Stoppen-met-Roken Interventie voor Adolescenten:

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Programmagroep Ontwikkelingspsychologie Masterthesis

Stoppen-met-Roken Interventie voor Adolescenten: De Invloed van een Cognitieve Bias Modificatie in Combinatie met een Cognitieve Gedragstherapie op het Stoppen met Roken bij Adolescenten: de Rol van Impulsiviteit

Naam: Studentnummer: Afstudeerrichting: Begeleiders: Tweede beoordelaar: Datum:

Rianne Zomer 5962420 Klinische Ontwikkelingspsychologie dr. Helle Larsen Daniela Becker, MSc Prof. dr. Reinout Wiers September, 2013

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN

1

Inhoudsopgave Abstract .............................................................................................................................. 3 Inleiding.............................................................................................................................. Dual process model................................................................................................... Toenaderingsbias....................................................................................................... Cognitieve Bias Modificatie …................................................................................ Impulsiviteit, een risico voor tabaksverslaving........................................................

4 5 6 8 9

Methode.........................................................................................................................… Deelnemers..........................................................................................................… Design...................................................................................................................... Materialen............................................................................................................… Approach Avoidance Task – assessment................................................... Approach Avoidance Task – training ....................................................... Cognitieve gedragstherapie …................................................................... Time Line Follow Back …...................................................................…. Urine cotinineniveau.................................................................................. Delay Discounting Task............................................................................ Modified Fagerström Tolerance Questionnaire …................................... Diagnostic Interview Schedule for Children - Predictive Scales.............. Procedure................................................................................................................ Statistische analyse..................................................................................................

11 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 15 16 16

Resultaten........................................................................................................................... Steekproefkarakteristieken....................................................................................... Voormeting................................................................................................ Drie-maanden follow-up............................................................................ Correlaties………………………………………………………...…………......... Effect interventie op rookgebruik............................................................................ Effect van conditie op cotinineniveau........................................................ Effect van conditie op TLFB-score............................................................ Toenaderingsbias..................................................................................................... Toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli bij rokers......................... Effect van conditie op een verandering in rookbias…............................... Partiële mediatie van een verandering in rookbias bij de effectiviteit van de interventie................................ Impulsiviteit............................................................................................................. Impulsiviteit als moderator bij de effectiviteit van de interventie............. Exploratieve analyse: stabiliteit van impulsiviteit gedurende de interventie...........................................................

18 18 18 18 19 20 20 21 21 21 21 23 24 24 25


Discussie.............................................................................................................................. Toegevoegde waarde AAT-training bij een cognitieve gedragstherapie................... Automatische actieneigingen en werkingsmechanismen AAT-training................... Impulsiviteit...............................................................................................................

2

25 26 28 30

Notes.................................................................................................................................... 33 Referenties........................................................................................................................... 34 Appendices.......................................................................................................................... Appendix A: Schematisch overzicht van studiedesign.............................................. Appendix B: Samenvatting protocol: Inhoud sessies cognitieve gedragstherapie ...................................... Appendix C: Niet normaal verdeeld variabelen die non-parametrisch zijn getoetst..................................

40 40 41 43

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Abstract De toegevoegde waarde van een Cognitieve Bias Modificatie (CBM) in combinatie met een cognitieve gedragstherapie werd onderzocht bij het stoppen met roken bij adolescenten in het algemeen en voor impulsieve rokers in het bijzonder. In de studie werd de interventie ingezet bij 24 rokende adolescenten (14 – 18 jaar). Er waren twee condities: een cognitieve gedragstherapie met CBM en een cognitieve gedragstherapie met een CBM-placebo. Er was sprake van een pre–post–interventie design met een follow-up na 3 maanden. De CBM had een toegevoegde waarde op de korte termijn, maar niet drie maanden later. Het effect van de CBM op de vermindering in rookgebruik werd niet verklaard door een verandering in bias ten opzichte van rookstimuli. In tegenstelling tot alcohol- en cannabisgebruik, was er bij rokers juist een vermijdingsbias ten opzichte van rookstimuli. Impulsieve rokers waren niet extra gebaat bij toevoeging van de CBM. Huidig onderzoek legt de nadruk op een toegevoegde waarde van een CBM bij een interventie gericht op tabaksverslaving. Implementatie van de CBM in een stoppen-metroken interventie zou een nieuw toekomstperspectief kunnen bieden voor adolescenten die willen minderen met roken. De werkingsmechanismen zijn hierin nog wel onduidelijk. Tekortkomingen en mogelijkheden voor vervolgonderzoek worden besproken.

3

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Inleiding Tabaksgebruik is een heersend probleem onder jongeren. Van de Nederlandse jongeren tussen de 12 en 19 jaar rookt 42% weleens sigaretten en 13% rookt dagelijks (TNS NIPO, 2011). Roken brengt ernstige gezondheidsrisico’s met zich mee, roken verhoogt vooral het risico op het ontwikkelen van longkanker, strottenhoofdkanker, COPD, mondholte- en keelkanker en slokdarmkanker (Van Gelder, Poos, & Zantinge, 2011). Bij mensen boven de twintig jaar, met een van de eerder genoemde ziektes, is roken zelfs verantwoordelijk voor 84% van de sterfgevallen door longkanker, 77% van de sterfgevallen door COPD en rond de 78% van de sterfgevallen door andere vormen van kanker in het hoofdhalsgebied (Centraal Bureau Statistiek, 2011). Hoe eerder een roker stopt met roken, hoe sterker het risico op voortijdige sterfte daalt (Bemelmans, Mulder & Hoogenveen, 2005). Aangezien 90% van de volwassen rokers op jonge leeftijd begon met roken en meer dan de helft van hen voor het 19e levensjaar een dagelijkse roker werd (Stivoro, 2011), is het relevant om vroegtijdig bij rokende jongeren te interveniëren om zo gezondheidsrisico’s in de samenleving te reduceren. Daarnaast geeft 80% van de jongeren van 15 jaar en ouder aan, in de toekomst te willen stoppen met roken (Stivoro, 2011). Ondanks dat jongeren denken dat zij makkelijk kunnen stoppen (O'Loughlin, Gervais, Dugas, & Meshefedjian, 2009), blijkt dat zij hier niet altijd eenvoudig in slagen. Van de jongeren die ooit een stoppoging ondernemen, gaat 92 procent uiteindelijk weer roken (Bancej, O'Loughlin, Platt, Paradis, & Gervais, 2007). Effectieve interventies kunnen deze doelgroep ondersteunen in het stoppen met roken. Zodoende is het relevant om factoren te identificeren die de behandeluitkomst kunnen voorspellen op het gebied van interventies gericht op stoppen met roken onder jongeren. Er is nog onvoldoende overtuigend bewijs om een stoppen-met-roken interventie voor adolescenten aan te bevelen en grootschalig te implementeren (Grimshaw & Stanton, 2006). Uit een meta-analyse van Sussman en Sun (2009) bleek dat de meest doeltreffende interventies voor 12 tot 19-jarigen componenten bevatten die de motivatie verhogen, gebaseerd zijn op cognitieve gedragstherapie en zich richten op sociale invloeden (Sussman & Sun, 2009). Bovendien blijken interventies waarin ook de school actief betrokken wordt het meest succesvol en laten programma's die minder dan vijf sessies omvatten geen behandelingseffect zien (Sussman & Sun, 2009). Impulsieve jongeren slagen echter minder goed in het stoppen met roken dan niet impulsieve jongeren na een dergelijk interventieprogramma (Krishnan-Sarin et al, 2007; Wegmann, Bühler, Strunk, Lang, & Nowak, 2012). Zo blijkt een interventieprogramma met meerdere sessies van cognitieve gedragstherapie minder succesvol voor impulsieve jongeren dan voor niet impulsieve

4

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN jongeren (Krishnan-Sarin et al., 2007). Dit bleek ook het geval bij een interventie met cognitieve gedragstherapie in combinatie met componenten voor het verhogen van de motivatie (Wegmann et al., 2012). Dual process model Om een geschikte interventie tot stand te kunnen brengen is het van belang om inzicht te krijgen in de onderliggende processen die kunnen leiden tot verslavingsgedrag. Verslaving wordt gedefinieerd als het niet in staat zijn, los te komen van de genoemde gewoonte (Sterkenburg, 1996), bijvoorbeeld van tabak, alcohol of drugs. Verslavingsgedrag is tegenstrijdig doordat mensen het verslavende middel blijven gebruiken ondanks dat zij weten dat dit schadelijk is (Stacy & Wiers, 2010). Volgens dual process modellen (bijv. Stacy & Wiers, 2010; Strack & Deutsch, 2004) is er bij een verslaving sprake van een disbalans tussen twee systemen die gedrag aansturen, namelijk een relatief sneller impulsief systeem en een trager reflectief systeem. Onder het impulsieve systeem vallen automatische processen die buiten de bewuste controle plaatsvinden (Stacy & Wiers, 2010). Het impulsieve systeem is snel, vereist weinig cognitieve vermogens en heeft een lage drempel voor het verwerken van informatie (Strack & Deutsch, 2004). Deze automatische processen zijn langzaam opgebouwd op basis van ervaringen (Strack & Deutsch, 2004). Voorbeelden van automatische processen zijn associatieve links en motivationele oriëntaties ten opzichte van het verslavingsmiddel (Strack & Deutsch, 2004). Associatieve links treden op bij herhaaldelijk gebruik van het verslavingsmiddel; dit mechanisme wordt ook wel uitgelegd met de incentive-sensitization theorie (Robinson & Berridge, 2001). Direct na inname van het verslavende middel (i.c. sigaret) ontstaat al een hypergevoeligheid voor het middel door de farmacologische stimulerende werking ervan (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Bij herhaaldelijk gebruik van het verslavende middel (i.c. sigaret) vinden er associatieve leerervaringen plaats; dit uit zich in een extreme gevoeligheidsreactie voor alleen al verslavingsgerelateerde cues (bijv. zien van een sigaret, of omgeving waarin de sigaret gewoonlijk wordt gebruikt) die geassocieerd worden met de belonende effecten bij het gebruik van het middel (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Ook wanneer men een afschuw van het verslavende middel heeft gekregen en men deze met expliciete motivatie probeert te vermijden, kunnen cues blijven opvallen, een verlangen blijven opwekken en toenaderingsgedrag stimuleren (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Motivationele oriëntaties ten opzichte van het verslavingsmiddel spelen hierbij een rol (Strack & Deutsch, 2004). Het impulsieve systeem kan schakelen

5

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN tussen twee verschillende motivationele oriëntaties die informatie positief of negatief verwerkt en daarna het gedrag activeert, namelijk toenadering bij positief geassocieerde stimuli en vermijding bij negatief geassocieerde stimuli (Strack & Deutsch, 2004). Dit betekent dat bij het (impliciet) positief verwerken van rookgerelateerde cues dit een automatische actieneiging in gang zet om tabak te benaderen. Het reflectieve systeem van het dual process model valt juist binnen de bewuste controle en wordt gestuurd door beslissingen die gebaseerd zijn op kennis over feiten en eigen opvattingen (Strack & Deutsch, 2004). In tegenstelling tot het impulsieve systeem, vereist het reflectieve systeem grotere cognitieve capaciteiten (Strack & Deutsch, 2004). Het reflectieve systeem heeft de eigenschappen van een tijdelijke opslag doordat de hoeveelheid informatie niet op elk moment kan worden opgeroepen, daarnaast zullen representaties vervagen als deze niet worden herhaald (Baddeley, 1986). Welk systeem de overhand heeft wordt zodoende bepaald door de sterkte van het impulsieve en reflectieve systeem (Strack & Deutsch, 2004). Bij frequent gebruik van het verslavingsmiddel kunnen de automatische processen nog meer worden versterkt en tegelijkertijd kunnen de gecontroleerde processen verzwakken (Wiers et al., 2007). Wanneer men niet in staat is de automatische processen te bestrijden, wordt het verslavingsgedrag in stand gehouden (Wiers et al., 2007). Om verslavingsgedrag te kunnen doorbreken moeten deze automatische processen worden afgezwakt en controleprocessen worden aangesterkt. Of men deze automatische processen kan reguleren hangt af van drie factoren. Ten eerste het vermogen om impulsen te kunnen onderdrukken, ten tweede de motivatie om deze impulsen te onderdrukken en tot slot de omstandigheden die het vermogen om impulsen te kunnen onderdrukken beïnvloeden (Wiers, Ames, Hofmann, Krank, & Stacy, 2010). Voorbeelden van dergelijke omstandigheden zijn stress, cognitieve overbelasting, alcoholconsumptie en uitputting van aandacht- en cogntieve capaciteiten die de controleprocessen nog meer doen verzwakken (Hofmann, Friese, & Wiers, 2008a). Bij het versterken van controleprocessen spelen er twee factoren een rol. Er moet ten eerste een zelfregulerend doel zijn (vaak lange termijn doelen), en ten tweede moet men het vermogen hebben om verleidingen te kunnen weerstaan die tegengesteld zijn met de lange termijn doelen (Wiers et al., 2010). Toenaderingsbias Een mogelijke manier om automatische processen bij tabaksverslaving af te zwakken, is door in te spelen op de motivationele oriëntatie die automatische actieneigingen richting

6

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN tabak kunnen oproepen. De automatische actieneiging die toenaderingsgedrag richting het verslavingsmiddel (i.c. tabak) in gang zet, wordt een toenaderingsbias genoemd (Wiers et al., 2007). Er is tot dusver nog weinig onderzoek gedaan naar een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli en het onderzoek dat wel is verschenen geeft nog een onduidelijk beeld van deze processen. Zo lieten volwassen rokers snellere toenaderingsreacties ten opzichte van rookgerelateerde cues zien, maar dit gold alleen voor rokers met een lagere nicotine afhankelijkheid (Mogg, Field & Bradley, 2005). Bij andere middelenverslavingen zoals bij alcohol en cannabis werd er wel een duidelijke toenaderingsbias gevonden (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011; Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011; Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010). Zo vertoonden zowel jongvolwassen stevige drinkers als volwassen alcoholpatiënten een toenaderingsbias ten opzichte van alcohol (Wiers et al., 2011, Wiers et al., 2010). Daarnaast hadden ook jongvolwassen cannabisgebruikers een toenaderingsbias ten opzichte van cannabis, waarbij de sterkte van de toenaderingsbias voorspellend bleek voor later cannabisgebruik (Cousijn et al., 2011). Dit beeld is echter minder duidelijk bij adolescenten. Bij alcoholgebruik bleken toenaderingsreacties sterker voor jongeren die meer alcohol dronken, helemaal wanneer zij een zwakke inhibitie controle hadden (Peeters et al., 2012). In een ander onderzoek werden er juist sterkere vermijdingsreacties ten opzichte van alcohol gevonden bij adolescenten die steviger dronken dan bij adolescenten die minder dronken (Hemel-Ruiter, de Jong, & Wiers, 2011). Er is nog geen onderzoek bekend over een toenaderingsbias bij rokende adolescenten. Een toenaderingsbias kan echter op verschillende manieren worden gemeten, zodat dit mogelijk kan leiden tot verschillende uitkomsten voor het vinden van een toenaderingsbias. Een toenaderingsbias kan gemeten worden met de Stimulus Response Compatibility Task (SRC) of de Approach Avoidance Task (AAT). Het gebruik van de AAT, zoals deze is gebruikt in het volwassenen onderzoek naar alcohol (Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010; Wiers et al., 2011) en cannabis (Cousijn et al., 2011), heeft meer voordelen dan de SRC. Zo worden deelnemers bij de SRC expliciet gevraagd om met behulp van een poppetje op een computerscherm de stimuli (bijv. verslavingsgerelateerde of neutrale sitmuli) te benaderen of te vermijden (Krieglmeyer & Deutsch, 2010). Bij de AAT worden de deelnemers juist gevraagd om een joystick te duwen (vermijden van stimuli) of te trekken (toenaderen van stimuli) bij een inhoudsirrelevant kenmerk (bijv. het formaat van de foto) (Krieglmeyer & Deutsch, 2010). De AAT is hierdoor impliciet georiënteerd in vergelijking met de SRC. Hierdoor kunnen automatische processen bij de AAT beter worden gemeten, doordat de deelnemers gedreven worden door de automatische evaluatie van de inhoud van

7

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN de foto (de Houwer, 2003). Daarnaast maakt de AAT ook gebruik van een 'zooming-feature', dit houdt in dat bij het trekken van de joystick de foto wordt vergroot terwijl bij het duwen van de joystick de foto wordt verkleind (Neumann & Strack, 2000; Rinck & Becker, 2007). Een groot voordeel van de AAT is dat de armbeweging die met de joystick wordt gemaakt in combinatie met het verkleinen of vergroten van de foto zorgt voor een realistischere toenadering en vermijdingsbeweging in vergelijking met de SRC (Neumann & Strack, 2000; Rinck & Becker, 2007). Door de genoemde voordelen is het daarom relevant om een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli met een AAT te onderzoeken, tevens is dit nog nooit onder rokende jongeren onderzocht. Cognitieve Bias Modificatie Het is mogelijk om een cognitieve bias te modificeren ofwel te veranderen, dit wordt een Cognitieve Bias Modificatie (CBM) genoemd. CBM is al succesvol gebleken voor individuen met een gegeneraliseerde angststoornis (Amir, Beard, Burns, & Bomyea, 2009). Middels een CBM kon een aandachtsbias ten opzichte van angststimuli verminderen en daarbij namen ook de angstsymptomen af (Amir et al., 2009). Een CBM kan ook worden ingezet bij cognitieve vertekeningen bij verslavingen. Zo is de AAT niet alleen geschikt om een toenaderingsbias te meten, maar kan deze ook worden ingezet als CBM om de toenaderingsbias uit te doven. De AAT is dan aangepast in een trainingsversie, waarbij de deelnemers het merendeel van de verslavingsgerelateerde foto's met een joystick wegduwen (vermijding van verslavingsgerelateerde stimuli) en het merendeel van de neutrale foto's juist naar zich toe trekken (toenadering van niet-verslavingsgerelateerde stimuli) (Wiers et al., 2011). Er is echter nog geen onderzoek bekend wat betreft het uitdoven van een mogelijke toenaderingsbias bij rokers, maar bij alcohol is dit al wel effectief gebleken (Wiers et al., 2011; Wiers, Rinck, Kordts, Houben, & Strack, 2010). Zo dronken stevige drinkers die succesvol waren getraind om alcohol te vermijden na de AAT-training minder alcohol dan stevige drinkers die de AAT-training niet hadden gehad (Wiers et al., 2010). Daarnaast liet de AAT-training ook bij een klinische groep alcoholpatiënten zien dat deze bijdraagt aan een verhoogde effectiviteit naast de reguliere behandeling, ook een jaar na de training (Wiers et al., 2011). Aangezien de CBM, in de vorm van een AAT-training, al effectief is gebleken als interventie bij alcoholgebruik, kan dit mogelijk ook dienst doen als effectieve interventie bij een andere middelenverslaving zoals bij roken.

8

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Impulsiviteit, een risico voor tabaksverslaving Impulsiviteit is een belangrijke factor die kan bijdragen aan het verslavingsrisico. Stoppen met roken is voor impulsieve rokers mogelijk moeilijker, omdat men hierbij bevrediging moet uitstellen door te kiezen voor latere voordelen in plaats van de onmiddellijke (appititieve) beloning (Doran, Spring, & McChargue, 2007). Impulsiviteit is een multidimensionaal concept (Reynolds, Ortengren, Richards, & de Wit, 2006), waarbij er nog weinig consensus is over hoe men het beste het concept kan omschrijven of het construct kan meten (Christiansen, Cole, Goudie, & Field, 2012). Zo kunnen verschillende componenten bij impulsiviteit een rol spelen zoals een verminderd vermogen om (ongewenste) gedragingen te onderdrukken, de neiging te handelen zonder overdenking vooraf, en een relatieve ongevoeligheid voor gedragsconsequenties (Kreek, Nielsen, Butelman, & LaForge, 2005; Moeller, Barratt, Dougherty, Schmitz, & Swann, 2001). Bij de afname van zelfrapportages van impulsiviteit worden vaak meer algemene impulsieve gedragingen gemeten en dit staat vaak gelijk aan de karaktertrek impulsiviteit (Christiansen et al., 2012). Gedragsmaten van impulsiviteit meten vaak een specifieke dimensie van impulsief gedrag (Reynolds et al., 2006). Zo bestaan de gedragsmaten uit impulsieve disinhibitie (motorische impulsiviteit) en het impulsief nemen van beslissingen (cognitieve impulsiviteit) (Christiansen et al., 2012; Reynolds et al., 2006). Impulsiviteit blijkt geassocieerd met roken bij volwassenen (Bickel, Odum, & Madden, 1999; Mitchell, 1999), maar deze relatie is minder consistent bij adolescenten (Reynolds & Fields, 2012; Reynolds, Karraker, Horn & Richards, 2003; Waldeck & Miller, 1997; Wegmann et al., 2012). Zo is er bij adolescenten een relatie gevonden tussen een hoge impulsiviteit en een grotere hoeveelheid sigaretten die per dag werden gerookt, maar dan alleen bij meiden (Waldeck & Miller, 1997), terwijl dezelfde relatie in een ander onderzoek juist alleen opging voor jongens (Wegmann et al., 2012). Reynolds et al. (2003) vonden dat jongeren die sigaretten voor de eerste keer probeerden, niet alleen een hogere mate van impulsief gedrag lieten zien in vergelijking met niet-rokers, maar ook met vaste rokers. In een ander onderzoek werd juist gevonden dat rokers in vergelijking met niet-rokers een hogere mate van impulsief gedrag hadden, waarbij jongeren die voor het eerst experimenteerden met roken een hogere impulsiviteit lieten zien dan niet-rokers, maar hierin niet verschilden met vaste rokers (Reynolds & Fields, 2012). Het is niet helemaal duidelijk of impulsiviteit een risicofactor is voor het beginnen met roken en de ontwikkeling van nicotine afhankelijkheid, of dat roken op zichzelf leidt tot een verhoogde impulsiviteit (Mitchell, 2004) en daarmee het stoppen met roken bemoeilijkt (of misschien wel een combinatie van de twee). Op basis van

9


10

interventiestudies, laat Krishnan-Sarin et al. (2007) zien dat zelfrapportage van impulsiviteit niet gerelateerd is aan het moeilijker stoppen met roken, maar gedragsmaten van impulsiviteit wel. Gedragsmaten zijn objectiever en minder gevoelig voor incorrecte eigen waarnemingen (Reynolds et al., 2006). Ook bleek uit onderzoek van Wegmann et al. (2012), dat de gedragsmaat cognitieve impulsiviteit gerelateerd was aan het moeilijker kunnen stoppen met roken. Het huidige onderzoek zal zich daarom specifiek richten op de gedragsmaat cognitieve impulsiviteit. Om een interventie tot stand te kunnen brengen die ook effectief zal zijn voor impulsieve jongeren, zou een interventie, uitgaande van het dual process model, niet alleen moeten inspelen op het versterken van de controle (bijv. een cognitieve gedragstherapie), maar zich vooral ook moeten richten op het bestrijden van de sterkere associatieve of impulsieve reacties (bijv. met een AAT-training). Het doel van het huidige onderzoek was om te onderzoeken of een AAT-training een toegevoegde waarde zou hebben bovenop een cognitieve gedragstherapie bij het stoppen met roken en of de AAT-training meer effectief is onder impulsieve rokers. In het huidige onderzoek waren twee condities: een cognitieve gedragstherapie met AAT-training en een cognitieve

gedragstherapie

met

een

AAT-placebo.

Alle

deelnemers

kregen

zes

interventiesessies. Er was een pre–post–interventie design, met een follow-up na 3 maanden. De volgende hypothesen werden getoetst: (a) de interventie cognitieve gedragstherapie met de AAT-training (experimentele conditie) zorgt voor een sterkere vermindering in het rookgebruik op de korte en lange termijn in vergelijking met alleen de interventie cognitieve gedragstherapie met AAT-placebo (controleconditie); (b) voorafgaand aan de interventie hebben rokers een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli. Deze toenaderingsbias verandert in een vermijdingsbias bij de experimentele conditie (manipulatiecheck); (c) het effect van de experimentele conditie op de vermindering in rookgebruik wordt partieel verklaard (gemedieerd) door de verandering in bias ten opzichte van rookstimuli; (d) een hoge mate van impulsiviteit in de experimentele conditie is geassocieerd met een sterkere vermindering in rookgebruik dan een hoge mate van impulsiviteit in de controleconditie. Dit houdt in dat rokers met een hogere mate van impulsiviteit vooral baat hebben bij de toevoeging van de AAT-training (moderatie van impulsiviteit). Exploratief werd onderzocht of impulsiviteit gedurende de interventie stabiel bleef. Krishnan-Sarin et al. (2007) deden de suggestie om impulsiviteit ook na een stoppen-metroken interventie te meten. Dit zou inzicht kunnen geven in de effectiviteit van interventieprogramma's die zich zouden richten op het veranderen van impulsiviteit. Bovendien werd nicotine afhankelijkheid meegenomen als covariaat, aangezien blijkt dat


11

nicotine afhankelijkheid de resultaten in een stoppen-met-roken interventiestudie kan vertekenen (Breslau & Peterson, 1996; Kozlowski, Porter, Orleans, Pope, & Heahterton, 1994). Methode Deelnemers In dit onderzoek deden 42 deelnemers mee (29 jongens, 13 meisjes). Zij waren afkomstig van een school voor voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs (MAVO/VMBO) en een onderwijsinstelling voor middelbaar beroepsonderwijs (MBO). Leerlingen die wilden stoppen met roken, konden zich via flyers en posters aanmelden voor het onderzoek. Daarnaast werd in klassen een korte introductie gegeven over het onderzoek, waarna leerlingen zich ook konden opgeven. Middels een passief informed consent procedure werden ouders geïnformeerd over het onderzoek. De interventie was bedoeld voor jonge rokers met een leeftijd tussen de 13 en 18 jaar. Daarnaast mochten deelnemers meedoen als zij minimaal 5 sigaretten per dag rookten voor minimaal 6 maanden lang. Deelnemers die bij de voormeting een cotinineniveau boven de 0 ng/ml hadden, mochten meedoen aan het onderzoek. Middels een gestructureerd interview voor DSM-stoornissen (DPS-4; Lucas et al., 2001) werden jongeren uitgesloten van het onderzoek wanneer er bij hen sprake was van psychoses, depressiviteit, een paniekstoornis of een andere middelenverslaving dan tabaksverslaving. Bij gebruik van antidepressiva of andere psychotrope medicatie moest het gebruik stabiel zijn. Deelnemers kregen totaal 50 euro voor participatie: na elke afspraak 5 euro en bij follow-up 15 euro. Design Er was sprake van een pre–post–interventie design met follow-up na 3 maanden. Deelnemers werden random verdeeld over twee condities: een cognitieve gedragstherapie met AAT-training of een cognitieve gedragstherapie met een AAT-placebo. De deelnemers werden ook random verdeeld over therapeuten. De therapeuten, onderzoeksassistenten en deelnemers waren blind voor welke AAT-training echt of schijn was. Er waren in totaal zes interventiesessies,

waarvan

zes

cognitieve

gedragstherapie-sessies

en

vijf

AAT-

trainingssessies. Vanaf de tweede interventiesessie werd gestart met de AAT-trainingssessies. Ten eerste omdat vanaf deze sessie het stoppen met roken begon en de AAT ingezet werd als ondersteuning bij het stoppen met roken. Ten tweede omdat uit eerder AAT-onderzoek is gebleken dat vier AAT-sessies al voldoende kunnen zijn voor een effect (Wiers et al., 2011). Er vond een voormeting plaats een week voorafgaand aan de interventiesessies, een nameting

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN tijdens de laatste zesde sessie van de interventie en een follow-up-meting 3 maanden (90 dagen) na de interventiesessies. Zie Appendix A voor een schematisch overzicht van het studiedesign. Materialen Approach Avoidance Task – assessment (AAT-assessment). De AAT-assessment (als in Cousijn et al., 2011) is een computertaak waarin deelnemers foto's van verschillende categorieën op een beeldscherm te zien krijgen. In dit geval zijn dat rookgerelateerde foto's en neutrale foto's. Rookgerelateerde foto's zijn foto's van sigaretten, objecten die gebruikt worden bij het roken en individuen die sigaretten roken. Neutrale foto's zijn foto's zónder rookgerelateerde cues, waarbij individuen en objecten visueel worden gematched op kleur en compositie met de rook-foto's. Deelnemers duwen of trekken de joystick in reactie op het formaat van de foto's, zo zijn de foto’s 3 graden naar links of naar rechts geroteerd, zie Figuur 1. Bij het trekken en duwen van de joystick is de inhoud van de foto irrelevant. Men wordt zodoende gedreven door de automatische evaluatie van de inhoud van de foto (de Houwer, 2003). De helft van de deelnemers duwen foto's die naar links zijn geroteerd en trekken foto's die naar rechts zijn geroteerd, terwijl de andere helft van de deelnemers het tegenovergestelde doet. De AAT-assessment maakt ook gebruik van een ‘zooming feature’, dit betekent dat als de deelnemer de joystick trekt dan wordt de foto groter en als de deelnemer de joystick wegduwt dan wordt de foto kleiner. Dit geeft een idee van toenadering en vermijding. Het combineren van het zooming effect met de armbewegingen zorgt zo voor een realistische toenadering- en vermijdingsbeweging (Neumann & Strack, 2000; Rinck & Becker, 2007).

Figuur 1. Schematische presentatie van de Approach Avoidance Task (als in Cousijn et al., 2011)

12


13

Bij de AAT-assessment wordt elke foto vier keer gepresenteerd, twee keer in het trek-format en twee keer in het duw-format. De AAT-assessment bestaat uit een korte oefenronde van 15 trials, gevolgd door 160 assessment trials. De reactietijden worden gemeten bij zowel het trekken als duwen van de joystick. Middels de reactietijden kunnen AAT-bias-scores per stimulus worden berekend. Er ontstaat dan een rookbias-score bij rookfoto's (RTduw rookstimuli stimuli

– RTtrek rookstimuli) en een neutrale bias-score bij neutrale foto's (RTduw neutrale

– RTtrek neutrale stimuli). Een positieve bias-score staat voor een toenaderingsreactie en

een negatieve bias-score voor een vermijdingsreactie. De AAT-assessment werd afgenomen op de voormeting en de follow-up. Om de AAT te valideren werd bij de AAT-assessment van de voormeting, Cronbach's alpha berekend over de verschillen in bias-scores voor elke stimulus afzonderlijk. De betrouwbaarheid voor zowel de rookfoto's (Cronbach's α = .28) als voor de neutrale foto's (Cronbach's α = .16) was zeer laag. Approach Avoidance Task – training (AAT-training). De AAT-training is qua inhoud vergelijkbaar met de AAT-assessment, waarbij er nog een trainingscomponent is toegevoegd. De AAT-training bestaat uit een korte oefenronde van 10 trials, 80 assessment trials en een training van 220 trials. Doordat er ook een AAT-assessment in de AAT-training is verwerkt, kunnen ook AAT-bias-scores worden berekend. Binnen het trainingscomponent krijgen de deelnemers in de experimentele conditie 90% van de rookgerelateerde foto's in het duwformat en 10% in het trek-format. Deelnemers in de controleconditie krijgen 50% van de rookgerelateerde foto's in het duw-format en 50% in het trek-format (AAT-placebo). Bij beide versies is de totale hoeveelheid trials voor het trekken en duwen van de joystick gelijk aan 50%. Daarnaast komen foto's van rookgerelateerde stimuli en neutrale stimuli even vaak voor bij het trekken als bij het duwen van de joystick. De AAT-training wordt in vijf sessies afgenomen, waarbij de helft van de oude foto's van de voorgaande AAT-trainingssessie worden gecombineerd met de overige helft aan nieuwe foto's. Dit om de mogelijkheid te creëren voor het generaliseren naar niet-getrainde foto's. Cognitieve gedragstherapie. De cognitieve gedragstherapie is een therapie die gebruik maakt van een combinatie van motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstechnieken (Duhig,

Cavallo,

McKee,

McMahon,

&

Krishnan-Sarin,

2003).

De

cognitieve

gedragstherapie is oplossingsgericht en interactief, zodat eigen inbreng van de jongeren wordt gestimuleerd bij het bedenken van voorbeelden en oplossingen. De nadruk in de cognitieve gedragstherapie ligt op het vertrouwen geven in eigen capaciteiten, complimenteren, positief

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN herstructureren en aanmoediging. De cognitieve gedragstherapie bestaat uit zes sessies, waarbij er een protocol wordt aangehouden (Duhig, Cavallo, McKee, McMahon, & Krishnan-Sarin, 2003). Zie Appendix B voor een samenvatting van het protocol. De sessies worden ondersteund met werkbladen en na elke sessie worden er kleine presentjes gegeven om de deelnemers te blijven motiveren voor het stoppen met roken. Deze presentjes zijn gerelateerd aan het stoppen met roken; bijvoorbeeld kauwgom en pepermunt die als sigarettenvervangers gebruikt kunnen worden. Time Line Follow Back (TLFB). De TLFB (Sobell & Sobell, 1992) is een zelfrapportage vragenlijst die het aantal sigaretten voor elke dag registreert. De TLFB wordt door de deelnemer samen met de therapeut ingevuld. Om het invullen van de TLFB te vergemakkelijken, wordt gebruik gemaakt van geheugensteuntjes, zoals feestdagen, weekenden en belangrijke (school)evenementen. Tijdens de voormeting gaat de TLFB een maand terug, waarbij het sigarettengebruik voor elke dag in de voorgaande maand wordt genoteerd. Tijdens de nameting gaat de TLFB een week terug, waarbij het sigarettengebruik voor elke dag in de voorgaande week wordt genoteerd. Tijdens de follow-up meting gaat de TLFB 90 dagen terug, waarbij het sigarettengebruik voor elke dag in de voorgaande drie maanden wordt genoteerd. De uiteindelijke TLFB-score is het gemiddelde van het aantal sigaretten: in een maand bij de voormeting, in een week bij de nameting, en in 90 dagen bij de follow-up. Urine cotinineniveau. Het urine cotinineniveau is een objectieve maat om vast te stellen of er tabak is gerookt. Dit kan worden gedaan door het cotinineniveau in de urine te meten. Cotinine is een belangrijk metaboliet van nicotine en is een afbraakproduct van nicotine, die door de lever in de urine wordt uitgescheiden (Benowitz, Kuyt, Jacob, Jones, & Osman, 1983). Cotinine heeft een relatief lange halfwaardetijd (ca. 24 uur), zodat de cotinine tot twee dagen na het roken nog in de urine aanwezig is (Benowitz et al., 1983). Om het cotinineniveau te kunnen bepalen, wordt er een urinemonster afgenomen, welke de deelnemer zelf opvangt in een staaltje. Het urinemonster wordt naar het laboratorium (i.c. ATAL-mdc) gebracht en hier wordt door deskundigen het cotinineniveau in de urine gemeten. Een cotinineniveau van onder de 10 ng/ml staat gelijk aan niet-roken of passief meeroken, een waarde van gemiddeld 645 ng/ml staat gelijk aan het roken van gemiddeld 1 tot 10 sigaretten per dag, en een waarde van gemiddeld 1100 ng/ml staat gelijk aan het roken van meer dan 10 sigaretten per dag (Wall, Johnson, Jacob, & Benowitz, 1988).

14

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Delay Discounting Task (DDT). De DDT (als in Reynolds & Schiffbauer, 2004) is een computertaak die delay discounting meet, een dimensie van impulsiviteit (cognitieve impulsiviteit). Bij de DDT moet men kiezen tussen verschillende consequenties, namelijk: het onmiddellijk verkrijgen van een vaststaand geldbedrag (100 euro) of het op een later tijdstip verkrijgen van een hoger geldbedrag. De taak bestaat uit 42 items. Er zijn zeven uitstelblokken (1 dag, 1 week, 1 maand, 6 maanden, 1 jaar, 5 jaar en 25 jaar). Het nietvaststaande geldbedrag is afhankelijk van de gemaakte keuze van het voorgaande item, er ontstaat zo een omslagpunt. Voor het analyseren van de delay discounting data wordt gebruik gemaakt van de “area under the curve method” (AUC-methode) (Myerson, Green & Warusawitharana, 2001). Kleinere AUC-waarden indiceren grotere delay discounting en daarmee een grotere impulsiviteit. Modified Fagerström Tolerance Questionnaire (mFTQ). Met de mFTQ (Prokhorov, Pallonen, Fava, Ding, & Niaura, 1996; Prokhorov, De Moor, Pallonen, Hudmon, Koehly, & Hu, 2000) werd de nicotine afhankelijkheid gemeten. Dit is een vragenlijst waarbij deelnemers eigen rookgedrag beoordelen aan de hand van zeven meerkeuzevragen. Een voorbeelditem is “hoeveel sigaretten rook je op een dag?” met als antwoordmogelijkheden: meer dan 26 op een dag, tussen 16-25 op een dag, tussen 1-15 op een dag, minder dan 1 op een dag. Alle antwoordmogelijkheden bij elk item krijgen een gewichtsscore. Bij 4 antwoordmogelijkheden is er bijvoorbeeld een gewichtsscore van 0, .33, .67 en 1. Voor de uiteindelijke score van de mFTQ worden alle gewichtsscores opgeteld, zodat daarna het gemiddelde kan worden berekend over het totaal aantal items. Een totaalscore van 1 staat voor een hoge nicotine afhankelijkheid en een totaalscore van 0 voor een lage nicotine afhankelijkheid. Cronbach's alpha werd berekend over de 7 items, Cronbach's α = .07. Er werden 3 items uit de vragenlijst gehaald voor een verbeterde Cronbach's alpha van α = .61. Dit waren item 3 “Hoe snel na het wakker worden, rook je je eerste sigaret?”, item 4 “Welke sigaret zou je het moeilijkst kunnen opgeven?” en item 6 “Rook je ook als je ziek bent en bijna de hele dag in bed blijft?”. Diagnostic Interview Schedule for Children - Predictive Scales (DPS-4). De DPS-4 (Lucas et al., 2001) is een gestructureerd interview voor DSM-stoornissen. Aan de Universiteit van Amsterdam is de DPS-4 voor onderzoeksdoeleinden vertaald (van Domburgh & de Ruiter, 2003). De DPS-4 heeft twaalf probleemschalen die zijn opgebouwd uit de stamvragen van de NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children (NIMH DISC-

15

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN 2.3; Shaffer et al., 1996). Naast de 42 stamvragen heeft de DPS-4 32 vragen om de problematiek verder uit te vragen. De positief voorspellende waarde (de proportie positief gescreende individuen met een stoornis) van de DPS-4 is over het algemeen hoog (0.4 – 0.7) en lijkt daarmee goede screeningsprestaties te leveren.

Procedure Een onderzoeksassistent nam in de intake-afspraak het screeningsinterview de DPS-4 af. Deelnemers hadden in deze afspraak ook een AAT-assessment, de DDT, de mFTQ, de TLFB en gaven een urinemonster af voor het bepalen van het cotinineniveau. Als deelnemers voldeden aan de inclusiecriteria werd het interventie-traject gestart. Deze deelnemers hadden zes wekelijkse interventiesessies van totaal ongeveer een uur, met hierin de cognitieve gedragstherapie van een half uur en een AAT-trainingssessie (training of placebo) van een kwartier (vanaf de tweede interventiesessie starten de AAT-trainingssessies). De interventiesessies werden begeleid door vijf therapeuten die getraind waren in het geven van de cognitieve gedragstherapie en de AAT-training. Elke deelnemer had een eigen therapeut. Therapeuten stonden onder supervisie van ontwikkelingspsychologen van de Universiteit van Amsterdam en hadden wekelijkse supervisiebijeenkomsten. In de laatste interventiesessie doorliepen de deelnemers de volgende onderdelen: eerst de cognitieve gedragstherapie, daarna de TLFB, de AAT-training (AAT-assessment in verwerkt), de DDT en tot slot gaven zij een urinemonster af. Drie maanden na de interventie was er een follow-up meting, waarin deelnemers de AAT-assessment en de TLFB voltooiden en een urinemonster afgaven. Het gehele onderzoek vond plaats op de desbetreffende school. De afspraken waren overdag tijdens of na schooltijd. Alle afspraken waren individueel. Bij de follow-up vond er een debriefing plaats. Statistische analyse Voor de AAT-scores werd er, net als bij eerder AAT-onderzoek, gebruik gemaakt van de mediaan van de reactietijden, omdat deze minder gevoeilig zijn voor uitbijters dan bij gemiddelden (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2010; Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010). Om te corrigeren voor uitbijters werden reactietijden onder de 200ms en boven de 2000ms verwijderd, net als uitbijters die meer of minder dan 3 standaarddeviaties van het gemiddelde afweken. Van de overgebleven reactietijden werden de AAT-bias-scores berekend (RTduw – RTtrek) per stimulus.

16

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN De data van deelnemers met ontbrekende follow-up gegevens werd niet meegenomen in de algemene interventie-analyses (i.c. bij ANOVA herhaalde metingen procedure). Analyses waarin een dergelijke follow-up meting betrokken was, werd zodoende gedraaid over 17 deelnemers. De overige analyses werden gedraaid over de gehele steekproef (N = 24). Data werd met de Shapiro-Wilk test onderzocht op een normale verdeling. Data werd zo nodig getransformeerd met een logaritmische functie. Dit werd gedaan bij impulsiviteit gemeten op de voor- en nameting. Deelnemers scoorden op de voormeting hoog en op de nameting laag op impulsiviteit. Overige niet normaal verdeelde variabelen werden middels een non-parametrische toets geanalyseerd, zie Appendix C voor een overzicht van deze variabelen. TLFB-scores bij de ANCOVA analyse waren hierop een uitzondering en werden wel parametrisch getoetst. TLFB-scores tussen condities waren niet normaal verdeeld op de voormeting voor de experimentele conditie (skewed right) en op de nameting voor de experimentele conditie (skewed right) en controleconditie (skewed right). Hypothese 1: ANCOVA's voor herhaalde metingen werden uitgevoerd voor het analyseren van mogelijke verschillen in behandeluitkomst (cotinineniveau en TLFB-score) tussen de experimentele en controleconditie met als covariaat nicotine afhankelijkheid (n = 17). De assumptie van sphericiteit was geschonden voor het hoofdeffect tijd op TLFB-score, χ² (2) = .59, p = .032, daarom werden de vrijheidsgraden bij de ANCOVA voor TLFB-scores gecorrigeerd met Greenhouse-Geisser (ε = .71).¹ Hypothese 2: met een t-toets voor afhankelijke steekproeven werd getest of er op de voormeting sprake was van een toenaderingsbias bij rookfoto's in vergelijking met neutrale foto's (N = 24). Met een ANOVA voor herhaalde metingen werd getest of er bij de condities een verandering van AAT-rookbias-score was opgetreden (n = 17). Homogeniteit van covariantie-matrices was hierbij geschonden (Box's M = 78.01, p = .008).² Hypothese 3: middels een regressie-analyse werd onderzocht of het verband tussen conditie en de verandering in cotinineniveau partieel gemedieerd werd door een verandering in rookbias (N = 24). Verandering in cotinineniveau is het verschil in cotinineniveau tussen de voor- en nameting. De verandering in rookbias is het verschil in rookbias-score tussen de voor- en nameting. Bij een mediatie moet aan drie voorwaarden worden voldaan: (a) dat conditie de verandering in rookbias voorspelt, (b) conditie de verandering in cotinineniveau voorspelt, en (c) de verandering in rookbias de verandering in cotinineniveau voorspelt (Baron & Kenny, 1986). Het gaat hier alleen om het significantieniveau van de regressiecoëfficiënten (Baron & Kenny, 1986). Met een lineaire regressie-analyse werd

17

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN onderzocht of het regressiecoëfficiënt van conditie een voorspeller was voor de verandering in rookbias. Er was echter sprake van heterosedasticiteit en residuen waren niet normaal verdeeld. Vervolgens werd in een meervoudige hiërarchische regressie-analyse onderzocht of conditie en verandering in rookbias goede voorspellers waren voor de verandering in cotinineniveau. Er was ook hier sprake van heterosedasticiteit. Hypothese 4: met een meervoudige hiërarchische regressie-analyse werd onderzocht of impulsiviteit een voorspeller was voor een betere behandeluitkomst bij de experimentele conditie in vergelijking met de controleconditie (n = 22). De afhankelijke variabele was de verandering in cotinineniveau (nameting – voormeting), waarbij een negatieve uitkomst staat voor een vermindering in rookgebruik. Leeftijd werd als covariaat meegenomen. Een regressie-analyse (i.p.v. ANCOVA) had de voorkeur, aangezien er hier sprake was van meerdere continue variabelen (Cohen, Cohen, West, & Aiken, 2003). Exploratie: Met een ANOVA voor herhaalde metingen werd een mogelijke verandering van impulsiviteit tussen de voor- en nameting onderzocht (n = 22). Resultaten Steekproefkarakteristieken Voormeting Van de 42 deelnemers werden 18 deelnemers niet meegenomen in de dataverwerking (uitval 43%). Vier van deze deelnemers hadden bij de intake een cotinineniveau van nul en voldeden niet aan de inclusiecriteria. Eén deelnemer is nooit begonnen aan de sessies, twaalf deelnemers hadden niet alle zes de interventiesessies doorlopen en er was één deelnemer die niet alle AAT-trainingssessies had voltooid. Er bleven 24 deelnemers over voor de algemene analyses, hiervan waren 19 jongens en 5 meisjes tussen de 14 en 18 jaar met een gemiddelde leeftijd van 16.42 jaar (SD = 1.14). Deelnemers hadden op de voormeting gemiddeld een urine cotinineniveau van 835.63 ng/ ml (SD = 598.06). De twee condities verschilden bij de voormeting niet van elkaar op de verdeling in sekse, leeftijd, school, nicotine afhankelijkheid, impulsiviteit, cotinineniveau, TLFB-score, rookbias-score en neutrale bias-score. Er waren 6 deelnemers na de interventie volledig gestopt met roken (25%), waarvan twee in de experimentele conditie (8.3%) en vier in de controleconditie (16.6%). Drie-maanden follow-up Van de 24 deelnemers waren er bij de follow-up nog zeven deelnemers uitgevallen (uitval 29.2%), zij hadden niet gereageerd op de oproep voor de follow-up. Met een Little's

18


19

Missing Completely At Random (MCAR; Little, 1988) test met alle afhankelijke variabelen bleek dat de zeven deelnemers willekeurig ontbraken (χ² = 31.72, d.f. = 25, p = .166). Er bleven 17 deelnemers over voor de interventie-analyses waarin de follow-up metingen waren betrokken. In deze overgebleven groep waren 14 jongens en 3 meisjes met een gemiddelde leeftijd van 16,06 jaar (SD = 1.14). Deelnemers die de follow-up hadden afgerond, hadden gemiddeld een urine cotinineniveau van 693.29 ng/ ml (SD = 454.18). De twee groepen (follow-up wel of niet afgerond) verschilden niet van elkaar in sekse, school, nicotine afhankelijkheid, impulsiviteit, cotinineniveau, TLFB-score, rookbias-score en neutrale biasscore. Deelnemers die de follow-up niet hadden afgerond waren ouder dan deelnemers die de follow-up wel hadden volbracht, U = 21.00, z = -2.59, p = .008. Er was één deelnemer van de 17 deelnemers (nog steeds) gestopt met roken (5.9%) en was afkomstig uit de controleconditie. Correlaties In Tabel 1. zijn de correlaties weergegeven tussen demografische variabelen (leeftijd, nicotine afhankelijkheid en impulsiviteit) en de uitkomstvariabelen (cotinineniveau, TLFBTabel 1. Correlaties tussen demografische variabelen en de uitkomstvariabelen: cotinineniveau, TLFB-score en rookbias-score. 1ª 2ª 3 4 5ª 6ª 7 8 9 10ª 11ª 1. Cot T1ª

12

-

2. Cot T2ª

.53**

-

3. Cot T3

.63**

.53**

4. TLFB T1

.36*ᵇ

.23

.32

5. TLFB T2ª

.37*ᵇ

.37*

.34

.43**

-

6. TLFB T3ª

.46*

.39*

.47**

.60**

.47*

7. Rookb T1

.06

-.06

-.09

.12

-.05

.06

-

8. Rookb T2

.11

-.10

.18

.22

.19

.03

.05

-

9. Rookb T3 -.04

-.19

.06

-.02

-.03

-.18

.27

.27

10. Leeftijdª

.20

-.04

-.09

.03

.02

-.04

.01 -.11 -.01

11. Nic. Af.ª

.44**

.28

.41*

.37*

.23

12. Impuls

.03

.08

-.02

.04

.07

-

.48* .08 -.03 -.16

-.03

.04

.05

.16

-

.10 -.08

0

Noot. Correlaties zijn weergegeven in Pearson's r. T1 = voormeting, T2 = nameting, T3 = follow-up, Cot = cotinineniveau, TLFB = TLFB-score, Rookb = rookbias-score, Nic. Af. = nicotine afhankelijkheid, Impuls = impulsiviteit. ª Correlaties met deze betrokken variabele zijn weergegeven in Kendalls Tau. ᵇ Niet significant bij de steekproef met ontbrekende follow-up gegevens (n = 17). *p < .05. ** p < .01.

-


score en rookbias-score). Sekse werd hierbij niet meegenomen, aangezien een mogelijk sekseverschil tussen condities niet onderzocht kon worden wegens het geringe aantal meisjes in deze studie. Nicotine afhankelijkheid had positieve correlaties met cotinineniveau en TLFB op de voormeting en follow-up (p < .05). Nicotine afhankelijkheid werd daarom in de analyses met betrekking tot het cotinineniveau en de TLFB-score meegenomen als covariaat. Effect interventie op rookgebruik Effect van conditie op cotinineniveau Het effect van conditie op cotinineniveau werd getest met een AN(C)OVA voor herhaalde metingen met within-factor tijd (voormeting, nameting en follow-up) en betweenfactor conditie (experimenteel of controle). Nicotine afhankelijkheid werd eerst als covariaat toegevoegd, maar liet geen effecten zien (F(1,13) = 3.50, p = .084) en werd daarna weer uit de analyse gehaald. Er was geen hoofdeffect van tijd op cotinineniveau, F(2,28) = .85, p = .438, en geen hoofdeffect van conditie op cotinineniveau, F(1,14) = .02, p = .903. Er was wel een significant interactie-effect van tijd × conditie op cotinineniveau, F(2,28) = 3.07, p = .031 (V = 0.25, F(2,13) = 2.17 , p = .077). Middels contrasten bleek dat er alleen een significant interactie-effect was tussen de voormeting en nameting op cotinineniveau afhankelijk van de conditie, F(1,14) = 4.57, p = .026, maar niet tussen de voormeting en de follow-up, F(1,14) = 2.19, p = .080. Met een ANOVA voor herhaalde metingen voor elke conditie afzonderlijk werd de betekenis van deze interactie tussen voormeting en nameting

verder

onderzocht.

Binnen de experimentele conditie was er een hoofdeffect van tijd op cotinineniveau, F(2,16) = 4.06, p = .037, maar niet binnen de controleconditie, F(2,12) = .78, p = .480. De experimentele conditie

scoorden

significant

lager op cotinineniveau op de nameting in vergelijking met de voormeting, F(1,8 ) = 6.61, p = .033 (Figuur 2).

20

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Effect van conditie op TLFB-score ³ Het effect van conditie op TLFB-score werd getest met een ANCOVA voor herhaalde metingen met within-factor tijd (voormeting, nameting en follow-up), between-factor conditie (experimenteel of controle) en covariaat nicotine afhankelijkheid. De covariaat nicotine afhankelijkheid was significant gerelateerd aan tijd gemeten in TLFB-score, F(1,14) = 8.71, p = .011 Er was geen hoofdeffect van tijd op TLFB-score, F (1.42;19.83) = .81, p = .42. Er was ook geen hoofdeffect van conditie op TLFB-score, F(1,14) = .06, p = .819. Het interactie-effect tijd × conditie op TLFB-score was niet significant, F(1.42;19.83) = 1.17, p = .157, net als het interactie-effect tijd × nicotine afhankelijkheid op TLFB-score, F(1.42;19.83) = 2.34, p = .134. Nicotine afhankelijkheid was gerelateerd aan de TLFB-score op de voormeting (B = 19.66, SE B = 7.72, p = .023) en de follow-up (B = 18.22, SE B = 5.52, p = .005), maar niet op de nameting (B = 6.34, SE B = 5.51, p = .269). Bij een hogere nicotine afhankelijkheid is een hoger aantal sigaretten gerapporteerd op de voormeting en de follow-up. Toenaderingsbias Toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli bij rokers Rokers hadden voorafgaand aan de interventie een negatieve rookbias-score met een gemiddelde van -50.33 (SD = 102.89). Rokers waren sneller in het vermijden van rookfoto's in vergelijking met het toenaderen van rookfoto's, omdat de rookbias-score significant afweek van nul, t(23) = -2.40, p = .025. Er was geen vermijdingsbias specifiek voor rookfoto's omdat de rookbias-score (M = -50.33, SD = 102.89) niet significant verschilde met de neutrale bias-score (M = -81.54, SD = 67.66), t(23) = 1,81, p = .083. Dit betekent dat er sprake was van een algemeen effect: deelnemers waren sneller in het vermijden van zowel rookfoto's als neutrale foto's dan in het toenaderen van beide soorten foto's. Effect van conditie op een verandering in rookbias Het beoogde doel om een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli uit te doven of te trainen naar een vermijdingsbias kon niet worden getoetst, aangezien er geen sprake was van een toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli voorafgaand aan de interventie. Er werd wel onderzocht of de conditie een mogelijk effect had op een verandering in rookbias. Het effect van conditie op AAT-bias-score werd getest met een ANOVA voor herhaalde metingen met within-factoren tijd (voormeting, nameting of follow-up) en stimulus (rookfoto's of neutrale foto's) en between-factor conditie (experimenteel of controle). Er was

21

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN een hoofdeffect van stimulus op AAT-bias-score, F(1,15) = 5.16, p = .038. Er was tevens een interactie-effect tijd × stimulus op AAT-bias-score, F(2,30) = 12.16, p < .001. Er was géén significant interactie-effect gevonden van stimulus × conditie op AAT-bias-score, F(1,15) = .12, p = .734, en van tijd × stimulus × conditie op AAT-bias-score, F(2,30) = .47, p = .631. Dit betekent dat er geen verschil was tussen condities op de verandering in AAT-bias-score en dat er dus voor alle deelnemers sprake was van een verandering in AAT-bias-score afhankelijk van welke stimulus er werd gebruikt (Figuur 3).

Voor de betekenis van het interactie-effect tijd × stimulus op AAT-bias-score werden verdere analyses uitgevoerd met een ANOVA voor herhaalde metingen voor elke stimulus afzonderlijk. Er was geen hoofdeffect van tijd op AAT-bias-score bij rookfoto's, F(2,30) = 2.25, p = .123, maar wel een hoofdeffect van tijd op AAT-bias-score bij neutrale foto's, F(2,30) = 11.34, p < .001. Alle deelnemers veranderden van een sterke vermijdingsbias voor neutrale foto's bij de voormeting naar geen bias voor neutrale foto's bij de nameting, F(1,15) = 18.27, p = .001, vervolgens veranderde de verdwenen bias bij de nameting naar een lichte vermijdingsbias voor neutrale foto's bij de follow-up, F(1,15) = 6.31, p = .024 (Figuur 4). Dit effect was alleen specifiek voor de nameting, omdat er alleen een significant verschil op de nameting was tussen de neutrale bias-score en de rookbias-score, t(16) = -4.50, p < .001, en niet op de voormeting en follow-up (Bonferroni-correctie: getoetst tegen nieuwe alpha, α =

22

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN .017). Dit betekent dat er voor de voormeting en follow-up sprake was van een algemeen effect, waarbij deelnemers voor zowel rook- als neutrale foto's sneller waren in vermijden dan in toenaderen. Dit betekent voor de nameting dat deelnemers géén neutrale bias hadden (week niet significant af van nul, t(16) = .49, p = .628) en zij bij de nameting dus minder snel waren geworden in het vermijden van neutrale foto's dan bij rookfoto's (Figuur 4).

Partiële mediatie van een verandering in rookbias bij de effectiviteit van de interventie Er werd eerst met een lineaire regressie-analyse onderzocht of aan de eerste voorwaarde werd voldaan, namelijk of conditie een goede voorspeller was voor een verandering in rookbias. Het regressiecoëfficiënt van conditie B = 34.18 (SE B = 53.87) week niet significant af van nul, p = .266. Dit betekent dat conditie geen effect had op een verandering in rookbias. Vervolgens werd een meervoudige hiërarchische regressie-analyse uitgevoerd met de voorspellers conditie en verandering in rookbias en als uitkomstvariabele een verandering in cotinineniveau. Het regressiecoëfficiënt van conditie B = -290.00 (SE B = 213.05) week niet significant af van nul, p = .095. Dit betekent dat conditie geen effect had op een verandering in cotinineniveau. Het regressiecoëfficiënt van een verandering in rookbias B = -.11 (SE B = .86) week ook niet significant af van nul, p = .452. Dit betekent dat een verandering in rookbias geen effect had op een verandering in cotinineniveau. Er was aan geen van de drie voorwaarden (Baron & Kenny, 1986) voldaan, dit betekent dat er geen

23

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN sprake was van een mediatie van een verandering in rookbias bij de effectiviteit van de interventie. Impulsiviteit Impulsiviteit als moderator bij de effectiviteit van de interventie Een correlatie liet zien dat er sprake was van een verband tussen leeftijd en een verandering in cotinineniveau (nameting – voormeting), r = -.50 p = .018. Daarom werd leeftijd als covariaat in de analyse meegenomen. In Tabel 2. zijn de resultaten van de meervoudige hiërarchische regressie-analyse weergeven. Model 1 met leeftijd als variabele, verklaarde 25% van de variantie in de verandering in cotinineniveau en was significant, F(1,21) = 6.65, p = .018. Model 2 met impulsiviteit en conditie als toevoeging, verklaarde 32% van de variantie in de verandering in cotinineniveau (ΔR² = .07), deze was niet significant maar er was wel een trend zichtbaar, F(3,21) = 2.75, p = .073. Model 3 met het interactie-effect conditie × impulsiviteit (gecentreerd, zie Cohen, Cohen, West, & Aiken; 2003) als toevoeging, verklaarde 35% van de variantie in de verandering in cotinineniveau (ΔR² = .04), deze was eveneens niet significant maar ook hier was sprake van een trend, F(4,21) = 2.33, p = .098. Dit betekent dat impulsiviteit geen modererende rol speelde bij de Tabel 2. Samenvatting van de meervoudige hiërarchische regressie-analyse met mogelijke voorspellers voor de verandering in cotinineniveau bij alle deelnemers (N = 22). B

SE B

β

-224.58

87.08

-0.50*

-216.67

88.45

-0.48*

-27.44

70.74

-0.08

-245.63

195.34

-0.25

-216.91

88.35

-0.48*

-23.16

70.78

-0.06

Conditie

-246.53

195.12

-0.25

Conditie × Impulsiviteit

-147.43

144.53

-0.20

Variabele Stap 1: ΔR² = .25* Leeftijd Stap 2: ΔR² = .07 Leeftijd Impulsiviteit Conditie Stap 3: ΔR² = .04 Leeftijd Impulsiviteit

Noot. Laatste model R² = 0.35 (p = .098) adjusted R² = 0.20, SE = standaard error. * p < .05

24

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN effectiviteit van de interventie. Impulsiviteit op zichzelf bleek eveneens geen voorspeller voor de verandering in cotinineniveau. Leeftijd bleek in alle modellen een significante voorspeller voor de verandering in cotinineniveau (p < .05). Hoe ouder de deelnemer, hoe groter de vermindering in cotinineniveau. Exploratieve analyse: stabiliteit van impulsiviteit gedurende de interventie Met een ANOVA voor herhaalde metingen werd de verandering in impulsiviteit onderzocht, met within-factor tijd (voormeting, nameting) en between-factoren conditie en leeftijd. Er was een verschil in impulsiviteit, F(1,10) = 94.39, p < .001, waarin alle deelnemers significant hoger scoorden op de AUC-waarde op de nameting (M = 6.56, SD = 1.13) in vergelijking met de voormeting (M = 2.23, SD = 1.47). Er waren geen significante interactie-effecten gevonden van conditie × tijd of leeftijd × tijd. Dit betekent dat impulsiviteit was veranderd van een hoge mate van impulsiviteit naar een lagere mate van impulsiviteit na de interventie, dit was onafhankelijk van conditie of leeftijd. Met een meervoudige regressie-analyse bleek dat een verandering in impulsiviteit eveneens niet werd voorspeld door nicotine afhankelijkheid, een verandering in cotinineniveau, verandering in rookbias of het gestopt zijn met roken. Discussie Het huidige onderzoek is de eerste die het belang laat zien van een AAT-training als toegevoegde waarde bovenop een cognitieve gedragstherapie op de korte termijn, maar niet op de langere termijn bij de vermindering in het rookgebruik bij adolescenten. Op basis van zelfrapportage van het rookgebruik bleek er geen toegevoegde waarde van de AAT-training op de vermindering in rookgebruik. Voorafgaand aan de interventie hadden rokers geen toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli, maar juist een vermijdingsbias. Deze vermijdingsbias bleef constant gedurende en na de interventie voor alle jongeren. Het effect van de AAT-training op de vermindering in rookgebruik werd niet verklaard door een verandering in bias ten opzichte van rookstimuli. Hoog impulsieve jongeren waren niet extra gebaat bij de toevoeging van de AAT-training. De mate van impulsiviteit bleef bovendien niet stabiel gedurende de interventie, waarin een hoge impulsiviteit was veranderd in een lage impulsiviteit na de interventie. Leeftijd voorspelde, onafhankelijk van het soort interventie, de verandering in rookgebruik: hoe ouder de jongere, hoe groter de afname in rookgebruik.

25

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Toegevoegde waarde AAT-training bij een cognitieve gedragstherapie Conform de verwachtingen was er op de korte termijn een sterkere vermindering in het rookgebruik op basis van het cotinineniveau bij de interventie cognitieve gedragstherapie met de AAT-training in vergelijking met de cognitieve gedragstherapie met de AAT-placebo. Dit effect bleef ook als er werd gecontroleerd voor de mate van nicotine afhankelijkheid. Dit bleek alleen voor de objectieve maat cotinineniveau; bij zelfrapportage was er geen verschil in de vermindering in rookgebruik tussen de twee soorten interventies. Op basis van de objectieve maat, cotinineniveau, kan men impliceren dat een toevoeging van de AAT-training bij een cognitieve gedragstherapie de effectiviteit van de interventie op de korte termijn doet vergroten, weliswaar voor het minderen van het rookgebruik in plaats van het stoppen met roken. Hoewel de univariate test en posthoc analyses dit resultaat ondersteunen, was het interactie-effect van de multivariate test niet significant. Howell (2007) geeft aan dat bij de afwezigheid van een betrouwbare interactie dit weliswaar gelijk staat aan geen verschillen tussen de groepen, maar dat een post hoc analyse ondanks het uitblijven van een (significant) interactie-effect toch extra informatie kan geven. Zodoende kan er hier niet uitgesloten worden dat de AAT-training geen effect heeft op de behandeluitkomst, echter bij een mogelijk effect van de AAT-training is dit een bescheiden effect te noemen. Dit ondersteunt mogelijk ook het gegeven dat er bij zelfrapportage geen verschil in rookvermindering tussen de interventies is gevonden, doordat bij de TLFB relatief afgeronde aantallen voor sigaretten werden genoemd en hierdoor mogelijk informatie verloren is gegaan om een relatief klein effect tussen de interventies te vinden. Ondanks dat jongeren in de interventie met AATtraining niet gestopt zijn met roken, is er dus weldegelijk een bescheiden effect dat de jongeren wel geminderd zijn in het rookgebruik. Dit is in overeenstemming met eerder onderzoek bij een andere middelenverslaving zoals alcohol, waar een AAT-training bijdroeg aan een verhoogde effectiviteit naast de reguliere behandeling bij volwassenen in een kliniek, zelfs een jaar na de training (Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011). In de huidige studie bleek de AAT-training echter na 3 maanden niet meer bij te dragen aan de effectiviteit van de interventie. Het is mogelijk dat er toch verschillen zijn tussen alcohol- en tabaksverslaving bij de werkingsmechanismen van de AAT-training op de langere termijn. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat adolescenten in vergelijking met volwassenen mogelijk meer gebaat zouden zijn aan een langere periode van herhalingssessies van de AAT-training. Wellicht zijn adolescenten ook minder gemotiveerd om het verslavingsgedrag te doorbreken dan verslaafden in een kliniek.

26

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Opvallend was dat nicotine afhankelijkheid een rol bleek te spelen bij de zelfrapportage van het rookgebruik, maar niet bij de objectieve maat cotinineniveau. Een hoge nicotine afhankelijkheid voorspelde voor de jongeren uit beide interventies een hoger aantal gerapporteerde sigaretten op de voormeting en follow-up, maar niet op de nameting. Dit doet vermoeden dat er een korte termijn effect is van de interventie (onafhankelijk van het soort interventie) op het rapporteren van minder sigaretten. Dit effect is bij de follow-up mogelijk weer verdwenen en hier speelt, net als op de voormeting, nicotine afhankelijkheid weer een grotere rol bij de rapportage van het aantal sigaretten. Het zou kunnen dat nicotine afhankelijkheid door de interventie is verlaagd en daarmee het rookgebruik (zelfrapportage) heeft veranderd. Nicotine afhankelijkheid is in het huidige onderzoek alleen op de voormeting gemeten, zodat een verandering in nicotine afhankelijkheid niet onderzocht kon worden. Een andere verklaring waarom nicotine afhankelijkheid bij de zelfrapportage op de nameting geen rol meer speelde zou kunnen zijn dat iedereen direct na de interventie in verhouding weinig tot geen sigaretten had gerapporteerd. Hierdoor was er op de nameting sprake van een bodemeffect voor TLFB-score, zodat er geen effect meer voor nicotine afhankelijkheid kon worden gevonden. Overigens zijn de TLFB en mFTQ beide zelfrapportage meetinstrumenten en kan daarmee ook verklaren waarom de eigen waarneming van het rookgebruik en nicotine afhankelijkheid met elkaar samenhangen. In elk geval impliceren de resultaten dat zelfrapportage van sigaretten meer afhankelijk is van de mate van nicotine afhankelijkheid dan bij cotinineniveau. Ondanks de ambivalente resultaten tussen cotinineniveau en zelfrapportage, waren er in het huidige onderzoek wel positieve correlaties gevonden tussen cotinineniveaus en TLFB-scores, ook al waren dit matige verbanden. Lewis-Esquerre et al. (2005) vonden een goede validiteit en betrouwbaarheid voor de TLFB-score bij rokende adolescenten, echter was hier geen sprake van een interventie-component. Bij een interventiestudie kan sociaal wenselijkheid of het onbewust lager rapporteren ten gunste van de verwachte behandeluitkomst er toe geleid hebben dat zelfrapportage niet heel accuraat is geweest, in het bijzonder na de interventie. Aangezien zelfrapportage mogelijk wordt beïnvloed door de mate van nicotine afhankelijkheid en mogelijk ook minder accuraat is in een interventiestudie, is aan te bevelen om, ook in vervolgonderzoek, de objectieve maat cotinineniveau als richtlijn te nemen. Overigens waren in het huidige onderzoek de TLFB-scores voor de experimentele conditie op de voor- en nameting en de controleconditie op de nameting niet normaal verdeeld. Ondanks dat een ANOVA voor herhaalde metingen redelijk robuust is voor normaliteitschending (Field, 2009), moeten de TLFB-resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

27

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Automatische actieneigingen en werkingsmechanismen AAT-training Tegen de verwachting in werd het effect van de AAT-training op de vermindering in rookgebruik (objectieve maat, cotinineniveau) niet (partieel) verklaard door een verandering in bias ten opzichte van rookstimuli, mede doordat er helemaal geen sprake was van een verandering in rookbias en doordat het type interventie ook geen voorspeller bleek voor een mogelijke verandering in bias. Tegen de verwachting in hadden rokers voor de interventie geen toenaderingsbias ten opzichte van rookstimuli, maar juist een vermijdingsbias die gedurende en na de interventie constant bleef. Hoewel de manipulatiecheck niet geslaagd was, doen deze resultaten vermoeden dat het soort bias (i.c. vermijdingsbias) of een mogelijke verwachte verandering in (vermijdings)bias geen rol speelt bij de toch gevonden rookvermindering bij de adolescenten met de AAT-training als toevoeging. De vraag is waarom de verwachte processen geen rol bleken te spelen bij tabaksverslaving en welk mechanisme dan wel bij de AAT-training heeft gewerkt. De huidige resultaten impliceren dat er bij tabaksverslaving geen sprake is van een toenaderingsbias, die wel bij andere middelenverslaving zoals cannabis (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011) en alcohol (Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011; Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2010) werd gevonden. Ondanks dat er in het huidige onderzoek geen toenaderingsbias was gevonden, bleek uit eerdere literatuur dat rokers wel toenaderingsreacties lieten zien ten opzichte van rookgerelateerde cues, maar alleen als er sprake was van een lage nicotine afhankelijkheid (Mogg, Field & Bradley, 2005). Dit ligt niet in lijn met de incentive-sensitization theorie bij verslavingen, die ervan uitgaat dat er bij een hogere afhankelijkheid juist sterkere toenaderingsreacties worden gestimuleerd (Robinson & Berridge, 1993, 2001). Mogg et al. (2005) suggereert dat tabaksverslaving anders is dan andere middelenverslaving, en dat naarmate de verslaving vordert en de afhankelijkheid groter wordt, het rookgebruik meer een gewoonte wordt zonder dat dit proces nog geleid wordt door een toenaderingsbias (Mogg et al., 2005). Wegens de lage power in het huidige onderzoek konden toenaderingsreacties en nicotine afhankelijkheid hier verder niet onderzocht worden; vervolgonderzoek zou hier verder op in moeten gaan. Het is desondanks merkwaardig dat er in dit onderzoek juist een vermijdingsbias voor rookstimuli werd gevonden. Het is lastig te verklaren waarom jongeren ondanks de gevonden vermijdingsbias toch nog roken. Een vermijdingsbias symboliseert juist vermijding van het middel en staat in contrast met het blijven roken. Toch werden er, ook bij alcoholgebruik, sterkere vermijdingsreacties gevonden bij adolescenten die steviger dronken dan bij adolescenten die minder dronken (Hemel-Ruiter, de Jong, & Wiers, 2011). Dit zou insinueren dat

28


29

toenaderings- of vermijdingsreacties mogelijk een andere rol spelen bij het middelengebruik van adolescenten. Uit eerder onderzoek blijkt dat impliciete metingen erg gevoelig zijn voor contexteffecten, zodat hetzelfde object verschillende automatische evaluaties kan oproepen, afhankelijk van in welke context deze is geplaatst (Blair, 2002; Mitchell, Nosek, & Banaji, 2003). Bij een verslaving kan men tegelijkertijd appetitieve associaties en negatieve associaties ten opzichte van het verslavingsmiddel hebben (Wiers, Ames, Hofmann, Krank, & Stacy, 2010). Als informatie tegenstrijdige attitudes opwekt, wordt de aandacht juist op de context gelegd, zodat een contextuele representatie wordt gevormd (Gawronski, Rydell, Vervliet, & de Houwer, 2010). Doordat in de AAT enkel sigaret gerelateerde objecten en cues waren afgebeeld, mist deze taak de contextuele cues die normaal in de omgeving van de adolescent mogelijk een grotere rol zouden kunnen spelen bij de vorming van appetitieve associaties (positieve en belonende effecten, en toenaderingsmotivaties). Doordat leeftijdsgenoten in de adolescentie een belangrijke rol spelen, wordt roken in de adolescentie mogelijk meer gemotiveerd vanuit deze sociale invloeden. In de loop van begin naar midden adolescentie wordt het rookgedrag van de adolescent sterker beïnvloed door het rookgedrag van leeftijdsgenoten dan andere sociale invloeden (Mercken, Candel, Willems, & de Vries, 2009). Niet zozeer sociale druk, maar juist passieve sociale invloed van leeftijdsgenoten (aanwezigheid van rokende anderen) is al genoeg om adolescenten te motiveren om te roken (Harakeh & Vollebergh, 2012). Mogelijk zou deze sociale context eerder positieve associaties opwekken en het daaropvolgende rookgebruik in gang zetten. Zonder deze sociale context, zoals bij de AAT, worden mogelijk eerder de meer negatieve associaties (of vermijdingsreacties) opgeroepen, door bijvoorbeeld de onaangename fysieke effecten die met het roken worden geassocieerd. Ondanks het uitblijven van een verandering in bias, heeft de AAT-training toch een toegevoegde waarde bij een vermindering in rookgebruik. Dit ligt niet in lijn met het onderzoek naar alcoholverslaving, waarbij de AAT-training wel invloed had op de verandering in bias (Wiers et al., 2011). Echter was een verandering in bias ook bij alcohol geen mediërende factor bij het effect van de interventie op de behandeluitkomst (Wiers et al., 2011). Dit impliceert dat veranderingen in automatische actieneigingen geen rol spelen bij de verandering in het verslavingsgedrag. Toch is het opmerkelijk dat er zowel in dit onderzoek bij roken als bij alcohol (Wiers et al., 2011) wel een effect van de AAT-training op de vermindering

in

het

gebruik

is

gevonden.

Het

is

lastig

te

verklaren

welke

werkingsmechanismen van de AAT dan wel zorgen voor een vermindering in rookgebruik.

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Wiers et al. (2011) stellen dat de AAT-training er mogelijk voor zorgt dat deelnemers meer kunnen profiteren van de andere elementen in de therapie. Opgemerkt moet worden dat het in het huidige onderzoek onduidelijk is of de gevonden vermijdingsbias typerend is voor rokers, aangezien deze groep niet is vergeleken met niet-rokers. Daarnaast bleek dat de jongeren zowel bij de rookstimuli als bij de neutrale stimuli een vermijdingsbias lieten zien. Dit veronderstelt dat er hier sprake is van een algemeen effect waarbij iedereen bij alle stimuli sneller was in vermijden. Direct na de interventie was er wel een specifiek effect voor neutrale stimuli, waarin de deelnemers minder snel waren geworden in het vermijden van neutrale stimuli. Het is een merkwaardig resultaat dat er wel sprake was van een verandering in bias bij neutrale stimuli en niet bij rookstimuli. Echter was de assumptie van homogeniteit van covariantie-matrices hierbij geschonden, waarbij de kleinere steekproeven grotere varianties en covarianties produceerden. Dit betekent dat p-waarden hierdoor te liberaal kunnen zijn, en significante resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden (Tabachnick & Fidell, 2007). Opvallend was ook dat conditie bij de mediatie regressie-analyse niet voorspellend bleek voor de vermindering in rookgebruik in tegenstelling tot de ANOVA analyse voor herhaalde metingen. Deze wisselende resultaten doen vermoeden dat er niet een heel sterk effect is voor conditie op de verandering in rookgebruik. Echter moet wel opgemerkt worden dat een regressie-analyse uitgaat van onafhankelijke metingen, zodat deze methode bij het toepassen van afhankelijke metingen een vertekend beeld kan geven (Field, 2009). Daarnaast waren residuen bij de mediatie regressie-analyse niet normaal verdeeld en was er sprake van heterosedasticiteit, wat ook de resultaten heeft kunnen beïnvloeden (Field, 2009). Impulsiviteit Tegen de verwachting in waren jongeren met een hogere mate van impulsiviteit niet extra gebaat bij de toevoeging van de AAT-training. Impulsiviteit speelde dus geen modererende rol bij de effectiviteit van de interventie op de vermindering in rookgebruik. Dit heeft er mogelijk mee te maken dat de AAT-training geen verandering in bias had bewerkstelligd en het soort bias (i.c. een vermijdingsbias) geen rol leek te spelen bij een vermindering in rookgebruik, ook niet voor impulsieve rokers. Impulsiviteit bleek in het huidige onderzoek ook geen voorspeller voor een vermindering in rookgebruik. Dit was in tegenstelling met eerder onderzoek waarin impulsieve jongeren minder goed slaagden in het stoppen met roken dan niet-impulsieve jongeren na een interventie (Krishnan-Sarin et al., 2007; Wegmann, Bühler, Strunk, Lang & Nowak, 2012). Hierdoor kon de suggestie niet

30

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN onderzocht worden dat impulsieve rokers meer moeite hebben om te stoppen met roken, doordat zij mogelijk meer moeite hebben om automatische reacties of toenaderingsreacties te beheersen. Sommige onderzoekers (bijv. de Wit & Richards, 2004; Reynolds et al., 2006) maken bij het construct impulsiviteit een onderscheid tussen impulsief beslissingen nemen (cognitieve impulsiviteit) en tekorten in inhibitie controle (motorische impulsiviteit). Het huidige onderzoek heeft zich, net als de onderzoeken van Krishnan-Sarin et al. (2007) en Wegmann et al. (2012), gericht op cognitieve impulsiviteit. Hoewel bij deze onderzoeken dezelfde dimensie van impulsiviteit is gemeten en dit niet de tegenstrijdigheden in resultaten verklaard, loont het om in vervolgonderzoek beide dimensies van impulsiviteit te meten voor een breder begrip van de rol van impulsiviteit bij roken. Overigens bleek impulsiviteit in het huidige onderzoek niet stabiel gedurende de interventie, waarin een hoge impulsiviteit was veranderd in een lage impulsiviteit na de interventie. Hoewel hier niet bewust op de verandering van impulsiviteit is ingespeeld, zou deze verandering in impulsiviteit wel inzichten kunnen geven bij de processen die een rol spelen rondom het stoppen met roken. De verandering in impulsiviteit hing niet samen met het soort interventie, nicotine afhankelijkheid, verandering in rookgebruik, verandering in rookbias of het gestopt zijn met roken. Impulsiviteit zou mogelijk door de algehele interventie verlaagd kunnen zijn. Een andere mogelijke verklaring kan zijn dat gedragsmaten van impulsiviteit in groepen middelenverslaafden vaak onderhevig zijn aan fluctuaties (bijv. Field, Santarcangelo, Sumnall, Goudie, & Cole, 2006; Giordano, Bickel, Loewenstein, Jacobs, Marsch, & Badger, 2002). Aangezien de verandering van impulsiviteit in dit onderzoek niet voorspellend bleek voor een vermindering in rookgebruik, doet dit vermoeden dat het implementeren van interventiecomponenten die de impulsiviteit kunnen veranderen niet van toegevoegde waarde zijn bij het stoppen met roken. Overigens had ook de AATtraining geen effect op de verandering van impulsiviteit. Deze aannames hebben betrekking op het impulsief nemen van beslissingen; er is een mogelijkheid dat een verandering (versterking) in inhibitie controle wel invloed zou kunnen hebben op de vermindering in rookgebruik. Zo bleek dat de mate van inhibitie controle juist hoger werd na het stoppen met roken (Pettiford et al., 2007), wat doet vermoeden dat een inhibitie-training mogelijk wel effect kan hebben bij het stoppen met roken. Mogelijk heeft de AAT-training deels ingespeeld op het versterken van de inhibitie controle en was daarmee van toegevoegde waarde voor rokers in het algemeen; vervolgonderzoek zou dit verder moeten uitwijzen. Tot slot bleek dat leeftijd, onafhankelijk van het soort interventie, een voorspeller was voor de verandering in rookgebruik: hoe ouder de jongere, hoe groter de afname in

31

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN rookgebruik. Dit zou kunnen betekenen dat de algehele interventie beter geschikt is voor oudere dan voor jongere adolescenten. Er is een mogelijkheid dat bepaalde interventiecomponenten beter aansluiten bij oudere adolescenten of dat oudere adolescenten wellicht serieuzer mee hadden gedaan aan het interventieprogramma. Opgemerkt moet worden dat leeftijd alleen voorspellend bleek wanneer de gehele steekproef werd geanalyseerd. Bij de follow-up zijn er in verhouding meer oudere adolescenten uitgevallen, waardoor mogelijk de voorspellende waarde verdween bij de analyses met ontbrekende follow-up gegevens. Sterke punten van het onderzoek zijn de longitudinale opzet en dat de huidige studie, voor zover bekend, de eerste studie is die de AAT-training heeft toegepast bij (a) een tabaksverslaving en (b) bij adolescenten met een verslaving. Er zijn in het huidige onderzoek echter ook een aantal belangrijke beperkingen die in overweging moeten worden genomen. Ten eerste was de huidige steekproef klein, daardoor is de statistische power laag en moeten de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden. Ten tweede was de betrouwbaarheid van de AAT laag, zowel voor de rookfoto's als voor de neutrale foto's. Dit maakt de bevindingen waarin automatische actieneigingen zijn betrokken onbetrouwbaar. Ten derde moet rekening worden gehouden met de nameting van het cotinineniveau, deze was gemeten tijdens de laatste interventiesessie. Dit betekent dat het cotinineniveau van de nameting een indicatie is van de vordering na vijf sessies cognitieve gedragstherapie en vier sessies van de AATtraining in plaats van de volledige interventie (na zes sessies cognitieve gedragstherapie en vijf sessies van de AAT-training). Ten vierde zijn er nog beperkingen betreft de steekproefkarakteristieken. De steekproef bestond voornamelijk uit jongens, zodat de resultaten niet representatief zijn voor meisjes. Tevens waren de deelnemers afkomstig uit het VMBO en MBO, waardoor de bevindingen niet generaliseerbaar zijn naar andere opleidingsniveaus. Tot slot was de werving en het behouden van deelnemers moeilijk, zoals dit ook in andere interventiestudies het geval bleek (Backinger et al., 2008; Sussman & Sun, 2009). De grote meerderheid van de adolescenten vinden niet dat zij een probleem hebben en zullen minder snel meedoen aan een interventieprogramma (Wiers et al., 2007). Hierdoor zou vervolgonderzoek ook motivatie moeten meten. In toekomstig onderzoek zou de betrouwbaarheid van de AAT voor rokende adolescenten verbeterd moeten worden. De lage betrouwbaarheid werd mogelijk veroorzaakt doordat deelnemers lieten blijken de AAT hinderlijk te vinden en te lang vonden duren. Hierdoor waren zij mogelijk minder gemotiveerd en geconcentreerd om de taak goed uit te voeren, wat mogelijk de consistentie heeft beïnvloed. In vervolgonderzoek zouden de rookgerelateerde foto's aantrekkelijker gemaakt kunnen worden, zodat deze meer aansluit bij

32

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN de jonge doelgroep. Zo zouden andere foto's kunnen worden gebruikt die meer de sociale context benaderen. Ook zouden motivationele aspecten in de taak kunnen worden ingebouwd zoals een game-feature waarbij punten kunnen worden gescoord en bijvoorbeeld een teller die aangeeft hoe lang de AAT nog duurt. Tevens is het van belang om te onderzoeken wanneer en bij wie de AAT-training een toegevoegde waarde heeft in combinatie met een algemene therapie zoals een cognitieve gedragstherapie. Hierbij zou motivatie moeten worden meegenomen, meerdere dimensies van impulsiviteit (cognitieve en motorische impulsiviteit), de mate van nicotine afhankelijkheid en leeftijd. Daarnaast is het van belang om te onderzoeken hoeveel AAT-trainingssessies er bij een tabaksverslaving nodig zijn voor een goede effectiviteit, en hoe deze het beste kunnen worden ingezet voor een optimaal resultaat (bijv. een AAT-training voor de cognitieve gedragstherapie, gelijktijdig, erna of een combinatie van allen). Ondanks dat dit onderzoek duidelijke tekortkomingen heeft, legt het wel samen met ander onderzoek de nadruk op een toegevoegde waarde van een AAT-training bij een interventie gericht op middelenverslaving. De rol van de werkingsmechanismen van de AATtraining, impulsiviteit en de automatische actieneigingen blijven hierin nog wel onduidelijk. Toch lijkt een implementatie van een AAT-training in een stoppen-met-roken interventie een nieuw toekomstperspectief te bieden voor jongeren die zouden willen minderen met roken. Notes ¹ De gelijkheid van varianties tussen condities bij de TLFB-score gemeten op de nameting was geschonden met Levene's test, F(1,15) = 7.37, p = 0.016. Hartley's Fmax werd berekend voor extra controle (Pearson & Hartley, 1954). Standaarddeviaties bij TLFB-scores op de nameting waren SDcontrole = 3.57 (N = 7) en SDexperimenteel = 6.43 (N = 10). Hartley's Fmax = (6.43)² / (3.57)² = 3.24. Er was hier sprake van twee vergeleken varianties bij 6 of 9 deelnemers per groep (N – 1), dit komt overeen met een kritische waarde van 4 of 6 (Pearson & Hartley, 1954). De waarde 3.24 ligt onder deze kritische waarde en dit betekent dat de varianties niet ongelijk genoeg zijn voor het veroorzaken van te grote problemen.

² De gelijkheid van varianties tussen condities bij de rookbias-score gemeten op de nameting was geschonden met Levene's test, F(1,15) = 6.39, p = 0.023. Hartley's Fmax werd berekend voor extra controle (Pearson & Hartley, 1954). Standaarddeviaties bij rookbias-scores op de nameting waren SDcontrole = 112.13 (N = 7) en SDexperimenteel = 58.68 (N = 10). Hartley's Fmax = (112.13)² / (58.68)² = 3.65. Er was hier sprake van twee vergeleken varianties bij 6 of 9 deelnemers per groep (N – 1), dit komt overeen met een kritische waarde van 4 of 6 (Pearson & Hartley, 1954). De waarde 3.65 ligt onder deze kritische waarde en dit betekent dat de varianties niet ongelijk genoeg zijn voor het veroorzaken van te grote problemen.

³ Buiten deze analyse, werd in de overige analyses het urine cotinineniveau als standaardmaat gebruikt voor de variabele rookgebruik.

33

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Referenties Amir, N., Beard, C., Burns, M., & Bomyea, J. (2009). Attention modification program in individuals with generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118, 28-33. Backinger, C. L., Michaels, C. N., Jefferson, A. M. Fagan, P., Hurd, A. L., & Grana, R. (2008). Factors associated with recruitment and retention of youth into smoking cessation intervention studies: A review of the literature. Health Education Research, 23 (2), 359-368. Baddeley, A. D. (1986). Working memory. New York: Oxford University Press. Bancej, C., O'Loughlin, J., Platt, R. W., Paradis, G., & Gervais, A. (2007). Smoking cessation attempts among adolescent smokers: A systematic review of prevalence studies. Tobacco Control, 16, e8. Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51 (6), 1173-1182. Bemelmans, W. J. E., Mulder, I., & Hoogenveen, R. T. (2005). Het risico van roken: Epidemiologie. In Tabaksgebruik: Gevolgen en bestrijding. Utrecht: LEMMA BV. Benowitz, N. L., Kuyt, F., Jacob, P. L., Jones, R. T., & Osman, A. L. (1983). Cotinine disposition and effects. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 34, 604-611. Bickel, W. K., Odum, A. L., & Madden, G. J. (1999). Impulsivity and cigarette smoking: Delay discounting in current, never, and ex-smokers. Psychopharmacology, 146, 447454. Blair, I. V. (2002). The malleability of automatic stereotypes and prejudice. Personality and Social Psychology Review, 6 (3), 242−261. Breslau, N., & Peterson, E. L. (1996). Smoking cessation in young adults: Age a initiation of cigarette smoking and other suspected influences. American Journal of Public Health, 86, 214-220. Centraal Bureau Statistiek. (2011). Doodsoorzakenstatistieken. Opgehaald op 16 juni 2012, van http://www.zorggegevens.nl/gezondheid-en-ziekte/doodsoorzaken statistiek/. Christiansen, P., Cole, J. C., Goudie, A. J., & Field, M. (2012). Components of behavioural impulsivity and automatic cue approach predict unique variance in hazardous drinking. Psychopharmacology, 219, 501-510. doi: 10.1007/s00213-011-2396-z Cohen, J., Cohen, P., West, S. F., Aiken, L. S. (2003). Applied multiple regression/ correlation analysis for the behavioral science. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.

34

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Cousijn, J., Goudriaan, A. E., & Wiers, R. W. (2010). Reaching out towards cannabis: Approach-bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction, 106, 1667-1674. doi:10.1111/j.1360-0443.2011.03475.x de Houwer, J. A. (2003). Structural analysis of indirect measures of attitudes. In: Musch, J., Klauer, K. C., & editors. The Psychology of Evaluation: Affective Processes in Cognition and Emotion, Mahwah, N. J.: Lawrence Erlbaum. de Wit, H., & Richards, J. B. (2004). Dual determinants of drug use in humans: Reward and impulsivity. In R. A. Bevins (Ed.), & M. T. Bardo (Ed.), Nebraska symposium on motivation (volume 50): Motivational Factors in the Etiology of Drug Abuse (pp. 19– 55). Lincoln, Nebraska: University of Nebraska Press. Doran, N., Spring, B., & McChargue, D. (2007). Effect of impulsivity on craving and behavioral reactivity to smoking cues. Psychopharmacology, 194, 279-288. Duhig, A. M., Cavallo, D. A., McKee, S. A., McMahon, T., & Krishnan-Sarin, S. (2003). Cognitive behavioral therapy for adolescent smoking cessation. Unpublished manual, Yale University. Field, A. (2009). Discovering statistics using spss, third edition. London, Thousand Oaks: CA, New Delhi, Singapore :SAGA publications. Field, M., Santarcangelo, M., Sumnall, H., Goudie, A., & Cole, J. (2006). Delay discounting and the behavioural economics of cigarette purchases in smokers: The effects of nicotine deprivation. Psychopharmacology, 186, 255–263. Giordano, L. A., Bickel, W. K., Loewenstein, G., Jacobs, E. A., Marsch, L., & Badger, G. J. (2002). Mild opioid deprivation increases the degree that opioid-dependent outpatients discount delayed heroin and money. Psychopharmacology, 163, 174–182. Gawronski, B., Rydell, R. J., Vervliet, B., & de Houwer, J. (2010). Generalization versus contextualization in automatic evaluation. Journal of Experimental Psychology: General, 139 (4), 683-701. Grimshaw, G., & Stanton, A. (2006). Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, art. nr.: CD003289. doi:10.1002/14651858.CD003289.pub4. Harakeh, A., & Vollebergh, W. A. M. (2012). The impact of active and passive peer influence on young adult smoking: An experimental study. Drug and Alcohol Dependence, 121 (3), 220-223. Hemel-Ruiter, M. E., de Jong, P. J., & Wiers, R. W. (2011). Appetitive and regulatory processes in young adolescent drinkers. Addictive Behaviors, 36, 18-26. doi:10.1016/j.addbeh.2010.08.002

35

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Hofmann, W., Friese, M., & Wiers, R. W. (2008a). Impulsive versus reflective influences on health behavior: A theoretical framework and empirical review. Health Psychological Review, 2, 111-137. Howell, D. (2007). Statistical Methods for Psychology, 6th edn. Thomson Wadsworth, Belmont. Kozlowski, L. T., Porter, C. Q., Orleans, C. T., Pope, M. A., & Heahterton, T. (1994). Predicting smoking cessation with self-reported measures of nicotine dependence: FTQ, FTND, and HSI. Drug and Alcohol Dependence, 34, 211-216. Kreek, M. J., Nielsen, D. A., Butelman, E. R., & LaForge, K. S. (2005). Genetic influences on impulsivity, risk taking, stress responsivity and vulnerability to drug abuse and addicition. Nature Neuroscience, 8, 1450-1457. Krieglmeyer, R., & Deutsch, R. (2010). Comparing measures of approach-avoidance behaviour: the manikin task versus two versions of the joystick task. Cognition & Emotion, 24, 810-828. Krishnan-Sarin, S., Reynolds, B., Duhig, A. M., Smith, A., Liss, T., McFetridge, A., Cavallo, D. A., Carroll, K. M., & Potenza, M. N. (2007). Behavioral impulsivity predicts treatment outcome in a smoking cessation program for adolescent smokers. Drug and Alcohol Dependence, 88, 79-82. Lewis-Esquerre, J. M., Colby, S. M., Tevyaw, T. O. L., Eaton, C. A., Kahler, C. W., & Monti, P. M. (2005). Validation of the timeline follow-back in the assessment of adolescent smoking. Drug and Alcohol Dependence, 79 (1), 33-43. Little, R. J. A. (1998). A test of missing completely at random for multivariate data with missing values. Journal of the American Statistical Association, 83, 1198-1202. Lucas, C. P., Zhang, H., Fisher, P. W., Shaffer, D., Regier, D. A., Narrow, W. E., Bourdon, K., Dulcan, M. K., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Lahey, B. B., & Friman, P. (2001). The disc predictive scales (DPS): Efficiently screening for diagnoses (Vertaald door: van Domburgh, L., & de Ruiter, C.). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 4, 443-449. Mercken, L., Candel, M., Willems, P., & de Vries, H. (2009). Social influence and selection effects in the context of smoking behavior: Changes during early and mid adolescence. Health Psychology, 28 (1), 73-82. Mitchell, J. P., Nosek, B. A., & Banaji, M. R. (2003). Contextual variations in implicit evaluation. Journal of Experimental Psychology: General, 132 (3), 455−469. Mitchell, S. H. (1999). Measures of impulsivity in cigarette smokers and non-smokers. Psychopharmacology, 146, 455-464. Mitchell, S. H. (2004). Measruing impulsivity an modeling its association with cigarette smoking. Behavioral and Cognitive Neurosciene Reviews, 3, 261-275.

36

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Moeller, F. G., Barratt, E. S., Dougherty, D. M., Schmitz, J. M., & Swann, A. C. (2001). Psychiatric aspects of impulsivity. American Journal of Psychiatry, 158 (11), 17831793. Mogg, K., Field, M., & Bradley, B. P. (2005). Attentional and approach biases for smoking cues in smokers: An investigation of competing theoretical views of addiction. Psychopharmacology, 180, 333-341. doi: 10.1007/s00213-005-2158-x Myerson, J., Green, L., & Warusawitharana, M. (2001). Area under the curve as a measure of discounting. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 76 (2), 235-243. Neumann, R., & Strack, F. (2000). Approach and avoidance: The influence of proprioceptive and exteroceptive cues on encoding of affective information. Journal of Personality and Social Psychology, 79(1), 39-48. doi: 10.1037/0022-3514.79.1.39 O'Loughlin, J., Gervais, A., Dugas, E., & Meshefedjian, G. (2009). Milestones in the process of cessation among novice adolescent smokers. American Journal of Public Health, 99 (3), 499-504. Pearson, E. S., & Hartley, H. O. (1954). Biometrika tables for statisticians, volume I. New York: Cambridge University Press. Peeters, M., Wiers, R. W., Monshouwer, K., van de Schoot, R., Janssen, T., & Vollebergh, W. A. M. (2012). Automatic processes in at-risk adolescents: The role of alcoholapproach tendencies and response inhibition in drinking behavior. Addiction, 107, 1939-1946. doi: 10.1111/j.1360-0443.2012.03948.x Pettiford, J., Kozink, R. V., Lutz, A. M., Kollins, S. H., Rose, J. E., & McClernon, F. J. (2007). Increases in impulsivity following smoking abstinence are related to baseline nicotine intake and boredom susceptibility. Addictive Behaviors, 32 (10), 2351-2357. Prokhorov, A. V., De Moor, C., Pallonen, U. E., Hudmon, K. S., Koehly, L. & Hu, S. (2000). Validation of the modified fagerström tolerance questionnaire with salivary cotinine among adolescents. Addictive Behaviors, 25 (3), 429-433. Prokhorov, A. V., Pallonen, U. E., Fava, J. L., Ding, L., & Niaura, R. (1996). Measuring nicotine dependence among high-risk adolescent. Addictive Behaviors, 21 (1), 117127. Reynolds, B., & Fields, S. (2012). Delay discounting by adolescents experimenting with cigarette smoking. Addiction, 107, 417-424. Reynolds, B., Karraker, K., Horn, K., & Richards, J. B. (2003). Delay and probability discounting as related to different stages of adolescent smoking and non-smoking. Behavioural Processes, 64, 333–344.

37

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Reynolds, B., Ortengren, A., Richards, J. B., & de Wit, H. (2006). Dimensions of impulsive behavior: Personality and behavioral measures. Personality and Individual Differences, 40, 305-315. doi: 10.1016/j.paid.2005.03.024 Reynolds, B., & Schiffbauer, R. (2004). Measuring state changes in human delay discounting: An experiential discounting task. Behavioral Processes, 67 (3), 43-56. Rinck, M., & Becker, E. S. (2007). Approach and avoidance in fear of spiders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 105-120. Robinson, T. E., & Berridge, K. C. (1993). The neural basis of drug craving: An incentivesensitization theory of addiction. Brain Research Reviews, 18, 247-291. Robinson, T. E., & Berridge, K. C. (2001). Incentive-sensitization and addicion. Addiction, 96, 102-114. Shaffer, D., Fisher, P., Dulcan, M. K., Davies, M., Piacentini, J., Schwab-Stone, M. E., Lahey, B. B., Bourdon, K., Jensen, P. S., Bird, H. R., Canino, G., & Regier, D. A. (1996). The NIMH diagnostic interview schedule for children version 2.3. (DIS-2.3): Description, acceptability prevalence rates, and performance in the MECA study. Methods for the epidemiology of child and adolescent mental disorders study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 (7), 865-877. Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1992). Timeline follow-back. In R. Z. Litten (Ed.), & J. P. Allen (Ed.), Measuring alcohol consumption: Psychosocial and Biochemical Methods (pp. 41-72). Humana Press. Stacy, A. W., & Wiers, R. W. (2010). Implicit cognition an addiction: A tool for explaining paradoxical behavior. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 552-575. Sterkenburg, van P. G. J. (1996). Van Dale: Handwoordenboek van hedendaags nederlands. Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie. Stivoro. (2011). Jongeren en roken. Opgehaald op 16 juni 2012, van http://www.stivoro.nl/ Voor_ jongeren/Feiten_Cijfers/Jongeren_en_roken/Index.aspx. Strack, F., & Deutsch, R. (2004). Reflective and impulsive determinants of social behavior. Personality and Social Psychology Review, 8, 220-247. Sussman, S., & Sun, P. (2009). Youth tobacco use cessation: 2008 update. Tobacco Induced Diseases, 5, 3. Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. (2007). Using multivariate statistics. Boston: Allyn & Bacon. TNS NIPO. (2011). Roken Jeugd Monitor. Opgehaald op 15 maart 2012, van http://customers.tns-nipo.com/stivoro/jongeren_start.asp.

38

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Van Gelder, B. M., Poos, M. J. J. C., & Zantinge, E. M. (2011). Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van roken?, In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Waldeck, T. L., & Miller, L. S. (1997). Gender and impulsivity differences in licit substance use. Journal of Substance Abuse, 9, 269–275. Wall, M. A., Johnson, J., Jacob, P., & Benowitz, N. L. (1988). Cotinine in the serum, saliva, and urine of nonsmokers, passive smokers, and active smokers. American Journal of Public Health, 78, 699-701. Wegmann, L., Bühler, A., Strunk, M., Lang, P., & Nowak, D. (2012). Smoking cessation with teenagers: The relationship between impulsivity, emotional problems, program retention and effectiveness. Addictive Behaviors, 37, 463-468. Wiers, R. W., Ames, S. L., Hofmann, W., Krank, M., & Stacy, A. W. (2010). Impulsivity, impulsive and reflective processes and the development of alohol use and misuse in adolescents and young adults. Frontiers in Psychology, 1 (144). doi:10.3389/fpsyg.2010.00.00144 Wiers, R. W., Bartholow, B. D., Van den Wildenberg, E. , Thush, C., Engels, R. C. M. E., Sher, K. J., Grenard, J., Ames, S. L., & Stacy, A. W. (2007). Automatic and controlled processes and the development of addictive behavior in adolescents: A review and a model. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 86, 263-283. Wiers, R. W., Eberl, C., Rinck, M., Becker, E. S., & Lindenmeyer, J. (2011). Retraining automatic action tendencies changes alcoholic patients' approach bias for alcohol and improves treatment outcome. Psychological Science, 22 (4), 490-497. doi:10.1177/0956797611400615 Wiers, R. W., Rinck, M., Kordts, R., Houben, K., & Strack, F. (2010). Retraining automatic action-tendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105, 279-287. doi:10.1111/j.1360-0443.2009.02775.x

39

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Appendix A Schematisch overzicht van studiedesign

40

STOPPEN-MET-ROKEN INTERVENTIE VOOR ADOLESCENTEN Appendix B Samenvatting protocol: Inhoud sessies cognitieve gedragstherapie Sessie

Inhoud

1

Voorbereiding om te stoppen Tijdens deze sessie wordt de adolescent voorbereid op het stoppen met roken. De rookgeschiedenis en de motivatie van de adolescent om te stoppen met roken worden besproken. Er wordt psycho-educatie over de risico's van roken gegeven. Jongeren worden gevraagd om na te denken over de voordelen van stoppen met roken en deze worden aangevuld met een werkblad. Er wordt vervolgens een kort advies gegeven door de therapeut met tips om te stoppen met roken. Er wordt een stopdatum gepland en het belang van sociale steun en het ondernemen van nieuwe pro-sociale activiteiten als hulp bij het stoppen met roken worden besproken.

2

De dag vóór het stoppen met roken De tweede sessie wordt gepland op de dag vóór de stopdatum. Er wordt ingegaan op ontwenningsverschijnselen en verlangen naar een sigaret en hoe hiermee om te gaan. Ook wordt besproken hoe om te gaan met hoge risico situaties en triggers. Er wordt ingegaan wie en hoe sociale steun een rol kan spelen en wat voor pro-sociale activiteiten zouden kunnen helpen bij ondersteuning in het stoppen met roken. Er wordt in deze sessie extra aandacht besteed aan de stopdag zelf, waarbij de deelnemers worden begeleid in het maken van een stopplan. Stoptips worden nogmaals besproken.

3

Sociale druk, assertiviteit en communicatie Er wordt teruggeblikt op het verloop van de voorgaande week; hier worden voor zover mogelijk problemen en moeilijkheden opgelost, triggers gespecificeerd en besproken hoe zij het beste om kunnen gaan met ontwenningsverschijnselen en drang naar roken. In deze sessie wordt er specifiek ingegaan op vormen van sociale druk, assertiviteit en het aanleren van weigeringsvaardigheden. In een rollenspel met een voor hen betekenisvolle situatie wordt dit geoefend. Er wordt stilgestaan bij welke mogelijkheden er zijn voor een pro-sociale activiteit en er wordt een stappenteller gegeven om activiteiten aan te moedigen.

41


4

Probleem oplossen Er wordt teruggeblikt op het verloop van de voorgaande week; hier worden voor zover mogelijk problemen en moeilijkheden opgelost. De pro-sociale activiteit die is gekozen wordt besproken en besproken hoe dit hen helpt bij het stoppen met roken. Er wordt specifiek ingegaan op het aanleren van eigen probleemoplossingsvaardigheden en deze wordt geoefend aan de hand van een voor hen relevant probleem (omtrent roken).

5

Omgaan met stress en woede Er wordt teruggeblikt op het verloop van de voorgaande week; hier worden voor zover mogelijk problemen en moeilijkheden opgelost, ook wordt de pro-sociale activiteit besproken. In deze sessie wordt ingegaan op het leren omgaan met stress en boosheid. Uitingen en bronnen van stress en boosheid worden besproken. De invloed van gedachten worden besproken bij een gebeurtenis die stress of boosheid kan opwekken. Aan de hand van een stappenplan wordt besproken hoe het beste om te gaan met stress en boosheid. Er worden spierontspanningsoefeningen doorgenomen en aan het eind van de sessie krijgt de adolescent een stressbal.

6

Voorkomen van terugval Er wordt teruggeblikt op het verloop van de voorgaande week; hier worden voor zover mogelijk problemen en moeilijkheden opgelost, ook wordt de pro-sociale activiteit besproken. In deze sessie wordt specifiek bespoken hoe een terugval kan worden voorkomen, in welke situaties de kans op een terugval groter wordt en wat er gedaan kan worden bij een terugval. Er wordt aan het eind van de sessie een korte samenvatting gegeven van alle sessies en wat daarin is besproken. Positieve punten en vaardigheden van de adolescent worden genoemd, maar ook wat aandachtspunten en persoonlijke triggers zijn.

42


43

Appendix C Niet normaal verdeelde variabelen die non-parametrisch zijn getoetst Niet normaal verdeelde variabelen bij de gehele steekproef (N = 24) Variabele

Skewness

Cotinineniveau op de voormeting

Skewed right

Cotinineniveau op de nameting

Skewed right

TLFB-score op de nameting

Skewed right

TLFB-score op de follow-up

Skewed right

Leeftijd

Skewed left

Nicotine afhankelijkheid

Skewed right

Niet normaal verdeelde variabelen tussen condities bij de gehele steekproef (N = 24) Variabele

Conditie

Skewness

Cotinineniveau op de voormeting

Controleconditie

Skewed right

Leeftijd

Experimenteel

Skewed left


Experimenteel

Skewed right

Neutrale bias-score op de voormeting

Experimenteel

Skewed left

Niet normaal verdeelde variabelen bij analyses met ontbrekende follow-up gegevens (n = 17) Variabele

Skewness

Cotinineniveau op de nameting

Skewed right

TLFB-score op de nameting

Skewed right

TLFB-score op de follow-up

Skewed right


Skewed right

Niet normaal verdeelde variabelen tussen de groepen die de follow-up wel of niet hadden afgerond Variabele

Follow-up

Skewness

Leeftijd

Niet afgerond

Skewed right


Wel afgerond

Skewed right

Stoppen-met-Roken Interventie voor Adolescenten:

Recommend Documents