Interventie mogelijkheden voor myopie ontwikkeling

Interventie mogelijkheden voor myopie ontwikkeling J.R. Polling,1,2 V. Verhoeven,1 C.C.W Klaver1 Oogheelkunde, Erasmus MC, Rotterdam1 Hogeschool Utrecht, Faculteit oogzorg2

Opbouw  Wat is de normale ontwikkeling van de refractie?  Epidemiologische studies  Dierstudies  Interventie mogelijkheden tot nu toe  Myopie interventie in het Erasmus MC

Huidige inzichten  Emmetropisatie mechanisme wordt gestuurd door:

Wildsoet CF., Active emmetropization--evidence for its existence and ramifications for clinical practice. Ophthalmic Physiol Opt. 1997 Jul;17(4):279-90. Review.

Wat is de normale ontwikkeling van refractie?

 Sferisch equivalent in prematuren

Holmström GE, Larsson EK. Development of spherical equivalent refraction in prematurely born children during the first 10 years of life: a population-based study. Arch Ophthalmol. 2005 Oct;123(10):1404-11.

Invloed op de refractieontwikkeling  Compenserende responsies door focus fouten m.b.v. deprivatie vorm glazen in jonge dieren  Bevindingen in de tree shrew, primaten en kippen  Meeste emmetropisatie gevonden in kippen (+15D tot -10D)

Distributie van de refractie op de kinderleeftijd 

Gemiddeld sferisch equivalent: +1.17D; range -5D tot +7.75D



Sferisch equivalent neemt af met de leeftijd: +2D bij geboorte tot +0.75D op 12e jaar

Risicofactor: Nabij werkzaamheden

De rol van de nabij werkzaamheden bij myopie: Resultaten van een selectie van 12 jarige Australische schoolkinderen  Lezen met een korte leesafstand (<30 cm) en aaneengesloten lezen (>30 min) verhoogt onafhankelijk de kansen op myopie  30 cm: SE -0.1 D vs 0.46 D  30 min: SE 0.08 D vs 0.58 D

 Geen significante samenhang met computerwerk of huiswerk maken na correctie voor leeftijd, geslacht, etnische afkomst of IQ Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Ip JM, Saw SM, Rose KA, Morgan IG, Kifley A, Wang JJ, Mitchell P. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2903-10.

Beschermfactor: Buiten activiteiten

Buiten activiteiten en myopie bij tieners bij kinderen uit Sydney & Singapore  Buiten activiteiten van minimaal 3.24 uur per dag resulteert in minder Myopie (regressie coëfficiënt 0,17, p < 0,001)  Ook na correctie voor: leeftijd, geslacht, etnische afkomst, schooltype, aantal gelezen boeken per week, hoge myopie bij de ouders, opleidingsniveau van de ouders en IQ

Outdoor Activity Reduces the Prevalence of Myopia in Children. Rose KA, Morgan IG, Ip J, Kifley A, Huynh S, Smith W,Mitchell P. Ophthalmology 2008;115:1279–1285 Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children. Dirani M, Tong L, Gazzard G, Zhang X, Chia A, Young TL, Rose KA, Mitchell P, Saw SM. Br J Ophthalmol. 2009 Aug;93(8):997-1000.

Veel onbeantwoorde vragen!  Afwezigheid van accommodatie?  Te weinig zonlicht?  Genetische complexiteit?  TGF-β (transforming growth factor) collageen groei?  Verkeerde L:M kegeltjes ratio?  Long wavelength sensitive (rode kegeltjes)  Medium wavelength sensitive (groene kegeltjes)  Verkeerd signaal in RPE of Choroid?

Opbouw  Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd  Invloed van externe factoren op de refractie  Dierstudies  Interventies om myopieprogressie te verminderen  Myopie interventie in het Erasmus MC

Behandelingen gebaseerd op ongefundeerde ideeën

Behandelingen gebaseerd op gefundeerde ideeën

 Monofocale brillen  Bifocale brillen en progressieve brillenglazen  Contactlenzen  Farmaceutische interventies  Atropine  Pirenzepine  Public health:  Lifestyle - Strategieën

Effectiviteit van huidige behandelingen

Treatment options for myopia. Gwiazda J. Optom Vis Sci. 2009 Jun;86(6):624-8

RCT naar bifocale glazen

•

SVL vs. bifocale glazen (+1.5D) en bifocale glazen (+1.5D en 3PD basis temporaal)

•

0.5D vertraging van de myope toename per jaar

Meest effectief

1. Atropine 

RCT



Vervelende bijwerkingen

2. RGP (rigid gas permeable) contactlenzen 

Hoge dropout & geen RCT

3. Bifocale glazen (additie +1.5, long-line) 

Bewezen effectief in RCT



Geen bijwerkingen & goede acceptatie

4. Pirenzepine 

Bewezen effectief in RCT



Milde bijwerkingen & drop-out acceptabel

Rood vrije filters (IMC Tübingen, juli 2010)  Aslengte groei wordt vooral geïnduceerd door rood licht  Kleine pilot studie van 13 kinderen met myopie progressie  1 roodvrij filterglas en 1 getint glas die alle kleuren doorliet  3 maanden  Resultaat:

Werken verschillende combinaties?

•

Atropine of pirenzepine

•

Bifocale glazen

•

Orthokeratology

•

Rood vrije filterglazen

Opbouw  Normale ontwikkeling van de refractie van geboorte tot volwassen leeftijd  Invloed van externe factoren op de refractie  Dierstudies  Interventies om myopieprogressie te verminderen  Myopie interventie in het Erasmus MC

Myopie interventie in het Erasmus MC  Doelgroep: kinderen met sterk progressieve myopie  Middel: Pirenzepine  Uniek in Nederland  Ziekenhuis apotheek  Vergoeding ziektekosten verzekeraar  Kosten 30 euro per maand

Het mechanisme  Onderbreken accommodatie verminderd prikkel tot aslengtegroei  Pirenzepine net als atropine is een M1 selectieve muscarine antagonist  Atropine heeft effect op alle receptoren  Volledige cycloplegie en grote pupillen  Pirenzepine heeft effect op slechts enkele receptoren  Partiële cycloplegie na 20-40 minuten  Hypermetrope shift 1.07 dioptrieën (SD 0.23)  Licht verwijde pupillen 2.02 mm (SD 0.41)

Inclusie criteria

De volgende patiënten werd aangeboden pirenzepine te gebruiken:

Familiare myopie of Aziatische afkomst:

> 5 jaar en myopie >-3 dioptrie

 Pirenzepine werd twee keer daags voorgeschreven

Geen familiaire myopie:

 Informed consent over pirenzepine

> 3 jaar en myopie >-1 dioptrie

> 3 jaar en myopie >-3 dioptrie

 Pupillen

> 5 jaar en myopie >-5 dioptrie

 Accommodatie

Oogheelkundig onderzoek  Elke 3 maanden oogheelkundig en orthoptisch onderzoek  Bepalen van de refractie door middel van skiascopie en autorefractie in cycloplegie (cyclopentolaat 2%)  Visus, nabij en afstand  Accommodatie door middel van dynamische skiascopie  Pupil grootte bij fotopische omstandigheden

Huidige gebruikers van pirenzepine

Bijwerkingen  Visus voor nabij en afstand werd niet door de pirenzepine beïnvloed  Pupillen zijn gemiddeld 2 millimeter groter dan voor de behandeling  Accommodatie na 5 uur pirenzepine toediening is gemiddeld 2 dioptrie minder dan voor de behandeling  Slechts 2 kinderen klaagden over verminderde nabij visus tijdens de ochtend  Geen systemische bijwerkingen

Huidige gebruikers begonnen na het 5e levensjaar

 N=9  Gemiddelde startleeftijd pirenzepine 9 jaar (range 8-11)

N=9, 18 ogen

Jongen, 10 jaar na start pirenzepine

Meisje, 8 jaar na start pirenzepine

Huidige gebruikers begonnen voor het 5e levensjaar

 N=4  Gemiddelde leeftijd bij start pirenzepine gebruik 2.2 jaar (range 1-4)  Diagnose: familiare hoge myopie, prematuren retinopathie, unilaterale gemyeliniseerde zenuwvezellaag en congenitaal glaucoom

N=4, 7 ogen

Jongen, 2.5 jaar bij begin pirenzepine

Take home message  Onafgebroken lezen (30min) of lezen op korte leesafstand (30cm) verergeren progressie  Leefregels zoals buiten spelen (>= 3 uur/dag) verminderen progressie  Er bestaan therapeutische mogelijkheden voor een zich ontwikkelende myopie  Nieuwe therapieën zoals roodvrije filters moeten onderzocht worden  Kinderen en pubers met snel toenemende myopie komen in aanmerking voor interventie met pirenzepine