OUDEREN
Samenvatting Bij ouderen kunnen symptomen passend bij posttraumatische stressstoornis (ptss) verband houden met traumatische gebeurtenissen op oudere of jongere leeftijd. Van uitgestelde ptss wordt gesproken als symptomen van ptss afwezig zijn na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis op jongere leeftijd en later geleidelijk toenemen. Niettemin is de prevalentie van ptss bij ouderen lager dan bij andere leeftijdsgroepen. De aanleiding voor de toename van klachten verdient zorgvuldige navraag. Cognitieve, somatische en sociale aspecten van veroudering spelen bij psychotherapie en farmacotherapie een cruciale rol.
Leerdoelen Na lezing van dit artikel: • kent u de prevalentie van ptss bij ouderen en risicofactoren voor het ontwikkelen ervan • bent u alert op de aanleiding tot toename van klachten • kent u de behandelmogelijkheden.
ptss bij ouderen: epidemiologische aspecten, diagnostiek en behandeling Inleiding
½
kennistoets punt
www.psyfar.nl G.E. Smid, psychiater, stichting Centrum ’45, Locatie Diemen en onderzoeker, Arq Research Program Zie voor het cv van de auteur: www.psyfar.nl
42
Psyfar | juni 2013 | nummer 2
De geestelijke gezondheidszorg voor ouderen vormt meer dan ooit een uitdaging voor de praktijk, wegens complexiteit van de zorg en demografische ontwikkelingen. Klachten gerelateerd aan een psychotrauma bij ouderen verdienen daarbij bijzondere aandacht. Deze klachten kunnen samenhangen met traumatische ervaringen die op jongere of oudere leeftijd hebben plaatsgevonden, dus meer of minder recent. Bij recentelijk doorgemaakte trauma’s kan een posttraumatische stressstoornis (ptss) ontstaan. Traumatische ervaringen op jongere leeftijd kunnen leiden tot chronische ptss of op latere leeftijd leiden tot uitgestelde (ook wel verlate) ptss. Epidemiologie
Epidemiologische studies van grootschalige rampen laten zien dat ptss bij ouderen in het algemeen wat minder frequent voorkomt dan bij jongere leeftijdsgroepen.1-4 Een relatief lage prevalentie bij ouderen wordt voor de meeste psychiatrische stoornissen gevonden, uitgezonderd
dementie. Klinisch relevante ptss-symptomen zonder dat wordt voldaan aan de criteria van ptss, waarbij wel wordt gesproken van ‘subsyndromale ptss’, komen echter veel voor. Bij Nederlandse ouderen werd een zesmaandsprevalentie van ptss van 1% gevonden, voor ‘subsyndromale ptss’ was de prevalentie 13%.5 Bij ouderen bestaat juist een toegenomen risico op bepaalde stressvolle en potentieel traumatische ervaringen, waaronder levensbedreigende ziekte, verlies van naasten en mishandeling binnen een afhankelijkheidsrelatie. De relatief lage prevalentie van ptss bij ouderen ondanks het toegenomen risico op sommige stressoren geeft aan dat veel ouderen veerkracht hebben ontwikkeld. Bij veteranen en overlevenden van de Tweede Wereldoorlog bestaat uitgebreide documentatie van uitgestelde ptss.6-15 Gevallen van uitgestelde ptss dertig tot veertig jaar na het trauma zijn beschreven bij ouderen.9,11,13 In sommige gevallen bestonden op jonge leeftijd klachten van ptss, die na een lange periode van remissie op latere
leftijd gereactiveerd worden. Anderen rapporteren op latere leeftijd voor het eerst klachten van ptss gerelateerd aan oorlogs- of gevechtservaringen op (jong)volwassen leeftijd. Bij een onderzoek onder voormalig krijgsgevangenen tijdens de Tweede Wereldoorlog, 46-49 jaar na de oorlog, werden de volgende beloopvormen van ptss gevonden: vroege ptss na krijgsgevangenschap gevolgd door volledige remissie; chronische (ononderbroken) ptss; fluctuerende ptss met exacerbaties en remissies; reactivatie op latere leeftijd van vroege ptss die daarvoor langdurig in remissie was; en lang uitgestelde ptss zonder voorafgaande episodes van ptss.12 In het genoemde onderzoek, waaraan 244 voormalig krijgsgevangenen deelnamen, was bij 206 (84%) personen sprake van vermoedelijke ptss op enig moment sinds de oorlog. Bij 52 (25%) van hen betrof dit fluctuerende, gereactiveerde of lang uitgestelde ptss, beloopvormen waarbij progressie van klachten op latere leeftijd kan optreden. Toename van ptss op oudere leeftijd in het genoemde onderzoek kan
Psyfar | juni 2013 | nummer 2
43
OUDEREN
tevens worden afgeleid uit het percentage nieuwe gevallen van ptss dat werd gevonden bij een vervolgmeting na vier jaar.12 Van 177 voormalig krijgsgevangenen die deelnamen aan beide metingen voldeed 66 (37%) aan de criteria voor ptss bij een of beide metingen. Van deze gevallen van ptss voldeden 19 (29%) alleen aan criteria voor ptss bij de tweede meting; bij hen was dus sprake van progressie van ptss op oudere leeftijd. Geassocieerde factoren
Enkele bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van ptss na een trauma zijn ook van toepassing bij ouderen, zoals vrouwelijk geslacht, persoonlijkheidskenmerken (neuroticisme), een psychiatrische voorgeschiedenis, kindertijdstrauma, gebrek aan sociale steun en financiele problemen. Bijkomstige geassocieerde factoren bij ouderen zijn lichamelijke aandoeningen, rouw om verlies van naasten, pensionering, afname van activiteiten, lichte cognitieve beperking en gebrek aan acceptatie van sterfelijkheid.16 Klachten passend bij ptss kunnen bij ouderen toenemen onder invloed van nieuwsberichten.17 Ook symbolische, gelijkende gebeurtenissen kunnen van invloed zijn op toename van symptomen van ptss. Veerkracht bij ouderen, die blijkt uit een in het algemeen lagere prevalentie van ptss, hangt mogelijk samen met bij ouderen vaak beperkte verstoring van dagelijkse routine, veelal geringere ernst van blootstelling en relevante levenservaring. Beperkte blootstelling aan potentieel traumatische stress kan gepaard gaan met versterking van veerkracht, bijvoorbeeld bij overlevenden van overstromingen. Ouderen die een eerdere overstroming hadden meegemaakt, bleken minder frequent ptss te hebben na een nieuwe overstroming dan ouderen zonder dergelijke ervaring.18 Bij veteranen is uitgestelde ptss geassocieerd met moeilijkheden als adolescent, disciplinaire maatregelen tijdens dienst, grotere mate van gevechtsblootstelling, geringe steun na uitzending.6,19,20 Bij ouder wordende veteranen blijkt krijgsgevangenschap een specifieke risicofactor voor uitgestelde ptss.21 In een studie onder 170 Israëlische veteranen uit de Yom Kippur-oorlog werd uitgestelde ptss 18 en/of 25 jaar later gevonden bij 3,2% van de veteranen die niet krijgsgevangen waren en bij 67,0% van voormalig krijgsgevangenen.21 De auteurs brachten dit dramatische verschil in verband met de interpersoonlijke aard van krijgsgevangenschap. Interpersoonlijk trauma is veelal geassocieerd met frequentere, meer uitgebreide en ernstiger symptomen van ptss.
44
Psyfar | juni 2013 | nummer 2
Toegenomen gevoeligheid voor stressoren
Veel ernstig getraumatiseerde patiënten ervaren stresssensibilisatie: een toegenomen gevoeligheid voor stressoren als gevolg van eerdere ernstige blootstelling aan een trauma. Stress-sensibilisatie is een verklaringsmodel voor het beloop van ptss, vooral voor het voortduren en toenemen van ptss-klachten door de tijd heen (chronische en uitgestelde ptss). Stress-sensibilisatie is al vroeg klinisch waargenomen. Zo werd bij Holocaust-getroffenen een ‘levenslang gevoel van verhoogde kwetsbaarheid voor en besef van gevaarlijke situaties’ beschreven.22 Oudere Holocaust-overlevenden tonen verhoogde gevoeligheid voor stressoren, zoals oorlog, discriminatie en ziekte.23-26 Op individueel niveau kan stress-sensibilisatie worden onderscheiden in een cognitieve, interpersoonlijke en neurobiologische dimensie. De cognitieve dimensie omvat versterkt reageren op traumagerelateerde herinneringen, versterkte perceptie van dreiging en versterkte negatieve interpretatie van gebeurtenissen. De interpersoonlijke dimensie omvat toegenomen wantrouwen, prikkelbaarheid, onthechting of vervreemding en identiteitverstoring bij traumatisch verlies. De neurobiologische dimensie van stress-sensibilisatie is uitgebreid onderzocht.27,28 Verschillende neurobiologische systemen, bijvoorbeeld de hpa-as (hypothalamische-pituïtaire-adrenale as) of onderdelen van het autonome zenuwstelsel, kunnen versterkt reageren als gevolg van eerdere overmatige stressreacties. Relatie met cognitieve veroudering
Blootstelling aan traumatische stress kan verouderingsprocessen versnellen, waaronder afname van cognitieve vermogens. Trauma en chronische stress kunnen mogelijk beschouwd worden als een oorzakelijke factor bij zowel ptss als cognitieve beperkingen.29-31 De invloed van stress op het geheugen is vooral gevonden bij personen met ptss;32 ptss kan dus de invloed van stress op het geheugen mediëren of modereren.30 Omgekeerd kunnen cognitieve beperkingen leiden tot toename van symptomen van ptss.33 Cognitieve veroudering gaat gepaard met verminderde aandachtsconcentratie, daardoor kunnen intrusieve herinneringen toenemen. Mede door afname van het werkgeheugen, expliciet geheugen en prospectief geheugen kunnen ouderen meer lijdensdruk ervaren. Diagnostiek
Bij ouderen die zich presenteren met stemmingsproblemen, angst en geheugenproblemen dient de diagnose posttraumatische stressstoornis altijd te worden overwo-
gen. Soms staan lichamelijke klachten aanvankelijk op de voorgrond. De link met een traumatische gebeurtenis is voor patiënt en hulpverlener niet altijd meteen duidelijk. Zorgvuldige anamnese is noodzakelijk in een vertrouwenwekkende omgeving. Zich opdringende herinneringen, vaak tevens in de vorm van nachtmerries, vormen doorgaans het kernsymptoom, hoewel ook van ptss sprake kan zijn bij meer subtiele vormen van herbeleving (zoals intens ongenoegen of lichamelijke reacties op traumagerelateerde prikkels). Actieve vermijding van situaties die herinneringen aan het trauma kunnen oproepen wordt veelal pas bij navraag duidelijk. Symptomen van afstomping en verhoogde prikkelbaarheid overlappen deels met symptomen van depressie en worden eveneens grotendeels pas na gerichte navraag gemeld. Bij oudere overlevenden van een aardbeving waren symptomen van verhoogde prikkelbaarheid nadrukkelijker aanwezig dan bij de jongere volwassenen, terwijl herbelevingssymptomen minder op de voorgrond stonden.34 Bij oudere Holocaust-overlevenden met ptss werden weinig dissociatieve symptomen gevonden.35 Van belang bij de diagnostiek is recente gebeurtenissen na te gaan die een symbolische gelijkenis met een eerder trauma kunnen hebben. Dergelijke gebeurtenissen kunnen aan een toename van klachten voorafgaan. Comorbiditeit met stemmingsstoornissen en andere angststoornissen is eerder regel dan uitzondering. Middelengebruik en somatische aandoeningen dienen zorgvuldig te worden geëvalueerd. Chronische angststoornissen bij ouderen gaan vaak gepaard met lichamelijke aandoeningen. Sommige lichamelijke aandoeningen kunnen leiden tot angstsymptomen of op angst gelijkende symptomen. Behandeling
Uitleg over trauma, ptss en de behandeling ervan is cruciaal en dient veelal te worden herhaald. Geruststelling en normaliseren zijn bij recent doorgemaakt trauma essentieel. De clinicus doet er goed aan rekening houden met eventuele cognitieve beperkingen door langzaam te spreken, veel te herhalen en eventueel aan te raden om aantekeningen te maken. Flexibiliteit in de planning van afspraken kan nodig zijn bij bezoeken aan andere zorgverleners. Overleg met andere zorgverleners kan essentieel zijn. Een eventueel negatieve perceptie van de geestelijke gezondheidszorg kan het beste direct worden geadresseerd. Psychotherapie vormt de behandeling van eerste keuze wegens de aangetoonde effectiviteit.36 Bij ernstige symptomen en comorbide stoornissen kan farmacotherapie aangewezen zijn.
Psychotherapie
Behandeling door middel van exposure is bewezen effectief bij volwassenen,36 hoewel systematisch onderzoek bij ouderen ontbreekt. Effectiviteit bij ouderen is niettemin aannemelijk.37 Het gefaseerde behandelmodel van ptss kan bij ouderen behulpzaam zijn. De opbouw van een vertrouwensrelatie, psycho-educatie en betrekken van het steunsysteem (fase i) krijgen expliciet aandacht. Daarna kan traumagerichte behandeling (fase ii) middels imaginaire exposure, eye movement desensitization reprocessing (emdr), beknopte eclectische psychotherapie voor ptss (bepp) of narratieve exposure-therapie (net) worden toegepast. Resocialisatie en afronding van de behandeling (fase iii) kan na traumagerichte behandeling plaatsvinden. Reminiscentie en life-review zijn effectief in de behandeling van depressies bij ouderen,38 en deze narratieve benadering is ook bij ouderen met ptss gepropageerd. Farmacotherapie
Behandeling met psychofarmaca is alleen op zijn plaats als de ernst van de klachten de potentiële risico’s op bijwerkingen en interacties rechtvaardigt. Het risico op bijwerkingen neemt toe indien sprake is van gelijktijdig gebruik van meerdere verschillende farmaca. Lichamelijke aandoeningen kunnen eveneens bijdragen aan toegenomen risico op bijwerkingen. Uiteraard dient steeds rekening te worden gehouden met comorbide lichamelijke aandoeningen, die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie. Bij Amerikaanse veteranen die wegens posttraumatische stressstoornis in behandeling waren werden frequent antidepressiva, anxiolytica en in mindere mate antipsychotica voorgeschreven, met een duidelijke reductie in frequentie van voorschrijven van medicatie bij oudere leeftijdsgroepen.39 Een lage startdosering en een geleidelijke opbouw van de dosis tot de doeldosering is bereikt (‘start low, go slow, but go all the way’) wordt algemeen aanbevolen om het risico op bijwerkingen te beperken. Aanwijzingen voor een verlengde tijd tot respons bij ouderen met depressie zijn beperkt.40 Op grond van verdraagbaarheid en veiligheid bestaat een voorkeur voor ssri’s (selectieve serotonineheropnameremmers) als preparaat van eerste keuze voor ptss in het algemeen en eventuele comorbide depressie, gevolgd door klassieke antidepressiva of venlafaxine.41,42 De huidige multidisciplinaire richtlijn kan in beginsel worden gevolgd.43 Deze bestaat uit zes achtereenvolgende stappen bij non-respons op een voorafgaande stap. De eerste stap bestaat uit een ssri gedurende 8-12 weken, de tweede uit
Psyfar | juni 2013 | nummer 2
45
OUDEREN
een andere ssri, opnieuw gedurende 8-12 weken. De doeldoseringen zijn: voor citalopram 20-30 mg, voor fluoxetine 20 mg, voor fluvoxamine 100-150 mg, voor paroxetine 20-40 mg en voor sertraline 100 mg. Indien sprake is van een respons maar deze onvoldoende is, kan de dosering geleidelijk verder worden opgebouwd, eventueel tot de maximale dosering. Voor geleidelijke doseringsopbouw kunnen de ssri’s citalopram, paroxetine en sertraline als drank worden voorgeschreven. Bij gelijktijdig gebruik van ssri’s en nsaid’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) bestaat een verhoogd risico op maag-darmbloedingen. Bij een voorgeschiedenis van maag-darmbloedingen dient deze combinatie daarom te worden vermeden. Als eventuele extra tweede stap wordt eventuele additie van een antipsychoticum, vooral bij ptss gerelateerd aan militaire gevechtservaringen met hyperarousal vermeld. Bij ouderen is terughoudendheid bij gebruik van antipsychotica echter geboden wegens risico op ernstige bijwerkingen.44 De derde stap bestaat uit venlafaxine xr of een klassiek antidepressivum gedurende 8-12 weken, gevolgd door een klassiek antidepressivum of venlafaxine xr als vierde stap. De doeldosering voor venlafaxine xr is 150 mg. Van de klassieke antidepressiva amitriptyline en imipramine is de werkzaamheid bij ptss aangetoond. Bij ouderen kan vanwege frequent voorkomende sedatie en risico op cardiovasculaire bijwerkingen bij amitriptyline ook de metaboliet nortriptyline worden overwogen. Daarbij moet worden aangetekend dat de serotonerge activiteit van nortriptyline minder sterk is dan van amitriptyline en dat de effectiviteit van nortriptyline bij ptss (in tegenstelling tot amitriptyline) niet is aangetoond. De vijfde en zesde stap, respectievelijk een anticonvulsivum en een irreversibele mao-remmer (monoamineoxidaseremmer; fenelzine) zullen bij ouderen zelden worden toegepast wegens het risico op bijwerkingen en interacties bij deze middelen. Fenelzine is niet geregistreerd in Nederland. Bij ernstige therapieresistente ptss dienen deze stappen niettemin te worden overwogen. Extra beïnvloeding van het slaappatroon kan worden nagestreefd met trazodon of mirtazapine. Mirtazapine kan tevens als drank worden voorgeschreven, waarbij met zeer lage doseringen (< 5 mg) soms al effect wordt bereikt.
46
Psyfar | juni 2013 | nummer 2
Literatuur 5
Zelst WH van, Beurs E de, Beekman AT, Deeg DJ, Dyck R van. Prevalence and risk factors of posttraumatic stress disorder in older adults. Psychother Psychosom 2003;72:333-42.
12 Port CL, Engdahl B, Frazier P. A longitudinal and retrospective study of ptsd among older prisoners of war. Am J Psychiatry 2001;158:1474-9. 41 Jongedijk RA. Hoe effectief is medicatie bij de posttraumatische stressstoornis? Een kort overzicht voor de praktijk. Psyfar 2006;1:34-6. 42 Vermetten E. Posttraumatische stressstoornis: Deel ii. Huidige stand van zaken in de farmacotherapie. Psyfar 2012;7:18-23. 43 Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling ggz. Richtlijnherziening van de Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (tweede revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis 2011 [geciteerd 21-3-2013]. Verkrijgbaar via: http://www. ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=35 Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar www.psyfar.nl
Relevante artikelen in het Psyfardossier Jongedijk RA. Hoe effectief is medicatie bij de posttraumatische stressstoornis? Psyfar 2006;1(1):34-6. Vermetten E. Posttraumatische stressstoornis. Deel 1: neurobiologische aangrijpingspunten voor farmacotherapie. Psyfar 2012;7(2):48-53. Vermetten E. Posttraumatische stressstoornis. Deel II: huidige stand van zaken in de farmacotherapie. Psyfar 2012;7(3):18-23.
