PTSS en EMDR bij ouderen na een CVA Marja Vink Klinisch psycholoog, Hoofdopleider Profielopleiding Ouderenpsycholoog GERION/Vumc en Zorgspectrum
6e Jaarcongres voor klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen
Psycho- en Neurotrauma’s Jaarbeurs Utrecht, 4 april 2014
Casus: dhr D (2006)
82 jaar, weduwnaar, woont zelfstandig Intracerebrale bloeding rechts, hemiparese links Recent ontslagen uit ziekenhuis naar revalidatie-afdeling verpleeghuis Voorgeschiedenis: hypertensie, lacunair infarct rechts Moe, somber, weinig belastbaar ‘Heeft het moeilijk’, slaapt nauwelijks ‘s nachts Nachtelijke suicidepoging
Taxatie •
Geen depressieve stemmingsstoornis, geen suïcideplannen
•
‘Zo hoeft ‘t voor mij niet langer’ bij herbelevingen + niet weg kunnen
•
Indringende beelden: - oorlog: barak in lichterlaaie - oorlog: geweervuur, mensen vallen neer - 1e cva: hulpeloos op de grond
•
Conclusie: (very) delayed onset PTSS, geluxeerd door CVA
- Filmpje -
Casus illustreert: …. dat een ernstige PTSS kan ontstaan na een CVA …. dat EMDR toepasbaar is en snel werkt óók – of misschien juíst?! – bij een hoogbejaarde, cerebraal beschadigde man die geteisterd wordt door traumatische gebeurtenissen uit een ver oorlogsverleden
PTSS – Ouderen – CVA ?!
Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) Blootstelling aan traumatische ervaring(en) • Herbelevingen (≥ 1 verschijnsel)
• Vermijding (≥ 3 verschijnselen) • Verhoogde prikkelbaarheid (≥ 2 verschijnselen) Duur verschijnselen langer dan één maand De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen
PTSS bij ouderen •
Acuut (≤ 3 maanden na trauma)
•
Chronisch (≥ 6 maanden)
•
‘Intermittent’ beloop
•
Delayed onset (≥ 6 maanden na trauma)
•
Partiele PTSS / subthreshold (van Zelst e.a., 2003)
Prevalentie PTSS bij ouderen
Prevalentie PTSS bij 55-plussers in Nederland • PTSS ≈ 1% • Subthreshold PTSS ≈ 13% (!)
(van Zelst e.a. , 2003))
(partiële) PTSS bij ouderen: grote gevolgen •
Kwaliteit van leven en welbevinden
•
Dagelijks functioneren
•
Somatische ziektes en slechter lichamelijk functioneren
•
Comorbide psychische stoornissen
•
Middelengebruik
•
Suïcidaliteit
(Her)opleving PTSS bij ouderen •
Actuele ingrijpende levensgebeurtenissen fungeren als trigger (bv. ongeval, levensbedreigende ziekte, opname in zorginstelling)
•
Effectieve copingstrategieën vallen weg
•
Fysieke verschijnselen van somatische aandoeningen (bv. benauwdheid bij COPD, hartklachten) luxeren angst
•
Cognitieve stoornissen bemoeilijken inhibitie emotioneel beladen beelden en sturing gedachten
Cerebrale schade als risicofactor ‘The most prevalent triggers to delayed-onset PTSD were related to the onset of neurological and other disorders affecting cognition in elderly combat veterans’ (Andrews e.a., 2007)
PTSS & CVA Schatting prevalentie PTSS na CVA/TIA op basis van 9 onderzoeken (N=1138, lft=64.5) Prevalentie
: 13%
Binnen 1 jaar : 23% (1 op 4!) 1-5 jaar na CVA : 11% Strikte inclusie van studies PTSS door het CVA mogelijke onderschatting van de totale last van PTSS bij ‘survivors of stroke’) Edmonson e.a. (2013). Prevalence of PTSD in Survivors of Stroke and Transient Ischemic Attack: A MetaAnalytic Review. Plos One, 8,6, e66435.
PTSS bij ouderen met CVA Prevalentie hoog! • •
Direct gevolg van confrontatie met levensbedreigend CVA Gevolg van aan CVA gerelateerde ingrijpende gebeurtenissen (bv. delier, fixatie, institutionalisering)
•
Chronische PTSS, mogelijk versterkt door CVA
•
(Her)opleving van delayed onset PTSS –
Huidige machteloosheid reactiveert oud zeer
–
Effectieve Copingstrategieën vallen weg
–
Emotionele instabiliteit door CVA vormt introceptieve trigger voor herbelevingen
–
Cognitieve stoornissen bemoeilijken inhibitie emotioneel beladen beelden en sturing gedachten
Diagnostische uitdagingen •
Normalisatie van angst/ontreddering (logisch toch…)
•
Beperkte presentatie angst- en spanningsklachten
•
Lichamelijke verschijnselen van PTSS leiden af van psychische oorzaak
•
Symptomenoverlap met aanwezige somatische aandoeningen
•
Symptomenoverlap met bekendere diagnoses, m.n. depressie
•
Symptomenoverlap met verschijnselen CVA (bv verhoogde prikkelbaarheid, moeite met concentreren, overdreven schrikreacties)
‘Je ziet het pas als je er alert op bent’ • •
•
•
Expliciet uitvragen eventuele traumatische gebeurtenissen rond cva en in de voorgeschiedenis Expliciet uitvragen eventuele herbelevings- en vermijdingssymptomen Extra attentie bij verschijnselen van verhoogde arousal, zoals schrikachtigheid, op de hoede zijn, slaapproblemen of verhoogde prikkelbaarheid, veelal in combinatie met duidelijk aanwezige somberheid Voorlichting aan hulp- en zorgverleners: versterken signaleringsfunctie
Behandeling PTSS bij ouderen (MDR Angststoornissen, Addendum Ouderen, 2008)
CGT of EMDR Maar lukt dat ook bij cerebraal beschadigde ouderen? ‘Bij ouderen die weinig draagkracht zouden hebben, veel cognitieve beperkingen of weinig sociale steun wordt in de praktijk nogal eens besloten PTSS nadrukkelijk niet te behandelen; er wordt dan gekozen voor een steunende of toedekkende benadering. Gevaar is dat een dergelijke overweging makkelijk aanleiding geeft voor leeftijdsdiscriminatie (ageism). Bovendien zijn andere benaderingen denkbaar (EMDR; mediatieve behandeling) die niet belastend hoeven te zijn, waarbij wel symptoomreductie wordt bewerkstelligd.’
EMDR bij ouderen met cerebrale schade? Gunstige kenmerken • • • •
Doorgaans korte behandelduur Eenvoudige rationale Weinig verbale karakter Sterk gestructureerde aanpak
EMDR bij ouderen met cerebrale schade? Welke aanpassingen? Pionieren!
Casus: dhr D (2014) 82 jaar, woont samen met partner, vasculaire dementie 6 maanden geleden herseninfarct links, ziekenhuisopname Heupfractuur in ziekenhuis met 1 week fixatie Revalidatie op herstelafdeling, na 6 weken naar huis Thuis ‘s nachts onrustig (vaak wakker, benauwd, licht mag niet uit) en overdag niet alleen durven blijven (paniek als echtgenote even weg is)
2 maanden later opnieuw ziekenhuisopname TIA/CVA Opnieuw fixatie, delirant Na 1 week weer thuis, onrust ‘s nachts ernstiger (zwaarder ademen, beklemd gevoel op borst, hand vastgrijpen) echtgenote ½ - 1½ uur bezig Medisch: bronchitis; CT-scan vele kleine infarcten Echtgenote overbelast
Taxatie •
Traumagerelateerde angst t.g.v. traumatische ervaringen in ziekenhuis bij man met cognitieve beperkingen, die bijdraagt aan overbelasting echtgenote
•
Behandelplan: EMDR in combinatie met psycho-educatie en eventueel CGT
•
Behandeldoelen: - Slaapt rustiger (echtgenote registreert elke ochtend) - Kan 1 uur zonder angst alleen thuis zijn
•
Targets: - in badkamer in ziekenhuis na val, niemand komt hem helpen - in bed met band om, sleuteltje waar hij niet bij kan - in stoel aan tafel met band om - in verpleegdeken met rits, niemand wil de rits openen
- Filmpje -
Mogelijke aanpassingen EMDR-procedure • • • • • •
Communicatie aanpassen aan cognitieve beperkingen Extra sturing en structurering in het (zoek)proces Controleren of oogbewegingen mogelijk zijn, indien nodig andere zintuigmodaliteit Relatief lage belasting werkgeheugen Vereenvoudiging beoordeling SUD en VOC Procedure zo nodig beperken tot opbouw van het beeld en desensitisatie
Behandelproces • • •
Flexibel omgaan met tijd en locatie Inschakelen partner of andere belangrijke personen Afstemming met andere disciplines
Vereniging EMDR Nederland: Special Interest Group (SIG) Ouderen
Take home message • Wees alert op PTSS en traumagerelateerde angst na CVA • EMDR is ook bij ouderen met cerebrale schade toepasbaar en effectief • Juist kwetsbare ouderen verdienen de inzet van goed opgeleide psychologen
Dank voor uw aandacht!
