Valpreventie na een CVA
Dr. Vivian Weerdesteyn Universitair hoofddocent Drs. Hanneke van Duijnhoven Arts in opleiding tot revalidatie-arts en klinisch onderzoeker
Vallen na een CVA CVA
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Andere stoornissen (bijv. cognitief en sensibel)
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Andere stoornissen (bijv. cognitief en sensibel)
Vallen
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Andere stoornissen (bijv. cognitief en sensibel)
Vallen
Valangst
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Andere stoornissen (bijv. cognitief en sensibel)
Vallen
Afname fysieke activiteit
Valangst
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Andere stoornissen (bijv. cognitief en sensibel)
Vallen
Afname fysieke activiteit
Valangst
Vallen na een CVA CVA Afname van fysiek functioneren (bijv. loop- en balansstoornissen)
Andere stoornissen (bijv. cognitief en sensibel)
Vallen
Afname fysieke activiteit
Weerdesteyn 2008
Valangst
Een aantal getallen Gezonde populatie > 65 jaar
• 30% valt minstens eens per jaar
• 0.5 – 0.65 vallen per jaar
Stroke
• In ziekenhuis 4-22% In revalidatiecentrum 11-47% Chronische fase 40-73% / jaar
• In ziekenhuis 2.2 – 4.9 In revalidatiecentrum 1.3 – 6.5 Chronische fase 1.4 – 5.0
Weerdesteyn 2008
Gevolgen van vallen Lichamelijk
Psychosociaal
• Letsel bij 8-69% van de vallen • Angst voor vallen • Fracturen bij 0.5-8.5%
• Lichamelijke inactiviteit
• Heupfracturen in 45-59%
• Sociale isolatie
• Veel zijwaarts vallen
• Depressie
• Osteoporose van aangedane lichaamshelft
• Druk op mantelzorger
Weerdesteyn 2008
Risicofactoren voor vallen • • • • • • •
ADL – afhankelijkheid Balansproblemen Loopstoornissen Beperkingen in uitvoer transfers Depressie Cognititeve stoornissen Sensibiliteitsstoornissen
• Inconclusief: kracht van de quadriceps, spasticiteit en neglect • Niet: leeftijd, hemianopsie of type/zijde/lokalisatie CVA
Hyndman 2002/2003/2004
Balansstoornissen na een CVA • Aangedane rompbalans • Verhoogde posturale sway tijdens staan
• Asymmetrische gewichtsverdeling • Problemen met dynamische balanscontrole (bijv.
tijdens transfers) • Vertraagde en verlaagde reacties op externe
verstoringen • Gestoorde opvangreacties
Geurts 2005
Valomstandigheden • Tijdens revalidatie fase
Meeste valincidenten bij transfers
• Tijdens chronische fase Meeste valincidenten tijdens lopen (39-90%)
Voorkomen van vallen na een CVA
Medicamenteus • Vitamine D suppletie • vermindert vallen bij vrouwen in instelling met laag vitamine D • slechts 1 studie • Alendroninezuur in plaats van alphacalcidol • Vermindert vallen bij patiënten in instelling in de chronische fase • slechts 1 studie Duplicatie beide studies noodzakelijk voor implementatie
Hulpmiddelen • Unifocale in plaats van multifocale brilglazen
• Geen effect op valincidentie • Geen effect op valfrequentie
Oefentherapie • 1 studie in acute fase, 4 in chronische fase • Meta-analyse voor chronische fase mogelijk
Review valpreventie na CVA
Ter vergelijking: Oefentherapie bij gezonde ouderen
Hoe nu verder?
Aard van de training oorzaak van gebrek aan effect?
Welk type training zou vallen na een CVA kunnen voorkomen?
Balanstraining
Opdracht: Bedenk een balansoefening Schrijf deze op een geeltje
Welke balansoefening heb je gekozen? Oefening gericht op: • Balanscontrole in statische houding • Dynamische balanscontrole tijdens zelf geïnitieerde beweging • Dynamische balanscontrole na externe verstoring
• Geïsoleerde oefening vs. in functionele beweging
• Huiswerk oefening vs. begeleide oefening
Een trainingsprogramma had veelbelovend resultaat
Review valpreventie na CVA
Wat waren de kenmerken? • • • •
Programma specifiek ontwikkeld voor CVA groep Begeleide groepstraining 3 keer per week gedurende 10 weken Taakgerelateerde balans- en looptraining
• Statisch, dynamisch en opvangen van externe balansverstoringen • Zeer uitdagende oefeningen Maar: • te weinig deelnemers in de groepen • tevens balanstraining in controle groep. Marigold 2005
Twee nieuwe trainingsprogramma’s • FALL prevention after Stroke (FALLS)
• Dynamische balanstraining na een CVA
Twee trainingsprogramma’s • FALL prevention after Stroke (FALLS) • Gebaseerd op “vallen verleden tijd” • Groepstraining • Twee keer per week 2 uur, gedurende 5 weken
• Dynamische balanstraining na een CVA
Vallen Verleden Tijd
1. Hindernisbaan
Vallen Verleden Tijd 1. Hindernisbaan
2. Loopoefeningen
Vallen Verleden Tijd 1. Hindernisbaan
2. Loopoefeningen
Weerdesteyn 2006
3. Valtechnieken
FALLS - programma Aanpassingen aan Vallen Verleden Tijd • • • • •
Gespecialiseerde fysiotherapeuten Aanpassingen aan hindernisbaan en loopoefeningen Tien trainingsessies van twee uur Eén trainer per 2 deelnemers Maximaal zes deelnemers per groep
Proces –evaluatie • Met deelnemers, trainers, fysiotherapeuten en managers • Veilig • Goed toepasbaar in praktijk
Van Duijnhoven 2012
Deelnemers Twaalf personen in de chronische fase na een CVA Gemiddelde ±SD
Leeftijd
60.5±3.1
Type CVA (%) Bloedig Infarct
4 (33) 8 (67)
Hemisfeer (%) Right Left
5 (42) 7 (58)
Motricity Index Been
77.2±16.1
Fugl Meyer onderste extremiteit scores
74.3±18.1
Resultaten Berg Balance Scale
Trunk Impairment Scale 23
56
*
55 54
P=0.049
*
22
P=0.008
21
53 20 52 19 51
18
50
17
49 48
Pre
Post
16
Pre
Post
Trend naar toename van loopsnelheid (3.4 naar 3.6 km/h)
Twee trainingsprogramma’s • FALL prevention after Stroke (FALLS) • Gebaseerd op “vallen verleden tijd” • Groepstraining • Twee keer per week 2 uur, gedurende 5 weken
• Dynamische balanstraining na een CVA • Dynamische balanstraining op basis van externe perturbaties • Groepstraining met voldoende individuele uitdaging • Verbeteren stapreacties • Twee keer per week 1 uur, gedurende 5 weken
225% Intensiteit
Individuele uitdaging Toename Series in 8van richtingen: onvoorspelbaarheid: Intensiteit
Start Intensiteit
1. 2. 3. 2. 4. 3.
Voorspelbaar
Onvoorspelbaar
Stappen Eén Startintensiteit richting, met aangekondigd niet-aangedane op niveau Eén richting,volgens Opbouwen been onaangekondigd vast protocol Twee richtingen Mogelijkheid Stappen met aangedane tot aanpassen been Acht richtingen tijdens Dubbeltaken training
Doel: verbeteren stapreacties 1. Verbeteren stap efficiëntie Verlengen van de stap Voorkomen meerdere stappen Bevorderen zijwaartse stappen Lichaamsconfiguratie 2. Stappen met aangedane been 3. Uitdaging middels toename moeilijkheidsgraad en dubbeltaak
Lakhani 2011, Maki 2001, Patton 2006, Weerdesteyn 2012, Mansfield 2010, Mansfield 2011
TBAS deelnemers • 20 CVA patiënten in chronische fase • Zelfstandige loopfunctie (FAC 4-5) • Laatste meting november 2014
Evaluatie van de training Lean and Release taak als externe balans verstoring • Voorwaartse en achterwaartse richting • Analyse van been hoek middels 3D bewegingsanalyse
Been-hoek: maat voor stap-efficiëntie
Been hoek bij eerste voetcontact is cruciaal
voor succes van balansherstel
Been hoek
Hsiao & Robinovitch, J Gerontol, 2001
Voorlopige resultaten : backward lean-andrelease n=11
10
Leg angle (degrees)
8
Control Intervention
*
3.5° verbetering na training (p=0.044)
6 4
*
2 0 -2 -4
1
2 Measurement
3
Conclusie trainingsprogramma’s • FALL prevention after Stroke (FALLS) • rompcontrole door hindernisbaan en judovaltechnieken • balanscontrole door stapaanpassingen op hindernisbaan • CMILL training geeft vergelijkbaar resultaat • Dynamische balanstraining na een CVA • Toename van stap efficientie • Onderzoek naar vertalen principes naar klinische toepassing
• Toekomst: RCT’s naar effect op vallen
Heeren 2014
Take home message Als je na een CVA balanscontrole tijdens ADL taken wil verbeteren, gebruik dan dynamische en uitdagende oefeningen.
Hartelijk dank voor uw aandacht!
Namens ons hele team:
Prof. Alexander Geurts, Jolanda Roelofs, Hens Brummelaar, Geert van Bon, Lotte Heutinck, Digna de Kam, Rifka Hofman en Roland Loeffen