bsl - h&w 04 11 06 lta
30-09-2004
16:28
Pagina 521
LTA
Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA Giesen AGM, Franke CL, Wiersma Tj, Van Binsbergen JJ, Boiten J, Flikweert S, Van der Kruijk RA, Luijckx GJR, Pleumeekers HCJM, Verhoeven S, Vriezen JA. Huisarts Wet 2004;47(11):521-6.
Samenvatting – De Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA is het resultaat van het landelijk overleg tussen huisartsen en neurologen over de zorg aan patiënten met een vermoeden van een TIA/CVA. – De LTA bevat afspraken over de diagnostiek, de behandeling, verwijzen en terugverwijzen en doet tevens enkele aanbevelingen voor de communicatie. – Acute neurologische uitvalsverschijnselen zijn voor de huisarts reden voor het afleggen van een spoedvisite als in de regio trombolyse mogelijk is en daarmee nog binnen drie uur na het begin van de uitvalsverschijnselen begonnen kan worden. Ook wordt een spoedvisite afgelegd indien het bewustzijn van de patiënt gedaald is of de uitvalsverschijnselen zich uitbreiden of in ernst toenemen. – Bij verwijzing van een patiënt met een CVA naar een neuroloog heeft opname en behandeling op een stroke-unit de voorkeur. – Bij verwijzing van een patiënt met een TIA naar een neuroloog dient het onderzoek bij voorkeur binnen één dag en uiterlijk binnen drie werkdagen plaats te vinden. – Als bij een patiënt carotis-chirurgie geïndiceerd is, moet de ingreep zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de neurologische uitvalsverschijnselen plaatsvinden.
Inleiding De Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). De Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) bevat afspraken voor de diagnostiek van en het beleid bij een (vermoeden van) TIA/CVA, waarbij rekening is gehouden met een verschil in expertise tussen huisartsen en neurologen. De LTA gaat in op de raakvlakken van eerste- en tweedelijnszorg en heeft als doel te bevorderen dat op het juiste tijdstip huisartsgeneeskundige of specialistische zorg geboden wordt op zodanige wijze dat voor de patiënt de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft. Huisarts & Wetenschap
De afspraken tussen huisartsen en neurologen in de LTA zijn op een aantal onderdelen globaal gehouden. Aanbevolen wordt in regionaal overleg de werkafspraken nader in te vullen. De LTA is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens aangevuld met consensusafspraken. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHGStandaard TIA (eerste herziening),1 de NHGStandaard CVA,2 de CBO-richtlijn Beroerte,3 de Adviezen Stroke Care Unit 2002 voor ziekenhuizen namens de NVN,4 het Advies Opzet TIA-poli5 en het Advies Opzet StrokeUnit.6 TIA’s en CVA’s zijn veelvoorkomende aandoeningen. Een CVA heeft bovendien ingrijpende gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving. Het CVA is in Nederland de derde doodsoorzaak en een van de meest invaliderende aandoeningen. TIA’s zijn vaak voorbodes van een herseninfarct met blijvende uitvalsverschijnselen. Daarnaast krijgen patiënten die een TIA of CVA hebben gehad relatief vaak een hartinfarct. In de Nederlandse huisartsenpraktijk is de incidentie van TIA’s 2 per 1000 patiënten per jaar en die van CVA’s 2 tot 4 per 1000 patiënten per jaar. Een neuroloog ziet gemiddeld 50 patiënten met een TIA en 50 met een CVA per jaar. Tot voor enkele jaren ontbrak voor patiënten met een CVA een effectieve behandeling. In de jaren negentig van de vorige eeuw werd het duidelijk dat opname van patiënten met een CVA op een stroke-unit in een ziekenhuis tot minder sterfte en minder invaliditeit leidt dan opname op een algemene afdeling. Dit gunstige effect is te danken aan diverse factoren zoals betere en snellere diagnostiek, snellere behandeling van complicaties, een stimulerende omgeving, een technisch betere verpleging, vroegtijdige intensieve revalidatie en mobilisatie, inschakeling van familie, protocollair werken en georganiseerde zorg. Daarnaast is het de afgelopen jaren duidelijk geworden dat een deel van de patiënten met een CVA baat kan hebben bij trombolyse als daar binnen drie uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen mee wordt begonnen. Voor een huisarts die werkzaam is in een regio waar de mogelijkheid voor trombolyse aanwezig is, betekent dit dat 47(11) oktober 2004
Inbreng van de patiënt en persoonlijk inzicht van de behandelend arts Factoren van de kant van de patiënt zullen altijd het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de LTA aan de orde. De huisarts en de specialist stellen, waar mogelijk, hun beleid vast in samenspraak met de patiënt en met erkenning van diens verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Het persoonlijk inzicht van de huisarts en de specialist speelt een belangrijke rol bij het transmurale beleid. Afweging van relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het in de LTA beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat de LTA bedoeld is te fungeren als maat en houvast. een patiënt met een CVA als een spoedgeval moet worden beschouwd op dezelfde wijze als dat het geval is bij een hartinfarct totdat gebleken is dat de patiënt niet voor trombolyse in aanmerking komt. Wat betreft de effectiviteit van carotis-chirurgie zijn de afgelopen jaren nieuwe analyses van de originele patiëntengegevens van de grote trials beschikbaar gekomen, waaruit blijkt dat de therapeutische winst belangrijk toeneemt met de ernst van de stenose en ook met het stijgen van de leeftijd. De ingreep blijkt de kans op een nieuw CVA vooral te verminderen als de stenose ten minste 70% bedraagt. Door de nieuwe inzichten op het gebied van de behandeling van TIA’s en CVA’s zijn de taken van de huisarts en de neuroloog veranderd. Het is belangrijker geworden de diagnostiek snel af te ronden en spoedig adequate behandeling in te stellen. Zowel bij TIA’s als bij CVA’s is daarbij inschakeling van de neuroloog doorgaans gewenst. De huisarts moet patiënten met een vermoeden van een TIA of een CVA herkennen en diegenen bij wie daarvoor een indicatie bestaat snel naar de neuroloog verwijzen. De neuroloog zorgt vervolgens voor een snelle afronding van de diagnostiek en stelt de indicaties voor trombolyse en/of carotis-chirurgie. Bij verwezen CVA-patiënten is de neuroloog eveneens verantwoordelijk voor een snelle start van de revalidatie. Voor het starten en continueren van maatregelen op het gebied van de secundaire preventie blijft een belangrijke rol voor de huisarts weggelegd,
521
bsl - h&w 04 11 06 lta
30-09-2004
16:28
Pagina 522
LTA desgewenst op basis van een behandeladvies van de neuroloog. Geadviseerd wordt hierover werkafspraken te maken.
Begrippen Een transient ischaemic attack (TIA) is een voorbijgaande focale hersenischemie, waarbij de verschijnselen na enige tijd zijn verdwenen. In navolging van de NHG-Standaard TIA wordt in deze LTA van een TIA gesproken als de uitvalsverschijnselen verdwenen zijn op het moment dat de patiënt zich bij de huisarts meldt. Het begrip cerebrovasculair accident (CVA) is een verzamelbegrip voor plotseling optredende neurologische uitvalsverschijnselen ten gevolge van vasculaire pathologie. In navolging van de NHG-Standaard CVA wordt in deze LTA van een CVA gesproken als er nog uitvalsverschijnselen aanwezig zijn op het moment dat de huisarts de patiënt ziet. Bij 80% gaat het om een herseninfarct en bij 20% om een hersenbloeding. Het onderscheid tussen een herseninfarct en een hersenbloeding is van belang voor het beleid. Subarachnoïdale bloedingen kunnen vergelijkbare uitvalsverschijnselen geven, maar worden in deze LTA buiten beschouwing gelaten. De CBO-richtlijn hanteert voor CVA’s en TIA’s tezamen de overkoepelende term beroerte. Beroerte is aldaar gedefinieerd als het plotseling optreden van verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. Omdat er een belangrijk verschil is in diagnostiek en beleid bij patiënten met uitvalsverschijnselen in de acute fase ten opzichte van patiënten bij wie de uitval al weer voorbij is, worden in deze LTA de begrippen TIA en CVA gehanteerd. Een stroke-unit is een afdeling binnen de neurologische kliniek waar op basis van protocollen multidisciplinaire zorg wordt geleverd aan patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding in de acute fase. Na stabilisatie van de vitale parameters en de belangrijkste initiële diagnostische onderzoeken kan daar met medicamenteuze interventie zoals trombolyse gestart worden. Daarnaast is de zorg gericht op het voorkómen en vroegtijdig behandelen van complicaties en wordt snel met de revalidatie begonnen. Een stroke-unit dient onderdeel te zijn van een stroke-service: een regionaal netwerk van zorgverleners die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten waarborgen in alle fasen van de aandoening. Alleen wanneer er afspraken zijn gemaakt
522
tussen huisartsen, verpleeghuizen, revalidatiecentra en thuiszorg kan de doorstroom van een stroke-unit goed geregeld worden. De leden van het netwerk dragen in gezamenlijkheid zorg voor een adequate overdracht van patiënten tussen voorzieningen en voor de kwaliteit van de keten in zijn totaliteit. Begeleiding van de mantelzorg maakt expliciet onderdeel uit van het zorg- en behandelplan in elke schakel van de keten. Een TIA-service is een poliklinische vorm van dienstverlening voor patiënten met een vermoeden van een TIA of een CVA met beperkte uitvalsverschijnselen met het doel om op korte termijn en in kort tijdsbestek alle diagnostiek rond te hebben die voor de verdere beleidsbepaling, waaronder secundaire preventie, vereist is. Een TIA-service geeft de huisarts de mogelijkheid een patiënt met een vermoeden van een TIA of CVA met beperkte uitvalsverschijnselen op korte termijn aan de neuroloog te presenteren.
Uitgangspunten diagnostiek Acute neurologische uitvalsverschijnselen zijn voor de huisarts reden een spoedvisite af te leggen indien in de regio trombolyse mogelijk is en daarmee nog binnen drie uur na het begin van de uitvalsverschijnselen begonnen kan worden, als het bewustzijn van de patiënt gedaald is, de uitvalsverschijnselen zich uitbreiden of in ernst toenemen of als het gebeuren zodanig verontrustend is voor de patiënt of diens omgeving dat uitstel niet te rechtvaardigen is. Als de situatie stabiel is en trombolyse niet (meer) mogelijk is, kan de visite desgewenst korte tijd worden uitgesteld, bijvoorbeeld tot na het spreekuur. Per regio kan afgesproken worden om de huisarts telefonisch te laten beoordelen of de patiënt met spoed naar een ziekenhuis moet. Als de uitvalsverschijnselen al weer voorbij zijn op het moment dat de huisarts de patiënt ziet, was er mogelijk sprake van een TIA. Een nauwgezette anamnese is dan voor het stellen van de juiste diagnose het belangrijkste instrument. Zowel bij patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen nog aanwezig zijn als bij patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen al weer verdwenen zijn, stelt de huisarts zich door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek op de hoogte van de volgende aspecten: – tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen; – eerder optreden van gelijksoortige verschijnselen; – acuut of geleidelijk begin; – beloop tot dan toe; 47(11) oktober 2004
– aard van de uitval: verlamming ledematen, scheefstand gezicht, oogstand, spraak- of taalstoornissen of anderszins; – bewustzijn van de patiënt; – bloeddruk, hartritme; – bijkomende factoren: gebruik van anticoagulantia, glucoseverlagende middelen, recente bloedingen of operaties. Tevens gaat de huisarts de aanwezigheid van risicofactoren na. Op basis van zijn bevindingen beoordeelt de huisarts of er sprake is van een TIA of een CVA of dat er reden is om te denken aan een andere diagnose. Voor meer details over de anamnestische kenmerken om van een TIA of een CVA te kunnen spreken of een andere diagnose te kunnen stellen, wordt verwezen naar de NHG-Standaarden TIA (eerste herziening) en CVA. TIA
Bij patiënten bij wie de huisarts een TIA vermoedt, beoordeelt hij of er sprake is van een indicatie voor evaluatie door de neuroloog, zo mogelijk op een TIA-service. Dat is het geval indien het een patiënt betreft met: – een TIA in het stroomgebied van de arteria carotis interna die mogelijk in aanmerking komt voor carotis-chirurgie; – een cardiale voorgeschiedenis (dit vergroot de kans op een cardiale emboliebron); – onduidelijkheid over de diagnose. Zo nodig consulteert de neuroloog een cardioloog. In de praktijk betekent dit dat de huisarts bijna alle patiënten verwijst bij wie hij aan een TIA of een beperkt CVA denkt, inclusief patiënten met een vermoeden van een ischemie van de retina. Uitzonderingen hierop zijn patiënten van wie de huisarts vindt dat verdere diagnostiek geen zin heeft vanwege de leeftijd of comorbiditeit, omdat eventueel gevonden afwijkingen geen therapeutische consequenties hebben. In principe is een vertebrobasilaire TIA geen indicatie voor verwijzing. Uitval in het stroomgebied van de arteria basilaris komt relatief weinig voor en is zeer moeilijk te onderscheiden van uitval in het stroomgebied van de carotis. Deze groep patiënten wordt daarom in de praktijk wel verwezen. Indien er een indicatie is voor verwijzing, gebeurt dit bij voorkeur naar een neuroloog die een TIA-service tot zijn beschikking heeft. De intake bij de neuroloog, het aanvullende diagnostische onderzoek, het opstellen van het behandelplan en de bespreking daarvan met de patiënt kunnen dan op één dag plaatsvinden. Dit voorkomt dat de veelal oudere patiënten diverse malen naar Huisarts & Wetenschap
bsl - h&w 04 11 06 lta
30-09-2004
16:28
Pagina 523
LTA het ziekenhuis moeten reizen. Omdat de kans op een recidief TIA of CVA gedurende de eerste periode het grootst is, is het wenselijk de TIA-service zodanig te organiseren dat de patiënt daar bij voorkeur binnen één werkdag, maar in ieder geval binnen drie werkdagen kan worden gezien. Geadviseerd wordt regionale afspraken te maken over de toegangstijd tot de TIA-service. CVA
Bij patiënten bij wie sprake lijkt te zijn van een CVA beoordeelt de huisarts of er reden is voor (spoed)opname in het ziekenhuis voor eventuele trombolyse en evaluatie op een stroke-unit, of dat kan worden volstaan met poliklinische evaluatie. In regio’s waar de mogelijkheid van trombolyse aanwezig is, beschouwt de huisarts iedere patiënt met acuut ontstane neurologische uitval die minder dan drie uur geleden begonnen is, als een spoedgeval tenzij duidelijk is dat de patiënt niet in aanmerking komt voor trombolyse. Een lijst van contra-indicaties voor trombolyse is te vinden in de NHGStandaard CVA. Regionaal dienen afspraken te worden gemaakt tussen huisartsen, neurologen en de ambulancedienst over het beleid bij een vermoeden van een CVA. Om vertraging te voorkomen kan regionaal afgesproken worden om de huisarts telefonisch aan de hand van de Face-Arm-Speech-Time Test (FASTtest) te laten bepalen of de patiënt per ambulance met spoed naar een ziekenhuis moet worden vervoerd. Trombolyse vereist permanente beschikbaarheid van een neuroloog en een radioloog met voldoende expertise in het beoordelen van CT-scans. In regio’s waar nog geen trombolyse mogelijk is, dienen neurologen zo spoedig mogelijk af te spreken welk ziekenhuis binnen een netwerk van ziekenhuizen de trombolyse uitvoert. Ook patiënten met een CVA die niet in aanmerking komen voor trombolyse hebben baat bij opname op een stroke-unit van een ziekenhuis voor bewaking in de acute fase, verdere evaluatie en spoedige start van de revalidatie. Aanvullend onderzoek na een TIA
Bij patiënten met een vermoeden van een TIA is aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren en mogelijke oorzaken geïndiceerd teneinde de kans op een recidief TIA, een CVA of andere cardiovasculaire aandoeningen zoveel mogelijk te minimaliseren. Indien de huisarts de patiënt niet instuurt naar een TIA-service, doet hij aanvullend onderzoek om het risicoprofiel te bepalen. Het onderzoek omvat in ieder geval het meHuisarts & Wetenschap
ten van de bloeddruk, het bepalen van het totaal cholesterol, HDL-cholesterol en de nuchtere glucosespiegel en bij kortdurende eenzijdige visusstoornissen het bepalen van de BSE. Bij vermoeden van atriumfibrilleren of bij twijfel over de regulariteit van de pols en bij cardiale problemen in de voorgeschiedenis, dient tevens een ECG te worden gemaakt. Daar de kans op andersoortige pathologie bij een typisch TIA-beeld gering is, is vervaardiging van een CT-scan van de hersenen bij TIA-patiënten niet per se noodzakelijk. Bij patiënten met een TIA in het stroomgebied van de arteria carotis interna is onderzoek naar de doorgankelijkheid van deze arterie noodzakelijk, tenzij de klinische conditie van de patiënt op grond van comorbiditeit zodanig slecht is dat endarteriëctomie op voorhand niet geïndiceerd is. Hiervoor is een verwijzing naar de neuroloog voor een duplexscan nodig. Het ligt in de rede dat de neuroloog dan ook de rest van het benodigde aanvullend onderzoek verricht. Bovendien zal na verwijzing doorgaans ter uitsluiting van andere oorzaken ook een CT-scan van de hersenen en aanvullend bloedonderzoek worden verricht. Aanvullend onderzoek na een beperkt CVA
Bij patiënten met een CVA met beperkte uitvalsverschijnselen is hetzelfde aanvullend onderzoek geïndiceerd als bij patiënten met een TIA, met dien verstande dat er meer reden is voor het maken van een CT-scan van de hersenen, omdat bij persisterende uitval vaker sprake is van andere pathologie. Patiënten met een beperkt CVA kunnen evenals patiënten met een TIA op een TIAservice worden geëvalueerd. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met eenzijdige aangezichtsuitval of verminderde knijpfunctie. Dit kan regionaal nader worden gespecificeerd. Bij twijfel overlegt de huisarts met de neuroloog.
Uitgangspunten behandeling Voorlichting
In principe verzorgt de behandelend arts de voorlichting aan patiënten met een TIA of een CVA en hun omgeving. Het gaat hierbij zowel om mondelinge als schriftelijke voorlichting. De huisarts geeft in eerste instantie algemene voorlichting over uitvalsverschijnselen. De neuroloog die de diagnose TIA of CVA bevestigt of stelt, bespreekt mogelijke behandelmethoden zoals trombolyse en preventieve maatregelen zoals carotis-chirurgie, eventueel met gebruikmaking van informatiemateriaal, bijvoorbeeld de folders Een beroerte, en dan? en TIA: een voorbijgaande beroerte van de Nederlandse Hartstichting. 47(11) oktober 2004
In het kader van secundaire preventie bespreekt de huisarts, zo mogelijk aan de hand van de NHG-patiëntenbrieven, de gunstige invloed die veranderingen in de leefwijze en medicatie op het herhalingsrisico kunnen hebben. Details daarover zijn te vinden in de NHG-Standaard TIA (eerste herziening). Patiënten die roken krijgen het dringende advies te stoppen. Zo nodig wordt ook het belang van gewichtsreductie en voldoende lichaamsbeweging besproken. De behandelend arts geeft voorlichting over de rijbevoegdheid (zie kader) en wijst de patiënt op de patiëntenverenigingen (Nederlandse CVA vereniging ‘Samen Verder’, Nederlandse Afasie Vereniging).
Wettelijke regeling eisen rijgeschiktheid Na een herseninfarct of -bloeding mag een rijbewijshouder ten minste zes maanden geen personenauto of motor besturen. Na deze termijn is de rijgeschiktheid afhankelijk van de aanwezigheid van functiestoornissen en de bevindingen van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) bij een rijtest. Rijgeschiktheid blijft bestaan na een TIA voor de rijbewijscategorieën A en B bij privé-gebruik. Voor de rijbewijscategorieën C en D en/of beroepsmatig gebruik, zie de uitgebreide Regeling eisen geschiktheid 2000: http:// rijbewijs.cbr.nl/pdf/reg2000.pdf (wijzigingen voor patiënten met tumoren of doorbloedingsstoornissen in Staatscourant van 29 januari 2002).
Secundaire preventie Plaatjesaggregatieremming en antistolling
De huisarts zorgt ervoor dat alle patiënten met een TIA nog dezelfde dag een plaatjesaggregatieremmer krijgen, tenzij er sprake is van atriumfibrilleren; in dat geval is instelling op een coumarinederivaat geïndiceerd of wordt de patiënt nog dezelfde dag door de neuroloog gezien. Het is niet nodig om een CT-scan te maken voordat de patiënt met plaatjesaggregatieremmers wordt behandeld omdat de kans op een hersenbloeding bij een TIA zeer gering is. Vóór het instellen op een coumarinederivaat na een TIA is wel een CT-onderzoek noodzakelijk. Het kan geen kwaad om bij patiënten met atriumfibrilleren al een behandeling te zijn gestart met een plaatjesaggregatieremmer. Bij patiënten met een CVA dat blijkt te berusten op een herseninfarct en die niet in aanmerking komen voor trombolyse, moet op korte termijn een behandeling met een plaatjesaggregatieremmer begonnen worden. Indien plaatjesaggregatieremming geïndiceerd is, gaat de voorkeur uit naar acetylsa-
523
bsl - h&w 04 11 06 lta
30-09-2004
16:28
Pagina 524
LTA licylzuur of carbasalaatcalcium. De onderhoudsdosering bij zowel een TIA als een CVA dat blijkt te berusten op een herseninfarct, bedraagt eenmaal daags 80 mg acetylsalicylzuur of eenmaal daags 100 mg carbasalaatcalcium. Omwille van de eenduidigheid met het beleid bij patiënten met een cardiale indicatie is gekozen voor deze dosering in plaats van 30 mg acetylsalicylzuur of 38 mg carbasalaatcalcium. Het gebruik dient levenslang te worden voortgezet. Bij een TIA wordt een eenmalige oplaaddosis van 160 mg acetylsalicylzuur of 200 mg carbasalaatcalcium gegeven. De dosering is bij een herseninfarct gedurende de eerste 2 weken hoger: 160 tot 240 mg acetylsalicylzuur per dag of 200 tot 300 mg carbasalaatcalcium per dag. Bij een contra-indicatie voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel een alternatief zijn. Gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel is momenteel in onderzoek. Routinematig gebruik van deze combinatie wordt daarom niet aanbevolen. Omdat van de toevoeging van dipyridamol aan acetylsalicylzuur de meerwaarde vooralsnog niet overtuigend is aangetoond, wordt dit in de NHG-Standaard TIA (eerste herziening) niet aanbevolen. Een deel van de neurologen schrijft deze combinatie wel voor. Geadviseerd wordt om over het gebruik van deze combinatie regionaal afspraken te maken. Patiënten met atriumfibrilleren bij wie sprake is van een TIA of CVA dat blijkt te berusten op een herseninfarct, hebben een indicatie voor het gebruik van een coumarinederivaat in plaats van acetylsalicylzuur. Om een adequaat effect te bereiken wordt daarbij gestreefd naar een INR van 2,0 tot 3,0. De contra-indicaties voor coumarinederivaten staan beschreven in de NHG-Standaard Atriumfibrilleren. Bloeddrukverlagende behandeling
Voor de behandeling van verhoogde bloeddruk bij patiënten met een TIA of een CVA (bij zowel een herseninfarct als een bloeding) gelden de richtlijnen van de NHGStandaard Hypertensie. Gestreefd wordt naar een handhaving van het bloeddrukniveau van lager dan 140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch. Bij patiënten met een TIA kan zo nodig direct met antihypertensieve medicatie begonnen worden. Bij CVA-patiënten is het raadzaam pas te beginnen als de patiënt twee weken na het CVA klinisch stabiel is. Er zijn aanwijzingen dat bloeddrukverlaging ook bij patiënten zonder verhoogde bloeddruk tot risicoreductie leidt. Desgewenst kunnen hier regionaal nadere afspraken over worden gemaakt.
524
Bloeddrukcontrole is een onderdeel van de secundaire preventie bij patiënten met een TIA of CVA en wordt uitgevoerd door degene die de patiënt in dit kader volgt. Cholesterolverlagende behandeling
Met de Heart Protection Study is duidelijk geworden dat patiënten met een TIA of een CVA dat blijkt te berusten op een herseninfarct, baat hebben bij gebruik van een cholesterolsyntheseremmer, ook als hun totaal cholesterol lager is dan 5,0 mmol/l, welke grenswaarde nu nog in de vigerende richtlijnen van NHG en CBO wordt gehanteerd. Daarom wordt geadviseerd alle patiënten met een TIA of CVA en een totaal cholesterol van ten minste 3,5 mmol/l een cholesterolsyntheseremmer voor te schrijven. In de praktijk komen vrijwel alle patiënten in aanmerking voor een dergelijk middel tenzij hun levensverwachting op grond van comorbiditeit zeer gering is. Regionaal kunnen nadere afspraken worden gemaakt over het gebruik van cholesterolsyntheseremmers. Glucoseregulatie
Voor de behandeling van patiënten met een TIA of een CVA en diabetes mellitus wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.
plaats, omdat de kans op een herseninfarct vooral in het begin groot is. Het is onzeker of een operatie na meer dan zes maanden na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen nog zin heeft. Ook hierover zal de ACST mogelijk meer duidelijkheid verschaffen. Na carotis-chirurgie blijft plaatjesaggregatieremming geïndiceerd. Revalidatie na een CVA
Met revalidatie moet zo snel mogelijk begonnen worden omdat dit de beste resultaten geeft. Het revalidatie-behandelprogramma dient zo veel mogelijk afgestemd te zijn op de individuele patiënt. De revalidatiearts, verpleeghuisarts of huisarts is verantwoordelijk voor de coördinatie van het revalidatieteam nadat de patiënt uit het ziekenhuis is ontslagen. De aangewezen plaats voor revalidatie is afhankelijk van de ernst van de uitvalsverschijnselen, de mogelijkheden voor mantelzorg en de leeftijd en het leervermogen van de patiënt. Indien de revalidatie thuis plaatsvindt, kan de huisarts hierbij een coördinerende rol hebben. Op diverse plaatsen zijn er speciale verpleegkundigen aangesteld als thuiszorgcoördinator. Regionaal moeten er afspraken worden gemaakt over de coördinatie van de revalidatie.
Carotis-chirurgie
Bij patiënten met een TIA of niet-invaliderend herseninfarct in het carotisstroomgebied, die een stenose van ten minste 70% aan de symptomatische zijde van de arteria carotis interna blijken te hebben, is endarteriëctomie een effectieve behandeling om een nieuw herseninfarct te voorkomen. Het nut van chirurgie aan de asymptomatische zijde is vooralsnog niet aangetoond. Mogelijk dat de Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST), waarover binnenkort gepubliceerd wordt, hier meer duidelijkheid over verschaft. Er wordt momenteel ook onderzoek verricht naar de meerwaarde van carotis-dotteren en carotis-stenting. Voor het bepalen van de mate van stenosering is in eerste instantie een duplexscan, een combinatie van echografie en doppleronderzoek, noodzakelijk. De indicatiestelling voor carotis-chirurgie gebeurt door de neuroloog in overleg met de chirurg. De neuroloog bespreekt de baten en de risico’s van de ingreep met de patiënt. De chirurg bespreekt met de patiënt de ingreep in detail en op basis van de resultaten van zijn eigen ziekenhuis. Nadere informatie voor de patiënt over carotis-chirurgie is te vinden in de brochure Een vernauwing in de halsslagader van de Nederlandse Hartstichting. Indien carotis-chirurgie geïndiceerd is, vindt de operatie zo spoedig mogelijk 47(11) oktober 2004
Samenwerken, verwijzen en terugverwijzen Verwijsindicaties
Verwijzing naar een neuroloog bij een TIAservice vindt plaats bij patiënten met: – een TIA in het stroomgebied van de arteria carotis interna die mogelijk in aanmerking komen voor carotis-chirurgie; – een cardiale voorgeschiedenis ter uitsluiting van een cardiale emboliebron; – een onzekere diagnose; – een CVA met beperkte uitvalsverschijnselen. Verwijzing naar een neuroloog op een stroke-unit vindt plaats bij vrijwel alle categorieën patiënten met een CVA, met uitzondering van patiënten met een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld patiënten met ernstige comorbiditeit zoals een vergevorderd stadium van dementie of kanker. Indien de huisarts bij het verwijzen van een patiënt met beperkte uitvalsverschijnselen twijfelt over de plaats van bestemming, voert hij overleg met de neuroloog. Terugverwijsindicaties
De neuroloog verwijst de patiënt terug naar de huisarts zodra de diagnose TIA is gesteld, de risico-inventarisatie is voltooid en carotis-chirurgie niet geïndiceerd is gebleHuisarts & Wetenschap
bsl - h&w 04 11 06 lta
30-09-2004
16:28
Pagina 525
LTA ken. Indien de neuroloog ook andere risicofactoren op hart- en vaatziekten geïnventariseerd heeft, laat hij de terugverwijzing vergezeld gaan van het risicoprofiel en een behandeladvies. De huisarts draagt zorg voor de verdere follow-up bij deze patiënten. De neuroloog bepaalt het beleid bij de patiënten die uitbehandeld zijn op de strokeunit. In overleg met de revalidatiearts wordt afgesproken of de patiënt verder in een verpleeghuis dan wel vanuit de thuissituatie revalideert. Zonodig wordt ook overlegd met de huisarts. Voor revalidatie in de thuissituatie moeten afspraken worden gemaakt op welke wijze de patiënt verder wordt gevolgd en wie hiervoor de verantwoordelijkheid krijgt. Communicatie
Om een goede afstemming tussen huisarts en neuroloog te bewerkstelligen, is het belangrijk dat de huisarts voor een adequate verwijzing naar de neuroloog zorg draagt. Regionaal moeten afspraken worden gemaakt over de wijze waarop de huisarts contact heeft met de neuroloog voor de verwijzing naar de TIA-service of de stroke-unit. De huisarts informeert de neuroloog bij alle verwijzingen over de (vermoedelijke) diagnose, de voorgeschiedenis, relevante comorbiditeit, risicofactoren en gebruik van medicatie. De neuroloog informeert de huisarts in ieder geval na evaluatie op de TIA-service en na ontslag als de patiënt opgenomen is geweest. Wanneer niet is gekozen voor trombolyse wordt de huisarts ook ingelicht over de achterliggende reden. De protocollaire zorg bij een TIA-service leent zich goed voor een semi-automatische verslaggeving. Een brief, via beveiligde e-mail of per post, moet binnen één week bij de huisarts zijn. Wanneer de patiënt met een CVA in de eerste lijn terugkeert, moet een goede en tijdige informatieoverdracht plaatsvinden. Dit geldt voor alle bij de zorg betrokken disciplines, van neuroloog tot diëtist. Ook dient de huisarts tijdig en voldoende geïnformeerd te worden bij overplaatsing van een patiënt naar een andere instelling. Ook bij overlijden van de patiënt stellen de partijen elkaar op de hoogte. Afstemming zorg
In beginsel begint de huisarts bij TIA-patiënten met de medicatie voor secundaire preventie, naast de al gestarte behandeling met plaatjesaggregatieremmers, tenzij er redenen zijn om de patiënt langer onder controle bij de neuroloog te houden. Bij verwezen CVA-patiënten start in principe de neuroloog de medicatie. De huisarts voert Huisarts & Wetenschap
bij beide groepen patiënten het vervolgbeleid uit, zoals continuering van medicatie, controle van bloeddruk en herhaling van laboratoriumdiagnostiek. Dit geldt eveneens voor de begeleiding van stoppen met roken en advisering over beweging. Suggesties voor gedeelde zorg
De zorg door de huisarts en andere deelnemers aan de stroke-service moet goed op elkaar afgestemd zijn. Het is zaak dat het totale veld volledig op de hoogte is van de compleet nieuwe behandelingsmogelijkheden van de geprotocolleerde zorg en mogelijkheden van acute interventie voor patiënten met een CVA en de consequenties daarvan voor het beleid. Steeds opnieuw zal iedereen doordrongen moeten worden van de noodzaak om actie te ondernemen na een TIA of beperkt CVA. Vertraging bij het insturen van een patiënt ligt met name bij de patiënt zelf. De Nederlandse Hartstichting tracht met een landelijke campagne de bevolking alert te maken op de verschijnselen.
en neurologen benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Namens het NHG hadden zitting in de werkgroep: prof.dr. J.J. van Binsbergen, S. Flikweert, dr. H.C.J.M. Pleumeekers, dr. S. Verhoeven, dr. Tj. Wiersma, huisartsen; A.G.M. Giesen, staflid/apotheker en dr. J.A.Vriezen, staflid. Namens de NVN: dr. J. Boiten, dr. C.L. Franke, dr. R.A. van der Kruijk en dr. G.J.R. Luijckx, allen neuroloog. De Orde van Medisch Specialisten heeft bijgedragen aan de totstandkoming van deze LTA door financiering van de vacatiegelden. In maart 2004 is een conceptversie voorgelegd ter becommentariëring aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden). Het bestuur van de NVN heeft de conceptversie ter goedkeuring aan alle 48 leden van de Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep voorgelegd. Er werd commentaar ontvangen van 11 huisartsen en 16 neurologen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten H.M.A. van Gemert en prof.dr. P.J.Koudstaal, neurologen, prof.dr.H. van Urk, vaatchirurg, S.T.B. van Bentum en dr. G.H.M.I. Beusmans, huisartsen. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de LTA inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In mei 2004 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatie Commissie van het NHG. De coördinatie was in handen van A.G.M. Giesen en dr. J.A. Vriezen namens het NHG en dr. C.L. Franke namens de NVN.
© 2004 Nederlands Huisartsen Genootschap
Regionale afspraken
De LTA-werkgroep adviseert regionaal afspraken te maken over: – de werkwijze van huisarts bij de verwijzing naar de TIA-service of de stroke-unit; – de toegangstijd tot de TIA-service; – het beleid bij een (vermoeden van) CVA met huisartsen, neurologen en ambulancedienst; – welk ziekenhuis binnen een netwerk van ziekenhuizen de trombolyse uitvoert; – de procedure bij carotis-chirurgie met de vaatchirurgen; – de plaats van de combinatie dipyridamol met acetylsalicylzuur; – het gebruik van antihypertensiva; – het gebruik van cholesterolsyntheseremmers; – het revalidatietraject; – het vervolgtraject voor de controles; – de communicatie tussen huisarts en neuroloog. Belangrijkste discussiepunten
De LTA-werkgroep heeft met name gediscussieerd over: – carotis-chirurgie; – de aangewezen persoon voor het uitzetten en uitvoeren van secundaire preventie; – het gebruik van dipyridamol; – het verwijzen naar een TIA-service; – het verwijzen voor trombolyse.
Literatuur 1 Van Binsbergen JJ, Verhoeven S, Van Bentum STB, Van der Meer K, Schuling J. NHGStandaard TIA (eerste herziening). Huisarts Wet 2004;47:458-67. 2 Verhoeven S, Beusmans GHMI, Van Bentum STB, Van Binsbergen JJ, Pleumeekers HJCM, Schuling J. NHG-Standaard CVA. Huisarts Wet 2004;47:509-20. 3 CBO. Richtlijn Beroerte. Utrecht: CBO, 2000. http://www.cbo.nl. 4 Anonymus. Advies opzet Stroke Care Unit 2002 voor ziekenhuizen namens de NVvN. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2002. 5 Commissie Ontwikkeling Richtlijnen TIA-poli (CORTIP). Advies opzet TIA-poli. ‘s-Gravenhage: Nederlandse Hartstichting, 2001. http://www.hartstichting.nl. 6 Franke-Barendse EAM, Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU). Advies opzet stroke unit. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2001. http://www.hartstichting.nl. Voor de NHG-Standaarden Atriumfibrilleren, Diabetes Mellitus en Hypertensie, zie http://nhg.artsennet.nl (rubriek NHGStandaarden).
Totstandkoming In april 2003 startte een werkgroep van huisartsen
47(11) oktober 2004
525
