Training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA*

Training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA* ONDERZOEK

Een RCT Laurien Aben, Majanka H. Heijenbrok-Kal, Rudolf W.H.M. Ponds, Jan J. van Busschbach en Gerard M. Ribbers

Doel Onderzoeken of training van het geheugenzelfvertrouwen (‘memory self-efficacy’, MSE) voor CVA-patiënten een positief effect heeft op het geheugenzelfvertrouwen, de stemming en de kwaliteit van leven.

Opzet Gerandomiseerde gecontroleerde trial (Nederlands Trial Register: 1656). Methode Patiënten in de leeftijdsklasse 18-80 jaar die ten minste 18 maanden tevoren een CVA hadden doorgemaakt en die subjectief gerapporteerde geheugenklachten hadden, werden gerandomiseerd naar MSE-training of een controlebehandeling. De MSE-training bestond uit 9 lessen, waarin geheugenstrategieën werden getraind en gedragstherapie werd gegeven, gericht op het beter leren omgaan met geheugenklachten. De controlegroep ontving lotgenotencontact in sessies van dezelfde intensiteit en duur als de MSE-training. De effecten op geheugenzelfvertrouwen, stemming en kwaliteit van leven werden direct na de training en 6 en 12 maanden daarna gemeten. Demografische en klinische variabelen als leeftijd en ernst van het CVA werden geïnventariseerd om te bepalen welke patiënten het meest baat hebben bij de training. Resultaten Er werden 153 patiënten geïncludeerd. Het geheugenzelfvertrouwen en de psychologische kwaliteit van leven verbeterden statistisch significant na de MSE-training bij patiënten jonger dan 65 jaar vergeleken met leeftijdsgenoten in de controlegroep. De overige uitkomstmaten lieten geen significant verschil zien. Patiënten jonger dan 65 jaar en patiënten met een betere geheugencapaciteit hadden meer baat bij de MSE-training dan patiënten die ouder waren of een slechtere geheugencapaciteit hadden. Conclusie Het trainen van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA is effectief en heeft bij een jongere patiëntengroep positieve effecten op de psychologische kwaliteit van leven. MSE-training is een waardevolle gedragstherapeutische toevoeging aan de revalidatiebehandeling voor CVA-patiënten met geheugenproblemen.

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Neurorehabilitation and Neural Repair in de vorm van 2 artikelen met als titels ‘Training memory self-efficacy after stroke: a randomized controlled trial’ (2013;27:110-7) en ‘Long lasting effects of a new memory selfefficacy training for stroke patients: a randomized controlled trial’ (ter perse). Afgedrukt met toestemming. Rijndam Revalidatiecentrum, afd. Neurorevalidatie, Rotterdam (tevens: Erasmus MC, afd. Revalidatiegeneeskunde, Rotterdam). Dr. L. Aben, psycholoog; dr. M.H. Heijenbrok-Kal, klinisch epidemioloog; prof.dr. G.M Ribbers, revalidatiearts. Academisch Ziekenhuis Maastricht, School for Mental Health and Neuroscience, Maastricht. Prof.dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog. Erasmus Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie en Psychotherapie, Rotterdam. Prof.dr. J.J. van Busschbach, psycholoog. Contactpersoon: dr. L. Aben ([email protected]).

Geheugenstoornissen komen vaak voor na een CVA. Een jaar na hun CVA rapporteert ongeveer 30% van de patiënten klachten over het geheugen.1 Het is bekend dat geheugenklachten regelmatig gerapporteerd worden – vooral door ouderen – zonder dat daadwerkelijk geheugenstoornissen kunnen worden aangetoond.2 Voor deze groep ouderen zijn trainingen ontwikkeld gericht op verbetering van de ‘memory self-efficacy’ (MSE) ofwel het geheugenzelfvertrouwen.3 MSE omvat het gevoel van beheersing over het eigen geheugenfunctioneren en is een onderdeel van het zogenoemde metageheugen (dit zijn de cognities over het geheugen).4 Bij gezonde ouderen blijkt de mate van geheugenzelfvertrouwen niet alleen bepaald te worden door de prestaties op een geheugentest, maar ook door de copingstijl, persoonlijkheidskenmerken en sombere gevoelens.2 Na een CVA hebben patiënten vaak objectief aantoonbare geheugenstoornissen. Toch blijkt ook bij hen de aanwezigheid van somberheid en bepaalde persoonlijkheidskenmerken bepalender te zijn voor het ervaren van geheugenklachten dan geheugenstoornissen die bij testen aan het licht komen.5,6 Tijdens de revalidatie na een CVA hebben geheugencompensatietrainingen slechts een beperkt effect bij CVA-patiënten.7 Daarom richt dit onderzoek zich

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6222

1

ONDERZOEK

niet op geheugenstoornissen, maar op de effectiviteit van een geheugenzelfvertrouwentraining (MSE-training) voor patiënten die een CVA hebben gehad. Als patiënten beter leren omgaan met hun geheugenklachten, zal dit een positief effect hebben op het geheugenzelfvertrouwen, de stemming en de kwaliteit van leven, zo is de verwachting. Wij onderzochten de effecten van MSE-training na 6 en 12 maanden en inventariseerden welke patiënten het meest profijt hebben van deze training. Dit artikel is een Nederlandstalige bewerking van 2 artikelen in Neurorehabilitation and Neural Repair.8,9 Voor uitgebreide achtergrondinformatie en extra details wordt verwezen naar dat tijdschrift.

Methode Patiënten van het Rijndam Revalidatiecentrum in Rotterdam en het revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee werden benaderd voor deelname aan het onderzoek. Patiënten in de leeftijdsklasse 18-80 jaar werden benaderd als ze 1 CVA hadden doorgemaakt (minimaal 18 maanden vóór de uitnodiging), zelfstandig woonden en geheugenklachten rapporteerden tijdens een semigestructureerd interview met de onderzoeker (LA). Alle patiënten verleenden toestemming aan de onderzoekers en de studie werd goedgekeurd door de medisch-ethische toetsingscommissie van het Erasmus MC te Rotterdam.

1121 patiënten benaderd

positieve respons (n = 228)

non-respons (n = 628) negatieve respons (n = 265)

schriftelijke toestemming (n = 164) uitval vóór nulmeting (n = 11)

64 patiënten voldeden niet aan criteria: geen geheugenklachten (n = 56) onvoldoende taalbegrip (n = 7) overleden (n = 1)

153 patiënten gerandomiseerd

T0: nulmeting

experimentele groep (n = 77)

controlegroep (n = 76)

uitval na nulmeting (n = 5)*

uitval na nulmeting (n = 5)*

68 deelnemers experimentele groep niet deelgenomen: n = 4*

67 deelnemers controlegroep niet deelgenomen: n = 4* T1: direct na de interventie

77 deelnemers geanalyseerd

76 deelnemers geanalyseerd T2: meting na 6 maanden


73 deelnemers geanalyseerd T3: meting na 12 maanden



FIGUUR Stroomdiagram van de inclusie van patiënten in een onderzoek naar het effect van training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA. Metingen werden verricht voor randomisatie, direct na de interventie en 6 en 12 maanden na de interventie. *In deze fase werden alle gerandomiseerde patiënten meegenomen in de analyse.

2


kenmerk

geslacht (man) opleidingsniveau (< hoog) partner (ja) werk (ja) lokalisatie CVA (linkszijdig) type CVA (ischemisch)

experimentele groep (n = 77)

controlegroep (n = 76)

n (%)

n (%)

44 61 54 12 42 54

(57) (79) (70) (16) (55) (70)

gemiddelde (SD) leeftijd in jaren tijd na CVA in maanden geheugenzelfvertrouwen depressieve kenmerken* kwaliteit van leven† psychologisch sociale factoren geheugen‡ 15-woordentest 2-verhaaltjestest coping flexibel vasthoudend persoonlijkheid neuroticisme extraversie afatische klachten§ token test BNT word fluency (woorden/min) executief functioneren BADS DT|| BADS sleuteltest|| TMT (B/A index)

40 59 59 13 45 50

ONDERZOEK

TABEL 1 Kenmerken van CVA-patiënten die deelnamen aan een onderzoek naar het effect van training van het geheugenzelfvertrouwen

(53) (78) (79) (17) (59) (66)

gemiddelde (SD)

58,3 52,4 8,5 14,7

(10,4) (39,4) (1,8) (10,8)

57,9 55,3 8,4 12,0

(9,0) (35,1) (1,6) (10,4)

13,7 13,7

(2,9) (3,5)

14,2 14,7

(2,5) (2,5)

7,6 13,0

(3,7) (7,7)

6,4 11,3

(3,5) (5,7)

2,5 2,2

(0,5) (0,4)

2,6 2,2

(0,4) (0,4)

4,6 6,0

(3,5) (3,2)

4,2 6,2

(3,3) (2,8)

30,2 149,2 31,4

(7,0) (28,9) (12,0)

30,3 154,2 29,0

(7,0) (26,5) (11,9)

8,0 10,6 2,9

(4,7) (4,0) (1,1)

7,6 10,5 2,8

(5,2) (3,8) (1,4)

BNT = Boston naming test; BADS = Behavioural assessment of dysexecutive syndromes; DT = dierentuintest; TMT = Trail making test. * Gemeten met ‘Center for epidemiologic studies depression scale’ (bereik: 0-60); een score ≥ 16 of hoger indicatief is voor een klinische depressie. † Gemeten met subschalen van de WHO-Quality of Life-Bref-schaal voor psychologische kenmerken en sociale factoren (bereik: 4-20). ‡ Bereik 15-woordentest: 0-15; bereik 2-verhaaltjestest: 0-42. § Bereik token test: 0-36; bereik BNT: 0-177. || Bereik BADS-testen: 0-16.


3

ONDERZOEK

De studie was opgezet als een RCT. Patiënten werden na een 1e meting (nulmeting) gerandomiseerd tussen een interventie- en een controlegroep. Na afloop van de interventiefase vonden nog 3 metingen plaats; direct na de interventie, na 6 en na 12 maanden. Alle metingen werden verricht door geblindeerde onderzoeksassistenten. De MSE-training bestond uit 9 lessen, gebaseerd op de bestaande training ‘Geheugensteun’, ontwikkeld voor gezonde ouderen.10 De controlegroep ontving begeleid lotgenotencontact dat in duur en intensiteit vergelijkbaar was met de experimentele conditie. Tijdens de voormeting werden demografische kenmerken, copingstijl, persoonlijkheid, afasie en cognitieve functies zoals de uitvoerende functies, verdeelde aandacht en het geheugen geïnventariseerd. MSE werd gemeten met behulp van de ‘Metamemory-in-adulthood’(MIA)-vragenlijst.11 Stemming werd gemeten met behulp van de ‘Center for epidemiologic studies depression scale’ (CES-D-schaal), waarop een score van 16 of hoger indicatief is voor een klinische depressie.12 Kwaliteit van leven werd gemeten met behulp van de multidimensionele WHO-QoL-Bref-schaal van de World Health Organisation.13 Van deze schaal werden de subschalen ‘psychologische kwaliteit van leven’ en ‘sociale factoren’ gebruikt als uitkomstmaten. Het verbale geheugenfunctioneren werd tijdens alle meetmomenten gemeten met TABEL 2 Multivariabel voorspellingsmodel voor het geheugen zelfvertrouwen (MSE) na een experimentele interventie om dit zelfvertrouwen te verbeteren* voorspeller constante MSE-basisscore 2-verhaaltjes-score leeftijd

regressiecoëfficiënt 5,3 0,6 0,04 -0,03

p-waarde† < 0,001 < 0,001 < 0,009 < 0,006

rekenmodel voor de voorspelling van de MSE-uitkomst na training: MSE uitkomst = 5,3 + 0,6×MSE-basisscore + 0,04×2-verhaaltjes-score – 0,03×leeftijd. Voorbeeld: een 55-jarige man met een MSE-basisscore van 7 en een 2-verhaaltjes-score van 12 heeft een verwachte MSE-uitkomst na training van 5,3 + 0,6×7 + 0,04×12 – 0,03×55 = 8,33. De MSE-uitkomst kan variëren tussen 3 en 15 (3 staat voor minimaal en 15 voor maximaal geheugenzelfvertrouwen). MSE = geheugenzelfvertrouwen. * De verklaarde variantie van de MSE-uitkomst bedroeg 57%. † Bij een p-waarde ≤ 0,05 werd het verband tussen voorspeller en MSEuitkomst als statistisch significant beschouwd.

4

behulp van de 2-verhaaltjes-test en de 15-woordentest.14,15 Van beide taken werd de uitgestelde herinnering gebruikt om een indicatie te geven van het geheugenfunctioneren. Alle data werd geanalyseerd met behulp van het programma SPSS PASW (versie 18) voor Microsoft Windows. Er werd gebruikgemaakt van multivariabele regressieanalyses om de voorspellers voor succes na de training te bepalen. Voor uitgebreide informatie over de gebruikte meetinstrumenten en de gebruikte statistische analyses wordt verwezen naar de originele Engelstalige artikelen.8,9

Resultaten In totaal werden 153 patiënten gerandomiseerd. De instroom in het onderzoek en de uitval tijdens de metingen staan beschreven in de figuur. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie was 58 jaar en 55% van de deelnemers was man. Gemiddeld hadden de patiënten 54 maanden vóór het onderzoek een CVA doorgemaakt. Van de patiënten had 57% een linkszijdig CVA doorgemaakt en 68% een ischemisch CVA. De groepsverschillen staan beschreven in tabel 1. Voorspellende factoren voor succes van de training

Leeftijd en de uitgestelde herinnering op de 2-verhaaltjes-test bleken voorspellend te zijn voor een grotere toename van het geheugenzelfvertrouwen na de MSEtraining (tabel 2). Op basis van deze gegevens werd de groep patiënten jonger dan 65 jaar vergeleken met de groep patiënten van 65 jaar en ouder (tabel 3). Langetermijneffecten van MSE-training

Wij onderscheidden 2 leeftijdscategorieën: patiënten jonger dan 65 jaar (n = 115) en patiënten van 65 jaar of ouder (n = 38). Oudere patiënten waren vaker man, waren minder somber en hadden een slechter functionerend geheugen bij de nulmeting. Voor de overige factoren werden geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en de controlegroep. In de jongere leeftijdsgroep verbeterde het geheugenzelfvertrouwen significant meer bij de interventie- dan bij de controlegroep en deze effecten bleven stabiel over een periode van 12 maanden. De resultaten bleven vergelijkbaar wanneer er gecorrigeerd werd voor geheugencapaciteit en somberheid. Ook de psychologische kwaliteit van leven verbeterde significant meer na de MSE-training dan bij de controlegroep in de jongere leeftijdscategorie; dit effect bleef stabiel gedurende een periode van 12 maanden. Na een correctie voor somberheid bij de nulmeting leken de resultaten van de MSE-training nog iets gunstiger. In de oudere leeftijdscategorie werden geen significante verschillen tussen de interventie- en de con-


kenmerk

geslacht (man) opleiding (< hoog) partner (ja) linkszijdig CVA ischemisch CVA afatisch

leeftijd in jaren tijd na CVA in maanden geheugenzelfvertrouwen depressieve kenmerken kwaliteit van leven* psychologisch sociale factoren geheugen 15-woordentest 2-verhaaltjestest

leeftijd <65 jaar

leeftijd ≥ 65 jaar

interventie (n = 57)

controle (n = 58)

interventie (n = 20)

controle (n = 18)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

30 46 39 30 42 6

(53) (82) (68) (53) (76) (11)

ONDERZOEK

TABEL 3 Vegelijking van de interventiegroep en de controlegroep op basis van leeftijdscategorie in een onderzoek naar het vergroten van het geheugenzelfvertrouwen na CVA

9 46 45 36 40 5

(47) (81) (78) (62) (71) (9)

14 15 15 12 13 3

(70) (75) (75) (60) (68) (16)

13 13 14 9 10 3

(72) (72) (78) (50) (63) (17)

gemiddelde (SD)

gemiddelde (SD)

gemiddelde (SD)

gemiddelde (SD)

54,0 50,7 8,6 16,8

(8,4) (38,3) (1,8) (11,1)

54,4 5,1 8,2 12,7

(7,1) (35,0) (1,7) (11,3)

70,0 57,3 8,2 8,7

(4,7) (42,8) (1,6) (7,0)

69,1 56,1 8,9 10,0

(3,4) (36,4) (1,4) (6,5)

3,3 3,4

(0,8) (0,9)

3,5 3,7

(0,6) (0,7)

3,6 3,4

(0,6) (0,5)

3,6 3,7

(0,7) (0,5)

8,2† 13,2

(3,6) (7,7)

6,8 11,5

(3,7) (5,6)

6,0† 12,4

(3,5) (7,9)

6,1 10,7

(2,7) (6,2)

* Gemeten met subschalen van de WHO-Quality of Life-Bref-schaal voor psychologische kenmerken en sociale factoren (bereik: 4-20). † In de interventiegroep was het verschil in de uitkomst van de 15-woordentest tussen de 2 leeftijdscategorieën statistisch significant (p < 0,05).

trolegroep gevonden (tabel 4). De overige uitkomstmaten verschilden niet significant tussen beide groepen.

Beschouwing In dit artikel beschrijven wij de eerste gerandomiseerde trial naar het gebruik van metageheugencomponenten in een geheugentraining voor patiënten die een CVA hebben doorgemaakt. Met de MSE-training is het mogelijk om zowel het geheugenzelfvertrouwen als de psychologische kwaliteit van leven te verbeteren bij CVA-patiënten jonger dan 65 jaar. Deze patiënten blijken meer baat te hebben bij het volgen van de training dan oudere patiënten. Een relatief beter werkend geheugen bij aanvang van de training vergroot de effecten van de training. Hoewel het aantal depressieve kenmerken in beide leeftijdscategorieën (< 65 jaar en ≥ 65 jaar) verminderde, verschilden de somberheid en de andere uitkomstmaten niet significant tussen

jongere en oudere patiënten. Dit kan verklaard worden door de relatief brede kenmerken van een uitkomstmaat als ‘sociale participatie’ en door de relatief grote spreiTABEL 4 Effecten van training van het geheugenzelfvertrouwen op CVA-patiënten in 2 leeftijdscategorieën, jonger dan 65 jaar (n = 105) en 65 jaar en ouder (n = 38) uitkomstmaat

geheugenzelfvertrouwen

leeftijd

≤ 65 > 65 psychologische kwaliteit van leven ≤ 65 > 65


geschatte p-waarde groepsverschil tussen interventie en controle 0,56 -0,04 0,14 0,02

< 0,01 < 0,91 < 0,03 < 0,83

5

▼ Leerpunten ▼ ONDERZOEK

• Geheugenstoornissen na een CVA komen regelmatig voor. • Neurotische trekken en somberheid kunnen van invloed zijn op de mate waarin de patiënt na een CVA geheugenklachten ervaart. • Bestaande strategietrainingen ter compensatie van de geheugenstoornissen hebben beperkt effect. • Door gedragstherapeutische factoren toe te voegen aan de strategietraining kunnen patiënten beter leren omgaan met geheugenklachten. • Bij CVA-patiënten in de chronische fase is deze uitgebreidere training (‘geheugenzelfvertrouwen training’) effectief gebleken.

ding in bijvoorbeeld het aantal depressieve kenmerken. Door de interventiegroep te vergelijken met een controlegroep werd de invloed van groepsdynamiek op de effecten geminimaliseerd. De controlegroep ontving een behandeling die in opzet vergelijkbaar was met de MSEtraining (beide groepen werden bijvoorbeeld begeleid door een psycholoog), waardoor het contrast tussen beide groepen klein was. Deze conservatieve onderzoeksopzet maakt het enerzijds moeilijker om significante verschillen tussen beide groepen te vinden, maar heeft anderzijds als voordeel dat de gevonden effecten toe te schrijven zijn aan de MSE-training en niet aan aspecifieke therapie-effecten. De MSE-training lijkt dus van toegevoegde waarde om

patiënten beter te leren omgaan met hun geheugenklachten in de chronische fase na een CVA. De effecten van deze training blijven stabiel tot minimaal 1 jaar na de training. Het aanbieden van de MSE-training in een vroege fase van de revalidatie kan het effect mogelijk vergroten, omdat de aangeleerde strategieën in die fase mogelijk beter toegepast worden. Een andere mogelijke verbetering is om de MSE-training toe te spitsen op verschillende leeftijdscategorieën, bijvoorbeeld door aanpassing van de intensiteit en duur van de trainingssessies of van het totale aantal sessies.

Conclusie In dit onderzoek werd aangetoond dat een relatief goedkope en eenvoudig toepasbare MSE-training een positief effect heeft op het geheugenzelfvertrouwen en de psychologische kwaliteit van leven van CVA-patiënten in de chronische fase. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6222; klik op ‘Belangenverstrengeling’). Dit onderzoek werd financieel ondersteund door het Kinderrevalidatie Fonds Adriaanstichting. Aanvaard op 1 mei 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6222

> Kijk ook op www.ntvg.nl/onderzoek ●

Literatuur 1

Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeek J, Donders R, Schoonderwaldt

7

Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:519-30.

cognitive decline following stroke. J Clin Exp Neuropsychol. 8

1998;20:503-17. 2

randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2013;27:110-7.

characteristics and determinants. Maastricht: University of Maastricht; 3

9

GM. Long lasting effects of a new memory self-efficacy training for stroke

of memory training on subjective and objective memory performance in

patients: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. [ter perse]. 10 Ponds RW, Verhey F Jr,. Geheugensteun. Utrecht: Kosmos-Zomer &

Trail. Patient Educ Couns. 2005;57:106-14.

Keunig; 2000.

Flavell JH, Wellman HM. Overview of memory development. In: Kail Jr RV, Hagen JW, editors. Perspectives on the development of memory and cognition. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates; 1977:3-33.

5

Aben L, Heijenbrok-Kal MH, Ponds RWHM, Busschbach JJV, Ribbers

Valentijn SAM, Van Hooren SAH, Bosma H, et al. The effect of two types healthy individuals aged 55 years and older: A Randomized Controlled

4

Aben L, Heijenbrok-Kal MH, Ponds RW, Busschbach JJV, Ribbers GM. Training memory self-efficacy in the chronic stage after stroke: a

Ponds RWHM. Forgetfulness and cognitive aging: prevalence, 1998.

Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008.

H. Cognitive decline following stroke: A comprehensive study of

Aben L, Ponds RW, Heijenbrok-Kal MH, Visser MM, Busschbach JJ, Ribbers GM. Memory complaints in chronic stroke patients are predicted by memory self-efficacy rather than memory capacity. Cerebrovasc Dis.

11

Ponds RWHM, Jolles J. The abridged Dutch metamemory-In-Adulthood (MIA) questionnaire: structure and effects of age, sex and education. Psychol Aging. 1996;11:324-32.

12 Radloff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas. 1977;1:385-401.

2011;31:566-72. 6

Aben L, Ponds RWHM, Busschbach JJ, Ribbers GM. Memory selfefficacy and psychosocial factors in stroke. J Rehabil Med. 2008;40:681-3.

6


Content validity, construct validity, and reliability of the WHOQOL-Bref in a population of Dutch adult psychiatric outpatients. Qual Life Res. 2005;14:151-60.

14 Wilson B, Cockburn J, Baddeley A, Hiorns R. The development and validation of a test battery for detecting and monitoring everyday memory problems. J Clin Exp Neuropsychol. 1989;11:855-70.

ONDERZOEK

13 Trompenaars FJ, Masthoff ED, Van Heck GL, Hodiamont PP, De Vries J.

15 Saan RJ, De Deelman BG. 15-woordentest deel A en B. Een voorlopige handleiding Groningen: afdeling Neuropsychologie, AZG; 1986.


7

Training van het geheugenzelfvertrouwen na een CVA*

Recommend Documents