HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
Disclosure belangen sprekers
A5 – PST-training na een CVA: (hoe) werkt het?
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen
De betrokken relaties bij dit project zijn:
-
Sponsoring of onderzoeksgeld:
• • •
Marieke Visser
Honorarium of andere (financiële) vergoeding:
-
Aandeelhouder:
-
Andere relatie, namelijk:
-
NWO: Nationaal Initiatief Hersenen & Cognitie (NIHC) Stichting Coolsingel Erasmus MC Doelmatigheidsonderzoek
2
Overzicht
Achtergrond
• Achtergrond van het onderzoek
• CVA in Nederland: – 44.000 CVA patiënten per jaar – Ruim 3% totale kosten gezondheidszorg (Evers et al., 1997)
• Problem Solving Therapy – Inhoud van de interventie – Voorbeeld
• Mortaliteit na CVA 30%, zal afnemen waardoor morbiditeit zal toenemen (Vaartjes et al., 2009)
• Resultaten van het onderzoek • Bijna 50% van de CVA patiënten ervaren gevolgen die resulteren in een verlaagde kwaliteit van leven (Evers et al., 1997)
– RCT effectiviteit PST – Patiënt tevredenheid
3
4
Gevolgen CVA
Kwaliteit van Leven
• Beperkingen in het dagelijks functioneren
World Health Organization: Quality of life = “individuals’ perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns”
– Fysiek, mentaal, sociaal, arbeid gerelateerd, …
• Verlaagde kwaliteit van leven – Utility scores:
(WHOQOL Group, 1998)
0
1 CVA patiënten
Gezonde populatie Sturm, 2004; Mittmann, 1999
5
6
1
HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
Kwaliteit van Leven en revalidatie
Kwaliteit van Leven Leeftijd
• Revalidatie behandeling na CVA:
Functionele beperkingen
– Kwaliteit van Leven stijgt Geslacht
• Terugkeer naar huis is lastige periode: Kwaliteit van Leven
– Kwaliteit van Leven daalt
• Positieve gedrags-strategie:
Sociaal economische status
Coping
– ‘problem solving’
Depressie
Hopman, 2003; Ch’ng, 2008
8
Coping Coping
Problem solving Kwaliteit van Leven
Coping = cognitieve en gedragsmatige inspanningen om met stressvolle situaties en de bijbehorende emoties om te gaan Problem solving = proces van het vinden van oplossingen voor specifieke problemen
• Coping strategie = voorkeur manier van omgaan met stressvolle situaties
Problem solving = een coping proces Coping ≠ problem solving
• CVA patiënten hanteren verminderde actieve, probleem-georiënteerde coping (Herrmann et al., 2000) – Positief gerelateerd aan KvL
Problem solving is gerelateerd aan depressie en kwaliteit van leven
• Coping wordt belangrijker voor KvL dan algemeen functioneren (Darlington et al., 2007)
Larazus, 1984; D’Zurilla, 1995; Eskin, 2014; McCormick, 2014
9
10
Interventie
Overzicht
• Interventie op coping strategieën bij TBI patiënten blijkt psychologisch functioneren te beïnvloeden (Backhaus et al., 2010)
• Achtergrond van het onderzoek • Problem Solving Therapy
• Training: inzicht vergroten en vaardigheden leren om problemen actief op te lossen • Problem Solving Therapy (PST) eerder succesvol toegepast • PST bij CVA patiënten resulteerde in lagere incidentie depressie (Robinson et al., 2008)
11
– Inhoud van de interventie – Voorbeeld
• Resultaten van het onderzoek – RCT effectiviteit PST – Patiënt tevredenheid
12
2
HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
Problem Solving Therapy
Rationale
• Cognitieve therapie, gebaseerd op algemeen model voor omgaan met stress:
• Het gaat om het aanleren van probleemoplossende vaardigheden: copingstrategieën
Chronische aandoening
Hierdoor zal het gevoel van de deelnemer positief veranderen
Stressvolle dagelijkse problemen Psychologische stress en depressieve gevoelens •
• Stop en denk!
(Nezu et al., 1989)
• Doel PST: verbeteren vaardigheden voor het omgaan met de stressvolle dagelijkse problemen na een CVA
• Algemene cognitieve interventietechnieken
13
Doorlopende, open groep Patiënt 3
Patiënt 1
14
Doorlopende, open groep
Patiënt 2 Patiënt 4
Tijd
Reden: inclusie in onderzoek vaak niet gelijk • PST is bewerkt voor een doorlopende, open groep • Deelnemers kunnen instappen in bestaande groep
Voordelen • Patiënten hoeven niet te wachten • Bestaande groepsleden kunnen model aan nieuwkomers uitleggen beste methode om te leren • Patiënten ervaren het delen van ervaringen als positief • Ruimte voor interactie met andere patiënten • Makkelijk organiseren en implementeren in dagelijkse praktijk Voorwaarden • Minimum aantal geschikte patiënten • Continue instroom patiënten
15
Interventie: Problem Solving Therapy • • • • •
+ denk!
Flexibiliteit in coping-strategieën
16
Opbouw/agenda sessie
8 sessies 1 keer per week 1,5 uur per sessie 3-6 deelnemers 1 neuropsycholoog
1. Welkom nieuwe groepsleden / bespreken agenda / terugblik op vorige sessie 2. Uitwisselen van ervaringen (‘sharing’) 3. Uitleggen van het model 4. Toelichten van 1 van de 4 stappen van het model 5. Toepassen van het model op een situatie van één/meer deelnemers 6. Bespreken voorbereiding volgende keer
• Doorlopende, open groep • Deelnemer doorloopt 2x een blok van 4 sessies
17
18
3
HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
Sessie 1: Probleemdefinitie & Doelen stellen
Model
Wat is het probleem, en welk doel wil ik halen?
1. Probleemdefinitie en doelen stellen
Wat is het probleem, en welk doel wil ik halen?
Probleemdefinitie = correct verwoorden van het probleem
2. Oplossingen verzinnen
Welke oplossingen kan ik bedenken?
3. Oplossingen kiezen
Wat zijn de voor- en nadelen van elke oplossing, en welke oplossing kies ik?
4. Uitvoeren en evalueren
Is mijn doel bereikt, en wat doe ik als de oplossing gelukt is? 19
• • • •
Concreet uitvragen: Wat is er precies aan de hand? Waarom is dit een probleem? Wie is erbij betrokken? Wanneer speelt het probleem?
Onderscheid feit – interpretatie!
Sessie 1: Probleemdefinitie & Doelen stellen
Sessie 2: Oplossingen verzinnen
Doelen stellen: Specifiek: is het doel concreet en duidelijk omschreven? Meetbaar: wanneer is het doel gehaald? Acceptabel: ben ik gemotiveerd om het doel te halen? Realistisch: is het doel haalbaar? Tijdgebonden: wanneer moet het doel bereikt zijn?
Welke oplossingen kan ik bedenken?
• Doel omvat meer dan probleemdefinitie • Korte vs. lange termijn • Opsplitsen subdoelen
20
Brainstormen: verzamelen van mogelijke oplossingen • We worden vaak gehinderd door onze ratio (bv: niet haalbaar, werkt niet) • We zijn geneigd vorige oplossingen opnieuw te gebruiken • We kiezen vaak de eerste oplossing die opkomt (‘jumping to solutions’): meestal niet de beste • Combineren oplossingen levert meer op
21
22
Sessie 2: Oplossingen verzinnen
Sessie 3: Oplossingen kiezen
Alternatieve oplossingen: • Beschouw oplossingen niet gelijk kritisch, maar schrijf ze op • Combineer verschillende oplossingen met elkaar • Bedenk hoe een ander het probleem zou oplossen • Maak variaties op een gevonden oplossing • Gebruik je fantasie
Wat zijn de voor- en nadelen van elke oplossing, en welke oplossing kies ik? Oplossingen tegen elkaar afwegen • Oplossing worden vaak intuïtief gekozen • Emoties kunnen hier belangrijke rol spelen – Cognitieve technieken om gevoel met bijbehorende gedachte uit te dagen
23
24
4
HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
Sessie 3: Oplossingen kiezen
Sessie 4: Uitvoeren & Evalueren
Twee vragen bij afweging oplossingen: 1. Gaat het lukken, en ga je het doen?
Is mijn doel bereikt, en wat doe ik als de oplossing gelukt is?
– Aandacht voor emoties
2. Wat levert het je op, en zie je ook problemen bij deze oplossing? – Proactieve coping
• Tabel maken met ‘+’ en ‘-’:
• Problemen oplossen vaak circulair proces – Gekozen oplossing sluit niet altijd aan op probleem – Onvoorziene omstandigheden
Evalueren oplossing: • Welke doelen zijn bereikt? • Welke consequenties zijn er opgetreden? • Is er iets blijven liggen?
– rationeel en emotioneel logische keuze
• Korte- versus lange termijn gevolgen • Achterliggende cognities 25
26
Sessie 4: Uitvoeren & Evalueren
1. Probleemdefinitie & doelen stellen
Beloning: bekrachtigt gestructureerde manier van werken
Een man van 60 is na een CVA gerevalideerd en sluit binnenkort de revalidatie af. Helaas merkt hij al snel dat het snelle ritme van zijn werkdag lastiger voor hem is dan hij had gedacht.
Beloning: • Hoeft niet altijd geld te kosten – Vb: Koffie, uitslapen, film, …
• Verzinnen ervan = oefenen brainstormen • Hoeft niet direct gegeven te worden • Spaarsysteem: kleine beloningen opsparen 27
1. Probleemdefinitie & doelen stellen
2. Oplossingen verzinnen
Bij al deze problemen horen verschillende doelen: • Ligt het tempo te hoog op zijn werk? – Doel ligt buiten hem zelf
• Weet hij niet hoe hij dat moet aankaarten bij zijn baas? – Doel: assertief zijn naar zijn baas
• Is het toch moeilijk om te accepteren dat hij een tandje lager moet werken? – Doel: leren genoegen nemen met minder presteren
• Is zijn conditie nog niet op peil? – Doel: conditie opbouwen
Mogelijke problemen: • Ligt het tempo te hoog op zijn werk? • Weet hij niet hoe hij dat moet aankaarten bij zijn baas? • Is het toch moeilijk om te accepteren dat hij een tandje lager moet werken? • Is zijn conditie nog niet op peil? 28
29
Mogelijke oplossingen: • ga een training volgen (zou zijn vader zeggen) • ga gewoon op je baas af en zeg hem wat je voelt (zou zijn broer zeggen) • oefen het in een rollenspel (zou de psycholoog zeggen) • bedenk van te voren wat er allemaal fout kan gaan (zou zijn vrouw zeggen) • ga op een cursus zelfverdediging: als je lichamelijk sterker bent, wordt je daar geestelijk ook sterker van (zou zijn vriend zeggen die zelf bokst) • etc. 30
5
HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
3. Oplossingen kiezen
3. Oplossingen kiezen
Positieve en negatieve van ‘de training’: Positief: • het helpt hem niet alleen bij zijn baas, maar ook in andere situaties • hij wil al heel lang leren meer assertief te zijn en dat kan zo • een dergelijke cursus heeft zijn baas hem al eens eerder aangeraden Negatief: • het duurt relatief lang voordat hij resultaat zal zien • het kost tijd en energie en die besteedt hij liever aan iets anders
Positieve en negatieve kanten van ‘oefenen in een rollenspel’ Positief: • hij kan het direct gebruiken • het kost weinig energie • het is erg relevant voor de situatie op zijn werk Negatief: • het heeft alleen betrekking op deze situatie • hij weet niet of zijn baas net zo zal reageren als de therapeut in het rollenspel heeft gedaan
Op zich vindt hij het een goed voorstel, maar niet voor dit moment. Hij behoefte aan iets dat sneller resultaat afwerpt.
Bij deze afweging besluit hij het toch te proberen en de training in zijn achterhoofd te houden als meer structurele oplossing voor zijn moeite om voor zichzelf op te komen.
31
32
4. Uitvoeren & evalueren
Overzicht
Als de man het gesprek heeft gevoerd: belonen
• Achtergrond van het onderzoek
Hoe? Ze komen tot de volgende mogelijkheden: • de rest van de dag vrij nemen na het gesprek • na het gesprek een pauze nemen en daarin even lekker buiten het bedrijf koffie drinken met zijn vrouw • ’s avonds na het gesprek uit eten gaan met zijn vrouw • ’s avonds na het gesprek geen enkele andere afspraak meer plannen • etc.
• Problem Solving Therapy – Inhoud van de interventie – Voorbeeld
• Resultaten van het onderzoek – RCT effectiviteit PST – Patiënt tevredenheid
33
34
Doel studie
Studie design
Primair • Is PST een effectieve groepstherapie ter verbetering van coping strategie en kwaliteit van leven bij CVA patiënten?
• Pragmatische Randomised Controlled Trial (RCT) • 1 jaar follow-up • Metingen: voor interventie, na interventie, na 6 maanden, na 12 maanden
Secundair • Depressie • Sociale participatie • Cognitief functioneren • Zorgconsumptie kosteneffectiviteit
Standard care + PST
T1
T2
T3
Standard care
T1
T2
T3
T0
35
36
6
HersenletselCongres 2014 – 3 november
A5 – Marieke Visser
Studie populatie
Resultaten RCT
Inclusie criteria • CVA • 18-75 jaar • In de poliklinische behandelfase • Voldoende belastbaar
Deze volgen nog…
Exclusie criteria • Progressief neurologische stoornissen • Levensverwachting < 12 maanden • Subdurale hematomen • Drugs-/alcohol misbruik • Matig tot ernstige afasie • Onvoldoende begrip Nederlandse taal
37
38
Patiënten evaluatie – Tevredenheidsonderzoek
Patiënt evaluatie
• Onderzocht m.b.v. vragenlijst:
• Cijfer: 7.4 (SD=1.0)
– Cijfer – Multiple choice vragen: • Inhoud van de interventie • Begeleiding van de bijeenkomsten • Groep waarin werd deelgenomen • Invloed van de interventie – Open vragen
• 80% beoordeelde de training als nuttig en leerzaam • 95% beoordeelde de begeleiding als goed • 82% beoordeelde de groep als prettig en behulpzaam • 60% maakten in het dagelijks leven gebruik van de trainingen • 96% patiënten zouden deze training aanraden bij andere patiënten na een beroerte 39
Implementatie
Bedankt voor uw aandacht!
• Beschikbaarheid:
Projectgroep: • Marieke Visser, MSc • M.H. Heijenbrok-Kal, PhD • A. van ‘t Spijker, PhD • J.J.V. Busschbach, PhD • G.M. Ribbers, MD, PhD
– Handleiding wordt beschikbaar gesteld – In maart 2015 geven we een workshop
• Mogelijke aanpassingen toekomst: – Open groep – Toelaten andere patiënten – …
[email protected]
Financiële ondersteuning:
41
42
7
