17-3-2015
Obesitas en obesitas-gerelateerde nefropathie Irene van der Meer internist-nefroloog Hagaziekenhuis
Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Greetje Velema Irene van der Meer
Geen
1
17-3-2015
Overgewicht en ernstig overgewicht 1981-2013 Drs. S.L.N. Zwakhals, Drs. Ing. H. Giesbers
1
1 september 2014
Overgewicht (BMI ≥ 25)
Overgewicht en ernstig overgewicht 1981-2013 | 1 september 2014
4
2
17-3-2015
Ernstig overgewicht (BMI ≥ 30)
Overgewicht en ernstig overgewicht 1981-2013 | 1 september 2014
5
Ernstig overgewicht 1981-2013
Overgewicht en ernstig overgewicht 1981-2013 | 1 september 2014
6
3
17-3-2015
Ernstig overgewicht 1981-2013
Overgewicht en ernstig overgewicht 1981-2013 | 1 september 2014
7
Ernstig overgewicht 1981-2013
Overgewicht en ernstig overgewicht 1981-2013 | 1 september 2014
8
4
17-3-2015
Obesitas-gerelateerde ziekte Diabetes mellitus Hypertensie OSAS Refluxziekte Verhoogd risico op verschillende kankersoorten Psychische morbiditeit Gewrichtsklachten
Obesitas-gerelateerde ziekte Diabetes mellitus Hypertensie OSAS Refluxziekte Verhoogd risico op verschillende kankersoorten Psychische morbiditeit Gewrichtsklachten Obesitas-gerelateerde nierziekte
5
17-3-2015
Obesitas en nierziekten - Wat is er bekend?
Obesitas en nierziekten - Obesitas geeft een hoger risico op CKD (echter: deels verklaard door bijkomende risicofactoren? WHR belangrijker dan BMI?) - Obesitas beïnvloedt de prognose van IgA nefropathie ongunstig (via hypertensie en proteinurie)
Berthoux et al. NDT 2013;28:iv160-6 ElSayed et al. AJKD 2008;52:29-38 Foster et al. AJKD 2008;52:39-48
6
17-3-2015
Obesitas en nierziekten - Obesitas leidt tot significant meer proteïnurie en ESRD bij patienten met een nefrectomie - Obesitas vergroot het risico op CKD bij patienten met hypertensie
Praga et al. KI 2000;58:2111-8
Obesitas en nierschade 300.000 adults; 15-25 yr follow-up; onafhankelijk van diabetes/hypertensie/roken, etc….
Hsu et al. Ann Intern Med 2006;144(1) 21-28
7
17-3-2015
Obesitas-gerelateerde nefropathie Casus: Vrouw, 49 jaar Proteinurie: 2.0 gram/24 uur eGFR 54 ml/min BMI 38
Wat zou je nog meer willen weten?
Obesitas-gerelateerde nefropathie Casus: Vrouw, 49 jaar Proteinurie: 2.0 gram/24 uur eGFR 54 ml/min 24 uurs kreatinineklaring 200 ml/min Schoon sediment Geen diabetes Hypertensie netjes met amlodipine en irbesartan LDL 2.4 mmol/l zonder statine
8
17-3-2015
Differentiaal diagnose ??
Differentiaal diagnose Hypertensieve nefropathie Secundaire FSGS bij hypertensie Secundaire FSGS bij obesitas = obesitasgerelateerde nefropathie Of toch een primaire nierziekte (membraneuze nefropathie/primaire FSGS)
9
17-3-2015
FSGS = Focale en segmentele glomerulosclerose
FSGS FSGS Primair
vs
Secundair hypertensie obesitas HIV mononier sikkelcelziekte etc…..
10
17-3-2015
Beloop 70 eGFR
60
50
4 Proteinurie (g/l)
2 0
Differentiaal diagnose Biopt?
11
17-3-2015
Obesitas-gerelateerde nefropathie
glomerulomegalie De Vries et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:417-26
Obesitas-gerelateerde nefropathie
Lipid droplets De Vries et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:417-26
12
17-3-2015
Obesitas-gerelateerde nefropathie = FSGS met glomerulomegalie Glomerulomegalie duidt op hyperfiltratie
Hyperfiltratie = eGFR > 120 ml/min Wordt vaak gezien bij diabetes mellitus en obesitas Is hyperfiltratie schadelijk?
Hyperfiltratie Is waarschijnlijk een aanwijzing voor capillaire hypertensie in de nier Daling van eGFR bij hyperfiltratie wordt gezien als gunstig Boeken zijn hierover nog niet gesloten…
13
17-3-2015
Behandeling ?
Behandeling Afvallen Bloeddruk optimaliseren ACE-remming Statine
Mallamaci et al. JASN 2011;22:1122-8
14
17-3-2015
Behandeling Gewichtsverlies! Evident effect op proteinurie Effect op eGFR? Vermindering van hyperfiltratie/daling eGFR?
Behandeling Indicatie voor bariatrische chirurgie?
15
17-3-2015
Bariatrische chirurgie Intensive medical therapy (n=40)
Gastric bypass (n=48)
Sleeve gastrectomy (n=49)
6.5
9.0
12.0
-1.0 (8.6%)
-3.0 (40 %)
-5.0 (52.4 %)
eGFR baseline
105.2
107.6
108.7
change
-2.5%
-4.8%
-3.5%
Alb/kreat baseline Change
Andere studie, zelfde onderzoeksgroep, 5.5 jaar follow-up: 52% remissie van diabetische nefropathie 25% ontwikkelde nieuwe diabetische nefropathie Schauer et al. NEJM 2014;370:21: 2002-13 Heneghan et al. Surg Obes Relat Dis 2013;9:7-14
Is het echt zo simpel?
16
17-3-2015
Is het echt zo simpel? Risico op ESRD
Panwar et al. KI advance online 17 dec 2014
Helaas… Risico op ESRD
overweight MS+ vs normal weight MS-: RR = 2.0 obese MS + vs normal weight MS -: RR = 2.3 Panwar et al. KI advance online 17 dec 2014
17
17-3-2015
Helaas…
Mortaliteit bij 455. 000 Amerikaanse mannen met een eGFR < 60 ml/min Lu et al. JASN 2014;25:2088-96
Conclusie - Obesitas-gerelateerde glomerulopathie (ORG) bestaat - Obesitas verslechtert de prognose van (proteinurische) nierziekten - Afvallen verbetert albuminurie en hyperfiltratie - Relatie obesitas en chronische nierschade nog onvoldoende gekarakteriseerd
18
17-3-2015
Discussie - Er zijn te weinig gerandomiseerde langetermijn gegevens beschikbaar over het effect van afvallen op nierfunctie/overleving - Zijn verbetering albuminurie en hyperfiltratie volwaardige eindpunten?
Bariatrische chirurgie Greetje Velema Huisarts
19
17-3-2015
Indicaties?
Indicaties bariatrische chirurgie
*3)
• BMI > 40 kg/m2 of 35-40 bij ernstige co-morbiditeit • Aziaten BMI > 35 of 32 -35 bij ernstige co-morbiditeit • Leeftijd 18 – 65 jaar • Voldoende gezond voor anesthesie en operatie • Doordrongen van noodzaak en bereidheid tot meewerken aan levenslange follow-up
20
17-3-2015
Contra-indicaties?
Contra-indicaties bariatrische chirurgie • Eetstoornis of ernstige psychiatrische aandoening • Alcohol- of drugsverslaving • (actieve) Ziekte van maag of darmen • (wens tot) zwangerschap • Ziekte met korte levensverwachting
21
17-3-2015
Co-morbiditeit pre-operatief • Slaap-apnoe syndroom *3) • Botdichtheid • Metabool, endocrien bv schildklier, DM, hypertensie • (op ind) maag-onderzoek (GER), longfunctie
Mogelijke ingrepen • • • • •
Maagband Gastric bypass (Roux-en-Y) laparoscopisch Gastric sleeve Biliopancreatische diversie (EndoBarrier duodenal bypass Liner)
22
17-3-2015
Ontleend aan: Modern Medicin 2012-11 (lit.verw 4)
Laparoscopische gastric bypass • veranderingen door restrictie en malabsorptie • maar ook hormonaal en neurogeen • lengte van de voedingslis geeft op lange termijn geen verschil in bereikt gewichtsverlies • aannemelijk dat er geen tekort in macronutriënten ontstaat
23
17-3-2015
casus • 44 jr Turkse vrouw, morbide obesitas, BMI 42 • Co-morbiditeit DM2 , OSAS, COPD (rookt nog) hypertensie, klachten van rug en heup. • April 2014 laparoscopische gastric bypass
BMI en bloeddruk na operatie datum
OK apr juli ‘14 ‘14 lengte 165 gewicht 102 76 BMI 37 28 RR
135/80 110/80
sept ‘14
dec ‘14
68 25
64 23 100/60
24
17-3-2015
HbA1c verloop
Effecten?
25
17-3-2015
3 jaar na gastric bypass Baseline: BMI 36 ± 3.5 (36% < 35) Hba1c 9.3 ± 1.5 Gewichtsverlies: Controle groep: 4.3 kg Gastric bypass: 26.2 kg Sleeve gastrectomie: 21.3 kg
Schauer et al. NEJM 2014;370:21: 2002-13
Preventie diabetes mellitus Inclusie: BMI ≥ 34 (mannen) BMI ≥ 38 (vrouwen) NB ±17% had verminderde glucose-tolerantie Relatief risico op diabetes: 0.17 (surgery vs no surgery)
Carlsson et al. NEJM 2012;367:695-704
26
17-3-2015
Take home messages • Gastric bypass operatie kan leiden tot indrukwekkende verbetering van de glucose regulatie • Blijf bedacht op terugval, blijvende gedragsaanpassing is nodig
Referenties 1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
Ned Tijdschr Geneeskd.2010; 154: A827 Korpershoek et al: Ernstige vitamine D-deficientie en hypocalciemie na bariatrische chirurgie. N Engl J Med 2014 ; 370 : 2002-13 Schauer et al (for the STAMPEDE investigators) : Bariatric Surgery vs Intensive Medical Treatment for Diabetes – 3 Year-Outcomes Richtlijn morbide obesitas 2011; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Modern-Medicine 11-2012 Janssen-Burg en Burgerhart: Bariatrische Chirurgie: aandachtspunten voor de huisarts Ned Tijdschr Geneesk 2012; 156; A4960R. Meijer: Bariatrische chirurgie maakt diabetes behandeling makkelijker Ned Tijdschr Geneesk. 2009; 153; B337 Jazet et al: Bariatrische operatie als therapie voor type 2 diabetes N Engl J Med 2012; 367:695-704 Carlsson et al: Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects
27
17-3-2015
Follow-up na bariatrische chirurgie Greetje Velema huisarts
Levenslange gedragsverandering, therapietrouw Morbide obesitas is een chronische ziekte. Follow-up door multidisciplinair team. Resultaat grotendeels afhankelijk van levenslange therapietrouw patiënt.
28
17-3-2015
Follow-up (middel) lange termijn (1)
• Eerste 2 jaar begeleiding: • Internist, psycholoog, diëtiste nurse practitioner, beweegcoach • Individueel en groep • Levenslang supplementen
Follow-up (middel) lange termijn (2) •
•
6 mnd na OK
Na 12 mnd, en jaarlijks tot 5 jaar post-operatief
• • • • • • • •
Hb, Ht, MCV N gluc, HbA1c (DM), Vit B12, vit D3 ,foliumzuur, ferritine Calcium, PTH Na, K, kreatinine Totaal cholesterol, LDL, HDL, triglyceriden Bij persisterend braken vit B1 Op indicatie vit A, E en K
•
Idem
29
17-3-2015
Welke supplementen? Ijzer, calcium, foliumzuur Maagzuur – opname calcium; ijzer, voorvertering proteinen, vet Intrinsic factor – vit B12
Welke supplementen?
30
17-3-2015
Welke rol heeft de huisarts?
Rol van de huisarts (1) • Bij rokers nogmaals proberen te laten stoppen voor de operatie. • Goed registreren dat patiënt bariatrische chirurgie heeft ondergaan. • Bij diabetespatiënt: funduscopie voor en na de OK
31
17-3-2015
Rol van de huisarts (2) • Antistolling post operatief • 1e 3 maanden ursochol 2x300mg • 1e 6 mnd PPI 2x20mg • Patient gebruikt levenslang multivitamines • Als de follow-up van de kliniek is afgelopen? • Wees alert op terugval
Medicatie • Zo mgl stop NSAID • Bij coumarines: multivitamine bevat vit K • Antibiotica? Geen doxy • Diuretica? Bij voorkeur K+sparend • Psychofarmaca: dosis aanpassen
• Oac niet meer betrouwbaar, vervang door IUD ed • Schildklierpreparaat en ijzer met 2 uur tussenpauze innemen • bifosfonaten: risico op ulcera • RR medicatie aanpassen • DM medicatie aanpassen
32
17-3-2015
Take home messages • Levenslange gedragsverandering nodig • Levenslang supplementen
• Lab-onderzoek op deficienties • Wees alert op terugval
33
17-3-2015
Literatuur •
1.
• •
2. 3.
Ned Tijdschr Geneeskd 2012: 155: A4500 Goselink et al: Beriberi na bariatrische chirurgie Ned. Obesitaskliniek West, “bloedonderzoek na gastric bypass” Ned. Obesitas Kliniek, “Geneesmiddelengebruik na bariatrische chirurgie”
Late complicaties Irene van der Meer internist-nefroloog Hagaziekenhuis
34
17-3-2015
Late complicaties Deficiënties, Maar welke nog meer?
Late complicaties Maagband Maagband te strak: reflux, passagestoornissen Migratie van maagband - dysfagie, erosie, ischemie
35
17-3-2015
Late complicaties Roux en Y gastric bypass: Intestinale obstructie door herniatie compressie Roux-limb, strictuur op de gastrojejunale anastomose (verhoogd risico op ulcuslijden)
Late complicaties Roux en Y gastric bypass: Dumping: transpireren, duizeligheid, algehele malaise en hypotensie (NOK heeft dumpingprotocol) Gastric sleeve: refluxoesophagitis
36
17-3-2015
Late complicaties Symptomatisch galsteenlijden
ERCP??
Zeldzame late complicaties NASH = non-alcoholic steatohepatitis Overall, goede respons op bariatrische chirurgie. Cave: case reports met acute forse verslechtering eci
37
17-3-2015
Zeldzame late complicaties Oxalaatnefropathie door hyperoxalurie Tevens hoger risico op urolithiasis
Zeldzame late complicaties
Zwangerschapscomplicaties door herniatie Gastrobronchiale fistel
38
17-3-2015
Conclusie Bariatrische chirurgie is effectief met betrekking tot gewichtsverlies en verbetering diabetes regulatie. Meer onderzoek naar verschillende (harde) eindpunten is nodig Ernstige complicaties kunnen ook na jaren nog optreden!
Referenties 1. 2. 3.
4.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7559 van den Hout et al. Langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie British J Surgery. 2011;98:1345-55 Hamdan et al. Management of late postoperative complications of bariatric surgery Obes Surg 2014;24:1634-8 Andreasen et al. Operative complications during pregnancy after gastric bypass – a registerbased cohort study Obes Facts 2012;5:538-45 Sakran et al. Gastrobronchial fistula as a complication of bariatric surgery: a series of 6 cases
39
