Disclosure belangen spreker

17-3-2015

Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Amgen, AstraZeneca, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Vergoeding voor nascholing en voor auteurschap boek over Chronische Nierschade

1

17-3-2015

Tien jaar Haagse nieren Waar staan wij?

Marc Groeneveld, internist-nefroloog MCH 9 maart 2015

Inhoud presentatie

 Historie en achtergrond regionale transmurale werkgroep chronische nierschade  Bereikte resultaten afgelopen 10 jaar  Epidemiologie nierfalen  Evaluatie huidige situatie transmuraal in Haagse regio  Aanbevelingen  Missie voor de toekomst

2

17-3-2015

Doelstellingen  Tijdige detectie, preventie en behandeling chronische nierschade 

Transmurale, multidisciplinaire aanpak



Eerste lijn waar het kan, tweede tijdig als het moet

 Voorkomen overdiagnostiek en overbehandeling

Plan van aanpak

3

17-3-2015

Wat is er bereikt in 10 jaar   



  

Er zijn 5 symposia georganiseerd> en vanavond no 6 eGFR breed beschikbaar en op dezelfde manier aangeleverd door alle laboratoria 3 protocollen CNS breed beschikbaar gesteld

Regionaal protocol is redelijk goed bekend, door ontwikkeld en in overeenstemming met landelijke richtlijn en wordt door alle ziekenhuizen gedragen Screening wordt breder toegepast Patiënten worden vroegtijdiger verwezen Telenefrologie beschikbaar in alle Haagse ziekenhuizen

Epidemiologie nierfalen- CNS V

4

17-3-2015

Epidemiologie nierfalen  Toename door betere overleving bij (preëmptieve) niertx en dialyse pt  Betere overleving hart- en vaatziektes  DM, obesitas en vergrijzing (Vooral 65+-ers)  Per leeftijdsgroep lijkt de incidentie sinds 2013 af te nemen>> effect preventie??  Stabilisering aantal dialyse pt

NTVG; 2015; 159: A8472

Evaluatie huidige situatie transmuraal in Haagse regio  Hoe goed loopt de behandeling voor CNS in onze regio?? Kwalitatieve procesevaluatie (afstudeerproject ism met STZ) Evaluatie kwaliteit (terug) verwijzingen

 Kwaliteit teleconsulten  Landelijke gegevens screening bij risicogroepen

5

17-3-2015

Kwalitatieve proces evaluatie

 Afstudeerproject Esther Niewold (co-ass) ism Stichting Transmurale Zorg  Evaluatie van de regionale richtlijn  Intensieve interviews met 9 inhoudelijke representatieve huisartsen  Korte interviews met 2 nefrologen en 4 apothekers  Methode van ‘saturatie’: alle relevante thema’s opsporen …Drie vragen voor de zaal…

Huisartsen

 60-70 praktijken benaderd maar weinig respons  1/9 kende protocol niet  4/9 gebruiken het; 4/9 gebruikten eigen kennis/ gezond verstand, is ook “voor de hand liggend” en volgen deze globaal  4/9 ligt in de la; digitaal raadplegen gebeurt ook, snel beschikbaar zijn ervan is belangrijk  Opvallende kleur, duidelijk, praktisch

6

17-3-2015

Huisartsen Belang regionale richtlijnen Prima indien weinig verschil met landelijke richtlijn Voordeel dat apothekers betrokken zijn, scheelt tijd 3 Huisartsen vinden het onnodig dat er onderscheid is Gebruiken richtlijn ook niet

“Laten we eerlijk zeggen dat is gek. Een nier is een nier en of dat nou in Groningen is of in Den Haag.”

Huisartsen commentaar

 Nut: bij twijfel, afkapwaarden, houvast, eigen onderzoek doen, richting gevend  Onnut: beleid nefroloog kan huisarts ook, soms polymorbiditeit of bijzondere context, veelheid aan richtlijnen, veel pt lopen al in 2e lijn en bij meerdere specialisten

7

17-3-2015

Huisartsen commentaar  Informatie voorziening naar apotheek laat te wensen over  Integratie protocol in HIS  Inhoudelijke verbeterpunten: relatieve schadelijkheid medicatie (bv. Prednison of NSAIDs bij pt met jicht en DM), schema beschikbare medicatie, opnemen etniciteit  Telenefrologie in naam bekend, door enkeling gebruikt en lijkt nuttig als tussenstap

Conclusies

 Huisartsen weinig tijd voor medewerking aan onderzoek  Onderwerp heeft de aandacht en protocol wordt gewaardeerd  Spanning beoordeling nut consult huisartsen en nefrologen

8

17-3-2015

Aanbevelingen Esther Niewold

 Telenefrologie opnemen in protocol >>> gedaan  Aangeven dat eGFR moet worden doorgegeven aan apotheek>> staat nu vet gedrukt  Geef onderwijs en symposia, licht het protocol toe  Protocol moet breed beschikbaar zijn  Overweeg kwantitieve analyse

Beoordeling verwijzingen Haagse regio vanwege CNS     

101 pt in Haagse ziekenhuis retrospectief bekeken HAGA en MCH Eerste lijn naar nefroloog vanwege CNS Vanaf 1 juli 2013 elke verwezen pt nagekeken Microalbuminurie, Macroalbuminurie, lage of te snel gedaalde eGFR  Eindpunten: Conform lokale richtlijn? Terecht verwezen en terug verwezen?

9

17-3-2015

Beoordeling verwijzingen Haagse regio vanwege CNS

Geslacht

Aantal

Man

43

Vrouw

58

Totaal

101

Gemiddelde leeftijd

68

Locatie Haga

75

MCH

26

Risicofactor

Risicofactoren

Diabetes mellitus

51

Hypertensie

60

Cardiovasculaire ziekte

33

Urologisch

6

Familiar

0

Geen

9

10

17-3-2015

Reden van verwijzing

Reden van verwijzing Microalbuminurie

9

Macroalbuminurie

18

Nierfunctieverlies

37

Te lage MDRD

37

Sommigen hadden zowel daling als te lage eGFR; reden huisarts aangehouden

Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek verricht volgens protocol

Niet strikt geindiceerd

44

Niet verricht, wel geindiceerd

25

Echo

7

Dipstick/sediment

19

Echo en dipstik/sediment

6

11

17-3-2015

Terechte verwijzing

Verwijzing terecht conform protocol

95%

Ja

79

78%

Terecht, had echter meer aanvullend onderzoek kunnen doen

17

17%

Nee

5

5%

Status na 12 maanden Status na 12 maanden Korte klinische beoordeling, waarna retour huisarts

45

Controle nefroloog

48

Predialyse/niertx

2/1

Overig

5

Conform protocol gehouden? Ja

89

Nee

7

overig

5

12

17-3-2015

Beleid 2e lijn Expectatief (14 bij nefroloog gebleven), 3 ten onrechte

39

Minder antihypertensiva of diuretica

18

Meer antihypertensiva of diuretica

16

Vit D/ actief Vit D Staken of aanpassen medicatie op grond van eGFR (Digoxine, metformine, NSAIDS/ COXIB, Tolbutamide)

12

EPO

1

Diversen

8

7

Discussie I  Hoog percentage terechte verwijzingen  Indien onterecht verwezen  Stabiel en acceptabele GFR obv leeftijd  Stabiel microalbuminurie

 Indien terecht, echter meer aanvullend onderzoek  Geen 24 uurs urine of eventueel cockroft berekening  Niet vervolgen van microalbuminurie  Geen behandeling evt oorzaken (diuretica, nsaid, etc)

13

17-3-2015

Discussie II • 4 patiënten uiteindelijke goede kreatinineklaring na correctie (spiermassa) cockroft of 24 uurs urine • Onvoldoende gegevens voor analyse terecht/onterecht terugverwezen door specialist • Veel medicatie aanpassingen en conservatief beleid

Voorbeeld casus

Vrouw, 31 jaar, hoofdpijn en moeheidsklachten VG : urologisch> functionele mononier na operaties en uwi bij congenitale urologische afwijking; onttrokken uit controle sinds haar 16e Dus : >>> eGFR 14 ml/min (2010 22) met a/c >300 ofwel CNS IV 1 jaar later: pre-emptieve niertransplantatie (Livingrelated) Dubbel gevoel: op tijd niertx; geen vroegtijdige preventie nierfalen

14

17-3-2015

Conclusies

   

>90% conform protocol verwezen en terug verwezen Vooral medicatie aanpassingen antihypertensiva, Vit D Kleine groep naar predialyse of niertx Belangrijk deel conservatief behandeld en weer retour huisarts  Teleconsulten nuttige aanvulling

15

17-3-2015

Patientgegevens

Ervaringen Nijmegen en Den Haag

25 9 2 1

12 (proteïnurie 5)

Anders

1

16

17-3-2015

Ervaringen Nijmegen en Den Haag MCH 1 9

1 3

4 (1 naar SEH) 4 3 (diagnostiek)

Anders

Ervaringen Haagse teleconsulten  10 consulten bekeken vanaf 1/7/2013 van MCH  72 jaar, M=V  Nierfunctie verlies 4, slechte eGFR 3, albuminurie 2, hyperK 1  Onterecht 6/10    

1 vervolgen microalb was genoeg geweest 3 proteinurie>alsnog verwezen naar nefroloog Progressie nierfalen en hoog kalium>verwijzing Symptomen van overvulling

17

17-3-2015

Telenefrologie

Voordelen

Nadelen Te laagdrempelig

Laagdrempelig

Snel Voor acuut probleem te traag/ missen acute nierinsufficiëntie

Overzichtelijk en systematisch Goed gedocumenteerd Patiënt kan thuis blijven

Ingewikkelde behandeling in 1e lijn laten

Transmuraal Educatief voor 1e lijn Mogelijk betere behandeling 2e lijn kan info in ZIS erbij zoeken

Patiënt valselijk gerustgesteld (`ik hoef niet naar ziekenhuis’)

Hoe verloopt screening landelijk?  Bij DM pt in Groningen (182 praktijken):  21.4% niet gecontroleerd op albuminurie de laatste 3 jaar  23.7% slechts jaarlijks vervolgd

 In Nijmegen bij pt met hypertensie of HVZ is slechts bij 43% adequaat gecontroleerd op tensie, eGFR en albuminurie  PreventieConsult NHG beperkt gebruikt en van pt met hoge score slecht 1/3 naar huisarts  Matige respons lage sociaal-economische klasse NTVG; 2015; 159: A8472

18

17-3-2015

Hoe verloopt behandeling landelijk?  Bij bekende CNS bij 73% tensie gemeten  Bij 44% vd pt was tensie<140/90  Bij 16% tensie<130/80

NTVG; 2015; 159: A8472

Missie  Goed georganiseerde huisartsenpraktijken met systematische screening van de risicogroepen  Navolgen regionale afspraken wat betreft verwijzingen en terug verwijzen  Consulten of telenefrologisch overleg  Adequate behandeling juist ook van lage socialeeconomische klasse en etnische minderheden

19

17-3-2015

DANK!     

Esther Niewold Jaap Stolk Werkgroepleden Collega nefrologen Alle huisartsen

20