Disclosure belangen spreker
(poten'ële) belangenverstrengeling
Geen
Diagnose nieuwe diabeet: (h)erkennen is van levensbelang! W.H.Stokvis-‐Brantsma, kinderarts-‐ endocrinoloog Diabeter Petra Schram, kinderarts Meander Medisch Centrum
Nederlandse jongen, 9 jaar • • • • •
Huisarts (24-10-2009): buikpijn, braken sinds een dag, sufheid, diepe steunende ademhaling, T 36,3 C, saturatie 80% Verdenking astma/pneumonie Ventolin/combivent Krijgt ivm benauwdheid nog 5 mgr dexamethason iv in de ambulance!
EHBO: • Ernstig vermagerde en vermoeide jongen, diepe en steunende ademhaling, koude acra en verlengde cap refill. Geeft adequaat antwoord. Auscultatie: Normaal vesiculair ademgeruis. • Navraag bij moeder: veel plassen en weer bedplassen, dorst +!
Laboratorium gegevens: Bedside: • Glucose: 24,6mmol/L • Bloedketonen: 3,6 mmol/L • Diagnose: Diabetes mellitus type 1 met Diabetische ketoacidose Ademhalingspatroon past bij Kussmaulse ademhaling
Laboratorium gegevens: Aanvullend lab: • pH 6,97/ pCO2 1,7 /BE -27,4/ Bic 3 • Na: 132 mmol/L K: 4,1 mmol/L • Ureum: 6,4 mmol/L , Kreatinine 77 umol/L Ernstige Diabetische Ketoacidose !! • Gestart met vulling 10 ml/kg NaCl 0,9 % • Opname kinder IC • Behandeling volgens protocol DKA protocol
Marokkaans meisje, 11 jaar • Klaagt al weken over veel plassen, drinken en moe zijn • 2 dagen voor opname gaan braken • Krijgt ook last van “zwaar ademen” en druk op de borst • Heftige buikpijn neemt de overhand • Vervangend HA denkt aan appendicitis en stuurt in naar de chirurg
Vervolg: • Patiente heeft geen koorts en CRP van 8 mgr/L • Overige lab: pH 6.92/BE -29.4/pCO2 8mmHg Glucose: 41 mmol/L Lactaat: 4.8 mmol/L, kreat 129 umol/L Diagnose: Ernstige DKA bij nieuwe diabeet, opname IC in ander ziekenhuis.
Ruben, 14 jaar • Zondag begonnen met braken, ziek zijn en buikpijn • Huisarts dacht aan buikgriep, geen zorgen want plaste en dronk nog goed • (Altijd al dorstig geweest, laatste weken wel meer en 3x ‘s nachts plassen) • Woensdag ijlen, verward, moe • Donderdag verminderd aanspreekbaar
• Op SEH: – zeer magere, suffe, zieke jongen met kussmaulse ademhaling, (gew 49 kg, laatste gew 60 kg) – Lab: pH 7.11 pCO2 2,0 BE -23 glu 85 mmol/L ureum 26 mmol/L kreat 375 umol/L Conclusie: Ernstige DKA met ernstige dehydratie en zeer hoog glucose. Bedreigd cerebrum!
Beloop • •
overplaatsing IC 5 dagen opname waarin geleidelijke rehydratie en herstel bloedsuikers
Mijn kind braakt , maar hij plast wel
Denk aan DIABETES!!!!
ik vind mijn kind niet lekker en wat suf Veel drinken en veel plassen is normaal bij diabetes, ook bij dreigende uitdroging:
Mijn kind was zindelijk Maar plast nu weer in bed.
Denk aan DIABETES!!
Diabetes komt op elke leeJijd voor! • Diagnose nieuwe diabeet wordt op steeds jongere leeJijd gesteld • Op jonge leeJijd is het ziektebeeld agressiever en moeilijker te herkennen • Herkennen van diabetes de novo van levensbelang!!
Procedure bij verdenking diabetes: vingerprik op glucose 1. Was de handen en droog ze goed. 2. Prik in de spreekkamer een bloedsuiker, stel dit niet uit 3. Pa'ent hoeJ niet nuchter te zijn! 4. Een bloedglucose > 11 mmol/L, mits correct afgenomen, doorverwijzen 5. Pa'ent moet direct ingestuurd naar 2e lijn zonder vertraging.
Type 1 DM ≠ Type 2 DM • Type 1 DM: -‐ Insuline deficien'e! -‐ Agressief beloop, zeker op de kinderleeJijd -‐ Lipolyse en ketonen Ketonaemie!verzuring!DKA!hersenoedeem !hoge mortaliteit!
Pathofysiologie van diabetische ketoacidose:
Praktische Pediatrie 2009 P. Leroy
DefiniCe DKA • Glucose >11 mmol/L • pH < 7.3 • Bicarbonaat < 15 mmol/L • Ketonaemie/urie >1 mmol/L/+++
P. Leroy, presenta'e
P. Leroy, presenta'e
Poster PDR.NL ISPAD 2013
Gegevens verzameld door Paediatric Diabetes Registry in the Netherlands (PDR.NL) Erns'ge DKA:pH < 7.2 in 12% en ma'ge DKA (pH<7.3) in 8% Stabiel over de laatste 20 jaar
Oorzaken van DKA bij presenta'e • Individuele factoren:
-‐leeJijd,ethniciteit,DM in de familie, BMI
• Familie factoren
-‐Educa'eniveau van de ouders, inkomen en sociale status
• Dokters factoren
-‐delay in diagnose, foute diagnose, aantal consulta'es voor
diagnose (window of opportunity), aanwezigheid van gestructureerd diabetes team
Usher-‐Smith JA BMJ 2011;343:4092
“Diagnos'c error”: • Jonge kind: Gastroenteri's: braken, maar kind blijJ veel plassen! Kussmaulse ademhaling: Pneumonie zonder koorts
• Oudere kind: Kussmaulse ademhaling wordt gezien als astma Buikpijn wordt gezien als acute buik Afvallen als algemene malaise Bedplassen wordt gezien als psychisch probleem
Take home message Denk bij herstarten bedplassen aan diabetes Denk bij vage klachten aan diabetes Doe direct diagnos'ek in de spreekkamer Was handen, droog ze goed en doe direct een vingerprik • DM type 1 komt op elke leeJijd voor > 6 mnd! • Uitstel van diagnose geeJ erns'ge schade! • • • •
