Predictoren en preventie van PTSS bij verkeersslachtoffers

Predictoren en preventie van PTSS bij verkeersslachtoffers

Doctoraalscriptie Emmelien Spek 0125253 Juni 2008 Mw. Dr. A.M.M. Kolk Universiteit van Amsterdam Programmagroep Klinische Psychologie

Samenvatting Het meemaken van een verkeersongeval kan bij slachtoffers leiden tot de ontwikkeling van PTSS. Gezien de impact van PTSS op het dagelijks functioneren is het herkennen van verkeersslachtoffers die dit risico lopen van belang. Ten eerste is daarom de vraag of er aanwijsbare predictoren zijn die PTSS zouden kunnen voorspellen? Uit dit literatuuronderzoek is gebleken dat er inderdaad enkele aanwijsbare predictoren zijn die een voorspellende waarde hebben voor het ontwikkelen van PTSS. Zo blijken ‘vrouw zijn’, depressie in de voorgeschiedenis, wensdenken en een hoge hartslag in de eerste maand na het ongeval van predictieve waarde voor het ontwikkelen van PTSS. Verder zijn de subjectieve beoordeling van de ernst van het letsel, het ervaren van het ongeval als (levens)bedreigend, ziekenhuisopname en het toewijzen van verantwoordelijkheid voor het ongeval aan een ander, letsel- en ongeval gerelateerde predictoren die de ontwikkeling van PTSS voorspellen. Daarnaast maakt het zoeken van sociale steun en het gevoel over sociale steun te beschikken de kans op het ontwikkelen van PTSS kleiner. Indien, mede aan de hand van deze predictoren, een groep verkeersslachtoffers, die een verhoogd risico lopen PTSS te ontwikkelen, vroegtijdig kan worden geïdentificeerd zou het toepassen van een psychologische interventie dit risico mogelijk kunnen verkleinen. Ten tweede is daarom de vraag in welke mate psychologische interventies effectief zijn in het voorkomen van PTSS? In de huidige staat van onderzoek lijkt een cognitieve gedragstherapeutische interventie het meest effectief in het voorkomen van PTSS na een verkeersongeval. Vrouwen lijken tevens gebaat bij een memory structuring interventie. Ondersteunende therapie heeft daarentegen slechts een matig effect op het voorkomen van PTSS. Psychologische debriefing lijkt, ondanks veelvuldig toegepast, niet alleen ineffectief te zijn in het voorkomen van PTSS, maar lijkt zelfs posttraumatische stresssymptomen te doen laten toenemen.

2

Inhoud

1.

Inleiding

4

2.

Predictoren

7

2.1

Socio-demografisch

7

2.2

Voorgeschiedenis

8

2.3

Psychosociaal

10

2.4

Psychofysiologisch

11

2.5

Letsel- en ongeval gerelateerd

15

3.

Psychologische interventies

22

3.1

Psychologische debriefing

22

3.2

Ondersteunende therapie

23

3.3

Cognitieve gedragstherapie

25

3.4

‘Memory structuring’

30

4.

Conclusie en discussie

33

Literatuur

36

3

1. Inleiding In Nederland wordt onder een verkeersongeval een ‘gebeurtenis op de openbare weg die verband houdt met het verkeer ten gevolge waarvan schade ontstaat aan objecten en/of letsel bij personen, en waarbij minstens één rijdend voertuig is betrokken’ verstaan (Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid [SWOV] Factsheet, 2007, p.5). Over de afgelopen 20 jaar is het aantal verkeersongevallen in Nederland aanzienlijk afgenomen. Zo deden er zich in 1987 nog 238.395 verkeersongelukken voor en is dit aantal in 2006 afgenomen naar 122.051. Bij de verkeersongevallen die zich in 2006 hebben voorgedaan was er veelal sprake van materiële schade en hoefden de betrokkenen voor eventueel licht lichamelijk letsel niet in het ziekenhuis worden behandeld. Echter, bij 16.717 verkeersslachtoffers was het opgelopen letsel van dien aard dat zij voor behandeling in het ziekenhuis werden opgenomen en voor 730 slachtoffers had het ongeluk een fatale afloop (www.swov.nl). Een verkeersongeval kan door de betrokken slachtoffers als een traumatische gebeurtenis ervaren worden wat gepaard kan gaan met psychologische gevolgen. Zo kunnen bijvoorbeeld een

acute

stress-stoornis

(ASS),

posttraumatische

stress-stoornis

(PTSS),

fobie,

gegeneraliseerde angststoornis en depressie de psychologische gevolgen zijn van een verkeersongeval (Harvey & Bryant, 1999; Koren, Arnon, & Klein, 1999; Mayou, Bryant, & Ehlers, 2001). Uit onderzoek naar traumatische gebeurtenissen is zelfs gebleken dat het meemaken van een verkeersongeval de belangrijkste oorzaak is voor het ontwikkelen van PTSS (Norris, 1992). Volgens de diagnostische criteria, zoals opgesteld in de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), wordt een gebeurtenis als traumatisch gezien wanneer dit een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebrengt, of die een bedreiging vormt voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen. Bovendien is het essentieel dat er tijdens de gebeurtenis sprake is van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Posttraumatische klachten die het gevolg kunnen zijn van een dergelijke traumatische gebeurtenis, zoals een verkeersongeval, worden gekenmerkt door symptomen van herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid. Op het moment dat een combinatie van deze symptomen twee dagen tot één maand na het verkeersongeval aanwezig is en 4

gepaard gaat met dissociatieve symptomen spreekt men van ASS. Indien een combinatie van deze symptomen minimaal één maand of minimaal drie maanden aanwezig is, is er respectievelijk sprake van acute PTSS en chronische PTSS. Opgemerkt moet worden dat de mate van aanwezigheid van dissociatieve symptomen ASS kenmerkt en onderscheidt van PTSS. Binnen vier weken na het ongeval voldoet gemiddeld 16% (13-21%) van de verkeersslachtoffers aan de ASS criteria (Bryant & Harvey, 1998; Harvey & Bryant, 1998; Harvey & Bryant, 1999; Holeva, Tarrier, & Wells, 2001). Eén maand na het ongeval heeft 34.4% van de verkeersslachtoffers een acute PTSS ontwikkeld (Fullerton et al., 2001; Ursano et al., 1999). Uit onderzoek naar de relatie tussen een verkeersongeval en chronische PTSS blijkt dat drie maanden na het ongeval gemiddeld 24% (8.3-39%) van de verkeerslachtoffers PTSS heeft ontwikkeld (Blanchard et al., 1996; Ehlers, Mayou & Bryant, 1998; Jeavons, 2000; Mayou et al., 2001; Ursano et al.). Waar zes maanden na het ongeval nog bij gemiddeld 20% (8-25%) PTSS aanwezig is (Bryant & Harvey; Harvey & Bryant, 1998; Holeva et al.; Jeavons; Ursano et al.), is dit één jaar na het ongeval afgenomen naar gemiddeld 18% (8.6-32%) (Ehlers et al.; Jeavons; Koren et al., 1999; Mayou et al.; Ursano et al.). Wanneer drie jaar na het ongeval wordt gekeken naar de prevalentie van PTSS, blijkt PTSS nog altijd bij 11% van de verkeersslachtoffers aanwezig te zijn (Mayou, Ehlers, & Bryant, 2002). PTSS ontwikkelt zich over het algemeen in de eerste zes maanden na het ongeval waarna de symptomen over het algemeen stabiel blijven en of een afname laten zien (Koren et al.). Echter, een kleine minderheid van ongeveer 5-7% ontwikkelt een uitgestelde PTSS. Een uitgestelde PTSS ontwikkelt zich uit een progressieve toename van posttraumatische stresssymptomen, die zich in de loop van de tijd na het ongeval vormen tot PTSS (Buckley, Blanchard, & Hickling, 1996; Mayou et al., 2002). Uit onderzoek naar de relatie tussen ASS en PTSS blijkt ASS een voorloper te zijn voor het ontwikkelen van PTSS. Bij maar liefst gemiddeld 80% van de slachtoffers die binnen één maand na het ongeval ASS heeft ontwikkeld, wordt zes maanden na het ongeval PTSS vastgesteld. Alhoewel ASS een predictor is voor het ontwikkelen van PTSS, ontwikkelt nog altijd gemiddeld 8% (4.3-11.5%) van de slachtoffers PTSS zonder dat zij acute stresssymptomen vertoonden (Bryant & Harvey; Harvey & Bryant., 1998). Dit geeft al aan dat er mogelijk andere predictoren aanwezig zijn die invloed hebben op het ontwikkelen van PTSS. 5

Alhoewel bij een meerderheid van de verkeersslachtoffers PTSS uitblijft, zal nog altijd een aanzienlijke groep verkeersslachtoffers als gevolg van een verkeersongeval PTSS ontwikkelen. Deze groep slachtoffers kunnen voor een langere periode te maken krijgen met posttraumatische stresssymptomen waardoor zij in significante mate lijden of beperkingen in het functioneren op sociaal- , beroepsmatig- of andere belangrijke terreinen ondervinden (DSM-IV-TR). Gezien de impact van PTSS op het leven van verkeersslachtoffers is het van belang dat de relatie tussen een verkeersongeval en PTSS in kaart wordt gebracht. In deze scriptie zal daarom de relatie tussen een verkeersongeval en PTSS onderzocht worden, waarbij de aandacht zich richt op predictoren die PTSS na een verkeersongeval kunnen voorspellen. Indien meer duidelijkheid gegeven kan worden over predictoren die PTSS kunnen voorspellen, kunnen verkeersslachtoffers waarbij de kans op het ontwikkelen van PTSS aannemelijk zal zijn, geïdentificeerd worden. Deze groep verkeersslachtoffers zou gebaat kunnen zijn bij een vroegtijdige interventie die de ontwikkeling van PTSS zou kunnen voorkomen of posttraumatische symptomen zou kunnen doen laten afnemen. Het tweede aandachtspunt in deze scriptie is daarom gericht op psychologische interventies die PTSS bij verkeersslachtoffers zouden kunnen voorkomen. Aangezien in deze scriptie twee aandachtsgebieden zullen worden onderzocht zal de vraagstelling die in deze scriptie centraal zal staan tweeledig zijn: 1) Welke predictoren kunnen PTSS als gevolg van een verkeersongeval voorspellen, en 2) In hoeverre zijn psychologische interventies effectief in het voorkomen van PTSS na een verkeersongeval? In het eerste deel van deze scriptie zullen relevante predictoren besproken worden die mogelijk PTSS bij verkeersslachtoffers zouden kunnen voorspellen (2). Hierbij zullen sociodemografische predictoren, predictoren in de voorgeschiedenis, psychosociale predictoren, psychofysiologische predictoren en letsel en- ongevalgerelateerde predictoren besproken worden. Vervolgens zullen er psychologische interventies besproken die PTSS na een verkeersongeval mogelijk zouden kunnen voorkomen en de symptomen kunnen doen laten afnemen (3). Verder zal in de conclusie en discussie nader ingegaan worden op welke predictoren PTSS bij verkeersslachtoffers voorspellen en in welke mate psychologische interventies effectief zijn in het voorkomen van PTSS. Tenslotte zullen er een aantal punten aangehaald worden waarop toekomstig onderzoek op deze aandachtsgebieden zich zouden kunnen richten (4).

6

2. Predictoren 2.1 Socio-demografisch Leeftijd, huwelijkse staat en socio-economische status In onderzoek naar socio-demografische kenmerken in relatie tot PTSS is gebleken dat kenmerken zoals leeftijd, huwelijkse staat en socio-economische status geen predictieve waarde hebben voor de ontwikkeling van PTSS na een verkeersongeval. Zowel de ontwikkeling van acute PTSS als chronische PTSS bleken niet in relatie te staan met deze socio-demografische kenmerken. (Ursano et al. 1999; Koren et al., 1999). Gender Gender blijkt daarentegen wel in relatie te staan met het ontwikkelen van PTSS na een verkeersongeval. Onderzoek toont aan dat vrouwen één maand na een ongeval risico lopen acute PTSS te ontwikkelen (Ursano et al.). Het is zelfs gebleken dat vrouwen 4.39 keer meer kans hebben dan mannen om acute PTSS te ontwikkelen (Fullerton et al., 2001). Echter, zowel drie maanden na het ongeval, de periode waarin acute PTSS overgaat in chronische PTSS, als zes en twaalf maanden na het ongeval blijkt gender geen risicofactor meer te zijn voor het ontwikkelen van chronische PTSS (Koren et al.; Ursano et al,). Frommberger et al. (1998) daarentegen hebben zes maanden na het ongeval gender wel als risicofactor voor chronische PTSS gevonden. Wanneer specifiek gekeken is naar de predictieve relatie tussen gender en PTSS toonden Dougall et al. (2001) en Ehlers et al. (1998) aan dat ‘vrouw zijn’, naast het zijn van een risicofactor, ook van predictieve waarde is voor het ontwikkelen van PTSS na een verkeersongeval. Dit betekent dat het niet alleen meer waarschijnlijk is dat ‘vrouw zijn’ de ontwikkeling van PTSS vergroot, maar dat dit tevens een voorspeller is voor het ontwikkelen van PTSS en dat daarmee de kans dat vrouwen PTSS ontwikkelen zeer waarschijnlijk wordt. Resultaten van Dougall et al. laten ook hier een onderscheid zien in acute- en chronische PTSS. Waar gender één maand na het ongeval nog van predictieve waarde is voor het ontwikkelen van PTSS, is zes maanden na het ongeval deze predictieve waarde afzwakt. Zes maanden na het ongeval blijkt gender alleen van predictieve waarde te zijn indien ook rekening gehouden wordt met het opleidingsniveau, waarbij een lager opleidingsniveau in

7

relatie staat met het ontwikkelen van PTSS. Ehlers et al. daarentegen hebben drie maanden na het ongeval wel een predictieve relatie tussen gender en PTSS gevonden. Echter één jaar na het ongeval was deze relatie niet meer aanwezig. Deze bevindingen wijzen in de richting van een predictieve relatie tussen gender en acute PTSS, waarbij deze relatie, eenmaal overgegaan in chronische PTSS, afneemt en uiteindelijk niet meer aanwezig zal zijn.

2.2 Voorgeschiedenis Men zou kunnen vermoeden dat verkeersslachtoffers die voor het ongeval aan psychiatrische aandoeningen, zoals stemming- en of angststoornissen, hebben geleden wellicht gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van PTSS na een verkeersongeval. Het is namelijk gebleken dat verkeersslachtoffers die chronische PTSS hebben ontwikkeld voor het ongeval emotionele problemen ondervonden (Ehlers et al., 1998). Wanneer specifiek gekeken wordt naar de relatie tussen emotionele problemen in de voorgeschiedenis zoals depressie, PTSS en overige angststoornissen en het ontwikkelen van PTSS na een verkeersongeval zijn er een aantal relaties gevonden. Depressie Zo is gebleken dat verkeersslachtoffers, die bekend zijn met een depressieve stoornis in de voorgeschiedenis, een tot vier maanden na het ongeval meer risico lopen PTSS te ontwikkelen (Blanchard, Hickling, Taylor, & Loos, 1995). Depressie in de voorgeschiedenis werd ook bij Ursano et al. (1999) als risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS aangetoond, waar een onderscheid gevonden is tussen acute- en chronische PTSS. Depressie bleek namelijk in relatie te staan met acute PTSS, maar niet met de ontwikkeling van chronische PTSS. Dat deze relatie ook daadwerkelijk van predictieve waarde is hebben Blanchard et al. (1996) aangetoond. Depressie in de voorgeschiedenis blijkt één tot vier maanden na het ongeval bij verkeersslachtoffers van predictieve waarde te zijn voor het ontwikkelen van PTSS. PTSS en andere angststoornissen In bovenbeschreven onderzoeken is eveneens de relatie tussen PTSS in de voorgeschiedenis en de ontwikkeling van PTSS na een verkeersongeval onderzocht. Zowel Ursano et al. als Blanchard et al. (1995) toonden aan dat verkeersslachtoffers met PTSS in de 8

voorgeschiedenis een groter risico lopen PTSS te ontwikkelen. Daarnaast is aangetoond dat PTSS in de voorgeschiedenis van predictieve waarde blijkt te zijn voor de ontwikkeling van posttraumatische stresssymptomen. Een relatie waarin PTSS in de voorgeschiedenis PTSS bij verkeersslachtoffers zou kunnen voorspellen is echter niet aangetoond (Blanchard et al. 1996). Dit betekent dat PTSS in de voorgeschiedenis slechts de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van PTSS vergroot en niet perse hoeft te leiden tot het daadwerkelijk ontwikkelen van PTSS. Overige angststoornissen, zoals gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en fobie, blijken alleen een risicofactor in de ontwikkeling van PTSS te zijn (Blanchard et al., 1995; Ursano et al.). Een predictieve relatie is ook hier niet aangetoond. Traumatische gebeurtenissen Of het eerder meegemaakt hebben van een traumatische gebeurtenis in relatie staat tot het ontwikkelen van PTSS hebben Delahanty, Raimonde, Spoonster en Cullado (2003) en Ursano et al. (1999) onderzocht. In het onderzoek van Delahanty et al. hadden verkeersslachtoffers die PTSS ontwikkelden meer traumatische gebeurtenissen meegemaakt dan verkeersslachtoffers die geen PTSS hadden ontwikkeld. Echter, deze bevindingen zijn retrospectief vastgesteld bij een zeer kleine groep slachtoffers die reeds voldeden aan PTSS criteria, wat de resultaten mogelijk heeft kunnen beïnvloeden. Ursano et al. daarentegen vonden in hun prospectief onderzoek bij een grotere groep slachtoffers geen relatie tussen traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis en het ontwikkelen van PTSS. Ook het al eerder betrokken zijn geweest bij een verkeersongeval is zowel als risicofactor als predictor in onderzoek niet aangetoond (Blanchard et al., 1995; Holeva et al., 2001). Gezien deze bevindingen zouden verkeersslachtoffers met psychiatrische stoornissen in de voorgeschiedenis gevoeliger kunnen zijn voor het ontwikkelen van PTSS. Interessant is daarom ook het gegeven dat een eerder meegemaakte traumatische gebeurtenis, zoals een verkeersongeval, niet van invloed is op het ontwikkelen van PTSS. Een minder grote psychologische weerstand zou de gevoeligheid voor het ontwikkelen van PTSS na een verkeersongeval kunnen vergroten.

9

2.3 Psychosociaal Coping De wijze waarop een verkeersslachtoffer omgaat met de gevolgen van het overkomen verkeersongeval wordt ook wel ‘coping’ genoemd. Binnen dit begrip kan er onderscheid gemaakt worden tussen copingstijl en copingstrategie. Met copingstijl wordt een meer algemene voorkeur en manier van coping bedoeld die bij uiteenlopende stressvolle situaties wordt toegepast. Het toepassen van een copingstrategie daarentegen wordt situatie afhankelijk bepaald. Zo kan een copingstijl meer als een persoonlijkheidskenmerk gezien worden

en

wordt

een

copingstrategie

meer

door

situationeel

afhankelijke-

en

omgevingsfactoren bepaald. Terugkoppelend naar de situatie van een verkeersongeval, kan het hanteren van een bepaalde copingstrategie wellicht van invloed zijn op de mate waarin zich na het ongeval psychologische problemen kunnen ontwikkelen. Daarom is het interessant om te onderzoeken of de manier waarop een verkeersslachtoffer omgaat met hetgeen hem overkomen is van invloed kan zijn op de ontwikkeling van PTSS. Dougall, Ursano, Posluszny, Fullerton en Baum (2001) zijn één van de weinigen die onderzoek hebben gedaan naar deze relatie. In hun onderzoek onderzochten zij verschillende copingstrategieën zoals probleemgerichte coping, het zoeken van sociale steun, wensdenken, vermijding en zichzelf de schuld geven. Het hanteren van deze copingstrategieën werd drie maanden na het ongeval gemeten, waarna vervolgens de invloed op het ontwikkelen van PTSS zes en twaalf maanden na het ongeval werd onderzocht. Van deze copingstrategieën bleek wensdenken, zowel zes als twaalf maanden na het ongeval, van predictieve waarde voor de ontwikkeling van PTSS. Bij verkeersslachtoffers die drie maanden na het ongeval wensdenken gebruikten om op die manier om te gaan met de gevolgen van het overkomen ongeval, bleek de kans om zes en twaalf maanden na het ongeval PTSS te ontwikkelen zeer waarschijnlijk, in vergelijking met verkeersslachtoffers die deze copingstrategie niet hanteerden. Deze ‘wensdenkers’ gaven aan dat zij hoopten op een wonder, dat zij een sterker persoon waren, dat zij de situatie konden veranderen, dat zij hun gevoel konden veranderen en dat de situatie zou verdwijnen. Daarnaast bleek ook het zoeken van sociale steun als copingstrategie in relatie te staan met het ontwikkelen van PTSS. Zo bleken verkeersslachtoffers die drie maanden na het ongeval meer sociale steun zochten zes maanden na het ongeval minder PTSS ontwikkeld te hebben of posttraumatische stresssymptomen te vertonen, in vergelijking met slachtoffers die minder sociale steun 10

zochten. Echter, wanneer de predictieve waarde van het zoeken van sociale steun voor PTSS werd onderzocht bleek deze niet significant te zijn. Het is jammer dat er in dit onderzoek niet gekeken is naar de manier van coping kort na het ongeval. Er is immers pas drie maanden na het ongeval onderzocht welke coping strategie van invloed is op het ontwikkelen van PTSS. Gezien de sterke predictieve waarde van wensdenken op het ontwikkelen van PTSS zou het interessant zijn om te onderzoeken of deze predictieve relatie ook kort na het ongeval aanwezig zou zijn. Dit met het oog op het belang van het vroeg herkennen van predictoren en het voorkomen van PTSS. Sociale steun Het zoeken van sociale steun als copingstrategie lijkt de kans op het ontwikkelen van PTSS te verkleinen. In lijn met deze bevindingen is gebleken dat, naast het zoeken van sociale steun, ook het gevoel van de mate van aanwezigheid van sociale steun van invloed kan zijn op het ontwikkelen van PTSS. Verkeersslachtoffers, die in de periode van twee tot drie weken na het ongeval aangaven dat zij dachten over sociale steun te beschikken, vertoonden aanzienlijk minder posttraumatische stresssymptomen zes en twaalf maanden na het ongeval dan slachtoffers die dit gevoel niet hadden. Opvallend was dat deze relatie voor de ontwikkeling van acute PTSS niet aanwezig was. Het gevoel over sociale steun te beschikken lijkt bij verkeersslachtoffers dus vooral op wat langere termijn een mogelijk beschermende factor tegen het ontwikkelen van PTSS te zijn.

2.4 Psychofysiologisch Wanneer we ons in een situatie bevinden die we als stressvol ervaren, reageert ons lichaam hierop met bepaalde veranderingen. Deze lichamelijke stressreactie verloopt via het autonome zenuwstelsel en het endocrinologisch systeem. Door de activatie van het autonome zenuwstelsel worden, onder invloed van adrenaline en noradrenaline, tijdens stress de hartslag en bloeddruk verhoogd, waardoor het hart meer bloed naar de spieren kan pompen. Daardoor komt er meer zuurstof vrij in het lichaam, wat belangrijk is voor activatie van het lichaam. Daarnaast wordt ook het endrocrinologisch systeem geactiveerd. De hypothalamushypofyse-adrenerge as (HPA-as) wordt geactiveerd door de amygdala, een kern in de hersenen, die een emotionele beoordeling van een stressor mogelijk maakt en deze 11

‘beoordeelt’ als zijnde stressvol. Bij activatie van de HPA-as komt uit de hypothalamus het corticotroop releasing hormoon (CRH) vrij, dat op zijn beurt de hypofyse aanzet tot de productie van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH). Dit hormoon stimuleert de bijnier (adrenerge) enerzijds tot de productie van onder andere adrenaline en noradrenaline en anderzijds tot de productie van cortisol. Adrenaline, noradrenaline en cortisol zijn de belangrijkste stresshormonen die zorgen voor een verhoogde hartslag, verhoogde bloeddruk en het vrijkomen van glucose. Hierdoor wordt het lichaam in staat gesteld om een adequate respons te geven op een stressvolle situatie (Gray, 1999). Daarnaast spelen adrenaline en vooral noradrenaline een belangrijke rol in het moduleren van opslag van emotioneel geheugen (Cahill & McCaugh, 1996). Omdat PTSS wordt gekenmerkt door symptomen van herbeleving op basis van herinneringen aan het trauma, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid is daarom ook de vraag interessant of men aan de hand van deze, hormoon gestuurde, lichamelijke veranderingen de ontwikkeling van PTSS zou kunnen voorspellen.

Hartslag en bloeddruk Shalev et al. (1998) hebben onderzoek gedaan naar de hartslag- en bloeddrukrespons op een traumatische gebeurtenis in relatie tot het ontwikkelen van PTSS vier maanden na het ongeval. 83% van de slachtoffers die deelnamen aan het onderzoek waren slachtoffers van een verkeersongeval. Bij aankomst op de eerste hulp werden bij de slachtoffers hartslag en bloeddruk gemeten. Vervolgens werd de hartslagfrequentie één week, één maand en vier maanden na het ongeval opnieuw gemeten. De slachtoffers, waarbij vier maanden na het ongeval PTSS was vastgesteld, bleken zowel direct bij aankomst in de eerste hulp als één week na het ongeval een hogere hartslag te hebben dan de slachtoffers die geen PTSS hadden ontwikkeld. Een hoge hartslag bij aankomst op de eerste hulp bleek tevens van predictieve waarde voor de ontwikkeling van PTSS. Bloeddruk bleek daarentegen niet in relatie te staan met PTSS. Dezelfde resultaten bleken ook uit onderzoek van Bryant en Harvey (2000) die eveneens een relatie hebben aangetoond tussen een hogere hartslag in de eerste maand na het ongeval en de ontwikkeling van PTSS zes maanden later. Slachtoffers die zes maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld bleken in de eerste maand na het ongeval een hogere hartslag te hebben dan de slachtoffers die geen PTSS hadden ontwikkeld. Een mogelijk verband tussen bloeddruk en ontwikkeling van PTSS is ook uit deze metingen niet gebleken. 12

Men zou op basis van deze bevindingen kunnen concluderen dat een hoge hartslag inderdaad van predictieve waarde is voor het ontwikkelen van PTSS. Echter, het gegeven dat hartslag één en vier maanden na het ongeval niet in relatie blijkt te staan met het ontwikkelen van PTSS zou een ander licht kunnen werpen op deze aanname. Slachtoffers die in de periode na het ongeval posttraumatische stresssymptomen vertoonden waren wellicht meer angstig voor de ziekenhuissetting waarin de hartslag werd gemeten. De ziekenhuissetting zou bij deze slachtoffers wellicht meer angstige herinneringen kunnen hebben opgeroepen. In het onderzoek van Shalev et al. waren de slachtoffers één en vier maanden na het ongeval wellicht meer bekend met deze setting waardoor zij zich minder angstig of gespannen voelden, met een lagere hartslag als gevolg. Dat zou het verschil in hartslagfrequentie in de eerste maand en één tot vier maanden na het ongeval kunnen verklaren. In navolging op Shalev et al. en Bryant et al. hebben Blanchard, Hickling, Galovski en Veazey (2002) deze bevindingen getracht te repliceren. Opvallend genoeg hebben zij een relatie gevonden tussen een lage hartslagfrequentie bij aankomst op de eerste hulp en het ontwikkelen van PTSS dertien maanden later. Ook vonden zij, in tegenstelling tot Shalev et al. en Bryant et al., wel een relatie tussen de bloeddruk en PTSS. De bloeddruk was, net als de hartslag, bij slachtoffers die dertien maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld lager dan bij diegene die geen PTSS hadden ontwikkeld. Daarnaast is gebleken dat dezelfde resultaten werden gevonden voor slachtoffers die één maand na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld. In hoeverre de slachtoffers ook daadwerkelijk voldeden aan PTSS criteria één maand na het ongeval zou echter in twijfel getrokken kunnen worden. Het gegeven dat verkeersslachtoffers één maand na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld was namelijk gebaseerd op basis van retrospectieve metingen. Immers dertien maanden na het ongeval werd hen gevraagd naar PTSS symptomen die één jaar daarvoor aanwezig geweest zouden kunnen zijn. Dit verklaart nochtans niet de relatie tussen de lage hartslag, lage bloeddruk en PTSS dertien maanden na het ongeval. Echter, de onderzoekspopulatie van Blanchard et al. was samengesteld op basis van advertenties waarin gevraagd werd naar verkeersslachtoffers die behandeling zochten voor hun psychologische problemen. Hier kan wellicht sprake zijn van een zogenaamde selectiebias. In deze groep verkeersslachtoffers bleek maar liefst 74% te voldoen aan de PTSS criteria, wat een aanzienlijk aantal is in vergelijking met gevonden prevalentiewaarden in eerdere onderzoeken. Het gegeven dat deze verkeersslachtoffers dertien maanden na het ongeval hulp, maar daarnaast wellicht ook aandacht zochten voor hun 13

psychologische problemen zou de aanwezigheid van PTSS symptomen mogelijk vergroot kunnen hebben. Cortisol Onderzoek bij personen die aan chronische PTSS lijden heeft een verlaagde cortisolspiegel gevonden in een 24-uurs urinestaal in vergelijking met een controlegroep van personen die geen PTSS hebben (Mason et. al., in Friedman, 1991). Gezien deze bevinding is het interessant te onderzoeken of de cortisolspiegel vlak na een verkeersongeval een predictieve waarde heeft voor het voorspellen van PTSS. Zo hebben met name Delahanty, Raimonde en Spoonster (2000) deze relatie onderzocht. Zij vonden vijftien uur na het ongeval een lagere cortisolspiegel bij slachtoffers die in de eerste maand na het ongeval ASS hadden ontwikkeld. Verder bleek een lage cortisolspiegel van predictieve waarde voor het ontwikkelen van posttraumatische stresssymptomen van herbeleving en van vermijding één maand na het ongeval. Shalev, Videlock, Peleg, Segman en Pitman (2008) hebben deze relatie echter niet kunnen aantonen. Zij vonden, bij binnenkomst op de eerste hulp tot aan vijf maanden na het ongeval, geen afwijkende waarde in de cortisolspiegel bij slachtoffers die vijf maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld in vergelijking met slachtoffers waar geen sprake was van PTSS. Verder hebben McFarlane, Atchison en Yehuda (1997) eveneens geen verschil in cortisolspiegel gevonden tussen verkeersslachtoffers die zes maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld in vergelijking met verkeersslachtoffers zonder PTSS. Aan de relatie tussen een verlaagde cortisolspiegel vlak na het ongeval en het ontwikkelen van PTSS kunnen op basis van deze onderzoeken geen eenduidige conclusies worden verbonden. Meer onderzoek, met wellicht een grotere steekproef, kan eventueel meer duidelijkheid geven over de relatie tussen cortisolspiegel en PTSS.

14

2.5 Letsel- en ongeval gerelateerd Ernst van het letsel Ernst van het letsel kan beoordeeld worden aan de hand van de Abbreviated Injury Scale (AIS). In dit scoringssysteem wordt de ernst van het letsel geclassificeerd op een schaal van één tot zes, waarin de score van het letsel in relatie staat tot de mate van levensbedreiging. Hoe hoger de score op de AIS, des te levensbedreigender is het letsel. In onderzoek van Blanchard et al. (1995) en Blanchard et al. (1996) naar de relatie tussen de ernst van het opgelopen letsel en de ontwikkeling van PTSS, is gebruik gemaakt van deze schaal. De waarden die toegekend werden aan de ernst van het letsel bleken in beide onderzoeken in relatie te staan tot de ontwikkeling van PTSS. Hoe hoger de score die aan de ernst van het letsel werd toegekend hoe groter bleek de kans dat PTSS één tot vier maanden na het ongeval het gevolg zou zijn. Niet alleen maakte ernst van het letsel onderscheid tussen verkeersslachtoffers met en zonder PTSS, maar het differentieerde zelfs tussen de groep verkeersslachtoffers die PTSS had ontwikkeld en de groep die posttraumatische stresssymptomen vertoonde maar niet aan de PTSS criteria voldeed. Wel moet opgemerkt worden dat van de slachtoffers die PTSS hadden ontwikkeld er slechts 55% een AIS ernstscore van vier of hoger had. Dit zou kunnen betekenen dat het de AIS aan specificiteit ontbreekt (Blanchard et al., 1995). Dougall et al. (2001) hebben in hun onderzoek naar predictoren van PTSS gebruik gemaakt van de Injury Severity Score (ISS), die gebaseerd is op de AIS. Aan de hand van de ISS worden punten toegekend aan bepaald letsel. De waarden liggen tussen 1 en 75, waar een score van 1 minimaal letsel weergeeft en een score van 75 fataal letsel weergeeft. Dus hoe hoger de score, des te ernstiger zijn de verwondingen. In tegenstelling tot Blanchard et al. (1995) en Blanchard et al. (1996) is er een negatief verband gevonden tussen de totale ISSscore en de ontwikkeling van PTSS één maand na het ongeval. Met andere woorden, hoe hoger de totale letselernst, hoe kleiner de kans op het ontwikkelen van PTSS. Deze relatie bleek echter niet meer aanwezig wanneer gekeken werd naar PTSS zes maanden en één jaar na het ongeval. Koren et al. (1999) en Silove et al. (2006) hebben echter geen relatie gevonden tussen de ernst van het letsel en het ontwikkelen van PTSS respectievelijk één jaar en achttien maanden na een verkeersongeval. Ook hier werd gebruik gemaakt van de ISS, waarbij de ernst van het 15

letsel werd geclassificeerd aan de hand medische gegevens en de bevindingen van een arts. In lijn met deze bevindingen hebben ook Bryant en Harvey (1995) geen relatie gevonden tussen de ISS-scores en het ontwikkelen van posttraumatische stressymptomen één jaar na een verkeersongeval. Deze resultaten zijn opvallend gezien uit de onderzoeken van Blanchard et al (1995) en Blanchard et al. (1996) het tegenoverstelde is gebleken. Alhoewel in bovenbesproken onderzoeken gebruik is gemaakt van een objectief meetinstrument, is er wel degelijk verschil in de procedure waarop deze waarden zijn verkregen. In beide onderzoeken van Blanchard et al. zijn de AIS-scores gebaseerd op de verklaringen en interpretatie van de verkeersslachtoffers zelf. Een arts heeft deze weliswaar objectief geclassificeerd naar ernst van het letsel, maar de verkregen omschrijvingen waren van subjectieve aard. Aangezien zowel in het onderzoek van Dougall et al., Koren et al., Silove et al. als Bryant en Harvey (1995) de ernst van het letsel is gescoord op basis van medische gegevens is dit een wezenlijk verschil met de verkregen informatie in de onderzoeken van Blanchard et al. (1995) en Blanchard et al. (1996). Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de verschillende resultaten. Immers, de beleving van de ernst van het opgelopen letsel hoeft niet perse overeen te komen met het daadwerkelijk opgelopen letsel en, nog belangrijker voor de scoring van de ernst van het letsel. In het onderzoek van Ehlers et al. (1998) werd de ernst van het letsel op een geheel andere en minder specifieke wijze geclassificeerd. De ernst van het letsel werd aan de hand van medische gegevens geclassificeerd met behulp van een scoringssysteem waarbij onderscheid werd gemaakt in type letsel. Een nul geeft aan dat er geen letsel aanwezig is, bij een score van één is er sprake van wekedelen letsel en een score van twee betekent dat er sprake is van botletsel. Deze drie type letsels bleken echter niet in relatie te staan met het ontwikkelen van PTSS drie maanden en één jaar na het ongeval. Deze bevindingen wijzen erop dat er bij het inventariseren van de ernst van het letsel onderscheid moet worden gemaakt in objectief en subjectief verkregen informatie. Het lijkt erop dat de wijze waarop verkeersslachtoffers de ernst van hun letsel interpreteren van predictieve waarde kan zijn voor het voorspellen van PTSS. Wanneer op basis van medische gegevens en bevindingen van een arts de ernst van het letsel in kaart wordt gebracht, lijkt er geen predictieve relatie gevonden te worden tussen ernst van het letsel en PTSS. Echter, het 16

zou wel mogelijk kunnen zijn dat de objectief gescoorde ernst van het letsel wel degelijk van predictieve waarde is voor de ontwikkeling van acute PTSS, maar dan gezien in een negatief verband.

Levensbedreiging en doodsangst Het gevoel ervaren dat het leven in gevaar is en angst hebben om dood te gaan zou het ontstaan van PTSS mogelijk kunnen vergroten. Aangezien een verkeersongeval ‘an sich’ al als een traumatische gebeurtenis ervaren kan worden, zou de beleving van het verkeersongeval als zijnde levensbedreigend deze gebeurtenis mogelijk meer traumatisch kunnen maken en daarmee wellicht de kans op PTSS vergroten. Om deze vraag te beantwoorden werd in een periode van één tot acht dagen na het ongeval aan de verkeersslachtoffers gevraagd in hoeverre zij het ongeval als beangstigend hadden ervaren. Aan de hand van een schaal van één tot en met vier, respectievelijk niet beangstigend en heel erg beangstigend, werd hen gevraagd dit gevoel te beoordelen. Er is gebleken dat de mate waarin verkeersslachtoffers het ongeval als beangstigend hadden ervaren van invloed is op het ontwikkelen van PTSS drie maanden en één jaar na het ongeval (Ehlers et al.). Blanchard et al. (1995) en Blanchard et al. (1996) hebben in de periode van één tot vier maanden na het ongeval aan verkeersslachtoffers de vraag gesteld “had u het gevoel dat u dood kon gaan?” en dit gevoel vervolgens op een schaal van één tot honderd, aan te geven. Een score van één gaf aan dat de verkeersslachtoffers helemaal niet het gevoel hadden dood te gaan en een score van honderd gaf aan dat de verkeersslachtoffers wel het gevoel hadden dood te gaan. Verkeersslachtoffers, die één tot vier maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld, beoordeelden de ervaren levensbedreiging met een 42.8. Dit gevoel bleek van predictieve waarde voor de ontwikkeling van PTSS en onderscheidde deze groep van verkeersslachtoffers die geen PTSS hadden ontwikkeld en van verkeersslachtoffers die posttraumatische stress symptomen vertoonden maar niet in die mate dat zij voldeden aan de criteria voor PTSS. Ook Dougall et al. waren geïnteresseerd in de vraag of er een predictieve relatie is tussen het interpreteren van het ongeval als bedreigend en het ontwikkelen van PTSS. De 17

verkeersslachtoffers werd drie maanden na het ongeval gevraagd om op een vijfpuntsschaal aan te geven in welke mate zij het eens waren met de verklaring dat het ongeval bedreigend was. De mate waarin de slachtoffers het ongeval als bedreigend hebben ervaren bleek ook hier van invloed te zijn op de ontwikkeling van PTSS. Hoe meer het ongeval als bedreigend werd ervaren, hoe groter de kans op het ontwikkelen van acute- en chronische PTSS. Bij bovenbesproken onderzoeken, met uitzondering van dat van Ehlers et al., werden de verkeersslachtoffers pas één tot vier maanden na het ongeval gevraagd naar hun beleving tijdens en direct na het ongeval. Men zou bij het interpreteren van deze bevindingen kunnen veronderstellen dat wanneer een individu slachtoffer is geworden van een verkeersongeval en als gevolg daarvan aan PTSS lijdt, dit van invloed zou kunnen zijn op de beleving van het ongeval en eventuele angstige gevoelens zou kunnen versterken. Hierdoor kan het voorkomen dat slachtoffers met PTSS het ongeval als meer beangstigend en bedreigend aangeven dan ze wellicht vlak na het ongeval daadwerkelijk zo zouden hebben ervaren. Ziekenhuisopname Naar de vraag of opname in het ziekenhuis na een verkeersongeval van invloed zou kunnen zijn op het ontwikkelen van PTSS hebben Ehlers et al. onderzoek gedaan. Van de 967, verkeersslachtoffers die voor het opgelopen letsel op de eerste hulp gezien werden, was het letsel voor 26%van dien aard dat zij in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Wanneer onderscheid werd gemaakt tussen verkeersslachtoffers met ziekenhuisopname en zonder ziekenhuisopname bleken er, onder de groep verkeersslachtoffers, die drie maanden en één jaar na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld, meer slachtoffers opgenomen te zijn geweest. Bij een follow-up van drie jaar na het ongeval bleek het wel of niet opgenomen zijn geweest niet meer van belang in het voorspellen van PTSS (Mayou et al., 2002). Wanneer binnen de groep opgenomen verkeersslachtoffers naar de duur van de opname werd gekeken, is gebleken dat verkeersslachtoffers die langer in het ziekenhuis zijn opgenomen geweest meer PTSS ontwikkelden. Verkeersslachtoffers die zes maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld verbleven gemiddeld 37 dagen in het ziekenhuis. Deze opnameduur bleek aanzienlijker langer te zijn in vergelijking met slachtoffers zonder enige psychiatrische diagnose en slachtoffers die wel posttraumatische stresssymptomen vertoonden, maar niet in die mate dat zij aan de criteria te voldeden. Zij verbleven namelijk respectievelijk 16 en 21 dagen in het ziekenhuis (Frommberger et al., 1998). Daarnaast is uit onderzoek, naar de 18

relatie tussen opnameduur en PTSS achttien maanden na het ongeval, naar voren gekomen dat opnameduur van geen enkele predictieve waarde bleek te zijn (Silove et al., 2006). Gezien bovenstaande bevindingen lijkt het erop dat verkeersslachtoffers die in het ziekenhuis worden opgenomen en daar voor geruime tijd zullen verblijven een grotere kans hebben chronische PTSS te ontwikkelen dan slachtoffers die niet opgenomen hoeven te worden of een relatief korte periode in het ziekenhuis verblijven. Wel moet opgemerkt worden dat deze predictieve relatie in het tweede jaar na het ongeval niet meer aanwezig is. Type betrokkene en aard ongeval Bij een verkeersongeval kunnen verschillende weggebruikers betrokken raken. Zo kunnen bestuurders en passagiers van auto’s, motoren, scooters, bromfietsen, fietsen en ook voetgangers betrokken raken bij een ongeval. Interessant in de relatie tussen het meemaken van een verkeersongeval en het ontwikkelen van PTSS is daarom ook de vraag of er verschil is in voorkomen van PTSS binnen deze groep weggebruikers. In onderzoek van Mayou en Bryant (2003) werd drie maanden, één jaar en drie jaar na het ongeval bij 1148 verkeersslachtoffers

de

ontwikkeling

van

PTSS

onderzocht.

Onder

deze

groep

verkeersslachtoffers bevonden zich 932 bestuurders en 297 passagiers van voertuigen, waaronder auto’s en motoren, 146 fietsers en 66 voetgangers. Bij drie maanden en één jaar na het ongeval bleek er geen verschil te zijn tussen deze type betrokkenen in de ontwikkeling van PTSS. Echter drie jaar na het ongeval, waar er overigens nog maar 546 respondenten waren, bleken passagiers significant meer PTSS te hebben ontwikkeld. Verantwoordelijkheid Men zou zich kunnen indenken dat het verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van een verkeersongeval invloed zou kunnen hebben op gedachten en emoties die hiermee gepaard kunnen gaan. Verantwoordelijkheid moeten dragen ten aanzien van het verkeersongeval zou wellicht om die reden in relatie kunnen staan met het ontwikkelen van PTSS. In onderzoek van Delahanty et. al. (1997) naar de relatie tussen verantwoordelijkheid en PTSS werd 14 tot 21 dagen na het ongeval aan de hand van vragen als “wie denkt u dat verantwoordelijk is geweest voor het ongeval?” en “wie denkt volgens de politie dat verantwoordelijk is geweest voor het ongeval?” de schuldvraag in kaart. Wanneer deze twee vragen overeenstemming gaven met betrekking tot de aanwijsbare verantwoordelijke werden 19

verkeersslachtoffers

gecategoriseerd

naar

‘zelf

verantwoordelijk’

en

‘ander

verantwoordelijk’. Verkeersslachtoffers, die op het moment van het ongeval passagier waren en slachtoffers waarbij de toekenning van de verantwoordelijkheid niet overeenkwam met de politie werden uitgesloten voor verder onderzoek. Onderscheid tussen de slachtoffers die verantwoordelijk waren en slachtoffers die niet verantwoordelijk voor het ongeval liet een marginaal verschil zien in het ontwikkelen van PTSS. In de groep slachtoffers die niet verantwoordelijk waren voor het ongeval bleek drie en zes maanden na het ongeval meer PTSS voor te komen dan in de groep slachtoffers die zelf verantwoordelijk waren. In navolging van Delahanty et al. hebben Hickling, Blanchard, Buckley en Taylor (1999) getracht deze resultaten te repliceren. Zij hebben hierbij gebruik gemaakt van data uit eerder onderzoek naar de relatie tussen verkeersslachtoffers en ontwikkeling van PTSS en keken meer specifiek naar de invloed van het verantwoordelijk voelen in het veroorzaken van het ongeval op de ontwikkeling van PTSS zes maanden later (Blanchard & Hickling, in Hickling et al.). Verkeersslachtoffers die één tot vier maanden na het ongeval PTSS hadden ontwikkeld werden eveneens gecategoriseerd naar verantwoordelijkheid. Dit categoriseren werd echter alleen op basis van de perceptie van het verkeersslachtoffer zelf gedaan. Dit in tegenstelling tot Delahanty et al., waar, bij het toekennen van verantwoordelijkheid, ook de politie als informant werd gebruikt. Verder is het van belang op te merken dat het hier gaat om verkeersslachtoffers die één tot vier maanden na het ongeval werd gevraagd naar hun betrokkenheid, in tegenstelling tot de twee en drie weken in het onderzoek van Delahanty et al.. Daarnaast hebben Hickling et al. deze relatie alleen onderzocht bij verkeersslachtoffers die één tot vier maanden na het ongeval voldeden aan de PTSS criteria. In lijn met Delahanty et al. bleken de verkeersslachtoffers, die een ander als verantwoordelijk zagen in het veroorzaken van het ongeval, meer posttraumatische stresssymptomen te vertonen dan de slachtoffers die de verantwoordelijkheid bij zichzelf plaatsten. De groep verkeersslachtoffers die zichzelf verantwoordelijk hield was echter heel klein, wat de power van het onderzoek mogelijk kleiner kan hebben gemaakt. Alhoewel men op basis van de analyses in beide onderzoeken niet mag concluderen dat de mate van verantwoordelijkheid van predictieve waarde is voor het ontwikkeling van PTSS, maakt dit het belang van de bevindingen in beide onderzoeken echter niet minder groot. Dat de mate van verantwoordelijkheid wel degelijk effect heeft op het ontwikkelen van PTSS en

20

op de hoedanigheid in welke PTSS zich openbaart, is van belang bij het herkennen van slachtoffers die mogelijk een grotere kans hebben op het ontwikkelen van PTSS.

21

3. Psychologische interventies 3.1 Psychologische debriefing Psychologische debriefing is een vorm van psychologische interventie die wereldwijd wordt toegepast bij slachtoffers van uiteenlopende traumatische gebeurtenissen. Het heeft als doel de psychologische stress, die gepaard gaat met het meemaken van een traumatische gebeurtenis, te verminderen en de ontwikkeling van PTSS te voorkomen (Rose, Bisson, Churchill, & Wessely, 2002). Hobbs, Mayou, Harrison en Worlock (1996) hebben de effectiviteit van debriefing bij slachtoffers van een verkeersongeval onderzocht. De verkeersslachtoffers waren voor het opgelopen letsel opgenomen in een ziekenhuis en werden willekeurig in een zogenaamde interventie- en controlegroep ingedeeld. De verkeersslachtoffers in de interventiegroep werd 24 tot 48 uur na het ongeval een eenmalige debriefing sessie aangeboden, die ongeveer één uur zou duren. In deze sessie werd onder andere het verkeersongeval in detail besproken, waarbij de verkeersslachtoffers aangemoedigd werden om passende emoties te uiten en de perceptie van het ongeval te uiten. Het doel hiervan was deze emotionele en cognitieve processen te stimuleren om zo het trauma te verwerken. Vervolgens werd hen informatie aangereikt over veelvoorkomende emotionele reacties als gevolg van een traumatische gebeurtenis, waarbij de nadruk werd gelegd op de waarde van het praten over het ongeval in plaats van de gedachten en gevoelens te onderdrukken. Tevens werd het belang van snel en geleidelijk weer deelnemen aan het verkeer benadrukt. Als besluit werd hen een folder meegegeven waarop de principes van de interventie waren samengevat en die tevens het belang van sociale steun van familie en vrienden benadrukte. Wanneer de problemen persisteerden werd hun geadviseerd naar de huisarts te gaan. In tegenstelling tot de verkeersslachtoffers in de interventiegroep werd er bij de slachtoffers in de controlegroep, naast de reguliere medische zorg, niets ondernomen. Alvorens de verkeersslachtoffers willekeurig in deze twee groepen werden ingedeeld, zijn alle verkeersslachtoffers gescreend op de aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen. Wanneer vier maanden na het ongeval in beide groepen wederom werd gekeken naar de aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen constateerden de onderzoekers dat er zowel in de interventiegroep als in de controlegroep geen afname te zien was in de aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen.

22

Drie jaar na het ongeval werden de verkeersslachtoffers nogmaals gescreend op aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen (Mayou, Ehlers & Hobbs, 2000). Het aantal verkeersslachtoffers dat aanvankelijk deelnam aan het onderzoek was nu afgenomen van 91 naar 61. Verkeersslachtoffers in beide groepen vertoonden drie jaar na het ongeval minder symptomen dan bij aanvang van het onderzoek. Er was echter geen verschil in afname wanneer beide groepen met elkaar werden vergeleken. Wanneer naar de mate van aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen werd gekeken stelden Mayou et al. een opvallend verschil vast. Zo bleek er bij verkeersslachtoffers in de interventiegroep die aanvankelijk meer posttraumatische stresssymptomen vertoonden, zowel vier maanden- als drie jaar na het ongeval, nog steeds symptomen aanwezig te zijn, waar dit bij verkeersslachtoffers in de controlegroep aanzienlijk was afgenomen. Deze bevindingen zijn op zijn minst gezegd ‘opvallend’ te noemen. Het doel van een psychologische debriefing kort na het ongeval was immers een afname van symptomen en het voorkomen van PTSS. Nu is bij de verkeersslachtoffers in beide onderzoeken niet vastgesteld of de symptomen in die mate aanwezig waren dat de verkeersslachtoffers daadwerkelijk PTSS ontwikkeld hadden. Echter, wel kan geconcludeerd worden dat het aanbieden van een eenmalige psychologische debriefing niet het gewenste en beoogde effect heeft gehad met betrekking tot een afname van de symptomen. Niet alleen blijkt de aangeboden sessie geen sterkere invloed te hebben op een afname van de symptomen dan wanneer er geen interventie werd aangeboden. Sterker nog, het aanbieden van deze interventie lijkt zelfs een nadeliger effect te hebben dan wanneer er na een ongeval geen psychologische debriefing wordt aangeboden wat betreft posttraumatische stresssymptomen. Deze uitkomst is zorgelijk aangezien psychologische debriefing al sinds 15 jaar een veel toegepaste interventie is bij slachtoffers van traumatische gebeurtenissen (Rose et al.).

3.2 Ondersteunende therapie (supportive counselling) Het aanbieden van ondersteunende therapie en het effect hiervan op het ontwikkelen van chronische PTSS is onderzocht in onderzoek van Bryant, Harvey, Dang, Sackville en Basten (1998) en Bryant, Sackville, Dang, Moulds en Guthrie (1999). In deze onderzoeken betrof het echter niet alleen slachtoffers van een verkeersongeval, maar daarnaast ook slachtoffers van respectievelijk een industrieel ongeval en van een niet-seksuele aanval. Aangezien al uit de inleiding naar voren is gekomen dat ASS over het algemeen een voorloper is van PTSS, 23

hebben de onderzoekers zich gericht op slachtoffers waarvan binnen twee weken na het ongeval c.q. aanval aangetoond was dat zij voldeden aan de ASS criteria. Daarnaast moet opgemerkt worden dat de slachtoffers in beide onderzoeken niet alleen willekeurig werden ingedeeld

in

de

ondersteunde

therapiegroep,

maar

ook

in

een

cognitieve

gedragstherapiegroep. Aangezien het in deze paragraaf handelt over de effectiviteit van ondersteunende therapie, zullen in paragraaf 3.3 de uitkomsten met betrekking tot de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie besproken worden. In het onderzoek van Bryant et al. (1998) werd aan twaalf slachtoffers van een verkeersongeval (7) of van een industrieel ongeval (5) binnen twee weken na het ongeval ondersteunende therapie aangeboden. Het ondersteunende therapieprogramma bestond uit voorlichting over trauma en algemene probleemoplossende vaardigheden, en vervulde de therapeut hierbij een onvoorwaardelijk ondersteunende rol. Tevens werd aan de slachtoffers huiswerkopdrachten meegegeven, waarin hun werd opgedragen huidige problemen en stemmingen te documenteren. Het programma bestond uit vijf bijeenkomsten met een therapeut, verdeeld over vijf weken, waarbij iedere bijeenkomst ongeveer anderhalf uur duurde. De mate van aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen werd voor de interventie, na de interventie en bij een follow-up van zes maanden na het ongeval gemeten. Wanneer gekeken werd

naar de mate van aanwezigheid

van posttraumatische

stresssymptomen werd een onderscheid gemaakt in symptomen van herbeleving en symptomen van vermijding. Resultaten lieten zien dat symptomen van herbeleving na de interventie met ongeveer 37% waren afgenomen. De symptomen van vermijding lieten een kleinere afname zien van ongeveer 15%. Echter, in vergelijking met de mate van aanwezigheid net na de interventie bleken de symptomen van herbeleving zes maanden na het ongeval met 13% te zijn toegenomen, terwijl de symptomen van vermijding met 20% waren afgenomen. Wanneer bij een follow-up van vier jaar bij deze slachtoffers werd gekeken naar de ontwikkeling van PTSS bleek dat maar liefst 25% aan de PTSS criteria voldeed (Bryant, Moulds, & Nixon, 2003). Bryant et al. (1999) hebben in hun onderzoek, in tegenstelling tot Bryant et al. (1998), gekeken naar de invloed van ondersteunende therapie op het daadwerkelijk ontwikkelen van PTSS. Dit onderzoek was nagenoeg gelijk aan dit van Bryant et al. (1998), met uitzondering van de groep slachtoffers die in het onderzoek participeerde. Zestien slachtoffers van een verkeersongeval (7) of van een niet-seksuele aanval (9), die voldeden aan de ASS criteria, 24

werden willekeurig toegewezen aan

het

ondersteunende therapieprogramma.

Het

ondersteunende therapieprogramma werd eveneens twee weken na het ongeval c.q. de aanval aangeboden en zowel de procedure als de inhoud van het programma was gelijk aan dat van Bryant et al. (1998). Van de slachtoffers die de ondersteunende therapie aangeboden hebben gekregen bleek alsnog 56% PTSS te hebben ontwikkeld. Zes maanden na het ongeval c.q. de aanval bleek zelfs 67% te voldoen aan de PTSS criteria. Alhoewel ondersteunende therapie maar een marginale afname van posttraumatische stressymptomen laat zien en waar zelfs nog meer dan de helft tot tweederde van de slachtoffers die deze interventie aangeboden hebben gekregen PTSS lijkt te ontwikkelen, moet er rekening worden gehouden met het kleine aantal slachtoffers dat in beide onderzoeken deelgenomen heeft. Wanneer de steekproef groter zou zijn geweest, had dit mogelijk de power van de onderzoeken kunnen vergroten en wellicht andere resultaten kunnen laten zien. Opgemerkt moet worden dat in beide onderzoeken de significante waarde in afname van posttraumatische stresssymptomen en het voorkomen van PTSS echter niet is getoetst. Desalniettemin wijst het gegeven, dat alsnog meer dan de helft van deze slachtoffers in deze therapiegroep PTSS ontwikkelt en dit nog altijd minder is dan de 80% die geen interventie krijgt, op een matig effect in het voorkomen van PTSS.

3.3 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie wordt veelal toegepast als behandeling van chronische PTSS. Uit een review van psychosociale behandelingen voor chronische PTSS als gevolg van uiteenlopende traumatische gebeurtenissen, kwam naar voren dat cognitieve gedragstherapie, in vergelijking met andere behandelvormen of een wachtlijstconditie, effectief is voor het behandelen van slachtoffers met chronische PTSS (Foa & Meadows, 1997). Interessant is daarom de vraag of cognitieve gedragstherapie tevens effectief is in het voorkomen van PTSS. Zoals in paragraaf 3.2 is besproken, hebben Bryant et al. (1998) de effectiviteit onderzocht van cognitieve gedragstherapie op de ontwikkeling van posttraumatische stresssymptomen bij slachtoffers van een verkeersongeval en een industrieel ongeval. Deze slachtoffers voldeden allen aan de ASS criteria, waardoor zij tot de risicogroep van slachtoffers behoren die mogelijk PTSS zouden kunnen ontwikkelen. Het cognitieve gedragstherapieprogramma 25

bestond uit vijf sessies van anderhalf uur die verdeeld waren over een tijdsperiode van vijf weken. In de eerste sessie werd voorlichting gegeven over trauma gerelateerde reacties. De overige sessies bestonden uit het trainen van progressieve spierrelaxatie, via verbeelding blootstelling aan traumatische herinneringen, cognitieve herstructurering van aan angst gerelateerde overtuigingen en het geleidelijk in vivo blootstellen aan situaties die vermeden worden. De laatste 40 minuten van de laatste vier sessies werden gewijd aan het herbeleven van het trauma door de aandacht te focussen op herinneringen en confrontatie met emotionele reacties. De slachtoffers moesten deze technieken vervolgens zelf dagelijks thuis herhalen. Van de 24 slachtoffers die deelnamen aan het onderzoek werden er willekeurig twaalf slachtoffers aan deze cognitieve gedragstherapiegroep toegewezen, waarbij de andere twaalf slachtoffers, zoals in paragraaf 3.2 al is aangehaald, ondersteunende therapie werd aangeboden. De frequentie en de duur van deze interventies waren voor beide groepen gelijk. De effectiviteit van beide interventies op het ontwikkelen van posttraumatische stresssymptomen werd zowel na de interventie als zes maanden na het ongeval onderzocht. Nadat de interventies waren afgerond bleken de slachtoffers in de cognitieve gedragstherapiegroep aanzienlijk minder posttraumatische stresssymptomen te vertonen dan voor de interventie. Zowel de symptomen van herbeleving als de symptomen van vermijding waren met maar liefst gemiddeld 71% afgenomen. Bij de follow-up, zes maanden na het ongeval, bleek er echter geen verdere afname te zijn en waren deze symptomen nagenoeg in dezelfde mate en intensiteit aanwezig. Deze afname van posttraumatische stresssymptomen bleek echter significant groter dan de afname die in de ondersteunende therapie werd bereikt. Alhoewel de posttraumatische stresssymptomen in de periode na de interventie niet verder waren afgenomen, vertoonden de slachtoffers die het cognitieve gedragstherapie programma hadden doorlopen na zes maanden alsnog significant minder symptomen dan de slachtoffers die ondersteunende therapie aangeboden hadden gekregen. Naar aanleiding van de bevindingen in het onderzoek van Bryant et al. (1998) hebben Bryant et al. (1999) meer specifiek gekeken naar de effectiviteit van de verschillende methodieken waaruit het cognitieve gedragstherapieprogramma was samengesteld. In hun onderzoek hebben ze willekeurig, naast de zestien slachtoffers in de ondersteunende therapie groep, veertien slachtoffers aan een langdurige blootstellingsinterventie toegewezen en vijftien slachtoffers aan een interventie bestaande uit langdurige blootstelling in combinatie met angstregulatie toegewezen. Bryant et al. (1999) dachten dat deze combinatie van interventies 26

meer effect zou hebben op het voorkomen van PTSS dan alleen de langdurige blootstelling. De slachtoffers die deelnamen, werden, evenals bij Bryant et al. (1998), als een risicogroep gezien, aangezien allen voldeden aan de ASS criteria. De interventieprogramma’s bestonden wederom uit vijf sessies van anderhalf uur die verdeeld waren over een tijdsperiode van vijf weken. De interventies werden ongeveer twee weken na het ongeval c.q. de aanval gestart. De interventie van langdurige blootstelling in combinatie met angstregulatie begon in de eerste sessie met het voorlichting geven over traumagerelateerde reacties, het aanleren van ademhalingstechnieken, progressieve spierontspanningsoefeningen en zelfspraak oefeningen om te leren omgaan met beangstigende situaties. Slachtoffers moesten deze technieken thuis oefenen en werden bij iedere volgende sessie gevraagd naar hun vorderingen. Tijdens de tweede sessie werd de redenering van blootstelling als behandeling besproken en werd met langdurige blootstelling aan traumatische herinneringen via verbeelding gestart. Elke laatste 50 minuten van de laatste vier sessies werden gewijd aan herbeleven van het trauma door de aandacht te focussen op herinneringen en om te gaan met hun emotionele reacties. Slachtoffers moesten deze technieken zelf dagelijks thuis toepassen. De drie laatste sessies bestonden uit de in de eerste sessie aangeleerde oefeningen gevolgd door 50 minuten langdurige

blootstelling.

overtuigingen,

die

Na

tijdens

iedere de

blootstellingssessie

blootstelling

werden

werden

angstgerelateerde

geïdentificeerd,

cognitief

geherstructureerd. Hierbij werd de slachtoffers aangeleerd irrationele, angstgerelateerde overtuigingen te herkennen en werd realistisch denken gestimuleerd. Vervolgens werd er tijdens de vierde en vijfde sessie tevens aandacht gegeven aan in vivo blootstelling en werden terugval-preventie oefeningen uitgevoerd. Het programma van de verlengde blootstelling alleen bestond eveneens uit vijf sessies waarbij tijdens de eerste sessie uitleg werd gegeven over trauma gerelateerde reacties en uitleg over verlengde blootstelling. Tijdens de tweede sessie werd gestart met de verlengde blootstelling zoals beschreven bij de combinatie interventie. Ook deze sessies werden gevolgd door cognitieve herstructurering. Voor beide behandelgroepen was er een evenredige hoeveelheid tijd beschikbaar voor de blootstellingssessies. Vervolgens werd er tijdens de vierde en vijfde sessie tevens aandacht gegeven aan in vivo blootstelling en werden terugvalpreventie oefeningen uitgevoerd. Om de totale tijdsduur van de sessies gelijk te laten zijn aan die van de combinatie groep werd de tijd opgevuld met ondersteunende therapie.

27

Nadat de interventieprogramma’s waren afgerond bleken significant minder slachtoffers in de langdurige blootstellinggroep (14%) en in de langdurige blootstelling in combinatie met angstregulatiegroep (20%) PTSS te hebben ontwikkeld, in vergelijking met de slachtoffers in de ondersteunende therapie groep (56%). Zes maanden na de traumatische gebeurtenis was het aantal slachtoffers dat voldeed aan de PTSS criteria in alle groepen licht toegenomen met respectievelijk 15%, 23% en 67%. Echter, er hadden nog altijd significant minder slachtoffers in de langdurige blootstellinggroep en langdurige blootstelling in combinatie met angstregulatiegroep PTSS ontwikkeld, in vergelijking met de slachtoffers in de ondersteunende therapie groep. In tegenstelling tot hetgeen de onderzoekers hadden verwacht bleek er geen verschil in effect te zijn tussen de langdurige blootstellinggroep en langdurige blootstelling in combinatie met angstregulatiegroep. Naar aanleiding van de onderzoeken van Bryant et al. (1998) en Bryant et al. (1999) hebben Bisson, Shepherd, Joy, Probert en Newcombe (2004) eveneens het effect van cognitieve gedragstherapie op de ontwikkeling van posttraumatische stresssymptomen onderzocht. Zij stelden als interventie een cognitief gedragstherapieprogramma samen aan de hand blootstelling en cognitieve herstructurering. De slachtoffers die deelnamen aan het onderzoek waren slachtoffers van een verkeersongeval (85), slachtoffers van een aanval (53) en slachtoffers van diverse ongelukken (14). Deze slachtoffers hadden allen gemeen dat zij voor het opgelopen lichamelijk letsel in het ziekenhuis waren behandeld. Bovendien waren bij alle slachtoffers reeds posttraumatische stresssymptomen aanwezig. Van de in totaal 152 slachtoffers werden er willekeurig 77 toegewezen aan de interventiegroep. De andere 75 slachtoffers fungeerden als controlegroep, waarin zij, naast de standaardzorg, verder geen psychologische interventie aangeboden kregen. De interventie bestond uit vier sessies van een uur, verdeeld over vijf weken en werd in de vijfde week na de traumatische gebeurtenis gestart. De slachtoffers in de interventiegroep werden allereerst voorgelicht over stressreacties die optreden bij lichamelijke letsel. Vervolgens werden zij aangemoedigd de traumatische gebeurtenis in de ik-persoon en in detail te beschrijven, door gebruik te maken van gedachten, gevoelens, beelden, geuren, geluid, emoties en lichamelijk reacties. Deze gedetailleerde beschrijving werd vervolgens opgenomen en de slachtoffers kregen de opdracht deze geluidsopname minstens een half uur per dag gedurende de duur van het interventieprogramma te beluisteren. Daarnaast werden samen met de therapeut cognitieve 28

vervormingen, zoals irrealistische gedachten met betrekking tot de traumatische gebeurtenis, herkend, besproken en vervolgens omgebogen naar meer realistische gedachten. Wanneer een slachtoffer dusdanig last ondervond van specifieke indringende beelden werd een habituatie training toegepast waarbij het slachtoffer deze traumatische beelden herhaaldelijk voor 30 seconden of langer in gedachte moest vasthouden. Wanneer een slachtoffer situaties in het dagelijks leven vermeed, bijvoorbeeld deelname aan het verkeer, werd een programma toegepast van geleidelijke in vivo blootstelling. Tenslotte werden in de laatste sessie de behaalde successen en ondervonden moeilijkheden van de gehele interventieperiode besproken. Naast het dagelijks beluisteren van de geluidsopname, bestond het huiswerk tevens uit, waar nodig, het gebruik maken van de habituatie training en het halen van een vooraf afgesproken doel die betrekking had op blootstelling aan een angstuitlokkende situatie. De geboekte vooruitgang, het niveau van functioneren en de uitgevoerde huiswerkopdrachten werden tijdens iedere sessie besproken. Na afloop van het programma kregen de slachtoffers een geschreven samenvatting waarin successen, aandachtspunten en hoe om te gaan met mogelijke probleemgebieden werden aangegeven. Gegevens met betrekking tot de aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen werden aanvankelijk in de tweede en derde week na de traumatische gebeurtenis verzameld, waarna de slachtoffers vervolgens drie- en dertien maanden na de traumatische gebeurtenis opnieuw werden gescreend op aanwezigheid van deze symptomen. De slachtoffers in de interventiegroep bleken dertien maanden na het ongeval minder posttraumatische stresssymptomen te vertonen dan de slachtoffers in de controlegroep. Daarnaast vertoonden de slachtoffers in de interventiegroep na drie maanden eveneens minder symptomen. Het verschil met de controlegroep was hier echter niet groot genoeg om te kunnen spreken van een effect. Alhoewel de slachtoffers in de interventiegroep, in vergelijking met de slachtoffers in de controlegroep, beduidend minder symptomen ervoeren, bleek er echter tussen beide interventiegroepen geen verschil te zijn in het aantal slachtoffers dat PTSS had ontwikkeld. De bevindingen uit bovenbesproken onderzoeken laten dus een sterk effect zien van cognitieve gedragstherapie op het voorkomen van PTSS en op de afname van posttraumatische stresssymptomen. Wel moet opgemerkt worden dat de slachtoffers in deze onderzoeken reeds acute stresssymptomen- en/of posttraumatische stresssymptomen vertoonden. De interventies zijn dus niet preventief toegepast bij verkeersslachtoffers die 29

aanvankelijk geen van deze symptomen vertonen. Er kan op basis van deze onderzoeken dus alleen geconcludeerd worden dat een cognitief gedragstherapeutische interventie voor slachtoffers met acute- en posttraumatische stresssymptomen effectief is in het behandelen van deze symptomen en voorkomen van PTSS. Wellicht is het effect minder sterk bij slachtoffers die nog geen acute stresssymptomen ervaren, gezien het nadelig effect van psychologische debriefing in het onderzoek van Hobbs et al. (1996). Bovendien waren de slachtoffers die in deze onderzoeken hebben deelgenomen niet allemaal slachtoffer van een verkeersongeval. Wellicht zouden er andere resultaten verkregen zijn wanneer Bryant et al. (1995), Bryant et al. (1996) en Bisson et al. alleen gekeken zouden hebben naar verkeersslachtoffers.

Desalniettemin

laten

deze

bevindingen

zien

dat

cognitieve

gedragstherapie voor een aanzienlijk deel van de slachtoffers effectief blijkt te zijn in het voorkomen van PTSS.

3.4 Memory structuring Een vrij recent ontwikkelde interventie is de zogenaamde memory structuring (MSI) (Gidron et al., 2001). Bij deze interventie staat het structureren van herinneringen aan de traumatische gebeurtenis centraal. De gedachte achter het ontwikkelen van MSI was dat wanneer affectieve, sensorische en ongecontroleerde fragmentarische processen, die schuil gaan achter de ontwikkeling van PTSS (Siegel; van der Kolk; van der Kolk & Fisher, in Gidron et al.), veranderden

in

taalkundig,

gecontroleerde

en

meer

cognitieve

georiënteerde

geheugenprocessen, de ontwikkeling van PTSS voorkomen zou kunnen worden. Gidron et al. hebben de effectiviteit van MSI op het voorkomen van PTSS bij verkeersslachtoffers in een pilot-onderzoek onderzocht. Zeventien verkeersslachtoffers, die bij opname in het ziekenhuis een hartslag van 95 per minuut of meer hadden en binnen 24 uur werden ontslagen uit het ziekenhuis, namen deel aan het onderzoek. Binnen 24 uur na het ongeval werden zij telefonisch benaderd en vervolgens willekeurig toegewezen aan de MSI groep (8) of aan een controlegroep (9). Eén tot twee dagen later werd voor een tweede maal telefonisch contact opgenomen. In het eerste telefoongesprek in de interventiegroep werden de slachtoffers aangemoedigd om te vertellen over het meegemaakte ongeval. De therapeut luisterde aandachtig maar onderbrak het verhaal op het moment dat het slachtoffer woorden gebruikte die lichamelijke of emotionele symptomen weerspiegelden. Het slachtoffer werd dan gevraagd naar een toelichting en de oorzaak van deze symptomen. Vervolgens herhaalde 30

de therapeut het verhaal van het slachtoffer op een chronologische wijze, waarbij de lichamelijke en emotionele symptomen expliciet werden benoemd. Daarna werd de slachtoffers gevraagd om het verhaal op deze structurele wijze te herhalen. Vervolgens kregen de slachtoffers de opdracht het verhaal op deze wijze te vertellen aan familie en vrienden. Tijdens het tweede telefoongesprek werd de slachtoffers dan gevraagd het verhaal nogmaals op de gestructureerde wijze te vertellen aan de therapeut. Tenslotte werd tijdens dit tweede telefoongesprek het belang van sociale steun benadrukt. Verkeersslachtoffers in de controlegroep werden eveneens tweemaal telefonische benaderd waarin zij de mogelijkheid kregen het verhaal van het meegemaakte ongeval aan de therapeut te vertellen. De therapeut luisterde aandachtig en informeerde hen over de mogelijkheid van behandeling van PTSS. Wanneer de verkeersslachtoffers drie maanden na het ongeval werden onderzocht op de aanwezigheid van posttraumatische stresssymptomen, rapporteerden verkeersslachtoffers in de interventiegroep aanzienlijk minder posttraumatische stresssymptomen dan de verkeersslachtoffers in de controle groep. Gezien het kleine aantal verkeersslachtoffers dat deelnam aan dit pilot-onderzoek is het interpreteren van deze veelbelovende resultaten als zijnde effectief wat voorbarig. Gidron et al. (2007) hebben daarom wederom de effectiviteit van MSI onderzocht, maar dan bij een grotere steekproef van 34 verkeersslachtoffers. Deze slachtoffers waren eveneens met een hartslag van 95 per minuut of meer voor behandeling in het ziekenhuis opgenomen en binnen 24 uur ontslagen. De procedure en interventie waren gelijk aan het eerdere onderzoek van Gidron et al.. In tegenstelling tot de eerder verkregen resultaten verschilden drie maanden na het ongeval de slachtoffers in beide groepen niet in het vertonen van posttraumatische stresssymptomen. Echter, wanneer gekeken werd naar verschillen in gender tussen beide groepen bleken vrouwen in de MSI groep aanzienlijk minder posttraumatische stresssymptomen te vertonen dan de vrouwen in de controlegroep. Mannen in de MSI groep daarentegen bleken aanzienlijk meer posttraumatische stresssymptomen te ervaren dan de mannen in de controlegroep. De bevindingen van de twee onderzoeken samengenomen wijzen erop dat MSI een effectieve interventie is ter voorkoming van PTSS. Echter, de effectiviteit bij mannen kan in twijfel 31

getrokken worden, gezien de recent verkregen resultaten. Maar gezien de eenvoudige opzet en de relatief korte tijdsduur kan deze interventie op zijn minst veelbelovend genoemd worden.

32

4. Conclusie en discussie Nadat begin jaren ’90 naar voren is gekomen dat het meemaken van een verkeersongeval één van de meest voorkomende oorzaak van het ontwikkelen van PTSS bleek te zijn, verschenen midden jaren ’90 de eerste onderzoeken die de relatie tussen een verkeersongeval en PTSS hebben onderzocht. In Nederland zijn er per jaar duizenden verkeersslachtoffers die voor het opgelopen letsel in het ziekenhuis moeten worden behandeld of voor een bepaalde periode in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Van deze groep verkeersslachtoffers zal ongeveer eenderde acute PTSS- en ruim een kwart chronische PTSS ontwikkelen. Echter, het al kort na het ongeval herkennen van verkeersslachtoffers, waarbij de kans op het ontwikkelen van PTSS zeer aannemelijk zal zijn, maakt het mogelijk om met tussenkomst van een interventie deze kans mogelijk te verkleinen. Ten eerste is in dit literatuuronderzoek onderzocht welke predictoren PTSS na een verkeersongeval kunnen voorspellen. Naar voren is gekomen dat vrouwen over het algemeen kwetsbaarder zijn voor het ontwikkelen van PTSS. Daarnaast is het, vooral bij verkeersslachtoffers die in de voorgeschiedenis een depressie hebben meegemaakt, aannemelijk dat zij na het ongeval PTSS zullen ontwikkelen. Verder blijken verkeersslachtoffers die, door middel van wensdenken proberen om te gaan met hetgeen hen overkomen is, kwetsbaarder voor het ontwikkelen van PTSS. Echter, de aanwezigheid- en het zoeken van sociale steun kan voor sommige slachtoffers als een beschermende factor fungeren waardoor de kans op het ontwikkelen van PTSS verkleind wordt. Ook zijn verkeersslachtoffers met een hoge hartslag in de eerste maand na het ongeval kwetsbaarder voor het ontwikkelen van PTSS. Daarnaast is de kans op het ontwikkelen van PTSS aannemelijk wanneer verkeersslachtoffers hun verwondingen als ernstig beoordelen. Ook de mate waarin slachtoffers het ongeval als bedreigend hebben ervaren of het gevoel hadden dood te kunnen gaan maakt de kans op PTSS groter. Verder blijkt ook een ziekenhuisopname de kans op PTSS te vergroten, waarbij een langere opname het slachtoffer nog kwetsbaarder maakt. Tenslotte maakt het toewijzen van verantwoordelijkheid voor het ongeval aan een ander de kans op het ontwikkelen van PTSS eveneens groter. Ten tweede is in dit literatuuronderzoek onderzocht in hoeverre psychologische interventies effectief zijn in het voorkomen van PTSS bij verkeersslachtoffers. Over het algemeen blijken

33

verkeersslachtoffers het meest gebaat bij een cognitief gedragstherapeutisch programma, waarmee al binnen twee weken na het ongeval kan worden gestart. Daarnaast zijn met name vrouwelijke verkeersslachtoffers tevens gebaat bij een memory structuring programma. Aangezien deze vorm van interventie nog vrij nieuw is, is er echter wel meer onderzoek naar de effectiviteit van deze interventie nodig. Het aanbieden van ondersteunende therapie toonde slechts een matig effect ten aanzien van afname van posttraumatische stresssymptomen en het voorkomen van PTSS. Echter, ‘baat ’t niet, dan schaadt ’t niet’. Dit kan helaas niet gezegd worden over het aanbieden van psychologische debriefing. Gezien de zorgwekkende bevindingen van een toegenomen hoeveelheid posttraumatische symptomen, kan het toepassen van deze interventie daarom beter vermeden worden. Onderzoek naar het toepassen van psychologische interventies om PTSS na een verkeersongeval te voorkomen is schaars. Alleen de onderzoeken naar de effectiviteit van psychologische debriefing en MSI hebben zich tot de groep verkeersslachtoffers beperkt. Meer onderzoek met betrekking tot de effectiviteit van psychologische interventies specifiek bij verkeersslachtoffers is daarom nodig. De in deze scriptie besproken literatuur heeft zich, gezien de vraagstelling, beperkt tot de onderzoeken waarin naar de effectiviteit van interventies van psychologische aard is gekeken. Gezien de veronderstelling dat een verhoogde hartslag een predictor is voor het ontwikkelen van PTSS, zou ook het ingrijpen met farmacologische hartslagverlagende middelen mogelijk PTSS kunnen voorkomen. Zo is er recentelijk steeds meer aandacht voor β-blokkers als mogelijke interventie. Zoals in paragraaf 2.4 besproken, treedt een verhoogde hartslag op door afgifte van adrenaline en noradrenaline. Aangezien deze hormonen zorgen voor een toegenomen vastlegging van emotioneel geheugen, zou het toedienen van een β-blokker, zoals Propranolol, deze toegenomen vastlegging kunnen verminderen en op die manier PTSS wellicht kunnen voorkomen. In de besproken literatuur werden vrijwel altijd verkeersslachtoffers met hersenletsel uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Algemeen aangenomen wordt dat verkeersslachtoffers met hersenletsel vaak geen herinnering hebben aan het ongeval of aan de eerste dagen na het ongeval. Dit in verband met mogelijk geheugenverlies, het mogelijke bewustzijnsverlies en het mogelijk onder sedatie worden gehouden. Echter, Bryant en Harvey (1998) hebben aangetoond dat ook verkeersslachtoffers met hersenletsel PTSS kunnen 34

ontwikkelen. Gezien deze bevinding zal toekomstig onderzoek zich ertoe moeten zetten om deze groep verkeersslachtoffers, zowel in onderzoek naar predictoren als in onderzoek naar effectiviteit van psychologische interventies, te betrekken. Aangezien een aantal van de onderzoeken echter gebaseerd is op een kleine tot gemiddelde steekproefgrootte, zal het betrekken van de verkeersslachtoffers met dit type letsel de steekproef kunnen vergroten en hiermee de power mogelijk ten goede komen. Mogelijk levert het betrekken van deze verkeersslachtoffers tevens nog interessante informatie op over de relatie tussen hersenletsel en het ontwikkelen van PTSS. Desalniettemin lijkt vroeg ingrijpen met cognitieve gedragstherapeutische technieken momenteel de beste remedie om PTSS te voorkomen. Echter, er zijn nog altijd slachtoffers die, ondanks deze vroege interventies, toch PTSS ontwikkelen. Het is daarom van belang dat onderzoek naar psychologische interventies zich blijft ontwikkelen, gezien de impact die PTSS heeft op het dagelijks leven van een slachtoffer van een verkeersongeval.

35

Literatuur

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Text Revision (3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Bisson, J.I., Shepherd, J.P., Joy, D., Probert, R., & Newcombe, R.G. (2004). Early cognitive-behavioral therapy for post-traumatic stress symptoms after physical injury. British Journal of Psychiatry, 184, 63-69. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Galovski, T., & Veazey, C. (2002). Emergency room vital signs of PTSD in a treatment seeking sample of motor vehicle accident survivors. Journal of Traumatic Stress, 15, 199-204. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Taylor, A.E., & Loos, W. (1995). Psychiatric morbidity associated with motor vehicle accidents. Journal of Nervous and Mental Disease, 183, 495-504. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Taylor, A.E., Loos, W.R., Forneris, C.A., & Jaccard, J. (1996). Who develops PTSD from motor vehicle accidents? Behaviour Research and Therapy, 34, 1–10. Bryant, R.A., & Harvey, A.G. (1995). Avoidant coping style and post-traumatic stress following motor vehicle accidents. Behaviour Research and Therapy, 33, 631-635. Bryant, R.A., & Harvey, A.G. (1998). Relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following mild traumatic brain injury. American Journal of Psychiatry, 155, 625-629. Bryant, R.A., & Harvey, A.G. (2000). A prospective study of psychofysiological arousal, acute stress disorder, and posttraumatic stress disorder. Journal of Abnormal Psychology, 109, 341-344. Bryant, R.A., Harvey, A.G., Dang, S.T., Sackville, T., & Basten, C. (1998). Treatment of acute stress disorder: a comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counselling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 862-866. Bryant, R.A., Moulds, M.L., & Nixon, R. (2003). Cognitive behaviour therapy of acute stress disorder: a four year follow-up. Behaviour Research and Therapy, 41, 489-494

36

Bryant, R.A., Sackville, T., Dang, S.T., Moulds, M., & Guthrie, R. (1999). Treating acute stress disorder: An evaluation of cognitive behavior therapy and supportive therapie techniques. American Journal of Psychiatry, 156, 1780-1786. Buckley, T.C., Blanchard, E.B., & Hickling, E.J. (1996). A prospective examination of delayed onset PTSD secondary to motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 105, 617-625. Cahill, L., & McCaugh, J.L. (1996). Modulation of memory storage. Current Opinion in Neurobiology, 6, 237-242. Delahanty, D.L., Herberman, H.B., Craig, K.J., Hayward, M.C., Fullerton, C.S., & Ursano, R.J. (1997). Acute and chronic distress and posttraumatic stress disorder as a function of responsibility for serious motor vehicle accidents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 560-567. Delahanty, D., Raimonde, A.J., & Spoonster, E. (2000). Initial posttraumatic urinary cortisol levels predict subsequent PTSD symptoms in motor vehicle accident victims. Biological Psychiatry, 48, 940-947. Delahanty, D.L., Raimonde, A.J., Spoonster, E., & Cullado, M. (2003). Injury severity, prior trauma history, urinary cortisol levels, and acute PTSD in motor vehicle accident victims. Anxiety Disorders, 17, 149-164. Dougall, A.L., Ursano, R.J., Posluszny, D.M., Fullerton, C.S., & Baum, A. (2001). Predictors of posttraumatic stress among victims of motor vehicle accidents. Psychosomatic Medicine, 63, 402-411. Ehlers, A., Mayou, R.A., & Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508-519. Foa, E.B., & Meadows, E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress. Annual Review of Psychology, 48, 449-480. Friedman, M.J. (1991). Biological approaches to the diagnosis and treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 4, 67-89. Frommberger, U.H., Stieglitz, R., Nyberg, E., Schlickewei, W., Kuner, E., & Berger, M. (1998). Prediction of posttraumatic stress disorder by immediate reactions to trauma: a prospective study in road traffic accidents victims. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 248, 316-321.

37

Fullerton, C.S., Ursano, R.J., Epstein, R.S., Crowley, B., Vance, K., Kao, T., Dougall, A., & Baum, A. (2001). Gender differences in posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. American Journal of Psychiatry, 158, 1486-1491. Gidron, Y, Gal, R., Freedman, S., Twiser, I., Lauden, A., Snir, Y., & Benjamin, J. (2001). Translating research findings to PTSD prevention: Results of a randomizedcontrolled pilot study. Journal of Traumatic Stress. 14, 773-780. Gidron, Y., Gal, R., Givati, G., Lauden, A., Snir, Y., & Benjamin, J. (2007). Interactive effects of memory structuring and gender in preventing posttraumatic stress symptoms. Journal of Nervous and Mental Disease,195, 179–182. Gray, P. (1999). Psychology (3rd ed.). New York: Worth Publishers. Harvey, A.G., & Bryant, R.A. (1998). The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder: a prospective evaluation of motor vehicle accident survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 507-512. Harvey, A.G., & Bryant, R.A., (1999). Predictors of acute stress following motor vehicle accidents. Journal of Traumatic Stress, 12, 519-525. Hickling, E.J., Blanchard, E.B., Buckley, T.C., & Taylor, A.E. (1999). Effects of attribution of responsibility on severity of PTSD symptoms, ways of coping, and recovery over six months. Journal of Traumatic Stress, 12, 345-353 Hobbs, M., Mayou, R., Harrison, B., & Worlock, P. (1996). A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. British Medical Journal, 313, 1438-1439. Holeva, V., Tarrier, N., & Wells, A. (2001). Prevalence and predictors of acute stress disorder and PTSD following road traffic accidents: Thought control strategies and social support. Behavior Therapy, 32, 65-83. Jeavons, S. (2000). Predicting who suffers psychological trauma in the first year after a road accident. Behaviour Research and Therapy, 38, 499-508. Koren, D., Arnon, I., & Klein, E. (1999). Acute stress response and posttraumatic stress disorder in traffic accident victims: A one-year prospective, follow-up study. American Journal of Psychiatry, 156, 367-373. Mayou, R., & Bryant, B. (2003). Consequences of road traffic accidents for different types of road user. Injury, International Journal of the Care of the Injured, 34, 197202.

38

Mayou, R.A., Bryant, B., & Ehlers, A. (2001). Prediction of psychological outcomes one year after a motor vehicle accident. American Journal of Psychiatry, 158, 12311238. Mayou, R.A., Ehlers, A., & Bryant, B. (2002). Posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents: 3-year follow-up of a prospective longitudinal study. Behaviour Research and Therapy, 40, 665-675. Mayou, R.A., Ehlers, A., & Hobbs, M. (2000). Psychological debriefing for road traffic acccident victims: three year follow-up of a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 176, 589-593. McFarlane, A.C., Atchison, M., & Yehuda, R. (1997). The acute stress response following motor vehicle accidents and its relations to PTSD. Annals New York Academy of Sciences, 821, 437– 441. Norris, F.H. (1992). Epidemiology of trauma: Frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 409-418. Rose, S., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Shalev, A.Y., Videlock, E.J., Peleg, T., Segman, R., & Pitman, R.K. (2008). Stress hormones and post-traumatic stress disorder in civilian trauma victims: a longitudinal study.

Part

I:

HPA

axis

responses.

International

Journal

of

Neuropsychopharmacology, 11, 365-372. Shalev, A.Y., Sahar, T., Freedman, S., Peri, T., Glick, N., Brandes, D., Orr, S.P., & Pitman, R.K. (1998). A prospective study of heart rate response following trauma and the subsequent development of posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 55, 553-559. Silove, D., Brooks, R., Steel, Z., Blaszczynski, A., Hillman, K., & Tyndall, K. (2006). Can structured interviews for posttraumatic stress disorder assist in clinical decisionmaking after motor vehicle accidents? An exploratory analysis. Comprehensive Psychiatry, 47, 194-200. Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (2007). Internationale vergelijkbaarheid van verkeersveiligheidsgegevens. SWOV-Factsheet. Leidschendam.

39

Ursano, R.J., Fullerton, C.S., Epstein, R.S., Crowley, B., Kao, T., Vance, K., Craig, K.J., Dougall, A.L., & Baum, A. (1999). Acute and chronic posttraumatic stress disorder in motor vehicle accident victims. American Journal of Psychiatry, 156, 589– 595. www.swov.nl

40