Academiejaar 2009 - 2010
MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN BIJ REVALIDATIE NA CVA
Kenny VLAEMYNCK
Promotor
Prof. dr. G. Vanderstraeten Co-promotor
Dr. K. Oostra Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2009 - 2010
MOTORISCHE VERBEELDINGSSTRATEGIEËN BIJ REVALIDATIE NA CVA
Kenny VLAEMYNCK
Promotor
Prof. dr. G. Vanderstraeten Co-promotor
Dr. K. Oostra Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER IN DE GENEESKUNDE
DANKWOORD Bij deze wens ik mijn promotor, Prof. dr. G. Vanderstraeten, te danken voor de algemene leiding van de masterproef. Tevens wil ik mijn co-promotor, Dr. K. Oostra, bedanken voor de begeleiding tijdens de voorbije 2 jaar bij het schrijven van deze scriptie. Ten slotte dank ik ook mijn ouders voor hun steun, evenals mijn vriendin voor de vele aanmoedigingen.
INHOUDSTAFEL ABSTRACT ............................................................................................................................................ 1 INLEIDING............................................................................................................................................. 2 1. CVA: algemeen ............................................................................................................................... 2 2. CVA: motorische stoornissen.......................................................................................................... 3 3. Problemen bij de bovenste lidmaat-revalidatie ............................................................................... 4 4. Herstelmechanismen en de link naar motor imagery ...................................................................... 5 5. Beperkingen van fysiotherapie en de zoektocht naar alternatieve strategieën ................................ 7 6. Doelstellingen.................................................................................................................................. 8 METHODOLOGIE ............................................................................................................................... 10 RESULTATEN ..................................................................................................................................... 11 1. Definities ....................................................................................................................................... 11 2. Motor imagery ability.................................................................................................................... 14 2.1 Vragenlijsten.......................................................................................................................... 14 2.2 Mental chronometry.............................................................................................................. 16 2.3 Computertaken...................................................................................................................... 17 2.4 Registratie van de activiteit van het autonoom zenuwstelsel............................................. 18 2.5 Musculaire activiteit.............................................................................................................. 19 2.6 Posturale controle.................................................................................................................. 19 3. Meetinstrumenten.......................................................................................................................... 21 3.1 Algemeen ................................................................................................................................ 21 3.2 ICF-classificatie ..................................................................................................................... 21 3.2.1 Functies en anatomische eigenschappen.......................................................................... 22 3.2.2 Activiteiten........................................................................................................................ 24 3.2.3 Participatie....................................................................................................................... 25 3.2.4 Evaluatie van de 3 perspectieven in éénzelfde studie....................................................... 25 3.3 Andere meetinstrumenten .................................................................................................... 26 4. Theorieën....................................................................................................................................... 27 5. Toepassingen ................................................................................................................................. 30 5.1 Indicaties voor imagery – gebruik ....................................................................................... 30 5.1.1 Atleten en andere gezonde personen ................................................................................ 30 5.1.2 Patiënten........................................................................................................................... 32 5.2 Motor imagery in CVA-revalidatie: klinische studies........................................................ 33 5.2.1 Bovenste lidmaat .............................................................................................................. 33 5.2.1.1 Acute CVA-patiënten ................................................................................................ 33 5.2.1.2 Subacute CVA-patiënten........................................................................................... 34
5.2.1.3 Chronische CVA-patiënten ....................................................................................... 35 5.2.2 Onderste lidmaat .............................................................................................................. 37 5.2.3 ADL .................................................................................................................................. 38 5.3 Invloed van de leeftijd........................................................................................................... 40 5.4 Toepassingsmodel.................................................................................................................. 40 6. Verwante technieken ..................................................................................................................... 43 6.1 Motorisch leren via observatie ............................................................................................. 43 6.2 Mirror therapie...................................................................................................................... 44 DISCUSSIE........................................................................................................................................... 45 REFERENTIELIJST ............................................................................................................................. 48
ABSTRACT Inleiding: Het CVA vormt één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit bij volwassenen. Hierbij zijn functionele stoornissen van het bovenste lidmaat meer problematisch dan van het onderste lidmaat. Functioneel herstel wordt gestuurd door reorganisatieprocessen in de hersenen wat optreedt bij activatie van het motorisch systeem. Deze activatie kan gebeuren via fysiotherapie, maar ook via andere processen zoals motor imagery aangezien de echte uitvoering van bewegingen en motor imagery in essentie gebaseerd zijn op dezelfde processen. Dit wordt aangetoond door onder andere de mentale isochronie en de activatie van gelijkaardige hersengebieden.
Methodologie: Er werd vertrokken van 2 reviews en via Web of Science en de referentielijsten werden meerdere relevante artikels bekomen. Voorts werd ook de database PubMed gehanteerd.
Resultaten: Na verduidelijking van de imagery-terminologie werden de termen “motor imagery” en “mental practice” als meest passend beschouwd om in deze masterproef te gebruiken. Een belangrijk aandachtspunt is dat, vóór het incorporeren van mental practice in de revalidatie, nagegaan moet worden of men in staat is tot het uitvoeren van motor imagery. Dit kan d.m.v. onder andere vragenlijsten, mental chronometry en mentale rotatie taken. In de motor imagery literatuur worden veel verschillende meetinstrumenten gebruikt om de resultaten van de therapie te objectiveren. Er wordt idealiter uitgegaan van de ICF-classificatie om hierin structuur te brengen. Een aantal mogelijke mechanismen die een verklaring kunnen geven van hoe motor imagery de motorische prestaties kan verbeteren, kunnen in meerdere theorieën vervat worden. Geen enkele theorie echter biedt een bevredigende verklaring voor de huidige bevindingen. Bij de synthese van de literatuur over motor imagery in de CVA-revalidatie wordt een indeling gehanteerd op basis van de gebruikte studiepopulatie (acute, subacute en chronische CVA-patiënten) en op basis van het feit of het gaat over revalidatie van het bovenste lidmaat, het onderste lidmaat of over het herleren van ADL. In het algemeen kan gesteld worden dat de combinatie van fysiotherapie én mental practice significant betere resultaten geeft dan de controletherapie zonder mental practice. Motorisch leren via observatie en mirror therapie zijn 2 technieken, verwant aan motor imagery, die eveneens mooie toekomstperspectieven kunnen bieden in de CVA-revalidatie.
Discussie: De huidige literatuur geeft aan dat mental practice op basis van motor imagery bijkomende gunstige effecten teweegbrengt ten opzichte van de conventionele fysiotherapie. Het uitvoeren van grotere en methodologisch betere studies is echter wenselijk in de toekomst, evenals een evaluatie van de lange-termijnsresultaten.
1
INLEIDING 1. CVA: algemeen Elke dag worden in België 52 mensen het slachtoffer van een zogenaamd cerebrovasculair accident (CVA) of stroke. (www.senaat.be) Een CVA in de brede zin wordt gedefinieerd als een acute verstoring van de cerebrale doorbloeding die gepaard gaat met focale neurologische uitvalstekenen. De intermittente ischemische aanval ( = transient ischemic attack = TIA) wordt veroorzaakt door een kortstondige onderbreking van de bloedvoorziening in een gelokaliseerd deel van de hersenen. Een bepalend kenmerk van een TIA is het vluchtige van de uitvalsverschijnselen: de symptomen moeten binnen 24 uur verdwenen zijn. Het gaat essentieel om een kortdurend tekort aan bloedtoevoer waardoor de neuronen wel slecht functioneren, maar niet afsterven. TIA’s zijn wel vaak de voorbode van een echt herseninfarct. Bij een CVA in enge zin is er afsterven van zenuwweefsel door een tekort aan bloedtoevoer en dus zuurstof. Een dergelijk zuurstoftekort treedt op door een totale afsluiting van een bloedvat. Dit kan gebeuren door een trombose of een embolie. Bij een trombose vormt zich ter hoogte van de arteriosclerotische wanden van een bloedvat een bloedstolsel of trombus waardoor het bloedvat volledig wordt afgesloten. Bij een embolie is er een afsluiting door een bloedklonter afkomstig van elders in het lichaam bv. vanuit het hart waar zich door ritmestoornissen (typisch voorkamerfibrillatie) bloedstolsels vormen die met de bloedcirculatie worden meegevoerd en de kleinere bloedvaten in de hersenen gaan afsluiten. Heel belangrijk voor de kliniek is dat de symptomen afhankelijk zijn van het bloedvat dat geoccludeerd is: - De A. cerebri media is het meest frequent aangetast. De uitvalsverschijnselen zijn een hemiparese, hemi-hypoësthesie en homonieme hemianopsie. Dit alles aan de contralaterale zijde van het letsel (= contralateraal hemisyndroom). Als de dominante hemisfeer aangetast is, is er ook een globale afasie. In deze masterproef staan de motorische consequenties centraal, en belangrijk hierbij is dat de parese van arm en gezicht typisch meer uitgesproken is dan van het been. Dit omdat de motorische zone van het been meer behoort tot het bevloeiingsgebied van de A. cerebri anterior. Dit wordt mooi geïllustreerd a.d.h.v. de motorische homunculus in Figuur 1. - Occlusie van de A. cerebri anterior komt minder frequent voor. Bij circulatiestoornissen in dit gebied is het been dus duidelijk meer aangetast. - Ischemie in het gebied van de A. cerebri posterior gaat vooral gepaard met homonieme hemianopsie en is dus niet belangrijk in het kader van motorische pathologie.
2
- De A. basilaristrombose geeft meestal aanleiding tot een bilaterale verweking van de hersenstam. Er is vaak een diep coma met indrukwekkende uitvalsverschijnselen zoals tetraplegie en bilaterale uitval van de lagere craniale zenuwen. Dikwijls zal de patiënt na een paar dagen overlijden. (cursus Neurologie, Prof. Dr. P. Boon)
FIGUUR 1: DE MOTORISCHE HOMUNCULUS. DE A. CEREBRI MEDIA STAAT IN VOOR BEVLOEIING VAN HET GEBIED DAT ZORGT VOOR DE MOTORIEK VAN ARM EN GEZICHT. DE A. CEREBRI ANTERIOR DAARENTEGEN BEVLOEIT HET BEEN-GEBIED.
2. CVA: motorische stoornissen Een CVA is één van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit. 50 tot 60% van de patiënten die het CVA overleven, worden geconfronteerd met een chronische motorische afwijking zoals stoornissen in de balans, timing en coördinatie, maar ook krachtsverlies en spasticiteit kunnen de levenskwaliteit van de patiënt drastisch doen dalen. (de Vries and Mulder, 2007). Grofweg kunnen de motorische stoornissen gesitueerd worden in het gangpatroon en/of de functie van het bovenste lidmaat. Als bij een hemiparese ten gevolge van een beroerte de gang van de patiënt gecompromitteerd wordt, is hij/zij daar meestal van hersteld na ongeveer 11 weken. Echter, de gang van een post-CVA patiënt is vaak aangetast en beperkt tot kleine afstanden. Typische veranderingen zijn dat de paslengte en het ritme kleiner zijn dan normaal en dat een groter deel van de gangcyclus ingenomen wordt door de zogenaamde double-support en stance-fasen. Met doublesupport wordt het deel van de cyclus bedoeld waarbij beide voeten in contact zijn met de grond. De stance-fase begint met het contact van de hiel op de grond en eindigt met het opheffen van de teen bij het begin van de swing-fase. (Dickstein et al., 2004) Er kan dus gesteld worden dat de meerderheid van de patiënten die een CVA overleven na een bepaalde tijd opnieuw kan wandelen. Daartegenover staat dat bovenste lidmaat hemiparese één van de meest problematische klinische effecten vormt van CVA. (Page et al., 2001a) Dit uit zich in het feit
3
dat het één van de meest prevalente aandoeningen is dat behandeld wordt door fysio- en ergotherapeuten. (Page et al., 2001b) In vergelijking met het onderste lidmaat verkrijgt een veel kleiner percentage een functioneel herstel van het bovenste lidmaat. (Crosbie et al., 2004) 30 tot 60% van de hemiparese-patiënten is niet in staat om hun aangetaste arm functioneel te gebruiken na ontslag uit het revalidatiecentrum. (Page et al., 2007) Zelfs één jaar of langer na neurologische revalidatie vertoont bijna de helft van de patiënten lange-termijnsbeperkingen in armfunctie, verminderde sociale activiteiten en beperkingen in hun dagelijkse activiteiten ( = activities of daily living = ADL). Dit alles resulteert in lange-termijnsafhankelijkheid wat een aanzienlijke kost met zich meebrengt. (Dijkerman et al., 2004)
3. Problemen bij de bovenste lidmaat-revalidatie De beperkte effectiviteit van de huidige therapeutische technieken die gebruikt worden voor verbetering van de bovenste lidmaat-functie vormt een gedeeltelijke verklaring voor de hierboven aangehaalde problemen bij de revalidatie. (Crosbie et al., 2004) Daarom zijn betere revalidatiestrategieën nodig, vooral in het chronische stadium ( > 1 jaar post-CVA) waar spontaan herstel vaak vertraagd of gestopt is, en patiënten ontslaan worden van hun revalidatie. (Page et al., 2007) Daarnaast is er ook het probleem dat slechts een klein deel van de dag gespendeerd wordt aan bovenste lidmaat-interventies. Ook dit is een belangrijk aandachtspunt, omdat aangetoond is dat vroegtijdige, maar zeker ook intensieve en repetitieve training van functionele taken duidelijk positievere resultaten geeft bij de revalidatie van het bovenste lidmaat. (Crosbie et al., 2004) Een belangrijke consequentie van hemiparese is dat de patiënten hun aangetaste ledematen niet gebruiken, zelfs als ze ertoe in staat zijn. Dit fenomeen wordt hemikinesia genoemd. Het probleem hierbij is dat deze bewegingssuppressie na verloop van tijd een gewoonte wordt en uiteindelijk gebruiken de patiënten hun niet-aangetaste arm voor de meeste dagelijkse activiteiten. Dit kan bot- en spieratrofie van het aangetaste lidmaat veroorzaken. Nochtans kan herhaald gebruik van de aangetaste arm deze non-use patronen voorkomen. Deze bevinding werd vertaald in klinische protocols die het gebruik van het aangetaste lidmaat verhogen en dus ook het functioneren van CVApatiënten verbeteren. (Page et al., 2005)
4
4. Herstelmechanismen en de link naar motor imagery Hersenbeschadiging kan leiden tot een verstoring van de connecties tussen de verschillende corticale centra verantwoordelijk voor het sensorimotorische, cognitieve en psychologische functioneren. Dit kan resulteren in problemen bij het uitvoeren van vroeger geleerd gedrag, zoals zelfzorgtaken en het herleren ervan. (Liu et al., 2004b) Dit herleringsproces en meer algemeen het functioneel herstel van motorische vaardigheden gebeurt vooral door reorganisatieprocessen in de hersenen. Bij partiële schade is er inderdaad een reorganisatie binnen het systeem mogelijk, terwijl substitutie moet gebeuren bij een volledige beschadiging. Bij dit laatste proces worden andere hersendelen gerecruteerd. Het reorganisatieproces daarentegen gebeurt via een activatie van het motorisch systeem. Dit kan “online” gebeuren door het uitvoeren van bewegingen zoals gedaan wordt bij de fysiotherapie ( = physical therapy = PT). Activatie van het motorisch systeem kan echter ook “offline” tot stand gebracht worden. Dit gebeurt bij motor imagery (cf. infra voor de definitie) en de observatie van bewegingen die anderen uitvoeren (cf. hoofdstuk verwante technieken). (de Vries and Mulder, 2007) Op die manier is het bijvoorbeeld een intrigerende vraag of motor imagery gebruikt kan worden als revalidatiemethode voor patiënten die voor een lange periode geïmmobiliseerd zijn na een ongeval of chirurgie. Het is namelijk bekend dat zo een immobilisatieperiode de neurale representatie van de aangetaste ledematen kan vervormen, hetgeen latere revalidatie kan compromitteren. (Mulder et al., 2007) De rationale achter dit alles is dat motor imagery en de echte uitvoering van bewegingen in essentie gebaseerd zijn op dezelfde processen. Dit wordt de simulatiehypothese genoemd en deze wordt gestaafd aan de hand van twee soorten evidentie: de mentale isochronie, die verderop (in het hoofdstuk over motor imagery ability) meer uitgebreid zal besproken worden en de gelijkenissen op neuraal
niveau
aangetoond
d.m.v.
meerdere
studies
die
gebruik
maken
van
hersenbeeldvormingstechnieken. Een eerste vorm van evidentie is dus de zogenaamde mentale isochronie. Dit stelt dat er een temporele congruentie bestaat tussen ingebeelde en uitgevoerde bewegingen. Anders gezegd, de tijd nodig om een ingebeelde beweging uit te voeren is gelijkaardig aan de tijd die nodig is voor de eigenlijke uitvoering. Deze temporele congruentie geldt voor normale controlepersonen, maar is ook geobserveerd na hersenbeschadiging. Zo is onder andere aangetoond dat patiënten met unilaterale cerebrale laesies meer tijd nodig hebben om een beweging in te beelden met hun aangetaste lidmaat dan met hun niet-aangetaste lidmaat. Aan de andere kant vertoonden para- of tetraplegische patiënten tengevolge van laesies van het ruggenmerg ingebeelde bewegingstijden vergelijkbaar met gezonde
5
personen, wat het idee ondersteunt dat motor imagery een proces is dat afhankelijk is van de integriteit van motor-gerelateerde structuren beperkt tot het cerebrum. Vervolgens is het ook bekend dat hersendelen die normaal betrokken zijn bij de planning en uitvoering van bewegingen, ook actief zijn tijdens het inbeelden ervan. Deze anatomische correspondentie werd onder andere via PET-, fMRI-, EEG- en MEG-studies in kaart gebracht. Hierbij werd het duidelijk dat in beide condities vaak activiteit voorkomt van de prefrontale, premotore, cingulate, superior en inferior pariëtale en sensorimotorische cortices. Ook de supplementaire motorische area, de basale ganglia en het cerebellum vertonen dit beeld. (de Vries and Mulder, 2007; Jackson et al., 2001) Een illustratie van een fMRI-studie wordt gegeven in het artikel van Lacourse et al. (2005). Hierbij moest een taak uitgevoerd en ingebeeld worden vóór en ná 1 week van intensieve fysieke training. De activatieplaatsen geassocieerd met de uitvoering en de imagery waren congruent in beide condities, alhoewel er meer gelijkenissen in de post-trainingsfase werden gevonden, wat geïllustreerd wordt in Figuur 2. Dit experiment geeft dus een congruente activatie aan van het corticaal en subcorticaal motorisch systeem tijdens zowel de niet-geleerde als de geleerde fase. Dit ondersteunt de mogelijkheid dat motor imagery-gebaseerde technieken zouden kunnen worden gebruikt bij zowel het aanleren van nieuwe vaardigheden, maar ook bij de herhaling van geleerde bewegingen.
FIGUUR 2: fMRI-RESULTATEN VAN 4 CONDITIES. NOVEL MOVE: HET UITVOEREN VAN DE TAAK VÓÓR DE TRAINING. NOVEL IMAGE: HET INBEELDEN VAN DE TAAK VÓÓR DE TRAINING. SKILLED MOVE EN SKILLED IMAGE: RESPECTIEVELIJK HET UITVOEREN
EN
GELIJKENISSEN
INBEELDEN TUSSEN
DE
VAN
DE
TAAK
UITVOERINGS-
NA
EN
DE
WEEK
TRAINING.
INBEELDINGSCONDITIES
DE ZIJN
TREFFEND.
6
Activiteit in de primaire motorische cortex (M1), dat een meer uitvoerend gebied is, wordt niet consistent gevonden. Dit is een relevant gegeven, aangezien veel studies hebben aangetoond dat neurale reorganisatie, gerelateerd aan het motorische herstel, plaatsgrijpt in dit gebied. Het is dan ook de vraag of de zwakke en inconsistente activatie van de primaire motorische cortex tijdens motor imagery tot gevolg heeft dat het toch niet echt een beloftevolle revalidatietechniek zou zijn. Dit is niet noodzakelijk het geval en wel omwille van een aantal redenen: ten eerste moet dit eerst nog eens in een foutloze fMRI studie bevestigd worden. Het is inderdaad mogelijk dat sommige inconsistente resultaten te wijten zijn aan methodologische verschillen in de studies, bv. het niet controleren voor kleine spierbewegingen en het gebruik maken van andere scanningstechnieken en motor imagery taken. Ten tweede bestaat de mogelijkheid dat zelfs een zwakke activatie voldoende is om de gap te overbruggen naar fysieke therapie (cf. infra) en ten derde is het mogelijk dat bepaalde effecten van motor imagery gemedieerd worden via de premotore area’s, waarbij de primaire motorische cortex wordt gebypassed. Ook bestaat de hypothese dat de premotore area’s de primaire motorische cortex kunnen inhiberen. (Sharma et al., 2006) Als conclusie kan gesteld worden dat de primaire motorische cortex niet noodzakelijk betrokken is bij motor imagery. Dit gebied kán geactiveerd worden, zoals in bepaalde studies wordt gevonden, maar die activiteit is blijkbaar niet noodzakelijk voor de accurrate representatie van bewegingen. (de Vries and Mulder, 2007) Voorts zijn er nog een aantal wetten en principes waaraan zowel fysisch uitgevoerde als ingebeelde bewegingen onderworpen zijn. Zo geldt voor beiden de wet van Fitts die stelt dat moeilijkere bewegingen meer tijd vragen om uit te voeren / in te beelden. Ook autonome reacties, zoals een toename in hart- en ademhalingsfrequentie, worden gezien bij motor imagery van zware oefeningen. (Jackson et al., 2001)
5. Beperkingen van fysiotherapie en de zoektocht naar alternatieve strategieën Fysiotherapie is de hoeksteen van de revalidatie, maar heeft een aantal belangrijke beperkingen. Zo wordt er gesuggereerd dat fysieke therapie tijdens de acute fase best beperkt wordt, omdat het infarct-expansie tot gevolg zou kunnen hebben. Ook komt het vaak voor dat na een beroerte de motorische vaardigheden heel slecht zijn, waardoor de fysieke therapie gewoonweg niet kan worden uitgevoerd. (Sharma et al., 2006) Samen met veiligheidsbeperkingen weerhoudt dit vele patiënten ervan om bv. het wandelen zelf te oefenen, wat kan bijdragen tot een verdere achteruitgang van de gang en tot een algemene fysische verslechtering. Ook is de integratie van intensieve en frequente gangrevalidatie in de fysiotherapie vaak onrealistisch door de hoge kosten. (Dickstein et al., 2004) Intensieve revalidatie is inderdaad heel duur en vele zorgorganisaties geven slechts een beperkt aantal therapiesessies en stoppen daarna de financiering. Typisch omvatten deze beperkte sessies een
7
breed gebied van diensten, zoals fysiotherapie, maar ook bv. ergo- en spraaktherapie. Ook komen een groot aantal vaardigheden aan bod zoals transport, gebruik van de aangetaste arm, balanstraining en nog zoveel meer. Op die manier kunnen oefeningen niet voldoende frequent uitgevoerd worden, waardoor de therapie niet zo effectief is als het zou kunnen zijn. Daarom zoeken therapeuten naar strategieën die het gebruik van financiële bronnen minimaliseren, maar wel de trainingsmogelijkheden maximaliseren opdat motorisch leren zou plaatsvinden. Motor imagery is zo’n strategie die gecombineerd kan worden met fysieke training en die het motorisch leren versnelt en bijgevolg de fysieke prestaties verbetert. (Page et al., 2001b) Op die manier zou motor imagery een goede substitutietherapie zijn om het motorisch netwerk te activeren wanneer fysieke therapie niet mogelijk is, bv. bij complete handparese. Als er na een bepaalde tijd voldoende handbeweging is teruggekeerd en de zogenaamde gap (cf. supra) overbrugd is, kan er overgeschakeld worden op PT. (Sharma et al., 2006) Motor imagery heeft heel wat voordelen. Zo kan het probleemloos tussen 2 sessies van fysieke therapie gedaan worden, aangezien spiervermoeidheid de accuraatheid van motor imagery niet vermindert. Ook kan het in alle fasen van CVA-herstel uitgevoerd worden, alhoewel het ideale moment om te starten met motor imagery nog niet echt duidelijk is. Het is ook goedkoop, makkelijk aan te leren en toe te passen en motor imagery is niet fysisch uitputtend of schadelijk. (Schuster et al., 2008) Imagery-gebruik bevordert niet enkel de motorische prestaties, het beïnvloedt daarenboven ook de cognities: frequent imagery-gebruik stimuleert de “self-efficacy” van de patiënt. Hiermee bedoelt men het vertrouwen in zijn/haar capaciteiten om de voorgeschreven revalidatie-oefeningen uit te voeren. Een grotere “self-efficacy” op zijn beurt heeft tot gevolg dat de patiënt zich meer zal engageren in de revalidatie, zodat op die manier kan gesteld worden dat imagery-gebruik het herstel ook op een indirecte manier bevordert. (Gregg et al., 2007)
6. Doelstellingen De doelstellingen van deze masterproef zijn het achtereenvolgens aankaarten van een aantal aspecten van motor imagery. Allereerst zal geprobeerd worden om verheldering te brengen in de terminologie. Studies over imagery komen namelijk uit verschillende onderzoeksgebieden zoals de sportpsychologie, de cognitieve psychologie en de cognitieve neurologie. Elk vakgebied heeft zijn eigen jargon, wat soms tot verwarring kan leiden, aangezien daardoor de terminologie niet eenduidig wordt gebruikt. (Jackson et al., 2001). Om toch wat klaarheid te scheppen in deze problematiek,
8
worden een aantal definities van algemene begrippen aangebracht die, hoewel soms heel beperkt, een andere betekenis hebben, maar die in de literatuur jammer genoeg vaak door elkaar worden gebruikt. Ten tweede zal nagegaan worden bij wie imagery als revalidatietechniek kan gebruikt worden. Het is inderdaad zo dat niet elke patiënt op een even effectieve manier gebruik kan maken van deze techniek. Dit heeft alles te maken met de zogenaamde “motor imagery ability”. Het spreekt voor zich dat men zich er eerst van moet vergewissen of de patiënt werkelijk in staat is om motor imagery uit te voeren alvorens deze techniek kan opgenomen worden in zijn/haar revalidatieprogramma. Hierbij zullen een aantal methodes besproken worden die men gebruikt om de capaciteit tot motor imagery bij de individuele patiënt te beoordelen. Een derde punt dat behandeld zal worden, zijn de meetinstrumenten. In dit hoofstuk worden een aantal manieren aangebracht waarmee men objectief kan evalueren of een patiënt vooruitgang geboekt heeft na imagery-gebruik. Vervolgens worden een aantal theorieën besproken die in de literatuur gevonden werden om het gebruik van mentale training voor de verbetering van motorische vaardigheden te ondersteunen. Daarna zal deze masterproef zich toespitsen op een aantal toepassingen van motor imagery in de revalidatie van CVA-patiënten waarbij nagegaan zal worden in welke mate afwijkingen kunnen verbeteren door middel van deze nieuwe techniek. Uiteindelijk zullen ook nog een aantal verwante technieken van motor imagery worden toegelicht. Hierbij zal mirror-therapie en observationeel leren worden besproken.
9
METHODOLOGIE Als uitgangspunt bij het zoeken naar literatuur werd gebruik gemaakt van 2 review-artikels die mij door dr. Oostra ter beschikking werden gesteld. (Braun et al., 2006; de Vries and Mulder, 2007) Hierop werd voortgebouwd door gebruik te maken van “Web of Science” waardoor geschikte artikels werden gevonden die refereren naar Braun et al. (2006). (Braun et al., 2008; Butler and Page, 2006; Zimmermann-Schlatter et al., 2008). Verder werd ook in de referentielijst van de 2 initiële reviews gezocht waardoor heel wat interessante literatuur werd bekomen. (Crosbie et al., 2004; Dickstein et al., 2004; Dijkerman et al., 2004; Hall and Martin, 1997; Jackson et al., 2001; Jackson et al., 2004; Lacourse et al., 2005; Liu et al., 2004a; Liu et al., 2004b; Page et al., 2001a; Page et al., 2001b; Page et al., 2005) Voor het vinden van de meeste andere gebruikte literatuur werd de elektronische database van PubMed gebruikt. Aangezien Liu en Page twee belangrijke auteurs zijn in het onderzoeksdomein, werden 2 recente artikels gevonden via de termen imagery, mental practice, Liu en Page. (Liu et al., 2009; Page et al., 2007) Na het doorzoeken van ISI met Page et al. (2007) werd het nog lopende onderzoek van Verbunt et al. (2008) gevonden. Via Page et al. (2001b) en Verbunt et al. (2008) werden respectievelijk Daley et al. (1999) en Wolf et al. (2001) opgezocht en gebruikt om 2 meetinstrumenten (STREAM en WMFT) van naderbij te evalueren. Een drietal interessante reviews werden ontdekt bij het inbrengen van de term motor imagery en te limiteren tot reviews. (Dickstein and Deutsch, 2007; Guillot and Collet, 2005; Sharma et al., 2006) Via de referenties van Guillot and Collet (2005) werd het artikel van Hardy and Callow (1999) teruggevonden. Voorts werden nog verschillende andere artikels gevonden door combinatie van de termen imagery, motor imagery, stroke, gait, athletes, ability, capacity, MIQ en mirror therapy. (Bakker et al., 2007; Dohle et al., 2008; Driediger et al., 2006; Gregg et al., 2007; Iacoboni and Mazziotta, 2007; Malouin et al., 2008; Mulder et al., 2007) Uiteindelijk werd ook nog gebruik gemaakt van het handboek “Klinische Neuropsychologie” (Deelman et al., 2006) voor een beschrijving van de aandoening apraxie.
10
RESULTATEN 1. Definities In dit hoofdstuk wordt gepoogd om helderheid te brengen in het “imagery-jargon” aangezien in de literatuur van dit vakgebied veel verschillende termen worden gebruikt met een duidelijk verschillende betekenisinhoud. Mental imagery: het actieve proces waarbij mensen gevoelens kunnen beleven met of zonder de aanwezigheid van externe stimuli. Het kan uitgevoerd worden in verschillende modaliteiten zoals de kinesthetische, de olfactoire, de tactiele, de visuele, de auditieve en de gustatoire perceptie. (Jackson et al., 2001) Movement imagery: een algemene term dat het proces beschrijft van het inbeelden van bewegingen van een object of een persoon. (Jackson et al., 2001) Motor imagery (MI): een subcategorie van mental imagery waarbij bewegingen mentaal uitgevoerd worden zonder enige openlijke lichaamsbeweging. (Mulder et al., 2007) Het kan ook als een subcategorie van movement imagery beschouwd worden (als het menselijk lichaam betrokken is bij de beweging) waarin de weerspiegeling van een actie binnen het werkgeheugen zonder enige motorische output wordt geproduceerd. (Jackson et al., 2001) Mental practice of Mental Rehearsal: terwijl men motor imagery beschouwt als het inbeelden van een beweging en dit slechts één of enkele keren, spreekt men van mental practice als men het heeft over het veelvuldig herhalen van ingebeelde bewegingen met de bedoeling om een nieuwe vaardigheid te leren of om ze te perfectioneren. Dus motor imagery verwijst naar een specifiek cognitief proces, terwijl mental practice een trainingsmethode is die verschillende cognitieve processen kan gebruiken waaronder motor imagery. (Jackson et al., 2001) Motion imagery: het inbeelden van bewegingen van niet-lichamelijke voorwerpen. (de Vries and Mulder, 2007) Visual imagery: een oudere definitie stelt dat de persoon zich hierbij tijdens de imagery ziet vanuit het perspectief van een externe observator. Recenter wordt visual imagery beschreven als zelfvisualisatie van actie, maar ook imagery van bewegingen van een andere persoon wordt hiermee beschreven. Het wordt beter geacht voor open motorische vaardigheden, waarbij de beslissingen en
11
aanpassingen moeten worden gemaakt tijdens de uitvoering. Het zijn vaardigheden die uitgevoerd worden in een omgeving waarin de condities steeds veranderen. Hierbij worden vooral sporten en spelen gerekend waarbij twee of meerdere personen betrokken zijn. Visual imagery kan nog worden ingedeeld in interne imagery (= de persoon kijkt doorheen de eigen ogen tijdens het uitvoeren van de oefening) en externe imagery (= de persoon kijkt van op een afstand hoe hij/zij de beweging uitvoert). (Dickstein and Deutsch, 2007) Bakker et al. (2007) verwarren visual imagery met motion imagery. Het gaat namelijk over imagery van een schijf die beweegt over een wandeltraject en dit moet dus met motion imagery worden benoemd. Kinesthetic imagery: de persoon beeldt zich hierbij in om in het eigen lichaam te zijn en de sensaties te ervaren die verwacht kunnen worden in de specifieke situatie. Deze imagery-vorm wordt beter geacht voor voorspelbare, goed gedefinieerde vaardigheden die uitgevoerd worden in een stabiele omgeving: de zogenaamde gesloten motorische vaardigheden. Door het feit dat verschillende vormen van imagery meer effectief zijn voor specifieke taken, worden vaak tegenstrijdige resultaten gevonden in de verschillende studies. Het onderscheid is echter vooral artificieel en het gebruik van zowel visual en kinesthetic imagery is mogelijk bij de meeste individuen. (Dickstein and Deutsch, 2007) Externe imagery (meestal visual): een persoon ziet zichzelf vanuit het perspectief van een externe observator. (Dickstein et al., 2004) Interne imagery (meestal kinesthetic): het individu beeldt in in zijn/haar eigen lichaam te zijn waarbij meestal de sensaties moeten ervaren worden die men verwacht in de situatie. (Dickstein et al., 2004) “First-person” perspectief: dit is gerelateerd aan ofwel het zicht van de imagery-inhoud of aan zijn kinesthetische sensatie. Het kan betrekking hebben op kinesthetic of visual imagery. (Dickstein and Deutsch, 2007) “Third-person” perspectief: visuele imagery van scènes buiten de persoon. Dit kan enkel visual imagery zijn. (Dickstein and Deutsch, 2007) Chaotic Motor Imagery: de onmogelijkheid om motor imagery accuraat uit te voeren of de aanwezigheid van “temporal uncoupling” ( = verschil in tijdsduur tussen ingebeelde en uitgevoerde beweging). (Sharma et al., 2006)
12
In deze masterproef zullen de termen motion imagery, mentale imagery en movement imagery niet gebruikt worden. De eerste wegens niet relevant voor het onderwerp, de andere wegens te algemeen. Bij de exploratie van het proces zal gebruik gemaakt worden van de term motor imagery. Als echter de nadruk wordt gelegd op het gebruik van deze techniek als trainingsmethode zal eerder de term mental practice worden gehanteerd. Verderop wordt ook ingegaan op verschillende soorten motor imagery waarbij zal nagegaan worden of bepaalde technieken verschillende resultaten opleveren in vergelijking met andere. Hierbij zal dan bijvoorbeeld visual imagery tegenover kinesthetic imagery worden geplaatst of externe tegenover interne imagery.
13
2. Motor imagery ability Het is uitermate belangrijk om vóór imagery therapieën na te gaan of de patiënten in staat zijn om motor imagery uit te voeren. Deze procedure wordt beschreven als de evaluatie van de motor imagery ability. Het belang van deze evaluatie wordt onderstreept door het feit dat alles erop wijst dat mensen met meer imagery-ability een voordeel hebben op diegene met weinig ability. Zo concludeerde Hall (2001) dat imagery-ability een belangrijke determinant is van de effectiviteit van de imagery. Rodgers en haar collega’s (1991) vonden dat atleten met een betere imagery-ability frequenter imagery gebruiken. Meer imagery-gebruik zorgt op zijn beurt voor een verbetering van de imagery-ability. Aangezien imagery-ability sterk gerelateerd is aan de sterkte van het verband tussen imagery-gebruik en sportprestaties, kan het zeker ook een impact hebben op het verband tussen imagery-gebruik en revalidatieresultaten. (Gregg et al., 2007) De reden waarom de MI ability kan verschillen tussen CVA-patiënten, is omdat aangetoond is dat o.a. pariëtale laesies de MI ability kunnen aantasten, aangezien de pariëtale lobus instaat voor het genereren van de imagery. Er mag echter niet besloten worden dat letsels in deze regio’s automatisch leiden tot een gestoorde MI, maar schade aan corticale structuren kan dus wel degelijk interfereren met de MI. Dit geeft het belang aan van het beoordelen van de MI ability alvorens MI als therapeutisch middel te gebruiken. Hiertoe zijn er een aantal methodes:
2.1 Vragenlijsten De meest gebruikte is de Movement Imagery Questionnaire (MIQ) en de verkorte, “revised” versie ervan (MIQ-R). De MIQ wordt gebruikt bij atleten, terwijl de verkorte versie ontwikkeld werd door Hall en Martin (1997) om de MIQ toepasbaar te maken voor een breder publiek. De items die veel atletische kracht vereisen, werden hierbij verwijderd. Maar ook de MIQ-R bleek niet toepasbaar voor alle patiënten. Daarom werd een extra revisie, de MIQ-RS, doorgevoerd om de imagery-ability te beoordelen bij patiëntenpopulaties met beperkte bewegingsmogelijkheden die niet in staat zijn om de MIQ of MIQ-R uit te voeren. - MIQ-R: deze vragenlijst omvat 4 visuele en 4 kinesthetische items. Het is dus de bedoeling om de capaciteit van personen te evalueren in respectievelijk het zien en het voelen van bewegingen. Bij elk item moet er een beweging uitgevoerd worden, gevolgd door het visueel of kinesthetisch inbeelden ervan waarna de makkelijkheid/moeilijkheid om het beeld te genereren, gescoord wordt op een 7puntenschaal. Een lage rating geeft aan dat een beweging moeilijk in te beelden is, terwijl een hoge rating een makkelijk in te beelden beweging weergeeft. Een visuele en een kinesthetische score wordt dan bekomen door de items op te tellen.
14
- MIQ-RS: de 2 items van de MIQ-R waarbij er moet gesprongen worden, werden verwijderd. Daarna werden er 4 visuele en 4 kinesthetische items toegevoegd die betrekking hebben op dagelijkse bewegingen. Het belang van de MIQ-RS voor de bepaling van de imagery-ability bij CVA-patiënten wordt geïllustreerd a.d.h.v. volgend voorbeeld: Page et al. (2001a) voerden een interventie uit met acute CVA-patiënten, waarbij personen werden geëxcludeerd als ze minder dan 25 punten scoorden op de MIQ. Volgens hen was dit het bewijs dat men niet in staat was om imagery uit te voeren. Echter, de MIQ heeft, zoals hierboven vermeld, beperkingen voor gebruik bij personen waarbij de mobiliteit is aangetast. Dit kan dus als een bias beschouwd worden in dit onderzoek. (Gregg et al., 2007) Een andere vaak gebruikte vragenlijst is de Vividness of Movement Imagery Questionnaire (VMIQ). Deze bestaat in totaal uit 48 items en zoals de MIQ hebben de helft van de vragen betrekking op visual imagery en de andere helft op kinesthetic imagery. Na het inbeelden van een item moeten de personen de levendigheid (“vividness”) van de beweging aangeven op een 5-puntenschaal. Hoe lager de score, hoe levendiger de imagery. Nadelen zijn dat het, net zoals de MIQ(-RS), een subjectieve meting van imagery is en dat de VMIQ opgesteld werd voor gezonde personen. (Dickstein and Deutsch, 2007); (Mulder et al., 2007) Een derde vragenlijst is de Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) die ontwikkeld werd voor zowel gezonde als mindervalide personen aangezien de gebruikte items eenvoudige bewegingen zijn die makkelijker kunnen worden uitgevoerd dan de MIQ- en VMIQ-items. Ook hier wordt er gebruik gemaakt van een 5-puntenschaal om de duidelijkheid van het beeld (Visual subschaal) en de intensiteit van de sensaties (Kinesthetic subschaal) te beschrijven tijdens first-person perspectief imagery. (Dickstein and Deutsch, 2007) Een constante bij elke questionnaire is dat de visuele schaal de hoogste score krijgt, wat aangeeft dat men meer bedreven is in visuele dan kinesthetische imagery. Dit kan implicaties hebben voor de praktijk bij individuen die beginnen met imagery: het is waarschijnlijk makkelijker om eerst visuele beelden te leren gebruiken en pas later kinesthetische sensaties te incorporeren. (Gregg et al., 2007) Om het probleem van de subjectiviteit tegen te gaan, kunnen vragenlijsten objectiever gemaakt worden door interviews toe te voegen waarin de patiënten hun beeld moeten beschrijven. (Guillot and Collet, 2005) Ook de Controllability of Motor Imagery Scale is meer objectief: patiënten moeten een reeks van instructies volgen, waarbij elke instructie een mentale beweging van een lidmaat betreft, en op het einde van de reeks moet de patiënt zijn eindpositie beschrijven. (Sharma et al., 2006)
15
2.2 Mental chronometry Hierbij wordt een meting uitgevoerd van de duur van de cognitieve processen. Deze moet ongeveer gelijk zijn aan de duur van de echte uitvoering van diezelfde bewegingen. Zo is bv. motor imagery van bewegingen van de hemiplegische zijde trager dan van de niet-aangetaste zijde zoals dit ook het geval is voor de eigenlijke uitvoering. (de Vries and Mulder, 2007) Dit wordt ook wel de “temporal congruence test” genoemd: de onderzoeker registreert de duur van de uitgevoerde en ingebeelde bewegingen, waarbij het belangrijk is dat de bewegingen eerst worden ingebeeld alvorens ze worden uitgevoerd om te voorkomen dat personen beïnvloed worden door de duur van de echte beweging. Deze test geeft dus een kwantitatieve meting van temporele congruentie. (Guillot and Collet, 2005) Naast de “temporal congruence test” is er nog een andere chronometrische test beschikbaar: de Time-Dependent Motor Imagery (TDMI) screeningstest: hierbij registreert de onderzoeker het aantal ingebeelde bewegingen tijdens 3 tijdsperiodes (15, 25 en 45s). Dit is dus een test zonder echt uitgevoerde, maar enkel ingebeelde bewegingen. Het aantal bewegingen moet normaalgezien parallel stijgen met toenemende tijdsperiode. Deze test geeft dus aan of een persoon de instructies begrijpt en in staat is om bewegingen te simuleren. Bij personen met ernstige motorische en balansstoornissen is het voor beide tests aan te raden dat de patiënten op een stoel zitten. Een veelgebruikte taak is het aanraken met de voet van een doelwit (bv. een plank) en daarna terug te keren. Dit kan beschouwd worden als een stappentaak in zithouding met heupflexie en knieflexie en -extensie. Bij een studie waarbij de betrouwbaarheid van beide chronometrische testen werd nagegaan, werden de personen tweemaal geëvalueerd. Opvallend hierbij was dat er een significante vermindering in bewegingstijden werd vastgesteld bij de uitgevoerde bewegingen, zowel t.h.v. de aangetaste als de niet-aangetaste kant wat aangeeft dat er een betere uitvoering werd verricht. Deze vermindering was groter bij trage patiënten, aangezien deze een lager niveau van motorische vaardigheden en aldus een grotere progressiemarge hebben. Clinici moeten dus beseffen dat een trainingseffect de metingen kan beïnvloeden, waardoor ze dus voorzichtig moeten zijn bij de interpretatie van een betere score tijdens een tweede evaluatie. (Malouin et al., 2008) Het grootste nadeel van chronometrie is dat er geen informatie wordt verkregen over de capaciteiten om levendige en gedetailleerde beelden te vormen. (Guillot and Collet, 2005)
16
Het is ook aangetoond dat zowel uitgevoerde als ingebeelde bewegingen voldoen aan de wet van Fitts ( = “speed accuracy tradeoff”). Deze beschrijft het inverse en logaritmische verband tussen de moeilijkheid van een beweging en de snelheid waarmee deze kan worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld bij een wandeltaak met een bepaalde padlengte en –breedte, kan deze wet als volgt worden geschreven: MT = a + b log2(2 x path length/path width) waarin:
MT: movement time (s) log2(2 x path length/path width): moeilijkheidsindex waarbij MT lineair toeneemt met toenemende index.
Toch zijn sommigen er niet van overtuigd dat ingebeelde bewegingstijden kunnen dienen als een bewijs van het goed uitvoeren van de taak. Volgens hen is de sterke temporele overeenkomst vaak te verklaren door de kennis van de tijd die nodig is om de beweging uit te voeren. (Bakker et al., 2007)
2.3 Computertaken Een derde, veelbelovende methode is het gebruik van computertaken gebaseerd op het mentale rotatie-paradigma. Mentale rotatietaken zijn gebaseerd op het feit dat de rotatietijd van een tekening afhankelijk is van de rotatiehoek. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van de handherkenningstaak. Hierbij worden op een computerscherm afbeeldingen van handen in verschillende oriëntaties getoond. Patiënten moeten dan zo snel mogelijk beslissen of het gaat om een linker- of een rechterhand. Belangrijk hierbij is dat, in tegenstelling tot niet-lichamelijke stimuli, de responstijden afhankelijk zijn van biomechanische beperkingen, waarbij de biomechanisch moeilijke oriëntaties tragere responstijden geven dan de biomechanisch makkelijke. Dit geeft aan dat het motorisch systeem heimelijk gebruikt wordt om zo’n taak uit te voeren. (de Vries and Mulder, 2007)
Na de bespreking van deze drie hoofdmethodes kan er algemeen gesteld worden dat de motor imagery questionnaires de levendigheid van de motor imagery beoordelen, dat de mental chronometry een idee geeft over de temporele koppeling tussen echte en ingebeelde bewegingen en dat mentale rotatie informatie geeft over de accuraatheid van de ingebeelde bewegingen. Deze 3 benaderingen geven dus complementaire informatie en in een klinische setting lijkt het dus het best om al deze domeinen van motor imagery te beoordelen om zo een beter inzicht te krijgen in de MI ability. Men moet namelijk beseffen dat bv. alternatieve strategieën kunnen gebruikt worden tijdens mental chronometry. Het is dus aan te raden om de personen te bevragen over de klaarheid van de beelden en intensiteit van de sensaties. (Malouin et al., 2008)
17
Naast deze methodes zijn er nog een aantal andere manieren die eventueel kunnen gebruikt worden bij de evaluatie van de MI ability:
2.4 Registratie van de activiteit van het autonoom zenuwstelsel Tijdens motor imagery worden de dalende motorische banen naar de spieren geblokkeerd. Het autonoom zenuwstelstel (ANS) daarentegen kan niet worden geïnhibeerd. Om deze reden kunnen centrale invloeden op dit systeem perifeer worden geregistreerd d.m.v. sensoren. Aangezien deze onderzoeken niet-invasief gebeuren, geven ze dus geen ongemakken voor de patiënt. Meestal worden 6 variabelen geregistreerd die gerelateerd zijn aan 3 verschillende fysiologische categorieën. Ten eerste is er de elektrodermale categorie die bestaat uit metingen van de huidweerstand (of –geleiding) en huidpotentialen. Ten tweede de thermo-vasculaire categorie, bestaande uit de perifere bloedstroom en de huidtemperatuur. De laatste categorie is de cardiorespiratoire waarbij metingen van hartritme en ademhalingsfrequentie worden verricht. Simpele metingen zoals de bepaling van het hartritme kunnen aldus een idee geven over het engagement in de motor imagery. Door de observatie van een lage interindividuele correlatie in ANS-responsen, werd de hypothese van ANS stereotypie of specificiteit geformuleerd. Deze stelt dat er voor elk individu een preferentiële variabele bestaat. Enkele belangrijke bevindingen omtrent het gebruik van deze methode zijn de volgende: motor imagery en de echte uitvoering van bewegingen blijken gelijkaardige autonome responsen te vertonen. Ook is er een covariatie gevonden van hartritme en ademhalingsfrequentie tijdens motor imagery van een bewegingstaak met veranderende intensiteit. Daarnaast werd ontdekt dat de fysiologische responsen op imagery vanuit een intern perspectief meer gelijkenissen vertonen met de eigenlijke uitvoering van de oefening dan imagery vanuit het externe perspectief. Voorts werd er in dezelfde context een onderzoek gedaan naar het effect van omgevingsinformatie op motor imagery. De resultaten toonden aan dat personen in een neutrale omgeving meer moeilijkheden ondervonden bij de uitvoering van de motor imagery dan diegene die “context-imagery” uitoefenden waarbij alle omgevingsfactoren aanwezig waren die nodig zijn om de taak in het echt uit te voeren. Hierbij werden langere en sterkere ANS-responsen gezien, dichter bij deze vastgesteld tijdens de echte uitvoering, bij de context-imagers. Ten slotte werd ook gevonden dat ANS-patronen gebruikt kunnen worden om goede van slechte imagers te onderscheiden. In de goede imager-groep werden ANS-responsen geregistreerd na elke motor imagery sessie. Daartegenover staat dat in de slechte imager-groep tijdens de ANS registratie zwakkere responsen werden gezien tijdens de sessies en dat deze responsen de neiging hadden om te verdwijnen, wat aangeeft dat de personen geen motor imagery uitvoerden of dat ze er niet in slaagden om een levendige voorstelling te maken van de beweging.
18
Hoewel deze methode nuttig kan zijn bij de evaluatie van de accuraatheid van de MI, kunnen er toch enkele kanttekeningen geplaatst worden. Een dergelijke analyse geeft enkel een indirecte evaluatie van de motor imagery. Voorts is het niet mogelijk om na te gaan of patiënten het imagerytype gebruiken dat vereist is. Daarom zouden ANS registraties en vragenlijsten samen moeten worden gebruikt om objectieve en subjectieve data te combineren en aldus de MI ability en accuraatheid in meer detail te evalueren. (Guillot and Collet, 2005)
2.5 Musculaire activiteit Bij het analyseren van oppervlakte EMG-activiteit tijdens zowel motor imagery als echte uitvoering werden inconsistente resultaten gevonden. Naar analogie met de psychoneuromusculaire theorie (cf. infra) veronderstellen sommigen dat er tijdens motor imagery een subliminale ( = onder de drempelwaarde waardoor geen waarneembare uitwerking) activiteit plaatsvindt van dezelfde spieren die gebruikt worden bij de echte bewegingsuitvoering. Ook hier werd in een studie onderscheid gemaakt tussen interne en externe imagery. Bij de eerste vorm werd significant meer spierexcitatie gevonden. Daartegenover staat dat anderen in hun experimenten geen spieractiviteit registreerden tijdens motor imagery. Hoewel er inconsistente resultaten gevonden worden, lijkt het wel dat spieren selectief worden geactiveerd tijdens motor imagery, waarbij de sterkte van activatie natuurlijk slechts een fractie is van deze tijdens de echte uitvoering. Ook zouden sommige bevindingen die aangeven dat er geen spieractiviteit is, verklaard kunnen worden door de aard van de EMG-registraties. Hoogstwaarschijnlijk zijn het de diepe spiervezels die geëxciteerd worden, wat dus niet via een oppervlakte EMG geregistreerd kan worden. Als conclusie kan gesteld worden dat het analyseren van EMG-activiteit geen betrouwbare indicator is voor de MI ability. (Guillot and Collet, 2005)
2.6 Posturale controle Dit slaat op controle van de lichaamshouding en wordt gestuurd door de visus, de proprioceptieve input en het vestibulaire systeem. Studies geven aan dat de posturale controle verbetert tijdens motor imagery, waarbij tevens meer stabiliteit werd gezien tijdens visual dan tijdens kinesthetische imagery. Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor dit fenomeen. De eerste verklaring is het opspannen van de posturale spieren door het uitvoeren van een cognitieve taak zoals motor imagery. Een andere hypothese stelt dat de toename in posturale controle verklaard kan worden door een onvolledige inhibitie van posturale aanpassingen die bewegingen voorafgaan en begeleiden. Deze aanpassingen hebben tot doel om de stabiliteit te optimaliseren. Motor imagery wordt gekenmerkt door een inhibitie van de motorische output, maar het kan zijn dat deze posturale
19
aanpassingen niet geïnhibeerd worden. Dit veroorzaakt dan een toename in posturale controle tijdens de mentale simulatie, zelfs als de beweging niet zal worden uitgevoerd. Het is wel zo dat er extreme voorzichtigheid nodig is bij het interpreteren en veralgemenen van deze resultaten, omdat het aantal experimenten in dit gebied heel beperkt is. Verder onderzoek is dus noodzakelijk vooraleer de toename in posturale controle als een betrouwbare indicator van MI ability zal kunnen dienen. (Guillot and Collet, 2005)
20
3. Meetinstrumenten 3.1 Algemeen Een constante bij alle studies die het effect nagaan van een mental practice trainingsprogramma in de revalidatie na CVA, is het gebruik van één of meerdere meetinstrumenten. Dit heeft tot doel om de therapeutische effecten van het trainingsprogramma te objectiveren. Steeds wordt hierbij hetzelfde stramien gehanteerd: de metingen worden eerst pre-interventioneel uitgevoerd, waardoor een baseline-waarde wordt bekomen. Meestal worden er twee pre-interventionele sessies verricht met een week ertussen. Zo’n multipel baseline-design heeft tot doel om na te gaan of de patiënt een stabiel motorisch defect vertoont. (Page et al., 2007) Dit is belangrijk, omdat dan na het trainingsprogramma een post-interventionele meting wordt verricht, waarbij de bekomen waarde goed kan vergeleken worden met de stabiele baseline-waarde. Hierbij wordt dan nagegaan of het verschil tussen beide statistisch en klinisch significant is.
3.2 ICF-classificatie Er zijn heel wat verschillende manieren om het effect van een trainingsprogramma te bepalen. Om hierin wat klaarheid te scheppen, wordt er gebruik gemaakt van de ICF-classificatie. ICF staat voor International Classification of Functioning, Disability and Health. Met behulp van deze classificatie kan het menselijk functioneren worden beschreven vanuit 3 verschillende perspectieven: vanuit het menselijk organisme, vanuit het menselijk handelen en vanuit de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven. Het eerste perspectief verwijst naar functies en anatomische eigenschappen, het tweede naar de activiteiten en het derde perspectief is uitgewerkt in de classificatie van participatie. Daarbij aansluitend zijn er nog talrijke externe en persoonlijke factoren die een invloed hebben op alle componenten van het functioneren en de problemen daarmee. De wisselwerking tussen al deze aspecten wordt weergegeven in Figuur 3. (www.gripvzw.be) Om al deze begrippen correct te gebruiken, is een goede definitie ervan noodzakelijk: - Functies: fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme. - Anatomische eigenschappen: positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit van onderdelen van het menselijk lichaam. - Stoornissen: afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen. - Activiteiten: onderdelen van iemands handelen. - Beperkingen: moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten. - Participatie: iemands deelname aan het maatschappelijk leven.
21
- Participatieproblemen: problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven. - Externe factoren: iemands fysieke en sociale omgeving. - Persoonlijke factoren: iemands individuele achtergrond.
FIGUUR 3: DE WISSELWERKING TUSSEN DE VERSCHILLENDE ASPECTEN VAN DE GEZONDHEIDSTOESTAND EN EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN. HET MENSELIJK FUNCTIONEREN BETREFT NAMELIJK EEN COMPLEXE RELATIE TUSSEN EEN AANDOENING OF ZIEKTE ENERZIJDS, EN DE EXTERNE EN PERSOONLIJKE FACTOREN ANDERZIJDS. DEZE WISSELWERKING HEEFT EEN DYNAMISCH KARAKTER: INTERVENTIES OP 1 ASPECT KUNNEN VERANDERINGEN TEWEEGBRENGEN IN ANDERE DAARAAN GERELATEERDE ASPECTEN. DE INTERACTIES VINDEN PLAATS IN BEIDE
RICHTINGEN
AANGEZIEN
DE
AANWEZIGHEID
VAN
FUNCTIO-
NERINGSPROBLEMEN EEN INVLOED KAN HEBBEN OP EEN AANDOENING OF ZIEKTE.
3.2.1 Functies en anatomische eigenschappen Meting van het eerste perspectief, namelijk de functies en anatomische eigenschappen, wordt het meest frequent uitgevoerd in de studies over het effect van mental practice in de CVA-revalidatie. De twee meest gebruikte methodes zijn de “Fugl-Meyer Assessment of Sensorimotor Recovery After Stroke” (FMA) en de “Action Research Arm Test” (ARAT). De FMA meet het motorisch functioneren van het bovenste en onderste lidmaat, maar ook de balans en de sensibiliteit bij hemiplegische CVA patiënten. (www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) De meeste studies over motor imagery bij CVA handelen over het herstel van de functie van het bovenste lidmaat. Hierbij beperkt men zich dan logischerwijze meestal tot de bovenste lidmaat sectie van de FMA.
22
De ARAT meet specifieke veranderingen in bovenste lidmaatfunctie o.a. bij individuen met corticale schade resulterend in hemiplegie. Deze test kan dus gebruikt worden bij CVA-patiënten, maar het gebruik ervan is niet beperkt tot deze subgroep. (www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) Het is een 19-item test onderverdeeld in 4 categorieën (3 betreffende fijne motoriek: oppakken, vasthouden, knijpen en een categorie voor grove bewegingen) waarbij elk item gescoord wordt op een 4-punten ordinale schaal. De test is hiërarchisch: dit betekent dat als de patiënt in staat is om de moeilijkste oefening in elke categorie uit te voeren, verondersteld wordt dat de patiënt ook de meer simpele items binnen de categorie kan uitvoeren zodat deze items niet meer hoeven getest te worden. Aangezien de ARAT dus vooral de fijne motorische functies meet, vormt deze test een ideaal meetinstrument in studies die zich vooral richten op de distale functie zoals in de studie van Page et al. (2005). Een groot voordeel van deze test ten opzichte van de FMA is dat ze in een korte tijd kan worden afgenomen. Voor wat betreft het verschil in gebruik van de FMA en de ARAT kan gesteld worden dat deze laatste het meest sensitief is voor subtiele veranderingen in pols en vingers. Echter, als de patiënten minder motorisch herstel vertonen en slechts hoofdzakelijk in staat zijn tot grove bewegingen, is de FMA de beste keuze, aangezien slechts 3 items van de ARAT de grove motoriek testen. Totdat onderzoekers bepalen hoeveel functie noodzakelijk is opdat mental practice optimaal effectief zou zijn, is het aan te raden om beide instrumenten te gebruiken. (Page et al., 2001b) Ook andere, minder vaak gebruikte meetinstrumenten worden soms toegepast. Crosbie et al. (2004) bijvoorbeeld gebruikten de bovenste lidmaat-component van de Motricity Index om de motorische activiteit in de spieren van het bovenste lidmaat te evalueren. Deze test bestaat uit 3 taken: het uitvoeren van een pincetgreep door te knijpen op een kubus met duim en wijsvinger, het buigen van de elleboog en het abduceren van de schouder. Page et al. (2001b) op hun beurt maakten gebruik van de “Stroke Rehabilitation Assessment of Movement” (STREAM). Dit meetinstrument evalueert het herstel van willekeurige bewegingen en basismobiliteit na CVA. Dit gebeurt a.d.h.v. 30 items die de bewegingskwaliteit beoordelen op 3 subschalen: het bovenste lidmaat, het onderste lidmaat en de basismobiliteit. De lidmaatbewegingen en mobiliteitsitems worden respectievelijk gescoord op een 3-punten en 4-punten schaal. (Daley et al., 1998) Voorts zijn er nog talrijke andere meetinstrumenten voor functies en anatomische eigenschappen beschikbaar zoals de “Chedoke Arm and Hand Inventory” (CAHAI), de “ChedokeMcMaster Stroke Assessment”, de “Box and Block Test” (BBT), de “Nine Hole Peg Test” (NHPT), de “Motor
Assessment
Scale”
(MAS)
en
de
“Rivermead
Motor
Assessment”
(RMA).
(www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) Aangezien deze niet aan bod kwamen in de gevonden literatuur, wordt hier niet verder op ingegaan.
23
3.2.2 Activiteiten Ook voor de evaluatie van de “Activities of Daily Living” (ADL) bestaan veel meetinstrumenten. Binnen de ADL is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen de basis ADL en de instrumentele ADL. Basis ADL zijn de vaardigheden die nodig zijn in typische dagelijkse zelfzorg. Hierbij worden o.a. zich wassen, het aankleden en het voeden gerekend. Na onderzoek van verschillende activiteiten in elke categorie kan dan bepaald worden of er veranderingen noodzakelijk zijn om de patiënt zo onafhankelijk mogelijk te laten functioneren. De instrumentele ADL daarentegen verwijzen naar die vaardigheden voorbij de basiszelfzorg die evalueren hoe men thuis, op het werk en in sociale omgevingen functioneert. Autorijden, kuisen, koken, winkelen zijn enkele van deze ADL. (www.enotes.com) Algemeen kan gesteld worden dat in de motor imagery-literatuur weinig aandacht besteed wordt aan het perspectief van de activiteiten en nog minder aan dit van de participatie (cf. 3.2.3). Dit kan als een gemiste kans beschouwd worden. Functies en anatomische eigenschappen zijn vanzelfsprekend belangrijk, maar wat echt telt voor de patiënt is het gebruik ervan in de dagelijkse handelingen en in de participatie aan het maatschappelijke leven. Het enige ADL-meetinstrument dat teruggevonden werd in de motor imagery-literatuur is de “Motor Activity Log” (MAL). Page et al. (2005) gebruikten dit semi-gestructureerd interview waarbij een evaluatie gebeurt van het gebruik van de aangetaste ledematen voor ADL. Patiënten en hun zorgverleners scoren onafhankelijk van elkaar hoe veel en hoe goed het aangetaste lidmaat gebruikt werd voor 30 ADL tijdens de voorbije week. Er wordt een 6-punten Amount of Use (AOU) schaal en een 6-punten Quality of Movement (QOM) schaal gebruikt. Nochtans zijn heel wat andere meetinstrumenten beschikbaar voor evaluatie van de ADL bij CVA-patiënten zoals bv. de “Wolf Motor Function Test” (WMFT). Dit is een meetinstrument voor zowel
functies/anatomische
eigenschappen
als
voor
ADL.
Deze
test
kwantificeert
de
bewegingsmogelijkheden van het bovenste lidmaat via getimede gewrichtsbewegingen en functionele taken. (Wolf et al., 2001) Verder kunnen de basis ADL geëvalueerd worden met o.a. de “Functional Independence Measure” (FIM), de “Barthel Index” (BI) en de “Katz Index” (KI). Al deze meetinstrumenten zijn gelijkaardig doordat ze voornamelijk de mate van afhankelijkheid van hulp bij de activiteiten nagaan. Instrumentele ADL op hun beurt kunnen ook geëvalueerd worden met specifieke meetinstrumenten zoals de “Frenchay Activities Index” (FAI) en de “Lawton IADL scale”. De FAI bestaat uit 15 items die kunnen onderverdeeld worden in binnenhuiskarweien, vrije tijd/werk en buitenhuisactiviteiten. (www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess) De “Lawton IADL scale” is gelijkaardig en evalueert 8
24
instrumentele ADL zoals het gebruik van de telefoon, de was doen en de verantwoordelijkheid voor de eigen medicatie. (www.abramsoncenter.org) Er moet wel vermeld worden dat een aantal andere studies gebruik maakten van een evaluatie van ADL zonder daarbij een specifiek meetinstrument zoals hierboven aangehaald, te gebruiken. Zo stelden bijvoorbeeld Liu et al. (2004a, 2004b en 2009) een zelfontworpen ADL-programma op dat gebruikt werd om twee studiegroepen met elkaar te vergelijken. Hierbij werden 15 ADL getraind en gebeurde de uiteindelijke evaluatie na de trainingsperiode a.d.h.v. de competentie in deze getrainde taken, maar ook in een aantal nieuwe taken. Voor meer duiding hierover verwijs ik naar het hoofdstuk over de toepassingen.
3.2.3 Participatie Zoals hierboven aangehaald wordt in de literatuur over motor imagery bij CVA-patiënten weinig tot geen aandacht besteed aan de participatieproblematiek. Nochtans bestaan veel nuttige meetinstrumenten voor dit perspectief. De belangrijkste zijn de “Assessment of Life Habits” (LIFEH), de “Impact on Participation and Autonomy” (IPA), de Participatieschaal en de IMPACT. Veel van deze instrumenten zijn goed, maar geen enkel instrument is perfect, waardoor er dus ook geen standaard meetinstrument bestaat, mede door het feit dat vergelijkend onderzoek ontbreekt. (http://hulpverleners.vsn.nl)
3.2.4 Evaluatie van de 3 perspectieven in éénzelfde studie De “ideale” studie over motor imagery bij CVA moet dus o.a. meetinstrumenten incorporeren die een evaluatie geven van alle hierboven aangehaalde perspectieven van het menselijk functioneren. Onlangs werd zo’n studie opgestart bij 160 subacute CVA-patiënten met bovenste lidmaat parese. Voor evaluatie van de functies/anatomische eigenschappen wordt gebruik gemaakt van de bovenste lidmaat sectie van de FMA. De activiteiten worden beoordeeld d.m.v. de WMFT en de FAI. Ook een accelerometer wordt hiervoor gebruikt. De rationale hierachter is dat discrepanties kunnen bestaan tussen de motorische capaciteiten tijdens laboratoriumtesten, zoals bij de WMFT, en het echte dagelijkse leven. Vervolgens wordt ook de participatie geëvalueerd via de IPA en wordt de levenskwaliteit beoordeeld d.m.v. de “Stroke-Specific Quality of Life scale”, waarbij de levenskwaliteit wordt vergeleken met de pre-CVA status, en de “EuroQol 6D” waarbij de QOL gescoord wordt via 6 domeinen. Uiteindelijk zal zelfs ook een economische evaluatie gebeuren waarbij de incrementele kosten-effectiviteitsratio tussen de interventie- en controlegroep zal berekend worden. Deze studie duurt echter tot september 2010 zodat de veelbelovende resultaten ervan jammergenoeg niet kunnen worden opgenomen in deze masterproef. (Verbunt et al., 2008)
25
3.3 Andere meetinstrumenten In de doorgenomen literatuur werden nog een aantal andere interessante meetinstrumenten teruggevonden. Zo maakten Liu et al. (2004a en b) gebruik van de zogenaamde “Color Trails Test” (CTT). Deze meet de aandachtscapaciteiten en aldus de integriteit van de frontale functie. Er wordt gewerkt met genummerde, gekleurde cirkels. De kleuren zijn paars en geel (goed zichtbaar indien kleurenblindheid). Bij de CTT (deel 1) moet men snel en in de juiste volgorde cirkels verbinden genummerd van 1 tot 25. Voor de CTT (deel 2) moet de patiënt dan snel genummerde cirkels in volgorde verbinden, maar afwisselen tussen een paarse en gele kleur. De tijden voor beide taken worden dan vergeleken vóór en na de training. Op die manier kan nagegaan worden of mental practice al dan niet de aandachtsfunctie van de patiënten bevordert. Bij een verbetering hiervan wordt aangenomen dat de capaciteiten versterkt worden om motor imagery uit te voeren. Dit kan dan deels de verklaring vormen voor een eventuele verbetering van de uitvoering van trainingstaken. Dickstein et al. (2004) gebruikten verschillende specifieke gangparameters in hun onderzoek naar gangrevalidatie m.b.v. mental practice. Zo werd een observationele ganganalyse verricht via de “Tinetti ambulation scale”, een test die vooral gebruikt wordt om het valrisico te voorspellen. De belangrijkste variabele in dit onderzoek was de gangsnelheid aangezien deze de kardinale variabele blijkt te zijn om functionele gang te evalueren. Ook werden een aantal zogenaamde temporele stapparameters gebruikt zoals paslengte, ritme, double-support duur (cf. supra) en symmetrie ( = de ratio tussen de duur van single support op elk been). Uiteindelijk werden ook de knie-hoeken in het sagittale vlak geëvalueerd op verschillende momenten van de gangcyclus zoals bij initieel contact, in het midden van de stance-fase, bij toe-off en in het midden van de swing-fase.
26
4. Theorieën Verschillende theorieën kunnen weerhouden worden om de mechanismen te verklaren waarmee mental practice het motorisch leerproces bevordert. Echter, slechts weinig theorieën werden al experimenteel getest en geen enkele biedt een bevredigende verklaring voor de bestaande bevindingen. De “symbolic learning theory” stelt dat mental practice de motorische prestaties verbetert door het individu toe te laten de cognitieve componenten van een taak te herhalen. Deze theorie gaat ervan uit dat bewegingen symbolisch gecodeerd worden in het centraal zenuwstelsel, waardoor het makkelijker wordt om ze uit te voeren. De resultaten van meerdere experimenten met mental practice zijn consistent met deze theorie, aangezien er meestal een groter effect wordt gezien bij taken met een sterke cognitieve inhoud. Deze theorie geeft daarentegen wel geen verklaring voor een aantal andere bevindingen zoals de toename in spiersterkte na mental practice van isometrische contracties. De cognitieve eisen voor de inbeelding van zo’n taak zijn inderdaad minder complex dan deze die nodig zijn tijdens de uitvoering van andere motorische taken zoals het produceren van een bewegingssequentie of het wandelen rond obstakels. (Jackson et al., 2001) In tegenstelling tot de “symbolic learning theory” is de zogenaamde “psycho-neuromusculaire theorie” meer compatibel met de resultaten van puur motorische taken. (Jackson et al., 2001) Deze theorie gaat uit van het feit dat personen een motorisch geheugen hebben dat bestaat uit motorische programma’s, ook schemata genoemd, die ontstaan bij het repetitief oefenen van een vaardigheid. Mental practice van die vaardigheid zou dan volgens deze theorie de motorische schemata versterken aangezien dezelfde programma’s betrokken zijn als bij de echte uitvoering van de beweging. Verder suggereert elektromyografische activiteit in de musculatuur dat tijdens mental practice de aangewezen neuromotore pathways geactiveerd worden. Dit fenomeen wordt geacht de prestaties te verbeteren aangezien een priming gebeurt van specifieke patronen die vereist zijn voor de uitvoering van een motorische taak. (Crosbie et al., 2004) Er zijn echter ook auteurs die de mogelijkheid aanbrengen dat deze toename in spieractiviteit tijdens mental practice niet beperkt is tot die spiergroepen die betrokken zijn bij de uitvoering van de beweging maar dat deze activiteit ook aanwezig is in niet-gerelateerde spiergroepen. Dit is waarschijnlijk verantwoordelijk voor de afname in populariteit van de psycho-neuromusculaire theorie. (Jackson et al., 2001)
27
Een derde theorie stelt dat mental practice de prestaties verbetert door in te grijpen op zowel de motivationele als cognitieve componenten van een activiteit. De meeste aandacht in de revalidatie gaat namelijk uit naar de fysieke componenten van de training, terwijl de motivationele aspecten van de patiënt vaak worden genegeerd. Mental practice zou op motivationeel vlak de patiënten kunnen helpen om te focussen op de specifieke doelstellingen en zou kunnen bijdragen tot een verbetering van een eventuele depressieve status die frequent voorkomt bij neurologische stoornissen. Op het cognitieve vlak zou mental practice de bekwaamheid verbeteren om specifieke vaardigheden te verwerven, evenals het gebruik van strategieën stimuleren die uiteindelijk zouden kunnen worden veralgemeend buiten het ziekenhuis. De voornaamste beperking van deze theorie is het ontbreken van de identificatie van de belangrijkste rol van één specifiek type van imagery, namelijk motor imagery, dat gebruikt wordt tijdens mental practice van een motorische vaardigheid. De bovenstaande theorieën focussen ofwel op de motorische, de cognitieve of op de motivationele processen. De bijdrage van elk van deze componenten tot het aanleren van vaardigheden via mental practice kan niet weerlegd worden, maar elke theorie apart kan niet alles verklaren zoals hierboven werd aangegeven. Aangezien de verschillende componenten met elkaar interageren, is het voorts vaak moeilijk om de bijdrage van elke component apart te meten. Daarom werd een interessant alternatief model opgesteld van de potentiële therapeutische effecten van mental practice in vergelijking met andere trainingsvormen die gebruikt worden in de neurologische revalidatie. Men kan stellen dat 3 verschillende niveaus van leerprocessen met elkaar kunnen interageren tijdens het oefenen van een vaardigheid: 1) de declaratieve kennis: dit verwijst naar de informatie over de vaardigheid die men nodig heeft vooraleer de motorische taak geoefend kan worden, bijvoorbeeld de kennis van de ledematen die moeten gebruikt worden bij de beweging of de sequentie van bewegingen. 2) de niet-bewuste processen: dit zijn de aspecten van de vaardigheid die men niet verbaal kan beschrijven zoals het versmelten van kleine segmenten van de beweging tot een bepaalde sequentie of de snelle en sequentiële activatie of inhibitie van verschillende spiergroepen. 3) de fysische uitvoering: dit omvat de musculoskeletale activiteit nodig voor het uitvoeren van de voorgenomen actie. Verschillende types van trainingsbenaderingen kunnen ofwel één, twee of alle niveaus integreren. Dit wordt schematisch weergegeven in Figuur 4. Afgaand op dit model zou het resultaat van de training optimaal zijn tijdens fysieke training omdat de 3 niveaus hierbij aanwezig zijn en interageren met elkaar. De betrokkenheid van elk van deze niveaus kan wel variëren, bijvoorbeeld het gebruik van declaratieve kennis is logischerwijze belangrijker in het begin van de training dan wanneer de taak goed aangeleerd is.
28
Tijdens mental practice met motor imagery steunt de verbetering van de motorische taken op een interactie tussen de declaratieve kennis en de niet-bewuste processen. De afwezigheid van directe feedback vanuit het uitvoeringssysteem, wat wel aanwezig is tijdens fysieke training, maakt deze trainingsmethode minder krachtig. Uiteindelijk bestaat er ook niet-specifieke mental practice, wat als mentale voorbereiding kan omschreven worden. Dit verwijst naar een meer algemeen type van training met o.a. psyching-up strategieën en relaxatie. Er wordt aanvaard dat dit minder effectief is dan fysieke training en mental practice met motor imagery, omdat de niet-bewuste processen van een vaardigheid hierbij niet betrokken zijn. Toch kan er enige verbetering in de prestaties ontstaan, waarschijnlijk door in te grijpen op algemene processen zoals de ontwikkeling van leerstrategieën, die in feite toepasbaar zijn op elke beweging, en de verbetering van motivatie. (Jackson et al., 2001)
FIGUUR 4: WEERGAVE VAN HET MODEL DAT DE VERSCHILLENDE NIVEAUS VAN LEERPROCESSEN AANGEEFT IN 3 VERSCHILLENDE TRAININGSTYPES. HET RESULTAAT VAN DE VERSCHILLENDE OEFENMETHODES KAN NAGEGAAN WORDEN VIA VERBETERING IN DE PRESTATIES, MAAR OOK VIA VERANDERINGEN IN DE CEREBRALE ORGANISATIE EN TOENAME IN MOTIVATIE-NIVEAU. HOE MEER COMPONENTEN MET ELKAAR INTERAGEREN TIJDENS DE TRAINING, HOE BETER HET RESULTAAT WORDT. (AANGEGEVEN DOOR DE GROOTTE VAN HET WOORD “OUTCOME”)
29
5. Toepassingen In dit hoofstuk zullen een aantal toepassingen op de hierboven aangehaalde principes belicht worden. Eerst worden de indicaties voor het gebruik van imagery toegelicht en dit zowel bij atleten en andere gezonde personen, als bij patiënten. Hierna kan naadloos overgegaan worden naar het belangrijkste deel van dit hoofdstuk: een synthese van de voornaamste literatuur over het gebruik van motor imagery in de CVA-revalidatie en dit achtereenvolgens voor herstel van de bovenste en onderste lidmaat-functie, maar ook voor het herleren van dagelijkse taken. Vervolgens wordt kort ingegaan op de vraag of de leeftijd van de CVA-patiënt een bepalende factor is voor de capaciteiten tot motor imagery. Om af te sluiten wordt nog een interessant toepassingsmodel besproken waarin praktisch toegelicht wordt hoe mental practice in de CVA-revalidatie geïncorporeerd kan worden.
5.1 Indicaties voor imagery – gebruik 5.1.1 Atleten en andere gezonde personen Gezonde individuen kunnen motor imagery gebruiken om verschillende motorische aspecten te bevorderen. Deze prestatieverbeteringen behelsen o.a.: -
grotere kracht van bepaalde spiergroepen
-
hogere snelheid van de bewegingen
-
accuratere uitvoering van de bewegingen
-
grotere ROM van bijvoorbeeld het heupgewricht
-
betere posturale controle bij ouderen
-
verbetering van professionele vaardigheden (bv. chirurgie)
(Dickstein and Deutsch, 2007; Dickstein et al., 2004) In de sportpsychologie is al heel wat onderzoek verricht naar imagery-gebruik waarbij o.a. de effectiviteit van verschillende perspectieven werd nagegaan. De bevindingen van deze onderzoeken zijn echter dubbelzinnig. Hiervoor kunnen een aantal mogelijke verklaringen weerhouden worden: bepaalde onderzoekers hebben namelijk interne visual imagery verward met kinesthetic imagery door interne imagery te definiëren als “inbeelden in zijn/haar lichaam te zijn waarbij deze sensaties worden ervaren die verwacht kunnen worden in de echte situatie”. Dit verwijst natuurlijk eerder naar de kinesthetische dan naar de interne visuele component van imagery.
30
Een tweede mogelijke verklaring voor de tegenstrijdige resultaten is het feit dat bepaalde types van imagery meer effectief zijn voor sommige taken dan voor andere. Zo werden bepaalde onderzoeken uitgevoerd met sporten die vooral berusten op open motorische vaardigheden zoals bv. worstelen, terwijl sporten met eerder gesloten vaardigheden zoals turnen in andere onderzoeken aan bod kwamen. Een interessante toepassing hierop wordt geleverd door een onderzoek waarin de effectiviteit van externe en interne visual imagery wordt vergeleken voor de verbetering van taken die sterk afhankelijk zijn van de vorm van bewegingen voor hun succesvolle uitvoering zoals opeenvolgende karatebewegingen of een turnsequentie. Bij zulke taken blijkt externe visual imagery superieur te zijn aan de interne vorm. Onafhankelijk van het visual imagery perspectief, blijkt kinesthetic imagery een additioneel effect te hebben. Belangrijk voor de praktijk is dat dit laatste waarschijnlijk enkel aanwezig is bij een zekere graad van ervaring. Bij onervaren personen wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van visuele en verbale hints, terwijl pas later ook kinesthetische aspecten worden toegevoegd. Als conclusie kan gesteld worden dat externe visual imagery helpt bij de zogenaamde “image of the act” waarmee wordt verwezen naar het verwerven van een algemeen schema van de beweging. Als de persoon dan verbetert in die taak, kan kinesthetic imagery bijdragen tot het verkrijgen van een gedetailleerd gevoel van de bewegingen, ook wel “image of the achievement” genoemd. (Hardy and Callow, 1999) Deze bevindingen kunnen eventueel geëxtrapoleerd worden naar de CVA-revalidatie, waarbij taken met een opeenvolging van bewegingen via eenzelfde stramien zouden kunnen herleerd worden. Hierbij kan dan voornamelijk gedacht worden aan apraxie-patiënten. Een andere toepassing van imagery bij atleten, is het gebruik ervan bij blessures, alhoewel dit minder frequent is dan het gebruik bij training en competitie. De redenen om deze techniek bij blessures te gebruiken, zijn heel verscheiden. Het kan zowel voor cognitieve als motivationele doeleinden, maar ook als techniek voor pijn-management gebruikt worden. Voor wat betreft het cognitieve aspect wordt vooral gealludeerd op het herhalen van specifieke bewegingen, in dit geval dus de revalidatie-oefeningen. De meest belangrijke en meest gebruikte vorm van imagery bij revalidatie is echter de “motivationeel specifieke imagery”. Hierbij worden de doelen van de revalidatie gevisualiseerd: volledig hersteld zijn en terug deelnemen aan de competitie. Deze imagery-vorm is waarschijnlijk heel gunstig om de compliantie aan de fysiotherapie te vergroten. Pijn-management via imagery kan op verschillende manieren gebeuren: d.m.v. imagery kan men zich bv. voorbereiden op potentieel pijnlijke situaties of kan men zich afleiden van het pijngevoel. Men kan ook de geest gebruiken om de pijn te blokkeren of visualiseren dat de pijn wegtrekt. De gebruikte imagery is meestal positieve imagery, waarbij men zichzelf visualiseert in de toekomst zonder blessure. Soms wordt, zowel bewust als onbewust, negatieve imagery gehanteerd om zich op die manier te motiveren om snel terug te keren naar het “pre-blessure” niveau. (Driediger et al., 2006)
31
5.1.2 Patiënten Studies over motor imagery in de revalidatie zijn voornamelijk uitgevoerd bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen. Hier zal kort het gebruik ervan besproken worden bij achtereenvolgens
patiënten
met
ruggenmerglaesies,
Parkinson-patiënten,
patiënten
met
onbehandelbare pijn en CVA-patiënten: -
Ruggenmerglaesies: bij deze patiënten heeft mental practice nog niet kunnen aantonen
dat het op een directe manier de motorische prestaties kan verbeteren. Wel hebben verschillende studies een activatie van bewegingsgerelateerde hersengebieden aangetoond tijdens de uitvoering van motor imagery. -
Ziekte van Parkinson: de toepassing van motor imagery bij Parkinson-patiënten werd
slechts in enkele studies onderzocht en is controversieel. Zo toonde een studie aan dat Parkinsonpatiënten, in tegenstelling tot Huntington-patiënten, niet in staat waren een motorische taak aan te leren d.m.v. mental practice. De auteurs weten dit aan een gestoorde imagery ability tengevolge van de dopaminerge inputstoornissen in de basale ganglia. Een andere studie echter toonde aan dat aangetaste ADL meer verbeterden met de combinatie fysiotherapie en mental practice dan met fysiotherapie alleen. -
Onbehandelbare pijn: dit verwijst vooral naar het zogenaamde “Complex Regional
Pain Syndrome” (CRPS) waarbij motor imagery gebruikt kan worden om de pijn te verlichten. De behandelingsbenadering is “gegradeerde motor imagery” en is opgebouwd uit 3 sequentiële fases. Eerst leren de patiënten het linker en rechter beeld herkennen van hun handen of voeten, dat in verschillende houdingen wordt getoond. Vervolgens worden deze houdingen geoefend via imagery van pijnvrije bewegingen. In de laatste fase worden bewegingen uitgevoerd van de ledematen d.m.v. mirror therapie (cf. infra) waarbij het aangetaste lidmaat verborgen wordt. Deze methode baseert zich op het idee dat behandeling van CRPS zich moet focussen op een “training” van de hersenen. -
CVA: de meerderheid van de studies over het gebruik van motor imagery bij patiënten
is in dit vakgebied verricht. In meerdere klinische studies (zie 5.2) werden de effecten van fysiotherapie vergeleken met de effecten van een combinatie van fysiotherapie met mental practice. Hierin wordt consistent gevonden dat de grootste verbeteringen optreden bij de combinatietherapie, gevolgd door fysiotherapie alleen en dan door mental practice alleen dat superieur blijkt te zijn aan de toestand waarbij geen enkele therapievorm wordt toegepast. (Dickstein and Deutsch, 2007)
32
5.2 Motor imagery in CVA-revalidatie: klinische studies Klinische studies die het gebruik van motor imagery bij de CVA-revalidatie evalueren, kunnen grofweg ingedeeld worden in studies die het effect nagaan op de functie van het bovenste lidmaat, van het onderste lidmaat of op het herleren van dagelijkse taken (ADL). Om deze reden wordt hier eenzelfde indeling gehanteerd.
5.2.1 Bovenste lidmaat Veruit de meeste literatuur over het gebruik van motor imagery bij de CVA-revalidatie spitst zich toe op het herstel van de bovenste lidmaat functie aangezien veel minder CVA-patiënten een functioneel herstel bekomen van het bovenste lidmaat vergeleken met het onderste lidmaat, wat uitvoerig besproken werd in de inleiding. Aangezien de literatuur over het bovenste lidmaat opgesplitst kan worden volgens de gebruikte studiepopulatie, lijkt het opportuun om hier hetzelfde te doen. CVA-patiënten kunnen namelijk onderverdeeld worden in acute, subacute en chronische patiënten. De acute groep heeft minder dan 4 weken voordien het CVA doorgemaakt, de subacute groep meer dan 4 weken en minder dan 1 jaar, terwijl studies over chronische CVA enkel patiënten includeren die meer dan 1 jaar in het post-CVA stadium verkeren.
5.2.1.1 Acute CVA-patiënten De meeste studies onderzoeken de activiteit van het bovenste lidmaat bij subacute en chronische CVA-patiënten in een zogenaamde “outpatient” of poliklinische setting. Het lijkt dan ook interessant om na te gaan of er studies bestaan die uitgevoerd zijn bij acute CVA-patiënten in een “inpatient stroke-unit” setting. De enige studie die hieraan voldoet, is een onderzoek van Crosbie et al. (2004) dat echter geen RCT-design bezit, maar waarbij 10 patiënten een single-case design ondergingen. De studie werd onderverdeeld in 3 fasen: een baseline-, een interventie- en een onttrekkingsfase. In elke fase kreeg men conventionele revalidatie. Tijdens de interventiefase voerde elke patiënt daarenboven dagelijks mental practice sessies uit van een reik- en grijptaak. Tijdens de onttrekkingsfase werd gevraagd om daar mee te stoppen. Als meetinstrument werd de bovenste lidmaat component van de “Motricity Index” gebruikt en 9 van de 10 patiënten vertoonden een significante verbetering. Multipele baseline-meting bewees hier zijn
33
waarde, aangezien er bij 1 van deze 9 patiënten onstabiele baseline-activiteit werd ontdekt, waardoor de significante verbetering niet kan worden toegewezen aan de mental practice interventie. Een interessant feit in deze studie was dat 1 patiënt de studie startte zonder motorische activiteit van het bovenste lidmaat. Deze persoon vertoonde geen verbetering na de studie waardoor gesuggereerd kan worden dat mental practice niet geschikt is voor patiënten met zo’n uitgesproken corticospinale tractus-beschadiging of dat de mental practice meer intensief of over een langere periode moet worden uitgevoerd. Verder onderzoek hieromtrent zou aangewezen zijn. Dit alles geeft aan dat een RCT in dit domein zeker gerechtvaardigd is, aangezien het gebrek aan een controlegroep hier de grote zwakte is waardoor de bevindingen niet kunnen worden veralgemeend.
5.2.1.2 Subacute CVA-patiënten De meeste CVA-patiënten, gezien in de revalidatie, bevinden zich in de subacute fase van herstel. Ook werd in een review over CVA-revalidatie met fysiotherapie geconcludeerd dat het grootste potentieel voor motorisch herstel aanwezig is tijdens het eerste jaar post-CVA. Dit alles geeft de noodzaak aan om onderzoek uit te voeren naar de combinatie van traditionele therapie met mental practice bij subacute CVA-patiënten. (Page et al., 2001b) Over deze patiëntenpopulatie kunnen 2 studies weerhouden worden. De belangrijkste is de studie van Page et al. (2001a) die een RCT-design bezit. De andere is ook van Page et al. (2001b), maar is echter een single-case report. Ondanks dit belangrijke methodologische verschil zijn beide studies bijna identiek. Het gebruik van de STREAM als meetinstrument bij Page et al. (2001b) is het voornaamste andere verschilpunt. De meetinstrumenten die in beide studies gebruikt werden, zijn de bovenste lidmaat component van de FMA en de ARAT. De testen worden typisch uitgevoerd tijdens 2 pre-interventie sessies in de baseline-fase én op het einde van de studie. In de RCT werden de patiënten toegewezen aan de interventiegroep waarbij de combinatie van fysiotherapie en imagery wordt toegepast of aan de controlegroep die enkel fysiotherapie krijgt. De patiënt in het case-report kreeg exact dezelfde therapie als de interventie-patiënten van de RCT. De fysiotherapie werd 3x/week uitgevoerd gedurende 1 uur (een half uur bovenste en een half uur onderste lidmaat) en dit gedurende 6 weken. Voor de imagery-interventie werd in beide studies gebruik gemaakt van een tape van een tiental minuten die in 3 delen kan worden opgedeeld. De eerste 2 à 3 minuten vindt een zogenaamde progressieve relaxatie plaats waarbij de patiënt moet inbeelden dat hij/zij zich op een warme, relaxerende plaats bevindt en waarbij de spieren afwisselend moeten worden gecontraheerd en gerelaxeerd. Vervolgens worden gedurende 5 tot 7 minuten suggesties gegeven van externe visuele beelden over het gebruik van de aangetaste arm bij functionele taken zoals het reiken naar een kopje op tafel. De imagery-sessie wordt uiteindelijk afgesloten door een refocusering in de kamer gedurende
34
2 minuten waarbij de patiënt zich eerst moet concentreren op zijn eigen gevoelens. Daarna wordt gevraagd om zich te concentreren op de omgeving (bv. bewust worden van geluiden die van buiten komen) en de verteller telt dan af van 10 naar 1 waarbij de patiënt op 1 zijn ogen moet openen. In de RCT is het belangrijk om de contacttijd voor beide groepen gelijk te houden. Daarom luisterde de controlegroep naar een 10 minuten durende tape met CVA-informatie. Alle patiënten in beide studies kregen ook een tape mee naar huis om deze 2x/week te gebruiken. Een initieel doel van de RCT was om de haalbaarheid van dit protocol te testen. Interviews en een logboek toonden aan dat de compliantie aan het thuis oefenen geen probleem vormde. De resultaten van beide studies zijn duidelijk: in de RCT vertoonde de interventiegroep substantiële toenames in de FMA en ARAT scores, terwijl de controlegroep stabiel bleef. Ook in het case-report werd een vermindering in de bovenste lidmaat-beperkingen (aangegeven door de FMA) evenals functionele verbeteringen van de arm (gemeten door de ARAT en STREAM) waargenomen.
5.2.1.3 Chronische CVA-patiënten Onderzoek naar het effect van mental practice op de handfunctie bij chronische CVApatiënten is een interessant domein, aangezien de algemene perceptie heerst dat het meeste motorische herstel plaatsvindt tijdens de eerste 6 tot 12 maanden na het CVA. (Page et al., 2005) Onderstaande studies kunnen deze stelling dus bevestigen of ontkrachten. Er werden een drietal studies gevonden. Enerzijds is er een Controlled Clinical Trial (CCT) van Dijkerman et al. (2004) waarbij randomisatie niet mogelijk was door de te kleine sample size. Daarnaast zijn er 2 RCT’s van Page et al. (2005 en 2007) en deze uit 2007 is een fase 2 studie. Hierbij werd een power analyse verricht waardoor een voldoende grote sample size werd bekomen. (32 patiënten vs 11 patiënten in 2005) Een argument voor motor imagery-gebruik tijdens de CVA-revalidatie is de beperkte tijd die aanwezig is voor revalidatie onder toezicht waardoor de nood ontstaat om revalidatietechnieken te ontwerpen die veilig alleen kunnen worden uitgevoerd. Het hoofddoel van de CCT van Dijkerman et al. (2004) was aldus om na te gaan of mental practice zonder dagelijkse supervisie de motorische functie kan verbeteren. In deze studie werd met 3 groepen gewerkt, waarbij elke groep een reik- en grijptaak fysisch oefende. De motor imagery groep moest deze taak ook oefenen via imagery, terwijl de “non motor imagery” groep belast werd met het inprenten van foto’s. Dit werd gedaan om te controleren voor algemene effecten van het uitvoeren van een imagery taak. Een derde groep deed geen enkele vorm van imagery. Er werd een grotere verbetering gezien van de trainingstaak in de motor imagery groep in vergelijking met de controlegroepen. Dit suggereert dus dat mental practice gebruikt kan worden om de motorische stoornissen van chronische CVA-patiënten te verbeteren, zelfs als de training niet onder toezicht is. Er
35
zijn echter in deze studie een aantal factoren aanwezig die in acht moeten worden genomen bij de interpretatie. Het was namelijk slechts een pilootstudie met een heel kleine sample size en dus geen randomisatie. Ook waren de resultaten enkel significant na exclusie van 2 outliers. Daarenboven is het belangrijk te vermelden dat er inderdaad meer verbetering werd gezien in de trainingstaak, maar niet in andere motorische taken. Dit kan betekenen dat mental practice zonder toezicht slechts effecten oplevert die beperkt zijn tot de getrainde taak, terwijl vroegere studies met mental practice onder toezicht meer algemene effecten tot stand brachten. Een laatste punt is dat er niet gescreend werd voor de motor imagery ability. De resultaten suggereren inderdaad dat sommigen moeite hadden met imagery, aangezien een eerder lage correlatie werd gevonden tussen de “onaangetaste-aangetaste discrepanties” ( = het verschil in bewegingsduur tussen de onaangetaste en de aangetaste hand) van de echte en ingebeelde bewegingen. Onafgezien van de verschillende sample size lijken beide RCT’s van Page et al. opnieuw sterk op elkaar. Enkel de meetinstrumenten zijn verschillend: naast de ARAT, die in beide studies wordt gebruikt, hanteren ze in 2005 de “Motor Activity Log” (MAL) terwijl in 2007 de bovenste lidmaat sectie van de FMA aan bod komt. De patiënten worden ingedeeld in een interventie- of een controlegroep. In de interventiegroep wordt eenzelfde set van ADL, met betrekking tot het bovenste lidmaat, geoefend d.m.v. fysiotherapie én mental practice waarbij, net zoals bij de studies uit 5.2.1.2, een tape gebruikt wordt. Het enige verschil is dat deze hier 30 minuten i.p.v. 10 minuten duurt. De controlegroep krijgt fysiotherapie van dezelfde ADL en ook zij luisterden naar een 30 minuten durende tape om de contacttijd gelijk te houden. Deze tape bevat enkel progressieve relaxatie. In tegenstelling tot het luisteren naar instructies of informatie, zoals gebeurde in Page et al. (2001a), houdt zo’n relaxatie-protocol de deelnemers geïnteresseerd, compliant en blind, aangezien men niet beseft dat dit de controle-interventie is. Na 6 weken werden de meetinstrumenten opnieuw bepaald. De resultaten spreken opnieuw voor zich: de “Amount of Use” (AOU) scores van de MAL geven aan dat vóór de interventie geen enkele patiënt zijn/haar aangetaste arm gebruikte voor ADL. Na de interventie werd een duidelijke toename van deze scores opgemerkt bij de interventiegroep terwijl dit bij de controlepatiënten veel minder het geval was. Mental practice kan dus blijkbaar het hemikinesia-fenomeen (cf. inleiding) tegengaan. Dezelfde trend werd gezien bij de “Quality of Movement” (QOM) scores en bij de FMA en de ARAT-scores. Als conclusie kan gesteld worden dat de algemene perceptie, die aangeeft dat revalidatie bij chronische CVA-patiënten maar weinig extra effecten kan opleveren, misschien toch in vraag moet worden gesteld. In de hierboven besproken studies werden duidelijk positieve resultaten gezien en ook andere onderzoeken rapporteren goede resultaten met andere nieuwe interventies.
36
5.2.2 Onderste lidmaat Literatuur over het gebruik van motor imagery bij het herstel van de onderste lidmaat-functie na CVA is veel minder abundant aanwezig. Er werden maar een tweetal studies gevonden die bovendien beiden single-case reports zijn met dus weinig methodologische kwaliteit. Hoewel herstel van de functie van het onderste lidmaat vaak sneller en meer volledig gebeurt dan bij het bovenste lidmaat, maakt het mobiliteitsherstel van de onderste ledematen een groot deel uit van het revalidatieprogramma. Revalidatie-oefeningen voor de onderste ledematen zijn daarenboven vaak fysisch meer belastend. CVA-patiënten zouden dus gebruik kunnen maken van mental practice en dit vooral in de vroege fase van de revalidatie aangezien op die manier de trainingsload verhoogd kan worden zonder de patiënt uitgesproken fysiek te belasten. (Jackson et al., 2004) De eerste studie werd uitgevoerd door Dickstein et al. (2004). Hier kreeg een patiënt 6 weken gangtraining via mental practice. Tijdens deze periode werd geen fysiotherapie uitgevoerd. De gebruikte meetinstrumenten werden op 5 verschillende momenten uitgevoerd: 2 keer vóór de interventieperiode, 1 keer in het midden ervan, 1 keer onmiddellijk na de interventie en 1 follow-up evaluatie na 6 weken. Zoals aangehaald in het hoofdstuk over meetinstrumenten werd gebruik gemaakt van de gangsnelheid, van verschillende temporele stapparameters en van een meting van de kniehoeken op verschillende momenten van de gangcyclus. Elke mental practice sessie bestond uit 5 componenten: eerst diepe spierrelaxatie gevolgd door het geven van taakinformatie. Daarna werd imagery van wandelactiviteiten uitgevoerd vanuit zowel het externe als het interne perspectief om te eindigen met een refocusering zoals in 5.2.1.2 werd uitgelegd. De resultaten waren positief: zowel de gangsnelheid, de paslengte en het ritme verhoogde en de double-support duur verkorte. Ook de kniehoeken verbeterden. De asymmetrie daarentegen verbeterde niet, waarschijnlijk doordat de imagery gefocussed was op een asymmetrisch gangpatroon aangezien de patiënt niet in staat was om zijn gang symmetrisch in te beelden. In deze studie werden bilaterale effecten waargenomen, wat een verbetering inhoudt van zowel het paretische als niet-paretische been. Dit kan verklaard worden doordat imagery van de volledige gangtaak werd uitgevoerd. Misschien zouden grotere effecten kunnen verkregen worden door meer te focussen op de aangetaste kant. Om dit na te gaan is verder onderzoek noodzakelijk. Ook Jackson et al. (2004) voerden een onderzoek uit naar het onderste lidmaat. Hier werd het effect van mental practice onderzocht op het aanleren van een sequentiële taak van het onderste lidmaat. Deze taak bestaat erin om zo snel en accuraat mogelijk dorsi- en plantairflexies van de voet uit te voeren bij het horen van respectievelijk hoog- en laagfrequente geluiden. Het protocol van de studie bestond uit 3 consecutieve trainingsregimes: eerst fysieke training van de taak, vervolgens fysieke training in combinatie met mental practice en uiteindelijk mental practice
37
alleen. Dit design is interessant omdat het één mogelijke manier aangeeft om mental practice te introduceren tijdens de revalidatie. Beginnen met fysieke training zorgt voor een goede motorische representatie van de taak. De toevoeging van mental practice geeft dan extra herhaling zonder de patiënt fysisch te vermoeien. Uiteindelijk kan de patiënt mental practice verder gebruiken na ontslag uit het revalidatiecentrum aangezien hij/zij nu volledig vertrouwd is met de methode. Als meetinstrument werd de gemiddelde responstijd gebruikt. De volgende resultaten werden genoteerd: tijdens het begin van de eerste fase werd een sterke verbetering opgemerkt die naar het einde toe stagneerde. Na toevoeging van mental practice werd echter duidelijk een extra verbetering gezien wat een directe relatie suggereert tussen het mental practice-gebruik en de verbetering in prestatie. In de laatste fase werd enkel een marginaal extra effect vastgesteld. Hoewel dit laatste dus amper een verbetering kan worden genoemd, geeft het niettemin aan dat het bereikte niveau tijdens de voorgaande fase behouden bleef door uitvoering van mental practice alleen. Een bemerking bij deze studie is dat ze niet nagaat of mental practice het globaal niveau van functioneren kan verbeteren. Het is echter wel zo dat de bewegingen vereist voor de sequentietaak, belangrijk zijn voor motorische vaardigheden. Het zou dus interessant zijn om in verdere studies na te gaan of een verbetering in die taak veralgemeend kan worden naar meer relevante taken.
5.2.3 ADL De meerderheid van de studies focust dus op verbetering van geïsoleerde functies van het bovenste of onderste lidmaat. Echter, het dagelijks functioneren vraagt integratie van het sensibel en motorisch functioneren en van de cognitieve mogelijkheden. (Liu et al., 2004a) Ook de uitoefening van deze ADL kan gestoord zijn na CVA. Een aandoening waarbij typisch een verminderde ADLfunctie wordt gezien, is apraxie. Hierbij is de onmogelijkheid aanwezig om doelbewuste bewegingen uit te voeren in afwezigheid van paralyse of parese. Deze aandoening is meestal geassocieerd met linkerhemisfeerlaesies en kan aldus na een CVA optreden. (Deelman, 2006) De meest gebruikte methode voor het herleren van dagelijkse taken is de “observation-thenpractice” benadering. Studies hebben echter aangetoond dat deze methode taak-specifiek is waardoor dus geen veralgemening optreedt van aangeleerde vaardigheden naar ongetrainde taken. Dit beperkt de waarde van zulke interventies aangezien het niet bijdraagt tot een onafhankelijk functioneren in de gemeenschap. (Liu et al., 2004b) Om deze reden hebben Liu et al. (2004a, 2004b en 2009) in een drietal studies het gebruik van mental practice onderzocht bij het herleren van ADL. De 2 studies uit 2004 zijn bijna identiek. Het enige verschil is dat Liu et al. (2004a) een RCT-design heeft, terwijl Liu et al. (2004b) bestaat uit 2 case-reports.
38
In de RCT wordt een 3-weken durend mental practice programma vergeleken met een conventioneel revalidatieprogramma waarin de “demonstration-then-practice” methode gebruikt werd. Alle patiënten werden getraind op 15 ADL (elke week een set met 5 taken). De mental practice werd deze keer niet uitgevoerd met een tape, maar via het mechanisme van “selfregulation”. Het gebruik van deze techniek steunt op het feit dat studies hebben aangetoond dat motor imagery meer effectief is als men een goed begrip heeft van de mogelijkheden van het eigen lichaam. Door deze techniek kan men de CVA-patiënt vertrouwd maken met het nieuwe lichaamsfunctioneren. Self-regulation is opgebouwd uit 3 stappen: taakanalyse, probleemidentificatie en taakuitvoering. Praktisch wordt hierbij een video getoond van de taak waarna de patiënten deze zelf moeten uitvoeren. Dit wordt dan opgenomen en onmiddellijk getoond. Hierbij kan men de problemen identificeren waarmee men geconfronteerd wordt tijdens de uitvoering. Oplossingen worden dan besproken en geoefend door de patiënt. Opnieuw wordt dit opgenomen en getoond en dit proces wordt herhaald tot de patiënt zich comfortabel voelt. Via deze techniek wordt de mental practice dus eerst aangeleerd voor ze wordt toegepast. Als meetinstrumenten werd gebruik gemaakt van het testen van de competentie in de 15 getrainde taken. Na 1 maand gebeurde een follow-up waarbij de 5 moeilijkste taken opnieuw geëvalueerd werden om na te gaan of de aangeleerde vaardigheden behouden werden. Ook 5 nieuwe taken werden gescoord om te evalueren of de aangeleerde vaardigheden veralgemeend konden worden naar nieuwe en ongetrainde taken. De resultaten zijn duidelijk: zowel wat betreft de getrainde als ongetrainde taken bereikte de mental practice groep een significant hoger prestatieniveau. Ook bij de follow-up evaluatie werd eenzelfde patroon opgemerkt. Het meest recente onderzoek van Liu et al. (2009) had als voornaamste doel om de veralgemening te evalueren van aangeleerde taken in een trainingsomgeving naar getrainde en ongetrainde taken uitgevoerd in een nieuwe omgeving. Dit is een belangrijk concept bij de CVArevalidatie omdat patiënten, na het leren van vaardigheden in een beperkte omgeving zoals een ziekenhuis, nood hebben aan een toepassing ervan in nieuwe situaties zoals thuis of in andere sociale omgevingen. Net zoals Liu et al. (2004a) is dit een RCT met een gelijkaardige studie-opbouw. De ADL geoefend in de 3de studieweek werden zowel in de trainingsomgeving als in een nieuwe omgeving getest. Daarenboven werden een drietal nieuwe taken in de nieuwe omgeving geëvalueerd. De resulaten ondersteunen de stelling dat mental practice de veralgemening van vaardigheden kan stimuleren aangezien de mental practice groep in elke test beter scoorde dan de controlegroep.
39
5.3 Invloed van de leeftijd De meerderheid van de revaliderende CVA-patiënten zijn oudere mensen (vaak 60-plussers). Om deze reden is het relevant te weten of de capaciteiten tot motor imagery gecompromitteerd worden bij oudere leeftijd. Indien dit inderdaad het geval zou zijn, moet het hierboven aangehaalde therapeutisch optimisme over het gebruik van motor imagery bij CVA getemperd worden. In het onderzoek over dit thema werd de patiëntenpopulatie in 3 leeftijdscategorieën verdeeld (<30j, 30-64j, >64j). Door middel van de “Vividness of Movement Imagery Questionnaire” werd aangetoond dat bij toenemende leeftijd een shift optreedt van motor imagery vanuit een intern naar een extern perspectief. Slechts 15% van de ouderen was goed in motor imagery vanuit het intern perspectief, terwijl dit cijfer bij de jongere leeftijdsgroepen meer dan 30% bedroeg. Dit is een belangrijk gegeven aangezien volgens sommigen het intern perspectief meer effectief zou zijn dan het externe. Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen kan liggen in de afname van fysieke activiteit bij de oudere personen. Ouderen spenderen typisch meer tijd aan de observatie van bewegingen van anderen in plaats van zelf te bewegen. Dit heeft niet enkel een negatieve invloed op de fysieke conditie, maar zou ook de capaciteiten kunnen compromitteren om bewegingen in te beelden, voornamelijk vanuit het intern perspectief. Mogelijks kan deze verandering in gezichtspunt de bevinding dus verklaren. Dit alles betekent niet dat motor imagery bij ouderen zinloos is, maar het is wel belangrijk om vooraf te beoordelen of deelnemers aan een mental practice-programma inderdaad bekwaam zijn om de gevraagde imagery uit te voeren. (Mulder et al., 2007)
5.4 Toepassingsmodel In de hierboven besproken studies werden een aantal interessante studieprotocols besproken zoals het gebruik van de 3 consecutieve trainingsregimes in de studie van Jackson et al. (2004). Ook Braun et al. (2008) ontwierpen een praktisch model om mental practice in de revalidatie te integreren op basis van evidentie vanuit de sportrevalidatie en van hun eigen ervaringen. Het schema kan ingedeeld worden in 5 stappen (zie Figuur 5) : 1) Evaluatie van de mentale capaciteiten van de patiënt om de imagery-techniek aan te leren. Er wordt nagegaan of de patiënt voldoende aandacht, werkgeheugen en motivatie bezit om de instructies te volgen. Dit kan bv. geëvalueerd worden door de patiënt een driedelig commando te laten herinneren en uitvoeren.
40
2) De aard van de behandeling duidelijk maken. De patiënt moet goed begrijpen wat imagery is. Dit gebeurt het best door de connectie te maken met ervaringen van de patiënt (bv. werk en hobby’s). Verder moet de patiënt bewust zijn van het feit dat mental practice een complementaire toevoeging is aan de fysiotherapie en geen geïsoleerde therapie. Ook is het belangrijk om een taak te kiezen waarin de patiënt wil verbeteren, aangezien motivatie een belangrijk gegeven is. FIGUUR 5: OVERZICHT VAN DE VERSCHILLENDE STAPPEN IN HET MENTAL PRACTICE MODEL 3) Aanleren van de imagery-techniek: 2 componenten zijn hierbij belangrijk: de verschillende stappen van de taak en het verwerven van levendige beelden. De therapeut moet nagaan of de patiënt de sequentie kent. Foto’s in de juiste volgorde kunnen hierbij helpen. Vooral bij apraxiepatiënten is dit nuttig, aangezien deze een verstoord motorisch plan hebben. Als je zeker bent dat de patiënt een correcte mentale representatie heeft van de taak, kan je proberen het beeld levendiger te maken door bv. de imagery met echte uitvoering van de beweging te combineren. Ook is het hierbij essentieel om na te gaan of triggers gebruikt kunnen worden om de kwaliteit van de imagery te verbeteren. Uiteindelijk is het ook goed te weten dat patiënten zich niet langer dan een halve minuut kunnen focussen op een imagery-beweging, waardoor het dan ook belangrijk is om de duur kort te houden. Het is beter om enkele goede beelden te hebben dan veel onscherpe. 4) Veranker de mental practice in andere actieve training en monitor de vooruitgang. Aangezien na verloop van tijd de echte uitvoering van de beweging verbetert, moet deze laatste geregeld gecombineerd worden met de imagery om de sensaties, veroorzaakt door de verbeterde beweging, te linken aan de ingebeelde gevoelens. Eventuele problemen moeten geëvalueerd worden en er moet nagegaan worden of de triggers nog altijd geschikt zijn. Ook moet de mental practice zo snel mogelijk buiten de therapie gebruikt worden aangezien dit een verhoging geeft van de therapie-intensiteit en de patiënt een gevoel van empowerment verschaft. De monitoring van de vooruitgang kan d.m.v. een logboek gebeuren. Hierin kan vermeld worden hoe lang, hoe vaak en hoe goed de dagelijkse oefening is verlopen. Ook de gemoedstoestand, die de imagery kan beïnvloeden, kan in het logboek worden beschreven.
41
5) Nieuwe activiteiten opstarten. Telkens de patiënt een activiteit in combinatie met mental practice zonder problemen kan uitvoeren, kan introductie van een nieuwe activiteit overwogen worden. Een belangrijk gegeven hierbij is dat patiënten imagery gebruiken voor een specifieke beweging, maar soms niet in staat zijn om dit te doen voor een andere beweging. De ondersteuning door de therapeut moet gradueel verminderd worden, waardoor de patiënt autonomie leert verwerven. Bij ontslag kan je met de patiënt en de familie evalueren hoe de imageryvaardigheden zich hebben ontwikkeld en of de patiënt voldoende gemotiveerd is om de imagery ook thuis te gebruiken.
42
6. Verwante technieken Na een CVA kan vroeger aangeleerd gedrag verstoord worden. Dit kan herleerd worden door reorganisatieprocessen die zich in de hersenen voordoen bij de revalidatie. De activatie van het motorisch systeem kan optreden, zoals hierboven uitgebreid besproken, via traditionele fysiotherapie, maar ook via het inbeelden van bewegingen tijdens motor imagery. (de Vries and Mulder, 2007) Er bestaan echter nog een aantal revalidatietechnieken die verwant zijn aan motor imagery: observatie van beweging en mirror therapie.
6.1 Motorisch leren via observatie In de posterior inferior frontale en rostrale posterior pariëtale hersengebieden komen neuronen voor die niet enkel vuren bij het uitvoeren van mond- en objectgeoriënteerde handbewegingen, maar ook, hoewel de ontlading hierbij zwakker is, als die bewegingen worden geobserveerd. Deze neuronen worden “mirror neuronen” genoemd. Mirror neuronen kunnen onderverdeeld worden in 2 hoofdcategorieën: de strikt congruente en de breed congruente neuronen. De strikt congruente groep vormt 1/3 van alle mirror neuronen en vuurt typisch bij exact dezelfde acties, ofwel uitgevoerd ofwel geobserveerd. De breed congruente groep vertegenwoordigt 2/3 van alle mirror neuronen en deze vuren bij bewegingen die ofwel logisch gerelateerd zijn (bv. iets oppakken en naar de mond brengen) ofwel hetzelfde doel beogen. Het feit dat de breed congruente mirror neuronen in een groter aantal aanwezig zijn dan de strikt congruente, suggereert dat mirror neuronen niet enkel betrokken zijn bij het spiegelen van de bewegingen van anderen, maar dat ze ook de sociale interacties vergemakkelijken aangezien men hierbij vaak complementaire acties uitvoert om een gemeenschappelijk doel te bereiken. Het feit dat premotore neuronen geactiveerd worden tijdens observatie van bewegingen is een hoogst aantrekkelijk fenomeen voor de revalidatie van motorische functies na CVA. Vooral bij patiënten met ernstige parese waarbij actieve revalidatie moeilijk kan zijn, zou dit gebruikt kunnen worden. Hierover werd tot op heden slechts 1 studie uitgevoerd. Verdere studies zijn in de toekomst dus zeker noodzakelijk. Niettemin zijn de resultaten van die ene studie hoogst interessant. Twee groepen CVA-patiënten kregen dezelfde fysiotherapie. De experimentele groep observeerde daarenboven video’s van arm- en handbewegingen, terwijl de controlegroep geometrische symbolen te zien kreeg. De experimentele groep vertoonde een significante verbetering van de motorische functies in vergelijking met de baseline-meting en met de controlegroep. Ook de fMRI-resultaten waren treffend: bij het uitvoeren van een motorische taak, die niet gerelateerd is aan deze uit de video’s, werd
43
in de experimentele groep na de therapie een duidelijke toename in activiteit gezien in de mirror neuron gebieden en andere motorische corticale gebieden. Dit was niet het geval bij de controlegroep. (Iacoboni and Mazziotta, 2007)
6.2 Mirror therapie In deze therapievorm wordt een spiegel geplaatst in het midsagittale vlak van de patiënt, waarbij deze het spiegelbeeld van zijn/haar niet-aangetaste arm te zien krijgt, alsof het de aangetaste is. Over het gebruik van deze techniek in de CVA-revalidatie werd een RCT uitgevoerd door Dohle et al. (2009). Men koos voor CVA-patiënten waarbij het CVA max. 8 weken voordien gebeurd was, aangezien de auteurs ervan uitgingen dat de herstelmechanismen het meest prominent zijn in de eerste 3 maanden post-CVA. In de studie werd geen invloed gevonden van tijdsverschillen (bv. 1 week vs 7 weken). Door de studie-opbouw is het natuurlijk nog onduidelijk of dit ook zo is bij chronische CVApatiënten. In de RCT werd aangetoond dat het gebruik van mirror therapie resulteert in functioneel relevante verbeteringen in zowel de motorische, sensorische als aandachtsfuncties. Voor wat betreft de motorische functies werd aangetoond dat observatie van gespiegelde distale bewegingen de corticospinale exciteerbaarheid verhoogt. Dit werd wel enkel gezien voor de distale en niet voor de proximale armspieren. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat de distale component strikt unilateraal georganiseerd is, terwijl proximale armbewegingen meer op bihemisferische representaties berusten. Ook sensorische stoornissen, zoals de oppervlakte-sensibiliteit, verbeterden. Blijkbaar leidt observatie niet enkel tot een verhoogde exciteerbaarheid van de motorische cortex, maar moduleert het ook de corticale somatosensorische representaties. De gunstige impact van mirror therapie op de aandachtsfuncties wordt geïllustreerd door het gunstige effect op hemineglect. Dit is de toestand waarbij de patiënt zich niet meer bewust is van items in 1 helft van de ruimte. Voordelen van mirror therapie zijn dat het heel gemakkelijk te implementeren is en dat patiënten geïnstrueerd kunnen worden om op zichzelf te trainen. De optimale procedure wat betreft frequentie, duur en protocol moet wel nog vastgesteld worden. Een heel interessant feit is dat het motorisch effect het meest prominent blijkt te zijn bij patiënten zonder distale functie. Dit is een belangrijk gegeven, aangezien veel revalidatietechnieken enkel significante verbeteringen kunnen geven als er enige distale motorische functie aanwezig is. Mirror therapie kan dus hiervoor zorgen, zodat progressie naar andere therapievormen mogelijk wordt. (Dohle et al., 2009)
44
DISCUSSIE Bij het lezen van imagery-literatuur is de onduidelijkheid in de terminologie één van de meest opvallende aspecten. Om die reden werd getracht hierin duidelijkheid te brengen. Dit bleek geen gemakkelijke opdracht, aangezien termen als motor imagery, motion imagery, movement imagery en mental practice vaak onterecht voor hetzelfde proces gebruikt worden. Het interpreteren van de literatuur zou derhalve veel duidelijker kunnen worden indien de auteurs in de toekomst hun terminologie wat meer op elkaar afstemmen. Zo zou er bijvoorbeeld voor gepleit kunnen worden om de term motor imagery te gebruiken om het proces te beschrijven, terwijl mental practice eerder verwijst naar de trainingsmethode. Mental practice is een veelbelovende revalidatietechniek, maar het kan niet genoeg benadrukt worden dat niet elke CVA-patiënt het op een even effectieve manier kan gebruiken, aangezien stoornissen in de motor imagery ability kunnen voorkomen. Om dit te evalueren kunnen verschillende methoden gehanteerd worden waarvan het afnemen van vragenlijsten, het uitvoeren van mental chronometry en van mentale rotatie taken de meest gebruikte zijn. In alle motor imagery studies waarbij op deze manier vooraf een selectie wordt gemaakt tussen patiënten die in staat zijn tot het uitvoeren van de techniek en patiënten die een zogenaamde “chaotic motor imagery” (cf. supra) vertonen, wordt deze laatste groep steevast uit de studie geëxcludeerd. Het lijkt echter opportuun om in de toekomst na te gaan of deze patiëntenpopulatie d.m.v. training tóch een verbetering kan vertonen in de ability wat zou betekenen dat ze na verloop van tijd in hun revalidatie wel een beroep kunnen doen op motor imagery. In elke motor imagery studie worden één of meerdere meetinstrumenten gebruikt om objectief de verbeteringen te beoordelen. Deze kunnen het best beschreven worden vanuit de ICF-classificatie waarbij het menselijk functioneren vanuit 3 perspectieven wordt bekeken. Zo zijn er meetinstrumenten beschikbaar voor een evaluatie van de functies en anatomische eigenschappen, van de activiteiten en van de participatie. De belangrijkste bemerking hieromtrent is dat in de huidige literatuur vooral de evaluatie van het eerste perspectief op de voorgrond staat, terwijl het uitvoeren van activiteiten en een goede participatie ongetwijfeld een grotere waarde heeft voor de patiënt. In de toekomst zouden deze aspecten dus meer aandacht moeten krijgen. In de literatuur worden een aantal theorieën voorgesteld omtrent de mechanismen die betrokken kunnen zijn bij de verbetering van motorische prestaties door het uitvoeren van mental practice. De meeste van deze theorieën kunnen bepaalde deelaspecten, maar zeker niet het volledige plaatje verklaren. Het interactiemodel waarbij 1 of meerdere niveaus van leerprocessen met elkaar
45
interageren tijdens verschillende trainingsmethodes geeft waarschijnlijk de beste verklaring. Dit model stelt, bij patiënten die geen bewegingen kunnen uitvoeren, dat motor imagery het motorisch programma van een vaardigheid actief kan houden door de inwerking op twee van de drie niveaus: de declaratieve kennis en de niet-bewuste processen. Bij patiënten met gespaarde functies of partieel herstel draagt de toevoeging van fysieke training bij tot een verbetering van de taak door verder de processen op het niet-bewuste niveau te versterken. Feedback vanuit de echte uitvoering van bewegingen helpt tijdens de fysieke revalidatie om een meer realistische en efficiënte motor imagery te produceren, wat mogelijks de snelheid van herstel verhoogt. (Jackson et al., 2001) Ondanks het feit dat er relatief weinig studies gepubliceerd zijn over het gebruik van motor imagery in de CVA-revalidatie, kan er gesteld worden dat mental practice een waardevolle nieuwe techniek is in de post-CVA revalidatie aangezien consistent dezelfde resultaten worden gezien. Fysiotherapie wordt als superieur beschouwd ten opzichte van mental practice wat aangeeft dat deze laatste als een complement van fysieke revalidatie moet worden aanzien, eerder dan als een alternatieve methode. Verschillende combinaties van fysieke training én mental practice hebben meermaals aangetoond efficiënter te zijn dan één van beide alleen. Interessant is dat dit superieure effect van een gecombineerde training ook wordt gezien als de hoeveelheid fysieke training minimaal is in vergelijking met de hoeveelheid mental practice. Dit alles suggereert dat het effect van mental practice tijdens de training van motorische vaardigheden groter is als fysieke training wordt toegevoegd, zelfs als dit maar in kleine hoeveelheden is. (Jackson et al., 2001) De geobserveerde resultaten van de combinatieregimes zouden theoretisch ook op 2 andere manieren verklaard kunnen worden. Dit wordt aangehaald in de studies van Page et al. Enerzijds kan natuurlijk herstel een rol spelen, anderzijds is het ook mogelijk dat enkel de fysiotherapie verantwoordelijk is voor de gunstige effecten. Natuurlijk herstel is heel onwaarschijnlijk en dit omwille van een aantal factoren. Het wordt algemeen aanvaard dat spontaan motorisch herstel beperkt blijft tot de eerste maanden post-CVA. In enkele studies werden echter ook bij chronische CVA-patiënten goede resultaten opgemerkt. Verder vertoonden deze patiënten op een bepaald moment in hun revalidatie een plateau waardoor ze ontslaan werden van hun therapie. Dit plateau wordt bevestigd tijdens de studies aangezien het verschil tussen de 2 pre-interventie metingen steeds niet significant was. Ook was de periode waarin de mental practice patiënten de opmerkelijke motorische verbeteringen vertoonden, heel kort en was er geen verschil vóór de interventie tussen de interventie- en controlegroep qua eigenschappen, inclusief motorische scores. Dit alles maakt het meespelen van de factor toeval weinig waarschijnlijk. Hetzelfde geldt voor de tweede alternatieve verklaring. Alle patiënten kregen tijdens de studies hun fysiotherapie in dezelfde omgeving, op dezelfde manier en van dezelfde therapeuten waarvan ze vroeger fysiotherapie hadden gekregen. Ze werden allen ontslaan van deze therapie door het bereiken
46
van een prestatie-plateau. De gebruikte fysieke therapie in de studies was bijna identisch aan de vroegere, waardoor de motorische verbeteringen hoogstwaarschijnlijk geattribueerd mogen worden aan de mental practice. Er zijn echter ook wel wat kanttekeningen te plaatsen. Het grote probleem bij de motor imagery studies is dat er veel case-reports, case-series en niet-gecontroleerde studies voorkomen die dus weinig methodologische kwaliteit bevatten. Daarenboven hebben bijna alle studies heel kleine sample sizes. Aangezien er meestal minder dan 20 patiënten opgenomen zijn, is het trekken van algemene conclusies dus moeilijk. (de Vries and Mulder, 2007) Het uitvoeren van een meta-analyse wordt onmogelijk gemaakt doordat meerdere factoren in de studies sterk verschillen. Hierdoor wordt het maken van definitieve conclusies dus nog extra bemoeilijkt. Ten eerste is de aard van de interventies duidelijk variabel: Page et al. werken preferentieel met tapes voor zowel de imagery- als de controle-interventies, terwijl in de studies van Liu et al. de motor imagery door ergotherapeuten wordt aangeleerd via het “self-regulation” principe. Als controleinterventie wordt gebruik gemaakt van de “demonstration then practice” methode. Daarnaast worden ook veel verschillende meetinstrumenten gehanteerd. De FMA en de ARAT zijn duidelijk de meest gebruikte, maar ook andere meetinstrumenten zoals de Motor Activity Log, de STREAM en de Motricity Index komen soms aan bod. Liu et al. op hun beurt evalueren de uitvoering van zowel getrainde als ongetrainde ADL. De heterogeniteit in de studiepopulaties kan als derde factor beschouwd worden. Er is namelijk een sterke variabiliteit in de periode die verstreken is sinds het CVA. Om deze reden kan niet geantwoord worden op de vragen wat het beste tijdstip, de optimale duur of frequentie is voor motor imagery. Andere bemerkingen zijn dat er ook geen conclusies kunnen getrokken worden over het effect van de motivatie op de efficiëntie van motor imagery, aangezien geen enkele studie dit heeft onderzocht. (Zimmermann-Schlatter et al., 2008) Als laatste punt is het ook belangrijk aan te halen dat er weinig geweten is over de langetermijnseffecten van mental practice, aangezien enkel in de studies van Liu et al. een follow-up evaluatie wordt gemaakt. (Braun et al., 2006) Naast motor imagery als veelbelovende revalidatietechniek bestaan er ook een aantal verwante technieken. Zowel motorisch leren via observatie van bewegingen als mirror therapie zijn eveneens hoogst aantrekkelijke technieken voor de revalidatie na CVA. In beide studiegebieden zijn al RCT’s verschenen die goede effecten aantoonden. Meer uitgebreid onderzoek zal in de toekomst echter nog noodzakelijk zijn om de optimale protocols te beschrijven.
47
REFERENTIELIJST BAKKER M., DE LANGE F.P., STEVENS J.A., TONI I., BLOEM B.R.: Motor imagery of gait: a quantitative approach. Exp. Brain Res., 2007, 179, 497-504. BRAUN S.M., BEURSKENS A.J., BORM P.J., SCHACK T., WADE D.T.: The effects of mental practice in stroke rehabilitation: a systematic review. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2006, 87, 842-52. BRAUN S.M., KLEYNEN M., SCHOLS J., SCHACK T., BEURSKENS A.J., WADE D.T.: Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework. Clinical Rehabilitation, 2008, 22, 579-591. BUTLER A.J., PAGE S.J.: Mental practice with motor imagery: evidence for motor recovery and cortical reorganization after stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2006, 87 (Suppl 2), S2-11. CROSBIE J.H., MCDONOUGH S.M., GILMORE D.H., WIGGAM M.I.: The adjunctive role of mental practice in the rehabilitation of the upper limb after hemiplegic stroke: a pilot study. Clinical Rehabilitation, 2004, 18, 60-68. DALEY K., MAYO N., WOOD-DAUPHINEE S.: Reliability of Scores on the Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM) Measure. Phys. Ther., 1999, 79(1), 8-19. DE VRIES S., MULDER T.: Motor imagery and stroke rehabilitation: a critical discussion. J. Rehabil. Med., 2007, 39, 5-13. DEELMAN B., ELING P., DE HAAN E., VAN ZOMEREN E.: Klinische Neuropsychologie. Boom, Amsterdam, 2006. DICKSTEIN R., DEUTSCH J.E.: Motor imagery in physical therapist practice. Phys. Ther., 2007, 87, 942-953. DICKSTEIN R., DUNSKY A., MARCOVITZ E.: Motor imagery for gait rehabilitation in post-stroke hemiparesis. Phys. Ther., 2004, 84, 1167-1177. DIJKERMAN H.C., IETSWAART M., JOHNSTON M., MACWALTER R.S.: Does motor imagery training improve hand function in chronic stroke patients? A pilot study. Clinical Rehabilitation, 2004, 18, 538-549. DOHLE C., PÜLLEN J., NAKATEN A., KÜST J., RIETZ C., KARBE H.: Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabil. Neural Repair, 2009, 23(3), 209-17. DRIEDIGER M., HALL C., CALLOW N.: Imagery use by injured athletes: a qualitative analysis. Journal of Sports Sciences, 2006, 24(3), 261-271. GREGG M., HALL C., BUTLER A.: The MIQ-RS: a suitable option for examining movement imagery ability. eCAM, 2007, nem170v1. GUILLOT A., COLLET C.: Contribution from neurophysiological and psychological methods to the study of motor imagery. Brain Research Reviews, 2005, 50, 387-397. HALL C.R., MARTIN K.A.: Measuring movement imagery abilities: a revision of the movement imagery questionnaire. J. Ment. Imagery, 1997, 21, 143-54.
48
HARDY L., CALLOW N.: Efficacy of external and internal visual imagery perspectives for the enhancement of performance on tasks in which form is important. Journal of Sport & Exercise Psychology, 1999, 21, 95-112. IACOBONI M., MAZZIOTTA J.C.: Mirror neuron system: basic findings and clinical applications. Ann. Neurol., 2007, 62, 213-218. JACKSON P.L., DOYON J., RICHARDS C.L., MALOUIN F.: The efficacy of combined physical and mental practice in the learning of a foot-sequence task after stroke: a case report. Neurorehab. Neural Repair, 2004, 18(2), 106-111. JACKSON P.L., LAFLEUR M.F., MALOUIN F., RICHARDS C., DOYON J.: Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2001, 82, 1133-41. LACOURSE M.G., ORR E.L., CRAMER S.C., COHEN M.J.: Brain activation during execution and motor imagery of novel and skilled sequential hand movements. Neuroimage, 2005, 27(3), 505-19. LIU K.P.Y., CHAN C.C.H., LEE T.M.C., HUI-CHAN C.W.Y.: Mental imagery for promoting relearning for people after stroke: a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2004a, 85, 1403-8. LIU K.P.Y., CHAN C.C.H., LEE T.M.C., HUI-CHAN C.W.Y.: Mental imagery for relearning of people after brain injury. Brain Injury, 2004b, 18, 1163-1172. LIU K.P.Y., CHAN C.C.H., WONG R.S.M., KWAN I.W.L., YAU C.S.F., LI L.S.W., LEE T.M.C.: A randomized controlled trial of mental imagery augment generalization of learning in acute poststroke patients. Stroke, 2009, 40, 2222-2225. MALOUIN F., RICHARDS C.L., DURAND A., DOYON J.: Reliability of mental chronometry for assessing motor imagery ability after stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2008, 89, 311-9. MULDER T., HOCHSTENBACH J.B.H., VAN HEUVELEN M.J.G., DEN OTTER A.R.: Motor imagery: the relation between age and imagery capacity. Human Movement Science, 2007, 26, 203211. PAGE S.J., LEVINE P., LEONARD A.C.: Effects of mental practice on affected limb use and function in chronic stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2005, 86, 399-402. PAGE S.J., LEVINE P., LEONARD A.C.: Mental practice in chronic stroke: results of a randomized, placebo-controlled trial. Stroke, 2007, 38, 1293-1297. PAGE S.J., LEVINE P., SISTO S.A., JOHNSTON M.V.: A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke. Clinical Rehabilitation, 2001a, 15, 233-240. PAGE S.J., LEVINE P., SISTO S.A., JOHNSTON M.V.: Mental practice combined with physical practice for upper-limb motor deficit in subacute stroke. Phys. Ther., 2001b, 81, 1455-1462. SHARMA N., POMEROY V.M., BARON J.: Motor imagery: a backdoor to the motor system after stroke? Stroke, 2006, 37, 1941-1952
49
VERBUNT J.A., SEELEN H.A., RAMOS F.P., MICHIELSEN B.H., WETZELAER W.L., MOENNEKENS M.: Mental practice-based rehabilitation training to improve arm function and daily activity performance in stroke patients: a randomized clinical trial. BMC Neurol., 2008, 8, 7. WOLF S.L., CATLIN P.A., ELLIS M., ARCHER A.L., MORGAN B., PIACENTINO A.: Assessing Wolf Motor Function Test as Outcome Measure for Research in Patients After Stroke. Stroke, 2001, 32(7), 1635-9. ZIMMERMANN-SCHLATTER A., SCHUSTER C., PUHAN M.A., SIEKIERKA E., STEURER J.: Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, 2008, 5, 8.
GECONSULTEERDE WEBSITES: http://www.senaat.be/www/?MIval=/publications/viewPubDoc&TID=50355656&LANG=nl http://www.gripvzw.be/sociaalcultureelmodel/pdfs/Bijlage%203%20-%20ICFwebuitgave.pdf http://www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess/ http://www.enotes.com/nursing-encyclopedia/activities-daily-living-evaluation http://www.abramsoncenter.org/PRI/documents/IADL.pdf http://hulpverleners.vsn.nl/uploaded/FILES/Hulpverleners/Lezing%202%20Participatie.PDF
50
