Richtlijnen CVA-revalidatie in het verpleeghuis (post stroke –unit)
Aeneas Verpleeghuis, Breda Avoord Zorg en Wonen, Etten-Leur Circonflex Stichting voor Zorg en Wonen, Zevenbergen De Riethorst Centrum voor Wonen Zorg & Behandeling, Geertruidenberg De Volckaert Verpleeghuis, Oosterhout Elisabeth Zorg- en Behandelcentrum, Breda Oranjehaeve Zorgcentrum, Breda Stichting Stromenland, Almkerk
Stroke
Service Breda e.o.
Inhoudsopgave Inleiding. ..................................................................................................3 1. Definities.............................................................................................4 Doelgroep. .............................................................................................4 Doel revalidatie. .......................................................................................4 Exclusiecriteria.........................................................................................4 Uitgangspunten CVA-revalidatie.....................................................................4 Differentiatie criteria. .................................................................................4 2. Beschrijving zorgproces CVA-revalidatie.........................................................6 1. Aanmeldingsfase. .................................................................................7 2. Opnamefase in verpleeghuis......................................................................7 3. Observatie fase – maximaal 4 weken. ..........................................................7 4. Behandel- en verblijfsfase – maximaal 2 maanden. ...........................................8 5. Ontslag- en overplaatsingsfase...................................................................9 6. Nazorgfase. .........................................................................................9 7. Stappenplannen. ...................................................................................9
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
2
Inleiding. Revalidatie wordt beschouwd als een (continue) leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar mogelijk maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een beroerte zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij. Ook vanuit het perspectief van doelmatigheid en kosten wordt revalidatie – indien gegeven in een multidisciplinaire setting – op dit moment gezien als de meest effectieve en efficiënte vorm van behandeling, die de kans op overlijden dan wel afhankelijkheid van zorg vermindert.1 Dit programma is een vervolg op de behandelprotocollen “Revalidatie op CVA-herstelunit tijdens het project Transmurale zorg voor CVA-patiënten Oosterhout e.o. in 2000.” In het kader van het project Stroke Service Breda e.o. is dit programma door de Werkgroep Verpleeg- en Verzorgingshuisproblematiek herschreven en geactualiseerd. Beoogd wordt dat middels dit “handboek” eenheid in behandeling wordt gerealiseerd in de verpleeghuizen die participeren in de CVA-ketenzorg regio Breda. Deze richtlijnen worden jaarlijks getoetst door de werkgroep Verpleeg- en Verzorgingshuisproblematiek en beoordeeld op actualiteit, werkbaarheid en resultaten aan de hand van bevindingen van de betrokken instellingen en hun medewerkers, de expertise van de Nederlandse Hartstichting en de CVA-patiënten en de bij hen betrokken mantelzorg. Aanvulling, opmerkingen en suggesties zijn van harte welkom en kunnen gecommuniceerd worden via de interne CVA-werkgroep van de instelling.
1
Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Nederlandse Hartstichting, 2001.
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
3
1.
Definities.
Doelgroep. Tot de doelgroep behoren alle CVA-cliënten (in de herstelfase) die na een ziekenhuisopname van maximaal twee weken, nog niet kunnen worden ontslagen naar de thuissituatie of kunnen worden gerevalideerd in het revalidatiecentrum. Tevens cva-patienten die zijdelings instromen bv uit de thuissituatie, die de zelfde zorg nodig hebben als de eerste groep. Doel revalidatie. Het doel van de revalidatie in het verpleeghuis is de CVA-cliënt zover te begeleiden in het hanteren van de stoornissen, beperkingen en handicaps dat ontslag naar huis of het verzorgingshuis gerealiseerd kan worden. Exclusiecriteria. De CVA-cliënt is niet revalideerbaar, bijvoorbeeld bij terminale zorg, psycho-geriatrie (psycho-geriatrie is voor Zorgcentrum Oranjehaeve géén exclusiecriterium). De aanwezigheid van intraveneus infuus of beademingsapparatuur. Uitgangspunten CVA-revalidatie. 1. Het verpleeghuis neemt CVA-cliënten in principe binnen 14 dagen na opname in het ziekenhuis op. 2. Voor het realiseren van opnamen zijn minimaal 5 bedden gereserveerd voor CVAcliënten. 3. De verpleeghuisarts neemt deel aan het wekelijks MDO van het Amphia Ziekenhuis. 4. De CVA-cliënt wordt behandeld door een multidisciplinair revalidatieteam. Revalidatie geschiedt volgens het Neurodevelopmental Treatment (NDT) principe. Het multidisciplinair revalidatieteam zal voortdurend bijgeschoold worden. 5. Neuropsychologisch onderzoek wordt binnen twee weken verricht binnen het verpleeghuis. 6. Bij psychische (verwerkings-) problematiek wordt de CVA-cliënt en mantelzorg begeleid door het multidisciplinair revalidatieteam. 7. Duur van CVA-revalidatie is 3 maanden met verlengingsmogelijkheid van nog een keer 3 maanden. 8. In de ontslagfase zal adequate begeleiding en overdracht plaatsvinden. 9. Na ontslag zal er adequate nazorg moeten zijn. Differentiatie criteria. Verpleeghuis: Opname op een reactiveringsunit in een verpleeghuis: - De patiënt kan nog niet naar huis maar terugkeer naar huis wordt verwacht gezien de prognose en beschikbaarheid van adequate mantelzorg. - De patiënt is in staat om te leren of anderszins een functionele groei te maken. - De patiënt is voldoende gemotiveerd, patiënt is ouder of minder vitaal. Er is behoefte aan een lager tempo van revalideren dan in het revalidatiecentrum. Een prognose ten aanzien van de verwachte termijn van revalideren is ten opzichte van het revalidatiecentrum niet aan de orde binnen het Bredase model. Patiënt wordt nadien doorgeplaatst naar eventuele verblijfsafdeling. Indien er op voorhand cognitieve danwel gedragsproblemen op de voorgrond staan, is het raadzaam om een directe plaatsing in een psycho-geriatrisch verpleeghuis danwel (speciale) afdeling te plaatsen.
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
4
Ten aanzien van de reactiveringsunit geldt, dat er sprake is van complexe problematiek waarvoor een multi-disciplinair team nodig is. Dagbehandeling: - De patiënt kan thuis functioneren of wil niet tijdelijk opgenomen worden in het verpleeghuis. Een adequate mantelzorg is beschikbaar. Patiënt is in staat om te leren. De patiënt is relatief minder vitaal en meestal iets ouder. - Er is sprake van complexe problematiek waardoor een multidisciplinair team nodig is. Binnen een psycho-geriatrische dagbehandeling zijn cognitieve en gedragsstoornissen tot op bepaalde hoogte geen probleem en zelfs een differentiatie criterium ten opzichte van de andere dagbehandelingen. Revalidatiecentrum: Dagbehandeling/ niet klinische revalidatie: - De patiënt kan weer thuis functioneren en adequate mantelzorg is beschikbaar. - De patiënt is in staat om te leren en voldoende gemotiveerd. - De patiënt is relatief vitaal en meestal iets jonger. - Er is sprake van complexe problematiek waarvoor een multi-disciplinair team nodig is en/of patiënt en partner informatie/ begeleiding nodig hebben, de mogelijkheid tot terugkeer in werk/ beroep voor de jongere patiënt is aanwezig. - De mogelijkheid tot hoog tempo van revalidatie (aangepast aan de patiënt) is aanwezig. - De patiënt heeft stoornissen in cognitie, emotie of gedrag ten gevolge van hersenletsel. Voor deze patiënt is poliklinische behandeling bij een psycholoog geïndiceerd. De cognitieve revalidatie bestaat uit een uitgebreid neuro-psychologisch onderzoek en een behandeling gericht op het leren omgaan met de gevolgen van het hersenletsel. Opname in het revalidatiecentrum: - De patiënt kan nog niet naar huis maar terugkeer naar huis wordt verwacht gezien de prognose en de beschikbaarheid van de adequate mantelzorg. - De patiënt is in staat om te leren en voldoende gemotiveerd. De patiënt is relatief vitaal (en meestal iets jonger). - Er is sprake van complexe problematiek die een multi-disciplinaire aanpak behoeft. - De mogelijkheid tot terugkeer in werk/ beroep voor de jongere patiënt is aanwezig. - De mogelijkheid tot hoog tempo van revalidatie (aangepast aan de patiënt) is aanwezig. De opname duur is gemiddeld 3 maanden waarna niet klinische revalidatie kan volgen.
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
5
2.
Beschrijving zorgproces CVA-revalidatie.
Tijdens het verblijf in het verpleeghuis doorloopt iedere CVA-cliënt onderstaand proces, waarin zes fasen en vier beslismomenten zijn te onderscheiden. Per fase is vastgesteld wat de rol en verantwoordelijkheden zijn van de betrokken professionals2. 1. Aanmeldingsfase 2. Opnamefase 3. Observatiefase 4. Behandel- en verblijffase 5. Ontslag- en overplaatsingsfase 6. Nazorgfase Stroomschema
MDO ziekenhuis
Beslismoment 1
1. Aanmeldingsfase
2. Opnamefase
3. Observatiefase
Beslismoment 2 4. Behandelfase
Beslismoment 3 Verlengde behandelfase
Beslismoment 4 5. Ontslagfase
6. Nazorgfase
2
Per instelling kunnen bepaalde functiebenamingen verschillen.
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
6
1. Aanmeldingsfase.
Eindverantwoordelijke: neuroloog Coördinatie : CVA- coördinator ziekenhuis Uitvoerenden : maatschappelijk werk, neuroloog 1. 2. 3. 4. 5.
De verpleeghuisarts neemt deel aan het MDO-Ziekenhuis. Het ziekenhuis (maatschappelijk werk) meldt CVA-cliënt aan bij het verpleeghuis. Verpleeghuis neemt zo snel mogelijk (max. binnen 14 dagen na opname ziekenhuis) op. Indicatiestelling door het RIO vindt achteraf plaats via vereenvoudigde administratieve procedure. Het ziekenhuis zorgt voor (medisch en verpleegkundig) overdracht, minimaal 24 uur voor opname in verpleeghuis, evt. (via ziekenhuisbezoek van verpleeghuisarts) mondeling toegelicht.
Beslismoment 1 In het MDO-Ziekenhuis wordt de beslissing genomen of de CVA-cliënt gaat naar: Verpleeghuis Anderszins
2. Opnamefase in verpleeghuis.
Eindverantwoordelijke: maatschappelijk werk, teamleidinggevende, verpleeghuisarts Coördinatie : maatschappelijk werk, contactverzorgende Uitvoerenden : verpleging, verpleeghuisarts Dag 1 1. Op dag van opname vindt het eerste opname/ intakegesprek plaats door de contactverzorgende. 2. De contactverzorgende ontvangt maximaal 24 uur voorafgaande aan de opname de overdracht vanuit het ziekenhuis (multidisciplinair overdrachtsformulier) en bereidt de opname in het verpleeghuis voor. 3. De contactverzorgende heeft (zonodig) contact met het ziekenhuis over (bijvoorbeeld) speciale benodigdheden en stelt n.a.v. de overdracht uit het ziekenhuis en het gesprek met betrokken CVA-cliënt (m.b.t. eten/ drinken, ADL, medicijngebruik) het verpleegkundige gedeelte van het zorgplan op. 4. De contactverzorgende bepaalt in samenspraak met arts welke verpleegkundige maatregelen er getroffen moeten worden. Hieruit voortvloeiend kunnen zo nodig disciplines worden ingelicht. 5. De contactverzorgende heeft zonodig contact met de CVA-coördinator van het ziekenhuis als de patiënt uit het ziekenhuis komt.
3. Observatie fase – maximaal 4 weken.
Eindverantwoordelijke: verpleeghuisarts Coördinatie : verpleging Uitvoerenden : alle disciplines 1.
Uiterlijk de dag na opname volgt een gesprek en een onderzoek door de verpleeghuisarts, waarin besproken en afgestemd wordt met de CVA-cliënt welke therapieën zullen worden ingesteld. De verpleeghuisarts geeft tevens informatie over het tot stand komen van het zorg/ behandelplan.
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
7
2.
3.
4. 5. 6. 7.
8.
De verpleeghuisarts stelt in samenspraak met de verpleging binnen 48 uur het (voorlopig) zorgplan op en bepaalt welke behandelaars bij de zorg betrokken moeten worden. De door de verpleeghuisarts ingeschakelde disciplines (fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en/of psycholoog) maken uiterlijk een dag na opname kennis met de CVA-cliënt, voeren daarna - o.a. Neuropsychologisch - onderzoek uit en doen een behandelvoorstel (zie desbetreffende stappenplannen). Zij rapporteren binnen een week schriftelijk hun bevindingen aan de verpleeghuisarts. De verpleging observeert integraal (ook op Neuropsychologisch gebied), verzorgt, verpleegt en participeert actief in de revalidatie. De activiteitenbegeleiding inventariseert de persoonlijke behoeften van de patiënt, stelt activiteitenplan op en voert dit mede uit. De maatschappelijk werkende en/of geestelijk verzorger begeleidt zonodig de CVAcliënt en mantelzorg. Binnen 14 dagen na opname volgt een 1e MDO binnen het verpleeghuis. Na twee weken is er een vervolg MDO en worden de ontwikkelingen van de CVAcliënt bekeken en het zorgplan eventueel aangepast. Hier wordt besloten of de CVAcliënt revalideerbaar is of overgeplaatst dient te worden naar de Long-stay afdeling van het verpleeghuis of naar het revalidatiecentrum. Revalidatiearts beoordeelt de CVA- cliënt bij relevante categorieën en adviseert met betrekking tot beslismoment 2.
Beslismoment 2 In het MDO - verpleeghuis wordt de beslissing genomen of de CVA-cliënt gaat naar: Behandel- en verblijfsfase op de revalidatieafdeling Long-stay afdeling in verpleeghuis Huis (eventueel met dagbehandeling) Verzorgingshuis (eventueel met dagbehandeling) Revalidatiecentrum.
4. Behandel- en verblijfsfase – maximaal 2 maanden.
Eindverantwoordelijke: verpleeghuisarts Coördinatie : verpleging Uitvoerenden : alle disciplines 1.
2.
Wekelijks vindt een multidisciplinair overleg (MDO) plaats, waarin uitwerking van de zorgplannen volgens SAMPC afgestemd worden met alle behandelaars. Minimaal eens in de vier weken en zonodig vaker wordt het zorgplan van de CVA-cliënt besproken. Er is maandelijks een consultatie van de revalidatiearts, zonodig neuroloog, in het verpleeghuis voor de CVA-cliënten. Vanaf het begin van de opname wordt de mantelzorg intensief betrokken bij het revalidatieproces. Deze wordt uitgenodigd regelmatig een dag aanwezig te zijn bij de verpleging en de behandeling van de CVA-cliënt. Daarbij participeert de mantelzorg in de praktische uitvoering van de zorg. Bovendien wordt gestreefd naar het realiseren (op zo kort mogelijke termijn) van een dag(deel)verlof.
Beslismoment 3 (na 3mnd) In het MDO-Verpleeghuis wordt de beslissing genomen of de CVA-cliënt gaat naar: Huis Verzorgingshuis Long-stay afdeling in verpleeghuis Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
8
Verlengde opname op de CVA-unit met maximaal 3 maanden
Beslismoment 4 (na verlengde opname) Hier komt een uitsplitsing naar: Huis Verzorgingshuis Long-stay afdeling in verpleeghuis
5. Ontslag- en overplaatsingsfase.
Eindverantwoordelijke: verpleeghuisarts Coördinatie : verpleging, maatschappelijk werk, evt. transferverpleegkundige Uitvoerenden : alle disciplines 1. 2. 3.
4. 5. 6.
CVA-cliënt en mantelzorg worden geïnformeerd over de vervolgsituatie. De transfer naar vervolgvoorzieningen dient geregeld te zijn; bv. Thuiszorg, WVG, hulpmiddelen aanvraag etc. Bij ontslag wordt een overdracht (multidisciplinair overdrachtsformulier) met de CVAcliënt meegegeven voor alle betrokken disciplines in de thuissituatie (huisarts, wijkverpleging, verzorgingshuis, fysiotherapeut enz.). Bij ontslag wordt een ontslagbrief aan de huisarts meegegeven. De verpleeghuisarts zorgt voor een medicatievoorschrift. Indien dagbehandeling noodzakelijk is, start dit direct aansluitend aan ontslag.
6. Nazorgfase. De nazorg is in dit stadium een onderwerp van aandacht, en wordt in de komende periode door de werkgroep nader uitgewerkt.
7. Stappenplannen. Per instelling aan te vullen.
Richtlijnen CVA-Revalidatie in het verpleeghuis – april 2004.
9
