Nieuwe Interventies voor Kinderen met ADHD: Moderatoren en Mediatoren van Dieetinterventies, Neurofeedbacktraining en Werkgeheugentraining
Annelieke Hagen
Studentnummer: 10001503 Begeleid door: P. Prins
Universiteit van Amsterdam Datum: 09-06-2013
Inhoudsopgave Abstract
3
§2. Dieetinterventies
6
§1. Inleiding
Effectiviteit van dieetinterventies op ADHD bij kinderen
Moderatoren van dieetinterventies bij kinderen met ADHD Mediatoren van dieetinterventies bij kinderen met ADHD Conclusie dieetinterventies
§3. Neurofeedbacktraining
Effectiviteit van neurofeedbacktraining op ADHD bij kinderen
Moderatoren van neurofeedbacktraining bij kinderen met ADHD Mediatoren van neurofeedbacktraining bij kinderen met ADHD Conclusie neurofeedbacktraining
§4. Werkgeheugentraining
Effectiviteit van werkgeheugentraining op ADHD bij kinderen
Moderatoren van werkgeheugentraining voor ADHD bij kinderen Mediatoren van werkgeheugentraining voor ADHD bij kinderen Conclusie werkgeheugentraining
§5. Conclusie & Discussie Literatuurlijst
4 7 8 9
10 11 12 14 15 15 16 16 19 19 20 21 23
2
Abstract In deze these worden recente ontwikkelingen rondom interventies voor
ADHD bij kinderen in kaart gebracht en geëvalueerd. Dieetinterventies, neurofeedbacktraining en werkgeheugentraining worden toegelicht en
onderzocht op effectiviteit, mogelijke moderatoren en mediatoren. Vastgesteld wordt dat een bepaald restrictief eliminatie dieet effectief is. Daarnaast zijn er
aanwijzingen dat het weglaten van kleurstoffen of het toevoegen van omega-3 en of omega-6 aan het dieet een positieve invloed heeft op het verminderen van
ADHD symptomen. Ook voor neurofeedbacktraining en werkgeheugentraining komen er uit interventieonderzoeken positieve resultaten naar voren. Bij
werkgeheugentraining is er ook gekeken naar een training met spelelementen. Ook hier zijn positieve resultaten gevonden. Wellicht zou een verhoogde
motivatie in deze training een positieve invloed op de uitkomsten hebben.
Geconcludeerd wordt dat er nog zeer weinig onderzoek naar moderatoren en mediatoren is uitgevoerd waar in vervolgonderzoek aandacht aan zal moeten worden besteed.
3
§1. Inleiding In dit literatuuronderzoek zal een overzicht worden geschetst van recente
ontwikkelingen op het gebied van interventies voor ADHD problematiek. ADHD
is een stoornis waarbij kinderen in extreme mate, meer dan leeftijdsadequaat is, overbeweeglijkheid, aandachtsproblemen en impulsiviteit laten zien wat het
dagelijks leven van deze kinderen aanzienlijk kan verstoren (Prins & van der Oord, 2008).
Momenteel zijn psycho-educatie, medicatie, gedragstherapie en de
combinatie medicatie met gedragstherapie de meest gebruikelijke interventies voor ADHD. Mede door bevindingen uit de bekende MTA studie waarbij intensieve behandeling met medicatie of met een combinatie van
gedragstherapie en medicatie, effectiever bleek dan intensieve gedragstherapie alleen is er in richtlijnen voor de behandeling van ADHD een nadruk op
medicatie komen te liggen (Jensen et al., 2007; Foolen, 2013). Er is echter uit de
follow-up na 36 maanden van de MTA gebleken dat er na die tijd geen voordeel meer te zien was van medicatie boven gedragstherapie (Jensen et al., 2007).
Daarnaast kan medicatie voor ADHD, met name langdurig gebruik van
methylphenidaat (Ritalin), ook ongewenste effecten veroorzaken zoals
groeiproblemen, cardiologische problemen en verstoorde slaap (Graham, Banaschewski, Buitelaar, Coghill, Danckaerts, Ditmann et al., 2011).
Er zijn recent nieuwe interventievormen ontwikkeld die wellicht
werkzaam zijn bij het behandelen van ADHD bij kinderen en die mogelijk kunnen
dienen als alternatief voor medicatie. Daarbij is het belangrijk om na te gaan welke interventie voor welk kind in welke omgeving het beste werkt met de
minste onaangename bijwerkingen. Daarnaast is het van belang te onderzoeken hoe een interventie werkt. Wanneer men weet wat de belangrijke, werkzame componenten van een interventie zijn kan men die gebruiken bij het
ontwikkelen van nieuwe interventies. Ook kan men dan interventies beperken tot de werkzame componenten en veel tijd, geld en energie besparen door onnodige componenten weg te laten.
In deze studie zal gekeken worden naar drie soorten nieuwe interventies:
dieetinterventies, neurofeedbacktraining en werkgeheugentraining. Voor deze drie interventies zullen de volgende drie vragen beantwoord worden: ‘Is deze
4
interventie effectief?, Wat zijn mogelijke moderatoren van deze interventie? en Wat zijn mogelijke mediatoren?’
Een moderator is een variabele die de richting en of sterkte van een
verband tussen een predictor en een uitkomst beïnvloedt. Een moderator zegt
dus iets over de voorwaarden waaronder of voor wie een predictor leidt tot een bepaalde uitkomst (Frazier, Tix & Barron, 2004). In het geval van
interventieonderzoek is dat bijvoorbeeld dat interventie A voor jongens leidt tot
uitkomst X maar voor meisjes tot uitkomst Y. In dit geval is sekse een moderator
van het behandeleffect. Wanneer de relatie tussen een predictor, bijvoorbeeld
een interventie conditie, en een behandeluitkomst, bijvoorbeeld vooruitgang op ADHD symptomen, zwakker is dan je zou verwachten kan het verstandig zijn te testen op moderatie effecten. Voor een bepaalde groep werkt de interventie wellicht beter dan voor een andere groep. Om een moderator effect te
onderzoeken bepaalt men eerst op basis van theorie een mogelijke moderator. Men kan bijvoorbeeld verwachten dat een bepaalde behandeling beter werkt voor mensen met een hogere intelligentie. Intelligentie is in dit geval een
moderator van het behandeleffect. Vervolgens kan men met behulp van een
hiërarchische multipele regressie analyse, of bij categorische variabelen een
ANOVA, nagaan of er daadwerkelijk sprake is van een , significant, moderatie effect (Frazier, Tix & Barron, 2004).
Een mediator is een variabele die de relatie tussen een predictor en een
uitkomst verklaart. Een mediator zegt iets over hoe of waarom een predictor
leidt tot een bepaalde uitkomst. Een mediator is in het geval van interventies dus
ook wel een werkzaam component van de interventie. Een bepaalde behandeling voor ADHD kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat kinderen een beter
werkgeheugen ontwikkelen. Dit kan ten gevolge hebben dat deze kinderen
minder ADHD symptomen vertonen en dat de behandeling dus effect heeft. Het verbeteren van het werkgeheugen kan gezien worden als een mediator van de
behandeling. De component werkgeheugentraining uit deze behandeling blijkt
hier een effectieve component te zijn en het is dus zinvol deze in de behandeling
te laten. Om een mediator effect te onderzoeken bepaalt men eerst op basis van
theorie een mogelijke mediator. In een bepaalde behandeling voor depressie zou men bijvoorbeeld aandacht kunnen besteden aan het vergroten van het sociale
5
netwerk. Een groter sociaal netwerk zou kunnen bijdragen aan een positieve behandeluitkomst. Hier wordt verwacht dat het vergroten van het sociale
netwerk een mediator van de behandeling is. Vervolgens gaat men in drie
stappen na, met een multipele regressie, of er daadwerkelijk sprake is van een mediatie effect. De eerste stap is het vaststellen van een significante relatie tussen predictor en uitkomst, de relatie tussen de behandeling en de
vermindering van depressiesymptomen. De tweede stap is het vaststellen dat de predictor gerelateerd is aan de mediator. Is de behandeling gerelateerd aan een groter sociaal netwerk. De derde stap is het vaststellen dat de mediator
gerelateerd is aan de uitkomst waarbij gecontroleerd word voor de effecten van de predictor op de uitkomst (Frazier, Tix & Barron, 2004). Hier gaat men dus na
of een groter sociaal netwerk gerelateerd is aan de vermindering van
depressiesymptomen waarbij men controleert voor de bij stap één vastgestelde relatie tussen behandeling en vermindering op depressiesymptomen. §2. Dieetinterventies Er zijn verschillende soorten dieetinterventies bekend. Zo zijn er
restrictie diëten welke slechts een aantal hypoallergene voedingsmiddelen
bevatten, zoals kalkoen, rijst, een aantal groentes en peer. Bij eliminatie diëten
begint men in eerste instantie met meer verschillende voedingsmiddelen dan in een restrictie dieet en wanneer er geen effect optreedt worden er meer
voedingsmiddelen geëlimineerd. Er wordt in studies ook wel gesproken van een
restrictief eliminatie dieet waarbij men begint met een al vrij restrictief dieet wat eventueel, wanneer het niet effectief genoeg is, nog verder wordt geëlimineerd (Pelsser et al., 2011). Daarnaast zijn er dieet interventies waarbij kunstmatige kleurstoffen uit het dieet worden weggelaten. Tenslotte zijn er de dieet
interventies waarbij er supplementen met vetzuren aan het dieet worden
toegevoegd (Sonuga-Barke et al., 2013). Van bepaalde onverzadigde vetzuren
zoals omega-3 en omega-6, die relatief weinig voorkomen in het Westerse dieet, is al bekend dat ze een grote rol spelen bij aspecten van de fysieke gezondheid
zoals het functioneren van het cardiovasculair- en het immuunsysteem. Gedacht
wordt dat deze vetzuren wellicht ook een belangrijke rol spelen bij verschillende neurologische en psychische aandoeningen, waaronder ADHD. Deze vetzuren
6
hebben een invloed op de signaaltransductie in het brein en zijn cruciaal voor de
normale ontwikkeling van het brein (Richardson & Puri, 2002). Aanwijzingen uit bloedonderzoek suggereren dat er een verband is tussen tekorten van deze
vetzuren en een aantal van de gedrag- en leerproblemen die centraal staan bij ADHD (Stevens et al., 1996, aangehaald in Richardson & Puri, 2002).
Op het gebied van dieetinterventies is er door Sonuga-Barke et al. (2013)
een belangrijke meta-analyse uitgevoerd. Hierbij zijn analyses gedaan voor
verschillende type dieet en psychologische interventies. Inclusiecriteria voor
deze studie waren dat de onderzoeken gedaan waren bij kinderen met ADHD tussen de drie en achttien jaar. Dat de studies gerandomiseerd waren en een
geschikte controleconditie hadden. Een placebo, actieve, treatment as usual of
wachtlijstconditie werden gezien als een geschikte controleconditie. Bovendien moesten de studies gepubliceerd zijn in een peer reviewed tijdschrift. Studies
waarbij deelnemers geselecteerd waren op een zeldzame comorbide stoornis, zoals fragiele x syndroom, waren geëxcludeerd.
Effectiviteit van dieetinterventies op ADHD bij kinderen Voor een restrictief dieet lijkt de bewijskracht vrij groot. Er is in de studie
van Sonuga-Barke et al. (2013) een meta-analyse gedaan over zeven restrictieve
eliminatie dieet studies met in totaal 407 deelnemers. Uit deze analyse kwamen grote significante effecten van vooruitgang op ADHD symptomen naar voren.
Deze bevindingen gingen echter omlaag tot net niet meer significant wanneer
men alleen de studies waarbij de beoordelaar van het ADHD gedrag blind was voor de conditie waarin het kind zat meenam.
Een andere recente meta-analyse werd uitgevoerd over zes
gecontroleerde trials met in totaal 195 kinderen door Nigg, Lewis Edinger & Falk
(2012). Deze meta-analyse betrof studies die tussen 1976 en 2011 gedaan zijn en die dubbelblind en gecontroleerd waren. Uit deze analyse kwam naar voren dat 41.5% van de deelnemers (95% CI 22%-64%) responsief was bij een restrictief
eliminatie dieet. Dat betekende in dit geval een afname van ADHD symptomen van minimaal 25%. Hierbij is een effectgrootte van 0.27 gevonden.
Een andere vorm van een dieet interventie is het elimineren van
kunstmatige kleurstoffen uit het dieet. In de studie van Sonuga-Barke et al. 7
(2013) is er een meta-analyse uitgevoerd over acht gecontroleerde studies met in totaal 294 kinderen. Uit deze analyse kwamen kleine maar significante
positieve effecten naar voren voor het elimineren van kunstmatige kleurstoffen op ADHD symptomen.
Een andere meta-analyse is uitgevoerd door Nigg et al. (2012) over 23
dubbelblinde, placebo gecontroleerde, crossover design studies gepubliceerd
tussen 1978 en 2007 met in totaal 870 deelnemers. In deze studies werd over het algemeen eerst een restrictiedieet gevolgd waarin onder andere alle
kunstmatige kleurstoffen uit het dieet waren geëlimineerd. Vervolgens werd een koekje, capsule of drankje met één of meerdere kunstmatige kleurstoffen
aangeboden om zo een samenhang tussen, bepaalde, kleurstoffen en ADHD
symptomen indien aanwezig vast te kunnen stellen. Uit deze meta-analyse is
naar voren gekomen dat een aantal kleurstoffen significant samenhangen met een verhoging in ADHD symptomen zoals gerapporteerd door de ouders.
Een derde dieet interventie is het geven van supplementen met de
vetzuren omega-3 en of omega-6. Er is in de studie van Sonuga-Barke et al. (2013) een meta-analyse uitgevoerd over elf studies met in totaal 827
deelnemers. Uit deze analyse is een zeer klein maar significant positief effect naar voren gekomen van deze supplementen op vermindering van ADHD symptomen.
Moderatoren van dieetinterventies bij kinderen met ADHD Een mogelijke moderator van dieetinterventies is sensitiviteit voor
bepaalde soorten voeding. Dit zou betekenen dat deze interventies dus beter
werken voor kinderen die sensitief zijn voor bepaalde voedingsmiddelen dan voor kinderen die dat niet zijn. Uit de meta-analyse van Sonuga-Barke et al. (2013) is gebleken dat de positieve effecten van dieetinterventies stukken kleiner zijn wanneer studies met een op sensitiviteit voorgeselecteerde
proefpersonen groep worden weggelaten uit de analyses. Dit kan duiden op sensitiviteit voor specifieke voeding als moderator voor deze interventie.
Daarnaast zouden bepaalde ouderkenmerken ook een modererende rol
kunnen spelen bij dieetinterventies. Er is gebleken dat oudertrainingen voor kinderen met ADHD minder effectief zijn als de ouders zelf ook ADHD
8
symptomen vertonen (Sonuga-Barke, Thompson, Abikoff, Klein & Brotman,
2006). Bij dieetinterventies spelen de ouders ook een belangrijke rol aangezien zij grotendeels beslissen over wat het kind eet. Discipline bij de ouders om het dieet goed vol te houden en niet te ‘smokkelen’ zouden kunnen bijdragen aan een betere uitkomst van de interventie. Ouders die zelf ADHD symptomen
hebben, hebben hier wellicht meer moeite mee. Daarnaast kan het zijn dat
ouders die meedoen met het dieet van het kind, die enthousiast en motiverend zijn, zorgen voor verhoogde motivatie en doorzettingsvermogen van het kind
wat wellicht weer tot een betere uitkomst van de interventie leidt. ADHD bij de ouders, motivatie bij de ouders en dieettrouw zouden moderatoren van dieetinterventies kunnen zijn. Hier is echter nog geen onderzoek over gepubliceerd.
Mediatoren van dieetinterventies bij kinderen met ADHD Voor het weglaten van kunstmatige kleurstoffen als interventie voor
ADHD is geen overtuigend bewijs gevonden. Wel kan gesteld worden dat een aantal kleurstoffen een negatieve invloed zouden kunnen hebben op ADHD
symptomen en dat het elimineren hiervan wellicht een werkzame component,
een mediator, van restrictie en eliminatie diëten is (Nigg, Lewis, Edinger & Falk, 2012).
Immunoglobuline E (IgE) is betrokken bij typische voedselallergie. In
reacties op eten, die niet gemedieerd worden door IgE zou de beoordeling van Immunoglobuline G (IgG) waardes bruikbaar kunnen zijn bij het samenstellen
van een dieet voor kinderen met ADHD. Gedacht wordt dat het eten van voedsel dat leidt tot hoge IgG waarde zorgt voor een terugval in gedrag bij ADHD nadat
er positieve resultaten zijn bereikt met een restrictie eliminatie dieet. Pellsser et
al. (2011) hebben een mediatie toets uitgevoerd om dit te onderzoeken. Exclusie criteria voor dit onderzoek waren het reeds volgen van een dieet, therapie of
gebruik van medicijnen. Ook kinderen met familieomstandigheden die de kans vergrootte dat ze de studie niet af zouden maken werden uitgesloten van
deelname. De 50 deelnemende kinderen, tussen de vier en acht jaar, volgden
eerst een restrictief eliminatie dieet. De 30 kinderen die responsief waren voor dit dieet kwamen daarna in een crossover design challenge fase. Hierbij werden
9
ofwel voedingsmiddelen die leiden tot hoge IgG waardes aan het dieet
toegevoegd, ofwel voedingsmiddelen die leiden tot lage IgG waardes. Bij 19 van de 30 kinderen vond een terugval op ADHD symptomen plaats, onafhankelijk
van IgG waardes. IgG waardes lijken geen mediator van deze dieetinterventie te zijn. Het voorschrijven van diëten op basis van IgG waardes lijkt daarom afgeraden te moeten worden.
Conclusie dieetinterventies Het restrictief eliminatie dieet zoals beschreven in Pelsser et al. (2011)
kan volgens de APA regels geclassificeerd worden als bewezen effectief
aangezien meer dan twee onafhankelijke, gecontroleerde studies positieve
significante resultaten vinden. Deze behandeling is dan ook door het Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl) geclassificeerd als bewezen effectief. Het is echter
belangrijk dat men zich realiseert dat uit de studies naar voren komt dat
ongeveer 60% van de kinderen profijt heeft van deze behandeling. Om optimaal
adviezen te kunnen geven met betrekking tot het al dan niet implementeren van een dergelijke interventie zal moeten worden uitgezocht voor wie deze
behandeling werkzaam is en voor wie niet of minder. Een restrictief dieet is namelijk zwaar om te volgen en moet daarom alleen ingezet worden als
interventie bij kinderen die er ook daadwerkelijk profijt van zullen hebben.
Daarnaast is het belangrijk te onderzoeken wat de werkzame mechanismen van een dergelijk dieet zijn. Zo kan men ervoor zorgen dat alleen die componenten worden opgenomen in een interventie zodat de interventie optimaal en doelgericht kan zijn.
Voor het weglaten van kunstmatige kleurstoffen als interventie voor
ADHD is geen overtuigend bewijs. Wel kan gesteld worden dat een aantal
kleurstoffen een negatieve invloed zouden kunnen hebben op ADHD symptomen en dat het zinvol is om bij kinderen met ADHD te kijken of ze profijt hebben van het weglaten van deze kleurstoffen.
Voor het toevoegen van supplementen met vetzuren als omega-3 en
omega-6 aan het dieet als interventie voor kinderen met ADHD is op dit moment weinig bewijs. De kleine positieve resultaten laten wel zien dat het toevoegen van dergelijke supplementen de moeite waard is om verder te onderzoeken.
10
§3. Neurofeedbacktraining In neurofeedbacktraining leren deelnemers specifieke aspecten van
neurale activiteit bewust te moduleren. Neurofeedbacktraining is een procedure van operant leren: feedback van neurale activiteit wordt gegeven via visuele en of auditieve informatie en veranderingen in de juiste richting worden positief bekrachtigd. Neurofeedbacktraining leidt tot neuronale veranderingen
veroorzaakt door de hersenactiviteit van de cliënt (Gevensleben et al., 2013). Bij kinderen met ADHD zijn de zogenaamde theta/beta training en de
training van Slow Cortical Potentials (SCPs) de meest gebruikte vormen van
neurofeedbacktraining. Bevindingen van EEG studies geven de beweegreden
voor het toepassen van deze trainingen bij ADHD. In het EEG in rust (wakker, ontspannen en meestal met de ogen dicht) is een verhoogde theta en/of een
verlaagde alpha en beta activiteit, voornamelijk in de centrale en frontale regio’s
geassocieerd met ADHD. Dit wijst op corticale onderprikkeling. Hierdoor lijkt het plausibel dat het verlagen van activiteit in de theta band en het verhogen van activiteit in de beta band en de alpha band een positieve invloed zou kunnen
hebben op ADHD symptomen. Dit is dan ook wat men beoogt te bewerkstelligen in neurofeedbacktrainingen zoals theta/beta training en SCP training. Ook andere neurofeedbacktrainingen werken op een soortgelijke manier (Bakhshayesh et al., 2011).
Een kind zit bij een dergelijke training voor een computerscherm en moet
een taakje uitvoeren. Het moet bijvoorbeeld een smiley laten lachen of een aapje in een boom laten klimmen. Het kind heeft elektroden opgeplakt gekregen en
neurale activiteit in de juiste richting (lagere theta activiteit of hogere beta/alpha activiteit) wordt beloond doordat de smiley gaat lachen of het aapje gaat klimmen. Vaak wordt gewerkt met een token systeem waarbij het kind
chocolade of een speeltje kan verdienen wanneer het aapje een bepaalde hoogte heeft geklommen of de smiley een bepaalde tijd heeft gelachen. Meestal bestaan
neurofeedbacktrainingen uit ongeveer 40 sessies van 50 minuten (Bakhshayesh et al., 2011).
Effectiviteit van neurofeedbacktraining op ADHD bij kinderen
11
Een Randomised Controlled Trial (RCT) is uitgevoerd door Gevensleben et
al. (2010) met 100 kinderen. Een aandachtstraining op de computer werd
gebruikt als controle conditie. De kinderen in de neurofeedback conditie kregen 18 blokken van 50 minuten verdeeld over 9 sessies theta/beta training en 18
blokken van 50 minuten verdeeld over 9 sessies SCP training. Bij de theta/beta
training was er op het scherm een balk voor theta en een balk voor beta activiteit te zien. De kinderen moesten zelf strategieën verzinnen om de ene balk kleiner en de andere balk groter te krijgen. Bij de SCP training moesten ze een balletje
omhoog of omlaag zien te krijgen wat ook hier weer lukte door verandering van neurale activiteit in de juiste richting. Kinderen kunnen hier bewust strategieën
voor ontwikkelen waarbij ontspanning en alertheid een rol spelen. In de controle conditie kreeg men 36 blokken van 50 minuten aandachtstraining. Bij de
aandachtstraining deden de kinderen oefeningen in visuele en auditieve perceptie, vastgehouden aandacht, waakzaamheid en reactiviteit op de
computer. Ouder beoordelingen op de ADHD beoordelingsschaal en andere
vragenlijsten die ADHD symptomen en moeilijk gedrag meten werden voor de training, na de eerste 18 blokken , op het einde van de training en bij een 6
maanden follow-up gemeten. Neurofeedbacktraining bleek superieur in
vergelijking met de aandachtstraining met een medium effectsize van 0.6. Dit effect was nog steeds zichtbaar bij een 6 maanden follow-up. De theta/beta
training en de SCP training leidde tot een vergelijkbare vooruitgang. Ouders van de kinderen in de twee condities verschilden niet in verwachtingen of tevredenheid met de training.
In een andere RCT van Bakshayesh et al. (2011) werd
neurofeedbacktraining, theta/beta training, vergeleken met een EMG
biofeedback controle groep. Aan dit onderzoek namen 35 kinderen tussen de zes
en 14 jaar deel. Bij EMG biofeedback deden de kinderen dezelfde taakjes als in de
neurofeedback conditie (een smiley laten lachen, een aapje laten klimmen, of een balletje balanceren). Hierbij waren de elektrodes echter anders geplaatst. Nu
konden de kinderen de taakjes uitvoeren doormiddel van ontspanning, in plaats van door veranderingen in neurale activiteit. EMG biofeedback werkt ook met bekrachtiging waarvoor dus gecontroleerd werd. Er werd een groot effect gevonden op aandachtssymptomen en een klein tot matig effect op
12
hyperactiviteit en impulsiviteit. Voor hyperactiviteit en impulsiviteit symptomen kon niet worden vastgesteld dat neurofeedbacktraining beter was dan
biofeedback. Bij de aandachtstestjes, bleek neurofeedbacktraining superieur
boven EMG biofeedback. Echter de steekproef van deze studie was zo klein dat men eigenlijk geen medium effectsizes kan detecteren met voldoende power.
Een derde RCT werd uitgevoerd door Duric (2012) met een steekproef
van 91 kinderen waarbij neurofeedbacktraining vergeleken werd met medicatie en met de combinatie neurofeedbacktraining en medicatie. De
neurofeedbacktraining bestond uit theta/beta training en medicatie bestond uit
methylfenidaat (Ritalin). Aandacht en hyperactiviteit werden geëvalueerd met de Manual for the Assesment of Disruptive Behavior Disorders- Rating Scale for
Parents. Deze werd afgenomen voor en na de training. Ouders rapporteerden verbetering in alle drie de behandelgroepen op zowel aandacht als
hyperactiviteit. De verandering was vrij sterk voor hyperactiviteit en zwakker voor aandacht, beiden waren significant. Neurofeedbacktraining leidde tot
significante verbeteringen in de kernsymptomen van ADHD die vergelijkbaar
waren met die van medicatie en de combinatie van neurofeedbacktraining en medicatie.
Er is nog geen degelijk placebo gecontroleerd onderzoek gepubliceerd
waaruit positieve resultaten naar voren komen voor NF training. Waarschijnlijk komt dit voornamelijk door de kwaliteit van het placebo onderzoek dat er is: zeer kleine steekproeven of er werden geen gestandaardiseerde
neurofeedbacktraining protocollen gebruikt. In een placebo gecontroleerd
onderzoek van Perreau-Linck, Lessard, Levesque & Beauregard (2010) werden
40 sessie van sensorimotor rythm/ theta training vergeleken met 40 prerecorded sessions van de EEG activiteit van de auteur. Normaal gesproken hebben de
hersengolven van de deelnemer effect op de feedback die het kind krijgt. Heeft
het veranderingen in de goede richting dan krijgt het kind positieve feedback. In dit geval hadden veranderingen in hersenactiviteit van de deelnemer geen
invloed op de feedback die de deelnemer kreeg. De EEG activiteit van de auteur werd namelijk gebruikt (afgespeeld) en het kind had daardoor geen invloed op
de taak. Voor en na de trainingen werden de Conner’s ouder beoordelingsschaal,
neuropsychologische tests, executieve functie tests en een intelligentietest
13
afgenomen. De steekproef was zeer klein, negen deelnemers, waardoor het analyseren van de resultaten en trekken van conclusies met grote
voorzichtigheid gedaan moet worden. Voor alle deelnemers, behalve één in de
placebo groep, was er vooruitgang op ADHD symptomen volgens de ouders.
Door de kleine steekproef kunnen specifieke neurofeedbacktraining effecten niet geëvalueerd worden. Het feit dat er in de placebo groep ook vooruitgang was
suggereert dat er misschien andere factoren zoals motivatie of verwachtingen kunnen bijdragen aan de uitkomst van neurofeedbacktraining.
Tenslotte is er in het eerder beschreven onderzoek van Sonuga-Barke et
al. (2011) een meta-analyse gedaan over acht studies met in totaal 273
deelnemers. Uit deze analyse kwamen significante positieve effecten voor
neurofeedbacktraining op ADHD symptomen naar voren. Wanneer echter alleen de vier studies met blinde beoordelaars werden meegenomen in de analyse waren de resultaten niet langer significant.
Moderatoren van neurofeedbacktraining bij kinderen met ADHD Er is nog weinig onderzoek naar moderatoren van neurofeedbacktraining
gedaan. Een toename in cortical negative variation (CNV) kan gezien worden als een neuroplastische verandering ten gevolge van SCP training. Dit is een
bepaalde SCP die in kinderen met ADHD vaak verstoord lijkt te zijn. Gebleken is dat een hogere CNV voor de training samenhing met een betere klinische
uitkomst van de training. Het is dus mogelijk dat baseline CNV niveau het effect van neurofeedbacktraining, SCP in dit geval, modereert (Gevensleben et al.,
2013). Dit effect zal verder onderzocht moeten worden, maar wellicht is het
verstandig het CNV niveau vooraf te meten om zo te bepalen of een bepaald kind veel profijt van een SCP interventie zal hebben.
Voor theta/beta training bleek theta activiteit, op een EEG in rust, voor de
training samen te hangen met klinische verbetering na de training. En voor SCP training bleek alpha activiteit voor de training samen te hangen met klinische
vooruitgang na de training (Gevensleben et al., 2013). De theta of alpha activiteit zou dus een moderator kunnen zijn voor respectievelijk theta/beta en SCP
training. De drie bovengenoemde moderatoren zijn echter nog niet uitgebreid
onderzocht.
14
Mediatoren van neurofeedbacktraining bij kinderen met ADHD Het is bekend dat er gedurende het hele leven veranderingen in de
neurale circuits in het brein plaatsvinden en er nieuwe neuronen bijkomen. Bij
ADHD zien we dat, net als bij veel andere psychologische stoornissen, er in
bepaalde delen van het brein (limbisch, frontostriatal en prefrontaal) sprake is
van abnormaliteiten in neurale circuits. Succesvolle behandeling van dergelijke psychologische stoornissen gaan vaak samen met plastische veranderingen in
het brein. Neurofeedbacktraining zou effectief kunnen zijn door het bevorderen
van de kracht van synaptische verbindingen door het herhaaldelijk samen vuren
van neuronen (Niv, 2013). Het is dus goed mogelijk dat neuroplasticiteit en het sterker worden van neurale circuits een werkzaam mechanisme van neurofeedbacktrainingen is. Dit is echter nog niet onderzocht.
Het Default Mode Network (DMN) is een netwerk in het brein dat actief is
gedurende intrinsieke activiteiten, dat wil zeggen tijdens spontane gedachten die onafhankelijk zijn van externe stimuli. DMN abnormaliteiten zijn gevonden bij Alzheimer, schizofrenie, autisme, depressie en ADHD wat suggereert dat dit netwerk bij gezonde personen een regulatieve functie heeft. Een aantal
neurofeedbackspecialisten stelt dat neurofeedbacktraining DMN-activiteit
reguleert wat de zelfregulerende capaciteiten van het brein zou vergroten en daarmee een positieve invloed zou hebben op symptomen van onder andere
ADHD (Niv, 2013). In dit geval zou regulatie van DNM activiteit een mediator van Neurofeedback training zijn. Ook dit is nog niet met een mediatie toets onderzocht.
Conclusie neurofeedbacktraining Voor neurofeedbacktraining zijn er al positieve resultaten gevonden in
interventiestudies. Een groot voordeel van deze interventie zou zijn dat het een interventie is die invloed heeft op de hersenactiviteit zonder nieuwe elementen zoals medicatie of magnetische activiteit toe te voegen. Het brein leert meer
adaptieve activiteit aan in plaats van afhankelijk te zijn van stimuli van buiten af
(Niv, 2013). Over moderatoren en mediatoren van neurofeedbacktraining is nog niet veel bekend. Hier zal meer onderzoek naar gedaan moeten worden om de
15
interventie te optimaliseren en toe te kunnen passen bij kinderen die er daadwerkelijk profijt van zullen hebben.
§4. Werkgeheugentraining
Er is een sterke correlatie tussen problemen met het werkgeheugen en ADHD (Donk, Hiemstra-Beernink, Tjeen-Kalff & van der Leij, 2013). Gedacht wordt dat visuospatieel werkgeheugen de meest aangetaste executieve functie is bij ADHD (Martinussen et al., 2005 aangehaald in Dovis, Van der Oord, Wiers & Prins, 2012). Het werkgeheugen is een cognitief systeem dat sterk gerelateerd is aan directe aandacht en aan de mogelijkheden van een persoon om te redeneren met nieuwe informatie. Doordat het werkgeheugen een centrale rol speelt in algehele cognitie is er steeds meer onderzoek naar de mogelijkheden van het trainen van het werkgeheugen om brede cognitieve veranderingen te bewerkstelligen (Shipstead, Redick & Engle, 2012). In de meeste tot nu toe uitgevoerde studies naar werkgeheugentraining is gebruik gemaakt van de Cogmed Working Memory Training software. De Cogmed training bestaat uit een aantal simpele verbale en visuo-spatiele simple span werkgeheugentaakjes die worden aangeboden op de computer. De training duurt vijf weken met daarin vijf trainingsdagen. De training duurt ongeveer 45 minuten per dag. Cogmed is een adaptief programma waarbij de trial-to-trial prestaties bepalen hoe moeilijk de taak word. Zowel forward als backward recall worden geoefend (Shipstead, Redick & Engle, 2012). Cogmed RM is bedoeld voor kinderen tussen de zeven en 17 jaar oud. Daarnaast bestaat er ook een versie voor kinderen van drie tot zeven en een versie voor volwassenen. Effectiviteit van werkgeheugentraining op ADHD bij kinderen Klingberg et al. (2005), hebben Cogmed ontwikkeld om in deze studie de effectiviteit van een intensieve werkgeheugentraining te onderzoeken. Drieënvijftig kinderen tussen de zeven en 12 jaar met een diagnose ADHD namen deel aan de studie. Exclusie criteria waren gebruik van ADHD medicatie, comorbide ODD, ASS of depressie, toevallen, een motorische of perceptuele handicap, opleidingsniveau en sociaaleconomische status die het onwaarschijnlijk maakt dat de deelnemer de procedure zal volgen en afronden en acute medische aandoeningen. De kinderen
16
werden willekeurig toegewezen aan de Cogmed conditie of aan de controle conditie. De kinderen in de controle conditie werkten ook met het Cogmed programma, hier waren de oefeningen echter niet adaptief maar op een constant laag niveau. De belangrijkste uitkomstmaat was de span-board taak, een visuospatiele werkgeheugen taak die niet in de training voor kwam. Ook werden beoordelingschalen door ouders en leraren ingevuld en enkele andere executieve functie tests afgenomen. Werkgeheugen ging significant meer vooruit in de Cogmed conditie dan in de controle conditie. Ook verbeterde deze kinderen significant meer op de ouderbeoordelingen wat betreft ADHD symptomen. De groepen verschilden niet significant van elkaar op de leraren beoordeling. Tenslotte verbeterde kinderen uit de Cogmed conditie significant meer op responsinhibitie en complex redeneren. Deze verschillen waren nog steeds significant bij een follow-up na drie maanden. In een studie van Beck, Hanson, Puffenberger, Benninger & Benninger (2010) werd Cogmed RM, vergeleken met een wachtlijst controle conditie. Tweeënvijftig kinderen tussen de zeven en 17jaar met een diagnose ADHD deden mee. Voor de training, na de training en bij een 4 maanden follow-up vulden ouders en leraren vragenlijsten in over werkgeheugen, executief functioneren en ADHD symptomen. Ouderbeoordelingen lieten een significante verbetering in aandacht, aantal ADHD symptomen, initiatie, planning en organisatie en werkgeheugen zien. Leraarbeoordelingen lieten geen significante verbetering zien. In veel studies, zoals de hierboven beschreven studie van Beck et al., wordt vooruitgang slechts gemeten met vragenlijsten en of taakjes. De volgende studie maakt ook gebruik van directe gedragsobservatie om zo vast te kunnen stellen of de in de training geleerde vaardigheden ook generaliseren naar minder off-task gedrag. Aan deze studie van Green et al. (2012) met een gerandomiseerd dubbelblind placebo gecontroleerd design, namen 26 kinderen tussen de zeven en 14 jaar deel. In de experimentele conditie deden de deelnemers 90 trials van het adaptieve Cogmed programma per dag voor 25 dagen. Dit nam ongeveer 40 minuten per dag in beslag. In de placebo controle conditie was het computerprogramma waarmee de kinderen werkten niet adaptief. Met het Restricted Academic Situations Task (RAST) observatiesysteem werd off-task gedrag tijdens een schoolse taak gemeten. Hoe vaak kijkt kind weg van zijn blaadje, raakt het andere dingen die niet met de taak te maken hebben aan en dergelijke. Ook werd de Conner’s ouder beoordelingsschaal ingevuld en werden werkgeheugen taakjes afgenomen. De werkgeheugentraining leidde tot een 17
significante afname in off-task gedrag en tot verbetering op de werkgeheugentaakjes. Op de ouderbeoordeling was er geen significant verschil tussen de groepen. Vrijwel alle studies naar werkgeheugentraining maken gebruik van de Cogmed software. Er zijn recentelijk echter ook andere programma’s ontwikkeld voor het trainen van het werkgeheugen bij kinderen. Bijvoorbeeld ‘Braingame Brian’, dit is een executieve functie training waarbij een van de onderdelen die getraind wordt het werkgeheugen is, naast inhibitie en cognitieve flexibiliteit. Hierbij zijn spelelementen aan de training toegevoegd. Het kind, als hoofdpersoon Brian, lost allerlei problemen op in een spelwereld waarbij hij executieve functie taakjes uitvoert om zijn doel te bereiken (Prins et al., 2010). Er is een studie gedaan naar de effectiviteit van deze executieve functie (EF) training door van der Oord, Ponsioen, Geurts, ten Brink & Prins (2012). In deze studie werden 40 kinderen tussen de acht en 12 jaar met ADHD willekeurig toegewezen aan de EF conditie of een wachtlijst controle conditie. De training bestond uit 25 sessies van ongeveer 40 minuten. Geconcludeerd werd dat kinderen in de EF conditie na de training significant meer vooruitgang lieten zien op ouder- en leraarbeoordelingen van EF en ADHD gedrag dan de kinderen uit de wachtlijstconditie. Gesteld moet worden dat het hier om een executieve functie training gaat met meerdere elementen. Er kan niet zonder meer geconcludeerd worden dat de positieve resultaten (deels) aan de werkgeheugentraining toe te schrijven zijn. Kinderen met ADHD lijken een abnormale sensitiviteit voor beloningen te hebben waardoor sterkere motivatie nodig is om hen optimaal te doen presteren. Wanneer een werkgeheugentraining motivatie verbetert zal dit dus wellicht een positieve invloed op de uitkomst van de training hebben. Prins, Dovis, Ponsioen, ten Brink en van der Oord (2011) bestudeerden de voordelen van het toevoegen van spelelementen aan standaard werkgeheugentraining. Hierbij werd vooral gekeken of spelelementen motivatie en training prestaties zouden verbeteren. In dit onderzoek werden 51 kinderen tussen de zeven en 12 jaar willekeurig toegewezen aan een werkgeheugentraining met spelelementen of aan standaard werkgeheugentraining zonder spelelementen. Beiden groepen deden drie wekelijkse werkgeheugentraining sessies. Kinderen in de spelvorm conditie lieten meer motivatie zien, wat onder andere gemeten werd door de tijd die ze aan trainen besteedden. Ook hadden zij betere prestaties, meer reeksen gemaakt en minder fouten. Bovendien hadden zij op de nameting betere werkgeheugenscores op de werkgeheugen taakjes (Prins et al.,
18
2011). Het lijkt dus voordelig om spelelementen toe te voegen aan werkgeheugentrainingen. Moderatoren van werkgeheugentraining voor ADHD bij kinderen Een mogelijke moderator bij werkgeheugentraining zou sekse kunnen zijn. Dit vooral in het geval van de werkgeheugentraining met spelelementen. Over het algemeen spelen jongens meer computer spelletjes en lijken hierin meer geïnteresseerd dan meisjes. In het eerder beschreven onderzoek van Prins et al. (2011) is aan de deelnemende kinderen gevraagd hoe leuk ze het vonden en is er gekeken naar hun motivatie. Meisjes leken echter niet minder gemotiveerd voor de training en er evenveel plezier aan te beleven als de jongens. Wel moet gesteld worden dat er in dit onderzoek maar zes meisjes in de spelconditie zaten. Daarom lijkt het verstandig in vervolgonderzoek te kijken of meisjes inderdaad even gemotiveerd zijn als jongens en dus ook evenveel aan de training hebben. Een andere moderator van werkgeheugentraining zou de werkgeheugen capaciteit aan het begin van de training kunnen zijn. Bij kinderen met ADHD die weinig werkgeheugen problemen hebben valt er wellicht ook niet veel verbetering op ADHD symptomen te behalen met een werkgeheugentraining. Dit zal waarschijnlijk een minderheid zijn aangezien de meeste kinderen met ADHD ook problemen met het werkgeheugen hebben (Donk et al., 2013). Wel zou het zo kunnen zijn dat kinderen met een slechter werkgeheugen meer vooruitgang kunnen boeken dan kinderen met een bijna normaal werkgeheugen waar dan sprake zou zijn van plafondeffecten. Dit is echter nog niet onderzocht. Mediatoren van werkgeheugentraining voor ADHD bij kinderen Een mogelijke manier waarop werkgeheugen training werkt is verandering in hersenactiviteit. Werkgeheugen training leidt tot een hogere activiteit in de prefrontale cortex (Olesen, Westerberg & Klingberg, 2003). Bij kinderen met ADHD ontwikkelt de prefrontale cortex later, dit is een gebied wat vaak verlaagde activiteit laat zien bij mensen met ADHD (Shaw et al., 2007). Wellicht is verhoging van activiteit in de prefrontale cortex dus een mediator van werkgeheugentraining. Dit zou onderzocht moeten worden aan de hand van een mediatie toets Verder hebben kinderen met ADHD ook problemen met werkgeheugentaken door motivatie problemen. Kinderen met ADHD hebben sterkere bekrachtiging nodig 19
om optimaal te presteren dan kinderen zonder ADHD. Een werkzame component uit de werkgeheugentraining zou verhoogde motivatie kunnen zijn. Vooral in werkgeheugentrainingen in spelvorm, zoals ‘Braingame Brian’ (Prins et al., 2010), wordt veel aandacht besteed aan het bekrachtigen en motiveren van deelnemers. Wellicht is verhoogde motivatie, door de uitdagende leuke training, een werkzaam mechanisme van de training. Conclusie werkgeheugentraining bij kinderen met ADHD Werkgeheugentraining is een veelbelovende interventie voor kinderen
met ADHD. Bij deze training wordt het werkgeheugen verbeterd zonder dat het kind afhankelijk blijft van stimuli van buiten af zoals bij medicatie. De lange termijn effecten van werkgeheugentraining moeten nog goed onderzocht
worden. Mochten de effecten ook op langere termijn, een jaar of twee à drie,
standhouden is dat nog een groot voordeel tegenover medicatie. Bij medicatie verdwijnen de effecten meteen na het stoppen met de medicatie. Daarnaast
lijken de effecten na twee à drie jaar ook vaak te verdwijnen ook al gebruikt men de medicatie nog steeds (Jenssen et al., 2007).
Werkgeheugentraining lijkt ook een manier om schoolprestaties bij kinderen
met ADHD indirect te verbeteren aangezien de training ook effect heeft op het verminderen van off-task gedrag (Green et al., 2012). Hier zou nog meer onderzoek naar gedaan moeten worden. Schoolprestaties van kinderen met ADHD zijn vaak minder omdat ze veel off-task gedrag vertonen. Dat werkgeheugentraining dit gedrag helpt verminderen pakt dus een belangrijk probleem van ADHD aan. Werkgeheugentraining met spelelementen lijkt een nog positievere invloed te hebben dan standaard werkgeheugentraining. Dit wellicht doordat het helpt de motivatie problemen van kinderen met ADHD te verminderen. Aangezien deze vorm van werkgeheugentraining nog heel recent is, is het verstandig hier meer onderzoek naar te doen. Wellicht blijkt dan dat het effectiever is om trainingen in spelvorm toe te gaan passen. Ook bij werkgeheugentraining is er nog nauwelijks tot geen onderzoek gedaan naar moderatoren en mediatoren. Om goed te kunnen bepalen voor wie deze interventie geschikt is en welke componenten van de training effectief zijn zal hierin vervolgonderzoek aandacht aan moeten worden besteed.
20
§5. Conclusie & Discussie In deze these zijn drie verschillende nieuwe interventies voor het
behandelen van ADHD bekeken. Aangezien het onderzoek naar deze interventies nog vrij recent is zijn er een aantal aandachtspunten waar in het vervolg rekening mee gehouden dient te worden.
Bij dieet interventies, neurofeedbacktraining en werkgeheugentraining
onderzoek heeft de verwachting van de beoordelaars mogelijk invloed gehad op
de gevonden uitkomsten. Wanneer men in de meta-analyse van Sonuga-Barke et
al. (2013) alleen de studies met blinde beoordeelaars meenam werden er kleinere effecten gevonden die zelfs net niet meer significant waren voor
dieetinterventies en neurofeedbacktraining. Ook bij werkgeheugentraining
waren de beoordeelaars vaak niet blind voor de conditie waarin het kind zat. Het is dus verstandig om in vervolgonderzoek te werken met objectieve maten en
blinde beoordelaars. Voor alle drie de onderzochte interventies zijn er nog een aantal aandachtspunten.
Naar moderatoren en mediatoren voor dieet interventies is nog
nauwelijks onderzoek gedaan. Omdat dieet interventies, voornamelijk een
restrictie dieet, erg zwaar kunnen zijn om te volgen is het verstandig om in
vervolgonderzoek meer aandacht te besteden aan voor welk kind een dergelijke interventie het meest effectief is. Zodat er vooraf beter bepaald kan worden wat voor een interventie voor een kind geschikt is. Men zou kunnen onderzoeken of
sensitiviteit voor voeding en bepaalde ouderkenmerken het behandeleffect
daadwerkelijk modereren. Daarnaast is het van belang te onderzoeken wat de werkzame mechanismen. Zo kan men alleen die componenten toe passen die
daadwerkelijk effectief zijn en de interventie hiermee wellicht minder intensief maken zonder af te doen aan effectiviteit.
Bij neurofeedbacktraining zullen de lange termijn effecten goed
onderzocht moeten worden. Huidige studies beschrijven wel follow-up resultaten na een aantal maanden maar over de echt lange termijn van
bijvoorbeeld een aantal jaar is nog niets bekend. Er is ook nog nauwelijks iets
bekend over moderatoren en mediatoren bij neurofeedbacktraining. Aangezien neurofeedbacktraining vrij intensief van aard is, vaak wel 40 sessies. Is het van belang om te onderzoeken voor wie deze interventies vooral geschikt zijn en
21
voor wie niet of minder. Inzicht in de werkzame mechanismen zou helpen bij het verder ontwikkelen en verbeteren van deze interventie.
Bij onderzoek naar werkgeheugentraining worden er in de meeste
onderzoeken slechts één of enkele werkgeheugentaakjes gebruikt. Dit is erg weinig om een goed beeld van het werkgeheugen van een kind te krijgen. Daarnaast is het belangrijk om uitkomstmaten te gebruiken die niet in de
training zijn gebruikt om vast te kunnen stellen of er niet slechts sprake is van
taak specifiek leren maar ook van generalisatie (Shipstead, Redick & Engle, 2012). Er zijn in deze these een aantal mogelijke moderatoren en mediatoren van werkgeheugentraining aangedragen zoals sekse en motivatie. Hier zal in vervolgonderzoek nog meer aandacht aan moeten worden besteed om hier inzicht in te krijgen. Dieetinterventies, neurofeedbacktraining en werkgeheugentraining lijken alle veelbelovende interventies voor de behandeling van ADHD. Het lijkt waarschijnlijk dat voor een deel van de kinderen met ADHD één van deze interventies te verkiezen valt boven de nu zo gebruikelijke medicatie interventie. Dit voornamelijk aangezien medicatie geen blijvende, structurele veranderingen teweegbrengt en de positieve effecten van medicatie verdwijnen zodra men stopt met de medicatie. Ook lijkt medicatie op de lange termijn niet effectief. Daarnaast zijn de in de inleiding genoemde bijwerkingen van medicatie serieus waardoor het vermijden van medicatie indien mogelijk verstandig lijkt. Ook al lijken de drie in dit literatuuroverzicht uitgelichte interventies veelbelovend zijn ze nog niet zo goed onderzocht dat er uitsluitsel over hun effectiviteit te geven valt. Er is nog zorgwekkend weinig onderzoek gedaan naar mogelijke moderators en mediators van deze drie interventies. Dergelijk onderzoek is van het hoogste belang om meer inzicht te krijgen in welke interventie het meest geschikt is voor welk kind. Er zal namelijk nooit de ideale interventie gevonden worden voor elk kind met ADHD in plaats daarvan zal gekeken moeten worden welke interventie past bij welk kind in welke situatie. Inzicht in de werkzame mechanismen van deze interventies is van belang om deze interventies verder te ontwikkelen en te verbeteren. Om ze zo in te kunnen zetten dat ze zo tijd en kosten effectief mogelijk zijn.
22
Literatuurlijst Bakhshayesh, A. R., Hänsch, S., Wyschkon, A., Rezai, M. J., & Esser, G. (2011). Neurofeedback in ADHD: a single-blind randomized controlled trial. European Child and Adolescent Psychiatry, 20, 481-491. Beck, S. J., Hanson, C. A., Puffenberger, S. S., Benninger, K. L., & Benninger, W. B. (2010). A controlled trial of working memory training for children and adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 39, 825-836. Donk van der, M. L. A., Hiemstra-Beernink, A. C., Tjeen-Kalff, A. C., Leij van der, A. V., & Lindauer, R. J. L. (2013). Interventions to improve executive functioning and working memory in school-aged children with AD(H)D: a randomized controlled trial and stepped-care approach. BMC Psychiatery, 13, 23. Dovis, S., Oord van der, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2012). Can motivation normalize working memory and task persistence in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of Abnormal Child Psychology, 40, 669-681. Dovis, S., Oord van der, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. M. (2013). What part of working memory is not working in ADHD? Short-term memory, the central executive and effects of reinforcement. Journal of Abnormal Chils Psychology (published in advance online, opgehaald van http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10802-013-9729-9 op 10-052013). Duric, N. S., Assmus, J., Gundersen, D., & Elgen, I. (2012). Neurofeedback for the treatment of children and adolescents with ADHD: a randomized and controlled clinical trial using parental reports. BMC Psychiatery, 12, 107. ?? Foolen, N. Wat werkt bij jeugdigen met ADHD. (2013). Opgehaald 2 mei 2013, van http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_ADHD.pdf Frazier, P. A., Tix, A. P., & Barron, K. E. (2004). Testing moderator and mediator effects in counseling psychology research. Journal of Counseling Psychology, 51, 115-134. Gevensleben, H., Holl, B., Albrecht, B., Schlamp, D., Kratz, O., Studer, P. et al.
23
(2010). Neurofeedback training in children with ADHD: 6-month follow-up of a randomized controlled trial. European Child and Adolescent Psychiatry, 19, 715-724. Gevensleben, H., Kleemeyer, M., Rothenberger, L. G., Studer, P., Flaig-Röhr, A., Moll, G. H. et al. (2013). Neurofeedback in ADHD: Further pieces of the puzzle. Brain Topography online nog goed naar verwijzen Graham, J., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Dittmann, R. W., et al. (2011). European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European Child and Adolescent Psychiatry, 20, 17-37. Green, C. T., Long, D. L., Green, D., Iosif, A. M., Dixon, J. F., Miller, M. R., et al. (2012). Will working memory training generalize to improve off-task behavior in children with attention-deficit/hyperactivity disorder? Neurotherapeutics, 9, 639-648. Jensen, P. S., Arnold, E., Swanson, J. M., Vitielo, B., Abikoff, H. B., Greenhill, L. L. et al. (2007). 3-Year follow-up of the NIMH MTA study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 989-1002. Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., et al. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(2), 177-186. Nigg, J. T., Lewis, K., Edinger, T., & Falk, M. (2012). Meta-analysis of attention deficit/hyperactivity disorder or attention deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 5, 86-97. Niv, S. (2013). Clinical efficacy and potential mechanisms of neurofeedback. Personality and Individual Differences, 54, 676-686. Olesen, P. J., Westerberg, H., & Klingberg, T. (2003). Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory. Nature Neuroscience, 7, 75-79. Oord van der, S., Ponsioen, A. J. G. B., Geurts, H. M., Brink ten, E. L., & Prins, P. J. M. (2012). A pilot study of the efficacy of computerized executive functioning remediation training with game elements for children with ADHD in an outpatient setting: Outcome on parent- and teacher- rated executive
24
functioning and ADHD behavior. Journal of Attention Disorders. doi: 10.1177/1087054712453167 Pellsser, L. M., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F., Dubois, A. E., Pereira, R. R., Haagen, T. A., Rommelse, N. N., & Buitelaar, J. K. (2011). Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomized controlled trial. Lancet, 377, 494-503. Perreau-Linck, E., Lessard, N., Lévesque, J., & Beauregard, M. (2010). Effects of Neurofeedback training on inhibitory capacities in ADHD children: A single-blind, randomized, placebo-controlled study. Journal of Neurotherapy, 14, 229-242. Prins, P. J. M., Ten Brink, E., Dovis, S., Ponsioen, A., Geurts, H. M., de Groot, H., et al. (2010). Braingame Brian: An Executive Function Training Program with game-elements for children with cognitive control problems. Netherlands: University of Amsterdam. Prins, P. J. M., Dovis, S., Ponsioen, A., Brink ten, E., & Oord van der, S. (2011). Does Computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD? Cyberpsychology, Behavior, and Social Networks, 14(3), 115-122. Prins, P., & Oord van der, S. (2008). Stoornissen in de aandacht en impulsregulatie. In P. Prins & C. Braet (Eds.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 325-351). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Richardson, A. J., & Puri, B. K. (2002). A randomized double-blind, placebocontrolled study of the effect s of supplementation with highly unsaturated fatty acids on ADHD-related symptoms in children with specific learning difficulties. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 26(2), 233-239. Shipstead, Z., Redick, T. S., & Engle, R. W. (2012). Is working memory training effective? Psychological Bulletin, 138, 628-654. Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., & Rapoport, J. L. (2007). Attentiondeficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Acadamy of Sciences of the United States of America, 104, 19649-19654. 25
Sonuga-Barke, E. J. S., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., et al. (2013). Nonpharmacological interventions for ADHD: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. The American Journal of Psychiatry, 170, 275-289. Sonuga-Barke, E.J.S., Thompson, M., Abikoff, H., Klein, R., & Brotman, L.M. (2006). Nonpharmacological interventions for preschoolers with ADHD. Infants and Young Children, 19, 142–153.
26
