2014 Dieter Baeyens. Kinderen en jongeren met specifieke noden ADHD

Kinderen en jongeren met specifieke noden ADHD

06/03/2014 Dieter Baeyens

ADHD

Prof. dr. Dieter Baeyens

Cursus • Slides • Eigen nota’s • Achtergrondpapers: o

o

o

Daley, D. (2006). ADHD: a review of the essential facts. Child: care, health & development, 32, 193-204 Schmidt, S. & Petermann, F. (2009). Developmental psychopathology: ADHD. BMC Psychiatry, 9, 58-68. Millishap, J.G. Etiologic classification of ADHD. Pediatrics. Ahead of print.

ADHD • Korte introductie • 3 stellingen • ADHD in de hulpverlening o o

Diagnostiek Behandeling

1



ADHD • DSM (APA): o o

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (Eng) Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit (Nl)

• ICD (WHO): o

Hyperkinetic Disorder

• VLOR: o

Psychiatrische functiebeperkingen

ADHD volgens DSM-IV TR (APA, 2000) A

≥ 6 of meer symptomen van aandachtstekort ≥ 6 of meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit ≥ 6 maanden Op een manier die onaangepast is of niet past bij het ontwikkelingsniveau

B

Enkele beperkingen ten gevolge van symptomen waren aanwezig voor het 7de levensjaar

C

Enkele beperkingen uit de groep van symptomen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen (bv. school (werk) en thuis)

D

Er moeten duidelijke aanwijzingen van beperkingen zijn in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren

E

De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een POS, schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bv. stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis)

ADHD - aandachtsproblemen • Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten

• Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden • Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt • Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen

• Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten • Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden

• • Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels • Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

2



ADHD – hyperactiviteit/impulsiviteit • Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel

• Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten

• Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij • • • • • •

adolescenten of volwassenen subjectieve gevoelens van rusteloosheid) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten Is vaak "in de weer" of "draaft maar door" Praat vaak aan een stuk door Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op

ADHD volgens DSM-5 (2013) ≥ 6 of meer symptomen van aandachtstekort ≥ 6 of meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit

A

> 17 jaar: 5 of meer symptomen ≥ 6 maanden Op een manier die onaangepast of niet past het ontwikkelingsniveau 12 is jaar i.p.v. 7 &bijenkel aanwezigheid symptomen B

Enkele beperkingen ten gevolge van symptomen waren aanwezig voor het 7de levensjaar

C

Enkele beperkingen uit de groep van symptomen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen (bv. school (werk) en thuis)

D

Er moeten duidelijke aanwijzingen van beperkingen zijn in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren Beperkingen een interferenties De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van POS,

E

schizofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bv. stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis) ADHD en ASS kunnen samen voorkomen

Kinderpsychiatrische classificatiesystemen • ADHD-aanverwanten in o o o o o o

(DSM-II (1968)) DSM-III (1980) DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) DSM-IV-TR (2000) DSM-5 (2013)

• Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder • Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit

3



ADHD-presentaties Aandachtsproblemen

ADHD-IA

Hyperactiviteit /Impulsiviteit

ADHD-COM

27%

ADHD-HI

55%

18%

ADHD-presentaties ADHD-IA

ADHD-COM

Aandachtsproblemen • hypo-actief, traag • dagdromen

Aandachtsproblemen • beperkte volgehouden aandacht • flitsende gedachten

Sociaal • passief, teruggetrokken • “vergeten” groep

Sociaal • sociale tekorten, agressief • “verworpen” groep

Academisch • schools falen • leerproblemen

Academisch • schools falen

Bijkomende problemen • veelal emotioneel

Bijkomende problemen • veelal gedragsprobleem

Voorbij DSM-5

Lijdensdruk

Laag zelfbeeld, faalangst, neerslachtigheid, “afreageren”, … soms tot op het niveau van een bijkomende stoornis

4



Comorbiditeit • Comorbiditeit: ADHD in 70% van de gevallen vergezeld van een tweede stoornis Stoornis

Prev. in populatie

Prev. in ADHD

ODD

2-16%

35-50%

CD

2-3%

14-50%

9%

20-34%

Angststoornis Depressie Bipolaire stoornis Leerstoornis Tourette stoornis

2-8%

15-20%

1%

??? (>1%)

2-10%

10-25%

<1%

11%

Beperkingen Druggebruik 2 x  risico Vroeger begin  stop in volwassenheid Gezondheidszorg 50%  fietsongelukken 2-4 x  auto-ongelukken 33%  aanmeldingen op spoeddiensten

Gezin 2-4 x  ruzies 3-5 x  echtscheidingen

School & Carrière 35%  uitval 46%  schorsingen  productiviteit



5



Stelling 1

Aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit lijken alleen maar toe te nemen

Epidemiologie Duitsland 4.2% Canada 3.89.4%

Mexico 5%

China 6-9%

Nederland 1.3% India 5-12%

Brazilië 5.8%

Australië 3.4% N-Zeeland 2-6.7% Wereldwijd voorkomen varieert tussen 1.3% en 12%  gemiddelde rond 7%

Kinderpsychiatrische classificatiesystemen • Prevalentie ADHD (%) volgens verschillende DSM-criteria o.b.v. rapportage door leerkrachten bij dezelfde 1077 leerlingen tussen 5 en 12 kaar (Baumgaertel et al., 2002)

6



ADHD-bashing = 2x onrecht voor iemand met ADHD www.ADHDynamisch.be

Stelling 2

Eens ADHD, altijd ADHD

Ontwikkelingsverloop • Evolutie van ADHD-symptomen tussen 6 en 19 jaar (Wilens et al., 2002)

7



Symptoomevolutie & heterogeniteit

Symptoomevolutie & Heterogeniteit

Schmidt et al., BMC Psychiatry, 2009

Biederman et al., J Am Psychiatry, 2000

Stelling 3

Het ligt aan de ouders

8



Multicausaal bepaald

Omgevingsfactoren

Genetische kwetsbaarheid

Neurobiologische factoren

Gedrag

Biologische modellen • Genetische basis van ADHD aangetoond, o.a. via adoptiestudies (Sprich et al., 2000)

Geen genetisch determinisme • Interactie gen x omgeving  genetische kwetsbaarheid, geen determinisme

• Bv. haplotype DAT1 x alcohol exposure in uterus (Brookes et al., 2006)

10&3 10&2 9&3 9&2 0

1 2 alcohol exposure

3

4 no alcohol exposure

5

9



Geen genetisch determinisme • Score op ADHD-vragenlijst onderverdeeld volgens type van een ADHD-risicogen (DRD4) (Neuman et al., 2006) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

niet roken

type 1

type 2

roken

type 3

Opvoedingsstijl • Interactie met risico-genen? permissief

ongeïnteresseerd

autoritatief

autoritair

+ Responsiviteit Meest kans op een positieve ontwikkeling

-

Meest risico op gedragsproblemen

+ Discipline

Biologische modellen: neurochemisch

10



Dual-pathway model ADHD

Sonuga-Barke, 2003

Barkley (1997): Inhibitie-tekort theorie

Inhibition

Working memory

Internalisation of language

Selfregulation

Reconstitution

ADHD symptoms

Barkley (1997): Inhibitie-tekort theorie • Is een inhibitietekort een voldoende en noodzakelijke voorwaarde voor ADHD?

Neen! Slechts 32% van de kinderen vertoont een duidelijk inhibitieprobleem (Sonuga-Barke et al., 2008).

11



Barkley (1997): Inhibitie-tekort theorie • Is een inhibitietekort een voldoende en noodzakelijke voorwaarde voor ADHD?

Neen! Kinderen zonder ADHD vertonen ook inhibitie- en andere EF-problemen (Nigg et al., 2005).

Dual-pathway model ADHD

Sonuga-Barke, 2003

Sonuga-Barke (2002) Delay aversion hypothese • Maudsley Index of Childhood Delay Aversion • Delay of gratification tasks

12





Waar kan je informatie vinden? De ((zorg)leerkracht op) school Centrum voor Leerlingbegeleiding Kind en Gezin Opvoedingswinkel Onvoedingstelefoon 078 15 00 10 Huisarts Centrum voor Algemeen Welzijn Centrum ZitStil ...

Waar gebeurt diagnostisch onderzoek? Revalidatiecentra Kinder- en jeugdpsychiatrie Centra voor Ontwikkelingsstoornissen Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg Zelfstandig werkende psychiaters/neurologen Zelfstandige multidisciplinaire teams

13



www.codelessius.eu/deSocialeKaartADHD



Internationale richtlijnen • Internationaal Organisatie

Land

Jaar

<18j

≥18j

Online

Royal Australasian College of Physicians

AUS

2009







Canadian ADHD Resource Alliance

CAN

2008







Trimbos-Instituut

NL

2005



Ministry of Health

NZ

2001



National Collaborating Centre for Mental Health

UK

2008



Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UK

2009





American Academy of Pediatrics

USA

2000





  



14



Richtlijnen • Internationaal Auteur

Organisatie

Jaar

<18j

Taylor et al.

European Network for Hyperkinetic Disorders

2004



Kooij et al.

European Network Adult ADHD

2010

≥18j

Online





≥18j

Online





• Nationaal Auteur Matthys et al.

Organisatie

Jaar

Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen

2010

<18j

Kern van classificerende diagnostiek Kooij et al., 2010

Diagnostiek

<18j UK

AUS

USA

≥18j NL

Diagnose volgens DSM-IV criteria

EU

!

Age-appropriate Multi-informantpresentations assessment should be taken into account Cut-off of 4/9 current DSM-IV criteria may be sufficient, when significant Multi-method assessment impairments Differentiaaldiagnostisch onderzoek Age-of-onset criteria required < persistence and impairment


Diagnostiek

<18j UK

AUS

USA

≥18j NL

EU


!

Multi-informant assessment

!

Diagnosis shouldassessment be based on self-report and in-depth evaluation, but collateral Multi-method information is desirable Differentiaaldiagnostisch onderzoek

15




Diagnostiek

<18j UK

AUS

USA

≥18j NL

EU


!


!

Multi-method assessment

!

Validation of instruments is urgently needed Differentiaaldiagnostisch onderzoek Neurobiological/-psychological tests are neither imperative nor sufficient but may document functional impairment


Diagnostiek

<18j UK

AUS

USA

≥18j NL

EU


!


!

Multi-method assessment

!

Differentiaaldiagnostisch onderzoek Co-morbidity is the rule, with 75% of clinical patients having at least one other disorder, and the mean number being three.

Diagnostiek van ADHD (Beebe, 2006) 1

2

3

4

5

• Intake • Crisis management

• Generate problem list • Prioritized list of major family concerns

• Assess for core features of ADHD • Interviews / questionnaires

• Assess for comorbid conditions • Interviews / questionnaires

• Gather historical, contextual information • Medical, developmental, social, ... history

6

7

8

9

10

• Assess for differential diagnosis • Better explained by another condition?

• Child interview • Observation / interviews / questionnaires

• Collateral contacts and observations • Teachers, classroom, ...

• Decide on the need for further evaluation

• Case conceptualization, recommendations • Diagnosis, treatment planning

16





Effectieve behandeling? Treatment

C-12

C12+

Medication





Psycho-education





Self-instruction training (problem solving skills)





Social skills training





Diet





Parent management training

Pare nt

Part ner

Teac her

Peer













Psychopharmacologie • Stimulantia: Ritalin (MPH), Concerta, Dexamphetamine Modified release or short duration No craving or dependence • Noradrenergics: Strattera (atomoxetine), Dixarit (clonidine) o Effect only after 6 weeks o More side effects than stimulantia • Neuroleptics: Dipiperon (pipamperon), Risperdal (risperdon), Haldol (haloperidol) o Combination ADHD + ODD/CD o No drug holidays o Side effects more severe o o

17



Psychopharmacologie • Release-method varieert

Psychopharmacologie • Modified release: Concerta

Psychopharmacologie • Modified release: Ritalin MR

18



Psychopharmacologie • Succes rate: o

o o

70% toont een positieve reactie op de eerst toegediende medicatie 30% moet een tweede type medicatie proberen 10% kan niet geholpen worden

Psychopharmacologie • • • • • • • • • • •

Gewichtsverlies Minder hongergevoel Hoofdpijn Insomnia Droge mond Nausea Hogere bloeddruk Zenuwachtigheid Angst … Rebound effect!

Regionale spreiding medicatiegebruik % 9-jarigen met Rilatine-gebruik (Vanoverloop, 2008) 12 10 8 6 4 2 0 W-VL

Limb

O-VL

A'pen

VL-B

Brussel

Wallonië

19



Psychopharmacologie Medicatie is geen mirakeloplossing: • Korte termijn ≈ pijnstiller

• Smal klinisch effect: geen effect op secundaire problemen • 10% reageert niet op medicamenteuze behandeling • Symptoomvermindering is niet hetzelfde als normalisatie

Psychopharmacologie Medicatie is geen mirakeloplossing: • Intolerantie tegen medicatie: kosten-baten analyse

• Voor de leeftijd van 6 jaar, terughoudendheid om medicatie toe te dienen

• Ethische bezwaren: medicatie situeert de oorzaak uitsluitend in het kind


C-12

C12+

Medication





Psycho-education















Diet






Pare nt

Part ner

Teac her

Peer













20



Psycho-educatie • Informatie: Inzicht in de stoornis vergroten • Kenmerken • Oorzaken (met nadruk op omgevingsfactoren) • Chroniciteit en prognose

• Steun: Aanvaarding • Communicatie over beperkingen • Nieuwe interpretaties van gedrag (niet willen  niet kunnen) • Verwachtingen aanpassen

• Therapie: Gedrag en cognities veranderen • Link tussen diagnostiek en interventie


C-12

C12+

Medication





Psycho-education















Diet





Pare nt

Part ner

Teac her

Peer














Farmacotherapie & psychosociale behandeling Aandachtstekort Rusteloosheid Impulsiviteit (Emotie-ontregeling) Geschiedenis van - falen - onderprestatie - relatieproblemen

medicatie

Negatieve gedachten en opvattingen (negatief over zichzelf)

Psychotherapie

- Organiseren - Plannen (takenlijst) - Uitstellen, vermijdingsgedrag en afleidbaarheid aanpakken

Somberheid Schuldgevoelens Angst Woede

Psychotherapie

Functionele handicaps

Aanpassing van Safren et al 2005

21



Cognitief-gedragstherapeutische behandeling

Vaardigheidstraining leerkracht • Respons op ongewenst-gedrag: time-out, negeren evt. boete-systeem (maar liever geen straf)

• Respons op gewenst gedrag: belonen (bv. token economy system)

Opvoedingsstijl permissief

ongeïnteresseerd

autoritatief

autoritair

+ Responsiviteit Meest kans op een positieve ontwikkeling

-

Meest risico op gedragsproblemen

+ Discipline

22




C-12

C12+

Medication





Psycho-education






Pare nt

Part ner

Teac her

Peer





















Diet







Zelfinstructietraining


C-12

C12+

Medication





Psycho-education















Diet






Pare nt

Part ner

Teac her

Peer













23




C-12

C12+

Medication





Psycho-education






Pare nt

Part ner

Teac her

Peer





















Diet







24

2014 Dieter Baeyens. Kinderen en jongeren met specifieke noden ADHD

Recommend Documents