Effecten van neurofeedbacktraining op schoolprestaties bij kinderen met aandachtsproblematiek

Effecten van neurofeedbacktraining op schoolprestaties bij kinderen met aandachtsproblematiek

Masterthese Klinische Neuropsychologie Vrije Universiteit, Amsterdam September 2008

Drs. Marieke Vlugter Studentnummer: 1254731

Begeleiders:

Dr. R. Licht Dr. J.B. Deijen

Tweede beoordelaar: Prof. dr. E.J.A. Scherder

Voorwoord Deze these vormt de afsluiting van het mastertraject Klinische Neuropsychologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. In mijn praktijk kreeg ik als orthopedagoog steeds vaker de vraag of neurofeedback zou kunnen helpen voor kinderen met leerproblemen. Deze vraag, als ook het toenemend aantal sceptische en enthousiaste artikelen over neurofeedback, wekte mijn interesse. Toen bovendien bleek dat mijn begeleider, Rob Licht, zich wetenschappelijk met deze vraag bezig hield, werd snel duidelijk dat mijn afstudeeronderzoek wellicht een bijdrage kon leveren aan het onderzoek naar de waarde van neurofeedback voor kinderen met leerproblemen. Het afgelopen jaar heb ik mij dan ook intensief met dit, voor mij nieuwe, onderwerp beziggehouden. Met veel plezier, want ik vond en vind neurofeedback erg boeiend en ik ondervond alle medewerking van de mensen op wie ik aangewezen was om het onderzoek te kunnen uitvoeren. Die mensen zou ik op deze plaats heel hartelijk willen bedanken. In de eerste plaats zijn dat de kinderen, ouders, leerkrachten, intern begeleidster en andere medewerkers van basisschool de Wilderen in Waalre; ik heb het zeer gewaardeerd dat zij open stonden voor mijn verzoek, altijd afspraken zijn nagekomen en er hun tijd en energie in hebben willen steken. Ook wil ik Jan Berend Deijen hartelijk danken. Allereerst voor zijn bereidheid om, terwijl hij het al druk had en niet helemaal thuis was in dit onderwerp, de begeleiding van mijn onderzoek over te nemen van Rob Licht, die onverwacht besloot om de VU te verlaten. Ook wil ik hem bedanken voor zijn hulp bij het analyseren van de data, voor zijn snelle, humoristische en constructieve feedback op de verslaglegging en voor de gesprekken/discussie, deels in het Frans, over aanverwante thema’s. Tot slot wil ik mijn thuisfront (Joek, Freek, Daan, Rob en Rinske) bedanken voor het meeleven, meehelpen, (kritisch) meedenken en mogelijk maken van dit onderzoek, maar ook van de studie in zijn geheel; jullie hebben mij het afgelopen jaar meer dan je soms lief was, achter de computer of in de boeken gezien.

Marieke Vlugter

2

Samenvatting Neurofeedback (NFB) is een neuropsychologische interventietechniek, die gebaseerd is op de veronderstelling dat beïnvloeding van hersenactiviteit leidt tot gedragsverandering. Door de cliënt steeds onmiddellijk te belonen als zijn hersenfrequenties op een bepaalde locatie de gewenste waarden hebben, zal het gedrag dat gerelateerd is aan het getrainde gebied veranderen. Althans, dat wordt wetenschappelijk bewezen geacht voor onder andere aandachtsproblematiek; NFBtraining op de medio frontale hersengebieden heeft volgens diverse studies een significante verandering van aandachtsparameters tot gevolg. In dit onderzoek is gepoogd om een stap verder te gaan, door te veronderstellen dat NFBtraining ter verbetering van de aandacht tevens leidt tot een verbetering op dié schooltaken die een relatief groot beroep op ‘aandacht’ doen, zoals dat bij automatiseringstaken als woorden lezen, -schrijven en hoofdrekenen het geval is. Hiertoe is bij acht kinderen van 10-12 jaar met zwakke genormeerde scores op technisch lezen en/of spelling en hoge beoordelingen door ouder/leerkracht op de aandachtsschaal van een genormeerde gedragsvragenlijst, een voormeting gedaan. Deze bestond uit zes aandachtstaken en drie schooltaken. Vervolgens hebben vier leerlingen gedurende 10 weken twee keer per week 15 à 20 minuten NFBtraining gehad. De andere vier leerlingen kregen deze training niet. Na de training zijn bij alle leerlingen dezelfde taken als van de voormeting afgenomen en hebben ouders en leerkrachten dezelfde gedragsvragenlijst nogmaals ingevuld. Uit de resultaten bleek in de eerste plaats dat bij de getrainde groep geen significante daling van de ratiowaarden aangetoond kon worden. Ook werden er vrijwel geen significante correlaties tussen de ratiowaarden en de aandachtstaken vastgesteld. Opmerkelijk genoeg werden er wel positieve effecten gevonden op leestaken; bij twee leestaken nam het aantal gelezen woorden ten opzichte van de nietgetrainde groep significant toe, op één leestaak werd door de getrainde groep signifcant minder fouten gelezen ten opzichte van de niet getrainde groep. Deze effecten moeten echter eerder aan toeval, ten gevolge van het grote aantal metingen, toegeschreven worden, dan aan een direct gevolg van de NFBtraining. Nieuw, gecontroleerd, dubbelblind onderzoek met grotere aantallen Ppn., een betere voorselectie van Ppn. met aandachtsproblemen en een langduriger trainingsperiode, is aanbevolen om op een meer verantwoorde wijze de hypothese te kunnen toetsen.

3

Inhoudsopgave Voorwoord ............................................................................................................................2 Samenvatting.........................................................................................................................3 Inhoudsopgave ......................................................................................................................4 I.

INLEIDING.....................................................................................................................5 Neurofeedback ..............................................................................................................6 1.1 Frequentietraining .................................................................................................7 1.2 Trainingslocaties ...................................................................................................8 1.3 Feedback .............................................................................................................10 1.4 Motivatie .............................................................................................................11 2. Informatieverwerking..................................................................................................12 2.1 Aandacht .............................................................................................................12 2.2 Aandachtsproblemen...........................................................................................12 3. Literatuuronderzoek ....................................................................................................13 3.1 Gecontroleerde studies........................................................................................14 4. Huidig onderzoek........................................................................................................15 4.1 Protocolkeuze......................................................................................................16 4.2 Probleemstelling .................................................................................................16 4.3 Onderzoeksopzet.................................................................................................17

1.

II. METHODE....................................................................................................................18 1. Proefpersonen .............................................................................................................18 2. Materiaal .....................................................................................................................21 2.1 Vragenlijsten .......................................................................................................21 2.2 Toetsen en Testen ...............................................................................................22 2.3 Neurofeedbackapparatuur ...................................................................................24 3. Procedure ....................................................................................................................24 3.1 De experimentele groep ......................................................................................25 4. Variabelen, scoring en dataverwerking.......................................................................26 III. RESULTATEN .............................................................................................................28 1. Neurofeedbacktraining................................................................................................28 2. Schooltaken.................................................................................................................30 2.1 Kwantitatief.........................................................................................................30 2.2 Kwalitatief...........................................................................................................31 3. Aandachtstaken ...........................................................................................................32 4. Vragenlijsten ...............................................................................................................33 IV. DISCUSSIE ...................................................................................................................34 1. Trainingseffect ............................................................................................................34 2. Effect Neurofeedback op Schoolprestaties .................................................................35 3. Samenhang neurofeedback met aandachtstaken.........................................................35 4. Effect gedragsbeoordelingen.......................................................................................36 5. Conclusie en aanbevelingen........................................................................................36 GERAADPLEEGDE LITERATUUR ................................................................................38

4

I.

INLEIDING

Moderne beeldvormende technieken, zoals CT, PET, (f)MRI en EEG, stellen ons steeds beter in staat om de relatie tussen hersenen en gedrag te begrijpen; ze geven ons inzicht in de structuren en processen van specifieke hersengebieden. Wanneer bepaalde neurale netwerken disfunctioneren, is dit vaak klinisch waarneembaar in de vorm van afwijkend gedrag. Omgekeerd kan gedrag, dat niet meer geactiveerd wordt, er de oorzaak van zijn dat neurale netwerken minder efficiënt gaan functioneren of zelfs uitdoven. Hoe de oorzaakgevolg realatie ook ligt, het is de taak van de klinisch neuropsycholoog om zodanig gebruik te maken van de plasticiteit van de hersenen dat de kwaliteit van het dagelijks leven voor de cliënt en zijn omgeving verbetert. Het feit dat hersenstructuren, als gevolg van stimulering en oefening of het uitblijven daarvan, zich reorganiseren, ligt aan de basis van alle behandelinterventies. Hersenen zijn leerbaar en passen zich, continu en tot op hoge leeftijd, aan, al naar gelang er een beroep op gedaan wordt. Neemt de activatie af, dan neemt ook de effectiviteit af: ‘use it or lose it’. (Sitskoorn, 2006). Frequente activering van neurale netwerken leidt tot een toename en versterking van synaptische verbindingen waardoor een efficiëntere prikkelgeleiding plaatsvindt en een taak minder mentale inspanning kost en/of waardoor nieuw gedrag ontstaat. Cognitieve gedragsmodificatie is een beproefd middel om gedrag te stimuleren en zo te veranderen. Aan de basis ervan ligt het conditioneringsprincipe; nieuw gedrag wordt aangeleerd door consequent dezelfde reactie te geven op (on)gewenst gedrag. Operante conditionering is de techniek die het meest wordt gebruikt om menselijk gedrag te veranderen en houdt in dat gewenst gedrag wordt bekrachtigd doordat er onmiddellijk een beloning op volgt, terwijl ongewenst gedrag afneemt en uitdooft als gevolg van het feit dat er niets op volgt of iets wat als straf wordt ervaren. (Boekaerts, Simons, 1995). Tot voor kort werd bij behandelinterventies het klinisch waarneembare (afwijkende) gedrag als uitgangspunt genomen. Wanneer men er voor koos om het gewenste gedrag door conditionering en oefening te automatiseren, bleek de verandering slechts beperkt te blijven tot de specifieke taak waar op getraind was; er vond geen generalisatie plaats. (Bergh, 2007). De laatste jaren wordt in toenemende mate een nieuwe behandelmethodiek toegepast: neurofeedback (NFB). Aan de basis van deze methodiek ligt de veronderstelling dat operante conditionering van hersenactiviteit in een bepaald frequentiedomein leidt tot verandering van de neurale netwerken en als zodanig leidt tot een (specifiek) effect op een cognitieve functie en derhalve op gedrag. Onderzoek naar NFB richt zich in het algemeen op de effectiviteit van de behandeling; er is maar zeer weinig onderzoek naar het werkingsmechanisme. (Huitema, Eling, 2008). Hoewel nog veel onderzoek gaande is, blijkt uit diverse studies dat de NFBmethode voor een aantal problematieken tot positieve, significante en blijvende gedragsveranderingen leidt. Eén van die

5

studies is een doctoraalscriptieonderzoek (Giepmans, 2006), waaruit bleek dat na NFBtraining de spellingvaardigheden van kinderen significant verbeterd waren; ze maakten minder fouten. Omdat ook de prestaties op een aantal aandachtstaken verbeterd waren, rees de vraag of NFB door activatie van de medio-frontaal gelocaliseerde aandachtsgebieden indirect zou kunnen leiden tot een meer algemene verbetering van schoolprestaties. Vanuit de literatuur is bekend dat aandacht een belangrijke rol speelt bij het leren en dat NFB met name effectief is gebleken voor het verbeteren van de aandacht. Vanuit de literatuur is weinig bekend over onderzoek naar het effect van NFBaandachtstraining op schoolprestaties; de meeste NFBstudies die het verbeteren van het leren tot doel hebben, richten zich op specifieke locaties om specifieke leerproblemen, zoals dyslexie, rechtstreeks te kunnen beïnvloeden. Dit onderzoek richt zich op het effect van NFBaandachtstraining op schoolprestaties.

1.

Neurofeedback

Neurofeedback, ook wel neurotherapie of EEG-biofeedback genoemd, heeft, anders dan de meeste behandelmethoden in de menswetenschappen, een technische basis. Aan de hand van apparatuur, zoals meetelectroden, een EEG-encoder en een computer, wordt de electrische hersenactiviteit opgevangen, gemeten en ‘realtime’ aan de cliënt teruggekoppeld. Tijdens een NFBsessie zit de cliënt, met één of enkele meetelectroden op de schedelhuid, achter een computerscherm. Hij/zij krijgt visueel en/of auditief belonende feedback op momenten dat de gewenste EEG-activiteit optreedt. Beloningen kunnen zo eenvoudig zijn als het veranderen van de klank van een geluidstoon of zo complex als een bepaald soort beweging van een karakter in een videospel. Het trainen is een onbewust proces, waar de cliënt niets van voelt; hij/zij krijgt slechts de opdracht om zo ontspannen mogelijk de feedback te registreren. Een trainingssessie duurt in totaal 30-45 minuten en vindt idealiter minstens twee keer per week plaats. Binnen die tijd wordt meerdere keren een aantal minuten getraind. De overige tijd wordt besteed aan het bespreken van de ervaringen en resultaten. Meestal zijn na zes à zeven sessies de eerste resultaten merkbaar. In het algemeen zijn minimaal 20 sessies nodig voor een duidelijk effect. Wat die gewenste EEG-activiteit is en hoe die kan worden bereikt, wordt op basis van vooronderzoek en behandelprotocollen door de behandelaar bepaald. De behandelaar zit tijdens een sessie achter een eigen computerscherm waarop diverse aspecten van de hersenactiviteit van de cliënt worden weergegeven, volgt diens reacties op de feedback en past de trainingsinstellingen zonodig aan. Het doel van de training is om de hersenactiviteit in specifieke gebieden zodanig te beïnvloeden/ optimaliseren, dat de cliënt bepaalde taken van het dagelijks leven beter aankan. Welke die taken zijn hangt af van de klachten of wensen die de cliënt heeft. Het kan gaan om klachten ten gevolge van een psychiatrische stoornis of wensen om nóg beter te presteren (‘peak performance’) en alles wat daar tussenzit. Hoewel sommige mensen denken dat NFB als een soort wondermiddel kan worden ingezet,

6

is de effectiviteit slechts voor twee problematieken wetenschappelijk bewezen: epilepsie en AD(H)D. (Heinrich, Gevensleben, Strehl, 2007).

1.1

Frequentietraining

De communicatieactiviteit tussen en binnen de neurale netwerken wordt gemeten als hersengolven. Deze ontstaan wanneer grote groepen neuronen gelijktijdig (electrische) signalen naar elkaar afgeven. Dit gebeurt pulsgewijs en deze verzameling van hersenritmes, het zg. ruwe EEG, varieert in frequentie van 0.5 Hz tot meer dan 100 Hz (Hz = aantal trillingen per seconde). Voor NFB zijn echter alleen de frequenties tot ongeveer 40 Hz van belang. Frequenties worden opgedeeld in zogenaamde frequentiebanden. Deze hebben een onderling van elkaar te onderscheiden betekenis en representeren een fysiologisch (corticaal) activatieniveau. Naarmate het activatieniveau (arousal) hoger is, is er meer samenwerking en coherentie tussen de neurale circuits en is er sprake van een verhoogde alertheid. Wanneer de hersenen ontregeld zijn, neemt men in de lage frequentiebanden te sterke onderactivatie waar (waardoor lusteloos, onoplettend gedrag) en in de hoge frequentiebanden te sterke overactivatie (waardoor gejaagd, overpikkeld gedrag). Ook kan onder- en overactivatie elkaar afwisselen. Deze instabiele hersenactiviteit ligt aan de basis van onder andere epilepsie en migraine. (Aldenkamp, Renier, Smit, 2003). Een absolute vergelijking van de frequenties met een normgroep of relatief, met de eigen andere frequenties, maakt duidelijk in welke gebieden de activatie afwijkt en op welke locaties de meetelectrodes moeten worden aangebracht. De volgende frequentiebanden worden onderscheiden: Delta frequenties : 0.5 – 4 Hz. In het algemeen hebben deze golven de hoogste amplitude (=sterkte, uitgedrukt in µV ) terwijl ze het meest traag zijn. Tijdens slaap en bij hersenbeschadiging is er een toename van deze frequenties. Thèta frequenties: 4 – 8 Hz. Deze frequenties treden op tijdens dagdromen, trance of wanneer de aandacht naar binnen gericht is. Mensen met aandachtsproblemen hebben vaak verhoogde Thèta activiteit. Alpha frequenties: 8 – 12 Hz. Deze frequenties treden op wanneer iemand ontspannen en alert is, zonder specifiek aandacht aan externe prikkels te geven. Alpha frequenties zijn goed waarneembaar wanneer in wakkere toestand de ogen gesloten zijn. SMR frequenties: 12 – 15 Hz. Het Senso Motorisch Ritme is met name aanwezig tijdens een waakzame en ontspannen toestand, waarbij een demping van sensorische input en motorische output plaatvindt. Bèta frequenties: 15 – 30 Hz Binnen deze frequentieband maakt men onderscheid tussen Bèta-1 en Bèta-2 activiteit.

7


16-20 Hz Bèta-1 activiteit treedt met name op wanneer informatie verwerkt wordt. Er is dan een verhoogd arousalniveau met verhoogde alertheid en gerichte aandacht als exponenten. Mensen met aandachtsproblemen hebben vaak te geringe Bèta-1 activiteit. Wanneer in dit onderzoek gesproken wordt over Bèta frequentie wordt de Bèta-1 band bedoeld.
20-30 Hz Bèta-2 activiteit treedt op bij overprikkeling, overactivatie, gespannenheid en hyperfocus. Gamma frequenties: > 30 Hz. Deze frequenties treden op wanneer hogere cognitieve processen plaatsvinden. Er zijn weinig studies gedaan naar training van gamma frequenties, maar in zijn boek geeft van den Bergh (2007) aan, goede ervaringen te hebben met 40 Hz training bij kinderen met ADHD.

Het omhoog- of omlaagtrainen van de omvang en sterkte van specifieke frequenties op specifieke locaties heet ook wel Powertraining. Andere trainingsmethoden zijn : Coherentietraining: hierbij wordt de samenwerking binnen of tussen bepaalde gebieden geoptimaliseerd. (Thompson, 2003). Slow Cortical Potential (SCP) training: hierbij worden de zeer langzame golven (< 2 Hz) die aan de basis van de activatieregulering liggen, beïnvloed. Deze methode is in onderzoek voor kinderen met ADHD. (Strehl et al., 2006). Chaos-controle training: hierbij wordt standaard het gehele frequentiespectrum van zowel linkerals rechter hersenhelft getraind, al naar gelang er ‘turbulentie’ wordt vastgesteld. Deze methode maakt gebruik van negatieve feedback: beeld en geluid worden onderbroken. (Bergh, 2005).

1.2

Trainingslocaties

Een internationaal standaardsysteem (Jasper, 1958) om electroden op de hoofdhuid te bevestigen is het 10-20 systeem. Volgens dit systeem worden electroden bij iedereeen op dezelfde locatie van de schedel geplaatst, zodat resultaten vergelijkbaar zijn. Die locaties worden bepaald op basis van de afstand tussen enerzijds het kuiltje boven de neus (nasion) tot het kuiltje op het achterhoofd (inion) en anderzijds de afstand tussen de kuiltjes achter beide oorlellen. De electroden worden op 10% of 20% van deze afstanden geplaatst. Vanaf het startpunt is de percentuele verdeling alsvolgt: 10–20–20–(kruin)–20–20–10. De posities op de linker hersenhelft zijn daarbij gecodeerd met oneven cijfers (1, 3, 5, 7, 9) en die op de rechter hersenhelft met even cijfers (2, 4, 6, 8). De posities zijn met letters aangegeven: F (frontaal), C (centraal), P (pariëtaal), O (occipitaal) en T (temporaal), verwijzend naar de onderliggende hersengebieden. De toevoeging ‘p’ wordt gebruikt om aan te geven dat het om de voorste frontale meetpunten gaat. De toevoeging ‘z’ geeft aan dat het om een locatie op de middellijn gaat, die linker- en rechter hersenhelft van elkaar scheidt. Zie figuur 1a en b.

8

Fig. 1a. Zijaanzicht locaties

Fig. 1b. Bovenaanzicht locaties

De meeste EEG-golven die op de schedel meetbaar zijn, vinden hun oorsprong in neuronale circuits tussen de cortex en thalamus. De thalamus is een belangrijk schakelstation dat zintuiglijke, motorische en emotionele prikkels uit de dieper liggende gebieden filtert en doorstuurt naar de cortex. In de cortex, buitenste laag van de grote hersenen, worden de prikkels geanalyseerd, geïnterpreteerd en omgezet in gedachten en motorische aansturingen van het lichaam. De cortex bevat windingen (gyri) en groeven (sulci) aan de hand waarvan een onderverdeling wordt gemaakt in een linker en rechterhemisfeer. Aan elke hemisfeer zijn 4 kwabben te onderscheiden:

Fig. 2a. Zijaanzicht hersengebieden

Fig. 2b. Bovenaanzicht hersengebieden

Frontale kwabben; trainingslocaties: Fp1, Fp2, Fpz, Fz, F3, F4, F7 en F8. De frontale kwabben zijn het grootst en hebben vooral een inhiberende functie. In dit voorste gebied worden de meest complexe verwerkingsprocessen aangestuurd, zoals die met betrekking tot aandacht, geheugen, planning, inititiatief nemen, motivatie, sociaal- en moreel bewustzijn, persoonlijkheid e.a. De frontale kwabben hebben sterke verbindingen met de amygdala, welke in de temporale kwab ligt en een rol speelt bij de verwerking van emoties.

9

Pariëtale kwabben: trainingslocaties: Pz, P3, P4. Hier worden signalen vanuit de spieren, gewrichten en zintuigen geïntegreerd. Verder is dit gebied hoofdzakelijk betrokken bij de ruimtelijke verwerking. Temporale kwabben; trainingslocaties: T3, T4, T5, T6. In de lateraal gelegen temporale kwab ligt de hippocampus die zorgt voor geheugenopslag. De belangrijkste functies van de linker temporale kwab is de verwerking van auditieve en talige informatie. De rechter temporale kwab is vooral betrokken bij gezichtsherkenning en sociaalemotionele verwerking. Occipitale kwabben: trainingslocaties Oz, O1, O2. In dit kleine achterste gebied vinden voornamelijk de visuele verwerkingsprocessen plaats.

Voor NFB zijn nog twee andere gebieden belangrijk: Sensorimotor cortex of Rolandische cortex; trainingslocaties C3, Cz, C4. Dat is het gebied op de scheidslijn (central sulcus) van de frontale kwab met de pariëtale kwab. Pennfield ontdekte in 1950 dat in dit gebied (homunculus) belangrijke lichaamsonderdelen gerepresenteerd en aangestuurd worden; er is een directe, kruislingse verbinding tussen dit deel van het brein en diverse lichaamsfuncties, niet alleen fysiek, maar ook mentaal zoals Ratey later (2001) ontdekte. Vanwege deze ver rijkende effecten op het algeheel functioneren wordt dit gebied vaak betrokken in NFBtraining. Cingulaire cortex of cingulum; trainingslocaties Fpz, Fz, Cz, Pz Dat is een langgerekt gebied op de scheidslijn van de linker- en rechterhemisfeer, boven het Corpus Callosum, de structuur die de twee hersenhelften met elkaar verbindt. Het voorste deel van het cingulum is nauw verbonden met de frontale kwab en met de amygdala en wordt ook wel het corticale deel van de amygdala genoemd. (Damasio, 1994). Het achterste deel is nauw verbonden met de pariëtale kwab en met het parahippocampale cirquit welke betrokken is bij geheugenprocessen, ruimtelijke oriëntatie e.d. (Voght, Finch & Olson, 1992). Op de kruising van de centrale groef (central sulcus) met het cingulum bevindt zich de vertex (kruin) en trainingslocatie Cz. NFBtraining op Cz beïnvloedt derhalve tegelijkertijd meerdere gebieden, namelijk functies van de sensorimotorcortex, de cingulaire cortex en de daarmee in verband staande functies van de frontale, pariëtale en temporale kwabben.

1.3

Feedback

Hersengolven komen en gaan in ritmische patronen. De feedback, in de vorm van geluid, beeld en puntenscore, moet precies op het juiste moment, tijdens een ‘burst’, gegeven worden. (Bergh, 2007). De feedback is gekoppeld aan drempelwaarden, dat wil zeggen de grens of grenzen waarboven, waartussen of waaronder te meten amplituden moeten blijven. In de literatuur lijkt consensus over de

10

puntenfeedback. Thompson (1998), Monastra (2002) en Fuchs, Birbaumer, Lutzenberger et al. (2003) gaan allen uit van Lubars (1995) gouden regel dat de gewenste situatie zich minstens 500 ms moet voordoen en dat de drempels voor kinderen zodanig moeten worden ingesteld dat er in 50-70% van de tijd belonende feedback volgt. Zo kunnen 30-40 punten per minuut behaald worden. Er zijn meerdere vormen en variaties van geluidsfeedback als beloning, variërend van een kortdurende toon tot spelen van een muziek cd. Alle geluidsfeedback dient binnen 500 ms te volgen op de gewenste situatie en op te treden als de gewenste situatie > 1 seconde aanhoudt. (Thompson, 2003). Verder blijkt uit Stermans onderzoek in 1968, dat een 2-5 seconde herstelperiode na een beloning wenselijk is. Voor zijn trainingen kiest Thompson voor zowel Stermans criterium als de SURA-criteria van Peterson (2000), die inhouden dat auditieve feedback in een operante conditioneringssituatie ‘Sharp’ (onmiddellijk), ‘Unique’ (uniek), ‘Reliable’ (betrouwbaar) en ‘Ambient’ (onderscheidend) moet zijn. Visuele feedback kan eveneens op uiteenlopende wijzen worden gerealiseerd, van een eenvoudige kolom waarin een gekleurd blok op en neer beweegt en van kleur verandert als de drempelwaarde(n) gepasseerd worden, tot een waar computerspel waarbij men iets moet proberen te bewerkstelligen. Welke vormen van feedback men kiest hangt af van wat de cliënt prettig vindt, de aard van de taak, het doel van de training etc. Te allen tijde moet echter voorkomen worden dat de feedback afleidt van het eigenlijke trainingsdoel. In die zin pleit men voor ‘keep it simple’: op gezette tijden een korte toon en een trainingsscherm met alleen één ratioweergave of twee trainingskolom(men) en een puntenteller. Dat blijkt voor kinderen het meest effectief. (Rossiter, 2002).

1.4

Motivatie

Motivatie is essentieel en bij kinderen soms lastig op te roepen. De eerste paar sessies zijn meestal geen probleem. Computertraining vinden de meeste kinderen aantrekkelijk, draadjes op het hoofd is spannend en de wetenschap dat er in het hoofd gekeken wordt, vormt een uitdaging. De kans op motivatieproblemen wordt echter geleidelijk aan groter als blijkt dat NFBtraining nogal saai is, veel energie vergt en/of niet voor zichtbare vooruitgang zorgt. Het is daarom, zeker bij kinderen, belangrijk een tweede beloningssysteem te hanteren. Behalve verbaal prijzen, hebben Thompson & Thompson (2003) goede ervaringen met ‘token’beloning: telkens wanneer zich een gewenste situatie voordoet, verdient het kind een token. Met de tokens kan in een prijzenwinkeltje iets ‘gekocht’ worden. Uiteraard is de ondersteunende rol vanuit de omgeving (ouder, therapeut, leerkracht) ook van belang.

11

2.

Informatieverwerking

Aandachtig zijn is één van de belangrijkste voorwaarden om tot schools leren en presteren te komen. De term ‘schools’ verwijst naar die cognitieve vaardigheden die op school worden bijgebracht, zoals lezen, rekenen, spellen e.d. Wanneer ‘leren’ wordt opgevat als het proces van verwerven, verwerken en opslaan van nieuwe informatie, kan ‘aandacht’ beschouwd worden als de poort van dit informatieverwerkingsproces en ‘schoolprestatie’ als het resultaat van dit leerproces.

2.1

Aandacht

Aandacht is geen unitair begrip. Het is eigenlijk een verzamelnaam voor diverse neurologische processen en mechanismen waar in alle stadia van het informatieverwerkingsproces een beroep op wordt gedaan. In het dagelijks spraakgebruik wordt het woord ‘aandacht’ vooral gebruikt voor selectieve interesse, in onderwijskringen wordt met ‘aandacht’ bedoeld de interesse voor leerstof of misschien juist voor het geklets van een klasgenoot. Daarnaast heeft aandacht in het alledaagse spraakgebruik nog een kwantitatieve betekenis. Wanneer men zegt “de aandacht verslapt” doelt men op de intensiteit van de aandacht, de mentale inspanning die van belang is als cognitieve taken niet intrinsiek boeiend en motiverend zijn. Aandacht in de zin van het selecteren van relevante en irrelevante prikkels wordt volgens wetenschappelijke theorieën gezien als een noodzakelijk gevolg van de geringe capaciteit van het menselijk informatieverwerkend systeem, met name het bewuste gedeelte daarvan. (Eling, Brouwer, 1995). In situaties met veel informatieaanbod kunnen nooit alle stimuli gelijktijdig of in de beperkte tijd die er voor beschikbaar is, (bewust) verwerkt worden. Aandachtsmechanismen bepalen zo al in een vroeg stadium welke informatie verder verwerkt, opgeslagen en gereproduceerd kan worden.

2.2

Aandachtsproblemen

Leerprocessen verlopen deels bewust en deels onbewust. Deze termen sluiten aan bij het informatieverwerkingsmodel van Shiffrin en Schneider uit 1977.; zie Figuur 3. Zij onderscheiden gecontroleerde informatieverwerking van automatische verwerking en geven in hun model aan dat automatische verwerking parallel aan andere mentale processen kan verlopen, waardoor de capaciteit voor dit type verwerking vrijwel onbeperkt is. Gecontroleerde verwerking daarentegen is volgens hen een langzaam, serieel proces waarvan de effectiviteit sterk wordt beïnvloed door de hoeveelheid beschikbare tijd. Welke vorm van verwerking er plaatsvindt is afhankelijk van de taaksituatie en van eerdere ervaringen. Een aanvankelijk geautomatiseerd proces, bijvoorbeeld lezen, kan ineens overgaan in een gecontroleerd proces, omdat de tekst niet goed leesbaar is. Omgekeerd kan een gecontroleerde verwerking, bijvoorbeeld het toepassen van een

12

spellingregel, overgaan in een automatische verwerking op moment dat een woord waarop de regel moet worden toegepast, heel vaak geschreven is.

Fig. 3. Schematische weergave informatieverwerkingsmodel Shiffrin & Schneider.

Aandachtsproblemen doen zich volgens Shiffrin en Schneider voor in twee vormen: 1) Problemen met het richten van de aandacht (Focused Attention Deficit, FAD) Dit treedt op als een respons die voortvloeit uit een automatische verwerking interfereert met een via gecontroleerde verwerking gekozen respons. Dit leidt doorgaans tot een vertraging van de uitvoering van een taak; de snelheid neemt af. 2) Problemen met het verdelen van de aandacht (Divided Attention Deficit, DAD). Dit treedt op als (te) veel informatie tegelijk of (te) snel na elkaar moet worden verwerkt. Het in capaciteit beperkte verwerkingsysteem wordt dan overladen, waardoor taakrelevante signalen zullen worden gemist en/of responsen niet of niet correct worden uitgevoerd; het aantal fouten neemt toe. Kinderen bij wie aandachtsproblemen gerapporteerd worden, schieten tekort in één of meer aspecten van aandacht. Hun systeem is ondergeactiveerd, ze zijn onvoldoende alert, waardoor problemen ontstaan met het focuseren en selecteren, het verdelen en volhouden van aandacht en het flexibel kunnen omschakelen naar een andere taaksituatie. Uit bovenbeschreven informatieverwerkingstheorie volgt dat aandachtsproblemen zich in schoolprestaties in twee opzichten zullen manifesteren: opvallend traag tempo en/of opvallend veel fouten. Omgekeerd kan geredeneerd worden, dat NFBtraining volgens het ‘aandacht tekort’-protocol via de mediërende werking van aandacht op schoolprestaties kan leiden tot een kwalitatieve (minder fouten) en kwantitatieve (meer werk af) verbetering op schooltaken.

3.

Literatuuronderzoek

De bakermat van NFB als trainingsmethodiek ligt in Amerika en Canada. Eind jaren ’60 ontdekte Dr. B. Sterman (Wyrwicka & Sterman, 1968) bij toeval tijdens een slaaponderzoek dat de de 12-15 Hz frequenties in de hersenactiviteit bij katten toenam in intensiteit wanneer de katten positief beloond

13

werden (met melk of bouillon) iedere keer als deze frequenties geproduceerd werden. Tegelijkertijd zag men het gedrag van deze katten opvallend veranderen: de motorische activiteit nam sterk af, terwijl de alertheid sterk toenam. Dezelfde katten uit het slaaponderzoek die getraind waren op het produceren van een overmaat aan 12-15 Hz (SMR)activiteit werden vervolgens gebruikt in een epilesieonderzoek. Toen bleek dat juist deze katten epilepsieaanvallen konden onderdrukken, terwijl de niet getrainde katten heftig op de uitlokking reageerden, deed Sterman een vergelijkbaar onderzoek bij mensen met onbehandelbare epilepsie. Van de Ppn. reageerde 60% positief op de SMR-training, locatie C3: het aantal epileptische aanvallen was bij hen met 20-100% gedaald. Belangrijk was ook de constatering dat de vermindering van het aantal aanvallen bij de lange termijn observatie blijvend bleek te zijn. De resultaten van deze studie werden in 1972 gepubliceerd. (Sterman, Friar, 1972) In 1976 toonde Dr. Joel Lubar, die gespecialiseerd was in hyperactiviteit, aandacht- en concentratiestoornissen en die had vastgesteld dat de deelnemers uit het epilepsieonderzoek van Sterman ook minder last hadden van onrust en overbeweeglijkheid aan, dat de SMR-training ook tot verbetering van hyperactiviteit en aandachtsstoornissen leidde. In de daaropvolgende studies werd het trainingsprotocol verfijnd door aan de SMR-versterking een 4-8 Hz (Thèta) verzwakking toe te voegen. Lubar vond dat bij ongeveer 80% van de cliënten een substantiële gedragsverbetering kan worden waargenomen en dat deze veranderingen, tot 10 jaar nadien, blijvend zijn. De grootste verbeteringen werden gezien in belangrijke gedragsaspecten, o.a. verbeterde schoolresultaten. (Lubar, 1995). In de jaren ’80 heeft Michael in meerdere studies waarbij hij op Cz het voorste deel van de cingulaire cortex trainde, de positieve klinische effecten van deze Thèta/SMR-behandeling bij kinderen met uiteenlopende typen leermoeilijkheden in combinatie met aandachtsproblemen bevestigd. (Tansey, 1991). Dit waren echter allen ongecontroleerde studies, waarbij er geen vergelijking met een onbehandelde controlegroep plaatsvond. Vanaf 1995 kwam hierin verandering.

3.1

Gecontroleerde studies

Cartozzo (1995) en Scheinbaum (1995) toonden in onderzoeken met acht ADHD-kinderen (N=8) die getraind waren volgens het protocol ‘SMR stimuleren/Thèta inhiberen’ aan dat deze groep, ten opzichte van de niet getrainde controlegroep, significant verbeterde op de WISC-R IQ-test, de TOVA volgehouden aandachtstest en op genormeerde gedragsschalen. Rossiter (1995) toonde in datzelfde jaar in een onderzoek met 46 ADHD-kinderen aan dat het effect van NFBtraining op de TOVA-test vergelijkbaar was met het effect van Ritaline of dextroamfetamine; bij 19 van de 23 getrainde kinderen was er een duidelijke verbetering. In 2004 werd deze studie door hem met hetzelfde resultaat herhaald voor een groep van 62 ADHD-kinderen.

14

Een jaar later werd door Linden (1996) de eerste gecontroleerde enkelblinde (de onderzoekers wisten niet welke kinderen bij de getrainde groep hoorden) studie verricht, met hetzelfde resultaat: de getrainde groep toonde een significante verbetering van de aandacht en agressief/hyperactief gedrag. Eind jaren ’90 werd in de V.S. een aantal (Thompson, 1998; Othmer, 1999) grootschalige studies verricht, waaraan meer dan 100 kinderen deelnamen. Ook deze studies, waarbij het standaardprotocol van Lubar (Thèta omlaag, SMR/ Bèta omhoog) gebruikt werd, leverden overtuigend bewijs voor het effect van NFB op aandachtsproblematiek en cognitieve taken. Rossiter (2002) en Leins (2004) boekten goede klinische resultaten bij kinderen met ADHD bij wie de Thèta/Bèta ratio ter hoogte van C3 en/of C4 omlaag getraind werd. Behalve dat de frequentieratio veranderde als gevolg van verlaagde Thèta-amplituden, namen ook de standaarddeviaties van deze parameters en de variatiecoëfficient (verhouding standaarddeviatie ten opzichte van gemiddelde waarde) significant af. Dit duidt op een stabieler, minder labiel, signaal. Monastra (2002) publiceerde een studie waarbij 101 ADHD-kinderen met medicatie (Ritalin) en met een verhoogde ‘verstrooidheidsindex’ (Thèta/Bèta) net zo lang getraind werden tot normalisatie van de index vastgesteld werd. Hiervoor waren 43 sessies vereist. Na een jaar bleek de getrainde groep geen afwijkend EEG-patroon meer te hebben en een grote verbetering te vertonen op genormeerde gedragsschalen van ouders en leerkrachten. Sinds 2004 zijn er ook dubbelblinde studies bekend, o.a. van DeBeus (2004), Greco (2004) en Picard (2006). Allen met hetzelfde resultaat: de met NFB getrainde groep toonde een duidelijke verbetering op aandachtstests en gedragsbeoordelingsschalen ten opzichte van de controlegroep. Het bovenstaande is slechts een selectie uit de vele wetenschappelijke verantwoorde onderzoeken die de afgelopen jaren naar het effect van NFB op aandachtsproblematiek gedaan zijn. Ook zijn er vele studies gedaan naar het effect van NFB bij andere aandoeningen, zoals depressie, angst, PTSD, migraine, slaapstoornissen, verslaving, leerstoornissen (dyslexie) etc. maar alleen onderzoek naar aandachtsproblematiek en epilepsie toonde overtuigend aan dat de effecten exclusief zijn toe te schrijven aan de NFBtraining.

4.

Huidig onderzoek

Alle bovenbeschreven studies rapporteren over directe effecten van NFBtraining op genormeerde aandachtstests en gedragsvragenlijsten. Slechts een enkel onderzoek rapporteert over een indirect effect, waaronder een verbetering op (onderdelen van) de WISC-intelligentietest. Eventuele andere indirecte effecten, zoals op schoolse taken (spelling, lezen, rekenen), worden slechts in vage termen en niet expliciet beschreven. Voor zover er specifiek studies zijn gedaan naar het effect van NFB op het schoolprestaties, betreffen dat onderzoeken naar de directe beïnvloeding van specifieke locaties die gerelateerd worden aan een specifieke leerstoornis. Zo zijn er onderzoeken bekend waarbij alleen de linker hersenhelft of de

15

gebieden van Broca en Wernicke getraind werden in de verwachting mensen van dyslexie af te kunnen helpen. Zoals eerder aangegeven hebben deze onderzoeken (nog) niet geleid tot eenduidige en wetenschappelijk onderbouwde protocollen.

4.1

Protocolkeuze

Zoals ook Vernon, Frick en Gruzelier (2004) in hun overzichtsstudie vaststellen, maken de meeste onderzoeksgroepen gebruik van minstens twee van de volgende drie parameters: 1) inhiberen van 4-8 Hz Thèta-activiteit, 2) stimuleren van 16-20 Hz Bèta activiteit, 3) stimuleren van 12-15 Hz SMRactiviteit. Als trainingslocaties kiest men over het algemeen voor: C3, C4, Cz (Sensorimotorcortex) of Fz, Cz, Pz (cingulaire cortex). Omdat kinderen met overduidelijke hyperactiviteit (en medicatie) niet passen binnen de doelstelling van huidig onderzoek, wordt voor de uitvoering van dit onderzoek gekozen voor powertraining op één kanaal volgens het standaardprotocol voor kinderen met ‘alleen’ aandachtsproblemen, zoals dat door Lubar is ontworpen en mede door zijn volgelingen (Linden, Monastra, Thompson) in vele studies succesvol is toegepast; dit omvat alle drie parameters: Thèta inhiberen, SMR/Bèta stimuleren. Als trainingslocatie wordt gekozen voor het centrale punt Cz, omdat deze locatie, zoals eerder aangegeven, een meer algemeen gebied beinvloedt en omdat er op Cz minder invloed is van artefacten ten gevolge van (oog)spierbewegingen. (Thompson, 2003, Demos 2005). Als feedbackmethode wordt gekozen voor een zichtbare puntentelling (30-40 p/m), een korte ‘ping’toon op moment dat het drempelgebied wordt binnengegaan en, naar analogie van de gevalsstudie van Rossiter (2002), één zichtbare kolom op het trainingsscherm die de ratio thèèta/Bèta representeert en alleen een bovengrenswaarde heeft die op 50-70% beloning ligt. Als 2e beloningssysteem wordt gekozen voor een ‘stickersysteem’: elke trainingssessie levert een sticker op, extra stickers kunnen verdiend worden o.g.v. individuele afspraken. Bij 30 stickers mag iets uit de magische “Doos van Pandora” gekozen worden, die vol kleine cadeautjes zit.

4.2

Probleemstelling

Vanuit mijn achtergrond en ervaring als orthopedagoog, werkend met kinderen die, veelal ten gevolge van automatiseringsproblemen, uitvallen op één of meer schoolse vaardigheden, ontstond de volgende hypothese: NFB volgens het protocol ‘powertraining op Cz waarbij de 4-8 Hz Thèta-frequentie omlaag getraind wordt, terwijl de 12-15 Hz SMR- en de 16-20 Hz Bèta frequentie omhoog getraind wordt’, leidt tot een significante verbetering van prestaties op dié schooltaken die een relatief groot beroep op ‘aandacht’ doen, zoals dat bij automatiseringstaken als woorden lezen, woorden schrijven en cijferend rekenen het geval is.

16

Uit deze hypothese vloeien de volgende vraagstellingen voort: 1) Leidt NFBtraining volgens genoemd protocol tot een significante daling van de Thèta/Bèta- en de Thèta/SMR-ratio’s ? 2a) Hebben de kinderen die NFBtraining hebben gehad na de training, ten opzichte van voor de training, significant meer werk af dan de kinderen die niet getraind zijn; is er een kwantitatief effect ? b) Maken de kinderen die NFBtraining hebben gehad na de training, ten opzichte van voor de training, significant minder fouten in hun schoolwerk dan de kinderen die niet getraind zijn; is er een kwalitatief effect ? 3) Is er een significante samenhang tussen de verandering in NFBresultaten en de verandering in resultaten op genormeerde aandachtstests ? 4) Beoordelen ouders en leerkrachten de getrainde kinderen na afloop van de training relatief, ten opzichte van voor de training, significant positiever op aandachtsaspecten van een genormeerde gedragsvragenlijst dan de kinderen die niet getraind zijn ?

4.3

Onderzoeksopzet

Voor dit experimenteel onderzoek zijn twee groepen samengesteld met kinderen die in de bovenbouw van het basisonderwijs zitten. Alle kinderen ondergaan een voormeting waarbij hun prestaties op lees-, reken-, spelling- en aandachtstaken worden gemeten. Aan hun ouders en leerkrachten wordt gevraagd een gedragsbeoordelingsvragenlijst in te vullen. Na matching krijgt de helft van de groep (experimentele groep) twee keer per week een half uur NFBtraining. De andere helft (controle groep) krijgt deze training niet. Na afloop van de training ondergaan alle kinderen een nameting, bestaande uit dezelfde taken als de voormeting en wordt de gedragsvragenlijst opnieuw ter beoordeling aan ouders en leerkrachten voorgelegd.

17

II.

METHODE

Dit onderzoek maakt geen deel uit van een ander onderzoek. Het is geheel zelfstandig opgezet en uitgevoerd in de omgeving van Eindhoven, waar de onderzoeker woont en als orthopedagoog een eigen praktijk heeft.

1.

Proefpersonen

De proefpersonen (Ppn.) voor dit onderzoek zijn schoolgaande kinderen in de leeftijd van 10-12 jaar uit de bovenbouw (groep 6, 7 of 8) van een reguliere basisschool, die zwak presteren op minstens één van de volgende schoolse vaardigheden: technisch lezen, spelling of hoofdrekenen. Per e-mail zijn vijf basisscholen voor regulier onderwijs in Veldhoven en Waalre benaderd met het verzoek om mee te werken aan een onderzoek naar het effect van NFBtraining op schoolprestaties. Een korte opzet van het onderzoek maakte deel uit van het verzoek. Twee scholen reageerden uitnodigend. Na een gesprek op beide scholen, is, om organisatorische redenen, gekozen voor Basisschool De Wilderen in Waalre (http://www.dewilderen.nl). De bovenbouwpopulatie telde 140 kinderen (N=140). Hiervan werden allereerst dié leerlingen geselecteerd die volgens het door vrijwel alle basisscholen gebruikte halfjaarlijks afgenomen LVS (Leerling Volg Systeem) van het CITO (Centraal Instituut Toets Ontwikkeling) op de DMTtechnisch leestoets (Drie Minuten Toets; Verhoeven, 1995) en/of de SVS-spellingtoets (Schaal Vorderingen Spellingvaardigheid; Geurts, 1999) minimaal twee keer achter elkaar een D of E-score hebben behaald. De rekentoets van het LVS is niet geschikt als selectiecriterium, omdat deze toets primair het rekenkundig inzicht toetst en niet het geautomatiseerde (technisch) rekenen. Een A-B-C-D of E – score is een normering van het CITO op basis van landelijke prestaties van vergelijkingsgroepen op (hun) gestandaardiseerde toetsen. Een D- of E indicatie geeft aan dat het leerrendement van de leerling onder de 75% respectievelijk 50% ligt, wat als een zwakke tot zeer zwakke prestatie wordt beschouwd. (Struiksma, van der Leij, Vieijra, 2004).

Deze eerste selectie resulteerde in 43 mogelijke kandidaten (N=43). Een verdere selectie vond plaats door de intern begeleidster (IB’er) van de school, op grond van de volgende exclusiecriteria:


gediagnostiseerde psychiatrische problematiek of een leerstoornis (dyslexie),




medicijngebruik,




hyperactief/druk gedrag,




lage intelligentie (geschat IQ < 80)




tweede taal problematiek.

Hierna vielen 15 leerlingen af. De overige 27 kinderen (N=27) kregen een brief mee voor hun ouder(s), waarin het doel en de opzet van het onderzoek kort werd toegelicht en ze uitgenodigd werden voor een informatieavond. Middels een ‘retourstrookje’ werd verzocht aan te geven:

18

1) of de ouder(s) met of zonder zoon/dochter naar de informatieavond kwam(en), 2) of hun zoon/dochter gemotiveerd was om aan de training mee te doen, 3) of de ouder(s) schriftelijk toestemming gaven. 18 Ouders (en kinderen) gaven aan mee te willen werken en toestemming te geven (N=18); 12 ouders (met kinderen) gaven aan naar de informatieavond te komen. Aan de hand van een powerpointpresentatie en trainingsdemonstratie is toegelicht hoe NFBtraining in zijn werk gaat en hoe het onderzoek is opgezet. Aan de 18 ouders is gevraagd intakeformulieren en de Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV; Scholte en van der Ploeg, 2005), in te vullen en via de leerkracht te retourneren. De intakeformulieren waren bedoeld voor een nadere beeldvorming en als tweede screening van de eerder genoemde exclusiecriteria. De SEV werd meegegeven om zowel een algehele indruk van het gedrag te krijgen, als ook specifiek met betrekking tot de beoordeling van de categorie ‘Aandachtsproblematiek’.

Van 16 kinderen (N=16) zijn de vragenlijsten geretourneerd; 2 ouders/kinderen hebben aangegeven af te zien van verdere deelname aan het onderzoek. Op basis van de informatie uit de vragenlijsten zijn 10 kinderen (N=10) geselecteerd voor een voormeting. Het belangrijkste inclusiecriterium was:


hooogste scores van de totale groep (N=16) op minstens één van de rubrieken ‘aandachtstekort’ of ‘impulsiviteit’ van de SEV.

Daarnaast is, met het oog op latere matching in een experimentele- en een controlegroep, gestreefd naar een evenredige opname naar: geslacht, leeftijd, groep en zwakke prestatie op DMT of SVS. De ouder(s) van de zes niet geselecteerde leerlingen zijn ‘vriendelijk bedankt’.

Na de uitnodiging voor een pretest (voormeting) van 1½ uur op de praktijk van de onderzoeker in Veldhoven, trok één leerling zich terug. Bij de overige leerlingen (N=9) zijn de prestaties gemeten op tien taken: zes aandachtstaken en vier schooltaken. Tegelijkertijd is aan de leerkrachten van deze kinderen verzocht om de SEV en de ABCWerkhoudingslijst (ABC-WL; van Doorn,1996) in te vullen. Dit is door alle leerkrachten gedaan.

Vervolgens zijn de kinderen aan de experimentele- of controlegroep toegewezen volgens de matchingscriteria: geslacht, groep, SEV-scores, schoolprestaties en motivatie. Dit laatste criterium is subjectief gehanteerd, naar aanleiding van het persoonlijk contact met de leerling en ouder(s) tijdens het vooronderzoek. Als SEV-criterium is aangehouden, dat de genormeerde score, uitgedrukt in een Decielwaarde, van zowel ouder als leerkracht, op de ADHD-totaalschaal groter dan 9 moest zijn. De grenswaarde 9 geeft aan, dat de leerling behoort tot de 20% kinderen die het hoogst scoren, dat wil zeggen, de meeste symptomen hebben die kenmerkend zijn voor deze dimensie. Deze grenswaarde is

19

vergelijkbaar met de eerder genoemde D-score, die wordt gehanteerd als criterium voor zwakke prestaties op schooltaken. De leerlingen/ouders die gevraagd zijn deel te nemen aan de NFBtraining hebben allen positief gereageerd. Aan de andere kinderen/ouders is meegedeeld dat ze geen NFBtraining zullen krijgen in het kader van dit onderzoek. Hen is een proeftraining aangeboden na afloop van het onderzoek. Eén leerling uit de controlegroep, een jongen uit groep 8, heeft niet meer mee willen werken aan de nameting, zodat de experimentele groep (N=4) en de controlegroep (N=4) uiteindelijk een gelijk aantal deelnemers telden en de totale steekproef uit 8 Ppn. (N=8) bestond. Tabel 1a en b. geven een overzicht van de groepssamenstelling. Beide groepen bestaan uit één jongen en drie meisjes en in beide groepen zit(ten) één leerling uit groep 6, twee leerlingen uit groep 7 en één leerling uit groep 8, De gemiddelde leeftijd in de experimentele groep is 11;1 jaar en in de controlegroep 11;3 jaar. De gemiddelde leeftijd van de totale groep bedraagt 11;2 jaar. In tabel 2 is te zien dat beide groepen twee kinderen bevatten waarvan de score op de ADHD-schaal van de SEV, door zowel ouder als leerkracht, een Decielscore van 9 of 10 oplevert en twee kinderen bij wie dat niet zo is. Tot slot blijkt uit de tabel dat de experimentele groep vier kinderen bevat die zwak (D of E-score) scoren op de leestaak, drie die zwak scoren op spellingtaak en vier die zwak scoren op de rekentaak. Voor de controlegroep is dit respectievelijk: drie, vier en vier. De meeste kinderen zijn zwak in meer dan één van de getoetste vaardigheden.

Tabel 1a. Overzicht groepsindeling naar geslacht, groep en leeftijd N GROEPEN

Geslacht

Groep

jongens meisjes

Leeftijd

6

7

8

gemiddeld

Experimentele groep

4

1

3

1

2

1

11;1

Controle groep

4

1

3

1

2

1

11;3

Totaal

8

2

6

2

4

2

11;2

Tabel 1b. Overzicht groepsindeling naar gedragsbeoordeling en schooltaken N GROEPEN

SEV

Lezen

Spellen

Rekenen

Dec. > 9 niet

D/E geen

D/E geen

D/E geen

Experimentele groep

4

2

2

4

0

3

1

4

0

Controle groep

4

2

2

3

1

4

0

4

0

Totaal

8

4

4

7

1

8

1

8

1

20

2.

Materiaal

Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van twee bestaande vragenlijsten, negen bestaande toetsen/testen en neurofeedbackapparatuur. De vragenlijsten en toetsen/testen zijn tweemaal afgenomen, voorafgaand aan de training (voormeting) en na afloop van de training (nameting). De toetsen worden in volgorde van afname beschreven. Er zijn zes aandachtstaken afgenomen en drie schooltaken (lezen, spelling, rekenen). Voor al het gebruikte materiaal geldt dat de relatieve verandering van de ruwe scores (RS) tussen voor- en nameting en tussen begin en eind van de NFBtraining van belang is om te bepalen of er sprake is van kwalitatieve en kwantitatieve effecten in aandacht- en schoolprestaties ten gevolge van verandering van Thèta-, SMR- en Bèta frequenties in het medio-frontale hersengebied. Een kwalitatief effect wordt geoperationaliseerd als een verandering in het aantal fouten of verschrijvingen in de items van een taak ten opzichte van het totaal aantal items van de taak. Een kwantitatief effect wordt geoperationaliseerd als een verandering in het totaal aantal goede items op een taak, binnen een zelfde vaste tijdsduur.

2.1

Vragenlijsten

Tweemaal hebben ouders en leerkrachten van elke deelnemer de SEV en de ABC-WL ingevuld: voorafgaand aan de training en na afloop van de training. De SEV is een gedragsbeoordelingslijst waarmee kan worden nagegaan in hoeverre kinderen problemen vertonen in hun sociaal-emotionele ontwikkeling. De 72 beweringen dekken de belangrijkste kernsymptomen van vier gebieden van sociaal-emotionele problematiek. Voor de beoordeling wordt de volgende 5-punts-schaal gebruikt: niet – af en toe – geregeld – vaak – zeer vaak. De vier gebieden waarop de beoordelingen geclusterd worden, zijn: 1) aandachtstekort met hyperactiviteit, 2) sociale gedragsproblematiek, 3) angstig en stemmingsgestoord gedrag en 4) autistisch gedrag. Drie van deze gebieden kennen een nadere onderverdeling. Voor dit onderzoek zijn alleen de drie specifieke vormen van het cluster ‘Aandachtstekort met hyperactiviteit (ADHD)’ van belang, te weten: Aandachtstekort – Hyperactiviteit – Impulsiviteit. Elk van deze rubrieken levert een eigen RS op, die minimaal 0 en maximaal 24 kan zijn. De totaalsom op deze schaal bedraagt minimaal 0 en maximaal 72. Voor een objectieve interpretatie kunnen de individuele testscores vergeleken worden met normen die, uitgedrukt in Decielscores, de ernst van de problematiek aangeven. Er zijn aparte normen voor de beoordeling van ouders en leerkrachten. Ook zijn er aparte normen voor jongens en meisjes en worden er twee leeftijdscategorieën gehanteerd: 4 t/m 11 jaar en 12 t/m 18 jaar.

21

De ABC-WL is een instrument waarmee in korte tijd een indruk van vier belangrijke leeraspecten verkregen kan worden: 1) concentratie, motivatie/interesse 2) houding ten opzichte van eigen prestaties 3) resultaat van de taak en 4) werkhouding in relatie tot type taak. De vragenlijst bevat 27 beweringen die aan de hand van de volgende vijf-puntsschaal, door de leerkracht, beoordeeld moeten worden: altijd – vaak – soms – weining – nooit. Minimaal bedraagt de RS per rubriek respectievelijk: 10–5–6–6 en maximaal respectievelijk 50–25–30–30. Voor een objectieve interpretatie kunnen de individuele testscores vergeleken worden met groepsnormen die, uitgedrukt in een CITO-waardering ‘A-B-C-D-E’, de ernst van de problematiek aangeven. Er zijn vier categorieën normgroepen: groep 1-2, groep 3-4, groep 5-6 en groep 7-8.

2.2

Toetsen en Testen

(1) DMT, versie B (Verhoeven, 1995) De DMT toetst de technische leesvaardigheid van losse, betekenisvolle woorden. De toets bestaat uit drie verschillende leeskaarten die elk, gedurende één minuut, hardop gelezen moeten worden. Op kaart 1 staan 150 woorden van het type ‘(m)k(m)’, op kaart 2 staan 150 woorden van het type ‘(m)(m)mkm(m)(m)’ en op kaart 3 staan 120 woorden met twee, drie en vier lettergrepen. De pp. krijgt de instructie om zo snel mogelijk zoveel mogelijk woorden goed verklanken. Voor dit onderzoek is van belang: het aantal goed gelezen woorden en het aantal fout gelezen woorden. Een genormeerde score kan, op basis van de RS (aantal goed gelezen woorden) worden uitgedrukt in een CITO-score ‘A-B-C-D-E’ of in een ‘dle’(didactische leeftijd equivalent)-score. (2) TEA-Ch, Geheime Code, versie A en B (Manly, Robertson, Anderson, Smith, 1999) Van de TEA-Ch, een testbatterij waarmee aandachtsvaardigheden kunnen worden getoetst, is de subtest ‘Geheime Code’ afgenomen. Dit is een auditieve volgehouden aandachtstaak. De pp. luistert gedurende 12 minuten naar (een CD met) 40 series getallenreeksen en moet steeds het getal zeggen dat genoemd is vóórdat twee keer achter elkaar het getal 5 (A-versie, voormeting) of 7 (Bversie, nameting) genoemd is. Deze test doet derhalve ook een beroep op het werkgeheugen. Voor dit onderzoek is van belang: het aantal goede reeksen en het aantal foute reeksen. Een genormeerde score wordt, op basis van de RS (aantal goede reeksen), uitgedrukt in een standaardscore met een gemiddelde van 10 en een standaarddeviatie van 3. ANT 2.1 (de Sonneville, 2000) De Amsterdamse Neuropsychologische Taken is een computertest die uit 27 taken bestaat en waarmee diverse aspecten van de visuele informatieverwerking onderzocht kunnen worden. De ontwikkeling van de taken is gebaseerd op de aandachtstheorie van Shiffrin & Schneider. Genormeerde (significante) scores voor snelheid (kwantiteit) en nauwkeurigheid (kwaliteit) worden automatisch berekend op grond van leeftijd en uitgedruk in een percentielscore De volgende vier taken zijn afgenomen:

22

(3) Baseline Speed (BS) is een simpele visuele reactietaak, aan de hand waarvan het basale niveau van activatie gemeten wordt. Zodra de pp. op het scherm de stimulus, een kruisje, ziet veranderen in een blokje, moet eerst 32 keer met de niet-voorkeurshand en daarna 32 keer met de voorkeurshand, zo snel mogelijk, de corresponderende rechter of linker muisknop ingedrukt worden. (4) Go_no_go is een taak waarmee de mate van impulsiviteit en inattentie onderzocht wordt. De pp. ziet ofwel een plaatje met een open vierkant, ofwel een plaatje met een gesloten vierkant. Wanneer het open vierkant verschijnt (totaal 24 keer), moet zo snel mogelijk op de GO (=ja-knop=dominante hand) gedrukt worden, wanneer het gesloten vierkant verschijnt (totaal 24 keer), mag niet gedrukt worden. Impulsiviteit is af te meten aan het aantal ‘false alarms’ (reacties op NOGO-stimuli); Inattentie is af te lezen aan het aantal ‘misses’ (gemiste GO-signalen). (5) Shifting Attentional Set Visual (SS_VIS) is een alternerende aandachtstaak die uit drie versies bestaat. In de A-versie (40 items) moet de proefpersoon de rechts-links stimulusbeweging (groen blokje) nabootsen door de corresponderende muisknop in te drukken. In de B-versie (40 items) moet tegenovergesteld op de stimulusbeweging (rood blokje) gereageerd worden; springt het blokje naar rechts, drukt men de linker muisknop in en vv. In de C-versie (80 items) moet de reactie met de muisknop afgestemd worden op de getoonde stimulusbeweging (groene of rode blokje), die steeds wisselt. (6) Sustained Attention Dots (SA_dots) is een visuele volgehouden aandachtstaak waarbij de pp. in een hok op het scherm drie, vier of vijf stippen ziet, die willekeurig verdeeld zijn. Wanneer er vier stippen zijn, moet de pp. zo snel mogelijk de ‘ja’-knop (=dominante hand) indrukken en bij drie of vijf stippen de ‘nee’-knop (=non-dominante hand). Bij een foute beslissing, klinkt er een feedbackpiepje. Gedurende 12 minuten worden er 50 series aangeboden; één serie bestaat uit 12 items. Snelheid en nauwkeurigheid worden per serie berekend. Deze taak is vergelijkbaar met de hiervoor beschreven subtest Geheime Code. (7) FEPSY, Aud_RT is een auditieve reactietaak van het computerprogramma FePsy en meet, net als ANT_BS, het basale niveau van activatie. Zodra de pp. de stimulus, een continue toon van 800Hz, hoort, moet eerst 30 keer met de voorkeurshand en daarna 30 keer met de niet-voorkeurshand, zo snel mogelijk, de spatiebalk ingedrukt worden. Genormeerde scores worden automatisch berekend op basis van leeftijd en uitgedrukt in een Decielwaarde. (8) BRT, Instaptoets De Bredase Rekentoets (BRT) is een toets waarmee onderzocht kan worden in hoeverre het elementaire hoofdrekenen en cijferen geautomatiseerd is. Van deze toets is de Instaptoets afgenomen, een sommenblad waarop de vier hoofdbewerkingen van het hoofdrekenen door elkaar staan, oplopend in moeilijkheid. De pp. krijgt de opdracht in drie minuten zoveel mogelijk van de in totaal 50 sommen te maken. De genormeerde score is gebaseerd op een groepsnorm en wordt uitgedrukt in een dle- of Stanine-waarde. (9) PI-dictee, versie A (Geelhoed & Reitsma, 2000).

23

Het PI-dictee is een spellingtoets waarmee de schrijfvaardigheid van losse woorden onderzocht wordt. De woorden worden in zinnen aangeboden en daarna afzonderlijk herhaald. Het dictee loopt op in moeilijkheid en bestaat uit negen blokken van 15 woorden. Wanneer per blok minimaal acht woorden goed geschreven zijn, wordt het volgende blok afgenomen. In het kader van dit onderzoek zijn alleen de blokken 30 en 40 afgenomen. Gemiddeld schrijven kinderen uit groep zes respectievelijk 11.32 (sd 2.45) en 9.39 (sd 3.19) woorden goed.

2.3

Neurofeedbackapparatuur

De EEG-encoder die gebruikt is om de NFBtraining te realiseren is de PET® EEG 2 channel Bipolar, ontwikkeld en aangeschaft bij Brainquiry: http://www.brainquiry.com Het aanschafpakket omvatte, in een koffertje, alles wat nodig is om NFBtraining te realiseren, waaronder, behalve de encoder, standaard Bio Explorer(BE)software, dongels, batterijen, (re)usable electrodes, 10-20 pasta, een handleiding etc. Verder is gebruik gemaakt van een DELL, Latitude D 600 laptop, serie 8T428 A03. Hierop is de BEsoftware geïnstalleerd en werden de instellingen bepaald. Dit instrument werd tijdens de training uitsluitend door de onderzoeker gebruikt.

Fig.4a Scherm onderzoeker

Fig.4b Scherm leerling

Gedurende de training keek de leerling naar een eigen, 17 inch DELL, computerscherm, dat ten behoeve van de training werd losgekoppeld van een schoolcomputer en werd verbonden met de laptop van de onderzoeker die draadloos verbonden was met EEG-encoder, welke bij de pp met klittenband om zijn rechterarm bevestigd was.

3.

Procedure

Dit onderzoek is te typeren als een exploratief kwantitatief onderzoek volgens het pretest-posttest design. (Baarda et al., 2001).

24

Voorafgaand aan het experiment heeft de onderzoeker zich gedurende enkele maanden verdiept in de beschikbare literatuur op het gebied van neurofeedback(protocollen) en het effect van training op ‘aandacht’ en schoolprestaties. Tevens heeft de onderzoeker bij collega’s ervaring opgedaan in het werken met neurofeedbackapparatuur en -protocollen en heeft zij zich aangesloten bij een neurofeedback intervisiegroep en Neurofeedbackverenigingen. Met een 5-daags congres in Salzburg begin februari 2008, waar experts op gebied van NFBtraining, zoals Dr. Barry Sterman en Lynda en Michael Thompson, lezingen en ‘hands-on workshops’ gaven, werd de voorbereiding afgesloten. De voorbereiding resulteerde in de keuze voor kinderen van 10-12 jaar als doelgroep en een ‘Thètaomlaag/SMR,Bèta-omhoog, locatie Cz’ trainingsdesign. Vervolgens zijn in week 9 per email vijf grote basisscholen voor regulier onderwijs benaderd met het verzoek om mee te werken aan een onderzoek naar het effect van NFBtraining op schoolprestaties. Een korte opzet van het onderzoek maakte deel uit van het verzoek. Twee scholen reageerden uitnodigend en na een gesprek op beide scholen, is, om organisatorische redenen, gekozen voor Basisschool De Wilderen in Waalre. Naar aanleiding van het gesprek heeft de onderzoeker een concreet tijdsplan gemaakt tot aan de start van de trainingsperiode in week 15, waarin per week stond aangegeven wat er, ter voorbereiding op die start, moest gebeuren en wie dat zou doen. Dit plan is door de IB’er gecommuniceerd met de betrokken leerkrachten. De activiteiten tot aan de training zijn reeds beschreven in en hadden tot doel te komen tot een definitieve selectie van 4 à 5 Ppn. in een experimentele groep en 4 à 5 Ppn. in een controlegroep. Het resultaat hiervan is weergegeven in tabel 1a en b. Bij alle acht geselecteerde Ppn. (N=8) is in week 14 en 15 een pretest (voormeting) uitgevoerd, waarbij middels vragenlijsten en toetsen ieders ruwe en genormeerde scores op de dimensie ‘aandacht’ en op een technisch leestaak, een spellingtaak en een technisch rekentaak bepaald zijn. De vragenlijsten zijn ingevuld door de ouders en leerkracht van de leerling. De toetsen en tests zijn door de onderzoeker op de praktijk van de onderzoeker afgenomen. Dit gebeurde individueel, opeenvolgend en nam per leerling 1½ uur in beslag. Vervolgens heeft de experimentele groep (N=4) gedurende 10 weken NFBtraining gekregen. De controlegroep (N=4) kreeg deze training niet. In week 25 werd de training afgesloten en in week 26 zijn alle acht Ppn.. (N=8) individueel en opeenvolgend voor een posttest (nameting) van 1½ uur op de praktijk van de onderzoeker gezien. De vragenlijsten, toetsen en testen die voor de nameting gebruikt zijn, zijn dezelfde als die van de voormeting; alleen bij de subtest ‘Geheime Code’ is gebruik gemaakt van een parallelversie.

3.1

De experimentele groep

Van week 15 t/m week 25 kwamen de Ppn. van de experimentele groep (N=4), met uitzondering van week 19 (meivakantie) twee keer per week individueel een half uur bij de onderzoeker. De

25

trainingsdagen waren dinsdag- en donderdagmiddag en de locatie waar getraind werd was een ruimte in de school die te typeren is als een rustig kamertje. De onderzoeker was steeds een half uur voordien aanwezig om te zorgen dat de trainingsopstelling klaar stond. De leerlingen kwamen aansluitend, met 10 minuten tussen elke leerling, tussen 13.00-15.15 uur, in een vaste volgorde, die op beide middagen dezelfde was. In die tijd werd 3 à 4 keer vijf minuten getraind. Gemiddeld heeft elke Ppn. in totaal 270 minuten (54 trainingssessies) getraind. In week 22 is op vrijdag een extra trainingssessie ingelast, omdat een aantal leerlingen door ziekte, schoolkamp of om andere redenen een trainingsdag had verzuimd. De eerste en de laatste bijeenkomst zijn gebruikt voor een voor- en nameting, waarbij drie minuten met ogen dicht (EC, eyes closed), drie minuten met ogen open (EO, eyes open) en 3 minuten lezend (R, reading) gemeten is. De eerste bijeenkomst is tevens gebruikt voor de Ppn. om te evaren wat er gebeurt als er bewogen wordt met de ogen, kaak of nek (artefacten). De eerste vijf minuten van elke bijeenkomst werden gebruikt om de electroden te plakken en tegelijkertijd met de leerling te praten over de eventueel merkbare gedragsveranderingen. Bij aanvang van de training kreeg de proefpersoon de instructie stil en ontspannen de feedback (toon, beeld en puntentelling) te registreren en zodra de gewenste situatie aanwezig was, te proberen deze toestand vast te houden. Tijdens de trainingssessies werd niet gesproken. Wanneer de onderzoeker bleek dat de data niet correct werden geregistreerd, bijvoorbeeld omdat één van de electroden loszat, werd de sessie afgebroken, het probleem verholpen en opnieuw gestart. Elke trainingssessie van vijf minuten leverde de leerling een beloningssticker op. Onder bepaalde voorwaarden, die per keer en per leerling verschilden maar die voorafgaand aan een trainingsessie werden meegedeeld, konden extra stickers verdiend worden. Van elke vijf minuten training werd voor de leerling geregistreerd hoeveel punten er behaald waren en werd één (of meer) sticker(s) op het beloningenblad bijgeplakt. Gedurende de training maakte de onderzoeker op een apart blad aantekeningen van waargenomen artefacten of andere bijzonderheden. Na afloop van een sessie noteerde de onderzoeker de Thèta/smrratio en de Thèta/Bèta ratio, welke data weergegeven werden op het scherm van de onderzoeker. In het neurofeedbackmapje van de leerling dat de leerling elke bijeenkomst mee (naar huis) nam en diende als communicatiemiddel tussen onderzoeker, leerkracht/IB’er, ouder en leerling noteerde de onderzoeker hoe de bijeenkomst was verlopen. Aan de ouders en leerkracht werd gevraagd op een apart blad in het mapje aan te geven wanneer zij veranderingen bij de leerling bemerkten.

4.

Variabelen, scoring en dataverwerking

Training volgens het gekozen ‘Thèta omlaag/SMR, Bèta omhoog’ design houdt in dat de hoogte/omvang (amplitude) van de 4-8 Hz Thèta-frequenties midden op de schedel omlaag getraind worden terwijl tegelijkertijd, op dezelfde locatie, de 12-15 Hz SMR en de 15-18 Hz Bèta frequenties omhoog getraind worden. Het resultaat wordt uitgedrukt in een ratiometing. Voor zover de Thèta/SMR-ratio en de Thèta/Bèta ratio te hoog is, dient deze als gevolg van de training af te nemen.

26

Monastra heeft in 1999 en 2001 rationormen gepubliceerd, gebaseerd op Powermetingen van Thèta (4-8 Hz) en SMR/Bèta (13-21) ter hoogte van Cz. De cut-off voor aandachtsproblematiek (ADHD) bij kinderen tussen 6-10 jaar is ± 5.0; hoe ouder men is, hoe meer de ratio afneemt. De Thèta-, SMR- en Bèta hersengolven op Cz zijn derhalve in dit onderzoek de onafhankelijke variabelen, terwijl de cognitieve dimensie ‘aandacht’ en de prestaties op een technisch leestaak, een spellingtaak en een technisch rekentaak als afhankelijke variabelen beschouwd worden. Manipulatie van de hersengolven vindt plaats in een gesloten feedback-circuit, volgens het leertheoretisch principe dat ‘Operante Conditionering’ genoemd wordt. De amplituden van de gemeten frequenties worden uitgedrukt in micro volts (µV) en na elke sessie van 5 minuten, samen met de Thèta/SMR en de Thèta/Bèta ratiowaarden (grafisch) weergegeven. De afhankelijke variabelen betreffen allen genormeerde toetsen/tests, maar normscores differentiëren niet naar kwaliteit en kwantiteit van individuele prestaties. Daarom neemt dit onderzoek het verschil in ruwe data op de afgenomen vragenlijsten, toetsen en tests tussen voor- en nameting als maat om een effect vast te stellen.

27

III. RESULTATEN Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen naar verschillen tussen de experimentele groep en de controlegroep zijn GLM-analyses (General Linear Model) uitgevoerd. In deze analyses worden groepsgemiddelden van herhaalde metingen met elkaar vergeleken. De mogelijke samenhang tussen NFBtraining en de prestatie op aandachtstaken is nagegaan met behulp van een Pearsons’ productmoment correlatie-analyse. Allereerst worden de resultaten besproken van de NFBtraining. Vervolgens worden de resultaten van de onderzoeksvragen (zie H I.4.1) gepresenteerd ten aanzien van de prestaties op schooltaken, aandachtstaken en de vragenlijstbeoordelingen door ouders en leerkrachten.

1.

Neurofeedbacktraining

De experimentele groep (N=4) heeft 18 trainingssessies ondergaan, waarbij per sessie 2 à 4 keer 5 minuten getraind werd. Doel van de training was het reduceren van de 4-8 Hz Thèta- frequentie en tegelijkertijd het activeren van de 12-15 Hz SMR- en 15-18 Hz Bèta frequentie. De ratiowaarden Thèta/Bèta - en Thèta/SMR worden beschouwd als maat voor het effect van de training; deze ratio’s zouden als gevolg van de training moeten afnemen. Een analyse van de gemiddelde ratiowaarden per sessie van elk van de vier Ppn., toont dat er binnen de groep een verschil is tussen de ratiowaarden van Pp-1, die bij aanvang van de training ± 6 (Thèta/Bèta) en ± 5 (Thèta/SMR) bedragen en de Ppn.-2-3-4, die starten met ratiowaarden tussen resp. 3.5 – 4.5 en 2.5 – 3.5. Zie Figuur 1. Voltage RATIO Mean Theta/Beta 8.00

Voltage RATIO Mean Theta/SMR Pp 1 Pp 2 Pp 3 Pp 4

7.00 6.00

8.00 7.00 6.00

5.00

5.00

4.00

4.00

3.00

3.00

2.00

2.00 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Session

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Session

Fig. 1. Gemiddelde ratiowaarden Theta/Beta en Theta/SMR per sessie en per proefpersoon.

Aan het eind van de trainingsperiode liggen de ratiowaarden van de vier Ppn. weliswaar dichter bij elkaar, maar blijkt ook (zie trendlijnen) dat bij de Ppn.-2-3-4 nauwelijks/geen sprake is van een trainingseffect, terwijl de ratiowaarden van Pp-1 over de tijd duidelijk afgenomen zijn naar waardes van ± 5 (Thèta/Bèta) en ± 4 (Thèta/SMR). Echter, een paired-samples T test, two tailed, wijst uit dat

28

er ook bij Pp-1 geen significante ratioverschillen zijn tussen beide gemiddelden van de eerste 3 meetmomenten (Thèta/Bèta M=5.91, sd=0.35 en Thèta/SMR M=4.96, sd= 0.27) en die van de laatste 3 meetmomenten (Thèta/Bèta M=5.1, sd=0.19 en Thèta/SMR M=4.1, sd=0.09).

GLM-analyses, repeated measures, van de gemiddelde Thèta/Bèta- en Thèta/SMR Ratio-waarden van de eerste 3 en de laatste 3 meetmomenten tonen voor beide ratio’s een duidelijke afname over de eerste 3 trainingssessies. Ook in de 3 laatste trainingssessies is een verdere daling te zien, echter, in de allerlaatste sessie wordt weer een hogere ratiowaarde gemeten. Zie Figuur 2 a en b.

Estimated Marginal Means of Ratio Theta/Beta 22

Amplitude Ratio

21 20 19 18 17 16 15 14 1

2

3

16

17

18

Session

Figuur 2a. Groepsgemiddelden van Ratiowaarden Theta/Beta van de eerste 3 en de laatste 3 meetmomenten.

Estimated Marginal Means of Ratio Theta/SMR

Amplitude Ratio

14

13

12

11

10 1

2

3

16

17

18

Session

Figuur 2b. Groepsgemiddelden van Ratiowaarden Theta/SMR van de eerste 3 en de laatste 3 meetmomenten.

29

Gemiddeld genomen is de trend van beide ratio’s weliswaar dalend, maar geen van de gemiddelde waarden aan het eind van de training (sessie 16-17-18) verschilt significant (p<0.05) van de gemiddelde waarde van de eerste trainingssessie. Dit blijkt ook het geval voor de afzonderlijke frequentiebanden Thèta, Bèta en SMR; geen van de frequentiebanden is aan het eind van de training significant toe- of afgenomen. De NFBtraining die de experimentele groep heeft ondergaan, heeft derhalve niet geleid tot een significante verandering.

2.

Schooltaken

Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag of NFBtraining leidt tot een kwalitatieve en kwantitatieve verbetering van prestaties op dié schooltaken die een relatief groot beroep op aandacht doen, zijn eveneens GLM-analyses, repeated measures, uitgevoerd. Hierbij werd nagegaan of er een significante interactie was tussen groep (experimentele- en controle groep) en meting (voor- en nameting) ten aanzien van de prestaties op een lees-, spelling- en rekentaak.

2.1

Kwantitatief

Om te bepalen of er sprake is van een kwantitatief effect is onderzocht of de experimentele groep op de nameting relatief, ten opzichte van de voormeting, meer werk af heeft dan de controlegroep. Dit was alleen meetbaar op de drie leestaken en de rekentaak, niet op de spellingtaak, omdat de uitvoering van deze taak geen tijdslimiet kent en snelheid geen rol speelt. Op alle vier taken lijkt de experimentele groep in de nameting relatief, ten opzichte van de voormeting, meer werk af te hebben dan de controlegroep, maar alleen voor twee leestaken (DMT-1 en DMT-3) is het interactieverschil significant. Op de DMT-1 leest de experimentele groep gemiddeld genomen bij de voormeting (M = 80.50, sd = 8.81) minder woorden in 1 minuut dan de controlegroep (M = 90.00, sd = 7.40). Op de nameting leest de experimentele groep op dezelfde taak en onder dezelfde condities gemiddeld (M = 87.50, sd = 5.26) méér woorden dan op de voormeting en méér woorden dan de controlegroep (M = 88.25, sd = 6.08), die op de nameting gemiddeld minder woorden leest dan op de voormeting. Zie Figuur 3a. Dit is een significant interactieeffect, F (1, 6) = 7.25, p = 0.04. Op de DMT-3 leest de experimentele groep gemiddeld genomen bij de voormeting (M = 65.50, sd = 11.82) minder woorden in 1 minuut dan de controlegroep (M = 78.50, sd = 13.03). Op de nameting leest de experimentele groep op dezelfde taak en onder dezelfde condities gemiddeld (M = 70.25, sd = 11.67) meer woorden dan op de voormeting, maar minder woorden dan de controlegroep (M = 77.75, sd = 14.43), die op de nameting gemiddeld minder woorden leest dan op de voormeting. Zie Figuur 3b. Dit is een significant interactieeffect, F (1, 6) = 7.98, p = 0.03.

30

Estimated Marginal Means of DMT-1 Experimenteel Controle

88

86

84

82

80

Aantal gelezen woorden

Aantal gelezen woorden

Estimated Marginal Means of DMT-3 Groep

90

78 76 74 72 70 68 66

80 Voor

Na

meting

Fig. 3a. Kwantitatief verschil tussen groepsgemiddelden op de DMT-1

Voor

Na

meting

Fig. 3b. Kwantitatief verschil tussen groepsgemiddelden op de DMT-3

Op beide leestaken is er sprake van een kwantitatief effect dat niet is toe te schrijven aan toeval; de experimentele groep heeft, in verhouding tot de controlegroep en tot de voormeting, op twee van de drie leestaken bij de nameting, meer ‘werk’ af..

2.2

Kwalitatief

Om te bepalen of er sprake is van een kwalitatief effect is onderzocht of de experimentele groep op de nameting, ten opzichte van de voormeting, relatief minder fouten maakt in hun schooltaken dan de controlegroep. Dit was meetbaar op drie leestaken, drie spellingtaken en een rekentaak. Per taak werd eerst het percentage fouten of verschrijvingen berekend. Op deze 14 nieuwe variabelen zijn, GLM-analyses, repeated measures, uitgevoerd. De groepsresultaten op de zeven taken wisselen sterk. Alleen op de DMT-1 leestaak is er sprake van een significante interactie tussen groep en meting: F (1, 6) = 6.91, p = 0.04. De experimentele groep leest op deze taak gemiddeld genomen bij de voormeting (M = 7.16, sd = 1.60) procentueel, t.o.v. het totaal aantal gelezen woorden, méér woorden fout dan de controlegroep (M = 1.60, sd = 1.31). Op de nameting leest de experimentele groep op dezelfde taak en onder dezelfde condities gemiddeld (M = 3.42, sd = 2.72) minder woorden fout dan op de voormeting, maar wel meer dan de controlegroep (M = 2.31, sd = 1.69), die op de nameting gemiddeld méér woorden fout leest dan op de voormeting. Zie Figuur 4. Er is voor deze leestaak sprake van een kwalitatief effect dat niet is toe te schrijven aan toeval; de experimentele groep leest, ten opzichte van de controlegroep en de voormeting, op de nameting, procentueel minder woorden fout. Op de zes andere taken kon geen kwalitatieve verbetering vastgesteld worden.

31

Estimated Marginal Means of DMT-1 Groep

Percentage fout gelezen

8.00

Experimenteel Controle

7.25 6.50 5.75 5.00 4.25 3.50 2.75 2.00 1.25 0.50 -0.25

Voor

Na

Meting

Fig. 4. Kwalitatief verschil tussen groepsgemiddelden op de DMT-1

3.

Aandachtstaken

Om antwoord te geven op de onderzoeksvraag naar samenhang tussen de verandering in NFB resultaten en de verandering in resultaten op de aandachtstaken, is bij de experimentele groep een Pearson’s product-moment correlatie, bivariate, two-tailed, uitgevoerd. Hiertoe zijn eerst van de Thèta/Bèta- en Thèta/SMR-ratiowaarden nieuwe variabelen gedefinieerd door de gemiddelde waarde van de laatste drie sessies te delen door de gemiddelde waarde van de eerste drie sessies. Vervolgens zijn ook van alle variabelen van de aandachtstaken nieuwe variabelen gedefinieerd door de score op de nameting te delen door de score op de voormeting. De nieuwe variabelen geven als verhoudingsmaat de mate van verandering aan. De anlayse wijst uit dat er een zeer sterke, positieve samenhang bestaat tussen de mate waarin de Thèta/SMR-ratio verandert en de snelheid waarmee met de dominante hand op een doelstimulus gereageerd wordt op een visuele volgehouden aandachtstaak (r = .98, p < 0.01, tweezijdig); naarmate de Thèta/SMR ratio afneemt, neemt de reactiesnelheid toe en v.v. Tevens blijkt er een sterke, positieve samenhang te bestaan tussen de mate waarin de Thèta/Bèta-ratio verandert en de mate waarin de standaarddeviatie bij reacties met de dominante hand op een doelstimulus verandert op een visuele volgehouden aandachtstaak (r = .96, p < 0.05, tweezijdig); naarmate de Thèta/Bèta ratio afneemt, neemt ook de grootte van de standaarddeviatie af en v.v. Beide correlaties zijn een bevestiging van de hypothese dat het omlaag trainen van de ratiowaarden leidt tot betere prestaties op aandachtstaken. Echter, van de vele metingen aan de zes aandachtstaken zijn dit de enige positieve significante correlaties van betekenis.

32

4.

Vragenlijsten

Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag of ouders en leerkrachten de kinderen van de experimentele groep ná de NFBtraining positiever beoordelen op aandachtsaspecten dan de kinderen van de controlegroep, zijn GLM-analyses, repeated measures, uitgevoerd voor het onderdeel ‘concentratie’ van de ABC-werkhoudingslijst en de onderdelen ‘aandacht’, ‘hyperactiviteit’ en ‘impulsiviteit’ van de SEV-vragenlijst. Uit de analyses blijkt dat leerkrachten gemiddeld genomen de experimentele groep op de nameting positiever beoordelen wat betreft ‘aandacht’, ‘hyperactiviteit’ en ‘impulsiviteit’ dan op de voormeting, terwijl ouders de experimentele groep op deze rubrieken op de nameting juist minder positief beoordelen dan op de voormeting. Geen van de metingen is echter significant, zodat de onderzoeksvraag negatief beantwoord moet worden.

33

IV.

DISCUSSIE

In deze studie is nagegaan of Neurofeedback (NFB) volgens het protocol ‘powertraining op Cz waarbij de 4-8 Hz Thèta frequentie omlaag getraind wordt, terwijl de 12-15 Hz SMR- en de 16-20 Hz Bèta frequentie omhoog getraind wordt’, leidt tot een kwalitatieve en kwantitatieve verbetering van prestaties op dié schooltaken die een relatief groot beroep op de aandacht doen, zoals dat bij automatiseringstaken als woorden lezen, woorden schrijven en cijferend rekenen het geval is. Literatuuronderzoek duidt er op dat bovenstaande hypothese positief beantwoord moet worden, want NFBtraining op basis van dit protocol is in verschillende studies effectief gebleken voor aandachtsverbetering en uit het informatieverwerkingsmodel van Shiffrin & Schneider kan afgeleid worden dat aandachtsverbetering leidt tot het afnemen van fouten (kwalitatieve verbetering) en het toenemen van snelheid (kwantitatieve verbetering) bij het uitvoeren van taken.

1.

Trainingseffect

Allereerst is onderzocht in hoeverre de resultaten van de gegeven NFBtraining bevestigen dat training op locatie Cz waarbij de 4-8 Hz Thèta frequentie omlaag getraind wordt, terwijl de 12-15 Hz SMRen de 16-20 Hz Bèta frequentie omhoog getraind wordt, een significante afname van de Thèta/Bètaen de Thèta-SMR ratio tot gevolg heeft. Dit blijkt niet het geval. Weliswaar is, gemiddeld genomen aan het eind van 18 trainingsessies volgens dit protocol, bij de getrainde groep, zowel de Thèta/Bèta-ratio, als de Thèta/SMR-ratio afgenomen, maar er is geen sprake van een significant effect, ook niet bij Pp-1, die binnen de groep de meest sterke daling lijkt door te maken. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is gelegen in het feit dat het hier een zeer kleine steekproef (N=4) betreft, die bovendien niet representatief is gebleken voor de doelgroep. Door een gebrek aan voldoende Ppn., zijn ook Ppn. opgenomen die volgens de SEV-vragenlijsten geen aandachtsproblemen hadden. De ratiometingen van 3 van de 4 Ppn. hadden reeds bij aanvang van de training een Power ratiowaarde < 5.0, onder welke waarde volgens de normen van Monastra (1999, 2001) voor kinderen tot ± 10 jaar, geen sprake is van aandachtsproblematiek. Bij deze 3 Ppn.., die meer dan de helft van de totale steekproef uitmaakten, konden de relatief lage ratiowaarden dan ook nauwelijks verder omlaag getraind worden. Het gevolg is dat het trainingseffect van Ppn.-1, die wel voldeed aan het criterium ‘aandachtsproblemen’, nog slechts in verzwakte vorm tot uitdrukking komt in het groepsgemiddelde. Daar de gegevens bovendien gebaseerd zijn op slechts vier personen, is er een geringe mate van statistische power in de analyses. Andere mogelijke verklaringen voor het uitblijven van het verwachte trainingseffect kunnen gelegen zijn in het feit dat


metingen van artefacten (‘ruis’) onvoldoende door de onderzoeker uit de metingen gefilterd zijn,

34

waardoor de metingen niet valide zijn.


er niet lang genoeg getraind is. Onderzoek geeft aan dat er in het algemeen minimaal 20 sessies nodig zijn om bij 80% van de deelnemers enig effect te kunnen vaststellen.




het onderliggend mechanisme van beloning als onvoldoende belonend ervaren werd. Gekozen is voor een simpel scherm met puntentelling en pieptoon. Mogelijk leidt een uitdagend spelletje of een muziekcd tot een grotere mate van beloning en tot een groter effect.




sceptici van NFBtraining gelijk hebben en de theorie waarop NFB gebaseerd is, niet klopt. Aanleiding voor deze overweging vormt het toenemend aantal kritische artikelen dat verschijnt over de ondeugdelijkheid van veel onderzoek naar de effectiviteit en werkingsmechanismen van neurofeedback. (Huitema, Eling, 2008).

2.

Effect Neurofeedback op Schoolprestaties

De resultaten van de lees-, spelling- en rekentaken wijzen uit dat de groep die NFBtraining heeft gehad, na de training, ten opzichte van voor de training, significant meer woorden leest (kwantitatief effect) op twee leestaken, DMT-1 en DMT-3, dan de groep die geen NFBtraining heeft gehad. Bovendien maakt de getrainde groep op de DMT-1 significant minder fouten (kwalitatief effect). Voor de andere schooltaken zijn er geen significante interactie effecten gevonden. Deze resultaten komen gedeeltelijk overeen met de gestelde hypothese. Er wordt geen kwantitatieve verbetering vastgesteld op de DMT-2 en de rekentaak. Er wordt geen kwalitatieve verbetering vastgesteld op de DMT-2, DMT-3, spellingtaak en rekentaak. Gezien de relatief korte duur van de training (18 sessies) kan redelijkerwijs slechts een klein effect verwacht worden. Door het geringe aantal Ppn. in beide groepen (N=4) is er sprake van een grote variantie binnen beide groepen; op de meeste taken is er geen significant verschil tussen beide groepen op schoolprestaties, noch op de voormeting, noch op de nameting. Andere mogelijke verklaringen voor het geringe effect van NFBtraining op schoolprestaties kunnen gelegen zijn in het feit dat


er geen significant NFBtrainingseffect is gevonden.




de training niet traint hetgeen gemeten wordt in de schooltaken.




andere invloeden, zoals instructie op school, remedial teaching, emotionele ervaringen etc. de prestaties positief of negatief versterkt hebben.

3.

Samenhang neurofeedback met aandachtstaken

De resultaten naar de mate van samenhang tussen NFBtraining en de prestaties op aandachtstaken, wijzen uit dat er 1) een zeer sterke, positieve samenhang bestaat tussen de mate waarin de Thèta/SMR-ratio verandert en de snelheid waarmee met de dominante hand op een doelstimulus gereageerd wordt op een visuele

35

volgehouden aandachtstaak; naarmate de Thèta/SMR ratio afneemt, neemt de reactiesnelheid toe en v.v. en 2) een sterke, positieve samenhang bestaat tussen de mate waarin de Thèta/Bèta-ratio verandert en de mate waarin de standaarddeviatie bij reacties met de dominante hand op een doelstimulus verandert op een visuele volgehouden aandachtstaak; naarmate de Thèta/Bèta ratio afneemt, neemt ook de grootte van de standaarddeviatie af en v.v. Deze resultaten lijken in overeenstemming met de theorie dat de neurofeedbackratio’s Thèta/Bèta en Thèta/SMR, gemeten op locatie Cz, een maat zijn voor aandacht. Echter bij de andere aandachtstaken zijn geen significante correlaties gevonden met bovenstaande NFB-ratio’s. Mogelijk gaan andere sterke correlaties tussen aandachtstaken en NFB-ratio’s schuil achter het geringe aantal Ppn. (N=4) waarop deze correlaties zijn gebaseerd. Tenslotte mag en kan ook niet uitgesloten worden dat er geen correlaties bestaan tussen de NFBratio’s en de afgenomen aandachtstaken.

4.

Effect gedragsbeoordelingen

Er is geen significant effect gevonden ten aanzien van de vraag of ouders en leerkrachten de kinderen van de experimentele groep ná de NFBtraining positiever beoordelen op aandachtsaspecten dan de kinderen van de controlegroep. In het licht van de hiervoor beschreven resultaten en kanttekeningen ten aanzien van de opzet van het onderzoek, is dit niet verwonderlijk: weinig Ppn., weinig meetmomenten, weinig variabelen, geen homogene groepen en geen significant trainingseffect.

5.

Conclusie en aanbevelingen

Eerder doctoraalscriptieonderzoek (Giepmans, 2006) wees uit dat, na NFBtraining, de prestaties op twee aandachtstaken en op een spellingtaak significant verbeterden ten opzichte van die kinderen die geen NFBtraining hadden gehad. Giepmans vermoedde dat de NFBtraining tot een verbetering van de aandacht had geleid waardoor de spellingtaak met meer gerichte aandacht is gemaakt. Naar dit mogelijk indirecte effect van NFBaandachtstraining op schoolprestaties bleek nog nauwelijks onderzoek gedaan te zijn. In het feit dat veel schoolgaande kinderen kampen met meer of minder ernstige aandachtsproblemen, werd de aanleiding gevonden voor het opzetten en uitvoeren van dit onderzoek. Literatuuronderzoek wees uit dat neurofeedback in diverse gecontroleerde dubbelblinde onderzoeken (de Beus, Greco, 2004 en Picard, 2006) effectief was gebleken voor het verminderen van aandachtsproblemen. De meeste onderzoeksgroepen maakten daarbij gebruik van powertraining op de sensorimotorcortex en/of cingulaire cortex, waarbij 4-8 Hz Thèta frequentie omlaag en de 12-15 Hz SMR/16-20 Hz Bèta frequentie omhoog getraind werd, oftewel de Thèta/Bèta en Thèta/SMR-

36

ratio’s zouden moeten afnemen. In dit onderzoek is echter niet gebleken dat, na een trainingsperiode van drie maanden (twee keer per week, 30 minuten), de Thèta/Bèta- en Thèta/SMR ratio’s gemiddeld genomen in de getrainde groep (N=4) significant afgenomen zijn. Als gevolg daarvan is de hypothese die gebaseerd was op een significante afname van de ratio’s, onbeantwoord is gebleven. Dat er toch een klein kwalitatief en kwantitatief significant effect is gevonden op twee schooltaken, moet waarschijnlijk toegeschreven worden aan toeval, ten gevolge van het grote aantal toetsingen. Nieuw, gecontroleerd, dubbelblind onderzoek met grotere aantallen Ppn., een betere voorselectie van Ppn. met aandachtsproblemen en een langduriger trainingsperiode, is aanbevolen om op een meer verantwoorde wijze de hypothese te kunnen toetsen.

37

GERAADPLEEGDE LITERATUUR Aldenkamp, A.P., Renier, W.O., Smit, L.M.E. (2003). Neurologische aspecten van ontwikkelingsproblemen bij kinderen. Antwerpen/Apeldoorn, Garant. Baarda, D.B., Goede, de, M.P.M., Teunissen, J. (2001). Kwalitatief onderzoek: praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten, Wolters Noordhoff BV. Barnea, A. Rassis, A., Zaidel, E. (2005). Effect of NFB on hemispheric word recognition. Brain and Cognition, 59, 314-321. Barry, R.J., Clarke, A.R., Johnstone, S.J. (2003). A review of electrophysiology in attentiondeficit/hyperactivity disorder: I. Qualitative and quantitative electroencephalography. Clinical Neurophysiology, 113, 171-183. Barry, R.J., Clarke, A.R., Johnstone, S.J. (2003). A review of electrophysiology in attentiondeficit/hyperactivity disorder: II. Event-related potentials. Clinical Neurophysiology, 114, 184-198. Beckmann, R.A.A. (2006). Een neurobiologische aanpak van dyslexie, een inventarisatie van NFB bij dyslectische kinderen in Nederland. Nijmegen, Radboud Universiteit. Bergh, van den, W. (2002). De neurale klok bij dyslexie. Neurofysiologische mechanismen, evaluatie en behandeling. Antwerpen/Apeldoorn, Garant. Bergh, van den, W. (2005). Chaos analyse van het EEG. Vakblad voor de natuurgeneeskunde, 4, 913. Bergh, van den, W. (2007). NFB en toestandsregulatie bij ADHD. Een therapie zonder medicatie. Lede, Belgium, Lorré Engineering. Boekaerts, M., Simons, R.P. (1995). Leren en instructie. Psychologie van de leerling en het leerproces. Assen, Van Gorcum. Byrnes, J.P. (2001). Minds, Brains and Learning. Understanding the Psychological and Educational Relevance of Neuroscientific Research. New York. The Guilford Press. Cartozzo, H.A., Jacobs, D. en Gevirtz, R.N. (1995). EEG biofeedback and the remediation of ADHD symptomatology: a controlled treatment outcome study. Proceedings of the Association of Applied Psychophysiology and Biofeedback, 21-25.. Damasio, A.A. (1994). Descartes’ error: Emotion, reason and the human brain. New York, Grosset/Putnam. Demos, J.N. (2005). Getting started with NFB, New York, W.W. Norton & Company. DeBeurs, R., Ball, J.D., DeBeus, M.E. (2004). Attention training with ADHD children: preliminary findings in a double-blind placebo-controlled study. Journal of Neurotherapy, 8, 145-147. Deijen, J.B. (2001). Het schrijven van een artikel volgens APA normen. Amsterdam, Vrije Universiteit, afdeling Klinische Neuropsychologie..

38

Egner, T., Gruzelier, JH. (2004). EEG biofeedback of low Bèta band components: frequency-specific effects on variables of attention and event-related brain potentials. Clinical Neuropsysiology, 115, 131-139. Eling, P., Brouwer, W. (1995). Aandachtsstoornissen. een neuropsychologisch handboek. Lisse, Zwets & Zeitlinger. Felten, D.L. en Józefowicz, R. F. (2004). Netter’s Atlas of Human Neuroscience. Teterboro, New Jersey, Icon Learning Systems. Fuchs, T., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J.H., Kaiser, J. (2003). NFBtreatment for attention-deficit/hyperactivity disorder in children; a comparison with methylphenidate. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 28, 1-12. Giepmans, I.C.J. (2006). De invloed van NFB op lees- en spellingvaardigheden en de neurologische aspecten van kinderen met dyslexie. Nijmegen, Radboud Universiteit. Greco, D. (2004). A randomized, double-blind clinical trial of EEG NFB treatment for attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of American Child and Adolescent Psychiatry, 39, 495-501. Geelhoed, J., Reitsma, P. (2000). PI-dictee. Amsterdam, Harcourt. Geurts, H., Gillijns, P., Krom, R & Moelands, F. (1999). Schaal Vorderingen in Spellingvaardigheid. Arnhem: CITO. Gruzelier, J., Egner, T. (2005). Critical validation of NFB. Child and adolescent Psychiatric clinics of North America, 14, 83-104. Heinrich, H., Gevensleben, H., Strehl, U. (2007). Annotation: NFB – train your brain to train behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 3-16. Hirshberg, L.M., Chiu, S., Frazier, J.A. (2005). Emerging brain-based interventions for children and adolescents: overview and clinical perspective. Child and adolescent Psychiatric clinics of North America, 14, 1-19. Hen, de, M.H., Geurts, H.M. (2008). Is neurofeedback effectief bij kinderen met ADHD? Tijdschrift voor neuropsychologie, 2, 14-27. Huitema, R., Eling, P. (2008). Neurofeedback – wat is het waard? Tijdschrift voor neuropsychologie, 2, 3-13. Jasper, H. (1958). Report of the committee on methods of clinical examination in electroencephalography. EEG and Clinical Neurophysiology, 10, 374. Leins, U. (2004). NFB für Kinder mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung. Dissertatie, Tübingen. Leins, U., Goth, G. Hinterberger, T., Klinger, C., Rumpf, N., Strehl, U. (2007). NFB for Children with ADHD: a Comparison of SCP and Thèta/Bèta Protocols. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 32, 73-88. Linden, M, Habib, T., Radojevic, V. (1996). A controlled study of the effects of EEG biofeedback on cognition and behavior of children with attention deficit disorder and learning disabilities. Biofeedback and Self-Regulation, 1, 35-49.

39

Lubar, J.F., Swartwood, M.O., Swartwood, J.N., O’Donnell, P.H. (1995). Evaluation of the effectiveness of EEG NFB training for ADHD in a clinical setting as measured by changes in T.O.V.A. scores, behavioral ratings, and WISC-R performance. Biofeedback and Self-Regulation, 20, 83-99. Lubar, J.F. (2003) .Quantitative Electroencephalographic Analysis (QEEG). Databases for Neurotherapy. Description, Validation, and Application. Binghamton, USA, The Haworth Medical Press. Nijokiktjien, C. (2004). Gedragsneurologie van het kind. Amsterdam, Suyi Publicaties. Manly, Roberston, Anderson, & Nimmo-Smith (1999). TEA-Ch - Test of Everyday Attention for Children. Amsterdam, Harcourt Test Publishers. Monastra, V.J., Monastra, D., George, S. (2002). The effects of stimulant therapyk EEG biofeedback and parenting on primaryh symptoms of ADHD. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27, 272-250. Monastra, V.J., Lynn, S., Linden, M. Lubar, J.G., LaVaque, T.J. (2005). Electroencephalographic Biofeedback in the Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 30, 95-114. Monastra, V.J. (2005). Electroencephalographic biofeedback (neurotherapy) as a treatment for attention deficit hyperactivity disorder: rationale and empirical foundation. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14, 55-82. Othmer, S., Othmer, S.F., Kaiser, D.A. (1999). EEG biofeedback: an emerging model for its global efficacy. In: Evans, J.R., Abarbanel, A. (red.). Introduction to Quantitative EEG and NFB. Sandiago, Academic press Peterson, Gail (2000). Operant Conditioning. Proceedings of the Society for Neuronal Regulation annual meeting, October 2000, Minneapolis. Piccard, C. (2006). Double blind sham study of NFB treatment in children with ADHD. 14th Annual Conference of the International Society for Neuronal Regulation. Atlanta. Ratey, J.J. (2001). A user’s guide to the brain: Perception, attention and the four theaters of the brain.New York, Vintage Books Rossiter, T.R., La Vaque, T.J. (1995). A comparison of EEG biofeedback and psychostimulants in treating attention deficit/hyperactivity disorder. Joural of Neurotherapy, 1, 48-59. Rossiter, T.R. (2002). NFB for AD/HD: a ratio feedback case study and tutorial. Journal of Neurotherapy, 6, 9-35. Rossiter, T.R. (2004). The effectiveness of NFB and stimulant drugs in treating AD/HD: part II. Replication. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 29, 233-243.. Ruijssenaars, A.J.J.M. en Ghesquière P. (red.). (1999). Neuropsychologische aspecten van problemen op school. Leuven/Amersfoort, Acco. Scheinbaum, S., Zecker, S., Newton, C.J., Rosenfeld, P. (1995). A controlled study of EEG biofeedback as a treatment for attention-deficit disorders. Proceedings of the Association of Applied Psychophysiology and Biofeedback,131-134.

40

Scholte, E.M. & Van der Ploeg, J.D. (2005). Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Sitskoorn, M. (2006). Het maakbare brein. Amsterdam, Bert Bakker. Sonneville, de, L.M.J. (2000). ANT 2.1— Amsterdam Neuropsychological Tasks. Sonar, Amstelveen. Sterman, M. B., & Friar, L. (1972). Suppression of seizures in an epileptic following sensorimotor EEG feedback training. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 33, 89-95. Strehl, U., Leins, U., Goth, G., Klinger, C., Hinterberger, T., Birbaumer, N. (2006). Self-regulation of Slow Cortical Potentials: a New Treatment for Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 118, 1530-1540. Struiksma, A.J.C., Leij, van der, A., Vieijra, J.P.M. (2004). Diagnostiek van technisch lezen en aanvankelijk spellen. Amsterdam, V.U. Uitgeverij. Tansey, M.A, Wechsler (WISC-R) (1991). Changes following treatment of learning disabilities via EEG biofeedback training in a private practice setting. Australian Journal of Psychology, 43, 147153. Thompson, M., Thompson, L. (2003). The NFB Book. An Introduction to Basic Concepts in Applied Psychophysiology. Wheat Ridge, Colorado USA. The Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback. Thompson, L., Thompson, M. (1998). NFB Combined with Training in Metacognitive Strategies: Effectiveness in Students with ADD. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 23, 243-263. Verhoeven, L. (1995). Drie Minuten Toets. Arnhem: CITO. Vernon, D., Egner, T., Cooper, N., Compton, T. Neilands, C. Sheri, A. Gruzelier, J. (2003). The effect of training distinct NFB protocols on aspects of cognitive performance. International Journal of Psychophysiology, 47, 75-85. Vernon, D., Frick, A., Gruzelier, J. (2004). NFB as a treatment for ADHD: a methodological review with implications for future research. Journal of Neurotherapy, 8, 53-82. Vogt, B.A., Finch, F.M., Olson, C.R. (1992). Functional heterogeneity in cingulate cortex; the anterior executive and posterior evaluative regions. Cerebral Cortex, 2, 435-443. War, M.C. (2006). Neuropsychologische en neurofysiologische achtergronden bij kinderen met dyslexie. Nijmegen, Radboud Universiteit. Wieringa, H. (2007). Praktische Aspekten in de NFB Praktijk. z.p. Wyrwicka, W. and Sterman, M.B. (1968) Instrumental conditioning of sensorimotor cortex EEG spindles in the waking cat. Physiology and Behavior, 3, 703-707

41