Braingame Brian; een executieve functie training voor kinderen met ADHD. Effect op inhibitie en cognitieve flexibiliteit & ADHD symptomen

Braingame Brian; een executieve functie training voor kinderen met ADHD Effect op inhibitie en cognitieve flexibiliteit & ADHD symptomen

Roza van der Heide Studentnummer: 5829011 Afdeling ontwikkelingspsychologie Universiteit van Amsterdam Masterthese: Eindversie Begeleiding door: Drs. Sebastiaan Dovis 07-05-2012

Braingame Brian; een executieve functie training voor kinderen met ADHD

Inhoudsopgave

Inleiding ..................................................................................................................................... 5 Methode .................................................................................................................................... 10 Deelnemers ........................................................................................................................... 10 Procedure .............................................................................................................................. 11 Materialen............................................................................................................................. 13 Data analyse ......................................................................................................................... 21 Resultaten ................................................................................................................................. 21 Deelnemers ........................................................................................................................... 21 Vergelijking groepen ............................................................................................................ 22 Discussie................................................................................................................................... 36 Referenties ................................................................................................................................ 42 Bijlagen .................................................................................................................................... 47

2


Samenvatting Kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) lopen een verhoogd risico op disfunctioneren

bij

zowel

schoolprestaties

als

in

sociaal

functioneren.

Huidige

behandelingsopties zoals medicatie en/of psychosociale interventies blijken nog niet optimaal, 30 procent van de kinderen ondervindt bijwerkingen van medicatie en daarnaast is er ook een groep kinderen waarbij medicatie helemaal geen effect heeft op de symptomen. Een nadeel van psychosociale interventies is dat het nieuwe aangeleerde gedrag lastig te generaliseren is naar andere situaties dan de klinische setting. Tevens maken de hoge intensiteit en kosten de interventie moeilijk toepasbaar in de praktijk. Complicaties in de huidige behandelingen maken

het

noodzakelijk

verder

te

kijken

naar

andere

therapievormen.

Recente studies gaan er vanuit dat executieve functies ten grondslag liggen aan ADHD symptomatologie. Dit zijn belangrijke cognitieve processen die probleemoplossende vaardigheden aansturen om een toekomstig doel te bereiken. Drie executieve functies, werkgeheugen, inhibitie en in mindere mate cognitieve flexibiliteit, zijn bij kinderen met ADHD minder goed ontwikkeld. Onderzoek lijkt uit te wijzen dat de executieve functie werkgeheugen kan worden verbeterd na een training. Er is echter nog weinig onderzoek verricht naar het trainen van andere functies, zoals inhibitie en cognitieve flexibiliteit. In het huidige onderzoek werd de effectiviteit van een gecomputeriseerde executieve functietraining onderzocht op inhibitie en cognitieve flexibiliteit. Er stonden vier vragen centraal; ten eerste werd onderzocht of een executieve functietraining effect had op niet getrainde inhibitie- en cognitieve flexibiliteittaken. Ten tweede werd onderzocht of een vermindering van ADHD symptomen

plaatsvond.

Ten

derde

werd

gekeken

of

een

generalisatie

naar

werkgeheugentaken plaatsvond ondanks dat deze niet werd getraind. En tenslotte of de effecten na drie maanden standhielden. Om dit te kunnen onderzoeken werden vijftien kinderen tussen de acht en twaalf jaar oud, allen gediagnosticeerd met het gecombineerde subtype ADHD, door matching toegewezen aan een experimentele of niet-adaptieve conditie. Beide groepen doorliepen een 5-weekse training van 25 sessies, waar de experimentele conditie adaptieve taken moest vervullen en de andere conditie een niet-adaptieve training doorliep. Beide groepen kinderen vertoonden een significante verbetering op inhibitie- en cognitieve flexibiliteittaken direct na de training. Tevens bleek dat de ADHD symptomen op 3


korte en lange termijn in beide condities significant afnamen. Ook bleek er een generalisatie van het niet getrainde werkgeheugen plaats te vinden direct na de training, zoals werd gerapporteerd door ouders. Echter, tussen de experimentele en placebo conditie werden geen significante verschillen gevonden. Door het gering aantal proefpersonen kan nog niet gezegd worden of deze training van inhibitie en cognitieve flexibiliteit in de toekomst een alternatieve behandelmethode kan zijn voor kinderen met ADHD. Het onderzoek met de volledige steekproef zal moeten uitwijzen of de verbeteringen op de executieve functies daadwerkelijk bepaald worden door een placebo effect, zoals deze studie lijkt uit te wijzen, of dat de adaptieve gecomputeriseerde executieve functie training wel degelijk invloed heeft.

4


Inleiding Attention Deficit Hyper Activity Disorder, beter bekend als ADHD, is een veel voorkomende aandoening bij kinderen en wordt gekenmerkt door aandachtstekort, impulsiviteit en hyperactiviteit (Barkley, 2006, American Psychiatric Association, 1994). Geschat wordt dat wereldwijd gemiddeld 5 procent van de kinderen aan de diagnose voldoen (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, & Rohde, 2007) en dat de stoornis vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes (Froehlich et al., 2007). Problemen in het gedrag ontstaan voornamelijk in de vroege jeugd, rond het zevende levensjaar. Van de kinderen met ADHD houdt 66 procent of meer symptomen in de adolescentie en de volwassenheid (Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2006). Dit kan onder meer leiden tot hogere risico’s op academische en beroepsmatige onderprestaties, inter-persoonlijke moeilijkheden, middelenafhankelijkheid en verkeersongelukken (Faraone, Biederman, & Mick, 2006). De huidige behandeling van ADHD vindt vaak plaats door psycho-educatie, gedragstherapeutische interventies en/of medicatie (MTA Cooperative group, 1999, Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, 2005). Onderzoek heeft aangetoond dat medicatie of een combinatie met psychosociale interventies voor ouders en leerkrachten een effectieve behandeling is om de belangrijkste symptomen van ADHD te verminderen (Jensen et al., 1999, MTA cooperative group, 1999). Echter, vermindering van de klachten bij het gebruik van medicatie is tijdelijk en werkt niet genezend, na uitwerking van de medicijnen keren de klachten weer terug. Tevens ondervindt 30 procent van de kinderen bijwerkingen van medicatie zoals slapeloosheid, angsten en prikkelbaarheid. Een klein aantal gebruikers ondervindt zeldzame bijwerkingen zoals hartproblemen of psychotische reacties (Gould et al., 2009). Daarnaast is er ook een groep kinderen waarbij medicatie helemaal geen effect heeft op de symptomen (Hoagwood, Jensen, Feil, Vitiello, & Bhatara, 2000). Een nadeel van psychosociale interventies is dat het nieuwe aangeleerde gedrag lastig te generaliseren is naar andere situaties dan de klinische setting. Tevens maken de hoge intensiteit en kosten de interventie moeilijk toepasbaar in de praktijk (MTA cooperative group, 2008). De hoge prevalentie, de grote lijdensdruk bij kinderen en ouders en de bijkomende risico’s van ADHD onderstrepen het belang van een effectieve behandeling. Complicaties in de huidige behandelingen maken het noodzakelijk verder te kijken naar andere therapievormen. Tekorten in executieve functies liggen ten grondslag aan het ontstaan van ADHD symptomatologie volgens recente theorieën (Barkley, 2006; Nigg, 2006). Executieve functies 5


zijn cognitieve processen die probleemoplossende vaardigheden aansturen om een toekomstig doel te bereiken (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). Deze functies stellen mensen in staat emoties, gedachten en gedrag te reguleren. Executieve functies spelen een belangrijke rol in het dagelijkse leven zoals aandacht besteden in de klas, op je beurt wachten om iets te zeggen of te doen en het bijhouden van huiswerk (Prins, Dovis, Ponsioen, Ten Brink, & Van der Oord, 2010). Kinderen met ADHD vallen het meeste uit op taken die werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit meten (Willcutt et al., 2005). Werkgeheugen wordt gedefinieerd als het vermogen om relevante informatie vast te houden in het geheugen tijdens een vertraging en vervolgens te reageren op basis van deze interne representatie (Klingberg et al., 2005, Nigg, 2006). Werkgeheugen is een belangrijke functie die onder andere nodig is om instructies te herinneren en om taken af te maken (Nigg, 2006). Inhibitie wordt beschreven als het onderdrukken, onderbreken of afbreken van een in werking gezette of voorbereide motorische respons in reactie op een verandering in de omstandigheden (Nigg, 2001). Kinderen met ADHD hebben moeite om het gedrag af te remmen en hierdoor bijvoorbeeld moeite met op de beurt wachten (Ten Brink, Ponsioen, Van der Oord & Prins, 2011). Cognitieve flexibiliteit stelt iemand in staat om enerzijds een inwerking zijnde respons te onderdrukken of te onderbreken en anderzijds het selecteren en activeren van een alternatieve relevantere respons (Chess, Raymond, Gardner-Morse, Stefani, & Green, 2011). Tekorten in cognitieve flexibiliteit bij kinderen met ADHD uiten zich doordat zij meer moeite hebben met het flexibel kunnen wisselen van de ene naar de andere gedragsrespons (Ten Brink et al., 2011). Het trainen van deze executieve functies zou de symptomen en gerelateerde problemen kunnen verminderen bij kinderen met ADHD. Eerdere studies hebben laten zien dat een executieve functie als het werkgeheugen te verbeteren is aan de hand van een training. Prestaties op werkgeheugen taken verbeterden na het volgen van een 5-weekse gecomputeriseerde werkgeheugen training. Tevens generaliseerde het effect naar ADHD symptomatologie, zoals werd gerapporteerd door ouders (Klingberg et al., 2005, Beck et al., 2010). Uit een studie van Holmes et al. (2010) kwam naar voren dat een werkgeheugen training een grotere verbetering op werkgeheugen taken liet zien dan een medicamenteuze behandeling bij kinderen met ADHD. Medicatie zorgde alleen voor een verbetering op taken van het visuo-spatiële werkgeheugen, terwijl een werkgeheugentraining bovenop medicatie een verbetering van zowel het visuo spatiële en verbale werkgeheugen als het korte termijn 6


geheugen liet zien (Holmes et al., 2010). Het trainen van het werkgeheugen zou dus een effect kunnen hebben op de symptomen van ADHD (Klingberg et al., 2005, Beck et al., 2010, Holmes et al., 2010) Naar de andere executieve functies, inhibitie en cognitieve flexibiliteit, die beperkt zijn bij kinderen met ADHD, is nog weinig onderzoek gedaan. Er zijn enkele aanwijzingen dat ook deze functies verbeteren aan de hand van een training. Eerder onderzoek suggereert dat inhibitie getraind kan worden, en dat verbetering van deze inhibitievaardigheden generaliseert naar niet-getrainde inhibitie taken (Dowsett, & Livesey, 2000). Echter, in deze studie was geen sprake van inhibitietraining, maar werd gebruik gemaakt van een discriminatieve training. Die training verschilt van een inhibitie training doordat kinderen geen stopsignaal kregen waarbij een in werking gezette respons onderdrukt moest worden. Kinderen moesten onderscheid maken tussen twee stimuli (rood en blauw licht) en in reactie daarop reageren of niet reageren. Uit de studie van Thorell, Lindqvist, Bergman, Bohlin en Klingberg (2009) kwam naar voren dat kleuters een verbetering op niet-getrainde werkgeheugentaken lieten zien na een werkgeheugentraining van 5 weken. Op niet-getrainde inhibitietaken werd geen effect gevonden na het volgen van een inhibitietraining (Thorell et al., 2009). In de studie werden kinderen zonder ADHD dagelijks 15 minuten getraind op werkgeheugen of inhibitie. De studie werd niet op een mogelijk placebo effect gecontroleerd. Een placebo effect kan optreden als er verbeteringen plaatsvinden doordat patiënten het idee hebben dat zij behandeld worden zonder dat er een behandeling wordt ondergaan (Mook, 2001). In de literatuur ontbreken studies gericht op inhibitietraining bij kinderen met ADHD. Cognitieve flexibiliteit is een derde functie die slechter functioneert bij kinderen met ADHD. Uit een studie van White en Shah (2006) kwam naar voren dat taken die cognitieve flexibiliteit meten verbeterden na het volgen van een cognitieve flexibiliteittraining bij volwassenen met ADHD (White & Shah., 2006). Uit een studie van Tamm et al. (2010) kwam naar voren dat kinderen met ADHD een verbetering lieten zien op taken die cognitieve flexibiliteit vereisen. Tevens generaliseerden de effecten naar vermindering van ADHD symptomen, zoals gerapporteerd door ouders en clinici. In deze studie werd geen gebruik gemaakt van een cognitieve flexibiliteittraining maar een aandachtstraining. Een beperking van de studie is het ontbreken van een controle conditie (Tamm et al., 2010). Uit een studie van Karbach en Kray (2009) kwam naar voren dat kinderen een verbetering lieten zien op niet-getrainde

cognitieve

flexibiliteittaken

na

het

volgen

van

een

cognitieve 7


flexibiliteittraining. Deze studie was niet adaptief, tevens hadden de proefpersonen geen ADHD (Karbach et al., 2009). Tot op heden is er één studie van Kray, Karbach, Haenig en Freitag (2012) die de effectiviteit van een cognitieve flexibiliteit training onderzochten bij kinderen

met

ADHD.

Kinderen

verbeterden

meer

op

niet-getrainde

cognitieve

flexibiliteittaken na het volgen van een cognitieve flexibiliteittraining in vergelijking met een controle conditie. In de controle conditie kregen kinderen een ‘single task training’, waarbij alleen taak A of taak B aangeboden werd zonder dat deze elkaar afwisselden, terwijl de experimentele conditie een ‘mixed task training’ kreeg, waarbij kinderen moesten schakelen tussen taak A en taak B. Een beperking van de studie is dat deze niet dubbelblind is uitgevoerd. Er werd gebruik gemaakt van een ‘task-switching paradigm’, waar alle kinderen beide condities doorliepen. Tevens was de training niet adaptief, mogelijk zijn de resultaten van andere executieve functies inhibitie en cognitieve flexibiliteit groter als taken adaptief worden aangeboden (Klingberg et al., 2005). Onderzoek naar een adaptieve cognitieve flexibiliteit training voor kinderen met ADHD ontbreekt. Motivatie is een belangrijk aandachtspunt bij de doorgaans lange duur van trainingen van executieve functies die vaak zelfstandig thuis worden uitgevoerd. Het toevoegen van spelelementen kan een goede manier zijn om motivatie te vergroten. Naast de executieve functie modellen zijn er theoretische verklaringen die ervan uitgaan dat ADHD geassocieerd wordt met motivationele afwijkingen. Kinderen met ADHD hebben meer bekrachtiging nodig voor het bereiken van de optimale prestatie dan kinderen zonder ADHD diagnose. Tevens is de volgehouden aandacht over tijd sterk afhankelijk van de bekrachtiging (Zie voor een overzicht Luman, Oosterlaan, & Sergeant, 2005). Het effect van verschillende intensiteiten en vormen van bekrachtigers op werkgeheugen taken werd recent onderzocht bij 30 kinderen met ADHD en 31 kinderen zonder ADHD (Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2011). Een werkgeheugen taak werd aangeboden met vier verschillende bekrachtigers: feedback only, 1 euro, 10 euro of een computerspel. Uit de resultaten bleek dat de prestaties van de kinderen met ADHD significant meer verbeterden naarmate de bekrachtiging sterker werd, dit effect was niet zichtbaar bij de groep kinderen zonder ADHD. De prestaties van kinderen met ADHD verbeterden het meest bij zowel de 10-euro conditie als de gameconditie (Dovis et al., 2011). Uit een studie van Prins, Dovis, Ponsioen, Ten Brink en Van der Oord (2011) kwam naar voren dat het toevoegen van spelelementen aan een werkgeheugen computertaak de motivatie van de kinderen significant verbeterde. De 51 kinderen met ADHD doorliepen een 8


korte training van 3 sessies werkgeheugen training met een spelelement of een reguliere werkgeheugen training zonder deze toevoeging. De kinderen in de conditie met een spelelement vertoonden een grotere verbetering op niet-getrainde werkgeheugen taken en een grotere motivatie dan de proefpersonen die de reguliere werkgeheugen training hadden doorlopen (Prins et al., 2011). In de huidige studie is gekozen voor een toevoeging van uitgebreide spelelementen, wat mogelijk de motivatie tijdens de training zal vergroten. Hoewel er bewijs is dat werkgeheugentraining een positief effect kan hebben op kinderen met ADHD, zijn er geen studies gedaan die een adaptieve training van inhibitie en cognitieve flexibiliteit onderzochten bij kinderen met ADHD. Een adaptieve training zou de trainingseffecten kunnen verbeteren (Klingberg et al., 2005). Uit het onderzoek bleek dat kinderen in de adaptieve training met 18.6 procent vooruit gingen op visuo-spatiële werkgeheugentaken in vergelijking met 3.1 procent in de niet-adaptieve training. Op taken die het verbale werkgeheugen meten lieten kinderen met ADHD in de adaptieve training een verbetering van 12.7 procent zien in vergelijking met 1.1 procent in de niet-adaptieve training (Klingberg et al., 2005). In het huidige onderzoek werd de effectiviteit van een gecomputeriseerde executieve functie training onderzocht. Hierin stonden vier vragen centraal; ten eerste werd onderzocht of een executieve functie training effect had op niet getrainde inhibitie en cognitieve flexibiliteit taken. Ten tweede werd onderzocht of er een verbetering van ADHD symptomen plaatsvond. Ten derde werd gekeken of er een generalisatie naar prestatie op werkgeheugen taken plaatsvond en tenslotte of de effecten na drie maanden standhielden. Om dit te kunnen onderzoeken werden vijftien kinderen met het gecombineerde type ADHD tussen de acht en twaalf jaar oud toegewezen aan een experimentele of niet-adaptieve conditie. Beide groepen doorliepen een 5-weekse training van 25 sessies, waar de experimentele conditie adaptieve inhibitie- en cognitieve flexibiliteittaken moest vervullen en de andere conditie een niet-adaptieve training doorliep. Gebaseerd op onderzoeken (Thorell et al, 2009) werd verwacht dat de adaptieve training een groter effect liet zien op de niet-getrainde inhibitie en cognitieve flexibiliteit taken dan de niet-adaptieve training. Daarnaast was de verwachting dat de adaptieve training grotere vermindering van ADHD symptomen zou laten zien dan de niet-adaptieve training (Tamm et al., 2010). Gebaseerd op onderzoek van Klingberg et al. (2005), werd verwacht dat deze verschillen na drie maanden nog steeds zichtbaar zouden zijn. Tenslotte werd verwacht dat de 9


groep die een adaptieve training heeft gekregen ook een verbetering op werkgeheugen taken liet zien waarbij deze generalisatie minder zou plaatsvinden bij de niet-adaptieve training (Kray et al., 2012).

Methode Deelnemers In totaal hebben 62 kinderen met een diagnose ADHD zich aangemeld voor een deelname aan dit onderzoek. De deelnemers werden geworven via de Jeugdriagg in Haarlem en Amstelveen. Alle aangemelde kinderen moesten een selectieprocedure doorlopen. Om deel te mogen nemen aan het onderzoek moest er aan de volgende criteria worden voldaan: 1) Leeftijd van 8 tot en met 12 jaar oud, 2) Een klinische diagnose voor ADHD het gecombineerde type, gediagnosticeerd door een psycholoog of psychiater, volgens de normen van DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), 3) Een score binnen het klinische bereik (95e tot 100e percentiel) op de ADHD schalen van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK, zie onder), voor zowel de ouders als de leerkrachten. Deze vragenlijst is een vertaling van de Amerikaanse “Disruptive Behaviors Disorders Rating Scale” (DBDRS; Pelham, Jr., Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992); Nederlandse vertaling; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000), 4) Voldoen aan de criteria van ADHD het gecombineerde type op basis van de Diagnostic Interview schedule for children for DSM-IV, ouder versie, afgenomen door een van de proefleiders (DISC-IV; Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, & Schwab-Stone, 2000), 5) Afwezigheid van conduct disorder op basis van de DISC-IV (Shaffer et al., 2000), 6) Afwezigheid van een stoornis in het autisme spectrum op basis van een diagnose van een (kinder) psycholoog of psychiater, 7) Een geschatte IQ-score van boven de 80, gemeten aan de hand van de verkorte versie van de Nederlandse Wechsler Intelligence Scale for children (WISC-III; Kort et al., 2002). Twee WISC-III subtests, woordenschat en blokpatronen, worden gebruikt om de volledige IQ-score te schatten. 8) Afwezigheid van een neurologische aandoening, non-verbale leerstoornis (Nigg, 2006) of een sensorische of motorische tekortkoming, vermeld door de ouders, 10


9) Geen gebruik van medicatie, anders dan methylfenidaat (kinderen moeten in staat zijn om medicatie te stoppen 24 uur voor elke testafspraak, Greenhill, 1998). 10) Geen andere vorm van behandeling voor ouder en/of kind tijdens de duur van het onderzoek. 11) Proefpersonen werden geëxcludeerd wanneer behandeling met medicatie zo effectief bleek dat er weinig ruimte voor klinische verbetering zou zijn. Dit werd gedaan door twee scores op vragenlijsten (VvGK), een gebaseerd op het gedrag met medicatie en een zonder medicatie, met elkaar te vergelijken. Er werd gekeken naar de schalen aandacht en hyperactiviteit, als kinderen meer dan 10 punten verschilden, waarbij de klachten 10 punten lager zouden zijn met gebruik van medicatie, werden de kinderen geëxcludeerd. Vanwege het aantal beschikbare computers (21) konden niet alle kinderen die aan de inclusiecriteria voldeden (5) deelnemen aan het onderzoek. Deze kinderen werden op de wachtlijst geplaatst voor het volgende cohort. Twaalf van de 22 proefpersonen slikten medicatie, alle proefpersonen (22) werden gevraagd de medicatiedosis stabiel te houden gedurende de training en de follow-up metingen. Dit onderzoek is een onderdeel van een grotere studie waarin drie varianten van de Executieve Functietraining werden onderzocht. Allereerst een variant die zowel werkgeheugen, inhibitie als cognitieve flexibiliteit trainde, ten tweede een variant die zich richtte op het trainen van inhibitie en cognitieve flexibiliteit en als laatste een placebo groep waarbij geen van de cognitieve functies werd getraind. Wij onderzochten de twee laatste varianten. De resultaten van acht kinderen in de experimentele conditie en zeven kinderen in de placebo conditie zullen worden onderzocht. Dubbelblind Dit onderzoek is dubbelblind uitgevoerd, zowel de ouders, de wekelijkse trainingsbegeleider, als de proefleiders wisten niet in welke conditie de kinderen zaten. Alle contactmomenten, die van invloed hierop zijn (uitleg training, wekelijks contact tijdens training en de nametingen) zijn door de vier verschillende proefleiders gedaan. Procedure Dit onderzoek bestond uit vijf onderdelen; een screeningsessie, een voormeting, een trainingsperiode, een nameting direct na de training en als laatste onderdeel een nameting drie maanden na de training. 11


Het eerste gedeelte bestond uit de screening van de proefpersonen. Allereerst werden ouders van kinderen met AD(H)D namens de Jeugdriagg Noord-Holland en de onderzoekers aangeschreven. Als de ouders van de kinderen wilden deelnemen konden zij zich telefonisch of per email aanmelden. Vervolgens vond er telefonisch een intakegesprek plaats waarbij ouders een introductie over het onderzoek kregen en werd er informatie achterhaald met betrekking tot de inclusiecriteria en demografische gegevens. Als zij voldeden aan de inclusie criteria vond er een online screening plaats waarbij de ouders en de leraren gevraagd werden een vragenlijst over het gedrag van het kind (VvGK) in te vullen. Als deze waren ingevuld en het kind voldeed aan de criteria van een ADHD gecombineerd type werden het kind en de ouders uitgenodigd voor de intake sessie. De intake sessie vond plaats in de instelling, waar zowel ouder als het kind een korte introductie kregen en werd er een intakevragenlijst afgenomen. Hier waren twee van de vier proefleiders bij aanwezig. Hier werd onder andere gevraagd of het kind die dag medicatie had ingenomen, als dit het geval was kon de afspraak niet vervolgd worden en werd er een nieuwe afspraak gemaakt. Hierna gingen proefleider en kind naar een andere kamer waar de verkorte WISC-III werd afgenomen. De ouders bleven in de kamer met de andere proefleider waar de DISC-IV werd afgenomen. Tijdens de afspraak kregen de ouders een informed consent waarop zij schriftelijk toestemming gaven om mee te doen aan het onderzoek, tevens werd hier vermeld dat dit onderzoek goedgekeurd is door de ethische commissie. Op basis van de verkregen data uit de screening werd een selectie gemaakt van kinderen die aan de gestelde onderzoekscriteria voldeden (zie inclusie criteria). Ouders werden hier telefonisch over ingelicht. De tweede afspraak vond opnieuw op de Jeugdriagg plaats; allereerst kregen de ouders en het kind een korte introductie over het verloop van de afspraak en werd er opnieuw naar het gebruik van medicatie van die dag gevraagd. Hierna ging de ouder naar de wachtkamer waar deze vijf vragenlijsten invulde. Het kind en de proefleider bleven in de kamer en voltooide in totaal zeven taken (zie paragraaf Materialen). Vervolgens werd er een afspraak gemaakt waarbij de computers opgehaald werden. Bij deze afspraak werd de training uitgelegd en werd een gedeelte van de eerste sessie samen geoefend. Hier leerden de kinderen hoe het hoofdkarakter van het spel zich kon voortbewegen en werden de executieve functietaken uitgelegd en geoefend. Daarnaast werd er een planning gemaakt wanneer en op welk tijdstip het kind de training zou uitvoeren voor de daaropvolgende 5 à 6 weken. Ouders werden ook gevraagd een contract te ondertekenen met betrekking tot aansprakelijkheid van 12


de computer. Na deze afspraak werd de training gestart. De kinderen moesten in totaal 25 sessies thuis voltooien die elk uit ongeveer 45 minuten bestond. In de tussentijd werd er wekelijks contact opgenomen door een van de onderzoeksassistenten om het verloop van de training te evalueren. Direct na de training vond er een nameting plaats, waarbij de ouders en het kind een korte introductie kregen over het verloop van de sessie en er enkele vragen werden gesteld, zoals het gebruik van medicatie. Daarna vond er dezelfde procedure plaats als bij de voormeting en doorliepen de kinderen zeven taken. Ook de ouders kregen dezelfde vragenlijsten als bij de voormeting, hierbij zijn nog enkele vragen toegevoegd wat betreft de training. Deze vragen hadden betrekking op hoe ouders de training hadden ervaren, welke training ouders verwachtten dat hun kinderen hadden doorlopen en of er verbetering werd gerapporteerd naar aanleiding van de training. Drie maanden na de training vond er een laatste follow-up meting plaats waarbij de kinderen en de ouders dezelfde procedure als bij de eerste nameting doorliepen. De kinderen dienden bij beide nametingen medicatie vrij te zijn. Figuur 1 Flowchart van de procedure

Materialen Interventie; Braingame Brian In de grootschalige studie zijn er drie varianten van de executieve functietraining onderzocht. Een waarin werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit werden getraind, een tweede variant waarin alleen inhibitie en cognitieve flexibiliteit werden getraind en een laatste variant waarin geen van de executieve functies werden getraind. In dit onderzoek zal er niet gekeken worden naar de variant waarin werkgeheugen werd getraind. Er zal alleen gekeken worden 13


naar de resultaten van de inhibitie en cognitieve flexibiliteittraining en de niet-adaptieve training. Braingame Brian (ontwikkeld door de Task Force ADHD & Computer; zie Prins, Ten Brink, Dovis, Ponsioen, Geurts, de Groot, de Vries & van der Oord, 2010) is een executieve functietraining ontwikkeld voor kinderen met ADHD. De training is gericht op de drie executieve functies die voornamelijk beperkt zijn bij kinderen met ADHD: werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit. In de huidige studie zijn de werkgeheugentaken buiten beschouwing gelaten en is alleen gekeken naar de inhibitie en cognitieve flexibiliteit taken. Deze taken zijn verwerkt in het computerspel, waarbij kinderen zich konden identificeren met het hoofdkarakter Brian (zie figuur 1). Brian is een creatief jongetje die anderen graag helpt door uitvindingen te doen voor mensen die in de problemen zitten. De spelwereld begint bij het huis van Brian en breidt zich gedurende de training verder uit. De uitvindingen kunnen gerealiseerd worden door verschillende taken uit te voeren, deze taken traint de executieve functies. Alle trainingen (1. Adaptieve Inhibitie en Cognitieve Flexibiliteittraining, 2. Adaptieve Inhibitie, Cognitieve Flexibiliteit en Werkgeheugentraining 3. Niet adaptieve training) duren vijf tot zes weken waarbij kinderen thuis vier tot vijf dagen per week zelfstandig de training uitvoeren totdat alle sessies zijn voltooid. Naast de toevoeging van het spelelement worden de kinderen extra gemotiveerd met behulp van een beloningssysteem. Nadat iedere sessie is voltooid krijgen de kinderen een envelop met stickers van figuren uit het spel. Na iedere vijfde sessie krijgen de kinderen een extra beloning zoals een vaantje of een medaille. Figuur 2 Brian in de introductiesessie bij zijn huis en in een verdere sessie op een gemotoriseerde eenwieler

14


Trainingstaken Inhibitie en cognitieve flexibiliteit training. De eerste conditie bestond uit taken die inhibitie en cognitieve flexibiliteit beoogden te trainen, deze taken zijn adaptief. De taken hadden verschillende moeilijkheidsniveaus gedurende de training, waardoor het voor ieder kind mogelijk was om op eigen niveau vooruitgang te boeken. Deze adaptieve taken werden aangepast, waarbij het niveau gedurende de training afhankelijk van de prestaties van ieder blok, omhoog en omlaag kon gaan. Cognitieve flexibiliteit werd getraind door middel van een computertaak, waarbij het kind een reactie moest onderdrukken en tegelijkertijd een meer geschikte reactie moest activeren. Deze taak is gebaseerd op de switchtaak (King et al., 2007). Eerst moesten kinderen twee taaksets apart oefenen en vervolgens deze taaksets door elkaar uitvoeren. De reactietijd die het kost en het aantal fouten die worden gemaakt om te schakelen tussen twee verschillende taaksets wordt gebruikt als uitkomstmaat. Gedurende de training kreeg het kind feedback op deze reactietijd, en nam de moeilijkheidsgraad toe. De tweede functie, inhibitie, werd getraind middels een taak die gebaseerd is op de ‘stop signal task’ (Logan, 1994). De stop signal reaction time (SSRT), genereert een objectieve meting van de inhibitie respons, en is de tijd die men nodig heeft om een reactie te onderdrukken nadat er een stopsignaal wordt aangeboden. De taak is gericht op verbetering van de SSRT waarbij het kind in 75% van de gevallen op een stimulus moet reageren. In de overige 25% verschijnt er direct nadat er een stimulus is getoond een stopsignaal, waarbij het kind de al in werking getreden reactie moest afremmen. Het tijdsinterval tussen de aangeboden stimulus en het stopsignaal nam tijdens de training geleidelijk af als het kind vorderde in de training, deze tijd meet de mogelijkheid tot inhiberen. De effectieve trainingstijd per executieve functie is 4,5 uur. Niet-adaptieve training De tweede conditie bestond uit niet-adaptieve taken, hierin werden inhibitie en cognitieve flexibiliteit niet getraind. De taken werden niet aangepast aan de individuele prestaties van het kind maar bleven stabiel gedurende de gehele training. Daarnaast verscheen bij de inhibitie taak geen stopsignaal en bij de cognitieve flexibiliteit taak werd er niet gewisseld tussen de aangeboden stimuli. Een eerste studie (Ten Brink, Ponsioen, Van der Oord & Prins, 2011; zie ook Van der Oord, Ponsioen, Geurts, Ten Brink & Prins, 2011) laat zien dat de training Braingame Brian effectief is en dat kinderen vooruit gaan op executieve functies zoals gerapporteerd door ouders en leerkracht, en minder ADHD klachten rapporteren. 15


Computers Voor de training waren 6 laptops en 15 desktops beschikbaar (Acer Aspire’s 5742G) Deze zijn allen met een speciale resolutie (1366x768) ingesteld zodat het 3D computerspel, Braingame Brian, erop gespeeld kon worden. Selectiematen

Telefonische enquête De eerste belangrijke gegevens werden telefonisch verzameld, zoals biografische gegevens

(naam,

geboortedatum,

adres

&

schoolgegevens),

medicatiegebruik

en

behandelgeschiedenis.

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) Deze gedragsvragenlijst, een vertaling van de Amerikaanse “Disruptive Behaviors Disorders Rating Scale” (DBDRS; Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992; Pillow, Pelham, Hoza, Molina, & Stultz, 1998; Nederlandse vertaling: VvGK, Oosterlaan, Bayens, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2008) wordt gebruikt om te meten of en in welke mate symptomen van ADHD en agressieve gedragsstoornissen aanwezig zijn. Er werden twee verschillende versies gebruikt; een voor de ouder en een voor de leerkracht. De vragenlijst bestaat uit 4 subschalen, bestaande uit 42 items; aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit, ODD (oppositional defiant disorder) en CD (conduct disorder). De items worden gescoord op een 4-punts likert schaal lopend van 0 (helemaal niet) tot 3 (heel veel), hieruit blijkt de mate waarin het beschreven gedrag van toepassing is op het kind. Aan de hand van normtabellen werd gekeken of een score binnen het klinische, subklinische of normale gebied ligt. De afnametijd van de vragenlijst is gemiddeld 10 minuten. Deze vragenlijst heeft volgens de Cotan een voldoende betrouwbaarheid en een goede begripsvaliditeit (Cotan, 2001).

Intake vragenlijst

16


De intakevragenlijst is gebaseerd op de intakevragenlijst van Dovis et al. (2011). Er werd gevraagd naar medicatiegebruik, verwachte behandeltoekomst en de ervaring van het kind met computerspellen. Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV), parent and teacher version Dit is een semigestructureerd diagnostisch interview gebaseerd op de DSM-IV (Ferdinand & Van der Ende, 1998; Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000). Door middel van dit interview kunnen meer dan 30 psychiatrische stoornissen worden vastgesteld. Voor dit onderzoek werden alleen de schalen ADHD, ODD & CD van de ouderversie afgenomen. De ouderversie is voor ouders van kinderen van 9 t/m 17 jaar. Er wordt onder andere gevraagd of zich bepaalde symptomen hebben voorgedaan tijdens drie perioden; het afgelopen jaar, de afgelopen 6 maanden en de afgelopen 4 weken. De meeste vragen kunnen met ‘ja’ (score = 2) of ‘nee’ (score = 0) beantwoord worden. De afnametijd is afhankelijk van het aantal aanwezige symptomen van het kind, in ons onderzoek duurde het gemiddeld 45 minuten. De voorlopers van DISC-IV ouder versie lieten een voldoende diagnostische betrouwbaarheid zien (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000). Wechsler Intelligence Scale for children (WISC-III); De WISC-III (Kort, Compaan, Bleichrodt, Resing, Schittekatte, Bosmans, Vermeir & Verhaeghe) wordt gebruikt om het algemene intelligentieniveau van kinderen tussen de 6 en

17 jaar oud te bepalen. Er zijn in totaal 13 subtests, waarmee zowel het performale als het verbale IQ gemeten wordt. Om de verbale, performale en totale IQ-score te schatten werd in dit onderzoek de verkorte WISC-III afgenomen die bestaat uit de subtests woordkennis en blokpatronen. De twee subtests geven samen een goede representatie van het gemiddelde IQ van een kind. De samengestelde score heeft een goede betrouwbaarheid en correleert hoog met het totale IQ (Sattler, 2001). Bij de subtest ‘Woordkennis’ wordt gevraagd naar een betekenis van een woord, die het kind mondeling moet omschrijven. Hierbij wordt het antwoord op drie manieren gescoord; 0 wanneer het antwoord fout is, 1 als het woord redelijk goed omschreven is, en 2 als het woord goed omschreven is. Een voorbeeld item is: ‘Wat is een boom?’. Er zijn in totaal 35 items en de test wordt afgebroken als 4 opeenvolgende scores 0 zijn.

17


Bij de subtest ‘Blokpatronen’ is het de bedoeling dat het kind met vijf of negen blokjes (rood, wit en half rood/wit) een patroon nalegt. Wanneer een afbeelding fout nagelegd is of wanneer een kind er te lang over doet, krijgt het een score van 0. Wanneer het kind een afbeelding goed heeft nagelegd, krijgt het een score van 4, 5, 6 of 7, afhankelijk van de tijd die het nodig heeft. De test bestaat uit 12 items en wordt afgebroken na twee opeenvolgende scores van 0. Om een schatting te maken van het verbale en performale IQ werd de normscore maal vijf genomen en werd het bijbehorende verbale en performale IQ opgezocht in een normtabel. Het totale IQ werd geschat op basis van de geschatte verbale en performale IQscores. Uitkomstmaten:

Behaviour rating inventory of executive function questionnaire (BRIEF) De Nederlandse versie van de BRIEF (Gioia et al., 2000; Smidts & Huizinga, 2009) is een meetinstrument voor ouders om executieve functies van de kinderen te beoordelen. De test bestaat uit 75 vragen die beantwoord kunnen worden aan de hand van een driepunts likertschaal; waarin 0 staat voor nooit, 1 staat voor soms en 2 staat voor vaak. Er is een gemiddelde afnametijd van 20 minuten (Gioia, Espy & Isquith, 2003). De test bestaat uit 8 subschalen voor cognitief functioneren: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid en gedragsevaluatie. Als uitkomstmaten werden gebruikt: inhibitie, cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen. Een voorbeeld item

van de subschaal inhibitie is: ‘staat op verkeerde

momenten op van zijn/haar stoel.’ Deze vragenlijst heeft volgens de Cotan een voldoende betrouwbaarheid en validiteit (Cotan, 2001). Stoptaak (Logan, 1997; Morein Zamir et al., 2008). Deze taak meet de mogelijkheid tot het inhiberen van een motorische respons. Bij deze computertaak moet de proefpersoon zo snel mogelijk reageren op een afbeelding van een pijl door op een target toets te drukken. Echter, als de pijl rood wordt moet de proefpersoon zijn respons inhiberen. In 25% van de gevallen wordt de pijl rood. De timing of vertraging tussen het ‘go’ en ‘stop’ signaal wordt per proefpersoon door de computer aangepast. In het begin verschijnt het stop signaal na 300 ms. Na een succesvolle stopreactie wordt de vertraging 50 18


ms langer, waardoor het moeilijker wordt op het volgende stopsignaal correct te reageren. Na een foute stopreactie wordt de vertraging 50 ms korter, waardoor het volgende stopsignaal sneller verschijnt en de taak makkelijker wordt. De benodigde tijd om een respons te stoppen wordt voor elke persoon als uitkomstmaat gebruikt: de stop-signaal-reactietijd (SSRT). Hoe lager de SSRT-score hoe beter het vermogen tot inhiberen. Ook de reactietijd bij de ‘go’ trials en het aantal fouten (het indrukken van de verkeerde knop of het niet inhiberen van een respons) is een uitkomstmaat. De betrouwbaarheid en begripsvaliditeit zijn volgens Cotan onvoldoende. Deze taak wordt toch gebruikt omdat er geen beter alternatief is (Cotan, 2001). STROOP (Stroop, 1935; Nederlandse bewerking: Hammes, 1978). Deze taak meet inhibitie en interferentiecontrole. De taak bestaat uit 3 kaarten; de eerste kaart bestaat uit 10 rijen met namen van de kleuren rood, groen, geel en blauw (zwart gedrukt). Deze moeten zo snel mogelijk voorgelezen worden. De tweede kaart bestaat uit 10 rijen met blokjes in deze kleuren, het is hierbij de bedoeling dat de kleuren zo snel mogelijk worden benoemd. De derde kaart bestaat weer uit 10 rijen met kleurnamen, echter verschilt de drukkleur van de naam van de kleuren. Hierbij moet het woord genegeerd worden en dient de kleur waarin het woord bedrukt staat benoemd te worden. De tijd die nodig is om de kleuren op te lezen of te benoemen worden vastgesteld en geldt als maat voor interferentiecontrole. Het verschil in tijd tussen kaart 2 en kaart 3 wordt genoteerd en geldt als uitkomstmaat. Hierbij geldt dat een lagere score meer interferentie controle betekent. Volgens de Cotan heeft deze test een goede betrouwbaarheid en voldoende begripsvaliditeit (Cotan, 2001). Trail Making Test (TMT), (Reitan, 1992) Deze test meet onder andere cognitieve flexibiliteit en bestaat uit drie delen. In deel A dienen op een pagina cijfers zo snel mogelijk met elkaar verbonden te worden. In deel B dienen op een pagina letters zo snel mogelijk met elkaar te worden verbonden. In het laatste deel dienen afwisselend cijfers en letters met elkaar verbonden te worden. Hierbij moeten de cijfers in oplopende en de letters in alfabetische volgorde met elkaar worden verbonden (1-A2-B etc.). Op basis van de scores van de twee laatste delen wordt ook een index berekend over deel B, gegeven deel A. De TMT heeft een hoge betrouwbaarheid en een hoge sensitiviteit om executief functioneren, zoals cognitieve flexibiliteit te meten (Wagner, Helmreich, Dahmen, Lieb & Tehmen, 2011). 19


Cijferreeksen De subtest ‘cijferreeksen’ is een onderdeel van de WISC-III (Kort, Schittekatte, Bosmans, Compaan, Dekker, Vermeir & Verhaeghe, 2002) en deze taak meet het korte termijn geheugen en het werkgeheugen. De test bestaat uit twee delen, cijferreeksen voorwaarts en achterwaarts. Bij de Cijferreeksen voorwaarts werd de proefpersoon gevraagd enkele getallen, die de testleider één voor één voorlas, in dezelfde volgorde te herhalen. Het eerste gedeelte meet het korte termijn geheugen. Bij Cijferreeksen achterwaarts moest de proefpersoon de getallen in omgekeerde volgorde herhalen, hiermee wordt het werkgeheugen gemeten. Er werden elke keer twee cijferreeksen van dezelfde lengte afgenomen. Indien één of beide pogingen goed waren, werd de daaropvolgende cijferreeks langer. Indien beide pogingen fout waren, werd de subtest afgebroken. Voor elke cijferreeks, die juist was herhaald, kreeg men 1 punt. Vervolgens werd de ruwe score aan de hand van een normtabel uit de handleiding omgezet in een normscore. De betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit van de WISC-III worden beide als voldoende beoordeeld (Cotan, 2005). Corsi Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) De Corsi Block Tapping Test meet de capaciteit van visuo spatiële korte termijn geheugen en werkgeheugen (Kessels, van Zandvoort & Postma, 2000). De taak bestaat uit 9 blokjes die op een bord zijn gemonteerd. De proefleider tikt een reeks blokjes aan en het kind moet deze in dezelfde volgorde natikken. Hierbij wordt de hoeveelheid blokjes verhoogd van 3 tot maximaal 8. De afnametijd van CBTT is gemiddeld 10 minuten. In de huidige studie is dezelfde scoring procedure gebruikt als in Prins et al. (2011).

Overige Materialen (niet meegenomen in de data-analyse) 

Home Situation Questionaire (HSQ). Deze vragenlijst meet de impact van aandachtsproblemen thuis en in publieke situaties.



Cijfers en letters nazeggen. Dit is een subtest van de WAIS-III (Wechsler Adult Intelligence Scale, 2000) en wordt gebruikt als extra maat voor het werkgeheugen. Hierbij moet het kind een aantal mondeling gepresenteerde ongeordende cijfer- en letterreeksen in een andere volgorde nazeggen. Eerst moeten de cijfers in oplopende volgorde en daarna de letters in alfabetische volgorde worden opgenoemd. Volgens de 20


Cotan heeft deze test een goede betrouwbaarheid en voldoende begripsvaliditeit (Cotan, 2002). 

Behavioral inhibition system/Behavioral activation system (BIS/BAS). Deze vragenlijst meet de sensitiviteit van beloning en straf.



PedsQ. Deze vragenlijst meet de tevredenheid met het leven



RAVEN coloured progressive matrices. Deze taak meet complex redeneren. Volgens de Cotan is de betrouwbaarheid en begripsvaliditeit van deze test voldoende.

Data analyse Linear mixed models for repeated measures (ANOVA) voor iedere test werd gebruikt om de effecten van de inhibitie- en cognitieve flexibiliteit training te onderzoeken, voor zowel één ‘between subject’ variabele: conditie (experimenteel versus placebo) en één ‘withinsubject’ variabele: tijd (voor- versus na- versus follow-upmeting) op drie verschillende meetmomenten. Hiervoor is een kleine steekproef gebruikt van in totaal 15 proefpersonen. Tevens werden de effectgroottes (partial η2) weergegeven, waarbij 0.01 gezien wordt als een klein effect, 0.06 als medium en 0.14 en hoger als een groot effect (Kittler, Menard & Phillips, 2007). Een overzicht van de resultaten van de verschillende taken en vragenlijsten wordt per cognitieve functie weergegeven in de tabellen 2 t/m 9.

Resultaten Deelnemers Aan de hand van de telefonische intake waren er 59 kinderen die een vragenlijst toegestuurd kregen. Hiervan werden 16 kinderen op basis van de VvGK score geëxcludeerd. In totaal hebben 43 kinderen en de ouders deelgenomen aan de intakeafspraak. Op basis van de intakeafspraak voldeden er 21 kinderen niet aan de inclusiecriteria (zie materialen). Bij 15 deelnemers was er geen sprake van het gecombineerde type ADHD op basis van de DISC-IV, vier kinderen hadden een geschatte IQ-score van lager dan 80 en twee deelnemers hebben zich teruggetrokken. Uiteindelijk hebben 15 kinderen deelgenomen aan het onderzoek, waarvan 7 kinderen een niet-adaptieve training en 8 kinderen een adaptieve inhibitie- en cognitieve flexibiliteittraining hebben doorlopen en die relevant zijn voor het toetsen van onze hypothesen. Alle 15 kinderen hebben de training afgerond en alle metingen waren volledig, geen van de deelnemers is tijdens het onderzoek uitgevallen. De demografische gegevens worden weergegeven in Tabel 1. De follow-up metingen van de 21


leerkrachten zijn niet meegenomen in de analyses omdat er teveel vragenlijsten niet zijn geretourneerd.

Figuur 3 Flowchart van de deelnemers

Vergelijking groepen Er werd een one way-ANOVA en chi-kwadraat toets uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de experimentele en de placebo conditie wat betreft de demografische gegevens en de scores van de VvGK van ouders voorafgaand aan het onderzoek. Zie Tabel 1 voor een overzicht.

22


Tabel 1 Gemiddelden en Standaarddeviaties van Demografische gegevens en Kenmerken van de Experimentele en Placebo conditie vóór de Training (T1) Conditie Experimenteel

Placebo

n=8

n=7

Meting M Sekse (M :V) Leeftijd IQ-totaal Medicatiegebruik (Ja : Nee)

SD

5:3

M

SD

6:1

F/X²

P

1.03

0.31

9.50

1.41

10.29

1.50

1.94

0.75

105.75

19.70

106.57

14.92

10.32

0.41

0.02

0.88

7:0

5:2

Vvgk score ouders Aandacht

20.13

4.79

17.29

5.02

1.25

0.28

Hyp/Imp

17.50

4.34

13.86

3.53

3.11

0.10

ODD

12.50

5.98

9.43

3.78

1.36

0.26

0.75

0.89

1.71

2.62

0.97

0.35

Aandacht

14.50

4.57

14.57

5.13

0.00

0.98

Hyp/Imp

11.50

5.37

11.14

3.23

0.02

0.88

8.0

4.11

7.43

4.08

0.07

0.79

1.88

2.23

0.57

0.54

2.25

0.16

CD VvGK score leerkrachten

ODD CD

Noot. M:V= Man:Vrouw; VvGK=Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen; Hyp/imp=hyperactiviteit en impulsiviteit

;

ODD=oppositional defiant disorder; CD=conduct disorder

23


Inhibitie Linear mixed models for repeated measures (ANOVA) werd gebruikt om de effecten van inhibitie te onderzoeken, voor zowel één ‘between subject’ variabele: conditie (experimenteel versus placebo) en één ‘within-subject’ variabele: tijd (voor- versus na- versus followupmeting) op drie verschillende meetmomenten. De interactie effecten worden hieronder in Tabel 2 weergegeven. Tabel 2 Trainingseffect Inhibitietaken; voor, direct na en drie maanden na de Training Experimenteel

Placebo

n=8

n=7

Voormeting

Nameting

Followup meting

Voormeting

Nameting

Follow-up meting

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

P

Stoptaak

168.4 (97.8)

154.1 (40.4)

152.3 (59.6)

198.1 (92.7)

213.3 (84.5)

194.9 (53.3)

0.796

STROOP

72.8 (31.6)

41.1 (25.4)

52.8 (23.9)

73.1 (40.9)

41.2 (13.1)

66.0 (28.5)

0.593

72.8 (9.5)

67.9 (10.0)

73.5 (11.7)

68.7 (11.7)

56.9 (7.8)

58.6 (10.9)

0.300

Meetinstrument

BRIEF

Noot. BRIEF= Behaviour rating inventory of executive function questionnaire

Stoptaak Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met reactietijd op de stoptaak als afhankelijke variabele liet geen hoofdeffect zien voor tijd, F (2,26)=0.14, p=0.837, ηρ²=0.15, voor conditie, F (1,13)=153.3, p=0.156, ηρ²=0.01 en geen significant interactie-effect, F (2,26)=0.23, p=0.796, ηρ²=0.017. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de meetmomenten en er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen. Tevens geeft Levene’s homogeniteitstoets een significant resultaat van T2, F (1,13)=6.37, p=0.025. Echter zijn de groepen nagenoeg gelijk en vormt dit geen probleem. Grafiek 1 Gemiddelde Scores en standaard errors van de Stoptaak voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

24


STROOP Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met interferentiescore op de STROOP taak als afhankelijke variabele had een hoofdeffect voor tijd, F (2,26)=9.6, p=0.001, ηρ²=0.4, geen hoofdeffect voor conditie, F (1,13)=0.14, p=0.714, ηρ²=0.01 en geen significant interactie-effect, F (2,26)=0.53, p=0.593, ηρ²=0.04. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na de training waren verbeterd voor beide groepen. Er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen.

25


Grafiek 2 Gemiddelde Scores en standaard errors van de STROOP-taak voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

BRIEF-vragenlijst (subschaal inhibitie) Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met scores op de subschaal inhibitie van de BRIEF vragenlijst als afhankelijke variabele had een hoofdeffect op tijd, F (2,26)=4.7, p=0.018, ηρ²=0.3, geen hoofdeffect op conditie, F (1,13)=4.40, p=0.056, ηρ²=0.03 en geen significant interactie-effect, F (2,26)=1.26, p=0.30, ηρ²=0.09. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na en drie maanden na de training waren verbeterd voor beide groepen. Er is bijna een significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen. Er was echter tegen de verwachting in een grotere vooruitgang in de placebo conditie dan in experimentele conditie.

26


Grafiek 3 Gemiddelde Scores en standaard errors van de BRIEF-vragenlijst (onderdeel Inhibitie) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

Cognitieve flexibiliteit Linear mixed models for repeated measures (ANOVA) werd gebruikt om de effecten van cognitieve flexibiliteit te onderzoeken, voor zowel één ‘between subject’ variabele: conditie (experimenteel versus placebo) en één ‘within-subject’ variabele: tijd (voor- versus na- versus follow-upmeting) op drie verschillende meetmomenten. De interactie effecten worden hieronder in Tabel 3 weergegeven.

Tabel 3 Trainingseffect Cognitieve Flexibiliteit taken; voor, direct na en drie maanden na de Training Experimenteel

Placebo

n=8

n=7

Voormeting

Nameting

Followup meting

Voormeting

Nameting

Follow-up meting

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

P

7.4 (3.0)

6.3 (4.0)

7.4 (3.3)

9.9 (2.7)

6.3 (2.5)

9.0(2.8)

0.425

59.6 (8.8)

55.3 (9.8)

52.0 (6.6)

62.9 (16.6)

51.14 (7.8)

49.4 (8.6)

0.301

Meetinstrument TMT BRIEF

Noot.TMT=Trail Making Test; BRIEF=Behaviour rating inventory of executive function questionnaire

27


Trail Making Test Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met gemiddelde scores op de Trail Making Test taak als afhankelijke variabele had een hoofdeffect op tijd, F (2,26)=3.6, p= 0.042, ηρ²=0.2, geen hoofdeffect op conditie, F (1,13)=1.30, p=0.276, ηρ²=0.09 en geen significant interactie-effect, F (2,26)=0.88, p=0.425, ηρ²=0.06. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na de training waren verbeterd voor beide groepen. Er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen. Grafiek 4 Gemiddelde Scores en standaard errors van de TMT voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

BRIEF-vragenlijst (subschaal Cognitieve flexibiliteit) Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met scores op de subschaal cognitieve flexibiliteit van de BRIEF vragenlijst als afhankelijke variabele had een hoofdeffect op tijd, F (2,26)=9.21, p= 0.001, ηρ²=0.42, geen hoofdeffect op conditie, F (1,13)=0.15, p=0.706, ηρ²=0.01 en geen significant interactie-effect, F (2,26)=1.26, p=0.301, ηρ²=0.09. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na en drie maanden na de training waren verbeterd voor beide groepen. Er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen. Grafiek 5 Gemiddelde Scores en standaard errors van de BRIEF( onderdeel cognitieve flexibiliteit) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie. 28


Werkgeheugen Linear mixed models for repeated measures (ANOVA) werd gebruikt om de effecten van werkgeheugen te onderzoeken, voor zowel één ‘between subject’ variabele: conditie (experimenteel versus placebo) en één ‘within-subject’ variabele: tijd (voor- versus na- versus follow-upmeting) op drie verschillende meetmomenten. De interactie effecten worden hieronder in Tabel 4 weergegeven.

Tabel 4 Trainingseffect voor Werkgeheugen taken; voor, direct na en drie maanden na de Training Experimenteel

Placebo

n=8

n=7

Voormeting

Nameting

Followup meting

Voormeting

Nameting

Follow-up meting

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

P

10.1 (3.1)

11.0 (3.3)

11.3 (3.6)

9,0 (2.2)

9.4 (3.2)

8.4 (2.4)

0.433

CBTT FW

5.5 (0.9)

5.5 (0.9)

5.3 (0.7)

5.7(1.1)

5.4 (0.8)

5.4(0.8)

0.778

CBTT BW

5.5 (0.8)

5.4 (0.5)

5.5 (1.1)

5.4 (0.5)

5.6 (1.1)

5.3 (1.0)

0.684

73.4 (3.6)

66.0 (7.3)

64.6 (7.3)

68,6 (8.4)

56.3 (8.7)

59.0 (10.5)

0.421

Meetinstrument CR

BRIEF

Noot. CR=Cijferreeksen; CBTT FW=Corsi Block Tapping Test forward; CBTT BW=Corsi Block Tapping Test backward; BRIEF= Behaviour rating inventory of executive function questionnaire

29


Cijferreeksen Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met gemiddelde scores op de taak cijferreeksen als afhankelijke variabele had geen hoofdeffect op tijd, F(2,26)= 4.8, p=0.625, ηρ²=0.04, geen hoofdeffect op conditie, F (1,13)=1.81, p=0.199, ηρ²= 0.12 en geen significant interactie-effect, F (2,26)=0.91, p=0.433, ηρ²= 0.06. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de meetmomenten en er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen. Grafiek 6 Gemiddelde Scores en standaard errors op cijferreeksen voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

Corsi Block Tapping Test (CBTT) Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met gemiddelde scores op de CBTT als afhankelijke variabele had geen hoofdeffect tijd op het onderdeel forwards, F (2,26) = 0.75, p=0.482, ηρ²=0.05, geen hoofdeffect op conditie, F (1,13) = 0.079, p=0.783, ηρ²=0.01, en geen significant interactie-effect, F(2,26) = 0.25, p=0.778, ηρ²=0.019. Er was ook geen hoofdeffect tijd op het onderdeel backwards, F (2,26) = 0.69, p=0.934, ηρ²=0.01, geen hoofdeffect op conditie, F (1,13) = 0.01, p=0.933, ηρ²=0.01, en geen significant interactieeffect, F(2,26) = 0.39, p=0.684, ηρ²=0.03. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de meetmomenten en er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen.

30


Grafiek 7 Gemiddelde Scores en standaard errors op de CBTT (forwards) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

Grafiek 8 Gemiddelde Scores en standaard errors op de CBTT (backwards) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

BRIEF-vragenlijst (subschaal werkgeheugen) Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met gemiddelde scores op de subschaal werkgeheugen van de BRIEF vragenlijst als afhankelijke variabele had een hoofdeffect op tijd, F (2,26)=13.623, p=0.000, ηρ²=0.512, een hoofdeffect op conditie, F (1,13)= 6.602, p=0.023, ηρ²=0.337, en geen significant interactie-effect, F (2,26)=0.895, p=0.421, ηρ²=0.064. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na en drie maanden na de training waren verbeterd voor beide groepen en er was een significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen. De placebo conditie had een grotere verbetering na de training dan de experimentele conditie, dit was tegen onze verwachting in.

31


Grafiek 9 Gemiddelde Scores en standaard errors van de BRIEF (onderdeel werkgeheugen) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

ADHD symptomatologie Linear mixed models for repeated measures (ANOVA) werd gebruikt om de effecten van ADHD symptomen te onderzoeken, voor zowel één ‘between subject’ variabele: conditie (experimenteel versus placebo) en één ‘within-subject’ variabele: tijd (voor- versus na- versus follow-upmeting) op drie verschillende meetmomenten. De interactie effecten worden hieronder in Tabel 5 weergegeven.

32


Tabel 5 Trainingseffect ADHD symptomen; voor, direct na en drie maanden na de Training

Experimenteel

Placebo

n=8

n=7

Voormeting

Nameting

Followup meting

Voormeting

Nameting

Follow-up meting

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

M (SD)

P

Aandacht

20.1 (4.8)

14.5 (4.3)

14.50 (6.1)

17.3 (5.0)

11.7 (5.5)

14.1 (2.9)

0.990

Hyp/imp

17.5 (4.3)

13.0 (4.6)

13.1 (5.9)

13.86 (3.5)

9.57 (5.35)

9.9 (3.4)

0.989

Aandacht

14.5 (4.6)

9.8 (3.5)

14.6 (5.1)

10.1 (4.0)

0.917

Hyp/imp

11.5 (5.4)

6.9 (4.1)

11.1 (3.2)

8.3 (3.3)

0.445

Meetinstrument VvGK Ouders

Leerkrachten

Noot. VvGK=Vragenlijst voor Gedrag Kinderen; hyp/imp= hyperactiviteit en impulsiviteit

33


Aandacht Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met gemiddelde scores op de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen als afhankelijke variabele had een hoofdeffect op tijd bij ouders, F (2,26)=10.08, p=0.001, ηρ²,=0.4 en bij leerkrachten, F (1,13)=9.2, p=0.010, ηρ²=0.4, geen hoofdeffect voor conditie voor ouders, F (1,13)=1.9, p=0.20, ηρ²=0.13 en niet voor leerkrachten, F (1,13)=0.020, p=0.889, ηρ²=0.002, en geen interactie-effecten voor ouders en leerkrachten,

F (2,26)=0.010, p=0.990,

ηρ²,=0.001 en voor leerkrachten F

(1,13)=0.011, p=0.917, ηρ²=0.001. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na en drie maanden na de training waren verbeterd voor beide groepen, zowel gerapporteerd door ouders als door leerkrachten, er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen.

Grafiek 10 Gemiddelde Scores van ouders op de VvGK (aandacht) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele- en de Placeboconditie

34


Grafiek 11 Gemiddelde Scores en standaard errors van leerkrachten op de VvGK (aandacht) voor Verschillende Meetmomenten; voor (T1) en direct na de Training (T2) voor de Experimentele- en de Placeboconditie

Hyperactiviteit/impulsiviteit Een 2x3 (conditie x tijd) repeated measures ANOVA met gemiddelde scores van hyperactiviteit/impulsiviteit op de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij kinderen als afhankelijke variabele had een hoofdeffect op tijd bij ouders, F (2,26)=7.9, p=0.002, ηρ²=0.38 en voor leerkrachten, F (1,13)=11.1, p=0.005, ηρ²=0.46, geen hoofdeffect voor conditie voor ouders, F (1,13)=3.6, p=0.079, ηρ²=0.22 en voor leerkrachten, F (1,13)=0.084, p =0.777, ηρ²=0.006, en geen interactie-effecten voor ouders en leerkrachten, F (2,26)=0.011, p =0.989, ηρ²=0.001 en voor leerkrachten, F (1,13)=0.620, p=0.445, ηρ²=0.046. Simple contrasten analyses laten zien dat de prestaties direct na en drie maanden na de training waren verbeterd na rapportage van ouders voor beide groepen, na rapportage van leerkrachten waren de prestaties verbeterd voor beide groepen, er was geen significant verschil tussen de gemiddelde scores van beide groepen.

35


Grafiek 12 Gemiddelde Scores van ouders op de VvGK (Hy/imp) voor Verschillende Tijdsmomenten; voor (T1), direct na (T2) en 3 maanden na de Training (T3) voor de Experimentele en de Placeboconditie

Grafiek 13 Gemiddelde Scores van leerkrachten op de VvGK (hy/imp) voor Verschillende Tijdsmomenten; voor (T1), direct na de Training (T2) voor de Experimentele en de Placeboconditie

Discussie Het doel van het onderzoek was het beoordelen van de effectiviteit van een gecomputeriseerde executieve functie training op ADHD symptomen, niet-getrainde inhibitie, cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen taken in vergelijking met een placebo training. De studie liet zien dat beide groepen kinderen direct na de training een significante verbetering op niet-getrainde inhibitie en cognitieve flexibiliteit taken vertoonden. Tevens 36


bleek uit de studie dat de ADHD symptomen op korte en lange termijn significant afnamen voor beide groepen. Ten derde liet de studie zien dat de effecten generaliseerden naar het werkgeheugen, zoals werd gerapporteerd door ouders op de BRIEF. Op niet-getrainde werkgeheugen taken is er geen verbetering waargenomen. Lange termijn effecten werden alleen gevonden op ADHD symptomen, de verbetering op niet-getrainde executieve functie taken hield geen stand na drie maanden. Tussen de experimentele en placebo conditie werden op de taken en de meetmomenten geen significante verschillen gevonden. Eerdere studies vonden dat een executieve functie training voor een significante verbetering zorgt op niet-getrainde executieve functie taken in vergelijking met een voormeting. Echter, deze onderzoeken verschillen op meerdere punten met onze studie. Allereerst werd in onze studie gecontroleerd op een mogelijk placebo effect, in tegenstelling tot eerder genoemde studies (Holmes et al., 2010, Dowsett et al., 2000, Thorell et al., 2009, White et al., 2006, Tamm et al., 2010, Karbach et al., 2009 & Kray et al., 2012). Met de resultaten uit ons onderzoek is het nog onduidelijk of een adaptief element noodzakelijk is om verbeteringen in executieve functies te bewerkstelligen. Een tweede verschil tussen voorgaand en het huidige onderzoek was de trainingstijd per executieve functie en de uitval van proefpersonen tijdens de training. In de huidige studie was de trainingstijd 4.5 uur per executieve functie waarbij geen van de kinderen tijdens de training is uitgevallen. Cognitieve flexibiliteit werd in andere studies respectievelijk 2 uur en 2.5 uur getraind (White et al., 2000, Karbach et al., 2009 & Kray et al., 2012). Inhibitie werd 6,5 uur getraind in de studie van Thorell et al. (2009). In eerdere studies van werkgeheugen training was de trainingstijd respectievelijk 16 uur of 6,5 uur, waarbij de uitval groter bleek te zijn (Klingberg et al., 2005, Thorell et al., 2009). Concluderend zijn er grote verschillen in trainingsduur in de huidige literatuur. De trainingsduur van 4.5 uur lijkt een positief effect te hebben gehad op therapietrouw bij kinderen met ADHD. Het is nog onduidelijk welke trainingsduur het meest effectief is. Vervolgonderzoek zal dit moeten uitwijzen. Een derde verschil is de toevoeging van een adaptief element aan de training. In eerdere studies werd geen gebruik gemaakt van een adaptieve training (Dowsett et al., 2000, White et al., 2006, Tamm et al., 2010, Karbach et al., 2009 & Kray et al., 2012). Uit deze studies waar overigens geen directe vergelijking tussen adaptief en niet-adaptief werd onderzocht kwam naar voren dat een niet-adaptieve training verbetering liet zien op niet-getrainde executieve taken. In de huidige studie werden een adaptieve en niet-adaptieve training met elkaar 37


vergeleken en werd tegen verwachting in geen verschil gevonden tussen de adaptieve en nietadaptieve training. Beide groepen kinderen lieten een verbetering zien op niet-getrainde executieve functie taken. Op basis hiervan zou men kunnen concluderen dat de moeilijkheidsgraad en het adaptieve karakter van de training geen grote bijdrage leverden op de resultaten. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek van Klingberg et al. (2005) welke impliceerden dat een adaptieve training voor een verbetering van de prestaties zorgden. Ten vierde is in ons onderzoek gebruik gemaakt van een extern beloningssysteem, wat naar verwachting de motivatie en therapietrouw zou versterken. Met uitzondering van twee studies (Dowsett et al., 2000 & Thorell et al., 2009) heeft geen van de eerder genoemde studies hier gebruik van gemaakt. In de huidige studie heeft 100% van de kinderen de training afgemaakt. In de studie van Dowsett et al. (2000) heeft 98.75% van kinderen de training afgemaakt. Daarentegen is er wel sprake van uitval (8.5%) tijdens de training van Thorell et al. (2009), waar kinderen ook wekelijks werden beloond. In de studie van Holmes et al. (2010) was er een score van 100%, terwijl in dat onderzoek geen gebruik gemaakt is van een extern beloningssysteem (althans, daarover rapporteren de onderzoekers niets). Deze cijfers geven een tegenstrijdig beeld over de toevoeging van een beloningssysteem aan een training bij kinderen met ADHD. Het is nog onduidelijk of het toevoegen van een extern beloningssysteem aan een executieve functietraining de motivatie en therapietrouw van kinderen met ADHD zouden verbeteren. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of deze toevoeging van belang is. In deze studie is gevonden dat beide groepen een verbetering in niet-getrainde inhibitie en cognitieve flexibiliteit taken lieten zien, dat het werkgeheugen verbeterde zoals gerapporteerd door ouders en dat de ADHD symptomen zowel op korte als lange termijn afnamen. Daarbij zijn er geen groepsverschillen waargenomen. Voor deze bevindingen zijn uiteenlopende verklaringen mogelijk. Ten eerste impliceren de resultaten dat ‘Braingame Brian’ een effectieve training is voor het verbeteren van executieve functies die beperkt zijn bij kinderen met ADHD. Prins et al. (2011) lieten zien dat het toevoegen van een spelelement een verbetering van de prestaties laat zien. Ten opzichte van eerder genoemde studie, lijken het spelelement en de beloningen een positieve invloed te hebben op de motivatie. Dit blijkt onder andere uit het feit dat alle proefpersonen de training hebben afgemaakt en alle metingen hebben voltooid.

38


Ten tweede is de huidige studie een eerste onderzoek waarbij inhibitie en cognitieve flexibiliteit werden getraind bij kinderen met ADHD. De meeste problemen bij kinderen met ADHD komen tot uiting in de executieve functies zoals werkgeheugen, inhibitie en in mindere mate cognitieve flexibiliteit (Willcutt et al., 2005). De resultaten impliceren dat inhibitie en cognitieve flexibiliteit kunnen verbeteren aan de hand van een training en een positief effect hebben op ADHD symptomen, zowel op korte als lange termijn. Ten derde is een belangrijke bevinding dat geen groepsverschillen zijn waargenomen. Ouders en kinderen hadden voorafgaand aan het onderzoek hoge verwachtingen van de training, tijdens het onderzoek hebben beide groepen evenveel ondersteuning gekregen en alle kinderen werden op dezelfde wijze beloond. Op basis hiervan kan men suggereren dat mogelijk sprake is van een placebo effect. Bovendien laat de huidige studie zien dat de moeilijkheidsgraad en het adaptieve karakter van de training geen grote bijdrage leverden op de resultaten. Dit in tegenstelling tot eerder onderzoek van Klingberg et al. (2005). Echter is de vooruitgang, gemeten in effectgrootte, groter in eerdere onderzoeken (Klingberg et al., 2005 & Beck et al., 2010). Dit onderzoek heeft meerdere methodologische en procedurele tekortkomingen. Ten eerste is dit onderzoek een onderdeel van een grotere studie, waaraan meerdere cohorten zullen meedoen, waardoor er in het huidige onderzoek minder proefpersonen zijn gebruikt. Mogelijk resulteert het geringe aantal proefpersonen in te weinig statistische power om een differentieel groepseffect in de executieve functies inhibitie, cognitieve flexibiliteit en werkgeheugen te vinden. Het grootschalige onderzoek zal wel genoeg power bezitten om een eventueel effect aan te kunnen tonen. Ten tweede hebben 5 proefpersonen tijdens de training te maken gehad met fouten in het programma waardoor zij een sessie opnieuw moesten spelen. Mogelijk kan dit tot frustratie hebben geleid, wat de resultaten negatief zou hebben kunnen beïnvloed. Daarnaast hebben alle kinderen dezelfde taak zowel voor als na de training uitgevoerd. Hierdoor is niet goed te beoordelen of een verbetering van de taak na de training voortkomt uit de training van de executieve functie of uit een mogelijk leereffect. Door herhaling van dezelfde activiteit kan er verbetering optreden doordat de taak wordt aangeleerd (Mosheiov, 2001). Om dit effect uit te sluiten zou gebruik gemaakt moeten worden van twee verschillende meettaken. Tevens kunnen de lange termijn resultaten een vertekend beeld geven, doordat gebruik is gemaakt van rapportage door ouders. Hierbij kan een verwachtings 39


effect bij ouders zijn opgetreden. Doordat ouders verwachtten dat kinderen vooruit zouden gaan na de training, kan dit invloed hebben gehad op de rapportage. Het is moeilijk dit effect uit te sluiten. Mogelijk kan een tweede meting, zoals van een leerkracht, voor een meer betrouwbaar beeld zorgen. In het vervolg zou mogelijk rekening gehouden kunnen worden met de periode waarin de follow-up meting plaatsvindt zodat de resultaten van leerkrachten meegenomen kunnen worden in follow-up meting. Een tweede mogelijkheid zou kunnen zijn om opnieuw de DSM-IV criteria uit te vragen met behulp van de DISC-IV door een onafhankelijke deskundige. De verschillen met de voormeting zouden gemeten kunnen worden. De meeste kinderen in het huidige onderzoek waren al ingesteld op medicatie bij aanvang van het onderzoek. Waardoor de marge in klinische vooruitgang in de huidige studie beperkter was dan in voorgaande studies waarbij alleen proefpersonen zijn getest die geen medicatie slikten (van Klingberg et al. (2005). In de toekomst zou moeten worden gekeken naar de invloed van medicatie op het trainingseffect. Op basis van de huidige literatuur is nog onduidelijk wat de meest effectieve trainingsduur is. Voor vervolgonderzoek is het belangrijk om te kijken wat een goede balans is tussen enerzijds het effectief trainen van de executieve functies en anderzijds de therapietrouw versterken. Ons onderzoek suggereert dat een trainingstijd van 4.5 uur mogelijk voor een sterke therapietrouw kan zorgen en de prestaties op executieve functies tevens kan verbeterden. Het beloningssysteem en het spelelement kunnen hier ook aan bijgedragen hebben. Een suggestie is om de training te verkorten en geen gebruik te maken van de beloningen om te kijken of de effecten dan ook in stand blijven. ADHD symptomen bleken op korte en lange termijn significant af te nemen. Bestaand onderzoek laat zien dat huidige behandelmethoden voor kinderen met ADHD geringe lange termijn effecten heeft na 14 maanden (MTA, cooperative group, 2008). Een suggestie voor vervolgonderzoek zou zijn om verder te kijken naar een follow-up meting langer dan drie maanden om te onderzoeken of de verbetering van de ADHD klachten, na het volgen van de training, langer in stand blijft. De executieve functie training ‘Braingame Brian’ heeft praktische voordelen voor de klinische praktijk. De training kan thuis door kinderen worden uitgevoerd, waarbij het tijdstip zelf bepaald kan worden. Ondanks de gemeten vooruitgang van deelnemers in beide condities kan op basis van deze resultaten tot op heden executieve functie training nog niet worden 40


gezien als bruikbare behandelmethode voor kinderen met ADHD. Er zijn meerdere kanttekeningen gemaakt naar aanleiding van deze studie, die wellicht de effecten hebben beïnvloed. Door het gering aantal proefpersonen kan nog niet gezegd worden of deze training van inhibitie en cognitieve flexibiliteit in de toekomst een alternatieve behandelmethode kan zijn voor kinderen met ADHD. Het onderzoek met de volledige steekproef zal moeten uitwijzen of de verbeteringen op de executieve functies daadwerkelijk bepaald worden door een placebo effect, zoals deze studie lijkt uit te wijzen, of dat de adaptieve gecomputeriseerde executieve functie training wel degelijk invloed heeft.

41


Referenties American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th revised edition (DSM-IV-TR).Washington, DC: American Psychiatric Association American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th revised edition (DSM-IV-TR).Washington, DC: American Psychiatric Association Barkley, R. A. (2006). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press. Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2006). The persistence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111, 279-289. Barkley, R. A., Murphy, K. R., & Fischer, M. (2008). ADHD in Adults: What the Science Says. New York: Guilford Press.

Beck, S. J., Hanson, C. A., & Puffenberger, S. S. (2010). A Controlled Trial of Working Memory Training for Children and Adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 39, 825–836. Corsi, P. M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain. Dissertation Abstracts International, 34, 891B. Chess, A. C., Raymond, B. E., Gardner-Morse, I. G., Stefani, M. R., & Green, J. T. (2011). Set shifting in a rodent model of attention-deficit/hyperactivity disorder. Behavioral Neuroscience, 125, 372-382. Dovis, S. (2011). Intakevragenlijst. Universiteit van Amsterdam. Dovis, S., van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, J. M. (2011). Can Normalize Working Memory and Task Persistence in Children with Deficit/Hyperactivity Disorder? The Effects of Money and Computer-Gaming. version). Journal of Abnormal Child Psychology, Online First™, 20

Motivation Attention(Electronic December.

Dowsett, S. M., & Livesey, D. J. (2000). The development of inhibitory control in preschool children: effects of ''executive skills'' training. Developmental psychobiology, 36, 161-174. Faraone, S. V., Biederman, J., & Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological Medicine, 36, 159-165. 42


Froehlich, T. E., Lanphear, B. P., Epstein, J. N., Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., & Kahn, R. S. (2007). Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Archives of pediatrics & adolescent, 161, 857864 Gioia, G. A., Espy, K. A., & Isquith, P. K. (2003). Behavior Rating Inventory of Executive Function – Preschool Version. Psychological Assessment Resources, Inc. Gioia, G. A., Isquith, P. K., Guy, S. C. & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function. Psychological Assessment Resources, Inc. Gould, M. S., Walsh, B. T., Munfakh, J. L., Kleinman, M., Duan, N. H., Olfson, M. et al. (2009). Sudden Death and Use of Stimulant Medications in Youths. American Journal of Psychiatry, 166, 992-1001. Greenhill, L. L. (1998). Childhood attention deficit hyperactivity disorder: Pharmacological treatments. In P. E. Nathan, & J. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 42-64). New York: Oxford University Press. Hammes, J. W. G. (1978). De Stroop Kleur-woord Test Handleiding. Amsterdam: Pearson Testpublisher Hoagwood, K., Jensen, P. S., Feil, M., Vitiello, B., & Bhatara, V. S. (2000). Medication management of stimulants in pediatric practice settings: A national perspective. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 21, 322-331. Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Dunning, D. L., Hilton, K. A., & Elliott, J. G. (2010). Working Memory Deficits can be Overcome: Impacts of Training and Medication on Working Memory in Children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, 24, 827-836. Jensen, P. S., Arnold, L. E., Richters, J. E., Severe, J. B., Vereen, D., Vitiello, B. et al. (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attentiondeficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073-1086. Karbach, J., & Kray, J. (2009). How useful is executive control training? Age differences in near and far transfer of task switching training. Developmental Science, 12, 978-990. Kessels, R. P., van Zandvoort M. J., & Postma, A., Kapelle, L. J., de Haan, E. H. F. (2000). The Corsi Block-tapping task: Standardization and normative data. Applied Neuropsychology, 7, 252-258 Kittler, J. E., Menard, W., & Phillips, K. A. (2007). Weight concerns in individuals with body dysmorphic disorder. Science Direct, 8, 115-120 Kort, W., Compaan, E. L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., Schittekatte, M., Bosmans, M., Vermeir, G., & Verhaeghe, P. (2002). WISC-III NL Handleiding. (Dutch Manual). Amsterdam: NIP 43


Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., Gillberg, C. G., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD: a randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 177-186. Kray, J., Karbach, J., Haenig, S., & Freitag, C. (2012). Can task-switching training enhance executive control functioning in children with attention deficit/-hyperactivity disorder? Human Neuroscience, 5, Online First™, 3 januari, 2011 Luman, M., Oosterlaan, J., & Sergeant, J. A. (2005). The impact of reinforcement contingencies on AD/HD: a review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25, 183-213. Mook, D. G. (2001). Psychological Research: The ideas behind the methods (1st ed.). New York: Norton & Company Mosheoiv, G. (2010). Scheduling problems with learning a effect. European Journal of Operational Research, 132, 687-693. MTA cooperative group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry 56, 1073–1086 MTA cooperative group (2008). The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined type ADHD in a multisite study. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 484-500 Multidisciplinaire Richtlijn ADHD (2005). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Opgehaald 2 mei 2012, http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=29 Nederlands Instituut voor Psychologen (2001). Cotan Documentatie NIP. Opgehaald 12 augustus, 2011 van http://www.cotandocumentatie.nl/testsopdatum.php Nederlands Instituut voor Psychologen (2001). Cotan Documentatie NIP. Opgehaald 12 augustus, 2011 van http://www.kenniscentrum-kjp.nl/ Nederlands Instituut voor Psychologen (2005). Cotan Documentatie NIP. Opgehaald 12 augustus, 2011 van http://www.testresearch.nl/wisc/cotanoord.html Nigg, J. T. (2001). Is ADHD a disinhibitory disorder? Psychological Bulletin., 127, 571-598. Nigg, J. T. (2006). What causes ADHD? Understanding what goes wrong and why. New York: Guilford Press. Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). 44


Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) (Dutch translation of the DBD Rating Scale). Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger. Pelham, W. E., Jr., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for the disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 210-218. Polanczyk, G., De Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L.A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164, 942–948. Prins, P. J., Dovis, S., Ponsioen, A., ten, B. E., & van der Oord, S. (2011). Does computerized working memory training with game elements enhance motivation and training efficacy in children with ADHD? Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 14, 115-122. Prins, P.J.M., Ten Brink, E., Dovis, S., Ponsioen, A., Geurts, H., de Groot, H., de Vries, M, & Oord, S.van der (2010). Braingame Brian: Een Executieve Functie Training met game-elementen voor kinderen met cognitieve controle problemen. Universiteit van Amsterdam. www.gamingandtraining.nl Sattler, J. M. (2001). Assessment of children: Cognitive applications (4th edition). San Diego, CA: Author Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C. P., Dulcan, M. K., & Schwab-Stone, M. E. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 28-38. Smidt, D., & Huizinga, M. (2009). BRIEF executieve functies gedragsvragenlijst: Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers. Tamm, L., Hughes, C., Ames, L., Pickering, J., Silver, C. H., Stavinoha, P. et al. (2010). Attention Training for School-Aged Children With ADHD: Results of an Open Trial. Journal of Attention Disorders, 14, 86-94. Ten Brink, E.L., Ponsioen, A. J., van der Oord, S., & Prins, P.M. (2011). Braingame brian. Achtergrond, evaluatie en implementatie van een Executieve Functietraining met gameelementen voor kinderen met cognitieve controleproblemen. Kind en Adolescent Praktijk, 10, 166-174 Thorell, L. B., Lindqvist, S., Bergman, N. S., Bohlin, G., & Klingberg, T. (2009). Training and transfer effects of executive functions in preschool children. Developmental Science, 12, 106-113. Van der Oord, S., Ponsioen, A., Geurts, H., Ten Brink, E., & Prins, P.J.M. (2011). Efficacy of a computerized Executive Functioning remediation training with game elements

45


for children with ADHD in an outpatient setting: Outcome on parent- and teacher-rated executive functioning and ADHD behaviors. (aangeboden). White, H. A. & Shah, P. (2006). Training attention-switching ability in adults with ADHD. Journal of Attention Disordorders, 10, 44-53. Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a metaanalytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346.

46


Bijlagen 1. Intake vragenlijst Vooraf aan testen invullen: 1). Check of type en dosis medicatie hetzelfde is als aangegeven tijdens de telefonische intake. Check dit ook voor andere behandelingen (oudercursus en kindcursus) Als type of dosis is veranderd vraag waarom, wat de veranderingen precies inhouden en wanneer de dosis stabiel is. Noteer dit en bespreek dit met Bas na de intake.

2). Heeft ______ vandaag medicatie voor zijn ADHD ingenomen?

Zo ja, zeggen dat dit niet de bedoeling was en duidelijke invloed zal hebben op de resultaten; dit betekend dat we het kind die dag niet kunnen testen. Ouder zou, als dat mogelijk is; bijv. wanneer het kind eerst naar school wordt gebracht, wel kunnen worden geinterviewd. Dit geld ook wanneer er twee ouders zijn. Volgende keer vooraf bellen om te zorgen dat dit niet nog een keer gebeurd. Inplannen van een nieuwe afspraak: (liefst binnen 1 /1,5 week) Datum: -

-

Tijd:

3). Computer ervaring: Speel _____(naam kind) wel eens computerspelllen?

Ja / Nee

47


Heeft hij/zij een computer waar hij/zij spelletjes op speelt?

Ja / Nee

Welke computer(s) is/zijn dat? (Wii | Nintendo DS | DS lite| DS 3-D | DS XL | Xbox | Xbox360 | Playstation 1, 2, 3 | Gameboy | PSP | PC enz. )

Zo ja: hoeveel dagen speelt hij/zij gemiddeld per week? (denk ook aan bij vriendjes/vriendinnetjes)

Hoe veel uur speelt hij/zij gemiddeld op zo’n dag?

Bedankt voor het beantwoorde van de vragen. Heeft u nog vragen? We gaan nu door met het volgende onderdeel.

48

Braingame Brian; een executieve functie training voor kinderen met ADHD. Effect op inhibitie en cognitieve flexibiliteit & ADHD symptomen

Recommend Documents