WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK INZAKE DE LIAISONFUNCTIE IN HET KADER VAN HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT

Directoraat-Generaal Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Cel Chronische, Ouderen- en Palliatieve Zorg Victor Hortaplein 40, bus 10 1060 Brussel

WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK INZAKE DE LIAISONFUNCTIE IN HET KADER VAN HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT

JUNI 2008

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Rapport juni 2008 Christiane Gosset Nadia Sprenghetti Laurent Farag Fabienne Toppet Marie-France Jeunehomme Isabelle Heyden Christel Menozzi Contract in opdracht van

Koen Milisen Philip Moons Johan Flamaing Annelies De Vuyst Els Huyghe Tom Braes Nathalie Wellens Mieke Deschodt

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN

Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Rapport juni 2008 Dit rapport mag als volgt worden gerefereerd: Milisen K, Flamaing J, De Vuyst A, Huyghe E, Braes T, Wellens N, Deschodt M, T.B.T. Moons P. Wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Rapport juni 2008

Contract in opdracht van

Inhoud Voorwoord ............................................................................................................5 1.

Functieomschrijving van de interne liaison.................................................6 1.1 Probleemstelling .................................................................................6 1.2 Methodologie ......................................................................................6 1.2.1 Algemene methodologie.............................................................6 1.2.2 Stapsgewijze techniek................................................................7 1.3 Functieomschrijving van de interne liaison, synthese van de praktijkvoering op het terrein..........................................................................8 1.3.1. Globale doelstelling van de interne liaisonfunctie ........................8 1.3.2. Taken en verantwoordelijkheden ...............................................10 1.3.3. Transversale taken ....................................................................11 1.3.4 De specifieke monodisciplinaire taken ......................................21 1.3.5 Resultaatsindicatoren................................................................28 1.4 Discussie en conclusie......................................................................30

2 Vergelijking van screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een geriatrisch risicoprofiel..............................................................................31 2.1 Probleemstelling/situering .................................................................31 2.2 Methodologie ....................................................................................34 2.2.1 Design........................................................................................34 2.2.2 Steekproef .................................................................................34 2.2.3 Variabelen en meetmethoden ....................................................34 2.2.4 Procedure ..................................................................................36 2.2.5 Statistische analyse ...................................................................36 2.3 Resultaten.........................................................................................38 2.3.1 Persoonlijke gegevens...............................................................38 2.3.1.1 Leeftijd ......................................................................................38 2.3.1.2 Geslacht ...................................................................................38 2.3.1.3 Woonsituatie bij opname ..........................................................39 2.3.1.4 Sociale situatie bij opname .......................................................39 2.3.2 Klinische gegevens ....................................................................40 2.3.2.1 Aanwezigheid van negatieve uitkomstmaat ...........................40 2.3.2.2 Functioneel verval per afzonderlijk item .................................40 2.3.2.3 Valproblemen .........................................................................43 2.3.2.4 Cognitieve stoornis.................................................................44 2.3.2.5 Medicatie................................................................................44 2.3.2.6 Hospitalisatie..........................................................................44 2.3.3 Positieve screening....................................................................45 2.3.4 Diagnostische waarden..............................................................45 2.4 Discussie en conclusie......................................................................48 2.5 Referenties........................................................................................50 1

3 Beschrijving en evaluatie van de eigenschappen van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie wordt ingeroepen ........53 3.1 Probleemstelling/situering .................................................................53 3.2 Methodologie ....................................................................................53 3.2.1 Design........................................................................................53 3.2.2 Steekproef .................................................................................53 3.2.3 Variabelen en meetmethoden ....................................................53 3.2.4 Procedure ..................................................................................54 3.2.5 Statistische analyse ...................................................................55 3.3 Resultaten.........................................................................................55 3.3.1 Persoonlijke kenmerken.............................................................55 3.3.1.1 Leeftijd ...................................................................................55 3.3.1.2 Geslacht.................................................................................55 3.3.2 Psychosociale kenmerken .........................................................56 3.3.2.1 Woonsituatie en sociale situatie .............................................56 3.3.2.2 Zorg en thuiszorgvoorzieningen voor opname .......................57 3.3.2.3 Ontslagproblemen..................................................................58 3.3.2.4 Stemming en gedrag..............................................................58 3.3.3 Kenmerken met betrekking tot hospitalisatie .............................59 3.3.3.1 Aantal ziekenhuisopnames voorafgaand aan opname...........59 3.3.3.2 Opname via de spoedgevallendienst (n=318)........................59 3.3.3.3 Anesthesie (n=314)................................................................59 3.3.3.4 Bijkomend advies ...................................................................59 3.3.4 Klinische kenmerken..................................................................60 3.3.4.1 Cognitie..................................................................................60 3.3.4.2 Communicatie en zintuiglijke waarneming .............................61 3.3.4.3 Medicatie................................................................................62 3.3.4.4 Continentie .............................................................................62 3.3.4.5 Vermoeidheid .........................................................................62 3.3.4.6 Pijn .........................................................................................63 3.3.4.7 Decubitus ...............................................................................63 3.3.4.8 Voedingsproblemen ...............................................................63 3.3.5 Algemeen dagelijks functioneren en mobiliteit ...........................64 3.3.5.1 Activiteiten van het dagelijks leven.........................................64 3.3.5.2 Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven ..................65 3.3.5.3 Beweging ...............................................................................65 3.3.5.4 Valincidenten..........................................................................66 3.4 Discussie en conclusie......................................................................67

2

4 Sequentiële evaluatie van de implementatie van “de interne liaison” in de pilootziekenhuizen...........................................................................................69 4.1 Probleemstelling/situering .................................................................69 4.2 Methodologie ....................................................................................69 4.2.1 Design........................................................................................69 4.2.2 Steekproef .................................................................................69 4.2.3 Variabelen en meetmethode......................................................69 4.2.3.1 Survey 1: September 2007 ....................................................69 4.2.3.2 Survey 2: maart 2008.............................................................70 4.2.4 Procedure ..................................................................................70 4.2.5 Statistische analyse ...................................................................70 4.3 Resultaten.........................................................................................71 4.3.1 Resultaten survey september 2007 en maart 2008 ...................71 4.3.1.1 Kenmerken van de deelnemende ziekenhuizen ....................71 4.3.1.2 Visie ten aanzien van de interne liaison. ................................72 4.3.1.3 Tewerkstelling van de disciplines binnen het interne liaisonteam ...........................................................................................75 4.3.1.4 Inschakeling van het intern geriatrisch liaisonteam ................76 4.3.1.5 Redenen tot oproep van het intern geriatrisch liaisonteam ....77 4.3.1.6 Eerste resultaten werking interne liaisonteam........................78 4.4 Discussie en conclusie......................................................................80 5

Begeleiding van de interne liaisonteams ..................................................82 5.1 Probleemstelling/situering .................................................................82 5.2 Doelstelling .......................................................................................82 5.3 Methodologie ....................................................................................82 5.3.1 Intervisies oktober (Nederlandstalig en Franstalig landsgedeelte) 83 5.3.1.1 Doelgroep ..............................................................................83 5.3.1.2 Inhoud van de intervisies (bijlage 5.1)....................................83 5.3.2 Intervisie 13 november 2007 (Nederlandstalig landsgedeelte) ..84 5.3.2.1 Doelgroep ..............................................................................84 5.3.2.2 Inhoud van de intervisies .......................................................84 5.3.3 Intervisies januari 2008 (Franstalig landsgedeelte)....................84 5.3.3.1 Doelgroep ..............................................................................84 5.3.3.2 Inhoud van de intervisies .......................................................84 5.3.4 Intervisies maart 2008 (Nederlandstalig landsgedeelte) ............85 5.3.4.1 Doelgroep ..............................................................................85 5.3.4.2 Inhoud van de intervisies .......................................................85 5.3.5 Intervisies april 2008 (Franstalig landsgedeelte)........................86 5.3.5.1 Doelgroep ..............................................................................86 5.3.5.2 Inhoud van de intervisies .......................................................86 5.3.6 Intervisies voor de ontslagmanagers van de G- en SP-diensten: januari en april 2008 (Franstalig landsgedeelte) ......................................87 3

5.3.6.1 Doelgroep ..............................................................................87 5.3.6.2 Inhoud van de intervisies .......................................................87 5.3.6.3 Methodologie .........................................................................87 5.3.7 Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/2008..............88 5.3.8 Telefonische permanentie en elektronische ondersteuning .......88 5.4 Resultaten.........................................................................................88 5.4.1 Intervisies oktober-november 2007............................................88 5.4.1.1 Barrières ................................................................................88 5.4.1.2 Bevorderende factoren...........................................................89 5.4.2 Intervisies maart- april 2008.......................................................90 5.4.2.1 Barrières ervaren door de ontslagmanagers..........................90 5.4.2.2 Barrières ervaren door de interne liaisonteams .....................90 5.4.3 Intervisies van de ontslagmanagers voor G- en Sp-diensten januari en april 2008 (Franstalig landsgedeelte) ......................................90 5.4.4 Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/2008..............91 5.5 Discussie en conclusie......................................................................91 6

Minimale inhoud van het ontslagformulier van de geriatrische patiënt .....93 6.1 Probleemstelling/situering .................................................................93 6.2 Methodologie ....................................................................................94 6.2.1 Design........................................................................................94 6.2.2 Doelgroep ..................................................................................94 6.2.3 Uitwerking van de vragenlijsten .................................................95 6.2.3.1 Vragenlijst van de eerste ronde..............................................95 6.2.3.2 Vragenlijst van de tweede ronde ............................................96 6.2.4 Steekproef .................................................................................96 6.2.5 Gegevensverwerking .................................................................97 6.3 Presentatie van de voornaamste resultaten......................................98 6.3.1 Resultaten van de eerste ronde .................................................98 6.3.1.1 Inhoud van het formulier ........................................................98 6.3.1.2 Structuur van het ontslagformulier .........................................98 6.3.1.3 Overige resultaten..................................................................98 6.3.2 Resultaten van de tweede ronde ...............................................99 6.3.2.1 Inhoud van het ontslagformulier .............................................99 6.3.2.2 Structuur van het ontslagformulier .......................................100 6.3.2.3 Overige resultaten................................................................102 6.3.3 Inhoudsvergelijking van het ontslagformulier en het Resident Assessment Instrument Acute Care (interRAI-AC) ................................103 6.4 Discussie en conclusie....................................................................103

7

Algemene discussie en conclusie ..........................................................106

8

Aanbevelingen .......................................................................................112

4

Voorwoord De wettelijke verplichting die voortspruit uit het verschijnen van het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 omtrent het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, die de functie van een interne en externe liaison inhoudt, getuigt van de politieke wil om op een proactieve wijze om te gaan met de dure ziekenhuiszorg voor personen ouder dan 75 jaar. Dit zorgprogramma is een ambitieus antwoord op een dubbel probleem voor de samenleving en de volksgezondheid, om het hoofd te bieden aan de demografische evolutie van de Belgische bevolking, maar ook aan de talrijke specifieke eigenschappen die eigen zijn aan de geriatrische geneeskunde. “De interne liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer-specialist en de teams, en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten.” (K.B. 29/1/2007 art. 16) Deze woorden spreken voor zich en drukken de omvang uit van de uitdaging waar de interne liaison voor staat. Ten eerste wordt men er aan herinnerd dat geriatrie, net zoals andere medische specialiteiten, beschikt over eigen kenmerken, een eigen cultuur en eigen technieken. Wat het technische aspect betreft, is geriatrie een algemene, humane en holistische geneeskunde; de geriatrische patiënt vereist een interdisciplinaire aanpak. Het is deze kennis, knowhow en vaardigheden die de interne liaison moet verspreiden en bevorderen doorheen het ziekenhuis, zodat de oudere patiënt, ongeacht de afdeling waar hij verblijft, kan genieten van een geriatrische aanpak. De samenwerking met de externe liaison vormt de tweede uitdaging: de continuïteit van zorg met als hoeksteen het vermijden van onnodige ziekenhuisopnames en het verblijf in de thuissituatie te bevorderen. Dit rapport brengt verslag uit van de ervaringen van de zorgverleners en de onderzoeksequipe gedurende het eerste werkingsjaar. Het brengt de diversiteit in praktijkvoering in kaart. Maar ondanks deze verschillen zijn er toch vele punten waarover er consensus is. Het rapport duidt eveneens op geriatrische screeningsinstrumenten en hun predictieve waarde wat betreft functioneel verval van de patiënt. Het geeft een beschrijving van het profiel van de patiënten waarvoor in dit eerste werkingsjaar het interne liaisonteam ter advies gevraagd wordt. En tenslotte biedt het enkele denkpistes voor de minimuminhoud van een ontslagformulier dat aangepast is aan de geriatrische patiënt. Dit rapport zou er niet gekomen zijn zonder de actieve deelname en de betrokken samenwerking met de teams in de pilootziekenhuizen. Het zijn deze gepassioneerde zorgverleners die dag na dag werkzaam zijn voor de interne liaison, erin geloven en de interne liaison leven geven. Nogmaals dank aan hen. 5

1. Functieomschrijving van de interne liaison 1.1 Probleemstelling Zoals contractueel is vastgelegd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu moet de wetenschappelijke equipe die belast is met het onderzoek inzake de liaisonfunctie een functieomschrijving van de “interne liaison” voorstellen. Deze functieomschrijving dient de volgende punten te bevatten (minimale en verplichte inhoud): - de doelstellingen van de interne liaison - de scenario’s voor het activeren van de interne liaison - het of de screeningtool(s) die zij gebruiken - de processen die worden ingesteld teneinde de ontwikkeling van de geriatrische cultuur en aanpak te bevorderen. Deze functieomschrijving moet, in theorie, kunnen dienen als basis voor aanbevelingen over goede professionele praktijk. 1.2 Methodologie 1.2.1 Algemene methodologie Voor het uitwerken van de functieomschrijving heeft het onderzoeksteam geopteerd voor een methodologie gebaseerd op een geleidelijke ontwikkeling en inspraak. Deze keuze wordt door verschillende argumenten ondersteund. Ten eerste laat deze methodologie toe om alle zorgverleners van de beginnende equipes te betrekken in de uitwerking van de functieomschrijving. Dit laat toe om te komen tot een finaal product, ondanks de vele evoluties, en doorheen de functieomschrijving de afgelegde weg en de waarde van de ervaringen uit de praktijk te valoriseren. De ontwikkeling van de functieomschrijving en de begeleiding van de teams verliep gelijktijdig. Hierdoor kunnen de twee processen volgens eenzelfde schema gevolgd worden, van het algemene naar het specifieke, van opname van de patiënt tot het ontslag, van microniveau tot macroniveau. Vervolgens laat het participatief proces toe om de functieomschrijving onmiddellijk te enten op de Belgische situatie, rekening houdend met de geschiedenis van onze ziekenhuizen, institutionele verplichtingen, en de lokale en regionale geriatrische cultuur. Tenslotte ondersteunt deze methodologie een koppeling van de theorie en de praktijk door een confrontatie tussen de modellen beschreven in de literatuur en de dagdagelijkse realiteit.

6

De onderzoeksequipe heeft zes informatiebronnen gehanteerd ter ontwikkeling van de functieomschrijving: - literatuur betreffende geriatrische liaison en mobiele equipes (bijlage1.1) - literatuur over de ontwikkeling van een functieomschrijving en actieonderzoek (bijlage1.1) - het K.B. van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (29/1/2007) - het rapport van het Federaal Kenniscentrum (KCE) betreffende de financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt - de resultaten van de sequentiële evaluatie (survey op 2 tijdstippen) (zie hoofdstuk 4) - intervisies met de interne liaisonteams van de Franstalige ziekenhuizen (Er werd per intervisie gemiddeld 5 uren per intervisie besteed aan het opstellen van de functieomschrijving, dus 15 uren op jaarbasis;) 1.2.2 Stapsgewijze techniek Volgende technieken werden gehanteerd tijdens de intervisies: -

-

-

-

-

De ronde tafel: De ronde tafel biedt de gelegenheid om algemene onderwerpen aan te snijden. Tijdens de ronde tafel werden de kernpunten genoteerd op transparanten zodat ze konden geprojecteerd worden. De ronde tafel laat ook toe de deelnemers een presentatie te laten geven, steeds met het oog op reflectie. Reflectieronde in subgroepen verdeeld per discipline: Deze methode heeft als doel om hulpverleners van verschillende ziekenhuizen (bijlage 1.13) met elkaar in contact te brengen en de ontwikkeling in het eigen ziekenhuis uit te wisselen. Deze methode is vooral gebruikt om multidisciplinaire functieomschrijvingen op te stellen door deze te vergelijken met “de geschiedenis” van elke discipline afzonderlijk te midden van de verschillende deelnemende ziekenhuizen. Reflectieronde in multidisciplinaire subgroepen (bijlage 1.13): Deze methode heeft tot doel om de processen van het interne liaisonteam aan de oppervlakte te brengen, evenals hun instrumenten en methoden. Het grootste deel van dit hoofdstuk heeft vorm gekregen dankzij deze groepen. Plenaire bijeenkomst volgend op de reflectie in subgroepen om de gelijkenissen en verschillen te bespreken. Er werd bijzondere aandacht gegeven aan de verschilpunten, niet met de bedoeling om de huidige werking van de interne liaisonteams te uniformiseren, maar wel om de verschillen te begrijpen en te valoriseren. In het tweede deel van de intervisies vond een “forum” plaats. Dit gaf de gelegenheid aan deelnemers om ideeën en adviezen uit te wisselen, vragen te stellen die niet rechtsreeks aanleunen bij de functieomschrijving (bv. Financiële erkenning van de beroepstitels, uitbreiding van het aantal FTE,…). Dit onderdeel van de intervisies komt aan bod in hoofdstuk 5: methodologie van de intervisies. 7

Tijdens de intervisies heeft de onderzoeksequipe de gegevens geanalyseerd, nadien gesynthetiseerd en vervolgens de gegevens geënt op de doelstellingen van het onderzoek. (de doelstellingen van de interne liaisonteams aan het licht stellen, de scenario’s voor de oproep van het team,…) Tijdens de daaropvolgende intervisies werd hier verder op ingegaan. De meerderheid van deze syntheses zijn naar de deelnemers teruggekoppeld tijdens de volgende intervisie, om te verzekeren dat het in overeenstemming is met wat gezegd is op de intervisies. Dit proces van terugkoppeling stelt in staat om een functieomschrijving op te stellen die een waarheidsgetrouwe weerspiegeling is van het werkveld en van bepaalde ontwikkelingsperspectieven. Tijdens de intervisies zijn flowcharts gebruikt om de reflecties te sturen en subdoelstellingen te bepalen. Deze flowcharts zijn weergegeven in bijlage (bijlage 1.2 tot 1.10) van het huidige rapport. Het werkveld vond dit bruikbare richtlijnen aangezien sommigen een kopie vroegen aan de onderzoeksequipe zodat ze de reflectie konden hernemen in het eigen ziekenhuis met het voltallige team en met de referentieverpleegkundigen. 1.3 Functieomschrijving van de interne liaison, synthese van de praktijkvoering op het terrein Deze functieomschrijving is de vrucht van een stapsgewijs, pluridisciplinair en interactief proces dat plaatsvond tijdens de intervisies die georganiseerd werden tussen oktober 2007 en mei 2008. Op formeel vlak, verwijst de functieomschrijving naar de wetgeving betreffende het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt en andere onderzoeksrapporten (KCE…). Maar, het huidige document is vooral en wezenlijk een momentopname van de huidige praktijkvoering op het terrein, van de kennis van zaken van de liaisonteams in volle ontwikkeling en van de rijkheid van de lokale geriatrische cultuur. Deze functieomschrijving pretendeert in dit stadium niet een “aanbeveling tot goede praktijk” te zijn. Elk aspect afzonderlijk (keuze van het screeningsinstrument, doelpopulatie, cut-off,…) zal in de wetenschappelijke analyse die uitgevoerd werd door de onderzoeksequipe besproken worden. Het is de rapportering van de werkelijkheid in de praktijk en deze wetenschappelijke analyse die kunnen bijdragen tot aanbevelingen van kwaliteitsvolle hulpverlening. 1.3.1. Globale doelstelling van de interne liaisonfunctie Het K.B. van 29/1/2007, “houdende vaststelling eensdeels, van de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en, anderdeels, van bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten” (bijlage 1.11), voorziet dat: “Ieder algemeen ziekenhuis dat beschikt over een erkende dienst voor geriatrie, moet beschikken over een erkend zorgprogramma voor de geriatrische patiënt”. 8

Dit zorgprogramma bevat de functie van een interne liaison, die het onderwerp is van deze functieomschrijving. Samengevat: “Het hoofddoel van het zorgprogramma bestaat erin via een pluridisciplinaire aanpak te streven naar een optimaal herstel van de functionele performantie en naar een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit van de oudere persoon. Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt is gericht op het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, alsook op de revalidatie en de opvolging van de geriatrische patiënt. Tevens waarborgt het zorgprogramma, in samenspraak met de huisarts en de andere zorgverstrekkers, het opsporen van geriatrische patiënten, alsook de continuïteit van zorg.” Aan de hand van deze definitie, kan men de taken van het interne liaisonteam onderverdelen op micro-, meso- en macroniveau. A. Taken op microniveau: De taken op dit eerste niveau hebben hun wortels op de hospitalisatieafdelingen, aan het bed van de patiënt, ter ondersteuning van de teams. Deze ‘nabijheid’ geeft de interne liaisonteams zichtbaarheid en een concreet karakter. B. Taken op mesoniveau: De taken op mesoniveau maken mogelijk dat de organisatie van de interne liaison zelf de doelstellingen bereikt. Deze opdracht raakt en beïnvloedt rechtstreeks de organisatie van het ziekenhuis in het geheel van zijn onderdelen. Door het conceptualiseren van een ‘liaison interventie’ of door het definiëren van opleidingsprogramma’s om de aandacht van het personeel te vestigen op geriatrische aspecten, plaatst men de interne liaison centraal in de verzorgingsinstelling. De “verspreiding van het geriatrisch denken” is voldoende illustratief voor de taken op mesoniveau. C. Taken op macroniveau: De derde taak heeft als onderwerp de continuïteit van de interventie van de interne liaison buiten het ziekenhuis. In dit kader en volgens de definiëringen van het K.B. van 29/1/2007 moet er een functionele samenwerking zijn tussen de interne en externe liaison. Deze functionele samenwerking roept onvermijdelijk vragen op over de functie van de ontslagmanager en de samenwerking met de interne liaison. De interne en externe liaison los van elkaar of de samensmelting van deze twee entiteiten tot een “geriatrische liaison”? Het is meer dan een taalkundige vraag. Het gaat immers over de conceptualisering van de continuïteit van zorg en alle aspecten van de liaisonfunctie op macroniveau. Deze onderverdeling (micro-meso-macro) vormt een leidraad doorheen deze functieomschrijving. TOEKOMSTPERSPECTIEF: De implementatie van de interne liaisonfunctie in de pilootziekenhuizen heeft vragen naar boven doen komen aangaande de 9

samenhang tussen de interne en externe liaisonfunctie. Volgende feiten liggen aan de oorsprong van deze vragen: - De sociaal werker wordt in het K.B. van 29/1/2007 niet expliciet vermeld binnen de samenstelling van het interne liaisonteam. - Afhankelijk van de situatie: de samenhang, de overlappingen, soms de conflicten tussen de leden van de sociale dienst en de ontslagmanagers. - De talrijke opdrachten waarmee ontslagmanagers belast zijn en de noodzakelijke synergie tussen hun werk en dat van de interne liaison. - De holistische benadering van de patiënt houdt medische aspecten in, maar evenzeer psychologische en sociale. De functieomschrijving van de interne liaison bevat taken die doorheen de jaren vervuld werden op geriatrie, door de ontslagmanager (verspreiding van de geriatrische cultuur, screening van patiënten met een hoog risico). Deze taken zijn nu verdeeld, en de synergie moet overlap en nodeloze herhaling wegwerken. Het werkveld is vragende partij voor een verduidelijking van deze samenhang en de meerderheid verkiest een geïntegreerde geriatrische liaison die de interne en externe liaison functie integreert. Het gebrek aan personeel voor de functie van ontslagmanager is des te meer voelbaar omdat de interne liaisonfunctie aanleiding geeft tot een verhoogde werkdruk voor de sociale dienst. Het komt vaak voor dat bij een geïntegreerde liaisoninterventie (die extramuraal wordt vervolgd) de ontslagmanager de continuïteit van zorg waarborgt en zorgt dat de aanbevelingen van het liaisonteam bij extramurale zorg in aanmerking worden genomen. De ontslagmanager maakt de synthese tussen het pluridisciplinaire advies van het liaisonteam en de elementen van «haalbaarheid» in de extramurale context (beschikbaarheid van materialen, kosten voor de patiënt, beschikbaarheid van de zorginstanties, realistisch tijdsbestek, etc…) 1.3.2. Taken en verantwoordelijkheden Een pluridisciplinair team, transversale competenties, geëigende rollen In de werking van de interne liaison bestaan er twee grote types van taken: A. De transversale taken zijn een noodzakelijke en gezamenlijke investering voor een geslaagd eindresultaat. Deze taken bestaan voornamelijk uit de bekendmaking van de geriatrische cultuur, de sensibilisering en de opleiding van het personeel en samenwerking voor de continuïteit van zorg. De meerderheid van deze taken situeren zich op mesoniveau. B. De specifieke interventies, worden gerealiseerd dankzij het pluridisciplinaire karakter van het liaisonteam. Het is doorheen deze interventies dat men de interdisciplinariteit en de totaliteit van de aanpak van het liaisonteam kan uitdrukken. Zij omvatten de professionele diversiteit van de leden van het interne liaisonteam, zonder het educatieve karakter van de interne liaison uit het oog te verliezen. 10

Bijvoorbeeld: - Screening en preventie van ondervoeding in het ziekenhuis - Ondersteunende relatie met de mantelzorgers - Opstellen van een voedingsschema voor patiënten met dysfagie Aan deze voorbeelden moet men medische en sociale dimensies toevoegen, want de interne liaison is niet enkel een kwestie van zorgverlening, maar ook een proces van accurate diagnostiek. Het is dus voornamelijk op microniveau dat de verschillende interventies zich voordoen. Deze zullen worden beïnvloed door de aan- of afwezigheid van een hulpverlener van dezelfde beroepsgroep in het behandelend team. Parallel met deze taken, zijn er verschillen te merken in de manier waarop de ziekenhuizen de screening – zoals vermeld in het koninklijk besluit – in de praktijk brengen. Deze verschillen kunnen deels verklaard worden door de structuur van de instelling, de geriatrische cultuur, de cultuur van interdisciplinariteit en de zorgverleners die ter beschikking zijn in het ziekenhuis. In sommige ziekenhuizen is de screening bij voorkeur en in werkelijkheid toevertrouwd aan één of twee hulpverleners van de interne liaison (vb. verpleegkundige en ergotherapeut, verpleegkundige en psycholoog). In andere ziekenhuizen maakt screening wezenlijk deel uit van de transversale opdrachten waaraan elke zorgverlener van de interne liaison meewerkt. In elk geval zijn deze verschillen niet het gevolg van vergissingen of van een gebrekkige organisatie. Dit screeningsbeleid is systematisch het onderwerp van consensus tussen de leden van het interne liaisonteam en is gebaseerd op een gestructureerde reflectie. 1.3.3. Transversale taken De taak van het opsporen (microniveau) Volgens het K.B. moet elke 75-plusser, opgenomen in het ziekenhuis, gescreend worden om te weten of hij opgenomen moet worden in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. In het rapport “Financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in algemene ziekenhuizen: Definitie en evaluatie van een geriatrische patiënt, definitie van de interne liaisongeriatrie en evaluatie van de middelen voor een goede financiering”, dat verschenen is in januari 2008, worden door het KCE (bijlage 1.12)de volgende conclusies aangaande screening geformuleerd: (p 168) “De ISAR is het instrument dat de meeste voorkeur geniet voor de screening; de SHERPA (die de MMSE omvat) is ook aangewezen, maar vereist bijkomend personeel” 11

“Een dementerende patiënt, die in een residentiële setting verblijft en die opgenomen wordt voor een heupfractuur vertoont sowieso een geriatrisch profiel.” In de praktijk merken we dat de screening in alle bevraagde ziekenhuizen op verschillende wijzen verloopt. De verschillen hebben hoofdzakelijk betrekking op de personen die de screening uitvoeren en de gebruikte instrumenten. De meest gebruikte instrumenten zijn de volgende. Ze worden trapsgewijs gehanteerd, van een globale detectie, tot een specifieke detectie van vooraf bepaalde geriatrische problemen: -

ISAR, gebruikt in de meerderheid van de ziekenhuizen, alleen of in combinatie met SHERPA en/of SEGA SHERPA GRP VIP SEGA Elementen van de SEGA geïntegreerd in de verpleeganamnese, onder de vorm van alarmsignalen

De ISAR wordt in het algemeen gebruikt als “eerste opsporing”. GRP en VIP worden eveneens als “eerste filter” gebruikt. (screening, case-finding). SHERPA wordt soms gebruikt als screeningsinstrument, maar wordt vaker gebruikt in een “tweede fase” om de vals positieven te verbeteren bij gebruik van de ISAR en te komen tot een meer nauwkeurige screening. SEGA wordt evenzeer gebruikt in een “tweede fase”, gekoppeld aan de ISAR. Verschillende ziekenhuizen herkennen ook “duidelijke” geriatrische aspecten, wat op zich als “screening” kan worden beschouwd. Dit zijn voornamelijk heupfractuur, verblijf in een RVT, cognitieve problemen, opname vanwege valincidenten en polifarmacie. Deze bemerkingen zijn geen aanbevelingen, maar slechts een samenvatting van de actuele situatie. Tot op heden zijn de liaisonteams vrij om een screeningsinstrument naar keuze te gebruiken. De aanbeveling van een screeningsinstrument in de Belgische context zal bediscussieerd worden in hoofdstuk 2 van dit onderzoeksrapport. De eerste “opsporing” (screening) De volgende methoden worden toegepast in de pilootziekenhuizen: a. de screening wordt uitgevoerd door het behandelende team op de afdeling, met hulp en advies van het interne liaisonteam en de 12

referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg. (deze situatie komt voornamelijk voor op de dienst spoedgevallen); b. de referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg staat in voor de screening op hun afdeling; c. de liaisonverpleegkundige, die als eerste van het team bij de patiënt aan bed komt, voert de screening uit; d. alle leden van het interne liaisonteam voeren een deel van de screening uit, om zo de werklast voor de screening te verdelen. Het is de bedoeling dat de screening uitgevoerd wordt door de behandelende teams. In huidige realiteit is echter dat in de meerderheid van de gevallen het interne liaisonteam dat de screening uitvoert. Deze situatie moet evolueren door middel van sensibilisering en educatie van de behandelende teams. Hiervoor zijn drie redenen: a. Ten eerste om te voorkomen dat de behandelende teams de taak om te screenen volledig zouden overdragen naar het liaisonteam; b. Ten tweede is het noodzakelijk dat het interne liaisonteam zich kan concentreren op complexere taken dan screening; c. Ten derde heeft het interne liaisonteam een educatieve functie, die bijdraagt tot de ontwikkeling van autonome behandelende teams. Activatie van de interne liaisonteams Op het vlak van screening beschikt het behandelende team van de afdeling over de mogelijkheid om het interne liaisonteam ter advies te vragen. Deze aanvraag gebeurt hoofdzakelijk door de behandelende arts van de afdeling of door de hoofdverpleegkundige, maar ook door de referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg. Meer volledig, zien we in de praktijk dat de aanvraag door de volgende personen gedaan wordt: a. b. c. d. e.

De behandelende geneesheer-specialist De spoedgevallenafdeling De hoofdverpleegkundige van de afdeling die de patiënt opneemt De referentieverpleegkundige van de afdeling die de patiënt opneemt De sociaal werker van de afdeling die de patiënt opneemt

Vervolgens, naargelang de werkwijze van het ziekenhuis: f. g. h. i.

De geriater van het interne liaisonteam De liaisonverpleegkundige Andere leden van het interne liaisonteam De ontslagmanager

13

Opvolging van de aanbevelingen De teams stellen zich vragen bij het doorgeven van het rapport van de geriatrische liaison. Alle teams hanteren het volgende basisprincipe: het interne liaisonteam wordt uitgenodigd op de behandelende afdeling. Het team moet dit statuut van ‘uitgenodigde’ respecteren bij alle dingen die het team verwezenlijkt. Dit basisprincipe is van toepassing op het doorgeven van het verslag van het liaisonteam: de behandelende arts en de hoofdverpleegkundige zijn de geprivilegieerde ontvangers van het verslag. Zij beslissen om het advies al dan niet op te volgen. In ideale omstandigheden, en in de meeste gevallen, worden de belangrijkste elementen van dit advies opgenomen in de ontslagbrief. Deze manier van werken lijkt essentieel voor een geslaagde implementatie van het interne liaisonteam. Het gebeurt echter dat de adviezen en aanbevelingen van het liaisonteam in sommige ziekenhuizen dode letter blijven. Dit leidt onvermijdelijk tot frustraties. Bovenop de frustraties voelen de hulpverleners zich gekwetst in hun professioneel geweten als dergelijke situatie zich voordoet. Het feit van geriatrische problemen te hebben vastgesteld, maar zich machteloos te voelen ten aanzien van een “niet opnemen van de taken”, heeft sommige liaisonteams ertoe gebracht hun advies rechtstreeks naar de huisarts te sturen. Indien het advies niet opgevolgd wordt, spreken de teams over “het niet verlenen van hulp aan geriatrische patiënten in nood”. Vraaggestuurd traject De bladzijden die volgen geven gedetailleerd de opsporing van geriatrische patiënten weer volgens verscheidene scenario’s die gehanteerd worden in de dagelijkse werking van de interne liaisonteams (trapsgewijze opbouw van de functieomschrijving). Deze scenario’s illustreren de “klassieke” patiëntensituatie “bij opname”. Ter illustratie worden hieronder enkele scenario’s voorgesteld. Deze kunnen ook geraadpleegd worden in de bijlagen onder de vorm van organogrammen en beslissingsbomen (bijlage 1.2 – 1.10).

14

OPSPOREN VAN DE GERIATRISCHE PATIËNT (screening, case-finding) Plaats van screening (en/of) Uitvoerder van de screening (en/of)

Interventionele aspecten Het eerste patiëntencontact geeft aanleiding tot een aanvraag van een liaisoninterventie als…

Wijze aanvraag

van

Lid van het interne liaisonteam dat als eerste bij de patiënt langsgaat

- Spoedgevallen - Behandelende afdeling (C, D, …) - Verpleegkundige verantwoordelijk voor de anamnese - Liaisonverpleegkundige - Geriater - Referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg - Hoofdverpleegkundige van de afdeling - Verantwoordelijke voor het beddenbeheer - Ergotherapeut (of elk ander lid) van het interne liaisonteam - Sociaal werker van de afdeling - Ontslagmanager a) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de ISAR van 3 of meer; b) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de ISAR van 3 of meer of vertoont één van de volgende criteria: afkomstig van een ROB/RVT/WZC; cognitieve problemen; hospitalisatie wegens valincident; c) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de SHERPA van 5 of meer; of opname wegens valincident; d) De patiënt is ouder dan 75 jaar en de zorgverleners van de afdeling achten het op basis van hun klinische expertise een interventie van het liaisonteam noodzakelijk e) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de GRP van 2 of meer f) De patiënt is ouder dan 75 jaar en heeft een score op de GRP van minder dan 2, maar het behandelteam formuleert een specifieke vraag aan het liaisonteam - Beeper - Telefoon - Een specifiek formulier - E-mail - Een alarmsignaal via het elektronische patiëntendossier - Een dagelijkse en geïnformatiseerde lijst van patiënten die ouder zijn dan 75 jaar, die systematisch wordt gestuurd naar de liaisonverpleegkundige - Geriater - Geriater samen met liaisonverpleegkundige - Liaisonverpleegkundige - Ergotherapeut van het liaisonteam - Ontslagmanager - Het team in zijn globaliteit (geen voorkeur)

15

ACTIVATIE EN INTERVENTIE VAN DE INTERNE LIAISON Evaluatie van het risico (voor achteruitgang) Comprehensive geriatric assessment

liaisonverpleegkundige ergotherapeut psycholoog diëtist

Opsporen van de grote geriatrische syndromen (functionele autonomie /locomotorisch stelsel /nutritie /neuropsychologisch – cognitief profiel / farmacologische aspecten /sociale, culturele, en familiale aspecten (in-depth evaluation)

<7: Afsluiten SEGA

[8-11] : Contactname geriater, aangepast zorgplan 11 : Hoog geriatrisch risico Detectie specifieke problematiek op basis van klinisch oordeel Rekening houdend met de evolutie van de score bij eenzelfde patiënt

DIEPGAANDE STRATEGIE -

-

-

Complementaire testen: het klinisch beeld preciseren Sterkere contacten met het behandelend team en met de mantelzorger BMGST afnemen Pluridisciplinair overleg, scherpstellen van een globaal interventieplan Inschakeling van de externe liaison om te anticiperen op het ontslag en de continuïteit van zorg voor te bereiden Voorstel tot eventuele overname door het dagziekenhuis (als terugkeer naar huis mogelijk is) Uitvoerige medische briefwisseling

16

<5 : Afsluiten liaisonverpleegkundige ergotherapeut van de interne liaison

SHERPA

Eerste synthese door geriater en/of liaisonverpleegkundige

> (of =) 5 : Consult geriater, liaisonverpleegkundige en de ergo

Naargelang de zorgnoden, consult : - logopedist; - psycholoog; - dïetist.

liaisonverpleegkundige

ANAMNESE samengestelde schaal

-

Advies geriater ergotherapeut logopedist ; psycholoog ; dïetist

+

ISAR -

Sociaal werker / Ontslagmanager kinesitherapeut familie (therapeutische partner) andere consultteams (palliatieve zorg, wondzorg, nutritie,…)

DIEPGAANDE STRATEGIE

OVERLEG EN SYNTHESE VAN HET GLOBALE ADVIES -

PLURIDISCIPLINAIR OVERLEG VAN DE INTERNE LIAISON MET ALS DOEL OM EEN GLOBAAL GERIATRISCH ADVIES TE GEVEN; AANWEZIGHEID VAN ÉÉN OF MEERDERE LEDEN VAN DE INTERNE LIAISON OP HET OVERLEG VAN DE BEHANDELENDE AFDELING (VOORSTEL VAN HET ADVIES, EVENTUEEL ZORGPLAN, OPVOLGING VAN DE CASUS,…)

17

OPVOLGING VAN DE EVALUATIES VAN DE INTERNE LIAISON (follow-up) Voorstellen/aanbevelingen

Bij de behandelende teams (in het bijzonder de hoofdverpleegkundige, de arts en de referentieverpleegkundige geriatrische zorg) en de ontslagmanager, voorstel tot -

-

aanbeveling van het zorgplan dat door het behandelend team wordt toegepast transfer naar de dienst geriatrie; uitdieping bilan in het geriatrisch dagziekenhuis; ondersteuning van de teams; indirecte opleiding door het doorgeven van gegevens met geriatrisch karakter; schriftelijke of mondelinge informatietransfer, soms met behulp van gestandaardiseerde media; informatietransfer van specifieke gegevens tussen collega’s van eenzelfde beroepsgroep (van ergotherapeut tot ergotherapeut,…)

Overhandiging van een verslag (soms in het kader van een zorgoverleg) aan de eerstelijns hulpverleners (extramuros): -

-

aan de huisarts; aan het hersteloord (of RVT/ROB/WZC); aan de SIT’s en/of thuiszorgdiensten; aan andere acute diensten (vb. SPdiensten,…)

18

TOEKOMSTPERSPECTIEVEN: De interne liaisonteams melden twee andere mogelijke scenario’s: - de patiënt evolueert naar een geriatrisch profiel tijdens de hospitalisatie - de patiënt beantwoordt aan een geriatrisch profiel, maar omdat hij/zij jonger is dan 75 jaar is er geen standaard screening uitgevoerd Wat betreft het eerste scenario doen de teams inspanningen om procedures op te stellen zodat een screening wordt uitgevoerd indien er zich een plotse en wezenlijke verandering in de klinische toestand van de patiënt voordoet. Het klinische oordeel van de verpleegkundige of van de verzorgende is in zo’n geval de belangrijkste screening. De indicatoren die aanwijzingen geven om alsnog een screening uit te voeren tijdens de hospitalisatie zijn rechtsreeks in overeenstemming met de grote geriatrische syndromen: verwardheid, cognitieve problemen, agitatie, valincidenten tijdens de hospitalisatie, malnutritie en/of dehydratatie. Er wordt ook rekening gehouden met factoren zoals daar zijn abnormaal lang ziekenhuisverblijf of een wankele psychosociale situatie die tijdens de hospitalisatie duidelijk wordt. In het geval dat een geriatrisch probleem aan het licht komt tijdens de hospitalisatie, wordt dezelfde strategie gehanteerd: het liaisonteam wordt ingeschakeld op dezelfde wijze als dat de patiënt bij opname zou herkend zijn als risicopatiënt. In het geval van het tweede scenario is het duidelijk. In de praktijk moet de cutoff van 75 jaar, zoals voorgesteld in het K.B. van 29/1/2007, een bepalend element zijn, een eerste sleutel tot screening, een waarborg dat de interne liaison, op termijn, geen zijspoor wordt voor alle complexe patiënten op interne geneeskunde. Communicatie De hoeksteen van de geriatrische liaison is de communicatie: het communiceren van kennis, knowhow en vaardigheden om te komen tot gemeenschappelijke kennis, een gemeenschappelijke taal en het doorgeven van alle informatie die nuttig is om voor een geriatrische patiënt te zorgen wanneer die gehospitaliseerd is op een geriatrische afdeling of op eender welke afdeling die de patiënt opneemt. Deze communicatie vereist hulpmiddelen en aangepaste media. De teams zijn hiervoor vragende partij; sommige teams beschikken reeds over de nodige middelen en beamen het nut. a. Aan de hand van een heldere communicatie met het behandelende team, en een communicatie tussen de geriater en de behandelende geneesheer-specialist kunnen afspraken gemaakt worden over de grenzen en beperkingen van het werk van de interne liaison; b. Voor de communicatie tussen de leden van het interne liaisonteam moet er rekening gehouden worden met de werkuren, de grootte van het ziekenhuis en de moeilijkheid om in team te overleggen op een gemeenschappelijke plaats en op een gemeenschappelijk tijdstip. 19

c. Ondersteuning van de communicatie door moderne hulpmiddelen (telefoon, internet, e-mail, beeper,…) d. Gemakkelijke communicatie van de patiëntengegevens door middel van het elektronisch patiëntendossier; en de vlotte toegankelijkheid ervan. Het uitdragen van de geriatrische cultuur De verspreiding van de geriatrische cultuur is enerzijds een interventie die een precies doel tracht te bereiken, maar is anderzijds ook een resultaat op zich. Het is door deze tweezijdigheid dat deze taak moeilijk te definiëren is. A. Impliciet uitdragen van de geriatrische cultuur: de verspreiding van de geriatrische cultuur gebeurt in de praktijk voor een deel tijdens de begeleiding van de teams op de hospitalisatieafdeling, door deel te nemen aan vergaderingen van de behandelende teams, en door het opstellen van bilans en gespecialiseerde zorgplannen of door advies aan het bed van de patiënt (taak van het liaisonteam). Op impliciete wijze en door eenvoudigweg voor te doen hoe “men op een andere manier geriatrische problemen benadert” zal de geriatrische cultuur zich op een natuurlijke manier verspreiden. Er wordt als het ware een filosofie, aangepast aan de noden van de oudere patiënt, ingeblazen. Dit brengt noodzakelijkerwijs aanpassingen van gewoontes met zich mee, het doorgeven van kennis en gespecialiseerde technieken, het toepassen van nieuwe procedures. Het uitdragen van de geriatrische cultuur wordt een werk van lange adem en vereist de nodige tijd. Parallel aan kennis en knowhow kenmerkt de “interdisciplinariteit” het beste de geriatrische aanpak. Het verspreiden van deze pluridisciplinaire aanpak is de centrale doelstelling op de niet-geriatrische afdelingen waar men een meer versnipperde aanpak gewoon is. De impliciete verspreiding van de geriatrische cultuur is gericht op de knowhow en de vaardigheden. Er zijn verschillende methoden, die door kleine details, bijdragen aan het impliciet uitdragen van de geriatrische cultuur op verschillende niveaus van de zorgverlening: regelmatig actualiseren van zorgprocedures, deelname aan het overleg van de behandelende teams, deelname van bepaalde leden van het liaisonteam aan het programma “ondervoeding in het ziekenhuis”. B. Expliciet uitdragen van de geriatrische cultuur. Het pluridisciplinaire interne liaisonteam versterkt zijn activiteiten door meer expliciet andere communicatiekanalen te gebruiken: opleidingssessies, instrumenten ter beschikking stellen, wetenschappelijke activiteiten en onderzoek uitvoeren … Deze aanpak, die meer gericht is op kennis en knowhow, is complementair aan de impliciete verspreiding. De opleiding van referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg lijkt eveneens een interessante manier om de geriatrische cultuur te verspreiden. Deze expliciete verspreiding is natuurlijk gericht op het personeel van de ziekenhuizen, maar beperkt zich daar niet toe. Ook de extramurale zorgverleners moeten een belangrijke doelgroep zijn. De perceptie van oudere personen en de zorg die hen dient gegeven te worden overstijgen de ziekenhuismuren: huisartsen, de maatschappij, thuiszorgdiensten, mantelzorgers,… 20

Het interne liaisonteam heeft een educatieve functie, en dat in alle handelingen die het stelt. Het ultieme doel is dat elk behandelend team op termijn de mogelijkheid ontwikkelt om autonoom geriatrische handelingen, technieken en analyses te stellen volgens de geriatrische aanpak. Het uitdragen van de geriatrische cultuur kadert eveneens in de verspreiding van de cultuur van continuïteit van zorg. Het Koninklijk Besluit nodigt overigens de interne liaisonteams uit tot samenwerking met de ontslagmanager om de cultuur van continuïteit van zorg te garanderen. Dit noodzaakt onvermijdelijk dat er een debat geopend wordt, zoals eerder vermeld, met de thuiszorg, en dat de opvolging als sleutelelement van een globale geriatrische aanpak en als element dat bijdraagt tot resultaat wordt veralgemeend. 1.3.4 De specifieke monodisciplinaire taken Het opstellen van een pluridisciplinair functioneren omvat verscheidene stappen. De belangrijkste stap is zonder twijfel, de stap die bestaat uit het bepalen van een evenwicht tussen de “zones van zelfstandigheid” (monodisciplinaire opdrachten die specifieke competenties en expertise van een bepaalde beroepsgroep vereisen) en de “zones van interactie” (transversale taken betreffende het gehele team en die de samenwerking tussen de individuele zorgverleners vereisen). Het is in dit kader en op expliciete vraag van de teams dat de samenvattingen hierna worden voorgesteld. Zij vervangen niet de functieomschrijvingen van de individuele disciplines en nog minder de wetteksten die het kader van de verschillende paramedische disciplines omschrijven. Zij vertegenwoordigen evenmin “de liaisongeriatrie” daar deze laatste meer is dan enkel de som van enkele monodisciplinaire competenties. Dit onderdeel van de samenstelling van de functieomschrijving moet bijgevolg beschouwd worden: - Als een stap in een groter proces waarvan de pluridisciplinariteit en de algemene aanpak het doel is. - Als een antwoord op de herhaaldelijke vraag vanuit het werkveld. Naast de taken op het vlak van een specifieke evaluatie, is een uitbreiding van de interventies van de interne liaison naar therapeutische en/of educatieve opdrachten onderworpen aan 2 voorwaarden: - Betreffende de paramedische interventies: de aan– of afwezigheid van een collega (van dezelfde discipline) op de behandelende afdeling. - De hospitalisatieduur van de patiënt. Het principe van de consultfunctie van het interne liaisonteam is essentieel. Elke zorgverlener moet, vanuit zijn specifieke rol, zijn interventies toespitsen op educatieve aspecten. Dit educatief karakter is en moet het hart van de interventie van het interne liaisonteam blijven: het gaat niet over het overnemen van de 21

zorg, maar over adviezen geven, informeren en ondersteuning bieden aan het behandelende team. Liaisonverpleegkundige De liaisonverpleegkundige vervult een dubbele sleutelrol, als scharnier en als eerste polyvalent contact. In het grootste deel van de manieren van functioneren in de deelnemende ziekenhuizen, fungeert de liaisonverpleegkundige als “scharnier” zowel tussen het pluridisciplinaire liaisonteam en de behandelende teams als tussen de leden van het pluridisciplinaire liaisonteam en de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg, soms zelfs als scharnier tussen de leden van het liaisonteam zelf. De liaisonverpleegkundige coördineert de opvolging van de patiënt gedurende zijn zijn/haar gehele parcours. Hij draagt niet alleen bij tot het geven van informatie en vorming aan de patiënt en zijn familie, maar ook tot het informeren, het ondersteunen en het opleiden van de zorgverleners van de behandelende afdeling. De liaisonverpleegkundige werkt nauw samen met de hoofdverpleegkundige van de afdeling, de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg, de behandelende artsen, de geriaters en in het bijzonder de geneesheer-diensthoofd van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Dagelijks contact met de coördinerende geriater van het zorgprogramma is zelfs aangewezen om snel en vanaf de opname van nieuwe patiënten op de afdeling te kunnen handelen, omdat de turn-over van patiënten niet aangepast is aan het gebruik van een globale geriatrische aanpak. De liaisonverpleegkundige neemt, indien nodig, deel aan de overlegmomenten op de afdelingen die het advies van het liaisonteam gevraagd hebben voor minstens één van hun patiënten. Vaak is de liaisonverpleegkundige verantwoordelijk voor de screening, alleen of in samenwerking met de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg en/of samen met de zorgverleners van de behandelende afdeling (cfr. vraaggestuurde traject). Hiermee staat hij/zij over het algemeen aan de basis van de interventies van de interne liaison. Hij/zij evalueert de meest fragiele patiënten met behulp van algemene instrumenten en is bijgevolg goed geïnformeerd om informatie door te geven aan de collega’s van het interne liaisonteam, in functie van de problematiek eigen aan de patiënten. Tijdens het verloop van de hospitalisatie van de patiënt, kan de liaisonverpleegkundige procedures en zorgplannen voorstellen. Vaak bestaat tussenkomst eruit meer bekendheid te geven aan de instrumenten en procedures die reeds bestaan in het ziekenhuis, maar waarvan het gebruik niet veralgemeend is. 22

Zijn/haar klinisch aanvoelen is een sleutelelement in de evaluatie en herevaluatie van de patiënt, evenals in het opsporen van patiënten die in de loop van de hospitalisatie geriatrische problemen ontwikkelen. In het kader van het pluridisciplinaire liaisonteam draagt de liaisonverpleegkundige bij tot het algemeen beeld van de patiënt door de adviezen van de verschillende zorgverleners samen te brengen. De logopedist van het interne liaisonteam Naast het opsporen van patiënten met een risicoprofiel en de transversale taken, die hierboven beschreven zijn, vervult de logopedist ook eigen taken, specifiek aan zijn/haar beroep. Er kunnen 5 belangrijke aspecten weerhouden worden: a. Evaluatie van de spraak– en communicatiemogelijkheden in het kader van een bredere aanpak, in het algemeen uitgevoerd in samenwerking met de psycholoog en ergotherapeut (bepalen van cognitieve problemen) b. Evaluatie van taal– en spraakproblemen, veroorzaakt door vasculaire of neurologische pathologie, ter identificatie van het probleem en, indien mogelijk, het bepalen van een interventieplan. c. Evaluatie van de slikvaardigheden, zodoende het orale voedingsschema optimaal te kunnen aanpassen en/of slikeducatie voor te stellen. d. Evaluatie van stemproblemen ten gevolge van intubatie. e. Informeren en opleiden van de mantelzorgers in het kader van aangepaste voeding bij dysfagie. Afhankelijk van de casus kan deze informatie gegeven worden in samenwerking met de diëtist. De diëtist van het interne liaisonteam Naast het opsporen van patiënten met een risicoprofiel en de transversale taken, die hierboven beschreven zijn, vervult de diëtist ook eigen taken, specifiek aan zijn/haar beroep. a. Het opsporen en de preventie van malnutritie die tijdens de hospitalisatie is ontstaan, blijft aanhouden of verergert. Toename van malnutritie bij ouderen tijdens de hospitalisatie is hetgeen waar de diëtist van het liaisonteam een groot deel van hun energie in steekt. In het algemeen worden gedetailleerde voedingsbilans opgemaakt op om de genuttigde hoeveelheid voeding te evalueren. b. Het opvolgen van de biologische en anthropometrische parameters van de patiënt, die na assessment beschouwd wordt als een risicopatiënt voor voedingsproblemen. 23

c. Informatie geven aan de patiënt en mantelzorgers over goede eetgewoonten en/of specifieke diëten (patiënteneducatie). d. Hulp bieden bij de beslissing om sondevoeding toe te dienen; keuze van de voedingselementen in samenwerking met de artsen. e. In samenwerking met de logopedisten van het behandelend team of van de interne liaison, bijdragen aan het onderhouden van de meest effectieve en veilige manier van voeden, langs natuurlijke weg. In dit kader past hij/zij de consistentie van de voeding aan aan de mogelijkheden van de patiënt op het vlak van kauwen en doorslikken. f. Informatie geven aan de behandelende afdeling over bijvoeding. De ergotherapeut van het interne liaisonteam Naast het opsporen van patiënten met een risicoprofiel en de transversale taken, die hierboven beschreven zijn, vervult de ergotherapeut ook eigen taken, specifiek aan zijn/haar beroep. a. Evaluatie van de, vaardigheden op het vlak van praxis, gnosis, aandacht en uitvoer, in het kader van een bredere aanpak, in het algemeen uitgevoerd in samenwerking met de psycholoog en de logopedist (bepalen van cognitieve problemen). b. Verdieping van de evaluatie die wordt uitgevoerd in het kader van het opsporen van risicopatiënten, zodoende de belangrijkste geriatrische problemen te preciseren die het totale functioneel verval van de patiënt. c. Evaluatie van de resterende capaciteiten van de patiënt zowel in het kader van revalidatie van gewijzigde functies als op het vlak van het aanleren van nieuwe strategieën. d. Vergelijken van gegevens die verkregen zijn door afname van evaluatieschalen met data die bekomen zijn door een “ecologische evaluatie” (verkregen door concrete situaties). e. Educatie over en preventie van valproblemen (herstel na een valincident, aanpassen van de omgeving, aangepast schoeisel,…), gebruik van hulpmiddelen voor het stappen (rollator, wandelstok, …). f. Evaluatie van de beschikbare materiële hulpmiddelen in de thuissituatie met het oog op adviezen voor mogelijke aanpassingen. Evaluatie en in de praktijk brengen van technische hulpmiddelen ter verbetering van de autonomie van de patiënt g. Evaluatie van de functionele status van de zintuigen, in samenwerking met de logopedist (het gehoor beïnvloedt de communicatie en het zicht de leesmogelijkheden). h. In samenwerking met de sociale dienst en/of de ontslagmanager, de beschikbare middelen evalueren om de autonomie van de patiënt in de thuissituatie te behouden. Naast de specifieke egotherapeutische taken op het vlak van assessment, is een uitbreiding van de egotherapeutische interventies van de interne liaison naar therapeutische en/of educatieve opdrachten onderworpen aan 2 voorwaarden: 24

a. de aan– of afwezigheid van een ergotherapeut op de behandelende afdeling. b. De hospitalisatieduur van de patiënt. De psycholoog van het interne liaisonteam Naast het opsporen van patiënten met een risicoprofiel en de transversale taken, die hierboven beschreven zijn, vervult de psycholoog ook eigen taken, specifiek aan zijn/haar beroep. a. Globale en volledige evaluatie van het cognitief functioneren om eventuele dementie en/of verwardheid vast te stellen. b. Klinische evaluatie van persoonlijkheidsstoornissen en andere psychiatrische pathologieën die de revalidatie kunnen belemmeren. c. Psychologische ondersteuning bieden aan de patiënt en de mantelzorgers, en zelfs aan de leden van het behandelend team (het aanvaarden van een diagnose, rouw, het levenseinde,…) d. Hulp bieden bij het nemen van ethische beslissingen (plaatsing in een ROB/RVT/WZC, levenseinde,…). e. Educatie van de hulpverleners (omgangsvormen et communicatie met patiënten met cognitieve en/of psychiatrische problemen vertonen) De kinesitherapeut Het K.B. van 29/1/2007 vermeldt de kinesitherapeut niet expliciet in de financiering van het interne liaisonteam. Deze afwezigheid in het team laat zich voelen: de evaluaties van de mobiliteit en het evenwicht zijn essentieel binnen geriatrie. Valincidenten zijn zeker een geriatrisch syndroom, het verlies van mobiliteit is direct gecorreleerd aan factoren van morbiditeit en mortaliteit. Door afwezigheid van een kinesitherapeut, wordt deze evaluatie door andere leden van het team uitgevoerd, ondanks hun gebrek aan competentie in de materie. In sommige gevallen, wordt de kinesitherapeut van het geriatrisch dagziekenhuis of de afdeling geriatrie “geleend” voor het uitvoeren van deze evaluaties. Enkele liaisonteams hebben een kinesitherapeut geïntegreerd, zich ervan bewust zijnde dat deze niet opgenomen is in de lijst van disciplines van artikel 18 van het K.B. Bovenop het “niet naleven van het K.B. is deze integratie ten nadele van de andere geïnteresseerde beroepsgroepen. Geen van de drie oplossingen is bevredigend voor de liaisonteams. Het lijkt zinvol om diepgaander te reflecteren over dit onderwerp.

25

De referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg De referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg is de katalysator voor de werking van de liaison. Hij is de lokale vertegenwoordiger, die de interne liaison toelaat decentraal te werken (zie de aanbevelingen betreffende de geriatrische liaison van het KCE-rapport) door een eerste triage uit te voeren en door de aanvragen voor het liaisonteam te motiveren. Hij/zij vergemakkelijkt de implementatie van de interne liaison als “ontvanger” in “zijn/haar” afdeling”. Hij/zij is het centrale element in de educatieve aanpak van de liaison en zet de collega’s aan om hun attitude te wijzigen, naar voorbeeld van andere referentieverpleegkundigen (wondzorg, palliatieve zorg…). In de ideale omstandigheden is hij niet de verpleegkundige van de afdeling die belast is met de taak van screening, zelfs al lijkt het logisch dat hij/zij er op een actievere wijze deelneemt bij de opstart van de implementatie van de geriatrische liaison. Hij vormt de schakel tussen de behandelende afdeling en het interne liaisonteam. De ontslagmanager Het lijkt onmogelijk om geen link te leggen tussen enerzijds de afwezigheid van een sociaal werker in het interne liaisonteam, en anderzijds de noodzakelijke samenwerking tussen de interne en externe liaison. Parallel aan deze dubbele vraag, bestaat er, sinds het verschijnen van het K.B. van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt de verwarring tussen de termen “sociale dienst”, “ontslagmanager” en “externe liaison”. De taak van de ontslagmanager omvat meer dan het regelen van het ontslag van de individuele patiënt. Het gaat om een functie in zijn geheel die taken uitvoert op micro-, meso- en macroniveau. Ze zijn het voorwerp van meerdere rapporten, functieomschrijvingen en worden in grote lijnen vermeld in artikels 27 en 28 van het K.B. De diversiteit aan taken verklaart waarom de functie van ontslagmanager op microniveau soms wordt verdeeld over verschillende leden van de sociale dienst. Voor de ontwikkeling van de taken op meso- en macroniveau lijkt het aangewezen één ontslagmanager (vertegenwoordiger) te hebben. In het merendeel van de ziekenhuizen zijn er samenwerkingsverbanden met de interne liaison. Ten eerste begint de voorbereiding van het ontslag bij opname; het komt dus vaak voor dat de ontslagmanager (of iemand die deze functie uitvoert) de patiënt ontmoet voor de interne liaison. Sociale problemen, vereenzaming en mishandelingen maken deel uit van de voornaamste geriatrische problemen en hebben een impact op het levenspad van de patiënt; zij moeten deel uitmaken van de evaluatie die uitgevoerd wordt door de liaison. Dit is één van de argumenten die de reflectie van de equipes stuurt over een “geïntegreerde geriatrische liaison” waarbij de interne en externe liaison worden opgenomen. 26

Een tweede argument is dat verschillende taken die sedert jaren aan de ontslagmanager zijn toegewezen sinds het verschijnen van het K.B. zijn toegewezen aan een samenwerking tussen interne en externe liaison. Een strikte scheiding tussen deze twee entiteiten lijkt bijgevolg onmogelijk en zou leiden tot overlap (logica van concurrentie in plaats van samenwerking). Het verspreiden van het geriatrisch gedachtegoed, door middel van de geriatrische liaison, zorgt tegelijkertijd voor een extra belasting in het behandelen van sociale problemen en, hieruit voortspruitend, een toename van de detectie van risicosituaties in dewelke over het algemeen de hospitalisaties verlengd zijn. De financiering van de ontslagmanager (of van de functie) moet deze tendens volgen, zodat sociale problemen en de taken van de externe liaison (continuïteit van zorg) op meso- en macroniveau efficiënt aangepakt worden. Zoals reeds eerder in dit hoofdstuk is aangegeven, blijkt vaak dat wanneer de geïntegreerde interventie van de interne liaison (die extramuraal wordt voortgezet) wordt uitgevoerd, de ontslagmanager instaat voor het geslaagd toepassen de aanbevelingen van de interne liaison in de extramurale setting. Hij/zij maakt de samenvatting van het pluridisciplinaire advies van de liaison en de elementen van “haalbaarheid” eigen aan de extramurale zorgverlening (beschikbaarheid van materiaal, kosten ten laste van de patiënt, beschikbaarheid van zorgdiensten, realistische termijnen,…) De geriater In de grote meerderheid van de gevallen is de geriater die deelneemt aan het uitwerken van de adviezen, en die geriatrische aanbevelingen geeft in het kader van liaison ook het medisch diensthoofd van het zorgprogramma. Deze situatie zorgt vaak voor een hogere werkbelasting. Volgens art. 9 van het K.B. zijn de taken van de geneesheer-diensthoofd van het zorgprogramma geriatrie de volgende: “De geneesheer-diensthoofd van het zorgprogramma is een geneesheerspecialist erkend in de inwendige geneeskunde met een bijzondere beroepsbekwaming in de geriatrie of een geneesheer-specialist erkend in de geriatrie die voltijds verbonden is aan het ziekenhuis. Hij organiseert de medische aspecten van het zorgprogramma. Hij besteedt meer dan de helft van zijn werktijd aan de activiteit in het zorgprogramma en aan de permanente vorming van het personeel van het zorgprogramma. Hij mag tevens de functie van geneesheer-diensthoofd van de in artikel 6 bedoelde dienst geriatrie vervullen.” De geriater combineert, op dit ogenblik, dus vaak de coördinatie van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, de medische aanwezigheid op de geriatrische afdeling en het dagziekenhuis geriatrie met de medische supervisie van de aanbevelingen van de liaison. Indien nodig, neemt hij/zij deel aan 27

overlegmomenten op de verpleegafdelingen die het advies van de interne liaison gevraagd hebben voor minsten één van hun patiënten. 1.3.5 Resultaatsindicatoren Dit aspect van de functieomschrijving zal in de loop der jaren nog moeten evolueren. Door de ontmoetingen met de teams in het werkveld en de analyse van de verstrekte antwoorden op de vragenlijst van de survey (zie hoofdstuk 4), kunnen we ondanks alles een basis aanbieden voor een reflectie over resultaatsindicatoren die betrekking hebben op de geriatrische liaison. Er werden nog geen cijfergegevens of informatie geregistreerd, maar een aantal voorstellen die geopperd zijn door het werkveld kunnen reeds geformuleerd worden. Data die kunnen aantonen dat de liaison een plaats ontwikkelt binnen het ziekenhuis: -

Evolutie van het aantal aanvragen. Evolutie van de proportie van het aantal aanvragen ten aanzien van het totale aantal 75-plussers opgenomen in het ziekenhuis. Feedback van de referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg dat de adviezen van de interne liaison hun weerklank hebben en worden opgevolgd op de afdeling. Het progressief aanwenden van kennis en kunde, die door de interne liaison aangegeven werd. Integratie van het advies van de interne liaison in de ontslagbrief van de verantwoordelijke arts van het behandelend team. Evolutie van de proportie van het aantal afdelingen die effectief beroep doen ten opzichte van het aantal afdelingen die verwacht worden beroep te doen op de liaison. Tevredenheid van de zorgverleners van de behandelafdelingen. Evolutie van de verspreiding van materiaal dat eigen is aan de geriatrische aanpak over de niet-geriatrische afdelingen. Evolutie van het naleven van aanbevelingen voor verdere opvolging in het geriatrisch dagziekenhuis. Toename van deelname aan de opleidingen die georganiseerd worden door de interne liaison en/of die rechtstreeks te maken hebben met geriatrie.

Data die mogelijks kunnen aantonen dat de interne liaison extramuraal weerklank krijgt: - Feedback van behandelende artsen. - Tevredenheid van de mantelzorgers, de huisartsen. - Proportie van het aantal huisartsen dat een uitvoerig ontslagformulier ontvangt. 28

Indirecte resultaatsindicatoren over het zorgtraject van de patiënt: -

Impact op de verblijfsduur Impact op het aantal transfers naar de afdeling geriatrie Tevredenheid van de patiënt Daling van het aantal heropnames Daling van het aantal institutionaliseringen

Op algemeen vlak zijn indicatoren die te maken hebben met de patiënt en het zorgtraject van de patiënt bijzonder belangrijk om de aanpak van de liaison te evalueren. Heeft de geriatrische liaison een positieve invloed gehad op het zorgtraject van de patiënt, zijn kwaliteit van leven, de voortzetting van kwaliteitsvolle zorg eerst binnen, en vervolgens buiten het ziekenhuis? De centrale hulpverlener moet eveneens betrokken worden in het onderzoek naar indicatoren. Zorgt een interventie van de interne liaison voor een antwoord op bepaalde vragen, voor een oplossing voor bepaalde kritieke problemen, indien men heropnames en/of institutionalisering wil voorkomen? Heeft het team van de behandelende afdeling, dat vragende partij was voor hulp, advies, een techniek, samen met het liaisonteam, knopen kunnen doorhakken en nieuwe attitudes kunnen verwerven?

29

1.4 Discussie en conclusie Het voorgestelde document, waarvan de essentiële elementen hierboven werden uitgewerkt, is dus een synthese van de praktijkvoering, in het kader van het eerste werkingsjaar van de interne liaison in de deelnemende ziekenhuizen. Er ontbreken nog bepaalde elementen om te kunnen stellen dat de functieomschrijving een aanbeveling is voor goede professionele praktijk. Maar toch zijn de beschreven praktijkvoorbeelden de vrucht van talrijke reflecties en ervaringen. Deze functieomschrijving heeft twee voordelen: ze is direct gebaseerd op de dagdagelijkse praktijk van de equipes en vervolgens door verschillende uitwisselingen, en vormt een basis voor consensus. De functieomschrijving kan bijgevolg een betrouwbaar werkdocument zijn voor de teams die beginnen aan het “liaisonavontuur”. De teams die tijdens de intervisie hun bijdrage geleverd hebben, wensen dit document te ontvangen, wat het eindresultaat is van urenlange, intensieve reflectie en voorbije dynamieken in de intervisies. Zij wensen dit document te ontvangen en de mogelijkheid te hebben hun werk te verdiepen door een verderzetting van de intervisies. Er resten nog een aantal punten die verrijkt kunnen worden door een gelijkaardig proces van intervisies. Parallel aan de elementen die opgebouwd zijn door de werkwerkers, moet deze functieomschrijving bekeken worden in het licht van andere elementen van het wetenschappelijk onderzoek naar de liaison (meer bepaald in verband met het screeningsinstrument), het advies van het College van Geriatrie en de sociale en politieke realiteit van België. Deze functieomschrijving is het resultaat van de investering in en de bijdrage aan het proces van reflectie door de teams.

30

2

Vergelijking van screeningsinstrumenten ter detectie van patiënten met een geriatrisch risicoprofiel 2.1 Probleemstelling/situering

Het aandeel ouderen neemt toe, zowel bij de algemene bevolking als bij de ziekenhuispopulatie. Door het beperkt aantal geriatrische bedden, maar vaak ook door verkeerdelijk doorverwijzen in de acute ziekenhuizen worden echter niet alle patiënten met een geriatrisch profiel opgenomen op een geriatrische dienst. Zij genieten met andere woorden niet van de specifieke multidisciplinaire benadering die eigen aan en ingebed is in de geriatrische werkvormen. Met de invoering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (B.S. 7/3/2007) probeert men aan deze problematiek tegemoet te komen door elke geriatrische patiënt een specifieke geriatrische benadering aan te bieden in de vorm van geriatrische liaisonteams. Een nauwgezette detectie van patiënten met een geriatrisch risicoprofiel is noodzakelijk om de middelen en de zorg die door het zorgprogramma worden aangeboden, aan de juiste patiënten toe te wijzen. Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak behoeft om verschillende redenen: fragiliteit en beperkte homeostase, actieve polipathologie, atypische klinische beelden, verstoorde farmacokinetica, gevaar van functionele achteruitgang, gevaar voor deficiënte voeding, tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijkse leven en psychosociale problemen (K.B. 29/1/2007 Art. 3). Elke in het ziekenhuis opgenomen patiënt ouder dan 75 jaar, wordt geëvalueerd om na te gaan of hij voldoet aan één van de in artikel 3 bedoelde criteria, en of hij al dan niet in het zorgprogramma moet worden opgenomen (K.B. 29/1/2007 Art. 4). (1) Verschillende van bovenstaande criteria zijn opgenomen in een aantal internationale screeningsinstrumenten: de Identification of Seniors at Risk (ISAR) (2), de Triage Risk Screening Tool (TRST) (3), het Geriatrisch Risico Profiel (GRP) (4), de 7 item vragenlijst van Rowland (5), de 8 item vragenlijst van Runciman (6), de Voorlopige Indicator voor Plaatsing (VIP) (7), de Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI) (8), de Hospital Admission Risk Profile (HARP) (9) en de Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie (SHERPA) (10). Er is heterogeniteit tussen de instrumenten enerzijds (het klinisch gebruik, de psychometrische aspecten, de ontwikkeling en de beoogde uitkomstparameters) en de studies over deze instrumenten anderzijds (design, inclusiecriteria, metingen en meetmomenten). Recentelijk heeft het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), in het rapport ‘Financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt’, een voorstel gedaan voor instrumenten die kunnen gebruikt worden om patiënten te identificeren waarvoor het liaisonteam dient opgeroepen te worden. Op basis van een literatuurstudie worden de ISAR en de SHERPA voorgesteld als 31

screeningsinstrument. De andere instrumenten worden door het KCE niet weerhouden omdat ze niet van toepassing zijn voor geïnstitutionaliseerde patiënten of omdat ze gebonden zijn aan een specifieke geografische context (USA, Canada). De ISAR is een instrument dat ontwikkeld is in Canada en bestaat uit 6 vragen die met ja of neen dienen beantwoord te worden. De SHERPA is een Belgisch instrument dat specifiek is aangepast aan onze ziekenhuiscontext. Het bevat 31 items, waardoor het invullen meer tijd vraagt dan voor de ISAR. Bijgevolg geeft het KCE rapport de voorkeur aan de ISAR (11). Indien wordt ingezoomd op de diagnostische kenmerken van de ISAR, de TRST, de 7-item vragenlijst van Rowland, de 8-item vragenlijst van Runciman, de VIP, COMPRI, HARP en SHERPA, kan worden vastgesteld dat een keuze voor het meest geschikte instrument niet eenduidig genomen kan worden. In tabel 2.1 wordt de range van de sensitiviteit en de specificiteit van de verschillende instrumenten gegeven. Gezien de onderzoeksmethoden in de verschillende studies sterk van elkaar verschilden, kunnen de resultaten niet zonder meer met elkaar vergeleken worden. Tabel 2.1 Psychometrische waarden van screeningsinstrumenten aan de hand van de huidige internationale literatuur (2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13) Instrument Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) ISAR 59 - 100 37 - 60 TRST 48 - 88 47 - 72 Rowland 56 - 88 28 - 76 Runciman 50 - 93 38 - 77 VIP 61 - 81 45 - 86 COMPRI* 71 63 HARP* NB NB SHERPA* 68 71 *Psychometrische waarden slechts in één studie terug te vinden; NB: niet beschreven; ISAR = Identification of Seniors at Risk; TRST = Triage Risk Screening Tool; Rowland = 7-item vragenlijst van Rowland; Runciman = 8-item vragenlijst van Runciman; VIP = Voorlopige Indicator voor Plaatsing; COMPRI = Care Complexity Prediction Instrument; HARP = Hospital Admission Risk Profile; SHERPA = Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie

Recent zijn er resultaten beschikbaar van 4 pilootstudies in de Universitaire Ziekenhuizen Leuven (zie tabel 2.2). In deze studies werd de predictieve validiteit van enkele beschikbare meetinstrumenten direct en onderling vergeleken bij ambulante en gehospitaliseerde patiënten. Na vergelijking van GRP, ISAR, Runciman en Rowland blijkt de 7-item vragenlijst van Rowland met afkapwaarde van ≥3 het meest accuraat in het voorspellen van heropname (14, 30 en 90 dagen na ontslag) bij ambulante ouderen (18). De ISAR is met een afkapwaarde van ≥2 het meest accuraat in het voorspellen van functioneel verval (14, 30 en 90 dagen na ontslag) bij ambulante ouderen (15). Na vergelijking van GRP, ISAR en VIP bij gehospitaliseerde patiënten blijkt geen van de drie instrumenten in staat om ongeplande heropnames (14, 30 en 90 dagen na ontslag) accuraat te voorspellen (16). Voor de voorspelling van functioneel verval (14, 30 en 90 dagen na ontslag) bij dezelfde gehospitaliseerde patiënten hebben ISAR en GRP een aanvaardbare sensitiviteit en negatief predictieve waarde, maar is de specificiteit eerder laag. VIP heeft een hoge specificiteit en accuraatheid, maar de sensitiviteit is onaanvaardbaar laag (17). 32

Negatief predictieve waarde (%)

Positief predictieve waarde (%)

Area under the curve

Specificiteit (%)

Sensitiviteit (%)

Populatie

Uitkomstmaat

Cut-off

Instrument

Tabel 2.2 Psychometrische waarden van screeningsinstrumenten aan de hand van 4 pilootstudies in de Universitaire Ziekenhuizen Leuven (15, 16, 17, 18)

2 Functioneel verval Gehopspitaliseerd 74-81 35-36 0,421-0,508 0-24 78-90 2 Functioneel verval Ambulant 78-100 38-44 0,647-0,825 21-35 89-100 2 Heropname Gehopspitaliseerd 54-69 30-33 0,549-0,584 25-33 83-85 2 Heropname Ambulant 79-100 38-41 0,608-0,697 15-37 82-100 2 Functioneel verval Gehopspitaliseerd 77-78 48-50 0,27-0,640 31-38 84-89 TRST 2 Functioneel verval Ambulant 71-88 54-63 0,616-0,753 24-37 89-94 2 Heropname Gehopspitaliseerd 42-66 39-45 0,403-0,556 0-27 82-91 2 Heropname Ambulant 62-71 47-48 0,525-0,568 13-36 74-94 2 Functioneel verval Gehopspitaliseerd 32-43 86-88 0,588-0,654 47-51 76-83 VIP 1 Functioneel verval Ambulant 61-67 49-50 0,618-0,632 22-26 79-86 2 Heropname Gehopspitaliseerd 17-26 80-84 0,485-0,549 0-32 79-93 2 Functioneel verval Ambulant 80-83 50-52 0,700-0,770 27-35 91-92 Rowland 2 Heropname Ambulant 56-88 72-76 0,631-0,736 26-54 78-98 3 Functioneel verval Ambulant 75-93 45-60 0,623-0,808 15-35 93-97 Runciman 3 Heropname Ambulant 59-80 60-64 0,679-0,713 14-45 76-97 ISAR = Identification of Seniors at Risk; TRST = Triage Risk Screening Tool; VIP = Voorlopige Indicator voor Plaatsing; Rowland = 7-item vragenlijst van Rowland; Runciman = 8-item vragenlijst van Runciman; Heropname en Functioneel verval op 14, 30 en 90 dagen na ontslag ISAR

De pilootstudies zijn echter uitgevoerd in een universitaire setting en bij een beperkte patiëntengroep (n = 83 voor de ambulante groep en n = 213 voor de gehospitaliseerde groep). Daardoor is de veralgemeenbaarheid zeer beperkt. De huidige studie heeft als doel om in een ruime steekproef na te gaan welk instrument geschikt is om patiënten met een geriatrisch risicoprofiel te detecteren binnen de Belgische setting. Voor deze patiënten zou het wenselijk zijn om de interne liaison te activeren.

33

2.2 Methodologie

2.2.1 Design Dit onderzoek was een prospectieve cohortstudie bij gehospitaliseerde patiënten van 75 jaar en ouder. Deze studie, met een follow-up van 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis, onderzocht de predictieve validiteit van vier verschillende screeningsinstrumenten met betrekking tot het risico op functionele achteruitgang, heropname, institutionalisering en mortaliteit bij ouderen in het ziekenhuis. 2.2.2 Steekproef De 61 ziekenhuizen (36 Nederlandstalige en 25 Franstalige ziekenhuizen), opgenomen in de pilootstudie rond interne en externe liaison, werden gevraagd om zich vrijblijvend kandidaat te stellen voor deelname aan het onderzoek. 22 Nederlandstalige en 11 Franstalige ziekenhuizen stemden in tot deelname (respons: 33/61 of 54%). Daarnaast waren 5 bijkomende Nederlandstalige ziekenhuizen (niet opgenomen in de pilootstudie rond interne en externe liaison), bereid om deel te nemen aan het onderzoek. In totaal werd het onderzoek dus uitgevoerd in 38 ziekenhuizen. Het onderzoek vond in elk deelnemend ziekenhuis plaats op één geriatrische dienst (kenletter G), één heelkundige dienst (kenletter C) en één dienst inwendige ziekten (kenletter D). De potentiële respondenten waren 75 jaar of ouder. De patiënten konden geïncludeerd worden in de studie indien er schriftelijke toestemming was van de patiënt of mantelzorger en indien één van deze telefonisch bereikbaar was. Patiënten die voor opname in een residentiële setting (ROB/RVT/WZC) verbleven, werden niet geëxcludeerd uit de steekproef. Alle deelnemende ziekenhuizen werden gevraagd om in de periode februari 2008 - maart 2008 20 opeenvolgende patiënten te includeren op een vrijblijvend aan te duiden G-dienst, C-dienst en D-dienst. 2.2.3 Variabelen en meetmethoden Om na te gaan welk instrument het meest geschikt is om patiënten met een geriatrisch risicoprofiel te detecteren binnen de Belgische setting, werd een vragenlijst opgesteld. Na raadpleging van de internationale literatuur en in overleg met de federale begeleidingscommissie van het huidige project werd er gekozen om de vragenlijst te beperken tot de items uit de volgende instrumenten: 34

-

Identification of Seniors at Risk (ISAR): wordt aanbevolen door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (14) en wordt veel gebruikt in de Franstalige ziekenhuizen. De Triage Risk Screening Tool (TRST) Geriatrisch Risico Profiel (GRP): is afgeleid van de TRST en getest in UZ Leuven en een reeds veel gebruikt instrument in de Nederlandstalige ziekenhuizen (4, 15, 18). Voorlopige Indicator voor plaatsing (VIP): is in de Belgische setting ontwikkeld met als doelstelling de voorspelling van fragiliteit (7).

De SHERPA, COMPRI en HARP werden niet weerhouden omwille van hun complexiteit en/of lengte (8, 9, 10). De vragen in de vragenlijsten van Runciman en Rowland zijn gericht op ambulante patiënten en bijgevolg niet geschikt voor gehospitaliseerde patiënten (5, 6). Dit resulteerde in een 16-item vragenlijst. De items werden vertaald en met een consensus goedgekeurd door het onderzoeksteam. Bijkomend werden functioneel verval, heropname, institutionalisering en mortaliteit als uitkomstmaten bevraagd. Het functioneel verval werd aan de hand van de KATZschaal (19) bevraagd op 4 tijdstippen: premorbide (14 dagen voor opname), bij opname (binnen de eerste 72 uren na opname), bij ontslag en 30 dagen na ontslag (bevraging tijdens een telefonisch contact). De Katz-schaal meet in welke mate iemand nog zelfstandig in staat is tot zes Activiteiten van het Dagelijks Leven: wassen, kleden, transfer, toiletbezoek, incontinentie en eten. Voor elk van deze functies wordt een evaluatie toegekend van volledig afhankelijk (score 3) tot onafhankelijk (score 1). Een totaalscore werd berekend door de scores van de 6 items te sommeren. Hoe hoger de score, hoe lager de functionele status. Functioneel verval werd geoperationaliseerd door de premorbide totaalscore te vergelijken met de totaalscore 30 dagen na ontslag. Een toename van 1 punt op de totaalscore werd in deze studie als functioneel verval beschouwd (20). Om institutionalisering in kaart te brengen werd de woonsituatie bij opname en de woonsituatie 30 dagen na ontslag (telefonisch) bevraagd. Institutionalisering werd geoperationaliseerd als opname in een Rust- en Verzorgingstehuis (RVT), een Rustoord voor Bejaarden (ROB) of een Woon- en Zorgcentrum (WZC) na de hospitalisatie. Heropname werd telefonisch bevraagd 30 dagen na ontslag, waarbij er een onderscheid werd gemaakt tussen een geplande en een ongeplande opname. Een geplande opname is een hospitalisatie die op het moment dat de vragenlijst afgenomen wordt of bij het ontslag van de patiënt reeds gekend en gepland is. Een ongeplande opname is een nieuwe hospitalisatie die, op het moment dat de vragenlijst afgenomen wordt of bij het ontslag van de patiënt, niet kon worden voorzien/voorspeld. Het betreft een nieuw verblijf van meer dan 24 uur (21). In deze studie werd heropname geoperationaliseerd als een ongeplande heropname in de periode tussen ontslag en 30 dagen na ontslag. Mortaliteit werd geoperationaliseerd als een overlijden tussen het ontslag uit het ziekenhuis en 30 dagen na ontslag. Tenslotte werden er enkele demografische en beschrijvende gegevens bevraagd: het geboortejaar, het geslacht, de woonsituatie en de sociale situatie (zie bijlage 2.1). 35

2.2.4 Procedure De patiënten die bij opname op de afdeling voldeden aan de inclusiecriteria werden na een schriftelijk informed consent geïncludeerd. Ook een proxy consent (d.w.z. toestemming van een familielid of mantelzorger) werd toegestaan. De informatiebrochure voor de patiënt en het formulier voor het schriftelijk informed consent werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van de UZ Leuven en ULG Luik (zie bijlage 2.2 en 2.3). Het ondertekend informed consent dient bijgehouden te worden in het deelnemende ziekenhuis. 2.2.5 Statistische analyse De patiëntengegevens werden anoniem verwerkt. Alle analyses werden uitgevoerd met het statistisch programma SPSS versie 12.0. Absolute aantallen en percentages werden berekend voor nominale variabelen. Voor continue variabelen werden het gemiddelde, de standaarddeviatie, de mediaan en kwartielen berekend. Na het berekenen van de totaalscores van de screeningsinstrumenten en het bepalen van de outcome parameters functioneel verval, ongeplande heropname, institutionalisering, mortaliteit werden de sensitiviteit, specificiteit, positief predictieve waarde, negatief predictieve waarde, de accuraatheid, de vals positieven en vals negatieven, likelihood ratio van een positieve en negatieve test en de ‘area under curve’ van elk screeningsinstrument op basis van de originele cut-off berekend en met elkaar vergeleken. Door het groot aantal ontbrekende waarden in de items van de verschillende screeningsinstrumenten, werd er besloten om 2 analyses uit te voeren. Enerzijds een vergelijkende analyse waarin enkel patiënten werden opgenomen waarvoor voor de 4 screeningsinstrumenten alle items waren ingevuld (n=857). Anderzijds werd een analyse van alle screeningsinstrumenten afzonderlijk uitgevoerd, waardoor de steekproef per analyse varieert van 1571 voor VIP tot 683 voor GRP. Aangezien deze 2de analyse geen fundamentele verschillen in de resultaten aantoonde werd voor de volgende analyses verder gewerkt met de patiëntengroep uit de eerste analyse en werd er voor geopteerd een afzonderlijke analyse te doen voor patiënten die voor opname in een residentiële instelling (ROB/RVT/WZC) verbleven (n=74) en patiënten die voor opname thuis verbleven (n=783). De predictieve waarden van de screeningsinstrumenten op de uitkomstmaat institutionalisering werden enkel bepaald voor patiënten die voor opname thuis verbleven (figuur 2.1).

36

Figuur 2.1. Flowchart analyses

37

2.3 Resultaten In totaal vond het onderzoek plaats in 38 ziekenhuizen (11 Franstalige en 27 Nederlandstalige) en werd de vragenlijst bij 1631 patiënten, voor wie de interne liaison een oproep ontving, ingevuld (bijlage 2.5). De resultaten, die in de volgende punten weergegeven worden, zijn van toepassing op de groep patiënten waarvoor voor de 4 screeningsinstrumenten en de 4 outcomeparameters alle items waren ingevuld (n=857). 2.3.1 Persoonlijke gegevens 2.3.1.1 Leeftijd De gemiddelde leeftijd is 81,64 jaar (tabel 2.3). Tabel 2.3 Leeftijd Aantal patiënten n=848

Minimum

Maximum

Gemiddelde

70

97

81,61

Standaard deviatie 7,85

Mediaan

IQR

81

[78-85]

2.3.1.2 Geslacht Figuur 2.2 geeft een idee van de man/vrouw verhouding van de steekproef. De man/vrouw verhouding is 0,67.

40,3%

59,7%

Man

Vrouw

Figuur 2.2 Geslacht (n=843)

38

2.3.1.3 Woonsituatie bij opname De meerderheid van de patiënten verbleef vóór de huidige hospitalisatie in een eigen woonst of bij familie (87,2%). Er verbleef 8,8% van de patiënten vóór opname in een Rust- en Verzorgingstehuis, een Rustoord voor Bejaarden of een Woon- en Zorgcentrum (figuur 2.3). 8,8%

3,0%1,0%

87,2%

Eigen woonst of bij familie

RVT/ROB/WZC

Serviceflat

Andere

Figuur 2.3 Woonsituatie bij opname (n=627)

Wanneer we de woonsituatie bij opname per afdeling bekijken, zien we dat er op de geriatrische afdeling verhoudingsgewijs meer patiënten in een residentiële instelling verbleven (13,8%, n=37/269). Op de C– en D-diensten verbleven respectievelijk 6,1% (n=16/261) en 6,7% (n=21/314) van de opgenomen patiënten gewoonlijk in een residentiële instelling (RVT/ROB/WZC). 2.3.1.4 Sociale situatie bij opname Een groot deel van de patiënten (45,4%) woont alleen (figuur 2.4). Bij 64,9% van de patiënten is er een mantelzorger aanwezig in de thuissituatie (figuur 2.5).

45,4%

54,6%

Woont alleen

Woont samen met anderen

Figuur 2.4 Sociale situatie bij opname (n=835)

39

35,1%

64,9%

Mantelzorger aanw ezig

Mantelzorger afw ezig

Figuur 2.5 Aanwezigheid van een mantelzorger in de thuissituatie (n=790)

2.3.2 Klinische gegevens 2.3.2.1

Aanwezigheid van negatieve uitkomstmaat

Bij 39,2% van de patiënten was er sprake van functioneel verval 30 dagen na ontslag. Ongeplande heropname (5,8%), institutionalisering (4,8%) en mortaliteit (3,6%) 30 dagen na ontslag kwamen beduidend minder voor (Figuur 2.6). 45,0%

39,2%

40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0%

4,8%

5,0%

3,6%

5,8%

0,0% 1 Functioneel verval (n=641)

Institutionalisering (n=619)

Mortaliteit (n=586)

Ongeplande heropname (n=857)

Figuur 2.6 Aanwezigheid van een negatieve uitkomstmaat

2.3.2.2

Functioneel verval per afzonderlijk item

Functioneel verval werd in dit onderzoek per item beoordeeld op een schaal van 3 punten. 1 = de patiënt kan de activiteit volledig zelfstandig uitvoeren, 2 = de patiënt heeft hulp nodig bij het uitvoeren van de activiteit en 3 = de patiënt is volledig afhankelijk voor het uitvoeren van de activiteit. Wanneer we de evolutie van de afzonderlijke Activiteiten van het Dagelijks Leven bestuderen, merken we een afname in zelfstandigheid bij opname. De zelfstandigheid neemt geleidelijk aan terug toe bij ontslag en 30 dagen na ontslag. Maar de gemiddelde graad van zelfstandigheid van voor opname wordt 40

niet bereikt 30 dagen na opname (figuur 2.7-2.12). De berekening van deze analyse werd gedaan op basis van de vragenlijsten waarbij de afzonderlijke Activiteiten van het Dagelijks Leven op de 4 verschillende tijdstippen ingevuld waren. De analyses van de afzonderlijke Activiteiten van het Dagelijks Leven met een variabele steekproef vertonen een gelijkaardige tendens. De resultaten van deze analyses kan u terugvinden in bijlage 2.4. 3 2,54 2,23 2

2,14

1,79

1 Wassen voor opname

Wassen bij opname

Wassen bij ontslag

Wassen 30 dagen na ontslag

Figuur 2.7 Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot zich wassen (n=645)

3

2

1,93

1,76

1,69

1,46 1 Kleden voor opname

Kleden bij opname

Kleden bij ontslag Kleden 30 dagen na ontslag

Figuur 2.8 Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot zich kleden (n=642)

3

2 1,69 1,4

1,58

1,54

1 Transfer voor opname

Transfer bij opname

Transfer bij ontslag

Transfer 30 dagen na ontslag

Figuur 2.9 Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot zich verplaatsen (n=644)

41

3

2 1,54 1

1,41

1,18 Toilet voor opname

Toilet bij opname Toilet bij ontslag

1,35 Toilet 30 dagen na ontslag

Figuur 2.10 Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot toiletbezoek (n=643)

3

2

1,29

1,39

1,36

1,36

1 Continentie voor opname

Continentie bij opname

Continentie bij ontslag

Continentie 30 dagen na ontslag

Figuur 2.11 Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot continentie (n=642)

3

2

1

1,15

1,28

Eten voor opname Eten bij opname

1,25 Eten bij ontslag

1,24 Eten 30 dagen na ontslag

Figuur 2.12 Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot eten (n=641)

42

Het functioneel verval is voornamelijk te merken met betrekking tot zich wassen, zich kleden en transfer en verplaatsingen (figuur 2.13). 30,0% 24,4%

25,0%

22,7% 18,4%

20,0%

14,9%

15,0%

11,3%

10,0%

10,2%

5,0% 0,0% 1 Zich wassen (n=647)

Zich kleden (n=644)

Transfer en verplaatsingen (n=646)

Toiletbezoek (n=646)

Continentie (n=645)

Eten (n=645)

Figuur 2.13 Procentuele verdeling functioneel verval per criterium

2.3.2.3

Valproblemen

Op het moment van de bevraging, gaf 43% van de patiënten aan minstens 1 maal gevallen te zijn in de afgelopen 6 maanden voor de hospitalisatie (figuur 2.14).

43%

57%

Val in de afgelopen 6 maanden

Geen val in de afgelopen 6 maanden

Figuur 2.14 Procentuele verdelingen val in de afgelopen 6 maanden voor de hospitalisatie (n= 857)

43

2.3.2.4

Cognitieve stoornis

Bij één vierde van de geïncludeerde patiënten (25%) is de zorgverlener van mening dat er een cognitieve stoornis aanwezig is (figuur 2.15). 25%

75%

Cognitieve stoornis aanwezig

Cognitieve stoornis afwezig

Figuur 2.15 Procentuele verdeling aanwezigheid van een cognitieve stoornis (n= 857)

Op de vraag of de patiënt ernstige problemen ervaart met het geheugen, beantwoordt 25% (n=220/857) deze vraag positief. 2.3.2.5

Medicatie

Van de geïncludeerde patiënten neemt 81,2% (n=696/857) meer dan 3 verschillende soorten geneesmiddelen met een gemiddelde van 5,71 verschillende soorten geneesmiddelen (tabel 2.4). Tabel 2.4 Aantal verschillende soorten geneesmiddelen per patiënt Aantal patiënten n=857

Minimum

Maximum

Gemiddelde

1

18

5,96

2.3.2.6

Standaard deviatie 3,24

Mediaan

IQR

5

[4-8]

Hospitalisatie

De huidige opname niet meegerekend, werd 27,8% (n=238/857) in de afgelopen 6 maanden meer dan 1 nacht in het ziekenhuis opgenomen. De steekproef vertoont een homogene verdeling met betrekking tot de afdeling waar de patiënt bij inclusie in de studie verblijft (figuur 2.16)

44

32,4%

36,8%

30,8%

G-dienst

C-dienst

D-dienst

Figuur 2.16 Afdeling waar de patiënt bij inclusie verblijft (n = 857)

2.3.3

Positieve screening

Na screening met VIP, GRP en TRST blijkt 84,9%-87,5% positief. Na screening met ISAR blijkt 60% van de patiënten een risicoprofiel te vertonen (figuur 2.17). 100,0% 90,0%

87,5%

80,0% 70,0% 60,0%

84,9%

86,3%

60,0%

50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1 VIP (cut-off 1)

ISAR (cut-off 2)

GRP (cut-off 2)

TRST (cut-off 2)

Figuur 2.17 Aantal patiënten met een positieve screening per screeningsinstrument (n=857)

2.3.4

Diagnostische waarden

Om een antwoord te bieden op de vraag welk instrument het best is, moeten we eerst stil staan bij de elementen van predictieve validiteit. Sensitiviteit is het percentage van patiënten waarbij de uitkomstmaat aanwezig was en dit voorspeld werd door het instrument. Specificiteit is het percentage waarbij de uitkomstmaat niet aanwezig was en dit ook zo voorspeld werd. Positief predictieve waarde is de kans dat de uitkomstmaat aanwezig is als de screening positief is. De negatief predictieve waarde is de kans dat de uitkomstmaat niet aanwezig is als de screening negatief is. Zowel de positief als negatief 45

predictieve waarde zijn afhankelijk van de prevalentie van de uitkomstmaat (22, 23, 24). De predictieve waarden van de verschillende screeningsinstrumenten zijn weergegeven in tabel 2.5. Door de lage prevalentie van heropname en mortaliteit in de subanalyses van patiënten die voor opname in een residentiële instelling verbleven en patiënten die thuis verbleven, werd voor deze subanalyses enkel het functioneel verval weergegeven. De voorspelling van institutionalisering werd enkel bepaald bij patiënten die voor opname thuis verbleven. Dertig dagen na ontslag hebben voor functioneel verval de GRP, TRST en VIP de beste verhouding tussen de sensitiviteit (88%-91%) en negatief predictieve waarde (71%-75%). Voor deze instrumenten is het percentage van het aantal vals negatieven laag (9%-12%). Het percentage van vals positieven is echter hoog (81%-82%). De predictieve waarden van ISAR voor functioneel verval zijn minder gunstig. De sensitiviteit en negatief predictieve waarde zijn respectievelijk 64% en 68%. Het aantal vals negatieven bedraagt 36%. Deze resultaten zijn gelijkaardig in de steekproef van patiënten die voor opname al dan niet in een residentiële instelling verbleven. Dezelfde tendens is merkbaar voor de uitkomstmaat heropname. Voor deze uitkomstmaat is de sensitiviteit van ISAR lager in vergelijking met de drie andere instrumenten (64% versus 84%-90%). Het aantal vals negatieven ligt hoger (36% versus 10%-16%). Voor mortaliteit en institutionalisering zijn de sensitiviteit (81%-100%) en negatief predictieve waarde (98%-100%) vergelijkbaar voor de 4 instrumenten. Het aantal vals negatieven (19% en 10% versus 0%-10% en 0%-3%) ligt hoger voor ISAR in vergelijking met de drie andere instrumenten. De ‘area under the curve’, die de verhouding tussen de sensitiviteit en de specificiteit weergeeft, is vergelijkbaar voor alle instrumenten. Het aantal vals positieven is voor alle instrumenten hoog (≥48%). De analyse van de instrumenten afzonderlijk met een variabele steekproef per instrument (n= 683-1571) toont gelijkaardige resultaten (zie bijlage 2.5). o

46

Cut-off*

Sensitiviteit

Specificiteit

PPW

NPW

Acc

Vals positieven

Vals negatieven

LR+

LR-

AUC

n=857

Functioneel verval

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

88% 88% 64% 91%

19% 18% 49% 18%

41% 41% 44% 42%

71% 70% 68% 75%

46% 45% 55% 46%

81% 82% 51% 82%

12% 12% 36% 9%

1,09 1,07 1,24 1,10

0,63 0,65 0,74 0,52

0,595 0,603 0,577 0,591

n=74 (1)

Functioneel verval

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

96% 96% 78% 96%

3% 0% 9% 3%

42% 41% 38% 42%

50% 0% 38% 50%

42% 40% 38% 42%

97% 100% 91% 97%

4% 4% 22% 4%

0,99 0,96 0,86 0,99

1,39 2,32 1,39

0,558 0,563 0,493 0,39

Steekproef

Instrument

Uitkomstmaat

Tabel 2.5 Diagnostische waarden van de screeningsinstrumenten op 4 uitkomstmaten (Functioneel verval, Heropname, Mortaliteit en Institutionalisering)

n=783 (2)

Functioneel verval

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

87% 88% 62% 90%

21% 19% 52% 19%

41% 41% 45% 42%

71% 71% 68% 76%

47% 46% 56% 47%

79% 81% 48% 81%

13% 12% 38% 10%

1,10 1,09 1,30 1,12

0,63 0,64 0,72 0,51

0,594 0,599 0,593 0,609

n=857

Heropname

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

90% 90% 64% 84%

15% 14% 40% 12%

6% 6% 6% 6%

96% 96% 95% 93%

20% 18% 42% 16%

85% 86% 60% 88%

10% 10% 36% 16%

1,06 1,05 1,07 0,96

0,65 0,72 0,89 1,30

0,517 0,535 0,509 0,541

n=857

Mortaliteit

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

90% 90% 81% 100%

17% 15% 46% 15%

4% 4% 5% 4%

98% 98% 98% 100%

20% 18% 48% 18%

83% 85% 54% 85%

10% 10% 19% 0%

1,09 1,07 1,51 1,17

0,56 0,62 0,41 0,00

0,65 0,656 0,683 0,671

n=783 (2)

Institutionalisering

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

97% 100% 90% 100%

18% 17% 48% 16%

6% 6% 9% 6%

99% 100% 99% 100%

22% 21% 50% 21%

82% 83% 52% 84%

3% 0% 10% 0%

1,18 1,20 1,73 1,19

0,19 0,00 0,21 0,00

0,749 0,767 0,753 0,725

(1) patiënten die voor opname in een residentiële instelling verbleven; (2) patiënten die voor opname thuis verbleven; GRP = Geriatrische Risico Profiel; TRST = Triage Risk Screening Tool ; ISAR = Identification of Seniors at Risk; VIP = Voorlopige Indicator voor Plaatsing; PPW= Positief Predicitieve Waarde; NPV= Negatief Predicitieve Waarde; Acc= Accuraatheid; LR+= Likelihood Ratio; LR-= Likelihood Ratio –; AUC = Area under the curve; Functioneel verval = stijging van 1 punt (op de KATZ-schaal met 3 scoremogelijkheden) bij vergelijking van de premorbide situatie en de situatie 30 dagen na ontslag; Heropname = een ongeplande heropname in de periode tussen ontslag en 30 dagen na ontslag; Mortaliteit = een overlijden tussen het ontslag uit het ziekenhuis en 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis; Institutionalisering = opname in een residentiële instelling na ontslag uit het ziekenhuis; *originele cut-offwaarde

47

2.4

Discussie en conclusie

In het kader van de interne liaison is het belangrijk dat zo veel mogelijk patiënten met een risicoprofiel gedetecteerd worden om op te nemen in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Op die manier kunnen zij genieten van de geriatrische expertise aangeboden door het interne liaisonteam. Een belangrijke parameter waarop de geriatrische zorg zich dient te richten is de preventie en/of herstel van functionele achteruitgang. De hoge prevalentie van functioneel verval in de huidige studie (39,2%) bevestigt dit uitgangspunt. Functioneel verval lijkt dus een belangrijke parameter om als outcome te gebruiken voor het bepalen van het meest valabele screeningsinstrument. Daarenboven zijn een hoge sensitiviteit, een laag aantal vals negatieven en een hoge negatieve predictieve waarde hierbij essentieel. Met een focus op deze predictieve waarden en functioneel verval als belangrijkste uitkomstmaat, kunnen we stellen dat TRST, GRP en VIP aan te bevelen zijn als screeningsinstrument voor 75-plussers in de Belgische setting. De resultaten voor GRP en TRST zijn echter gelijklopend voor alle uitkomstmaten. De GRP is een aangepaste versie van het TRST, waarbij één vraag verwijderd werd. Deze vraag peilt op basis van de klinische expertise van de zorgverlener naar risico op misbruik, therapieontrouw, misbruik van middelen en verwachte problemen met instrumentele activiteiten van het dagelijks leven. Uit de resultaten van dit onderzoek kunnen we besluiten dat TRST, door de extra vraag, geen meerwaarde heeft ten opzichte van GRP. Verder is het belangrijk op te merken dat er bij alle instrumenten een groot aantal vals positieven wordt vastgesteld (51% tot 100%). Rekening houdend met de huidige schaarste in de gezondheidszorg is het niet aangewezen om tijd, energie en middelen aan te wenden bij patiënten die geen risicoprofiel vertonen. Screening kan dus slechts de eerste stap in een gefaseerde aanpak zijn. Alvorens het interne liaisonteam start met interventies, zou het behandelende team op basis van klinische expertise kunnen bepalen of de patiënt inderdaad nood heeft aan bijkomende geriatrische expertise en/of zou het interne liaisonteam een uitgebreider assessment kunnen afnemen bij de patiënt om de mogelijke risico’s in kaart te brengen en op basis hiervan al dan niet verder te interveniëren. De klinische expertise is echter een subjectief gegeven en bovendien is er nog geen onderzoek gedaan naar de inhoud van een dergelijk assessment. Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening gehouden te worden met een aantal methodologische beperkingen. - Een eerste beperking is de vrijblijvendheid tot deelname aan het onderzoeksgedeelte voor de pilootziekenhuizen. Deze vrijblijvendheid uit zich in een beperkte steekproef en een groot aantal ontbrekende waarden in de data. Bovendien diende er door elke patiënt (of mantelzorger) een schriftelijk informed consent ondertekend te worden. Om een zicht te krijgen op de non-respons werd er gevraagd te noteren hoeveel personen 48

-

-

-

-

niet wensten deel te nemen. Het percentage van het aantal patiënten die deelname weigerden is echter onnauwkeurig gerapporteerd door de ziekenhuizen. Bij de generaliseerbaarheid van de resultaten dient men hiermee rekening te houden. Een tweede beperking is de interbeoordelaarsvariabiliteit. De vragenlijst werd in verschillende ziekenhuizen door verschillende zorgverleners ingevuld. Dit is echter een reële weerspiegeling van het gebruik van een screeningsinstrument in de dagdagelijkse praktijk en verhoogt als dusdanig de klinische toepasbaarheid. Een derde beperking is dat de ISAR en TRST vertaald werden. Bovendien werden de vragen uit de originele instrumenten samengesteld tot een 16item vragenlijst om overlap te voorkomen. Deze vertaling en samenstelling kunnen de validiteit van de vragen in het gedrang gebracht hebben. Een vierde beperking is dat er een aantal vragen niet van toepassing waren voor patiënten die voor opname in een residentiële instelling verbleven. Toch werd er beslist om deze patiënten niet te excluderen, daar deze een belangrijk onderdeel van de populatie van gehospitaliseerde 75-plussers vormen. Bijvoorbeeld de vraag: “Bent u alleenwonend”, is niet van toepassing voor deze patiëntengroep. Deze vraag werd in de analyse gecorrigeerd door te stellen dat patiënten die voor opname in een residentiële instelling verbleven niet alleenwonend zijn. Bovendien werd er een bijkomende analyse gedaan op de subgroepen patiënten die thuis wonen en patiënten die geïnstitutionaliseerd zijn voor opname. Er werden geen fundamentele verschillen in de resultaten van deze subanalyses vastgesteld. Als laatste beperking kan het zijn dat door het beperkte tijdsbestek van het huidig onderzoek mogelijks een exclusie van patiënten met een lange ligduur heeft plaatsgevonden.

Er zijn enkele aanbevelingen voor verder onderzoek. Het is aangewezen om de in dit onderzoek aanbevolen instrumenten afzonderlijk te testen op een Belgische populatie, met deelname van alle ziekenhuizen. Verder onderzoek naar een instrument met een betere balans tussen sensitiviteit en specificiteit (en bijgevolg minder vals positieven) kan een belangrijke bijdrage leveren om de schaarse tijd en middelen van de interne liaison te spenderen aan de patiënten die nood hebben aan geriatrische expertise. Tenslotte is er vanuit het werkveld vraag naar validering van en uniformiteit in het gebruik van uitgebreidere assessment instrumenten.

49

2.5 Referenties 1. KB 29/01/2007 Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 2. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Verdon J, Ardman O. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237. 3. Hustey FM, Mion LC, Connor JT, Emerman CL, Campbell J, Palmer RM. A brief risk stratification tool to predict functional decline in older adults discharged from emergency departments. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1269-1274. 4. Braes, T., Milisen, K., Vander Elst, B., Van Doninck, E., Frederix, L., Pelemans, W., Flamaing, J. Identificatie van geriatrische patiënten opgenomen op een niet-geriatrische afdeling: het Geriatrisch Risicoprofiel Instrument (GRP). Proceedings 28th winter meeting, Belgian Society for Gerontology and Geriatrics. 4-5 March 2005, Oostende (Belgium). 5. Rowland K, Maitra AK, Richardson DA, Hudson K, Woodhouse KW. The discharge of elderly patients from an accident and emergency department: functional changes and risk of readmission. Age Ageing 1990; 19: 415-418. 6. Runciman P, Currie CT, Nicol M, Green L, McKay V. Discharge of elderly people from an accident and emergency department: evaluation of health visitor follow-up. J Adv Nurs 1996; 24: 711-718. 7. Vandewoude MF, Geerts CA, d'Hooghe AH, Paridaens KM. Een screeningsinstrument om de geriatrische liaison in het ziekenhuis op te starten: de Voorlopige Indicator voor Plaatsing (VIP). Tijdschr Gerontol Geriatr 2006;37:203-209. 8. de Jonge P, Bauer I, Huyse FJ, Latour CH. Medical inpatients at risk of extended hospital stay and poor discharge health status: detection with COMPRI and INTERMED. Psychosom Med 2003; 65: 534-541. 9. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, Franke T, Inouye SK, Landefeld CS et al. Hospital admission risk profile (HARP): identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257. 10. Cornette P, Swine C, Malhomme B, Gillet JB, Meert P, D'Hoore W. Early evaluation of the risk of functional decline following hospitalization of older patients: development of a predictive tool. Eur J Public Health 2006; 16: 203-208.

50

11. Dendukuri N, McCusker J, Belzile E. The identification of seniors at risk screening tool: further evidence of concurrent and predictive validity. J Am Geriatr Soc 2004;52:290-296. 12. Meldon SW, Mion LC, Palmer RM, Drew BL, Connor JT, Lewicki LJ et al. A brief risk-stratification tool to predict repeat emergency department visits and hospitalizations in older patients discharged from the emergency department. Acad Emerg Med 2003;10:224-232. 13. Fan J, Worster A, Fernandes CM. Predictive validity of the triage risk screening tool for elderly patients in a Canadian emergency department. Am J Emerg Med 2006;24:540-544. 14. Closon M-C, Gobert M, Pepersack T, Falez F, Baeyens J-P, Kohn L, Swaertenbroekx N, Léonard C. Financiering van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in algemene ziekenhuizen. Definitie en evaluatie van de geriatrische patiënt, de interne liaisonfunctie en evaluatie van een instrument voor meer gepaste financiering. KCE reports 73A, 2008. 15. Geyskens K, De Ridder K, Sabbe M, Braes T, Milisen K, Flamaing J, Moons P. Predictie van functionele achteruitgang bij ambulante geriatrische patiënten op de spoedgevallendienst. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39: 16-25. 16. Braes T, Moons P, Lipkens P, Sterckx W, Sabbe M, FlamaingJ, Milisen K. Screening for risk of unplanned readmission in older patients admitted to the hospital: predictive accuracy of three instruments. Submitted 2008. 17. Braes T, Flamaing J, Sterckx W, Lipkens P, Sabbe M, de Rooij SE, Schuurmans MJ, Moons P, Milisen K. Predicitng the risk of functional decline in older patients admitted to the hospital: a comparison of three instruments. Submitted 2008. 18. Moons P, De Ridder K, Geyskens K, Sabbe M, Braes T, Flamaing J et al. Screening for risk of readmission of patients aged 65 years and above after discharge from the emergency department: predictive value of four instruments. Eur J Emerg Med 2007; 14: 315-323. 19. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA 1963; 185; 914-919. 20. Sager MA, Franke T, Inouye SK et al. Functional outcomes of acute medical illness and hospitalization in older persons. Arch Intern Med 1996;156:645-652. 21. Landrum l, Weinrich S. Readmission data for outcomes measurement: identifying and strengthening the empirical base. Q Manage Health Care. 2006; 15: 83-85. 51

22. Wyatt J, Altman D. Prognostic models: clinically usefull or quickly forgotten? BMJ 1995; 315:1049-51. 23. Bowers D, House A, Owens D. Measuring the characteristics of measures. Understanding Clinical Papers, Chapter 14. Chichester: John Wiley and Sons, 2003; 81-5. 24. Meyer JG. Guidelines for reporting information in studies of diagnostic test accuracy. The STARD initiative. J Pers Assess 2003; 81: 191-3.

52

3

Beschrijving en evaluatie van de eigenschappen van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie wordt ingeroepen 3.1 Probleemstelling/situering

Een analyse van de eigenschappen van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie werd ingeroepen, maakt het mogelijk om na te gaan of deze patiëntengroep in overeenstemming is met de doelgroep die beoogd wordt in het K.B. zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (29/1/2007 art. 3), maar eveneens om de problematiek te identificeren waarmee behandelende teams in het bijzonder moeilijkheden hebben. 3.2 Methodologie

3.2.1 Design Om een antwoord te bieden op de onderzoeksvraag werd er een descriptief multicentrisch design gehanteerd. 3.2.2 Steekproef Eenenzestig (36 Nederlandstalige en 25 Franstalige) ziekenhuizen, opgenomen in de pilootstudie rond interne en externe liaison, werden gevraagd om zich vrijblijvend kandidaat te stellen voor deelname aan het onderzoek. Tweeëndertig ziekenhuizen (11 Franstalige en 21 Nederlandstalige) gaven aan deel te willen nemen aan het onderzoek (52%). Twee Nederlandstalige ziekenhuizen, die niet opgenomen zijn in de pilootstudie, toonden ook interesse om deel te nemen en werden eveneens in de steekproef opgenomen. 3.2.3 Variabelen en meetmethoden Het doel is om het profiel van de patiënt, waarbij een interne liaisonteam ter advies gevraagd werd, in kaart te brengen en dit profiel te staven aan de voorschriften van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. De doelgroep wordt in het K.B. als volgt omschreven: “Het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak behoeft om verschillende van de hierna vermelde redenen: 1. Fragiliteit en beperkte homeostase 2. Actieve polipathologie 3. Atypische klinische beelden 53

4. 5. 6. 7.

Verstoorde farmacokinetica Gevaar voor functionele achteruitgang Gevaar voor deficiënte voeding Tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij activiteiten van het dagelijks leven 8. Psychosociale problemen” Bij de keuze van de vragenlijst werd nagegaan in welke mate het instrument de kenmerken die omschreven zijn in het K.B. evalueert. Mits inkorting en aanpassing beantwoordt het interRAI Acute Care instrument aan de vooropgestelde eisen (Gray et al., 2008). De vragenlijst bevat de volgende items (bijlage 3.1): - Persoonlijke gegevens (geslacht, geboortejaar) - Intake en situatie uit het verleden (opnamedatum, verblijfsplaats voor opname, leefomstandigheden voor opname, tijd sinds laatste ziekenhuisverblijf, opname via spoed, anesthesie tijdens opname) - Cognitie - Communicatie– en gezichtsvermogen - Stemming en gedrag - Algemeen dagelijks functioneren - Continentie - Gezondheidstoestand - Toestand van mond en voeding - Toestand van de huid - Medicatie - Mantelzorg en kans op ontslag In het originele interRAI Acute Care instrument worden er 4 meetmomenten bevraagd. In het kader van dit onderzoek werden enkel de premorbide gegevens en gegevens na oproep van het liaisonteam gescoord. De originele lay-out van het instrument werd behouden. De gegevens die niet relevant zijn voor het onderzoek, werden bedekt met een grijs kader en dienden niet bevraagd te worden (bijlage 3.1). . 3.2.4 Procedure Er werd aan elk interne liaisonteam van de deelnemende ziekenhuizen gevraagd om in februari en maart 2008 tien patiënten na oproep te evalueren aan de hand van de vragenlijst. Enkel patiënten die opgenomen zijn op een niet-geriatrische dienst werden geïncludeerd. De deelnemende ziekenhuizen werden verzocht geen selectie te maken van patiënten op basis van de pathologie, het cognitief vermogen, het communicatief vermogen, de behandelende arts of enig ander criterium. Het includeren van consecutieve patiënten kon echter niet voor 100% gegarandeerd worden. 54

De patiënten waarvoor het interne liaisonteam ter advies werd opgeroepen, werden na een schriftelijk informed consent of proxy consent (d.w.z. toestemming van een familielid of mantelzorger) geïncludeerd. De informatiebrochure voor de patiënt en het formulier voor het schriftelijk informed consent werden goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van de KU Leuven en ULG Luik (bijlage 3.2-3.3). Het ondertekend informed consent diende bijgehouden te worden in het ziekenhuis. 3.2.5 Statistische analyse De patiëntengegevens werden anoniem verwerkt. Alle analyses werden uitgevoerd met het statistisch programma SPSS versie 12.0. De descriptieve analyses werden uitgevoerd op het niveau van de totale steekproef. 3.3 Resultaten In totaal vond het onderzoek plaats in 34 ziekenhuizen en werd de vragenlijst bij 320 patiënten ingevuld. Gemiddeld werden er 9.4 (± 2.8) vragenlijsten per ziekenhuis ingevuld. Door het ontbreken van een aantal antwoorden, is het aantal respondenten verschillend per variabele. 3.3.1 Persoonlijke kenmerken 3.3.1.1

Leeftijd

De gemiddelde leeftijd van de populatie is 82.64 ± 5.26 jaar (tabel 3.1). Tabel 3.1 Leeftijd Aantal patiënten Minimmum Maximum Gemiddelde Standaard deviatie Mediaan n=315

3.3.1.2

70

99

82,64

5,26

82

IQR {79-86}

Geslacht

Figuur 3.1 geeft de man/vrouw verhouding van de patiëntenpopulatie weer. Proportioneel zijn er meer vrouwen (65%) dan mannen (35%) waarvoor het interne liaisonteam werd ingeroepen.

55

35%

65%

Man

Vrouw

Figuur 3.1 Geslacht (n=309)

3.3.2 Psychosociale kenmerken 3.3.2.1

Woonsituatie en sociale situatie

Figuur 3.2 geeft de verdeling van het gebruikelijk woonverblijf aan. De meerderheid van de patiënten (79%) woont in een woning, appartement of studio. Dit kan zowel een eigen bezit zijn, als een gehuurd pand; alleen of met anderen. Veertien procent van de populatie verblijft in een RVT/ROB/WZC. Vijf procent woont semizelfstandig in een serviceflat of kangoeroewoning en 2% van de populatie is opgenomen vanuit een penitentiaire instelling.

14%

5%

2%

79%

Woning, appartement, studio

RVT/ROB/WZC

Serviceflat of aanleunwoning

Penitentiaire instelling

Figuur 3.2 Gebruikelijk woonverblijf (n=285)

De helft van de ouderen (50%) die opgenomen werden op een niet-G dienst en waarbij een liaisonteam intervenieerde leeft alleen. Figuur 3.3 toont aan dat 28% van de populatie samenwoont met echtgeno(o)t(e) of partner en 22% woont samen met anderen, zoals (schoon)kinderen, zussen, broers, andere familieleden of niet verwanten.

56

22%

50%

28%

Alleen

Met partner

Met anderen

Figuur 3.3 Leefomstandigheden voor opname (n=316)

3.3.2.2

Zorg en thuiszorgvoorzieningen voor opname

De geriatrische patiënten in dit onderzoek ontvangen zowel informele als formele hulp in de thuissituatie. De grote meerderheid (81,8%, n=257/314) van de populatie ontving informele zorg in de periode voor de huidige opname. Bij 22,5% (n=67/299) van de patiënten was er sprake van overbelasting van de mantelzorg. Wat de formele hulp betreft ontving 50,5% (n=160/317) van de populatie formele thuishulp, 36,3% (n=115/317) ontving geen formele zorg in de thuissituatie en 13,2% (n=42/317) verbleef in een residentiële instelling waar de nodige hulp werd geboden. Figuur 3.4. brengt de voorziening van formele thuishulp in kaart. De meest voorkomende formele thuishulp is poetshulp (47%) en thuisverpleging (39%). Bij 27% van de patiënten komt op regelmatige basis gezins- en bejaardenhulp assisteren en 24,1% ontvangt warme maaltijden aan huis via een formele hulpinstantie. Er wordt in mindere mate gebruik gemaakt van een personenalarmsysteem (7,1%). Sporadisch wordt er een dagverzorgingscentrum of dagverblijf (1,4%), kortverblijf (0,7%) en nachtopvang (0,3%) geraadpleegd.

57

50,0% 45,0% 40,0%

47,0% 39,0%

35,0% 27,0%

30,0%

24,1%

25,0% 20,0% 15,0%

7,1%

10,0% 5,0%

1,4%

0,7%

0,3%

0,0% 1 Poetshulp (n=139/296)

Thuisverpleging (n=117/300)

Gezins- en bejaardenhulp (n=80/297)

Warme maaltijden aan huis (n=71/295)

Personenalarmsysteem (n=21/295)

Dagverzorgingscentra/dagverblijf (n=4/294)

Kortverblijf (n=2/295)

Nachtopvang (n=1/296)

Figuur 3.4. Formele thuiszorgvoorzieningen voor opname

3.3.2.3 Ontslagproblemen Het interne liaisonteam verwacht in 36,7% (n=81/221) van de gevallen op basis van klinisch oordeel problemen bij ontslag. 3.3.2.4 Stemming en gedrag De patiënten werden expliciet bevraagd of ze zich de periode voor opname angstig of bedroefd voelden of dat ze minder plezier beleefden aan de dingen waarvan men gewoonlijk geniet. Ongeveer 25,6% tot 30,6% van de patiënten beantwoordde één van deze vragen positief (tabel 3.2). Tabel 3.2 Stemmingsindicatoren Weinig plezier in de Angstig, rusteloos of dingen waar u ongemakkelijk normaal van geniet Niet in de laatste 3 dagen Niet in de laatste 3 dagen, maar voel me vaak zo Voel me de laatste 3 dagen dagelijks zo Pat. kon/wilde niet antwoorden Totaal

65,3% 8,2% 17,4% 9,1% 100,0%

n=207 n=26 n=55 n=29 n=317

63,1% 11,4% 18,6% 6,9% 100,0%

n=200 n=36 n=59 n=22 n=317

Bedroefd, depressief of hopeloos 61,2% 14,5% 16,1% 8,2% 100,0%

n=194 n=46 n=51 n=26 n=317

58

Twaalf procent (n=39/318) van de patiënten vertoonde tijdens de hospitalisatie verbaal of fysiek agressief gedrag, verzet tegen zorg, sociaal ongepast of storend gedrag. 3.3.3 3.3.3.1

Kenmerken met betrekking tot hospitalisatie

Aantal ziekenhuisopnames voorafgaand aan opname De meerderheid van de populatie (64,8%) is tijdens de 3 maanden voorafgaand aan de opname niet gehospitaliseerd. Een klein aandeel van de patiënten (3%) is rechtstreeks getransfereerd vanuit een ander ziekenhuis. Bij één derde van de patiënten (33%) was er sprake van een ziekenhuisopname in de periode van 90 dagen voor de huidige opname (figuur 3.5). 3% 3% 5% 4%

21% 64%

Geen ziekenhuisopname in de laatste 90 dagen

31 tot 90 dagen geleden

15 tot 30 dagen geleden

8 tot 14 dagen geleden

In de laatste 7 dagen

Transfer vanuit een ander ziekenhuis

Figuur 3.5 Tijd sinds laatste ziekenhuisverblijf (n=315)

3.3.3.2

Opname via de spoedgevallendienst (n=318) Drie vierde van de patiënten (75,2%) is via de spoedgevallendienst opgenomen. Één vierde (24,8%) van de patiënten is rechtstreeks op een niet-geriatrische dienst opgenomen.

3.3.3.3

Anesthesie (n=314) Bij een derde van de populatie (31,5%) werd anesthesie toegediend tijdens de huidige hospitalisatie. 3.3.3.4

Bijkomend advies

In de Nederlandstalige ziekenhuizen werd er aan de interne liaisonteams gevraagd welke disciplines zij bijkomend ter advies bij de patiënt vroegen. In 58% van de gevallen werd na het consult van het interne liaisonteam bijkomend advies van andere disciplines gevraagd. Bijkomend advies op het vlak van psychogeriatrie (90%), de valkliniek (68,7%) en de diëtist (63,3%) worden 59

veelvuldig gevraagd. Advies op het vlak van ergotherapie (48,2%), kinesitherapie (34,3%) en sociale dienst (31,2%) komen in minder mate voor (Figuur 3.6). 100,0%

90,0%

90,0% 80,0%

68,7%

70,0%

63,3%

60,0% 48,2%

50,0% 40,0%

31,2%

34,3%

30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1 Sociaal werker (n=186)

Kinesitherapeut (n=175)

Ergotherapeut (n=166)

Valkliniek (n=147)

Diëtist (n=150)

Psychogeriatrie (n=130)

Figuur 3.8 Bijkomend advies van andere disciplines (werd enkel in Nederlandstalige ziekenhuizen bevraagd)

3.3.4 Klinische kenmerken 3.3.4.1

Cognitie

De volgende drie items zijn een indicator voor delirium: “gemakkelijk afgeleid”, “onsamenhangend praten”, “periodieke verwardheid” en “acute veranderingen in het geestelijk functioneren”. Tijdens de hospitalisatie was 38% gemakkelijk afgeleid. Van de groep die dit gedrag vertoont, was dit gedrag voor 35% van de patiënten anders dan gewoonlijk. Van de geïncludeerde patiënten vertoonde 26,5% episodes van onsamenhangend praten. Bij 46% van de patiënten, die episodes van onsamenhangend praten vertoonden, was dit gedrag anders dan gewoonlijk. Periodieke verwardheid trad op bij 33,5% van de patiënten. Bij 41% van de patiënten, die dit gedrag vertoonden, stelde dit gedrag zich niet in de thuissituatie (tabel 3.4). Ten slotte kunnen acute veranderingen in het geestelijk functioneren ten opzichte van het gewone functioneren eveneens wijzen op delirium. Dit gedrag kwam voor bij 16,6% van de patiënten (n=53/319). Tabel 3.4 Gemakkelijk afgeleid zijn, onsamenhangend praten en periodiek verward denken Gedrag niet aanwezig Gedrag aanwezig, niet anders dan gewoonlijk Gedrag aanwezig, lijkt anders dan gewoonlijk Totaal

Gemakkelijk afgeleid Onsamenhangend praten Periodiek verward 62,0% n=197 73,5% n=233 66,5% n=210 24,5% n=78 14,2% n=45 19,9% n=63 13,5% n=43 12,3% n=39 13,6% n=43 100,0% n=318 100,0% n=317 100,0% n=316

60

3.3.4.2

Communicatie en zintuiglijke waarneming

De resultaten met betrekking tot zich verstaanbaar maken, anderen kunnen begrijpen en gehoor, geven een indicatie dat de communicatie tijdens de hospitalisatie moeizaam kan verlopen voor de patiënt (tabel 3.5, 3.6 en 3.7). De meerderheid wordt (gewoonlijk) begrepen (85,6%) en is ook zelf in staat anderen (gewoonlijk) te begrijpen (80,9%). Toch heeft 6 à 7% hiermee moeite (tabel 3.5. en 3.6.) Een kleine, maar niet te verwaarlozen minderheid (15,4%) van de patiënten had matige tot ernstige moeite met het zicht of was blind (tabel 3.7). Deze tendens is ook op te merken met betrekking tot gehoor: 13,2% van de patiënten had matige tot ernstige moeite met het gehoor of was doof (tabel 3.7). Tabel 3.5 Zichzelf verstaanbaar maken (uiting) Wordt begrepen 64,9% Wordt gewoonlijk begrepen 20,7% Wordt vaak begrepen 7,8% Wordt soms begrepen 4,1% Wordt zelden of nooit begrepen 2,5% Totaal 100,0%

n=207 n=66 n=25 n=13 n=8 n=319

Tabel 3.6 Anderen kunnen begrijpen (begrip) Begrijpt 60,8% Begrijpt gewoonlijk 20,1% Begrijpt vaak 11,9% Begrijpt soms 5,0% Begrijpt zelden of nooit 2,2% Totaal 100%

n=194 n=64 n=38 n=16 n=7 n=319

Tabel 3.7 Gehoor en zicht Voldoende Minimale moeite Matige moeite Ernstige moeite Doof / Blind Totaal

Gehoor 55,8% n=178 31,0% n=99 8,5% n=27 4,4% n=14 0,3% n=1 100,0% n=319

Zicht 58,5% n=186 26,1% n=83 10,7% n=34 4,1% n=13 0,6% n=2 100,0% n=318

61

3.3.4.3

Medicatie

Van de geïncludeerde patiënten was er geen enkele patiënt die geen geneesmiddelen neemt. De populatie wordt gekenmerkt door polifarmacie. De ouderen bij wie een liaisonconsult plaatsvond, nemen gemiddeld 8,67 ± 3,57 verschillende medicijnen per dag. De mediaan is 8 (1 – 18) geneesmiddelen (tabel 3.8). Tabel 3.8 Aantal geneesmiddelen per patiënt Aantal patiënten

Minimum

n=299

1,00

3.3.4.4

Standaard Mediaan deviatie

Maximum Gemiddelde 18,00

8,67

3,57

8,00

IQR [6-11]

Continentie

Meer dan de helft heeft problemen met continentie (51,3%). Voor stoelgang is dit ongeveer één vierde (26,3%) (tabel 3.9). Tabel 3.9 Continentie voor urine en stoelgang Continentie voor urine Continent Controle met katheter of stoma Periodiek incontinent Incontinent Kwam niet voor Totaal

3.3.4.5

48,1% 19,2% 13,2% 19,2% 0,3% 100,0%

Continentie voor stoelgang

n=153 n=61 n=42 n=61 n=1 n=318

73,7% 1,6% 11,0% 11,2% 2,5% 100,0%

n=236 n=5 n=35 n=36 n=8 n=320

Vermoeidheid

Vermoeidheid komt bij 80% van de populatie voor, variërend van minimale vermoeidheid tot een vermoeidheid waarin de patiënt niet meer in staat is om dagelijkse activiteiten te starten (tabel 3.10). Tabel 3.10 Vermoeidheid Niet vermoeid Minimaal vermoeid Matig vermoeid Ernstig vermoeid Niet in staat activiteiten te beginnen Totaal

20,7% 24,8% 24,8% 17,9% 11,9% 100,0%

n=66 n=79 n=79 n=57 n=38 n=319

62

3.3.4.6

Pijn

Bij ongeveer 6 op 10 (57,6%) van de patiënten is er pijn aanwezig (tabel 3.11). Ongeveer één op vier (23,5%) van de patiënten geeft momenten van ernstige tot vreselijke pijn aan (tabel 3.12). Dertien procent ervaart de pijn ononderbroken (tabel 3.13). Tabel 3.11 Pijnfrequentie Geen pijn Pijn aanwezig, maar niet aanwezig in de laatste 24u Pijn merkbaar in de laatste 24u Totaal

42,4% 13,0% 44,6% 100,0%

n=134 n=41 n=141 n=316

Tabel 3.12 Pijnintensiteit Geen pijn Milde pijn Matige pijn Ernstige pijn Momenten van vreselijke pijn Totaal

40,3% 11,3% 25,0% 16,6% 6,9% 100,1%

n=129 n=36 n=80 n=53 n=22 n=320

Tabel 3.13 Pijnpatroon Geen pijn Eén enkele pijnstoot in de laatste 24u Met tussenpozen Ononderbroken Totaal

3.3.4.7

40,6% 4,4% 42,2% 12,8% 100,0%

n=130 n=14 n=135 n=41 n=320

Decubitus

Bij 14% van de patiënten is er een doorligwonde vastgesteld. De ernst van de doorligwonde varieert van niet-wegdrukbare roodheid tot diepe kraters in de huid (tabel 3.14). Tabel 3.14 Doorligwonde met de hoogste ernstgraad Geen doorligwonde Niet wegdrukbare roodheid op om het even welke plaats Oppervlakkige beschadiging van huidlagen Diepe kraters in de huid Niet te coderen, door bv. necrotische korst Totaal

3.3.4.8

86,0% 3,2% 8,9% 1,3% 0,6% 100,0%

n=271 n=10 n=28 n=4 n=2 n=315

Voedingsproblemen

Bij 28,6% (n=87/304) van de patiënten werd er gewichtsverlies van 5% of meer in de laatste 30 dagen, of 10% of meer in de laatste 180 dagen genoteerd.

63

3.3.5 Algemeen dagelijks functioneren en mobiliteit 3.3.5.1

Activiteiten van het dagelijks leven

De meerderheid van de patiënten is 14 dagen voor opname volledig zelfstandig voor persoonlijke hygiëne (46%), wandelen (50%), toilettransfer (58,3%), toiletgebruik (64,7%), beweeglijkheid in bed (72,2%) en eten (66,7%) (tabel 3.15). Deze zelfstandigheid ligt tijdens de hospitalisatie ongeveer de helft lager (voor eten ligt dit één derde lager) (figuur 3.6). Tabel 3.15 ADL-functies Persoonlijke hygiëne

Zelfstandig Beperkte hulp Uitgebreide hulp Totale afhankelijkheid Activiteit heeft zich niet voorgedaan Totaal

Wandelen

Toilettransfer

Toiletgebruik

Beweeglijkheid in bed

Eten

voor opname (n=313)

bij consult (n=300)

voor opname (n=312)

bij consult (n=308)

voor opname (n=312)

bij consult (n=307)

voor opname (n=312)

bij consult (n=309)

voor opname (n=313)

bij consult (n=308)

voor opname (n=312)

bij consult (n=308)

46,0% 21,5% 15,3% 16,0%

17,7% 23,0% 27,7% 31,3%

50,0% 33,6% 9,0% 4,2%

19,5% 25,7% 23,7% 11,7%

58,3% 25,9% 9,3% 2,9%

25,4% 21,5% 27,1% 15,0%

64,7% 20,5% 6,8% 5,8%

31,4% 20,4% 20,4% 22,7%

72,2% 16,9% 6,0% 4,5%

40,6% 20,7% 24,0% 14,3%

66,7% 28,1% 3,2% 1,6%

43,2% 41,5% 7,8% 6,2%

1,3% 100%

0,3% 100%

3,2% 100%

19,5% 100%

3,5% 100%

11,1% 100%

2,2% 100%

5,2% 100%

0,3% 100%

0,3% 100%

0,3% 100%

1,3% 100%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Voor opname

Eten

Beweeglijkheid in bed

Toiletgebruik

Toilet transfer

Wandelen

Persoonlijke hygiëne

Bij consult liaisonteam

Figuur 3.6 Procentuele verdeling van het aantal patiënten die volledig zelfstandigfunctioneren m.b.t. ADL-functies

64

3.3.5.2

Instrumentele activiteiten van het dagelijks leven

Met betrekking tot instrumentele activiteiten van het dagelijks leven voor opname, vertoonde een aanzienlijk deel van de geïncludeerde patiënten totale afhankelijkheid. Deze afhankelijkheid uit zich het sterkst bij boodschappen doen (54,2%), vervoer (53,2%), het uitvoeren van het alledaags huishouden (46,7%), maaltijdbereiding (44%) en geldbeheer (41%) (tabel 3.16). Het gebruik van de telefoon werd door 60,8% van de geïncludeerde patiënten autonoom uitgevoerd. Tabel 3.16 IADL-functies14 dagen voor opname Maaltijdbereiding (n=309)

Alledaags huishouden (n=306)

Geldbeheer (n=310)

Medicatiebeheer (n=314)

Telefoongebruik (n=316)

Trappen (n=288)

Boodschappen (n=301)

Vervoer (n=295)

29,4% 7,5% 15,5% 44,0%

18,3% 10,1% 20,3% 46,7%

35,2% 11,3% 10,0% 41,0%

40,4% 14,6% 10,6% 34,1%

60,8% 12,6% 7,9% 17,4%

35,4% 8,4% 9,3% 29,2%

20,9% 9,3% 10,6% 54,2%

21,4% 9,1% 9,5% 53,2%

3,6% 100%

4,6% 100%

2,6% 100%

0,3% 100%

1,3% 100%

17,7% 100%

5,0% 100%

6,8% 100%

Zelfstandig Beperkte hulp Uitgebreide hulp Totale afhankelijkheid Activiteit heeft zich niet voorgedaan Totaal

3.3.5.3

Beweging

Na vergelijking van de situatie voor opname en de situatie bij oproep van het liaisonteam, kan men tijdens de hospitalisatie een stijging van bedlegerigheid vaststellen (2,3% versus 24%) (Figuur 3.7). 60,0% 50,0% 40,0% Voor opname (n=310)

30,0%

Bij oproep van liaison (n=304)

20,0% 10,0% 0,0% Wandelt zonder hulpmiddel

Wandelt met hulpmiddel

Rolstoel, scooter

Bedlegerig

Figuur 3.7 Voornaamste manier van verplaatsen

65

Bij consult van het interne liaisonteam had 38% van de patiënten (n=318) niet gewandeld de afgelopen 24 uur. Deze beperkte mobiliteit is mogelijks voor een deel te verklaren door de pathologie of behandeling. 3.3.5.4

Valincidenten

Iets meer dan de helft van de patiënten (52,4%) is voor de opname minstens eenmaal gevallen in de voorbije 3 maanden. Veertien procent is twee of meermaals gevallen in de laatste 30 dagen (tabel 3.17). Tabel 3.17 Valincidenten Geen in de laatste 90 dagen Geen in de laatste 30 dagen Eén in de laatste 30 dagen Twee of meer in de laatste 30 dagen Totaal

47,6% 9,3% 28,9% 14,1% 100,0%

n=148 n=29 n=90 n=44 n=311

66

3.4 Discussie en conclusie De resultaten wijzen er op dat het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ter advies gevraagd wordt, voldoet aan de criteria die vooropgesteld worden in het K.B. zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (29/1/2007 art. 3). Ten eerste is de gemiddelde leeftijd van de populatie (82 jaar) in overeenstemming met de gemiddelde leeftijd van de beoogde doelgroep. Ten tweede kunnen we stellen dat er frequent psychosociale problemen aanwezig zijn bij de beschreven populatie: ongeveer de helft van de ouderen woonde alleen, de grote meerderheid van de populatie ontving informele zorg, bij één vijfde was er sprake van overbelasting van de mantelzorger, in één derde van de gevallen verwachtten de zorgverleners problemen bij ontslag, één derde vertoonde symptomen van depressie, 12 procent vertoonde tekenen van agressief of ongepast gedrag en bij ongeveer 15% waren er symptomen van delirium aanwezig. Ten derde waren er een aantal klinische aspecten aanwezig die wijzen op of kunnen leiden tot verstoorde homeostase en verhoogde kwetsbaarheid bij ouderen: de helft van de patiënten is gevallen in de voorbije 3 maanden, bij één derde van de patiënten was er sprake van voedingsproblemen en incontinentie; vermoeidheid, pijn en polifarmacie waren frequent aanwezig. Ten vierde tonen de resultaten aan dat er tijdens de hospitalisatie een groot risico voor functionele achteruitgang aanwezig was. Bovendien is de bedlegerigheid meer uitgesproken tijdens de hospitalisatie in vergelijking met de situatie voor opname. De gestegen afhankelijkheid voor activiteiten van het dagelijks leven in combinatie met de veelvuldig aanwezige psychosociale en klinische problemen, geven een verhoogd risico op een ongeplande heropname in het ziekenhuis of opname in een residentiële instelling. Er kon vastgesteld worden dat de interne liaisonteams niet alleen de problematiek van de patiënten in kaart brengen, maar ook interventies plannen ter verbetering van deze problemen en zo nodig doorverwijzen naar bevoegde hulpverleners binnen het ziekenhuis. Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening gehouden te worden met een aantal methodologische beperkingen. Ten eerste zijn de huidige resultaten, door het vrijblijvend karakter van de deelname aan dit onderzoeksgedeelte, slechts geldig voor een selectie van de pilootziekenhuizen. Bovendien is het onduidelijk in hoeverre de interne liaisonfunctie geïmplementeerd is in deze ziekenhuizen. Mogelijks namen voornamelijk de interne liaisonteams deel die reeds actief 67

werkzaam zijn en weigerden de overige ziekenhuizen hun deelname. Voor inclusie van de patiënten diende er een schriftelijke toestemming van de patiënt verkregen te worden. Het aantal patiënten dat deelname weigerde werd onnauwkeurig door de deelnemende ziekenhuizen gerapporteerd. Bij het generaliseren van de resultaten dient men hiermee rekening te houden. Ten tweede werden de vragenlijsten in de verschillende ziekenhuizen ingevuld door verschillende leden van het interne liaisonteam. Slechts een deel van deze verpleegkundigen kreeg tijdens de intervisies een opleiding over het aangepaste interRAI-AC instrument. Het was immers niet mogelijk om alle leden van het interne liaisonteam tijdens de intervisies op te leiden en bovendien werden er nadien nog nieuwe leden voor het team aangeworven. De respondenten gaven aan dat het invullen van de vragenlijsten moeilijk en tijdrovend was. Bovendien was het voor de leden van het interne liaisonteam, door hun kortstondige aanwezigheid bij de patiënt moeilijk om het dagelijks functioneren van de patiënt in kaart te brengen. Ten derde dient opgemerkt te worden dat het opstellen van het profiel gebaseerd is op een observationeel instrument dat mogelijks een onderschatting van de geriatrische problemen geeft omwille van het feit dat bepaalde aspecten objectief moeten worden geëvalueerd. Bijvoorbeeld gehoor en gezicht zijn waarschijnlijk onderschat, in vergelijking met objectieve metingen. Om in de toekomst een waarheidsgetrouw beeld te krijgen van het profiel, van de patiënten waarvoor de interne liaison ter advies gevraagd wordt, is het aangewezen om een verplichte registratie op te leggen voor alle ziekenhuizen waar de interne liaisonteams actief zijn. Op basis van de profielbeschrijving van de eigen patiëntenpopulatie kan ieder liaisonteam ziekenhuis brede interventies plannen. Bijvoorbeeld vorming van (referentie)verpleegkundigen over delirium, depressie, voedingsproblemen of een medicatiebeleid uitwerken om polifarmacie te reduceren. Bovendien kan een profielbeschrijving op federaal niveau een basis vormen voor verdere beleidsplanning in de gezondheidszorg. Tenslotte maakt een federale registratie benchmarking tussen de ziekenhuizen mogelijk

68

4

Sequentiële evaluatie van de implementatie van “de interne liaison” in de pilootziekenhuizen 4.1 Probleemstelling/situering

Sinds 1 juli 2007 nemen 61 Belgische ziekenhuizen deel aan een pilootproject, waarbij er in een pilootfase een implementatie gebeurde van de geriatrische interne liaisonfunctie. De proefprojecten in deze ziekenhuizen maakten evaluatie en aanbevelingen mogelijk voor de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. 4.2 Methodologie

4.2.1 Design Met het oog op een sequentiële evaluatie werd er geopteerd voor een survey op twee tijdstippen; met name september 2007 en maart 2008. 4.2.2 Steekproef Alle geneesheren-diensthoofd van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt van de 61 Nederlandstalige en Franstalige ziekenhuizen binnen het pilootproject werden aangeschreven. 4.2.3 Variabelen en meetmethode 4.2.3.1

Survey 1: September 2007

Het opstellen van de semi-gestructureerde vragenlijst is gebaseerd op het onderzoek van Debontridder et al (2004) waarin een inventarisatie van de nieuwe initiatieven met betrekking tot het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in Vlaanderen werd opgemaakt. De items van de vragenlijst uit dit eerder onderzoek werden vanuit de expertise van het onderzoeksteam aangepast aan het huidige onderzoek. In de vragenlijst werd gepeild naar de kenmerken van het ziekenhuis, de gegevens over de huidige werking van het interne liaisonteam, het gebruik van screeningsinstrumenten en de visie ten aanzien van de meerwaarde van het interne liaisonteam, de meerwaarde van referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg, de disciplines en de uitkomstmaten (bijlage 4.1).

69

4.2.3.2

Survey 2: maart 2008

De tweede semi-gestructureerde vragenlijst werd samengesteld uit een deel van de vragen van de eerste survey, aangevuld met een aantal nieuwe vragen. Met betrekking tot de kenmerken van het ziekenhuis werd verondersteld dat deze identiek waren aan de situatie in september 2007. Gegevens over de huidige werking van het interne liaisonteam en het gebruik van screeningsinstrumenten werden opnieuw bevraagd met een extra focus op het bestaan van procedures, de manier waarop het interne liaisonteam opgeroepen kan worden, overlegmomenten en registratie. Bijkomend werden er vragen toegevoegd met betrekking tot resultaatsparameters: aantal afdelingen waar het team werkzaam is, aantal referentieverpleegkundigen die reeds aangeduid zijn, aantal adviezen en de evolutie van het aantal adviezen. Tot slot werd er ook gepeild naar de belasting voor de geriaters (bijlage 4.2). 4.2.4 Procedure De vragenlijst van de eerste ronde is verstuurd in september 2007 et de tweede vragenlijst in maart 2008. Voor de Franstalige ziekenhuizen werd het opgestuurd naar de algemeen directeur van het ziekenhuis, de geneesheren-diensthoofd van het zorgprogramma van de geriatrische patiënt en de hoofdverpleegkundige van het geriatrische zorgprogramma van het ziekenhuis. Men werd verzocht om per ziekenhuis één enkele vragenlijst waarin de mening van het ziekenhuis is weergegeven terug te sturen. Voor de Nederlandstalige ziekenhuizen werden de vragenlijst enkel opgestuurd naar de geneesheren-diensthoofd van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. De respondenten werden verzocht de vragenlijst binnen de 30 dagen terug te sturen naar de onderzoeksteams. 4.2.5 Statistische analyse De statistische verwerking van de onderzoeksgegevens gebeurde aan de hand van het statistisch programma SPSS versie 12.0. Alle descriptieve analyses werden anoniem en op steekproefniveau uitgevoerd.

70

4.3 Resultaten

4.3.1

Resultaten survey september 2007 en maart 2008

De eerste en tweede survey hadden een respons rate van respectievelijk 75% (31 Nederlandstalige en 15 Franstalige ziekenhuizen, n=46) en 60% (16 Nederlandstalige en 21 Franstalige ziekenhuizen, n=37). Er waren 10 ziekenhuizen die reeds een intern geriatrisch liaisonteam in hun ziekenhuis hadden voor de start van het pilootproject op 1 juli 2007. De overige 51 ziekenhuizen zijn gestart na 1 juli 2007. 4.3.1.1

Kenmerken van de deelnemende (september 2007, n=46)

ziekenhuizen

In september 2007 had 28% van de 46 ziekenhuizen een openbaar statuut, 69,6% een privé statuut en 2,2% een gemengd statuut. Negen procent had een universitair karakter, 76% niet-universitair en 11% semi-universitair. Gemiddeld hadden de ziekenhuizen 546 bedden, met een minimum van 120 bedden en een maximum van 1894. Hiervan maken de G-bedden gemiddeld 13% uit. Eenenzestig procent (n=27) van de ziekenhuizen geeft aan dat ze het aantal G-bedden in hun ziekenhuis niet voldoende vinden. Zij willen de G-dienst uitbreiden met gemiddeld 26 bedden. Tijdens het jaar 2006 waren er gemiddeld 18 293 hospitalisaties, waarvan 1163 of 6% op de geriatrische afdelingen. De gemiddelde ligduur in de ziekenhuizen (n=44) in 2006 was 9 dagen. De gemiddelde ligduur op de geriatrische diensten bedroeg 25 dagen. De gemiddelde ligduur voor de 75-plussers is beduidend hoger op de G-diensten dan op de niet G-diensten (21 versus 12 dagen) (tabel 4.1). Gemiddeld één op vier van de 75-plussers werd op een G-dienst gehospitaliseerd (tabel 4.2).

71

Aantal ziekenhuizen

Minimum

Maximum

Gemiddelde

Standaarddeviatie

Mediaan

IQR

Tabel 4.1 - Aantal bedden en ligduur van de deelnemende ziekenhuizen (September 2007, n=46)

Hoeveel bedden telt uw ziekenhuis

n=45

120,00

1894,00

546.33

332,75

511,00

[716-310]

Hoeveel bedden telt de dienst geriatrie in uw ziekenhuis

n=46

24,00

144,00

70.7

34,40

58,50

[93-48]

4,00

166,00

25.56

31,32

18,00

[10-24]

923,00

37285,00

18293.11

8948,06

18215.00

[23441-10934]

39463,00

292935,00

139328.6

68456,91

300,00

2300,00

1163,00

519,29

1064,00

[1517-776]

n=44

5,14

50,00

9,52

8,00

7,66

[7,00-8,83]

Wat was de gemiddelde ligduur op de n=44 G-dienst in 2006

8,24

220,00

25,51

31,92

19,07

[17,05-22]

Wat was de gemiddelde ligduur voor de 75+ op de G-dienst in 2006

n=35

8.97

64,00

21,30

8,94

19,00

[17,36-22,70]

Wat was de gemiddelde ligduur voor de 75+ op de niet G-dienst in 2006

n=34

5,17

55,00

12,19

9,26

10,54

[8,39-12,03]

n=27 Met hoeveel G-bedden zou uw ziekenhuis volgens u moeten uitbreiden Hoeveel hospitalisaties waren er in uw n=44 ziekenhuis (jaartal 2006) Hoeveel verpleegdagen waren er in uw ziekenhuis (jaartal 2006)

n=45

Hoeveel hospitalisaties waren er op de n=45 G-dienst (jaartal 2006) Wat was de gemiddelde ligduur in uw ziekenhuis in 2006

126345,00 [183939-78606]

Maximum

Gemiddelde

Standaarddeviatie

Mediaan

IQR

Hoeveel hospitalisaties van 75+ waren er n=28

499,00

11179,00

4492,07

2538,19

4104,50

[5935-2612]

in uw ziekenhuis? Hoeveel % van de 75+ waren er op een G- n=28

8,7

70

26,06

13,48

22

[19-28,08]

Aantal ziekenhuizen

Minimum

Tabel 4.2 - Aantal hospitalisaties van 75+ in de deelnemende Nederlandstalige ziekenhuizen (September 2007, n=31)

dienst gehospitaliseerd?

4.3.1.2

Visie ten aanzien van de interne liaison.

Naast een verpleegkundige, ergotherapeut, psycholoog, logopedist, diëtist (minimaal vereiste disciplines volgens K.B. 29/1/2007 art. 18), was de meerderheid van de respondenten in september 2007 van mening dat er ook een sociaal werker en kinesitherapeut moet opgenomen worden in het interne liaisonteam. Eén vierde was van mening dat de logopedist en diëtist geen deel moeten uitmaken van het team. Voor de pastoraal medewerker en tandarts is dat de meerderheid. Ondanks het feit dat de ergotherapeut, psycholoog, logopedist en diëtist volgens het K.B. zorgprogramma voor de geriatrische patiënt deel moeten uitmaken van de vereiste 4 FTE, geeft een klein aantal (2,2%-4,3%) van de ziekenhuizen aan dat deze disciplines consulteerbaar zijn en dus niet tot het team moeten behoren (tabel 4.3). 72

Tabel 4.3 – Visie ten aanzien van de samenstelling van de interne liaison (September 2007, n=46) Moet deel uit maken

Moet geen deel uit maken

Consulteerbaar

Verpleegkundige

97.8%

2.2%

0%

Sociaal werker

89.1 %

10.9 %

0%

Ergotherapeut

95.7 %

2.2 %

2.2 %

Kinesitherapeut

80.4 %

17.4 %

2.2 %

Pastoraal werker

6.5 %

89.1 %

4.3 %

Tandarts

2.2 %

91.1 %

6.7 %

Psycholoog

82.6 %

13%

4.3 %

Logopedist

69.6 %

26.1 %

4.3 %

Diëtist

69.6 %

26.1 %

4.3 %

Apotheker

71.7%

23.9 %

4.3 %

13%

84.8 %

2.2 %

Andere

De respondenten werd gevraagd de 5 belangrijkste uitkomstmaten te selecteren uit een exclusieve lijst en deze te nummeren volgens belangrijkheid, waarbij 1 overeenkomt met de belangrijkste uitkomstmaat, 2 met de tweede belangrijkste uitkomstmaat, enz. De uitkomstmaten ‘functioneel verval’ en ‘heropname’ werden door 95% van de respondenten gekozen in de top vijf. Cognitief functioneren, institutionalisering en verblijfsduur werd ook door meer dan de helft van de respondenten (respectievelijk 78%, 74% en 63%) gekozen binnen de top vijf. Functioneel verval blijkt echter de belangrijkste uitkomstmaat waar een intern geriatrisch liaisonteam zich op focust, aangezien 84,1% van de respondenten dit als belangrijkste of tweede belangrijkste uitkomstmaat aanduidt (tabel 4.4). Tabel 4.4 – Visie op uitkomstmaten waarop een interne liaisonteam zich moet focussen (1=belangrijkste uitkomstmaat, 5=vijfde belangrijkste uitkomstmaat) (September 2007, n=46) Uitkomstmaat

n (%)

1

2

3

4

5

Functioneel verval

44 (95)

63,60%

20,50%

9,10%

4,50%

2,30%

Heropname

44 (95)

20,90%

27,90%

18,60%

18,60%

14,00%

Cognitief functioneren

36 (78)

5,60%

38,90%

19,40%

25,00%

11,10%

Institutionalisering

34 (74)

15,20%

18,20%

21,20%

18,20%

27,30%

Verblijfsduur

29 (63)

17,20%

13,80%

24,10%

20,70%

24,10%

Gezondheidsperceptie

21 (46)

19,00%

9,50%

23,80%

33,30%

14,30%

Kosten

14 (30)

0,00%

7,10%

14,30%

35,70%

42,90%

Mortaliteit

11 (24)

33,30%

0,00%

16,70%

8,30%

41,70%

73

Volgens de respondenten heeft de aanwezigheid van een intern geriatrisch liaisonteam vooral een meerwaarde op het vlak van behandeling en revalidatie van de oudere patiënt en zou het een daling van het aantal ongeplande opnames teweeg brengen (tabel 4.5).

Niet eens, niet oneens

Eerder eens

0,00%

2,20%

0,00%

19,60%

78,30%

0,00%

15,20%

37,00%

39,10%

8,70%

0,00%

17,40%

26,10%

41,30%

15,20%

0,00%

4,30%

4,30%

50,00%

41,30%

0,00%

4,30%

30,40%

47,80%

17,40%

Helemaal eens

Eerder oneens

Behandeling en revalidatie van de oudere patiënt Kostenbesparing voor het ziekenhuis Verkorting van de hospitalisatieduur Daling van het aantal ongeplande opnames Daling van de institutionalisering

Helemaal oneens

Tabel 4.5 – Meerwaarde van interne liaison (September 2007, n=46)

De aanwezigheid van referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg betekent een meerwaarde in de zorg voor geriatrische patiënten op niet G-diensten op het vlak van behandeling en revalidatie van de oudere patiënt, het opsporen van geriatrische patiënten en de inschakeling van het geriatrisch liaisonteam (tabel 4.6).

Niet eens, niet oneens

Eerder eens

2,20%

2,20%

10,90%

34,80%

50,00%

2,20%

0,00%

2,20%

30,40%

65,20%

0,00%

0,00%

0,00%

32,60%

67,40%

Helemaal eens

Eerder oneens

Behandeling en revalidatie van de oudere patiënt Opsporen van geriatrische patiënten Inschakeling van het geriatrisch liaison team

Helemaal oneens

Tabel 4.6 – Meerwaarde van referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg (September 2007, n=46)

Een tweede survey werd verstuurd naar de deelnemende ziekenhuizen in maart 2008, die werd beantwoord door 37 ziekenhuizen. Uit deze survey bleek dat, van de 31 ziekenhuizen die de vraag beantwoordden, 67,7% (n=21) opteert voor één geriatrisch liaisonteam, waarin de interne en externe liaison samengevoegd worden.

74

4.3.1.3

Tewerkstelling van de disciplines binnen het interne liaisonteam

Zowel in september 2007 als in maart 2008 heeft quasi elk ziekenhuis een verpleegkundige en een ergotherapeut tewerkgesteld in het interne liaisonteam. Naast de disciplines die volgens het K.B. van 29/1/2007 ten minste tot de 4 FTE van het interne liaisonteam dienen te behoren, hebben een aantal ziekenhuizen ervoor gekozen om een medewerker van de sociale dienst en een kinesitherapeut op te nemen in het team (figuur 4.1 en tabel 4.7). Voor alle aanwezige disciplines is er op het vlak van vertegenwoordiging in het team een stijgende tendens te merken over de periode september 2007 - maart 2008 (tabel 4.7). Bovendien geven enkele ziekenhuizen aan nog veranderingen te voorzien in de toekomst. Van de 37 ziekenhuizen die deze vraag beantwoordden, zijn er respectievelijk 31 (84%) en 13 (35%) die een uitbreiding voorzien binnen de financiering van het huidige project van gemiddeld 0,57 FTE sociale dienst en gemiddeld 1,26 FTE. Dit kan er op wijzen dat deze ziekenhuizen van mening zijn dat er een werknemer van de sociale dienst opgenomen moet worden in het team. Deze tendensen zijn mogelijks ook te verklaren door de aanwervingtijd en het groeiproces waar elk team mee te kampen heeft. 100% 80% 60%

sep/07

tis

t

mrt/08

Di ë

Ve rp le eg ku nd ig So e cia al w er Er k go th er ap Ki eu né t sit he ra pe ut Ps yc ho lo og Lo go pe di st

40% 20% 0%

Figuur 4.1 – Aandeel van de disciplines (%) binnen het interne liaisonteam (September 2007, n=46 – Maart 2008, n=37)

75

FTE Psycholoog (n)

FTE Logopedist (n)

0,65 (40)

0,40 (8)

0,51 (33)

0,33 (29)

0,41 (33)

0,58 (17)

0,62 (35)

0,46 (5)

0,52 (30)

0,39 (25)

0,46 (29)

0,56 (31)

0,42 (4)

0,40 (3)

0,50 (9)

0,43 (9)

0,48 (9)

0,87 (4)

0,75 (2)

0,50 (1)

0,42 (3)

0,50 (2)

0,29 (2)

0,62 (2)

1,25 (4)

0,75 (2)

0,50 (2)

0,50 (1)

0,50 (2)

0,36 (3)

0,62 (2)

0,75 (2)

0,58 (3)

0,50 (1)

0,50 (2)

0,50 (1)

0,29 (2)

0,62 (2)

FTE Diëtist (n)

FTE Ergotherapeut (n)

0,54 (21)

1,58 (42) Situatie m aart 2008 1,40 (36) Nabije toekom st binnen project1,26 (13) financiering* Nabije toekom st eigen Situatie septem ber 2007

financiering* Veranderingen voorzien de volgende 6 m aanden binnen project-financiering* Veranderingen voorzien de volgende 6 m aanden eigen financiering*

FTE Kinesitherapeut (n)

FTE Sociaal werker (n)

FTE Verpleegkundige (n)

Tabel 4.7 – Tewerkstelling van de verschillende disciplines (september 2007, n=46 - maart 2008, n=37)

*Maart 2008

4.3.1.4

Inschakeling van het intern geriatrisch liaisonteam

We merken een stijging op in het gebruik van screeningsinstrumenten (63% in september 2007 versus 97,3% in maart 2008). De instrumenten die het meest gebruikt worden zijn de ISAR en het GRP (tabel 4.8). Naast de positieve score op het screeningsinstrument geven de intern geriatrisch liaisonteams ook aan beroep te doen op de eigen klinische expertise om te bepalen of een patiënt nood heeft aan de geriatrische expertise van het liaisonteam.

ISAR n (%)

GRP n(%)

SEGA n(%)

VIP n(%)

SHERPA n(%)

Andere n(%)

sep/07 mrt/08

Aantal ziekenhuizen

Tabel 4.8 – Gebruik screeningsinstrumenten in deelnemende ziekenhuizen (September 2007, n=46 – Maart 2008, n=37)

29 36

11 (38) 19 (53)

11 (38) 9 (25)

4 (14) 4 (11)

1 (3,4) 1 (2,7)

1 (3,4) 1 (2,7)

1 (13,4) 2 (5)

GRP: Geriatrisch Risico Profiel ISAR: Identification of Seniors at Risk VIP: Voorlopige Indicator voor Plaatsing SHERPA: Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie SEGA : Short Emergency Geriatric Assessment

76

In maart 2008 beschikte de meerderheid van de ziekenhuizen (88,6% (n=31)) over een procedure die bepaalt op welke manier de aanvragen voor het interne liaisonteam kenbaar moeten worden gemaakt. Er zijn verschillende media voorzien om deze aanvragen kenbaar te maken. Bovendien wordt er in heel wat ziekenhuizen gebruik gemaakt van een gecombineerde aanpak (tabel 4.10). Naast het kenbaar maken van de aanvraag via telefoon, beeper, e-mail of het elektronisch patiëntendossier, geeft 51% (n=19) van de ziekenhuizen aan dit op een andere manier te doen; bijvoorbeeld door persoonlijk contact of aan de hand van een schriftelijk aanvraagformulier (tabel 4.9). Tabel 4.9 – Communicatiemiddelen waarmee het interne liaisonteam opgeroepen wordt (Maart 2008, n=37) Medium Via telefoon Via beeper Via e-mail Via het elektronisch patiëntendossier Op een andere manier

Huidige situatie Voorzien in de toekomst 95% n=35 / 39,4% n=13 / 63,9% n=23 16,7% n=6 12,9% n=4 25,8% n=8 51% n=19 /

De oproepen worden in 81% (n=30) van de ziekenhuizen geregistreerd. Bij 13,5% (n=5) wordt dit voorzien in de toekomst. Deze registratie gebeurt voornamelijk op papier of in een aparte databank (zie tabel 4.10). Tabel 4.10 – Registratiemethoden interventies interne liaison (September 2007, n=46) Op papier 40,6% n=13 In een aparte databank 34,4% n=11 In een databank geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier 9,4% n=3 Andere 15,7% n=5

4.3.1.5

Redenen tot oproep van het intern geriatrisch liaisonteam

Er werd gevraagd naar de meest courante redenen waarom een interne liaisonteam ter advies wordt gevraagd. De antwoorden van de 30 ziekenhuizen worden hieronder opgesomd in volgorde van voorkomen: - Cognitieve problemen (24) - Vallen (15) - Algemene en functionele achteruitgang (14) - Sociale problematiek/ontslagvoorbereiding (13) - Voedings- en slikproblemen (13) - Internistische problemen (6) - Aanvraag voor transfer naar G-dienst (4) - Ethische problemen (1) - Isolatiebeleid en voorzorgsmaatregelen (1) - Vermoeidheid (1) - Pijn (1) 77

4.3.1.6

Eerste resultaten werking interne liaisonteam

Tijdens de eerste opstartfase kozen 25 ziekenhuizen (69%) ervoor om zich te richten op enkele specifieke afdelingen (tabel 4.11). Zij kozen voor een voorzichtige start om ervaring op te doen, te leren uit fouten en vervolgens met een goede werking naar alle afdelingen van het ziekenhuis te stappen. De pilootafdelingen waren meestal orthopedische afdelingen. Gemiddeld heeft het interne liaisonteam tot en met maart 2008 op 7 afdelingen geïntervenieerd (33% van het totaal aantal afdelingen). Tabel 4.11 – Aantal verschillende afdeling waar het interne liaisonteam intervenieert (1) en het totaal aantal ziekenhuisafdelingen (2) (Maart 2008, n=37) Aantal Minimum Maximum ziekenhuizen n=33 1 24 1 n=32 5 75 2

Gemiddelde Standaard- Mediaan deviatie 6,67 4,518 5 20,06 16,34 14,5

IQR [4-9] [10-27]

Na vergelijking van het gemiddeld aantal aangestelde referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg (16.53) en het gemiddeld aantal vereiste referentieverpleegkundigen (17.13), kunnen we stellen dat bijna alle vereiste referentieverpleegkundigen zijn aangesteld (tabel 4.12). De referentieverpleegkundigen stelden zich in 71,4% van de ziekenhuizen (n=25) zelf kandidaat; een minderheid van de ziekenhuizen (17,2% - n=6) duidt de referentieverpleegkundigen aan op basis van kwalificaties en anciënniteit (tabel 4.13). Tabel 4.12 – Aantal aangestelde referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg (1) en het aantal referentie-verpleegkundigen vereist volgens de wet (2) (Maart 2008, n=37) Aantal Minimum Maximum Gemiddelde Standaard- Mediaan ziekenhuizen deviatie Aangestelde referentieverpleegkundigen Wettelijk vereist aantal referentieverpleegkundigen

IQR

n=32

1

96

16,53

19,887

9,5

[6-20]

n=32

4

68

17,13

13,249

11

[9-25]

Tabel 4.13 – Criteria aanwerving referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg (Maart 2008, n=37) Op vrijwillige basis 71,40% n=25 Op basis van kwalificaties 14,30% n=5 Op basis van anciënniteit 2,90% n=1 Andere 11,40% n=4

Gemiddeld gaf een interne liaisonteam 34 adviezen tijdens de maand februari 2008 (tabel 4.14). Het aantal adviezen is in vergelijking met januari 2008 in 65% van de ziekenhuizen gestegen en is in 23,5% van de ziekenhuizen stabiel gebleven. Deze tendens wijst op het blijvende groeiproces van het interne liaisonteam (tabel 4.15).

78

Tabel 4.14 – Aantal adviezen van het interne liaisonteam in februari 2008 (Maart 2008, n=37) Aantal Minimum Maximum Gemiddelde Standaard Mediaan IQR ziekenhuizen deviatie n=33 4 113 34,12 28,68 22 [12-56]

Tabel 4.15 – Vergelijking tussen het aantal adviezen van het interne liaisonteam in januari 2008 en februari 2008 (Maart 2008, n=37) Gestegen 64,70% n=22 Stabiel gebleven 23,50% n=8 Gedaald 5,90% n=2 Geen zicht op 5,90% n=2

In alle ziekenhuizen, behalve één, hebben de interne liaisonteams een overlegstructuur (97,3% (n=36)). Deze overlegmomenten vinden voornamelijk wekelijks plaats (tabel 4.16) In 91,7% (n=33) van de ziekenhuizen speelt de geriater een actieve rol tijdens deze overlegmomenten. De overige 3 ziekenhuizen geven aan dat de geriater in de toekomst een actieve rol zal spelen tijdens de overlegmomenten. Het interne liaisonteam neemt in 29,2% van de ziekenhuizen (n=7) deel aan de overlegmomenten op afdelingen waar ze ter advies worden gevraagd. Tabel 4.16 – Frequentie overlegmomenten interne liaisonteam (Maart 2008, n=37) Dagelijks 16,20% n=6 Wekelijks 62,20% n=23 Maandelijks 5,40% n=2 Andere 16,20% n=6

Er zijn 32 ziekenhuizen (94,1%) die een procedure uitgewerkt hebben om hun bevindingen/adviezen te communiceren met het behandelende team van de aanvragende afdeling. De meest voorkomende procedure bleek een schriftelijk verslag met mondelinge toelichting of een schriftelijk verslag in het (elektronisch) medisch of verpleegkundig dossier. Bovendien zijn er 15 ziekenhuizen (57,7%) die een procedure uitgewerkt hebben om de opvolging van deze adviezen door het behandelende team na te gaan. Wat de exacte inhoud van deze laatste procedures is, is voorlopig onduidelijk. Volgens het K.B. zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (29/01/2007) heeft de geneesheer-diensthoofd (geriater) de taak om het interne liaisonteam te coördineren en te organiseren. Dit levert gemiddeld 11 uur per week extra werk op voor de geriater. Er is een grote spreiding tussen de minimale en maximale extra belasting per geriater per week (tabel 4.17). In vergelijking met de opstartfase van het interne liaisonteam is de belasting voor de geriater gestegen (tabel 4.18). Deze extra belasting gaat voornamelijk ten koste van de tijd die de geriater spendeert aan de patiënten op de geriatrische afdelingen (tabel 4.19).

79

Tabel 4.17 – Aantal uren extra werk per geriater per week (Maart 2008, n=37) Aantal Minimum Maximum Gemiddelde Standaard Mediaan IQR ziekenhuizen deviatie n=33 2 40 10,98 9,16 8 [5,5-13,5]

Tabel 4.18 – Evolutie van de belasting voor de geriater uitgedrukt in aantal uren extra per week (Maart 2008, n=37) gestegen 85,30% stabiel gebleven 14,70% verminderd 0,00%

n=29 n=5 n=0

Tabel 4.19 – De extra belasting van de geriater gaat ten koste van … (Maart 2008, n=37) Patiënten op de G-dienst 60,00% n=21 Patiënten van het geriatrisch dagziekenhuis 11,40% n=4 Patiënten op de consultatie geriatrie 0,00% n=0 Andere 28,60% n=10

Er zijn 18 ziekenhuizen die over verschillende campi beschikken. In de meerderheid van deze ziekenhuizen (89% (n=16)) worden hierdoor moeilijkheden ervaren. Deze moeilijkheden situeren zich voornamelijk op het vlak van gebrek aan continuïteit en tijdsverlies door verplaatsingen, waardoor onder andere de adviezen minder snel bij de behandelende teams op de afdeling terecht komen. 4.4 Discussie en conclusie De analyse van resultaten van de survey, samen met de intervisies met de liaisonteams, laat ons toe de volgende elementen te besluiten: -

-

-

Ten eerste is de implementatie van de interne liaison in het ziekenhuis een proces van lange adem. Door dit eerste werkjaar is het mogelijk om indicatoren van het functioneren op te stellen. Het is veel moeilijker om resultaatsindicatoren op te stellen. De teams hebben tijd nodig om te overtuigen, kleine dagelijkse succeservaringen op te bouwen, een cultuur te verspreiden, en weerstand tegen vernieuwing het hoofd te bieden. Ten tweede wordt deze tijdsfactor verhoogd door moeilijkheden bij de aanwerving (onzekerheid over de projectduur, nood aan gespecialiseerd personeel, een op dit ogenblik nog weinig aantrekkelijk beeld over geriatrie,…) Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt schept een nood aan specifiek gekwalificeerd, gemotiveerd en geëngageerd personeel. In de praktijk, zijn het vaak dezelfde medewerkers waarop beroep gedaan wordt op de verschillende niveaus van het zorgprogramma (geriaters, paramedici,…). Dit veroorzaakt een overbelasting voor de meerderheid van bovenvermelde actoren. Dit brengt het risico met zich mee dat een investering op één aspect van het zorgprogramma ten nadele van een ander aspect zou zijn. 80

-

-

De pluridisciplinaire benadering brengt een bestaand hiaat aan het licht tussen “zorgkwaliteit op maat van de oudere persoon” en “rekening houden met de gemiddelde ligduur in het ziekenhuis”. De pluridisciplinaire benadering is noodzakelijk binnen de geriatrie, maar het kan aanleiding geven tot een verlengde hospitalisatie. De interventies van de interne liaison kunnen wellicht een impact hebben op de hospitalisatieduur op de behandelende afdeling. Problemen met voortbeweging en evenwicht alsook psychosociale problemen worden opgevat als “signaalproblemen” van de geriatrische patiënten in ziekenhuizen. Het feit dat de kinesitherapeut en de sociaal werker niet expliciet vermeld worden in het K.B. wordt als een gebrek beschouwd.

In een gezamenlijke aanpak van de sequentiële bevraging en het ontwikkelen van een functieomschrijving, is het de moeite waard om enkele bemerkingen formuleren. Sommige onderwerpen die tijdens de intervisies aan bod kwamen zijn gelijklopend met de onderwerpen die in de survey bevraagd zijn; deze aanpak laat toe dat de ene methode de andere verrijkt. Echter, hoewel sommige verschillen in de antwoorden kunnen verklaard worden door het “tijdstip” waarop de antwoorden gegeven werden, toch mag men niet uit het oog verliezen dat de doelgroep die bevraagd is niet identiek is. De intervisies waren gericht op de actoren van het werkterrein, namelijk zij die deel uitmaken van de geriatrische liaison. De resultaten van de survey geven de visie weer van de geneesherendiensthoofd en van kaderpersoneel. De visies over de problematiek zijn vatbaar voor bepaalde nuances in functie van deze twee beroepsgroepen.

81

5

Begeleiding van de interne liaisonteams 5.1 Probleemstelling/situering

Het onderzoeksteam heeft de opdracht de teams van de ‘interne liaison’, maar ook de ontslagmanagers voor de zorgcontinuïteit te begeleiden en te ondersteunen in hun opdracht om de interne liaison in hun ziekenhuis uit te bouwen en dit onder de vorm van intervisies. Naast de begeleiding van de geriatrische ontslagmanagers in algemene ziekenhuizen, vond er eveneens een intervisie plaats met de ontslagmanagers van de Sp-diensten. 5.2 Doelstelling De intervisies hebben als doel aan een drievoudige doelstelling tegemoet te komen: - op een participatieve en interactieve wijze een functieomschrijving van de geriatrische liaison uitwerken met de liaisonteams - de teams begeleiden en ondersteunen gedurende het eerste jaar van de implementatie van de liaisonfunctie - een communicatiekanaal aanbieden aan de teams en de begeleidingscommissie voor het liaisonproject, en de vertegenwoordigers van de FOD Volksgezondheid die hierin participeren. 5.3 Methodologie De grote methodologische lijnen waren de volgende: - De intervisies vonden regionaal plaats. Elke intervisie vond plaats in een gastziekenhuis in de desbetreffende regio. - Reflectie in subgroepen naargelang de aard van de vragen of de situering van de knelpunten. Deze subgroepen waren ofwel samengesteld per ziekenhuis, zodat men kon komen tot een gezamenlijke houding op instellingsniveau en tot een pluridisciplinair proces, ofwel gemengd samengesteld met personen van verschillende ziekenhuizen zodat uitwisseling van praktijkvoorbeelden mogelijk was tussen de verschillende ziekenhuizen (monodisciplinaire groepen met als doel om de aspecten die eigen zijn aan de beroepsgroep te bespreken, etc…) - Plenaire bespreking van de discussies in de subgroepen - Organisatie van “forums” zodat de teams hun moeilijkheden die ze dagelijks ervaren kunnen delen - Feedback op de voorgaande intervisie Hoewel de doelstellingen dezelfde zijn (5.2) en hoewel de methodologie in grote lijnen gelijkaardig is en overlegd is voor de Franstalige en Nederlandstalige regio’s, toch is de operationalisering van de intervisies licht verschillend verlopen 82

in het noorden en het zuiden van het land, voornamelijk omwille van organisatorische redenen. Dit is de reden waarom in de volgende paragrafen systematisch de doelgroep en de inhoud wordt weergegeven per intervisie. 5.3.1

5.3.1.1

Intervisies oktober (Nederlandstalig en Franstalig landsgedeelte) Doelgroep

Per ziekenhuis werden er 3 zorgverleners uitgenodigd voor een volledige dag (9 u – 16 u): - Een liaisonverpleegkundige(n) - Een ontslagmanager - De hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 5.3.1.2 -

-

Inhoud van de intervisies (bijlage 5.1)

Inleidende presentatie: de plaats van de interne liaison binnen het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, doelstellingen van het onderzoeksproject Casus van een patiëntensituatie met de volgende vragen die men dient te bespreken op micro-, meso- en op macroniveau (1): - Hoe pak je op dit moment binnen jouw ziekenhuis deze situatie aan op micro-, meso- en macroniveau? - Welke personen worden hierbij betrokken op micro-, meso- en macroniveau? - Welke instrumenten worden hierbij gehanteerd op micro-, meso- en macroniveau? - Welke barrières ervaar je? - Hoe zou je idealiter deze situatie aanpakken? - Heb je tips voor collega’s? De casus werd in kleine groepjes besproken. Nadien werden de antwoorden plenair besproken. Aanvullend bij de casus vond er een forum plaats, waarbij de zorgverleners terecht konden met hun vragen/bemerkingen. Presentatie van de eerste resultaten van de survey, die in september 2007 verstuurd werd naar alle ziekenhuizen die tot het pilootproject behoren (zie hoofdstuk 4). Presentatie van het onderzoeksgedeelte: de kwantitatieve bevraging van patiënten ter ontwikkeling van een screeningsinstrument voor de Belgische setting (bijlage 2.1 of zie hoofdstuk 2). Presentatie van het interRAI Acute Care instrument (bijlage 3.1).

(1) Micro: de patiênt en zijn omgeving; meso: het ziekenhuis; macro: de zorgverlening extramuros

83

5.3.2 Intervisie 13 november 2007 (Nederlandstalig landsgedeelte) 5.3.2.1

Doelgroep

Tijdens de intervisies in oktober werd aangehaald en aangevoeld dat er een grote nood naar praktijkvoorbeelden onder de liaisonteams aanwezig was. Vanuit deze nood werd er beslist een extra intervisie te organiseren. Deze extra informatiesessie stond open voor alle geïnteresseerden en aanwezigheid was niet verplicht. 5.3.2.2 Inhoud van de intervisies Tijdens deze intervisie kwamen er 3 praktijkvoorbeelden over de organisatie van interne liaisonteams aan bod: - UZ Leuven – Dhr. T. Braes - Virga Jesse Hasselt – Dr. M. Van Leeuwen - Imelda Bonheiden – Mevr. L. Boogmans 5.3.3 Intervisies januari 2008 (Franstalig landsgedeelte) 5.3.3.1

Doelgroep

Per ziekenhuis werden de volgende hulpverleners uitgenodigd (9u – 16u): - Ten minste één vertegenwoordiger van elke discipline die tot de 4 voltijdse equivalenten van het liaisonteam behoort. - Een ontslagmanager - De geriater van het zorgprogramma van de geriatrische patiënt 5.3.3.2 -

Inhoud van de intervisies

Reflectie over het profiel van de geriatrische patiënt en de elementen die de implementatie van een geriatrische cultuur bevorderen. Dit onderdeel van de intervisie vond plaats in de vorm van een rondetafelgesprek. Analyse van de belangrijkste doelstellingen van de interne liaison. Onderzoek naar elementen van professionele complementariteit tussen de verschillende beroepsgroepen Vergelijking van de praktijk: Een bespreking van praktijkvoorbeelden in subgroepen per discipline, gevolgd door een pluridisciplinaire en plenaire bespreking. Opmaken van flowcharts: de functie van de interne liaison van bij de opname van de patiënt tot aan het ontslag van de patiënt. Dit onderdeel van de intervisie is gerealiseerd door de pluridisciplinaire teams van de 84

-

verschillende ziekenhuizen in de vorm van subgroepen met nadien een plenaire bespreking. Aanvullend op de besprekingen in subgroepen vond een forum plaats waar vragen, bemerkingen en feedback van de vorige intervisies aan bod kon komen. Presentatie over de verplichte en facultatieve onderdelen van het onderzoeksproject Presentatie van de finale testbatterij “16 items” (bijlage 2.1 of hoofdstuk 2). Presentatie van de verkorte versie van het interRAI Acute Care instrument (bijlage 3.1). 5.3.4

5.3.4.1

Intervisies maart 2008 (Nederlandstalig landsgedeelte) Doelgroep

Tijdens de intervisies in het voorjaar ging er veel aandacht naar de interne liaison. Op vraag van de ontslagmanagers hebben we ervoor gekozen om in maart 2008 de ontslagmanagers en de leden van het interne liaisonteam afzonderlijk uit te nodigen. De intervisie voor de ontslagmanagers vond plaats in de voormiddag, de intervisie voor de interne liaisonteams in de namiddag. Om de grootte van de groep te beperken werd er gevraagd om zowel in de voormiddag als in de namiddag maximum 2 personen per ziekenhuis af te vaardigen. 5.3.4.2

Inhoud van de intervisies

Alle genodigden ontvingen enkele weken op voorhand een voorbereidende opdracht. Aan de ontslagmanagers werden volgende vragen voorgelegd: - Wat is jouw plaats als ontslagmanager in het ziekenhuis? - Ben je werkzaam binnen de sociale dienst? - Ben je werkzaam binnen het interne liaisonteam? - Werk je enkel voor de G-diensten of ook voor C- en D-diensten? - Welke stappen moeten er volgens jou binnen jouw ziekenhuis gebeuren op vlak van organisatie van het ontslagmanagement? - Welke belemmerende factoren ervaar/verwacht je hierbij? Aan de leden van het interne liaisonteam werden volgende vragen voorgelegd: - Welke belemmerende factoren hebt u tijdens de opstart van het liaisonteam ervaren? - Welke bevorderende factoren hebt u tijdens de opstart van het liaisonteam ervaren? - Gelieve een flowchart uit te werken, waarin u de structuur van uw werking verwoordt. 85

In de voormiddag werden de barrières van de ontslagmanagers besproken, door de ontslagmanagers in kleine groepjes te laten werken rond mogelijke oplossingen voor de ervaren barrières. In de namiddag werden met de leden van de interne liaisonteams in de eerste plaats de flowcharts besproken. Aan de hand van deze bespreking kwamen de barrières aan bod. 5.3.5 5.3.5.1

Intervisies april 2008 (Franstalig landsgedeelte) Doelgroep

Per ziekenhuis werden de volgende deelnemers uitgenodigd: - Hoofdverpleegkundige voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt - Geneesheer-diensthoofd voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt - Eén van de leden van het interne liaisonteam (vrij te kiezen) - De ontslagmanager 5.3.5.2

Inhoud van de intervisies

- De vooruitgang in de functieomschrijving voorstellen. De equipes worden uitgenodigd per subwerkgroep om te reflecteren over de volgende thema’s: (bijlage 5.2) ƒ Het scharnier tussen de interne en externe liaison? ƒ Patiënten die niet voldoen aan de basisregels voor screening (jonger dan 75 jaar of patiënten waarbij tijdens het verblijf een geriatrisch probleem ontstaat) ƒ Verspreiding van de geriatrische cultuur en de cultuur van ontslagmanagement ƒ Resultaatsindicatoren voor interventies van de interne liaison ƒ Kritische analyse van de flowcharts en de functieomschrijving van de individuele disciplines. - Naast de reflectie in subwerkgroepen vond er een forum plaats. De deelnemers konden opnieuw hun bemerkingen en vragen delen, evenals feedback krijgen op de vorige intervisie.

86

5.3.6 Intervisies voor de ontslagmanagers van de G- en SP-diensten: januari en april 2008 (Franstalig landsgedeelte) 5.3.6.1 Doelgroep Voor elk ziekenhuis dat nog niet tot het pilootproject “interne liaison” behoorde, maar dat wel de methodiek van ontslagmanagement toepast op de geriatrische dienst van de algemene ziekenhuizen of op de SP-dienst, werd een afgevaardigde ontslagmanager en/of een plaatsvervanger uitgenodigd voor 2 intervisies (januari en april 2008). 5.3.6.2 Inhoud van de intervisies De eerste intervisie had als doel informatie te geven over het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, de studie omtrent “de interne liaison” en de studie “Acurate.be”. de intervisie was ook gericht op het beantwoorden van verscheidene vragen die door de ontslagmanagers aan de orde gesteld waren en op het verzamelen van hun percepties ten aanzien van de interne liaisonfuncties. De tweede intervisie voor de ziekenhuizen met G- en/of SP-diensten bestond uit het voorstellen van de functieomschrijving van de ontslagmanager alsook de balans van de intervisies van 2006. Bij deze gelegenheid, werd ook een balans bewerkstelligd op drie niveaus: micro-, meso- en macroniveau. Om te beëindigen, konden de ontslagmanagers zich uitspreken over de hefbomen en knelpunten van hun functie. (bijlage 5.8). 5.3.6.3 Methodologie De intervisies werden georganiseerd op verschillende locaties zodat de afstand verminderd werd voor de ontslagmanagers. De algemene ziekenhuizen waren in de meerderheid uitgenodigd in Brussel terwijl de SP-ziekenhuizen uitgenodigd waren in de Universiteit Luik. Om de aanwezigheid van alle ontslagmanagers toe te laten werd aan hun de mogelijkheid gelaten om zich op één van de voorgestelde data in te schrijven. Voor elke intervisie werd een rode draad opgesteld door de wetenschappelijke equipe van de universiteit van ULg. Deze werd opgesteld en dan voorgesteld onder de vorm van een PowerPoint presentatie en op papier. Een vragenlijst bestemd om door elke ontslagmanager in te vullen heeft in staat gesteld de uitwisselingen tijdens de hele intervisie te structureren. Dit ingevulde instrument dat op het einde van de intervisie werd gebundeld werd vervolgens kwalitatief geanalyseerd.

87

5.3.7 Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/2008 Tijdens de 31ste wintermeeting konden geriaters ervoor kiezen de workshop interne liaison bij te wonen. Tijdens deze workshop kregen de artsen de mogelijkheid om hun vragen, bemerkingen en suggesties te bespreken met collega’s. 5.3.8 Telefonische permanentie en elektronische ondersteuning Buiten de periodes waarin intervisies gepland waren, konden de teams gebruik maken van telefonische permanentie van de onderzoeksgroep. Deze permanentie zorgde dat het contact met de teams in stand bleef, dat men de teams op de hoogte kon brengen van de vorderingen van het project en dat men de teams kon ondersteunen bij de gegevensverzameling van de patiënten. Naast deze telefonische permanentie, konden de teams ook gebruik maken van een elektronische permanentie indien dit nodig was. Het onderzoeksteam kon langs deze weg de liaisonteams ondersteunen door bijkomende informatie te geven bijvoorbeeld over interRAI Acute Care. 5.4

Resultaten

5.4.1 5.4.1.1

Intervisies oktober-november 2007 Barrières

De barrières hebben betrekking tot: - Artsen: De werkbelasting van de functie geneesheer-diensthoofd van het zorgprogramma; de weerstand van sommige geneesheer-specialisten (geriaters en niet-geriaters). - Verpleegkundigen: knelpunten en schaarste aan verpleegkundig personeel, rekruteringsproblemen - Ontslagmanagement: gebrek aan (gepercipieerde) erkenning in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (K.B. 29/1/2007) wat hun positionering bemoeilijkt - Referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg: continuïteitsproblemen (één enkele referentieverpleegkundige per afdeling waarborgt geen permanentie) en belasting voor de afdelingen (werkbelasting die niet gecompenseerd wordt); aanwervingsproblemen. - Het interne liaisonteam: Na minder dan een jaar van werken is er nog steeds een gebrek aan bekendheid en identiteit van het interne liaisonteam binnen het ziekenhuis. 88

-

Extramurale voorzieningen: beperkte capaciteit om een goed zorgcontinuïteit te kunnen waarborgen Moeilijk evenwicht tussen “kwaliteit” en “ligduur”: de ligduur wordt beïnvloed door extramurale factoren en ook door interne factoren eigen aan het ziekenhuis. In het algemeen roept innovatie weerstand op. Het beeld van geriatrie is nog steeds onvoldoende gewaardeerd. Geriatrie heeft nood aan een positief imago, zowel in de media als binnen de ziekenhuissetting. De financiering komt niet altijd op de juiste plaats terecht. Bovendien is die identiek voor elk ziekenhuis, ongeacht de grootte. Heterogeniteit in de beschikbare screeningsinstrumenten bemoeilijkt de communicatie tussen de verschillende ziekenhuizen. Multidisciplinariteit en interdisciplinariteit noodzaken een impliciet akkoord over een gemeenschappelijke visie.

Voor meer details zie bijlagen 5.3. 5.4.1.2

Bevorderende factoren

De intervisiegroepen formuleerden ook enkele bevorderende factoren. Deze factoren situeren zich op volgende vlakken: -

Positieve ervaringen bij de opstart van de interne liaison Aanwezigheid van referentieverpleegkundigen voor de geriatrische zorg Een goede communicatie met de behandelende teams uitwerken Ontwikkeling van functioneringsschema’s (procedures) voor de interne liaison Veralgemening van de screening en snellere identificatie van de doelgroep

Voor meer details zie bijlagen 5.4.

89

5.4.2 Intervisies maart- april 2008 5.4.2.1 -

Barrières ervaren door de ontslagmanagers

De inbreng van het interne liaisonteam verhoogt de werkdruk voor de sociale dienst. Een aanpassing van de ingestelde effectieven sociale dienst dringt zich hierdoor op. Er is nood aan een duidelijke taakomschrijving om overlap met de interne liaison te voorkomen (en zelfs met bepaalde leden van het behandelend team). De methodiek van ontslagmanagement moet ingebed worden in de werking van de sociale dienst, zodoende een kwaliteitsvolle voorbereiding van het ontslag voor alle 75-plussers aan te bieden.

Voor details zie bijlage 5.5. 5.4.2.2 -

-

Barrières ervaren door de interne liaisonteams

Er heerst een perceptie dat alle disciplines een verhoogde werklast gaan ervaren door de komst van het interne liaisonteam. Vanuit het perspectief van de behandelende teams betekenen de aanbevelingen van het interne liaisonteam mogelijk een bijkomende werkbelasting. In de wetgeving dient de relatie tussen de interne en externe liaison, en de relatie tussen de geriatrische liaison en de sociale dienst van het behandelend team gespecificeerd te worden. De interne liaison is, zoals elk zorgproces, onderworpen aan de toestemming van de patiënt. Deze toestemming is een ethisch aspect dat niet kan genegeerd worden (recht van aanvaarden, weigeren, bijkomende informatie vragen…)

Voor details zie bijlage 5.6. 5.4.3 Intervisies van de ontslagmanagers voor G- en Spdiensten januari en april 2008 (Franstalig landsgedeelte) 5.3.4.1 Meerwaarde van de interne liaison te gunste van de ontslagmanager Zie bijlage 5.8. 5.3.4.2 Ongunstige aspecten voor de ontslagmanager Zie bijlage 5.8. 5.3.4.3 Hoe de twee functies verbinden? Zie bijlage 5.8. 5.3.4.4 Knelpunten bij het integreren van beide functies Zie bijlage 5.8. 5.3.4.5 Hefbomen bij het integreren van beide functies Zie bijlage 5.8. 5.3.4.6 Besluit - Indien de complementariteit van de functies een gemeenschappelijke visie, gelijkaardige doelen, een tijdswinst en een betere praktijkvoering 90

-

kan doen ontstaan, dan kan het ook de belasting van en de aanvragen gericht aan de ontslagmanager verhogen. Opdat de samenwerking efficiënt zou gebeuren, is het van groot belang dat elke functie duidelijk en officieel gedefinieerd zou worden om complexiteit en dubbel werk te vermijden. Naast een verduidelijking van ieders functie, lijken ook andere aspecten belangrijk in de samenwerking zoals daar zijn de plaats om samen te werken, de beschikbare tijd, een erkenning en valorisering van het werk.

5.4.4 Intervisie geriaters: Wintermeeting geriatrie 23/2/2008 Zie ook bijlage 5.7. - Heel veel problemen zijn terug te brengen op een personeelstekort (zowel geriaters als anderen). - Meerdere geriaters stellen zich vragen naar de outcome van de interne liaison interventie. - Vanuit medicolegaal oogpunt blijft een consult/evaluatie door het interne liaisonteam een advies. De behandelende arts blijft eindverantwoordelijke voor de patiënt. - Er wordt sterk op aangedrongen dat er vanuit de overheid naar alle andere specialismen informatie verstrekt zou worden betreffende principe, werking en doelstellingen van het interne liaisonteam. - Tenslotte werden er een aantal praktische adviezen bij de opstart van de interne liaison meegegeven. Voor details zie bijlage 5.7. 5.5 Discussie en conclusie De methodiek van de intervisies heeft toegelaten een samenhang en een partnership tussen de deelnemende teams te bekomen. Door het werken in kleine groepen kon er heel wat rijke ervaring en praktijkvoorbeelden uitgewisseld worden, waardoor de deelnemers veel van elkaar geleerd hebben in een strikt, maar vooral uitnodigend kader. De drie doelstellingen van de intervisies werden bereikt: -

-

het verzamelen van informatie vanuit de interne liaisonteams stelde in staat om een functieomschrijving op te stellen geënt op de actuele situatie. Deze functieomschrijving maakt op zich deel uit van een volledig hoofdstuk van dit eindrapport (hoofdstuk 1). De functieomschrijving weerspiegelt de investering van de liaisonteams doorheen de intervisies. De liaisonteams werden ondersteund tijdens de implementatie van hun functioneren tijdens het eerste werkingsjaar. De intervisies zijn aangevuld met telefonische permanentie en elektronische ondersteuning. Tijdens de intervisies hadden de interne liaisonteams de gelegenheid om hun eigen praktijk te toetsen aan de praktijk van andere ziekenhuizen, om ervaring, 91

-

zowel positieve als negatieve, uit te wisselen en om te discussiëren. Dit werd door de meeste teams als motiverend en stimulerend ervaren. Het open “forum” tijdens de intervisies gaf de teams de kans om hun bekommernissen, hun dagelijkse moeilijkheden en hun toekomstwensen te uiten. De onderzoeksequipe heeft een communicatiekanaal gecreëerd tussen het werkterrein en de begeleidingscommissie. De feedback die bij het begin van iedere intervisie teruggekoppeld werd, gaf de teams het gevoel dat er naar hun ervaringen geluisterd werd en dat hun moeilijkheden erkenning kregen.

De meerderheid van de zorgverleners van de deelnemende ziekenhuizen, beveelt het onderzoeksteam aan om tijdens het tweede implementatiejaar de ziekenhuizen verder te begeleiden door middel van regionale intervisies. Ze wensen zich te kunnen verdiepen in bepaalde ideeën (onder andere activiteitsindicatoren en resultaatsindicatoren) en ze wensen collega’s uit andere ziekenhuizen te kunnen ontmoeten.

92

6

Minimale inhoud van het ontslagformulier van de geriatrische patiënt 6.1 Probleemstelling/situering

Verscheidene Koninklijke Besluiten maken melding van bepalingen betreffende het ontslagdocument. In het Koninklijk Besluit van 3 mei 1999, “houdende bepaling van de algemene minimumvoorwaarden waarvan het medisch dossier, bedoeld in artikel 15 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, moet voldoen”, wordt in artikel 3 het volgende vermeld met betrekking tot de ontslagbrief. “Art. 3. § 1. Het in artikel 2, § 1, 9°, bedoeld ontslagverslag omvat: 1° het voorlopig verslag dat de onmiddellijke continuïteit van de zorg waarborgt; 2° het volledig verslag over het ziekenhuisverblijf, ondertekend door de arts die voor de patiënt verantwoordelijk is. § 2. Het in § 1, 1°, bedoelde verslag wordt: 1° hetzij aan de patiënt meegegeven die het aan zijn behandelende arts en aan ieder betrokken arts bezorgt; 2° hetzij aan de behandelende arts en ieder betrokken arts bezorgt. Bedoeld verslag bevat alle informatie die het voor elke door de patiënt geconsulteerde arts moet mogelijk maken de continuïteit der zorg te verzekeren. § 3. Het in § 1, 2° bedoeld verslag wordt door de arts van het ziekenhuis aan de door de patiënt aangewezen arts overgemaakt. Dit rapport omvat de meest kenmerkende anamnestische, klinische, technische en therapeutische gegevens over de hospitalisatie en de vereiste nazorg.” Deze bepaling is van toepassing voor alle ziekenhuispatiënten. Het K.B. van 1 mei 2006 omvat bepalingen aangaande de geriatrische ziekenhuiszorg. Artikel 2 handelt over het “geriatrisch ontslagonderzoek”. “Het geriatrisch ontslagonderzoek mag slechts eenmaal worden aangerekend tijdens de laatste week opname voor een patiënt op de G-dienst door de geneesheer-specialist in de geriatrie die op hem toezicht uitoefent en omvat een verslag aan de behandelende huisarts met een gedetailleerd pluridisciplinair zorgplan voor de verdere behandeling, nazorg en revalidatie thuis of in een thuisvervangend milieu.” In artikel 26 van onderafdeling III van het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007 betreffende het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt worden enkele criteria ter bevordering van de continuïteit van zorg geformuleerd: ”Bij elk ontslag van een geriatrische patiënt uit het ziekenhuis wordt een ontslagformulier opgemaakt dat alle voor de continuïteit van de zorg nuttige elementen bevat. Dit ontslagformulier wordt overhandigd aan de door de patiënt aangewezen huisarts 93

en, indien nodig, aan andere voor de continuïteit van de zorg belangrijke zorgverstrekkers.” Dit ontslagformulier kan gebruikt worden als communicatiemiddel met de hulpverleners buiten het ziekenhuis en zal als doel het ondersteunen en bevorderen van de continuïteit van zorg na het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis hebben. Het uitgevoerde onderzoek heeft als doel het bepalen van: -

De vereiste minimale inhoud die het formulier moet hebben om de zorgcontinuïteit te waarborgen De identiteit van de bestemmeling(en) van dit formulier De structuur van het ontslagdocument De zinvolheid van de informatie voor de verschillende ontvangers. 6.2

Methodologie

6.2.1 Design Voor dit onderzoeksgedeelte werd een enquête opgesteld. Er werd gekozen om twee opeenvolgende vragenlijsten te versturen met als doel om gelijkgestemdheid aan te tonen en een bepaalde consensus te bereiken over specifieke onderwerpen met het oog op het nemen van beslissingen en het uitwerken van strategieën gebaseerd op feiten. 6.2.2 Doelgroep De vragenlijsten zijn gericht aan en onderworpen aan de mening van de ziekenhuizen, vertegenwoordigd door de hoofdverpleegkundige, de verantwoordelijke geriater van het interne liaisonteam, alsook de ontslagmanager belast met de externe liaison van de ziekenhuizen, in die ziekenhuizen die een intern liaisonteam hadden sinds juli 2007 en die deel uitmaken van het pilootproject inzake de liaisonfunctie. Voor de ziekenhuizen die enkel werkten met ontslagmanagement werd de vragenlijst gericht aan de ontslagmanager. Hiermee beoogde men het verzamelen van advies van teams met geriatrische expertise die in deze ziekenhuizen werkzaam zijn. Ten einde het advies van elk ziekenhuis te verkrijgen en om overleg binnen het team te bevorderen, werd hen gevraagd om per ziekenhuis slechts één document terug te zenden. De keuze van deze deelnemers uit het werkveld werd 94

gemotiveerd door de inhoud van het koninklijk besluit van 29 januari 2007, betreffende het zorgprogramma van de geriatrische patiënt. Inderdaad, artikel 27 § 1 stipuleert “De ontslagmanager, zoals bedoeld in artikel 21, in samenwerking met het pluridisciplinair geriatrisch team van het zorgprogramma, neemt alle noodzakelijke maatregelen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis, en dit vanaf de opname in het ziekenhuis. Hij bevordert de continuïteit van zorg in het algemeen. Hij werkt hiertoe pluridisciplinaire samenwerkingsprocessen uit binnen het ziekenhuis, alsook tussen het ziekenhuis en de eerstelijnsstructuren.” Het ontslagformulier is bijgevolg een instrument dat voor hen zinvol moet zijn en moet bijdragen tot het verwezenlijken van hun taken. Vanuit dit standpunt leek het het onderzoeksteam noodzakelijk om hen te bevragen. 6.2.3 Uitwerking van de vragenlijsten 6.2.3.1

Vragenlijst van de eerste ronde

In een eerste fase, heeft elk ziekenhuis de ontslagformulieren die momenteel door hun instelling worden gebruikt, gestuurd naar het onderzoeksteam. In totaal werden er 25 formulieren ontvangen: 17 Nederlandstalige en 1 Franstalige op de initiële datum die voorzien was, 7 Franstalige ziekenhuizen hebben nadien geantwoord. Er is een inventaris gemaakt van het geheel van items die in deze formulieren voorkomen. (zie bijlage 6.1) Deze items werden in verschillende categorieën ingedeeld: - Identificatie van de patiënt - Medische voorgeschiedenis - Functionele en cognitieve evaluatie voor opname - Problemen bij opname - Beschrijving van de patiënt op medisch, verpleegkundig, sociaal, kinesitherapeutisch, ergotherapeutisch, logopedisch en dieetkundig vlak - Conclusies en adviezen in functie van het ontslag De respondenten hebben de zinvolheid van de voorgestelde items voor het ontslagformulier beoordeeld door elk item een cijfer van 0 tot 4 toe te kennen. (Hierbij staat 0 voor ‘informatie is niet zinvol’, 1 voor ‘zeer zelden zinvol’, 2 voor ‘weinig zinvol’, 3 voor ‘zinvol’ en 4 voor ‘zeer zinvol, onmisbaar’.) Als de respondenten van mening waren dat het item zinvol was, maar niet op zijn plaats stond in de voorgestelde categorie, werd er gevraagd om aan te geven welke categorie het best aangewezen leek om dit item te bevatten. Eveneens werd hen gevraagd voor elk item aan te geven voor welk type(s) bestemmeling elk specifieke item zinvol is. De voorgestelde types bestemmeling waren: de patiënt, de behandelende arts, de voornaamste mantelzorger, de thuisverpleegkundige, 95

de kinesitherapeut in het kader van thuiszorg, de familiaal helper en een categorie „anderen“ die door de invullers zelf kon worden aangevuld. Hun mening werd ook gevraagd over de structuur van het document en er werd gevraagd of er eventueel op inhoudelijk vlak extra items toegevoegd dienden te worden. 6.2.3.2

Vragenlijst van de tweede ronde

De tweede vragenlijst werd gebaseerd op de resultaten en bemerkingen verkregen in de eerste ronde. De respondenten moesten zich opnieuw uitspreken over de zinvolheid van de items waarover nog geen consensus was bereikt (bijlage 6.2). Hun mening werd eveneens gevraagd betreffende: -

-

De zinvolheid om over het volledige bilan van de zorgverleners te beschikken of enkel over de conclusies; De bevoegde en verantwoordelijke persoon om dit formulier te vervolledigen; Het belang om de tussenkomst (en het advies) van het interne liaisonteam te vermelden; De structuur van het ontslagformulier; De zinvolheid van afzonderlijke documenten die ofwel de behandeling van de geriatrische patiënt bij het ontslag uit het ziekenhuis vermelden; ofwel de voorgestelde/georganiseerde zorgen en diensten in het kader van de terugkeer naar de thuissituatie (meerwaarde voor de zorgcontinuïteit); De plaats van het item “insuline” in de vragenlijst (onder de categorie “behandeling” of de categorie “zorg”) De overdracht en de zinvolheid van dit formulier naar extramurale zorgverleners toe. (zie bijlage 6.2) 6.2.4 Steekproef

Er werd gebruikt gemaakt van een purposive sampling. De vragenlijsten zijn in een eerste ronde verstuurd naar 104 ziekenhuizen. Voor de eerste ronde werden er 26 Franstalige ziekenhuizen en 78 Nederlandstalige ziekenhuizen aangeschreven (waarvan 42 ziekenhuizen enkel ontslagmanagement hadden en 36 ziekenhuizen deel uitmaken van het pilootproject liaison). Er werden 57 vragenlijsten beantwoord (respons = 54,9%): 18 Franstalige en 39 Nederlandstalige (16 ziekenhuizen hadden enkel ontslagmanagement en 23 ziekenhuizen deel uitmaken van het pilootproject liaison). 96

Bij de tweede ronde werden 102 ziekenhuizen aangeschreven omdat twee Nederlandstalige ziekenhuizen gevraagd hadden om niet meer deel te nemen aan dit deel van de studie. De tweede ronde heeft het mogelijk gemaakt om het advies van 58 ziekenhuizen te verzamelen (respons = 56,9% ): 17 Franstalige ziekenhuizen en 41 Nederlandstalige ziekenhuizen (waarvan 20 ziekenhuizen enkel ontslagmanagement hebben en 21 ziekenhuizen deel uitmaken van het pilootproject liaison). 6.2.5 Gegevensverwerking Alle analyses werden uitgevoerd aan de hand van het statistisch programma SPSS versie 12.0. Met betrekking tot de beoordeling van zinvolheid van de items van het ontslagformulier, werd het percentage (aantal, frequentie) berekend van het aantal ziekenhuizen die “zinvol“ (score 3) of “zeer zinvol“ (score 4) hadden geantwoord. Indien deze proportie groter dan of gelijk aan 70% was, was er consensus om dit item te aanvaarden. Als deze proportie kleiner dan of gelijk was aan 30%, ging men ervan uit dat er consensus was om dit item te verwerpen. Als deze proportie zich tussen 30% en 70% bevond, was men van mening dat er geen consensus was en dat dit item moest herbevraagd worden in de tweede ronde. Dezelfde analysecriteria werden toegepast voor de keuze van de bestemmelingen voor elk item. Dezelfde grenzen van consensus werd toegepast voor de analyse van de tweede vragenlijst. De open vragen werden geanalyseerd volgens de methode van inhoudsanalyse. De antwoorden werden op thematische wijze volgens vier hoofdthema's gehergroepeerd: - De algemene structuur van het formulier en de categorieën van informatie - De inhoud van het formulier (ontbrekende item, items die verwijderd dienen te worden, ontbrekende categorieën, bestemmelingen) - De bestemmelingen - De verantwoordelijke zorgverlener voor de coördinatie van het ontslagformulier.

97

6.3

Presentatie van de voornaamste resultaten 6.3.1 6.3.1.1

Resultaten van de eerste ronde Inhoud van het formulier

Drieënzestig van de 71 items werden als zinvol beschouwd. Volgende items werden beoordeeld als ‘niet zinvol’ maar werden toch herbevraagd in de tweede vragenlijst: de apotheker, de geloofsovertuiging en het sacrament der zieken. Voor de items inschrijvingsnummer, moedertaal, bloedgroep, functionaliteit en cognitie voor opname was er geen consensus bij de eerste bevraging (proportie tussen 30% en 70%) en bijgevolg werden deze items herbevraagd. 6.3.1.2

Structuur van het ontslagformulier

De ziekenhuisteams hadden de gelegenheid, bij de eerste vragenlijst, om hun advies te geven over de volgorde van de items en de structuur van het formulier. Er werden verscheidene structuren voorgesteld: -

De informatie van de behandelende afdeling en die van het interne liaisonteam scheiden; Onderscheid maken tussen de informatie over de toestand van de patiënt vóór de ziekenhuisopname, gedurende de ziekenhuisopname en de aanbevelingen bij ontslag; De informatie en de aanbevelingen per discipline ordenen

Tijdens de tweede vragenronde werd het advies gevraagd omtrent deze voorstellen. 6.3.1.3

Overige resultaten

De respondenten hadden bijkomende vragen. Deze werden in de tweede ronde bij iedereen getoetst: -

Wie vult het ontslagformulier in? Het team van de afdeling, het interne liaisonteam of beide? Moet het ontslagformulier informatie van de afdeling, informatie van de interne liaison of van beide bevatten?

98

6.3.2 Resultaten van de tweede ronde 6.3.2.1

Inhoud van het ontslagformulier

Het inschrijvingsnummer, apotheker, geloofsovertuiging, sacrament der zieken en de bloedgroep werden aangeduid als zinloos in een ontslagformulier (zie tabel 6.1). Er is geen algemene consensus over de zinvolheid van het item moedertaal, hoewel 76,5% van de Franstalige respondenten dit wel nuttig vinden. Tabel 6.1: Welke items moeten in het ontslagformulier komen? Bevraagd in de tweede vragenlijst

Items Inschrijvingsnummer Apotheker Geloofsovertuiging Sacrament der zieken Moedertaal Functionaliteit en cognitie voor opname Bloedgroep

Ja (%) 26,4 16,4 24,6 29,1 63,2 68,5 36,8

Nee (%) 73,6 83,6 75,4 70,9 36,8 31,5 63,2

De participanten wensten enkel de conclusies van de interventies van de zorgverleners te vermelden in het ontslagformulier; zowel van het behandelend team of van de interne liaison (tabel 6.2. en 6.3). Tabel 6.2 : Hoe wil men de interventies van de paramedici van de afdeling in het ontslagformulier opnemen?

Paramedici Kinesitherapeut Ergotherapeut Sociale dienst Psycholoog Logopedist Diëtist

Compleet Bilan Ja (%) Nee (%) 25,0 75,0 26,7 73,3 20,5 79,5 18,2 81,8 22,7 77,3 15,9 84,1

Conclusie van de interventie Ja (%) Nee (%) 94,2 5,8 94,2 5,8 94,3 5,7 90,6 9,4 94,2 5,8 94,3 5,7

Tabel 6.3 : Hoe wil men de interventies van de paramedici van het interne liaisonteam in het ontslagformulier opnemen?

Paramedici Kinsitherapeut Ergotherapeut Sociale dienst Psycholoog Logopedist Diëtist

Compleet Bilan Ja (%) Nee (%) 12,1 87,9 12,1 87,9 9,1 90,9 9,1 90,9 12,1 87,9 6,1 93,9

Conclusie van de interventie Ja (%) Nee (%) 82,9 17,1 82,9 17,1 82,9 17,1 78,0 22,0 82,9 17,1 82,9 17,1 99

Betreffende de besluiten van de zorgverleners van het behandelend team werd er op de vraag of men liever één enkel pluridisciplinair bilan had of een afzonderlijke weergave van de verschillende zorgverleners, geen consensus bereikt. Deze vraag zou het onderwerp van een meer diepgaand onderzoek kunnen zijn bij een derde Delphi-ronde. Momenteel ondersteunen negenenveertig procent van de respondenten de idee van één enkel pluridisciplinair bilan. De teams (68.9%) lijken één enkel pluridisciplinair bilan van het interne liaisonteam te verkiezen. Enkele respondenten wilden eveneens een aanvullende ruimte voorzien om de paramedici toe te laten een volledig bilan weer te geven indien noodzakelijk. 6.3.2.2

Structuur van het ontslagformulier

De tweede vragenronde heeft niet tot een consensus geleid. Toch is 71,9% procent van de ziekenhuizen van mening dat het ontslagformulier eenvormig moet zijn voor iedere geriatrische patiënt opgenomen op een geriatrische of een niet-geriatrische afdeling in het ziekenhuis. De structuur die tussen de 3 voorgestelde mogelijkheden (tabel 6.4) verkozen wordt, is structuur B. Deze keuze is geschikt zowel voor patiënten die opgenomen zijn op een geriatrische dienst (53,6%) als voor patiënten die opgenomen zijn op een niet-geriatrische dienst (39,3%) (tabel 6.5). Deze resultaten zijn verschillend voor de Franstalige ziekenhuizen. Slechts 47,1% van de Franstalige beoordelaars is van mening dat de structuur van het ontslagformulier voor alle geriatrische patiënten dezelfde zou moeten zijn. De Franstalige ziekenhuizen verkiezen structuur A voor de patiënten die opgenomen zijn op een geriatrische afdeling (56,3%) en verkiezen structuur C voor de nietgeriatrische afdelingen (58,8%).

100

Tabel 6.4 Voorstelling van drie mogelijke structuren voor het ontslagformulier

Structuur A 1. De identificatie van de patiënt 2. De toestand van de patiënt voor zijn hospitalisatie 3. De toestand van de patiënt tijdens zijn hospitalisatie 4. Aanbevelingen in functie van het ontslag van de patiënt Structuur B 1. De identificatie van de patiënt 2.Informatie en aanbevelingen apart per discipline (arts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut, diëtist, psycholoog, sociaal werker) Structuur C 1. De identificatie van de patiënt 2. Relevante informatie van het behandelend team 3. Geriatrisch advies indien voorhanden (advies intern liaisonteam)

Tabel 6.5. De voorkeursstructuur van het ontslagformulierr

Structuur voor de G en niet-G dienst

Identiek Verschillend Andere Structuur van het formulier voor de G Structuur A dienst Structuur B Structuur C Structuur van het formulier voor de Structuur A niet-G dienst Structuur B Structuur C

% ziekenhuizen (n=56) 71,9 26,3 1,8 39,3 53,6 7,1 28,6 39,3 32,1

Tabel 6.6. Nut van afzonderlijke bladen met thuiszorginstructies bij ontslag (n=58)

Apart blad met behandelingen bij ontslag Dit blad meegeven met de patiënt bij ontslag Apart blad met thuiszorginstructies Dit blad meegeven met de patiënt bij ontslag

Ja (%) 91,4 93,1 96,6 93,1

Nee (%) 8,6 6,9 3,4 6,9

101

De meerderheid is van mening dat het zinvol zou zijn als het ontslagformulier gepaard zou gaan met twee afzonderlijke bladen. Het eerste blad zou de behandeling van de geriatrische patiënt bij het ontslag uit het ziekenhuis vermelden en het tweede de zorgen en diensten die voorgesteld/georganiseerd zijn voor de geriatrische patiënt in het kader van zijn terugkeer naar huis. Deze afzonderlijke bladen zouden, volgens de bevraagden, een meerwaarde bieden voor de continuïteit van zorg. Deze aanvullende pagina’s zouden de patiënt volgen vanaf het ontslag uit het ziekenhuis. (tabel 6.6) 6.3.2.3

Overige resultaten

Tabel 6.7 Verantwoordelijkheid voor het invullen van het ontslagformulier

Het team van de afdeling (n=58) Het interne liaisonteam (n=58) Arts verantwoordelijk voor het ontslag (n=26; enkel in Franstalige ziekenhuizen bevraagd) Ontslagmanager (n=41; enkel in Nederlandstalige ziekenhuizen bevraagd)

Ja (%) 79,3 20,7 58,8

Nee (%) 20,7 79,3 41,2

22,0

78,0

Volgens de respondenten is het team van de afdeling, in samenwerking met de arts die verantwoordelijk is voor het ontslag, verantwoordelijk voor het invullen van het ontslagformulier voor de patiënten waarvoor zij zorgden (tabel 6.7). Bovendien vindt 73,3% onder hen het zinvol om in het ontslagformulier te vermelden dat het interne liaisonteam werd geconsulteerd. Voor 72,7% moet ook het advies van het interne liaisonteam, indien geconsulteerd, in het ontslagformulier voorkomen (bijlage 6.3). Verschillende respondenten hadden in de eerste vragenronde gesuggereerd dat het ontslagformulier enkel naar de behandelende arts zou verzonden worden ten einde het medisch geheim te bewaren. De behandelende arts zou vervolgens verantwoordelijk zijn om de voor hun noodzakelijke informatie aan de verschillende thuiszorghulpverleners door te geven. Wanneer deze suggestie in de tweede vragenlijst formeel werd bevraagd, gaf 72,4% aan dat zij deze procedure niet ondersteunen. Het is belangrijk om het resultaat met enige voorzichtigheid te interpreteren. Immers de gestelde vraag was tweeledig. Er waren twee verschillende gedachten in deze vraagstelling. We veronderstellen dus, zonder zekerheid te hebben, dat de respondenten akkoord zijn met het feit dat het ontslagdocument enkel naar de behandelende arts wordt gestuurd en dat men negatief geantwoord heeft op het feit dat het de verantwoordelijkheid is van de behandelende arts om de informatie door te spelen naar de verschillende zorgverleners.

102

Alle voorgestelde items werden als zinvol voor de behandelende arts beschouwd. Informatie over de onderzoeken die in verband met de geneeskundige evaluatie worden verwezenlijkt, werd als zinloos voor alle andere zorgverleners beschouwd. De resultaten voor de patiënt en zijn mantelzorger als bestemmeling zijn grotendeels identiek. De meerderheid van de informatie werd als zinvol voor de verpleegkundige beschouwd. Voor de kinesitherapeut en de familiaal werker zou het niet zinvol zijn om over alle informatie betreffende de verpleegkundige evaluatie te beschikken. De familiaal werker zou over minder informatie beschikken in vergelijking met de andere hulpverleners (zie bijlage 6.3). 6.3.3

Inhoudsvergelijking van het ontslagformulier en het Resident Assessment Instrument Acute Care (interRAI-AC)

Het voorstel voor de inhoud van het ontslagformulier zoals het nu is uitgewerkt, heeft overeenkomsten met het interRAI Acute Care instrument. Wanneer de inhoud naast elkaar wordt gelegd, blijkt dat de meeste items uit het voorstel van het ontslagdocument ook terug te vinden zijn in interRAI AC. Deze vergelijking moet wel met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. InterRAI AC is een assessmentinstrument dat kadert in de RAI-methode; het ontslagformulier is enkel een verslaggeving van de gegeven zorgen in het ziekenhuis en de nog te krijgen zorgen in de thuissituatie. Evenwel zou de informatie van het interRAI ACinstrument verwijzend naar de toestand van de patiënt bij ontslag gebruikt kunnen worden in een ontslagdocument. (bijlage 6.4 en 6.5). 6.4 Discussie en conclusie De participanten van de ziekenhuizen die de vragenlijst beantwoord hebben, hebben vaak het belang benadrukt van een ontslagformulier dat niet te lang is en bruikbaar is voor de continuïteit van zorg. Echter, het aantal items waarover er een positieve consensus werd bereikt wat betreft hun zinvolheid in een ontslagformulier, is relatief belangrijk. Zie bijlage 6.4 voor een overzicht van het voorstel tot minimale inhoud van het ontslagformulier. Er werden slechts enkele items geëxcludeerd uit de oorspronkelijke lijst. Dit is tegenstrijdig met het feit dat de respondenten een functioneel en een kort ontslagformulier wensen. Het zou dus interessant kunnen zijn om de huidige resultaten met betrekking tot het ontslagformulier terug te koppelen en opnieuw het advies van de experten te vragen wat betreft de lengte en de inhoud om haar werkelijke functionaliteit te verzekeren. In deze geest, is het ook belangrijk om, bij eventuele verdere onderzoeksstappen, te waken over de bescherming van de privacy.

103

De teams adviseerden een identieke structuur van het ontslagformulier voor geriatrische en niet-geriatrische diensten. De voorkeurstructuur, die de informatie en de aanbevelingen betreffende de patiënt per discipline bevat (medisch, verpleegkundig, kinesitherapeutisch, ergotherapeutisch, dieetkundig, psychologisch, sociaal), verwijst sterk naar een multidisciplinaire benadering. De inbedding van een dergelijk document op niet-geriatrische diensten, zou de verspreiding van de geriatrische cultuur waarschijnlijk bevorderen. Het is echter belangrijk om op te merken dat er met betrekking tot deze voorkeursstructuur verre van een consensus werd bereikt in het huidige onderzoek. Dit zou dus mogelijks onderwerp kunnen zijn van diepgaander vervolgonderzoek. Het ontslagformulier enkel versturen naar de huisarts en hem de verantwoordelijkheid geven om de nodige informatie door te spelen naar de verschillende zorgpartners, is volgens de beoordelaars niet gewenst. Echter, de enige bestemmeling die inzage mag hebben in het volledige ontslagdocument is de behandelende arts. Hoe en aan wie de ziekenhuizen deze informatie doorsturen zou interessant zijn om te weten. Is het aan het ziekenhuis om de informatie naar elke zorgpartner door te sturen naargelang de zinvolheid voor de zorgverlener? Een aantal beoordelaars benadrukten de noodzaak om te beschikken over een ontslagformulier in elektronische vorm. Elektronische ondersteuning zou het gebruik en de verspreiding overheen de ziekenhuismuren vergemakkelijken. In dit verband verwijzen we ook naar de Koninklijke Besluiten aangaande deze materie. Zowel in artikel 2 van het K.B. van 1 mei 2006 als in artikel 3 van het K.B. van 3 mei 1999 wordt enkel vermeld dat het ontslagdocument/ontslagverslag aan de behandelende arts (K.B. 1999 en 2006) en aan iedere andere betrokken arts bezorgd moet worden. Er wordt geen expliciete melding gemaakt van andere gezondheidswerkers. Daarenboven wordt in het K.B. van 9 mei 1999 onderscheid gemaakt tussen “het voorlopig verslag” en “het volledig verslag". Er stelt zich de vraag in welke optiek het ontslagformulier zoals bedoeld in het huidige onderzoek moet worden toegewezen. De zinvolheid die toegekend wordt aan afzonderlijke documenten die de patiënt bij zijn ontslag volgen, benadrukt het belang van het communiceren van informatie naar extramuros. Dit is precies de idee van een liaisondocument. Wat dit betreft is er een taalkundig verschil in artikel 26 van het KB van 29/01/07. In de Nederlandstalige versie spreekt men van een ‘ontslagformulier’ en in de Franstalige versie spreekt men van een ‘feuille de liaison’. Om verwarring te voorkomen is het bijgevolg belangrijk om deze termen officieel te definiëren. In het kader van dit project werd enkel het advies van zorgverleners werkzaam in het ziekenhuis gevraagd. In een volgende fase is het raadzaam om ook zorgverleners uit de thuiszorg (thuiszorgwerkers, rustoorden en RVT’s) en huisartsen te bevragen.

104

Dit onderzoek heeft toegelaten de minimale inhoud voor het ontslagformulier te bepalen. De gegevens zijn in overeenstemming met artikel 3 van het K.B. van 3 mei 1999 waarin de minimumvoorwaarden waaraan de ontslagbrief moet voldoen bepaald zijn. De ziekenhuizen die reeds een ontslagformulier in gebruik hebben, kunnen hun formulier hieraan evalueren en toetsen. Voor ziekenhuizen die nog een ontslagformulier moeten ontwikkelen kunnen deze resultaten een richtlijn en hulpmiddel zijn.

105

7

Algemene discussie en conclusie

Onder impuls van het pilootproject dat door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van Voedselketen en Leefmilieu werd geïntroduceerd en door de onderzoeksteams van de KUL en ULg werd geëvalueerd, hebben 61 ziekenhuizen sinds 1 juli 2007 de interne liaisonfunctie geïmplementeerd, zoals omschreven in het Koninklijk Besluit van 29/01/2007 betreffende het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Deze ziekenhuizen werden gesubsidieerd en werden omkaderd en ondersteund. De vooropgestelde meervoudig:

doelstellingen

voor

de

onderzoeksequipes

waren

- Het voorstellen van een theoretische definitie omtrent de functie van “interne liaison”; - Het beschrijven en evalueren van de kenmerken van de patiëntenpopulatie waarvoor de interne liaisonfunctie opgeroepen wordt; - Het sequentieel evalueren van de implementatie van de interne liaisonfunctie in de deelnemende ziekenhuizen; - Het begeleiden en ondersteunen van de interne liaisonteams van de “interne liaison” alsook van de ontslagmanagers voor de continuïteit van zorg; - Bepalen van de minimale inhoud die in het ontslagformulier van elke geriatrische patiënt moet voorkomen. Bij het ontmoeten van de equipes van de werkvloer is al snel gebleken dat de uitwerking van een functieomschrijving, die aangepast is aan de Belgische setting, niet ‘theoretisch’ kon zijn. De teams hebben veel energie gestoken in en hebben talrijke initiatieven op poten gezet om het afgelopen jaar optimaal te benutten voor het liaisonproject. Verschillende teams hadden reeds geanticipeerd op dit project en haalden voordeel uit reeds enkele jaren ervaring als interne liaisonteam. Men beschikt bijgevolg over een rijke ondergrond die ontginbaar is en bewerkt wordt door de interne liaisonteams die ernaar verlangden hun ideeën en ervaringen te delen. De onderzoeksteams hebben daarom gekozen voor trapsgewijze methodologie voor de ontwikkeling van een eerste functieomschrijving. Deze methodologie laat het toe om talrijke essentiële doelstellingen voor een goede ontwikkeling van het liaisonproject en de validiteit van haar resultaten te bereiken: - Het ontvangen van vertrouwen, ‘partnership’ en de samenhang van de teams tot het liaisonproject. - Het vermijden van een kunstmatig karakter van een theoretische functieomschrijving die enkel gebaseerd is op gerelateerde literatuur, waarbij de context erg verschilt van de Belgische. - Het valoriseren van de bestaande praktijkvoering, die vaak de vrucht is van talrijke jaren van reflectie en dagelijkse investering. - Het valoriseren van de verscheidenheid in de praktijkvoering en de valkuil vermijden om één uniform model aan te bevelen die uiteindelijk aan geen enkele specifieke context aangepast zou zijn. 106

- Het construeren, reconstrueren, stimuleren of ontwikkelen van een uitwisseling tussen de ziekenhuizen met als doel het delen van ervaringen. Het delen van ervaringen heeft op zich twee doelen: het verzamelen van kennis en de mogelijkheid voor de teams om zich te vergelijken met andere teams. Het effect van het wedijveren voltrok zich gedurende de intervisies. Vanuit dit standpunt zijn er drie doelstellingen van de onderzoeksequipe met elkaar verweven. De intervisies hebben de mogelijkheid geboden om kennis op te bouwen (de functieomschrijving), de afgelegde weg doorheen de begeleidingsmomenten te onderzoeken (sequentiële evaluatie) en de teams een spreekbuis aan te bieden voor hun bemerkingen naar de onderzoeksteams en naar de overheid toe (ondersteuning van de teams). Betreffende de functieomschrijving, heeft de input van de ziekenhuizen, het mogelijk gemaakt enkele tendensen te formuleren. Tijdens de intervisies hebben de teams deze aspecten nagelezen, waardoor we kunnen spreken van een consensus betreffende deze tendensen: Voor wat de screening betreft, moet de cut-off van 75 jaar gerespecteerd worden als algemene regel om een overbelasting van de teams te voorkomen. Dit leeftijdscriterium betreffende de screening hoeft de zorgverleners niet te weerhouden om ook patiënten jonger dan 75 jaar te includeren binnen het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Een diversiteit in de keuze van een screeningsinstrument en een diepgaande evaluatie. Deze diversiteit is het gevolg van reflecteren en de eigen uitwerking van functioneren in de verschillende instellingen. In het Franstalige landsgedeelte worden ISAR, SEGA en SHERPA het meeste gebruikt. In het Nederlandstalige landsgedeelte gebruikt men vooral GRP en ISAR. De referentieverpleegkundige voor geriatrische zorg van de afdeling is over het algemeen verantwoordelijk voor de screening. Er zijn een aantal teams die zich andere strategieën eigen gemaakt hebben. Zo zijn er teams waar de screening door het interne liaisonteam wordt uitgevoerd of waar de screening toevertrouwd is aan de verpleegkundige van de afdeling die de patiënt opneemt op de afdeling. De verslaggeving van de geriatrische liaison wordt bezorgd aan de behandelende arts van de aanvragende afdeling. Hij dient te beschikken over deze informatie om minstens de continuïteit van zorg voor de patiënt te organiseren. De interne liaison blijft een team dat enkel advies geeft. De informatisering van het patiëntendossier is primordiaal voor de liaisonfunctie die voor een deel uit een efficiënte en snelle overdracht van informatie bestaat. De geriatrische liaisonequipe moet minstens één keer per week kunnen samenkomen voor een pluridisciplinair overleg. Een aantal ziekenhuizen, waar er zich dagelijks een aanzienlijk aantal nieuwe patiënten aandient, heeft dagelijks overleg om deze patiënten te bespreken. De verpleegkundige van de interne liaison is de spilfiguur van het team en vormt de link met de aanvragende hospitalisatieafdelingen. Zij overlegt 107

met de geriater en is vaak de eerste van het interne liaisonteam die de patiënt ontmoet. Het is noodzakelijk om een kinesitherapeut op te nemen in het team. De huidige oplossingen, om tegemoet te komen aan deze lacune, blijken ontoereikend. De geriater verzekert de medische functie van de interne liaison, bovenop de coördinatie van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, zijn medische functie in het dagziekenhuis en de afdeling geriatrie. Een werkoverbelasting is reëel. Dit geldt ook voor de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. De interne liaison veroorzaakt een extra werkbelasting voor de werknemers van de sociale dienst. Deze zorgverleners zorgen voor een kwaliteitsvolle voorbereiding van het ontslag en de preventie van heropnames. Deze extra werkbelasting doet vragen rijzen over de plaats van de sociaal werker in het liaisonteam en over de samenwerking tussen de interne en externe liaison en de ontslagmanager. De meerderheid van de ziekenhuizen geeft de voorkeur aan een geriatrische liaison die de acties en de doelstellingen van de interne en externe liaison integreren. De interne liaison heeft een belangrijke educatieve functie die gericht is op verandering van de praktijkvoering. Het is door aanwezig te zijn op de behandelafdelingen en door nieuwe werkwijzen en procedures voor te stellen dat het interne liaisonteam het grootste deel van zijn educatieve functie vormgeeft, aangevuld door meer formele opleidingen. Er is bezorgdheid rond de opleiding en de specialisatie. De leden van de interne liaison eisen een erkenning van hun beroepstitel en vragen bijkomende opleidingen. De teams geven aan dat het na één werkjaar te vroeg is om resultaatsindicatoren te formuleren. Maar ze beschikken reeds over een aantal functioneringsindicatoren (evolutie van het aantal aanvragen, integratie van adviezen die opgenomen zijn in de ontslagbrief van de behandelende arts,…) Er is een goede overeenstemming tussen het patiëntenprofiel dat in het Koninklijk Besluit (K.B. 29/1/2007 art. 3) wordt beschreven en de klinische realiteit vastgesteld met behulp van de verkorte interRAI Acute Care. “Het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt richt zich tot de populatie geriatrische patiënten van gemiddeld ouder dan 75 jaar, welke een specifieke aanpak behoeft om verschillende van de hierna vermelde redenen:Fragiliteit en beperkte homeostase, actieve polipathologie, atypische klinische beelden, verstoorde farmacokinetica, gevaar voor functionele achteruitgang, gevaar voor deficiënte voeding, tendens tot inactiviteit en bedlegerigheid, met toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij activiteiten van het dagelijks leven, psychosociale problemen” Dit patiëntenprofiel waarvoor de interne liaison wordt opgeroepen, legt de focus op een aantal punten die prioriteit verdienen binnen de zorg voor de oudere patiënt: 108

-

-

Het belang van preventie van verlies van de autonomie van de patiënt als gevolg van een ziekenhuisopname (activiteiten van het dagelijks leven, doorligwonden, malnutritie) De extreme noodzaak voor een opvolging van de patiënt door de sociale dienst vanaf de opname. De resultaten uit het huidige project tonen aan dat een derde van de ziekenhuisopnames een heropname betreft, dat een grote proportie van de patiënten geïsoleerd zijn (50%) of in een thuissituatie verblijven waarbij de informele hulp ontoereikend is en de formele hulp onvoldoende blijkt; De nood aan een vroegtijdige geriatrische aanpak Risico op therapieontrouw, doelbewust of niet, als een gevolg van complexe behandelingen die polifarmacie met zich meebrengen.

Dit profiel toont de aanwezigheid van een aantal geriatrische problemen aan (acute verwardheid, valincidenten,…) en geeft aanwijzingen voor opleidingen voor zorgverleners die oudere patiënten verzorgen. In kader van de interne liaison is het belangrijk dat zo veel mogelijk patiënten die tot de beoogde doelgroep behoren, gedetecteerd worden om op te nemen in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. De resultaten van de sequentiële bevraging in september 2007 en maart 2008 tonen aan dat ISAR en GRP de meest gebruikte instrumenten waren in de deelnemende ziekenhuizen. Als we functioneel verval als belangrijkste uitkomstmaat beschouwen, tonen het GRP en het VIP-instrument een hoge sensitiviteit, een laag aantal vals negatieven en een hoge negatieve predictieve waarde. Beide instrumenten kunnen dus aanbevolen worden als screeningsinstrument voor 75plussers in de Belgische setting. Door een groot aantal vals positieven, is screening slechts een eerste stap in een gefaseerde aanpak. Op basis van de klinische expertise van het behandelende team of aan de hand van een uitgebreid assessment kan bepaald worden of de patiënt effectief nood heeft aan bijkomende geriatrische expertise. Uit de sequentiële evaluatie aan de hand van de survey op twee tijdstippen kunnen we besluiten dat er over een periode van 6 maanden (september 2007 maart 2008) een evolutie kan worden vastgesteld met betrekking tot de implementatie van de interne liaison: samenstelling van het team, gebruik van screeningsinstrumenten, aantal afdelingen waar interventies plaatsvinden en aantal adviezen… Op basis van de intervisies en de surveys kunnen we stellen dat er kritisch moet worden gereflecteerd over de rollen en de samenstelling van de interne liaisonequipe: - Er bestaat een uitdrukkelijke vraag naar de titel en de kwalificatie voor de verpleegkundigen binnen de geriatrische zorgeenheden. (K.B. 29/1/2007 art. 36). “De dienst beschikt minstens over 14,13 voltijdse equivalenten verpleegkundigen, paramedici en/of verzorgenden per 24 erkende bedden, waaronder minsten: 4 voltijds equivalenten verpleegkundigen 109

-

-

houders van de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de geriatrie, of van de bijzondere beroepsbekwaming van verpleegkundige met een bijzondere bekwaamheid in de geriatrie, per 24 G-bedden.” Deze bijzondere beroepstitels worden niet vereist van verpleegkundigen werkzaam in het interne liaisonteam. Dit maakt dat door de huidige schaarste aan verpleegkundigen met een bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de geriatrie, deze verpleegkundigen prioritair op de afdelingen geriatrie worden ingeschakeld en niet in de interne liaisonteams. Het opstarten van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt met inbegrip van het implementeren van de interne liaisonfunctie, verhoogt de werkdruk voor de sociale dienst. De resultaten van de surveys geven aan dat een aantal ziekenhuizen er reeds voor geopteerd heeft een lid van de sociale dienst op te nemen binnen het aantal effectieven van de interne liaison. Het is nodig om een duidelijke taakomschrijving voor iedereen uit te werken om overlap tussen de interne liaison, de sociale dienst en het ontslagmanagement te voorkomen. Dit werk is deels gerealiseerd in het kader van de ‘functieomschrijving’, de “methodiek van de ontslagmanager” komt hier niet mee overeen .

In het kader van een kwaliteitsvolle voorbereiding van het ontslag beoogde men met het huidig onderzoek om te komen tot een voorstel van een minimale inhoud van het ontslagformulier voor elke geriatrische patiënt. De vraag van de respondenten is te kunnen beschikken over een functioneel en kort ontslagformulier. Quasi alle voorgestelde items werden echter als relevant en belangrijk beschouwd. De ziekenhuizen die reeds een ontslagformulier in gebruik hebben, kunnen hun formulier toetsen aan de minimale inhoud die door dit onderzoek verkregen werd. Voor ziekenhuizen die nog een ontslagformulier moeten ontwikkelen, kan deze inhoud een hulpmiddel zijn. In deze eerste fase heeft het onderzoek zich toegespitst op de geriatrische diensten. In een tweede fase zou men zorgpartners kunnen bevragen uit de thuiszorg (thuiszorgdiensten en huisartsen), residentiële zorg en de nietgeriatrische ziekenhuisafdelingen. Ook de vraag of het ontslagdocument rechtsreeks aan de huisarts moet worden bezorgd of eerst aan de geneesheerspecialist, is nog niet bevraagd. De inbedding van een ontslagformulier, op geriatrische en niet-geriatrische afdelingen, kan de verspreiding van de geriatrische cultuur bevorderen. Het huidig wetenschappelijk onderzoek inzake de liaisonfunctie kent een aantal beperkingen, die moeten vermeld worden om een totaalbeeld te krijgen van de bekomen resultaten . - Het vrijwillige en dus facultatieve karakter tot deelname aan het onderzoeksgedeelte. Deze vrijblijvendheid uitte zich in een beperkte 110

-

-

steekproef en een beperkte respons voor de onderzoeksgedeelten met betrekking tot de bepaling van een screeningsinstrument, de beschrijving van het profiel van patiënten waarvoor de interne liaison werd geactiveerd, de sequentiële evaluatie en de minimale inhoud van het ontslagformulier. Het schriftelijk informed consent voorgelegd aan de patiënten met het oog op inclusie in de studie vormde ook een belemmering. De deelnemende ziekenhuizen gaven aan dat er een aanzienlijk percentage van de patiënten deelname weigerde. Het exacte percentage non-respons is echter onnauwkeurig gerapporteerd door de deelnemende ziekenhuizen waardoor een juiste inschatting van de representativiteit van de gegevens niet mogelijk is. Het is dus vooral het schriftelijk karakter van de toestemming die een belemmering vormde. De beperkte tijdsduur waarbinnen het onderzoek diende uitgevoerd te worden heeft de teams op de werkvloer enkele keren in de war gebracht (ingestelde termijnen voor registratie van de gegevens, terugsturen van de documenten,…) Bepaalde ziekenhuizen hebben de kans niet gehad om een deel van de vragenlijsten voor de einddatum terug te zenden. Bovendien werden de deelnemende ziekenhuizen geconfronteerd met een opeenstapeling van de verschillende onderzoeksgedeelten en de werklast die daarmee gepaard ging.

111

8

Aanbevelingen

-

De kenmerken en de werking van de ziekenhuizen kunnen sterk verschillen, ook wat betreft geriatrie. Het lijkt aangewezen dat elk ziekenhuis voor zichzelf analyseert hoe het aanbevolen screeningsinstrument kan gebruikt worden en hoe de interne liaisonteams screening integreren in hun werking.

-

Wat betreft het screeningsinstrument zou verder onderzoek naar een instrument met een betere balans tussen sensitiviteit en specificiteit, en bijgevolg minder vals positieven, een belangrijke bijdrage leveren aan een snelle identificatie van patiënten die zouden moeten opgenomen worden in het zorgprogramma, zodoende de beschikbare tijd en middelen van de interne liaison te spenderen aan patiënten die echt nood hebben aan geriatrische expertise.

-

Vanuit het werkveld is er vraag naar validering van en uniformiteit in het gebruik van uitgebreidere en meer diepgaande assessmentinstrumenten.

-

Om in de toekomst een waarheidsgetrouw beeld te krijgen van de realiteit op het terrein, is het noodzakelijk om een systeem van systematische registratie voor de geriatrische liaison te ontwikkelen. Dergelijk registratiesysteem maakt gebruik van indicatoren op micro-, meso- en macroniveau.

-

De overheid dient informatie te verstrekken over het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt en het te promoten bij alle specialisten wat betreft het interne liaisonteam (principes, doelstellingen, werking van het programma) evenals bij huisartsen

-

Er moet een oplossing gezocht worden voor de verhoogde werkdruk van de sociale dienst, ten gevolge van de interne liaisoninterventies; een uitbreiding van het aantal effectieven voor de sociale dienst binnen of naast het aantal effectieven voor de interne liaison is nodig. Er zou eveneens gewerkt moeten worden aan functionele samenwerking tussen de interne en externe liaison door de ontslagmanagers te integreren binnen de geriatrische liaison.

-

De uitbreiding van de taken van de geriater met betrekking tot de coördinatie en de organisatie van het geriatrisch zorgprogramma, naast het klinisch werk vraagt om een oplossing.

-

Het is zinvol om tegemoet komt werkers kunnen ontslagmanager

te herhalen dat de methodiek van ontslagmanagement aan specifieke doelstellingen. Verscheidene sociaal dus op bepaalde momenten hun interventies als uitvoeren. Deze methodiek moet beter erkend, 112

georganiseerd en geïmplementeerd worden door alle sociaal werkers, ook degenen die werkzaam zijn op niet- geriatrische afdelingen. -

De methodiek van de intervisies werd door de deelnemende zorgverleners als zeer waardevol ervaren. Een verdere begeleiding voor alle deelnemende ziekenhuizen, door middel van regionale intervisies, is aanbevolen.

-

Als er een tweede fase voor het liaisonproject wordt voorzien is het raadzaam om ook zorgverleners uit de thuiszorg (thuiszorgorganisaties en huisartsen), residentiële instellingen en de niet-geriatrische ziekenhuisdiensten te bevragen over de minimale inhoud van het ontslagformulier.

-

Op dit moment heersen er met betrekking tot het ontslagformulier nog enkele vragen inzake privacy, vertrouwelijkheid van gegevens, de rechten van de patiënt, en het medisch beroepsgeheim (wie mag welke informatie ontvangen.

-

Het is aangewezen dat de verpleegkundigen van het interne liaisonteam beschikken over een beroepstitel of bijzondere beroepsbekwaamheid in de geriatrie. Deze vraag kan men doortrekken naar de paramedische hulpverleners van de interne liaison.

-

Het is aangewezen om de geriatrische cultuur te ontwikkelen binnen het hoger onderwijs (universitair en niet-universitair).

113

BIJLAGEN

114

Bijlagen hoofdstuk 1 Bijlage 1.1 Geraadpleegde literatuur (1)

Arrêté royal du 29 janvier 2007. Arrêté royal fixant , d’une part, les normes auxquelles le programme de soins pour le patient gériatrique doit répondre pour être agréé et, d’autre part, des normes complémentaires spéciales pour l’agrément d’hôpitaux et de services hospitaliers. M. B., 7 mars 2007,p.11205

(2)

Closon M-C, Gobert M, Pepersack T, Falez F, Baeyens J-P, Kohn L, et al. Financement du programme de soins pour le patient gériatrique dans l’hôpital classique. Définition et évaluation du patient gériatrique, fonction de liaison et évaluation d’un instrument pour un financement approprié. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); 2008. KCE Reports 73B (D/2008/10.273/12)

(3)

Carpentier F, Ficarelli A, Huart D, Lambert H, Jehle E, Lebrin P, Lestavel Ph. 10ème conférence de consensus : prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences ; texte court. Société Francophone de Médecine d’Urgence, Strasbourg, 2003

(4)

Naldi L. Elaboration de descriptions de fonction au sein de l'IPAL par la détermination d'une méthodologie personnelle. Mémoire de bachelor. Gestion des Ressources Humaines. Liège : Haute Ecole de la Province Léon-Eli TROCLET, 2007

(5)

Mion, Palmer. Establishing a Case-Finding and Referral System for At-Risk Older Individuals in the Emergency Department Setting : The SIGNET Model. Journal of the American Geriatrics Society; 2001

(6)

Lee JS. Geriatric Emergency Management : the emergency perspective. University of Toronto; 2005

(7)

J. Mac Cusker. ISAR : Outil de dépistage des aînés à risque de perte d'autonomie se présentant à la salle d'urgence, guide d'utilisation et d'implantation. Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal Centre; 1998

(8)

Pr. Gentric A. La gériatrie hospitalière en établissement public : la gériatrie et les urgences. Hôpital de la Cavale Blanche – CHU de Brest ; 2004

(9)

Bastianelli, Rousseau. Les équipes mobiles gériatriques au sein de la filière de soins. Inspection générale des affaires sociales, France, 2005

115

(10) Castel-Kremer, Heitz. Les unités mobiles de gériatrie. Unité Mobile de Gériatrie de l’Hôpital de la Robertsau. Hôpitaux Universitaires de Strasbourg ; 2003 (11) Méthodologie de rédaction de monographies. OTeN – IRIS, Europe; 2007. (12) Méthodes d'implication des utilisateurs; wall-on-line : l'e-gouvernement wallon; 2004. Disponible à partir de : URL : http://lamp.wallonie.be/fiches/article.php3?id_article=26. (13) Méthodes participatives : DELPHI, un guide pour l'utilisateur. N. SLOCUM (traduit par A. FUZFA) Fondation Roi Baudouin; 2006 (14) Sharon, Inouye. The Hospital Elder Life Program : Background and Overview. Yale University School of Medicine; 2000 (15) Bradley, Webster. Patterns of diffusion of evidence-based clinical programmes : a case study of the Hospital Elder Life Program; Department of Epidemiology and Public Health, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA. Quality and Safety in Health Care; 2006 (16) Kleerup, Solomon. Quality Indicators for quality of care during hospitalization for vulnerable elder persons. UCLA Department of Medicine; 2004 (17) Sirugue C. Schéma gérontologique départemental de Saône et Loire. Conseil Général de Saône et Loire. Direction Générale Adjointe aux Solidarités / Direction de la communication; 2005 (18) Jeandel, Pfitzenmeyer, Vigouroux. Un programme pour la gériatrie; synthèse et récapitulation financière. Ministère français de la Santé et des Solidarités ; 2006

116

Bijlage 1.2 Modèle général

117

Bijlage 1.3 Modèle basé sur la diade ISAR + SEGA

118

Bijlage 1.4 Modèle basé sur la diade ISAR + SEGA

119

Bijlage 1.5 Modèle général

120

Bijlage 1.6 Modèle basé sur le GRP

121

Bijlage 1.7 Modèle basé sur le GRP

122

Bijlage 1.8 Modèle basé sur la diade ISAR + SHERPA

123

Bijlage 1.9 Modèle basé sur la diade ISAR + SHERPA

124

Bijlage 1.10 Modèle basé sur la diade anamnese infirmière + sens clinique

125

Bijlage 1.11 Extraits de l’Arrète royal du 29/1/2007 Art. 6. Le programme de soins pour le patient gériatrique se compose : 1. d’un service de gériatrie agréé (indice G) tel que visé à l’annexe de l’arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre; 2. d’une consultation de gériatrie telle que visée à l’article 14; 3. d’un hôpital de jour pour le patient gériatrique tel que visé à l’article 15; 4. d’une liaison interne telle que visée à l’article 16; 5. d’une liaison externe telle que visée à l’article 20. Art. 7. L’ensemble des composantes reprises dans l’article 6 est, au minimum sur un des sites, offert comme programme global.

Section IV. — La liaison interne Art. 16. La liaison interne permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin spécialiste traitant et des équipes, pour les patients gériatriques, hospitalisés dans l’ensemble de l’hôpital. Art. 17. La liaison interne est constituée d’une équipe gériatrique pluridisciplinaire. Cette liaison est organisée de telle sorte qu’il soit possible, pour les patients gériatriques séjournant dans des services autres que le service de gériatrie de l’hôpital, d’avoir recours à l’expertise de chacune des qualifications de cette équipe. Cette équipe vient en soutien et sur appel de l’équipe d’un de ces services. Art. 18. L’équipe gériatrique pluridisciplinaire de la liaison interne est composée des personnes ayant des qualifications mentionnées à l’article 12, points 2, 5, 6, 7 et 8, étant entendu que cette équipe doit être constituée d’au moins 4 équivalents temps pleins et que son nombre dépend du nombre de patients gériatriques théoriques admis annuellement à l’hôpital. Art. 19. § 1er. A l’exception du service de pédiatrie (indice E), du service de néonatologie intensive (indice NIC), du service de neuropsychiatrie pour l’observation et le traitement d’enfants (indice K) et du service maternité (indice M), chaque unité de soins ainsi que les fonctions de première prise en charge des urgences, de soins urgents spécialisés, de soins intensifs et d’hospitalisation chirurgicale de jour, disposent, d’au moins, un infirmier relais pour les soins gériatriques, désigné parmi le personnel de l’unité par le chef du département infirmier.

126

L’infirmier relais dispose d’une formation et/ou d’une expérience spécifique dans les soins gériatriques. § 2. Au sein de son équipe, cet infirmier relais, en collaboration avec l’équipe gériatrique pluridisciplinaire de la liaison interne, favorise le développement de l’approche gériatrique et facilite le dépistage, sur base d’outils validés, des patients gériatriques. L’infirmier relais pour les soins gériatriques peut, soit de sa propre initiative soit en collaboration avec le médecin spécialiste responsable, faire appel à la liaison interne du programme de soins à l’intérieur de laquelle le médecin spécialiste agréé en médecine interne ayant une qualification professionnelle particulière en gériatrie ou le médecin spécialiste agréé en gériatrie est appelé en consultation. Art. 28. § 1er. Au niveau organisationnel, la mission des liaisons interne et externe consiste à : 1. contribuer à la culture de la continuité des soins; 2. proposer et d’élaborer des actions relatives à la politique menée par l’hôpital en matière de continuité des soins; 3. participer à la formation continue pour le personnel sur les principes de la continuité des soins; 4. élaborer des synergies de collaboration pluridisciplinaires dans l’ensemble des unités de l’hôpital; 5. proposer des initiatives en matière de continuité des soins.

127

Bijlage 1.12 Extraits du rapport du KCE (janvier 2008), section consacrée à la liaison interne

La gériatrie de liaison. Afin de proposer une définition opérationnelle de cette fonction, nous avons identifié les principales caractéristiques des différents modèles de liaison à l’étranger, qui ont conduit à des résultats probants. Ces caractéristiques issues de la littérature scientifique ont été discutées avec quelques experts belges (N=4) afin de proposer un modèle pour la Belgique. -

tout patient de 75 ans et plus admis aux urgences ou en admission programmée est dépisté à l’aide d’un instrument unique à l’hôpital et à l’ensemble des hôpitaux ; le patient dément, résidant en MRS, admis pour fracture du col est d’emblée considéré comme un profil gériatrique ; l’ISAR est l’outil de choix pour le screening ; Le SHERPA (nécessitant un MMSE) est aussi recommandé mais nécessitera des ressources humaines supplémentaires ; le BGMST est l’outil recommandé pour l’identification de la nature des problèmes gériatriques ; tout patient identifié comme gériatrique est vu par l’infirmière gériatrique de l’équipe de liaison en premier lieu ; l’infirmière de liaison fait rapport quotidiennement au gériatre et l’équipe de liaison se réunit chaque semaine pour discuter des cas ; l’infirmière de liaison a un rôle actif au sein des différentes équipes de soins multidisciplinaires dans l’hôpital ; Le modèle décentralisé de la gériatrie de liaison est à préconiser ; l’équipe de liaison (4 ETP) sera composée par au moins 1 à 2 ETP. Elle sera constituée en fonction des profils nécessaires de kiné, logopède, ergothérapeute, psychologue, assistant social.

Une sensibilisation à la culture gériatrique des professionnels non spécialisés en gériatrie est indispensable.

128

Bijlage 1.13 Exercices réalisés pour obtenir le contenu de la description de fonction

129

Bijlage 1.13.1 Exercice monodisciplinaire 001 VOUS EXERCEZ LA PROFESSION DE ………….… DANS UNE EQUIPE DE LIAISON INTERNE GERIATRIQUE.

A. Missions au sein de la liaison interne (notions générales). Vous êtes sollicités pour des missions de…

OUI

NON

REPERAGE

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

OUI

NON

CONSULTANT

SOUTIEN

AIDE AUX DECISIONS

CULTURE GERIATRIQUE

CONTINUITE DES SOINS

Classez ces missions par ordre de fréquence dans votre pratique (de 1 pour très fréquent à 6 pour très rare ou nul)

GUIDE

Le repérage consiste à relever des des facteurs de risques et/ou de maladie à un stade précoce, avant que la personne n’en présente les premiers symptômes.

Le consultant « dénoue un noeud », par le biais d’évaluations ciblées. Il fournit des conseils, fournit ou aide à réaliser des procédures de soins adaptées au cas du patient.

Le soutien est plus actif, il consiste en une aide engagée et matérielle à la mise en route de la procédure de soins avec l’équipe de première ligne.

Les décisions à portée éthique nécessitent souvent le regard d’un intervenant extérieur.

Diffusion d’une culture gériatrique par des canaux autres que microscopiques (au chevet du patient).

Relation avec les autres acteurs de la prise en soin du patient, qu’ils 130 soient de l’intra-muros ou de l’extramuros.

Bijlage 1.13.2 Exercice monodisciplinaire 002 VOUS EXERCEZ LA PROFESSION DE ………….… DANS UNE EQUIPE DE LIAISON INTERNE GERIATRIQUE.

B. Missions au sein de la liaison interne (développements I ).

DEPISTAGE

CONSULTANT

propre à ma profession

objet du dépistage ? avec quel outil ?

général

avec quel outil ?

systématique

pour qui ? ( + de 75 ans ?)

sur demande

de qui ?

réalisation de bilans

objet du bilan ? avec quel outil ?

proposition de plans ou de procédures

destinés à ?

autres bilan « propres » ou… … bilan intégré dans un rapport de liaison pluridisciplinaire.

CULTURE GERIATRIQUE

organisation / participation à des formations internes organisation / participation à des formations externes (colloques, écoles, prom.soc.) rôle de personne ressource (conseils, avis, littératures, encadrement de TFE) élaboration / proposition / implémentation de procédures nouvelles autres (précisez)

CONTINUITE DES SOINS

contacts avec le référent hospitalier contacts avec les intervenants de l’extra-muros de votre profession contacts avec les intervenants de l’extra-muros de professions autres (précisez) contacts avec l’aidant principal

131

transmission de savoirs (rapports, synthèses, oralement ou par écrit)

Bijlage 1.13.3 Exercice monodisciplinaire 003 VOUS EXERCEZ LA PROFESSION DE ………….… DANS UNE EQUIPE DE LIAISON INTERNE GERIATRIQUE.

B. Zones d’intégration professionnelle. - dans vos missions de liaison, vous interagissez avec les professionnels suivants :

- dans les situations particulières suivantes :

PROFESSIONNELS DE LA LIAISON

PROFESSIONNELS DE LA PREMIERE LIGNE

132

Bijlage 1.13.4 Exercice monodisciplinaire 004 VOUS EXERCEZ LA PROFESSION DE ………….… DANS UNE EQUIPE DE LIAISON INTERNE GERIATRIQUE.

C. Activation, transmission, suivi qualité (I). Le (les) « commanditaires » de votre intervention : - ……………………………. - ……………………………. - ……………………………. La demande est : formelle (sur base d’un document-type) ; informelle ; systématique pour tout patient de + de 75 ans ; occasionnelle. Elle fait l’objet d’un rapport dont la transmission est : orale ; écrite « propre » (bilan monodisciplinaire) ; écrite directement dans les feuilles de « transmission ciblée » ; écrite « intégrée » (dans un rapport de liaison pluridisciplinaire). Elle est de type : transmission de « savoirs » (données d’évaluation, constats cliniques et recommandations thérapeutiques) ; transmission de « savoir-faire » (accompagnement personnalisé dans la mise en place des techniques thérapeutiques). Si transmission de « savoir-faire » : auprès de notre « équivalent professionnel » de première ligne ? EXEMPLE : ……………………………………………………………………………………………… … auprès d’autres intervenants ……………………………..

de

la

première

ligne ?

EXEMPLE :

133

Bijlage 1.13.5 Exercice monodisciplinaire 005 VOUS EXERCEZ LA PROFESSION DE ………….… DANS UNE EQUIPE DE LIAISON INTERNE GERIATRIQUE.

D. Activation, transmission, suivi qualité (II). Disposez-vous d’un moyen de suivi de vos recommandations ? Si oui, pouvez-vous le développer en quelques mots ? -

……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………

Les réunions pluridisciplinaires. Vous participez : à la réunion de l’équipe de liaison, à concurrence de la fréquence……, à la réunion des équipes de première ligne… à fréquence régulière de : …………………………. uniquement sur demande spécifique.

Estimez-vous qu’une formation spécifique est nécessaire pour les intervenants de votre profession QUI INTEGRENT UNE EQUIPE DE LIAISON afin de renforcer leur expertise en gériatrie ? NON ; OUI ;

Si « OUI », pouvez-vous développer vos besoins en formations ?

134

Bijlage 1.1.6 Exercice monodisciplinaire 006 VOUS EXERCEZ LA PROFESSION DE ………….… DANS UNE EQUIPE DE LIAISON INTERNE GERIATRIQUE.

D. Implémentation. Quels sont selon vous les 3 principaux « leviers », facilitant l’implémentation de la liaison interne dans votre structure hospitalière ? 1. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………..……………………………………… ……………. 2. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… …………. 3. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………..……………………………………… …………… Quels sont selon vous les 3 principaux « freins », complexifiant l’implémentation de la liaison interne dans votre structure hospitalière ? 1. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………… 2. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………..……………………………………… …………… 3. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………..……………………………………… …………… 135

Verriez-vous des solutions susceptibles de lever ces freins ? 1. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……… 2. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………

136

Bijlage 1.13.7 Exercice pluridisciplinaire 001 E. Composition et répartition professionnelle de l’équipe de liaison. Pouvez-vous rappeler la manière dont se ventilent les 4 ETP de votre équipe de liaison ? Si votre équipe de liaison ne compte pas encore 4 ETP, pouvez-vous en préciser les raisons ? (*) Veuillez cocher la case de la dernière colonne si l’intervenant est également « attaché » à l’unité de gériatrie. profession

ETP

LI + G

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. (*) : ……………………………………………………………………………………………… …………..

137

……………………………………………………………………………………………… ………….. Combien d’infirmiers-relais ont-ils été désignés dans votre institution : ……………………….

138

Bijlage 1.13.8 Exercice pluridisciplinaire 002 F. Organisation fonctionnelle. Pourriez-vous schématiser le fonctionnement de votre équipe de liaison, en incluant les éléments suivants :

-

instrument de dépistage (outils de screening),

-

orientation et préparation à la sortie,

procédures (à chaque fois qu’elles interviennent),

-

évaluation globale du patient,

-

coordination de soins à domicile

formation (former et être formé),

-

référent hospitalier

-

aidant principal

-

service social

-

demande d’intervention,

-

équipe de première ligne,

-

infirmier relais,

-

médecin « de première ligne »,

-

gériatre de liaison,

-

unité de soins « de première ligne »,

-

unité de gériatrie,

-

réunion pluridisciplinaire.

139

Bijlagen hoofdstuk 2 Bijlage 2.1 Testbatterij 16-items: Nederlandstalige vragenlijst

140

TESTBATTERIJ TER ONTWIKKELING VAN EEN SCREENINGSINSTRUMENT VOOR DE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN INSTRUCTIES •

Binnen de eerste 72 uren na opname op de dienst: - Voldoet de patiënt aan de inclusie criteria? □ 75 jaar of ouder □ Schriftelijke toestemming van patiënt of mantelzorger □ Patiënt of mantelzorger telefonisch bereikbaar Indien neen, neem de vragenlijst niet af. - Bevraag en vul de woonsituatie voor opname in. - Bevraag en vul de sociale situatie voor opname in. - Bevraag en vul de testbatterij van 16 vragen in. Bevraag zoveel als mogelijk de patiënt. Vraag 1-14 zeker aan de patiënt of de mantelzorger stellen. Vraag 15-16 invullen op basis van uw klinisch oordeel. - Bevraag de KATZ-Schaal 14 dagen voor opname (“Kon u zich twee weken geleden…”) Bij opname (“Kan u zich nu…”)

•

Bij ontslag: - Bevraag en vul de bestemming na ontslag in. - Bevraag en vul de KATZ-schaal (“Kan u zich nu…”) in.

•

Bel de patiënt 30 dagen na ontslag op. - Bevraag en vul de KATZ-schaal in (“Kan u zich nu…”) - Bevraag en vul de huidige woonsituatie in. - Bevraag en vul heropname (langer dan 24 uur) in een ziekenhuis in. Opmerking: Een ongeplande heropname is een nieuwe hospitalisatie die, op het moment dat u de testbatterij afnam of bij het ontslag van de patiënt, niet gekend of gepland was. Een geplande heropname is een hospitalisatie die op het moment dat u de testbatterij afnam of bij het ontslag van de patiënt reeds gekend en gepland was.

•

Bladzijde 2 en 3 opsturen naar: CZV Annelies De Vuyst Kapucijnenvoer 35/4 3000 Leuven

ADRESSOGRAM

Telefoonnummer patiënt:

vast toestel:

GSM:

Telefoonnummer mantelzorger:

vast toestel:

GSM:

Telefoonnumer ROB/RVT:

GELIEVE DEZE PAGINA TE VERWIJDEREN BIJ HET OPSTUREN EN TE BEWAREN ! Dossiernummer: …/…/…

Blz 1 van 3

Vragen? Je kan ons elke werkdag bereiken op 016/33.69.02

VRAGENLIJST Geboortejaar: . . . . Opnamedatum: . . / . . / . . . . Opname-uur: ……………

INCLUSIECRITERIA □ 75 jaar of ouder □ Schriftelijke toestemming van de patiënt of mantelzorger □ Patiënt of mantelzorger telefonisch bereikbaar

Indien niet aan deze criteria voldaan is, moet de vragenlijst niet verder afgenomen worden!

Geslacht:

Woonsituatie bij opname: □ Eigen woonst of bij familie □ Serviceflat □ Kangoeroe woning □ RVT/ROB/WZC □ Anders, nl……………

…Man …Vrouw

Reden van opname: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

Sociale situatie bij opname: Woont alleen? … Ja … Neen Mantelzorger aanwezig? … Ja … Neen

… G-dienst … C-dienst … D-dienst

Evalueer de volgende items bij de patiënt 1. Bent u alleenwonend? Indien neen: Is er hulp mogelijk van een inwonende partner/familie 2. Heeft u moeilijkheden bij het stappen/ bij het verplaatsen? 3. Bent u in de afgelopen 6 maanden gevallen? 4. Had u voordat u opgenomen werd in het ziekenhuis regelmatig hulp nodig van iemand? 5. Had u sinds het begin van de problemen waarvoor u nu opgenomen bent, meer hulp nodig dan gewoonlijk om voor uzelf te zorgen? 6. Deze opname niet meegerekend, bent u in de afgelopen 6 maanden meer dan 1 nacht opgenomen geweest in het ziekenhuis? Indien ja: in de afgelopen 3 maanden? 7. Deze opname niet meegerekend, bent u in de afgelopen 3 maanden op de spoedafdeling opgenomen geweest? 8. Vindt u in het algemeen dat uw zicht goed is? 9. Vindt u in het algemeen dat u ernstige problemen hebt met uw geheugen? 10. Hoeveel verschillende soorten geneesmiddelen neemt u? … 11. Neemt u meer dan 3 verschillende soorten geneesmiddelen per dag? 12. Heeft u (een beetje) hulp nodig bij het wassen en kleden? 13. Kan u nog zelfstandig telefoneren? 14. Belt u alleen naar bekende nummers?

Ja

Neen

… …

… …

Niet van toepassing … …

… … …

… … …

… … …

…

…

…

…

…

…

… …

… …

… …

… …

… …

… …

… … … …

… … … …

… … … …

…

…

…

… … … …

… … … …

… … … …

Evalueer de volgende items op basis van uw klinisch oordeel 15. Is er een cognitieve stoornis (desoriëntatie, dementie, delirium) aanwezig bij de patiënt? 16. Bent u van mening dat er thuis verdere opvolging nodig is voor de volgende aspecten: - verwacht misbruik, verwaarlozing, zelfverwaarlozing, … - therapieontrouw - verwacht misbruik van middelen (alcohol of geneesmiddelen) - problemen met instrumentele activiteiten van het dagelijks leven, zoals het verkrijgen van voorschriften, problemen met transport, problemen met het verkrijgen van voeding en maaltijden, enz… - andere

…

Dossiernummer: …/…/…

Blz 2 van 3

Vragen? Je kan ons elke werkdag bereiken op 016/33.69.02

30 dagen na ontslag

Bij ontslag

Bij opname

CRITERIUM

14 voor opname

KATZ-SCHAAL

ZICH WASSEN

ZICH KLEDEN

TRANSFER en VERPLAATSINGEN

TOILETBEZOEK

1

2

4

kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp

heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel

heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel

moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel

kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp

heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters)

heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden

is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel,…)

heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen

is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen

kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen

heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen

moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen

moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen

is continent voor urine en faeces

is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars)

is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces

is incontinent voor urine en faeces

kan alleen eten en drinken

heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken

heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken

de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken

CONTINENTIE

ETEN

3

ORIENTATIE

TIJD

1

2

3

4

5

geen probleem

nu en dan, zelden probleem

bijna elke dag probleem

volledig gedesoriënteerd

niet meer te testen omwille van gevorderde toestand

nu en dan, zelden probleem

bijna elke dag probleem

volledig gedesoriënteerd

niet meer te testen omwille van gevorderde toestand

geen probleem PLAATS

IN TE VULLEN BIJ ONTSLAG van de afdeling Ontslagdatum: . . / . . / 2008

IN TE VULLEN 30 DAGEN NA ONTSLAG van de afdeling Datum telefonisch contact: . . / . . / 2008

Bestemming na ontslag van de afdeling

Huidige woonsituatie

□ □ □ □ □ □

Eigen woonst of bij familie Serviceflat Kangoeroe woning RVT/ROBWZC Transfer naar een andere afdeling binnen het ziekenhuis of naar een ander ziekenhuis Anders, nl……………….

… Eigen woonst of bij familie □ Serviceflat □ Kangoeroe woning □ RVT/ROBWZC □ Ziekenhuis □ Anders, nl…………..

Heropname (langer dan 24 uur) □ Ja Datum 1: … Gepland … Ongepland Datum 2: … Gepland … Ongepland … Neen □ Niet bereikbaar (na herhaaldelijke pogingen) □ Overleden

Dossiernummer: …/…/…

Blz 3 van 3

Vragen? Je kan ons elke werkdag bereiken op 016/33.69.02

Bijlage 2.2 Informatiebrochure voor de patiënt Het wetenschappelijk onderzoek inzake de Liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt: Testbatterij ter ontwikkeling van een screeningsinstrument Informatie aan de patiënt

Mijnheer, Mevrouw, U wordt gevraagd om deel te nemen aan een wetenschappelijk onderzoek. Wij verzoeken u vriendelijk deze informatiefolder zorgvuldig te lezen. Alvorens te beslissen of u al dan niet zal deelnemen, is het belangrijk dat u begrijpt waarom dit onderzoek wordt uitgevoerd en wat het inhoudt. U kan steeds vragen stellen bij onduidelijkheden of wanneer u meer inlichtingen wenst. Inleiding Het aantal ouderen (75-plussers) neemt de laatste jaren fors toe. Deze leeftijdsgroep is dan ook sterk vertegenwoordigd in de ziekenhuizen. Heel wat ouderen hebben een hoge zorgbehoefte. Oudere patiënten kunnen momenteel nog niet genieten van een specifieke en gerichte aanpak die rekening houdt met de complexe zorgnoden waarmee ouderen vaak in het ziekenhuis worden opgenomen. Om deze problematiek tegemoet te komen, heeft men in een aantal ziekenhuizen de functie van interne liaison gestart. De interne liaison maakt deel uit van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt en probeert gespecialiseerde hulp te bieden aan alle patiënten die ouder zijn dan 75 jaar en die niet worden opgenomen op een dienst geriatrie. Doel van deze studie Met dit onderzoek willen we informatie verzamelen over patiënten zoals u, die ouder zijn dan 75 jaar en die op een afdeling in het ziekenhuis verblijven. De informatie die hieruit voortvloeit, helpt ons om een beter zicht te krijgen op de kenmerken van patiënten die ouder dan 75 jaar zijn. Waarom word ik gekozen? U wordt gevraagd om deel te nemen omdat u 75 jaar of ouder bent en omdat u opgenomen bent in het ziekenhuis.

144

Ben ik verplicht deel te nemen? U beslist vrijwillig of u al dan niet zal deelnemen. Wanneer u beslist deel te nemen, kan u op elk tijdstip uw goedkeuring intrekken en hoeft u hiervoor geen reden te geven. Dit heeft geen enkele invloed op de behandeling die u krijgt, noch op uw relatie met de behandelende artsen. Wat gebeurt er wanneer ik deelneem? Indien u de toestemming geeft tot deelname, dan zal een zorgverlener een gedetailleerde vragenlijst met u (of uw familie) overlopen. Er zullen u allerlei vragen gesteld worden, o.a. over uw

dagelijkse

activiteiten,

het

gebruik

van

bepaalde

technische

hulpmiddelen,

uw

geestestoestand,… De vragenlijst neemt ongeveer 10 minuten in beslag. Een maand later zal een medewerker van het ziekenhuis u (of uw familie) terug opbellen om enkele bijkomende vragen te stellen. Dit telefoongesprek zal ongeveer 5 à 10 minuten in beslag nemen. Deelname aan de studie heeft geen enkele invloed op uw behandeling. Wat zijn de mogelijke nadelen en risico’s van mijn deelname ? Er zijn geen directe nadelen aan verbonden. U hoeft niet extra naar het ziekenhuis te komen omdat de vragenlijst wordt afgenomen in de periode dat u in het ziekenhuis verblijft. U kan het doornemen van de informatie en het beantwoorden van de vragen misschien als een belasting ervaren. Wat zijn de mogelijke voordelen van mijn deelname? Uw deelname aan het onderzoek zal niet direct leiden tot een voordeel. Er is geen financiële vergoeding voorzien. Het is wel mogelijk dat door deze diepgaande evaluatie, die normaal niet gebeurt, bepaalde problemen naar boven komen waarvoor oplossingen kunnen gevonden worden. Zal mijn deelname aan deze studie vertrouwelijk blijven? Alle gegevens die van u verzameld worden in het kader van deze studie zullen vertrouwelijk behandeld worden zoals bepaald in de “wet op de bescherming van persoonsgegevens”. Uw naam en adres worden niet opgeschreven, enkel uw geboortejaar en geslacht. Deze gegevens, samen met deze van andere patiënten, worden in een computer ingegeven en anoniem geanalyseerd door specialisten. U kan te allen tijde aanvragen om uw gegevens in te kijken of te wijzigen.

145

Wat zal er gebeuren met de resultaten van het onderzoek? De resultaten zullen gebruikt worden in het kader van een wetenschappelijke studie. Het is mogelijk dat de resultaten gepubliceerd worden in een medisch tijdschrift. Uw identiteit zal in geen geval worden vrijgegeven. Wie organiseert en ondersteunt het onderzoek? Deze studie wordt uitgevoerd door de zorgverleners van het ziekenhuis waar u verblijft. De studie gaat uit van Ministerie van Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Het onderzoek gebeurt onder supervisie van Dr. X. XXXX (afdeling ziekenhuis X), Dr. Johan Flamaing (afdeling Geriatrie UZLeuven), Prof. K. Milisen en Prof. Ph. Moons (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KULeuven). Wie heeft deze studie gecontroleerd? Dit onderzoeksproject is ter goedkeuring voorgelegd aan de Commissie voor Medische Ethiek van UZ Leuven. Het is de taak van deze commissie om na te gaan of aan alle voorwaarden betreffende uw veiligheid en vrijwaring van uw rechten worden voldaan. De Commissie heeft, na raadpleging van andere betrokken ethische commissie(s), geen bezwaren kenbaar gemaakt tegen de uitvoering van dit onderzoek. Deze studie is in overeenstemming met de bepaling van art. 29 van de Belgische wet van 7/5/2004 inzake experimenten op de menselijke persoon. Indien u schade zou oplopen ten gevolge van deelname aan deze studie, dan wordt de schade vergoed door de Belgische Staat conform de bepalingen van bovenvermelde wet van 7 mei 2004. Dank u voor het lezen van deze informatie.

Hebt u nog verdere vragen bij dit project? U kan altijd contact opnemen met Dr. X. (afdeling X van ziekenhuis X, tel XXX) of met een contactpersoon van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KULeuven (Annelies De Vuyst, tel 016/ 33 69 02).

146

Bijlage 2.3 Informed consent Toestemmingsformulier vragenlijst voor geriatrische patiënten Het wetenschappelijk onderzoek inzake de Liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt: Testbatterij ter ontwikkeling van een screeningsinstrument

ƒ

Ik bevestig dat ik de informatie over deze studie heb gelezen en begrepen en dat ik de kans heb gekregen vragen te stellen.

ƒ

Ik begrijp dat mijn deelname vrijwillig is en dat ik op elk moment uit de studie kan stappen, zonder een reden op te geven en zonder dat mijn medische behandeling of rechten hierdoor beïnvloed worden.

ƒ

Ik begrijp dat delen van mijn medisch dossier van belang zijn voor het onderzoek. Ik geef toelating deze te gebruiken voor de studie.

ƒ

Ik ga akkoord om deel te nemen aan deze studie.

_________________

____________

Naam van de patiënt

Datum

________________

____________

Naam van de interviewer

Datum

________________ Handtekening

________________ Handtekening

147

Bijlage 2.4 Functioneel verval 3

2,08

2

1,87 1,59

1,75

1 Wassen voor opname (n=820)

Wassen bij opname (n=857)

Wassen bij ontslag Wassen 30 dagen (n=795) na ontslag (n=668)

Figuur A. Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot zich wassen 3

2

2 1,81 1,53

1,68

1 Kleden voor opname (n=819)

Kleden bij opname Kleden bij ontslag Kleden 30 dagen (n=857) (n=796) na ontslag (n= 666)

Figuur B. Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot zich kleden 3

2 1,77 1,46

1,62

1,53

1 Transfer voor opname (n=820)

Transfer bij opname Transfer bij ontslag Transfer 30 dagen (n=857) (n= 796) na ontslag (n=667)

Figuur C. Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot zich verplaatsen

148

3

2 1,61

1,46

1,23

1,34

1 Toilet voor opname (n=820)

Toilet bij opname (n=857)

Toilet bij ontslag (n=795)

Toilet 30 dagen na ontslag (n=667)

Figuur D. Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot toiletbezoek

3

2

1,32

1,45

1,4

1,35

1 Continentie voor opname (n=819)

Continentie bij opname (n=856)

Continentie bij ontslag (n=796)

Continentie 30 dagen na ontslag (n=667)

Figuur E. Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot continentie

3

2

1,17

1,31

1,28

1,24

1 Eten voor opname (n=818)

Eten bij opname (n=855)

Eten bij ontslag (n=795)

Eten 30 dagen na ontslag (n= 668)

Figuur F. Evolutie graad van zelfstandigheid met betrekking tot eten

149

Specificiteit

PPW

NPW

Acc

Vals positieven

Vals negatieven

LR+

LR-

AUC

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

87% 87% 67% 90%

19% 17% 45% 17%

40% 40% 44% 41%

70% 68% 69% 73%

45% 44% 54% 46%

81% 83% 55% 83%

13% 13% 33% 10%

1,07 1,06 1,23 1,09

0,69 0,73 0,72 0,58

0,591 0,596 0,584 0,595

n=1008 n=1008 n=1512 n=1571

Heropname

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

89% 91% 71% 82%

15% 14% 36% 12%

6% 6% 6% 5%

96% 96% 95% 92%

19% 18% 38% 16%

85% 86% 64% 88%

11% 9% 29% 18%

1,05 1,05 1,10 0,94

0,73 0,66 0,82 1,43

0,524 0,544 0,52 0,541

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

94% 97% 88% 100%

17% 16% 44% 17%

6% 6% 9% 7%

98% 99% 98% 100%

21% 20% 47% 22%

83% 84% 56% 83%

6% 3% 12% 0%

1,14 1,16 1,58 1,20

0,35 0,19 0,27 0,00

0,749 0,767 0,753 0,725

GRP TRST ISAR VIP

2 2 2 1

91% 91% 88% 98%

17% 16% 41% 14%

4% 4% 9% 7%

98% 98% 98% 99%

20% 18% 44% 19%

83% 84% 59% 86%

9% 9% 12% 2%

1,10 1,08 1,49 1,15

0,50 0,55 0,3 0,11

0,651 0,664 0,679 0,655

n=668 (1) Institutionalisering n=668 (1) n=935 (1) n=964 (1) n=683 n=683 n=1010 n=1060

Mortaliteit

Cut-off

Functioneel verval

Instrument

n=756 n=756 n=1066 n=1116

Steekproef

Sensitiviteit

Uitkomstmaat

Bijlage 2.5 Analyse van alle screeningsinstrumenten afzonderlijk, waardoor de steekproef per analyse varieert

(1) patiênten die voor opname thuis verbleven; GRP = Geriatrische Risico Profiel; TRST = Triage Risk Screening Tool ; ISAR = Identification of Seniors at Risk; VIP = Voorlopige Indicator voor Plaatsing; PPW= Positief Predicitieve Waarde; NPV= Negatief Predcitieve Waarde; Acc= Accuraatheid; LR+= Likelihood Ratio; LR-= Likelihood Ratio –; AUC = Area under the curve; Functioneel verval = stijging van 1 punt (op de KATZ-schaal met 3 scoremogelijkheden) bij vergelijking van de premorbide situatie en de situatie 30 dagen na ontslag; Heropname = een ongeplande heropname in de periode tussen ontslag en 30 dagen na ontslag; Institutionalisering = opname in een residentiële instelling na ontslag uit het ziekenhuis; Mortaliteit = een overlijden tussen het ontslag uit het ziekenhuis en 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis

150

Bijlagen hoofdstuk 3 Bijlage 3.1 Vragenlijst ter bepaling van het patiëntenprofiel op basis van interRAI Acute Care

151

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care© VOORBLAD 1. Adressogram

sectiE a. PERSOONLIJKE GEGEVENS 2. NAAM a. Familienaam b. Voornaam c. Initialen d. Roepnaam

3. CONTACTPERSONEN a. Huisarts ________________________________________

GELIEVE DEZE PAGINA TE VERWIJDEREN BIJ HET OPSTUREN EN TE BEWAREN !

Adres ___________________________________________ ___________________________________________ Telefoonnummer E-mail ___________________________________________

sectiE **. MANTELZORGERS EN STEUN** a. Naam van 2 centrale mantelzorgers 1: Voornaam __________________________ Achternaam __________________________ 2. Voornaam __________________________ Achternaam __________________________

Deze items behoren niet tot de subset; ze worden niet gevraagd in het kader van het liaisonproject

Page 1

Aangepast aan Belgische context

ZH

AFD

PT nr

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care© 2. VERBLIJFPLAATS Vóór opname

sectiE a. PERSOONLIJKE GEGEVENS 1. NAAM

a. Familienaam

b. Voornaam

2. Geslacht

c. Initialen 1. Man

3. GEBOORTEDATUM

Dag

d. Roepnaam

2. Vrouw

Maand

Jaar

4. Burgerlijke staat 1. Ongehuwd 2. Gehuwd 3. Gescheiden 4. Weduwe / weduwnaar 5. Samenwonend met partner

a. Opgenomen vanuit b. Gebruikelijk woonverblijf

3. leefomstandighedeN VÓÓR OPNAME

5. Nationaliteit

1. Belg 2. Andere Specificeer:_____________________________________ Land van herkomst:_______________________________

6. MOEDERTAAL

1. Vlaams 2. Frans 3. Duits 4. Andere taal Specificeer:_____________________________________

7. Geloofsovertuiging 1. Christelijk: Katholiek, Protestants, Orthodox 2. Joods 3. Moslim 4. Geen specifieke geloofsovertuiging 5. Andere, specificeer: _____________________________

8. CLIËNTIDENTIFICATIE a. SIS-kaart b. Ziekteverzekering ____________________________ c. Bijkomende verzekeraar ______________________ 9.  ZIEKENHUIS EN AFDELING a. Ziekenhuis __________________________________ b. Afdeling

___________________________________

c. Behandelende arts

_________________________

10. CONTACTPERSONEN

sectiE B. INTAKE EN SITUATIE UIT VERLEDEN 1. opnameDATUM Dag

Maand

* REDEN VAN OPNAME zoals vastgesteld door team

Jaar

_______________________________________________

0. Nee

1. Alleen 2. Alleen met echtgeno(o)t(e)/partner 3. Met echtgeno(o)t(e)/partner en andere(n) 4. Alleen met kind 5. Met broer(s) of zus(sen) 6. Alleen met verwant(e)(n), niet de partner of kinderen 7. Met niet-verwant(e)(n) 8. Andere ____________________________________

4. gebeurtenis die tot DE opname heeft geleid Wanneer heeft de gebeurtenis en/of het probleem die de aanleiding gaf tot opname in deze dienst zich voorgedaan? (Tijdsspanne vóór opname - item B1) 0. Tijdens de laatste 7 dagen 1. 8 tot 14 dagen geleden 2. 15 tot 30 dagen geleden 3. 31 tot 60 dagen geleden 4. Meer dan 60 dagen geleden

5. TIjd sinds laatste ziekenhuisverblijf Codeer de laatste opname in de LAATSTE 90 DAGEN 0. Geen ziekenhuisopname in de laatste 90 dagen 1. 31 tot 90 dagen geleden 2. 15 tot 30 dagen geleden 3. 8 tot 14 dagen geleden 4. In de laatste 7 dagen 5. Transfer vanuit een ander ziekenhuis

6. VERBLIJFSDUUR OP DE spoedgevallendienst 0. Niet via spoedgevallendienst opgenomen 1. 0 tot 8 uur 2. 8 tot 24 uur 3. 24 tot 48 uur 4. Meer dan 48 uur

6* Opgenomen via spoed 0. Nee

Dag

Maand

Jaar

1. Ja

7. heelkunde a. Werd tijdens de 1ste 48 uur van deze opname een chirurgische ingreep uitgevoerd? 0. Nee

1. Ja

b. Datum ingreep 7* Anesthesie gekregen 0. Nee

1*DATUM LIAISONCONSULT * REDEN LIAISONCONSULT

1. Woning,appartement,studio (eigen of gehuurd, alleen of met anderen) 2. RVT/ROB/WZC 3. Serviceflat of aanleunwoning 4. Beschut of beschermd wonen 5. MPI (medisch pedagogische instelling), orthopedagogische instelling of instelling voor verstandelijk gehandicapten 6. Psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrisch verzorgingstehuis 7. Revalidatiecentrum/Hersteloord 8. Ziekenhuis (ander dan huidig ziekenhuis) 9. Sp-dienst voor chronische zorg/ Sp-dienst voor revalidatie 10. Palliatieve zorgdienst in instelling 11. Penitentiaire instelling 12. Ander (vb klooster,...), specificeer:__________________

1. BEOORDELINGSREFERENTIEDATA

1. Ja

b. Aanvraag vanuit dienst voor advies liaison? c. Vraag tot overname op G?

b. Beoordeling na 14 dagen

d. Positief gescreend? Zo ja, welk screeningstool:__________________ e. Ander: __________________________________

ZH

AFD





PT nr

Jaar

sectiE c. BEOORDELINGSDATA

a.Eigen initiatief liaisonteam?



2 0 Maand

1. Ja

a. *Beoordeling liaison



Dag

2 0

Dag

Maand

Dag

Maand

2 0

c. Beoordeling bij ontslag Dag

Aangepast aan Belgische context Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

Jaar Jaar

2 0 Maand

Jaar Page 2

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care©

Ontslag

Dag 14

Liaison

Voor-Opname

Ontslag

Dag 14

Liaison

Voor-Opname

sectiE d. cognitIE

sectiE e. CommunicatiE-gezichtsvermogen

1. COGNITIEVe vaardigheden voor dagelijkse BESLUITVORMING Het nemen van beslissingen over taken van het dagelijks leven, vb. wanneer opstaan of eten, welke kleren aantrekken, welke activiteiten uitvoeren.

1. zichzelf verstaanbaar maken (Uiting) Inhoud van informatie uiten—verbaal en niet-verbaal

0. Zelfstandig—Beslissingen zijn samenhangend, aanvaardbaar en veilig 1. Gewijzigd zelfstandig—Slechts in nieuwe situaties enige moeite 2. Minimaal gestoord—In specifieke, terugkerende situaties worden slechte/ onveilige beslissingen genomen en dan zijn aanwijzingen/toezicht nodig 3. Matig gestoord—Beslissingen zijn altijd slecht of onveilig; altijd aanwijzingen of toezicht nodig 4. Ernstig gestoord—Neemt zelden of nooit beslissingen 5. Geen waarneembaar bewustzijn, coma [Ga voor premorbide beoordeling verder met secties D tot G; ga voor alle andere beoordelingen verder naar sectie H]

2. GEHEUGEN / HERINNERINGSVERMOGEN Codeer in welke mate de patiënt zich aangeleerde of gekende zaken herinnert 0. Ja, geheugen OK

1. Geheugenprobleem

a. Kortetermijngeheugen OK—Schijnt/lijkt zich na 5 minuten nog te herinneren b. Procedureel geheugen OK—Kan (bijna) alle stappen van een reeks taken uitvoeren zonder aanwijzingen c. Situationeel geheugen OK—Herkent naam/ gezicht van zorgteamleden waarmee hij/zij veel te maken heeft EN kan vaak bezochte plaatsen lokaliseren (slaapkamer, eetkamer, therapieruimte)

3. PERIODIek verward denken of alertheid [Let op: Accuraat beoordelen vereist praten met zorgverleners, familie of anderen met directe kennis van het gedrag van de patiënt in het genoemde tijdsbestek] 0. Gedrag niet aanwezig 1. Gedrag aanwezig, niet anders dan gewoonlijk 2. Gedrag aanwezig, maar lijkt anders dan gewoonlijk (vb. plots begonnen of aan het verslechteren; anders dan enkele weken geleden)

a. Gemakkelijk afgeleid—vb.heeft soms moeite om aandacht erbij te houden, raakt de draad kwijt b. Episodes onsamenhangend praten—vb. kraamt onzinnige, irrelevante dingen uit; springt van de hak op de tak; verliest gedachtengang c. Geestelijk functioneren wisselt in de loop van de dag —vb. soms beter, soms slechter 4. Acute verandering in geestelijk functioneren ten opzichte van zijn/haar gewoNE functioneren—vb. rusteloosheid, lethargie, moeilijk te wekken, veranderlijke omgevingswaarneming 0. Nee



AFD

2. Anderen kunnen begrijpen (begrip) De inhoud van verbale informatie begrijpen (op welke manier dan ook; scoren met gehoorapparaat indien gebruikt) 0. Begrijpt—Duidelijk begrip 1. Begrijpt gewoonlijk—Mist een deel/bedoeling van de boodschap, MAAR begrijpt het merendeel van het gesprek 2. Begrijpt vaak—Mist een deel/bedoeling van de boodschap, MAAR kan het merendeel van het gesprek vaak begrijpen mits herhaling of uitleg 3. Begrijpt soms—Reageert uitsluitend adequaat op eenvoudige, directe communicatie 4. Begrijpt zelden of nooit

3. GEHOOR Hoorvermogen (Scoren met gehoorapparaat indien gebruikt) 0. Voldoende—Geen moeite bij een normaal gesprek, sociale interactie, TV kijken 1. Minimale moeite—Moeite in sommige omstandigheden (vb. wanneer iemand zacht spreekt of zich op een afstand van meer dan 2m bevindt) 2. Matige moeite—Probleem om een normaal gesprek te kunnen volgen, een stille omgeving is een absolute vereiste 3. Ernstige moeite—Moeite in alle omstandigheden (vb. spreker moet luid of heel traag spreken / persoon ervaart alles als gemompel) 4. Doof

4. ZICHt Gezichtsvermogen bij voldoende licht (eventueel met bril of ander visueel hulpmiddel) 0. Voldoende—Ziet details, kan ook normale letters in kranten/boeken lezen 1. Minimale moeite—Kan in kranten/boeken alleen grote letters lezen (vb. krantenkoppen) 2. Matige moeite—Beperkt gezichtsvermogen; kan geen krantenkoppen lezen, kan wel voorwerpen herkennen 3. Ernstige moeite—Niet zeker of voorwerpen herkend worden, ogen lijken voorwerpen wel te kunnen volgen; ziet alleen licht, kleuren en vormen 4. Blind

1. Ja

Page 3 © interRAI 2004, 2006 (09) Aangepast aan Belgische context ZH

0. Wordt begrepen—Ideeën uiten zonder moeite 1. Wordt gewoonlijk begrepen—Moeite om woorden te vinden of gedachten af te maken MAAR weinig of geen hulp nodig als voldoende tijd wordt gegeven 2. Wordt vaak begrepen—Moeite om woorden te vinden of gedachten af te maken EN gewoonlijk hulp nodig 3. Wordt soms begrepen—Vermogen beperkt tot het geven van concrete verzoeken 4. Wordt zelden of nooit begrepen

PT nr

Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care©

c. Bedroefd, depressief of hopeloos te zijn? 2. GEDRAGSSYMPTOMen Aanwezigheid van minstens 1 van de volgende symptomen tijdens de LAATSTE 3 DAGEN/24 UUR: verbaal of fysiek agressief gedrag, verzet tegen zorg, sociaal ongepast of storend gedrag. 1. Ja

sectiE g. ALGEMEEN DAGELIJKS FUNCTIONEREN 1. adl- functioneren

Beoordeel de activiteit over een periode van 3 dagen / 24uur. Als de activiteit gedurende de periode altijd op hetzelfde niveau uitgevoerd worden, geef dan de ADL-score van dat niveau. Als de activiteit in 1 of meerdere situaties op niveau 6 en de andere keren minder afhankelijk uitgevoerd wordt, geef dan een ADL-score van 5. Focus in de andere gevallen op de 3 meest afhankelijk situaties dat de activiteit wordt uitgevoerd [of op alle situaties wanneer minder dan 3 keer uitgevoerd. Als de meest afhankelijke situatie 1 is, geef dan een ADL-score van 1. Zo niet, scoor de minst afhankelijke score tussen 2 en 5] 0. Zelfstandig—Bij geen enkele activiteit fysieke steun, klaarzetten of toezicht nodig 1. Zelfstandig, hulp beperkt tot klaarzetten—Voorwerp of apparaat bezorgd of binnen bereik geplaatst, bij geen enkele activiteit fysieke steun of toezicht nodig 2. Toezicht—aanwijzingen geven/toezicht 3. Beperkte hulp—Ondersteuning bij het bewegen van ledematen, fysieke ondersteuning zonder gewicht te dragen 4. Uitgebreide hulp—Gewichtsondersteunende hulp (inclusief ledematen optillen) door 1 hulpverlener, waarbij de patiënt zelf nog minstens 50% van de subtaken uitvoert 5. Maximale hulp—Gewichtsondersteunende hulp (incl. ledematen optillen) door minimum 2 hulpverleners-OF-Gewichtsondersteunende hulp bij meer dan 50% van de subtaken 6. Totale afhankelijkheid—Alle activiteiten worden door anderen uitgevoerd 8. Activiteit heeft zich de hele periode niet voorgedaan

a. Baden—Het nemen van een bad of douche. Omvat ook de manier waarop de patiënt in en uit bad/douche stapt EN hoe elk lichaamsdeel gewassen wordt: armen, boven- en onderbenen, borst, buik, bilnaad —NIET HET WASSEN VAN RUG EN HAAR b. Persoonlijke hygiëne— Hoe de patiënt omgaat met persoonlijke hygiëne, waaronder haar kammen, tanden poetsen, scheren, maquilleren, wassen en afdrogen van gezicht en handen—NIET BADEN EN DOUCHEN 

c. Wandelen—Hoe de patiënt van de ene plek naar de andere plek op dezelfde verdieping stapt d. Toilet transfer—Hoe de patiënt op en van het toilet/toiletstoel komt e. Toiletgebruik—Hoe de patiënt toiletruimte (of toiletstoel, bedpan, urinaal) gebruikt, zichzelf reinigt na toiletgebruik; of bij incontinentie, incontinentiemateriaal vervangt, omgaat met stoma, katheter, kleren in orde brengt—NIET OP OF VAN HET TOILET KOMEN f. Beweeglijkheid in bed—Hoe patiënt een bepaalde houding aanneemt, van houding verandert of zich omdraait g. Eten—Hoe de patiënt eet en drinkt (ongeacht vaardigheid). Omvat ook de opname van voedsel op andere manieren (vb. sondevoeding, parenterale voeding) 2. voortbewegen - WANDELEN a. Voornaamste manier van verplaatsen

0. Wandelt zonder hulpmiddel 1. Wandelt, met hulpmiddel - vb wandelstok, looprek, kruk, rollator, loopstoel 2. Rolstoel, scooter 3. Bedlegerig

b. 4m wandeltest—Stippel een parcours in rechte lijn uit. Plaats

de voeten van de patiënt aan de startlijn. Geef de instructie: "Begin, wanneer ik het startsein geef, op een normaal tempo te stappen (eventueel met wandelstok/ looprek). Dit is geen test om te zien hoe snel je kan stappen. Stop wanneer ik je dat zeg. Is alles duidelijk?" Doe eventueel voor. Zeg dan: "Begin nu te stappen". Start de chronometer (of tel de seconden) wanneer de 1ste stap gezet wordt. Stop de chronometer vanaf het moment dat de patiënt een voet voorbij de eindstreep plaatst. Zeg dan: "Stop nu met stappen". Noteer de tijd als deze minder is dan 30 sec. Anders: 30. 30 of meer seconden om 4m af te leggen 77. Stopte vóór het einde van de test 88. Weigerde de test uit te voeren 99. Niet getest—vb. kan niet alleen lopen

c. Wandelafstand—Grootste afstand die de patiënt te voet aan één stuk door (zonder te gaan zitten) in de LAATSTE 3 DAGEN / 24 UUR heeft afgelegd (eventueel met hulp) 0. Niet gewandeld 1. Minder dan 5 meter 2. 5-49 meter 3. 50-99 meter 4. Meer dan 100 meter 5. Meer dan 1 kilometer

d. In rolstoel afgelegde afstand—Grootste afstand die de patiënt zelf aan één stuk door in rolstoel heeft afgelegd in de LAATSTE 3 DAGEN / 24 UUR (omvat ook het zelfstandig gebruik van een gemotoriseerde rolstoel) 0. Door anderen geduwd 1. Gebruikte gemotoriseerde rolstoel/scooter 2. Minder dan 5 meter 3. 5-49 meter 4. 50-99 meter 5. Meer dan100+ meter 8. Gebruikte geen rolstoel

© interRAI 2004, 2006 (09) Aangepast aan Belgische context

ZH

AFD

Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

PT nr

Ontslag

Vraag: "Hoe vaak heeft u in de laatste 3 dagen/ 24 uur het gevoel gehad...?" a. Weinig belangstelling voor of plezier te hebben in dingen waar u normaal van geniet? b. Angstig, rusteloos of ongemakkelijk te zijn?

Dag 14

(Codeer voor de beoordelingen "voor opname" over een periode van 3 dagen, voor andere beoordelingen "opname, dag 14, ontslag" over een periode van 24 uur) 0. Niet in de laatste 3 dagen/ 24 uur 1. Niet in de laatste 3 dagen/ 24 uur, maar ik voel me vaak zo 2. Ja, ik voelde me de laatste 3 dagen dagelijks/ 24 uur zo 8. Patiënt kon (of wilde) niet antwoorden

0. Nee

Voor-Opname

1. Zelfgerapporteerde stemming

Liaison

Ontslag

Dag 14

Liaison

Voor-Opname

sectiE f. stemming en gedrag

Page 4

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care©

g. Boodschappen—Hoe boodschappen voor voeding en huishoudelijke artikelen gedaan worden (vb. aankopen kiezen, betalen) EXCLUSIEF VERPLAATSING h. Vervoer—Hoe de patiënt met het openbaar vervoer reist (traject uitzoeken, ticket betalen), OF zelf rijdt (inclusief uit het huis komen, in en uit voertuig stappen)

sectiE h. continenTIe 1. urineCONTINENtiE

0. Continent—Totale controle; GEBRUIKT GEEN katheter of ander urineopvangsysteem 1. Controle met een katheter of stoma tijdens de laatste 3 dagen/ 24 uur 2. Zelden incontinent—Continent tijdens de laatste 3 dagen/ 24 uur, maar accidenteel incontinent 3. Af en toe incontinent—Minder vaak dan dagelijks [Let op: Deze code geldt niet voor de opname- of ontslagperiode] 4. Dagelijks incontinent—Dagelijks, maar soms toch nog enige controle 5. Incontinent—Geen controle 8. Kwam niet voor—Geen urineproductie in de laatste 3 dagen/ 24 uur

0. Geen enkele dag 1. Ging tijdens de laatste 3 dagen niet naar buiten, maar doet dat gedurende een periode van 3 dagen gewoonlijk wel 2. 1-2 dagen 3. 3 days

4. VERPLICHTE BEDRUST Patiënt is omwille van medische redenen bedgebonden 0. Nee

1. Ja

5. IADL: uitvoeren en mogelijkheden

De periode vóór opname: codeer het UITVOEREN van IADL in de LAATSTE 3 DAGEN vóór het opkomen van de acute aandoening die tot opname heeft geleid. Voor periode na ontslag: codeer de MOGELIJKHEID op basis van het veronderstelde vermogen van de patiënt om de activiteit zo zelfstandig mogelijk uit te voeren. Dat zal van de beoordelaar enige "inschatting" vereisen. 0. Zelfstandig—Geen hulp, klaarzetten of toezicht nodig 1. Hulp beperkt tot klaarzetten 2. Toezicht—Aanwijzingen geven/toezicht 3. Beperkte hulp—Bij sommige gelegenheden hulp nodig 4. Uitgebreide hulp—Hulp nodig bij de taak, maar voert zelf nog minstens 50% van de taak uit 5. Maximale hulp—Hulp nodig bij de taak, maar voert zelf minder dan 50% van de taak uit 6. Totale afhankelijkheid—Activiteit gedurende de hele periode volledig door anderen uitgevoerd 8. Activiteit heeft zich de hele periode niet voorgedaan— (BIJ HET CODEREN VAN DE MOGELIJKHEDEN DEZE CODE NIET GEBRUIKEN)

a. Maaltijdbereiding—Hoe maaltijden bereid worden (vb. maaltijden plannen, ingrediënten bijeenzoeken, koken, bestek klaarleggen) b. Alledaags huishouden—Hoe alledaags huishoudelijk werk uitgevoerd wordt (vb. afwassen, stof afnemen, bed opmaken, opruimen, de was doen) c. Geldbeheer—Hoe rekeningen betaald worden, huishoudelijke uitgaven gebudgetteerd worden, de bankrekening beheerd wordt. d. Medicatiebeheer—Hoe de medicatie beheerd wordt (vb. niet vergeten medicatie in te nemen, flesjes openen, de correcte dosis innemen, injecties geven, zalf aanbrengen) e. Telefoongebruik—Hoe gesprekken worden ontvangen en uitgevoerd (met hulpmiddelen zoals vergrootte nummers, versterkt geluid) f. Trappen—Hoe een trap (12-14 treden) open afgelopen wordt Page 5 © interRAI 2004, 2006 (09) Aangepast aan Belgische context

ZH

AFD

2. urineopvangsysteem (Uitgezonderd incontinentiemateriaal) 0. 1. 2. 3.

Geen Condoomkatheter Verblijfskatheter Cystostoma, nephrostoma, ureterostoma

3. continentie voor stoelgang

0. Continent—Totale controle van de stoelgang, GEBRUIKT GEEN stoma 1. Beheersing met een stoma—Tijdens de laatste 3 dagen/ 24 uur 2. Zelden incontinent—Continent tijdens de laatste 3 dagen/ 24 uur, maar accidenteel incontinent 3. Af en toe incontinent—Minder vaak dan dagelijks [Let op: Deze code geldt niet voor de opname- of ontslagperiode] 4. Dagelijks incontinent—Dagelijks, maar soms toch nog enige controle 5. Incontinent—Geen controle 8. Kwam niet voor—Geen stoelgang in de laatste 3 dagen/ 24 uur

4.

gebruik incontinentiemateriaal

0. Nee

1. Ja

sectiE i. ziekteDIAGNOSE 1. ziekteDIAGNOSES Gekende diagnoses bij liaisonconsult.

Zowel diagnoses waarvoor actieve behandeling als diagnoses die opgevolgd worden.

Ziektecode

1. Primaire diagnose/diagnose voor huidige opname 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd, maar geen actieve behandeling

Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

PT nr

Ontslag

b. Aantal dagen dat de patiënt naar buiten gegaan is tijdens de laatste 3 dagen vóór opname (hoe kort ook)

Dag 14

0. Geen 1. Minder dan 1 uur 2. 1-2 uur 3. 3-4 uur 4. Meer dan 4 uur

Liaison

3. activiteitsniveau a. Totaal aantal uren lichamelijke activiteit/oefening in de laatste 3 dagen voor opname—vb. wandelen

Voor-Opname

Ontslag

Dag 14

Liaison

Voor-Opname

sectiE g. ADL (vervolg)

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care©

Onvermogen om dagelijkse activiteiten (vb. ADL, IADL) te voltooien

b.

0. Niet vermoeid 1. Minimaal—Verminderde energie maar maakt

c.

•

2. Matig—Door verminderde energie NIET IN STAAT

d.

•

3. Ernstig—Door verminderde energie NIET IN STAAT

e. f.

• •

4. Niet in staat om om het even welke dagelijkse activiteit te beginnen—Door ver-

g.

•

h.

•

i.

•

j.

•

b. Diagnoses bij ontslag (einddiagnose) Ziektecode

Diagnoses

ICD code

a. b.

• •

c.

•

d.

•

e. f.

• •

g.

•

h.

•

i.

•

j.

•

sectie j. gezondheidstoestand

dagelijkse activiteiten af

om dagelijkse activiteiten te voltooien

om sommige dagelijkse activiteiten te BEGINNEN

minderde energie

6. PIJNSYMPTOMen

[Let op: Vraag altijd bij de patiënt naar frequentie, intensiteit en controle. Observeer de patiënt en doe navraag bij anderen die contact met de patiënt hebben.] a. Frequentie waarmee de patiënt klaagt of pijn laat merken (inclusief vertrekken van de pijn, tanden op elkaar klemmen, kreunen, zich terugtrekken bij aanraking of andere nietverbale tekenen die op pijn wijzen) 0. Geen pijn 1. Pijn aanwezig maar in de laatste 3dagen/24 uur niet laten merken 2. Pijn laten merken in de laatste 3 dagen/24 uur

b.  Intensiteit van pijn op het hoogst aanwezige niveau 0. Geen pijn 1. Mild 2. Matig 3. Ernstig 4. Momenten van vreselijke of ondraaglijke pijn

c. Pijnpatroon

0. Geen pijn 1. Eén enkele pijnopstoot in laatste 3 dagen/24 uur 2. Met tussenpozen 3. Ononderbroken

sectiE k. Toestand van mond en voeding

1. valincidenten

0. Geen valincidenten in de laatste 90 dagen 1. Geen valincidenten in de laatste 30 dagen, maar wel 31-90 dagen geleden 2. Eén valincident in de laatste 30 dagen 3. Twee of meer valincidenten in de laatste 30 dagen

1. lengte en gewicht

Noteer (a.) lengte in cm en (b.) gewicht in kg. Baseer je voor het gewicht op de meest recente meting in de laatste 30 DAGEN

2. valincidenten sinds laatste beoordeling [Laat dit blanco als het laatste valincident meer dan 30 dagen geleden is of als dit uw eerste beoordeling is] Patiënt is sinds laatste beoordeling gevallen 0. Nee 1. Ja [blanco] Niet van toepassing (1ste beoordeling,of laatste beoordeling meer dan 30 dagen geleden)

3. gezondheidsprobleMEN 0. Niet aanwezig

Ontslag

5. vermoeidheid

• •

a.

Dag 14

Voor-Opname

ICD code

Liaison

Ontslag

Dag 14

Ziektecode

Diagnoses

Liaison

Voor-Opname a. (Voorlopige) diagnoses bij liaisonconsult

1. Aanwezig

a. Lengte (cm)

2. voedingsproblemen

0. Nee 1. Ja Gewichtsverlies van 5% of meer in LAATSTE 30 DAGEN, of 10% of meer in LAATSTE 180 DAGEN

3. Manier van voedselinname

0. Normaal—Kan alle soorten voeding doorslikken 1. Verminderd zelfstandig—vb. drinkt met kleine teugjes, eet

beperkte hoeveelheid vast voedsel; behoefte aan aanpassing van voedsel is misschien niet gekend

EVENWICHT a. Kan moeilijk of niet zonder hulp gaan staan b. Kan moeilijk of niet omdraaien en de andere kant opkijken vanuit staande positie

GI-STATUS c. Misselijkheid

4. dyspnoe (kortademigheid) 0. Symptomen niet aanwezig 1. Afwezig bij rust, maar aanwezig bij het leveren van matige inspanningen 2. Afwezig bij rust, maar aanwezig bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten 3. Aanwezig bij rust

2. Vraagt een aangepast dieet om vast voedsel te kunnen doorslikken—vb. pureren, fijnhakken, of kan alleen specifieke voedingsmiddelen tot zich nemen

3. Aanpassing nodig om vloeistoffen te kunnen doorslikken—vb. indikken 4. Kan alleen gepureerd vast voedsel—EN—ingedikt vloeibaar voedsel doorslikken 5. Combinatie van orale en parenterale toe-diening van voedsel of sondevoeding 6. Voedseltoediening alleen via neussonde 7. Maagsonde—vb. PEG sonde 8. Alleen parenterale voedseltoediening—Alle soorten parenterale voeding vb. TPN

9. Activiteit kwam de hele periode niet voor

© interRAI 2004, 2006 (09) Aangepast aan Belgische context

ZH

b. Gewicht (kg)

AFD

PT nr

Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

Page 6

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care©

9.

0. Geen doorligwonde 1. Niet wegdrukbare roodheid op om het even welke plaats 2. Oppervlakkige beschadiging van huidlagen 3. Diepe kraters in de huid 4. Huidwonden die spieren of bot zichtbaar maken 5. Niet te coderen, vb. door necrotische korst

10. 11. 12. Geneesmiddelen bij ontslag a. Naam

1. Ja

3. 4.

1. MEDICATIELIJST

6.

5.

Noteer alle voorgeschreven geneesmiddelen en daarnaast ook alle vrij verkrijgbare geneesmiddelen die tijdens de LAATSTE 24 UUR gebruikt werden

Vul voor elk geneesmiddel de volgende items in: a. Naam b. Dosis—Een positief getal zoals 0.5, 5, 150, 300 c. Eenheid—Gebruik de volgende codes: ml Pf % A

(Milliliter) (Pufjes) (Percentage) (Eenheden) (Anders)

d. Toedieningsmethode—Gebruik de volgende codes:

PO (Via de mond) REC (Rectaal) TD (Transdermaal) SL (Sublinguaal) NAS (Nasaal) O (Via ogen) IM (Intramusculair) IH (Inhalatie) A (Anders) IV (Intraveneus) ES (Enterale sonde) SubC(Subcutaan) LOH (Lokaal op de huid)

e. Frequentie—Codeer aan de hand van volgende codes hoeveel keer per dag, week of maand het geneesmiddel toegediend wordt 1U (Elk uur) 5D (5x daags) 2U (Om de 2 uur) OD (Om de dag) 3U (Om de 3 uur) O3D (Om de 3 dagen) 4U (Om de 4 uur) 1W (Wekelijks) 6U (Om de 6 uur) 2W (2x per week) 8U (Om de 8 uur) 3W (3x per week) 1D (Dagelijks) 4W (4x per week) BD (Bedtijd) 5W (5x per week) 2D (2x daags) 6W (6x per week) (inclusief om de 12 uur) 1M (Maandelijks) 3D (3x daags) 2M (2x per maand) 4D (4x daags A (Anders)

f. ZN (zo nodig) 0. Nee g. Medicijncode (met computer ingevuld)

1. Ja

Geneesmiddelen bij oproep liaison a. Naam

b.Dosis c.Eenh d.Route e.Freq f. ZN g. ATC

1.

7. 8. 9. 10. 11. 12. [Voeg indien nodig meer rijen toe]

sectiE N. behandelingen en PROCEDURES 1. SPECIALe behandelingen, therapieën, programma's Behandelingen en programma's nodig na ontslag 0. Nee

1. Ja

a. Chemotherapie b. Dialyse c. Intraveneuze medicatie d. Zuurstoftherapie e. Bestraling f. Aspiratie g. Tracheostomiezorg h. Transfusie i. Beademing j. Wondzorg k. Voedseltoediening via neussonde l. Voedseltoediening via PEG-sonde m. Parenterale voedseltoediening 2. Behandeling en zorg Door of onder supervisie vangediplomeerd personeel 0. Nee

1. Ja

a. Kinesitherapie b. Ergotherapie c. Logopedie/Audiologie d. Ademhalingstherapie e. Revalidatie- of wandelprogramma onder begeleiding van een gediplomeerd verpleegkundige f. Psychotherapie (door een gediplomeerd deskundige inzake geestelijke gezondheid)

2. 3. 4. 5. 6. 7. Page 7 © interRAI 2004, 2006 (09) Aangepast aan Belgische context

ZH

AFD

g. ATC

2.

sectiE m. medicatiE

dr (Druppels) gr (Gram) l (Liter) µgr (Microgram) mEq (Milli-equivalent) mg (Milligram)

b.Dosis c.Eenh d.Route e.Freq f. ZN

1.

2. reeds eerder een doorligwonde gehad 0. Nee

Dag 14

1. doorligwonde met de hoogste ernstgraad

Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

PT nr

Ontslag

Voor-Opname

8.

Liaison

Ontslag

Dag 14

Liaison

Voor-Opname

sectiE l. TOESTAND VAN DE HUID

INVULFORMULIER het profiel van de patiënten waarvoor de interne liaison ingeroepen wordt

interRAI Acute Care© Ontslag

Dag 14

Voor-Opname

Steun en verblijfsplaats bij ontslag 0. Nee 1. Ja 2. Verblijft in een instelling, ROB, RVT, WZC

1. MEEGEDEELDE wilsbeschikking 0. Niet voorhanden

Liaison

Ontslag

Dag 14

Liaison

Voor-Opname

sectiE O. WILSBeschikking 1. Voorhanden

a. Wilsverklaring inzake "niet reanimeren"

a. Krijgt steun van iemand die positief staat tegenover ontslag of zelfstandig wonen b. Heeft een woonverblijf ter beschikking

b. Wilsverklaring inzake "niet intuberen" c. Wilsverklaring inzake "niet hospitaliseren" d. Wilsverklaring inzake geen sondevoeding e. Wilsverklaring inzake medicatiebeperking f. Wilsverklaring inzake beperkingen van andere therapieën

sectiE Q. ONTSLAG Deze sectie enkel na ontslag invullen

g. Wilsverklaring voor enkel comfortzorg

1. LAatste verblijfsdag

sectiE P. kans op ontslag

Dag

2 0 Maand

Jaar

2. VERBLIJF NA ONTSLAG

1. zorg vóór opname * Kreeg de patiënt vóór opname informele zorg (mantelzorg door familie en/of vrienden)? 0. Nee 1. Ja Indien, ja, Wat is de relatie tot de partiënt (vb echtgenoot, (schoon)kinderen, kennis,...)? ______________________________________

* Is de zorg voor de mantelzorger een onoverkomelijke belasting? 0. Nee 1. Ja

Kreeg de patiënt vóór opname formele zorg (andere dan familie en vrienden)? 0. Nee 1. Ja 2. Verbleef in een instelling/ROB/RVT/WZC

1. Woning,appartement,studio (eigen of gehuurd, alleen of met anderen) 2. RVT/ROB/WZC 3. Serviceflat of aanleunwoning 4. Beschut of beschermd wonen 5. MPI (medisch pedagogische instelling), orthopedagogische instelling of instelling voor verstandelijk gehandicapten 6. Psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrisch verzorgingstehuis 7. Revalidatiecentrum/Hersteloord 8. Ziekenhuis (ander dan huidig ziekenhuis) 9. Sp-dienst voor chronische zorg/ Sp-dienst voor revalidatie 10. Palliatieve zorgdienst in instelling 11. Penitentiaire instelling 12. Ander (vb klooster,...), specificeer:__________________ 13. Overleden

sectiE R. beoordelingsinformatiE handtekening van beoordelingsverantwoordelijke

2. thuiszorgvoorzieningen vóór opname 0. Nee

1. Ja

a. Handtekening

a. Gezins- en bejaardenhulp b. Poetshulp c. Thuisverpleging d. Warme maaltijden aan huis e. Dagverzorgingscentrum (DVC)/dagverblijf f. Kortverblijf g. Nachtopvang h. Personen alarm systeem i. Ander, specificeer:_____________________

b. Datum waarop beoordeling volledig werd afgerond Dag

2 0 Maand

Jaar

3. ontslagmogelijkheden * Verwacht het team op basis van klinisch oordeel problemen bij ontslag? 0. Nee 1. Ja Indien, ja, Welke? ____________________________________

© interRAI 2004, 2006 (09) Aangepast aan Belgische context

ZH

AFD

Items aangeduid met * werden toegevoegd in het kader van het liaisonproject

PT nr

Page 8

ADVIES - Bijkomend advies sociaal werk gewenst? evaluatie haalbaarheid thuissituatie aanvraag verzorgingsinstelling organiseren thuiszorg opdrijven bestaande thuiszorg evaluatie haalbaarheid mantelzorgers adviseren collega(’s) andere:_____________________________

JA

NEEN

- Bijkomend advies kiné gewenst? mobilisatie revalidatie aanleren gebruik hulpmiddel transfers adviseren collega(‘s) andere:_____________________________

JA

NEEN

- Bijkomend advies ergo gewenst? ADL IADL (+ huishoudelijke activiteiten) MMSE GDS andere:_____________________________

JA

NEEN

- Bijkomend advies valkliniek gewenst?

JA

NEEN

- Bijkomend advies diëtiste gewenst?

JA

NEEN

- Bijkomend advies psychogeriatrie gewenst?

JA

NEEN

- Bijkomend advies andere(n) gewenst?

JA

NEEN

zo ja, wie:________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Dit adviesblad is gebaseerd op documenten van het Geriatrisch Support Team van UZLeuven.

Bijlage 3.2 Informatiebrochure voor de patiënt Het wetenschappelijk onderzoek inzake de Liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt: Testbatterij ter bepaling van het profiel van de patiënten waarvoor het liaisonteam werd geconsulteerd Informatie aan de patiënt

Mijnheer, Mevrouw, U wordt gevraagd om deel te nemen aan een wetenschappelijk onderzoek. Wij verzoeken u vriendelijk deze informatiefolder zorgvuldig te lezen. Alvorens te beslissen of u al dan niet zal deelnemen, is het belangrijk dat u begrijpt waarom dit onderzoek wordt uitgevoerd en wat het inhoudt. U kan steeds vragen stellen bij onduidelijkheden of wanneer u meer inlichtingen wenst. Inleiding Het aantal ouderen (75-plussers) neemt de laatste jaren fors toe. Deze leeftijdsgroep is dan ook sterk vertegenwoordigd in de ziekenhuizen. Heel wat ouderen hebben een hoge zorgbehoefte. Oudere patiënten kunnen momenteel nog niet genieten van een specifieke en gerichte aanpak die rekening houdt met de complexe zorgnoden waarmee ouderen vaak in het ziekenhuis worden opgenomen. Om deze problematiek tegemoet te komen, heeft men in een aantal ziekenhuizen de functie van interne liaison gestart. De interne liaison maakt deel uit van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt en probeert gespecialiseerde hulp te bieden aan alle patiënten die ouder zijn dan 75 jaar en die niet worden opgenomen op een dienst geriatrie. Doel van deze studie Met dit onderzoek willen we informatie verzamelen over patiënten zoals u, die ouder zijn dan 75 jaar en die op een afdeling in het ziekenhuis verblijven. De informatie die hieruit voortvloeit, helpt ons om een beter zicht te krijgen op de kenmerken van patiënten die ouder dan 75 jaar zijn. Waarom werd ik gekozen? U werd gevraagd om deel te nemen omdat u 75 jaar of ouder bent en omdat u opgenomen bent in het ziekenhuis.

160

Ben ik verplicht deel te nemen? U beslist vrijwillig of u al dan niet zal deelnemen. Wanneer u beslist deel te nemen, kan u op elk tijdstip uw goedkeuring intrekken en hoeft u hiervoor geen reden te geven. Dit heeft geen enkele invloed op de behandeling die u krijgt, noch op uw relatie met de behandelende artsen. Wat gebeurt er wanneer ik deelneem? Indien u de toestemming geeft tot deelname, dan zal een zorgverlener een gedetailleerde vragenlijst met u (of uw familie) overlopen. Er zullen u allerlei vragen gesteld worden, o.a. over uw dagelijkse activiteiten, het gebruik van bepaalde technische hulpmiddelen, uw geestestoestand,… De vragenlijst neemt ongeveer 30 minuten in beslag. Deelname aan de studie heeft geen enkele invloed op uw behandeling. Wat zijn de mogelijke nadelen en risico’s van mijn deelname ? Er zijn geen directe nadelen aan verbonden. U hoeft niet extra naar het ziekenhuis te komen omdat de vragenlijst wordt afgenomen in de periode dat u in het ziekenhuis verblijft. U kan het doornemen van de informatie en het beantwoorden van de vragen misschien als een belasting ervaren. Wat zijn de mogelijke voordelen van mijn deelname? Uw deelname aan het onderzoek zal niet direct leiden tot een voordeel. Er is geen financiële vergoeding voorzien. Het is wel mogelijk dat door deze diepgaande evaluatie, die normaal niet gebeurt, bepaalde problemen naar boven komen waarvoor oplossingen kunnen gevonden worden. Zal mijn deelname aan deze studie vertrouwelijk blijven? Alle gegevens die van u verzameld worden in het kader van deze studie zullen vertrouwelijk behandeld worden zoals bepaald in de “wet op de bescherming van persoonsgegevens”. Uw naam en adres worden niet opgeschreven, enkel uw geboortejaar en geslacht. Deze gegevens, samen met deze van andere patiënten, worden in een computer ingegeven en anoniem geanalyseerd door specialisten. U kan te allen tijde aanvragen om uw gegevens in te kijken of te wijzigen. Wat zal er gebeuren met de resultaten van het onderzoek? De resultaten zullen gebruikt worden in het kader van een wetenschappelijke studie. Het is mogelijk dat de resultaten gepubliceerd worden in een medisch tijdschrift. Uw identiteit zal in geen geval worden vrijgegeven.

161

Wie organiseert en ondersteunt het onderzoek? Deze studie wordt uitgevoerd door de zorgverleners van het ziekenhuis waar u verblijft. De studie gaat uit van Ministerie van Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Het onderzoek gebeurt onder supervisie van Dr. X. XXXX (afdeling ziekenhuis X), Dr. Johan Flamaing (afdeling Geriatrie UZLeuven), Prof. K. Milisen en Prof. Ph. Moons (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KULeuven). Wie heeft deze studie gecontroleerd? Dit onderzoeksproject is ter goedkeuring voorgelegd aan de Commissie voor Medische Ethiek van UZ Leuven. Het is de taak van deze commissie om na te gaan of aan alle voorwaarden betreffende uw veiligheid en vrijwaring van uw rechten worden voldaan. De Commissie heeft, na raadpleging van andere betrokken ethische commissie(s), geen bezwaren kenbaar gemaakt tegen de uitvoering van dit onderzoek. Deze studie is in overeenstemming met de bepaling van art. 29 van de Belgische wet van 7/5/2004 inzake experimenten op de menselijke persoon. Indien u schade zou oplopen ten gevolge van deelname aan deze studie, dan wordt de schade vergoed door de Belgische Staat conform de bepalingen van bovenvermelde wet van 7 mei 2004.

Dank u voor het lezen van deze informatie.

Hebt u nog verdere vragen bij dit project? U kan altijd contact opnemen met Dr. X. (afdeling X van ziekenhuis X, tel XXX) of met een contactpersoon van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, KULeuven (Annelies De Vuyst, tel 016/ 33 69 02).

162

Bijlage 3.3 Informed consent Toestemmingsformulier vragenlijst voor geriatrische patiënten Het wetenschappelijk onderzoek inzake de Liaisonfunctie in het kader van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt: Testbatterij ter bepaling van het profiel van de patiënten waarvoor het liaisonteam werd geconsulteerd

ƒ

Ik bevestig dat ik de informatie over deze studie heb gelezen en begrepen en dat ik de kans heb gekregen vragen te stellen.

ƒ

Ik begrijp dat mijn deelname vrijwillig is dat ik op elk moment uit de studie kan stappen, zonder een reden op te geven en zonder dat mijn medische behandeling of rechten hierdoor beïnvloed worden.

ƒ

Ik begrijp dat delen van mijn medisch dossier van belang zijn voor het onderzoek. Ik geef toelating deze te gebruiken voor de studie.

ƒ

Ik ga akkoord om deel te nemen aan deze studie.

_________________

____________

Naam van de patiënt

Datum

________________

____________

Naam van de interviewer

Datum

________________ Handtekening

________________ Handtekening

163

Bijlagen hoofdstuk 4 Bijlage 4.1 eerste survey: Nederlandstalige versie

164

Liaison project Naam Ziekenhuis: Naam invuller: Definitie: “De interne liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en de geriatrische pluridisciplinaire deskundigheid ter beschikking te stellen van de behandelend geneesheer-specialist en de teams, en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten. De interne liaison bestaat uit een pluridisciplinair geriatrisch team. Deze liaison wordt zo georganiseerd dat de geriatrische patiënten die in een andere dienst dan de dienst voor geriatrie van het ziekenhuis verblijven, een beroep kunnen doen op de deskundigheid van elk van de kwalificaties van dit team. Dit team komt ter ondersteuning en op verzoek van het team van één van die diensten.” (K.B. Art. 16&17) Kenmerken van het ziekenhuis: 1. Hoeveel bedden telt uw ziekenhuis?



bedden

2. Hoeveel bedden telt de dienst geriatrie in uw ziekenhuis?



bedden



bedden

Vindt u dit aantal G-bedden voldoende? □ Ja □ Neen Indien neen, met hoeveel G-bedden zou uw ziekenhuis volgens u moeten uitbreiden? 3. Omcirkel in de volgende vragen het meest recente jaartal waarvoor de gegevens ter beschikking zijn en vul het aantal hospitalisaties/verpleegdagen voor dat jaar in. Hoeveel hospitalisaties (inclusief interne overnames /transfers) waren er in uw ziekenhuis? In 2004 / 2005 / 2006

 

hospitalisaties verpleegdagen

Hoeveel hospitalisaties (inclusief interne overnames /transfers) waren er op de G-dienst(en)? In 2004 / 2005 / 2006

 

4. Hoeveel hospitalisaties en verpleegdagen van 75-plussers waren er in uw ziekenhuis?

 

hospitalisaties verpleegdagen

hospitalisaties verpleegdagen

Hoeveel % van de 75-plussers waren er op de G-dienst(en) gehospitaliseerd?

 %

Hoeveel % van de verpleegdagen was dit?

 %

5. Wat was de gemiddelde ligduur in uw ziekenhuis in 2006? Wat was de gemiddelde ligduur op de G-dienst(en) in 2006? Wat was de gemiddelde ligduur voor de 75-plussers op de G-dienst(en) in 2006? Wat was de gemiddelde ligduur voor de 75-plussers op de “niet” G-dienst(en) in 2006? 6. Wat is het statuut van uw ziekenhuis? □ Openbaar □ Privé □ Gemengd 7. Wat is het karakter van uw ziekenhuis? □ Universitair □ Niet universitair □ Semi-universitair

 dagen  dagen  dagen  dagen

Visie: 8. Hoe belangrijk vindt u de aanwezigheid van een intern geriatrisch liaison team in uw ziekenhuis? (omcirkel uw antwoord) Prioriteit / Heel belangrijk / Belangrijk / Minder belangrijk / Niet belangrijk 9. Wat zijn volgens u de belangrijkste doelstellingen van een intern geriatrisch liaison team? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 10. Welke disciplines zouden volgens u deel moeten uitmaken van een intern geriatrisch liaison team? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Geriater Verpleegkundige Sociaal werker Ergotherapeut Kinesitherapeut Pastoraal werker Tandarts Psycholoog Logopedist Diëtist Apotheker Andere: …………………………………………………………

11. Welke disciplines behoren volgens u niet tot een intern geriatrisch liaison team? □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Geriater Verpleegkundige Sociaal werker Ergotherapeut Kinesitherapeut Pastoraal werker Tandarts Psycholoog Logopedist Diëtist Apotheker Andere: …………………………………………………………

12. Wat zijn volgens u barrières voor het goed functioneren van een intern geriatrisch liaison team? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 13. Op welke uitkomstmaten moet een intern geriatrisch liaison team zich volgens u focussen? Gelieve 5 uitkomstmaten aan te duiden en ze te rangschikken in orde van belangrijkheid (1 = belangrijkste, 5 = minst belangrijkste) □ □ □ □ □ □ □ □ □

Functioneel verval Mortaliteit Heropname Institutionalisering Cognitief functioneren Kosten Verblijfsduur Gezondheidsperceptie Andere:……………………

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

14. Gelieve volgende uitspraken te beoordelen: “De aanwezigheid van een intern geriatrisch liaison team betekent een meerwaarde in de zorg voor de geriatrische patiënt voor wat betreft…” Helemaal Eerder oneens oneens De behandeling en revalidatie van de oudere patiënt Kostenbesparing voor het ziekenhuis De verkorting van de hospitalisatieduur Daling van het aantal ongeplande heropnames Daling van de institutionalisering

Niet eens, niet oneens

Eerder eens

Helemaal eens

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

“Referentieverpleegkundigen 1 voor geriatrische zorg betekenen een meerwaarde in de zorg voor geriatrische patiënten op niet G-diensten wat betreft…” Helemaal Eerder oneens oneens De behandeling en revalidatie van de oudere patiënt Het opsporen van geriatrische patiënten De inschakeling van het geriatrisch liaison team

Niet eens, niet oneens

Eerder eens

Helemaal eens

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

De huidige situatie: 15. Het pilootproject interne liaison is van start gegaan op 1 juli 2007. Was er voor 1 juli 2007 reeds een intern geriatrisch liaison team in uw ziekenhuis? □ Ja □ Neen Indien ja • Sinds wanneer (maand en jaar) …………………………………………… • Wat was de samenstelling van dit intern geriatrisch liaison team? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………....... Indien neen, waarom niet? (meerdere antwoorden mogelijk) □ Geen steun van de directie □ Geen steun van de geriaters □ Geen steun van de andere ziekenhuisartsen □ Geen steun van andere zorgverleners □ Financieel niet rendabel □ Ik weet het niet □ Andere: …………………………………………………………………………

1

Een referentieverpleegkundige is een verpleegkundige tewerkgesteld op een niet G-dienst en beschikt over een opleiding en/of bijzondere ervaring in de geriatrische zorg.

16. Welke disciplines behoren sinds 1 juli 2007 tot het intern geriatrisch liaison team en wat is de tewerkstellingsgraad van deze disciplines binnen het intern geriatrisch liaison team? □ Geriater FTE □ Verpleegkundige □ Sociaal werker □ Ergotherapeut □ Fysiotherapeut □ Pastoraal werker □ Tandarts □ Psycholoog □ Logopedist □ Diëtist □ Apotheker □ Andere: …………………………

, , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE , FTE

17. Op basis van welke criteria wordt het intern geriatrisch liaison team ter advies geroepen? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Wordt hiervoor een specifiek screeningsinstrument gehanteerd? □ Ja □ Neen Indien ja, welk screeningsinstrument? (gelieve ook een kopie van het instrument toe te voegen aub) ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….......

18. Kan u kort omschrijven voor welk type van problemen/adviezen (de 3 meest voorkomende) het intern geriatrisch liaison team wordt ingeroepen? 1.………………………………………………………………………………………………… 2.………………………………………………………………………………………………… 3.………………………………………………………………………………………………… 19. Is er een mogelijkheid voor follow-up voorzien na ieder advies? □ Ja

□ Neen

20. Heeft u nog opmerkingen of bemerkingen? □ Ja .................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… □ Neen Gelieve dit instrument af te geven tijdens de informatienamiddag op 11 september 2007. Indien er niemand van uw ziekenhuis aanwezig kan zijn op deze informatienamiddag, gelieve dan het instrument te bezorgen op onderstaand adres. CZV Annelies De Vuyst Kapucijnenvoer 35/4 3000 Leuven

Bedankt voor uw medewerking

Bijlage 4.2 Tweede survey: Nederlandstalige versie

171

-

Liaison project Naam ziekenhuis: …………………………………………………………………… Naam invuller: ……………………………………………………………………….. Opstartdatum intern geriatrisch liaisonteam: . . / . . / . . . .

1. Disciplines binnen het intern liaisonteam ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Welke disciplines maken momenteel deel uit van uw intern liaisonteam, uitgedrukt in fulltime equivalenten? (Enkel FTE opgeven die op dit ogenblik specifiek gefinancierd worden voor interne liaison) Zijn er in de nabije toekomst nog disciplines voorzien (binnen of buiten (eigen financiering) de toegezegde 4 FTE projectfinanciering)? Zijn er veranderingen voorzien binnen de volgende 6 maanden (binnen of buiten (eigen financiering) de toegezegde 4 FTE projectfinanciering)? Zijn er disciplines enkel consulteerbaar die geen deel uitmaken van het team? (aanvullende adviezen buiten de 4 FTE zonder bijkomende eigen financiering) Verandering voorzien de volgende 6 maanden met eigen financiering

Huidige situatie

Nabije toekomst binnen projectfinanciering

Nabije toekomst eigen financiering

Veranderingen voorzien de volgende 6 maanden binnen projectfinanciering

Geriater

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

Verpleegkundige

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

….,…. FTE

□

Sociaal werker Ergotherapeut Kinesitherapeut Pastoraal werker Tandarts Psycholoog Logopedist Diëtist Apotheker Andere …………………

Consulteerbare disciplines

2. Zijn er specifieke procedures gedefinieerd die bepalen op welke manier de afdelingen hun aanvragen voor het intern liaisonteam moeten kenbaar maken?

□ Ja

□ Nee

3. Kan er beroep gedaan worden op het intern liaison team ’s avonds, in het weekend en/of op feestdagen?

□ Ja

□ Nee

Verduidelijk: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Op welke manieren kan het intern liaisonteam worden opgeroepen? Telefoon Beeper

□ Ja □ Ja □ Ja

□ Nee □ Nee □ Nee

□ Nog niet □ Nog niet □ Nog niet

□ Ja □ Ja

□ Nee □ Nee

□ Nog niet □ Nog niet

Email Aanvraag geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier

Andere :………………………

5. Is er een intern registratiesysteem waarin de oproepen worden genoteerd?

□ Ja

□ Nee

□ Nog niet

Zo ja, hoe gebeurt de registratie?

□ Op papier □ In een aparte databank □ In een databank geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier 6. Indien uw ziekenhuis over meerdere campi beschikt, ondervindt u dan moeilijkheden om de interventies van het intern liaisonteam te organiseren?

□ Ja

□ Nee

□ Niet van toepassing

Zo ja, wilt u deze moeilijkheden hier verduidelijken: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

7. Op hoeveel verschillende afdelingen van het totaal aantal afdelingen (excl. Pediatrie, materniteit, neonatologie) heeft uw intern liaisonteam al effectief geïntervenieerd tijdens de maand maart 2008? Op ……... afdelingen van de ……… afdelingen in het ziekenhuis (excl. Pediatrie, materniteit en neonatologie) Heeft het intern liaison team zich tot specifieke afdelingen gericht?

□ Ja

□ Nee

Zo ja, welke en waarom? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

8. Hoeveel referentieverpleegkundigen geriatrie zijn er momenteel in uw ziekenhuis in verhouding met het aantal dat wettelijk nodig is? ………referentieverpleegkundigen van de ……… noodzakelijk aantal referentieverpleegkundigen Op welke manier werden zij aangeduid?

□ Op vrijwillige basis □ Op basis van specifieke kwalificaties (verduidelijk:...................................................................) □ Op basis van anciënniteit □ Andere:…………………………………………………………………………………………………. 9. Op basis van welke criteria wordt het intern geriatrisch liaison team ter advies geroepen? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Wordt hiervoor een specifiek screeningsinstrument gehanteerd? □ Ja □ Neen Indien ja, welk screeningsinstrument? (gelieve ook een kopie van het instrument toe te voegen aub) ……………………………………………………………………………………………………………………

10. Welke zijn de drie meest voorkomende problemen waarvoor het intern liaisonteam in uw instelling gedurende de laatste drie maanden is geconsulteerd? -

…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

11. Hoeveel adviezen heeft uw intern liaisonteam gegeven tijdens de maand februari 2008? ………… adviezen In vergelijking met de maand januari lijkt dit aantal

□ gestegen

□ stabiel gebleven

□ gedaald

□ weet niet

Wat is naar uw mening de oorzaak van deze tendens? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

12. Bestaat er een overlegstructuur voor het intern liaisonteam?

□ Ja

□ Nee

□ Nog niet

Zo ja, hoe frequent vinden deze overlegmomenten plaats?

□ Dagelijks

□ Wekelijks

□ Maandelijks

□ Andere :…………

Zo ja, wie neemt er deel aan deze overlegmomenten? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Speelt u hierin als geriater een actieve rol?

□ Ja

□ Nee

□ Nog niet

13. Neemt het intern liaisonteam deel aan de overlegmomenten op de afdelingen waar interventies worden uitgevoerd?

□ Ja

□ Nee

14. Bestaan er procedures om de bevindingen en het advies van het intern liaison team door te geven aan de desbetreffende afdelingen?

□ Ja

□ Nee

Zo ja, welke procedures? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

15. Zijn er procedures gedefinieerd om de opvolging van deze adviezen door de afdelingen na te gaan?

□ Ja

□ Nee

Zo ja, welke procedures? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

16. In de eerste fase van de survey heeft u enkele barrières opgegeven die de opstart van het intern liaisonteam belemmerden. a. Welke barrières heeft u al kunnen oplossen? - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… b. Welke barrières bestaan nog? - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

17. Volgens het KB van 29/01/07 heeft de geriater de taak om het intern liaisonteam te coördineren en organiseren? Hoeveel uren extra werk vraagt de uitvoering van deze taak per week naar uw inschatting? .................. uren extra werk per week In vergelijking met de opstartfase van het intern liaisonteam is de belasting voor de geriater uitgedrukt in uren extra werk per week

□ verminderd □ gestegen □ stabiel gebleven

Wat is/zijn naar uw mening de oorza(a)k(en) van deze tendens? - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Deze tijd gaat ten koste van

□ patiënten op de G-dienst □ patiënten van het geriatrisch dagziekenhuis □ patiënten op de G-consultatie □ andere:………………………………………………………………

18. Wenst u het onderscheid te maken tussen interne en externe liaison of wordt dit naar uw mening het best herleid tot één team?

□ apart intern en extern liaisonteam □ één liaisonteam (intern en extern samen) Hebt u hieromtrent suggesties? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

Hartelijk dank voor uw deelname

Bijlagen hoofdstuk 5 Bijlage 5.1 Feed-back van de Franstalige intervisies

178

Intervisions régionales PROBLEMATIQUES par thèmes :

Consultation des comités d’éthique locaux : - manque d’information des acteurs de terrain qui seront immanquablement sollicités comme experts par les comités d’éthique (les gériatres entre autres). Ils regrettent de ne pas avoir reçu copie du dossier pour leur propre comité d’éthique. -

donne l’impression d’un manque de professionnalisme et de rigueur, et provoque des inquiétudes quant à l’échéancier)

La grille ISAR : - ISAR est considéré comme un outil spécifiquement utilisé et utilisable en salle d’urgence. Il ne convient pas aux salles D et C.

Liège

Bruxelles

Charleroi

Namur

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

-

ISAR, oui, mais quel cut-off ? Un cut-off à 2 semble provoquer beaucoup trop de faux positifs.

-

ISAR, oui, mais en première ligne, avec en seconde intention incontournable un autre outil permettant de limiter les faux positifs et de préciser le profil du patient.

X

-

ISAR, oui, mais avec un manuel d’utilisation pour ceux qui n’ont pas l’habitude de son maniement.

X

-

ISAR, oui, mais avec une sensibilisation et une formation au minimum dans les salles d’urgence.

-

ISAR, oui, mais quelle version ?

La grille des 21 items : - questionnement quant à la méthode empirique de collecte des items et de traitement des données obtenues (certains demandent que la méthodologie soit affichée avant de participer).

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

-

l’appellation même de « batterie de tests » prête à confusion. Si on nomme l’outil comme tel, le soignants attendent un score, un résultat, et une exploitation desdits résultats.

X

X

-

« joignable par téléphone » irrite certaines

X

X

179

personnes qui ne trouvent pas l’expression française. -

conditions d’exclusion : quid du droit du patient dés lors que l’aidant principal n’est pas collaborant alors que lui l’est (troisième critère rencontré, sans le second) ?

-

plusieurs questions semblent faire double emploi (6-18 / 1-9 / 2-9) et risquent de donner l’impression au patient qu’on lui pose plusieurs fois la même question.

-

pour faciliter l’entretien, il faudrait regrouper les items par chronologie (avant l’hospitalisation, pendant l’hospitalisation…), afin de ne pas induire le patient en erreur.

-

il paraît difficile de demander aux patients le nombre de TYPES de médicaments qu’il prend. (14)

X

X

-

les patients ne semblent pas toujours savoir s’il y a un diurétique dans les médicaments qu’ils prennent (15).

X

X

-

la question 5 semble comporter une double question, et mériterait peut-être d’être scindée en deux questions.

X

-

la question 20 comporte une double question et une double négation.

X

X

-

la question du « dysfonctionnement cognitif » pose problème. L’infirmière urgentiste estelle à même de l’identifier ?

X

X

-

suggestion d’ajouter dans les modalités de sortie les quatre modalités suivantes : convalescence, revalidation dans une autre salle ou un autre hôpital, décès.

-

certains items paraissent difficilement compréhensibles pour des patients âgés.

X

X

X

X

X

il est irréalisable auprès de patients âgés, 30 jours après leur hospitalisation

X

-

il pourrait être remplacé par un questionnaire plus succinct portant uniquement sur la réhospitalisation et l’institutionnalisation.

X

-

pour être fiable, devrait être soumis par le même intervenant

X

X

X

X

X

X

-

X

X

X

Le KATZ à 30 jours : - quelle est son utilité avec la grille ISAR ?

X

X

X

X X

X

X

X

180

-

pour le contact à 30 jours par téléphone, avoir au moins une autre référence téléphonique (médecin traitant, infirmier, aidant principal)

X

X

-

quid des patients qui à 30 jours seront en revalidation ou en convalescence ?

X

X

-

quid des patients qui sont pris en compte dans l’étude du 15/11 u 15/01, et qui le 15/01 sont toujours en cours d’hospitalisation ?

-

si on considère qu’il faut une personne fixe pour réaliser les évaluations, quid des périodes de vacances ?

X

X

2.1. Le interRAI Acute Care - long, lourd, laborieux à faire passer. -

nécessite une formation.

-

devrait être rempli de manière pluridisciplinaire.

-

la version « pré-finale » française actuelle n’est pas conviviale ni ergonomique en ce qui concerne sa complétion. Les intervenants de terrain souhaiteraient une double colonne pour les deux temps de complétion (jour –14 et jour 0).

-

les 10 patients successifs posent problème aux grandes institutions qui activent parfois la liaison interne pour 3, 4, ou 5 patients en 24 heures. Pour ces institutions, les 10 patients successifs devraient être évalués en 2 ou 3 jours.

X X

X

X X

X X

X

X

Le repérage : - pour certains services d’urgence, le repérage des patients gériatriques n’est pas une priorité en soi. Besoin d’une sensibilisation à l culture gériatrique

X

-

les patients qui présentent certains « indicateurs » sont automatiquement considérés comme étant gériatriques (chute dans les 6 mois, confusion, polymédication, et provenance d’une MR/MRS…)

X

X

-

le patient dépisté gériatrique dispose d’un « flag » dés la salle d’urgence (attaché à son dossier)

X

X

X

X

181

-

dans certaines institutions, les appels vers l’équipe de liaison interne sont centralisés dans l’unité de gériatrie.

X

-

le repérage est pris en charge par la seconde ligne dans certaines structures

X

-

certains hôpitaux ont mis en place un système de repérage basé sur la diffusion quotidienne du listing des patients admis de plus de 75 ans, à l’adresse de l’équipe de liaison interne.

X

-

risque direct par l’efficacité et la précocité du dépistage de voir les salles G « s’alourdir » des patients présentant le profil de dépendance le plus sévère.

-

permettra s’il est efficace et précoce de diminuer les hospitalisations traditionnelles et de favoriser des mises au point en hôpital de jour (bilans chutes…)

-

les outils de dépistage proposés actuellement semblent fiables en ce qui concerne les composantes « physiques » du profil gériatrique, mais insuffisantes en ce qui concerne la composante psycho-sociale

-

il doit comporter des éléments d’évaluation rétrospective.

-

amène des résultats qui doivent faire l’objet d’une diffusion efficace et utile, mais également éthique (à qui transmettre quoi selon quelles modalités ?).

-

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

attention au patient dont l’évolution clinique en cours d’hospitalisation le fait « basculer » d’un profil à un autre. Ces patients doivent absolument bénéficier de la gériatrie de liaison, même s’ils sont « passés au travers » du screening à l’admission.

X

X

-

les informations issues du repérage devront être transmises de manière efficace mais également éthiques. L’informatique représente un support de choix pour cette transmission de l’information, mais se pose alors la question de l’accès au données informatisées.

X

-

ne va-t-il pas avoir l’effet pervers d’augmenter les durées de séjour dans les services non G ? Si l’on incite ces unités à appliquer une démarche gériatrique globale et pluridisciplinaire, cela risque d’être plus « chronophage » que leurs hospitalisations « habituelles ».

X

X

182

-

l’origine du dépistage connaît des modalités différentes selon les différentes institutions (médecin de salle, gériatre de liaison, infirmier en chef…)

X

-

le repérage fait l’objet d’un rapport exhaustif abordant les différents aspects d’un profil gériatrique. Ce rapport est joint au dossier patient, et l’accompagne donc là où il va.

X

-

les équipes demandent de l’indulgence par rapport à l’échéancier compte tenu des difficultés de recrutement, et de la multiplication des projets-pilotes.

-

commence par une bonne anamnèse de première ligne.

X

X

X

X

X

X

X

SURVEY : - le questionnaire a omis la problématique particulière des hôpitaux plurisites. -

le questionnaire a fait l’objet de parcours très différents d’un établissement à l’autre. Certains hôpitaux présents en intervisions étaient représentés par des intervenants qui n’étaient pas au courant du questionnaire.

La composition de l’équipe : - certaines équipes comportent des assistants sociaux et des kinésithérapeutes.

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

-

l’absence de travailleur social dans l’équipe de liaison interne n’est pas comprise sur le terrain. Ils désirent savoir ce qui justifie cela.

X

X

-

personnel a des horaires essentiellement de jour, et les infirmiers-relais ne peuvent couvrir en permanence toutes les pauses. Quid de la FLI durant les nuits, vacances, et weekends ? sur certains sites, la liaison interne consiste en une consultation gériatrique (médecine de liaison sans approche pluridisciplinaire).

X

X

-

parfois la situation est inverse, il y a approche paramédicale sans nécessairement que l’intervention d’un gériatre ne soit pas sollicitée.

X

-

les membres de la liaison interne devraient être des « détachés » des salles de gériatrie.

-

X

X

183

La description de fonction : - besoin de terrain de définir les fonctions des membres de la liaison interne (sousdescriptions de fonction), ainsi que pour les infirmiers-relais.

X

X

X

X

X

X

-

nombreuses craintes par rapport à la seconde ligne, et face à l’expérience parfois très douloureuse des équipes mobiles en soins palliatifs. Les intervenants formulent les propos suivants « nous sommes des invités et nous devons nous comporter comme des invités ».

-

les équipes suggèrent qu’une des missions de la FLI soit d’aider les intervenants des autres unités dans le travail de deuil d’une recherche systématique d’une autonomie recouvrée (aide à accepter le palliatif par rapport au curatif).

-

modalités d’activation de la liaison interne très différentes selon les sites (salle d’urgence, travailleur social des urgences, travailleur social de l’unité d’accueil…)

X

X

X

-

elle permettra d’éviter les conflits de chevauchements de tâches. Les institutions devront prévoir de nouvelles procédures pour promouvoir un travail interdisciplinaire.

X

X

X

X

Le patient à haut risque de réhospitalisation et d’institutionnalisation : - difficulté à mettre en place de l’aide en X urgence (majoration de l’aide au domicile si repérage dés l’urgence). Cela provoque des hospitalisations inutiles -

dés lors qu’un patient a un profil gériatrique suffisamment complexe pour activer la liaison interne, la liaison externe doit être activée en simultané (pas besoin dans ce cas d’un deuxième repérage).

X

en quoi la FLI pourra-t-elle en tant que

X

X

X

Formulaire uniforme de sortie : - peur que sa complétion soit « sous-traitée » de manière systématique à la FLI (puisque ce patient est gériatrique, remplissez le formulaire, vous le ferez mieux que nous). -

X

X

X

X

184

seconde ligne, implémenter cette feuille. Certains prévoient déjà le refus pur et simple de certains spécialistes non gériatres.

2.2 Questions « SPF » - le financement « à l’acte » des médecins spécialistes ne favorise pas le partage d’expertise (pas le temps ni la motivation).

X

-

les référents hospitaliers s’interrogent sur la nature des rapports qu’ils devront rendre cette année, et sur la manière dont ils doivent dépister leurs patients à risque dans le cadre de l’implémentation des liaisons interne et externe

X

X

X

X

-

financement des référents hospitaliers en fonction du nombre de lits justifiés, incompréhensible et donc non appliqué.

X

X

X

X

-

quid des résultats de l’utilisation du RAI en hôpital de jour. Cela suscite une méfiance dans le fait de réitérer l’expérience en unités.

X

X

X

-

manque de moyens par rapport à la mise en place du projet (pas de locaux dans les hôpitaux, pas de lignes internet propres…).

X

X

X

-

manque de moyens par rapport à la mise en place du projet (financement du gériatre coordinateur, du cadre coordinateur…).

X

X

X

X

-

manque de moyens par rapport à la mise en place du projet (informatisation des dossiers patients).

X

X

X

X

-

difficultés de recrutement liées au caractère « bref » du projet pilote (3ans). Cela amène à des équipes actuellement incomplètes.

-

quid de la formation des agents ? Les infirmiers devront-ils être spécialisés ? Comment fera-t-on pour que les paramédicaux satisfassent aux mêmes impératifs de formation. Quid de la formation minimale d’un infirmier-relais en regard de sa définition dans l’arrêté (utilisation d’outils de dépistage, capacité à motiver une équipe…) ?

X

X

X

-

un projet tel que le programme de soins pour le patient gériatrique nécessite une modification des mentalités et des habitudes. Cela nécessite à la fois du temps, et la mise en place d’un système de formation permanente, organisé et financé.

X

X

X

185

-

quid du maintien du titre pour les infirmiers spécialisés qui ne pratiqueront plus qu’en seconde ligne, et donc plus en salle d’hospitalisation G ?

-

des pratiques se sont installées depuis que le PSG est « à l’affiche ». L’arrêté bouscule des méthodologies mises en place depuis plusieurs années, fruits de réflexion pluridisciplinaires que les équipes voudraient voir valoriser.

-

il paraît difficile de développer des outils communs et des démarches communes face à une grande diversité de sites, de philosophies et de pratiques.

X

-

sur base de 4 ETP, les problématiques d’implémentation sont très différentes d’un hôpital à l’autre (de 200 à 1200 lits, de 1 site hospitalier à 5 sites…)

X

-

besoin urgent de réinformer et resensibiliser les médecins de famille par rapport au programme de soins pour le patient gériatrique car ils sont actuellement peu partenaires.

-

si le dépistage devient plus efficient, il faut multiplier les canaux de communications avec l’extra-muros.

-

quid des normes de personnel du service social si celui-ci est amené à exercer du moins en partie la fonction de liaison externe ?

X

-

toujours actuellement, la gériatrie manque d’attractivité et rend le recrutement difficile.

X

-

formation d’infirmier spécialisé en gériatrie pas encore suffisamment disponible pour pouvoir raisonnablement respecter les mesures transitoires de 2010

X

-

quid d’une valorisation salariale pour le personnel qui se sera acquitté d’une spécialisation ?

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

186

Bijlage 5.2 Fil conducteur des intervisions

187

Bijlage 5.2.1 Intervisions avril 2008 – Planning de la journée

La fonction de liaison dans le cadre du programme de soins pour le patient gériatrique. INTERVISIONS – AVRIL 2008 Planning de la journée

L’équipe de recherche Prof. Philip Moons Prof. Koen Milisen Dr. Johan Flamaing Tom Braes Els Huyghe Katleen Van Craen Nathalie Wellens Annelies De Vuyst

Prof. Christiane Gosset Joëlle Collard Laurent Farag Isabelle Heyden Ingrid Schumacher Nadia Sprenghetti Fabienne Toppet Marie-France Jeunehomme

188

Plan de l’intervision : PREMIERE PARTIE : monographie de « LIAISON »; - chemin parcouru ; - aspects mésoscopiques (indicateurs de résultats, organisation fonctionnelle au sein de la structure hospitalière…) ; - aspects macroscopiques (synergie liaison interne / liaison externe, relations avec l’extra-muros…) ; DEUXIEME PARTIE : - feed-back de la précédente intervision ; - synthèse des parties facultatives liées à la recherche ; TROISIEME PARTIE : conclusion, synthèse, questions ;

Les objectifs de l’équipe de recherche •

Objectif 1: développer une monographie de fonction de la liaison interne,

•

Objectif 2: identifier, décrire et évaluer la population des patients pour lesquels la liaison interne est activée

•

Objectif 3: évaluer la liaison interne dans les différents hôpitaux de manière séquentielle pendant la 1ère année de fonctionnement et établir des recommandations pour l’autorité (SPF).

•

Objectif 4: aider et accompagner les équipes de liaison interne et les RH sous la forme d’intervisions;

•

Objectif 5: développer un formulaire de sortie avec un contenu minimum qui peut être utilisé dans la communication avec les professionnels de l’extramuros

189

Objectif 1: établir une monographie de fonction Développer une monographie de fonction de liaison interne •

Survey, un survey a été conçu et envoyé à destination des hôpitaux : – caractéristiques de l’hôpital; – vision de l’hôpital; – situation actuelle.

•

Manuel : l’AR relatif au programme de soins pour le patient gériatrique, prévoit un manuel gériatrique dans lequel les hôpitaux développent la manière dont ils mettent en place et organisent LEUR programme de soins.

Objectif 1 : établir une monographie de fonction Développer une monographie de fonction de liaison interne • Intervisions (octobre – janvier – avril): durant les intervisions, la situation actuelle de la fonction de liaison dans les hôpitaux sera sondée de manière semi-structurée . 61 hôpitaux seront répartis en groupes régionaux : – 26 en Wallonie en 4 groupes (1 par province)

190

191

Bijlage 5.2.2 Intervisions avril 2008 – Elaboration d’une description de fonction

La fonction de liaison dans le cadre du programme de soins pour le patient gériatrique. INTERVISIONS – AVRIL 2008 Elaboration d’une monographie

192

QUESTIONNAIRES ADRESSES PAR VOIE POSTALE (SURVEY)

INTERVISIONS séances d’élaboration collectives

MONOGRAPHIE REFERENCES A L’A.R. du 29 / 01 / 07 RECHERCHE DOCUMENTAIRE REFERENCES AU RAPPORT DU KCE (janvier 2008)

MONOGRAPHIE Démarche

ASCENDANTE PARTICIPATIVE TENANT COMPTE DE LA MULTIPLICITE DES REALITES DE TERRAIN CONSENSUELLE

193

1. table des matières. 2. préambule. 3. intitulé de la fonction. 4. objectif global de la fonction. 5. missions et responsabilités. 6. résultats attendus. 7. cadre légal. 8. conditions d’accès. 9. connaissances spécifiques et aptitudes personnelles. 10. situation hiérarchique. 11. organigramme. 12. remarques et divers. 13. annexes.

3. intitulé de la fonction. « FONCTION DE LIAISON INTERNE DANS LE CADRE DU PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GERIATRIQUE »

… intitulé sur lequel porte la recherche… … MAIS… continuité des soins et fonctions macroscopiques… réalités de terrain… question du R.H.

194

4. objectif global de la fonction. Question de l’article 28 relatif à la continuité des soins.

Référence au rapport du KCE qui considère une « LIAISON GERIATRIQUE » Réflexions émanant des intervisions et mettant en évidence les besoins suivants : - préciser l’articulation existant entre liaison interne et liaison externe ; - préciser le rôle et le statut du référent hospitalier (ou des personnes qui exercent la « fonction référent » ; - besoin d’un « travailleur social » au sein de l’équipe de liaison ; - difficulté d’organiser un « suivi » aux avis et interventions de liaison; -…

195

4. objectif global de la fonction.

5. missions et responsabilités. MISSIONS « TRANSVERSALES » A. MISSION DE REPERAGE / DEPISTAGE - 4 outils de référence; - 6 MODELES tirés des intervisions; - 4 grandes lignes de SCENARIO;

Pas UNE et UNIQUE bonne manière de faire. MANQUENT LES « DECLENCHEURS », LES « INDICATEURS » DES SITUATIONS « ELECTIVES » : - patients de moins de 75 ans à l’admission, mais G - patients non G à l’admission mais le devenant en cours d’hospitalisation

196

5. missions et responsabilités. MISSIONS « TRANSVERSALES » A. MISSION DE REPERAGE / DEPISTAGE PARCOURS D’UNE DEMANDE : - repérage du patient G; - approfondissement du problème G, interventions ciblées; - concertation d’équipe et élaboration d’un avis global; - transmission des avis.

TRANSMIS A QUI ? ET COMMENT ?

5. missions et responsabilités. MISSIONS « TRANSVERSALES » B. MISSION DE DIFFUSION DE LA CULTURE G - DIFFUSION IMPLICITE, - DIFFUSION EXPLICITE.

MANQUE DE REASLISATIONS CONCRETES

197

5. missions et responsabilités. MISSIONS « DISCIPLINAIRES » - DEMANDE DU TERRAIN, - TERREAU DE LA PLURIDISCIPLINARITE (interdisciplinarité ?) .

SONT-ELLES : UTILES ? CONCRETES ? FIDELES AU TERRAIN ?

198

6. résultats attendus. Besoin d’éléments de type « indicateurs de résultats »

DIRECTS

INDIRECTS

10. situation hiérarchique. organisation FONCTIONNELLE de la LIAISON avec les autres composantes du PSG

Relations « clients – fournisseurs »

199

11. organigramme. organisation FONCTIONNELLE du PSG au sein de la Structure hospitalière.

- représentation auprès du Conseil Médical ? - représentation au sein de la direction de nursing ? - place dans l’organisation de la formation continue ? QUELLE EST LA PLACE DE LA GERIATRIE DANS L’INSTITUTION ?

200

Bijlage 5.2.3 Intervision avril 2008 Référent hospitalier – Fonction référent –Liaison externe

La fonction de liaison dans le cadre du programme de soins pour le patient gériatrique. INTERVISIONS – AVRIL 2008 Référent hospitalier – Fonction référent – liaison externe

201

MONITEUR BELGE — 07.03.2007 − Ed. 2 — BELGISCH STAATSBLAD Section V. — La liaison externe Art. 20. La liaison externe permet de mettre les principes gériatriques et l’expertise pluridisciplinaire gériatrique à la disposition du médecin généraliste, du médecin coordinateur et conseiller et des prestataires de soins pour le groupe cible. Elle vise à optimaliser la continuité des soins, à éviter des admissions inutiles et à développer des synergies et des réseaux de collaboration fonctionnels.

MISSION GENERALE

MICRO

Le référent hospitalier pour la continuité des soins, en collaboration avec l’équipe gériatrique pluridisciplinaire du programme de soins : - prépare le retour à domicile dès l’admission ; - assure la promotion de la continuité des soins ; - est chargé de la détection des patients à haut risque ; - est chargé de l’évaluation des patients détectés, ainsi que de leur accompagnant principal ; - informe le patient et son accompagnant principal en ce qui concerne les soins et services à domicile ; - propose et coordonne des plans de soins individualisés, en collaboration avec les structures de première ligne ; -

organise des réunions pluridisciplinaires visant la continuité des soins.

202

Au niveau organisationnel, la mission des liaisons interne et externe consiste à :

MESO

- proposer et élaborer des actions relatives à la continuité des soins ; - participer à la formation continue pour le personnel en matière de continuité des soins ; - meilleure connaissance mutuelle des différents prérogatives des acteurs de terrain ; - meilleure définition des rôles des première et seconde lignes .

Au niveau organisationnel, la mission des liaisons interne et externe consiste à :

MESO

- proposer et élaborer des actions relatives à la continuité des soins ; - participer à la formation continue pour le personnel en matière de continuité des soins ; - élaborer des synergies de collaboration pluridisciplinaires dans l’ensemble des unités de l’hôpital . - articulation liaison interne / externe peu claire ; - dépendances hiérarchiques différentes ; - répartition des tâches et fonctions avec les autres représentants du service social ; - détermination des champs d’investigation communs (anamnèse, évaluation du domicile…) ;

203

Au niveau organisationnel, la mission des liaisons interne et externe consiste à :

MESO

- soutien des gériatres, de la direction ; - durées d’hospitalisation en C et D trop courtes pour la mise en place d’une démarche de qualité en matière de continuité ; - élaborer des synergies de collaboration pluridisciplinaires dans l’ensemble des unités de l’hôpital .

204

MACRO

Le référent hospitalier pour la continuité des soins, en collaboration avec l’équipe gériatrique pluridisciplinaire du programme de soins : - élabore des processus de collaboration pluridisciplinaire au sein de l’hôpital et entre l’hôpital et les structures de première ligne .

Au niveau organisationnel, la mission de la liaison externe consiste à : - élaborer des accords de coopération avec les SISD, et les structures d’aides et de soins à domicile, élaboration de synergies de collaboration avec les autres institutions de soins ; - élaborer des synergies de collaboration avec les autres institutions de soins ;

205

La fonction de liaison dans le cadre du programme de soins pour le patient gériatrique. INTERVISIONS – AVRIL 2008 Essentiels d’une culture gériatrique

A. Sensibiliser l’intra-muros : - par rapport à une approche de la personne âgée : - globale ; - pluriproblématique ; - pluridisciplinaire . - par rapport aux facteurs liés au déclin fonctionnel .

206

B. Promouvoir la spécificité de la gériatrie et son expertise par : - élaboration de plans de soins ; - transmission du savoir-faire gériatrique .

C. Sensibiliser l’extra-muros (les médecins généralistes, les familles, les médias, le monde politique) : - à une image plus positive de la personne âgée ; - aux spécificités et aux possibilités d’exportation de l’expertise gériatrique ; - aux moyens nécessaires pour développer une gériatrie en réseau (personnel, logistique…) ;

207

D. Travailler en collaboration avec les aidants principaux et les services d’aide

208

Bijlage 5.2.4 Intervision avril 2008 – Feed-back des intervisions de janvier

La fonction de liaison dans le cadre du programme de soins pour le patient gériatrique. INTERVISIONS – AVRIL 2008 Feed-back des intervisions de janvier

A. La communication : - entre la première et la seconde ligne ; - entre la liaison interne, la liaison externe et les unités ; - concrétisation du mode de fonctionnement : - outil ; - présence sur le terrain ; - lieu d’échange .

209

B. Les moyens : - logistiques (locaux, informatique…) ; - humains (+ de gériatres, + d’infirmiers relais, + d’A.S…) ; - temporels : - implémentation de la liaison (méso) ; - réalisation du repérage, de l’évaluation, des recommandations (micro) ; - durée de séjour .

C. L’information / la formation : - direction ; - première ligne ; - seconde ligne .

210

D. La spécificité de la gériatrie : - à exporter ; - à promouvoir .

211

E. Le patient : - fatigabilité ; - sollicitations successives et répétées ; - épuisement de l’aidant principal .

F. L’extra-muros : - manque de moyens (MRS, vitesse d’intervention des structures à domicile…) .direction ;

212

Bijlage 5.3 Barrières intervisies oktober A. Barrières met betrekking tot artsen • • • • • • • •

Niet meewerken van behandelende arts, angst voor bemoeienis Te weinig geriaters Geriater heeft vele verantwoordelijkheden (Geriatrisch dagziekenhuis, …) Statuut van arts (zelfstandige versus bediende): financiële implicaties voor arts. Artsen focussen op eigen discipline, kijken te medisch (te weinig holistisch, te weinig multidisciplinair) Angst voor terreinverlies Onduidelijkheden over de rol van de geriater binnen het liaisonteam. Moet de geriater alle 75+ zien? Ambivalent signaal vanuit geriaters: enerzijds te veel taken, verantwoordelijkheden, anderzijds kunnen ze soms moeilijk bepaalde zaken loslaten/overdragen

B. Barrières met betrekking tot extramurale voorzieningen • • • •

Lange wachttijden/wachtlijsten voor extramurale voorzieningen (RVT/ROB/dagopvang/thuiszorg) Verlies van tijd als ontslagmanagement te laat opstart. Financiering RVT en ROB op basis van Katz-forfait. Dus patiënt functioneel verbeteren heeft negatieve implicaties op mogelijkheid tot plaatsing. Instroom groter dan groeiende capaciteit.

C. Barrières met betrekking tot verpleegkundigen • • • • •

Drempel tot het vragen van advies Verpleegkundigen angst voor hogere werkdruk Vacatures zijn moeilijk in te vullen Negatieve houding ten opzichte van instrumenten Als de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma ook hoofd is van één van de afdelingen, is het onmogelijk om deze taak goed te verrichten. Er zou een vrijstelling moeten zijn voor deze functie.

D. Barrières met betrekking tot ontslagmanagement • • • • • •

overlapping ontslagmanagement en interne liaison. sociale dienst valt buiten de FTE die aangeworven worden voor het liaisonteam. Ontslagmanagement is niet enkel beperkt tot geriatrische patiënten. Financiering is hier niet aan aangepast. Is het strikte onderscheid tussen interne en externe liaison wel nodig? Of eerder geriatrische liaison? Weinig tijd om ontslag voor te bereiden. Lange weg voordat artsen begrijpen dat sociale dienst hulp biedt.

E. Barrières met betrekking tot ligduur • •

Vanuit de directie wordt er gestreefd naar een korte ligduur. Ook de artsen dienen rekening te houden met het beperkt aantal ligdagen. Een lange ligduur heeft financiële implicaties voor het ziekenhuis.

213

• •

door ontslagmanagement kan het zijn dat het ontslag moet uitgesteld worden, de kwaliteit is beter, maar kan een langere ligduur met zich meebrengen overheid stimuleert korte ligduur

F. Barrières met betrekking tot innovaties • • •

innovatie is een knelpunt op zichzelf verandering leidt tot weerstand moeilijk om oude structuur om te vormen naar interne liaisonfunctie

G. Barrières met betrekking tot referentieverpleegkundigen • • • •

niet altijd aanwezig (% tewerkstelling, verlof, …): meerdere referentieverpleegkundigen nodig extra belasting voor afdelingen. Extra mankracht mogelijk? Weinig steun vanuit dienst, hoofdverpleegkundigen, moeilijke positie om boodschap te geven dat de geriatrische zorg op de afdeling te kort schiet. Er wordt reeds voor elke pathologie een referentieverpleegkundigen gevraagd. Motivatie voor de taak is er niet altijd.

H. Barrières met betrekking tot bekendheid van het liaisonteam • • •

weinig bekendheid binnen ziekenhuis weinig bekendheid buiten ziekenhuis (huisartsen, thuiszorg, …) Algemene campagne over geriatrisch zorgprogramma en interne liaison ontbreekt. Naar campi toe, naar afdelingen toe, naar patiënten en familie toe

I. Barrières met betrekking tot imago • •

nood aan positieve beeldvorming geriatrie overnames zijn niet motiverend voor de verpleegkundigen op G, beeldvorming naar collega’s toe is ook belangrijk, je moet deskundig personeel aantrekken en behouden

J. Barrières met betrekking tot financiering • •

ziekenhuisdirectie andere plannen met financiering voor liaisonteam financiering is hetzelfde voor alle ziekenhuizen hoewel de grootte sterk kan verschillen

K. Barrières met betrekking tot heterogeniteit instrumenten • • •

tijdens de opstart is er nog geen “federaal screeningsinstrument”, toch is er volgens het K.B. screening nodig. Dit kan mogelijks een wissel van instrument in houden. Instrumenten wisselen naargelang minister, diensthoofd, onderzoeksgroepen Geen uniforme manier van geriatrisch assessment dat wordt toegepast op nationaal vlak.

L. Barrières met betrekking tot multidisciplinariteit • • •

weinig multidisciplinair overleg op C en D, men werkt soms naast elkaar, afhankelijk van individuele werkwijze van collega’s er moet een inhoudelijke filosofie uitgedacht en uitgedragen worden opleiding is belangrijk

214

Bijlage 5.4 Bevorderende factoren intervisies oktober A. Bevorderende factoren bij de opstart van het liaison team • • • • •

Start met een beperkt aantal afdelingen (pilootafdelingen) voor de opbouw/uitbouw van de liaisonfunctie. Later uitbreiding naar meerdere afdelingen. Probeer aan de hand van een aantal succes-cases het vertrouwen van de behandelende artsen te winnen. Vermijd confrontatie met non-believers Begin zo snel als je kan: op korte termijn kan je gaandeweg veel bijleren en bijsturen Analyseer uw eigen setting, eigen ziekenhuis met eigen cultuur en weeg de mogelijkheden af

B. Bevorderende factoren met betrekking tot referentieverpleegkundigen • • •

Moet feeling hebben met G-profiel Sensibiliseringstaak naar andere verpleegkundigen toe Niet enkel referentieverpleegkundigen, maar alle verpleegkundigen stimuleren om oog te hebben voor de sociale context van de oudere patiënt

C. Bevorderende factoren met betrekking tot communicatie • • • • • • • • • • •

Doelstellingen liaisonteam communiceren Arts communiceert naar collega artsen toe, vpk’en naar collega vpk’en toe Artsen inlichten via medische raad Informatietoepassing voor verslaggeving naar andere disciplines van het afdelingsteam Ook mondeling verslag doen over het advies naar het afdelingsteam, collega’s informeren hoe en waarom het liaisonteam tot advies is gekomen Procedure bekend maken op intranet Aanduiding in het vp-dossier, zodat het duidelijk is dat patiënt geïncludeerd werd door de interne liaison Bekendheid binnen ziekenhuis: voorstelling geriatrisch zorgprogramma Ga na wat mogelijke conflicten kunnen zijn en probeer deze pro-actief op te vangen Leg uit dat er advies gegeven wordt en dat het niet de bedoeling is om patiënten over te nemen ste Na oproep voor een advies het medische dossier inkijken voor 1 beeldvorming, nadien kort overleg met verpleegkundigen

D. Bevorderende factoren met betrekking tot de samenstelling van het liaisonteam • • • • •

apotheker betrekken bij interne liaison (expertise polypharmacy) continuïteit bij ziekte en verlof bewaken interne liaison houdt vele taken in: verslag, telefonisch contact, … er is weinig tijd over voor extra taken de liaisonverpleegkundige doen een assessment, bij een medisch probleem wordt de geriater ter consult ingeroepen, maar de geriater wordt niet ‘standaard’ betrokken bewaken dat in opstartfase vacatures worden ingevuld door personen met ervaring op G

E. Bevorderende factoren met betrekking tot screening • • •

screening moet kort zijn, geen extra belasting voor collega’s dagelijks lijst met 75+ in ziekenhuis zo snel mogelijk screenen

215

• •

als patiënt positief scoort, een andere batterij gebruiken voor een diepgaande probleemanalyse (assessment) Juiste patiënt in juist bed. Enkel acute G voor acute patiënten. Niet enkel bevolken met overnames.

216

Bijlage 5.5 Bespreking barrières ontslagmanagers A. Er is veel aandacht voor het zorgprogramma en de opstart van het interne liaisonteam. Er is minder aandacht van de directie voor ontslagmanagement. Er is een te sterke scheiding tussen interne en externe liaison. De sociale dienst moet al jaren vechten voor zijn plaats in het ziekenhuis. In het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt wordt de sociale dienst opnieuw onvoldoende erkend. Ontslagmanagement houdt namelijk meer in dan enkel de externe liaison. Om te beginnen kunnen we stellen dat ontslagmanagement een methodiek is die geïmplementeerd is in de werking van de sociale dienst. Ontslagmanagement situeert zich niet bij één enkele persoon. Ten tweede merken de zorgverleners dat de sociale dienst een belangrijke rol speelt in de interne liaison. Door de komst van de interne liaison en de bijhorende uitgebreide evaluatie, komen er veel sociale problemen aan het licht, is er meer vraag naar opvolging van patiënten door de sociale dienst en is er meer multidisciplinair overleg op C- en D-diensten, waarop ook de sociale dienst aanwezig moet zijn. Dit zorgt voor een stijgende werklast van de sociale dienst. Ondanks deze stijging, is de sociale dienst niet opgenomen in de lijst van disciplines die tot de interne liaison dienen te behoren. Ten derde is het onmogelijk om een strikte scheiding te maken tussen interne en externe liaison omdat er veel raakvlakken zijn. De taakomschrijving van de interne liaison omvat vele taken die jarenlang zijn opgebouwd door de ontslagmanagers (het creëren van een geriatrische cultuur, multidisciplinair overleg en het bepalen van patiënten met een risicoprofiel door middel van screening). Ook de stapsgewijze methodiek is gelijkaardig. Een strikte scheiding tussen beide liaisons houdt een risico op overlapping in. Zowel de sociale dienst/ontslagmanager als interne liaison voert een screening en een assessment uit. Er is bijgevolg nood aan een duidelijke taakafbakening. Als er op termijn één screeningsinstrument opgelegd wordt dat zowel door de sociale dienst als door de interne liaison gehanteerd wordt, dan wordt de samenwerking geformaliseerd en noodzakelijk. Bijkomend zijn er dan nog interne afspraken nodig over het assessment bij de patiënt. Er moet voorkomen worden dat de patiënt door verschillende personen rond dezelfde thema’s geëvalueerd wordt. Maar indien interne- en externe liaison samengevoegd wordt tot geriatrische liaison, is er een risico dat de link met de extramurale zorg verloren gaat. Het werken met een stuurgroep is bevorderlijk voor de samenwerking tussen de sociale dienst en de interne liaison. B. Er is nood aan structuur voor de multidisciplinaire teamvergadering. Deze verloopt niet optimaal. Er is te weinig aandacht voor het opmaken van een zorgplanning. Het is moeilijk om alle artsen die werkzaam zijn op de afdeling samen te brengen. De multidisciplinaire teamvergadering verloopt veel vlotter op geriatrie. Het overleg verloopt volgens een duidelijke structuur, de geriater is aanwezig op de teamvergadering, door de langere ligduur is er meer tijd en ruimte om de patiënt multidisciplinair te bespreken en de sociale dienst wordt sneller ingeschakeld in de zorg voor de patiënt. Multidisciplinair overleg is op C- en Ddiensten moeilijker te organiseren. Er zijn verschillende artsen werkzaam op de afdeling. Deze artsen staan ook dagelijks in de operatiezaal of zien patiënten op verschillende afdelingen. Het is bijgevolg moeilijk om alle artsen te betrekken in een multidisciplinair overleg. Bovendien zijn er ook paramedici die op zelfstandige basis werken en bijgevolg moeilijk te motiveren zijn om het overleg bij te wonen. Op C- en D-diensten is er wel overleg tussen de hoofdverpleegkundige en de sociale dienst. Er zijn ziekenhuizen waar de chirurgen een zaalarts aangenomen hebben. Op deze afdelingen is er wel overleg mogelijk. Door de aandacht voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt komt het multidisciplinair denken in een stroomversnelling, maar het is onmogelijk om het multidisciplinair overleg zoals op de geriatrische afdelingen op te leggen op C- en D-diensten. C. Er is een gebrek aan bekendheid over de methodiek van ontslagmanagement in het ziekenhuis. Niet alle hoofdverpleegkundigen zien het nut van ontslagmanagement in.

217

De bekendheid van ontslagmanagement binnen het ziekenhuis is geen evidentie. De methode en principes van ontslagmanagement moeten steeds herhaald worden. Enkele tips om de interne bekendheid te bevorderen: • Een interne opleiding organiseren. • Een stuurgroep opstarten waarin de sociale dienst, de geriaters en het kwaliteitsmanagement zetelen. • Het hoofd van de sociale dienst moet de competentie hebben om beleidsmatige aspecten aan te pakken. • De methodiek van ontslagmanagement opnemen in het onderwijs. • De methodiek van ontslagmanagement opnemen in de opdrachtverklaring van het ziekenhuis. Bijvoorbeeld: continuïteit van zorg, naadloze overgang naar huis, planmatig het ontslag voorbereiden. • Een presentatie over ontslagmanagement opnemen in de opleidingsdagen voor nieuwe verpleegkundigen. • De methodiek van ontslagmanagement opnemen in de opleiding van de referentieverpleegkundigen. • Infovergaderingen op de verschillende afdelingen organiseren. • De sociale dienst/ontslagmanager moet zelf ook op de afdelingen communiceren over de verschillende stappen die er bij een patiënt genomen worden. • De directie volgt strikt de wetgeving op. Indien de methodiek van ontslagmanagement in het zorgprogramma opgenomen wordt, zal er meer interesse zijn. D. Extra bemerkingen • • •

•

•

•

•

Er wordt zoveel geld gegeven aan de interne liaison, maar ontslagmanagement krijgt niets extra financiering, terwijl daar al zo lang achter gevraagd wordt. Indien er op de afdeling een zaalarts aanwezig is, is er veel overlapping met het intern liaison team. Maar de interne liaison kan nog een meerwaarde bieden in de vorm van verpleegkundig geriatrisch advies. Er is nood aan een verplichtend karakter van lokale begeleidingscommissies om de samenwerking met de extramurale zorg te onderhouden. Ook rusthuizen/thuiszorgorganisaties moeten wettelijk verplicht worden om overlegmomenten te hebben met ziekenhuizen. Het K.B. is uitgeschreven op een moment dat de intervisies van de ontslagmanagers zijn stilgevallen. Indien de ontslagmanagers op dat moment betrokken waren, hadden ze meer kunnen bijsturen. Men heeft ook het gevoel dat de overheid geen/te weinig rekening heeft gehouden met knelpunten die in het jaarverslag vermeld zijn. Doorheen de jaren blijven de knelpunten hetzelfde, maar ze worden groter. Het begrip voor de knelpunten is misschien wel gegroeid, maar de knelpunten zijn nog niet aangepakt. Het is belangrijk dat het toekomstige registratiesysteem een werkinstrument is, waarvan de resultaten binnen het ziekenhuis gehanteerd kunnen worden voor jaarlijkse verslaggeving. Er zijn enkele ziekenhuizen die zelf een registratiesysteem opgesteld hebben. Misschien kunnen deze ziekenhuizen ter advies gevraagd worden. Er is nood aan controle van de overheid of de financiële middelen binnen een ziekenhuis ook effectief gebruikt worden voor de juiste doeleinden. Door een gebrek aan plaatsen, worden patiënten doorgestuurd van kortverblijf naar kortverblijf. Dit is niet kwaliteitsvol. Bovendien heeft de patiënt geen keuze; Hij moet het rusthuis/RVT dat hem opgelegd wordt aanvaarden.

218

Bijlage 5.6 Bespreking barrières interne liaison A. De werking van het intern liaison team zorgt voor een hogere werkdruk bij de andere disciplines Er heerst een bezorgdheid dat naast een verhoogde werkdruk van de sociale dienst er ook een verhoging van het werk verpleegkundigen, logopedisten, kinesitherapeuten, psychologen en diëtisten zal zijn. Door de werking van het intern liaison team worden er meer patiënten gescreend op verschillende aspecten. Bovendien wordt er opgemerkt dat er gevaar is voor ‘overscreenen’ ten koste van andere aspecten. Er wordt bijvoorbeeld opgemerkt dat de anamnese niet meer wordt ingevuld. B. Door de hoge werkdruk van de geriater zijn er slechts een beperkt aantal aanvragen voor advies door het liaisonteam. De arts is onvoldoende vrijgesteld voor de interne liaison Het is niet noodzakelijk dat de geriater alle patiënten ziet; Indien uit een assessment of evaluatie van de patiënt blijkt dat er een medisch probleem is, kan het advies van de geriater gevraagd worden. De geriater kan dan beslissen of het noodzakelijk is om de patiënt te zien. Er is voornamelijk nood aan medisch advies op chirurgische diensten. Om snel advies te kunnen geven (rekening houdend met de korte ligduur), zijn er regelmatig overlegmomenten met de arts nodig. Er is nood aan interne afspraken tussen de geriater en de leden van het team met betrekking tot verantwoordelijkheden. Bovendien zijn er interne afspraken nodig tussen de behandelende artsen en de geriater. C. Er is een te sterke scheiding gemaakt tussen interne en externe liaison? Door de komst van de interne liaison, is er een stijging van de werklast voor de sociale dienst. Bovendien wordt de meerderheid van de patiënten die door de interne liaison gezien worden, ook door de sociale dienst gezien. Er is dus een belangrijke rol weggelegd voor de sociale dienst/ontslagmanager binnen de interne liaison. Maar indien er iemand van de sociale dienst in het team opgenomen wordt, is het voor deze persoon moeilijk om advies te geven aan collega’s. In de eerste plaats moet er voorkomen worden dat er meerdere screenings- en assessments zijn bij eenzelfde patiënt. Duidelijke afspraken over wie deze uitvoert is noodzakelijk. Er moet ruimte gelaten worden in de wetgeving zodat elk ziekenhuis de samenwerkingsverbanden tussen de sociale dienst en het intern liaison team kan enten op de eigen structuur en werking D. Er is nood aan een geïnformatiseerd verpleegdossier dat beschikbaar is vanuit het hele ziekenhuis. Toegang tot het elektronisch patiëntendossier bevordert een vlotte werking, maar het is noodzakelijk dat er duidelijke afspraken gemaakt worden over wie toegang heeft tot welke delen van het elektronisch patiëntendossier. Wanneer alle leden van het intern liaison team een verslag kunnen maken in de computer, kunnen deze adviezen elektronisch ter beschikking gesteld worden voor de verpleegkundigen en de behandelende arts(en) van de afdeling waar de patiënt verblijft. Hieruit volgt echter dat er, naast de financiering voor het personeel van het intern liaison team, ook nood is aan logistieke middelen (computer, bureaumateriaal,…). E. Het interne liaison team en de werking is nog niet bekend in het ziekenhuis Enkele tips om de interne bekendheid te bevorderen: • Het organiseren van interne studiedagen of informatiesessies • Stel een informatiefolder op over de werking van de interne liaison. Deze folder kan bij het eerste contact aan de patiënt overhandigd worden. In deze folder kan ook aangeduid worden welke personen er nog zullen betrokken worden bij de zorg en welke extra onderzoeken er gepland worden. Op die manier hebben de patiënt en familie zicht op de stappen die er nog ondernomen zullen worden.

219

•

Opleiding van de referentieverpleegkundigen

F. Valkuilen in verband met screening Een aantal interne liaison teams gaat actief screenen op de afdelingen. Het nadeel hierbij is dat het intern liaison team gezien wordt als een screeningsteam en de verpleegkundigen niet gesensibiliseerd worden. Bovendien hebben de teams hierdoor geen tijd meer om acties te stellen en ‘succesverhalen’ op te bouwen. G. Op chirurgische diensten zijn de patiënten te snel weg om een goede opvolging te verzekeren Indien er onvoldoende tijd is om de patiënt te evalueren en advies te geven voor geriatrische problemen, kan de patiënt doorverwezen worden naar het geriatrisch dagziekenhuis voor verdere evaluatie, diagnose, revalidatie en behandeling. H. Er zijn niet altijd referentieverpleegkundigen beschikbaar Het is niet evident om geschikte kandidaten te vinden. Er zijn vaak al verschillende werkgroepen werkzaam binnen het ziekenhuis die van de medewerkers al een engagement vragen. Eén referentieverpleegkundige per afdeling kan geen continuïteit voorzien. I.

Wordt er ook rekening gehouden met de ethische dimensie?

Wordt er aan de patiënt gevraagd of hij/zij een interventie van de interne liaison wenst? Wat is de meerkost voor de patiënt? Ook huisartsen geven aan dat zij niet vragen om de patiënt helemaal te evalueren. J.

Extra bemerkingen

•

Er is nood aan een nationale campagne rond het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. Er is nood aan een uniform registratiesysteem. Het is belangrijk dat alle leden van de interne liaison vrijgesteld zijn om te werken voor het team. Vaak zijn mensen wel toegewezen aan de interne liaison, maar werken ze in werkelijkheid voornamelijk op geriatrie. Het is belangrijk voor de patiënt dat het advies van de geriater/het intern liaisonteam ook doorgegeven wordt naar de thuiszorgsetting/ROB/RVT. De ontslagbrief is echter de verantwoordelijkheid van de afdeling en de behandelende arts. In het K.B. staat niet gespecificeerd dat de verpleegkundigen van de interne liaison houder moeten zijn van een beroepstitel of beroepsbekwaamheid. Is er een mogelijkheid dat dit in de toekomst wettelijk verplicht wordt? Kunnen er ook wetenschappelijk onderbouwde criteria opgesteld worden voor een assessment?

• • • •

•

220

Bijlage 5.7 Workshop interne liaison geriatrie (Wintermeeting BVGG, Oostende 23/02/2008): verslaggeving. De workshop begint met een PPT-voorstelling door J. Flamaing (duiding). Hierna volgen de meest relevante opmerkingen die kwamen vanuit de groep. 1) Er wordt gevraagd om flowcharts betreffende lopende studies, evenals andere relevante informatie zoveel mogelijk op de website te plaatsen om op die manier te komen tot continuïteit van communicatie. 2) Naar aanleiding van de opmerking dat slechts weinig geriaters deelnemen aan de intervisies werd opgemerkt dat het voor de geriaters absoluut niet duidelijk was dat zij ook op deze intervisies uitgenodigd waren. Bijkomend werd de vraag gesteld of hiervoor accreditering kon worden aangevraagd. 3) Heel veel problemen zijn terug te brengen op een personeelstekort (zowel geriaters als anderen). J. Flamaing verduidelijkt dat naar de overheid toe reeds concreet vragen zijn gesteld omtrent hoe men dit denkt aan te pakken. 4) Meerdere geriaters stellen zich vragen naar de outcome van een interne liaison. Duidelijke gegevens wat dat betreft ontbreken op heden. Mogelijk zal het uiteindelijk advies zijn dat het IL team niet werkt en dat deze patiënten beter af zijn op G. 5) Eén collega vertelt vanuit zijn praktijk: ½ FTE van het interne liaison team werd geconverteerd naar een praktijkassistent die de consulten voorbereidt en administratieve beslommeringen beredderd (link wordt gelegd met nurse practitioner). 6) Een aantal praktische raadgevingen bij de opstart van de interne liaison werden meegegeven: a. Hou het bij aanvang kleinschalig (één verdiep) b. Blijf als geriater op de achtergrond – in geval bijkomend geriatrisch (medisch) advies aangewezen is, dient het team dit signaal door te geven. Een geriater hoeft niet elke patiënt lijfelijk te zien (verschil tussen nomenclatuur voor consult en nomenclatuur die voorzien wordt voor multidisciplinair overleg binnen het IL team). c. Een andere mogelijkheid is dat het ILT in consult wordt gevraagd door de referentieverpleegkundige op de afdeling. Wettelijk mag dit zonder dat de tussenkomst van de behandelende arts vereist is. Een aantal ziekenhuizen laten dit echter niet toe. d. Belangrijk is wel dat de ziekenhuisdirectie bekrachtigt dat een paramedische (verpleegkundige, ergotherapeutische, …) evaluatie toegelaten is zonder vraag van de behandelende arts. 7) Vanuit medicolegaal oogpunt blijft een consult/evaluatie door het IL team een advies. De behandelende arts blijft eindverantwoordelijke voor de patiënt. 8) Er wordt sterk op aangedrongen dat er vanuit de overheid naar alle andere specialismen informatie verstrekt zou worden betreffende principe, werking en doelstellingen van het IL team en dat het niet telkens de geriaters zelf zouden zijn die deze informatie moeten gaan verspreiden.

221

Bijlage 5.8 Intervisies ontslagmanagers G- en Sp-diensten uit Franstalige ziekenhuizen: januari en april 2008 1. Dates des intervisions Les intervisions pour les référents hospitaliers se sont organisées à partir de janvier 2008 et se sont clôturées en avril. Deux intervisions ont été mises en place pour chaque type de service : G et SP. Les premières intervisions ont eu lieu les 8 et 10 janvier 2008 tandis que la deuxième session s’est organisée les 15 et 17 avril 2008. 2. Nombre de participants Session 1 8/01/2008 10/01/2008 Total

Nb d’Hôp. invités 17 13 30 H

Nb d’Hôp. représentés 14 11 25H

Nb de participants 18 13 31

Session 2 15/04/2008 17/04/2008 Total

Nb d’Hôp. invités 19 11 30H

Nb d’Hôp. représentés 13 9 22H

Nb de participants 15 12 27

3. Objectifs des intervisions La première session d’intervisions avait pour objectif de donner une information sur les projets tels que le programme de soins pour le patient gériatrique, RAI Acute et BelRAI. Elle visait également à répondre aux différentes questions soulevées par les référents et à recueillir leurs perceptions par rapport à la liaison interne. Les deuxièmes intervisions pour les hôpitaux G et Sp ont consisté à présenter la monographie de la fonction de référent hospitalier ainsi que le bilan issu des intervisions de 2006. A cette occasion, un bilan actuel a également été réalisé aux trois niveaux de la fonction : micro, méso et macroscopique. Pour terminer, les référents ont pu s’exprimer sur les points forts et faibles de leur fonction. 4. Méthodologie Les intervisions ont été organisées en différents lieux de manière à réduire les distances à parcourir par les référents. Les hôpitaux G étaient majoritairement conviés à Bruxelles tandis que les SP étaient invités à l’Université de Liège. Pour permettre la participation de tous les référents, la possibilité leur était laissée de s’inscrire à l’une des deux dates proposées.

Avant chaque intervision, un fil conducteur a été construit par l’équipe scientifique de l’ULG. Il était rédigé puis proposé sous forme de présentation PowerPoint mais également sous forme papier. Un questionnaire destiné à être complété par chaque référent a permis de structurer les échanges durant toute la durée de l’intervision. Cet outil complété et rendu en fin d’intervision a par la suite donné lieu à une analyse qualitative.

222

5. Synthèses

a.

Synthèse relative aux intervisions des 8 et 10 janvier 2008

La présentation des différents projets a donné lieu à de multiples réactions et questions. Les référents semblaient disposer de peu d’information au préalable. Représentations de la liaison interne La liaison interne représente un avis consultatif qui est demandé pour tous les patients. Elle correspond également au suivi du patient à profil gériatrique. Elle se compose d’une équipe ressource en soins formée de personnes spécialisées dans la prise en charge du patient gériatrique. Celle-ci doit pouvoir donner des avis quant à la procédure de prise en charge du patient du début de son hospitalisation jusqu’à la sortie. Elle est également susceptible de former les équipes externes à la gériatrie à cette prise en charge particulière. Elle ne peut s’envisager sans tenir compte de la préparation de la sortie du patient dés l’admission de celui-ci et sans la participation concrète du référent hospitalier. Elle semble également aider à la détection des patients à risques, surtout dans les services aigus mais semble nécessiter un échange sur le rôle de chaque intervenant. Elle engendre une prise de conscience de l’importance de la culture de continuité des soins pour le patient gériatrique et donne une image valorisante de la gériatrie. Elle correspond enfin à l’utilisation d’un outil commun de départ pour favoriser la sortie du patient. Plus-value de la liaison pour la fonction de référent hospitalier La liaison interne peut engendrer un renforcement de la fonction du référent hospitalier par le fait que les unités de soins sont demandeuses. Elle sort le référent hospitalier de l’isolement et engendre une complémentarité des fonctions aux trois niveaux : micro, méso et macroscopique. Elle permet d’avoir rapidement connaissance des situations à risques et engendre moins d’interventions sociales dans l’urgence. Elle engendre une évaluation globale, pluridisciplinaire, voire préventive et permet une meilleure prise en charge des patients. Elle permet un gain de temps, une bonne collaboration, des objectifs communs et une philosophie de travail commune. Elle risque cependant d’accroître les demandes d’interventions sociales du référent hospitalier. Au niveau mésoscopique, elle va également nécessiter une collaboration étroite avec le référent hospitalier. Le référent et les spécialistes du patient gériatrique doivent travailler en collaboration pour que cela garde du sens. La formation des équipes doit également se faire avec la collaboration du référent même s’il ne s’agit pas directement du niveau microscopique. Points défavorables pour la fonction de référent hospitalier Le travail d’équipe entre le référent et la liaison interne nécessite une formulation claire dans les textes légaux. Si les fonctions ne sont pas bien déterminées au départ, il risque d’y avoir double emploi. La liaison interne, de part l’augmentation du nombre d’intervenants, peut engendrer de la complexité. Les prestataires peuvent éprouver des difficultés à identifier qui fait quoi. Il est donc important de préciser les rôles, missions et limites de chacun. Il faut également assurer une bonne information dans les unités de soins.

223

Le temps de travail engendré au niveau des travailleurs sociaux n’a pas été pris en considération alors que leur contribution est demandée. La liaison pourrait défavoriser la fonction du référent si aucun lieu de collaboration n’est envisagé aux trois niveaux. Manière de raccrocher la fonction de référent à celle de la liaison interne Le référent hospitalier doit développer la mentalité de prise en charge du patient gériatrique par les différentes équipes hospitalières en vue de prévoir le retour au domicile. Le référent tient compte des ressources naturelles du patient, de son milieu et fait le lien avec les soins spécifiques du patient gériatrique. Ces soins spécifiques nécessitent donc qu’il fasse appel à l’expertise de spécialistes tels que l’ergothérapeute, le médecin, le kiné, etc. Le référent pourrait jouer le rôle de consultant au sein d’une équipe pluridisciplinaire. La fonction du référent et celle de la liaison interne se rejoignent de par la complémentarité des fonctions, des expériences et des connaissances des intervenants. Cette complémentarité ne pourra toutefois avoir lieu qu’à partir du moment où les limites sont bien précisées. L’intervention de l’équipe de liaison interne se situe au niveau de la détection des patients à risques et de leur évaluation ; celle du référent dans l’évaluation et l’organisation de la sortie. Freins au raccrochement des deux fonctions Le manque de motivation ou d’expérience de certains intervenants et services paraît constituer un frein au raccrochement des deux fonctions. Il en est de même du manque de temps accordé au référent hospitalier pour travailler les niveaux méso et macroscopique. Le dépistage et la prise en charge systématique organisés au niveau micro prennent en effet de plus en plus de temps. Le référent doit donc bénéficier de plus de temps pour rester disponible. Un mi-temps complémentaire attribué au méso et au macro semble nécessaire. Une mauvaise organisation pourrait également freiner le raccrochement des fonctions. Leviers au raccrochement des deux fonctions La motivation, la reconnaissance et la valorisation du travail effectué sont des éléments de leviers au raccrochement des deux fonctions. La formation des personnes destinées à composer l’équipe de liaison semble également être un facteur important. Il en est de même de la provenance du secteur gériatrique et de l’habitude à fonctionner en équipe. Ces deux derniers éléments faciliteraient en effet la coordination et la transmission des messages issus du référent. Le raccourcissement des durées de séjour semble également important. La dynamique d’équipe, le soutien institutionnel et le subventionnement du service social sont encore mis en évidence. La direction de l’hôpital paraît encore constituer jouer un rôle dans le raccrochement des deux fonctions. Conditions nécessaires au raccrochement Il est nécessaire que les équipes de liaison interne et les référents hospitaliers soient conviés aux mêmes intervisions. Cela permettrait de parler de la même chose et d’évoluer ensemble. Une présentation du projet au sein des unités de soins semblerait également utile de même qu’une organisation préparatoire au sein des institutions. Une bonne compréhension des objectifs et une circulation des informations sont aussi des éléments mis en évidence de même qu’un soutien de la part de la direction.

224

Manière d’anticiper le passage dans le projet pilote de janvier 2008 Un référent n’a pas eu le temps d’anticiper compte tenu du fait que son hôpital participe au projet depuis septembre 2007. Un autre envisage la création officielle d’une cellule de continuité des soins de manière à embrayer la future mise en place de la liaison interne. Il a d’ailleurs envoyé un courrier dans ce sens à la direction médicale-nursing et administrative. L’intervision organisée en janvier semble également constituer un moyen d’anticipation. Objectifs du référent par rapport à ce projet Différents objectifs ont été cités par les référents. Un souhaite faire reconnaître son rôle de référent et faire en sorte qu’il soit impliqué dans le projet. Un autre désire devancer les obligations ministérielles en travaillant à la mise en place d’une formation globale de prise en charge du patient gériatrique et répondre aux interrogations du personnel, à celles de l’équipe de liaison ainsi qu’à celles de « One day ». Il veut également travailler avec les directions à des projets liés aux patients gériatriques et disséminer la culture dans les organes existants dans l’hôpital (comité d’éthique, soins palliatifs de deuxième ligne…). Utilisation d’un formulaire lors de la sortie du patient Un formulaire semble être utilisé lors de la sortie du patient. Parmi les informations reprises dans celui-ci, apparaissent notamment les antécédents médicaux, le résumé médical de l’hospitalisation, le dossier médical gériatrique ; le rapport ergo comprenant les dépistages et les conseils ; le rapport infirmier intégrant la démarche de prise en charge infirmier en cours d’hospitalisation ainsi que les recommandations thérapeutiques ; le rapport social composé de références des patients, des coordonnées des accompagnants principaux et des intervenants professionnels, du rythme des passages à domicile, etc. Ce formulaire comprend des informations issues de diverses disciplines telles que le médecin, le kiné, l’ergothérapeute, le logopède, l’infirmier, l’assistant social, le psychologue ainsi que le diététicien. Quand il s’agit d’unités non G ou SP, le formulaire ne semble toutefois pas toujours pluridisciplinaire. Intérêt de l’uniformisation du formulaire de sortie Trois référents voient un intérêt à l’uniformisation du formulaire de sortie. Les raisons invoquées sont le gain de temps, la facilité d’assurer la continuité et le professionnalisme. Parmi ceux-ci, un référent précise qu’il y voit un intérêt pour les patients gériatriques pris en charge dans les différents services de l’hôpital. Il pense cependant que les hôpitaux doivent rester libres de travailler et de réaliser leur propre outil. Un autre trouve également qu’un rapport complet du domicile devrait être envisagé en faveur de l’hôpital. Autres commentaires formulés par le RH La nécessité de revoir les normes d’encadrement du patient à la hausse est mise en évidence. A ce titre, les directions doivent prendre conscience que ces projets nécessitent un réel investissement en termes de temps et d’organisation. Les projets développés antérieurement ne doivent pas être perdus de vue mais au contraire servir de relais et de ciment à la mise en place des projets complémentaires. Les personnes reprises dans la liaison interne doivent être réellement formées à la gériatrie et disposer d’une expérience suffisante. La liaison interne pourrait engendrer des bénéfices pour le patient de part l’humanisation du milieu hospitalier.

225

b. 1.

Synthèse relative aux intervisions des 15 et 17 avril 2008

Bilan de la fonction

Au niveau microscopique Un nouveau référent n’utilise aucun critère pour cibler les patients. Un autre n’a pas assez de recul pour répondre compte tenu du fait de son entrée précoce dans la fonction (6 mois). Pour les autres, les critères utilisés pour la sélection du public cible ne semblent pas avoir changé depuis 2006. Les raisons invoquées sont que ces critères restent utiles, valables, pertinents et en adéquation avec la population. Ils permettent de bien repérer le public et semblent décrire correctement la réalité de terrain. Ils avaient fait l’objet d’une discussion entre les référents de multi-sites au préalable. Un référent a toutefois ajouté des critères tels que la dégradation mentale du patient ou de son aidant principal. Un autre signale que la visibilité de l’item psychomédico-social a été développée. Pour ce qui a trait à l’outil de screening, la plupart considère que les outils utilisés sont standardisés et validés. Ceux cités sont notamment le MMS, MNA ou MMSE, le questionnaire pluridisciplinaire, le document de gériatrie, l’échelle de Katz, l’anamnèse ou l’anamnèse sociale, le DIRHM, ISAR, Barthel, le dossier social informatisé et TINETTI. Pour deux référents, la standardisation et la validation de l’outil ont eu lieu à un niveau institutionnel uniquement. Pour les autres, aucun outil standardisé et validé n’est utilisé. Les raisons invoquées sont que les patients sont sélectionnés en équipe pluridisciplinaire lors de contacts formels et informels, que tous les patients sont pris en charge automatiquement, que l’usage des outils SEGA et ISAR est à l’étude et que les outils non standardisés sont plus simples et adaptés aux spécificités des services G et SP d’un hôpital. En ce qui concerne l’outil d’évaluation globale du patient, la plupart considère en faire usage. Ceux évoqués sont l’anamnèse sociale, l’anamnèse référent ou infirmière, AVQ, le dossier médical global informatisé, la feuille de liaison, l’échelle de Katz, MMS ou MMSE, les réunions pluridisciplinaires, les contacts journaliers entre les membres de l’équipe, les contacts avec le médecin traitant, l’infirmière de maison de repos et la famille, SHERPA, SOCIOS, etc. Certains utilisent plusieurs outils de manière complémentaire ou y ont recours lorsqu’il est nécessaire de cibler des problématiques particulières. Ceux qui n’en font pas usage évoquent des raisons telles que l’absence de suivi de la procédure mise en place en 2006 par l’équipe sociale actuelle, l’absence de perspectives allant dans ce sens et la présence d’une évaluation globale par l’intermédiaire de réunions et d’outils divers (anamnèse sociale, Katz, MMS…).

Au niveau mésoscopique Très peu de référents ont trouvé une place au sein de l’organigramme et lorsqu’ils y apparaissent, ils sont généralement rattachés au service social de l’établissement. Ceux qui sont absents de l’organigramme évoquent différentes raisons à cette situation telles que le manque de reconnaissance ou de soutien de la fonction par la direction, la confusion de la fonction de référent à celle du service social, la présence du service social dans l’organigramme, la délégation de la fonction au service social, l’absence d’obligation, l’attention essentiellement centrée sur le programme gériatrique, la dépendance du référent et du service social à des instances différentes, etc. Les référents qui ont récemment trouvé une place dans l’organigramme, qu’elle soit on non distincte, estiment que le programme de soins pour le patient gériatrique a joué un rôle à ce niveau. Il a notamment permis d’intensifier les échanges au sein de l’hôpital. Pour ceux qui sont repris dans l’organigramme depuis plusieurs années, cette intégration était le fruit d’une clarification des positions de chacun des acteurs, d’une demande du Ministère, de la

226

participation au CLAP, de la présentation du dossier social informatisé et du référent hospitalier. Un référent estime que le programme de soins pour le patient gériatrique va permettre à la direction de se rendre compte de la nécessité de collaborer avec le référent. En ce qui concerne les outils de communication créés précédemment, ceux-ci semblent avoir été maintenus par l’ensemble des référents. Parmi ceux qui ont été cités, on retrouve notamment les concertations, les contacts informels, la formation en interne, la cellule de continuité des soins, la fiche de liaison, la participation à des réunions, le rapport social ou le rapport avec le chef du service social, la participation aux comités consultatifs G et SP, le dossier social informatisé, etc. Au niveau macroscopique Les liens interinstitutionnels semblent avoir évolué favorablement pour la plupart des référents. Ils ont augmenté, se sont intensifiés ou se sont renforcés et lorsqu’ils se sont maintenus, c’est notamment parce qu’ils étaient déjà bien exploités. Les outils de communication développés en 2006 ont également été maintenus. Différents exemples ont d’ailleurs été cités dans ce sens : les réunions entre référents ; les réunions de convention G - MRS ainsi qu’avec les coordinations de soins à domicile; les concertations avec les mutuelles, médecins ou coordinations de soins ; les relations avec les services d’aide à domicile ; les CLAPS ; les visites de MRS ou d’autres institutions ; la fiche de sortie ; les réunions informelles ; la participation à des formations, à des débats ou au C.A. d’une coordination de soins et la formation des services de coordination aux pathologies rencontrées ; le travail autour du dossier de transfert et d’admission. Points forts de la fonction de RH L’intégration de la fonction dans le service social, sa position centrale par rapport à l’équipe pluridisciplinaire, au PSG et au service de gériatrie ainsi que sa reconnaissance constituent des points forts de la fonction. Il en est de même de l’expérience du RH ; de la possibilité qu’il a de rencontrer les patients dans les 72 heures ; de sa vision globale, sa sensibilisation à la continuité des soins et au travail en équipe pluridisciplinaire (agent de liaison) ; des bonnes relations qu’il entretient avec l’intra et l’extra-muros ; de l’autonomie dont il dispose ; de la reconnaissance du RH au sein de l’institution et de sa réflexion approfondie sur sa fonction. Points faibles Le manque de visibilité, de reconnaissance, de connaissance des implications du RH, de temps pour travailler le niveau méso, d’intégration dans l’organigramme, de distinction entre le référent et le service social sont des points faibles cités par les référents. La mauvaise circulation de l’information sur le travail du RH, le manque de prise en considération des problèmes rencontrés par le service social par les services médicaux et paramédicaux, l’absence de prise en compte du RH dans la liaison interne, le manque de gériatres et de moyens sur le terrain (aides familiales et structures de qualité), les multi-sites, la charge administrative sont également perçus comme étant des faiblesses à la fonction. Besoins du RH pour assurer la fonction Les référents ressentent différentes besoins pour assurer leur fonction. Parmi ceux cités, on retrouve notamment l’existence d’une volonté institutionnelle d’assurer la fonction et d’en permettre son développement, une reconnaissance du travail, une sensibilisation des directions par le Ministère, une véritable reconnaissance de service social et une prise en considération du RH en son sein.

227

Un rôle de contre-pouvoir, des formations continues, un positionnement clair du RH par rapport à la direction, un outil informatique, un partage d’information, une plus grande disponibilité des services d’aide à domicile, davantage de places dans les MR/MRS, plus de structures extrahospitalières adaptées, un maintien des moyens actuels, une charge de travail moins lourde pour pourvoir penser et organiser un réel plan d’action et de réflexion sont également des besoins qui ont été mis en évidence. . Autres commentaires formulés par le RH Un référent suggère que le fonctionnement du référent soit examiné dans son établissement de manière à pouvoir démontrer l’intérêt de la fonction. Un autre fait remarquer que la culture gériatrique n’est pas encore fort développée au sein de sa clinique, que celle-ci n’a pas regroupé tous les patients G dans un même service et qu’ils ne bénéficient donc pas tous d’une discussion pluridisciplinaire. Un autre demande à recevoir un feed-back du Ministère par rapport aux intervisions et au travail qui est fourni par le référent. Un autre demande des intervisions parce qu’il les trouve utiles et positive et qu’elles permettent de clarifier le sujet. Un autre a actuellement le souci d’interpeler les équipes pluridisciplinaires de manière à ce qu’elles comprennent mieux la fonction.

i.

Conclusions : référent hospitalier et liaison interne

La liaison interne peut engendrer un renforcement de la fonction de référent hospitalier. Elle peut en effet le sortir d’un certain isolement et engendrer une réelle complémentarité des fonctions, pour autant que les celles-ci collaborent étroitement aux trois niveaux : micro, méso et macroscopique. Si cette complémentarité des fonctions peut d’engendrer une philosophie commune, des objectifs semblables, un gain de temps et une meilleure prise en charge, elle peut aussi augmenter la sollicitation du référent hospitalier et à accroître les demandes qui lui sont adressées. Pour que la collaboration puisse se mettre en place efficacement, il est primordial que chacune des fonctions puisse faire l’objet d’une définition claire et officielle. La collaboration engendre en effet le recours à de multiples disciplines dont les rôles et limites doivent être explicités afin d’éviter la complexité et le double emploi. L’intervention de l’équipe de liaison interne pourrait notamment se situer au niveau de la détection des patients à risques et leur évaluation, celle du référent dans l’organisation et l’évaluation de la sortie. Outre une clarification des rôles de chacun, d’autres éléments semblent également nécessaires à la collaboration, tels qu’un lieu pour collaborer, du temps disponible, une reconnaissance et une valorisation du travail. La formation des personnes destinées à composer l’équipe semble encore un élément important de même que la provenance du secteur gériatrique et l’habitude à fonctionner en équipe. Pour que la fonction de référent hospitalier puisse être raccrochée à la liaison interne, il semble que différentes conditions doivent aussi être remplies : la présentation du projet au sein des unités de soins, une circulation des informations, des intervisions groupées (RH – liaison) et un soutien des directions.

228

Bijlagen hoofdstuk 6 Bijlage 6.1 Vragenlijst 1: Nederlandstalige versie

229

230

231

232

233

234

Bijlage 6.2 Vragenlijst 2: Nederlandstalige versie Ziekenhuis :………………………………………………………….... 1. Inhoud van het ontslagformulier Ter herinnering, bij de eerste vragenlijst heeft u zich uitgesproken over het nut om een reeks van items in een ontslagformulier voor iedere geriatrische patiënt op te nemen, ongeacht of deze patiënt van de afdeling geriatrie of van een andere afdeling ontslagen wordt. Voor het grootste deel van deze items, is er een consensus bereikt. Toch hebben we over sommige items geen duidelijke consensus of ze in het formulier moeten blijven. Wij vragen daarom opnieuw uw mening over deze items. 1.1 Is het zinvol om de volgende items op te nemen in het ontslagformulier ? Items Inschrijvingsnummer Apotheker (naam/tel) Geloofsovertuiging Sacrement der zieken Moedertaal Functionaliteit en cognitie voor opname (open ruimte) Bloedgroep

Ja ○ ○ ○ ○ ○

Nee ○ ○ ○ ○ ○

○

○

○

○

Opmerking, waarom ja/nee

1.2 Wanneer een paramedicus van de zorgafdeling (G en niet G dienst) bij een geriatrische patiënt intervenieert, wat moet er opgenomen worden in het ontslagformulier? Paramedicus Kinesitherapeut Ergotherapeut Sociale Dienst Psycholoog Logopedist Dietist Andere :………………………

Compleet bilan Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja 

Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee 

Conclusies van deze interventie Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee 

Of heeft u liever één enkel bilan van alle paramedici samen ? : Ja  Nee 

235

Opmerkingen :………………………………………………………………………… … ………… 1.3 Wanneer een paramedicus van het interne liaison team intervenieert bij een geriatrische patiënt, wat moet er opgenomen worden in het ontslagformulier? Paramedicus Kinesitherapeut Ergotherapeut Sociale dienst Psycholoog Logopedist Dietist Andere :………………………

Compleet bilan Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja 

Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee  Nee 

Conclusies van de interventie Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee  Ja Nee 

Of heeft u liever één enkel intern liaison pluridisciplinair bilan? : Ja  Nee  Opmerkingen :………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… … 2. 2.1 Wie vult het ontslagformulier in ?  team van de zorgafdeling waar de patiënt is opgenomen.  het interne liaison team  de ontslagmanager  andere : ……………………………….. Opmerkingen :………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………....... ...... 2.2 Als het team van de zorgafdeling het ontslagformulier invult, moeten zij dan vermelden dat het interne liaison team geconsulteerd werd?  Ja  Nee  het team van de zorgafdeling moet het ontslagformulier niet invullen  wij hebben geen intern liaison team, geen mening hierover

236

Opmerkingen :…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… . 2.3 Als het team van de zorgafdeling het ontslagformulier invult, moet het ontslagformulier dan de mening van het intern liaison team weergeven wanneer ze dit team geconsulteerd hebben?  Ja  Nee  het team van de zorgafdeling moet het ontslagformulier niet invullen  wij hebben geen intern liaison team, geen mening hierover Opmerkingen :…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… . 3. Vorm van het formulier 3.1 Aan de hand van de gegeven opmerkingen is het mogelijk om verschillende structuren voor te stellen die de orde van informatie op het formulier bepalen. Wij stellen u drie mogelijkheden voor. Kan u ons uw voorkeursmogelijkheid geven? A. Eerste mogelijkheid : 1. De identificatie van de patiënt 2. De staat van de patiënt voor zijn hospitalisatie 3. De staat van de patiënt tijdens zijn hospitalisatie 4. Aanbevelingen voor het ontslag van de patiënt (Dit is de volgorde die in de eerste vragenlijst werd gehanteerd, zie ook punt vier voor voorbeeld) B. Tweede mogelijkheid : 1. De identificatie van de patiënt 2. Informatie en aanbevelingen apart per discipline (medisch, verpleegkundig, kinesist, ergotherapeut, diëtist, psycholoog, sociaal werker) C. Derde mogelijkheid : 1. De identificatie van de patiënt 2. Relevante informatie van de eerstelijnszorg 3. Eventueel geriatrisch advies (ILT advies)

237

Voorkeur (vul in A, B , C, of leg een andere mogelijkheid uit). Gelieve één voorkeur aan te duiden:  …… Voor G en niet G dienst  …... Voor G dienst en …… Voor niet G dienst 

Andere mogelijkheid, leg uit welke ………………………………………………………… 3.2 Een apart blad dat enkel de medicatie van de geriatrische patiënt bevat bij het ontslag uit het ziekenhuis is een meerwaarde voor de continuïteit van zorg ?  Ja  Nee Dit apart blad meegeven met de patiënt wanneer hij ontslagen wordt uit het ziekenhuis?  Ja  Nee 3.3 Een apart blad met thuiszorginstructies voor de geriatrische patiënt na ontslag uit het ziekenhuis is een meerwaarde voor de continuïteit van zorg?  Ja  Nee Dit apart blad meegeven met de patiënt wanneer hij ontslagen wordt uit het ziekenhuis?  Ja  Nee 3.4 In de eerste vragenlijst was het item insuline gesitueerd in de categorie “zorg voor de patiënt“. Sommige invullers gaven aan dat het zinvoller was om insuline te situeren in de categorie “behandeling van de patiënt -medicatieschema “. Kan u ons uw idee geven? Het item insuline moet vermeld worden in :  de categorie “zorg voor de patiënt”  de categorie “behandeling van de patiënt - medicatieschema”  beide categoriëen Opmerkingen :…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

238

4. Bestemmelingen 4.1 Moeten we het ontslagformulier enkel bezorgen aan de huisarts en is deze verantwoordelijk voor het verder verdelen van de verschillende onderdelen naar de bestemmelingen?  Ja  Nee 4.2 Voor de verdere bestemmelingen waren er ook nog enkele onduidelijkheden. Wilt u op het bijgevoegd invuldocument uw mening weergeven van de verschillende bestemmelingen per item?

239

Bijlage 6.3 De bestemmelingen voor elk item Destinataire Méd.

Aidant

Aide

géné.

Patient

principal

Infirmier

Kiné

familiale

4. Date d'admission et de sortie

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui

6. Service hospitalier infirmier + tél

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui Oui à 68 %

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui Oui Oui Oui Oui à 63% Oui à 52,7%

Oui

Oui

1. Identification du patient 1. Nom 2. Adresse 3. Date de naissance

7. Médecin de l'hôpital (nom/tél) 8. Médecin traitant (nom/tél) 12. Langue maternelle

Oui

13. Provenance du patient (domicile, MR, MRS,…)

Oui

14. Personne à contacter (nom/tél/parenté)

Oui

15. Formulaire de sortie coordonné par…+ date

Oui

2. Antécédents médicaux : espace libre

Oui

3. Évaluation fonctionnelle et cognitive avant l'admission: espace libre

Oui

4. Problème(s) à l'admission: espace libre

Oui

Oui Oui Oui Oui à Oui à Oui à Non Non 57,7% 56,6% 58,5% Oui à Oui à Oui à Oui à Oui à 47,2 % 49,1 % 50,0% 69,8% 52,9% Oui à Oui à Oui à 62,3 % 66,0% Oui 69,8% Oui Oui à Oui à Oui à Oui 64,7% Oui 58,8% 52,9% Oui à 41,8% Oui Non Oui à 29,3 53,7% Oui à Oui à 50,0% 59,3%

Oui Oui Oui

Oui Non Oui à Oui à 67,3% 58,5% Oui à Oui à 67,3% 50,9%

5. Description du patient 5.1 Évaluation médicale a. Examens de laboratoire b. Examens radiologiques c. Examens cliniques d. Examens techniques e. Traitement à domicile f. Affection à MRSA h. Allergies i. Affections l'hospitalisation)

iatrogènes

(au

cours

de

Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Oui Oui

Non Non Non Non Oui Oui

Non Non Non Non Oui Oui

Oui Oui

Oui Non

Oui Non

Oui Oui

Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui à Oui à 56,6% 54,7% Oui à Non

240

65,4%

(expl: infections, délire, chute,…)

j. Diagnostics

Oui

Oui à 64,2%

Non

Oui

Oui

Non

Destinataire Méd.

Aidant

Aide

géné.

Patient

principal

Infirmier

Kiné

familiale

Oui Oui

Oui Oui

Oui Oui

Oui Oui

Non Non

Non Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui Oui à 64,2% Oui Oui à 50,0% Oui à 63,0% Oui à 67,3% Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

5.2 Évaluation infirmière a. Soins infirmiers b. Soins de plaie c. Problèmes infirmiers encore présents (expl: prévention des escarres, douleur,…)

d. Paramètres à surveiller (expl: poids)

e. Communication (expl: parole, vision) f. Aspects psychosociaux (expl: orientation, comportement, humeur,…)

g. Prothèses (expl: lunettes, prothèse auditive,…)

Oui Oui

5.3 Bilan/rapport du kinésithérapeute

Oui

5.4 Bilan/rapport de l'ergothérapeute

Oui

5.5 Bilan/rapport du (de la) logopède

Oui Oui

5.6 Bilan/rapport du (de la ) diététicien(ne)

Oui Non Non Oui Oui

Oui Oui Oui Oui à 48.15% Oui Non Oui à Oui à 66.67% Oui 65,5% Oui à Oui à Oui à 66.67% 50,9% 59,3% Oui Non Oui

5.7 Évaluation sociale a. Les données sociales du patient (expl: situation familiale avant l'admission)

b. Bilan/rapport du service social

Oui Oui

c. Contact avec une coordination de soins

Oui

d. Destination du patient après l'hospitalisation

Oui

Oui à Oui à Oui à 55,6% 66,0% 60.38% Oui à Oui à Oui à 67,3% 63,5% 53.7% Oui à Oui Oui 51.92% Oui à Oui Oui 57.41%

Oui à 60,0% Oui à Non 50,9% Oui à Oui à 56,6% 66,7% Oui à Oui à 64,0% 66,7% Non

6. Conclusions / Conseils / Avis 6.1 Au niveau médical a. Diagnostic de sortie b. Traitement c. RDV pour une consultation ultérieure (Médecin, date, lieu, heure, examens à réaliser, à jeun,…)

d. Traitement après la sortie 6.2Au niveau fonctionnel

Oui Oui

Oui Oui

Oui à 62,7% Oui

Oui Oui

Oui Oui

Non Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

241

(avis communs du Kiné, ergo et inf.)

Oui

6.3 Au niveau cognitif

Oui à 62,3%

Oui

Oui

Oui

Oui

Destinataire Méd.

Aidant

Aide

géné.

Patient

principal

Infirmier

Kiné

familiale

de

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

b. Coordonnées des services et soins à domicile

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

6.4 Planification sociale a. Indications pour les soins à domicile (expl: appareillage, l'environnement)

aménagement

6.5 Soins a. Activités de la vie quotidienne (échelle de KATZ)

b. Activités quotidienne

instrumentales

de

la

Oui

vie

Oui à Oui à 46,9% 56,0%

Oui

Oui

Oui à 62,3%

Oui

Oui

c. Soins de plaie

Oui

Oui

Oui

Oui

e. Autres soins

Oui

Oui

Oui

Oui

(expl: courses, téléphone,…)

lessive,

entretien

logement,

Oui à Oui à 66,7% 62,7% Oui à 64,7%

Oui

Non Non Oui à Oui à 65,9% 63,6%

242

Bijlage 6.4 Voorstel minimale inhoud van het ontslagformulier getoetst aan interRAI-AC (Nederlandstalige testversie 10)

ONTSLAGFORMULIER 1. Identificatie patiënt 1. Naam 2. Adres 3. Geboortedatum 4. Opname- en ontslagdatum 5. Verpleegafdeling + tel. 6. Behandelende arts (naam/tel.) 7. Huisarts (naam/tel.) 8. Moedertaal 9. Herkomst van de patiënt (thuis/RH/RVT/...) 10. Contactpersoon (naam/tel./verwantschap) 11. Ingevuld door… + datum

interRAI AC X O X X X X X X X X X

2. Medisch 1. Medische voorgeschiedenis open ruimte 2. Opnameprobleem open ruimte 3. Medische evaluatie a. Laboratoriumonderzoeken b. Radiologisch onderzoek c. Klinisch onderzoek d. Technische onderzoeken e. Thuismedicatie f. MRSA-status g. Allergieën h. Iatrogene gegevens (tijdens opname) (vb. valincidenten, delirium, infecties, …) i. Diagnosen j. functionaliteit en cognitie

4. Medisch besluit a. Ontslagdiagnose b. Behandeling c. Afspraken consultatie d. Medicatie na ontslag Naam, dosis en frequentie van het geneesmiddel Toedieningswijze (PO, IM, IV, SC, aërosol, puff, O2) Tijdstip van toediening Modaliteiten van toediening (nuchter, na eten, …) Opmerkingen

X X X O O O O X O O X X X X X X O X X X O O

3. Verpleegkundig 1.

Verpleegkundige evaluatie a. Verpleegkundige zorgen b. Wondzorg c. ADL (Katz-schaal)

O O X 243

d.Instrumentele ADL (Telefoneren, boodschappen doen, …) e. Communicatie (vb. spraak, zicht, …) f. Psychosociale aspecten (vb. oriëntatie, gedrag, stemming, …) g. Prothesen (vb. bril, hoorapparaat)

X X X O

2. Verpleegkundig besluit a. Nog aanwezige verpleegproblemen (vb. decubituspreventie, pijn, ...) b. Na te kijken parameters (vb. gewicht bij hartpatiënten) c. Wondzorg d. Andere zorgen

4.Kinesitherapeutisch (conclusie/aanbevelingen) 5.Ergotherapeutisch (conclusie/aanbevelingen) 6. Logopedisch (conclusie/aanbevelingen) 7. Dietiste (conclusie/aanbevelingen) 8. Psycholoog (conclusie/aanbevelingen) 9. Sociale Dienst

X O O O

O O O O

1. Sociale dienst evaluatie a. Sociale gegevens patiënt (vb. gezinssituatie voor opname) b. Sociale dienst (verslag/bilan)

X O O

2. Sociale dienst besluit a. Bevindingen voor de thuiszorg ingeschakelde hulpmiddelen) b. Coördinaten thuishulpverleners c. Contact met SIT d. Bestemming patiënt na ontslag

10. Intern Liaison Team (mening) 11.Opmerkingen en aandachtspunten (open ruimte)

(vb.

O O O X O O

X: item aanwezig in RAI AC (testversie 10) O: item niet aanwezig in RAI AC (testversie 10) La majorité des informations présentes dans le formulaire de sortie élaboré sur base des résultats de cette recherche sont présentes dans le interRAI Acute Care. A l’inverse, toutes les données reprises dans le interRAI Acute Care peuvent, si les soignants le souhaitent, être indiquées dans le formulaire de sortie. - Soit tel quel (langue maternelle, diagnostics, traitement à domicile et après la sortie, soins de plaie,…) - Soit au travers des conclusions/recommandations du personnel paramédical.

244

En effet, un grand nombre d’informations du interRAI Acute Care pourraient être mentionnées dans les parties du formulaire de sortie destinées aux paramédicaux : - Psychologue/ neuropsychologue : sections cognition, humeur et comportement - Ergothérapeute : section cognition, performances pour les AVQ, déplacement/marche, niveau d’activité, performance pour les AIVQ, dyspnée (essoufflement), fatigue - Kinésithérapeute : déplacement/marche, chute, chute récente, équilibre/contrôle du corps, dyspnée (essoufflement) - Logopède : section communication et vision - Diététicien : section état oral et nutritionnel Toutefois, l’ensemble de ces informations qui proviennent du interRAI Acute Care pourraient sembler trop exhaustif pour les hôpitaux. En effet, les experts ont jugé utile de ne mentionner dans le formulaire de sortie uniquement les conclusions et recommandations des interventions du personnel paramédical. La majorité des informations présentes dans le formulaire de sortie, qui ne sont pas reprises dans le interRAI Acute Care ont trait au traitement et à la sortie du patient. Ces informations ne se situent pas dans l’anamnèse que constitue de interRAI Acute Care mais doivent surement se trouver dans l’ensemble de la démarche RAI.

245

Bijlage 6.5 InterRAI Acute Care testversie 10

246

interRAI Acute Care© 2. verblijfplaats Vóór opname

sectiE a. PERSOONLIJKE GEGEVENS 1. NAAM

a. Familienaam

b. Voornaam

2. Geslacht

c. Initialen 1. Man

3. GEBOORTEDATUM

d. Roepnaam

2. Vrouw

Dag

Maand

4. Burgerlijke staat

Jaar

1. Ongehuwd 2. Gehuwd 3. Gescheiden 4. Weduwe / weduwnaar 5. Samenwonend met partner

a. Opgenomen vanuit b. Gebruikelijk woonverblijf

3. leefomstandighedeN VÓÓR OPNAME

5. Nationaliteit

1. Belg 2. Andere, specifceer:______________________________ Land van herkomst (indien verschillend van nationaliteit): _______________________________

6. MOEDERTAAL 1. Nederlands

2. Frans

3. Duits

4. Andere taal, specificeer:__________________________

7. Geloofsovertuiging

1. Christelijk: Katholiek, Protestants, Orthodox 2. Joods 3. Moslim 4. Geen specifieke geloofsovertuiging 5. Andere, specificeer: _____________________________

8. PATIËNTIDENTIFICATIE a. SIS-kaart b. Ziekteverzekering ____________________________ c. Bijkomende verzekeraar ______________________ 9.  ZIEKENHUIS EN AFDELING a. Ziekenhuis __________________________________ b. Afdeling

___________________________________

c. Behandelende arts

1. Woning,appartement,studio (eigen of gehuurd, alleen of met anderen) 2. RVT/ROB/WZC 3. Serviceflat of aanleunwoning 4. Beschut of beschermd wonen 5. MPI (medisch pedagogische instelling), orthopedagogische instelling of instelling voor verstandelijk gehandicapten 6. Psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrisch verzorgingstehuis 7. Revalidatiecentrum/Hersteloord 8. Ziekenhuis (ander dan huidig ziekenhuis) 9. Sp-dienst voor chronische zorg/ Sp-dienst voor revalidatie 10. Palliatieve zorgdienst in instelling 11. Penitentiaire instelling 12. Ander (vb klooster,...), specificeer:__________________

_________________________

10. CONTACTPERSONEN a. Huisarts ________________________________________ Adres ___________________________________________ ___________________________________________ Telefoonnummer E-mail ___________________________________________

1. Alleen 2. Samenwonend met echtgeno(o)t(e)/partner 3. Samenwonend met echtgeno(o)t(e)/partner en andere(n) 4. Samenwonend met kind 5. Samenwonend met broer(s) of zus(sen) 6. Samenwonend met verwant(e)(n), niet de partner of kinderen 7. Met niet-verwant(e)(n), specificeer: __________________

4. gebeurtenis die tot DE opname heeft geleid Wanneer heeft de gebeurtenis en/of het probleem die de aanleiding gaf tot opname in deze dienst zich voorgedaan? (Tijdsspanne vóór opname - item B1) 0. Tijdens de laatste 7 dagen 1. 8 tot 14 dagen geleden 2. 15 tot 30 dagen geleden 3. 31 tot 60 dagen geleden 4. Meer dan 60 dagen geleden

5. TIjd sinds laatste ziekenhuisverblijf Codeer de laatste opname in de LAATSTE 90 DAGEN 0. Geen ziekenhuisopname in de laatste 90 dagen 1. 31 tot 90 dagen geleden 2. 15 tot 30 dagen geleden 3. 8 tot 14 dagen geleden 4. In de laatste 7 dagen 5. Transfer vanuit een ander ziekenhuis

6. VERBLIJFSDUUR OP DE spoedgevallendienst 0. Niet via spoedgevallendienst opgenomen 1. 0 tot 8 uur 2. 8 tot 24 uur 3. 24 tot 48 uur 4. Meer dan 48 uur

7. heelkunde a. Werd tijdens de 1ste 48 uur van deze opname een chirurgische ingreep uitgevoerd? 0. Nee

1. Ja

b. Datum ingreep

2 0

Dag Maand Jaar ALS ER EEN HEELKUNDIGE INGREEP UITGEVOERD WERD, VUL DE OPNAMEBEOORDELING DAN 72 UUR NA DE INGREEP IN, OP BASIS VAN DE OBSERVATIES TIJDENS DE LAATSTE 24 UUR.

b. Contactpersoon / Mantelzorger

sectiE c. BEOORDELINGSDATA

___________________________________________

1. BEOORDELINGSREFERENTIEDATA a. Beoordeling bij opname

[Datum opname op afdeling] *

Telefoonnummer

sectiE B. INTAKE EN SITUATIE UIT VERLEDEN [Let op: Vul Sectie B alleen bij opname of 1ste beoordeling in]

1. OpnameDatum

[Datum opname in ziekenhuis]

© interRAI 2004, 2006 (09) Page 1

Dag

Maand

Jaar

[Datum waarop beoordeling werd beëindigd]

b. Beoordeling na 14 dagen c. Beoordeling bij ontslag

Aangepast aan Belgische context [testversie 10] ** Deze items behoren niet tot de originele Acute Care.

Dag

Maand

Dag

Maand

Dag

Maand

Dag

2 0 Jaar

2 0

Jaar

2 0 Jaar

2 0 Maand

Jaar

interRAI Acute Care© Ontslag

Dag 14

Opname

Voor-Opname

Ontslag

Dag 14

Opname

Voor-Opname

sectiE d. cognitIE

sectiE e. CommunicatiE-gezichtsvermogen

1. COGNITIEVe vaardigheden voor dagelijkse BESLUITVORMING

1. zichzelf verstaanbaar maken (Uiting) Inhoud van informatie uiten—verbaal en niet-verbaal

Het nemen van beslissingen over taken van het dagelijks leven, vb. wanneer opstaan of eten, welke kleren aantrekken, welke activiteiten uitvoeren. 0. Zelfstandig—Beslissingen zijn samenhangend, aanvaardbaar en veilig 1. Gewijzigd zelfstandig—Slechts in nieuwe situaties enige moeite 2. Minimaal gestoord—In specifieke, terugkerende situaties worden slechte/ onveilige beslissingen genomen en dan zijn aanwijzingen/ toezicht nodig 3. Matig gestoord—Beslissingen zijn altijd slecht of onveilig; altijd aanwijzingen of toezicht nodig 4. Ernstig gestoord—Neemt zelden of nooit beslissingen 5. Geen waarneembaar bewustzijn, coma [Ga voor premorbide beoordeling verder met secties D tot G; ga voor alle andere beoordelingen verder naar sectie H]

2. GEHEUGEN / HERINNERINGSVERMOGEN Codeer in welke mate de patiënt zich aangeleerde of gekende zaken herinnert 0. Ja, geheugen OK

1. Geheugenprobleem

a. Kortetermijngeheugen OK—Schijnt/lijkt zich na 5 minuten nog te herinneren b. Procedureel geheugen OK—Kan (bijna) alle stappen van een reeks taken uitvoeren zonder aanwijzingen c. Situationeel geheugen OK—Herkent naam/ gezicht van zorgteamleden waarmee hij/zij veel te maken heeft EN kan vaak bezochte plaatsen lokaliseren (slaapkamer, eetkamer, therapieruimte) 3. PERIODIek verward denken of alertheid [Let op: Accuraat beoordelen vereist praten met zorgverleners, familie of anderen met directe kennis van het gedrag van de patiënt in het genoemde tijdsbestek] 0. Gedrag niet aanwezig 1. Gedrag aanwezig, niet anders dan gewoonlijk 2. Gedrag aanwezig, maar lijkt anders dan gewoonlijk (vb. plots begonnen of aan het verslechteren; anders dan enkele weken geleden)

a. Gemakkelijk afgeleid—vb.heeft soms moeite om aandacht erbij te houden, raakt de draad kwijt b. Episodes onsamenhangend praten—vb. kraamt onzinnige, irrelevante dingen uit; springt van de hak op de tak; verliest gedachtengang c. Geestelijk functioneren wisselt in de loop van de dag—vb. soms beter, soms slechter 4. Acute verandering in geestelijk functioneren ten opzichte van zijn/haar gewone functioneren—vb. rusteloosheid, lethargie, moeilijk te wekken, veranderlijke omgevingswaarneming 0. Nee

0. Wordt begrepen—Ideeën uiten zonder moeite 1. Wordt gewoonlijk begrepen—Moeite om woorden te vinden of gedachten af te maken MAAR weinig of geen hulp nodig als voldoende tijd wordt gegeven 2. Wordt vaak begrepen—Moeite om woorden te vinden of gedachten af te maken EN gewoonlijk hulp nodig 3. Wordt soms begrepen—Vermogen beperkt tot het kenbaar maken van concrete verzoeken 4. Wordt zelden of nooit begrepen

2. ANDEREN KUNNEN BEGRIJPEN (begrip) De inhoud van verbale informatie begrijpen (op welke manier dan ook; scoren met gehoorapparaat indien gebruikt) 0. Begrijpt—Duidelijk begrip 1. Begrijpt gewoonlijk—Mist een deel/bedoeling van de boodschap, MAAR begrijpt het merendeel van het gesprek 2. Begrijpt vaak—Mist een deel/bedoeling van de boodschap, MAAR kan het merendeel van het gesprek vaak begrijpen mits herhaling of uitleg 3. Begrijpt soms—Reageert uitsluitend adequaat op eenvoudige, directe communicatie 4. Begrijpt zelden of nooit

3. GEHOOR Hoorvermogen (Scoren met gehoorapparaat indien gebruikt) 0. Voldoende—Geen moeite bij een normaal gesprek, sociale interactie, TV kijken 1. Minimale moeite—Moeite in sommige omstandigheden (vb. wanneer iemand zacht spreekt of zich op een afstand van meer dan 2m bevindt) 2. Matige moeite—Probleem om een normaal gesprek te kunnen volgen, een stille omgeving is een absolute vereiste 3. Ernstige moeite—Moeite in alle omstandigheden (vb. spreker moet luid of heel traag spreken / persoon ervaart alles als gemompel) 4. Doof

4. ZICHt Gezichtsvermogen bij voldoende licht (eventueel met bril of ander visueel hulpmiddel) 0. Voldoende—Ziet details, kan ook normale letters in kranten/boeken lezen 1. Minimale moeite—Kan in kranten/boeken alleen grote letters lezen (vb. krantenkoppen) 2. Matige moeite—Beperkt gezichtsvermogen; kan geen krantenkoppen lezen, kan wel voorwerpen herkennen 3. Ernstige moeite—Niet zeker of voorwerpen herkend worden, ogen lijken voorwerpen wel te kunnen volgen; ziet alleen licht, kleuren en vormen 4. Blind

1. Ja

Aangepast aan Belgische context [testversie 10]

Page 2

interRAI Acute Care©

Vraag: "Hoe vaak heeft u in de laatste 3 dagen/24 uur het gevoel gehad...?" a. Weinig belangstelling voor of plezier te hebben in dingen waar u normaal van geniet? b. Angstig, rusteloos of ongemakkelijk te zijn? c. Bedroefd, depressief of hopeloos te zijn? 2. GEDRAGSSYMPTOMen Aanwezigheid van minstens 1 van de volgende symptomen tijdens de LAATSTE 3 DAGEN/24 UUR: verbaal of fysiek agressief gedrag, verzet tegen zorg, sociaal ongepast of storend gedrag. 1. Ja

c. Wandelen—Hoe de patiënt van de ene plek naar de andere plek op dezelfde verdieping stapt d. Toilet transfer—Hoe de patiënt op en van het toilet/toiletstoel komt e. Toiletgebruik—Hoe de patiënt toiletruimte (of toiletstoel, bedpan, urinaal) gebruikt, zichzelf reinigt na toiletgebruik; of bij incontinentie, incontinentiemateriaal vervangt, omgaat met stoma, katheter, kleren in orde brengt—NIET OP OF VAN HET TOILET KOMEN f. Beweeglijkheid in bed—Hoe patiënt een bepaalde houding aanneemt, van houding verandert of zich omdraait g. Eten—Hoe de patiënt eet en drinkt (ongeacht vaardigheid). Omvat ook de opname van voedsel op andere manieren (vb. sondevoeding, parenterale voeding) 2. voortbewegen - WANDELEN a. Voornaamste manier van verplaatsen

0. Wandelt zonder hulpmiddel 1. Wandelt, met hulpmiddel - vb wandelstok, looprek, kruk, rollator, loopstoel 2. Rolstoel, scooter 3. Bedlegerig

sectiE g. ALGEMEEN DAGELIJKS FUNCTIONEREN 1. adl- functioneren

Beoordeel de activiteit over een periode van 3 dagen / 24uur. Als de activiteit gedurende de periode altijd op hetzelfde niveau uitgevoerd worden, geef dan de ADL-score van dat niveau. Als de activiteit in 1 of meerdere situaties op niveau 6 en de andere keren minder afhankelijk uitgevoerd wordt, geef dan een ADL-score van 5. Focus in de andere gevallen op de 3 meest afhankelijk situaties dat de activiteit wordt uitgevoerd [of op alle situaties wanneer minder dan 3 keer uitgevoerd. Als de meest afhankelijke situatie 1 is, geef dan een ADL-score van 1. Zo niet, scoor de minst afhankelijke score tussen 2 en 5] 0. Zelfstandig—Bij geen enkele activiteit fysieke steun, klaarzetten of toezicht nodig 1. Zelfstandig, hulp beperkt tot klaarzetten—Voorwerp of apparaat bezorgd of binnen bereik geplaatst, bij geen enkele activiteit fysieke steun of toezicht nodig 2. Toezicht—aanwijzingen geven/toezicht 3. Beperkte hulp—Ondersteuning bij het bewegen van ledematen, fysieke ondersteuning zonder gewicht te dragen 4. Uitgebreide hulp—Gewichtsondersteunende hulp (inclusief ledematen optillen) door 1 hulpverlener, waarbij de patiënt zelf nog minstens 50% van de subtaken uitvoert 5. Maximale hulp—Gewichtsondersteunende hulp (incl. ledematen optillen) door minimum 2 hulpverleners-OF-Gewichtsondersteunende hulp bij meer dan 50% van de subtaken 6. Totale afhankelijkheid—Alle activiteiten worden door anderen uitgevoerd 8. Activiteit heeft zich de hele periode niet voorgedaan

a. Baden—Het nemen van een bad of douche. Omvat ook de manier waarop de patiënt in en uit bad/douche stapt EN hoe elk lichaamsdeel gewassen wordt: armen, boven- en onderbenen, borst, buik, bilnaad —NIET HET WASSEN VAN RUG EN HAAR b. Persoonlijke hygiëne— Hoe de patiënt omgaat met persoonlijke hygiëne, waaronder haar kammen, tanden poetsen, scheren, maquilleren, wassen en afdrogen van gezicht en handen—NIET BADEN EN DOUCHEN  Page 3

Ontslag

0. Niet in de laatste 3 dagen/ 24 uur 1. Niet in de laatste 3 dagen/ 24 uur, maar ik voel me vaak zo 2. Ja, ik voelde me de laatste 3 dagen dagelijks/ 24 uur zo 8. Patiënt kon (of wilde) niet antwoorden

Dag 14

(Codeer voor de beoordelingen "voor opname" over een periode van 3 dagen, voor andere beoordelingen "opname, dag 14, ontslag" over een periode van 24 uur)

Opname

1. Zelfgerapporteerde stemming

0. Nee

Voor-Opname

Ontslag

Dag 14

Opname

Voor-Opname

sectiE f. stemming en gedrag

b. 4m wandeltest—Stippel een parcours in rechte lijn uit. Plaats

de voeten van de patiënt aan de startlijn. Geef de instructie: "Begin, wanneer ik het startsein geef, op een normaal tempo te stappen (eventueel met wandelstok/ looprek). Dit is geen test om te zien hoe snel je kan stappen. Stop wanneer ik je dat zeg. Is alles duidelijk?" Doe eventueel voor. Zeg dan: "Begin nu te stappen". Start de chronometer (of tel de seconden) wanneer de 1ste stap gezet wordt. Stop de chronometer vanaf het moment dat de patiënt een voet voorbij de eindstreep plaatst. Zeg dan: "Stop nu met stappen". Noteer de tijd als deze minder is dan 30 sec. Anders: 30. 30 of meer seconden om 4m af te leggen 77. Stopte vóór het einde van de test 88. Weigerde de test uit te voeren 99. Niet getest—vb. kan niet alleen lopen

c. Wandelafstand—Grootste afstand die de patiënt te voet aan één stuk door (zonder te gaan zitten) in de LAATSTE 3 DAGEN / 24 UUR heeft afgelegd (eventueel met hulp) 0. Niet gewandeld 1. Minder dan 5 meter 2. 5-49 meter 3. 50-99 meter 4. Meer dan 100 meter 5. Meer dan 1 kilometer

d. In rolstoel afgelegde afstand—Grootste afstand die de patiënt zelf aan één stuk door in rolstoel heeft afgelegd in de LAATSTE 3 DAGEN / 24 UUR (omvat ook het zelfstandig gebruik van een gemotoriseerde rolstoel)

Aangepast aan Belgische context [testversie 10]

0. Door anderen geduwd 1. Gebruikte gemotoriseerde rolstoel/scooter 2. Minder dan 5 meter 3. 5-49 meter 4. 50-99 meter 5. Meer dan100+ meter 8. Gebruikte geen rolstoel

interRAI Acute Care©

g. Boodschappen—Hoe boodschappen voor voeding en huishoudelijke artikelen gedaan worden (vb. aankopen kiezen, betalen) EXCLUSIEF VERPLAATSING h. Vervoer—Hoe de patiënt met het openbaar vervoer reist (traject uitzoeken, ticket betalen), OF zelf rijdt (inclusief uit het huis komen, in en uit voertuig stappen)

sectiE h. continenTIe 1. urineCONTINENtiE

0. Continent—Totale controle; GEBRUIKT GEEN katheter of ander urineopvangsysteem 1. Controle met een katheter of stoma tijdens de laatste 3 dagen / 24 uur 2. Zelden incontinent—Continent tijdens de laatste 3 dagen / 24 uur, maar accidenteel incontinent 3. Af en toe incontinent—Minder vaak dan dagelijks [Let op: Deze code geldt niet voor de opnameperiode of ontslagperiode] 4. Dagelijks incontinent—Dagelijks, maar soms toch nog enige controle 5. Incontinent—Geen controle 8. Kwam niet voor—Geen urineproductie in de laatste 3 dagen / 24 uur

0. Geen enkele dag 1. Ging tijdens de laatste 3 dagen niet naar buiten, maar doet dat gedurende een periode van 3 dagen gewoonlijk wel 2. 1-2 dagen 3. 3 dagen

4. VERPLICHTE BEDRUST Patiënt is omwille van medische redenen bedgebonden 0. Nee

1. Ja

5. IADL: uitvoeren en mogelijkheden

De periode vóór opname: codeer het UITVOEREN van IADL in de LAATSTE 3 DAGEN vóór het opkomen van de acute aandoening die tot opname heeft geleid. Voor periode na ontslag: codeer de MOGELIJKHEID op basis van het veronderstelde vermogen van de patiënt om de activiteit zo zelfstandig mogelijk uit te voeren. Dat zal van de beoordelaar enige "inschatting" vereisen. 0. Zelfstandig—Geen hulp, klaarzetten of toezicht nodig 1. Hulp beperkt tot klaarzetten 2. Toezicht—Aanwijzingen geven/toezicht 3. Beperkte hulp—Bij sommige gelegenheden hulp nodig 4. Uitgebreide hulp—Hulp nodig bij de taak, maar voert zelf nog minstens 50% van de taak uit 5. Maximale hulp—Hulp nodig bij de taak, maar voert zelf minder dan 50% van de taak uit 6. Totale afhankelijkheid—Activiteit gedurende de hele periode volledig door anderen uitgevoerd 8. Activiteit heeft zich de hele periode niet voorgedaan— (BIJ HET CODEREN VAN DE MOGELIJKHEDEN DEZE CODE NIET GEBRUIKEN)

a. Maaltijdbereiding—Hoe maaltijden bereid worden (vb. maaltijden plannen, ingrediënten bijeenzoeken, koken, bestek klaarleggen) b. Alledaags huishouden—Hoe alledaags huishoudelijk werk uitgevoerd wordt (vb. afwassen, stof afnemen, bed opmaken, opruimen, de was doen) c. Geldbeheer—Hoe rekeningen betaald worden, huishoudelijke uitgaven gebudgetteerd worden, de bankrekening beheerd wordt. d. Medicatiebeheer—Hoe de medicatie beheerd wordt (vb. niet vergeten medicatie in te nemen, flesjes openen, de correcte dosis innemen, injecties geven, zalf aanbrengen) e. Telefoongebruik—Hoe gesprekken worden ontvangen en uitgevoerd (met hulpmiddelen zoals vergrootte nummers, versterkt geluid) f. Trappen—Hoe een trap (12-14 treden) open afgelopen wordt Aangepast aan Belgische context [testversie 10]

Ontslag

b. Aantal dagen dat de patiënt naar buiten gegaan is tijdens de laatste 3 dagen vóór opname (hoe kort ook)

Dag 14

0. Geen 1. Minder dan 1 uur 2. 1-2 uur 3. 3-4 uur 4. Meer dan 4 uur

Voor-Opname

3. activiteitsniveau a. Totaal aantal uren lichamelijke activiteit/oefening in de laatste 3 dagen voor opname—vb. wandelen

Opname

Ontslag

Dag 14

Voor-Opname

Opname

sectiE g. ADL (vervolg)

2. urineopvangsysteem (Uitgezonderd incontinentiemateriaal) 0. 1. 2. 3.

Geen Condoomkatheter Verblijfskatheter Cystostoma, nephrostoma, ureterostoma

3. continentie voor stoelgang

0. Continent—Totale controle van de stoelgang, GEBRUIKT GEEN stoma 1. Beheersing met een stoma—Tijdens de laatste 3 dagen / 24 uur 2. Zelden incontinent—Continent tijdens de laatste 3 dagen / 24 uur, maar accidenteel incontinent 3. Af en toe incontinent—Minder vaak dan dagelijks [Let op: Deze code geldt niet voor de opnameperiode of de ontslagperiode] 4. Dagelijks incontinent—Dagelijks, maar soms toch nog enige controle 5. Incontinent—Geen controle 8. Kwam niet voor—Geen stoelgang in de laatste 3 dagen/24 uur

4.

gebruik incontinentiemateriaal 0. Nee

1. Ja

sectiE i. ziekteDIAGNOSE 1. ziekteDIAGNOSES Ziektes die in verband staan met de huidige ADL-status, cognitieve status, stemmingen en gedrag, medische behandelingen, verpleegkundige observatie, risico op overlijden. (Noteer geen diagnoses waarvoor de patiënt niet meer behandeld wordt) Ziektecode 1. Primaire diagnose/diagnose voor huidige opname 2. Diagnose aanwezig, actieve behandeling 3. Diagnose aanwezig, wordt opgevolgd, maar geen actieve behandeling Page 4

interRAI Acute Care©

b. c.

•

2. Matig—Door verminderde energie NIET IN STAAT

d.

•

3. Ernstig—Door verminderde energie NIET IN STAAT

e. f.

• •

4. Niet in staat om om het even welke dagelijkse activiteit te beginnen—Door ver-

g.

•

h.

•

i.

•

j.

• Diagnoses

Ziektecode

ICD code

a. b.

• •

c.

•

d.

•

e. f.

• •

g.

•

h.

•

i.

•

j.

•

dagelijkse activiteiten af

om dagelijkse activiteiten te voltooien

om sommige dagelijkse activiteiten te BEGINNEN

minderde energie

6. PIJNSYMPTOMen

[Let op: Vraag altijd bij de patiënt naar frequentie, intensiteit en controle. Observeer de patiënt en doe navraag bij anderen die contact met de patiënt hebben.] a. Frequentie waarmee de patiënt klaagt of pijn laat merken (inclusief vertrekken van de pijn, tanden op elkaar klemmen, kreunen, zich terugtrekken bij aanraking of andere nietverbale tekenen die op pijn wijzen) 0. Geen pijn 1. Pijn aanwezig maar in de laatste 3dagen/24 uur niet laten merken 2. Pijn laten merken in de laatste 3 dagen/24 uur

b.  Intensiteit van pijn op het hoogst aanwezige niveau 0. Geen pijn 1. Mild 2. Matig 3. Ernstig 4. Momenten van vreselijke of ondraaglijke pijn

c. Pijnpatroon

0. Geen pijn 1. Eén enkele pijnopstoot in laatste 3 dagen / 24 uur 2. Met tussenpozen 3. Ononderbroken

sectie j. gezondheidstoestand

sectiE k. Toestand van mond en voeding

1. valincidenten 0. Geen valincidenten in de laatste 90 dagen 1. Geen valincidenten in de laatste 30 dagen, maar wel 31-90 dagen geleden 2. Eén valincident in de laatste 30 dagen 3. Twee of meer valincidenten in de laatste 30 dagen

2. valincidenten SINDS LAATSTE BEOORDELING [Laat dit blanco als het laatste valincident meer dan 30 dagen geleden is of als dit uw eerste beoordeling is] Patiënt is sinds laatste beoordeling gevallen 0. Nee 1. Ja [blanco] Niet van toepassing (1ste beoordeling,of laatste beoordeling meer dan 30 dagen geleden)

1. lengte en gewicht

Noteer (a.) lengte in cm en (b.) gewicht in kg. Baseer je voor het gewicht op de meest recente meting in de laatste 30 DAGEN a. Lengte (cm)

0. Nee 1. Ja Gewichtsverlies van 5% of meer in LAATSTE 30 DAGEN, of 10% of meer in LAATSTE 180 DAGEN

3. Manier van voedselinname

1. Aanwezig

EVENWICHT a. Kan moeilijk of niet zonder hulp gaan staan b. Kan moeilijk of niet omdraaien en de andere kant opkijken vanuit staande positie

GI-STATUS c. Misselijkheid

4. dyspnoe (kortademigheid) 0. Symptomen niet aanwezig 1. Afwezig bij rust, maar aanwezig bij het leveren van matige inspanningen 2. Afwezig bij rust, maar aanwezig bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten 3. Aanwezig bij rust Page 5

b. Gewicht (kg)

2. voedingsproblemen

3. gezondheidsprobleMEN 0. Niet aanwezig

Ontslag

Onvermogen om dagelijkse activiteiten (vb. ADL, IADL) te voltooien 0. Niet vermoeid 1. Minimaal—Verminderde energie maar maakt

b. Diagnoses bij ontslag (einddiagnose)

Dag 14

5. vermoeidheid

• •

a.

Opname

ICD code

Voor-Opname

Ontslag

Ziektecode

Dag 14

Diagnoses

Opname

Voor-Opname

a. (Voorlopige) diagnoses bij opname

Aangepast aan Belgische context [testversie 10]

0. Normaal—Kan alle soorten voeding doorslikken 1. Verminderd zelfstandig—vb. drinkt met kleine teugjes, eet beperkte hoeveelheid vast voedsel; behoefte aan aanpassing van voedsel is misschien niet gekend

2. Vraagt een aangepast dieet om vast voedsel te kunnen doorslikken—vb. pureren,

fijnhakken, of kan alleen specifieke voedingsmiddelen tot zich nemen

3. Aanpassing nodig om vloeistoffen te kunnen doorslikken—vb. indikken 4. Kan alleen gepureerd vast voedsel—EN— ingedikt vloeibaar voedsel doorslikken 5. Combinatie van orale en parenterale toediening van voedsel of sondevoeding 6. Voedseltoediening alleen via neussonde 7. Maagsonde—vb. PEG sonde 8. Alleen parenterale voedseltoediening—Alle soorten parenterale voeding vb. TPN

9. Activiteit kwam de hele periode niet voor

interRAI Acute Care©

9.

0. Geen doorligwonde 1. Niet wegdrukbare roodheid op om het even welke plaats 2. Oppervlakkige beschadiging van huidlagen 3. Diepe kraters in de huid 4. Huidwonden die spieren of bot zichtbaar maken 5. Niet te coderen, vb. door necrotische korst

10. 11. 12. Geneesmiddelen bij ontslag a. Naam

1. Ja

3. 4.

1. MEDICATIELIJST

6.

5.

Noteer alle voorgeschreven geneesmiddelen en daarnaast ook alle vrij verkrijgbare geneesmiddelen die tijdens de LAATSTE 24 UUR gebruikt werden

Vul voor elk geneesmiddel de volgende items in: a. Naam b. Dosis—Een positief getal zoals 0.5, 5, 150, 300 c. Eenheid—Gebruik de volgende codes: ml Pf % E A

(Milliliter) (Pufjes) (Percentage) (Eenheden) (Anders)

d. Toedieningsmethode—Gebruik de volgende codes:

PO (Via de mond) REC (Rectaal) TD (Transdermaal) SL (Sublinguaal) NAS (Nasaal) O (Via ogen) IM (Intramusculair) IH (Inhalatie) A (Anders) IV (Intraveneus) ES (Enterale sonde) SubC(Subcutaan) LOH (Lokaal op de huid)

e. Frequentie—Codeer aan de hand van volgende codes hoeveel keer per dag, week of maand het geneesmiddel toegediend wordt 1U (Elk uur) 5D (5x daags) 2U (Om de 2 uur) OD (Om de dag) 3U (Om de 3 uur) O3D (Om de 3 dagen) 4U (Om de 4 uur) 1W (Wekelijks) 6U (Om de 6 uur) 2W (2x per week) 8U (Om de 8 uur) 3W (3x per week) 1D (Dagelijks) 4W (4x per week) BD (Bedtijd) 5W (5x per week) 2D (2x daags) 6W (6x per week) (inclusief om de 12 uur) 1M (Maandelijks) 3D (3x daags) 2M (2x per maand) 4D (4x daags A (Anders)

f. ZN (zo nodig) 0. Nee g. Medicijncode (met computer ingevuld)

1. Ja

Geneesmiddelen bij opname a. Naam

g. ATC

2.

sectiE m. medicatiE

dr (Druppels) gr (Gram) l (Liter) µgr (Microgram) mEq (Milli-equivalent) mg (Milligram)

b.Dosis c.Eenh d.Route e.Freq f. ZN

1.

2. reeds eerder een doorligwonde gehad 0. Nee

Dag 14

1. doorligwonde met de hoogste ernstgraad

Ontslag

Voor-Opname

8.

Opname

Ontslag

Dag 14

Opname

Voor-Opname

sectiE l. TOESTAND VAN DE HUID

b.Dosis c.Eenh d.Route e.Freq f. ZN g. ATC

1.

7. 8. 9. 10. 11. 12. [Voeg indien nodig meer rijen toe]

sectiE N. behandelingen en PROCEDURES 1. SPECIALe behandelingen, therapieën, programma's Behandelingen en programma's nodig na ontslag 0. Nee

1. Ja

a. Chemotherapie b. Dialyse c. Intraveneuze medicatie d. Zuurstoftherapie e. Bestraling f. Aspiratie g. Tracheostomiezorg h. Transfusie i. Beademing j. Wondzorg k. Voedseltoediening via neussonde l. Voedseltoediening via PEG-sonde m. Parenterale voedseltoediening 2. Behandeling en zorg Door of onder supervisie van gediplomeerd personeel 0. Nee

1. Ja

a. Kinesitherapie b. Ergotherapie c. Logopedie/Audiologie d. Ademhalingstherapie e. Revalidatie- of wandelprogramma onder begeleiding van een gediplomeerd verpleegkundige f. Psychotherapie (door een gediplomeerd deskundige inzake geestelijke gezondheid)

2. 3. 4. 5. 6. 7. Aangepast aan Belgische context [testversie 10]

Page 6

interRAI Acute Care©

b. Wilsverklaring inzake "niet intuberen"

0. Nee 1. Ja 2. Verbleef in een instelling/ROB/RVT/WZC

c. Wilsverklaring inzake "niet hospitaliseren" d. Wilsverklaring inzake geen sondevoeding e. Wilsverklaring inzake medicatiebeperking

2. thuiszorgvoorzieningen vóór opname

f. Wilsverklaring inzake beperkingen van andere therapieën

0. Nee

g. Wilsverklaring voor enkel comfortzorg

sectiE **. MANTELZORGERS EN STEUN** 1. MANTELZORGERS**

a. Naam van 2 centrale mantelzorgers 1: Voornaam __________________________ Achternaam__________________________ 2. Voornaam___________________________ Achternaam__________________________

Mantelzorger 1 Mantelzorger 2

3. ontslagmogelijkheden

c. Woont met zorgontvanger 0. Nee 1. Ja, korter dan 6 maanden 2. Ja, langer dan 6 maanden 8. Geen mantelzorger

a. Krijgt steun van iemand die positief staat tegenover ontslag of zelfstandig wonen b. Heeft een woonverblijf ter beschikking

sectiE Q. ONTSLAG 1. LAatste verblijfsdag

8. Geen mantelzorg

a. ADL zorg b. IADL zorg c. Advies of emotionele steun

3. INDIEN NODIG BEREIDHEID (EN VERMOGEN) OM "MEER" HULP TE BIEDEN** 0. > 2 uur/dag 1. 1 - 2 uur/dag 2. Nee a. ADL zorg b. IADL zorg c. Advies of emotionele steun

4 . MOGELIJKHEDEN VAN MANTELZORGER**

5.

0. Nee 1. Ja 2. Verblijft in een instelling, ROB, RVT, WZC

Deze sectie enkel na ontslag invullen

2. GEBIEDEN WAAROP HULP WORDT GEGEVEN**

0. Nee

1. Ja

a. Gezins- en bejaardenhulp b. Poetshulp c. Thuisverpleging d. Warme maaltijden aan huis e. Dagverzorgingscentrum (DVC)/dagverblijf f. Kortverblijf g. Nachtopvang h. Personen alarm systeem i. Ander, specificeer:_____________________

1. Ja

Dag

2 0 Jaar

Maand

2. WOONVERBLIJF NA ONTSLAG

1. Woning,appartement,studio (eigen of gehuurd, alleen of met anderen) 2. RVT/ROB/WZC 3. Serviceflat of aanleunwoning 4. Beschut of beschermd wonen 5. MPI (medisch pedagogische instelling), orthopedagogische instelling of instelling voor verstandelijk gehandicapten 6. Psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrisch verzorgingstehuis 7. Revalidatiecentrum/Hersteloord 8. Ziekenhuis (ander dan huidig ziekenhuis) 9. Sp-dienst voor chronische zorg/ Sp-dienst voor revalidatie 10. Palliatieve zorgdienst in instelling 11. Penitentiaire instelling 12. Ander (vb klooster,...), specificeer:__________________ 13. Overleden

a. Kan de mantelzorger nog hulp geven in de toekomst

sectiE R. beoordelingsinformatiE

b. Mantelzorger uit droefheid, woede of depressie c. De mantelzorger geeft aan zich overweldigd te voelen over de ziekte van de zorgontvanger d. De mantelzorger is ontevreden met de steun die hij/zij van familie en vrienden krijgt

handtekening van beoordelingsverantwoordelijke

STERKE EN ONDERSTEUNENDE OMGANG MET ZORGONT VANGER** 0. Nee

1. Ja

a. Handtekening b. Datum waarop beoordeling volledig werd afgerond Dag

Page 7

Aangepast aan Belgische context [testversie 10] ** Deze items behoren niet tot de originele Acute Care. Ze werden overgenomen uit de RAI Home Care of de RAI screener

2 0 Maand

Jaar

Ontslag

Kreeg de patiënt vóór opname formele zorg (andere dan familie en vrienden)?

a. Wilsverklaring inzake "niet reanimeren"

0. Nee 1. Ja

Dag 14

1. zorg vóór opname

1. Voorhanden

b. Relatie tot zorgontvanger 1. Echtgenoot/ echtgenote/ partner 2. Kind of aangetrouwd kind 3. Zus /broer 4. Ander familielid 5. Vriend 6. Buur 7. Andere ________________________ 8. Geen mantelzorger

Opname

sectiE P. kans op ontslag

1. meegedeelde WILSBESCHIKKING 0. Niet voorhanden

Voor-Opname

Ontslag

Dag 14

Opname

Voor-Opname

sectiE O. WILSBESCHIKKING

Bijlage 6.6 Geraadpleegde literatuur 1. Closon M-C, Gobert M, Pepersack T, Falez F, Baeyens J-P, Kohn L, et al. Financement du programme de soins pour le patient gériatrique dans l’hôpital classique. Définition et évaluation du patient gériatrique, fonction de liaison et évaluation d’un instrument pur un financementapproprié. Health Services Research (HRS). Bruxelles : Centre féderal d’expertise des oins de santé ‘KCE) ; 2008. KCE Reports 73B (D/2008/10.273/12) 2. Arrêté royal du 29 janvier 2007. Arrêté royal fixant, d’une part, les normes auxquelles le programme de soins pour le patient gériatrique doit répondre pour être agréé et, d’autre part, des normes complémentaires spéciales pour l’agrément d’hôpiteaux et de services hospitaliers. M.B., 7 mars 2007, p.11 205

254