Tijdschrift voor
Verloskundigen
juli/augustus 2013 Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGEN Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Vo oorr onze locatie in Grroningen zoeken wiij een:
(0.8 -11.0 fte) om onze niieu uwe generaatie veerlosskundigen n met passsiee op te leeiden. Heb jij een master, ben je een master aan het afronden of heb je de bereidheid om een master te volgen en herken je je in het onderstaande profiel? Kijk dan op: www.verloskunde-academie.nl
Studentgericht Betrokken Innovatief Ambitieus Motiverend Stimulerend Ambachtelijk Kennisdeler Je kan je belangstelling voor uiterlijk 31 juli kenbaar maken. Vanaf half augustus vinden de selectierondes plaats.
Coachend Kwaliteitsgericht
).(/5$
TIJDSCHRIFT Boegbeeld
ONDERWIJS
5
Wilvan Veen
Sarah Lips
Lilian Peters
6
Jos Becker Hoff
Trots en zelfverzekerd
7 8
Met de VSV carrousel op weg naar integrale zorg
Diny Kolkman et al
Vacature Bestuur KNOV Een nieuw KNOV-standpunt
12 13
18
[email protected]
19 20 22
WETENSCHAP Tendensen in de medicalisering van geboorte in Vlaanderen en Nederland
INNOVATIEF
MAMA! Beppie Benschop
Haptonomie in de zwangerschap Wat komt er uit de PAN?
62 64
Laura Jansma
23
Zwanger in de Big Apple 3
68
Maartje van Hoek
29
INTERNATIONAAL Een toekomst in Ghana
Bevallen na een eerdere keizersnede en de rol van de klinisch verloskundige
Wil van Veen
30
Daphne Bergkotte-van der Putten, Anneke Kwee
34
Lidewij Henneman et al
Kennispoort-Verloskunde
58 59
Wil van Veen
Referaat van Joke Koelewijn
Niet-invasieve prenatale testen in Nederland
55
Marjolein Mensink
Nieuwe ketenaanpak bij baby’s die veel huilen
Wendy Christiaens et al
Heeft de manier van bevallen invloed op het hervatten van seks na de bevalling?
52
PRAKTIJK
Ruth Hakkenberg
Even voorstellen: Angelique Wils
Herregistratie voor Verloskundigen
Handvatten voor integrale zorg
Pien Offerhaus
Wie is zij in dat witte uniform en wat wil zij?
Marjolein Faber
Annemarie Lodder
PRNinsight: verschillen in episiotomiepercentages tussen eerstelijns verloskundigenpraktijken 15
Aankondiging ledencongres KNOV op 19 september 2013
47
49 50
Vroedvrouw op een roadtrip
Josien de Boer, Alieke de Roon-Immerzeel
Vraag van de maand: spooknota’s
Interprofessioneel opleiden: noodzaak voor betere geboortezorg Nic van Son, Joyce Kors
Linda Rentes
Beteken meer voor uw cliënten!
44
Homeopathie en verloskunde
KNOV Bestuurlijke zaken
43
Congres De zwangere centraal
Ali B op de thee! Blote Voeten Tocht Barneveld
69 72 73
BERICHTEN
37
Nieuwe Media Congres & Cursus Personalia
74 76 79
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
3
4)*$3#(2)&4 Redactie Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers juli/augustus 2013 Mieke Aitink, Marianne P. Amelink-Verburg, Caroline Bax, Barbara Bekker, Margreet van Belzen, Daphne Bergkotte-vander Putten, Meike Beukema, Josien de Boer, Peter Buisman, Wendy Christiaens, Ton van de Coevering, Karlijn van Driel, Lidewij Henneman, Maartje van Hoek, Jos Becker Hoff, Laura Jansma, Joke Koelewijn, Diny Kolkman, Anneke Kwee, Guus Lachmeijer, Jeanette de Lange, Sylvia van der Lans, Sarah Lips, Marjolein Mensink, Marianne J. Nieuwenhuijze, Dick Oepkes, Pien Offerhaus, Lya den Ouden, Lilian Peters, Redactie Kennispoort Verloskunde, Linda Rentes, Alieke van Roon-Immerzeel, Henk van Ruitenbeek, Raymond de Vries, Margriet Weide, Angelique Wils, Charlotte CC de Winter- de Ree Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar E:
[email protected] E:
[email protected] T: 06 53359153 Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101 E:
[email protected] Personeelsannonces Wil van Veen T: 06 53359153 E:
[email protected] Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T: 0570 674240 E:
[email protected] Cross Media Nederland T: 010 - 7421023 E:
[email protected] Vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-. Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV Angela Verbeeten Foto’s Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carien van Leeuwen, Amsterdam, Frank Muller, ZorginBeeld, Nijmegen Sander van der Torren, Haarlem © 2013 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht T: 030 282 3100 Oplage: 4100 ISSN 0378-1925 4
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
#OVER FOTO Jeanette Zanting - de Lange is werkzaam als verloskundige in Westzaan. Tien jaar geleden was zij in verwachting van haar oudste zoon. In die periode volgde zij een beeldhouwcursus en maakte dit beeldje van mergel. Met een hoogzwangere buik rondde zij het beeld af. Haar gevoel bij het beeld is ‘samen’ omdat zij zo het proces van zwangerschap, geboorte en ouderschap heeft mogen beleven met haar man en zoon. Lees ook het artikel Haptonomie in de zwangerschap, elders in dit tijdschrift (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN WORDT UITGEGEVEN DOOR DE +ONINKLIJKE .EDER LANDSE /RGANISATIE VAN 6ERLOSKUNDIGEN +./6 OPGERICHT OP SEPTEMBER $E VERENIGING IS TOT STAND GEKOMEN UIT EEN FUSIE VAN DE "OND VAN .EDERLANDSE VROED VROUWEN OPGERICHT JUNI EN DE .EDERLANDSE 2+ 6ERENIGING VAN 6ROED VROUWEN OPGERICHT JULI $E +./6 STELT ZICH TEN DOEL DE BEVORDERING VAN DE VERLOS KUNDIGE ZORG IN ZIJN GEHEEL IN .EDERLAND DE VERSTERKING VAN DE POSITIE DIE DE VERLOS KUNDIGE DAARIN INNEEMT ALSMEDE DE BELANGEN BEHARTIGING VAN ALLE VERLOSKUNDIGEN IN .EDERLAND %EN VAN DE MANIEREN OM DIT DOEL TE BEREIKEN IS HET UITGEVEN VAN HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN (ET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN IS IN DE EERSTE PLAATS EEN VAKBLAD OP HET GEBIED VAN DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE WETENSCHAPPEN (ET BEOOGT VERLOS KUNDIGEN OP DE HOOGTE TE STELLEN VAN RELEVANTE FEITEN EN ONTWIK KE LINGEN $AARNAAST IS HET EEN FORUM VOOR DISCUSSIE OVER DE VERLOSKUNDE EN VERWANTE DISCIPLINES )N HET REDACTIONELE BELEID WORDT ERNAAR GESTREEFD EEN ZO RUIM MOGELIJKE REEKS AAN ONDERWERPEN TE BEHANDELEN $E REDACTIE VAN HET TIJDSCHRIFT HANDELT ONAFHANKELIJK VAN DE +./6 )N DE TWEEDE PLAATS IS HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN EEN VERENIGINGS ORGAAN EN ALS ZODANIG IS DE RUBRIEK +./6 EEN MIDDEL VOOR HET HOOFD BESTUUR VAN DE +./6 OM IN CONTACT TE TREDEN MET DE LEDEN )N DIT KADER DIENT HET 4IJDSCHRIFT VOOR BESTUUR EN LEDEN ALS FORUM OM VAN GEDACHTEN TE WISSELEN Inzenden kopij en advertenties $E REDACTIE NODIGT DE LEZERS UIT OM REACTIES ARTIKELEN EN OPINIEBIJDRAGEN IN TE ZENDEN "IJ VOORKEUR SPECIAAL VOOR HET 4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN GESCHREVEN KOPIJ MAAR OOK ELDERS AANGEBODEN OF GEPUBLICEERDE BIJDRAGEN ZIJN WELKOM ONDER VERMELDING VAN BLADTITEL JAARGANG EN NUMMER +OPIJ AANLEVEREN ALS PLATTE TEKST DUS ZONDER SPECIALE BEKOPPING VOET NOTEN PAGINACIJFERS TABS TABELLEN EN ONTDAAN VAN HYPERLINKS IN 7ORD VIA E MAIL TVV KNOVNL 6AN TABELLEN OF GRAlEKEN DAAROM ALLEEN DE ONDERZOEKSGEGEVENS AANLEVEREN DEZE WORDEN DOOR DE VORMGEVER OPGEMAAKT 2EFERENTIES IN DE TEKST TUSSEN VIERKANTE HAAKJES GEEN SUPERSCRIPT "EELD APART AANLEVEREN BIJ VOORKEUR DIGITAAL EN IN HOGE RESOLUTIE "IJ TEKSTWIJZIGING PLEEGT DE REDACTIE OVERLEG )NGEZONDEN BRIEVEN WORDEN ZO NODIG BEKORT $E +./6 EN DE REDACTIE ZIJN NIET VERANTWOORDELIJK VOOR DE INHOUD VAN GEPLAATSTE REACTIES EN OPINIEBIJDRAGEN (ET AUTEURSRECHT VAN ARTIKELEN BERUST BIJ DE INDIVIDUELE AUTEUR #ITEREN MET BRONVERMELDING IS TOEGESTAAN MITS BINNEN DE WETTELIJKE REGELS /VERNAME VAN LANGERE DELEN VAN ARTIKELEN IS UITSLUITEND TOEGESTAAN NA TOESTEMMING VAN DE REDACTIE EN DE AUTEUR 0ERSONEELSADVERTENTIES VAN LEDEN VOOR HET VOLGENDE NUMMER TOT 19 augustus 2013 'ELIEVE BIJ DE PLAATSINGSOPDRACHT HET GEWENSTE FORMAAT EN HET FACTUURADRES TE VERMELDEN 6OOR COMMERCIÑLE ADVERTENTIES ZIE COLOFON (ET ZEVENDE NUMMER VERSCHIJNT OP 4 september 2013.
2%$!#4)/.%%,
"OEGBEELD Op 1 juli 2003 mocht ik aantreden om tijdelijk, gedurende het resterende jaar, uw tijdschrift inhoud en vorm te geven. In mijn eerste nummer van september van dat jaar introduceerde ik direct een nieuwe rubriek: de maandelijkse column van de voorzitter, destijds Marian van Huis. De column droeg als titel ‘Boegbeeld’. In die column verhaalde Marian dat ik haar bij het kennismakingsgesprek had geconfronteerd met Hebammen, het verloskundig tijdschrift van onze oosterburen. Daarin stond en staat maandelijks een column van de voorzitter, boegbeeld van die vereniging. Ik had gevraagd “en waar staat u?” want in voorgaande nummers van het eigen tijdschrift had ik de KNOV-voorzitter niet kunnen ontdekken. De KNOV bleek een dergelijke traditie niet te kennen. Nu, na Marian van Huis, Sjaak Toet en Angela Verbeeten is er sprake van traditie. De voorzitter, boegbeeld van de vereniging, opent maandelijks de rubriek van de KNOV. Sinds 14 juni hebben we een nieuw boegbeeld en een nieuwe vice-voorzitter. Linda Rentes en Mieke Beentjes. Elkaar aanvullend hebben zij het potentieel in zich om samen met de andere bestuurders de KNOV te versterken en een
Agenda 10 juli 2013 TvV verschijnt 4 september 2013 TvV verschijnt 5 september 2013 PLAZA 9 september 2013 Kringvoorzittersoverleg 19 september 2013 Ledencongres KNOV 24 september 2013 Platform Klinisch verloskundigen 2 oktober 2013 TvV verschijnt 14 oktober 2013 Platform Internationaal 13.30 uur Twin2twin 16.30 uur Trekking Ali B. op de thee!
slagvaardig team te zijn. Dat is nodig, want de KNOV (en dat bent u!) staat in de komende drie jaar voor belangrijke ontwikkelingen en daarmee samenhangende keuzes rond de zwangere cliënt en haar verloskundige. Ik schrijf ‘potentieel’, wat betekent ‘met de mogelijkheid om te worden’. Je kunt immers de potentie hebben om een goede voorzitter te zijn, omdat je een sterk, goed ingewerkt en vakbekwaam persoon bent die de dossiers kent, maar je kunt volledig mislukken omdat je niet gedragen wordt door een achterban. Anders gezegd: hoe sterk is het schip - de vereniging - achter het boegbeeld en nog belangrijker: hoe zorg je voor een sterk schip? Een sterk schip heeft een zware kiel die aan de voorzijde eindigt in het boegbeeld. De ribben of spanten van het schip geven het zijwaartse kracht, de scheepshuid maakt het schip waterdicht. U mag met uw eigen fantasie bedenken wie welke rol heeft, maar alle leden van de KNOV vormen samen het schip, achter het boegbeeld. Wat moet u dan doen om deel uit te maken van een sterk schip? Diversiteit is een groot goed. Ideeën van anderen toetsen aan je eigen denkbeelden, daar wordt een ieder beter van. Dat verheldert ieders kijk op een steeds veranderende werkelijkheid. De vereniging kent gelukkig veel diversiteit. Maar naar buiten bent u deel van één schip. Onze standpunten krijgen vorm in
6 november 2013 TvV verschijnt
discussie in kring, regio en Algemene Ledenvergadering. Vooral die laatste kan
15 november 2013 Algemene Ledenvergadering
discussie worden ingeruimd. Jakkeren door een overvolle agenda komt die
25 november 2013 Klankbordgroep PNS
En voor u zelf? Wees kritisch naar uzelf en de vereniging, maar focus niet louter
29 en 30 november 2013 EMA-conferentie
van allen zijn. We moeten het samen doen, ieder vanuit de eigen positie en met
2 december 2013 dag 1 training Kringbestuurders
uitdagingen van de toekomst. En er valt nog genoeg te kiezen! Hopelijk is er ook
3 december 2013 dag 2 training Kringbestuurders
onderwijs.
10 december 2013 Platform Klinisch verloskundigen
echt wel wat meer ‘bruis’ gebruiken en ook mag daar wel wat meer tijd voor discussie en daarmee de besluitvorming niet ten goede. op wat niet goed gaat. Laat u niet lenen voor uitspraken die niet in het belang de eigen bekwaamheid. Samen vormen we een schip, sterk genoeg voor de een ruime keus aan kandidaten voor de functie van bestuurslid wetenschap en Fijne zomer! Q Wil van Veen
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
5
+./6
"ESTUURLIJKE ZAKEN (ET BESTUUR IN HET TEKEN VAN TWEE MAIN EVENTS Afscheid en welkom
sfeer een aantal zaken besproken die in het Friese land
De Algemene Ledenvergadering op 14 juni jongstleden
spelen. Een punt van voortdurende aandacht betreft de
was tegelijkertijd een warm welkom als een hartelijk
herinrichting van het zorglandschap in het door de
afscheid. Want we hebben een nieuwe voorzitter! Na het
zorgverzekeraar De Friesland getrokken project Friesland
vergaderen was er een leuk middagsymposium over
voorop. Vooral de mogelijke veranderingen voor de
allerlei internationale verloskundige ontwikkelingen. De
ziekenhuiszorg – in het bijzonder de acute verloskundige
receptie aansluitend ter gelegenheid van het afscheid van
zorg – staan hierin centraal. In de kring is ook gesproken
Angela Verbeeten als onze voorzitter was voor haar
over de wijze waarop zij zelf is georganiseerd, waarbij
onvergetelijk. Het bestuur heeft ‘s avonds samen met
grote afstanden belemmerend werken op de gewenste
enkele getrouwen van de werkorganisatie in een wat
en noodzakelijke collectieve(re) slagkracht. Natuurlijk blijft
intiemere sfeer bij een diner afscheid genomen van
een doorn in ieders oog de wijze waarop het proces van contracteren met de zorgverzekeraars zich afspeelt waarbij nog steeds ‘het tekenen bij het kruisje’ als deprimerend wordt ervaren. Tot slot verwoordde een van de aanwezige kringbestuurders uit Sneek, die meedoet in © Henny van Nieuwpoort, Den Haag
© Carien van Leeuwen, Amsterdam
het project centering pregnancy, deze werkwijze als de allerbeste ambassadrice van Friesland voor ons en haar collega’s. We zijn weer een stuk wijzer, kring Friesland bedankt, met respect voor jullie inzet!
Actueel (pilot integrale zorg en AMvB bevoegdheden), INCAS II De eerste pilot integrale zorg, in lijn met de KNOV-visie, is
Mieke Beentjes, vice voorzitter KNOV
een feit. Onder regie van het onderzoeksinstituut EMGO van de VU Amsterdam gaan verloskundigen in Tilburg samen
Angela en natuurlijk stil gestaan bij de benoeming van
met onder andere het Tweestedenziekenhuis en de daar
Linda Rentes, onze nieuwe voorzitter en Mieke Beentjes
werkzame gynaecologen van start. Deze eerste pilot wordt
onze nieuwe vice-voorzitter. Ook in de nieuwe samen-
gesteund door zorgverzekeraar VGZ. Besprekingen over nog
stelling heeft het bestuur onveranderd ambitie en ver-
minimaal drie andere pilots lopen nog en zijn zeker kansrijk.
trouwen in de ontwikkelingen van de verloskundige zorg.
Algemene Maatregel van Bestuur Tuchtzaak
De Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB), die de extra
Een ander event betreft de tuchtzaak tegen enkele
bevoegdheden regelt voor verloskundigen, op grond
verloskundigen over zorgverlening buiten de afgesproken
waarvan lachgas, steriele waterinjectie en anticonceptie
richtlijnen en afspraken. Het bestuur respecteert het
gedurende de kraamperiode, kunnen worden voorgeschre-
uitgangspunt om, zolang een zaak bij de tuchtrechter ligt,
ven, is vertraagd. Een algemene wet (zgn. Veegwet)
geen uitlatingen over de zaak te doen. De voorlopige lijn
waarin meerdere BIG gerelateerde zaken worden
die is gekozen, treft u op onze website. Het onderliggende
geregeld, zal pas na het zomerreces in beide Kamers der
thema vraagt om een maatschappelijk debat met als start
Staten-Generaal worden behandeld en pas daarna kan de
een invitational conference waarvoor deskundigen vanuit
minister de AMvB ‘slaan’. Q
diverse expertisegebieden zullen worden uitgenodigd. Hierover wordt u later uiteraard geïnformeerd.
Werkbezoek kring Friesland Een delegatie van het bestuur heeft een werkbezoek afgelegd in Leeuwarden bij de kring Friesland. Met een zeer gastvrij onthaal zijn in een open en constructieve 6
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
Jos Becker Hoff
+./6
4ROTS EN ZELFVERZEKERD Op 14 juni jongstleden heeft Angela Verbeeten, tijdens een druk bezochte Algemene Ledenvergadering (ALV), - die mij in ruime meerderheid het vertrouwen heeft gegeven - de voorzittershamer van de KNOV aan mij overgedragen. Blij ben ik met de steun die ik heb mogen ervaren tijdens de verkiezing en ik ga met veel enthousiasme de komende jaren tegemoet in mijn nieuwe rol als jullie voorzitter. In deze nieuwe functie heb ik mijzelf de volgende vragen gesteld. Hoe zien de wereld en mijn wereld eruit nu ik voorzitter van de KNOV ben? Is er iets veranderd? In zijn algemeenheid en zwart wit gesteld, kun je zeggen dat mensen of veranderingsgezind of behoudend zijn. Ik behoor tot de categorie mensen die veranderingen fascinerend vinden. Daarom volg ik nu een masterclass Veranderkunde. Ik dacht hiermee te leren hoe ik veranderingen zou kunnen sturen. Helaas! Na zes colleges is een belangrijke les dat grote veranderingen zich bijzonder slecht laten sturen en dat trends en bewegingen al veel langer bezig zijn. Veel veranderingen worden pas als zodanig herkend, als zij hebben plaatsgevonden! Met het overnemen van de voorzittershamer realiseer ik mij dat ik verantwoordelijkheid draag om leiding te geven aan onze beroepsgroep en dat van mij verwacht wordt lijnen uit te zetten voor de toekomst. Een toekomst die in haar aanloop bol staat van veranderingen. Er staan lijnen uit die richting geven aan een betere verloskundige zorg, vanuit de overtuiging dat verloskundigen daarin de centrale positie hebben en moeten houden. Niet in de laatste plaats omdat cliënten dat ook wensen. Ik realiseer mij ook het volgende. Een belangrijke persoonlijke verandering vond tien jaar geleden plaats toen ik, samen met vijf verloskundige praktijken, de Stichting Verloskundigen BovenMaas oprichtte. Sinds dat moment combineer ik mijn werk in de eerstelijns praktijk met veel bestuurlijk werk. Mijn werk en ervaring zullen mij vast helpen in mijn nieuwe taak als voorzitter. Tijdens de ALV vroegen collega’s terecht aandacht voor de teruglopende cijfers van de thuisbevalling. Ook vervolgvragen zijn relevant, zoals: is deze terugloop een gevolg van alle negatieve publiciteit van de afgelopen jaren? Is de angstcultuur daar weer een gevolg van? Of is de verandering feitelijk al veel langer aan de gang? Wij weten allemaal dat de verandering al langer aan de gang is. Maar wij zijn ons ook bewust dat wij deze cijfers niet verder kunnen laten teruglopen. De thuisbevalling moet sowieso als keuzemogelijkheid voor de zwangere vrouw blijven bestaan. Dat kan alleen als wij ons blijven inzetten voor de thuisbevalling als een veilige en goede keuze is voor moeder en kind. Ons adagio blijft: in de eerste lijn wat kan, in de tweede lijn wat moet! Meer dan ooit moeten wij ons bewust worden van onze gezamenlijke kracht en invloed als samenwerkende verloskundigen in de eerste en tweede lijn. Hierin - en in de fysiologische benadering - ligt de sleutel voor de beste zorg voor moeder en kind. Ik beschouw dit dan ook als een belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor mij en het bestuur van de KNOV. Deze taak op mij nemen kan alleen succesvol worden als wij gezamenlijk, in verbinding met elkaar, onze doelen nastreven. Waarbij ons grootste doel is: optimale verloskundige zorg met de beste zorg voor moeder en kind. Twee tijdschriften terug had ik het in een interview over ‘trots en zelfverzekerd’. Dat sloeg natuurlijk op ons. Veranderingen zien wij vaak niet meteen en op het eerste oog. Daarom zegt de organisatiepsycholoog en bedrijfskundige Arend Ardon: “Maak regelmatig een foto waar u zelf op staat.” Daardoor ziet u dat u zelf een onderdeel bent van het grotere geheel en kunt u ook eerder veranderingen waarnemen. Benoem met trots uw meerwaarde, uw kwaliteiten en uw kennis als verloskundige bij alle veranderingen. Zo maakt u niet alleen deel uit van de wereld die almaar door draait, maar neemt u ook de kans om haar te beïnvloeden. Trots en zelfverzekerd! Q Linda Rentes 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
7
+./6
"ETEKEN MEER VOOR UW CLIÑNTEN 5ITBREIDING VAN DE VERLOSKUNDIGE BEVOEGDHEDEN Diny Kolkman, Josien de Boer, Mieke Aitink, Margriet Weide, Kristel Zeeman, Karlijn van Driel, Peter Buisman
Beteken meer voor uw cliënten en verruim uw vak! Deze slogan staat de komende tijd centraal in de communicatie over de uitbreiding van de bevoegdheden van verloskundigen. Om deze bevoegdheden ingang te doen vinden moet de Tweede Kamer eerst instemmen met een zogenaamde ‘veegwet’. In een veegwet worden allerlei dingen geregeld die niet eerder bij wet geregeld waren of ‘onder het tapijt waren geveegd’, vandaar de naam. Naar verwachting buigt de Tweede Kamer zich na het zomerreces over de veegwet. Als de Kamer goedkeuring geeft, kan het ministerie van VWS in een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) de uitbreiding van de bevoegdheden regelen. Dat hoeft niet in de Tweede Kamer besproken te worden. De AMvB regelt de
uitbreiding van bevoegdheden in het voorschrijven van steriel waterinjecties, het toedienen en voorschrijven van lachgas en het voorschrijven en plaatsen van anticonceptie. De uitbreidingen, zoals voorzien in de AMvB, passen in de visie van de KNOV achter iedere zwangere staat een verloskundige. U krijgt meer bevoegdheden dan wel mogelijkheden om uw cliënt bij te staan. Kortom u kunt betere zorg aan zwangeren, barenden en kraamvrouwen geven. Uitbreiding van bevoegdheid betekent niet direct dat u ook bekwaam bent. In dit artikel leest u meer over deze uitbreidingen en hoe u zich kunt bekwamen.
Pijnbehandeling met steriel waterinjecties Verloskundigen zijn al bevoegd om steriel water toe te dienen. Uitbreiding van de AMvB voor steriel water-
G.E. Kolkman MSc, Dr. J. de Boer, M. Aitink MSc, M. Weide,
injecties (SWI) betekent dat verloskundigen steriel water
drs. K. Zeeman, K. van Driel en mr. P. E. Buisman zijn allen
mogen voorschrijven. Door deze uitbreiding kunt u straks
medewerkers van de KNOV
© Istockphoto
Beteken meer voor uw cliënten en verruim uw vak
8
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
+./6 Op grond van artikel 36 van de Wet BIG zijn verlos-
de wetenschappelijke bewijsvoering voor SWI aan bod.
kundigen bevoegd om een aantal voorbehouden
De KNOV ontwikkelde een scholingsprogramma om
handelingen zelfstandig te verrichten, voor zover
verloskundigen te bekwamen om de pijnbehandeling uit
deze handelingen tot het deskundigheidsgebied
te voeren.
van verloskundigen behoren (artikel 31 Wet BIG en
Er is een weblecture van het symposium ‘De kracht van
AMvB inzake verloskunde). Het gaat om het verrich-
water’ op KNOV-plein beschikbaar en ook een SWI
ten van verloskundige en heelkundige handelingen,
e-learning programma. Daarin worden de werking, de
het geven van injecties en het verrichten van
voordelen en de wijze van injecteren uitgelegd. U kunt
katheterisaties, puncties en het voorschrijven van
uw kennis over SWI toetsen door deze weblecture en het
geneesmiddelen. Artikel 31 van de Wet BIG wordt
e-learning programma online te volgen.
naar de huidige inzichten aangepast met een
Tijdens het symposium van 4 april jongsleden is een
delegatiebevoegdheid. Een delegatiebevoegdheid
train-de-trainers workshop georganiseerd. Hierin zijn
betekent dat bevoegdheden van de een worden
afgevaardigden van de Kringen getraind in het subcutaan
gedeeld met of overgedragen naar een ander.
injecteren en het plaatsen van de SWI. Het is de bedoeling dat deze afgevaardigden op kringniveau instructies
Meer weten over hoe het aanpassen van de AMvB
kunnen geven aan collega’s . Op de ledensite van de
verloskunde precies verloopt, zie dan tabel 1 en volg
KNOV staat een lijst met namen van de afgevaardigden.
de berichtgeving op de KNOV-website.
Uitbreiding van bevoegdheid betekent niet direct dat u ook bekwaam bent. In dit artikel leest u meer over deze uitbreidingen en hoe u zich kunt bekwamen zelfstandig en zonder tussenkomst van een andere
Pijnbehandeling met lachgas
professional deze pijnbehandeling aanbieden en toe-
Verloskundigen zijn al bevoegd voor het toedienen van
passen. Zowel aan cliënten in de eerste als in de tweede
lachgas. Uitbreiding van de AMvB betekent dat de
lijn. De behandeling met SWI is bij uitstek geschikt voor
verloskundige lachgas ook kan voorschrijven aan
vrouwen met pijn in de onderrug durante partu.
bevallende vrouwen. Lachgas is een mengsel van 50% distikstofoxide (lachgas)
6OORDELEN PIJNBEHANDELING MET STERIEL WATERINJECTIES
en 50% zuurstof en bekend onder de naam Entonox®, tegenwoordig vaak Relivopan® [1]. Lachgas werd in het verleden in Nederland al gebruikt als pijnbestrijdingsmiddel tijdens de baring. Dit gebruik is
s VEILIG s BRUIKBAAR IN ALLE FASEN VAN DE BARING s SNELLE EN BEWEZEN WERKING s GEEN BIJWERKINGEN VOOR MOEDER OF KIND s GEEN INVLOED OP VOORTGANG BARING
6OORDELEN PIJNBEHANDELING MET lachgas
s BEHOUD BEWEGINGSVRIJHEID BARENDE s HERHALEN VAN BEHANDELING IS MOGELIJK s GOEDKOOP
s VERGROOT KEUZEMOGELIJKHEID ZWANGERE IN PIJN behandelingen s SNELLE WERKING s BINNEN ENKELE MINUTEN UITGEWERKT NA STOPPEN
Wanneer mag je steriel waterinjecties gebruiken?
s AANGETOONDE MATIG PIJNSTILLENDE WERKING
Voorwaarde voor het toepassen van SWI is dat verlos-
s BRUIKBAAR IN ACTIEVE FASE VAN DE ONTSLUITING
kundigen op de hoogte zijn van de inhoud van het
s WEINIG BIJWERKINGEN MOEDER
protocol Pijnbehandeling Steriele waterinjecties. In dit
s GEEN BIJWERKINGEN KIND
toediening
protocol komt behalve de voorlichting van cliënten ook 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
9
+./6 gestopt vanwege vermeende gezondheidsrisico’s voor [2]
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vormt de
degenen die het lachgas toedienden . In 2009 en 2010
basis voor het standpunt [4]. De aanbevelingen van de
onderzochten de KNOV en het Erasmus MC in Rotterdam
NHG-standaard zijn daarmee leidend.
[3]
uitvoerig de herintroductie van lachgas in Nederland .
Op een aantal onderwerpen sluit de NHG-standaard niet
In overleg met de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor
helemaal aan bij de verloskundige praktijk. Deze onder-
de Gezondheidszorg zijn de randvoorwaarden voor het
werpen worden behandeld in het KNOV-standpunt. Het
gebruik van lachgas aangescherpt en is het weer veilig
betreft de natuurlijke methoden van anticonceptie en
voor gebruik. U kunt lachgas gebruiken in een omgeving
specifieke aandachtspunten voor anticonceptie in de
met adequate toedienings- en afzuigingsmogelijkheden,
periode na de bevalling. Concepten van het KNOV-stand-
dus in geboortecentra en ziekenhuizen en niet in een
punt zijn voorgelegd aan de Werkgroep Anticonceptie,
thuissituatie. Bevindingen van de KNOV en het Erasmus
bestaande uit verloskundigen uit de (zieken)huispraktijk
[3]
MC zijn samen met de randvoorwaarden vastgelegd .
en de opleiding tot verloskundige en de Verloskundige Adviesraad Standaarden (VAS).
Wanneer mag u anticonceptie voorschrijven en plaatsen? Voorwaarde om anticonceptie voor te schrijven is het volgen van scholing. De scholing bestaat uit een e-learning programma en een vaardigheidstraining. In het e-learning programma dat eind 2013 beschikbaar is, komt de theorie en het voorschrijven van anticonceptie aan de orde. Als vervolg op de e-learningmodule geeft een vaardigheidstraining u de mogelijkheid u te bekwamen in het plaatsen en verwijderen van het spiraal en het implemen-
Wanneer mag u lachgas voorschrijven en toepassen?
tatiestaafje. Voor enthousiaste verloskundigen die snel aan de slag
Voorwaarde is dat u eerst een scholing volgt en u lachgas uitsluitend toepast in een ‘beveiligde omgeving’. De scholing bestaat uit een theorie en praktijktoets die met goed gevolg afgelegd moeten worden.
'EZAMENLIJKE UITDAGING VOOR DE EERSTE EN TWEEDE LIJN
Er is een projectorganisatie opgericht voor de opleiding en implementatie. Zij biedt behalve algemene voorlichting
Door de uitbreiding van bevoegdheden kunt u – of
en scholing ook een volledig implementatietraject aan.
u nu werkt in de eerste of in de tweede lijn – meer
Denk hierbij aan begeleiding en advies over de rand-
betekenen in de zorg voor zwangeren, barenden
voorwaarden zoals technische realisatie van de lachgas-
en kraamvrouwen. Steriel waterinjecties kunnen
installatie (ventilatie en afzuigmogelijkheden) en de
zowel thuis als in de kliniek gebruikt worden. Het
administratieve organisatie. Zie hiervoor de tabel 1 en kijk
voorschrijven van anticonceptie is ook voor klinisch
ook op www.lachgasbevalt.nl.
verloskundigen een welkome uitbreiding van de bevoegdheden.
Voorschrijven en plaatsen van anticonceptie
We roepen verloskundigen op om de uitbreiding
Verloskundigen adviseren vrouwen in de kraamperiode
van de AMvB samen op te pakken. Laat in uw sa-
al over anticonceptie. Sinds 2008 zijn verloskundigen
menwerkingsverband zien dat verloskundigen deze
bevoegd tot het plaatsen van een spiraal. De bevoegd-
onderwerpen belangrijk vinden. Bespreek hoe in
heid van verloskundigen wordt nu uitgebreid met het
uw regio de uitbreiding van het palet aan pijn-
voorschrijven van alle vormen van anticonceptie en het
bestrijding vorm krijgt. Bijvoorbeeld hoe u elkaar
plaatsen en verwijderen van het implantatiestaafje.
kunt ondersteunen om steriel waterinjecties zowel
De afgelopen maanden ontwikkelde de KNOV het
thuis als in de kliniek te implementeren? Hoe u een
standpunt Anticonceptie voor verloskundigen. Dit
anticonceptiespreekuur kunt opzetten en wie dat
standpunt gaat in op de anticonceptiezorg door de
gaan doen? Kortom: wat zijn uw sterke kanten en
verloskundige aan vrouwen (en hun partner) met een
hoe maakt u optimaal gebruik van elkaar? Met als
ongecompliceerde voorgeschiedenis tijdens en na de
einddoel: meer en betere kwaliteit van zorg.
zwangerschap. De standaard Anticonceptie van het 10
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
+./6 Tabel 1 Waar vind u meer informatie? Steriel waterinjecties Meer informatie www.knovplein.nl
Lachgas
Anticonceptie
www.knov.nlop de ledensite met de
beschikbaar vanaf 1 juli 2013,
zoektermen ‘Relivopan’ en ‘lachgas’
zowel op www.knov.nl als standpunt in gedrukte versie
Scholing
www.knovplein.nl
informatie
[email protected]
www.knovplein.nl
of www.lachgasbevalt.nl t.a.v. Hiske Ernst
KNOV-
Josien de Boer
Contactpersonen
[email protected]
Margriet Weide
Kristel Zeeman
[email protected]
[email protected]
Mieke Aitink
[email protected] Scholing
Weblecture en
Nu al te krijgen
E-learning eind 2013
beschikbaar
E-learning:
Volledig implementatietraject
Gecombineerde cursusdag(en)
vanaf
eind juni 2013
ook beschikbaar
(theorie en praktijk) tweede helft 2013 Vaardigheidstraining vanaf januari 2014
willen met deze bevoegdheidsuitbreiding organiseert de
Is er een tarief?
-OEDERS VOOR -OEDERS
Een logische vraag bij de uitbreiding van de AMvB is. Is er
Naar aanleiding van de berichtgeving dat
een tarief voor deze uitbreiding van onze werkzaamheden?
MSD in een project rond Moeders voor
Nog niet. Een tariefaanvraag volgt op de uitbreiding van
Moeders Braziliaanse vrouwen misleidde, is
de AMvB. Dat kan niet anders. De KNOV doet deze
er contact geweest tussen de redactie van dit
aanvraag zodra de bevoegdheidsuitbreiding is gerealiseerd.
tijdschrift en MSD. Reden voor het contact
In de tussentijd kunt u natuurlijk zelf wel aan de slag met
was dat ongerustheid was ontstaan over dit
uw zorgverzekeraars om te onderhandelen over een
bericht in relatie tot de maandelijkse wervings-
vergoeding voor deze nieuwe handelingen.
campagne van Moeders voor Moeders in het
Wij informeren u de komende tijd regelmatig over de
Tijdschrift voor Verloskundigen.
laatste stand van zaken van de uitbreiding van de AMvB.
Sinds 1985 wordt urine die MSD ontvangt
Bijvoorbeeld over beschikbare trainingen en de financiële
in het kader van Moeders voor Moeders uit-
mogelijkheden. Houdt de website van de KNOV, de
sluitend gebruikt voor het aangegeven doel.
mailnieuwsbrief en het Tijdschrift voor Verloskundigen in
Er wordt geen medicijn voor een verbetering
de gaten. Volg de KNOV via @De_KNOV op Twitter. Q
van de vruchtbaarheid bij varkens (het zgn.
KNOV samen met de Stichting Anticonceptie Nederland extra cursusdagen waarin theorie en vaardigheden zijn gecombineerd.
PG 600) van gemaakt. Dit is na protesten in 1985
Noten
overeengekomen met belangenorganisaties
;= +./6 ADVIESRAPPORT @(ET GEBRUIK VAN 2ELIVOPAN IN DE EERSTELIJNS VERLOSKUNDE
die anders hun medewerking aan het toen-
NOVEMBER $OWNLOADEN VIA WWWKNOVNL
malige Organon dreigden op te zeggen. MSD
;= "RIEF VAN )NSPECTIE VOOR DE 'EZONDHEIDSZORG $EN (AAG OKTOBER ;= %RASMUS -# EN +./6 2APPORT @2ANDVOORWAARDEN VOOR HET GEBRUIK VAN 2ELI
Oss, waar het medicijn vervaardigd wordt,
VOPAN IN EERSTELIJNS GEBOORTECENTRA@ MAART $OWNLOADEN VIA WWWKNOVNL
respecteert die afspraak. Op basis van de
;= "RAND ! "RUINSMA ! 'ROENINGEN + VAN +ALMIJN 3 +ARDOLUS ) 0EERDEN - ET AL
verstrekte informatie ziet de redactie geen
.(' 3TANDAARD ANTICONCEPTIE (UISARTS 7ET
reden om de bestaande samenwerking met Moeders voor Moeders te heroverwegen. Q De redactie
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
11
Gezocht "ESTUURSLID VAN DE +./6 7ETENSCHAP /NDERWIJS MV De verloskundige sector staat volop in de maatschappelijk politieke belangstelling. Logisch want iedereen heeft ermee te maken. Veranderingen in de maatschappij en in de gezondheidszorg hebben altijd invloed op de verloskundige zorg. Als bestuur van de KNOV geven wij mede richting en vorm aan deze veranderingen en trends. Het besturen van de KNOV is uitdagend, geeft veel bevrediging en is bovendien erg leuk.
Wij, het bestuur van de KNOV, zoeken kandidaten voor een bestuursfunctie per november 2013. Het betreft een vacature die ontstaat omdat de zittingstermijn van een van de bestuursleden verloopt. Specifieke aandachtsgebieden zijn wetenschapsbeleid en onderwijs. Het belang van deze gebieden behoeft geen verdere uitleg gezien de ambitie van de KNOV om meer wetenschappelijk fundament onder de beroepsgroep te leggen en het niveau van het initiële onderwijs naar academisch niveau te brengen.
Verwachtingen Van kandidaten verwachten wij: s $AT HIJZIJ EEN VERLOSKUNDIGE IS MET PRAKTIJKERVARING EN EEN AFGERONDE wetenschappelijke opleiding. s !ANTOONBARE ERVARING OP HET TERREIN VAN WETENSCHAP ENOF ONDERWIJS EN BIJ voorkeur bestuurlijke ervaring. s (ET VERMOGEN OM SECTOR OVERSTIJGEND TE DENKEN EN ZO NODIG TE HANDELEN s +ENNIS VAN DE GEZONDHEIDSZORG EN BETROKKENHEID BIJ ONTWIKKELINGEN daarbinnen. s 3TRATEGISCH INZICHT OM DE KANSEN EN RISICOS VAN ONTWIKKELINGEN BINNEN EN buiten de zorg te beoordelen op het belang hiervan voor de verloskundigen. s $E COMPETENTIE OM DEZE ONTWIKKELINGEN OP BESTUURLIJKE HOOFDLIJNEN TE vertalen naar beleidsuitgangspunten. s 'OEDE SAMENWERKING MET COLLEGAS BESTUURSLEDEN
Gevraagd Van kandidaten vragen wij: s "IJ VOORKEUR BESTUURLIJKE ERVARING BINNEN HET TERREIN VAN DE GEZONDHEIDSZORG s "ESCHIKKING OVER GEMIDDELD DAG TIJD PER WEEK
Geboden De gekozen kandidaat bieden wij: s %EN GOED FUNCTIONEREND BESTUUR MET EEN DUIDELIJKE VERDELING VAN TAKEN EN verantwoordelijkheden. s %EN PROFESSIONELE WERKORGANISATIE MET EEN DIRECTEUR EN MEDEWERKERS VOOR DE beleidsvoorbereiding en beleidsuitvoering. s %EN GOEDE EN UITGEBALANCEERDE SAMENWERKING TUSSEN BESTUUR EN WERK organisatie en tussen bestuur en directeur. s %EN PASSENDE VACATIEGELDREGELING
Procedure De kandidaten voor deze bestuursfunctie worden voor verkiezing door de Algemene Ledenvergadering voorgedragen door het bestuur van de KNOV of door vijftien stemgerechtigde leden. Uw kandidaatstelling dient vergezeld te gaan van relevante persoonsgegevens, motivatie voor het bestuurslidmaatschap en een curriculum vitae. U kunt de stukken richten aan de KNOV, t.a.v. Katja Heinst, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht (e-mail:
[email protected]). De termijn voor het indienen van een voordracht of sollicitatie sluit op 1 september 2013. Voor nadere inlichtingen over de inhoud, aard en zwaarte van het bestuurslidmaatschap kunt u contact opnemen met Linda Rentes (voorzitter) of Jos Becker Hoff (directeur). Zij zijn bereikbaar via de KNOV, T: 030 2823104.
+./6
%EN NIEUW +./6 STANDPUNT 6OORLICHTING OVER PIJN EN PIJNBEHANDELINGEN TIJDENS DE BARING Josien de Boer en Alieke de Roon-Immerzeel
Deze zomer verschijnt een nieuw KNOVstandpunt Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring. Het standpunt bevat informatie over vier medicamenteuze en zestien niet-medicamenteuze pijnbehandelingen. Deze informatie kan de verloskundige gebruiken wanneer zij de cliënt voorbereidt op de bevalling.
pijngedrag. Dan volgt een literatuurbeschouwing van de verschillende pijnbehandelingsmogelijkheden en de consequenties ervan voor moeder en kind en, bij sommigen behandelingen, de borstvoeding. Puntsgewijs komt bij elke interventie aan bod wat deze inhoudt, welk effect de interventie heeft op de pijn of het comfort van de vrouw, welk effect de interventie heeft op andere baringsuitkomsten, en wat de eventuele bijwerkingen en gevolgen zijn van de interventie. Ten slotte volgen enkele
Actualisering van bestaande richtlijnen
praktische zaken, zoals de beschikbaarheid en kosten.
Het standpunt dient als aanvulling op drie richtlijnen, namelijk de KNOV-standaard Niet-vorderende ontsluiting
Welke interventies?
(2006) [1], de multidisciplinaire CBO-richtlijn Medicamen-
Het standpunt behandelt 16 interventies waar geen
teuze pijnbehandeling tijdens de baring (2008)
[2]
en de
KNOV-standaard Prenatale verloskundige begeleiding [3]
medicijnen aan te pas komen. Omdat deze interventies vooral gericht zijn op het omgaan met de pijn, de angst
(2009) . Deze richtlijnen waren toe aan een update of
voor de pijn en het verhogen van het comfort van de
een nadere uitwerking. De afgelopen jaren zijn er nieuwe
vrouw, worden zij comfortverhogende interventies
onderzoeksresultaten over de effectiviteit van de diverse
genoemd. Het gaat om bekende interventies zoals
behandelingen en interventies verschenen. Er is meer
continue ondersteuning, baden en het veranderen van
duidelijkheid over de veiligheid en de gevolgen van de
houding, en om minder bekende interventies zoals
behandelingen voor moeder en kind. Ook zijn er nieuwe
hypnose, steriel waterinjecties en biofeedback. [zie kader
inzichten over de rol die verwachtingen en cognities
met alle interventies]
(kennis, ideeën en overtuigingen) spelen bij de voorberei-
Daarnaast bespreekt het standpunt vier medicamenteuze
ding op de bevalling.
pijnbehandelingen die plaatsvinden in het ziekenhuis of in het geboortecentrum. Aan de orde komen epiduraal analgesie,
Verloskundige aangewezen zorgverlener om zwangeren voor te bereiden op de baring
opioïden (pethidine en remifentanil) en lachgas (Relivopan®).
De CBO-richtlijn beveelt aan de zwangere rond de
Tip van de sluier
dertigste zwangerschapsweek voor te lichten over de
Om een idee te geven van wat er uit de literatuur naar
diverse pijnbehandelingen. De verloskundige begeleidt in
voren komt, volgen hier twee van de algemene conclusies
deze periode naar schatting 75 procent van de zwangeren.
van het standpunt.
Verloskundigen nemen deze taak serieus. Het merendeel (83 procent) zegt deze aanbeveling te volgen [4]. Daarom
Een aantal comfortverhogende interventies vermindert de
is het belangrijk dat verloskundigen over actuele en
pijn zodanig dat barende vrouwen de pijn beter kunnen
betrouwbare informatie beschikken om de zwangere en
verdragen en minder behoefte hebben aan een medica-
haar partner voor te lichten en om hun vragen te kunnen
menteuze pijnbehandelingen. Comfortverhogende
beantwoorden.
interventies hebben geen bijwerkingen of negatieve gevolgen voor de baring. Wel hebben zij positieve
Waar gaat het standpunt over?
gevolgen, zoals een kortere duur van de baring of minder
De verloskundige krijgt achtergrondinformatie over barings-
kunstverlossingen. Continue ondersteuning heeft de
pijn en hoe de verschillende interventies aangrijpen op
meeste positieve gevolgen.
de gewaarwording en de beleving van pijn en het Van de medicamenteuze pijnbehandelingen vermindert Dr. Josien de Boer en Alieke van Roon - Immerzeel zijn beleidsme-
epiduraal analgesie de pijn het best. Opioïde analgesie en
dewerkers KNOV
lachgas maken de pijn iets draaglijker. Alle medicamenteuze 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
13
+./6
7ELKE INTERVENTIES BESPREEKT HET STANDPUNT
De verloskundige versterkt de zwangere Het standpunt geeft de verloskundige meer houvast over de effectiviteit en gevolgen van de verschillende pijnbehandelingen. Ook geeft het inzicht over de beschikbaarheid en kosten. Het standpunt geeft suggesties over
Comfortverhogende interventies
hoe zij deze informatie kan verwerken in de voorlichting
(niet-medicamenteus)
aan de zwangere. Ter ondersteuning van de voorlichting
Voornamelijk gericht op pijngedrag
dienen ook de drie KNOV-folders. Deze folders zullen
s "ARINGSHOUDINGEN EN BEWEGEN
worden aangepast.
s "IOFEEDBACK s 2ELAXATIE
Natuurlijk kan niemand voorspellen hoe de bevalling zal
s !UTOGENE TRAINING
verlopen en hoeveel pijn een zwangere zal ervaren. Met
s 9OGA
de informatie kan de cliënt en haar partner zich een beter beeld vormen van wat de interventies inhouden en wat zij
Voornamelijk gericht op pijnbeleving
daarvan kan verwachten. Deze verwachtingen bepalen
s #ONTINUE ONDERSTEUNING
voor een belangrijk deel hoeveel pijn de zwangere zal
s "ADEN
ervaren en hoe zij de bevalling zal ervaren. De tevreden-
s -ASSAGE
heid over de bevalling hangt voor een deel ook van deze
s 'ELEIDE VERBEELDING
verwachtingen af. Daarnaast hangt de tevredenheid van
s 'ELUIDEN OF MUZIEKTHERAPIE
de vrouw af van de communicatie en de ondersteuning
s !ROMATHERAPIE
van de verloskundige zorgverlener en de mate waarin de vrouw kan meebeslissen over zaken die haar aangaan [5].
Voornamelijk gericht op pijngewaarwording s 4%.3
Referenties.
s 3TERIEL WATERINJECTIES
/FFERHAUS 0 DE "OER * $AEMERS $ .IET VORDERENDE ONTSLUITING !ANBEVELINGEN VOOR
s !CUPUNCTUUR !CUPRESSUUR
VERLOSKUNDIG BELEID BEGELEIDING EN PREVENTIE "ILTHOVEN +./6
s (YPNOSE
2ICHTLIJN MEDICAMENTEUZE PIJNBEHANDELING TIJDENS DE BEVALLING 5TRECHT #"/ $E "OER * :EEMAN + 0RENATALE VERLOSKUNDIGE BEGELEIDING 5TRECHT +./6 3PELTEN % +LOMP 4 -ANNIÑN * $ELIVER STUDIE .ATIONALE STUDIE NAAR DE
Medicamenteuze interventies
EERSTELIJNS VERLOSKUNDE !MSTERDAM !CADEMIE 6ERLOSKUNDE !MSTERDAM
s %PIDURAAL ANALGESIE ,ACHGAS
(ODNETT % 0AIN AND WOMENS SATISFACTION WITH THE EXPERIENCE OF CHILDBIRTH ! SYSTE
s 0ETHIDINE 2EMIFENTANIL
MATIC REVIEW !M * /BSTET 'YNECOL 3 3
pijnbehandelingen hebben bijwerkingen en negatieve gevolgen voor de baring. Later dit jaar volgt een artikel de conclusies en aanbevelingen van het standpunt.
De zwangere kiest Uitgangspunt van het standpunt is dat de verloskundige de zwangere kan faciliteren in het maken van een keuze voor hoe zij om wil gaan met pijn tijdens de bevalling. Om deze keuze te maken heeft zij eerlijke informatie nodig over wat zij van de mogelijke behandelingen kan verwachten. Niet alleen of zij effectief zijn tegen de pijn, maar ook of zij bijwerkingen of gevolgen hebben. Gevolgen voor het kind, voor hoe de bevalling zal verlopen of voor het geven van borstvoeding. Daarbij zal elke zwangere andere dingen voorop stellen. De één wil graag zo min mogelijk pijn hebben, de ander maakt zich minder druk om de pijn, maar wil vooral graag thuis in bad bevallen. Weer een ander wil afwachten hoe het de bevalling zal verlopen en dan pas een beslissing nemen. 14
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
4IJDSCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN VINDT U OOK OP WWWFACEBOOKCOM TIJDSCHRIFTVOORVERLOSKUNDIGEN
+./6
02.INSIGHT VERSCHILLEN IN EPISIOTOMIE PERCENTAGES TUSSEN EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGENPRAKTIJKEN Pien Offerhaus
Dit is het tweede artikel in een reeks over de mogelijkheden van PRNinsight voor de eerstelijns verloskunde. Dit artikel gaat in op verschillen tussen verloskundigenpraktijken in het toepassen van de episiotomie. Het eerste artikel, waarin PRNinsight werd geïntroduceerd, verscheen in maart 2013 [1].
In het PRN-j Jaarboek 2010 (tabel 5.1.2) zijn de gegevens apart weergegeven voor eerstelijns bevallingen en tweedelijns vaginale bevallingen. Bij eerstelijns bevallingen is het episiotomiepercentage gemiddeld 11,8% en bij tweedelijns vaginale bevallingen (inclusief kunstverlossingen maar exclusief sectio’s) is dit 34,6%.
Verschillen in Nederland De episiotomie
Ook binnen de verloskundige lijnen in Nederland zijn er
Verloskundigen zijn sinds 1978 bevoegd om een episio-
verschillen. Dit was al bekend voor de tweede lijn.
tomie uit te voeren en het perineum te hechten bij een
Ziekenhuispercentages voor episiotomie bij vaginale
[2]
ruptuur of episiotomie . Tot die tijd was een episiotomie
eenlingbevallingen (à terme, in hoofdligging) voltooid in
een zeldzame handeling in de verloskunde, die in ieder
de tweede lijn varieerden van 23% tot 85% in PRNinsight
geval door verloskundigen niet werd verricht. Inmiddels is
-LVR2. Het percentage totaalrupturen varieerde van 0%
de episiotomie ingeburgerd en is het een van de meest
tot 3% en bleek nauwelijks samen te hangen met het
toegepaste interventies, ook in de eerstelijns verloskunde.
episiotomiebeleid van een ziekenhuis [8].
Elke student verloskunde moet minimaal vijf episiotomieën gehecht hebben om te kunnen afstuderen.
Bij het bekijken van verschillen tussen praktijken is het belangrijk om rekening te houden met populatieverschillen.
In hoeverre een episiotomie een ernstig perineumtrauma
Vooral het verschil in aantal nulliparae is relevant, omdat
voorkomt is omstreden. Het routinematig zetten van een
dit een grote invloed kan hebben op het praktijk-
episiotomie is in ieder geval niet zinvol en terughoudend-
gemiddelde. Alle grafieken in dit artikel zijn daarom voor
heid wordt aanbevolen [3, -4]. Toch is de preventie van (sub)
nulliparae en multiparae apart weergegeven.
totaalrupturen vaak een reden voor de episiotomie. Internationaal zijn er grote verschillen in de frequentie
Het gemiddelde episiotomiepercentage bij nulliparae die
van het uitvoeren van de episiotomie. Ter illustratie: het
in de eerste lijn zijn bevallen is 27%, bij multiparae is dat
hoogst gerapporteerde percentage in verslagjaar 2004
8%. Figuur 1 laat zien dat er zowel bij nulliparae als bij
van Peristat is 82,3% (Spanje) en het laagste percentage
multiparae aanzienlijke variatie is in het percentage
is 9,7% (Denemarken) [5].
episiotomieën dat in verloskundige praktijken wordt gegeven. Bij nulliparae is de variatie het grootst: van 0%
Nederlandse gegevens uit de PRN- jaarboeken
tot meer dan 55%.
De recente jaarboeken van PRN over 2009 en 2010 geven PRN-j Jaarboek 2009 zit het Nederlandse episiotomie-
Verschillen tussen praktijken, rekening houdend met het geboortegewicht
percentage (ten opzichte van alle bevallingen) met 24,7%
Een andere factor om rekening mee te houden bij
tussen deze Europese uitersten in (tabel 5.1.2). Er is
verschillen tussen praktijken is het geboortegewicht van
daarbij een groot verschil tussen nulliparae (39,3%) en
het kind. Aannemelijk is dat bij een hoog geboortegewicht
multiparae (12,5%). Nullipariteit is daarmee een belang-
van het kind de kans op perineumschade groter is. Heeft
rijke risicofactor voor het krijgen van een episiotomie.
de grootte van het kind ook invloed op de kans op een
informatie over landelijke gegevens [6, -7]. Volgens het
episiotomie? Ja, bij een geboortegewicht > 4000 gram Pien Offerhaus MSc is verloskundigen en beleidsmedewerker KNOV
ligt het gemiddelde percentage episiotomieën bij 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
15
+./6 Figuur 1. Percentage episiotomie bij bevallingen voltooid in de 1e lijn (links: nulliparae; rechts: muliparae)
nulliparae bevallingen voltooid in de eerste lijn op 34%.
verloskundigenpraktijken de variatie in episiotomieën
Dat is aanzienlijk hoger dan de 23% bij een geboorte-
verklaren.
gewicht < 3000 gram (figuur 2). De gevonden praktijkvariatie in episiotomieën zou dus
Tot besluit
samen kunnen hangen met verschillen tussen praktijken
PRNinsight maakt duidelijk dat er een grote variatie is
in de geboortegewichten van de geboren kinderen. Maar
tussen praktijken, ook als rekening gehouden wordt met
het blijkt dat bij kinderen met een geboortegewicht >
pariteit en met geboortegewicht. Met PRNinsight kunt u
4000 gram de praktijkvariatie nog steeds groot is (figuur
deze verschillen niet verklaren. Maar gebruik van
3). Dit duidt er op dat vooral beleidsverschillen tussen
PRNinsight geeft wel inzicht in uw eigen cijfers, ook in
Figuur 2. Percentage episiotomie naar geboortegewicht (links: nulliparae; rechts: muliparae)
16
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
+./6 Figuur 3. Praktijkvariatie in episiotomie bij een geboortegewicht > 4000 gram (links: nulliparae; rechts: muliparae)
vergelijking met andere praktijken. Daarmee wordt het beter mogelijk om kritisch naar het eigen beleid te kijken. Bent u in uw praktijk terughoudend met de episiotomie als interventie, zoals in de literatuur wordt aanbevolen? Heel mooi! Of bent u in vergelijking met anderen geneigd tot het zetten van veel episiotomieën? In dat geval kan het nuttig zijn om eens kritisch met uw collega’s te
%-! CONGRESS 0ROlLING MIDWIFERY EDUCATION BY LEADERSHIP SCIENCE
bespreken of het ook ietsje minder kan. De EMA Conferentie wordt georganiseerd door Op de website van de KNOV vinden leden van de KNOV
de EMA (European Midwives Association), de AVM
een instructie voor het maken van deze analyse voor hun
(Academie Verloskunde Maastricht) en de KNOV.
eigen praktijk.
Laat u inspireren op de vierde EMA Education
Met dank aan Tom de Neef en Wilma van Driel voor
Conference op 29 & 30 november 2013 in
het becommentariëren van een eerdere versie van dit
Maastricht. Gedurende twee dagen wordt, in een
artikel. Q
internationaal gezelschap, aandacht besteed aan onderwijs in de breedste zin van het woord.
Literatuur
Het programma voor de EMA conferentie is klaar
;= /FFERHAUS 0 02.INSIGHT EEN NIEUWE MANIER OM NAAR UW PRAKTIJK TE KIJKEN 4IJD
en staat online. Het programma biedt veel
SCHRIFT VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
interessante presentaties en paralelsessies voor
;= $RENTH 0 JAAR VROEDVROUWEN VERENIGD "ILTHOVEN ./6 ;= #ARROLI ' -IGNINI , %PISIOTOMY FOR VAGINAL BIRTH #OCHRANE $ATABASE OF 3YSTEMATIC
verloskundigen die geïnteresseerd zijn in onderwijs
2EVIEWS )SSUE !RT .O#$ $/) #$PUB
en of kennis overbrengen aan de volgende
;= 0RINS - VAN 2OOSMALEN * VAN 3CHERJON 3 3MIT 9 0RAKTISCHE VERLOSKUNDE (OUTEN
generatie verloskundigen. Verloskundigen uit meer
"OHN 3TAmEU VAN ,OGHUM E HERZIENE DRUK
dan twintig landen komen naar Maastricht om het
;= 4HE %UROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT %52/ 0%2)34!4 ;LAATST BEKEKEN OP = "ESCHIKBAAR VIA HTTPWWWEUROPERISTATCOMREPORTSEUROPEAN PERINATAL
programma te volgen. Q
HEALTH REPORTHTML ;= 3TICHTING 02. *AARBOEK 0ERINATALE ZORG IN .EDERLAND ;LAATST BEKEKEN OP MEI = "ESCHIKBAAR OP HTTPWWWPERINATREGNLJAARBOEKEN?ZORG?IN? NEDERLAND NO#ACHE ;LAATST BEKEKEN OP MEI =
Meldt u nu aan. Een vroegboekkorting geldt tot 31 augustus 2013.
;= 3TICHTING 02. *AARBOEK 0ERINATALE ZORG IN .EDERLAND "ESCHIKBAAR OP HTTP WWWPERINATREGNLJAARBOEKEN?ZORG?IN?NEDERLAND NO#ACHE ;LAATST BEKEKEN OP MEI = ;= $E .EEF 4 &RANX ! 7AT ONS OPVIEL IN DE ,62 RUPTUUR "ESCHIKBAAR OP HTTP WWWPERINATREG DATANL.4/'NTOGHTM ;LAATST BEKEKEN OP MEI =
Kijk voor het totale programma op: http://www.av-m.nl/avm/ema-congres/ema-program
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
17
+./6
6RAAG VAN DE MAAND (ELP )K HEB EEN SPOOKNOTA ONTVANGEN
[email protected]
Met de regelmaat van de klok krijgt de helpdesk vragen en opmerkingen over spooknota’s. Dit zijn aanbiedingen – per post of digitaal – die heel erg op facturen lijken, waarbij goed op de kleine lettertjes gelet moet worden. Hoe herkent u zo’n nota? En wat moet u doen als u er één krijgt of als u zelfs al iets hebt betaald?
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt iedere keer een interessante, veel gestelde, opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
4IPS
Hoe herkent u een spooknota? Uw praktijk wordt gebeld door een bedrijf dat vraagt of u een fax wilt ondertekenen, puur ter controle van uw gegevens. Alles wat u hoeft te doen is even een krabbel te zetten bij het stippellijntje. Dan is alles in kannen en kruiken en loopt uw abonnement gewoon verder. In de betreffende fax staat echter in de kleine lettertjes te lezen dat u een nieuwe overeenkomst aangaat. Dit is één van de manieren waarop malafide bedrijven
s 7EES OP UW HOEDE ALS DE SUGGESTIE WORDT gewekt dat er al een klantrelatie bestaat. s 3PREEK BINNEN DE PRAKTIJK AF WIE ZICH MET advertenties en naamsvermeldingen bezig houdt. s !LS ER OFFERTE OF OPDRACHTBEVESTIGING STAAT dan gaat het om een nieuwe overeenkomst. s ,ET OP DE NAAM VAN HET BEDRIJF -EESTAL
suggereren dat er al een klantrelatie bestaat. Ze zullen in
noemen ze zichzelf (net) anders aan de
zo’n eerste gesprek uiterst hoffelijk en vriendelijk
telefoon, waardoor u de indruk krijgt dat u
overkomen. Alles om ervoor te zorgen dat u – zonder
te maken heeft met een betrouwbaar be-
goed te lezen – de binnenkomende fax zult ondertekenen
drijf (bijvoorbeeld De Telefoongids). Op het
waarbij u een overeenkomst aangaat. Meestal is die
toegezonden formulier staat meestal wel de
overeenkomst zonder tegenprestaties. De rekeningen die
echte naam.
u vervolgens krijgt zijn dikwijls ongekend hoog. Soms zal
s ,EES DE KLEINE LETTERTJES
worden gevraagd of u ermee akkoord gaat dat het
s 4EKEN NOOIT IETS ALS U TWIJFELT
gesprek wordt opgenomen. Sta dit liever niet toe en als u
s 3CHRIJF U IN IN HET BEL ME NIET REGISTER
© NationaleBeeldbank
het toch doet, zeg dan zo vaak mogelijk dat u geen
18
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
+./6 interesse heeft en dat u niet akkoord gaat. Houd er rekening mee dat bandopnames kunnen worden gemanipuleerd zodat het lijkt alsof u akkoord bent gegaan met bijvoorbeeld een nieuw contract. Het is niet altijd zo dat eerst telefonisch contact wordt opgenomen. Soms krijgt u een op een factuur lijkende aanbieding, die meegaat in de
+./6 LEDENCONGRES 0IT 0ASSIE 0ROFESSIONALITEIT 0ARTNERSHIP
gewone stroom van facturen en dus min of meer ‘ongezien’ wordt betaald. Vervolgens zit u vast aan een contract.
Met pit en passie uw vak uitoefenen. Dat is wat iedere
Voorbeelden van bekende oplichtersbedrijven zijn: IMBN,
zorgprofessional wil. Zeker een verloskundige! U wilt met
Media Connect, Telefoonboek.com (suggereert dat zij De
gerichte aandacht uw cliënten op de eerste plaats zetten.
Telefoongids zijn), Internetgemeentegids BV.
En op een goede manier met uw collega’s en partners in de geboortezorg samenwerken. Maar hoe doet u dat
Ik heb iets ondertekend
iedere dag en maakt u tegelijkertijd uw ambities voor de
Als u merkt dat u om de tuin bent geleid doordat u
toekomst waar?
ineens een factuur ontvangt van een bedrijf waarmee u naar uw weten nooit in zee bent gegaan, dan kunt u een aangetekende brief sturen met een verweer tegen de betreffende factuur. Meestal wordt er echter niet gereageerd op deze brieven. De bedrijven die wel bedreigend overkomen door bijvoorbeeld te zeggen dat
Kom naar het KNOV-ledencongres op 19 september!
er een gerechtelijke procedure wordt gestart. Ongeveer
Tijdens deze dag krijgt u meer inzicht in uw passie voor
10% van deze bedrijven doet dat ook werkelijk. Soms
het vak en gaat u vol energie weer naar huis! In de
stelt zo’n bedrijf voor om tot een schikking te komen. Ga
ochtend inspirerende presentaties van professor dr.
hier liever niet op in; u geeft daarmee aan dat er wel
Jan Kremer (hoogleraar patiëntgerichte innovatie),
degelijk een overeenkomst was.
Robin van Galen (coach Nederlands Olympisch waterpolo-
Als u er met het bedrijf niet uitkomt, kunt u proberen de
team 2008, beste coach van Nederland tijdens de
overeenkomst te vernietigen op grond van een ‘wilsge-
Olympische Spelen) en Jolanda Holwerda (oprichter en
brek’(u doet dan een beroep op dwaling of bedrog). U
uitgever van Lof, tijdschrift voor moeders met ambitie;
moet dan naar de rechter.
auteur van ‘Vanuit je hart op weg naar succes’).
reageren zijn zeer volhardend en kunnen ronduit
Tijdens het middagdeel kunt u praktische vakkennis
Ik heb al betaald
opdoen. Zo is er een workshop over hoe u voluit kunt
Op het moment dat u ontdekt dat u te maken heeft met
leven én werken. Ook leert u meer over hoe u de
een spooknota maar u hebt per ongeluk de factuur al
opsporingsmethode GROW-NL voor foetale groei-
betaald, dan kunt u een paar dingen doen.
vertraging kunt invoeren in de praktijk. Bent u op zoek
s 'A IN IEDER GEVAL NA OF DE OVEREENKOMST STILZWIJGEND
naar het beter opvangen van signalen van alcoholgebruik
wordt verlengd. Als dit het geval is, zeg het contract op
bij zwangere vrouwen? Daar is een workshop voor.
door een aangetekende brief te sturen.
Hebt u gewoon zin in een workshop trommelen?
s !LS DE FACTUUR IS BETAALD DOOR EEN AUTOMATISCHE incasso, dan kunt u het bedrag laten storneren. s 3TUUR EEN AANGETEKENDE BRIEF MET EEN VERWEER TEGEN
Dat is mogelijk! Natuurlijk is er voldoende tijd om bij te praten en ervaringen te delen met uw vakgenoten.
de factuur. s $OE AANGIFTE VAN OPLICHTING VIA WWWPOLITIENLAANGIFTE OF via 0900-8844. Via internet kies voor de optie internet-
Tot ziens op 19 september 2013 in de Domus Medica in Utrecht! Q
aangifte voor bedrijven. Of machtig het fraudemeldpunt via het meldformulier tot het doen van aangifte. s 7AARSCHUW UW LOKALE +AMER VAN +OOPHANDEL :IJ hebben veel ervaring met dit soort zaken en kunnen u
U kunt zich inschrijven voor dit congres via www.congrespagina.nl/knovcongres of ga naar www.knov.nl
vaak specifiek informeren. s 3TAP NAAR DE RECHTER $IT KOST U ECHTER ALTIJD GELD OF u nu verliest of wint. Raadpleeg uw rechtbijstand-
Inschrijven kan tot 1 september 2013. Voor de workshops geldt vol = vol.
verzekering. s -ELD FRAUDE BIJ WWWFRAUDEMELDPUNTNLFRAUDE MELDEN Q 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
19
+./6
7IE IS ZIJ IN DAT WITTE UNIFORM EN WAT WIL ZIJ 5ITKOMSTEN BEHOEFTEPEILING KLINISCH VERLOSKUNDIGEN Ruth Hakkenberg
Tijdens het lezen van de 144 ingevulde vragenlijsten wordt al snel duidelijk dat de klinisch verloskundige van Nederland vooruit wil! Zij heeft behoefte aan vergaande professionalisering van de verloskundige zorg, wil dat haar positie verbetert en dat de samenwerking met verschillende vakgerelateerde disciplines wordt versterkt of ontwikkeld. Zij verwacht van de KNOV een sterke daadkrachtige vereniging voor klinisch verloskundigen. Met het invullen van de enquête liet bijna de helft van onze klinische leden weten wat ze van de huidige producten en diensten van de KNOV vindt en wat de beroepsorganisatie voor hen in de toekomst zou moeten realiseren. Dit is belangrijk voor de KNOV omdat de groep klinisch verloskundigen onze aandacht heeft. De vragenlijst van de behoeftepeiling bestond uit open en meerkeuzevragen. Hierdoor was er veel ruimte voor ideeën en suggesties, waardoor de KNOV concrete feedback kreeg waarmee we als organisatie aan de slag kunnen. De functieomschrijving van klinisch verloskundigen verschilt per ziekenhuis. De verschillende karakteristieken zijn in kaart gebracht.
direct voor de kliniek. Van de respondenten werkt 44,1% tussen de nul tot vijf jaar in de kliniek. Van de respondenten heeft 12,6 procent meer dan 21 jaar ervaring in het ziekenhuis.
De invulling in het ziekenhuis De klinische verloskundige werkt veel, drie kwart van hen werkt drie dagen of meer en slechts vijf procent werkt minder dan twee dagen. In bijna zeventig procent van de gevallen werken er meer dan negen verloskundigen in het team. De teams zijn bijna nooit kleiner dan vijf verloskundigen. Slechts 9,2 procent van de teams heeft geen teamhoofd, in de helft van de gevallen is dit aanspreekpunt voor het team een verloskundige. Indien het team niet wordt aangestuurd door een collegaverloskundige is dit in bijna zeventig procent van de gevallen door een verpleegkundige. Klinische verloskundigen werken duidelijk niet alleen op de verloskamers (zie figuur 1). Haar werkzaamheden zijn verbreed naar verschillende afdelingen zoals de polikliniek of de zwangere afdeling en bevat uitbreiding van taken zoals verrichten van consulten en echoscopie. De klinisch verloskundige zet zich veel in op lokaal niveau en heeft een actieve rol in beroepsondersteunende werkzaamheden: meer dan de helft neemt deel aan multidisciplinaire bijeenkomsten zoals perinatale audit en VSV-bijeenkomsten,
Karakteristieken van deelnemers
MEER DAN EEN DERDE HEEFT ONDERWIJSWETENSCHAP HOOG
Opleiding en werkervaring
op de agenda staan. In mindere mate wordt er deelgeno-
Klinische verloskundigen zijn vrouwen en mannen uit alle
men aan bijeenkomsten van het platform voor klinische
leeftijdscategorieën, waarvan bijna de helft afstudeerde
verloskundigen, de kring of initiatieven voor integrale zorg.
tussen 2000 en 2009. De opleiding werd door 66,4% afgerond in Nederland, de rest studeerden hoofdzakelijk
Het lidmaatschap van de KNOV
af in België. Drie kwart van de ondervraagden koos
We hebben van de respondenten (leden) gevraagd een
hierna nog voor een of meerdere vervolgopleiding(en).
inschatting te maken, hoeveel van hun teamleden lid zijn
De helft van de verloskundigen volgde na de initiële
van de KNOV. De respondenten schatten in dat maar
opleiding een opleiding expliciet gericht op klinische
weinig klinisch verloskundigen van hun team lid zijn. .
verloskunde. De andere helft volgde scholingen, relevant voor de werkzaamheden in de kliniek.
Evaluatie ledenbijeenkomsten
Over het algemeen deden de verloskundigen eerst
De KNOV streeft ernaar om de onderlinge relatie tussen
ervaring op in de eerste lijn. Slechts 22 procent koos
de leden te ondersteunen. Hiervoor organiseert ze verschillende ledenbijeenkomsten, zoals de algemene
Ruth Hakkenberg is klinisch verloskundige en beleidsadviseur
ledenvergadering. In het specifieke geval van de klinisch
belangenbehartiging klinisch verloskundigen
verloskundigen, het platform klinisch verloskundigen.
20
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
+./6 Deze bijeenkomsten zijn over het algemeen bij iedereen
worden (door bijna 30 procent). De wensen gaan uit naar
bekend. Van de respondenten neemt ruim een derde deel
meer studiedagen, meer diepgang van de vakinhoudelijke
aan de bijeenkomsten. Ten aanzien van het platform van
onderwerpen en de mogelijkheid tot het uitwisselen van
klinische verloskundigen vindt een derde van de leden die
ervaringen met collega’s.
bekend is met deze dienst dat deze diensten verbeterd zien dat deze bijeenkomsten zichtbaarder worden voor
Het Tijdschrift voor Verloskundigen, de ledensite en de helpdesk
de praktijk. Dit door deze vaker te organiseren en ze beter
Van de respondenten leest 95 procent het tijdschrift en
naar de leden te communiceren. De bijeenkomsten
maakt 80 procent gebruik van de website. De helft van
moeten daadkrachtiger en relevanter voor de klinische
de gebruikers geeft suggesties voor verbetering. Het
praktijk worden.
tijdschrift kan meer aandacht besteden aan de klinische
moet worden. De klinisch verloskundigen zouden graag
verloskunde. De website vindt men gebruikersonvriendelijk,
Evaluatie standpunten en richtlijnen
onder andere door de slechte zoekfunctie. Het verbeteren
De KNOV ontwikkelt verschillende standpunten en
van de website is een plan waarmee de KNOV aan de
richtlijnen voor de praktijk. Deze zijn monodisciplinair
slag is. Op het ledencongres in september wordt de
ontwikkeld, waardoor iets meer dan de helft van de
nieuwe site gelanceerd. Van de respondenten maakt
respondenten vindt dat ze bruikbaar zijn in de klinische
62,3% gebruik van de helpdesk. Men heeft geen
setting. Een derde geeft aan dat deze producten verbe-
duidelijke mening of deze service verbeterd moet worden.
terd moeten worden. De suggesties zijn dat deze producten meer aangepast moeten worden aan de
De meerwaarde van het lidmaatschap
klinische setting en in samenwerking met de NVOG
Het meest waardevolle van het lidmaatschap
(Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)
Waarom zijn klinisch verloskundigen lid van de KNOV? De
ontwikkeld hadden moeten worden. Zoals een van de
drie meest gegeven antwoorden op deze vraag zijn:
deelnemers het verwoordde: “samenwerking is het
s PROFESSIONALISERING EN KWALITEIT VAN DE VERLOSKUNDIGE ZORG
toverwoord”. Nog niet de hele groep (81,6 procent wel) is op de hoogte van producten die expliciet voor de klinisch verloskundigen zijn ontwikkeld, zoals het eindrap-
(bijv. ontwikkeling van richtlijnen, bij en nascholingsactiviteiten); s ORGANISATIE EN ONDERSTEUNING VAN DE ONDERLINGE RELATIE
port KNOV-NVOG werkgroep klinisch verloskundigen.
tussen de leden (bijv. Algemene Ledenvergadering en
Wederom maakt maar iets meer dan de helft gebruik van
Platform Klinisch Verloskundigen);
deze producten en vindt bijna de helft van de leden die
s BELANGENBEHARTIGING
bekend is met het product dat ze verbeterd moeten worden. In de open vraag beschrijven veel deelnemers
Op de open vraag wat klinisch verloskundigen het meest
dat het proces van de stuurgroep KNOV-NVOG wordt
waardevol vinden van hun huidige lidmaatschap antwoor-
ervaren als een langdurig proces, waarin meer input van
den zij dat het als beroepsgroep van algemeen belang is
de werkvloer gevraagd zou moeten worden en beter
een beroepsvereniging te hebben die de groep vertegen-
gecommuniceerd naar de leden. Voor de toekomst
woordigt. Het meest waardevolle aspect van het lidmaat-
zouden ze graag zien dat er meer richtlijnen ontwikkeld
schap is de belangenbehartiging en de professionalisering
worden over klinische onderwerpen, gezamenlijk met de
van de beroepsgroep. Men hoopt op de hoogte te zijn
NVOG, zodat deze door de beide beroepsgroepen
van de nieuwste ontwikkelingen, de bij- en nascholingen
uitgedragen kunnen worden.
en de samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen. Als men concrete producten benoemt, ervaren
Evaluatie scholingsmomenten
de leden het Tijdschrift voor Verloskundigen, de jaarlijkse
Scholingsmomenten als het methodisch intercollegiaal
studiedag en het Platform Klinisch Verloskundigen als
overleg (MIO) en themabijeenkomsten is bij het gros
waardevol.
(89,0 procent) van de groep bekend. Slechts een derde maakt gebruik van deze momenten. Van de leden die
Het minst waardevol van het lidmaatschap
bekend zijn met dit product geeft bijna dertig procent aan
Uit de verschillende vragen van de enquête wordt
dat deze bijeenkomsten verbeterd moeten worden en
duidelijk dat de groep klinisch verloskundigen zich erg
beter op de klinische setting zouden moeten aansluiten.
ondervertegenwoordigd voelt door de KNOV. Vaak
De studiedag voor klinisch verloskundige is gelukkig wel
ervaren ze dat de beroepsorganisatie zich meer inzet voor
alom bekend en wordt door drie kwart van de respon-
de eerste lijn en de belangen van de klinisch verloskundi-
denten bezocht. De studiedag is echter nog niet volmaakt
gen niet voldoende behartigt. Voorbeelden die worden
en veel leden geven aan dat ook deze dag verbeterd kan
genoemd zijn de onderwerpen van de door de KNOV 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
21
+./6 georganiseerde MIO-studiedagen en de themabijeenkomsten. Ook de onderwerpen in het tijdschrift sluiten matig aan op de klinische verloskunde. Men vindt het lidmaatschap prijzig.
%VEN VOORSTELLEN !NGELIQUE 7ILS
Conclusie Voor de toekomst zouden de geënquêteerden graag zien dat de focus ligt op samenwerking tussen de KNOV en andere beroepsorganisaties in de verloskundige keten. De grootste wens ligt in het zoeken van samenwerking met de NVOG over hun positionering, maar ook vakinhoudelijk is er in samenwerking winst te behalen. Daarnaast bestaat de wens dat de KNOV de positie voor klinisch verloskundigen juridisch beter verankert en voor hen de onderhandelingen over de CAO aan gaat. De KNOV moet zich meer richten op de klinisch verloskundigen en dit zichtbaar maken in de praktijk. Denk hierbij aan scholing, aparte ledenvergaderingen en
Mijn naam is Angelique Wils en ik ben verloskundige sinds 1995. Sinds 1 maart 2013 ben ik werkzaam als beleidsmedewerker belangenbehartiging bij de KNOV. Na mijn afstuderen heb ik eerst als waarneemster gewerkt. Na een aantal omzwervingen ben ik uiteindelijk als maat in een viervrouwspraktijk in Eindhoven terecht gekomen. In deze praktijk heb ik me vele jaren met hart en ziel ingezet voor ons prachtige verloskundige vak. Ik deed dat als verloskundige, echoscopiste en ook als bestuurslid van de kring.
standpunten en richtlijnen doortrekken naar de klinische setting. Men zou het leuk vinden als het tijdschrift zich
Medio 2011 ben ik uit de maatschap gegaan om met
meer richt op de klinische verloskunde.
mijn man en kinderen voor een jaar in de USA te gaan wonen. Leven in het buitenland verbreedt letterlijk en
Samen de toekomst in!
figuurlijk de horizon. Helaas kon ik er niet als verlos-
De KNOV wil een beroepsorganisatie zijn voor alle
kundige werken, er openden zich wel andere deuren.
verloskundigen en wil graag de klinisch verloskundigen
Zo was ik werkzaam als manusje van alles bij Partners in
goed vertegenwoordigen. We nemen dan ook de
Health, een grote ontwikkelingshulporganisatie in Boston
uitkomsten van de behoeftepeiling serieus. In het
en volgde ik lezingen bij Harvard Medical School. Het gaf
Platform Klinisch Verloskundigen van 11 juni jongstleden
me hernieuwde inzichten in de gezondheidszorg in de
is een werkgroep gevormd om de uitkomsten te concreti-
USA en in Nederland. Ter illustratie, kijk eens naar
seren naar de praktijk. Als u hieraan wilt meewerken,
www.birthbythenumbers.org. Een 25 minuten durende
neem dan contact op met
[email protected].
documentaire over de kwaliteit en kwantiteit in de
De KNOV bedankt alle verloskundigen voor hun deel-
geboortezorg in de USA. In deze documentaire wordt
name aan de behoeftepeiling. Q
onder andere aan de hand van cijfers met een kritische blik de medicalisering van de zorg besproken. De documentaire is echt een aanrader om te kijken en om bijvoorbeeld eens in VSV-verband te bespreken! Terug in Nederland ben ik op zoek gegaan naar een nieuwe uitdaging waarbij ik mijn interesses met mijn vak zou kunnen combineren. Deze uitdaging heb ik gevonden als beleidsmedewerker bij de KNOV waar ik op een andere manier met mijn vak bezig ben. Ook ben ik freelance-verloskundige. Mijn aandachtgebieden bij de KNOV liggen bij de kwetsbare groepen, zoals de zwanGERE ASIELZOEKSTERSILLEGALEN ZWANGEREN IN ACHTERSTANDSwijken, de pre- en postnatale screeningstesten, kraamZORG EN ECHOSCOPIE $US MOCHT U IN DE TOEKOMST VRAGEN problemen hebben over een van deze zaken, dan hoop ik
© eigen foto
op een voorspoedige samenwerking! Q
22
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
Angelique Wils,
[email protected], 030 2823138
7%4%.3#(!0
4ENDENSEN IN DE MEDICALISERING VAN GEBOORTE IN 6LAANDEREN EN .EDERLAND .EDERLANDSE SAMENVATTING VAN 4RENDS IN THE MEDICALISATION OF CHILDBIRTH IN &LANDERS AND THE .ETHERLANDS [1] Wendy Christiaens, Marianne J. Nieuwenhuijze en Raymond de Vries
!BSTRACT
Inleiding Medicalisering van zwangerschap en geboorte heeft
In dit artikel bieden we nieuwe inzichten over de
positieve effecten maar ook onwenselijke consequenties.
medicalisering van geboorte door de tendensen in
Medische interventies die complicaties tijdens zwanger-
obstetrische interventies in Vlaanderen en Nederland
schap en geboorte behandelen zijn heilzaam voor zieke
te onderzoeken. We betrekken daarbij de invloed
moeders of kinderen. Dezelfde werkwijze bij gezonde
van de organisatie van het gezondheidszorgsysteem,
moeders en baby’s verhogen de ziektekostenuitgaven en
klinische richtlijnen en culturele ideeën. We hebben
veroorzaken gezondheidsrisico’s. Om onnodige medicali-
voor deze vergelijkende studie gebruik gemaakt van
sering te voorkomen is inzicht nodig in de sociale en
perinatale statistieken van de nationale perinatale
culturele drijvende krachten van het medicaliserings-
registratie in Vlaanderen en Nederland, respectievelijk
proces. Ons onderzoek richt zich daarom op de trends in
het SPE en PRN.
obstetrische interventies in Vlaanderen en Nederland;
In Nederland is het aantal thuisbevallingen nog steeds
twee regio’s die veel gemeen hebben maar een zeer
veruit het hoogste van Europa en sommige interven-
verschillende benadering van geboorte kennen.
ties (bijvoorbeeld sectio en epidurale analgesie) zijn zoals het gebruik van epidurale verdoving tijdens
De organisatie van verloskundige zorg in Vlaanderen en Nederland
de bevalling, suggereren een toegenomen medische
Vlaanderen en Nederland hebben veel gelijkenissen: zij
benadering van geboorte in Nederland. Andere
delen een grens, spreken dezelfde taal en kennen een
tendensen betreffen een toename in het inleiden
vergelijkbaar politiek systeem. Daarom is het enigszins
van en het bijstimuleren tijdens de bevalling en een
verassend dat de organisatie van verloskundige zorg in de
dalend aantal geboorten in de eerste lijn. De praktijk
twee landen zo van elkaar verschilt. In Vlaanderen worden
van thuis bevallen komt onder druk door kritische
de risico’s van geboorte benadrukt en een medische
discussies in de populaire media en door ‘wetenschap-
benadering van geboorte is de norm. In Nederland werd
pelijke’ debatten tussen professionele hulpverleners.
geboorte lang gedefinieerd als een fysiologisch proces
In Vlaanderen werden inspanningen gedaan om de
dat, zowel thuis als in het ziekenhuis, veilig kan verlopen
medicalisering van geboorte te reduceren, bijvoor-
met de zorg van een verloskundige [2, 3]. Deze verschillende
beeld met betrekking tot inleiding van de baring en
benaderingen van geboorte zien we terug in de organisatie
episiotomie. We kunnen voorzichtig besluiten dat de
en het gebruik van verloskundige diensten. In Nederland
praktijk van obstetrische interventies in Vlaanderen
bijvoorbeeld, worden vrouwen die een fysiologische
en Nederland langzaam naar elkaar toegroeit.
geboorte verwachten geleid naar midwife-led care met
bij de laagste. Echter, sommige perinatale statistieken,
een minimaal gebruik van interventies, resulterend in een thuisbevallingspercentage van meer dan 20% [4, 5] en Dr. W Christiaens is onderzoeker aan de faculteit sociologie Univer-
midwife-led ziekenhuisbevallingspercentage van 11,4% [4].
siteit van Gent, M. J. Nieuwenhuijze MSc is docent en onderzoeker
In geval van moeilijkheden tijdens zwangerschap of beval-
aan de Academie Verloskunde Maastricht en prof. dr. R. de Vries is
ling – zowel thuis als in het ziekenhuis – worden vrouwen
verbonden aan Academie Verloskunde Maastricht, CAPHRI, School
doorverwezen naar gespecialiseerde zorg. De relatief hoge
for Public Health and Primary Care, Universiteit van Maastricht en
proportie thuisbevallingen en de nadruk op normaliteit
Center for Bioethics and Social Sciences in Medicine, University of
zijn geassocieerd met lage percentages obstetrische
Michigan, USA.
interventies. De verloskundige zorg in Vlaanderen 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
23
7%4%.3#(!0 daarentegen is hiërarchisch georganiseerd en sterk
Methoden
gestandaardiseerd. Medische interventiecijfers zijn hoog
We hebben gebruik gemaakt van de nationale perinatale
(in vergelijking met de Nederlandse). Er is geen formele
registratie in Nederland (PRN, Perinatale Registratie
grens tussen eerste- en tweedelijnszorg. In tegenstelling
Nederland) en Vlaanderen (SPE, Studiecentrum voor
tot Nederlandse vrouwen, hebben Vlaamse vrouwen
perinatale epidemiologie). In Nederland vindt de registra-
geen doorverwijzing nodig om toegang te krijgen tot
tie plaats in deelnemende verloskundigen en huisartsen
gespecialiseerde zorg. Bij gevolg gaat de meerderheid van
praktijken (LVR1) en bij gynaecologen (LVR2). Een
de Vlaamse vrouwen rechtstreeks naar een gynaecoloog
formulier of een geautomatiseerd systeem wordt gebruikt
voor prenatale zorg. De meeste Vlaamse vrouwen
voor de registratie. De geregistreerde data is voor het
beschouwen een ziekenhuisbevalling onder supervisie van
grootste deel gelijk voor de eerste- en tweedelijns zorg,
hun eigen gynaecoloog als de beste en de veiligste
hoewel het systeem ook taken registreert die specifiek
[6]
manier om te bevallen . Deze attitudes worden weer-
zijn voor verloskundigen of gynaecologen. De data dekt
spiegeld in 98,9% ziekenhuisbevallingen onder toezicht
96% van alle geboorten in Nederland (PRN, 2011). In
van een gynaecoloog. Slechts een heel kleine groep
Vlaanderen gebeurt de registratie in alle Vlaamse
vrouwen kiest voor een thuisbevalling. Het gemiddelde
kraamklinieken en zelfstandige vroedvrouwenpraktijken.
Vlaamse koppel is zich niet bewust van het bestaan van
In 2009 participeerden alle 67 kraamklinieken en bijna alle
zelfstandige vroedvrouwenpraktijken of de mogelijkheid
Vlaamse thuisbevallingen (N = 665) werden geregistreerd
om een vroedvrouw te raadplegen voor pre- en postnatale
door de deelnemende zelfstandige vroedvrouwen. Daar-
zorg. Bovendien zijn vroedvrouwgeleide ziekenhuisbeval-
naast gebruikten we een combinatie van gepubliceerde
lingen in de Nederlandse zin, theoretisch onbestaande.
literatuur en professionele richtlijnen om de geboorte-
Zelfstandige vroedvrouwen krijgen van sommige zieken-
cultuur in Vlaanderen en Nederland te beschrijven.
huizen wel de toestemming om zwangeren te begeleiden de gynaecoloog die de bevalling doet en die eindverant-
Tendensen in obstetrische interventies (1992-2009) binnen Nederland en Vlaanderen
woordelijk is. Vlaanderen lijkt wat verloskundige zorg betreft
Perinatale statistieken tonen voor Nederland een kleine
sterk op de meeste andere Westerse landen en weinig
maar toenemende trend naar meer medische interventies
vrouwen stellen de medicalisering van geboorte in vraag.
tijdens bevallingen. Data van 2008 [4] tonen dat in de
In Nederland werden de thuisbevallingen en de zorg door
voorbije jaren er een kleine maar gestage toename is (één
verloskundigen discussie items op de agenda van het
tot twee procent per jaar) in het gebruik van epidurale
tijdens de arbeid in het ziekenhuis maar het is nog altijd
Nederlandse Ministerie van Gezondheid en het parlement
[7, 8]
en werden ze fel bediscussieerd in de media (NRC Next van 3 november 2010; NRC Handelsblad van 3 november 2010;
Tabel 1. De plaats van bevallen in Nederland 1998-2010 3,4 (in percentages)
Trouw van 4 november 2010, Vrij Nederland van 20 November 2010; NRC Handelsblad van 27 november 2011).
Jaar 1994/1996 1998/2000 2001/2003 2004/2006 2005/2007 2006/2008 2007/2009 2008/2010
Medicalisering van geboorte De meeste zorgverleners zijn vertrouwd met het begrip medicalisering. Het wordt gedefinieerd als “een proces waarbij niet-medische problemen gedefinieerd en behandeld worden als medische problemen” [9]. Dit idee heeft ons ervan bewust gemaakt dat er ook andere motivaties bestaan om gezondheidszorg te gebruiken
Ziekenhuis 65,3 65,8 67,9 67,8 70,2 71,4 75,6 75,3
bovenop de primaire doelstelling om te genezen. In het
3
geval van geboorte kunnen zowel moeders als artsen
Http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW= T&DM=SLNL&PA=37302&D1=0-2,2344&D2=a&HD=120104-2121&HDR=T&STB=G1 (assessed 4 January 2012).
bijvoorbeeld het inleiden van de baring gebruiken om geboortes beter te kunnen plannen. Zwangerschap en geboorte zijn schoolvoorbeelden van medicalisering. Het zijn op zich gezonde en normale fysiologische processen, maar vandaag de dag worden ze gedefinieerd als essentieel risicovolle gebeurtenissen [10]. Verschillende auteurs van verschillende academische disciplines [11-13] hebben de mate waarin en de manier waarop het geboorteproces gecontroleerd wordt, bekritiseerd. 24
Thuis 34,1 34,1 31,9 31,6 29,4 28,4 23,9 23,4
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
4
Bron: CBS, 2012.
Deze aantallen zijn schattingen gebaseerd op en nationale bevraging; de standaard fout voor alle jaren is 1,7. Dus het 95% betrouwbaarheidsinterval gaat van 3,332 boven en onder de gerapporteerde waarde.
7%4%.3#(!0 verdoving. Andere tendensen betreffen een toename in
23,4% (Tabel 1). In Vlaanderen beschikken we over cijfers
inleiden en bijstimuleren van de baring (28,8 in 2003
van 2000 tot 2009 en tijdens die periode bleef het aantal
versus 35 in 2008) en een dalend aantal geboorten in de
thuisbevallingen stabiel rond 1%. Verklaringen voor de
[4]
eerste lijn (36,2 in 2000 versus 32,7 in 2008) .
daling in Nederland kunnen gezocht worden in een
In Vlaanderen blijft verloskundige zorg sterk gestandaar-
veranderende houding tegenover geneeskunde in het
diseerd en gemedicaliseerd. Desalniettemin zet zich rond
algemeen: het gebruik van medicijnen zowel met als
de overgang naar de 21ste eeuw een daling in voor
zonder voorschrift is eveneens toegenomen [14] en
sommige interventies. Bijvoorbeeld, inleidingen zijn
Nederlanders staan meer open voor de interveniërende
gedaald sinds 2000 (van 31,9% in 1999 tot 24,2% in
benadering in de geneeskunde, bijvoorbeeld ambulante
2009) en episiotomieën daalden van 68,2% in 2001 tot
operaties namen toe van 238 naar 430 per 10.000
55,1% in 2009. Ook het aantal forceps- en vacuüm-
inwoners tussen 1995 en 2009 [5].
verlossingen daalden, maar deze daling is geassocieerd met een toename in het aantal sectio’s (resulterend in een
Epidurale verdoving
netto daling van het aantal vaginale bevallingen zonder
Cijfers met betrekking tot epidurale verdoving zijn voor
interventies van 0,6% tussen 2000 en 2009). Het
Nederland enkel beschikbaar voor de periode van 2003
percentage thuisbevallingen is stabiel gebleven rond 1%.
tot 2008. In 2008 lagen de Nederlandse en Vlaamse
Anderzijds is het gebruik van epidurale verdoving wel
cijfers met 56 percentage punten uit elkaar (67,4% in
sterk gestegen van 32% in 1991 tot 66,5% in 2009.
Vlaanderen en 11,3% in Nederland) (Tabel 2). Deze verschillen kunnen niet verklaard worden door verschillen
Tussenlandelijke vergelijking
in de klinische richtlijnen in beide landen.
Bij de tussenlandelijke vergelijking van de officiële perinatale
In Vlaanderen werd in de klinische richtlijnen [15] opgenomen
statistieken kwamen we een aantal problemen tegen
dat de vrije keuze van zwangeren met betrekking tot
zoals een verschillende manier van tellen of het hanteren
pijnstilling gerespecteerd moet worden. Daar wordt aan
van verschillende definities. Voor een bespreking hiervan
toegevoegd dat vrouwen geïnformeerd moeten worden
verwijzen we u naar de publicatie in Midwifery 2013 [1].
over de gevolgen van epidurale verdoving, zoals meer frequente monitoring en beperkte bewegingsvrijheid.
Thuisbevallingen (1994-2008)
Tenslotte bevelen de richtlijnen aan dat zorgverstrekkers
In de periode tussen 1994 en 2010 is het percentage
altijd een verzoek om epidurale tijdens de baring zouden
thuisbevallingen in Nederland gedaald van 34,1 tot
inwilligen ongeacht het stadium van ontsluiting.
Tabel 2. Percentage epidurale verdoving in Vlaanderen en Nederland (1991-2009)1 Vlaanderen Jaar 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Eerstbarenden
62,0 65,4 68,3 68,3 68,7 69,2 69,7 66,9 68,5 70,7 70,9 71,5 71,0
2
Meerbarenden
41,4 44,1 47,4 47,9 49,3 49,7 50,7 48,4 50,3 51,6 51,6 52,6 51,7
Nederland Totaal 30,8 33,7 39,0 42,4 46,8 50,1 53,3 56,5 59,7 60,0 58,0 58,5 59,3 57,1 58,8
3
Eerstbarenden
Meerbarenden
Totaal
7,1 8,2 9,5 11,5 13,6 16,0
2,2 2,4 2,9 3,4 4,0 5,0
4,4 5,0 5,8 6,9 8,2 9,8
1
Kunstverlossingen inbegrepen. Bron: SPE, Perinatale activiteiten in Vlaanderen (jaarrapporten 1991 – 2009) 3 Bron: PRN, Perinatale zorg in Nederland (jaarrapporten 2003-2008) 2
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
25
7%4%.3#(!0 tegen het routinematig gebruik van episiotomie bij
In Nederland werd een richtlijn over farmaceutische pijnstilling geformuleerd in 2008
[16]
. De Nederlandse
laagrisico bevallingen, maar beveelt het aan voor
richtlijnen gelijken sterk op de Vlaamse maar zijn meer
kunstverlossingen of een vermoeden van foetale nood.
gedetailleerd. Elke barende vrouw moet op haar verzoek
In Nederland zijn er geen algemene richtlijnen over het
toegang hebben tot een adequate vorm van pijnstilling.
gebruik van episiotomie. Er is wel een richtlijn over
Net zoals in de Vlaamse richtlijnen wordt ook aanbevolen
kunstverlossingen waarin staat dat een epsiotomie best
vrouwen te informeren over de gevolgen, maar de lijst
overwogen wordt vooral bij de forcipale extractie
van gevolgen is in Nederland uitgebreider: een langer
(tegenover vacuüm extractie) [17]. Handboeken die
ziekenhuisverblijf, een grotere kans op gebruik van
gebruikt worden in de opleiding van studenten genees-
oxytocine, kunstverlossing, hypotensie, locomotieve
en verloskunde raden een beperkt gebruik van episioto-
blokkage, en urineretentie. Nederlandse zorgverleners
mie aan, voornamelijk bij fysiologische geboorten [18].
worden eveneens aangemoedigd om het verzoek om
Het is mogelijk dat het hoger percentage epidurale
epidurale analgesie in te willigen ongeacht het stadium
analgesie in Vlaanderen bijdraagt tot een hoger percentage
van ontsluiting. Het effect van de Nederlandse richtlijnen
episiotomie: epidurale verdoving is geassocieerd met een
kan nog niet bepaald worden aangezien er nog geen
langere uitdrijvingsfase, wat op haar beurt gerelateerd is
data beschikbaar is voor 2009 en 2010. Echter, het
aan het gebruik van episiotomie en kunstverlossingen [19].
algemeen gevoel onder verloskundigen en gynaecologen is dat het gebruik van epidurale sterk stijgt, een trend die
Inleidingen
ook voor de nieuwe richtlijnen al duidelijk was, met een
De officiële perinatale statistieken voor inleidingen in
100% toename tussen 2003 en 2008.
beide landen tonen een interessant patroon: inleidingpercentages waren vrij stabiel tijdens de jaren ’90, in
Episiotomie
Nederland rond 17% en in Vlaanderen rond 30%, maar
Het aantal episiotomieën in Nederland is enkel beschikbaar
vanaf 2003 vinden we een toename in Nederland en een
voor de jaren 2007 en 2008. Voor Vlaanderen zijn ze
daling in Vlaanderen. Het is evenwel zo dat de Nederlandse
beschikbaar vanaf 2001. De percentages in Vlaanderen
cijfers inleiden en bijstimuleren samen nemen, terwijl de
zijn enkel gebaseerd op de vaginale bevallingen, terwijl ze
Vlaamse cijfers exclusief over inleiden gaan. Voor
in Nederland berekend worden met alle geboorten in de
inleidingen apart hebben we slechts Nederlandse cijfers
noemer. Om ze vergelijkbaar te maken hebben we de
voor 2008. In dat jaar lag het percentage inleidingen op
Nederlandse cijfers herberekend met de vaginale beval-
15,5% [4]. Dus deze data staan geen zuivere vergelijking
lingen in de noemer. Hoewel er een duidelijk verschil is in
toe tussen landen, maar we kunnen wel kijken naar
het aantal episiotomieën in Vlaanderen en Nederland, met
veranderingen binnen landen. Inleidingen in Vlaanderen
bijna 30% meer in Vlaanderen, is er toch een dalende
zijn gedaald van 30,0% in 2003 tot 25,3% in 2008,
tendens in Vlaanderen, vooral bij multiparae (Tabel 3).
in Nederland was er een stijging in het gebruik van
Dit verschil is moeilijk te verklaren. De klinische richtlijn
oxytocine tijdens de baring, zowel voor inleiden als
voor laagrisico bevallingen in Vlaanderen [15] adviseert
bijstimuleren, van 23,1% in 2003 tot 29,5 in 2008 [4]
Tabel 3. Percentage episiotomieën in Vlaanderen en Nederland (1991-2009)1 Vaginale bevallingen in Vlaanderen
1 2
26
1
Jaar
Eerstbarenden
Meerbarenden
Totaal
2001
82,20
56,30
68,20
2002
81,30
51,80
65,40
2003
79,60
49,10
63,00
2004
79,20
47,60
62,40
2005
78,20
47,40
61,10
2006
78,10
43,10
59,40
2007
76,50
41,80
2008
76,00
41,10
2009
74,80
41,10
55,10
2
Vaginale bevallingen in Nederland Eerstbarenden
Meerbarenden
Totaal
57,80
47,00
14,90
29,00
57,00
47,80
15,00
29,20
Bron: SPE, Perinatale activiteiten in Vlaanderen (Jaarverslagen 2000-2009) Bron: Berekend aan de hand van PRN (2010,2011). Jaarboek perinatale zorg 2007, 2008.
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
7%4%.3#(!0 In Vlaanderen heeft in 2004 prof. dr. M. Temmerman een
,ABOUR 0ARTY ABOUT THE NECESSITY TO RADICALLY CHANGE THE MATERNITY CARE SYTEM $EN
debat gelanceerd over electieve inleiding in de Vlaamse
(AAG -INISTRY OF (EALTH
media. Ze ijverde voor de introductie van een informed
#ONRAD 0 -EDICALIZATION AND SOCIAL CONTROL !NNUAL 2EVIEW OF 3OCIOLOGY
consent voor moeders die een inleiding wensen voor
/AKLEY ! (OUD 3 (ELPERS IN CHILDBIRTH MIDWIFERY TODAY (EMISPHERE 0UBLISHING
andere dan medische redenen, een strategie die de
#ORPORATION ,ONDON
inleidingen in het Universitair ziekenhuis van Gent deden
/AKLEY ! 3OCIAL #ONSEQUENCES OF /BSTETRIC 4ECHNOLOGY THE )MPORTANCE OF -EASU
dalen van 33% naar 26%
[20]
. Het informed consent werd
RING 3OFT /UTCOMES "IRTH )SSUES IN 0ERINATAL #ARE -ARTIN % 4HE WOMAN IN THE BODY ! CULTURAL ANALYSIS OF REPRODUCTION "EACON 0RESS
eveneens geïntegreerd in de richtlijnen voor een goede
"OSTON
klinische praktijk voor laagrisico bevallingen, gepubliceerd
*OHANSON 2 .EWBURN - -ACFARLANE ! (AS THE MEDICALISATION OF CHILDBIRTH GONE
in 2010
[15]
. Bovendien vermelden de richtlijnen dat een
inleiding om niet medische redenen niet aanbevolen wordt
TOO FAR "RITISH -EDICAL *OURNAL 3WINKELS ( 4RENDCIJFERS 'EZONDHEIDS ENQUÐTE n 'EBRUIK GENEESKUNDIGE 6OORZIENINGEN GEZONDHEIDSINDICATOREN EN LEEFSTIJL #ENTRAAL "UREAU VOOR DE 3TATISTIEK
tussen 37 en 41 weken zwangerschap. Na 41 weken
$EN (AAG
zwangerschap is het aanvaardbaar om de baring in te
-AMBOURG & 'AILLY * 7EI (ONG : 2ICHTLIJN VOOR GOEDE KLINISCHE PRAKTIJK BIJ LAAG
leiden.
RISICO BEVALLINGEN 'OOD #LINICAL 0RACTICE '#0 &EDERAAL +ENNISCENTRUM VOOR DE 'EZONDHEIDSZORG +#% "RUSSEL +#% 2EPORTS ! $
Het is onduidelijk waarom het aantal inleidingen en
.6! .6/' 2ICHTLIJN MEDICAMENTEUZE PIJNBEHANDELING TIJDENS DE
bijstimulaties gestegen is in Nederland. Het zou het
BEVALLING HTTPWWWKNOVNLDOCSUPLOADSRICHTLIJN?PIJNBEHANDELING?BIJ?DE?PAR
resultaat kunnen zijn van de campagne die in 2002 werd
TUS?DEF?PDF
gestart om de ‘preventive support of labour’ te promoten[21].
.6/' 6AGINALE KUNSTVERLOSSING HTTPNVOGDOCUMENTENNLINDEX PHP PAGINA RICHTLIJNPAGINAPHPF3ELECT4'? F3ELECTED3UB F3ELECTED0A
Aan de hand van een handleiding voor verloskundigen en
RENT
gynaecologen werden strikte regels (een centimeter
0RINS - 2OOSMALEN * VAN 3CHERJON 3 3MIT 9 $E NORMALE BARING )N 0RAKTISCHE
ontsluiting per uur te rekenen vanaf de start van de baring) voor het verloop van het ontsluitingstijdperk opgelegd, wat het bijstimuleren voor vrouwen die hier niet aan beantwoorden aanmoedigt.
VERLOSKUNDE "OHN 3TAmEU VAN ,OGHUM (OUTEN .EWMAN -' ,INDSAY -+ 'RAVES 7 4HE EFFECT OF EPIDURAL ANALGESIA ON RATES OF EPISIOTOMY USE AND EPISIOTOMY EXTENSION IN AN INNER CITTY HOSPITAL *OURNAL OF -ATERNAL &ETAL -EDICINE -ORTIER ! 6ERSTRAELEN ( 4EMMERMAN - -INDER GEÕNDUCEERDE BEVALLINGEN DANKZIJ EEN INFORMED CONSENT EEN INTERVENTIESTUDIE IN HET 5: 'ENT 4IJDSCHRIFT VOOR 6ROEDVROU
Besluit
WEN 2EUWER 0*(- "RUINSE *7 0REVENTIVE SUPPORT OF LABOUR EEN UITDAGING VOOR VERLOS
Wat kunnen we besluiten over deze internationale
KUNDIGEN GYNAECOLOGEN EN BELEIDSMAKERS 0REVENTIVE SUPPORT OF LABOUR A CHALLENGE
vergelijking? Geboorte blijft een gemedicaliseerde
TO MIDWIVES OBSTETRICIANS AND POLICYMAKERS 6AN :UIDEN #OMMUNICATIONS "6
gebeurtenis in Vlaanderen en Nederland blijft een
!LPHEN AAN DE 2IJN
uitzondering in de Westerse wereld met een hoog aantal thuisbevallingen en relatief lage interventie cijfers. Echter de laatste jaren lijkt het er wel op dat de medicalisering van geboorte nu ook de wensen en ervaringen van Nederlandse vrouwen beïnvloedt. Q
Literatuur
Tijdschrift VOOR 6ERLOSKUNDIGEN
#HRISTIAENS 7 .IEUWENHUIJZE -* 6RIES 2 DE 4RENDS IN THE MEDICALISATION OF CHILD BIRTH IN )NLEIDINGEN &LANDERS AND THE .ETHERLANDS -IDWIFERY E DOI JMIDW 7IEGERS 4! :EE * VAN DER +ERSSENS ** +EIRSE -*.# (OME BIRTH OR SHORT STAY HOSPITAL
Altijd in ontwikkeling Eind augustus vergadert de redactie van dit tijd-
BIRTH IN A LOW RISK POPULATION IN 4HE .ETHERLANDS 3OCIAL 3CIENCE -EDICINE
schrift met de directie en een vertegenwoordiging
van het bestuur en de afdeling Communicatie over
*ONGE ! DE 'OES "9 VAN DER 2AVELLI !#* !MELINK 6ERBURG -0 -OL "7 .IJHUIS *'
de verdere groei, ontwikkeling, mogelijkheden
"ENNEBROEK 'RAVENHORST * "UITENDIJK 3% (OME BIRTH AS SAFE AS IN HOSPITAL "*/'
en kansen voor uw tijdschrift. Ook zal een nieuw
0ERINATALE 2EGISTRATIE .EDERLAND 02. 0ERINATALE ZORG IN .EDER
beleidsplan, opnieuw voor vijf jaar het licht zien
LAND 02. "ILTHOVEN
en zal ook u geraadpleegd worden over uw ideeën
#"3 0LAATS VAN BEVALLING HTTPSTATLINECBSNL3TAT7EBPUBLICA TION67 4$- 3,.,0! $ $ L($
over uw tijdschrift.
($2 '34" 4 !CCESSED *UNE
Hebt u nu al suggesties?
'ILLEIR # 4HUIS BEVALLEN IN 6LAANDEREN EEN KWESTIE VAN REmEXIVITEIT (OME BIRTH IN
Laat ze horen en mail ze naar
[email protected]. Reken
&LANDERS A MATTER OF REmEXIVITY 4IJDSCHRIFT VOOR 3OCIOLOGIE
niet gelijk op een reactie, want in de maand juli
+LINK ! +ETENZORG ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE #ONTINUOUS CARE PREGNANCY AND CHILDBIRTH "RIEF AAN DE E KAMER $EN (AAG -INISTRY OF (EALTH +LINK ! !NTWOORDEN OP DE VRAGEN VAN +AMERLID !RIB 0VD! OVER DE NOODZAAK
zijn we lekker met vakantie, maar in augustus pakken we het zeker op! Q
OM DE VERLOSKUNDIGE ZORG RADICAAL TE VERANDEREN !NSWERS TO QUESTIONS OF -0 !RIB
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
27
Nummer 1 in huidverzorging van Nederland. Nielsen, week 52 - 2012
“Ik moet toegeven, ik hield er echt van om zwanger zijn! Striae was echter wel een grote zorg voor mij – mijn borsten waren gigantisch! Ik kwam 18 kg aan en het concentreerde zich volledig over mijn borsten en buik. Ik was erg bezorgd, want op mijn 15e heb ik kleine striemen gekregen waardoor ik wist dat ik gevoelig was voor striae. Ik wilde geen striae – ik bedoel, dat wil niemand! Daarom smeerde ik mezelf 2 maal daags in met Bio-Oil en het werkte echt, ik heb geen zichtbare zwangerschapsstriemen! Ik heb zelfs een verschil gezien in de zichtbaarheid van mijn bestaande striemen, ook al zijn deze al 15 jaar oud!” Dionne met Georgia
Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml) en € 20,29 (125ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
(EEFT DE MANIER VAN BEVALLEN INVLOED OP HET HERVATTEN VAN SEKS NA DE BEVALLING Joke Koelewijn De Peristat-cijfers laten zien dat in 2010 in Nederland bij
seksueel actief. Vervolgens werd onderzocht welke
30,3% van de vaginale bevallingen een episiotomie werd
factoren samenhingen met uitstel van het hervatten van
gezet. De variatie in het aantal episiotomieën bij de
seks. Naast een aantal achtergrondkenmerken zoals
baring tussen de verschillende landen is echter groot: van
hogere leeftijd en het niet hebben van een relatie, was
4,9% in Denemarken tot 54% in Vlaanderen en 75% op
de kans op uitstel van seks verhoogd na een forcipale
Cyprus [1].
extractie, een episiotomie en in iets mindere mate een
Een vaginale kunstverlossing (dat wil zeggen een vacuüm-
gehechte ruptuur, borstvoeding en extreme vermoeidheid.
of forcipale extractie) vond in 2010 in Nederland plaats bij
Een niet gehechte ruptuur verhoogde het risico op uitstel
10% van de baringen. Ook hier zien we variatie: van
van seks niet. Omdat de hiervoor genoemde factoren
1,3% in Litouwen tot 16,4% in Ierland [2].
uiteraard met elkaar samenhangen, werden in een
Wat zijn de gevolgen voor de moeder van een episiotomie
multivariate analyse de bijdragen van de verschillende
ENOF VAN EEN KUNSTVERLOSSING
manieren van bevallen afzonderlijk op het hervatten van vaginale seks zes weken post partum nader uitgezocht,
McDonald en Brown onderzochten het verband tussen de
met correctie voor achtergrondkenmerken, borstvoeding
wijze van bevallen en het moment waarop vrouwen post
en vermoeidheid.
partum weer beginnen met seks[3]. De auteurs gebruikten
In de referentiegroep van vrouwen die spontaan bevallen
data uit een multicenter prospectief cohortonderzoek
waren zonder ruptuur of episiotomie, had 61% zes
onder nulliparae, waarin het natuurlijk beloop van
weken post partum weer vaginale seks gehad, dus
maternale morbiditeit tijdens de zwangerschap en post
duidelijk meer dan de 41% in de totale groep, en twee
partum werd onderzocht. Aan deze studie deden in
maal zoveel als de 30% na een forcipale extractie. Een
totaal 1507 nulliparae mee, die van 2003 tot 2005 zorg
forcipale extractie verhoogde de kans op uitstel van seks
kregen in zes ziekenhuizen in Melbourne, Australië. De
het meest: een OR van 4,60 (95%-BI 1,6-13,6) voor een
populatie bestond zowel uit vrouwen met een hoog als
forcipale extractie met ruptuur en van 3,46 (95%-BI
met een laag risico. De studiedata kwamen uit vragen-
2,0-6,0) voor een forcipale extractie met episiotomie.
lijsten, afgenomen op verschillende tijdstippen post partum,
Ook een vacuümextractie verhoogde het risico: een OR
en uit de medische dossiers. De meetinstrumenten
van 2,86 (95%-BI 1,6-5,2) voor vacuümextractie met
worden in het artikel uitvoerig beschreven. Seksuele
episiotomie en van 2,38 (95%-BI 1,1-5,2) voor vacuüm-
activiteiten worden gedefinieerd als ‘enige vorm van
extractie met ruptuur. Een sectio verhoogde het risico op
seksueel contact, al dan niet inclusief vaginale seks’. Wat
uitstel van vaginale seks in mindere mate: een OR van
seksueel contact inhoudt, wordt niet nader omschreven
1,99 (95%-BI 1,3-3,1) voor een sectio durante partu (met
en wordt kennelijk aan de interpretatie van de respon-
gaaf perineum) en een OR van 1,71 (95%-BI 1,0-2,0)
denten overgelaten.
voor een primaire sectio. Overigens was er in de groep
Een minderheid van de 1305 vrouwen die voor déze
vrouwen na een kunstverlossing niemand met een gaaf
analyse beschikbaar waren, had binnen vier weken post
perineum. De verhoogde kans op uitstel van seks lijkt
partum de seksuele activiteiten hervat: 28% had enige
meer samen te hangen met de perineumschade dan met
vorm van seks gehad, van wie 15% vaginale seks. Zes
de kunstverlossing. Dat blijkt uit het feit dat ook in de
weken post partum waren deze percentages 53%
spontaan bevallen groep een episiotomie de kans op
respectievelijk 41%. Na vier maanden was dit opgelopen
uitstel van seks fors verhoogde (OR 3,43, 95%-BI 1,9-6,2)
tot 92% seksuele activiteiten en 90% vaginale seks. Een
evenals een gehechte ruptuur (OR 3,18, 95%-BI 2,1-4,9).
jaar post partum had 3,4% van de vrouwen nog steeds geen vaginale seks gehad en 2,2% was helemaal niet
Het effect van borstvoeding en van ernstige vermoeidheid was in de multivariate analyse vrij klein met maar net
Dr. Joke Koelewijn is verloskundige n.p. en vervult een aantal
significante OR’s van 1,25 (95%-BI 1,1-2,3 respectievelijk
functies op het gebied van onderwijs en onderzoek.
1,0-1,6). 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
29
7%4%.3#(!0 De auteurs noemen als belangrijkste bevinding de grote spreiding in het hervatten van seksuele activiteiten. Zorgverleners kunnen dit meenemen in hun voorlichting aan vrouwen en hun partners door ’mythen over wat normaal is te ontkrachten‘ en te benadrukken dat vrouwen zich niet schuldig of angstig hoeven te voelen
"EVALLEN NA EEN EERDERE VERLOSKUNDIGE
als ze na zes weken nog niet aan seks toe zijn; zeker niet ALS ZE EEN KUNSTVERLOSSING HEBBEN GEHAD ENOF EEN
Daphne Bergkotte - van der Putten en Anneke Kwee
episiotomie is gezet of een ruptuur is ontstaan. Deze studie maant ons eens te meer om terughoudend te zijn met het zetten van een episiotomie. Uit de tabellen blijkt dat in deze studiepopulatie van barenden met hoog én laag risico 23% een epi kreeg en dat maar liefst 46% van deze nullipare vrouwen een gaaf perineum had of een ruptuurtje dat niet gehecht hoefde te worden. In Nederland daarentegen had van de nulliparae in 2010 44% een epi (21% onder eerstelijnszorg en 51% onder tweedelijnszorg) en 22% een gaaf perineum of labiumruptuur (32% onder eerstelijns zorg en 19% onder tweedelijns zorg)[2]. Het lijkt erop, mede gezien de hierboven genoemde grote variatie binnen Europa, dat hier nog winst te behalen is; en dan vooral winst voor vrouwen. Q
Literatuur ;= %52/ 0%2)34!4 0ROJECT WITH 3#0% AND %52/#!4 %UROPEAN 0ERINATAL (EALTH 2EPORT 4HE HEALTH AND CARE OF PREGNANT WOMEN AND BABIES IN %UROPE IN -AY
Steeds vaker worden klinisch verloskundigen geconfronteerd met vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis. Het sectiopercentage in Nederland steeg van 7,4% in 1990 tot 15,1% in 2010. In Nederland kiezen veel vrouwen traditiegetrouw toch voor een vaginale baring na een keizersnede [1]. Het percentage vrouwen dat voor een vaginale baring na een keizersnede (VBAC) toevoegen na keizersnede kiest, is ongeveer 70%. Dit artikel gaat in op de voor- en nadelen van een vaginale bevalling na een sectio, de factoren die de kans op een vaginale bevalling vergroten of verkleinen, de risicofactoren voor het optreden van een uterusruptuur en het counselingsgesprek met de zwangere en haar partner. De richtlijn van de NVOG vormt hiervoor de basis [1]. Daarnaast komt de rol van klinisch verloskundige en een aantal protocollaire aanbevelingen aan bod.
!VAILABLE WWWEUROPERISTATCOM PAG EN ;= HTTPWWWPERINATREGNLUPLOADS*AARBOEK?:ORG?IN?.EDERLAND?? 4ABELLENPDF
Trial of Labour
;= -C$ONALD %! "ROWN 3* $OES METHOD OF BIRTH MAKE A DIFFERENCE TO WHEN WOMEN
Hoe groot is de kans op een vaginale baring na een sectio
RESUME SEX AFTER CHILDBIRTH "*/'
in de voorgeschiedenis? Er zijn in Nederland twee grote studies gedaan die dit onderzoeken [2-3]. De cijfers van beide studies kwamen overeen. Van alle vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis, die een vaginale proefbaring (72%) ondergingen, beviel 76% vaginaal. Hiermee is het VBAC-percentage ongeveer 55% [4]. Er zijn diverse onderzoeken, die hebben gekeken naar zowel gunstige als ongunstige factoren voor een geslaagde TOL. Een belangrijke gunstige factor is een vaginale baring in de voorgeschiedenis (vooral als deze na de eerdere sectio was). Ongunstige factoren zijn onder andere: inleiding, geen eerdere vaginale baring, BMI > 30 en een eerdere sectio vanwege niet-vorderende baring. Als al deze ongunstige factoren aanwezig zijn is de kans op een succesvolle TOL veertig procent [1-5].
Daphne Bergkotte - van der Putten is klinisch verloskundige en Dr. Anneke Kwee is gynaecoloog. Beiden zijn werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht Correspondentie:
[email protected] 30
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
7%4%.3#(!0
KEIZERSNEDE EN DE ROL VAN DE KLINISCH Daarnaast zijn er andere, ongunstige factoren genoemd:
Gebruikte afkortingen
een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken, een
TOL
geboortegewicht van boven de 4000 gram, hogere
trial of labour; de intentie tot vaginaal baren na een eerdere keizersnede;
maternale leeftijd, eerdere preterme sectio, korte (< 2 jaar)
VBAC
duur tussen twee bevallingen en een korte maternale lengte (<1,55 m) [5]. Op dit moment is er nog geen goed
Vaginal Birth After Caesarean; geslaagde vaginale baring na een keizersnede;
ERCS
gevalideerd predictiemodel, waardoor het moeilijk te
Electieve Repeat Caesarean Section: geplande keizersnede na eerdere keizersnede
voorspellen is wat de kans is op een geslaagde VBAC voor de individuele patiënt. Echter, bovenstaande factoren zouden wel kunnen worden meegenomen in de
prospectieve studie naar ernstige maternale morbiditeit,
voorbereiding op de bevalling waar counseling een groot
spreekt van een kans op neonatale sterfte van 8,7% als
onderdeel van uitmaakt.
een ruptuur optrad [10].
Contra-indicaties voor een TOL
Inleiden en bijstimulatie
Het belangrijkste risico bij een TOL is een uterusruptuur
Er is een grote praktijkvariatie in het percentage vrouwen
met ernstige gevolgen voor moeder en kind. In de
dat wordt ingeleid of bijgestimuleerd na een sectio in de
literatuur vinden we een incidentie van 0,2-1,5%
[2-11]
.
voorgeschiedenis [2].
Uit prospectief Nederlands onderzoek bleek een risico op
De LEMMON-studie liet zien dat van de baringen na een
een uterusruptuur van 0,8% zonder gebruik van weeën-
eerdere sectio waarbij een uterusruptuur optrad 36%
stimulerende middelen [2].
was ingeleid, waarvan 21% met oxytocine, 17% met
Een klassieke (verticale) incisie in de uterus geeft een
prostaglandines en 7% met een combinatie van beide.
verhoogde kans op een uterusruptuur, het risico is dan
Het primen van de cervix middels prostaglandines zou
2-9%
[6]
een verhoogd risico op een uterusruptuur geven [2, 12, 13].
en is daarom een contra-indicatie. Andere
geaccepteerde contra-indicaties zijn een uterusruptuur in
Hetzelfde geldt voor het primen van de cervix met
de anamnese en drie of meer sectio’s in de voorgeschie-
misoprostol [13]. Bij het gebruik van een Foleycatheter of
[7]
denis . De NVOG ziet een TOL, na twee eerdere
cervixdilatatoren laat beperkt onderzoek zien dat er geen
ongecompliceerde sectio’s, wel als een mogelijkheid mits
verhoogd risico op een uterusruptuur is. Dit lijkt de meest
de zorg goed is georganiseerd en de vrouw gemotiveerd
veilige methode te zijn. Twee studies spreken echter wel van
[1]
en goed voorgelicht is .
een groter risico op een sectio vanwege niet vorderende baring wanneer de cervix geprimed werd door mechani-
Voordelen van een vaginale baring
sche dilatatie [14, 15]. Een recente review laat voor alle
Vaginaal bevallen na een sectio heeft een aantal voordelen.
medicamenteuze middelen een verhoogd risico zien (RR
Het herstel is vlotter dan na een sectio. De risico’s passend
1,7-4,2), waarbij misoprostol wordt afgeraden te
bij een sectio zoals blaaslaesie of ileus zijn niet aanwezig,
gebruiken bij een sectiolitteken omdat dat risico nog
de kans op infectie of nabloeding is kleiner en vrouwen
meer verhoogd is (RR 7) [28]. Verder laten meerdere studies
[1]
hoeven minder lang in het ziekenhuis te verblijven . De
een verhoogde kans zien op een secundaire sectio als de
meeste vrouwen die zowel een vaginale baring als een
baring wordt ingeleid (38% versus 28% bij spontane
sectio hebben gehad geven de voorkeur aan een vaginale
baring).
baring
[8-9]
. Een veel gehoorde opmerking is dat vrouwen
na een geslaagde TOL weer vertrouwen hebben gekregen
De NVOG-richtlijn refereert aan een case-control studie,
in hun lichaam.
waaruit blijkt dat een vroege herkenning van een
Voor het kind is het absolute risico op perinatale sterfte
stagnerende baring een aantal uterusrupturen had
tijdens de geboorte vergelijkbaar met het risico tijdens
kunnen voorkomen [1, 16]. De aanbeveling luidt daarom
een bevalling van een nullipara. Echter, wanneer er
dat er in bepaalde gevallen bijstimulatie mogelijk is,
complicaties optreden zoals een uterusruptuur is de
afhankelijk van de klinische situatie en de voorgeschiede-
sterfte hoger. De LEMMON-studie; een Nederlandse
nis, mits het tijdsverloop nauwgezet gevolgd wordt. Het 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
31
7%4%.3#(!0 partogram kan hier een goede leidraad bij zijn [1].
wordt. Het eerste uur huid op huid contact wordt vaak niet gerealiseerd met als gevolg een vertraagde melk-
Herkennen en voorkomen van een uterusruptuur
waar men de baby op de OK het eerste uur na geboorte
Het tijdig herkennen van (tekenen van) een uterusruptuur
bij moeder op de borst legt.
is lastig. In Nederlandse studies waren in 61% en 67%
Beleid
van de gevallen van uterusruptuur CTG-afwijkingen
Volgens de verloskundige indicatielijst en de NVOG-
aanwezig
productie [11]. Ondertussen zijn er in Nederland klinieken
[9, 18, 19]
. Helaas zijn de CTG-afwijkingen bij een
richtlijn kunnen vrouwen met een sectio in de anamnese
uterusruptuur op een bradycardie na weinig specifiek.
en een ongecompliceerde zwangerschap tot 36 weken
Een intra-uteriene druklijn draagt niet bij aan het herken-
onder controle zijn in de eerste lijn. Een eenmalig consult
nen van een uterusruptuur [20]. Daarnaast zijn ook de
in het eerste trimester in de tweede lijn kan nuttig zijn om
klassieke tekenen zoals maternale tachycardie, hypotensie,
het beleid tijdens de zwangerschap te bespreken en
hematurie, pijn ter plaatse van het oude litteken, pijn
alvast te polsen hoe de vrouw tegen de baring aankijkt,
tussen de weeën, vaginaal bloedverlies en onrust, soms
bijvoorbeeld bij een vorige traumatische partus. Binnen
lastig te herkennen [1]. Het geven van een epidurale
het verloskundig samenwerkingsverband kunnen hier
verdoving is overigens niet gecontraïndiceerd
[21]
.
afspraken over worden gemaakt. Tevens adviseert de NVOG-richtlijn om in het derde trimester een echo te
Electieve Repeat sectio
maken voor placentalocalistatie [1]. Na overdracht naar de
Bij een ERSC is de kans op een uterusruptuur zeer laag,
tweede lijn maken de ouders samen met de klinisch
waardoor ouders voor opnieuw een sectio kunnen
VERLOSKUNDIGE ENOF GYNAECOLOOG TIJDENS EEN COUNSELINGS-
besluiten. Daarnaast kunnen persoonlijke voorkeuren de
gesprek een weloverwogen keus over de manier van baren.
doorslag geven, zoals de voorspelbaarheid van de BEVALLING NIET OF NAUWELIJKS PIJN TIJDENS DE BEVALLING ENOF
Counseling
niet uitgeput raken.
De NVOG-richtlijn beveelt aan om tijdens het counselingsgesprek in te gaan op de volgende onderwerpen:
Er kleven echter ook nadelen aan een ERCS. Een placenta
s KANS OP EEN GESLAAGDE BARING NA EEN 4/,
praevia komt vaker voor bij vrouwen met een litteken in
s KANS OP EEN UTERUSRUPTUUR BIJ SPONTANE
de uterus; 0,2 - 0,5% bij vrouwen zonder sectio, tegenover 0,4 - 0,8% bij vrouwen die eerder een sectio ondergingen. Wanneer er sprake is van een placenta praevia neemt de kans op placenta accreta toe met het aantal sectio’s in de voorgeschiedenis [22, 23].
weeën) s VERHOOGDE KANS OP EEN UTERUSRUPTUUR BIJ GEBRUIK VAN weeënstimulerende middelen s ALGEMENE DISCUSSIE OVER RISICOS EN VOORDELEN VAN EEN sectio
Ook andere complicaties nemen toe indien het aantal
s IS ER EEN WENS TOT EEN VOLGENDE ZWANGERSCHAP
sectio’s in de voorgeschiedenis stijgt, zoals operatieve
s RISICO OP EEN PLACENTA PRAEVIA ENOF ACCRETA IN EEN
schade aan de blaas, darm of urether, ileus, postoperatieve ventilatiebehoefte, opname op de intensive care,
volgende zwangerschap indien een primaire sectio wordt overwogen
hysterectomie, bloedtransfusie, langere operatietijd en
s BELEID ALS PATIÑNTE EERDER IN PARTU KOMT DAN DE
opnameduur. Ook worden meer vrouwen postpartum
geplande datum van een electieve repeat sectio.
heropgenomen, is er een hoger risico op een wondhematoom, infectie, anaesthesiecomplicaties, veneuze
Afhankelijk van de lokale afspraken voert een klinisch
trombose, aritmie en de kosten zijn hoger [24, 25].
verloskundige (al dan niet onder supervisie) het counse-
Het risico op respiratoire morbiditeit bij de neonaat is
lingsgesprek. Samen met de gynaecoloog worden
verhoogd bij een geplande sectio, dit staat in direct verband
aandachtspunten besproken en gezamenlijk formuleren
met de zwangerschapsduur. Het risico op respiratoire
zij een advies aan de zwangere ten aanzien van de TOL.
morbiditeit daalt van 8% in week 37-38, 5,5% in week
Idealiter organiseert de kliniek een scholing over de
38-39 en naar 3,4% na week 39. Geadviseerd wordt
counseling: wat daarin aan de orde komt en welke zaken
daarom een ERCS te plannen na de 39e zwangerschaps-
geregistreerd worden in het dossier.
week
32
[26, 27]
.
Een sectio heeft invloed op de borstvoeding. Veronder-
Protocollaire aanbevelingen TOL en de klinisch verloskundige
steld wordt dat de melkproductie trager op gang komt.
Om misverstanden te voorkomen en om de rechtspositie
Een oorzaak hiervoor zou kunnen liggen in het feit dat
van de klinisch verloskundige te versterken is aan te
het eerste contact tussen moeder en kind belemmerd
bevelen dat iedere kliniek een lokaal protocol opstelt met
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
7%4%.3#(!0 daarin een leidraad voor een trial of labour en de rol van
5TERINE RUPTURE IN THE .ETHERLANDS A NATIONWIDE POPULATION BASED COHORT STUDY "*/'
de klinisch verloskundige daarbij. Het moet duidelijk zijn
welke mate van supervisie er aanwezig is en hoe die
0RIOR % 3ANTHAKUMARAN 3 'ALE # 0HILIPPS ,( -ODI . (YDE -* "REASTFEEDING AFTER CESAREAN DELIVERY A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS OF WORLD LITERATURE !M * #LIN
supervisie is georganiseerd. Op welke momenten moeten
.UTR -AY
verloskundige en gynaecoloog in ieder geval overleggen?
-C-AHON -* ,UTHER %2 "OWES 7! /LSHAN !& #OMPARISON OF A TRIAL OF LABOR WITH
Maak afspraken over: s COUNSELING DOOR WIE IN WELKE SITUATIE WAT REGISTREREN
AN ELECTIVE SECOND CESAREAN SECTION . %NGL * -ED ,YDON 2OCHELLE - (OLT 6, %ASTERLING 42 -ARTIN $0 2ISK OF UTERINE RUPTURE DURNG LABOR AMONG WOMAN WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY . %NGL * -ED
s SUPERVISIE IN WELKE MATE EN HOE GEORGANISEERD
!MERICAN #OLLEGE OF /BSTETRICS AND 'YNECOLOGY 0RACTICE "ULLETIN .UMBER
s OVERLEGMOMENTEN WAT WANNEER OVERLEGGEN
VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN /BSTET 'YNECOL
s INLEIDEN WIE NEEMT DE BESLISSING OVER WELNIET INLEIDEN en op welke manier?
"EN !ROYA : (ALLAK - 3EGAL $ &RIGER - +ATZ - -AZOR - 2IPENING OF THE UTERINE CERVIX IN A POST CESAREAN PARTURIENT PROSTAGLANDIN % VERSUS &OLEY CATHETER * -ATERN &ETAL .EONATAL -ED
s HET TE VERWACHTEN TIJDSVERLOOP VAN DE PARTUS
"UJOLD % "LACKWELL 3# 'AUTHIER 2* #ERVICAL RIPENING WITH TRANSCERVICAL FOLEYCATHE
s GEBRUIK VAN PARTOGRAM
TER AND THE RISK OF UTERINE RUPTURE /BSTET 'YNECOL
s BIJSTIMULEREN s REGISTRATIE VAN DE FOETALE HARTTONEN CONTINU CTG-monitoring of STAN-registratie s VERRICHTEN VAN EEN MICROBLOEDONDERZOEK s PIJNSTILLING s OPLEIDING ENOF ERVARINGSEISEN VAN DE KLINISCH VERLOS kundige die de TOL begeleidt - aanvullende opleiding klinisch verloskundige (master klinische verloskunde)
(AMILTON %& "UJOLD % -C.AMARA ( 'AUTHIER 2 0LATT 27 $YSTOCIA AMONG WOMAN WITH SYMPTOMATIC UTERINE RUPTURE !M * /BSTET 'YNECOL #AHILL !' 7ATERMAN "- 3TAMILIO $- /DIBO !/ !LLSWORTH *% %VANOFF " -ACONES '! (IGHER MAXIMUM DOSES OF OXYTOCIN ARE ASSOCIATED WITH AN UNACCEPTABLY HIGH RISK FOR UTERINE RUPTURE IN PATIENTS ATTEMPTING VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY !M * /BSTET 'YNECOL *UL E %PUB -AY +WEE ! "OTS -, 6ISSER '(! "RUINSE (7 5TERINE RUPTURE AND ITS COMPLICATIONS IN THE .ETHERLANDS ! PROSPECTIVE STUDY %UR * /BSTET 'YNECOL 2EPROD "IOL !RULKUMARAN 3 #HUA 3 2ATNAM 33 3YMPTOMS AND SIGNS WITH SCAR RUPTURE VALUE OF UTERINE ACTIVITY MEASUREMENTS !UST . : * 'YNAECOL 2ODRIQUEZ -( -ASAKI $) 0HELAN *0 $IAZ &' 5TERINE RUPTURE ARE INTRAUTERINE
- CTG-cursus
PRESURECATHETERS USEFUL IN THE DIAGNOSIS !M * /BSTET 'YNECOL
- STAN-cursus
2OWBOTTOM 3* #RITCHLEY ,! 'IN 4 5TERINE RUPTURE AND EPIDURAL ANALGESIA DURING TRIAL OF LABOUR !NAESTHESIA
Conclusie
9ANG 1 7EN 37 /PPENHEIMER , #HEN 8+ "LACK $ 'AO * ET AL !SSOCIATION OF CAE SAREAN DELIVERY FOR lRST BIRTH WITH PLACENTA PRAEVIA AND PLACENTAL ABRUPTION IN SECOND
De beste wijze van bevallen na een sectio in de anamnese
PREGNANCY "*/'
is voor iedere vrouw verschillend. Individuele kansen en
5STAL )- (OBEIKA %- !BU -USA !! ET AL 0LACENTA PREVIA ACCRETA 2ISK FACTORS
risico’s komen in een counselingsgesprek aan bod, zodat
AND COMPLICATIONS /BSTET 'YNECOL -ACONES '! 0EIPERT * .ELSON $" /DIBO ! 3TEVENS %* 3TAMILIO $- ET AL -ATER
de ouders een weloverwogen keuze kunnen maken.
NAL COMPLICATIONAS WITH VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY ! MULTICENTER STUDY !M *
Belangrijk is dat er lokaal duidelijk is vastgelegd in een
/BSTET 'YNECOL
protocol wat de bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn van de klinisch verloskundigen en andere verloskundige zorgverleners. Q
#HAUHAN 30 -ARTIN *. (ENRICHS #% -ORRISON *# -AGANN % -ATERNAL AND PERI NATAL COMPICATIONS WITH UTERINE RUPTURE IN PATIENTS WHO ATTEMPTED VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY REVIEW OF THE LITERATURE !M * /BSTET 'YNECOL 4ITA !4. ,ANDON -" 3PONG #9 ,AI 9 ,EVENO +* 6ARNER -7 ET AL 4IMING OF ELEC TIVE REPEAT CESAREAN DELIVERY AT TERM AND NEONATAL OUTCOMES .%*-
Referenties
'RAZIOSI '#- "AKKER #- "ROUWERS (! "RUINSE (7 %LECTIVE CESAREAN SECTION IS PREFERRED AFTER THE COMPLETION OF A MINIMUM OF WEEKS OF PREGNANCY .ED 4IJDSCHR
+WEE ! &RANX ! .6/' RICHTLIJN :WANGERSCHAP EN PARTUS NA EERDERE SECTIO
'ENEESKD
+WEE ! "OTS -, 6ISSER '(! "RUINSE (W /BSTETRIC MANAGEMENT AND OUTCOME OF
*OZWIAK - $ODD *- -ETHODS OF TERM LABOUR INDUCTION FOR WOMEN WITH A PREVIOUS
PREGNANCY IN WOMEN WITH A HISTORY OF A CAESERIAN SECTION IN THE .ETHERLANDS %UR *
CAESAREAN SECTION -AR
/BSTET 'YNECOL 2EPROD -ED !UG 'ROBMAN 7! ,AI 9 ,ANDON -" 3PONG #9 ,EVENO +* 2OUSE $* ET AL $EVELOPMENT OF A NOMOGRAM FOR PREDICTION OF VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY /BSTET 'YNECOL $INSMOOR -* "ROCK %, 0REDICTING FAILED TRIAL OF LABOR AFTER PRIMARY CESAREAN DELIVERY /BSTETRICS AND 'YNECOLOGY 4URNER -* 5TERINE RUPTURE "EST 0RAC 2ES #LIN /BSTET 'YNECOL 2OYAL #OLLEGE OF /BSTETRICIANS AND 'YNAECOLOGISTS "IRTH AFTER PREVIOUS CAESAREAN BIRTH 'REEN TOP 'UIDELINE .UMBER ,ONDON 2#/' 0RESS #AHILL !' -ACONES '! 6AGINAL BIRTH AFTER CAESERIAN DELIVERY %VIDENCE BASED PRACTICE #LIN /BSTET 'YNECOL *ANSEN !*' $UVEKOT ** (OP 7#* %SSINK "OT -, "ECKERS %!- +ARSDORP 6(- ET AL .EW INSIGHTS INTO FATIQUE AND HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE AFTER DELIVERY !CTA /BSTET 'YNECOL $ECLERQ % "ARGER - #ABRAL (* %VANS 32 +OTELCHUCK - 3IMON # ET AL -ATERNAL OUTCOMES ASSOCIATED WITH PLANNED PRIMARY CESAREAN BIRTHS COMPARED WITH PLANNED VAGINAL BIRTHS /BSTET 'YNECOL :WART ** 2ICHTERS *- /RY & 6RIES *0 DE "LOEMENKAMP +7- 2OOSMALEN * VAN
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
33
7%4%.3#(!0
.IET INVASIEVE PRENATALE TESTEN IN .EDERLAND Lidewij Henneman, Caroline J. Bax, Dick Oepkes, Augusta (Guus) M.A. Lachmeijer
Niet-invasief prenataal testen (NIPT), DNAonderzoek op foetale DNA-fragmenten die circuleren in het plasma van zwangeren, is een prenatale techniek die al sinds eind jaren negentig in ontwikkeling is [1]. Wereldwijd zijn de verwachtingen hoog gespannen. Ook in Nederland is in de landelijke pers veel te doen over NIPT voor het vaststellen of uitsluiten van het syndroom van Down. NIPT zal naar verwachting grote veranderingen teweeg brengen in de uitvoering van prenatale screening en diagnostiek. NIPT is niet geheel nieuw. In Nederland wordt NIPT onder andere al gebruikt voor de Rhesus-D bepaling van de foetus bij Rhesus (RhD)-negatieve zwangeren. De voordelen van een dergelijke niet-invasieve methode lijken evident. Zijn er ook nadelen? Wat zijn de beperkingen, hoe zit het met de counseling? Wat is de toekomst van de combinatietest? In dit artikel komt aan bod wat NIPT naar verwachting gaat betekenen voor de verloskundige zorg in Nederland.
te bepalen, voorafgaand aan een vlokkentest of vruchtwaterpunctie bij draagsters van een recessieve geslachtgebonden aandoening. In geval van een vrouwelijke foetus is een invasieve test niet nodig. Spectaculair zijn de ontwikkelingen op het gebied van NIPT ter bepaling van trisomie 21 (Downsyndroom), trisomie 18 (Edwardssyndroom) en in mindere mate trisomie 13 (Patausyndroom). Met een nieuwe techniek; massively parallel sequencing [kader a], kan het Downsyndroom nauwkeurig worden vastgesteld in maternaal plasma [4]. De ontwikkelingen zijn inmiddels zo ver dat de DNA-laboratoria in Nederland aangeven klaar te zijn voor implementatie in de praktijk. Voor NIPT zijn enkele buisjes bloed van de zwangere nodig. NIPT heeft geen miskraamrisico en kan vanaf negen weken zwangerschap tot zeker 22 weken of nog later uitgevoerd worden. a. Massively parallel sequencing: een techniek waarbij met hoge snelheid de nucleotide volgorde van vele stukjes in maternaal plasma circulerend foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt. Door de herkomst van de DNA-fragmenten per chromosoom te analyseren en te kwantificeren KAN EEN EXTRA EXEMPLAAR VAN CHROMOSOOM
Wat is NIPT?
of 13 aangetoond worden.
In 1997 werd door Lo et al. [1] aangetoond dat vrij foetaal DNA ofwel cell-free fetal DNA (cffDNA) aanwezig is in
b. Eerste trimester combinatietest: De combinatie
moederlijk bloed. Dit cffDNA maakt ongeveer 10% uit
van een echoscopische meting van de foetale nek-
van alle circulerende DNA-fragmenten in het maternale
plooi, leeftijd van de moeder en een onderzoek
plasma. DNA van de foetus is al binnen een dag na de
van biomarkers in maternaal bloed bepaalt de
[2]
geboorte uit het bloed verdwenen . Sinds 1997 is er veel
kans op een kind met Downsyndroom.
onderzoek verricht naar de mogelijke toepassingen van NIPT. In Nederland wordt sinds 2011 NIPT standaard gebruikt voor foetale Rhesus-D-genotypering. Daardoor is
Testeigenschappen van NIPT
bij RhD-negatieve zwangeren met een RhD-negatieve
Grootschalige validatiestudies laten zien dat de NIPT zeer
foetus profylactische toediening van anti-D-immunoglo-
nauwkeurig is in het aantonen van Downsyndroom
buline ter preventie van rhesusantagonisme niet langer
(sensitiviteit >99,5%) [5]. Dit is veel beter dan de huidige
[3]
nodig . NIPT wordt ook gebruikt om het foetale geslacht
combinatietest [kader b] in het eerste trimester met een sensitiviteit van 85% [6]. Het aantal fout-positieve NIPT-
Dr. Lidewij Henneman is universitair hoofddocent bij het EMGO+
uitslagen wordt geschat op minder dan 0,3% (1- specifi-
Instituut en de Afdeling Klinische genetica VUmc; Dr. Caroline Bax
citeit, 99,7%) [5] (zie Box 1).
is gynaecoloog in het VUmc; Prof. Dr. Dik Oepkes is gynaecoloog in het LUMC en Dr. Guus Lachmeijer is klinisch geneticus in het VUmc Correspondentieadres:
[email protected] 34
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
7%4%.3#(!0 Box 1. Kernbegrippen bij het bepalen van de kwaliteit van een test
hoewel enkele buitenlandse laboratoria de test wel aanbieden voor tweelingen.
Sensitiviteit: Kans dat een vrouw die zwanger is van een kind met DS terecht een ongunstige testuitslag
Mogelijke gevolgen van NIPT
krijgt.
Bij prenataal screenen – het bepalen van het risico op een
Specificiteit: Kans dat een vrouw die niet zwanger is
aangeboren afwijking bij een foetus – gaat het onder
van een kind met DS terecht een gunstige testuitslag
meer om chromosomale afwijkingen waarvan het
krijgt.
Downsyndroom de bekendste is. De voordelen van een
Positief voorspellende waarde: Kans dat, bij ongun-
niet-invasieve methode lijken evident. In de literatuur is
stige testuitslag, het kind ook echt DS heeft.
veel geschreven over de mogelijke ethische gevolgen van
Negatief voorspellende waarde: Kans dat, bij gunstige
de implementatie van NIPT [9-10]. Indien NIPT de combinatie-
testuitslag, het kind toch DS heeft.
test zou vervangen is het voorstelbaar dat het gemak van
DS=Downsyndroom
de test, de hogere betrouwbaarheid, het vroege tijdstip van de test, het ontbreken van een bovengrens voor de zwangerschapsduur en het ontbreken van een miskraam-
De positief voorspellende waarde van de test is evenwel
risico, zou kunnen leiden tot een toename van het aantal
afhankelijk van het a priori risico van de zwangere vrouw.
vrouwen dat kiest voor NIPT. Dit op zichzelf hoeft echter
Hoe hoger de voorafkans hoe groter de positief voorspel-
geen probleem te zijn zolang er maar sprake is van een
lende waarde. Bijvoorbeeld, een zwangere met een
geïnformeerde keuze [10]. De zorg bestaat dat NIPT, door
voorafkans op basis van de combinatietest van 1 op 5 op
de voordelen, in de praktijk gemakkelijker zou worden
een kind met Downsyndroom heeft bij een sensitiviteit
aangevraagd door zwangeren en makkelijker wordt
van 99,5% en specificiteit van 99,7% een kans van 99%
aangeboden. Zwangeren zouden er dan minder goed
dat bij een positieve of ongunstige NIPT-uitslag het kind
over nadenken en onverwacht geconfronteerd kunnen
daadwerkelijk Downsyndroom heeft. Dit betekent dat 99
worden met moeilijke beslissingen. Daarnaast kan NIPT
van de 100 vrouwen met een positieve NIPT-uitslag
vroeger in de zwangerschap worden uitgevoerd dan de
daadwerkelijk zwanger zijn van een kind met Downsyn-
combinatietest, wat kan leiden tot een toename van
droom. Bij een zwangere met een voorafkans van 1 op
(vroege) zwangerschapsbeëindigingen bij zwangeren die
200 of 1 op 1000 is de positief voorspellende waarde veel
anders spontaan een miskraam zouden krijgen [10].
lager, namelijk respectievelijk ongeveer 60% en 25% en is er dus een reële kans dat het kind toch geen Downsyn-
NIPT op trisomieën in Nederland
droom heeft. Bij een ongunstige uitslag na NIPT zal
Uit internationaal onderzoek blijkt dat de betrouwbaar-
daarom altijd een diagnostische bevestiging nodig zijn
heid van NIPT bijzonder hoog is [5], ook in de laagrisicopo-
met een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Overigens is
pulatie [11]. De test wordt voor de hoogrisico zwangeren
de positief voorspellende waarde van NIPT vele malen
inmiddels uitgevoerd in vier Amerikaanse laboratoria, in
groter dan die van de combinatietest, waarbij negen van
Hong Kong, China en in een laboratorium in Duitsland.
de tien zwangeren met een verhoogd risico (groter dan
Van zwangeren in andere landen die de test willen, wordt
1 op 200) onnodig een invasieve test ondergaan.
het bloed naar die laboratoria opgestuurd; in Nederland is
Na een gunstige uitslag van een NIPT is er een hele kleine
dit niet toegestaan. Eén van de vier Amerikaanse
kans dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft. Bij
laboratoria biedt het sinds kort ook aan voor de laagrisico
vrouwen met een voorafkans van 1 op 200 op trisomie
zwangere populatie.
21, is deze kans 1 op 30.000. Bij lagere a priori risico’s
De acht Nederlandse Universitair Medische Centra hebben
neemt de negatief voorspellende waarde alleen maar toe.
eind maart 2013 een vergunningsaanvraag gedaan om
De negatief voorspellende waarde van NIPT is dus
NIPT aan hoogrisico zwangeren op trisomieën (trisomie
bijzonder hoog. Voor trisomie 13 is de betrouwbaarheid
21, 18 en 13) aan te kunnen bieden naast de vlokkentest
van de test minder hoog dan voor trisomie 21 en 18.
en de vruchtwaterpunctie. Dit sluit aan bij internationale
NIPT heeft een failure rate van ongeveer 3%. Dat wil
adviezen [7,12-13].
zeggen dat in 3% van de gevallen geen uitslag volgt,
In ons land is eerst een vergunning nodig in het kader van
bijvoorbeeld omdat er onvoldoende foetaal DNA
de wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) voordat NIPT
aanwezig is in het bloedmonster om de test goed te
kan worden aangeboden omdat dit gezien wordt als
kunnen doen. Dit probleem lijkt zich meer voor te doen
onderdeel van de keten van prenatale screening. Prenatale
bij vrouwen met een hoge body mass index (BMI) [7]. Een
screening is vergunningplichtig omdat er sprake is van
nieuwe bloedafname is in dat geval noodzakelijk. NIPT is
onderzoek naar ernstige ziekten en afwijkingen waarvoor
minder goed gevalideerd voor gebruik bij meerlingen [8],
geen behandeling of preventie mogelijk is. Zodra de 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
35
7%4%.3#(!0 vergunning is verleend, zal een twee jaar durende pilot bij
maar de vraag is wat dit zal betekenen voor de voorlichting,
hoogrisico zwangeren van start gaan. Het doel van de
counseling en geïnformeerde keuzes van zwangeren en
pilot is nagaan hoe het testaanbod en de uitvoering in de
hun partners. Q
praktijk, zoals de uitslagtermijn en testeigenschappen, verloopt. Ook worden de kosten van NIPT verder in kaart
Noot
gebracht.
,IDEWIJ (ENNEMAN EN !UGUSTA 'UUS -! ,ACHMEIJER ZIJN BETROKKEN BIJ DE %302)4
De introductie van NIPT moet zorgvuldig worden
STUDIE EEN ONDERZOEK NAAR DE ETHISCHE PSYCHOLOGISCHE EN MAATSCHAPPELIJKE GEVOLGEN
voorbereid. Het is vooral van belang dat zwangeren goed
VAN DE IMPLEMENTATIE VAN NIET INVASIEVE TESTEN OP TRISOMIEÑN GElNANCIERD DOOR :ON-W EN HET #3' #ENTRE FOR 3OCIETY EN THE ,IFE 3CIENCES .ETHERLANDS 'ENOMICS )NITIATIVE
geïnformeerd keuzes kunnen maken. Daarom worden de
$ICK /EPKES DOET WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK NAAR .)04 IN SAMENWERKING MET DE
psychologische, ethische en maatschappelijke gevolgen
lRMA !RIOSA $IAGNOSTICS DIE DE STUDIEKOSTEN BETALEN
van deze testen onderzocht: Wat zijn de ervaringen van vrouwen en hun partners zelf, hoe komen zij tot hun
Referenties
besluit om al dan niet gebruik te maken van NIPT en hoe
;= ,O 9-$ #ORBETTA . #HAMBERLAIN 0& 2AI 6 3ARGENT ), 2EDMAN #7 ET AL 0RESENCE OF FOETAL $.! IN MATERNAL PLASMA AND SERUM ,ANCET
gaan zij om met de testuitslag? Het is voor ouders
;= ,O 9- :HANG * ,EUNG 4. ,AU 4+ #HANG !- (JELM .- 2APID CLEARANCE OF FETAL
belangrijk te weten dat na een ongunstige NIPT-uitslag
$.! FROM MATERNAL PLASMA !M * (UM 'ENET
een invasieve test nodig blijft om een diagnose te stellen.
;= 2IJNDERS 2*0 #HRISTIAENS '#-, (AAS - DE 3CHOOT #% VAN DER &OETAAL $.! IN
Ook wordt de mening onderzocht van zorgverleners en
MATERNAAL BLOED .ED 4IJDSCHR 'ENEESKD
beleidsmakers over de mogelijkheden en belemmeringen
;= #HIU 27 !KOLEKAR 2 :HENG 97 ET AL .ON INVASIVE PRENATAL ASSESSMENT OF TRISOMY BY MULTIPLEXED MATERNAL PLASMA $.! SEQUENCING LARGE SCALE VALIDITY STUDY "-*
van de invoering van NIPT. Een overzicht van een aantal
C
van deze onderzoeken is terug te vinden op de website
;= -ERSY % 3MITS ,* 7INDEN ,! VAN $IE 3MULDERS #% DE 4HE 3OUTH %AST .ETHERLANDS
VAN HET LANDELIJK .)04 CONSORTIUM HTTPNIPTCONSORTIUMNL
.)04 #ONSORTIUM 0AULUSSEN !$ -ACVILLE -6 #OUMANS !" &RINTS 3' .ONINVASIVE DETECTION OF FETAL TRISOMY SYSTEMATIC REVIEW AND REPORT OF QUALITY AND OUTCOMES OF DIAGNOSTIC ACCURACY STUDIES PERFORMED BETWEEN AND (UM 2EPROD 5PDATE
De toekomst van NIPT
&EB ;%PUB AHEAD OF PRINT=
De verwachting is dat NIPT eerst alleen beschikbaar komt
;= .ICOLAIDES +( 3CREENING FOR FOETAL ANEUPLOIDIES AT TO WEEKS 0RENAT $IAGN
voor vrouwen met een indicatie voor invasieve diagnostiek
;= "ENN 0 "ORRELL ! #HIU 2 #UCKLE ( $UGOFF , &AAS " ET AL !NEUPLOIDY SCREENING A
op basis van een combinatietest. Of NIPT daarbij ook
POSITION STATEMENT FROM THE ANEUPLOIDY SCREENING COMMITTEE ON BEHALF OF THE "OARD OF
direct voor alle vrouwen van 36 jaar en ouder beschikbaar
THE )NTERNATIONAL 3OCIETY FOR 0RENATAL $IAGNOSIS !PRIL HTTPISPDHOMEORGPUBLIC
komt, zonder eerst een combinatietest te doen, is
POSITION STATEMENTSASPX
onderwerp van discussie. Veel professionals vinden dit
;= #ANICK *! +LOZA %- ,AMBERT -ESSERLIAN '- (ADDOW *% %HRICH - "OOM $ VAN DER "OMBARD !4 $ECIU # 0ALOMAKI '% $.! SEQUENCING OF MATERNAL PLASMA TO
eigenlijk ongewenst, omdat leeftijd een slecht selectie-
IDENTIFY $OWN SYNDROME AND OTHER TRISOMIES IN MULTIPLE GESTATIONS 0RENAT $IAGN
criterium is. Er worden dan te veel onnodige puncties
;= 'REELY (4 'ET READY FOR THE mOOD OFFETAL GENE SCREENING .ATURE n
gedaan. Naar verwachting zal NIPT in de toekomst de combinatie-
;= *ONG ! DE $ONDORP 7* &RINTS 3'- $IE 3MULDERS #%- DE 7ERT '-72 DE
test vervangen en uiteindelijk ook beschikbaar komen
.ON INVASIVE PRENATAL DIAGNOSIS FOR ANEUPLOIDY TOWARD AN INTEGRAL ETHICAL ASSESSMENT
voor laagrisico zwangeren. Er zal dan minder invasieve
(UMAN 2EPROD ;= .ICOLAIDES +( 3YNGELAKI ! !SHOOR ' "IRDIR # 4OUZET ' .ONINVASIVE PRENATAL
diagnostiek nodig zijn.
TESTING FOR FOETAL TRISOMIES IN A ROUTINELY SCREENED lRST TRIMESTER POPULATION !M *
In de toekomst zal NIPT waarschijnlijk ook voor andere
/BSTET 'YN E
erfelijke en aangeboren aandoeningen beschikbaar
;= ,ANGLOIS 3 "ROCK *! 7ILSON 2$ !UDIBERT & #ARROLL * #ARTIER , 'AGNON ! *OHNSON
komen. Er zijn studies bekend waarin het hele genoom is
*! -ACDONALD 7 -URPHY +AULBECK , /KUN . 0ASTUCK - 3ENIKAS 6 3/'# COMMITTEE
onderzocht met NIPT [14]. Daarmee betekent invoering van
OPINION h#URRENT STATUS IN NON INVASIVE PRENATAL DETECTION OF $OWN SYNDROME TRISOMY AND TRISOMY USING CELL FREE $.! IN MATERNAL PLASMAv * /BSTET 'YNAECOL #AN
NIPT op termijn een mogelijk radicale verandering in de
manier waarop we naar prenatale screening kijken.
;= !MERICAN #OLLEGE OF /BSTETRICIANS AND 'YNECOLOGISTS #OMMITTEE ON 'ENETICS
Gaandeweg zullen er meer mogelijkheden komen voor het screenen op minder ernstige afwijkingen of aandoe-
#OMMITTEE /PINION .O .ONINVASIVE PRENATAL TESTING FOR FETAL ANEUPLOIDY /BSTET 'YNECOL ;= ,O 9- #HAN +# 3UN ( #HEN %: *IANG 0 ,UN &- :HENG 97 ,EUNG 49 ,AU 4+
ningen die zich pas op latere leeftijd openbaren. De vraag
#ANTOR #2 #HIU 27 -ATERNAL PLASMA $.! SEQUENCING REVEALS THE GENOME WIDE
zal dan niet zijn: wat kunnen we allemaal detecteren,
GENETIC AND MUTATIONAL PROlLE OF THE FETUS 3CI 4RANSL -ED
maar wat willen we eigenlijk weten. Ook kan NIPT in de
;= $IJK - VAN 6ISSER ! 0OSTHUMA * 0OUTSMA ! /UDEJANS #" .ATURALLY OCCURRING VARIATION IN TROPHOBLAST INVASION AS A SOURCE OF NOVEL EPIGENETIC BIOMARKERS &RONT
toekomst mogelijk foeto-maternale risicofactoren opsporen
'ENET
die een aangepaste monitoring van de zwangerschap
;= 7RIGHT #& "URTON ( 4HE USE OF CELL FREE FETAL NUCLEIC ACIDS IN MATERNAL BLOOD FOR
mogelijk maken, zoals met NIPT te detecteren risico-
NON INVASIVE PRENATAL DIAGNOSIS (UM 2EPROD 5PDATE
factoren voor pre-eclampsie of vroeggeboorte
[15-16]
.
Vooralsnog is dit (verre) toekomstmuziek en zal het in de praktijk daarvoor nog niet kunnen worden toegepast, 36
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
Nieuwsbrief / Juli - Augustus 2013 / Jaargang 8
De ideale betrokken vader tijdens de zwangerschap Alio PA, Lewis CA, Scarborough K et al. A community perspective on the role of fathers during pregnancy: a qualitative study. BMC Pregn Childbirth 2013;13:60
deelnemers, 37 vrouwen en dertien mannen, varieerden in inkomen, opleidingsniveau en geografische locatie.
Vaderlijke betrokkenheid beïnvloedt zwangerschaps- en neonatale uitkomsten. Dit komt vooral doordat vaders bij moeders gezond gedrag bevorderen en stress verminderen door het bieden van emotionele en financiële steun. Deze kwalitatieve studie onderzocht wat het betekent om een ‘betrokken vader’ te zijn tijdens de zwangerschap en welke specifieke rollen daarbij horen. In Amerika zijn vijf focusgroepen gehouden: één met moeders, één met vaders en drie gemengd. De vijftig
De ideale betrokken vader of partner is toegankelijk, toegewijd en verantwoordelijk. Voorbeelden van hun betrokkenheid waren: aanwezig en beschikbaar zijn; begripvol zijn, de invloed van hormonen begrijpen; bereid tot leren, vragen stellen; emotionele, fysieke en financiële steun bieden; helpen maken van een bevalplan en bedenken van een naam voor het kind; voeten masseren, helpen in het huishouden, gezond gedrag aanmoedigen qua voeding en beweging. De deelnemers noemden als belangrijkste suggestie ter verbetering van vaderlijke betrokkenheid: scholing voor mannen om hun kennis over rechten en verplichtingen als vader en over het zwangerschapsproces te vergroten. Daarnaast bevolen zij aan het bewust-
zijn te vergroten van zorgverleners van het belang van vaderlijke betrokkenheid tijdens de zwangerschap. Belemmerende factoren bij de mannen waren bijvoorbeeld: onzekerheid of ze de vader zijn, onwetendheid, sociale problemen en geen goede voorbeelden in omgeving. De deelnemers wensten een betere marketing van voorbeeldmannen die goede vaders zijn. De onderzoekers zagen deze studie als een essentiële eerste stap in de ontwikkeling van meetinstrumenten voor vaderlijke betrokkenheid en van programma’s om die betrokkenheid te verhogen. Volgens hen bepalen individuele, familiaire, maatschappelijke, omgevings- en beleidsfactoren de mate van betrokkenheid van vaders tijdens de zwangerschap. Toekomstig onderzoek en interventies moeten zich op deze factoren richten om vaderlijke betrokkenheid te kunnen vergroten en daarmee zwangerschapsuitkomsten verbeteren.
Hoe ervaren mannen de baring? Schytt E, Bergström M. First-time fathers’ expectations and experiences of childbirth in relation to age. Midwifery 2013 DOI:10.1016/j.midw.2013.01.015
Hoe kan een positieve bevallingservaring van vaders worden bevorderd? Zweedse onderzoekers bestudeerden verwachtingen en ervaringen van vaders rond de bevalling van hun eerste kind en hun tevredenheid met de zorg in relatie tot hun leeftijd. De vaders vulden vragenlijsten in halverwege de zwangerschap en drie maanden na de bevalling. Zij werden ingedeeld in leeftijdsgroepen: tot 28 jaar (jonger, n=188), van 28 tot 34 jaar (midden, n=389), vanaf 34 jaar (ouder, n=200). De verwachtingen van en ervaringen met de bevalling varieerden tus-
sen de leeftijdsgroepen. Tijdens de zwangerschap traden gemengde of negatieve gevoelens over de naderende bevalling significant vaker op bij de oudere mannen (29%) dan bij de middengroep (26%) of jongere mannen (18%). De oudere mannen waren ook significant angstiger voor de bevalling dan de jonge mannen. Achteraf beleefden de oudere mannen hun partner’s bevalling als moeilijker en was hun ervaring met de bevalling als geheel minder positief dan de jongere mannen. Echter, oudere mannen waren significant tevredener over de zorg tijdens de
baring. Geheel tevreden over de zorg was 52% van de oudere groep, 46% van de middengroep en 39% van de jongere mannen. Kennis over leeftijd gerelateerde verschillen in verwachtingen en ervaringen van mannen die voor het eerst vader worden, kan verloskundigen en andere zorgverleners helpen om meer geïndividualiseerde informatie en steun te geven. Speciale aandacht is gewenst voor de bevalling als geheel bij oudere mannen en voor de perceptie van zorg bij jongere mannen.
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde 37
www.kennispoortverloskunde.nl
Ervaringen van lesbisch ouderschap Dahl B, Fylkesnes AM, Sørlie V et al. Lesbian women’s experiences with health care providers in the birthing context: A meta-ethnography. Midwifery 2013 674–681
homoseksualiteit een rol kunnen spelen in de begeleiding van de baring. Dit onderzoek uit Noorwegen heeft geprobeerd om de ervaringen van lesbische stellen met hun begeleiders te evalueren. Er werden dertien artikelen geïncludeerd, die meta- etnografisch geanalyseerd werden. Vier thema’s kwamen naar voren:
Lesbische stellen lijken een kwetsbare groep als het gaat om een zorgvuldige, persoonlijke begeleiding bij hun bevalling, omdat persoonlijke meningen van zorgverleners over
1. Confrontatie met openlijke- en verborgen vooroordelen; zoals gebrek aan sensitiviteit en respect, met name ten opzichte van de comoeder, en het geven van kleinerend commentaar. Dit resulteerde in gevoelens van ongemak. 2. Vertrouwen door de kennis en ondersteuning van zorgverleners; als zorgverleners niet bekend waren met lesbisch ouderschap werden er irrelevante, nieuwsgierige vragen gesteld, maar kleine gebaren van begrip
maakten al een groot verschil voor de moeders. 3. Het bekendmaken van de seksuele geaardheid; dit werd als riskant ervaren en werkte vooral als de moeders het idee hadden controle over de situatie te hebben. 4. Accepteren van de lesbische familie door beide moeders te erkennen; erkend worden als individu en als familie was belangrijk. Het was belangrijk om de co-moeder als gelijke ouder te behandelen en lesbisch ouderschap als ‘normaal’ te beschouwen. De auteurs zijn van mening dat reflectie op seksualiteit en seksuele geaardheid door zorgverleners, hoewel misschien ongemakkelijk, ertoe kan bijdragen dat zij hun vooroordelen opzij zetten. Dit leidt tot gelijke behandeling van verschillende groepen.
Lage Apgar-scores door gebruik SSRI´s Jensen HM, Grøn R, Lidegaard Ø et al. Maternal depression, antidepressant use in pregnancy and Apgar scores in infants. Br J Psych 2013, 1–5. DOI: 10.1192/bjp. bp.112.115931
Zwangerschap gaat soms gepaard met depressieve symptomen. Een depressie komt voor bij zeven tot dertien procent van de zwangeren, vier tot zeven procent gebruikt hiervoor antidepressiva. Een Apgar-score (AS) onder de zeven (vijf minuten postpartum) is geassocieerd met lagere intellectuele, cognitieve, sociale en klinische uitkomsten. Is het hebben van een lage AS gerelateerd aan depressie of het gebruik van antidepressiva? Om dit te onderzoeken werden in Denemarken data uit het Medical Birth Register, Psychiatric Central Register en de National Prescription Database gekoppeld. Er werden 664.089 moeders en hun kind geïncludeerd, die bevallen waren tussen 1996 en 2006. Hiervan hadden 4.076 kinderen een AS minder dan zeven (0,61%) en 3.916 moeders hadden een diagnose ‘depressie’. In de zwan-
38
gerschap gebruikten 7.208 moeders een Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) en 1.712 een ander antidepressivum. Er over werden acht risicogroepen geanalyseerd aan de hand van de diagnose ‘depressie’ en het gebruik van antidepressiva vóór of tijdens de zwangerschap. De enige groep die een significant verhoogd risico had op een kind met een AS minder dan zeven waren moeders zonder diagnose ‘depressie’, die medicatie gebruikten vóór en in de zwangerschap (OR 1.72; 1.04-2.20). Het verhoogde risico gold alleen voor het gebruik van SSRI’s. Moederdepressie zonder medicatie en moeders die medicatie stopten in de zwangerschap hadden geen verhoogd risico op een kind met een AS <7; bij moeders die lithium, anti-epileptica of antipsychotica gebruikten bedroeg dit risico 1.11; (OR 1.04-1.19).
13 weken gratis Harvard-cursus ‘Clinical trials’ op edX Het online aanbod van opleidingen begint serieuze vormen aan te nemen. De bekendste internationale platforms zijn Udacity, Coursera en edX. Het laatste platform is een initiatief van ondermeer Harvard, MIT en de universiteit Delft. Op 14 oktober start Harvard op edX de cursus ‘Fundamentals of Clinical Trials’. Een unieke kans om alles te leren over het design, de uitvoering, analyse en interpretative van klinische I-IV studies. Geld spelt geen rol, want de cursus is gratis. U moet wel gedurende 13 weken rekening houden met een studiebelasting van 4-6 uur. Aanmelden kan op www.edx.org.
www.kennispoortverloskunde.nl
SGA in Nederland Voskamp BJ, Kazemier BM, Ravelli ACJ, et al. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. Am J Obstet Gynecol 2013;208 . DOI: 10.1016/j.ajog.2013.01.045
Small for Gestational Age (SGA) pasgeborenen hebben een verhoogd risico op perinatale morbiditeit en mortaliteit. In deze prospectieve nationale cohortstudie worden data uit de Perinatale Registratie Nederland (PRN) gebruikt om de kans op herhaling na een eerste zwangerschap met SGA te bepalen. SGA werd gedefinieerd als een geboortegewicht onder de P5 voor de zwangerschapsduur op de PRN referentiecurve. Tussen 1 januari 1999 en 31 december 2007 bevielen 259.481 vrouwen van zowel hun eerste als hun tweede kind. Meerlingen en kinderen met congenitale afwijkingen waren geëxcludeerd. In de figuur is te zien dat de kans op SGA in de tweede zwangerschap bij vrouwen met SGA in hun eerste zwangerschap hoger is dan bij vrouwen zonder SGA in de anamnese: 23% versus 3,4%. Na correctie voor verstorende variabelen zoals leeftijd en etniciteit was de OR 8.1 (7.8 – 8.5). Het verhoogde risico was zowel bij vrouwen met hypertensieve
aandoeningen als bij vrouwen zonder deze aandoeningen in de eerste zwangerschap aantoonbaar. Met andere woorden SGA in de eerste zwangerschap is een belangrijke risicofactor voor SGA in de tweede zwangerschap: populatie-attributatief risico (PAR) bedroeg 22,2%. De auteurs zijn van mening dat er
geen indicatie is voor routine echo groeicontrole bij vrouwen die eerder een kind met een normaal geboortegewicht kregen. Bij vrouwen met SGA in de anamnese zou wekelijks Doppler-onderzoek kunnen helpen om binnen deze groep de laag-risico zwangerschappen te identificeren.
First pregnancy
SGA n= 12.943 (5.0%) Singleton - singleton pregnancies 1999 - 2007 (n= 259.481) non-SGA n= 246.535 (95.0%)
Second pregnancy SGA n= 2.996 (23.1%) non-SGA n= 9.947 (76.9%)
SGA n= 5.482 (3.4%) non-SGA n= 236.056 (96.6%)
Figuur: Het diagram toont de incidentie van SGA in Nederland bij vrouwen die voor de eerste en tweede keer zwanger zijn. Bron: Am J Obstet Gynecol 2013;208
Nederlandse verloskunde in de vakpers Graag wijzen we u op recente internationale publicaties, afkomstig van Nederlandse verloskundige onderzoekers: de Jonge A, Baron R, Westerneng M, et al Perinatal mortality rate in the Netherlands compared to other European countries: A secondary analysis of Euro-PERISTAT data. Midwifery, 2013 12 april DOI: 10.1016/j.midw.2013.02.005 Crombag NM, Bensing JM, Iedema-Kuiper R, et al Determinants affecting pregnant women's utilization of prenatal screening for Down syndrome: a review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med, ahead of print: 1-6. DOI:10.3109/147670 58.2013.798289
de Hundt M, Vlemmix F, Bais JM, et al Risk factors for developmental dysplasia of the hip: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;165:8-17 DOI: 10.1016/j.ejogrb.2012.06.030 'A Jans SM, Henneman L, de Jonge A, et al Morass of considerations': exploring attitudes towards ethnicity-based haemoglobinopathy-carrier screening in primary care. DOI: 10.1093/fampra/cmt019 Fam Pract 29 April 2013.
Pereboom MT, Manniën J, Spelten ER, et al Observational study to assess pregnant women's knowledge and behaviour to prevent toxoplasmosis, listeriosis and cytomegalovirus. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13:98. DOI: 10.1186/1471-239313-98 Poeran J, Maas AF, Birnie E, et al Social deprivation and adverse perinatal outcomes among Western and non-Western pregnant women in a Dutch urban population. Soc Sci Med. 2013;83:429. DOI: 10.1016/j.socscimed.2013.02.008.
39
www.kennispoortverloskunde.nl
Nederlandse Midwifery Science loopt voorop Luyben AG, Wijnen HAA, Oblasser C et al. The current state of midwifery and development of midwifery research in four European countries. Midwifery 2013;29: 17-424
De auteurs beschrijven de ontwikkeling gedurende de laatste twee decennia van verloskundig onderzoek in vier Europese landen: Duitsland, Oostenrijk, Zwitserland en Nederland. Zij wilden begrijpen welke factoren van invloed waren op het ontwikkelingsproces van onderzoek als professionele verloskundige activiteit. De eerste auteur vroeg in ieder land een pionier in verloskundig onderzoek om de nationale ontwikkeling te beschrijven. Dit paste in de constructivistische interpretatieve benadering van deze kwalitatieve collectieve casus studie. Door vergelijking van de subjectieve ervaringsverhalen van de pioniers kregen de onderzoekers inzicht in de beïnvloedende factoren in de vier verschillende landen. De ICM Workshop in Duitsland in 1989 vormde het startpunt voor verloskundig onderzoek in de vier landen, maar het proces verschilde per land, inhoudelijk en in tijds-
verloop. De belangrijkste factoren waren de nationale geschiedenis en kenmerken van de verloskunde, de individuele initiatieven van verloskundige onderzoekers, verbindingen met andere onderzoekdisciplines en de transitie van verloskundige onderwijsprogramma’s in hoger onderwijs. De speciale positie en voorlopersrol van Nederland binnen de landen werd zichtbaar in de officieel beschermde titel van verloskundige, het verloskundige lijn-zorgsysteem en thuisbevallingen, de vierjarige Bachelor of Science opleiding en drie Master opleidingen, de vruchtbare samenwerking tussen beroepsorganisatie en onderzoekers, de Wetenschapscommissie van de KNOV met nationale onderzoekagenda, Midwifery Research Netwerk Netherlands, Kennispoort platform, en twaalf gepromoveerde verloskundigen. Bovendien is van de vier landen Nederland sinds 2010 het eerste land waarin Midwifery Science geïnstitutionaliseerd is met eigen universitaire
hoogleraren Midwifery Science. In de vier landen maakt deelname aan onderzoek nu min of meer deel uit van het verloskundig beroep. De volgende opdracht is het creëren van een eigen profiel en identiteit voor verloskundig onderzoek met een eigen visie op verloskunde en verloskundig onderzoek met geëigende kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden. Andere uitdagingen zijn de toename van academisch gevormde en gepromoveerde verloskundigen, meer kenniscirculatie, en een grotere rol van verloskunde in multidisciplinaire allianties. Hoewel de vier landen in 1989 vertrokken vanuit een gedeelde visie, ontwikkelde verloskundig onderzoek zich als een contextspecifiek fenomeen in relatie tot de nationale kenmerken van verloskunde en onderwijs. Met deze factoren moet rekening worden gehouden in de verdere ontwikkeling van verloskunde als academische discipline op nationaal en internationaal niveau.
Proefschrift: Nekplooimeting niet alleen voor opsporen Downsyndroom Nuchal Translucency beyond Down syndrome screening Evelien Timmerman 5 juni 2013, Universiteit van Amsterdam
De nekplooimeting (nuchal translucency of NT) vertelt veel meer dan alleen het risico op Downsyndroom. Een verdikte nekplooi is geassocieerd met een breed scala aan structurele en genetische afwijkingen. Een gedetailleerde echo in het eerste trimester levert een belangrijke bijdrage aan de screening op deze afwijkingen en de individuele risicoanalyse. Dit blijkt uit het proefschrift van Evelien Timmerman over de nekplooimeting. De nekplooimeting vindt plaats de elfde en veertiende week van de zwangerschap, waarbij wordt gekeken naar een plooi in de huid van de nek, een tijdelijke ophoping van vocht. Een verdikte nekplooi (meer dan drie
40
millimeter) kan duiden op chromosoomafwijkingen, waaronder het syndroom van Down. Dit moet met vervolgonderzoek worden bevestigd. Timmerman pleit voor het opzetten van een compleet counselingsprogramma over screening in het eerste trimester, dat kosteloos toegankelijk is voor alle zwangeren vrouwen. Na deze counseling zouden alle zwangere vrouwen moeten kunnen kiezen voor een bloedtest voor Down syndroom/Trisomie 13 en 18 in de tiende week van de zwangerschap. De volgende stap in de individuele risico-analyse zou een gedetailleerde twaalf weken echo moeten zijn. Zij pleit voor een screeningsprogramma in twee stappen. Wanneer bij de twaalf weken echo
een verdikte nekplooimeting of andere echomarkers worden gezien, moet de zwangere worden verwezen naar een centrum dat gespecialiseerd is in foetale echoscopie. Deze centra zijn volledig toegerust voor de meer gespecialiseerde echo’s en counseling van de aanstaande ouders. In deze setting zal ook ruimte zijn voor geavanceerder DNA-onderzoek op materiaal verkregen via een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. De uitgebreide samenvatting kan worden gedownload op Kennispoort Verloskunde. kennispoort-verloskunde.nl nuchal
www.kennispoortverloskunde.nl
Zorgverleners beslissen liefst samen met cliënten Hertig SG, Cavalli S, Burton-Jeangros C et al. 'Doctor, what would you do in my position?' Health professionals and the decision-making process in pregnancy monitoring. J Med Ethics 2013;0:1-5. DOI:10.1136/medethics-2012-100887
Prenatale screening voor Downsyndroom betekent in de dagelijkse verloskundige zorg een uitdaging voor de autonomie van vrouwen en voor een non-directieve houding van zorgverleners. Deze kwalitatieve studie beschrijft hoe gynaecologen en verloskundigen onderhandelen over hun rol in besluitvorming rond screening als zwangere vrouwen hen daarin betrekken. In een grote Zwitserse stad hielden de auteurs 41 semi-gestructureerde interviews met 26 gynaecologen (veertien vrouwen, twaalf mannen; achttien in privépraktijk, acht in ziekenhuis) en vijftien vrouwelijke verloskundigen (acht in privépraktijk, zeven in ziekenhuis). De onderzoekers ontwikkelden op basis hiervan drie profielen van zorgverleners. De profielen lagen op een continuüm van veel tot weinig tegemoet komen aan de afstand tot door de vrouwen gewenste professionele betrokkenheid in de besluitvorming. In het eerste profiel houdt de
zorgverlener vast aan het afdwingen van verantwoordelijkheid van de vrouw en het mijden van enige vorm van professionele betrokkenheid. De zorgverlener is serviceverlener die informatie geeft over verschillende opties, waaruit de vrouw kan kiezen. Het tweede profiel gaat uit van gezamenlijke besluitvorming door vrouwen en zorgverleners. In een dialoog begeleidt de zorgverlener de vrouw actief in het onderkennen van haar voorkeur en het pad dat zij voor zichzelf zoekt. Het derde profiel benadrukt de legitimiteit en relationele aspecten van professionele betrokkenheid in de besluitvorming. De zorgverlener geeft in een hechte relatie met de vrouw een op haar voorkeur afgestemd advies en wederzijds vertrouwen rechtvaardigt deze betrokkenheid van de zorgverlener. De conclusie was dat in de dagelijkse praktijk de zorgverleners verschillende betekenissen geven
aan het principe van autonomie van de zwangere vrouw: van noodzaak van terugtrekken tot betrokkenheid om te voldoen aan verwachtingen. Voor de meeste zorgverleners betekenden een non-directieve houding en een verstandige beslissing niet dat ze de vrouwen emotionele steun moeten onthouden. De meeste gynaecologen en verloskundigen pasten in het tweede profiel van samen beslissen. Dit lijkt beter te passen bij ethisch handelen in de praktijk dan een strikt non-directieve houding. De auteurs vonden dat in deze studie zowel gynaecologen als verloskundigen bij besluitvorming over prenatale screening voldeden aan het traditionele concept van verloskundige begeleiding. Daarin is de zwangere vrouw de belangrijkste actor in haar zwangerschap en de zorgverlener speelt een ondersteunende rol.
41
www.kennispoortverloskunde.nl
Behandeling postnatale depressie via internet Maloni JA, Przeworski A, Damato EG. Web recruitment and internet use and preferences reported by women with postpartum depression after pregnancy complications. Arch Psychiatr Nurs 2013;27:90-95
Vrouwen met een hoog-risico zwangerschap hebben vaker complicaties tijdens de baring. Zij hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van een postnatale depressie (PND). De onderzoekers benaderden deze groep via internet om te exploreren of er behoefte is aan behandeling van PND via internet. Zij plaatsten gedurende vijf maanden een oproep op vier Amerikaanse websites, die veel door kraamvrouwen bezocht werden. Vrouwen die in verband met zwangerschapscomplicaties opgenomen waren geweest konden deelnemen door een vragenlijst in te vullen.
Er kwamen 149 reacties, waarvan 53 voldeden aan de inclusiecriteria: twee weken tot zes maanden post partum en een score vanaf 6 op de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). De vrouwen waren gemiddeld 32,5 jaar, hoog opgeleid, gehuwd (86,8%) en Kaukasisch (83%). De gemiddelde opnameduur was 19,9 dagen, bij ruim 50% was een sectio verricht. De gemiddelde EPDS score was 15,5; bij ruim de helft van de vrouwen was er sprake van depressie. Belangrijke redenen om géén professionele hulp te zoeken waren: geen tijd, geen kinderopvang, stigmatiserend, geen
medicatie willen en onkosten. Meer dan de helft van de vrouwen (n=29) was na de bevalling op zoek geweest naar informatie over PPD. Negentig procent gaf aan een behandeling via internet te willen. Voorkeuren hierbij waren: vijftien tot dertig minuten per keer, een paar keer per week, aanleren van coping strategieën en deelname in een chat-room met andere vrouwen onder leiding van een professional. De auteurs concluderen dat internet een goed medium is om vrouwen met PPD na een gecompliceerde zwangerschap op te sporen en de knelpunten voor behandeling te omzeilen.
Proefschrift: Ligging wijk zet moeder en kind op achterstand Perinatal and maternal health inequalities: effects of places of residence and delivery Hanneke de Graaf 28 mei 2013, Erasmus Universiteit Rotterdam
Voor wie het nog niet wist, de WOZ-waarde in een wijk is een goede voorspeller voor het risico op perinatale sterfte of ziekte. De afzonderlijke publicaties van Hanneke de Graaf over de correlatie tussen wonen in een achterstandswijk en perinatale uitkomsten, hebben al veel stof doen opwaaien. Een greep uit de opvallendste resultaten: In Nederland vindt zes procent van de geboorten plaats in achterstandswijken, terwijl dit percentage in grote steden als Rotterdam maar liefst 46% bedraagt. Ook na correctie voor effecten als leeftijd van de moeder, pariteit, comorbiditeit en etniciteit, bedraagt het extra risico op perinatale sterfte 21%, als gevolg van het wonen in een achterstandswijk. Wat betreft perinatale ziekte is er een extra risico op vroeggeboorte van 16%, op foetale groeivertraging van 11% en op een lage Apgar-score van 11%. Ook de maternale sterfte is fors hoger in achterstandswijken, vooral in de grote steden: 10,8 per 100.000 landelijk versus circa 20 in Rotterdam en Den Haag.
42
Hoe nu verder? Over de oplossingen voor het probleem schreef Hanneke de Graaf, samen met haar collega’s Eric Steegers, Semiha Denkta en Gouke Bonsel begin 2013 een interessant artikel in Medisch Contact met de titel ‘Sociale verloskunde voorkomt armoedeval.’ Daarin wordt ondermeer bepleit dat de sociale verloskunde uit de jaren zeventig een revival verdient. Sociale verloskunde heeft heel nadrukkelijk aandacht voor de zwangere vrouw en de maatschappelijke context waarin haar bevalling zal plaatsvinden. Huisartsen, verloskundigen en gynaecologen gebruiken de intake standaard voor het vaststellen van zowel de medische, niet-medische als sociale risicostatus, inclusief de woon- en gezinssituatie. Risico’s in de leefstijl (roken, alcohol, voeding) en psychosociale en psychiatrische problematiek moeten actief worden aangepakt. Dit is een uitdaging, omdat individuele preventie relatief veel tijd en overleg vraagt bij deze zwangeren. Het hele proefschrift van Hanneke
de Graaf en het geciteerde artikel uit Medisch Contact kunnen worden gedownload op Kennispoort Verloskunde. kennispoort-verloskunde.nl graaf
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek. SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam e-mail:
[email protected] www.facebook.com/kennispoortverloskunde Hoofdredactie: Paul Heere (Limetree Business Refreshment) Redactieraad: Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO), Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR), Bernadette Kroon (AVAG).
/.$%27)*3
#ONGRES $E ZWANGERE CENTRAAL MAART T 6ECHTHUIS 5TRECHT Sarah Lips
Anders dan de vele fruitbomen doen vermoeden scoort de regio Rivierenland relatief ongunstig op het gebied van geestelijke en lichamelijke volksgezondheid. Overgewicht, diabetes en depressie zijn oververtegenwoordigd ten opzichte van het landelijk gemiddelde en de sociaal economische status (SES) ligt daar juist onder. Ook de zwangeren in de regio vormen hiermee een groep die gekenmerkt wordt door relatief veel (potentiële) gezondheidsproblematiek. Teneinde de zorg optimaal op hun behoeften af te stemmen werd de afgelopen twee jaar gewerkt aan het project De Zwangere Centraal. Ter gelegenheid van de afronding van dit project werd op 27 maart jongstleden een gelijknamig congres georganiseerd, waar professionals uit verschillende disciplines hun visie gaven op het onderwerp.
Waar zij belang bij hebben is gezinsgerichte geboortezorg, die ‘zorg op maat’ biedt. In het project ‘‘De Zwangere Centraal” stond daarom de vraag centraal: Wat moet er binnen de geboortezorg in de regio Rivierenland gebeuren om zulke zorg te kunnen leveren? Er is al het nodige bekend over factoren die risico’s met zich meebrengen voor moeder en kind. Zoals blijkt uit de presentatie van hoogleraar ontwikkelingspsychologie Bea van den Bergh, toont wetenschappelijk onderzoek aan dat zelfs prenataal al kwetsbaarheid kan ontstaan die in het latere leven kan leiden tot gedrags- en gezondheidsproblematiek. Gelukkig is er al een breed aanbod aan zorg dat zich richt op vermindering van risico’s. Voorwaarde voor het optimaal benutten van deze mogelijkheden is goede samenwerking tussen en overdracht van de verschillende partners in de keten van de geboortezorg. Daarom zet De Zwangere Centraal in op het ontwikkelen van multidisciplinaire samenwerking, om zo de maternale en perinatale uitkomsten te verbeteren. Startpunt was het
De Zwangere Centraal, waar hebben we het dan eigenlijk
formuleren van een gezamenlijke visie op verloskundige
over? Raymond de Vries, socioloog en als hoogleraar
zorg en de introductie van de casemanager, vertelt
verbonden aan de Academie Verloskunde in Maastricht,
voorzitter Cornel Kirpestein. Vijf thema’s zijn geselecteerd
begint zijn betoog prikkelend door te stellen: “Sometimes
die bij uitstek relevant zijn voor de populatie zwangeren
being the center of attention is not a good thing.” Maar
in de regio Rivierenland en bekend staan als risicovol voor
waarom dan niet? Punt is dat lang niet altijd duidelijkheid
de gezondheid van moeder of kind. Dit zijn: overgewicht,
bestaat over welk doel wordt nagestreefd. Want waar
psychosociale problematiek, niet-westerse allochtone komaf,
moeten we eigenlijk aandacht voor hebben? En geven we
lage SES en tienerzwangerschap. Middels literatuuronder-
wel het goede soort aandacht? De Stuurgroep Zwanger-
zoek is achterhaald welke interventies op deze gebieden
schap en Geboorte focust in het rapport Een Goed Begin
ofwel wetenschappelijk aantoonbaar effectief zijn, ofwel
wat De Vries betreft in elk geval op het juiste. De eerste
tot de ‘best practice of care’ behoren ter preventie of
aanbeveling luidt dat moeder en kind in de hoofdrol
behandeling. Op basis hiervan worden algemene
moeten staan en dat daarbij, naast medische, ook
samenwerkingsprotocollen uitgewerkt. Ook worden de [1]
(psycho)sociale aspecten aandacht moeten krijgen .
organisatorische en financiële mogelijkheden van
Toch blijkt dit in de dagelijkse praktijk van de zorg rond
verdergaande samenwerking bekeken. Een nulmeting en
zwangeren minder vanzelfsprekend dan het klinkt. Alle
nog te verrichten nameting brengen de ervaringen van
betrokken beroepsgroepen hebben eigen belangen in het
cliënten en zorgprofessionals in kaart. Verschil met andere
geheel en soms staan deze het nastreven van een gemeen-
samenwerkingsprojecten is dat meer nadruk ligt op
schappelijk doel in de weg. Daarmee wil De Vries allerminst
samenwerking en overdracht binnen de eerste lijn en
suggereren dat het om geld of hebzucht zou draaien, maar
minder op samenwerking en overdracht tussen de
wel dat beroepsbelangen van de verschillende zorgverleners
tweede lijn.
in de keten niet altijd in overeenstemming zijn met het belang van de zwangere, haar partner en hun baby.
Hoewel ‘de zwangere’ op dit congres in het centrum van de aandacht staat, komt deze zelf weinig aan het woord.
Sarah Lips is zelfstandig onderzoeker en adviseur op het gebied
Het perspectief van professionals domineert en de vraag
van sociaal beleid. Aandachtsgebieden kinderopvang, media-
is met name hoe zij de zorg, vanuit hun optiek, zo goed
wijsheid, geboortezorg, moedersterfte, eetstoornissen.
mogelijk kunnen vormgeven en organiseren. De zwangere 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
43
/.$%27)*3 vervult een ontvangende, meer passieve rol. Zo niet bij Nikk Conneman, neonatoloog in het Sophia Kinderziekenhuis. Hij streeft ernaar de ouders met hun pasgeborene
(OMEOPATHIE EN VERLOS
zo actief mogelijk te laten deelnemen aan het zorgproces. Conneman stelt dat we te veel vanuit onszelf redeneren
Lilian Peters
en te weinig vanuit de daadwerkelijke behoeften van het kind en de ouders. Daarbij zitten de meeste belemmeringen tot verandering in ons hoofd en niet in praktische bezwaren. In zijn betoog zien we concrete voorbeelden van datgene waar De Vries al op wees: dat betrokkenen verschillende belangen hebben en dat deze soms strijdig zijn. Zo noemt Conneman de onzekere vader die zijn
In september 2013 start de School voor Homeopathie in Amersfoort weer met de opleiding Homeopathie voor Verloskundigen, een tweejarige parttime opleiding waarin verloskundigen zich kunnen scholen in de homeopathie. Een voorbereidende verkenning.
piepkleine baby traag en behoedzaam van de couveuse naar de weegschaal draagt. De geroutineerde verpleeg-
Homeopathie is een complementaire geneeswijze waarbij
kundige die ernaast staat wordt er wat ongedurig van; zij
het zelfgenezend vermogen van het lichaam gestimuleerd
kan dat vele malen sneller en efficiënter. Dat is waar
wordt. In de homeopathie wordt gewerkt met homeo-
vanuit het perspectief van de zorgverlener, maar dient niet
pathischegeneesmiddelen op basis van plantaardige,
het belang van de baby, voor wie die snelheid vergelijkbaar
dierlijke of minerale stoffen. Deze geneesmiddelen
zou zijn met wat een achtbaan voor een volwassene is.
worden sterk verdund en geschud en hebben geen
Evenmin zouden de ouders erbij gebaat zijn. Wat Conneman
schadelijke bijwerkingen. Vanwege de veiligheid voor
hiermee wil laten zien is dit: de manier waarop de zorg
moeder en kind is homeopathie uitstekend inzetbaar
georganiseerd is, is niet altijd in overeenstemming met de
tijdens de zwangerschap en bevalling. Er is veel weten-
behoeften die neonaten en hun ouders hebben en
schappelijk onderzoek gedaan waarin de werking van
ondersteunt daarmee ook niet optimaal hun ontwikkeling.
homeopathie is aangetoond.
Lang niet alle pasgeborenen en hun ouders komen in
Meer kunnen doen voor zwangeren
aanraking met een neonatoloog, en gelukkig maar. Maar
Verloskundige Hanneke de Mik werkt samen met vijf
alle baby’s en ouders hebben behoefte aan een omgeving
andere verloskundigen in de praktijk Wereldkind in
die hun ontwikkeling ondersteunt en stimuleert. Goede
Alphen aan den Rijn. Ze zat elf jaar in het vak toen ze in
kennis van de zwangere en haar situatie, op medisch en
2005 de opleiding tot homeopathisch verloskundige
psychosociaal gebied, is een voorwaarde om hierop adequaat
deed. Omdat zij merkte dat ze als verloskundige voor
te kunnen inspelen. Vervolgens is goede overdracht van
zwangere vrouwen met klachten weinig kon doen, begon
deze informatie en samenwerking tussen alle betrokken
ze het de studie.
partijen van cruciaal belang. Door multidisciplinaire
“Ik liep in de praktijk tegen zoveel dingen aan. Tegen
samenwerking verder te professionaliseren brengt een
misselijkheid kun je niets doen. Alleen braken kan gestopt
project als ‘De Zwangere Centraal’ datgene wat nodig is
worden via medicijnen die de huisarts voorschrijft. Ook
voor ‘Een Goed Begin’ weer een stap dichterbij. Q
een paracetamolletje mag heel beperkt gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Het is dan heel fijn om homeo-
3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE DECEMBER @%EN GOED BEGIN 6EILIGE
pathie te kunnen inzetten als vrouwen klachten hebben.
ZORG ROND ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE P $EN (AAG -INISTERIE VAN 673
Ik ben er ongelofelijk blij mee.” Naast haar gewone werk als verloskundige doet zij ook homeopathische consulten voor zwangere vrouwen, gemiddeld zo’n twee per week. Voor die consulten trekt ze meer tijd uit, namelijk zo’n 30 tot 40 minuten. Reden daarvoor is dat een homeopathisch middel altijd individueel gekozen wordt en er tijd nodig is om de benodigde informatie te vergaren. De consulten van een homeopathisch verloskundige die aangesloten is bij de Vereniging Verloskunde en Homeopathie (VV&H), worden door een groot aantal Lilian Peters is klassiek homeopaat
44
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
/.$%27)*3
KUNDE
School voor Homeopathie Opleiding Homeopathie voor verloskundigen Toelatingseisen: diploma Verloskunde Opleidingsduur: 2 jaar
zorgverzekeraars vergoed. De VV&H zet zich in voor de
Studiebelasting: 80 EC
integratie van homeopathie in de verloskundige praktijk.
Start opleiding: september 2013
Op de opleiding homeopathie voor verloskundigen leren
College: zaterdag, om de week
verloskundigen om acute klachten tijdens zwangerschap
Collegegeld: € 2.475,-
en bevalling te behandelen met homeopathie. De lessen volgen zij gedeeltelijk samen met de studenten klassieke homeopathie. Zo verwerven zij een degelijke basis in de
Hanneke: “Het was ontzettend leuk om de opleiding te
theorie en filosofie van de klassieke homeopathie. Ook
doen. We leerden hoe je allerlei klachten met homeo-
volgen ze lessen uit de leerlijn wetenschap die sinds twee
pathie kunt behandelen: van misselijkheid en jeuk tot lage
jaar onderdeel is van het onderwijsprogramma van de
rugpijn, maar ook hoe je borstvoeding kunt stimuleren
school voor homeopathie. Onderzoek wordt namelijk
met homeopathie. Wel kregen we ingeprent dat het altijd
steeds belangrijker, niet alleen binnen de opleiding, maar
moest gaan om klachten die in de zwangerschap zijn
ook binnen de homeopathie in het algemeen.
ontstaan.”
Daarnaast krijgen de verloskundigen aparte lesdagen over
Hanneke was zo enthousiast dat zij besloot om na de
verloskunde en homeopathie. Ze verdiepen zich dan heel
opleiding voor verloskundigen in te stromen in de 6-jarige
specifiek in de homeopathische middelen die belangrijk
opleiding Klassieke Homeopathie. Met een diploma als
zijn tijdens zwangerschap en bevalling. In het tweede jaar
homeopathisch verloskundige gaat dit relatief gemakkelijk
van de opleiding kunnen de studenten casuïstiek
omdat je kunt starten in het vierde jaar. Tijdens de studie
inbrengen uit hun eigen praktijk.
Klassieke Homeopathie leer je om naast acute klachten
© NationaleBeeldbank
Bekend in de wereld van de homeopathie: de bloem van de Pulsatilla Vulgaris
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
45
© NationaleBeeldbank
/.$%27)*3
ook chronische klachten te behandelen, zowel op fysiek,
Als klassiek homeopaat of homeopathisch verloskundige
emotioneel als mentaal niveau.
kunt u zich aansluiten bij een beroepsvereniging (NVKH voor klassiek homeopaten, VV&H voor homeopathisch
Op dit moment werkt Hanneke aan haar scriptie over
verloskundigen). Daarvoor moet u in het bezit zijn van
homeopathische middelen voor angst bij de bevalling:
een erkend diploma (bijv. van de school voor homeo-
“Ik heb voor dit onderwerp gekozen omdat ik bij
pathie). Het lidmaatschap van een beroepsvereniging
zwangere vrouwen steeds meer angst voor de bevalling
GARANDEERT DAT DE AANGESLOTEN THERAPEUTVERLOSKUNDIGE
zie. Er wordt om die reden ook vaker gebruik gemaakt
goed is opgeleid en aan allerlei kwaliteitseisen voldoet
van pijnstilling, waardoor een toenemend aantal vrouwen
(praktijkvoering, nascholing). Alleen consulten van beroeps-
bij de gynaecoloog terecht komt. Dat is een ontwikkeling
beoefenaren die lid zijn van een beroepsvereniging worden
die helaas ook in Nederland al enige tijd aan de gang is.
door de zorgverzekeraars (gedeeltelijk) vergoed. Q
Het zou fijn zijn als er, door vrouwen voor hun angst met homeopathie te behandelen, minder vrouwen [onnodig,
Homeopathie en verloskunde
red.] terecht komen in de tweede lijn.
Een greep uit de studies waarin de werking van homeopathie is aangetoond
Voor meer informatie over de opleiding Homeopathie en
HTTPWWWJOURNALSELSEVIERHEALTHCOMPERIODICALS
Verloskunde: www.schoolvoorhomeopathie.nl
BRIHJARTICLE0))3ABSTRACT Een overzicht van 60 studies (11, 26 en 27 gaan over werking
Een casus van Hanneke
homeopathie tijdens zwangerschap en bevalling)
Op het homeopathisch consult komt een zwangere
HTTPHPATHYCOMSCIENTIlC RESEARCH
vrouw met ernstige misselijkheid. Ze houdt niets
RESEARCH IN HOMOEOPATHY
binnen. De vrouw vertelt kort haar verhaal: ze is moeizaam zwanger geworden en braakt de hele dag
Hoe verloskundigen tegenover homeopathie
door. Eten helpt soms wel, dan weer niet.
staan en wat ze nodig hebben
Tijdens het gesprek krijgt ze enorme behoefte aan
HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED
frisse lucht en moet ze even naar buiten; frisse lucht helpt… Voor Hanneke is dat een belangrijke aanwij-
Effectiviteit homeopathie boven placebo
zing voor de keuze van het homeopathisch genees-
HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED
middel. Ze geeft de vrouw Pulsatilla (Windbloem) en
46
binnen tien minuten komt haar maag tot rust. Haar
Placebo in homeopathy is even groot als
cliënt heeft na drie dagen nog één keer het middel
in conventionele zorg
ingenomen en daarna niet meer nodig gehad.
HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
/.$%27)*3
)NTERPROFESSIONEEL OPLEIDEN NOODZAAK VOOR BETERE GEBOORTEZORG .IEUWE ONDERWIJSVORMEN LEIDEN STUDENTEN OP VOOR EFFECTIEF WERKEN IN MULTIDISCIPLINAIRE TEAMS Nic van Son en Joyce Kors
Mede door de aanbevelingen uit het Stuurgroeprapport “Een goed begin” wordt de zorg rondom de geboorte steeds meer geboden in nauwe samenwerking tussen de verschillende zorgverleners, waaronder de verloskundigen. Dit vraagt van (aankomend) verloskundigen niet alleen de traditionele competentie ‘samenwerken’, het vraagt ook om een attitude waarin je nieuwsgierig bent naar wat andere disciplines aan kennis en vaardigheden inbrengen en waarin je bereid bent om samen te beslissen over de benodigde zorg. Dit heet interprofessioneel werken en om studenten voor te bereiden op deze vorm van samenwerken, gaan de opleidingen interprofessioneel opleiden. Wat dat is en hoe dat vorm krijgt, vertellen de drie directeuren van de AVM, de VAR en AVAG.
De Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen, de Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Maastricht houden actuele verloskundige ontwikkelingen bij en integreren nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de aandacht. Deze keer: interprofessioneel opleiden legt de nadruk op echt teamwork – samen werken, samen beslissen, samen zorg verlenen binnen een team van professionals uit verschillende disciplines.
team kiest er bewust voor om gezamenlijke zorg aan moeder en kind te geven. Als opleidingen geven wij onze studenten daarvoor de nodige competenties mee, zodat verloskundigen binnen interprofessionele teams een krachtige bijdrage kunnen leveren.”
Krachtige bijdrage De opleidingen geven met het interprofessioneel opleiden
Begrip hebben
invulling aan de doelstelling van het College Perinatale
Op welke manier geven de opleidingen vorm aan het
Zorg, waar zij zelf in participeren. Die doelstelling is om
interprofessioneel opleiden? Marion van Harn van de VAR
door een interprofessioneel studieprogramma een
vindt vooral het cliëntgerichte werken daarin leidend.
bijdrage te leveren aan een beter begrip van elkaars
“Interprofessioneel werken doe je om de beste zorg aan
disciplines, betere communicatie en betere samenwerking
de cliënt te geven. Die staat centraal. Dat betekent dat je
binnen de geboortezorg. Gea Vermeulen, directeur van
binnen interprofessionele teams ook gezamenlijke
AVAG, licht het belang van interprofessioneel opleiden
afspraken maakt, protocollen opstelt, kwaliteitscriteria
verder toe. “Samen goede zorg geven is meer dan – wat
vaststelt, zorgpaden ontwikkelt. Kortom, geen scheiding
we natuurlijk al langer kennen – samenwerking in de
tussen beroepsbeoefenaars in eerste- en tweedelijn, maar
keten. Er ontstaan nu overal geboortezorgteams, de zorg
gezamenlijk bedenken hoe je de zorg binnen de eerste en
wordt georganiseerd in netwerken. Bij het interprofessio-
binnen de tweedelijn gestalte geeft. In onze opleiding
neel opleiden volgen wij het model van d’Amour, dat
leggen wij onze studenten dan ook protocollen uit zowel
beschrijft wat nodig is voor interprofessioneel werken: je
eerste- als tweedelijn voor, ze moeten werkplannen voor
samen eigenaar voelen van de zorg, een gemeenschappelijk
casussen maken die zich binnen de eerste- en de
doel hebben en samen beslissen. Je vormt dus echt één
tweedelijn afspelen, ze moeten leren redeneren vanuit
team, het gaat verder dan multidisciplinair werken. Zo’n
beide disciplines: als eerstelijns verloskundige moet je begrip hebben van hoe binnen de tweedelijn klinisch
Nic van Son is freelance tekstschrijven. Joyce Kors is verbonden aan
geredeneerd wordt. Wij werken daarin samen met het
de AVAG
Erasmus MC maar ook met de opleidingen binnen het 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
47
/.$%27)*3 Instituut voor Gezondheidszorg van de Hogeschool
gesprek met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in
Rotterdam.”
Amsterdam, met het VUmc, het UMCU en het UMCG. Zij zijn allemaal geïnteresseerd, nu moeten we het
Samen verantwoordelijk
langzamerhand gaan implementeren. Kijk, onze studenten
“De standaard in de zorg is veel hoger dan enkele jaren
lopen nu natuurlijk ook al stage in de tweedelijn, maar de
geleden,” zegt Rafael van Crimpen, directeur van de AVM.
vernieuwing in het kader van het interprofessioneel opleiden
“De verloskundige zorg is ook complexer geworden, met
is dat we op een aantal momenten niet de inhoud centraal
bijvoorbeeld meer mogelijkheden voor diagnostiek en
stellen maar de samenwerking: hoe werk je samen, hoe
aandacht voor gezond gedrag. Een goede zorg voor de
maak je optimaal gebruik van ieders kwaliteiten binnen het
cliënt vraagt om veel kennis, de verschillende disciplines
team, hoe voer je gezamenlijk beleid?”
vullen elkaar daarin aan. Maar je moet ook van elkaars
Ook een kwestie van ‘doen’
een of bij de ander, maar we gaan steeds meer toe naar
Wat zijn de succesfactoren voor effectief interprofessioneel
gezamenlijke zorg in teams. Je moet dan wel dezelfde
samenwerken? Daar zijn de directeuren het wel over eens:
taal spreken, gezamenlijk afspraken maken. Dan draag je
een gezamenlijk commitment, wederzijds vertrouwen,
bij aan een gezonde moeder en een gezond kind en een
elkaar willen leren kennen, samen iets willen bereiken
werkelijk goed begin. We willen af van het sterke denken
waarbij je elkaars kennis gebruikt, maar ook accepteren
in domeinen. Wij zouden dan ook het liefst met de
dat het een groeiproces is. “En er gewoon aan beginnen,”
opleiding voor gynaecologie komen tot een programma
voegt Van Harn daaraan toe. “Dat laat de POET –
waarin studenten verloskunde met assistent-gynaecologen
Pre-hospital Obstetric Emergency Training (POET) – wel
samen verantwoordelijk worden voor bepaalde groepen
zien die wij als opleidingen hebben ingebed in onze
patiënten of voor een dienst.”
curricula. De POET is gericht op het verbeteren van de
© Sander van der Torren, Haarlem
kennis op de hoogte zijn. Vroeger kreeg je de zorg bij de
samenwerking tussen verloskundigen en ambulance-
Ieders kwaliteiten gebruiken
personeel in acute verloskundige situaties. Beide werken
Die vorm van interprofessioneel opleiden streeft ook AVAG
vanuit verschillende protocollen, in de POET oefen je een
na. Vermeulen: “Een groep studenten uit verschillende
gezamenlijke aanpak. Dat is een kwestie van doen, je hoeft
disciplines – assistent-gynaecologen, O&G verpleegkundigen,
niet per se eerst een gezamenlijke visie te formuleren. Als
verloskundigen – is samen verantwoordelijk voor een
je aanpakt, raak je vanzelf in gesprek, stem je vanzelf af.
overleg, bijvoorbeeld het ochtendoverleg, en bespreekt
Samen oefenen kweekt ook begrip voor de werkwijze
alles wat daarin op dat moment voorligt. De mentoren
van de ander. Dat vind ik een grote meerwaarde.” Q
voeren de supervisie. Je doet dat voor een periode van 4 weken, dat past ook goed binnen de bestaande tweede-
Literatuur
lijns stage. Op deze manier werken, verantwoordelijk zijn
*ACOBSEN & &INK !- -ARCUSSEN 6 ,ARSEN + EN (ANSEN 4" )NTERPROFES
voor het gezamenlijk overleg, staat bekend als het
SIONAL UNDERGRADUATE CLINICAL LEARNING RESULTS FROM A THREE YEAR PROJECT IN A $ANISH
Deense model (Jacobsen et al., 2009). Wij zijn daarover in 48
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
)NTERPROFESSIONAL 4RAINING 5NIT *OURNAL )NTERPROFESSIONAL #ARE
/.$%27)*3
-ET DE 636 CARROUSEL OP WEG NAAR INTEGRALE ZORG VSV’s zijn volop in ontwikkeling, waarbij het in de kern draait om samenwerking en integratie. Integrale zorg en integrale bekostiging zijn daarbij actuele begrippen. Waar staat u in dit proces en waar staat uw VSV? Welke stappen dient u nog te nemen om van uw VSV een succes te maken? In twee uur tijd krijgt u antwoord op die vragen en wordt de betekenis van de begrippen helder uiteengezet. Ook is het mogelijk ondersteuning te vragen bij het verdere proces van ontwikkeling van het VSV.
7AT WEET U NA TWEE UUR s "ASALE KENNIS OVER WELKE ELEMENTEN VAN BELANG zijn bij integrale geboortezorg. In ieder geval komen aan bod; definitie, mogelijke varianten, organisatie en bekostiging; s ZICHT OP WAAR UW 636 STAAT WAT BETREFT ORGANIsatie, samenwerking, gedeelde doelen en visie, voorwaarden voor meer intensieve samenwerking als voorbereiding op geïntegreerde geboortezorg; s KENNIS OVER MOGELIJKHEDEN TOT DE VOLGENDE STAPpen die ingezet kunnen worden door het VSV om geïntegreerde geboortezorg aan te bieden.
Op initiatief van het ROS netwerk en in samenwerking met het Jan van Es instituut, Stichting STBN en Talmor worden op bestelling bijeenkomsten georganiseerd voor
van een assessment-tool: ‘Het VSV-Integratiemeter’ met
uw VSV. Voorafgaand aan de bijeenkomst wordt het
de rapportage. Het bedrag is exclusief locatiekosten.
VSV-integratiemeter afgenomen en tijdens de bijeen-
Accreditatie voor deze bijeenkomst is aangevraagd.
komst wordt de uitslag besproken. De insteek is dat het VSV hiermee een beeld krijgt van de mate van haar eigen
Meer weten?
integratie en waar een VSV een volgende stap kan zetten
Wilt u meer weten over deze VSV Carrousel, neem dan
om te werken aan meer integratie van de geboortezorg
contact op met uw ROS-adviseur of één van de samen-
in het VSV-regio.
werkingspartners: het Jan van Es instituut (
[email protected]), Stichting STBN (
[email protected]) of Talmor (
[email protected] )
De kosten van deze bijeenkomst bedragen € 495,- inclusief BTW. Hierbij zijn inbegrepen: docenten tijdens de
In het najaar kunt u in dit tijdschrift meer lezen over het
bijeenkomst, (digitaal) studiemateriaal en het afnemen
gebruik en de resultaten van het VSV Carrousel. Q
7IEGENDOOD WEER IETS OMLAAG DEN HAAG – In 2012 is het aantal baby’s dat in Nederland slachtoffer wordt van wiegendood weer een fractie gedaald. Het ging om 13 van de in totaal 175.959 levend geborenen baby’s. In 2011 trof dat lot 15 babyies op 180.060 levend geborenen. In promillage uitgedrukt zakte de incidentie tot 0,074 (van 0,083 in 2011). Dit cijfer bevestigt dat Nederland er sinds de eeuwwisseling in slaagt de wiegendood incidentie stabiel ruim onder de 20 sterfgevallen per jaar te houden. In 2006 werd met 11 gevallen het tot nog toe laagste aantal bereikt, zo blijkt uit de registraties van het Centraal Bureau voor de Statistiek in Den Haag. De 13 baby’s werden geregistreerd in de doodsoorzakencategorie SIDS/wiegendood, die de leeftijden van één week tot één jaar omvat. Als de incidentie in vijf aangrenzende categorieën doodsoorzaken wordt meegewogen dan is er in 2012 sprake van een stijging van 30 naar 32. Statistisch gezien is deze verschuiving zeer gering. Ons land blijft in de westerse wereld een voorbeeld van wat met voorlichting over Veilig Slapen kan worden bereikt. Q
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
49
/.$%27)*3
6ROEDVROUW OP EEN ROADTRIP Marjolein Faber
Marjolein Faber, vierdejaars student aan de Verloskunde Academie in Amsterdam en initiator van de REDTENT-events, maakte een roadtrip in de Verenigde Staten en OostEuropa, op zoek naar de verschillen tussen verloskundige systemen en naar persoonlijke verhalen.
hoorden hoe het is om in die situatie te werken en welke impact het op hun leven heeft. Onze laatste stop voor onze reis terug naar huis was in Budapest, Hongarije, waar wij Ágnes Geréb, vroedvrouw én gynaecoloog, bezochten. Zij staat onder huisarrest en staat symbool voor de beperkingen die deze landen creëren binnen hun verloskundige zorg. Ágnes is drie jaar
2%$4%.4 .EDERLAND
geleden veroordeeld wegens calamiteiten die door de bril van de rechters ontstaan zijn door thuisbevallingen. In
REDTENT creëert een open plek
afwachting van haar vonnis zit ze nu al ruim twee jaar in
waar iedereen die interesse heeft
huisarrest en wordt zij dagelijks door de politie bezocht.
in de geboortezorg samen kan
Zo ook toen wij bij haar waren.
komen om kennis en ervaringen te delen. Speciale aandacht is er voor verloskunde studenten.
Dagboekfragment: “Op deze zonnige vrijdagmiddag
Informatieve, inspirerende en gevoelige onder-
lopen we de galerij af. Helemaal aan het eind gaat
werpen worden in een veilige, informele setting
de deur voor ons open en verwelkomt Ágnes ons
besproken. Zie voor aankomende REDTENT-events
bescheiden. In haar keuken zet ze verse koffie en
www.facebook.com/REDTENTnederland
samen gaan we in haar woonkamer zitten. Ik kijk rond en naast de hoge ramen zie ik kasten vol boeken en dvd’s, een groot deel daarvan over
Ik ben in Nederland verloskunde gaan studeren vanwege
verloskunde. Ondanks dat ze verlegen is om haar
onze culturele benadering van de zwangerschap en
Engels raken we aan de praat, maar ze vertelt niet
geboorte, die hier op de eerste plaats gezien wordt als
veel over zichzelf. Ik vraag me af hoe het kan dat
een fysiologisch proces, dat potentieel medisch kan
een vrouw zoals Ágnes, die haar leven heeft gewijd
worden. Nederland is het land waar vroedvrouwen
aan het begeleiden van duizenden zwangeren en
erkend worden als autonome geboorteprofessionals.
mogelijk meer begrijpt over de behoeften van vrou-
De bijzondere en positieve aspecten van onze geboorte-
wen durante partu dan enig andere professional in
zorg kunnen we leren herkennen, koesteren en verder
Hongarije, al jarenlang opgesloten zit in haar eigen
ontwikkelen door het Nederlands verloskundig systeem
huis? De avond nadert en het schemert, de hoge
te vergelijken met die van andere landen in de
ramen kraken door de wind en fel neonlicht van het
geïndustrialiseerde wereld. Dit bracht mij op een roadtrip
gebouw ernaast schijnt erdoorheen. De bel gaat en
naar onder andere Oost-Europa en Amerika. Het zijn mijn
ze staat op. Een politieagent staat voor de deur. Ze
ervaringen van deze reizen en de hieruit voortvloeiende
groet hem en ondertekent een formulier. Het is het
reflectie op ons eigen systeem die ik hier wil delen.
bewijs dat ze thuis is. Het bewijs van haar huisarrest. Haar thuis dat haar gevangenis is geworden… Het
Oost-Europa
afscheid voelt oneerlijk, wrang en vooral onrecht-
In het najaar van 2012 reisde ik, samen met twee
vaardig. Vrij als een vogel reis ik verder, terwijl
vrouwen – een moeder en een vroedvrouw – naar
Ágnes Geréb niet eens haar galerij op mag.”
Tsjechië, Slowakije en Hongarije om daar vroedvrouwen, zwangeren en moeders te spreken over de verloskundige zorg daar. Landen met een systeem waarin vroedvrouwen
Amerika
die thuisbevallingen begeleiden niet worden erkend. We
Twee maanden later werd ik uitgenodigd om begin april dit jaar deel te nemen aan de Summit: Legal Sanction of
Marjolein Faber is student verloskunde aan de Verloskundige Aca-
Midwives as a Human Right Issue, in Eugene, Oregon in
demie Amsterdam.
de Verenigde Staten. Hier kwamen vroedvrouwen,
50
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
/.$%27)*3 die op zoek zijn naar bewijs van het begeleiden van thuisbevallingen. Eén van de vroedvrouwen vertelt hoe een vader direct - post partum van de NICU - was opgehaald door de overheid die hem drie uur lang vasthielden voor ondervraging. De reden luidde: “Wanneer een baby niet in het ziekenhuis geboren is, moeten we controleren of er geen sprake is van kindermishandeling”. Een panel bestaat uit moeders die benadeeld zijn door de dreiging met sancties tegen vroedvrouwen die keuzes in de verloskunde (onder)steunen. De stem van deze vrouwen is krachtig en elke vrouw heeft haar eigen verhaal. Het blijkt essentieel en waardevol te zijn de vrouwen zelf te laten spreken om beter te begrijpen waarom ze welke keuzes hebben gemaakt. Zonder de stem van de vrouwen vindt er geen volledige discussie plaats binnen de verloskundige zorg en de keuzes die daarbinnen vallen. De vrouwen in dit panel zijn in moeilijke situaties beland, doordat hun vroedvrouwen hun beroep niet vrij kunnen uitvoeren en er angst is voor vervolging, voor zowel de vroedvrouw als de ouders. Marjolein Faber, vierdejaars student verloskunde en oprichtster Redtent-Nederland
Wanneer vroedvrouwen niet erkend worden in de verloskundige zorg als autonome beroepsbeoefenaren, wordt de keus voor zwangeren beperkt. Zij kunnen dan
Dagboekfragment: “Mijn mond valt open van
óf in het ziekenhuis baren óf thuis zonder assistentie. Wat
verbazing. Thuisbevallingen worden in sommige
volgt is een onvermijdelijke weg naar meer geweld
staten in Amerika dus geassocieerd met kinder-
binnen de verloskunde: dwang in plaats van keuzevrijheid
mishandeling. Willen ze kindermishandeling
en de cliënt staat absoluut niet centraal.
beperken door vroedvrouwen op te pakken? Met mijn nuchtere Hollandse verstand begrijp ik niet
Complexe verschillen
hoe dit mogelijk is. Helemaal niet wanneer de keus
De dag eindigt met hoop wanneer in het laatste panel
om thuis te baren zo’n bewuste keus is in landen
advocaten vertellen hoe ze vrouwen en vroedvrouwen
waar het ‘verboden’ is. Een bewuste keus omdat ze
bijstaan in hun rechtszaken. Deze problematiek is in
juist het beste voor zichzelf en hun kind willen.”
Amerika echter nog lang niet ten einde. Twee vroedvrouwen, een moeder en dochter met meer dan dertig jaar ervaring, die op de summit aanwezig zijn, worden
gynaecologen, advocaten, juristen en moeders bijeen om
mogelijk vervolgd voor doodslag na een baring in hun
de diepgaande gevolgen op de mensenrechten te bespreken
geboortehuis. Een paar dagen na de conferentie wordt
van de juridische vervolging van vroedvrouwen.
hun huis overvallen door vijftig gewapende politieagenten met kadaverhonden op zoek naar dode babylichamen.
Drie panels belichten elk een andere invalshoek binnen de
Op het bevelschrift staat ‘Operation Midwife Crisis’.
verloskunde en de mensenrechten. In het eerste panel delen vroedvrouwen en artsen hun verhaal over hun werk
In de landen waar het beroep van vroedvrouw niet
en vervolging. Woorden als zware misdaad, moord en
erkend is, bestaat geen controle op zogenaamde
doodslag vormen een groot deel van het gebruikte
lay-midwives en worden vroedvrouwen als gevaarlijk
vocabulaire. Vroedvrouwen, die zwangeren begeleiden bij
gezien. Het is voor hen niet mogelijk om voor een
hun thuisbevallingen, worden vervolgd voor nalatigheid,
tuchtraad te komen als er vragen zijn over de door hun
practicing medicine without a license waarbij de boven-
geleverde zorg. Dit zorgt ervoor dat ze onder het
genoemde beschuldigingen worden geuit. Ze worden in
strafrecht vallen en daarmee ongelijk behandeld worden
hun eigen huis in de boeien geslagen en afgevoerd,
IN VERGELIJKING MET HUN GYNAECOLOGISCHEOBSTETRISCHE
terwijl hun huizen worden doorzocht door politiemannen
collega’s. Als gevolg daarvan kunnen ze in de gevangenis 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
51
/.$%27)*3 belanden, wanneer zij bijvoorbeeld een zwangere steunen in haar keus om thuis te baren. Mijn reizen in het afgelopen jaar hebben mij laten zien
(ERREGISTRATIE VOOR VERL 7ET "EROEPEN )NDIVIDUELE 'EZONDHEIDS
dat er complexe verschillen bestaan tussen ons verloskundig systeem en dat van anderen. Het is mij opgevallen dat hoe meer geboorte door de cultuur en het zorgstelsel
Annemarie Lodder
gedefinieerd wordt als een medische gebeurtenis die alleen veilig is bij artsen in ziekenhuizen, des te kwetsbaarder vrouwen en vroedvrouwen zijn als zij dezelfde diensten aanbieden zoals wij dat hier in Nederland doen. Vooral bij het ondersteunen van fysiologische (thuis) bevallingen. De fysiologische benadering van geboorte, de erkenning van ons autonome beroep en de mogelijkheid getoetst te worden door een tuchtraad in plaats van het strafrecht, zorgt voor het verschil in de vervolging van vroedvrouwen en de daaraan gerelateerde gevolgen voor de keuzes van de vrouw.
Alle verloskundigen in Nederland met een geldig diploma zijn geregistreerd in het BIGregister. Het CIBG – de uitvoeringsorganisatie van ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport – beheert het BIG-register. De Wet BIG heeft als doel patiënten te beschermen tegen onzorgvuldig en ondeskundig handelen door de zorgverlener. Het BIG-register bevat informatie over de bevoegdheid van zorgverleners en waarborgt de kwaliteit van de zorgverlening.
Hier in Nederland is er op dit moment veel discussie over de toekomst van ons verloskundig systeem. We dreigen
)N DE PERIODE MEIJUNI HEBBEN ALLE VERLOSKUNDIGEN
in de voetsporen te treden van landen waarbij de
die zijn afgestudeerd vóór 1 januari 2009 en geregistreerd
geboortezorg gemedicaliseerd is. Daarmee wordt de
staan in het BIG-register, een brief gekregen van het CIBG
autonomie van de vroedvrouw in de waagschaal gelegd.
met de oproep zich te laten herregistreren in het BIG-
Op die manier zou de keuzevrijheid van de zwangere
register. Voor deze groep verloskundigen is de herregis-
vrouwen enorm inkrimpen. Laten we leren van de fouten
tratiedatum 31 december 2013.
die anderen elders maken en hebben gemaakt en er voor
Voor degene met een diplomadatum na 1 januari 2009
waken dat het voor ons mogelijk blijft om baringen
geldt dat de eerste herregistratie 5 jaar na de diploma-
zowel in het ziekenhuis als thuis te begeleiden, in open
datum moet plaatsvinden. Verloskundigen met een
en respectvolle communicatie met onze collega’s in het
diploma van voor 1 januari 2009 die werkzaam zijn in de
ziekenhuis. Laten we bij het vormgeven van onze nieuwe
praktijk en tussen 1 januari 2009 en 31 december 2013
visie revalueren wat de core business van verloskunde is. Q
minimaal 2080 uur aantoonbaar hebben gewerkt met een maximale onderbreking van twee jaar, kunnen zich zondermeer laten herregistreren. Deze verloskundigen
Volgende summit is in België op 4 november
hebben geen aanvullende scholing of certificering nodig.
Op 4 november 2013 vindt de volgende summit
Zij hoeven alleen de herregistratieprocedure te doorlopen.
plaats over dit onderwerp: Birth Rights in the
Verloskundigen die zich willen herregistreren en niet
European Union: Mobilizing Change. Ditmaal in
voldoen aan de werkervaringseis van minimaal 2080 uur
Blankenberge, België, als onderdeel van de
kunnen door middel van een assessment en zo nodig
Midwifery Today Conference Autonomous
aanvullende scholing voldoen aan de competenties van
Midwifery: The Key to the Future. Voor meer
het kerndomein verloskunde.
informatie: www.humanrightsinchildbirht.com en www.midwiferytoday.com/conferences/Belgium2013/
Herregistratie Sinds 1 januari 2009 is herregistratie voor verloskundigen in het BIG-register verplicht. Als u als verloskundige niet ingeschreven staat in het BIG-register, bent u niet langer meer bevoegd om in Nederland te praktiseren als verloskundige. Uw titel als verloskundige gaat niet Annemarie Lodder is coördinator herregistratie wet BIG en als docent verbonden aan de Verloskunde Academie Rotterdam. E-mail:
[email protected] Ruth Hakkenberg is beleidsadviseur belangenbehartiging KNOV
52
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
/.$%27)*3
OSKUNDIGEN ZORG WET ")'
verloren, maar u bent niet langer meer bevoegd om te
dat u – eventueel met aanvullende scholing – moet
praktiseren als verloskundige.
aantonen te beschikken over alle benodigde competen-
Herregistratie in het BIG-register verplicht verloskundigen
ties van het kerndomein verloskunde. Dit betekent dat de
om iedere vijf jaar aan te tonen dat zij nog steeds voldoen
scholing specifiek gericht zal zijn op deze competenties.
aan de gestelde eisen.
Voor een beschrijving van de competenties van het kerndomein wordt verwezen naar de website van de
Eisen voor herregistratie
Transfergroep [2].
Er worden in het BIG-register twee mogelijkheden beschreven die als voorwaarde gelden voor herregistratie:
Procedure
a. Werkervaringseis
Om in aanmerking te komen voor herregistratie is het van
b. Scholingseis
belang dat u nagaat of u voldoet aan de werkervaringseis (urennorm) of dat u zich moet richten op de scholingseis.
Werkervaringseis De werkervaringseis komt er op neer dat u tijdens de
A. Wanneer u voldoet aan de werkervaringseis kunt u
registratieperiode van 5 jaar minimaal 2080 uur (uren-
zich na het ontvangen van de brief van het BIG-
norm) heeft gewerkt als verloskundige.
register aanmelden voor herregistratie. Herregistratie
De werkzaamheden die mee mogen tellen worden
kan het makkelijkst en snelste via de site van het
hieronder kort beschreven. Voor meer informatie is het
BIG-register. Indien u via iDEAL betaalt en u niet in de
aan te raden om het beoordelingskader algemeen en het
steekproef valt vindt uw herregistratie binnen enkele
specifieke deel voor verloskundigen te raadplegen, te
dagen plaats. Het CIBG zal door middel van een
vinden op de website van het BIG-register [1].
steekproef een groep benaderen die bewijsvoering
De werkzaamheden moeten aan drie eisen voldoen:
van de werkervaringseis moet aanleveren. Indien u in
1. De werkzaamheden liggen op het terrein van de
de steekproef valt, vraagt het CIBG aan u om bewijs-
individuele gezondheidszorg. Dit zijn werkzaamheden
stukken op te sturen. Na het afronden van de
die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon
procedure bent u (opnieuw) voor vijf jaar geregis-
met het doel de gezondheid van de persoon te
treerd.
bevorderen of te bewaken. 2. De werkzaamheden vallen binnen het deskundig-
B. Wanneer u niet voldoet aan de werkervaringseis en u
heidsgebied van de verloskundige.
wilt zich toch laten herregistreren, dan zult u de
In overeenstemming met artikel 31 van de wet BIG
competenties van het kerndomein verloskunde
worden hiertoe gerekend:
moeten aantonen. Dit gebeurt door middel van een
a. het verrichten van handelingen op het gebied van
assessment.
de verloskunst b. het verrichten van andere handelingen 3. Wanneer (een deel van) de werkzaamheden worden
In de procedure zijn door de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV) de stappen tot en met het start-
uitgeoefend in een andere functie dan verloskundige,
assessment ondergebracht bij de Verloskunde Academie
moeten die werkzaamheden tenminste op hbo-niveau
Rotterdam. Voor verdere informatie of vragen raadpleegt
worden uitgevoerd.
u de website van de Transfergroep Rotterdam [2] of neemt
Wanneer u voldoet aan de werkervaringseis, komt u
u contact op met:
[email protected]
in aanmerking voor herregistratie. De stappen tot en met het startassessment: Scholingseis
1. Intake en vaststellen van de beginsituatie
Verloskundigen die zich willen herregistreren, maar niet
2. Opstellen van persoonlijk plan. De criteria bij de
(volledig) voldoen aan de werkervaringseis (urennorm) moeten een assessment doorlopen. Hieruit kan volgen
kerncompetenties zijn hierbij leidend 3. Stage van minimaal 80 uur 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
53
/.$%27)*3 4. Maken van (start) portfolio
Rol van de KNOV
5. Op vrijwillige basis volgen van coachingsbijeenkomsten.
De KNOV is geconsulteerd door het CIBG voor het
Dit ter ondersteuning van het te volgen traject. 6. Op vrijwillige basis deelname aan kennistoets. Dit om het actuele kennisniveau vast te stellen. 7. Startassessment. Dit assessment wordt afgenomen
vaststellen van het beoordelingskader specifiek voor de verloskundigen (beoordelingskader deel 2g). Dit deel van het beoordelingskader beschrijft het deskundigheidsgebied van de verloskundigen. De werkzaamheden van de
door gecertificeerde assessoren afkomstig van de
verloskundigen kent in de huidige praktijk ruimte voor
verloskunde academies van Amsterdam, Groningen,
differentiatie en specialisatie. Hoofdstuk vier van het
Maastricht en Rotterdam.
beoordelingskader dient ter ondersteuning voor de verloskundigen om te beoordelen of in de praktijk
Wanneer u de 4 kerncompetenties overtuigend hebt
voorkomende werkzaamheden die afwijken van haar
aangetoond, ontvangt u een certificaat waarmee u in
algemene deskundigheidsgebied deels of geheel meege-
aanmerking komt voor herregistratie.
teld mogen worden voor herregistratie. Als u bijvoorbeeld werkzaam bent als lactatiedeskundige kunt u 10 procent
Wanneer uit uw startassessment blijkt dat u nog aanvul-
van deze werkzaamheden meetellen voor herregistratie.
lende scholing nodig heeft om te voldoen aan één of
Herregistratie alleen op basis van de werkzaamheden als
meerdere kerncompetenties, kunt u kiezen bij welke van
lactatiedeskundige is dus niet mogelijk. In de aankomen-
de vier verloskunde academies u het scholingsplan wilt
de periode zal de KNOV een adviserende rol vervullen bij
volgen. Informatie over het scholingsplan vindt u op de
het CIBG indien de in behandeling genomen aanvragen
websites van de verloskunde academies.
tot herregistratie ingewikkeld is.
De verloskunde academie waar de scholing is gevolgd,
Voor vragen over de herregistratie kunt u contact
verleent – wanneer de kerncompetenties zijn aangetoond
opnemen met de KNOV-helpdesk via
[email protected]. Q
– het certificaat voor herregistratie.
Links https://www.bigregister.nl/herregistratie/verloskundige/ HTTPSWWWBIGREGISTERNLNIEUWSBRIEFDEFAULTASPX https://www.bigregister.nl/veelgesteldevragen/voorzorgverleners/herregistratie/#a11 https://www.bigregister.nl/doc/pdf/Beoordelingskader%20deel%202g_%20verloskundigen%20versie%201%20 0%20ter%20publicatie_36474.pdf http://www.knov.nl/voor-verloskundigen/kwaliteitsverbetering-in-de-verloskundige-praktijk/herregistratie-big-register--1/ http://transfergroep.hr.nl/nl/Opleidingen/Gezondheidszorg/Herregistratie-voor-verloskundigen-wet-BIG/ http://www.av-m.nl/leven-lang-leren/cursuslijst/assessment-en-scholing-voor-herregistratie-wet-big HTTPWWWVERLOSKUNDE ACADEMIENL%XPERTISE#ENTRUMPAGINA(ERREGISTRATIE WET ")'
54
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
)../6!4)%&
(ANDVATTEN VOOR INTEGRALE ZORG &ACTSHEETS EN 4IME 4ASK -ATRICES Marjolein Mensink
Zorgpad
gedaan wordt. Samen met de factsheet is het een
De KNOV-werkgroep Integrale Zorg volgde bij het CBO
hulpmiddel voor verloskundigen om in het VSV zorg-
een scholing over zorgpaden en heeft de definitie van
afspraken te maken met andere disciplines op basis van
een zorgpad omschreven. Momenteel ontwikkelt zij op
goed onderbouwde argumenten. Een TTM moet dus in
basis van zogenaamde factsheets een aantal formats voor
het VSV uitgewerkt worden tot een regionaal protocol
zorgpaden. Deze formats kunnen verloskundigen
ENOF EEN ZORGPAD VOOR DE CLIÑNT
gebruiken om in hun VSV’s een onderbouwde discussie over zorgpaden te voeren en over wie wat doet en wanneer.
Momenteel zijn de factsheets en TTM’s over
Uitgangspunt is de continuïteit van zorg voor de cliënt te
obesitas, meconiumhoudend vruchtwater en
bewerkstelligen. Er is onderscheid in het standaard,
het gebruik van SSRI’s afgerond. Deze zijn
operationele en individuele zorgpad.
te vinden op het ledendeel van de KNOV-
Het standaard zorgpad vormt de basis voor de besprekingen
website. In ontwikkeling is materiaal over:
in de regio. Het is een hulpmiddel voor verloskundigen
diabetes gravidarum, pijn tijdens de baring,
om in gesprek te gaan met ketenpartners. Het regionaal
groeivertraging, sectio in anamnese en niet
overeengekomen (operationele) zorgpad kan door de
vorderende ontsluiting/ bijstimulatie.
professionals worden aangepast tot een zorgpad voor de individuele cliënt. Ook kunnen professionals op basis van het standaard zorgpad bestaande protocollen aanpassen of nieuwe protocollen ontwikkelen.
Factsheets Factsheets geven een overzicht van kennis uit beschikbare (inter)nationale richtlijnen en de meest relevante wetenschappelijke onderbouwing over het onderwerp. Deze sheets bieden de onderbouwing voor de keuzes in een zorgpad voor integrale zorg. Ook leveren ze argumenten voor discussie in het VSV. Idealiter ligt een KNOV-standaard of standpunt ten grondslag aan een zorgpad. Deze zijn echter niet voor alle onderwerpen voorhanden. Bovendien kost het te veel tijd om deze binnen de gestelde looptijd van het integrale zorgproject te ontwikkelen. Daarom ontwerpt het team richtlijnen van de KNOV deze factsheets over een aantal onderwerpen dat in aanmerking kan komen voor integrale zorg.
Time Task Matrix Zorgpaden zijn in veel verschillende vormen te vinden. Het kan bijvoorbeeld een eenvoudig stroomschema zijn weergegeven. Een complexere vorm is een Time Task Matrix (TTM). In deze matrix staat niet alleen de route weergegeven, maar ook wat op welk moment door wie Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en journalist
© NationaleBeeldbank
waarin de route van de cliënt schematisch in blokjes is
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
55
)../6!4)%& Samenwerking Groningen
september gepresenteerd wordt,” vertelt Marjan. “Het
In de regio Groningen wordt verloskundige zorg geleverd
voornaamste doel van dit ‘huwelijk’ is de koppen
door ongeveer twintig verloskundige praktijken en twee
dezelfde kant op krijgen en zo betere verloskundige zorg
ziekenhuizen: het Universitair Medisch Centrum Groningen
leveren. Onze missie is samen met de zwangere en haar
(UMCG) en het Martini ziekenhuis. Marjan Benthem
partner bouwen aan de beste start voor moeder en kind.
werkt met een collega in een duobaan als hoofd verlos-
Bijpassende visie is zorgen voor tevreden (aanstaande)
kundige in het UMCG. In 2012 werden op initiatief van
ouders en goed geïnformeerde zorgverleners. We delen
het UMCG alle regionale verloskundige praktijken
bovendien de KNOV-visie: achter elke zwangere een
uitgenodigd om een nauwere samenwerking voor de
verloskundige.” Natuurlijk was er eerst ook wantrou-
toekomst te onderzoeken. Marjan: “Vanuit het stuur-
wen,” vertelt de verloskundige: “Dat is deels inherent aan
groeprapport kwam onder andere naar voren dat meer
de eerste- en tweedelijn. Vertrouwen en begrip zijn echt
continuïteit van zorg van belang is. Dat zorgt voor minder
de kernwoorden. Pas als dat er is kun je inhoudelijk om
overdracht, meer tevreden cliënten en betere zorg.
de tafel. Het wantrouwen werd uitgesproken binnen de
Daarvoor moet je wel met elkaar om de tafel. Voor ons
COS-bijeenkomsten en een transparante discussie werd
was duidelijk: dit kan beter.” Vier praktijken: de Verlos-
mogelijk. Als klinisch verloskundige hebben we hierin een
kundige StadsPraktijk (VSP), La Vie, ’t Stroomdal en
belangrijke brugfunctie tussen de eerstelijns collega’s en
Hoogezand, meldden zich aan en zo werd in september
gynaecologen.” Marjan is deelneemster aan de KNOV-
gestart aan een collaborative outputsturing (COS). In de
klankbordgroep Integrale Zorg en werd hierdoor geatten-
COS werd onder leiding van deskundigen gewerkt aan
deerd op de TTM’s en factsheets.
het creëren van vertrouwen naar en in elkaar. Het traject werd afgesloten met de intentie tot een ‘huwelijk’. “Een
Samen
officiële datum hebben we nog niet, maar het is zeker tijd
De Groningers gingen als eerst aan de slag met de factsheet
voor formalisatie. Momenteel wordt door Harry Stam
en TTM over meconiumhoudend vruchtwater. Deze keuze
(manager VSP), Sicco Scherjon en Jan Jaap Erwich (gynaecologen) een bedrijfsplan geschreven dat in
links: prof. dr. Sicco S. Scherjon, rechts: mevrouw Marjan Benthem MSc.
56
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
)../6!4)%& was snel gemaakt want obesitas werd als een minder
te blijven gaat zij in gesprek met een van de gynaecolo-
dringend probleem ervaren en het materiaal over SSRI’s
gen, vaak samen met haar eigen verloskundige. Later
was nog niet klaar. De groep besloot zelf materialen te
volgt een aanvullend consult bij de tweedelijns verlos-
ontwikkelen over de zwangere met een keizersnede in de
kundige. Veel ervaring met deze aanpak is er nog niet,
voorgeschiedenis. “Vanuit de KNOV was over dat onder-
aangezien het nog in de opstartfase is. Ondanks dat lijken
werp nog niets beschikbaar en wij vonden juist dit een
de voordelen voor de cliënt evident. En wat levert het de
belangrijk onderwerp. Voor meconiumhoudend vrucht-
verloskundigen op? “Het levert een prettige werkomgeving
water gebruikten we de factsheet en TTM als onderlegger.”
op. Het contact en overleg met elkaar is belangrijk omdat
In het geval van meconium waren alle betrokkenen het
je hier de vraag van de cliënt mee dient. Het vraagt om
eens: dat is altijd een reden om te verwijzen naar een
meer tijdsinvestering van de eerste lijn, maar continuïteit
ziekenhuis. “Dikke of dunne meconium was geen
van zorg wordt door de cliënt zeer gewaardeerd. De
discussie aangezien er voldoende overtuigende evidence
eerstelijner kan deze cliënt continuïteit bieden en dat is
is dat dun of dik niet uitmaakt voor de uitkomsten. Ook
positief.” Volgens Marjan is de obstetrische staf groten-
waren we het er snel over eens dat de kinderarts paraat
deels tevreden. De gynaecologen met andere specialisaties
moet staan voor eventuele opvang.”
zijn momenteel nog iets minder enthousiast. Iedereen
Over andere punten, zoals het beoordelen van het CTG
moet zijn andere rol vinden en de noodzaak tot formali-
werd langer gediscussieerd: “Voor de eerste lijn stond de
sering is groot om eventuele problemen te voorkomen.
vraag voorop: Willen we dat? En zo ja, hoe gaan we dat
“Ons idee is dat we in de toekomst in de geïntegreerde
scholen en bijhouden? Zo nee, wie is dan verantwoordelijk
samenwerking spreken over één verloskundige, in plaats
voor het CTG? In het UMCG werkten we al met proto-
van ‘de eerste of tweede lijn’. Overdracht is dan in
collen die op basis van evidence zijn opgesteld. De TTM
principe niet meer aan de orde.”
heeft als onderlegger gediend in de discussie: waar denk je aan om in welke fase de goede discipline in te zetten?
Aanrader
Ook hielp de TTM om niet alleen te denken vanuit de
Marjan is enthousiast over de factsheets en TTM’s. “We
huidige situatie maar breder, om een geïntegreerd geheel
zouden het zeker weer gebruiken. Voor ons is het jammer
te zien, met andere spelers in het veld.”
dat het materiaal over bevallen na een eerdere sectio er nog niet is. Want het is toch makkelijk als anderen hun
Verantwoordelijk
licht er al op hebben laten schijnen of het al op papier
Voorlopig is de eerstelijns verloskundige nog niet
hebben.” Als enige tip wil Marjan de KNOV adviseren
verantwoordelijk voor het CTG. Zij is nog niet geschoold
vast wat aandachts- of discussiepunten te vermelden:
en hierdoor nog niet bekwaam. “Er is nog geen overeen-
“Alhoewel je daar ook al pratende wel op komt.”
stemming over hoe het in de toekomst eruit gaat zien. Bij
Marjan raadt het werken met factsheets en TTM zeker
de nieuwe constructie waarbij een barende met een
aan voor andere verloskundigen of samenwerkings-
sectio in de anamnese binnenkomt onder leiding van de
verbanden: “De cliënt heeft geen boodschap aan de
eerste lijn is de tweede lijn altijd goed op de hoogte van
verschillende achtergrond van eerste- en tweedelijns
het verloop en de stand van zaken. De eerste lijn
verloskundige of gynaecoloog. Zij is gewoon zwanger en
begeleidt, wanneer het CTG een interventie vereist past
wil een leuke en goede zwangerschap en gezonde
de tweedelijner het beleid aan en bespreekt dit met de
baring. Het is één proces, zeker voor de cliënt en partner
eerste lijn. Concreet houdt dit in dat bijvoorbeeld bij een
en bovendien is het een life event! Daar moeten we ons
indicatie voor Micro Bloed onderzoek (MBO) dit wordt
als professionals ondergeschikt aan maken. Als je hart
gedaan door de tweedelijner en afhankelijk van de uitslag
hebt voor het vak en voor de cliënt is samenwerken geen
de zorg wordt voortgezet door de eerste lijn of wordt
keuze meer: je moet wel!” Q
overgedragen aan de tweede lijn. Bij een interventie CTG tijdens de uitdrijving kan de tweede lijn de zorg (mondeling) overnemen door in te zetten op het beëindigen van DE BARING MIDDELS EPISIOTOMIE ENOF VACUàMEXTRACTIEv Voor de cliënt heeft de veranderende constructie veel voordelen: “Er is geen overdracht, de barende heeft een vertrouwd gezicht naast zich en er is dus continuïteit van zorg.” Antepartum worden afspraken gemaakt door de eerste lijn en tweede lijn, in overleg met de zwangere vrouw. Wanneer een cliënt met een keizersnede in de voorgeschiedenis het verzoek heeft onder eerstelijns zorg 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
57
02!+4)*+
-!-! U kent het wel: in de ochtend, altijd haast. Of ze me daardoor niet opgevallen waren, ik weet het niet meer, maar ineens zag ik het staan. Mijn kinderen renden voor me uit naar hun school en links op de muur stonden ze heel groot, de letters MAMA! “Wow,” dacht ik, onze rol als moeder moet natuurlijk niet onderschat worden en deze, met stoepkrijt op de muur geschreven letters deden mama hier alle eer aan. In mijn hoofd zag ik een klein meisje ijverig de letters op de muur schrijven, op haar tenen staande om de letters zo groot mogelijk te maken. Ik zag een moeder naar buiten lopen, verbaasd dat haar kindje deze letters had opgeschreven, een trotse omhelzing, een heus ‘MAMA-billboard’. En hoewel het miezerde liep ik toch iets vrolijker achter mijn kinderen aan, een extra knuffel op het schoolplein… MAMA! Op de terugweg bestudeerde ik het woord nogmaals. Toen ik iets beter keek zag ik dat deze letters niet alleen op de muur hadden gestaan. Achter de letters MAMA had nog iets gestaan, iets dat zorgvuldig was weggeveegd. En dat gaf ineens een heel ander perspectief. Immers, woorden worden niet zomaar weggehaald, hier hadden geen woorden van trots gestaan, geen ‘MAMA is the best’, hier had een kind zijn woede op de muur geschreven en een moeder had de woorden weggeveegd.
© Ton van de Coevering
Vorige week had ik dienst. Mijn visiterondje eindigde bij Maggy en John. Ik was al gewaarschuwd door mijn collega: het was er een troep. Nieuwsgierig belde ik aan. Binnen hoorde ik gestommel en gemiauw. Het duurde even en toen ging de deur een klein kiertje open. Een wat ongemakkelijke lach van de kraamverzorgster volgde. “Verder open kan niet.” Ik wurmde me door de kleine ingang naar binnen en stond binnen een paar seconden in een compleet nieuwe omgeving. Letterlijk overal waar ik keek lag en stond troep! Opgestapelde dozen werden afgewisseld door oude computerkasten en een verzameling glaswerk. Een bedompte geur van kattenpoep verspreidde zich door het kleine appartement. Tussen al deze troep zat de kersverse moeder tevreden te kolven met haar op Koninginnedagmarkt aangeschafte borstkolf. Verbijsterd besloot ik niet meteen bij de eerste visite over de rommel te beginnen, maar het onderwerp uit te stellen tot een volgende visite. En zo stond ik er enkele dagen later goed voorbereid weer op de stoep. De problemen werden rondborstig erkend. Het was ook te vol, te rommelig. Ja en er waren ook financiële problemen, maar heus, ze redde het best wel. “Maar hier kan geen kind leven,” opperde ik. “Maak je geen zorgen,” hoorde ik haar zeggen, “voordat hij kruipt, is het opgeruimd.” “Hulp? Nee echt niet, we doen het liever zelf.” Hierdoor ontstond een raar dilemma; dolgelukkige liefdevolle ouders in een voor een kind totaal onleefbare omgeving. MAMA zijn is niet niks. Voordat je de titel echt verdiend hebt, zodat je kind dit met trots op een muur schrijft, zul je je sterk moeten maken voor alles waar je kind recht op heeft. Aanders zal een kind er terecht andere woorden achter gaan schrijven. Morgen toch maar weer overleggen met deze moeder in wording en de juiste hulp voor haar gaan zoeken. Q Beppie Benschop 58
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
02!+4)*+
(APTONOMIE IN DE ZWANGERSCHAP $E TAAL VAN VOELEN IS DE TAAL VAN HET KIND IN DE MOEDERSCHOOT 'A IN @GESPREK Wil van Veen
Het idee om eens iets over haptonomie en andere aanvullende behandelmogelijkheden te vertellen leeft al langer. De redactie wordt regelmatig benaderd om hier ‘iets mee’ te doen, maar telkens zijn er onderwerpen met een hogere prioriteit die hun plek in het tijdschrift opeisen. Tijdens het bezoek van de besturen van de verloskundige verenigingen
uit Engeland, Duitsland en Zweden in januari 2013 kwam het onderwerp aanvullende behandelmogelijkheden opnieuw aan de orde. Bij de buitenlandse bezoekers heerste verbazing dat de Nederlandse verloskundige zorg zo weinig aandacht besteedde aan ‘alternatieven’ en dat er eigenlijk zo weinig kennis bestaat over complementaire behandelwijzen. In dit artikel spreken we over complementair - aanvullend - en niet over alternatief. In haar praktische toepassing is haptonomie geen geneeswijze of therapie maar een benaderingswijze die binnen elk beroep van de gezondheids- en welzijnszorg te integreren is. De Vereniging tegen kwakzalverij omschreef haptonomie als ‘een vaag filosofische vorm van behandeling van stressklachten’ en als ‘onbewezen behandelwijze’. Mocht de redactie met deze bijdrage de Meester Kackadorisprijs 2013 van de vereniging winnen dan wordt die in dank aanvaard. Er is tenslotte nog altijd meer onder de zon dat we niet weten, dan wel. Haptonomie is afgeleid van het Griekse ‘hapsis’ dat ‘tast’ betekent of ‘aanraken’. Aanraken om geraakt te worden. Haptonomie als de taal van het voelen. Naarmate onze woordenschat groeit en wij steeds meer woorden gebruiken om te communiceren, raakt de taal van het voelen naar de achtergrond. Uiteindelijk zijn we zo ver verwijderd van het gevoel dat wij ons bepaalde vragen opnieuw moeten stellen: wat beleef je bij wat je doet, hoe reageer je op je omgeving en waarom, hoe ga je om met problemen, hoe sta je in contact met jezelf en anderen. Haptonomie helpt: je mag weer vertrouwen op je gevoel [1]. Om meer te weten te komen over haptonomie, en in het bijzonder over de mogelijkheden van de inzet van haptonomie tijdens de zwangerschap, is gesproken met Jeanette de Lange uit Westzaan. Jeanette is twintig jaar In dit artikel wordt gesproken over de zwangere vrouw en haar - mannelijke - partner. De lezer begrijpt dat dit ook de zwangere vrouw en haar vrouwelijke partner kan zijn. 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
59
02!+4)*+ verloskundige en daarvan tien jaar haptonomisch
Minder leven voelen
zwangerschapsbegeleider. Jeanette is er van overtuigd
Volgens Jeannette weten vrouwen die haptonomie
dat het welzijn van het gezin in wording zou verbeteren
gevolgd hebben meer over minder leven voelen dan
als verloskundigen meer zouden weten over de haptono-
de standaard zwangere. “Ze kent de reacties van
mische mogelijkheden en die kennis aan ouders konden
haar kind, weet dat het ‘komt’ als zij of haar partner
overdragen. Haptonomie leert ouders te communiceren
over haar buik wrijft. Komt het kind niet of trager
met hun ongeboren kind, het biedt toekomstige vaders
dan anders, dan weten ze dat ze direct aan de bel
door dat contact perspectief en geeft hem een rol tijdens
moeten trekken. Meestal ga ik dan eerst langs, een
de zwangerschap en de baring. Haptonomie versterkt
half uurtje vragen en voelen we samen hoe het kind
ook de autonomie van de vrouw. In de bevestigingsmail
reageert. Een CTG aanvragen zou gemakkelijker
van de redactie aan Jeanette voor de afspraak voor dit
zijn, maar daarmee bevestig ik dat er iets (van
artikel stond: “…de redactie voelt zich aangesproken
buiten af, red.) nodig is om vertrouwen te krijgen in
door een drietal uitgangspunten: de beroepshouding van
moeder en kind. Dat is niet altijd nodig. Wanneer
de hulpverleners heeft wel degelijk invloed op de uitkomst;
wel? Nou, simpel, als ik het verloskundig-technisch
haptonomie draagt bij aan een gevoelsmatiger uitwendig
niet meer vertrouw of als het echtpaar ongerust
onderzoek; zwangeren worden door haptonomie meer in
blijft,, dan rijden we direct naar het ziekenhuis.”
hun eigen kracht gezet.” Kortom, stop meer care in de cure, want dat verhoogt het welzijn van de cliënt. Jeanette zou niets liever willendan haar kennis overdragen
bevallen een life-event; dan moeten we er dat wel samen
aan haar verloskundige collega’s. “Mensen -verloskundigen
van maken. Leren omgaan met pijn kan daar aan
en cliënten - zitten zo in hun hoofd, en zo weinig in hun
bijdragen. Door haptonomie kun je de zwangere leren
gevoel. Een succesvolle zwangerschap, baring en de
haar eigen pethidine te zijn…
ontwikkeling van het jonge gezin is mede gebaat bij het terugbrengen van toekomstige ouders bij hun gevoel omdat
Hoe is het met jouw kind?
het evenwicht brengt en relaties ontwikkelt en versterkt.”
De standaardvraag van een zwangere als de doptone
tevoorschijn komt, is: “hoe is het met mijn kind?’’ Het is
60
Je eigen pethidine
de vraag van iemand die voor het antwoord afhankelijk is
Haptonomie leert mensen dichter bij hun gevoel te leven,
van een deskundige, dat is die-met-de-doptone. “Hoe is
daar naar te luisteren en naar te handelen. Een goede
het met jouw kind?” moet de normale standaardvraag
uitkomst, zegt Jeanette, is meer dan een gezond kind.
zijn van een verloskundige bij elke controle. Zo leert de
Want wel een gezond kind, maar een moeder die zegt
zwangere het nut en de noodzaak van contact, van het
‘door die pethidine heb ik maar verdomd weinig van de
zoeken naar en aangaan van een relatie met haar kind
bevalling meegekregen…’ dat noem ik geen goede
dat zij straks ‘naar buiten’ mag begeleiden. Ook de
uitkomst. Een goede uitkomst is dat zij het ook goed
partner kan hierin meedoen, zodat hij niet langer langs
heeft beleefd ondanks de heftigheid van de baring. Ik
de zijlijn staat. Zo maak je beiden meer verantwoordelijk
ben niet tegen pethidine, maar ik werk vanuit de idee van
voor het proces, ontstaat meer gevoel voor eigen
continue begeleiding en weet dat bij pijn soms pethidine
verantwoordelijkheid en zullen ze minder snel zeggen:
de voorkeur geniet, maar dat meestal een periode van
“Help, wat moet ik doen?”
twee uur begeleiding - er zijn naast de cliënt - tot een
Tijdens de opleiding tot verloskundige kwam Jeanette op
betere uitkomst leidt. Wiegen, coachen, aanraken, zaken
het spoor van de haptonomie. “Mijn begeleidster deed
die het gevoel versterken bieden meer perspectief en
uitwendig onderzoek heel anders dan ik. Hoe kwam dat,
vergroten uiteindelijk het welbevinden. We noemen
wat deed zij ‘anders’? Tijdens de opleiding leerde ik
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
02!+4)*+ medisch-technisch voelen, wat mijn begeleidster deed was dat ook, maar meer, anders. Het had niet louter iets medisch-technisch maar iets dat ik definieerde als ‘liefdevol’. Ik snapte het niet en vroeg er naar. Het enige antwoord dat ik op mijn vraag kreeg, was: “ga de haptonomie-opleiding doen, dan leer je dat wel. En weet dat het niet alleen goed is voor je vak, voor je cliënt, maar ook voor jezelf.” Nu ja, ik heb die raad opgevolgd en profiteer daar nu iedere dag van.” “Haptonomie is geen geitenwollensokkenverhaal, maar heel basic, je volgt je eigen gevoel. Stagiaires die mij tijdens de baring een zwangere zien wiegen, vragen ‘wat ben jij nu aan het doen?’ Het enige wat ik dan zeg is: let maar op, ze krijgt zo persdrang. ‘Ja, nee, ja…’ is de reactie. Wacht maar af, door haar te wiegen en richting te geven, breng ik haar bij haar gevoel en sluit ze zich niet langer af, maar opent ze zich. Het is geen truc, je doet het door liefdevol aan te raken. Je moet het wel durven doen, het is een weloverwogen stap. Kijk naar andere culturen, daar is het heel gewoon. Moeder, grootmoeders, tantes… ze © Henny van Nieuwpoort
wiegen en raken aan. Zie de vele filmpjes op youtube! ‘Ja mooi’, zeggen mijn stagiaires dan, en ik: dát is haptonomie!” Verderop in het gesprek verklaart Jeanette het ‘wiegen’. Ze zegt dat ze door te wiegen de tonus - de spier-
spanning - verandert en daarmee de vrouw helpt zich te
Veel mannen kennen zo veel schroom tijdens een
openen. “Ik help haar niet te verkrampen, maar los te
bevalling, zitten zo in hun hoofd en dragen hun eigen
laten. Laat je kind maar gaan, geef het de ruimte. Ik
– uit onwetendheid geboren- angsten over op hun vrouw
beschouw mezelf op dat soort van momenten als een
die eigenlijk van nature veel sterker in het proces staat.”
coach, maar meer nog als een gids. Zwangere stellen die
Soms zegt Jeanette tegen zo’n man: ‘ik ga eerst jou
haptonomie gevolgd hebben, kunnen hun eigen gids zijn;
wiegen, zodat je voelt wat je straks doen moet, want
dan ben ik alleen nog coach. Helaas zijn er veel partners
toekijken is in dit geval geen weten, je moet het voelen’.
die zich niet zo durven laten gaan met een derde erbij. “We kennen allemaal de man die zegt: ‘kan ze geen Verloskundigen kunnen de haptonomische opleiding
pijnstilling krijgen, je ziet toch dat ze last heeft’. Hij voelt
volgen in anderhalf jaar. De opleiding bestaat uit
zich machteloos, jij mag het oplossen met pijnstilling. Je
zes blokken van drie dagen en is alleen gericht op
bent dan te laat om het hem alsnog te leren en wat je
haptonomische zwangerschapsbegeleiding.
hem zou willen leren is eigenlijk dat hij gevoel krijgt voor
Meer informatie via Jeannette de Lange via
zijn vrouw in de gegeven situatie. En dat is feitelijk wat
06 53804311 of jeanettedelange@@online.nl;
alle vrouwen van hun mannen willen.” Q
www.haptonomiezaanstad.nl.
;= BRON WWWHAPTONOMIEZAANSTADNL
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
61
02!+4)*+
7AT KOMT ER UIT DE 0!. 'ROEIVERTRAGING Inleiding
is het de vraag of de gehanteerde referentiecriteria recht
In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte in
doen aan de individuele verschillen tussen zwangeren.
alle Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV) van
Veelal wordt groeivertraging gedefinieerd als een
start gegaan. Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en
geboortegewicht onder de p10 op basis van populatie
het Nederlands Tijdschrift Obstetrie en Gynaecologie
geboortegewichten, bijvoorbeeld afkomstig van de PRN [7].
(NTOG) presenteren casuïstiek en aanbevelingen uit de
Daarnaast zijn er zogenaamde geïndividualiseerde
audit. In deze aflevering staat intrauteriene groeivertraging
gewichtscurven waarbij geboortegewichten gecorrigeerd
( IUGR) centraal.
zijn voor maternale karakteristieken zoals, pariteit, lengte, gewicht en etniciteit [8]. Tenslotte zijn de voordelen van
Waarom dit onderwerp?
systematische – echografische - screening op IUGR op de
In 2011 zijn 368 van de 158.500 aterme kinderen
neonatale uitkomsten niet aangetoond, maar leiden [1]
doodgeboren of in de eerste vier levensweken overleden .
mogelijk tot meer interventies. Deze kunnen bijdragen
Een belangrijke oorzaak voor het overlijden is een laag
aan ongunstige uitkomsten door een toename van laat
geboortegewicht voor de zwangerschapsduur
[2,3]
. Het is
premature partus [4,9,10].
aannemelijk dat een deel van deze sterftes voorkomen zou kunnen worden door tijdig opsporen, intensief
Wat gebeurt er momenteel (inter)nationaal?
volgen en een tijdige bevalling.
GROW In Groot-Brittannië is een methode ontwikkeld waarbij
Wat komt er uit de PAN?
gestandaardiseerd uitgevoerde SFH-metingen worden
In 2011 was er bij 24% (n=80) van de aterme kinderen die perinataal zijn overleden en waarvan de gegevens bekend zijn, sprake van een geboortegewicht onder de
#ASUS
p10. Groeivertraging blijft regelmatig onopgemerkt, zoals ook blijkt uit de aanvullende vragen die na een audit
Zwangerschapsduur: 37-40 weken. Intra-uteriene
worden beantwoord. Deze zijn voor 272 kinderen
sterfte.
ingevuld: bij 35 casus (13%) is ingevuld dat er sprake is
Substandaard factor: 30 weken echo gemaakt,
van een geboortegewicht onder de p10. Bij 32 casus is er
protocol nieuw, echo verkeerd geïnterpreteerd.
IN HET TWEEDE ENOF DERDE TRIMESTER ECHOSCOPISCH
Classificatie doodsoorzaak: ReCoDe: placenta-insufficiëntie.
onderzoek verricht, maar bij 17 casus is tijdens de [1]
zwangerschap niet getwijfeld aan de foetale groei .
Tulip: placentabedpathologie Relatie met de sterfte, zoals vastgesteld door de
Wij vroegen Kristel Zeeman en Sicco Scherjon om commentaar:
lokale auditgroep: waarschijnlijk.
Het opsporen van IUGR is een bottle neck: de gangbare
Betrokken zorgverlener: verloskundige eerste lijn.
methoden om groeivertraging tijdens de zwangerschap te
Omstandigheden aangegeven in aanvullende vra-
ontdekken (uitwendige schatting van de groei, symfyse-
gen: Te afwachtend beleid tijdens zwangerschap
fundus hoogte (SFH) meting en echografische schatting)
in de eerste lijn. Groeivertraging (p<2,3), geen
zijn onvoldoende betrouwbaar: slechts 10-25% van de
twijfel aan de groei, wel echoscopisch onderzoek
SGA wordt antenataal ontdekt
[4-6]
. Dit lage percentage
verricht in tweede/derde trimester.
komt deels door de variatie in handelen bij het uitwendig
Oorzakelijke factoren: nieuw protocol voor de
en echografisch onderzoek en door het vaak hoge aantal
30 weken echo en echoapparatuur gebruikt met
zorgverleners dat betrokken is bij de groeicontroles. Ook
verschillende curves. Conclusie lokale audit: doordat het maken van
Rubrieksredactie, in samenwerking met drs. K.C. Zeeman,
de 30 weken echo een nieuwe procedure is, zorg-
verloskundige en Prof. Dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog
verleners goed instrueren en protocol naleven.
Meer informatie:
Aanbevelingen lokale audit: protocol 30 weken
dr. Jeroen van Dillen,
[email protected];
echo nogmaals in VSV bespreken.
www.perinataleaudit.nl. 62
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
02!+4)*+ uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve (IGC) en
geboortegewicht
waarbij alleen op indicatie een echo wordt gemaakt om
verhoogde kans op een afwijkende neurologische
de foetale groei te beoordelen[8]. Het uitgangspunt is om
ontwikkeling op tweejarige leeftijd [15].
de groei te controleren met maximaal twee zorgverleners.
s (ET LIJKT ZINVOL OM IN DE ONDERZOEKSAGENDA VOORAL
Deze methode, genaamd GROW (Gestation Related
aandacht te besteden aan nieuwe variabelen om IUGR
Optimal Growth), wordt internationaal beschouwd als
vroegtijdig en accuraat op te sporen. Voorbeelden
veelbelovend. Er is echter ook discussie. Het lijkt erop dat
hiervan zijn biomarkers bepaald in het eerste trimester
de IGC vooral betere risico inschattingen geven in de
(PAPP-A
premature periode. In een laagrisico intrapartum populatie
uterina bij 24 weken of een afwijkende arteria cerebri
is de associatie tussen de geboortegewicht classificatie
media in de aterme periode [16-18]. Een recente meta-
met neonatale uitkomst voor IGC vergelijkbaar met een
analyse van 37 mogelijke biomarkers laat echter geen
populatiecurve
[11]
. De evidence dat het gebruik van IGC
overtuigende waarde als klinische voorspeller voor IUGR zien [19].
perinatale uitkomst zou kunnen verbeteren is niet
s %R IS STEEDS MEER KENNIS OVER DETERMINANTEN EN RISICOFAC-
prospectief in gecontroleerde studies aangetoond en komt van case-control en cohort studies [12]. Ook in Nederland is er ondertussen ervaring met GROW opgedaan
[13]
.
toren voor IUGR, waaronder niet-medische risicofactoren zoals werkstress en sociale omstandigheden. Dit biedt
De KNOV standaard ‘opsporing foetale groeivertraging’
mogelijkheden voor (onderzoek naar) strategieën om
van april 2013 introduceert de GROW methode in
deze groepen tijdig te identificeren en vervolgens de
Nederland. Lopende de discussie over gebruik van SFH en
meest geëigende zorg aan te bieden, voor zover die al
IGC biedt deze richtlijn een eerste aanzet tot multi-
bekend is [2,20]. [6]
disciplinaire afspraken over gestandaardiseerde zorg . De komende jaren zullen we hopelijk meer informatie IRIS
krijgen over hoe groeivertraging eerder en beter te
In juni 2013 is de Nederlandse IRIS-studie (IUGR Risk
identificeren en hoe aansluitend te handelen. In de
Selection) officieel van start gegaan. IRIS is een RCT
tussentijd is het niet onredelijk om de aanbevelingen
geïnitieerd vanuit Midwifery Science en gesteund door
zoals vermeld in de jaar rapporten van de PAN (zie kader)
alle Nederlandse grote obstetrische centra. Deze trial
te implementeren. Q
vergelijkt de invloed van twee opsporingsstrategieën van small for gestational age kinderen op de perinatale uitkomsten, namelijk met routinematige echo’s versus gebruik van echo’s op indicatie. Deze studie is essentieel om de betekenis en consequenties van screenend onderzoek op neonatale uitkomsten te kunnen evalueren.
s -AAK BINNEN EEN 636 DUIDELIJKE AFSPRAKEN OVER
Daarnaast wordt in de IRIS-studie de samenwerking
hoe de groei gecontroleerd wordt en wie welke
tussen verschillende professionals rondom opsporing en
echo’s doet.
behandeling van foetale groeivertraging onderzocht en worden de cliëntervaringen gemeten. Binnen de IRIS-studie zullen de deelnemers werken met gestandaardiseerde
s 'EBRUIK DE BESCHIKBARE LANDELIJKE RICHTLIJNEN EN kwaliteitseisen. s -AAK BINNEN UW 636 EEN PROTOCOL OVER DE
SFH metingen. De eerste uitkomsten van de IRIS-studie
BEOORDELING VAN ECHOS EN GA EXPLICIET IN OP DE
worden in 2015 verwacht. Ondertussen hebben sommige
documentatie en beoordeling van groeicurves,
VSV reeds een standaard 30 weken echo ingevoerd.
zeker bij gebruik van meerdere groeicurves. s :ORG DAT EEN ECHOSCOPIST ALTIJD DE BESCHIKKING
DIGITAT
heeft over de uitslagen van eerdere echo’s. Bij
Op basis van equivalentie in de uitkomsten van de DIGITAT
verwijzingen alle groeimetingen plotten in één
(Disproportionate Intrauterine Growth Intervention trial),
curve.
zowel wat betreft neonatale uitkomsten als interventies bij de moeder, lijkt het aangewezen om vanaf 38 weken in te leiden bij een klinische verdenking op IUGR
[14]
. Deze
overweging wordt, mits na counseling samen met de zwangere vrouw gemaakt, ondersteund door de lange
s -AAK VOLDOENDE TIJD OM ECHOBEELDEN EN ECHOcurves te beoordelen en roep bij twijfel, onduidelijkheid of lastige omstandigheden (obesitas) hulp in van een ervaren collega. s "IJ ALLE VOORGESTELDE INTERVENTIES IS HET VOORAL
termijnuitkomsten van de DIGITAT studie. Het aantal
zinvol om een anti-roken programma te
kinderen met een geboortegewicht
implementeren [21].
afwachtend beleid toe van 13% naar 31%. Juist een 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
63
02!+4)*+ Referenties 0!.3TICHTING 0ERINATALE !UDIT .EDERLAND ! TERME STERFTE $E VOORTGANG 5TRECHT 0!. WWWPERINATALEAUDITNLDOWNLOADSBESTANDRAPPORT A TERME
.IEUWE KETENAANPAK
STERFTE PERINATALE AUDIT DE VOORTGANG "ONSEL '* "IRNIE % $ENKTAS 3 0OERAN * 3TEEGERS %!0 ,IJNEN IN DE PERINATALE STERFTE 3IGNALEMENTSTUDIE ZWANGERSCHAP EN GEBOORTE 2OTTERDAM %RASMUS -#
Laura Jansma
3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE %EN GOED BEGIN 6EILIGE ZORG ROND ZWANGER SCHAP EN GEBOORTE 5TRECHT 3TUURGROEP :WANGERSCHAP EN 'EBOORTE #HAUHAN 30 "EYDOUN ( #HANG % 3ANDLIN !4 $AHLKE *$ )GWE 7 ET AL 0RENATAL DETECTION OF FETAL GROWTH RESTRICTION IN NEWBORNS CLASSIlED AS SMALL FOR GESTATIONAL AGE CORRELATES AND RISK OF NEONATAL MORBIDITY !M * 0ERINATOL $/) 0OWELL -ATTIOLO + 3ANDERSON - #HAUHAN 3 )NADEQUATE IDENTIlCATION OF SMALL FOR GESTATIONAL AGE FETUSES AT AN URBAN TEACHING HOSPITAL )NT * 'YNECOL /BSTET "EENTJES - DE 2OON )MMERZEEL ! :EEMAN + +./6 STANDAARD /PSPORING FOETALE GROEIVERTRAGING 5TRECHT +./6 6ISSER '(! %ILERS 0(# %LFERINK 3TINKENS 0- -ERKUS (-7- 7IT *- .EW $UTCH REFERENCE CURVES FOR BIRTHWEIGHT BY GESTATIONAL AGE %ARLY (UM $EVELOPM
Dit voorjaar werd de multidisciplinaire richtlijn Excessief huilen bij zuigelingen gepubliceerd. Aan verloskundigen is het de taak om anticiperende voorlichting te geven en risicogroepen te signaleren. Verloskundige Ilona Tiemens - van Putten was betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn: “Bij de nacontrole kunnen wij de ouders eruit pikken die stress ervaren van het huilen van hun kind.”
'ARDOSI * &RANCIS ! #ONTROLLED TRIAL OF FUNDAL HEIGHT MEASUREMENT PLOTTED ON
In 2009 werd besloten om het concept van de JGZ-richt-
CUSTOMIZED ANTENATAL GROWTH CHARTS "*/'
lijn Excessief huilen bij zuigelingen niet uit te brengen.
*AHN ! 2AZUM / "ERLE 2OUTINE SCREENING FOR INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION IN 'ERMANY LOW SENSITIVITY AND QUESTIONABLE BENElT FOR DIAGNOSED CASES !CTA /BSTET
Deze richtlijn beschreef een methode waarin door
'YNECOL 3CAND
regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie, extreem
&RATELLI . 6!LCAMONICO ! 0REFUMO & 0AGANI ' 'UARNERI 4 &RUSCA 4 %FFECTS OF
huilen bij zuigelingen afneemt en ouders en kind tot rust
ANTENATAL RECOGNITION AND FOLLOW UP ON PERINATAL OUTCOMES IN SMALL FOR GESTATIONAL AGE INFANTS DELIVERD AFTER WEEKS !CTA /BSTET 'YNECOL
kunnen komen. Hoewel de conceptrichtlijn gebaseerd
#ONSTANTINE -- ,AI 9 "LOOM 3, 3PONG #9 6ARNER -7 2OUSE $* ET AL 0OPULATION
was op wetenschappelijk onderzoek en een groot
VERSUS CUSTOMIZED FETAL GROWTH NORMS AND ADVERSE OUTCOMES IN AN INTRAPARTUM COHORT
draagvlak had binnen de JGZ, bestond er over sommige
!M * 0ERINATOL
punten onvoldoende consensus met ketenpartners,
'REEN TOP 'UIDELINE NO 4HE INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF THE SMALL FOR GESTATIONAL AGE FETUS 2#/' HTTPWWWRCOGORGIKGREEN TOP DEVELOPMENT
waaronder ook de KNOV. Daarop werd besloten een
:EEMAN + $ELEMARRE & 0ENNINGS ) "EENTJES - &OETALE GROEI BETER IN BEELD
multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen. Vijf jaar later is
-EDISCH CONTACT
dit nu een feit. Bregje van Sleuwen van TNO: “Wij zijn blij
"OERS +% VAN 7YL , VAN DER 0OST *!- +WEE ! VAN 0AMPUS -' 3PAANDERMAN
met het eindresultaat: een door de hele keten onder-
-%! ET AL .EONATAL MORBIDITY AFTER INDUCTION VS EXPECTANT MONITORING IN INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION AT TERM A SUBANALYSIS OF THE $)')4!4 2#4 !M * /BSTET 'YNAECOL
schreven manier van werken die ouders van veel huilende
E E
baby’s optimale steun biedt.” De multidisciplinaire richtlijn
VAN 7YL , "OERS +% VAN DER 0OST *!- VAN 0AMPUS -' VAN 7ASSENAER !' VAN
reikt van preventie en signalering tot diagnostiek en
"AAR !, ET AL %FFECTS OF NEURO DEVELOPMENT AND BEHAVIORAL OUTCOME AT YEARS OF AGE OF INDUCED LABOUR COMPARED WITH EXPECTANT MANAGEMENT IN INTRAUTERINE GROWTH RESTRIC
behandeling. De aanbevelingen worden door weten-
TED INFANTS LONGTERM OUTCOME OF THE $)')4!4 2#4 !M * /BSTET 'YNAECOL
schappelijk onderzoek gestaafd. Daarnaast biedt de
#ARBONE *& 4UULI -' "RADSHAW 2 ,IEBSCH * /DIBO / %FlCIENCY OF lRST TRIMESTER
richtlijn een stroomschema voor de zorg: de bijdrage van
GROWTH RESTRICTION AND LOW PREGNANCY ASSOCIATED PLASMA PROTEIN ! IN PREDICTING SMALL
beroepsgroepen in elke fase.
FOR GESTATIONAL AGE AT DELIVERY 0RENAT $IAG 0REFUMO & 3EBIRE .* 4HILAGANAYHAN " $ECREASED ENDOVASCULAR TROPHOBLAST INVA SION IN lRST TRIMESTER PREGNANCIES WITH HIGH RESISTANCE UTERINE ARTERY $OPPLER INDICES
Grondige benadering
(UM 2EPROD
Ilona Tiemens - van Putten zat als afgevaardigd verlos-
/ROS $ &IGUERAS & #RUZ -ARTINEZ 2 -ELER % -UNMANY - 'RATACOS % ,ONGITUDINAL
kundige van de KNOV in de redactie van de richtlijn. Hoe
CHANGES IN UTERINE UMBILICAL AND FETAL CEREBRAL $OPPLER INDICES IN LATE ONSET SMALL FOR GESTATIONAL AGE FETUSES 5LTRASOUND /BSTET 'YNECOL
was dat? Ilona: “Best even wennen! Ik had tot dusver
#ONDE !GUDELO ! 0APAGEORGHIOU !4 +ENNEDY 3( 6ILLAR * .OVEL BIOMARKERS FOR
weinig wetenschappelijke ervaring. Het was interessant
PREDICTING INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION A SYSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS "*/'
om te zien hoe zo’n richtlijn tot stand komt en vooral hoe
$ENKTAS 3 7AELPUT !*- VAN 6OORST3 6OS ! "ONSEL '* DE *ONG 0OTJER , 3TEEGERS
goed die wordt onderbouwd. Alle wetenschappelijke
%!0 (EALTHY 0REGNANCY !LL 0RECONCEPTIEZORG EN RISICOSELECTIE TIJDENS DE ZWANGER
literatuur wordt er op nageplozen. Daarnaast worden alle
SCHAP 43'
regionale protocollen bestudeerd, bijvoorbeeld die van
,UMLEY * #HAMBERLAIN # $OWSWELL 4 /LIVER 3 OAKLEY L 7ATSON , )NTERVENTIONS TO
ziekenhuizen met huilbabypoli’s. Aan verschillende
PROMOTE SMOKING CESSATION DURING PREGNANCY #OCHRANE $ATABASE 3YST 2EV #$
focusgroepen nemen professionals deel die zorg verlenen aan ouders en aan hun baby’s die veel huilen. Waar lopen zij in hun praktijk tegen aan? Ouders van zowel huilbaby’s als van niet-huilbaby’s zijn vertegenwoordigd in de focusgroepen. Zo zijn knelpunten en uitgangsvragen gedefinieerd, die vervolgens een voor een zijn uitgewerkt.”
64
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
02!+4)*+
BIJ BABYS DIE VEEL HUILEN De richtlijn vat al het bewijs in de wetenschappelijke
om naar de osteopaat of chiropractor te gaan. Doen we
literatuur samen. Natuurlijk heeft niet elk onderzoek
daar goed aan? Er is geen degelijk onderzoek dat
dezelfde methodologische kwaliteit en soms is iets
bevestigt dat die behandelingen effectief zijn. Zelfs voor
helemaal niet onderzocht. “In dat geval wordt een treetje
het bestaan van het KISS-syndroom [1, red.] is geen weten-
lager gekeken: bestaan er bijvoorbeeld wel goede
schappelijk bewijs. Ik denk dat we ouders niet op dat
niet-vergelijkende onderzoeken of casestudies? Zijn die er
spoor moeten zetten.”
ook niet, dan wordt gevraagd wat de experts ervan vinden en wordt er gekeken waarover consensus bestaat. Dit
Ook voor veelvuldig gebruikte middelen als Infacol
laatste gebeurt in overleg met de focusgroepen.” In de
(Simethicon), ABC Dophilus en venkelthee bestaat geen
commentaarfase hebben ook verloskundigen meegelezen.
goede wetenschappelijke onderbouwing. Verloskundigen en andere professionals zouden terughoudender mogen
Indammen van adviezen
zijn met het adopteren van nieuwe middelen, vindt Ilona.
Tot dusver ontbrak het aan eenduidige voorlichting over
“Elke keer als er iets nieuws in de markt wordt gezet,
excessief huilen. Ilona: “Iedere beroepsgroep en iedere
zie je zo’n middel binnen de kortste keren in veel
professional gaf adviezen. Maar welke voorlichting en
huishoudens terug. Maar is er wel onderzoek naar
behandeling voorkomt of verhelpt daadwerkelijk
gedaan? Als dat niet zo is, laten we het dan niet als hét
overmatig huilen? Daar wisten we het fijne niet van. De
wondermiddel introduceren.” Zelfs bij het gebruik van
richtlijn damt de grote hoeveelheid adviezen in. Niettemin
het woord ‘darmkrampjes’ plaatst Ilona vraagtekens.
zijn er nog steeds verschillende wegen die naar Rome
“Het is niet aangetoond dat baby’s darmkrampjes
leiden. Het blijft maatwerk: elk kind en elke ouder is
hebben. Baby’s huilen, maar komt dit door krampjes? Het
anders.” De richtlijn laat zien wat bewezen werkt en
woord suggereert dat de baby huilt, omdat hij pijn heeft.
vooral ook wat bewezen niet werkt. Ilona noemt een
Logisch dat ouders dan gaan zoeken naar middelen om
voorbeeld: “Onze beroepsgroep adviseert ouders vaak
die pijn tegen te gaan.”
© NationaleBeeldbank
Laura Jansma is journalist
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
65
02!+4)*+ De nacontrole
De rol van verloskundigen en kraamverzorgenden is
Met vier en acht weken komen ouders met hun baby
vooral het geven van anticiperende voorlichting. “Een
op het consultatiebureau. Precies tussen die consulten in
belangrijk onderdeel daarvan is de uitleg over wat een
– als het huilen zijn piek bereikt – valt de nacontrole van
normaal huilpatroon is, zodat ouders weten wat ze
de verloskundige. Een cruciaal moment om te informeren
kunnen verwachten. Huilen hoort bij baby’s, het is een
hoe het gaat met ouders en kind, en met slapen en
manier om zich uit te drukken. Na de geboorte neemt de
huilen. “Juist dan kunnen we ouders geruststellen door
duur van het huilen langzaam toe. Belangrijk is dat
ze te vertellen dat het heel normaal is dat hun baby nu
ouders weten, dat baby’s het meest huilen rond de zes
meer huilt. Belangrijk is ook om te zeggen dat het huilen
tot acht weken: in deze piekperiode huilen ze gemiddeld
slechts bij vijf procent van de baby’s een lichamelijke
zelfs twee tot tweeënhalf uur per dag. Daarna neemt het
oorzaak heeft. En dat het geen zin heeft om van voeding
af. Vanaf drie maanden huilen baby’s gemiddeld nog een
te wisselen. Dit laatste gebeurt namelijk veelvuldig, maar
tot anderhalf uur per dag, vooral ‘s avonds.”
het huilen vermindert daardoor niet. Excessief huilen
Tot zover het ‘gewone huilen’, wanneer is er dan sprake
komt evenveel voor bij baby’s die borstvoeding krijgen als
van excessief huilen? “Als een baby veel huilt zonder dat
bij baby’s die kunstvoeding krijgen. Een belangrijke
hiervoor een lichamelijke oorzaak is en ouders daaronder
boodschap voor moeders die borstvoeding geven is dus:
lijden. Hoewel er een objectieve definitie [2] bestaat, gaat
twijfel niet aan je voeding en stop niet met borstvoeding
de richtlijn uit van de beleving van de ouders. Hoeveel
omdat je kind veel huilt. Borstvoeding is juist een prettige
uren de baby echt huilt, is in de praktijk niet relevant. Het
manier om toch iets positiefs met je baby te hebben. En
gaat om hoeveel ouders aankunnen. We willen voorko-
in tegenstelling tot kunstvoeding kun je van borstvoeding
men dat ze ten einde raad raken en hun kind wat
nooit teveel geven, waardoor het een mooie manier kan
aandoen.” Uit onderzoek is bekend dat huilen de
zijn om te troosten.”
belangrijkste risicofactor is voor het Shaken Baby
“De ouders die stress ervaren van het huilen kunnen we
Syndroom. Eén op de twintig ouders slaat, smoort of
doorverwijzen naar de Jeugdgezondheidszorg. We
schudt zijn baby in reactie op huilen ten minste één keer
denken misschien dat het consultatiebureau deze groep
in het eerste half jaar.
dan al in beeld heeft, maar dat hoeft zeker niet zo te zijn.
© NationaleBeeldbank
Normaal huilpatroon
66
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
02!+4)*+ De consultatiebureauarts zal eerst het benodigde
zich prettig bij? Hoe dan ook wordt begonnen met het
onderzoek verrichten om een lichamelijke oorzaak uit te
erkennen, steunen en geruststellen van ouders, voorlich-
sluiten. Benadruk nog eens dat hiervan in 95% van de
ting over huilen. Verder wordt ook dan afgeraden om van
gevallen geen sprake is: huilen hoeft geen pijn te
voeding te wisselen. Soms wordt ouders gevraagd om een
betekenen. Evenmin hoeft het te betekenen dat de baby
24-uursdagboek bij te houden. Op basis hiervan wordt een
honger heeft. Dit laatste is een belangrijke boodschap
individueel plan opgesteld. Als er een vermoeden is van
voor ouders met een niet-westerse achtergrond, die meer
ernstige problematiek vindt een verwijzing op maat plaats
geneigd zijn tot overvoeden, met overgewicht tot gevolg.”
naar bijvoorbeeld lactatiekundige, psycholoog, verslavingszorg of maatschappelijk werk. Bestaat dit vermoeden
Risicogroepen signaleren
niet, dan start de JGZ de behandeling.”
Een taak van verloskundigen is het signaleren van kwetsbare groepen (zie kader), zodat mensen in een vroeg stadium passende zorg aangeboden krijgen. ”Heel angstige
+WETSBARE GROEPEN
zwangeren kunnen zich ontpoppen tot overbezorgde
%XTRA AANDACHT VOOR ADVISERING OVER PREVENTIE EN
moeders en overbezorgde moeders hebben een grotere
SIGNALERING VAN EXCESSIEF HUILEN IS NOODZAKELIJK BIJ
kans op een huilbaby. Het aanbieden van fysiotherapie of
s MOEDERS MET VEEL LICHAMELIJKE KLACHTEN
ontspanningsoefeningen is dus niet alleen goed voor de
s MOEDERS ENOF VADERS DIE
bevalling, maar ook met het oog hierop.” Ook als een
- veel stress hebben;
moeder een depressie heeft, bestaat er een hoger risico.
- erg angstig of overbezorgd zijn;
“Het onderkennen van depressies is voor onze beroeps-
- depressieve symptomen hebben;
groep belangrijk. We moeten daar alerter op zijn en die
- een onverwerkt trauma hebben;
vrouwen doorverwijzen in plaats van opbeuren. Vooral de
- het vooruitzicht hebben er alleen voor te staan;
vrouwen om wie je bezorgd bent, omdat er veel tegelijk
- nog tiener zijn;
speelt zoals op financieel en relationeel vlak en bijvoorbeeld
- drugs of andere zware middelen gebruiken;
ook nog problemen met de huisvesting. Projecten als
- werkloos zijn;
[3]
Voorzorg en Bemoeizorg kunnen dan mogelijk een huilbaby helpen voorkomen.” Een aparte kwetsbare categorie zijn premature en dysmature baby’s. “Deze baby’s vertonen wat ander huilgedrag. Het is belangrijk om hun ouders
s TE VROEG GEBOREN KINDEREN OF KINDEREN MET EEN laag geboortegewicht; s KINDEREN DIE OPVALLEND HOOG INDRINGEND EN HARD huilen.
daarover te informeren. Ze huilen vaker, ze hebben een wat latere huilcurve, en ze produceren vaak een hoger geluid, dat door ouders als extra stressend wordt ervaren.”
Hoe ziet die behandeling eruit? “Gestart wordt met het aanbrengen van regelmaat,
Stroomschema zorg
voorspelbaarheid en prikkelreductie. Dit is eigenlijk de
Hoe ziet het verdere zorgtraject eruit?
enige bewezen effectieve methode. Als mensen moeite
“De consultatiebureau-arts of de huisarts verricht eerst
hebben met dit verzorgingspatroon of als het na twee
lichamelijk onderzoek. Bij een medische oorzaak wordt de
weken onvoldoende effect heeft, kan men beginnen met
kinderarts geconsulteerd. Is het huilen niet op een
inbakeren. Ook hierbij worden ouders begeleid. Bij ouders
lichamelijke afwijking gebaseerd, dan wordt de diagnose
met een verstoorde interactie met het kind kan video-
‘excessief huilen’ gesteld en gaat de JGZ verder met
interactiebegeleiding worden ingezet. Ook babymassage
ouders in gesprek: Wat hebben ze nodig? Waar voelen ze
kan een manier zijn om het huilen te verminderen. Hiervoor bestaat enige evidentie.” Q
$E MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN %XCESSIEF HUILEN BIJ
;= "IJ +)33 SYNDROOM WORDT VERONDERSTELD DAT EEN BLOKKADE IN DE CERVICALE WERVELKOLOM EN
zuigelingen is te vinden op de website van het
OF DE CRANIOCERVICALE GEWRICHTEN AANLEIDING GEVEN TOT PIJN EN DUS TOT HUILEN VAN ZUIGELINGEN
Centrum Jeugdgezondheidszorg: www.ncj.nl
;= 6OLGENS DE DElNITIE VAN 7ESSEL IS ER SPRAKE VAN EXCESSIEF HUILEN ALS EEN GEZOND
ZOEKTERM EXCESSIEF HUILEN Op de website zijn downloads van
EN GOED GEVOED MAAR PRIKKELBAAR KIND PERIODEN VAN IRRITATIE JENGELEN OF HUILEN LAAT ZIEN VAN TENMINSTE UUR PER DAG EN GEDURENDE MINIMAAL DAGEN PER WEEK VOOR EEN PERIODE VAN TEN MINSTE WEKEN ACHTEREEN :IE 7ESSEL -! #OBB *# *ACKSON %"
s DE RICHTLIJN
(ARRIS JR '3 $ETWIL !# 0AROXYSMAL FUSSING IN INFANCY SOMETIMES CALLED COLIC 0EDIATRICS
s EEN FOLDER VOOR OUDERS VAN BABYS DIE VEEL HUILEN
s DE KAART VAN IEDERS TAAK EN ROL IN DE KETEN BIJ preventie, signalering, diagnostiek en behandeling; s EEN SAMENVATTING VAN DE RICHTLIJN
;=6OOR:ORG EN "EMOEIZORG ZIJN PROJECTEN DIE RISICOZWANGEREN EXTRA VERPLEEGKUNDIGE EN OF SOCIAALPSYCHIATRISCHE ONDERSTEUNING BIEDEN TIJDENS EN NA DE ZWANGERSCHAP 6OOR:ORG RICHT ZICH OP VROUWEN TOT JAAR DIE ZWANGER ZIJN VAN HUN EERSTE KIND EN WEINIG OF GEEN OPLEIDING HEBBEN GENOTEN "EMOEIZORG RICHT ZICH OP VROUWEN MET PSYCHIATRISCHE PROBLE MEN DIE GROTE MOEITE HEBBEN OM ZICH MAATSCHAPPELIJK STAANDE TE HOUDEN
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
67
02!+4)*+
:WANGER IN DE "IG !PPLE 0LASJE Maartje van Hoek is woonachtig in New York. Zij schrijft voor het dagblad Trouw en voor De Standaard. Maartje is zwanger! In vijf bijdragen vertelt zij ons over haar New Yorkse zorgervaringen. Op de wc bij mijn dokter B. aan de Upper East Side van New York staan tientallen plaspotjes en een bakje met pennen. Elke keer als ik op controle kom, moet ik plassen in een van de potjes. “Ik moet niet,” heb ik geprobeerd. En ook: “Ik heb net heel veel koffie gedronken dus er zit vast te veel cafeïne in mijn plas.” Maar de verpleegkundige kent geen genade. Plassen zal ik. Desnoods zit ik in de wachtruimte tot ik moet. Met een pen uit het bakje moet ik op het potje mijn naam schrijven, plus mijn geboortedatum plus het tijdstip van de plas. Het potje laat ik dan, naast alle gevulde potjes van mijn medezwangeren in de praktijk, achter op de wasbak. Daarna wordt er bijna iedere controle bloed geprikt. Niet met een vingerprikje, maar een dikke © Henk van Ruitenbeek
naald, die liefst zeven buisjes bloed afneemt. De buisjes gaan naar het lab en worden onderzocht op hepatitis, witte en rode bloedlichaampjes, gekke afwijkingen. Af en toe mag ik niet ontbijten omdat mijn suikergehalte moet worden gemeten. Zwetend van de nuchterheid zit ik dan in de New Yorkse metro. Elke controle moet ik op de weegschaal en mijn bloeddruk wordt gemeten. Uiteindelijk luistert de gynaecoloog naar de hartslag van de baby – een jongen die nu 26 weken in mijn buik zit. Ik word burgerlijk ongehoorzaam van al deze gekte. Iedere keer weer als een nieuwe testronde zich aandient, probeer ik zoveel mogelijk tests als ‘niet belangrijk en in mijn geval niet nodig’ weg te wapperen. Tot paniek van de verpleegkundigen in de praktijk, die het al merkwaardig genoeg vinden dat ik weiger mijn gewicht onder ogen te zien. Elke keer ga ik met mijn rug naar het gewichtvenster op de weegschaal staan, de verpleegkundige schrijft het gewicht in mijn dossier en houdt op mijn nadrukkelijke verzoek haar mond. Dat vindt de Nederlands sprekende gynaecoloog wel grappig. Hij heeft al vaker met dit bijltje gehakt, hij is getrouwd met een Nederlandse vrouw. Hij legt zijn hand op mijn schouder. “Jij bent een sterke vrouw, dat zie ik.” Klopt, denk ik. “Jij komt uit Nederland dus jij vindt dit allemaal onzin.” Klopt ook. “Maar dat is het niet,” zegt hij. “Omarm het.” Omdat ik bijna in het derde trimester zit, moet ik iedere 14 dagen op controle. Ik vind het nogal veel. Ik wist dat de zorg in Amerika er andere regels op nahoudt dan die in Nederland. Maar, lieve hemel, wat verlang ik naar een Nederlandse verloskundige. Iemand die de scherpe zeurende pijn in mijn rechterbil twintig minuten met me doorneemt en uiteindelijk voorstelt een warm washandje op mijn bil te leggen voor het slapen gaan. Die zegt dat je soms een Rennie moet nemen bij al die zure boeren. En die daarna zegt: “Het gaat heel goed hè? Tot over zes weken.” Q 68
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
).4%2.!4)/.!!,
%EN TOEKOMST IN 'HANA Wil van Veen
Ghana - 56 jaar onafhankelijk, zes keer Nederland - is het troetelkind van de nietgouvernementele organisaties (NGO’s). Het is een mooi land, met een prima klimaat voor wie van warm houdt, politiek stabiel, lievegastvrije-verdraagzame-mensen. Het barst er van de hulporganisaties, gezellig allemaal op een kluitje in het zuiden. Veel Europees vrijwilligerswerk wordt gedaan door blonde meisjes. “Dus moet het wel veilig zijn,” lacht de even blonde Meike Beukema. Voor de kust van Ghana is olie gevonden, goed voor een jaarlijkse groei van acht procent van het bruto nationaal product. Toch leeft 28,5% van de bevolking onder de armoedegrens, vooral in het noorden met droge savannen. Daar is nog weinig van de toenemende welvaart te merken, maar het verbetert wel. Een beetje lokale landbouw in het regenseizoen, mandenvlechten gedurende de rest van het jaar. Een paar vrijwilligersorganisaties begint nu met bescheiden projecten. Daar, in het noorden van Ghana, heb je de echte idealisten nodig. Meike is er zo een.
Meike Beukema is getrouwd met de Ghanees Ernest Akurgo. Ze ontmoetten elkaar en werden verliefd in de kliniek waar Ernest werkte. Meike liep er een verloskundige stage. Op 25 maart van dit jaar werd hun dochtertje, Luna Maria, geboren. En nu is Meike naar Ghana vertrokken om zich daar definitief te vestigen en samen met Ernest een toekomst op te bouwen. Ernest is nurse-practitioner en Meike is verloskundige. Ze gaan in het noorden van Ghana, op de geboortegrond van Ernest, een kraamkliniek bouwen. Grond om te
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
69
).4%2.!4)/.!!, kunnen bouwen hebben ze al gekocht in Balungo, een
als vrijwilliger in een project ging werken. Het werk werd
klein dorpje dichtbij de grens met Burkina Faso. Maar
afgesloten met een rondreis door Ghana. De tweede
eerst gaan ze in het nabijgelegen Bongo wonen want in
kennismaking was opnieuw een rondreis en de derde
Balungo is nu nog niet veel. Wat niet wil zeggen dat
ontmoeting was een verloskundige stageplaats in de
Bongo veel voorstelt...
kliniek van Zorko, ook een klein dorp in het noorden van
“Het maakt niet veel uit wáár je begint,” zegt Meike.
Ghana. In Zorko was een tekort aan verloskundigen, dus
“Overal in het noorden is een naarstig gebrek aan
handjes uit de mouwen. In Zorko werkte ook Ernest.
gezondheidzorg, aan alles eigenlijk. Je kunt dus echt overal
Vervolgens werd Zorko de jaarlijkse vakantiewerkplek.
wat beginnen. Omdat wij voordelig vier plot [1] grond
In 2009 trouwde het stel. De stichting Awinbono werd
konden kopen in Balungo wordt dat straks onze stek.”
opgericht om de droom van een eigen kliniek te realiseren.
De baby- en kindersterfte zijn hoog: één op de 200 baby’s
Awinbono is de naam die Meike kreeg van de lokale
overlijdt rond de geboorte, één op de 130 kinderen onder
bevolking. Het betekent god’s gift. Awinbono vergaart
de vijf jaar. De voornaamste oorzaken zijn malaria,
financiële middelen om de kliniek te kunnen bouwen en
longontsteking, diarree en ondervoeding. Ghana pakt als
daarna in te richten. Met het verkregen geld werd de
eerste Afrikaanse land de kindersterfte serieus aan met
grond in Balungo aangekocht. Een businessplan is
een vaccinatieprogramma. Veertig tot vijftig procent van
geschreven met de hulp van een aantal zakenmensen uit
de bevallingen vinden plaats in klinieken. De rest gebeurt
Nederland met ervaring in Afrika. Het is goed dat Meike
‘thuis’, vaak zonder professionele hulp en begeleiding. De
nu ginds woont. Samen kunnen zij beter een oogje
moedersterfte bedraagt één op de 285.
houden op de ontwikkeling van de echokliniek in Bongo en de kraamkliniek in Balungo.
70
Awinbono
De financiële middelen om de kraamkliniek te bouwen
Meike heeft ‘altijd iets met Ghana gehad’. Het was dan
zijn nog onvoldoende. Daarom begint Meike met een
ook niet onlogisch dat zij direct na de middelbare school
kleine echokliniek in Bongo. Ze woont daar in een
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
).4%2.!4)/.!!,
$OELSTELLINGEN STICHTING !WINBONO De stichting Awinbono wil de algemene
kliniek in Balungo staat. Daar moet echter nog alles gebeuren. Afijn, we denken dat we het in tien jaar kunnen opbouwen, mits de stichting in staat is om hier in Nederland financiële middelen te verwerven. Helaas gaat dat niet hard, maar gelukkig wel gestaag.”
gezondheidszorg in de provincie Upper-East in Noord-Ghana verbeteren, door het finan-
Er ligt nu een businessplan. Geld druppelt binnen.
cieren van:
Enthousiaste collega’s hebben materialen beschikbaar
s EEN ECHOKLINIEK
gesteld, waaronder een echoapparaat. Meike rekent erop
s EEN KRAAM EN ZORGKLINIEK
dat ze straks stevige contacten kan leggen met Wilde
s EEN WATERPUT EN GROENTETUIN
Ganzen die dertig procent van de kosten sponsort. De
s BETERE ZORG VOOR MOEDER EN KIND
rest moet je zelf financieren of een organisatie als
s VACCINATIES BIJ BABYS OM EENVOUDIG TE VOOR-
Cordaid moet willen helpen.
komen ziekten terug te dringen; s BETERE ALGEMENE ZORG VOOR IEDEREEN IN DE provincie Upper-East in Noord-Ghana; s GEVEN VAN VOORLICHTING OP SCHOLEN OVER ()6 Aids en malaria.
Meike streeft naar samenwerking, ze zegt: “Hulp geven is goed, maar voor wat hoort wat! We willen niet louter met hulp van Nederland een kliniek bouwen. Dat is niet goed. De lokale bevolking moet erbij betrokken zijn, bijdragen aan. Helaas hebben de meesten geen cent te makken, dus we gaan hen vragen bij te dragen door mee
Bron: www.awinbono.nl
te helpen in de ontwikkeling. De grond bouwrijp maken is zo’n karwei waarvoor de lokale bevolking dan gevraagd zal worden.”
compound. Het woongedeelte is gericht op het binnen-
De eerste tijd zal Meike gebruiken om vooral de taal goed
erf, de voorzijde is een winkel die is omgebouwd tot
te leren. “Ik zal in het begin niet zonder tolk kunnen,
echokliniek. De elektriciteitsvoorziening is redelijk. Er
maar daar wil ik wel snel van af. Ik denk dat ik juist in de
worden in het gebied nog geen zwangerschapsecho’s
praktijk van het dagelijkse echowerk snel de taal op zal
gemaakt. Omdat Ghana sinds 2005 een zorgverzekering
pakken. Wat ik al geleerd heb, heb ik tenslotte ook in
kent, ook voor de allerarmsten, worden de echokosten
mijn stages en vakanties geleerd. Het lastige is dat er
vergoed. De kliniek kan zichzelf dus in stand houden.
GEEN &RA&RA STUDIEBOEKEN ZIJN DIE JE KUNT RAADPLEGEN )N Ghana wordt Engels gesproken, maar de gewone locals
Meike: “Je moet het niet vergelijken met de Nederlandse
in het noorden, spreken geen of weinig Engels.”
situatie waarbij steeds meer echo’s worden gemaakt. Met
“Ik wil iets goeds opzetten,” zegt ze. “Langzaam en
het echocentrum zoals ik dat voor ogen heb, kan ik
voorzichtig. Ik wil er over drie jaar niet zo doorheen zitten
vroegtijdig zien of er complicaties te verwachten zijn zoals
dat het allemaal niet meer lukt. We gaan het samen
een tweeling graviditeit of een placenta preavia. Zo kan ik
proberen en dat is heel spannend.” Op de vraag of ze op
met een goede motivatie die vrouwen tijdig verwijzen
steun van haar Nederlandse collega’s ‘rekent’, wordt ze
naar klinische centra waar bijvoorbeeld keizersneden
ineens wat verlegen. “Weet je, de KNOV-leden hebben
worden gedaan. Ze zullen gaan als ik deze beslissing kan
midwives4mothers opgericht om eigen projecten als
onderbouwen en zeg dat de bevalling mogelijk kan
Sierra Leone en Marokko mede te financieren. Daar wil ik
eindigen in een bloeding en ze het risico lopen het kind
geen afbreuk aan doen, want dat is ook hard nodig. Ik
en hun eigen leven te verliezen.” Dat het daar anders is
heb gelukkig zelf aan het project Sierra Leone mee
dan in Nederland wordt duidelijk als Meike zegt: “Een
mogen doen. Daar heb ik veel van geleerd. Maar hulp is
SEO heeft weinig meerwaarde. Als ik een hartafwijking
natuurlijk altijd welkom in de vorm van geldelijke
constateer dan kan ik daar vervolgens niets mee. Ik kan
bijdragen en equipment. Inventaris laten we het liefst in
niet verwijzen, want er is geen vervolg… ”
Ghana maken ter ondersteuning van de lokale economie.
“Ik ga het echt stapsgewijs opbouwen. De bevalling vindt
Daarvoor is wel weer geld nodig, maar middelen – bij-
plaats onder lokale omstandigheden als er op de echo
voorbeeld voor reanimatie – zijn in Ghana niet te koop. Ik
geen problemen te zien zijn. Als de echo problemen
houd me van harte aanbevolen, maar weet wel: m4m is
aantoont, kan ik verwijzen. Het sterftecijfer zal daarmee
ook belangrijk.
zeker dalen. Binnen een jaar wil ik in staat zijn om ook in
Meer informatie: www.awinbono.nl Q
de buitengebieden echo’s te doen. Ik kan beter naar hen reizen, dan zij naar mij. Transport is in dit deel van Ghana een heus probleem. In 2016 hopen we dat de kraam-
;= PLOT X FEET X M2 PLOT M2 BIJ METER
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
71
).4%2.!4)/.!!,
!LI " OP DE 4HEE Op 14 juni 2013 startte stichting midwives4mothers (m4m) een ludieke actie om fondsen te werven voor het twin2twinproject met Marokko. m4m is de financiële motor achter het nieuwe twin2twinproject. Angela Verbeeten kocht bij haar afscheidsspeech het eerste lot, direct gevolgd door de nieuwe KNOV-voorzitter Linda Rentes.
Angela: “Wat een leuke actie, ik zie het al voor me, als ik win, komt Ali B op de (Marokkaanse) thee in mijn praktijk! …” Hoe? Maak 100 euro (per lot) over aan m4m op rekeningnummer 60.66.03.123 te Utrecht tav Ali B op de thee! Noteer uw naam, praktijk en e-mailadres. Uw unieke e-lot wordt dan toegezonden. Meerdere loten bestellen mag natuurlijk ook! Op 14 oktober, de dag voor het Marokkaanse offerfeest is de trekking. Khadija Arib, de ambassadrice van m4m zal de winnaar bekend maken. Elke maand zal de stand van gekochte loten via dit tijdschrift en in de e-nieuwsbrief van de KNOV met naam en toenaam bekend gemaakt worden. Wist u dat m4m een ANBI-status heeft? Uw donatie Als elke verloskundige in Nederland één lot koopt, is het
kan dus worden afgetrokken van de belasting. Q
hele vierjarige project gefinancierd. Het doel van de actie is om € 150.000,- te werven om de eerste twee jaar van
;= WWWCOUNTDOWNMNCHORGDOCUMENTS2EPORT?-OROCCOPDF
het vierjarige twin2twinproject met Marokko mogelijk te maken. Klinkt dit als veel geld? Ja, maar vergeet niet dat gelijksoortige projecten meestal het tienvoudige kosten. Door gebruik te maken van de expertise van vrijwillige ‘twin’-verloskundigen lukt het ons om de kosten laag te houden. In Marokko sterven tien keer zoveel vrouwen tijdens de zwangerschap of bevalling dan in Nederland [1]. Dit is onacceptabel. Buiten de grote Marokkaanse steden zijn weinig verloskundigen werkzaam. De stichting m4m gaat, samen met verloskundigen uit Nederland en Marokko, hier verandering in brengen door het uitwisselen van kennis en (verlos)kunde middels het twin2twinproject. tiek. Zonder enige aarzeling is hij bereid gevonden deze actie te steunen. Wie kan dan nog weigeren een lot te kopen? Met Ali B. voor deze actie wordt de nodige publiciteit gegenereerd. Uw praktijk voor het voetlicht, het goede doel voor het voetlicht. 72
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
© Carien van Leeuwen
Ali B komt oorspronkelijk uit Marokko en kent de problema-
).4%2.!4)/.!!,
"LOTE 6OETEN 4OCHT "ARNEVELD 6AN 7ANHOOP NAAR 7AARDIGHEID
© Hamlin Fistula Hospital, Ethiopië
Je bent vijftien en zwanger. Na een bevalling van vele dagen is de baby overleden. Zelf kan je je plas en/of je ontlasting niet meer ophouden. Je stinkt en wordt verstoten. Je telt niet meer mee. Nooit meer. In Ethiopië overkomt het 9000 meisjes per jaar. Een operatie in één van de zes klinieken van het Hamlin Fistula Hospital in Ethiopië geeft fistelpatiënten weer een toekomst. Op zaterdag 7 september a.s. wordt in Barneveld de tweede Blote Voeten Tocht gehouden. In 2011 bracht de tocht 43.000 euro op, ofwel een bedrag waarmee 400 vrouwen met fistels in Ethiopië geopereerd kunnen worden. Het doel van de tweede tocht is hetzelfde als die van de eerste: zoveel mogelijk aandacht en geld te
Op zaal liggen de vrouwen die net geopereerd zijn. Na
genereren voor Ethiopische fistelpatiënten.
veertien dagen breekt het moment van de waarheid aan: zijn ze droog? De meesten wel, die stralen en weten dat
Niets is zo motiverend om je in te zetten voor deze
ze terug naar huis kunnen en weer een gewoon leven
onfortuinlijke vrouwen als een bezoek aan het Hamlin
kunnen gaan leiden. Een enkeling zal niet zonder stoma
Fistula Hospital in Addis Ababa of een van de zes
door het leven kunnen en zal pas later, na intensieve
buitenklinieken met fistels. Bij de entree van de zieken-
begeleiding naar huis kunnen of onder de hoede van het
huizen zitten de vrouwen te wachten die net aangeko-
ziekenhuis blijven. Wat op je netvlies achterblijft, is de
men zijn. Vaak hebben ze dagen moeten reizen om op
zichtbare opluchting op de gezichten van de patiënten.
hun bestemming aan te komen. In elkaar gedoken en in
Het wordt nooit meer zo vreselijk als het was. Q
vlekkerig natte kleding wachten ze op hun beurt. Her en Info Blote Voeten Tocht:
[email protected]
derd, maar de geur van urine laat zich niet verwijderen.
Aanmelding:www.blotevoetentocht.nl
© blotevoetentocht.nl
der vormen zich plasjes urine. Die worden direct verwij-
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
73
"%2)#(4%.
:WANGERSCHAPSMONOLOGEN Bij Uitgeverij Prometheus verscheen onlangs Zwangerschapsmonologen van Milou van der Will. Een boekje waarin veertig bekende en onbekende Nederlanders hun lotgevallen delen en tips geven met betrekking tot de (hun) zwangerschap. Een steuntje voor zwangere vrouwen, vanaf het allereerste begin van de zwangerschap tot vlak na de bevalling, dus veertig weken lang. Vlot en vooral – overal waar dat kon – vrolijk geschreven. Hoewel geschreven voor zwangeren is het ook leuk voor verloskundigen. Eerst leest u het zelf (op een middag gedurende de komende vakantie) en daarna past het
Auteur
: Milou van der Will
prima op de stapel leesvoer in de wachtkamer. Of u bestelt
Titel
: Zwangerschapsmonologen
een stapel om uw cliëntenkring aan het denken te zetten.
ISBN
: 978 90 446 2315 4
In dit boek vertellen veertig (on)bekende vrouwen
Prijs
: € 12,50
(waaronder Hadewych Minis, Myrthe Hilkens,
Omvang : 160 blz.
Anne-Marie Jung en Marianne Thieme) openhartig over
Uitgever : Prometheus
hun zwangerschap. Een bundel bijzondere, mooie, grappige, ontroerende, soms verdrietige, maar bovenal herkenbare verhalen. Veertig verhalen aangevuld met handige tips en weetjes van experts waaronder collega Mary-Elliz Sheridan, verloskundige Geboortecentrum Amsterdam. Milou van der Will (1985) interviewde toen ze zelf
Deborah is een zwangere gynaecoloog. “Mijn
zwanger was uit pure nieuwsgierigheid veertig bekende
beroep brengt met zich mee dat ik in het begin erg
en onbekende vrouwen die in verwachting waren. Hun
van test naar test leefde. Voor mijn man was dat
openhartige verhalen komen samen in Zwangerschaps-
wel eens lastig. Dan zei hij: ‘doe nou eens leuk, doe
monologen, een herkenbaar boek voor de zwangere
nou eens enthousiast.’ … Ik wil in het ziekenhuis
vrouw.
bevallen… [ik ben, red.] meer op mijn gemak als de controle in de buurt is … Een bevalling is niet iets
U kunt dit boek bestellen via
[email protected]. Vermeld
romantisch.”
uw naam, adres en lidmaatschapsnummer KNOV. De eerste vijftig bestellingen krijgen namelijk het eerste boek gratis. Wilt u het boek ook bestellen om bijvoorbeeld aan
Marianne Thieme, politica:
uw klanten uit te reiken, neem dan contact op voor een
“De gynaecoloog wilde dat ik in het ziekenhuis
goede korting. Q
zou bevallen. Het werd zo stellig gezegd dat mijn verloskundigenpraktijk er in eerste instantie ook niet tegenin durfde te gaan. Toch wilde ik me er
Anne-Marie Jung, actrice en zangeres: “Ik denk dat
niet bij neerleggen … Ik koos er dus voor om het
het geen zin heeft om bang te zijn voor de bevalling
advies van de gynaecoloog niet op te volgen – ook
… Mijn tip aan zwangere vrouwen: vertrouw op de
al begon hij me er zelfs persoonlijk over te bellen.
natuur, vertrouw op het feit dat je vrouw bent, dat
Je moet in Nederland behoorlijk assertief zijn om te
je er op gebouwd bent een kind te baren. En luister
durven zeggen: ‘Beste gynaecoloog, ik hoor wat je
niet te veel naar de verhalen van anderen, maar doe
zegt, maar dit is mijn keuze.’ Gelukkig had ik mijn
het lekker op je eigen manier.”
verloskundigenpraktijk weer achter me en het is me gelukt. Ik ben thuis in bad bevallen.”
74
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
"%2)#(4%.
.IEUWE MEDIA Altijd een kind te kort WIL TE VEEL ZIJN Ik merk soms dat onze gebruikelijke felicitatie bij het eerste contact in de zwangerschap niet altijd wordt gewaardeerd door ouders die eerder een kind verloren. Zij durven op dat moment nog niet te geloven dat het deze keer wel goed zal gaan. Door hen net als alle anderen gewoon te feliciteren, lijken wij in hun ogen niet
Titel
te onderkennen welke angsten er spelen en hoe zij deze
Auteurs : Jeannette Rietberg i.s.m. Dr. Maria Pel, gynaecoloog
: Altijd een kind tekort
nieuwe situatie ervaren. Het begeleiden van ouders die
Uitgever : Thoeris, Amsterdam
opnieuw een kind verwachten na een verlies is voor ons
ISBN
: 978 90 7221 9 831
verloskundigen net zo belangrijk als het bijstaan van hen
Prijs
: € 24,95
ten tijde van het overlijden van hun eerdere baby.
Website : www.altijdeenkindtekort.nl
Hoeveel impact een simpele felicitatie kan hebben, wordt ook duidelijk in het handboek over zwangerschap na babysterfte Altijd een kind te kort van Jeannette Rietberg en gynae-
geeft een zeer compleet beeld van bovenstaande
coloog-perinatoloog Maria Pel. Een boek voor ouders die
onderwerpen. Zij zullen veel herkennen, praktische tips
een kind verwachten of graag willen krijgen nadat zij
vinden en moed putten uit de ervaringen van de vrouwen
eerder een baby verloren rond de geboorte. Zij hopen dat
die hetzelfde meemaakten, maar uiteindelijk toch ook
ook professionele zorgverleners het boek zullen lezen,
moeder werden van een levend kind. Hiermee voorziet
niet alleen als handboek, maar ook als een handreiking
het boek volledig in de behoefte aan informatie en
om de communicatie met deze ouders te verbeteren.
ondersteuning van deze specifieke doelgroep.
Rietberg, van huis uit Engelse taal- en letterkundige, is
Maar hoe waardevol is het boek voor ons verloskundigen?
zelf ervaringsdeskundige. Haar eerste kind, zoon Carel,
Voor mij als professional is het boek misschien wel té rijk.
overleed zes dagen na zijn geboorte aan de gevolgen van
Er wordt veel verwezen naar en geciteerd uit diverse -
een te laat ontdekte GBS-infectie. Tijdens de zwanger-
vaak niet wetenschappelijke - literatuur, er wordt veel
schap van haar tweede kind miste zij een Nederlands
herhaald, de schrijfstijl is weinig to the point en wekt
boek over zwangerschap na verlies en besloot het zelf te
soms irritatie door een teveel aan beeldspraak. Daarnaast
gaan schrijven. Ze verdiepte zich voor dit handboek in
is de insteek heel persoonlijk. Ook al benadrukt Rietberg
rouw en verlies, fictie, non-fictie en wetenschappelijke
in haar inleiding dat het boek laat zien ‘hoe er beleefd
literatuur. Samen met haar eigen ervaringen, citaten uit
kán worden, niet hoe er beleefd moet worden of hoe er
interviews met negen vrouwen die ook een kind verloren
altijd beleefd wordt’. Je ontkomt er als professional niet
en bijdragen van Pel levert dit een rijk gevuld en mooi
aan om soms te denken dat je dát juist had willen lezen.
uitgegeven boek op. Er wordt op tal van aspecten
Het enige hoofdstuk dat gaat over ‘Wat kan de zorgverlener
ingegaan. Uitgebreid aan de orde komen: wanneer je
doen?’ met een heldere opsomming van adviezen, mede
klaar bent voor een volgende zwangerschap, weer
geschreven door Pel, smaakt naar meer.
zwanger zijn, de geboorte van het nieuwe kind en daarna.
Biedt het boek inderdaad de door de schrijver beoogde
Daarnaast is er ook aandacht voor de beleving van de
handreiking om de relatie tussen ouders en zorgverleners
vader, de medische kant en de rol van de zorgverlener.
te verbeteren? Ik ben bang van niet. Tussen de regels
Voor lotgenoten, de belangrijkste doelgroep van dit boek,
door, maar vaak ook expliciet, creëert Rietberg een sfeer van wantrouwen ten opzichte van zorgverleners en
Links dr. Maria Pel, gynaecoloog; rechts drs. Jeannette Rietberg
zorgeisen, in plaats van zorgvragen. Het is niet uitnodigend om vanuit die toon en dat uitgangspunt als
kan het waarschijnlijk niet rijk genoeg zijn. Het boek © Thoeris, Amsterdam
professional aanbevelingen te krijgen hoe een goede zorgrelatie op te bouwen. Altijd een kind te kort wil te veel zijn. Rietberg heeft zichzelf in mijn ogen voor een onmogelijke opgave gesteld. Het blijkt te ambitieus om naast lotgenoten ook professionals volledig te bedienen. Q Ella Ekkers 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
75
"%2)#(4%.
#ONGRES EN #URSUS 0LUS HET *IJ)K EVENT Margreet Brand - van Belzen, verloskundige, coach en moeder, bedenker en initiatiefneemster van het Jij&Ik-event, vroeg zich af hoe het kan dat wij als professionals vaak met heldere richtlijnen en beleidsplannen werken en dat ouders daar zo weinig van weten, terwijl we daar met zijn allen zo hard ons best voor doen? Ze wilde een brug slaan tussen de vragen van de ouders aan de ene kant en de ervaring en kennis van professionals aan de andere kant. Zo besloot ze een oplossing te creëren in de vorm van een congresachtig event voor ouders: het Jij&Ik-event! Margreet: “Ik zag dat er honger naar informatie was bij ouders, maar dat de informatie die ze kregen vaak onvoldoende en fragmentarisch was: informatie van de verloskundige, schema’s van de kraamverzorgende en dan de do’s en don’ts van het consultatiebureau.” Een hele dag ouders en professionals samen Een hele dag samen met (aanstaande) ouders leren en inspireren. Daar draait het om bij deze eerste editie van het Jij&Ik-event dat op zaterdag 5 oktober 2013 plaatsvindt. Van bevallen: de feiten & fabels tot koken voor baby’s en van positief opvoeden tot EHBO-cursus voor jonge kinderen. Heel veel onderwerpen om meer over te weten te komen tijdens deze unieke dag. Welke onderwerpen dat zijn, bepaalt u zelf uit een brede selectie van
Het doel
workshops en lezingen. Dat kan voor elke ouder anders
“De insteek is dat ouders op een inspiratievolle manier
zijn, maar één ding is voor iedereen gelijk: u leert van de
kennis opdoen. Dat wil zeggen; wij verkondigen niet de
meest ervaren en zelfs bekendste therapeuten, psychologen
boodschap hoe het moet, maar we reiken informatie en
en experts zoals: Tischa Neve (bekend van radio en TV),
vaardigheden aan waarmee de ouder zelf kan kiezen wat
Heleen de Hertog (oprichtster How2Talk2Kids), Steven
er in haar of zijn gezin zou kunnen werken.” Dit doet ze
Pont (auteur).
door op een ontspannen en laagdrempelige manier informatie en praktische vaardigheden aan te bieden. De intentie is om meer vertrouwen bij ouders creëren door kennis en ervaringen te delen. Ook wil ze door de kleinschaligheid van de workshops en de interactieve lezingen ouders de ruimte geven om vragen te stellen en hun ervaringen te delen. Dat laatste is volgens haar essentieel. Margreet: “Voor ouders is het belangrijk om van elkaar te horen dat iemand anders ook met twijfels of vragen rondloopt. Het is natuurlijk fijn om dan ook te horen welke oplossingen of zienswijzen daarbij mogelijk zijn.”
76
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
"%2)#(4%. Programma en sprekers Ouders kunnen later deze zomer online een eigen programma samenstellen aan de hand van het invoeren van voorkeuren. Over de gehele dag zijn er zes blokken van een uur in te vullen. Bijna alle lezingen zijn interactief.
6. Jeroen de Jong, auteur, coach, de ‘praktijkvader’ Lezing: Welke vader wil je écht zijn 7. Nadine Meijer, communicatiedeskundige, auteur Workshop: Babygebaren 8. Ellie Norden, professional organizer, auteur van handen uit de mouwen
Zwangerschap: 1. Linda Rentes, voorzitter KNOV Lezing: Bevallen in Nederland: de feiten en de fabels 2. Esther van Diepen, organisatie-antroploog, auteur van Mom in Balance Lezing: Fit voelen in én na de zwangerschap 3. Thea van Tuyl, verloskundige en Mirjam de Keijzer van geboortepraktijk De Keijzer Workshop: Rebozomassage 4. Margreet Brand, verloskundige en initiatiefneemster Het Jij&Ik-event Lezing: Do’s & Don’ts tijdens de bevalling 5. Neeltje Voogt van Wonderbaar natuurlijk bevallen
Workshop: Prioriteiten stellen in het gezin Workshop: Structuur 9. Heleen den Hertog, auteur Lezing: How2Talk2Kids 10. Suzan van der Goes, mindfulnesstrainer Workshop: Mindful Parenting 11. Monique Roggeveen, klassiek homeopaat Lezing: Homeopathie voor snotneuzen 12. Gees van Asperen, culinair duizendpoot Workshop: Babycooking 13. Emmelies Kolpa, instructeur EHBO en reanimatiedocent Workshop: Kinder EHBO Workshop: Reanimatie bij kinderen
Lezing: Natuurlijk bevallen 6. Binnenkort bekend Lezing: De kraamweek: info, tips & trics 7. Eugenie Daams, yogadocent, Yogastudio Bergschenhoek Workshop: Zwangerschapsyoga 8. Monique Roggeveen, klassiek homeopaat en coach Lezing: Homeopathie in de zwangerschap 9. Lactatiekundige
Algemeen 1. Suzan van der Goes, trainer mindfulness Workshop: Mindfulness 2. Eugenie Daams, yogadocent Workshop: Yoga Tijdens de productie van dit tijdschrift was het programma nog niet compleet, u kunt online het programma inzien: www.jijenikevent.nl Q
Lezing: Wat u wilt weten over borstvoeding 10. Binnenkort bekend Workshop: Mamacooking 11. Binnenkort bekend
*)*)K EVENT
Workshop: Verzorging van het lichaam tijdens de
NH Conference centre Sparrenhorst te Nunspeet
Zwangerschap
5 oktober 2013 www.jijenikevent.nl
Het programma voor zwangeren wordt nog verder
www.facebook.com/jijenikevent
aangevuld. Zie de website
twitter.com/jijenikevent
Ouders met kinderen
Het Jij&Ik event biedt verloskundigen en hun
1. Tischa Neve, kinderpsycholoog
cliënten de mogelijkheid om met een korting van
Lezing: Positief en creatief opvoeden
15% deel te nemen aan dit event.
Lezing: Zelfvertrouwen bij je kind stimuleren
Verloskundigen en hun cliënten hanteren bij
Workshop: Eten, slapen en zindelijkheid
inschrijving de kortingscode KNOV2013. Als u en
2. Steven Pont, auteur, columnist, coach, trainer Lezing: Het zelfbeeld van het kind 3. Diana Koster, verloskundige en vrouwencoach Lezing: De perfecte moeder bestaat niet
cliënten zich met deze kortingscode inschrijven wordt de korting automatisch doorberekend. Maak uw cliënten attent op dit brede informatieevent!
4. Yolanda Wolda van babybonding, kinderpsycholoog, EMDR-therapeut, babyconsulent Lezing: Een hechte band met je kind Lezing: Slapen en huilen in het eerste levensjaar 5. Charlotte Visch, kindertherapeut, auteur Lezing: De stem van je kind 4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
77
"%2)#(4%.
#ONGRES #URSUS .EUROLOGIE EN ZWANGERSCHAP Donderdag 21 november 2013 Congrescentrum Reehorst, Ede www.scem.nl
Verdiepingsleergang Geïntegreerde Geboortezorg Het Jan van Es Instituut biedt vanaf oktober 2013 weer een Verdiepingsleergang Geïntegreerde Geboortezorg voor zorgverleners in de geboortezorg aan. In Nederland wordt hard gewerkt om samenwerking in de geboortezorg te verbeteren: allerlei samenwerkingsorganisaties worden opgericht en op veel plaatsen zijn initiatieven tot integrale geboortezorg ontstaan. Om dit daadwerkelijk te kunnen realiseren, is verandering nodig in het zorgsysteem, maar ook bij de professionals zelf. Het Jan van Es Instituut heeft een Verdiepingsleergang
Verloskundigenpraktijk Ruyschstraat in Amsterdam zoekt vanaf het najaar 2013 twee zelfstandige, flexibele collega’s die ons team kunnen versterken. Per half november 2013 zoeken wij een collega voor langere periode. Per half december 2013 zoeken wij een collega voor circa 5 maanden. Onze populatie is multicultureel en een goede afspiegeling van de Amsterdamse samenleving. Het werkgebied is Centrum, Oost en Watergraafsmeer waarin we jaarlijks ongeveer 200 tot 300 zorgeenheden begeleiden. We hebben twee spreekuurlocaties en maken binnen de praktijk de eerstelijns echo’s. De diensten en kraamvisites zijn van elkaar gescheiden. Er is dagelijks een assistente aanwezig. De samenwerking met omliggende praktijken is goed, we maken deel uit van een goed lopend VSV. Heb je interesse om ons team te versterken, of heb je aanvullende vragen, neem dan contact met ons op! Verloskundigen Ruyschstraat t.a.v. Lonneke Kemperman Ruyschstraat 71hs 1092 BX Amsterdam www.verloskundigen-ruyschstraat.nl
[email protected]
Geïntegreerde Geboortezorg ontwikkeld om zorgverleners in de geboortezorg te ondersteunen bij dit veranderingsproces. In oktober 2013 start weer een nieuwe editie. Deze nieuwe leergang biedt u inzicht wat het realiseren van geïntegreerde geboortezorg met zich meebrengt. Tijdens acht bijeenkomsten en met thuisopdrachten, worden onderwerpen aangesneden die bouwstenen vormen om op effectieve wijze te komen tot het ontwikkelen van geïntegreerde geboortezorg in de eigen regio. Een praktisch gerichte leergang met als resultaat een concreet beleidsplan voor het regionale samenwerkingsverband. Nieuwsgierig? Bekijk het programma op de website van het Jan van Es Instituut www.jvei onder kopje
Evidence Based Practice MSc/Drs
SCHOLINGLEERGANGEN Q
START 12E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2013
Meer informatie:
[email protected] of 036- 7670360 Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen
Bridging healthcare and science een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau Q modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering Q (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd Q locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC Q
Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:
www.amc.nl/masterebp 78
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA Geboren
-EVROUW % :WAGERMAN -IDDENWEG "- !NDIJK n 7.
Marre-Britt, $OCHTER VAN ,IANNE EN -ARINUS "ERKHOF VAN 2EES
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
-OEDER 4HERESASTRAAT +* 6EENENDAAL
-EVROUW - DE 6ROOMEN 3TRATENMAKERHOF #8 !LKMAAR n 66 M
Pepijn, ZOON VAN "ARBARA EN %RIK &RANSSEN ,AAN -AX %UWESTRAAT 2! :ANDVOORT
SECTOR ZUID NEDERLAND
Vera, DOCHTER VAN ,ISELOT EN "ART 'OOSSENS VAN .ASSAU 6IJVERVELD
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
%" 7OUW
-EVROUW ! +OOLEN 7ILHELMINASINGEL A "% -AASTRICHT n !SP
Noud, ZOON VAN *EANNETTE EN +ARLO (OEVE +ORTERINK $E %UGTE
-EVROUW ! -ONTULET /RANJESTRAAT #$ "EST n !SP
7% 3TAPHORST
-EVROUW * DE -UNCK )NSULINDESTRAAT B *, 2OTTERDAM n !SP
Fien, DOCHTER VAN "ARBARA EN 'UIDO 3OMMERS 3TEVERINK
-EVROUW % 2EEK "URG ,EMMENSSTRAAT A *! 'ELEEN n !SP
(AVEKORTWEIDE +* %IBEREN
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
Mats, ZOON VAN -AAIKE EN 3JOERD 4OMESEN ,OMBARDIJE .*
-EVROUW !0% &AASSEN VAN DER +LEI 3AFlERSTRAAT 84
$OETINCHEM
2OTTERDAM n 66 M
Lot, DOCHTER VAN !NNE EN *OCHEM VAN 7ETTEN "RABANTLAAN +" !ARLE 2IXTEL
Art. 1
Manou, DOCHTER VAN 3IFKE EN 2OY 6ISSER 6ENDEL *AN 7OLKERSSTRAAT
,EDEN DIE BEZWAAR HEBBEN TEGEN DE TOELATING VAN EEN KANDIDAAT ASPIRANT LID MOETEN
60 ,EIDEN
HUN BEZWAAR MET REDENEN OMKLEED SCHRIFTELIJK BINNEN ÏÏN MAAND NA HET VERSCHIJNEN VAN
Giel, ZOON VAN -ARISKA EN .IEK 3ALEMING 3LOTEMAKER VAN "RUÕNEWEG #' .IJMEGEN
HET OFlCIÑLE VERENIGINGSORGAAN BIJ HET "ESTUUR KENBAAR MAKEN
Afkortingen 6)$
OVERLEDEN -EVROUW !' DE 7ILDE (OLYSINGEL ,0 6LAARDINGEN 3, n
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND
6)$ EP
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN EIGEN PRAKTIJK
6)$ G
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN GEZONDHEIDSCENTRUM
6)$ ZHS
VERLOSKUNDIGE IN DIENSTVERBAND IN ZIEKENHUIS
JAAR
66
VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE
-EVROUW / !BAD +ONINGSGRAVEN "$ 7IJNANDSRADE ", n
66 M
VRIJGEVESTIGDE VERLOSKUNDIGE IN MAATSCHAP
JAAR
7.
WAARNEEMSTER
!30
!SPIRANT LID
",
BUITENGEWOON LID
"4,
BUITENLANDS LID
3,
SENIOR LID
%,
ERELID
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013) -EVROUW , +ES 0ARALLELWEG +3 'RONINGEN n !SP -EVROUW *0 +OEDAM 3CHIJFMOS ,4 (OUTEN n 7. -EVROUW 3! -EIJER -AST (OFSTEDERING 80 3OEST n ", -EVROUW %#% 3CHELLEKENS +OOIWEG '* %ELDE n 7. Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013) -EVROUW ! !USEMA $AMSTERWAARD #. 'RONINGEN n 6)$ G -EVROUW -! "OSCH .OORDERKROON !0 %MMELOORD n 3, -EVROUW - DE 3WART 7ATERWEG (' $E "ILT n 7. -EVROUW ! VAN DE 7OLFSHAAR :WARTEWEG !: !MERSFOORT n 6)$ ZHS SECTOR NOORDWEST NEDERLAND Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013) -EVROUW 0 VAN DEN "OOGAARD 7AAIGAT #0 %NKHUIZEN n 7. -EVROUW - (UIZER 4EAKHOUT +% :OETERMEER n !SP -EVROUW - +EMPERS DE 2IDDER "IERDRAGERSGILDE *$ $RONTEN n 6)$ ZHS -EVROUW - 7ILDENBORG -ARIANNE 0HILIPSSTRAAT H %: !MSTERDAM n !SP
4V6 JULIAUGUSTUS s +./6
79
Als vrouw
heb je maar 10 weken de tijd om een ander zwanger te maken. www.moedersvoormoeders.nl
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen? Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen. Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD
