Nr. 20-18 mei '84 - 39e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Zal bij een conventionele oorlog een georganiseerde geneeskundige hulpverlening snel onmogelijk worden, bij een nucleaire oorlog vervalt niet alleen de mogelijkheid maar ook de zin van elke medische hulpverlening; deze oorlog richt zich primair tegen de bewoonbaarheid van de planeet. Niet als arts, maar als homo sapiens moet men zich daartegen tot let uiterste verzetten, stelt Dr. J. Th. H. Grond. De externe budgettering van de ziekenhuizen en de daaruit voortvloeiende noodzaak tot interne budgettering heeft belangrijke consequenties voor de werkwijze van specialisten en medische staf. Dr. A. F. Casparie, internist, geeft een nadere uitwerking van de voorwaarden waaraan, gezien vanuit het gezichtspunt van de medische staf, binnen de ziekenhuizen moet worden voldaan om in overleg met de directie tot een verantwoorde wijze van interne budgettering te komen. Massaal periodiek geneeskundige onderzoek (PGO) van grotendeels gezonde kinderen lijkt niet meer de manier om de gezondheid van de jeugd te bevorderen. De belangrijkste problemen hangen immers alle samen met het menselijk gedrag. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) in de vorm van gezondheidseducatie op school Ugt daarom meer in de rede. Aldus Dr. E. R. de Winter en Ir. W. Uithof, respectievelijk directeur en consulent van de Arnhemse GG&GD. 'Dokter, blijf bij je (traditionele) leest!' is de belangrijkste wens van de meerderheid van de ouders van lagere-schoolkinderen inzake de huidige jeugdgezondheidszorg. Dit bleek uit een onderzoek onder vijfhonderd ouders, verricht door P. N. M. Hoefsloot, G. J. P. M. Kessels en F. W. J. Schreij. Bij het in oprichting zijnde Orgaan PAOH komt een sectie Huisartsgeneeskunde. De werkzaamheden van deze sectie zijn voorbereid door een speciale commissie. Dr. H. Klifman, tot voor kort secretaris van deze voorbereidingscommissie, gaat na op welke wijze dit gezelschap zich van zijn opdracht heeft gekweten.
Eflffiiisffl Qmma De medische verzorgingsketen bij rampen in oorlogstijd Dr. J.Th. H.Grond-619 Ziekenhuis en specialist. Interne budgettering. Taak en plaats van de medische staf in de organisatie van het ziekenhuis Dr. A. F. Casparie-623 Jeugdgezondheidszorg. Een pleidooi voor herbezinning Dr. E. R. de Winteren Ir. W'. Uithof-627 Jeugdgezondheidszorg en behoeften bij ouders P. N. M. Hoefsloot, G. J. P. M. Kessels enF. W.J. Schreij—630 Medisch onderwijs: PAOH. Huisartsgeneeskunde en postacademisch onderw^s Dr. H. Klifman-633 Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege. KNO-arts berispt wegens onzorgvuldige behandeling van een ongevalspatient 635
Colofon 614 - MC-dubbeldekker 614 - Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen 614 - Hoofdredactioneel commentaar 615 - Brieven 616 - Gemengde berichten 618 - Boeken 626 - Genezen verklaard 632 - Praktijkperikel 637 - Notities van een internist in opieiding 638 - Colofon offlcieel 639
Wtt>f<S
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninkiyke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit tc voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden tc beperken.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Fnnke Kupperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Brains Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam
Artikelen
Redactie Medisch Contact
De redactie streeft, mede lerwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van bcperkte omvang. Deze dienen by voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijdcn in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.
Prof. Dr. J. C. van Es, lioofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
Als een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrifl ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De voorkeur gaal uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan dric tot vicr in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getckend, bij voorkeur met zwarle inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgcns de regels van Vancouver.
Mw. C. M. Scliouten, secretaresse
Een artikel moet worden voorzien van een korte samcnvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur, alsmede van een rccente pasfolo.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utreclit, telefoon 030-885411
Inzenders van artikelen worden verzocht deze op A4-formaat met anderhalf interlinie getvpt en voorzien van een brede marge in tweevoud te sturen.
Abonnementen Voor niet-Ieden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 118,— (inclusief BTW); overige Ianden / 210,—. Administratie: Tyl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden tevoren is opgezegd.
Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
|\/|Q.Qy Q g ^ ^ Q ^ ^ ^ g p
20
^^^ •'"^'•^ invuUing van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naarde desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.
d. Overtreder e. Onkunstzinnig f. Tanker
a. Kleur b. Dwergenland c. Filosofen
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tyl Tydschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: 15 december 1983 Oplage: 25.000 exemplaren Druk: T|jl Grafisch Bedrijf BV, ZwoUe Omslagfoto: Egbert de Bruijn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN
614
a
41
12
35
28
18
47
21
6
b
U
39
22
m
24
37
4
46
c
Z
2
30
16
7
13
27
48
d
2E
5
32
19
3
23
42
10
e
8
26
38
17
29
43
31
34
f
4E
36
9
33
1
11
15
40
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekenbon verloot. Die van nummer 18 gaat naar F. J. Wilderink, Valeriusstraat 10, Veere. De goede oplossing was: 'Vroege opsporing van afwijkingen is stellig geen panacee'.
MCnr. 20-18 mei 1984
Jeugdgezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg vergt klaarblijkelijk aandacht. Onlangs verscheen in Medisch Contact een alternatieve visie hierop van de hand van Mw. Drs. L. E. G. M. Pijnenburg-Dewez'. In het thans voorliggende nummer van Medisch Contact zijn twee artikelen over hetzelfde onderwerp opgenomen: een pleidooi voor herbezinning van E. R. de Winter en W. Uithof (biz. 629) en een verslag van een onderzoek naar de behoeften bij ouders met betrekking tot de jeugdgezondheidszorg van P. N. M. Hoefsloot, G. J . P. M. Kessels en F. W. J . Schreij (biz. 632). Hoezeer de opvattingen over gewenste ontwikkelingen in de jeugdgezondheidszorg van elkaar kunnen verschillen blijkt vooral uit de twee eerstgenoemde artikelen. Mw. Pijnenburg-Dewez kiest uitgesproken voor een jeugdgezondheidszorg waarin de zorg voor het individu centraal staat. Zij gaat zelfs zo ver dat zij de jeugdgezondheidszorg wil losmaken van de traditionele basis daarvoor: de school. Eerder voelt zij ervoor de jeugdgezondheidszorg onder te brengen in het gezondheidscentrum, waardoor de relatie met het milieu van het kind enerzijds en met de behandelende huisarts anderzijds wordt vergemakkelijkt. Daarentegen willen De Winter en Uithof de jeugdgezondheidszorg de school wel als basis laten behouden, maar zich binnen die setting vooral bezighouden met gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO). De zojuist genoemde auteurs brengen twee tendensen onder woorden die in de jeugdgezondheidszorg kunnen worden herkend: aan de ene kant een op de populatie gerichte zorg, zich uitstrekkend van hygienische maatregelen tot het geven van voorlichting; aan de andere kant een op de gezondheid van het individu gerichte zorg, zich onder andere uitend in het periodiek geneeskundig onderzoek. In het midden van de 19e eeuw werd het toezicht op de hygiene opgedragen aan de schoolopzieners; in 1868 werd de eerste part-time schoolarts benoemd. Brouwer en Zielhuis laten zien hoe door de verbeterde sociaal-economische situatie in de loop van de 20e eeuw voedseldeficienties en infectieziekten een afnemende betekenis hebben gekregen^. Deze ziekten, die een duidelijke relatie met armoede verMCnr. 20-18 mei 1984
J. C* van Es iTTn
r.ut,yim*itm
mii..H.iiH.ii^t
Accent op GVO
toonden, rechtvaardigden een populatieonderzoek, waarvan niemand werd uitgezonderd; Offord noemt argumenten hiervoor^: men vermijdt stigmatisatie van bepaalde groepen; door het verzamelen van epidemiologische gegevens kan men een bijdrage leveren tot het nemen van adequate algemene maatregelen. Toename van de welstand, hygienische maatregelen en niet in de laatste plaats de hulp van huisarts en specialist die voor iedereen toegankelijk werd creeerden een situatie waarin bleek dat ook het individuele onderzoek door schoolartsen slechts een geringe opbrengst opleverde"*, hetgeen ook door De Winter en Uithof wordt gesteld. Die gunstige situatie geldt echter niet voor ieder kind. Er zijn kinderen die een verhoogd risico dragen. Kuiper maakt een helder onderscheid tussen verschillende soorten risico's^: gekoppeld aan de levensfase (bijvoorbeeld kleuterleeftijd), categoric (bijvoorbeeld etnische minderheid), aangeboren of verworven eigenschappen (bijvoorbeeld CARA), incidentele situatie (bijvoorbeeld echtscheiding ouders); het gaat daarbij niet in de laatste plaats om mentale problemen. Romberg en Caplan onderscheiden de volgende categorieen risicofactoren waarmee rekening moet worden gehouden': genetische factoren, gevolgen van zwangerschap en bevalling, prematuritas, congenitale afwijkingen, acute en chronische ziekten en ziekenhuisopnamen, armoede en culturele deprivatic, problemen op school, gezinsproblemen, psychiatrische ziekten bij de ouders. Kinderen met een verhoogd risico verdienen bijzondere aandacht. Het herkennen van kinderen met een verhoogd risico vergt van jeugdartsen echter een aanzienlijke voorkennis van de gezinssituatie, de levensomstandigheden en voorafgaande ziekten. Degenen die dergelijke gege-
vens doorgaans kennen zijn de huisartsen: door hun ervaringen met reeds opgetreden ziekten, de kennis van de levensloop van een kind en van de gezins- en levensomstandigheden. De vraag doet zich voor of op grond van dit gegeven de individueel gerichte jeugdgezondheidszorg, vooral ten behoeve van risicokinderen, niet beter kan worden toegekend aan de betrokken huisartsen. Hieraan gekoppeld is de vraag of een deel van de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, voor zover deze individueel is gericht en voor zover deze aan bestaande ziekten of storingen in de gezondheid is gerelateerd, niet in die hulpverlening moet worden ge'integreerd. De jeugdarts zou dan voor huisarts een consultatieve functie kunnen vervullen, terwiji hij of zij zich verder volgens klassieke sociaal-geneeskundige regels kan bezighouden met de gezondheid van groepen mensen, dus in het bijzonder met de gezondheidszorg op school. Er valt veel voor te zeggen in die situatie het accent vooral op de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding te leggen en niet meer op het onderzoek van het individu. De jeugdarts kan dan tevens raadgever zijn van het onderwijzend personeel. En, om nog een stapje verder te gaan: kunnen jeugdartsen dan niet tevens als docent optreden en als zodanig de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding in het lesprogramma integreren? Of worden zij dan concurrenten van degenen die de nieuwe opleiding in de algemene gezondheidszorg hebben gevolgd? •
1. Pijnenburg-Dewez LEGM. Jeugdgezondheidszorg. Mediscll Contact 1984; 39: 445-6. 2. Brouwer LJ, Zielhuis GA. De functie van periodielc geneesIcundig onderzoelt van primaire en secundaire preventie in de jeugdgezondheidszorg. In: Sturmans F (red). Verkenningen in de sociale geneeskunde. Nymegen: Dekker en Van der Vegt, 1981. 3. Offord DR. Primary preventions; aspects of program design and evaluation. J Am Acad Child Psychiatry 1982; 21, 1: 22530. 4. Rusbach H W (red). Proefonderzoek naar het effect van jeugdgezondheidszorg. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1971; 49: 606-12. 5. Kuiper JP. Het zai ons een zorg zijn. Assen/Amsterdam: Van Gorcum, 1975. 6. Romberg M, Caplan G. Risk factors and preventive intervention in child psychopathology; a review. J of Prevention 1980; 2: 71-127.
615
ABORTUS EN PILGEBRUIK In mijningezonden brief in MCnr. 9/1984, biz. 265, vroeg ik slechts aandacht voor de dringende wenselijlcheid om bij probieemzwangerschappen door slordigheden met de pi! alvorens abortus te overwegen, meer dan gewone aandacht te geven aan de psychosociale diagnostiek. Ketting en Querido vinden het nodig in hun reactie (MC nr. 16/1984, biz. 497) op allergische wijze allerlei zaken toe te voegen waarover ik in mijn brief niet repte. Ik kan dat moeilijk onweersproken laten. Nergens en nimmer heb ik gesteld 'dat de vrouw moeder moet worden': dat moet ze zelf weten; van mij hoeft dat echt niet. Met mijn stelling inzake de kwestie pil-abortus heeft dit echter nauwelijks lets van doen. Het is niet waar dat 'de hale psychiatrische onderzoekliteratuur het tegendeel uitwees'. K&Q houden kennelijk diverse publikaties buiten hun gezichtsveld. Het is niet waar 'dat de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in 1970 haar standpunt herzag'. Het ging in 1970 om een rapport van een commissie en niet om een verenigingsbesluit. K&Q geven derhalve onjuiste informatie. Het is onjuist te concluderen dat ik mijn opvatting slechts van toepassing acht op 22% van de abortusclienten. Voordeze22% vroeg ik meer dan normale psychosociale aandacht. K&Q lezen kennelijk slecht. Het gaat nietom 'psychiatrische werkgelegenheid', maar om het welzijn van ongeveer een miljoen gewone vrouwen. De vraag of ze 'volwassen en weldenkend' zijn stelde ik niet aan de orde. Ik ga en ging er nimmer van uit vrouwen 'op voorhand te beschouwen als neurotisch'. Ik heb een dergelijk dubieus en vaag 'argument' ook niet nodig. Het psychisme Fehlleistung is reeds door Freud gelokaliseerd in het 'Alltagsleben' en niet exclusief gekoppeld aan het eventueel neurotisch zijn. In een ingezonden brief kan men uiteraard geen uitgebreide literatuurlijst geven. Met mijn twee verwijzingen wees ik de lezer de weg naar enkele honderden publikaties, waarvan slechts enkele van de hand van mezelf. Ik had kunnen verwijzen naar Rumke, Psychiatric II, 1960, waar het ontstaan van psychosen na abortus provocatus wordt beschreven. Maar ik had ook kunnen verwijzen naar een Stimezo-uitgave. Zeer illustratief namelijk voor wat ik feitelijk aan de orde stelde is, van voor K&Q onverdachte zijde, het boekje van Stimezo (1976), aangeduid als 76-1, van de hand van Evert Ketting, met als hoopvolle titel: 'Deverwerking van abortus'. Op pag. 13 levert Ketting in de vorm van 'Het verhaal van Mevr. De Vries' en 'Het verhaal van Mevr. Van Dam' een meer dan treffende illustratie van de stelling in mijn brief. Men leze deze verhalen! Hoewel Ketting door eindelijk eens 'situaties van dichtbij te bezien' de ernstige feiten zelf kent, wordt er niet de enig juiste en zeer voor de hand liggende conclusie uit getrokken, namelijk: laat het niet zo ver komen en onderzoek tijdigen voldoende. Kennelijk is
616
er voor Stimezo in de door Ketting beschreven post-abortusellende geen aanleiding de blik eens werkelijk te wenden naar de concrete fenomenen. In dit merkwaardige boekje is er sprake van een met drogredenen doortrokken rondedans om de essentie; met welwillende bewoordingen als rookgordijn wordt de stap naar de realiteit en naarde feiten door Ketting ontgaan. Mijn mededeling berust niet op 'geloof, zoals K&Q menen te moeten stellen. Mijn mededeling berust uitsluitend op controleerbaar onderzoek van enkele honderden geaborteerde vrouwen, behorend tot de een miljoen vrouwen die zonder noemenswaardig psychosociaal onderzoek een technisch-instrumenteel antwoord kregen op hun hulpvraag. Dit is geen 'onbewezen en onjuiste stelling'. Integendeel. Immers, ieder die enigszins bekend is met psychosociaal onderzoek weet dat het volmaakt uitgesloten is dat in vijftien jaar een miljoen keren dit onderzoek is verricht. De intake van een ruim bemand psychosociaal hulpverleningsstation ligt meestal in de orde van grootte van niet meer dan enkele honderden mensen per jaar. In een thans bij de uitgever zijnd manuscript beschreef ik een aselecte en doorlopende reeks van 25 geaborteerde vrouwen, ter nadere illustratie van wat ik heb gesteld in mijn brief. Deze vrouwen werden naar mij verwezen wegens het bestaan van een ernstig psychosyndroom. Als 'toevallige bevinding' vond ik anamnestisch een abortus provocatus die tevoren bij de verwijzers niet bekend was. Ook hier bleek het steeds te gaan om gewone vrouwen. Waarom is een verantwoorde, eerlijke en gezonde discussie over deze materie eigenlijk zo moeilijk? . Groningen, mei 1984 H. Blijham
POSTPARTUM DEPRESSIE Naar aanleiding van de bijdrage van Mw. J. A. H. Sanders in MC nr. 18/1984, biz. 569, betreffende 'Psychische problemen post partum', laten wij u hier onze opvatting weten ten aanzien van de relatieproblemen bij een postpartum depressie (PPD). Wat de sociale omstandigheden betreft valt tijdens het onderzoek op dat relatieproblemen met partner, moeder of vader erg v.aak voorkomen. Nog steeds hebben wij als belangenvereniging bijna dagelijks te maken met PPDpatienten die al vele jaren - vier tot vijf jaar -
lijden aan een postpartum depressie, doch hiervoor geen gehoor konden krijgen bij hun eigen huisarts of andere instanties die werkzaam zijn op het gebied van de geestelijke of lichamelijke volksgezondheid. Deze PPD-patienten hebben vaak een tweeerlei behandeling nodig, enerzijds voor een postpartum depressie en anderzijds voor psychische problemen die veelal een gevolg zijn van de hoofdoorzaak, namelijk de hormonenverschuiving die na de bevalling plaatsvindt. Teleurstellend is het, dat we vaak moeten constateren dat men bij psychische behandeling vaak te diep ingaat op jeugd- en/of relatieproblemen, doch met op de uiterst emotionele gevoelens rondom de bevalling, wat vaak tot gevolg heeft dat deze mensen in een wanhopige crisissituatie terechtkomen. Naar onze bescheiden mening zijn de momenteel veel in ons land voorkomende relatieproblemen de nasleep van een jarenlange ontkenning van het ziektebeeld postpartum depressie. Misschien dat juist binnen dit kader heel goed valt te verklaren waarom erook zoveeljonge vaders met een (postnatale) depressie worden gesignaleerd. Door een postpartum depressie als zodanig te (hjerkennen voorkomt men tegenwoordig heel veel verborgen leed en relatieproblemen. Postpartum depressie, een (h)erkenning in de huisartspraktijk. Leeuwarden, mei 1984 Bestuur Postpartum depressie hulpverlening Friesland
HEROINEVERSTREKKING De voorzitter van de KNMG schrijft in Medisch Contact van 4 mei jl. (MC nr. 18/1984, biz. 556): 'HeroTneverstrekking zonder meer: zonder meer geen behoorlijk medisch handelen!' Is dat zo? Wat moet men dan doen met mensen die zo verslaafd zijn aan heroine dat overstappen op methadon of ontwenningskuren niet meer blijvend helpt en die door dagelijkse diefstal aan het geld komen om hun heroine te kopen? Als zij persoonlijk niet meerte helpen zijn, kan men dan niet de maatschappij helpen door hun heroine te verschaffen, zodat zij niet meer behoeven te stelen? Mijns inziens ligt deze vraag ten grondslag aan het Amsterdamse heroineplan, een experiment. De groep verslaafden om wie het gaat zullen het plan gaarne aanvaarden. Ongetwijfeld zullen erook arisen bereid zijn hun medewerking te verlenen; ik zie niet in dat het feit dat zuike verslaafden reeds bij de politic en Justitie bekend zijn, voor hun bemoeienis een beletsel vormt. Misschien is hun handelen, strikt genomen, niet medisch, maar het is wel behoorlijk. 's-Hertogenbosch, mei 1984 Prof. Dr. M. C. Colenbrander MCnr. 20-18mei 1984
BUSCHOLING LONGARTSEN In Medisch Contact van 13 april 1984 (MC nr. 15/1984, biz. 483) geeft coUega Laros een goed voorbeeld van na- en bijscholing door de gang van zaken bij de Bronkhorst CoUoquia weer te geven. Hij maakt daarbij tevens duidelijk dat de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten een positieve bijdrage kunnen leveren aan het postacademisch onderwijs in de geneeskunde (PAOG). De daarbij gemaakte kanttekeningen ten aanzien van de ontwikkeling van het PAOG in het kader van de wet berusten echter op een duidelijk misverstand. Teneinde dit misverstand geen verdere voeding te geven ter correctie het volgende:
1. Ook binnen het wettelijk gestructureerde PAOG zijn de wetenschappelijke verenigingen, elk in de vorm van een binnen het Orgaan PAOG werkzame sectie, niet gebonden aan een bepaalde universiteit of regio. Deze secties hebben een landelijk karakter. 2. De regionale bureaus zijn onderdelen van het Orgaan PAOG en niet van de universiteit c.q. faculteit. 3. De activiteiten van bepaalde medisch specialisten behoeven dus niet in een regionaal structuurplan te worden ingepast. Wei bevordert de nieuwe structuur dat bijvoorbeeld een sectie van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten haar Bronkhorst CoUoquia in goed overleg kan doen uitvoeren door een door haar gewenst regionaal bureau van het Orgaan PAOG. Het huidige landelijke karakter van deze colloquia kan daarbij voUedig worden gehandhaafd. 4. De organisatie van het PAOG in de zin der wet sluit niet uit dat het PAOG door derden kan worden georganiseerd 5. Uitgangspunt voor de regeling van de financiering is dat de cursist de kostendekkende nascholing betaalt. Wanneer door geldende bijdragen van derden, bijvoorbeeld het NAF, de werkelijke kosten lager kunnen worden zal daarvoor uiteraard ook in de toekomst de mogelijkheid moeten bestaan. In het rapport van het Overlegorgaan PAOG wordt daarbij gesteld dat de kosten van het PAOG door de cursisten aan degenen aan wie de medische diensten worden verleend kunnen worden doorberekend. Bovendien kan worden gesteld dat de overheid als wetgever een financiele plicht op voorwaardenscheppend infrastructureelgebiedheeft. 6. Het is dus noch letterlijk, nochfiguurlijkzo dat de taak van de wetenschappelijke verenigingen, een taak die zij vaak zo succesvol op zich nemen isjp het gebied van de nascholing, 'betreurenswaardig zal verarmen'. Eendergelijke nietjuistgefundeerde stellingnemingdoet helaas afbreuk aan een ontwikkeling waarvoor reeds lang en in goed overleg tussen vertegenMCnr. 20-18meil984
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Een jongen die niet groeit Als eenjeugdige zich met zijn lichaamslengte Een ouderpaar wendt zich tot een regionale inspectie van de Volksgezondheid met een beneden de derde percentiel bevindt of duideklacht. Bij hun zoon van 15 jaar is een groei- lijk 'uit het groeikanaal loopt', dient de achterstand geconstateerd, waar de jongen schoolarts alert te zijn. Hij dient zich te vergeom wordt uitgelachen bij voetballen. Hij wissin van de lengte van de ouders ('midwordt ook afgewezen voor vakantiewerk. De parent-height') en van de groei van andere geconsulteerde kinderarts vindt aanwijzingen kinderen in het gezin. Hij moet het kind in voor een groeihormoontekort. 'follow-up' houden en na drie tot zes maanden Vraag: heeft de schoolarts nooit iets gezegd? opnieuw onderzoeken. Bevindingen en evenDe zaak wordt uitgezocht door de regionale tuele verwijzing moeten met de ouders worden inspectie samen met de inspecteur Jeugdgehesproken en dit gesprek moet worden aangezondheidszorg. Er zijn drie kinderen in het tekend op de schoolartsenkaart. gezin en de ouders delen mee dat ze al hij herhaling hun hezorgdheid over het achterblij- De schoolarts heeft een eigen verantwoordeven van de groei van Jaap hehhen geuit. lijkheid en kan zich niet verschuilen achter het Uit de opgevraagde schoolartsenkaart hlijkt feit dat een jeugdige ook nog door andere dat de jongen toen hij 5,6,8, 10, 12 en 15 jaar 1 artsen wordt hehandeld, onderzocht ofgeconoud was door de schoolarts is onderzocht en troleerd. In het bijzonder ten aanzien van dat reeds op 8-jarige leeftijd een gering ach- groei en ontwikkeling beschikt de schoolarts terhlijven van de groei viel te constateren. ' veelal als enige over longitudinale gegevens. Toch had de schoolarts geen aanleiding geDe uitkomst van dit gesprek, dat dus een vonden om er werk van te maken. duidelijk kwaliteitshewakende strekking had, Het kind heeft ook een medisch-opvoedkundig ' werd eerst mondeling en later schriftelijk ter bureau (MOB) bezocht, is verschillende malen kennis van de ouders gebracht. Hun werd voor andere dingen verwezen naarde huisarts meegedeeld dat hun klacht gegrond was en en het heeft ook een aantal malen de KNOdat dit was medegedeeld aan schoolarts en arts bezocht. Noch de kinderarts van het schoolartsendienst. De ouders werd ook geMOB, noch de andere artsen hebben ooit een wezen op de mogelijkheid zich alsnog te wenachterblijven in groei gemeld. Desgevraagd den tot het Medisch Tuchtcollege. De ouders zeggen zij ook te menen dat het bewaken van hebben dat niet gedaan: ze bleken tevreden de groei niet zozeer hun taak is. met het door de inspectie ingestelde onderIn een gesprek met de schoolartsendienst en zoek en met de afhandeling van zaken. de betrokken schoolartsen wordt duidelijk gemaakt dat het begeleiden en bewaken van F. Wafelbakker, groei en ontwikkeling een wezenlijke taak blijft geneeskundig inspecteur van de preventievejeugdgezondheidszorg. Jeugdgezondheidszorg
woordigers van universiteiten en alle categorieen van artsen veel arbeid is verzet. Wanneer wij emaar stre ven in hetjaar 2000 aan 30.000 k 35.000 artsen tien dagen per jaar nascholing te geven, is daarvoor een aantal basale structuren nodig. Voorbarige en niet juist gefiindeerde kritiek doet helaas afbreuk aan
een spoedige ontwikkeling van een postacademisch onderwijs waaraan alle artsen moeten kunnen deelnemen. Utrecht, mei 1984 Prof. Dr. S. A. Duursma, Dr. H. Roelink, voorzitters PAOG 617
Artsen en verpleegkundigen verzoeken premier plechtig kernwapens af te wijzen Artsen en verplegend personeel, aangesloten bij de Nederlandse Verpleging voor Medische Polemologie (NVMP), hebben in een brief aan premier Lubbers zeer drtngend gevraagd de plaatsing van nieuwe kernwapens in ons land af te wijzen. Daarnaast dringen zij er bij de ministerpresident op aan de Iioogste prioriteit te geven aan initiatieven die kunnen leiden tot Internationale ontspanning en bet terugdringen van de kernbewapening. De (NVMP) vindt dat plaatsing van nieuwe kernwapens bijdraagt tot de mogelijkheid van ook ongewild gebmik van deze wapens. Wanneer het ooit tot een treffen komt, ontstaat er zoveel menselijk leed en wordt er zoveel schade aan de volksgezondheid toegebracht dat het niet verantwoord is aan kernbewapening deel te nemen. Bovendien, zo zegt de vereniging in haar brief, heeft de gezondheidszorg in geval van kernoorlog niets te bieden. De noodzakeiijke infrastructuur, materiaal, kennis en mankracht zullen ontbreken om eventueel overlevenden te kunnen heipen. In de mogelijkheid van een beperkt kernjvapenconflict geiooft de vereniging niet. Zelfs het tot ontpioffing brengen van slechts enkele procenten van de huidige voorraad kernwapens zal zuike ongekende gevoigen hebben voor het milieu dat de mogelijkheid van menselijk overleven op het noordeiijk halfrond twijfelachtig wordt, aldus de organisatie van artsen en verplegend personeel.
Groepsvoorlichting in gezondheidszorg Voorlichting aan groepen patienten die zich in een zelfde situatie bevinden is een zinnige zaak. Dat is gebleken uit een experiment met voorlichting door verloskundigen aan groepen zwangere Turkse en Marokkaanse vrouwen in het Academisch Ziekenhuis in Utrecht (AZU). 'De clienten komen pas met hun vragen als ze daartoe in de gelegenheid worden gesteld. In een groep stimuleren de deelnemers elkaar tot het stellen van vragen en het bespreken van problemen', aldus een conclusie uit het eindrapport over het experiment. Het AZU organiseerde anderhalf jaar lang maandelijkse voorlichtingsbijeenkomsten voor zwangere Turkse en Marokkaanse vrouwen. Een verloskundige leidde de gesprekken, bijgestaan door een tolk. Tijdens het experiment bleek dat taal- en cultuurverschillen geen ernstige hindernis vormden bij de voorlichting. Vragen die bij de controles in de polikliniek niet werden gesteld bleken wel naarbovente komen bij de groepsgesprekken. 618
Brochure Tijdens een persconferentie in Den Haag overhandigde de vereniging het eerste exemplaar van een door haar uitgegeven brochure over de gevoigen van een atoomoorlog aan staatssecretaris Van der Reijden van WVC. Het boekje zal in een eerste opiage van 30.000 exemplaren gratis worden verspreid onder de bevolking via wachtkamers, bibliotheken en dergelijke. De vereniging meent dat de mensen betere voorlichting moeten krijgen over de gevoigen van een kernoorlog. Deze worden vaak onderschat of verdrongen. De voorlichting van de zijde van de overheid is in dit opzicht onvolledig, zo meent het NVMP. De brochure 'Wie voor levens vecht, vecht tegen atoomwapens' is een beknopte en sterk vereenvoudigde be-
Erfelijkheidsonderzoek in ziekenfondspakket De ministerraad heeft ingestemd met een wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Het voorstel hiertoe werd gedaan door staatssecretaris Van der Reijden (WVC) en staatssecretaris De Graaf (Sociale Zaken en Werkgelegenheid). Met de wijziging wordt uitvoering gegeven aan een aantal adviezen van de Ziekenfondsraad, die onder meer betrekking hebben op enkele procedurele aanpassingen aangaande kunst- en hulpmiddelen en logopedie. Voorts wordt de hulp door een centrum voor erfelijkheidsonderzoek in het verstrekkingenpakket opgenomen. Staatssecretaris Van der Reijden is gemachtigd te bevorderen dat het voorstel voor advies aan de Raad van State wordt toegezonden.
werking van het recente rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie over dit onderwerp. Behalve het NVMP werkten ook de groep 'Gezondheidswerkers tegen kernbewapening' en de Vlaamse 'Medische werkgroep tegen atoomwapens' mee.
Postacademische opleiding artsen in zwakzinnigenzorg In September gaat een postacademische opleiding van artsen in de zwakzinnigenzorg van start. De opleiding staat open voor artsen werkzaam in alle sectoren van de zwakzinnigenzorg. De cursus duurt 48 dagdelen en is onderverdeeld in blokken van 2 en 3 dagen. Per blok zal een centraal thema aan de orde komen. De essentie van de onderwijsmethodiek ligt bij de vragen, problemen en keuzemomenten die de deelnemende artsen vanuit de dagelijkse praktijk inbrengen. De noodzakelijke aanvullende deskundigheid zal door middel " van korte inleidingen, consultatie van deskundigen en literatuur aan bod komen. Aanvragen en informatie: Stichting voor Sociale Gezondheidszorg (Mw. A. v. Gameren), Leidseweg 83, 3531 BG Utrecht, tel. 030941541.
Minder verpleegdagen in ziekenhuizen in 1983 Het aantal verpleegdagen in algemene en academische ziekenhuizen is vorig jaar ten opzichte van 1982 met ruim 500.000 gedaald tot ruim 19,3 miljoen. Dit blijkt uit een mededeling van het Nationaal Ziekenhuis Instituut.
Staatssecretaris wil versterking positie particuliere verzekeraars Concurrentie tussen verzekeringsmaatschappijen is minstens zo goed voor de doelmatigheid in de gezondheidszorg als eigen bijdragen van de patienten. Staatssecretaris Van der Reijden (Volksgezondheid) schrijft dit in een 'editorial' in het internationaal verschijnende blad Effective Health Care. De staatssecretaris noemt eigen bijdragen slechts van beperkte betekenis. Hij ziet meer in het aanbieden van verschillende pakketten voorzieningen - al dan niet met een eigen risico - door concurrerende particuliere verzekeraars, waaruit de consumenten dan een keuze kunnen maken. 'Vrije concurrentie' in de gezondheidszorg kan, als aan bepaalde voorwaarden en regels
wordt voldaan, tot een doelmatig en sociaal aanvaardbaar gebruik van voor de gezondheidszorg beschikbare middelen leiden, zo geiooft de heer Van der Reijden. Hij zou daarom graag zien dat de rol van de particuliere ziektekostenverzekeraars, die duidelijke financiele motieven hebben voor doelmatigheid, belangrijker wordt. Tegelijkertijd zou de rol van de sociale ziektekostenverzekering (het ziekenfonds) moeten worden beperkt tot een aantal basisvoorzieningen, maar dan wel voor de hele bevolking. Op die manier, aldus de staatssecretaris, komt er ook een eind aan het systeem met twee soorten verzekerden: 70 procent via het ziekenfonds en 30 procent particulier. MCnr. 20-18 mei 1984
Dr. J. Th. H. Grand
De medische verzorgingsketens bij rampen in oorlogstijd Ook bij een conventionele oorlog zai een georganiseerde geneeskundige hulpverlening snel onmogelijk worden. De bestaande organisatie vertoont al jaren ernstige tekorten, de geperfectioneerde voorzieningen zijn te kwetsbaar. Het beschermde ziekenhuis kan zelfs bij een conventionele oorlog geen bijdrage leveren. Bij een nucleaire oorlog vervalt niet alleen de mogelijkheid, maar ook de zin van eike medische hulpverlening; deze oorlog richt zich primair tegen de bewoonbaarheid van de planeet. Niet als arts maar als homo sapiens moet men zich daartegen tot het uiterste verzetten, stelt Dr. J. Th. H. Grond.
De publikatie van de Commissie Rampengeneeskunde, ingesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Vereniging voor Anaesthesiologie in dit tijdschrift', vraagt cm een vervolg. Dat de commissie dit vervolg niet heeft geschreven, berust op goede gronden. De onmogelijkheid in oorlogstijd een medische verzorgingsketen voor rampslachtoffers te laten functioneren staat voorde leden vast; nu voor een adequate verzorging bij vredesrampen, die een goede organisatie en de medewerking van zeer vele artsen vereist, nog zoveel werk moet worden verzet, geven zij er de voorkeur aan hun tijd en energie te besteden aan werzaamheden die nog we! uitzicht op nuttig rendement bieden. Bij de grote belangsteljing die er blijkens publikaties in Medisch Contact bestaat voor alles wat met de bestaande oorlogsdreiging te maken heeft, meen ik dat een gedetailleerdere beschouwing over mogelijkheden en bnmogelijkheden van medische hulpverlening in oorlogstijd nodig is. De al genoemde commissie heeft onder meer een globale becijfering gegeven van het maximum-aantal gewonden dat in alle Nederlandse ziekenhiiizen tezamen zou kunnen worden behandeld. Aan de onmisbare voorwaarde: een maximale behandelcapaciteit zowel op het rampMCnr.20-18meil984
terrein als bij het ambulancevervoer als in het ziekenhuis, bleek nog zeer veel te mankeren. Het belangrijkste manco betrof de noodzakelijke coordinatie, die van deze drie onderdelen een werkelijke behandelingsketen moet maken. De organisatie voor hulpverlening op het rampterrein en van het transport ressorteert onder het ministerie van Binnenlandse Zaken, de voiksgezondheid onder buitengewone omstandigheden in opdracht van de afdeling VIBO van het ministerie van Welzijn, Voiksgezondheid en Cultuur. Voor beide ministeries is de drempel van het ziekenhuis een absolute barriere. Alle plannen van Binnenlandse Zaken eindigen bij deze drempel en voor VI BO is deze drempel het begin. Onderlinge afstemming mankeert en ondanks jarenlange aandrang van chirurgische zijde is daarin nog geen verandering gekomen. Een conventionele oorlog Zolang er alleen conventionele strijdmiddelen worden gebruikt zullen de slachtoffers overwegend lijden aan de gevolgen van mechanisch en thermisch geweld. De aard van de verwondingen stelt dus dezelfde problemen als die welke bij vredesrampen kunnen worden verwacht. Het massale aantal gewonden dat kan optreden maakt de verschillen enorm. Het is te verwachten dat de gevolgen kwantitatief de belasting die uit de tweede wereldoorlog bekend is minstens zullen evenaren. Bij het bombardement op Tokyo op 9 en 10 maart 1945 vielen 70.000 doden en 160.000 gewonden, bij de bombardementen op Hamburg in juli en augustus 1943 vielen 60.000 doden en 150.000 gewonden^. Bij deze aantallen, die dus de gevolgen van de nucleaire explosies boven Hiroshima en Nagasaki overtroffen, valt aan geneeskundige (georganiseerde) behandeling niet te denken. Het is voor iedereen duidelijk dat een hulpverleningsapparaat in oorlogsomstandigheden snel ontregeld zal raken. De belemmeringen in de communicatie en het wegvallen van een absolute prioriteit voor het vervoer van gewonden, tasten de hulpcapaciteit al direct aan. Elke
oorlogshandeling veroorzaakt verlies van medisch personeel en materieel. Ook ziekenhuizen zullen beschadigd, vernield of onbereikbaar worden. Weinigen realiseren zich daarbij dat het moderne ziekenhuis door bouw en inrichting uiterst kwetsbaar is geworden. Alleen al het uitvallen van de energievoorziening maakt het functioneren onmogelijk van climatisering, sterilisatie, vervoer binnen het ziekenhuis, laboratoria, rontgenkamers en andere diagnostische voorzieningen. Ditzelfde geldt voor het uitvallen van de bevoorrading met disposables voor spuiten, handschoenen, instrumenten, verband en verplegingsbenodigdheden, onmisbaar voor behandeling en verpleging. En, in tegenstelling met veertigjaargeleden: voor het terugvallen op eenvoudiger methoden, het zich behelpen met simpeler voorzieningen en improvisatie bestaat vrijwel geen mogelijkheid meer. Het stadium van perfectie waarop het ziekenhuisbedrijf thans functioneert heeft ook tot gevolg gehad dat er geen vervangingsmogelijkheden meer zijn als de perfecte bedrijfsvoering niet kan worden voortgezet. Vanaf de oprichting van de BB is de leiding ervan overtuigd geweest dat het aantal bedden in de Nederlandse ziekenhuizen onvoldoende was om de mogelijke slachtoffers van oorlogsgeweld (burgers en militairen) opname te kunnen garanderen. Terecht is men ervan uitgegaan dat in oorlogsomstandigheden 50% van de beddencapaciteit (thans 70.000) zou kunnen worden vrijgemaakt. Daarnaast werden vele tienduizenden bedden, met verplegingsartikelen en voorraden verband en geneesmiddelen opgeslagen in 22 over het land verspreide centra. De instructie schreef voor deze voorraden in te zetten om: -
door bijplaatsing in de ziekenhuizen de opnamecapaciteit daar te verhogen; - dichtbij de ziekenhuizen noodhospitalen in te richten, waar opgenomen patienten mede onder toezicht van de ziekenhuisstaf (versterkt met opgeroepen artsen en verpleegkrachten) kunnen worden behandeld en verpleegd. p619
Zolang deze instmctie bestaat is daartegen van chirurgische zijde aangevoerd: - De bijdrage die het ziekenhuis aan de hulpverlening kan geven is niet afhankelijk van de opnamecapaciteit, maar van de behandelcapaciteit. Deze ligt ver beneden 50% van de beddencapaciteit. - Maximale behandelcapaciteit eist de medewerking op van alle (ook de niet chimrgische) stafleden. Het vereistgrote ruimten voor selectie en operatievoorbereiding. Daarnaast een onbelemmerde transportmogelijkheid binnen het ziekenhuis. Bijplaatsen van bedden is niet alieen niet nodig, maar hoogst ongewenst, omdat dat het reaHseren van de behandelcapaciteit onmogelijk maakt. - De noodzaak van gefaseerde behandeling dwingt tot opereren in tempi waardoor de behandelcapaciteit van het ziekenhuis veel langer is geblokkeerd dan bij de normale therapeutische procedures het geval zou zijn. De ziekenhuisstaf heeft dus geen mogelijkheid zijn aandacht en zorg uit te breiden over de patienten die in de belendende noodhospitalen zijn opgenomen. - De patienten die daar zijn opgenomen, zullen verstoken zijn van specialistische hulp, terwijl de beschikbare tijdslimiet verstrijkt. Dit zal een zeer hoge mortaliteit tot gevolg hebben. Tot nu toe is de instructie niet gewijzigd en heeft geen overleg over het zoeken naar mogelijke alternatieven plaatsgehad. Wei heeft de overheid andere besluiten genomen en andere voorzieningen getroffen. Het beschermde ziekenhuis Bij de begroting voor het jaar 1969 decide de staatssecretaris van Volksgezondheid mee: 'De regering onderschrijft de wenselijkheid om bij nieuwbouw van ziekenhuizen voorzieningen te treffen ter bescherming van patienten en personeel tegen fallout en chemische strijdmiddelen . . .' Omdat tussen 1971 en 1981 met de nieuwbouw van drie academische ziekenhuizen zou worden begonnen, werd een werkgroep ingesteld, die in februari 1981 rapport heeft uitgebracht^ Over dezelfde periode was een nieuwbouw voorzien van 1.000 a 1.500 bedden per jaar in niet-academische ziekenhuizen. Ook een werkgroep 'Civiele verdedigingsvoorzieningen in ziekenhuizen' werd dus ingesteld; deze heeft in 1974 gerapporteerd''. De afdeling Beschermingsvoorzieningen van het mi620
nisterie van Binnenlandse Zaken heeft in april 1980 en november 1981 verslag uitgebracht met betrekking tot de opzet van nieuw te bouwen academische en algemene ziekenhuizen' *. Terwijl in 1969 slechts gesproken wordt over het verlenen van extra bescherming aan patienten en ziekenhuispersoneel, blijkt de opgave in latere jaren aanzienlijk te zijn uitgebreid. Na een beschouwing over de organisatorische samenhang van het beschermde met het onbeschermde deel van het ziekenhuis wordt vastgelegd: 'De ziekenhuisfunctie van Academische en Algemene Ziekenhuizen is in buitengewone omstandigheden identiek en in principe gehandhaafd. Dit houdt in dat de medische taken, na afkondiging van de mobilisatie van de ziekenhuisorganisatie, worden voortgezet, daarbij rekening houdend met een vergroot aanbod van in levensgevaar verkerende patienten'; alsmede: 'Bij de opstelling van een structuurplan voor het ziekenhuis dient ervan uitgegaan te worden dat de capaciteit in het beschermde ziekenhuis tenminste gelijk is aan de normale'^. Het is dus buiten twijfel dat men aan het beschermde ziekenhuis ook de taak heeft toegedacht een adequate bijdrage te leveren aan opvang en behandeling van slachtoffers van oorlogsrampen. De bouw van een beschermd ziekenhuis annex aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam is thans voltooid; het is nog niet ingericht. Dit ziekenhuis is ontworpen om 1.200 patienten en 600 personeelsleden onder te brengen, beschermd tegen een overdruk van 100 KN/m^, beschermd tegen chemische strijdmiddelen en tegen fallout met een afschermingsfactor 100 (binnen 1/100 van buiten). Het wordt verwacht zonder verdere aanvoer, onder rampomstandigheden, veertien dagen als ziekenhuis te kunnen functioneren. Voor ventilatie, vuilafvoer, distributie van water, elektriciteit en andere technische benodigdheden zijn alle programma-eisen gerealiseerd. Technisch is het een indrukwekkende prestatie. Wat kan de arts ervan verwachten? De constructie, die deze bescherming moet waarborgen, heeft uiteraard de toegankelijkheid bemoeilijkt. Drie druksluizen met stalen deuren en hoge drempels geven toegang. Het overbrengen van de in het AMC opgenomen patienten (600 patienten, indien volgens voorschrift 50% van de bedden worden ontruimd) betekent: overtillen uit bed op brancard, gedragen vervoer door de nauwe sluis, brancard en weer overtillen op stapel-
bedden (een- en tweehoog). Als de inrichting is voltooid en alle bevoorrading voor veertien dagen aanwezig is, zal het binnenbrengen van de patienten nog vele uren vergen. Daarna kan het ziekenhuis zijn eerste taak: voortzetting van de behandeling en verpleging van de reeds opgenomen patienten nog veertien dagen voortzetten, ook als het AMC zelf onbruikbaar is geworden. De werkomstandigheden zijn uitermate zwaar. Daar stapelbedden niet kunnen worden verrold, betekent elk vervoer van een patient twee- tot viermaal overtillen. Alle verplegingshandelingen vereisen zeer veel lichamelijke inspanning. Het overzicht over een zaal met stapelbedden is minimaal, dus ook de observatie is vrijwel onmogelijk. Deze taak is opgedragen aan een verpleegstaf op 25% van zijn normale sterkte, bij 1.200 patienten; het is dus eigenlijk maar gelukkig dat het ziekenhuis wel niet meer dan 600 patienten zal herbergen. Hulpverlening aan rampslachtoffers, hoewel expliciet een opdracht, is door de bouw en de inrichting vrijwel onmogelijk. De onderzoek- en behandelingsvoorziening: vier operatiekamers, vier rontgenkamers en 6en laboratorium, is noodgedwongen klein. Voor het opbouwen van een behandelingscapaciteit mankeren alle voorwaarden: ruime toegang, ruimte voor overzicht, selectie en operatievoorbereiding, vlotte wisseling op operatic- en rontgenkamers. De geringe capaciteit van het ziekenhuis zal zeer inefficient worden gebruikt. Dat was ook wel te verwachten, gezien de programmering, die in de verschillende rapporten is vastgelegd: *De reeds aangevoerde noodbedden zullen de ruimte voor selectie sterk beperken'*. 'Binnengekomen gewonden zullen zo snel mogelijk naar de verpleegafdelingen en naar de noodverpleegafdelingen worden gebracht'^. 'Ernstige gewonden zal men ongeselecteerd in bed leggen"". Enkele voor de hand liggende problemen: de psychische druk van degenen die in dit ziekenhuis zijn opgesloten, de onmogelijkheid gezonden die de ruimte als schuilkelder willen gebruiken te weren, willen wij slechts noemen. Wel moeten wij ingaan op het bevreemdende feit dat bij twee ingangen relatief grote ruimten zijn ingericht voor desinfectie (waarin veertien douches) en voor het bergen van kleding; over het gebruik van deze ruimten staat in de rapporten slechts vermeld dat zij nodig zijn voor desinfectie bij fallout. Over de gevaren van radioactiviteit voor de mens bestaat ^ MCnr. 20-18 mei 1984
veel ook Nederlandse literatuur, oud en recent""'^. Er zijn vier mogelijkheden: - overbestraalde patienten. Bij de initiele straling zullen veel mensen een hoge dosis stralen ontvangen. Vrijwel alien zullen door de hitte en drukgolf worden gedood. Degene die als zeldzame uitzondering overleeft, is in deze omstandigheden onbehandelbaar. Desinfectie onder de douche heeft hij of zij niet nodig; - uitwendige besmetting door fallout. Na verwijdering van kleding en zorgvuldig douchen is de 'besmettende' laag radioactieve splijtingsprodukten verdwenen en blijft er een gezonde mens over, die zeker niet in een ziekenhuis moet worden opgenomen. Voor ontsmetting na fallout zijn alle douches in alle huizen bruikbaar. De meest ongeschikte plaats om deze douche te komen nemen is toch wel het beschermde ziekenhuis; - inwendige besmetting door fallout. De prognose is sterk afhankelijk van de hoe-
veelheid in longen of tractus digestivus opgenomen alfa- en betastralen. De inwendige besmetting vormt geen gevaar voor anderen, maar de noodzaak alle excrementen op te vangen en geisoleerd te behandelen is een enorme belasting voor de verpleging. Voor de inwendige besmetting heeft overigens de douche geen zin; - falloutbesmetting bij ernstige gewonden. Deze combinatie maakt een patient in oorlogstijd onbehandelbaar. Hij moet zeker uit het afgesloten beschermde ziekenhuis worden geweerd. AUeeninde Verenigde Staten zijn drie operatiekamers ingericht waarin deze patienten min of meer 'veilig' kunnen worden behandeld'". Zou een dergelijke patient in het hospitaal worden behandeld, dan zijn ernstige gevolgen als besmetting van chirurgisch personeel en OK-meubilair te
Daar de fallout ver van het explosiepunt
Medische ethiek en het kernwapen Eind maart, begin april heeft in de Zuidduitse universiteitsstad Tubingen het vierde 'Medizinisches Kongress zur Verhinderung eines Atomkrieges' plaatsgevonden, met als thema: 'Unser Eid aufdas Leben verpflichtet zum Widerstand'. Ditdoorde Westduitse afdeling van de International Physicians for the Prevention of Nuclear War (fPPNW) georganiseerde congres trok meer dan 5.000 deelnemers. De afgelopen jaren hebben de Westduitse artsenactiegroepen tegen de kernbewapening bun aandacht vooral geconcentreerd op de medische gevolgen van het gebruik van kernwapens enopdeonmogelijkheid vangeorganiseerde medische hulp nadien. Nu de plaatsing van de Pershing II is doorgegaan, ziet men een toenemende actiebereidheid; de centrale vraag in Tubingen was hoe hieraan het best vorm te geven. Opmerkelijk was het dat het dit keer was gelukt de medewerking van enkele prominente figuren uit de officiele artsenwereld te verkrijgen. Zo nam de voorzitter van de Bundesartztekammer, Karsten Vilmar, deel aan een forumdiscussie die op TV werd uitgezonden; hij haalde de krant met zijn uitspraak dat er bij gebruik van kernwapens evenmin als in de meeste gevallen bij een zogeheten modern conventioneel conflict medische hulp mogelijk is. De Westduitse overheid dringt er zeer sterk bij de artsen op aan bijscholing in de 'Katastrophenmedizin' te volgen; een wettelijke verplichting daartpe is er (nog) niet. Het artsenverzet hiertegen is gebaseerd op de mening, dat deze oorlogsvoorbereiding - evenals MCnr. 20-18meil984
bij ons de Noodwet Geneeskundigen - een misleidend effect heeft op zowel de beroepsgroep als de bevolking. De voorzitter van de Arztekammer erkende de noodzaak de bevolking van de medische gevolgen van een moderne oorlog op de hoogte te brengen. John Dawson, secretaris van de British Medical Association en co-auteur van het BMA-rapport 'Medical Effects of Nuclear War', vertelde op het congres dat er van dat rapport een publieksfolder is gemaakt, die de gemeente Londen huis aan huis heeft laten verspreiden. Als je zo'n mammoetcongres bijwoont, komt vanzelf de vraag in je op waarom nauwelijks 3% van de Nederlandse artsen actief bij deze zaak is betrokken. Wel heeft de KNMG na kennisneming van het BMA-rapport, nu al weer bijna een jaar geleden, een werkgroep ingesteld 'ter voorbereiding van een eventueel door het hoofdbestuur in te nemen standpunt ten aanzien van deze problematiek'. Velen zullen met mij benieuwd zijn of de KNMG zich zal kunnen vinden in de verklaring die in mei 1983 door de Algemene Vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie is aangenonien: 'Doctors have both the right and the duty to draw attention in the strongest possible terms to the catastrophic results that would follow from any use of nuclear weapons', en daarnaarzal willen handelen. • Den Haag, april 1984 C. A. M. Wennen-van der Meij
neerkomt, zal de combinatie van falloutbesmetting en mechanische verwonding zeldzaam zijn. Dit alles overziend lijkt een inrichting met zestien douches een ernstige verspilling van hoogstnoodzakelijke ruimte. Ernstiger is, dat uit deze installatie eens te meer blijkt dat de ontwerpers en de adviseurs zich niet op de hoogte hebben gesteld van deze problematiek. Een derde wereldoorlog Het beschermde ziekenhuis heeft ons' reeds verplaatst naarde problematiek die in een eventuele nucleaire oorlog zal ontstaan. Hierover bestaat een stortvloed van literatuur. Wij zullen ons beperken tot de samenvatting van het rapport van de Verenigde Naties, eveneens eerder in dit blad verschenen'^. Hoe ontzettend de directe gevolgen van deze oorlogvoering ook zullen zijn, uit het VN-rapport wordt duidelijk dat het niet gaat over 'the day after' maar over 'the many years after'. Het wereldbedreigende karakter berust enerzijds op het verlies aan zuurstof en ozon uit de dampkring en de toename van koolmonoxyde, veroorzaakt door de hitte van de vele vuurzeeen, anderzijds op de vergiftiging van de aardbodem en de oceanen door radioactieve splijtingsprodukten; planten en dieren zullen deze produkten opnemen. Deze gevolgen worden niet verminderd, nu men ons de troost geeft dat de strategic van de massale vergelding is verlaten. Nu de technologische ontwikkeling het mogelijk heeft gemaakt tot de strategic van de 'counterforce' over te gaan, zullen slechts de raketopslagplaatsen, de commandoposten en de militaire centra van de tegenstander worden vernietigd. Een massale afslachting van de burgers zal worden voorkomen. Degenen die het directe oorlogsgeweld hebben overleefd, die niet bezweken zijn als gevolg van het uitvallen van energie, water en voedselvoorraden, die het wegvallen van alle maatschappelijke ordening hebben doorstaan, zullen daarna worden blootgesteld aan massale epidemieen en voedseltekort op wereldniveau. Het biologisch evenwicht wordt volkomen tenietgedaan. Mutaties bij planten, dieren en mensen zulltfn overde gehele aarde optreden. Op deze gevolgen berust de uitspraak van het rapportThunberg: 'De mensheid wordt geconfronteerd met het reele gevaar van haar eigen uitsterven'. Dit houdt in dat er over preventieve maatregelen schuilkelders en bescherm- • 621
de ziekenhuizen niet meer hoeft te worden gesproken, dat zelfs de zin ontvalt aan een medische behandeling van een gewonde, zo die behandeling nog mogeiijk is. Het maakt begrijpelijk dat arisen zich in ernst gaan bezinnen op een geschikt euthanaticum voor degenen die niet direct zijn gestorven'*. De bewoonbaarheid van onze aarde is in het geding. Ais mensen, om welk belang dan ook, bereid zijn die bewoonbaarheid op het spel te zetten, maken zij zich op om Eian te tonen dat de mens het mislukte experiment van de evolutie is geweest. Conclusie '. . . en om die verschrikkelijke oorlog te voorkomen is een evenwicht in nucleaire bewapening nu juist onmisbaar', is het weihaast stereotiepe antwoord van velen. Wat men onder 'voorkomen' verstaat wordt duidelijk door de uitspraken van vele poHtici, waarvan wij er hier slechts een citeren": 'To sustain the credibility of Western deterrence, the concept of flexible response was elaborated and formally adopted by the United States and its NATO-partners in 1967'. 'They (the NATO's nuclear systems based in Europe) area concrete manifestation of NATO's willingness to ressort to nuclear weapons, if necessary to preser-
ve the freedom and independance of its members.' 'A 'no first strike' policy would be the end of flexible response and thus of the very credibility of the Western strategic deterrence'. Fysici, biologen en medici voorzien een wereldondergang als na nucleaire agressie de nucleaire vergelding tot een onafwendbare escalatie voert. Hun betoog leidt tot de conclusie dat een wereldoorlog doorde technische perfectie onmogelijk is geworden. Homo Sapiens moet eisen dat deze wapens nooit - niet voor aanval en zeker niet voor vergelding worden ingezet. Politici verkondigen luid dat zij dit nu juist wel zullen gaan doen als bepaalde omstandigheden daar naar hun mening toe nopen, en dat zonder het betoog over een dreigende wereldondergang te weerleggen of zelfs maar blijk te geven dat zij daarvan serieus hebben kennisgenomen. De prognose van een derde wereldoorlog wordt door beide groepen fundamenteel verschillend gesteld. Kan men zolangdat voortduurt van een democratische besluitvorming spreken? Of zijn politici blind en doof voor informatie die de onhoudbaarheid van hun uitgangspunten aantoont? Voor artsen die zich in Nederland dertig jaar met rampengeneeskunde hebben beziggehouden wordt het moeilijkditteontkennen. •
Literatuur 1. Commissie Rampengeneeskunde Verentging voor Heelkunde en Vereniging voor Anaesthesiologie. De medibche verzorgingsketen bij rampen in vredestijd. Medisch Contact 1983; 38: 1211-4. 2. Blackett. Military and Political Consequences of Atomic Energy. London. Turnstile Press, 1948. 3. Werkgroep Academische Ziekenhuizen. Beschermingsvoorzieningen in Academische Ziekenhuizen. 's-Gravenhage.februari 1971. 4. Beschermde ruimten m ziekenhuizen. Rapport Civiele verdedigingsvoorzieningen in ziekenhuizen. 1974. 5. Afdeling Beschermingsvoorzieningen Ministerie van Binnenlandse Zaken. Beschermde ziekenhuizen. 's-Gravenhage, april 1980. 6 Afdeling Beschermingsvoorzieningen Ministerie van Binnenlandse Zaken. Model voor beschermde ziekenhuizen. 'sGravenhage, 1981. 7. vide 5, 3. 8. vide 4. :04. 9. ihid. 10. ihid. 11. Ephraim. Medische aspecten van de atoomoorlogvoering. Den Haag: Van Stockum, 1952. 12. BGD Energieonderzoek Centrum Nederland. Ziekenhuis en stralmgsongeval. Petten, 1977. 13. Health protection department Netherlands Energy Research Foundation. The care of radiation casualties. 6th ed. Petten, 1981. 14. Carpay. CBA Memo no 38. Petten: Stichting Reactor Centrum Nederland, 1977. 15. Slachtoffers kernexplosies. Rapport Verenigde Naties (samenvatting). Medisch Contact 1981; 36: 1599-1601. 16. Werkgroep Uiterst Medisch Handelen. The Day-after Pill. Maart 1984. 17. Haig. Peace and Deterrence. Current Policy no 383. April 6. 1982 (Bureau of Public Affairs US Department of State Washington).
Niemand heeft meer last van haar I. Thuis laten Zijis 75jaarenwoontctUeen. Familieenhuren kunnen de gevolgen van de dementering niet voldoende meer opvangen. De liuisarts schakelt de GG&GD in. Debuurvrouwvertelt later dat eriemandhijde hejaarde /.s geweest: er stand een dienstauto met chauffeur voor de dear; dit hiijkt een gemeentearts te zijn geweest. Op telefonische vragen antwoordt de arts eenzaamheidsproblematiek te hehhen geconstateerd. De dementerende zou veel lezen: Engels, Frans, Duits. Maar ze leest niets en eenzaamheid is Iret probieem niet. Later brengt een sociaal-psychiatrisclr verpleegkundige een onaangekondigd bezoek. Deze denkt aan 'daghehandeling', maar begrijpt later gelukkig wel dat dit hier geen oplossing biedt. Het gevolg is dat een wijkzuster patiente eenmaal per week komt wassen. Als de buren met vakantie zijn, loopt het helemaal uit de hand. Een door de huurt gealar-
622
meerde wijkzuster vindt de toestand onhoud- Nu nog maanden wachten in de kliniek. 'Gebaar. Volgens de richtlijnen van de GG&GD vangenis', zegl patiente. Zij heeft gelijk. Ziekenfonds en particulier mogen hetalen. kan zij echter niets anders doen dan patiente op de wachtlijst te plaatsen voor 'ohservatie in een ziekenhuis'. III. Veilig opgeborgen Zolang mogelijk thuis laten hiijven? Een loze kreet. Passende hulp daarbij bestaat niet. De inrichting waar zij drie maanden later terechtkomt, differentieert totaal niet. Vijftig II. Diagnostiek en wachten patienten in alle stadia van dementering delen het dagverblijf. Als ik haar bezoek, zit zijstil te kijken naar een Twee maanden later kan patiente plotseling worden opgenomen. Hoe long zo'n ohservatie demente die ongearticuleerde kreten slaakt. duurt? Meestal vier tot zes weken, daarna Het toilet kan zij niet vinden, dus heeft zij een overplaatsing naar een verpleeghuis. Na vier luier om. weken van uitgehreid onderzoek, waaronder Voor het verhlijf daar moet zij f 1.350 per een CT-scan, is de diagnose 'dementie' beves- maand bijhetalen (waarvan?). tigd en nader gepreciseerd. Dit heeft als enige consequentie dat zij nu op de wachtlijst voor een verpleeghuis wordt geplaatst. Dat had zonder klinisch onderzoek natuurlijk ook geZij is nu veilig opgeborgen: niemand heeft kund, maar dat mag niet van de GG&GD. meer last van haar. Met 'gezondheidszorg' Keuze is niet mogelijk, overal zijn wachtheeft dit natuurlijk niets te maken. Moetje in lijsten. de gevangenis eigenlijk ook bijbetalen?
MCnr. 20-18 mei 1984
Dr. A. F. Casparie
Ziekenhuis en specialist
Interne budgettering Taak en plaats van de medische staf in de organisatie van het ziekenhuis De externe budgettering van de ziekenhuizen en de daaruit voortvloeiende noodzaak tot interne budgettering heeft belangrijke consequenties voor de werkwijze van specialisten en medische staf; ieder ziekenliuis dient op korte termijn een organisatieschema op te stellen ten aanzien van interne budgettering waarbinnen de taak van de medische staf duidelijk herkenbaar is. Dr. A. F. Casparie, internist in het ziekenhuis De Weezenlanden te Zwolle, geeft een nadere uitwerking van de voorwaarden waaraan, gezien vanuit het gezichtspunt van de medische staf, binnen de ziekenhuizen moet worden voldaan om in overleg met de directie tot een verantwoorde wijze van interne budgettering te komen. Hij gaat daarbij uit van de ervaringen in eigen huis.
In een artikel^ over budgettering in ziei<enhuizen dat kortgeleden in dit tijdschrift is verschenen, is doorSchaaf nogmaais gewezen op de belangrijke rol die de medische staf bij de interne budgettering dient te spelen'. Het is echter nog niet duidelijk op weike wijze de medische staf bij de uitvoering van de interne budgettering zou moeten worden betrokken, welke activiteiten zij in dat kader dient te ontwikkelen en aan welke voorwaarden daarbij dient te worden voldaan. In dit artikel wordt gepoogd een nadere uitwerking te geven. Hierbij is uitgegaan van de opvattingendieoverditonderwerpinhet ziekenhuis De Weezenlanden leven en van de, zij het nog korte, ervaring die daarover is opgebouwd. Daarbij dient men zich wel te realiseren dat de situatie van ziekenhuis tot ziekenhuis zai verschillen en dat daardoor dit organisatiemodel niet overal gelijk hoeft te zijn. De externe budgettering en de gevolgen daarvan voor de ziekenhuizen zullen voor de werkwijze van de individuele specialisten en voorde medische staf als MCnr. 20-18 mei 1984
collectivum belangrijke consequenties hebben. Niet alleenomdat doordeze wijze van financiering - een budget vooraf en niet vergoeding op grond van geleverde arbeid achteraf- de grenzen zijn aangegeven waarbinnen de specialisten uit het oogpunt van de kosten hun zorg moeten verlenen, maar ook omdat door deze maatregel de medische staf meer expliciet bij het beleid van het ziekenhuis wordt betrokken en meer dan tot nu toe moet deelnemen aan talrijke overlegsituaties. Een van de doelstellingen van de budgettering is het principe van substitutie. Dit houdt in dat de instelling tot op zekere hoogte zelf kan bepalen op welke wijze de beschikbare middelen worden verdeeld, waarbij eventueel een verschuiving tussen personeelsplaatsen en kapitaallasten mogelijk is. Bij het bepalen van prioriteiten binnen de gegeven financiele mogelijkheden, de aanzet tot de interne budgettering, spelen de specialisten zowel individueel als collectief de belangrijkste rol. Immers, alle activiteiten in de ziekenhuizen zijn of direct of indirect afgeleid van de beslissingen die door de behandelende artsen voor hun patienten worden genomen, of dit nu een opname betreft, een radiologisch onderzoek, het voorschrijven van strikte bedrust of een fysiotherapeutische behandeling. De invloed van met name de poortspecialistop de directe, zogenaamde variabele kosten is het duidelijkst. De specialisten als collectivum hebben daarnaast echter ook een belangrijke invloed op de vaste kosten in de tweedelijnszorg, zoals op middellange termijn de personeelskosten en op lange termijn de kosten van de gebouwen. Het verschil in voorzieningen tussen de regie's in ons land, bijvoorbeeld het aantal bedden, zal toch voor een belangrijk deel moeten worden verklaard door een verschil in het medisch beleid in de ziekenhuizen naast de invloed van de samenstelling van de bevolking en het verschil in cultuurpatronen en de activiteiten van de eerste lijn.
Uit deze inleiding magde conclusie worden getrokken, dat de medische staf niet alleen het recht maar ook de plicht heeft een actieve rol te spelen bij alle maatregelen in het kader van de interne budgettering. Wel dient daarbij steeds voorop te staan dat de primaire verantwoordelijkheid van de staf bestaat uit het verlenen van medische zorg aan de haar toevertrouwde patienten; het meewerkenaan budgetteringsmaatregelen mager niet toe leiden dat de kwaliteit van de zorg daardoor onder een voor de staf aanvaardbaar niveau komt. Algemene taken medische staf De medische staf dient te worden betrokken bij de taaksteiling van de instelling en bij het aangeven van prioriteiten. De medische staf dient aan te geven welke activiteiten voor een optimale kwaliteit van de medische zorg beslist noodzakelijk zijn. Vanuit deze taaksteiling en omschrijving van prioriteiten moet de medische staf worden betrokken bij de daadwerkelijke verdeling van de beschikbare gelden en moet de medische staf de hoogte van het budget voor de medische verrichtingen van de afdelingen meebepalen. De specialisten dienen, zowel individueel als collectief, het kostenaspect meer in hun handelen te betrekken. Zij dienen zich, meer dan vroeger wellicht het geval was, te realiseren dat de kwaliteit van de medische zorg niet alleen wordt bepaald door de mate van overeenkomst tussen de gestelde en bereikte doelen, de doeltreffendheid, maar ook door het vermijden van onnodig gebruik aan middelen en diensten, de doelmatigheid. Het lijkt niet noodzakelijk voor het bewaken van een eenmaal vastgesteld (deel)budget een specialist aan te wijzen. De taak van de budgethouder is immers, binnen het aangewezen deelbudget de noodzakelijke werkzaamheden zo efficient mogelijk te laten uitvoeren. • 623
Noodzakelijke voorwaarden Het zai binnen een ziekenhuis wel niet mogelijk zijn van de ene op de andere dag over te schakelen van een systeem dat op produktie is gericht op een systeem dat meer is gericht op kostenbeheersing. Vanuit het standpunt van de medische staf dient aan een aantal voorwaarden te worden voldaan, voordat met het echte overleg over interne budgettering kan worden begonnen. Omdat interne budgettering verregaande gevolgen voor het handelen van de specialisten met zich zai brengen, is het een vereiste dat a! tevoren een goede overlegsituatie bestaat binnen de medische staf en tussen de medische staf en directie. Bij het ontbreken daarvan dient daaraan eerst te worden gewerkt, voordat over inhoudelijke aspecten van budgettering kan worden gesproken. interne budgettering betekent beheersing van de kosten en deze beheersing is alleen mogelijk indien gegevens over het medisch handelen en de daarbij behorende kosten voorhanden zijn. Binnen het ziekenhuis dient een informatiestroom te worden opgebouwd waarbij alle activiteiten per patient, per diagnose, per verrichting of per dienstverlenende afdeling en per specialist moeten worden verzameld (zie onder). De medische staf dient bekend te zijn met de techniek van de evaluatie van het medisch handelen, zoals intercollegiale toetsing. Indien binnen de medische staf het vaststellen van problemen, het opstellen van maatstaven voor goede zorg, het registreren van de verleende zorg en het bespreken van tekortkomingen in deze zorgal reeds een vertrouwd beeld zijn, zai de overgang naarde evaluatie van het medisch handelen met het kostenaspect als invalshoek niet al te groot zijn. Binnen de medische staf dient belangstelling te zijn voor het kostenaspect van het handelen; indien niet wordt onderkend dat kosten een onderdeel zijn van de kwaliteit of indien de medische staf niet gemotiveerd is om over de budgettering mee te praten, zai de interne budgettering mislukken. Informatiestroinen Zoals reeds is aangegeven, is interne budgettering alleen mogelijk indien gegevens over het medisch handelen worden verzameld en indien daarbij een koppeling wordt aangebracht tussen de medische en de financiele gegevens. Dit zai veel moeilijker zijn zonder volledige au624
tomatisering. De bewuste gegevens kunnen op verschillende wijzen worden verzameld, waarbij de privacy van patienten en tot op zekere hoogte van specialisten gewaarborgd dient te blijven: per specialist ofspecialisme. Deze gegevensverzameling lijkt het meest voor de hand te liggen. Het activiteitenvolume van het ziekenhuis is immers direct of indirect het resultaat van de medische besluitvorming van de poortspecialisten'. In de praktijk stuit men echter direct op moeilijkheden. Een belangrijk deel van de patienten, zekerdiegenen bij wie veel kosten worden gemaakt, zoals op de Intensive Care, wordt multidisciplinair behandeld. Het zai dan moeilijk zijn uit te maken op wiens rekening de kosten van onderzoek en behandeling worden geschreven: op rekening van de consulent, die kostbare diagnostiek meent nodig te hebben, of op rekening van de hoofdbehandelaar. die de consulent bij de behandeling van de patient betrekt? per individuele patient. Het zai niet mogelijk zijn de gegevens van alle patienten in de ziekenhuizen op een overzichtelijke wijze te verzamelen, zodat zij voor bespreking toegankelijk zijn. De bespreking van de kosten van de individuele patientenzorg is zeer arbeidsintensief. Zelfs indien men zich tot steekproeven beperkt, zai het weinig meer opleveren dan een achteraf vaststellen of een deel van de behandeling al dan niet noodzakelijk was. per diagnosegroep. Indien patienten op grond van hun diagnose met bijkomende verschijnselen in homogene groepen zouden kunnen worden ingedeeld, zou het veel duidelijker worden op vyelke wijze en tot welke hoogte aan de behandeling van een ziekte kosten zijn verbonden. Binnen de medische staf kunnen de gemaakte kosten binnen een dergelijke diagnosegroep dan worden besproken. Er kan dan worden aangegeven welke onderzoekingen en behandelingen beslist noodzakelijk zijn en besproken kan dan worden hoe groot de spreiding in de gemaakte kosten is en welke maatregelen kunnen worden genomen om eventuele overschrijdingen in de toekomst te voorkomen. Voor Nederland geldt de beperking dat men poliklinisch in het algemeen niet over een diagnosecodering kan beschikken, zodat dit aandeel in de gemaakte kosten buiten deze gegevensverzameling valt. Met het opstellen van patientenclassificaties is men in het buitenland, in het bijzonder in de Verenigde
Staten, al ver gevorderd; het bekendste systeem is dat van de Diagnosis Related Groups, dat daar de basis vormt van de externe budgettering van de klinische behandeling van patienten van 65 jaar en ouder. per dienstverlenende of steunverlenende afdeling. Deze wijze van gegevensverzameling lijkt aantrekkelijk, omdat ze aansluit op de verdeling van het totaalbudget in een aantal deelbudgetten. Deze indeling kan echter indruisen tegen het principe van substitutie. Het kan bijvoorbeeld in het kader van budgettering moeilijk zijn een beslissing te nemen over het al dan niet vervangen van een radiologisch onderzoek door een endoscopisch onderzoek. Wel dienen binnen deze afdelingen zeker gegevens per verrichting te worden verzameld. Een functionele bedrijfsrekening is daarnaast nodig om aan te geven wat de werkelijke kosten van diagnostische en therapeutische verrichtingen zijn; daardoor kunnen bovendien vergelijkingen met andere ziekenhuizen worden gemaakt. Het zai duidelijk zijn dat er binnen de ziekenhuizen diverse informatiestromen dienen te bestaan. De gegevensverzameling per specialist of specialisme en per patient is vooral geschikt om de specialist meer kostenbewust te maken. De gegevensverzameling per diagnosegroep stelt de medische staf in staat gericht kostenbeperkend te werken en kan dienen om het budget ten dele vast te stellen. Deverzameling binnen de dienstverlenende of steunverlenende afdelingen is vooral nodig om het interne budget te verdelen en te bewaken. Organisatiestructuur De Weezenlanden Na diverse besprekingen binnen de medische staf, de directie en het bestuur en na kennisneming van de diverse publikaties over budgettering werd in het ziekenhuis De Weezenlanden begin 1983 een organisatieschema opgesteld. Voor twee nieuwe budgetcommissies werden reglementen vastgesteld, die na een jaar opnieuw zouden moeten worden bekeken en eventueel herzien omdat het toch vooral een kwestie is van al doende leren. Centraal staat de medische hudgetcominissie. In deze commissie hebben zitting: de algemeen en de medisch directeur, twee leden van het stafbestuur en drie leden van de stafbudgetcommissie (zie onder). Deze commissie geeft alge- ^ MCnr. 20-18 mei 1984
mene beleidslijnen aan. Zij ontvangt alle daartoe noodzakelijke informatie uit de verschillende afdelingen binnen het ziekenhuis en stelt op grond van deze gegevens adviezen over budgetverdeling voor aan de directie en de budgetcommissie van de medische staf. Over deze adviezen dient binnen de commissie overeenstemming te bestaan. In het eerste jaar, 1984, zal bij de interne budgettering voornamelijk worden uitgegaan van de kosten van de verschillende afdelingen uit 1982 en 1983. Verwacht mag worden dat het pas in 1985 mogelijk zal zijn op grond van de vastgestelde prioriteiten de deelbudgetten aan te passen, zoals ook reeds door Schaaf is aangegeven'. De medische budgetcommissie heeft ook tot taak materiaal te verzamelen dat voor het vaststellen van het externe budget van belang kan zijn. In dit verband dient zij aan te geven welke specifieke taken het ziekenhuis heeft die haar van andere ziekenhuizen onderscheiden en die een bijstelling van het externe budget behoeven. De specialisten in deze commissie dienen dan ook inzicht te hebben in de verdeling van het totale budget van het ziekenhuis. De stafhudgetcommissie bestaat uit vertegenwoordigers van alle erkende specialismen in het ziekenhuis, een per specialisme. In deze commissie worden besluiten genomen met tweederde van de aanwezige stemmen. Deze besluiten hebben te maken met het stellen van prioriteiten, het beslissen over evaluatie en over informatiestromen. De besluiten die binnen deze commissie zijn genomen worden door de directie en de medische staf overgenomen. Dit zal in principe nooit een probleem zijn, omdat deze besluiten meestal zijn gebaseerd op de adviezen uit de medische budgetcommissie, waarin zowel de directie als vertegenwoordigers van de staf zitting hebben. Daarnaast kan deze commissie ook zelf met voorstellen komen. De samenstelling van de stafbudgetcommissie is een tussenvorm. Enerzijds werd de medische staf in plenaire zitting als een te log lichaam beschouwd om allerlei besluiten in het kader van interne budgettering te kunnen nemen, anderzijds was een vertegenwoordiging naar de stafbudgetcommissie op grond van de grootte van de maatschap ook niet reeel, omdat de grootte van de maatschap niet overeen hoeft te komen met het aandeel in de kosten. Bovendien dienen besluiten in deze commissie te worden genomen op grond van feitenmateriaal en niet op MCnr. 20-18 mei 1984
grond van de grootte van de maatschappen. De stafbudgetcommissie dient gefaseerd te werk te gaan. Het tempo hangt mee af van de vraag in hoeverre aan de bovengenoemde noodzakelijke voorwaarden is voldaan. De eerste stap zal moeten zijn de specialisten te informeren over de kosten van middelen, ingrepen en dergelijke; daarbij moet op het verschil tussen declaraties en werkelijke kosten worden gewezen. Vervolgens moet de stafbudgetcommissie de leden van de medische staf in samenwerking met de toetsingscommissie activeren in het vermijden van onnodiggebruik van middelen; daarbij kunnen protocollen een beiangrijk hulpmiddel zijn. De belangrijkste taak van deze commissie zal echter worden prioriteiten aan te geven en in dit kader uitspraken te doen over het invoeren van nieuwe diagnostische en therapeutische ingrepen en het laten vallen van nog bestaande ingrepen; daarbij moet er wel op worden toegezien dat van het totale budget het specifieke medische deel ieder jaar blijft gehandhaafd. De toetsingscoinmissie heeft tot taak in het kader van de interne budgettering op verzoek van de stafbudgetcommissie: - criteria op te stellen voor goed medisch handelen; - te meten of bindende voorschriften van de stafbudgetcommissie worden opgevolgd; - toetsingsstudies uit te voeren naar het kostenaspect van het medisch handelen en, indien nodig, aan te geven op welke wijze kosten kunnen worden beperkt; - de kwaliteit van het medisch handelen voor en na de invoering van een beperking van de middelen te meten. De toetsingscommissie dient bij het toetsen van het medisch handelen de vraag naar de kwaliteit van de verleende medische zorg voorop te laten staan. De toetsingscommissie mag niet als budgetcommissie optreden. Naast de genoemde commissies is een werkgroep'kosten-middelenverbruik' ingesteld. Deze werkgroep heeft tot taak alle gegevens te verzamelen en te bewerken die in het kader van interne budgettering noodzakelijk zijn. Deze gegevens, die onder meerbetrekking hebben op het gebruik van middelen en op de aantallen
diagnostische en therapeutische verrichtingen, worden ter beschikking van de directie en van de medische budgetcommissie gesteld. Binnen het ziekenhuis De Weezenlanden wordt nu informatie verstrekt over de materiaalkosten en de ziekenhuisdeclaraties van diverse diagnostische verrichtingen. Bovendien zijn per specialisme twee tot drie diagnoses uitgezocht waarvan vanaf 1 januari 1984 klinisch alle declaraties worden verzameld: dit dient als een aanzet tot patientenclassificaties te worden gezien. Daarnaast zijn besluiten genomen om het gebruik van enkele dure medicamenten, zoals cefalosporinen en cytostatica aan stringente regels te binden. Toepassing protocoHen Het is mogelijk voorbepaalde patientengroepen protocollen voor optimaal medisch handelen op te stellen. Deze protocollen zullen, omdat zij aangeven wat overbodige diagnostiek en therapie is, nietalleen kwaliteitsverhogend maarook direct kostenbesparend kunnen werken. Daarnaast kunnen protocollen als instrument bij interne budgettering worden gehanteerd. Een verandering in het medisch beleid, bijvoorbeeld de invoering van een duur cytostaticum of antibioticum, zal binnen een protocol veel duidelijker in fmanciele consequenties kunnen worden vertaald. Bovendien kan een protocol aangeven wanneer de kwaliteit van de zorg onder ?en aanvaardbaar niveau komt indien de middelen verder zouden worden beperkt. Het protocol is bij budgettering het aangewezen middel bm in multidisciplinair overleg, zowel intra- als extramuraal, vast te stellen wat onder optimale medische zorg dient te worden verstaan. Het kan bijdragen aan het bepalen in hoeverre het medisch handelen van de tweede naar de eerste lijn kan worden verschoven. Toekomst Bij het vaststellen van het huidige externe budget wordt uitgegaan van het kostenniveau van 1982. Dit doet onrecht aan de ziekenhuizen die al gewend waren doelmatig te handelen. Indien de budgettering op deze wijze in de komende jaren wordt doorgetrokken, zal de motivatie om aan budgettering mee te werken vooral bij deze staven wegvallen en zal een verantwoorde budgettering mislukken, hetgeen voorde financiering van de ziekenhuizen een ramp zal zijn. ^ 625
Het lijkt beter het externe budget vast te stellen op grond van het patientenaanbod aan het ziekenhuis; dit kan het potentieel patientenaanbod zijn. Dit vereist een budget voor alle ziekenhuizen in een regie, hetgeen een regionale benadering inhoudt. Deze externe budgettering komt overeen met de varianten 5 en 8 uit het rapport-Bredero". Het externe budget kan echter ook op grond van het werkeiijke patientenaanbod worden vastgesteid; dit vereist een klinische en poliklinische patientenciassificatie, waarbij de ernst van de aandoening en het besiag dat daardoor op de beschikbare middelen wordt gelegd een belangrijke rol dienen te spelen. Er is voorde medische staf een iange weg te gaan om tot een optimaie interne budgettering te komen. In de eerste jaren zai op een niet al te moeilijke manier 'winst' kunnen worden verkregen door het vermijden van onnodige diagnostiek en therapie, hoevi-el dit al moeilijk zal zijn in ziekenhuizen die gewend waren doelmatig te handelen. Pas daarna zal het echt tot moeilijke keuzen komen bij het verdelen van de beschikbare middelen.
Het is echter de vraag of men op korte termijn tot een reele beperking van de kosten in de gezondheidszorg kan komen. De variabele, directe kosten maken nog geen 15% uit van de totale kosten. De specialist heeft op deze 15% slechts ten dele invloed. Bij handhaving van de huidige kwaliteit van de zorg binnen de ziekenhuizen zullen op korte termijn slechts enkele procenten kunnen worden bezuinigd. Het terugdringen van de kosten op middellange en Iange termijn is een kwestie van jaren. Daarom mag van budgettering in de eerste jaren in kostenopbrengst niet veel worden verwacht, te meer omdat erook ruimte meet zijn voor innovatie. Het is zelfs de vraag of de beperking in kosten op korte termijn wel zal opwegen tegen de investeringen die de ziekenhuizen moeten doen om over goede informatiestromen te kunnen beschikken en tegen de tijdsbelasting van alle betrokkenen. Voor de specialisten is budgettering een goede zaak, omdat zij meerdan tot nu toe op een bewuste wijze wetenschappelijk gefundeerde beslissingen bij hun patientenzorg moeten nemen.
R. D. Laing, Alsde ervaring spreekt. Van Gorcum, Assen. Nederlandse vertaling: P. M. Moii-Huhes en M. C. Vosmeer. ISBN 90 232 19678. Prijsf 28,50. Dit boek is de Nederlandse versie van 'The Voice of Experience', dat in 1982 het licht zag. Het is een goede vertaling. Hier en daar valt wel een (taal)steek. Een klein voorbeeld: consequent wordt het woord 'afvalemmer' gebruikt als het soms prullenbak of vuilnisvat moet zijn; het boek moet daar in ieder geval niet in! Laing deelt het in tweeen. Deel 1 is een min of meer beschouwende wijze van theoretiseren om het begrip ervaring te verduidelijken en te laten 'spreken'. Hij slaagt daarin na honderd bladzijden. Het is dan duidelijk dat ervaring in de zin van Laing nimmer object kan zijn van, laat ik zeggen, natuurwetenschappelijk onderzoek in het 'medisch model'. Hij geeft een handige vergelijking: ervaring is als het luisteren naar muziek. Als de verhouding tussen de noten niet als een melodie wordt gehoord is er geen melodie, maar als de kenner, de ervarene, die melodie wel hoort kan die ook kwaliteit herkennen c.q. toekennen aan de muziek. Kwaliteit heeft dus geen relevantie tot objectiverende wetenschap alleen als het zoveelste object van studie, maar nimmer als bron van kennis. Van dit vertrekpunt uit redeneert hij verder. Een boeiend betoog! Lees het zelf, maar sla eerst nog eens Trimbos* na; deze biedt in dat overzicht de optieken om te zien naar de anti-psychiatrievoortrekkers - de con-
626
text waarin Laings gedachtengoed moet worden geplaatst. Dat denken is voor psychiaters minstens zo belangrijk als de geestelijke erfenis van Freud, Jung en Reich, zegt een door Laing gerefereerde auteur Waddington. In deel 2 wordt aan de hand van psychoanalytische casuistiek uiteengezet hoe hij de doorlopende lijn in de geslachten ziet bij het doorgeven van levenslooppatronen. En hij gaat verder dan het Bijbelse 'tot in het vierde geslacht'! Het kost meer moeite de inhoud van dit deel te aanvaarden dan die van het begin van het eerste deel. Harmonic in Laings melodie is er wel. Maar van hoofdstuk 5: 'Geboorte en daarvoor' (biz. 79) af in deel 1 tot het eind van het boek, of zo u wilt de partituur, wordt veel gevraagd van de 'luisterperceptieflexibiliteit' van de lezer. Maar dat eist het lezen van alle anti-psychiatrieliteratuur. Men moet de bereidheid hebben te - of zich te laten - deconditioneren. Trouwens, zo antipsychiatrisch is dit boek niet meer, acht jaar na de hoos, eerder complementair. Laing geeft daarvoor als beeldspraak de voorstelling van het caduceusbeeld: een staf waar twee slangen zich in tegenovergestelde richting, spiraalsgewijs naar boven slingeren, de koppen richten zich boven de staf naar elkaar - zinnebeeld van twee krachten van gelijke sterkte die op een zodanige wijze tegen
De medische staven en de ziekenhuizen zullen de komende jaren goed moeten benutten om tot een structuur te komen, waarbinnen goed vertrouwen aanwezig is en overleg mogelijk is om de moeilijke beslissingen die voor de deur staan verantwoord te kunnen nemen. Ditartikel is bedoeld om daar een aanzet toe te geven.
Met dank aan Drs. L.J. A. Hogendoorn, algemeen directeur, Dr. A. G. P. Cremers, medisch directeur, en mijn medestafleden Dr. M. Lopes Cardozo, Dr. K. Miedema, Drs. H. M. Ruitenherg en Dr. J. G. van der Star.
Literatuur 1. Schaaf JH. Budgettering in ziekenhuizen. De rolverdeling tussen professie en management. Mediscli Contact 1984; 3941-4. 2. Centraal Orgaan Taneven Gezondheidszorg. Interim rapportage Commissie Uitwerking normerings-Ztariefstrucluur (rapport-Bredero) 1983.
elkaar inwerken dat daardoor een evenwicht op hoger niveau wordt bereikt. Laings werk draagt op niet geringe wijze bij aan dat evenwicht. De auteur eindigt zijn boek met een verantwoording aangaande de bibliografie, die vele boeken uit de psychiatrische bibliotheek telt, meer zelfs dan uit de psychologische. En dat is de doelgroep waar de uitgever, gezien het enige trefwoord 'psychologic' in de colofon, op mikt. Maar in de tekst op de achterflap staat dat het boek bestemd is voor de psychiater, de psychoanalyticus en de psycholoog, maar evenzeer voor de huisarts, de bioloog en hen die zijn betrokken bij welzijns- en gezondheidszorg. Ik zou gezien de grotere toegankelijkheid van gegevensbestanden door de computerisering wat meertrefwoorden hebben genoemd, maar dat is des uitgevers. De toekomstige lezer geldt een waarschuwing: men moet zich wel thuis voelen bij de denkers waar Laing zich nauw mee verbonden weet. Ik geef u zijnopsomming: Plato, Proclus, Augustinus, Montaigne, Thomas Taylor, Goethe, Coleridge, Kierkegaard, Nietzsche, Dilthey, Husserl, Heidegger, Schultz, Merleau-Ponty, Spencer-Brown, Foucault en Levinas. Dat is zijn context - een benijdenswaardig referentiekader. Dit boek hoort in elke Nederlandse psychiatersbibliotheek; men kan dan lets ervaren van de tale die dat kader spreekt. Dr. H. Smits * Trimbos K. Anti-psychiatrie, een overzicht. Deventer: Van Loghem Slatenis, 1975 (Serie: Leven en Welzijn).
MCnr.20-18meil984
Dr. E.R.de
Winter en Ir. W. Uithof
Jeugdgezondheidszorg Een pleidooi voor h^rbezinning Massaal periodiek geneeskundig onderzoek (PGO) van grotendeels gezonde kinderen lijkt niet m^er de manier om de gezondheid van de jeugd te bevorderen. De belangrijkste problemen van deze tijd hangen alle samen met de manier waarop mensen zich gedragen. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) in de vorm van gezondheidseducatie op school ligt daarom meer in de rede, in plaats van via PGO achter de (vaak irrelevante) feiten aan te hollen. Aanvaarding van dit inzicht zai leiden tot een heel anders opgezette jeugdgezondheidszorg, zo tonen Dr. E. R. de Wintel- en Ir. W. R. Uithof, respectievelijk directeur en consulent van de Arnhemse GG&GD, aanl
De jeugdgezondheidszorg in Nederland heeft een roemrijk verleden; in verscheidene plaatsen zijn schoolartsendiensten die ouder zijn dan GGD's of DGD's. Zij dateren veelal uit de tijd dat infectiezielcten het belangrijicste voll;sgezondheidsprobleem vormden. Ooi^ eiwit- en vitaminegebrek ondermijnden in die jaren de gezondheid. En - om het allemaal nog ernstiger te maken - de medische voorzieningen waren voor de minderbedeelden uit onze samenleving destijds niet zo makkelijk toegankelijk als tegenwoordig. Voorai kinderen waren vaak het slachtoffer. Met deze problematiek voor ogen is toen op vele plaatsen in het land het periodiek geneeskundig onderzoek (PGO) en de screening van schoolkinderen tot stand gekomen. Het PGO wordt uitgevoerd door artsen, meestal bijgestaan door verpleegkundigen, soms door doktersassistenten, en omvat een uitvoerig lichamelijk onderzoek. Bij de zogeheten screening wordt heel gericht gelet op de aanwezigheid van bepaalde afwijkingen (zoals stoornissen van het gezichtsvermogen). Dit wordt vaak door verpleegkundigen uitgevoerd. Op deze manier werd vijftig jaar lang een uiterst nuttige bijdrage geleverd aan de volksgezondheid. In de loop der tijd is de gezondheidstoestand echter ingrijpend veranderd. De MCnr.20-18meil984
belangrijkste volksgezondheidsproblemen van nu zijn niet meerdezelfde als die van vroeger. Bovendien is er op het gebied van de gezondheidszorg een aantal nieuwe ontwikkelingen op gang gekomen. Voor de definitie van 'de belangrijkste volksgezondheidsproblemen' kan men natuurlijk velerlei criteria hanteren, bijvoorbeeld sterfte, ziekenhuisopnamen, invaliditeit, huisartsenconsulten enz. Daarbij moeten de problemen dan ook nog worden gewogen naar de leeftijd waarop zij zich voordoen (hiervoor zijn verschillende technieken denkbaar). Toch ontlopen de uiteindelijkd resultaten elkaar niet veel. Zo is men net er algemeen over eens dat de belangrijkste volksgezondheidsproblemen ivan deze tijd worden gevormd door: hart- en vaatziekten, longkanker, ongevallen, chronische aandoeningen van de luchtwegen, geslachtsziekten, de gevolgen van alcoholmisbruik en dergelijke. Het is opmerkelijk, dat van vrijwel alle genoemde aandoeningen het menselijk gedrag een der voornaamste oorzaken is: roken, alcoholmisbruik, onvoldoende lichaamsbeweging, onvoldoende slaap, onvoldoende 'stress-management', overvoeding en verkeerde voeding, onvoorzichtig (en agressief) rijgedrag, onvoldoende alertheid ten aanzien van ongevalsoorzaken thuis, onvoldoende alertheid met betrekking tot geslachtsziekten, enz. Kortom, de meeste gezondheidsproblemen zijn - in principe - te vqorkomen door een verandering van het m;nselijk gedrag. Uit deze constatering volgt eigenlijk maar een conclusie: wil men iets doen aan de preventie van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen, dan zal men het gedrag van de mensen moeten beinvloeden. GVO Het geheel van activiteiten dat zich richt op de beinvloeding van het gedrag heet gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO). Het is een vrij nieuwe loot aan de boom van gezondheidszorgactiviteiten. Doelstelling is het bevorderen van gezond gedrag, dat wil zeggen van gedrag dat leidt tot een goede gezondheid.
Voor de toepassing van GVO bestaan verschillende strategieen: men kan GVO 'doen' via bedrijven, via buurthuizen, via scholen en viade media. De geschiktste groep om zich bij GVO op te richten is - hoe dan ook - altijd de jeugd, want het gedragspatroon van de jeugd is nog niet zo ingeslepen als dat van volwassenen eh is daardoor gemakkelijker te beinvloeden. Dit is ook internationaal de ervarirtg. GVO via de jeugd maakt - op termljn - een enorme 'winst' aan gezondheid mogelijk. Om dit te bereiken is een forse uitbreiding van de GVO-capaciteit noodzakelijk. Helaas is dit geen gunstige tijd om uitbreiding van het takenpakket aan de orde te stellen; daarvoor is op het ogenblik bijna geen geld beschikbaar. Waar dd middelen beperkt zijn, hoort men zich edhter steeds weer af te vragen of de beschikbare middelen wel op de doeltreffehdste en doelmatigste manier worden besteed. Een vergelijking met andere activiteiten die op hetzelfde doel (in casu: het bevorderen van de gezondheidstoest^nd bij de jeugd) zijn gericht, ligt voor de hand. In de praktijk betekent dit in het bijzonder een vergelijking tussen screening en periodiek geneeskundig onderzdek enerzijds en gezondheidsvoorlichting en opvoeding anderzijds. PGO en screening De frequentst ontdekte afwijkingen bij sciioolkinderen in de regio Arnhem zijn: verminderde gezichtsscherpte, afwijkingen aan de wervelkolom, verminderde gehoorscherpte, besmettelijke huidafwijkingen, 'afwijkingen van de extremiteiten' (niet nadergespecificeerd) en vetzucht. Verder worden, in veel kleinere aantallen, gevallen ontdekt van ondergewicht, recidiverende bronchitis en astma (CARA), hartafwijkingen, breuken, retentio testis en bedwateren. (Overigens lijkt het woord 'ontdekken' wat misplaatst bij aandoeningen als 'recidiverende (!) bronchitis en asthma' en bij 'bedwateren'; beide soorten problemen zullen steeds bij de ouders al wel bekend zijln.) Veel van deze afwijkingen worden ontdekt tijdens het periodiek geneeskundig oqderzoek. Toch zou men zich kunnen • 627
afiragen of daarvoor nu wel een onderzoek door een arts nodig is. Bijna steeds gajat het immers om een beperkt aantal soorten afwijkingen. Waarschijnlijk zouden de meeste van deze afwijkingen - na erjige bijscholing - heel gofed in een screeningsonderzoek door verpleegkundieen kunnen worden herkend. Dat gebeurt nu vaak al wel voorde verminderde gezichts- en gehoorscherpte, voor vetzucht en voor overgewicht, maar dit zou in veel gevallen nog sterk kunnen worden uitgebreid. Als menbijvoorbeeld ziet hoe zellfstandig en professioneel dmbulanceverplegers optreden, moet men toch onvermijdelijk tot de conclusie komen dat oqk het functioneren van verpleegkundigen in de jeugdgezondheidszorg zou kunnen worden verbreed en uitgediept. Hiervoor is extra scholing nodig, zowel theoretisch als praktisch. Dit zou landeliJK moeten worden opgezet (bijvoorbeeld naar analogie van de opieiding 'bedrijfsverpleegkundige'). Vooruitlopend daarop zou een groot deel van deze opieiding binnen de betreffende diensten als 'in-service training' kunnen worden gegeven. GVO versus PGO en screening Men kan bij periodiek geneeskundig onderzoek en screening nooit exact aangeven in hoeverre de gevonden afwijkingen nalderhand op doeltreffende wijze zijn verholpen of althans opgevangen. Men kan ook nooit met zekerheid aangeven welk gedeelte van de afwijkingen niet toch nog tijdig door huisarts, leerkrachten, ouders of het kind zelf zouden zijn opgemerkt. Dit geldt beslist niet voor alle geconstateerde afwijkingen, en zeker niet voor alle kinderen, maar het geldt st^Uig wel voor een deel (misschien voor de helft?). Bij de kinderen zelf en bij de meeste ouders zou overigens de alertheid op het zelf herkennen van bepaalde afwijkingen door middel van GVO ongetwijfeld nog verder zijn op te voeren; dit zo|u zelfs kunnen resulteren in herkennihg op een moment dat eerder ligt dan dat van het eerstvolgende PGO. Tenslotte moet crop worden gewezen dat het lang niet altijd duidelijk is wat de gevolgen van het niet-ontdekken van een bepaalde afwijking voor het kind zijn. Belangrijker is dat het periodiek geneeskundig onderzoek en de screening zich bijna per definitie nauwelijks bezighouden met de belangrijkste gezondheidsproblemen. Natuurlijk mag men (zeldzame) aandoeningen als hartafwijkingen en •28
retentio testis niet bagatelliseren, maar men moet zich wel realiseren dat ook het best uitgevoerde periodiek geneeskundig onderzoek geen enkel effect heeft op het al dan niet optreden van bijvoorbeeld ischemische hartziekten, longkanker en alcoholisme op latere leeftijd. Toch lijkt hier de belangrijkste taak voor de jeugdgezondheidszorg te liggen, want dit zijn de voornaamste gezondheidsproblemen. Bovendien gaat het hier in de meeste gevallen om problemen die doorde mens zelf zijn te beinvloeden; daarvoor is nodig dat men zijn levensstijl aanpast: minder drinken, niet roken, meer bewegen, betere stressbeheersing, meer alertheid met betrekking tot ongevallen, gezonder eten, enz. Geen eenvoudige zaak, maar het kdn wel. Als men het bovenstaande samenvat, is de conclusie onvermijdelijk dat GVO bij jeugdigen de mogelijkheid bij uitstek is om de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van deze tijd aan te pakken. Daarmee kan dan mooi worden aangesloten bij de nieuwe Wet op het basisonderwijs, die in 1985 van kracht zai worden en waarin 'het bevorderen van gezond gedrag' en het 'bevorderen van de sociale redzaamheid, waaronder gedrag in het verkeer' als aparte leergebieden worden genoemd. De wijze waarop dit kan worden ingevuld, is nader uitgewerkt in een bijiage bij dit artikel. Zo'n mogelijkheid tot structurele aanpak van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen biedt het periodiek geneeskundig onderzoek niet; wel biedt het voordelen aan die individuele kinderen bij wie een afwijking wordt geconstateerd. Bij deze voordelen kan echter een aantal kanttekeningen worden geplaatst (zie boven). Ongetwijfeld is er echter een restgroep van kinderen die zich kenmerkt door een sterk verhoogd risico en door een geringe kennis en motivatie bij de ouders. Hierdoor behoeven deze kinderen regelmatig extra aandacht, vooral ook omdat moet worden gevreesd dat bun ouders zich pas laat tot de huisarts zuUen wenden; dit is des te erger omdat afwijkingen bij hen vaak juist emstiger zijn dan bij andere kinderen. De conclusie ligt voor de hand dat het voor het bevorderen van de gezondheid van de jeugd essentieel is dat er op veel ruimere schaal dan nu GVO ten behoeve van jeugdigen wordt bedreven, het liefst uiteraard additioneel aan PGO en screening, desnoods in plaats van een deel daarvan.
Jeugdgezondheidszorg nieuw ingevuld Uitgaande van bovenstaande overwegingen Ujkt het gerechtvaardigd een nieuwe invulling te geven aan het begrip 'jeugdgezondheidszorg'. Zo'n nieuwe invulling zou in de eerste plaats gestalte moeten krijgen in GVO. Hiervoor is een aantal GVO-flinctionarissen nodig; bijvoorbeeld 66n per 15.000 kinderen van 4-19 jaar. Deze formatieplaatsen zijn zo essentieel dat ze desnoods zouden moeten worden gerealiseerd ten koste van de formatieplaatsen voor het periodiek geneeskundig onderzoek en de screening. Wat deze laatste twee functies betreft zou voor de meeste kinderen een aanmerkelijke verschuiving van PGO naar screening kunnen plaatsvinden, dat wil zeggen dat kinderen door verpleegkundigen met behulp van gestandaardiseerde technieken worden onderzocht op specifieke afwijkingen in plaats van een veel uitvoeriger onderzoek door een arts te ondergaan. Zo'n screening zou dan bijvoorbeeld tweemaal op de basisschool, tweemaal in het voortgezet onderwijs en eventueel zelfs 66nmaal op de kleuterschool kunnen plaatsvinden. Voor een deel van de kinderen, namelijk die kinderen die het grootste risico lopen op verstoring van hun gezondheid, zou het periodiek geneeskundig onderzoek (door een arts) gehandhaafd moeten blijven. Dit zijn dan bijvoorbeeld kinderen van buitenlandse werknemers, kinderen op het buitengewoon onderwijs, kinderen die door de verpleegkundige naar de arts zijn verwezen en andere risicokinderen. De laatste groep zou nog nader moeten worden gedefinieerd (op basis van stadsbuurt, school, huiselijke omstandigheden, ziekteverzuim en dergelijke). Dit vereist epidemiologisch onderzoek. Onder leiding van een (daarin deskundige) hoofdschoolarts zouden alle medewerkers aan deze taak moeten meewerken. De frequentie van het periodiek onderzoek zou moeten worden vastgesteld afhankelijk van de grootte van het risico waaraan de kinderen van een bepaalde groep blootstaan. Ook zou men misschien, 'voor alle zekerheid', alle kleuters een periodiek geneeskundig onderzoek moeten laten ondergaan (hoewel zij in principe nog maar pas tevoren op het consultatiebureau voor kleuters kunnen zijn geweest). Tenslotte is de vraag relevant of een arts bij het PGO pers6 door een verpleegkundige moet worden geassisteerd. Waarschijnlijk zou een doktersassistente in dit ^ MCnr. 20-18 mei 1984
verband even doeltreffend zijn. Dit heeft. het voordeel dat zij goedkoper is dan een verpleegkundige en waarschijnlijk beter gemotiveerd haar strikt assisterende taak vervult. Zij kan tevens een aantal administrieve handelingen uitvoeren. De (duurdere) jeugdverpleegkundige zou zichdan voor de veel zelfstandiger activiteit van het screenen gereed kunnen houden. Conclusies Alles bijeengenomen zou dit kunnen leiden tot de volgende personeelsformatie: 0,5 hoofdschoolarts (tevens belast met epidemiologie) per 75.000 kinderen van 4-19 jaar; 1 schoolarts per 10.000 kinderen van 4-19 jaar; 1 verpleegkundige per 10.000 kinderen van 4-19 jaar; 1 doktersassistente per 10.000 kinderen van 4-19 jaar; 1 GVO-medewerker per 15.000 kinderen van 4-19 jaar; 1 administratief medewerker per 25.000 kinderen van 4-19 jaar. De totale kosten zouden aldus niet veel verschillen van die welke op het moment worden betaald, maar het rendement zou mogelijk veel groter zijn dan nu. Samenvatting Zo langzamerhand wordt de vraag steeds relevanter of het massaal periodiek geneeskundig onderzoek van grotendeels gezonde kinderen wel de beste manier is cm - ook op langere termijn - de gezondheid van de jeugd te bevorderen. De belangrijkste volksgezondheidsproblemen van deze tijd hangen immers alle samen met het menselijk gedrag. Hieruit volgt dat deze problemen inbelangrijke mate te voork6men zijn. Daartoe zou veel meer dan tot dusverre het geval is, moeten worden getracht door middel van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding gezond gedrag bij kinderen te bevorderen. Dit lijkt doeltreffender dan met het periodiek geneeskundig onderzoek achter de (vaak irrelevante) feiten aan te hollen. Hierin hoort de jeugdgezondheidszorg een sleutelrol te vervuUen. Dit vereist aanpassing in de formatie van afdelingen en diensten van jeugdgezondheidszorg. Literatuur Jonkers R. Inventarisatie Ondersteuning GVO in het Basisonderwijs. Bunmk: Landelijk Centrum Dienstverlening GVO, 1983. KobussenL. GVOinhetwerkvandejeugdarts. Instituutvoor Sociale Pedagogiek en Andiagogiek KU Ntjmegen, december 1981. Werkgroep GVO/JGZ. Verslag studiedag: 'GVO in en rond het PGO'. Rijnmond/Drechtsteden, Rotterdam 28 mei 1982.
MCnr.20-18meil984
BIJLAGE
Mogelijkheden GVO in de
jeugdgezondheidszorg
A. In en rond screening/PGO 1. Voor screening/PGO a. Jaarlijks, bij aanvang van schooljaar of periodiek, informatie-artikel over JGZ en screening/PGO plaatsen in schoolkrantjes. b. Presentatie van JGZ door middel van folder of brochure voor ouders, leerkrachten en anderen. (Voordelen: laten zien dat JGZ meer is dan screeniug/'PGO, systematische PR, duidelijk maken dat bepaalde bevindingen uit screening/PGO worden gebruikt ten behoeve van GVO.) c. Presentatie arts/verpleegkundige in de klas, tezamen met instrumentarium. (Voordelen: verbeteren persoonHjk contact; screening/PGO komt zo bij de jongste kinderen vertrouwder en minder angstaanjagend over. Zo'n presentatie geeft trouwens meerdere ingangen, bijvoorbeeld inspectie accommodatie, informeren over GVO-activiteiten, enz.) d. Vervaardiging diaserie over screening/ PGO ten behoeve van kind en ouder. (Kan door docent worden gebruikt om klassegesprek over screening/PGO en gezondheid te introduceren; ook te gebruiken bij ouderavonden. Werken met dia's kost weinig tijd; dia's zijn bovendien uit te lenen.) e. Aanreiken en stimuleren van gebruik van diverse spelmaterialen die betrekking hebben op screening/PGO; opzet van tevoren met het team doorspreken. (Voordelen: kinderen raken vertrouwd met gezondheid, het kind wordt persoonlijk biJ screening/PGO betrokken, het kan zo beter informatie over gezondheid en screening/PGO verwerken, de docenten worden gemotiveerd om in het schooUeerplan meer aandacht te besteden aan screening/ PGO en gezondheid.) f. Een ouderavond verzorgen over screening/ PGO. (Voordelen: ouders worden meer betrokken bij screening/PGO en gezondheid; adviezen van arts/verpleegkundige kunnen daardoor beter overkomen.) 2. Tijdens screening/PGO a. Gesprekstechnieken: voor het geven van goede individuele voorlichting is een goede gesprekstechniek noodzakelijk. Ook voor groepsvoorlichting (bijvoorbeeld ouderavonden) is dit nodig. Voor gedragsverandering is meer dan 66n voorlichtingsgesprek noodzakelijk. b. Literatuurlijst over verschillende gezondheidsthema's samenstellen om ouders, leerlingen en docenten te kunnen adviseren over meer schriftelijke informatie. (De dienst zal zelf over dit materiaal moeten beschikken.) c. Aanwezigheid van een persoonsgerichte folder of instructiemateriaal over uiteenlopende onderwerpen tijdens screening/PGO ten behoeve van leerlingen en/of ouders als ondersteuning van mondelinge informatie. d. Aanleggen van een medisch 'dossiertje'
voor het kind met gegevens over de eigen gezondheid. (Voordelen: het kind krijgt zo meer inzicht in de eigen gezondheidstoestand, het wordt hier meer bij betrokken en het wordt hierdoor gestimuleerd om met anderen te praten over wat goed of slecht is. Van hieruit het kind stimuleren tot ander gedrag.) 3. GVO nd screening/PGO a. Turflijsten en bevindingen opsteUen per school of wijk en rapporteren naar school. (Voordeel: dit geeft inzicht in gezondheidssituatie per school; daardoor kan de wenselijkheid van speciale aandacht voor bepaalde onderwerpen duidelijk worden.) b. Gegevens met docenten en ouders nabespreken en een aanzet geven om deze schoolgebonden problemen thematisch op school te behandelen. c. Schoolkrant gebruiken als medium om bevindingen door te geven. B. Stimuleren GVO op school in het algemeen 1. Uitvoerende activiteiten a. Periodiek bezoek op school om de stand van zaken met betrekking tot de gezondheidseducatie te bespreken; signaleren van knelpunten. b. Adviseren hoe scholen gezondheidseducatie meer vorm kunnen geven (materiaal- en leskeuze, werkvormen, onderwerpen, enz.). c. Ondersteunen van scholen die met gezondheidseducatie willen beginnen, door adviseren, uitvoeren van voorbeeldlessen/ouderavonden, aanbieden van materiaal, enz. d. Schrijyen van artikelen over gezondheid in schooUcranten. e. Verspreiden van GVO-lesmateriaal. f. Deelnemen aan onderwijsmarkten en gezondheidsmarkten met GVO-kraam. g. Opzetten en instandhouden van documentatiesysteem enbibliotheek met lesmaterialen waar scholen gebruik van kunnen maken (inzage en uitleen). h. Op verzoek van scholen en op eigen initiatief kleine tentoonstellingen maken om aan scholen uit te lenen. i. Contacten leggeh tussen scholen en categoriale voorlichtingsinstanties. j . Verzorgen van bijscholing van onderwijsverzorgingsstructuur. k. Ontwikkelen van lesmateriaal waaraan in schoolpraktijk behoefte blijkt te bestaan. 1. Cursus ziekten en ongevallen opzetten. m. EHBO-cursus opzetten. 2. Voorwaardenscheppende activiteiten (andere dan hiervoor genoemd) a. Deelname in diverse gezondheids/schooloverlegorganen met betrekking tot gezondheidseducatie op school. b. Contacten onderhouden met onderwijsbe- ^ 629
geleidingsdienst, inspectie, ouderraden, afdeling Onderwijs.en Volksontwikkeling van de gemeente, enz. Samenwerking en overleg over introductie van gezondheidseducatie stimuleren. C. Onderwerpen die binnen gezondheidseducatie aan bod kunnen Icomen * afslanken * agressie * alcohol * angst * anticonceptie * bedplassen * besmettelijke ziekten * beweging * bloed(druk) * brandpreventie
* buitenlandse kinderen * caries * diarree * dieet * dieren op school * dik * donor * drinken * drugs * duimzuigen * echtscheiding * EHBO * eetproblemen * emotionele ontwikkeling * erfelijkheid * faalangst * fluoride * geestelijke gezondheidszorg * gehandicapten * geneesmiddelen * geslachtsziekten * groei en ontwikkeling * hart- en vaatziekten * homosexualiteit * hoofdluis * houding * huidaandoeningen * hygiene * infectieziekten * kindermishandeling * kinderziekten * lawaai * lichaamsbeweging * luis * menstruatie * MDB * omgaan met
elkaar * ongehuwd moeder- of vaderschap * ogen * oren * ouders * pubertijd * relaties * roken * rug * ruzie * Rode Rruis * schoolmelk * sexualiteit * slapen * slechthorendheid * snoepen * sociale ontvsdkkeling * speelgoed * sport * sterven * stress * televisie * vandalisme * veiligheid * verkeer * verkoudheid * voeding * voeten en schoenen * vrije tijd * werk(loosheid) * wratten * ziekten * ziekenhuis * zeUdoding * zwangerschap * zwemmen
P. N. M. Hoefsloot, G. J. P. M. Kessels en F. W. J. Schreij
Jeugdgezondheidszorg en behoeften bij ouders Om na te gaan of de huidige jeugdgezondheidszorg spoort met de wensen van ouders heeft een drietal schoolartsen, P. N. M. Hoefsloot, G. J. P. M. Kessels en F. W. J. Schreij, een kleine vijfhonderd ouders van lagere-schoolkinderen gevraagd een schriftelijke enqu^te hierover in te vullen; 425 ouders bleken hiertoe bereid. Hun belangrijkste wens: 'Dokter, blijf bij je (traditionele) leest.' De auteurs zijn respectievelijk werkzaam bij de Schoolartsendienst District Arnhem, de Schoolgezondheidsdienst District Maas en Waal en de GGD Stadsgewest Den Bosch.
Steeds meer wordt erop aangedrongen naar de stem van de consument van de gezondheidszorg te luisteren. Besturen, maar ook epidemiologen en medici bevelen dit aan'"^ Zij alien willen dat de stem van de consument doorklinkt bij planning, realisering en evaluatie van gezondheidszorgvoorzieningen. Dit luisteren naar consumenten kan men beschouwen als onderzoek naar de subjectieve behoeften. Bij dit soort van onderzoek bepaalt men de behoefte aan zorg zoals die door de bevolking zelf wordt onderkend. Voor het maken vanbeleid is bet noodzakelijk daama^st de objectieve behoeften te kennen; onder die objectieve behoefte 630
wordt verstaan de behoefte aan zorg zoals die door een in deze zaken gezaghebbende instantie, meestal de professionele zorgverleners, wordt vastgesteld. Ook bij beleidsbepaling op het gebied van de jeugdgezondheidszorg is het noodzakelijk de subjectieve en objectieve behoeften te kennen. Uitkomsten van onderzoek naar subjectieve behoeften al166n kunnen natuurlijk geen rechtvaardiging opleveren voor het bestaan van jeugdgezondheidszorg. Jeugdgezondheidszorg moet men vooral legitimeren door de gezondheidswinst. Alleen een gebrek aan goede evaluatie zal mensen naar opiniepeilingen doen grijpen om inzicht te krijgen in het nut van een bestaande voorzieniifigr^ Onderzoek naar de subjectieve behoefte aan jeugdgezpndheidszorg is zelden verricht. In de onderzoeken die er zijn vindt men vaak beperkingen door vraagstelling en selectie van respondenten* ^. In het kader van onze opleiding tot jeugdarts hebben wij gepoogd een wat duidelijker beeld te krijgen van de wensen van ouders ten aanzien van jeugdgezondheidszorg*. 0ns doel is niet op deze wijze het bestaan van jeugdgezondheidszorg te verdedigen, maar het kunnen gebruiken van de wensen van ouders als element van beleidsbepaling. Opzet Er zijn verschillende methoden denkbaar
om de wensen van ouders te achterhalen. Bij ons onderzoek is de keuze, voomamelijk om praktische redenen, op de schriftelijke enquete gevallen. Door gebruik te maken van een gestandaardiseerde vragerdijst met geprecodeerde antwoorden was eenvoudige en goedkope verwerking mogelijk. Uitvoering In mei enjuni 1983 werden479 vragenlijsten uitgereikt, waarvan er 425 correct werden terugontvangen; deze hoge respons (90%) lijkt te danken te zijn aan de gekozen onderzoekopzet. Negen schoolartsen hebben samen met de uitnodiging voor het periodiek geneeskundig onderzoek (PGO) aan alle ouders van leerlingen van de 5e of 6e klassen van twee door hen onderzochte lagere scholen een schriftelijke enquSte uitgereikt. De groep van 9 schoolartsen was verspreid over het land werkzaam en bestond naast de 3 onderzoekers uit 6 medecursisten. De eerste twee door hen in mei enjuni 1983 onderzochte scholen namen aan het onderzoek deel; in totaal werden 15 scholen bereikt (3 schoolartsen hadden op dat moment nog slechts 1 school te onderzoeken). De ouders werd gevraagd de ingevulde vragenhjst v66r het PGO in een gesloten envelop in te leveren. De steekproef was niet geheel representatief. Ouders uit plattelandsgemeenten en verstedelijkte gemeenten bleken on- • MCnr.20-18meil984
dervertegenwoordigd. Dit geldt ook voor het openbaar onderwijs. Analyse van de beantwoording gerelateerd aan gemeentegrootte en schoolsignatuur maakte duidelijk dat per categoric van gemeentegrootte en schoolsignatuur verschillen in beantwoording optraden. De resultaten van deze steekproef mogen derhalve niet worden beschouwd als geldend voor alle ouders van leerlingen van de 5e en 6e klassen van het lager onderwijs.
koos voor elk van de andere altematieven. Frequentie PGO Op de vraag: 'Hoe vaak zou u graag willen dat een lagere schoolkind wordt onderzocht als er g66n klachten zijn', antwoordde 5 \% van de ouders jaarlijks zo'n onderzoek te wiUen. Liefst 86% van de ouders wilde minstens driemaal een onderzoek op de lagere school door de schoolarts.
Uitkomsten In de schriftelijke enquete werden zowel inhoudelijke als vormaspecten van de jeugdgezondheidszorg aan de ouders voorgelegd. Hier worden hun antwoorden weergegeven op de volgende vragen: - Vinden ouders PGO zinvol? - Waarom gaat men naar het PGO? - Welke frequentie van het PGO wenst men? - Kan het onderzoek ook gebeuren door een verpleegkundige? - Vindt men het voldoende aUeen tijdens het PGO met de schoolarts in contact te komen? - Welke behoeften bestaan er ten aanzien van gezondheidsvoorlichting? - Wat zijn de wensen met betrekking tot de privacy? Zinvolheid PGO De schoolarts onderzoekt een kind twee of drie keer op de lagere school. Op de vraag of men dit (overwegend) zinvol vindt antwoordde een grote meerderheid (88,7%)bevestigend. Redenen komst naar PGO Er werden enkele vragen gesteld om een indruk te krijgen waarom ouders met hun kind naar het periodiek geneeskundig onderzoek komen. Een vraag luidde: 'Waarom gaat u binnenkort naar de schoolarts?' Uit de aangedragen altematieven kon men er maximaal 3 aankruisen (zie label 1). Antwoorden die betrekking hebben op gezondheid werden vaker aangekruist danandere motieven. Bij andere vragen konden de ouders het onderdeel van het PGO aangeven dat volgens hen het belangrijkste is. Er werden drie onderdelen van het periodiek onderzoek gepresenteerd waaruit kon worden gekozen: het vinden van lichamelijke afwijkingen, het geven van adviezen over de gezondheid en een gesprek over het gedrag van het kind. Van de ondervraagde ouders vond 90% het lichamelijk onderzoek het belangrijkste; minder dan 3% MCnr.20-18meil984
Jeugdverpleegkundige Op de vraag of men meent dat het PGO door een speciaal opgeleide verpleegkundige, die zo nodig de schoolarts inschakelt, zou kunnen gebeuren liepen de antwoorden uiteen. lets meer dan de helft van de ouders (52,5%) was het daar niet mee eens. Bij dit onderzoek waren geen schoolartsen betrokken die werkten met een zelfstandig onderzoekende verpleegkundige. Bereikbaarheid Op de vraag of men het voldoende vindt met de schoolarts in contact te komen bij het normale onderzoek van het kind antwoordde een grote meerderheid (87%) bevestigend; 8% antwoordde neen, 5% gaf geen keuze aan. Behoefte aan contact met de schoolarts op een vast spreekuur bestond bij 4% van de ouders. Gezondheidsvoorlich ting Bij de vraag naar het belang van gezondheidsvoorlichting door de schoolarts onderscheidden wij twee aspecten: het al of niet bestaan van klachten 6n individuele respectievelijk groepsgewijze voorlichting. Van de ondervraagde ouders bleek 92% gesteld op persoonlijke adviezen door de schoolarts als er klachten zijn of afwijkingen worden gevonden; 54% koos in zo'n situatie (ook) voor een groepsgerichte benadering. Van de geenqueteerden gaf 43% aan persoonlijk te willen worden geadviseerd bij afwezigheid van klachten of afwijkingen; 28% van de ouders vond groepsgerichte advisering door de schoolarts (ook) belangrijk als er geen sprake is van klachten of afwijkingen. Privacy Om de wensen van de ouders over privacyaspecten te vememen werden hun (soms hypothetische) situaties voorgelegd met de vraag of de schoolarts huns inziens hiervoor wel of niet toestemming aan hen zou moeten vragen; enkele van deze situaties waren een gesprek met de
Tabel 1. Waarom naar de schoolarts? (maximaal drie antwoorden mogelijk). 1. Omdatik dan vragen kanstellen over de gezondheid van mijn kind 2. Omdatik dan vragen kanstellen over het gedrag van mijn kind 3. (5mdat ik dan vragen kan stellen over leerproblemen van mijn kind 4. Omdat ik wil we ten of mijn kind gezondis 5. Omdat ik wil weten hoe mijn kind zo gezond mogelijk kan blijven 6. Omdat mijn kind dan een sportkeuringsbewijs kankrijgen 7. Ikweetheteigenlijknietzogoed waaromikga 8. Ook al vind ik het niet echt nodig,ikgatoch 9. Om een andere reden,namelijk:
50,8% 13,2% 3,7% 74,3% 23,7% 16,5% 2,1% 14,3% 8,0%
Tabel 2. Toestemming vragen? ja
plaatsingindeklas inzageschoolarts inzagehuisarts inzagebedrijfsarts
neen
41,9% 52,9% 6,6% 89,9% 8,7% 87,8% 47,1% 48,0%
onbekend
5,2% 3,5% 3,5% 4,9%
leerkracht over de plaats van hun kind in de klas in verband met slechte ogen en het inzien van de schoolartsenkaart door de opvolgende schoolarts, de huisarts of een bedrijfsarts bij soUicitatie. Voor de resultaten verwijzen wij naar tabel 2. Bespreking Opiniepeilingen alleen kunnen niet het beleid in de jeugdgezondheidszorg bepalen. Hiervoor is het ook nodig de objectieve behoeften te kennen. Daamaast spelen andere factoren mee, zoals beschikbare financien en personeel met voldoende vakkennis. Met dit onderzoek hopen wij ertoe bij te dragen dat beleidsbeslissingen bij diensten van jeugdgezondheidszorg niet op gespannen voet komen te staan met de wensen van ouders. Indien men deze wensen kent, kan men ze honoreren dan wel beargumenteerd terzijde leggen; in het laatste geval weet men dan ook welke beleidsmaatregelen met zorg moeten worden geintroduceerd. Blijkens dit onderzoek vinden ouders in grote meerderheid periodiek geneeskundig onderzoek zinvol: zij komen in het bijzonder voor het somatische deel van het onderzoek; weinig ouders bezoeken de schoolarts om over gedrags- en leer- i 631
problemen te praten. Men zou de wensen kunnen weergeven met de woorden 'Dokter, blijf bij je traditionele leest'. Behoefte aan contact met de schoolarts op een vast spreekuur bestaat er nauwelijks. Een grote meerderheid van de ouders vindt dat hun kind driemaal op de lagere school moet worden onderzocht. De sterke vermindering van het aantal PGO's op de lagere school, zoals door Huysman-Rubingh en Wagenaar voorgesteld', staat dan ook haaks op de wensen vandeouders. Zeker de helft van de ouders is van mening dat de jeugdverpleegkundige niet zelfstandig onderzoek zou kunnen verrichten; schoolartsendiensten die de verpleegkundige een grotere rol willen toebedelen dienen aan voorlichting aan ouders op dit punt veel aandacht te besteden. Groepsgewijze gezondheidsvoorlichting wordt door de helft van de ouders belangrijk gevonden als er klachten zijn en (slechts) door een kwart als er geen klachten zijn. Individuele gezondheidsvoorlichting scoort, zowel bij klachten als bij het ontbreken ervan, bijna tweemaal zo hoog. Belangrijk bij de interpretatie van de privacy-vragen lijkt de opmerking die een ouder op de antwoordenvelop schreef: 'Ten aanzien van het wel of niet doorgeven van medische gegevens is het wat mij betreft volstrekt irrelevant wat andere ouders ervan denken; ook al ben ik de enige met de door mij gegeven mening, dan nog verwacht ik dat daaraan gevolg zal worden gegeven'. Een schoolartsendienst dient hier naar onze mening rekening mee te houden en er procedures voor te ontwerpen. Met ons onderzoek hopen wij de wensen van ouders ten aanzien van jeugdgezondheidszorgtehebbenverduidelijkt. • Literatuur 1. Anonymus. Patientenparticipatie wordt in wettelijke regels vastgelegd. Medisch Contact 1983; 36:1110. 2. Sturmans F. Evaluatie van gezondheidsvoorzieningen: een essentieel element van elk stadium in de planningscyclus. In: Verkenningen in de Sociale Geneeskunde. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt, 1981: 38. 3. Meeren WBJM van der. Redactioneel. Beleid in jeugdgezondheidszorg. Tijdschiift voor Sociale Geneeskunde 1980; 5:133. 4. Duit-Feltkamp L, Hiemstra-Biummelhuis GPJ, HoekstraTrompetter A, Terhorst-Campagne MCE, Zielhuis GA. Beter met de schooldokter?! Nijmegen: Instituut voor Sociale Geneeskunde, 1978. 5. Anonymus. Schoolartsen raoeten meer van zich laten horen. Consumentengids 1983; 2:86-9. 6. Hoefsloot PNM, Kessels GJPM, Schreij FWJ. Behoefte aan jeugdgezondheidszorg bij ouders van lagere schoolkinderen. Nijmegen: Instituut voor Sociale Geneeskunde, 1984. 7. Huysman-Rubingh RKR, Wagenaar TRAM. De jeugdgezondheidszorg in Nederland voor 4-16 jarigen; structuur en functioneren. Dis^ertatie. Univetsiteit van Amsterdam, 1983.
632
Genezen verklaard Medisch-antropologische notities
6: De gezondheidsmarkt Waar ter wereld men ook komt, overal vindt men wel op straat of op de markten verkopers die ons iets aanbieden cm gezond te worden. In ons land lijkt dat niet zo duidelijk, maar zodra we wat grenzen zijn gepasseerd en terechtkomen in landen waar de levensstandaard minder hoog is valt het onmiddellijk op. Daar waar er geen goede, door de overheid verzorgde gezondheidszorgfaciliteiten zijn, schieten de genezers op de markt 'te hulp'. Zij zitten achter hun flesjes met aftreksels van moeizaam vergaarde planten uit de Himalaya. Zij tonen de huidvande slang waaruit zij adderwijn hebben getrokken. (In China kan men dergelijkewijn zelfs kopen met de slang nog in defies.) Op straat met op een doek voor hen hun middelen uitgestald staan de verkopers en ze prijzen die middelen aan als het allerbeste tegen wormziektes, bloedarmoede, slapte en kanker. Sommigen maken gebruik van de moderne technologie. Zij praten via een megafoon of via een microfoon. Altijd verdringen de mensen zich rond deze gezondheidsverkopers; van genezers verwachten zij immers wonderen, dan pas zijn ze goed. Daarom laateen geneesmiddelenverkoper in Benares een slang dansen voor de ogen der verbaasde toeschouwers. Daarom toont een genezer op Java afschuwelijke creaturen, die in het wonderrhiddel zijn verwerkt (hij moet naar het eiland Komodo zijn geweest om daar een der zeldzame varanen te halen voor zijn genezerswerkzaamheden: op een Komonovaraan lijkt het wezen voor hem op de grond nog het meest). Men is onder de indruk, er wordt gekocht, want iedereen wil wel op een gemakkelijke manier beter worden oftenminste gezond blijven. En is het middel daar niet buikbaar voor, dan zal het toch minstens depotentie bevorderen; een groot gedeelte van de wondermiddelen heeft dat in elk geval voTgens de verkopers als indicatie. De kopers slikken alles. Ze gebruiken wonderlijke groenige drankjes. Ze slikken trouw de capsules waarin deprodukten uit het hooggebergte zijn verborgen. Of ze gaan naar huis om daar theeachtige aftreksels te maken; in China bijvoorbeeld moet dat het liefst gebeuren met koud water, zodat deze 'koude remedie' goedbruikbaaris tegen 'warme ziekten'. De gezondheidsverkopers op de markt van Antigua in Guatemala heeft tussen wat citroenschillen, wat kruiden en een stapeltje geld een schedeltje liggen om nog eens duidelijk te benadrukken dat hij als genezer een relatie heeft met het lot dat beslist over leven en dood. De mensen kopen. Altijd en overal zijn genezers marktlieden geweest. Zij beoefenden een ambacht en verdienden daar geld mee. Mensen willen graag gezond zijn en daarom is gezondheidszorg
handel. De primairste handelsprincipes en marktmechanismes komen erbij aan de orde. Er is vraag en er is aanbod. Maar is het in ons land thans anders? Een arts bij ons is immers niet anders dan een kleine zelfstandige, een vrije ondernemer. Er zijn twee manieren waarop deze ondernemer kan worden betaald: hij kan een contract aangaan en een vast bedrag per patient ontvangen, zoals dat gebeurt in de regeling van huisartsen met het ziekenfonds, en hij kan per verrichting betaald worden: stukloon voor de klusjesman. Het maakt precies het verschil uit tussen de marktman en de arts die zich met gezondheidsZORG bezig houdt (in het Engels is er het verschil tussen cuREen CARE). We weten ondertussen dat de mens niet te 'genezen' is. Te menen dat we iemand kunnen genezen is eenfictie. We kunnen hem wel verzorgen en zijn lijden verzachten. Zelfs een adequaat behandelde longontsteking is geen demonstratie die toont dat ierrmnd is genezen. De mens is immers verwikkeldin een voortdurend conflict met de omgevingsfactoren in een paging daarmee in een leefbaar evenwicht te komen; de resultante daarvan is onze gezondheid*. 'Genezen' is slechts iets anekdotisch en tijdelijks. 'Zorgen voor' is belangrijker, zeker nu onze bevolking 'vergrijst' en chronische ziekten steeds meer op de voorgrond komen te staan. De tijd van de marktman lijkt voorbij. De tijd van de zorg is al enige tijd aangebroken, hoewel daar lang niet altijd geld voorte vinden lijkt te zijn. Veel arisen zijn de markttijd echter nog niet ontgroeid. Wat te denken van de volgende gebeurtenis: Een bejaarde vrouw wordt met chronische buikklachten in een ziekenhuis opgenomen. De internisten beginnen met hun onderzoek. Hun gehele diagnostische arsenaal wordt op de vrouw losgelaten. Naarmate het onderzoek vorderi wordt de patiente verwarder. Het onderzoek levert inmiddels niets op. Uiteindelijk verlaat de patiente in gedesorienteerde toestand haar bed en komt te vallen. Familieleden treffen haar later dood onder het bed aan. De internisten geven als diagnose 'ouderdom' en schrijven vervolgens een rekening uit voor twaalfduizend gulden. Naar mijn gevoel ligt de situatie op de markt in Mataram of in de straten van New-Delhi heel wat duidelijker. Daarbegrijptelke voorbijganger dat de genezer daar zit om wat te verdienen. Wanneermendaarbedrogenwordtenals diagnose 'ouderdom' te horen krijgt, kan men op zijn minst zijn geld terugeisen. Ivan Wolffers
* Ren6 Dubos: Man Adapting, 1965.
MCnr. 2 0 - 1 8 mei 1984
Dr. H. Klifman
Medischonderwijs: PAOH
Huisartsgeneeskunde en postacademisch onderwijs Op weg naar een sectie Huisartsgeneeskunde bij het Orgaan PAOG Bij het Orgaan PAOG i.o., het officiele orgaan voor het postacademisch onderwijs in de geneeskunde waarvan de oprichting voor de deur staat, komt een sectie Huisartsgeneeskunde. De werkzaamheden van deze sectie zijn vanaf 1980 voorbereid door een speciale commissie, de Voorbereidingscommissie Postacademisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde. Dr. H. Klifman, tot voor kort secretaris van de voorbereidingscommissie, gaat na op welke wijze de commissie zich van haar opdracht heeft gekweten.
Als alles voorspoedig verloopt zal binnenkort het Orgaan postacademisch onderwijs geneesicunde, i^ortweg het Orgaan PAOG, worden opgericht. in dit orgaan zullen enerzijds de universiteiten en anderzijds de KNMG als vertegenwoordiger van de beroepsgroep zijn vertegenwoordigd. Een van de secties van dit orgaan zal de sectie Huisartsgeneeskunde zijn. Deze sectie wordt thans voorbereid door de Voorbereidingscommissie Post Academisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde (PAOH); deze commissie ex artikel 30 van de Algemene Maatregel van Bestuur tot regeling van het postacademisch onderwijs werd in 1980 ingesteld. Vanaf 1982 kon de commissie beschikken over een eigen fulltime secretaris, hetgeen het werk van de commissie in een stroomversnelling heeft gebracht. Nu de oprichting van het Orgaan PAOG voor de deur staat, lijkt het tijdstip geschikt om de balans op te maken en na te gaan op welke wijze de voorbereidingscommissie uitvoering heeft gegeven aan haar taken. Taken voorbereidingscommissie De voornaamste taken van de Voorbereidingscommissie PAOH zijn: MCnr.20-18meil984
a. het vanuit de huisartsgeneeskunde mede helpen bevorderen van de oprichting van een orgaan voor postacademisch onderwijs geneeskunde; b. de inventarisatie en de coordinatie van de werkzaamheden, die ten behoeve van het postacademisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde reeds worden verricht; c. de bevordering van nieuwe werkzaamheden ten behoeve van postacademisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde. a. Bevordering PAOG
oprichting
Orgaan
Aan de oprichting van het Orgaan PAOG wordt deelgenomen door de acht Nederlandse universiteiten die beschikken over een medische faculteit enerzijds en de KNMG, de representatieve vertegenwoordiger van de beroepsgroep, anderzijds. De voorbereidingscommissie is zelf geen deelnemer aan het Orgaan PAOG, maar heeft tot taak de sectie Huisartsgeneeskunde van het orgaan voor te bereiden. De wijze waarop de voorbereidingscommissie de oprichting van het Orgaan PAOG helpt bevorderen, vloeit uit deze centrale taak voort. De oprichting van het Orgaan PAOG vindt plaats door verlening van ministeriele goedkeuring aan een door de deelnemers ondertekende gemeenschappelijke regeling. Het zijn in eerste instantie de deelnemers die overeenstemming moeten bereiken over de inhoud van deze regeling. Zonder daar door de deelnemers aan het toekomstige Orgaan PAOG om te zijn gevraagd, heeft de Voorbereidingscommissie PAOH in augustus 1982 het proces dat moet leiden tot overeenstemming over de inhoud van de gemeenschappelijke regeling in die zin gestuurd, dat zij bij de deelnemers heeft aangedrongen op uitbreiding van de conceptgemeenschappelijke regeling met een bepaling die voorziet in de mogelijkheid
van het instellen van paritair samengestelde doelgroepcommissies op regionaal niveau. De voorbereidingscommissie heeft dit amendement onderbouwd met een verwijzing naar het Tweede Interimrapport van het Overlegorgaan PAOG, waarin in deze doelgroepcommissies, althans waar het gaat over de huisartsgeneeskunde, wordt voorzien. De deelnemers aan het orgaan hebben zich gevoelig getoond voor de argumenten van de commissie; vele deelnemers hebben het tekstvoorstel overgenomen. In overeenstemming met dit streven naar formele erkenning van regionale doelgroepcommissies heeft de Voorbereidingscommissie PAOH een discussienota 'Doelgroepcommissies PAO-Huisartsgeneeskunde' opgesteld. Doel van deze nota was het verlenen van ondersteuning bij de instelling en het werk van de regionale doelgroepcommissies PAOH. In de nota worden allerlei praktische zaken besproken als: samenstelling, taken, ambtelijke ondersteuning, de relatie tot de regionale PAOG-commissie en de relatie tot de sectie Huisartsgeneeskunde. De discussienota is in de regionale doelgroepcommissies besproken. Inmiddels zijn in alle regie's inderdaad doelgroepcommissies PAO-Huisartsgeneeskunde ingesteld. In Amsterdam functioneert een doelgroepcommissie, waarin vertegenwoordigers van beide daar gevestigde universiteiten alsmede vertegenwoordigers namens de SNH zitting hebben. Het is veelbelovend dat het merendeel der doelgroepcommissies tot stand is gekomen door finaal regionaal initiatief. h. Inventarisatie en coordinatie werkzaamheden PAOH Om te beginnen de coordinatie. Ten behoeve van de coordinatie van allerlei cursusactiviteiten voor huisartsen die overal in den lande plaatsvinden heeft de voor-^ 633
bereidingscommissie medio 1982 besloten tot de uitgave van een zogenoemde doorlopende agenda postacademisch onderwijs huisartsgeneeskunde. Het eerste nummer verscheen in november 1982; de agenda verscheen sindsdien eenmaal per kwartaal. Deze doorlopende agenda is niet bedoeld voor individuele cursisten (in casu de huisartsen), maar nadrukkelijk alleen voor cursusorganisatoren of personen die nauw bij de organisatie van cursussen zijn betrokken, zoals de bureaus PAOG, de regionale SNH-coordinatoren, enkele stichtingen, verenigingen en een groot aantal farmaceutische ondernemingen. Het is niet bekend of de doorlopende agenda ook werkelijk wordt gebruikt voor het doel waarvoorzij is opgezet: het voorkomen van doublures in het aanbod en het bevorderen van samenwerking tussen verschillende cursusorganisatoren. Desondanks vait het op dat er een betrekkelijk constante stroom van kopij is en dat ook van de zijde van grote farmaceutische ondernemingen trouw melding wordt gemaakt van de voornemens die men heeft. De doorlopende agenda lijkt nog het minst aan te slaan bij de perifere nascholingsv^'erkgroepen, mgar dat wekt op zich geen verbazing. Mag dan het directe effect van de doorlopende agenda moeilijk meetbaar zijn, het is goed te bedenken dat van de agenda ook indirect een gunstig effect kan uitgaan, te weten het geven van bekendheid aan het werk van de voorbereidingscommissie (endusaanhet PAOH);de doorlopende agenda heeft met andere woorden ook een public-relationsfunctie. Het materiaal dat verzameld werd ten behoeve van de doorlopende agenda, aangevuld met materiaal uit het registratiesysteem van het bureau van de SNH, lag ten grondslag aan een vrij omvangrijk inventarisatieonderzoek van nascholingsactiviteiten voor huisartsen gedurende 1982. In totaal werden 267 cursusactiviteiten 'mede' of 'uitsluitend' voor huisartsen bestemd, geregistreerd. In een notitie werd geanalyseerd hoe de 'markt' er ongeveer uitzag, dat wil zeggen welk aandeel respectievelijk de bureaus PAOG, de SNH, de farmaceutische ondernemingen en een restgroep elk hadden. Uitgedrukt in aantallen georganiseerde cursus-dagdelen leidde dit tot de volgende percentages: Voor de categoric cursussen die uitsluitend voor huisartsen bestemd waren werd 70% in SNH-verband georganiseerd, 21% door de bureaus PAOG, 4% door farmaceutische ondernemingen en 5% door een 634
restgroep. Voor de categoric cursussen die mede bestemd waren voor huisartsen lagen de cijfers volstrekt anders, mede gezien het feit dat de SNH als zodanig op dit terrein niet actief is; nu werd 29% georganiseerd door de bureaus PAOG, 25% door farmaceutische ondernemingen en 16% door de restgroep. In totaal bleek 51% van de geregistreerde huisartsennascholing te zijn georganiseerd in SNH-verband, 23% door de bureaus PAOG, 10% door farmaceutische ondernemingen en 10% doorde restgroep. Deze percentages hebben betrekking op 1982. Men bedenke dat sindsdien het cursusaanbod van de bureaus PAOG fors is toegenomen, mede ten gevolge van de toenemende samenwerking van de SNH en medische faculteiten, zoals deze gestalte krijgt in het werk van de doelgroepcommissies PAOH. Tevens werd berekend dat volgens dit inventarisatieonderzoek het gemiddeld aantal uren nascholing per huisarts in 1982 circa 25 uur bedroeg. Er zijn echter redenen om aan te nemen dat het werkelijke aantal uren aanzienlijk hoger zal liggen. c. Bevordering nieuwe werkzaamheden PAOH Onder deze noemer kunnen de activiteiten worden begrepen die hebben plaatsgevonden ter ondersteuning van de regionale structuur van het postacademisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde. Eind 1982 verscheen de discussienota 'Het regionale nascholingsplan; over planningsaspecten van de huisartsennascholing'. Doel van deze discussienota was te stimuleren tot een meer planmatige aanpak op regionaal niveau van de nascholing. In de nota worden gedachten ontvouwd over de opzet en inrichting van een nascholingsplan, coordinatieaspecten, alsmede de voordeien daarvan. De discussienota werd voor commentaar toegezonden aan alle regionale doelgroepcommissies PAOH. Half September 1983 werd een plenaire vergadering van de Voorbereidingscommissie PAOH gehouden, waarvoor ook vertegenwoordigers van de regionale doelgroepcommissies werden uitgenodigd. Het ligt in de bedoeling jaarlijl^s een dergelijke vergadering teorganiseren. In September werd onder meer gesproken over de relaties tussen de doelgroepcommissies PAOH en de toekomstige sectie Huisartsgeneeskunde. Ten behoeve van dit gesprek was een aparte gespreksnoti-
tie opgesteld, waarin speciaal op deze problematiek werd ingegaan. In dit eerste plenaire overleg met de doelgroepcommissies werd tevens gesproken over zaken als landelijke aankondiging van cursussen en integratie van perifere nascholingsactiviteiten in het regionale PAOG-cursusprogramma. Evaluatie Behalve met de hiervoor genoemde taken heeft de Voorbereidingscommissie PAOH zich nog met tal van andere zaken beziggehouden. Het gaat te ver al deze zaken op te noemen. Toch mag het evaluatieonderzoek van de nascholing (hoewel de commissie daar slechts zijdelings bij betrokken was) niet ongenoemd blijven. De voorbereidingscommissie ondertekende mede een subsidieaanvraag ten behoeve van de evaluatie van Warffumcursussen; deze subsidieaanvrage was tot stand gekomen op initiatief van de Stichting Nascholing Huisartsen (SNH). In 1982 werd door het ministerie van Onderwijs en Wetenschapen daadwerkelijk subsidie verleend. De evaluatie werd uitgevoerd door het bureau van de SNH in samenwerking met het bureau Onderzoek en Ontwikkeling van Onderwijs van de Rijksuniversiteit te Utrecht. Inmiddels is een evaluatieverslag van de hand van Dr. J. A. E. van der Feen gepubliceerd. In 1983 werd opnieuw een subsidieaanvrage voor evaluatieonderzoek ingediend, nu voor de evaluatie van blokcursussen, in casu die van de Commissie voor de Artsencursus te Rotterdam. Ook deze subsidieaanvrage werd door het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen gehonoreerd. In het najaar van 1983 werden de nodige voorbereidingen voor de concrete evaluatiewerkzaamheden getroffen. Thans draait het onderzoek op voile toeren. Slot In de Voorbereidingscommissie PAOH is er bij herhaling op gewezen dat het voor het welslagen van het postacademisch onderwijs in de geneeskunde van doorslaggevend belang is dat er een adequate regeling tot stand komt voor de financiering van zowel de noodzakelijke infrastructurele voorzieningen van het Orgaan PAOG als de concrete cursuskosten. Gelukkig heeft deze kwestie de intense aandacht van alle daarbij rechtstreeksbetrokkenen. • MCnr. 20-18 mei 1984
Uitspraak Centraal Medisch TuchtcoUege
KNO-arts berispt wegens onzorgvuldige behandeling van een ongevalspatient Beslissing College in Eerste Aanleg beve:Stigd Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft de volgende beslissing genomen op het beroep van L, keel-, neus- en oorarts, wonende te A, tegen de beslissing van het Medisch Tuchtcollege in Eerste Aanleg te G van 24 juli 1982, waarbij hem naar aanleiding van een klacht van R, wonende te C, de maatregel van berisping is opgelegd. 1. Het Centraal College heeft kennisgenomen van de stukken van de eerste aanleg, van de beslissing waarvan beroep, van het beroepschrift van de arts L en van de door de raadsman van de arts L met de secretaris van het Centraal College gevoerde briefwisseling. Ter terechtzitting van het Centraal College van 10 november 1983 zijn gehoord de arts L, bijgestaan door Mr. N, advocaat te B en klager R bijgestaan door Mr. K, eveneens advocaat te B. Van het op deze terechtzitting verhandelde is proces-verbaal opgemaakt. Het verloop van het geding in eerste aanleg 2. De klacht, gedateerd 25 oktober 1978, zoals deze ter terechtzitting van het College in Eerste Aanleg werd toegelicht, hield - zakelijk weergegeven - in dat klager na een hem op 27 april 1977 overkomen ongeval, werd opgenomen in het S Ziekenhuis te O en aldaar door de arts L op een onoordeelkundige en onzorgvuldige wijze is geopereerd als gevolg waarvan de bovenkaak van klager niet goed stond en met name zijn bovengebit bij het sluiten van de mend niet voor de onderkaak viel. De arts bestreed deze klacht. 3. Het College in Eerste Aanleg heeft bij tussenbeslissing van 6 September 1980 de stukken van het geding, in handen gesteld van Prof. H, hoogleraar in de kaakchirurgie te Q en Prof. Dr. T, hoogleraar in de keel-, neus-enoorheelkunde te W, teneinde als deskundigen de volgende vraag teibeantwoorden: 'Is de slechte occlusie van de boven- op de onderkaak een niet te verhelpen gevolg van het betreffende ongeval, dan wel is deze een gevolg van een onjuiste behandeling door aangeklaagde', en daarover rapport uit te brengen. 4. Deze deskundigen hebben op 14 januari 1981 hun rapport uitgebracht. De inhoud van dit rapport is als volgt; 'Naar aanleiding van uw schrijven d.d. 12-91980, doss.nr. 37/78, bericht ik U dat in oktober 1980 op Uw verzoek als deskundigen door ons onderzocht is de heer R, geboren 5-111940, wonende te C. Voorde anamnese en het verdere ziekteverloop na hgt ongeval de heer MCnr. 20-18 mei 1984
R op 27-4-1979 overkomen, moge ik U verwijzen naar de stukken die U w College ons deed toekomen met het genoemde schrijven d.d. 12-9-1980. Bij onderzoek werden de volgende afwijkingen geconstateerd: A. Uitwendig onderzoek: er bestaat een zg. omgekeerde liptrap. Het centrale middenveldcomplex van de aangezichtsschedel bevindt zich in dorsale positie. Er is sprake van een dishface of traumatisch zadelgezicht. Het profiel van het gelaat komt overeen met een Angle klasse lll-relatie (progenie of pseudoprogenie). B. Bij intra-oraal onderzoek staan de elementen in het bovenfront (de C ss. 12 ss. 11 sd. 12 sd. en P sd) in binnenbeet met een omgekeerde frontbeet van plm. 7 mm. De 11 ss. is als gevolg van het ongeval verloren gegaan, terwijl de C sd. reeds voor het ongeval afwezig was. Als gevolg van deze omgekeerde frontbeet kan patient niet afbijten. De mandibula is wel in ventrale positie te verschuiven, echter niet in dorsale positie. Of door deze verworven omgekeerde frontbeet de spraak veranderd is (dikwijls worden bij dergelijke anomalieen een sigmatismus en een tausismus geconstateerd) kon niet worden beoordeeld door het ontbreken van een vergelijkend logopedisch onderzoek v66r het ongeval. C. NeUsonderzoek: aan de neus zijn geen gevolgen van het ongeval (meer) aan te tonen. De stand van het neustussenschot is normaal. D. Rontgenprofielfoto: er bestaat een Angle klasse lll-relatie met ongekeerde liptrap. Uit de rontgenprofielanalyse blijkt dat de Angle klasse lll-relatie niet berust op een prognose of mandibulaire prognatie, doch op een retropositie van het centraal middenveld van de aangezichtsschedel. Tschlebull- of Lilienfeldopname: er bevinden zich 2 draadosteosynthesen in de crista infrazygomatica rechts en links. E. Er zijn afdrukken gemaakt van boven- en onderkaak waarop gipsmodellen werden vervaardigd. Met deze gipsmodellen is aantoonbaar dat de occlusie voor het ongeval een Angle klasse l-hoektandrelatie is geweest. Een van de belangrijkste kenmerken voor de diagnostiek voor frakturen van de aangezichtsschedel, is de gestoorde occlusie. Deze gestoorde occlusie is bij de heer R aanwezig. Ook onmiddellijk na het ongeval werd deze gestoorde occlusie geconstateerd (zie verder in deze brief betreffende de status van de Eerste Hulp).
Ook wordt het herstel van de gestoorde occlusie in de literatuur wel genoemd de sleutel tot behandeling van aangezichtsfrakturen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van intra-orale boogspalken en intermaxillaire immobilisatie. Bij frakturen van het middelste derde gedeelte van de aangezichtsschedel (Le Fort I-, Le Fort II- en Le Fort lll-frakturen) dient tevens de zg. cranio-maxillaire ophanging te worden toegepast. Dit kan geschieden d.m.v. een zg. hoofdkap van gips met transbuccale tractie in de zijdelingse delen gefixeerd aan de intraorale boogspalken en een staafextensie aan de hoofdkap in de mediaanlijn van het aangezicht, waarmeedeelastiektractie(weerbevestigd aan intra-orale boogspalken) in ventrale richting kan worden bewerkstelligd. De hoofdkap van gips wordt tegenwoordig meestal vervangen door een zg. Haloframe. Indien geen constante ventrale tractie nodig is, doordat de middenveldfraktuur na repositie 'verhaakt', kan worden volstaan met intra-orale boogspalken en intermaxillaire fixatie, terwijl de cranio-maxillaire ophanging kan geschieden d.m.v. de zg. interne fixatie. Hierbij wordt het gefraktureerde middenveld met vitalium-ligaturen, na repositie, opgehangen aan de benige laterale orbitaranden. U it inlichtingen van de patient, zowel als uit de aan u gezonden brief van collega L d.d. 28-121978, blijkt ons dat hij niet behandeld is d.m.v. boogspalken en intermaxillaire mobilisatie. Ook de hoofdkap of een Haloframe, waarmee de eerdergenoemde ventrale tractie op het gedislokeerde middenveld van de aangezichtsschedel kan worden uitgeoefend, is niet gebruikt. Geconstateerd wordt ruim een week na het ongeval (uitstel van een operatic bij een aangezichtsfraktuur kan geindiceerd zijn en kan niet als abnormaal worden beschouwd) dat de gefraktureerde centrale middenveldfraktuur (Le Fort- of pyramidefraktuur) gefixeerd werd in de gedislokeerde stand met 2 draadosteosynthesen in de crista infrazygomatica links en rechts. Daarnaast zou kunnen worden opgemerkt dat een tweepunts ophanging, zoals bij de heer R is gebruikt, soms onvoldoende is. Door deze tweepunts ophanging is een denkbeeldige as te trekken, waarom het gefraktureerde fragment kan roteren. Om deze reden dient in het algemeen de voorkeur te worden gegeven aan driepunts ophanging. Door deze drie punten ontstaat een denkbeeldig vlak, waardoor rotatie wordt uitgesloten. Zoals reeds eerder vermeld, is geen gebruik gemaakt •
635
van de hierboven genoemde methoden van intermaxillaire fixatie en craniomaxillaire ophanging. Op de fotocopie van de Eerste Hulp-status van het S ziekenhuis te O, ingevuld op 27-04-1979 door de dienstdoende arts-assistent P, staat vermeld: 'kiezen passen niet goed op elkaar (Le Fort-fraktuur?)'. In de door u aan ons toegezonden correspondentie, wordt de indruk gewekt dat geen gebruik is gemaakt van de reeds op de Eerste Hulp gestelde vermoedeiijke diagnose doorde arts-assistent P. Deze baseerde zijn diagnose op de gestoorde occlusie. Tenslotte willen wij opmerken dat liet ons niet geheel duidelijk is waarom bij deze patient geen gebruik is gemaakt van de kaakchirurgische 'know-how' van de consulent kaakchirurgie. Volgens de door u aan ons toegezonden papieren is er reeds plm. 20 jaar een consulent kaakchirurgie aan het S ziekenhuis verbonden. Als antwoord op de vraag van het Medisch Tuchtcollege te G d.d. 6 September 1980, ons toegezonden per brief van 12 September 1980 (Doss. Nr. 37/78): 'Is de slechte occlusie van de boven- op de onderkaak een niet te verhelpen gevolg van het betreffende ongeval, dan wel is deze een gevolg van een onjuiste behandeling door aangeklaagde' moge het volgende dienen. Het is de overtuiging van beide ondergetekenden dat het herstel van de gevolgen van het ongeval beter zou zijn verlopen, indien de behandelende keel-, neus- en oorarts op grond van de reeds op 27-04-1979 door de arts P geobserveerde niet passende stand van bovenop de onderkaak, zou hebben besloten tot een operatic met minder kans op mislukking (fixatie dus van het verplaatste bot van de bovenkaak met driepunts in plaats van de gebruikte tweepunts ophanging). Bovendien had vermoedelijk de kans op goed herstel gunstig kunnen worden bemvloed door het gebruik van enige methode van intermaxillaire fixatie en/of cranio-maxillaire ophanging. Overigens willen beide ondergetekenden er wel op wijzen dat de gevolgen van het ongeluk door operatief ingrijpen hoogst waarschijnlijk in belangrijke mate kunnen worden verbeterd.' (Het Centraal College leest driemaal in het rapport voorkomende jaartal '1979' telkens als: J'in, daardit kennelijk vergissingen zijn) Zowel klager als de arts L heeft op dit rapport schriftelijk commentaar gegeven; beiden zagen af van een tweede mondelinge behandeling op een terechtzitting van het College in Eerste Aanleg. De heslissing waarvan heroep 5. Het College in Eerste Aanleg heeft, na een weergave van een gedeelte van voormeld rapport en met name van de conclusie, als volgt tot zijn beslissing overwogen: In zijn conclusie na deskundigenrapport onderschrijft aangeklaagde dit oordeel. Hij wijst er echter op dat op het moment dat hij de beslissing diende te nemen het gezicht van klager nog vol zwellingen zat, terwiji het moei636
lijk was het ondergebit te beoordelen, omdat er veel littekens waren; dat een andere wijze van behandelen dan hij heeft gedaan-hetgeen meer boren in de kaak van klager tot gevolg zou hebben gehad, dan wel, na het bevestigen op elkaar van boven en ondertanden met krammen, het kunstmatig voeden gedurende een termijn van ongeveer zes weken - voor klager hoogst onaangename directe gevolgen zou hebben gehad. Het komt het College in Eerste Aanleg voor, dat het een week na het ongeval mogelijk moet zijn geweest een volledige repositie van de fractuur te bewerkstelligen en een adequate fixatie van de fractuur tot stand te brengen. In de tweede plaats is het College echter van oordeel, dat de door aangeklaagde genoemde kortstondige onaangename directe gevolgen niet opwegen tegen de voortdurende onaangename gevolgen van de gestoorde occlusie, zeals het ontsierde uiteriijk en de problemen met afbijten en kauwen. Indien aangeklaagde de kans op deze gevolgen indei;daad heeft onderkend toen hij aan de desbetreffende operatic begon, was het zijn taak geweest klager het voor en tegen van de voorgenomen operatic voor te houden. Doorde operatic uit te voeren zonder daarbij de weg te volgcn als hiervoren aangehaald uit het deskundigenrapport en zonder klager te waarschuwen voor de mogelijk daaraan verbonden kwalijke gevolgen heeft aangeklaagde het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Dat aangeklaagde de kans op deze gevolgen heeft onderkend betwijfelt het College overigens, nu aangeklaagde in zijn schrijven van 6 december 1978 aan klager na een onderzoek, bij klager gedaan naar aanleiding van diens onderhavige klacht, bericht, dat hij bij klager 'geen voor hem schadelijke gevolgen . . . heeft kunnen vaststellen', hetgeen blijkens het deskundigenrapport onjuist is. Met deskundigen is het het College niet duidelijk waarom - en vindt het College het een ernstigetekortkoming van aangeklaagde, datbij de behandeling van klager geen gebruik is gemaakt van de kaakchirurgische 'know-how' van de reeds + 20 jaar aan het S ziekenhuis verbonden consulent kaakchirurgie. Het enige verweer van aangeklaagde op dit punt is, dat de verhouding tussen bedoelde consulent en hem niet goed is. Het College is van oordeel, dat deze verstoorde relatie geen verontschuldiging vormt. Het vindt dat eveneens het vertrouwen in de stand der geneeskundigen wordt ondermijnd, wanneer ongenoegen tussen medici van verschillende disciplines, die in het grensgebied van onderdelen van de medische wetenschap elkaars kennis kunnen aanvullen, tot gevolg heeft dat patienten geen optimale behandeling krijgen. Op grond van het vorenoverwogene is het College van oordeel, dat de maatregel van berisping in overeenstemming is met het handelen van aangeklaagde. De gronden van het heroep 6. De arts L voert in het beroepschrift in de
eerste plaats aan dat na de operatic wel een dislokatie van de bovenkaak aanwezig was, maar niet in die mate dat van een slechte occlusie sprake kon zijn en dat derhalve de situatie is verergerd nadat hij klager had behandeld en nadat deze uit het ziekenhuis was ontslagen. In de tweede plaats stelt de arts L dat hij de gevolgen van zijn beslissing tot operatic, zoals die hem worden verweten, niet heeft voorzien of kunnen voorzicn. In de derde plaats acht hij onjuist de overwcging van het College in Eerste Aanleg dat hij met klager had moeten overleggen alvorens tot de operatie over te gaan. Tenslotte acht de arts L in de vierde plaats onjuist de overweging van het College in Eerste Aanleg dat hij te kort is geschoten door geen gebruik te maken van de 'know-how' van de aan het ziekenhuis verbonden kaakchirurg, zulks, naar hij stelt, omdat er voor hem geen reden was deze -of een andere kaakchirurgte consulteren. Na de indiening van het beroepschrift en ter terechtzitting van het Centraal College heeft de arts hieraan nog toegevoegd dat hij niet op de hoogte was van de bevindingen van de arts P op 27 april 1977 en dat de conclusie van de deskundigen er ten onrechte van uitgaat dat dit wel het geval was. Oordeel van het Centraal College 7. Het Centraal College neemt in de eerste plaats over het oordeel van de voornoemde deskundigen en maakt dit oordeel tot het zijne. Hierbij overweegt het Centraal College dat het niet kan aanvaarden de stelling van de arts L als hiervoor in de laatste zin van de overweging onder 6 weergegeven. Het komt het Centraal College immers hoogst onwaarschijniijk voor dat de arts L, ook al kende hij wellicht de eerste hulpstatus zelf niet, in een klein ziekenhuis als het onderhavige niet op de hoogte zou zijn gebracht en, anders, niet op de hoogte zou zijn gekomen van de bevindingen van de arts P, zeker nu het hier een uitzonderiijk ongeval betrof. Het Centraal College voegt hieraan toe dat, ook al zou de stelling van de arts L juist zijn, hem dit niet zou disculperen daarbij een zorgvuldig en nauwkeurig onderzoek van de kaak van klager alvorens tot de operatie over te gaan ongetwijfeld de slechte occlusie naar voren zou zijn gekomen. De bewering van de arts L als hiervoor onder 6 weergegeven dat de situatie van de kaken van klager zou zijn verergerd na de operatie - hetgeen overigens impliceert dat er voor de operatie wel degelijk van een slechte occlusie sprake was en dat de arts L dit wist - acht het Centraal College eveneens volslagen onaanvaardbaar; deze bewering van de arts L wordt ook reeds weerlegd door de zich bij de stukken bevindende verklaring van de tandarts F bij wien klager zich na het ontslag uit het ziekenhuis vervoegde en die toen - in juni 1977 - een 'ernstig mal-occlusie' constateerde 'waardoor het kauwvermogen ten zeerste was beperkt'. Aan het rapport van de deskundigen voegt het Centraal College toe dat de arts L als een ernstige fout aangerekend • MCnr. 20-18meil984
moet worden dat hij het ernstige trauma van klager heeft miskend, dat hij klager niet heeft verwezen naareenkaakchirurg-hetzijdeaan het S ziekenhuis verbonden kaakchirurghetzij een andere -, dat hij kennelijk klager, die over zijn kauwvermogen klaagde, niet au serieux heeft genomen en dat hij klager onzorgvuldig en onnauwkeurig heeft onderzocht voordat hij tot de operatie overging. Hierdoor heeft de arts L het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd en is de maatregel van berisping, zoals door het College in Eerste Aanlegopgelegdopzijnplaats. In zoverre dient derhalve de beslissing waarvan beroep met aanvulling en verbetering van gronden te worden bevestigd. De gronden van het beroep, voorzover niet besproken, behoeven derhalve geen verdere behandeling. De nevenheslissing van het College in Eerste Aanleg omtrent de kosten 8.. Het College in Eerste Aanleg heeft, zonder overigens dienaangaande enige overweging te wijden, in zijn beslissing bepaald dat van de kosten door klager gemaakt een bedrag van / 1.000 voor rekening van de arts L komen en overigens de kosten blijven voor rekening van de partij, welke deze heeft gemaakt. Een beslissing als deze berust niet op de wet.
Goede nota
Omtrent de kosten uit de behandeling van een klacht voortvloeiend voor de klager en voor degene over wie geklaagd is, bepaalt immers artikel 69 van het Reglement Medisch Tuchtrecht slechts dat bij de uitspraak wordt bepaald in hoeverre uit 's Rijks kas kosten als deze worden vergoed. Deze nevenbeslissing dient derhalve t®worden vernietigd. Het Centraal College vindt geen termen aanwezig dat de kosten van klager uit 's Rijks kas zullen worden vergoed. Bekendmaking van de beslissing 9. Het College in Eerste Aanleg heeft de bekendmaking van zijn beslissing bevolen. Het Centraal College geeft er de voorkeur aan dat zijn beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend met inachtneming van het bij en krachtens in artikel 13b van de Medische Tuchtwet bepaalde wordt bekend gemaakt in de hierna te noetnen tijdschriften. Beslissing in hoger beroep Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist op grond van voorgaande overwegingen als volgt: 1. De beslissing van het Medisch Tuchtcollege van G van 24 juli 1982, waarbij aan de
voornoemde arts Lde maatregel van berisping werd opgelegd, wordt met aanvulling en verbetering van gronden bevestigd. 2. Voor het overige wordt deze beslissing vernietigd en wordt in de plaats daarvan: a. verstaan dat aan klager, noch aan de arts L uit's Rijks kas kosten, voor hen voortvloeiende uit de behandeling van de zaak in Eerste Aanleg en in hoger beroep voortvloeien, worden vergoed. b. bepaald dat deze beslissing in hoger beroep met inachtneming van het bij en krachtens 13b van de Medische Tuchtwet bepaald zal worden bekend gemaakt door aanbieding tot plaatsing in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus gewezen in Raadkamerop 10 november 1983 door: Mr. C. N. van der Ham, voorzitter plv.; Prof. Dr. S. A. de Lange, lid-geneeskundige; Dr. J. J. Hamming, F. H. Veldhuyzen van Zanten, Dr. C. Hermann, leden-geneeskundigen plv., in tegenwoordigheid van Mr. H. H. Barendrecht, secretaris plv. en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 februari 1984 door Jhr. Mr. P.J. W. de Brauw, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.
Kopie van een brief van het ziekenfonds aan eenpatiente uit mijn pmktijk met ernstige arthrosis van knieen en heupen, die met de taxi naar mijn spreekuur kwam: Geachte Mevrouw Op 24 mei 1983 bent u per taxi naar u huisarts geweest. Wijdelen u, namens de medische dienst, mede hiervoor vanafheden geen vergoeding meer te geven, daar de huisarts bij u aan huis kan komen. Een kopie van dit schrijven hebben wij verzonden naar uw huisarts. Vertrouwende dat U hiervan goede nota zult nemen, verblijven wij. Reactie
huisarts:
Geacht Ziekenfonds, Met verbazing nam ik vandaag kennis van de kopie van uw brief d.d. 27 juni 1983 aan mijn patiente. Ik heb bezwaren dat u haar taxivergoeding ajwijst, omdat ik bij haar aan huis kan komen. Ik hoop dat u een dergelijke brief dan ook durft te sturen als patiente een specialist consulteert. Bovendien vind ik dat u patiente met deze maatregel passief maakt. Met vriendelijke groet. . . Reactie
ziekenfonds:
Geachte heer,
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MCnr.20-18meil984
Naar aanleidingyan uw schrijven d.d. 28 juni 1983 merken wij het volgende op: In het algemeen kan geen taxivervoervergoeding worden gegeven naar de praktijk van de huisarts. Er zijn soms uitzonderingen denkbaar. In het abonnementshonorarium huisartsen (specialisten hebben een andere honoreringssysteem) is een vergoeding opgenomen voor het rijden van visites. Hoogachtend . . . 637
20: Mineur en majeur Het is halfnegen, Ik ben een dik halfuur thuis en heh eerst maar eens met een stapel hoterhammen mijn onvrede en onhehagen probere n weg te werken. Ik ben de hele dag al in mineur, hen uitgevallen tegen een patient en hen hot geweest tegenover de bezoeker van een patiente die mij, nu te hier een paar dagen is, na aan ftet hart is gaan liggen: een 40-jarige vrouw, wijkverpleegkundige; voelde een paar maanden geleden overal knobhels. De internist elders elders kon geen verklaring vinden; zelfdacht zij toen aan overspannenheid, ze had het ook erg druk in de wijk. De laatste week was ze van de pijn en de ellende haar bed niet meer uit geweest; de huisarts had haar steeds sterkere pijnstillers gegeven en had haar maar ingestuurd toen hij aan de morfine was toegekomen. Overal lymfomen, anemie, lijkbleek, erge botpijnen. De chirurg doet een punctie in een klier; de volgende dag hlijkt het materiaal onvoldoende te zijn. Nu wordt een afspraak gemaakt voor een openbiopsie de dag erop; helaas wordt het materiaal in het verkeerde potje naar de Pathalogische Anatomic gehracht. Als wij geen diagnose hebhen weten we niet met welke cocktail we dat nu weer eens te lijf moeten gaan; in het uitstrijkje van de sternumpunctie zie je de maligne cellen zo zitten, alleen welke? Het is een heelzachte, lieve vrouw. Krimpend van de pijn brengt ze nog een glimlach over haar lippen. 'Dokter Weterings, weet u al wat van die chirurg? Dokter, als het niets wordt, dan moet u me dat zeggen. Ik heb zo mijn bange vermoedens, daarom hen ik eigenlijk ook maar thuis blijven liggen. Alleen, toen werd de pijn me te erg en moest ik wel. Dokter, laat me dan zonder al te veelpijn doodgaan.' We hebhen er wat over zitten praten; ik leg dan gemakkelijk mijn hand op haar schouder of haar arm, als om haar te laten voelen dat ik met haar meeleef. Ik heh het haar toegezegd. 'Maar ze is nog zojong', dacht ik. 'En met wat cytostatica . . .' Een paar nachten geleden kreeg ze insulten. De neuroloog geeft emu geen cent meer voor. Ze zit onder de luminal en de rivotril, maar de insulten blijven komen. Er zullen wel hersenmetastasen zijn. Het is niet om aan te zien. Ze ligt nu in een kamertje apart, stevig onder de medicatie. 'Het is niet eerlijk!', zou ik willen uitschreeuwen. Hoewel ik beter zou moeten weten, heb ik een ontgoocheld gevoel, het gevoel dat we hebhen gefaald, dat we hebhen verloren nog voor de wedstrijd is hegonnen. En toch . . . Zaterdag en zondag hebhen een speciale sfeer in het ziekenhuis. Het is als een soort autoloze zondag, er is geen verkeer in de gangen, geen geren, gedraaf. Hooguit wat drukte door ver-
638
ff//
* 'f f^f /y't//f
///-f
'jf/i///iff
J
VAN EEN INTERNIST IN OPLEIDING
pleegkundigen die snel de bedden op orde en alle patienten verzorgd willen hebhen, zodat ze aan de kqffie kunnen. Geen patienten die naar de rontgen of de scopiekamer moeten, veel minder op en neer geloop met hloed en urine. De altijd goedlachse kapper Achmed zeult met zijn droogkap en washak op wieltjes over de afdelingen en heeft iedere week klandizie genoeg. Die weekend-entourage geeft steeds een ontspannen gevoel. Vaak gehruik ik zo'n zaterdagochtend om weer wat ontslaghrieven te schrijven, als de voornaamste klusjes op de afdeling zijn afgewerkt. Helemaal rustig is dat niet, want als ze weten datje op de afdeling zit . . . Merkwaardig is het eigenlijk wel. Gczondheid houdt zich niet aan een vrij weekend, en toch kun je de gezondheidszorg in een weekend op een waakvlammetje zetten. Zou het niet veel logischer zijn, als je dat hedrijf in ploegendiensten zo organiseerde dat er zeven dagen per week gewoon werd gewerkt, zoals in de volcontinu? In de gang op weg naar de afdeling groeten verpleegkundigen en collegae die dienst hebhen, of het eigenlijk niet kunnen laten, je alsof je in een complot zit: zo, heb jij ook dienst? Een deel van de patienten is op weekend. De achterhlijvers kuieren wat door de gang of
zitten met zijn alien wat te praten. De koffiepauze duurt lets langer, want de druk om van alles te regelen is er nauwelijks. Vaak is er een koekje hij de kqffie, soms zelfs slagroom. De radio in het dagverblijf en die in de koffiekamer staan luider aan. Een enkele huisarts loopt met een pakje kaarten over de verschillende afdelingen om zijn patienten op te zoeken. Dat stellen de mensen steeds erg op prijs. 'Bent u de collega van deze afdeling?', vraagt hij aan me, naar me verwezen door de verpleegkundige. Ja, ik zie er ook ongehruikelijk uit in mijn spijkerhroek en Tshirt. lets meer informatie over de toestand van meneer Moors kan ik wel geven. Ik neem hem mee naar de assistentenkamer. Al pratend over de precaire situatie van meneer Moors komen we op euthanasie. 'Hoe doen jullie dat met euthanasie?', vraagt hij. 'Ik zit namelijk met een vent van eenjaar ofzestig die hier ook ergens heeft gelegen, coloncarcinoom, en die nu hollend achteruitgaat maar heslist niet nicer naar het ziekenhuis wil. . .' Algemene Interne hevalt me prima. Puzzelen op chronische prohlemen, instellen op therapie en acute geneeskunde zijn de hoofdmoot. Op de poll hebhen ze daar en daar al aan gedacht. Niet zelden was de patient al eens elders opgenomen. Als hij dat niet heeft en di't ook al onwaar.schijnlijk lijkt, dan zouje zus en zo nog kunnen doen om de resterende twee mogelijkheden nog uit te sluiten, en dan . . . dan houdt het op! Wat ik daar iedere keer weer van leer is datje je als specialist steeds moet afvragen: is dat eigenlijk wel zo? dat staat er nu wel, maar heeft-ie dat zo gezegd? Niets voetstoots aannemen, nooit op iemands autoriteit afgaan, maar het zelf nog eens hekijken en dan pas wikken, wegen en heslissen. Maar meestal ligt het niet zo eenvoudig, zo recht toe recht aan. Dat vindje veel meer hij die acute opnames. Die lijken hij voorkeur 's avonds te komen, net alsje erover .staat te denken nu eens een keer vroeg naar huis te gaan. Ze zijn er al de hele middag druk mee geweest op de Eerste Hulp en tegen zessen krijgen we dan te horen dat de patient naar de afdeling komt. Gedecompenseerd, asthma cardiale, pneumonic, ontregelde diabetes, longcmholie, maagblocding. En al is dat strikt genomen het pakkie-an van de dienstdoende, je neemt hem toch maar zelf op. Alleen in het weekend hen je voor dat soort dingen niet aanspreekhaar. Een enkele keer nemen we ook wel eens iemand op die poliklinisch niet goed in te stellen is met pijnmedicatie, of die komt voor een diagnostisch testje dat poliklinisch niet goed is uit te voeren. Daar kun je even stevig aan doorwerken, en dan gaan ze weer. Simpele en dankhare geneeskunde. Arnold Weterings
MCnr.20-18meil984
M • t- Nr. 20 -18 mei '84 - 39e jaargang .ST.
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
KONINKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPU TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon030-885411 (17 lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer45 64 48 969. Dagelijks bestuur
Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker enTh. W. J. Derksen; leden: W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal;Th. M. G. vanBerkestijn, secretaris;Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofdfinancieel-economischeen administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling (waaronder het Bureau voor Waarneming), Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Comissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice. Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. Mw. Mr. P. A. vanTilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. L Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singe! 425, Amsterdam.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk
MCnr. 20-18meil984
639
OFFICIEEL
Kort verslag 185ste Algemene Vergadering Verslag van het verhandelde op de I85ste Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, gehouden op vrijdag23 maart 1984 in het Jaarheurscongrescentrum te Utrecht. I. Opening Aangezien de voorzitter, Daniels, wegens ziekte is verhinderd de vergadering voor te zitten, opent de ondervoorzitter, Bierens, deze 185ste Algemene Vergadering van de KNMG met een woord van welkom. Vervolgens neemt de Algemene Vergadering enkele ogenblikken stilte in acht om diegenen te gedenken die de Maatschappij sedert de vorige Algemene Vergadering zijn ontvallen, waarbij de voorzitter nog kort afzonderlijk stil staat bij het overlijden van collega Noome, oud-voorzitter van de Maatschappij, oud-lid van het hoofdbestuur en oud-lid van het Centraal Medisch Tuchtcollege. II. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering De Algemene Vergadering benoemt tot leden van de commissie van redactie Bierens, fungerend voorzitter, Diepersloot, secretaris-generaal en Vogelenzang, afgevaardigde van District VI. III. Eerste rondvraag Kuijpers (XI) vraagt, of de korting die KNMG-leden krijgen op inschrijvings- en registratiegelden (20%) niet aan de lage kant is. Het verschil zou best 50% mogen zijn, vindt spreker. De aantrekkelijkheid van het KNMG-lidmaatschap zou erdoor worden vergroot. De voorzitter antwoordt dat het hier gaat om het niet eenvoudige probleem van een redelijke verdeling van lasten. Zoals bekend komt ten laste van de KNMG een extra / 400.000,— over 1984 als gevolg van het afbouwen van de overheidssubsidie voor Colleges en Registratiecommissies. Ook hier gaat het om een afweging, omdat het hoofdbestuur de drempel voor niet-leden niet te hoog heeft willen maken. Los hiervan is het hoofdbestuur bereid nog eens te bezien, hoe het lidmaatschap van de KNMG aantrekkeliiker kan worden gemaakt. Huijssoon (1) vraagt of de KNMG al een standpunt heeft bepaald inzake de voornemens van de gemeente Amsterdam om ter bestrijding van de criminaliteit over te gaan tot het verstrekken van gratis heroine aan verslaafden. Dit zou ook in strijd zijn met de Verklaring van Helsinki. Is de Maatschappij van plan met een verklaring te komen? De voorzitter antwoordt dat het hoofdbestuur de afgelopen weken al vele gesprekken over deze problematiek heeft gevoerd: met het bestuur van het Jellinek Centrum, met vertegenwoordigers van de GG&GD Amsterdam, met de Geneeskundige Hoofdinspectie en met de Amsterdamse Huisartsen Vereniging, alsmede met de Afdeling Amsterdam. Een eerste conclusie die bij de verdere besprekingen hierover als uitgangspunt wordt genomen is, dat het verstrekken van heroine geen 'medische handeling' is. De KNMG probeert de arisen die in verschillende functies met dit probleem hebben te maken op e6n lijn te krijgen ten aanzien van de aanpak ervan. Tegelijkertijd wordt bezien, of het zin heeft een afzonderlijke gedragsregel ter zake te formuleren. IV. Inleiding van de voorzitter Alvorens namens de voorzitter der Maatschappij, Daniels, deze inleiding uit te spreken, feliciteert de voorzitter Bruno Meier, notulist van de Maatschappij, met diens 44ste verjaardag, waarbij hij hem namens de Maatschappij een boeket overhandigt (applaus). Voor de inleiding van de voorzitter zij verwezen naar Medisch Contact nr. 13/1984, biz. 422 e.v. 640
V. Gedragsregels voor artsen - Wijzigingen en verbeteringen (tweede druk 1983) naar aanleiding van de behandeling in de Algemene Vergadering van 23 sept. 1983 (biz. 3 e.v.); - Amendementen op de gedragsregels (biz. 59). Op voorstel van de voorzitter wordt besloten deze tweede druk 1983 te behandelen volgens de met paragrafen aangeduide onderdelen. Hoofdstuk 1 Op paragraaf A, Algemene regels, artikel 6, wordt ingediend een amendement-Roschar, dat ertoe strekt in dit artikel de woorden 'dus bijvoorbeeld ongeacht nationaliteit, huidskleur, godsdienst of levensbeschouwing, reputatie of fmanciele mogelijkheden' te doen vervallen. Na een korte toelichting van Mw. Roschar(\) neemt de Algemene Vergadering dit amendement met overgrote meerderheid aan. De voorzitter wijst op een verbetering, aangebracht in artikel 7, waar in de laatste zin de woorden 'hem' en 'hij' zijn veranderd in 'deze'. De gewijzigde paragraaf A wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. Op paragraaf B, Gedragsregels in relatie tot patienten, wordt van de zijde van het hoofdbestuur een wijziging voorgesteld in artikel 14, ertoe strekkende de woorden 'apotheekhoudende huisarts' te wijzigen in 'arts'. Kuijpers (XI) is van mening dat de voorgestelde wijziging niet mogelijk is, gelet op de tekst van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening, waarin staat, dat de arts alleen geneesmiddelen mag leveren aan patienten die tot zijn kring behoren. De voorzitter verduidelijkt dat de bedoeling een verruiming van de omschrijving is: ook specialisten vallen er nu onder. Zee (VII) heeft in zijn district ook bezwaren tegen de voorgestelde wijziging alsmede tegen dit gehele artikel gehoord. Is hier sprake van discriminatie ten aanzien van ziekenfondspatienten? Hun 'vrijheid' is beperkt en heeft fmanciele consequenties. Kan deze gehele gedragsregel er niet uit, gezien de vanzelfsprekendheid ervan? De voorzitter herinnert aan het precedent dat tot de formulering van deze regel heeft geleid. Gelet op mogelijke herhalingin de toekomst zou spreker eraan willen vasthouden. Frese meent dat in de wet niet staat, dat de arts alleen aan patienten die tot zijn kring behoren geneesmiddelen mag leveren, maar dat hij mag afleverenwat door hem aan de patient is voorgeschreven. De gewijzigde gedragsregel 14 wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. Op gedragsregel 25b wordt ingediend een amendement-Roschar, dat ertoe strekt het woord 'onverantwoord' te doen vervallen. Nadat Mw. Roschar (I) op dit amendement nog een korte toelichting heeft gegeven, besluit de Algemene Vergadering dit amendement niet te volgen, maar wel mee te gaan met een voorstel van het hoofdbestuurom tussen 'optreden' en 'via' in te'voegen 'bij voorbeeld'. De gewijzigde paragraaf B wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. Op paragraaf C, Gedragsregels ten opzichte van collegae en andere hulpverleners, wordt op gedragsregel 46b een amendement-Boerlijst ingediend, dat ertoe strekt deze gedragsregel op te nemen onder paragraaf D, Gedragsregels ten opzichte van samenleving en wetgeving, aangezien dit volgens Boerlijst (I) logischer is. De voorzitter is bereid dit amendement over te nemen, tenzij het uit de Vergadering zou worden bestreden. Aangezien hem blijkt dat dit niet het gevat is, is het amendement door het hoofdbestuur oVergenomen. MCnr.20-18meil984
OFFICIEEL De gewijzigde paragraaf C wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. Paragraaf D, Gedragsregels ten opzichte van samenleving en wetgeving, wordt, met inachtneming van opneming van gedragsregel 46b en de als gevolg daarvan noodzakelijk geworden vernummering, zonder beraadslaging bij acclamatie aangenomen. In behandeling komt paragraaf E, Vestiging. Mw. Roschar (I) dient namens de Amsterdamse Huisartsen Vereniging (AHV) de volgende motie in: 'De leden van de AHV, in vergadering bijeen op 20 februari 1984; sprekende over de praktische uitvoering van de landelijk aanvaarde vestigingsregels van de LHV; constaterende dat huisartsen die zich thans vestigen zonder inachtneming van deze regels onverkort recht hebben op opneming in een waarneemgroep; spreken de wens uit, dat de Algemene Vergadering van de KNMG de gedragsregels dusdanig wijzigt, dat deze verplichting tot opneming in een waarneemgroep in een dergelijk geval vervalt; en gaat over tot de orde van de dag.' De voorzitter constateert dat deze motie voldoende wordt ondersteund en mitsdien onderwerp van discussie maakt. Mw. Roschar (I) dient vervolgens een amendement in op gedragsregel 52, ertoe strekkende in de tweede regel de woorden 'al dan niet in opleiding' te doen vervallen en in de vijfde regel 'twee jaren' te wijzigen in 'vijf jaren'. De huidige redactie van deze regel biedt naar haar mening te weinig bescherming aan huisarts-opleiders, waarvoor zij in het kort de volgende argumenten aanvoert: de arts in opleiding is ten minste acht maanden in de praktijk van de opleider werkzaam, de samenwerking tussen beiden is bijzonder intensief, ook de minder positieve aspecten van het functioneren van de opleider komen dan naar voren, de vertrouwensrelatie tussen opleider en patienten wordt blootgelegd, de opleider krijgt slechts een onkostenvergoeding, het vinden van een vestigingsplaats is bijzonder moeilijk, de duur van de opleiding wordt waarschijnlijk verlengd tot twee of drie jaar, de AMvB-vestigingsbeleid treedt niet voor medio 1985 in werking. De voorzitter merkt in een eerste reactie op te willen vasthouden aan de termijn van twee jaar, ook daarbinnenkortde AMvB-vestigingsbeleid van kracht wordten gemeentebesuiren hicrin een rol gaan spelen. Vanaf dat moment spelen de Gedragsregels een minder grote rol. Een ander molief om niet van de twee jaar afte wijken, betreftde voornemens de huisartsenopleiding te verlengen tot twee of drie jaar. Dat neemt niet weg, dat ook het hoofdbestuur begrip heeft voor de problematiek van de grote steden, met name Amsterdam. Blom, lid van het hoofdbestuur en huisarts-opleider, acht een oplossing van het probleem mogelijk, zonder dat gedragsregel 52 daartoe zou behoeven te worden gewijzigd. Het moet immers mogelijk zijn dit te regelen bij de opstelling van het contract dat opleider en artsassistent met elkaar sluiten. In onderling overleg is deze termijn nader te regelen. De voorzitter wijst erop, dat het erom gaat of er behoefte is aan formulering van een collectieve regel ter zake, een gedragsregel. Bruins (V) wijst erop dat de grootste problemen zich met niet-KNMGleden voordoen en niet zozeer met de leden. Waarschijnlijk is dit alleen via contracten tegen te gaan, want gedragsregels zijn uiteindelijk niet bindend. De voorz/Herbestrijdtdit laatste in zoverre, dat de gedragsregels in geval van gerechtelijke procedures door de rechter uitdrukkelijk worden getoetst en in de overwegingen die aan de uitspraak ten grondslag liggen een belangrijke rol spelen. De uitspraken tot nog toe wijzen uit, dat de rechter daarmee zowel wat betreft leden als wat betreft niet-leden sterk rekening houdt. Notschaele (IX) signaleert een misverstand ten aanzien van de in de gedragsregel genoemde termijn van twee jaar: is hiereen maximum of een minimumtermijn bedoeld? Prof. Mr. Van der Mijn kan deze formulering niet anders lezen dan als minimumtermijn. Notschaele (IX) heeft dan nog geen duidelijkheid over de vraag, of degene die de termijn stelt ook het recht heeft haar te verlengen dan wel - in overlegte bekorten. Prof. Mr. Van der Mijn attendeert erop dat de zinsnede 'tenzij de betrokken arts daartoe toestemming verleent' niet voor niets MCnr. 20-18 mei 1984
is opgenomen, namelijk om de betrokken arts de mogelijkheid te bieden van ontheffmg zich twee jaar niet te mogen vestigen. Afwijken naarboven-bijvoorbeeld vijfjaar-kangevaren met zich brengen. Zo zou een arts die als gevolg daarvan in een noodsituatie komt te verkeren, zich tot de rechter kunnen wenden, die daarop zou kunnen oordelen dat misbruik is gemaakt van de omstandigheden en dat het gesloten contract nietig wordt verklaard. Houwink (I), huisarts-opleider te Amsterdam en lid van de Projectgroep Universitaire Huisartsen, herinnert aan een - afgewezen verzoek om de aparte positie van de huisarts-opleiders te erkennen. Ook spreker is van mening dat het weinig zin heeft contracten te sluiten waarin een termijn van vijfjaar voorkomt, terwijl de gedragsregel van twee jaar blijft spreken. Wordt een dergelijk contract aangevochten dan ontstaat een moeilijke situatie. Spreker pleit daarom met anderen voor steun aan het amendement-Roschar, waarin de termijn ook in de gedragsregel tot vijfjaar wordt verlengd. Het gaat hier vooral om het probleem van de vrije vestigingen. AUereerst komt vervolgens in stemming het eerste dee! van het amendement-Roschar (schrapping van 'al dan niet in opleiding'). Voor het eerste gedeelte van dit amendement spreken zich 60 leden uit, tegen 7, terwijl 1 lid zich niet wenst uit te spreken. De voorzitter constateert dat het eerste gedeelte van het amendementRoschar is aangenomen. Vervolgens komt in stemming het tweede deel van het amendementRoschar (toevoeging' I n het praktijkgebied van degene bij wie men een deel van de beroepsopleiding tot huisarts heeft gevolgd, verliest men gedurende een termijn van vijfjaar het recht om als huisarts werkzaam te zijn, tenzij betrokkenen anders overeenkomen.'). Voor het tweede gedeelte van dit amendement spreken zich uit 48 leden, tegen 18, terwijl 2 leden zich niet wensen uit te spreken. De voorzitter constateert, dat het tweede gedeelte van het amendement-Roschar is aangenomen. In discussie komt gedragsregel 56, waarop is voorgesteld een amendement van het hoofdbestuur (zie biz. 59, onder a). Mares (XVI) is van mening dat de formulering 'toetsen conform de vestigingsregelingen der LHV onvoldoende duidelijkheid biedt met betrekking tot de consequenties van het resultaat van die toetsing. Spreker wil voorkomen dat een arts ondanks een negatief toetsingsresultaat toch opneming in de waarneemgroep zou kunnen afdwingen op grond van dezelfde gedragsregels. Daarom zou hij de laatste zin als volgt willen laten luiden: 'Ten einde te laten toetsen, of hij conform de vestigingsregelingen der LHV gerechtigd is zich te vestigen.' De voorzitter verzoekt Mares deze wijziging in de vorm van een amendement schriftelijk in te dienen. Bovendien zou het hoofdbestuur 'betrokkene' willen wijzigen in 'een huisarts', omdat het hier alleen om de vestiging van huisartsen gaat. Bruins (V) stelt voorde woorden 'verdient het aanbevelingomcontact op te nemen' te wijzigen in 'dient de arts contact op te nemen' enz., omdat dit een wat minder vrijblijvende formulering is. De voorzitter neemt deze redactionele aanpassing over. Spreker zegt dat het hoofdbestuur alle tot nog toe op gedragsregel 56 ingediende amendementen zou willen overnemen, voor zover deze uit de Vergadering niet worden bestreden. Aangezien hem blijkt dat dit laatste niet het geval is, concludeert spreker dat de amendementen op gedragsregel 56 zijn overgenomen. Eradus (V) mist voor afgewezenen een beroepsmogelijkheid, bijvoorbeeld naarDistrictsraad of Districtscommissie. Is datoverwogen? Mr. De Hoog, secretaris LHV speciaal belast met het vestigingsbeleid van de LHV, antwoordt, dat hiervoor in eerste instantie de Commissie voor de Rechtspaak in het leven is geroepen. Los hiervan is het eventueel denkbaar dat KN MG-leden een beroep doen op de Districtsraad, maar dan zou het moeten gaan om zaken die niet uitsluitend het vestigingsbeleid betreffen. Prof. Mr. Van der Mijn onderschrijft deze opvatting, die met meer kracht naar voren kan worden gebracht, naarmate een collega in een concreet geval aannemelijker kan maken dat een rechtscollege als de Commissie voorde Rechtspraak zich in de praktijk door persoonlijke belangen zou laten leiden. Een Districts641
OFFICIEEL raad kan evenwel niet de beslissing van de PHV-vestigingscommissie ongedaan maken. De gewijzigde paragraaf E wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. De paragrafen F, Samenwerking, G, Het uitwisselen van medische gegevens en H, Het bewaren van medische gegevens, worden achtereenvolgens zonder discussie bij acclamatie aangenomen. In behandeling komt paragraaf I, Contacten met publiciteitsmedia. Bruins (V) vraagt in hoeverre het toelaatbaar is zichzelf als 'pro-life'arts te afficheren. De voorzitter herinnert zich enkele voorbeelden uit het recente verleden, maaromde vraaggoed te kunnen beantwoorden is meer inzicht in het concrete geval nodig. Leerink (XIII) noemt een soortgelijk voorbeeld: 'homeopatisch huisarts'. Spreker afficheert zichzelf ook niet als allopatisch huisarts. De voorzitter zou ook over dit geval niet zomaar een uitspraak willen doen. Hij stelt overigens vast dat op gedragsregel 73 geen amendementen zijn ingediend en sluit de discussie over paragraaf I. Paragraaf I wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. Het gewijzigde hoofdstuk 1 wordt bij acclamatie aangenomen. Hierna wordt gepauzeerd. Hoofdstuk 2. Bijzondere oriderwerpen De onderdelen A (medische proeven op mensen), B (euthanasie), C (abortus) en D (beroepsgeheim) worden achtereenvolgens zonder beraadslaging bij acclamatie aangenomen. Op onderdeel E (intercollegiale behandeling) wordt een amendementVan Bolhuis (V) voorgesteld, ertoe strekkende de een na laatste alinea op biz. 17 als volgt te doen luiden: 'Het lijkt zinvol reeds in de basisopleiding tot arts de medische studenten onder de aandacht te brengen dat om rolverwarring te voorkomen de arts bij voorkeur zichzelf of zijn familie niet zou moeten behandelen. Hetzelfde zou kunnen gelden ten aanzien van de behandeling van vrienden en kennissen.' De voorzitter is bereid dit amendement over te nemen, mits het vanuit de Vergadering niet wordt bestreden. Aangezien hem blijktdatdit niet het geval is, wordt dit amendement overgenomen. Het gewijzigde onderdeel E wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. Onderdeel F (wetgeving en rechtsraak) wordt zonder discussie bij acclamatie aangenomen. Het gewijzigde hoofdstuk 2 wordt bij acclamatie aangenomen. Hoofdstuk 3. Officiele teksten De onderdelen A t/m L worden achtereenvolgens zonder beraadslaging bij acclamatie - met inachtneming van enkele redactionele correcties - aangenomen. In behandeling komt onderdeel M (richtlijnen voor opneming in, respectievelijk uitsluiting van waarnemingsregelingen) met het daarop voorgestelde amendement van de zijde van het hoofdbestuur (biz. 59. onder b). Mares (XVI) ziet niet veel verschil met de oude gang van zaken. Nu kan een huisarts weliswaar voor een halfjaar worden uitgesloten, maar na dit halfjaar kan hij een beroep doen op opneming in de waarnemmgsregeling. Dit laatste zou spreker ook willen uitsluiten. KNMGregels mogen het LHV-vestigingsbeleid niet in de wielen rijden, vindt spreker. Van Randen (I) steunt de visie van Mares, omdat het voorde LHV anders geen zin heeft ter zake van vestiging regels te stellen. De emge ontsnappingsclausule zou kunnen zijn, dat in onderling overleg anders wordt overeengekomen, een uitweg die vanzelfsprekend is. Bruins (V) leest in het tweede gedeelte van richtlijn 6 (biz. 40) dat dit halve jaar moet worden benut om door onderling overleg de gerezen problemen op te lossen, zonder dat dit uitsluit dat de uitsluiting wordt gecontinueerd. Kagenaar, oud-KNMG-voorzitter, wijst op het uitgangspunt in richtlijn 1 dat de grondslag is van de waarnemingsregeling: de continu'iteit 642
van de zorg. Omdat deze continuiteit door geen enkele arts gedurende 24 uur is vol te houden, is de waarnemingsregeling tot stand gekomen. De voorzitter antwoordt dat in dit probleem is voorzien in richtlijn 7, waar het verlenen van hulp in noodstiuaties is geregeld. Mares (XVI) wil de discussie zuiver houden en toespitsen op de vraag, of KNMGregels de regelingen van een maatschappelijke vereniging, in casu de LHV, mogen frustreren. Van Randen (I) vindt dat men zich moet houden aan overeengekomen regels, zowel de waarnemingsregelingen als de vestigingsregelingen, zodat het niet mogelijk is te stellen, dat een van beide na een halfjaar niet meer vigeert. De continuiteit van de zorg staat hier eigenlijk los van, want daarin kan een arts ook langs andere wegen voorzien. Prof. Mr. Van der Mijn licht de bedoeling van richtlijn 6 nog eens toe: het eerste gedeelte is een meer algemene bepaling met betrekking tot uitsluiting van een waarnemingsregeling voor een halfjaar; in de daarop volgende alinea wordt voor die uitsluiting een verklaring gegeven, terwijl in de derde alinea - het door het hoofdbestuur, voorgestelde amendement - wordt geregeld, dat de termijn van een halfjaar niet geldt voor degenen die zich vestigen in strijd met de vestigingsregelingen van de LHV. Dit laatste gedeelte zou bijvoorbeeld kunnen luiden: 'Continuering van de uitsluiting is eveneens toegestaan, indien betrokkene zich heeft gevestigd in strijd met de vestigingsregelingen van de LHV, zoals neergelegd in de Nota Vestigingsregelingen met aanvullingen. De voorzitter brengt de door Prof. Mr. Van der Mijn voorgestelde formulering in stemming. De overgrote meerderheid van de Algemene Vergadering gaat met deze tekst akkoord. Het gewijzigde onderdeel M wordt vervolgens bij acclamatie aangenomen. De onderdelen N t/m W worden zonder beraadslaging bij acclamatie aangenomen. Het gewijzigde hoofdstuk 3 wordt bij acclamatie aangenomen. Mw. Roschar (1) deelt mee dat zij, gehoord de discussie over het vestigingsbeleid van huisartsen, de door haar namens de AHV ingediende motie intrekt. De voorzitter constateert, dat deze motie is ingetrokken en mitsdien geen onderwerp van discussie meer uitmaakt. VI. Voorstel tot wijziging van enkele artikelen in het Huishoudeiijk Reglement van de KNMG Smit (XIV) is er niet voor klachten naarbesturen van KNMG-afdelingen door te spelen, aangezien een afdelingsbestuur daarmee zijn toch vooral bemiddelende functie op het spel zou kunnen zetten. Het klachtrecht dat de PHV'en krijgen heeft alleen betrekking op het vestigingsbeleid of op de waarnemingsregelingen. De voorzitter antwoordt dat het hoofdbestuur het weinig logisch voorkwam een PHV wel klachtrecht te geven, maar het bestuur van een afdeling niet. Bij klachten zai het niet altijd om vestigingskwesties gaan. De voorgestelde wijziging wordt vervolgens in stemming gebracht en met overgrote meerderheid aangenomen. De onder II voorgestelde wijziging wordt hierna zonder discussie en bij acclamatie aangenomen. Met betrekking tot de onder III (registratiegelden) voorgestelde wijziging informeert Rijnberg (XIII) naar de kans dat de Maatschappij de AROB-procedure wint. In dat geval immers zou de heffing van inschrijfgelden aan het begin van de studie kunnen vervallen, zo meent spreker. De voorzitter verwacht niet dat de Maatschappij die procedure zaI winnen. Het betreft hier een administratief-rechtelijke procedure, waarbij alleen wordt getoetst of de overheid langs de daartoe voorgeschreven weg tot haar beslissing is gekomen, Gezien de toenemende tendensen in de richting van 'privatisering' valt niet te verwachten dat de overheid gemakkelijk van deze weg zaI terugkeren. De voorgestelde wijziging van het tweede lid van de artikelen 1087 en 1134 van het HR-KNMG wordt vervolgens met overgrote meerderheid (1 stem tegen) aangenomen. VII. Nota 'Grenzen van de gezondheidszorg' Prof. Mr. Van der Mijn leidt dit onderwerp kort in. Onlangs werden MCnr. 2 0 - 1 8 mei 1984
OFFICIEEL adviesaanvragen gericht aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en aan de Gezondheidsraad, terwijl ook de Ziekenfondsraad kortgeleden een interimadvies uitbracht over de vraag, langs weike weg een besluitvormingsschema ('stroomschema') inzake nieuwe behandelingsmethoden in het Verstrekkingenpakket kan worden opgenomen. Ook de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid heeft onlangs een rapport onder de titel 'Grenzen aan de zorg' uitgebracht. De staatssecretaris hoopt dat de adviesaanvragen zullen kunnen leiden tot een grotere bewustwording van de problematiek en een uitkristallisering van de meningsvorming. Daarbij kan de mening - wellicht verscheidenheid van meningen - van de medische professie niet worden gemist. Deze adviesaanvragen zijn niet uit de lucht komen vailen. De gezondheidszorg staat al enkele jaren lang onder hoogspanning als gevolg van de explosieve stijging van de kosten. In dertig jaar tijd zijn de kosten gestagen van 2,4 miljard tot ruim 35 miljard gulden. De geneeskunde bevindt zich overigens ook niet meer op het peil van dertig jaar geleden. De kansen van patienten met bijvoorbeeld mammacarcinoom of hartinfarct zouden er dan heel wat minder goed voorstaan dan op dit moment. Dit neemt overigens niet weg dat de geneeskunde niet alles kan, maar onbillijk, onrechtvaardig en ook onjuist vindt spreker betogen die men de iaatste tijd kan vernemen, waarin wordt gesteld dat er relatief nog evenveel mensen doodgaan als vroeger, dat de mens ondanks de enorm gestegen kosten niet of nauwelijks gezonder is geworden, dat nieuwe medische handelingen niets meer toevoegen aan de gezondheid van de patient, of dat de geneeskunde en haar beoefenaren de mensen eerder ziek dan gezond maken (Illich). Niettemin meent ook spreker dat men er niet blind voor mag zijn dat bepaalde factoren de enorme stijging van de kosten in de gezondheidszorg bevorderen en dit zullen blijven doen, indien geen maatregelen worden genomen. Het rapport van de Harmonisatieraad noemt in dat verband: - de financiermgsstructuur (verplichte verzekering en het fmanciele belang dat de arts heeft bij de door hem verstrekte zorg); - het grote vertrouwen in het medische oordeel bij burgers, ook al gaat het over niet-medische zaken; - de vergrijzing van de bevolking en toenemende behoefte aan zorg bij ouderen; - de toepassing van kostbare technologic; - de toenemende afhankelijkheid van professionals in de zorg. De behoefte aan een ombuigingsbeleid is al met al groot geworden. Gestreefd wordt dan ook naar een andere gezondheidszorg bij beperkte middelen. Zo luidt ook de titel van een nota ('Gezondheidszorgbeleid bij beperkte middelen') die in September 1983 door staatssecretaris Van der Reijden werd uitgebracht. Een KNMG-werkgroep onder leiding van de ondervoorzitter der Maatschappij, Bierens, is met hetzelfde onderwerp bezig. In de nota van de staatssecretaris wordt sterk de nadruk geiegd op de eigen verantwoordelijkheid van het individu voor zijn gezondheid, op verbetering van de maatschappelijke infrastructuur, onderlinge hulpverlening (mantelzorg), waardoor het beroep op professionele hulpverlening kan worden verminderd. Gewezen wordt op de noodzaak van vermindering van het aantal curatieve verrichtingen en het terugdringen van de medicalisering, stuk voor stuk zeker heel waardevolle aspecten, al moet de eigen verantwoordelijkheid van de patient op het engere terrein van de geneeskunde niet worden overschat. Steeds duidelijker tekent zich de noodzaak van prioriteitenstelling af met tegelijkertijd het gevaar, dat een rechtvaardige verdeling van de beschikbare middelen over de vele gezondheidszorgvoorzieningen onder druk komt te staan. Het risico ontstaat dat een voorziening ten behoeve van een bepaalde categoric wel wordt bekostigd, maar een voorziening ten behoeve van een andere categoric niet. Dan ontstaat een hap-snap-beleid, zonder afgewogen bcsluitvorming, maar onder invloed van macht, pressie, politieke lobby, 'acties' enz. Er komt dan ook steeds meer behoefte aan een fundamentele benadering en wel door de vraag te stellen: Zijn er grenzen aan de gezondheidszorg te stellen?; Welke criteria kunnen daarbij worden gehanteerd?; Wie bepaalt die grenzen? De adviesaanvrage aan de Nationale Raad biedt naar sprekers mening een goed uitgangspunt voor de discussie. Daarbinnen zijn de volgende invalshoeken te onderscheiden: MCnr. 20-18 mei 1984
/. Het bepalen van de grens tussen datgene wat nog wel en datgene wat niet meer tot 'gezondheidszorg' kan worden gerekend. Steeds meer voorzieningen van maatschappelijke dienstverlening zijn de Iaatste jaren onder de paraplu van de gezondheidszorg gebracht met alle gevaren van medicalisering. Uitbreiding van de WVG tot een Wet op de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening accentueert dit. De medicus staat middenin deze problematiek. Eind 1982 organiseerde de KNMG al een symposium over de veranderende plaats van de arts in de samenleving en de rol van de KNMG daarbij. De KNMG wil in de richting van minder medicalisering. Zonder zover te gaan als de Harmonisatieraad, die de arts uitsluitend als de somatische deskundige wil zien, is ook het hoofdbestuur van mening dat de arts niet meer mag worden beschouwd als de algemene probleemoplosser. 2. Het bepalen van de grens tussen wat nog wel en wat niet meer toelaathaar kan worden geacht. Hier gaat het om vraagstukken als euthanasie, de opeenstapeling van medische zorg bij zwaar zieke mensen, het voortzetten van een behandeling die geen resultaat lijkt te hebben. Bezinning in medische kring is noodzakelijk maar even noodzakelijk is bezinning in de kring van patienten, waarbij ouderen het voortouw zullen moeten nemen. 3. Het bepalen van de grens tussen effectieve en niet of niet meer effectieve zorg. Zo ergens dan zai de medische professie hieractief moeten zijn. Zij zal de moed moeten opbrengen het eigen handelen kritisch onder de loep te nemen. Men moet naar sprekers mening wel huiverig worden, wanneer in de adviesaanvrage wordt gesproken over 'kosten-batenanalyses ter ondersteuning van het maatschappelijk nut'. Leidt dat bijvoorbeeld ook tot een beoordeling van het maatschappelijk nut van personen? Is het afwegen van maatschappelijke kosten en maatschappelijk nut van behandeling en verzorging van bijvoorbeeld dementen, hoogbejaarden, geestelijk gehandicapten ethisch wel aanvaardbaar? Is een ander gerechtigd de kwaliteit van het leven te beoordeien dan degene die drager is van het leven? Deze grens wordt op het niveau van de gemeenschap anders getrokken dan op het niveau van het individu. Dit neemt niet weg dat op het punt van effectiviteit stellig wat valt te doen, namelijk door steeds weer de vraag te stellen wat er is te winnen met een nieuwe ingreep en met nieuwe behandelingen. Voor de Gezondheidsraad en voor de wetenschappelijke verenigingen is hier een belangrijke taak weggelegd. Ook de individuele arts kan proberen zo effectief mogelijk te werken. Effectiviteit en efficiency zullen ook bij de medische professie hoog in het vaandel moeten staan. 4. Het bepalen van de grens tussen financierbare en niet financierbare zorg. Hiermee raakt men aan desfeer van de prioriteitenstelling. De KNMG heeft zich altijd op het standpunt gesteld, dat dit een zaak zou zijn voor de politici, niet voor de medici, die immers hebben te zorgen voor een optimale zorg volgens de Iaatste stand van de wetenschap voor iedere patient. Medici kunnen wel proberen een prioriteitenstelling zoveel mogelijk te voorkomen door te streven naar een effectieve en efFiciente zorg. De bereidheid van regering, parlement en volk om voor zulk een zorg geld over te hebben, desnoods 12% van het bruto nationaal produkt,acht spreker bepaald niet denkbeeldig. De gezondheidszorg is nu nog te zeer belast met het odium dat er te veel onnodige, onnuttige en te kostbare zorg wordt gegeven. Verheugend acht spreker het wel, dat in de adviesaanvrage te kennen wordt gegeven, dat geen onnodige belemmeringen mogen worden gecreeerd voor medisch-wetenschappelijk onderzoek en dat geen voedsel moet worden gegeven aan een anti-technologische houding. 5. Het bepalen van de grens van de grondwettelijke plicht van de overheid om gezondheidszorg te bevorderen. Ingevolge de Grondwet is de overheid verplicht ervoor te zorgen, dat de gegeven hulp deskundig is en kwalitatief goed, dat er een goedc sprciding van voorzieningen is endatde zorgbetaalbaaris. Deze plicht van de overheid wordt in het algmeen vertaald in het recht op gezondheidszorg. Dit sociale grondrecht wordt beperkt door de fmancieel643
OFFICIEEL econotnische mogelijkheden. In zoverre biedt het 'recht op gezondheidszorg' geen bescherming tegen bezuinigingen. Wei moet worden bevorderd, dat de gezondheidszorg op een voor iedereen gelijke en betaalbare wijze ter beschikking komt. De conclusie van het voorgaande kan zijn dat het alleszins de moeite waard is te proberen dit moeilijke vraagstuk te beheersen. Ten behoeve van een discussie hierover legt spreker de volgende vraagpunten voor: - Deelt men de opvatting in het rapport van de Harmonisatieraad, dat de rol van de medicus in de gezondheidszorg moet worden teruggedrongen? - Is men van oordeel, dat meer dan tot dusverre moet worden gelet op de effectiviteit en het nut van het medisch handelen? - Is men van mening, dat moet worden getracht door een grotere efficientie in de gezondheidszorg een prioriteitenstelling te voorkomen en daarmee te voorkomen, dat eventueel nuttig en nodig gebleken zorgactiviteiten toch niet kunnen worden verleend? De voorzitter dankt Prof. Mr. Van der Mijn voor zijn inleiding en stelt, mede gelet op het reeds gevorderde uur, voor, de discussie over deze omvangrijke problematiek niet op dit moment te voeren, maar op een nader te bepalen moment, wanneer ook het rapport van de Commissie 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' (commissie-Bierens) ter tafel zai liggen. Aldus wordt besloten. VIII. Voorstel tot herziening van het besluit van de 184ste Algemene Vergadering tot verhoging van de uitkeringen voor 1984 met 5,28% van de Stichting Ondersteuningsfonds Gevraagd door Kuijpers (XI) naarde stand van zaken van de commissie, ingesteld tijdens de vorige Algemene Vergadering om het reilen en zeilen van de Stichting Ondersteuningsfonds nader onder de loep te nemen, antwoordt Jonkman, namens het hoofdbestuur Hd van deze commissie en tevens voorzitter, dat het streven erop is gericht om voor de eerstvolgende Algemene Vergadering te rapporteren. Het voorstel tot herziening van het besluit van de 184ste AV d.d. 23 September 1983 wordt vervolgens met algemene stemmen aangenomen.
LHV-mededeling De ledenvergadering van 25 mei aanstaande zal, in tegenstelling tot eerdere publikaties, aanvangen om 19.00 uur in het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht.
IX. Mededelingen van het hoofdbestuur De voorzitter deelt mee, dat het dagelijks bestuur Th. W.J. Derksen in zijn vorige vergadering heeft aangewezen tot plaatsvervangend ondervoorzitter. X. Tweede rondvraag Verhey (XII!) signaleert problemen in Gooi en Eemland met de gebiedsindeling in het kader van de WVG. De gemeenten Eemnes en Loosdrecht behoren niet tot de provincie Noord-Holland, maar wel tot het functionele zorggebied. De voorzitter antwoordt, dat de kwestie van de gebiedsindelingen ook voor de KNMG een punt van zorg is, waarmee de Commissie Regionalisatie zich intensief bezighoudt. Aanvullend merkt Derksen, lid van de Commissie Regionalisatie, op, dat de minister te kennen heeft gegeven dat in het kader van de regionalisatie provinciegrenzen kunnen worden overschreden en dat ook intergemeentelijke samenwerkingsverbanden zullen worden ontzien. Voorkomen moet in iedergeval worden, dat ergeheel nieuwe regie's komen die afwijken van de bestaande functionele regio's. XI. Sinking Niets meer aan de orde zijnde, sluit de voorzitter de vergadering.
Convocatie ledenvergadering d.d. 15 juni 1984 Het bestuur van de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen convoceert een ledenvergadering op vrijdag 15 juni 1984 van 16.30 tot 18.00 uur in het Jaarbeurscongrescentrum te Utrecht. De agenda luidt als volgt: 1. Opening en mededelingen 2. Notulen van de vergadering van 4 november 1983
3. Statuten 4. Stand van zaken ten aanzien van: basiscurriculum van de medisch student; Financieel Overzicht Gezondheidszorg; adviesaanvraag sociaal-medische verzuimbegeleiding; veiplichte opleiding en regis tratie 5. De ledenvergadering in de toekomst: themavergaderingen naast een huishoudelijk deel?; opiniepeiling 6. Rondvraag, datum volgende vergadering, sluiting.
Ledencongres Heerlen - 3,4,5 en 6 oktober 1984
'Geneeskunst en communicatie' Gedetailleerde informatie, waaronder overzichten van de diverse programma's, wordt verstrekt in een speciale congresbundel die als losse bijlage wordt verzonden met MC nr. 23 van 8 juni aanstaande. 644
MCnr.20-18meil984
