3te jaargang, iv sepiemoer lyyy, nummer JO. Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

3te jaargang, iv sepiemoer lyyy, nummer JO

Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN D I T N U M M E R Interview met drs. H. Hendrix van het Leids Universitair Medisch Centrum 'We experimenteren met een duur goed' - BABS VERBLACKT 1192 Aandacht voor sekseverschillen ontbreekt in artsenopleiding Innovatieproject brengt lacunes in kaart - JEANNETTE VAN DER SANDEN en

Defoto's op de voorplaat zijn van Loek Zuyderduin.

TOINE LAGRO-JANSEN

1195

Hoe hevig was de pijn? Lessen leren uit tuchtzaken - H. KRUIJFF C

1200

Te oud, te knap en te duur Opleiding tot medisch specialist kan veel korter - O.R BLEKER en G.H. BLIJHAM 1201 Interview met Yvonne Winants, universitair docent vrouwenstudies en geneeskunde aan de Universiteit Maastricht "Vrouwen ervaren de medische cultuur vaak als krenkend' - H. MAASSEN 1204 k De goede attitude van de co-assistent Toetsing noodzakelijk, maar wanneer en hoe? - j. BROEREN en R. PEETERS

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Veldwerk Graadmeter Dagboek Boeken Websites Agenda Voorzitterscolumn Officieel

1186 1187 1188 1190 1198 1199 1206 1211 1223 1224 1225 1226

1207

Casuistiekbundel Farmocotherapie Praktisch gericht, maar nietzonder theorie - ANDRE SCHUURMANS

1212

'Een gekke Marokkaan...' Culturele attributies bij Marokkaanse schizofreniepatienten MARIJKE K U Y V E N H O V E N C.S.

1214

Dokters gevraagd Een reflectie op 'wetenschap' en 'zorg' met betrekking tot medisch onderwijs ORATIE DR. R.S.G. HOLDRINET

Interview met prof. dr. Theo Voorn, voorzitter van de commissie nieuw curriculum geneeskunde 'Faculteiten zien steeds meer het belang van goed onderwijs' - BABSVERBLACKT

54 nr. 36 • 10 SEPTEMBER 1999 • MEDISCH CONTACT

1216

1220

1185

(omikumui^

Medisch Contact WeekbladvandeKNMG teL03028B911 Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, eindredacteur a.i. R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B. Verblackt, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N, van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C M . Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts PW. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen

BETERE KWALITEIT GENEESMIDDELENVOORZIENING De Casui'stiekbundel Farmacotherapie, waarin het farmacotherapieonderwijs is gerela teerd aan problemen van patienten (zie het artikel op pagina 1211) is ontwikkeld door de Interuniversitai^ ^ Werkgroep Farmacothwa] onderwijs (lUWG) in^; werking met de sticht',, Doelmatige GeneesmidclSHf-

van kwaliteitsverbetering van de geneesmiddelenvoorziening in Nederland, bijvoorbeeld door gerichte voorlichting aan en ondersteuning van huisartsen, apothekers en •patienten. e Casui'stiekbundel Farmajwbtherapie is voor docenten •^Tarmacotherapie die les geven aan co-assistenten gratis

voorziening (DGV). 0SSSlSSSBS^^'^ ^^^ ^^ Stichting De lUWG is samengesteld u i ^ ^ D G ^ S t u d e n t e n en andere een groep docenten farmacobelangstellenden kunnen de therapie. Van iedere medische versie op diskette voor/25,faculteit is een docent hierbij aanvragen. betrokken. De DGV is opgericht door de Stichting DGV, Postbus 3089 beroepsverenigingen van 3502 GB Utrecht huisartsen (LHV) en apothetelefoon: 030 291 6216 kers (KNMP). Het doel van fax: 030 296 2912 de stichting is het stimuleren e-mail: post@stichtingdgv. nl

Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus 1110 inMnnatit 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238. fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgie Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

36.000 Druk Tijl Offset, Zwolle

ME

ullgcHcn voor vak e walenschaj)

De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. AUeen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentle uitgegeven voor de KNMG. ©1999, KNMG Het is niet toegestaan cm, zonder voorafgaande toestcmming van de redactie, gepubliceerde artikelcn of gcdeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen, ISSN 0025-8245

1186

BROCHURE 'DIEET BIJ VERHOOGDE BLOEDDRUK' Het Voedingscentrum heeft de nieuwe brochure uitgegeven 'Dieet bij verhoogde bloeddruk'. Deze bevat praktische informatie over een goede keuze van voedingsmiddelen en veel tips. De nieuwe uitgave is gebaseerd op de veranderde inzichten in de behandeling van verhoogde bloeddruk. Stond daarbij tot voor kort vooral beperking van de natriuminname centraal, nu ligt het accent op een gezonde levensstijl. Naast het gebruik van een gezonde, gevarieerde voeding komt het accent vooral te liggen op een ruime con-

sumptie van groente en fruit, beperking van het gebruik van verzadigd vet door te kiezen voor magere of halfvoUe zuivelproducten, beperking van alcohohsche dranken en bij een te hoog hchaamsgewicht, afvallen. Ook belangrijk is voldoende lichaamsbeweging, niet roken en op tijd ontspannen. De brochure is te bestellen door f7,50 over te maken op gironummer 4323700 t.n.v. het Voedingscentrum in Den Haag, onder vermelding van bestelnummer 851. Bij bestelling van 10 exemplaren ofmeergeldt een kortingsregeling.

HULPVERLENING AAN ARTSEN LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

# mw. drs. EM. Arendsen Hein, psycbologe, psychotherapeute De Gelderse Roos, Centrum voor Psychotherapie Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren.tel 0318 572 141 H. van Berkestijn, psychiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517 398 818/398 832(overdag) 050 274 963 ('s avonds) - J.I.e. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KA Venray, tel. 0478 581 610 drs. W.H. Melles, theoloog, systeemtherapeut Groot Hertoginnenlaan 5,1405 EA Bussum, tel. 035 692 3630 dr. /. Pols, psychiater Cederlaan 4,9401 RC Assen, tel. 0592 300 090 ('s avonds) prof. dr. M.M.W. Richartz Postbus 88,6200 AB Maastricht tel. 043 368 5330 prof dr. W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010 463 3227 K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013 515 6090 •M J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 27, 7557 AY Hengelo (Ov.) tel. 074 250 9604/074 291 2131 W.ChrF. de Vries De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 0546 833 110/333 (overdag), 0546 574 774 ("s avonds). ANONIEME DOKTERS

# Werkgroep IJsselstein, tel. 035 691 4097/078 691 2292 # Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070 355 9547

AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie hehoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot 1.200 woorden (2 biz. MC) of indien heslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorden (3 biz. MC), inclusief een puntsgewijze samenvattingvan maximaal 150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en gein eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H CONTACT • 10 SEPTEMBER 1999 • 54 nr. 36

HOOFDR{OMTtOM({l Bcii V.M. Cnil

De nieuwe dokter Hoe gaat de markt er over tien jaar uitzien? Een dergelijke vraag moet de vliegtuigfabrikant zich stellen bij zijn keuze voor het ontwerp van een nieuw toestel. Zal het aantal mensen dat kiest voor een exotische en dus meestal verre vakantiebestemming, toenemen? Of heeft de mens inmiddels genoeg van dat samengepropte gesleur over de vyrereldbol? Wil men steeds vaker naar oorden waar het plaatsehjke voetbalveld tevens dient als vhegveld? Of kiest men massaal voor het wegdromen in de leunstoel thuis, met zo'n rare bril op de neus: virtual reality als vakantiebestemming. Al deze afwegingen zijn belangrijk bij de besHssing over welk type vHegtuig in 2010 uit de hangar moet roUen.

D

e gezondheidszorg is ook een markt. In Nederland gaat daarin jaarlijks zo'n 65 miljard gulden om en bijna 10 procent van de Nederlandse beroepsbevolking verdient er zijn en vooral haar brood in. Ook al gruwen sommige coUega's van het idee dat hun edele vak zou passen binnen de structuur van een markt, toch hebben we dat idee nodig om grondig na te denken over het soort dokter dat we over tien jaar nodig hebben. De dokter die bij velen van ons straks aan het ziekbed zal staan. De dokter als een wandelende enq^clopedie, als een bediener van apparaten, als een casemanager van de patient, of als iemand die heel veel weet van een heel klein beetje? Een veel gecompliceerdere vraag dan welk type vliegtuig in 2010 de lucht in gaat. Als je het nieuwe type dokter in het hoofd hebt, schrijf je alles neer in 'eindtermen'. Zo moet het 'eindproduct' vliegtuig of dokter er gaan uitzien na het fabricageproces. Voor basisartsen zijn deze eindtermen pas kortgeleden opgesteld. Na beantwoording van de 'welke dokter'-vraag komt de 'hoe'-vraag. Hoe vind ik de geschikte kandidaat, hoe leid ik deze op, en hoe lang moet die opleiding duren?

I

n deze jaarlijkse 'onderwijsspecial' van Medisch Contact - die eenmalig aan de medisch studenten is toegezonden (gewoon lid worden, dan krijg je hem elke week!) - wordt over al deze zaken geschreven. En nog veel meer door en voor studenten en iedereen die daarboven staat op de medische ladder, wat kennis, leef-


tijd en ervaring betreft. Juist wat ervaring betreft, die veel meer zou moeten worden ingezet in het medisch onderwijs. In de rubriek Veldwerk zet StethosCo dat scherp neer. Zelf kreeg ik van co-assistenten die bij mij hun laatste co-schap - zijnde huisartsgeneeskunde liepen, vaak te horen dat ik de eerste ervaren arts was die hen op hun handelen in de praktijk corrigeerde. Beetje magertjes dus...

H

oogleraar in de ontwikkeling van het medisch onderwijs R.S.G. Holdrinet legt in zijn oratie verderop in dit nummer eveneens de vinger op de zere plek. Plekken eigenlijk. Veel Raden van Bestuur van onze vaderlandse universiteiten zouden de gelden die zij ontvangen voor hun werkplaatsfunctie daadwerkelijk moeten inzetten voor het onderwijs en de artsen met een lange lijst van publicaties en een grote mate van afwezigheid minder positief moeten waarderen. En niet alleen op het moment dat de jaarlijkse topvijf van beste medische faculteiten door de visitatiecommissie of Elsevier wordt opgesteld. Ik weet het, publiceren scoort, met name fmancieel. Maar toch klopt het niet. De pikorde moet om. De opleider, om het even of het nu gaat om basisartsen, haio's, agio's of sociaal-geneeskundigen in opleiding, is degene die zorgt voor de kwaliteit van de toekomstige arts. Die dokters hebben we hard nodig. Zelf heb ik nog steeds enkele van mijn opleiders op het netvlies staan. Zij zijn het zelf vast vergeten, maar ik weet nog goed hoe ze voor mij als voorbeeld hebben gefungeerd.

D

e moderne dokter zal meer het profiel moeten hebben van een breed maatschappelijk georienteerde arts. Iemand die verder kijkt dan cellen en moleculen en ook interesse heeft in de mens achter de patient. Aldus drs. Henk Hendrix, onderwijsdirecteur van LUMC. Ik denk inderdaad dat het belangrijk is dat zaken als afwegingen tussen kosten en baten in de gezondheidszorg, transculturele verschillen, ziektebeleving en dilemma's rond het levenseinde al vroeg in de opleiding worden besproken. Of dat allemaal werkelijk gebeurt, kunt u vanaf nu maandelijks lezen in het dagboek van Emma. Ze startte deze week haar medische opleiding.

1187

Nieuws - Sprdvy - Nachrichten - Izvestie - Nouvelles - News - Noticias - Haberler

MEOI ZWEEDSE STUDENTEN VERVANGEN ARISEN

Z

weedse studenten geneeskunde kregen afgelopen zomer een uit nood geboren buitenkansje. Ruim 550 ouderejaarsstudenten kregen toestemming om coassistenten en arisen in opleiding te vervangen in een poging een rampzalig tekort aan personeel in de ziekenhuizen te voorkomen. De zomervakantie zorgde in verschillende ziekenhuizen voor een leegloop van arisen. Ondanks de inzel van de sludenlen, waren sommige ziekenhuizen genoodzaakl hel aanlal bedden le reduceren. In Stockholm werden hele afdehngen, vooral kraamafdelingen en afdelingen Intensive Care, gesloten vanwege het tekort aan personeel. Overigens kampt Zweden niet alleen gedurende de zomer met een tekort aan artsen en verpleegkundigen. De situatie verergert doordat veel Zweedse artsen naar Noorwegen emigreren, waar het salaris en de arbeidsomstandigheden veel beter zijn. Medisch specialisten kunnen in het buurland bijvoorbeeld 50 procent meer verdienen dan hun Zweedse coUega's. Ook zouden medische hervormingen in Zweden de afgelopen jaren het tekort in de hand hebben gewerkt. In de laatste vier jaar is het aantal plaatsen voor studenten geneeskunde met tweehonderd gedaald tot 846. De Zweedse medische organisa-

1188

J * *

STUDENTEN ZIJN GROTE DRINKERS

S

tudenten drinken gemiddeld meer alcohol dan hun niet-studerende leeftijdgenoten en zijn daar trots op. Leden van een studentenvereniging spannen daarbij de kroon. Dat blijkt uit een onderzoek van het Centrum voor VerslavingsOnderzoek (CVO) en het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en

Ziektepreventie (NIGZ) onder 1.349 studenten. Mannelijke studenten drinken gemiddeld twintig glazen alcohol per week en volgens een recent NIPO-onderzoek drinken niet-studerende jongens (19-24 jaar) dertien glazen per week. Vrouwelijke studenten drinken met acht glazen per week gemiddeld slechts een glas meer dan hun niet-studerende leeftijdgenoten. Mannelijke en vrouwelijke studenten die lid zijn van een studentenvereniging, drinken

tie dringt aan op meer opleidingsplaatsen, betere mogelijkheden tot specialisatie en vernieuwde arbeidsomstandigheiden, meldt Irish Medical T i m e s . « BV

wekelijks gemiddeld 27, respectievelijk twaalf glazen alcohol. Zij drinken ook vaker, gemiddeld vijf dagen in de week, vergeleken met drie keer in de week voor niet-verenigingsleden. De gemiddelde aantallen zeggen volgens de onderzoekers niet alles. Het komt regelmatig voor dat studenten bij gelegenheden veel excessiever drinken. Uit groepsgesprekken blijkt dat studenten hun drinkgedrag geen probleem vinden en er zelfs trots op zijn. Het NIGZ is inmiddels een landelijke voorlichtingscampagne onder 60.000 eerstejaars studenten begonnen. Onderdeel daarvan is de Alcohol Wetenschapsquiz, die ook te vinden is op Internet {www.alcoholvoorlichting.nl). Uit een recent onderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat naast het alcoholgebruik onder jongeren het gebruik van vrij verkrijgbare medicijnen eveneens sterk toeneemt. Ook is 15 procent van de 18- tot 24-jarigen medisch gezien te zwaar. Verkeersongevallen, zelfdoding en kanker zijn onder hen de belangrijkste doodsoorzaken, zo staat in het rapport 'Jeugd 1999, feiten en cijfers'. « BV

DE BESTE ZIEKENHUIZEN

E

lsevier presenteert deze week de resultaten van de jaarlijkse enquete naar de

beste ziekenhuizen in Nederland, uitgevoerd door Bureau Lagendijk. Het onderzoek heeft betrekking op drie categorieen: academische, grote en middelgrote ziekenhuizen.

MEDISCH CONTACT • 10 SEPTEMBER 1999 • 54 nr. 36

De opmerkelijkste uitkomst: de top is voor het derde achtereenvolgende jaar onveranderd gebleven. Het Utrechts Academisch Medisch Centrum voert de lijst met academische ziekenhuizen aan, het Sophiaziekenhuis in ZwoUe staat bovenaan in de rubriek grote ziekenhuizen en bij de middelgrote ziekenhuizen is het Utrechtse Diakonessenhuis nummer een. Als in vorige jaren lag de nadruk in het Elsevier-onderzoek op de kwahteit van de meest voorkomende specialismen, medische deskundigheid en zorgkwaliteit. Van de aangeschreven 3.993 professionals

(huisartsen, hoofdverpleegkundigen, ziekenhuisdirecteuren en medisch specialisten) waren er 673 bereid een oordeel te geven over ziekenhuizen in hun omgeving. Geen al te hoge respons, maar volgens Elsevier voldoende om toch conclusies te kunnen trekken. Voor het eerst werd ook gevraagd eventuele minpunten (medische fouten of zwakke specialismen) aan te geven. Opmerkelijk was dat die werden gesignaleerd bij verder goed scorende ziekenhuizen als het AMC in Amsterdam, Ziekenhuiscentrum Apeldoorn, Ikazia in Rotterdam en het Haagse Rode Kruis Ziekenhuis.

Ander verassend gegeven: fuseren betekent meestal onrust, maar hoeft niet onvermijdelijk te leiden tot kwaliteitsverlies. Dat blijkt uit de positie die de Zwfolse ziekenhuizen en het Drechtstedenziekenhuis in Dordrecht innemen in de ranglijsten, zo stelt Elsevier. De Elsevier-Lagendijkenquete heeft een andere invalshoek dan het pilotonderzoek van de Consumentenbond (Medisch Contact 1999, nr. 33/34). Elsevier baseert zich op het oordeel van insiders, de Consumentenbond op de mening van p a t i e n t e n . « HM

LET'S TALK ABOUT CONDOMS

C

ondoomgebruik, vooral bij de eerste keer seks met een nieuwe partner, leidt tot hechtere, intiemere en langduriger relaties. Als de man voorstelt een condoom te gebruiken, gaat daarvan het signaal uit dat het minder waarschijnlijk is dat hij een seksueel overdraagbare ziekte heeft (hij vrijt veilig). Dat concluderen Amerikaanse communicatiewetenschappers uit een onderzoek op basis van 'zeer effectief en realistisch' rollenspel onder 268 studenten van de University of Georgia. De deelnemers moesten zich voorstellen dat ze voor het eerst met een nieuwe partner naar bed wilden. In het roUenspel werd aangedrongen op condoomgebruik of juist duidelijk gemaakt dat een condoom ongewenst was. Vervolgens beantwoordden de studenten schriftelijk een aantal vragen om na te gaan wat hun houding was ten opzichte van de partner en de relatie. Daaruit blijkt dat zowel mannen als vrouwen zich beter en zekerder voelen in de situatie waarin op condoomgebruik werd aangedrongen, zo schrijven de onderzoekers in het vakblad Journal of Adolescence. Aandringen op condoomgebruik zendt een positieve boodschap uit', beweert onderzoeksleider prof John Hocking. 'Het kan best zijn dat zowel mannen als vrouwen de voorkeur geven aan condoomgebruik maar er niet over


beginnen omdat ze bang zijn dat het een negatieve indruk maakt op de partner. We geloven dat de resultaten een geweldige impact kunnen hebben op de volksgezondheid.' Vooralsnog geeft de realiteit een zware dreun aan Hockings euforie. Uit eerder onderzoek onder 588 willekeurige jongejaarsstudenten blijkt dat slechts 6 procent voor het vrijen praat over condooms. «BV

ROKEN GEEN AANDACHT IN AMERIKAANS ONDERWIJS oe geobsedeerd Amerikanen ook lijken door roken, of vooral: niet-roken, in het medisch onderwijs is daarvan weinig terug te vinden. De opleidingen schieten ernstig tekort in het de studenten leren hoe ze patienten kunnen helpen met roken te stoppen. Dat blijkt uit een onderzoek onder 122 medical schools in de Verenigde Staten, gepubliceerd in Journal of the American Medical Association (JAMA) van 1 September.

H

De onderzoekers hebben gekeken in hoeverre de gevaren van tabak en methoden om te stoppen met roken aandacht krijgen in de curricula. Ze gingen daarbij uit van daarvoor opgestelde richtlijnen van het National Cancer Institute (NCI) en de Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Ruim 54 procent van de opleidingen voldeed aan alle richtlijnen voor basiskennis voor de eerste twee jaar. Slechts 4,4 procent voldeed aan alle richtlijnen voor klinische training voor het derde en het vierde jaar. Gedurende de vier jaar besteedt 31 procent van de opleidingen gemiddeld minder dan een uur per jaar aan stoppenmet- rokentechnieken. Hoewel jaarlijks 70 procent van de rokers een arts bezoekt, krijgen de meesten geen advies over of hulp bij het stoppen met roken. Eerder bleek al dat slechts 21 procent van de praktiserende arisen vindt dat de opleiding hen erop heeft voorbereid patienten te helpen om te stoppen met roken. De onderzoekers pleiten voor het op nationaal niveau ontwikkelen en implementeren van een speciaal onderdeel over tabak in de curricula. « BV

1189

v>^ BTt^

ROEN

'V^. ' " ^ 1 .

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaal 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Ideale oplossing In 1993 slaagde de LHV erin dankzij het valuteerbaarheidsmodel het driejarig curriculum voor de huisartsenopleiding te implementeren. De haio's moesten acht maanden valuteerbare arbeid leveren in het tweede opieidingsjaar; het eerste en het derde jaar liepen ze stage bij een huisarts. VrijstelHngen voor deze externe leerwerkperiode (ELWP) waren toen niet mogelijk. Omdat deze regeling geen recht deed aan het verschil in achtergrond en ervaring van de haio's besloot het CHVG in 1998 tot een vrijstelUngsregeHng: haio's konden drie, zes, negen of zelfs twaalf maanden vrijstelling krijgen van hun ELWP. Dit leidde dan tot een even grote verkorting van hun opleiding. Deze voor sommige haio's plezierige maatregel had enkele minder prettige consequenties voor het instituutsonderwijs. In de eerste plaats kregen de voorheen vaste opleidingsgroepen in het nieuwe model vanaf het tweede jaar een wisselende samenstelling. In deze discontinue groepen kwamen haio's samen die in een verschillende opleidingsfase verkeerden. Het geven van meerdaagse cursussen over consultatiebureau en wetenschappeHjke vorming wrerd organisatorisch vrijwel onmogelijk. Supervisie en zelfstandige periodes vielen voor de haio's van een groep op verschillende tijden. Bij toetsing van kennis en vaardigheden kon het groepsgemiddelde niet meer als referentie dienen. Deze problemen waren niet

1190

gemakkelijk en deels onoverkomelijk. Gelukkig waren ze slechts van logistieke aard. Problematischer was het vervallen van grote tot zeer grote gedeelten van het terugkomdag-onderwijs. Aan dit onderwijs hechten de opleidingen grote waarde. Aan de situatie die nu vigeert, moet zo snel mogelijk een einde komen. De impliciete boodschap van deze regeling is dat het instituutsonderwijs gemakkelijk kan worden gemist wanneer je maar lang genoeg voor de opleiding in een ziekenhuis hebt gewerkt. Deze boodschap is voor alle betrokkenen zowel schadelijk als frustrerend. Gelukkig is er een oplossing denkbaar die organisatorisch eenvoudig is en waarbij zowel constante groepssamensteUing als een maximaal aansluiten van theoretisch onderwijs en opleidingsfase gewaarborgd blijft. Zij werd in november '98 voorgesteld door de Landelijke Organisatie Stafleden Huisartsopleiding (LOSH). In dit model is de ziekenhuisstage van zes maanden de eerste activiteit na de soUicitatieronde. Hiervoor is kwijtschelding mogelijk. In beide gevallen is er geen instituutsonderwijs. Dan volgen twaalf maanden stage bij een huisarts, een half jaar ELWP: GGZ, verpleeghuis, wetenschappelijk onderzoek, aanvuUing lacunes. Op grond van ervaring wel vrijstelling, maar geen verkorting. Ten slotte twaalf maanden huisartsenstage. Afgezien van de besproken voordelen komt hierdoor stafformatie vrij, waardoor de broodnodige opleidingscapaciteitsvergroting mogelijk wordt. Dit zou kunnen wor-

den verwezenlijkt zonder ingrijpende, nieuwe regelgeving. Het volstaat de instituten de vrijheid te geven de volgorde van de opleidingsactiviteiten zelf te bepalen. Groningen, September 1999 DRS. P.C. BOGEL, staflid Groningse Huisartsopleiding en hestuurslid Landelijke Orgartisatie Stafleden Huisartsopleidingen (LOSH). Bovenstaand stuk werd namens beide gremia aang

Somatische zorg in APZ Het artikel 'Somatische zorg in psychiatrische ziekenhuizen' (MC nr. 26/1999, biz. 952) gaat mij zeer ter harte. Onder andere via de Nederlandse Vereniging voor Artsen Somatisch werkzaam in de Psychiatric (NVASP) wordt de kwaliteit van de beroepsuitoefening bevorderd. Werken in een APZ vereist specifieke deskundigheid en vaardigheden. Patienten kunnen diverse gedragingen vertonen waardoor lichamelijke aandoeningen worden gemaskeerd en diagnostiek wordt bemoeilijkt. Kennis van psychiatrische behandelingen, bijwerkingen, interacties, etc. is vereist. Het vraagt een respectvoUe attitude van de arts, een actieve opstelling, gerichtheid op samenwerking en communicatie, en veel tijd en geduld. Er zijn belemmerende factoren. De laatste jaren zijn als gevolg van decentralisatie en schaalverkleining collega's wegbezuinigd, waardoor veel ervaring is verdwenen. Voor geregistreerde huisartsen is het niet aantrekkelijk om in een APZ te gaan werken, daar zij hun ongeclausuleerde registratie verliezen. In sommige

APZ's wordt een huisarts ingeschaald in salarisschaal 65 FWG (functiewaardering gezondheidszorg). Voor een somatische afdeling bestaat geen aparte financiering. Het rapport van de inspectie is een steun in de rug bij het streven de somatische zorg in het APZ op een hoog peil te houden. Wel heb ik enige opmerkingen bij het artikel: In de inleiding wordt als aanleiding genoemd de melding van incidenten en calamiteiten. In het onderzoek wordt geen relatie gelegd tussen het voorkomen van incidenten en de kwaliteit van somatische zorg. Hierover is dus geen enkele uitspraak te doen. Verder wordt genoemd dat de kwaliteit wordt beinvloed door veranderingen zoals deconcentratie, fusie en zorgvernieuwing. In het onderzoek is echter alleen een onderscheid gemaakt naar grootte van het APZ, niet naar veranderingsprocessen en keuzes die daarbij worden gemaakt. Over de relatie tussen deze veranderingen en de kwaliteit is dus geen uitspraak te doen, terwijl het wel een interessante vraag is. Het onderzoek is een verzameling van gegevens, een opsomming van al of niet aanwezige disciplines, voorzieningen en documenten en er is alleen een relatie gelegd met deze gegevens en de grootte van het APZ. Een conclusie op grond van deze gegevens over de relatie tussen voorgestelde maatregelen en de werkelijke kwaliteit van de geleverde zorg is niet te trekken. Verder onderzoek betreffende deze relatie zal dus anders van opzet moeten zijn.


Een mogelijkheid is: het al bestaande systeem van meldingen van incidenten (MIPmeldingen) gebruiken als evaluatie-instrument voor de kwaliteit van zorg, inclusief de somatische zorg. Poortugaal, augustus 1999 CM. STERRENBURG-VAN DE NIEUWEGIESSEN, arts, clusterbehandelaar Delta Psychiatrisch Ziekenhuis

Is goede zorg altijd passende zorg? I Van Berg, Klazinga en Van Hout laten in hun I artikel 'Goede zorg is niet altijd passende zorg' (MC nr. 29-30/1999, biz. 1040) de vraag open of arisen in het individuele arts-patientcontact overwegingen mogen laten tellen die kunnen betekenen dat de arts zou kiezen voor een minder effectieve, maar goedkopere behandeling voor een bepaalde patient omdat die behandeling het kosteneffectiefst is. Het is de vraag hoe deugdelijk de fiindamenten van evidence-based medicine zijn, namelijk hoe nauvtrkeurig de waarnemingen zijn en hoe goed zij aan de vooronderstellingen voldoen. Popper heeft de natuurwetenschappelijke wereld erop gewezen dat de kruik zolang te water gaat tot zij breekt; dat geldt zelfs voor natuurwetten. Getallen zijn niet zo hard als zij lijken; vooral natuur- en scheikundigen zijn zich daarvan goed bewust, arisen vaak wat minder, ledere volgende wiskundige bewerking van meetgegevens levert voorts een toename van de onnauwkeurigheid van het rekenresultaat op. Daarmee wordt in de klinisch-medische v^retenschappen niet altijd rekening gehouden, al zijn statistici zich wel bewust van het principe van de vrijheidsgraden dat daarop lijkt: de vrijheidsgraden nemen af bij hergebruik van dezelfde gegevens. Ten slotte levert de routine van de dagelijkse praktijk andere uit-

komsten op dan onder onderzoekscondities gedane trials. De voornaamste overweging is echter het vertrouwen dat de individuele patient in zijn hulpverlener moet kunnen stellen, dus de algemene norm voor goed-hulpverlenerschap. Het antwoord is daarom dat kostenoverwegingen geen invloed mogen hebben op de individuele zorg; die behoort op individueel niveau optimaal te zijn. De onnauwkeurigheid van getalsmatige gegevens, zoals kosteneffectiviteit (KEA's) en kwahteit van leven (QALY's) onderstreept de noodzaak tot individuele

afweging en beperkt de voorspelbaarheid van het behandelingseffect per individu. Dit betekent dat KEA's en QALY's misschien wel enige invloed mogen hebben op beleid - het maken van keuzen op politieke gronden (machtsafwegingen) - maar niet op keuzen bij de individuele patient door zijn eigen behandelaar. Utrecht, augustus 1999 W.S. DE LOOS, internist-psychotraumatoloog

Second opinion y ^ 'Ik heb geen klacht, ik ^^1 heb een vraag', zeg ik '**«lrl tegen de revalidatie-

Verloskunde voor haio's Als toekomstige huisartsen willen wij u op de hoogte stellen van het standpunt van de Landelijke Organisatie van Aspirant Huisartsen (LOVAH) over de praktische scholing in de verloskunde tijdens de huisartsenopleiding. Wij zijn voorstander van een basiscurriculum dat elke toekomstige huisarts moet doorlopen. Daarnaast moet er ruimte zijn om door gerichte scholing de persoonlijke interesses en kwaliteiten tijdens de opleiding verder te kunnen uitbouwen. Het curriculum voorziet slechts in beperkte mate in deze mogelijkheid. Met name geldt dit voor de mogelijkheid van haio's om zich voor te bereiden op de uitoefening van de actieve verloskunde. Een klein aantal haio's ambieert een rol als verloskundig actieve huisarts. Het aanbod van extra scholing in de verloskunde kan dus beperkt blijven, maar moet wel kwalitatief en kwantitatief voldoende zijn. Er zijn momenteel weinig mogelijkheden voor de haio om aanvuUende scholing in de verloskunde te volgen. De vaardigheden opgedaan in de opleiding geneeskunde hebben bijna altijd betrekking op de klinische verloskunde. Dit lijkt ons als basis onvoldoende om als huisarts de verloskunde in de eerste lijn te kunnen beoefenen. Wij pleiten dan ook voor gerichte stagemogelijkheden tijdens de externe leer-werkperiode en zonodig een gerichte plaatsing bij een verloskundig actieve huisarts tijdens het laatste huisartsenjaar voor die haio's die later verloskundig actief willen zijn. Op deze manier dient het aanbieden van scholing in de eerstelijnsverloskunde aan gemotiveerde haio's een tweeledig doel: meer individuele ontplooiingsmogelijkheden voor de haio en behoud van een groep goed opgeleide verloskundig actieve huisartsen. Dit standpunt van de LOVAH is ondertussen bekendgemaakt aan de huisartseninstituten. Leiden, September 1999 Mede namens de LOVAH, KARIN VAN HAAREN, haio MIRIAM SCHONENBERG, haio


arts-assistent. 'Ik wil een second opinion. Ik ben attent gemaakt op een nieuw hulpmiddel, een elleboog-orthese, ten behoeve van mensen met een plexis. Ik wil graag weten of ik hier baat bij zou kunnen hebben. Mijn huisarts heeft zijn bevindingen op papier gezet. Hoewel hij waarschijnlijk gelijk heeft, wil ik toch graag ook de mening van een speciaUst. Het is dus duidelijk mijn vraag, niet die van mijn huisarts. Hij stemt er echter wel mee in dat ik een tweede mening vraag.' De arts-assistent leest de informatie over het hulpmiddel en de brief van mijn huisarts. Zij stelt mij veel vragen en onderzoekt de mogelijkheden en beperkingen van mijn schouder, arm en hand. Vervolgens pleegt zij overleg met een revalidatiearts. Zij komt terug met hun beider conclusie, die overeenstemt met die van mijn huisarts. Tot zover is alles correct. Zij eindigt het consult met de mededeUng dat zij mijn huisarts een brief zal sturen over het onderzoek. Zij doet dit altijd, het is de gewoonte. Achteraf bedenk ik dat ik het niet juist vind dat zij haar brief aan de huisarts stuurt. Zij behoort die aan mij te sturen. Ik heb haar immers meteen gezegd dat het mijn initiatief is en mijn vraag om een tweede mening, niet die van mijn huisarts. Nog diezelfde dag schrijf ik haar dat ik het niet met haar procedure eens ben en dat ik wil dat zij haar brief in eerste instantie aan mij stuurt. Natuurlijk heb ik er geen bezwaar tegen wanneer zij een kopie van deze brief aan de huisarts stuurt. De arts heeft mijn brief niet beantwoord. Op tal van andere werkterreinen wordt de eerste belanghebbende als eerste op de hoogte gesteld. Waarom niet in de medische wereld? Rotterdam, augustus 1999 HENRIETTE MARCUS

1191

» »fTltV«W <

'WE EXPERIMENTEREN MET EEN DUUR GOED' De loting voor de studie geneeskunde is voor vriend en vijand een onbevredigend systeem. Maar wie een carriere als arts ambieert, kan er niet omheen. Daarin komt verandering. De universiteiten gaan zelf een deel van de studenten selecteren. 'Je vraagt je constant af: meet ik wel wat ik wil meten?', aldus onderwijsdirecteur drs. Henk Hendrix van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). BABS VERBLACKT

V

oor het eerst hoeven scholieren die geneeskunde willen studeren zich dit jaar niet geheel bij hun lot neer te leggen. Schoolverlaters met gemiddeld een acht of hoger mogen automatisch aan de opleiding beginnen. Vanaf studiejaar 2000/2001 mogen de universiteiten op experimentele basis maximaal 30 procent van de studieplaatsen toewijzen op basis van door hen opgestelde criteria. De nieuwe vormen van selectie zijn vooral het gevolg van keuzes uit politick Den Haag, vertelt onderwijsdirecteur drs. Henk Hendrix van het LUMC. 'Den Haag is al jarenlang ontevreden over het lotingssysteem, maar iets beters leek niet te bedenken. Vooral sinds het eerste paarse kabinet is er animo om andere vormen van selectie onder de loep te nemen. In de politiek en op de universiteiten zijn er aperte tegenstanders die wijzen op wetenschappelijk bewijs dat verantwoord selecteren niet mogelijk is. Anderen, zoals minister Hermans, maar ook onze universiteit, willen dit op een zo'n goed mogelijke manier toch proberen.' LUSTENENLASTEN

Leiden en Utrecht gaan vanaf studiejaar 2000/2001 10 procent van de studenten geneeskunde zelf selecteren. De overige universiteiten volgen een jaar later. Hendrix: 'Het was de bedoeling allemaal tegelijk te beginnen, maar omdat de commissie-Sorgdrager (die de onder-

1192

wijsinstellingen begeleidt bij het opzetten van een systeem van decentrale selectie, red.) twijfels had bij sommige plannen, is voor uitstel gekozen. Voor Leiden stonden de plannen echter vast. We wilden geen jaar wachten, maar vonden het te heftig om alleen van start te gaan. Toen bleek dat Utrecht in 2000 zou beginnen, hebben wij gezegd: als juUie durven, durven wij ook. We hebben sommige andere faculteiten tevergeefs gevraagd toch ook volgend jaar te beginnen. Dat ze dat niet doen, vinden we jammer. Terwijl zij het flauw vinden dat wij al beginnen. Maar dat is wel bijgetrokken. Nu is iedereen heel benieuwd hoe het ons afgaat.' 'Als voorloper ondervind je de lusten en de lasten', vervolgt Hendrix. 'Het is aardig je als voorloper te kunnen afficheren. Maar de lasten zijn groter, het opzetten van het hele systeem vergt veel tijd, moeite en geld. Hoeveel precies, hebben we nog niet berekend, we willen gewoon aan de slag.' STROMINGEN

Leiden en Utrecht kiezen bij de decentrale selectie voor een verschUlende aanpak. Utrecht stelt de decentrale selectie open voor mensen die niet ouder zijn dan 30 jaar, met een afgeronde universitaire of HBO-opleiding of een afgeronde opleiding aan het University College (onderdeel van de Universiteit Utrecht), een spedaal driejarig programma van academisch onderwijs. In Leiden staat de selectie alleen open voor middelbareschoolverlaters. Daar worden de VWOers geselecteerd in drie stappen: op basis

van hun vakkenpakket, een essay, en een proefklas. De aanpak weerspiegelt volgens Hendrix de verschUlende stromingen in decentrale selectie. 'De ene stroming selecteert studenten op basis van relevante vooropleiding, dat is de koers die Utrecht kiest. De andere stroming richt zich op middelbare scholieren en kijkt wat zij in hun schoolperiode hebben gedaan. Het mooie is dat beide nu worden getest. Bij de eerste stroming heb je een aardig meetinstrument in handen, want de geeiste opleidingen zeggen wel iets van de motivatie en geschiktheid. Maar die vorm van selectie verlengt het opleidingstraject enorm. Studenten zijn dan ergens in de twintig als ze aan geneeskunde beginnen, hebben hun studiefinanciering waarschijnlijk al opgesoupeerd en zijn nog later dan gewoonlijk klaar met de opleiding. Wij vinden dat een te groot nadeel, daarom richten wij ons op middelbare scholieren. Maar onder hen is de geschiktheid weer moeilijker te meten', erkent Hendrix. Leiden hoopt met het gekozen systeem te bewijzen dat selecteren op geschiktheid niet geheel onmogelijk is. Om een kans te maken, moeten VWOscholieren hun vakkenpakket goed in de gaten houden. Acht vakken, luidt het credo, waarvan scheikunde, natuurkunde en biologie verphcht zijn, evenals geschiedenis of aardrijkskunde. 'Dat laatste is wellicht verrassend, maar we willen geen monomane mensen die zich uitsluitend en alleen op de beta-vakken richten. We hebben een profiel van een


breed maatschappelijk georienteerde arts voor ogen. lemand die verder kijkt dan cellen en moleculen en ook interesse heeft in de mens achter de patient. Er is geen perfecte manier om maatschappelijkheid te bewijzen, maar we vinden dat

geschiedenis en aardrijkskunde maatschappelijke betrokkenheid tonen. 'Acht vakken is een teken van motivatie en doorzettingsvermogen. We hebben ook met het idee gespeeld negen vakken te eisen, maar daartegen maakten

de commissie-Sorgdrager en verschillende schooldecanen bezwaar. En terecht, want niet alle scholen bieden de mogelijkheid van negen vakken en bovendien krijg je dan wel een erg geselecteerd groepje scholieren. We kij- »

<< ken trouwens niet naar de cijfers, dat mag wettelijk niet. ledereen met het juiste vakkenpakket komt de eerste ronde door.' De onderwijsdirecteur beseft dat de eerste stap al snel gedateerd zal zijn. Vanaf 2001 krijgt de universiteit te maken met middelbare scholieren die het studiehuis hebben doorlopen. Daarin wordt gewerkt met standaardpakketten in plaats van keuzevakken. 'Om geneeskunde te kunnen studeren, moeten de scholieren het standaardpakket 'natuur en gezondheid' volgen. Hoe we dan de mensen kunnen onderscheiden die zich meer inspannen dan normaal, is de grote vraag. Daar hebben we voorlopig nog geen antwoord op, want de scholen kunnen zelf ook niet aangeven hoe het studiehuis precies gaat uitpakken.' TANTE BETJE

In de tweede selectieronde schrijven de kandidaten een essay. Aan de universiteit wordt deze stap op dit moment nog tot in detail gepland en uitgewerkt, maar Hendrix verwacht dat de schoheren wordt gevraagd hun keuze voor geneeskunde te motiveren aan de hand van bepaalde casuistiek. 'Een vrij opstel wordt het niet, want we willen geen 'tante Betje'-verhalen. De schoheren moeten het essay in Leiden komen schrijven, om te voorkomen dat een ander het voor ze doet. Met het essay wUlen we naast de motivatie de communicatieve vaardigheden van de kandidaten toetsen. Dat kan natuurlijk ook door een gesprek, maar we hebben het idee dat

1194

een essay serieuzer is, met minder kans op afvlakking. Maar die keuzes zijn lastig. Je vraagt je constant af: meet ik wel wat ik wil meten?' In het hele proces werkt geneeskunde samen met de afdeling Gezondheidspsychologie. Zowel artsen als psychologen zuUen de essays beoordelen aan de hand van nog op te stellen criteria. De zestig beste schrijvers mogen door naar de derde en laatste ronde: tijdens de zomer twee weken lang een proefklas volgen. De scholieren maken daarin kennis met colleges, werkgroepen, simulatiepatienten, zelfstudie, tentamens en andere aspecten van de opleiding. 'De stof is rechtstreeks gerelateerd aan het propadeuseprogramma. Deze fase is de crux, daaruit moet veel blijken, zoals het cognitief en probleemoplossend vermogen en de communicatieve vaardigheden van de schoher.' Uiteindelijk moeten er twintig uitverkorenen overblijven. 'We mogen 30 procent selecteren, maar we vinden 10 procent voorlopig genoeg. We experimenteren tenslotte met een duur goed: opleidingsplaatsen geneeskunde. Bovendien moeten we de geselecteerde studenten nauwkeurig volgen om te zien of hun studie- succes bovengemiddeld is of niet, dat is uiteindelijk toch de vraag.' ACCENTVERSCHILLEN

De universiteiten krijgen drie jaar om te experimenteren met de decentrale selectie. De commissie-Sorgdrager evalueert daarna de verschillende methoden op basis waarvan ze aanbevelingen zal formuleren over een definitief systeem van toelating in het hoger onderwijs. Hendrix verwacht niet dat het bij geneeskunde tot een landelijk systeem

van decentrale selectie komt. 'De opleidingen geneeskunde hebben een verschillende aanpak. Er wordt wel gepretendeerd dat alle studenten uiteindelijk hetzelfde kunnen, maar dat is niet helemaal waar. Er zijn wel degelijk accentverschillen tussen de afgestudeerden van de verschillende opleidingen; die zuUen ook verschillende systemen van selectie vergen. De kans bestaat natuurlijk dat het bij de ene universiteit gemakkelijker wordt om door de selectie te komen dan bij de andere, daarmee moeten we voorzichtig omgaan. Maar ik vrees geen concurrentiestrijd. Geen van de universiteiten heeft er belang bij hier een loopje mee te nemen.' Geinteresseerden kunnen overigens slechts bij een universiteit tegelijkertijd meedingen in de decentrale loting. Mensen mogen zowel bij de centrale als bij de decentrale loting maximaal drie keer meedoen, maar de universiteiten mogen het aantal keer deelname aan decentrale selectie beperken. 'Bij ons krijgen mensen slechts e^n keer de kans. Als het dan niet lukt, moeten ze het een jaar later maar ergens anders proberen.' Uit evaluatie moet blijken of het Leidse systeem succesvol is, maar Hendrix heeft goede hoop. 'Het vakkenpakket, het essay en de proefklas zijn elk afzonderlijk misschien geen betrouwbare meetinstrumenten, maar in combinatie geven ze, denk ik, een goede einduitslag. We streven naar een zo goed mogelijke selectie, maar met een open mind. Als het systeem niet werkt, moet je dat erkennen. De voorspellende waarde ervan moet nog blijken, maar het toont wel motivatie en doorzettingsvermogen. Want dit doe je als scholier niet even op een middag.'«


AANDACHT VOOR SEKSEVERSCHILLEN ONTBREEKT IN ARTSENOPLEIDING Iimovaticprojcct hrciio^l lacuiics in kaart

Sekse- en genderverschillen spelen een belangrijke rol bij ziekte en gezondheid. Vrouwen hebben andere gezondheidsklachten, ze presenteren daze anders en hechten er een andere betekenis aan dan mannen, Hiermee moet rekening worden gehouden in de artsenopleiding, aldus sociaal-wetenschapper Jeannette van der Sanden en Toine Lagro-Jansen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies Geneeskunde.

S

ommige klachten doen zich bij mannen en vrouwen anders voor, bijvoorbeeld bij hart- en vaatziekten, alcoholverslaving en depressie.' Angina pectoris bijvoorbeeld, lijkt sekseneutraal maar heeft bij mannen een andere presentatie van pijn op de borst en een andere prognose dan bij vrouwen. Mannen drinken aanvankelijk vooral in prettige situaties en vrouwen veelal als een reactie op onplezierige affectieve situaties.' ^ De medische belangstelling voor sekseverschillen blijft vaak beperkt tot specifiek seksegebonden gebeurtenissen en aandoeningen: zwangerschap, menstruatiestoornissen en prostaataandoeningen. Verschillen tussen mannen en vrouwen worden verklaard door geslachtsspecifieke anatomische en hormonale oorzaken. Bij niet-seksespecifieke aandoeningen wordt uitgegaan van het biomedische model dat voor mannen en vrouwen gelijk is. Gevolg is dat het mannelijke als norm geldt en het vrouwelijke wordt veronachtzaamd. Anderzijds kan de aanname van een natuurlijke eigenheid van vrouwen en mannen leiden tot een discriminerende en seksestereotiepe beeldvorming: normale fysiologische verschijnselen als menstruatie en overgang worden tot pathologie gemaakt.' Kennis over seksespecifieke geneeskunde biedt handvatten om de kwaliteit van zorg aan patienten, mannen en vrouwen, te verbeteren. Maar krijgt de (steeds groter wordende) kennis over de invloed van sekse en gender op processen van ziekte en gezondheid en de gevolgen daarvan in de praktijk van de geneeskunde wel voldoende aandacht in de artsenopleiding? SCREENING

Met het innovatieproject 'Seksespecifieke geneeskunde in het medisch onderwijs-


curriculum' is de aandacht voor seksespecifieke aspecten aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (KUN) in kaart gebracht. Onderzocht is in hoeverre aandacht voor sekse en gender tot uitdrukIdng komt in de doelstellingen van het basiscurriculum. Het onderwijsmateriaal van de kernblokken en van een selectie van de keuzeblokken is gescreend op 'sekseen gendergevoeUgheid'. De screening was gericht op de inhoudelijke aandacht voor sekse en gender, het taalgebruik en de context waarin het materiaal wordt gepresenteerd.^ Op basis van de resultaten van de screening zijn, waar noodzakelijk, per blok voorstellen tot aanpassing van het onderwijsmateriaal opgesteld om seksespecificiteit in het onderwijs te integreren. Tevens is het aandeel van vrouwelijk en mannelijk onderwijspersoneel bij de ontwikkeling en uitvoering van het onderwijsmateriaal bekeken. AANDACHT VOOR SEKSE

Uit het onderzoek blijkt dat op verschillende punten aandacht wordt besteed aan de thematiek van sekse en gender. Enkele voorbeelden kunnen dit illustreren. Er wordt ingegaan op buikklachten als mogelijk signaal voor seksueel misbruik. Bij de kernaspecten van het intakegesprek en de behandeling van fiinctionele klachten van patienten is expUciet aandacht voor sekse als onderdeel van de sociale context van de patient. Overgangsfasen als adolescentie en overgang worden duidelijk vanuit het perspectief van mannen en vrouwen behandeld. Incontinentie, sterk afhankelijk van sekse (en leeftijd), krijgt de aandacht die het verdient. Er worden gastcoUeges gegeven over sekse en hart- en vaatziekten en zorg bij chronisch ziek zijn. Veel van deze aandacht is te danken aan de inbreng van de afdeling Vrouwenstudies Geneeskunde. >>

1195

LACUNES GESIGNALEERD

De bestaande aandacht is echter verspreid over het curriculum. Van integratie van inhoudelijke kennis over seksespecifieke aspecten is nog geen sprake. In de doelstellingen en het onderwijsmateriaal van de verplichte kernblokken van het basiscurriculum wordt geen structurele aandacht besteed aan sekse en gender gerelateerde thematiek en problematiek. In de blokken die gericht zijn op inhoudelijke kennisverwerving worden mogelijke psychosociale sekseverschillen genegeerd, tenzij ze berusten op hormonale factoren of geslachtsgebonden gebeurtenissen als zwangerschap. Bij bijvoorbeeld depressie, auto-immuunziekten en buikpijn wordt geen aandacht besteed aan sekseverschillen. Er wordt ook niet structured ingegaan op verschillen in farmacotherapie en de behandeling van klachten in relatie tot vruchtbaarheid en zwangerschap, een aspect dat bij vrouwen altijd een rol speelt. Daarnaast is er weinig tot geen aandacht voor klachten en

1196

situaties die veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomen, zoals eetstoornissen, seksueel geweld en incest, onverklaarbare lichamelijke klachten en medicijnverslaving. Ook de blokken die gericht zijn op attitudevorming vertonen lacunes. Bij de behandeling van het biopsychosociaal model, als aanvuUing op het biomedische model, komen sekse en gender als factoren nergens expliciet aan de orde. Opvallend is het geheel ontbreken van aandacht voor de rol van sekse in de communicatie tussen arts en patient, terwijl dit in het Raamplan 1994 expUciet wordt genoemd.* Mannen en vrouwen hanteren verschillende communicatiestijlen. Zo zijn mannen vaker taakgericht en vrouwen vaker persoonsgericht. Bij een probleem zijn mannen dan ook meer gericht op het zoeken naar een oplossing, terwijl in een vrouwelijke communicatiestijl praten over problemen gebruikelijker is. Dergelijke verschillen kunnen er in consulten toe leiden dat mannen en vrou-

wen elkaar niet goed begrijpen. Dit blijkt vooral het geval te zijn in gesprekken tussen mannelijke arisen en vrouwelijke patienten. Tot slot is het thema 'seksespecifieke geneeskunde en hulpverlening' niet als onderwerp aanwezig waaraan studenten naar keuze aan kunnen deelnemen (keuzecurriculum). In zowel het kern- als het keuzecurriculum ontbreekt dus consequente aandacht voor de verschillen tussen vrouwen en mannen in de epidemiologie, de etiologie, de presentatie van klachten en de behandeUng en gevolgen van ziekte. VOORBEELDVROUWEN

In de gepresenteerde patientenvoorbeelden wordt de psychologische status van vrouwelijke patienten vaker dan van mannelijke patienten benadrukt. Ook is de 'lastige patient' in vrijwel alle gevallen een vrouw. RoUen die vrijwel exclusief aan vrouwen worden toebedeeld, zijn die van de zorgende moeder of de echtgenote. Een enkele keer geven de in het


materiaal gebruikte patientenvoorbeelden aanleiding tot seksestereotypie. Bijvoorbeeld bij het thema 'seksueel overdraagbare aandoeningen' komen in enkele casussen seksestereotiepe opvattingen over de seksuele verantwoordelijkheid van mannen en vrouwen naar voren. In een casus gaat het om een meisje van vijftien jaar dat op een feest onveilig heeft gevreeen met een jongen van begin twintig. Er wordt vermeld dat zij de jongen niet kende en alleen zijn voornaam weet. In een andere casus wordt een (schijnbaar) leeftijdloze student gepresenteerd. Hij is met een stel vrienden bij een prostituee geweest, 'omdat hij niet nee durfde te zeggen'. Hij was 'zo dronken en in de war' dat hij niet eens weet of de vrouw hem wel een condoom heeft omgedaan. In het eerste geval wordt de voUedige verantwoordelijkheid bij het meisje gelegd. Niet alleen heeft zij onveihg gevreeen, er komt nog bij dat zij dat deed met een onbekende! Er wordt niet gerept over het waarom van de onveilige vrijpartij. In het tweede geval is er ook sprake van onveilige seks. Hier wordt echter uitgebreid ingegaan op de omstandigheden: de jongen was dronken, in de war en durfde geen nee te zeggen. De onveilige vrijpartij is iets dat buiten zijn verantwoordelijkheid heeft plaatsgevonden. De context waarin over patienten wordt gesproken, verschilt ook voor vrouwen en mannen. Bij vrouwen wordt vaker informatie over het prive-leven vermeld, terwijl bij mannen vaker hun arbeidsstatus wordt vermeld. lUustratief is het volgende fragment uit een casus: 'Mevrouw D, 73 jaar oud, woont samen met haar man in eenflatje(...). Haar man was tot aan zijn vervroegde pensionering vertegenwoordiger. Zij had de zorg voor de drie kinderen (dochters), die inmiddels al lang het huis uit zijn.' Als er al melding wordt gemaakt van de arbeid van vrouwen, is de kans groot dat dit gebeurt zoals in het volgende voorbeeld: 'Patiente heeft een baantje voor enkele uren per week als winkelhulp.' Nergens wordt aan de werkzaamheden van mannelijke patienten gerefereerd met de term 'baantje'. Daarnaast worden vrouwen vaker gepresenteerd in een seksegebonden context, bijvoorbeeld in relatie tot menstruatie of zwangerschap, en minder vaak dan mannen ter illustratie van nietseksespecifieke aandoeningen. Het taalgebruik in het cursusmateriaal weerspiegelt het idee dat artsen vooral mannen zijn: 'een arts' blijkt in specifieke gevallen vrijwel altijd een man te zijn, bij-

voorbeeld 'de KNO-arts en zijn diagnose'. Dit geldt niet voor patienten, naar wie overwegend met hij/zij wordt verwezen. Deze weergave strookt niet met de huidige dan wel met de toekomstige situatie in de geneeskunde: momenteel is ongeveer de helft van de studenten vrouw. Bovendien is het belangrijk voor een goede voorbereiding op hun functie als arts dat vrouwelijke geneeskundestudenten zich kunnen identificeren met de artsen die in het onderwijsmateriaal worden gepresenteerd. De mogelijkheden tot identificatie met vrouwelijk onderwijspersoneel zijn ook minimaal. Het aantal uren dat studenten een vrouwelijke docent zien, is erg laag. Daarnaast is het aantal vrouwen dat is betrokken bij de ontwikkeling van de kernblokken, klein: het percentage vrouwen in de blokcommissies bedraagt 11 procent. Van de 32 blokcoordinatoren is er slechts een vrouw. OPTIMALISERING P A T I E N T E N Z O R G

Door aan toekomstige artsen inzicht te bieden in de aard en invloed van sekseen genderspecifieke verschillen leren zij hiermee rekening te houden in de communicatie, het diagnostisch proces, de keuzen van behandeling en de aandachtspunten bij de begeleiding. Integratie van seksespecificiteit in het onderwijs zal leiden tot deskundigheidsbevordering van toekomstige artsen en daardoor tot een optimalisering van de zorg aan patienten, vrouwen en mannen.' Derhalve zijn er op basis van de onderzoeksconclusies aanbevelingen opgesteld om te komen tot een integratie van kennis over sekseen genderspecificiteit in ziekte en gezondheid in het medisch basiscurriculum van de KUN. Van groot belang is het zichtbaar en toetsbaar maken van sekseen genderspecificiteit door opname ervan in de hoofd- en deeldoelstellingen van de onderwijsblokken. De projectgroep 'Beroepsgroepen in de gezondheidszorg' van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een voorstel gedaan waarmee seksespecifieke geneeskunde in het onderwijs kan worden geintegreerd." De projectgroep geeft hierin bijvoorbeeld aan dat artsen zich bewust moeten zijn van het verschU in maatschappelijke positie en sociahsatie van mannen en vrouwen en van de gevolgen daarvan voor de betekenis van gezondheidsproblemen en het omgaan daarmee. Ook zouden artsen de inbreng van patienten zo nodig moeten stimuleren en voldoende verantwoordelijk- >>


1197

SAMENVATTING • De achtergrond van het project 'Seksespecifieke geneeskunde in het medisch onderwijscurriculum' ligt in de steeds groter wordende kennis over de invloed van sekse en gender op ziekte en gezondheid. • Het basiscurriculum van de opleiding Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen is gescreend om te achterhalen in hoeverre de kennis over sekse en gender ge'integreerd is in het curriculum. • Op verschillende punten is op een juiste wijze inhoudelijke aandacht voor seksespecifieke geneeskunde. Van integratie van seksespecificiteit is echter noggeen sprake. Zowel op kennisniveau als bij de attitudevorming zijn er lacunes. • Op basis van de onderzoeksconclusies zijn aanbevelingen opgesteld om te komen tot een integratie van seksespecifieke geneeskunde in het curriculum.

heid bij de patienten laten, zodat zelfredzaamheid wordt bevorderd. De onderwijsdoelstellingen zuUen in de afzonderlijke kernblokken moeten worden geintegreerd en geoperationaliseerd. Hiervoor moat onderwijsmateriaal worden ontwikkeld dat docenten aantrekkelijk vinden om te gebruiken. INTEGRATIE VAN SEKSESPECIFIEKE GENEESKUNDE

Het onderzoek heeft voorstellen geformuleerd om afzonderlijke kernblokken aan te passen en om bestaande lacunes in het onderwijsmateriaal in te vuUen/ Een greep uit de voorstellen: sekse en gender opnemen als factoren in het biopsychosociaal model; literatuur opnemen over sekseverschillen met betrekking tot pijnklachten van het bewegingsapparaat; een gastcoUege over de invloed van sekse op de communicatie tussen arts en patient; in het blokboek informatie opnemen over verschillen tussen mannen en vrouwen in bijwerking van geneesmiddelen; een zelfstudieopdracht over sekseverschillen met betrekking tot hart- en vaatziekten; seksespecifieke hulpverlening

»mmiiu« oefenen in vaardigheidstrainingen. Daze voorstellen tot aanpassing worden samen met de blokcoordinatoren in de implementatiefase uitgewerkt. De basiskernblokken die gericht zijn op attitudevorming genieten hierbij prioriteit, omdat zij bij uitstek aanknopingspunten bieden om sekseen genderspecificiteit in de madischa praktijk zichtbaar te makan. Tevens kan worden gebruikgemaakt van criteria om het onderwijsmateriaal te screenen op gendargevoeligheid/ Dit betekent bijvoorbeeld aandacht voor een gelijka vertegenwoordiging van mannen an vrouwan in casussen, hat vermijden van seksastareotiepe en rolbevestigende voorbeelden, an vrouwan niet enkel opvoeren wanneer het seksespecifieke zaken als borstkanker betreft. Naast da integratie van seksespecifieke aspecten in het verplichta kerncurriculum biedt het invoeren van een keuzeblok waarin seksespecifieke gezondheidsproblemen en hun aanpak centraal staan, geinteresseerde studenten de mogelijkheid tot een nadara theoretische en praktischa verdieping van dit thama. Ook dit innovatieve domein dient adequaat in onderwijsvorm gestalte te krijgen. Gazien de bijzonder lage participatie van vrouwen bij da totstandkoming en uitvoering van het onderwijsmateriaal is het wenselijk de deelname van vrouwen hieraan uit te breiden, niet het minst vanwege de identificatiemogelijkheden voor de vale vrouwelijke geneeskundestudenten. Om een vergroting van de participatie van vrouwen te bereiken, zeker ook in de hogere wetenschappelijke functies, zal de medische faculteit extra inspanningen moeten verrichten. Een evenwichtige personeelsopbouw ontstaat niet vanzelf en vraagt om ean goad doordacht beleid.«

De lamme helpt de blinde

H

In een ziekenhuis, en met name in een academisch ziekenhuis, is een grote hoop kennis aanwezig. Artsen, onderzoekers en hoogleraren vormen samen een instituut waarin de geneeskunde tot het hoogst haalbare niveau wordt opgestuwd. Helaaspikje daar als co-assistent bijzonder weinig van mee. Tijdens de onderwijspraatjes (driemaal een half uur per week) van de stafleden worden we bestookt met verhalen waarin nog volledig experimentele behandelingsmethoden als standaard worden voorgeschoteld. De gangbare behandelingen worden, met enig geluk, tussen neus en lippen door in de laatste twee minuten snelgenoemd. De meeste kennis word ik echtergeacht op te doen in de praktijk, dus op de polikliniek en de afdeling. Daar zijn het meestal de assistenten die de begeleiding op zich nemen. Dit houdt in dat ik geregeld uitleg krijg door iemand die exact een halfjaar geleden zelf zijn basisartsdiploma heeft behaald, en die de uitleg die hij me nu geeft waarschijnlijk zelf een week geleden heeft gekregen van zijn supervisor. En de supervisor, meestal een oudere assistent, op zijn beurt weer van zijn baas. Dus eigenlijk op precies dezelfde manier als ik nu, maar dan driemaal. Ik hoop maar dat ze het allemaalgoed hebben onthouden.

Jeannette van der Sanden, sociaal'Wetenschapper Toine Lagro-Janssen, huisarts, hoogleraar Vrouwemtudies Geneeskunde KathoUeke Universiteit Nijmegen Het projectverslag is schriftelijk aan te vragen bij de auteurs: KathoUeke Universiteit Nijmegen, Vrouwenstudies Geneeskunde, Postbus 9101-229, 6500 HB Nijmegen.

StethosCo

Literatuur 1. Lagro-Janssen ALM, Noordenbos G, red. Sekseverschillen in ziekte en gezondheid. Nijmegen: SUN, 1997. 2. Top T, Heesink G, red. Psychologie en sekse. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. 3. Lagro-Janssen T. De meerwaarde van sekse. Huisarts en Wetenschap 1995; 38 (9): 377-9. 4. Zelek B, Philips SP, Lefebvre Y. Gender sensitivity in medical curricula. Can Med Assoc J1997; 156 (9): 1297-1300. 5. Metz JCM, Pels Rijcken EH, Brand BWM van den. Raamplan 1994. Eindtermen van de artsopleiding. Nijmegen: Universitair Publikatiebureau KathoUeke Universiteit Nijmegen, 1994. 6. Naar een seksespecifieke en multiculturelegezondheidszorg in de21eeeuw. Eindrapportage en beleidsaanbevelingen van de Stuurgroep Vrouwenhulpverlening van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1999. 7. Sanden J van der, Frijns T, Lagro-Janssen T. Seksespecifieke geneeskunde in het medisch onderwijscurriculum. Nijmegen, 1999.

1198

de co-assistent


»Gummnft« Droom of werkelijkheid? Hans Hoochstenbeek, bedrijfsgeneeskundige: 'Dat onderschrijf ik helemaal. De coschappen zijn voor mij al lang geleden. In de opleiding toen werd niets aan sociale geneeskunde gedaan en ik heb niet het idee dat dit nu wel gebeurt. Je wordt klinisch opgeleid, de sociale geneeskunde is een 'stiefkindje'. In de klinische wereld bestaan grote vooroordelen over de sociale geneeskunde. Alle extra aandacht is een goede zaak.' Marja de Knxijff, projectcoordinator studenten, KNMG: 'De KNMG gaat dit najaar starten met de workshop 'Co-assistent en carriere'. De coassistenten wordt tijdens de workshop geleerd goed na te denken over de keuzes die ze moeten maken, zowel wat betreft hun carriere als prive. De KNMG is dan ook van mening dat wanneer je zeer weloverwogen een keuze hebt gemaakt, de kans om teleurgesteld te worden wordt geredu,. . ceerd. De workshop is ont• i; i wikkeld in samenwerking met Glaxo Wellcome. Een van de materialen die gebruikt gaat worden tijdens ^ de cursus is het nog te ver',' schijnen Medisch Profielenboek. Saskia Doornweerd, arts, manager Corporate Communications Glaxo Wellcome Nederland: 'Bij de keuze voor een specialisatie na het artsexamen laten co-assistenten zich vooral leiden door externe factoren. Dit leidt in een aantal gevallen tot teleurstelling, burnout en zelfs uitval. Interne factoren als persoonlijke vaardigheden, wensen en verwachtingen ten aanzien van een toekomstig medisch vak, ook in relatie tot het prive-leven, zouden bij de keuze voor een specialisatie een grotere rol moeten spelen.' Wil van der Veen & An Bastiaans, studieadviseurs AMC: 'Co-assistenten kun-

Van alle co-assistenten wil 65 procent klinisch specialist verkregen op grond van een grootscheepworden; 35 procent wordt se enquete - met een hoge respons het. Slechts 5 procent ziet onder Nederlandse specialisten.' zichzelfin de toekomst als Nathalie van Amsterdam, co-assistent sociaal-geneeskundige, 35 tot interne geneeskunde LUMC: 'Tijdens de studie kom je weinig in contact met de 40 procent wordt het. sociale geneeskunde, je weet er dus erg Bovendien is het moeilijk om weinig vanaf, laat staan dat je jezelf als sociaal-geneeskundige ziet. Informatie over - eenmaal in het curatieve het vakgebied kan worden verbeterd. vak - je carriere een andere Maar begeleiding in de heroepskeuze... ik zie niet in hoe je dat zou moeten doen. wending te geven. CoBovendien wordt je keuze bepaald door assistenten moeten heter de mogelijkheden die er zijn, er is maar een beperkt aantal opleidingsplaatsen worden begeleid bij het ma- voor bepaalde specialismen. Veel artsen ken van hun heroepskeuze. belanden op een andere plaats dan ze gedacht of gehoopt hadden. Hoe word je bijvoorbeeld die chirurg? Ik ken geneeskundestudenten die al jaren bezig zijn een opleidingsplaats te krijgen. Dat lukt niet. Ik wil ook wel chirurg worden, maar als vrouw met kinderwens word je helemaal niet aangenomen.'

nen binnenkort - nog in dit millennium een aanbod tegemoetzien van hun studieadviseurs om op de faculteit de sneltraining (van circa vier uur) 'Specialisatiekeuze' te volgen. (Samenwerkingsverband met de KNMG, red.) Het betreft een in de Verenigde Staten ontwikkeld programma dat is vertaald naar de Nederlandse situatie. Kort samengevat bevat de training een inventarisatie van persoonlijke wensen en verwachtingen ten aanzien van het toekomstige beroep, uitgedrukt in een persoonlijke score. Deze wordt vergeleken met de score van specialisten die in verschillende praktijkvormen werkzaam zijn. De scores zijn


Richard M. Danel, arts, senior consultant SERENDIPITAS Consult Groep. Geeft loopbaanadvies aan onder anderen medici: 'Wij leren wat erbij komt kijken om een keuze te maken. Het gaat niet om een concrete keuze, maar om de handvatten daarvoor. Toen ik tien jaar geleden begon met het geven van workshops en colleges bestond er weerstand tegen het onderwerp. Nu is het vanzelfsprekend geworden: Hoe moet ik een keuze maken? Wij zien veel te veel clienten - medici die er op een bepaald punt in hun carriere achter komen dat de verhouding tussen inspanning en beloning ver te zoeken is. Ten aanzien van erkenning, status en geld moet je keuzes maken. En wil je schat- en schatrijk worden, dan moet je geen klinisch vak kiezen.' SABINE E. WILDEVUUR

1199

HOE HEVIG WAS DE PIJN? Lessen leren nit tiiehtzaken In hoeverre worden tuchtzaken uitputtend behandeld? Worden er belangrijke aspecten over het hoofd gezien? En, zo ja, wie is daarvan de dupe, de patient of de medische professie? Of allebei? H. Kruijff c.s. bekijken een casus van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam.

A

chter het vele stof dat medische tuchtzaken kunnen doen opwaaien, gaan vaak uitstekende leermomenten schuil in de vorm van valkuilen in het medisch handelen, waarin zowel decent als co-assistent zich kan herkennen dan wel leren dat te doen. Om die reden koos ik voor mijn wekelijkse casuistiekbespreking met de coassistenten gynaecologie de casus van een veertigjarige vrouw die binnen enkele uren overHjdt aan de gevolgen van een volvulus van het coecum inclusief de dunne darm, waarbij deze 360 graden rond de radix mesenterica waren geroteerd, zoals wordt beschreven in het verslag van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam d.d. 16 maart 1998 en dit jaar gepubUceerd in Medisch Contact (MC nr. 19/1999 biz. 695-8). Omdat het ging om een vrouw met onderbuikspijn sloot de casus naadloos aan op het gynaecologisch onderwijsprogramma. OPMERKINGEN

Het interactieve karakter van de bespre-

1200

king leidt meestal tot een aantal gezamenlijke opmerkingen en conclusies, die wij u in dit geval met betrekking tot de tuchtzaak niet willen onthouden: 1. Het gelijktijdig arriveren van de 112-ambulance en de huisarts (een logistiek welvaartsprobleem) is patiente vermoedelijk niet ten goede gekomen, met name omdat de huisarts geen onderzoek meer kon verrichten en een gerichte verwijzing uitbleef. 2. Er zijn tegenstrijdigheden in het verslag over de pijnbeleving: de agnio constateert geen vervoerspijn, maar wel dat patiente 'het Uefst stil lag'; echter, in zijn uitspraak spreekt het College van 'heen en weer roUen' van de pijn; 3. Een pols van 50/min en een temperatuur van 36,4 krijgen - ten onrechte - geen aandacht. 4. Op zijn minst had moeten worden aangegeven of onder 'gynaecologische voorgeschiedenis' een gynaecologische operatic werd begrepen (voor alle betrokkenen een belangrijk medisch- inhoudelijk gegeven). 5. 'Bij vaginaal onderzoek werd een geringe prolaps van de uterus gevonden' is niet zorgvuldig geformuleerd. Bedoeld wordt (naar alle waarschijnlijkheid): 'Bij inspectie van de vulva blijkt er sprake van een matige cystocele.' Dit is overigens bij deze casus geen relevant gegeven. 6. De gynaecoloog had de waarschijnlijkheidsdiagnose van de agnio 'wisselende pijn bij een irregulaire menstruatiecyclus' nooit serieus mogen nemen. Immers, een dergelijke diagnose bestaat niet. Patiente krijgt diclofenac als pijnstiller, mede

omdat er wel eens sprake zou zijn (geweest) van menstruatieklachten. CONCLUSIE

Voorzover wij ons met betrekking tot de uitspraak een oordeel mogen of kunnen aanmeten, zijn wij van mening dat: - allereerst de geconsulteerde gynaecoloog weinig alert heeft gehandeld en zich (tegen beter weten in) met een kluitje in het riet heeft laten sturen. Alleen al het aanschouwen van een zieke patient heeft een belangrijke toegevoegde waarde. Was de gynaecoloog zelf komen kijken, dan had hij de facies abdominalis (bij de jongste artsengeneratie nauwelijks meer bekend) vermoedelijk niet gemist! Het tuchtcollege had hier in zijn uitspraak meer aandacht aan moeten geven. In dit licht bezien is de agnio (orthopedic), als enige, wel erg zwaar gestraft; voorts had het verplegend personeel de agnio (poortarts) op zijn vingers moeten tikken en (laten) eisen dat een staflid zelf kwam kijken. Wat er nu feitelijk is gebeurd, is dat een veertigjarige vrouw onverrichterzake werd teruggestuurd vanwege onbegrepen buikpijn die z6 hevig was dat haar een rolstoel ter beschikking moest worden gesteld om het ziekenhuis - nota bene - te verlaten. «

Alleen al het zien van een patient heeft een helangrijke toegevoegde waarde

dr. Hajo Kruijff, vrouwenarts, docentLeids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Selahattin Aydin, Yvonne Bremer, Sebastiaan Jansen, Eelco Veen, Nazanin Alemzadeh, Bastiaan van der Hoeven, Maria Haan, Jeroen Verwey, Soliail Moussavi, Annelies Draisma, Simone van der Brugge, Paula van Duyn, Alexandra Langers, co-assistenten


Of»l«

TE OUD, TE KNAP EN TE DUUR Oplcidiiig

tot lucdisch specialist kaii vccl korter

Het besef groeit dat er problemen zijn met de duur van de opleiding tot medisch specialist: vanaf het begin van de studie geneeskunde gemiddeld zeventien jaar. De hoogleraren Bleker en Blijham zetten uiteen waarom en hoe de opleiding drastisch kan worden verkort.

Al eerder pleitten wij in Medisch Contact voor een drastische verkorting van de opleiding tot medisch specialist.' Dat standpunt leverde veel begrip, maar ook kritische reacties op/ De assistent moet leren omgaan met fouten en complicaties, oefenen in communicatie en zich voorbereiden op bredere verantwoordelijkheden dan vroeger. Juist het uitbreiden en verlengen van de opleiding zouden dus aan de orde moeten zijn, waarbij een duur van twaalf jaar zeker redelijk werd geacht. Ook werd gesteld dat

de duur van een opleiding hoort te zijn afgeleid van de eindtermen daarvan; voor de opleiding tot medisch specialist moeten deze nog worden geformuleerd. Ten slotte is gewezen op de maatschappelijke oorzaken van de lange duur van de opleiding, zoals de neiging van opleiders om de voorkeur te geven aan assistenten met klinische ervaring. Wij blijven van mening dat het mogelijk is een VWO'er in acht a tien jaar op te leiden tot medisch specialist. Dat dit nu niet zo is, komt vooral door achterhaalde opvattingen over het functioneren van de medisch specialist en onvoldoende afstemming tussen studie en opleiding. Voorts heeft de huidige situatie belangrijke nadelen. Er is sprake van overkwalificatie (te knap), waardoor de opleiding feitelijk te duur is en er druk ontstaat op het opleiden van andere, intramuraal werkende (ziekenhuis)artsen. Ook valt vrijwel de gehele periode van gezinsvorming in de opleiding, hetgeen tot belangrijke logistieke problemen leidt en de datum van zelfstandigheid verder uitstelt. Alle reden dus om onze casus nog eens uiteen te zetten. DIFFERENTIATIE

De afgelopen decennia tonen een enorme groei van medische kennis en kunde. Veel daarvan is echter maar in beperkte mate toepasbaar. Nemen we de behandeling met de kunstnier. De >>

54 nr. 36 • MEDISCH CONTACT • 10 SEPTEMBER 1999

1201

hiervoor benodigde kennis en kunde zijn relevant voor een betrekkelijk gering aantal patienten; slechts een beperkt aantal specialisten, die aan de toepassing daarvan geen dagtaak hebben, hoeft over de kennis ervan te beschikken. Zo ontstaat de situatie dat dialyseren wordt gedaan door internisten die zich extra hebben bekwaamd in de nefrologie. Met andere woorden: de groei van medische kennis en kunde vertaalt zich in differentiatie binnen elk medisch specialisme en niet in cumulatie van kennis en kunde bij elke individuele beoefenaar daarvan. Dit heeft nu reeds consequenties voor de medisch-speciahstische praktijk, maar werkt nog onvoldoende door in de opleiding tot medisch speciaUst. Differentiatie in medische specialismen leidt ertoe dat de specialist van vandaag - en ook die van morgen - in grote maatschappen wil werken. Deze zuUen overdag de 'grote menukaart' serveren: een breed gedeelte van het medisch speciaUsme wordt aangeboden in voldoende kwaliteit en in overeenstemming met de omvang en signatuur van het ziekenhuis. De maten zuUen overgaan tot een subspecialistische taakverdeUng en gemakkelijk en vanzelfsprekend naar elkaar verwijzen. De kwaliteit van de zorg is hiermee gediend. Buiten kantooruren zal dat anders zijn. Alle maten moeten in staat zijn de acute problematiek van hun specialisme alleen op te lossen. Anders gezegd: buiten kantooruren wordt slechts de 'kleine menukaart' geserveerd. Dat zal goed moeten worden duidelijk gemaakt aan het pubhek: altijd specialist-led care, maar buiten kantooruren van beperkte omvang. Overigens sluit deze ontwikkeling niet uit dat regionaal of landelijk, bijvoorbeeld in een academisch ziekenhuis, een gedeelte van de grote menukaart around the clock beschikbaar is, maar dat eist bijzonder overleg en bijzondere voorzieningen. OPLEIDING MOET ANDERS

De opleiding tot medisch specialist dreigt alleen maar langer te worden en niet mee te gaan met de veranderingen in de medische praktijk. Er wordt nog steeds uitgegaan van een 'encyclopedisch' model, waarbij iedere specialist in opleiding alles van zijn toekomstig specialisme moet kennen en kunnen. Niet iedere anesthesioloog wordt actief in de pijnbestrijding. Niet iedere orthopeed doet ook complexe kinderorthopedie. Kennis en kunde nemen toe, de differentiatie binnen de specialismen varieert daarmee. De beroepsuitoefening in de jaren na de specialisatie wordt daarmee ook meer variabel en dus minder voorspelbaar. Het is voor een dergelijk beroepsperspectief dat de opleiding moet voorbereiden. Het zo uitgebreid mogelijk bijbrengen en aanleren van de voile breedte van de mogelijke beroepsuitoefening is daarvoor het verkeerde uitgangspunt. Het moet dus anders. De uitgangspunten daarbij zijn drieerlei. Ten eerste: het aanleren van hoe om te gaan en mee te gaan met snel veranderende kennis en kunde. Ten tweede: het leren beheersen van de 'kleine kaart', hier gedefmieerd als wat in een algemeen ziekenhuis around the clock moet worden

1202

gekend en gekund. Ten derde: het beheersen van vaardigheden die voor de arts-patientrelatie en voor productief fiinctioneren in de gezondheidszorg van betekenis zijn. In het Raamplan voor de opleiding tot basisarts zijn voor het eerst eindtermen van de opleiding vastgesteld. Ook de medisch specialismen moeten eindtermen voor de opleiding vaststellen. Het is echter van groot belang daarbij niet uit te gaan van een 'encyclopedisch model' waarin eindtermen de optelsom zijn van alles wat de beroepsuitoefening straks zou kunnen meebrengen. Het ware beter de eindtermen op te stellen op basis van de genoemde uitgangspunten. Dan zal blijken dat in het algemeen een opleidingsduur van vier jaar genoeg is. Dit zal de kwaliteit van de opleiding niet schaden, maar wel de manier van opleiden belangrijk veranderen. Zo komt er ruimte voor andere belangrijke zaken en ook voor een aanzienlijke verkorting van de opleiding. Het is verder belangrijk dat in de opleiding van morgen nieuwe onderwijskundige vormen als zelfstudie en werken in modules worden opgenomen. De eindtermen van de opleiding zijn de eindtermen voor het opleiden van de specialist 'voor de kleine kaart'. Ons concept van de 'kleine menukaart' komt voort uit een zorgvuldige observatie van de praktijk van de specialistische zorg. De praktijkvorm waarin de grote maatschap overdag de grote menukaart van het specialisme biedt en buiten kantooruren in principe slechts de kleine menukaart, is al lang realiteit. Er behoeft geen zorg te bestaan over de ontwikkeling van de subspecialismen of hobby's binnen een speciaUsme en er zuUen er geen tweederangsspecialisten ontstaan. Vrijwel alle specialisten kiezen op enig moment van hun carriere voor een subspecialisatie. De keuze van het subspecialisme zal dan worden bepaald door lacunes in de maatschap, ontwikkeUngen binnen het specialisme, persoonlijke interesse en de vraag van de maatschappij (markt en mode). Subspecialisatie kan in Nederland of elders in Europa, eventueel op parttime basis, worden verworven direct na de opleiding tot medisch specialist of later. WEERSTAND

Nu de verkorting van de opleiding voorzichtig richting implementatie gaat, neemt ook de weerstand toe. 'Verkorting hoort geen doel op zich te zijn.' Nee, zeker niet. De wens tot verkorting is geen doel maar een gevolg van de praktijk van de specialistische zorg, die zich geleidelijk aanpast aan veranderingen in de geneeskunde en de maatschappij. Ons pleidooi is de duur en inhoud van de opleiding daarmee in overeenstemming te brengen in plaats van te blijven uitgaan van de historisch gegroeide duur. 'De kwaliteit van de opleiding lijdt eronder'. Overkwalificatie suggereert extra kwaliteit, maar biedt dit niet. Extra kennis en kunde die niet of te weinig worden toegepast en onderhouden, kunnen gevaarlijk zijn. Er is nauwelijks systematisch onder-


zoek gedaan naar de relatie tussen de duur en de uitgebreidheid van de specialistische opleiding en de performance in de praktijk. Het is niet aannemelijk dat meer daarbij altijd beter is. 'Europese regelgeving verzet zich'. Europa is soms een joker die wordt ingezet wanneer het uitkomt. De Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de Europese top. Er is geen reden te denken dat met een goede onderbouwing van de inhoud en vorm van een verkorte opleiding de Nederlandse specialist de competitie in Europa zou verliezen. In de Europese gezondheidszorg kan Nederland vanuit een positie van sterkte en overtuiging acteren.

duurt, het zij zo. Het is onze overtuiging dat dit niet zo is. Observatie van de praktijk van specialistische zorg en betere afstemming tussen eerste en tweede fase van de opleiding kunnen met het verdwijnen van het agnio-schap leiden tot een substantiele verkorting van de totale duur van de opleiding. Dit is in

OPLEIDINGSCONTINUtJM Een belangrijke reden waarom de totale opleiding tot medisch specialist (maar ook tot huisarts) zo lang duurt, is een onvoldoende afstemming van de opleiding tot basisarts met de noodzakelijkerwijs daarop volgende vervolgopleiding. Dit heeft vele redenen, waaronder organisatorische (faculteiten versus wetenschappelijke verenigingen en centraal college) en inhoudelijke (onduidelijkheid over het begrip 'basisarts'). De opleiding tot basisarts moet dan ook worden herzien en vormgegeven in samenhang met de vervolgstudie tot een medisch specialisme waarvan de eindtermen nu worden vastgesteld. Het raamplan voor de opleiding tot basisarts bevat veel eindtermen over kennis en kunde van de geneeskunde en betrekkelijk weinig eindtermen over de algemene vaardigheden die tegenwoordig van zo groot belang worden geacht: omgaan met complicaties, fouten en moeilijke patienten, organisatie van de gezondheidszorg, kritisch kunnen kennisnemen van nieuwe ontwikkelingen. Juist die nieuwe vaardigheden zijn voor alle artsen van belang en kunnen in de opleiding tot basisarts worden onderwezen. Wie de middelbare school verlaat, kan in drie tot vier jaar een goed inzicht verwerven in de vorm en structuur van het menselijk lichaam, de oorzaken en gevolgen van verstoringen daarin en de algemene principes van hoe deze vast te stellen en te behandelen. In de volgende een a twee jaar kan een orientatie op een mogelijke vorm van beroepsuitoefening leiden tot een begin van differentiatie. In het onderwijscontinuum kristalliseert deze daarna uit in een vervolgopleiding van drie a vier jaar. Vroege introductie in de kliniek en inpassing van preklinische inzichten in latere fasen van de opleiding horen bij een nieuwe en continue programmering.

het belang van de jonge mensen die in opleiding gaan, het verhoogt de efficiency van de opleiding en voorkomt dat in de intramurale zorg in Nederland anderen dan medisch specialisten het voortouw zullen nemen. Het is zaak goed te zorgen voor morgen.

ZORGEN VOOR MORGEN De afgelopen jaren is het besef gegroeid dat er problemen zijn met de duur van de opleiding tot een zelfstandig fiinctionerende medisch specialist. Gerekend vanaf de start van de studie geneeskunde spreken we over een gemiddelde tijdsperiode van ongeveer 17 jaar (voor vrouwen lets korter, voor mannen lets langer) voordat inschrijving in het specialistenregister volgt. Men is dan gemiddeld 35 jaar. Op zich zou deze situatie niet problematisch zijn, indien ze was ingegeven door eisen van kwaliteit. ledereen in Nederland wil goede specialisten en als dat lang

54 nr. 36 • MEDISCH CONTACT • 10 SEPTEMBER 1999

prof. dr. O.P. Bleker, gynaecoloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. G.H. Blijham, internist, voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

Literatuur 1. Bleker OP, Blijham GH. Zorgen voor morgen. Een perspectief op de opleiding van medisch specialisten. Medisch Contact 1999; 54 (U): 384-5. 2. Tonino A. Snijden in kwaliteit. Kan verkorte opleiding specialisten kwaliteit waarborgen? Medisch Contact 1999; 54 (22): 806-7.

1203

iiTttWW

<

'VROUWEN ERVAREN DE MEDISCHE CULTUUR VAAK ALS KRENKEND' Arts Yvonne Winants over vrouweliike co-assistenten in een nmnnelijke eultnnr De medische beroepsgroep vervrouwelijkt. Niettemin is de overheersende cultuur nog altijd van 'masculiene' aard, zo betoogt de arts Yvonne Winants. Zij ging na hoe die discrepantie de mentaliteit en het gedrag van co-assistenten beinvloedt. HENK MAASSEN

P

as gedurende hun CO -assistentschap pen ondervinden aanstaande arisen de medische praktijk aan den lijve. Ze maken in vrij korte tijd kennis met de gebruiken en gewoonten van een nieuwe wereld. Yvonne Winants, universitair docent vrouwenstudies en geneeskunde aan de Universiteit Maastricht, onderzocht die confrontatie en wijdde er haar proefschrift aan. Ze schildert met grote streken wat er gebeurt: 'Co-assistenten belanden in een hierarchische wereld, waarin vrouwen keuren de competitieve sfeer en de noodzaak van selectie af.. kennis een grote rol speeh - ik weet niets, denken ze al gauw. Ze ren. Dat geldt met name voor de machts- zich, zou je kunnen zeggen, meer naar de moeten bovendien een beroepsrol leren afstand tot de verpleging. Zo conforme- masculiene kant. Ze zuUen dat overigens spelen. Doorgaans zijn ze positief ren ze zich aan de bestaande cultuur en zelf ontkennen.' gestemd over de inhoudeUjke kant van houden die in stand. het vak. Daar komen ze per slot van rekeMOOIEWOORDEN ning voor en dat willen ze ook graag 'Met name vrouwen keuren de comleren. Hoewel de grote rol van technolopetitieve sfeer en de noodzaak van selec- Winants' onderzoek is sterk antropologie bij hen wel op weerstand stuit, vooral tie af. Al gauw merken ze dat er weinig gisch geinspireerd. Niet voor niets spreekt bij vrouwen. Ook hebben de meeste coruimte is voor emoties, voor onderlinge ze van de inwijding in een vreemde culassistenten aanvankelijk grote moeite steun en empathie. Dat is een klimaat dat tuur, van de 'onderdompeling in de culmet de ongelijke machtsverhoudingen. ze weinig aanspreekt. Maar ook dat wordt tuur van een gevestigde beroepsgroep, die Maar in de loop van hun stage gaan ze in de loop der tijd minder een probleem. verschillende lagen van het zelf beroert en dat steeds minder als een probleem ervaVrouwen passen zich aan en ontwikkelen verandert'.

1204


Yvonne Winants

'Ik bedoel dat denken, voelen, willen en geweten allemaal worden beinvloed', legt ze uit. Dat pakt bij vrouwen anders uit dan bij mannen, zo meent ze. Vrouwen zouden eerder een notie ontwikkelen dat ze niet kunnen zijn wie ze willen zijn. 'Sommigen valt bet heel zwaar om elke drie maanden van stageplaats te wisselen en zich een plek te verwerven in alweer een nieuwe omgeving. Bovendien is de confrontatie met de professionele medische cultuur voor vrouwen vaak krenkend. Zeker als ze merken dat vrouwelijke patienten, maar ook artsen en verpleegkundigen voorwerp van (seksistische) spot kunnen zijn. Vaak wordt dan gezegd: dat hoort erbij, het is gewoon een hard vak. Het gebeurt ook in andere werkvelden. Ik zeg dan: zeker, dat ze groot en sterk worden door een keer kopje onder te gaan, daarmee ben ik het eens. Maar er zit wel te veel mannelijke vooringenomenheid in. Het is typisch hun manier van omgaan met stress.' Volgens Winants kent het co-assistentschap niet alleen een officieel curriculum, maar ook een verborgen curriculum. 'Dat wat je impliciet leert uit het voorbeeldgedrag van de zittende professie. Opmerkelijk is dat het openlijke curriculum is gericht op idealen die iedereen deelt: kwaliteit van de zorg en een goede, adequate kennis van zaken. Het lijkt alsof je die toestand vooral bereikt door er binnen medische kringen maar zoveel mogelijk woorden aan te wijden. Maar vragen of men er ook in slaagt aan die hoge eisen te voldoen, is weinig populair onder medici.'

Voor de nieuwe generatie studenten Ugt dat anders, denkt Winants. Die hebben geen boodschap aan al die mooie woorden, en zijn gezegend met een onbedorven blik op de werkelijke gang van zaken. Zij nemen het verborgen curriculum waar en hebben snel in de gaten hoe de cultuur werkt. Hoe het toegaat als een hunner een referaat moet houden, terwijl niemand luistert. En hoe er een ongeschreven regel bestaat die bezweert: breng zoveel mogelijk tijd in het ziekenhuis door en doe altijd alsof je het druk hebt. Winants: 'Zeker, het werk van artsen is niet steeds vooruit te plannen, maar je kunt ook overdrijven. Arts-zijn en druk-zijn is een gegeneraliseerd idee geworden. En alweer, men stelt geen vragen aan de heersende cultuur.'

Winants: 'Nou, je moet daar wel externe deskundigen bij inschakelen en vooral geen artsen, die hebben daar niet voor doorgeleerd.' Bij de groep oudere mannen die nu nog het heft in handen heeft in de ziekenhuizen, bestaat, volgens Winants, weerstand tegen 'meer psychologie in de medische opleiding'. 'Terwijl kennis over sociale interacties medisch heel relevant is. Maar die oudere medici zijn meer gesociaUseerd op afstand en separatie dan op verbinding en nabijheid. Ze profileren zich vooral als vaklieden met heldere, welomschreven taken. Hoewel artsen vaak communicatieve hoogstandjes moeten verrichten, denken ze het wel op zijn janboerenfluitjes afte kunnen.' Volgens Yvonne Winants valt er veel belangrijke, nieuwe sociaal-psychologische kennis te doceren, die daarom een serieuze plaats moet krijgen in het curriculum. 'Dan doe je ook meer recht aan de kwaliteit die je als professie zegt te ambieren', meent ze. 'Je permitteert je toch ook niet om op basis van verouderde inzichten een patient te

Positieve actie is een absolute noodzaak

Een kritische bonding is sowieso not done in veel takken van de gezondheidszorg, meent Winants. 'Omdat je dan voor niet-loyaal doorgaat. In de cultuur van de medische professie is het steeds de vraag: ben je een van ons of niet? Dat is het gevolg van de sociale dynamiek van de pikorde. Binnen die cultuur, die ik in mijn proefschrift als hierarchisch en masculien omschrijf, is het van belang om te stijgen, want dan wordt je oordeel meer waard. Vrouwen hechten wat dat aangaat veel minder aan iemands positie en kijken veel meer naar inhoudelijke argumentatie.' JANBOERENFLUITJES

De zaken staan er bepaald niet goed voor, vindt Winants. Slechts vier procent van de hoogleraren is vrouw. Positieve actie voor 'de hogere functies in de medische stand' acht ze daarom een absolute noodzaak. Winants: 'Ik ken de haken en ogen daarvan. Toch pleit ik voor een consequent beleid van doorstroming van vrouwen. De geneeskunde loopt op dat gebied echt achter.' Winants is ervan overtuigd dat in de geneeskunde geen enkel deelgebied bestaat dat niet te combineren valt met het moederschap. Voorwaarde is dat de kenmerken van het werk functioneel beschreven worden en 'een passend werkarrangement' wordt bedacht. Makkelijker gezegd dan gedaan?


opereren; STATUS Bij alle kritiek van Yvonne Winants op de heersende mannelijke cultuur, blijft een toch tamelijk fundamentele vraag intrigeren. Wie geneeskunde gaat studeren, is in zijn of haar motivatie, om in Winants' eigen termen te blijven, weinig 'masculien' georienteerd, want wil 'mensen helpen', en dat is volgens haar een typisch 'feminiene' eigenschap. Waar komt dan die masculiene cultuur vandaan? Winants: 'Daar heb ik me ook steeds over verbaasd. Mijn antwoord is: waar organisaties zich vormen, verzinnen mannen ordeningen die vrouwen buitensluiten. Dat is althans wat er in historisch perspectief is gebeurd. Bovendien moeten we niet zo naief zijn om te denken dat 'mensen helpen' de enige motivatie is om aan een medische studie te beginnen: status en een goed belegde boterham mag je als drijfveer niet onderschatten.' « Yvonne Winants. Co-assistenschappen als inwijding in de medische beroepscultuur. Gender in de socialisatie tot arts. Thela Thesis, Amsterdam, 1999, prijs: f 39,50

1205

0/U^S<MK Bclevciiisscii

sell student

Waarom wordt iemand arts? //6 kiet! e^/m/ bcj ftui: iMJH/ (ii'fuCi e4^ aUa) ii(£îestude4tteUJkt &r eefv praxûMm' op' ketproarMtmuv t^ stAût) K^nartôr u^ ^tieteefo nit de^ klerefv nuieieH'.' /-feel eift^ u dot i/re^HuCj nuiar al iiiel reîUieer c^ lit^ d4iUr are^ tm^KtifHM' ke^t ^Hê^ aa4uv be^tudere*i) das koe- kiuoje- dMopreu&s dom^? SoKdeso drutat hei bij nujpus U^za^.m' doon Uc aa^ ecAt aefteeskMnde- doe^.' Uoy a/ ketaedoe- reiuC CotUMj plûvtscfM e*v toela±UM klUikt ket erg luxe^ dot zn te^ HMfuteHy zeâetv. iVaîroM/ ml Uituuid Mirs nnrdew? EeH' OA^Ktad (tu>ael(jke' redeôeti/ U a/Jvterfuuild. Qeld eH> oMVzieU/ zijny oolc opes^ maJiJcÛjker MMtier te- uerkrijaen-j en^ ow^ d^jyn^'daguidelo*(g fwe/^je^ het ooh MA^ te^ doe*v. Tocfu M-eMetv zlolu lederjiuw weer zesdulzendjonae^ mêftseH/ MUI/ utior aetteesktutde'. ôlaens (fuj /u>n<^ dot door de^ nmgie' UHK' het l>eroep: Je- kebt ket idee- dMrje- Lvter (a^lsjearoot: eft arts hewt) cetî /cMvaoMV betekeiteK uoor meHse^v, -s^ k/uv IvelpeH' bijprobleme^v. IVai mdj uerder OMttrelct, k diUrje' ook KêHsckappelljkae'Zle^ OMM/je^ trelJoefv kowt. TeKmlwste-j d^ hoop' cJc. tf&tproarMtutuo utui/ de^ lUUiêrsitelt heloojit uv cederaeuzil ue^ Utteressa^s, das Ptvet een/ beeije- uutuitle/... Op' ket ftu>nteHtr dot ih dtt scArijfkeh c£ er net de^lkoalteitsuttrodactle' opzltte*t) die- ons ee^ beetje- aânjsproheerde- te- HMJceJi/ ^ deaeneeskMuU eH' ket zcekenAais. tfet re^saltoAt wns dojt ik, ook luv ider dageH' itoa steevrvst i/erdamM,lde' Uo d^tt UMKeKse- aeboaar. gelakkia urns er eefvproMtie' t/ruv eetv co-MsUtewt ouer zijn/ erifttriKgea^. H-ij de*tu>n'Streerde wnaroMy een- c^-a^sisteKt nooii te- diep' huo baJckeH': daJt utilt oMes ait: zifH/ zaJcke*t/. Da-t'a/les'bleek, uoor eefoaroot deel te- he^stoM/tt uit boeJoeii/, amaroKder eeii/ ueredeide- roatei>esckrcjiHH^ utui/ ket zlekenAais. Een> zackt inuo uerliclvtuig auta door de ZMU ... iVa± lie ueramclvt utui' deze- stadle- Is datje- keel Ling keleiiuuil niets leert. ôorje- aeuoel iUtlums. No/ injfjoAr bl^loaie- op' ket yiVO ams Ik zo arroatmt otfo te- denlce^ da± ilc redelyk ueel adst itut' de' bioscsaMyOjtOHue uiuv de mens. l^celdMre^êH'tege^l'.'BijketaeîêmAe•prM±UMm'Ulêrd^'een'Scmpe^ 'Teken/de'lungett/en/de' leuer op'de ajtder'al een- kôp'probleme^t' opt-, tfoe' kooa UgaeH' die^ longen/ eigenliik? Lag de- leuer noa reckts of linAs? £r uadt ons n^)g een/ koop- (a/) te- leren/.' DoMûoJi' is de- aniuersiteit ziclu ook dMtig beamst. Wui een' uitaelreid begeleidlngssysteeMy uttft' stade^jte^v, docen-teny en' anderpersoneel kregen^ a/e- een/ klikie' axJiter de sckerucen'. IVe- lieften/ door deaangeH' ads een- soort toeristew:geen/ be-zoeker, aeen- arts en'gelaUuggeen'pa'tient... Die- LuvtsteH' kebben- a^ a/en/ toe- nMraarUfkae-zien' ew dot ut>nd ik toclu aêl iêentd. Do/t ik aiteiKdelijk ao/n/ die' lioeHseH'aa' uertellen/ koe- ze inoeten- (eue4i' omae-z^nd te zJjni teradjl Ikpas zojong hen/ en^ noa neraen^s uojty alweet. Heelt cedere' arts de-ze- tmjfelsgeluuC? Op/ een/ hepao/ld M/Oment moest ik M/et- eew aJtdere-jongen/ een/popream*ti/eren) nuiar no/ een/ tiidje- kreaen/ ure de- slappe la^ outdint ket niet zu> aoed lakte'. Dat IVTU niet zî 'n- ra,inpna.taMrlijk, ttuiar ooit kar(/ ik er Hussckien/ een/ leue*t/ utee- redded', tk blijfket onaêrk£lcjk uinden/. Toe*t/ ik ket skiUsUJ^ altliep; strailc^lde- Ik ook noa een/S ou-er een/ uarod&popp-en) ew spton/taMt zelok d/iar 'sorry'tegen/... ivzit HMet dot a/orden, laet mij? Mataarliik zijn/ a/e/ ook Uv ooKtaxtaekomeJi/ met eeH/ oMital artsen/j ueelad specuUcsten/. Stak uoor stak uerteCden/ ze- rastlg eH'aoed onderlpoaanl kan- utrluuil, sonraikt. Da±aaMr ueranderen/ met de-ze'aeneratie artsen/.' ik denl:, dot adi ueel meeraerickt zulleH' zugn- op- oomMcanicatle- m^ de' pO/tient. Met alle- re'Sptect, m^/Or ik kel? artsen/ ontmêt uO'n/ ode- Ik m^ zî uoorstel datje-je' a/spatient niet kelemMil hegrepeH/ uoelt. iVie hen/ ik troaawu om/ dot te z£ggen/... Dokter Emmo/ In/ De- ToeJ!U>M/St? Kom MMMT op/ m^ die stadie-.' f

1206


DE GOEDE ATTITUDE VANDE CO-ASSISTENT Toctsiiig iioodzakcUjk, niaar wanueer en hoe?

In de artsenopleiding moet aandacht worden besteed aan het trainen van een goede attitude bij geneeskundestudenten. Dat die attitude vroeg of laat dient te worden getoetst, is evident. De vraag is echter wanneer en hoe toetsing moet plaatsvinden. Namens het KNMGStudentenplatform doen

Tot op heden is in ons land aan geen van de medische faculteiten een duidelijk systeem van toetsing van attitude van geneeskundestudenten van kracht. Vorig jaar heeft de Universiteit van Amsterdam een systeem ingesteld waarbij de attitude van co-assistenten tijdens een van de drie grote vakken wordt getoetst. Dit systeem wordt nu getest op validiteit en is nog niet bindend. Andere universiteiten, waaronder de Universiteit Maastricht, hebben aangekondigd op afzienbare termijn met een vergelijkbaar systeem van start te gaan. Vooralsnog ontbreekt aan de universiteiten nog altijd een duidelijke en eenduidige methode. In de verschillende studiegidsen wordt meestal wel vermeld dat van de co-assistenten wordt vereist dat zij over een goede attitude beschikken, waarbij meestal wordt verwezen naar het Raamplan uit 1994. Of en, zo ja, hoe de student op de betreffende universiteit uiteindelijk hierop wordt beoordeeld, laat

zich over het algemeen echter raden. In het kader staan in het kort de procedures van de verschillende faculteiten beschreven, voorzover bestaand. Een duidelijk vastgelegd moment en een landelijke standaard ontbreken. Blijkbaar is dus niet duidelijk wanneer en de manier waarop deze toetsing zou moeten plaatsvinden. In het onderstaande zetten wij verschillende mogelijkheden op een rij, om uiteindelijk een voorstel te doen voor een mogelijk (landelijk) systeem. WAT IS ATTITUDE?

Voordat kan worden bepaald hoe attitude moet worden getoetst, moet eerst worden vastgesteld wat het begrip 'attitude' inhoudt. Meestal wordt attitude beschouwd als een algemeen begrip, waaronder alle vaardigheden en persoonskenmerken van de arts vallen die niet direct technisch en theoretisch van aard zijn. In het Raamplan van 1994 wordt het begrip 'attitude' geconcreti-

Joris Broeren en Robin Peeters, beiden co-assistent, een voorstel.

De beoordeling van de anamnestische vaardigheden wordt gebaseerd op het observeren van de studenten tijdens een (meestal simulatie-)anamnesegesprek.


1207

<< seerd met behulp van een opsomming van een aantal eigenschappen:' de emoties van de patient goed kunnen herkennen en daarmee omgaan, een respectvoile bejegening, onbevooroordeeld zijn, en in staat zijn tot een fianctionele relatie met de patient, ook als deze een behandeling afwijst. Handelen volgens een ethische standaard, en in staat zijn kritiek te accepteren en daaruit lering te trekken,

functioneert. Op voorhand is niet in te schatten hoe begripvol iemand zal blijven in moeUijke en ongelegen situaties. Dergelijke situaties zijn onmogelijk buiten de praktijk te herscheppen, hoe goed de begeleiderofsimulatiepatient ook Deze argumenten pleiten voor een beoordeling tijdens de co-schappen zelf. Gezien deze voors en tegens van vroege en late toetsing, kiezen wij voor een mengvorm. Te denken valt aan een systeem waarbij tijdens de studie regelmatig attitudetrainingen plaatsvinden met beoordelingen en evaluaties. Zo kan getracht worden om tekortkomingen tijdig bij te sturen. Belangrijk hierbij is in de gaten te houden of de student over de jaren been progressie boekt. Aan studenten die sterk onder de maat blijven, kan dan niet-bindend geadviseerd worden de studiekeus te heroverwegen. Pas tijdens de co-schappen kan in het geval van grote gebreken de student alsnog gedwongen worden om te stoppen. Uiteraard zal hiervoor een zorgvuldige procedure moeten worden opgesteld, die extern kan worden getoetst, zoals voor alle toetsingsmomenten bestaat.

Een goede attitude is niet met een avond blokken aan te leren

worden eveneens genoemd als vereisten van een goede basisarts. Deze laatste punten Viforden vaak overgeslagen bij discussies over attitude, omdat zij onmogelijk te objectiveren zijn. Een zinvoUe beschouwing erover is om dezelfde reden daarom helaas niet goed mogelijk. WANNEERTOETSEN?

Een belangrijk aspect van attitude-onderwijs en met name van toetsing ervan, is wanneer dit tijdens de studie moet plaatsvinden. Een zo vroeg mogelijke evaluatie en toetsing is wenselijk om twee redenen. Ten eerste kan bij het zo vroeg mogelijk signaleren van tekortkomingen van de student nog getracht worden deze te corrigeren. Ten tweede kan aan studenten wier attitude niet te corrigeren blijkt, reeds vroeg het advies worden gegeven een andere studie te gaan volgen. In deze tijd van tempobeurzen en studienormen wordt het vaak inacceptabel geacht om studenten na een periode van enkele jaren studie alsnog uit de opleiding te verwijderen. Dit in acht nemend, zou het mogelijk moeten zijn in een zo vroeg mogelijk stadium de 'rotte appels' eruit te halen. Toch zitten er enkele haken en ogen aan een vroeg toetsingsmoment. Het is niet reeel om te denken dat de vorming van iemands persoonlijkheid ophoudt bij het begin van zijn studie. Een actief studentenleven en verdere persoonlijke ontwikkeling kunnen iemands attitude zeer positief beinvloeden. Daarnaast is het tijdens de co-schappen pas daadwerkelijk mogelijk om te beoordelen hoe iemand in de praktijk

1208

UvA

HOETETOETSEN?

Minstens zo belangrijk als het moment van toetsing is de vraag hoe er getoetst moet worden. De verschillende methoden die nu worden toegepast, komen hieronder kort aan de orde. De meest gebruikte methode is de directe beoordeling door een begeleider. Dit

betreft over het algemeen de co-schappen zelf, waarbij de student door een (arts)begeleider niet alleen wordt beoordeeld op kennis, maar ook op inzet en omgang met patienten en het medisch personeel. Op een dergelijk systeem valt veel aan te merken. Zo is dit systeem zeer subjectief, waarbij de student voUedig afhankelijk is van de grillen van een begeleider. Daarnaast speelt mee wat de begeleider zelf verstaat onder het begrip 'attitude'. Het kan voorkomen dat een arts vooral hard werken nodig acht en goed omgaan met

LEIDEN

MAASTRICHT

ROTTERDAM

NIIMEGEN

GRONINGEN

VU


Ook verpleegkundigen op de afdeling mee laten beoordelen over de attitude van de coassistent.

Toetsingsmanieren op de verschillende faculteiten Tweemaal toetsing tijdens co-schap heelkunde, interne of kindergeneeskunde. Eenmaal na vijf waken door twee praktijkbeoordelaars en eenmaal na tien weken aan de hand van een opnomen patientengesprek. De uitkomst van de beoordeling zal in de toekomst mogelijk bindend zijn. Verpleegstage in het eerste jaar, met attitudebeoordeling door verpleegkundigen. In de introductiefase van de co-schappen gesprekstraining met niet-bindende beoordeling. In de loop van de studie vakken met deelpunten voor gesprekstechnieken, waarvoor voldoendes moeten worden behaald. Herkansingsmogelijkheid als bij normale vakken. Indien gedurende de co-schappen tot tweemaal toe een negatieve attitudebeoordeling door twee artsen-begeleiders onafhankelijk van elkaar: gedwongen staking van co-schappen. Geen vastgelegd toetsingsmoment. Verpleegstage in eerste jaar, waarbij tevens attitudebeoordeling door verpleegkundige. Daarna tweemaal deelcijfer voor communicatieve vaardigheden in een blok. Het totaalcijfer voor het blok moet voldoende zijn. Tijdens de studie een aantal vakken met een onderdeel gespreksvoering. Het totaalcijfer voor het blok moet voldoende zijn. Verpleegstage, met medebeoordeling op attitude. Tijdens de studie viermaal een blok met een deelcijfer voor gesprekstechnieken. Het totaalcijfer voor het blok moet voldoende zijn.


patienten van ondergeschikt belang vindt. Een slechte beoordeling vindt in dat geval op de verkeerde gronden plaats. Omgekeerd is het systeem evenmin waterdicht. Indien een student over een verkeerde attitude beschikt, zal de begeleider dit op persoonlijke titel moeten rapporteren. De bewijslast berust bij de begeleider. Voor hem zal dit meestal resulteren in extra werk. De begeleider zal zijn beoordeling moeten verdedigen tegen een examencommissie. Velen zuUen daarom terughoudend zijn met kritiek.^ Daarnaast zijn veel begeleiders niet aanwezig bij het afiiemen van een anamnese. Een beoordeling over de anamnestische vaardigheden wordt op deze manier beperkt tot het al dan niet stellen van de juiste vragen en niet de manier waarop dat gebeurt. De sensitiviteit voor dit soort tekortkomingen is dus niet hoog. Dit is voor een deel te ondervangen door ook verpleegkundigen op de afdeling, die vaak eerder klachten horen van patienten en die de student net zo vaak zien als de arts-begeleider, mee te laten beoordelen over de attitude van de co-assistent. Door verschillende personen een mening te laten geven, zal een antipathie of bias minder van invloed zijn dan bij een enkele beoordelaar het geval is. Een tweede veelgebruikte methode is het observeren van studenten tijdens een (meestal simulatie-janamnesegesprek. Vaak wordt dit patientencontact op video gezet, zodat meerdere personen, eventueel op verschillende tijdstippen, een oordeel kunnen geven. Tevens kan de student zijn eigen verrichtingen zien, waarbij kan worden besproken wat er goed en font ging. Voordeel van dit systeem is dat het objectiever is. Er is immers een bewijs, de videoband, waar de beoordeling op is gebaseerd. Eventuele onenigheid over een beoordeling kan altijd voor een commissie worden gebracht die opnieuw een oordeel kan vellen. Aan dit systeem zitten echter ook enkele nadelen. Het betreft hier immers een momentopname, waarbij de beoordeling hoger of lager kan uitvallen dan correct is. Een student kan gedurende een uur een goede attitude veinzen, zeker als hij zich op dat moment scherp geobserveerd weet. Om dat drie maanden vol te houden, is dat aanzienlijk moeilijker. Aan de andere kant kan een student 'zijn dag niet hebben'. Dit laatste geldt echter »

1209

« voor ieder tentamen en is met behulp van een herkansingsmogelijkheid te ondervangen. De verschillende methoden van toetsing hebben allemaal hun voor- en nadelen. Het beste systeem kan niet zonder meer worden bepaald. Net als bij het tijdstip van toetsing, kiezen wij hier wederom voor een tussenvorm. Met behulp van een videoopname van een (simulatie)patientencontact kan semi-objectief worden bepaald of een student in ieder geval over de vaardigheden beschikt om een patient goed en menswaardig te behan-

delen. Met behulp van een systeem waarbij de artsen-begeleiders evenals de verpleegkundigen op de afdeUng afzonderlijk van elkaar een oordeel over attitude geven, kan in de gaten worden gehouden of de student deze vaardigheden ook daadwerkelijk in praktijk brengt.

In een zo vroeg mogelijk stadium de ^rotte appels* er uithalen

SAMENVATTING

# In Nederland is tot op heden aan geen van de medische faculteiten een duidelijk systeem van toetsing van kracht. # Toetsing waarbij studenten vroeg in de opleiding worden beoordeeld op hun attitude is wenselijk. Tijdens de co-schappen moet dan een definitief oordeel worden geveld. 9 Als manier van toetsen kiezen wij ervoor om met een video-opname van een patientencontact te bepalen of een student in ieder geval over de vaardigheden beschikt om een patient goed en menswaardig te behandelen. # Met behulp van een systeem waarbij artsen-begeleiders en verpleegkundige op de afdeling onafhankelijk van elkaar een oordeel geven, kan in de gaten worden gehouden ofde student deze vaardigheden ook in de praktijk brengt

w

CONCLUSIE

Vooralsnog ontbreekt in Nederland een gestructureerde toetsing van attitude. Voor dat er echter een standaardmethode kan worden ingevoerd, moeten er verschillende systemen worden beschouwd. Onze voorkeur gaat uit naar een vorm van toetsing waarbij studenten reeds vroeg in de studie worden beoordeeld op hun attitude. Tijdens de rest van de studie kan dan worden geprobeerd de attitude bij te schaven. Tijdens de co-schappen zal pas een definitief oordeel kunnen worden geveld. Attitude moet hierbij een status krijgen die vergelijkbaar is met die van kennis. Vereiste is dat de manier van toetsing objectiveerbaar is en over een lang traject wordt verspreid. Het ontwikkelen van een goede attitude is immers een proces dat niet met een avond blokken kan worden aangeleerd. En zelfs als dat wel mogelijk is, is het de vraag of dat wenselijk is. Met behulp van training is het immers niet mogelijk om iemand vriendelijk of begripvol te maken, maar hoogstens om hem te leren hoe te doen alsof. Joris Broeren, co-assistent, Leiden Robin Peeters, co-assistent, Rotterdam Namens het KNMG-Studentenplatform

Literatuur 1. MetzJCM, Pels Rijcken EH, Brand BWM van den. Raamplan 1994; Eindtermen van de artsenopleiding, 1994. 2. Bonke B. Attitudevormingen -beoordeling; trainingin de medische opleiding. Medisch Contact 1995; 50 (4): 121-2.

1210


mÛH Dr. J.N. Keeman. Casuistische heelkunde in beeld. De symptomatologie van chirurgische ziekten uit de dagelijkse praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. 160 biz. ISBN 90 313 2188 5. Prijsf 49,50. Al in het voorwoord wordt duidelijk aangegeven hoe dit boek moet worden gezien. Het is niet bedoeld als tekstboek, maar wel als een onderwijsboek, gebaseerd op een onderwijsvorm van het

Dr. A.H.M. Lohman en dr. H.J. ten Donkelaar (red.). Klinische anatomic en embryologie. Utrecht: Bunge, 1997. 1.079 biz. ISBN 90 6348 4496. Prijsf 160,-. Dit fraaie Nederlandse leerboek voor anatomic en embryologie, samengesteld door anatomen, met substantiele bijdragen van clinici, sluit goed aan bij het in ons land gebruikelijke blokonderwijs aan de medische faculteiten. Hierbij worden in het eerste onderwijsjaar basaal het menselijk lichaam, de orgaanstelsels en de basale embryologie behandeld. Deze leerstof wordt goed weergegeven in de eerste drie hoofdstukken. In de volgende studiejaren worden de verschillende lichaamsregionen in blokken verder uitgediept. De

Sint Lucas Ziekenhuis te Amsterdam. De opzet is duideHjk. In het eerste deel, de casuistiek, worden in tien hoofdstukken enkele casus gepresenteerd. Naar aanleiding van deze veelal met een kleurenafbeelding voorziene casus worden er vragen gesteld, waarbij dieper op de casus wordt ingegaan. In het tweede deel, de antwoorden, worden de in het eerste deel gestelde vragen beantwoord en wordt verdere theoretische en praktische

achtergrondinformatie gegeven. Waar nuttig

rest van het boek is dan ook opgebouwd volgens dit bloksysteem. In het eerste hoofdstuk wordt de lezer vertrouwd gemaakt met de anatomische terminologie; vervolgens worden de verschillende lichaamsregionen benoemd. Het hoofdstuk eindigt met een kort overzicht van gangbare beeldvormende diagnostiek. In hoofdstuk 2 komen de orgaanstelsels, de klassieke tracti, aan bod. De algemene embryologie, van gametogenese tot en met foetale periode, wordt in hoofdstuk 3 behandeld. In de hoofdstukken 4 t/m 11 worden de verschillende lichaamsregionen nader behcht: de borst, de bulk, het bekken, hoofd en hals, de bovenste extremiteiten, de onderste extremiteiten, de rug en het centraal zenuwstelsel.

Al deze hoofdstukken zijn systematisch opgebouwd: speciele embryologie, onderlinge verhouding van de organen, details omtrent orgaanbouw, vascularisatie, innervatie, lymfe-afvoer. Ter illustratie van de klinische relevantie van de besproken anatomie/ embryologie wordt in gekaderde klinische notities frequent voorkomende pathologie besproken. De strekking hiervan is echter nogal globaal en hier en daar onvoUedig. Het boek is rijkelijk voorzien van illustraties. De tekeningen zijn over het algemeen overzichtelijk, eenvoudig en/of schematisch en hebben een duidelijk aanvullende waarde bij de tekst. Alle tekeningen zijn uitgevoerd in zwart-wit. Het ontbreken van kleuren


en nodig is die opnieuw met tekeningen of rontgenfoto's geillustreerd.

De doelgroep is de zich scholende student en/of de zich nascholende basisarts of huisarts. Gezien de op de alledaagse praktijk afgestemde inhoud, komen deze doelgroepen volop aan hun trekken. Zelfhebiker.vaak naar aanleiding van een casus die zich op dat moment in mijn praktijk presenteerde, de afgelopen weken met veel plezier in gebladerd en uit geleerd! Nascholingstech-

nisch gezien vraag ik mij echter af of een boek nog wel het geeigende medium is om interactief, eventueel samen met een consulent, de hier gepresenteerde casus met elkaar door te nemen. Met veel belangstelling wacht ik daarom op een uitgave van de cdrom. Het zou dit met zorg samengestelde onderwijsmateriaal mijns inziens nog meer recht doen.

is alleen bij gedetailleerde overzichtstekeningen storend. Veelvuldig worden radiologische afbeeldingen gebruikt, die

register is uitgebreid en zeker toereikend. Het boek is uitermate geschikt voor het anatomic- en embryologie-onderwijs aan medisch studenten. Het leest gemakkelijk en past uitstekend in het Nederlandse onderwijssysteem. Ook voor globaal en breed in anatomic en embryologie geinteresseerden is het een aanrader. De inhoud van de klinische notities is voor medisch studenten zeker toereikend. Diegenen echter die meer specifiek op zoek zijn naar toepasbare anatomic moet ik teleurstellen: het is meer een leerboek anatomic en embryologie met enkele klinische illustraties, dan een leerboek klinische anatomic en embryologie.

.-^

^\^^

*!#f*9)|i'Sff^

wederom de klinische relevantie van de besproken materie illustreren. Prachtige plaatjes van moderne diagnostiek (CT, MRI) zijn volop aanwezig. De literatuurlijst is niet bijzonder omvangrijk en bevat grotendeels goede (inter)nationale standaardwerken. Het

Jacques Hoornweg, huisarts

P.W. de Feiter, chirurg i.o.

1211

CASUISTIEKBUNDEL FARMACOTHERAPIE Praktisch gericht, maar niet zonder theorie

De vertaalslag van kennis naar kunde is niet altijd eenvoudig te makeii.,, . „ , Om het onderwijs van de therapeutische kunde te verbeteren, is een iii^|i;., onderwijsmiddel ontwikkeld: het Causuistiekboek Farmacolheraplfei^J^ Een beschrijving door Andre Schuurmans, huisarts en werkzaam bij de Stid^^BPGV.

I

n de geneeskundige opleiding wordt in ruime mate aandacht besteed aan de theoretische achtergronden van de moderne farraacologie. Zaken als niet-lineaire kistetiek, area under the curve (A^CJ iCBt: G-proteine-gekoppelde receptoren :â-«taarbij gemeengoed, net als een overzidit van de geneesmiddelen die niet bij myasthenia gravis moeten v^forden gebruikt. Maar wanneer de student als co-assistent en na zijn studie als l ^ s a r t s of huisarts geconfronteerd Wfkrdt met een patient met een eenvoudige essentiele hypertensie, blijkt dat de/e thei)ietis(.ho L-nni* op dat moment vveinig bijdr>Mgl .lan het maken van een keuzc Ineens spelen andere dingen de hoofdtol: wat is de bcste niet-medicamenti'ii/i.- therapie, wai is hier het geneeMiiiddel van eerste keuze, hoeveel patienien moet ik behandelen om een C \ A te Yoorkomen, wat doe ik wanneer de Woeddruk na twee maanden onvoidoende is gedaald en hoe behandcl ik de hvpertensie als deze patient tiKhtig jaai is? Kortom, de vertaalslag van kennis (algemene farmacologie) naar kunde (praktische farmacotherapie) is niet eenvoudig te maken. Tot deze conclusie kwamen ook docenten farmacotherapie van de acht Nederlandse medische faculteiten in hun rapport Farmacotherapie-onderwijs, van kennis naar kunde. ^ De conclusie van deze interuniversitaire werkgroep (lUWG) was dat het onderwijs in de farmacologie in het algemeen voldoende was, maar dat onderwijs in en toetsing van de thera-

1212

steeds binnen de norm%.^te jaar geleden cat vitale depressie, toen doaif.^ psychiater behaiideld met imipramine cc^25 mg I dd 2. Patient is een jaar onder contrt^'geweest bij deze p.-vchiater; sindsdien werden ilaiits herhaalreccpten aan uw assistente gevraagd. U gtng huif steeds mee akkoo'd. Belitdve genoemde Imclit, . maakt uw patten! het redi'hjk goed Bij onm 'zodi vindt u een tensie vtitt l^-î-Ô .);..- tig (zili, ndj, 140/8(^mHg (hiigfil I/I een regiilii'te hartslag mn 110 j/iig( ii/min. Qcinutl iiftrologisch en gNO-onderlefc kveireH geen «;« nkingen opj HoHPuc'i 7 '/i/ verzo^^^^^^t? Of en ander idee? u het verzoek i^Katient honoreert, bestr^ff u een bijwerking van een (mogelijk F.EN K ^ P T VOOR DUIZELIGREID niet me^geindice^rd) geneesmiddel door een fniet effectief) geneesmiddel toe te voeEen TS-jctngetiiof c<^nsulteert u vanwt \;r hati kloppw^cn. een luht gevoel in het hvui met Gezien de anamnese, tensie en pols lijkt er sprake te zijn van een cardiovasculaire bijwerking van het klassiek antidepressivum: de anticholinerge werking kan de tadiycardie en orthostatische hypotensie iaren. Het lijkt verstandig de imiprae in enkele weken af te bouwen. hten de depressieve klachten recidiver^, dan kunt u uitwijken naar bijvoorheeld een serotonine-heropnameicntmei. Terfenadine kan aritmieen, gerelateerd aan QT-verlenging, veroors/^sttK de dtnzdigheid zou hiervan een vtveg symptooin kunnen zijn. Een ander valneiging, vooral als hij uit^^Stoel oven ''hi nkt-sederend antthistaminicum, bijvoorbeeld komt. Hij vraagt u voor deze duizeligheid om lornliidine heeft de voorkeur. een ren/'i ^ "tnsmin^ zijn vrouw gebruiktiUt" DE GEVAREN VAN CASUlSTH aljare' i • ^ npeitduizelig. Zijn voorgeschiedenis:fc'i"M'.)rts,wMtvoor terfenadine tab 60 In de casusvorm schuilen ook zekel eer^^ mg 2 ltd I ze ''od^ h-pothyreo'tdie sinds zijn gevaren: in tegenstelling tot een lleerl jeugd, UiWMc'i"' levothiTOxine tab 50 micro- farmacotherapie biedt casuistiek ^ n overzicht van ziekten met hun therapie, gram ' dd I itegehmMgfcontrolevanketTSH:

peutische kunde in sterke mate moest worden verbeterd. Dit leidde tot een aantal aanbevelingen, waarvan de belangrijkste luidde: het farmacotherapieonderwijs moet overwegend worden gerelateerd aan problemen van patienten. . Met het oog hierop is door de boveagenoemde werkgroep van farmacotherapie-docenten in samenwerking met de stichting DGV (Doelmatige Geneesmiddejeflvoorziening) een nieuw onderwijsmijdfi-ontwikkeld: het Casuistiekboek Farmacotherapie. Hoe ziet deze praktische vorm cruit? Een \oorbeeld.

Basisartsen mhuisartsen hehben behoi lan een basale vi farmacot^^pie

^ke^^y

MEDISCH CONTACT • 10 SEPTEMBER 1999 • 54

en ontI»eken veelal theoretische achtergronden. Kortom, casu'istiek hiedt meestal slechts exemplayische kennis, waarbij de neiging bestaat 'leuke' en 'leerzame' momenten in de casus te verzamelen.

' ->.

. .1

In deze casuistiekbundel is gepoogd bcide bezwaren te ondervaên. Om bet eerste bezwaal^pndervangen, is ervoor gezorgd dat'deze casuistiekbundel niet 'casuistisch' is, in de zin van 'gericht op belangrijke, merkwaardige of -3Bd4zan^-.,ziektegevallen'. Alle gangbare^li^d^^^gpen aan bod, waarbij met gangbaiar wdi'dt bedoeld: regelmatig terugkerend in de huisartsenpraktijk. Hierbij is de indeling gevolgd van het Farmaco Therapeutisch Kompas. Bovendien is de uitgebreidheid van de casuistiek in de bundel ook min of meer een maat voor het aantal keren dat een beeld in de eerste lijn voorkomt: porfyrie komt niet ter sprake, orale anticonceptie uitgebreid. Een voorbeeld van een alledaags probleem in de huisartsenpraktijk.

gebruikeliike groepen antihypertensiva, primaire en secundaire preventie, therapie bij comorhulitek ,i^tma, decampensatio cordis, dial\-ic> me!tiiii\ angina pectoris, claudicatio intermittens, jicht), maligne hypertensie, hypertmsie bij ouderen en bij zwangeren. Aetn het tweede bezwaar is tegemoetgekomen 4oor bij de antwoorden zoveel theorie in te bouwen als nodig is om een verantwoorde keuze te kunnen maken. Voortdurend heeft hh vooropgestaan dat er bij basisartsen en Ati&trfsen hfkoefte bestaat aan een bas^'yorm van farmaeotherapie. Veelal ziju de i^ôorden gebaseerd^p het Farmaco Thei^^^ch Kompas. " • . -rDeze bundel v^vangt litetHl^ geen leerboek farmacoth^pie, maar het iswel een boek waaruit de student geneeskunde ved kan leren. We kunnen ervan uitgaan dat wie de vragen kan beantwmrden, voldoende prakti^he kennis hei^ mn ^^^stelijns farmacotherMe succesvotnan te ^^mpi. En wte het ari^^md op de vragen schulcfy'^^^:îpdt in ^^^mQorden voldoende aanhf^^^spwten om eetl^^hssing te formuleren, ever.tucil niti I'l'' Iceritedc in dgfhand.

EEN PEUTER MET DIARREE SPITSVONDK; Een kind van anderhalf jaar heeft sinds vijf dagen diarree, zander verdere ziekteverschijnse-Deze casuistiekverzamehng hetft len. De moeder maakt zich zorgen over eventu-belangrijkste doelgroep gpneedoiodeiW*ele uitdrogingen vraagt u een middel tegen dezedenten tijdens hun co-sdiappea. Cm.diarree. voor farmaciestudenten" t a n ^ ^ methode haar diensten bewijzcn: ze weirWat is WW therapie? Een symptomatische therapie met loperamide is den bekend met de mogelijidiedcn \.in I'll kiiideren onder de twee jaar gecontraindi- het Farraacotherapie-overl^g (FTO). ceeid: loperamide wordt gemetaholi^^ in de Daarnaast kunnen huisartsen in opleiievet, n^f^p deze leeftiiîtj^^M^îe nog ding hun voordeel doen met deze methode, evenals huisartsen Qi-gpothe. m^0inint hiervoor. Aii^^^^^m'^mdreigt (0fnfaarschijnlijk in dipimval, geen braken, kers in hun FTO-groepen. !(eeii ki>orts, normale mictie), bestaat de thera- Volgens
"+ Vff: J6 i-iiitSftfttfeWEK W*)* • MEDISCH CONTACT

1213

A

'EEN GEKKE MAROKKAAN...' Cidturele attributies bij Marokkaanse Geneeskundestudenten moeten leren luisteren naar culturele attributies: de oorzaken die patienten zelf, vanuit hun culturele achtergrond, aan hun ziekte toekennen. In het kader van het derdejaarsstudieprogramma 'Patient en zorg' interviewden drie studenten geneeskunde, alien van het UMC Utrecht, onder begeleiding van Marijke Kuyvenhoven, senior onderzoeker/docent bij het UMC Utrecht, psychiaters, imams en patienten.

S

chizofrenie komt in alle landen in bijna gelijke prevalentie voor: 0,5 tot 1 procent.' Soms echter wijkt de incidentie in bepaalde bevolkingsgroepen sterk af. In Nederland bijvoorbeeld doen zich bij jonge Marokkaanse mannen ongeveer viermaal zoveel nieuwe gevallen van schizofrenie voor als bij autochtone leeftijdgenoten.^' Op den duur leidt dit tot een verhoogde prevalentie bij Marokkaanse mannen. Huisartsen en psychiaters worden dus relatief vaak geconfronteerd met een Marokkaanse schizofreniepatient. Uit literatuur blijkt dat deze contacten problemen kunnen opleveren.'' ^ Taalproblemen, culturele verschillen in de bele-

1214

schizofreniepatienten

ving van ziekte en verschillen in de verwachting ten aanzien van de therapie leiden tot wederzijds onbegrip. Het verschil in ziektebeleving blijkt uit de volgende casus:' Een 20-jarige islamitische jongen vertelt dat hij 'bezeten is' door een boze geest, een djinn. Hi; is onder behandeling van een westerse psychiater, die van mening is dat de jongen aan schizofrenie lijdt en antipsychotica nodig heeft. Daarnaast heeft hij contact gehad met een traditionele gebedsgenezer die een religieuze behandeling voorschrijft. Dit verschil in aanpak leidde tot problemen in de werkrelatie tussen patient en psychiater

Hoe kan de hulpverlener het best omgaan met de culturele achtergronden van zijn patienten? Hoe kan hij in zijn beleidsplan anticiperen op hun belevingswereld? ATTRIBUTIES EN CULTURELE ACHTERGROND

Wanneer mensen worden geconfronteerd met een ziekte, bijvoorbeeld schizofrenie, zuUen zij naar een verklaring zoeken.' Vragen die opkomen zijn: wat is de oorzaak, wat betekent deze aandoening, waarom treft deze aandoening mij? In de sociale psychologie worden de antwoorden op deze vragen 'causale attributies' genoemd/ Attributies zijn sterk afhankelijk van de (culturele) achtergrond van de patient. Naast de verklaring van ziekten door een natuurlijke oorzaak kent een islamitische patient bovennatuurlijke oorzaken: bezetenheid, zwarte magie of het boze oog {El Ain).^ Zo verklaren Marokkanen schizofrenie vanuit bezetenheid door een djinn. De koran, het heilige boek van de Islam, spreekt van djinns of djnoun, die mensen negatief kunnen beinvloeden of zelfs ziek kunnen maken. Een islamitische patient moet volgens de Koran altijd eerst een dokter raadplegen. De profeet roept op tot Qada en quadar. laten de mensen medicijnen gebruiken.*' Als de ziekte een bovennatuurlijke oorzaak heeft, is ook een religieuze behandeling noodzakelijk.^ Door gebeden, recitatie en rituelen proberen islamitische genezers, fqih's, de boze krachten te verdrijven. Nederlanders komen bij de psychiater

vaker met een meer technische causale attributie, zoals het verhaal dat zij worden bestuurd door een geimplanteerde chip of door buitenaardse strahng. TWEESPORENBELEID

De behandeling van schizofrenie bestaat in toenemende mate uit een gecombineerde aanpak van medicijnen en gesprekstherapie.''° Omdat deze therapeutische benadering vaak niet voldoende ruimte laat voor de religieuze gevoelens van de islamitische patient, is het begrijpelijk dat sommige Marokkaanse schizofreniepatienten hun genezing ook bij een islamitische genezer zoeken. Uit de literatuur blijkt dat veel migranten een tweesporenbeleid bewandelen: 'De huisarts wordt geconsulteerd om lichamelijke oorzaken op te sporen en uit te sluiten. Tegelijkertijd zijn er aspecten aan de aandoening die zo cultuur-eigen zijn, dat daarvoor alleen de traditionele geneeswijzen soelaas kunnen bieden.'' Dit beleid kan contraproductief werken in het ziekteproces. Een imam, verbonden aan een Nederlands ziekenhuis, vertelde ons dat samenwerking noodzakelijk is. 'God kan de invloed van aspirine versnellen.' Hoffer wees al eerder op deze twee medische zienswijzen (paradigma's) en de daarmee verbonden circuits van genezers en patienten.'' Vanwege een aantal structurele belemmeringen ziet hij in de nabije toekomst geen mogelijkheid voor formele samenwerking tussen reguliere hulpverleners en islamitische genezers. Wei ziet hij mogelijkheden tot informele samenwerking in incidentele gevallen. Hij pleit voor beleidsmatige ondersteuning voor hulpverleners die deze samenwerking zoeken. Op dit moment stimuleren de meeste artsen en hulpverleners het consulteren van 'alternatieve' genezers niet, maar wijzen dit ook niet af * In een onderzoek onder patienten van Surinaams-AntiUiaanse, Marokkaanse en Ghanese afkomst in negen Amsterdamse huisartsenpraktijken bleek dat ruim een op de drie Marokkaanse patienten in Nederland en/of in Marokko een traditionele genezer bezocht. Zij bespraken dit niet met hun huisarts.


Simpelweg niet 'omdat hij er niet naar heeft gevraagd? Dit roept de vraag op of de Nederlandse arts niet meer en beter kan inspelen op de belevingswereld van de islamitische patient dan nu het geval is. Artsen wijzen erop dat de belangen van de patient vooropstaan in de behandeling. De patient wil serieus worden genomen met betrekking tot zijn klachten, ziektebeleving, attributies en verklaringen. Dit betekent dat bij een Marokkaanse schizofreniepatient er rekening moet worden gehouden met specifieke attributies. Omdat de traditionele geneeswijzen vaak een grote betekenis hebben voor de patient, is het belangrijk hiernaar te vragen.' CONCLUSIE EN DISCUSSIE Om een patient goed te behandelen, moet er een brug worden gestagen tussen de eigen therapie en de culturele attributie van de patient, en de islamitische genezer. Beide behandelingen kunnen op elkaar aansluiten. De eigen therapie mag hierbij allerminst worden ondermijnd. Een psycholoog gaf als voorbeeld: 'Tegen een schizofrene patient die bezeten denkt te zijn van een geest, kan worden gezegd dat de pillen die hij krijgt hem steunen om tegen de geest te vechten of om goed te kunnen bidden. Zo krijgt de patient het idee dat hij serieus wordt

genomen. Ook krijgt hij wat van zijn autonomie terug die hij was kwijtgeraakt toen hij bij de hulpverlener kwam. Nu kan hij ook zelf wat doen.' Bij de behandeling van een chronische aandoening die een relatief strikt medisch beleid vraagt, is het belangrijk zicht te hebben op de wijze waarop de patient de aandoening en de mogelijkheid tot herstel beleeft. Deze aspecten kunnen in het beleidsplan worden betrokken. Om meer begrip te krijgen voor de beleving van de patient zal het soms nodig zijn een informed samenwerking met een traditionele genezer aan te gaan. Het is in ieder geval belangrijk dat de arts hiervoor oog krijgt en ermee leert omgaan. Daarom zou het goed zijn om tijdens de medische opleiding meer aandacht te besteden aan de islamitische cultuur en de attributies. Er kunnen 'antennes' worden gecreeerd om inzicht te krijgen of er bij de patient behoefte is aan traditionele geneeswijzen. Die extra aandacht voor de achtergrond van de klachten bevordert het begrip en vertrouwen bij de patient. En dat kan de therapeutische werkrelatie tussen patient en hulpverlener alleen maar ten goede komen! « Wi] zijn dr. J.P. Selten (psychiater UMC Utrecht) erkentelijk voor zijn commentaar op eerdere versies van dit artikel. Thijs van Endt, Marcus Rijken,

SAMENVATTING

• In Nederland doen zich bijjonge Marokkaanse mannen ongeveer viermaal zoveel gevallen van schizofrenie voor als bij autochtone leeftijdgenoten. • Attributies bepalen de manier waarop patienten met hun klachten omgaan, wie ze benaderen voor hulp en hoe ze hun klachten presenteren. • Attributies hangen sterk samen met de culturele achtergrond van de patient • Islamitische patienten benaderen vaak naast een Nederlandse arts een islamitische genezer. Ditgedrag kan contraproductief werken in de behandeling. • Voor een goede behandeling is het zinvol de eigen therapie te koppelen aan de culturele attributies van de patient

Henk Visscher, destijds derdejaars studenten geneeskunde, UMC Utrecht dr. M.M. Kuyvenhoven, socioloog, senior onderzoeker/docent UMC Utrecht

Literatuur 1. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Press, 1994. 2. Selten J-P, Slaets JPJ, Kahn RS. Schizophrenia in Surinamese and Dutch Antillean immigrants to The Netherlands: evidence of an increased incidence. Psychological Medicine 1997; 27: 807-11. 3. Selten J-P, Sijben AES. Verontrustende opnamecijfers voor schizofrenie bij migranten uit Suriname, de Nederlandse Antillen en Marokko. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 345-50. 4. Hoffer C. Reguliere therapieen en islamitische geneeswijzen: de paradox van integratie van medische systemen. Medisch Contact 1997; 52: 572-4. 5. Hoffer C. Islamitische genezers en hun patienten, Gezondheidszorg, religie en zingeving. Amsterdam: Het Spinhuis, 1994. 6. College psychiatric doctoraal II van prof dr. R.S. Kahn, UMC Utrecht. 7. Kroode H ten. Het verhaal van kankerpatienten: oorzaakstoekenning en betekenisverlening. ProefschriftRijksuniversiteit Utrecht, 1990. 8. Kramers IH. De Koran (vertaling). Amsterdam: Elsevier, 1956. 9. Dijkman P, Haan M de. Cultured bepaalde ziektebeleving en geneeswijzen. Huisarts en V/etenschap 1999; 42: 205-10. 10. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis ofpsychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.


1215

>> MATME

DOKTERS GEVRAAGD jlectic op 'wetenscliap'

Wie medisch onderwijs ontwikkelt, moet over geneeskunde denken. Geneeskunde beschouwen we vandaag als een domein waarbinnen zich wetenschap met zorg verbindt. Geen totale

en 'zorg

KKing

Geneeskunde is een domein waar de wetenschap zich met de zorg verbindt. Een complexe verbintenis. Tussen wetenschap en zorg Hjkt immers een wereld van verschil te bestaan? Een spanning die voortvloeit uit de stereotiepe associatie van het begrip 'wetenschap' met het doen van natuurwetenschappehjk onderzoek enerzijds, en van het begrip 'zorg' met de praktische zorgverlening anderzijds. Het zijn begrippen die te maken hebben met het imago van Albert Einstein en Florence Nightingale. Voor een genees-

H

kunde die opteert voor meer wetenschappelijke evidentie en betere individuele zorg is het noodzakelijk 'wetenschap' en 'zorg' een ruimere inhoud te geven. Een denkkader dat mogelijk ook het klinisch onderwijs beter helpt positioneren. WETENSCHAP

Wetenschap wordt in het algemeen beschouwd als een menselijke activiteit waarbij met een bepaalde methode van werken getracht wordt nieuwe kennis en betere inzichten te verkrijgen. Vragen naar wat kennis en waarheid dan precies

versmelting, maar een verbond met oude en diepe sporen van tweedeling, Aldus dr. R.S.G. Holdrinet, internist-hematoloog, in zijn oratie bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de ontwikkeling van het medisch onderwijs aan de Faculteit der Medische Wetenschappen van de Kathoheke Universiteit Nijmegen.

Prof. dr. R.S.G. Holdrinet

1216


zijn, waarover wetenschappelijke kennis dan mag of moet gaan, en of er wel zoiets bestaat als een wetenschappelijke methode, zijn zeer complex. Van belang daarbij is of men zich beperkt tot een empirisch-analytische wetenschapsopvatting van de natuurwetenschappen, of ook een hermeneutische opvatting van wetenschap hanteert waarmee de mensen cultuurwetenschappen eveneens als wetenschap worden erkend. Binnen veel medische faculteiten wordt 'wetenschap' vooral geassocieerd met aard en methodiek van de natuurwetenschappen. Wetenschap verwijst dan naar het laboratorium en de bestudering van het ziektemechanisme. In de laatste decennia is daarnaast een variant van een wetenschappelijk georienteerde geneeskunde ontstaan, met als object van onderzoek niet zozeer de pathofysiologie, maar het klinisch handelen zelf Wat methode betreft leunt deze benadering meer op de statistiek en de waarschijnlijkheidsleer. Clinici moeten hun besUssingen en handelen niet alleen baseren op kennis van het ziektemodel en op de persoonlijke ervaring, maar ook op ervaringen van anderen. Onderzoek van grote groepen patienten met controlegroepen is het prototype geworden van klinisch onderzoek. Er resteert echter een probleem. Een mens is geen biologisch en zelfs geen psychosociaal gedetermineerd wezen. De mens is een vrij individu, gekenmerkt door zelfbewustzijn, zelfreflectie en wil. Mensen worden gekarakteriseerd door de mogelijkheid hun eigen gedragingen en omstandigheden te interpreteren en zin te geven. Er bestaat naast een objectieve waarheid een subjectieve waarheid die niet empirisch toegankelijk is, maar alleen te benaderen is door interpretatie en reflectie. Subjectieve waarheid staat daarbij niet naast objectieve waarheid, maar omvat deze eerder; men 'meet' anders wanneer men anders 'verstaat'. In de geneeskunde kan wetenschap daarom beter worden opgevat als een zoektocht, niet alleen naar objectieve kennis maar ook naar subjectieve waarheden, waarbij het hanteren van een bepaalde, sacrosanct verklaarde werkmethode ontoereikend is. ZORG

Ook het begrip 'zorg' kan beter ruimer worden verstaan. Zorg, naar meer modernere opvattingen hierover, kan worden begrepen als: 'Een typisch menselijke activiteit die alles omvat wat we

doen om onze wereld en onszelf in stand te houden, te continueren en te herstellen, opdat we zo goed mogelijk kunnen leven.' Zorg wordt hier gezien als een proces waarbij wordt uitgegaan van de betrokkenheid van mensen op elkaar. Veel menselijke activiteiten zijn zo beschouwd delen van een proces die met zorg te maken hebben. Naast de directe zorgverlening, waarmee zorg dus stereotypisch wordt vereenzelvigd, kan men hiertoe activiteiten rekenen passend bij 'zorg hebben om' en 'zorg hebben voor'; zelfs 'zorg genieten' kan daaronder worden verstaan. De autonome mens die geen zorgbehoefte of geen zorgplicht heeft, is hier een fictie. RESPECT

Behalve deze veelvormige uiterlijke kanten van zorg is er een innerlijk aspect van zorg, die van doen heeft met compassie en motivatie. Compassie richt op de ander en gaat daarbij voorbij aan het eigen belang. Daardoor heeft compassie potentieel ook een negatief neveneffect. De ontvanger van compassie kan immers in een positie worden geplaatst waarin hij zich minder zelfbewust, minder autonoom en minder waardevol gaat voelen. Hedendaagse zorg die compassie omvat, moet zich dus bezighouden met de vraag hoe compassie het zelfrespect van de ontvanger niet vertrapt, maar eerbiedigt. Goede zorg is dan die zorg die temidden van de professionele activiteit de persoon als geheel ^n het respect voor de mens garandeert. Dit houdt allereerst in dat men bereid is tot normale conversatie en waar dat in een bepaalde situatie onmogelijk is, is dat respect te herkennen aan de wijze waarop men over de patient spreekt als persoon. Goede zorg heeft dus vele gezichten, maar wordt gevoed door overheersend respect. Arisen worden dokters als ze een professionele relatie hebben met patienten. Bij een dokter hoort een patient. Die relatie vormt de hoeksteen van de geneeskunde. Ze wordt gekenmerkt door vertrouwen van de patient, en - in spiegelbeeldige zin - door verantwoordelijkheid van de dokter. Met de woorden 'vertrouwen' en 'verantwoordelijkheid' raken we de kern van 'het dokter zijn'. Omdat elke patient een unieke casus is, zijn de bevindingen bij en het beloop van een bepaalde aandoening nooit precies te voorspellen. Voor de meeste beslissingen is in de concrete situatie van de patient geen sluitende evidentie »


1217

» Miira « « beschikbaar. Onzekerheid en waarschijnlijkheidsmarges zijn daarom belangrijke kenmerken van de geneeskunde. Naast waarschijnlijkheden, resteren vertrouwen en verantwoordelijkheid. Vertrouwen is geen rationele aangelegenheid. Vertrouwen kan niet worden gebaseerd op wetenschappelijk vastgelegde wetmatigheden en waarschijnlijkheidsberekening. Het is meer een zaak van het hart dan van het verstand. Daarbij geldt ook dat vertrouwen iets anders is dan blinde overgave. Er bestaat wel een band tussen vertrouwen en rationahteit, maar deze heeft meer van doen met redelijkheid of verstandigheid. Verstandigheid vereist dan wendbaarheid van het telkens nieuwe antwoord in telkens nieuwe situaties. Een patient mag erop vertrouwen dat een dokter in staat is zijn beschikbare kennis op verstandige wijze aan te wenden. Dit veronderstelt een flexibihteit in dienst van de individualiteit van de patient. Daar verbindt objectieve kennis zich met subjectieve waarheid; daar verbindt wetenschap zich met zorg en ontpopt de arts zich als dokter. Hier bUjkt de noodzaak van een bredere wetenschapsopvatting die zicht niet alleen richt op objectieve empirische kennis met nauwkeurige observatie en documentatie, maar ook op kritische reflectie en inlevingsvermogen. Hoe is dit te onderwijzen? ONDERWIJS

In het onderwijs moeten we naast formele theoretische scholing meer aandacht schenken aan de leerprocessen door ervaring in de praktijk. Het 'ervaringsleren' kan men opvatten als een continu proces waarin al werkend, voortdurend veranderde betekenissen of betekenisconstructies totstandkomen. De ontstane constructen hebben daarbij een kennisaspect, maar ook een vaardigheids- en een emotioneel aspect. Deze drie aspecten van het ervaringsleren zijn onlosmakeUjk met elkaar verbonden; leren wordt daardoor sterk bepaald en bei'nvloed door de context waarin het plaatsvindt. Leren is een individueel maar tegelijk een sociaal interactief proces dat deels bewust, maar vooral ook onbewust gebeurt. Een leerresultaat impliceert een mogelijkheid tot hande-

1218

len, een competentie. Maar deze competentie hoeft niet meteen zichtbaar te zijn; dit hangt af van de situatie, van de geboden mogelijkheden en de kansen. Belangrijk daarbij is dat men zich reaUseert dat leren niet altijd verbetering of vooruitgang inhoudt, maar vaak ook afleren of het leren van totaal verkeerde dingen. Deze opmerkingen over het ervaringsleren doen ons extra reahseren hoe bijzonder leerrijk de dagelijkse klinische praktijk is voor medisch studenten. Hun eerste klinische ervaringen hebben grote gevolgen voor het maken van hun eerste betekenisconstructies en de herorganisa-

zorg kan op het laboratorium bestaan en ontbreken op de verpleegafdeling. Wetenschap kan aan het ziekbed worden gevonden en manifest ontbreken op het laboratorium. Een zinvoUe vraag aan het ziekbed heeft mogelijk de dimensies van goede zorg, goede wetenschap en goede onderwijs tegelijk. Deze vervlechting, dit driedimensionale karakter van de geneeskunde, maakt dat het voor een medische faculteit van het grootste gewicht is dat juist de eerstverantwoordelijken intensief betrokken blijven bij de directe patientenzorg. Niet alleen om onderwijskundige reden, maar ook omwille van de ontwikkeling van goede wetenschap gekoppeld aan goede zorg: goede geneeskunde dus. De werkelijkheid is helaas vaak anders. Eerstverantwoordelijken zijn heden ten dage veelvuldig, en ook nog met plezier, betrokken bij het management en zijn om tal van redenen te vaak uit huis. Dikwijls leiden de jongste dokters de aanstaande dokters op! Hier bevindt zich de zwakste schakel in onze opleidingen. Theoretisch onderwijs, trainingen met fantomen en simulatiepatienten, strategieen voor het oplossen van problemen, nabesprekingen en co-praatjes, ze zijn allemaal noodzakelijk, maar helaas onvoldoende voor goed medisch onderwijs. Het komt aan op het dagelijkse voorbeeld en intensieve deskundige begeleiding op de werkvloer. Goed medisch onderwijs kan alleen worden gegarandeerd als goede en ervaren dokters getuige zijn van de eerste klinische ervaringen van studenten en arts-assistenten, en daarbij zelf als voorbeeld fiingeren. Dokters, goede docenten bij wie wetenschap en zorg zijn ingebakken; om dokters op te leiden vragen we op de eerste plaats d^ze dokters op de werkvloer terug. Dat is de advertentie die uitgaat met de kop 'Dokters Gevraagd'. Deze beschouwing heeft meer consequenties: • Niet alleen clinici op belangrijke posities, maar ook Academisch Ziekenhuizen als instituut moeten zich bezinnen op hun rol in een wetenschappelijke opleiding. Meer dan nu het geval is, moeten ze een modelfunctie wensen waarin de algemene klinische kwaliteiten worden nagestreefd en gedemonstreerd. • De benodigde tijd voor intensieve begeleiding van co-assistenten en arts-

Dikwijls leiden dejongste dokters de aanstaande dokters op! tie of de 'herrangschikking' van de zich ontwikkelende kennis. Maar omdat iedere patient uniek is, verkeert ook de meer ervaren arts zelf, zij het op een ander niveau, in de situatie van iemand die voortdurend leert. En eigenlijk geldt dit ook voor patienten die niet alleen veel over hun ziekte moeten leren, maar tegelijk vaak moeten leren leven met een ander levensperspectief De dagelijkse klinische praktijk kan men dus beschouwen als een van voortdurende interpretatie, van snel wisselende werkelijkheden en perspectieven voor alle betrokkenen. Goed leren en goed praktiseren zijn andere woorden voor deels eenzelfde soort attitude. Goed onderwijs verbindt zich hier met de praktijk van zorg en het bedrijven van wetenschap. CONCLUSIES

Wetenschap, zorg en leren hebben betrekking op - deels gemeenschappelijke - menselijke activiteiten, waarvan de kwaliteit voortspruit uit eenzelfde grondhouding. Interesse, respect en verstandigheid hebben hier hun uitwerking in verschillende richtingen tegelijk. Goed onderwijs leidt tot goede wetenschap en goede zorg; goede zorg tot goed onderwijs en goede wetenschap; goede wetenschap tot goede zorg en goed onderwijs. Deze drie aspecten zijn te onderscheiden, maar zijn noch in mensen en noch in instellingen goed te scheiden. Goede


assistenten zal moeten worden gehonoreerd en gefinancierd. De vele miljoenen die ten behoeve van de werkplaatsfunctie jaarlijks naar academisch ziekenhuizen gaan, moeten ook daadwerkelijk worden aangewend voor onderwijs. • Het begeleiden van studenten in het klinisch onderwijs verdient ook binnen de geaffilieerde ziekenhuizen meer aandacht. Vanuit de medische faculteiten moeten de opleidingen daar veel kritischer worden bewaakt. • Vanuit de medische faculteiten moet meer dan voorheen aandacht worden geschonken aan het postacademisch onderwijs en de vervolgopleidingen na het artsexamen. Dit onderwijs en deze vervolgopleidingen moeten hun basis vinden in een consistente uitwerking van een visie op wetenschap, zorg en onderwijs en zich veel minder gelegen laten aan status, profiel en beroepsbelangen van de onderscheidenberoepsverenigingen. • Het verschijnsel 'arts-assistent niet in opleiding' (agnio) in onze gezondheidszorg is een ernstig symptoom van gebrek aan zorg voor deze jonge coUegae, zoals ook in de term 'agnio' tot uitdrukking komt. Het is tegelijk een teken van gebrek aan visie op leren. Arts-assistent zijn en 'niet leren' is immers onmogelijk. Het fenomeen is strijdig met goede geneeskunde. • Vanuit de medische faculteiten moet meer dan tot nu toe worden nagedacht over de plaats en functie van een moderne geneeskunde. Zo'n reflectie kan ook de plaats en betekenis van andere academische studierichtingen en hogere beroepsopleidingen binnen de gezondheidszorg ten goede komen. • Omdat voor goed onderwijs, goed onderzoek en goede patientenzorg van artsen verbonden aan een medische faculteit een gelijksoortige competentie wordt gevraagd, is het bijzonder frustrerend keer op keer te ervaren dat positieve waardering eenzijdig de richting opgaat naar mensen met een lange lijst van publicaties en een grote mate van afwezigheid. Hier is een krachtige beleidswijziging nodig.«

De 'wetenschap' van Albert Einstein en de 'zorg' van Florence Nightingale


Bovenstaande tekst is een beknopte weergave van de inaugurele rede die dr. R.S.G. Holdrinet op 12 mei uitsprak. De volledige tekst en de lijst van geraadpleegde literatuur zijn te op te vragen bij de auteur, Faculteit de Medische Wetenschappen van de Katholieke Universiteit Nijmegen.

1219

» MTCRVKW «

'FACULTEITEN ZIEN STEEDS MEER HE! dr. Th. Voorn, voorzittcr 'comtJiissie iiieinv ciirriculuin gcneeskitiidc' Utrecht In Utrecht ondergaat de opleiding geneeskunde dit jaar een metamorfose: de commissie nieuw curriculum geneeskunde heeft zich beziggehouden met het evalueren, herzien en moderniseren van het onderwijsprogramma. lets dat eigenlijk voortdurend zou moeten gebeuren. 'Onderwijs verdient meer aandacht', meent voorzitter prof. dr. Theo Voorn. BABS VERBLACKT

D

eze tijd vraagt om ander onderwijs. Als ooit de kans zich voordoet om een nieuw curriculum te maken, ben ik daarvoor in', had prof, dr. Theo Voorn de vice-decaan van de universiteit Utrecht ooit ingefluisterd. Die knoopte deze woorden goed in zijn oren en vroeg Voorn later of hij de vernieuwing van het curriculum geneeskunde wilde leiden. Daarover hoefde de hoogleraar huisartsgeneeskunde geen seconde na te denken. Nu, ruim tweeenhalf jaar later, gaat het nieuwe onderwijsprogramma van start. Dat de opleiding geneeskunde in Utrecht hard aan herziening toe was, bleek uit verschillende factoren. Zelfstudies en onderwijsdagen toonden al jaren aan dat het veel beter en anders zou kunnen. Ook studenten klaagden over een te ouderwets curriculum. Daarbij scoorde Utrecht vorig jaar van alle faculteiten geneeskunde als een na laatste in een enquete van Elsevier over het onderwijs onder studenten. Een jaar eerder oordeelde de visitatiecommissie in een vernietigend eindrapport al dat de opleiding 'ouderwets, theoretisch en niet uitdagend' was. Voorn: 'Dat visitatierapport maakte van vernieuwing echt een noodzaak. Het onderwijs had lange tijd te weinig aandacht en was niet aangepast aan moderne onderwijskunde. De opleiding was ook erg medisch-technisch gericht. De nadruk lag te veel op het doorgeven van kennis van docent naar student in

colleges en practica. Maar competence is geen performance: kennis alleen is niet voldoende, dat zegt niks over hoe je daarmee in de praktijk omgaat. Het nieuwe curriculum zet de toepassing van kennis centraal, is meer praktijk gericht.' GEBRUIKSAANWIJZING

Voor de invuUing van het nieuwe curriculum kreeg Voorn, voorzitter van de commissie nieuw curriculum geneeskunde, carte blanche van de Raad van Bestuur. 'Er lag geen gebruiksaanwijzing Idaar, geen schriftelijke opdracht, geen

te verkopen. Voor hen moet Utrecht bij de volgende Elsevier-enquete in de topdrie staan', redeneert Voorn. 'Het hangt er trouwens ook vanaf hoe je veranderingsprocessen ziet. Wat is beter: een jaar eerder met een product beginnen dat voor 80 procent goed is en dan naar 100 procent te werken, of nog een jaar wachten om met 90 procent te starten en dan bij te stellen? Dat zijn keuzes die je maakt.' In het nieuwe curriculum is gekozen voor meer aandacht voor communicatie- en attitudeonderwijs, zelfstudie en werkgroepen, integratie van de pre-klinische en klinische vakken, en klinisch lijnonderwijs, waarin niet de stof van een bepaald vakgebied maar het klinisch redeneren over klachten, ziekten en hun achtergronden centraal staan. Vernieuwingen en veranderingen die bij de curricula van de andere opleidingen geneeskunde in het land al zijn doorgevoerd of op het verlanglijstjes staan. Dat dit niet onlogisch is, blijkt uit het verhaal van de enthousiaste Voorn.

'De kenmerken van de student zijn nog belangrijker dan een curriculum*

1220

budget. Misschien is het ook wel beter dat de Raad zich er verder niet mee bemoeide, tenslotte is besturen hun vak. Het opstellen van een nieuw curriculum neemt normaal meer dan drie jaar in beslag. Wij moesten het in twee jaar doen. Dat geeft een enorme druk. Anderen die eerder aan zo'n proces hadden meegewerkt, verklaarden me voor gek. Ik zag de uitdaging er wel van in.' De snelle invoering van het nieuwe curriculum is volgens hem vooral een politieke beshssing. 'Onderwijs-inhoudelijk gezien heb je meer tijd nodig. Maar zo zit de wereld niet in elkaar. Langer wachten is door het bestuur niet

EXPERTISE

'We hebben hearings gehouden met allerlei mensen met expertise op het gebied van medisch onderwijs, die bezig zijn met curriculumvernieuwing of dit net achter de rug hebben. We zeiden: "Utrecht wil een nieuw curriculum, geef ons advies." Dat hebben ze gedaan en daaraan hebben we enorm veel steun gehad. Ze hadden ook veel praktische kennis in huis. Zo kon Maastricht ons precies vertellen wat de exploitatiekosten


Prof. dr. Theo Voorn tijdens de introductie van het nieuwe curriculum.

van een skillslab - een ruimte waar studenten hun vaardigheden kunnen oefenen - zijn en kregen we van Groningen en Nijmegen de boeken van de verschillende onderwijsblokken. 'Aan het eind van de rit heb ik bovendien iedereen naar hun idealen gevraagd, die ik "wolken" heb genoemd. Daar heb ik het best naar geluisterd', vervolgt Voorn. 'Je kunt niet in de wolken blijven, dus zijn we weer stevig met beide benen op de grond gaan staan. We hebben een projectorganisatie opgezet die alle ideeen tot in detail heeft uitgewerkt. Te beginnen met het formuleren van onderwijsdoelen. Ook een aantal van de idealen is verwezenlijkt in het nieuwe curriculum. De co-schappen vervroegen

van het vijfde naar het derde jaar is daarvan een voorbeeld, daarin is Utrecht nu uniek. In de context van de latere beroepsuitoefening is het goed de studenten zo snel mogelijk in de praktijk te laten leren. Wat een grondige voorbereiding in de eerste twee jaar vergt. Daarin komen nu alle vaardigheden, opgesteld in het Raamplan 1994 (de richtlijnen over wat een basisarts in de opleiding moet hebben geleerd, red.), aan bod.' GELOOF, HOOP EN LIEFDE-SHOW

Studenten hebben ook een belangrijke rol in het proces gehad. 'Utrechtse studenten zijn gaan praten met studenten van andere faculteiten. Vervolgens hebben ze een evaluatierapport geschreven


en geadviseerd hoe we de vernieuwing moesten aanpakken. In iedere fase zijn de studenten erbij betrokken. Om hen draait het tenslotte.' Voor de herziening van het curriculum is eveneens 'de hele wereldliteratuur op het gebied van onderwijskunde doorgespit'. Voorn heeft een koffer op wieltjes aangeschaft om alle documenten, verzameld in dikke ordners, te vervoeren. Verschillende tafels in huis Uggen vol boeken, stencils en ander materiaal, zoals een blauwdruk van het nieuwe curriculum, letterlijk gedrukt op blauw papier. 'Om te horen wat de docenten ervan vonden, hebben we hoorzittingen georganiseerd. Dat was een grote 'geloof, hoop en liefde'-show. We kregen >>

In den vreemde

HL

<< enthousiaste reacties, maar sommigen vonden de plannen vreselijk. Vooraanstaande docenten vonden verandering helemaal niet nodig. Naar hen moet je ook luisteren. Het is een kwestie van geven en nemen. Je moet niet denken dat je de waarheid in pacht hebt. Zo van "dit is het en zo moet het worden", nee, "dit zou het kunnen zijn en zo zou het kunnen worden", en daarbij open staan voor andere ideeen. Tegenstand stimuleert je trouwens om nog beter te verantwoorden waarom je bepaalde keuzes maakt.' EVENWICHT

Voorn wil niet beweren dat het nieuwe curriculum nu compleet is. 'Het echte evenwicht is nog niet bereikt. Dit eerste jaar hebben we een strakke evaluatie en zuUen we zeker nog wat moeten bijstellen. Maar je moet het niet daarbij laten. Heel belangrijk, lets wat ik graag zou willen zien, is het jaarlijks bijstellen van het curriculum op grond van evaluatie en nieuwe onderwijskundige inzichten.' De hoogleraar beseft dat dit bijstellen tijd en moeite kost en vraagt om meer aandacht voor het onderwijs. En dat baart Voorn zorgen: wijzend op de underdogpositie die het onderwijs op medische faculteiten inneemt. 'Van de drie pijlers: onderwijs, patientenzorg en wetenschap, staat de laatste nog steeds bovenaan de pikorde. Een wetenschapper schittert met pubUcaties die door de beroepsgroep worden gewaardeerd. Terwijl het werk dat een docent voor zijn studenten doet, nauwelijks meetelt. Er bestaat nog te veel het beeld dat je als docent een mislukte onderzoeker bent, of dat je het doceren er wel even bij doet. Faculteiten zien gelukldg steeds meer het belang van goed onderwijs. Maar er moet een gelijke waardering komen voor onderwijs en wetenschap. Bovendien verdient loopbaanplanning meer aandacht van universiteiten. Door goed postdoctoraal onderwijs moeten docenten en andere medewerkers van de universiteit zich meer kunnen ontplooien op het gebied van onderwijs, kwaliteitsbeleid en bestuur. 'Het nieuwe curriculum vereist onderwijskundige eigenschappen waar-

van ik niet denk dat iedereen ze heeft', vervolgt Voorn. 'Onderwijstrainingen en nascholingen zijn daarom enorm belangrijk, die zijn ook in het programma opgenomen. Mijn grootste vrees is dat ik niet genoeg gemotiveerde, kundige docenten krijg die alle aandacht en gelegenheid hebben om te helpen bij het opleiden van jonge coUega's.' MONO HOUDEN

Een sterke verschuiving van docentgestuurd onderwijs naar studentgestuurd werken, betekent volgens Voorn een cultuuromslag. De student moet zelf zijn studie leren plannen, zelf informatie en kennis leren verzamelen en zichzelf leren toetsen. 'Docenten moeten studenten dus eigenlijk 'leren' leren, hen faciliteren en enthousiasmeren om zelf dieper in de stof te duiken. Dat betekent dat ze het moeten afleren colleges te geven en vooral moeten leren hun mond te houden, meer vragen te stellen aan de studenten en hen uit te dagen. Dat zal voor veel academici een moeilijke opdracht zijn.' Waar Voorn onzeker is over de capaciteiten van de docenten, is hij hoopvol over die van de studenten. 'Ik ben er vast van overtuigd dat bij de opleiding tot arts de persoonlijke kenmerken van de studenten, zoals hun leergierigheid, nieuwsgierigheid en openheid, nog belangrijker zijn dan een curriculum. Die maken dat het goed gaat of niet. Tenslotte kunnen wij slechts goede voorwaarden scheppen voor mensen die het al in zich hebben om een goede dokter te worden. En veel jonge mensen die hier komen, hebben die potentie.'

Het beeld is: een docent is een mislukte onderzoeker

1222

Om met eigen ogen te kunnen zien hoe het nieuwe curriculum in de praktijk uitpakt, gaat Voorn zelf ook een groep studenten begeleiden. 'We gaan uiteraard ook onderzoeken of het succes heeft, want onderwijs moet steeds wetenschappelijk worden onderzocht. Daar zijn we een universiteit voor.' Maar Voorn kijkt verder dan onderzoek en evaluatie. 'Uiteindelijk zal ik mijn satisfactie putten uit de reacties van studenten en docenten. Ik hoop dat die zeggen: hier word je met plezier een goede dokter.'«


JActoliT

DIE ZOEKT, DIE VINDT Die zoekt, die vindt. Veel mensen zullen niet weten waar het citaat vandaan komt, maar een kortstondige zoektocht in cyberspace levert al snel het antwoord op. Datzelfde geldt voor allerlei medische informatie en studentenzaken. Hieronder slechts een fractie van wat het world wide web te bieden heeft, maar wat zeker het bezoeken waard is. www.emsa-europe.org Deze homepage van de European Medical Students'Association geeft allerlei informatie over deze onafhankelijke, niet-politieke, nonprofit organisatie opgezet voor en door studenten. Naast een beschrijving van de werkwijze, doelstellingen en activiteiten, is er een lijst te vinden van publicaties, nuttige links en evenementen, varierend van verschillende congressen tot uitvoeringen van het koor of orkest van Europese medisch studenten. Wie op de hoogte wil blijven van de nieuwste ontwikkelingen kan zich opgeven voor een mailing list. www.ifmsa.org Ook de International Federation of Medical Students' Associations heeft een eigen website met tal van achtergronden, publicaties, agenda's en links voor medisch studenten over de hele wereld. De IFMSA houdt zich bezig met uitwissellingsprogramma's en verschillende projecten op het gebied van onder meer public health en medisch onderwijs en dient als forum voor

medisch studenten. 'Members' geeft toegang tot een lijst van links naar alle afdelingen van de organisatie, waaronder de Nederlandse. Via de link MedMail op de homepage kun je overigens een gratis email account krijgen. www.artsen.net Wie bij Artsennet kiest voor de link KNMG en doorklikt naar 'voor studenten' in de groene bovenbalk, komt terecht op de studentenpagina met verschillende mogelijkheden. Er is informatie te vinden over het studentenplatform van de federatie, de medische faculteitsverenigingen en koepelorganisaties als de Achterwacht Service van Geneeskunde Studenten. Ook is er een ruilbeurs voor studenten die hun co-schap of studieplaats willen ruilen. En meer informatie over de KNMG en studentenzaken. De link 'sites' op Artsennet geeft een overzicht van links naar webpagina's over onder meer verschillende vakgebieden, onderzoek en onderwijs, medische organisaties en zoekmogelijkheden. De verwijzing 'zoeken naar medisch nieuws' geeft een overzicht met links naar bijvoorbeeld Medhunt, een zoekmachine voor medische sites op het web. De laatste link in het rijtje ('national library of medicine') geeft toegang tot Medline, waar medisch-wetenschappelijke artikelen uit allerlei (gerenommeerde) vakbladen zijn op te zoeken op auteur, trefwoord of een combinatie daarvan. www.ib-groep.nl Alles over studiefmanciering, aanvuUende beurs, (aflossen van) studieschulden, de OV-studentenkaart, opleidingen, loting, studeren

in het buitenland en overige onderwerpen in de onderwijswereld is te vinden op de Internetpagina van de Informatie Beheer Groep. De 'toolbox' op de homepage geeft toegang tot verschillende Internettoepassingen die de IBG heeft ontwikkeld voor studenten, scholieren en onderwijsinstellingen, zoals rekenprogramma's voor de studiefmanciering. Via 'het loket' is het mogelijk brochures aan te vragen of de tekst ervan te downloaden, formulieren in te vuUen of via e-mail vragen te stellen. De meest gestelde vragen over verschillende onderwerpen zijn overigens ook op de sites te vinden. www.lsvb.nl De Landelijke Studenten Vakbond (LSVb) behartigt de belangen van alle studenten in Nederland. De Internetpagina biedt achtergrondinformatie over de vakbond en zijn diensten, zoals de studentenlijn, maar ook volop informatie over waar je moet zijn als je problemen hebt op gebied van onderwijs, huisvesting, studiefmanciering en werk. Verder nuttige links naar bijvoorbeeld het ministerie van Onderwijs, zoekmachines en verschillende studentensites. www.studentbmj.com Het vakblad British Medical Journal (BMJ) brengt elf keer per jaar een editie uit voor studenten. Op de homepage van Student BMJ zijn artikelen uit het blad te lezen. Wie een artikel voor het blad wil schrijven, vindt daar eveneens instructies. Verder is er een discussiegroep die de mogelijkheid biedt wereldwijd in contact te komen met medisch studenten en ervaringen uit te wisselen.« BV

I j g l Inlflinol cons

MstMti'


jFoMaWWHaw

1223

» iMjflidA « huisartsen en belangstellenden. Inlichtingen: B. deBree, teL 0475 401 294.

SEPTEMBER 20-21 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Neurologic'. Zie Uitgelicht 22 Utrecht, Netherlands School of Public Health. Module 'Hygiene in instellingen', georganiseerd door NSPH (29/9,6/10,13/10,-3/11, 10/11,17/11 en 15/12). Doelgroep:artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding bij GGD- en/of andere instellingen, hygienisten en militair artsen. Inlichtingen: NSPH, secretariaat afd. Community Health, mw. S. van der Zee of mw. J. Sleven, tel. 030 291 3232. 22

23

23

23

24

27

Roermond, Theaterhotel De Oranjerie. Cursus Ôncologic in Limburg, na vandaag meer houvast' (ook 30/09), georganiseerd door de districtshuisartsenvereniging. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. M. Smeets, seer. DKB van de DHV Limburg, tel. 046 452 7181. Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus 'Onverklaarbare lichamelijke klachten. Pathogenetische modellen en behandeling*, georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: psychiaters, psychologen, psychotherapeuten (i.o.), huisartsen, sociaal-geneeskundigen en medisch specialisten. Inhchtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. D. Hage, cursusmanager, tel. 071 527 5293. Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Nascholingscursus*Ouderenpsychiatrie', georganiseerd door Benecke Consultants in samenwerking met SmithKline Beecham Farma (er volgen nog zes modules, zie deze agenda). Inlichtingen: Benecke Consultants, tel. 020 696 6349. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Avondcursus 'ICPC en elektronisch formulariumgebruik', georganiseerd door CAR Naschohng. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, teL 010 220 0235.

23-24 Capelle a/d Ussel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Huisarts en chirurg*; huisartsgeneeskundige problemen met (mogelijke) chirurgische aspecten. Inlichtingen: CAR Nascholing, teL 010 220 0235. 23-25 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Conferentie 'Netherlands Trauma Conference', georganiseerd door het Nicolaes Tulp Instituut. Doelgroep: Europese psychiaters en psychologen betrokken bij de behandeling van trauma en/of betrokkenen in onderzoek naar traumatische stress. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, tel. 020 566 8585. 24

Utrecht, Domus Medica. Cursus 'Module sportmedischebegeleiding', georganiseerd door de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS). Doelgroep: artsen en speciahsten met interesse in sportgeneeskunde. Inlichtingen: SOS-secretariaat, tel. 030 288 6763.

24

Born, Hotel Born. Symposium 'Astmabij kinderen: Niet te luchtig over doen', georganiseerd door de Consultatiebureau-artsen Vereniging Limburg. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school-, jeugd-, kinderen

Utrecht, Domus Medica. KNMG-symposium 'Opvattingen over en ervaringen met de WGBO*. Doelgroep: huisartsen, medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen, besturen van wetenschappelijke verenigingen, leden van kwaliteitscommissies en patientenvoorlichters. Inlichtingen: KNMG, mw. R. van Baal of mw. H. Maarschalkerweerd, tel. 030 282 3322/82. Groningen, Academisch Ziekenhuis. Minisymposium 'De ziekte van Behcet en andere vasculitidetf, georganiseerd door het Wenckebach Instituut. Doelgroep: internisten, nefrologen, reumatologen, oogartsen, dermatologen en assistenten i.o. voor genoemde vakgebieden. Inlichtingen: K.E Wenckebach Instituut Groningen, Ch.L. Brugman, tel. 050 361 2745.

27

Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?' Avondcyclus: 25/10 en 29/11. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. G. Willemsen, tel. 024 3617051.

29

Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Helder water voor de dokter'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235.

29

Leiden, Noordeindeplein 8a. Blokcursus {10 avonden) 'Omgaan met energie. Meditatieve training voor artsen'. Inlichtingen: Centrum voor Intuitieve Communicatie, mw. J. CrulKelderhuis, huisarts, tel. 071 514 2889, fax. 071 513 1029. Renesse, Slot Roermond. 'Warffum-cursus', georganiseerd door CAR Nascholing. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: CAR Nascholing, teL 010 220 0235.

29-1

30

Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. PAOGcursus *Vorderingen in de verpleeghuisgeneeskunde', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: huis- en verpleeghuisartsen

30

30

1

1

6

6

6

Wanneer maakt u zich zorgen over de hoofdpijn van uw patient? Welke anamnestische gegevens zijn belangrijk bij hoofdpijn om een ernstig cerebraal proces te onderschei- 6-8 den van een niet-ernstigproces? Bij bewusteloosheid moet er 'bewust' warden gehandeld. Een telefonische melding, welke actie meteen en watgaat de huisarts daarna doen? Via video-opnamen warden bewegingsstoornissen bekeken en neurologische diagnoses gesteld. Wat kunnen huisarts en patient verwachten voor en na de 6-8 operatie? Welke voorlichting naar aanleiding van neurochirurgische ingrepen? Kosten:f680,- (inch kojfie/thee/lunch) Locatie: Capelle aid IJsseU NascholingsCentrum Huisartsen Inlichtingen: CAR Nascholing, tel 010220 0235

Amsterdam, Okura Hotel. Regionaal symposium KNMG-jubileum 'Welingelichte kringen'. Doelgroep: artsen en geneeskundestudenten. Inlichtingen: KNMG, Marja de Kruijff, tel. 030 282 3391.

OKTOBER

UITGELICHT op 20 en 21 September organiseert CAR NaschoUngde cursus 'Neurologic'. Er wordt gesproken over gevaarlijke hoofdpijn, kortdurende bewusteloosheid, bewegingsstoomissen en de relatie huisarts en neurochirurg.

en klinisch geriaters (Lo.). Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. R.J. van Velzen, cursusmanager, tel. 071 527 5292. Leiden, Leids Universitair Medisch Centrum. Cursus 'Sympatische reflexdystrofie*, georganiseerd door het Pijnkenniscentrum Rotterdam in samenwerking met EMCO. Doelgroep: huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen. Inlichtingen: Erasmus Medical Congress Organization, EUR, mw. T Wilson, tel. 010 408 7669.

Utrecht, Roze collegezaal Academisch Ziekenhuis. Minisymposium 'Prognose bij infantiele encephalopathie', georganiseerd door de werkgroep Infantiele Encephalopathie (I.E.). Doelgroep: revalidatie- en kinderartsen, neurologen en paramedici. Inlichtingen: mw. B.Y. Hooijmans, secretaresse prof dr. O. van Nieuwehuizen, WKZ, tel. 030 250 4341 (ma.do.) en mw. N. Vennema, secretaresse Divisie Management Jeugd, De Hoogstraat, tel. 030 256 1467 (vrij.). Leiden, LUMC. Symposium 'De thorax belicht', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: kinderartsen, anesthesisten en intensivisten. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, mw. PT.C. Metz, cursusmanager, teL 071 527 5290. Amsterdam, Het Trippenhuis. Symposium 'Medische beslissingen rend het levenseinde in internationaal perspectief', georganiseerd door EMCO. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, juristen, ethici, beleidsmakers en wetenschappelijk onderzoekers. Inlichtingen: EMCO (voorheen PAOG Rotterdam), mw. M.L. Bot, teL 010 408 7881. Capelle a/d Ussel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Huisarts en bedrijfsarts', georganiseerd door NascholingsCentrum Huisartsen. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Groningen, Academisch Ziekenhuis. Multidisciplinaire regio-avond 'Een borst of twee* georganiseerd door het Wenckebach Instituut. Doelgroep: (plastisch) chirurgen, oncologen en assistenten i.o. voor genoemde vakgebieden. Inlichtingen: K.F. Wenckebach Instituut, Ch.L. Brugman, tel. 050 361 2745. Amsterdam, Vrije Universiteit. Congres 'The 10th Conference on DNA Topoisomerases in Therapy*, georganiseerd door het European Cancer Centre. Doelgroep: medisch specialisten. Inlichtingen: Elise van Leeuwen-Stok, tel. 020 617 5429. Groningen, Martinihal. 24e Internationale symposium 'Moleculaire biologie van bloedtransfusie', georganiseerd door Bloedbank Noord Nederland. Inlichtingen: Bloedbank NNederland, tel. 050 369 5555 of 050 361 4027.


VDOieZilTftSCmUMN

Zorgcoordinator in drugshulpverlening R.G.P. Hiwciiouw,

FfiDERATlE KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030 282 3911 Dagelijks Bestuur prof. dr. W.M. Merkus, voorzitter R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter Bureau dr. P.J.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. R.J.M. Dillmann, arts, secretarisdirecteur mr. W.R Rijksen, secretar is-jurist

FEDERATIEPARTNERS

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur tel. 030 282 3723 Orde Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter tel. 030 282 3301 LAD Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverhand A.A.W. Kalis, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360 LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs.B.H.J.M.Reerink, directeur tel. 030 282 3208

Een zorgcoordinator die voor drugsverslaafden met verschillende hulpverleners en/of behandellocaties (bijvoorbeeld als gevolg van detentie) de behandeldoelen op elkaar afstemt, de betrokkenen op de juiste tijd van informatie voorziet en zorg draagt voor continuiteit in behandeling, begeleiding en financiering. Deze aanbeveling om te komen tot een kwalitatief betere zorg aan patienten met drugsgerelateerde problemen, doet de KNMG in haar rapport Drugsproject 'Meer samenwerken, meer standaardisatie en meer aandacht voor drugsproblematiek in artsenopleidingen kan leiden tot een inperking van de schadelijke effecten van het drugsgebruik in het algemeen', aldus het KNMG-rapport dat recentelijk is aangeboden aan minister Borst.

door artsen opgelost kan en moet worden, maar door samenwerking van alle betrokkenen rond de hulpverlening bij verslaafden.

D

e KNMG heeft op drie thema's verschillende aanbevelingen gedaan: de inhoud van de hulpverlening, de toerusting van de hulpverlening, en de organisatie van de hulpverlening. Zo stelt de stuurgroep voor de inhoud en hetproces van de hulpverlening in een protocol vast te leggen, zodat alle betrokkenen (arts, patient en omgeving) weten waaraan zij toe zijn en zich te houden hebben. Dit geldt voor de reguliere medische begeleiding, maar ook in een detentiesituatie. Bij het overdragen en verbreken van de behandelingsovereenkomst met een gebruiker is de arts de eerst- maar niet de enige verantwoordelijke voor de voortzetting van de benodigde zorg elders. In de (hasis)opleiding van artsen, de opleidingen voor de verschillende specialismen en de bijDit KNMG-drugsrapport is het eindresultaat van een in april gehouden invitational conference. Het initia- en nascholingsactiviteiten van de diverse disciplines moet tiefvan deze conferentie werd genomen door de KNMG, meer aandacht worden besteed aan de rol/taak van de in nauwe samenwerking met de Landelijke Vereniging arts in de drugshulpverlening ten aanzien van de drugsgebruiker. De verslavingsgeneeskunde van Sociaal-Geneeskundigen moet kunnen uitgroeien tot een (LVSG) en de Nederlandse erkende discipline middels een eigen Vereniging voor Psychiatric applicatie. Een professioneel statuut (NVvP). De KNMG wil duide verslavingsartsen is nodig om delijkheid verkrijgen over de Verslavingsgeneeskunde voor een optimale samenwerking te bereiken rol van arisen bij drugsgerede verslavingsartsen en de instilateerde problemen. Ln een flfe erkende discipline? tussen tuten waarbinnen zij werken. Om te gefaseerde benadering zijn kunnen bepalen wat de ejfectiefste de medisch-inhoudelijke uitbehandelwijze is, zijn langdurige folgangspunten besproken met low-up onderzoeken noodzakelijk. relevante maatschappelijke Daarnaast is een volledig dekkend en samenhangend pregroeperingen binnen en buiten de hulpverlening, alsmede ventiebeleid nodig, vooral voor scholen, maar eveneens met diverse lokale en landelijke overheidsinstanties. Hun voor bedrijven. Ziehier een mooie taak voor onder meer conclusies en aanbevelingen zijn neergelegd in bovenge- GGD's. noemd document. In haar voorzitterscolumn vanfebruari 1996 schreef de toenmalige KNMG-voorzitter, mw. J.M.G. Lanphen: ij de aanbieding van het KNMG-Drugsrapport 'Indien de rol van medici met betrekking tot het drugsaan mw. Borst, heb ik de gelegenheid gehad in te probleem helder is en gedragen wordt door alle takken gaan op de Strafrechtelijke Opvang van Verslaafvan de medische professie, kan het voor de politick en den (SOV): dwang- en drangproblematiek, de mogelijkoverheid duidelijk worden wat de medische professie te heid om de WGBO na te leven binnen penitentiaire bieden heeft en wat niet. Dit kan het Nederlandse drugs- instellingen, de aanbeveling om de opiumwet te bekijken beleid, dat ook internationaal met grote interesse gevolgd op de betekenis voor drugsproblematiek en de gezamenwordt, een impuls geven in een positieve richting.' lijke verantwoordelijkheid van ministerie en KNMG om garant te staan voor verdere implementatie en uitvoering e opzet van de invitational conference is van de gedane aanbevelingen. In haar dankwoord ging de geslaagd. Op de conferentie heeft daadwerkelijk minister onder meer in op de effectiviteit van de verslaeen dialoog plaatsgevonden tussen alle deelne- vingszorg, het onderzoek naar het gebruik van drugs, de mers. Eerst is overleg bereikt tussen medici, vervolgens is medicamenteuze behandeling van drugsverslaafden en de de dialoog met andere betrokkenen gestart en is de weg medische de begeleiding van gedetineerden. Behalve voor voor verdere consensus vrijgemaakt. Daarbij werd steeds de continuiteit van zorg en het nogmaals bekijken van de de relatie met en afstemming op het slotdocument voor status van genotmiddelen vroeg zij in het bijzonder aanogen gehouden. dacht voor het roken en het gebruik van alcohol. In mijn slotwoord op de conferentie heb ik de noodzaak aangegeven te komen tot een totale of integrale n vervolg hierop lijkt mij een rol weggelegd voor de benadering van de verslavingszorg, waarbij naast aanKNMG om een volgende invitational conference te dacht voor het medische probleem aandacht is voor het organiseren over deze verslavende genotmiddelen. maatschappelijke prohleem: een probleem dat niet alleen

B

D

I

1999 • MEDISCH CONTACT

1225

Vooraankondiging congres

KNMGEN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanknununer 58083 Bankrekeningniunmer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326

REGIONAAL ZORGBELEID 25-26 november te Apeldoorn

Algemene vrên? 030 282 3911 Vragen over: •

de regionale structuur, 030 282 3758

•

medisch-ethische en juridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

•

studentenzaken, 030 282 3758

•

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

•

hetjubileum, 030 282 3200

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG Als er iets kenmerkend is voor de gezondheidszorg van deze tijd, dan is dat wel de trend am te regionaliseren. Meer dan ooit wordt het helang van zorgverlening op regionaal niveau ingezien. Het succes van regionalisering schuilt voor een helangrijk deel in goede samenwerking en afstemming. Zorgaanbieders bundelen om die reden hun krachten. Als zorgaanbieders met elkaar, maar ook met vertegenwoordigers van patienten en zorgverzekeraars.

KNMG OPLEIDING EN REGISTRATIE

dr. L.R. Kooij, directeur mw. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 •

CHVG,CCMS,CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 • HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.R de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 • MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie dr. RW. Gelderman, secretaris drs. N.M.H. Mogendorff, bureauhoofd tel. 030 282 3244 « SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. P.A. Madders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 • ACO Adviescommissie bij bezwaarschriften mw. mr. V.}. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292 Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibhothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833 ServiceverleningWerkgelegenheid Getieeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 SWG Vacaturetelefoon, tel. 030 282 3307 {opgeven van vacatures) tel. 0900 404 0340 (beluisteren van vacatures)

1226

Een thema dat zonder samenwerking nooit goed van de grond zal komen, is de toepassing van informatie- en communicatietechnologie, de ontwikkeling van elektronisch berichtenverkeer en de vorming van een elektronisch patientendossier. Ook de steeds vaker voorkomende multidisciplinaire richtlijnontwikkeling getuigt van dit besef. Een ander goed voorbeeld is het geneesmiddelendossier, waarin een aanzienUjk aantal projecten is gestart om een transmuraal farmacotherapieoverleg en transmurale formularia tot stand te brengen. In sommige gevallen is de samenwerking niet louter gebaseerd op inhou delijke thema's. Er zijn verschillende insteUingen die - soms samen met beroepsbeoefenaren - een organisatorisch samenwerkingsver band met elkaar aan gaan. Er ontstaan steeds meer initiatieven op het gebied van verticale integratie; thuiszorg, ziekenhuiszorg en verpleeghuiszorg allemaal in een organisatorische eenheid. Ook samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen onderling zijn allang geen uitzondering meer. Deze toenemende samenwerking lijkt vooral in het belang van de patientenzorg. Maar wiens belang wordt met al deze samenwerking nu het meest gediend? Het belang van de patient die snel zijn weg weet te vinden in

de zorgketen? Of het belang van de instelling die het toch vooral om de bedrijfs-economische voordelen te doen is? En wat voor rol spelen de beroepsbeoefenaren eigenlijk in het opzetten en uitvoeren van deze samenwerking? Hoe verhoudt zich deze dynamiek in de regio met de besturingsfilosofie en weten regelgeving van de landelijke overheid? En spelen zorginhoudelijke gezondheidsdoelen nog wel een rol in de sturing van de zorg? Hoe kunnen landelijke koepelorganisaties of de overheid deze ontwikkelingen in de regio ondersteunen en sturen? Hoe kan deze samenwerking gerijmd worden met de nieuwe mededingingswetgeving en het optreden van de Nederlandse Mededingingsautoriteit? Hoeveel speelruimte heeft de Nederlandse overheid voor de inrichting van ons eigen stelsel tegen de achtergrond van toenemende europeanisering? Deze en nog vele andere vragen komen aan bod tijdens een afwisselend tweedaags congres over regionaal zorgbeleid dat de KNMG op 25 en 26 november organiseert. Dit congres maakt deel uit van de activiteiten rond het 150-jarig jubileum van de KNMG. Naast verschillende plenaire voordrachten is er gelegenheid voor eigen inbreng, vragen en discussie in de diverse workshops en de rondetafeldebatten. De conferentie staat onder leiding van Maria Henneman. Het congres wordt gehouden in Hotel Bloemink te Apeldoorn.

Nadere aankondigingen over hetprogramma volgen hinnenkort. Voor informatie over KNMG-congressen hunt u contact opnemen met mw. M. de Kruijff, KNMG, tel. nummer 030 282 3391 of via haar e-mailadres: [email protected]


PARTTIME OPLEIDING PSYCHIATRIE BINNEN BEREIK Voorstel tot pilotproject LAD Als participant in de werkgroep Deeltijdopleidingpsychiatric (DOP), gaat de LAD bij het Centraal College Medische Specialisten en wetenschappelijke verenigingen aandringen op het wegnemen van alle belemmeringen voor het volgen van de vervolgopleiding in deeltijd. Het college herziet momenteel de algemene opleidingseisen. Modernisering is gewenst, want de huidige eisen stammen uit 1966. De LAD stelt dat in principe de gehele opleidingparttime moet kunnen warden gevolgd. Zander nadere eisen.

Ook vanuit werkgeversperspectief heeft deeltijdarbeid aantoonbare voordelen. Bijvoorbeeld een hogere arbeids- en uurproductiviteit als gevolg van verminderde vermoeidheid en hogere arbeidsmotivatie. Deeltijdwerkers blijken efficienter met de beschikbare werktijd om te gaan, waardoor de effectiviteit toeneemt. Ook zijn deeltijders minder vaak afwe^j^^^^jj^^ persoonlijke aangelegenhedej^^^^^lirije tijd worden gepland) e j ^ ^ ^ ' i ^ ^ p r z u i m lager door v e r m i ^ ^ ^ p b u | ^ ^ j ^ n surmenage, zo blijkt i

De werl^roep DOP vindt dat het beter mogelijk moet zijn in deeltijd te worden opgeleid. Dit vereist een eigentijds pakket opleidingseisen dat in die groeiende behoefte voorziet. Hoewel in de opleidingsperiode deeltijdaanstellingen in principe mogelijk zijn, stuiten arts-assistenten te vaak op grote bezwaren van hun opleiders, wanneer zij hun wens tot deeltijdopleiding kenbaar maken. NiET LANGER AD HOC

Zelden worden deeltijdaanstellingen bij de start van het opleidingstraject expliciet besproken en ingepland. Meestal worden ad hoc-oplossingen gecreeerd voor zwangerschaps- en ouderschapsverlof. Als gevolg daarvan bestaat het merendeel van de in deeltijd werkende arts-assistenten psychiatrie uit vrouwen die tijdens het opleidingstraject kinderen hebben gekregen. In het concept voor de nieuwe opleidingseisen zijn de randvoorwaarden al verruimd. Hierin wordt gesteld dat de deeltijdaanstelling minimaal 60 procent en de opleidingsduur maximaal 7 jaar dient te bedragen. Een enorme verbetering, maar deze formulering laat nog veel ruimte aan de hoofdopleider die in samenspraak met de arts-assistent naar eigen inzicht een voorstel voor deeltijdopleiding kan doen aan de MSRC. AANTOONBARE VOORDELEN

De argumenten van de werkgroep DOP v66r het werken in deeltijd zijn voor een deel maatschappelijke ontwikkelingen die voor elk specialisme gelden. Zo noemt zij de grotere arbeidsparticipatie van vrouwen en de toenemende wens van zowel mannen als vrouwen om zorgtaken en betaalde arbeid te combineren.

ARGUMENTS_

ablicaties. SROEP

P l e i d o o i ^ ^ ^ t f e deeltijd^piKffing tot medisch specialist zijn deels een vertaling van eerdergenoemde argumenten en voordelen: • Onder agio's neemt de belangstelling voor de deeltijdopleiding toe. Een inventarisatie toonde aan dat een op de drie arts-assistenten psychiatrie, zowel mannen als vrouwen, belangstelling heeft voor een opleiding in deeltijd. • De toenemende instroom van vrouwen in het medisch beroep. In het algemeen valt de opleidingsperiode samen met de levensfase waarin men een gezin sticht. Dit maakt de noodzaak tot flexibele arbeidscontracten groter. • Met het oog op de voorspelde schaarste aan arts-assistenten is het aanbieden van een deeltijdopleiding psychiatrie een krachtig instrument tot een ruimere ontsluiting van het (vrouwelijke) potentieel aan basisartsen die kiezen voor opleidingen die dit aanbod wel leveren, zoals sociale geneeskunde, huisartsgeneeskunde en kindergeneeskunde. • De deeltijdopleiding sluit aan bij het latere beroepsperspectief van de artsassistent; de helft van de psychiaters werkt in deeltijd. • De vaak grote emotionele belasting die inherent is aan de beroepsuitoefening in de psychiatrie maakt de noodzaak tot reflectie groter dan in andere specialismen. Een minder dan voltijdse werkweek biedt daar meer gelegenheid toe. • Opleiders worden regelmatig geconfronteerd met de organisatie van deeltijdstages in geval van zwangerschaps- en ouderschapsverlof, gedeeltelijke arbeids-


ongeschiktheid of andere onvoorziene omstandigheden. Een centrale richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), met betrekking tot randvoorwaarden en uitvoering van deeltijdstages zou hierbij voor opleider, artsassistent, managers en eindverantwoordelijken van de zorg een welkome ondersteuning zijn. PILOTPROJECT

De werkgroep DOP heeft de NVvP gevraagd een pilotproject op te zetten ter bevordering van de deeltijdopleiding. Concrete vraag aan de NVvP is de status van pilotproject te verlenen aan de twee instellingen die positief tegenover het opleiden in deeltijd staan. Omdat deze instellingen een voortrekkersrol vervullen voor alle A-opleidingen binnen de vereniging, heeft de werkgroep bovendien voorgesteld dat zij een subsidie van de NVvP krijgen. Daarnaast is verzocht een begeleidingscommissie in te stellen die na een vastgestelde termijn rapport over de resultaten van de pilotprojecten uitbrengt. PARTTIME, NIET VERLENGEN

Al jaren bepleit de LAD binnen de federatie KNMG verruiming van de mogelijkheden om opleidingen parttime te kunnen volgen. De LAD streeft naar meer mogelijkheden om zorgtaken met werk te combineren. Wij zijn daarom van mening dat de gehele opleiding - van welk specialisme dan ook parttime moet kunnen worden gevolgd. Parttime wil in dit verband niet zeggen 50 procent. Natuurlijk moet een minimumwerktijd worden gesteld om aan de opleidingsmogelijkheden te voldoen. Hierdoor wordt de duur van de opleiding veelal verlengd als deze parttime wordt gevolgd. De LAD zal aandringen op onderzoek naar mogelijkheden om de opleiding zodanig in te richten dat het volgen van een parttime opleiding niet noodzakelijkerwijs betekent dat de opleiding wordt verlengd. De LAD zal daarom binnen de KNMG aandacht voor dit onderwerp blijven vragen en bij de Colleges en wetenschappelijke verenigingen aandringen op aanpassing en verruiming van de regelgeving, waardoor belemmeringen om opleidingen parttime te volgen, worden weggenomen. De werkgroep DOP heeft volop de steun van de LAD!

1227

LEDENVERGADERING LHV d.d. 7 oktober 1999 LHV Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering op donderdag 7 oktober 1999, aanvang 16.00 uur. De vergadering zal warden gehouden in I^^^s Medico^ Loman-. laan 103 te Utrecht, tel. 030 282 3911. De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededelingen ergaderirig van 17 j 3. Notulen en toezeggingenlijst vanj 1999 (besluitvormend) 4. Verkiezing {besluitvormend) Voordracht tot verkiezing in hel agelijks Bestuur per 1 januari 2000 eerst voor de periode van eto jaar van: P. BQink-

hamer, huisarts te Breda (Klinkhamer volgt mw. A.E.G.M. Walter op, die tussentijds aftreedt) .•.ijtondeling overleg over de verhoudingen in de vereniging, mede naar aanleiding van de brief van de voorzitter (opinierend/eventueel besluitvormend) Beleid, gericht op werkomstandigheden (opinierend) a. Con.csjt Beleidskader Praktijkondersteuning b. Co^S>t Notitie Dienstenstructuur Wat J ^ p e r ter tafel komt Roi^âg

mw. A.E.G.M. Walter, huisarts secretaris

Tijdcns de vergadcrinii is hij Donius Mcdica extra bcnciliging gcorganiseerd ter bewaking van de auto's. \ i e t t e m i i i wordt u dringend geadviseerd waardcvollc zaken als mobiele telefoons, radio's en dokterstassen etc. niet /ichtbaar in dc auto achter te Kiten.

WETENSCHAPSDAG derde aankondiging ORDE Tijdens de Wetenschapsdag op 30 September te Rotterdam wordt vanuit de Wetenschappelijke Verenigingen van de erkende medische specialismen een groot aantal 'highlights' gepresenteerd. Als voorproefop deze dag lichten wij over twee van de onderwerpen alvast een tipjevan de sluier op. Er zijn veel aanwijzingen dat risicofactoren voor ziekten op volwassen leeftijd tijdens de kindertijd kunnen ontstaan, en zelfs in de foetale fase. Van bepaalde infectieziekten op jonge leeftijd staat de relatie met latere ziekten al vast. Prof. dr. l.M. Wit, kinderarts, stelt in zijn bijdrage aan de Wetenschapsdag de mogelijke invloed van foetale ondervoeding centraal. Zijn inleiding heeft als titel 'Implicaties van de Barker hypothese voor de medicus practicus'. De 'Barker hypothese' - ook wel genoemd de fetal origins of adult disease-hypothese -

i

stelt dat coronaire hartziekten, beroerte, type-II diabetes en hypertensie ten minste voor een deel voortkomen uit aanpassingen die de foetus maakt aan ondervoeding. Die aanpassingen veroorzaken volgens deze hypothese permanente veranderingen in de structuur en de fysiologie van het lichaam. Hoewel deze fetal origingshypothese van Barker nog steeds omstreden is, lijkt het aantal positieve aanwijzingen voldoende om ernstig rekening te houden met de mogelijkheid dat foetale malnutritie effecten heeft in het latere leven. Profeszijn gehoor sor Wit pres< aart van een uitvoerii resultaten relevante ond en doet gericht' voor nader onde: effecten van foetale voeding en de mogelijke peutische en preventieve consequenties daarvan. "Van van buitenaf naar van binnenuit: de endovasculaire

behandeling van vaatziekten' is de intrigerende titel van de bijdrage van dr. J.D. Blankensteijn, chirurg, aan de Wetenschapsdag. Het vertrekpunt van deze inleiding is de vaatchirurgie. Het uiteindelijke doel is de minimaal invasieve en multidisciplinaire, evidence-based behandeling van vaatziekten. Dr. Blankensteijn zal de aanwezigen inzicht geven in de recente evolutie van de behandeling van vaatziekten aan de hand van 'het ABC van het metier': Aneujîâ chirurgie, bypass-chiru^gfti carotis endarteriectcaHfeerst zal kort de bestaand^^Hdaardbehandeling vanJ^^K 'ABC-hoofdgroep' WQ^Î weergegeven. ^ J | p | R g e n s wordt de stand vanzaken omtrent het nieuwe, minimaal invasieve alternatief gepresenteerd. Daarbij komen zaken als complicaties, onzekerheden, bewijs en trials uitvoerig

aan de orde. Ook zal worden stilgestaan bij de impact van deze nieuwe ontwikkelingen op de vaatchirurgische praktijk, op de daarbij behorende ziekenhuisinfrastructuur. Afsluitend zal dr. Blankensteijn zijn gehoor nog informeren over de financiele consequenties van deze nieuwe behandelingsmogelijkheden en de noodzaak en haalbaarheid van gerandomiseerde trials. Heeft u zich nog niet opgegeven voor de Wetenschapsdag? Dan kunt u dat alsnog doen door contact op te nemen met het secretariaat van de Congrescommissie, via telefoon 030 282 3372 ofper fax 030282 3375.0pgave via email kan natuurlijk ook: [email protected], ofvul de elektronische antwoordkaart in die via Artsennet: artsen.net.nl beschikbaar is.


3te jaargang, iv sepiemoer lyyy, nummer JO. Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Recommend Documents