MEDISCH CONTACT W e e k b l a d van d e K o n i n k l i j k e N e d e r l a n d s c h e M a a t s c h a p p i j tot b e v o r d e r i n g d e r G e n e e s k u n s t
Nummer 35 - 29 augustus 1986 - 41e jaargang
Instellingen van gezondheidszorg dienen te waarborgen dat in zaken van leven en dood zorgvuldig wordt gehandeld. Het onmogelijk maken of beperken van euthanasie binnen de instellingen zal, als dit ethisch en juridisch al gerechtvaardigd is, niet getuigen van wijs beleid. Dit is de visie van Prof. Mr. F. C. B. van Wijmen, die gezondheidsrecht doceert in Maastricht.
INHOUD
In het spanningsveld tussen bestuurlijk beleid inzake euthanasie en professionele autonomie stelt de vraag naar de arbeidsrechtelijke positie van artsen in dienstverband zich pregnant. Mw. Mr. P. Swenker gaat op die vraag in ten aanzien van achtereenvolgens de arts die in dienst treedt, de behandelend arts en de geneesheer-directeur.
M w . Mr. P. S w e n k e r - 1098
De chirurg N. B. Vissel bericht over een bijzonder geval van euthanasie. Zijn standpunt: een euthanasieverzoek moet samen met de pati6nt(e) worden geanalyseerd op de motieven die eraan ten grondslag liggen. Als gevolg van de eigen bijdrage op geneesmiddelen worden nog altijd te veel medicijnen op 66n recept meegegeven. Verschuivingen naar duurdere middelen zijn niet altijd een kwestie van rationeel voorschrijven. Aldus twee conclusies die de adviserend geneeskundige Dr. D. Post heeft getrokken uit een onderzoek dat hij heeft ingesteld in de regio Zwolle.
Instellingsbeleid inzake euthanasie P r o f . Mr. F. C. B. van W i j m e n - 1095
Arbeidsrechtelijke aspecten bij euthanasie Een bijzonder geval van euthanasie N. B. V i s s e l - 1101
Vijf jaar prescriptie. Volume- en kostenveranderingen in een ziekenfondsregio Dr. D. P o s t - 1103
Management en professie. Blok of blokkade? Dr. H. J. van der Steeg en Drs. Fr. C. A . Jaspers - 1105
Intramurale geestelijke verzorging. Slot: De praktijk Drs. P. Z u i d g e e s t - 1107
Stonden bij ziekenhuismanagement en medische professie tot voor kort doel en functie van het ziekenhuis centraal, de laatste jaren groeit hun aandacht voor de middelen om dit doel te bereiken. Een goed verloop van dit groeiproces vereist een aangepaste strategie: integratie van zorg en beheer. Een beschouwing uit het Doetinchemse door Dr. H. J. van der Steeg, vrouwenarts, en Drs. Fr. C. A. Jaspers, directeur pati6ntenzorg. Als derde en laatste artikel over de intramurale geestelijke verzorging in Nederland een bericht van Drs. P. Zuidgeest, geestelijk verzorger in het Psychiatrisch Centrum te Vught en leider van het Centrum voor Klinisch Pastorale Vorming aldaar.
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
Colofon 1090 - MC-dubbeldekker 1090 Hoofdreactioneel commentaar 1091 - Voorzitterskolom KNMG 1092 - Brieven 1093 - Robin Hull 1094 - Diversen 1102 - Boeken 1108 Colofon officieel 1109 - Uit de Verenigingen
1110
1089
9
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
MEDISCH
CONTACT
De redactie besnst over de inhoud van bet redactionele gedeelte. Het bestuur is voor bet gevoerde beleid verantwoording verschuldigd nan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen
Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plnatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de dnarin weergegeven zlenswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht vnar brieven in te korten. Om dit ~ voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehouderd wnarden te beperken.
Artikelen AIs ten auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze nlet tevens aan oen ander tijdschrifl ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse
Door bet aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten nan de redactie over. Als bet artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-82391 I.
De redactie streeft, mede terwille van deleesbaarheid, naar publikatie van artikelen van bcperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden ( = twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.
Abonnementen
De voorkeur gnat nit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meet dan tien nummers bevatten; de voorkeur gnat nit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.
Voor niet-leden van de KN MG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname .f 128,50 (inclusief BTW ); overige landen S 227,10. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij bet tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderlmlve interlinie en voorzien van een brede marge.
Niets nit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend adverteutietarief: I januari 1986.
MC-DUBBELDEKKER 35 d. e. f.
Contanten Aftakeling Lokalen
Bij juiste i n v u l l i n g v a n d e zes w o o r d e n in het linker diagram en na transport van de genumm e r d e letters n a a r d e d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het r e c h t e r s c h e m a v e r s c h i j n t d a a r e e n constatering naar aanleiding van een verhandeling v e r d e r o p in dit n u m m e r .
a. b. c.
Oogwenk Druk Rumoer
J
46
24
18
20
32
38
61
b
27
,
31
19
3~
13
41 i
~7v///~
Q
40
12
28
47
16!
21
2
35
36~ 3 7
,
,
,,
,,
,o
,,
,,
,,
,o,
;":I
Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle 9
111
12
13
14
15
16
1,~
19
20
a
22
38
39
40~/'//f/~l I~////~j
41
,,
,,i
,,
Omslagfoto: Nick Blaser 'L 'artt,re pour l'art'
O n d e r d e i n z e n d e r s v a n de j u i s t e o p l o s s i n g w o r d t e e n b o e k e b o n v e r l o o t . D i e v a n n u m m e r 33 g a a t n a a r C. L. S t e r k , R i j k s s t r a a t w e g 229, H a a r l e m . D e g o e d e o p l o s s i n g was: 'Blijkbaar moet de huisarts in opleiding beter leren lezen'.
1090
M C n r . 35 - 29 a u g u s t u s 1986 - 41
,
MEDISCH
CONTACT
Op herhaling Nederland is niet gerechtigd ongelimiteerd veranderingen in het verstrekkingenpakket aan te brengen. Ons land heeft twee verdragen bekrachtigd: het Verdrag nr. 102 (1952) van de Internatio~ nale arbeidsorganisatie, dat voor Nederland in 1963 in werking trad, en de Europese Code inzake Sociale Zekerheid met protocol (1964); code en protocol traden in 1968 in werking. Er bestaat bij de ondertekenaars van verdrag en code een communis opinio over de noodzaak dat een aantal (medische) voorzieningen van zodanig belang is dat deze voor iedere inWoner dienen te zijn gewaarborgd. Er mogen wel eigen bijdragen voor geneeskundige hulp worden geheven, mits deze geen al te grote belasting voor de betrokkenen gaan vormen. Ook moet een groot aantal voorzieningen in een verplicht pakket worden gehandhaafd. Deze internationale verplichtingen bepalen dus mede op welke wijze pakketverkleining kan plaatsvinden. Er zijn drie mogelijkheden: versmallen, ondieper maken of schonen van het verstrekkingenpakket. In het eerste geval worden bepaalde verstrekkingen uit het pakket gelicht; deze kunnen vervolgens desgewenst op vrijwillige basis worden verzekerd. Het pakket ondieper maken houdt in het integraal handhaven van het verstrekkingenpakket, maar m~t invoering van een eigen bijdrage of een eigen risico. Het 'schonen' houdt in het verwijderen van overbodige franje uit het pakket, van onderdelen die niet beslist noodzakelijk worden geacht. Een gradueel verschil met 'versmallen'Y Tot zover de beschouwing die wij, nu bijna drie jaar geleden, aan de mogelijke invoering van een eigen bijdrage voor ziekenfondspati6nten hebben gewijd 1. Aanleiding was toen een adviesaanvrage van de vorige staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Van der Reijden (CDA) en van de toenmalige staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Nu ligt er bij de Ziekenfondsraad een analoog verzoek van de huidige staatssecretaris van WVC, de VVD'er Dees, die in het voetspoor van zijn voorganger schijnt te willen treden. Drie jaar geleden werd aanvankelijk ook de eerstelijnsgeneeskunde niet geM C nr. 35 - 29 a u g u s t u s 1986 - 4 1
spaard, maar uiteindelijk werd ingezien dat een eigen bijdrage d~.ar de verwijzing naar de tweede lijn zou bevorderen en het vragen van medische hulp zou kunnen belemmeren. Toen werd een besparing van bijna 500 miljoen gulden verwacht door eigen bijdragen bij verwijzingen naar specialisten, bij fysiotherapeutische en psychotherapeutische behandelingen en bij ziekenhuisopnamen. Thans schijnt men ook de eerste lijn niet langer te willen ontzien. Besparing? We kunnen herhalen wat we in 1983 hebben geschreven: thans is de zo vaak misbruikte term 'ombuigen' werkelijk op zijn plaats. Immers: de totale kosten van de gezondheidszorg worden door deze ingreep geen cent lager. De verdeling van die kosten verandert alleen: zij die veel medische hulp nodig hebben, herhaaldelijk in een ziekenhuis moeten worden opgenomen of vaak fysiotherapeutische behandeling nodig hebben, betalen in de toekomst meer dan zij die een goede gezondheid genieten. Er komt dus een ongelijke lastenverdeling: de gebruiker betaalt. Hiertegen bestaat geen bezwaar, zolang er een vrijheid van keuze bestaat. Maar bestaat die vrijheid als men een bril nodig heeft, als de blindedarm moet worden verwijderd of als men het advies ontvangt zich voor observatie te laten opnemen? De invoering van een eigen bijdrage is reeds een oud discussiepunt. In 1963 bepleitte L. S. Godefroi in een uitgave van de Teldersstichting de invoering van een eigen risico op verschillende gronden2: a) de verzekerde moet een zichtbaar offer brengen voor de hulp die hij ontvangt; b) de solidariteitsgedachte moet slechts betrokken zijn op ernstige ziekterisico's; en c) een eigen bijdrage
vormt een rem op de vraag naar medische hulp. In de wens tot het invoeren van een eigen bijdrage spelen deze gedachten ongetwijfeld ook nu een rol. Echter: de mogelijkheid wordt geopend het risico van de eigen bijdrage te herverzekeren. In dat geval verdwijnt het destijds door de Teldersstichting beoogde effect geheel; dan wordt alleen de premie van de ziekenfondsverzekering wat verlaagd en komt er een premie voor de aanvullende verzekering bij. Alleen zij die geen aanvullende verzekering afsluiten kunnen bij ziekte voor honderden guldens de boot in gaan. Wie doen dat? Men kan verwachten: de minst draagkrachtigen, de armsten, die de premie moeilijk kunnen opbrengen, zij die hierop onvoldoende zicht hebben en de onverstandigen. De hele operatie komt erop neer dat de totale kosten niet omlaag gaan, maar dat slechts dat deel dat een collectieve last wordt genoemd 600 miljoen gulden lager wordt. Behalve als men herverzekering ook tot de collectieve lasten rekent: dan verandert erook in dit opzicht niets. Trouwens, wat zijn collectieve lasten? Behoort een ziekenfondsverzekering daar wel toe, maar een particuliere verzekering niet? Na drie jaar is het oude stokpaard van het eigen risico opnieuw van stal gehaald. Voegen we deze eerste stap van de bewindsman bij de vooral op kostenvermindering gerichte taakopdracht van de Commissie Structuur en Financierin9 (commissie-Dekker), die deze maand haar werk zal beginnen, dan biedt dat een zeer teleurstellend beeld: het beeld van een paard dat keer op keer achter de wagen wordt gespannen. De voortdurende fixatie op bezuinigen - en wat het des te erger maakt: een fixatie uit keuze zonder zicht op structurele verbeteringen, moet op den duur de kwaliteit van de gezondheidszorg aantasten. []
1. Es JC van. Eigen bijdrage. Medisch Contact 1983; 38: 1383. 2. Godefroi LS. Het ziekenfondswezen in Nederland. Den Haag, 1963 (Geschdften van de Prof. Mr. B. M. Teldersstich-
ting, nr. 10).
1091
MEDISCH CONTACT
KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen:
Dierenleed De afgelopen vakantietijd heeft het mij geleerd: 'Onze hond heeft de kunstjes door'. Hij wordt onrustig en halsstarrig als hij de reiskoffers ziet en blijkt nu met geen stok meer uit zijn mand te jagen. In mijn herinnering zie ik voor me hoe hij vroeger nog kwispelend en springend met ons meeging. Langzamerhand echter zijn reiskoffers bij hem kennelijk associaties gaan wekken met iets onaangenaams. Aanvankelijk waren slimme trucjes, fraaie beloftes, rituele dansen en afleidingsmanoeuvres nog wel in staat beweging in het wantrouwige dier te krijgen, doch de tijd en de energie die in dit voorspel werden gestoken kwarnen in steeds grotere onevenredigheid te staan met het beoogde doel. En nu is het dan zover dat het beest geen poot meer wenst te verzetten: zijn vertrouwen is volledig verloren, zelfs lekkere brokjes worden door hem doorzien. Hem uit zijn mand schoppen kan ik niet over mijn hart verkrijgen; bovendien is dat nu net de manier om een hond vals te maken en zoveel diereleed wil ik niet op mijn geweten hebben. 'Wat moet zo'n relaas nu in ons gerenommeerde KNMG-orgaan?', hoor ik u verbijsterd vragen. Wel, ik voel mij als mijn hond, nu ik de Haagse reiskoffers weer zie en associeer met iets onaangenaams, te weten een opnieuw op reis gaan voor een bezuinigingsronde, ditmaal van 1,2 miljard gulden. Mijn aversie tegen dit soort operaties is de afgelopen jaren gegroeid naarmate ik er voor de gezondheidszorg minder positieve elementen in kon onderkennen. Voorbij is de tijd dat bezuinigingen nog het secundaire voordeel hadden dat wij ons als werkers in de gezondheidszorg - ook als gebruikers overigens - meer bewust werden van de kosten die ons handelen met zich bracht. Voorbij is ook de tijd dat door het wegknippen van allerlei franje het gebouw van onze gezondheidszorg er in feite alleen maar fraaier op werd. Nu is het echter zover dat het gevraagde meewerken aan nog meer bezuinigingen in feite betekent meewerken aan het aantasten van het huidige voorzieningenniveau; aan het aantasten van de solidariteitsprincipes, die toch de grondslag en hoeksteen vormen van het gezondheidszorgbestel in ons land; aan het aantasten van het principe van een voor iedereen beschikbare en bereikbare gezondheidszorg, zonder onderscheid tussen arm o f rijk; aan het aantasten van de onderlinge solidariteit van de werkers in de gezondheidszorg; en bovenal aan het aantasten van de motivatie waarmee binnen de gezondheidszorg het werk wordt verricht - geen hond zou
er nog een poot voor wensen le verzetten. Toch probeert de overheid het weinig beoEEsd opnieuw, heeft zij de eerste truc alweer gelanceerd en worden we alweer uit onze mand gelokt met een nieuwe lekkere brok: 'een onafhankelijke Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg', die binnen zes maanden verslag moet uitbrengen inzake de mogelijkheden tot beheersing van de volumeontwikkeling (onder meer als gevolg van de vergrijzing en de ontwikkeling van de medische technologie) in de volksgezondheid, mede gelet op de noodzaak tot een substanti61e kostenvermindering te komen. Let wel: er wordt dus niet de vraag gesteld o f er nog bezuinigingen mogelijk zijn en, zo ja, waar dan en hoe. Nee, de 1,2 miljard gulden bezuiniging is een gegeven uitgangspunt, en wel 50% via volumebeperking en 50% via financieringsverschuivingen. Aan de principi~le vragen rond het noodzake-
lijke percentage voor de gezondheidszorg beschikbare middelen wordt weer voorbijgegaan. Ik kan mij dan ook niet aan de indruk onttrekken dat de politici die nog zo kort geleden de hoogste prioriteit voor de zorg voor de gezondheid predikten het brengen van de feitelijke boodschap: het nee verkopen aan de patient, andermaal trachten over te laten aan anderen. Ik denk dat het een taak van ons artsen is onze (potenti~le) pati~nten te wijzen op wat er gaande is en zij aan zij met hen tegen deze ontwikkelingen in het geweer te komen. Ik zal hiertoe graag uit mijn mand komen. Niet allerwegen zal ons dit in dank worden afgenomen, doch dat zij dan maar zo: de gebeten hond voelen vele artsen zich toch al jarenlang. l k blijf me maar afvragen waarom Den Haag alsmaar blijft uitgaan van onjuiste premissen, die ook wetenschappelijk onderbouwd meer-
voudig zijn weerlegd. Een eigen risico betekent niet minder consumptie. Zelfzorg en mantelzorg hebben nauwelijks effect. Het dienstverband is niet kostendrukkend. Pakketverkleining betekent geen volumebeperking. Enz. Waarom kiest men in plaats van dit gehakketak over details en in plaats van deze kretologie~n niet voor een deskundige en structurele aanpak, waarvoor de K N M G in de afgelopen jaren reeds veel voorwerk heeft verricht, zoals moge blijken uit het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' en het rapport over de toepassing van geavanceerde technieken in de geneeskunde? Als ddt nu eens de taakopdracht was geweest voor de zojuist geformeerde onafhankelijke c o m m i s s i e . . . O f zou toch de verfrissende gedachte, een gerenommeerd topmanager als Dr. Wisse Dekker tot voorzitter van de commissie te benoemen, de hoop levend mogen houden? Hij heeft in het verleden immers bewezen veel waarde te hechten aan de mens in het bedriff, aan de motivatie van de werkers; hij heeft zich steeds laten kennen als een man die er een eigen visie op na wenst te houden en zich niet per definitie gebonden wenst te achten aan uiterst beperkende taakomschrijvingen, politieke beperkingen en historisch gegroeide erfenissen. Met hem zou aldus mogelijk een doorbraak kunnen ontstaan in de reeds veel te lang durende impasse. Ondersteund door een goede specifieke deskundigheid en bekend met de demotiverende werking die al zo vaak eerder van de hausse aan overheidsmaatregelen is uitgegaan, kah de commissieDekker wellicht voorkomen dat de overheid ons ooit uit onze mand moet schoppen, daarmee het gevaar lopend ons vals te maken. Als we een hond dit leed niet gunnen . . .
Th. W. J. Derksen, voorzitter K N M G
MEDISCH CONTACT
GEWOON EEN MAMMAPROCEDURE Naar aanleiding van het drietal reacties in MC nr. 29/1986, blz. 909, op mijn ingezonden brief in MC nr. 24/1986, blz. 750, over 'Gewoon een mammaprocedure' zou ik het volgende willen opmerken: Ik ben her volkomen met de pati~nte en met de schrijvers eens, dat er aan de begeleiding van pati6nten in ziekenhuizen en elders nog wel war valt te verbeteren en dat er honderden specialisten rondlopen die betere 'ingenieurs' dan 'priesters' zijn. Het nut van het relaas van de pati~nte is dan ook zeker daar nog eens de aandacht op te hebben gevestigd. Echter, mij trof het verschil in beleven van een calamiteit door de pati~nte in kwestie en door Bonhoeffer, over wie ik dezelfde dag het verhaal van zijn levenseinde las: enerzijds, zoals pati~nte zelf schrijft, een tomeloze angst, anderzijds een volkomen rustige aanvaarding van een vreselijk lot. De behandeling van beiden kan dit verschil toch zeker niet verklaren. Want, al kunnen wij kritiek hebben op de begeleiding in het ziekenhuis, de behandeling zal toch nog wel humaner zijn geweest dan die door de nazi-bandieten, die geen enkele vorm van hulpverlening kenden, doch slechts vernedering en marteling toepasten. Hoewel weinigen het niveau van Bonhoeffer of Socrates of andere groten van geest zullen kunnen bereiken (het is hen overigens ook niet komen aanwaaien), toch meen ik dat een mens, door aan zijn eigen geestelijke opbouw te werken, er reel aan kan doen het leed dat over een ieder van ons is gekomen, of eens zal komen, met minder agressie en met meer berusting te aanvaarden, tot heil in de eerste plaats van hemzelf. Daar ik dit laatste voor de pati~nte beoogde, heb ik indertijd mijn ingezonden brief geschreven. Nunspeet, augustus 1986 J. J. Roos
is gekomen. Hij zou behoren te weten dat een oordeel, zeker in zaken als deze, weloverwogen dient te zijn en op volledige kennis van alle relevante feiten dient te zijn gebaseerd. Wij laten dat dan ook liever en vol vertrouwen over aan de daartoe bevoegde instanties. Den Haag, augustus 1986 Dr. J. E. M. Evers, Dr. G. Gerretsen, Dr. J. P. Holm, gynaecologen Ziekenhuis Leyenburg
WIE KENT ZO'N PATIENT? Sinds enige weken ben ik als huisarts van een ruim 66n jaar oud jongetje vertrouwd met de diagnose: anhydrotische ectodermale dysplasie. De kinderarts van het universitair ziekenhuis waar deze diagnose werd gesteld vertelde mij d a t e r ongeveer vijftig personen met deze ziekte in ons land zouden moeten zijn. In de regio van dat ziekenhuis was echter geen patient bekend. De ouders, die blij zijn nu eindelijk te weten wat hun kind scheelt, willen graag in contact treden met ouders die mogelijk al langer ervaring hebben met een kind dat aan deze ziekte lijdt. Deze ziekte gaat onder andere gepaard met onbegrijpelijke koortspieken, geen tandontwikkelingen en weinig haarvorming. Collega's die een patient met deze ziekte kennen verzoek ik vriendelijk mij te willen schrijven of bellen. Hoogeveen, augustus 1986 K. Reenders, Jhr. de Jongestraat 44, 7902 HB Hoogeveen, tel. 05280-62508
INQUISITIE? Met verbazing namen wij kennis van de brief van collega Barents over wat hij noemt 'Inquisitie in medisch Den Haag' (MC nr. 28/1986, blz. 878). Het is uitermate riskant een mening te baseren op onvolledige c.q. eenzijdige informatie (bijvoorbeeld uit een artikel in de NRC van 16 juni jl.); onze visie en beweegredenen in de affaire betreffende collega E. G. komen daarin namelijk niet aan de orde en collega Barents heeft ons evenmin persoonlijk benaderd om opheldering. Ook in deze kolommen zullen wij niet op de gebeurtenissen ingaan, aangezien wij zulks niet in het belang achten van pati~nten, maatschap en het Ziekenhuis Leyenburg. De opmerking dat het hier een ordinaire intercollegiale ruzie zou betreffen en de kwalificatie 'lasteraars' geven aan op welke gebrekkige wijze het oordeel van collega Barents tot stand MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
KRUISVERENIGING: EEN CRUX MEDICORUM? Door een toevallige omstandigheid kreeg ik als niet-medicus Medisch Contact van 25 juli jl. onder ogen, waarin een ingezonden brief van de heer A. R. B. de Best uit Breda onder de titel 'Kruisvereniging: een crux medicorum?' (MC nr. 30/1986, blz. 943). Zonder twijfel zal de inzender vanuit een minder gunstige ervaring hebben gereageerd, maar met de sterk generaliserende strekking van zijn brief heb ik nogal wat moeite. Door een ernstig ziekbed met fatale afloop van mijn vrouw ben ik kort geleden voor het eerst met een kruisvereniging in aanraking gekomen, te weten Het Groene Kruis - Haarlemmermeer e.o. Ik ben intens dankbaar voor her feit dat mijn vrouw tot het laatst thuis kon
worden verpleegd, hetgeen zonder de op mij veel indruk makende taakopvatting en begeleiding door onze huisarts 6n de grote inzet en toewijding van de twee in ons rayon werkzame wijkverpleegkundigen niet denkbaar zou zijn geweest. Minstens zo goed was ook de naar mijn mening onmisbare cofrdinatie tussen huisarts en wijkverpleging, die nu eenmaat geen priv6-verpleging is en kan zijn (en ook wel iets minder kost!). Ook wij hebben enkele keren invalsters gehad, die zich overigens net zo goed steeds consci~ntieus van hun taak hebben gekweten. Het zij verre van mij als 'leek' commentaar op zuiver medische aspecten te geven, maar ik durf mij wel een oordeel aan te matigen over de uit een goede samenwerking dikwijls voortvloeiende stimulerende wisselwerking, die ook pati6nt en familie kan omvatten. Ik vraag mij af of wellicht daar de oorzaak van her verschil in ervaring met de heer De Best moet worden gezocht. Ik ben 57 jaar en dit is de eerste ooit door mij geschrevert ingezonden brief. U mag hem daarom gerust ook als een 'cri de coeur' mijnerzijds beschouwen. Rijsenhout, augustus 1986 P. E. Pennin
DE KERN VAN DE ZAAK Na Tsjernobyl is het duidelijk dat wij, als medische beroepsgroep, niet langer als struisvogels het probleem van de kernenergie kunnen laten liggen. Zeer terecht daarom dat de voorzitter van de KNMG, Th. Derksen, in Medisch Contact van 25 juli jl. (MC nr. 30/1986, blz. 940) dit nieuwe knelpunt voor de gezondheidszorg heeft gesignaleerd. Maar interessant is dan vooral wat we ons moeten voorstellen bij zijn conclusie: 'dat her zaak is dat aile energie in de kern blijft, hier en nu en hier en daar!' Hoe moeten we deze woorden van onze voorzitter in praktische termen vertalen als 'buitenstaanders' hierom vragen? Zou de KNMG ter verduidelijking van dit standpunt niet eens een wetenschappelijk congres willen organiseren? Den Haag, augustus 1986 C. A. M. Wennen-van der Meij
Naschrift Dank voor uw suggestie. Deze is inmiddels naar onze public relations-begeleidingscommissie doorgespeeld. Wellicht is dit een interessant onderwerp voor een van de voorgenomen regionale KNMG-congressen. Het eerste in die reeks vindt plaats op vrijdagavond 19 september a.s. te Den Helder; het thema daarvan luidt: 'Defensieve geneeskunde'. Utrecht, augustus 1985 G. J. Eikmans, secretaris public relations KNMG 1093
,
MEDISCH
CONTACT
Een verhaal van twee steden 35: Er op uit E~n van de taken in Birmingham waarvan ik me graag kwijt is geld uitdelen aan studenten. En, hoewel ik wilde dat ik vaker m ~ r uit te geven had, eens per jaar is me dan toch het plezier gegund in de commissie te zitten die voor ongeveer s 6000 uitkeert aan studenten om daar hun studiekeuzeweken van te financieren. In hun vierde jaar namelijk, dat is ongeveer een jaar voor ze officieel dokter worden, krijgen de studenten acht weken, van midden april tot midden juni, om in een onderwerp naar eigen keuze te duiken. Het enige dat hierbij van ze wordt verwacht is dat ze het serieus aanpakken; wat ze willen doen en waar ze dat willen doen mogen ze zelf uitmaken. Ze hebben weliswaar de goedkeuring nodig van ~ n van de faculteitsmedewerkers, maar die toestemming wordt meestal zonder reel slag o f stoot verkregen, ook als ze - wat de meesten overigens wel doen - niet in de medische hoek willen blijven, maar hun acht weken wiUen besteden aan een hobby o f andere zaken. Er zijn er die op pad gaan om hun kennis en inzicht op het terrein van taal o f muziek te vergroten. Anderen duiken een bibliotheek in om na het doorspitten van allerlei geschiedkundige werken een fascinerend nieuw licht op het toneel van de geneeskunde te werpen, l k herinner me in het bijzonder een werkstuk over de dood van Napoleon, waarmee de desbetreffende student zonder meer werk op hoog wetenschappelijk niveau had geleverd. Sommige studenten leggen een verbinding met activiteiten op sportgebied, zoals daar bijvoorbeeld eens was een onderzoek naar cardiovasculaire veranderingen tijdens de vrije val bij parachutespringen, een scriptie die ik me herinner omdat bij het lezen ervan mijn eigen hartritme nogal wat veranderingen onderging. Weer anderen gaan de bergen in om de medische problemen die een verblijf op grote hoogten kan veroorzaken onder de loep te nemen o f na te gaan water medisch gesproken komt kijken bij her redden van in moeilijkheden geraakte bergbeklimmers. Er zijn er ook die onderwaterfysiologie studeren onder de oppervlakte van de Rode Zee o f die op zoek gaan naar de holen in de rotsen op Borneo. De beste studenten halen het meeste uit hun keuzeprogramma; zij beslissen al vroeg wat ze waar willen doen en belegeren daarna de star om hulp en steun los te krijgen. De meeste stafleden van nu herinneren zich uit hun eigen studietijd nog wel de senioren bij wie ze altijd konden aankloppen, maar die er nu voor het overgrote deel niet meet zijn om de aflossing van deze ereschuld te innen. Het enige wat we dus kunnen doen om onze dankbaarheid voor
1094
de bewezen weldaden uit te drukken is op onze beurt genereus jegens de volgende generatie te zijn! Altijd blijkt dat de mensen de 'facultatieven' graag zien; ]eugdig enthousiasme werkt immers vertederend op de oudere generatie, en enthousiast en blakend van gretigheld en ongeduld zijn ze! Waar ze om verlegen zitten is steun en hulp bij het vinden van een onderwerp, een geschikte plaats en de mogelijkheden daar om het beoogde doel te bereiken. Degenen die erop gespitst zijn hun keuzeweken door te brengen in de eerste lijn komen gewoonlijk naar de afdeling Huisartsgeneeskunde, die vooral een beroep doet op vrienden in het buitenland. Wij vragen deze vrienden onze studenten onderdak te bieden en ze mee te laten lopen in de praktijk. Dit jaar zijn onze jongelui uitgezworven over heel Europa (met inbegrip van de Oostbloklanden) en zijn er ook heel wat naar Azi~, Australia, Afrika en de beide Amerika's g,etrokken om zich daar met van alles (zoals antropologie) en nog wat (bijvoorbeeld zo6noses) bezig te houden. Tegen de tijd van de tentamens in maart lopen de spanning en de opwinding hoog op, want een onvoldoende op het tentamen kan alle zorgvuldig uitgestippelde plannen als ether doen vervliegen. Ook kan de uitvoering van zo' n vrij programma nog behoorlijk in de papieren lopen en tenminste ddn vader die zich blauw had betaald aan een vliegticket ging door het lint bij het horen van het jammerlijke bericht dat z'n zoon door een onverwacht slecht tentamen ~n zijn keuzeproject ~n zijn vliegticket had verspeeld. Van de studenten wordt verwacht dat ze na terugkeer een scriptie over hun ervaringen schrijven. Sommigen vertellen de volgende lichting tijdens een speciaal college wat ze hebben meegemaakt, hoe ze alles in het vat hebben gegoten en wat het project voor hen heeft betekend. Geen wonder dat deze uren het populairste onderdeel van het derdejaarscurriculum uitmaken, maar dat is toch niet het eigenlijke doel. Voor mij is het keuzeprogramma het enige onderdeel van de hele opleiding dat werkelijk bijdraagt aan de ontwikkeling van de studenten, de rest is dressuur. Terwijl ik van het lezen en beoordelen van scripties altijd erg moe word, zijn de verslagen van de vrije studieperiode voor mi] echt opwekkende lectuur: ]e geestelijke ogen gaan werkelijk op stelen staan van verwondering over de nieuwe kijk die de studenten op de wereld hebben gekregen. De scripties staan vol observaties van het mensdom, van Australische aboriginals tot Inca's, van boeddhisten tot hindoes, van rechts tot links, van poolcirkel tot steen-
bokskeerkring. Ze hebben een ander zicht gekregen op leven ~n dood in de straten van Calcutta o f Caracas en dat is voor hun opleiders een bron van grote vreugde zowel als van diepe afgunst. Natuurlijk is Birmingham niet het enige opleidingsinstituut waar dergelijke werkweken worden aangeboden en net zoals ik mijn buitenlandse vrienden bestook met verzoeken om bijstand bestoken ze mij met dezelfde beden. Nu is het voor mij omdat ik veel minder thuis ben niet meer zo gemakkelijk ons gerieflijke huis als uitvalsbasis te laten dienen en ook kan ik omdat ik geen praktijk meer heb studenten niet meer daar aan de slag laten gaan. Toch blijven ze als vanouds nog steeds komen. We hebben ze gehad uit Australia, Nieuw-Zeeland, Zuid-Afrika, vele Europese landen en van zo'n tien medische faculteiten in NoordAmerika. Sommigen blijven een paar dagen, velen een paar weken o f langer en er zijn er ook die soms nog na jaren met vakantie naar ons toe komen: ~ntje kwam zelfs terug om met zijn partner een deel van de wittebroodsweken bij ons door te brengen. U kunt zich misschien voorstellen welke invloed het leven in deze mini-Verenigde Naties op onze kindeten heeft gehad - zij zijn inderdaad, net als hun ouders, onverbeterlijke globetrotters geworden. Je kunt je afvragen o f dit alles echter enig nuttig doel dient - o f is het alleen maar een aanleiding om een boh~mienachtig leven te leiden? Dat laatste geloof ik niet; ik denk daarentegen dat het keuzeproject van enorme waarde is, niet alleen voor ieders persoonlijke ontwikkeling maar ook voor de motivatie van de aankomende generatie artsen om de belangrijkste problemen op medisch terrein op wereldschaal te lift te gaan. Het ergste wat je wat dit betreft kunt bedenken, de massavernietiging door kernwapens, wordt minder voorstelbaar wanneer je ziet dat jongeren over de hele wereld vrienden hebben zitten. Toch jammer dat nog niet alle medische opleidingen dergelijke vrije projecten in hun programma hebben opgenomen!
Robin Hull
Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrijr Universiteit te Amsterdam.
M C n r . 35 - 29 augustus 1986 - 4 1
MEDISCH CONTACT
Instellingsbeleid inzake euthanasie 'Het verdient naar het oordeel van de Staatscommissie aanbeveling dat inrichtingen, zoals ziekenhuizen en verpleeginrichtingen, in hun externe betrekkingen hun beleid duidelijk maken ten aanzien van levensbe~indiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Zowel voor pati6nten als voor (toekomstige) medewerkers van het ziekenhuis is het van groot belang om kennis te nemen van her ter zake gevoerde beleid. Aldus worden mogelijke gewetensconflicten voorkomen.' Aldus de Staatscommissie Euthanasie 1. In de vakpers en andere media wordt aan dit facet van her omgaan met euthanasie weinig aandacht besteed 2. Voor zover instellingsbeleid in dezen door artsen wordt herkend betreft het niet zelden een 'verbod' euthanasie toe te passen 3. A1 met al voldoende aanleiding om aan dit onderwerp nader aandacht te besteden. In her navolgende wordt, veelal vanuit het denkkader van de Staatscommissie Euthanasie, allereerst ingegaan op de verantwoordelijkheden van instellingen en de daarin werkzame beroepsbeoefenaren, vervolgens wordt een visie uitgewerkt op de gewenste richting en reikwijdte van het instellingsbeleid, een en ander mondt uit in een bespreking van voorwaarden voor verantwoord handelen met betrekking tot euthanasie in instellingen. Het gaat daarbij o m hoofdzaken en grote lijnen; her is niet de bedoeling over wetsontwerpen, rechterlijke uitspraken of opvattingen van anderen te polemiseren: dat wordt met betrekking tot dit vraagstuk al meer dan genoeg gedaan. Uitgegaan wordt van de status quo in mei 1986. VERANTWOORDELIJKHEDEN
De houding van instellingen en de daarin werkzame beroepsbeoefenaren dient te worden bepaald tegen de achtergrond van hun verantwoordelijkheden. De instelling dient in algemene zin te bewerkstelligen, te bevorderen en te bewaken dat adequate en verantwoorde zorg wordt verleend en uitgevoerd door gekwalificeerd personeel. Een en ander dient in overeenstemming te zijn met het geldend recht. Artsen en andere beroepsbeoefenaren hebben op grond van hun professionele autonomie een eigen persoonlijke verantwoordelijkheid voor hun professioneel handelen. Zij kunnen voor de gevolgen daarvan aansprakelijk worden gesteld in de strafrechtelijke, tuchtMCnr. 35 - 29 augustus 1986 -41
Prof. Mr. F. C. B. van Wijmen Instellingen van gezondheidszorg dienen te waarborgen dat in zaken van leven en dood zorgvuldig wordt gehandeld. Het onmogelijk maken of beperken van euthanasie binnen de instellingen zal, als dit ethisch en ]uridisch al gerechtvaardigd is, niet getuigen van wijs beleid. Dit is de visie van Prof. Mr. F. C. B. van Wijmen, die gezondheidsrecht doceert in Maastricht.
rechtelijke en civielrechtelijke sfeer. Vakkundigheid en zorgvuldigheid mogen worden ge~ist. Het eigen geweten en de eigen levensbeschouwelijke opvattingen mogen daarbij richtinggevend zijn, maar de beroepsbeoefenaar heeft zich daarbij te spiegelen aan de rechten van pati~nten, de professionele standaard en voorschriften van de overheid. De zienswijze dat toepassing van euthanasie zich niet zou verdragen met de doelstellingen van hulpverlening (genezen, helen en dergelijke) is geen gemeengoed: de Staatscommissie spreekt van 'zorgvuldig medisch handelen' en Ensched6, daarin gesteund door Langemeijer en Van Veen, pleit zelfs voor de juridische gedachtenconstructie die inhoudt dat het feit dat toepassing van euthanasie onder het medisch handelen valt, euthanasietoepassing door een arts buiten de reikwijdte van artikel 293 plaatst 4. Gezondheidsjuristen zijn het met deze constructie niet eens en ook de rechtspraak en de wetgever honoreren haar niet 5. Wat betekent dit alles voor het instellingsbeleid ten aanzien van euthanasie? In de eerste plaats kan de instelling op grond van de hierboven geschetste eigen verantwoordelijkheid een beleid formuleren. Dat dit beleid in overeenstemming dient te zijn met de vigerende wet- en regelgeving, betekent niet dat de instelling in het voetspoor van artike1293 Wetboek van Strafrecht euthanasie zou moeten verbieden. Deze bepaling richt zich immers niet tot instellingen, maar tot individuen. Het al dan niet toepassen van euthanasie is een individuele verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. De maatschappelijke acceptatie en
de genuanceerde toepassing van artikel 293 door de rechter maken het voor de instellingen mogelijk ter zake van euthanasie een permissief beleid te voeren. In de tweede plaats kan een i n s t e l l i n g hoe haar beleid ook i s - een arts of andere beroepsbeoefenaar, als her gaat om toepassing van euthanasie, niet tot bepaald handelen of nalaten verplichten, noch ook zulk handelen verbieden. De instelling mag de beroepsbeoefenaar niet dwingen tegen zijn geweten in te handelen of anderszins zijn beroepsovertuiging geweld aan te doen. Dit is het beginsel van de eerbiediging van de gewetensvrijheid, zoals dat ook door de Staatscommissie is gestipuleerd. Voor een instelling die toepassing van euthanasie binnen het eigen territoir wil voorkomen staat in deze redenering als enige middel open, slechts beroepsbeoefenaren aan te stellen of toe te laten die uitdrukkelijk verklaren geen euthanasie te zullen toepassen. Rechtlijnig denken zou hier tot de consequentie leiden, dat in de arbeids- of toelatingsovereenkomst toepassing van euthanasie als ontslaggrond wordt opgenomen. INSTELLINGSBELEID Vervroegde levensbe~indiging is een bij uitstek persoonlijke zaak. Omgaan met her euthanasievraagstuk eist dan ook als basishouding respect voor de medemens. Dit respect geldt in de eerste plaats de pati6nt, die zich, worstelend met her leven en de dood, in een situatie van uitzichtloosheid bevindt. De beroepsbeoefenaar moet er echter ook op kunnen rekenen dat zijn eigen overtuiging wordt gerespecteerd, opdat hij letterlijk naar eer en geweten kan handelen. In her licht van deze opvattingen kan men zich afvragen of intramurale toepassing van euthanasie zich leent voor een prohibitief of beperkend instellingsbeleid. Zoals de wetgever er verstandig aan doet op een gebied ten aanzien waarvan een grote pluriformiteit van meningen heerst, een regeling te treffen die aan persoonlijke vrijheden zoveel mogelijk ruimte laat, zo ook zou voor de vorming van instellingsbeleid uitgangspunt kunnen zijn dat niet voor anderen de grenzen tussen leven en dood worden bepaald. Afgezien van deze discussie pleit tegen een beperkend instellingsbeleid dat door zo'n beleid voor pati~nten en medewerkers een drempel wordt opgeworpen 1095
,
.,
voor hun persoonlijke beslissingsvrijheid. Men kan zelfs spreken van dwang voor pati6nten die tijdens de opname of het verblijf in de instelling in een zodanige noodsituatie geraken dat zij het plan opvatten hun leven vervroegd te doen be6indigen. Van een dergelijke dwang is ook sprake jegens hulpverleners, die in gewetensnood kunnen raken; zij zullen 6f hun eigen overtuiging ondergeschikt moeten maken aan het instellingsbeleid 6f dit beleid moeten negeren. Voor pati6nten die nog voor de keuze staan in welke instelling zij zich zullen laten behandelen of verzorgen zal het betekenen dat zij voor een instelling zullen kiezen waar dergelijke beperkingen niet gelden; pati~nten die reeds in de instelling verblijven zullen zich naar een andere instelling moeten laten verwijzen. Beperkend instellingsbeleid betekent voor beroepsbeoefenaren die niet bij voorbaat toepassing van euthanasie afwijzen, dat zij de desbetreffende instelling als werkplek zullen moeten mijden. Als zij niettemin een verhouding met een dergelijke instelling zijn aangegaan, zullen zij weten dat zij aan een verzoek om euthanasie van een patient niet kunnen voldoen, tenzij zij hun betrekking willen riskeren; doorverwijzing van de patient zal dan de meest voor de hand liggende oplossing zijn. In deze redenering is er voor een beperkend of prohibitief instellingsbeleid ten aanzien van euthanasie geen ruimte. Het beleid dient erop te zijn gericht dat ~ils binnen de instelling euthanasie wordt toegepast, dit verantwoord geschiedt. Daarover handelt de volgende paragraaf. VOORWAARDEN
Het is de taak van een instelling ervoor te zorgen dat verantwoord wordt omgegaan met verzoeken tot, besluitvorming omtrent en uitvoering van euthanasie binnen de insteUing. Her ligt op de weg van bestuur en directie daarvoor de voorwaarden te ere~ren. Deze voorwaarden liggen in de sfeer van de informatieverstrekking, de consultatie, de doorverwijzing, de bescherming van de individuele gewetensvrijheid, alsmede van de controle en verantwoording.
Euthanasietoepassing Intern instellingsbeleid dat zich richt op het verantwoord toepassen van euthanasie kan allereerst gestalte krijgen door goede objectieve informatie over de vigerende wet- en regelgeving en over de 1096
MEDISCH
CONTACT
interpretatie en nadere nuancering die daaraan via de weg van de rechterlijke toetsing is gegeven. Deze informatie zou dienen te zijn gevrijwaard van subjectieve opvattingen; als derhalve de standpunten van bestuur, directie en mogelijk andere organen of personen in de instelling worden ge~xpliciteerd, dient dat duidelijk gescheiden van deze informatie te geschieden. Consultatie speelt in de besluitvorming ten aanzien van euthanasie een belangrijke rol. Het instellingsbeleid dient te bevorderen dat dergelijke consultatie binnen en zo nodig ook buiten de instelling op een verantwoorde wijze kan plaatsvinden. Waar de rechtspraak deze consultatie als een voorwaarde heeft geformuleerd, kan de instelling bewerkstelligen dat deze voorwaarde wordt vervuld. Daarbij kan worden aangetekend dat de rechtspraak vooral het oog heeft op het individueel intercollegiaal consult. Instellingen zijn echter niet zelden een ethische commissie rijk, die zich buigt over vraagstukken van ethiek en daaromtrent voorlichtend en adviserend werkt ten behoeve van bestuur en directie en/of de medische en verpleegkundige staf. Een dergelijke ethische commissie kan ook in vraagstukken van euthanasie een consultatieve functie vervullen. Dit dient mijns inziens echter niet te worden geinstitutionaliseerd. De nadruk behoort immers te liggen op de persoonlijke beslissing van de arts in overeenstemming met de persoonlijke wens van de pati6nt. De arts dient vrij te worden gelaten in de wijze van besluitvorming en in de manier waarop hij de consultatie van collegae en anderen daarin inpast. Het is daarom wenselijk dat de mogelijkheid van consultatie van een dergelijke commissie wordt geboden, zonder dat die consultatie verplicht wordt gesteld. Verder zal het instellingsbeleid moeten waarborgen dat adequate doorverwijzing plaatsvindt ingeval een arts medewerking aan euthanasie niet in overeenstemming met zijn geweten kan brengen. Hier mag nog eens worden verwezen naar de opvatting van de Staatscommissie Euthanasie, dat de omstandigheid dat de arts een afwijzend standpunt inneemt zijn plicht de pati6nt in nood zoveel mogelijk te helpen onverlet laat. 'Onder die hulp is begrepen het verstrekken van informatie over instanties dan wel collega's, die wel hun medewerking willen verlenen. Mocht dit voor de arts problemen opleveren dan dient desondanks het recht op informatie van de patient te worden gehonoreerd6. ' De Staatscom-
missie acht een wettelijke verwijsplicht te ver gaan, ten eerste omdat zij zich afvraagt of dat wel zal werken en ten tweede omdat de pati6nt de gewenste informatie ook langs andere weg kan verkrijgen. In instellingen kan via voorwaardenscheppend beleid in deze laatste mogelijkheid worden voorzien. De pati~ntenvoorlichting zou hierop dienen te zijn ingesteld, terwijl ook de eerdergenoemde ethische commissie hierin een rol zou kunnen vervullen. Voor bijzondere kwesties, zoals de vraag hoe men dient om te gaan met schriftelijke verklaringen (non-reanimatieverklaringen, euthanasieverklaringen, levenstestamenten) en de problematiek van de minderjarigen, wordt hier volstaan met te verwijzen naar het rapport van de Staatscommissie 7. Met betrekking tot de uitvoering van euthanasie dient de rol van twee beroepsgroepen in het bijzonder te worden belicht. Allereerst de verpleegkundigen. In het voetspoor van de Staatscommissie dienen instellingen ervoor te zorgen dat verpleegkundigen niet met de uitvoering van euthanasie worden belast. Dit betekent dat levensbe6indigende handelingen (een injectie en ook het gedurende een bepaalde tijd toedienen van middelen via een infuus) door de arts z61f zullen moeten worden uitgevoerd. Veelal is voorts voor levensbe~indigend handelen de medewerking van een apotheker nodig. De Staatscommissie heeft hiervoor een procedure aangegeven, waarvan de kern is dat op het recept van de behandelend arts expliciet wordt aangegeven dat het middel zal worden gebruikt voor levensbe6indiging en dat het middel 'in manu medici' wordt afgeleverd. Voor de apotheker bestaat echter geen leveringsplicht. Ook hier mag nog eens worden onderstreept, dat een weigering van een apotheker- en mutatis mutandis geldt dit ook voor de apothekersassistent - aan de toepassing van euthanasie mee te werken dient te worden gerespecteerd 8.
Bescherming gewetensvrijheid Het beginsel van eerbiediging van de persoonlijke gewetensvrijheid kwam hierv66r reeds aan de orde. Ook hierbij heeft de instelling een taak; zij zal daarvoor concrete waarborgen moeten scheppen. De plicht daartoe wortelt onder meer in artikel 6, eerste lid, van de Collectieve Arbeidsovereenkomst voor het Ziekenhuiswezen, waarin wordt bepaald dat de werknemer het recht heeft op grond van MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
ernstige gewetensbezwaren het uitvoeren van bepaalde opdrachten te weigeren. Men vergelijke in dit verband ook de Wet Afbreking Zwangerschap. Artikel 20 daarvan bepaalt- volgens velen ten overvloede - dat niemand verplicht is een vrouw een behandeling, gericht op het afbreken van zwangerschap, te geven dan wel daaraan medewerking te verlenen. De toelichting noemt deze bepaling het sluitstuk van de regeling. Bij de toezending van het Besluit Afbreking Zwangerschap aan de Tweede Kamer heeft de minister van WVC medegedeeld dat nog is bezien of de positie van personeel met name in ziekenhuizen - dat gewe~ tensbezwaren heeft nader zou kunnen worden geregeld, maar dat art. 20 lid 1 niet de mogelijkheid biedt om zulks bij Algemene Maatregel van Bestuur te doen. 'Zo nodig zullen daaromtrent dan ook langs andere weg nadere voorzieningen moeten worden getroffen, bijvoorbeeld in collectieve arbeidsovereenkomsten 9.,
Controle en verantwoording Onderdeel van het instellingsbeleid ten aanzien van euthanasie vormen ook de controle en verantwoording. Instellingen doen er verstandig aan interne regels te stellen met het oog op de controleerbaarheid van de toepassing van euthanasie. Een plicht tot melding bij de directie ligt voor de hand. Deze melding zou steeds vergezeld kunnen gaan van een beknopte verantwoording van de gevolgde procedure, bij voorkeur aan de hand van een 'check-list', waarvan de items kunnen worden ontleend aan de jurisprudentie en thans ook aan het rapport van de Staatscommisie Euthanasie. Een bijzonder probleem vormt op dit moment nog het invullen van de overlijdensverklaring. Als een pati6nt niet aan een natuurlijke doodsoorzaak is overleden dient de overlijdensverklaring dienovereenkomstig te worden ingevuld. AIdus wordt Justitie in staat gesteld een onderzoek in te stellen teneinde over het al dan niet starten van een strafvervolging te kunnen beslissen. Instellingen dienen erop toe te zien dat overlijdensverklaringen naar waarheid worden ingevuld. Onder de huidige wetgeving en het justitieel beleid roept dit echter grote bezwaren op. Hoe decent het justitieel onderzoek ook wordt uitgevoerd, het komt op artsen en op nabestaanden van overledenen uiterst onaangenaam over. Te hopen is dat ook in dezen de gedachMC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
tengang van de Staatscommissie wordt overgenomen. Deze komt erop neer dat de arts die euthanasie toepast rechtstreeks de Officier van Justitie informeert met een schriftelijke verantwoording van de bevindingen van de vanwege de minister van WVC aangewezen arts die moet worden geconsulteerd; ook de regionale inspecteur dient deze stukken te ontvangen 1~ De kennelijke bedoeling is aldus een zodanige toetsing mogelijk te maken, dat het justitieel onderzoek in het algemeen achterwege kan blijven. In deze procedure ligt het accent op de informatieve rol van de behandelend arts; de instelling waar deze werkzaam is blijft buiten spel.
Interne regels en openbare kennisgeving Als er sprake is van een expliciet instellingsbeleid ten aanzien van euthanasie verdient het aanbeveling dit in interne regels vast te leggen en naar buiten kenbaar te maken. Voor de interne regulering zijn vele vormen denkbaar. Vertrekkend vanuit de verantwoordelijkheid van bestuur en directie zou kunnen worden overwogen het instellingsbeleid in sobere richtlijnen te vatten. Als men het accent meer wil leggen op de gezamenlijke verantwoordelijkheid van degenen die primair bij beslissing en uitvoering van euthanasie zijn betrokken, dan kan men de weg kiezen van binnen de medische star ontwikkelde gedragsregels, die door het bestuur en de directie dienen te worden gefiatteerd. In beide gevallen zal het desbetreffende document tenminste de elementen moeten bevatten die hiervoor aan de orde zijn geweest. In overeenstemming met het in het voorgaande verdedigde standpunt dienen noch richtlijnen noch gedragsregels beperkingen te introduceren; zij moeten bij voorkeur een objectief voorlichtend karakter hebben en inspireren tot c.q. betrekking hebben op: -
-
verantwoorde consultatie; eventuele doorverwijzing; goede omgangsvormen tussen de verschillende professies; bescherming van de individuele gewetensvrijheid; melding en registratie (N.B. privacybescherming!); invulling van de overlijdensverklaring.
Ten behoeve van openbare kennisgeving dient ook een voor een ieder begrijpelijke samenvatting te worden opgesteld van
het instellingsbeleid. Aldus wordt de eerder geciteerde aanbeveling van de Staatscommissie gevolgd, zodat zowel pati6nten als (toekomstige) medewerkers weten waar zij aan toe zijn. De desbetreffende tekst dient in de gestandaardiseerde pati6ntenvoorlichting (pati~ntenfolder en dergelijke) een vaste plaats te krijgen.
BESLUIT
Euthanasie is een teer onderwerp en blijft - hoe ook geregeld - een netelige zaak. Vervroegde levensbe6indiging is bij uitstek een persoonlijk beslissingsproces van een pati6nt die zich in een uitzichtloze noodsituatie bevindt 6n van de arts wiens hulp daarbij wordt ingeroepen. Instellingen van gezondheidszorg dienen te waarborgen dat in zaken van leven en dood zorgvuldig wordt gehandeld. Het onmogelijk maken of beperken van euthanasie binnen de instelling zal, als dit ethisch en juridisch al gerechtvaardigd is, niet getuigen van wijs beleid. In de hier verdedigde visie verdient het de voorkeur dit beleid een permissief karakter te geven, gericht op het scheppen van voorwaarden voor verantwoord handelen. Dit beleid dient intern te worden vastgelegd en naar buiten toe kenbaar te worden gemaakt. []
No{en 1. Rapport van de Staatscommissie Euthanasie. Deel 1: Advies. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1985: citaat p. 105. 2. Op defini6ring wordt niet ingegaan; zie daarvoor onder andere: Rapport Staatscommissie; en F. C. B. van Wijmen, Gezondheidsreeht en euthanasie, In: J. L. M. Elders et al., Euthanasie, recht en kritiek, Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1985, p. 12-21. Hulp bij zelfdoding blijfl buiten besehouwing, al zijn er wel parallelen te trekken. 3. In 1985 heefl deeapaciteitsgroep Gezondheidsrecht van de Rijksuniversiteit Limburg een onderzoek uitgevoerd onder huisartsen en specialisten naar normen en voorwaarden die bij toepassing van euthanasie en verlening van hulp bij zelfdoding in acht worden genomen; bet verslag daarvan zal eerstdaags worden gepubliceerd. Fen van de vragen betrof bet instellingsbeleid. Afgaande op de antwoorden is daarvan zelden sprake; gemeld wordt prohibitief beleid dan wel collegiaal overle 8. 4. Zie Rapport Staatscommissie, p. 51 e.v.; en Ch. J. Ensched6, De Arts en De Dood, Deventer: Kluwer, 1985; en samen met G. E. Langemeijer en Th. W. van Veen, Euthanasie heeft geen wetgeving nodig, NRC-Handelsblad 14 januari 1986. 5. Zie onder andere H. J. J. Leenen, Euthanasie voor de Hoge Raad, in: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1985; 129, p. 414-417. 6. Rapport Staatscommissie, p. 104. 7. Idem, p. 42; en de toeliehting op p. 52-56, respectievelijk p. 87 e.v., met name p. 93. 8. Idem, p. 109en p. ll2e.v. 9. Zie Nederlands Juristenblad 1984; 59, p. 664. 10. Zie Rapport Staatscommissie, p. 79 e.v. en p. 126/127.
1097
MEDISCH CONTACT
Arbeidsrechtelijke aspecten bij euthanasie De discussies over euthanasie zijn voorlopig nog niet afgerond en zullen nog wel geruime tijd onderwerp van bespreking blijven. De essentie van de discussie beperkt zich echter tot het al dan niet straffeloos zijn onder een aantal voorwaarden van degenen die euthanasie plegen. Weinig aandacht wordt geschonken aan het feit dat euthanasie vaak wordt gepleegd door artsen die in dienstverband van een instelling werkzaam zijn. Het is dan ook interessant naast de strafrechtelijke aspecten van de euthanasie de arbeidsrechtelijke aspecten eens te bezien. Het vertrekpunt van dit stuk is, dat euthanasie, gedefinieerd overeenkomstig het KNMG-standpunt geoorloofd is onder een aantal omstandigheden, zoals deze nu kunnen worden geformuleerd op grond van de bestaande jurisprudentie (of bijvoorbeeld op grond van de criteria zoals die door de Staatscommissie in haar rapport zijn vastgelegd). Ook dan kunnen er nog haken en ogen in arbeidsrechtelijke zin aan dit vraagstuk zitten. Zonder mij te mengen in de discussie over de vraag of en, zo ja, hoe euthanasie een wettelijke regeling behoeft, ligt het, gelet op de huidige stand van zaken, toch het meest voor de hand dat, als er een regeling wordt getroffen, deze zich beperkt tot een regeling in de sfeer van het strafrecht, waarbij criteria zullen worden gesteld die aangeven onder welke voorwaarden/omstandigheden er sprake is van straffeloosheid van degene die euthanasie pleegt. Het ligt niet in de lijn der verwachting dat er een regeling zal worden getroffen die analoog is aan de regeling voor abortus, te weten een stelsel van erkenningen voor instellingen. Het blijft dus ongewis hoe de uitwerking in de praktijk bij de instellingen plaatsvindt. De vraag die dan ook onmiddellijk rijst is of de instellingen een eigen beleid ter zake kunnen gaan voeren. Ten aanzien van de vraag of het mogelijk moet zijn c.q. gewenst is dat instellingen een eigen beleid voeren is een aantal argumenten pro en contra aan te voeren en de discussie hierover is ook nog lang niet afgerond. Duidelijk is d a t e r een spanningsveld bestaat tussen enerzijds het bestuurlijk beleid ten aanzien van deze medische handeling en anderzijds de professionele autonomie van de behandelend arts als werknemer. Met name bij bijvoorbeeld 1098
B E L E I D INSTELLING EN POSITIE A R T S
Mw. Mr. P. Swenker In het spanningsveld tussen bestuurlijk beleid inzake euthanasie en professionele autonomie stelt de vraag naar de arbeidsrechtelijke positie van artsen in dienstverband zich pregnant. Mw. Mr. P. Swenker, gaat op die vraag in ten aanzien van achtereenvolgens de arts die in dienst treedt, de behandelend arts en de geneesheer-directeur.
verpleeghuisartsen rijst de vraag hoe hun arbeidsrechtelijke positie is, gelet op hun verantwoordelijkheid ten aanzien van de patient en gelet op het beleid van de instelling waarbij zij in dienst zijn. Alvorens hierop verder in te gaan, denk ik dat een onderscheid op zijn plaats is tussen artsen die in dienst treden en artsen die in dienst zijn van de instelling. Indien een arts in dient treedt van een instelling, zal hij zich ervan moeten vergewissen wat het beleid van de instelling is. Indien hij solliciteert bij een instelling die duidelijk kenbaar maakt dat in deze instelling om moverende redenen geen euthanasie plaatsvindt en de arts van mening is dat een dergelijke ingreep toch zou moeten kunnen onder omstandigheden, dan doer hij er verstandig aan een dergelijke functie niet aan te nemen. Enerzijds rust op de instelling de verplichting zorgvuldig te zijn, in dier voege dat aan sollicitanten duidelijk kenbaar moet worden gemaakt wat het beleid in de instelling is, anderzijds dient de sollicitant zichzelf ervan te vergewissen welk beleid wordt gevoerd, zeker bij dit soort belangrijke zaken als euthanasie. Verwezen zij bijvoorbeeld naar ziekenhuizen die een erkenning in het kader van de abortus hebben en die aan alle sollicitanten die bij de abortus kunnen worden betrokken, zoals artsen en verpleegkundigen, duidelijk kenbaar maken dat dit ziekenhuis een ziekenhuis is dat abortus conform de erkenningsvoorwaarden toepast! Het impliceert dan ook dat, indien de sollicitant een dergelijke baan accepteert, hij zich in het algemeen met dit beleid verenigt en derhalve in beginsel geen bezwaar kan maken tegen handelingen die in dit kader worden verricht.
1. Indien in de instelling het beleid wordt gevoerd dat euthanasie mogelijk moet zijn, mits overeenkomstig de criteria vastgelegd door jurisprudentie (of toekomstige wettelijke regeling), zal de handeling door de arts aan deze criteria worden getoetst. Indien hij overeenkomstig deze criteria heeft gehandeld zijn er arbeidsrechtelijk geen problemen, omdat zijn handelen ook past in het beleid dat de instelling voert. E6n kwestie is nog wel van belang: De instelling mag niet van de behandelend arts eisen dat hij euthanasie toepast, indien de arts-werknemer gewetensbezwaren tegen euthanasie heeft. In dit verband is van belang de regeling zoals vastgelegd in bijvoorbeeld de CAO-Ziekenhuiswezen. Het betreft hier artikel 6. Hierin staat, dat de werknemer zijn werkzaamheden verricht overeenkomstig her professioneel statuut, zoals dit per beroepsgroep zal zijn geformuleerd. Het artikel gaat dan verder met de zin: 'Niettemin heeft de werknemer het recht op grond van ernstige gewetensbezwaren her uitvoeren van bepaalde opdrachten te weigeren.' Dit artikel is in eerste instantie geschreven om ervoor te zorgen dat werknemers niet verplicht kunnen worden gesteld een opdracht te accepteren waar zij het in geweten niet mee eens zijn. Ten aanzien van de toepassing van dit artikel in relatie tot euthanasie bestaat nog geen duidelijkheid. Wel waar het betreft de toepassing met betrekking tot abortus; het betreft hier een uitspraak van 1980 van de president van de rechtbank te Middelburg, kort samengevat: Twee verpleegkundigen wensten niet mee te werken aan abortus in het ziekenhuis waar zij werkzaam waren. Na uitgebreide gesprekken werd besloten de verpleegkundigen over te plaatsen naar een andere afdeling. Indien de verpleegkundigen hiermee niet akkoord zouden gaan, zou een op-non-actiefstelling plaatsvinden met ontslagaanzegging. In kort geding vorderden de verpleegkundigen terugplaatsing naar de oude afdeling. Nadat de president van de rechtbank had overwogen dat het abortusbeleid zoals dit door het ziekenhuis werd gevoerd, gelet op het aanhangige wetsontwerp, maatschappelijk niet onaanvaardbaar was, moest een afweging plaatsvinden tussen de gewetensbezwaren van de verMC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
pleegkundigen en het ziekenhuisbeleid. De conclusie was, dat bij gewetensbezwaren niet het beleid moet wijken voor de bezwaren, maar dat de bezwaarde zelf naar oplossingen moet zoeken waarbij er rechtspositioneel zo min mogelijk nadeel mag ontstaan. In casu waren er 'passende functies' op andere afdelingen. De verpleegkundigen verloren dan ook het kort geding, dat wil zeggen hun vordering tot opheffing van de op-non-actiefstelling en terugplaatsing. Het vertalen van een dergelijke uitspraak naar bijvoorbeeld een verpleeghuis waar een arts gewetensbezwaren heeft ten aanzien van het plegen van euthanasie, is niet eens zo eenvoudig. Immers, het simpelweg overplaatsen van de arts naar een andere afdeling gaat meestal niet. Dit betekent dat er alternatieven moeten worden gezocht. Met name kan worden gedacht aan het verwijzen van de patient naar een andere arts, wellicht waarnemer, of het overbrengen van de patient naar een andere instelling. Daarbij is het natuurlijk van belang hoe vaak een verzoek om euthanasie in de instelling voorkomt; is dit incidenteel of juist zeer frequent? Het is voorstelbaar dat een aparte regeling wordt getroffen waarbij een andere arts wordt ingeschakeld indien slechts incidenteel om euthanasie door een patient wordt verzocht. Indien er echter regelmatig verzoeken om euthanasie zouden komen, lijkt het me toch verstandig dat de arts zich beraadt of hij naar geweten nog wel blijvend zijn functie, al dan niet in dezelfde instelling, kan blijven vervullen. Indien wij de uitspraak van de president van de rechtbank te Middelburg als maatstaf nemen, zal de instelling weliswaar moeten pogen een oplossing te vinden die rekening houdt met de gewetensbezwaren van de arts, maar de mogelijkheden binnen een vaak relatief kleine organisatie als een verpleeghuis, waar in het algemeen slechts zeer weinig artsen werkzaam zijn, zijn op een gegeven moment uitgeput. 2. Wat, indien het bestuur geen beleid ter zake van euthanasie vaststelt? Dit is op zich niet denkbeeldig, want vaak is het gedogen van bepaalde situaties nog wel aanvaardbaar, maar het welbewust accepteren en vastleggen in een beleid niet. Daarmee bedoel ik te zeggen dat het weleens zo kan zijn dat een bestuur weet dat euthanasie in de instelling voorkomt en dit toelaat, maar dat bestuurders op het moment dat zij een standpunt in zouden moeten nemen dit MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
wellicht principieel zouden afwijzen. Soms is dan de oplossing, (voorlopig) dan maar geen beleid ter zake vast te stellen. Indien een arts die werkzaam is in een instelling waarin het beleid niet is geformuleerd een verzoek om euthanasie honoreert en hij neemt daarbij de geldende criteria in acht, dan kan zijn handelwijze naar mijn mening geen arbeidsrechtelijke sancties met zich brengen: de arts voldoet aan de gestelde criteria en her bestuur gedoogt de handelwijze. 3. Wat echter, indien het instellingsbestuur besluit, bijvoorbeeld op grond van levensbeschouwelijke overtuigingen, euthanasie niet toe te laten in de betreffende instelling? We hebben dan niet meer te maken met wettelijke inperkingen, maar met een nog verdergaande bestuurlijke inperking. Immers, her plegen van euthanasie zou volgens geldende criteria kunnen plaatsvinden, maar desalniettemin indruisen tegen het bestuurlijk beleid. Wij komen dan bij een uitermate belangrijke vraag: hoe verhoudt zich de professionele autonomie tot het (medisch) beleid van de instelling? Enerzijds is er de algemene verantwoordelijkheid van de werkgever voor de zorgverlening, anderzijds is er de individuele verantwoordelijkheid van de arts voor zijn medisch handelen. Zolang het beleid zich beperkt tot algemene maatregelen, bijvoorbeeld opname- en ontslagbeleid, antistollingsbeleid, waarbij de arts in concreto ruimte houdt zelf te beslissen ten aanzien van de individuele patient, bestaan er weinig problemen. Echter, her beleid kan soms wel degelijk directe consequenties hebben voor het medisch handelen. Hier ligt een grijs grensgebied, waarbij het niet altijd goed mogelijk is concrete scheidingslijnen te trekken. Bij euthanasie zal het beleid vrijwel altijd directe gevolgen kunnen hebben ten aanzien van de individuele patiEntenbehandeling. Immers, het uitgangspunt: 'In onze instelling wordt geen euthanasie gepleegd', kan concrete gevolgen hebben ten aanzien van de behandeling van een patient. Het euthanasievraagstuk dwingt ons derhalve ergens in dit grijze gebied tussen beleid en medisch handelen een scheidslijn aan te brengen. Het dwingt, los van her vraagstuk omtrent gewetensbezwaren, tot een bezinning op de grondbeginselen van de professionele autonomie. Op grond van de Wet Uitoefening Ge-
neeskunst heeft de arts een eigen verantwoordelijkheid voor zijn geneeskundig handelen. Hij kan daarvoor (tuchtrechtelijk) aansprakelijk worden gesteld. Een dergelijke verantwoordelijkheid verdraagt zich niet met de hiErarchische verhouding die uit de arbeidsovereenkomst voortvloeit. De werkgever dient deze eigen verantwoordelijkheid van de arts voor zijn medisch handelen te respecteren. Dit laat uiteraard onverlet dat de arts in organisatorisch opzicht niet meer en niet minder is dan een andere werknemer, met andere woorden, dat hij de organisatorische maatregelen die betrekking hebben op de dagelijkse gang van zaken dient op te volgen. De professionele autonomie is derhalve een waarborg voor het goed kunnen functioneren van de arts ten aanzien van zijn patient, en wel zodanig dat hij de verantwoordelijkheid kan dragen voor zijn medisch handelen. Als we dit als uitgangspunt nemen, moeten we ons de vraag stellen of een arts bij een bestuurlijk verbod op het plegen van euthanasie wordt belemmerd in zijn goed functioneren als arts, en wel op een zodanige wijze dat hij de verantwoordelijkheid voor zijn medisch handelen niet meer kan dragen. Met andere woorden: handelt hij niet meer overeenkomstig de regels van de medische ethiek, als een redelijk bekwaam geneesheer, of ondermijnt hij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen, indien hij zich houdt aan dit bestuursbeleid? Gelet op het feit dat euthanasie - evenals overigens abortus - maatschappelijk nog niet altijd onder alle omstandigheden een geaccepteerde zaak is, lijkt mij dit niet waarschijnlijk. Dit heeft echter wel tot gevolg, consequent doorredenerend, dat het medisch beleid inzake euthanasie in beginsel bepalend is voor de vrijheid van handelen van de betrokken arts, want de waarborggedachte die ten grondslag ligt aan de professionele verantwoordelijkheid blijft intact indien de behandelend arts zich houdt aan het medisch beleid geen euthanasie te plegen. Betekent dat nu dat hiermee de kous af is, in die zin d a t e r geen situaties meer kunnen voorkomen waarin de arts euthanasie mag plegen, zelfs niet indien aan de criteria zoals door jurisprudentie of eventuele wet is voldaan? Hoewel de marges tamelijk smal worden, zou ik mij toch een tweetal criteria kunnen voorstellen. Het eerste criterium sluit aan bij de huidige strafrechtelijke jurispruden1099
MEDISCH CONTACT
tie. Met andere woorden, ik kan mij voorstellen d a t e r een psychische noodtoestand voor de arts kan ontstaan. Dat wil ook zeggen dat de arts dan een zeer zorgvuldige afweging moet maken, waarbij niet alleen de gangbare criteria aan de orde zijn, zoals een uitdrukkelijk verzoek van de pati6nt, de uitzichtloze terminale situatie, collegiaal overleg en dergelijke, maar dat hij tevens zal moeten bezien of er alternatieven zijn, zoals doorverwijzing naar een ander huis of inschakeling van een andere arts. Daarbij komt dan nog het tweede criterium, inhoudende dat een dergelijke situatie zich slechts incidenteel voordoet. Met andere woorden: de arts is in beginsel akkoord gegaan met het beleid dat een dergelijke handeling niet binnen het instellingsbeleid past, maar er kunnen zich hoge uitzonderingssituaties voordoen die desalniettemin een dergelijke handeling rechtvaardigen. Welke zijn dan de arbeidsrechtelijke consequenties? Naar mijn mening kan een dergelijke incidentele, zeer zorgvuldig overwogen ingreep geen reden zijn voor een bestuur om bijvoorbeeld de betrokken arts te ontslaan, en wel op grond van de eerder aangevoerde argumenten: in de eerste plaats het incidentele karakter en ten tweede de zorgvuldigheid die de arts heeft betracht bij het komen tot zijn besluit, zich houdend aan de criteria van jurisprudentie c.q. wet. Pas op het moment dat hij niet zorgvuldig heeft gehandeld en onvoldoende argumenten heeft waarom hij heeft gemeend het beleid te moeten negeren dan wel er herhaling optreedt, zou hij rekening moeten houden met arbeidsrechtelijke sancties. De arts zal bij mijn handelen dus binnen de gestelde kaders van de jurisprudentie of wetgeving moeten blijven, terwijl hij verder arbeidsrechtelijk gezien niet zonder meer het gevoerde beleid kan doorkruisen. Het moet een weloverwogen incidentele handeling betreffen, die achteraf zal moeten worden verantwoord. Conclusie
- Onder alle omstandigheden zal de arts zich moeten houden binnen de kaders als door de jurisprudentie gesteld en in de toekomst mogelijk aan de wettelijke regelingen. Doet hij dit niet, dan zal dit in ieder geval strafrechtelijke consequenties hebben. In arbeidsrechtelijke zin staat het licht dan zonder meer op oranje en kunnen maatregelen volgen, zij het dat een aparte beoordeling van de relatie werkgever-werknemer nodig is. Een 1100
strafrechtelijke veroordeling leidt niet automatisch tot arbeidsrechtelijke sancties, maar een strafrechtelijke veroordeling zal wel zwaar wegen, zodat er op zich maar weinig bij hoeft te komen om tot ontslag te kunnen leiden. Indien de arts zich houdt aan de geldende criteria en het beleid in de instep ling ruimte biedt voor euthanasie, dan is euthanasie mogelijk en heeft de arts het recht zich te beroepen op de C A O indien hij gewetensbezwaren heeft. Afweging vindt dan plaats tussen het belang van de gewetensbezwaarde en het beleid van de instelling, waarbij de mogelijkheden binnen de organisatie moeten worden onderzocht. Bekeken moet worden of bijvoorbeeld de arts van een andere afdeling deze handeling kan verrichten of dat de patient kan worden overgeplaatst, kortom, welke alternatieven er voorhanden zijn. Indien het beleid in de instelling euthanasie niet toestaat, zal het plegen van euthanasie voor de arts risico's in arbeidsrechtelijke zin met zich mee kunnen brengen. De beoordeling van de concrete situatie kan de doorslag geven, waarbij de psychische noodtoestand van de arts een belangrijk element is. -
-
GENEESHEER-DIRECTEUR Tot slot iets over de positie van de geneesheer-directeur. De situatie waarin deze kan komen te verkeren kan bijzonder ingewikkeld zijn. Enerzijds is hij een verlengstuk van het bestuur en dus uitvoerder van het beleid, anderzijds is hi j, zeker in de verpleeghuizen, vaak ook nog behandelend geneesheer. Het spanningsveld dat ik zo6ven schetste kan zich zelfs in 66n persoon afspelen. Hoe moeilijk zo'n situatie ook moge zijn, arbeidsrechtelijk zal de positie van de geneesheerdirecteur als behandelend arts niet anders zijn dan die van de andere behandelende artsen. Maar her is wel zaak de verschillende petten uit elkaar te houden, omdat de geneesheer-directeur daarnaast of vooral zal moeten toezien op de tenuitvoerlegging van het beleid van het bestuur. De geneesheer-directeur zal als verlengstuk van de werkgever bijvoorbeeld het eerst worden geconfronteerd met euthanasie die door de arts(en) wordt gepleegd. Ten aanzien van de toezichthoudende functie van de geneesheer-directeur zou ik er twee elementen willen uitlichten: 1. Allereerst zal de geneesheer-directeur erop moeten toezien dat de arts zich
houdt aan de gestelde criteria. Als de behandelend artsen zich niet aan deze criteria houden, en dus in beginsel een strafbaar feit begaan, kan niet worden uitgesloten d a t e r misschien ook consequenties aan zouden kunnen zijn verbonden voor deze geneesheer-directeur als geneeskundige (in de zin van de Medische Tuchtwet) die in eerste instantie verantwoordelijk is voor het (medisch) beleid. In verband hiermee wil ik een zijsprong maken naar de uitspraak van het Gerechtshof t e ' s Hertogenbosch in 1981. Daar werd een geneesheer-directeur tuchtrechtelijk ter verantwoording geroepen, omdat hij had nagelaten er zorg voor te dragen dat een arts-werknemer, na herhaaldelijke waarschuwing, geen experimenten meer zou uitvoeren op zwakzinnige kinderen. Door geen maatregelen te nemen had hij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Hoewel het tamelijk boud is een dergelijk uitspraak te transponeren naar het onderhavige thema, is het toch denkbaar dat indien een geneesheer-directeur bemerkt dat een arts zich regelmatig niet aan de gestelde criteria houdt en hij als geneesheer-directeur nalaat passende maatregelen te nemen, hij tuchtrechtelijk ter verantwoording kan worden geroepen. Het zal duidelijk zijn dat een dergelijke handelwijze: het toelaten dat strafbare handelingen worden verricht, ook een reden voor het bestuur kan zijn om arbeidsrechtelijke sancties toe te passen. 2. Indien het bestuursbeleid euthanasie afwijst, zal de geneesheer-directeur moeten toezien dat dit beleid wordt uitgevoerd. Hij zal veelal de eerste zijn die ervaart w a t e r in de instelling gebeurt en hij zal in eerste instantie moeten beoordelen of de arts die euthanasie pleegt in een psychische noodtoestand heeft gehandeld. Bij het toezicht op naleving van het beleid komen we ook op de vraag in hoeverre de geneesheer-directeur concrete informatie kan vragen over de behandeling en de toestand van de patient. Vragen als informatie vooraf of controle achteraf zijn verbonden met het vraagstuk van het beroepsgeheim van de behandelend arts, met name met de vraag of de leiding van de instelling altijd rechtstreeks inzage heeft in de gegevens van de patient, zonder dat de pati6nt daar bijvoorbeeld toestemming voor heeft gegeven. Dit alles is een vraagstuk apart. Het zou goed zijn dat ook hiervoor richtlijnen/gedragsregels worden opgesteld. [] MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
,
ME1)ISCH CONTACT
Een bijzonder geval van euthanasie Zij was 64 jaar en overgrootmoeder. Veertien jaar geleden was haar een borst afgezet en een jaar geleden had ik bij haar een laparotomie gedaan wegens dunnedarm-ileus. Ik had haar voor die aandoening alleen kunnen behandelen door een overloop te maken. Er was namelijk tumorgroei op de plaats waar ik eerder een particle colonresectie had verricht vanwege een colontumor, die een metastase bleek te zijn van een mammacarcinoom. Hierna was zij een jaar thuis geweest. Nu werd zij opnieuw op haar verzoek opgenomen om te zien of de dunne darm. die inmiddels alleen nog water liet passeren, doorgankelijk kon worden gemaakt. Na uitvoerige uitleg over de geringe kansen wilde de pati6nte deze wanhoopsoperatie zelf. Het leverde niets op. De patiEnte kon niet voldoende vocht opnemen om gehydreerd te blijven en kreeg een infuus. Op zaterdagavond 11 februari werd ik gebeld uit de afdeling: of ik naar haar toe wilde komen, want het was zover en zij wilde hulp. Ik ging een lang gesprek met haar aan. Ik had inderdaad beloofd haar niet in de steek te laten. Ik vroeg wat zij onder haar verzoek verstond: 'Wilt u dat ik uw leven be6indigT qk wil niet langer meer lijden', was haar antwoord. AFSPRAKEN
In de loop van ons gesprek werd mij duidelijk dat zij niet zozeer leed aan bet heden als wel aan de kwade mogelijkheden van de toekomst. Wij kwamen tenslotte tot de volgende afspraken: Alles war zij van mij zou willen, zou zij duidelijk moeten vragem met name ook: 'Wilt u er nu een eind aan maken?' - Iedere klacht die zij vanaf nu als pijnlijk, bedreigend of onaangenaam zou ondervinden, zou door mij naar beste kunnen worden behandeld. - Ik zou dagelijks bij haar komen om over haar klachten te praten. -
Zij wilde geen infuus hebben, deelde zij mee, zolang ze geen dorst had. Daarom kreeg zij regelmatig ijsklontjes, in een gaasje gewikkeld, die zij opzoog. GESPREKKEN De volgende d a g - een z o n d a g - bracht ik haar mijn eerste visite. Ik ham een pol bloeiende hei mee, die ik in mijn tuin had MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
N. B. Vissel
Zij was 64 jaar en overgrootmoeder. Haar laatste opdracht in dit leven was te ontdekken dat een mens zdlf haar of zijn leven moet leiden, tot in de dood. Een pati~nte, een chirurg.
uitgespit en in een pot gedaan. Vervolgens spraken wij dagelijks over haar klachten, als zij die had, en de remedie daartegen; zij had vooral last van misselijkheid. Daarna luisterde ik dan hog naar wat haar verder bezighield. Soms keken we samen naar de bomen langs de weg, die scherp tegen de lucht afstaken en die we na verloop van weken langzaam groen zagen worden. Soms spraken we ook over haar dromen, triviale dromen, zoals 66n waarin ze met smaak pannekoeken had gegeten. Er was ook een droom, die steeds terugkwam. 'Ik loop dan in een tunnel en aan het eind daarvan zie ik draken.' "Wat doet u dan?', vroeg ik haar. qk loop terug.' 'Als u uw wens om dood te gaan vervuld wilt zien, moet u doorlopen en op de draken afgaan', adviseerde ik haar. 'U zult zien, dat het onschuldige beesten zijn en dat ze u doorlaten." De drakendroom kwam daarna niet meer terug. Ze vertelde me ook over haar angst stikkend te moeten sterven. 'Ik zal het niet zover laten komen', beloofde ik haar. Ieder bezoek aan haar eindigde steeds op dezelfde manier. Ik hielp haar recht overeind in bed te zitten. Zij presteerde het dan steeds helemaal zelfstandig rechtop te zitten, ook al was dat maar eventjes. Inmiddels was mij - door de vele gesprekken - duidelijk geworden dat deze vrouw zich altijd door anderen had laten leven. Dit groeiende inzicht deelde ik haar mee, m6t de boodschap dat zij, zoals iedereen, toch z61f zou moeten sterv e n - een idee waarvan zij aanvankelijk nogal overstuur raakte, maar dat zij na enige tijd kon aanvaarden. Ze was al zo'n 35 dagen zonder voedsel toen wij merkten dat de palpabele tumoren in haar buik die er voordien waren niet meer te voelen waren. Om een beetje antwoord te kunnen geven op haar vraag: "Hoe lang nog?' liet ik zo nu en dan een kaliumgehalte prikken; dit daalde tot 2,4
mMol/l en steeg daarna weer tot boven 3 mMol/l. Hoewel ze stervende leek en nog steeds via ijsklontjes vocht opzoog, gaf ze op een bepaald moment te kennen 'best zin te hebben in een bakje koffie'. Dat kreeg ze. Twee weken later nam ze weer vloeistof en semi-vloeibaar voedsel tot zich, na gedurende 46 dagen niet meer dan 200 cc water per dag te hebben gebruikt. Hoe dan ook, begin juni ging zij naar huis en kon zo nog net de verjaardag van haar achterkleinkind meevieren en haar eerste A O W (laten) incasseren. Ze kocht nieuwe kleren en had, ondanks de zeer beperkte actieradius, een prima zomer in eigen huis. Eind september moest ze weer worden opgenomen omdat de obstructieverschijnselen de kop opstaken. Ze ging snel achteruit en kreeg toenemend last van benauwdheid. Indachtig mijn belofte en na overleg met haar, de familie en de longarts, gaf ik zoveel morfine dat ze niet langer meet benauwd was. Na enkele uren verloor zij het bewustzijn. De familie ging uiteindelijk op ons advies de kamet uit en de hoofdzuster en ik bleven bij haar, tot zij - enkele minuten later stierf. OMGAANMET EUTHANASIE Er deed zich bij deze ziektegeschiedenis een aantal problemen voor, dat ik wel wil noemen, maar verder onbesproken laat. Met name geldt dit voor de houding van de familie en verpleging. Wij hebben overigens een nabespreking van enkele uren aan deze vrouw gewijd. Ditzelfde geldt voor vragen als: 'Hoe komt het dat de tumoren niet meet voelbaar waren en her kalium weer steeg?', 'Hoe kon zij iiberhaupt in leven blijven op 200 cc water zonder te 'sterven' van de dorst?' en 'Hoe is bet mogelijk dat zij deze situatie (zonder drinken en zonder infuus) als draaglijk ervoer?' War ik echter wel wil bespreken is mijn omgang met het 'euthanasieprobleem': Mijn eerste standpunt is, dat een euthanasieverzoek van een patiEnt(e) samen met hem of haar moet worden geanalyseerd op de motieven die eraan ten grondslag liggen. Niet alleen bij de hier besproken pati~nte, maar ook bij anderen is het mij vaak opgevallen dat zij niet
willen ophouden met het leven, maar met het lijden. Bij de besproken 64-jarige overgrootmoeder
bestond
dit
lijden 1101
,
v o o r n a m e l i j k uit de vrees v o o r wat h a a r e v e n t u e e l allemaal te w a c h t e n stond. H e t lijkt mij d a n ook zeer b e l a n g r i j k deze o n z e k e r h e i d weg te n e m e n en de pat i e n t ( e ) de z e k e r h e i d te g e v e n , dat hij of zij op de arts k a n v e r t r o u w e n . Deze v o r m v a n begeleiding v r a a g t e c h t e r strikte a f s p r a k e n m e t de d e s b e t r e f f e n d e patient, m e t n a m e o o k o v e r wat e e n arts bereid is te d o e n . E e n arts zal goed bij zichzelf m o e t e n n a g a a n of hij of zij deze a f s p r a k e n wel k a n n a k o m e n . Niet iedere e n is b o v e n d i e n in staat e e n o n v e r m i j d e lijke b r e u k in de a f s p r a k e n ( b i j v o o r b e e l d d o o r v a k a n t i e of o n v o o r z i e n e o m s t a n d i g h e d e n ) te b e g r i j p e n . E r m o e t e n dus extra g a r a n t i e s zijn. H e t is o n v e r m i j d e l i j k dat e e n arts tijdens dit proces v a n begeleiding zijn eigen motieven en gevoelens kritisch o n d e r z o e k t . H e t k a n bijvoorb e e l d mogelijk zijn dat deze v o r m van begeleiding h e m of h a a r te veel w o r d t en
Wat heb je aan psychologie? - Psychologie is er niet om mensen gelukkig te maken; wel kan ze bijdragen tot welbevinden en effectiviteit. Psychologie is meer en anders dan psychotherapie. Over dat meerdere en andere gaat het congres 'Benefits of Psychology' dat de Europese Federatie van Beroepsverenigingen van Psychologen tussen 10 en 13 september in Lausanne zal houden en dat zich vooral richt op niet-psychologen. Nadere inlichtingen: Prof. Dr. R. F. W. Diekstra, Zoeterwoudesingel 64, 2313 EL Leiden. Bloedtransfusie - De Rode Kruis Bloedbank Groningen-Drenthe organiseert van 1-3 oktober voor de elfde keer een jaarlijks symposium 'White cells and platelets in blood transfusion' in de Martinihal Centrum Groningen. Er staan vier sessies op het programma: I. Principles and functional aspects. II. Clinical aspects. III. Production aspects. IV. Laboratory aspects. Kosten: f 300,-- inclusief lunch, koffie, thee en symposiumverslag, over te maken op ABN-rekening 570297079 te Groningen. Informatie: Rode Kruis Bloed-bank Groningen, Oostersinge159, 9713 EZ Groningen, tel. 050-137777/614027. Niet-scrotale testis - Op vrijdag 10 oktober wordt in het Jaarbeurs-congrescentrum te Utrecht een consensusbijeenkomst gehouden over het beleid bij de niet-scrotale testis voor huisartsen, kinderartsen, jeugdgezondheidsartsen, chirurgen, psychiaters en urologen en andere belangstellenden. Organiator: Centraal Beleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Inlichtingen: CBO, J. J. E. van Everdingen, tel. 030-960747.
Beschermd wonen - H e t Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) houdt op 1102
MEDISCH
CONTACT
dat dit gegeven m e d e e e n r e d e n w o r d t o m d a n m a a r e u t h a n a s i e toe te passen. H e t is e v e n e e n s d e n k b a a r dat e e n arts zijn of h a a r eigen a n g s t e n inzake lijden e n sterv e n op de p a t i e n t p r o j e c t e e r t of dat hij of zij de eigen b e n a d e r i n g e n strategie teg e n o v e r ( d o o r ? ) familie of verpleging niet w a a r k a n m a k e n . Hij of zij m o e t - k o r t o m - n a g a a n of hij of zij de patiEnt(e) m e t de eigen levenswijsheid en ervaring vold o e n d e kan c o a c h e n . Bij de hier b e s p r o k e n patiEnte w a r e n de a f s p r a k e n niet alleen duidelijk, m a a r ze zijn ook n a g e k o m e n . D e vele g e s p r e k k e n die ik m e t h a a r h e b g e v o e r d h a d d e n het c o n c r e t e leven zelf tot i n h o u d : het acht e r k l e i n k i n d , de hei, h e t g r o e n v a n de b o m e n , het iedere dag zelfstandig rechtop zitten. M a a r o o k het o n b e w u s t e k w a m t e r sprake, zoals de i n h o u d v a n h a a r dromen. Z o k o n bij h a a r 6n bij mij de overtuiging groeien dat h a a r laatste o p d r a c h t in
2 oktober een studiedag getiteld 'Hulp in de huishouding. Beschermd wonen: alternatief of aanvulling?' in de kleine zaal van het Muziekcentrum Vredenburg te Utrecht. Het streyen van de overheid 2.000 nieuwe "beschermde' woonplaatsen te cre~ren roept een aantal vragen op die uitgebreid aan de orde zullen komen. Kosten: f 75,-- inclusief lunch en documentatie. Informatie: NcGv, Mw. E. van der Lans-Croonenburg, Utrecht, tel. 030935141. Geschiedenis der geneeskunde - Op het Medisch-Encyclopedisch Instituut, Van der Boechorsstraat 7, Amsterdam, zal vanaf 18 oktober tot eind maart de zestiende landelijke cursus Geschiedenis der Geneeskunde worden gegeven. De negen, op zaterdagochtend van 10.30-12.30 uur te houden bijeenkomsten worden met een excursie afgesloten. Onderwerpen: Ontwikkelingen in de pathologie van 1750-1850, Pietismus und Medizin, de historiografie van de geschiedenis der geneeskunde, geneeskundegeschiedenis in de tweede helft van de zeventiende eeuw, geriatrie in de Belle Epoque en psychiatrie en Verlichting. Cursusgeld f 2 5 0 , - - . Informatie: MedischEncyclopedisch Instituut, tel. 020-5482700. Fractieverzekeringen OLMA - De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA) sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen 6n in de vorm van guldensverzekeringen. Voor deze fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal - berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten en op basis van de beurskoersen ultimo laatst-
dit leven was te o n t d e k k e n dat e e n m e n s z61f h a a r of zijn leven m o e t leiden, tot in de dood. H e t inzicht, dat sterven een zelfstandige daad is - o o k al w o r d je daarbij begeleid d o o r e e n arts - was bij h a a r e e n groeiproces, dat tijd vroeg: tijd o m zelf tot b e p a a l d e o v e r w e g i n g e n te k o m e n e n zo echt 'vol-wassen' te worden, z o n d e r dit als e e n o p d r a c h t v a n de d o k t e r te zien. O p deze m a n i e r werd h a a r v e r z o e k o m e u t h a n a s i e niet alleen e e n steun bij h a a r d o o d , m a a r ook bij h a a r leven. []
Met dank aan Mw. Heleen Crul-van Brussel voor het bewerken van de oorspronkelijke tekst. De schrijver is sinds vijftien jaar algemcen chirurg te Zaandam. Hij is sinds de oprichtmg bestuurslid van de Stichting Dr, Elisabeth Kubler-Ross.
verstreken kalenderkwartaal - een fractiewaarde berekend. Voor het derde kwartaal 1986 bedraagt deze fractiewaarde: f 2,171; zegge: twee gulden, zeventien66ntiendecents. Hypnosetherapie - De Vereniging voor Sexuo-
logie en de Nederlandse Vereniging voor Hypnotherapie organiseren gezamenlijk een congres 'HypnoseXtherapie': het gebruik van hypnose bij de behandeling van seksuele problemen', te houden in het Congrescentrum Euroase (voorheen Evert Kupertsoord), Stichtse Rotonde 11 te Amersfoort. In het ochtendprogramma maken de beide verenigingen nader kennis met elkaars werkwijze en het middagprogramma wordt besteed aan de therapeutische technieken van de hypnotherapie die kunnen worden gebruikt als aanvulling op de thans gangbare therapiEn bij seksuele stoornissen. Tijd: 3 oktober. Inschrijving door overmaking van f 100,-- (f 125,-- voor nietleden) op girorekening 5592866 ten name van de congrescommissie VVS en NvvH te Sneek. Informatie: Secretaris congrescommissie, R. Dijkshoorn, Postbus 328, 8600 A H Sneek. Relatie hersenen en g e d r a g - In wel,ke mate kan gedrag worden verklaard in neurowetenschappelijke termen en welke rol s/~eelt de omgeving hierbij? Wat zijn fundamentele uitgangspunten van het hedendaagse hersenonderzoek? Dit zijn twee vragen die aan de orde zullen komen op de conferentie van de Internationale School voor Wijsbegeerte (ISVW) op 10 oktober 1986. Deze conferentie beoogt een confrontatie van neurologische, sociaalwetenschappelijke en wijsgerige benaderingen van de relatie tussen hersenen en gedrag. Plaats: ISVW, Dodeweg 8, Leusden. Kosten: f 125,-- en studenten f 95,--. Inlichtingen: ISVW, Leusden, tel. 033-15020.
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
.,
MEDISCH
CONTACT
Vijf jaar prescriptie Volume- en kostenveranderingen in een ziekenfondsregio Her medicijngebruik neemt sinds mensenheugenis een belangrijke plaats in her leven van de mens in. In 1888 benadrukte Koperberg hoe sterk de pati6nten hechten aan het voorschrijven van allerlei geneesmiddelenk Ook Greidanus, die in een in 1908 gepubliceerd boek het werk in een huisartspraktijk rond de eeuwwisseling beschrijft 2, laat duidelijk zien dat de prescriptie een uitermate belangrijk onderdeel van het werk van de arts is. Met de ontwikkeling van steeds maar nieuwe geneesmiddelen blijft de industrie de behoefte van de mensen bevredigen. Slechts zelden kan er van een echte innovatie worden gesproken: meestal worden er de zogeheten 'me too'-preparaten op de markt gebracht. De laatste tien jaar hebben we hier en daar verbeteringen gezien in de vorm van cytostatische therapie6n en antibiotische geneesmiddelen, maar bij de grote hoeveelheid nieuwe geneesmiddelen, vallen deze bijna in het niet. Met de nieuwe geneesmiddelen stijgen meestal ook de kosten van het geneesmiddelengebruik: nieuwe middelen zijn duurder dan de oudere. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de prescriptie in het gebied van het Regionaal Ziekenfonds Zwolle, een gebied bestaande uit een gedeelte van het platteland in de provincies Gelderland, Overijssel en Flevoland, met daarin de steden Zwolle, Kampen en Lelystad. De gegevens beslaan een populatie van 180.000 ziekenfondsverzekerden, die geneesmiddelen krijgen voorgeschreven door ongeveer 100 huisartsen in 81 praktijken.
Dr. D. Post Als gevolg van de eigen bijdrage op geneesmiddelen worden nog altijd te veel medicijnen op ~dn recept meegegeven. Verschuivingen naar duurdere middelen zijn niet altijd een kwestie van rationeel voorschrijven. Aldus twee conclusies die de adviserend geneeskundige Dr. D. Post heeft getrokken uit een onderzoek dat hij heeft ingesteld naar de veranderingen die zich tussen 1981 en 1985 hebben voorgedaan in het volume en de kosten van de prescriptie in 81 huisartspraktijken in het werkgebied van het Regionaal Ziekenfonds Zwolle.
Tabel 1. Veranderingen in het aantal voorschriften gedurende de laatste vijf jaar. aantal voorveranderingen schriffen per 1.000 Lo.v. her verzekerden voorgaande jaar 1981 ....... 1982 ....... 1983 ....... 1984 ........ 1985 .......
8.068 8.239 6.184 5.873 5.810
MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
+ 2,1% 24,9% - 5,0% - 1,1%
index
V O L U M E PER G E N E E S M I D D E L E N G R O E P 100 102,1 76,6 72,8 72,0
Tabel 2. Veranderingen in her aantal afleveringen gedurende de laatste viff jaar. aantal afleveringer teranderingen aer 1.000 .o.v. bet cerzekerden ioorgaande jaar
TOTAAL VOLUME
Her volume van de voorgeschreven geneesmiddelen wordt gemeten aan de hand van het aantal voorschriften, alsmede aan de hand van het aantal afleveringen per duizend verzekerden. Dit laatste geeft een iets meer betrouwbare maat: het is een eenheid waarover de apotheker zijn afleveringshonorarium vergoed krijgt (30 tabletten, 300 cc drank, 6 suppositoria, etc.). Per voorschrift wordt het aantal afleveringen berekend; zo vertegenwoordigen 60 tabletten op het recept 2 voorschriften. Uit tabel 1 blijkt dat het aantal voorschriften met name na de overheidsmaat-
-
1981 ......... 1982 1983 ......... 1984 ......... 1985 ......... .
.
.
.
.
.
.
.
.
13.779 13.916 13.002 13.162 13.369
+0,9% -6,6% -1,2% +1,6%
index
100 100,9 94,4 95,5 97,0
Tabel 3. Aantal afleveringen per voorschrift. aantal afleveringen per voorschrift 1981 1982 1983 1984 1985
................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................
regel van 1982 (invoering van de medicijnknaak) sterk is afgenomen. In 1985 is er weer een stabilisatie opgetreden: het aantal voorschriften is nauwelijks verder gedaald. Tabel 2 geeft de veranderingen van het aantal afleveringen, terwijl tabel 3 de hoeveelheid afleveringen per voorschrift laat zien: de gemiddetde hoeveelheid per genoteerd voorschrift dus. We zien na de invoering van de receptenknaak in 1982 aanvankelijk een afname van bet aantal afleveringen. Deze afname was in 1984 nog gering ( - 1 , 2 % ) en sloeg in 1985 om in een geringe toename (+1,6%). In 1985 blijkt het aantal afleveringen nog 3 % onder het aantal van 1981 te zitten. Uit tabel 3 blijkt d a t e r in 1983 een forse toename is geweest van de hoeveelheden medicijnen die per recept werden voorgeschreven: huisartsen gaven m66r geneesmiddelen mee om pati~nten de f 2,50 besparen. Echter, vanaf 1983 blijkt er nog steeds een toename van de hoeveelheid geneesmiddelen per recept plaats te vinden - een kwalijke ontwikkeling, omdat er zo steeds meer medicijnen binnen de populatie worden aangetroffen.
1,7 1,7 2,1 2,2 2,3
In welke groepen geneesmiddelen blijken de veranderingen zich te voltrekken? We analyseerden een aantal groepen; zie tabel 4. Het gaat hier om recepten die uitsluitend van de huisartsen afkomstig zijn. In een aantal groepen is de invloed van de specialist via de overname van recepten onmiskenbaar groot, terwijl bijvoorbeeld bij de anticonceptiva de invloed van de patient erg groot is. We tonen hier de veranderingen ten opzichte van 1981 (index = 100) en de verandering in 1985 ten opzichte van 1984 (in procenten). In tabel 4 vinden we een aantal opvallende zaken: 1. De hoeveelheden per voorschrift zijn, behalve voor de antibiotica, sterk toegenomen. Met name voor de hart/vaatmiddelen worden bijna tweemaal zoveel geneesmiddelen op een recept geschreven als v66r de invoering van de receptenknaak. De andere groepen zijn met ongeveer 20% tot 30% toegenomen. 2. Ten opzichte van 1981 is het volume in de meeste geneesmiddelgroepen 10% 1103
MEDISCH CONTACT
,
tot 20% gezakt, terwijl anticonceptiva en hart/vaatmiddelen met een kleine 10% zijn toegenomen. 3. Ten opzichte van 1984 is in 1985 weinig verschuiving meer opgetreden, uitgezonderd in de groep van de antibiotica, welke nog 7% in volume is gezakt. De verschuiving die is opgetreden, is in haar totaliteit positief (tabel 2). KOSTEN PRESCRIPTIE
Tabel 5 geeft de totale kostengroei, terwijl tabel 6 de kostenverschuiving voor
Tabel 4. Veranderingen binnen een aantal groepen geneesrniddelen in 1985 ten opzichte van 1981 en 1984. 1981 aft./1.000
1985
aft.No.
index
afl./1.000 verz.
afl./vo.
1,3 1,9 1,2 4,3 2,4 1,7
100 100 100 100 100 100
513 590 380 901 2.246 1.435
1,6 2.3 1,2 4,7 4,3 2,2
verz.
analgetica ........................................................... antirheumatica .................................................... intibiotica ........................................................... ~nticonceptiva ............... lart/vaatmiddelen ~sychofarmaca ..............
59O 747 467 823 2.049 1.549
index ver~ "ldering t.o., 1984 86,9 79,0 81,4 109,5 109,6 92,6
+ 2,2% -
2,6%
-
7,1%
-
0,4%
-
2,2%
+ 1,0%
aft./1.000 verz.: aantal aflevermgen per 1.000 verzekerden afl./vo.: aantal afleveringen per voorschrift
enkele groepen laat zien.
Uit tabel 5 is duidelijk dat de uitgaven voor geneesmiddelen in vijf jaar (19811985) met bijna 46% zijn toegenomen, terwijl in diezelfde periode het volume met 3% is afgenomen. Dat komt doordat de geneesmiddelen in prijs zijn gestegen (ongeveer 3% tot 4% per jaar), maar vooral doordat er een verschuiving is opgetreden naar duurdere geneesmiddelen. Ook in 1985 is er ten opzichte van 1984 nog een kostenstijging van 12% waarneembaar. Wanneer we kijken in welke groepen we deze kostenverhoging moeten zoeken, dan blijken met name de anticonceptiva, de hart/vaatmiddelen en de bloedsuikerverlagende middelen in vijf jaar rond de 70% in kosten te zijn toegenomen. In 1985 zit de kostenstijging in de orde van 10%-30%. Wanneer we de hart/vaatmiddelen nog verder analyseren, blijken met name de antihypertensiva voor de kostenstijging verantwoordelijk te zijn. Uit het jaarverslag over 1985 van Nefarma (de farmaceutische industrie) blijkt dat de omzet aan antihypertensiva in dat jaar met 40% is toegenomen 3. Onze cijfers wijzen uit dat hart/vaatmiddelen qua prescriptievolume iets zijn afgenomen, maar dat de prijs ervan fors is toegenomen. Tabel 5. Kostenontwikkeling in viff jaar. kosten per verzekerde 1981 ......... 1982 1983 1984 1985
.f f [ t
84,31 93,04 98,98 109,77
f 122,95
verandering t.o.v, bet voorgaande jaar + 10,4% + 6,4% + 10,2% + 12,0%
I
Itndex 100 110,3 117,4 i 1130,2 I 145,8
CONCLUSIES
Er blijkt in 1985 opnieuw een forse toename in de kosten van de geneesmiddelen (in ons werkgebied 12%) te constateren 1104
Tabel 6. Verandering in de kosten in enkele geneesmiddelgroepen. ko./verz, in 1985
analgetica
antirheumatica antiblollca antlconceptiva
........................................................................ psychofarmaca diuretica ....................................................................................... bloedsuikerverlagende middelen .......................................... hart/vaatmiddelen
te zijn. Volgens het jaarverslag over 1985 van Nefarma is de geneesmiddelenomzet in guldens dat jaar met 10% gestegen. Hiervan is de prijsstijging 3%, aldus Nefarina, terwijl de verschuiving in het gebruik ook 3% zou verklaren. Nefarma stelt dat dit een verschuiving is naar 'nieuwere middelen, die een duidelijke therapieverbetering inhouden'. Dat dit zo is wordt niet bewezen. Ons onderzoek heeft hiervoor geen aanwijzingen opgeleverd. Volgens Nefarma wordt 4% van de 10% geneesmiddelenomzetstijging verklaard door de volumeontwikkeling. Uit ons onderzoek blijkt dit totaal niet. Het aantal afleveringen is juist gedaald. Wij menen dat vooral de prijsstijgingen in de groepen waaraan de verhoging is toe te schrijven debet zijn aan de toename. Voor het beleid is een aantal conclusies te trekken: a. Het effect van de eigen bijdrage op geneesmiddelen is nog steeds aantoonbaar: er worden te veel geneesmiddelen op 66n recept meegegeven. Wanneer het niet mogelijk is deze eigen bijdrage te laten vervallen zal er een maximum moeten worden gesteld aan de hoeveelheid geneesmiddelen per voorschrift.
f 1,49 f 6,75 t 5,66 f 5,46 f 26,35 .f 8,76 f 5,92 f 7,05
indext.o.v. 1981 (1981 =100) 97,4 118,4 87,6 168,0 169,0 134,2 130,4 173,2
veranderin 9
t.o.v. 1985 4,5% 5,6% 9,6% + 9,9% + 13,1% ~- 6,7% +
-
2,3%
+ 11,0%
farmaceutische industrie medebepalend voor het voorschrijven van nieuwere middelen. Het zou wenselijk zijn dat binnen de farmacotherapeutische overleggroepen eerst consensus omtrent een nieuw middel werd bereikt alvorens het werd voorgeschreven. c. Wellicht is een betere beheersing van kosten mogelijk door prijsontwikkelingen op her gebied van de farmaceutische verstrekkingen strenger onder controle te brengen. D
Literatuur 1. Koperberg, PH. Geneeskundige plaatsbeschrijving van Leeuwarden, 1888. 2. Greidanus, S, De dagen van O]im. Amsterdam: Scheltema en Holkema, 1908. 3. Nefarma. Jaarverslag 1985. Post D. Wijzigingen in de prescriptie: het effect van de oktober- en februarimaatregel. Medisch Contact 1984; 39: 1921. Post D. Eigen bijdrage en geneesmiddeiprescriptie, Medisch Contact 1985; 40: 687-9.
b. Verschuivingen binnen de geneesmiddelengroepen naar duurdere medicijnen hebben lang niet altijd met rationeel voorschrijven te maken. In vele gevallen zijn de reclame en de overtuiging van de MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
9
MEDISCH CONTACT
,
Management en professie Blok
of blokkade?
Het moderne ziekenhuis is een instituut waar mensen en middelen zijn samengebracht voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen. Verder bevat een ziekenhuis afdelingen waar patiEnten voor observatie en behandeling kunnen verblijven. De huidige verschijningsvormen van het ziekenhuis zijn het resultaat van historische ontwikketingen in het mensbeeld, van zorgopvattingen, van de maatschappelijke organisatie van de zorgverlening en, vooral recent, van de ontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidswetenschappen. Het is deze sociaal-culturele context die richting geeft aan de organisatie van de ziekenhuisgeneeskunde. Het algemeen ziekenhuis fungeert hierbij als instrument van het medisch handelen, en wel in hoofdzaak van het curatieve medisch handelen. De vervulling van deze functie gebiedt d a t e r samenwerkings- en overlegstructuren worden gecreEerd tussen de professies onderling en tussen de professie(s) en het management. Hierbij heeft de medische professional een autonome positie, die in stand wordt gehouden door de arts-pati6nt-relatie, specifieke deskundigheden en wettelijke regelingen. De behandelend arts neemt een centrale plaats in het geheel van beslissingen in en die beslissingen hebben de patient tot middelpunt.
Dr. H. J. van der Steeg Drs. Fr. C. A. Jaspers Stonden bij ziekenhuismanagernent en medische professie tot voor kort doel en functie van het ziekenhuis centraal, de laatste ]aren groeit - door nood en een ander denken over zorgverlening gedwongen - hun aandacht voor de middelen om dit doel te bereiken. Een goed verloop van dit groeiproces vereist een aangepaste strategie: integratie van zorg en beheer. Een beschouwing uit de Stichting Doetinchemse Ziekenhuizen, door Dr. H. J. van der Steeg, vrouwenarts, en Drs. Fr. C. A. Jaspers, directeur pati~ntenzorg.
ONTWIKKELINGEN
Tot voor kort stonden bij de medische professional en het management het doel en de functie van het ziekenhuis centraal. Naast dit doel is in her afgelopen decennium meet aandacht ontstaan voor de middelen waarmee dit doel kan worden bereikt. Veranderingen in de omgeving van her ziekenhuis, zoals de beperkte financi61e middelen en veranderingen in het denken over de zorgverlening, hebben hiertoe vooral aanleiding gegeven. De belangstelling voor onder andere de financi61e gevolgen van het medisch handelen was in een periode van economische groei en hoogconjunctuur beperkt. Er was sprake van een autonoom voortrollend proces, gekenmerkt door een vanzelfsprekende relatie tussen nieuwe (technologische) behandelingsmogelijkheden, meer middelen, hogere kwaliteit van de zorgverlening en gegarandeerde financiering van de gemaakte of te maken MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
kosten. De medische discipline stuurde de ontwikkelingen en bestuurde ook veelal daadwerkelijk her ziekenhuis. Niet alleen de ontwikkelingen in de medische technologie en de daarmee samenhangende toename van de complexiteit van het medisch handelen zijn bepalend geweest voor de kostentoename binnen de ziekenhuisorganisaties, ook de verandering in de relatie zorgvraag-zorgbehoefte is daarop van grote invloed geweest. Ook de patient heeft invloed op de omvang van de zorg. De vraag naar gei'ntensiveerde zorg is toegenomen en zal hog verder toenemem immers: er is een (te verwachten) toename van chronische aandoeningen en van oudere patiEnten (dubbele vergrijzing); - er is een verschuiving opgetreden van acute ziekten naar hart- en vaatziekten en maligniteiten, waarvoor verbeterde onderzoek- en behandelmethoden beschikbaar zijn gekomen; - er is behoefte aan een 'second opinion'; er is een toename van de mondigheid van de patient: patiEntenverenigingen hebben meer zeggenschap en invloed, de eisen die aan de professional worden gesteld worden zwaarder; er is een accentverschuiving van klinische naar poliklinische activiteiten en dagbehandeling. -
-
-
De zorgvraag neemt nog steeds toe. Ook ten aanzien van de kwalitatieve kenmerken van de zorgverlening zijn er ontwikkelingen gaande. Bejegening, voorlichring en begeleiding vragen meer aandacht. De zorgverlening wordt complexer van aard (medische, verpleegkundige, paramedische en psychologische zorg), terwijl de co6rdinatie veelal nog zwak is ontwikketd. De vernieuwing in de patiEntenzorg gaat in de richting van patiEntgerichte zorg, waarbij de afstemming van het aanbod op de zorgbehoefte steeds nadrukkelijker aan de orde is. De groei van de gezondheidszorg verliep ongecoErdineerd en sneller dan van andere sectoren in de samenleving, waardoor onrust ontstond. De 'Structuurnota Gezondheidszorg' (1974) kwam tot stand. In deze nota werd her kader aangegeven, waarbinnen beheersing van de groei van de gezondheidszorg mogelijk zou moeten worden. Beleidsvoornemens als regionalisatie, erkenning, 4%~-beddennorm en budgettering deden hun intrede. Bezuinigingen werden sindsdien doorgevoerd (beddenreductie, sluiting van ziekenhuizen). In 1982 werd de budgettering ingevoerd om de groei van de kosten van de intramurale gezondheidszorg af te remmen c.q. om te buigen. SPANNINGEN
Bovengenoemde ontwikkelingen hebben consequenties voor de wijze van bestuur en beheer van ziekenhuisorganisaties. 'Met minder geld moet meet worden gedaan.' Beheersvraagstukken (economisch en organisatorisch) binnen de ziekenhuizen spelen een steeds belangrijkere rol. Economie, efficiency en managementsprincipes worden van groot belang. De speelruimte van management en medische professional wordt beperkt. Spanningsvelden tussen het management en de medische professie zijn het gevolg. De professionals hebben de meeste aandacht voor kwaliteitshandhaving en innovatie, terwijl de beheersfunctionaris daarnaast efficiency tot belangrijk doel heeft. Door de bezuiniging of beperking van kosten zien de professionals hun belangen niet voldoende veilig gesteld door hen die voor de afweging van kwaliteit en kosten formeel verantwoordelijk zijn 1. De professionele autonomie wordt in de ogen van de professio!105
MEDISCH CONTACT
nals door directie en bestuur van het ziekenhuis aangetast en ingeperkt. Konden de professionele hulpverleners in het verleden de zorg volledig naar eigen inzichten verlenen en organiseren, door de schaarste van middelen moeten er nu keuzen worden gemaakt. Daarbij moeten operationele maatstaven voor de kwaliteit van de zorg en de inhoud van het medisch handelen worden ontwikkeld. Van oudsher eisen de beroepsgroepen de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van her eigen handelen op. Dit betekent dat de professionals zich dienen te verdiepen in intercollegiale toetsing, protocollering, toetsing aangewende middelen (TAM), overbodige diagnostiek, prioriteitstelling en dergelijke. A1 deze onderwerpen perken de autonomie in en worden als bedreigend ervaren. Door het bestaan van een dualistische gezagsstructuur in het ziekenhuis (professioneel systeem versus beheerssysteem) ontstaat dan vrij gemakkelijk polarisatie, waarbij open overleg plaats maakt voor harde onderhandelingen; gevolg: verstarring. VERANDERING NODIG
De toename en verandering in de zorgvraag, de individualisering van de pati6ntenzorg, de in belang toenemende externe invloeden en de schaarste aan middelen, stellen nieuwe eisen aan de professionele hulpverleners en aan de ziekenhuismanagers. De gegeven polariteit in de dualistische gezagsstructuur moet onder controle worden gebracht of gehouden. Doelstellingen van de medische professionals, van andere categorie~n ziekenhuismedewerkers en van het ziekenhuismanagement moeten op elkaar worden afgestemd: verzelfstandiging van welke categorie subdoelen dan ook moet worden vermeden. Organisatievormen, beheersmethodieken en inzet van middelen dienen daarbij dienstbaar te worden gemaakt aan het realiseren van de hoofddoelstelling van het algemene ziekenhuis. Herwaardering van activiteiten, herori6ntatie op doelen en middelen en herstructurering van organisatievormen zijn geboden. Onder invloed van de toename van de omgevingsdruk richten bedrijven zich op innovatie, revitalisering, een grotere slagvaardigheid en klantgerichtheid. Mutatis mutandis geldt dit ook voor de gezondheidszorg, lees: de ziekenhuizen. Van het ziekenhuismanagement worden strategische keuzen en in samenhang daarmee organisatorische keuzen ge1106
Symposium
Zie bijlage bij dil M C - n u m m e r
Het thema: 'Integratie van zorg en beheer' staat centraal op het symposium 'Professie en management: blok of blokkade?'. Dit symposium wordt op 3 oktober in Doetinchem gehouden op initiatiefvan de directie en de medische star van de Stichting Doetinchemse Ziekenhuizen. Op het symposium worden de eerste ervaringen met zorgvernieuwing in de praktijk van een vijftal Nederlandse ziekenhuizen gepresenteerd. Inlichtingen: symposiumsecretariaat Stichting Doetinchemse Ziekenhuizen (B. van Leeuwen), tel. 08340-29169.
vraagd (strategisch management). Getracht moet worden vernieuwingen te initi~ren, te stimuleren en te c06rdineren, zowel in de pati~ntenzorg als in de daartoe benodigde voorwaarden 2. Coalitievorming met de autonome, hooggekwalificeerde beroepsbeoefenaren is daarbij noodzakelijk. Creatieve mensen moeten worden gemobiliseerd. Bewustwording bij de professionals ten aanzien van de rol die zij in de besluitvorming ten aanzien van zorgconsumptie hebben, dient te worden gestimuleerd. De professionals zullen meer beleidsmatig moeten denken over de zorgverlening en de financi61e consequenties daarvan. Het eigen zorgverleningsbeleid moet worden geintegreerd in dat van de hele instelling; zeer belangrijk daarbij is bewustzijn van kosten en van doelmatigheid, terwijl het afleggen van verantwoording voor het eigen handelen daarin eveneens is begrepen. Innovaties zullen alleen slagen als de managers en de beroepsbeoefenaren de handen ineenslaan. H6t strategische vraagstuk voor de ziekenhuizen is: integratie van zorg en beheer 3. Toenemende twijfels ontstaan over de concentratie van de besluitvorming in de top van de ziekenhuisorganisaties. De afstand tussen de besluitvormende top en het uitvoerende niveau wordt kritisch. De motivatie bij de medewerkers zal afnemen indien de speelruimte en de vrijheid voor de medewerkers niet groter worden. De top van de organisatie aan de andere kant raakt door de centralisatie overbelast, waardoor verstarring en kwaliteitsleegloop kan optreden. Om de strategische aanpassing en de innovatieprocessen succesvol te kunnen laten verlopen, zijn nodig4: - een krachtig, zoveel mogelijk gedecentraliseerd management; - een decentrale opbouw in eenheden, waarin men een directe verantwoordelijkheid voor het resultaat beleeft; en een sterke cultuur in en rond instelling en 'produkt'.
Dit betekent dat de algemene ziekenhuizen aan het eind zijn gekomen van de differentiatiefase 5. Het betekent dat de stap naar de integratiefase moet worden gemaakt: integratie van alle aspecten van zorgverlening. Bij de vormgeving en invoering hiervan spelen alle medewerkers een rol. Dit verhoogt hun inzicht, motivatie en acceptatie en stimuleert een goede aanwending van de aanwezige kennis en ideeEn. Tevens zullen zij met de nodige bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten worden uitgerust. Horizontalisering van de organisatiestructuur is dan het resultaat. Dit betekent dat ook artsen leidinggevende verantwoordelijkheid voor een afdeling gaan dragen (netwerkmodel). Her management van de faciliteiten zal zich ontwikkelen tot het management van de zorg. In de zogeheten blokkenstructuur is dit het verst ontwikkeld 3. In de nieuw gevormde blokken (zorgeenheden of functionele eenheden) zal de integratie van zorg en beheer moeten plaatsvinden. De dualistische gezagsstructuur zal overgaan in een monistische gezagsstructuur, dat wil zeggen doordat medici leidinggevende rollen in de ziekenhuisorganisatie gaan vervullen treedt integratie op van de beheersstructuren van het ziekenhuis met de professionele gezagsstructuur van de medische discipline. [] Literatuur 1. Greve WB de, Visser MKA. Professie en management in het ziekenhuis I, II en I11 Medisch Contact 1978; 33: 517-20, 559-62,575-80. 2. Boekholdt MG. 'Je zou het bijna vergeten'. Perspectiefop een meer flexibele gezondheidszorg. In: Flexibiliteit in de gezondheidszorg. Lochem: De Tijdstroom, 1984, 70-84. 3. Greve WB de. Professle en management in de organisatiestructuur van bet ziekenhuis. Lochem: De Tijdstroom, 1979. 4. Dijck JJJ van. Sturen en organiseren in de gezondheidszorg. In: De organisatiefunctie in de gezondheidszorg. Themafactotum 3e lustrum NVOG, oktober 1985. 5. Licvegocd BCJ. Organisaties in ontwikkeling. Zicht op de toekomst. Rotterdam, 1980. Boekholdt MG. Zorg verlenen bij minder fmanciEle middelen: verstarring of ontwlkkeling in de intramurale gezondheldszorg. In: Kosten en kwaliteit in de intramurale gezondheidszorg. Lochem: De Tijdstroom, 1985, 22-42. Edelman Bos JBM. Flexibiliteit en interactie tussen micro- en macroniveau in de gezondheidszorg. In: Flexibiliteit in de gezondheidszorg. Lochem, De Tijdstroom, 1984, 63-69.
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Intramurale geestelijke verzorging Slot" De praktijk Na een heldere dag in januari is het nog altijd vroeg donker. Langs het terrein van het psychiatrisch ziekenhuis is de straatverlichting vernieuwd, in de bocht van de weg een lange rij vuil oranje licht dat alle kleur dood slaat. Jan, die dikwijls buiten de receptie zit, is beter zichtbaar. 'Ik mis God meer dan gister . . .', zegt Jan. "Hoezo?' 'Ze hebben de lampen vernieuwd'. CEn
. . .q."
'Als ik naar de maan en sterren kijk dan weet ik dat God er is, maar er is nu te veel neonlicht. Dat gaat niet samen'. Jan is een verloren gevecht met de alcohol; nu is bijna alles grauw aan hem. Samen zeggen we die enke!e regels uit Psalm 8: ' . . . als ik maan en sterren zie, het werk van uw h a n d e n . . . wat is dan de mens. Maar u denkt aan hem'. Het is een lied uit zijn jeugd dat nog steeds zijn avondwijding inzet. Deze anekdote is ontleend aan de praktijk. In dit artikel gaat het om her functioneren van de geestelijk verzorger in een psychiatrisch ziekenhuis. Er is met opzet naar een voorbeeld uit deze sector van de intramurale zorg gezocht, omdat de praktijk van de geestelijke verzorging in de andere sectoren regelmatig elders wordt belicht. OPVANGFUNCTIE Binnen instellingen van gezondheidszorg is de geestelijk verzorger aanspreekbaar op geestelijke begeleiding, die de instelling als onderdeel van een totaliteit aan zorg aan haar patiEnten wi! geven. Naast het bieden van medische, verpleegkundige en psychosociale hulp is het beleid in de meeste instellingen erop gericht vakkundige geestelijke begeleiding en/of pastorale zorg voor de potentiEle cliEntenkring en de direct betrokken familie gemakkelijk beschikbaar te stellen. Een afdeling VerblijfspatiEnten van een psychiatrisch centrum is een van de plekken van 'geestelijke gezondheidszorg'. In deze zo huiselijk mogelijk aangeklede menselijke parkeerplaats spelen verlies en dood een eigen spel. Een ongeluk aan de overweg is bijna nooit een ongeluk. De geestelijk verzorger is naast de anderen beschikbaar om verwarring, nood en verhoogde angst mee op te vangen. Ambachtelijk geschoold als hij is in het omgaan met wonderlijke mensen, die op een nog wonderlijker manier met hun MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
Drs. P. Zuidgeest Als derde en laatste artikel over de intramurale geestelijke verzorging in Nederland een bericht uit de praktijk van Drs. P. Zuidgeest, geestelifk verzorger in het Psychiatrisch Centrum te Vught en leider van het Centrum voor Klinisch Pastorale Vorming aldaar. geloof en levensovertuiging omgaan, herkent de geestelijk verzorger dat ene zinnetje: "Er is niks'. Het stamt uit een van de voorafgaande gesprekken. In zijn herinnering spreekt de context terug: 'Er is niks van waar van die hemel, maar ik hoop wel dat God op mij wacht. Ik heb geen ander thuis'. Na her bericht van het 'treinongeluk met Ria aan de overweg" is de angst op de gezichten zichtbaar. De oogst van de angst uit zich in de gesprekken. Mensen praten door elkaar en half luid voert die ene patient het gesprek met ieder die het maar horen wil. Het is goed dat de geestelijk verzorger er is; thuis in deze kamer en vertrouwd met dit thema van deze patient. Misschien kan hij helpen de verhoogde angst op te vangen en staande te blijven bij een dreigende doorbraak aan onzin. Wie op dat moment verlegen is met religieuze taal loopt letterlijk of figuurlijk weg. De patient vindt dan niet de geEigende hulp en de confrontatie met deze suicide, waar hij niet om heeft gevraagd, kan voor de draagkracht te groot worden. LEVENSBESCHOUWELIJKMATERIAAL De volgende dag, bij het opkomen van de zon, is de onrust weggeEbd en biedt het instituut aan alle reizigers op de snelweg weer het vertrouwde beeld. Een plaats van rust, waar wie overspannen is blijkbaar goed op adem kan komen. Een immens veld bloeiende crocussen bij de ingang van het terrein onderstreept deze boodschap. De bij vlagen dementerende vrouw geniet er ook van, alleen ze verlangt zo dat het haar vertrouwde 'Onze Vader' eens wordt voorgebeden, want ze
vergeet aanhoudend de woordvolgorde. Maar waar vindt zij de man of vrouw die het haar voorzegt? Oh, onder de medewerkers zijn er meerderen voor wie het oude gebed zeer vertrouwd is, maar wie kun je daar zo direct op aanspreken? Van wie mag je in onze geseculariseerde wereid verlangen dat hij of zij van bidden een nadrukkelijk aandachtspunt maakt? Opnieuw is het goed dat er iemand in huis is die als geschoold theoloog en in zichtbare verbondenheid met de kerkelijke gemeenschap fragmenten van gebed, een lied of de typische taat van een streekgebonden kerkelijke gewoonte voorzegt of voorspeelt. Voor de patient die zoveel vertrouwds uit z'n eigen omgeving niet kan meenemen, kan de geestelijk verzorger net die toonzetting aan her geheel van de verzorging geven waardoor veel van het vertrouwde levensbeschouwelijke materiaal voor de opgenomen patiEnten resoneert. PROFESSIONELEBIJDRAGEN Niet alleen in het rechtstreekse contact met de opgenomen mensen en hun familie, maar ook indirect mag een geestelijk verzorger worden aangesproken op een professionele bijdrage. Vanouds zijn specifieke vraagstellingen, vooral ethische, verbonden met het beroep van geestelijke: de rector of de dominee in het huis. De geestelijk verzorger, de raadsvrouw, kan en moet bij medisch-ethische vragen in staat zijn de traditie van de patiEnten aan te dragen en opinievormend materiaal te signaleren. In gezondheidszorginstituten, waarin aan grensverlegging zoveel energie wordt besteed, zal hij of zij ethische vragen rond die grens kunnen formuleren. Want ook de geestelijk verzorger professionaliseert. Hij leert steeds meet ambachtelijk te werken, sensitief voor w a t e r bij mensen leeft. Sinds 1964 kennen wij in Nederland de klini-~ sche pastorale vorming die mede aan deze scholing van geestelijk verzorgers een essentiEle bijdrage geeft. GRENSPOSITIE De geestelijk verzorger is door sommigen wel eens als grensganger getypeerd en misschien is hij dat ook wel. Door 1107
MEDISCH CONTACT
velen wordt hij gezien als diegene die behoort tot een kleiner w o r d e n d e groep mensen voor wie waarden en n o r m e n vertegenwoordigd in een bepaalde religieuze of culturele traditie een hoge waarde hebben. Tegelijkertijd voelt hij zich ook thuis in de wereld van de medewerkers en heeft hij van binnenuit voeling met hun n o r m e n en waarden. Uit die grenspositie kan hij niet weg. Misschien is het wel de reden van zijn bestaan. Des te groter kan de behoefte zijn aan een model dat ori6ntatiepunt is bij de vraag naar de plaats van de geestelijk verzorger in een organisatie van gezondheidszorg. Is hij lid van een b e h a n d e l t e a m of is het gezien zijn werk zorgvuldiger te spreken van een eigen dimensie, ook al is er geen intensieve samenwerking? Her bijgaande model kan bij die ori6ntatie een hulp zijn. H e t is een constructie die geen recht doet aan vloeiende overgangen tussen geestelijke verzorging en behandeling; evenmin doet het recht aan de volledige dagtaak van beide groepen medewerkers in bet ziekenhuis. Wel kan het helpen een richting te wijzen van waaruit de eigen positie van de geestelijke verzorging te midden van de andere v o r m e n van dienstverlening is te bepalen. PARKEERPLAATS Nog even terug naar die parkeerplaats terzijde van dat drukke menselijke ver-
W. J. de Graaff, J. J. Grote, J. D. Mulder Dzn, P. H. Schmidt (red.), KNO-heelkunde voor huisartsen, verslag cursus 2425 oktober 1985. Boerhaave Commissie R U Leiden. I S B N 90 6767 100 2. 102 blz. Prijs f 29,50 (verkrijgbaar via Kooyker, Leiden). Tussen de keel-, neus- en oorheelkunde en de huisartsgeneeskunde bestaat een verwantschap en overlap met name betreffende de bovenste luchtweginfecties; deze behoren 'automatisch' tot het (werk)terrein van de keel-, neus- en oorarts, epidemiologisch tot de Top 20 van de huisartsgeneeskunde. Postacademisch onderwijs op dit gebied is zinvol, mits de cursus voor de huisarts relevante kennis omvat en op de dagelijks praktijk - inclusief vaardigheden - van de huisarts is afgestemd. Behoudens enkele uitzonderingen voldoet dit verslag zeker aan deze criteria. In een goed leesbare, overzichtelijke vorm krijgt de huisarts inzicht in de huidige stand van zaken betreffende een aantal relevante problemen, zoals otitits media acuta, otitis media met 1108
Model. GEESTELIJKE VERZOIqGING De medewerker treedt op vanult Met als baslsmstellmg In de belevmg van veel patlenten
9 ~erkehjke gemeenschap interesse (Rom, 1 11-12) 9 verwqzend naar de thUlSSltUatle
THERAPIE gezondheldsmstelhng verhelpen van klachten apartewereld vat~her zlekenhuls
Voor de medewerkers ben je
theoloog
therapeut
Met specifieke aandacht voor
geloofs- en levensvragen
pathologisch gedrag
keer. Dfifir liggen mijn verbindingen met het werk als geestelijk verzorger dat ik doe. Soms geeft de bewoner heel precies aan wat hij van zijn geestelijk begeleider verlangt, zoals in het volgende voorbeeld: Met een zekere regelmaat bezoek ik Arnold, een chronisch depressieve man. Een zwaar lijf, dat zichtbaar nauwelijks kleren verdraagt en dat ondanks alle moeite tot activering toch niet veel verder komt dan bed en stoel. Meestentijds loopt het gesprek rond in dezelfde thema's: ' H e b ik een m o o r d begaan? Ze zeggen van n i e r . ' W a n n e e r komt mijn ex-vrouw nog eens op bezoek, ik zie haar nooit!' 'Ik ben niet gek en dit is een gekkenhuis. M o e t je die daar zien in de hoek.' 'Als een ander er geen eind aan maakt, dan doe ik het zelf maar. Dit is niet uit te houden!' Tussen hem en mij is
effusie, sinusitis acuta, neusinspectie, verschillende onderzoekmethoden (screening audiometrie), oorsuizen. Het boekje is in de meeste opzichten 'up to date', bijvoorbeeld met betrekking tot de huidige inzichten betreffende de behandeling van OMA en OME. In de cursus is terecht veel aandacht besteed aan her uitvoeren van onderzoek als de neusinspectie en de trommelvliesinspectie. Deze onderzoeken behoren tot de dagelijkse handelingen van de huisarts en geven naast de anamnese veel belangrijke informatie voor diagnostiek en beleid. Ook in dit verslag zijn de cursusleiders niet geheel ontkomen aan de valkuil van een specialistische benadering ten aanzien van huisartsgeneeskundige problemen. Zo worden bij de otitis externa de verwijsindicaties naar de KNO-arts te sterk benadukt. De noodzaak een kweek uit te voeren bij ongevoelig organisme is natuurlijk geen verwijsindicatie, daar de
de machteloosheid opnieuw voelbaar. In verlegenheid vraag je toch weer opnieuw: ' W a t zou ik v o o r je kunnen doen, A r n o l d ? ' Dan, onverwacht: 'Je hebt niet zoveel te doen, h6? D a n zou je misschien tenminste een uur met mij wakker kunnen blijven.' De vraag van Jesus in Geths6man6 klinkt opnieuw en bij nader toezien niet eens zo verrassend in deze context. H e t is moeilijk te zien of in deze altijd vlakke ogen nu toch een tikje ironie ligt. []
Met betrekking tot de zwakzinnigenzorg is er een cahier verschenen van de Vereniging van Ouders van Geestelijk Gehandicapten: Ouders en levensbeschouwing', Maarssen 1986. Hierin wordt ruim aandacht besteed aan onder meer de praktijk van geestelijke verzorging voor geestelijk gehandicapten.
huisarts zeker zelf een kweek kan aanvragen. Bij de diagnostiek van sinusitis acuta wordt terecht gewezen op het belang van anamnese en onderzoek voordat een X sinus wordt aangevraagd. Ten onrechte wordt echter beweerd dat de huisarts geen X sinus 'mag' aanvragen, omdat hij het noodzakelijke onderzoek niet kan uitvoeren. Afgezien van de vraag of deze bewering juist is, had bet meer voor de hand gelegen tijdens de cursus deze vaardigheden in de praktijk te toetsen en zo nodig 'bij te scholen'. Het uitvoeren van een goede neusinspectie is voor de dagelijkse praktijk van de huisarts mijns inziens onmisbaar. Terecht wordt hieraan dan ook aandacht besteed. Tenslotte kan de vraag worden gesteld of de huisartsgeneeskunde thans niet zo volwassen is dat meer bijdragen door huisartsen kunnen worden gegeven. Op deze cursus betrof dit helaas slechts 66n voordracht. Dit boekje is overigens zeker niet volledig. Het biedt echter veel praktische informatie voor de huisarts en kan dan ook ter lezing worden aanbevolen. R. A. de Melker MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
[
1
N u m m e r 35 - 29 a u g u s t u s 1986 - 4 le j a a r g a n g M e d i s c h C o n t a c t - W e e k b l a d v a n de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e M a a t s c h a p p i j tot b e v o r d e r i n g d e r G e n e e s k u n s t
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitter~; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Ne|eman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
in Dienstverband (LAD)
Centraal College voor de erkenning en
registratie van medische specialisten (CC) College voor Soeiale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Speeialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Commissie (SGRC)
Soeiaai-Geneeskundigen Registratie
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J, Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stiehting Naseholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stiehting Ondersteuningsfonds (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.
Bibliotheek
Universiteitshibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
De b e s t u r e n v a n de K N M G e n h a a r o r g a n e n zijn v e r a n t w o o r d e l i j k v o o r de i n h o u d v a n het officieel gedeelte e n de b e r i c h t g e v i n g v a n u i t de verenigingen.
MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
1109
Gezondheidszorg bij beperkte middelen Op dinsdag 23 september a.s. begirlt om 20.00 uur in de grote conferentiezaal 2E van het St. Elisabeth Ziekenhuis, Simon Smitweg 1 te Leiderdorp een plenaire districtsvergadering van de afdeling Leiden en Omstreken. Dit ter bespreking van het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen'. Prof. Dr. P. J. Thung, lid van de gelijknamige KNMG-commissie, leidt dit thema in. Daarna is er gelegenheid voor een diepgaande discussie. Het bestuur van de Leidse KNMG-Afdeling heeft zich tevens opgeworpen als gastheer voor de overige afdelingen
van het district V, te weten Alphen en Omstreken, Delft en Omstreken en Gouda en Omstreken. De leden uit al deze KNMG-Afdelingen worden in grote getale verwacht. Ook het hoofdbestuur wil bij dezen alle collegae uit die Afdelingen oproepen om vooral van deze uitnodiging gebruik te maken. Dit te meer daar het hier een onderwerp betreft dat alle artsen regardeert. En juist het arts-zijn is het meest basale element dat alle KNMG-leden onderling verbindt.
Inzagerecht Friesland-Oost Op 2 oktober organiseert de KNMG-afdeling Friesland-Oost een bijeenkomst rond het thema inzagerecht. Mevrouw Mr. W. R. VroomKastelein, secretaris van de KNMG, is uitgenodigd om dit thema in te
leiden. De bijeenkomst begint om 20.00 uur en wordt gehouden in hotel-restaurant 'Het Wapen van Smallingerland' gelegen in het centrum van Rottevalle.
CAO-Gezondheidscentra Hoewel een aantal gezondheidscentra in het bezit is van de tekst voor de nieuwe CAO-Gezondheidscentra, is deze nog niet van kracht en kan dus ook nog niet worden gehanteerd. Reeds in juni verscheen in de media de mededeling d a t e r een CAO-Gezondheidscentra (zij het moeizaam) tot stand was gekomen. Deze CAO is echter nog niet in werking getreden. Op grond van de WAGGS treedt een CAO in deze sector namelijk pas in werking zes weken nadat de minister aan partijen schriftelijk de ontvangst van deze CAO heeft bevestigd. Deze termijn is nog niet ingegaan, aangezien de werkgeversvereniging de daartoe ge6igende procedure nog niet heeft gevolgd. Partijen bij deze CAO zijn enerzijds de Landelijke Werkgeversvereniging Gezondheidscentra (LWG) en anderzijds de werknemersorganisaties FHZ, AbvaKabo, GOB en de Dienstenbond FNV. Hoewel de LAD deel uitmaakt van de FHZ, heeft de LAD de CAO niet getekend. De reden hiervoor is dat in de CAO geen rekening wordt gehouden met de positie van de huisarts in het gezondheidscentrum. Zoals wellicht bekend, heeft de CAO-Kruiswerk voor deze CAO model gestaan. Hoewel een aantal bepalingen, specifiek van toepassing op her Kruiswerk, is geschrapt, is de CAO niet nader toegespitst op de gezondheidscentra. Over het toevoegen van eigen regelingen voor de gezondheidscentra kon geen overeenstemming worden bereikt. De LAD heeft herhaalde malen via de FHZ getracht op de gezondheidscentra gerichte regelingen in de CAO te laten omzetten. Noch de LWG noch de andere werknemersorganisaties waren hiertoe echter bereid. Dit betekent d a t e r niet alleen geen waarnemingsregeling in de CAO is opgenomen, maar ook geen regeling inzake bij- en nascholing of een goede werktijdenregeling. De LAD is van mening dat een waarnemingsregeling, niet alleen voor weekeinden, maar ook voor ziekte en vakantie, aan de CAO dient te worden toegevoegd.
!!10
In de CAO is uitgegaan van een arbeidsduurverkorting van 5%. Het ministerie van WVC heeft een herbezettingspercentage van 81,5% toegekend. Dit percentage is gebaseerd op een gemiddelde van de herbezettingspercentages voor de Kruisverenigingen over de jaren 1983 tot en met 1985. Inmiddels is bij andere CAO'en reeds gebleken dat van herbezetting bij bepaalde groeperingen werknemers, met name bij werknemers die solitair dan wel in een kleine groep werken, niet veel terechtkomt. Naar de mening van de LAD zal arbeidsduurverkorting in gezondheidscentra moeten inhouden dat het aantal patifinten per huisarts in neerwaartse zin wordt bijgesteld. PGGM? De huisartsen in dienst van gezondheidscentra zijn op grond van her reglement Stichting Pensioenfonds Huisartsen verplicht toe te treden tot dit pensioenfonds. De LAD heeft zich altijd op bet standpunt gesteld dat in het reglement Stichting Pensioenfonds Huisartsen e e n uitzondering moet worden opgenomen die vergelijkbaar is met bet beroepspensioenfonds voor specialisten. Deze uitzondering houdt in dat vrijstelling wordt gegeven indien de pensioenvoorziening is ondergebracht bij onder andere bet PGGM. Het PGGM is bereid de huisartsen te accepteren op de voorwaarden zoals deze voor de andere werknemers gelden in het eentrum. Teneinde een goed inzicht te verkrijgen welke de wensen zijn van de huisartsen die in dienst zijn van gezondheidscentra, zal de LAD sarnen met de LHV een enqu6te onder haar leden houden. In deze CAO is nog geen salarisparagraaf opgenomen. Het is de bedoeling dat een dergelijke regeling aan de volgende CAO wordt toegevoegd.
MC nr. 35 - 29 augustus 1986- 41
~ . ~ (~ Vraagbaak Zoals al eens eerder op deze plaats is gezegd kunt u bij de LVSG terecht voor al uw vragen en opmerkingen. Het bureau is's morgens en een gedeelte van de middag bereikbaar onder nummer 030-823203 (Mw. Mr. M. de Bruijn-van Beek) of 030-823208 (Mw. J. van Walderveen). Mocht u onverhoopt niemand kunnen bereiken dan kunt u de receptioniste van de KNMG nummer 030-823911 vragen uw berichten door te geven of gebruik maken van het antwoordapparaat van de KNMG, telefoonnummer 030-823201. Vragen over de diverse opleidingsinstituten alsmede omtrent de opleidingseisen voor de sociale geneeskunde in het algemeen en de takken
~.~
in het bijzonder worden door het bureau van de LVSG altijd doorgeleid naar het secretariaat van de Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie, die u van de gevraagde informatie kan voorzien c.q. die u als het betreft vragen omtrent wachttijden en kosten van de opleidingen zal doorverwijzen naar de verschillende opleidingsinstellingen. Mocht u dan ook vragen hebben over opleidingseisen en -instituten dan adviseren wij u uit praktische overwegingen rechtstreeks met her secretariaat van de Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie contact op te nemen en wel met Mw. A. van Zwol-Oostveen, telefoonnummer 030-823277.
Convocatieledenvergaderingd.d.25september1986
Convocatie voor de ledenvergadering der Landelijke Specialisten Vereniging, te houden op donderdag 25 september 1986 des avonds te 19.15 uur in her Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht (tel. 03095 59 11). AGENDA
- Vacature Sollewijn Gelpke: 1, Dr. A. A. Sollewijn Gelpke - Zwolle; en 2. Dr. R. de Raad - Zwolle. - Vacature Buyse: 1. Dr. F. G. C. Buyse - Vlaardingen; en 2. J. M. van der Minne - Vlaardingen**.
1. Opening
e. Benoeming van een registeraccountant voor het jaar 1987.
2. Goedkeuring notulen.
7. Stand van zaken in de relatie overheid/LSV.
3. Jaarverslag secretaris.
8. Stand van zaken in de relatie VNZ/LSV.
4. Jaarverslag penningmeester: a. verslag Geidmiddelencommissie b. d~charge penningmeester.
9. Wat verder ter tafel komt.
5. Begroting en vaststelling contributie 1987.
11. Sluiting.
6. Verkiezingen en benoemingen:
Namens het centraal bestuur der LSV Dr. J. W. Merkelbach, secretaris.
a. Voorziening in een tweetal vacatures in het centraal bestuur*, ontstaan respectievelijk door het overlijden van Dr. J. W. Imhof en het tussentijds uittreden van Dr. H. C. van Soest (per 1 januari 1987). b. Volgens rooster treden als bestuurslid af: D. Hendriks, cardioloog te Eindhoven; - B. A. Leliveld, kinderarts te Schiedam; en - Dr. J. W. Merkeibach, chirurg te Rotterdam, welke zich allen herverkiesbaar hebben gesteld. Het centraal bestuur stelt voor betrokkenen te herbenoemen. c. Bekrachtiging van de keuze van het centraal bestuur van een voorzitter voor het jaar 1987. d. Verkiezing van een tweetal bestuursleden voor de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten (SPMS).
Toelichting: per I januari 1987 zijn de huidige voorzitter en secretaris van de SPMS te weten: Dr. A. A. Sollewijn Gelpke en Dr. F. G. C. Buyse aan de beurt om af te treden. Beiden hebben zich herkiesbaar gesteld. De ledenvergadering zal conform artikel 5 lid 4 van de Statuten van de SPMS een uitspraak moeten doen over de door het bestuur van de SPMS, gehoord de deelnemersraad, opgestelde en door het centraal bestuur overgenomen voordrachten, welke luiden:
MCnr. 35 - 29 augustus 1986- 41
10. Rondvraag.
* Er zij op gewezen dat ingevolge artikel 7 lid 2 van de Statuten der LSV, leden van het centraal bestuur door de ledenvergadering uit de gewone leden worden gekozen op voordracht van: een district; tenminste vijfentwintig gewone leden der LSV; het centraal bestuur. Voordrachten voor eventuele kandidaten dienen ingevolge artikel 20 van het Huishoudelijk Reglement der LSV v66r 11 september 1986 schriftelijk bij het Bureau der LSV te zijn ingediend, vergezeld van een schriftelijke bereidverklaring van de desbetreffende kandidaten. * * Er zij op gewezen dat ingevolge artikel 5 lid 4 van de Statuten van de SPMS op schriftelijk verzoek, ondertekend door tenminste dertig deelnemers, danwel door de voorzitter van een district van de LSV en tenminste 66n andere deelnemer, die voorzitter van een Piaatselijke Specialisten Vereniging in dat district is, aan deze voordracht 66n of meer andere in dat verzoek vermelde kandidaten, zullen worden toegevoegd, mits het bedoeld verzoek tenminste tien dagen voor de dag der ledenvergadering waarop de verkiezing zal plaatsvinden (dus v66r 15 september 1986) bij het centraal bestuur der LSV is ingediend. Niet verkiesbaar of herkiesbaar is een deelnemer die de leeftijd van 65 jaar heeft bereikt.
1111
OFFICIEEL Jaarverslag 1985 'De stabiliteit van de maatschappij schuilt niet alleen in her recht, die schuilt in talloze ongeschreven normen voor de manier waarop mensen met elkaar moeten omgaan'. Prof. Mr. Ch. J. Ensched6 (VN 46-21 december 1985)
Bovenstaande treffende uitspraak van een Nederlands rechtsgeleerde mag voorafgaan aan het verslag over het afgelopen jaar, waarin naast getaismatige opsommingen ook weer bericht zal worden over de wijze waarop de Specialisten Registratie Commissie (SRC) de regels en besluiten van het Centraal College (CC) tot uitvoering bracht. Ook ditmaal bleek dat de juiste toepassing van regels door een maatschappelijk orgaan als de SRC niet alleen afhankelijk is van de uitgebreide en de juridische constructie van deze regels, maar in belangrijke mate ook van de in het citaat genoemde menselijke verhoudingen en eigenschappen. Waar we in vorige jaarverslagen herhaaldelijk de aandacht hebben gevestigd op met de werkgelegenheid samenhangende problemen voor de assistenten, mogen daarnaast ook eens de moeilijkheden worden vermeld die zich op dit gebied voor opleiders en opleidingsinrichtingen hebben aangediend. Ingeklemd tussen regels en wensen van CC en SRC enerzijds en beperkingen inzake budgettering en beschikbare formatieplaatsen anderzijds, is het een verheugend felt dat zovele opleiders zich ook dit jaar weer hebben ingezet voor Nederlandse specialistenopleidingen. Een woord van dank mag aan hen en hun staven, evenals aan de betrokken opleidingsinrichtingen, worden geuit. Het aantal inschrijvingen in het specialistenregister bedroeg 566 (1984: 531). Het aantal in het opleidingsregister ingeschreven assistentgeneeskundigen was op de peildatum I januari 1986:2.243 (op I januari 1985: 2.374). Het jaarlijks rapport betreffende het zogeheten 'Assistenten- en beddenbestand' werd iets aangepast qua indeling. Voorts werden voor de huidige situatie belangwekkende gegevens toegevoegd, zoals bijvoorbeeld die betreffende de assistent-geneeskundigen niet in opleiding (agnio's). De naam van dit overzicht werd gezien de wat verminderde nadruk die het aantai bedden de laatste jaren in de opleidingseisen inneemt ten opzichte van onder andere poliklinische activiteiten, gewijzigd in: 'Rapport betreffende opleidingen- en assistentenbestand'. De behandeling van visitatierapporten in de plenovergaderingen en de voorbereiding hiervan in de Commissie van Uitvoering (CvU) vereiste veel tijd en aandacht in verband met de kritische zorgvuldigheid van veel van deze rapporten. In 64% van de behandelde visitatierapporten kon tot een vijfjaarsverlenging van de erkenning worden besloten. Nieuwe erkenningen werden als regel de eerste maal slechts voor twee jaar verleend. Deze en andere zaken worden in het hiernavolgende verslag nader toegelicht. Onze hartelijke dank aan degenen die aan de werkzaamheden van de SRC deelnamen. MUTATIES IN DE SAMENSTELLING VAN DE SRC
In 1985 hebben zich de volgende wijzigingen voorgedaan:
Inwendige geneeskunde
Wegens terugtreden van de vertegenwoordiger Drs. H. Schrijver werd Prof. Dr. M. Koster in zijn plaats aangewezen en als plaatsvervangend vertegenwoordiger opgevolgd door Prof. Dr. C. v.d. Meer.
Kindergeneeskunde
De vertegenwoordiger Dr. F. Kuipers die om gezondheidsredenen moest aftreden, werd opgevolgd door de plaatsvervangend vertegenwoordiger Dr. J. J. v.d. Vlugt, die in deze hoedanigheid door Dr. P. M. V. v. Wieringen werd opgevolgd.
Klinische geriatrie
De vertegenwoordiger Dr. J. Schouten trad terug. In zijn plaats werd aangewezen Mw. Drs. J. F. v. Nieuwkerk.
Longziekten en tuberculose
De vertegenwoordiger Dr. J. A. W. Berghauser Pont en de plaatsvervangend vertegenwoordiger Dr. F. Haasbeek werden opgevolgd door Dr. J. P. M. Wagenaar en Dr. C. A. F. Jansveld.
Nucleaire geneeskunde
Als plaatsvervangend vertegenwoordiger trad toe Dr. F. H. M. Corstens.
Oogheelkunde
In de vacature van vertegenwoordiger werd aangewezen Prof. Dr. A. C. Breebaart.
Psychiatrie
De plaatsvervangend vertegenwoordiger Drs. J. J. C. Marlet trad terug. In zijn plaats werd aangewezen Prof. Dr. M. A. J. Romme.
Radiotherapie
De vertegenwoordiger Dr. H. C. Stam trad terug en werd opgevolgd door Dr. E. M. Noordijk, tot dan toe plaatsvervangend vertegenwoordiger. In diens plaats werd aangewezen Dr. J. M. A. de Jong. Aan de teruggetreden vertegenwoordigers en plaatsvervangend vertegenwoordigers wordt op deze plaats nogmaals veel dank uitgesproken voor hun inzet en bijdrage aan het werk van de SRC. In her bijzonder geldt dit voor Drs. Schrijver en Dr. Stam, die vele jaren deel uitmaakten van de CvU en tevens ondervoorzitter waren. COMMISSIEVAN UITVOERING Door het vertrek in het voorjaar van Drs. Schrijver en Dr. Stam moest in deze vacatures worden voorzien. Dit geschiedde in de plenovergadering van 15 maart 1986, waarin de SRC als leden van de CvU benoemde: Prof. Dr. N. F. Th. Arts en Prof. Dr. M. Koster, en als ondervoorzitters Dr. J. Boev6 en Dr. J. A. van Wijk. De CvU vergaderde in 1985 in totaa120 maal. In 8 van deze vergaderingen werden diverse gesprekken gevoerd: met visitatiecommissies (totaal 3 maal), en met opleiders c.s. naar aanleiding van uitgebrachte visitatierapporten (totaal 7 maal). Daaraan werd zoals gebruikelijk ook deelgenomen door de vertegenwoordiger van het desbetreffende specialisme in de SRC en de visitatiecommissie van het specialisme. Daarnaast heeft de CvU in haar vergaderingen over diverse onderwerpen bcraadslaagd, zoals: individuele opleidingsschemata (totaal circa 180) richtlijnen ten behoeve van de 'herregistratie' en het daartoe ontworpen enqu6teformulier wijziging van de artikelen A.16, A.18 en A.19 van de algemene eisen wijziging van een aantal artikelen van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG - reglement van orde voor de SRC wijziging van het visitatierapport en evaluatieformulier - preadviezen bij concept-besluiten van het CC. -
-
Allergologie
Drs. J. G. R. de Monchy werd in plaats van Dr. P. H. Dieges vertegenwoordiger, terwijl deze plaatsvervangend vertegenwoordiger werd in opvolging van Prof. Dr. K. de Vries.
Cardiopulmonale chirurgie
Prof. Dr. A. Eijgelaar trad als vertegenwoordiger terug en werd opgevolgd door Drs. M. M. P. Haalebos. 1112
-
-
-
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
COrs
OFFICIEEL PLENOVERGADERINGEN In 1985 heeft de SRC in pleno 6 maal vergaderd. In maart was de plenovergadering deels een beleidsvergadering, waarvoor wederom de vertegenwoordiger van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en een afvaardiging van de Landelijke Vereniging van AssistentGeneeskundigen (LVAG) waren uitgenodigd. In deze beleidsvergadering werd beraadslaagd over de herregistratierichtlijnen en het (5e) Concept-besluit kwaliteitsbevordering specialistenopleidingen. De plenovergadering van september was deels een gezamenlijke vergadering met vertegenwoordigers van de plenaire visitatiecommissies c.q. concilia. Daarin werd eveneens gediscussieerd over de richtlijnen voor herregistratie, terwijl daarnaast nog van gedachten werd gewisseld over de agio/agnio-problematiek. In de plenovergaderingen werd in totaa1160 maal over een visitatierapport beraadslaagd en 41 maal over een rapportage, die conform een eerdere beslissing van de SRC door de opleider was uitgebracht. In totaal 16 maal moest de beslissing over een visitatierapport in eerste instantie worden aangehouden; over 5 rapporten kon in 1985 geen definitieve uitspraak meer worden gedaan. OVERZICHT VAN DE GENOMENBESLISSINGEN
1. Erkenning van nieuwe opleidingen of nieuwe opleiders.
totaal voorljaar
voor2jaar voor2jaar
voorSjaar
+
rappo~age
.................
voor5jaar+ rappo~age .................
1 21 1 7
nleuwe opleldlng
nleuwe oplelder
ornzettlng of $arnenvoeglng
18" 1
21 ~
I
6
1
5
4
1
* Waarvan 3 maal nucleairegeneeskundeen 2 maal klinischegeriatrie. ** Waarvan 1 maal na beroep.
2. Verlenging van bestaande opleidingen. voor 1 jaar ............................................................................................................. 8" voor 2jaar ............................................................................................................. 11"* v o o r 2 j a a r + rapportage........................................................................................ 5 voorresterendeperiodevan 5jaar ......................................................................... 6 1 v o o r r e s t e r e n d e p e r i o d e v a n 5 jaar + rapportage.................................................... v o o r 5 j a a r ............................................................................................................. 38 voor5jaar + rapportage........................................................................................ 16
totaal .................................................................................................................... * Waarvan 2 maal na verzoek om
** Waarvan 1 maal na beroep.
herziening.
3. Niet verlengd: 5 (2 maal A- en 3 maal B-opleiding). Toelichting: In de loop van 1985 besloot de SRC aanvankelijk 3 andere
opleidingen eveneens niet te verlengen. In 2 gevallen werd op een verzoek om herziening in een latere vergadering besloten de desbetreffende opleidingen alsnog voor beperkte tijd en onder voorwaarden te verlengen. In 1 geval werd beroep aangetekend, dat later door de Commissie van Beroep werd toegekend, zodat de opleiding alsnog verlengd diende te worden.
4. Niet verleend: 5. Toelichting: 1 maal betrof dit een hernieuwde aanvraag om erkenning,
nadat deze in het voorafgaande jaar door de SRC was ingetrokken, het tegen laatstgenoemde beslissing ingestelde beroep werd door de Commissie van Beroep afgewezen, waarna het tegen de eerstgenoemde beslissing ingestelde beroep werd ingetrokken. 5. De rapportages werden alle door de SRC goedgekeurd, zij het in 66n geval eerst nadat een aanvullende rapportage was gevraagd. 6. Vijf opleiders hebben medegedeeld van verdere opleidingsbeMC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
voegdheid af te zien, te weten 2 maal een A- en 2 maal een B-opleiding en 1 opleiding klinische neurofysiologie. De belangrijkste tekortkomingen die in de diverse combinaties ten grondslag lagen aan de beslissing om een erkenning niet te vedenen of te verlengen, waren: onvoldoende opleidingsklimaat, te wensen overlatende organisatie en structuur van de opleiding, conflictsituaties binnen de afdeling; - onvoldoende opleidingsactiviteiten in de zin van besprekingen in het kader van de opleiding, theoretisch onderwijs, en dergelijke; - geen of onvoidoende opleiding in onderdelen van het vakgebied; - te kort schietende begeleiding door de staf, onvoldoende staf; en - onvoldoende wetenschappelijke activiteiten. In de plenovergaderingen werden voorts onderstaande beslissingen op verzoeken om inschrijving in het register van erkende specialisten genomen:
1. Klinische geriatrie: 7
o.g.v, art. 4 van Besluit no. 4-1982 jo. art. 1018 lid 2 van het H R van de KNMG: 4 maal afgewezen (2 maal na een verzoek om herziening van een eerdere afwijzende beslissing) en I maal toegekend; - o.g.v, art. 1018 lid 1 van het H R (i.e. op grond van bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid): 1 maal afgewezen (hiertegen Werd beroep aangetekend, dat begin 1986 door de Commissie van Beroep ongegrond werd verklaard) en 1 maal toegekend. 2. Nucleaire geneeskunde: 10 o.g.v, art. 4 van Besluit no. 3-1983 jo. art. 1018 lid 2 van het HR: 3 maal afgewezen en 7 maal toegekend. -
3. Radiodiagnostiek: 1
- o.g.v, art. 1018 lid 1 van het HR: toegekend.
4. Dubbele inschri]ving voor anesthesiologie en medische microbiologie: 1
- o.g.v, art. 1020 van het H R afgewezen.
Tegen de door de SRC ingewilligde verzoeken heeft het CC zich niet verzet. Voorts besloot de SRC twee specialisten met toepassing van art. 1023 lid 1 van het H R van het register af te voeren. In 66n van deze gevallen geschiedde dit uiteindelijk op voorstel van betrokkene, die tegen de reeds in 1983 genomen beslissingen tot afvoering beroep had aangetekend (zie onder paragraaf 'Beroepschriften'). In een aantal vergaderingen heeft de SRC beraadslaagd over conceptbesluiten van het CC, waartoe de CvU tevoren een preadvies had opgesteld. Deze besluiten betroffen onder andere nieuwe opleidingseisen voor de specialismen cardiologie, dermatologie, gastro-enterologie, inwendige geneeskunde, orthopedie en reumatologie, alsmede het (5e) Concept-besluit kwaliteitsbevordering specialistenopleidingen. PRESIDIUMOVERLEGCC-SRC In het verslagjaar heeft tweemaal een overleg plaatsgevonden. De belangrijkste onderwerpen van besprekingen waren het 5e Conceptbesluit en de opleidingseisen inwendige geneeskunde. Naast de gebruikelijke contacten met het CC (het deelnemen met adviserende stem door de SRC-secretaris aan de vergaderingen van het CC en van de secretaris van het college aan de plenovergaderingen van de SRC, de vele informele besprekingen op bureauniveau) was er in het verslagjaar sprake van een nog intensiever contact door het aandeel van voorzitter en secretaris in de werkgroep die het genoemde concept-besluit heeft voorbereid, en tevens doordat de directeur zitting heeft in de werkgroep die bezig is een wijziging van de algemene opleidingseisen voor te bereiden. CONTACTMET DE LSV Naast het overleg op bureauniveau onder andere betreffende de richtlijnen voor herregistratie en publikaties in Medisch Contact werd ook in 1985 het contact onderhouden door de secretaris als adviserend lid van het centraal bestuur van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV). 1113
OFFICIEEL CONTACTCOMMISSIECC-SRC-LVAG In het verslagjaar heeft 66n vergadering van deze commissie plaatsgevonden, die bovendien door onvoorziene omstandigheden zeer slecht was bezocht. Dit had tot gevolg dat slechts summier over de geagendeerde onderwerpen kon worden gediscussieerd. Wel werd afgesproken dat van de zijde der SRC zou worden getracht een proeve voor een nieuw, beknopt evaluatieformulier te ontwerpen. Dit is ook geschied, maar bespreking hiervan heeft nog niet in de commissie kunnen plaatsvinden. PERIODIEK OVERLEGMET STAATSTOEZICHTVOLKSGEZONDHEIDEN CVU Medio 1985 heeft wederom een overleg plaatsgevonden, waarin onder andere de volgende onderwerpen aan de orde kwamen: richtlijnen herregistratie, 5e Concept-besluit, (internationale) kennisgeving van tuchtrechtelijke veroordelingen bij vestiging van specialisten of huisartsen in een andere lidstaat van de EG. Het geplande najaarsoverleg moest door onverwachte omstandigheden worden geannuleerd. VERGADERINGEN IN EUROPEES VERBAND
In het verslagjaar werden door de directeur wederom de periodieke vergaderingen van de Conf6rence Internationale des Ordres in Parijs bijgewoond. Zoals reeds in het vorige jaarverslag werd opgemerkt, waren ook nu weer de discussies over de geagendeerde onderwerpen (die veelal gedurende lange tijd steeds opnieuw aan de orde worden gesteld) langdurig en meestal een herhaling van eerdere discussies. Voor de SRC zijn echter de (informele) contacten, waarbij gegevens over opleidingen en erkenningen worden uitgewisseld, in het algemeen zeer nuttig. Zo bleek dat de overige lidstaten geen bepaling als art. 1023 lid 1 van het HR kennen en dat (tijdelijke) afvoering van een register daar uitsluitend plaatsvindt na bijvoorbeeld een straf- of tuchtrechtelijke veroordeling. BUREAU VAN DE SRC
In 1985 hebben zich in het personeelsbestand van het bureau geen mutaties voorgedaan. Wel moest ultimo december afscheid worden genomen van een full-time medewerker, die per 1 januari 1986 een functie elders had aanvaard. Voorts werd in de laatste anderhalve maand part-time gebruik gemaakt van de diensten van een medewerkster die ook elders binnen de KNMG werkzaam is. Her aantal bezoekers dat voor een gesprek op het bureau werd ontvangen is ten opzichte van 1984 aanzienlijk toegenomen. Zo werden ruim 50 gesprekken gevoerd met assistent-geneeskundigen (onder andere naar aanleiding van verzoeken om tussenkomst of bemiddeling, moeilijkheden met het verkrijgen van een (vervolg)opleiding) en circa 20 gesprekken met opleiders, onder meer ter toelichting van de beslissing over een visitatierapport. Daarnaast werden nog ruim 40 andere bezoekers voor een gesprek over diverse onderwerpen ontvangen, terwijl buiten beschouwing worden gelaten de bezoeken van diegenen die hun artsdiploma kwamen tonen of ducumenten ten behoeve van hun inschrijving kwamen afgeven. In 1985 werd in totaal 8 maal na een daartoe ontvangen verzoek een visitatierapport ingezien. Het aantal ontvangen brieven was in het verslagjaar 6.506 (5.702 in 1984) en her aantal verzonden brieven (standaardbrieven niet meegerekend) bedroeg 7.819 (7.651 in 1984). VERZOEKEN OM TUSSENKOMST OF BEMIDDELING
In 1985 werd door 5 assistent-geneeskundigen om bemiddeling ex art. A 16 van de algemene eisen verzocht, 2 van hen hebben dit verzoek later ingetrokken. De door de Bemiddelingscommissie uitgebrachte en door de CvU overgenomen adviezen ten aanzien van de overige 3 waren: 1 maal (heelkunde) beoordelingsstage bij een tweede opleider (deze is inmiddels positief verlopen en betrokkene vervolgt de opleiding in de oorspronkelijke opleidingsinrichting), 2 maal (psychiatrie en verloskunde/gynaecologie) de opleiding in het specialisme niet voortzetten. 1114
Voorts werd door 4 assistent-geneeskundigen (te weten anesthesiologie, inwendige geneeskunde, radiodiagnostiek en reumatologie) om tussenkomst ex art. A. 18 gevraagd. Alleen ten aanzien van de assistent-geneeskundige radiodiagnostiek kon ten gevolge van buiten de SRC gelegen omstandigheden in 1985 nog geen definitieve regeling tot stand worden gebracht. De overige 3 hebben hun opleiding tot voile tevredenheid kunnen vervolgen. TAALTEST
Het aantal taaltesten Nederlands is wederom gedaald. In 1985 werd de test tweemaal afgenomen bij in totaal 10 kandidaten; 2 van hen werden afgewezen en in 4 gevallen werd een votdoende resultaat behaald voor de gehele test (driemaal na herkansing); in 4 andere gevallen werd alleen voor de eerste twee onderdelen een voldoende behaald. BEROEPSCHRIFTEN
Er was in het verslagjaar frequent contact met de Commissie van Beroep (CvB) in verband met - deels uit 1984 stammende - beroepschriften tegen afwijzende beslissingen van de SRC inzake: a. erkenningen als opleider respectievelijk opleidingsinrichting (6 maal); b. verzoeken om inschrijving in het register van erkende specialisten (3 maal); c. afvoering van het register (1 maal). ad a. In 2 gevallen oordeelde de CvB dat de SRC een juiste beslissing had genomen; in 2 andere gevallen achtte de CvB de beslissingen niet terecht en bepaalde dat de betreffende opleiding gecontinueerd diende te worden. Het werd aan de SRC overgelaten aan de verlenging eventueel voorwaarden, adviezen of aanbevelingen te verbinden. Tenslotte werden er 2 beroepschriften in een later stadium ingetrokken. ad b. De afwijzende beslissingen betroffen verzoeken om inschrijving
als klinisch geriater (2 maal o.g.v, art. 4 van Besluit no. 4-1982 jo. art. 1018 lid 2 van het HR van de KNMG en 1 maal o.g.v, art. 1018 lid 1, i.e. op grond van bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid). Op het laatste beroepschrift heeft de CvB in 1985 nog geen uitspraak gedaan (in januari 1986 verklaarde de commissie het beroep ongegrond) en in de 2 andere beroepen besliste de CvB dat betrokkenen alsnog dienden te worden ingeschreven. Hieraan ten grondslag lag de naar het oordeel van de CvB aanwezige lacune in het erkenningsbesluit no. 4-1982, waarin niet is voorzien in een regeling voor hen die op 1 januari 1983 nog geen vijf jaar in de klinische geriatrie werkzaam waren, maar wel op enige datum tussen 1 januari 1983 en de datum waarop de eerste opleiding klinische geriatrie door de SRC werd erkend (13 juli 1984) aan het vijfjaars criterium voldeden. De commissie besliste dat art. 4 ook op hen van toepassing moest worden gebracht.
ad c. De beslissing tot afvoering van het register met toepassing van art. 1023 lid 1 van het HR was in de plenovergadering van november 1983 genomen. Daartegen werd juist binnen de voorgeschreven beroepstermijn (eind februari 1984) beroep ingesteld. De mondelinge behandeling heeft in november 1984 plaatsgevonden, waarna de CvB op 6 februari 1985 een interlocutoire uitspraak deed. Daarbij werd aan partijen opgedragen in onderling overleg een deskundige aan te wijzen, die voor hun gezamenlijke rekening aan de hand van patiEntendossiers een onderzoek diende in te stellen naar de aard van de kwalen waaraan de pati6nten van de desbetreffende specialist lijden, zulks ter beantwoording van de vraag of diens praktijkvoering als kenmerkend voor het specialisme kon worden beschouwd. De conclusie van het deskundigenrapport luidde dat dit niet kan worden bevestigd, waarna de desbetreffende specialist verzocht hem per 1 januari 1986 van het register af te voeren. De plenovergadering besloot met dit verzoek in te stemmen, zodat verdere behandeling van her beroepschrift achterwege kon blijven.
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
OFFICIEEL INSCHRIJVINGIN HET REGISTERVANERKENDESPECIALISTEN
worden opgesteld. (Na ontvangst van de reacties van het CC en de KNMG konden de richtlijnen begin 1986 worden vastgesteld). 3. Voorts werd de beslissing genomen om vanaf 1 januari 1986 er scherper op toe te zien dat het in vrijwel alle opleidingseisen voorkomende voorschrift dat een assistent-geneeskundige tijdens de opleiding over een wetenschappelijk onderwerp een voordracht moet houden of een artikel publiceren, wordt nageleefd. 4. In het verslagjaar heeft samen met de secretaris-generaal van de KNMG een nader overleg plaatsgevonden met een vertegenwoordiging van de Sectie Opleidingsziekenhuizen van de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen over: a. een jaarlijkse financiSle bijdrage van de opleidingsinrichtingen in de kosten ten behoeve van de kwaliteitsbewaking van de opleidingen; reeds in eerdere instantie was hierop van de zijde der Geneeskundige Vereniging positief gereageerd; b. de wens van deze vereniging om het huidige adviseurschap van haar vertegenwoordigers in de SRC in een lidmaatschap om te zetten. Op voorstel van de voorzitter van de SRC werd afgesproken een wijziging van het HR van de KNMG voor te bereiden op basis waarvan de desbetreffende vertegenwoordigers de status van buitengewoon lid van de SRC zouden krijgen. De hiervoor noodzakelijke procedure kon in het verslagjaar nog niet volledig worden afgerond. 5. Tenslotte is nog vermeldenswaard dat in het verslagjaar een nieuw model visitatierapport tot stand is gekomen en voorts dat ter vervanging van de verouderde editie van de Handleiding voor de erkenning en registratie van medisch specialisten een nieuwe bundel met actuele informatie is gereedgekomen.
Uit de bijlage bij dit jaarverslag zal blijken dat in 1985 totaal 566 specialisten werden ingeschreven (457 mannen en 109 vrouwen). Dit betekent een stijging ten opzichte van 1984, toen in totaa1531 inschrijvingen plaatsvonden (443 mannen en 88 vrouwen). Evenals in het vorige jaarverslag wordt opgemerkt dat in vele gevallen pas om inschrijving wordt verzocht indien men zekerheid heeft omtrent een vestiging of aanstelling als specialist. In 17 gevallen geschiedde de registratie met toepassing van de EG-richtlijnen; in 4 gevallen daarvan betrof het een Nederlandse arts die de opleiding tot medisch specialist in een andere lidstaat van de EG had gevolgd. Deze getallen zijn ten opzichte van 1984 vrijwel gelijk gebleven. DIVERSEN
1. Reeds in de jaarverslagen 1983 en 1984 werd melding gemaakt van de problemen samenhangend met de reductie van het aantal opleidingsplaatsen. Deze waren ook in 1985 onverminderd aanwezig. Om niet in herhaling te vervallen mag daarom naar genoemde jaarverslagen worden verwezen. Wel deed zich in dit verband een nieuw verschijnsel voor, namelijk de totale afwezigheid van assistent-geneeskundigen in opleiding in met name B-opleidingsinrichtingen. Ingevolge de algemene eisen kan de SRC besluiten de opleidingsbevoegdheid in te trekken, indien in een opleiding reeds meer dan twee jaar geen assistenten zijn opgeleid. Het beleid van de SRC in deze is echter om daartoe niet zonder meer over te gaan en eerst met de opleider/opleidingsinrichting in overleg te treden. 2. Na een lange voorbereiding (reeds in 1982 werd hiermee begonnen) konden, na consultatie van de landelijke wetenschappelijke specialistenverenigingen, in september 1985 richtlijnen voor handhaving respectievelijk uitschrijving o.g.v, art. 1023 van het HR (kortweg- zij het met een niet juiste terminologie- de herregistratieprocedure genoemd)
BIJLAGE.
Utrecht, juli 1986 Dr. H. Fermin, secretaris Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
lngeschreven specialisten in 1985.
;peclalisme
totaal
Jaantal Ingeschreven
waarvan
vrouwel,
special.
speclallsten
dlergologie inesthesiologie
;ardiologie :ardiopulmonale chirurgie ...................... lermatologie lastro-enterologie ~eelkunde nwendige geneeskunde Ceel-neus-oorheelkunde r dinische chemie clinische geriatrie ongziekten en tuberculose ........................................... nedische microbiologie leurochirurgie ~eurologie (aantekening klinische neurofysiologie) ~ucleaire geneeskunde )ogheelkunde .............................................................. )rthopedie )athologische anatomie dastische chirurgie )sychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adiodiagnostiek ........................................................... adiotherapie eumatologie evalidatle
xologie
'erloskunde en gynaecologie ....................................... :enuw- en zielsziekten ~taal
MCnr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
47
13
37 7 13 4 35 69 15 39 2 1 22 8 3 23 23
3
16
24 11 8 79 35 5 4 11 10 28 10 566
5
waarvan
buIten
EEG-verband Ingeschr.
waarvan
in EEG-
verband Ingeschr.
6
3 1
8
1
20 1
1
1
Subdlfferentlatle EEGlanden
3x 1x 2x 1x
Ned. arts m e t In EEG-landen
opleldlng
subdlfferentlatle EEG-
landen
Belgie Denemarker Duitsland Duitsland
EEG-artsdlpl. en opleldlng In N e d e r l a n d
l x Belgie l x Italie
1
1 x Belgi~ -
-
2 x Belgie
1
1 x Duitsland -
-
2 x Belgi~
l x Belgi~
-
5 1 3 4
1
1
1 x Belgi~
-
8
1
1
1 x Belgi~
1
1 x Duitsland
1
1 x Belgi~
-
4 21
4 3 3
2
2
1
-
1
1
11
2 x Belgie l x Belgie
7
109
-
1 x Belgi~ 1 x Duitsland
13
7 x Belgi6 4 5 x Duitsland 1 x Denemarker
1 x Duitsland
1 x Engeland
l x Belgi~ l x Belgi~
1 x Belgi~ 2 x Duitsland 1 x Engeland
11 x Belgi~ 1 x Italie
1115
SSZSr C 9
OFFICIEEL Rapport betreffende opleidingen- en assistentenbestand 1985 Rapport betreffende opleidingen- en assistentenbestand van de door de SRC erkende opleidingsinrichtingen per 1 januari 1986.
Tabel I. Aantal erkende opleidingsinrichtingen per specialisme per 1 januari 1986, gerangschikt naar A- en B-opleidingen, waarbij de academische en niet-academische A-opleidingen in afzonderlijke kolommen zijn aangegeven. speclallamen
INLEIDING
Ingevolge artikel B.15 van het Besluit no. 21966 van het Centraal College, laatstelijk gewijzigd bij Besluit no. 1-1982, hebben de erkende opleiders de verschillende gegevens betreffende hun opleiding per 1 januari 1986 aan de Specialisten Registratie Commissie verstrekt. Helaas werd wederom van enkele opleiders - ondanks herhaalde verzoeken - geen opgave ontvangen. Voor het opstellen van het rapport is daarom gebruik gemaakt van de meest recente gegevens, die over de desbetreffende opleidingen bekend waren. Zoals zal blijken is het sinds jaren gebruikelijke rapport betreffende het assistenten- en beddenbestand in een aantal opzichten gewijzigd. In overeenstemming hiermee is ook de naamgeving van het rapport aangepast.
Tabel I geeft een overzicht van het totaal aantal erkende opleidingen van de verschillende specialismen, uitgesplitst in academische A-, niet-academische A-, respectievelijk Bopleidingen. Tabel H geeft een overzicht van het aantal opleidingen per specialisme, het aantal medewerkers aan de opleiding (met tussen haakjes geplaatst het totaal van de door hen bezette formatieplaatsen ), het aantal beschikbare bedden en het aantal assistent-geneeskundigen in opleiding voor dat specialisme, waarbij apart is vermeld het aantal buitenlandse geneeskundigen. Nieuw is een opgave van het aantal aanwezige assistent-geneeskundigen niet in opleiding respectievelijk assistent-geneeskundigen die na voltooiing van de opleiding in de inrichting werkzaam zijn gebleven en zich nog niet als specialist hebben laten registreren (adspirant specialisten). Tabel I11 vermeldt van de zogenoemde snijdende specialismen per specialisme het aantal opleidingen, gegroepeerd naar bovengenoemde drie categorieEn. Hierbij worden aangegeyen het aantal medewerkers aan de opleiding van het eigen specialisme (respectievelijk het aantal formatieplaatsen), het aantal bedden dat voor de opleiding beschikbaar is, het aa~,tal assistent-geneeskundigen, het aantal assitent-geneeskundigen niet in opleiding en het aantal 'adspirant specialisten'. Van het aantal assistent-geneeskundigen wordt vermeld hoeveel van hen in opleiding is voor het eigen specialisme en hoeveel voor een ander specialisme. Ook wordt vermeld hoeveel assistent-geneeskundigen buitenlanders zijn. Vervolgens is de verhouding gege1116
A acad,
altergologle anesthesiologie ........................................ cardiologie cardiopulmonale chirurgie dermatologie gastro-enterologie heelkunde inwendige geneeskunde keel-neus-oorheelkunda kindergeneeskunde ............................................... klinische chemie ........................................ klinische geriatrie Iongziekten en tuberculose medische microbiologia neurochirurgie neurologie ................................................. nucleaira geneeskunde oogheelkunde ........................................... orthopedie ................................................. pathologische anatomie .............................. dastische chirurgie psychiatric .., radiodiagnostiek ........................................ radiotherapie reumatologie revalidatie urologie verloskunde en gynaacologie ..........................................................................
oplaldln~lan A nlet-acad.
2 7 8 5 8 5 8 9 8 8 1
2 4 2
aantekaning klinische neurofysiologie ............................................................ lotaa
stages
5
1 22 21
24 28 4 8
4 2 3 7 2 1 7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
totaal
B
8 7 7 8 3 8 7 8 5 8 8 5 4 4 6 8
1 9 10 2 3 17 9 9
22
173
144
120
7
6
6 5 10 1
8
5
181
149
120
IllS. indaT ~gipec. iIo
aplrent epec.
opleldlngen
inrichtingspsychiatrie ..................................................................................... kinderpsychiatrie ........................................................................................... psychotherapia .............................................................................................. socials psychiatrie .........................................................................................
13 5 4 17
totaal .............................................................................................................
39
Tabel H. Alfabetisch overzicht der. 7ecialismen 7er 1 januari 1986.
speclallsmen
ppl.
allergologie ........................................... anesthesiologie .................................... cardiotogie ............................................ cardiopulmonale chirurgie ..................... dermatologie ......................................... gastro-enterologie ................................. heelkunde ............................................. inwendige geneaskunde ....................... kaal-neus-oorheelkunde ....................... kindergeneeskunde .............................. klinische chemie klinische geriatrie .................................. Iongziekten en tuberculose .................... medische microbiologie ......................... neurochirurgie ...................................... neurologie ............................................ nucleaire geneeskunda ......................... oogheelkunde ....................................... orthopedic ............................................ pathologische anatomie ........................ plastische chirurgie ...............................
2 9 17 7 8 6 54 58 12 20 3 3 15 9 8 22 3 8 19 13 6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
medew. elgen apec,
2(
2)
159 (154,2) 140 (135,2) 34 ( 34 ) 58 ( 4 7 , 2 ) 17(16,3) 340 ( 337 ) 539 (526,6) 97 ( 7 9 , 5 ) 269 (242,1) 4( 4)
6(
5,5)
76 ( 7 3 , 3 ) 51 ( 4 8 , 6 ) 36 ( 3 4 , 2 ) 125 (121,4) 4( 4) 84 ( 6 6 , 1 ) 84 ( 8 1 , 3 )
90 (a3,9) 21 ( 1 7 , 6 )
WIll van bultanl,
eden etand
ms.
2 100 773 267 239 101 5032 5952 433 1684 283 836 423 1237
2 161 86 18 48 13 !04 L20 62 119 2 6 49 32 14 [26
5 8 2 2
765
3
443 1013 151
I
65 46 12
4 2 2 1
1 2 6
1 2
188, 4gan =pec. ] 2 161 86 18 48 13 126 335 62 118 2 5 49 32 14 109 5 76 65 46 12
ad-
13 11
78 85 1 1 -
5 19 19 2 2 42 83 3 28 2 4 10
3 31 43 7 14 1 2 5
17
13 10
11
3 12 3 2
1 10 5
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
OFFICIEEL ven van het aantal specialisten ten opzichte van het aantal assitent-geneeskundigen. Onderaan deze tabel zijn deze gegevens per categorie samengevat voor alle zogenaamde snijdende specialisrnen. Tabel I V vermeldt dezelfde gegevens als tabel III, echter nu voor de zogenoemde niet-snijdende specialismen. Tabel V geeft een samenvatting van de gegevens betreffende alle erkende opleidingen. Het onderscheid tussen de drie eerdergenoemde categorie~n opleidingen is echter gehandhaafd. Tabet VI geeft een overzicht van het aantal in de verschillende specialismen werkzame assistent-geneeskundigen niet in opleiding en 'adspirant specialisten' per 1 januari 1986, waarbij ter vergelijking ook de stand van zaken per 1 januari 1985 is vermeld. Tabel VII tenslotte geeft een overzicht per specialisme van de in de laatste zes jaar ingeschreven specialisten.
OPMERKINGEN
Vervolg tabel II. Alfabetischoverzicht der specialismenper I januari 1986.
speclallsmen
opl.
psychiatrie .......... radiodiagnostiek ................................... radiotherapie reumatologie revalidatie ........... L~rologie verloskunde/gynaecologie aant. klinische neurofysiologie ............... totaal ..................
27 19 7 7 21 15 39 13
233 156 52 30 100 47 255 35
450
inrichtingspsychiatrie ............................ kinderpsychiatrie psychotherapie ... sociale psychiatrie .................................
13 5 4 17
totaalgeneraal .......................................
489
bedden bestand
medew, eigen spec.
wssrvan ass. bul- elgen tenl. spec.
ass.
(203,6) (152,6) ( 50,8) (27,5) ( 93,2) ( 46,3) (253,3) (33,2)
2725 246 220 1445 486 2306 -
216 129 25 14 39 40 122 27
3143 (2955,5)
26327
61 ( 32 ( 15 ( 113(
3364 (3152,4)
2 1 4 1
10 3 -
31 8 10 3 6 11 55 -
1 14 3 4 3 24 4
2178
58
1983
195
486
210
3261 163 120 -
16 14 5 30
1 3
10 14 5 30
6 -
19 11 15
2
29871
2243
62
2042
201
531
212
Tabel IlL Snijdende s 9ecialismen per opleiding.
speclallsmen academische A-opleidinger cardiopulm, chirurgle heelkunde .......... KNO-heelkunde ................. neurochirurgie ..... oogheelkunde orthopedie :)lastische chirurgie urologie ............... verloskunde/gynaecologie
opl.
beddon bestand ass.
medew, elgen spec.
waarvan buitenl.
ass. ass. elan- ratio gen dor specJ spec sper ass.
5 8 8 7 8 7 5 6 8
23 ( 2 , 3 ) 114 (111,8) 86 (58,5) 31 (29,2) 84 (66,1) 41 (38,3) 19(15,6) 26 (25,3) 120 (104,4)
182 1008 347 373 443 345 135 228 732
13 62 58 14 76 37 11 25 75
1 3 1 2 3 1 2
13 60 58 14 76 37 11 25 75
2
agnlo
ratio spec. ad+adsp spi- specJ rant agio + speo. agnlo
1.8:1 1.8:1 1.5:1 2.2:1 1.1:1 1.1:1 1.7:1 1.0:1 i 1.6:1
10 44 3 13 3 5 2 10 9
14 7 1 6 2 6
1.0:1 1.2:1 1.5:1 1.1:1 1.1:1 0.9:1 1.5:1 0.8:1 1.5:1
1. Het totaal aantal opleidingen blijkt wederorn te zijn afgenomen, zij het in mindere mate dan in de afgelopen jaren: per 1 januari 1983 .............................. 523 per I januari 1984 .............................. 507 per 1 januari 1985 .............................. 494 per 1 januari 1986 .............................. 489
totaal
62
544 (482,2)
3794,371
13
369
2
1.5:1
99
36
1.2:1
2. Het hiernavolgende staatje toont aan dat het aantal in opleiding zijnde assistent-geneeskundigen nog steeds blijft dalen. Desondanks is het aantal agnio's ten aanzien van 1 januari 1985 min of meer gelijk gebleven, terwijl het aantal adspirant specialisten is afgenomen.
niet-academische A-opleidingen cardiopulm, chirurgie 2 heelkunde 22 neurochirurgie ..... 1 orthopedie ......................... 6 3]astische chirurgie 1 urologie .............. 9 verloskunde/gynaecologie 9
11 ( 11 ) 120 (119,2) 5(5) 25 ( 25 ) 2(2) 21 ( 21 ) 42 (41,1)
85 5 2268 101 5C 392! 19 16! 1 257 15 555 32
1 1 1
5 64
37
2.2:1 1.2:1
9 40
17
0.8:1 0.9:1
19 1 15 32
-
1.3:1 2.0:1 1.4:1 1.3:1
4
4
1.3:1
1 15
1 4
1.4:1 0.9:1
totaal
50
226 (224,3)
3623 173
3
136
37
1.3:1
69
26
1.0:1
B-opleidingen heelkunde .......................... KNO-heelkunde orthopedie verloskunde/gynaecologie
24 4 6 22
1o8 ( l O 6 ) 11 ( 11 ) 18( 18 ) 93 (89,8)
1756 41 8E 4 27E 9 1018 15
2 1 1
2 4 9 15
39
2.6:1 2.8:1 2.0:1 6.2:1
58
-
1.1:1
3 31
14
1.5:1 2.3:1
totaal
58
228 (224,8)
3137! 69
4
30
39
3.3:1
92
14
1.5:1
3794 373
13
371
2
99
36
3623 173 3137 69
3 4
136 30
37 39
69 92
26 14
10554 615
20
573
78
260
76
elgen mdol zdsp. totaal spec. sper agnlo's lpec. erljanuari1983 erljanuari1984 erljanuari1985 erljanuari1986
....... ....... ....... .......
2.824 2.550 2.374 2.243
2.513 2.317 2.159 2.042
311 323 215 201
522 531
251 212
3. De onder ad 2 genoemde daling van het aantal assistent-geneeskundigen in opleiding was het duidelijkst in de navolgende specia[ismen: 1-1-198411-1-1985 1-1-1986~ sfn. ]nesthesiologie leelkunde nwendige eneeskunde dndergeneeskunde .... leumlogie ~sychiatrie 'adiodiagnostiek
161 191
173 152
161 126
-12 -26
397 147 112 222 152
352 127 116 212 137
335 118 109 206 126
-17 - 9 - 7 - 6 -11
4. Het aantal assistent-geneeskundigen dat ten behoeve van een deelspecialistische opleiMC hr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
Iidsplrant spec.
206 126 25 14 39 40 122 27
58,3) 28,7) t3,9) 96 )
4 3 2
ass. ander agspec. nlo
totaal opleidingen snijdende specialismen totaal acad. A-opl. 62 544(482,2) totaar niet-acad. A-opleidingen ...... 50 226 (224,2) totaal B-opl ......................... 56 228 (224,8) totaalgeneraal ..................
168
998 (931,3)
Tabel IV. Niet-snijdende specialismen per opleiding.
academische A.opleidingen ........ allergologie .................................. anesthesiologie ........................... cardiologie ................................... dermatologie ............................... gastro-enterologie .......................
opl.
medew. elgen spec.
den be:and
2 7 8 8 5
2(2) 139(135 ) 91 (86,2) 58 (47,2) 15 (14,3)
2 17 312 239 81
wssr
a~
1
vae bul toni
188. aal elar ~len dq peo, spec
1412 I 58 48 11
ratl( apec,, ass
1.0:1 0.9:1 1.6:1 1.2:1 1.4:1
s, rSa~II~
ratio J spec. + I adsp. I spaoJ aglo +agn o
1.0:1 1.5:1 1.2:1 1.4:1
1117
I I I I J~'
OFFICIEEL ding een vooropleiding heelkunde volgt, is nu weer gestegen, maar dat in de vooropleiding inwendige geneeskunde is gedaald: 1-1-1984 vooropleiding heelkunde . . . . . vooropleiding inwendige geneeskunde
1-1-1985
I bed-
1-1-1986
medew,
elgen
70
78
98
speclallsmen
78
90
85
5. Het aantal assistent-geneeskundigen in opleiding met een buitenlands diploma is ongeveer gelijk gebleven; per 1 januari 1986:62 (ten opzichte van 65 per 1 januari 1985). 6. Het totaal aantal aan de opleiding deelnemende specialisten is wederom gestegen: per 1 januari 1983 ............................ 3.012 per 1 januari 1984 ............................ 3.049 per 1 januari 1985 ............................ 3.131 per 1januari 1986 ............................ 3.364 (= 3.153,8 formatieplaatsen) 7. Naar aanleiding van desbetreffende vragen na het verschijnen van het vorige rapport is ditmaal voor het eerst naast het aantal medewerkers (inclusief de opleiders) ook aangegeyen het totaal van de werkelijke aanstellingen. Uit de overzichten blijkt dat de meeste parttime medewerkers voorkomen bij de specialismen inwendige geneeskunde, keel-neus-oorheelkunde, kindergeneeskunde, oogheelkunde, pathologische anatomie, psychiatrie, sociale psychiatrie, revalidatie en verloskunde/ gynaecologie. 8. Uit de verstrekte gegevens is gebleken dat volontair assistent-geneeskundigen in opleiding voornamelijk (6 van de 11) voorkomen in de opleidingen klinische neurofysiologie.
Tabel VI. Totaal aantal agnio's en werkzaam gebleven agio's/adsp, specialisten per 1 januari 1986, vergeleken met de situatie per 1 ]anuari 1985. eantel edsp. spat.
eantal
agnlo's speclelleme onderdeel mllergologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~nesthesiologie :erdiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :erdiopulm. chirurgie . . . . . . . . . . . . . . Jermatologie .......................... }astro-enterologie .................. ~eelkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nwendige geneeskunde ........ (NO-heelkunde ..................... dndergeneeskunde ............... dinische chemie dinische geriatrie ongziekten met tbc ................ nedische microbiologie ......... leurochiturgie leurologie dinische neurofysiologie ........ lucleaire geneeskunde )ogheelkunde ........................ )rthopedie )athologische anatomic ......... )lastische chirurgie ................ )sychiatrie . nrichtingspsychiatrie ;inderpsychiatrie ...................
1118
Vervolg tabel IV. Niet-snijdende specialismen per opleiding.
1.1.85 1.1.86 1.1.85 1.1.8( -
2
-
-
-
5
1
13
6
19
13
11
7
19
5
-
3 3 196 110 9 16
2 2 142 83 3 28 2 4 10
1 4 45 70 7 16 1
1 9 10 7
17 10
9 8 3 14 13 8
3 12 3 2 31 19 11
12 3
3 31 43 7 14 1 2 5
inwendigegeneeskunde . . . . . . . . . . . . . . kindergeneeskunde ..................... klinischechemie Iongziektenentbc medische microbiologie .. neurologie nucleairegeneeskunde.. pathologische anatomie ............... psychiatrie .. radiognostiek .... radiotherapie reumatotogie ............................... revalidatie .... aant. klinische neurofysiologie ..... totaal niet-academische
den be-
11 4
4 3 4 2 4 1 2
1 10 5 1 -
+
wear- ass. ass. elanvan bul- gen der eae. ten. spat. Jape~
spec/ ag- rant ass nio =pet.
2 -
1,5:1 2.4:1
13 17
25 12
1.5:1 2.1:1
ratio
spl-
adIp. specJ agio +agnio
opl.
spat.
stand
9 8 1 8 7 8 3 8 8 8 5 4 4 8
255 ( 2 4 6 ) 204 ( 1 8 8 ) 1( 1 ) 47 ( 4 5 , 7 ) 43 ( 41,5) 77 ( 7 5 , 3 ) 4 ( 4 ) 70 ( 6 3 , 9 ) 98 ( 7 7 , 9 ) 92 ( 8 8 , 6 ) 35 ( 3 4 , 4 ) 18 ( 1 6 , 2 ) 23 ( 2 0 , 8 ) 24 ( 2 2 , 9 )
1318 792
172 85
1 1
170 85
367
30
1 6 2 3 2 1
11 1 -
1.6:1 1.4:1 0.9:1 0.8:1 1.6:1 0.9:1 1.0:1 1.9:1 2.2:1 1.4:1 1.3:1
5 1 1 3 6
4 9 5 1 9
1.5:1
1 1
30 30 73 5 43 111 87 18 8 16 16
1 -
1 1
1.4:1 1.4:1
119
1296(1210,9)
4943
971
25
954
27
1.3:1
73
91
1.3:1
1
17 1 1 4 -
1.0:1 1.2:1 1.0:1 1.1:1 1.5:1 1.5:1 1.0:1 13:1 4.0:1 0.8:1 1.1:1 1.6:1 2.4:1 2.0:1 3.3:1 1.2:1
1 7 43 3 2 4 5 7 14 2 2 5 -
5 18 1 1 2 1 2 5 1 3 3
0.9:1 1.1:1
23
1.3:1
95
42
1.2:1
3.1:1 1.2:1 2.7:1 2.1:1 6.7:1 2.0:1 2.5:1
5 27 8 2 2 14 -
1 -
1.9:1 0.9:1 1.7:1 1.8:1 4.0:1 1.3:1
1.6:1
58
1
1.2:1
549 5 680 191 144 246 -
30 84 5 43 112 90 18 8~ 16 18
-
-
1.0:1
-
8 3
-
1.0:1 1.7:1 0.9:1 1.1:1
2
1.3:1 1.8:1
opleidingen
enesthesiologie cardiologie ..... gastro-enterologie .......... inwendigegeneeskunde .............. kindergeneeskunde ..................... klinischechemie klinischegeriatrie Iongziektenentbc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . medischemicrobiologie neurologie psychiatrie .................... radiodiagnostiek radiotherapie reumatologie ............................... revalidatie... aent. klinlsche neurofysiologie .....
2 4 1 21 4 2 3 7 2 7 9 10 2 3 17 5
20 ( 1 9 , 2 ) 24 ( 24 ) 2 ( 2 ) 146(143,2) 33 ( 27 ) 3 ( 3 ) 6 ( 5,5) 2 8 ( 28 ) 8 ( 7,1) 27 ( 2 5 , 1 ) 87 ( 8 3 , 3 ) 59 ( 59 ) 17 ( 1 6 , 4 ) 12 ( l 1,3) 77 ( 7 2 , 4 ) 11 ( 1 0 , 3 )
83 250 20 2327 413 283 394 441 1232 55 76 1199
20 20 2 131 22 2 6 19 2 32 80 37 7 6 23 9
1 -
20 20 2 114 21 2 5 19 2 28 80 37 7 6 23 9
totaal
99
560 (536,8)
6773
418
9
395
cardiologie.. inwendigegeneeskunde kindergeneeskunde ..................... neurologie. pathologische anatomie psychiatrie ... radiodiagnostiek . . . . . . . . . .
5 28 8 7 5 10 1
25 ( 25 ) 138(137,4) 32 ( 2 7 , 1 ) 21 ( 21 ) 20 ( 20 ) 48 ( 4 2 , 4 ) 5 ( 5 )
211 2307 479 247 813 -
8 117 12 1(3 3 241 21
totaal
64
2 8 9 (277,9)
4057
176
4
99
77
3 1
-
1 1 1
0.9:1 1.4:1 1.0:1 0.8:1 1.2:1 0.7:1 0.9:1 1,6:1 1.9:1 2.2:1 2.9:1
B-opleidingen
totaal
aantal
opleidingen
niet-snijdende
8 5t 12 8 3 15 2
4
66 2 9
specialismen
acad. A-opleidingen ..................... niet-ecad. A-opleidingen B-opleidingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119 99 64
1296 (1210,9) 560(536,8) 289 ( 277,9)
4943 6773 4057
971 416 176
25 9 4
954 395 99
17 23 77
73 95 58
91 42 1
totaal generaal
282
2 1 4 5 ( 2 0 2 5 , 6 ) 15773
1565
38
1448
117
226
134
10 14 5 30
6 -
3.8:1 2.3:1 3.0:1 3.8:1
19 11 15
2
2.6:1
59
6
3.4:1 L 4 5
2
2.0:1
stages
inrichtingspsychiatrie ................... kinderpsychiatrie psychotherapie ............................ sociale psychiatric ....................... totaal
13 5
3261 163 120 -
16 14 5 30
1 3
17
61 ( 5 8 , 3 ) 32 ( 2 8 , 7 ) 15 ( 1 3 , 9 ) 1 1 3 ( 96 )
39
221 (196,9)
3544
65
4
4
Vervolg tabel VI. i p e c l a l l s m e onderdeel
5 1
ed-
ratio spat.
~sychotherepie sociale psychiatrie ....................................... radiodiagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . radiotherapie .............. reumatologie revalidatie urologie ...... verloskunde/gynaecologie ............................................................... totaal
[ I
aanlel agnlo's
J
1.7:1 1.3:1
aantal adsp. apeclallatan
per 1.1.1985 per 1.1.1986 per 1.1.1985 :er 1.1.1986 7
15
4
2
4
8
18
14
11 2 2 5 57
10 3 6 11 55
1 5 1 2 16
3 4 3 24
522
531
251
212
MC
nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
OFFICIEEL Tabel V. Alle specialismen per 1 januari 1986.
opl.
medew, elgen ~.
bedden bestand
snijdendespecialismen .................................... niet-snljdende specialism en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62 119
544 (482,2) 1296 (1210,9)
3794 4943
totaal ......
181
1840 (1693,1)
99
50
waarvan bultenl.
ass. elg~m Iper
us. ander spec.
ratio agIzper us.
agnlo
adsplranl sper
371 971
13 25
369 954
2 17
1,5:1 1 3:1
99 73
36 91
8737
1342
38
1323
19
1.4:1
, 172
127
226 ( 224,3) 560 ( 536,8)
3623 6773
173 418
3 9
136 395
37 23
1.3:1 1.3:1
69 95
26 42
149
786 (761,1)
10396
591
12
531
60
1.3:1
164
68
56 64
228 (224,8) 269 (277,9)
3137 4057
69 176
4 4
30 99
39 77
3.3:1 1.6:1
92 58
14 1
120
517 (502,7)
7194
245
8
129
116
2.2:1
150
15
acad. A-opleidingen ............... niet-acad. A-ople~dlngen ........... B-opleldingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181
149 120
1840 (1693,1) 786 (761,1) 517 (602,7)
8737 10396 7194
1342 591 245
38 12 6
1323 531 129
19 60 116
1 4:1 1.3:1 2.2:1
172 164 160
127 68 15
totaal
450
3143(2956,9)
26327
2178
58
1983
195
1.4:1
486
210
39
221 (196,9)
3544
65
4
59
6
3.4:1
45
2
489
3364 (3153,8)
29671
2243
62
2042
201
1.5:1
531
212
speciaillsmeri acadernische A-~oleidingen
niet-academische opleidlngen snijdendespecialismen ........................
n~et-sn~jdendespeciah smen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~taal ............................... B-opletdingen
snlldeflde speciahsmen ...... niet-snijdende speciahsmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . totaal .......... totaal aantal opleldlngen in snijdende en niet-snijdende specialismen
keuzestages in het kader van de op/eiding tot psychiater
totaal generaal
Tabel VII. Overzicht van de in de laatste 6 jaar geschreven specialisten per specialisme. 1980
speclallsmen allergologie anesthesiologie cardiologie cardiopulm, c h i r u r g i e .................................................... dermatologie gastro-enterologie heelkunde inwendige geneeskunde KNO-heelkunde ~ i n d e r g e n e e s k u n d e ...................................................... klinische c h e m i e ........................................................... klinische g e d a t r i e Iongziekten e n t b c ......................................................... m e d i s c h e microbiologie neurochirurgie neurologie .................................................................... nucleaire g e n e e s k u n d e o o g h e e l k u n d e .............................................................. orthopedie .................................................................... pathologische a n a t o m i e ................................................ dastische chirurgie )sychiatrie radiodiagnostiek ........................................................... radiologie ........................ radiotherapie reumatologie revalidatie urologie verloskunde en gynaecologie z e n u w - e n zielsziekten .................................................. 3taal
60 24
waarvan bultenl,
1 19 3
1981
waarvan bultenl,
15 1 1
1
73 10 32
4 3
3
1
4
1 2
15 1 47
84 16 38 1
67 20 35 13 7 3 30
19 28
1 1 1 2 4
16
-
4 71 42
5 74 34 4 8 9
6 3
10 6 15
1 4 4 2 -
15 43 11
2 2 -
11 40 11
3 3
649
51
22 19
4 56 30
waarvan bultenl.
1 52 31
13 1 69
16 9 5 30
1982
1 1
-
2
4
1
11 2 56
2
23 19
5
568 41 (22 EG)
43 36
1 1 2 3 -
14
1
8 82 35
1 5 1
6 6 10
-
12 35 4
1 2 -
586 39 (22 EG)
waarvan
1984
bultenl,
1 10 -
21 5 2 26
1 1
1983
waarvan
1985
bultenl,
totaal ental Ingeschr. spec.
bultenl,
per 1.1.86'
1
47 37
6 12 3 48 52 13
2 -
7 13 4 35 69 15
2
42 2 13 15
3 1
39 2 1
1 1 -
5 3 22 27 20 20 10 3 71 49
2 -
12 3
11 21
17 4 42 47 14
1 -
40
3
9 18
1
6 2 28
-
19 22 13 3 106 48 1 8 3 13 12 40
3 1 6 5 1 2
4
waarvan
6 3
1 1
20 877 481 55 384 49 1155 1700 489
22
-
8 3 23
2 2 4 1
4 5 13 13 32
2 1 1 2
16 24 11 8 79 35 5 4 11 10 28
-
911 16 23 467 189 74 326 27 543 361 288 99 881 448 367 95 121 242 240 823
2 3 -
3
-
8
1
10
-
1108
597
38
543
25
566
24
12860
(17 EG)
(12 EG)
(13 EG)
Hierin 9 zijn ook b e g r e p e n d e specialisten die het s p e c i a l i s m e niet m e e r d a a d w e r k e l i j k uitoefenen.
MC
nr. 35 - 29 augustus
1986 -
41
1119
OFFICIEEL
}XT
Convocatie ledenvergaderingen
Het centraal bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een vergadering van de apotheekhoudende afdeling van de Ledenvergadering en een Ledenvergadering op donderdag 2 oktober 1986, aanvang 17.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht (tel. 030-955911).
Agenda vergadering apotheekhoudende afdeling, aanvang 17.00 uur: 1. Opening
Agenda ledenvergadering der LHV, aanvang 19.00 uur: 1. Opening 2. Mededelingen 3. Voorstel tot goedkeuring van de notulen d.d. 20 maart 1986 (86/ 1916) en d.d. 13 mei 1986 (86/1917). 4. Opini~rende bespreking van de knelpunten in de huidige pensioenregeling in relatie tot de WlVB-systematiek.
2. Mededelingen
5. Informatieve en opini6rende bespreking van de ontwikkelingen in de consultatiebureauproblematiek.
3. Voorstel tot goedkeuring van de notulen van de apotheekhoudende afdelingsvergadering van 20 maart 1986 (86/2010).
6. Voorstel tot goedkeuring van het gewijzigde reglement voor de Commissie van de Rechtspraak Modelcontract.
4. Informatieve bespreking van de stand van zaken rond de WOG.
7. Vestigingsbeleid: - Informatieve bespreking van de stand van zaken rond het wettelijk vestigingsbeleid; Voorstel tot goedkeuring van een voorstel tot aanpassing van de getalsnormen van de LHV-vestigingsregeling; Voorstel tot goedkeuring van voorstellen met betrekking tot de aanpassing van de selectiecriteria.
5. Informatieve en opini~rende bespreking van de perikelen rond de vergoedingssystematiek. 6. CLaNAG: Voorstel tot herbevestiging van het besluit van de ledenvergadering van 16 februari 1967 met betrekking tot de werkwijze van CLaNAG in het kader van de controle op de kwaliteit van geneesmiddelen, Informatief/opini/~rende bespreking van de ontwikkelingen rond de stetselwijziging en de gevolgen daarvan voor de bijdrage aan de Apotheekcommissie. -
-
-
-
8. Goodwillproblematiek: - Informatief/opini~rende bespreking van de reglementen; Informatief/opinifirende bespreking van de statuten goodwillfonds; - Informatief/opini6rende bespreking van de overeenkomsten. -
9. Wat verder ter tafel komt.
7. Wat verder ter tafel komt. 8. Rondvraag
10. Rondvraag.
9. Sluiting
11. Sluiting.
Toelichting ad 3. Notulen d.d. 20 maart 1986 (86/2010). ad 4 en 5. Stukken volgen. ad 6. 86/1033/AHL (stuk volgt). Pauze
Het 38ste KNMG-ledencongres
Toelichting ad3. Notulen d.d. 20 maart 1986 (86/1916) en notulen d.d. 13 mei 1986 (86/1917). ad 4 t/m 8. Stukken volgen. S. Buijs, huisarts secretaris-penningmeester.
-Nijmegen 9, 10 en 11 oktober 1986
HEEFT U AL INGESCHREVEN ?
1120
MC nr. 35 - 29 augustus 1986 - 41
