MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Nummer

4 8 - 28 n o v e m b e r

1986 - 4 1 e

Het tegen elkaar afwegen van het menselijk belang en dat van het proefdier is een complex probleem. Dr. M. B. H. Visser (Wageningen) en Dr. H. Verhoog (Leiden) menen dat de uitkomst van deze afweging slechts moreel verantwoord kan worden genoemd als ze niet berust op het feit dat het een mens of diet betreft, maar op het antwoord op de vraag of de onderhavige belangen op een moreel gerechtvaardigde manier zijn afgewogen.

jaargang

INHOUD De morele vergelijkbaarheid van mensen dierproeven Dr. M. B. H. Visser en Dr. H. Verhoog

-

1543

Psychiater en arbeidsongeschiktheid Het begrip 'ziekte'

(1):

M. Kabela - 1547

Over de psychiatrische bepaling van arbeidsongeschiktheid heeft M. Kabela, psychiater te Haarlem, een serie van vier artikelen geschreven. In deze eerste aflevering gaat hij in op het begrip 'ziekte': essentiEle kenmerken, kenmerkende gevolgen. Hongersnood betekent sterfte zowel als morele en sociale ontwrichting. Voor een structurele oplossing is een intersectorale aanpak nodig. Bij de tijdelijke leniging van de nood kunnen medische teams zinvol worden ingezet. Huisarts H. C. Baak en voedingskundige Ir. W. Klaver vertellen op wat voor manier dat kan. Levertransplantatie is een onomkeerbare ingreep en de operatieve conditioneringsmogelijkheid van de betrokken pati6nten is zeer beperkt. Deze twee gegevens dwingen tot een nauwkeurige selectie van de pati6nt en timing van de operatie. Wat daarbij komt kijken en wat de overlevingskansen zijn, wordt toegelicht door het Groninger Levertransplantatieteam. In Medisch Contact van 19 april 1985 is verslag gedaan van een onderzoek onder sociaal-geneeskundigen in opleiding (sgio's). Uit dit onderzoek bleek dat de problemen het grootst zijn bij de opleiding in de jeugdgezondheidszorg; het betreft met name de verhouding van de jeugdarts tot zijn werkgever en de tijd dat de jeugdarts werkzaam moet zijn in de jeugdgezondheidszorg. De voorzitter van het Landelijk Overleg Sociaal-Geneeskundigen, R. Melchers, spit de problemen wat verder uit.

M C n r . 48 - 28 n o v e m b e r 1986 - 41

Is er een zinvolle taak voor medische teams bij de bestrijding van hongersnood? D r s . H . C . B a a k en Ir. W . K l a v e r -

Orgaantransplantatie in Nederland Levertransplantatie

1549

(4):

D r . M . J. H . S l o o f f c . s . - 1 5 5 2

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege - 1 5 5 5 Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie: Preventie van hepatitis B bij pasgeborenen Dr. H. P. Verbrugge-

1557

Uitspraken Raad van Beroep

- 1558

Arts en Recht. Aansprakelijkheid ( 1 ) ; uitspraak Arrondissementsrechtbank te Amsterdam, 20 februari 1985 - 1 5 5 9 Opleidingsproblemen in de jeugdgezondheidszorg nader bekeken R. Melchers - 1560

Grondslagen van de geneeskunde. M i Foucault: archeoloog en genealoog van onze geneeskunde en gezondheidszorg chel

Jan R o l i e s - 1 5 6 1 C o l o f o n 1538 - M C - d u b b e l d e k k e r 1538 H o o f d r e d a c t i o n e e l commentaar 1539 - V o o r z i t t e r s k o l o m L H V 1540 - B r i e v e n 1541 - Robin Hull 1542 - B o e k e n 1547 en 1554 - Praktijkperikel 1551 - C o l o f o n officieel 1563 - Uit de Verenigingen 1564

1537

MEDISCH CONTACT

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen

Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

W e n k e n v o o r schrijvers v a n b r i e v e n en a u t e u r s v a n artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieveo in te korten. Om dit te voorkomen wordeu schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

Artikelen

Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur

AIs een auteur kopij aanbiedt dlent dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse

Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. AIs bet artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.

De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911.

De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.

A bonnementen

De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer da n drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwartJe inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaas uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname S 134,30 (inclusief BTW); overige landen S 237,30 Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Fen abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. lnzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Niets uit dit tijdschrifl mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I januari 1986.

MC-DUBBELDEKKER 48 a. A n j e l i e r b. G e z o n d c. R e n t e

d. P o l i t i e a g e n t e n e. K r u l l i j n e n f. T a f e l g e r i e f

Bij juiste i n v u l l i n g v a n d e zes w o o r d e n in het l i n k e r d i a g r a m e n n a t r a n s p o r t v a n de g e n u m m e r d e letters n a a r de d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het r e c h t e r s c h e m a v e r s c h i j n t d a a r e e n constat e r i n g n a a r a a n l e i d i n g v a n e n k e l e s p e c i a l e verh a n d e l i n g e n in dit n u m m e r v a n M C e n de m a a n d e l i j k s e bijlage.

Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle 42

3g

47

24

2C

34

40

25

29

32

48

2;

31

13

1S

3e

1~

r OmslagJ'oto: Nick Blaser 'Blaaskaak'

E

f

3~

18

6

12

11

46

3C

2]

17

k4

35

~

43

15

5

33

37

45

10

28

7!

14

81

I

14

9 15

10 ~ 16

11

12

13

17

18

19

20

,,

,,

,,

2; 2~

23

41

,11

,,I.

,,

O n d e r de i n z e n d e r s v a n de j u i s t e op]ossing w o r d t een b o e k e b o n v e r l o o t .

D i e v a n n u m m e r 46 g a a t n a a r A . C. P. Treffers, V a n L i m b u r g S t i r u m l a a n 9, B u n s c h o t e n Spakenburg. D e g o e d e o p l o s s i n g was: 'IVF lijkt een seksuele contrarevolutie op gang te brengen'.

1538

M C nr. 48 - 28 n o v e m b e r 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

,

Dierproeven In dit nummer van Medisch Contact wordt, niet voor de eerste keer, het dierexperimenteel onderzoek aan de orde gesteld (blz. 1543). Bovendien treff de lezer in het bijgesloten nummer van de JAMA-N twee artikelen aan waarin de situatie met betrekking tot dierproeven in de Verenigde Staten wordt toegelicht. Beiangwekkend is de conclusie die P.E. Voorhoeve in zijn commentaar op deze beide artikelen trekt, te weten 'dat in Nederland al een aantal problemen is opgelost waarmee men in de Verenigde Staten nog worstelt'. Wetenschappelijk onderzoek waarbij proefdieren worden gebruikt vormt een periodiek terugkerend probleem, waarin wetenschappelijk onderzoekers enerzijds en bevorderaars van het welzijn van dieren anderzijds tot op zekere hoogte elkaars tegenpolen vormen, daar zij an~ dersoortige belangen vertegenwoordigen. Kijken we eerst naar de kant van het medisch-wetenschappelijk onderzoek, dan kunnen we stellen dat de intentie daarvan is het lijden van mensen te verminderen door middelen en methoden op te sporen die ziekten kunnen voorkomen of kunnen genezen: wetenschappelijk onderzoek ten dienste van de mensheid. Daarbinnen speelt zich vanzelfsprekend het een en ander af. Alle menselijke eigenschappen, van altruTsme tot eigenbelang, kunnen binnen het onderzoekveld drijvende krachten zijn. Wetenschap beoefenen is echter al lang geen onderneming van 66n mens meer; onderzoek wordt verricht binnen het kader van instituten en organisaties die in sterke mate de aard, de opzet en de uitvoering van het onderzoek medebepalen. Dankzij de bestaande wetgeving en door de invoering van het Dierproevenbesluit op 1 januari 1986 zijn de belangen van dieren tot op grote hoogte gewaarborgd. Er zijn thans deskundigen die toezicht houden op het welzijn van proefdieren, terwijl ook de experimentator aan bepaalde eisen moet voldoen. Men kan van een dergelijke regeling om verschillende redenen wel effect verwachten. In de eerste plaats heeft- mede onder invloed van de jarenlange discussie- het wel en wee van proefdieren meer belangstelling van onderzoekers en onderzoekinstituten gekregen. In de tweede plaats vallen het belang van het proefdier en het belang van het experiment zelf meer en meer samen. Dankzij een voortdurend toenemende deskundigheid en op grond M C n r . 4 8 - 28 n o v e m b e r

1986 -

41

van het feit dat met de beschikbare gelden steeds meer moet worden gewoekerd, zal er steeds weer worden gezocht naar een beperking van de omvang van het onderzoek tot een statistisch verantwoord minimum. Bovendien zal een goede zorg voor de proefdieren de kosten uiteindelijk beperken. Omdat goede zorg voor proefdieren, inclusief het zoveel mogelijk beperken van de omvang van proefnemingen, ook de efficiency van het onderzoek kan bevorderen, kan men, ook al zonder wetten en besluiten, een betere zorg verwachten. Vervolgens is het van belang proefdieren alleen te gebruiken bij zinnig en niet bij onzinnig onderzoek. Maar wat is zinnig en wat is onzinnig onderzoek? Wie zal dat bepalen, in welk stadium? Maar toch: er zijn ook andere motieven dan het belang van proefdieren om weinig zinvol onderzoek in het kader van wetenschapsbeleid zoveel mogelijk te beperken; deze motieven kunnen dus ook ten gunste van proefdieren zijn. Niettemin is het zinvol bij de beoordeling van een experimentele opzet het leed dat proefdieren wordt aangedaan mee te tellen. Aan onderzoek dat men qua intentie op morele gronden veroordeelt zal men geen enkel proefdier moeten opofferen. Bij de beoordeling van de vraag of het gebruik van proefdieren geoorloofd is kan men dus nooit aan de intenties van het desbetreffende onderzoek voorbijgaan. En vanzelfsprekend moet slecht onderzoek- niet alleen ter wille van daarbij betrokken proefdieren - in het geheel niet worden verricht. Bij dit alles is ervan uitgegaan dat het gebruiken van proefdieren ten behoeve van de mens in principe geoorloofd is en dat het menselijk belang uitgaat boven het belang van het dier. Dit standpunt wordt door M. B. H. Visser en H. Verhoog in dit nummer van Medisch Contact ter discussie gesteld. Zij pleiten voor een

benadering waarin het afwegen van de belangen van het proefdier op analoge wijze geschiedt als het afwegen van de belangen van mensen die niet of niet meer autonoom kunnen handelen, zoals kleine kinderen, mentaal gestoorden of seniele bejaarden. Deze 'morele pati6nten' kunnen extra aanspraak maken op bescherming van hun integriteit, omdat zij dat zelf niet kunnen, terwijl zij toch in onze morele samenleving zijn opgenomen. De auteurs concluderen vervolgens dat zij geen geldig argument aantreffen dat het verschil in behandeling van menselijke proefpersonen en proefdieren legitimeert als er moreel rechtvaardig wordt gehandeld. Het is de vraag of men deze redenatie zo ver mag doortrekken. In een omgekeerde bewijsvoering kan men immers stellen dat het gebruiken als proefpersoon van morele pati6nten, die per definitie dus geen toestemming kunnen geven, niet is toegestaan: 'informed consent' is daarvoor conditio sine qua non (ook al is de werkelijkheid wel eens anders). AIs de conclusie van Visser en Verhoogt juist is, dan zijn als corollaire daarvan experimenten met dieren niet geoorloofd. Deze conclusie trekken zij echter niet. De auteurs hebben wel gelijk als zij stellen dat het proefdier in risicoanalyses van onderzoekontwerpen behoort te worden betrokken. AIs de belangen van proefdieren - terecht - op deze wijze worden behartigd, moet men zich afvragen of dit niet ook op analoge wijze op andere gebieden moet gebeuren. Die zijn dan nu wel niet aan de orde, maar moet dan ook het fokken en slachten van dieren - om maar 66n voorbeeld te noemen - niet tot het strikt nodige minimum worden beperkt? []

1539

LHV-voorzitter W. J. de Regt:

Balans Drie jaar geleden lag een aantal belangrijke zaken op her bord van de LHV. In willekeurige volgorde waren dat: het tot stand brengen van een vestigingsregeling; het streven naar praktijkverkleining; een oplossing van het goodwill-probleem; het inlopen van de inkomensachteruitgang; het verschaffen van ondersteuning van de perifere huisartsenorganisaties; het waarborgen van een goede geneesmiddelenvoorziening op het platteland; het beter structureren van nascholing en toetsing; - het opheffen van de sociaal-economische discriminatie van de huisartsenopleiding; verlenging van de beroepsopleiding; - verbetering van de positie van de huisartsopleider. -

-

-

-

-

-

-

-

Op zijn minst een pretentieus programma. Uit de ledenvergadering van de L H V klinken nogal eens geluiden op dat de omvang van de totale taak te groot is, dat een juiste prioriteitenstelling noodzakelijk is en dus een discussie over eventuele afstoting van taken. Toch lijkt de uitkomst vast te liggen. Indien de L H V moet sttt6n voor de bepaling van de plaats, functie en taken van de huisarts in de gezondheidszorg, dan zal van bovengenoemde opsomming zeer weinig kunnen worden geschrapt. Alles hangt zeer nauw samen en het weglaten van een onderdeel gaat ten koste van een van de andere onderdelen. O f de gestelde doelen worden bereikt is zeker in de afgelopen jaren bepaald door het overheidsbeleid. De politieke wil tot bezuinigen, ook in de gezondheidszorg, lag en ligt hog steeds vast. De huisartsen, als onderdeel van de eerste lijn, komen daar relatief niet al te slecht uit. Dit komt het duidelijkst naar voren in het Financieel Overzicht Gezondheidszorg: de laatste viff jaar kwam een volumegroei van 900 miljoen aan de eerste lijn toe, waarvan 150 miljoen ten goede aan de huisartsenzorg. Overigens zegt dat niet veel over de financi~le situatie van de individuele huisarts,t Globaal - en daardoor ongenuanceerd - zal ik hierna de resultaten behandelen. Er is een wettelijke vestigingsregeling tot stand gekomen. De belangrijkste onderdelen daarvan zijn conform de LHV-wensen geformuleerd: een landelijke normering van het maximum-aantal huisartsen per regio, een landelijke normering van de praktijkomvang, beide direct samenhangend met de omvang van de rekennormpraktijk. Dat bij de keuze van de 'persoon' de inspraak van de beroepsgroep formeel minder is dan we wensten, is

een nadeel, maar niet onoverkomelijk, zoals hier en daar blijkt. Een reeds langer bestaande wens van de L H V is een goede oplossing voor de goodwill. De huidige generatie huisartsen heeft de moed de beruchte vicieuze cirkel te doorbreken die een oplossing tot nu toe in de weg stond. Ik ben van mening dat dit zeer duidelijke verplichtingen schept voor de verzekeraars om bij de uitvoering de noodzakelijke loyaliteit op te brengen. Per 1 januari 1987 kan er een goodwill-oplossing zijn. Over het inkomen valt te constateren dat de achteruitgang van de laatste jaren nog niet is ingelopen. De sedert de begin jaren zeventig bestaande structurele lout in de berekening van het particuliere tarief werd pijnlijker voelbaar naarmate de praktijken kleiner werden, het aantal particuliere pati~nten relatief toenam en de camouflerende nevenwerkzaamheden sterk terugliepen. Een verlaging van de rekennorm, met de daaruit volgende tariefverhogingen, werd doorgevoerd. De rechtvaardigheid en haalbaarheid van het streven naar

een eerli]ker particulier tarief werd onderbouwd door de uitkomsten van het ECD-rapport. Een klein stapje in de richting van een juister verrichtingenciffer werd gemaakt in de vorm van de beruchte f 1,50. Het uiteindelijke doel: norminkomen bi] een normpraktijk is (nog) niet verwezenlijkt. Bij de beoordeling van de huidige inkomenssituatie behoort een relatie te worden gelegd met het uitgestelde inkomen: het pensioen. Gezien de verhoogde pensioenaanspraken is een verlaging van de inleg, voor dit moment, gerechtvaardigd. Dit is ook noodzakelijk voor het op peil houden van het besteedbaar inkomen van nu. Een voorstel daartoe zal nog dit jaar de ledenvergadering bereiken. In principe los daarvan staat de veranderde systematiek ter bepaling van de 'werkgeversbijdrage' in het norminkomen en dus in het tarief. Dat we hebben bereikt dat de negatieve invloed van deze systematiek voor het moment is afgevlakt, doet niets af aan de sterke bedreiging die ervan uitgaat voor de hoogte van het norminkomen.

Het streven naar een verlenging van de beroepsopleiding zal binnenkort worden beloond - een heuglijk feit, dat helaas wordt overschaduwd door volstrekte onduidelijkheid over de financiering van die opleiding en, mogelijk nog ernstiger, een halvering van het aantal opleidingsplaatsen. Daarbij komt nog dat de ontheffing voor het terugbetalen van studieleningen gaat vervallen. Het op discriminatie lijkende verschil tussen aanstaande huisartsen en aanstaande specialisten wordt hierdoor nog groter. De facto een ontmoedigingsbeleid. Het lijkt wel o f niet wordt gezien hoeveel goed opgeleide huisartsen in de toekomst noodzakelijk zijn, alleen al voor het opvangen van de vergrijzing. De overeenkomst tussen K N M P en L H V over de geneesmiddelenvoorziening ten plattelande is een goed voorbeeld van wat particulier initiatief vermag. Men vraagt slechts wettelijke randvoorwaarden ter uitvoering. Gezien het eindverslag van de behandeling van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening in de Tweede Kamer behoeft de hoop op een positier overheidsbeleid nog niet te worden opgegeven. Tenslotte de ondersteuning van de perifere organisatie van de huisartsen en de deskundigheidsbevordering. Voor beide is de structuur praktisch geheel gereed. De directeuren van de VOH' s (Verenigingen Ondersteuning Huisartsen) zijn met een weldadig aandoend enthousiasme aan de slag in op ~6n na alle districten: een zeer belangrijke stap in de richting van een aanspreekbare organisatie van huisartsen, vooral in het eerstelijnsgebeuren in de periferie; de samenwerking zal daardoor structureel een krachtige impuls krijgen. Via de fijnmazige organisatie Stichting Deskundigheidsbevordering Huisartsen (SDH) zal de huisarts een pakket nascholing en toetsing aangeboden krijgen dat zonder twiffel tot kwaliteitsverbetering zal leiden. Op het moment van mijn terugtreden is het mijn behoefte de balans op te maken. In welke richting deze doorslaat is aan u ter beoordeling.

W. J. de Regt, voorzitter L H V

,

MEDISCH

CONTACT

WAAROM GEMAKKELIJK? Als reactie op 'Waarom gemakkelijk als het ook moeilijk kan?' van Dr. A. Molenaar in MC nr. 42/1986, blz. 1350, het volgende: Als de beschreven pati6nte haar ooghoek niet aan de vriend van haar vader had laten zien, maar, zoals dat in Nederland gebruikelijk is, rechtstreeks haar huisarts had geconsulteerd en als deze een wat ruimere taakopvatting had gehad dan de beschreven collega had zich het volgende kunnen afspelen: Pati6nte maakt via de telefoon een afspraak met de praktijkassistente (1) en komt de volgende dag op het spreekuur van de huisarts (2), die haar ooghoek bekijkt, dezelfde diagnose stelt en, omdat hij door de informatie van zijn assistente (1) al op een kleine ingreep was voorbereid, de atheroomkyste extirpeert en het wondje sluit met enkele hechtingen. Vijf dagen later ziet de huisarts (2) pati6nte terug, constateert dat het wondje prachtig genezen is en laat zijn assistente (1) de hechtingen verwijderen. In het eerste geval waren er 27 personen betrokken. De kosten voor het ziekenfonds: f 170,90. In het tweede geval waren er twee personen betrokken en waren de kosten voor het ziekenfonds nihil. Jaarlijks stellen de ongeveer 6.000 Nederlandse huisartsen ieder elfmaal de diagnose 'atheroomkyste' (NUHI, Nijmegen); dat is 66.000 atheroomkysten per jaar om ~ raison van f 170,90 te laten verwijderen. Waarom wordt de gezondheidszorg eigenlijk onbetaalbaar? Lent, november 1986 W. v.d. Bosch, huisarts

HUISARTS ONBEZOLDIGD ZIEKENFONDSKASSIER? De apotheker en de apotheekhoudende huisarts zijn al enkele jaren onbezoldigd inner en afdrager (met kans op verlies) van de f 2,50

per ziekenfondsrecept: de zogenaamde medicijnknaak. Nu dreigt de eerste lijn opnieuw te worden 'versterkt'; de huisarts kan er een nieuwe professionele uitbreiding van zijn takenpakket bij krijgen: hij mag de eigen bijdrage innen van de ziekenfondspati/~nt, als hij een verwijskaart uitschrijft voor de specialist! Althans deze mening bracht collega Zwaveling, chirurg in het AZL, naar voren in het televisiediscussieprogramma 'Capitool' op 1 november jl., dat handelde over bezuinigingen in de gezondheidszorg. Nu zal collega Zwaveling beslist geen kwade bedoelingen ten aanzien van huisartsen hebben gehad, maar bij nader inzien zal hij het toch ook wel logischer vinden als de eigen bijdrage wordt ge~nd door de leverancier van specialistische hulp. Nu wordt de eigen bijdrage voor de geneesmiddelen toch ook in ontvangst genomen door de leverancier van geneesmiddelen, terwijl de specialist het recept (de geneesmiddelenverwijzing) uitschrijft! Die inning van de eigen bijdrage per verwijskaart (bijvoorbeeld f 20,-- of f 25,--) kan mijns inziens zonder al te veel problemen door de medewerker van de specialist of de ziekenhuispolikliniek geschieden; de specialist krijgt de gangbare vergoeding van het ziekenfonds per verwijskaart met aftrek van f 20,-- of

f 25,--.

Indien de huisarts de eigen bijdrage zou moeten ontvangen, zou de pati6nt de indruk krijgen dat hij de verwijskaarten bij de huisarts kan 'kopen'. Collega Zwaveling overschat mijns inziens ook de invloed, het overwicht van de huisarts op zijn pati6nten. Door middel van uitleg en argumentatie zou de huisarts onnodig verwijzen kunnen voorkomen. Wat dat betreft heeft de huisarts steeds minder te vertellen; de pati6nt dringt aan, eist, al of niet op advies van familie, masseurs en trainers, nogal eens verwijskaarten of r6ntgenfoto's, in de stad nog vaker dan op het platteland. Bovendien gaat de concurrentie, de angst pati6nten te verliezen, een rol spelen.

Symposiumverslag 'Het ziekenhuis in de jaren 90' Ter gelegenheid van het vijfentwintigjarig bestaan van het Beatrixziekenhuis te Gorinchem werd een symposium gehouden onder de titel: 'Het ziekenhuis in de jaren '90: middelpunt of knelpunt'. De inhoud van dit symposium is nu in boekvorm verschenen. Dit boek is te bestellen door storting van f 15,-- op bankrekeningnummer 509814050 (postgiro 89221) ten name van de ABN te Gorinchem onder vermeiding van 'Symposiumboek'.

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

Persoonlijk ben ik dus niet tegen een eigen bijdrage, maar de kunst is de juiste hoogte vast te stellen, teneinde een rem op de consumptie te bereiken. Een bedrag van f 10,-- lijkt me dan te laag, want dan kan men met f 1 0 0 , per jaar nog tien specialisten bezoeken! Indien het aantal verwijskaarten afneemt, kan men ook een afname van het aantal ziekenhuisopnames verwachten. Hoe meer een huisarts verwijst, hoe meer opnames er plaatsvinden, blijkens statistieken van het Ziekenfonds A1phen en Omstreken. Voor rfntgenonderzoeken via de huisarts zou dan ook een eigen bijdrage moeten worden gevraagd. Het KLOZ zou mijns inziens een eigen bijdrage per specialistisch consult moeten vragen voor zijn particuliere pati6nten. Nu is her vaak zo, dat de pati6nt die particulier is verzekerd voor hulp van de specialist en niet voor hulp van de huisarts, ook voor 'eerstelijnswerk' naar de specialist gaat zonder de huisarts te raadplegen. De leden van de Ziekenfondsraad zouden mijns inziens moeten overwegen of het niet zinvol en kostenbesparend kan zijn twee soorten verwijskaarten met verschillende honoreringen in het leven te roepen: 66n voor overname van de behandeling en 66n voor een eenmalig advies. LHV, pas op onze zaak! We zijn al onbezoldigd pilcontroleur, onbezoldigd knakeninner, binnenkort worden we weUicht onbezoldigd uitstrijker. Laat de huisarts in ieder geval niet onbezoldigd ziekenfondskassier voor verwijskaarten worden! Nieuwveen, november 1986 A. M. van Dongen, apotheekhoudend huisarts

HET OOG VAN DE BESCHOUWER Een verhaal van twee steden 37

Zij het wat verlaat, een tweedelijnsreactie op 'Door het oog van de b e s c h o u w e r . . . ' (Een verhaal van twee steden, MC nr. 37/1986, blz. 1172): Veel artsen hebben geredetwist over het al of niet geven van antibiotica en/of corticoiden bij een beschreven hoestende patient. Het heeft mij hogelijk verbaasd - d a t e r geen sprake is geweest van het uitzetten van een BSE en het tellen van leukocyten en eosinofiele cellen. Deze bepalingen zijn aanzienlijk goedkoper dan een onnodige antibiotische kuur en het resultaat ervan had de betrokken arts een stevig objectief argument gegeven tegenover de vragende pati6nt. Groningen, november 1986 N. J. Jansonius

1541

MEDISCH CONTACT

Een verhaal van twee steden 48: Streven naar verandering - verandering van streven "Een cynicus', schreef Oscar Wilde, 'is iemand die van alles de prijs en van niets de waarde kent'. Onlangs hoorde ik een vooraanstaande Britse hoogleraar de zorgeloze houding die artsen aannemen ten opzichte van de kosten van de gezondheidszorg typeren met hetzelfde aforisme onder verwisseling van de woorden 'prijs' en 'waarde'. En hij zou best eens gelijk kunnen hebben, want ik verwed er wat om dat maar weinigen van de lezers dezes weten wat hun recepten en onderzoeken en de ziekenhuisopnamen van hun patidnten kosten. In Amsterdam staan grote klinieken voor tweede- en derdelijnszorg met omvangrijke poliklinische afdelingen om de overstelpende stroom doorverwijzingen te kunnen opvangen. Als ik op een polikliniek ben om mi]n studenten meer inzicht te bieden in de gang van zaken hier wat betrefl doorverwi#ing naar de specialist, sta ik iedere keer weer met mijn ogen te knipperen over de ontoereikendheid van de begeleidende schrifturen van vele huisartsen. Sommige van de aangeboden gevallen zouden voor een goed opgeleid huisarts naar mijn oordeel helemaal geen probleem moeten opleveren en ook andere gevallen waar inderdaad meer en diepgaander werk aan zit zouden door de huisarts zelf moeten kunnen worden behandeld. Poliklinische voorzieningen van deze omvang worden in feite gebouwd onder de druk van veel overbodig werk/ Zou al dat nu onnodig uitgegeven geld niet veel beter besteed zijn geweest aan de versterking en uitbouw van de eerstelijnszorg en aan goede hulpmiddelen waarmee de huisarts beter werk kan doen - preventief onderzoek, opsporen van pati~nten met een te hoge bloeddruk o f baarmoederhalskanker, vaccinatie, begeleiden en aanmoedigen tot gezonder leven, om nog maar te zwijgen over beter kunnen inspelen op vele acute en chronische ziekten? Op de een o f andere manier moeten we ons allemaal wat meer bewust worden van de geldkant van de gezondheidszorg. We kunnen er donder op zeggen dat als wij niet zelf onze kosten- en batenrekening opmaken de politici dat voor ~ns zullen doen, en dan met weinig kennis van zaken en vanuit heel andere motieven. Van Donabedian leren we dat 'medical audit' inhoudt het doorlichten van structuren, processen en resultaten. De structuur levert weinig problemen ~n weinig bruikbare gegevens op: hoeveel dokters, ziekenhuizen, CAT-scanners zijn er in bedrijf? Met de processen wordt het al moeilijker, maar dat brengt ons wel meer nuttige informatie: hoe liggen de werktijden van de artsen, hoeveel pati~nten worden per hoeveel tijd ontslagen o f hoeveel worden

1542

er door de CAT-scanner 'gezien'? Het moeilijkst te meten echter zijn de resultaten, de 'opbrengst' waar we allemaat benieuwd naar zijn: leveren de artsen goed werk, worden de pati~nten in het ziekenhuis beter, verdienen de scanners hun hoge investeringskosten terug? En o f dat alles nog niet moeili]k genoeg is hebben we ook nog te maken met de stilletjes ingeslopen noodzaak tot tegen elkaar afwegen. Natuurlijk is het veel waard bij een tiener die een verkeersongeluk heeft gehad een eventueel subduraal hematoom te kunnen opsporen, maar de prijs, in kapitaalsinvesteringen en investeringen in apparatuur die ook wordt gebruikt voor mensen die niets mankeert o f die niet te helpen zi]n, lijkt erg hoog. Zou al dit geld zijn besteed aan preventie, dan zouden waarschijnlijk reel meer levens niet in gevaar zijn - en zou onze tiener een grote kans maken dood te gaan . . . In de tweede wereldoorlog was Churchill op de hoogte van de vijandelijke plannen om de nauwelijks verdedigde stad Coventry via een verrassingsaanval vanuit de lucht te verwoesten. Churchill wist ervan doordat de Britse Inlichtingendienst in staat bleek Duitse codes te ontcifferen. Met deze kennis zou het mogeli]k geweest zi]n het mooie middeleeuwse Coventry en velen van haar inwoners van de ondergang te redden, maar daarmee zou verraden zijn dat de Engelsen de betekenis van de Duitse codes kenden, zodat voor de toekomst de kans op het in handen krijgen van reel onschatbaar waardevolle informatie zou zijn verspeeld. De verwoesting van Coventry was afschuwelijk - dat wel! Vergelijkbaar, ofschoon met minder schrille gevolgen, zijn de beslissingen waarvoor degenen die het gezondheidszorgbeleid bepalen staan. Om een zinnig beleid te kunnen uitstippelen moet ]e niet alleen weten wat die gezondheidszorg kost, maar ook zicht hebben op de opbrengst, de waarde ervan. Onderwijs aan toekomstige medici bijvoorbeeld is duur, maar van onschatbare waarde voor de toekomst, terwifl sommige behandelwijzen weliswaar goedkoop, maar ook van weinig nut zijn. De snoeimessen van de rekenmeesters echter flitsen overal waar hoge kosten worden gemaakt en daarbi] wordt de uiteindelifke baat niet in aanmerking genomen. En daar waar de kosten gering zijn worden ze zo gehouden, terwijl door het verhogen ervan met kleine bedragen een sterk vergroot rendement zou kunnen worden behaald. In menig land is de eerstelijnszorg tientallen jaren lang aan haar lot overgelaten en verwaar(de)loosd ten gunste van de hoogaangeslagen tweede- en overgewaardeerde derdeli]nsvoorzieningen.

En zo ook wordt er gehakt in de uitgaven voor ~ n van de duurste beschikbare 'behandelmethoden': de medische opleiding (kosten volgens sommigen: een half miljoen gulden per student plus een niet te schatten aantal keren hoger bedrag voor ussistentschappen en nascholing), zonder d a t e r wordt gekeken o f misschien dat geld zichzelf niet ruimschoots terugbetaalt! Zulk 'beleid' wordt vaak gerechtvaardigd met de nonchalante opmerking dater nu eenmaal te veel artsen zijn. Maar dit argument gaat voorbij aan twee belangrijke punten: ten eerste is gebleken dat in het verleden dergelijke botte ingrepen in de opleidingscapaciteit altijd een artsentekort tot gevolg hebben gehad en ten tweede is het zo dat in de ontwikkelde landen met een overschot aan artsen toch heel veel nood niet wordt gelenigd paradoxaal genoeg. Het zou een vergissing zijn in de medische opleiding te kappen. Wat wel gebeuren moet is het omstellen van het brede doel dat we met dat onderwijs willen bereiken. We hebben behoefte aan een nieuwe, meer op de patient afgestemde filosofie, met een veranderde opstelling tegenover eenvoudige preventieve methoden waarmee weinig lauweren te oogsten zijn en met minder nadruk op de dure, verfijnd-technologische kant. Meer verantwoordelijkheid moet worden overgedragen aan de eerste lijn en aan de mensen zelf, zodat ze voor hun eigen gezondheidstoestand kunnen opkomen. Deze simpele uitgangspunten zijn echter allemachtig moeilijk te verkopen, omdat ze de tegenstand oproepen van de hele medische hi~rarchie, die haar forten heeft gebouwd op 'hi-tech' wetenschap, haar ivoren torens heeft opgetrokken op het paleis van Vrouwe Academia en haar belangrijkheid ontleent aan het opgenomen zijn in de Heilige Citatenindex. We zullen daarom voor de hoognodige verandering de opleidingsinstituten nodig hebben en d(tdr zullen ook de eerste tekenen van die verandering te bespeuren moeten zijn. Zullen ze sterk genoeg zijn voor het ondergaan van dit proces? O f vergaat het ze zoals de dinosaurus: te groot, te gespecialiseerd en te kippig geworden om te kunnen overleven? -

Robin Hull

Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor" verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

MC nr. 48 - 28 november

1986 -

41

,

MEDISCH CONTACT

D e morele vergelijkbaarheid van mens- en dierproeven Biomedisch onderzoek is vrijwel ondenkbaar zonder het gebruik van proefpersonen. Het gebruik van proefdieren kan men in 66n adem daarmee noemen. Bovendien behoort het tot de medische onderzoekethiek geen menselijke proefpersonen te gebruiken, voordat er voldoende dierproeven zijn gedaan. Afgezien nog van de voordelen op het methodologische vlak is het inzetten van proefdieren geboden om het risico voor de mens te minimaliseren. We zouden hieruit kunnen concluderen dat het menselijk belang altijd prevaleert boven dat van het dier, dat immers zelf geen belang bij het experiment heeft. Dit geldt ongezien het risico voor het dier, dat per definitie altijd aanzienlijker is - onder dezelfde proefomstandigheden - dan voor proefpersonen. De vanzelfsprekendheid waarmee in de onderzoekpraktijk nog veelal volgens dit uitgangspunt wordt gewerkt willen wij in het hier volgende artikel ter discussie stellen. Wij zullen dit doen door vergelijking van morele overwegingen en criteria die bij mens- en dierproeven een rol spelen. Wij zijn van plan aan te tonen d a t e r een discrepantie in morele argumentatie bestaat, waardoor dierproeven ten onrechte moreel worden ondergewaardeerd ten opzichte van experimenten met mensen. RECHT OP INTEGRITEIT De door her diermodel geleverde kennis leidt, wanneer zij positief aan haar doel beantwoordt, tot toetsing in de situatie waarin de mens als onderzoekobject fungeert. Men heeft het nodig geacht deze proefsituatie steeds meer met waarborgen tegen onethisch handelen door onderzoekers te omgeven. Dit komt niet alleen, en zeker niet in de eerste plaats, doordat er een aantal schandalen in de publiciteit is gekomen, maar meer algemeen doordat de - medische - ethiek geen gelijke tred heeft gehouden met zeker twee onverwacht snelle ontwikkelingen: zij bleek niet opgewassen tegen de morele problemen die voortvloeien uit een steeds grotere, technische beheersing van leven en dood van de mens en werd verrast door emancipatiebewegingen, die zich onder meer manifesteerden in een grotere mondigheid van pati~nten, MC nr. 48 - 28 november 1986- 41

Dr. M. B. H. Visser en Dr. H. Verh o o g De morele toelaatbaarheid van dierproeven wordt met andere maatstaven gemeten dan die van experimenten met mensen, ook als het om dezelfde (soort) proeven gaat. Dr. M. B. H. Visser (Wageningen) en Dr. H. Verhoog (Leiden) menen dat, als het rechtvaardigingsbeginsel dat moreel gelijken gelijk behoren te worden behandeld in de proefsituatie geldig is, onze benadering van dierproeven grotere gelijkenis zal moeten gaan vertonen met onze benadering van experimenten met kwetsbare groepen mensen.

die rechten gingen opeisen ten aanzien van zaken die vroeger stilzwijgend aan de goedgunstigheid van het medisch establishment werden overgelaten. Van overheersend belang is hier het zelfbeschikkingsrecht over lichaam en geest.

Door de waarde die hier aan wordt gehecht is het tevens een beschermwaardig goed geworden. Respect hiervoor verschaft de mens (in ons type samenleving) juridische en morele grondrechten. Deze mens wil - idealiter - worden beschouwd als een autonoom wezen, met een bewuste, rationeel denkende en in vrijheid handelende geest. Autonomie, het universele kenmerk van het unieke van elk individu, is in de wijsgerige ethiek het onmisbare ingredi6nt van de 'morele actor', die ethisch handelt en recht op morele behandeling heeft en dientengevolge bescherming geniet tegen aantasting van zijn persoon. In de Nederlandse grondwet is dit vastgelegd als het recht op de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam, het 'recht op integriteit', als fysieke voorwaarde om het zelfbeschikkingsrecht te kunnen uitoefenen. Het paradoxale vail de geneeskunde is dat zij gedwongen is inbreuk te maken op de - door ziekte reeds geschonden - integriteit om haar te kunnen herstellen. De

toelaatbaarheid hiervan is in een duidelijk therapeutische situatie echter aanzienlijk minder omstreden dan in een experimentele. Deze bepaling doemt de geneeskundige zeker niet tot machteloosheid, alsof de pati6nt 'onaanraakbaar' is geworden. Maar er mag geen ingreep gedaan worden, hoe gering ook, waarvoor niet de uitdrukkelijke toestemming van de betrokkene is verkregen. Deze beperking vormt de fundamentele erkenning van de autonomie van de patient. Telkens wanneer onderzoekers of hulpverleners blijken het niet zo nauw te heb-. ben genomen met het recht op zelfbe-. schikking e n t e r verantwoording worden~ geroepen, legitimeren zij vaak hun han-. delen met een beroep op het algemeen belang of op het belang van de pati~ntf client zelf. Het kennisbelang respectievelijk de maatschappelijke voordelen worden dan geacht ruimschoots op te wegen tegen de inbreuk op de integriteit. Terecht? Wij stuiten hier op een eeuwenoud too~ reel probleem: 'The crux of the ethical problem is to fuse the private and the public needs' (Bronowski). Vanwege de fundamentele waarde die aan de autonomie wordt toegekend zou er echter van uitzonderlijke omstandigheden sprake moeten zijn, wil deze waarde wijken voor een hogere. In Kants maxime dat de mens nooit alleen als middel, voor welk doel dan ook, mag worden gebruikt, komt de unieke menselijke waarde van autonomie tot uitdrukking. Dat geldt ook, en vooral, voor de mens die pati6nt is en daarbij proefpersoon. Omgekeerd mag ook de arts er aanspraak op maken niet uitsluitend als middel te worden beschouwd (namelijk om de patient beter te maken). Juridisch gezien is er geen twijfel mogelijk: volgens art. 300 WvS is een - medische - ingreep tegen de wil of zonder medeweten van de patient een misdrijf, en levert dus een strafbaar feit op. In een aantal landen, maar ook internationaal, heeft men het nodig gevonden een gedragscode voor biomedische onderzoekers in te stellen. Onderdeel van vele, zo niet alle, codes is de bepaling dat het kennisbelang ('scientific interest') moet wijken voor het belang van de individuele proefpersoon, wanneer beide strijdig blijken te zijn. 1543

MEDISCH CONTACT

Historisch wortelt deze regel in de vertrouwensrelatie die noodzakelijk bestaat tussen arts en patient. De eerste heeft zich immers met zijn Hippocratische eed verbonden alles n a t e laten wat zijn pati6nt mogelijkerwijs kan schaden. Dat geldt in extenso voor de schending van diens integriteit. 'Any act or advice which could weaken physical or mental resistance of a human being may be used only in his interest' (Internationale Code van de World Medical Association, 1949). En men kan verdedigen dat schending van iemands autonomie nooit in diens belang kan zijn 1. MORELE PATIENTEN

Afgezien van het feit dat de autonome morele actor een ideaaltype is, treffen wij in onze samenleving groepen menselijke individuen aan die zeker niet autonoom zijn te noemen. Wil dat zeggen dat zij geen recht op integriteit hebben? Moet men in staat zijn als morele actor te handelen om aanspraak te kunnen maken op een morele behandeling? De eis tot reciprociteit, die hier en daar in de ethische literatuur wordt gesteld 2, kan toch moeilijk gelden voor kleine kinderen, mentaal gestoorden, seniele bejaarden of andere categorie~n personen met een - al of niet tijdelijk - verminderde autonomie. Evenmin als in de rechtspraktijk kan reciprociteitsvermogen voorwaarde of vereiste zijn de medemens moreel te behandelen. Ook zij, de 'morele pati~nten '3, zijn geheel opgenomen in onze morele gemeenschap. Ook zij kunnen aanspraak maken op bescherruing van hun integriteit; in feite op extra bescherming, juist omdat zij kwetsbaarder zijn. Hun integriteit verdient ons respect in dezelfde mate als die van een autonoom individu. Onze houding baseren wij op respect voor de 'menslijke waardigheid', die elk mens krachtens zijn mens-zijn bezit. Dat respect wordt verworven noch verdiend op grond van bepaalde eigenschappen of capaciteiten en evenmin ontnomen of onthouden op grond van het ontbreken daarvan. Omdat de waarde van integriteit voor het individu niet afhankelijk is van de mate van autonomie, zullen wij als morele actoren integriteit als een categorisch begrip beschouwen en er intrinsieke waarde aan toekennen. Dit moreel waardeoordeel geeft aan dat het sui generis als principe nastrevenswaard is, in absolute zin opgevat als een plicht om het te be1544

vorderen en niet aan te tasten. Ter bevestiging wordt dan aan elk mens het morele recht op integriteit toegekend. Wil de omstandigheid dat elk mens aanspraak kan maken op dit recht nu zeggen dat de mens als enige dit heeft? Recent ethologisch onderzoek heeft uitgewezen dat bij een aantal diersoorten een zekere vorm van autonomic empirisch kan worden gefundeerd. Men spreekt dan van relatieve of preferenti~le autonomie in empirische terminologie. Deze loopt ongeveer parallel met de f-ylogenetische hi~rarchie die wij in het dierenrijk onderscheiden; er zijn echter nog zeer veel witte plekken op die kaart. Enige vorm van autonomie is bij de 'lagere' diersoorten niet meer n a t e gaan, terwijl men aanneemt dat die bij micro-organismen, planten en anorganische natuur zeker ontbreekt. Er zijn dus zowel empirische als conceptuele overwegingen om - tenminste bepaalde groepen - dieren een eigen intrinsieke waarde toe te kennen en, hieraan gekoppeld, een recht op integriteit. Tegen de louter instrumentele benadering van het dier verzet zich ook de Wet op de Dierproeven, door dierproeven in beginsel te verbieden (art. 2), van welk verbod onder welomschreven omstandigheden ontheffing kan worden verkregen in de vorm van een vergunningenstelsel. Ditzelfde standpunt treffen wij aan in het wetsvoorstel Gezondheids- en Welzijnswet voor Dieren, dat binnenkort zal worden behandeld, samen met het tegenvoorstel van de Dierenbescherming: 'Een wet voor het welzijn van Dieren'. Per analogiebesluit moeten wij concluderen dat dieren in beginsel aan dezelfde, morele relevante criteria voldoen als de mensen die wij als morele pati~nten hebben beschreven. Hebben wij dan wel geldige redenen om ze in een proefsituatie zo totaal anders te behandelen? Dit willen wij systematisch nagaan door ze te onderwerpen aan dezelfde criteria als die waaraan de morele toelaatbaarheid van experimenten met mensen worden getoetst. BEOORDELINGSCRITERIA In navolging van de in het advies betreffende experimenten met mensen van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid (commissie-Leenen) onderscheiden fundamentele beoordelingscriteria behandelen wij achtereenvolgens relevante elementen van de redelijkheid van het expe-

riment en de toestemming van de proefpersoon.

Redelijkheid experiment Wetenschappelijke waarde. In de Wet op de Dierproeven wordt niet alleen aan elke dierproef het redelijkheidsvereiste gesteld, maar moet tevens worden aangetoond dat deze noodzakelijk is. Dit betekent enerzijds d a t e r geen voor de proefdieren minder belastende alternatieven voorhanden mogen zijn die tot het zelfde resultaat leiden, anderzijds dat het experiment nieuwe inzichten moet opleveren, zoals dat ook door de commissieLeenen wordt ge~ist van experimenten met mensen. Naast de redelijkheid van de doelstelling geldt ook die van de uitvoering van de proef als beoordelingscriterium. Onzorgvuldig of ontoereikend opgezet onderzoek wordt niet alleen als een verspilling van tijd, geld en energie beschouwd, maar ook in brede kring als onethisch ervaren. De toepasselijkheid van bovenbeschreven criteria op zowel proefpersonen als -dieren geldt niet voor de eis dat 'voldoende' dierproeven moeten zijn gedaan voordat men tot experimenten op mensen overgaat (Verklaring van Helsinki, art. 1.1.). Hoewel er een aantal zeer plausibele methodologische gronden voor is, vechten wij dit automatisme uit ethische overwegingen in dit artikel aan; dit wordt om te beginnen verder geadstrueerd aan het nu volgende redelijkheidscriterium 'selectie'. Selectie proefmateriaal. Een van de em-

pirische elementen bij het gebruik van proefdieren in biomedische experimenten is de beheersbaarheid en controleerbaarheid van het proefmateriaal. Proefdieren worden immers onder optimale omstandigheden gehouden (voeding, huisvesting, verzorging), terwijl hun genetische afkomst bekend is. Wij vinden dan ook in de Wet op de Dierproeven het verbod andere dan speciaal voor dit doel gefokte proefdieren te gebruiken (art. 11). Deze bepaling is mede ingegeven door de eis van behoorlijk toezicht en goede verzorging (art. 12), ook ten aanzien van dieren die niet in een proef zijn opgenomen. Vanuit wetenschappelijk standpunt alleen bezien zou men de beste resultaten behalen met gestandaardiseerd mensenmateriaal: dat zou een aantal dierproeven overbodig maken. Gegeven de onmogelijkheid hiervan, wordt de ideale proefsituatie vervolgens het best benaMC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

derd door voor dit doel geinstitutionaliseerde personen, zoals gevangenen, gehospitaliseerden en mensen die om andere redenen verzorging in een speciale inrichting behoeven, te gebruiken. Her verblijf in dergelijke instituten is echter vaak het gevolg van verminderde autonomie, zodat juist deze groepen slechter in staat zijn met wil en bewustzijn hun toestemming voor experimenten te geyen. Moreel gezien komen zij daarom het minst voor het proefpersoonschap in aanmerking. In de experimenteercodes wordt dan ook de voorwaarde gesteld dat het onderzoek betrekking heeft op hun specifieke situatie. Zo zijn in Nederland aan het gebruik van gevangenen als proefpersonen sinds 1980 bij ministerieel besluit beperkingen opgelegd, vooruitlopend op de wetgeving op experimenten met mensen. De 'kwetsbare groepen' worden algemeen beschouwd als 'moral patients', welke benaming in alle moreel relevante aspecten evenzeer op proefdieren van toepassing is. Deze morele overv~eging steunt bovendien op het onaanvaardbaar achten van zuiver instrumenteel gebruik ( ' . . . slechts als middel') van proefdieren, die hierdoor, evenals andere morele pati~nten, tot een 'ding', een object, worden gereduceerd. Hier valt nog aan toe te voegen dat het dier in verreweg de meeste gevallen geen profijt heeft van de proef; integendeel. Met uitzondering van sommige veterinaire experimenten dienen deze proeven niet, zoals in de humane geneeskunde, om lijden te verzachten, maar uitsluitend voor het verwerven van kennis. Vaak spelen economische motieven een rol bij de beslissing diergeneeskundige experimenten te verrichten die w~l zijn opgezet om het lijden te verzachten: in veel gevallen is het goedkoper zieke dieren af te maken. Morele pati~nten hebben gemeen dat zij meestal geen of geen volledig besef hebben van hun situatie. Het empirisch voordeel hiervan is ethisch gezien juist een eontra-indicatie voor hun gebruik in experimenten. Omdat zij de zin van het experiment niet kunnen inzien, kan er ook geen sprake zijn van opoffering voor een hoger doel - zij zijn altijd '(slacht)offer' - terwijl een verminderd bewustzijn tevens meer stress en angst kan opleveren. Redenen te over, onzes inziens, om ook proefdieren als 'kwetsbare groep' te beschouwen en dienovereenkomstig te behandelen. Aan differentiatie binnen de soort, zoals bij de mens, is de wetgever MC nr. 48 - 28 november 1986- 41

niet toegekomen. Wel worden verschillen tussen de soorten onderscheiden. In de eerste plaats wordt een simpel onderscheid gemaakt tussen wat in de wandeling hogere en lagere diersoorten worden genoemd. Deze hi6rarchie wordt empirisch bepaald door de plaats op de evolutionaire ladder, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de ontwikkeling van het bewustzijn, en daarmee het vermogen pijn en angst te ondervinden, zich langs dezelfde !ijn heeft ontwikkeld. Voor het gemak legt men de grens van beschermwaardigheid langs de gewervelde dieren: voor de ongewervelde dieren geldt de Wet op de Dierproeven niet (!). De wetenschappelijke steun voor deze opvatting is nog zeer fragmentarisch. Tenslotte in dit verband iets over her kwantitatieve aspect van dierproeven. Het mag duidelijk zijn dat de waarde van het experiment (zie hierv66r) eveneens afhankelijk is van statistische factoren: te kleine aantallen proefdieren geven een onbetrouwbare uitkomst, maar misplaatste zuinigheid is moreel evenzeer te veroordelen als het onoordeelkundig of nonchalant verbruik van te grote aantallen dieren. Ethisch problematisch kan de keuze zijn tussen grote aantallen van lagere diersoorten en kleine aantallen van een hogere diersoort, of tussen veel pijn veroorzaken bij lagere en geringe pijn bij hogere diersoorten. Voor een soortgelijk dilemma kan sommigen van ons de keuze tussen het gebruik van een gezonde (mens)aap of een zieke, diep idiote mens plaatsen 4.

'Risk-benefit'-analyse. In het algemeen mag men ervan uitgaan dat een onderzoeker geen onderzoekvoorstel indient dat onnodig of onhaalbaar is (zie ook 'Wetenschappelijke waarde'). Een tweede is of de beoogde resultaten opwegen tegen de nadelen van het experiment zelf en zijn gevolgen of het achterwege laten ervan. Dit is des te moeilijker te beoordelen omdat bij de risicoanalyse de verhouding tussen voordeel en nadeel in die zin asymmetrisch is dat het nadeel (risico) een element van onzekerheid bevat, terwijl het voordeel (resultaat) evident is. Men behoort, moreel gezien, overtuigd te zijn van de voordelen van het te verrichten experiment, maar wil dit uitvoeren om empirische zekerheid te verkrijgen. Deze analyse wint aan complexiteit als men, wat steeds meer wordt ge6ist, er maatschappelijke factoren in moet betrekken: wie zijn, nu en in de toekomst, de belanghebbenden, en wie

zullen nadeel ondervinden; hoe groot is de maatschappelijke prioriteit; enz.? De maatschappijvisies van degenen die de analyse maken kunnen tot totaal verschillende conclusies leiden, al naar gelang zij egalitair, utilitair of liberaal zijn, of dat zij de nadelen en voordelen nog op andere manieren verdelen. In onze visie behoort ook het proefdier in de risicoanalyse te worden betrokken, wat nog steeds weinig gebruikelijk is en soms zelfs taboe. Een aantal onderzoekers vindt deze kwestie namelijk irrelevant, daar de legitimatie voor dierproeven nu juist het menselijk belang is. Bovendien wordt hierdoor het risico voor de mens aanzienlijk verminderd. Er is huns inziens nauwelijks een morele afweging te maken, omdat de menskant van de balans per definitie de doorslag geeft. Dat het dier zuiver als middel wordt gebruikt, als een soort bio-instrument, wordt hier door het doel gewettigd. Daar staat tegenover dat de minst-belastend-alternatiefregel uit de Wet op de Dierproeven een duidelijke indicatie geeft van de waarde die aan het dier in een 'risk-benefit'-analyse wordt gehecht. Ook vele gedragscodes voor experimenten met mensen vragen uitdrukkelijk rekening te houden met de belangen van het dier. Na het toetsen aan criteria van het redelijkheidsvereiste vinden wij geen geldig argument dat het verschil in behandeling van menselijke en niet-menselijke proefdieren legitimeert, als wij moreel rechtvaardig willen handelen. Wij zullen nu onderzoeken of deze conclusie ook uit het toestemmingsvereiste kan worden getrokken.

TOESTEMMING PROEFPERSOON Tot nu toe is het toestemmingsvereiste het enige water op het gebied van experimenten met mensen in de Nederlandse wetgeving strafrechtelijk vastligt. Dat is een indicatie voor het belang van dit criterium. Het blijkt tevens, voornamelijk uit onderzoek naar de praktijk van ethiekraden 5, een van de moeilijkst te realiseren voorwaarden. Niet alleen onwil of terughoudendheid van onderzoekers om adequate informatie te verstrekken wordt hierbij als oorzaak aangewezen, maar evenzeer net onvermogen van proefpersonen de verstrekte informatie naar waarde te schatten en te verwerken, wat nodig is om zich een juist oordeel te vormen met het oog op de verlangde 1545

,

toestemming. Is de proefpersoon bovendien pati6nt, dan wordt dit proces van informatieoverdracht nog verder bemoeilijkt door de traditionele afhankelijkheidspositie van pati6nt in de artspati~ntrelatie. Het meest problematisch te beoordelen is of er volgens de regels toestemming voor het experiment is gevraagd en verleend. Hieraan worden drie voorwaarden gesteld: de informatie moet volledig zijn en de toestemming moet in alle vrijheid zijn gegeven, en wel door een competente proefpersoon. Hierdoor wordt zowel de verbinding gelegd tussen persoonlijkheid en rationaliteit, als tussen persoonlijkheid en vrijheid, respectievelijk geest en lichaam betreffende. Zo wordt de persoonlijke autonomie van de proefpersoon het best gewaarborgd. Dat dit bepaalde groepen proefpersonen ('morele pati~nten') op voorhand lijkt uit te sluiten, is hierboven al betoogd. Niettemin kan men zich hier een toestemmingsprocedure per procuratie voorstellen, die echter wegens het uniekpersoonlijk karakter van ieder mens met de uiterste terughoudendheid moet worden gehanteerd. Maar ook de toestemming van competente proefpersonen vereist scherp toezicht, omdat zij in essentie tijdelijk afstand doen van hun recht op persoonlijke integriteit. Dat dieren niet in staat zijn tot het geven van toestemming lijkt dit criterium onbruikbaar te maken voor vergelijking. Het fungeert soms zelfs als vrijbrief voor dierexperimenten. Maar ook op dit punt zal een vergelijking met menselijke morele pati~nten ons houvast kunnen bieden, omdat het ook in hun geval nooit een reden kan zijn om ze zonder enige vorm van toestemming aan experimenten te onderwerpen. Indien de integriteit van dieren eveneens beschermwaardig is, zou ook in dit geval een toestemmingsprocedure per procuratie zin hebben. Boon gaat hier in zijn proefschrift uitvoerig op in 6, al bekijkt hij het meer vanuit de optiek van het juridische dan van het morele recht. Hoewel hiermee alle moeilijkheden nog niet zijn opgelost, zou de instelling van een 'dierenadvocaat' ten minste een stap vooruit zijn 9 op weg naar erkenning van rechten van het dier. TOETSING

Uit het voorafgaande valt te concluderen dat toetsingscriteria voor experimenten met mensen zich in beginsel uitstekend lenen voor het beoordelen van dierproe1546

MEDISCH

CONTACT

ven. De morele legitimatie wordt verschaft door het toekennen van intrinsieke waarde aan de integriteit van het dier, waardoor het dier aanspraak kah maken op hetzelfde respect voor en bescherming van de integriteit die menselijke proefpersonen genieten. Om dit voor mensen veilig te stellen tegen de eisen van het algemeen belang is het geformuleerd als een recht, een recht op persoonlijke integriteit. Per analogiebesluit zullen wij eveneens voor dieren het recht op integriteit moeten opeisen als bescherming tegen de eisen van het menselijk belang. Evenmin als dit bij de menselijke proefpersonen tot een categorisch verbod op experimenten leidt, is dit voor dierproeven het geval. Het recht op integriteit kan namelijk als een prima facie-recht worden beschouwd. Dit betekent dat in de praktijk voor elk geval afzonderlijk moet worden bekeken of er in die situatie hogere rechten of belangen zouden worden geschonden als het voorgenomen experiment niet zou worden uitgevoerd. Hiervan uitgaande is de klassieke relatie tussen mens- en dierproeven, zoals die in verschillende biomedische experimenteercodes en -richtlijnen aangegeven wordt, niet onproblematisch meer. Dat dierproeven tot groter menselijk geluk leiden kan geen a priori voldoende legitimatie zijn, want hetzelfde geldt ook voor proeven op menselijke morele pati6nten. Het erkennen van de intrinsieke waarde van dieren, met de daaruit voortvloeiende morele consequenties, laat geen andere weg open dan de ethische grondregel toe te passen dat moreel gelijken ook een gelijke behandeling verdienen, waarmee zij het recht op integriteit verwerven.

verantwoord het experiment uit te voeren. Maar dat ligt nogal voor de hand. Vaker zal het voorkomen dat het menselijk belang strijdig is met het belang van het proefdier, en hoe die tegen elkaar af te wegen? Het mag in het licht van her voorafgaande duidelijk zijn dat de complexiteit van dit probleem een aparte behandeling vergt, die buiten het bestek van dit artikel valt. Zoveel kan er hier in ieder geval van worden gezegd, dat de uitkomst van deze afweging slechts moreel verantwoord kan worden genoemd als deze niet berust op het feit dat het een mens of een dier betreft, maar of de onderhavige belangen op een moreel gerechtvaardigde manier zijn afgewogen. [] Noten en literatuur

I. Visser MBH. Persoonlijke integriteit: een grondrecht- een mensenrecht? Filosofie & Praktijk 1981; 79-89. 2. Deze eis is voornamelijk afkomstig van filosofen die slechts indirecte plichten ten aanzien van morele patiSnten erkennen, zoals Narveson ('rationeel egohme') en Rawls ('contractilisme'). 3. De auteurs verkiezen de term 'morele patiSnten' boven bet meer gebruikelijke 'moreel object', wat conceptueel in het geval van mensen verwarring oproept, terwijl 'pati/Snt' een toepasselijk - element van zorg bevat. 4. Dit aspect speelt een rol in de discussie over de toelaatbaarheid van de casus-'Baby Fae', die als vroegtijdiggeboren baby met een letale hartafwijking een bavianenhart geimplanteerd kreeg. 5. Cranford RE, Doudera AE (eds). Institutional Ethics Committees and Health Care Decision Making. Ann Arbor: University of Michigan, 1984. Verder diverse artikelen in IRB, A Review of Human Subjects Research, Hastings-on-Hudson. 6. Boon D. Nederlands Dierenrecht. Proefschrift. Gouda: Quint, 1983.

AFWEGING

Hoe zullen wij nu in de praktijk dierproeven beoordelen die wij als voorstudies van biomedische experimenten met mensen noodzakelijk achten? Het lijkt ons, ter voorkoming van onnodige dierproeven, dat de aangewezen weg is eerst het experiment met mensen volgens de criteria van redelijkheid en toestemming te beoordelen. Als de toelaatbaarheid onomstotelijk is vastgesteld en mocht blijken dat voor het experiment met mensen onmisbare kennis uitsluitend door dierproeven vooraf te verkrijgen valt, gaan wij over tot toetsing van het diermodel als hiervoor beschreven. Pas als de toelaatbaarheid hiervan in positieve zin is beoordeeld, is het ethisch MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

Psychiater en arbeidsongeschiktheid 1" Het begrip 'ziekte' De psychiatrische bepaling van de arbeidsongeschiktheid in het kader van de Ziektewet, de A A W en de W A O is geen gemakkelijke opgave. Vaak vindt men dan ook in de vakliteratuur veel kritiek op het keuringswerk van de psychiater. Die kritiek richt zich vooral op het feit dat veel psychiatrische rapporten getuigen van een subjectieve kijk van de psychiater op de verzekerde en vooroordelen bevatten en dat de beschrijvingen van arbeidsbeperkingen en de therapeutische en resocialisatieaanbevelingen weinig praktische waarde hebben voor de verzekeringsgeneeskundige of arbeidsdeskundige (Ruijzendaal; Sombart, p.444; Schipper & Hoencamp, p. 686; Ruding, p.61). Ook bestaat er niet zelden discrepantie tussen psychiaters onderling bij het bepalen van de arbeidsongeschiktheid in geval van 66n verzekerde (Knepper, 1983). Om her voorzichtig uit te drukken: dit bevordert niet de rechtsgelijke behandeling van de verzekerden bij de toepassing van de sociale verzekeringwetten ZW, A A W en W A O . In een viertal artikelen zal de psychiatrische vaststelling van de arbeidsongeschiktheid nader worden belicht. Het begrip 'arbeidsongeschiktheid' is ontstaan binnen het Nederlandse maatschappelijke systeem en is van vele sociale factoren afhankelijk. Ook de bepaling van de arbeidsongeschiktheid wordt door allerlei zaken bei'nvloed, onder andere door het begrip 'ziekte', zoals dit in het algemeen en door de medici wordt gehanteerd. Het verschijnsel 'arbeid' en de houding ten opzichte van het werk, alsook de economische en arbeidsmarktfactoren, spelen eveneens een rol. Doch ook zuiver psychiatrische aspecten zijn van essentieel belang bij het onderzoek naar de arbeidsongeschiktheid. Daar de vaststelling van een ziekte of een gebrek het enige criterium is voor de beslissing van een psychiater of een verzekerde arbeidsongeschikt is en dus recht heeft op een ziekte-, A A W - of WAO-uitkering, willen we in dit eerste artikel aandacht geven aan de definitie van het begrip ~ziekte'. In een volgende bijdrage komt dan her beoordelingsproces aan de orde. Daarna worden enkele psychologische en andere invloeden besproken die het onderzoek van de psychiater naar de arbeidsongeschiktheid MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

M. Kabela Over de psychiatrische bepaling van arbeidsongeschiktheid heeft M. Kabela, psychiater te Haarlem, een serie van vier artikelen geschreven. In deze eerste aflevering gaat hi] in op het begrip 'ziekte': essenti~le kenmerken, kenmerkende gevolgen.

beinvloeden. Tenslotte worden enkele richtlijnen besproken die een keurend psychiater in acht zou dienen te nemen bij de formulering van zijn conclusie oretrent de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. ZIEKTECRITERIA

Het enige criterium voor de vaststelling van de arbeiclsongeschiktheid is ziekte. De definitie van ziekte blijft vooralsnog van essentieel belang voor de keurend psychiater. In het hiernavolgende willen we pogen uit de vele definities van ziekte de constante te ontwarren en de onveranderlijke, steeds terugkerende, essenti61e kenmerken van ziekte overzichtelijk te rangschikken.

Essenti~le kenmerken Een essentieel kenmerk van ziekte is de

aanwezigheid van een aandoening of een stoornis van het biofysisch mechanisme

('distress'; hierin is het mentaal functioneren begrepen). Het organisme bevindt zich door deze stoornis in een wezenlijk of relatief andere lichamelijke en/of geestelijke conditie. Deze 'andere' situatie kenmerkt zich onder andere door klachten en symptomen, die vaak tot een herkenbaar systeem zijn te rangschikken (syndromen). Wij onderscheiden:

- de soort van klachten of symptomen.

Deze zijn gewoonlijk ongebruikelijk en passen in de gangbare opvatting over ziekte; - de mate of ernst van de klachten en verschijnselen. De klachten en verschijnselen moeten van enige importantie zijn, bijvoorbeeld dusdanig excessief

dat ze niet binnen een culturele context passen, wil men van ziekte spreken. De klachten moeten 'klinisch significant' zijn; - de frequentie van het optreden of de duur van de klachten. Deze moet eveneens de grens van het gebruikelijke overschrijden. Een essentieel kenmerk van een ziekte is het procesmatig karakter ofte wel her verloop. Men spreekt van een proces om aan te geven dat het gaat om een dynamisch gebeuren, met een begin, een vaak kenmerkend verloop en eveneens meestal een typisch einde. De tijdsfactor is dus belangrijk; hiervan hangt ook de schatting van de prognose af. - de lokalisatie van de klachten. Deze past meestal logisch in bet bekende ziektekader; - een ziekelijke oorzaak (ziekteverwekker, erfelijke factoren, mechanisch trauma). Deze is sores aanwijsbaar. Psychiatrische stoornissen kunnen vaak vanuit het verleden worden begrepen. Ook in de psychiatrie spreekt men soms in plaats van een ziekte of stoornis van decompensatie. Deze term komt uit de somatische geneeskunde ('compensatio' = het tegen elkaar afwegen): opheffing van een stoornis door toeneming of wijziging van een werking op een andere plaats, meestal gebezigd bij klepgebreken van het hart; stoornis ontstaan doordat de compensatie te kort schiet. In de psychiatrie wordt hiermee geduid op een psychische ineenstorting, een inzinking waarbij niet of niet alleen specifieke klachten aanwijsbaar zijn, doch er sprake is van desintegratie, deregulatie, desadaptatie of verlies van het geestelijk evenwicht van de persoon. Men spreekt eveneens van ziekte, indien met een grote waarschijnlijkheid is te verwachten dat de betrokken persoon zeker zal decompenseren als hij aan externe stressfactoren wordt blootgesteld (bijvoorbeeld als hij aan het werk gaat), ofte wel als er sprake is van een dreigende verstoring van lichamelijke of psychische functies met als gevolg een daling van het prestatievermogen. In de discussie over het wezen van de aandoening of stoornis hoort ook de vraag of men hiertoe slechts gevallen rekent waarin de stoornis objectief aan te 1547

,

tonen is of ook die gevallen waarin de stoornis slechts subjectief wordt beleefd. De klachten, symptomen, en stoornissen (in het denken, voelen, gedrag) zijn vaak irrationeel, ondoelrnatig en niet altijd te begrijpen vanuit de oorzaak of de ziekte. De aandoening is een autonoom proces ('involuntary impairment', 'involuntarily incapacitation'), dus onafhankelijk van de wil van de patient; deze is meestal niet in staat zich alleen, zonder hulp van anderen, van de aandoening vrij te maken. De patient is geloofwaardig, er is geen simulatie en ook aggravatie (het erger voordoen van de klachten dan ze zijn) is slecht met het ziektebegrip te rijmen. Doordat de stoornis niet afhankelijk is van de wil van de patient, draagt deze er geen verantwoordelijkheid voor: het is geen kwestie van niet willen, doch van niet kunnen. De patient is voor zijn toestand te excuseren. Ondanks de negatieve gevolgen van de ziekte, eventueel straf of sancties, heeft de patient niet het vermogen zich er los van te maken. Vaak uit een patient ook gevoelens van machteloosheid (Klinkert, p. 4 e.v.; Kuilman, 1985 en 1984). Ofschoon de 'excusabiliteit' een essentieel kenmerk van ziekte is, moet men zich altijd afvragen in hoeverre iemand zelf voor de ziekterol kiest, in hoeverre zijn keuzevrijheid beperkt is. Therapeutische interventie gaat in principe uit van de in potentie aanwezige keuzevrijheid van de patient. Kenmerkende gevolgen

De aandoening of stoornis leidt tot kenmerkende gevolgen: In de eerste plaats leidt een aandoening

We hadden geen kind aan haar. Een studie over anorexia nervosa opgevat als verlatingsdepressie. Geesje de Valk. 255 blz. Prijs: f 15,-- + f 4,25 (verzendkosten) op girorekening 3812885, t.n.v. Geesje de Valk, Flankeurspoort 6, 9741 CJ Groningen, o.v.v. Boekje over anorexia nervosa. Arbeidssituaties en bedrijfsgezondheidszorg in ziekenhuizen. Dr. P. G. W. Smulders, Dr. Ir. P. C. Bragt, Ir. M. P. van der Grinten, Drs. J. S. Oversloot en H. Holboom. DirectoraatGeneraal van de Arbeid, Voorburg, 1985. 204 blz. Prijs: f 47.--, aan te vragen bij het Directoraat van de Arbeid, Postbus 69. 2270 MA Voorburg. Te Gek? Politiewerk en cli~nten met psychische problemen. Marees Derksen en Geert

1548

MEDISCH

CONTACT

of stoornis tot beschadiging of schadelijkheid, bijvoorbeeld tot eenfunctionele insuffici~ntie en defici~ntie, tot desorganisatie, desintegratie en desadaptatie ('disability and disadvantage'). Het begrip 'ziekte' is een concept: ziekte heeft altijd een functionele relatie tot de werkelijkheid. Ziekte leidt tot een belemmering in ontplooiing, tot functionele verenging en egocentrisme. De lichamelijke en psychische dysfuncties doen zich meestal in alle omstandigheden voor. Dit dysfunctioneren wordt ook gekenmerkt door een afname van de autonomie van het organisme, een verminderde flexibiliteit en een verminderd adaptatievermogen, waaruit niet zelden zich in zichzelf terugtrekken en sociale isolatie resulteren. De functionele activiteitsstoornissen en beperkingen leiden tot verstoring van de algemene dagelijkse levensactiviteiten (ADL), werkstoornis en vermindering van het sociaal verkeer. Hierbij moet men niet de ziekte zelf (een medisch feit) verwarren met de sociale gevolgen ervan. De ziekteklachten en symptomen veroorzaken een min of meer sterk onwelbevinden of lijdensdruk (Grieks 'pathos' = het lijden). Dit ervaren ongenoegen vloeit voort uit de ziekte zelf en is niet alleen een door de ziekte veroorzaakte reactie op ongunstige externe omstandigheden. Deze hinder is groter dan de secundaire ziektewinst (de emotionele en materiele voordelen die voortvloeien uit het aannemen van de ziekterol). Het fysiologisch dysfunctioneren is in overeenstemming met het ziekteproces en het gedrag van de patient met zijn klachten, de lijdensdruk en de aanvaarding van de ziekterol. De lijdensdruk gaat gepaard met een gevoel van onge-

wenstheid van de ziekte. Er is een sterk verlangen naar, een innerlijke behoefte aan, opheffing van de ziekelijke toestand, tenzij de ziekte wordt gekenmerkt door het ontbreken van ziektebesef en/of ziekte-inzicht, wat soms ook een teken van de ziekte kan zijn. Her verlangen naar genezing resulteert in medewerking van de patient aan het medisch onderzoek en behandeling ('call for action', 'help seeking behaviour'). De therapie normaliseert vaak de toestand van de patient, anders geformuleerd: de therapie leidt tot genezing of verlichting. Ziekte verplicht tot zoeken naar en tot het meedoen aan therapie. BESLUIT

We hebben hier slechts een opsomming gegeven van verschijnselen die niet zelden de ziekte karakteriseren. Er is echter geen volgorde van belangrijkheid van deze ziekteverschijnselen te geven. Evenmin is te zeggen welke van deze verschijnselen obligaat of niet pers6 in een bepaald geval aanwezig moeten zijn, wil men van een ziekte spreken. Het bovenstaande is daarom meer bedoeld als een 'check-list' van belangrijke ziektecriteria, geselecteerd uit de uitgebreide literatuur die hierover bestaat. [] Volgende aflevering: 'Het beoordelingsproces'

Bij deze artikelenserie behoort een zeer uitgebreide literatuurlijst. Deze lijst kan bij de redactie worden opgevraagd,

administratiekosten, te bestellen bij de Stichting O&O, Postbus 1555, 3500 BN Utrecht, tel. 030-33 21 13.

( Jan van Rossum. Erasmus Universiteit Leiden, 1985. ISBN 90 6856 008 5. 144 blz. Prijs f 10,-- op bankrekening 25 29 76 185, o.v.v. 40.01 Mededelingen Juridisch Instituut nr. 33. Over het ontstaan en chirurgische behandeling van maligne ascites. B. B. R. Kroon. Proefschrift. Universiteit van Amsterdam. De praktijkruimten van de huisarts. Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteuningsinstituut voor huisarts en eerstelijnszorg. 107 blz. Prijs f 36,-- excl. verzend- en

Onvruchtbaarheid genezen. Frank H. Comhaire. De Tijdstroom, Lochem, 1986. ISBN 90 352 1096 4. 145 blz. Prijs: f 26,-Handleiding voor 'Public Health Administration'. E. R. de Winter. Van Gorcum, Assen/ Maastricht, 1985. ISBN 90 232 2120 6. 129 blz. Prijs: f 25,-Libidoproblemen bij man en vrouw. Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde en orgaan voor Postacademisch Onderwijs Sociale Wetenschappen. Rijksuniversiteit Leidev, 1985. ISBN 90 6767 102 9. 159 blz. Prijs: f 29,50.

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

,

MEDISCH

CONTACT

Is er een zinvolle taak voor medische teams bij de bestrijding van hongersnood? De problemen van honger en ondervoeding in de wereld zijn op dit moment groter dan tien jaar geleden. Ondanks de jarenlange inspanningen van organisaties is het niet gelukt deze problemen door middel van nationale en internationale strategie~n te verminderen 1. De oorzaken van chronische en acute ondervoeding zijn divers en complex. Een hongersnood is een ernstige breuk in de voedselvoorziening van een grote bevolkingsgroep. Natuurrampen, economische crises en oorlogen kunnen met het ontstaan van hongersnood in verband worden gebracht. Van doorslaggevende betekenis is dikwijls niet de natuurramp zelf (bijvoorbeeld langdurige droogte), maar bet falen van maatregelen waarmee men tijdig het hoofd zou kunnen bieden aan de gevolgen daarvan. Een economische crisis of een oorlogssituatie kan de produktie, opslag en distributie van voedsel belemmeren; zij kunnen activiteiten die een inkomen opleveren verminderen en de bestrijding van hongersnood bemoeilijken2. Hongersnood wordt gekenschetst door sterfte aan verhongering en door morele en sociale ontwrichting. Het is gebruikelijk bij de bestrijding van hongersnood ook medische teams in te zetten. Aan de hand van eigen recente ervaringen in Ethiopie en literatuurgegevens zijn wij nagegaan of er bij de bestrijding van hongersnood een zinvolle rol voor dergelijke medische teams kan zijn weggelegd en welke voorwaarden daartoe aan die teams kunnen worden gesteld. NOODHULP IN ETHIOPIE In 1984 was in Ethiopi~ na het uitblijven van de kleine en grote regens een noodsituatie ontstaan. Het ontbrak de sedentaire en nomadische volken in diverse ecologische zones niet alleen aan voedsel, maar ook aan katoen voor kleding, huiden voor leerprodukten, ossen om te ploegen, zaden om te zaaien en ezels of kamelen voor het transport. Futloze hongerige kinderen konden het onderwijs niet meer bijwonen. Gezondheidsdiensten kregen te maken met een toegenomen werklast als gevolg van ondervoeding, diarree, etc. Als reactie op deze noodsituatie werden lokaal en internationaal hulpactiviteiten MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

Drs. H. C. Baak en Ir. W. Klaver Hongersnood betekent zowel sterfte als morele en sociale ontwrichting. Voor een structurele oplossing is een intersectorale aanpak nodig. Bij de tijdelijke leniging van de nood kunnen medische teams zinvol worden ingezet. Aldus, op grond van eigen ervaringen en op geleide van de literatuur, huisarts H. C. Baak en voedingskundige Ir. W. Klaver, ex- respectievelijk fungerend staflid van de International Course in Food Science and Nutrition te Wageningen.

ontplooid. De Ethiopische Relief and Rehabilitation Commission (RRC) fungeerde als nationaal co6rdinerend lichaam; tevens had zij tot taak basisrantsoenen uit te delen, die bestonden uit graan dat door het buitenland was geschonken. Specifieke hulp had de RRC gedelegeerd aan een associatie van particuliere hulporganisaties. Zij werd op haar beurt geassisteerd door vele medische teams, waaronder twee Nederlandse teams die waren uitgezonden door Memisa Medicus Mundi. Deze teams, elk bemand door twee verpleegkundigen en een arts, hadden elk tot taak een voedingscentrum op te richten in het noorden van de provincie Shoa en daar binnen een omschreven kader bij te dragen aan preventieve gezondheidszorg. De voedingscentra beoogden in hoofdzaak de uitvoering van drie programma's: -

-

distributie van bijvoedingsrantsoenen aan kwetsbare groepen. Dit programma had tot doel dreigende of reeds bestaande defici~nties in energie en/ of nutri~nten, met name eiwit, aan te vullen in de voeding; therapeutische voeding. Dit programma had tot doel pati6nten met ernstige vormen van energie-eiwitondervoeding, zoals marasmus en kwashiorkor, te behandelen;

vaccinaties, met als doel zoveel mogelijk gevallen van mazelen en TBC te voorkomen. OPZET EN UITVOERING De opzet van de voedingscentra weerspiegelde de functies. Met een eenrichtingsdoorloopsysteem werd een effici6nte werkwijze beoogd in het gedeelte voor vaccinaties en de distributie van bijvoedingsrantsoenen. Uit een oogpunt van orde en hygi6ne werd een strikte scheiding van het gedeelte voor therapeutische voeding noodzakelijk geacht. De bouw van de centra en de uitvoering van de programma's vond plaats in nauwe samenwerking met bevolking en autoriteiten. D6 centra werden in enkele weken tijd uit hout, riet, golfplaat en plastic opgebouwd. Een RRC-medewerker leidde de werkzaamheden van betaalde werklieden. De gemeentesecretaris was betrokken bij de watervoorziening, het toezicht op de gebouwen en her inschakelen van boerengemeenschappen voor allerlei niet-betaalde werkzaamheden. De boerenbevolking werkte aan het onderhoud van de weg en maakte rieten afscheidingen voor de gebouwen en een omheining rondom het centrum; tevens bracht zij hout als brandstof in de keuken. Op lokaal niveau was een noodhulpcomit6 opgericht. Hierin hadden afgevaardigden zitting van de arbeiderspartij, de boerengemeenschappen, het districts- en her gemeentebestuur, gezondheidsdiensten en de RRC. Dit comit6 hield zich enerzijds bezig met zaken als de voorziening en distributie van zaden, oogstbescherming en het toezicht op de uitdeling van basisrantsoenen (RRC), anderzijds met het toezicht o p e n het adviseren van de voedingscentra. De voorzitter van het hulpcomit6 droeg, in nauw overleg met de teams, tevens zorg voor de werving en aanstelling van gemiddeld veertig lokale medewerkers per centrum. Her lokale personeel bestond grotendeels uit middelbare scholieren, die door de teams op hun specifieke taak werden voorbereid. Zij die in het gedeelte voor de distributie van bijvoedingsrantsoenen werkten hadden taken als: registratie van gezinnen, bepaling gewicht en lengte van kinderen, voorraadbeheer, het uitdelen 1549

MEDISCH CONTACT

van rantsoenen, het demonstreren van de voedselbereiding en het geven van zakjes suiker-zoutmengsel voor diarree. Een bijvoedingsrantsoen bedoeld voor minstens een energie- en eiwitrijke maaltijd extra per dag werd eens per maand verschaft aan zwangere vrouwen, lacterende vrouwen en matig ondervoede personen. Her rantsoen was samengesteld uit faffa (een poedervormig produkt uit EthiopiE, dat is samengesteld uit tarwemeel, soja, erwten, suiker en magere melkpoeder, waaraan zout, vitaminen en mineralen zijn toegevoegd), 'premix'melk (een brei van sterk geconcentreerde energieverrijkte melk, bereid uit magere melkpoeder, olie en suiker; verdunning met water levert consumptiemelk op) en biscuits. Ter preventie van xerofthalmie werd eens per drie maanden aan alle kinderen onder de 10 jaar vitamine A verstrekt in capcules van 200.000 IE. Bovendien werden dekens gedistribueerd. Als parameter van de voedingstoestand werd bij kinderen 'gewicht-naar-lengte' gebruikt. Men spreekt van matige ondervoeding wanneer het gewicht 70% tot 80% bedraagt van het gewicht dat volgens de internationale (WHO-)referentie bij die lengte past. Door de registratie van alle volwassenen en kinderen in een omschreven gebied en door de maandelijkse meting van lengte en gewicht kon het beloop van de prevalentie van ondervoeding worden gevolgd. Medewerkers die in het gedeelte voor therapeutische voeding werkten hadden taken als: voedselbereiding, -uitdeling en -toediening, observatie en verzorging van pati6nten. De pati6nten werden opgenomen na screening tijdens de maandelijkse uitdeling van basisrantsoenen; in geval van een gewicht-naar-lengte kleiner dan 70% (indicatief voor ernstige marasmus) of oedeem (indicatief voor kwashiorkor) vond verwijzing naar de afdeling voor therapeutische voeding plaats. De pati~ntjes werden steeds vergezeld door 66n van de ouders en door de andere (kleine) kinderen in het gezin. De behandeling bestond uit frequente voeding en medicamenteuze ondersteuning. Op een dagelijkse 'visite' werd door een van de teamleden het dieet van elke patient qua samenstelling en hoeveelheden bijgesteld. Dit gebeurde op basis van de individuele vocht-, energie- en eiwitbehoefte, alsmede de klinische toestand. In geval van, veelvuldig met ondervoeding gepaard gaande, diarree was extra toediening van vocht en elektrolyten nood1550

zakelijk. Intraveneuze infusen werden zoveel mogelijk vermeden. Orale rehydratie (met behulp van ORS) en in sommige gevallen intraperitoneale vochttoediening gaven uitstekende resultaten. Het dieet werd geleidelijk uitgebreid met biscuit, faffa, fruit, energieverrijkte melk en water. De medicamenteuze ondersteuning bestond routinematig uit een kuur multivitaminen, vitamine A, chloroquine, ijzer, foliumzuur en anti-wormmiddelen. Antibiotica werden alleen op indicatie gegeven. In het gedeelte voor therapeutische voeding werden tal van kleine werkzaamheden door de ouders van de pati6ntjes verricht. Aan de middelbare scholieren werd tevens les gegeven op her gebied van voeding, hygi6ne en elementaire zorg voor de gezondheid. De houding van de lokale gezondheidsautoriteiten jegens vaccinatie vei'schilde per voedingscentrum. In het erie geval werd het geven van de eenmalige vaccinaties tegen mazelen en tuberculose (BCG) zeer op prijs gesteld; dankzij de zeer hoge opkomst van de gezinnen kon daar ruim 80% van de kinderen gevaccineerd worden. In het andere geval was vaccinatie nog niet mogelijk. Buiten de voedingscentra werkten de Ethiopische gezondheidsdienten aan handhaving en zo mogelijk uitbreiding van de curatieve en preventieve geneeskunde. RESULTATEN

Uit de literatuur was reeds bekend dat kinderen onder de 5 jaar de grootste kans lopen ondervoed te raken 3. Daarom onderzocht men in de twee voedingscentra, die identieke programma's hadden, her beloop van de prevalentie van ondervoeding in de populaties van bijna 6.000 respectievelijk 7.500 kinderen met een lengte tussen 50 en 105 cm (dit komt in Ethiopi6 overeen met een leeftijd tot 5 jaar) 4. In de ene populatie daalde de prevalentie van matige ondervoeding in zes maanden tijd van 13% naar 2%, in de andere populatie werd na een aanvankelijke daling van 16% naar 8% weer een stijging tot 13% waargenomen. Deze verschillen konden in verband worden gebracht met de regelmaat of bet ontbreken daarvan in de distributie van basisrantsoenen. De bevindingen gaven aan dat bijvoeding door de centra pas resultaat had wanneer het basisvoedsel adequaat werd uitgedeeld (door de RRC).

Met behulp van de, vrijwel van externe factoren gei'soleerde, therapeutische voeding werd in beide populaties van kinderen tot 5 jaar de prevalentie van ernstige ondervoeding teruggebracht van ongeveer 2% tot nihil. Van de ernstig ondervoede pati6ntjes overleed 10% tot 15% tijdens opname op de therapeutische voedingsafdeling; zonder behandeling had nauwelijks 66n pati6ntje kunnen overleven. Cijfers geven echter een beperkt beeld van de werkelijkheid. Het zien overlijden van kinderen wegens ondervoeding werd door de teamleden als zeer aangrijpend ervaren; soms ging dit bij hen gepaard met gevoelens van machteloosheid. Her weer zien opbloeien van meer dan tweehonderd ernstig ondervoede kinderen daarentegen werd door hen en niet in de laatste plaats door de bevolking zelf ervaren als teken van hoop. BESCHOUWING Bij de beantwoording van de vraag of medische teams een zinvolle rol kunnen vervullen bij de bestrijding van hongersnood, dienen naar onze mening zowel de korte-termijn- als de lange-termijneffecten in ogenschouw te worden genomen. Structurele oplossingen voor de problemen van honger en ondervoeding vragen op beleidsniveau om een 'intersectorale' aanpak, waarbij onder andere sectoren als onderwijs, landbouw, industrie en gezondheid kunnen zijn betrokken. Intersectorale samenwerking is nodig voor gezondheidsbeleid in het algemeen en voor voedingsbeleid in het bijzonder 46. Recente publikaties geven steun aan de opvatting dat voor een blijvende verbetering van de voedings- c.q. gezondheidstoestand de lokale bevolking zelf haar eigen situatie stap voor stap moet leren beheersen; bewustwording, organisatie en bevolkingsparticipatie zijn essenti61e elementen in dat proces 2. Deze benadering treft men ook aan in her model van 'primary health care' (PHC) 7. Op plaatsen waar al aan de ontwikkeling van PHC wordt gewerkt is het dan ook nuttig voedingsinterventies zoveel mogelijk een samenhangend geheel met andere PHCactiviteiten te laten vormen. In de hierboven geschetste situatie hebben de medische teams dankzij de actieve deelname van de bevolking een zinvoile bijdrage geleverd aan de tijdelijke leniging van nood. Voor het oprichten van de voedingscentra was de medewerking van her lokale hulpcomit6 onontbeerlijk. De mogelijkheid te vaccineren MCnr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

werd in sterke mate bepaald door de plaatselijke gezondheidsautoriteiten. Het resultaat van de bijvoeding door de voedingscentra had alles te maken met de inspanningen van het nationaal c06rdinerend lichaam inzake de distributie van basisvoedsel. De goede resultaten waren mede te danken aan de hoge opkomst van de bevolking. Deze hoge opkomst kan in verband gebracht worden met de ernst van de situatie, de politiekmaatschappelijke context en niet het minst her karakter van her Ethiopische volk. Van zeer groot belang is geweest dat, als gevolg van de voedingscentra, de mensen hun eigen woonstreek niet behoefden te verlaten om naar voedsel te zoeken; daarmee voorkwam men het ontstaan van vluchtelingenkampen. Goede noodhulp is niet alleen curatief; zij bevat reeds elementen die structurele oplossingen kunnen bevorderen. De werkzaamheden van de twee Nederlandse medische teams waren grotendeels organisatorisch en slechts in beperkte mate zuiver medisch van aard. Beide teams konden hun voedingskundige taak uitvoeren dankzij een korte, intensieve training op het gebied van voe-

Bezorgd

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

MCnr. 48 - 28 november 1986 - 41

dingsnoodhulp in het kader van de International Course in Food Science and Nutrition te Wageningen. Het is van groot praktische belang dat medische teams over informatie beschikken betreffende de behoefte aan voedingsstoffen, het bepalen van de voedingstoestand, het herkennen van voedingsziekten, de mogelijkheden en beperkingen van diverse noodhulpprogramma's, alsmede de voorbereiding, uitvoering en evaluatie daarvan. Trainingen die aandacht schenken aan deze aspecten dragen bij aan een professionele aanpak van voedingshulp in noodsituaties. Rapportage tijdens en na een noodhulpproject moet als onontbeerlijk worden beschouwd, wil men uit de opgedane ervaringen lering trekken voor de toekomst. Gezien het takenpakket zou in het medisch team ook een voedingskundige kunnen worden opgenomen 4. Ongeacht deze precieze teamsamenstelling dient als uitgangspunt voor een zinvolle rol van medische teams bij voedingshulp in noodsituaties te gelden dat zij (de ontwikkeling van) zelfredzaamheid van de lokale bevolking waar mogelijk bevorderen. Dit vraagt om een grond-

houding die wordt gekenmerkt door de bereidheid tot overleg met de noodlijdende bevolking over het delen van verantwoordelijkheden en het afbakenen van taken. Het werken volgens een participatiemodel met gedeelde verantwoordelijkheden is daarbij van grote waarde 8. []

Literatuur

1. Schuftan C. Hunger and malnutrmon: outlook for changes in the third world. J Trop Ped 1985; 31: 299-300. 2. Harriss B. Famine in Africa: are there any solutions? J Trop Med Hyg 1985; 88: 185-18. 3. Ville de Goyet C de et al. The management of nutritional emergencies m large population. Geneve: WHO, 1978. 4. Baak HC. Voedingshulp in noodsituaties te Ethiopi6. Rapport over materifile en personele assistentie door Memisa Medicus Mundi in her kader van de aktie E6n Voor Afrika. Wageningen: International Course in Food Science and Nutrition, 1986. 5. Oomen JMV et al. Medische ontwikkelingssamenwerking; bevordering van de gezondheid in de tropen. Medisch Contact 1986; 41: 43-5. 6. Es JC van. Een verre spiegel, Medisch Contact 1986; 41: 35. 7. Praag E van, Varkevlsser C. Primary health care; achtergrond, problemen, perspectieven. Medisch Contact 1986; 41: 41-3 8. Spreeuwenberg C. Ethische uitgangspunten voor bet handelen van de arts In: Huisarts en stervenshulp. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1981, 60-9

Mijn man is drie en een half jaar geleden overleden. Hij was internist en werkzaam in het ziekenhuis alhier. Ik ontvang nog steeds, bijna dagelijks, reclame, brochures, aanbiedingen, etc. die artsen nu eenmaal toegestuurd krijgen. In de eerste maanden na het overlijden van mijn man heb ik getracht deze stroom van toezendingen te stoppen: door terugsturen van het materiaal, door briefjes, door telefoontjes. Het is wel wat minder geworden, maar er komt hog steeds van alles binnen. Ik heb het nu maar opgegeven en dagelijks verdwijnt er dus onopengemaakte reclame, enz. in de prullenbak. Sores schrijnt het, soms word ik boos. Enkele maanden geleden bijvoorbeeld kwam er weer een schriftelijk verzoek, van een universiteit, aan mijn overleden man gericht, o f hij wilde meewerken aan een onderzoek; een enqu~teformulier was ingesloten. Ik heb toen toch maar weer een briefje gestuurd o f ze hem nu alstublieft wilden schrappen van de lijst, want dat hij al meer dan drie jaar dood is. Veertien dagen later ontving ik (mijn man dus) een brief." 'Aangezien wij uw enqu~teformulier nog niet hebben ontvangen, verzoeken wil u vriendelijk dit alsnog . . . Ik voel me zo machteloos, zo over het hoofd gezien. Ik wil er niet iedere dag aan worden herinnerd dat mijn man er niet meer is. Maar wat mij ertoe brengt dit alles te melden is het volgende, wat mij enkele weken geleden overkwam: Er kwam een brief van een kliniek, geadresseerd aan mijn man. Ik maakte hem open en trof een uitvoerig rapport aan over een patient hier uit de regio. Kennelijk was deze patient ter controle in de kliniek geweest en misschien destijds verwezen door mijn man. De brief was gericht aan de huisarts en vermeldde dat een afschrift was gestuurd aan: a) mijn man (drie jaar geleden overleden), b) de gynaecoloog (een jaar geleden overleden) en c) de chirurg (heeft negen jaar geleden zijn praktijk overgedragen). Ik heb toen toch maar weer een briefje gestuurd. Wat kan ik nog m~Or doen!? Weet u het? 1551

MEDISCH CONTACT

Orgaantransplantatie in Nederland (4)

Levertransplantatie Levertransplantatie wegens (pre)terminale leverinsuffieci~ntie is voor de betrokken pati~nt een onomkeerbare behandeling. Er is g66n weg terug, zoals bij de niertransplantatie, waarbij het transplantaat bij onvoldoende functioneren kan worden verwijderd en de patient kan worden gedialyseerd. Een ander belangrijk verschil tussen een lever- en een niertransplantatie is dat de niertransplantatiepati~nt op her moment van de transplantatie door middel van dialyse als het ware kan worden geconditioneerd: de pati6nt kan in optimale conditie worden gebracht om de transplantatieoperatie te ondergaan. Bij de levertransplantatiepati6nt kan van een dergelijke conditionering maar in beperkte mate sprake zijn, omdat extracorporele leverfunctievervanging nog niet beschikbaar is. Deze twee gegevens: de onomkeerbaarheid van de ingreep en de beperkte preoperatieve conditioneringsmogelijkheid van de levertransplantatiepati6nten, dwingen tot een nauwkeurige selectie van de patient en timing van de operatie.

Dr. M. J. H. Slooff, Prof. Dr. C. H. Gips, Drs. C. M. H. Bijleveld, Drs. D. E. F. Newton, Dr. D. R. Miranda, I. J. Klompmaker en Dr. E. J. Hesselink Levertransplantatie is een onomkeerbare ingreep en de operatieve conditioneringsmogelijkheid van de betrokken pati~nten is zeer beperkt. Deze twee gegevens dwingen tot een nauwkeurige selectie van de patient en timing van de operatie. Wat daarbij komt kijken en wat de overlevingskansen zi]n, wordt hier toegelicht door een team dat bestaat uit medewerkers van de afdelingen Chirurgie, Hepatologie, Kindergeneeskunde, Anesthesiologie en Intensive Care van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

SELECTIEPROCES

Her selectieproces bestaat uit het vaststellen van de indicatie en het zoeken naar eventuele contra-indicaties. De indicaties en contra-indicaties kunnen worden verdeeld in die welke de patient betreffen en die welke bet orgaan, de lever, betreffen.

Pati~ntgebonden indicaties De leeftijdsgrens voor een levertransplantatie wordt min of meer arbitrair gesteld op 60 jaar. De pati~nten behoren in een goede conditie te verkeren en geen hart- of longafwijkingen te hebben. Elke afwijking aan hart en longen wordt minstens beschouwd als een relatieve contra-indicatie. Vanwege de immunosuppressiva die na de transplantatie moeten worden gegeven vormen actieve infecties een absolute contra-indicatie voor levertransplantatie; zij moeten worden behandeld en hun oorzaak moet worden ge61imineerd. In her kader van post-operatieve infectiepreventie is het noodza1552

kelijk eventuele potenti61e infectiebronnen op te sporen en te behandelen; dit kan neerkomen op gebitssanering, behandeling van sinusitis door de KNOarts, gynaecologische en urologische screening, behandeling van blaas en urineweginfecties en indien noodzakelijk prostaatectomie (TUR). Bij levertransplantatiekandidaten moet een actief ulcuslijden worden uitgesloten en behandeld, omdat de kans op post-operatieve problemen van de zijde van dergelijke ulcera groot is.

Orgaangebonden indicaties De orgaangebonden indicaties kunnen worden verdeeld in functionele en tumorindicaties (zie tabel). De belangrijkste functionele indicatie bij volwassenen wordt gevormd door de cirroses, hetzij primair, hetzij secundair. Bij kinderen worden de primaire functionele indicaties voornamelijk gevormd door 'inborn errors of metabolism', zoals

de ziekte van Wilson, ctl antitrypsinedefici~ntie, congenitale tyrosinemie en type IV glycogen storage disease. De secundaire functionele indicaties zijn bij volwassenen vooral de secundaire biliaire cirrose en het Budd-Chiari-syndroom; bij kinderen is de biliaire atresie de voornaamste secundaire functionele indicatie. Een geheel aparte indicatiegroep wordt gevormd door mensen met primaire levertumoren. Zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren kunnen een indicatie voor levertransplantatie vormen. Een goedaardige tumor kan, wanneer hij progressief meer ruimte inneemt ten koste van functionerend leverweefsel, de functie van de lever bedreigen. Een leverresectie verdient dan, wanneer dat technisch mogelijk is, de voorkeur. Soms is dit echter vanwege de uitbreiding van de tumor over de chirurgische resectievlakken niet mogelijk. Als op grond van de diagnostiek echter blijkt dat een tumor niet resectabel is, kan dat betekenen dat de lever in zijn geheel moet worden vervangen. Resectie of transplantatie vanwege een kwaadaardige tumor van de lever behoort alleen te worden uitge-

Tabel. lndicaties voor levertransplantatie. tunctio,odmair nee/

secun-

dair

tumore,~aadaardig

goedaardig

cryptogene cirrose postvirale cirrose primaire bUiaire cirrose ziekte van Wilson ~1 antitrypsine-deflci~ntie congenitale tyrosinemie type IV glycogen storage disease scleroserende cholangitis secundaire biliaire cirrose biliaire atresie Budd-Chiari-syndroom primair levercetcarcinoom alia niet reseceerbare turnoren die zoveel ruimte innemen dater te weinig functionerend leverweefsel overblijft (zoals hemangiomen)

voerd wanneer geen metastasen op afstand kunnen worden aangetoond. Zo is het cholangiocarcinoom geen indicatie voor levertransplantatie, omdat er bijna altijd reeds metastasering heeft plaatsgevonden en er dus een zeer hoge kans bestaat op recidief na de transplantatie 1. MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

,

Pati6nten met de in de tabel genoemde ziekten komen in aanmerking voor levertransplantatie, mits hun leverfunctie nog zodanig is dat zij een dergelijke ingreep kunnen ondergaan. De leverziekte mag in zijn beloop niet zover zijn gevorderd dat ten gevolge van een slechte bloedstolling de kans de operatie en de direct postoperatieve fase te overleven te klein is geworden. Het blijkt uit de ervaringen van het Groninger transplantatieteam dat peroperatief bloedverlies een significante relatie heeft met peri-operatieve mortaliteit. Peri-operatief, dat wil zeggen binnen een maand na de transplantatie, overleden pati6nten hadden een gemiddeld peroperatief bloedverlies van 13,5 liter; deze hoeveelheid verschilde van het gemiddelde bloedverlies van 7 liter dat was waargenomen bij pati~nten die de transplantatie langer dan een maand overleefden. Haagsma heeft in een prospectief onderzoek aangetoond dat bet peroperatief bloedverlies is te voorspellen 2. Belangrijke parameters hiervoor zijn het serumnatrium, de natriumuitscheiding in de urine, het serumantritrombine III., het serumcholinesterase en de aanwezigheid van ascites; deze parameters kunnen dus worden gebruikt bij de selectie van pati6nten. Ook de nierfunctie mag als gevolg van de slechte leverfunctie (hepatorenaal syndroom) niet te ernstig zijn gecompromitteerd. Dit laatste aspect is met name belangrijk nu gebruik wordt gemaakt van het nieuwe immunosuppresivum Cyclosporine A, dat berucht is vanwege zijn nefrotoxische bijwerkingen. Een enkel woord dient nog te worden gewijd aan de portale hypertensie, die vaak bij potenti61e kandidaten wordt gevonden. Portale hypertensie vormt geen verhoogd risico, ook niet wanneer de pati6nt in het verleden heeft gebloed uit de esophagusvarices. Wanneer bij een potenti61e levertransplantatiekandidaat portocavale shuntchirurgie is uitgevoerd, vormt dit een relatieve contra-indicatie, omdat de operatie technisch moeilijker wordt. H e t juiste m o m e n t

Een ander belangrijk aspect van de selectie van pati~nten vormt de bepaling van het juiste moment waarop de transplantatie moet worden verricht (timing). Voor een adequate timing is het volgende noodzakelijk: enerzijds is het wenselijk het natuurlijke beloop van de leverziekte van de betrokken pati6nten en de factoMC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH

CONTACT

ren die de progressie van de ziekte kunnen aangeven te kennen, anderzijds is het nodig te weten welke resultaten in termen van operatierisico en -overleving men na levertransplantatie mag verwachten. Een en ander is waarschijnlijk het best. toe te lichten aan de hand van een gesimplificeerd voorbeeld: Arayo heeft in 1981 gegevens gepubliceerd omtrent het beloop van pati~nten met levercirrose die werden opgenomen in verband met behandeling van ascites 3. Hun overleving bleek te zijn gerelateerd aan de plasmarenineactiviteit (PRA) en aan de 24-uurs natriumuitscheiding in de urine (UNaV). Pati~nten met een normale P R A en een UNaV/24 u > 10 meq. hadden een eenjaarsoverleving van 75% en een tweejaarsoverleving van 60%; daarentegen hadden pati6nten met een hoge P R A en een UNaV/24 u < 10 meq. een eenjaarsoverleving van 30% en een tweejaarsoverleving van 25%. Gaat men ervan uit dat, zoals in Groningen, na transplantatie de eenjaarsoverleving 60% is en de tweejaarsoverleving 56%, dan zal het duidelijk zijn dat transplantatie alleen behoort te worden aangeboden op het moment dat de P R A gaat stijgen en de natriumuitscheiding in de urine gaat dalen in de richting van 10 meq. per dag. OVERLEVINGSCIJFERS

In Groningen zijn tot nu toe 54 levertransplantaties verricht bij 49 pati~nten; 4 pati6nten (8%) overleden tijdens de operatie en 5 pati6nten kregen een tweede transplantaat. Een maand na transplantatie waren 8 pati6nten (16%) overleden en drie maanden erna 11 pati~nten (22%). De actuariele overleving na 66n jaar is 60%, na twee jaar 56% en na vijf jaar 50%. Op dit moment (juli 1986) leven er Figuur. Actuari~le overleving na levertransplantatie van pati~nten met PBC en met CAC/ CIC. loo%

CAC /CIC PBC

O--•N=22 H

N=16

80

60

L.-r

-

'

-

~

.

.

40

20

12

24

36

48 m

60 months

reeds 11 pati~nten langer dan vijf jaar na een levertransplantatie. Deze cijfers zijn 'overall'-gegevens; zij behoeven enige differentiatie. Levertransplantaties bij kinderen gaan gepaard met een hoog succespercentage. De eigen ervaring betreft 6 kinderen, die allen nog in leven zijn. Ook uit de ervaring van andere centra blijkt dat kinderen zeer goede overlevingskansen hebben na levertransplantatie. Starzl rapporteert een vijfjaarsoverleving van meer dan 70% bij kinderen4; deze overleving zou onafhankelijk zijn van de onderliggende leverziekte. Uit eigen ervaringen blijkt dat daarentegen bij volwassenen de resultaten kunnen verschillen als men kijkt naar het grondlijden ( f i g u u r ) . Pati6nten met primaire biliaire cirrose (PBC) bleken een betere actuari61e overleving na levertransplantatie te hebben dan pati~nten met chronische actieve cirrose en inactieve cirrose (CAC/CIC). Om enige vergelijkingsmogelijkheden te bieden, worden enkele overlevingscijfers gegeven die afkomstig zijn van Starzl uit Pittsburgh 4. De peri-operatieve mortaliteit (< 1 maand) na 1980 bedroeg in zijn centrum 21%. De actuari~le een-, twee- en vijfjaarsoverleving bedroeg respectievelijk 75%, 65% en 60%. Eveneens belangrijk om te weten is dat zowel Starzl als de groepen uit Hannover en Cambridge slechte ervaringen hebben met levertransplantaties voor hepatocellulaire carcinomen 5. Hoewel er incidentele langdurige successen bekend zijn, is de 'overall'-overleving in deze groep 60% na 66n jaar en 25% na twee jaar. Op dit moment voeren daarom vrijwel alle centra een restrictief beleid ten aanzien van levertransplantatie voor hepatocellulaire carcinomen. De morbiditeit na levertransplantaties omvat voor het merendeel infectieuze complicaties. Dat is niet verwonderlijk bij pati~nten met immunosuppressie. De bacteri61e infecties, zoals abcessen en necrotische galwegen met cholangitis, hebben vaak een chirurgische achtergrond en zijn het gevolg van operaties bij pati~nten in slechte algemene conditie, van langdurige operaties met veel bloedverlies, van lekkages bij anastomosen of van complicaties van de zijde van de arteri61e anastomose 6 7. Virale infecties kunnen optreden door reactivatie van virussen die door de recipi6nt al langer werden gedragen of die met de lever vanuit de donor mee werden getransplanteerd. Ook het transfusiebloed kan een potenti~le bron van viruscontaminatie zijn. De virusinfecties kunnen bijzonder 1553

MEDISCH

s t o r e n d zijn, o m d a t zij h e t klinisch b e e l d van rejectie kunnen imiteren. O m e n i g inzicht t e g e v e n in d e o m v a n g van de morbiditeit kan worden vermeld d a t bij 7 7 % v a n d e G r o n i n g s e p a t i 6 n t e n enigerlei c h i r u r g i s c h e m o r b i d i t e i t is o p g e t r e d e n ; bij 3 1 % v a n d e z e p a t i 6 n t e n w a s er s p r a k e v a n g a l w e g c o m p l i c a t i e s e n bij 3 1 % v a n v a s c u l a i r e c o m p l i c a t i e s ; virusinfecties w e r d e n bij o n g e v e e r d e h e l f t van de pati6nten waargenomen. On-

CONTACT

danks deze morbiditeit werd een overleving b e r e i k t die z o n d e r m e e r v e r g e l i j k b a a r is m e t d i e v a n a n d e r e c e n t r a . []

Literatuur 1. IwatsukiS, GordonRD, ShawBW Jr. et aI. Role of liver transplantationin cancertherapy.Ann Surg 1985;202:401-7. 2. HaagsmaEB, GipsCH, WesenhagenH et al. Liverdisease and its effect on haemostasisduring liver transplantation. Liver 1985;5: 123-8. 3. Arroyo V, BoschJ, Gaya-BettranJet al. Plasmarenin activityand urinarysodiumexcretionas prognosticindicators

Prof. Dr. J. W. Barents, vrouwenarts

G. van der Bifl, Het individuele f u n c t i e m o d e l in de manuele therapie. De Tijd-

stroom, Lochem 1986. 584 blz. en 557 zwart-wit afbeeldingen. Pri# f 160,-. ISBN 90 352 1026 3. In 1953 werd in Nederland gestart met een opleiding voor manuele therapie, bedoeld voor artsen en fysiotherapeuten. Wijlen de heer Van der Bijl sr. (1909-1977) was in Neder1554

in nonazotemiccirrhosiswith ascites.Ann Intern Med 1981; 94: 198-201. 4. StarzlTE, lwatsuki S. Shaw BW Jr. et al. Factorsin the developmentof livertransplantation.Trans Proc 1985;XVII, suppl 2: 107-19. 5. ScharschmidtBF. Human liver transplantation: analysis of data on 540 patientsfromfour centers.Hepatology1984;4: 95S-10tS. 6. HesselinkEJ, SlooffMJH. Schaur KH el al. The hepatic artery anastomosisin orthotopicliver transplantation.Trans Proc (in press). 7. SlooffMJH. HesselinkEJ, WesenhagenH et al. Surgical complications after orthotopic liver transplantation.Trans Proc (in press).

Dr. E. C. van Schaik, MBD-kind bestaat niet. Mara books, Amstelveen, 1986. ISBN 90 5002 001 1, 190 blz. Prijs

T. Lagro-Janssen en M. Smulders, M e n Bunge Utrecht 1986. ISBN9063480342. 103 blz. Prijs f 35,--.

struatieklachten,

In zeven welgekozen hoofdstukken worden de normale menses en de klachten daarover behandeld. Het boekje is zeer overzichtelijk en casusgericht. Dat de theoretische uiteenzettingen in een dubbele kolom worden weergegeven, contrasteerd prettig met de casusvermelding, die over de gehele bladspiegel loopt. De negen figuren in de hoofdstukken 1 en 2 zijn schematisch gekozen en verhogen de in de tekst beschreven boodschap. AUe veel voorkomende situaties worden ten tonele gevoerd: amenorrhoea, al dan niet primair; hypermenorrhoea; irregulaire cyclus (met de hormonale achtergrondinformatie); methorragieEn, alsook de meer functionele klachten: dysmenorrhoea en premenstrueel syndroom (PMS) en wat daaraan te onderzoeken en te behandelen valt. Aan elk hoofdstuk is een korte Iiteratuurlijst toegevoegd en het register aan het einde van het boekje is zeer praktisch voor de z66r doelgerichte lezer, die aldus zijn weg naar her gewenste onderwerp vindt. Waar het boek zeer vlot leesbaar is, houdt dit mijns inziens meteen enig risico in voor de vrijblijvendheid van feuilletonlezer. De gebrachte informatie is goed gekozen, doch dient ten aanzien van de lacunes in ons voorstellingsvermogen, respectievelijk feitenkennis wel degelijk als studiemateriaal te worden opgevat. Resumerende: een zeer aan te bevelen boek voor vele collegea, die anders ten aanzien van het thema 'menstruatieklachten' het risico lopen een minder doelgericht belei~ voor hun patiEnten te bepalen.

,,

land de grondlegger van de manuele therapie en heeft ook de school voor manuele therapie gesticht, oorspronkelijk te Amsterdam, later in Utrecht gevestigd. In dit lijvige boekwerk over de manuele therapie worden de anatomie en de fysiologie van het bewegingsapparaat, onontbeerlijke elementen voor het diagnostiseren en behandelen van de gestoorde functie van bet bewegingsapparaat, slechts zeer summier besproken. Verder ontbreken verwijzingen naar andere leerboeken of artikelen uit de binnenlandse of buitenlandse literatuur. Het boekwerk vertolkt een zeer persoonlijke visie, waarbij van bepaalde axiomata wordt uitgegaan. De afbeeldingen zijn zeer schematisch, te simpel en onvoldoende in overeenstemming met de werkelijke anatomie. Anatomische, fysiologische en biomechanische grondslagen komen onvoldoende tot hun recht. Standafwijkingen van wervels, ribben en bekken zouden kunnen worden gecorrigeerd door |ichte manuele druk: zo simpel is het natuurlijk niet. Er bestaat in Nederland een verwante stroming, orthomanipulatie geheten. Hierover werd ook recentelijk een boek gepubliceerd: 'Klinische orthomanipulatie voor de huisarts en de specialist' door M. Sickesz (1986). Ook deze vorm van manipulatieve geneeskunde wordt in hoofdzaak gedragen en uitgedragen door 66n persoon. In het onderhavige boek wordt over de orthomanipulatie overigens met geen woord gerept. De manuele therapie, die in Nederland op grote schaal wordt toegepast (blijkbaar bestaat er een maatschappelijke behoefte aan deze behandelvorm), heeft met dit Nederlandstalige leerboek geen wetenschappelijk fundament gekregen. Een basis waarin deze behandelmethode ligt verankerd, ontbreekt. De kracht van de manuele therapie schuilt ongetwijfeld in de speciale benadering en de persoonlijke aandacht die de therapeut heeft voor zijn patient. In het besproken boek kun je daarover echter niets lezen en de manueel therapeut zal zich deze vaardigheden op een andere wijze eigen moeten maken. Prof. Dr. S. Sijbrandij

f29,95.

Dit boekje is een strijdschrift en als zodanig te rechtvaardigen. Het betoogt meer dan het aantoont en het beroept zich op een indrukwekkende rij getuigen-deskundigen. Her werk beweegt zich op twee vlakken: een onderwijs- en een motoriek vlak. Vooral het eerste deel is in een jargon geschreven dat mijn intelligentie verre te boven ging, maar dat misschien voor pedagogen-didactici begrijpelijker is. Het komt erop neer dat ons onderwijs zeer slecht is, de onderwijzersopleiding essentiEle (neuropsychologische) onderdeten mist en dus (!) kinderen worden geMBD-iseerd. Mogelijk worden (werden) hier en daar te snel kinderen op scholen voor speciaal onderwijs geplaatst, maar deze opvatting lijkt me toch wel enigszins eenzijdig; zij zal de minister overigens bevallen. Het tweede deel geeft enige, aan het reflexparadigma ontleende en nogal obsoleet aandoende, neurofysiologische overwegingen - meer reductionistisch dan de auteur, die het holisme zegt te belijden, aangenaam zou moeten zijn. Verder wordt op een aan een Luria herinnerende wijze en tegelijk systeemanalytisch gepoogd het handelen en waarnemen te benaderen. Ook hier een jargon waarvoor men nu en dan terugdeinst. (Een willekeurig voorbeeld: pag. 104: 'wellicht is het grondig leren kennen van het grondbeginsel de factor die her meest afhankelijk is van de instructionele situatie om transfer van het leren zeker te stellen.') Hiertussen staat een uitgebreide behandeling van het schrijfonderwijs, dat de auteur na aan her hart ligt. Inmiddels wordt het MBD-probleem fragmentarisch en zeer oppervlakkig aangeroerd, met voorbijzien aan de uitgebreide en grondige literatuur die daar langzamerhand over bestaat. Het boekje is helaas slecht geschreven. Het adagium dat de hoogste wijsheid is gelegen in het in eenvoudige taal duidelijk maken van moeilijke zaken, is de auteur ontgaan. Jammer. Het onderwerp verdient b e t e l Prof. Dr. B. C. L. Touwen MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege

Arts uit zich ongenuanceerd over gevestigde kankerbestrijding maar is te weinig kritisch voor zichzelf; berisping Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door A, huisarts, wonende te B, en op het door R, geneeskundig inspecteur van de Volksgezondheid voor M, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te U van 18 juni 1984, waarbij is beslist dat de door voornoemde inspecteur tegen A voornoemd ingediende klacht gegrond is verklaard voor zover betrekking hebbende op de onderdelen A, D en E en op het verwijt dat voornoemde A heeft gehandeld in strijd met artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en hem te dier zake de maatregel van berisping is opgelegd en waarbij overigens is beslist dat de klacht voor het overige als ongegrond wordt afgewezen. 1. Het Centraal College heeft kennis genomen van: - het klaagschrift van voornoemde geneeskundig inspecteur van 10 maart 1981 met bijlagen; het verweerschrift van de arts A d.d. 11 december 1981 met bijlagen; - de brief van de inspecteur voornoemd van 28 december 1981, inhoudende een aanvulling van de klacht met bijlage; het verweerschrift d.d. 2 juni 1982, met bijlage tegen deze aanvulling van de klacht; - het proces-verbaal van het verhandelde ter terechtzitting van het college te U van 2 mei 1983; - de beslissing waarvan beroep. Voorts heeft het Centraal College kennis genomen van: het beroepschrift van de arts A d.d. 23 augustus 1984, alsmede het aanvullend beroepschrift d.d. 24 april 1985, met bijlagen; - het beroepschrift van de voornoemde inspecteur van 30 augustus 1984; - het verweerschrift in hoger beroep van de arts A d.d. 24 april 1985; - het verweerschrift in hoger beroep van de inspecteur met bijlagen d.d. 25 juni 1985. -

-

-

2. De zaken in hoger beroep zijn behandeld ter terechtzittingen van het Centraal College van 28 november 1985 en 13 februari 1986, op welke terechtzittingen partijen zijn gehoord, terwijl de arts A werd bijgestaan door Mr. K, advocaat te V; op de laatste terechtzitting werd voorts gehoord als door het Centraal College opgeroepen deskundige Prof. Dr. E. A. van Slooten, hoogleraar in de chirurgische oncologie, wonende te Amsterdam, en op verzoek van de arts, als deskundige D, huisarts, wonende te N. 3. De beslissing waarvan beroep, zoals deze MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

in het dictum is geformuleerd, kan reeds om formele redenen niet in stand blijven. Het is immers in strijd met de Medische Tuchtwet en het daarop gegronde Reglement Medisch Tuchtrecht een klacht te doen uitmonden in een beslissing die zowel de oplegging van een maatregel als een afwijzing van de klacht inhoudt. Dit blijkt duidelijk uit de wijze waarop het hoger beroep in de wet (artikel 81 van het Reglement) is geregeld. Indien een tuchtcollege een onderdeel van een klacht niet gegrond acht kan het daarvan in de overwegingen blijk geven; daaruit volgt dan dat dit onderdeel niet tot de oplegging van een maatregel heeft bijgedragen en duidelijk is dat dan hoger beroep aan de klager - niet zijnde een inspecteur van de Volksgezondheid - niet open staat. Voorts kan de beslissing waarvan beroep niet in stand blijven omdat het College in eerste aanleg heeft geoordeeld dat de arts A heeft gehandeld in strijd met artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening en bij de beoordeling van de klacht op dit punt een der geneeskundigen niet heeft vervangen door een apotheker zoals het derde lid van artikel 9 van de Medische Tuchtwet voorschrijft. Het Centraal College vindt hierin aanleiding dit onderdeel van klacht hierna buiten beschouwing te houden. 4. De klacht zoals die door de inspecteur tegen de arts is ingediend o m v a t - op de hiervoor vermelde overtreding van artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening na - acht feiten welke aan de arts worden verweten, door de inspecteur aangeduid en omschreven onder de letters A tot en met H. Daar ter zake van de feiten onder de letters C, F, G en H, ten aanzien van welke feiten het college in eerste aanleg heeft overwogen dat zij hetzij tuchtrechtelijk irrelevant zijn, hetzij niet verwijtbaar zijn of niet zijn komen vast te staan, de inspecteur in zijn beroepschrift niet is teruggekomen en deze ook verder buiten beschouwing laat, zodat moet worden aangenomen dat hij in deze overwegingen berust, zal het Centraal College deze punten buiten beschouwing laten. 5. Onder letter A van het klaagschrift verwijt de inspecteur de arts A, zakelijk weergegeven, dat deze zich openlijk in door hem gehouden lezingen en door publikaties (interviews) in de pers richt tegen gevestigde geneeskunde en geneesmethoden op het terrein van de kankerbestrijding. Als voorbeelden hiervan heeft hij knipsels uit enkele nieuwsbladen overgelegd bij zijn klaagschrift. Het College in eerste aanleg heeft - onder aanhaling van uitlatingen van de arts A in deze publikaties en vaststellende dat de arts heeft

erkend dat hij deze heeft gedaan - overwogen en geoordeeld dat hij daardoor het vertrouwen in de stand der geneeskundigen in ernstige mate heeft ondermijnd. De arts A bestrijdt in hoger beroep deze overwegingen en dit oordeel. Het Centraal College is van oordeel dat her College in eerste aanleg juist heeft geoordeeld. Weliswaar staat het aan de arts A vrij in het openbaar te verkondigen dat hij een aanhanger is van een zogenaamde alternatieve wijze van behandeling van pati6nten die aan enige vorm van kanker lijden en met name aan een behandeling zoals die is ontwikkeld en wordt gepropageerd door de arts Moerman, het is in strijd met de door hem als arts te betrachten zorgvuldigheid indien hij daarbij afbreuk doet aan de wijze van behandeling welke in het algemeen door medici wordt aanvaard als de enige juiste vorm naar de huidige medische kennis. Daarvan is sprake bij zijn uitspraak in het openbaar dat hij strijd voert 'tegen alle tot nu toe gangbare methoden ter voorkoming en genezing van kanker' in T te I in februari 1980 en bij zijn uitspraken tegen een journalist van de 'Y Omroep' (nummer van ~7 augustus 1980) dat de 'heren medici bij kanker nooit echt proberen de ziekte te bestrijden', dat 'de pati6nt door de orthodoxe behandelingstherapie gewoon geen leven meer heeft' en: 'Als je met kanker in het ziekenhuis ligt, kun je beter dood zijn'. Deze wijze van handelen van de arts A is floor de ongenuanceerdheid van de door hem geponeerde opvattingen in het bijzonder onzorgvuldig tegenover het publiek dat hij daarmede denkt te bereiken en jegens de andere artsen die pati6nten die aan enige vorm van kanker lijden overeenkomstig de algemeen door de medische professie aanvaarde methoden en normen behandelen. 6. Onder letter B van het klaagschrift verwijt de inspecteur de arts A dat hij 'bij het in behandeling nemen van pati6nten doorgaans in eerste instantie geen contact opneemt met de behandelend huisarts of specialist vooraleer zelf een therapie voor te schrijven, al dan niet vergezeld van een eigen medicatievoorschrift en al dan niet met advies aan de pati6nt de bestaande medicatie te staken', waarna de inspecteur vervolgt: 'Weliswaar mag de aangeklaagde zich dan mogelijk niet tot het opnemen van het hierbedoelde contact verplicht achten, het achterwege laten daarvan kan bij de toepassing van een behandelmethode een groot gevaar opleveren voor de pati6nt, ongeacht in welk stadium de kwaadaardige aandoening bij pati6nt gekomen is, en wel omdat de behandelmethode kan afwijken van - en gecontraindiceerd zijn met die behandeling die de patient tot dan toe onderging met een ge1555

MEDISCH CONTACT

neesmethode op basis van de gevestigde geneeskunde. Naar het oordeel van klager zou de aangeklaagde, zelfs al zou de patient een overleg op collegiaal niveau niet wensen, hem dienen te overtuigen van het belang van een zodanig overleg.' Het college in U heeft dit onderdeel van de klacht als niet gegrond afgewezen met de overweging dat de arts A voldoende duidelijk heeft kunnen maken dat hij in het algemeen binnen betrekkelijk korte tijd contact opneemt met de behandelend arts. In zijn beroepschrift heeft de inspecteur terecht aangevoerd dat het college in U in zijn overweging welke tot dit oordeel leidde niet op de stelling van de inspecteur, zoals die hiervoor is weergegeven, is ingegaan; het gaat er immers niet om of de arts A nadat hij een patient in behandeling had genomen contact heeft opgenomen met de arts die de patient reeds in behandeling had, maar dat hij doorgaans dat contact niet heeft opgenomen v66rdat hij met de behandeling van de pati6nt een aanvang maakte. Uit hetgeen de inspecteur overigens heeft aangevoerd volgt dat deze bedoelt dat er zich gevallen hebben voorgedaan dat de arts A een therapie heeft ingesteld of aan een patient die zich tot hem wendde advies heeft gegeven welke op enigerlei wijze het effect van een in gang zijnde behandeling zouden kunnen be~nvloeden, zonder dat hij in deze gevallen tevoren contact heeft opgenomen met de behandelend arts van de patient. Uit de door de inspecteur overgelegde stukken en bij de behandeling ter terechtzitting is genoegzaam komen vast te staan dat de arts A in een aantal gevallen - waaronder in het geval van de patient Q, waarop hierna onder 8 nader wordt ingegaan - aldus heeft gehandeld. Zo heeft hij in 1979, toen de ouders van het meisje H wonende te Z, dat bij her Kinderoncologisch Centrum te A in behandeting was en waarbij de therapie bestond uit de toediening van cystostatica, de ouders aangeraden met deze therapie te stoppen zonder dat hij met de behandelend geneesheren van dat centrum contact opnam. Het Centraal College acht dit gedrag - dat naar het Centraal College uit hetgeen de arts A naar voren heeft gebracht tot een gedragslijn van hem behoorde - in hoge mate verwerpelijk omdat daardoor aanmerkelijke schade zou kunnen ontstaan voor de pati6nt. In het algemeen trouwens ligt het voor de hand dat de arts A v66rdat hij met een behandeling volgens de door hem aangehangen Moerman-methode begint - ook al kan die methode op zichzelf beschouwd onschuldig zijn - bij de behandelend arts nagaat welke therapie wordt toegepast en daarin zonder nader eigen onderzoek en zonder overleg met de behandelend arts niet gaat interveni6ren. Door te bandelen als hiervoor weergegeven heeft de arts A zeer onzorgvuldig gehandeld en het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Daaraan doet niet af dat, zoals de arts A heeft aangevoerd, pati6nten die zich tot hem wenden veelal niet wensen dat hij contact opneemt met de bebandelend arts. 7. Onder letter D van het klaagschrift verwijt 1556

de inspecteur de arts A, zakelijk weergegeven, dat hij - in 1980 - enkele malen aan pati6nten recepten heeft afgegeven voor het geneesmiddel Natrium-Seleniet in doseringen van 25 en 10 mg. De arts A heeft dit erkend. Hij heeft daaraan toegevoegd dat hij deze doses verantwoord heeft geacht op grond van door hem bestudeerde literatuur en van resultaten van besprekingen in een artsenwerkgroep voor niet-toxische tumortherapie waarvan hij deel uitmaakt. Ter terechtzitting in eerste aanleg heeft de arts A toegegeven dat een dosering van 25 mg bij sommige pati~nten toxische verschijnselen kon veroorzaken. Het College in eerste aanleg heeft geoordeeld dat aan de arts A ernstig moet worden aangerekend dat hij zonder voldoende kennis van de werking van Natrium-Seleniet dit middel in een te hoge dosering heeft voorgeschreven en daarin heeft volhard, ook nadat hem was gebleken dat die dosering niet zonder gevaar voor de patient was. Het College in eerste aanleg heeft dit gekwalificeerd als grove onkunde in de zin van de Medische Tuchtwet. In hoger beroep heeft de arts A bij zijn standpunt volhard, ook nadat de door hem naar voren gebrachte deskundige O, die verklaarde ook deel uit te maken van de door de arts A genoemde artsenwerkgroep voor niet-toxische tumortherapie, ter terechtzitting in hoger beroep naar voren had gebracht dat in die werkgroep was gesproken over doseringen in microgrammen. Hieruit volgt dat de arts A ook al zegt hij in hoger beroep dat hij thans niet meer in doses als waaraan bier sprake is voorschrijft- de voor een arts te hanteren zorgvuldigheid bij de voorschrijving van geneesmiddelen niet in acht heeft genomen. Het Centraal College deelt niet het oordeel van het College in eerste aanleg dat sprake is van grove onkunde. Voor deze kwalificatie zijn onvoldoende redenen aanwezig. Het Centraal College rekent de onzorgvuldigheid van de arts A deze echter wel zwaar aan. Hij heeft hierdoor het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. 8. Hetzelfde moet gelden voor onderdeel E van de klacht. De klacht houdt in dit opzicht zakelijk weergegeven in dat de arts A in 1979 aan een patient (Q, die reeds in behandeling was van een internist wegens de ziekte van Hodgkin en die een cytostaticakuur onderging) 100 mg thyranon per dag heeft voorgeschreven, terwijl hij voorts in een later stadium aan de patient heeft aangeraden de cytostaticakuur te staken. Het college te U heeft terecht deze stelling verbeterd gelezen in zoverre dat de arts eerst in februari 1979- de patient heeft aangeraden de betreffende kuur te be~indigen - hetgeen niet door de patient is opgevolgd- en daarna in september 1979 - de bovengenoemde dosering thyranon heeft voorgeschreven. Het college te U heeft geoordeeld dat bet advies het gebruik van cytostatica te staken volstrekt onverantwoord was en dat de arts A bovendien niet de pati6nt in verwarring had mogen brengen door eigenmachtig te interfereren in de behandeling van diens internist en

buiten deze om aan de patient te adviseren de door die internist voorgeschreven therapie te be6indigen. Voorts heeft dit college geoordeeld dat de arts A n i e t lege artis heeft gehandeld door de bovengenoemde dosering thyranon aan een sterk verzwakte patient voor te schrijven. In zijn beroepschrift stelt de arts A dat deze oordelen van het college te U onjuist zijn. In de eerste plaats stelt hij dat de internist in een aan hem gerichte brief van 6 april 1979 te kennen heeft gegeven dat hij de cytostaticakuur zou willen staken, terwijl hij voorts stelt dat hij heeft gekozen voor de therapie van Gerson en daarom de thyranon heeft voorgeschreven, hetgeen volgens hem lege artis is. Het Centraal College kan de arts A in deze stellingen als hiervoor wordt overwogen niet volgen. Het was laakbaar van de arts A de patient te adviseren met de door de internist voorgeschreven kuur te stoppen en dat nog wel op een moment dat deze in een goede conditie verkeerde en gunstig op de kuur leek te reageren. Dat de internist op een later moment zelf overwoog de kuur te be/~indigen doet hieraan niet af. Het voorschrijven in september van thyranon is op zichzelf niet verwijtbaar, wel echter dat de arts A dit heeft gedaan zonder ruggespraak met de behandelend internist en zonder deze erin te kennen, waardoor immers het gevaar bestond dat de internist verandering in het ziektebeeld verkeerd zou interpreteren met mogelijk nadelige gevolgen voor de patient. Ook met betrekking tot deze pati6nt heeft de arts A derhalve onzorgvuldig gehandeld en heeft hij het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Van grove onkunde, zoals door het college te U meende dat in casu sprake is, kan niet worden gesproken. 9. Wat betreft de op te leggen maatregel is her Centraal College van oordeel dat met de maatregel van berisping kan worden volstaan. Het Centraal College neemt daarbij in aanmerking dat de arts A, levende in de overtuiging dat de door hem toegepaste therapie de enige is die heil kan brengen aan de pati6nten die zich tot hem wenden, te weinig kritisch vermogen aan de dag legt wat betreft de door hem voorgeschreven geneesmiddelen en zich ten onrechte en zulks ten detrimente van hen die lijden aan enige vorm van kanker - in het openbaar keert tegen de artsen die de algemeen in de medische wetenschap aanvaarde therapie6n toepassen. Voorts neemt het Centraal College bij de op te leggen maatregel nog in aanmerking dat bij het onderzoek van de klacht in hoger beroep genoegzaam is gebleken dat de arts A tot behandeling van aan enige vorm van kanker lijdende patient overgaat zonder over noodzakelijke bijzonderheden van de ziekte te beschikken en zonder dat hij een vervangend onderzoek verricht. Hij werpt zich derhalve o p a l s oncologisch behandelaar waartoe hij noch de opleiding, noch de ervaringsachtergrond bezit. Door niettemin pati6nten in behandeling te nemen op de wijze waarop hij dit zoals hiervoor ove_-'wogen heeft gedaan is hem verre-

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH

gaande onzorgvuldigheid en tevens o n k u n d e te verwijten. 10. Uit hetgeen hiervoor is overwogen volgt, dat het Centraal College de inspecteur niet volgt in diens mening dat verwijzing naar her Gerechtshof te V moet plaatsvinden. 11. O m de redenen welke door de inspecteur zijn gesteld en door de arts niet of niet voldoende zijn weersproken, acht her Centraal College in het algemeen belang bekendmaking op de wijze als aangegeven in artikel 13 b van de Medische Tuchtwet geboden. 12. Het Centraal College beslist mitsdien als volgt:

CONTACT

,,.

Rechtdoende in hoger beroep:

Vernietigt de beslissing waarvan beroep; Verklaart de klacht gegrond als hiervoor overwogen; Legt aan de arts A te dier zake de maatregel van berisping op; Bepaalt, dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de vorm als bedoeld in artikel 13 b eerste lid, van de Medische Tuchtwet door, behoudens plaatsing in de Nederlandse Staatscourant, aanbieding met het verzoek tot plaatsing aan de tijdschriften: Nederlands Tijdschrift voor G e n e e s k u n d e , Medische Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus gewezen in R a a d k a m e r op 13 februari 1986 door: Mr. C. N. van der H a m , voorzitter; Prof. Dr. S. A. de Lange, J. E. van der Pot, leden-geneeskundigen; Prof. Dr. J. Bennebroek Gravenhorst, Dr. J. J. H a m m i n g , plaatsvervangend leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. H. J. SluytersHamburger, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 26 juni 1986 door Mr. C. N. van der H a m , voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris, cz

Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie

Preventie van hepatitis B bij pasgeborenen De overdracht van hepatitis B van moeder op kind is een belangrijke weg in de verspreiding van deze ziekte. HBsAg-positieve moeders dragen in belangrijke mate bij tot de instandhouding van het reservoir van HBsAg-dragers in de gemeenschap. De kans ot) overbrenging van het hepatitis B-virus (HBV) doet zich hoofdzakelijk voor tijdens o f kort na de bevalling. In tegenstelling tot een besmetting op latere leeftijd hebben kinderen die op jonge leeftijd met H B V worden besmet een verhoogde kans chronisch drager te worden. De incidentie van HBsAg-dragerschap bij zwangere vrouwen in ons land bedraagt 0,9%. Bij 170.000 geboorten per jaar zuIlen er naar schatting 1.500 HBsAg-positieve zwangeren zijn. Hieruit kunnen omstreeks 450 zuigelingen worden verwacht die met H B V worden besmet. Hiervan zullen ongeveer 250 kinderen chronisch drager worden. Om de verticale transmissie (van moeder naar kind) van het hepatitis B-virus optimaal te blokkeren is systematische opsporing van HBsAg-positieve zwangeren gewenst. Uit een proefonderzoek (Mazel, Schalm et al.) is gebleken dat een screening op HBsAg-dragerschap bij zwangere vrouwen in Nederland goed uitvoerbaar is en dat deelneming van meer dan 90% van de zwangeren kan worden bereikt. De geneeskundig hoofdinspecteur heeft begin 1985 een werkgroep van deskundigen (onder meer uit de betreffende beroepsverenigingen) ingesteld die moest nagaan 6f en op welke wijze een screening van zwangeren kan worden gerealiseerd waardoor een gerichte immunisatie van pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders mogelijk wordt. De besmetMC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

tingsweg (verticale transmissie) wordt daardoor geblokkeerd, hetgeen een effectieve verkleining van het reservoir van HBsAg-dragers betekent. De werkgroep kon uitgaan van twee rapporten van de Gezondheidsraad (1982 en 1983), waarin onder meer de risicogroepen die voor immunisatie tegen hepatitis B in aanmerking komen zijn opgenomen. De Ziekenfondsraad heeft in 1984 besloten tot een verstrekking van hepatitis B-vaccin (op kosten van het ziekenfonds) voor bepaalde categorie~n personen. Evenals de Gezondheidsraad beschouwt de Ziekenfondsraad kinderen van HBsAg- (en HBeAg-)positieve moeders als een risicogroep. De werkgroep heeft de criteria van Wilson en Jungner (voor bevolkingsonderzoek in het algemeen) toegepast op de screening van zwangeren op HBsAg-dragerschap, met de daarop aansluitende immunisatie van de pasgeborenen van positieve moeders; deze toetsing valt duidelijk ten voordele van de screening uit. In het rapport van de werkgroep is ook een kosten-batenanalyse opgenomen, die een batig saldo vertoont indien alle zwangeren kunnen worden gescreend en de kinderen van positieve moeders worden gevaccineerd.

De beschreven procedure is thans op indicatie reeds toepasbaar (met machtiging van het ziekenfonds). De werkgroep heeft haar advies aan de staatssecretaris gezonden met het verzoek de HBsAg-screening ti]dens de prenatale periode (gecombineerd met bet bloedgroep/ rhesus- en luesonderzoek) voor alle zwangeren mogelijk te maken. Een verzoek om advies aan de Ziekenfondsraad hiervoor is inmiddels in voorbereiding. Dr. H. P. Verbrugge, jeugdarts, geneeskundig inspecteur voor de Moederschapszorg en Kinderhygi~ne.

Literatuur

Het advies van de werkgroep is, alle zwangeten als routine ot) HBsAg-dragerschap te onderzoeken en de kinderen van positieve moeders direct na de geboorte passief met hepatitis B-immunoglobuline, (O,5ml/kg lichaamsgewicht) te immuniseren en aansluitend actief met twee immunisaties met een maand tussenruimte en tenslotte een herhaling vier maanden later (de dosering staat vermeld in de bijsluiter). De beste plaats van de inenting is het anterolaterale dijgebied.

Gezondheidsraad. lnterim-advies inzake rislcogroepen die voor vaccinatletegen hepatitisB in aanmerkingkomen. Den Haag: Staatsuitgeverij.1982(VAR 1982,no43). Gezondheidsraad. Advies inzake hepatitis B. Den Haag: Staatsuitgeverij1983(VAR 1983~no 22). MazelJA, HeijtingRA, SchalmSW, GerardsLJ, BotmanMJ, BanfferJRJ, et al. Gecombineerdepassieveen actieveimmunisatm van zuigelingenvan HBsAg-positievemoeders. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1590-4. Mazel JA. Preventievan perinatalehepatitisB bij pasgeborenen in Nederland. ProefschriftErasmus UniversiteitRotterdam. 1986. 1557

MEDISCH CONTACT

Uitspraken Raad van Beroep

Be6indiging relatie arts-pati6nt; verstrekken van informatie aan verzekeringsgeneeskundige Samenvatting RvB 872/86/01 De klaagster verweet de beklaagde oogarts dat hij op onbehoorlijke wijze had geweigerd haar nog verder als zijn patiEnte te behandelen. Voorts verweet klaagster de beklaagde oogarts dat hij aan een verzekeringsgeneeskundige van het GAK onjuiste en onvolledige informatie had verschaft met betrekking tot haar oogaandoening, waardoor haar een uitkering krachtens de AAW was geweigerd. Bij de behandeling van de klacht werd vastgesteld dat de beklaagde oogarts, nadat klaagster circa anderhalf jaar bij hem onder behandeling was geweest, aan klaagster te kennen had gegeven dat hij haar niet verder wilde behandelen omdat naar zijn mening de noodzakelijke vertrouwensbasis niet langer aanwezig was. In verband daarmee had hij klaagster geadviseerd zich voor verdere behandeling te wenden tot een andere oogarts. Op aandringen van klaagster had hij echter niettemin goedgevonden dater een afspraak werd gemaakt voor een volgend controleconsult enkele maanden later. Enige weken voordat dit volgende controleconsult zou plaatsvinden, schreef de beklaagde oogarts aan de huisarts van klaagster dat hij wegens het ontbreken van de noodzakelijke vertrouwensbasis besloten had klaagster niet verder te behandelen en haar had geadviseerd zich voor verdere behandeling tot een andere oogarts te wenden. Van deze mededeling aan de huisarts was klaagster zelf niet in kennis gesteld. Toen klaagster zich op de afgesproken datum voor her volgende controleconsult bij de beklaagde oogarts meldde, weigerde deze haar daartoe te ontvangen en liet hij haar door zijn assistente meedelen dat hij haar niet verder wenste te behandelen. Anders dan de districtsraad, achtte de Raad van Beroep dit onderdeel van de klacht gegrond. Daarbij stelde de Raad van Beroep voorop dat een arts, wanneer naar zijn oordeel de noodzakelijke vertrouwensrelatie met de patient niet langer aanwezig is, in het algemeen de patient mag adviseren zich voor verdere behandeling tot een andere arts te wenden. Daarbij moet echter aan de volgende voorwaarden worden voldaan: - Aan de patient behoort een aannemelijke motivering te worden gegeven. De patient mag niet verstoken raken van noodzakelijke medische hulp.

-

Ten aanzien van de motivering achtte de Raad van Beroep van belang dat het oordeel van de 1558

arts dat de vertrouwensrelatie niet meer aanwezig is veelal in meerdere of mindere mate op niet goed toetsbare gevoelsmatige gronden berust, hetgeen meebrengt dat het oordeel van de betrokken arts daaromtrent en het daarop gebaseerde advies aan zijn patient in het algemeen behoort te worden gerespecteerd, mits voldoende aannemelijk is dat daarbij geen onzuivere motieven een rol hebben gespeeld. In het onderhavige geval vond de Raad van Beroep geen aanleiding om aan te nemen dat de beklaagde oogarts niet oprecht was geweest in zijn overtuiging dat de noodzakelijke vertrouwensrelatie tussen hem en klaagster niet langer in voldoende mate aanwezig was of dat bij het advies aan klaagster om zich voor verdere behandeling te wenden tot een andere oogarts onzuivere motieven een rol hadden gespeeld. De Raad van Beroep achtte het echter in hoge

mate onbehoorlijk van de beklaagde oogarts dat hij, toen hij eenmaal met de klaagster een nieuwe afspraak had gemaakt voor een volgend controleconsult, geweigerd had die afspraak n a t e komen en klaagster door zijn assistente had laten meedelen dat hij haar niet langer wenste te behandelen. In zoverre werd de klacht door de Raad van Beroep alsnog gegrond verklaard, met oplegging aan de beklaagde oogarts van de maatregel van waarschuwing als bedoeld in art. 627 van het Huishoudelijk Reglement wegens ondermijning van het vertrouwen in de geneeskundige stand. Ten aanzien van het tweede onderdeel van de klacht was de Raad van Beroep met de districtsraad van oordeel, dat de informatieverstrekking van de beklaagde oogarts aan de verzekeringsgeneeskundige van het GAK correct en voldoende was geweest. []

Waarnemingsperikelen Samenvatting R v B 875/86/04 De klacht betrof het verwijt, dat de beklaagde huisarts als waarnemer in weekenddienst voor de eigen huisarts niet had voldaan aan klagers verzoek om een huisbezoek af te leggen in verband met oorontsteking bij drie van zijn kinderen, maar had geadviseerd met de kindeten naar het ochtendspreekuur te komen. De beklaagde arts had op grond van de tamelijk uitvoerige telefonische mededelingen van klager aangenomen d a t e r sprake was van otitis media zonder verontrustende bijverschijnselen en was van mening dat otitis media in het algemeen niet kan worden aangemerkt als een spoedgeval. Naar zijn mening kon klager met de kinderen zonder bezwaar naar het spreekuur komen. Met het oog daarop had hij aan klager gevraagd of hij beschikte over vervoer, hetgeen door klager bevestigend was beantwoord. Een bijkomende overweging voor de beklaagde arts was dat klager met zijn kinderen waarschijnlijk toch zou moeten worden verwezen naar een KNO-arts voor een paracentese, zodat zij van her spreekuur direct door konden gaan naar de KNO-arts, die tijdens de weekenddiensten speciale tijdstippen had gereserveerd voor paracentese. De districtsraad was van oordeel dat de be-

klaagde arts in medisch-technisch opzicht niets te verwijten viel. Niettemin had de beklaagde arts volgens de districtsraad onder de gegeven omstandigheden behoren te voldoen aan her verzoek om een huisbezoek af te leggen, nu het ging om drie zieke kinderen en hij geen dringende bezigheden had die hem verhinderden om voorafgaande aan het ochtendspreekuur het gevraagde huisbezoek af te leggen. Op grond hiervan verklaarde de districtsraad de klacht gegrond, zonder oplegging van een maatregel als bedoeld in art. 627 van her Huishoudelijk Reglement. Van deze uitspraak kwam de beklaagde arts in beroep. De Raad van Beroep was met de districtsraad van oordeel dat de beklaagde arts in medischtechnisch opzicht geen verwijt viel te maken. Anders dan de districtsraad, achtte de Raad van Beroep de omstandigheid dat een huisarts geen andere dringende bezigheden heeft, op zichzelf niet voldoende reden om te voldoen aan een verzoek tot het afleggen van een huisbezoek dat noch op medische gronden, noch op andere gronden noodzakelijk was. In verband hiermee werd de uitspraak van de districtsraad door de Raad van Beroep vernietigd en werd de klacht alsnog in zijn geheel ongegrond verklaard. [] MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

Arts en recht

Aansprakelijkheid (1) Uitspraak Arrondissementsrechtbank te Amsterdam, 20 februari 1985 Een radioloog maakt op verzoek van de orthopedisch chirurg een artrografie van de rechterknie. H i e r d o o r ontstaat een infectie met als gevolg een blijvende invaliditeit van de rechterknie. Deskundigen stellen vast - en beide partijen verenigen zich met dit standpunt - dat de radioloog zorgvuldig en foutloos heeft gehandeld. De pati6nt stelt dat de radioloog, ondanks het feit dat het hier een niet-verwijtbare complicatie betreft, aansprakelijk is voor de ontstane infectie en vordert schadevergoeding. Het betrefl hier een in de gezondheidszorg veel v o o r k o m e n d strijdpunt. Kan men van de arts 'slechts' verwachten dat hij zich inspant volgens de eisen waaraan een zorgvuldig en bekwaam arts m o e t voldoen (inspanningsverplichting) of mag men een gegarandeerd resultaat van hem eisen waaraan hij m o e t voldoen ongeacht de omstandigheden (resultaatverbintenis)? In dit geval wijst de rechtbank het door

de pati6nt verdedigde standpunt af. D e radioloog had alleen een inspanningsverbintenis, die hij correct is n a g e k o m e n ; hij had niet de plicht te garanderen dat nadelige gevolgen bij het m a k e n van een artrografie zouden uitblijven. D e verzekeringsmaatschappijen zullen tevreden zijn geweest over deze rechterlijke uitspraak: als artsen in een dergelijk geval zouden kunnen worden geacht aansprakelijk te zijn v o o r niet-verwijtbare complicaties, zouden de claims niet te overzien zijn; het risico van dergelijke complicaties ligt in beginsel bij de pati6nt. Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein De rechtbank overweegt post alia: Eiser (stelt) dat de overeenkomst tot her verrichten van de artrografie leidde tot een resultaatsverbintenis, nu dit onderzoek op zich geen medische genezing beoogde, maar diende om een diagnose te stellen, hetgeen zonder aantasting van de gezondheidstoe-

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

Hulpverlening aan artsen Het hoofdbestuur der KNMG heeft her initiatief genomen een systeem van hulpverlening tot stand te brengen ten behoeve van artsen die worstelen met problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid (zie MC nr. 9/ 1985, blz. 216). Deze hulpverlening kan in eerste instantie worden geboden via een netwerk van contactpersonen die bereid zijn voor de eerste opvang van deze collegae en hun gezinsleden op te treden. In Twente zijn regionale contactpersonen bereikbaar. Collegae die zich liever aansluiten bij lotgenoten kunnen een beroep doen op een zelfhulpgroep van artsen; deze bijeenkomsten vinden om de twee weken afwisselend in IJsselstein en Wassenaar plaats. Voor nadere inlichtingen gelieve men zich te wenden tot collega J. Diepersloot, secretarisgeneraal der KNMG, of de voorzitter van de initiatiefgroep Prof. Dr. J. Schudel, lid van het KNMG-hoofdbestuur.

MCnr. 48 - 28 november 1986-41

Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe-psychotherapeute, Warmonderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel. 071-155858.

stand van eiser diende te geschieden. Aangezien het onderzoek beoogde een foto te verkrijgen, en dit resultaat inderdaad is verkregen, houdt deze stelling van eiser veeleer in dater een garantieplicht bestond voor gedaagde dat nadelige gevolgen van de artrografie voor eiser zouden uitblijven. Deze stelling is onjuist. De artrografie werd uitgevoerd op verzoek van een orthopedisch chirurg tot wie eiser zich in verband met pijnklachten aan zijn knie had gewend teneinde aan de hand van de resultaten daarvan een diagnose te kunnen stellen en vervolgens over de (mogelijke) behandelingswijze te kunnen beslissen. Niet valt in te zien op grond waarvan aan de arts die de artrografie verrichtte zwaardere eisen zouden mogen worden gesteld dan in het algemeen aan behandelend artsen kunnen worden gesteld. Nu vaststaat dat de radioloog geen onzorgvuldig handelen kan worden verweten, heeft hij aan zijn verplichtingen voldaan en is er geen aansprakelijkheid van gedaagde jegens eiser voor de schadelijke gevolgen van de infectie, ook al is die infectie tijdens het onderzoek ontstaan. De vordering dient derhalve te worden afgewezen, met veroordeling van eiser als de in het ongelijk gestelde partij in kosten van de procedure. []

CONTACTPERSONENREGIO TWENTE

Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937

Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel. 05907-4039 (na 1.9.O0 uur)

J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13 (praktijk), 7557 A V Hengelo/Anna Bi]nstraat 14 (privY), 7552 NC Hengelo (Ov), tel. 074912131/074-439046

Dr. P. Lens, huisarts, Wassenaarseweg 62, 2333 A L Leiden, tel. 071-148333 (toeste14680) of 02502-5725

W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774).

Drs. W. H. Melles, theoloog, relatie- en gezinstherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 (zondagavond van 20.30-22.30 uur)

ZELFHULPGROEP VAN ARTSEN

H. A. M. Bakker, arts, Achtersloot 5, 3401 NR IJsselstein, tel. 03408-83705

Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 A B Maastricht, tel. 043-633444

L. Wijnberg, arts, Nesdijk 3, 1861 MG Bergen (NH), tel. 02208-94624

Prof. Dr. H. G. M. Rooymans, vakgroep Psychiatrie, Wassenaarseweg 52, 2333 A K Leiden, tel. 071-269111

C. Th. van de Bunt, Teylingerhorst 15, 2244 EK Wassenaar, tel. 01751-17995 ***

Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Schiekade 121, 3033 BK Rotterdam, tel. 010-658066

Groepsbijeenkomst eenmaal per twee weken: zaterdag 29 november en zaterdag 13 december a.s.

1559

MEDISCH CONTACT

Opleidingsproblemen in de jeugdgezondheidszorg nader bekeken In Medisch Contact van 19 april 1985 (MC nr. 16/1985, blz. 498) is verslag gedaan van een onderzoek onder sociaal-geneeskundigen in opleiding (sgio's). Het onderzoek bestreek vier van de rift takken van de sociale geneeskunde, te weten de bedrijfsgezondheidszorg, de verzekeringsgeneeskunde, de algemene gezondheidszorg en de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Uit dit onderzoek bleken de problemen her grootst te zijn bij de opleiding in de jeugdgezondheidszorg; het betreft met name de verhouding van de jeugdarts tot zi]n werkgever en de ti]d dat de ]eugdarts werkzaam moet zijn in de jeugdgezondheidszorg. Een groep JGZ-artsen in opleiding bestaat over het algemeen merendeels uit schoolartsen; een kleiner aantal onder hen is als consultatiebureau-arts of stafarts voor een kruisverenigingwerkzaam. Voor het volgen van de opleiding krijgen schoolartsen meestal geheel of gedeeltelijk vri#telling van werkzaamheden; tevens ontvangen zij over het algemeen een bijdrage van 75% of meer in de cursuskosten. De consultatiebureau-artsen (CB-artsen) krijgen noch vrijstelling, noch een vergoeding van de werkgever. Terwijl ongeveer 70% van de schoolartsen een dienstbetrekking heeft van 80% of meer, geldt voor de CB-artsen dat zij altijd part-time werkzaam zijn. Her percentage dienstbetrekking is van belang, omdat krachtens de opleidingseisen voor sociaal-geneeskundigen de praktijkscholing slechts kan plaatsvinden als de werkzaamheden van de sgio minimaal een halve dagtaak omvatten (CSG-besluit no. 1-1983, artikel D 7; MC hr. 30/1983, blz. 944). De sociaal-geneeskundige in opleiding krijgt hierdoor wel een verlenging van de opleidingsduur. Onduidelijk hierbij is in hoeverre de aanduiding 'dagtaak' synoniem is aan 'dienstbetrekking'. Naast de door de werkgever betaalde tijd steekt de jeugdarts vaak tijd in activiteiten waar geen vergoeding tegenover staat. Van de consultatiebureau-artsen is daarnaast bekend dat zij hun consulttijd veelal niet volledig vergoed krijgen. Een complicatie van de verlengde opleidingsduur bij part-time werkzame artsen blijkt bij een vergelijking van twee artsen met een zelfde percentage dienstverband waarbij de een wel vrijstelling van werk krijgt en de ander niet. De tijd besteed aan cursusdagen en stages wordt namelijk bij de praktijkscholingstijd opgeteld, daar men ervan uitgaat dat op deze dagen niet wordt gewerkt. De arts zonder vrijstelling krijgt hierdoor een nog langere

* Dit probleem blijkt inmiddels ook in de andere takken van de sociale geneeskunde, met name in de bedrijfsgezondheidszorg, merkbaar te zijn.

1560

R. Melchers duur van praktijkscholing, aangezien hij de cursusdagen en stages reeds in eigen tijd deed*. OMVANG PROBLEMATIEK

Inventarisatie bij enkele provinciale kruisverenigingen van het aantal consultatiebureauartsen met een arbeidsovereenkomst laat zien dat slechts 20% van hen een dienstverband van 50% of meer heeft; ongeveer 65% heeft een dienstverband van minder dan 40%. Daarnaast werkt nog een aantal artsen op freelance basis (over het algemeen minder dan 30% werkzaam), evenals een groot aantal huisartsen (de meesten voor 1%-5% werkzaam). Dit laat zien dat in principe slechts 66n op de vijf CB-artsen met een arbeidsovereenkomst voor het volgen van de opleiding tot jeugdarts in aanmerking komt. De kruisvereniging stelt echter geen financi~le tegemoetkoming in de studiekosten ter beschikking en de opteiding moet geheel in eigen tijd worden gevolgd; bovendien kunnen velen geen hoger percentage dienstverband krijgen dan 40% 50%, ook al zouden zij dat willen. De problematiek van het kunnen volgen van de opteiding Jeugdgezondheidszorg blijkt zich dan ook toe te spitsen op de consultatiebureauartsen die werkzaam zijn bij de kruisverenigingen. MOET EEN CB-ARTS JEUGDARTS ZIJN?

Reeds lange tijd is er discussie gaande over het gewenste opleidingsniveau van de CB-arts. Soms wordt de indruk gewekt dat artsen die de applicatiecursus voor consultatiebureau-artsen hebben gevolgd volledig als CB-arts functioneren. De PAOG-cursussen worden gehouden in Amsterdam, Leiden, Rotterdam, Nijmegen en Groningen. Ze zijn opgezet om een handvat te bieden aan (huis/kinder)artsen die als consultatiebureau-arts werkzaam zijn. Een parallel is te trekken met de applicatiecursus Sportgeneeskunde. Artsen die deze cursus hebben gevolgd bezitten meer sportgeneeskundige bagage dan andere artsen; het zijn echter geen sportartsen: daarvoor dient een 4jarige opleiding te worden gevolgd. Zo bezitten de artsen die de applicatiecursus voor CBartsen hebben gevolgd meer jeugdgezondheidszorgbagage; zij zijn echter geen jeugdarts. Gezien de doelstelling en plaats van de jeugdgezondheidszorg in het totale bestel van onze gezondheidszorg, is meer specifieke kennis, inzicht en vaardigheid en een verbetering van

attitude nodig. De jeugdgezondheidszorg moet in dezen dan ook als een specialisatie worden beschouwd. Ieder die daarin werkzaam is zou in feite als jeugdarts geregistreerd moeten staan. WENSEN

Door de rechtspositie van de CB-arts bij de kruisvereniging enerzijds en de opleidingseisen van het College voor Sociale Geneeskunde anderzijds zijn slechts weinig consultatiebureau-artsen in de gelegenheid de opleiding tot jeugdarts te volgen. Teneinde meer CB-artsen de mogelijkheid te geven de opleiding in de sociale geneeskunde, tak Jeugdgezondheidszorg, te volgen zal een aantal van de vermelde knelpunten moeten worden opgelost. Kort samengcvat komt dit neer op de volgende wensen: consultatiebureau-arts moet bij voorkeur een jeugdarts zijn. De consultatiebureau-arts die nog niet als jeugdarts is geregistreerd dient in de gelegenheid te worden gesteld de opleiding te volgen. Dit kan door: 9 de arts minimaal 50% werkzaam te laten zijn; 9 de dienstbetrekking te verzekeren voor de duur van de opleiding; 9 studiefaciliteiten te verlenen, zoals omschreven in de CAO voor het Kruiswerk en Tuberculosebestrijding; - Vrijstelling voor een deel van de opleiding op grond van ervaring en gevolgde bijscholingen (applicatiecursus). Verduidelijking van de term 'dagtaak', zoals omschreven in de opleidingseisen. Suggesties hiervoor: 9 Het begrip 'werkzaam zijn' correleren aan het aantal in zorg zijnde kinderen; 9 aanpassing van de norm, bijvoorbeeld: 30% dienstverband gelijkstellen aan een 50% dagtaak (30% is het minimum-dienstverband voor een CB-arts krachtens de AWBZ-erkenningsnormen en voorwaarden voor het Kruiswerk); 9 verduidelijken welke ongehonoreerde activiteiten voor de opleiding mogen worden meegeteld. - Verduidelijking van de berekening van de praktijkscholingsduur. [] - D e

R. Melchers is voorzitter van het Landelijk Overlcg SociaalGeneeskundigen in Oplciding.

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

MEDISCH

CONTACT

,

Grondslagen van de geneeskunde

Michel Foucault: archeoloog en genealoog van onze geneeskunde en gezondheidszorg D e grote w o e d e over de feiten Drie~ntwintig jaar na de publikatie van Michel Foucaults 'La naissance de la clinique' verschijnt dan toch een Nederlandse vertaling van dit belangrijke werk over het ontstaan van onze moderne geneeskunde. Wie naar Foucault grijpt om recepten of aanwijzingen te vinden voor manieren om onze gezondheidszorg en eventueel ook onze geneeskunde te veranderen, in de zin van een rechtvaardiger en humanere gezondheidszorg, komt bedrogen uit. Foucault was van oordeel dat het niet de taak van de intellectueel is hervormingen te ontwerpen en voor te stellen. De taak van de ware intellectueel bestaat erin het heden te denken, dat wil zeggen te expliciteren wat wij onbewust denken en doen. Zelf vergeleek hij zich ooit met een archeoloog die het verzonken voetstuk waarop onze wereld steunt, zocht. Wat zijn de fundamenten van onze geneeskunde? Wat zijn de wortels van onze gezondheidszorg? Hoe denken en handelen wij? Als je het mij vraagt een ambitieuze taak. A. Sheridan noemde Foucault dan ook een beoefenaar van de interne etnologie van onze cultuur. Het ging hem dus nooit om de geschiedenis op zich, maar om het heden. Wie zijn wij? Wat is moderniteit? Wat is er in onze maatschappij gebeurd sinds de Verlichting? Foucault was ervan overtuigd dat indien het mogelijk zou zijn de manier en de wijze waarop wij denken en handelen bloot te leggen, heel onze beschaving zou kunnen worden gewijzigd. Hij drukte zijn doelstelling ooit zo uit: 'Het denken doen bewegen, opdat de dingen werkelijk zouden veranderen'. Inderdaad, veel hervormingen produceren steeds meet van hetzelfde en veranderen weinig aan de basisstructuren van onze werkelijkheid. Maar nu terug naar 'De geboorte van de kliniek'. ANDERS KIJKEN NAAR HET LICHAAM 'De geboorte van de kliniek' is een zeer moeilijk boek. In dit werk toont Foucault aan d a t e r in de eerste helft van de 19de MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

Jan Rolies Michel Foucault (1926-1984) was ervan overtuigd dat we in staat zijn heel onze beschaving te wijzigen als we erin slagen onze manieren van den~en en doen te ontwarren. In 'De geboorte van de kliniek' (1963, Nederlandse vertaling 1986) en in latere werken heeft hij die opvatting toegepast op het medisch bedriff. Drs. J. J. Rolies, docent bi] de afdeling Ethiek in verband met de Geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, laat zien hoe Foucault dacht.

eeuw een breuk heeft plaatsgevonden in de manier waarop artsen kijken naar het lichaam. In plaats van te vragen: wat heb je?, vroegen ze nu: waar doet het pijn? een vraag die de hedendaagse artsen nog stellen. De ziekte moet worden gelokaliseerd in de diepte van het lichaam. Vroeger kwam het erop aan de ziekte van de pati6nt te identificeren en een plaats te geven binnen de klassen van ziekten, nu wordt gezocht naar mogelijke afwijkingen en dysfuncties in het lichaam. Het boek is vooral interessant voor wie is geinteresseerd in de manieren waarop denksystemen in de geschiedenis veranderen. Niettemin zijn er in dit werk bladzijden te vinden die iedereen kunnen boeien. Ik denk speciaal aan de beginhoofdstukken en aan het slot. Hierin bespreekt Foucault de medische utopie van de 18de eeuw. Artsen hoopten toen door grote epidemiologische onderzoeken de maatschappij gezond te kunnen maken. Zij wierpen zich o p a l s de onontbeerlijke regeringsdeskundigen inzake gezondheid en geluk. Nog v66r de geneeskunde therapeutisch effectief werd, droomden artsen reeds van een totale medicalisering van de maatschappij.

In het slothoofdstuk bespreekt Foucault hoe de geneeskunde van het leven een geneeskunde van de dood is geworden. Tot dan had de arts slechts belangstelling voor de levende mens, wiens levenskracht hij wilde bevorderen. In het geopende lijk vond de arts niet alleen de oorzaak van de ziekte, maar ook de dood. Vanaf die tijd werd de strijd tegen de dood 66n van de voornaamste doelstellingen van de geneeskunde. Door de pathologische anatomie werd de mens voor de eerste keer ook object van onderzoek. De geneeskunde was de eerste wetenschap die op basis van onderzoek normerende uitspraken deed: uitspraken over wat normaal functioneren is, gezond en ziek, normaal en abnormaal, natuurlijk en onnatuurlijk. Het mechanisme van de norm zou later worden overgenomen door de sociologie en de psychologie. STAATSBEMOEIENIS In latere artikelen heeft Foucault meer de maatschappelijke rol en betekenis van de geneeskunde en de artsen belicht. In 1976 schreef hij een artikel over de gezondheidspolitiek in de 18de eeuw. Tot aan de 18de eeuw beschouwden de staatshoofden zich als de meesters over leven en dood, daarna achtten ze zich vera~twoordelijk voor het lichamelijk en geestelijk welzijn van de bevolking. Om uit te drukken dat de staten zich gingen bemoeien met het leven in al zijn aspecten, smeedde Foucault de begrippen 'biopolitiek' en 'biomacht'. Om deze staatsbemoeienis te kunnen realiseren werden allerlei instituten opgericht wier taak erin bestond de gezondheidstoestand van de bevolking te registreren, armen en zieken op te vangen, zwangere vrouwen te controleren, steden te saneren, de jeugd te i n s t r u e r e n . . . Wat belangrijk is, is dat Foucault niet zoals vele anderen de medicalisering van de maatschappij terugvoert op de machtsambi1561

,

ties van de medische professie, maar op een bredere politieke seculiere doelstelling; de artsen waren tenslotte slechts instrumenten in de handen van de staat om de bevolking te transformeren tot gehoorzame en gezonde burgers. De biopolitiek als hypothese om de uitbreiding van de gezondheidsvoorzieningen te verklaren, lijkt me heel waardevol. Die hypothese lijkt zelfs nog aan actualiteit te winnen, indien wij de huidige e v o luties zien in de voortplantingstechnologie6n en gentherapie6n. Steeds meer neemt de mens het begin van het leven onder controle om 'normale' kinderen te produceren. De wetenschap kan een belangrijk instrument worden in de handen van de staten om een bevolking van sterke, gezonde, intelligente mensen te produceren. Wat men in de 18de eeuw betrachtte met hygi~nische maatregelen wordt nfi mogelijk langs biochemische weg. GEZONDHEID ALS WAARDE Wat Foucault vooral heeft belicht, is de wil van de staten bet leven in regie te nemen; de verhouding van de burger tot ziekte en gezondheid heeft hij minder onderzocht. In 'De geboorte van de kliniek' citeert hij Guardia, die schreef: 'De gezondheid vervangt het heil'. De geneeskunde als geneeskunde van de dood confronteert de mens met zijn eindigheid en schaart zich tevens aan zijn zijde om, samen met de medische technologie, te strijden tegen de dood. Foucault stelt in dit verband de vraag of de leegte die door de afwezigheid van de goden was ontstaan niet werd opgevuld door nieuwe betogen, waaronder het betoog over de gezondheid. In een wereld die geen uitzicht heeft en waarin de mens voor de mens een wolf is (homo honimis lupus) is gezondheid de basisvoorwaarde om de 'struggle for life' te winnen. Nietzsche wees er in 'De vrolijke wetenschap' op dat in de tijd na de dood van God het leven de hoogste waarde wordt. Leven in de vorm van overleven, langer dan anderen leven, wordt dan een hoge maatschappelijke waarde (H. Achterhuis). In concreto betekent dit dat iedereen aanspraken maakt op maximale gezondheidsvoorzieningen - op het eigen leven als de hoogste waarde staat geen prijs en d a t e r een permanente schaarste ontstaat. We zien dan ook dat in onze maat1562

MEDISCH

CONTACT

schappij de vraag naar een rechtvaardige verdeling van beperkte middelen hoogst actueel is. Het probleem van de moderne gezondheidszorg ligt dan ook eigenlijk niet in het beperkte voorhanden zijn van middelen, maar in de levensideologie die er aan ten grondslag ligt: het leven is de hoogste waarde en men mag en moet alles doen om het te behouden. Leven is op de eerste plaats overleven: de wens voort te leven en de dood te vermijden, aldus Hobbes. ZEKERHEID VERSUS AFHANKELIJKHEID In een interview met R. Bono heeft Foucault gewezen op de dubbelzinnigheid van de moderne gezondheidszorg. Enerzijds geeft ze de mens zekerheid, anderzijds maakt ze hem ook afhankelijk. Meet nog, de gezondheidszorg is ook een instrument om mensen uit te sluiten en in de marginaliteit te houden als gehandicapten, werkonbekwamen, arbeidsongeschikten, enz. Dezelfde dubbelzinnigheid klaagde Foucault aan in de psychiatrie, die behalve een instrument om therapeutische hulp te bieden aan geestesgestoorden een instrument tot maatschappelijke disciplinering en normalisering is in de handen van de overheid. Via geneeskunde en psychiatrie worden de burgers aangepast aan het systeem o f uitgesloten. MAATSCHAPPELIJKEROL ARTSEN Foucault is een van de eersten geweest die hebben gewezen op de belangrijke rol die medici spelen in de moderne samenlevingen. In het voorafgaande heb ik reeds gewezen op de rol die artsen spelen in de biopolitiek en bij het ontstaan van nieuwe betogen (seksuologie, criminologie, psychiatrie). Op het einde van zijn leven heeft Foucault de wijze waarop staten macht uitoefenen gepreciseerd door zich te bedienen van een kerkelijk concept, namelijk de pastoraal. In de moderne tijd, aldus Foucault, zijn de staten begonnen ten opzichte van de bevolking een pastorale macht uit te oefenen. Het leven van de burgers wordt door de staten, hierin geholpen door onder anderen de artsen, geanalyseerd en beregeld. De pastorale functie, die vroeger slechts effectief was ten aanzien van delen van de bevolking, werd in de moderne tijd uitgebreid tot de hele bevolking. De arts is in de seculiere staat een pastor, belast met de leiding van de bevolking naar gezondheid en geluk.

HOE VERDER? In zijn loopbaan heeft Foucault zich vooral beziggehouden met het ontstaan van de menswetenschappen. Hoe ontstaan denkwijzen en welke redelijkheid ligt aan onze instituten en praktijken ten grondslag? Om het heden te begrijpen ondervroeg hij het verleden. Een blauwdruk voor de toekomst is bij hem daarom niet te vinden; wel helpt hij ons goede vragen te stellen. In deze bijdrage heb ik getracht enkele van zijn onderzoekresultaten weer te geven. Wat mij in Foucault, naast zijn eruditie en zijn filosofische inzichten, vooral aanspreekt is zijn solidariteit met de verdrukten en uitgeslotenen. Zijn leven lang is hij opgekomen voor de gevangenen, de homo's, de gekken en de zieken. Ik kan niet beter doen dan hemzeif aan het woord laten: In 1977 schreef Foucault: 'Wat heeft zich in onze hoofden afgespeeld de laatste vijftien jaar? In eerste instantie zou ik zeggen: een woedend verdriet, een ongeduldige, boze gevoeligheid tegen de theoretische rechtvaardigingen, tegen dat hele sluipende proces van geruststelling dat door het zogenaamde 'ware' discours dag voor dag gepresteerd wordt. V66r het bleke decor, opgebouwd door de filosofie, de politieke economie en zoveel andere mooie wetenschappen, hebben zich plotseling gekken opgesteld, zieken, vrouwen, kinderen, gevangenen en die millioenen en nog eens millioenen die gemarteld en vermoord zijn. God weet dat we goed met stellingen, beginselen en woorden waren toegerust om die feiten te verkruimelen. Maar opeens is er dat verlangen om deze zo nabije vreemden te zien en te horen. Hoe is het gekomen dat we zulke onreine wezens opeens onder onze hoede hebben genomen? We zijn door de woede over de feiten overvallen. We verdragen ze niet langer die mensen die ons zeid e n . . , of liever: we verdragen het gesmiespel in onszelf niet langer dat zegt: 'Het doet er niet toe; 66n feit op zich heeft nooit iets te betekenen; luister, lees en wacht; later, verderop, hogerop zal het verkaard worden'. []

Michel Foucault. Geboorte van de kliniek; archeologie van de medische blik. SUN, Ni]megen 1986. ISBN 90 616 8340 1. 356 blz. Prijs: f 34,50. M C nr. 4 8 -

28 november 1986 - 41

I.

I

N u m m e r 48 - 28 n o v e m b e r 1986 - 4 le jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landdijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraai College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.

Bibliotheek

Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.

De b e s t u r e n van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MCnr. 48 - 28 november 1986 - 4 1

1563

~~(~

Nieuwbestuurslid

In de ledenvergadering van 28 oktober jl. is op voordracht van de Nederlandse Vereniging van Verzekeringsgeneeskunde de heer H. van den Haak gekozen als bestuurslid van de LVSG. Na zijn studie aan de Vrije Universiteit van Amsterdam en zijn militaire dienstplicht is hij twee~nhalf jaar werkzaam geweest als verzekeringsgeneeskundige bij de GMD. Sinds 1985 is de heer Van den Haak werkzaam als arts bij de Sociale Verzekeringsraad, een orgaan dat zich onder andere bezighoudt met advisering aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid inzake de sociale zekerheidsregelingen, alsmede belast is met een toezichthoudende en coOrdinerende taak. In januari is hij met

~-~~

Nieuwevoorzitter per l januari 1987:A. M. C. van de Zandt

Met ingang van I januari 1987 krijgt de LHV een nieuwe voorzitter. Op deze datum zal A. M. C, van de Zandt, huisarts te Nieuwegein, de huidige voorzitter W. J. de Regt opvolgen. Op 30 oktober jl. werd deze benoeming door de ledenvergadering van de LHV unaniem bekrachtigd. Tijdens deze ledenvergadering werden tevens M. J. A. de Wit en A. C. J. van der Hoeven voor een periode van drie jaar herkozen als lid van het Centraal Bestuur.

~.~~

LHV-agenda- 1987 De LHV-agenda 1987 is verschenen. E6n dezer dagen ontvangen alle leden van de LHV deze agenda weer. Mocht u onverhoopt geen exemplaar ontvangen, dan kunt u deze agenda alsnog aanvragen bij de LHV. Een telefoontje (030-823881) naar het bureau is voldoende.

lnformatiebijeenkomstenin Zwolleen Den Haag

Op dinsdag 2 december en op donderdag 11 december organiseert de LAD respectievelijk in Zwolle en in Den Haag informatiebijeenkomsten voor haar leden. Op beide bijeenkomsten zal de professional die de leiding heeft van een cursus, die de LAD in bet voorjaar van 1987 gaat organiseren, een inleiding verzorgen waarin het functioneren van artsen in dienstverband onder de druk van bezuinigingen, fusies, reorganisaties etc., centraal zal staan. Steeds vaker blijken LAD-leden 'in de knel' te komen wat betreft hun functioneren. Zij krijgen te maken met anders gestructureerde samenwerkingsverbanden, met het verdedigen van de eigen positie naar boven en naar beneden, met het verdelen van geldmiddelen binnen beperkte budgetten en met een toenemende hoeveelheid papierwerk. Dat roept spanningsvelden o p e n her is niet altijd even eenvoudig daar op een goede manier mee om te gaan. De LAD wil daarom een eursus organiseren die in ieder geval aandacht zal

1564

zijn opleiding Sociale Geneeskunde, tak verzekeringsgeneeskunde, gestart. Desgevraagd geeft de heer Van den Haak aan een bijzonder belang te hechten aan de beheersing en bevordering van de kwaliteit van de sociale geneeskunde. Het bevorderen van de kwaliteit van de opleidingen, alsmede het optimaal gebruik maken van de beschikbare middelen en bet tot stand brengen van een goede co6rdinatie tussen de verschillende takken van de sociale geneeskunde en tussen de socialeen curatieve geneeskunde, spelen hierbij onder andere een rol bij. Zijns inziens ligt hier een belangrijke taak voor de LVSG, die door haar plaats in de sociale geneeskunde en de relatie met de KNMG zich uitstekend leent voor deze taak. Voorwaarde is wel dat de LVSG breed wordt gedragen door de sociale geneeskundigen en betrokkenheid van de individuele leden zo groot mogelijk is. Hier zal nog hard aan moeten worden gewerkt.

besteden aan de onderwerpen: sociale vaardigheden, conflicthantering, vergader- en onderhandelingstechnieken. Hoe de cursus er verder uit zal zien bepalen de leden voor een deel zelf door bijvoorbeeld op een van de eerdergenoemde informatieavonden onderwerpen voor de cursus aan te dragen. Zo ontstaat een op maat gesneden cursus waarvoor ongetwijfeld belangstelling zal bestaan. Op de informatieavonden zullen leden van het Centraal Bestuur verder opening van zaken geven over bijvoorbeeld de laatste stand van zaken betreffende de CAO-onderhandelingen, de werking en reikwijdte van _ CAO'en, de gevolgen van functiewaardering etc. De avond in Zwolle vindt plaats in Hotel Wientjes, de avond in Den Haag in het Nederlands Congresgebouw; aanvang van beide avonden: 19.30 uur. Meet informatie wordt gegeven door de afdeling Public Relations van de LAD, tel. 030 - 823332.

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

~~)

Voorzitterin jaarrede: 'Oppassen dat we geen institutionelezwartkijkersworden'

'Mensen raken gedemotiveerd, de werkdruk neemt toe en woorden als arbeidsduurverkorting brengen bij menigeen enig hoongelach teweeg, omdat de herbezettingsgelden al zijn verdwenen voordat ze zijn geteld.' Dat zei voorzitter Aghina in zijn jaarrede op de algemene ledenvergadering van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD). De LAD-voorzitter zei ervoor bevreesd te zijn dat tijdens het tweede kabinet-Lubbers de afbraak van de gezondheidszorg door zal gaan. 'LubLAD-voorzitter J. C. F. M. Aghina: bers mag zijn karwei afmaken', 'Ook reel positieve punten' aldus de voorzitter, 'maar dan hoop ik oprecht dat we her woord 'karwei' niet behoeven te vervangen door 'ons stelsel van sociale zekerheid' of 'ons hoger onderwijs' of 'onze gezondheidszorg' of 'onze zorg voor ouderen". Volgens hem heeft het daar overigens wel alle schijn van, nu de bezuinigingen in de gezondheidszorg zover worden doorgevoerd. Naar aanleiding van het stuklopen van de onderhandelingen van de CAO-Ziekenhuiswezen zei Aghina onder meer dat de door de werkgevers voorgestelde verlaging van de aanvangssalarissen van onder andere jonge academici met zo'n 400 gulden per maand onaanvaardbaar is voor de LAD. Bovendien zei hij van mening te zijn dat bij de totstandkoming van nieuwe arbeidsvoorwaarden rekening dient te worden gehouden met de uitkomsten van de pakketvergelijking; deze heeft aangetoond dat grote groepen van overheidspersoneel en bijna alle trendvolgers soms aanzienlijk in salaris achterlopen bij personeel dat werkzaam is in het particuliere bedrijfsleven.

Hogere loonlijn

De LAD wil bovendien de mogelijkheid openhouden voor een eventuele hogere loonlijn voor specialisten in dienstverband. 'In ieder geval mag het niet zo zijn, dat het inkomen van specialisten in dienstverband wezenlijk zou gaan verschillen van dat van hen die voor eigen rekening en risico praktizeren', aldus de voorzitter. Hij doelde hierbij op her functiewaarderingsonderzoek dat in het kader van het Generaal Akkoord met de Landelijke Specialisten Vereniging voor vrijgevestigde specialisten wordt gehouden; de uitkomsten van dat onderzoek worden eind 1986 verwacht. De LAD ziet met spanning het eind van dit jaar tegemoet met betrekking tot de academische ziekenhuizen. Dan zullen de plannen betreffende een nieuwe honoreringsregeling voor de medische specialisten in de academische ziekenhuizen bekend worden. Minister Deetman heeft toegezegd bij de bepaling van de hoogte van de inkomens van het medisch-wetenschappelijk personeel rekening te zullen houden met de uitkomsten van het eerdergenoemde LSV-onderzoek. De LAD zal erop toezien dat dit ook gebeurt en wil bovendien onderhandelingen openen over garantieregelingen voor de zittende personeelsleden. LAD-voorzitter Aghina vindt dat de LAD 'niet simpel kan afwachten, maar als het nodig is opnieuw actie zou moeten voeren om tot een goede honoreringsregeling te komen'. Aghina kondigde aan, dat zal worden doorgegaan op de weg van de arbeidstijdnormalisering. 'Ik geef toe, dat we er nog lang niet zijn. Het ziet ernaar uit dat de werktijden van 60 ~ 70 uur zullen zakken naar 50 55 uur per week. Dit is nog steeds geen 40 uur per week, maar het is een belangrijke aanzet in de goede richting', aldus de voorzitter.

M C n r . 48 - 2 8 n o v e m b e r 1986-41

Veel bereikt Aghina wees erop dat ervoor moet worden gewaakt in deze tijden van bezuiniging al te pessimistisch te zijn. Hij vroeg zich af of 'wij niet langzamerhand institutionele zwartkijkers zijn geworden'. Kijkend naar het afgelopen jaar zag hij toch een grote hoeveelheid positieve punten die door de LAD zijn bereikt. Hij memoreerde het tot stand komen van werktijdenregelingen voor assistent-geneeskundigen in een aantal academische ziekenhuizen, waardoor de werktijden voor deze artsen zullen worden teruggebracht. De LAD-voorzitter noemde ook de plannen voor invoering van de Arbeidswet voor artsen een goede zaak; deze wet voorziet in een maximale werkweek van 48 uur gemiddeld per zes weken. Aghina toonde zich verheugd over het goede functioneren van de Vacaturebank voor artsen, een initiatief van de LAD en het GAB te Utrecht. 'De Vacaturebank loopt kort gezegd als een trein. Het bemiddelingspercentage is in de laatste j aren steeds verder gestegen en op het ogenblik wordt 60% van alle aangeboden vacatures via de bank vervuld. Ook de vacaturetelefoon is een groot succes. Deze telefoon wordt gemiddeld 600 keer per week gebeld en voorziet duidelijk in een behoefte.' Ook in diverse CAO's zijn in het afgelopen jaar aardige successen geboekt. In het kruiswerk is een nieuwe CAO afgesloten, waarin een nieuwe reiskostenregeting is opgenomen, die erop neerkomt dat degene die de verplichting krijgt gebruik te maken van een eigen auto, een toeslag krijgt op de vergoeding woon/werkverkeer op de dagen waarop een dienstreis wordt gemaakt. Over een nieuwe CAO voor de Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg is inmiddels een principeovereenkomst bereikt. Deze nieuwe CAO zou moeten ingaan per 1 januari 1987; belangrijk in deze CAO is d a t e r een overwerkregeling voor alle medewerkers is overeengekomen, die ingaat net het 40e uur. Ook interessant is een vergoeding in het kader van de bereikbaarheidsdiensten, die thans ook voor de hogere functionarissen gelden. Verder werd de vakantietoeslag verhoogd van 7 89 naar 8% en tot slot werd overeengekomen dat iedere werknemer die in december 1986 in dienst is van een instelling vaUend onder de C A O - A G G Z een eenmalige uitkering krijgt van f 300,-- netto. Dit vanwege het felt dat de gelden die beschikbaar waren voor verbetering van de arbeidsvoorwaarden in 1986 wegens opschorting van de onderhandelingen over een nieuwe CAO niet konden worden gerealiseerd. Het ori6nterend lidmaatschap, hoe dat uiteindelijk ook zal worden ingevoerd, acht de voorzitter van bijzonder belang: 'Juist nu is het belangrijk dat artsen in Nederland zich aaneensluiten. Dat hun belangen, of ze nu specialist zijn of verzekeringsgeneeskundige, in Ioondienst of vrijgevestigd, door de daartoe meest geschikte beroepsorganisaties worden behartigd op die plaatsen waar dat het hardst nodig is, namelijk in politiek Den Haag. Ik verwacht dan ook veel van het ori6nterend lidmaatschap. Op die manier krijgen artsen de gelegenheid om voor een relatief gering contributiebedrag kennis te maken met onze beroepsorganisatie en te bezien of de vooroordelen die er binnen grote groepen artsen en aspirant-artsen bestaan, ook inderdaad worden bewaarheid. Het is dan aan ons om aan te tonen dat die vooroordelen niet terecht zijn, dat de KNMG met haar maatschappelijke verenigingen juist voor de jonge arts veel kan doen, kortom om een klimaat te scheppen waarin ook die jonge arts zich thuisvoelt binnen onze Maatschappij', aldus de voorzitter. Tot slot kondigde Aghina aan dat de LAD op dit moment initiatieven ontwikkeld om werkzoekende leden door middel van sollicitatietrainingen daadwerkelijk te gaan steunen bij het zoeken naar een baan.

1565

OFFICIEEL Personalia uit de Afdelingen Nieuwe leden Mw. L. Achthoven, Rotterdam B. Ad~r, Rotterdam B. T. H. J. Arends, Utrecht A. C. J. de Backere, Alphen Mw. C. M. J. E. R. Bakker, Amsterdam F. A. M. van Balen, Amersfoort J. van Balen, Schiedam Mw. J. G. van Balen-Everts, Schiedam Mw. I. H. Barels, Groningen A. P. Beekhuis, Tiel G. B. W. E. Bennink, Heerlen J. H. W. Bergmann, Groningen L. C. A. Bernts, Tilburg Mw. Th. C. M. Beijerinck-Tensen, Haarlem Mw. M. F. Bienfait, Rotterdam J. Biert, Arnhem A. J. Boeke, Utrecht C. G. G. Boeken Kruger, Rotterdam W. K. F. Boekhortz, Nijmegen H. W. E. Bongaerts, Nijmegen A. J. Boom, Amsterdam Mw. M. H. Boos, Gooi en Eemland Mw. C. A. Boot, Tilburg P. V. H. M. Bots, Groningen Mw. H. N. Buitelaar, Rotterdam H. A. M. van der Cammen, Woerden Mw. S. I. Chin-On, Amsterdam V. Coopman, Almelo C. H. G. Daniels, Utrecht C. J. Dekker, Zwolle A. H. A. W. Elsen, Tiel R. J. R. Eyk, Nijmegen Mw. J. M. Eijsvogel, Nijmegen M. B. J. M. Evers, Leiden D. C. Flikweert, Haarlemmermeer Mw. J. M. Fritsche-Vajda, Utrecht Mw. M. G. van Gelderen, Amsterdam Mw. M. M. van Genderen, Leiden J. Geurts, Utrecht E. L. Gorsselink, Maastricht F. P. Greeven, Utrecht A. N. Groothuizen, Utrecht Mw. H. M. Gijsman-Kruidenier, Leiden Mw. J. F. ter Haar, Leiden J. J. Hage, Heerlen P. W. Hanlo, Utrecht P. J. P. M. Hanssen, 's-Hertogenbosch J. M. van de Hatert, Nijmegen Mw. Y. F. Heijdra, Nijmegen Mw. M. J. Hermans-Broos, Gouda A. Hiddema, Leiden L. W. F. Hooftman, Utrecht G. M. P. Houben, Nijmegen G. B. Huisman, Nijmegen F. J. R. van Hijfte, Utrecht C. R. Janssen, Utrecht C. E. de Jonge, Buitenland Mw. A. M. Jonker, Groningen J. A. Kanhai, Rotterdam F. A. Kaster, Voorne Putten/Rozenburg B. Kauer, Enschede Mw. J. E. J. Kershaw-Wolsky, Zwolle 1566

B. ter Keurst, Utrecht J. van Klarenbeek, Utrecht E. M. S. Klein, Rotterdam M. A. J. de Kok, Amsterdam J. M. Kros, Amsterdam W. M. Kruithof, Rotterdam D. Kruijthoff, Zuidhollandse Eilanden J. M. J. Krul, Utrecht H. D. W. B. Kuitert, Oude IJssel Mw. A. J. E. M. Lampe-Schoenmaeckers, Amsterdam N. G. Leeksma, Almelo A. G. J. Leenen, Maastricht W. P. M. Lemaire, Maastricht Mw. A. M. C. van Lier, Utrecht S. Lobatto, Leiden H. W. van Loen, Helmond L. J. Lubbers, Amsterdam R. E. Lulf, Haarlemmermeer L. J. Lukkes, Groningen A. Ph. W. M. Maat, Rotterdam J. Maclaine-Pont, Zwolle W. F. Mailette de Buy Wenniger, Amsterdam H. J. C. van Made, Groningen M. J. van der Meulen, Amsterdam J. J. J. Meulenberg, Rotterdam Mw. S. B. Moeniralam~ 's-Gravenhage Mw. A. Mutsaerts-Stoffer, 's-Gravenhage T. C. P. M. Mutsaerts, 's-Gravenhage Mw. E. J. Mijs, Breda P. L. Oey, Haarlemmermeer Mw. M. J. Oortman, Rotterdam A. G. M. van Oosterhout, Nijmegen D. A. Opstelten, Utrecht R. van Otterlo, Amsterdam Mw. P. M. van Overstraten Kruysse, Eindhoven Mw. A. M. A. Oyen-Meijs, Utrecht Mw. M. Pen, Purmerend A. I. Pennock, Rotterdam B. Plas, 's-Hertogenbosch Mw. L. E. Plet, Amsterdam J. B. Pronk, Purmerend Mw. H. E. M. de Ree-Oosterbaan, Groningen G. H. J. Remmen, Nijmegen J. van Riel, Tilburg Mw. A. E. van 't Riet, Utrecht R. C. Rietbroek, Nijmegen Mw. P. A. Ringelberg-Verhoeven, Rotterdam A. H. de Roest, Rotterdam A. P. M. de Rooij, Eindhoven J. J. Roth, Rotterdam H. Rumpt, Groningen Mw. C. C. D. van der Rijt, Rotterdam Mw. M. H. A. T. Salden, Alkmaar M. van Scheepen, Schiedam A. C. J. Schuite, Midden Limburg C. J. B. M. Seesing, Oude IJssel W. J. Sengers, Rotterdam Mw. E. L. A. Smeets, Eindhoven A. J. J. M. Smeur, Nijmegen J. G. M. Snel, Amsterdam Mw. G. A. M. Steenhof, Nijmegen M. S. M. Steijn, Zwolle

H. E. J. H. Stoffers, 's-Gravenhage C. Sutterland, Rotterdam P. R. H. Teeuwissen, Nijmegen E. Teunissen, Nijmegen R. L. Tieland, Utrecht L. M. Timmer, West-Friesland A. J. M. Timmermans, Enschede J. C. F. A. Timp, Nijmegen E. G. Vas, Amsterdam Mw. A. J. Veldkamp, Friesland Oost B. J. W. Venmans, Breda Mw. L. M. Vermeer, Nijmegen A. W. A. Vermeulen, Leiden A. J. Vermeij, Rotterdam A. G. R. Visman, Tilburg P. W. J. Vlake, Nijmegen W. van Vliet, Amsterdam R. A. Vos, Zuidhollandse Eilanden F. W. Freeling, Maastricht J. van Vugt, Delft K. van Vugt, Nijmegen J. P. Wekker, Rotterdam Mw. M. A. J. Werkhoven van Keulen, Zwolle Mw. J. M. Westdorp, Amsterdam K. R. M. Wettstein, Vecht F. A. Wijburg, Amsterdam H. G. A. van Wijk, Leiden A. H. A. Wilbrink, West-Friesland Mw. D. Witte, Amsterdam R. J. Wolvius, Utrecht H. J. Wouters, Schiedam J. E. Wuffing Bosma, Groningen F. W. Wuister, Schiedam M. J. H. Wijnands, Maastricht Mw. W. H. van Zelst, Leiden W. Aalders, Heerenveen Mw. G. A. van Albada-Kuipers, Leiden L. J. Arwert, Alkmaar J. F. Badloe, Schiedam B. J. Bakker, Gorinchem Th. J. G. Bakkum, Haarlem J. H. Bent, Amsterdam Mw. M. H. Bierema, Deventer Mw. M. E. Bloemendaal, 's-Gravenhage A. M. Boeyinga, Tiel C. A. G. J. Bonarius, Kennemerland Mw. H. Bootsma, Friesland Noord J. C. M. Bouwmans, 's-Hertogenbosch Th. J. M. Breuer, Eindhoven R. Breumelhof, Utrecht Mw. M. L. A. Broekhuizen, Leiden F. J. Burger, Amsterdam Mw. E. W. C. M. van Dam, Utrecht Mw. Y. J. Debets-Ossenkopp, Amsterdam J. H. Deelen, Zutphen Mw. M. H. Dekker, Amsterdam K. T. Diep, Nijmegen T. F. M. Dijkgraaf, Rotterdam J. W. R. Dijkstra, Utrecht J. P. R. Doornbos, Zaanland W. van Eden, Utrecht Mw. M. J. A. van Eijndhoven, Nijmegen J. Ferwerda, Haarlem MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

OFFICIEEL G. K. Fierstra, Kennemerland Mw. W. J. Fokkens, 's-Gravenhage Mw. A. L. M. Gieskes-Gussenhoven, Leiden Mw. C. A. Goense, Groningen W. J. H. Goossens, Nijmegen C. S. de Graaff, Leiden C. Griep, Leiden M. W. de Haan, 's-Gravenhage K. J. Hagedoorn, Buitenland G. E. Hagenbeek, Amsterdam L. Hakvoort, Groningen J. W. M. C. Hendriks, Nijmegen A. S. N., HirzaUa, Emmeloord C. J. A. Hogewoning, Dordrecht J. van den Hombergh, Buitenland F. W. Jansen, Leiden Mw. G. M. Jansen-Raben, Helmond Mw. L. E. J. M. Joosen, Oude IJssel G. J. Jukema, Leiden J. Kemper, Amsterdam Mw. A. C. Kloos-Fr61ich, Leiden Mw. V. V. A. M. Knoers, Nijmegen A. G. J. de Koningh, Rotterdam E. H. Koppejan, Midden Limburg P. E. J. M. Kuypers, Maastricht J. Lam, Amsterdam A. S. Lampe, 's-Gravenhage R. P. van 't Land, West-Friesland F. B. Langius, Leiden C. M. Lely, Buitenland A. E. Loeliger, Buitenland X. P. N. M. Mallens, Amsterdam C. M. Migalski, Bergen op Zoom/Roosendaal M. C. Mooij, Alkmaar C. L. Mulder, Groningen

R. J. W. Muns, Utrecht J. Mus, Amsterdam Mw. M. M. G. Nonneman, Leiden R. Perlberger, 's-Gravenhage T. P. A. Poelsma, Nijmegen Mw. E. van Poelwijck, Amsterdam J. G. Post, Groningen J. van der Reijden, Rotterdam R. J. Roben, Gouda Mw. B. A. Roldaan, Amsterdam Mw. M. E. Rommelse, Heerlen I. C. G. Roos, Amsterdam J. A. Ruiter, Alphen R. E. Sart, Rotterdam P. H. J. M. van de Sande, Leiden

Nieuwe aspirant-leden O. G. Ahlers, Nijmegen R. Beekman, Utrecht P. J. van den Bent, Rotterdam L. M. L. J. Bohnen, Nijmegen P. J. E. van Bommel, Nijmegen A. J. A. Bremers, 's-Hertogenbosch P. Bunschoten, Nijmegen J. P. H. C. Buysrogge, Nijmegen Mw. J. J. van den Ende, Rotterdam H. R. Fuhring, Rotterdam C. M. van Gestel, Leiden G. J. A. M. van Gorp, Nijmegen Mw. J. M. van Hagen, Rotterdam W. A. ter Harmsel, Rotterdam Mw. C. A. M. van Helvoort-van Dommelen, 's-Hertogenbosch

Mw. A. E. A. Hemelaar, Nijmegen Mw. M. M. van den Heuvel-Eibrink, Utrecht S. Hofman, Nijmegen Mw. M. T. W. Huntink-Sloot, Nijmegen Mw. H. A. M. van den Hurk, Nijmegen C. A. van de Kar, Utrecht Mw. J. M. Kamperman, Groningen R. B. J. Klop, Nijmegen E. M. Kluitman, Nijmegen Mw. J. C. van Latum, Rotterdam R. Leder, 's-Gravenhage W. T. J. Liethof, Utrecht W. A. F. Marijt, Leiden F. F. van der Meulen, Nijmegen Mw. M. J. Noordam, Rotterdam A. H. A. M. van Oijen, Nijmegen E. H. G. M. Oomens, Rotterdam Mw. G. J. M. van de Plas, Apeldoorn J. G. K. Posthuma, Groningen Ph. van de Rijt, Nijmegen M. Roos, Leiden Mw. M. Scheffer, Leiden J. S. A. G. Schouten, Nijmegen H. F. J. Schr/ider, Nijmegen Mw. F. S. M. Stom, Nijmegen E. J. C. Teunissen, Leiden Mw. M. H. Timmermans, Utrecht A. Verrips, Nijmegen Mw. M. C. Vissers, Nijmegen R. Wit, Rotterdam P. E. J. de Wit, Nijmegen Mw. E. M. Witteman, Nijmegen D. A. Zee, Rotterdam Mw. M. H. J. I. Zuidema-Witteman, Leiden

Nascholing voor de huisarts t/m februari 1986 Kopij voor deze rubriek dient v66r de eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. 1. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, 3526 X D Utrecht. Tel. 030-823294/299.

14 januari 1987 'Psychotherapie voor de huisarts'. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen. Tel. 080-517050/51.

Landelijke geo__rganiseerde cursussen

11 februari 1987 'De chronische patient'. Inlichtingen: Bureau PAOG Nijmegen. Tel. 080-517050/51.

17 december 'Cervico-brachialgie6n'. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053-892409. 3 februari 1987 Symposium over hulpverlening bij kindermishandeting. Plaats: Orthopedagogisch Instituut, Amsterdam. Inlichtingen: Vereniging tegen Kindermishandeling. Tel. 070-507011.

R__egionaal geo_rganiseerde cursussen Regio Zuid-Oost Nederland (Nijmegen en Omstreken) 17 december Kinderorthopedie voor de huisarts (herhaling). Inlichtingen: Bureau PAOG, Mw. I. Sjakshie, Johannes Wierlaan 1, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen. Tel. 080-517050/51.

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41

Regio Over-de-lJssel 12 en 26 januari; 9 en 23 februari; 9 en 23 maart 1987 Avondcyclus 'ECG'. Plaats: Universiteit Twente, Gebouw TW/RC C 238. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053-892409. Regio Zuid-West Nederland (Rotterdam en Omstreken) 15 en 16 januari; 12 en 13 februari 1987 Identiek programma over 'De benauwde pati6nt'. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, 't Landswerf 219, 3063 GG Rotterdam. Tel. 010-4116614. Regio Midden-Nederland (Utrecht en Omstreken) 19 februari 1987 'Kinderpsychiatrie'. Inlichtingen: Bureau PAOG Utrecht, Bijlhouwerstraat 6, 3511 ZC Utrecht. Tel. 030-331123, toestel 217/218.

1567

S3}Z$r C 9163

OFFICIEEL

Jaarverslag LOSGIO over 1985 Hieronder treft u aan het jaarverslag van het Landelijke Overleg Sociaal-Geneeskundigen In Opleiding (LOSGIO) over 1985. De activiteiten van het LOSGIO worden mogelijk gemaakt door de financi~le steun van de L VSG. De inhoud van her jaarverslag valt onder de eigen verantwoordelijkheid van her LOSGIO. SAMENSTELLING In her LOSGIO zijn vertegenwoordigd al degenen die de opleiding Sociale Geneeskunde in een der vier grootste takken (Algemene Gezondheidszorg, Verzekeringsgeneeskunde, Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en Jeugdgezondheidszorg) volgen door een afgevaardigde en een plaatsvervangend afgevaardigde van iedere cursusgroep. Deze overleggroepering - het platform - komt tweemaal per jaar bijeen. Vanuit bet platform wordt de stuurgroep gekozen, van iedere tak twee vertegenwoordigers en een 'ontkleurde' voorzitter. Ultimo 1985 bestond de stuurgroep uit de volgende personen:

Voorzitter R. Metchers, als opvolger van P. Wouters Jeugdgezondheidszorg: M. de Moel Mw. H. Lemmens-Tan Algemene Gezondheidszorg: W. Stoop vacature Verzekeringsgeneeskunde: W. Steen R. Foekens, als opvolger van F. Bergfeld die in juni is overleden. Arbeids- en Bedrofsgeneeskunde: E. Hoekstra Mw. J. Bloot, als opvolger van G. Tanke Als ambtelijk secretaris treedt op Mw. J. Mantel-Dusamos van her bureau van de LVSG. SGIO EN VOLONTAIR Aandacht werd besteed aan het signaal d a t e r sgio's als volontair werkzaam zijn. Een werkgroep werd samengesteld die deze materie inventariseerde en een standpunt voorbereidde ten behoeve van stuurgroep en platform. In een nota werd aangegeven dat de positie van de sgio/volontair een andere is dan die van de assistent in opleiding/ volontair, waarover door LAD en KNMG uitspraken zijn gedaan in MC nr. 28 en 30/1982. Drie onderscheiden aspecten werden nader uitgewerkt: juridische, professionele en emotionele. Het LOSGIO heeft vooral naar de professie toe een taak, maar dan raakt men al gauw aan het materiEle; de consequenties naar de opleiding toe, bet aandachtsveld van het LOSGIO, leken secundair. De schaal waarop degenen in opleiding als volontair werkzaam zijn, leek binnen de sociale geneeskunde zeer klein. Reden waarom werd besloten hierop niet verder aetie te ondernemen, maar te volstaan met het toezenden van de nota aan de LAD. SGIO IN DE OPLEIDINGSCOMMISSIES WETENSCHAPPELIJKE VERENIGINGEN Naar aanleiding van het feit dater vanuit een van de wetenschappelijke verenigingen een verzoek binnenkwam om een vertegenwoordiger van de sgio's aan te wijzen voor de opleidingscommissiewerd hiervoor een procedure vastgesteld, tnmiddels is conform deze procedure een sgio benoemd in de opleidingscommissie van de NVJG. 1568

SUPERVISIE Een belangrijk onderwerp in bet verslagjaar was de supervisie. In februari bracht een werkgroep verslag uit van de door haar in 1984 gehouden enqu6te naar de supervisie. Naar aanleiding hiervan werd in de platformvergadering gevraagd naar een uitspraak van het LOSGIO over de vraag of een sgio zijn eigen supervisor zou moeten kunnen kiezen. De meerderheid vond dat de keuze van de supervisor, in of buiten de eigen dienst, vrij zou moeten zijn. Getracht zou worden de pro's en contra's van her een en her ander op papier te zetten. Als punten die hierbij een rol spelen werden genoemd: her doel van de supervisie en de eisen die in iedere tak worden gesteld door de SGRC. De discussie is nog niet afgerond. CONTACT MET DE OPLEIDINGEN - Verschillende malen werd voor nieuw gestarte opleidingsgroepen een introductie over het LOSGIO verzorgd. - Bij de opleiding Algemene Gezondheidszorg te Leiden werd een niet-arts tot cursusleider benoemd. Het LOSGIO meende dat het aanbeveling verdient dat een cursusleider een sociaal-geneeskundige in de betreffende tak is. Zonder de kwaliteit van de aangestelde cursusleider ter discussie te stellen heeft het LOSGIO aan de NVAG laten blijken her te betreuren d a t e r voor de functie van cursusleider geen arts met de juiste kwaliteiten kon worden gevonden. - Het LOSGIO verzocht de opleiders om de deelnemers aan de opleiding inspraak te verlenen in de inhoud van het cursorisch deel van de opleiding. Een vertegenwoordiging van het LOSGIO heeft met de opleiders jeugdgezondheidszorg een gesprek gehad over de mogelijkheden van concretisering. Gezien de belangen van cursisten bij hun 'eigen' cursusprogramma is van inbreng door gevorderde cursisten bij lesprogramma's voor 'jongeren' afgezien. Afgesproken werd zo mogelijk medewerking te verlenen aan het formuleren van toetsbare leerdoelen, een opdracht die door de SGRC aan de cursusleiders is gegeven. Het LOSGIO heeft bemiddeld bij het zoeken naar gemotiveerde cursisten en het komende jaar zal het overleg van start gaan. - Op verzoek van de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg werd gekeken naar de opzet lesprogramma voor de opleiding verzekeringsgeneeskunde aan dit institum. Aangegeven is dat her LOSGIO deze opzet ziet als een stap in de richting van een optimale gebruikskwaliteit van de opleiding. PROBLEMEN IN DE JEUGDGEZONDHEIDSZORG De resultaten van de in 1984 gehouden enqu~?te naar de knelpunten in de opleiding zijn in 1985 gepubliceerd (MC nr. 16/1985). Een van de conclusies was dat deze knelpunten in de jeugdgezondheidszorg het grootst waren. Met name gaat het om de verhouding van de jeugdarts tot zijn werkgever en het percentage dat men in de jeugdgezondheidszorg werkzaam moet zijn om de opleiding te mogen volgen. De problematiek werd verder bestudeerd en uitgewerkt in een artikel, dat begin 1986 ter publikatie zal worden aangeboden.

KNMG-contributie 1986

Vriendelijk v e r z o e k ik de l e d e n die d e contributie over 1986 nog niet h e b b e n voldaan dit zo spoedig mogelijk te willen doen. V o o r uw m e d e w e r k i n g zeg ik u bij v o o r b a a t hartelijk dank. J. D i e p e r s l o o t

MC nr. 48 - 28 november 1986 - 41