Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN D I T N U M M E R

Ebola-virus, verwekker van een in Zaire en Soedan waargenomen hemorrargische koorts. ©Michel Cogan/Rapho, Transworld Features, Holland BV

Interview met geneticus dr. Peter Goodfellow Persoonlijke pillen - H. MAASSEN

1500

De identiteit van de palliatieve zorg Van puberteit naar volwassenheid -1. UERZ

1503

Bereikbaarheid voorwaarde voor huisartsenzorg Slechte bereikbaarheid reden voor opzeggen behandelovereenkotnst? - R.M.S. DOPPEGIETER en N.J.L.H. VAN'T GRUNEWOLD

1506

Arts geen technisch uitvoerder Vragen bij het voorstel van wet euthanasie - w. SCHIMMEL

1510

Loopbaan in balans Jaargesprekken kunnen burn-out voorkomen - E.I. VAN LEEUWEN-SEELT en I.M. HELLEMANS

anf* 1513

I

Praktijkondersteuning in achterstandswijken Amsterdams achterstandfonds stimuleert vernieuwing huisartsenzorg 1517

R. VAN HOEVE en P. VAN DIJK

HIV-besmetting en geheimhoudingsplicht Hoe een gewetensconflict kan warden voorkomen - A.E DE SAVORNIN LOHMAN

1520

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Promotie Dementie, een moeilijke diagnose Veldwerk de sociaal-geneeskundige Boek Toekomstbespiegelingen Dagboek In het diepe! Arts en recht Agenda Voorzitterscolumn ORDE

Officieel

54 nr. 44 • 5 NOVEMBER 1999 • MEDISCH CONTACT

1494 1495 1496 1498 1509 1512 1519 1522 1523 1524 1526 1527 1528

(mimmmm

Medisch Contact WeekbladtmdeKNMG teL03028239n Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, eindredacteur a.i. R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. RJ.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B. Verblackt, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N, van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C M . Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] Raad van Advies Medisch Contact l.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts RW. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.R Rijksen Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrljfsinformatie bv. Corner Plaza, Planetenbaan 96-99,3606 AK Maarssen Postbus 1110,3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgie Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

BEURZEN WETENSCHAPPELIJKE OPLEIDING VOORVROUWEN De Stichting Fonds Catharine van Tussenbroek wil het wetenschappelijk werk en de wetenschappelijke opleiding van vrouwen bevorderen. Hiertoe steh het fonds in 2000 beurzen beschikbaar voor vrouwen voor wie de gangbare financieringskanalen niet openstaan. Aio's, oio's, bursalen en postdocs komen in principe gedurende hun formele aanstelling niet in aanmerking voor het fonds.

ken aan een proefschrift of vervolgonderzoek. De beurzen zijn bestemd voor een korte studiereis naar het buitenland of voor het bijwonen van workshops, symposia, grote congressen (mits een voordracht wordt gehouden of een poster gepresenteerd) en/of korte bezoeken aan buitenlandse wetenschappelijke instellingen voor onderzoek, aan bibliotheken of archieven. Het fonds subsidieert geen drukkosten van het roefschrift of stages in het .tader van een scriptie.

1^

Een aantal beurzen is bestemd voor vrouwen die na hun promotie enige tijd aan een instelling voor onderzoek of onderwijs in het buitenland willen doorbrengen en voor afgestudeerde vrouwen die in het buitenland een promotieonderzoek willen voorbereiden. Deze beurzen bedragen maximaal f 12.500,-. De overige beurzen zijn reisbeurzen van maximaal f 2.500,voor vrouwen die zonder of met zeer geringefinancielesteun wer-

Aanvraagformulieren kunnen tot 1 februari 2000 worden besteld en dienen voor 15 februari 2000 te worden ingezonden. In mei 2000 valt de beslissing over de aanvraag. Voor meer informatie: dr. J. Koek-Noorman, secretaris Fonds Doctor Catharine van Tussenbroek Postbus 13337 3507 LH Utrecht

DOELMATIGHEID IN ZORG Het College voor de zorgverzekeringen (CVZ), voorheen de Ziekenfondsraad, heeft een lijst samengesteld van 31 onderwerpen, met eventuele indicaties voor oplossingen van onderwerpen die doelmatiger kunnen worden uitgevoerd. Enkele voorbeelden hiervan zijn 'de organisatie van de huisartsenzorg' en de 'diagnostiek en behandelingen van aandoeningen van het bewegingsapparaat'.

Al deze onderwerpen zijn in het rapport 'Doelmatigheid van zorg gewikt en gewogen' verder uitgewerkt. Deze lijst is verkrijgbaar bij het College voor zorgverzekeringen: Postbus 396 1180 BD Amstelveen telefoon: 020 347 5668 fax: 020 347 5447 e-mail: [email protected]

HANDREIKINGEN naar aanleiding van project HOP Om de communicatie te verbeteren tussen huisartsen, fysiotherapeuten, en oefentherapeuten Mensendieck en Cesar zijn door de betreffende beroepenorganisaties, verenigd in het project HOP, handreikingen uitgegeven. In deze handreikingen worden de volgende onderwerpen behandeld: de indicatiestelling, de verwijsbrief, consultatie, het tussentijdse contact en de verslaglegging. ledere handreiking omvat een stapsgewijze weergave van de werkwijze van de huisarts en van de therapeut. De werkwijzen worden toegelicht. Ook worden begrippen uiteengezet en wordt kort aangegeven hoe huisarts en therapeut over het betreffende onderwerp tot goede samenwerkingsafspraken komen. De handreikingen worden begeleid door een algemene toelichting en een vragenlijst ter inventarisatie van de bestaande samenwerking tussen de partners en van de knelpunten daarin. Het geheel is weergegeven op vijf geplastificeerde kaarten op A5-formaat. De handreikingen - die ook bruikbaar zijn bij scholing, nascholing en trainingen van kwaliteitsfunctionarissen - zijn te bestellen bij: het Nederlands Paramedisch Instituut, Postbus 1161, 3800 BD Amersfoort

Opiage 32.000

h\

AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS

vak en wattnachap

Druk Tijl Offset, Zwolle jggj I

De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een redactiestaluut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in llcentie uitgegeven voor de KNMG. ©1999, KNMG Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemming van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudlgen. ISSN 0025-8245

9

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot 1.200 woorden (2 biz. MC) of indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorden (3 biz. MC), inclusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en geen eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

MEDISCH CONTACT • 5 NOVEMBER 1999 • 54 nr. 44

H0^MIW^!Wiffl Ben V.M. Criil

Rechter beeindigt zwartepieten Is het een tendens of een toevallige samenloop? Dat de rechter moet uitmaken of, welke en sinds kort ook wanneer bepaalde gezondheidszorg moet worden verleend? Vorige maand nog werd het oordeel van de Utrechtse rechtbank gevraagd in de zaak van een vrouw die eiste haar 80-jarige vader een - in de ogen van enkelen onzer coUega's - potentieel medisch zinloze behandeling te laten ondergaan. Vorige week legde de president van alweer - de rechtbank in de domstad de regionale zorgverzekeraar ANOVA de verpHchting op om vier al maanden op de wachthjst staande dames als de wiedeweerga hun broodnodige thuiszorg te leveren. Aanstaande maandag 8 november wordt de uitspraak in hoger beroep verwacht van een soortgehjke zaak, maar nu tegen de staat, die zijn zorgplicht niet zou nakomen. Ook zorginsteUingen hebben zich al voor een soortgelijk 'deUct' in het gerechtsgebouw moeten melden. Het lijkt zo langzamerhand voor patienten lonend om hun wachttijd in de rechtszaal door te brengen.

achterstandswijken te verbeteren. Leermomenten voor elders: praktijkondersteuning voor huisartsen is zinvol, beheerstaken moeten hierbij niet worden onderschat en een pot met geld alleen blijkt niet zonder meer tot goede plannen te leiden. In hoeverre de auto met chauffeur tijdens de Amsterdamse diensten voldoende zekerheid verschaft om binnen de arbitraire vijftienminutengrens overal te kunnen komen, valt te betwijfelen, gezien de verkeerssituatie die ik meestal in Amsterdam aantref Het zou sowieso al schelen als dienstdoende artsen - en dat geldt voor heel Nederland - vrijelijk van de busbaan mogen gebruikmaken. Dan zijn de tips van Doppegieter en Van't Grunewold om de behandelingsovereenkomst met een verre patient op te zeggen misschien ook minder vaak nodig.

A

ls medisch specialist heeft u het wat dat betreft wat gemakkelijker, al begint in de almaar uitdijende ziekenhuizen intern het vijftienminutencriterium ook al een punt van zorg te worden. Zorgelijker is het feit dat u wat personeelsmanagement betreft een wat verwaarloosde groep bent. In het Academisch Ziekenhuis Groningen is dat onderkend en zijn er heuse jaargesprekken ingevoerd. Even ja, je betaalt als patient AWBZ-, ziekenfonds- of wennen misschien, maar waarom niet particuliere ziektekostentoegepast wat elders in het premie en op het moment bedrijfsleven als heel gewoon en dat je aanspraak wilt maken op Pot met geld nuttig wordt ervaren? Mits er een hetgeen waarvoor je dacht verzekerd goede vertrouwensbasis aanwezig is en te zijn, mag je achter aansluiten. Dat alleen de mogelijkheid tot tweerichtingsstond niet in de polisvoorwaarden, niet genoeg... verkeer. Met meer plezier als arts aan en het hoort dus ook niet. het werk kunnen blijven, moet niet Ondertussen schuiven overheid, alleen voor u maar ook voor het verzekeraars, AWBZ-uitvoeringsziekenhuismanagement een lonkend perspectief zijn. organen en zorgaanbieders elkaar de zwartepiet toe. Daar schieten de patienten natuurlijk niet echt lets mee op. Hun verontwaardiging wordt dan ook niet zelden an een lonkend perspectief is zeker sprake in in de spreekkamer geventileerd. Wat dat betreft is het het interview met geneticus Peter Goodfellow. goed dat de rechter nu heeft bepaald dat de rol van de Medicijnen op maat en misschien uiteindelijk verzekeraar wat actiever mag zijn dan enkel geld nog goedkoper ook. Dat moet minister Borst aandoorsluizen, premies verhogen en reclame maken. Als spreken. Afgelopen weekend bleek uit berekeningen het aan de commissie-De Vries ligt moeten de vervan het CBS dat de kosten in '98 weer harder waren zekeraars zelfs de geneesmiddelenmarkt op. Met vergestegen dan in de jaren daarvoor. schillende medicijnpakketten in het hele land Hoe niet alleen mevrouw Borst maar ook verzekerden winnen, maar toch ook weer graag tientallen andere prominenten de verre toekomst zien, regionaal werken. Rara. kunt u volgende week lezen in de fraaie driedubbeldikke fuUcolour Jubileumspecial van Medisch Contact ter gelegenheid van 150 jaar KNMG. n Amsterdam heeft de regionale zorgverzekeraar 'Geneeskunst in de 21ste eeuw' luidt de titel. Zeg uw (van oudsher ZAO) zich - getuige het artikel van afspraken voor volgend weekend maar af, want daar Van Hoeve en Van Dijk verderop in dit nummer heeft u na het bezoek aan uw brievenbus geen tijd meer sinds drie jaar samen met de lokale huisartsenvoor. Overdreven? Wacht maar af. vereniging succesvol ingespannen om de zorg in de

T

V

I


1495

Nieuws - Sprdvy - Nachrichten - Izvestie - Nouvelles - News - Noticias - Haberler

MEDI BETERE VOORLICHTING OVER BORSTIMPLANTATIE

Z

owel plastisch chirurgen als patientenorganisaties moeten de voorlichting aan vrouwen die een siliconenborstimplantatie overwegen, verbeteren. De vrouwen zouden standaard het advies moeten krijgen bedenktijd te nemen. Dat schrijft de commissie-Siliconen-implantaten van de Gezondheidsraad in een advies aan minister Borst. De commissie pleit ervoor nader te onderzoeken hoe de voorlichting kan worden verbeterd. Daarbij moet de rol van de eerste Hjn, met name die van de huisarts, ook aandacht krijgen. Plastisch chirurgen en patientenorganisaties zouden gezamenlijk protocoUen moeten opstellen over de informatie in folders en over andere aspecten van de voorUchtingsprocedure. De voorlichting moet niet alleen verwijzen naar de vaststaande mogelijke bijwerkingen en risico's, maar ook naar de niet wetenschappelijk bewezen, maar door sommigen wel ervaren en aan siliconenimplantaten toegev\rezen bijwerkingen. Ook de alternatieven verdienen meer aandacht, aldus de commissie. Op grond van wetenschappelijke literatuur concludeert de commissie dat het bestaan van een verband tussen siUconen-borstimplantaten en auto-immuunziekten onaannemelijk is. Sommige onderzoekers melden een versterkte (auto-)immuunreactiviteit bij draagsters. Het is de commissie op dit mo-

1496

GEEN PANIEK OM VARKENSGRIEP?

E

en tien maanden oud meisje uit Hong Kong houdt de gemoederen van menig wetenschapper bezig. Ze is eind September in het Tuen Men ziekenhuis succesvol behandeld tegen griep, maar het virus dat ze droeg, heeft alle kenmerken van een virusstam die bij varkens voorkomt. Een verontrustende ontdekking, omdat uit analyse van bewaard weefsel blijkt dat de Spaanse griep die in 1918 wereldwijd miljoenen slachtoffers eiste ook door varkens is doorgegeven, meldt New Scientist (30 oktober).

ment niet duidelijk welke waarde aan deze bevindingen moet worden toegekend. Ze ziet (auto-)immuunreactiviteit vooralsnog als een normaal voorkomend verschijnsel en auto-immuunziekte als een ontaarding daarvan. Onderzoek met een lange follow-up zou hierover uitsluitsel kunnen geven. De com-

Wetenschappers van het National Institute for Medical Research in Londen en virologen van de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta onderzoeken momenteel monsters van het virus dat het patientje droeg. De ernst van de zaak is vooralsnog onduidelijk. 'De vraag is altijd: 'hoe geen loos alarm te slaan en tegelijkertijd voorkomen dat je de put dempt als het kalf verdronken is', zegt Alan Kendal, die in de jaren tachtig de leiding had over de CDC-griepprogramma's. Eerdere uitbraken van varkensgriep veroorzaakten volgens hem 'vals alarm'. In 1986 kreeg een Nederlander een ernstige longontsteking nadat hij een varkensvirus had opgelopen. In 1977 werd een vergelijkbaar virus ontdekt bij een handvol Amerikanen. Geen van deze virussen veroorzaakte een pandemie. Twee jaar geleden sloeg in Hong Kong de angst voor griep toe nadat een virusstam die bij kippen voorkomt achttien mensen infecteerde van wie er zes overleden. Volgens de wereldgezondheidsorganisatie WHO zijn veel landen nauwelijks voorbereid op een eventuele pandemie-uitbraak, waarvan de laatste in 1957 en 1968 plaatsvonden en miljoenen sterftegevallen veroorzaakten.'^BV

missie heeft geen aanwijzingen gevonden voor een verhoogde kans op kanker of verlate detectie daarvan bij vrouwen met borstimplantaten. De percentages beschadigde implantaten die uit onderzoek naar lokale complicaties naar voren komen, zijn volgens de commissie.

ondanks mogelijke vertekening, verontrustend hoog. Om beschadiging zo vroeg mogelijk te signaleren moet er een landelijke registratie en nauwkeurige follow-up van alle draagsters komen. In Nederland dragen naar schatting 25.000 tot 30.000 vrouwen siliconen-borstimplantat e n . « BV


HARTSLAG VOORSPELT VROEGTIJDIGE DOOD

D

e snelheid waarmee de hartslag na inspanning weer terugkeert naar normaal is een goede voorspeller van de kans om vroegtijdig te sterven. Dat blijkt uit een onderzoek gepubliceerd in de New England Journal of Medicine van 28 oktober. De onderzoekers gingen uit van de verandering van het hartritme in de eerste minuut na inspanning. Uit het zes jaar durende onderzoek blijkt dat mensen bij wie de hartslag zich na inspanning langzamer dan normaal herstelt een viermaal grotere kans hebben om vroegtijdig te sterven dan mensen bij wie het hart zich normaal herstelt.

Hoewel slechts 26 procent van de 2.428 volwassenen die deelnamen aan het onderzoek een ongewone hersteltijd had (een vermindering met twaalf hartslagen per minuut of minder in vergelijking met de hartslag bij totale inspanning), kwam 56 procent van de sterfgevallen onder hen voor. Rekening houdend met verschillende factoren die de resultaten kunnen bei'nvloeden, zoals het gebruik van medicijnen en risicofactoren voor hartziekten, hadden de mensen met een langzamer herstel van de hartslag nog steeds een grotere kans om te overlijden. Aan de hand van de hersteltijd van het hart zouden arisen kunnen bepalen of patienten maatregelen moeten nemen tot gezondere leef-

gewoontes of eventueel gebaat zijn bij een hartoperatie. De resultaten kunnen bovendien onnodige behandeling voorkomen, menen de onderzoekers. 'Voor mensen van wie het hart normaal herstelt na inspanning kunnen de risico's van een hartoperatie groter zijn dan de voordelen', aldus onderzoeker dr. Michael S. Lauer. << BV

GEKLEURDE CONTACTLENZEN VERBETEREN LEZEN

D

yslectische mensen kunnen baat hebben bij het dragen van gekleurde contactlenzen. Dat concludeert onderzoeker David Harris in Journal of the American Optometric Association. Hij

MET EXTRA ZUURSTOF MINDER MISSELIJK

P

atienten tijdens en na een operatic meer zuurstof toedienen, kan misselijkheid als gevolg van anesthesie sterk verminderen. Dit blijkt uit een onderzoek van Amerikaanse en Oostenrijkse onderzoekers. Ze vergeleken het gebruik van 80 procent zuurstof in het gasmengsel met de gebruikelijke 30 procent, ook in Nederland een gangbaar percentage. De patienten kregen tot twee uur na de operatic ecnzelfde percentage zuurstof tocgediend. De verhoogde zuurstoftoediening zorgt ervoor dat het aantal patienten met klachten over misselijkheid met de helft afneemt. Aan het onderzoek werkten 231 patienten mee die een darmoperatie ondergingen. Ongeveer de helft van de deelnemers kreeg tijdens de anesthesie en de twee uur na de operatic 30 procent zuurstof tocgediend, de andcre helft 80 procent. In het novembernummer van het vakblad Anesthesiology schrijven de onderzoekers niet exact te weten hoe de verhoogde zuurstof de misselijkheid vermindert. Ze veronderstellen dat tijdens abdominale operaties de ingewanden/darmen niet de normale hoeveelheid zuurstof krijgen als gevolg van het snijden in of de tijdelijke verplaatsing van de organen om de operatie mogelijk te maken. Weefsel reageert op onvoldoende zuurstofvoorzie-


ning door neurotransmitters en andere chemische boodschappers aan te maken, die misselijkheid en braken veroorzaken. De misselijkheid wordt doorgaans verholpen door medicijngebruik. 'Extra zuurstof toedienen is een goedkope, veilige methode, die misselijkheid net zo goed vermindert als ieder medicijn', menen de onderzoekers. Doorgaans hebben naar schatting zeven van de tien mensen last van misselijkheid na anesthesie. - ; BV

onderzocht het gebruik van gekleurde contactlenzen nadat enkele patienten hem vertelden dat de getinte lenzen die ze kregen voorgeschreven als remedie voor een vorm van kleurenblindheid, ook het lezen verbeterden. Voor het onderzoek is aan 47 dyslectische kinderen en volwassenen gevraagd leestesten te doen met en zonder de gekleurde lenzen en met lichtgetinte placebolenzen, zogenaamd speciaal ontwikkeld om te helpen met lezen. De deelnemers lazen gemiddeld zes woorden per minuut sneller met de placebolenzen en twaalf woorden per minuut sneller als ze de gekleurde lenzen droegen, een verbetering van ongeveer 15 procent. Harris denkt dat het dragen van gekleurde lenzen het meest oplevert voor mensen die last hebben van visuele distorsies bij lezen. Volgens Harris zou het dragen van de lenzen het lezen vergemakkelijken omdat dyslexie wordt veroorzaakt door defecte zenuwcellen die lopen van de retina naar de visuele cortex. Deze cellen reageren het sterkst op geel-oranje licht en gekleurde lenzen zouden helpen dit licht te filteren. << BV

1497

0 ' i % i t w mmww Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaal 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

1 September-maatregel Veel stof is er al opgewaaid rond de 1 september-maatregel. Een grote groep allergiepatienten die ons zeer aan het hart gaat, dreigt stilzwijgend de dupe te worden. Ook al lijken allergieen door hun fluctuaties vaak van kortdurende aard, een defect in het immunologisch systeem maakt dat allergie in het rijtje chronische ziekten thuishoort en medische interventie vraagt. Tel daarbij op dat ruim 24 procent van de Nederlandse bevolking allergische klachten heeft die veelal familiair zijn bepaald. De conclusie luidt dat allergic een complex medisch probleem van chronische aard is, met vergaande sociale en financiele gevolgen. Ondanks deze heldere feiten, worden allergische aandoeningen door de overheid niet serieus genomen. Met de beruchte 1 september-maatregel bevestigt de staat wederom zijn hiaat in structurele kennis over de medische en financiele consequenties van allergie. Mensen met allergie degraderen tot tweederangspatienten, omdat een willekeurige selectie geneesmiddelen die zij ter beteugeling van hun chronische aandoening nodig hebben, nu van voUedige vergoeding wordt uitgesloten. Medici en apothekers weten als geen ander dat dezelfde therapie voor dezelfde indicatie op patient A het gewenste effect heeft, maar bij patient B ernstige bijwerkingen kan hebben. Het van voUedige vergoeding uitsluiten van twee eerste keus niet-sederende antihistaminica (Claritine en

Zyrtec), cinnarizine en diverse vormen van cromoglicinezuur, leidt tot een onjuiste en onverantwoorde uitdunning van het arsenaal medicijnen voor allergiepatienten binnen een cluster. Het uitsluiten van eerstekeus preparaten frustreert in veel gevallen het FT(T)0, een door de overheid sterk gestimuleerde samenwerkingsvorm tussen huisarts en apotheker. Diezelfde overheid stelde het (geneesmiddelenvergoedingssysteem GVS), in, een succesvol substitutiesysteem, waarmee een arts eenvoudig het geschiktste middel binnen een cluster kan kiezen. Duidelijk is dat patienten massaal zuUen aandringen op verstrekking van een vergoed middel, waardoor het GVS door substitutie tevens de beul van de 1 september-maatregel wordt. In onze omgeving treedt op grote schaal substitutie op, waarbij vaak duurdere medicijnen worden voorgeschreven. De geplande bezuinigingen worden niet gehaald en veilige geneesmiddelen zijn de dupe van een slecht doordachte maatregel. De status van de allergiepatient moet worden heroverwogen. Tevens verzoeken wij de overheid om de ongelijkheid binnen bepaalde clusters

Rectificatie In de voorzitterscolumn van de LAD (MC 42/1999, biz. 1451) is de naam van de ondervoorzitter verkeerd gespeld. Dit moet zijn dr. P.M.R.M. de Grood.

(het cluster niet-sederende antihistaminica staat niet alleen, dit geldt ook voor de antischimmelcremes en calciumpreparaten) op te heffen zodat artsen, apothekers en patienten een eerlijke keus uit alle medicijnen kunnen maken, een keuze die gebaseerd is op zuiver medische overwegingen. Breda, oktober 1999 DR. Z. PELIKAN, alkrgoloog en DRS. O. VEREST, apotheker

Ereloon De opbrengst van het honorarium van de huisarts Een poosje geleden citeerde Ben Crul in zijn hoofdredactionele column het volgende uit het 'blauwe boekje', medische ethiek en gedragsleer van de KNMG anno 1959:'De arts, ontvangt geen salaris of loon, maar een honorarium, een ereloon.' Cruls conclusie anno 1999 is dat in Nederland de gezondheidszorg wordt onderbetaald. Ter illustratie: Inkomsten per uur: Als ik mijn praktijkopbrengsten van een jaar deel door 52 dan vormt dat bedrag mijn 'weekomzet'. Hiervan wordt 50 procent uitgegeven aan praktijklasten; personeel, huisvesting, kantoorkosten, praktijkvoering, etc. Van die andere 50 procent betaal ik mijn woonkosten en voorzie ik in mijn levensonderhoud. Omgerekend naar opbrengsten per uur betekent dit dat ik in de week met minimale werklast / 75,- per uur verdien. De week daarvoor was de opbrengst van mijn werkzaamheden / 33,per uur.

Dit was een week van 92 arbeidsuren, inclusief een zondagsdienst en een avond-/ nachtdienst. Kleinere praktijk: Mijn praktijkomvang is met 1.680 patienten kleiner dan de norm (drievierde) Dit is omdat ik mijn tijd wil besteden aan taken die nu niet bezoldigd zijn, zoals het houden van een lezing op een huisartsennascholingscursus of het meedoen met een project met als doel verbetering van de zorg aan demente bejaarden. De contacten met mijn patienten en het werken aan nieuwe ontwikkelingen op inhoudelijk gebied geven mij de kracht om lange dagen te maken. Dat is niet meer mogelijk wanneer ik het niet meer kan opbrengen om een huishoudelijk hulp te betalen, en ook niet meer de kosten van mijn nascholing kan betalen. En van welk geld moet ik de kosten van de nachtdiensten gaan betalen? Die schijnen / 23.000,- per jaar per huisarts te bedragen! Toekomst: Ik zou willen dat in de toekomst de huisartsgeneeskunde serieus wordt genomen, inclusief het honorarium dat nodig is voor alle werkzaamheden van iedere huisarts. Leiden, oktober 1999 KEA FOGELBERG, huisarts

Obstakels voor opleidingscapaciteit huisartsen Nii kwam ik nog met de schrik vrij bij het lezen van het artikel over de opleidingscapaciteit huisartsen van Lode

MEDISCH CONTACT • 5 NOVEMER 1999 • 54 nr. 44

The burden of unpayable debt (2) Reactie op de brief van C. Rietsema (MC 38/1999 biz. 1270). Wigersma en Ben Bottema (MCnr. 41/1999, biz. 1392). Maar wat als hun plannen werkelijkheid worden? Het venijn zat daarbij in de staart, want wat aanvankelijk een goed verhaal leek over mogelijkheden om de opleiding te verbeteren, ontaardde in een onzinnig en ronduit marxistisch getint voorstel. Beide hoogleraren maken in het artikel onderscheid tussen 'gewone werkervaring' en 'waardevoUe werkervaring'. De gewone ervaring heeft betrekking op het alledaagse huisartsenwerk. Aangezien dit natuurlijk maar een heel gewone dagtaak is - het mag eigenlijk geen naam hebben kunnen wij volgens hen pas van waardevoUe ervaring spreken als wij ons ook bezighouden met 'bestuur, onderzoek of onderwijs, hetgeen mag worden beloond met een hoger inkomen. Dan wordt het financieel ook weer interessant om bij dat kader te gaan horen'. (Deze laatste zin verdient het om nog eens overgelezen te worden). Wat wordt hier eigenlijk gezegd? Beginnende huisartsen moeten inkomen inleveren om functies in onderwijs, onderzoek en bestuur een hoger salaris te kunnen bieden en zo aantrekkelijker te maken. U heeft onder minimale fmanciele omstandigheden twaalf jaar hard gewerkt om te worden wat u nu bent - huisarts maar dat betekent nog niet dat u de omzet van uw binnenkort te starten praktijk ook geheel de uwe mag noemen! U doet weliswaar al het werk zelf, alle bedrijfsrisico's zijn voor u, u bent volledig verantwoordelijk voor het runnen van een toko met 2.000 patienten, met personeel en alles erop en eraan, u wordt geacht alle rekeningen zelf te betalen en u moet nog steeds uw bed uit als er 's nachts wordt gebeld. Maar omdat wij dit allemaal niet voldoende reden vinden om u te laten verdienen waar u recht op

Volgens collega Rietsema's realistische wereldbeeld zijn niet de westerse landen en hun bankwezen de oorzaak van de hoge schuldenlast van de ontwikkelingslanden. Die moeten we volgens hem zoeken bij de vele roverhoofdmannen in de ontwikkelingslanden met hun exorbitante defensiebudgetten en andere nutteloze prestigeprojecten. Ik zou hem willen vragen met wie die roverhoofdmannen zaken doen? Is dat niet toch vaak datzelfde rijke westen? Nederland is wapenexporteur nummer 6 of 7 van de wereld. Per hoofd verdienen we waarschijnlijk meer dan enig ander land daaraan. Binnenkort is er weer een wapenbeurs in 'vredesstad' Den Haag. Alle roverhoofdmannen zijn daar welkom. Reden tot bijstelling van het realistische wereldbeeld? Den Haag, oktober 1999 E. WENNEN, sociaaUgeneeskundige

heeft, houden we jaarlijks een deel van uw omzet in, waar we een aantal opleidings- en stafmedewerkers van gaan betalen, die anders niet op dat werk zouden afkomen omdat het te weinig betaalt en eigenlijk ook helemaal niet leuk is. Dat staat er! Amstelveen, oktober 1999 A. GOBEL, huisarts

Gezondheidszorg Palestijnen (1) De auteur van het artikel 'Israel dwarsboomt gezondheidszorg voor Palestijnen' (MC 41/1999, biz. 1395) beschrijft de problemen, waarmee Palestijnen in de Palestijnse gebieden te maken hebben, zeals de hindernissen die zij op hun reizen door deze gebieden tegenkomen. Het valt niet te ontkennen dat Israelische soldaten veelvuldig veiligheidscontroles uitvoeren. Jammer genoeg kan Israel zich nog steeds niet permitteren om ook maar het geringste risico te nemen. Deze controles zijn helaas nog steeds bittere noodzaak. Dat Israel daardoor de gezondheidszorg voor Palestijnen willens en wetens dwarsboomt, is derhalve een uitspraak die niet uitgaat van de realiteit, waarbij nog steeds rekening dient te worden


gehouden met vervoer van verboden wapens of zelfmoordenaars op weg naar Israel om een aanslag te plegen. Verder zou ik graag van de schrijver de documenten willen ontvangen van de gevallen, waarbij het opzettelijk laten wachten van een Palestijn heeft geleid tot een 'fatale afloop'. Hij schrijft dat dit vaak het geval is. Ik kan mij een geval herinneren. Ik vraag mij af wat de bedoeling van dit stukje is geweest. In ieder geval is het geen poging om beide volkeren op hun zoektocht naar vrede zelfs nabestaanden van Israelische en Palestijnse intifada-slachtoffers kwamen vorige maand voor een verzoeningsbijeenkomst bijeen te steunen. Integendeel. Stukjes als deze ademen de sfeer van de vijandige jaren die achter ons liggen en doen alleen maar afbreuk aan elke vredespoging. Den Haag, oktober 1999 DRS. HADASSA HIRSCHFELD, adjunctdirecteur Centrum Informatie en Documentatie Israel (CIDI)

Gezondheidszorg Palestijnen (2) In het artikel 'Israel dwarsboomt gezondheidszorg voor Palestijnen' (MCnr. 41/1999, biz.

1395) maakt de schrijver duidelijk dat Israel de verbindingen tussen de stukken land onder Palestijns gezag zodanig bemoeilijkt dat talrijke gevallen fataal aflopen. Hoe vreselijk dan ook meldt de schrijver niet dat dezelfde Palestijnen er geen been in zien om zo - vermomd als zwangere, zieke of ziekenbegeleider - Israel binnen te komen om daar hun terroristische activiteiten te ontplooien. Verder lijkt het alsof het alleen aan de Israelische autoriteiten ligt dat er nog steeds geen publieke drinkwatervoorzieningen zijn, noch elektriciteitsvoorzieningen, noch behoorlijk onderwijs, water of infrastructuur, terwijl de Palestijnse autoriteit toch al jaren de touwtjes in handen heeft. Zelfs de internist Jannes Mulder geeft een aanwijzing dat dit toch echt ligt aan de Palestijnse autoriteit zelf Hij vergeet ook even te melden dat een Palestijn die openlijk kritiek uit op de heer Arafat zo de gevangenis indraait. De kritiek is onder andere dat ondanks alle bijdragen uit de wereld er nog steeds een gigantische moeder- en kindsterfte is. Het is buitengewoon suggestief dat er een tabelletje met deze strekking staat afgebeeld onder de kop die doet vermoeden dat Israel dit op haar geweten heeft, terwijl er een vergelijkbare zuigelingensterfte in Syrie is. Israel zou absoluut anders moeten omgaan met de inwoners van de Palestijnse autoriteit. Maar ondertussen willen wel vele Palestijnse zieken naar Israel. Niet alleen omdat in Israel de gezondheidszorg redelijk goed is, maar ook omdat iedereen wordt behandeld: jood, christen of arabier, rijk of arm. In hun eigen gebied zijn ze daar niet zeker van. Het stukje is tendentieus, onevenwichtig en half waar. Amsterdam, oktober 1999 ROSA VAN DER WIEKEN-DE LEEUW, arts

1499

mnnmm

PERSOONLIJKE PILLEN Farmacogenomie levert bouwstenen voor nieuwe medicijnen Farmacogenomie is het jonge onderzoeksgebied dat zich inzet om de snel toenemende kennis over de erfelijke eigenschappen van de mens om te zetten in nieuwe en betere medicijnen. De geneticus dr. Peter Goodfellow is een van de meest vooraanstaande onderzoekers op dit gebied. Volgende week verzorgt Goodfellow 'De Anatomische Les', de jaarlijkse publiekslezing van het Amsterdams Medisch Centrum en de Volkskrant.

ROBERT CROMMENTUYN HENK MAASSEN

G

entechneuten zijn hard op weg de geheimen van het mensehjke DNA te ontrafelen. Volgens de huidige prognoses zal het menselijke genoom in 2002 volledig in kaart zijn gebracht. In het kielzog van deze ontwikkeHng werken andere wetenschappers aan het vinden van nuttige toepassingen voor de schat aan informatie die de genetici blootleggen. Een van hen is dr. Peter Goodfellow (48), zelf ook geneticus en senior vice-president Discoveries Worldviride van de farmaceutische multinational Smithkline Beecham (SKB). Goodfellow is bij SKB verantwoordelijk voor farmacogenomie, een onderzoeksgebied dat zich in zijn korte bestaan in een bijzonder warme belangstelling heeft mogen verheugen. En dat is niet zo vreemd: als de beloften worden ingelost zal farmacogenomie leiden tot tal van nieuwe en vooral betere medicijnen. VERKEERDE P R O T E J N E N

project, brengt in hoog tempo de sequentie van het menselijk genoom in kaart, en daarmee de eiwitten die het menselijk lichaam produceert. Het aantal mogelijke 'aangrijpingspunten' voor medicijnen groeit daardoor exponentieel. Misschien nog belangrijker is het werk van een consortium van de Britse liefdadigheidsinstelling The Wellcome Trust met tien onderzoeksinstellingen en vijf farmaceutische bedrijven waaronder SBK. Dit samenwerkingsverband investeert miljoenen guldens om de variabiliteit in het menselijke genoom vast te stellen. Want hoewel het genenpakket van de mens voor een groot deel identiek is, veroorzaken de verschillen serieuze problemen. Die genetische variatie is

ervoor verantwoordelijk dat sommige mensen geen baat hebben bij medicijnen die bij anderen juist uitstekend werken. Vaak wordt farmacogenomie gelijkgesteld met de ontwikkeling van 'persoonlijke pillen' die precies zijn gemaakt op de 'genetische maat' van een bepaalde patient. Volgens Goodfellow strekken de implicaties van het onderzoek echter verder. 'Ook ons begrip van ziekten en ziekteverwekkers zal erdoor worden beinvloed', zegt hij. 'Neem bijvoorbeeld astma. Dat wordt nu nog gedefinieerd als een verzameling symptomen. Maar wat de oorzaak van de ziekte is, weten we niet precies. We weten dat de aandoening deels wordt veroorzaakt door genetische verschillen tussen

GENOOM, GENETICA EN FARMACOGENOMIE Elk van de 100.000 tot 140.000 menselijke genen is een stukje DNA waarvan de omvang gemiddeld enkele honderden basenparen bedraagt. Binnen zeer afzienbare tijd zal de volgorde van de basen die samen het complete menselijke genoom vormen, bekend zijn. Nauwkeuriger gezegd: er zal een bestand beschikbaar zijn van een soort doorsneemens, omdat de informatie afkomstig zal zijn van korte stukjes DNA van verschillende mensen.

'Ziekten worden veroorzaakt doordat proteinen niet goed functioneren. Dat wil zeggen dat het lichaam te veel, te weinig, helemaal geen of de verkeerde proteinen produceert. Als we weten welke eiwitten bij een ziekteproces zijn betrokken, is het niet zo moeilijk om moleculen te ontwerpen die bijvoorbeeld een protei'negebrek opheffen. Zo maken we al jaren medicijnen. Maar als je de proteinen niet kent, weet je niet waar je moet beginnen', legt Goodfellow uit. De opwinding over farmacogenomie is terug te voeren op het feit dat aan dit kennisgebrek snel een einde komt. HUGO, het humane-genoom-

Dat is op zichzelf niet erg: mensen zijn namelijk voor 99,9 procent genetisch identiek aan elkaar. De resterende 1 promille varieert van persoon tot persoon. Daarbij gaat het overigens nog altijd om drie miljoen DNA-bouwstenen. Vrijwel alle variaties worden veroorzaakt door single nucleotide polymorphisms (SNP's) in het coderende gedeelte van bepaalde genen. Omdat we op termijn alle menselijke genen kennen, zullen we ook weten voor welke proteinen ze exact coderen. Farmacogenomie maakt gebruik van die kennis om nieuwe, heel specifiek werkende farmaca te maken. Elk eiwit is immers een potentieel doelwit voor een geneesmiddel. Daarnaast is het van groot belang meer te weten te komen over de samenhang tussen interindividuele genetische variatie (de polymorfismen) en de mate waarin een medicijn aanslaat of bijwerkingen vertoont. Zo weten we dat ongeveer 30 procent van de mensen niet reageert op cholesterolverlagende medicatie en ongeveer 35 procent niet op betablokkers voor hoge bloeddruk. Dit is het onderzoeksterrein van de farmacogenetica. Meer kennis van het menselijk genoom en de specifieke afwijkingen daarvan, moeten het mogelijk maken elk geneesmiddel af te stemmen op de genetische make-up van ieder individu. Geneesmiddelen zullen daardoor effectiever worden en bovendien minder of op den duur zelfs geen (schadelijke) bijwerkingen meer veroorzaken.


Goodfellow. 'Ondanks het feit dat medicijnontwikkeling een revolutie ondergaat, zal onderzoek naar klinische effectiviteit, veiligheid en kwaliteit regel blijven. En dat onderzoek kost veel tijd. Nu duurt het tien tot twaalf jaar voordat een medicijn op de markt komt. Veel korter zal het in de toekomst niet gaan.' Dat neemt niet weg dat de ontwikkeling van nieuwe medicijnen door farmacogenomie efficienter zal verlopen.

Ôns begrip van ziekten en ziekteverwekkers zal worden beinvloed'

Peter Goodfellow: 'Over tienjaar kennen we hetgenoom

individuen. Het kan heel goed zo zijn dat we daarom met een tiental verschillende ziekten te maken hebben. Als arisen de genetische variatie in samenhang met die verschillende ziekten zouden kunnen zien, zouden ze veel preciezer kunnen diagnosticeren. En vervolgens zou de behandeling van die diversiteit aan ziekten wel eens heel verschillend kunnen zijn.' En wat voor de mens opgaat, geldt eveneens voor andere organismen, waaronder de ziekteverwekkers. Goodfellow: 'Neem de griep. De diagnose daarvan is eenduidig, maar die ziekte kan worden veroorzaakt door een veelheid aan virussen, die bovendien lang niet allemaal van

van iedereen op deze planeef.

het influenzatype zijn. Dus is de diagnose eigenlijk incompleet. Wanneer we in staat zijn de sequentie van het genoom van een virus in kaart te brengen, kan een arts een veel preciezere diagnose opstellen.' NIEUW ZIEKTEBEGRIP

Volgens Goodfellow zal farmacogenomie daarom eerst en vooral leiden tot een beter begrip van wat ziekte eigenlijk is. De ontwikkeling van nieuwe en efficientere medicijnen zal daarop een vervolg zijn. We moeten echter niet denken dat die nieuwe medicijnen binnen enkele jaren in de apotheek liggen, waarschuwt


Goodfellow: 'In ons vak gaat het vooral om falen; van de pogingen die wij doen om een nieuw medicijn te construeren, mislukt 80 procent. Farmacogenomie zal ons in staat stellen dat falen eerder aan te tonen. De klinische tests zuUen door farmacogenomie efficienter worden. We kunnen degenen die niet op het medicijn reageren uitsluiten en hebben dus minder mensen nodig om een statistisch significant effect te bereiken. Dat heeft ongetwijfeld een gunstige invloed op de kosteneffectiviteit van de productie van nieuwe medicijnen.' Medicijnontwikkeling is duur en dat geldt ondanks de grotere efficientie ook voor medicijnen die voortkomen uit de kennis die de farmacogenomie oplevert. Ooit zuUen de farmaceutische bedrijven die investeringen weer willen terugverdienen. Het is daarom niet verwonderlijk dat hun aandacht in de eerste plaats uitgaat naar veelvoorkomende ziekten als kanker, hartziekten, depressie en de ziekten van Alzheimer en Parkinson. De ontwikkeling van 'pillen op maat' betekent echter tegelijkertijd dat de doelgroep voor bepaalde medicijnen aanzienlijk kleiner wordt. Dat : >

1501

^""^^J. ^"^îii^ •

^

.

r. X

De diagnose is eenduidig maar de ziekte kan warden veroorzaakt door een veelheid aan virussen.

•' zai de omzet en de winst van de farmaceuten niet per se ten goede komen, erkent Goodfellow. De consequenties daarvan zijn volgens hem echter nog niet te overzien. 'Wat er precies zal gebeuren, weet ik niet. We hebben nu nog geen idee in hoeveel 'nieuwe' ziekten de verbeterde diagnosetechniek zal resulteren. Evenmin weten we hoeveel mensen aan elk van die ziekten lijden. Daarvoor moeten we nog veel onderzoek doen.' Het staat voor Goodfellow vast dat die onzekerheid de verdere ontwikkeling van zijn onderzoeksterrein niet in de weg mag staan. Daar is hij ook te veel wetenschapper voor. 'Je kunt nu eenmaal niet weglopen voor kennis', zo meent hij. PILLENOPMAAT

De komst van 'pillen op maat' lijkt dus onvermijdelijk. Vroeger of later zullen die nieuwe medicijnen hun weg vinden naar de geneeskundige praktijk van alledag. Ook dat is niet zonder consequenties. Het voorschrijven van persoonlijk medicijnen zal gebeuren op basis van de genetische gegevens van elke patient. Die gegevens kunnen worden vastgelegd in bijvoorbeeld een chipcard. Het aflezen van zo'n genenpaspoort en het maken van een diagnose zou vervolgens volautomatisch en zonder interventie van een arts kunnen gebeuren. Toch ziet Goodfellow het nog niet zo duister in voor bijvoorbeeld de huisarts. 'Technologie verandert werk altijd. Maar dat is nog geen reden om die technologie niet toe te passen. Ik geloof niet dat de huisarts overbodig wordt. Integendeel, we zullen altijd een medische gids nodig hebben, een man of vrouw die ons begeleidt bij de behandeling en die ons de weg wijst in het woud van complexe medische informatie.' Hoe snel de ontwikkelingen ook gaan, er is voor Goodfellow en de zijnen

1502

nog een lange weg te gaan voordat de tastbare resultaten in de schappen van de apothekers zullen liggen. Hijzelf is de eerste om dat te beamen: 'Om farmacogenomie tot een succes te maken, moet veel werk worden verzet. Niet alleen hebben we een complete sequentie van het menselijk genoom nodig, maar ook een catalogus van varianten die daarop mogelijk zijn. Verder hebben we technieken nodig om die variaties op te sporen en - minstens zo belangrijk - moeten we alle ziekten of symptomen kennen in een populatie om die vervolgens in verband te kunnen brengen met die genetische variatie. 'Dat lijkt een kolossale taak. Toch zal het niet veel meer dat tien jaar kosten voordat we het genoom van iedereen op deze planeet zullen kennen. Dat is mijn extrapolatie op basis van de bestaande sequentietechnieken, die overigens nog altijd verbeterd worden.' Het leggen van een verband tussen ziekteverschijnselen en individuele genetische gegevens zal daarbij waarschijnlijk nog de meeste hoofdbrekens kosten. Om die taak te volbrengen, is een inbreuk op de privacy noodzakelijk die niet iedereen zal kunnen waarderen. Goodfellow: 'Voor die operatic moeten we de medische dossiers van de gehele populatie matchen met de karakteristieke genoomsequentie van elk individu. Het zal duidelijk zijn dat daar een uitgebreide maatschappelijke discussie aan vooraf zal gaan.'

zijn, maar worden veroorzaakt door de interactie van genen en omgeving. Toch vindt Goodfellow niet dat de aandacht onevenwichtig verdeeld is. 'Ik zei al dat het een enorme taak is om ziektesymptomen in verband te brengen met genetische variatie. Die taak neemt nog kolossalere properties aan wanneer we de enorme varieteit in omgevingsinvloeden en hun relatie met het ontstaan van ziekten in kaart zouden willen brengen. In de geneeskunde wordt het niettemin geprobeerd, maar het succes is betrekkelijk gering. 'Zeker, we weten dat roken longkanker veroorzaakt en dat overgewicht bijdraagt tot het ontstaan van hart- en vaatziekten. Ik denk echter dat kenis over de genetische componenten veel betere instrumenten biedt om greep te krijgen op de omgevingscomponent. Nu gooien we drie of vier ziekten bij elkaar die we astma noemen en gaan op zoek naar een omgevingsinvloed. Als we de ziekte beter kunnen omschrijven, hebben we een veel grotere kans om de omgevingscomponent aan het licht te brengen.' Maar ook dan nog is er weinig reden tot optimisme over wat het inzicht in de omgevingsfactoren vermag, denkt Goodfellow: 'Ik heb dertien jaar gewerkt voor een kankeronderzoeksinstituut. De invloed van wat ik daar heb gedaan, valt in het niet bij wat er kan worden bereikt als mensen stoppen met roken. Helaas zijn mensen niet goed in het bijstellen van hun gedrag.'«

GENEN VERSUS OMGEVING

Wie zo naar Goodfellow en andere genetici luistert, zou de indruk kunnen krijgen dat kennis van het menselijke genoom welhaast een voorwaarde is om in de toekomst geneeskunde te kunnen bedrijven. Daarmee lijkt te worden voorbijgegaan aan het feit dat de meeste ziekten niet louter genetisch van oorsprong

De Anatomische Les vindt dit jaar plaats op vrijdag 12 november in degrote zaal van het Concertgebouw in Amsterdam, aanvang 14.00 uur. Toegangsbewijzen zijn verkrijgbaar zolang de voorraad strekt. Voor informatie daarover kunt u contact opnemen met het Nicolaes Tulp Instituut van hetAMC, telefoon 020-5668855.


DEIDENTITEIT VAN DE PALLIATIEVE ZORG Van ptitberteit n^r vplwassenheid Op weg naar volwassenheid zoekt de palliatieve zorg naar haar specifieke eigenschappen en kracht. Welke kant gaat het de komende jaren op? Integreert de palliatieve beweging naadloos in de medische wetenschap of blijft er ruimte bestaan voor ethiek en spiritualiteit? Ethica Inez Uerz bezocht het zesde congres voor Palliatieve Zorg in Geneve (EAPC),Zwitserland.

P

recies honderd dagen voor de aanstaande eeuw- en millenniumwisseling vond in Geneve het zesde congres van de Europese Vereniging voor Palliatieve Zorg (EAPC) plaats, met als centraal thema 'Tijd in de palliatieve zorg'. Hieraan namen 2.500 personen deel, afkomstig uit 68 landen, alien op een of andere wijze betrokken bij deze specifieke zorg voor patienten in de laatste fase van hun leven. Dat 'tijd' niet alleen binnen de palliatieve zorg van belang is, maar ook in de ontwikkeling van de hele beweging, werd al snel duidelijk. De palliatieve zorg staat op het punt volwassen te worden, volgens de scheidende voorzitter van de EAPC, Geoffrey Hanks. Maar wie volwassen wordt, wacht eerst de puberteit die turbulente tijd waarin we, vaak niet zonder slag of stoot, op zoek gaan naar onze eigen identiteit. Die roerige overgangsperiode waarin de allesoverheersende vragen lijken te zijn: 'Wie ben ik?' en 'Hoe wil ik zijn?'In het formuleringsproces van de identiteit van de palliatieve zorg, lijken er ten minste twee kampen te ontstaan: dat van degenen die op weg willen naar een volwaardige medische discipline, en dat van degenen die hechten aan de oorspronkelijke waarden van de geinspireerde beginners, die vol overtuiging spreken over 'de palliatieve beweging'. Wat kunnen we verwachten in de komende periode? Hoe zal de palliatieve zorg eruitzien in 2003, als de achtste EAPC-conferentie in Nederland wordt gehouden? VOORLICHTING

Allereerst zal er worden voortgeborduurd op 'oud nieuws'. Volgens Geoffrey Hanks is een revolutionaire verbetering op het gebied van pijnbestrijding niet te verwachten van nieuwe technologieen, maar wel van een adequatere toepassing van de kennis die al voorhanden is. Betere voorlichting, bedoeld om hardnekkige vooroordelen over morfinever-


slaving weg te nemen, zowel bij patienten als hulpverleners, is daartoe het aangewezen middel. Voorlichting die bovendien wereldwijd moet bijdragen aan een betere verstrekking van morfine en verwante pijnbestrijders, met als aandachtspunten: morfine naar behoefte, verstrekt naar individuele maat en zonder gefixeerde bovengrens. Tegelijkertijd is het noodzakelijk te blijven zoeken naar mogelijkheden ter bestrijding van andere symptomen en bijverschijnselen die de kwaliteit van leven in de laatste fase sterk aantasten, zoals misselijkheid, hallucinaties, constipatie en vermoeidheid. SAMENWERKEN EN MINDER STRESS

Veel aandacht zal de komende jaren uitgaan naar het verbeteren van het werken in teamverband, waarbij training wenselijk is. Dit moet efficientere overlegstructuren, een betere communicatie en een adequatere samenwerking opleveren. Een goed werkend team komt niet alleen de patient ten goede, maar vermindert ook de kans op overwerkte professionals. Het is een van de manieren waarop aandacht wordt besteed aan het gevaar opgebrand te raken door voortdurende stress, veroorzaakt door problemen van zowel organisatorische als emotionele aard. 'Leren omgaan met stress' wordt zeker een van de onderdelen in het groeiende pakket van educatie en trainingen dat in de komende jaren zal worden ontwikkeld. WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

Hoog op de verlanglijst van de toekomstige palliatieve zorg staat het doen van wetenschappelijke onderzoek, een ontwikkeling die tegelijkertijd veel verzet oproept. Een groot aantal palliatieve professionals vindt onderzoek bij stervende mensen volstrekt verwerpelijk. Toch is er binnen de palliatieve zorg duidelijk de wens aansluiting te vinden bij de medische wetenschap. Hiervoor is het uitvoeren van deugdelijk onderzoek »

1503

... morfine en verwante pijnbestrijders, verstrekt naar behoefte en zander gefixeerde bovengrens...

« een eerste vereiste. De discussie over dit dilemma is nog jong en zal verhit worden voortgezet. 'ROOD-HOOFD-GESPREKKEN'

Seksualiteit, in brede zin, is volgens Barbara Monroe (director of patient and family services, St Christopher's hospice, London) voor veel van haar patienten belangrijk, ook in de laatste fase van hun leven. De beleving van hun seksualiteit verandert echter sterk als gevolg van hun ziekte en de daarmee gepaard gaande, ingrijpende behandelingen. Haaruitval, vermagering en afgezette borsten maken het niet eenvoudig cm jezelf nog als een aantrekkelijk persoon te beschouwen, terwijl het verlangen naar aanrakingen er niet minder om hoeft te zijn. Twijfels en problemen die patienten op dit gebied kunnen ervaren, worden nog eens versterkt door gene om ze ter sprake te brengen. Een palliatieve zorg die pretendeert totale zorg te bieden, heeft volgens Monroe de taak om dit doodgezwegen onderwerp bespreekbaar te maken. Vanuit de spreekwoordelijk comfortabele leunstoel is zo'n stelling natuurlijk makkelijk te onderschrijven. Dat het in de praktijk niet meevalt dergelijke inti-

1504

miteiten onder woorden te brengen, bewees zij met haar ongewone opdracht aan het publiek: 'Draait u zich eens naar de personen naast u, en vraagt u ze eens of ze hun oksels scheren en, belangrijker nog, of ze een geschoren of ongeschoren oksel prefereren'. Het ongemakkelijk schuivende en snuivende publiek was een voorbeeldige illustratie van haar punt. De spreekster besloot haar betoog dan ook met een ferm pleidooi voor trainingen in het voeren van dergelijke 'rood-hoofdgesprekken'. VIRTUELE WERKELIJKHEID

Recenter nieuws is vooral afkomstig uit de hoek van de nieuwe media, waarvan een mogelijkheid kon worden bezocht tijdens de conferentie. 'In my steps' is een virtual reality-experiment dat gezonde bezoekers in staat stelt te voelen wat het betekent als kankerpatient te lijden aan een niet-aflatende, zware vermoeidheid. Gezeten in een steel, met een bril op die het filmpje vertoont, moet je voortdurend zwaar trappen op pedalen om je 'in de virtuele werkelijkheid' voort te bewegen. Ondanks de magere kwaliteit van de beelden, is het een aardig experiment: het biedt een glimp van de

fysieke gewaarwording van een kankerpatient. SURFEND PROBLEMEN OPLOSSEN

Een andere variant van de nieuwe media vormen de groeiende mogelijkheden van het internet. Ook op het gebied van de palliatieve zorg is daar tegenwoordig veel informatie te vinden, die niet alleen door professionals wordt opgezocht. Tijdens de betreffende workshop werden enkele schrijnende voorbeelden genoemd van patienten of familieleden die, soms tegen betaling, een wanhopige zoektocht begonnen naar 'alternatieve behandelingen of medicijnen'. De gevonden middelen werden vervolgens onder zware, emotionele pressie aangeboden aan het behandelend team. Dat dit eigengereide zoeken een positieve kant kan hebben, bleek uit het voorbeeld van een dochter die beter thuis was op het internet dan de behandelend arts van haar moeder. Omdat ze uitgebreider zocht, ook in ogenschijnlijk vruchteloze domeinen, kon ze de arts een suggestie voorleggen waar hij zelf nooit was opgekomen, maar die haar moeder veel pijn bespaarde. Binnen het professionele circuit wordt het internet veelvuldig gebruikt


SAMENVATTING Het zesde congres van de Europese Vereniging voor Palliatieve Zorg (EAPC) had als centraal thema 'tijd'. De palliatieve zorg beleeft nu haar puberteit: de komende jaren moetde identiteit van deze beweging duidelijk worden. Actuele onderwerpen zijn de behoefte aan betere voorlichting over pijnbestrijding en aan bestrijdingsmogelijkheden van andere symptomen, samenwerking en stressvermindering binnen de teams, wetenschappelijk onderzoek, seksualiteit en intimiteit, de mogelijkheden die het internet biedt en euthanasie. Het bewaken van het concept van totale zorg (fysiek, sociaal-psychologisch, emotioneel en spiritueel) vraagt om alertheid en actief nadenken. Een volwassen palliatieve zorg impliceert een vrije, onbevooroordeelde uitwisseling van gedachten, de mogelijkheid van elkaar te leren en duidelijkheid over haar specifieke kracht.

voor het zoeken en uitwisselen van informatie. Kenmerkend voor deskundigen in de palliatieve zorg is dat ze veelal ge'isoleerd werken. Ze overleggen weliswaar binnen hun team, maar vaak ontbreekt de gelegenheid om expertise uit te vvfisselen met vakgenoten. Initiatieven op het internet voorzien hierin met expert groups, waarin vakgenoten elkaar vragen en casussen voorleggen en deze samen bespreken, soms op duizenden kilometers afstand van elkaar. Zo kan een arts van een verafgelegen hospice in een uitgestrekte provincie van Canada zijn collega in India raadplegen over de behandeling van verschijnselen die hij nog niet eerder zag, maar zijn collega wel. PARADOX

De ontwikkelingen in de nabije toekomst lijken er vooral op gericht te zijn om de palliatieve zorg zo spoedig mogelijk te laten uitgroeien tot een volwaardige medische discipline, die haar plaats opeist in de bestaande structuren van de geneeskunde en de gezondheidszorg. Noodzakelijke voorwaarden daartoe zijn meer en structurele aandacht voor onderzoek, evaluatie en educatie. In het pleidooi van de voorstanders hiervan weerklonk de oproep los te komen van de 'wolk van onwetenschappelijk of zelfs sektarisch idealisme'. Dat viel weliswaar niet bij iedereen in goede aarde, maar leek door de meesten van de aanwezigen toch te worden onderschreven. Er zit echter lets paradoxaals in dit verlangen de palliatieve zorg naadloos te integreren in de bestaande medische wfetenschap. De palliatieve zorg wordt gedefmieerd in termen van het bieden van 'totale zorg' op de hulpvraag die voortkomt uit 'totale pijn'. Dame Cicely Saunders, founding mother van de palliatieve zorgbeweging in Groot-Brittannie en op het congres 'aanwezig' via een gefilmd interview, verstaat onder total pain de veelgelaagde, meervoudig pijnlijke toestand, waarin een patient in de terminale fase van zijn leven terechtkomt: lijdend aan fysieke, emotionele en spirituele pijn. Het antwoord van de palliatieve zorg hierop is een samenhangend geheel van fysieke en sociaal-psychologische zorg, emotionele steun en aandacht voor spiritualiteit. Spiritualiteit wordt hierbij met trots in het hart van de identiteit geplaatst, maar bleek door de organisatoren van het EAPC-congres, al dan niet opzettelijk, naar de marge te zijn verschoven. Zij hadden voor de meer medisch georienteerde workshops grote

zalen vrijgemaakt, terwijl de workshops over ethiek, kwaliteit van leven en spiritualiteit in de kleinste zalen waren gepland. De belangstelling voor deze laatste onderwerpen was echter groot, waardoor veel geinteresseerden op de grond, tegen de muur en onder de tafels moesten zitten. Buiten stonden bij elk van de genoemde workshops nog eens zestig tot zeventig personen, die vaak met stijgende verontwaardiging constateerden dat ook nu weer het onderdeel van hun keuze aan hun neus voorbijging. Dat de organisatie van het congres de aandacht voor deze onderwerpen marginahseerde, is niet alleen beledigend voor daarin geinteresseerde congresgangers, maar is ook niet te verenigen met de kern van de palliatieve zorg, die deze onderwerpen van even groot belang acht als kwesties van fysieke en medische aard. Wil het concept van total care niet ongemerkt verglijden naar partial care, precies datgene waartegen de palliatieve zorg oorspronkelijk in beweging kwam, dan is het zaak alert te blijven. Maar alert blijven alleen is niet genoeg. Psychologen, filosofen, zielzorgers en ethici hebben de taak actief na te denken over deze onderwerpen. Betekenisvragen stellen en de tijd nemen om


bij complexe kwesties stil te staan, verdraagt zich slecht met het medisch paradigma. Proberen een gedachtewisseling te starten die verder reikt dan het probleemoplossend aan de orde stellen van ethische dilemma's, lijkt een opdracht voor de nabije toekomst. EUTHANASIE

Een andere opdracht ligt ten slotte gereed voor alle artsen en professionals in de Nederlandse gezondheidszorg. Zoals het er nu voorstaat, bleek ook weer in Geneve, lopen we het risico dat de deelnemers aan de achtste EAPC-conferentie in Nederland in 2003 al bij de grens vragen wanneer ze al die verpleeghuizen en huisartsenpraktijken kunnen bezoeken waar Nederlandse artsen fluitend patienten euthanaseren, om zo van lastige problemen en tekorten in de gezondheidszorg te worden veriest. De beeldvorming in het buitenland over euthanasie in Nederland is schrikbarend! Maar misschien is het niet aan buitenlandse artsen om zich uitputtend te informeren over het beleid en de praktijk ten aanzien van euthanasie in Nederland (hoewel het een aardige afwisseling zou zijn). Het lijkt mij een taak van de Nederlandse artsen en professionals daarover helderheid te verschaffen, en dan vooral van degenen die zich ophouden in het brede middenveld tussen 'voor' en 'tegen'. Daar waar vragen, twijfels en problemen leven en worden uitgesproken. Waar de mogelijkheid van een dialoog bestaat, die in staat stelt gezamenlijk tot helderheid in deze moeilijke problematiek te komen. Want ook al wordt in Nederland veel bij wet geregeld, wat misschien de indruk van een probleemloze voortgang wekt, euthanasie is in de praktijk nooit eenvoudig en ongecompliceerd. Daarover met elkaar van gedachten kunnen wisselen, elkaar vragen te kunnen stellen en in staat zijn te leren van elkaars bevindingen in een vrije, niet onmiddellijk veroordelende sfeer, lijken mij kenmerken van werkelijk volwassen worden. Ook volwassen is het als de palliatieve zorg voor het articuleren van haar eigen identiteit niet alleen stelt wat ze niet wil zijn, maar dat ze zich weet uit te spreken in positieve formuleringen; dat wordt uitgesproken wat ze wel wil zijn en waarin de eigen kracht van deze specifieke soort van zorg is gelegen. Inez Uerz, ethica, vakgrocp Ethiek, Fihsofie en Geschiedenis van de geneeskunde, Katholieke Universiteit Nijmegen

1505

BEREIKBAARHEID VOORWAARDE VOOR HUISARTSENZORG

Onder welke voorwaarden kan een huisarts een behandelingsovereenkomst wegens bereikbaarheidsproblemen opzeggen of niet aangaan? In antwoord op vragen van huisartsen over dit onderwerp gaan R. Doppegieter en N. van't Grunewold, beiden jurist, in op de eisen rond bereikbaarheid voor de huisarts.

1506

D

oor de verkeersdrukte nemen bereikbaarheidsproblemen de laatste jaren flink toe. Ook artsen, huisartsen, hebben daarmee te maken, vooral als zij visites moeten rijden of in een acute situatie snel ter plaatse moeten zijn. Vorig jaar werd in dit blad een artikel gepubliceerd over de voorwaarden voor eenzijdige opzegging van de behandelingsovereenkomst door de arts.'Als voorbeeld van een (in de wet opgenomen) 'gewichtige reden' voor de arts om de behandelingsovereenkomst met een patient op te zeggen, werden bereikbaarheidsproblemen vanwege het verhuizen van de patient genoemd. Door de tussen praktijk en woonadres van de patient ontstane afstand is de arts mogelijk niet meer in staat tijdig hulp te bieden, in het bijzonder in noodgevallen. BEREIKBAARHEIDSEIS VOLGENS DEWET

In de wetgeving over de beroepsuitoefening door de arts zijn geen specifieke bepalingen opgenomen over de bereikbaarheid en de maximale afstand van patienten in tijd of kilometers. Alleen voor ambulances is een regel opgenomen in de richtlijn van 14 juli 1977, inzake de paraatheid, het aantal en de spreiding van ambulanceauto's ingevolge de Wet ambulancevervoer. Een voor spoedeisend ambulancevervoer beschikbare ambulanceauto moet binnen vijftien minuten na de opdracht van de centrale post of de melding bij politic, ziekenhuis of arts ter plaatse zijn. Recent was in de media het nodige te doen over dit vijftienminutencriterium voor ambulances die patienten vervoeren naar de Oosterschelde ziekenhuizen in Zeeland. Noch in de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), noch in de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is lets vastgelegd over de bereikbaarheid voor artsen. Wei mag worden aangenomen

dat het tot de in artikel 453 van de WGBO geformuleerde 'phcht van een goed hulpverlener' behoort, dat de arts moet nagaan of de patient met wie hij* een behandelingsovereenkomst heeft of wenst aan te gaan, op een zodanige afstand van de praktijk woont dat hij in staat is tijdig hulp te bieden, met name in situaties dat acute hulp is geboden. Dit geldt in principe ook voor zijn waarnemer. GEDRAGSREGELS

Regels omtrent de bereikbaarheid zijn (indirect) wel te vinden in de gedragsregels van de eigen beroepsorganisatie. In de nota 'De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisartsenzorg' van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en in de Standaard Bereikbaarheid/ Beschikbaarheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is opgenomen dat een huisarts binnen vijftien minuten na ontvangst van een melding voor een spoedgeval, aanwezig moet kunnen zijn bij de hulpvrager, omstandigheden buiten zijn schuld daargelaten.^' Deze regel komt voort uit de oude KNMG-gedragsregels voor artsen, waarin destijds de richtlijnen voor waarneming door artsen waren opgenomen. Deze waren weer gebaseerd op afspraken tussen de LHV en de KNMG. Deze regelingen geven aan dat bij de bepaling van de patientenpopulatie en het geografische bereik van de waarneemgroep met dit bereikbaarheidscriterium rekening dient te worden gehouden. Daarbij wordt opgemerkt dat 'incidentele omstandigheden die een goede bereikbaarheid in de weg kunnen staan, de aanvaardbaarheid van dit vijftienminutencriterium niet wijzigen, maar structurele obstakels wel. Naarmate deze toenemen, vormen zij een pro* Voor 'hij' c.q. 'zijn' dient ook 'zij' c.q. 'hoar' te worden gelezen.


bleem dat dringend aandacht van alle betrokkenen vraagt'. Daarbij kan worden gedacht aan grote verkeersdrukte, niet alleen tijdens de ochtend- en avondspits, maar ook overdag; parkeerproblemen, tegenwoordig zowel in grote steden als in vele dorpscentra; langdurig afgesloten of slecht doorgankelijke routes vanwege wegwerkzaamheden en auto-onvriendelijke maatregelen, zeals drempels en eenrichtingswegen. Een mogelijke oplossing biedt het gezamenlijk initiatief van de Utrechtse districtshuisartsenvereniging, regionale huisartsenvereniging, gemeente, regiopolitie en ANOVA die op proef een attentiebalk met het opschrift 'Arts spoedgeval' plaatsen op het dak van de auto/ De huisarts is hierdoor beter herkenbaar en, door een mogelijk kleinere kans op agressie en onbegrip van medev\'eggebruikers, in staat zich soepeler door het verkeer te bewegen en hulp te bieden bij spoedgevallen. Mogelijk

starten ook andere steden een dergelijke proef. In de Uitkomst van Overleg (UvO) van huisarts en zorgverzekeraar is 'praktijkgebied' gedefinieerd als: een geografisch afgebakend gebied, waarbinnen verzekerde woonachtigen kunnen toetreden tot de praktijkpopulatie van de huisarts.* Ook hier moet bij de invuUing rekening virorden gehouden met het bereikbaarheidscriterium. Ingevolge de UvO richt de huisarts zich naar de inhoud van de Modelregeling ArtsPatient (KNMG en NP/CF, november 1998), waarin onder meer staat dat de arts ervoor moet zorgen dat zijn bereikbaarheid en wraarneming zijn gevâarborgd. Voor de invuUing van deze begrippen zijn de gedragsregels van de beroepsgroep richtinggevend. In de KNMG-gedragsregels voor artsen is in II. 11. opgenomen dat de geografische situatie een van de redenen voor een arts

kan zijn geen behandelingsovereenkomst met een patient aan te gaan of deze te beeindigen.' Dit is een nadere invuUing van de in artikel 460 van de WGBO genoemde uitzondering, waarin staat dat een arts, behoudens gewichtige redenen, een behandelingsovereenkomst met een patient of diens vertegenv^roordiger niet kan opzeggen. ONDERBOUWING? Er wordt wel betoogd dat er geen realistische onderbouwing is voor het vijftienminutencriterium en dat er dringend behoefte is aan een wetenschappelijke basis voor de termijn waarbinnen en door wie hulp verleend moet kunnen worden, met name binnen de waarneemregeling.' Een van de nadelen van het vastleggen van een bereikbaarheidscriterium kan zijn, zoals ook aangegeven in de toelichting bij de LHV-nota, dat het recht op vrije artsenkeuze wordt beperkt, omdat sommige patienten niet in de praktijk kunnen worden c.q. blijven I ingeschreven. Toch I I ~ l

wordt bereikbaarheid als een erkende beperking van de vrije artsenkeuze gezien."

I

AFWIJKENVAN GEDRAGSREGELS? De genoemde gedragsregels zijn, in tegenstelling tot wettelijke bepalingen, voor de arts niet bindend, maar kunnen wel door de rechter worden gebruikt bij de beoordeling van het handelen van een arts in een specifieke situatie. De tuchtrechter doet dat, onder anderen, regelmatig. Zo kunnen gedragsregels de arts een houvast bieden bij zijn handelen. In individuele gevaUen kan de arts in goed overleg met de patient van de richtlijn afwijken, maar hij moet zijn keuze motiveren. De arts heeft immers zelf de verantwoordelijkheid »


<< iedere patient 'goede hulpverlening' te bieden. 0 n s zijn overigens geen rechtszaken bekend waarin het bereikbaarheidscriterium specifiek aan de orde was. Wei zijn er (tuchtrechtelijke) uitspraken over de bereikbaarheid van (waarnemend) huisartsen, waarbij met name de organisatorische aspecten rond telefonische bereikbaarheid en afspraken rond de waarneemregeling, bijvoorbeeld over de waarneemgrenzen na de verhuizing van een patient, aan de orde waren.' TIPS Hieronder volgen enige adviezen bij het opzeggen of niet aangaan van een behandelingsovereenkomst door een arts vanwege bereikbaarheidsproblemen. Individuele toetsing Een huisarts moet naar onze mening per patient nagaan of hij aan het bereikbaarheidscriterium kan voldoen, en of hij de behandeUngsovereenkomst ten gevolge hiervan moet opzeggen c.q. niet aangaan. Ook als het om een groot aantal patienten in een bepaalde (nieuwe) wijk of ander gebied gaat, hoeft het antwoord op deze vraag niet voor ieder gezin hetzelfde te zijn, bijvoorbeeld omdat de lig-

SAMENVATTING • De huisarts kan een behandeUngsovereenkomst met een patient opzeggen of niet aangaan wegens bereikbaarheidsproblemen. # Het is van belang dat hierbij een aantal zaken in het oog wordt gehouden, zoals de individuele situatie van (het gezin van) de patient; de voorwaarde dat het een structureel bereikbaarheidsprobleem betreft; en helderheid voor de patient over de reden van de opzegging of het niet aangaan van een behandeUngsovereenkomst. if In geval van opzegging moet in de informatie(brief) aan de patient een aantal zaken aan de orde komen, zoals motivatie, opvolging, opzegtermijn, continuiteit van zorg, dossieroverdracht en de mogelijkheden voor de patient om bezwaar aan te tekenen.

1508

ging, en daarmee de bereikbaarheid van sommige adressen, gunstig kan zijn. Structureel bereikbaarheidsprobleem Er moet sprake zijn van een structureel bereikbaarheidsprobleem. Het opzeggen of niet aangaan van een behandeUngsovereenkomst ligt minder voor de hand bij een tijdelijk bereikbaarheidsprobleem, bijvoorbeeld door een wregomlegging of wegwerkzaamheden of als er sprake is van een verkeersspits op beperkte tijdstippen. Deze zaken vormen wel een probleem als een patient veelvuldig huisbezoeken behoeft. Heldere patienteninformatie Patienten die vanwege bereikbaarheidsproblemen een andere huisarts moeten kiezen, dienen hierover zoveel mogelijk te worden geinformeerd tijdens spreekuurconsulten of visites en, na overleg met de betreffende waarneemgroep, op mogelijke opvolgers te worden gewezen. Patienten die na een bepaalde periode nog geen keuze hebben gemaakt of met wie geen contact is geweest, moeten schriftelijk worden benaderd. De informatie in de brief moet helder en overtuigend zijn, waardoor de patient de overwegingen van de huisarts om de behandeUngsovereenkomst te beeindigen kan begrijpen en, ook in zijn eigen belang, gaat uitzien naar een opvolger. In de brief moet met name aandacht worden gevraagd voor de (wettelijke) eis dat de 'zorg van een goed hulpverlener' ook inhoudt dat de huisarts deze tijdig kan leveren, zeker als het om acute situaties gaat. Goede zorg impliceert immers bereikbare zorg. Daarbij kan de huisarts verwijzen naar de gedragsregels van de beroepsgroep. Het hanteren van een opzegtermijn van drie tot zes maanden lijkt daarbij redelijk. Er moet worden aangegeven dat de patient binnen deze

termijn, zo mogelijk met hulp van de huisarts, een nieuwe huisarts moet zoeken. Ook kan in de brief een voorstel worden gedaan voor opvolging. Eventueel kan overleg worden genoemd dat betrokken personen en instanties hebben gehad, zoals huisartsengroepen in de omgeving, de inspectie, regionale zorgverzekeraar(s) en apothekers, bijvoorbeeld bij een wijziging in een grote

Het recht op vrije artsenkeuze wordt beperkt door een hereikbaarheidscriterium patientenpopulatie. De huisarts moet de hulpverlening continueren tot een andere arts is gevonden. Het is verstandig in de brief aan de patient aan te geven dat het dossier tot het moment van overdracht aan de opvolger zorgvuldig wordt bewaard. Ook is het raadzaam aandacht te besteden aan de wijze waarop het dossier wordt overgedragen.' Klachtenmogelijkheid Een patient die zich verzet tegen beeindiging van de behandelingsovereenkomst dient de mogelijkheid te hebben zijn bezwaren voor te leggen aan een daarvoor geeigende instantie, zoals de RHV of de civiele rechter. Dit moet naar onze mening in de brief worden aangegeven. « mw. mr. R.M.S. Doppegieter, juridisch stafmedewerker KNMG mr. N.J.L.H. van 't Grunewold, juridisch beleidsmedewerker LHV

Literatuur I. Doppegieter RMS. Mag een arts de behandelingsovereenkomst eenzijdig opzeggen? Medisch Contact 1998; 53 (37): 1161-3. 2. Landelijke Huisartsen Vereniging. De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisartsenzorg. Utrecht, 1989. 3. Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard bereikbaarheid/beschikbaarheid (POI). Utrecht, 1989. 4. Persbericht d.d. 22juni 1999 uitgegeven door DHV Utrecht, RHV Utrecht Stad, gemeente Utrecht, Regiopolitie Utrecht en ANOVA Verzekeringen. 5. Uitkomst van overleg LHV-ZN inzake de relatie huisarts-zorgverzekeraar 1999. 6, Gedragsregels voor arisen. Utrecht: KNMG, 1996. 7. Dijkers F, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen. Medisch Contact 1999; 54 (4): 130-2. 8. Persbericht SOKG inzake meldactie knelpunten vrije huisartsenkeuze. September 1999. 9. Onder meer: Medisch Tuchtcollege Amsterdam 20 november 1979. Medisch Contact 1980, p. 581-583; Medisch Tuchtcollege Den Haag 15 oktober 1980. TvGR 1982/15; Medisch Tuchtcollege Amsterdam 19 november 1984. TvGR 1987/15; Medisch Tuchtcollege Eindhoven 5 oktober 1987. TvGr 1989/4; Medisch Tuchtcollege Amsterdam 25 maart 1991. Medisch Contact 1991, p. 960; Centraal medisch Tuchtcollege 15 juni 1995. TvGR 1996/3; Medisch Tuchtcollege Amsterdam 27 januari 1997 TvGR 1997/39


I^MMTM

Dementie, een moeilijke diagnose Het diagnosticeren van dementie is om verschillende redenen niet gemakkelijk. Dat constateert de gezondheidswetenschapper Hein van Hout in zijn proefschrift waarop hij 16 november promoveert aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. Hij evalueerde het klinisch handelen van huisartsen en een geheugenpolikliniek.

I

Ofschoon de meeste huisartsen beseffen dat ze dementie in een zo vroeg mogelijk stadium moeten diagnosticeren, stellen ze de ziekte meestal pas in een latere fase vast. Hein van Hout (32), sinds enige maanden research fellow bij de International Health Foundation in Utrecht, wijst daarvoor in zijn dissertatie een reeks van oorzaken aan. Het ontbreken van de hulpvraag is daar een van, maar ook diagnostische onzekerheid en schroom om een cognitief onderzoek te doen en de diagnose mee te delen, spelen een niet te onderschatten rol. Sommige huisartsen hebben er moeite mee een patient te vragen of hij of zij nog weet welke dag het is of hoe de kinderen heten. Van Hout: 'Vaak zien huisartsen maar een of twee nieuwe gevallen per jaar. Daardoor hebben ze relatief weinig ervaring met het diagnosticeren van deze aandoening. Vergeet ook niet dat dementie, zeker in het begin, vaak een fluctuerend beloop heeft. Beide factoren maken herkenning van het ziektebeeld er ook niet gemakkelijker op.' Daarnaast vraagt zowel diagnose als begeleiding veel tijd. Het vaststellen van de diagnose lost ook niet zoveel op. Van Hout: 'Veel huisartsen ervaren dat ze de patient niets te bieden hebben na de diagnose. Dat is therapeutisch gezien misschien wel waar, maar het is wel heel belangrijk om de omgeving van de patient adequaat te informeren en te begeleiden in een proces dat jaren zal gaan duren.' Voor het stellen van de diagnose kunnen huisartsen gebruikmaken van de NHG-standaard Dementie. Die bevat diagnostische criteria ontleend aan DSM (derde gereviseerde editie) en omvat 31 kernrichtlijnen voor de beoordeling van het cognitief, somatisch en gedragsmatig functioneren. In een onderzoek onder 64 huisartsen stelde Van Hout vast dat gemiddeld 86 procent van die richtlijnen werd uitgevoerd. De toepasbaarheid van de richtlijnen acht hij dan ook veelbelovend. Wel viel hem op dat nogal wat huisartsen de diagnostische criteria niet consequent hanteren. Van Hout: 'De klinische informatie wordt wel verzameld,

maar op de een of andere manier niet goed geintegreerd.' Van Hout constateert dat er een debat gaande is of de diagnose 'dementie' iiberhaupt wel in goede handen is bij de huisarts, of dat meestal ook de expertise van een medisch specialist noodzakelijk is. Om daar zicht op te krijgen, vergeleek hij de diagnosen van huisartsen bij 107 patienten bij wie dementie werd vermoed met die van de geheugenpolikliniek van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen (AZN). Ook op deze geheugenpolikliniek werd gewerkt met diagnostische criteria ontieend aan DSM (vierde editie). Belangrijk resultaat van Van Houts analyse: huisartsen hebben de neiging de ziekte van Alzheimer te overdiagnosticeren, terwijl ze andere vormen van dementie juist onderdiagnosticeren. De vaststelling van het type dementie kost kennelijk nogal wat hoofdbrekens. Van Hout: 'Minder dan 50 procent van de artsen heeft vertrouwen in zijn eigen diagnose wat betreft het type dementie. Maar dat is ook niet gemakkelijk. Ook specialisten hebben er moeite mee.' Volgens Van Hout zijn er profielen te maken van patienten die kunnen profite-


ren van een verwijzing. 'Met name bij patienten met comorbiditeit is het voor de huisarts erg lastig om tot een goede diagnose te komen, maar ook als er geen familielid is aan wie de huisarts kan vragen hoe de patient thuis functioneert, gaat een diagnose vaker font dan goed.' Geheugenpoliklinieken zijn de laatste jaren als paddestoelen uit de grond geschoten, volgens Van Hout. Hoewel er weleens kritische geluiden klinken over de relevantie van deze instellingen, vindt hij ze geen overbodige luxe. De belangrijkste diagnostische meerwaarde van de geheugenpolikliniek ligt volgens Van Hout in de verfijning van de diagnose, zoals het typeren van de dementie. 'Voor veel disciplines is dementie een buitenbeentje', voegt hij daaraan toe. 'Het is geen aandoening die omarmd wordt door een specialisme, zoals de ziekte van Parkinson door de neurologic. Geriatric, psychiatric, neurologic, neuropsychologic, ze leveren allemaal bijdragen. Een geheugenpolikliniek is dan ook niet gebonden aan een specialisme.' Van Hout ging na hoe patienten (uiteraard in het prille beginstadium van dementering), hun verwanten en verwijzende huisartsen oordeelden over de geheugenpoli. 'In het algemeen was men redelijk positief over het functioneren van de polikliniek. Maar patienten waren minder tevreden dan gebruikelijk in dit soort onderzoeken. Wat vaker zou moeten gebeuren, is het in kaart brengen van de toestand van de direct betrokkenen. Zij moeten immers de kar trekken. Ik denk verder dat geheugenpoli's nog aan betekenis kunnen winnen wanneer ze in staat zijn therapeutisch meer te doen.' Hcnk Maassen

Hein van Hout - Diagnosing Dementia, dissertatie Katholieke Universiteit Nijmegen, 1999.

1509

ARTS GEEN TECHNISCH UITVOERDER Vragen hi] het voorstel van wet euthanasie

In de discussies over de wijzigingen in de euthanasiewetgeving komt de arts als persoon nergens ter sprake. Het lijkt erop dat hij wordt gezien als instrument, een technisch uitvoerder die zonder emotie voldoet aan de vraag van de klant. Verpleeghuisarts W. Schimmel vraagt zich af waar dat toe moet leiden.

T

oen in de jaren tachtig het publieke en politieke debat rond euthanasie werd gevoerd, kwam de arts wel nadrukkelijk als persoon in beeld. Dit lag ook voor de hand, omdat het juist de artsen waren die de discussie over euthanasie op gang brachten. In deze discussie speelden vooral ethische en morele argumenten een rol, zowel in maatschappelijk opzicht als vanuit het persoonlijk inzicht van de arts. De vooren tegenstanders van het legitimeren van euthanasie gaven hun mening vanuit die persoonlijke ethische dimensie. Deze sterke vermenging van persoonlijke opvattingen met die van de samenleving maken die samenleving als geheel vitaal, er is immers een intensieve uitwisseling van meningen. Anderzijds bestaat het gevaar dat een enkele maar expliciete opvatting van een kleinere groep de norm bepaalt voor de samenleving. Het is dan ook goed, te constateren dat de wetgeving op dit punt rekening heeft gehouden met de persoonlijke dilemma's van de arts, maar dat tegelijk de vrager zich ervan verzekerd kan vvreten dat hij wordt gehoord en niet wordt doodgezwegen. Daar waar de arts zich bezwaard voelt een vraag om euthanasie te honoreren vanuit persoonlijk ethisch perspectief, wordt hij geacht naar een coUega te verwijzen die een dergelijke vraag wel in essentie kan en wil honoreren. Dat hierbij wordt voorbijgegaan aan het gegeven dat een arts zich dan voor zijn geweten alsnog 'mede' schuldig kan voelen, is aanvaardbaar vanuit het perspectief dat de arts het recht heeft om euthanasie niet te willen uitvoeren op persoonlijke ethische gron-

den, maar dat dit recht niet mag leiden tot een blokkade voor de ander, de zorgvrager. DEGRADATIE

In de nu in discussie zijnde wetstekst wordt bij hoofdstuk 11, artikel 2, lid 2 het volgende geformuleerd: 'Indien de patient... kan de arts,... aan dit verzoek gevolg geven, tenzij hij gegronde redenen heeft het verzoek niet in te willigen.' Met deze formulering wordt een impliciete opvatting over de arts zichtbaar, waarvan ik mij afvraag waar die toe moet leiden. Het gaat mij nu niet om de vraag of de politick lets wil regelen wat in de praktijk niet voorkomt (euthanasieverklaringen bij jongeren) of lets wil regelen wat niet te regelen valt, zoals het vertalen van een wilsverklaring tot plicht tot handelen voor artsen. Op dit punt geeft de Memorie van Toelichting wel enig houvast. Hierin wordt aangegeven dat de arts steeds een eigen afweging moet kunnen maken, maar dit wordt wel gerelateerd aan de zorgvuldigheidscriteria. De achterliggende gedachte hierbij lijkt dat de arts iemand is die tracht zich te beperken tot het in (technische) behandeling nemen van de vraag en de zorgvuldigheidscriteria toe te passen om daarna over te gaan tot actie. Ook de voorgestelde regionale toetsingscommissie, waarin in ieder geval ook een deskundige inzake ethische of zingevingsvraagstukken zitting moet hebben (hoofdstuk III, artikel 2) is de facto een technische commissie. Bij de huidige benadering vanuit het

Besluitvorming blijft een persoonlijke worsteling

1510


nr. 44 54 • 5 NOVEMBER 1999 • MEDISCH CONTACT

1511

^lOWii Brief aan Youp van 'tHek municatieve en invoelende imago van de medicus. Hierdoor is deze van het voetstuk afgekomen en een bereikbaar medemens geworden. De formulering in het voorstel van wet wekt nu de indruk dat de arts zich zou moeten beperken tot een technisch toetsen. Het uitgangspunt is: ja, tenzij. Voor een 'nee' is weinig ruimte. Als er al een nee is, dan alleen op technische gronden en niet op morele gronden. Met respect voor de ruimte die een kwetsbare zorgvrager in dezen behoeft, de arts in de uitoefening van zijn werk beperken tot het technische, acht ik geen gewenste ontwikkeling. Geneeskunde is meer dan een technisch uitvoeren van wat mogelijk is en gevraagd wordt. Geneeskunde is ook relationeel van aard en dat houdt het enig redelijke ^^^ VOOV in dat beide partalternatief is. Hoe ners: zorgvrager overtuigd het en zorggever, zichbesluit ook is, het zelf meebrengen. blijft een handeIn dat proces ling die in haar aard veel emotie oproept. Niet alleen moet ruimte zijn voor de normen en omdat levensbeeindiging in de medische waarden, voor de emoties van beide kanopleiding niet als doel van de geneesten. Ook voor een: 'Nee, dat kan ik niet kunde wordt aangeleerd, maar zeker zo met mijn opvatting of gevoelens vereniveel omdat het beeindigen van het leven gen.' Ik heb de indruk dat er in het vooraltijd lets in zich heeft dat botst met de stel van wet aan deze dimensie te weinig instinctieve reactie het leven te behouaandacht is gegeven en ik vraag mij af of den. Deze spanning kan nog verder worhiermee de arts niet het gevaar loopt in den vergroot als de arts in kwestie het zijn beroepsopvatting uit balans te gevoel heeft te alien tijde te moeten leveraken. ren wat de klant vraagt en dat zijn rol is BESLUIT beperkt tot het toetsen van de indicatie en het uitvoeren van de handeling. De Als artsen willen blijven wie zij zijn dan arts wordt hierbij gedegradeerd tot een lijkt het zinvol om nog eens heel goed na technisch uitvoerder. te denken over de wijzigingen die nu worden voorgesteld in de wetgeving STAPJETERUG rond euthanasie. Artsen hebben, net als iedereen, een ethisch en persoonlijk perIn het nog niet verre verleden was een spectief. Als zij in hun beroepsuitoefevan de verwijten aan de medische stand ning daar, impliciet of expliciet geen dat zij zich hooghartig en alwetend ruimte voor krijgen, is dit een ernstige opstelde. Het verwijt gold niet zozeer het verarming van de gezondheidszorg. 'alles weten', maar eerder het feit dat de technische benadering de relationele en communicatieve benadering sterk overvleugelde. Veel kritiek is er geweest op artsen die slecht met gevoelens en emoties konden omgaan, vluchtten in techniek en daarmee afstand creeerden. Terecht is er in de opleiding en door de artsenorganisaties veel tijd gestoken in ^ schimmel, de verbetering van het menselijke, com- verpkeghuisarts

'•: recht van de vrager en de rechtszekerheid die de samenleving vraagt bij het maken van onderscheid tussen doden en euthanasie, wordt het persoonlijk perspectief van de arts vergeten. Ook, en wellicht juist bij arisen die deze problemen in de dagelijkse praktijk van het verpleeghuis tegenkomen en die euthanasie als optie zien, bhjft de besluitvorming en de uitvoering nog steeds een grote persoonhjke worstehng. De plaats van euthanasie in het strafrecht is hierbij een maar ten dele een bezwarende factor. Zeker zo zwaar en vermoedelijk zwaarder spelen de emoties van de arts, juist als hij overtuigd is van de ernst en uitzichtloosheid van het lijden van de patient en tot hij de slotsom komt dat levensbeeindiging

'nee' is weinig ruimte

1512

El

Beste Youp,

Ik zagje op tv. Geweldig! Hoeje diejongens neerzette enjezelfredde. Ontzag. Het is goed om te zien dat er nog mensen met principes zijn. Schandalig dat ze alje kaartjes aan die beunen hebben verkocht. Uberhaupt schandalig dat men aan oud en nieuw wil verdienen. Bij ons gaat het helaas net zo. De nachtdiensten met oud en nieuw worden verkocht, net als jouw kaartjes. Mensen die oprecht willen werken, mogen niet omdat de diensten al verkocht zijn. Je krijgt namelijk extra geld voor die dienst. Het millennium, daar worden we hartstikke rijk van. Ik niet. Met oud en nieuw heeft niemand last van stress, burn-out of een depressie. De arbeidsomstandigheden zullen die nacht extra goed zijn. Eigenlijk zoals ze altijd zouden moeten zijn. Nee, alleen diegenen die aan het millennium willen verdienen, zullen op de werkvloer staan. Jij en ik horen daar niet bij. Jij staat zonder publiek voor de camera, ikzelfzal in mijn eentje moeten kijken. De rest van mijn collega's werkt die nacht voor veel geld door. Alles is te koop voor geld. Vraag me wel eens afwaar hun roeping is gebleven. Youp, ik ben trots op ons. Ook ik heb geweigerd extra geld aan te nemen. Heb wel aangeboden om spreekuur te houden voor de mensen die zo'n dienst hebben gekocht. Hoefde daar niets extra's voor te hebben. Nog geen reactie gehad. Waarschijnlijk omdat ik heb gezegd dat ikjouw conference niet wilde missen. Denkje aan me tijdens oudjaar?

Willem van Bork

lie sOiiihil-gctivfskundige


LOOPBAAN IN BALANS Jaargesprekken kunnen hurn-out voorkomen

Als een medisch specialist toetreedt tot een maatschap betekent dat meestal zijn eindfunctie; voor 'switchen' zijn de mogelijkheden beperkt. De specialist moet er dus voor zorgen dat hij zijn beroep zo lang mogelijk gemotiveerd en met plezier blijft uitoefenen. Het jaargesprek is hierbij een prima 'onderhoudsmiddel', zo is de ervaring in het Academisch Ziekenhuis Groningen.

O

p het moment van toetreding tot een maatschap of medische staf van een academisch ziekenhuis is een speciahst midden dertig. Rond hun veertigste ontdekken velen van hen dat hun verdere loopbaanmogelijkheden uiterst beperkt zijn. lets anders gaan doen betekent vrijwel altijd een financiele teruggang. Doorgaan is ook niet zonder risico: fysiek en mentaal zai de veerkracht in de loop der jaren minder worden, en binnen de maatschap of de afdeling kunnen problemen ontstaan. PIotseHng dreigt er dan een ongewenste afloop van de eerst zo succesvolle loopbaan. Steeds meer specialisten willen dan ook pro-actief met hun loopbaan bezig zijn en tijdig maatregelen nemen om niet in de fuik te lopen. Waar het om draait, is het vinden van de juiste balans tussen de ontwikkeling als medicus, als participant in de ziekenhuisorganisatie (en maatschap) en het prive-leven. Voor het vinden en behouden van die balans is jaarlijks onderhoud nodig.

GOED GEREGELD?

Bij iedere loopbaanstap gaat het om het maken van afwegingen met betrekking tot de eigen ontwikkeling als medicus en tot de prive-situatie. De meeste mensen zijn heel goed in staat hun ambities in het vak te benoemen. Ook beslissingen rond zorgtaken thuis en de financiele planning worden doorgaans

Financiele planning nietgericht op carriereswitch

AANKNOPINGSPUNTEN

Eind 1998 stond het KNMG-congres in het teken van de medische loopbaan. Dit jaar is de KNMG begonnen om beleid op dit punt uit te voeren, onder andere door een service-aanbod op het gebied van loopbaanbegeleiding voor individuele medici. Voor de begeleiding van maatschappen van medisch specialisten is er langzamerhand een veelsoortig aanbod van diverse bureaus en consultants op de markt. Voor medisch specialisten in dienst van een academisch ziekenhuis ligt de situatie lets anders. Hier is sinds enige tijd sprake van een vorm van personeels-


management voor medisch specialisten en biedt de infrastructuur en regelgeving aanknopingspunten voor loopbaanbegeleiding. Zo is sinds 1998 het fenomeen 'jaargesprek' aan de orde. Een jaargesprek is een jaarlijkse tweezijdige evaluatie van het functioneren en de totale arbeidsrelatie, gekoppeld aan het maken van afspraken voor de komende periode c.q. de toekomst. Wij zuUen hier verderop in dit artikel nader op ingaan.

gewogen genomen. Wat betreft de financiele planning lijkt het gemakkelijk. Het inkomen als medisch specialist is bepalend voor de levensstijl, de investeringen, de beleggingen c.q. de oudedagsvoorziening en allerlei andere financiele verplichtingen, zoals alimentatie. Slechts weinigen richten hun financiele planning echter in op een eventuele latere carriereswitch. Ook financiele adviseurs wijzen daar zelden op. De persoonlijke ontwikkeling - en hiermee wordt bedoeld de ontwikkeling als individu in een organisatie - gaat meestal 'vanzelf. Er wordt zelden deskundig geevalueerd, laat staan professioneel advies ingewonnen. Dat laatste gebeurt pas als er problemen zijn ontstaan. Wil een loopbaan evenwichtig verlopen, dan moet dus rekening worden gehouden met de ontwikkeling als •

1513

' ' medicus en als persoon met de voorwaarden die de priv^-situatie (nu en straks) stelt. De vraag is alleen: Hoe doe je dat? Waar blijft de coaching en sturing met periodieke evaluaties? Voor de beroepsinhoudelijke kant is het binnen de beroepsgroep goed geregeld totdat de positie van medisch specialist is bereikt. Maar daarna is het: ieder voor zich. VERWAARLOOSDE GROEP

Op het gebied van personeelsmanagement vormen medisch specialisten eigenlijk een v^ât verwaarloosde groep. Dat is goed te begrijpen vanuit de traditionele positie van vrijgevestigd ondernemer, maar in de huidige situatie staan medisch speciaHsten niet meer los van de ziekenhuisorganisatie, of zij nu wel of niet in dienstverband zijn. Het functioneren als belangrijke speler in het primaire proces van de ziekenhuisorganisatie vraagt veel persoonlijke vaardigheden op het gebied van communicatie, zelfmzicht, organisatiesensitiviteit, initiatief, flexibiliteit, teamgerichtheid, organisatievermogen, en bestuurlijk inzicht. Deze persoonlijke vaardigheden kunnen worden ontwikkeld, maar daar zijn coaching, begeleiding en soms ook training en opleiding voor nodig. Als er beslissingen aan de orde zijn die van invloed zijn op de loopbaan moet je kunnen terugvallen op gefundeerd zelfmzicht en de financiele consequenties van de verschillende opties kennen. Hieraan blijkt het nogal te eens ontbreken bij vooral de oudere specialisten die 'lets anders vîllen'. Zij denken aan managementfuncties als goed alternatief, zonder inzicht te hebben in hun eigen vaardigheden op dat gebied en in de (veel lagere) salarissen van gezondheidszorgmanagers. JAARLIJKS EVALUEREN

Om zicht te blijven houden op de eigen ontwikkeling en de verdere mogelijkheden in de maatschap of medische staf van de afdeling is het wenselijk om jaarlijks het eigen functioneren in relatie tot de omgeving en de eigen ambities te evalueren. De basis daarvoor is een goed voorbereid evaluerend en plannend gesprek met degene die de leiding of coordinatie heeft binnen de staf of maatschap. Een goed gesprek als jaarlijks pepmiddel of als regulator voor de eigen

Waar het om draait, is het vinden van dejuiste balans tussen de ontwikkeling als medicus, als participant in de ziekenhuisorganisatie (en maatschap) en het prive-leven.


loopbaan lijkt simpel, maar is dat zeer beslist niet. De werking van zo'n gesprek is geheel afhankelijk van de kwaliteit ervan en van wat ermee wordt gedaan. Hiervoor is training nodig. Hoe vaardig men ook is in gesprekken met of over patienten, een (zelf)evaluerend gesprek met een collega vraagt andere kwaliteiten. Het is echter zeer de moeite waard hierin te investeren. Er kan dan immers eerder worden gesignaleerd waar zich problemen in het functioneren voordoen, wâar ambities en interesses niet meer stroken met het werkaanbod, welke wensen er leven wat betreft werkafspraken, dienstroosters, vakanties, nevenfuncties, onderzoek en andere nieuwe uitdagingen. Door de resultaten van de gesprekken naast elkaar te zetten, kan de leiding van de afdeling of maatschap een evenwichtige afweging maken van groepsbelang en individueel belang en kan aan de individuele specialist tijdig duidelijkheid worden verschaft over wat wel en niet mogelijk is. Ook kan tijdig worden bijgestuurd, zodat escalatie van problemen of individuele burn-out kan worden voorkomen. Uit onderzoek blijkt immers dat hoge werkdruk en gebrek aan waardering en ondersteuning de voornaamste oorzaken zijn van burn-out bij medisch specialisten. DE MAATSCHAP

Hoewel bij vrijwel alle maatschappen in algemene ziekenhuizen vormen van periodieke evaluatie voorkomen, kennen zij het 'jaargesprek' zoals dat nu in de academische ziekenhuizen wordt ingevoerd, nauwelijks of niet. Een van de redenen daarvoor ligt in de aard van de arbeidsrelatie: het maatschapcontract of het dienstverband. Bij het maatschapcontract is er bijvoorbeeld geen sprake van een hierarchische lijn. Hierdoor is niet duidelijk wie met wie moet spreken en wie de beslissingen moet nemen. Wil er coUegiaal kunnen worden gecoacht, dan moeten daarover eerst goede afspraken worden gemaakt en zal er een vertrouwensbasis aanwezig moeten zijn. Het is dan ook aan te bevelen een extern adviseur in te schakelen. JAARGESPREK IN HET AZG

In de CAO van de academische ziekenhuizen is het klassieke functioneringsge-

sprek vervangen door het jaargesprek. De leiding van medici is dus verplicht om dit gesprek jaarlijks 'volgens het boekje' te voeren met alle stafleden. In het Academisch Ziekenhuis Groningen vinden het hele jaar door allerlei vormen van overleg en afstemming plaats om de werkzaamheden binnen de afdeling goed te laten verlopen. Veel zaken op het terrein van patientenzorg, onderzoek, onderwijs en werkorganisatie komen dan (vaak ad hoc) aan de

bespreekbaar maken van werkgedrag blijft lastig... orde. In het jaargesprek komen op hoofdlijn al deze en andere zaken in onderlinge samenhang aan de orde. Het gaat dan om het eigen functioneren, de beroepsinhoudelijke en persoonlijke ontwikkeling, werkafspraken en dienstroosters, vakantieplanning, tijd voor bestuurlijk werk en bij- en nascholing, de eigen bijdrage aan het afdelingsbeleid en de samenwerking in de regio. Doel van het jaargesprek is al deze onderwerpen structureel, toekomstgericht en gerelateerd aan de individuele planning en ontwikkeling in hun onderlinge samenhang door te spreken. Hiermee wordt bevorderd dat afspraken aansluiten bij persoonlijke doelen van de specialist en er over en weer hetzelfde inzicht bestaat in het daadwerkelijk functioneren binnen de medische staf, de afdeling en het ziekenhuis. De afspraken zijn bindend. Ze worden vastgelegd op een formulier dat wordt opgeborgen in het personeelsdossier. Dit om de vertrouwelijkheid ervan te waarborgen. Het volgende jaar wordt dit afsprakenformulier bij de evaluatie in het jaargesprek betrokken. TRAINING

In het AZG was de nulsituatie dat lang niet op alle afdelingen de jaarlijkse functioneringsgesprekken structureel met alle speciahsten werden gehouden. Dit betekent overigens niet dat er geen evaluerende gesprekken plaatsvonden, maar het gebeurde minder structureel en meer informeel. De invoering van het formele jaar-


gesprek vroeg dan ook een gedegen voorbereiding. Dat begon met een training, waarin naast het geven van technische informatie (spelregels, status, voorwaarden) vooral werd ingezet op de bedoelingen en de waarde van het instrument 'jaargesprek' voor de ontwikkeling van de afdeling en van de individuele specialist. Met behulp van video is getraind in het houden van de gesprekken. Deze training werd driemaal gegeven voor afdelingshoofden en vijfmaal voor leidinggevende specialisten. Individuele specialisten konden voorlichtingsbijeenkomsten bezoeken. Er is een aparte brochure gemaakt voor de specialisten zelf ter voorbereiding op hun jaargesprek en een instructiemap voor de afdelingsleiding met een checklist, het verslagformulier, de brochure en enkele relevante artikelen over het voeren van gesprekken. De algemene informatie en de verslagformulieren zijn ook op Intranet gezet. Alle afdeUngshoofden hadden vooraf een bilateraal toelichtend gesprek met de directeur P&O of met het hoofd Organisatie en Ontwikkeling. EERSTE ERVARINGEN

Er is een eerste reeks gesprekken gevoerd met afdelingshoofden en chefs de clinique over hun ervaringen met de jaargesprekken. De afdelingshoofden geven aan dat zij door de jaargesprekken een beter totaaloverzicht houden, de individuele band met de stafleden versterken en beter sturing kunnen geven aan het afdelingsbeleid. Bij grotere afdelingen voert het afdelingshoofd de gesprekken' met de chef de clinique en de onderafdelingshoofden en dezen voeren dan de gesprekken met de specialisten binnen de onderafdelingen. Ook komt het voor dat de gesprekken samen worden gevoerd. Het jaargesprek met de artsassistenten wordt gecombineerd met het opleidingsevaluatiegesprek. De meeste afdelingen hebben nog niet een echt dekkend systeem, zodat nog niet zeker is of wel met iedere specialist een jaargesprek is gevoerd. Men verwacht dat eventuele tekortkomingen vanzelf wel zuUen blijken en dat die gesprekken dan alsnog zuUen worden gevoerd. ,.;

1515

SAMENVATTING • In de academische ziekenhuizen wordt een nieuw personeelsinstrument voor specialisten ingevoerd: het jaargesprek. 9 Het is een vorm van jaarlijks onderhoud van de spedalistenloopbaan met een belangrijke preventieve werking - ook goed te gebruiken in maatschappen buiten de academische wereld. • Een jaargesprek is niet zo maar een gesprek, het vereist een gedegen voorbereiding en goede afspraken. • De eerste ervaringen in het Academisch Ziekenhuis Groningen zijn positief: het jaargesprek biedt een belangrijke input voor het afdelingsbeleid, schept over en weer duidelijkheid, geeft zinvolle feedback naar beide kanten, en werkt motivatieverhogend.

Wat betreft de gemaakte afspraken voor 1999 wordt vooral het vastleggen van verbeterpunten genoemd, meestal gerubriceerd onder 'patientenzorg', 'onderzoek' of'onderwijs'. Concrete punten: verbetering van de organisatie van werkroosters, meer aandacht voor opleiding, parttime werken (naar een 80%-aanstelling), gelegenheid tot het volgen van een cursus op het gebied van organisatie en feedback. Alle geinterviewden zien het jaargesprek als een belangrijke bijdrage aan het concretiseren van het afdehngsbeleid. Een van de afdehngshoofden stelt dat zijn afdeling nu al mede met behulp van de jaargesprekken globaal zes jaar vooruit plant. Er wordt op basis van individuele afspraken in de jaargesprekken een afde-

lingsplan ontwikkeld in de vorm van een meerjarenplan. Zo kan worden ingepland wie, wanneer en hoeveel tijd gaat besteden aan respectievelijk patientenzorg, onderwijs en onderzoek. Hierdoor kan een vorm van jobrotation plaatsvinden zonder aan kwaliteit in te leveren. Ook worden er activiteiten gepland in duo's, waarbij een oudere, ervaren specialist wordt gekoppeld aan een beginnend specialist. Het bespreekbaar maken van werkgedrag blijft lastig, maar krijgt wel meer aandacht. Toch blijft het nog veel steken in opmerkingen op regelniveau ('Ik vind dat je de diensten beter moet plannen'). Er wordt nog naar mogelijkheden gezocht om gedragsaspecten beter aan de orde te kunnen stellen. Dit mede vanuit het besef dat bij een krappere arbeidsmarkt coUegiale bejegening een criterium is om te blijven of weg te gaan. Afspraken met betrekking tot het zich verder ontwikkelen komen op verschillende manieren tot stand. Soms blijft het beperkt tot het maken van afspraken over een cursus, soms gaat het meer in de vorm van coaching: suggesties voor de verdere persoonhjke ontwikkeling, deelname binnen professionele netwerken enzovoorts. De tweezijdigheid van het jaargesprek betekent dat de leidinggevende

beter bespreekbaar maakt en de onderlinge verhouding kan verbeteren. Het jaargesprek wordt gezien als een zeer bruikbaar instrument voor personeelsmanagement. Als belangrijkste voordelen worden genoemd: - belangrijke input voor het afdehngsbeleid; - meer duidelijkheid over en weer ten aanzien van verwachtingen; - zinvolle feedback voor zowel specialist als (onder)afdelingshoofd; - het werkt motivatieverhogend. In de loop van 1999 zullen de ervaringen verder worden gepeild en zal er ook worden gecheckt of alle jaargesprekken wel zijn gevoerd. Ook zullen in de tweede helft van 1999 opnieuw jaargesprekstrainingen worden aangeboden. CONCLUSIE Het jaarlijks houden van evaluerende functionerings- en loopbaangesprekken (jaargesprekken) tussen de individuele medisch specialist en de leiding van de afdeling of van de maatschap kan problemen in een later stadium van de medische loopbaan voorkomen en een betere planning mogelijk maken voor het individu en de maatschap. Belangrijk is dat er een goede vertrouwensbasis is, een vastgelegde structuur en een ervaren (getrainde) gesprekspartner. Uit de eerste ervaringen met de invoering van jaargesprekken in het Academisch Ziekenhuis Groningen blijkt dat dit jaarlijks 'loopbaanonderhoud' zowel voor de individuele specialist als voor de afdeling, positief resultaat oplevert.

Met behulp van jaargesprekken zes jaar vooruit plannen ook moet vragen naar feedback op het eigen handelen. Dat gebeurt ook, maar sommige afdehngshoofden geven aan dat dat soms erg confronterend kan zijn. Sommige medici kunnen harde kritiek op hun baas geven, niet alleen op zijn hoedanigheid als leidinggevende, maar ook als medicus. Toch blijkt dat dit zaken

E.I.van Leeuwen-Seelt, directeur P&O Academisch Ziekenhuis Groningen dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam

Literatuur m Brochure, cursus- en videomateriaal Jaargesprek medici AZG. 1998. • Coachen op resultaat en gedrag, Maarssen: PiMedia m.m.v. AZG, 1998. 3606 AV-1. • Heymans R, MouUn M du. Van basisarts tot medisch specialist mlv. WO/AZ/OI, 1997. ISBN 90-9009970-0. • Loopbaan check-up vragenlijst. Bilthoven: Brandlind & partners organisatie-adviseurs. 3723 BG-35. Workshop KNMG-congres 1998. « MeiningerA. Het jaargesprek, een krachtig RGW-instrument AZG-cahier, 1999. • OorschotJA van, Jaspers FrCA, Leeuwen-Seeh EI van. De specialist en zijn loopbaan; nieuwe structuren. Medisch Contact 1997; 52 (31/32): 959-61. • OorschotJA van, Jaspers FrCA, Leeuwen-Seelt EI van. De specialist en zijn loopbaan; ervaringshierarchie en loopbaanmogelijkheden. Medisch Contact 1997; 52 (31-32): 962-3. • Smets EMA, Visser MRN, Hues JVJM de. Burnout onder specialisten neemt toe. Medisch Contact 1998; 53 (38): 1204-7. • Thomas A. Coaching van teamleden. Baarn: H. Nelissen, ISBN 90-244-1370-2.


PRAKTIJKONDERSTEUNING IN ACHTERSTANDSWIJKEN Amsterdams achterstandsfcmds stimuleert vernieuwing huisartsenzorg Hoe ziet de praktijkonder-

H

260 miljoen die vanaf

et doel van praktijkondersteuning is de organisatie van de huisartsenpraktijk te moderniseren en haar spankracht te vergroten. In Amsterdam ondersteunt het Achterstands Ondersteuningsfonds (AOF) sinds 1996 de praktijkvoering van huisartsen in achterstandsgebieden, op grond van de nieuwe tariefregeling. Van de 380 actieve huisartsen aldaar werkt meer dan de helft in een achterstandsgebied. De meesten (160 artsen) maken gebruik van de diensten en faciliteiten van het AOF. De veertig 'stille' artsen worden actief benaderd.

volgend jaar landelijk

ACTIEVE BETROKKENHEID

steuning van huisartsen in Amsterdamse achterstandswijken emit? Geven de hiermee opgedane ervaringen richting aan een optimale besteding van de

structureel beschikbaar is? Projectleider Rien van Hoeve en bestuurder Paul van Dijk van bet hoofdstedelijke Achterstands Ondersteuningsfonds

Vanaf het begin zijn de huisartsen actief betrolcken bij het ondersteuningsfonds. Zo begon het AOF met een enquete onder alle Amsterdamse huisartsen en wordt voor elke innovatie een werkgroep van huisartsen samengesteld. Bovendien wordt het beleidskader voor het fonds steeds besproken door de ledenvergaderingen van de Amsterdamse Huisartsenvereniging (AHV). Het AOF wordt bestuurd door de AHV en ZAO zorgverzekeringen.

vinden van wel.

FACILITEITEN

Welke diensten en facihteiten biedt het AOF? Nieuwe dienstenregeling De afgelopen drie jaar zijn er met huisartsen in de regie's Zuidoost, Oost, Nieuw-West en Oud-West nieuwe regelingen getroffen voor de zorg buiten kantooruren. Voor Oud-West betekent die regeling dat elke normpraktijk nog maar verantwoordelijk is voor 13 nachten 26 avonddiensten per jaar. In dat kader zijn ook concrete voorzieningen getroffen: een auto met chauffeur annex begeleider en een vaste praktijkruimte, 'de dienstenpost' genoemd.

werkzaam met financiele steun van het AOF. Van deze functie is een profiel opgesteld, mede op basis van de ervaringen met het project Triozorg. In de loop van 1998 is zetten acht huisartsenpraktijken in Westerpark een nieuwe stap door - met financiele steun van AOF en Riagg - twee sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV'en) in te zetten. Deze praktijken hebben een groot aantal patienten met ernstige psychiatrische stoornissen, die vaak shoppen tussen huisarts en Riagg. Hierdoor leggen zij veel beslag op de spreekuren, terwijl de zorg wordt verbrokkeld. Door de inzet van SPV'en krijgt deze groep patienten continue zorg en vermindert het shopgedrag. Daarnaast konden, met steun van het AOF, in ongeveer negentig huisartsenpraktijken extra praktijkasslstenten aan de slag. Zij vangen nieuwe patienten op en leveren een bijdrage aan beginnende automatisering. Deze assistentie komt bovenop de normformatie van 0,8 fte. Bij een evaluatie in 1999 bleken de meeste deelnemende huisartsen tevreden, vooral over de verlichting van de administratieve taken. Huisartsen onder een dak Omdat steeds meer huisartsen de voordelen inzien van het delen van huisvesting met anderen, geeft het AOF subsidie om huisartsen te ondersteunen bij het vinden van gemeenschappelijke praktijkruimte. Er is een architect beschikbaar voor bouwkundige adviezen en een juridisch en administratief adviesbureau voor een snelle financiele en juridische onderbouwing van plannen. Het Woningbedrijf Amsterdam werd bovendien bereid gevonden actief te zoeken naar geschikte panden. Op dit moment is een eerste HOED gerealiseerd, terwijl vier projecten in 1999 wordt afgerond. ANDERE PROJECTEN

Verpleegkundigen en assistentie In tientallen huisartsenpraktijken is inmiddels een praktijkverpleegkundige


Het AOF heeft nog een aantal andere projecten onder handen, zoals 'Voorlichting eigen taal en cultuur'. In 44 >

1517

SAMENVATTING « huisartsenpraktijken zijn twaalf speciaal opgeleide voorlichters werkzaam om de communicatie met allochtone patienten te vergemakkelijken. Verwant daaraan is de 'migrantentelefoon', die in samenwerking met het Amsterdams Centrum Buitenlanders is opgezet voor huisartsen die meer willen weten over de behandeling van allochtonen. Verder kregen ruim veertig huisartsenpraktijken op hun verzoek deskundig advies over concrete manieren om de organisatie en het personeelsbeleid in hun praktijk te verbeteren. In vervolg daarop namen de meeste huisartsen deel aan train ingen over dit onderwerp. Soortgelijke projecten en faciliteiten zuUen, in het kader van de nieuwe landelijke regeUng voor praktijkondersteuning, ongetwijfeld ook worden aangeboden. De lessen die uit drie jaar AOF kunnen worden getrokken, zitten echter niet alleen in de concrete projecten, maar zeker ook in de beweging die deze onder de Amsterdamse huisartsen hebben veroorzaakt en in de manier waarop het AOF zijn werk heeft gedaan. TWISTAPPEL

Een eeuwige twistappel bij fondsen als het AOF is de omvang van de overhead. Deze discussie is op zich goed te begrijpen uit de aard van de financiering. De erkenning dat de organisatie van een huisartsenpraktijk extra aandacht behoeft, vertaalde zich in dit geval immers niet in een extra inkomenscomponent voor de individuele huisarts, maar in een collectieve regeling. De huisarts krijgt niet zelf een hoger tarief, maar moet afwachten wat het coUectief gefinancierde fonds doet. Dat leidt tot een zekere achterdocht, die zich uit in een appel op een 'zo slank mogelijke overhead'. Wij pleiten geenszins voor een 'vette' overhead, maar de ervaringen in Amsterdam hebben aangetoond dat ook slankheid een risicofactor kan zijn. De besteding van de beschikbare middelen kwam traag op gang door de aanvankelijk zeer krappe personeelsbezetting van een projectleider en ên projectmedewerker. Een pot met geld leidt niet zonder meer tot goede plannen. Zelfs erkende doe-het-zelvers, wat de meeste huisartsen zijn, doen een innovatie er niet 'even bij'. Sterker nog: innoveren in de huisartsenzorg is moeilijker dan elders, doordat het vrije beroep een snelle besluitvorming onmogelijk maakt. Er is nogal wat overtuiging nodig om alle huisartsen in een regio op een lijn te krijgen voor, bijvoorbeeld, een nieuwe

1518

dienstenregeling. Die extra inspanningen vergen deskundige begeleiding en het loont de moeite daarin vanaf het begin te investeren. Een andere ervaring van het AOF betreft de beheerskant van de praktijkondersteuning. Aanvankelijk lijkt praktijkondersteuning niet meer dan het uitvoeren van een beperkt aantal eenmalige, projectmatige impulsen. Die projecten zijn echter in veel gevallen niet eindig en vergen ook na verloop van tijd enige vorm van beheer. Een goed voorbeeld is de praktijkverpleegkundige die in dienst is van de thuiszorgorganisatie. Al gauw bleek dat dit niet wenselijk was, omdat een deel van de praktijkvoering dan onder de verantwoordelijkheid van een 'vreemde' instelling plaatsvindt. Het is echter ook niet wenselijk dat de individuele huisarts werkgever wordt, aangezien dat veel administratieve rompslomp meebrengt. Ook andere innovaties in het kader van de praktijkondersteuning vergen enig beheer: de nieuwe regeUng voor de avond-, nachten weekenddiensten firnctioneert alleen als iemand de bemiddeling van waarnemers regelt, en voorlichting in de eigen taal vergt dat er continuiteit is bij de begeleiding van de allochtone voorlichters. De ervaringen van het AOF tonen aan dat het raadzaam is die beheerskant tijdig te regelen.

• Het Achterstands Ondersteunings Fonds ondersteunt sinds 1996 huisartsenpraktijken in achterstandswijken in Amsterdam, met een budget van jaarlijks 3,5 miljoen gulden. • Faciliteiten: nieuwe dienstenregelingen, inzet van praktijkverpleegkundigen en extra praktijkassistentie, en gemeenschappelijke huisvesting. • Aanbevelingen: honger de overhead niet uit, maar maak het realiseren van innovaties mogelijk; houdt vanaf het begin rekening met het beheer van eenmaal ingezette innovaties; laat de illusie los dat de huisarts als individuele vrijeberoepsbeoefenaar kan blijven meespelen in de toekomstige ontwikkelingen van de huisartsenzorg.

HUISARTS OF WIJK

Komt de praktijkondersteuning nu ten goede van de huisarts of van de wijk? Wordt hier een individuele vrijeberoepsbeoefenaar ondersteund of een nieuwe voorziening gecreeerd? Die vraag krijgt relief tegen de ach-

De Dappermarkt, Amsterdam-West


MXifM tergrond van de ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde van de afgelopen decennia. Het AOF is in 1996 opgericht, toen steeds meer arisen grote moeite hadden met het waarmaken van hun functie van poortwachter in een grootstedelijk gebied, binnen een zeer ingewikkeld netwerk van hulpverlening en met een uitermate roerige populatie, met veel allochtone patienten, mensen met psychiatrische problematiek en verslaafden. Bovendien namen de organisatorische besognes toe doordat de huisartsen te maken kreeg met 'verre ziekenfondsen' en gedifferentieerde tarieven. Ook moesten zij steeds meer tijd investeren in na- en bijscholing. Huisartsenij werd meer en meer teamwerk. Zowel bij ouder wordende huisartsen (burn-out) als bij nieuwelingen groeide de behoefte aan andere arbeidsomstandigheden, zoals parttime werken, en steeds meer artsen kozen voor enige vorm van samenwerking. De gemeente en de zorgverzekeraar gingen zich intensiever met de huisartsenzorg bezighouden. De gemeente Amsterdam bekommert zich - in het kader van het grotestedenbeleid - om de gezondheidsproblemen van allochtonen en om de zorgehjke zorgconsumptie van ouderen, terwijl ZAO zorgverzekeraars de afgelopen jaren (onder meer als bestuurder van het AOF) duidelijk belang stelt in meer aspecten dan alleen kostenbeheersing. Tegen deze achtergrond is het begrijpelijk dat de extra ondersteuning van huisartsen soms wordt gezien als een compensatie voor bezuinigingen op andere wijkvoorzieningen, zoals de thuiszorg en het algemeen maatschappelijk werk. Er is daardoor sprake van een spanningsveld, waarin de middelen voor praktijkondersteuning op herkenbare wijze moeten leiden tot vermindering van de werkbelasting van de huisarts. Instrument daarvoor is onder andere een heldere taak- en functieomschrijving van de functionarissen die in en rond de huisartsenpraktijk werken. Op die manier, zo kan na drie jaar AOF worden gecondudeerd, leidt praktijkondersteuning tot werklastvermindering van de huisarts en ontwikkelen individuele praktijken zich tot een wijkvoorziening avant la lettre. <

R. van Hoeve, projectleider AOF

E. Borgesius en W. Brunenberg. Behoefte aan asiel? Woon- en zorgbehoeften van 'achterblijvers' in de psychiatric. Utrecht: Trimbos-instituut, 1999. 127 biz. ISBN 90-5253277-X. Prijsf32,50.

meer of minder zelfstandig zouden kunnen functioneren en hoe zij bijvoorbeeld zouden willen wonen. Het verbaast niemand, behalve de auteurs, dat iedereen graag een eigen kamer

heeft! Een aantal uitkomsten van het onderzoek is triviaal, terwijl de auteurs dan menen dat 'het te

'De psychiatrische inrichting zoals we die thans kennen is overleefd.' Met deze aanhaling uit een rapB ^^HB: port uit 1973 (!) wordt • in het voorwoord van 1 ^HBlAoefte aaa asMii? het boek Behoefte aan I asiel? direct de toon H gezet. De auteurs • beschrijven een onder- fl zoek dat zij in 1997 • deden naar de woonH en zorgbehoeften van • de 'achterblijvers' in de H psychiatrie. Hiertoe 1 werd een schatting • gedaan van het totaal H aantal chronische • patienten in de • psychiatrie. Zij werden onderverdeeld in zorgfuncties: opname, langdurige behandeling, denken geeft dat...'. Deze verzuchting komt een verblijf en resocialisatie. Ook werden om te paar maal terug, terwijl kunnen vergelijken de een aantal vragen slechts het reeds bekende vijf RIBW'en betrokken in het onderzoek. falende overheidsbeleid van de laatste jaren aan Vervolgens werden het Hcht brengt. De staat patientkenmerken per van onderhoud van veel zorgfunctie bepaald en onderling vergeleken. psychiatrische ziekenhuiTen slotte werden per zen is slecht en van privacy is geen sprake. zorgfunctie de meningen van patienten en Natuurlijk wil men beter wonen. hulpverleners vergeleken met betrekking tot de Het onderzoek laat zich moeilijk lezen. Veel tabelvraag of er meer, minder len, veel onderhoofdof andere zorg nodig was. Dit werd gedaan stukjes en erg veel door te vragen of de conclusies per pagina. Zinnen als'... driekwart chronische patienten

|K-

van de helfit van de onderzochte groep...' komen de leesbaarheid niet ten goede. De hoofdstukken vier en vijf zijn beter te lezen. Zij gaan meer beschouwelijk in op de resultaten van het onderzoek, waaruit blijkt dat er 1.600 zeer hulpbehoevende patienten zijn van wie slechts een kwart in een psychiatrisch ziekenhuis moet verblijven. Dit resultaat leidt tot de vraag of de GGZ uiteindelijk zonder psychiatrisch ziekenhuis kan. Als er vervangende voorzieningen zijn, zou dit moeten kunnen. Tevens zou humanisering van de zorg de achterblijvers een betere kwaliteit van leven bieden. De auteurs zijn zeer optimistisch over de mogelijkheden om chronische patienten 1 zelfstandiger te laten wonen en leven. Uiteraard geven zij enige richtlijnen aan die daartoe moeten worden gevolgd. Zij verzuimen echter de praktische problemen te noemen die nu actueel zijn: wachtlijsten, ingewikkelde indicatieprocedures en een toegenomen bureaucratisering van de zorg. Het boek is vooral bedoeld voor beleidsmakers in de psychiatrie. Zij zullen in dit onderzoek steun vinden voor de ingeslagen weg: ontmanteling van de psychiatrische ziekenhuizen. J.G.F. Tabeling, psychiater

P. van Dijk adviserend geneeskundige ZAO Zorgverzekeringen, bestuurslid AOF


1519

MM:^MI

HIV-BESMETTING EN GEHEIMHOUDINGSPLICHT ;^fle een gewetensconflict kan warden voorkomen Wat moet een arts doen als hij verneemt dat een patient besmet is met HIV en deze patient weigert degene(n) met wie hij een seksuele relatie onderhoudt daarvan op te hoogte stellen? De advocaat A.F. de Savornin Lohman geeft enkele aanwijzingen.

A

ls een patient met het HIV-virus besmet blijkt te zijn en hij dit geheim wil houden voor zijn of haar partner, raakt een arts gemakkelijk in een gewetensconflict verstrikt. Mogelijk weet de arts zelfs dat zijn patient weigert bij seksuele contacten adequate voorzorgsmaatregelen te treffen om besmetting van de partner te voorkomen. Het gewetensconflict ontstaat doordat drie wezenlijke factoren met elkaar in botsing komen: het vereiste dat de arts jegens zijn patient (en eventueel diens partner) zijn beroep onbevangen en met on-

, in het bijzijn van de ievenspartner meedelen dat er een vertrouwensbreuk is ontstaan

1520

bezwaard gemoed moet kunnen uitoefenen; de verantwoordelijkheid en beroepsplicht van de arts om besmetting van anderen te voorkomen; de geheimhoudingsplicht van de arts. Ik wil hier enkele aanwijzingen geven over de wijze waarop arisen zowel in medisch-ethisch als in juridisch opzicht adequaat en verantwoord kunnen omgaan met dergelijke situaties. AANBEVOLEN HANDELWIJZE

Zodra een arts verneemt dat zijn patient met het HIV-virus is besmet, heeft hij de plicht de patient erop te wijzen dat hij degene(n) met wie hij een seksuele relatie onderhoudt op de hoogte moet stellen van de HIV-besmetting en dat hij bij seksuele contacten altijd een condoom dient te gebruiken. Is de arts ervan op de hoogte dat zijn patient samenwoont met een partner, dan acht ik het niet alleen de morele, maar ook de rechtsplicht van de arts dat hij van zijn seropositieve patient verlangt dat hij samen met zijn Ievenspartner bij de arts op consult komt om de besmetting en de te nemen veiligheidsmaatregelen te bespreken. De arts zal dit consult op zeer korte termijn moeten afdwingen en hij zal de patient met klem erop moeten wijzen dat deze in de tussenliggende tijd geen (onveilige) seksuele contacten met zijn partner dient te hebben. Weigert de patient mee te werken aan dit consult, dan creeert deze daarmee een vertrouwensbreuk met zijn arts. De arts zal daaruit de consequenties moeten trekken. Dat wil zeggen dat hij zich dan als arts van deze patient zal terugtrekken. Is de arts tevens arts van de Ievenspartner van de seropositieve patient, dan zal hij zich ook als arts van de Ievenspartner moeten terugtrekken want ook jegens deze Ievenspartner staat hij niet meer onbevangen. Als de Ievenspartner de arts om opheldering vraagt, dan zal deze mogen zeggen dat zijn beroepsgeheim hem dit verbiedt. Dit zal voor de Ievenspartner een hoogst onbevredigend antwoord zijn, maar het is niet ten onrechte als bij de Ievenspartner onrust wordt opgewekt. De geheimhoudingsplicht van


de arts verbiedt hem aan de partner mede te delen dat zijn besluit om zich terug te trekken te maken heeft met een vertrouwensbreuk met de seropositieve patient. Wei zal de arts de levenspartner kunnen mededelen dat deze, samen met de partner, bij hem op consult mag komen. Vindt dit consult met beide betrokkenen plaats, dan kan de arts op dit consult in het bijzijn van de levenspartner aan de seropositieve patient mededelen dat er een vertrouwensbreuk is ontstaan tussen de patient en hemzelf en dat deze vertrouwensbreuk tot gevolg heeft dat hij ook geen arts meer kan zijn van de levenspartner. De arts kan daaraan toevoegen dat hij in verband met zijn geheimhoudingsplicht verder geen toelichting meer kan geven. Hiermee kan hij, tenzij de seropositieve patient alsnog zelf over zijn HIV-besmetting begint, het consult besluiten. De arts kan de onwetende levenspartner voor algemene nadere informatie verwijzen naar een vertrouwensarts, die in algemene bewoordingen de levenspartner voldoende op het spoor zal kunnen brengen van de (mogelijke) redenen waarom de arts zich ook jegens de onwetende partner terugtrekt. Als de arts op deze wijze handelt, voorkomt hij dat hij zelf in een gewetensconflict verstrikt raakt, waardoor hij zijn beroep jegens deze patient en

diens levenspartner niet meer onbevangen kan uitoefenen. De aanbevolen wijze van optreden dwingt de seropositieve patient en diens partner zich tot een andere arts te wenden. Handelt deze eveneens volgens de aanwijzingen, dan is de kans dat er wantrouwen ontstaat bij de levenspartner jegens de seropositieve patient optimaal. Een dergelijk wantrouwen bewerkstelligt weer een optimale kans dat besmetting wordt voorkomen, zonder dat de arts zijn geheimhoudingsplicht schendt. Deze aanwijzingen zijn toepasbaar zowel in de situatie dat de partner eveneens patient is van de arts als wanneer dit niet het geval is. JURIDISCHE EN MORELE PLIGHT

De hier beschreven handelwijze is hard te noemen. Ik meen echter dat bescherming van de gezondheid van derden tegen een acuut gevaar van HIV-besmetting onverbiddelijk hard optreden niet alleen kan rechtvaardigen, maar zelfs noodzakelijk kan maken. Ik acht het dan ook de juridische en morele plicht van de arts om in gevallen als deze te handelen zoals ik hier heb aangegeven. De geheimhoudingsplicht van de arts verhindert hem dus niet om in deze situaties effectief op te treden. A.F. de Savornin Lohman, advocaat te Utrecht

Reactie KNMG

H

et voorkomen ofoplossen van een gewetensconflict waarin een arts kan komen te verkeren wanneer een met het HIV-virus besmette patient om geheimhouding vraagt, is niet eenvoudig in algemene regels te vatten. Hoewel zodanige regels zeker behulpzaam kunnen zijn bij het vinden van een uitweg, zal een arts meestal gedwongen zijn een oplossing te zoeken aan de hand van de meer concrete en persoonlijke omstandigheden van het individuele geval en zijn afwegingen daarbij. Dit geldt ook ten aanzien van het voorstel van De Savornin Lohman. Ondanks dat dit begrijpelijke en soms ook aantrekkelijke onderdelen bevat, kleven er ons inziens toch ook bezwaren aan, nog afgezien van de mogelijkheid - maar dit terzijde - dat het volgen van de voorgestelde weg voor de partner(s) te laat komt. VERTROUWENSBREUK?

Zo is naar onze mening moeilijk verdedigbaar te concluderen tot het bestaan van een rechtsplicht voor de arts in de zin dat deze van zijn seropositieve patient verlangt dat deze samen met zijn (of haar?) partner op consult bij de arts komt. Niet duidelijk is waarop de Savornin Lohman deze rechtsplicht baseert. Bovendien, hoewel de arts natuurlijk zo'n voorstel kan doen, is het aan de patient en wellicht

54 nr. 43 • MEDISCH CONTACT • 5 NOVEMVBER1999

vervolgens aan de partner(s) om hier al dan niet op in te gaan. Dit laat vanzelfsprekend onverlet dat de arts er bij de patient op moet aandringen zijn partner(s) te informeren en maatregelen te treffen. De constatering dat sprake is van een vertrouwensbreuk tussen arts en patient wanneer de patient weigert mee te werken aan een consult, beschrijft De Savornin Lohman als een per definitie logische stap die voortvloeit uit al dan niet eerder gezette stappen. Echter, van een vertrouwensbreuk kan naar onze mening pas worden gesproken als er lets 'knapt' in de vertrouwensrelatie tussen arts en patient. Het geen gehoor geven aan een spreekuurconsult is naar onze mening zeker niet onder die noemer te vatten en zal een arts ook in problemen brengen bij het komen tot een goed gemotiveerde onderbouwing van zijn besluit de behandelingsovereenkomst met de patient te beeindigen. Ervan uitgaande dat moet worden geconcludeerd tot een vertrouwensbreuk tussen arts en patient, is de vraag op welke rechtsgrond De Savornin Lohman het beeindigen van de behandelingsovereenkomst met de partner van de patient baseert. Er kan toch moeilijk worden geconcludeerd tot het ontbreken van vertrouwen tussen de arts en de partner van de patient? Bovendien gaat schrijver nogal gemakkelijk voorbij aan de plicht van de arts om tekst en uitleg te geven aan de partner omtrent

1521

^^MW << de noodzakelijke zwaarwegende gronden die hem ertoe brengen de behandelingsovereenkomst te beeindigen. Juridisch heeft naar onze mening een arts die aldus handelt, een uitermate zwakke positie. MOGELIJK EFFECT Een wellicht nog groter bezwaar van het voorstel van De Savornin Lohman is het mogelijke effect van het beeindigen van de behandelrelatie met de patient en diens partner. Het gevolg is immers dat de patient zich volledig onttrekt aan het gezichtsveld van de arts en daarmee elke poging om hem zover te brengen dat hij jegens zijn partner opening van zaken geeft, onmogelijk wordt. Of de arts daarmee van een conflict veriest is, valt te betwijfelen; de omgeving van de patient, maar ook coUega's van de arts, zijn er in elk geval niet mee geholpen. Evenzeer neemt in het voorstel van De Savornin Lohman de

Een gezelschap van 150 deskundigen uit verschillende vakgebieden is gevraagd zijn visie te geven op de toekomstige geneeskunde. In de aanloop naar het KNMG-congres 'Zorgen na Morgen' over de geneeskunst in de 21ste eeuw, op 13 november 1999, hier alvast een voorproefje. etuige het in 1998 verschenen lezenswaardige boek Clinical futures van Marinker en Peckham zai de vooruitgang in de medische wetenschap en techniek de komende jaren onverminderd doorgaan en waarschijnlijk in een hoger tempo dan de aêlopen decennia. Op de voorgrond zullen staan: vorderingen op het gebled van de informatietechnologie, biomedische wetenschappen en industriele productinnovatie. De toepassing en/an zaI vooral ook buiten het ziekenhuis gestalte krijgen: dichter bij huis, maar ook in huis. Door een sterkere rol van geinformeerde zorggebruikers zaI de arts-pati§ntrelatie veranderen. Het groeiend aanbod van, gesorteerde en ongesorteerde, kennis en technologie zaI samenleving en professionals op de proef stellen. Niet in iedere situatie kunnen patienten een rol vervullen van consument in de 'zorgmarkf. Dit kan met name gelden voor de minder hoog opgeleiden en de zwakkeren in de samenleving. juist in deze groepen liggen de vermoedelijke gezondheidsproblemen van de toekomst In ons land bestaan flinke verschillen in gezondheid die samenhangen met werK inkomen en opieiding. Daamaast zijn grote groepen door blijvend geestelijk of lichamelijk gebrek geheel afhankelijk van verzorging en verpleging. Structurele vergrijzing met toename van comorbiditeit zaI de komende twintig jaar de omvang van de ziektelast en het beroep op de zorgmidde-

G

1522

kans op besmetting van de partner toe als het bij herhaUng opzeggen van behandelingsovereenkomsten door artsen de patient er uiteindelijk toe zou moeten brengen met de waarheid voor de dag te komen. Ook de verwijzing naar een vertrouwensarts lijkt ons een niet echt begaanbare weg: hoe komt die immers aan informatie zonder dat de arts zijn geheimhoudingsplicht schendt? Samenvattend zijn wij van mening dat de voorgestelde weg niet echt begaanbaar is om uit een (dreigend) gewetensconflict te komen. Het zo goed mogelijk informeren, motiveren en begrip proberen te krijgen bij de patient binnen een relatie die gebaseerd is op wederzijds vertrouv\ren, is naar onze mening ondanks gebreken daaraan, een meer heilzame weg.« Secretariaat Juridische zaken en wetgeving KNMG

len mogelijk aanzienlijk doen stijgen. In de samenleving is de vrees uitgesproken dat de zorg onbetaalbaar wordt of niet meer voor alien bereikbaar zaI zijn, waarbij uiteindelijk de zwaksten de zwaarste lasten zullen dragen. Het is daarom de vraag op weike terreinen van de gezondheidszorg de stroomversnelling op technologisch gebled een opiossing kan aandragen voor de grenzen van de zorg die in zicht komen. Voor de overheid betekent dit dat naast bevordering van rationele introductie van nieuwe technologie, de aandacht onverminderd zaI moeten uitgaan naar preventie, bevordering en bescherming van gezondheid. De in de toekomst te venwachten maatschappelijke en technische ontwikkelingen zullen van invloed zijn op de beroepsinhoud van de arts. Medici zullen meer taken uit handen kunnen geven aan andere zorgprofessionals en in verschillende omstandigheden ook aan de patient zelf. De rol van de arts kan opschuiven in de richting van raadgevend deskundige voor de patient Door een meer besliskundige inbreng zullen artsen, in samenspraak met andere zorgprofessionals, de patient of zorgconsument met respea voor diens autonomic kunnen bijstaan bij het maken van verstandige keuzen binnen de grenzen van wat medisch-technisch, maar ook uit het oogpunt van doelmatigheid, wenselijk is. Het lijkt mi] een uitdagende 'opdrachf voor de nieuwe generatie artsen om een adequate regie te voeren bij dit proces van verandering van de beroepsinhoud tussen de verschillende zorgdisciplines. Voor de KNMG zaI hier in de komende decennia een interessante rol zijn weggelegd. Dr. E. Borst-Eilers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport


Belevenisseti van ecn medisch student

In het diepe! Een duik in de gezondheidszorg. Op een andere manier kan ik onze meeloopstage niet beschrijven. Die was wel heel snel en ik voelde me dan ook echt in het diepe gegooid. Opeens moest ik dagen maken van acht uur, die ook nog behoorlijk werden verlengd door de reistijd. Opeens moest ik s ochtends om half acht mensen wassen die ik nog nooit had gezien, laat staan hun aandoeningen en afwijkingen. Opeens merkte ik dat mijn 'collega's' van de verpleging naar me keken alsofik gek was dat ik nog minstens zesjaar zou gaan studeren. Het was dus in verschillende opzichten een openharing. Het idee achter de stage? De studenten laten meelopen met de verpleging en ze zo met de patienten en hun dagelijkse zorg in aanraking brengen. Overigens Hep een groot aantal van de eerstejaars met huisartsen mee: die moesten vooral observeren. Mijn positie op de afdeling waar ik stage Hep, was een beetje onduidelijk. Moest ik daar nu de hele dag blijven, zelfs als er alleen maar rapporten werden geschreven? (Ik had er nog nooit bij stilgestaan wat een hoeveelheidpapier er aan de gezondheidszorg tepas komt!) Ofmocht ik dan lets interessanters zoeken? Ik maakte op die momenten van de gelegenheid gebruik om een arts aan te schieten en te vragen ofik even mocht meekijken. Stuk voor stuk reageerden zepositiefen legden ze ook nog eens de nodige dingen uit. Voor mi] heel leuk en interessant, alleen was het voor de artsen in kwestie misschien een beetje vermoeiend dat ik nog helemaal niet hun jargon spreek. We zijn nu weer een paar weken verder, maar op dat moment was voor mij een dikke darm nog steeds een dikke darm, en geen colon ...en had ik soms dus nogal moeite om de uitleg te volgen. Erg leuk aan deze stage is datje echt in depraktijk ziet wat het werk van een verpleegkundige en van een arts inhoudt, en hoe belangrijk de communicatie tussen die twee is. Op mijn stageplek waren de nodige bezuinigingen aan de orde, wat de zorg niet ten goede kwam. De verpleegkundigen vonden dit vreselijk, omdat zij niet genoeg aandacht aan de patient konden geven, wat best schrijnend is. De artsen merkten het vooral doordat de overdracht door het tekort aan personeel nog weleens in het honderd Hep. En ik? Ik probeerde het een beetje ohjectiefte bekijken, wat niet altijd even goed lukte. Al met al heb ik heel veel van deze stage geleerd, maar had ik het na twee weken welgehad met het uitvoeren van de dagelijkse verzorging. Ik heb nu echt respect voor de mensen die dat iedere dag weer met zo veel inzet doen. Na een weekend goed slapen, was ik dus heel blij dat ik terug mocht naar het ziekenhuis met de vertrouwde collegezalen, om weer gewoon medisch student te zijn. Natuurlijk kwamen alle eerstejaars die maandag met hun verhalen voor de dag. Sommigen hadden behoorlijk aangrijpende dingen meegemaakt (sterfgevallen, euthanasie, familie die euthanasie wil, zwaar gehandicapte kinderen), anderen hadden heel weinig uitgevoerd. Ook hoorde ik over een scene waarvanje eigenlijk wel weet datje die kan verwachten: eerstejaars stelt zich voor aan co-assistent, die nog net een hand teruggeeft. Eerstejaars wil ook de arts-assistent een hand geven, maar komt dan tot de ontdekking dat die haar blijkbaar niet ziet en gewoon doorloopt. Welkom op de ziekenhuisafdeling! Met deze stage en het bespreken van de resultaten ervan kwam er een einde aan ons eerste orienterende blok en werd het tijd voor het echte (biochemische) werk. In dit moderne onderwijssysteem bestaat datgelukkig niet alleen maar uit simpelweg stampen. Het is de bedoeling dat we thuis een heleboel stof zelfstandig bestuderen als basisinformatie. Vervolgens moeten we ons in groepjes over een bepaald ziektebeeld huigen en daar voor de rest van de groep een presentatie over houden. De docent zit erbij om hele grove fouten uit de wereld te helpen en de bijeenkomst te structureren, maargeeft verder geen les. Vervolgens kanje op het tentamen vragen krijgen over hetgeen doorje collega-studenten in de werkgroep is uitgelegd. Nu maar hopen dat wat ze besproken hebben op dezelfde manier door de tentamencommissie wordt opgevat!


1523

ASTS&8ECHT

Alstublieft afkeuren S'

. ommige patienten wekken wel heel erg de .schijn er veel voor over te hebben om te 'worden afgekeurd. Nadat hij bij het Regionaal TuchtcoUege bot had gevangen, ging de klager in hoger beroep, zonder overigens ter zitting te verschijnen. Het verwijt betrof een orthopedisch chirurg. Het kwam erop neer dat deze arts - in tegenstelhng tot andere arisen - geen objectiveerbare afwijkingen had geconstateerd en dus onzorgvuldig onderzoek had gedaan. Ook zou de aangeklaagde arts zonder toestemming van klager foto's uit twee andere ziekenhuizen hebben opgevraagd en gekregen; een klacht overigens die in hoger beroep niet meer speelde, maar was vervangen door het verwijt dat de arts zonder toestemming van klager gegevens aan de bedrijfsvereniging zou hebben doorgegeven en daarmee in strijd met onder andere artikel 7:457 BW zou hebben gehandeld. Behalve dat het CTG iets minder gelukkig is met de vraag-

stelling voor de keuring, treft geen van de grieven van klager doel. Omtrent het opvragen dan wel verstrekken van gegevens (merkwaardigerwijs oordeelt het CTG niet over de grief, maar over de klacht in eerste aanleg) stelt het college dat de beide lezingen tegenover elkaar staan, zonder dat de een geloofwaardiger is te achten dan de ander. Bovendien gaat het ter zake van het keuringsonderzoek niet zozeer om een geconstateerde afwijking, maar of de afwijking een voldoende verklaring kan geven voor de klachten van klager. Een licht kyfotische knik op L2/L3 en een beenlengteverschil van 1 cm, alsmede een hoog cholesterol worden niet als zodanig geinterpreteerd. De huisarts onder ons vraagt zich af of de huisarts van klager in voile vrijheid en uit voile overtuiging de herkeuring van diens patient heeft aangevraagd... B.V.M. CRUL, huisarts MR. W.R RIJKSEN, secretaris-jurist

Uitspraak Centraal TuchtcoUege voor de Gezondheidszorg d.d. 11 april 1999 Het Centraal TuchtcoUege voor de Gezondheidszorg heeft het navolgende overwogen en besUst in de zaak van R, wonende te S, appellant (verder: klager), tegen T, orthopedisch chirurg, (verder: de arts), verbonden aan het U te V, raadsvrouw mr. W, advocaat te V. 1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Bij beslissing van 12 februari 1998 heeft het Regionaal TuchtcoUege te Groningen een klacht van klager tegen de arts ongegrond bevonden en afgewezen. Van die beslissing is klager tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift ingediend. Het Centraal CoUege heeft de zaak behandeld ter zitting van 4 maart 1999. Klager is daar, hoewel tijdig en behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. De arts is in persoon verschenen en gehoord. Hij werd bijgestaan door zijn raadsvrouw. 2. DE VASTSTAANDE FEITEN

Het Centraal College gaat in beroep uit van de volgende feiten en omstandigheden, die op grond van de gedingstukken

1524

en van het onderzoek ter zitting genoegzaam zijn komen vast te staan. - In augustus 1997 verzocht de X de arts een keuring te verrichten van klager. - Aan de arts werd verzocht antwoord te geven op de volgende vragen: 1. Is er ten aanzien van de rugklachten sprake van objectiveerbare afwijkingen en, zo ja, wat is uw diagnose?; 2. Wat zijn de beperkingen voor arbeid, die hieruit voortvloeien? - Het keuringsonderzoek vond plaats op 5 September 1997. De arts heeft op 9 September 1997 rapport van dit onderzoek uitgebracht aan de X. - In dit rapport heeft de arts voormelde vragen als volgt beantwoord: ad 1: 'De heer R heeft rugklachten gehad. Thans houdt hij naar zijn zeggen nog steeds pijn onder in de rug. Bij onderzoek vind ik geen afwijkingen. Rontgenologisch zijn er geen afwijkingen. De diagnose luidt: rugklachten zonder objectieve afwijkingen. ad 2: Naar mijn mening zijn er geen beperkingen voor arbeid. Wel lijkt het mij verstandig dat hij niet direct wordt

geconfronteerd met zeer rugbelastende activiteiten.' 3. DE OORSPRONKELIJKE KLACHT EN HET VERWEER DAARTEGEN

De oorspronkelijke klacht behelst de volgende twee verwijten: a. De arts heeft zijn werk niet goed gedaan. Hij zei geen afwijkingen te vinden, terwijl andere artsen eerder wel afwijkingen hadden gevonden, te weten een knik in de rug, een scheefstand van het bekken en een beenlengte verschU van 1 cm. b. De arts heeft uit twee ziekenhuizen foto's opgevraagd zonder daartoe toestemming van klager te hebben gevraagd en gekregen. De arts heeft deze verwijten weersproken als volgt: ad a: De arts heeft klager grondig en uitvoerig onderzocht, doch geen afwijkingen kunnen constateren. ad b: De arts heeft klager meegedeeld dat hij foto's zou opvragen, die waren gemaakt in ziekenhuizen te Y en Z.


Klager heeft daartegen bezwaar gemaakt.

toen

geen

4. DE BESTREDEN BESLISSING Bij de bestreden beslissing heeft het Regionaal TuchtcoUege te Groningen de klacht van klager afgewezen, na daartoe in hoofdzaak het volgende te hebben overwogen: 'Het College is ten aanzien van de eerste klacht van oordeel dat vaststaat dat aangeklaagde een voldoende uitvoerig en zorgvuldig onderzoek heeft verricht. Het College ziet op grand van de overgelegde stukken geen reden waarom het onderzoek niet naar behoren zou zijn verricht en niet tot de door de arts genomen conclusie mocht leiden. Het College kan zich met aangeklaagde voorstellen dat klager weinig begrip heeft voor de nieuvi/e WAOcriteria, waarin uitdrukkelijk sprake is van 'objectiveerbare klachten en 'beperkingen die Meruit voortvloeien, waardoor met bij onderzoek niet objectiveerbare klachten, die wel aanwezig kunnen zijn, geen rekening wordt gehouden bij de vaststelling van (de mate van) arbeidsongeschiktheid. Deze nieuwe criteria kunnen ook niet aan aangeklaagde toegerekend of tegengeworpen warden. Deze klacht is angegrand. 'Het College is ten aanzien van de tweede klacht van aardeel dat aangeklaagde bij het bestaan van recent gemaakte fato's er goed aan deed aan klager voor te stellen die op te vragen. Als klager daartegen geen bezwaar maakt - en waarom zou hij dit doen? -, dan kan ervan warden uitgegaan dat klager impliciet toestemming heeft verleend. Ook deze klacht is ongegrond.' 5. DE GRIEVEN VAN KLAGER EN HET VERWEER VAN DE ARTS Griefl Klager blijft bij zijn opvatting dat het onderzoek van de arts onzorgvuldig is geweest, mede gelet op de omstandigheid dat eerder door andere arisen wel diagnoses waren gesteld en op de omstandigheid dat feiten met betrekking tot de herkeuring (door de huisarts aangevraagd) het hoge cholesterol en de maag niet worden meegenomen in het onderzoek.

Griefll Klager blijft van mening dat de arts ten onrechte zonder toestemming van klager medische gegevens aan de bedrijfsvereniging heeft doorgegeven. Hij acht zulks in strijd met de gedragsregels voor artsen en met artikel 7:45b van het Burgerlijk Wetboek. De arts heeft bij wijze van verweer gewezen op hetgeen hij in eerste aanleg heeft gesteld. 6. BEOORDELING VAN HET BEROEP 6.1. Het Centraal College stelt voorop dat de eerste vraag, die de X aan de arts voorlegde, minder gelukkig is geformuleerd. Afwijkingen zijn immers altijd objectief vast te stellen. Het Centraal College gaat er dan ook van uit dat bedoeld is te vragen of sprake is van objectiveerbare rugklachten. Dat toevoeging van het element 'objectiveerbaar' aan de vraagstelling het onderzoeksveld van de arts kleiner maakt, kan uiteraard niet aan de arts worden toegerekend. 6.2. Grief I faalt. Uit het rapport van de arts blijkt dat hij klager grondig heeft onderzocht en daarbij geen voor rugklachten relevante afwijkingen heeft gevonden. Het Centraal College heeft geen aanknopingspunten gevonden die zouden kunnen wijzen op onvolledigheid van dit onderzoek of op onjuistheid van de daaruit getrokken conclusie. Het door klager overgelegde rapport d.d. 7 juli 1997 van de orthopedisch chirurg A vermag aan dit oordeel geen afbreuk te doen: De in dit rapport geconstateerde lichte kyfotische knik op de overgang L2/L3 en het blijkens dit rapport gevonden beenlengteverschil van 1 cm kunnen immers niet worden aangemerkt als afwijkingen, die een voldoende verklaring zouden kunnen geven voor de rugklachten van klager. 6.3. Ook grief II treft geen doel. Dat is reeds hierom niet het geval omdat de lezingen van de arts en van klager tegenover elkaar staan: de arts heeft gesteld dat hij uitdrukkelijk heeft vermeld dat hij foto's


zou opvragen in Y en in Z en dat klager daartegen geen bezwaar heeft gemaakt; klager heeft gesteld dat de arts niet heeft gerept over opvragen van foto's. Bij die stand van zaken is er geen reden om de lezing van klager geloofwaardiger te achten dan die van de arts. 6.4. Ook overigens zijn geen feiten of omstandigheden aan het licht gekomen, op grond waarvan de bestreden beslissing voor vernietiging in aanmerking zou komen. 6.5. Het Centraal College vindt om redenen, aan het algemeen belang ontleend, aanleiding te bepalen dat de onderhavige beslissing op de wijze, voorgeschreven in artikel 13b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet zal worden bekend gemaakt in na te melden tijdschriften. 7. BESLISSING Het Centraal TuchtcoUege voor de Gezondheidszorg beslist mitsdien als volgt: Rechtdoende in hoger beroep: verwerpt het beroep; bevestigt de beslissing d.d. 12 februari 1998 van het Regianaal TuchtcoUege te Groningen bepaalt dat de beslissing met inachtneming van het in art. 13b eerste lid van de Medische Tuchtwet bepaalde wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in Raadkamer door mr. J.j.R. Bakker, voorzitter; dr. J.B.L. Hoekstra, prof dr. A.H.M. Taminiau, dr. W.F. Tordoir, K.W. Woltering, leden-geneeskundigen; mr. H.j. Sluyters-Hamburger, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 27 april 1999, door mr. R Neleman, in tegenwoordigheid van de secretaris.

1525

»immk www.knmg.nl/mc NOVEMBER 16

17

17

18

18

18

19

19

19

19

1526

Amsterdam, RAI. Symposium 'Ucht en gezondheid', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: arisen, specialisten, ziekenhuis- en zorgorganisaties, ARBOdiensten en ministeries. Inlichtingen; SCEM Conference Services, mw. G. van Orten, tel. 0345 576 642. Amsterdam, Aristo Zalen. Studiedag 'Logistiek management van de patientenstroom', georganiseerd door het Leids Congres Bureau. Doelgroep: directies en stafleden, hoofden patientenzorg en patientenlogistiek, hoofden Opname, OK en Verpleging. Inlichtingen: Leids Congres Bureau BV, tel. 071 514 8203. Utrecht, Jaarbeurs. Studiedag 'De praktijk van de hulpverlening aan mensen met autisme> georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep; begeleiders, groepsleiders, pedagogen, psychoiogen, beleidsmakers en belangstellenden. Inlichtingen: Congresbureau SCEM, mw. G. van Orten, 0345 576 642.

groep: psychiaters, psychoiogen, huisartsen en belangstellenden. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. 18-19 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Handicaps', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 18-19 Utrecht, Hotel Mitland. Werkconferentie 'Toekomstperspectief verpleeghuisarts: professionele mogelijkheden', georganiseerd door Dienst opleidingen en congressen NZi. Doelgroep: verpleeghuisartsen. Inlichtingen: NZi, Dienst opleidingen en congressen, tel. 030 273 9291. 18-19 Amsterdam, Beurs van Berlage. Symposium 'Killing Cancer Cells. Chemotherapy: concepts, targets and delivery*, georganiseerd door het Nederlands Kanker Instituut Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Doelgroep: onderzoekers en geinteresseerden in geneesmiddelenonderzoek. Inlichtingen: Het Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, drs. Y. van der Doelen, tel. 020 512 2867. 19-20 Veldhoven, Kongrescentrum Koningshof

Nieuwegein, Hotel Mercure. Congres 'Diabetes meUitu$> risico's en prognose in relatie tot overIijdensrisicoverzekeringen,pensioenen, arbeid en gezondheid*, georganiseerd door het Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde. Doelgroep: medisch adviseurs, verzekeringsartsen en belangstellenden. Inlichtingen: drs. A.E. Schroder, tel. 030 238 1074 of 030 233 2266. Harderwijk, Dolfinarium. Middagsymposium *Artsenbezoekers, last of gemak', georganiseerd door De Bode b.v. Nascholingen. Doelgroep: (huis)artsen, apothekers en managers in de gezondheidszorg. Inlichtingen: De Bode b.v. Nascholingen, tel. 0341 434 658. Utrecht, Netherlands School of Public Health. Studium Generale Volksgezondheid 'Evidencebased lokaai gezondheidsbeleid: een utopie?\ georganiseerd door de Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap (V&W), de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg en de Netherlands School of Public Health (NSPH). Doelgroep: beleidsmakers, artsen, onderzoekers, zorgverzekeraars, studenten en belangstellenden. Inlichtingen: secretariaat V&W, mw. D. Davidse, tel. 070 303 0045. Utrecht, Domus Medica. Najaarsvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht 'Het Tuchtrecht onder de Wet BIG'. Inlichtingen: VGR, mr. W.P. Rijksen, tel. 030 282 3382. Nijmegen, Katholieke Universiteit. Nascholingscursus 'Hartklepafwijkingen in de huisartsenpraktijk', georganiseerd door PAOG Heyendael. Doelgroep: huisartsen en andere belangstellenden. Inlichtingen: Bureau PAOG, mw. B. Rissenbeek, tel. 024 361 7688. Utrecht, De Uithof. Najaarssymposium 'Doping. Hormonen als prestatieverhogende middelen in de sport', zie Uitgelicht. Ede, De Reehorst. Symposium 'Therapeutische en toxische aspecten van empathie*, georganiseerd door SCEM Conference Services. Doel-

22

'MIC99:2000... en wat dan nog*, georganiseerd door de Stichting Bevordering Informatiekunde in de Gezondheidszorg Nederland (BIGN) onder auspicien van de Nederlandse Vereniging voor medische en Biologische Informatieverwerking (VMBI) en de Belgische Vereniging voor Medische Informatica (MIM). Doelgroep: managers gezondheidszorg, zorgverleners en informatici betrokken bij onderwijs en wetenschap. Inlichtingen: M1C99 p/a WAA congresservice, tel. 030 247 4647. Ede, De Reehorst. Cursus 'Workshop Pil en

UITGELICHT

lUD in de dagelijkse praktijk*, georganiseerd door de Stichting Anticonceptie Nederland (ook 26/11). Doelgroep: huisartsen en huisartsen in opleiding. Inlichtingen: Stichting Anticonceptie Nederland, tel. 0543 530 927. 23

Amsterdam, Beurs van Berlage. Lustrumsymposium 'Zorgketens in (inter) nationaal perspectief', georganiseerd door ZorgConsult Nederland. Doelgroep: management en beleidsmakers. Inlichtingen: ZorgConsult Nederland, tel. 030 273 9888.

24

Rotterdam, Congrescentrum Engels. Studiedag 'Klachten en fouten in de gezondheidszorg: praktijkervaringen*, georganiseerd door Koninklijke Vermande. Doelgroep: hulpverleners, patientenvoorlichters, management en belangstellenden. Inlichtingen: Vermande Studiedagen, tel. 0320 237 721.

24

Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOGHeyendael cursus 'Praktischebenaderingvan neuropsychologische fiinctiestoornissen' (ook 26/11). Doelgroep: (verpleeg)huisartsen en geinteresseerde paramedici. Inlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, mw. J.N.D. Rozenboom, cursusassistent, tel. 024 361 7692.

24

Nijmegen, KathoHeke Universiteit. PAOGHeyendael-cursus '8e Nijmeegse nascholingsdag voor verloskundigen en huisartsen'. Doelgroep: verloskundigen en huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG Heyendael, mw. Elbers, tel. 024 354 0568.

25

Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Nascholingscursus'Stemmingsstoornissen', georganiseerd door Benecke Consultants in samenwerking met SmithKline Beecham Farma b.v. (volgen nog twee modules). Inlichtingen: Benecke Consultants, tel. 020 696 6349.

25

Arnhem, Musis Sacrum. Studiedag 'Ziekteverzuim in de zorg*, georganiseerd door het Leids Congres Bureau. Doelgroep: arbodiensten, bedrijfsartsen, directies van zorginstellingen, hoofden personeelszaken, verzekeraars en andere belangstellenden. Inlichtingen: Leids Congres Bureau, mw. S. Pennings, tel. 071 512 8095.

25

Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Symposium 'Trends in new technology: gene therapy', georganiseerd door het Nicolaes Tulp Instituut. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, mw. M. Timmers, tel. 020 566 8585.

25

Warnsveld, Psychiatrisch Spectrum Gelderland Oost (PSGO). Symposium 'Protocol of eigen bol?', georganiseerd doorNU'91 in samenwerking met de vakgroep Verpleging van het PSGO. Inlichtingen: NU'91, tel. 030 296 4144.

25

Capelle a/d Ussel, NascholingsCentrum Huisartsen. Eendaagse cursus 'SOA' Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235.

Op vrijdag 19 november organiseert de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie het Najaarssymposium 'Doping. Hormonen als prestatieverhogende middelen in de sport'. Het onderwerp doping staat in het brandpunt van de belangstelling. Het is echter niet gemakkelijk om uit de veelheid van door de media aangeboden informatie de harde, wetenschappelijke feiten te destilleren. In het ochtendprogramma van dit symposium zullen de volgende vragen aan de orde komen: Is doping echt effectief? Wat zijn de bewerkingen en schadelijke effecten op korte en lange termijn? Hoe wordt doping opgespoord? In het middagprogramma zullen maatschappelijke aspecten van doping worden besproken. In een forumdiscussie zullen onder andere deelnemen: drs. I. Gal, arts en topjudoka, prof. dr. J. Thijssen, klinisch chemicus, prof. dr. T. Smals, internistendocrinoloog en drs. M. Ducrot, organisatie-adviseur en oud-topwielrenner. Het programma wordt afgesloten met de uitreiking van de Novo Nordisk Award for Endocrinology 1999, gevolgd door een lezing van de prijswinnaar. Locatie: Utrecht, De Uithof Kosten: gratis, f 25,- voor de lunch Inlichtingen: Academisch Ziekenhuis Nijmegen, afd. Endocriene Ziekten, dr. A. Hermus, tel. 024 361 4599

25-27 Tjaarda, Hotel Oranjewoud. 3e 'Oranjewoudconferentie', georganiseerd door de Landelijke Federatie van Consultatiebureau-Artsen Verenigingen. Doelgroep: cb-artsen en cbhoudende huisartsen, Inlichtingen: Commissie Oranjewoudconferentie, mw. B. de Free, tel. 0475 401294.


%4'

WOK/ITTtRS(OlUMN

Veranderend perspectief A.M. Vosmer, van df Orde vun Mci/is h S/vrin/Mfi-i

FEDERATIEKNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030 282 3911 Dagelijks Bestuur R.G.P. Hagenouw, waarnemend voorzitter Bureau dr. PJ.J.M. van Loon, algemeen directeur mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist

FEDERATIEPARTNERS

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur tel. 030 282 3723 Orde Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301 LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360 LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

De medisch specialist bevond zich de afgelopen jaren in een moeilijke en in zekere mate geisoleerde positie. Het inkomen van de vrijgevestigd medisch specialist stand ter discussie, er was de dreiging van een dienstverband en ook binnen de ziekenhuisorganisatie werden steeds meer eisen gesteld aan de medisch specialist zander dat daar een compensatie in arbeidsvreugde tegenaver stand. De relatie tussen de Orde van Medisch Specialisten en haar voorgangers met de overheid en de koepelorganisatie van ziekenhuizen en van verzekeraars was op zijn minst koel te noemen.

besluiten c.q. regels die door de medische staf en de directie voor het overgrote deel in overleg zullen warden vastgesteld. Hiermee kan beter dan met de voorgaande model-taelatingsavereenkomst gestalte warden gegeven aan het geintegreerd medischspecialistisch bedrijf waarin de medisch specialisten verantwoordelijk zijn voor het primaire proces en de directie verantwaardelijk is voor de hiding en de continuiteit van de camplexe organisatie. Beide partijen zijn hierin gelijkwaardig. Uiteraard dient de directie de eindverantwoordelijkheid te hebhen. De graep vrijgevestigd medisch specialisten heeft in deze nieuwe taelatingsavereenkomst een aparte positie die vereist is om het vrij andernemerschap te waarborgen. De directie overlegt aver ondernemershevoegdheden afzonderlijk met de vrijgevestigd medisch specialisten. Besluiten in dit et veld averziend, is er ap dit moment een overleg genomen, warden door de medische staf ander tableau ontstaan. De contacten gerespecteerd en kunnen tussen de overheid (het derhalve binnen de ministerie van VWS) en de Orde medische staf niet meer zijn aanzienlijk verbeterd. Dit heeft ... constructieve ter discussie warden geresulteerd in canstructief overleg gesteld. Een saortgelijke relaties... aver ander andere de meerjarenregeling zal voor de afspraken. Hierin komen andermedisch specialisten in werpen aan de orde als het farmacodienstverband gelden, waarbij ook hier de meditherapeutisch transmuraal overleg (FTTO), de sche staf deze besluiten zal respecteren. kwaliteit, de regionalisatie, virtuele integratie van zorginformatie (VIZI) en de gaodwill. Over dit laatste is overleg gaande, doch alvarens definitieve an groot belang is het dat de vrijgevestigd stappen kunnen warden gezet, zal dit eerst uitvoemedisch specialisten dit overleg ingaan als rig in de Algemene Ledenvergadering aan de arde collectief Op korte termijn zal een door de komen. ftscus geaccepteerd stafmaatschapstatuut ter beschikking komen - dat nag zal warden voorgeak met de NVZ vereniging van ziekenhuilegd aan het Lisv - waarin aan dit collectiefgestalte zen is de laatste tijd een constructieve wordt gegeven. Uiteraard vindt in de Algemene relatie gegroeid. Dit heeft het mogelijk Ledenvergadering nog een uitgebreide discussie gemaakt om ap bestuurlijk niveau tot avereenplaats over het concept-stafmaatschapstatuut, de stemming te komen over een concept-taelatingsnieuwe cancept-taelatingsovereenkomst en het avereenkomst met daaraan gekoppeld een DocuDocument Medische Staf voordat besluitvarming ment Medische Staf. Kern hiervan is dat de hieraver zal plaatsvinden. Tegelijk warden de cantaelatingsavereenkomst zelfza kort mogelijk wordt cept-taelatingsovereenkomst en het Document gehouden. Tevens wordt bepaald dat de medisch Medische Staf aan zawel de ftscus als het Lisv voorspecialist zich dient te houden aan het Document gelegd om zekerheid te verkrijgen dat het vrij Medische Staf. Hierin wordt bepaald dat de andernemerschap door het tekenen van deze overmedisch specialist - zowel vrijgevestigd als in eenkamst niet ter discussie staat. Er is nag veel dienstverband - zich zal dienen te hauden aan werk te doen!

H

V

O


1527

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbankniunmer 58083

Bankrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326 Algemene vragen? 030 282 3911 Vragen over: •

de regionale structuur, 030 282 3758

•

medisch-ethische en juridische

ZORGBELEID IN DE REGIO Tweedaags KNMG-congres over 'trend tot regionaliseren KNMG op donderdag 25 en vrijdag26 november 1999 vindt in Hotel Bloemink in Apeldoorn, op initiatief van de KNMG, het tweedaagse congres 'Zorgbeleid in de regio' plaats. Met de bijeenkomst wordt ingespeeld op de trend am te regionaliseren, inmiddels kenmerkend voor de gezondheidszorg van deze tijd. Meer dan ooit wordt het belang van zorgverlening op regionaal niveau ingezien, met ah belangrijk doel het ontwikkelen van zorgketens. Het succes van regionalisering schuilt voor een belangrijk deel in goede samenwerking en afstemming. Zorgaanbieders bundelen cm die reden hun krachten. Als zorgaanbieders met elkaar, maar ook met vertegenwoordigers van patienten en zorgverzekeraars.

onderwerpen, 030 282 3322/3382 •

studentenzaken, 030 282 3758

•

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

•

het jubileum, 030 282 3200

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG OPLEIDING EN REGISTRATIE

dr. L.R. Kooij, directeur mw. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 « CHVG,CCMS,CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. }.C. de Hoog, secretaris mw. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 • HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 • MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie dr. P.W. Gelderman, secretaris drs. N.M.H. Mogendorff, bureauhoofd tel. 030 282 3244 • SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. PA. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 « ACO Adviescommissie bij bezwaarschriften mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292 Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833 Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 SWG Vacaturetelefoon, tel. 030 282 3307 (opgeven van vacatures) tel. 0900 404 0340 (beluisteren van vacatures)

1528

Deze toenemende samenwerking lijkt vooral in het belang van de patientenzorg. Maar wiens belang wordt er met al deze samenwerking nu het meest gediend? Het belang van de patient die snel zijn weg weet te vinden in de zorgketen? Of het belang van de instelling die het om de bedrijfseconomische voordelen te doen is? En wat voor rol spelen de beroepsbeoefenaren eigenlijk in het opzetten en de uitvoering van deze samenwerking? Hoe verhoudt zich deze dynamiek in de regio met de besturingsfilosofie en de weten regelgeving van de landelijke overheid? En spelen zorginhoudelijke gezondheidsdoelen iiberhaupt nog wel een rol in de sturing van de zorg? Tijdens het tweedaagse congres van de KNMG wordt onder andere bij deze vragen stilgestaan. Zo wordt getracht meer inzicht te krijgen in de vraag of samenwerking wel altijd zo zinvol en doelmatig is als soms wordt voorgesteld. Tijdens de bijeenkomst komen mensen aan het woord die zelf ervaring hebben met grote en kleinere samenwerkingsprojecten. Ook wordt er aandacht geschonken aan de meer bestuurlijke visie op regionalisatie. Uiteraard biedt het programma veel ruimte voor eigen inbreng en discussie. Kosten van het congres bedragen voor leden voor de eerste dag / 195,- (inclusief diner) of voor 2 dagen / 295,-. Niet-leden betalen respectievelijk / 295,- of/ 395,-. Hotelovernachting in Hotel Bloemink is mogelijk. De kosten voor een eenpersoonskamer bedragen / 250,- per nacht, inclusief ontbijtbuffet. De LHV heeft het congres voor 9 uur geaccrediteerd onder nummer LHV N99577. Aanmelding & registratie: YVAA congresservice, tel. 030 247 4244. Inlichtingen: mw. M. de Kruijjf, tel. 030 282 3391 of email [email protected] U kunt op bovenstaande telefoonnummers ook terecht voor het convocaat en een aanmeldingsformulier. Hierin vindt u uitgebreide informatie over het programma, de workshops en de wijze van aanmelding.

PROGRAMMA donderdag 25 november 1999 Dagdeel I: thetna Regiobeleid 15.00 uur Opening door J^.G.P. Hagenouw, arts, waarnemend voorzitter KNMG 15.15 uur Samenwerking in de regio vanuit instellingsperspectief 15.30 uur 'Samenwerking tussen de curatieve en de niet-curatieve gezondheidszorg in de regio': J.H. W. Bruins Slot, bedrijfsarts, directeur Arbo Unie, Zwolle/Apeldoorn/Deventer 15.45 uur 'De rol van de verzekeraar in het regionaal zorgbeleid'; C.A.J.M. van Lieshout, arts, zorgverzekeraar VGZ 16.00 uur Theepauze 16.15 uur Workshops 17.45 uur Pauze 18.00 uur Rondetafeldebat met m.m.v. LH.W. Bruins Slot, dr. J.T.M. van der Heyden, dr. C.T.J. Hulshof, drs. RJ.A.M. Kuhlmann; C.A.J.M. van Lieshout en prof. dr. C. Spreeuwenberg. Gespreksleider: Maria Henneman 19.30 uur Diner PROGRAMMA vrijdag 26 november 1999 Dagdeel 2: thema Geneesmiddelenbeleid 9.00 uur 'Farmaceutische zorg in de regio: kwaliteit en kostenbeheersing gaan hand in hand': mr. L.J.S. Wever, teamleider project farmaceutische zorg, ministerie van VWS 9.20 uur 'De rol van de huisarts in het regionale geneesmiddelenbeleid': /. Verhaar, huisarts, bestuurslid LHV 9.40 uur 'De rol van de medisch specialisten in het regionale geneesmiddelenbeleid'; mw. dr. A. Mulock HouwerLinssen, reumatoloog, bestuurslid Orde van Medisch Specialisten 10.00 uur Workshops 11.30 uur Koffiepauze 11.50 uur Rondetafeldebat m.m.v. K. Crucq, mw. dr. A. Mulock Houwer-Linssen; prof.dr. D. Post; prof dr. J.A.M. Raaijmakers; J. Verhaar, en mr. L.J.S. Wever. Gespreksleider: Maria Henneman 12.45 uur Lunch Dagdeel 3: thema Sturing van Zorg 14.00 uur 'Regionalisatie en transmuralisatie: bestuurlijke aspecten': prof.dr. T.E.D. van der Crimen, hoogleraar beleid en organisatie gezondheidszorg, iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam 14.25 uur 'Zorginhoudelijke doelen van het gezondheidszorgbeleid': mw. dr. J.A.M. Hulshof, hoofd afdeling Cure, College voor Zorgverzekeringen 14.50 uur 'Regionaal zorgbeleid en de Federatie KNMG'; R.G.P. Hagenouw, arts, waarnemend voorzitter Federatie KNMG 15.05 uur Theepauze 15.30 uur Afrondend debat m.m.v. prof dr. T.E.D. van der Grinten, R.G.P. Hagenouw, mw. dr. J.A.M. Hulshof, drs. P.J.A.M. Kuhlmann, mr. J.C.Th. Loeffen en mr. L.J.S. Wever. Gespreksleider: Maria Henneman


MIS HET KNMG JUBILEUMCONGRES NIET! Laatste inschrijvingsmogelijkheid: 9 november Vele honderden arisen en arisen in spe hebben zich inmiddels aangemeld voor het groie KNMG Jubileumcongres dat plaaisvindi op zaterdag 13 november in hei Nederlands Congres Cenirum te Den Haag. U hunt ook nog aanwezig zijn bij dit groie sluiisiuk van het 150-jarig besiaan van de KNMG. Geneeskunst in de 21ste eeuw. Dat is het centrale thema van alle jubileumactiviteiten die de KNMG dit jaar heeft georganiseerd. Tijdens het speciale congres ter gelegenheid van het 150-jarig bestaan staan alle activiteiten in het teken van 'zorgen na morgen'. Op de rand van de 20ste eeuw zijn er vele intrigerende vragen, die op velerlei wijze kunnen worden beantwoord. Hoe staat het met de ethiek in de 21ste eeuw? Zijn dwalingen in de geneeskunde van de 20ste eeuw lessen voor de volgende eeuw? Hoe liggen de verhoudingen tussen patient en arts in de 21ste eeuw? Welke rol spelen instituties nog? Wordt de arts meester of slaaf van de techniek? Welke rol speelt de arts in de zorg en sociale zekerheid? Deze en vele andere vragen komen prominent aan de orde tijdens de 28 workshops en diverse lezingen. Om 16.00 uur spreekt minister Borst het congres toe en kort daarna volgt de aanbieding van het 'Geschenk aan de samenleving' in aanwezig-

heid van Prinses Margriet. Het grote KNMG slotcongres resulteert uiteindelijk in een rijk palet van zeer diverse en rijk gschakeerde toekomstvisies van de vele honderden aanwezige artsen in Den Haag. Aan het eind van het dagprogramma wordt een toekomstmozaiek geschetst zeals die door de artsen is samengesteld. Behalve voor de inhoudelijke visie op 'Zorgen na morgen' is er in de namiddag aandacht voor muziek, toneel, studentencabaret en politieke discussies. En's avonds is het tijd om de champagekurken te laten knaDen tijdens het grote feest. Kortom, mis het KNMG Jubileumcongres niet! Het is de gelegenheid voor u en uw collega's om aan het eind van de 20ste eeuw uw visie te geven over de zorg in de volgende eeuw. Als u zich nog niet heeft aangemeld voor het KNMG fubileum, maar wel graag aanwezig wilt zijn op 13 november in het Nederlands Congres Centrum te Den Haag, dan kuni u dat tot dinsdag 9 november te laten weten aan WAA Congresservice, de organisaioren van het KNMG Jubileumcongres, te bereiken via tel. 030 247 4582, per fax 030 247 4647 ofelektonisch: [email protected]

Inschrijvingen en uitschrijvingen SGRC Sociaal-Geneeskundigen, ingeschreven in het register van erkend sociaal-geneeskundigen van de Sociaal-Geneeskundigen Registraiie Commissie, in de maand September 1999. REGISTER VAN BEDRIJFSARTSEN

tak verzekeringsgeneeskunde: T. den Daas, 12-07-1999 als sociaal-geneeskundige arbeid en gezondheid - verzekeringsarts: R.P.C.Melker, 22-09-1997 M.R.M. Enneking, 12-07-1999 M.B.RA.Strik, 15-05-1999

als sociaal-geneeskundige tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde: REGISTER VAN ARTSEN ALGEMENE GEZONDHEIDSZORG mw. A. Duiker, 31-12-1998 als sociaal-geneeskundige ofe sociaal-geneeskundige voor tak algemene gezondheidszorg: arbeid en gezondheid - bedrijfsarts: R.P.M.Koene, 05-08-1999 G.S. van Lierop, 29-04-1999 M.H. van de Brock, 11-06-1999 J.J. Tiessen, 31-08-1999 H.F.Th. Derksen, 11-06-1999 mw.A.Timen, 16-07-1999 mw. M.G.P.G. filings, 14-06-1999 C. Das, 16-07-1999 D.Fanggidaej, 31-03-1999 J.C.deGroot, 17-08-1999 REGISTER VAN JEUGDARTSEN N.J. Kruijer, 11-04-1999 mw. Y.A.J. Lamers-Eurlings, als sociaal-geneeskundige 02-07-1999 tak jeugdgezondheidszorg: mw. J. Leeuwenburg, 21 -05-1999 mw.P.A. Beer, 13-08-1999 J. Miedema, 29-07-1999 REGISTER VAN ARTSEN VOOR mw. E.M.C. Onderwater, MAATSCHAPPIJ EN GEZONDHEID 11-06-1999 mw. L.C.J. Reijsoo-ten Kate, als sociaal-geneeskundigen zander 11-08-1999 takaanduiding: A.M.Wiechers, 11-06-1999 J.J.C.M. van den Broek, 29-06-1999 E.J.M.de Coster, 29-06-1999 REGISTER VAN RB.G. ten Ham, 29-06-1999 VERZEKERINGSARTSEN

als sociaal-geneeskundige


Sociaal-Geneeskundigen van wie de inschrijving in het register van erkend sociaal-geneeskundigen van de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie per 1 mei 1999 is vervallen:

Waber-Prickartz, M.A.K.J. Zeijlmans, A.M.J.I.

A.G.W.W. Kaay, prof dr. H.J. van der Kramers, C.W. REGISTER VAN Lansen, A.C. JEUGDARTSEN Lelie, S. als sociaal-geneeskundige Smulders, A. J.M. tak jeugdgezondTonino, dr. F.J.M. heidszorg Veldt, D.M. van der Bouwhuis, H.E. Vermeulen, dr. C.A. Dane-Biewenga, B.H. Vogel, dr. G.Ph. REGISTER VAN Dinjens, H.L.M. Wafelbakker, R BEDRIJFSARTSEN Dijkmeijer-Voermans, REGISTER VAN als sociaal-geneeskundige C.J. VERZEKERINGSARTSEN tak arbeids- en Fregeres, J.D. bedrijfsgeneeskunde Germing-Steidl, M. als sociaal-geneeskundige Dercksen, E.H. Hartog, J.H. den tak verzekeringsDobbenburgh, dr. Minjon, A. geneeskunde O.A. van Voort MaarschalkBoer, J.RH. de Fransman, L.G. Laset, J. van der Bredero, L.J.J. Groeneweg, J.J.P. Wiggers, B.J. Brons, dr. RJ. Harting, PC. Canta, L.R. REGISTER VAN Hemel-Hermans, Herlaar,A.B. ARTSEN ALGEMENE H.A.G. van Karsten, K.J. GEZONDHEIDSZORG Hoekendijk, K Langen-Laverman, C. Kamps, J.M. als sociaal-geneeskundige Meeuwen, W. van Maas, RPC. Nagy, M.R. tak algemene Marcus, A.E. Sjoerdsma, F.S. gezondheidszorg Neeleman, L. Smeets,A.J.M. Baay, dr. J.H. Nijhoff, R.S. Streng, J.C. Bakel, M.A.J.M. van Overgaauw, E.J. Visser-van Heck, M.L. Heederik, dr. G.J. Picard, J.A. Wagensveld, H. van Huisman, prof. dr. J. Vervoort, H. Jacobze, J.W. Visser, H.C. Jannink-Kappelle,

1529

OPVATTINGEN EN ERVARINGEN

KNMG-bijdrage aan de KNMG In 1999 vindt de eerste evaluatie plaats van de in 1995 in werking getreden Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het officiele evaluatieonderzoek wordt in opdracht van Zorgonderzoek Nederland uitgevoerd door het NIVEL, tezamen met de secties Gezondheidsrecht van de Erasmus Universiteit Rotterdam (iBMG), de Katholieke Universiteit Nijmegen, de Rijksuniversiteit Leiden, de Universiteit van Amsterdam, de Universiteit Maastricht en de Universiteit Utrecht In het kader van deze onderzoeken is een aanzienlijk aantal arisen gevraagd te participeren. Daarnaast hebben de genoemde onderzoeksinstituten in maart 1999 de in aanmerking komende koepel- en belangenorganisaties in de gezondheidszorg, waaronder de KNMG, gevraagd relevante informatie te melden over ervaringen met en opvattingen over de WGBO. Made naar aanleiding hiervan heeft de KNMG in Medisch Contact van 16 april 1999 een oproep geplaatst: alle artsen warden verzocht ervaringen en knelpunten rond de WGBO uiterlijk 1 juni 1999 aan de KNMG te melden. Deze oproep was primair bedoeld voor artsen die niet door een van de hiervoor genoemde onderzoeksgroepen als respondent in het officiele evaluatieonderzoek waren betrokken. De oproep van de KNMG was bedoeld als meningspeUing onder artsen, en niet als wetenschappehjk onderzoek. Beoogd werd trends en opvattingen in beeld te brengen, en niet om deze met 'harde' gegevens te onderbouwen. Dat laatste is immers het doel van het officiele evaluatieonderzoek. De door de KNMG ontvangen reacties zijn gepresenteerd en besproken tijdens een symposium dat op 24 September in Domus Medica werd gehouden. Dit symposium werd bezocht door ongeveer 70 deelnemers, overwegend uit de ziekenhuiswereld. ONTVANGEN REACHES

In antwoord op de WGBO-oproep heeft de KNMG 51 reacties ontvangen. Van deze 51 reacties waren er 43 bruikbaar en 8 niet. Een indeling van de bruikbare reacties naar achtergrond (individuele arts of organisatie) laat zien dat deze reacties de opvattingen en ervaringen weergeven van een aanzienlijk groter aantal artsen: besturen van wetenschappelijke verenigingen (14), medische staven (12), individuele artsen (10), afdelingen van ziekenhuizen (5), hagro/gezondheidscentrum (2). In de 43 ontvangen reacties worden vaak meerdere WGBO-thema's aan de orde gesteld. In totaal zijn er 103 thema's genoemd, die als volgt kunnen worden onderverdeeld: WGBO algemeen (24), informed consent (34), de dossierproblematiek (30), diversen (15). Dit overzicht laat zien dat, naast algemene opmerkingen over de WGBO, twee thema's bijzonder vaak aan de orde worden gesteld: informed consent en de dossierproblematiek. Aangenomen mag worden dat dit de WGBO-thema's zijn die artsen in de praktijk het meest bezighouden. De bevindingen uit de 43 reacties die zijn ontvangen naar aanleiding van de WGBO-oproep van de KNMG zijn vergeleken met gegevens uit twee andere bronnen: de resultaten van het KNMG-project

1530

'Informed consent' uit 1995-1998 (zie Medisch Contact 1999, nr. 16, p. 578-581) en de consultatie van het KNMG-ledenpanel in mei/juni 1999 over medische dossiers (zie Medisch Contact 1999, nr. 43, p. 1468-1470). Deze vergelijking wijst uit dat de reacties op de WGBO-oproep van de KNMG een behoorlijk goede afgespiegehng vormen van de opvattingen en ervaringen die onder artsen leven omtrent de WGBO. Het aldus verkregen materiaal brengt nadrukkelijk een aantal belangrijke aandachtspunten ten behoeve van de evaluatie aan het licht. Deze aandachtspunten zijn informed consent en de dossierproblematiek. AANDACHTSPUNT 1: INFORMED CONSENT

Een van de deelstudies in het kader van het KNMG-project 'Informed consent' heeft duidelijk laten zien dat in de praktijk nogal wat factoren zijn die de kwaliteit van de communicatie tussen arts en patient negatief kunnen beinvloeden. Er mag dan ook niet verwacht worden dat de WGBO-bepalingen ter zake probleemloos kunnen worden toegepast. Ook de reacties op de KNMG-oproep wijzen duidelijk in die richting. Aangegeven wordt dat de informatieverstrekking is verbeterd, en dat meer hulpmiddelen worden gebruikt, maar ook dat de voor goede informatieverstrekking benodigde tijd ontbreekt. Andere gesignaleerde knelpunten betreffen de wettelijke bepaling omtrent het informeren over gevolgen en risico's (welke wel, welke niet?) en de onduidelijkheid over de verantwoordelijkheidsverdeling betreffende de informatie in het geval van behandehngen of onderzoeken waar meerdere hulpverleners bij betrokken zijn. Tijdens het WGBO-symposium op 24 September j.l. werd met name ook nog eens op dat aspect de nadruk gevestigd: goede informatieverstrekking aan de patient staat of valt met een adequate organisatie van het voorUchtingstraject (inclusief een goede taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de betrokken hulpverleners). Daarnaast werd benadrukt het belang van goede schohng en training van hulpverleners op dit gebied. De KNMG wijst in dit verband op de aanbevelingen die in 1998 zijn gedaan door de begeleidingscommissie van het KNMG-project 'Informed consent'. Tot deze aanbevelingen behoren: - werk de informatie-bepaling uit de WGBO nader uit, bijvoorbeeld in richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen; - vergroot de vaardigheden van artsen met betrekking tot communicatie en informatie-overdracht, zowel in de basisopleiding als in het kader van bij- en nascholing; - verschaf de financiele middelen die nodig zijn om de in het kader van informed consent onontbeerlijke randvoorwaarden te realiseren. In de visie van de KNMG vergt dit niet zozeer een aanpassing van de WGBO. De inhoud van de WGBO-bepaling inzake het recht op informatie wordt door artsen overwegend als redelijk ervaren. Problemen worden naar het zich laat aanzien niet veroorzaakt door de tekst van de wet, maar door complexe factoren bij de implementatie daarvan. Gesteld kan worden dat in het bijzonder het recht op informatie een kernrecht uit de


VAN ARISEN INZAKE DE WGBO eerste evaluatie van de WGBO WGBO is. Dit rechtvaardigt een substantiele inspanning van alle betrokkenen, gericht op een zo goed mogelijk verlopende communicatie tussen arts en patient. De aandacht zou daarbij vooral gericht moeten zijn op de inhoud van de voorlichting in relatie tot de v\?ettelijke vereisten, de communicatieve vaardigheden van artsen en andere hulpverleners, de organisatie van de voorlichting en de middelen die nodig zijn om een en ander te kunnen realiseren. De ervaringen opgedaan in het kader van het KNMGproject 'Informed consent' wijzen uit dat deze aspecten het best kunnen worden aangepakt in de context van specifieke projecten, gericht op bepaalde groepen patienten en/of bepaalde medische verrichtingen. Samenspraak met patientenorganisaties en -verenigingen is daarbij onontbeerhjk. Een initiatief dat mogelijk tegemoet kan komen aan de met betrekking tot informed consent ervaren problemen en knelpunten is het zogenaamde patienteninformatiedossier. Dit is een specifiek op informatie gericht dossier in het bezit van de patient zelf (naast het dossier dat de arts onder zich heeft). AANDACHTSPUNT 2: DB DOSSIERPROBLEMATIEK

Duidelijk is dat ook de WGBO-bepalingen inzake het medisch dossier artsen voor de nodige problemen stellen. Daarbij gaat het in eerste instantie om de inhoud van de wettelijke dossierplicht. Uit de reacties op de KNMG-oproep blijkt duidelijk, dat artsen worstelen met de vraag wat er wel en niet in het dossier moet worden aangetekend. Ook deze vraag kwam op het WGBOsymposium op 24 September j.l. pregnant naar voren. De onzekerheid betreffende dossierplicht behoort in de visie van de KNMG aanleiding te zijn tot nader beraad tussen - bijvoorbeeld- vertegenwoordigers uit de medische beroepsgroep, de rechterlijke macht en de advocatuur, gericht op het ontwikkelen van richtlijnen betreffende de dossierplicht. De KNMG is vanzelfsprekend bereid met betrekking tot dit onderv^ferp een (coordinerende) rol te spelen. Een ander probleera in de visie van artsen vormt de in de WGBO neergelegde bewaartermijn. Artsen zijn blijkens de in het voorafgaande gepresenteerde gegevens zeer bevreesd voor het vernietigen van (bepaalde) medische gegevens. Daarbij wordt de wettelijke termijn van tien jaren als willekeurig en/of onjuist ervaren. Deze problematiek is onlangs van verschillende kanten in discussie gebracht. De inhoud van deze discussie is naar de mening van de KNMG van dien aard dat een grondige analyse van de vooren nadelen van de wettelijke bewaartermijn geboden is. In eerste instantie zou deze analyse zich moeten richten op de (on)mogelijkheden van de huidige WGBO-bepaling inzake de bewaartermijn (art. 7:454 lid 3). Die analyse zou een antwoord moeten geven op de vraag of, en zo ja in hoeverre, aanpassing van de WGBO op dit punt wenselijk is. Krachtens de overgangsbepalingen van de WGBO is het vernietigen van dossiers op grond van het verstrijken van de bewaartermijn pas aan de orde in het jaar 2005. Dat is echter een uiterste termijn. Bekend is dat thans reeds dossiers vernietigd worden. In de visie van de KNMG zou dan ook op korte termijn de


bedoelde analyse moeten worden verricht, zowel in de context van de zorgverlening aan patienten als in de context van wetenschappelijk onderzoek met patientengegevens. De KNMG is uiteraard bereid hieraan een bijdrage te leveren. Een praktisch probleem met betrekking tot bewaren en vernietigen schept de WGBO-bepaling dat de bewaartermijn, en dus het moment van vernietiging, gerelateerd is aan het moment waarop de betreffende aantekening in het dossier is vervaardigd. Dit probleem komt in de reacties op de KNMGoproep niet aan de orde, maar is wel de afgelopen jaren door talrijke artsen als knelpunt aan het KNMG-secretariaat gemeld. In het geval van een dossier waaraan verspreid over een jaar bijvoorbeeld acht elementen (behandelplan, onderzoeksresultaat, foto's en dergelijke) worden toegevoegd, zouden na tien jaren even zoveel verspreide vernietigingsmomenten ontstaan. Dat is uiteraard bijzonder onpraktisch. Op dit punt acht de KNMG wijziging van de wet thans reeds aangewezen. Relevant hierbij is ook het gegeven dat in de wetgeving verschillende bewaartermijnen worden gehanteerd (WGBO, Wet BOPZ, Archiefwet). Ook een nadere bezinnig op deze verschillen acht de KNMG op zijn plaats. D E W G B O IN HET ALGEMEEN

Ten tijde van de inwerkingtreding van de WGBO bestond er onder artsen een aanzienlijke weerstand tegen deze wet. De reacties op de KNMG-oproep laten anno 1999 een wat genuanceerder beeld zien. Hoewel nog steeds negatieve aspecten naar voren worden gebracht, hebben artsen duidelijk ook positieve invloeden van de WGBO ervaren. De KNMG heeft de afgelopen jaren steeds het belang van de WGBO onderstreept en blijft dat doen. De gesignaleerde ontwikkelingen naar een meer positieve beoordeling van de wet door artsen is dan ook verheugend. Tezelfdertijd moet er een open oog zijn voor de problemen en knelpunten die de wet veroorzaakt. Nadere activiteiten inzake de meest genoemde knelpunten - informed consent en de dossierproblematiek zijn dan ook aangewezen. In het kader van het KNMG-project 'Informed consent' werd duidelijk dat artsen in het algemeen goed op de hoogte zijn van de inhoud van de WGBO. Anderzijds valt uit de reacties op de KNMG-oproep op te maken dat onder sommige artsen nog misverstanden bestaan over de inhoud van de wet. Voorlichting over de WGBO aan artsen, in het kader van opleiding, bij-/nascholing of anderszins, moet dan ook worden gecontinueerd.

Het bovenstaande is een samenvatting van het rapport 'Opvattingen en ervaringen van artsen inzake de WGBO. KNMG-bijdrage aan de eerste evaluatie van de WGBO' uit oktober 1999. De volledige tekst van het rapport kan worden opgevraagd bij de KNMG, mw. R. van Baal, tel. 03028 23 322.

ARBEIDSVOORWAARDENREGELING SPECIALISTEN IN DIENSTVERBAND Afronding begin 2000? LAD Enige tijd is het stilgeweest rond het overleg tussen LAD, Orde van Medisch Specialisten en NVZ vereniging van ziekenhuizen over een integrale arbeidsvoorwaardenregeling voor de medisch specialisten in de algemene ziekenhuizen. Deze wordt ook wel 'de AMD-regeling' genoemd. Een terughlik op de vooruitgang van de afgelopen maanden... Het technisch overleg over de regeling is inmiddels vergevorderd. De onderhandelaars hebben over de uitgangspunten van een groot aantal secundaire arbeidsvoorwaarden overeenstemming bereikt. Over de kostenvergoedingen, het seniorenbeleid, de mogelijkheden tot parttime werken, de overwerk- en vacaturestelling, de diensten, de verlof- en vakantieregeling maar ook het buitengewoon verlof zijn partijen het op hoofdlijnen eens. NADER OVERLEG

Overeenstemming over het professioneel statuut verwachten we op korte termijn. Afspraken over de centrale en decentrale bevoegdheden, de deskundigheidsbevordering en het toeslagen- en vergoedingensysteem zijn ook al grotendeels gemaakt. Over de nevenwerkzaamheden dient ech-

partijen op 'onderhandelbaar niveau' zijn gebracht. VRIJWILLIG

De verlof- en vakantieregeling op hoofdlijnen

is

geregetd...

ter nader overleg plaats te vinden. Dat geldt ook voor de fiinctiekarakteristieken. HONORERINGSNIVEAU

De arbeidsvoorwaardenregeling kan op basis van de vorderingen in de onderhandelingen dus begin volgend jaar gereed zijn. Voorwaarde is wel dat de 'echte' onderhandeUngen op korte termijn starten. Grootste knelpunt hierbij is nog steeds het honoreringsniveau en de arbeidsduur. Het formeel overleg kan starten als de uitgangspunten van

De situatie in de perifere ziekenhuizen verschilt wezenlijk van die in de academische ziekenhuizen. Daar is het recht op vrije-praktijkvoering komen te vervallen. De arbeidsvoorwaardenregeling in de algemene ziekenhuizen zal een vrijwillig karakter hebben, waarbij vrij-gevestigden zelf kunnen kiezen voor de regeling. Specialisten die al in dienstverband zijn bij een algemeen ziekenhuis en nieuw aan te stellen coUega's die voor een dienstverband opteren vallen er wel automatisch onder. De inkomensharmonisatie tussen vrijgevestigden en dienstverbanders zal ook bij de totstandkoming van de nieuwe arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten in de algemene ziekenhuizen een belangrijke rol spelen. Elke stap vooruit is er een. Er zijn de afgelopen maanden weer een paar stappen genomen en de LAD blijft doorlopen tot het doel is bereikt: overeenstemming over een uitstekende regeling.We houden u op de hoogte!

In Memoriam dr. R. Vermeer Met verslagenheid, maar ook in dankbaarheid voor het vele werk dat hij voor de Nederlandse arisen heeft verricht, hebben wij kennis genomen van het overlijden op 24 ofctober 1999 van dr. Rende Vermeer, oud-voorzitter KNMG De heer Vermeer was van 1970 tot 1974 verbonden aan het KNMG-hoofdbestuur. In 1972 werd hij benoemd tot voorzitter. Tijdens zijn bestuursperiode was hij onder meer lid van de Commissie van advies en bijstand inzake Sociaal Eamomische Vraagstukken en de Studiecommissie KNMG/GAK/GMD. Ook na zijn bestuursperiode zette hij zich in voor de KNMG en was hij lid van de Commissie Kadertraining; werk dat hij steeds met veel energie, enthousiasme en inzet heeft verricht. Wij zijn hem veel dank verschuldigd voor zijn grote inzet en niet aflatende trouw aan de KNMG. Wij wensen zijn vrouw, kinderen, klein- en achterkleinkinderen veel sterkte toe. Namens het bestuur van de Fcderatie KNMG R.G.P. Hagenouw, arts, waarnemetid voorzitter

1532


Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Recommend Documents