Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

55e jaargang, 15 december 2000, nummer 50

MedischContact W E E K B L A D V A N DE K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S C H E M A A T S C H A P P I J T O T B E V O R D E R I N G D E R G E N E E S K U N S T

I

IN DIT

NUMMER

H e t gevaar 'g n "e p ' 1782

De dreiging van een pandemie - E-J.PRONK Beredeneerd gokken

John Murray over werken op de Intensive Care - H. MAASSEN Ingekleurde elektronenmicroscopische opname van Neisseria meningitidis. Vergroring x 20. 000. Neisseria meningitidis is een niet-zelfsmndig beweeglijke gramnegatieve tweecellige diplokok die a~rogeen (cave kleine leefgemeensehappen ) wordt overbracht. Naast her veelvuldig voorkomend asymptomatisch dragerschap is de bacterie vooml bekend als een van de veroorzakers van bacteri~le meningitis. Vaccinatie is voomlsnog alleen mogelijk tegen meningokokken groep A en C, welke endemisch in Noord-Afrika en her Midden-Oosten voorkomt. Meningokokkenmeningitis moet worden aangegeven als besmettelijke ziekte. Bron: Alfred Pasieka/ Science Photo Library

55 nr. 5 0 9 15 D E C E M B E R

1785

Goede wil o f goedgelovigheid

Goodwillregeling v a n

medisch

specialisten - A.P.H.B. STRUYK en EA. VAN DOP

1789

met commentaar van EB.M. SANDERS en A.N.M. VOSMER

Doelmatigheidswinst bij kleine operaties Herontwerpen logistiek in ziekenhuis loont H.J.M. OOSTVOGEL c.s. -

Aandacht

voor

1797

complicaties

Openheid maakt reel goed - E.V.SIMONS,P. DE GRAAFen J.H.SCHAGENVAN LEEUWEN

1800

Carrihreplanning

1803

van

artsen

- G.P.L.A.VAN DEN BROEK

Schade van een smart bomb Ongewenste effecten van de Arbeidstijdenwet

- ~.A.WEGDAMen R. FEITZ

1804

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel NieuwsReflex Brieven Over de grens Amnesty International

1774 1775 1776 1778 1788

Veldwerk De sociaal-geneeskundige MediSein

1792 1793

Boeken

1796

Agenda Voorzitterscolumn LAD Officieel

1806 1807 1808

2000 9 MEDISCH

CONTACT

1773

CONTACTWIIZER

Medisch Contact We~.b/advande I~MG tel

ARTSEN EN VERPLEEGKUNDIGEN GEZOCHT

0 3 0 2 8 2 3 911

Redactie B.V.M. Crul, arts, hoofdredacteur drs. G.J. Visser. adj. hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur C.J.G.M. Klaver, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist row. I.LE. Lutke Schipholt, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J. Pronk, journalist mw. drs. A.H. Liem, redactieassistent/ fotoredacteur row. D.J.M. de Nijs, opmaakredacteur row. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak row. M.E. van Beuge, secretaresse

De Nederlandse Hartstichting organiseert elk jaar aangepaste vakantieweken voor kinderen, jongeren en verstandelijk gehandicapten met een aangeboren hartafwijking, alsmede voor gezinnen met een kindje met een aangeboren hartafwijking. Deze weken worden georganiseerd in de Hartenark in Bilthoven. Voor veel deelnemers is een vakantie in de Hartenark het onbetwiste hoogtepunt van her jaar. Deze weken worden voorbereid en begeleid door een groot aantal vrijwilligers. Voor de medische begeleiding van de deelnemers is de Hartstichting op zoek naar artsen en verpleegkundigen die in de zomer van 2001 op vrijwillige basis hun medewerking willen verlenen aan een vakantieweek. Een medisch team bestaat uit een arts of specialist en twee

Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] www.medischcontaccnl Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, huisarts, voorzitter ].H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde row. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen Abonnementen- & klantenservice Voor het opgeven/opzeggen van abonnementen, het doorgeven van adreswijzigingen of het afhandelen van andere service-gevoelige zaken, zoals ldachten over toezending: Elsevier bedrijfsinformatie by, Afdeling Klantenservice, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem. Tel. 0314 358 358; fax 0314 349 048, e-mail: [email protected] Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 249,- (incl. BTW); Belgie Bf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Bf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: Woro Koezen, tel. 0346 577 778, e-mail: [email protected] Advertenties: Johan IJsebrands, tel. 0346 577 779, e-mail: [email protected] Marjolein Appel, tel. 0346 577 250, e-mail: [email protected] Verkoopnabewerking: tel. 0346 577 245, fax 0346 577 372 Verkoopleider: Marcel Hoes, e-mail: [email protected] Advertemies kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Oplage

Tijl Offset, Zwolle

;;"r162162 ........

,,..d

mi

De redactie is onafllankelijk en werkt op basis van een redacfiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevierbedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. 9 KNMG Het is niet toegestaan ore, zonder voorafgaande toestemming van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeehen daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. ISSN 0025-8245

1774

verpleegkundigen, en heeft een aantal specifieke medische taken.

Nederlandse~ ~Hartstichting vrienden

van

de

hartstichting

Naast deze medische taken is het de bedoeling dat dit team zoveel mogelijk met vrijwilligers en deelnemers meedoet aan de georganiseerde activiteiten. Onkosten en reiskosten worden vergoed en er worden verzekeringen afgesloten. Informatie: R. Krijger of mw. K. Bus tel.: 030 225 0320 e-maih [email protected]

ONDERZOEK NAAR EXCESSIEF HUILENDE BABY'S Veel baby's huilen excessief. Van de meeste adviezen om hier lets aan te doen, is niet wetenschappelijk aangetoond dat ze het huilen voldoende kunnen reduceren. Daarom start vanaf j anuari 2001 in Utrecht en vanaf februari 2001 in Zwolle, Groningen, Arnhem en's Gravenhage een onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende interventies die huilen kunnen verminderen.

Her onderzoek wordt geco6rdineerd vanuit het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht. Baby's uit het hele land kunnen naar her onderzoek worden doorverwezen. Om aan het onderzoek mee te doen moet a a n de volgende voorwaarden zijn v61daan: 9 een gezonde baby huilt ofjengelt meer dan 3 uur per 24 uur; 9 ouders of arts of wijkverpleegkundige vinden dat de baby overmatig huilt/jengelt, zodanig dat dit als een probleem wordt ervaren; 9 de baby is jonger dan 10 weken. Aanmelden van baby's en informatie: drs. B.E. van Sleuwen Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht, Postbus 85090, 3508 A B Utrecht tel.: 030 250 4111 e-maih B.E. [email protected]

AANWIJZINGEN

VOOR AUTEURS

Beperk uw artikel tot maximaal 1.900 woorden. Daaronder is begrepen een puntsgewijze samenvatting van maximaa1200 woorden. r gopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. @ Vermelding van een contactadres. Dit wordt in her artikel opgenomen zodat lezers met u contact kunnen opnemen. Gebruik bij her intikken zo rain mogelijk functies en gddn eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummer5 aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende IOst onderaan het artikel. @ Voorzietabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. @ De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. @ Deredactiebehoudtzichhetrechtvoorbijdragenteweigeren. Van geaccepteerde artikelen vervalt her auteursrecht aan de redactie. @ De redactie heefi het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 50

HOOFDREDACTIONEEL

Artsenlaantje Afgelopen zaterdag werd ik getroffen door de bijdrage van een inwoonster van Heiloo in de Volkskrant. Zij vertelt in de rubriek De Buurt, waarin lezers schrijven over het belang van hun woonomgeving, over hfi~r laan: zeven artsen wonen er maar liefst. Vroeger waren d a t e r zelfs negen van zeer diverse pluimage. Op 21 november scheurde het aneurysma in de aorta van haar echtgenoot. De medisch onderlegde buurmannen en -vrouwen snelden toe en eendrachtig hebben zij eraan bijgedragen dat haar man uiteindelijk nog tijdig kon worden geopereerd. En de hartvaatchirurg kwam nit ... jawel hoor: ook Heiloo. De dankbare schrijfster besluit haar verhaal met'Ik wil nooit meer weg uit onze laan'. Waarom trof deze bijdrage mij? Ik denk omdat die op ontroerende wijze liet zien hoe op microniveau, bij voldoende beschik- ,,o~ baarheid maar ook door goede samenwerking, de rol van artsen cruciaal kan uitpakken. Dat is de schoonheid van het vak. 'To deal with life and death on a daily basis; zoals Henk Maassen voor deze MC in Parijs optekende uit de ~;~ mond van intensivist en longarts lohn Murray. Met her beschrijven van de gang van zaken op zijn IC-afdeling houdt Murray de collega's maar ook de studenten als het ware een spiegel voor.

D

oor al het gezucht en gekreun, ook vanuit onze t beroepsgroep, zou je haast denken dat in de gezondheidszorg niets meer goed gaat. Dat is voor de studenten beslist geen aanmoediging. Daarom mag voor de variatie best wel eens de schijnwerper worden gericht op zaken waar w~l schot in zit. Natuurlijk moet 'de druk op de ketel blijven', zoals de huisartsen gisteren tijdens hun manifestatie in de RAI massaal eisten. Maar - zoals de waarnemend directeur-generaal op VWS Nico Oudendijk mij vorige week toefluisterde 'Wat is in hemelsnaam 1,3 miljard als je daar goede huisartsenzorg voor kunt garanderen?' Gunstig is bijvoorbeeld de handtekening die Ordevoorzitter Floris Sanders op 6 december (zie blz. 1810) onder het akkoord over de 'inhaalslag wachtlijsten' kon zetten. Het wegwerken van de wachtlijsten is hiermee minder een loze kreet geworden en is mijns inziens beslist haalbaar. Behalve voor de patienten zal het ook voor de huisarts een opluchting zijn: geen machteloos gedram meer om die idiote file te passeren.

O

ok zonder die extra 778 miljoen gulden lukt het !sommigen om een forse reductie van hun wachtlijsten te bewerkstelligen. Zoals in Tilburg bij de ldeinere electieve ingrepen. Oostvogel c.s. beschrijyen eigenlijk 'het gelijk van Borst': met een betere planning is - al gaat het met vallen op opstaan - zeker winst te boeken. Ook al is men 'uitgekleed tot op het bot' en is 'de rek er volkomen uit; toch is er blijkbaar nog wat mogelijk. Een ander 'gelijk van Borst' lijkt de inzet van operatieverpleegkundigen bij het verwijderen van de - voor de coronaire bypass benodigde - beenvenen (vanaf half februari in onder an&re het hartchirurgisch centrum van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven). Waarom ook Met? De voorzitter van de Stichting Nederlandse Hartpatienten I. van Overveld, die hierin 'het zoveelste symptoom van de aftakeling van zorg' zag, ~zou wel eens verbaasd kunnen staan van de kwali~ ~ teitswinst van deze maatregel. Waarom de door hem geprefereerde inzet van arts-assistenten zo moeilijk haalbaar is, valt te lezen in de bijdrage van twee van hen. Arts-assistenten Wegdam en Feith zien dat door het strikt naleven van de Arbeidstijdenwet 'hun' aantal operaties wordt gehalveerd. Zij verzuchten dat zij pas zullen leren opereren mi afloop hun opleiding. Of ze daardoor meer fouten zullen veroorzaken dan wel met meer complicaties zullen women geconfronteerd (hetgeen voor de meeste leken synoniem is) is niet ondenkbeeldig. Hoe de patienten die complicaties beleven, heeft een collega van hen uitgezocht (blz. 1800); een onderzoek dat - hoe vreemd ook - nooit eerder schijnt te zijn gedaan. Ava

die arts-assistenten zullen straks waarschijnlijk gevrijwaard zijn van het betalen van goodwill. n den Broek noemt dat in zijn bijdrage over carri~replanning van artsen een must. Enkele pagina's daarvoor blijken Struyk en Van Dop juist fel t6gen. Hopelijk hebben zij gisteren goed naar de huisartsenacties gekeken. Over 6~n in het verleden genomen beslissing zijn al die artsen het roerend eens: het overhevelen van hun goodwillclaim naar een fonds op het moment dater nog geen huisartsentekort was. De ooit betaalde goodwill zou immers anders waardeloos zijn geworden. Is de situatie in de ziekenhuizen zoveel verschillend? Genoeg gesprekstof dus voor dat Heiloose artsenlaantje,

Referentie

1. Verpteegkundigegaat opereren. Telegraaf8 december 2000.

55 n r . 50 9 15 D E C E M B E R

2000 9 MEDISCH

CONTACT

1775

NIEUWSNREFLEX INSPECTIE MAAKT VISITATIERAPPORTEN NOG NIET OPENBAAR

D

e Inspectie voor de Gezondheidszorg weet nog niet of het een aantal visitatierapporten over de nascholing aan huisartsen openbaar zal maken. Het dagblad Trouw heeft half november gevraagd om afschriften van de rapporten, met een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur (WOB). De verantwoordelijke inspecteur, Hans ter Steege, heeft de rapporten deze zomer bij de LHV in beslag genomen om te beoordelen of de cursussen voldoen aan de eisen van onder meer het Reclamebesluit geneesmiddelen. Volgens zijn woordvoerder heeft Ter Steege nog v66r de Kerst een 'goed gesprek' met de LHV. De zestien visitatierapporten zijn opgesteld door Hans van der Linden, huisarts in Capelle aan den I]ssel en oprichter van het nascholingscentrum daar. Als visiteur namens de LHV bezocht hij 27 cursussen, waarvan er vijf waren georganiseerd in een wintersportoord. Eerder liet hij via Trouw weten zeer verontrust te zijn over de resultaten. Volgens hem is de farmaceutische industrie bezig de nascholing van huisartsen te annexeren. Door fabrikanten georganiseerde cursussen zouden vaak ontaarden in een schaamteloze promotie van de geneesmiddelen van de fabrikant. Van der Linden nam in april van dit jaar ontslag bij de LHV, naar eigen zeggen omdat het bestuur weigerde om de banden met 6~n van deze fabrikanten te verbreken, ondanks bewijzen van 'hoogst schandalig optreden" Van der Linden wil dat de LHV op korte termijn opening van zaken geeft: 'Men beschikt over alle gegevens maar weigert er iets mee te doen.'

1776

In een reactie noemt Peter Pilon, tot voor kort hoofd accreditatie van de LHV, Van der Linden een man die 'wars' is van iedere vorm van invloed van de industrie: 'Hij is uiterst scherp. Daardoor ontstaat een misvormd beeld.' Volgens Pilon is de LHV de afgelopen jaren nauwelijks toegekomen aan feitelijke visitatie van nascholingsbijeenkomsten. Voor zover dat gebeurt, wordt alleen getoetst op inhoudelijke en onderwijskundige gronden. Sinds 1977 wordt niet meer getoetst op naleving van het Reclamebesluit geneesmiddelen, waarin de 'gunstbetoning' van de industrie aan banden wordt gelegd: 'Daar zijn anderen voor'. Volgens Pilon heeft Van der Linden de cursussen w41 op dit aspect getoetst, waardoor een 'vertekend beeld' is ontstaan. Pilon: 'De LHV heeft een voortreffelijk accreditatiesysteem. En wie w o r d t e r nu desondanks gepakt? Diezelfde LHV.' De inspectie heeft inmiddels de LHV en de aanbieders van de nascholing per brief gevraagd naar mogelijke bedenkingen tegen openbaarmaking van

de gewraakte visitatierapporten. De LHV is er niet enthousiast over, zo laat een woordvoerder weten: 'Het zijn onze rapporten, en die vallen dus niet onder de WOB. En ~ils zeal aan Trouw worden verstrekt, dan alleen geanonimiseerd.' De vereniging weigert de rol van 'politieagent' te spelen: 'Wij willen een goede relatie houden met de aanbieders. Als hun producten worden afgekeurd, hopen we dat zij zich later w4l aan de regels zullen houden.' Desondanks is de brief van de inspectie bij de aanbieders als een bom ingeslagen. 'Heel nascholings-Nederland is in rep en roer', zegt 44n van de betrokkenen, die anoniem wenst te blijven. Volgens hem zullen minstens twee van de aanbieders zich verzetten tegen openbaarmaking. Cruciaal is het feit dat de inspectie in haar brief spreekt van 'in beslag genomen' rapporten: 'Dat betekent formed dater sprake is van de opsporing van een strafbaar felt. En dan mag je de bewijsstukken natuurlijk niet zomaar openbaar maken.' << JV

MEDISCH

C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R

2 0 0 0 9 55 nr. 5 0

HELPDESK O N D E R S T E U N T PALLIATIEVE ZORG

S

inds april 1999 kunnen zorgverleners in de regio Utrecht met vragen over palliatieve zorg terecht bij de telefonische helpdesk van het Palliatieteam Midden Nederland. Uit een eerste evaluatie blijkt de helpdesk vooral voor huisartsen in een behoefte te voorzien. In her eerste jaar van haar bestaan werd de helpdesk 192 keer gebeld. Een groot deel van de beliers meent dat de kwaliteit van de palliatieve zorg is verbeterd door de ondersteuning van de helpdesk. De telefonische hulpdienst maakt deel uit van het Centrum voor Ontwikkeling van Palliatieve Zorg Utrecht (COPZU) en wordt financieel on&rsteund door her ministerie van VWS. Drie verpleegkundigen, een huisarts, een verpleeghuisarts, een anaesthesioloogpijnspecialist, een internist en een internist-oncoloog bemannen de helpdesk 24 uur per dag, zeven dagen in de week. De meeste telefonische consulten gaan over symptoombestrijding en worden gevolgd door een farmacologisch advies. Een

kwart van de consulten wordt buiten kantoortijd verricht. De telefonische helpdesk is niet uniek in Nederland. Onder meer in Nijmegen en Amsterdam is een soortgelijke voorziening getroffen. Wel bijzonder is dat de Utrechtse helpdesk bij de beantwoording van vragen gebruik maakt van richtlijnen die het zelf heeft opgesteld. Bovendien worden alle consulten na afloop door het volledige team besproken. Her COPZU stelt overigens vast dat andere disciplines dan huisartsen en verpleegkundigen nauwelijks beroep doen op de helpdesk. Hieruit mag niet worden geconcludeerd dat daar geen vragen leven. 'De situatie in de ziekenhuizen is eigenlijk bedroevend', aldus medisch coordinator Miriam Eliel. 'Specialisten weten nog te weinig water aan palliatieve zorg mogelijk is en stellen nog te weinig vragen. Wij overwegen daarom extra aandacht te schenken aan de situatie in de tweede lijn.' + RC

ALLOCHTONEN IN LAND VAN HERKOMST VERPLEEGD

D

e kans is groot dat allochtone pati~nten die terminaal ziek zijn, in het land van herkomst kunnen worden verpleegd. Ziektekostenverzekeraar Anova onderzoekt hiertoe de mogelijkheid. Vooralsnog gaat het om palliatieve zorg. De Utrechtse zorgverzekeraar sluit niet uit dat in de toekomst ook andere zorg in het land van herkomst zal worden verleend. In oktober is een delegatie van Anova poolshoogte gaan nemen in Marokko. Enkele Utrechtse medici namen deel aan de delegatie. De afvaardiging bezocht daar het ministerie van Volksgezondheid, enkele ziekenhuizen en opleidingsinstituten. De eerste indruk was positief. Dat zij aan de kwaliteitseisen voldoen, blijkt volgens A_nova onder andere uit her bestaan van een tuchtcommissie met een toetsende werking, de protocollen waarmee men werkt en her vertrouwen van de betreffende verzekerden. Naar verwachting zal de behandeling

5 5 n r 5 0 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

van de eerste pati~nten binnen een half jaar van start gaan. De ziektekostenverzekeraar acht het heel goed mogelijk dat in de toekomst ook pati~nten van andere etniciteiten in het land van herkomst palliatieve zorg kunnen krijgen. 'De Marokkaanse gemeenschap is relatief groot binnen ons werkgebied, vandaar dat het voor deze groep als eerste is opgepakt', laat directeur J. Habicht weten. 'Langzamerhand komen ook vanuit de Turkse gemeenschap de eerste signalen. Wij zijn hierover in gesprek.' Volgende maand gaat een delegatie van Anova naar Turkije. Vooralsnog financiert de Utrechtse ziektekostenverzekeraar het project uit de aanvullende verzekering. Als grote aantallen pati~nten gebruik willen maken van de regeling, wordt bekeken of de Nederlandse zorgverzekeraars het verdrag met Marokko kunnen aanpassen. In dat geval zal de zorgverlening in Marokko uit het ziekenfonds worden betaald. ILS

1777

BRIEVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft, De redactie behoudt zich het recht voor brieven te redigeren en in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Spierkracht en fitnesstraining

~

In de jaren veertig werd aan de Amsterdamse universiteit iemand geweigerd voor de opleiding tot gynaecoloog omdat hij volgens de toenmalige professor te klein was. Sindsdien is er in gynaecologenland gelukkig heel wat veranderd. Tot mijn verbazing zag ik in een recente advertentie van de universiteit Groningen dat van de aspirant-assistent(e) gynaecologie een redelijke spierkracht wordt verlangd. Dan toch voor de sollicitatie nog wat fitnesstraining doen? En hoe gaat professor de kracht van de spierballen meten? Amsterdam, november 2000 E.J. AARTSEN, gynaeeoloog

Creatief met schaarste J.E Maljers pleit voor prijsdifferentiatie in de somatische en curatieve zorg (MC nr. 45/2000, blz. 1610). Het is een lezenswaardig artikel in een tijd waarin het stelsel weer eens op de politieke agenda staat. Toch mis ik in de discussie over de wachttijden het element van spoedeisende (en semi-spoedeisende) zorg. Natuurlijk zijn ook hier pati~ntvriendelijkheid en informatieverst rekking incentives. Maar de urgente zorg heefl ook haar eigen dynamiek. Zo zijn wachtlijsten minder relevant omdat diagnostiek en behandeling binnen enkele dagen m6eten zijn afgerond en soms binnen minuten. Urgente zorg is moeilijk voorspelbaar in tijd en prioriteit heeft nu eenmaal

1778

een hogere kostprijs. Een operatie wegens een gebroken heup is voor de instellingen en de financiers financieel onaantrekkelijker dan een geplande heupoperatie. Dit laatste wordt veroorzaakt doordat net als bij de brandweer en de ambulancedienst voldoende buffercapaciteit moet worden vrijgehouden om bij piekbelasting deze urgente zorg te kunnen blijyen aanbieden. Uit bezuinigingsoverwegingen beperken de instellingen deze buffercapaciteit in de logistieke keten tot een minimum en daardoor is de situatie vooral in de randstad vaak alarmerend. Het is evident dat deze buffer beperkt wordt gehouden, omdat de financi~le prikkel bij de instellingen ontbreekt om meer urgente capaciteit in de keten te reserveren. Tot de logistieke keten van deze buffer behoren de spoedeisende eerste hulp, de diagnostische faciliteiten, de operatiekamer, de intensive care en de verpleegafdeling waarbij de keten zo sterk is als de zwakste schakel. Bij herallocatie van incentives in de financiering van de zorg, zoals Maljers bepleit, is het essentieel de kostprijsberekening van de urgente zorg in overeenstemming te brengen met de realiteit, zodat deze concurrerend wordt met de electieve zorg. Westzaan, november 2000

R.A. COHEN, chirurg

Ongehoorzaam De hoofdredacteur van MC meent in zijn wekelijks commentaar te moeten memoreren dat de huisartsen op 14 december

ongehoorzaam zullen zijn (MC 46/2000, blz. 1623). Hij refereert daarbij aan een artikel in Vrij Nederland over oud-LHV-voorzitter Roeland van Velzen. Ik moet echter constateren dater geen sprake is van ongehoorzaamheid bij de Nederlandse huisartsen, maar van onbehoorlijk gedrag bij de zorgverzekeraars en overheid. Zij hebben misbruik gemaakt van de zwakke plek in de gezondheidszorg. De huisarts die zo nodig poortwachter moet zijn om de kosten te beheersen, juist die persoon kreeg allerlei taken toebedeeld zonder dat daar voldoende compensatie tegenover stond. De ingezonden brieven daarover spreken boekdelen. Als huisartsen materieel noch immaterieel waardering krijgen voor wat ze doen, is her niet vreemd dat zovelen van hen opgebrand taken, met name in de leeflijd tussen 45 en 55 jaar. Niet vreemd is her ook dat jonge huisartsen alleen parttime willen werken, want werken alleen maakt toch niet gelukkig? Heefl niemand in de gaten dat wij zijn overgeleverd aan de grillen van de zorgverzekeraars? De minister zegt dat de huisartsen met de verzekeraars om de tafel moeten gaan zitten; deze verwijzen ons weer terug naar de overheid, of spelen DHV's tegen elkaar uit. Kortom: divide et impera. De minister en de LHV hebben problemen in hun eigen huis. Geen wonder dat de verzekeraars in hun vuistje lachen. Is her vreemd dat ik enorm gefrustreerd raak als ik lees over de miljarden die verzekeraars verdienen door premies die wijzelf betalen (uitspraak Wiegel)?

Ik nodig de heer Wiegel graag uit om een dag mee te lopen in mijn praktijk om te zien hoe de werkdruk is, hoe je soms wordt bejegend, hoe mijn kosten eruit zien (elk jaar meer negatief vermogen), wat ik ernaast moet doen om registratie te behouden. Maar ik nodig hem ook graag uit om te zien hoe tevreden de meeste mensen zijn met dokters die voor hen klaar staan van de wieg tot aan het graf. Want we hebben het nog steeds over pati~nten die op hun meest kwetsbare moment bij ons aankloppen om hulp die wij soms niet meer kunnen geven. Waddinxveen, november 2000 W.A. VAN HEEL, huisarts

Huisartsenzorg en minister Borst

~

De minister meent het door de LHV geschetste beeld van de huisartsenzorg te moeten corrigeren (MC nr. 48/2000 blz. 1703). Ze schetst inderdaad een ander bed& maar het is haast grievend o m t e lezen. Waar de huisarts recht op heeft, staat er wel: voldoende ondersteuning, een adequate dienstenstructuur, een passend inkomen en een dekkende onkostenvergoeding. Alsof we daar niet altijd al recht op hadden. Het gaat om een universed recht. Des te beschamender is het, dat de volgende zaken niet zijn geregeld: De praktijkondersteuning kan nog steeds niet worden ingevoerd vanwege vertragingen in de bijdrage voor particuliere pati~nten. De dienstenstructuur kan onmogelijk uiterlijk 1 juni 2001

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2000 9 55 nr. 50

Medische armoede

voor alle huisartsen zijn geregeld. Voor een deel van de huisartsen is het misschien wel helemaal niet mogelijk. Ligt dat aan de huisartsen? Neen, er zijn richtlijnen die ervoor zorgen dat plaatselijke initiatieven van huisartsen om zeep worden geholpen. De richtlijnen zijn van datzelfde ministerie en zijn niet goed toegesneden op de praktijk en niet voor wijziging vatbaar. 'Het enige wat de huisartsen hoeven te doen is, zo snel mogelijk de zaak rond maken met de zorgverzekeraars', schrijft de minister. Zeggen en doen is dus weer twee. Inkomen en praktijkkosten. Waarom kan er niet eerder een oplossing komen? Omdat het kabinet lets anders wil dan wij. Her vlucht in een beleid voor de hele collectieve sector. Nog nooit kwam beleid zo snel tot stand. De vertraging heeft dan ook andere redenen. Dit tijdpad is voor de huisartsen niet nodig. Wij hebben er niet om gevraagd en wij hebben niet met an&re beroepen in de collectieve sector te maken als het om ons inkomen gaat. De arbeidsbelasting van de huisarts is aantoonbaar tweemaal het Nederlandse gemiddelde (d.i. 1.425 uren). Waarmee moet dat worden vergeleken? Conclusie: zelfs als de cijfers van de LHV maar voor de helft zouden kloppen, billijkt het 'achterstallig onderhoud' een meer welwillende reactie van de minister dan nu blijkt. Hoogezand, december 2000 MARTINUS A. FENNEMA,

huisarts

Zelfdo dingsmiddelen

~

In Officieel bespraken mr. L.F. Markestein en drs. E.H.J. van Wijlick de brief van de KNMG aan de Vaste Kamercommissies voor Justitie en VWS (MC nr. 45/2000, blz. 1618).

De interesse van collega Dammers (MC nr. 46/2000 blz. 1650) in de arbeidsongeschiktheidsproblematiek verheugt me. Ook al uit hij pittige kritiek op sociaal-geneeskundigen. Het is verleidelijk met verwijten te reageren. Zo worden de pseudo-diagnosen met hun beruchte invaliderende werking meestal in de behandelende sector gesteld. En de zestig gulden voor een kopie van de huisartsenbrief stimuleert echt niet de informatieuitwisseling. Maar ik herken te zeer zijn irritatie en frustratie over het felt dat mensen met een evident onvermogen tot werk vaak uitzichtloos op bijstandsniveau terechtkomen terwijl de tweeverdiener zijn uitputting afwentelt op werkgever, collega's en samenleving. Ik denk aan mijn ergernis over bedrijfsartsen die trots zeggen dat ze zelden of nooit een werknemer onderzoeken. Hoe ik mij stoor aan de bedrijfsartsopleiding die mij tot adviseur en verkoper wil kneden en waar ik geregeld moet horen dat ik te zeer medisch georienteerd ben. Ik denk aan de constructies om mensen louter op grond van geklaag toch arbeidsongeschikt te kunnen achten, waarmee we weer zijn waar we tien jaar geleden waren. Dan kan ik me Dammers' kritiek levendig voorstellen. Wij sociaal-geneeskundigen zijn allereerst artsen met kennis over de relatie tussen ziekte en werk. Aan ons de taak om mensen die objectief bezien kunnen werken, ook aan het werk te houden. Lijders aan vage klachtenbeelden zijn niet gediend met psuedo-diagnosen, maar ook niet met een uitkering. Iuist hen moeten wij ervan overtuigen dat ze werkend meestal beter af zijn. Uitkeringen bevestigen immers juist her onvermogen. We moeten hen overtuigen van het feit dat ze m6~r kunnen dan ldagen. De wetenschap dater geen belemmerende afwijkingen zijn en dat het ook niet tot een uitkering zal leiden, motiveert daarbij zeker. Misschien wordt dan de uitkering voor degenen voor wie collega Dammers betoogt, w~l betaalbaar. En wellicht herziet hij dan zijn mening over ons.

men dat de afgegeven middelen voor moord in plaats van zelfdoding worden gebruikt. Dit houdt in dat binnen een korte termijn na de verstrekking het bewijs moet zijn verkregen dat de persoon het voornemen tot zelfdoding heeft uitgevoerd, dan wel dat het aangeschafte materiaal weer intact bij de apotheker is teruggebracht. Zo niet, dan moet justitie worden ingeschakeld om nate trekken of misbruik is gemaakt van de geboden mogelijkheid. De middelen terugbrengen omdat men het juiste moment nog niet gekomen acht, betekent niet dat men het recht op verkrijging heeft verspeeld, al zullen voor het aantal malen dat iemand zich kan bedenken en de termijn waarop dat plaatsvindt ook regels moeten worden gesteld. Indien de regeling wettelijk wordt vastgelegd, moet worden ingevuld hoe deze mogelijkheid tot zelfbepaalde levensbe~indiging wordt gefinancierd opdat er geen onderscheid komt tussen welgestelden en armen. Den Haag, november 2000 PROE DR. H. ME1NARDI,

Lochem, november 2000 M. OUWENS, bedrijfsarts i.o.

hoogleraar fysiologie

emeritus

Anti HIV-serum Het heeft mij verbaasd dat in deze discussie nooit wordt genoemd dat ieder mens met voldoende levenservaring bij de apotheker zonder recept de benodigde middelen voor zelfdoding zou moeten kunnen aanschaffen. Uiteraard dient deze mogelijkheid van veiligheidsmaatregelen te worden voorzien. Zo zou diegene die zich tot de apotheek wendt, indien hij of zij niet meer in het arbeidsproces is betrokken, zich eerst moeten hebben laten keuren en over een medische verklaring beschikken dat hij/zij gezond is en ondanks de leeflijd

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

in staat is werkzaamheden in overeenstemming met de vroegere status te ondernemen. (Mocht dit niet zo zijn dan is er sprake van ziekte of aftakeling en gaat het om een andere categorie.) Hierbij hoeft aan de keurende instantie geen mededeling te worden gedaan waarvoor deze gezondheidsverklaring zal worden gebruikt. Zo'n verklaring beschermt de apotheker tegen het afgeven van zelfdodingsmiddelen aan een (geestes)zieke. De middelen dienen overigens in manu te worden afgeleverd. Ook moet worden voorko-

~

In de rubriek Arts en Recht gaven hoof& redacteur Crul en KNMG-jurist Rijksen commentaar op een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege, dat een niet-regulier werkend arts berispte (MC nr. 46/2000, blz. 1688-9). Volgens de commentatoren roept het vonnis vragen op. De arts had een volstrekt onduidelijk 'Anti-HIV-serum' voorgeschreven, dat was bedacht door een 'medisch ingenieur' waarmee hij samenwerkte. Dat hij om deze reden is veroordeeld hadden de commentatoren nog kunnen billijken. Vraagtekens ptaat- >>

1779

<< sen zij bij de vraag of hetzelfde ernstige tuchtrechtelijke verwijt ook gerechtvaardigd zou zijn als de therapie zich beperkt zou hebben tot de ozontherapie, waarvan de werking wetenschappelijk ook niet bewezen is. Impliciet suggereren Crul en Rijksen dat zo'n opstelling van de tuchtrechter in de praktijk onmogelijk zou zijn omdat dan de fysiotherapie en de psychotherapie voor overuren zouden gaan zorgen. De commentatoren zijn tegen valse hoop, maar betwijfelen of het aanbieden van therapie~n die niet op gedegen wijze wetenschappelijk zijn onderzocht, verwijtbaar zou moeten zijn. Hoorn, december 2000 C.N.M. RENCKENS, vrouwenarts

Mentaliteit

~

Deze brief wordt geschreven uit boosheid. Wat is het geval? In onze gemeente met dertig huisartsen hebben we een personeelsprobleem: ~6n huisarts is met zwangerschapsverlof en twee collegae zijn ziek. Naarstig zoeken we naar waarnemers, maar die zijn schaars. Uiteindelijk worden er twee gevonden die echter uitsluitend bereid zijn waar te nemen gedurende de kantooruren. Het gevolg is dat de gevestigde collegae in de waarneemgroepen zich verplicht voelen de nachten voor de betreffende collegae te dekken. Wie avonddienst heeft, moet voor twee collegae de nachten erbij doen. Dus: terwijl de - jonge - waarnemer onbereikbaar in zijn bed uitrust van de gemaakte kantooruren is de oudere (57 jr.) gevestigde huisarts na zijn avonddienst ook nog verplicht de nachtvisites voor de zieke collegae te maken. Ik word ziek van deze mentaliteit, waarbij alleen overdag

1780

wordt waargenomen en de financieel niet aantrekkelijke nachten worden geweigerd en aan de toch al overbelaste

gevestigde huisartsen worden overgelaten. Dezelfde mentaliteit die ervoor zorgt dat jonge artsen - die hebben

gestudeerd op kosten van de belastingbetaler - na hun afstuderen 'leuke dingen' gaan doen, zoals een trip door

Een omroep voor de zorgsector Gezondheid scoort als nummer 1 in de beleving van de Nederlander. Gezondheidszorg en volksgezondheid staan hoog op de politieke agenda en de sector biedt honderdduizenden professionals werk en verspijkert zo'n 70 tot 80 miljard gulden op jaarbasis (rekenen we ook nog de welzijnssector mee dan spreken we over een miljoen werknemers!). Echter, in de reguliere media worden het beleid, de ontwikkelingen in zorg en technologie, en de rol van hulpverleners en pati~nten sterk gefragmenteerd weergegeven en onderbelicht. De berichtgeving hierover verdient een adequate vertaalslag via de televisie naar het grote publiek. De gezondheidszorg is toe aan een eigen tv-station dat per dag enkele uren zendtijd ter beschikking krijgt. Scholen, bedrijven, ouders, ouderen en jongeren, overheidsorganisaties, maar ook de beroeps- en belangengroepen in de sector zelf kunnen daar hun voordeel mee doen. Concrete aandachtsgebieden voor programma's zijn er te over: gezondheid in huis, op het werk en op reis, gezondheid en sport, psychosociale problematiek, lesprogramma's (preventie), medisch-ethische vraagstukken, mantelzorg, zelfhulp, medische technologie,

gebruik van internet, pati~nten- en consumentenorganisaties, aandoeningsgerichte thema's, nieuwe structuren (ketenzorg e.d.), GGD-activiteiten, gehandicaptenzorg, geneesmiddelen, werving van personeel, fitness, leeftijdgerichte informatie, beroepsgroepgerichte informatie (verpleegkundigen, artsen, enz.), overheidsinformatie, zorgverzekeringen, instellingen, vraagbaak. Met een vast blok uren op tv zou de zorgsector haar eigen spreekbuis hebben en op informatieve, voorlichtende en sterk interactieve wijze kunnen communiceren met haar klant, de bevolking. Het zou de moeite waard zijn de bestaansmogelijkheid en het bestaansrecht van een dergelijk station te laten onderzoeken door deskundigen uit die sector in samenwerking met televisiemakers. Via leden, reclame en overheid kan het initiatief worden ondersteund. De eerste 50.000 leden van zo'n omroep, nodig voor de C-status, kunnen om te beginnen worden geworven onder de honderdduizenden werkenden in de sector. Daarmee kan dit station een omroep met een belang (concreet bijdragen tot onze gezondheid) worden. Lelystad, november 2000

BEN CLAESSENS, journalist

gezondheidszorg

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 50

Herstel van geschokt vertrouwen

Australifi. De verantwoording voor de eerstelijnszorg komt hierdoor wel erg eenzijdig te liggen. Dat collectieve nachtdiensten in grote regio's niet leiden tot minder belastende diensten, maar juist tot een toename van het aantal diensten (naast avond- en weekenddiensten komen er nu ook nog nachtdiensten bij), is een probleem waar rustig overheen wordt gewalst. Dat maakt voor reel gevestigde solisten - kortelings in eigen kring nog geschoffeerd als 'niet van deze tijd' her functioneren er niet simpeler op. Binnenkort stop ik er mee: dertig jaar was genoeg. Maar afgezien daarvan maken bovengenoemde overwegingen een afscheid minder moeilijk. Spijkenisse, november 2000

A.B. VAN DIJK, huisarts

Indicatie op recept

~

In NieuwsReflex (MC 47/2000, blz. 1661) wordt gemeld dat een meerderheid van de Tweede Kamer zich verzet tegen het voorstel van minister Borst om voortaan de indicatie op het recept te melden. Kennelijk is het bezwaar van de Tweede Kamer gebaseerd op bet argument dat de privacy van pati~nten in gevaar komt als ook de apotheker weet waarvoor het middel is voorgeschreven. In dit tijdschrifl en in het Pharmaceutisch Weekblad is al veel geschreven over de voor- en nadelen van het melden van de diagnose op het recept. Ik wil nog twee voordelen noemen die tot nu toe buiten beschouwing zijn gebleven. In de eerste plaats wijs ik erop dat apothekers in Engeland, om de arts te ontlasten, pati~nten een herhalingsrecept kunnen geven. Uiteraard moet de apotheker in zo'n geval weten waarvoor

Na het lezen van 'Herstel van geschokt vertrouwen', het interview met Rob Oudkerk, (MC nr. 45/2000 blz. 1593) was ook ik geschokt. Oudkerks denkwijze over de toekomst van het huisartsenvak baart mij zorgen. Een: hij wil een kortere huisartsopleiding. Dat heeft mogelijk verlies aan kwaliteit tot gevolg. Twee: hij wit een specialist verplicht minstens een halfjaar in de huisartspraktijk. Waarom? Een specialist heeft al zijn co-schappen gedaan. Drie: hij sluit een hboer als dokter niet uit. Huisartsenzorg door hbo-ers zal zeker ongelukken gaan geven. Vier: hij pleit voor basisdokters in her voorportaal van de huisarts. Net als punt 3 is dit een duidelijke verarming van de huisartsenzorg. Bij invoering van deze idee~n zal de huisartsenzorg snel verslechteren. Onze brede visie en goede opleiding zullen spoedig verdwenen zijn. Dit is toch niet war wij huisartsen willen. En de pati~nten, denk ik, zeker niet. Laat Oudkerk zich maar terugtrekken in zijn vakantiehuisje in Frankrijk. Landgraafi november 2000 R.J.A.M. KUIJPERS, huisarts

het geneesmiddel is voorgeschreven. In de tweede plaats is onlangs een proces gevoerd door Pfizer, de fabrikant van Viagra. Pfizer wilde dat het middel voor diabetici en pati~nten met een dwarslaesie zou worden vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Het is duidelijk dat als de apotheker niet weet wat de patient mankeert, het niet mogelijk is een middel slechts voor bepaalde indicaties te vergoeden. Tot nu toe gel&, helaas, dat als een middel op de zogeheten bijlage 1B geplaatst is, het voor alle indicaties wordt vergoed, ook als sommige hiervan niet de goedkeuring hebben van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Oegstgeest, november 2000

D.O.E. GEBHARDT, biochemicus

Betrouwbare informatie op internet ~

'Patient en Internet', het advies van de Raad voor de Volksgezondheld en Zorg (RVZ) aan de minister, geefl aan wat er in Nederland moet gebeuren om de kansen die internet biedt

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

vrijwel alle belangrijke instellingen voor gezondheidszorg gebruikt. Het cd-rombestand omzetten naar internet is niet zo moeilijk. Wij gaan ervan uit dat de RVZ-voorzitter blij is met deze informatie en wij denken dat de overheid dit initiatief graag zal gebruiken. De belangeloze inspanningen van de medisch wetenschappelijke verenigingen zullen zo goed gehonoreerd zijn. Utrecht, november 2000

J.H.J.M. MEUWISSEN S. VAN BINSBERGEN H.S POSTUMA

Stichting Voorlichting Pati~nten svp@waa,nl

te stimuleren en de bedreigingen te reduceren (Van Rijen, MC nr. 47/2000, blz. 1666). Als een van de oplossingen beveelt de RVZ een nationaal gezondheidsportaal aan. Her voorstel behelst een gezamenlijk plan om dit gezondheidsportaal vorm te geven. KNMG, KNMP, Zorgverzekeraars Nederland, NHG, CBO, NPCF en Consumentenbond zouden de klus samen met VWS klaren. In oktober trok VWS zich terug uit het overleg dat hierover werd gevoerd. Waarom? Misschien is VWS beter over bestaande initiatieven op het gebied van digitale pati~ntenvoorlichting geinformeerd dan RVZ. VWS weet wellicht dat de medischwetenschappelijke verenigingen samen met het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW), MediRisk en de Stichting Voorlichting Patienten al vier jaar werken aan een digitaal betrouwbaar en toegankelijk voorlichtingsbestand dat intussen vrijwel klaar is. Het bestand, de WGBO-module, is opgenomen in de cd-rom 'Gezondheid, ziekten en handicaps' van het NIZW en wordt in

Motivering van het medisch tuchtcoUege ~

Medisch Contact publiceerde onlangs een beslissing van het Centraal Medisch Tuchtcollege (MC nr. 45/2000, blz. 1613). Bij de motivering van de opgelegde maatregel formuleerde het College een vrij terloops gemaakte opmerking, die volgens ons toch te belangrijk is om verder onbesproken te laten. Het College geeft aan dat het tot een relatief mild oordeel is gekomen, mede omdat tegen de nu berispte arts nimmer eerder een klacht is ingediend. Naar onze mening is bet twijfelachtig of dit een terecht toegepast criterium is. Immers, tegen een arts kan op volstrekt onterechte gronden een klacht worden ingediend. De vraag of er ooit eerder een klacht is ingediend, mag geen invloed hebben op de oordeelsvorming bij een andere zaak. Her zou hooguit terecht zijn als meegewogen wordt of ooit eerder een klacht als gegrond is beoordeeld. Tilburg, november 2000

L.E VAN BAVEL, M.J.A. BERGMAN, A.B.J. TEUNISSEN, huisartsen

1781

HET GEVAAR GRIEP

Een griepje. Het klinkt zo onschuldig. Toch overleden er de vorige eeuw miljoenen mensen aan de griep. En dat zal deze eeuw weer het geval zijn. Ook in Nederland kunnen er bij een volgende pandemie veel slachtoffers vallen. EVERT

PRONK

E

en waarschuwing voor een pan&mie', zo noemt viroloog prof. dr. Ab Osterhaus van de Erasmus Universiteit de Hong Kong-griep die in 1997 de kop opstak. Wanneer er een wereldwijde griepepidemie uitbreekt, is volgens Osterhaus niet te voorspelten. D a t e r een pandemie komt, acht hij daarentegen zeker. Het griepvirus zal dusdanige genetische veranderingen ondergaan (genetic shift), dat het afweermechanisme van de mens onvoldoende bescherming biedt. Met enorme gevolgen, als geen goede voorzorgsmaatregelen zijn getroffen. Osterhaus, oorspronkelijk dierenarts, maakt zich duidelijk druk om de dreiging van een grieppandemie. 'Kun je je voorstetlen water gebeurt als 30 tot 40 procent van de Nederlandse bevolking ziek in bed ligt? Van wie er honderdduizenden verzorging in het ziekenhuis behoeven? Hebben we daar voldoende

prof. dr. A. Osterhaus: 'Rol antibiotica niet overschatten'

1782

bedden voor? En beademingsapparatuur? En dan hebben we het nog over een westers land. In een derdewereldland zal een grieppandemie helemaal verschrikkelijke gevolgen hebben. Maar ook in Nederland zullen gezonde jonge mensen aan griep overlijden als er nu een pandemie uitbreekt.' KRUITVAT

In Hong Kong bleef de schade in 1997 beperkt. Reeds achttien mensen werden met het griepvirus geinfecteerd. Zes overleefden de infectie niet. Dat is niets in vergelijking met de Spaanse griep van 1918. Toen stierven minimaa120 miljoen mensen aan griep. 'Massale sterfte door griep is ook nu hog mogelijk; zegt Osterhaus. 'Bij de laatste Hong Kong-griep hebben we geluk gehad. Her virus kon alleen van pluimvee op mens overgaan. Niet van mens op mens. Maar dat was alleen maar een kwestie van tijd geweest. Dankzij de tijdige vernietiging van de complete pluimveestapel en het geluk dat de gffnfecteerden niet tegelijkertijd besmet waren met een ander subtype van het griepvirus, zijn er maar zo weinig slachtoffers gevallen ? De aanwezigheid van de nieuwe variant als voorwaarde voor bet ontstaan van een potentieel pandemisch virus, vraagt wellicht uifleg. Een publicatie van Osterhaus en Ctaas in Nature Medicine geeft die.' Bij het Hong Kong-virus trad een tot dan toe nog onbekend verschijnsel op. Een vogelinfluenzavirus bleek in staat tot infectie in de mens zonder tussenkomst van het varken. Er werd altijd aangenomen dat het varken oneerbiedig gezegd als een mengvat fungeerde. Als een varken is ge'infecteerd met zowel een humaan- als een vogelinfluenzavirus, kan er een mengvorm van de virussen ontstaan die van mens op mens over-

(Honor~ Daumier, 1808-1879)

draagbaar is en waartegen we geen afweer hebben. Hoewel de naamgeving (Spaanse griep, Russische griep) anders doet vermoeden, hebben de meeste pandemie~n hun oorsprong vermoedelijk in Azi~. In delen van dat werelddeel leven mensen en dieren zo dicht op elkaar dat het een ideale kweekvijver vormt voor het ontstaan van een potentieel pandemisch griepvirus. Nu is gebleken dat een vogelinfluenzavirus ook direct mensen kan infecteren, is de nabijheid van varkens kennelijk niet meer nodig. Als een vogelinfluenzavirus in een humane cel terechtkomt waar toevallig ook al een griepvirus aanwezig is dat wet van mens op mens overgaat, kan een nieuw virus

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2000 9 55 nr. 50

Een ander gevaar van griep is dat het soms simpelweg niet lukt om een vaccin te maken. Tegen het Hong Kong-virus van 1997 is bijvoorbeeld nog steeds geen vaccin. Waarom dit niet lukt, is niet duidelijk. Dat kan bij een volgende variant van het virus ook het geval zijn. Dit probleem staat los van allerlei andere praktische problemen, zoals het produceren van voldoende vaccin, wie al die vaccinaties gaat verrichten en waar ernstig zieken zullen worden opgenomen. Ook als het wel lukt een vaccin tegen het pandemische griepvirus te ontwikkelen, is het twijfelachtig of het met de huidige technologie mogelijk is het vaccin in voldoende mate te produceren. Binnen enkele jaren kan dat waarschijnlijk wel. Dan hoeft het influenzavaccin namelijk niet meer met behulp van kippeneieren te worden geproduceerd, aldus A.M. Palache, global clinical director influenza vaccine van Solvay Pharma BV. 'Alle technische problemen met betrekking tot productie van vaccins op grote schaal zijn overwonnen. Met deze techniek is op een veilige manier een vaccin te produceren met behulp van celkweek. We weten dat het zowel biologisch als economisch haalbaar is. Het wachten is nu op de registratie en dan moet er nog een fabriek worden opgezet. A1 met al zal het nog minimaal drie jaar duren voordat grootschalige productie mogelijk is" ALARM

Griep in Parijs, begin 19e eeuw

ontstaan dat zich snel bij de mens vermeerdert en dat het afweersysteem nog niet kent. De mens is het mengvat geworden, of beter gezegd kruitvat. ACUTE PNEUMONIE

Hoe kan griep anno 2000 ook in westerse landen een probleem vormen? Er kunnen immers vaccins worden gemaakt, er zijn antivirale middelen en er zijn antibiotica om secundaire bacteriologische infecties tegen te gaan. Osterhaus: 'Griep is een onderschat probleem. Ook de niet-pandemische griep. Tussen twee grieppandemie~n gaan minstens zo veel mensen dood aan de griep als tijdens een pandemie. Dan wordt overlijden aan harffalen of bacteriEle longont-

steking begonnen met een griepje vaak niet eens meegerekend. Als de griep niet doodt, kan deze wel veel verlies van levenskwaliteit veroorzaken.' 'De rol van antibiotica moet niet worden overschat', vervolgt Osterhaus. 'Wat men zich vaak niet realiseert, is dat bij vorige pandemieen de meeste mensen helemaal niet zijn gestorven aan een secundaire bacteriologische infectie, maar aan een door her influenzavirus veroorzaakte acute pneumonie. Dat zijn echt niet allemaal ouden van dagen. Iedereen weet hoe beroerd je kan worden van griep. Daarom vind ik dat artsen de keuze tot vaccinatie volledig aan de patient als klant moeten overlaten. Als je geen griep wilt, haal je een griepprik.'

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

De afdeling Virologie van de Erasmusuniversiteit herbergt het WHO nationaal influenza centrum en voert in die functie serologisch en virologisch onderzoek uit om de situatie met betrekking tot influenza in de gaten te houden. De World Health Organisation neemt de dreiging van een grieppandemie zeer serieus. In april 1999 is het Influenza Pandemic Plan gepresenteerd. Dit plan schetst de rol van de WHO bij een wereldwijde epidemie en geeft richtlijnen voor nationale en regionale voorbereidingen. De belangrijkste taak die de WHO zich toedicht, is vaststellen dat een pandemie begint en vervolgens overheden en instanties waarschuwen. Het pandemiealarm gaat af als een nieuw influenzasubtype in verschillende landen uitbraken van griep heeft veroorzaakt en als daarbij een consequent ziektepatroon met ernstige mortaliteit en ernstige morbiditeit is vastgesteld. De voorbereidingen die volgens de WHO op nationaal en regionaal niveau moeten worden getroffen, zijn veelomvattend. Elk land moet een coOrdine- :>

1783

~.~ rende organisatie in het leven roepen. Daarnaast moeten er afspraken over de vaccinatiestrategie komen en er moet wetenschappelijke en medische consensus zijn. Verder zijn afspraken over de beschikbaarheid en verspreiding van vaccins en antivirale middelen nodig. UITSTEL

De voorbereidingen voor een nationaal pandemie-draaiboek in Nederland zijn in voile gang. Maar het is nog niet af, voor zover dat al mogelijk is. 'Als het even kan, dan heb ik graag nog een paar jaar uitstel zegt arts-epidemioloog Jim van Steenbergen van de Landelijke Co6rdinatiestructuur Infectieziektenbe-

levering van een miljoen doses van een nieuw vaccin krijgt de producent daarvan jaarlijks een tegemoetkoming.' Ook over wie voor het eerst voor vaccinatie in aanmerking komen, zijn inmiddels gedeeltelijk afspraken gemaakt. Minister Borst van VWS heeft het advies van de Gezondheidsraad over influenzavaccinatie bij een pandemie overgenomen. Op de toevoeging van vrouwen die tijdens de pandemie in het derde trimester van de zwangerschap verkeren na, zijn het dezelfde risicogroepen als voor de jaarlijkse griepprik. Deze zijn verdeeld in vier klassen. Bij gebrek aan voldoende influenzavaccin zullen deze vier klassen met voorrang in aanmerking komen voor het

van Geneesmiddelen als de Gezondheidsraad dat er nog te weinig wetenschappelijk bewijs is om een voorraad neuraminidaseremmers aan te leggen. Osterhaus is het daar niet mee eens en

Er zijn maar weinig ziekenhuizen voorbereid ziet zeker een rol voor deze middelen bij een pandemie. 'De mening van een wetenschapper van her kaliber Osterhaus zal in deze discussie zwaar wegen', reageert Van Steenbergen. 'Het zal mij niet verbazen als er ook een optiecontract wordt gesloten met een farmaceutisch bedrijf voor de levering van een neuraminidaseremmer.' RAMPENPLANNEN

Spaanse griep, San Francisco 1919

strijding (LCI). Het LCI heeft onder andere tot taak dreigende crises op het gebied van infectieziekten te bezweren. Als bet morgen begint, zijn we er niet slecht aan toe. Maar het zou veel rustiger gaan als de voorbereiding in een verder stadium was.' Van Steenbergen twijfelt wel of het gereed hebben van een draaiboek grote winst oplevert in termen van morbiditeit en mortaliteit. 'Het loopt toch nooit zoals in het draaiboek. Belangrijk is dat je weet wie wat kan. De echte tijdwinst zit hem in het wel of niet hebben van een vaccin. Ik weet dat de overheid een optiecontract heeft met een vaccinproducent. In ruil voor de garantie op de

1784

pneumokokkenvaccin. Over voorrang voor vaccinatie op basis van maatschappelijke of economische functies wordt nog druk gediscussieerd. 'Duidelijk is dat ziekenhuizen, brandweer en politie hun werk moeten kunnen voortzetten', zegt VWS-woordvoerder Benno Brugging. 'Voor economische functies is het lastiger een indeling te maken. Want wie is belangrijker dan wie?' Over het inzetten van de nieuwe antivirale middelen zijn nog geen afspraken gemaakt. Zanamivir is het enige middel dat op dit moment is toegelaten op de Europese markt. Hoewel het geschikt is voor profylactisch gebruik, vindt zowel het College voor Toelating

Voor Nederland zal een van de grootste problemen de beddencapaciteit zijn. 'Alleen de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg heeft toezeggingen gedaan', vervolgt Van Steenbergen. 'De deur zal daar open staan. Wat dat in de praktijk oplevert, is natuurlijk nog de vraag. Want ook een deel van het personeel zal door een grieppandemie worden getroffen.' VWS heeft vorig jaar aan de NVZ verzocht rampenplannen te maken. Hoe ver de ziekenhuizen inmiddels zijn, weet men bij VWS niet. Volgens Van Steenbergen zijn maar weinig ziekenhuizen voorbereid op een ramp in de orde van grote van een pandemie. Een woordvoerder van de NVZ vereniging van ziekenhuizen zegt niets te weten van voorbereidingen op een eventuele grieppandemie. Hoewel er dus nog veel moet gebeuren, vindt Van Steenbergen het zeer posifief dat de grieppandemie op de agenda staat. 'Een paar jaar geleden werd altijd een beetje lacherig gedaan als het om griep ging. Inmiddels wordt er reel serieuzer mee omgegaan. Dat is best bijzonder want het is natuurlijk een non-probleem, zoals ook de millenniumbug. Je weet niet of en in welke mate er problemen zullen optreden. Maar toch moet je maatregelen nemen, want de gevolgen zullen enorm zijn.' Osterhaus: 'Het is maar een klein en instabiel informatiepakketje zo'n influenzavirus. Maar het dwingt wel respect af.' << Literatuur

I. Nature Medicine 1998; 4 (10):1122.

MEDISCH

CONTACT

9 15 D E C E M B E R

2 0 0 0 9 5 5 n r . 50

INTERVIEW

BEREDENEERD GOKKEN Ook dokters schrijven dagboeken. De Amerikaanse hoogleraar en longarts John Murray noteerde van dag tot dag wat hij gedurende een maand meemaakte op een IC-afdeling in een groot ziekenhuis. Hij houdt daarmee menigeen, collega en student, een spiegel voor. H E N K MAASSEN

" ntensive Care. A doctor's journal is een verslag van het front. Van de plek waar geneeskunde op het scherp van de snede wordt beoefend. Het boek, geschreven door de Amerikaanse longarts en emeritus-hoogleraar John Murray, beschrijft de gang van zaken op een IC-afdeling van een grotestadsziekenhuis: San Francisco General Hospital. Tegenwoordig woont Murray een deel van het jaar in Parijs. An American in Paris inderdaad, maar anders dan de hoofdpersoon in de musical hoeft hij het niet meer 'te maken': hij staat aan het eind van een lange loopbaan. Murray, een rijzige zestiger, is een bedachtzaam formulerende man. 'Aan de vooravond van mijn pensioen', zegt hij in zijn fraaie Parijse appartement, 'keek ik terug op bijna dertig jaar werken op een IC-afdeling. Ik vroeg mij af wat ik anderen zou willen vertellen over mijn ervaringen. Over het ziekenhuis waarin ik heb gewerkt, een instelling waarvan vooral de sociaal zwakkeren gebruik maken. Over mijn pati~nten die lijden aan kwalen die tegenwoordig met de wat modieuze term innercity-diseases worden aangeduid. Over de gevolgen van drugs- en alcoholverslaving, van een zwervend en sociaal gedepriveerd bestaan, en niet in de laatste plaats van aids? Murray besloot in de vorm van een laconiek en onderkoeld opgeschreven dagboek openhartig verslag te doen van een maand op de IC. Wie zijn notifies leest, kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de IC-afdeling als vergrootglas fungeert voor wat er elders in het ziekenhuis gebeurt. Murray beaamt dat, zeker waar het gaat om de botsing tussen medische culturen. Vooral de chirurgen .

met hun veel te grote ego's ontziet hij niet. Zo stelt een thoraxchirurg voor bij een patient met een achalasie van de onderste slokdarm de totale oesophagus te verwijderen en te vervangen door een deel van het colon. Een belachelijk voorstel en een gruwelijke operatie, aldus Murray. 'Ik zou een dergelijke vorm van chirurgie nooit toestaan, er zijn gemakkelijker en vriendelijker methoden om dat probleem aan te pakken.' Volgens Murray zijn chirurgen 'often wrong, but never in doubt'. Hij zegt dat het natuurlijk goed is dat er medici zijn die onmid-

reddend handelen van dokters bij te stellen.' Van dat beeld zijn ook zijn nieuwe (co-)assistenten niet vrij. Meteen aan het begin van Murray's boek ldaagt een van die nieuwkomers dat al zijn pati~nten losers zijn. Ze houden zich niet aan de voorschriften van de dokters en eigenlijk zijn ze bezig zelfmoord te plegen. 'Wat doe ik hier eigenlijk? Wat is het nut van mijn werk?' Het zijn vragen waaraan Murray gewend is geraakt en eigenlijk is zijn boek er het antwoord op. 'Concentreer je op de medische problemen van je

Chirurgen met veel te grote ego's worden niet ontzien dellijk tot actie willen overgaan en niet eerst, zoals sommige collega's, de tijd willen nemen om na te denken. 'Maar als dergelijke tegengestelde temperamenten het lot van een patient bespreken, dan kunnen de emoties hoog oplaaien.' FRUSTRATIES

Zijn vrouw - Diane Johnson, een bekende Amerikaanse schrijfster - keek bij het schrijven mee over zijn schouder. Haar advies was: minder geneeskundige terminologie, meer verhaal. Dat was een goed advies, meent Murray, want hij wil niet dat uitsluitend dokters zijn boek gaan lezen. Integendeel, hij schreef het voor een breed publiek, 'maar toch vooral voor studenten geneeskunde'. Murray: 'Juist om ze aan te moedigen, om ze de schoonheid van het yak te tonen. To deal with life and death on a daily basis. En, niet in de laatste plaats, ook om het hero~sche en dus vertekende beeld dat de media geven van het levens-

55 nr. 50 9 15 DECEMBER 2000 9 M E D I S C H CONTACT

pati~nten, niet op hun levenstijl', luidt zijn advies. 'Je kunt en mag niet opgeven, we zijn moreel verplicht deze mensen te helpen. Ze komen naar het ziekenhuis met een veelheid aan vaak complexe aandoeningen, maar aan de wortel van al die medische ellende ligt een sociaal vraagstuk. Aan die sociale problemen kun je niets doen. Dat is frustrerend, dat geef ik toe.' Maar ook het werk op de IC kent zijn frustraties. 'Ik heb een hoge pet op van wetenschappelijk onderzoek', zegt Murray, 'en daarom heb ik nooit kunnen wennen aan het harde feit dat je als IC-arts nooit zeker weet of je de juiste beslissing hebt genomen. Ik bedoel: ik twijfel niet over de reden waarom ik een bepaalde beslissing neem, maar in principe zal ik nimmer te weten komen wat er zou zijn gebeurd als ik een alternatieve route had gevolgd.' Murray maakt duidelijk hoe moeilijk het is om precies het punt te bepalen waarop een ziekte 'de onzichtbare drempel >>

1785

<< passeert van potentieel te genezen tot hopeloos'. Richard Horton, hoofdredacteur van The Lancet, schreef in een bespreking van Murray's boek daarover: 'Na twintig jaar van pogingen om met behulp van wetenschappelijke methoden deze vraag te beantwoorden, is mijn indruk dat veel artsen nu aanvaarden dat ze niet veel meer kunnen dan hun best doen. Ze verlaten zich niet langer op een soort schijnstatistiek.' DIAGNOSTIEK

Rode draad in Murray's boek is dat ICartsen moeten roeien met de riemen die ze hebben. De combinatie van hun ervaring en hun medische intuitie maakt dat ze weinig informatie nodig hebben om te kunnen vaststellen dat een patient pneumonie, een gastro-intestinale bloeding of een beroerte heeft gehad. Niettemin moeten IC-artsen in de hectiek van hun werk vaak beredeneerd gokken. Dat vraagt om een grote diagnostische begaafdheid. Maar die is niet langer gegarandeerd. Murray: 'De formidabele

Geen kwaad woord over rerpleegkundigen technische ontwikkelingen die de geneeskunde in de twintigste eeuw heeft doorgemaakt, hebben het klinisch oog geen goed gedaan. Artsen zijn te veel gaan vertrouwen op technische hulpmiddelen, op de uitkomsten van laboratoriumtesten, op radiologisch onderzoek. Vaak om antwoorden te krijgen op nogal simpele vragen. Ik ben opgeleid zonder dat we de beschikking hadden over al die tests, die op zichzelf uiteraard sterk hebben bijgedragen aan de accurao tesse waarmee we een specifieke diagnose kunnen stellen. Maar in sommige situaties krijgen ze de overhand en dat gaat ten koste van gemakkelijkere, snellere, goedkopere en minstens zo betrouwbare methoden. Te vaak wordt dit onderzoek gebruikt als gaat het om een visexpeditie: je vangt altijd wel wat" Treffend voorbeeld daarvan is de casus van patient McVickers die Murray uitvoerig in zijn boek beschrijft. Een radioloog beweert, na inspectie van een CT-scan, dat de patient lucht in zijn buik heeft. Maar diens conditie is zodanig dat Murray daar niets van gelooft. Vooralsnog lijkt het de man goed te gaan. 'Dit is een fraai staaltje van een frequent en

1786

John Murray: 'Bijna elke vorm van leven is beter dan de dood'

tamelijk verontrustend bijverschijnsel van al die moderne technieken waarvan we gebruik kunnen maken,' licht Murray toe. 'Je krijgt informatie die je niet wilt, die niet klopt of waarmee je niets kunt.' VICIEUZE

CIRKEL

Er zijn volgens Murray meer van die hardnekkige problemen waarvoor geen adequate oplossing bestaat. Neem het geval van de patient die met zeer ernstige ademhalingsmoeilijkheden wordt opgenomen op de IC. De sederende en pijnonderdrukkende medicatie die hij daar krijgt, is bedoeld om zijn toestand te verlichten en hem rustig te houden, maar paradoxaal genoeg verslechterd daardoor zijn conditie juist. Murray: 'Zulke patienten verzetten zich tegen de beademingsapparatuur en worstelen om uit bed te komen. Ze moeten daarom worden gesedeerd. Maar daarmee onder-

drukken we hun natuurlijke neiging tot spontaan ademhalen. Gevolg: de patient komt in een vicieuze cirkel terecht. Het enige dat je kunt doen is het niveau van sedatie zo snel mogelijk reduceren, de patient van de beademingsapparatuur halen en zijn of haar agitatie maar op de koop toe nemen. Dat is niet gemakkelijk, zeker niet voor de verpleegkundigen, die niet veel anders kunnen doen dan met veel moeite proberen deze mensen in het gareel te houden.' Geen kwaad woord overigens over de verpleegkundigen op de IC. Als zijn boek lets aantoont, zo zegt Murray zelf, dan is het dat zij het cement van de afdeling zijn: 'They make it work.' Iatrogenese is ook zo'n frequent voorkomende kwestie die Murray onder zijn kritische loep legt. Hij geeft een voorbeeld. 'Medische studenten leren doorgaans dater twee verschillende typen van longoedeem bestaan: cardiogene en non-

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 50

hen haalt het niet en ovedijdt op de IC of kort nadat ze zijn ontslagen. Ze schenden daarmee een fundamentele regel van de IC: Get better and get out; zegt Murray met een lichte ironie in zijn stem. Het is niet helemaal duidelijk wat hij daarmee wil aantonen. Moeten artsen economisch gaan redeneren? 'Nee', zegt hij vastbesloten. 'Ik wil alleen maar aangeven dat het in feite veel meer kost om te sterven dan om te over|even. Kosten zijn geen factor in ons medisch beslissingsproces, en dat moeten ze ook niet worden. Soms houd ik pati~nten nog een paar dagen in leven. Om familieleden de tijd te gunnen te wennen aan het idee dat de dood van hun naaste onvermijdelijk is of om ze de gelegenheid te geven naar het ziekenhuis te reizen om afscheid te nemen. Dat ik de IC daarvoor gebruik, daarmee is niet iedereen het eens. Vooral niet degenen die daar in financieel opzicht voor opdraaien. Voor mij staat overigens vast dat veel van deze patienten niet thuishoren op een IC-afdeling, maar in verpleeghuizen of in hospices. Die alternatieven komen in mijn land gelukkig steeds meer in beeld.' Murray's persoonlijke opvatting is dat bijna elke vorm van leven beter is dan de dood. 'Ik kan me wel vinden in het idee van euthanasie zoals dat in uw land vorm heeft gekregen. Maar ik zou het moeilijk vinden om het in de praktijk te brengen. Ik ben een arts. Ik heb mijn hele professionele bestaan gewijd aan het in leven houden van patienten, niet om hun leven te beeindigen.' SCEPTICI

cardiogene. Dater ook een iatrogene oorzaak bestaat, kunnen ze elke maand op mijn IC-afdeling leren.' In zijn boek haalt hij het geval aan van een patiente met boulimie die wordt opgenomen nadat ze een grote hoeveelheid bloed heeft overgegeven. Bij opname is haar bloeddruk zeer laag, reden waarom ze intraveneus vocht krijgt toegediend en een bloedtransfusie ondergaat. Ze heeft veel vocht nodig om haar bloeddruk op peil te houden; zoveel dat het goed mis dreigt te gaan: haar longen beginnen zich ermee te vullen. Murray: 'IC-artsen beseffen vaak onvoldoende dat ze zelf de veroorzakers zijn van deze en soortgelijke iatrogene aandoeningen.' Hij wijst in dat verband ook op de 'IC-psychose'. De omgeving van de IC en hun afhankelijkheid van de apparatuur maakt dat sommige patienten claustrofobisch of zelfs paranoide reageren, en dat ze gedesorienteerd

raken in tijd en ruimte. 'Ik verbaas me er altijd weer over dat die psychosen niet nog algemener zijn', zegt Murray. KOSTEN

Vroeg of laat krijgt elke arts op de IC te maken met wat Murray 'de Sisyphuspatient' noemt. Murray geeft er tal van voorbeelden van in zijn boek. Ook na langdurig verblijf op de IC is er voor hen geen enkel uitzicht op verbetering. Telkens is er even hoop - hoop die vervolgens abrupt de bodem wordt ingeslagen door (alweer) een nieuwe, onverwachte complicatie. Murray: 'Sisyphus-pati~nten slokken veel tijd op. Ze women onderworpen aan dure tests en ze krijgen ontelbare hoeveelheden medicatie" Hij becijfert dat de 8 procent van alle patienten die in deze categorie vallen bijna evenveel middelen opslokken als de resterende 92 procent. 'Daar komt bij: 70 procent van

55 nr. 50" 15 DECEMBER 2000. MEDISCH CONTACT

Murray's boek is hier en daar wel gelezen als een verhuld statement over de grenzen van de (evidence-based) geneeskunde, als een pleidooi voor meer bescheiden ambities. Maar de schrijver ziet dat zelf anders. Hij is het niet eens met sceptici die beweren dat de stormachtige ontwikkelingen die de geneeskunde in de twintigste eeuw heeft doorgemaakt tot een eind zijn gekomen of op zijn minst zijn afgevlakt. Murray: 'Dat is ook in het verleden zo vaak voorspeld door talloze experts, en hun ongelijk is altijd weer bewezen. Nee, er zullen nog meer technische verbeteringen komen en als ik alleen al denk aan de mogelijkheden die de ontrafeling van het menselijk genoom zal bieden, dan ben ik wat die vooruitgang betreft nog steeds vol vertrouwen.' <~

John E Murray, Intensive Care. A doctor's journal. University of California Press, 2000

1787

OVEROEGRENS

Letterlijk oog om oog In augustus dit jaar is in Iran en in Saoedi-Arabie aan artsen gevraagd het oog van een veroordeelde te verwijderen als straf voor het beschadigen van de ogen van een ander. Amnesty International beschouwt dit als een vorm van marteling. Ook is het in strijd met de internationale medisch-ethische gedragscodes. Amnesty International vraagt u hierop te reageren.

D

e rechtbank van Teheran heeft iGholamhossein Aryabakhshahyesh veroordeeld tot het laten verwijderen van een van zijn ogen. Bij een ruzie in het stadsverkeer had hij het oog van Mohammed Ali Qorbani zo beschadigd dat deze daaraan blind is geworden. Het Iraanse strafrecht kent een wet van vergelding ('een oog voor een oog') die deze straf mogelijk maakt. De straf moet door een arts worden uitgevoerd. In 1998 deed zich een vergelijkbare situatie voor. Wegens het opzettelijk beschadigen van iemands oog werd een man veroordeeld tot amputatie van zijn eigen oog. Destijds was er geen arts te vinden die ermee instemde de operatie uit te voeren. Of deze straf ooit is voltrokken, is niet bevestigd. Maar ook nu gaat Iran door met het opleggen van straffen die in strijd zijn met internationale wetgeving en afspraken. In Saoedi-Arabie is begin augustus Abdel Moti Abdel Rahman Mohammed, een 37-jarige Egyptenaar, veroordeeld tot het laten wegsnijden van zijn linkeroog. Hij had zuur gegooid in het gezicht van Shahata Ajami Mahmoud, een 53-jarige Egyptenaar, die hierdoor werd verminkt. Volgens de Saoedi-Arabische krant Okaz, waarin dit bericht verscheen, heeft Abdel Moti bij de uitvoering van zijn straf gehuild, God om vergiffenis gevraagd, en gezegd dat hij deze straf verdiende. In Saoedi-Arabi~ worden nog steeds straffen opgelegd en

1788

uitgevoerd die in strijd zijn met internationale verdragen.

A

mnesty International is van mening dat deze straf een vorm van martelen is. In het Verdrag tegen foltering en andere wrede, onmenselijke of onterende behandeling of bestraffing (Verenigde Naties 1975 en 1984) staat dat geen enkel argument mag worden gebruikt om marteling goed te keuren of te rechtvaardigen. Over de medewerking van artsen wordt deelname aan marteling als volgt omschreven: '... to engage, actively or passively, in acts which constitute participation in, complicity in, incitement to or attempts to commit torture or other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment...' The Declaration of Geneva van de World Medical Association (WMA) uit 1948 en 1994, is een modern equivalent van de eed van Hippocrates. In deze verklaring staan de volgende gedragsregels: 'Ik beloof plechtig mijn leven te wijden aan het dienen van de menselijkheid; de gezondheid van de patient zal mijn eerste overweging zijn; ik zal het hoogste respect hebben voor het menselijk leven, vanaf het eerste begin, zelfs onder bedreiging, en ik zal mijn medische kennis niet gebruiken in strijd met de wetten van de menseliikheid.' The Declaration of Tokyo van de WMA uit 1975 is de meest omvattende verklaring van de medische beroepsgroep met betrekking tot marteling: 'The doctor shall not countenance, condone or participate in the practice of torture or other forms of cruel, inhuman or degrading procedures, whatever the offence of which the victim of such procedures is suspected, accused or guilty; the doctor shall not provide any premises, instruments, substances or knowledge to facilitate the practice of torture or other

forms of cruel, inhuman or degrading treatment or to diminish the ability of the victim to resist such treatment: Ook in de KNMG-gedragsregels over de relatie tussen arts en patient wordt gesteld, dat'.., het hoofddoel van de relatie wordt gevormd door adequate hulpverlening. Van deze relatie mag door de arts nimmer misbruik worden gemaakt; de arts stemt de hulpverlening af op de reele individuele behoefte van de patient: Internationaal zijn er dus verschillende verklaringen, verdragen en afspraken die duidelijk maken dat het martelen van mensen moet worden gestopt, en dat de betrokkenheid van artsen bij martelen nooit kan passen bij goed medisch handelen. O

Pnieuw is Amnesty dit najaar een campagne tegen martelen begonnen onder het motto: 'Help martelen voorkomen. Genezen doet het nooit meer.' De organisatie vraagt regeringen om een 12-puntenprogramma ter bestrijding van matteling in te voeren. De ratificatie van het Verdrag tegen Foltering van de Verenigde Naties maakt daar deel van uit. Daarnaast is het wenselijk dat artsen rechtstreeks hun steun betuigen aan de collegas in landen waar marteling aan de orde van de dag is, opdat zij zich gesteund voelen en derhalve medewerking aan deze vorm van medisch handelen durven weigeren. Als u meer informatie wilt over de antimartelcampagne van Amnesty International kunt u contact opnemen met het secretariaat van de medische groepen van Amnesty International Nederland, tel. 020-6264436 of [email protected]. Hans Peerden,

huisarts, lid medische beroepsgroep

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 n r 50

GOEDE WIL OF GOEDGELOVIGHEID De goodwillregeling van medisch specialisten dreigt te worden afgeschaft. Een hog op te richten fonds moet de bestaande verplichtingen op zich nemen en medisch specialisten schadeloos stellen.

I

n economische zin is goodwill een normaal, maatschappelijk geaccepteerd bedrijfsgoed. Wie een bakkerij wil beginnen, kan 6f van de grond af aan beginnen 6f een zaak overnemen en de verkoper een vergoeding voor zijn inspanningen betalen. De koper leent hiervoor geld dat, als hijzelf succesvol heeft geopereerd, na dertig jaar een aardig rendement oplevert. Hij hoeft dus geen oudedagsvoorziening te regelen bij (pensioen)fondsen met hoge overheadkosten en dure gebouwen. Nee, hij ontvangt gewoon het rendement van zijn eigen inspanningen. En niemand die dat absurd of moreel laakbaar vindt. Inte-

gendeel, het is de normaalste zaak van de wereld, maar kennelijk niet voor medisch specialisten. De druk op de specialisten lijkt nu echter zo groot dat zelfs de Orde van Medisch Specialisten een voorstel heeft ingediend dat het mogelijk maakt de goodwillregeling op te heffen. Kern van de nota is dat de goodwill in 2013 helemaal moet zijn afgeschaft. Hiertoe wordt een fonds in het leven geroepen dat de huidige verplichtingen op zich neemt en medisch specialisten schadeloos stelt. Een rekensom leert dat hier 2 miljard gulden voor nodig is. Via allerhande kunstgrepen zou echter 1,3 miljard

Maar waarom kiezen voor zo'n ingewikkelde constructie? Het zou

aN<

beret zijn als de goodwill eenvoudigweg fiscaal kon worden afgeschre-

on 0v~ e.tkl L~.~c3 j % ?gAr~.,.

ven.

A.P.H.B. STRUYK

EA. VANDoe ~) coY. Ab ov~

/

5 5 nr. 5 0 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 ~ M E D I S C H

CONTACT

9

1789

,~-.: ook volstaan. Hiertoe moeten intreden& specialisten een bijdrage leveren 4n wordt er geld geleend. De rente wordt opgebracht door de overheid die twaalf jaar lang 60 miljoen per jaar in het fonds doneert. Met het geleende geld speelt men vervolgens bankiertje: het fonds leent tegen 6 procent en moet hierop een rendement behalen van 8 procent. Dat is een gewaagd uitgangspunt, maar daar hebben ze zich vast tegen ingedekt, zou je denken. Nee dus. De nota van de Orde heeft het karakter van pure luchtfietserij. De financiele risico's blijken zo groot dat het voorstel snel weer is ingetrokken. SEMANTISCHE

ACROBATIEK

Maar stel nu dat het fonds met enige aanpassingen alsnog in het leven wordt

1790

geroepen. Zijn intreders dan eindelijk van die vermaledijde goodwill aft Nou nee, niet echt. Ze moeten wel degelijk de portemonnee trekken, maar - hier begint

Een sigaar uit eigen doos de semantische acrobatiek - het heet geen goodwill, maar ingroeiregeling. Shakespeare zei al: 'What's in a name?' De ingroeier krijgt een sigaar uit eigen doos. Hij hoeft in vijf jaar tijd slechts circa 50 procent van f 380.000 aan het fonds bij te dragen en is aldus in de eerste vijf jaar netto beter af dan een

goodwillbetaler. Een go0dwillbetaler kan echter aan het eind van zijn carribre op zijn goodwillsom minus 52 procent belasring rekenen. Maar weegt f 126.521 na vijf jaar (volgens OMS het nettovoordeel voor ingroeiers) niet zwaarder dan f 182.400 te zijner tijd? Dat lijkt een redetijke condusie. Wie echter iets kritischer kiikt, ziet dat de opstellers voor her gemak iets over het hoofd hebben gezien. De earning power van de goodwill gaat met de afschaffing ervan verloren. In twaalf jaar tijd (de duur van de regeling) zal de waarde van het aandeel in de maatschap, waarop de goodwill immers wordt gebaseerd, door de stijging van de honoraria (alleen al de retie inflatiecorrectie) en de groei van (de uitgaven voor) de volksge-

M E D I S C H C O N T A C T - 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 50

zondheid ongetwijfeld stijgen. Denken wij nu echt dat de overheid - via het CTG nadat de goodwill is afgeschaft, niet met een tariefkorting zal willen komen? De peildatum waarop de uiteindelijke goodwillsom wordt bepaald, is 1 juli 2000. De waarde van de goodwillsom wordt op dat moment bevroren (behoudens 2 procent inflatievergoeding per jaar ongeacht de werkelijke geldontwaarding). Op de aldus berekende goodwillsom wordt een korting toegepast die afhankelijk van de leeflijd varieert van 5 tot 15 procent. Waarom wordt een uittreder plotseling benadeeld? Joost mag het weten. De nota geeft er nauwelijks uitsluitsel over: 'Een abrupte overgang zou tot grote rechtsongelijkheid tussen zittende specialisten leiden.' Maar -

55 n r . 5 0 9 15 D E C E M B E R

2000 9 MEDISCH

CONTACT

waarom wordt deze ongelijkheid dan niet adequaat bestreden? De nota zwijgt. Ontstaan er dan geen grote verschillen tussen bijvoorbeeld een specialist van 35

rendement van 8 procent ongeveer een verviervoudiging van de vrijgekomen goodwill op 65-jarige leeftijd oplevert? BROEKZAK-VESTZAK

Hoezo mobiliteit bevorderen? jaar die al op zijn 47ste over zijn goodwill kan beschikken, en een van bijvoorbeeld 53 jaar die dat pas op zijn 65ste jaar kan? Zijn wij abuis als wij stellen dat de eerste zijn goodwill 18 jaar langer kan gebruiken om vermogen op te bouwen? Hebben we het verkeerd als dit voor de specialist van 35 bij een beoogd jaarlijks

Van alle kanten horen we dat de goodwill moet worden afgeschaft, omdat deze regeling de mobiliteit van specialisten zou remmen. Stel echter dat je een aanbieding hebt gekregen om hoogleraar te worden, of een leuke baan kunt krijgen die in loondienst moet worden verricht. In het huidige systeem verkoop je je toko en je gebruikt de opbrengst om een eventuele inkomensachteruitgang op te vangen, of om gewoon leuke dingen te doen. Volgens de nieuwe opzet moet je tot je 65e of tot 2013 wachten voordat je aan je eigen geld kunt komen. Hoezo ;

1791

VELDWERK bdastingsafdracht. Over altruYsme gesproken: broekzak-vestzakpolitiek waaraan de overheid mogelijk meer verdient dan zij wenst uit te geven. En wie zal het fonds beheren en de gelden uitbetalen? Welk orgaan zal zich met de uitvoering gaan belasten? Dat orgaan heeft een glanzend kantoor en mensen nodig en, zoals alle organen, kent het de onbedwingbare neiging tot groeien. Dat gaat dus geld kosten, want slechts gekken en wereldvreemde altruisten zullen dit gratis willen doen. We ruilen dus de huidige goodwillregeling zonder overheadkosten in voor een afspraak waarbij in elk geval na een initi~le korting zeker een deel van het geld in de wijde zakken van derden zal vloeien. De nora stelt optimistisch dat met het ministerie van Financi~n moet worden overlegd hoe deze gelden zonder

Lenen is alleen goed voor de bank

, : mobiliteit bevorderen? Waarom kan iemand die vervroegd wil stoppen niet aan zijn geld komen? En het argument van de schaarste? Wat is de garantie dat een toekomstige instromer met vier aanbiedingen op zak wel afstand wil doen van inkomen door een ingroeiregeling, terwijl de OMS stelt dat deze niet geneigd zal zijn goodwill te voldoen? De overheid komt de komende twaalf jaar jaarlijks met 60 miljoen op de proppen om de regeling te steunen. In totaal dus 720 miljoen. Dat maakt het wel bijzonder verleidelijk om ja te zeggen. Wie houdt immers niet van het idee de fiscus een poot uit te draaien? Maar laten we wel zijn, uiterlijk in 2013, als naar verwachting het leeuwendeel wordt uitgekeerd, heeft de overheid alweer 52 procent van ten minste 2 miljard in de broekzak gestoken. Eerder al ontvangt de fiscus van de inverdienders een hogere

1792

belastingafdracht in het fonds kunnen worden gestort. Dit lijkt een poging om Albert Heiin bii de Edah te laten shoppen. Kennelijk valt alles te regelen. Maar als de overheid dan zonodig van de goodwill af wil en als de overheid bereid is tot een fiscale regeling, waarom kiest men dan niet voor een zuiver fiscale afhandeling? Bij afschaffing leidt dit dus tot een verliespost van een economisch goed. Elders wordt hier fiscaal op afgeschreven. Waarom dan geen regeling waarbij de goodwill geheel of gedeeltelijk (afhankelijk van de leeftijd en dus van het nog te verwachten aantal jaren economisch rendement) fiscaal kan worden afgeschreven? Waarom financiele risico's, aanzienlijke beheerskosten, op voorhand inleveren van een percentage van de goodwill en rechtsongelijkheid? Niets lenen, dit is alleen goed voor de bank, zoals iedere specialist al weet. Geen overhead, geen dure gebouwen. Gewoon door een verliespost fiscaal afte schrijven direct je netto voordeel incasseren. Voor de betrokkenen getuigt dit van goede wil, niet van goedgelovigheid.

Filosofisch? De filosoof Achterhuis schreef over werk: 'Werken is her cre~ren van voor de mens blijvende dingen.' AIs we dat op de schoonmaaksector toepassen, is dat dus geen werk. In 1991 las ik een stelling van een proefschrift die ik u niet wil onthouden. Ik citeer: 'De alternatieve straf welke in ons rechtssysteem kan worden opgelegd, is een belediging voor hen die deze straf als hun dagelijkse broodwinning moeten uitvoeren.' Einde citaat. Schoonmaakwerk is zo'n alternatieve straf. Deze week las in de krant dat medewerkers in de schoonmaaksector een grotere kans hebben om in de WAO terecht te komen, 28 per duizend medewerkers. Een week geleden las ik dat de overheid niet gaat analyseren waarom er relatief veel allochtonen in de WAO zitten. In de schoonmaaksector werken inderdaad reel allochtonen, maar waarom je de uitval niet moet onderzoeken, begrijp ik niet. Dat het ~ n het gevolg is van het ander, is erg kort door de bocht. Her is al met al wel zuur. Anderen doen voor straf waar jij voor wordt betaald. Je werkt hard maar komt in de WAO doordat de omstandigheden niet optimaaI zijn. Bijna strafbaar slecht. Vervolgens krijg je de schuld van de hoge WAO-instroom en zegt de minister dat her door je 'cultuurtje" komt. Ik zou behoorlijk boos worden, maar wie ben ik? Ik kan een beroepsziekte vaststellen, maar daar schijnt de branche weer niet blq mee te zijn. Een vakbond voor WAO'ers is er hog niet en de vakbond die er is, beschuldigt ons weer van angst voor werkgevers. Hoezo geen onderzoek naar de oorzaken? Begrijp ik her niet meer, of laat de overheid hier bewust een steekje vallen? Willem van Bork

dr. A . E H . B . S t r u y k , dr. E A . v a n D o p ,

gynaecologen ~ Eindhoven

MEDISCH

C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R

2 0 0 0 9 55 nr. 50

MEDI I SEIN NIEUW PLATINAMEDICIIN

ARMOEDE BEVOORDEELT LANGE VROUWEN

C

isplatine is een veelgebruikt medicijn bij baarmoederhals- en testikelkanker. Een belangrijk nadeel van her middel is d a t e r vrij snel resistentie tegen optreedt. Een opvolger voor cisplatine laat niet lang meer op zich wachten, zo melden onderzoekers op her internationale chemiecongres van landen rond de Stille Oceaan, dat vanaf 13 december in Honolulu plaatsvindt. De chemicus professor Nicholas Farrell van de Virginia Commonwealth University is erin geslaagd de structuur van de platinamoleculen zodanig te manipuleren dat zij her DNA van kankercellen beter aanvallen. Vorig jaar zijn er al eerste-fase klinische onderzoeken succesvol afgesloten. Sinds dit jaar wordt op verschillende plaatsen aanvullend klinisch onderzoek uitgevoerd met de stof die als codenaam BBR3464 heeft. Gehoopt wordt dat het nieuwe middel in 2004 op de markt verschijnt. Volgens Farrell is her voor het eerst in 30 jaar dater een nieuw medicijn op basis van platina is ontwikkeld. / RC

SEKS VERGROOT SLAAGKANS IVF

G

eslachtsgemeenschap kort voor of nadat er in her kader van een IVF-programma een bevruchte eicel in de baarmoeder wordt geplaatst, vergroot de kans op succes aanzienlijk. Dat beweten onderzoekers van de universiteit van Adelaide in New Scientist van 5 december.

55 nr. 5 0 ~ 15 D E C E M B E R

V

rouwen hebben gemiddeld genomen een geringere lichaamslengte dan mannen. Dit lengteverschil wordt bij alle volkeren en in alle werelddelen aangetroffen. De omvang van het verschil varieert echter. In Noord-Europa en in Noord-Amerika zijn vrouwen een stuk korter dan mannen. In Afrika daarentegen is her verschil veel kleiner. Anders dan tot hog toe werd aangenomen, hebben die intercontinentale verschillen niet te maken met her voedingspatroon, zo blijkt uit een studie in Proceedings of the Royal Society van 14 december. Volgens onderzoekers van het Franse Nationale Centrum voor Wetenschappelijk Onderzoek in Montpellier zijn onder meer de medische voorzieningen

De Australische wetenschappers volgden het verloop van duizend IVF-pogingen. De helft van de betrokken vrouwen kreeg het verzoek seksueel actief te zijn fond de datum van de embryotransfer, de andere helft werd gevraagd af te zien van geslachtsgemeenschap, In de seksueel actieve groep bleek het percentage

2000 9 MED1SCH CONTACT

in een land van invloed op het lengteverschil. De Franse bioloog lean-Francoise Gu& gan bestudeerde samen met Russische collega's verschillende factoren die het lengteverschil zouden kunnen verklaren. Zij kwamen tot de conclusie dater alleen een statistisch significant verband is te leggen met het geboortecijfer en met de sterftekans tijdens de bevalling. Volgens Gudgan en collega's overlijden in arme landen kleine vrouwen vaker tijdens de bevalling. In combinatie met een hoog geboortecijfer leidt dat tot een natuurlijke selectie die lange, grote vrouwen bevoordeelt. In rijke landen zijn de medische voorzieningen zo goed dat (bijna) alle vrouwen de zwangerschap overleven. : RC

succesvolle zwangerschappen 50 procent hoger te liggen dan in de andere groep. Die toename bestond voor een belangrijk deel uit meerlingen, Een verktaring zou volgens de onderzoekers kunnen zijn dat het semen een bestandded bevat dat her immuunsysteem be'~nvloedt. Embryo's zouden daardoor minder vaak worden afgestoten. Volgens de Engelse

gynaecoloog dr. Simon Fischel zou het echter ook om natuurlijke zwangerschappen kunnen gaan. Voorafgaand aan de IVF-behandeling krijgen de vrouwen immers hormonen toegediend en zijn zij vruchtbaarder. Het is volgens Fischel best mogelijk dat een niet-geoogste eicel via de natuurlijke weg bevrucht raakt. 9 RC

1793

MEDISEIN HEPATITIS C VERDER ONTRAFELD

O

nderzoekers hebben het hepatitis-C-virus (HCV) weer verder ontrafeld. Zij identificeerden mutaties in proteine van delen van het HCV waardoor het virus zich sterk kan vermenigyuldigen in menselijke cellen. Optimisten denken een startpunt te hebben voor het ontwerpen van een effectieve vaccinatie tegen deze vorm van hepatitis. Dit staat in Science van 8 december. Het onderzoek werd geleid door hoogleraar M. Rice van de Rockefeller University. Rice c.s hebben een be-

staande reproductiemethode met een factor tienduizend verbeterd. Daardoor is veel meer materiaal beschikbaar waarmee onderzoekers kunnen zoeken naar methoden om antistoffen tegen HCV te vinden. <~: ILS

ONTWIKKELING NIEUWE ANTIBIOTICA

C

hemici gaan de strijd tegen bacterien steeds vaker aan met de middelen die ook de natuur ten dienste staan, namelijk met principes ontleend aan de evolutie. Zoals bekend is er grote noodzaak voor het ontwikkelen van nieuwe antibiotica. Vooral als

het gaat om vancomycine en de daaraan verwante middelen, het laatste bastion waarop medici kunnen terugvallen bij schier onverslaanbare bacteriologische infecties. In Angewandte Chemie (39, blz. 3823-8) beschrijven Amerikaanse onderzoekers van het Scripps Research Institute in La Jolla, Californi~ hoe ze daarbij te werk gaan. Ze stelden een uitgebreide'bibliotheek' van kandidaatmoleculen samen, elk met een eigen specifieke functie. Maar die lieten ze niet blind los op de te bestrijden bacteri~n. Aan de hand van kennis die zeal over vancomycine hadden, zochten ze vooral naar moleculen die de werking van dit antibioti-

GEEN HERSENSCHADE DOOR DIEPZEEDUIKEN D

iepzeeduiken heeft Igeen langetermijneffecten op het functioneren van de hersenen. Dat concluderen neurologen van de Christian-Albrechts Universiteit in Kiel. In Neurology van 12 december beschrijven zij een onderzoek bij 24 duikers en 24 niet-duikers. De proefpersonen waren allen werkzaam bij de Duitse marine. De duikers onder hen hadden gemiddeld op het moment van onderzoek 17 jaar duikervaring. Beide groepen werden onderworpen aan een serie tests waarbij onder meet de intelligentie, verbale capaciteiten, motoriek en alertheid werd gemeten. Ook werden er MRl-opnamen van de hersenen gemaakt. Op geen van de onderzochte punten konden de onderzoekers enig verschil tussen de groepen vaststellen. Eerdere onderzoeken hadden juist uitgewezen dat de incidentie van hersenaandoeningen onder duikers hoger is. Volgens onderzoeksleider Gi~nther Deuschl zijn die

1794

cum konden verbeteren. Bovendien is bekend dat vancomycine-moleculen beter werken als ze in paten opereren. De Amerikaanse onderzoekers maakten daarom een hele reeks van paren van vancomycine-moleculen die telkens op een an&re manier aan elkaar verbonden waren. Vervolgens gingen ze na wat hun uitwerking was op de eiwitmoleculen die bacteri~n aanmaken terwijl ze aan hun celwanden bouwen. Door de synthese van deze eiwitten te voorkomen, doen antibiotica immers hun destructieve werk. Langs deze ingenieuze weg - die veel weg heeft van het evolutionaire trial-and-errorproces vonden de onderzoekers het best functionerende analogon van vancomycine. En langs deze weg trachten ze de gevleugelde uitspraak van Louis Pasteur dat microben altijd het laatste woord zullen hebben, te ondergraven. ~:< H M

GOEDE REACTIE OP CLOZAPINE

p

onderzoeken echter verricht onder duikers die ergens in hun duikcarrihre decompressieziekte hebben gehad. <.-. RC

ati~nten die in hun eerste periode van schizoffenie zitten, reageren beter op de moderne antipsychotica dan op traditionele medicamenten die in de jaren vijftig werden geintroduceerd. Dit condudeert hoogleraar J. Lieberman van de University of North Carolina in Chapel Hill naar aanleiding van een dubbelblind onderzoek onder tweehonderd jongvolwassenen in China. Lieberman presenteerde zijn onderzoek 11 december in Puerto Rico tijdens de 39th Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology. Geen van de proefpersonen was ooit eerder behandeld met clozapine, het moderne medicijn, of met chlorpromazine, dat traditioneel wordt ingezet. Clozapine bleek na analyse van de data veruit

MEDISCH CONTACT

9 15 DECEMBER

2000

9 55 nr. 50

favoriet te zijn. Tijdens het onderzoek wist niemand wie welke medicijnen kreeg. 'We ontdekten dat clozapine sneller werkt en d a t e r minder pati~nten stopten met de behandeling vanwege bijwerkingen', licht Lieberman toe. De wetenschappers kozen voor onderzoek in China, omdat clozapine daar veelvuldig wordt voorgeschreven,ook aan pati~nten die in hun eerste periode van schizofrenie zitten. In de meeste landen zijn artsen terughoudend met het voorschrijven van clozapine omdat het middel een daling van leukocyten veroorzaakt. <

DE KIP EN HET E1

1LS

CALCIUM-ANTAGONISTEN NIET ZO EFFECTIEF

C

alciumantagonisten zijn een kwart minder effectief in het voorkomen van hartaandoeningen dan de gebruikelijke medicijnen tegen hypertensie, zoals de ACE-returners, b~tablokkers en diuretica. Dit schrijft hoogleraar M. Pahor van de Wake Forest University Baptist Medical Center in The Lancet van 9 december. Pahor c.s. analyseerden de gegevens van 27.000 pati6nten met hypertensie. Voor de analyse gebruikten de onderzoekers alle gepubliceerde data van clinical trials waarin calciumantagonisten met diuretica, b~tablokkers of ACE-returners werden vergeleken. Volgens de onderzoekers heefl dit eerste grote onderzoek meer statistische betekenis dan de ldeinere onderzoeken die tot nu toe bekend waren. Het bleek dat mensen die calciumantagonisten slikten 26 procent meer kans hadden op een hartaanval en 25 procent meer kans op hartfalen dan zij die met andere medicatie werden behandeld. Doorgerekend hebben gebruikers van calciumantagonisten 10 procent meer kans op 64n van de cardiovasculaire aandoeningen.

5 5 n r . 5 0 9 15

DECEMBER 2000

H

" et laboratorium dat ons Dolly, het gekloneerde schaap, schonk, gaat .kippen genetisch zodanig manipuleren dat hun eieren kankermedicijnen zullen bevatten. Dat meldt New Scientist van 7 december. De benodigde genen worden geleverd door Viragen Scotland in Edinburgh; het eigenlijke 'werk' zal worden gedaan door het Roslin Instituut dat ook in Edinburgh is gehuisvest. Onderzoekers van dit instituut hopen op deze wijze de beschikking te krijgen over onder andere monoklonale antilichamen die kunnen worden ingezet tegen

De calciumantagonisten, of_ wel calcium channel blockers (CCB's), bleken even effectief te zijn in het verlagen van de bloeddruk. 'Het betekent niet dat CCB's gevaarlijker of slechter zijn dan helemaal geen behandeling; merkt Pahor op. ~:- ILS

PET OF SPECT

S

ommige hartpatienten krijgen een bypass of worden gedotterd, bij anderen bestaat de behandeling uit medicatie. Om de beste keus

9 MEDISCH

CONTACT

melanomen en over antilichamen die de werking van Notch-l, een proteine dat de levensduur van kankercellen verlengt, kan neutraliseren en aldus leidt tot apoptose van deze cellen. Amerikaanse bedrijven als AviGenics en GeneWorks zijn Roslin en Viragen al voorgegaan. AviGenics beschikt al over genetisch gemanipuleerde vogels waarvan de eieren interferon bevatten, GeneWorks produceert eieren met verschillende menselijke groeifactoren en antilichamen. Het zou om minstens 26 prote'inen gaan. -~: HM

te bepalen maken artsen in toenemende mate gebruik van gegevens verkregen met behulp van een PET-scan (positron emissietomografie). Maar dat is niet nodig, stelt Hans-Marc Siebelink in zijn proefschrifl waarop hij 20 december promoveert aan de Rijksuniversiteit Groningen. De tot nu toe veelgebruikte SPECT-methode (single photon emission computed tomography) is eenvoudiger, goedkoper en vooral accuraat genoeg. Bovendien hebben veel ziekenhuizen deze appa-

ratuur al in huis. Wel blijkt een PET-onderzoek superieur als het gaat om de evaluatie van de werking van statines. Siebelink constateert dat bij mensen met een kransslagaderverkalking het effect van deze middelen op de bloeddoorstroming tegenvalt, terwijl een dotterbehandeling wel zorgt voor verbetering. Bij pati~nten zonder een kransslagadervernauwing, maar met een verhoogd cholesterolgehalte, blijken statines wel voor verbetering te zorgen. ~. HM

1795

80EKEN Beknopte signalementen van opmerkelijke en spraakmakende nieuwe boeken, samengesteld door boekhandel Scheltema en Medisch Contact

Intensieve Geneeskunde - Een klinische wegwijzer

;:~;i

r

INTENS1EVE

De intensive-caregeneeskunde heeft de afgelopen jaren een sterke ontwikke: .....,,,,,o..........~,,~, ling doorgemaakt. En het arsenaal aan ~ ......gluhliag profd, '"' H.A proF.dr P tauwers iiii!il behandelingsmethoden neemt nog p,o,~,~~.,~,~, steeds toe. Door de complexiteit van de aandoeningen, waarbij veel orgaansystemen tegelijk betrokken kunnen zijn, doen zich tal van specifieke problemen voor, zowel van somatische ii)i:i als van psychische aard. Dit omvangrijke handboek wil een brug slaan tussen alle specialismen die op een ICU zijn vertegenwoordigd. Vandaar dat het bijdragen bevat over onder meer: respiratoire, cardiovasculaire, gastrointestinale, neurologische en endocriene aandoeningen en over onderwerpen als infectie en sepsis, polytrauma en multiple organ failure ofwel het MOF-syndroom, een beeld dat buiten de ICU niet of nauwelijks wordt aangetroffen. De samenstellers verwachten dat deze uitgave de basis kan vormen voor duidelijke richtlijnen voor de bewaking en behandeling op elke IC-afdeling. Het boek gaat vergezeld van een cd-rom. Elsevier Gezondheidszorg, ISBN 90 352 2165 6, 653 pag., f175,-

Een ongeluk komt zelden alleen De ondertitel van deze uitgave luidt: een verhaal over medisch letsel. Her EE~ eN6EI,~'K gaat dan ook om de ervaringen van een ZEI.,DIg'~ verkeersslachtoffer die lijdt aan contusio cerebri en whiplash. De auteur, met de gefingeerde naam Jut Terharte, beschrijft uitvoerig zijn worsteling met de symptomen van deze aandoeningen: concentratieverlies, oververmoeidheid, J hevige en langdurige hoofdpijnen, en een grote slaapbehoefte. Volgens inleider prof. Rend Hoksbergen, zelf ex-contusiopatient, is het boekje een must voor neurologen en medisch studenten. Uitgeverij Jurilet, ISBN 90 805373 1 4, 159 pag., f 30,-

Nieuwe atlas van de menselijke anatomie Deze publicatie afficheert zichzelf als een natuurgetrouwe, complete en bovenal driedimensionale, computergegenereerde reconstructie van de menselijke anatomie. Het beeldmateriaal is gebaseerd op duizenden digitale dwarsdoorsneden van bet menselijk lichaam. Het boek is verdeeld in twee segmenten: systemische anatomie en regionale anatomie. Het omvat voorts een verklarende woordenlijst en een register. Uitgeverij Uniepers/Natuur en Techniek, ISBN 90 6825 244 5, 240 pag., f99,-

1796

Heilig vuur. Het St.Antonius Ziekenhuis te Utrecht/ Nieuwegein 1910-2000 Het St.Antonius ziekenhuis heeft een dubbel gezicht: enerzijds is het een topkliniek op het gebied van hart-, longen vaatziekten - in de jaren zeventig verrichtten de chirurgen van het Antonius de helft van de openhartoperaties in Nederland - anderzijds is het een algemene instelling waar staaroperaties worden verricht en jaarlijks 1.300 baby's worden geboren. Ter gelegenheid van het negentigjarig bestaan van het ziekenhuis boekstaafde historicus Rob Wolf de geschiedenis van het St.Antonius in een fraai vormgegeven publicatie. Hij hield daartoe tal van interviews met (oud-)medewerkers. Wolf belicht onder an&re de bouwgeschiedenis, de oorlogsjaren, de verhoudingen met het episcopaat, en de emancipatie van de verpleging. SUN, ISBN 90 5875 121 X, 251 pag., f 49, 50

Alles over hoofdpiin en aangezichtspijn

&LLES O;[R

tlOOFDPIJtl ~_, A~RGEZICflTSPIJR

Dit is de geheel geactualiseerde versie van een boek dat enkele jaren geleden voor het eerst verscheen. Op basis van de recente wetenschappelijke inzichten geven Michel Ferrari en Joost Haan, beiden bekende hoofdpijnexperts, een overzicht van de oorzaken en behandelingen van diverse vormen van hoofdpijn. Zij gaan onder andere in op nieuwe therapieen voor migraine en een nieuwe methode om de ernst van deze aandoening te meten, de gevaren van te veel pijnstillers, hoofdpijn tijdens zwangerschap en menstruatie, en de genetische aspecten van hoofdpijn. Volgens de auteurs wordt hoofdpijn helaas nog altijd te veel omgeven door bakerpraatjes en mythen, niet alleen bij leken, maar ook bij artsen. Bruna uitgevers, ISBN 90 229 8478 8, 309 pag., f 34,75

De Verlichting der Romantiek In deze studie - wellicht vooral bedoeld voor medisch-historische fijnproevers betoogt neerlandicus Bert Mesland dat fysiologie in de periode van de Romantiek zowel voor geleerden als kunstenaars dd basiswetenschap is geweest. Dat heeft verstrekkende gevolgen voor de manier waarop we naar dit tijdvak kijken, meent de auteur. Mesland heeft zich altijd verwonderd over her sterk fysiologische taalgebruik in relatie tot hevige romantische gevodens, waarbij vaak verwezen wordt naar hart, boezem, zenuwen en nieren. In zijn studie weet hij een en ander in erudiet perspectief te zetten. Eramus Publishing, ISBN 90 5235 145 7, 261 pag., f47,50

MEDISCH

C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R

2 0 0 0 9 55

nr.

50

DO ELMAT IGHEID SWINST BI] KLEINE OPERATIES

I

In het ziekenhuis fungeert

n 1998 ging het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg over op een procesgestuurde, patientgerichte organisatiestructuur. Een van de doelstellingen was de patientenlogistiek te verbeteren. De zorgeenheid Algemene Heelkunde kreeg een budget van zes miljoen voor personele en materiele kosten toebedeeld. Terwijl de productieafspraken met de zorgverzekeraars werden gerealiseerd, bleek dat de wachtlijst toenam (figuur). Dit vooral ten nadele van patienten met relatief minder ernstige ziektebeelden, zoals galsteenlijden. Vanzelfsprekend leidde dit tot onvrede bij die patienten, hun huisartsen, de verzekeraars, ~n de behandelaars. Tevens was er een toenemende discrepantie te constateren tussen de werk~ last en de personele capaciteit op de verpleegafdelingen. Deze discrepantie was ontstaan door een tekort aan verpleegkundig personeel (uitgaande van een verantwoorde bezetting per bed was er een tekort aan 6 fte verpleegkundigen), terwijl bovendien de zorgeenheid een relatief zware patientenmix kent, die mede wordt bepaald door de op onderdelen topklinische functie van het ziekenhuis. De achterblijvende capaciteit op de Intensive Care en het ontbreken van een Medium Care hebben ertoe

de patient met de 'kleinere' diagnose vaak als sluitpost. In het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg is een poging gedaan om het behandelingsproces van deze categorie effici~nter, vriendelijker en pati~ntgerichter te laten verlopen. Met succes.

H.J.M. OOSTVOGEL J.J. DORRESTEIJN E. V.D. ELSEN J. VERSCHUREN A. COLLET

Wachtlijstontwikkelingjanuari 1995 t/m juni 2000.

6OO 5OO 4OO

A

200

100

0

jan 1995

ape

jul

okt

jan 1996

apr

jul

okt

jan

apt

j.l

okt

1997

jan 1998

n~and

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

apr

jul

okt

jan 1999

apr

jul

okt

jan 2000

apr

geleid dat sommige patientencategorieen een te intensieve zorg en bewaking op de verpleegafdeling nodig hebben. De daardoor toenemende werkdruk leidde tot een groter verloop onder de verpleegkundigen. Eind 1998 namen management, leidinggevende verpleegkundigen en medisch specialisten het initiatief om een eind te maken aan deze ongewenste situatie. Een budgetverhoging was uitgesloten. Toch moest een poging worden ondernomen om de werklast te reduceren, het verloop onder de verpleegkundigen te keren en de wachtlijst tot acceptabele proporties terug te brengen. Als eerste maatregel werden van de negentig beschikbare bedden, verdeeld over drie afdelingen, er vijftien gesloten om zodoende meer handen aan de resterende 75 bedden te krijgen. KIND

VAN DE R E K E N I N G

De chirurgengroep voert gezamenlijk praktijk en heeft een centrale planning. Tot april 1999 werd her operatieprogramma voor de klinische operatiekamer min of meer ad hoc gepland, veelal niet verder dan een week vooruit. Pati~nten die ter analyse reeds bij een ander specialisme waren opgenomen en door de chirurg in consult werden gezien, kregen bijna altijd voorrang. Daarnaast werd bij de planning slechts rekening gehouden met de maximaal te accepteren wachttijd zoals de individuele specialist die op het opnameformutier had aangegeven. Als gevolg daarvan ontstond er een aanzienlijke spreiding voor overeenkomende diagnoses. Ook bestond er geen informatie over de wachttijden voor te onderscheiden diagnosegroepen. Her laat zich raden dat door deze systematiek de kleinere, puur electieve ingrepen het kind van de rekening waren. Immers, de oncologische patient of de patient met vaatlijden werd steeds met voorrang geopereerd en kon bovendien rekenen op opname binnen een bepaalde termijn. Patienten met klei- :,:,

1797

~ nere diagnoses kregen bij inschrijving slechts een indicatie van de wachttijd. De opnameafdeling werd dan ook overspoeld met telefoontjes van patienten die vroegen wanneer zij nu eindelijk aan de beurt waren. Anderzijds moesten, omdat het operatieprogramma werd opgevuld met de kleinere ingrepen, kort voor de operatiedatum vaak vele patienten worden gebeld om de beschikbare capaciteit toch te benutten. Niet efficient voor de medewerkers, noch voor de pati~nten. In de best te plannen pati~ntengroep werd geen rekening gehouden met individuele wensen. ]uist met deze pati~ntencategorie hadden wij ook een andere ervaring. Gescheiden van de klinische operatiekamers bestond er een poliklinisch operatiekamercomplex (POK). Wanneer een patient met een liesbreuk of met varices in dagbehandeling wenste te worden geopereerd, werd bij de POK de afspraak voor behandeling vastgelegd op de dag van het poliklinisch consult. Een merkwaardige discrepantie. ZOEKEN NAAR VERBETERING

We gingen op zoek naar mogelijkheden tot verbetering van de situatie. Efficiency-winst leek voornamelijk te halen uit een effici~nter gebruik van de beschikbare operatiekamercapaciteit en uit een verbetering van de opname- en ontslagplanning. Aan de hand van de Landelijke

Medische Registratie (LMR), aangevuld met informatie uit het elektronisch medisch dossier Trail, ~ werden de totale pati~ntenmix, het opname- en ontslagpatroon, de bezettingsgraad afhankelijk van de dag van de week, en de gemiddelde opnameduur en opnamespreiding van bepaalde opname-indicaties geanalyseerd. Van alle operaties werd de gemiddelde operatieduur bepaald uit elektronisch opgeslagen gegevens (ziekenhuisinformatiesysteem, deel Opera). De wachtlijst werd geschoond, voorzien van tracers (groeperingen opname-indicaries) en geanalyseerd. Tot slot werd de procesgang tussen bet moment van wachtlijstinschrijving en het ontslag in kaart gebracht. Dit onderzoek maakte duidelijk dat 36 procent van alle pati~nten in shortstay/dagbehandeling konden worden behandeld en dat dit ruim vooraf was te plannen. Deze patienten zijn 1 tot 5 dagen opgenomen en er is weinig spreiding in de duur van de opname. Bij 30

Effecten van de rnaatregelen op de wachtlijst en de productie.

procent van deze opnames werd geen rekening gehouden met de bekende gemiddelde duur van de opname, zodat ontslag op vrijdag niet mogelijk was. De helft van de acute opnames met een opnameduur van maximaal vijf dagen diende zich aan op een dag waarbij ontslag op uiterlijk vrijdag mogelijk is. De opnameduur werd - onnodig verlengd wanneer de patient vooraf niet op de hoogte was van de duur van de opname en zich overvallen voelde door het ontslag. De operatiecapaciteit was effectiever te benutten door de shortstay-pati~nten te scheiden van de overige diagnosecategorie~n: een geoormerkte shortstay-OK. De efficiency neemt ook nog eens toe door de acute ingrepen te scheiden van de electieve ingrepen. Het ver vooruit en strak inplannen van opnames op de shortstay-afdeling en shortstay-OK is slechts mogelijk als alle chirurgen deze systematiek respecteren. MAATREGELEN

St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

1798

Op basis van de gegevens uit de analyse kon worden geconcludeerd dat met een aantal logistieke maatregelen het mogelijk zou moeten zijn de pati~ntenstroom beter te kanaliseren en daarmee de wachtlijstontwikkeling in gunstige zin te beinvloeden. De afdeling met vijftien bedden werd ingericht als shortstay-afdeling. Afhankelijk van her aantal beschikbare operatiekamers is aaneensluitende OKtijd gereserveerd uitsluitend voor de shortstay-categorie. Met de anesthesisten en het management van de OK zijn afspraken gemaakt over de criteria waaraan pati~nten en operaties moeten voldoen om in aanmerking te komen voor behandeling op de shortstay-OK. Een van de chirurgen is samen met de teamleidster van de shortstay-afdeling verantwoordeliik voor de opname en OK-plan-

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr 50

SAMENVATTING ning van deze pati~ntencategorie. Bij die planning wordt de beschikbare shortstay-capaciteit lang tevoren ingevuld. Het tijdstip van opname is afhankelijk van het tijdstip van aanvang van de operatie. Dit maakt her mogelijk de patiEnten gespreid over de dag van operatie op te nemen. PatiEnten worden dusdanig gepland dat normaliter ontslag op uiterlijk vrijdag mogelijk is. De systematiek vraagt om discipline bij her samenstellen van het definitieve operatieprogramma. Wijzigingen in het programma zijn niet zonder consequenties voor de afspraken die met de patiEnten zijn gemaakt. De verpleegkundige opname voorafgaande aan de operatie is vervangen door een informatie- en vragenpakket dat enkele weken voor opname wordt opgestuurd naar de patient. Hierin zijn de verwachte opnameduur en de verwachte ontslagdatum aangegeven. De bestaande wachtlijst is geschoond door de patiEnten op volgorde van datum van inschrijving te bellen en in overleg de operatiedag te plannen. De nodige gegevens betreffende de patient en diens operatie worden op de dag van het poliklinisch consult opgenomen in her elektronisch medisch dossier Trail.' Op de operatiedag ziet de operateur de patient v66r de ingreep op de verpleegafdding en checkt de benodigde gegevens. Onder andere om urgente operaties niet de dupe te laten zijn van de efficiency-maatregelen wordt de wachttijd van bepaalde opname-indicaties uit verschillende urgentiecategorie~n maandelijks geanalyseerd. Daarmee wordt voldaan aan de wens van pati~nten, chirurgen, huisartsen en verzekeraars om inzicht te hebben in de verwachte wachttijden voor bepaalde indicaties. BIJWERKINGEN

In april 1999 ging het project van start met twee longstay- afdelingen van ieder dertig bedden en een shortstay-afdeling van vijftien bedden. In het begin werd gestreefd naar een zo laag mogelijke bedbezetting in het weekend. Na drie maanden was de planning zover geoptimaliseerd dat de shortstay-afdeling in het weekend kon sluiten. Pati~nten waren tevreden met de informatie vooraf, de in samenspraak vastgestelde opnamedatum, de ontvangst op de afdeling, en de aan hen geschonken aandacht. Tevens ham de nam de wachtlijst gestaag af. Her project leek een succes te worden. Twee maanden later werd het management echter heel nadrukkelijk gecon-

~r Met het doel effici~nter met de beschikbare capaciteit te kunnen omgaan heefi de zorgeenheid Algemene Heelkunde van het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg de procesgang van de patient met de 'kleinere operatie' herontworpen. ~;~ Aanleiding was de toenemende wachtlijst voor deze categorie pati~nten, een tekort aan verpleegkundig personeel en een toenemende werkdruk. ~ Het resultaat was verrassend: de wachtlijst daalde van 517 naar 205, en met behulp van wachtlijstmiddelen konden nog eens 185 extra pati~nten worden behandeld.

fronteerd met de bijwerkingen van de maatregelen. Doordat de gebruikelijke patientenmix was verdwenen, bleek de zorgzwaarte op de twee longstay-afdelingen significant te zijn toegenomen. De bedbezetting was daar met 95 procent uitzonderlijk hoog. Bovendien leidde het capaciteitsprobleem op de Intensive Care ertoe dat patienten eerder dan gebruikelijk werden overgeplaatst naar de verpleegafdelingen. Om de overbelasting van de verpleegkundigen een halt toe te roepen, was een ingreep nodig. De sluiting van vijftien bedden en de weekendsluiting van de shortstay-afdeling maakten het mogelijk de personele bezetting op de twee longstay-afdelingen te versterken. De teams kozen voor een extra verpleegkundige in de nachtdienst en twee medewerkers in algemene dienst. De teamleiders kregen de bevoegdheid de instroom van nieuwe patienten af te stemmen op de aanwezige verpleegkundige capaciteit en de aanvaardbare werklast. Door deze bevoegdheid toe te voegen aan hun professionele verantwoordelijkheid werd de productie voor de rest van het jaar 1999 minimaal geremd. Het effect van de maatregelen op de wachtlijst en op de productie is weergegeven in de tabel. Het aantal patienten op de wachtlijst nam af met 60 procent en momenteel wordt 90 procent van de wachtlijstpatienten binnen drie maanden opgenomen. Hoewel vijftien bedden

waren gesloten, zijn er meer patienten behandeld. De gemiddelde verpleegduur daalde met een halve dag tot zeven dagen. De wachttijd voor de patiEnten met ernstiger ziektebeelden steeg vrijwel niet. WEDERZIIDS

VERTROUWEN

De meeste doelstellingen zijn bereikt. De patient met de minder ernstige diagnose is niet langer de sluitpost. De logistiek van deze categorie is nu efficiEnter, vriendelijker en pati~ntgerichter. In de keten polikliniek - opnameafdeling-shortstay-afdeling-OK-ontslag is efficiency-winst geboekt en werklastharmonisatie gerealiseerd. De productie heeft niet onder de beddenreductie geleden; er is zelfs m46r geproduceerd. Het met de patient bespreken wanneer zijn ontslag is gepland, reduceert de gemiddelde opnameduur. Bovendien stelt het de familie en eventueel de eerstelijnsgezondheidszorg in staat rekening te houden met her ontslag. Door de teamleiders de bevoegdheid te geven de opnameplanning af te stemmen op de belastbaarheid, kan overbelasting worden vermeden zonder dat de productie daaronder hoeft te lijden. Wel bleek dat vooraf onvoldoende rekening is gehouden met de effecten van de maatregelen op de werklast van de beide longstay-afdelingen. De verschuiving van de verpleegzwaarte had meer aandacht moeten krijgen. Projecten als deze kunnen alleen slagen als de sfeer goed is en er voldoende wederzijds vertrouwen is. Daarnaast bepaalt het gezamenlijke belang de mate van succes. De patient, de verpleging, het ziekenhuis, de specialist, de huisarts en de zorgverzekeraar hebben immers allemaal baat bij een effici~nte en klantgerichte organisatie. < dr. H.J.M. Oostvogel,

chirurg, medisch manager

drs. J.J. Dorresteijn,

zorggroepmanager row. E. v.d. Elsen,

organisatie- en informatieadviseur

J. Verschuren,

hoofd zorgeenheid Heelkunde mw. A. Collet,

teamleider shortstay St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Correspondentieadres: [email protected]

Noot 1. Het elektronisch medisch dossier Trail is ontwikkeld door prof.dr. L.EH. Leenen (destijds lid van de maatschap heelkunde, nu als hoogleraar verbonden aan de afdeling Heelkunde van her UMC te Utrecht). Tot op heden functioneert dit EMD uitsluitend in het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg.

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

1799

AANDACHT VOOR COMPLICATIES Voor artsen zijn complicaties in de medische behan&ling onaangenaam en niet altijd vermijdbaar. Maar hoe is de beleving van de pati~nten? In het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is het hun gevraagd.

E.V. SIMONS P. DE GP,hAF J.H. SCHAGENVANLEEUWEN

H

" et registreren van complicaties bij medische handelingen is .sin& de introductie van de Kwaliteitswet in 1996 wettelijk verplicht. Onderzoek naar het v66rkomen en voork6men van complicaties bij medische handelingen is echter vooralsnog schaars. Gegevens uit dergelijk onderzoek zijn bovendien moeilijk te interpreteren en er kan misbruik van worden gemaakt? Het verschil tussen een complicatie en een four is soms subtiel en complicaties worden nog niet op uni-

forme wijze gedefinieerd en geregistreerd2 In dit artikel wordt de definitie gevolgd die de Orde van Medisch Specialisten recentelijk formuleerde: 'Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tiidens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patient zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade "3 Omdat complicaties ondanks alle goede zorg niet altijd zijn te vermijden, is het zinvol inzicht te krijgen in hoe patienten een tijdens hun behandeling opgetreden complicatie beleven. Op de afdeling Gynaecologie/Obstetrie van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is hiertoe een patientenenqu~te uitgevoerd. Tevens is onderzocht hoe vaak en bij welke operaties complicaties optreden. Medio 1998 zijn aUe patienten benaderd die in de periode tussen 1 januari 1995 en 31 december 1996 een electieve operatie hebben ondergaan voor een goedaardige aandoening waarbij een complicatie is opgetreden. Complicaties worden bij elk ochtend- en avondrapport gemeld en schriftelijk vastgelegd. Patienten krijgen het altijd te horen als er een complicatie is opgetreden. Operaties waarbij complicaties waren opgetreden, waren: vaginale uterusextirpatie, abdominale uterusextirpatie, adnexextirpatie, colposuspensie volgens Burch, vaginosacropexie en

transcervicale myoomresectie. Oncologische, obstetrische en spoedeisende ingrepen werden in het kader van dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. INZICHT

De in het onderzoek betrokken patienten kregen het verzoek een vragenlijst in te vullen. Hierdoor werd inzicht verkregen in de duur van de herstelperiode, de beoordeling van de informatieverstrekking, de mate van tevredenheid over de gehele behandelings- periode, het ontstaan van nieuwe klachten en veranderingen op seksueel gebied. Ook werd de patienten gevraagd of zij als zij voor de keuze stonden, de ingreep opnieuw zouden laten verrichten. Met behulp van een visueel analoge schaal van 1-10 en met ja/nee-antwoorden werd de mening van de patient gekwantificeerd. Er werd een controlegroep gevormd door het induderen van de eerstvolgende patient van ongeveer dezelfde leeftijd met dezelfde ingreep z6nder complicatie. Deze vrouwen kregen dezelfde vragenlijst toegestuurd. De gemiddelde leeftijd voor beide groepen was 53 jaar (spreiding: 3184 jaar). In totaal werden 56 vragenlijsten verzonden, 29 aan de complicatiegroep en 27 aan de controlegroep. VERSCHILLEN

In de periode 1995 en 1996 waren er 2.097 electieve gynaecologische operaties met 29 geregistreerde complicaties. Het complicatiepercentage was 1,4 procent. Er was geen sterile. Door het geringe aantal complicaties van diverse aard en de grote diversiteit aan operaties kon geen patroon van bepaalde complicaties behorend bij een type operatie worden vastgesteld. Om een indruk te geven van de verrichte ingrepen: bij 480 patienten vond een laparotomie plaats, bij 334 patienten werd een abdominale of vaginale uterusextirpatie verricht en

Aard geregistreerde complicatiesplus toegepaste therapie.

1800

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 D E C E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 50

caties. Bij de pati~nten die w d volledig herstelden, duurde het herstel gemiddeld 11,4 weken (spreiding: 1-60 weken). De herstelduur verschilde niet tussen de beide groepen. Veertien pati~nten met complicaties en 7 zonder complicaties ontwikkelden nieuwe klachten in de periode tussen opname en enqu~te. Ten aanzien van seksualiteit was er geen significant verschil tussen beide groepen aantoonbaar. Bii 80 procent veranderde er door de operatie niets in de

Niet ddn klacht of eis tot schadevergoeding

Patient niet alleen medisch-technisch maar ook emotioneel begeleiden

er werden 777 diagnostische of therapeutische laparoscopieen gedaan. In de complicatiegroep was de respons 80 procent, in de controlegroep 85 procent. De aard van de geregistreerde complicaties is vermeld in de tabel. Complicaties ontstonden in 10 gevallen intra-operatief en bij 14 patienten postoperatief. De gemiddelde opnameduur in de complicatiegroep was 11 dagen tegen 6,9 dagen in de controlegroep. Pati~nten met complicaties kregen significant vaker bloedtransfusies dan patienten in de controlegroep. Tussen beide groepen was geen significant verschil wat betrefl tevredenheid over de verstrekte informatie v66r de opname. Er was wel een significant verschil ten nadele van de complicatiegroep

55 nr. 5 0 9 15 D E C E M B E R

2000 9 MEDISCH

CONTACT

wat betreft de informatie tijdens en na de opname. Zes patienten met complicaties gaven een score van kleiner dan 5. Er was een positieve correlatie aantoonbaar, voor controle- en complicatiegroep samen, tussen de mate van aandacht voor klachten tijdens opname en de opgegeven score voor de kwaliteit van de ontvangen informatie. De complicatiegroep was significant minder tevreden over de gehele behandelperiode dan de controlegroep. Er was geen verschil in score van tevredenheid tussen de groep met een postoperatieve complicatie en de groep met een intra-operatieve complicatie. Acht patienten met complicaties gaven aan te verwachten nooit meer op hun oude niveau te kunnen functioneren, tegen twee pati~nten zonder compli-

beleving van hun seksualiteit. In beide groepen was er bij 4 pati~nten sprake van verbetering, en bij 4 pati~nten uit de complicatiegroep van verslechtering. Zeven patienten met een door ons wel geregistreerde complicatie gaven aan zich niet te herinneren dat zij een complicatie hadden gehad. Deze subgroep scoorde voor verstrekte informatie mediaan 8,5 en voor aandacht tijdens de opname 9, vergeleken met een 6 voor informatie en 5,5 voor aandacht bij de overige patienten uit de complicatiegroep. Alle patienten uit de controlegroep zouden zich desgevraagd opnieuw laten opereren. E~n van hen gaf aan een niet door ons geregistreerde complicatie gehad te hebben. Vier patiEnten met een complicatie zouden indien voor de keus gesteld, zich niet opnieuw laten opereren - een significant verschil. Deze 4 patiEnten hadden allen een ernstige complicatie meegemaakt. Deze subgroep gaf aan minder tevreden te zijn over informatieverstrekking voor, tijdens en na de opname in vergelijking tot de anderen met complicaties. Naar aanleiding van de enqu&e hebben 2 patienten uit de complicatiegroep een gesprek aangevraagd bij hun behandelend arts. Geen pati~nte uit ~->

1801

<< de onderzochte periode, met of zonder complicatie, heeft een ldacht of eis tot schadevergoeding ingediend. EERSTE KEER

Voor zover ons bekend is dit het eerste onderzoek waarbij behalve naar de aard en de frequentie van complicaties, is gekeken naar de beleving van de patienten. Reeds eerder is gebleken dat bij electieve gynaecologische operaties voor benigne aandoeningen lage complicatiecijfers mogelijk zijn. 2 0 m d a t deze ingre-

Geen plaats voor almacht en onfeilbaarheid pen zijn gericht op verbetering van de kwaliteit van leven, dienen er hoge veiligheidseisen te worden gesteld. Evenwel, de in dit onderzoek gevolgde methode om alleen die complicaties te registreren die zich openbaarden tijdens opname of heropname heeft ongetwijfeld tot onderrapportage geleid. Door de korte opnameduur (gemiddeld vijf dagen) is het mogelijk dat pati~nten pas thuis last kregen van bijvoorbeeld een infectie. Leidde dat niet tot heropname en nam de huisarts de behandeling voor zijn rekening zonder dat aan de afdeling Gynaecologie te melden, dan werden deze complicaties niet geregistreerd. OPEN S F E E R

Het digitaal registreren van complicaties op de operatiekamer, afdeling en poll heeft naast volledigheid als voordeel dat er snel knelpunten en trends in de behandeling kunnen worden waargenomen, zodat bijsturing mogelijk is. Maar de wijze waarop door ons complicaties worden geregistreerd kent ook belangrijke voordelen. De aanvankelijke vrees dat het publiekelijk bespreken van complicaties en fouten een negatieve invloed zou hebben op de collegiale verhoudingen, is niet bewaarheid. Het geregeld bespreken van complicaties blijkt een wezenlijke bijdrage te leveren aan een open sfeer waar geen plaats is voor gevoelens van almacht en onfeilbaarheid. Ervaren artsen, jonge collega's en co-assistenten zien dat het maken van fouten en bet geconfronteerd worden met complicaties iedereen kan overkomen en dat het vanzelfsprekend is daar met collega's over te praten.

1802

Afgezien van de leermomenten die de casussen bevatten, wordt het gemakkelijker om twijfel over het te volgen beleid uit te spreken. Er is ruimte voor professionele en emotionele steun van collega's; de eenzaamheid na een gemaakte fout kan groot zijn. Ook neemt de alertheld op mogelijke complicaties toe. Het tijdig erkennen van complicaties maakt het ook mogelijk de pati6nt optimaal te begeleiden - niet alleen medisch-technisch maar ook emotioneel. Dat complicaties kunnen optreden, wordt in reel situaties door pati~nten geaccepteerd en begrepen. Anders ligt het als de arts niet bereid is met de patient hierover een gesprek aan te gaan of als bij de patient die indruk is ontstaan? Het ligt dan voor de hand dat de patient de ervaren onverschilligheid ook verantwoordelijk houdt voor bet opgelopen letsel. De behoefte van pati~nten om alvorens een moeilijke behandeling te ondergaan de dokter op een voetstuk te plaatsen, mag niet worden onderschat. De teleurstelling die de pati6nt ervaart als hij of zij bij tegenslag alleen komt te staan door gebrek aan belangstelling van de behandelend arts, kan zich makkelijk vertalen in agressie. ACTIEF BELEID

Er bestaan veel aanbevelingen over hoe te handelen bij complicaties? Geen van deze adviezen berust echter op empirisch onderzoek. Ook uit dit onderzoek kunnen we geen zwaarwegende condusies trekken. Toch kan worden gesteld dat de resultaten ervoor pleiten alert te zijn op de mogelijkheid van complicaties, zodat snel kan worden ingespeeld op de lichamelijke en geestelijke noden van de patient. De laatste jaren is er in toenemende mate aandacht voor de problematiek van complicaties in de gezondheidszorg? Pati6nten zijn kritischer geworden en het aantal mogelijkheden om tdachten aanhangig te maken is toegenomen. De nadruk verschuift steeds meer van een inspanningsverplichting naar een resultaatseis. Artsen zien deze ontwikkelingen met lede ogen aan. De vrees voor toenemende juridisering van de gezondheidszorg neemt toe, met alle negatieve effecten van dien? Defensieve reacties op deze juridisering zullen evenwel op termijn een contraproductief effect hebben. Er valt meer te verwachten van een benadering die de kwaliteit van de te verlenen zorg vooropstelt. Her gaat dan niet alleen om de medisch-technische kwaliteiten van de arts, maar ook om capaci-

SAMENVATTING @ 0I9 de afdeling Gynaecologie/ Obstetrie van her St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is een onderzoek verricht onder 19ati~nten die een electieve operatie hadden ondergaan voor een goedaardige aandoening, waarbij een complicatie was o19getreden. @ Depati~nten gaven o19een vragenlijst aan hoe ze hun behandeling hadden ervaren. ~ Een 19ati~nt-controlegroep werd gevormd door de eerswolgende pati~nte met ongeveer dezelfde leeftijd, met dezelfde ingree19 maar dan zonder com191icatie, te includeren. @ Geconcludeerd is dat her systematisch bespreken van complicaties de 19ati~ntenzorg verbetert.

teiten als samenwerken met collega's en het goed bejegenen van pati6nten. Door complicaties zorgvuldig te registreren en te bespreken, ontstaat de mogelijkheid op alle genoemde fronten een actief beleid te voeren. ~< Met dank aan dr. P van Zanen en B. Orobio de Castro voor het statistisch bewerken van de gegevens. mw. drs. E.V. Simons,

assistent-geneeskundige

mw.drs. P. de Graaf,

co-assistent dr. LH. Schagen van Leeuwen,

gynaecoloog St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Gynaecologie/Obstetrie Correspondentieadres: dr. ].H. Schagen van Leeuwen, Koekoekslaan 1, 3435 C M Nieuwegein.

Literatuur 1. Dalen Th van, Ruth S van, Dijk Y van, Leguit P. De fiequentie van postoperatieve wondinfecties: een ongeschikte parameter om ziekenhuizen te vergelijken. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 476-9. 2. Heineman M]. Complicaties in de gynaecologie: een eerste inventarisatie. In: Heineman M] red. Complicaties in de obstetrie en gynaecologie. Bussum: Medicom. 1994 : 46-53. 3. Kievit ], ]eekel ], Sanders FBM. Complicaties registreren. Medisch Contact 1999; 40: 1363-5. 4. Maathuis lB. Gedrag van artsen bij klachten en fouten. In: Heineman M] red. Complicaties in de obstetrie en gynaecologie. Bussum: Medicom. 1994: 90-101. 5. Stolker CJIM. 'Sue the bastards!' of'Kill the lawyers!'? Over de relatie tussen artsen en juristen. In: Heineman M] red. Complicaties in de obstetrie en gynaecologie. Bussum: Medicom. 1994:111-23.

MEDISCH CONTACT 915 DECEMBER 2000 955 nr. 50

CARRIEREPLANNING VAN ARTSEN In het medisch beroep is een duidelijke evolutie waar te nemen. Hun carri~re vereist van artsen een groot aanpassingsvermogen. Een goed begrip van dit proces kan veel stress en dreigende burn-out voorkomen.

T

wee decennia geleden traden artsen patriarchaal op: zij namen reel verantwoordelijkheid over van de pati~nten en werden niet gecontroleerd via pati~ntenrechten en kwaliteitswetten. Her verantwoordelijkheidsgevoel van de arts was het belangrijkste uitgangspunt bij de behandeling. Schadeclaims waren er weinig en de al even zeldzame tuchtrechtprocedures spedden zich af in de beslotenheid van de beroepsgroep. De arts van nu treedt opals adviseur van een mondige en kritische patient die zich beroept op nogal wat rechten. De tuchtrechtspraak is openbaar geworden en het aantal schadeclaims en klachtenprocedures groeit gestaag. Managementparticipatie bestond indertijd niet, de intellectuele afstand tussen dokter en verpleegster was groot, en de automatisering had geen enkele invloed. Nu is de specialist een organisch, meesturend onderded van bet medisch-specialistische bedrijf (en de huisarts van een flinke huisartsengroep met praktijkondersteuning), de verpleegkundige is hooggespecialiseeM, er is een veelheid aan paramedische beroepen op universitair en HBO-niveau, en het werken met de computer vervangt de papierwinkel in bet ziekenhuis. De (te) langdurige bezuinigingsacties hebben voor de beroepsgroep veel financiEle problemen en onzekerheden opgeleverd. LEEFTIJDSFASEN

De persoonlijke levensloop van een arts (in leeftijdsfasen) komt sterk overeen met de natuurlijke ontwikkeling van het prestatievermogen van ieder mens: maximale ambitie bij de twintigers (zeer groot leervermogen); maximale inzet bij de dertigers (specialisaties, sores het begin van de zelfstandige beroepscarri~re); de eerste vermoeidheid bij de veertigers (twijfel aan de motivatie, niet zelden relatieproblemen); - dreigende burn-out bij de vijftigers (twijfels aan de motivatie, afstemmingsproblemen met jongere collega's); - gewenste praktijkbeeindiging bij de begin-zestigers. Hoe kunnen artsen zich aanpassen aan de vele veranderingen in her beroep en aan hun eigen veranderende prestatievermogen? Sommige keuzen kan (en moet) de arts zelf maken en sommige randvoorwaarden zijn vaak afhankelijk van systeemwijzigingen. De systeemwijzigingen die de keuzemogelijkheden vergroten, kosten vaak veel tijd en overredingskracht, maar ze kunnen wel degelijk women bereikt. KEUZEN

Het is voor een arts verstandig om zijn carri~re te plannen in perioden van maximaal tien jaar. Dat betekent: flexibele contracten, geen dure praktijkpanden, geen dure goodwill, vol-

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

doende opties openhouden voor een volgende fase. Het is goed zich tijdig te bezinnen op nieuwe mogelijkheden: subspecialisaties, wisseling van samenwerkingsverband, of wisseling van standplaats. Het is goed steeds opnieuw te bekijken wat de adequate mix is van uitvoerend (routine)werk, subspecialisatie, coOrdinerende activiteiten, en eventueel weer meer uitvoerend werk op het einde van de carrihre. Artsen moeten de eigen maximale werkweek bepalen. In deze maatschappij van tweeverdieners is het niet altijd nodig alle tijd alleen aan het beroep te besteden. Het is belangrijk om over de pensioenleeftijd na te denken. Calculeer die liever op 58 jaar dan op 62 jaar: langer werken is altijd mogelijk, maar korter werken kan niet zonder een goed voorbereide regeling. De volledige werktijd wordt eerst gevuld met routinehandelingen. Vervolgens zijn er fasen met meer subspecialisatie en eventueel bestuurlijke en co6rdinerende activiteiten. Veel artsen be~indigen hun carrihre met een werkdruk van 75 procent van de omvang bij de start. Onveranderd ten opzichte van vroegere jaren blijft het feit dat het eigen verantwoordelijkheidsgevoel van de arts de belangrijkste motivatie moet zijn bij alle beslissingen binnen zijn beroep (ook die welke over zijn eigen carrihreplanning gaan). SYSTEEMWIJZIGINGEN

Door de huidige omstandigheden zijn het plannen van een carrihre in stappen van tien jaar en het efficient gebruiken van de eigen werkkracht niet altijd eenvoudig. Enige bijstellingen van het bestaande systeem zijn zeer gewenst, zoals: - veel kortere opleidingstijden. De discussie daarover kan zich nog jaren voortslepen. De KNMG moet daarbij een krachtige rol spelen; een verplichte levenslange scholing in plaats van langere vooropleidingen (zoals professor Blijham propageert); - het concurrentiebeding en de goodwill afschaffen. Over het afschaffen van de goodwill zijn besprekingen gaande, maar be~indiging van het concurrentiebeding in de maatschapscontracten wordt nog nergens overwogen. Toch heeft dit beding bij de aanbodbeperking, het artsentekort en de honorariumbevriezing weinig tot geen betekenis meer. Binnen het artsenberoep dienen zich nieuwe mogelijkheden aan, zoals housestaf in ziekenhuizen (in plaats van verplicht maatschapslid), duobanen in alle medische beroepen, meer en nieuwe subspecialisatiekansen, en huisartsen verbonden aan de medische staven van ziekenhuizen. Misschien kan zelfs ophefring women overwogen van het WAO-stelsel zoals dit nu bestaat, waarbinnen alle artsen, zowel de curatief werkende als de verzekeringsartsen, voor onmogelijke keuzes en beoordelingen women gesteld. In ieder geval blijft bet van groot belang dat de individuele arts de stappen in zijn carrihre met verstand kiest en dat de artsenorganisaties die verstandige stapsgewijze opbouw met hun regelingen mogelijk maken. < -

Deze bijdrage is een bewerking van de voordracht op het KNMG-congres 2000 'Artsen en hun grenzen' op 27 oktober 2000 te Veldhoven. dr. G.P.L.A. van den Broek,

directeur Catharina-ziekenhuis te Eindhoven

1803

SCHADE VAN EEN SMART BOMB De wettelijke regeling van de arbeidstijden heeft allerlei ongewenste neveneffecten voor de opleiding van medisch specialisten. Een precisie-instrument dat nogal wat collateral damage veroorzaakte, heet dat in militaire termen.

J.A. WEGDAM R. FEITZ

ok smart bombs raken wel eens luit de koers'. Onlangs introduceerde professor Baatenburg de Jong de militaire term collateral damage in de gezondheidszorg voor schade die in de zijlijn van goede bedoelingen wordt veroorzaakt? Bijvoorbeeld: defensief handelen van artsen om de kans op klachten te verkleinen. Wij constateren dat het Arbeidstijdenbesluit Gezondheidszorg/Arbeidstijdenwet (ATW) tot veel collateral damage heeft geleid. De ATW heeft de opleiding van medisch specialisten onder druk gezet en daardoor de kwaliteit van de zorg in Nederland. Het doel van de ATW is helder: optimale werkomstandigheden voor de werknemer (veiligheid, gezondheid en welzijn) zodat de (zorg)taken zo goed mogelijk kunnen women uitgevoerd. De O

belangrijkste verworvenheid van de ATW voor specialisten in opleiding is de 48-urige werkweek. Daarmee is een einde gekomen aan de excessieve werktijden van weleer. De huidige generatie artsen lijkt over her algemeen tevreden met deze wet. Wel zou men mogelijk nog meer in deeltijd willen werken. Ruim 73 procent vindt dat een medische vervolgopleiding in deeltijd moet kunnen worden gevolgd? Een ander positief effect van de regeling is dat dokters uitgeruster zijn en daardoor minder fouten maken? MINDER TRAININGSUREN

De invoering van de ATW bleek echter uit te pakken als her afschieten van een smart bomb. De inslag ervan deed menig ziekenhuis op zijn grondvesten trillen. Om te voldoen aan de eisen van de ATW waren ingrijpende roosterwijzigingen nodig (drie- en zelfs vijfploegendiensten) en moesten extra assistenten worden aangetrokken. Dit gaf weer voeding aan het voortdurende dispuut tussen maatschap en ziekenhuisdirectie over de financiering van deze maatregelen. In

1804

Ingr@ende roosterwijzigingen derde plannen. wendt of keert, de toekomstige ner in aantal en

Maar hoe je het ook het operatietableau van specialisten wordt kleiin diversiteit. Met name

120-

1000)

805.

o

60-

40-

20-

0-

Effect van de Arbeidstijdenwet (1997) op her gemiddeld aantal operaties van een chirurg in opleiding.

veel gevallen zette dit dispuut de verhoudingen tussen specialisten en zij die daarvoor in opMding zijn, weer onder druk. De ATW bracht ook zijdelingse schade toe aan de kwaliteit van de opleiding tot specialist. Door de ATW is het aantal opleidingsmomenten met zeker 35 procent afgenomen: van elke drie jaar opleiding wordt tegenwoordig bijna 44n volledig jaar gecompenseerd. Dit maakt een totaal andere opbouw van de opleiding noodzakelijk; kennis moet veel efficienter en specifieker worden overgedragen. Zowel de heelkunde als de gynaecologie heeft hiervoor al vergevor-

3 4 zwaarteklasse van operaties (NVvH)

5

[]

voor de ATW (aanvang opleiding 1993-1996

[]

na de ATW (aanvang opleiding 1998-1999

MEDISCH CONTACT 915 DECEMBER 2000 955 n r 50

Fen snijdend specialist leert pas mi zijn opleiding opereren

voor de snijdende specialismen geldt bovendien dat er pure trainingstijd nodig is om basale praktische handvaardigheid op te doen. Door de ATW is het aantal effectieve operatie-opleidingsuren echter drastisch gedaald (zie figuur). In Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem deed een eerstejaars chirurg in opleiding in 1996 nog ruim tweehonderd verrichtingen, in 1999 nog bijna de helfl. We stevenen af op een situatie waarin een snijdend specialist pas leert opereren, als hij de opleiding heeft afgerond. Zodra de specialist is opgeleid en niet meet onder her bereik van de ATW valt, moet hij deze tekortkoming weer inhalen. Dit komt de kwaliteit van de zorg in Nederland niet ten goede. GEEN SECONDE OVERWERK

Door de arbeidstijdenregeling krijgt de patient driemaal daags een andere dokter aan zijn bed. Dit betekent dater meer overdrachtmomenten zijn. Het is bekend dat naarmate meer overdrachten noodzakelijk zijn, de kwaliteit van zorg afneemt omdat per overdracht essenti~le informatie verloren gaat. Door een zeer gedisciplineerde vorm van overdragen is het informatieverlies te beperken maar nooit te voorkomen. Continuiteit en kwaliteit van de geleverde zorg staan hierdoor constant onder druk. De ATW heeft ook sociale effecten. Zoals mw. Goverde, gynaecoloog i.o. en voorzitter van de Vereniging Arts-assistenten Gynaecologie & Obstetrie, al opmerkte, impliceert de ATW niet dater automatisch 'gezonde' roosters worden opgesteld? De versnippering van arbeidstijden betekent dat arts-assistenten vaker, maar minder langdurig in het

ziekenhuis aanwezig zijn? In een tijd van tweeverdieners, die ook vaak op grotere afstand van hun werkplek wonen, is dat sociaal gezien zeker geen winstpunt. Daarnaast is de verantwoordelijkheid voor het naleven van de ATW verschoven. Sinds april 1998 controleert de

Driemaal daags een andere dokter Arbeidsinspectie secuur of de ATW in ziekenhuizen wordt nageleefd. Bij overtreding volgt een waarschuwing of een proces-verbaal. In het uiterste geval krijgt het ziekenhuis (als formele werkgever van de arts-assistenten) een boete. Vervolgens geeft de directie de boete door aan de betreffende maatschap (de facto de opdrachtgever van de arts-assistenten). Dit noodzaakt de maatschap om de specialisten in opleiding te wijzen op hun eigen verantwoordelijkheid voor de werktijden: er kan en mag geen seconde worden overgewerkt. Hiermee zijn we dus in een zeer bizarre situatie beland. Om vijf uur wordt de operatie on&rbroken en neemt een collega het mes over. Moet bijvoorbeeld het informeren van familieleden dan maar wachten? Nee. De verantwoordelijkheid van een

hoogopgeleide professional brengt sores nu eenmaal overwerk mee. Het mordicus verbieden van deze zorg is een buitengewoon ongewenst neveneffect van de ATW. En wat te denken van de specialisten in opleiding die soms willen overwerken om vaardigheden te trainen? Dat is nu onmogelijk. Overwerk? Dat betaal je zelfi Voor de meeste artsen voldoet de ATW aan de eisen die tegenwoordig women gesteld aan de inrichting van teven en werk. Maar om de regeling te implementeren was een ware cultuuromslag noodzakelijk, die heel wat collateral damage heeft veroorzaakt. Schade aan de kwaliteit van de opleiding tot medisch specialist en schade aan de standaard van pati~ntenzorg in Nederland. De ATW is op een paar punten evident uit de koers geraakt. Wij willen ervoor pleiten dat de toepassing van de ATW voor specialisten in opleiding nader wordt beschouwd met flexibiliteit als achtergrond. ,~< ].A. Wegdam,

chirurg in opleiding, R. Feitz,

plastisch chirurg in opleiding, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Correspondentieadres: ].A. Wegdam, Ziekenhuis Rijnstate, Afdeling Algemene Heelkunde B2.103, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem, tel. 026 378 6909

Literatuur 1. Baatenburg de Jong R]. Collaterat damage. Zoeken naar een nieuwe batans tussen arts en patient. Medisch Contact 2000; 55 (19): 706-9. 2. Resultaten derde ronde KNMG-Ledenpanel. KNMG-Iedenpanel bevestigt noodzaak vernieuwingen in medisch onderwijs. Medisch Contact2000 (55); 36: 1262-3. 3. Andrews S, O'Riordan DC, Whiteley MS. Hours of work and fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists. Ann R Coil Surg Engl 1998; 80 (4): 177-80. 4. GoverdeA]. Keerzijden van de Arbeidstijdenwet/Arbeidstijdenbesluit Gezondheidszorg. Ingezonden brief in: ArtsAssistent2000 (Ii); 2: 3. 5. Lutke Schipholt L Arts-assistemen blijven overwerken. Arbeidsuren versmpperd. Medisch Contact 2000 (55); 36: 1244-6.

55 nr. 50 9 15 DECEMBER 2000 9 M E D I S C H CONTACT

1805

UITGELICHT

AGENDA

Het PAOG- VU organiseert op 12 januari her symposium 'Gecompliceerde dirertikelziekten van her colo~

19

JANUARI 2001 10

Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus'Palliatie. Over de begeleiding van ungeneeslijk zieke pati~nten', georganb seerd door CAR-Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235, e-maih [email protected] 12 Amsterdam, Auditorium hoofdgebouw Vrije Universiteit. Symposium 'Gecompliceerde divertikelziekte van her colon', zie Uitgelicht. 12 Rotterdam, Erasmus Expo en Congres Centrum. Studiedag 'Nieuwe inzichten in de interventie van slechthorendheid en slechtziendheid bij mensen met verstandelijke beperkingen', georganiseerd door de Erasmus Medical Congres Organization (EMCO). Doelgroep: huisartsen, orthopedisten, logopedisten en gedragswetenschappers werkzaam in de zorg voor verstandelijk gehandieapten, audiologen en andere belangstellenden. Inlichtingen: EMCO, mw. T. Wilson, tel. 010 408 7669, e-mail: [email protected] 17 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Spirometrie' (idem 16/5 en 31/ 10), georganiseerd door CAR-Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235, e-mail: [email protected] 18-19 Groningen, Academisch Ziekenhuis. Tweedaagse cursus 'Endovasculaire chirurgie', georganiseerd door K.F.Wenckebach Instituut. Doelgroep: chirurgen, radiologen, fellows of laatstejaars assistenten met endovasculaire interesse. Inlichtingen: Ch.L. Brugman, K.F. Wenckebach Instituut Groningen, tel. 050 361 2745, e-mail: [email protected] 19 Rotterdam, Congrescentrum Engels. Cursus 'Angststoornissen bij kinderen en adolescenten" georganiseerd door Erasmus Medical Congress Organization (Emco). Doetgroep: psychiaters, psychologen, pedagogen en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, inlichtingen: Emco, mw. M.L. Bot, tel. 010 408 7881, e-mail: [email protected] 19 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Oogheelkunde' (idem 16/3), georganiseerd door CAR-Nascholing. Inlichtingen: NaseholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235, e-mail: [email protected]

22

23

23

24

25

Leiden,Riiksuniversiteit Leiden. Cursus 'Ocular and systemic complications of connective tissue disease and vasculitis', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: oogartsen, reumatologen, ldinisch immunologen, kinderartsen en zij die hiervoor in opleiding zijn. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. R.J. van Velzen, tel. 071 527 5292, e-mail: [email protected] Capelle aid IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. (Avond)cursus 'Gynaecologie bij de ouder wordende vrouw' (idem 12/2, 19/2 en 12/3), georganiseerd door CAR-Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235, e-mail: [email protected] Maastricht, Uuiversiteit Maastricht. Nascholingscursus Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Capita selecta JGZ', georganiseerd door PAOG nascholing JGZ. Doelgroep: consultatiebureau-, school-, kinder- en huisartsen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderpsychologen, jeugdverpleegkundigen GGD en stafverpleegkundigen JGZ. Inlichtlngen: PAOG nascholing JGZ, row. M. Wanders, teL/fax 043 388 2807, e-mail: [email protected] Utrecht, Universitair Medisch Centrum. Cursus 'Echoscopisch onderzoek tussen de 10e en 14e week van de zwangerschap', georganiseerd door PAOG-VU. Doelgroep: gynaecologen, echoscopisten, verloskundigen, verpleegkundigen werkzaam in de prenatale diagnostiek en ag(n)io's. Inlichtingen: PAOG-VU, mw. L. Ligtvoet, tel. 020 444 8445, e-mail: [email protected] Bussum, Theater 't Spant. Congres 'Zorgverzekeraars nieuwe stijl. Wat wordt de toekomstige rol van de zorgverzekeraaH', georganiseerd door het Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: directie en management van ziekenhuizen, zorginstellingen, zorgverzekeraars, pati~nten- en consumentenorganisaties en vertegenwoordigers vanuit overheid en politiek. Inlichtingen: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, row. M. Boerenkamp, tel. 040 297 48 19. Amersfoort, De Eenhoorn. Symposium 'Behandelingsstrategie~n bij ziekteverzuim', georganiseerd door Cure & Care Development. Doelgroep: psychiaters, psychologen, (bedrijfs)-

Diverticulosis coli is een westers luxeprobleem dat r en in mindere mate mannen parten speelt vanaf her 50e levensjaar. Velen van hen zullen nooit een dokter zien, laarlijks worden er echter 4.000 patignten onder de diagnose diverticulitis van het colon opgenomen op een gastero-ente~ rologische, interne of chiru~sche afdeling. At naar gelang de gewoonten per afdding en per ziekenhuis worden deze pati~nten op verschillende wijze behandeld, M ~ i s c i p l i naire behandeling spedt uit de aard ~ ~ k een ~ t e rot. Dit symposium beoogt een aanza hog hechtere samenwerking tussen gastero-~terologen/internisten en chirurgen. Vandaar dat wordt gevraagd om per zieken. huis als team, internlst/gastero-enterolOog en Chirurg, in t e [ schrijven. Ter aanmoediging hiervan wordt korting gegeven I op de inschrijvingsprijs. :

kosten

25

26

CURSUS De Universiteit van Amsterdam geeft van 6 thn 16 februari 2001 een cursus 'Voedingsleer' als onderdeel van bet keuzeonderwijs ann studenten Geneeskunde. Ook belangstellenden van andere studierichfingen en andere faculteiten en unirersiteiten zijn welkon~

26 : Voeding:fysiologie, pathofysiologie en epidemiologie; Voedingsadeiezen en digten; Voeding en overheid; Voedingsgedrag; Voedingen levensfase; Voeding en sport; Voedingen hart- en vaatziekten; Voeding en kanker; Alternatieve voeding; Kunstmatige (enterale en parenterale) voeding; Voedingsvezel; Over- en ondervoedings Voedselovergevoeligheid; Inzieht in eigen voeding; Bedriffsleven en voeding: Voedingsmiddelenindustrie; Voeding en biotechnologie. Onderwijsvorm : colleges,werkgroepen, prac.ca, excursies, en eventueel eigen onderzoek lnlichtingen/aanmelding: prof. dr. LM.H. Mathus-Vliegen, Academisch Medisch Centrum, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, tel. 020 566 3632/2707, fax 020 691 7033, e-mail: e.mathus-rliegen@amc, uva.nl

1806

ro~oog ch*,,,~:

inlichtingen: PAOG-VU, mw. E . g L/gt-r

26

Onderwerpen

9

020

artsen, verzekeringsgeneeskundigen en functionarissen die betrokken zijn bij arbo- en verzuimbeleid. Inlichtingen: Cure & Care Development, tel 030 691 2650, e-maih [email protected] Nijmegen, Triavium. 'Nood breekt wet, werkconferentie over vernieuwende samenwerkingsvormen Maatschappelijke Opvang en GGZ, georganiseerd door de Federatie Opvang en GGZ Nederland. Doelgroep: directie, medewerkers en anderszins betrokkenen bij de maatschappelijke opvang en ggz. Inlichtingen: Federatie Opvang en GGZ, S. Makkink, tel. 030 287 3392, e-mail: [email protected] Rotterdam, Faculteit der Geneeskunde Erasmus Universiteit. NVAZ Symposium'Syndromen en dysmorfologie door het leven heen" georganiseerd door Erasmus Medical Congress Organization (Emco). Doelgroep: artsen voor verstandelijk gehandicapten, kinderartsen, neurologen, revalidatieartsen, genetici en paramedici in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Inlichtingen: Emco, mw. T. Wilsont, tel. 010 408 7669, e-mail: [email protected] Rotterdam, Revalidatiecentrum Rijndam. Cursus 'Belasting en belastbaarheid', georganiseerd door PAOG-HeyendaeL Doelgroep: revalidatieartsen i.o/en betrokken paramedici. Inlichtingen: PAOG-Heyendael, mw. J.N.D. Rozenboom, tel. 024 361 7692. e-mail: [email protected] Groningen. Academisch Ziekenhuis. Symposium 'Hoezo, verhoogd risico? Aspecten van erfelijk mammaovariumcarcinoom~,georganiseerd door K.E Wenckebach Instituut. Doelgroep: internisten, gynaecologen, (plastisch) chirurgen, radiologen, klinisch genetici, huisartsen en assistenten in opleiding vanuit genoemde vakgebieden. Inlichtingen: H.EE.M. Gubbels, K.E Wenckebach Instituut Groningen, tel. 050 361 1396. e-mail: [email protected]

MED1SCH CONTACT 915 DECEMBER 2000 9 55 nr. 50

VOORZlTTERSCOLUMN D e a l l e r l a a t s t e eerste k e e r

FEDEP,ATIEK N M G

KoninklijkeNederlandscheMaatschappijtot bevorderingderGeneeskunst R.G.E Hagenouw, voorzitter mr. W.E Rijksen, algerneen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS LHV

LandelijkeHuisartsen Vereniging

mw. T.M. SlagterRoukema, voorzitter mw. H.E. van Baasbank, wnd. algemeen directeur td. 030 282 3723

Orde

OrdevanMedisch Specialisten EB.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, directeur tel. 030 282 3301

LAD

Landelijkevereniging vanArtsenin Dienstverband

dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur td. 030 282 3360

LVSG

LandelijkeVereniging van Soclaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

Is de wisseling van her voorzitterschap bij de LAD 'slechts een moment op de kalender?' Voor onze Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband is dat grotendeels zo. Ook al komt het waarschijnlijk niet zo spannend over: verwacht niet te reel verschil tussen oud en nieuw. Dat is maar goed ook, want onze omgeving is al spannend genoeg. De baren rondom de LAD waren zeker in het bfflna voorbije jaar heel vaak woelig. Het spreekwoord 'Schoenmaker bliff bij je leest' was daarbij dikwijls zeer in trek ... De nieuwe voorzitter participeerde overigens al een jaar of viff in het bestuur van de LAD vanuit het FHZ-voorzitterschap. Bais' beleid zal dan ook niet significantafwqken van Tanke's troeven. Gelukkig is de woeligheid in de meeste gevallen positief, zoals nu bij het onderhandelaarsakkoord ~ ! ~

Ook heefi de LAD onlangs met de huisartsen in de gezondheidscentra gesproken over de plannen aan werkgeverszijde om de CAO te 'moderniseren'. We hebben daar stelling tegen genomen, want hun idee~n komen ronduit neer op verslechteringen (hoe modern misschien ook). De LAD wil wel over echte modernisering praten, maar dan wel met alle consequenties van dien. Zoals het o!) orde brengen van de salarisniveaus voor deze groep; wij zijn het daar volstrekt over eens.

en andere, eveneens substanti~le groep in onze achterban zijn de bedrijfsartsen. Namens hen heeft de LAD zich partij gesteld bij een nieuwe CAO in deze sector. Omdat de Branche Organisatie Arbodiensten blijfi weigeren ons toe te laten, moeten we noodgedwongen naar de rechter stappen. Ook nadat het voorzitterschap is overgedragen, blijfi de uitkomst van zo'n eventuele procedure ten behoeve van deze collega's de bijzondere .... . ~........ .......................................... ~li~ei d regeling voor medisch speciabelangsteUing van de 'ex' listen (AMS). Alle collega's hebben. die daarvan gebruik kunnen Mede daarom was de verbazing bq de LAD groot maken, dus ook de agio's en .... p O de agnio's, zijn inmiddels uittoen in ons aller Medisch voerig ge~nformeerd. Begin Contact onlangs ten onrechte volgend jaar gaan we de regio werd gesteld dat w(j de in om betrokkenen over dit resuItaat te raadplegen en bedrijfsartsen niet in de federatie KNMG zouden wilhet formed aan de leden voor te leggen. De eerste len hebben. War een onzin! Hetgeen de lezer ook uit reacties die bij de LAD binnenkomen, zijn overwede betreffende notulen van het federatiebestuur zou gend positief Dat resulteert naar wij verwachten kunnen opmaken, indien deze openbaar waren. weer in ledenaanwas, hetgeen goed is voor de doelstelMaar goed, uit het hoofdredactioneel commentaar ling: I0.001 (leden) in 2001 ... Dan kan worden een week later blijkt 't nader inzien. 'Respect voor geoogst! elkaars belangen' is ook voor de LAD essentieel. Zo zien we dat allebei, en niet anders. en behoeve van de huisartsen in opleiding trekken we al heel lang met de LOVAH op, ver een week of twee vertrekt de ~dn en start met name om hun arbeidsvoorwaarden te de ander: Tanke treedt terug en Bais begint. verbeteren. Daar is in november eindelijk een doorOm te beginnen met het integrale Arbeidsbraak in bereikt. Eindelijk, eindelijk heefi de minister voorwaardenbeleid-200 I van de LAD dat binnenkort ingestemd met een salarisverhoging van tenminste 30 wordt vastgesteld. Nieuw bloed is trouwens uitsteprocent voor de haio's. Goed voor de aantrekkingskend, ook al loopt her door goede, bekende banen. kracht van deze opleiding, zeker nu het huisartsenvak Omgevingsgevoelig als de LAD is, en moet zijn, is ons zo onder druk staat. De nieuwe voorzitter complibeider inzet de overgang vloeiend en consistent te menteert alle betrokkenen met deze prestatie, waarbij laten zijn. Zoals oi) deze prominente plek. Ook al is hij nu reeds steun toezegt bq de concretisering ervan dit de allerlaatste eerste keer. en bij de noodzakelijke stappen om tot verdere verbeDat het u en ons goed zal (blijven) gaan. Op alle teringen te komen! momenten, op alle kalenders ...

overdearbeidsvoorwaarden

E

Woe

meeste gevallen ositiff

T

55 nr. 50 9 15 DECEMBER 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

O

1807

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911 Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanknummer 58083 Bankrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969

LAD VRAAGT STEUN BEDRIJFSARTSEN Kort geding in het verschiet?

Telefax 030 282 3326

Algemene vragen? 030 282 3911

Vragen over: 9 de regionale structuur, 030 282 3239

9 medisch-ethische en j uridische onderwerpen, 030 282 3322/3382 9

studentenzaken, 030 282 3807

9

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

Andere vragen?

Als representatieve werknemersorganisatie van meer dan 9.200 artsen in dienstverband is de LAD partij bq nagenoeg alle CAO-onderhandelingen die voor deze collega's van belang zijn. De Branche Organisatie Arbodiensten (BOA) onderhandeh momenteel over de branche-CAO voor arbodiensten, maar nodigde de LAD niet uit als partij aan werknemerszijde. Een briefwisseling en overleg hadden tot oi) heden helaas niet als resultaat dat de LAD werd uitgenodigd aan de onderhandelingstafel. Deze week riep de LAD in een brief alle bedrijfsartsen in Nederland op daartegen te ageren.

Dienst Communicatie, 030 282 3201

KNMG-website: www.artsen.net.nl

KNMG OPLEIDINGEN REG1STRATIE De Colleges en Registratiecommissies zijn Zelfstandige Bestuurs Organen binnen de KNMG, die taken krachtens de Wet BIG uitvoeren. row. H. Brouwer, hoofd secretariaat tel. 030 282 3272 9

CHVG, CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde

9

9

Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris tel. 030 282 3281 HVRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie

dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie

prof. dr. Bred6e, secretaris dr. E.J. Buurke, secretaris W.T.J.M. Koster, bureauhoofd tel. 030 282 3244 9 SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. EA. Hadders, secretaris raw. D. Henneveh-Wohers, secretaresse tel. 030 282 3277

9 ACO Adviescommissie bij bezwaarschriften mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

Vooral omdat de bedrijfsartsen mede de kern van de arbodienstverlening vormen, is vertegenwoordiging door een eigen belangenorganisatie minimaal voorwaarde bij de totstandkoming van een goede branche-CAO. Vooralsnog zullen ArboNed, ArboUnie, Commit Arbo en Maetis deelnemen aan deze branche-CAO. De Arbo Management Groep zal zich mogelijk later aansluiten. Het is waarschijnlijk dat de nieuwe CAO ook voor andere arbodiensten gaat gelden in BOA-verband. STEUN VAN DE GROOTSTE

Tot op heden vertegenwoordigde de LAD de bedrijfsartsen bij de CAOonderhandelingen voor Arbo-Unie die in dit geheel de grootste partij is. Arbo-Unie staat positief tegenover deelname van de LAD aan de onderhandelingen voor de branche-CAO. Ook de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) stuurde de BOA onlangs een brief waarin zij het standpunt van de LAD ondersteunt. De NVAB is al jaren aangesloten als categoriale organisatie bij de LAD en vertegenwoordigt binnen de LAD 1.800 tot 2.000 bedrijfsartsen. LAATSTEVERZOEK

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Hoofdstraat 24 9915 PD 't Zandt, fax 0596 581 052

Servicevedening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): www.artsennet.nl/swg

1808

Begin december deed de LAD het BOA-bestuur per brief een laatste oproep om haar als onderhandelingspartij voor de branche-CAO uit te nodigen. Om deze oproep kracht bij te zetten, ontvingen alle bedrijfsartsen afgelopen week ook een kopie van deze brief 4n een faxformulier waar-

mee de bedrijfsartsen de BOA kenbaar kunnen maken dat zij de LAD hierin steunen. Als de BOA onder deze druk nog niet wil toegeven, zal de LAD in kort geding eisen te worden toegelaten aan de onderhandelingstafel. BEDRIJFSARTSENVERENIGT U!

Bii de beoordeling van de representativiteit is natuurliik ook het aantal bedrijfsartsen dat LAD-lid is van groot belang. Aan alle bedrijfsartsen hierbij nog eens de oproep zich aan te melden als LAD-lid voorzover zij dat nog niet zijn. Een zo hoog mogelijke organisatiegraad is nu belangriiker dan ooit. Als u zich kunt vinden in het LADstandpunt, ondertekent u dan in ieder geval het faxformulier en stuur het op. Dit formulier is ook te downloaden vanaf de homepage van de LAD: www.artsennet.nl/lad Bedrijfsartsen in Nederland, kom op voor uw vertegenwoordiging. Steun de LAD!

LandeHjke vere,niging van Artsen in Dienstverband

/

De LAD wil tevens exact in kaart brengen hoeveel leden de LAD per arbodienst heeft. Daarom hierbij her verzoek aan LAD-leden bedrijfs- en verzekeringsartsen die de afgelopen jaren van werkgever of werkadres wisselden, dit door te geven aan de LAD (per telefoon: 030 282 3348 of per email: [email protected]).

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 DECEMBER 2000 9 55 nr. 50

STIMULANS VAN HET ELEKTRONISCH PATIENTENDOSSIER DOOR SAMENWERKING Im / ~

Londelijke Huisorlsen Vereniging

Jlu

knm

De toepassing van de computer in de zorg kan veeI voordelen hebben. Bijvoorbeeld: Steeds vaker zijn verschillende zorgverleners betrokken bij de zorg voor de patient (ketenzorg), waardoor er meer en meer overdrachtsituaties ontstaan. Als die verschillende zorgverleners toegang hebben tot een centraal elektronisch pati~ntendossier, dan hoeven zij niet meer dezelfde gegevens opnieuw vast te leggen. Bij de meeste huisartsen heeft de computer zijn weg gevonden, maar elders in de gezondheidszorg wordt de computer nog betrekkelijk weinig gebruikt in het primaire proces/de directe pati~ntenzorg, behalve voor administratieve doeleinden. De gebieden waarop men informatie maakt en bewaart, zijn als het ware eilanden binnen de zorgverlening. Er zijn daardoor veel verschillende systemen die niet goed op elkaar aansluiten. Hierdoor wordt de integratie van de informatiesystemen belemmerd. Tegen deze achtergrond is een (bestuurlijk) platform gevormd ter bevordering van het gebruik van ICT in de zorg: het ICTPlatfom in de Zorg (IPZ of IPZorg). In het IPZ zijn de koepels in de gehele zorg vertegenwoordigd, dus zowel de zorgverleners als de zorginstellingen, de pati~nten en de zorgverzekeraars. Ook bet ministerie van VWS neemt deel. In dit platform maken de betrokken partijen bindende afspraken ter bevordering van het gebruik van ICT. Op 11 september hebben de deelnemers aan het IPZ een intentieverklaring ondertekend. Hiermee hebben de koepels zich jegens elkaar verplicht tot samenwerking bij bet realiseren van ICT in de zorg. De intentieverklaring richt zich op een aantal onderwerpen, die met een verschillende mate van concreetheid zijn uitgewerkt. Over de uitwerking van de intentieverklaring zijn dan ook nadere afspraken gemaakt in het IPZ: 9 Her raamwerk voor de inhoud van het elektronisch patientendossier zal worden gemaakt door Virtuele Integratie van ZorgInformatie (VIZI). De initiatiefnemers voor VIZI zijn de Orde van Medisch Specialisten, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, en de LHV. VIZI heeft tot hog toe haar terrein beperkt tot het ge'mtegreerd medisch-specialistisch bedrijf, dat wil zeggen de specialist in bet ziekenhuis en de communicatie met de huisarts, apotheek en verpleging. Het einddoel van VIZI is dat de juiste informatie beschikbaar is in elk voorkomend zorgverlener-patientcontact. Hiertoe ontwikkelt VIZI een informatie- en communicatiereferentiemodel voor zorginhoudelijk berichtenverkeer. Het IPZ heeft in zijn intentieverklaring het te ontwikkelen referentiemodel van VIZI verheven tot uitgangspunt voor bet Nederlandse elektronisch pati~ntendossier. Ook heeft het IPZ aan VIZI gevraagd haar werkterrein te verbreden tot de gehele zorg. Dit is nu onderwerp voor uitwerking binnen VIZI.

55 nr. 50 9 15 D E C E M B E R 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

,

,

Orde van Medisch Specialisten

9 Zoals een auto een weg nodig heeft om op te kunnen rijden, zo is het voor de communicatie van zorginformatie nodig dat er een technische infrastructuur is. Het realiseren van de landelijke technische infrastructuur voor ICT in de zorg wordt de taak van een projectorganisatie. Een voorstel hiervoor zal women gedaan door de Zorgpasgroep, die bezig is met her ontwikkelen van een zorgpas in een proefgebied (Eemland). Met de zorgpas wordt beoogd de elektronische communicatie in de zorg te vergemakkelijken. 9 Er moet voor worden gezorgd dat de privacy van de patient en van de zorgvedener wordt beschermd. Dit moet worden gerealiseerd door een systeem van autorisatie. 9 Autorisatie houdt in dat alleen bevoegden toegang hebben tot de medische informatie en deze kunnen aanvullen, wijzigen, transporteren of vernietigen. Autorisatie wordt gerealiseerd met behulp van protocollen, waarin staat aangegeven welke persoon bevoegdheid heeft tot het inzien van of gebruik van medische informatie. De KNMG heeft de verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen van autorisatieprotocollen voor de medische sector. Voor andere sectoren in de zorg zullen de desbetreffende koepels verantwoordelijk zijn. O m t e voorkomen dat een Babylonische spraakverwarring gaat optreden, zullen de autorisatieprotocollen niet los van elkaar worden ontwikkeld, maar in ~ n project met een duidelijke coOrdinatie. 9 Standaardisatie is noodzakelijk opdat de elektronisch vastgelegde gegevens onderling kunnen worden uitgewisseld. De co6rdinatie van deze standaardisatie voor de medische sector ligt bij het Co6rdinatiepunt Standaardisatie van Informatisering in de Medische Sector (COSIM), een initiatief van de KNMG-federatie. Waar de standaardisatie de medische sector overstijgt, is dit de taak van het het landelijk instituut voor normalisatie (NEN) en het Co6rdinatiepunt Standaardisatie van de Infomatievoorziening in de Zorg (CSIZ). De intentieverklaring van het IPZ stimuleert de samenwerking die nodig is voor de ontwikkeling van het elektronisch pati~ntendossier. Deze samenwerking is hoopgevend. Toch moeten de verwachtingen niet te hoog gespannen zijn. De vooruitgang zal met kleine stappen gaan. Voorlopig zal het papieren dossier nog niet verdwenen zijn in de zorg. Maar de perspectieven voor het realiseren van het elektronisch patientendossier zijn door de samenwerking in het IPZ gunstiger dan enige tijd geleden. Deze samenwerking is een voorbeeld van het poldermodel in positieve zin. Het einddoel is dat ICT wordt aangewend om het werk van de arts en andere zorgverleners te ondersteunen en te faciliteren. Andr~ Esch, LHV W o u t e r Meijer, KNMG T h e o Verheijden, Orde

1809

ORDE-VOORZITTER SANDERS TEKENT AKKOORD OVER SNELLER WEGWERKEN WACHTLIJSTEN Zowel in de gezondheidszorg als in de politiek wordt inmiddels breed ingezien dat het beleid van de afgelopen jaren ten aanzien van de medisch-specialistische zorg en de ziekenhuiszorg op een dood spoor is geraakt. Het streven van de overheid om de groeiende zorgvraag in onze sector te beteugelen door middel van strikte normeringen op vele terreinen, heefi tot onaanvaardbare wachtlijsten geleid. Door alle betrokkenen wordt nu onderschreven dat een andere aanpak noodzakelijk is om de groeiende zorgvraag op te kunnen vangen, met een adequaat en kwalitatief hoogstaand zorgaanbod. Hoe die nieuwe aanpak eruit moet zien is vorige week vastgelegd in een convenant tussen de Orde van Medisch Specialisten, de N V Z vereniging van ziekenhuizen, de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland. In het convenant staat bet akkoord beschreven dat deze vier partijen hebben bereikt over de rnanier waarop zij gezamenlijk de wachttijden gaan terugbrengen tot aanvaardbare proporties. Het gaat hierbij niet alleen om de implementatie van aanzienlijke investeringen in de medisch-specialistische en ziekenhuiszorg - om de ontstane achterstandssituatie in snel tempo te elimineren maar ook om de vormgeving van een nieuwe bestuurlijke aanpak van onze sector. Hoe de minister van VWS zich die nieuwe bestuurlijke aanpak voorstelt, is te lezen in de kabinetsbrief aan de Tweede Kamer met de titel 'Zorg Verzekerd', die op 6 november

E B.M. Sanders, voorzitter Orde

1810

hierbij om de invulling van de ruimte die partijen in het lokaal overleg krijgen om in onderling overleg tot overeenstemruing te komen over hetgeen nodig is om aan de reele zorgvraag tegemoet te komen. Gezien de bijzondere positie van de academische ziekenhuizen zal het duidelijk zijn dat dit convenant uitsluitend betrekking heeft op de reguliere zorg. Centraal in de nieuwe sturingsbenadering staat de interactie tussen de in het lokaal overleg participerende zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Aangezien het ministerie van VWS haar kaderstellende en randvoorwaardelijke verantwoordelijkheden behoudt, zijn in het convenant ook spelregels opgenomen voor de toekomstige interactie tussen het ministerie van VWS, de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en hun respectievelijke brancheorganisaties. Zoals eerder al door de minister van VWS is bepaald, krijgen de zorgverzekeraars in de nieuwe aanpak de regierol. Om die nieuwe rol ook daadwerkelijk waar te kunnen maken kunnen de ziekenhuizen en de medisch specialisten vanaf 1 januari 2001 jaarlijks 650 miljoen gulden extra tegemoet zien, via de zorgverzekeraars. Daarnaast zal elk half jaar bekeken worden of er eventueel nog extra investeringen nodig zijn om de wachtlijsten verder weg te werken en weg te houden. Deze toezegging geeft ziekenhuizen en medisch specialisten het vertrouwen dater nu een echt begin kan worden gemaakt met het terugdringen Lchttijden. ;pecialisten en ziekenhuizen e laatste jaren niet alle gevraag.~rlenen. Voor productie,artsen, ziekenhuispersoneel, en endure geneesmiddelen was afgelopen jaren structured ;woonweg te weinig geld ~eschikbaar. Tekorten op tekorten hebben geleid tot onaanvaardbaar lange wachtlijsten. Door de achterstand opal deze gebieden was her onmogelijk geworden om zonder structurele investeringen deze wachtlijsten

weg te werken. Het convenant is daarom voor een groot deel gewijd aan het repareren van het'achterstallig onderhoud' (investeringen in onder meer operatiekamers, Intensive Care, Spoedeisende Hulp, geneesmiddelen, training van personeel en uitbreiding van kinderopvang). Hiervoor is thans 350 miljoen gulden als diepte-investering gereserveerd. Daarnaast is 308 miljoen gulden beschikbaar voor onder andere de demogroei, uitbreiding van specialistenplaatsen en de daarmee samenhangende groei in volume aan zorg. Zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten krijgen hiermee meer ruimte om lokaal afspraken te maken over dat wat nodig is om de maximaal aanvaardbare wachttijden of'Treeknormen' te halen en te zorgen dat de wachtlijsten niet meer groeien. Ms ook nog een inhaalslag plaatsvindt, mogen zij voor deze extra productie bovendien een hogere prijs afspreken dan gebruikelijk is. Voor al deze afspraken geldt: 'Boter bij de vis'. Ziekenhuizen en medisch specialisten worden voortaan afgerekend op de daadwerkelijk geleverde productie, via een systeem van nacalculatie. Alle partijen houden de vinger aan de pols. Zoals gezegd: twee keer per jaar inventariseren zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten de nog resterende wachtlijsten en water nog voor nodig is om ook deze wachtlijsten weg te werken. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal over de uitkomsten van die inventarisaties halt~aarlijks worden ge'fnformeerd, zodat zij tijdig maatregelen kan treffen en de wachtlijsten na deze inhaalslag niet weer aangroeien. Gezien de eerder door de Orde van Medisch Specialisten geformuleerde voorwaarden voor medewerking aan de 'inhaalslag wachtlijsten' en de vertaling daarvan in de vorm van in het convenant ingebouwde, helder geformuleerde waarborgen voor structurele investeringen in de sector, heeft algemeen voorzitter Sanders het convenant op 6 december jongstleden zonder reserves kunnen ondertekenen.

MEDISCH

CONTACT

9 15 D E C E M B E R

2 0 0 0 9 5 5 nr. 5 0

VAARWEL LVSG-ERS,

LANDELIJKE VERENIGING VAN SOCIAAL GENEESKUNDIGEN L O M A N L A A N 103

3526 XD UTRECHT

DAT WAS HET DAN

T E L 030 - 2823208 F A X 030 - 2823833

POSTBUS 2 0 0 5 I 3502 LB UTRECHT P O S T G I R O 370514

UW KENMERK ONS KENMERK DATUM BETREFT

We hebben iets met mooi afgeronde getallen. De ANVSG, de Algemene Nederlandse Vereniging voor Sociale Geneeskunde, werd in 1930 opgericht en in 1980 werd tot opheffing besloten. In datzelfde jaar besloot een aantal mensen om binnen de KNMG de LVSG op te richten en in 2000 wordt ook deze vereniging opgeheven. In 2000 is vervolgens de Nederlandse Public Health Federatie opgericht en wordt de NVAB federatiepartner van de KNMG. A170 jaar zijn we ons aan her verenigen, splitsen, opheffen en herschikken. Er is een grote bereidheid tot verandering en we lijden aan een steeds voortschrijdend inzicht. Als we de laatste 20 jaar overzien, is de opheffing van de LVSG eigenlijk onontkoombaar geworden en dat ligt aan de toenemende professionalisering. In dit proces krijgen de verschillende sociaal-geneeskundige beroepsgroepen meer en meet een eigen identiteit en nu constateren we dat die groepen te weinig gerneenschappelijks voeIen om er een gemeenschappelijke vereniging op nate houden. Althans, dat vinden velen. Maar dat vindt niet iedereen. Ik hoop van harte dat men zich ooit zal realiseren dater wel een gemeenschappelijke sociaal-geneeskundige basis en attitude is die ons verbindt. Aangezien we denken in decennia lijkt het me een mooie gedachte dat we elkaar in 2010 weer wenend in de armen vallen. Overigens zie ik de toekomst voor de verschillende groeperingen zonnig in. De Community Medicine heroriEnteert zich in de richting van een KoepeI Artsen Maatschappij en Gezondheid (KAMG), de Nederlandse Public Health Federatie is geboren, de politieke en beleidsmatige aandacht neemt zienderogen toe en we vinden een aandachtig luisterend oor bij Aghinus Kalis en zijn medewerkers op VWS. Binnen de KNMG blijft de federatieve bdeidsadviescommissie Volksgezondheld en Preventie bestaan, evenals die voor Arts en Arbeid. De KNMG zal er verder, in overleg met onze wetenschappelijke verenigingen, voor zorgen dat sociaal-geneeskundigen in allerlei comrnissies vertegenwoordigd blijven. Een vereniging opheffen is ddn ding, het fatsoenlijk beEindigen, afronden en overdragen van de zaken is lets anders. De wijze waarop onze directeur Benno Reerink, in nauwe samenwerking met onze ondervoorzitter/penningmeester Fons Veer, dat voor elkaar krijgt, verdient reel lof en waardering. Eigenlijk moeten we een ons beetje zorgen maken over de KNMG. Hoe moet die nu verder zonder onze brede sociaalgeneeskundige inbreng? Dat wordt behelpen! De NVAB lijkt er dan wel bij te komen, maar die nam al deel via de LVSG. Er gaat dus alleen maar aft Veel jaren hebben we geprofiteerd van de leden van de LVSG: inhoudelijk, moreel en financieel. Daarvoor onze grote dank. U kunt uw inbreng binnen de KNMG continueren. U kunt dat natuurlijk doen door een lidmaatschap van de LAD. Omdat er nu verwarring is ontstaan over het antwoord op de vraag of sociaal-geneeskundigen ook individueel lid van de KNMG kunnen worden, heb ik een lang gesprek gehad met Ruud Hagenouw, trouw LVSG'er en voorzitter van de KNMG. Her kan dus. Niets staat een individueel lidmaatschap in de weg en om dat te bewijzen, ben ik her ook. Natuurlijk wil ik u wijzen op de rnogelijkheid via de LAD bij de KNMG betrokken te blijven. Als u dit leest is de laatste ALV en de laatste bestuursvergadering voorbij. De bureaus zijn leeg, de rekeningen betaald, alles is geregeld. Her bestuur dankt u voor jarenlang trouw lidmaatschap, betrokkenheid en inzet. We hebben reel bereikt en we gaan in ander structuren hog reel meer bereiken. Bij de LVSG wordt de telefoon niet meer opgenomen. Maar als bet nodig is zullen we elkaar weten te vinden. Ik hoop u allen hog vaak te zien. Punt uit! Dat was het dan.

prof. dr. Henk Rengelink, voorzitter

55 n r . 50 9 15 D E C E M B E R

2000 9 MEDISCH

CONTACT

1811

BESLUIT CCMS NO. 1 - 2000

Meetellen van specialistische kennis en ervaring, verkregen buiten her kader van de opleiding Ingevolge artike113 lid 4 van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten volgt hieronder publicaeie van CCMSBesluit no. 1-2000 van her Centmal College Medische Specialismen inzake meetellen van specialistische kennis en ervaring, verkregen buiten her kader van de opleiding. Her Besluit is goedgekeurd door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 19 juli 2000 en ereedt in werking op 16 augustus 2000. mr. J.C. de Hoog, secreearis Het Centraal College Medische Specialismen, in vergadering bijeen op 5 juni 2000; overwegende dat her onder bepaalde voorwaarden verlenen van een beperkte korting op de duur van de opleiding sinds 1975 (Besluit CC no. 3-1975) mogelijk is; dat de desbetreffende regeling is geactualiseerd bij Besluiten CC no. 6-1993 respectievelijk no. 4-1996; dat ingevolge het inwerking treden van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten op 1 oktober 1998 de op dat moment vigerende Besluiten van de Colleges v66r 1 oktober 2000 dienen te zijn herzien; dat het CCMS in dit kader en ook overigens adviezen respectievelijk verzoeken heeff ontvangen gericht op het aanbrengen van wijzigingen van de bestaande bepalingen; gelet op het advies van de Medisch Specialisten Registratie Commissie; artikel 12 lid 1.c van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; heeft bedoten inzake her meetellen van medisch specialistische kennis en ervaring, verkregen buiten het kader van de opleiding, de volgende bepalingen vast te stellen:

erkende opleidingsinrichting, maar op een an&re wijze, is verkregen dan officieel voor het medische specialisme is vastgesteld; b. Onder meetellen wordt verstaan: bedoelde kennis en ervaring kan, als zij verband houdt met het medische specialisme waarvoor de opleiding zal worden gevolgd, in bepaalde gevallen als gedeeltelijke opleiding voor dat medische specialisme meetellen en tot korting van de opleidingsduur leiden. Artikel 2 (mededeling) De arts die meent dat de door hem verkregen kennis en ervaring kan rneetellen als opleiding voor het medische specialisme waarvoor hij zal worden opgeleid doet daarvan zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen twee weken nadat zekerheid is verkregen over de opleidingsplaats, schriftelijk mededeling aan de opleider.* Areikel 3 (schriftelijk verzoek) a. Tegen het einde van het eerste opleidingsjaar deelt de opleider de MSRC schriflelijk mee of naar zijn mening de gevraagde korting op de opleidingsduur kan worden verleend en doet een voorstel voor aanpassing van het opleidingsschema; b. De opleider vervat de mededeling als bedoeld in lid a van dit artikel in een gezamenlijk met de betreffende assistent-geneeskundige in te dienen verzoek aan de MSRC dat in elk geval bevat: een nauwkeurige omschrijving van de verrichte medische werkzaamheden, gerelateerd aan hetgeen door een assistent-geneeskundige in opleiding gebruikelijkerwijze wordt verricht; de naam van de inrichting(en) waarin en de periode gedurende welke deze werkzaamhe-den zijn verricht; de namen en de functies van de personen onder de leiding en toezicht waarvan de werk-zaamheden zijn verricht; (eventueel) andere gegevens welke het verzoek nader kunnen adstrueren. -

-

-

-

Areikel I (definities) a. Onder medisch specialistische kennis en ervaring verkregen buiten het kader van de opleiding wordt verstaan: kennis en ervaring in een erkend medisch specialisme, welke in Nederland na het artsexamen en voorafgaand aan de opleiding tot medisch specialist in een

1812

ontvangst van het verzoek als bedoeld in artikel 3 terzake een beslissing en deelt deze beslissing schriftelijk mee aan de opleider en aan de assistent-geneeskundige. Het verzoek wordt geacht te zijn ontvangen indien alle voor de beoordeling van het verzoek noodzakelijke stukken zijn ontvangen. Artikel 5 (criteria) a. De korting op de opleidingsduur bedraagt ten minste zes en ten hoogste 12 maanden, een en ander met inachtneming van de stageduren zoals neergelegd in de specifieke opleidingseisen. Indien de kennis en ervaring bestaan uit her verricht hebben van wetenschappelijk onderzoek bedraagt de korting zes maanden, tenzij in de opleidingseisen van het betrokken medische specialisme door middel van een vrij jaar of anderszins bepalingen met betrekking tot een langere periode van wetenschappelijk onderzoek zijn opgenomen. De korting bedraagt ten hoogste de helft van de periode waarin de kennis en ervaring zijn opgedaan. b. Bij opleidingen waarvan de duur vier jaar bedraagt, bedraagt de korting ten hoogste zes maanden. De periode waarin de kennis en ervaring zijn opgedaan dient direct voorafgaand aan de opleiding te hebben plaatsgevonden. Mits voldoende geargumenteerd kan hiervan worden afgeweken. De kennis en ervaring dienen te zijn opgedaan in een erkende opleidingsinrichting. Indien er sprake is van een periode van wetenschappelijk onderzoek kan hiervan worden afgeweken. In het geval dat korting wordt gevraagd voor het vervolggedeelte van een opleiding die aanvangt met een vooropleiding in een ander medisch specialisme, wordt de korting toegekend voor zover het betreft ervaring opgedaan in het vakgebied van de vervolgopleiding.

Het verzoek dient vergezeld te gaan van een verklaring door degene(n) bij wie de werkzaamheden zijn verricht.

* Wanneer hetgaat om een opleiding die bestaat uit een vooropleiding en een vervolgopleiding moet in die en volgende artikelen van die Besluie worden gelezen 'opleiders'.

Areikel 4 (behandeling verzoek) De MSRC neemt binnen drie maanden na

Noot: Waar in dit Besluit staat 'hij, hem', etc. dient tevens te worden gelezen 'zij, haar', etc.

MEDISCH

C O N T A C T ~ 15 D E C E M B E R

2 0 0 0 9 55 nr. 5 0