WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT N U M M E R Het commerciele poldermodel ING neemt meerderheidsbelang in Movir - ROBERT CROMMENTUYN

1076

Geen fouten, geen claims Zes jaar schadepreventiebeleid - F.A.I.M. VAN DEN WILDENBERG C.S.

1079

De regulatie van het lichaamsgewicht Irisdiafanie bij oculair albinisme. De iris is hier diafaan, het pigment ontbreekt aan de achterkant van het regenboogvlies. Het oog is van buitenaf doorlicht (transilluminatie). Bron: A.L. Aandekerk, afdeling Oogheelkunde, StRadboudziekenhuis Nijmegen.

Paradox tussen ideaal en werkelijkheid - ORATIE PROE DR. A.B. STEEPENS

1082

De kern van de palliatieve zorg Hoe diep willen wij gaan? - H.H. VAN DER KLOOT MEIJBURG

1086

Interview met W.G.C. Kok en prof. mr. C.J. van Zeben over het 'Scheidsgerecht Gezondheidszorg' 'We willen stigmatiseren voorkomen - ANSANKONE De verspreiding van hepatitis B RIVM verricht onderzoek naar bronnen en contacten - L.I.M. SMITS en M.J.W.VANDELAAR

1095

Een elektronisch voorschrijfsysteem ETAS: vanpilot tot landelijke implementatie - C.M.VANDERREECS.

1096

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Arts & Net MediSein extra Arbeidsinspectie oordeelt streng Praktijkperikel Ethiek op de helling Boekentoptien Veldwerk de specialist Agenda Voorzitterscolumn LHV

Officieel

54 nr. 31/32 • 13 AUGUSTUS 1999 • MEDISCH CONTACT

1070 1071 1072 1074 1088 1089 1093 1094 1099 1100 1101 1102

1069

mmmmmm

Medisch Contact WeekbbdvandeKNMG tel 030 28 23 911 Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, eindredacteur a.i. R.J.M. lansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. J.W. Tuijn, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B. Verblackt, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N, van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C M . Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] Raad van Advies Medisch Contact I.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts I.H.A.M. van den Bergh, longarts RW. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.R Rijksen Basisvormgeving (. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan I, Postbus 1110 I ^pip3600BCMaars5en ^SBifSiH telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW}; Belgie Brf. 4650 {incl. BTW); buitenland f 378,- {incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-ledenf 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw.W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwiands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245. fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

OPROEP MEDIMETAFOREN

STIPENDIA TER MEULEN PONDS 1999 Het Ter Meulen Fonds (TMF) heeft tot doel het bevorderen van het medisch, biochemisch en biologisch onderzoek in de relatie tot de geneeskunde van de kinderleeftijd. Het steh daartoe stipendia ter beschikking. De aanvrager dient bij voorkeur een jonge arts te zijn, die nog niet is gepromoveerd. Een stipendium wordt in principe verleend voor de periode van een jaar. Deze periode kan eenmaal worden verlengd tot een maximum van 24 maanden. Het onderzoek dient buiten Nederland plaats te vinden. Het gaat hierbij om het verwerven van nieuwe kennis, en niet om voortzetting van werk dat reeds door de kandidaat wordt uitgevoerd. Het in het buitenland opgezette onderzoek dient in Nederland te worden voortgezet. Voor subsidiering komen de reis- en verblijfkosten van de onderzoeker en onder bepaalde omstandigheden die van gezinsleden in aanmerking. Verder biedt het TMF de mogelijkheid tot het aanvragen van subsidie voor (kortdurende) werkbezoeken. Het onderzoek moet plaatsvinden vanuit een klinischwetenschappelijke vraagstelling. De voorkeur gaat uit naar projecten op het gebied van de humane ontwikkelingsbiologie of van de developmental pathophysiology. Als omschrijving kan

bier gelden: de studie van de normale en gestoorde groei en de ontwikkeling van het menselijk organisme, aan de mens zelf of door middel van aangepaste diermodellen, waarbij morfologische, biochemische en functionele aspecten aan de orde kunnen komen. Onder deze omschrijving valt ook de kennis van het normale en het gestoorde zenuwstelsel en het gedrag van het jonge kind. Endogene en exogene factoren die de groei en ontwikkeling beinvloeden, zoals genetische en hormonale factoren en voeding, kunnen hierbij worden betrokken.

Medici en andere zorgverleners maken in hun communicatie met de patient bevvoist of soms ook onbewust gebruik van beeldspraak om zo een ingewikkeld ziektebeeld, de gevolgen ervan, een bepaald onderzoek of de voorgestelde behandeling uit te leggen. Deze metaforen worden door Drs. Cathy C. van Beek geinventariseerd, met de bedoeling ze te bundelen en uit te geven. Ook zijn er nogal wat metaforen en anekdotes over medische specialismen zelf. Zo wordt een uroloog wel eens getypeerd als een loodgieter. Ook dit soort materiaal is welkom. Inzenders kunnen De sluitingsdata voor aanvragen metaforen insturen van eigen dan wel van een ander speciazijn op 1 maart en 1 September lisme of (para)medisch beroep. van iederjaar. Voor aanvraagVan degenen die een bijdrage formulieren en nadere inlichleveren, wordt de naam vermeld tingen over het stipendium: in het uit te geven boekje onder Secretariaat Commissie het kopje 'Met dank aan'. Als Geneeskunde, Koninklijke daarop geen prijs wordt gesteld, Nederlandse Akademie van Wetenschappen, Postbus 19121 moet dit van tevoren kenbaar worden gemaakt. Als de naams1000 GC Amsterdam, vermelding wel op prijs wordt getel. 020 551 0763, steld, is het belangrijk dat de ine-mail: [email protected] zenders hun naam en titulatuur opgeven zoals zij dat in het boekwerkje wUlen zien opgenomen.

Ai

.-^'^Nw

N^ > ^ M

iK

>K N^ > ^ r*-^

11II111 rco tia !2] t a 52 til [2!

Illllll

• n • • • n •

U kunt uw bijdrage, ook al is het er 'maar' een, sturen aan: Drs. Cathy C. van Beek, MCM, Directeur Patientenzorg Sint Maartenskliniek, t.a.v. het Directiesecretariaat, Postbus 9011, 6500 GMNijmegen of via e-mail: [email protected]

Oplage 31.500 I ..

„ .

^'"'Wg.v.r.v.rbon. P S ^ Groep ullQcver* HOD

IhM

Druk ^ ^ ^ 1 Tijl Offset. ZwoUe S I \ De redactie is onafhankelijk en v^'erkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. ©1999, KNMG Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemniing van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszinsopenbaarte maken of te verveelvoudigen.

AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot 1.200 woorden (2 biz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorde {3 biz. MC), inclusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en geen eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Voorzie tabellen, schema's enfigurenvan een hondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

ISSN 0025-8245

1070

M E D I S C H CONTACT • 13 A U G U S T U S 1999 • 54 nr. 31/32

HOfJfOtfOACllOWIl Ben V.M. Crul

Corona Als bij de omslagfoto van deze MC had gestaan dat het om een opname ging van de zonsverduistering van afgelopen woensdag, zouden heel wat leken ons hebben geloofd. Prachtige corona toch? Bent u nog gaan kijken in wat zuidelijker oorden? Hopelijk kunt u dan deze regels nog lezen, want u heeft natuurlijk - net als ik - ook te laat geprobeerd om een eclipsbrilletje te bemachtigen. Ondanks alle waarschuwingen van onze coUega-oogartsen, die de bui al zagen hangen: voile spreekuren met patienten die allemaal wat wazig zijn gaan zien.

blijkt uit het artikel van Van den Wildenberg c.s. Terwijl velen vinden dat het in Nederland met de claims voor letselschade dezelfde kant opgaat als in Amerika, blijkt de realiteit gelukkig anders: in de bij MediRisk aangesloten ziekenhuizen is het aantal claims in zes jaar stabiel gebleven. Blijkbaar is hier dus (nog) geen emplooi voor de advocaten die bij de ziekenhuispoort onder de condities van no cure, «o pay informeren of er echt niets is misgegaan. Vooral de snijdende specialismen moesten weliswaar voor dit relatieve succes fors investeren, maar tot aller tevredenheid. N o u ja, misschien niet tot tevredenheid van die advocaat.

W

at betreft preventieve maatregelen voor onze eigen gezondheid staan wij artsen meestal niet op de eerste rij. We blijken evenveel te roken als de gemiddelde Nederlander en wat alcoholconsumptie betreft zijn we ook niet bepaald een voorbeeld. (Corona is overigens ook te drinken en te roken). Mocht de gezondheid zodanig worden geschaad dat (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid ons lot is, dan weten we sinds kort dat ING de gelden daarvan is gaan beheren en de premies voortaan bepaalt. En die zuUen zeker stijgen, dames en heren premiebetalers. Schrik dus niet bij de volgende acceptgiro. Jan Nijssen, de verantwoordelijke man bij ING, windt daar verderop in dit nummer geen doekjes ; •.';..." •o, om. Ook niet wat betreft de slaaskans '• I."':"'"'. •• van de behandeling van burnout, stijger ; -i"-•_.<..'.•; met stip als oorzaak van arbeidsongeI' :ii'-\"''schiktheid bij arisen.' Hij is er optimistisch over, maar hij h o o p t daarbij wel o p steun van de beroepsorganisaties. Zou hij bedoelen dat ING zich ook aaat bemoeien met de niet-medische, demotii ..•.:!;_.••..1.':. verende aspecten van het artsenvak? Ik wacht met spanning af en ben ook benieuwd of en hoe elke beroepsorganisatie in de startblokken staat o m de (potentiele) arbeidsongeschiktheid van haar leden te lijf te gaan. De column van LHV-voorzitter Roeland van Velzen geeft goede h o o p .

M

ogelijk kan het Scheidsgerecht Gezondheidszorg ook een claimreducerende invloed h e b ben. Zoals zijn voorzitter prof. mr. C.J. van Zeben het zorgelijk uitdrukt: 'Het lijkt een wonder dat mensen nog heelhuids van de operatietafel opstaan, zoveel conflicten.' En ex-NVZ-voorzitter en n u arbiter bij het Scheidsgerecht, coUega W.G.C. Kok over individualisme onder artsen: 'Wat is n u de clou van goede kwaliteit? Dat artsen goed k u n n e n samenwerken. Wij hebben geen slechte chirurgen, maar wel chirurgen die niet k u n n e n samenwerken.' Dat ziekenhuizen waar een prettige, oplossingsgerichte sfeer heerst, het scheidsgerecht meestal links k u n n e n laten liggen, geeft te denken. Of ze ook m i n d e r claims I aan h u n broek krijgen, weet ik niet. Het •. •.; . ;

H

0\

f hun tevredenheid zal toenemen als ook de medisch speciarif^-.: listen zich - zoals met de minister in de meerjarenafspraken is af:..• X . .. J gesproken - massaal bekeren tot de computer en het elektronisch voorschrijfsysteem, valt te betwijfelen. De fmanciele besparingen daarvan bij de huisarts zijn door haar al ingecalculeerd. Huisarts Johanna Priester is er blijkens haar ingezonden brief nog steeds niet van gecharmeerd. Zij wil geen dokter zijn die alleen maar naar het scherm zit te turen in plaats van met de patient te communiceren. ICT, informatie - en communicatietechnologie - het toverwoord voor de toekomst - staat de warme dokter communicatief soms danig in de weg.

'k^^P:^

eeft de 'Onderlinge' bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering het loodje gelegd, de Onderlinge Aansprakelijkheidsverzekering voor Ziekenhuizen MediRisk mag van een succes spreken, zo

zou mij niet verbazen. O o k patienten hebben die sfeer meestal snel in de gaten.

Referenties I. SmetsEMA, VisserMRM, HaesJCJMde. Burnout onder specialisten neemttoe. Medisch Contact 1999: 54 (29/30): 1048-51.


1071

Nieuws - Sprdvy - Nachrichten - Izvestie - Nouvelles - News - Noticias - Haber

MEOI APPENDICITIS ZONDER ONTSTEKING

B

ij patienten die onder het mes gaan vanwege een vermeende blindedarmontsteking, blijkt 15 tot 25 procent van de verwijderde appendices niet ontstoken. Dat melden Zwitserse en Italiaanse artsen in The Lancet (7 augustus). De onderzoekers analyseerden zestien appendixmonsters van patienten met een vermeende acute blindedarmontsteking en vijftien monsters van patienten met een niet-acute vorm (klinische tekenen van acute appendicitis, maar zonder ontsteking) en vergeleken die met zestien controle-exemplaren. De analyse bracht aan het licht dat de patienten met abdominale pijn, maar zonder ontsteking van de appendix, in vergelijking meer zenuwvezels hadden die sterk reageerden op neuropeptides in de appendices. De onderzoekers concluderen dat dit type appendicitis, neuroimmuun appendicitis, een 'op zichzelfstaande pathologische entiteit' is. Appendicitis is de meest voorkomende ziekte van het abdomen waarvoor een spoedoperatie nodig is. Zo'n 6 procent van de mensen ondergaat een blindedarmoperatie. << BV

KWART OORLOGSVLUGHTELINGEN HEEFT TRAUMA

E

en op de vier volwassenen die tijdens de oorlog uit Bosnie-Herzegovina vluchtten, heeft te kampen met een

KINDEREN EN PIJN

P

asgeboren kinderen die pijnlijke of anderszins stresserende behandelingen ondergaan, vertonen op iets oudere leeftijd een veranderde respons op pijnprikkels en een overmatige fysiologische reactie op stress. Dat zeggen Amerikaanse onderzoekers in het deze week verschenen Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics.

functionele handicap als gevolg van ernstige psychische klachten. Dat is gebleken uit een onderzoek van de Harvard Medical School dat werd gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association van 4 augustus. In 1996, een jaar naar het vredesakkoord van Dayton, ondervroegen de Amerikaanse onderzoekers 534 volwassen bevvfoners van het vluchtelingenkamp Varadzin in Kroatie. Van de ondervraagden rapporteerde 25,5 procent een functionele handicap. Vluchtelingen die zowel ernstige depressieve klachten als een posttraumatische

Zo bleken premature kinderen die in de neonatale intensive care unit waren blootgesteld aan verschillende pijnlijke stimuli minder gevoelig voor alledaagse pijn op een leeftijd van 18 maanden. Daarentegen reageerden besneden jongetjes sterker dan niet-besneden jongetjes op de pijn veroorzaakt door een routinevaccinatie op een leeftijd van vier tot zes maanden. Het is onzeker of zeer jonge kinderen zich pijnlijke voorvallen daadwerkelijk kunnen herinneren. 'We vermoeden dat herinnering aan pijnprikkels in ieder geval op een biologisch niveau wordt vastgelegd', aldus een van de onderzoekers. In hetzelfde tijdschrift onderstreept ander onderzoek het belang van slaap voor kinderen met pijnlijke, chronische aandoeningen. Zo is er toenemend bewijs voor de veronderstelling dat slaap de effecten van allerlei soorten chronische pijn en andere stresserende prikkels op het immuunsysteem verzacht. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat kinderen die langere tijd slecht slapen op latere leeftijd meer kans hebben op chronische pijnklachten.« HM

stress-stoornis (PTSS) hadden, bleken twee keer zo vaak last te hebben van lichamelijke beperkingen als degenen zonder psychische klachten. De mate waarin mensen waren blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen, zoals bombardementen en beschietingen door sluipschutters, bleek van invloed op het optreden van functionele beperkingen. Degenen die vijf of meer schokkende gebeurtenissen meemaakten, hadden een twee keer zo grote kans op een handicap als mensen die twee keer of minder in bedreigende situaties terechtkwamen. Opvallend genoeg bleken degenen die

meer dan zes traumatische gebeurtenissen meemaakten minder vatbaar voor klachten achteraf Volgens de onderzoekers komt dat waarschijnlijk omdat in deze groep soldaten zijn oververtegenwoordigd. Militairen kunnen door hun training waarschijnlijk beter omgaan met oorlogservaringen. 'Dit onderzoek toont aan dat hulporganisaties zich beter moeten realiseren dat goede geestelijke gezondheidszorg een belangrijke voorwaarde is voor een succesvoUe wederopbouw van landen die door oorlog zijn getroffen', aldus onderzoeksleider Richard MoUica. « RC

MEDISCH CONTACT • 13 AUGUSTUS 1999 • 54 nr. 31/32

WORMENEITJES TEGEN DARMINFECTIES

H

et is misschien niet het meest smakelijke medicijn, maar het lijkt wel erg effectief. Amerikaanse wetenschappers van de universiteit van Iowa zijn verbaasd over het effect dat het drinken van een cocktail van wormeneitjes heeft op darminfecties. De onderzoekers geloven dat de toename van aandoeningen als de ziekte van Crohn wordt veroorzaakt door de afwezigheid van intestinale parasieten, Aan een eerste onderzoek namen slechts zes mensen deel, maar de resultaten zijn volgens de onderzoekers zo opzienbarend dat ze dit najaar nog willen beginnen met een groots opgezet vervolg. De zes patienten dronken eitjes, die vervolgens uitkwamen en zich ontwikkelden tot parasitaire wormen. Deze wormen kunnen een paar maanden overleven in de darmen, maar reprodu-

ceren zich niet. Na twee tot drie weken verdwenen de symptomen bij vijf van de zes patienten geheel en bleven weg voor ongeveer een maand. Onderzoeksleider Joel Weinstock vermoedt dat er een samenhang is tussen de groei van het aantal patienten met darminfecties en de afname van intestinale worminfecties. 'Voor honderdduizenden jaren heeft de mens geleefd met wormen in het maagdarmkanaal. Ons immuunsysteem is aan hun aanwezigheid gewend geraakt.' Zonder parasieten zou het immuunsysteem eerder witte bloedcellen zoals macrofagen tot hogere activiteit aanzetten, meent de onderzoeker in New Scientist (7 augustus). « BV

derlands probleem (zie ook rubriek MediSein eXtra, biz. 1089). Uit een onderzoek onder Britse algemeen chirurgen (BBC-news, 3 augustus) blijkt dat driekwart twee keer zoveel uren draait als contractueel is vastgelegd. Daarnaast runnen velen van hen ook nog een prive-praktijk. Voornaamste oorzaken van de toegenomen werktijden: een sterk stijgende zorgvraag en een veelheid aan opleidings- en managementverplichtingen. De Britse vereniging van chirurgen spreekt van kapitaal- en kennisverUes nu blijkt wat de tol is van de werkdruk; de kwaliteit van de zorg komt in gevaar en tal van artsen gaan, opgebrand als ze zijn, vroegtijdig met pensioen. << HM

BRITSE CHIRURGEN WERKEN TE LANG

SUPERMANNETJE

D

at er in ziekenhuizen soms te lang wordt gewerkt, is geen specifiek Ne-

V

aders die hun spieren willen ontwikkelen en daarvoor een creme gebruiken die testosteron bevat, kunnen maar beter niet met

'Voc^ÂT m ?e. nei6. VAC^ MMR ve.

to \ni6W^ Pie.

flAspiu-y

'-eh-


\^

hun kinderen gaan stoeien. De kans bestaat dat hun kroost een merkwaardige metamorfose ondergaat, zo blijkt uit een casus die de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill vorige week wereldkundig maakte. Een jonge vader had een jaar lang een dergelijke creme gebruikt. Tijdens stoeipartijen met zijn tweejarig zoontje was wat testosteron diens huid binnengedrongen. Het jongetje ontwikkelde ten gevolge daarvan schaamhaar, een mUde vorm van acne in het gezicht en een vergrote penis. Bovendien bleek het kind tweemaal zoveel testosteron in zijn bloed te hebben dan normaal is voor zijn leeftijd. Volgens een behandelend arts was er geen sprake van opzet. Hij stelde vast dat het 'supermannetje' na een paar maanden grotendeels van zijn symptomen was verlost. << HM

OORINFECTIES DOOR ROKEN TIJDENS ZWANGERSCHAP

V

rouwen die tijdens de zwangerschap roken, verhogen daarmee de kans dat hun kind een oorinfectie krijgt. Australische onderzoekers rapporteren dat in de recentste editie van Pediatrics (1999, 104). Het risico nam toe met de intensiteit van het rookgedrag. Kinderen van moeders die 1 tot 9, 10 tot 19 en meer dan 20 sigaretten per dag rookten, hadden respectievelijk 60, 260 en 330 procent meer kans op een oorinfectie. Het onderzoek werd uitgevoerd bij kinderen van 8.500 Australische vrouwen. De leeftijd van de kinderen varieerde van nul tot vijf jaar. De onderzoekers vermoeden dat roken interfereert met de ontwikkeling van het immuunsysteem, waardoor het risico op infecties wordt verhoogd.« HM

BRIEVEN

«

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze ondersdirijft. De redactie behoudt zich het reclit voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaal 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Arts en recht De spanning tussen de arts met primair de zorgplicht en de jurist met 'waarheidsvinding' als voornaam doel is een voortdurende bron van conflicten. Het is jammer dat deze discussies nogal eens in de rechtszaal plaatsvinden op een manier die niet het niveau haalt dat noodzakelijk is voor een goede behandeling. In 1984 is door een groep Eindhovense psychiaters bevochten dat een psychiater deal uitmaakt van een tuchtcollege als er een psychiatrisch probleem speelt. De kritiek op de Medische Tuchtcolleges, zoals recent geuit in Medisch Contact, onder andere door onze (ex-)voorzitter heeft nu tot een nieuv^fe tactiek geleid bij advocaten: de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)problematiek gaat naar de gewone rechter. Een goedwillende rechter, onbekend met de buitengewoon ingewikkelde psychiatrische problematiek, is dan totaal niet in staat deze te overzien. De regels zijn ook extreem onduidelijk. De WGBO is immers een raamwet en bijvoorbeeld over de psychiatrische problematiek met geheel andere vraagstelling (en defmities), met begrippen als therapeutische exceptie, overmacht en conflict van plichten is in de Tweede Kamer totaal niet uitgediscussieerd. De afwezigheid van een deskundige bij de rechtbank (totaal niet verwacht na de afspraken van 1984) leidt tot dezelfde problemen als vijftien jaar geleden. Als justitie vaker tot deze aanpak overgaat (en dit is te verwachten), moet er

door de KNMG worden opgetreden in de richting van de top van justitie. Overigens zou een vaste overlegcommissie tussen KNMG en justitie in verband met grensproblematiek zeer zinvol kunnen zijn (inclusief een meldpunt). Dat een rechtbank het niet tot haar taak rekent om voorhchting te geven over de procedure zou overigens de eerste klacht zijn van iemand die vindt dat de WGBO teruggaat op grondrechten welke ook gelden voor justitie-instelhngen. Eindhoven, met 1999 J.L.M.VANDERBEEK

Lang leve de groene kaart! De computer is een prachtig hulpmiddel. Toen ik twee jaar geleden een niet-geautomatiseerde praktijk overnam, was een van de eerste projecten het opzetten van een database. Ik had een adressenbestand nodig, maar wilde niet overhaast een huisartsinformatiesysteem (HIS) kiezen. Langzamerhand zie ik echter niet meer in waarom we eigenlijk zo nodig alles met dat prachtige, maar ook wel erg machtige en verleidelijke hulpmiddel zouden moeten doen. Er zijn te veel 'handige' mogelijkheden verzonnen, terwijl sommige voor de hand liggende zaken een probleem blijken te vormen. Voeg daarbij de verhalen van coUega's over wat er nu weer is misgegaan, de enorme tijdinvestering die nodig is en blijft (zie De Huisarts, april '99), het millenniumprobleem, en de klachten van patienten over de dokter die alleen maar naar

het scherm zit te turen. Ook de uitdraaien die ik van geautomatiseerde coUega's ontvang, vind ik vaak niet erg overzichtelijk: alles ziet er hetzelfde uit. Moet ik daarvoor tienduizend gulden per jaar betalen? Nee, laat mij de groene kaart maar houden, en met de hand recepten schrijven. Een gezinsmapje in de hand, waar je een geboortekaartje of een voorlopige ontslagbrief even in kunt bewaren. Waarin je onopvallend kunt spieken hoe een kind ook weer heet, of tijdens een gesprek snel lets kunt opkrabbelen. Een kaart die je in je tas kunt stoppen, of op een 'doe-stapeltje' kunt leggen. Een kaart die aan z'n handschriften een geschiedenis laat zien. Toegegeven, ik moet het Farmacotherapeutisch Kompas nog al eens raadplegen, omdat ik niet automatisch wordt gewaarschuwd voor interacties of doseringsfouten. En ik heb geen wetenschappelijke aspiraties, maar voel me meer ambachtsvrouw. Bovendien heb ik een goed leesbaar handschrift (zelden vragen van apothekers). Veel coUega's zouden niet meer zonder HIS wiUen en/of kunnen. Prima, maar hoef ik alsjebUeft niet mee te doen? Hoeveel coUega's gaan overstag omdat het nu eenmaal moet? Mag hardop worden gezegd dat de automatisering misschien toch hier en daar haar doel voorbij schiet? Zijn er meer mensen zoals ik die hebben besloten niet mee te doen met de wedloop? Kunnen we voorkomen dat het gebruik van een HIS verplicht wordt? Ik stel reacties zeer op prijs. Den Haag, juli 1999 JOHANNA PRIESTER, huisarts

Advertenties alternatieve genees- en behandelmethoden Vblgens het Redactiestatuut van Medisch Contact, het officiele ledenorgaan van de KNMG, is het opnemen van advertenties voor alternatieve genees- en behandelmethoden toegestaan. Protesteren daartegen lijkt dus Don Quichotterie, maar toch zijn er ongetwijfeld veel leden van de KNMG voor wie het nooit went. Niet aUeen ondergetekende behoort tot die categorie, maar ook collega De Jong, afgevaardigde van de Afdeling Leiden, deelt die afkeer en nog in de Algemene Vergadering van 19 maart 1996 (MC nr. 51/1996, blz.83I) bracht hij zijn bezwaren naar voren. Bierens wees hem erop dat weigeren van dergelijke advertenties, die volgens De Jong het imago der KNMG schaden, financiele consequenties zou hebben. Voorzitter Lanphen brak destijds de discussie over dit onderwerp af door te wijzen op een verklaring van het Hoofdbestuur (HB) daarover, die 'op niet te lange termijn'

Rectificatie In het artikel 'FTTO klaar voor de start' in MC nr. 26, biz. 964 is helaas een fout geslopen. Wij hebben verzuimd onder de tussenkop 'Plan van aanpak FTTO' de KNMG te vermelden als deelnemer aan de werkgroep die het plan van aanpak heeft opgesteld. F.B.M. SANDERS, voorzitter Orde van Medisch Specialisten


zou komen. Het kan zijn dat ik hem heb gemist, maar wanneer is die stellingname bekendgemaakt en hoe is die uitgevallen? Deze vraag kwam bij mij op toen ik, bladerend in MC van 16 juli 1999, werd geconfronteerd met een paginagrote advertentie van de homeopathische fabrikant VSM, die kandidaten opriep voor de Arij Vrijlandt Onderscheiding, toe te kennen aan iemand die zich buitengewoon verdiensteUjk heeft gemaakt voor de homeopathic. De inhoud contrasteerde sterk met de inhoud van het enkele weken eerder met MC meegezonden GeneesmiddelenbuUetin, waarin na een uitputtende search van de wetenschappelijke literatuur werd vastgesteld dat homeopathie niet meer is dan placebotherapie. Mag ik, puttend uit hetzelfde MC-nummer, een extra argument inbrengen om aan die advertenties - die ons een paar beschamende zilverlingen opleveren - een einde te maken? In zijn naschrift bij de ingezonden brief van Wiechers (MC nr. 27/28, biz. 987), die zich beklaagde over de woordkeuze van MC die zich tegenwoordig meer op de geinteresseerde leek dan op artsen lijkt te richten, schreef hoofdredacteur Crul dat die indruk niet geheel onjuist was: MC is toegesneden op een brede doelgroep, ook paramedici en beleidsmedewerkers moeten het kunnen begrijpen. Alleen al om te voorkomen dat bij die geinteresseerde leken de indruk ontstaat dat alternatieve geneeswijzen door de KNMG voUedig geaccepteerd zijn, zouden deze advertenties natuurlijk moeten worden geweigerd. Want zo ernstig is de situatie nog niet. Misschien toch iets om weer eens te

agenderen op een Algemene Vergadering van de KNMG?

'DUBBELNUMMERS' MC

Hoorn, juli 1999 C.N.M. RENCKENS, vrouwenarts

Dit Medisch Contact is het derde van vier 'dubbelnunimers'. Ons tijdschrift zal de komende tijd nogeenmaal om de veeriicn dagen verschijnen: MC nummer 33/34 op 27 augustus.

Wachten bij het tuchtcollege

Vanaf3 September (nr. 35) komt MC weer wekelijks uit.

Een jonge vrouw pleegt zelfmoord. Afschuwelijk. Haar ouders dienen tegen mij, haar huisarts, en de behandelend specialist klachten in bij het regionaal tuchtcollege. Zoals wij hadden verwacht, worden wij onomwonden vrijgesproken. De uitgebreide vonnissen bevatten geen woord van kritiek op ons handelen. Integendeel zelfs, zo staat er te lezen: 'volstrekt aanvaardbaar gehandeld' en 'geen reden voor kritiek'. Desalniettemin gaan de ouders in hoger beroep. Projectie van hun schuldgevoel is waarschijnlijk de drijfveer. Behoorlijk ergerniswekkend, vooral omdat het weer zo lang gaat duren. Want in de juridische wereld wordt nou niet direct met onstuimige voortvarendheid gewerkt. Zo lag er tussen klacht en uitspraak bij het regionaal tuchtcollege een periode van dertien maanden! Het tuchtcollege is er debet aan dat dit zo lang duurde: tussen het versturen van de dupliek en de rechtszaak zat

een loze periode van vijf maanden. En aan het einde van de rechtszitting werd ons nuchter medegedeeld: uitspraak over twee maanden. Toen het langer dan twee maanden bleek te duren en ik bij de coUege-administratie naar de gang van zaken informeerde, werd ik op Kafkaachtige wijze afgepoeierd met 'daar kunnen wij niets van zeggen, u dient af te wachten'. Van zo'n rechtszitting word je overigens ook niet vrolijker. Vooral niet als je de advocaat van de tegenpartij, niet gehinderd door enige medische kennis en veel fatsoen, zijn verhaal vol foute vooronderstellingen en verdachtmakingen hoort vertellen. En nu in het hoger beroep krijgen wij deze hele ellende nog een keer over ons been. Eerst een of twee verweerschriften schrijven. Dan begint het lange wachten totdat wij een vrije dag mogen opnemen om naar Den Haag te gaan voor een louterende day in court.

De kop eraf Reactie op Medisein 'Artsen waarschuwen voor dode Siangan (MC nr. 27-28/1999 biz. 985) In Ghana waar ik van 1953 - 1962 werkzaam was, was het gewoonte van de bevolking om als ze op hun pad een dode slang zagen, deze de kop af te snijden. Toen ik een slang had doodgereden, moest ik van een Ghanese passagier stoppen om dit ritueel te voltrekken. Desgevraagd bleek ook deze Ghanees te geloven dat de dode slang nog kon bijten. Het ging hier niet om ratelslangen; de gevaarlijkste slang in Ghana is de puffadder.

Alles bij elkaar genomen, kan dit hoger beroep volgens vele ervaringsdeskundigen nog jaren gaan duren. Voor mij is dit stomvervelend, maar ook voor het rouwproces van klagers geloof ik niet dat dit gunstig is. Wat moet er dan veranderen? Mijns inziens in ieder geval drie zaken. Ten eerste dient tussen klacht en uitspraak zes maanden te zitten. Volgens Het Verdrag van Rome dient dit soort procedures binnen een redelijke termijn zijn beslag te krijgen en zijn zaken die meer dan een jaar duren toch echt uit den boze. In de tweede plaats moet de arts die wordt vrijgesproken in ieder geval het recht krijgen om bij klagers de onkosten, ook in tijd, te kunnen declareren. In de derde plaats dienen ook klachten over zaken met dodelijke afloop na een vooronderzoek geseponeerd te kunnen worden. Klagers kunnen dan eventueel naar andere hulpverlenende instanties worden doorverwezen. De KNMG moet hieraan hard en met overtuiging gaan werken, aangezien het ongenoegen onder artsen over het vrijblijvend geklaag van patienten bij klachtencommissies en tuchtcoUeges enorm groot is. Want ondanks alle discussies die zich rond het tuchtrecht hebben afgespeeld, is er nog steeds niets veranderd en is eigenlijk iedereen ontevreden. Tilburg, juni 1999 J. HILBINK, huisarts

Amersfoort, juli 1999 J.D. VERVOORN, specialist algemene gezondheidszorg 54 nr. 31/32 • 13 AUGUSTIUS 1999 • MEDISCH CONTACT

1075

mummm

HET COMMERCIELE POLDERMODEL ING neemi meerderheidsbelan^ in Movir Van oudsher hadden artsen hun arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en pensioenen in eigen beheer. Commerciele aanbieders van deze voorzieningen verstevigen echter de greep op de artsenmarkt, zoals onlangs weer bleek met de deelname van ING in verzekeraar Movir.

ROBERT CROMMENTUYN

V

oor arbeidsongeschiktheidsverzekeraar Movir was 1998 een desastreus jaar. Tegenover de premie-inkomsten van 208 miljoen gulden - opgebracht door 36.000 polishouders - stond een verlies van bijna 120 miljoen gulden. Belangrijkste oorzaak: de sterke stijging van bet aantal arbeidsongeschikte huisartsen en specialisten. Begin dit jaar verhoogde Movir daarom de premies met 20 tot 30 procent. Dat bleek echter onvoldoende om bet hoofd boven vâter te houden en de verzekeraar ging daarom noodgedwongen op zoek naar een sterke financiele partner. Half juli werd bekend dat fmanciele gigant ING voor 70 procent eigenaar wordt van Movir. Daartoe wordt de 'onderlinge' omgezet in een NV. De overige 30 procent blijft in handen van een eveneens nieuw op te richten vereniging Movir, vâarvan de polishouders lid zijn. De overname levert een fmanciele injectie op die de continuiteit van de verzekeraar waarborgt en die de ontwikkeling van nieuwe preventiemaatregelen voor arbeidsongeschiktheid mogelijk maakt. Het partnership tussen Movir en ING is tevens een strategische stap. De ontwikkeUngen in de markt vragen om een aanbod van een breder productenpakket aan een bredere doelgroep. LANGE-TERMIJNSPELER

Namens ING was Jan Nijssen, Ud van het

1076

bestuur ING Nederland, verantwoordelijk voor de overname. Beide partijen zijn volgens Nijssen niet over een nacht ijs gegaan: 'De adviseur van Movir heeft verschillende partijen benaderd en uiteindelijk is voor samenwerking met ING gekozen. Daarbij heeft in de eerste plaats een rol gespeeld dat ING een lange-termijnspeler is. Wij gaan niet voor de winst in het eerste kwartaal, maar kijken verder vooruit. Ook heeft meegespeeld dat we ruime ervaring hebben in de gezondheidszorg, van oudsher via Nationale-Nederlanden en door de eerdere overnames van Artsen Onderlinge

^Het verhogen van de premie is onontkoombaar' (nu AO Artsen-Verzekeringen) en ApoUonia (pensioenen levensverzekeraar voor medici) en via ING Medinet, een fmancieel kenniscentrum voor de zorgsector. Bovendien zijn artsen natuurlijk niet de enige beroepsgroep met burnout. Via onze andere takken die actief zijn op het gebied van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen hebben we daarover een schat aan informatie in huis.' Voor Movir is de ratio achter de transactie duidelijk, het bedrijf stond immers met de rug tegen de muur. De

overwegingen van ING om deel te nemen in een nu verliesgevende onderneming zijn vooral strategisch van aard. Nijssen:' Wij weten dat Movir het afgelopen jaar fors verlies heeft geleden. Het probleem is natuurlijk dat zij een product hebben waarvan de schadelast in het afgelopen jaar sterk is toegenomen. Wij zagen al langer aankomen dat Movir keuzen moest maken. Een bedrijf dat van een product afhankelijk is, is te kwetsbaar.' Volgens Nijssen zijn de vooruitzichten voor Movir aanzienlijk verbeterd door de overname. De belangen van de polishouders zijn veiliggesteld en op termijn kan worden gewerkt aan het verbreden van de doelgroep naar andere vrijgevestigden, zoals advocaten en notarissen en aan een uitbreiding van het productaanbod. Nijssen: 'Klanten stellen het in toenemende mate op prijs wanneer hun financiele adviseur een compleet dienstenpakket kan aanbieden. Dus niet alleen arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, maar bijvoorbeeld ook pensioenopbouw, risicodekking, praktijkfinanciering, private banking en vermogensbeheer.' Nijssen erkent dat de arbeidsongeschiktheidsproblematiek voor artsen niet van vandaag op morgen zal verdwijnen. Volgens hem is de belangsteUing voor burnout echter sterk gegroeid en nemen de mogelijkheden voor preventie en voor individuele reintegratie een enorme vlucht. 'Er is steeds meer bekend over de vroege symptomen van burnout en het


Drs. J.A. Nijssen van ING: 'Wij nodigen ook de beroepsverenigingen uit tot partnerships'

blijkt dat hoe eerder je ingrijpt, hoe beter de slaagkans voor behandeling is. Wij verwachten dan ook goede resultaten te kunnen boeken in de toekomst.' Desondanks voorziet Nijssen een verdere stijging van de arbeidsongeschiktheidspremies voor arisen. 'De schadelastontwikkeling bij Movir is dusdanig dat - afgezet tegen de premie-inkomsten - het verhogen van de premie onontkoombaar is.' HET BESTE VAN TWEE WERELDEN

Juist op dit punt moet het minderheidsbelang van de vereniging Movir zijn waarde bev^'ijzen. Het is immers langs die route dat artsen invloed zullen kunnen uitoefenen op het preventiebeleid dat er voor hen v\rordt ontwikkeld. Dat ING iiberhaupt een minderheidsbelang overlaat aan de vereniging Movir is bepaald geen gebruikelijke stap, zo beaamt Movir-directeur jonkheer W. de

Brauw: 'In de verzekeringssector luidt het devies meestal: total control! Volgens hem siert het ING dat die het belang heeft ingezien van een directe participatie door de beroepsgroep. Volgens De Brauw biedt de nieuwe combinatie het beste van twee werelden. 'Aan de ene kant is het solvabiliteitsprobleem opgelost doordat we nu een sterke 'moeder' hebben, aan de andere kant blijven het principe en het karakter van de 'onderlinge' behouden in de vereniging Movir.' Met de inbreng van de vereniging Movir zijn de grenzen van het participatiemodel voor ING echter nog niet bereikt. 'Wij nodigen ook de beroepsverenigingen uit tot partnerships, zowel in Movir als in AO Artsen-Verzekeringen, onder andere om in dat verband samen met ING te bezien hoe we door preventie en door aandacht voor reintegratie de toename aan arbeidsongeschiktheid onder artsen kunnen afremmen', aldus


Nijssen. Het is volgens hem niet aan ING om daarin een leidende rol te spelen. 'Voor ons geldt toch: schoenmaker blijf bij je leest.' Hoe dat partnership er precies gaat uitzien, is nog onduidelijk. ING laat alle mogelijkheden open, inclusief de optie voor de beroepsverenigingen een minderheidsaandeel te nemen in de nieuwe combinatie. Volgens Movir-directeur De Brauw is het echter onwaarschijnlijk dat beroepsverenigingen als de LHV en de Orde van Medisch Specialisten een aandeel zullen nemen in ING/Movir. Al sluit hij niet uit dat andere partijen, zoals de Stichting Bedrijfspensioenfondsen Artsen of de WAA, dat wel zullen doen. Voor de LHV en de Orde voorziet De Brauw eerder een 'lidmaatschap' van de vereniging Movir. 'De besprekingen moeten nog plaatsvinden over hoe de samenwerking het best gestalte kan krijgen. Maar een van de reele mogelijkheden zou zijn dat de beroepsverenigingen commissarissen leveren.' Naast commissarissen zouden de artsenorganisaties vooral ook ideeen moeten leveren. 'De financiele armslag die we nu hebben verworven, willen we inzetten voor nieuwe activiteiten voor de preventie van arbeidsongeschiktheid. We hopen en verwachten dat de beroepsorganisaties daarvoor projecten indienen.' Al met al is De Brauw bijzonder content over de ontstane constructie, die hij naar eigen zeggen vorig najaar tijdens een wandeling bedacht. 'Movir blijft een volledige overname bespaard, de financiele toekomst is veiliggesteld en de invloed van de artsenorganisaties op het beleid wordt groter dan ooit tevoren.' Nijssen meldt in dit verband dat ING dezelfde constructie desgewenst ook wil toepassen op AO ArtsenVerzekeringen. Hij staat dan ook positief tegenover verkennende gesprekken in deze richting met alle medische beroepsgroepen. Verder is het is volgens Nijssen waarschijnlijk dat er een zekere vorm van samenwerking tussen Movir en AO Artsen-Verzekeringen zal komen nu zij een 'moeder' hebben. 'Beide organisaties zijn zeer geporteerd van samenwerking en daarover zijn reeds besprekingen >>

Het hoofdkantoor van de ING Bank in Amsterdam Zuid-Oost.

« gaande. Op de uitkomst wil ik niet vooruitlopen, maar - met behoud van de eigen identiteit - denk ik dat er wederzijds veel voordelen zijn te behalen.' SPELING VAN HET LOT

'Opmerkelijk', noemt LHV-directeur Cristiaan Laffree de mogelijke samenwerking tussen Movir en AO ArtsenVerzekeringen. Twee jaar geleden schreef Laffree de nota 'De arts en zijn verzekering'. Hij voorspelde daarin een sombere toekomst voor gespecialiseerde aanbieders van verzekeringen voor arisen indien zij niet met elkaar en met de artsenpensioenfondsen de handen ineen zouden slaan. 'Eigen beheer' zou daarbij het kernwroord moeten zijn. Laffree; 'De nota inspireerde de leden van de LHV niet. Men heeft kennelijk niet voorzien hoe snel de veranderingen zouden optreden. En van samenwerking is het om verschOlende redenen niet gekomen.' Daarbij

1078

speelde volgens Laffree een aantal factoren een rol. 'De toenmalige Artsen Onderlinge en Movir hadden na een jarenlange concurrentiestrijd niet het vermogen de knop om te draaien en de handen ineen te slaan. Artsen Onderlinge ging toen als eerste over naar ING. Ook de verhouding tussen de arbeidsongeschiktheidsverzekeraars en de pensioenfondsen liet te wensen over.' Dat alle nu

^De invloed van de artsenorganisaties is groter dan ooit tevoren'

onder invloed van een derde partij welUcht toch gaan samenwerken, noemt Laffree een ironische speUng van het lot. Al te lang wH Laffree hier verder niet

bij stilstaan. Zijn nota van destijds beschouwt hij als een gesloten boek. 'Het verleden heeft geleerd dat de belangen goed worden behartigd door organisaties waarin artsen zelf participeren en ING heeft naast het artsenbelang natuurlijk ook het aandeelhoudersbelang te verdedigen. Er is echter een hele verstandige stap gezet door een vereniging Movir in het leven te roepen.' Een uitnodiging om mogelijke deelname van de LHV in de nieuwe constructie te bespreken, ziet hij welwillend tegemoet. 'Het is slim gedaan van de heer Nijssen om de beroepsverenigingen te laten participeren. Het is een ongebruikelijke stap en daar is moed voor nodig. Ik denk dat het hem nog moeite heeft gekost om de mensen binnen ING van het nut en de noodzaak te overtuigen. Maar het verhoogt de betrokkenheid en dat is een goede manier om je te onderscheiden in de markt.' «


GEEN FOUTEN, GEEN CLAIMS • Zesjaar schadêveniMeleid Hoe zorg je ervoor dat je als

De ziekenhuizen die het initiatief namen, spraken af dat preventie absolute prioriteit moest krijgen. Men zou de ervaringen op het gebied van schades en aansprakelijkstellingen onderling uitwisselen. Bovendien werden er strategieen ontwikkeld om het aantal medische fouten, en dus claims, zo beperkt mogelijk te houden. Twintig jaar eerder had zich een dergelijke situatie in de Verenigde Staten voorgedaan. Ziekenhuizen bleken onverzekerbaar doordat verzekeringsmaatschappijen zich uit de markt hadden teruggetrokken. Door deze problematiek werden er onder andere enkele Doctors Owned Insurance Companies opgericht, die door richtlijnontwikkeling en contacten met beroepsgroepen probeerden medische letselschade te beperken en daardoor de kosten van medische aansprakelijkheid te beheersen. De initiatiefnemers tot de Nederlandse 'Onderlinge' namen de ervaringen die in de Verenigde Staten met deze strategieen waren opgedaan als uitgangspunt. Bij de start werd een schadepreventiebeleid geformuleerd, gebaseerd op de ervaringen uit het buitenland, en toegespitst op de Nederlandse situatie. Het idee om met preventieve maatregelen het aantal claims beheersbaar te houden, lijkt effect te sorteren: het aantal claims over de afgelopen zes jaren is per ziekenhuis constant gebleven (zie

ziekenhuis niet ten onder gaat aan medische aansprakelijkstellingen? Van den Wildenberg, Andriesse en Hamersma van MediRisk over het beperken van het aantal claims.

I

n 1993 werd in Nederland de eerste Onderlinge Aansprakelijkheidsverzekeringsmaatschappij voor Ziekenhuizen, MediRisk, opgericht. Eenentwintig ziekenhuizen sloegen, uit vrees voor 'Amerikaanse toestanden', de handen ineen, toen het voor hen door het toenemende aantal claims steeds moeilijker werd zich te verzekeren tegen de gevolgen van medische aansprakelijkstellingen. Met die toename van claims zegden de bestaande maatschappijen, waarbij men voorheen verzekerd was, hun contracten op of verhoogden hun premies. Grafiekl. Gemiddeld aantal claims per jaar per instelling gemeld.

-

25

"^ E (B

1 IB

"v

•D ID

1

!

i

•

<•

."

'»•

1

0 1993

.

J... 1994

1

1

1

1995

1996

1997

jaar

graftek i). De verzekeringspremies stegen minder snel. Inmiddels telt MediRisk vijftig aangesloten ziekenhuizen en verzekert daarmee bijna 50 procent van de Nederlandse perifere ziekenhuizen tegen medische aansprakelijkheid. Hoewel het uitgangspunt van het schadepreventiebeleid een financiele achtergrond heeft, beoogde het beleid ook een verbetering van de kwaliteit van de zorg. Een goede zorg geeft vanzelfsprekend minder aanleiding tot klachten dan een slechte zorg. Bij het ontwikkelen van preventieve strategieen werd geprobeerd die factoren te be'invloeden die belangrijk zijn voor een goed product, met oog voor de belangen van de consument: patientenvoorlichting, klachtenbemiddeling, schadeanalyse en risicoinventarisatie. PATIENTENVOORLICHTING

Een patient mag ervan uitgaan dat hij die informatie krijgt aangereikt die nodig is voor een realistisch verwachtingspatroon voor een behandeling. De informatie moet betrekking hebben op de voorbereiding, de procedures die in het behandelingstraject worden gevolgd, de complexiteit van de behandeling, de kans op slagen, de alternatieven, de risico's, de mogelijke complicaties en de nabehandeling. Uiteraard moet de patient aan de hand van deze informatie een afweging kunnen maken, voor hij zijn toestemming geeft door middel van het informed consent. Deze aanname mag vanzelfsprekend lijken, maar was dat niet, tot voor enkele jaren geleden. Pas met de komst van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in 1995 werden de rechten (en plichten) van de consument wettelijk geregeld. Deze ontwikkeling was belangrijk voor de positie van de patientenvoorlichting. In het kader van het schadepreventiebeleid werd de ontwikkeling van de patientenvoorlichting door MediRisk krachtig ondersteund. De specialistische beroepsgroepen werden aangemoedigd zelf deze patienteninformatie te ont- »

1998 1079

specialisme longheelkunde I neurochirurgie I dermatologie I Grafiek 2. Aantal claims naar specialisme.

cardiologie I neurologie urologie

<< wikkelen en die elementen interne geneeskunde en procedures te formuleren plastische chirurgie die essentieel zijn voor de inforkaakchirurgie matie. De Onderlinge beoordeelde vervolgens de teksten keel- neus en oorheelkunde aangereikt door de wetenoogheelkunde schappelijke verenigingen. anesthesiologie Daarnaast was er financiele gynaecologie ondersteuning voor training en orthopedie bijsciioling van medewerkers algemene chirurgie voor patientenvoorlicliting. 200 100 De patientenvoorlichting is dankzij deze ontwikkelingen in de afgelopen jaren volwassen geworden. Op liet ogenblik beschikken de meeste ziekenhuizen in conflicthantering, het omgaan met emoNederland over een afdeling Patienties als agressie of verdriet, gesprekstechtenvoorlichting die voor de consument niek of communicatie (zowel met makkelijk toegankelijk is, met gekwalifipatient als met zorgmedewerker of speceerde functionarissen en een scala aan cialist). informatiemethoden en -materialen. De rol van deze klachtenfunctionaris moet niet worden onderschat. Een KLACHTENBEMIDDELING goede klachtenfunctionaris is in staat 90 tot 95 procent van alle klachten naar Als de klant of consument niet tevreden tevredenheid af te handelen. Dat vooris over een dienst of product, moet hij de komt in het kader van het schadeprevengelegenheid hebben daarover een idacht tiebeleid een verdere escalatie en juridiin te dienen. Voor de patient is deze sering. Veel belangrijker is echter, dat de mogelijkheid wettelijk geregeld in de klachtenfunctionaris door een vroegtijWet Klachtrecht (1995). Inmiddels beschikken ziekenhuizen over een officiele klachtencommissie. Deze commissie behandelt de schriftelijk binnengekomen klacht. Zij gaat uit van bet principe van 'hoor en wederhoor', communiceert schriftedige bemiddeling de relatie tussen arts Hjk met de klager, nodigt deze uit voor en patient kan herstellen. De patient een mondelinge toelichting en vraagt de ervaart genoegdoening voor zijn grief, betrokken zorgmedewerker of specialist en blijft als potentiele klant voor het zieom een reactie. Uiteindelijk verklaart de kenhuis behouden. De specialist of zorgcommissie de klacht gegrond of ongemedewerker leert begrijpen waarom de grond. De klager ontvangt hiervan een patient de negatieve ervaring heeft opgeschriftelijke bevestiging. daan. Niet alle klachten komen bij de De Onderlinge stimuleerde ook het klachtencommissie terecht. Een groot registeren van alle klachten en onderdeel wordt opgevangen door een klachsteunde fmancieel de aanschaf en inrichtenfunctionaris in dienst van het ziekenting van een elektronisch registratiesyshuis die toegankelijk is voor iedere teem. Klachten van patienten zijn niet patient met een klacht of grief. De funcalleen een uiting van onvrede, maar ze tionaris hoort de klacht aan, zorgt voor bevatten ook waardevoUe informatie. de feedback naar de betrokken specialist Door een goede registratie van alle binof zorgmedewerker en helpt zo nodig bij nengekomen klachten krijgen zowel behet opstellen van een klachtenbrief. handelaars als de ziekenhuisorganisatie In het kader van het schadepreveneen overzicht van de negatieve ervarintiebeleid werden de trainingen van deze gen van patienten. Door deze te rubricefunctionarissen door MediRisk finanren en getalsmatig weer te geven, kan cieel ondersteund. Deze trainingen kuninzicht worden verkregen in oorzaken en nen betrekking hebben op de aspecten

300

400

500

600

aantal claims

trends, waardoor een gerichte actie ter verbetering kan worden ondernomen. SCHADEANALYSE

MediRisk heeft inmiddels de beschikking over bijna 3500 schadedossiers. Aangezien de Onderlinge bijna 50 procent van de Nederlandse perifere ziekenhuizen verzekert, kunnen deze gegevens als representatief voor de Nederlandse situatie worden beschouwd. De analyses geven niet alleen een interessante blik op de Nederlandse intramurale gezondheidszorg, ze zeggen ook lets over de speciaUstische beroepsgroepen. Er is regelmatig overleg met de beroepsgroepen die de meeste schades genereren (zie grafiek 2). Hierbij krijgen deze niet alleen inzichten in de meest frequente risicovoUe procedures, ook worden ze gestimuleerd om voor deze procedures richtlijnen en protocollen te ontwikkelen. Het betreft hier algemene adviezen en richtlijnen die landelijk kunnen worden geimplementeerd. Voorbeelden hiervan zijn een landelijk compUcatieregistratiesysteem, richtlij nen en protocoUen ten aanzien van preoperatieve screenings, behandeUngsprotocoUen en adviezen voor voorlichting, attitude en professioneel gedrag. De speciaUstische beroepsgroepen kunnen met deze richtlijnen en adviezen de eigen vakbroeders ondersteuning in de praktijk bieden, maar de richtlijnen zijn ook geschikt als standaard bij de opleiding van assistenten in opleiding. Een bijkomend voordeel is dat bij de beoordeling van claims zowel medici als juristen op deze richtlijnen kunnen terugvallen. De beleids- of gedragslijnen die door de beroepsgroepen worden

Door vroegtijdige bemiddeling de arts-patientrelatie herstellen

1080


700

opgesteld, kunnen daarbij als uitgangspunt voor jurisprudentie dienen. Daarnaast worden de gegevens uit de schadeanalyse naar de betrokken ziekenhuizen gemeld in kwartaalrapportages. Het is daarmee voor de individuele ziekenhuizen mogelijk gunstige of nadelige trends in de schadehistorie op te merken en deze te rapporteren aan de eigen organisatie. RISICO-INVENTARISATIE Risico-inventarisatie behelst het onderzoek naar risicofactoren op de werkvloer. Deze inspectie wordt gedaan door professionals die ervaring hebben met de medische zorgverlening in ziekenhuizen en die bekend zijn met schadeverzekeringsaspecten. In een week bezoekt een team van deze professionals een van de aangesloten ziekenhuizen en inspecteert vooral het zorgproces op de afdeling Spoedeisende Hulp, de Intensive Care, de Coronary Care en het operatiekamercomplex. Uit schadegegevens is bekend dat dit de meest risicovoUe behandelingslocaties zijn. Bij de inspectie ligt de nadruk op een directe observatie van het zorgproces. Met checklists wordt bovendien de kwaliteit van de afdeling geinventariseerd aan de hand van aspecten als bereikbaarheid, bouw, locatie, positie ten opzichte van andere vitale afdelingen, inrichting, outillage, apparatuur, veiligheid, ziekteverzuim, bezetting, kwaliteit van de bezetting, verantwoordelijkheden, organisatie, enzovoort. De inspectie beperkt zich niet alleen tot het zorgproces en de inhoud van de checklist. Bij de risico-inventarisatie wordt er ook aandacht geschonken aan het medisch instrumentele onderhoud, de kwaliteit van de sterilisatietechnieken, steriliteit, hygiene, prescriptiebeleid, intercoUegiale consultaties en werkgroepen, behandelingsprotocollen, dienstregelingen in avond-, nacht- en weekenduren, bereikbaarheid tijdens diensturen, supervisie van afdelingen en medisch-organisatorische structuur. Door tientallen interviews en gesprekken ontstaat er een indruk van dwarsverbanden tussen afdelingen, voorwaardenscheppende factoren, multidisciplinaire overlegstructuren, overdrachten, Arbo-aspecten, werkklimaat, cultuur, fimctioneren van managementstructuren en de aansturing daarvan. De bevindingen worden verwerkt in een rapport en voorzien van aanbevelingen ter verbetering, met een prioriteitsstelling. De directie van het betrokken ziekenhuis krijgt op die manier inzicht

in de risicoaspecten op de werkvloer en kan op grond van de aanbevelingen verbeteringen initieren. De zorgverleners zien de risicoinventarisatie zelf vaak als zeer nuttig. Door routinematig handelen ontstaat er een vorm van bedrijfsblindheid. De opmerkingen van de leden van het observerende team worden als eye-openers ervaren en verhogen de motivatie tot implementatie van de aanbevelingen en adviezen. VERWACHTE ONTWIKKELINGEN Het is niet goed mogelijk het effect van het schadepreventiebeleid in getallen weer te geven. De periode waarin het beleid werd ontwikkeld, is kort (zes jaar) en een evaluatie kan daarom slechts op voorlopige basis plaatsvinden. Gegevens van andere verzekeringsmaatschappijen zijn niet beschikbaar. De overige 57 algemene ziekenhuizen en acht academische ziekenhuizen in Nederland hebben een aansprakelijkheidsverzekering in eigen beheer of hebben deze ondergebracht bij een van de drie andere maatschappijen die in Nederland een verzekeringsmogelijkheid tegen aansprakelijkheid bieden. Daarnaast is het effect in de afgelopen jaren door een aantal factoren beinvloed, die moeilijk of slechts ten dele meetbaar zijn. Enkele daarvan willen wij hier bespreken. Met de totstandkoming van de Wet Klachtrecht en de WGBO (beide in 1995) is er voor het publiek een formele

SAMENVATTING • In 1993 werd door de Eerste Onderlinge Aansprakelijkheidsverzekeringsmaatschappij voor Ziekenhuizen MediRisk in Nederland een schadepreventiebeleid geformuleerd om het aantal claims beheersbaar te houden. • Risk-managementstrategieen ontwikkeld in de Verenigde Staten werden hierbij als uitgangspunt gekozen. De nadruk lag op preventie. Er werd gekozen voor de aandachtsgebieden: patientenvoorlichting, klachtenbemiddeling, schadeanalyse en risicoinventarisatie. • Deze strategieen lijken effect te sorteren: het aantal claims per ziekenhuis is in de afgelopen jaren constant gebleven.

54 nr, 31/32 • 13 AUGUSTUS 1999 • MEDISCH CONTACT

grond gecreeerd om klachten op te baseren. Dat ging gepaard met een toenemende voorlichting over klachtenmogelijkheden en -procedures. De drempel om een klacht of claim in te dienen is daardoor weUicht verlaagd. Daarnaast is er in de juridische wereld een toenemende belangstelling ontstaan voor de afwikkeling bij letselschade en de financiele aspecten daarvan. Recente publicaties en berichtgeving in de pers zijn daarvan de exponenten. Sommige firma's en advocatenkantoren adverteren via allerlei media om patienten te attenderen op hun assistentie bij deze afwikkeling en expertisebureaus schieten als paddestoelen uit de grond. In de afgelopen jaren is er in toenemende mate sprake van regresprocedures. Zorg- en schadeverzekeraars verhalen hun kosten op de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis, wanneer zij vermoeden dat er van een verkeerde behandeling sprake is. Een ander aspect is de voortschrijdende fusiekoorts die er in de afgelopen zes jaren heeft plaatsgevonden. Meer dan dertig procent van de perifere Nederlandse ziekenhuisinstellingen verleent momenteel medische zorg op twee of meer locaties. Recente fusieprocessen gaan over het algemeen gepaard met een tijdelijke toename van het aantal claims. Het aantal claims per ziekenhuisinstelling is in de afgelopen jaren echter constant gebleven. Hoewel een objectief bewijs voor een causale relatie ontbreekt, bestaat niettemin de indruk, dat het schadepreventiebeleid sinds 1993 van invloed is geweest op het gelijkblijven van het aantal aansprakelijkstellingen. Deze indruk wordt ondersteund door de ervaringen opgedaan door Doctors Owned Insurance Companies in de Verenigde Staten, waarmee MediRisk een intensieve relatie onderhoudt. Deze Amerikaanse maatschappijen waren in staat om met zeer gerichte schadepreventiestrategieen het aantal claims op sommige specifieke gebieden met 25 tot 30 procent te reduceren. Gezien het feit dat MediRisk haar strategieen heeft ontwikkeld naar aanleiding van ervaringen opgedaan in de Verenigde Staten, is het waarschijnlijk dat een dergelijke trend ook voor Nederland te voorspellen valt. .dr. F.A.J.M. van den Wildenberg, chirurg-traumatoloog, medisch adviseur MediRisk drs. R. Andriesse, gynaecoloog n.p., medisch adviseur MediRisk drs A.M. Hamersma, gezondheidswetenschapper MediRisk

1081

>r>

f

K

DE REGULATIE VAN HET LICHAAMSGEWICHT Ik paradox tnsscn ideaal en werkelijkheid

Ogenschijnlijk is regulatie van het lichaamsgewicht eenvoudig, omdat het de resultante is van de energieopname en het energieverbruik. Voor handhaving van het lichaamsgewicht kan dus zowel aan de kant van de energieopname als aan de kant van het energieverbruik worden gesleuteld. Dat dit echter niet zo eenvoudig hgt, maakte prof. dr. A.B. Steffens duidehjk bij zijn ambtsaanvaarding tot bijzonder hoogleraar in de stofwisseHngsfysiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen.

1082

P

Uit een historisch overzicht volgt dat al aan het einde van de 18e en het begin van de 19e eeuw werd gepostu- leerd dat het zenuwstelsel betrokken was bij de handhaving van de energiebalans, wat hetzelfde is als de handhaving van het lichaamsgewicht. In 1840 vond Mohr bij verschillende zeer vetzuchtige patienten na autopsie een tumor in het gebied tussen hypofyse en hypothalamus. Aanvankelijk werd gedacht dat de vetzucht te wijten was aan een disfunctie van de hypofyse. Onderzoek naar de invloed van de hersenen op de energiebalans werd pas mogelijk na de introductie - in de jaren 30 van deze eeuw - van stereotactische apparatuur, waarmee reproduceerbaar kleine elektrolytische beschadigingen in de hersenen van proefdieren - zoals de rat - konden worden aangebracht. Aangezien dit soort experimenten bij de mens niet verantwoord zijn, zijn eerst experimentele modellen voor de regulatie van het lichaamsgewicht en de voedselopname bij proefdieren ontwikkeld, die ook bij de mens toepasbaar waren. In de jaren veertig en vijftig van deze eeuw werd gevonden dat elektrolytische laesies in de ventromediale (VMH) en laterale gebieden (LHA) van de hypothalamus van de rat tot hyperfagie en vetzucht, respectievelijk hypofagie en verminderd lichaamsgewicht leidde. Elektrische stimulatie met zwakke stroomstootjes van deze gebieden veroorzaakte het omgekeerde: stimulatie van de VMH onderdrukte eetgedrag, terwijl stimulatie van de LHA eetgedrag opwekte. Voortbordurend op deze gegevens hebben wij, in de jaren zeventig, ratten vetzuchtig gemaakt door ze drie weken driemaal per 24 uur 30 minuten elektrisch te stimuleren in de LHA (figuur 1). De gevolgen waren dat ze per stimulatie-

periode gemiddeld 13 gram aten. Dit is voor drie sessies ongeveer 40 gram per 24 uur, wat tweemaal zoveel is als de dagelijkse voedselopname van de rat (ongeveer 20 gram). Dit alles leidde tot extreme vetzucht. Opvallend hierbij is dat ze in de 22,5 uur dat ze niet warden gestimuleerd, niet meer spontaan aten. Na beeindiging van de drie dagelijkse stimulatiesessies verminderde over een periode van veertien dagen het excessieve lichaamsgewicht exact naar dat van de controlegroep. Eveneens keerde de spontane voedselopname terug naar normaal. Pas als het lichaamsgewicht dat van de controles heeft bereikt, komt ook de voedselopname weer op een normaal peil. De resultaten van dit experiment suggereren dat het lichaamsgewicht zeer nauwkeurig wordt gereguleerd en dat het organisme over een blauwdruk beschikt voor de hoogte van het lichaamsgewicht. De voedselopname zou dan een afgeleide kunnen zijn van het lichaamsgewicht. De essentiele vraag die zich nu voordoet is welk signaal samenhangend met het Uchaamsgewicht het dier informeert dat het lichaamsgewicht de juiste waarde heeft. Bovendien zou dit signaal de activiteit van de voedselopname regulerende gebieden in de • hypothalamus moeten beinvloeden. DE INVLOED VAN INSULINE EN iEPTINE

In de jaren zeventig vond de groep van Porte en Woods in Seattle een correlatie van het basale plasma-insulinegehalte met de omvang van de vetmassa in het lichaam. Hoe groter de omvang van de vetmassa, des te hoger het basale insulinegehalte. Het basale insulinegehalte zou dus een potentiele kandidaat kunnen zijn. Dat deze aanname juist was, werd onder andere bevestigd door het volgende experiment: het infunderen van


kleine hoeveelheden insuline over langere tijd in de VMH, remt de voedselopname en verlaagt het lichaamsgewicht. Een rol voor insuline betreffende de regulatie van het lichaamsgewicht lijkt zeker. Dat het evenwel niet de enige factor kon zijn, bleek uit het volgende experiment. Als twee ratten in parabiosis met elkaar worden verbonden (figuur 2), is er uitwisseling van lichaamsvloeistoffen met de daarin opgeloste moleculen zoals insuline mogelijk, zij het dat het uitwisselingsproces langzaam is. Twee controleratten in parabiosis groeiden beide evenveel en ook de voedselopname was gelijk. Wanneer evenwel een rat van het paar werd overvoerd, waardoor hij vetzuchtig werd, ging de andere rat van het paar, naarmate de vetzucht in zijn partner groter werd, hoe langer hoe minder eten. Het gevolg was dat hij steeds magerder werd. De verklaring voor de onderdrukte voedselopname en het teruglopende lichaamsgewicht zou kunnen zijn dat insuline, die in hoge concentratie in het plasma van de vette partner voorkomt, zou diffunderen naar de magere partner en aldus de hersenen van de magere partner voorspiegelen dat de vetvoorraad in hemzelf te hoog is. Metingen

toonden aan dat het basale insulinegehalte in de vette partner weliswaar zeer hoog was, maar dat het basale gehalte in de magere partner zeer laag was, zelfs lager dan in een controle-parabiotisch paar. Dus de overdracht van insuline van de vette naar de magere partner kan niet de oorzaak zijn van de onderdrukking van de voedselopname met begeleidende afname van het lichaamsgewicht. Derhalve moet een andere in de lichaamsvloeistof circulerende factor aansprakelijk zijn. Een doorbraak kwam in 1994 met de vondst van Friedman c.s. dat leptine de betreffende signaalstof is. Al snel bleek dat leptine door vetcellen wordt gesynthetiseerd en afgegeven. De hoeveelheid leptine die wordt afgegeven, is evenredig met de omvang van de vetvoorraden. Intraperitoneale injectie van leptine in de rat gedurende een reeks van dagen, doet de voedselopname en daarmee het lichaamsgewicht afnemen. Dit trad ook op bij injecties van veel kleinere hoeveelheden in de cerebrale ventrikels. Dit duidde er op dat de hersenen het aangrijpingspunt voor leptine vormen. In 1996 en 1997 werd aangetoond dat vooral delen van de hypothalamus, zoals de nucleus arcuatus, vele

START stimulation

cantrd period

160

1^

leptinereceptoren bevatten en daarnaast eveneens insulinereceptoren. Stimulatie van zowel de leptine- als insulinereceptoren onderdrukt de synthese van het neuropeptide Y in de nucleus arcuatus, dat op zijn beurt de nucleus paraventricularis stimuleert tot een verhoging van de voedselopname. Insuline grijpt ook aan op de insulinereceptoren op zenuwcellen in de VMH en verhoogt de activiteit van deze zenuwcellen, leidend tot onderdrukking van de voedselopname. BIJNIERSCHORSHORMOON Corticosteron evenwel, een hormoon uit de bijnierschors, stimuleert juist de synthese van NPY in de nucleus arcuatus en heeft daardoor een sterk stimulerend effect op de voedselopname. Ook bij de mens is beschreven dat ACTH of Cortisol producerende tumoren leiden tot verhoogde voedselopname, vooral van koolhydraten. Blijkbaar is niet een chemische substantie en een zenuwnetwerk in de hersenen verantwoordelijk voor regulatie van de voedselopname. Meerdere zenuwnetwerken en diverse chemische substanties zijn hierbij betrokken. We hebben te maken met een zeer gecompliceerd regelsysteem waarin de taak van een >>

END stimulation

Stimulation period

X1

recovery period

150

1 140

I

g_ 130 —

\.

Bontrcls

Si 30 iS a

1 120

1 110

yAA,.*-^'Xrv

100

•o

-*****ni

y"*^ 1

0

10

S

20

30

time (days)


40

1

A-"^

o 20 o3 o

O-

:

50

0 <"

Figuur 1. Lichaamsgewicht en spontane voedselopname van een groep ratten gedurende een periode van 56 dagen. Van dag 14 tot dag 35 zijn de ratten driemaal daags gedurende 30 minuten elektrisch geprikkeld in de laterale hypothalamus, leidend tot een excessieve voedselopname in periodes van dertig minuten. Spontane voedselopname onthrak in deze periode. Het lichaamsgewicht van een controlegroep ratten die niet elektrisch werd geprikkeld, is weergegeven met symhool 0.

1083

0iAfi

schakel kan worden overgenomen door een andere. Ingrijpen in het systeem om zodoende tot een blijvende verlaging van het lichaamsgewicht te komen, is derhalve zeer moeilijk. REGULATIEVANDE VOEDSELOPNAME BIJ DE MENS

In tot nu toe uitgevoerde experimenten bij de mens zien we dat de regulatie van

het hchaamsgewicht bij de mens op een analoge wijze gebeurt als bij het dier. Er is evenwel in de loop van de menselijke evolutie en van de menselijke beschaving in de laatste tienduizend jaar een complicerende factor bijgekomen. Vrijwel deze gehele periode werd gekenmerkt door periodes van voedselschaarste. Die individuen die in staat waren om in de periode met voldoende voedselaanbod

dit voedsel zo efficient mogelijk in vet vast te leggen, en dit in periodes van voedselschaarste zo efficient mogelijk te gebruiken, hadden evolutionair gezien een groot voordeel en werden selectief begunstigd. Zeer waarschijnlijk is het signaleren van de leptine- en insulineconcentraties in de bloedbaan door de voor de voedselopname en het lichaamsgewicht regulerende gebieden in de hersenen van deze mensen verminderd, waardoor de voedselopname in tijden van hoog aanbod minder geremd wordt. Een ander groot voordeel van deze gang van zaken was een hogere voortplanting of reproductiviteit. Dit is als volgt te verklaren. In de hypothalamus bevinden zich gebieden waar de synthese en de afgifte van gonadotroop releasing hormoon plaatsvindt. Dit hormoon zet de hypofyse aan tot afgifte van gonadotrope hormonen die op hun beurt de geslachtsorganen in de geschikte reproductieve staat brengen. Leptine nu stimuleert de afgifte van het gonadotroop releasing hormoon, zodat dus de reproductiviteit wordt verhoogd en een zich ontwikkelend foetus van voldoende nutrienten kan worden voorzien door de aanwezigheid van voldoende reservevoorraden bij de moeder. Dit is evident eveneens van groot belang voor het voortbestaan van de soort. BIJDRAGEVAN HET METABOLISME

Figuur 2. Parabiotische ratten, aan elkaar verbonden in de schouder en bekkengordel. Rechtsboven twee controlemtten in parabiosis. Rechtsonder twee ratten in parabiosis, waarvan een is vetgemest voor overvoeding leidend tot verminderde voedselopname en gereduceerd lichaamsgewicht in de partner

1084

Tot nu toe is in dit betoog vrijwel alleen lets opgemerkt over de bijdrage van de voedselopname tot handhaving van het lichaamsgewicht. Is er ook lets te doen aan verhoging van het energieverbruik bijvoorbeeld door training? Tijdens training treedt er verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel op, dat onder andere leidt tot een verhoogde vetafbraak en een verhoogd vetverbruik. Nu dient men zich in eerste instantie daar niet al te veel van voor te stellen. Een uur zeer intensieve training vraagt 1800 kjoules aan energie per uur. Dit komt overeen met de verbranding van 45 gram vet. Dit is niet veel gezien de vaak tientallen kilo's overgewicht waarmee mensen te kampen hebben. Bovendien is deze trainingsarbeid niet op te brengen, omdat het lichaam vooral cardiovasculair, door jarenlange inactiviteit,


Een uur zeer intensieve training zorgt voor de verbranding van slechts 45 gram vet...

daartoe niet in staat is. Preventief zijn er waarschijnlijk wel perspectieven. Als van Jongs af aan het lichaam regelmatig, dat wil zeggen minimaal vijf dagen per week gedurende veertig minuten op minimaal 70 procent van het maximaal mogelijke energieverbruik aan training wordt blootgesteld, kan het vergrote energieverbruik een bijdrage leveren aan de regulatie van het lichaamsgewicht. Dit te meer daar mogehjkerwijs door regelmatige, gedurende lange tijd volgehouden training, meer ontkoppelingsproteinen in de membranen van de mitochondrien van de actieve spieren worden gevormd. Dit ontkoppelingsproteine zorgt ervoor dat de energie, die door verbranding van glucose en vrije vetzuren in de spiercellen gevormd wordt, niet wordt gebruikt voor de synthese van adenosine trifosfaat om de spier tot arbeid in staat te stellen maar vrijkomt in de vorm van warmte. De aandacht voor dit proces is

van zeer recente datum, na de ontdekking van het voorkomen van bepaalde ontkoppelingsproteinen in spiercellen. Dus, de aanwezigheid van meer ontkoppelingsproteine zou een verhoogd verbruik van glucose en vet met zich meebrengen, waarna de energie in de vorm van warmte verloren gaat. Wij hopen met onze diermodellen meer inzicht te verkrijgen in de regulatie van het energieverbruik en daarmee van het lichaamsgewicht. Ten slotte kan worden gezegd dat ter voorkoming van vetzucht in de eerste plaats de voedselopname moet worden beperkt en dat dit kan worden ondersteund door verhoogd energieverbruik, tenminste als het individu daarop is ingesteld. Het lijdt na dit betoog geen twijfel dat het bestrijden van vetzucht met het innemen van een pil, waarbij dan de voedselopname niet hoeft te worden


beperkt of het energieverbruik niet hoeft te worden vermeerderd, naar het rijk der fabelen kan worden verwezen. Helemaal als dan ook nog een prachtig lichaam in het vooruitzicht wordt gesteld. De nieuwste middelen op de markt, die zorgen dat in de darm geen vetten kunnen worden geresorbeerd, lijken nog het meest effectief. Helaas zijn de bijwerkingen onaangenaam door het optreden van constante diarree. •-.<

Verkorte versie van de door dr. A.B. Steffens uitgesproken oratie op 27 april bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de stofwisselingsfysiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Literatuur Westerterp-Plantenga MS, Steffens, Tretnblay AB. Regulation of food intake and energy expenditure. Italy: Edra Milan, 1999.

1085

DE KERN VAN DE PALLIATIEVE ZORG Hoe diep willen wij gaan?

D

e World Health Organisation publiceerde in 1990 een defmitie van palliatieve zorg.' Die definitie luidt als volgt: 'Palliatieve zorg is de continue, actieve en integrale zorg voor patienten en hun familie door een interdisciplinair team op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht. Het doel van palliatieve zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patient als zijn familie, waarbij de patient wordt henaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. Palliatieve zorg beantwoordt aan fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften van de patient. Zo nodig strekt palliatieve zorg zich uit tot steun bij rouwverwerking'.

De palliatieve zorg is uitgegroeid tot een integraal zorgconcept met een caleidoscoop aan activiteiten, Ethicus

INVULLING CONCEPT

en theoloog Herman van der Kloot Meijburg pleit ervoor om de professionele zorg vooral te verbinden aan compassion, het ten diepste toe begaan zijn met het wel en wee van een medemens, in de laatste fase van zijn bestaan.

1086

In deze definitie komen de medische, verpleegkundige, psychosociale en spirituele dimensies duidelijk naar voren. Het gaat echter niet alleen om wat er aan specifieke deskundigheid nodig is, maar ook om hoe die deskundigheid wordt ingezet. Deze vier dimensies zijn complementair en interactief. Verder wordt grote waarde gehecht aan het procesmatig karakter van palliatieve zorg. Ook is de rol en inbreng van de hulpvrager ten opzichte van die van de hulpverlener veilig gesteld. Als palliatieve zorg antwoord geeft op de fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften van de patient, wat vraagt dit dan van de individuele hulpverlener?

In het bovenstaande is de palliatieve zorg beschreven als een bij uitstek inhoudelijk concept. Het vraagt om een hoge mate van specialistische kennis en tegelijkertijd om een persoonlijke inzet. De kracht hiervan is dat de disciplinaire aanpak breed is en de persoonlijke inzet diep. Dat resulteert in een zorgpraktijk die haaks staat op de gangbare zorg. De gangbare zorg is technisch georienteerd, sterk objectiverend en in toenemende mate contractueel van aard. Zij draagt


een afstandelijk karakter en lijkt ontdaan van emoties. Als men zich enkel en alleen toelegt op een adequate pijnbestrijding, kan de hulpverlener het doel van bestrijding van die pijn en ongemakken gemakkelijk uit het oog verliezen. Bij de bestrijding van pijn en ongemakken gaat het er niet alleen om het lijden te verlichten, maar gaat het er vooral om juist die voorwaarden te scheppen waaronder de patient tot een betekenisvolle afronding van het eigen bestaan kan komen. PATlfiNT STAAT CENTRAAL

De morele verplichting speelt vooral op het niveau van de instandhouding van het concept 'palliatieve zorg' als een vorm van integrale hulpverlening. Het uitgangspunt is dat het in de palliatieve zorg uiteindelijk om het welbevinden van de patient draait en niet om de palliatieve zorg als zodanig. De patient is het doel en geen middel. Palliatieve zorg is wel het middel om tot de gewenste zorg voor de patient te komen. Het feit dat in alle bemoeienis de patient centraal staat, luistert nauw. Voor de hulpverlener is dat geen onmogelijk, maar wel een lastig karwei. Het lastige schuilt niet zozeer in de vereiste deskundigheid, maar in het feit dat de hulpverlener betrokken is bij een bij uitstek persoonlijke gebeurtenis in het leven van een patient. Uiteraard zijn de omstandigheden Vifaaronder die zorgrelatie zijn beslag krijgt medebepalend voor de wijze waarop hulpverlener en hulpontvanger zich met elkaar (kunnen) verstaan. De verantwoordelijkheid voor een goede gang van zaken in de laatste levensfase is een gezamenlijke. De regie ligt in eerste instantie bij de patient. Volgens de Amerikaanse filosofe Joan Tronto bestaat de regiefunctie van de zorgontvanger uit meer dan de wensen die hij of zij te kennen kan geven.^ De patient heeft ook het recht zich uit te spreken over de kwaliteit van de zorg zelf, bijvoorbeeld of de geboden zorg wel aansluit bij zijn behoeften. Door ruimte te maken voor die eigen inbreng bewijzen hulpverleners de patient de eer die hij of zij verdient. Wanneer het ziekenhuis, het hospice, het verpleeghuis of het verzorgingshuis de plek is waar een patient de laatste periode van zijn leven doorbrengt, is er sprake van een ongewone situatie. Het overwicht van de organisatie maakt de

afhankelijkheid van de hulpvrager wellicht groter dan in de thuissituatie het geval was. Deze omstandigheid vraagt om een extra inspanning van de zijde van de hulpverleners om de regiefunctie van de patient over eigen leven te blijven honoreren. ZORG VOOR DE HULPVERLENER

De geestelijk verzorger, de fysiotherapeut, maatschappelijk werkenden, artsen, vrijwilligers, de psycholoog, familie en verpleegkundigen, zij alien verdienen ons respect. Door met elkaar het concept 'palliatieve zorg' in te vullen, geven zij vorm en inhoud aan een zorgpraktijk waarvan het de bedoeling is dat die past bij de behoeften van mensen in de laatste fase van hun leven. De arts Timothy

Niet iedere hulpverlener is in staat palliatieve zorg te verlenen Quill beschrijft in zijn boek 'A midwife through te dying process' hoe hij zijn rol aan het einde van het leven bij een patient ervaart als die van een vroedvrouw bij de geboorte.' Naast deskundigheid en ervaring zitten aandacht en creativiteit, tijd, warmte, nabijheid, intimiteit en liefde allemaal in het concept besloten. Hart en verstand gaan hier meer dan ooit op een professionele manier samen. Dat vraagt niet alleen om een goede motivatie, maar het vraagt ook om inzet op basis van deskundig inzicht. Een deskundigheid die alleen via opleiding, bijscholing en ervaring te krijgen is. Weten waar men, in de rol van hulpverlener, ten diepste mee bezig is, ook in emotionele zin, is onderdeel van de professionaliteit die op dit terrein wordt verlangd. Professionaliteit krijgt hier een dubbele betekenis. Het bestaat uit de deskundigheid die in het kader van de specifieke discipline mag worden verwacht en uit het vermogen om mensen in de laatste fase van hun leven nabij te zijn. Bij de gewenste professionele toerusting hoort ook de bereidheid om in teamverband interactief en coUegiaal te werken. Het goed kunnen gebruikmaken


van elkaars expertise en mogelijkheden hoort bij de praktijk van de palliatieve zorgverlening. Hulpverleners worden daarbij geconfronteerd met een ontwikkeling waarbij het traditionele onderscheid tussen formele en informele zorg wegvalt. In de palliatieve hulpverlening valt bijvoorbeeld het traditioneel onderscheid tussen de inbreng van artsen, verpleegkundigen enerzijds en de inzet van vrijwilligers, van vrienden en kennissen weg, of wordt op z'n minst minder relevant. In de laatste levensfase vervullen ook de vrijwilligers, familie, vrienden en kennissen onmisbare en essentiele zorgtaken. De formele en informele zorgactiviteiten vullen elkaar aan. Dit heeft uiteraard consequenties voor de opleiding en de instructie van degenen die in dit zorgveld willen werken. In de verdere discussie over de zorg voor de zorgenden lijkt mij overigens een belangrijke rol voor het instellingsmanagement weggelegd. In een periode waarbij palliatieve zorg zich mag verheugen in de belangstelling van directies en besturen van de zorgorganisaties draagt het management een morele verantwoordelijkheid om niet alleen op basis van strategische overwegingen naar de operationele kanten van de palliatieve zorg te kijken. De inhoudelijke kant van dit werk vraagt evenzeer de aandacht. Van het management mag worden verwacht dat zij de voorwaarden te schept dat de medewerkers ook in mentale zin de ondersteuning krijgen die nodig is. 'VOORZORG'VOOR NABESTAANDEN

Niet alleen de patient moet afscheid nemen van zijn of haar leven, ook de mensen met wie hij heeft opgetrokken en met wie hij een vertrouwelijke omgang heeft. Bovendien, het afscheid nemen is niet beperkt tot het moment van overlijden zelf De fase van afscheid nemen die daaraan aan voorafgaat, is misschien nog wel belangrijker, omdat die voor een belangrijk deel de verwerkingsmogelijkheden bepaalt. Er bestaat wat in de literatuur anticipated grief wordt genoemd. Het gaat niet alleen om de 'nazorg'. Ik pleit ook voor een vorm van 'voorzorg'. Het proces van het loslaten van elkaar is voor de meesten een groot karwei. Het uithoudingsvermogen van familie en vrienden wordt vaak ernstig op de proef gesteld. Van hen >

<< wordt gevraagd de waarheid onder ogen te zien. Vaak leidt de situatie tot controverses tussen familieleden onderling over wat er precies aan de hand is of juist de ontkenning daarvan. Van hen wordt gevraagd zich te verhouden tot vaak bittere vragen omtrent het hjden en de dood van een dierbare. Het is dan ook mijn opvatting dat nog voor het overUjden van de patient in deskundige begeleiding bij de verwerking van het aanstaande verHes van persoon moet worden voorzien. Een tijdige opvang kan de famihe en nabestaanden helpen bij het afscheid nemen. Er hgt een morele verpUchting op de hulpverleners om de zorg voor familie en vrienden niet tot het einde te bev^faren. Een speciale aandachtsfunctionaris voor dit terrein Hjkt mij geen overbodige luxe. LEIDEND PRINCIPE Ten slotte is er een overweging van morele aard die zou kunnen functioneren als een algemeen leidend principe voor de inspanningen van alle betrokkenen. In de Angelsaksische literatuur duikt steeds vaker het principe van not\-

SAMENVATTING • Het doel van palliatieve zorg is het bieden van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht. ill Dit vraagt om een hoge mate van specialistische kennis en tegelijkertijd om een persoonlijke inzet. • De verantwoordelijkheid voor een goedegang van zaken in de laatste levensfase is een gezamenlijke. • Bij de hulpverlening vullen formele en informele zorgactiviteiten elkaar aan; dit heeft consequenties voor de opleiding en instructie. • Aan de zorg voor de nabestaanden moet aandacht worden gegeven in de vorm van tijdige opvang door een speciale aandachtsfunctionaris. • Het ethisch principe van nonabandonment moet het leidend principe zijn voor alle hulpverleners.

WWpi^^^^'jiWS*

1088

abandonment op/ Dit ethisch principe lijkt mij bij uitstek van toepassing op de hulpverleners die met patienten in de laatste fase van hun leven te maken hebben. In het concept wordt uitgegaan van de vooronderstelling dat hulpvrager en hulpverlener gedurende die periode in verbondenheid met elkaar leven. Een ieder weliswaar vanuit zijn eigen invalshoek. Verbondenheid met de personen om hem been is voor de patient een kwestie van eigen keuze. Hij kiest zelf de mensen met wie hij een vertrouwelijke omgang wil hebben. De al eerder gesignaleerde behoefte aan regie over eigen leven komt hier duidelijk naar voren. Dit blijft het uitgangspunt voor de praktijk van de dagelijkse zorgverlening. Voor de hulpverlener gaat het om de inzet van zijn deskundigheid en ervaring enerzijds en zijn persoonlijke aandacht anderzijds. Dat is wat de hulpverlener in professionele zin de patient in de laatste fase van zijn leven verschuldigd is. Dat er in zo'n proces een moment komt dat het voor de individuele hulpverlener allemaal even te veel wordt, is begrijpelijk. En misschien is dit ook het moment om te constateren dat niet voor alle hulpverleners, hoe deskundig ook, een rol in de paUiatieve zorg is weggelegd. Het neemt niet weg dat het in de steek laten van patienten in deze fase van hun leven voor alle betrokkenen een pijnlijke ervaring is en ook niet past in de praktijk van de palliatieve zorg.' Gelukkig verschijnt er steeds meer literatuur waarin hulpverleners hun eigen verhaal aanbieden als vervangende ervaring voor anderen.' Deze ontwikkehng valt toe te juichen. <<

drs. H.H. van der Kloot Meijburg, ethicus en theoloog, Secretaris van het College voor Ethische en Levembeschouwelijke Aspecten van de Zorgverlening van de NZf

Literatuur 1, World Health Organisation. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report Series 804. Geneva, 1990.2, TrontoJ. Moral Boundaries, a political argument for an ethic of care. New York: Routledge, 1993. 3. Quill TE. A midwife through the dying process. London: Hopkins 1996. 4. Council on Scientific Affairs, American Medical Association, Good care of the dying patient Journal of the American Medical Association 1996; 275: 474-8. 5. Quill TE, Cassel CK. Nonabandonment: a central obligation for physicians. Annals of Internal Medicine 1995; 122: 368-74. 6. Enklaar J. Terminus. Dokter Ben Zylicz en de kunst van het sterven. Zutphen/Apeldoorn: Plataan, 1999.

NEDERLANDSE ORGANISATIES GEBUNDELD Internetgebruikers hebben de hele wereld tot hun beschikking, maar over de grenzen kijken is niet altijd nodig. Tal van Nederlandse organisaties bieden tenslotte informatiediensten aan op Internet. Een uitgebreid overzicht daarvan is te vinden via NL-menu, waar de links naar diverse sites overzichtelijk over verschillende gebieden zijn verdeeld. De rubrieken 'gezondheidszorg', 'wetenschap en onderzoek', en 'documentaire-informatie' ontbreken daarbij niet. Wie op de homepage kiest voor een van deze onderdelen, komt bij een nieuwe lijst rubrieken die weer verwijzen naar pagina's met links naar de websites van verschillende organisaties. Zo zijn onder 'gezondheidszorg' links te vinden naar onder meer academische ziekenhuizen, organisaties op hetgebied van medische technologic, beroepsorganisaties, patientenorganisaties, Riagg's, thuiszorg, GGD's en Arbo-diensten. Onder 'wetenschap' is te kiezen voor 'geneeskunde'. De rubrieken 'onderzoek' en 'documentaire-informatie' geven onder meer toegang tot de websites van faculteiten, congressen en symposia, wetenschapswinkels en medische bibliotheken. Als de betrejfende pagina niet de gewenste link heeft, kan de bezoeker een nieuwe paging doen via links naar gerelateerde rubrieken en externe verwijzingen die op iedere pagina staan vermeld. Bovendien hiedt elke pagina de mogelijkheid op trefwoord te zoeken en zijn er links naar een alfabetisch overzicht van alle rubrieken binnen NL-menu of het zoeken op plaatsnaam. Op de homepage van NL-menu is onder het kopje 'nieuw' wekelijks een overzicht te vinden van nieuw aangemelde sites. Organisaties die willen worden opgenomen, kunnen zich registreren via 'aanmelden. De criteria waaraan een pagina moet voldoen, zijn daar eveneens te vinden. « BV www.nl-menu.nl


ffit
Arbeidstijdenwet onvoldoende nageleefd Aanvankelijk was er de Arbeidstijdenwet; hiervan waren de geneeskundigen uitgezonderd. Via een Algemene maatregel van Bestuur (AmvB) werd die uitzcJndering in 1993 opgeheven. Om daaraan gevolg te kunnen geven, kregen de ziekenhuizen 57 miljoen gulden per jaar. Per 1 juli 1997 werd de maatregel officieel onderdeel van de Arbeidstijdenwet. Gevolg: wie in opleiding is voor specialist mag, gemiddeld over dertien weken, maximaal 48 uur per week werken. Ziekenhuizen kregen nog tot 1 januari 1999 de tijd om aan de wet te voldoen. Vanuit Europees perspectief loopt Nederland wat betreft de regulering van arbeidstijden voorop. De sinds 1993 van kracht zijnde EU-richtlijn bepaalt wel dat werknemers niet meer dan 48 uur per week mogen werken, maar hiervan zijn arts-assistenten in opleiding uitgesloten. In een witboek heeft de Europese Commissie voorstellen gedaan om op hen alsnog de richtlijn van toepassing te verklaren. Gemakkelijk zal dat niet zijn. In Groot-Brittanie bijvoorbeeld waren assistenten gewend aan werkweken van gemiddeld 90 uur. Inmiddels is dat teruggebracht tot 57 uur, maar de Engelse minister van gezondheidszorg stuurde onlangs weer aan op 65 uur en wijst wijzigingen in de bestaande EU-richtlijn af. BOETES

Streng, rechtvaardig, maar niet flauw. Met deze instelling beoordeelt de arbeidsinspectie de ziekenhuizen. Stelt ze vast dat de wet wordt overtreden, dan mag het ziekenhuis de tekortkoming herstellen. Als dat niet of onvoldoende gebeurt, geeft de inspectie een ofFiciele waarschuwing. Verbetert de situatie nog niet, dan volgt een proces-verbaal. Tien van de 150 onderzochte ziekenhuizen hebben een proces-verbaal gekregen. Het Openbaar Ministerie kan boetes opleggen tot een hoogte van 50.000 gulden. De betrokken ziekenhuizen draaien voor de boete op, omdat zij verantwoordelijk zijn voor de handhaving van de Arbeidstijdenwet. Arts-assistenten worden echter betaald door zowel het ziekenhuis als de maatschap waar-

Onlangs is een aantal ziekenhuizen door de arbeidsinspectie beboet omdat artsassistenten veel meer men werken dan wettelijk is toegestaan. voor ze werken. NVZ-woordvoerder R. Huisman: 'Daarom moet de leiding een stevig gesprek aangaan met de opleiders.' Hij vindt al die aandacht voor de 'misstanden' een beetje 'een komkommerverhaal'. 'De meeste artsen houden zich aan de wet. Dat het hier en daar misgaat, komt vooral door de dominante positie van de generatie van veertigers en vijftigers. Niet luUen maar poetsen, is hun mentaliteit. Dat gaat veranderen, de nieuwere lichting heeft andere ideeen.' Mr. Alex van Bolderen, directeur van de LAD, is minder lankmoedig: 'Er zijn tientallen ziekenhuizen die een waarschuwing hebben gekregen. Daar kan nog best een boete uit voortvloeien.' ROOSTERS

Volgens Van Bolderen streven opleiders er niet bewust naar dat assistenten meer uren maken dan is toegestaan. 'Het is de toenemende zorgvraag, die een grotere werkdruk veroorzaakt'. Om diezelfde reden menen ziekenhuizen dat de regels van de Arbeidstijdenwet te ingewikkeld zijn om toe te passen in de 24-uurs zorg. Het zou schier onmogelijk zijn goed doortimmerde roosters te maken. Soms is het gewoon gemakkelijker een assistent een etmaal lang aan een stuk te laten werken. Is het arbeidstijdenbesluit daarmee een onding? Van Bolderen: 'Nee. Ik weet wel dat ook de assistenten bij herhaling hebben gezegd dat het een ingewikkelde regeling is, die moeilijk is na te leven. Maar we hebben er wel allemaal bij gezeten toen die wet totstandkwam. Bovendien, de werktijdenregeling voor verpleegkundigen blijkt wel uitvoerbaar en die is niet wezenlijk anders dan de regeling voor assistenten. Eigenlijk zouden ook de specialisten in dienstverband onder de wet moeten vallen. Maar daar heeft de minis-


ter een apart besluit over genomen. De overweging was dat specialisten zoveel invloed hebben op hun arbeidstijden en werklast, dat voor hen de regelgeving niet hoeft op te gaan. Maar dat is onzin. De patientenstroom wordt niet beinvloed door de specialist, maar is autonoom en afhankelijk van de infi-astructuur van het ziekenhuis. Bovendien geldt de regeling gek genoeg alleen voor geregistreerde artsen. Zo zijn er tal van ongeregistreerde sociaal-geneeskundigen die onder de Arbeidstijdenwet vallen, maar hun geregistreerde coUegae niet. Dat is dwaas, want ze doen hetzelfde werk. Of neem de huisartsen in opleiding: zij vallen onder het arbeidstijdenbesluit, maar hun geregistreerde opleiders niet.' Ook voorzitter S. Glaus van de LVAG (Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen) vindt dat een organisatie in staat moet zijn het personeel goed in te roosteren: 'Dat is een kwestie van goed management en goede communicatie.' De assistenten houden zelf bij hoeveel uren ze werken en wanneer. Geen favoriete bezigheid na een hectische dienst of een langdurige operatic - het blijf een administratieve rompslomp. De LVAG heeft de arts-assistenten er niettemin op gewezen hoe belangrijk een goede registratie is, ofschoon dat in eerste instantie de verantwoordelijkheid is van de werkgever. ANONIEM

Dit najaar verschijnt het eindrapport van de arbeidsinspectie. Van Bolderen: 'Er had nu al een conceptrapport moeten zijn, maar de situatie blijkt vele malen erger dan verwacht. Sommige ziekenhuizen hadden niet eens een administratiesysteem. En je moet ook achter de registratie kijken. Werkt iemand in een aanwezigheidsdienst zes tot acht uur, dan moet je dat inroosteren als een gewerkte dag.' De arbeidsinspectie blijft de vinger aan de pols houden. Komen er signalen dat het ergens mis is, dan zal nader onderzoek worden gedaan. Van Bolderen: 'Dus bij klachten: bel ons of de arbeidsinspectie. Dat mag ook anoniem.': - HM

1089

'WE WILLEN STIGMATISEREN VOORKOMEN' W.C.C. Kbkenprof. mr. C.J. van Zehen over het 'Scheiiisgerecht Gezondheidszorg' Deskundig, snel, minder formalistisch dan de gewone rechter en eenheid van rechtspraak. Dit zijn de vaak geroemde voordelen van het Scheidsgerecht voor het Nederlandse Ziekenhuiswezen. Sinds 1 juH staat het scheidsgerecht, nu met een nieuw arbitragereglement ondergebracht in een stichting, open voor een bredere doelgroep, zoals de nieuwe naam 'Scheidsgerecht Gezondheidszorg' al aangeeft. Een gesprek met de voorzitter van de stichting, W.G.C. Kok, en de voorzitter van het scheidsgerecht, prof. mr. C.J. van Zeben.

ANS ANKONE

H

et Scheidsgerecht voor het Nederlandse Ziekenhuiswezen is 26 jaar geleden opgericht door zeven beroepsorganisaties: die voor vroedvrouwen, huisartsen, medisch specialisten, apothekers, directeuren, klinisch chemici en geestehjk verzorgers. Het scheidsgerecht is bevoegd te beslissen in geschillen tussen zorginstelhngen en bovengenoemde beroepsgroepen en tussen instellingen onderhng. Deze bevoegdheid kan berusten op de tussen betrokken partijen gesloten overeenkomst (toelatings- of arbeidsovereenkomst). BESTUURLIJKE VERANKERING

Dezelfde zeven beroepsverenigingen hebben dit jaar het scheidsgerecht, met een nieuw arbitragereglement, ondergebracht in een stichting, onder de nieuwe naam 'Scheidsgerecht Gezondheidszorg'. Stichtingsvoorzitter Kok: 'De uitspraken van het scheidsgerecht worden door hun kwaliteit, specifieke deskundigheid en snelheid kennelijk gedragen. De toelatingscontracten voorzien vrijwel standaard in arbitrage door het scheidsgerecht, hoewel uiteraard niemand van het soort rechter van zijn keuze kan worden afgetrokken. Ook specialisten in dienstverband, die eigenlijk zijn aangewezen op het kantongerecht, prefereren het scheidsgerecht. Wij hebben deze moge-

1090

lijkheid nu ook aangeboden aan de thuiszorg en aan de academische ziekenhuizen die, hoewel voor academische medewerkers een ambtelijke arbitrage is gereglementeerd, zich beraden over dit alternatief. De GG&GD-wereld reageerde positief. Bovendien overwegen wij de doelgroep uit te breiden tot de artsenmanager, de clustermanagers en de hoofden van dienst.' Het scheidsgerecht verdient een degelijke bestuurlijke verankering. Professor mr. C.J. van Zeben - oud-lid van de Raad van State - constateert dit na vijftien jaar voorzitterschap met recht. 'Ik heb vaak uren met de KNMG gebeld om arbiters te vinden. Nu verzorgt het stichtingsbestuur de organisatie, ik beperk me tot de inhoud.' Tot het einde van dit jaar. Dan verlaat Van Zeben het scheidsgerecht 'met pijn in het hart'. PROCEDURE

De procedure is relatief kort. 'Nadat de eisende partij het geschil bij het scheidsgerecht aanhangig heeft gemaakt, krijgt de wederpartij zes tot acht weken de tijd om met een verweerschrift te reageren. Daarop volgt soms - meestal niet - een repliek of dupliek en wordt zo snel mogelijk de datum voor een hoorzitting bepaald. Gemiddeld kan een geschil binnen zes maanden tot een uitspraak leiden', aldus Van Zeben. Kok, voorheen NVZ-voorzitter en arbiter: 'Een ander voordeel waarin het scheidsgerecht zich onderscheidt van het

kantongerecht is dat in het arbitrale team de beroepsgroepen zijn vertegenwoordigd die ook bij het geschil zijn betrokken.' Vroeger bestond de arbitrale kamer altijd uit een kwintet, in het nieuwe reglement meestal uit een trio. Indien er meer partijen bij een geschil betrokken zijn, kan het arbitrale team zo nodig worden uitgebreid. Van Zeben: 'De voorzitter stelt het arbitrale team zorgvuldig samen. Daarbij vermijd ik belangenconflicten. Ik kies niet een specialist of directeur uit dezelfde plaats. Partijen krijgen vooraf bericht wie de arbiters zijn, zodat zij gelegenheid krijgen hun eventuele bezwaar kenbaar maken. Elkaar kennen, is onvoldoende reden voor wraking. Een ofFiciele wraking is overigens nog nooit voorgekomen. 'We zijn natuurlijk wel afhankelijk van de arbiters die de beroepsverenigingen ons aanwijzen. Er zijn zo'n tachtig tot vijfentachtig arbiters. Aangezien de meeste geschillen specialisten en directies betreffen, worden sommige wel benoemde arbiters nooit opgeroepen. Dat is voor hen niet leuk. Gevallen met apothekers en pastores bijvoorbeeld komen niet meer voor en ik herinner me in de vijftien jaar van mijn voorzitterschap geen enkel geschil tussen instellingen onderling.' De arbiters moeten zich in het begin stevig inwerken. Kok moest zich bijvoorbeeld de juridische taal en denkwijze


eigen maken, die hem als arts en medisch directeur vreemd waren. Hij constateert dat ook in dit geval de ervaring de meester maakt. Van Zeben: 'Het valt me op hoe nauwgezet de dossiers - ze lijken steeds omvangrijker te worden - worden gelezen. Dat merk je aan de gerichte vragen tijdens de hoorzitting. 'Het is altijd weer boeiend uiteindelijk de mensen te zien over wie je zoveel hebt gelezen, en de juiste beshssing te nemen over twee uiteenlopende standpunten. Het komt zelden voor dat we getuigen moeten oproepen. Meestal brengt een ziekenhuisdirecteur de voorzitter van de medische staf mee die wel als informant wordt gevraagd. Een specialist is vaak vergezeld van zijn of haar partner. Ik weiger echter mensen binnen te laten als partijen daartegen bezwaar maken, het is uiteraard een besloten zitting. Wat me nog het meest verbaast, is de eensgezindheid waarmee we beslissen. Dissenting opinions komen voor, maar doorgaans is de beslissing unaniem.'

geding (waarin de voorzitter als alleensprekende rechter optreedt). Van Zeben: 'In een kort geding lukt het een enkele keer om partijen bij elkaar te brengen. Dan is er kennelijk een derde nodig om wat kanttekeningen te maken bij een regeling waarover men het bijna

'Een specialist die niet kan samenwerken, is geen goede specialisf

STIGMATISERING

Vaak is het conflict al lang gaande en is er veel kruit verschoten aan schikkingsonderhandelingen. Partijen komen er niet uit. Dan meldt een der partijen de zaak bij het scheidsgerecht, meestal voor een bodemprocedure, soms voor een kort

eens was. Meestal is het conflict al te ver geescaleerd voor een schikking. Er wordt veel gejuridiseerd, onderschat dat niet, maar de tegenstanders hebben hun eigen belevingswereld. Laatst zei iemand over een arrest bij de Hoge Raad: "Dit arrest schijnt over mij te gaan, maar ik herken me er niet in." Ook bij een uitspraak van het scheidsgerecht zal een specialist wellicht denken: "Het lag toch wel even lets anders." Ik wil er graag op attenderen dat wij kennisnemen van de stukken zoals die door advocaten in de conclusies worden neergelegd. De advocaten horen feiten en emoties terug te brengen tot de juridische kern. Dat is voor partijen soms erg moeilijk te accepteren. 'Ontslag van een directeur of opzegging van het toelatingscontract van een

specialist is een uiterst pijnlijke zaak. Het betreft vaak mensen tussen de 50 en 60 jaar. Specialisten komen moeilijk weer aan de slag. Het wordt ze nagedragen, het is een kleine wereld. Ze roepen dan ook vaak: "Ik ben gestigmatiseerd." Als er niet wordt getwijfeld aan de medische kwaliteiten, maar alleen de samenwerking was slecht, dan vermelden we dat in de uitspraak, juist om stigmatisering enigszins te voorkomen. Laatst hadden we zo'n kras geval. Een specialist die werkelijk met iedereen ruzie had.' Kok noemt het geval van een specialist die op hoog wetenschappelijk niveau werkte. 'Misschien was hij voor dat kleine ziekenhuis te voortreffelijk, hij aanvaardde van niemand enige inbreng. Omdat het zo'n voortreffelijk vakman was, hebben we getuigen uit de medische staf opgeroepen om te zien of er misschien toch lets aan te doen was.' VEROUDERDE CONTRACTEN

Tachtig procent van de procedures betreft ziekenhuizen, slechts incidenteel betreft het een verpleeghuis of een psychiatrische instelling. Enkele ziekenhuizen komen regelmatig terug, andere verschijnen nooit. Die hebben wel problemen, maar omdat ze een prettige, oplossingsgerichte sfeer kennen, komen ze er wel uit. Het scheidsgerecht krijgt jaarlijks zo'n veertig tot vijftig casus aangeboden. Het aantal neemt toe, de >>

Van Zeben: 'Het lijkt soms een wonder dat mensen nog heelhuids van de operatietafel opstaan, zoveel conflicten'


1091

Kok: 'Er wordt veel te weinig vastgelegd'

« problematiek verandert, maar de toelatingscontracten zijn vaak niet geactualiseerd. Dat lean tot onaangename consequenties leiden. Het scheidsgerecht moet immers zijn uitspraak baseren op de afspraken en contracten die voorliggen. Kok bepleit met klem de soms dertig jaar oude contracten aan te passen. Zoals op de overgang van het Raad van Bestuurnaar het Raad van Toezichtmodel waardoor de voormalige besturen een veel afstandelijker rol hebben gekregen. 'Vroeger waren die rechtstreeks bij specialistenconflicten betrokken, nu is dat de directie. Toch moeten we Raden van Toezicht nog geregeld op de vingers tikken omdat ze zich te zeer met de dagelijkse gang van zaken blijven bemoeien.' Van Zeben vindt de positie van de directeur erg moeilijk. 'Vanmiddag tijdens de zitting zag je het weer. Een geschil tussen kaakchirurgen en een ziekenhuis over de aanschaf van rontgenapparatuur, waarbij de radiologen zich voegden. De directeur ging tussen beide

partijen in zitten. Ik zei als grap: U zit er letterlijk en figuurlijk middenin.' Kok preciseert: 'Vooral de medisch directeur heeft het moeilijk, want die heeft met de medische staf van doen. Ik heb als medisch directeur meer tijd besteed aan geschillen tussen specialisten onderling

collegae. Of ze willen de situatie niet inzien. Een speciaUst wiens toelatingscontract was opgezegd, zei: "Ze hebben ruzie met mij, maar ik niet met hen", terwijl de hele medische staf - en dat gebeurt zelden - zich achter de directie stelde.' Kok voegt daaraan toe: 'Je wordt tegenwoordig pas in een ziekenhuis opgenomen wanneer je ernstig ziek bent. Dan krijg je verschillende - dikwijls wel vijf - specialisten aan je bed. Wat is nu de clou van goede kwaliteit? Dat die vijf goed kunnen samenwerken! Wij hebben geen slechte chirurgen, wel chirurgen die niet kunnen samenwerken.' De minachting van sommige chirurgen voor anesthesiologen en daardoor het minderwaardigheidsgevoel van anesthesiologen, vindt Van Zeben zorgelijk. 'Het lijkt soms een wonder dat mensen nog heelhuids van de operatietafel opstaan, zoveel conflicten.' De samenwerkingsproblematiek is bij dienstverbanders niet groter of kleiner dan bij vrijgevestigde specialisten.

'Verbazingwekkend dat directies er zo laat achter kotnen dat er enorme problemen zijn'

1092

dan tussen specialisten en directie. Vaak wordt een medisch directeur in het conflict meegetrokken.' INDIVIDUALISME

'Specialisten zijn individualisten', constateert Van Zeben. 'De goeden niet te na gesproken, kunnen of willen velen niet samenwerken, zelfs niet met hun naaste


Kok: 'Wei kunnen vrijgevestigde specialisten zich soms moeilijk voegen naar het beleidsplan van het ziekenhuis. Er zijn geschillen over de aanschaf van eigen apparatuur, omdat men daarvoor apart kan declareren, terwijl het ziekenhuisbudget dat niet toelaat.' Ook fusies maken vele slachtoffers. Directies moeten van twee culturen een maken, en daarbij voor specialisten vaak onwelgevallige maatregelen treffen. Van Zeben: 'Bij fusies breken verschillen in kwahteit en cultuur soms danig op, evenals het werken op meer locaties.' GEVOLGEN

Directieleden sneuvelen door fusies, conflicten met de medische staf, fmancieel wanbeleid of omdat ze gewoon de functie niet aankunnen. SpeciaHsten door ruzies, te veel oog voor de fmancien, slechte samenwerking of incidenteel door drankmisbruik. De gevolgen zijn verschillend. Voor directeuren volgt doorgaans ontbinding van het arbeidscontract, vergezeld van schadevergoeding of een redeHjke afvloeiingsregeling, afhankelijk van het aantal dienstjaren. Van Zeben: 'Al te hoog zijn die bedragen niet, men verwacht dat de directeur wel weer elders aan de slag komt. Waar het mensen betreft tussen de 50 en 60 jaar wordt vaak aangeboden het wachtgeld aan te vullen

totdat de OBU-leeftijd wordt bereikt. Je rekt de regeling wat op. Boven de 55 jaar lukt dat meestal wel.' Een uit zijn functie ontheven specialist vindt niet makkelijk een nieuwe baan. Bovendien genieten de meeste specialisten niet de voordelen van een arbeidscontract. 'Als het ziekenhuis niets te verwijten valt, is er geen reden tot schadevergoeding. Soms is het ziekenhuis wel bereid de goodwill over te nemen, maar zelfs als het ziekenhuis verwijtbaar is, betekent een schadevergoeding geen soort levensverzekering. Het hoogste dat we hebben toegekend, is drie of vier keer het gemiddelde norminkomen.' De uitspraken werden in de regel gegeven als bindend advies en bij uitzondering als arbitraal vonnis; dit zal onder het nieuwe reglement worden omgedraaid. Het belangrijkste verschil is dat bij arbitrage geen procedure voor de rechter meer nodig is als een partij de uitspraak van net scheidsgerecht niet vrijwillig nakomt. OPEN VIZIER

Men grijpt vaak terug op zaken die niet vaststaan of zelfs niet bestaan. Kok: 'Mijn ervaring is dat er veel te weinig wordt vastgelegd. Het ontbreken van een deugdelijk dossier veroorzaakt veel teleurstellingen, moeizaam te verwerken leed, en

onterechte schorsingen die later weer worden tenietgedaan. De problemen blijven dan echter en meestal verschijnen partijen uiteindelijk weer voor het scheidsgerecht.' Sommige artsen komen met petities van hun patienten als bewijs van goed gedrag. Van Zeben: 'Dan moet ik zeggen: het bevestigt ons alleen in de visie dat u een goed specialist bent, maar u kunt niet samenwerken en dat is uiteindelijk ook niet goed voor de patient.' Van Zeben en Kok zijn beiden van mening dat veel ellende zou kunnen worden voorkomen als het wervingsbeleid wat grondiger was. 'Vraag referenties op, consulteer bevriende artsen en komt een arts rechtstreeks uit de opleiding, houd dan na een paar maanden een evaluatiegesprek over de knelpunten. We verbazen ons erover dat directies er zo laat achter komen dat er enorme problemen zijn.' Kok: 'Het verdient tevens aanbeveling periodiek functioneringsgesprekken te houden; neem dit als wederzijdse verplichting op in het toelatingscontract, en leg wederzijds vast wat er is besproken. Ook specialisten moeten hun dossier opbouwen. Werk met open vizier. En overweeg mediation voor het te laat is. Het gaat om ingrijpende zaken van groot financieel belang.' << Ans Ankone, journalist

mm^wmmn Ethiek op de helling Mevrouw H, 82 jaar, en haar partner van 84 vormen een wankel evenwicht. Samen met de thuiszorg en defamilie redden ze het net. Mevrouw wordt vergeetachtig en ook mijnheer kan niet alle situaties meer even gemakkelijk aan. Als ook de lichamelijke conditie van mevrouw achteruitgaat, wordt besloten tot een verpleeghuisopname. De middag voor het vertrek word ik door de ambulance gebeld of in nog even een niet-reanimerenverklaring wil afgeven. Mijn ontkennende antwoord kan niet voorkomen dat ik de volgende ochtend opnieuw wordt gebeld met het verzoek de verklaring maar even tefaxen, 'dan is die er nog net op tijd'l Mevrouw A is 89 jaar en woont in een verzorgingshuis. Ze

breekt haar heup. Ze was reeds tamelijk vergeetachtig en door de spanning van het ongeval en de overplaatsing naar een vreemde omgeving is dat erger geworden en is ze gedesorienteerd geraakt. Na twee weken belt de verpleging de dochter op dat mevrouw uit bed mag en ofze wat kleding wil meenemen. Ofze dan meteen even bij de verpleging wil langskomen om een niet-reanimerenverklaring te tekenen. Kennelijk wordt haar moeders leven niet meer zinvol geacht. Gistermorgen was ik mijn huissleutels kwijt en 's-middags vergat ik mijn vriendin terug te bellen: gelukkig ben ik nog geen 80, want anders... Misschien zou het verstandig zijn een aantal welreanimerenverklaringen in de praktijktas te stoppen.

Korte door artsen geschreven signakmenten. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie.

54 nr. 1 - 8 JANUARI 1999 • MEDISCH CONTACT

1093

» tOfKIN «

Zi 1 (2) Zieke dokters. Lens 1 (red). Van der Wees, f 39,90. Wat gebeurt er als de dokter zelf ziek wordt? / ^ (7) Wat is goed voor een JCI mens? H. Dupuis. Maarten Muntinga, f 15,00. Essays. O (5)HandboekRSI. J H. Huppes. SOU, f 59,00. Actueel overzichtswerk. A {4) De vioolspelende koe en X andere muizenissen. P. Borst. BertBakker, f 39,90. Essays over kanker, evolutie en de menselijke natuur. J" (-) De vrouw zonder kJ lichaam. 0. Sacks. Meulenhoff, f 49,90. Nu alle verhalen uit de praktijk gebundeld! / ^ (2) The Medical Detectives. \J Roueche. Plume/Penguin, f 39,30. Vijfentwintig fascinerende medische minithrillers. 1-7 {-) Snelleinterpretatievan / ECG's. Dubin c.s. De Tijdstroom, f 29,50. Zakboek voor de praktijk. 3e druk. Q (3) De man die zijn vrouw O voor een hoed hield. O. Sacks. Meulenhoff, f 9,90. Goedkope herdruk van daze bestseller. r\ (6) LeerboekSeksuologie. J A.K. Slob (red). Bohn Stafleu Van Loghum, f 85,00. Het handboek voor alle werkers in de gezondheidszorg. 1 f\ (8) Medicallnformation JL\J on the Internet. Robert Kiley. Churchill Livingstone, f 72,00. Gids voor gezondheidsprofessionals, met gratis cd-rom.

Beknopt signalement van opmerkelijke en spraakmakende nieuwe boeken

Neurologic - Leidraad bij het klinischneurologisch onderzoek Deze leidraad bij het klinisch-neurologisch onderzoek borduurt voort op Neurologic: structuur, functie en disfunctie van het zenuwstelsel, van dezelfde auteurs: E. Ch. Wolters en G.J. Hazenberg. Veel aandacht wordt besteed aan de neuro-imaging als aanvullende onderzoeksmethode. Uitgangspunt in de besprekingen is steeds de vraag naar het waarom van bepaald onderzoek. Als daarop geen duidelijk antwoord kan worden gegeven, kan het neurologisch onderzoek niet systematisch zijn. Door de duidelijke en inzichtelijke opzet laat de Leidraad zich uitstekend gebruiken door aankomend arisen en paramedici. Bohn Stafleu Van Loghum, ISBN 90-3132-51-20, paperback, 189 biz., f 25,00.

Zakboek Spoedeisend medisch handelen

Dit boek is bedoeld als een praktische gids in situaties waarin snel en adequaat medisch ingrijpen geboden is. Het Zakboek Spoedeisend medisch handelen is een vertaling van Acute Medicine door David Sprigings, John Chambers en Andrew Jeffrey. De vertaalster, M.T.A. Merkus-Romgens, heeft rekening gehouden met de in Nederland gebruikelijke reDe boekentoptien en hetsignale- gistratie van medicijnen en ment worden samengesteld door dito behandeling. Het hoofdstuk over de hersenstamdood Scheltema, Amsterdam, en zijn werd geheel herschreven op gebaseerd op gegevens verstrekt door de Boekhandels Groep Neder- geleide van het Nederlandse land. Prijzen onder voorbehoud. hersendoodprotocol.

1094

Elsevier/Bunge, ISBN 903521-900-7, paperback, 425 biz., f 79,50.

Behandelingsstrategieen bij Astma

Een nieuwe aflevering in de bekende reeks Cure & Care Development. De reeks is bedoeld om de medicus practicus een aantal handvatten te geven voor de praktische behandeling van astma bij kinderen en volwassenen. Op bevattelijke wijze is de stand van zaken met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van astma hier samengebracht. De redactie was in handen van prof. dr. C.P. van Schayck en dr. G.J. Wesseling. Bohn Stafleu Van Loghum, ISBN 90-3132-837-5, paperback, 27 biz., f 47,50.

Mucoviscidose - een handboekvoor zorgverstrekkers, ouders en patienten Mucoviscidose - bij ons bekend als cystic fibrosis - is de meest voorkomende ernstige erfelijke aandoening onder blanken. Een genezende therapie bestaat niet. Kris de Boeck (KU Leuven) en haar mede-auteurs belichten in dit boek alle aspecten van deze ziekte. Elk hoofdstuk kan ook apart worden gelezen. Het is geschreven voor leken (patienten en hun omgeving) en voor de brede kring van die medici die niet tot de directe behandelaars behoren, maar wel bij de behandeling kunnen worden betrokken: huisartsen, kinderartsen, fysiotherapeuten, dietisten, enz.

Acco, ISBN 90-3344-278-7, paperback, 253 biz., f 54,50.

Letsels van de plexus brachialis De Plexus Brachialis Werkgroep Limburg heeft in de afgelopen twintig jaar veel ervaring opgedaan met intensieve, microchirurgische behandeling van deze aandoeningen. Dit boek, onder redactie van prof. dr. G. Blaauw en dr. C. Pons, heeft als doel het informeren over het voorkomen, voorkomen en behandelen van obstetrische en niet-obstetrische plexusletsels. Het is het resultaat van een langdurige. probleemgerichte en multidisciplinaire samenwerking. Elsevier/Bunge, ISBN 903522-099-4, paperback, 165 biz., f 49,50.

Zal ik zorgen voor wie ik liefheb? Hoe is het om voor een zieke partner, een dementerende vader of een invalide kind te zorgen? Hoe houd je het vol? En hoe kun je de aangeboden hulp uit de omgeving ook werkelijk nuttig maken? Degene die de zorgtaak op zich neemt, komt voor tal van dilemma's te staan. Suzanne Buis laat onbarmhartig, maar niet zonder humor zien wat er op je afkomt wanneer een langdurig zieke je aandacht vraagt. Zij geeft ook aan welke oplossingen anderen hebben gevonden en wat haar eigen ervaringen zijn in de harde wereld van de thuiszorg. Het Spectrum, ISBN 90-2746671-8, paperback, 140 biz., f 19,90.


DE VERSPREIDING VAN HEPATITIS B RIVM verricht ouderzoek naar hrotmen en contacten Ruim drie maanden geleden ging het hepatitis B BRON-onderzoek van start. Gedurende een jaar warden er gegevens verzameld over nieuwe infecties met het hepatitis B-virus (HBV) met hetrekking tot transmissieroute, infectiebron en risicofactoren. Daarnaast worden er gegevens over risicofactoren verzameld hi] een groot aantal controlepersonen in Nederland. Het BRON-onderzoek wordt uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in samenwerking met GGD's en lahoratoria. De resultaten ervan worden gebruikt voor de onderhouwing van het toekomstige overheidsbeleid inzake vaccinatie tegen hepatitis B.

identificeren en het belang van verschillende risicofactoren te bestuderen. Daartoe zal gedurende 1 jaar informatie worden verzameld over (zo mogelijk) alle nieuwe symptomatische gevallen van hepatitis B in Nederland. Voor de gegevensverzameling werkt het RIVM samen met de GGD's en de laboratoria. Bij een positieve HBsAg-test geven de laboratoria de naam van de aanvragende arts (of instantie) door aan de GGD, zodat deze laatste bij de aanvrager kan

Effecten van verschillende vaccinatiestrategieen met elkaar vergelijken

ACHTERGROND

In 1991 gaf de wereldgezondheidsorganisatie WHO aan alle landen het advies om over te gaan tot universele vaccinatie tegen hepatitis B.' Nederland heeft, net als een aantal andere Europese landen met een laag-endemisch niveau van hepatitis B, dit advies (nog) niet opgevolgd. Op instigatie van de Gezondheidsraad is voor ons land vooralsnog besloten om het huidige selectieve vaccinatiebeleid dat is gericht op vaccinatie van personen uit risicogroepen, te handhaven.^ De hoge kosten van het vaccin en de onbekendheid met zowel de verspreidingswegen van hepatitis B-virus als de te verwachten effectiviteit van universele vaccinatie ten opzichte van selectieve vaccinatie hebben tot dit besluit geleid. Aan het RIVM is gevraagd de surveillance van hepatitis B te intensiveren, de seroprevalentie van hepatitis B te bestuderen en de verspreiding van het hepatitis B-virus in Nederland te modelleren, zodat de effecten van verschillende vaccinatiestrategieen kunnen worden vergeleken.

nagaan of de patient voldoet aan de casusdefinitie voor het BRON-onderzoek en of hij of zij kan worden benaderd voor bron- en contactopsporing. De casusdefinitie luidt als volgt: positieve HBsAg-test, afwijkende leverfunctie, hepatitisgerelateerde gezondheidsklachten en woonachtig in Nederland. Een opvlammende chronisch actieve hepatitis B moet hierbij wel (zover mogelijk) worden uitgesloten. De benodigde onderzoeksgegevens kunnen door GGD's worden verzameld als extensie op de reguliere bron- en contactopsporing

bij nieuwe gevallen van hepatitis B. Hiervoor zijn vragenlijsten ontwikkeld in samenwerking met de artsen infectieziekten van de grote steden. Er zijn vragenlijsten gemaakt voor verschillende leeftijdsgroepen. Deelname aan het onderzoek is uiteraard vrijwilUg, en informed consent is vereist. CONTROLEGROEP

Behalve patientgegevens worden ook gegevens bij een controlegroep verzameld. Dit wordt gedaan met behulp van schriftelijke vragenlijsten die gespreid over het jaar worden verstuurd, rekening houdend met mogelijke seizoensgebondenheid van risicofactoren (buitenlands verblijf, seksueel gedrag). Voor de selectie van de (circa 7.200) controlepersonen worden aselecte steekproeven genomen uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) van twintig gemeenten in Nederland. Per gemeente zuUen tussen de 100 en 450 personen worden gevraagd mee te werken aan het onderzoek. Een deel van de volwassen respondenten (circa 800) zal een tweede vragenlijst ontvangen waarin dieper wordt ingegaan op seksueel gedrag. De eerste mailing zal eind augustus plaatsvinden. « dr. L.I.M. Smits, onderzoeker dr. ir. M.J.W. van de Laar, pTojectleider Centrum voor Infectieziekten Epidemiologic (CIE), RIVM, Bilthoven.

Meer informatie over het BRON-onderzoek kan worden opgevraagd bij de auteurs: Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, tel. 030-2744375 (LS) 1030-2743506 (ML).

HET ONDERZOEK

Het BRON-onderzoek, dat op 1 mei van start ging, heeft ten doel de meest voorkomende transmissiewijzen en bronnen van hepatitis B-infecties in Nederland te

Referenties 1. Expanded programme on immunisation. Report on the 14th Global Advisory Group. Geneva: WHO, 1991. 2. Commissie Hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B. Rijswijh Gezondheidsraad, 1996; publicatie m. 1996/15.


1095

EEN ELEKTRONISCH VOORSCHRIJFSYSTEEM ETAS: van pilot tot landelijke impletnentatie Kan een computersysteem de huisarts helpen bij zijn therapie? CM. van der Ree, J.W. Gubbels, L.A.C. Goemans en P. Been beschrijven hoe in de dagelijkse praktijk dergelijke systemen een aanvulling kunnen zijn op de vakkennis van de arts.

veronachtzamen omdat ze het er niet mee eens zijn, maar omdat ze vergeten zijn wat er van hen wordt verwacht. Ook vallen ze onder grote werkdruk gemakkelijk terug op oude routines. Reminders tijdens het voorschrijven blijken effectief te zijn wanneer de informatie voor of tijdens de hulpverlening wordt gegeven. Dergelijke reminder-systemen, ingebouwd in het elektronisch medisch dossier (EMD) van een huisartsinformatiesysteem (HIS), kunnen het werken volgens richtlijnen verbeteren."" Uitgaande van dit idee is in 1993, op initiatief van Groene Land Verzekeringen (GLV) en gesubsidieerd door VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN), een studie gestart naar de haalbaarheid van een in een HIS geintegreerd remindersysteem, de elektronische formularium module (EFM). Er werd gekozen voor de ontwikkeling van een nieuw in het HIS Promedico geintegreerd EFM."' Daarbij werden de volgende voorwaarden voor het EFM geformuleerd: •

D

e kwaliteit en rationaliteit van het medisch handelen krijgen de laatste jaren veel aandacht. Bij huisartsen wordt voor de verbetering van deze rationaliteit onder andere gebruik gemaakt van farmacotherapieoverleg (FTO), lokale en regionale formularia en de landelijke NHG-richtlijnen (NHG-standaarden en NHG-farmacotherapie voor de huisarts). Huisartsen houden zich echter matig aan FTO-afspraken en formularia.' ^ Ook worden de NHG-standaarden, ondanks de hoge acceptatie van deze op evidende-based medicine en consensus gebaseerde richtlijnen, matig opgevolgd.^' Een manier cm de implementatie van richtlijnen te verbeteren is de reminder-methode.'"'" Bij deze methode wordt de hulpverlener aan bepaald gewenst gedrag herinnerd. Het achterliggende idee is dat hulpverleners nieuvê, geaccepteerde richtlijnen niet

1096

• •

•

klacht/diagnose koppeling via de ICPC-code;^' opbouw via therapie- en receptschema's (conform NHG-standaarden); vermelding van zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze therapie in het therapieschema (conform NHG-Standaarden); vermelding van stapsgewijze verhoging van de medicatie in het receptschema (conform NHG-standaarden).^'

daarden en het Farmacotherapeutisch Kompas waardoor een elektronisch therapie-adviessysteem (ETAS) ontstond. Het systeem geeft adviezen over beleid en (niet) medicamenteuze therapie en doet voorstellen tot medicatie, eventueel leidend tot recepten.^''^' Het ETAS adviseert dus niet alleen 'wat te doen' - (conform formularia), maar ook 'wanneer wat te doen' (conform de NHG-standaarden). Ook worden er aanvuUende adviezen gegeven over normaalwaarden, nader onderzoek, verwijzing en dergelijke. Zo wordt bij nierstenen aangegeven wanneer er aanvuUend onderzoek kan worden gedaan. Bij hypercholesterolemie wordt vermeld wat de normaalwaarden en de andere risicofactoren zijn en bij welke combinaties er medicamenteuze therapie kan worden ingesteld. Het ETAS bevat met 257 ziektebeelden meer informatie over ziektebeelden dan bijvoorbeeld het Groninger en Nijmeegs Formularium (respectievelijk 186 en 184).'"* Uit onderzoek in een gemotiveerde pilot-praktijk die veel gebruik maakt van het EMD (7 huisartsen), blijkt het ETAS zeer goed toepasbaar te zijn. Het systeem wordt frequent gebruikt, de adviezen worden opgevolgd en de waardering voor de adviezen is hoog. De huisartsen gaven aan dat de kwaliteit van hun handelen positief werd beinvloed.^^ Om te onderzoeken hoe het systeem bij andere huisartsen fimctioneert, werd het ETAS bij een grotere groep huisartsen ingevoerd.

ELEKTRONISCH THERAPIEADVIESSYSTEEM (ETAS)

METHODE

Gezien de complexiteit van de behandelprotocoUen en de beperkte leesbaarheid van tekst op beeldscherm bleek het noodzakelijk op therapie- en receptschema-niveau te selecteren op patientgebonden factoren (leeftijd, geslacht en co-morbiditeit). Hierdoor wordt uitsluitend die informatie getoond die op de patient betrekking heeft. Het EFM werd voorzien van gegevens uit de NHG-stan-

Er werd een groep huisartsen samengesteld die gebruik maakte van het EMD." Aan de huisartsen werd de keus gegeven te werken met een EFM gevuld met gegevens uit lokale of regionale formularia, of met het ETAS. De huisartsen kozen allemaal voor het op landelijke richtlijnen gebaseerde ETAS. In totaal 42 huisartsen namen deel aan het onderzoek. Het onderzoek begon in maart


81%

Advies opgevolgd:

Tabel 1. Uitkomsten van het ETAS-gebruik,

60%

Nieuwe therapie ingesteld

indien advies aanwezig (N = 445).

7%

niet medicamenteus

46%

ETAS-recept

7%

beide

1996. Na anderhalf uur instructie werd het ETAS aan de deelnemers beschikbaar gesteld. Met registratieformulieren werd de gegevens over het gebruik van het systeem verzameld. In november 1996 registreerden de huisartsen gedurende vijf dagen bij elk consult of het ETAS al dan niet werd gebruikt. Er werd onder andere geregistreerd wat de huisarts deed met het verkregen advies. Als het ETAS niet werd gebruikt, werd onder andere de reden van het niet-gebruik geregistreerd. In december 1996 werd met behulp van enqueteformulieren nagegaan wat de invloed was van het gebruik van het ETAS op het huisartsgeneeskundig handelen.

niet medicamenteus ETAS-recept

4%

beide

0%

Advies niet opgevolgd:

Niet eens met advies

19% 19% 7%

niet eens therapie niet eens recept

12%

niet eens beide

0%

geen behoefte aan een ETAS-advies, geen therapie ingesteld, voortzetting van een bestaande therapie en geen gebruik van het EMD (respectievelijk 33,20,12 en 10 procent). Niet gebruiken van het systeem omdat het te veel tijd zou kosten, scoorde slechts 1 procent. Wat betreft de kwaliteit van het handelen werd aangegeven dat een meerderheid van de huisartsen vond dat de NHG-standaarden meer waren toegepast, dat er beter therapeutisch was gehandeld en dat er meer niet-medicamenteuze adviezen waren gegeven (tabel 2). Ook vond een meerderheid dat het gevoel van competentie van therapeutisch handelen was toegenomen. Ook het EMD bleek door de meerderheid intensiever te zijn gebruikt. Ongeveer een-

Het ETAS werd tijdens de registratieperiode bij 17 procent van de 3847 consulten gebruikt. Van die 17 procent (N = 654) werd bij 32 procent (N = 209) aangegeven dat er geen advies aanwezig was. Bij de 68 procent (N = 445) dat er wel een advies aanwezig was, werd vastgelegd hoe deze adviezen werden opgevolgd {tabel 1). Een hoog percentage (81%) volgde het gegeven advies ook op. In 19 procent van de gevallen werd het advies niet opgevolgd, omdat men het niet eens was met het therapieadvies (7%) of het receptadvies (12%). Het ETAS werd in 83 procent van de consulten niet gebruikt. De meest voorkomende redenen die daarvoor werden opgegeven, waren: voldoende kennis en

(Ms mee

mee e«s

mee oneois

M^m meer toepassen NHG-standaarden 69 29 2 •"""IT • beter therapeutisch hariSelen ' " '"Y' -fl™ meer nTefmedicarnenteiize acfwezerT """"'"H """""9 "•~'~6l~ ^ gfotercomgetentij^voiL jntensJeyeyjebrujkJMD^^ __ ^ ..., 34 49.,.,^ .,.„ 17 32 ,, 26. _ ., 42,,.. ._..-!J?,?IJI2M'?£'H?îS5i'3.î?,. 17 5? , _ ^- ..,_. "1'!!1IS8SL'S£!J!LE'2.'!'*5''?''£! ^ meer rejg^. contraindicaties 51 25 24 meer ICPC'sJn E regeljournaal " " • " T r " ~~~Tr"' ' T 4 ' " " minder voorschrijven 40 • "'** """"-•g*"— goedEope? voorsSirijven '~"""15'~ tf'*-J"™-v^ b V l ^ w w . ^ f ' ^ T " ^

-. . . . — . . - ™ ^ ^ . ^ , .

14%

Vooitzetten bestaande therapie

RESULTATEN

'"

7%

Aanpassing bestaande therapie

~ts^

^ - " ^ .^â^^B"!'*?..^!'" " " ' ^ ' *

derde vond dat er minder en goedkoper was voorgeschreven. BESCHOUWING

De gevonden gegevens komen grotendeels overeen met de gegevens uit het onderzoek in de pilot-praktijk.^' Bij 17 procent van de consulten raadpleegden de huisartsen het ETAS. Bij 20 procent van de consulten werd er geen therapie ingesteld. Hiermee rekening houdend werd het ETAS geraadpleegd bij 21 procent van die consulten waar een therapie werd ingesteld, aangepast of voortgezet. Over tijdens het spreekuur opzoeken van informatie in de NHG-standaarden zijn geen gegevens bekend. Vergeleken met het gebruik van een gedrukt formularium (gemiddeld drie maal per week) werd het ETAS zeer frequent geraadpleegd." De invloed van het ETAS zoals die werd ervaren op het huisartsgeneeskundig handelen, bleek opmerkelijk te zijn. Op het gebied van de kwaliteit van het handelen, het voorschrijven, het competentiegevoel en het EMD-gebruik gaven de deelnemers aan dat het ETAS-gebruik dit positief heeft be'invloed. Hieruit volgt dat het ETAS niet alleen toepasbaar is in een pilot-praktijk, maar eveneens met een vergelijkbaar resultaat kan worden

"" ir

. - » ^ . - m • •w'8%*?"-*''*." ~ " c i-B™wvgF-3!"-~-T-"i

veiWiiKi^wefl^Wt

'

'"

Tabel 2. Gevolgen van het ETAS-gebruik in procenten (N = 42 huisartsen).


1097

« geimplementeerd bij andere huisartsen. De voorkeur van de deelnemende huisartsen voor een ETAS boven een op lokaal of regionaal formularium gebaseerd elektronisch voorschrijfsysteem is opvallend. Bekend was al dat het voor het opvolgen van een regionaal formularium niet noodzakelijk is dat huisartsen invloed hebben op de inhoud van een formularium. Ook blijkt bespreking van het formularium in de FTO-groep geen absolute voorwaarde te zijn voor regelmatige raadplegingen." Recent onderzoek geeft eveneens aan dat de band met en het gebruik van regionale formularia minder intensief zijn dan tot nu toe werd aangenomen. Als oorzaken voor het beperkt opvolgen van de regionale formularia worden de ondervertegenwoordiging van de doelgroep in de formulariumcommissie, de omvang en het tempo van de doorgevoerde veranderingen en de gebrekkige of ontbrekende verantwoording genoemd.^' Mogelijk is de acceptatie van de NHG-standaarden, zowel door gevestigde huisartsen als door huisartsen in opleiding, inmiddels zo groot dat de betekenis van lokale en regionale formularia beperkter is geworden. Een voor de hand liggende conclusie is dan ook dat de tijd en energie die worden besteed aan steeds meer op elkaar lijkende lokale en regionale formularia beter kunnen worden besteed aan het maken, onderhouden en implementeren van een op NHG-richtlijnen gebaseerd elektronisch therapie-adviessysteem en op het effectiever maken van het FTO.^^ GEVOLGEN

De Werkgroep Coordinatie Informatisering en Automatisering (WCIA) heeft de eisen overgenomen die aan een EFM werden gesteld." Als gevolg hiervan moeten in alle HIS'en voor het jaar 2000 een functioneel vergelijkbaar of zelfs identiek EFM worden ingebouwd. Medio 1998 heeft Groene Land Verzekeringen (GLV), gezien de resultaten van het ETAS-project, besloten het ETAS aan alle in haar regio met Promedico werkende huisartsen beschikbaar te stellen. Ook heeft GLV initiatieven genomen om het ETAS ook in andere HIS'en in te bouwen. Eind 1998 werkten in totaal 400 huisartsen (150 in het GLV-gebied en 250 elders) met het ETAS. De inhoud ervan is gebaseerd op

1098

»#Wrta«s*&a.«.-.


»¥ROI»ll«« de NHG-Richtlijnen (NHG-standaarden en NHG-Farmacotherapie voor de huisarts) en het Farmacotherapeutisch Kompas. Het gebruik, het effect op het medisch handelen en het effect ervan op het voorschrijfgedrag worden in het GLV-gebied onderzocht. De LHV besloot het sterk op het ETAS gelijkende Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) landelijk te implementeren.^'^' De inhoud hiervan is gebaseerd op de NHG-richtlijnen. Subsidie voor het EVS-project is inmiddels door VWS verstrekt. Eind 2001 zal het EVS op basis van een gratis abonnement verspreid zijn onder alle huisartsen. Om dit mogelijk te maken wordt aan de HISleveranciers geld beschikbaar gesteld om in de oude HIS'en, die tot 2002 beschikbaar blijven, een EFM in te bouwen. In de nieuwe HIS'en moeten de HlS-leveranciers, gezien de WCIA-eisen, voor eigen kosten een EFM inbouwen. Het EVS is inmiddels al aan ruim duizend huisartsen beschikbaar gesteld. Onderzocht zal worden in hoeverre het EVS aan de verwachtingen voldoet. Uitgaande van de gemeten kosten bij het

SAMENVATTING • Het op landelijke richtlijnen gebaseerde elektronisch therapie-adviessysteem (ETAS) wordt door de deelnemende huisartsen verkozen boven een op een lokaal of regionaal formularium gebaseerd elektronisch voorschrijfsysteem. • Het ETAS heeft bij de onderzochte groep huisartsen een grote positieve invloed gehad op de kwaliteit van het handelen, het voorschrijven, het competentiegevoel en het gebruik van het huisartsinformatiesysteem (HIS). • Gebruik van het ETAS verbetert het werken volgens NHG-standaarden. • De landelijke, door VWS gesubsidieerde, implementatie van een sterk op het ETAS gelijkend elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) is inmiddels gestart. • Onderzocht wordt hoe de uitbreiding van het EVS naar de tweede lijn kan worden gerealiseerd.

gebruik van het ETAS wordt verwacht dat landelijke invoering van het EVS, naast de kwaliteitsverbetering, jaarlijks een kostenreductie van minimaal driehonderd miljoen zal geven." Met de uitbreiding van het EVS naar de tweede lijn kan het effect van het systeem belangrijk toenemen. De Orde van Medisch Specialisten is van plan samen met de LHV en de KNMG te onderzoeken hoe deze uitbreiding kan worden gerealiseerd." Het is nog onduidelijk in hoeverre de lage automatiseringsgraad van specialisten een belemmerende factor zal zijn bij dit voornemen. In 1995 is in Groot-Brittannie het met het ETAS- en het EVS-project vergelijkbare PRODIGY (Prescribing Rational with Decision Support In General Practice studYj-project gestart.'^'^ PRODIGY is het eerste belangrijke project in Groot-Brittannie dat huisartsen computerondersteuning biedt bij het voorschrijven. Het is evenals het ETAS en het EVS gebaseerd op landelijke richtlijnen. Uit de eerste fase van het onderzoek bij 137 huisartsen blijkt 94 procent van de deelnemers positief te zijn over het systeem. Voorlopige cijfers geven aan dat de kosten voor geneesmiddelen bij de onderzoeksgroep zijn verminderd.''' In november 1998 besloot de Britse regering PRODIGY landelijk in te voeren. In 1994 werd nog geconcludeerd dat computerondersteunde besluitvorming voor de huisarts een nog niet vervulde belofte was." Nu kan worden gesteld dat computerondersteuning op het gebied van therapie voor de huisarts realiteit is geworden en voor de specialist op termijn mogelijk mag worden verwacht. <<

Zomermijmering

H

De laatste zomer van deze eeuw was lang en heet. Bij gebrek aan nieuws was de zomer zelfdus maar nieuws. Oja, degezondheidszorg was ook even nieuws in de vorm van een paar grote zomerkomkommers. Een oude plaspil, spironolacton, redt levens, tenminste alsje ziek genoeg bent. Het adagium: een pil verliest wel z'n patent, maar niet z'n werking, is hiermee weer eens aangetoond. In hetAMC ontdekten ze het gen dat het HDL- (lees: hetgoede) cholesterol codeert. Zo'n vinding is binnen vijfjaar goed voor een nieuw medicijn, glundert de onderzoeker zander een zweem van twijfel in de camera. Was twijfel vroeger niet de bron van alle kennis? Tienjaar, reageert de voorzitter van de vereniging van cardiologie zuinig maar zeker. Het geloofin de maakbaarheid van de geneeskunde is rotsvast.

P. Been, adviserend geneeskundige Groene Land Verzekeritjgen,

Geloof, al is het vooruitgangsgeloof, moet. Want het lijden in de wereld houdt nooit op. hanger leven is langer lijden, zegt de cynicus. In Rusland bijvoorbeeld weten ze daar alles van. Ik was er even tijdens alle hitte, bosbranden en verdrinkingen door dronkenschap. Ook zomernieuws trouwens, maar niets van gemerkt daar. Ofik levensmoe was, vroeg een collega vlak voor mijn vertrek. In het oude Rusland, een beetje terug van weggeweest, geloven ze ook, maar niet in vooruitgang. Daar aanbidden ze hun ikonen weer. Die genezen niet, maar troosten wel waar de grenzen van de geneeskunde bereikt zijn en dat gebeurt daar snel. 0ns vooruitgangsgeloofbeneemt ons hetzicht op die grenzen. Troost krijgt bij ons weinig kans en daarmee doen wij onszelfte kort.

ETAS-Projectgroep

J. Herre Kingma

Informatie op Internet: ETAS: www.etas.net/ PRODIGY: www. schin. ncl. ac. uk/prodigy C M . van der Ree, huisarts, ETAS-Projectgroep J.W. Gubbels, statisticus, ETAS-Projeclgroep L.A.C. Goemans, senior heleidsmedewerl<er LHV

De literatuurlijst van dit artikel is op te vragen bij de redactie.


.'tk^jtdtKst'

1099

» ittiftW « www.knmg,nl/mc AUGUSTUS 30

Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendad-cursus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?'Avondqrdus: 27/09,25/10 en 29/11. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. G. Willemsen.tel. 024 361 7051.

22

SEPTEMBER 3

9

9

10

10

Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOG-cursus'Aanstellingskeiu-ing; selectie of preventie, nut of nonsens'. Doelgroep; bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen. Inlichtingen: Bureau PAOG, mw. G. Willemsen, td. 024 361 7051. Zie Uitgelicht. Nijmegen, KathoHeke Universiteit. PAOGcursus 'Spoedgevallen Interne Geneeskunde (6)'. Doelgroep: internisten en intensive careartsen (i.e.). Inlichtingen: Bureau PAOGHeyendad, mw. I. Elbers, td. 024 361 7691. Nijmegen, zaal Majoor A van de pre-kliniek. Cursus 'Ethiek in de huisartspraktijk'(zes avonden 23/9,7/10,4/11,18/11 en 2/12), georganiseerd door het Centrum van Ethiek van de KUN. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: CEKUN, mw. R. Hogenkamp, td. 024 361 3087. Nijmegen, Aula/Congresgebouw Katholieke Universiteit. Conferentie*Tussen evidence based practice & integrate Icwaliteitszorg", georganiseerd door de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit. Inlichtingen: Bureau Congresorganisatie KUN, mw. Mary Bluyssen, td. 024 361 2184.

Utrecht, Domus Medica. KNMG-symposium 'Tuchtrecht'. Doelgroep: artsen en leden tuchtcolleges. Inlichtingen: KNMG, mw. R. van Baal of mw. H. Maarschalkerweerd, tel. 030 282 3322/82. 10 Amersfoort. Cursus 'Basisvaardigheden orthopedisch onderzoek', georganiseerd door de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS). Doelgroep: artsen en specialisten met interesse in sportgeneeskunde. Inlichtingen: SOS-secretariaat, tel. 030 288 6763. 16 Amsterdam, Vrije Universiteit. Symposium 'AHeen een schisis; of is er meer aan de hand?', georganiseerd door PAOG-VU. Doelgroep: kinder-, huis,- en KNO-artsen, orthodontisten, logopedisten, kaakchirurgen en klinisch genetid. Inhchtingen: PAOG-VU, td. 020 444 8444. 16 Utrecht, Jaarbeurs, zaal 'Juliana'. Symposium 'Aan de slag met whiplash', georganiseerd door RUG Advies Centra Nederland bv in samenwerking met Jaarbeurs Congress Organizers. Doelgroep: bedrijfsartsen, verzekeringsgeneeskundigen, medisch adviseurs en letsdschade advocaten. Inhchtingen: Jaarbeurs Congress Organizers, mw. L. Bouma, tel. 030 295 5142. 17 Amsterdam, AMC. Symposium 'Bedrijfsgezondheidszorg in de 21e eeuw; idealen en strategieen', georganiseerd door CORVU, Bedrijfsartsen Opleiding. Doelgroep: bedrijfsartsen (i.o.), praktijkopleiders, management van Arbo-diensten en bdangstdlenden. Inlichtingen: CORVU, td. 020 566 4949. 20-21 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huis-

22

23

artsen. Blokcursus'Neurologie'. Doelgroep: huisartsen. Inhchtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, td. 010 220 0235. Utrecht, Netherlands School of Public Health. Module 'Hygiene in instellingen', georganiseerd door NSPH (29/09,6/10,13/10, 3/11, 10/11,17/11 en 15/12). Doelgroep: artsen werkzaam in de infectieziektebestrijding bij GGD- en/of andere instdhngen, hygienisten en militair artsen. Inlichtingen: NSPH, secretariaat afd. Community Health, mw. S. van der Zee of mw. J. Sleven, td. 030 291 3232. Roermond, Theaterhotd De Oranjerie. Cursus 'Oncologie in Limburg, na vandaag meer houvast' (ook 30/09), georganiseerd door de Districts Huisartsen Vereniging. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. Maria Smeets, seer. DKB van DHV Limburg, td. 046 452 7181. Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus 'Onverklaarbare lichamelijke klachten. Pathogenetische modellen en behandeling*, georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: psychiaters, psychologen, psychotherapeuten (i.o.), huisartsen, sociaalgeneeskundigen en medisch specialisten. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. D. Hage, cursusmanager, tel. 071 527 5293.

23-24 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Huisarts en chirurg'; huisartsgeneeskundige problemen met (mogdijke) chirurgische aspecten. Inlichtingen: CAR Nascholing, td. 010 220 0235.

23-25 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum.

24

24

24

27

UITGELICHT op vrijdag 3 September organiseert de HeyendaeU commissie voor PAOG de nascholingscursus 'AanstelHngskeurinp selectie of preventie, nut of nonsens'.

29-1

De Wet op de Medische keuringen is op 1 januari 1998 ingevoerd. De sociale partners en de representatieve organisaties van artsen en consumenten hebben drie jaar de

29

tijdgekregen om orde op zaken te stellen. In veel bedrijven onderneemt de personeelsfunctionaris satnen met de bedrijfsarts wanhopige pogingen om de al jarenlang be-

29

staande keuringspraktijk om te buigen. Vanuit de beroepsgroep wordt er gewacht op protocollen en richtUjnen. Werkgevers en hun personeeldiensten begrijpen niet waarom de keuring is afgeschaft. Zij dragen nu wet de lasten van het verzuim maar er is geen verla30

ging van het risico. Zijn er bij de keuzes die moeten worden gemaakt ook commerciele belangen in het geding! Hoe ver staat het met de richtlijnontwikkeling bij het Stichting Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg? Hoe denken betrokkenen werkelijk over het nut van een aanstellingskeuring? Hoe sluit dit aan bij hetgeen de wetgever wiU Tijdens deze nascholingsdag komen de verschillende facetten van de aanstellingkeuring aan bod. Locatie: Nijmegen, Katholieke Universiteit. Kosten: f 340,- (inclusief syllabus en restauratieve voorzieningen)

30

Conferentie 'Netherlands Trauma Conference', georganiseerd door het Nicolaes Tulp Instituut. Doelgroep: Europese psychiaters en psychologen betrokken bij de behandeling van trauma en/of betrokkenen in onderzoek naar traumatische stress. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, td. 020 566 8585. Utrecht, Domus Medica. Cursus 'Module sportmedische begeleiding*, georganiseerd door de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS). Doelgroep: artsen en specialisten met interesse in sportgeneeskunde. Inhchtingen: SOS- secretariaat, td. 030 288 6763. Born, Hotel Born. Symposium 'Astma bij kinderen: Niet te luchtig over doen', georganiseerd door de Consultatiebureau-artsen Vereniging Limburg. Doelgroep: consultatiebureau-artsen, school-, jeugd-, kinderen huisartsen en belangstellenden. Inlichtingen: B. de Bree, td. 0475 401 294. Utrecht, Domus Medica. KNMG-symposium 'Opvattingen over en ervaringen met de WGBO'. Doelgroep: huisartsen, medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen, besturen van wetenschappdijke verenigingen, leden van kwaliteitscommissies en patientenvoorlichters. Inlichtingen: KNMG, mw. Rineke van Baal of mw. Hermien Maarschalkerweerd, tel. 030 282 3322/82. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendad-cursus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?' Avondcydus: 25/10 en 29/11. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. G. Willemsen, tel 024 361 7051. Renesse, Slot Roermond. 'Warffum-cursus', georganiseerd door CAR Nascholing. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: CAR Nascholing, td. 010 220 0235. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Helder water voor de dokter'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Leiden, Noordeindeplein 8a. Blokcursus (10 avonden) 'Omgaan met energie. Meditatieve training voor artsen'. Inlichtingen: Centrum voor Intuitieve Communicatie, mw. J. CrulKelderhuis, huisarts, teL 071 514 2889, fax 071 513 1029. Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. PAOGcursus 'Vorderingen in de verpleeghuisgeneeskimde', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: huis- en verpleeghuisartsen en klinisch-geriaters (i.o.). Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. R. J. van Velzen, cursusmanager, tel. 071 527 5292. Leiden, Leids Universitair Medisch Centrum. Cursus 'Sympatische Reflexdystrofie', georganiseerd door het Pijnkenniscentrum Rotterdam in samenwerking met EMCO. Doelgroep: huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen. Inlichtingen: Erasmus Medical Congress Organization, EUR, mw. T. Wilson, td. 010 408 7669.

Inlichtingen: Bureau PAOG-Heyendael, mw. G. Willemsen, tel. 024 354 056S.

1100


» • >

wvmwmmmm « Warmte en professionaliteit

FEDERAXIEKNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030 282 3911 Dagelijks Bestuur prof. dr. W.M. Merkus, voorzitter R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter Bureau dr. P.J.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. R.J.M. Dillmann, arts, secretarisdirerteur mr. W.P, Rijksen, secretaris-jurist

FEDERATIEPARTNERS

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur tel. 030 282 3723 Orde Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter tel. 030 282 3301 LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband A.A.W. Kalis, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360 LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

de huisarts motiveren om de drukte van het werk aan De vakantieperiode is het uitgete kunnen. Bovendien wordt de kwaliteit van het huislezen moment om enige afstand artsenwerk hoger We kunnen de patienten de kwalite nemen van de drukte van het teit bieden die we onszelf als maatstaf hebben opgedagelijks werk. Tijd om eens ruslegd. Professionaliteit en betrokkenheid zijn geen tig na te denken over het eigen tegenstellingen. Ze staan niet haaks op elkaar, maar werk en functioneren, wat mij liggen in elkaars verlengde. betreft dus over het huisartsenvak en onze vereniging. atgeldt ook binnen onze vereniging. Zeker de Het huisartsenwerk wordt er in de praktijk van laatste tijd maken leden zich er ongerust over alledag niet gemakkelijker op, hoor ik veel collega's of het LHV-beleid nog wel aansluit bij het zeggen. Ik herken dat. De druk op de huisarts neemt dagelijks werk in de praktijk. Ze doelen dan vooral op toe. Het is niet gemakkelijk aan die toenemende vraag de praktijkondersteuning als onderdeel van de hierbote voldoen en tegelijkertijd plezier in het werk te heven genoemde verandering in de organisatie van de houden. Toch is dat laatste van het grootste belang, huisartsenpraktijk. Sommige leden herkennen zich voor onszelf maar zeker ook voor de samenleving. In niet zo erg meer in hun vereniging. Laatst zei iemand mijn ogen wordt de meerwaarde van de huisarts voor me dat hij de warmte van zijn vereniging miste in de de gezondheidszorg komende tijd alleen maar groter. zakelijke voorstellen uit 'Utrecht'. Immers: technisch gezien is er in de Naarzijn mening gebruikten we de geneeskunde steeds meer mogelijk; woorden 'praktijkorganisatie', 'verde informatiestroom over ziekte en anderingen' en 'doelmatigheid' te gezondheid groeit almaar; mensen Ik geloofer veel zander ons erover te bekommewarden steeds ouder; er komen nog steeds in... ren of de huisartsen er nog wel steeds meer ouderen en iedereen wil invulling aan kunnen geven. Een mensen zo lang mogelijk in hun belangrijk signaal. Wij zijn er eigen thuissituatie laten. Tegelijkerimmers voor hen en niet andersom. tijd verzakelijkt de samenleving en Toch is ook hier geen sprake van een tegenstelling. geven we mensen meer eigen verantwoordelijkheden. Onze leden mogen verwachten dat de LHV een visie De huisarts zal in die omstandigheden meer en meer antwikkelt die de beroepsgroep ook in de toekomst, in de vertrouwensfiguur zijn die, letterlijk en figuurlijk een veranderende samenleving, in staat stelt hetgoede dicht bij de mensen, deskundig medisch advies kan werk te kunnen blijven doen. Dat vergt een professiogeven, toegesneden op de persoonlijke omstandigheden nele aanpak en inschakeling van professionele ondervan de patient. Het is niet meer in de mode om tepraten van 'de warme dokter', maar ik geloofer nog steeds handelaars en deskundigen. Zij moeten de taal kunnen spreken van de partijen waarmee wordt onderin. handeld en die voor een belangrijk deel onze speelruimte bepalen. Dat betekent geenszins dat het uiteinIs voorzitter van de LHV houd ik vaak een delijke doel, ondersteuning van de huisarts, uit het oog pleidooi voor veranderingen in de organisatie wordt verloren. Integendeel. Ik beschouw het als een van de huisartsenpraktijk, met meer ondersteunend personeel en taakdelegatie. Veel collega's zijn van mijn belangrijkste taken om aan dit proces richting te geven. daar beducht voor Ze zijn bang dat een dergelijke professionalisering ten koste gaat van de hechte band met de patient. Het tegendeel is waar. Door anderen een armte en professionaliteit Een goede mix aantal taken te laten uitvoeren, krijgen wij meer van beide moet het kenmerk zijn van het mogelijkheden datgene te doen waar we sterk in zijn. dagelijks huisartsenwerk en van het werk Uit eigen ervaring weet ik dat juist die persoonlijke van de LHV, de vereniging van en voor huisartsen. begeleiding van mensen in moeilijke fasen in hun Ook na mijn vakantie wil ik me daargraag weer voor leven veel voldoening geeft. Dat zijn de momenten die inzetten.

D

A


W

1101

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051,3502 LB Utrecht Postbanknuminer

KNMG STEUNT ALBANEES KOSOVAARS MEDISCH ONDERWIJS

KNMG

58083

Bankrekeningnununer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326 Algemene vrên? 030 282 3911 Vragen over: • •

deregionalestructuur, 030 282 3758 medisch-ethischeenjuridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

•

studentenzaken, 030 282 3758

•

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

•

hetjubileum, 030 282 3200

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

De KNMG gaat Albanese artsenorganisaties in Kosovo helpen opleiding. bij Artsen die in dit de wederopbouw van de medische zorg en opleidingen. ondergrondse en niet-formele Gedwongen door het Servische overheidsbeleid is tijdens de oorlog systeem zijn opgeleid, hebben een ondergronds systeem van Albanees-Kosovaarse medici ont-echter geen erkende diplostaan. Dejongste generatie van deze artsen heeft de laatste tienma's. Het ontbreken van die jaargeen officieel medisch onderwijs kunnen krijgen. diploma's ontneemt de jonge generatie Kosovaarse artsen de mogelijkheid zich in het buitenland te speciaUseren. Hierdoor mist de medische zorg in Kosovo de daarvan uitgaande kwaliteitsimpuls die voor het feitelijke niveau van die zorg zo hoog nodig is.

KNMG OPLEIDING EN REGISTKATIE

dr. L.R. Kooij, secretaris-directeur mw. H. brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 •

•

•

«

•

CHVG,CCMS,CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. J.F.M. van Zantvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Cotnmissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.K de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 MSRC Medisch Specialisten Registratie Cotnmissie dr. P.W. Gelderman, secretaris drs. N.M.H. Mogendorff, bureauhoofd tel. 030 282 3244 AGO Acviescommissie bij bezwaarschriften mw. mr. V.J. Schelfliout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292 SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Cotnmissie mw. mr. P.A. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833 ServiceverleningWerkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, teL 030 282 3760 SWG Vacaturetelefoon, tel. 030 282 3307 (opgeven van vacatures) tel. 0900 404 0340 (beluisteren van vacatures)

Prof. dr. H. Rengelink, voorzitter van de LVSG, drs. B.H.J.M. Reerink, directeur van de LVSG, prof. drs. E.W. Roscam Abbing, voorzitter van het college van voorzitters van de registratiecommissies en colleges van de KNMG, en prof dr. B.A.J. Cohen, forensisch-geneeskundige namens de Johannes Wier Stichting bezochten vorige maand vier dagen lang de officiele en ondergrondse medische instellingen in Kosovo, althans wat daar nog van over is. Doel van het bezoek van de KNMG-delegatie aan Kosovo was, vast te stellen hoe de Nederlandse instanties een bijdrage kunnen leveren aan het op peil brengen van de medische opleidingen aldaar, opdat deze dezelfde erkenning en status krijgen als de artsenopleidingen elders in de wereld. APARTHEIDSBELEID

Tien jaar geleden heeft de

Servische overheid de Kosovaarse artsen met een Albanese achtergrond het recht en de mogelijkheid ontnomen nog langer medisch werkzaam te zijn. In 1989 zijn vrijwel alle etnisch Albanese artsen en verpleegkundigen ontslagen, omdat zij weigerden een verklaring te ondertekenen waarin zij afstand deden van een aantal rechten, waaronder het spreken van hun eigen taal. Niet alleen werden de artsen uit hun fiinctie gezet, ook werd hun de toegang tot de ziekenhuizen ontzegd. Bovendien kregen de Albanees-Kosovaarse arbiturienten geen toegang meer tot de medische opleiding aan de universiteiten van Prishtina en Tetovo in Macedonia. In reactie op dit Servische apartheidsbeleid hebben de Kosovaarse artsen met een Albanese achtergrond een voUedig schaduwsysteem opgezet - niet alleen voor de medische zorg maar ook voor de universitaire medische

De tot dusver ondergronds werkende Albanees-Kosovaarse artsen kunnen hun werkzaamheden en opleiding onder toezicht van de UNHCRnuofFicieel voortzetten. Maar afgezien van de nu weer beschikbare gebouwen zijn er geen middelen, van welke aard dan ook, die minimaal voor een verantwoorde opleiding zijn vereist. Om de inhoud en het niveau van de opleiding op het vereiste peil te kunnen brengen, is er grote behoefte aan buitenlandse docenten en leermiddelen. Op korte termijn is er voor het medisch onderwijs eigenlijk behoefte aan alles wat nodig is voor het opstarten van een medische faculteit in de nu nog lege gebouwen. Voor de medische zorg zijn alle denkbare vormen van elementaire hardware nodig die een ziekenhuis op verantwoorde wijze kunnen doen functioneren. Bovendien ontbreekt het aan medisch-technische expertise om Kosovaarse artsen bij te scholen in het gebruik van moderne diagnostische en therapeutische hulpmiddelen.


WETENSCHAPSDAG ORDE op donderdag 30 September aanstaande wordt in De Doelen in Rotterdam de Wetenschapsdag gehouden. De Plenaire Raad voor Wetenschap Opleiding en Kwaliteit en het Petrus Camper Instituut, het onafhankelijk wetenschappelijk instituut van de Orde van Medisch Specialisten, hebben een aansprekend programma samengesteld.

Na een inleiding door de minister van VWS, mevrouw dr. E. Borst-Eilers, wordt u in vogelvlucht langs een tiental highlights van de Wetenschappelijke Verenigingen van de erkende medisch specialismen gevoerd. De volgende bijdragen zijn voor u geselecteerd:

Erfelijkheidsonderzoek bij kanker Een nieuw gehoor; cochleaire implantatie Van van buitenaf naar van binnenuit: de endovasculaire behandehng van vaatziekten

• Voortplantingsgeneeskunde nu en in de toekomst • De radiotherapie aan de vooravond van een aantal nieuwe methoden • Nieuwe inzichten omtrent de behandeling van het hartinfarct • Veelbelovende nieuwe behandelingen van de aneurysmatische hersenbloedingen: medische mogehjkheden en fmanciele beperkingen Na deze presentaties zuUen verschillende inleiders hun visie geven op 'Het ziekenhuis van de toekomst'. In samenspraak met de aanwezigen zal vervolgens uitgebreid besproken worden of er een gemeenschappelijke basis te vinden is voor 'Het ziekenhuis van de toekomst', zoals dat wordt gezien door de ogen van medisch speciahsten.

• De rol van klinisch wetenschappeUjk onderzoek in de interne geneeskunde • Onderzoek bij schizofrenie: de waarde van wetenschap • Implicaties van de Parkerhypothese voor de kindergeneeskunde en de interne geneeskunde

APOTHEEKHOUDENDELEDENVERGADERING D.D. 16 SEPTEMBER 1999

De Wetenschapsdag begint om 13.00 uur en wordt officieel afgesloten om 19.30 uur, waarna u op onze uitnodiging kunt genieten van een lopend buffet met muzikale omhjsting. Aan het bijwonen van de Wetenschapsdag zijn voor u geen kosten verbonden. Heeft u zich nog niet opgegeven? Neem dan contact op met het secretariaat van de Congrescommissie via telefoon (030 28 23 372) offax (030 28 23 375). Opgave via E-mail ([email protected]) kan natuurlijk ook, ofvul de elektronische antwoordkaart in die via Internet (artsen.net.nl) beschikbaar is. Het aantal plaatsen is beperkt, daarom verwerken wij de aanvragen in volgorde van binnenkomst. Daarvoor vragen wij uw begrip.

LEDENRAADVERGADERING D.D. 7 SEPTEMBER 1999

LHV Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een vergadering van de Apotheekhoudende afdeUng van de Ledenvergadering op donderdag 16 September 1999, aanvang 16.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht, tel. 030 282 3911. De agenda luidt als volgt: 1. Opening

FHZ Mededelingen Notulen van de vergaderingen van 17 juni 1999 (besluitvormend) Experiment Scheiden van Zorg en Handel (opinierend) - discussienota - plan van aanpak 5. Wat verder ter tafel komt Rondvraag 7. Sluiting mw. A.E.G.M. Walter, huisarts secretaris

De ledenraadvergadering van de Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheidszorg- en bejaardenzorg (FHZ) zal dit jaar op dinsdag 7 September 1999 te 19.00 uur in Domus Medica aan de Lomanlaan 103 te Utrecht worden gehouden. Informatie over de agenda en de bijbehorende stukken kunt u verkrijgen bij het FHZ-secretariaat, telefoon 030 282 3368.

Tijdens de vergadering is bij Domus Medica extra beveiliging georganiseerd ter bewaking van de auto's. Niettemin wordt u dringend geadviseerd waardevolle zaken als mobiele telefoons, radio's, dokterstassen, etc. niet zichtbaar in de auto achter te laten.


1103

OPLEIDINGSEISEN OOGHEELKUNDE Besluit CCMS no. 5 -1998 KNMG

•:

'A

•4

0 riJS •*'S W. ^

^'l

^.

m.'

*•*<£

•'i

•

^

Ingevolge artikel 13 lid 4 van de de Medisch Specialisten Registratie Regeling inzake de opleiding en regi- Commissie (MSRC) kan een deel stratie van specialisten volgt hieronder van de opleiding in deeltijd worden publicatie van Besluit no. 5 -1998 gevolgd en wel onder de volgende van het Centraal College Medische voorwaarden: Specialismen, opleidingseisen Oog- - het eerste jaar van de opleiding heelkunde. zal steeds in voile dagtaak dienen te worden gevolgd; Het Besluit is goedgekeurd door de minister van Volksgezondheid, Wel- - het laatste jaar van de opleiding zal in het algemeen eveneens in zijn en Sport op 12 april 1999 en treedt ingevolge artikel 14 lid 5 van voile dagtaak dienen te worden de Regeling in werking op 10 mei 1999. gevolgd. In afwijking hiervan kan de MSRC de assistent-geneesmr. J.C. de Hoog, kundige toestemming verlenen secretaris het laatste jaar van de opleiding in deeltijd te volgen indien deze Het Centraal College Medische ten minste de helft van de totale Specialismen, in vergadering bijeen opleidingsduur in voile dagtaak op 14 december 1998; heeft gevolgd; gezien het voorstel van het bestuur de werkzaamheden van de assisvan het Nederlands Oogheelkundig tent-geneeskundige dienen tijdens Gezelschap tot herziening van de de periode van deeltijdopleiding opleidingseisen voor het medische ten minste overeen te komen met specialisme oogheelkunde; een 50% dagtaak. De opleiding in aanmerking nemende dat de dient naar rato te worden verlengd ledenvergadering van het Nederen er dienen voldoende waarlands Oogheelkundig Gezelschap borgen te worden aangegeven op 20 maart 1998 zijn instemming met betrekking tot de continuteitsheeft betuigd met de voorgestelde aspecten van de opleiding zelf en opleidingseisen; van de patientenzorg. gehoord de Medisch Specialisten Registratie Commissie; A.3. Salariering geletop artikel 12 lid I.e. van de De assistent-geneeskundige dient Regeling inzake de opleiding en voor zijn werkzaamheden tijdens de registratie van specialisten van de opleiding volgens de gangbare salarisKoninklijke Nederlandsche Maatnormen te worden gehonoreerd. schappij tot bevordering der Geneeskunst; Op hem dient tevens de rechtspositieregehng van de opleidingsheeft besloten Besluit no. 2 - 1995 te inrichting van toepassing te zijn. doen vervallen en daarvoor in de plaats de navolgende bepalingen A.4. Indeling opleidingsduur vast te stellen. De opleiding dient hier te lande te worden gevolgd bij (een) voor het medische specialisme oogheelA . ElSEN MET BETREKKING TOT DE kunde erkende opleider(s) in (een) OPLEIDING daarvoor erkende opleidingsinrichA.l.Duur ting(en). De opleiding kan met De duur van de opleiding voor het inachtneming van hetgeen is medische specialisme oogheelbepaald in het opleidingsschema kunde bedraagt vijf jaar. worden gevolgd in een perifere oogheelkundige praktijk. De duur A.2. Voltijd - deeltijd van een dergelijke stage bedraagt a. De werkzaamheden van de assisten hoogste 6 maanden. tent-geneeskundige in het kader De opleiding kan in overleg van de opleiding dienen in het met de opleider en met inachtnealgemeen een voile dagtaak te ming van hetgeen is bepaald in het omvatten. opleidingsschema voor een periode b. Indien de opleider(s) en de assisvan maximaal 12 maanden in een tent-geneeskundige daartoe een andere erkende A-opleidingsgezamenlijk verzoek indienen bij

inrichting worden gevolgd in het kader van een uitwisseling van assistent-geneeskundigen. A.5. Gedeeltelijke opleiding in het huitenland In afwijking van artikel A.4. kan. met inachtneming van de bepalingen van besluit CC no. 1 - 1989, een deel van de opleiding buiten Nederland worden gevolgd. A.6. Ononderbroken opleiding De opleiding dient ononderbroken te worden gevolgd. In bijzondere gevallen kan de MSRC van deze bepaling ontheffing verlenen en daaraan voorwaarden verbinden.

BEOORDELINGBN

A.7. Aan het einde van het eerste opleidingsjaar beoordeelt de opleider of de assistent-geneeskundige al dan niet geschikt en in staat is de opleiding voor het medische specialisme oogheelkunde voort te zetten. De opleider zendt zijn beoordeling door middel van een daartoe vastgesteld formuher aan de MSRC. A.8. a. Met het oog op de in A.7. bedoelde beoordeling dient in het eerste jaar van de opleiding eenmaal per kwartaal een voortgangsgesprek plaats te vinden tussen de opleider en de assistentgeneeskundige. De condusies van deze gesprekken dienen - voor gezien mede ondertekend door de assistent-geneeskundige schriftelijk te worden vastgelegd. b. De in A.7. bedoelde beoordeling aan het einde van het eerste opleidingsjaar wordt gegeven gehoord de overige leden van het opleidingsteam. A.9. Behalve de beoordeling bedoeld in A.7. brengt de opleider aan het einde van elk volgend opleidingsjaar, met uitzondering van het laatste jaar, een beoordeling van de assistent-geneeskundige ter kennis van de MSRC door middel van een daartoe vastgesteld formulier.

A. 10. a. De in A.7. en A.9. bedoelde beoordelingen zijn vertrouwelijk. Zij dienen steeds tijdig en behoorlijk toegehcht met de assistent-geneeskundige te worden besproken. b. De verslaglegging van de voortgangs- en beoordelingsgesprekken dient ter inzage aan de visitatiecommissie ter beschikking te staan. A.11. Tegen het einde van de opleiding deelt de opleider door middel van een daartoe vastgesteld formuher de assistent-geneeskundige mede of deze naar zijn oordeel al dan niet geschikt en in staat moet worden geacht het medische speciaUsme oogheelkunde zelfstandig naar behoren uit te oefenen nadat de opleiding is beeindigd. De opleider zal dit formulier niet eerder dan drie maanden voor het formele einde van de opleiding afgeven.

B. ElSEN MET BETREKKING TOT DE OPLEIDER

ERKENNING VAN DE OPLEIDER

3.1. Voor de erkenning als opleider in de oogheelkunde is vereist, dat de medisch specialist ten minste vijf jaar in het register van erkende medisch specialisten is ingeschreven en in zijn vakgebied werkzaam is geweest. B.2. De medisch speciaUst moet na een open soUicitatie of daarmee gelijk te stellen procedure zijn aangesteld in of zijn toegelaten tot de opleidingsinrichting en aldaar in volledige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam zijn op een zodanige wijze dat hij zijn taak als opleider daadwerkelijk en naar behoren kan vervullen. B.3. De MSRC kan, gehoord het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, een medisch speciahst die niet aan bovengenoemde eisen voldoet, als opleider erkennen op grond van bijzondere kwaliteiten en/of bijzondere omstandigheden.

^. • • 1 •'is ll 'HM

m. • S

W- " J K

Pi

P'~

^'

" • * ^ - i » / ^

'M

U04


B.4. De erkenning als opleider voor de oogheelkunde kan slechts worden gegeven indien tevens de inrichting wordt erkend als opleidingsinrichting voor de oogheelkunde. Daartoe dienen de medisch specialist en het bestuur en/of de directie van de inrichting de aanvraag gezamenlijk bij de MSRC in. B.5. De erkenning als opleider wordt verleend voor een periode van telkens ten hoogste vijf jaar en uiterlijk tot de datum waarop de opleider de 65-jarige leeftijd bereikt. B.6. Naast de opleider dienen op een Aopleidingsafdeling nog ten minste twee medisch specialisten die als oogarts zijn ingeschreven in het betreffende register van erkende medisch specialisten, evenals de opleider in voUedige of nagenoeg voUedige dagtaak werkzaam en bij de opleiding betrokken te zijn. Op een B-opleidingsafdeling dient naast de opleider nog tenminste ^^n medisch specialist die als oogarts is ingeschreven in het betreffende register van erkende medisch specialisten, evenals de opleider in voUedige of nagenoeg voUedige dagtaak werkzaam en bij de opleiding betrokken te zijn. B.7. De MSRC kan tussentijds de erkenning intrekken indien zij, op grond van een door de visitatiecommissie uitgebracht rapport, van oordeel is dat de opleider niet meer aan de gestelde eisen voldoet. B.8. Indien de MSRC, gezien het visitatierapport, besluit de erkenning niet opnieuw te verlenen dan wel deze tussentijds in te trekken, deelt zij deze beslissing schriftelijk mede aan de opleider, het bestuur en/of de directie van de opleidingsinrichting en de betrokken assistent-geneeskundige(n). De erkenning vervalt dan zowel voor de opleider als voor de opleidingsinrichting een jaar na dagtekening van deze mededeling. Het is de opleider niet toegestaan in deze periode nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding te nemen. Op deze beslissing van de MSRC is de bezwaar- en beroepsprocedure van hoofdstuk III van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten van toepassing.

B.9. De erkenning van de opleider respectievelijk opleidingsinrichting vervalt eveneens een jaar na de datum waarop aan de werkzaamheden van de opleider een einde is gekomen. In deze periode mogen geen nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding worden genomen. B.IO. Bij beeindiging van de erkenning van de opleider respectievelijk opleidingsinrichting op grond van het bepaalde in B.8. of B.9. zal de MSRC, voor zover nodig in overleg met de in opleiding zijnde assistent-geneeskundigen, nader bepalen op welke wijze zij hun opleiding kunnen voortzetten. De MSRC kan hierbij in bijzondere gevallen van de voor de opleiding gestelde bepalingen afwijken. B.ll. Indien de opleider gedurende twee achtereenvolgende jaren geen assistent-geneeskundige meer heeft opgeleid, vervallen de erkenningen van de opleider en de opleidingsinrichting, tenzij de opleider voor het verstrijken van deze periode de MSRC met redenen omkleed verzoekt de erkenning te handhaven en de MSRC daarmee akkoord gaat.' B.12. De erkenning als opleider wordt in het algemeen met betrekking tot ên opleidingsinrichting gegeven. In bijzondere gevallen kan de MSRC hiervan afwijken. B.13. In een opleidingsinrichting dient: a. het aantal opnamen met inbegrip van het aantal dagbehandelingen ten minste 400 per jaar te bedragen met voldoende variatie in afwijkingen en voldoende differentiatie naar leeftijd en geslacht; b. het aantal operaties per jaar ten minste 400 te bedragen; c. het aantal licht- of laserbehandelingen ten minste 200 te bedragen; d. een polikliniek ter beschikking van de opleider te staan en het aantal nieuw ingeschreven poll klinische patienten ten minste 2.500 te zijn; e. de opleider erop toe te zien, dat de assistent-geneeskundige gedurende de opleiding een grondige kennis verkrijgt van de basiswetenschappen en van de diverse


methoden van onderzoek en behandeling gedurende een wetenschappelijke stage. Voorts dient de opleider erop toe te zien dat de assistent-geneeskundige voldoende kennis en vaardigheid in de praktische oogheelkunde verkrijgt.

VERPLICHTINGEN VAN DE OPLEIDER

B.14. De opleider dient: a. voldoende tijd aan de opleiding te geven en het daarmede samen hangende werk op zich te nemen; b. blijk te hebben gegeven en te geven van organisatorische kwaliteiten; c. blijk te hebben gegeven en te geven van wetenschappelijke activiteiten (het schrijven van een dissertatie of wetenschappelijke artikelen, het houden van voordrachten) en interesse (het volgen van wetenschappelijke vergaderingen en congressen) in het medische specialisme oogheelkunde; d. lid te zijn van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;' e. met de assistent-geneeskundige regelmatig patientenbesprekingen, klinische conferenties en refereerbijeenkomsten te houden; f er zorg voor te dragen dat er tussen de assistent-geneeskundigen en de medisch specialisten en de assistent-geneeskundigen van andere medische specialismen voldoende contact is; g. te voldoen aan de geldende ethische normen op medisch gebied; h. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige tijdens de opleiding een wetenschappelijke stage volgt en ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp de oogheelkunde betreffend, voor het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap een voordracht houdt en een artikel publiceert in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad; i. te bevorderen dat de assistentgeneeskundige behalve de wetenschappelijke vergaderingen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap zo mogelijk een internationaal congres bijwoont; j. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige deelneemt aan het cursorisch onderwijs, zoals dat onder auspicien van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap wordt gegeven en de

daaraan verbonden toetsen aflegt; k. erop toe te zien dat de door assistent-geneeskundige verzorgde ziektegeschiedenissen en medische correspondentie aan redelijke eisen voldoen; 1. erop toe te zien dat de assistentgeneeskundige in kennis wordt gesteld van de gevaren verbonden aan het gebruik van ioniserende stralen uitzendende toestellen en stoffen; m. erop toe te zien, dat de assistentgeneeskundige de zorg heeft gehad voor het aantal patienten genoemd in artikel C.9.; n. erop toe te zien, dat de assistentgeneeskundige een voldoende aantal operaties verricht en een lijst van deze operaties bijhoudt. B.15. De opleider moet bereid zijn medewerking te verlenen aan het onderwijs aan co-assistenten, zulks in overeenstemming met de opleidingsinrichting. B.J 6. De opleider dient elk jaar v66r 1 maart, volgens een daartoe vastgesteld formulier, aan de MSRC gegevens te verstrekken met betrekking tot zijn opleidingsafdeUng. Deze gegevens dienen door de MSRC als vertrouwelijk te worden beschouwd.

DE PLAATSVERVANGEND OPLEIDER

B.17. De MSRC kan een medisch specialist die eveneens is ingeschreven voor het medische specialisme oogheelkunde, op dezelfde opleidingsafdeling evenals de opleider in voUedige of nagenoeg voUedige dagtaak werkzaam is en daadwerkelijk bij de opleiding is betrokken, erkennen als plaatsvervangend opleider. B.18. De erkenning als plaatsvervangend opleider geschiedt op dezelfde wijze als die van de erkenning van de opleider en onder dezelfde voorwaarden. De aanvraag tot erkenning dient vergezeld te gaan van de schriftelijke instemming van de opleider. B.19. De plaatsvervangend opleider treedt in de rechten en plichten

»

1105

12 a-3?J

van de opleider, indien deze gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden of langer zijn werkzaamheden niet zal kunnen verrichten en tevens indien de functie van opleider vacant komt, doch dan voor ten hoogste de in B.20. genoemde termijn. De erkenning van de opleidingsinrichting blijft voor dezelfde periode gehandhaafd. Uiterlijk binnen een maand na het vacant komen van de functie van opleider dient hiervan schriftelijk mededeling aan de MSRC te worden gedaan. B.IO. Met inachtneming van het bepaalde in B.19. vervalt de erkenning van de plaatsvervangend opleider respectievelijk van de opleidingsinrichting uiterlijk twee jaar na de datum waarop de plaatsvervangend opleider de taak van de opleider heeft overgenomen. In het tweede jaar van deze periode mogen geen nieuwe assistentgeneeskundigen in opleiding worden aangesteld. B.21. Indien geen plaatsvervangend opleider door de MSRC is erkend en de opleider zijn werkzaamheden als opleider gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden niet kan of heeft kunnen verrichten, dienen de opleider en de directie van de opleidingsinrichting zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen een maand na het verstrijken van genoemde periode, schriftelijk aan de MSRC mee te delen door wie de functie van opleider wordt waargenomen. Is de opleider hiertoe niet in staat dan zal de directie van de opleidingsinrichting zorgdragen voor deze berichtgeving aan de MSRC. De MSRC kan aan de waarneming voorwaarden verbinden. Gedurende de periode van waarneming kunnen geen nieuwe assistent-geneeskundigen in opleiding worden aangesteld. B.22. Visitatievoorschriften Ter uitvoering van hetgeen betreft de erkenning van opleiders en plaatsvervangend opleiders zijn van toepassing de 'Voorschriften voor visitaties, visitatiecommissies en erkenning van opleiders en opleidingsinrichtingen' van de MSRC (1993).

1106

C . ElSEN MET BETREKKING TOT DE OPLEIDINGSINRICHTING

ERKENNING VAN DE OPLEIDINGSINRICHTING

C.J. Voor de erkenning van een inrichting als opleidingsinrichting voor het medische specialisme oogheelkunde is vereist:* a. dat in de A-opleidingsinrichting werkzaam zijn ten minste vier medisch specialisten die als opleider zijn erkend, waaronder in ieder geval de medische specialismen heelkunde en inwendige geneeskunde. In de B-opleidingsinrichting dienen medisch specialisten werkzaam te zijn in deze medische specialismen. b. dat in de inrichting werkzaam zijn medisch specialisten, die voor de medische specialismen anesthesiologie, dermatologie, keel-neus-oorheelkunde, kindergeneeskunde, neurologic (hoofdvak klinische neurologic). psychiatric, radiologic, verloskunde en gynaecologie en kaakchirurgie in het register van erkende medisch speciahsten zijn ingeschreven. In bijzondere gevallen kan, indien een of enkele van bovengenoemde medisch specialisten niet in de inrichting werkzaam zijn, ermee worden volstaan dat deze medisch speciahsten regelmatig als consilient worden geraadpleegd, zulks met toestemming van de MSRC, gehoord de visitatiecommissie, en voor een bepaalde tijd; c. dat regelmatig als consilient worden geraadpleegd medisch specialisten die voor de medische specialismen neurochirurgie, plastische chirurgie en reumatologie in het register zijn ingeschreven; d. dat in de inrichting gebruik kan worden gemaakt van de diensten van een pathologisch, een klinisch-chemisch en een medisch-microbiologisch laboratorium. De hoofden van deze diensten dienen bereid te zijn de assistent-geneeskundigen voor te lichten over de onderzoek methodieken welke ten behoeve van hun patienten worden toegepast; e. dat het aantal op de opleidingsafdehng werkzame assistentgeneeskundigen in opleiding niet groter is dan het aantal medisch speciahsten dat aldaar in voUedige of nagenoeg voUedige

dagtaak werkzaam is en bij de opleiding betrokken. De MSRC kan hiervan. gehoord het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, voor een beperkte tijd en onder bepaalde voorwaarden ontheffmg verlenen; {. dat in de inrichting een centrale opleidingscommissie functioneert.' C.2. De erkenning als opleidingsinrichting voor de oogheelkunde kan slechts worden gegeven indien tevens de medisch specialist wordt erkend als opleider. Daartoe dienen het bestuur en/of de directie van de inrichting en de medisch speciahst gezamenlijk de aanvraag bij de MSRC in. C.3. De erkenning wordt telkens verleend voor een periode van ten hoogste vijf jaar. C.4. De MSRC kan tussentijds de erkenning intrekken indien zij, op grond van een door de visitatiecommissie uitgebracht rapport, van oordeel is dat de inrichting niet meer aan de gestelde eisen voldoet.

nader bepalen op welke wijze zij hun opleiding kunnen voortzetten. De MSRC zal hierbij in bijzondere gevallen van de voor de opleiding gestelde bepalingen kunnen afwijken. C.7. Indien zich tijdens de periode van erkenning belangrijke wijzigingen voordoen in de organisatie of structuur van de opleidingsinrichting. dient de MSRC hiervan onverwijld in kennis te worden gesteld en kan de MSRC besluiten dat een nieuwe visitatie noodzakelijk is.' C.8. Indien in een erkende opleidingsinrichting gedurende twee jaar geen opleiding heeft plaatsgevonden. vervalt de erkenning met inachtneming van het bepaalde in B. 11. C.9. De assistent-geneeskundige moet in de periode waarin deze klinisch werkzaam is, de zorg hebben voor een voldoende aantal (klinische) patienten, een en ander ter beoordeling van het Concilium Ophthalmologicum.

VERPLICHTINGEN VAN DE OPLEIDINGSINRICHTING

C.5. Indien de MSRC, gezien het visitatierapport, besluit de erkenning niet opnieuw te verlenen of tussentijds in te trekken, deelt zij haar beslissing schriftelijk mede aan het bestuur en/of de directie van de inrichting, de opleider en de betrokken assistent-geneeskundigen. De erkenning vervalt dan, zowel voor de opleidingsinrichting als voor de opleider, een jaar na dagtekening van deze mededeling. Het is de inrichting niet toegestaan in deze periode nieuwe assistentgeneeskundigen voor opleiding in het betreffende medische specialisme toe te laten. Op deze beslissing van de MSRC is de bezwaar- en beroepsprocedure van hoofdstuk III van de Regeling inzake de opleiding en registratie van medisch specialisten van toepassing. C.6. Voor het geval de erkenning van een inrichting als opleidingsinrichting niet is verlengd dan wel is ingetrokken zal de MSRC, voor zover nodig, in overleg met degenen die in de inrichting in opleiding zijn.

CIO. De opleidingsinrichting moet: a. in de toelatings- en/of aanstellingscontracten met de medisch specialisten hun samenwerking ten behoeve van de opleiding vastleggen; b. een goede, bij voorkeur centrale. medische registratie bezitten welke voldoet aan de moderne eisen op dit gebied; c. over een bibliotheek beschikken. waarin de belangrijkste moderne handboeken op oogheelkundig gebied en ten minste zes oogheelkundige tijdschriften aanwezig zijn; d. over zodanig instrumentarium en apparatuur beschikken, dat een goede opleiding voor het medische speciahsme is gewaarborgd, een en ander ter beoordeling van de visitatiecommissie; e. voor zover mogelijk bevorderen dat de assistent-geneeskundigen tijdens de opleiding deelnemen aan wetenschappelijke activiteiten in het vakgebied, zoals het bijwonen van wetenschappelijke vergaderingen en van een inter nationaal congres.


C.ll. De opleidingsinrichting moet bereid zijn co-assistenten toe te laten, zulks in overeenstemming met de opleider. C.12. Voor de erkenning als opleidingsinrichting is vereist dat de modelregeling betreffende de relaties tussen de assistent-geneeslcundige in opleiding, de opleider en de opleidingsinrichting in het kader van de opleiding, zeals door de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, de Landelijke Specialisten Vereniging/de Orde van Medisch Specialisten en de NVZ Vereniging van ziekenhuizen is vastgesteld, wordt toegepast.' C.13. Visitatievoorschriften Ter uitvoering van hetgeen betreft de erkenning van opleidingsinrichtingen zijn van toepassing de 'Voorschriften voor visitaties, visitatiecommissies en erkenning van opleiders en opleidingsinrichtingen' van deMSRC (1993).

D. ElSEN TE STELLEN AAN DE ASSISTENT-GENEESKVNDIGE IN OPLEIDING

D.l.Bevoegdheid De assistent-geneeskundige moet bevoegd zijn in Nederland de geneeskunst uit te oefenen."

VERPLICHTINGEN VAN DE ASSISTENTGENEESKUNDIGE

D.2.-aan deMSRC Bij de aanvang van de opleiding dient de assistent-geneeskundige het opleidingsschema, zoals dat in overleg met de opleider(s) is opgesteld, ter goedkeuring aan de MSRC voor te leggen. Eventuele wijzigingen in dit schema dienen door de assistent-geneeskundige ter goedkeuring aan de MSRC te worden voorgelegd. Wijzigingen van administratieve aard dienen terstond te worden gemeld.' Alvorens in het opleidingsregister te kunnen worden ingeschreven, dient de assistentgeneeskundige het inschrijfgeld binnen twee maanden na aanvang van de opleiding te hebben voldaan, overeenkomstig hetgeen daaromtrent jaarlijks door de KNMG wordt vastgesteld. D.3. - met betrekking tot de

opleiding in algemene zin De assistent-geneeskundige dient alle werkzaamheden die verband houden met de opleiding naar behoren te verrichten en de aanwijzingen te volgen die door de opleider, c.q. het hoofd van de afdeling waar hij werkzaam is, in het belang van de opleiding worden gegeven, een en ander met inachtneming van de opleidingsovereenkomst. DA. - met betrekking tot het onderbreken van de opleiding Indien de assistent-geneeskundige gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden door ziekte of andere omstandigheden de opleiding niet kan of heeft kunnen volgen, dient hij dit aan de MSRC mee te delen. De MSRC is bevoegd na overleg met de opleider te bepalen of, en zo ja op welke wijze, compensatie dient plaats te vinden. Zij doet van haar beslissing mededeling aan de assistentgeneeskundige en aan de opleider. Indien de assistent-geneeskundige de opleiding nogmaals gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden of ianger moet onderbreken, zal deze periode steeds in zijn geheel dienen te worden gecompenseerd. D.5. - aan andere medisch specialisten De assistent-geneeskundige dient zoveel mogelijk aanwezig te zijn bij klinische consulten die door andere medisch specialisten worden gegeven, voor zover het patienten betreft die onder zijn directe verantwoordelijkheid vallen. D.6. Voordrachten en publicaties De assistent-geneeskundige dient tijdens de opleiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp de oogheelkunde betreffend, voor het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap een voordracht te houden en een artikel te publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift. D.7. Administratie De assistent-geneeskundige dient de ziektegeschiedenissen van de door hem behandelde patienten goed, geregeld en nauwkeurig bij te houden. D.8. Cursorisch onderwijs De assistent-geneeskundige dient deel te nemen aan het cursorisch


onderwijs zoals dat onder auspicien van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap wordt gegeven en de daaraan verbonden toetsen af te leggen. D.9, Deelname aan besprekingen en vergaderingen De assistent-geneeskundige dient aan patientenbesprekingen, klinische conferenties en refereerbijeenkomsten deel te nemen alsmede, in overleg met de opleider. ook aan die welke worden gehouden in een opleidingsinrichting waarmee een samenwerkingsverband bestaat. Voorts dient de assistent-geneeskundige de wetenschappelijke vergaderingen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap te bezoeken en zo mogelijk een internationaal congres bij te wonen. D. 10. Jaarlijkse evaluatie MSRC De assistent-geneeskundige dient jaarlijks een door de MSRC uitgegeven evaluatieformulier in te vullen en dit, nadat het voor gezien is getekend door de opleider, aan de MSRC toe te zenden, een en ander met dien verstande dat wanneer er meer dan een assistent-geneeskundige op de opleidingsafdeling werkzaam is door hen gezamenlijk een evaluatieformulier kan worden ingevuld en aan de MSRC toegezonden. D.ll. loniserendestralen De assistent-geneeskundige dient kennis te nemen van het gebruik van loniserende stralen uitzendende toestellen en stoffen. D.12. Onderzoekmethodieken De assistent-geneeskundige dient zich voldoende te orienteren in de fysische, biochemische en andere onderzoeksmethodieken welke ten behoeve van zijn patienten worden toegepast, zoals: electro-ophthalmologie, echografie, oculometrie. orthoptic, perimetrie, radiologic. corneatopografie, fluorescentieangiografie en andere fotografische technieken. D.13. Taken als docent De assistent-geneeskundige dient desgevraagd onderwijs te geven aan co-assistenten, (leerling)verpleegkundigen en paramedisch personeel, een en ander in overleg met de opleider.

D.14. Lijsten De assistent-geneeskundige is verplicht lijsten bij te houden van de voordrachten, referaten, artikelen, verrichtingen en operaties, een en ander conform in vorenstaande artikelen en in het opleidingsschema is bepaald. D.15. Bij voltooiing van de opleiding kan de assistent-geneeskundige overeenkomstig de daartoe door de MSRC gehanteerde uitvoeringsvoorschriften het verzoek indienen tot inschrijving als oogarts in het register van erkende medisch specialisten. De assistent-geneeskundige dient bij dit verzoek in elk geval de onder A. 11. genoemde verklaring en de onder D. 14, genoemde lijsten, en geparafeerd door de opleider, in te dienen en het voor de registratie verschuldigde bedrag te voldoen. D.16. Opleidingsschema. a. Tijdens de opleiding zal aandacht moeten worden besteed aan de basisvakken, zoals fysiologie en pathologische anatomic van het oog, biochemie en optiek. Daarnaast zal kennis moeten worden genomen van de diverse methoden van onderzoek en behandeUng gedurende een wetenschappelijke stage. b. De assistent-geneeskundige moet tijdens de opleiding kennis verkrijgen van de algemene en lokale anesthesie en van de beoordeling van de ademhaling en circulatie tijdens de anesthesie, alsmede van de behandeling van stoornissen hierin. c. De assistent-geneeskundige moet gedurende ten minste twaalf maanden op de polikliniek werkzaam zijn. d. Gedurende de opleiding zal naast de oogheelkunde in het algemeen. aandacht moeten worden besteed aan het verwerven van basiskennis enbasisvaardigheid inzake de diagnostiek en de behandeling van scheelzien, de diagnostiek en behandeling van het glaucoom, de diagnostiek en behandeling van intraoculaire ontstekingen. aandoeningen van de orbita. aandoeningen van de oogleden en adnexa en het aanpassen en controleren van contactlenzen. waarbij ten minste twintig aanpassingen moeten worden verricht. e. De assistent-geneeskundige »

1107

•

.?

zal tijdens de opleiding een vol-

van mening is dat dit oordeel

gevolgd, dan wel dat uit de schrifte-

staat te achten het medische specia-

doende aantal ingrepen zelfstan-

procedureel onjuist tot stand is

lijk vastgelegde voortgangsgesprek-

hsme waarin deze is opgeleid, zelf-

dig moeten verrichten, een en

gekomen en die zich hierbij niet

ken niet blijkt dat de opleider rede-

standig naar behoren uit te oefenen

ander overeenkomstig de 'lijst

neerlegt, hiervan schriftelijk in

lijkerwijze tot een negatieve beoor-

en de assistent-geneeskundige zich

van operaties' van het Concilium

beroep gaan bij de Commissie van

deling kon komen met betrekking

hierbij niet neerlegt, zal de MSRC,

Ophthalmologicum, met een even-

Uitvoering der MSRC (CvU).

tot het voortzetten van de oplei-

gelet op het zwaarwegend advies

ding, dan zal de secretaris MSRC

van een door haar ingestelde Com-

wichtige verdeling over de deel-

De opleider dient zijn beoor-

gebieden van de oogheelkunde.

deling schriftelijk, met redenen

dit schriftelijk meedelen aan de

missie van Onderzoek, beslissen of,

De assistent-geneeskundige dient

omkleed en met vermelding van de

assistent-geneeskundige en de

en zo ja onder welke voorwaarden,

een overzicht van de door hem

datum waarop de opleiding wordt

betrokken opleider. De opleider zal

de assistent-geneeskundige de oplei-

verrichte aanpassingen en opera-

beeindigd, aan de assistent-genees-

in dat geval alsnog dienen te vol-

ding moet voortzetten alvorens in

ties bij te houden en bij de visita-

kundige ter kennis te brengen en

doen aan de voorschriften met

het register van erkende medisch

tie aan de visitatiecommissie te

hiervan een afschrift te zenden aan

betrekking tot de voortgangsgesprek-

specialisten te kunnen worden in-

tonen.

de secretaris der MSRC.

ken, alvorens tot een definitief

geschreven.

f. De assistent-geneeskundige dient

De assistent-geneeskundige

oordeel over het voortzetten door

deel te nemen aan het cursorisch

dient het beroep binnen twee weken

de assistent-geneeskundige van de

onderwijs zoals dat onder auspi-

na ontvangst van het bericht van de

opleiding te kunnen komen. De

De opleider dient de in artikel A. 11. bedoelde beoordeUng niet eerder

E.b.2.

cien van het Nederlands Oogheel-

opleider, bij de secretaris der MSRC

opleiding van de assistent-genees-

kundig Gezelschap wordt gegeven

in te dienen. Bij overschrijding van

kundige wordt alsdan voortgezet

dan drie maanden voor het formele

en de daaraan verbonden toetsen

deze termijn zal de CvU het beroep

voor een zodanige periode dat wel

einde van de opleiding ter kennis te

afteleggen.

niet in behandeling nemen.

de vereiste voortgangsgesprekken,

brengen van de assistent-geneeskun-

die de basis vormen voor de beoor-

dige. De assistent-geneeskundige

deling over het voortzetten van de

dient zijn eventuele bezwaren hier-

opleiding, kunnen plaatsvinden.

tegen binnen twee weken nadien

g. Gedurende de opleiding zal aandacht moeten worden besteed

E.a.2.

aan sociale en communicatieve

De CvU, waaraan toegevoegd de

vaardigheden en aan de organi-

vertegenwoordiger van het betrok-

saties die zich bezig houden met

ken medische speciahsme in de

B. MET BETREKKING TOT DE

van de MSRC. De door de MSRC in

maatschappelijke dienstverlening

MSRC, onderzoekt zo spoedig

EINDBEOORDELING - A. 11.

te stellen Commissie van Onder-

aan slechtzienden en blinden. Er

mogelijk en uiterlijk binnen zes

Onder Commissie van Onderzoek

zoek zal uitspraak dienen te doen

moet kennis worden genomen

weken na ontvangst van het beroeps-

wordt hierna verstaan een door de

binnen twee maanden nadat de

van het wetteUjk kader waarbinnen

schrift, of de voortgangsgesprekken

MSRC ingestelde commissie,

assistent-geneeskundige zijn

het beroep moet wrorden uitge-

op de voorgeschreven wijze hebben

bestaande uit vijf personen, geen

bezwaren tegen de beoordeHng aan de MSRC heeft meegedeeld.

schriftelijk ter kennis te brengen

oefend. Tevens moet tijdens de

plaatsgevonden en voorts - zonodig

leden van de MSRC, van wie er

opleiding aandacht worden

- of de opleider op grond van deze

twee worden aangewezen door het

besteed aan de samenwerking

gesprekken redelijkerwijze tot zijn

Nederlands Oogheelkundig Gezel-

met andere beroepsbeoefenaren

oordeel is gekomen.

schap en twee door de MSRC, als-

Indien de MSRC, gelet op het zwaar-

mede een voormalig lid van de MSRC

wegend advies van de Commissie

als voorzitter.

van Onderzoek, weigert de assistent-

binnen de oogzorg. Van de opleiding en de bevoegdheden

E.a.3.

E.b.3.

van deze beroepsbeoefenaren

Indien de CvU tot de conclusie

moet kennis worden genomen.

komt dat de voorgeschreven proce-

heeft tot taak het aan haar voor-

erkende medisch specialisten in te

dure op juiste wijze is gevolgd en

gelegde geschil te onderzoeken door

schrijven, dan kan deze binnen zes

dat de opleider derhalve tot een

de betrokken opleider(s), de assis-

weken nadat hem deze beslissing

beoordeling over het voortzetten

tent-geneeskundige en naar haar

schriftelijk is meegedeeld, bezwaar

van de opleiding kon komen, zal de

mening daarvoor in aanmerking

maken als bedoeld in hoofdstuk III

komende andere personen en

van de Regehng inzake de opleiding

instanties te horen en haar bevin-

en registratie van specialisten.

E. GESCHILLEN

A. MET BETREKKING TOT DE

BEOORDELING AAN HET EINDE VAN HETsecretaris MSRC dit schriftelijk meedelen aan de assistent-geneeskunlE OPLEIDINGSJAAR - A. 7. E.a.l.

De Commissie van Onderzoek

dige en de betrokken opleider. De

dingen en conclusies in de vorm

In geval de opleider in de in A.7.

opleiding van de assistent-genees-

van een zwaarwegend advies, aan

bedoelde beoordeling te kennen

kundige wordt alsdan als beeindigd

de MSRC mede te delen.

heeft gegeven de assistent-genees-

beschouwd.

kundige niet geschikt en in staat te achten de opleiding voort te zetten

geneeskundige in het register van

E.b.1. E.a.4.

Ingeval de opleider in de in A. 11.

en in aansluiting daaraan meedeelt

Indien de CvU tot de conclusie

bedoelde beoordeling te kennen

hem niet verder te willen opleiden,

komt dat de voorgeschreven proce-

heeft gegeven de assistent-genees-

kan de assistent-geneeskundige die

dure niet juist of onvolledig is

kundige nog niet geschikt en in

* Waar in dit besluit staat 'hij, hem', etc. dient tevens te worden gelezen 'zij, haar] etc.

Noten/referenties 1. Beeindiging van de werkzaamheden van de opleider kan hetgevolg zijn van: beeindiging van diens contract met de opleidingsinrichting; blijvende arbeidsongeschiktheid; pensionering; verlies van de bevoegdheid tot uitoefening der geneeskunst; overlijden. 2. Redenen kunnen zijn: reeds gemaakte afspraken met assistent-geneeskundigen; deelname in een opleidingscircuit; binnenkort te realiseren uitbreiding van de opleidingscapaciteit. 3. De MSRC kan hiervan ontheffing verlenen indien de opleider voldoende zwaarwegende argumenten heeft om geen lid van het NOG te zijn. 4.Voor de erkenning van een opleidingsinrichting waar slechts iin speciahsme wordt uitgeoefend, is vereist dat deze - ten behoeve van de opleiding - een gestructureerd samenwerkingsverband heeft met een algemeen of academisch ziekenhuis waarin de wederzijdse consultatieve diensten zijn vastgelegd, met dien verstande, dat de categorale inrichting en het algemeen of academisch ziekenhuis tezamen voldoen aan de eisen uit dit hoofdstuk C. Het aannemen van assistent-geneeskundigen in dergelijke opleidingen zal door de betrokken opleiders in gezamenlijk overleg dienen plaats te vinden. 5. In de centrale opleidingscommissie dienen in elk geval de opleiders, een vertegenwoordiging van de assistentgeneeskundigen en de directie van het ziekenhuis zitting te hebben. De MSRC kan nadere voorschriften uitvaardigen met betrekking tot taak, samenstelling en werkwijze van de opleidingscommissie. 6. Te denken valt aan verhuizing van de inrichting of het instituut, fusies en dergelijke. 7. Hieronder worden tevens begrepen regelingen, welke naar het oordeel van de MSRC naar hun strekking met de modelregeling overeenkomen. 8. Deze bevoegdheid wordt verkregen door inschrijving als arts in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 9. De MSRC kan hier nadere uitvoeringsvoorschriften vaststellen.

1108


WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Recommend Documents