INHOUD. Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Nummer maart e jaargang

Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Nummer 12 - 20 maart 1987 - 42e jaargang

Als door een lager verrichtingengetal de huisarts niet langer zijn norminkomen haalt, kan een oplossing gevonden worden in het verhogen van het consulttarief. Hiertegen bestaan verschillende bezwaren. De Apeldoornse huisarts B. Mulder ziet meer in de invoering van een jaarlijks te betalen inschrijfgeld. Hij licht toe waarom. De feitelijke ontwikkelingen gaan meer en meer in de richting van marktorientatie in de gezondheidszorg. De introductie van commercie: het op zuiver winst gericht zijn, maakt in de Nederlandse situatie weinig kans. Mr. H. E. G. M. Hermans, universitair hoofddocent in de algemene gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, maakt als jurist het bestek op. Blijkens haar disciplineplan Geneeskunde (1985) schat de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen het wetenschappelijke gewicht van de neurologie in ons land niet bijster hoog. Drs. G. H. Jansen, student geneeskunde te Utrecht, en Prof. Dr. J. van Gijn, hoogleraar neurologie te Utrecht, gingen zelf op ijktocht via een telhng van internationale publikaties uit de jaren 19811985. Hun uitkomst: gerekend naar het aantal artsen per land komen de Nederlandse neurologen op de zesde plaats in de wereld; bovendien rukken ze op naar een hogere klassering. Er is uitzicht op dat de Patientenwet eerdaags het Staatsblad haalt. Vorige maand heeft de regering een conceptwettekst voor advies naar de Nationale Raad gestuurd. Prof. Mr. W. B. van der Mijn (Algemene Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam) hoopt op 1988. Over de inhoud van een patientenwet is er in grote lijnen overeenstemming; inzagerecht en aansprakelijkheid blijven hobbels vormen. De rechtspraktijk ten aanzien van de psychiatric, zoals deze op dit moment gestalte krijgt, is in hoge mate geformaliseerd en daardoor vervreemd van de werkelijkheid. Rechtshulp betekent hierdoor een verhoogd risico voor patient en/of omgeving. Volgens zenuwarts P. J. Stolk kan de situatie worden verbeterd zonder de effectiviteit van die hulp aan te tasten.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

INHOUD In memoriam Dr. J. J. H. M. Daniels, oud-voorzitter KNMG - 356 Minder verrichtingen: Dan maar grotere praktijken? B. Mulder - 361 Commercie en marktorientatie Mr. H. E. G. M. Hermans-362 Hoe goed is de Nederlandse neurologie op wetenschappelijk gebied? Drs. G. H. Jansen en Prof. Dr. J. van Gijn-365 Je kunt beter weten - 368 Het voorontwerp van een patientenwet Prof. Mr. W. B. van der Mijn - 369 Discussie - Naar een nieuwe vorm van verloskundige zorg: Eerst onderzoeken, dan herstructureren Mw. A. A. Lems, A. Groeneveld en W. Verdenius - 371 Een uitgelekt rapport: feiten of meningen Prof Dr. T. K. A. B. Eskes - 372 Een tegenvoorstel Alb. J. M. Smulders-374 Ongewenste gevolgen van rechtsbescherming in de psychiatrie P.J. Stolk-376 Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie: Profiteurs van ellende Dr. H. Biikerk-378

Colofon 354 - Agenda 354 - Hoofdredactioneel commentaar 355 - Brieven 357 -Uncle Sam, MD 360 - Diversen 364 - Colofon officieel 379 - Uit de Verenigingen 380

353

i©iS©[H] ©@K]mCf_

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Bestuur Medisch Contact

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen

Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kuppei^traat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen

Brieven Plaatslng van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven In te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

Redactie Medisch Contact

Artikelen

Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

Als een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice Mw. Drs. M. C. A. van Wandelen, redactrice R. A. te Velde, eindredacteur

Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten. De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.

Mw. C. M. Scliouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utreclit, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911. Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname S 134,30 (inclusief BTW); overige landen / 237,30 Adminfetratie: TijI Tijdscliriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: liet wordt automatiscli veriengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum scliriftelijk is opgezegd. Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdscliriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: 1 januari 1986. Opiage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafische bedrijven BV, ZwoUe

Bij de voorplaat Bladzijde uit een vijftiende-«euws exemplaar van de 'Canon van de geneeskunde' (Canonum medlcinae llbri V) van de islamitische medlcus en wljsgeer van Perzische af komst Ibn Sina Avicenna, een manuscript In het Hebreeuws, illustratief voor de rol die de joden speelden als vertalers om medlsche kennis te behouden en te verspreiden tussen Oost en West. East and West. Codex 2197, f ol. 492a - 38b, Biblioteca Universitaria, Bologna.

354

De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver. Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

, ^ .„,^

..^

'

—* *' • J, .

.

:L..:.:._,*-.._!i..-

\'

•

"

.. .

.,..

•-,,-

;•

- '^ ._- -_ - - -. «_ : . i i - „ '•• i:.^--.

april 7 - Koninklijk Instituut voor de Tropen, symposium' Gordelroos'. Informatie: GG&GD Amsterdam, Dr. R. A. Coutinho, tel. 0205555223. 8 -Groothandelsgebouw Rotterdam, NCOGcongres 'De eerste lijn: feiten en fabels'. Informatie: Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling, P. A. W. Adriaanse, Den Haag, tel. 070-244575 (tussen 9.00 en 10.00 uur). 9 - Denekampzaal Sophia Ziekenhuis Zwolle, symposium 'Psychofarmaca tijdens graviditeit en lactatieperiode'. Informatie: Congressecretariaat, Mw. E. M. van Gaasbeek-Arkesteijn, tel. 038-544714. 9-10 - Jaarbeurs Utrecht, 8ste symposium, 'Hart- en vaatziekten'. Informatie: Nederlandse Hartstichting, Mw. M. I. Warmelink, Den Haag, tel. 070-924292. 9 - Collegezaal Tandheelkunde RU Groningen, nascholingsmiddag 'Effectiviteit van drughulpverlening'. Informatie: Noordelijk

•TT7

^1^m^ • %;,>

Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, tel. 050-632843/868. 9-10 - Leeuwenhorst Noordwijkerhout, congres 'Een rol spelen in de zorg?; roUen en relaties in de zwakzinnigenzorg'. Informatie: Vereniging Johannes Stichting, Woerden, tel. 03480-18541. 10 - De Reehorst Ede, ledenvergadering Vereniging voor Gezondheidsrecht, thema 'Juridische aspecten van erfelijkheidsonderzoek en erfelijkheidsadvies'. Informatie: VGR, Utrecht, tel. 030-739911. 10 - Maaspaviljoen Maastricht, symposium 'Ranker: screening en preventie'. Informatie: Integraal Kankercentrum Maastricht, tel. 043254059. 10 - Academiegebouw, Utrecht, symposium 'Kwaliteit: meer voor minder geld?'. Informatie: AZU, tel, 030-372562. 10 - Medische Faculteit Erasmus Universiteit, cursus 'Behandeling van ernstige pijn, keuzecriteria bij het gebruik van analgetica'. Informatie: Bureau PAOG Rotterdam, Mw. I. F. Dekkers, tel. 010-4635013/5048/5011.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

.[Mifcjflr./r-K] f..G)m\f/Ai(W_

Prof. Dr. C . S p r e e u w e n b e r g

Hoofdredacteur Medisch Contact Het bestuur van Medisch Contact heeft in zijn vergadering van 10 februari jl. Prof. Dr. C. Spreeuwenberg benoemdtot nieuwe hoofdredacteur van Medisch Contact als opvolger per 1 sepember aanstaande van de huidige hoofdredacteur, Prof. Dr. J. C. van Es. Het benoemingsbesluit is door het MC-bestuur unaniem genomen en werd met instemming begroet door de vertegenwoordiger van het hoofdbestuur der KNMG in deze bestuursvergadering van Medisch Contact en door de secretaris-generaal van de KNMG. Het hoofdbestuur van de KNMG heeft in zijn vergadering van 3 maart jl. kennis genomen van het benoemingsbesluit en ermee ingestemd deze benoeming terbekrachtiging voorte ieggen aan de 191ste Algemene Vergadering der KNMG, die vrijdag 24 april aanstaande bijeenkomt te Utrecht en waarvoor de beschrijvingsbrief staat afgedrukt op biz. 352 van het vorige nummer van Medisch Contact. De benoeming van een hoofdredacteur van Medisch Contact verloopt volgens een procedure zoals omschreven in het Huishoudelijk Reglement van de Maatschappij Geneeskunst. De hoofdredacteur moet lid zijn van de KNMG. Hij wordt benoemd door het bestuur van Medisch Contact, weike benoeming de bekrachtiging behoeft van de Algemene Vergadering, gehoord het hoofdbestuur. Collega Spreeuwenberg werd op 28 januari 1944 te Amsterdam geboren. Na zijn middelbare schoolopleiding aan het Hervormd Lyceum te Amsterdam was hij als officier-gevechtsleider bij de Koninklijke Luchtmacht werkzaam. In 1965 ving hij zijn studie in de geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam aan, de eerste drie jaar in combinatie met zijn werk bij de luchtmacht. Tijdens zijn studie was hij geruime tijd student-assistent op het Anatomisch-Embryologisch Laboratorium van de UvA, later was hij geruime tijd werkzaam op de interne afdeling van het Burgerziekenhuis. Nadat hij in 1972 zijn artsexamen had afgelegd kwam hij in opieiding tot internist in het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Een jaar later beMC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

gezondheidscentrum in Nieuwegein verbonden geweest.

I***

X

sloot hij echter huisarts te worden en vestigde zich als zodanig in Emmen. In 1975 werd zijn praktijk in een groepspraktijk opgenomen. Na enkele jaren begon collega Spreeuwenberg een promotieonderzoek. Mede in verband hiermee werd hij in 1978 aangesteld als wetenschappelijk hoofdmedewerker aan het Instituut voor Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit te Utrecht. In 1981 rondde hij zijn onderzoek af met de dissertatie: 'Huisarts en stervenshulp'. In 1983 werd hij benoemd tot gewoon hoogleraar aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Kort na die benoeming wees minister Deetman de Vrije Universiteit en de Rijksuniversiteit Limburg aan als concentratiepunten voor de eerstelijnsgezondheidszorg. Met veel inzet en enthousiasme werkte collega Spreeuwenberg in faculteitsverband mee aan de ontwikkeling van de aanvankelijk veelbelovende plannen. Hij bracht een aantal onderzoekprojecten op gang en is begeleider van een aantal promovendi. Vanaf het begin van zijn universitaire loopbaan is collega Spreeuwenberg op part-time basis als huisarts aan een

De aanstaande hoofdredacteur van Medisch Contact heeft al een groot aantal publikaties op zijn naam staan. Hij is lid van de redactie van het maandblad Metamedica en hij maakt deel uit van de redactieraad van de aan Medisch Contact gelieerde Nederlandse uitgave van de JAMA. Hij is voorzitter van de Internationale 'Leeuwenhorst-group', een vooral op het onderwijs gerichte Europese werkgroep huisartsgeneeskunde. In KNMG-kringen is collega Spreeuwenberg geen onbekende. Hij maakte deel uit van de in 1982 door de KNMG inzake euthanasie ingestelde commissie Euthanasie, die in 1984 haar rapport heeft uitgebracht. Ook was hij lid van de commissie van de Gezondheidsraad die over hetzelfde onderwerp een advies uitbracht. Verder heeft hij meegewerkt aan de totstandkoming van het door de LHV aanvaarde rapport 'Basistakenpakket van de huisarts'. Het bestuur van Medisch Contact is bijzonder verheugd dat de benoeming van collega Spreeuwenberg tot hoofdredacteur van Medisch Contact met instemming van alle betrokkenen, zowel van het bestuur van MC als van het hoofdbestuur van de KNMG, aan de komende Algemene Vergadering der KNMG kan worden voorgelegd. Namens het MC-bestuur, Dr. P. van Rosevelt, voorzitter

355

In memoriam Dr. J.J.H.M. Daniels Een aimabel vriend en collega is ons ontvallen. Plotseling en onverwacht. Veel te jong ook: 63 jaar is hij geworden. De KNMG en haar maatschappelijke verenigingen, de Nederlandse arisen, de totale gezondheidszorg in Nederland, zijn collega Daniels zeer veel dank verschuldigd. In de jaren 1982, 1983 en 1984 was hij voorzitter van de KNMG. Daarmee was hij de eerste naoorlogse voorzitter die deze functie drie jaar achtereen bekleedde. Gedurende deze periode heeft collega Daniels zich met zjn veelzijdige sterke persoonlijkheid volledig ingezet voor de medische professie. Collega Daniels had de gelukkige combinatie van een aantal karaktereigenschappen die hem in deze periode deden profileren als een ware nazaat uit een regentengeslacht. Het zijn trouwens ook deze karaktereigenschappen die als een rode draad in zijn gehele leven terug te vinden zijn. Zijn sterke gevoel voor recht en onrecht herkennen wij al bij de jonge Daniels in het verzetswerk tijdens de oorlogsjaren. Zijn vermogen om makkelijk contacten te leggen, bruggen te slaan, vinden we al terug bij de liaison-officer van de Prinses Irene Brigade direct na de oorlog. Zijn nauwgezetheid, precisie en oog voor het detail komt al tot uiting bij de keuze van zijn dissertatie in 1963, als hij als chirurg promoveert op een microbiologisch onderwerp. Zijn overtuigingskracht en oratorisch talent vindt mogelijk al de grondslag in de talrijke functies als docent die hij in vroeger jaren heeft bekleed. Zijn sterke interesse voor de wetenschap en het wetenschappelijk onderwijs wordt in 1962 al gehonoreerd met het lidmaatschap van het International College of Surgeons. Zijn maatschappelijke betrokkenheid en overtuiging dat de medische professie een gezamenlijke verantwoordelijkheid heeft in onze veranderende samenleving motiveren hem in 1964 bij de medeoprichting van de KNMG-afdeling Sittard-Geleen. Het waren al deze eigenschappen van collega Daniels die hem tot een markant voorzitter van de KNMG hebben gemaakt. Zijn open oog voor de maat-

Oppervlakkigheid was collega Daniels vreemd. Doorwrocht waren zijn stukken in Medisch Contact in de voorzitterskolom, een rubriek waar hij het initiatief toe heeft genomen. Van een bijzondere kwaliteit waren ook zijn redevoeringen op de KNMG-Ledencongressen: dit waren ware regeringsverklaringen, die op vele punten nog niets aan actualiteit hebben ingeboet. Dat zijn grote deskundigheid ook buiten de KNMG werd erkend, blijkt onder andere uit het feit dat hij onlangs in het presidium van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid werd gekozen. Wij waren er trots op dat onze woordvoerder ook in dit college de KNMG zou gaan vertegenwoordigen.

schappelijke ontwikkeling deden hem enerzijds niet schuwen onderwerpen aan de orde te stellen waarover binnen de artsenwereld geen overeenstemming bestond; ik denk hierbij aan het euthanasievraagstuk en de kernbewapening. Anderzijds liet hij geen gelegenheid onbenut te benadrukken dat slechts eenheid en solidariteit binnen de beroepsorganisatie de positie van de arts in de gezondheidszorg doeltreffend kan verdedigen; zijn oproep hiervoor door middel van een brief aan alle leden van de KNMG bij de aanvang van zijn voorzitterschap in 1982 getuige hiervan. Zijn gehele voorzitterschap werd gekenmerkt dor een grote inzet, een brede orientatie, een intensieve studiezin, telkens weer uitmondend in een appel om mee te blijven denken en op de hoede te zijn. Onder zijn voorzitterschap werd het beste uit bestuur en bureau gehaald. Hij had een sterke mening. Hierdoor insprireerde hij zijn medebestuursleden om zich geducht voor te bereiden op de behandeling van de vele verschillende vraagstukken waarmee de KNMG te maken krijgt.

In het voorgaande heb ik getracht collega Daniels in het kort te schilderen in zijn bestuurlijke kwaliteiten. Dit beeld is echter volstrekt onvolledig als ik hierbij onvermeld laat een eigenschap, welke in feite misschien wel het belangrijkste was in de omgang met collega Daniels: Jacques Daniels was een aimabel mens. Zelfs de staatssecretaris, met wie hij het toch vaak volstrekt niet eens was, noemde hem bij zijn laatste periodieke overleg 'Amice'. Jacques was hier trots op, en terecht. Net zo trots als hij was op zijn huis en zijn zelf aangelegde tuin, en op het maatkostuum dat zijn dochter voor hem had gemaakt. Hij vertelde altijd vol liefde en genegenheid over zijn dochters. Het was een genoegen om bij de familie Daniels te gast te zijn. Jacques was in zijn element als gastheer. Velen hebben genoten en geprofiteerd van zijn culinaire kennis. Enthousiast kon hij zijn gasten rondleiden door Zuid-Limburg; daarbij frappeerde hij een ieder door zijn uitgebreide culturele en historische kennis van dit deel van Nederland. Dit was 66k de Jacques Daniels zoals hij in onze herinnnering zal blijven voortleven. Moge het zijn echtgenote en kinderen tot steun zijn dat zijn nagedachtenis bij ons in grote ere zal blijven. W. H. Cense, voorzitter KNMG

VROUWEN Naar aanleiding van de rubriek Brieven in MC nr. 7/1987, biz. 197, het volgende: Als vrouwen hetzelfde willen als mannen, waarom mogen zij dan eerder ophouden met werken? Dit is des te vreemder als men constateert dat zij langer blijven leven en dus nog langer pensioen krijgen, waardoor de premie ook voor mannen omhoog moet. De conclusie zou kunnen zijn: mannen moeten eerder met pensioen (60 jaar) en vrouwen later (65 jaar).

leden zeer misleidend is. De SPMS dient haar leden duidelijk te laten zien dat dit voorstel onderscheid maakt tussen twee administratieve groepen van gemengd geslacht, waarbij het voornaamste onderscheid het al dan niet bezitten van de huwelijkse staat is. Wil de SPMS de voorgestelde wijziging doorvoeren dan moet zij aantonen:

Ede, maart 1987 N. D. van Lith

SPECIALISTENPENSIOEN Wij hebben ernstige bezwaren tegen de voorgestelde wijziging van de pensioenpremie van mannelijke en vrouwelijke specialisten, zeals geagendeerd voor de extra ledenvergadering der LSV op 26 maart a.s., en wel om de volgende redenen: De SPMS baseert haar wijzigingsvoorstellen op sterftecijfers van mannelijke en vrouwelijke deelnemers, gesplitst naar administratief geslacht. In wat de SPMS de vrouwelijke deelnemersgroep noemt en die zij zelfs met 'vrouwelijke collegae' aanduidt bevinden zich 66k ongehuwde mannen en in de zogenoemde mannelijke deelnemersgroep bevinden zich vrouwelijke gehuwde collegae die om 'omkering' hebben verzocht. De SPMS beschikt slechts over sterftecijfers van deze twee gemengde groepen. De deelname van ongehuwde mannen aan de vrouwelijke deelnemersgroep blijkt, nu op ons verzoek de SPMS deze cijfers bekend maakt, zeer hoog te zijn: 31%! Van de in totaal 410 'vrouwelijke collegae* blijken 126 collegae van het mannelijke geslacht te zijn, van wie de meesten jonger dan 40 jaar. Er is derhalve geen sprake van een groep langer levende vrouwelijke collegae. Wij achten de voorlichting over deze wijziging, waarbij de SPMS over mannelijke en vrouwelijke collegae spreekt zonder nadere precisering, uitermate onjuist en onzorgvuldig. Wij menen ook dat de sterftecijfers van deze groep 'vrouwelijke collegae', die in werkelijkheid een groep van ongehuwden van verschillend geslacht is, niet representatief is voor vrouwelijke specialisten. De SPMS blijkt niet over sterftecijfers van vrouwelijke specialisten te beschikken en het is onjuist te veronderstellen dat de sterfte van aan het beroepsleven deelnemende vrouwen gelijk is aan die van de vrouwelijke bevolking (of aan die van de weduwen binnen het Pensioenfonds). Het wijzigingsvoorstel mist derhalve een representatieve cijfermatige onderbouwing. Conclusie. Ons inziens is dit wijzigingsvoorstel gebaseerd op onvoUedige en onjuiste cijfers, waarbij bovendien de voorlichting aan de MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

1. dat vrouwelijke specialisten langer leven dan mannelijke specialisten; 2. dat onderscheid maken op grond van 1) voor premiebetaling bij een pensioenregeling gerechtvaardigd is; en 3. dat het juist is ongehuwde mannen in de 'vrouwelijke' deelnemersgroep 66k een hogere premie te laten betalen. Arnhem, maart 1987 W. G. Manschot, vice-voorzitter Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen

Naschrift De Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen (VNVA) spreekt grote woorden in het openbaar uit ('onzorgvuldigheid', 'misleiding'). Het lijkt ons beter de feiten nog eens te laten spreken, zoals die aan de VNVA zijn gegeven en op onze uitnodiging uitvoerig met haar zijn doorgesproken. Gedurende tien jaren werden de drie groepen deelnemers en pensioengerechtigden geregistreerd naar aantal en leeftijd bij overlijden. 1. Bij de deelnemers aan de mannenregeling is gebleken dat het aantal sterfgevallen overeenkomt met de sterfte volgens de gebruikte sterftetafel GBM 1951-1955. Door de toepassing van de omkeerregeling bestaat deze groep voor circa 1,25% uit vrouwen. Deze groep heeft dus geen of nauwelijks invloed op de uitkomst. 2. Bij de weduwen is gebleken dat het aantal overlijdensgevallen veel lager is dan de sterfte volgens de tafel GBV 1951-1955. De sterfte komt wel overeen met de nieuwe tafel, te weten GBV 1976-1980. Vrouwen blijken langer te leven dan werd verwacht. 3. Bij de deelnemers aan de vrouwenregeling is ook gebleken dat het aantal overlijdensgevallen lager is dan de sterfte volgens de tafel GBV 1951-1955. Door toepassing van de omkeerregeUng bestaat deze groep voor 31% uit mannen die wel volgens de tafel GBM 19511955 overlijden. Het blijkt dat de deelnemers aan de vrouwenregeling langer leven dan werd verwacht en dat de uitkomsten overeenstemmen met de verwachting op grond van tafel GBV 1976-1980. Wanneer de groep (korter levende) mannen hieruit zou zijn geelimineerd zou nog veel duidelijker naar voren zijn geko-

men dat ook vrouwelijke specialisten langer leven dan werd verwacht op grond van de statistiek van vijfentwintig jaar geleden (GBV 1951-1955). 4. Er zijn geen betrouwbare statistieken te maken met behulp waarvan de sterftekansen van bijvoorbeeld ongehuwde mannelijke internisten en gehuwde mannelijke KNO-artsen of andere groepen met elkaar kunnen worden vergeleken. Net zoals alle andere verzekeraars zijn wij genoodzaakt onze waarnemingen te toetsen aan de beschikbare tabellen, en dat zijn tabellen gebaseerd op de gehele Nederlandse bevolking gesplitst in mannen en vrouwen. Uit deze tabellen blijkt dat vrouwen aanmerkehjk langer leven dan mannen. Ook met de huidige premies is hiermee rekening gehouden. 5. De artsen hebben zich steeds uitgesproken voor een pensioensysteem op basis van nonsolidariteit. ledereen betaalt premie voor zichzelf en voor zijn familie, maar niet voor anderen. Overdrachten van gelden van de ene groep naar de andere dienen zoveel mogelijk te worden vermeden (mannen betalen meer premie ten behoeve van hun echtgenote, vrouwen betalen meer premie voor zichzelf). Deelnemers in de 'vrouwenregeling' blijven niettemin minder premie betalen dan deelnemers aan de 'mannenregeling', maar het verschil wordt lets kleiner. 6. Ongehuwde mannen nemen geheel vrijwillig deel aan de vrouwenregehng, wanneer zij dat wensen. 7. De artsenpensioenfondsen zijn niet de enige die overschakelen op de recente sterftetafel voor vrouwen. Vele pensioenfondsen en levensverzekeringsmaatschappijen in Nederland zijn ons hierin al voorgegaan. Wij behoren tot de laatsten die hiertoe overgaan, mede omdat dit contractueel voor 1 januari 1988 niet mogelijk is. 8. Alle actuariele werkzaamheden van de artsenpensioenfondsen geschieden door het gerenommeerde kantoor 'Smit & Bunschoten/ TPF c& C, Raadgevend Actuarissen en Pensioenadviseurs' te Amsterdam. Dit is een geheel onafhankelijk bureau, dat bovenstaande analyse (hier in het kort weergegeven) voor de SPMS heeft verricht en ook heeft geadviseerd tot het kiezen van een modernere sterftetafel. 9. Men oordele zelf of hier sprake is geweest van onzorgvuldigheid en misleiding. Bestuur Stichting Pensioenfonds Medische Speciahsten

INCOMPREHENSIBLE 'Een project dus met een resultaat waarvan onze toekomstige onderwijsinspecteurs in Nederland het water wel in de mond moet lopen, als zij een uitspraak moeten gaan doen over interne en externe kwaliteit van het onderwijsgebeuren.' Bovenstaande zin trof ik aan in de zesde aflevering van 'Uncle Sam, MD' (MC nr. 6/1987,

357

biz. 168). Ik heb deze talloze malen gelezen, niet alleen de betrokken zin, maar ook de voorafgaande, en ik begrijp nog steeds niet wat hier bedoeld is. Zou de redactie degene die zo voortreffelijk 'het Verhaal van twee steden' van Robin Hull vertaalde, niet kunnen vragen om ook de teksten van coUega Gerritsma in begrijpend Nederlands om te zetten? Oosterhout, maart 1987 P. A. van Keep

PSYCHIATER EN ARBEIDSONGESCHIKTHEID In een reactie (MC nr. 4/1987, biz. 103) op een reactie (MC nr. 1/1987, biz. 7) beperkt Kabela, daarop gewezen door Boersma, de juistheid van zijn eerdere stelling ('Te verwachten decompenseren van een overigens en momenteel weer gezond mens bij opnieuw blootstellen aan externe stressfactoren is 66k ziekte'). Maar hij poneert dat zijn stelling wel geldt voor bepaalde, weinig frequente, gevallen. Boersma's bezwaar hield in dat Kabela's onbeperkte stelling ertoe zou leiden dat de noodzaak tot arbeidshygiene niet meer zou worden onderkend als de bedreigde gezonde mens in plaats van de de gezondheid bedreigende arbeid zou worden afgekeurd. Ik wil nog verder gaan door te stellen dat het ontoelaatbaar is gezonden die worden blootgesteld aan externe stressoren als 'invaliden' te stigraatiseren. Criterium voor deze stelling is dat het gaat om gezonden. Kabela onderbouwt nu de juistheid van zijn (beperktere) stelling met twee voorbeelden. Met het eerste voorbeeld zal niemand problemen hebben: de man leed aan schizofrenie, was dus ziek, in tegenstelling tot de werksituatie; terecht krijgt hij het etiket 'invaUde' opgeplakt: ook al is hij op dit moment ogenschijnlijk gezond, in wezen is hij het niet. Dat geldt niet voor Kabela's tweede voorbeeld: de man veroudert fysiologisch, dat is: niet pathologisch; hij is nog steeds een in wezen gezond mens: veranderingen in het onderwijs en generatiekloof maken, samen met die veroudering, dat hij de werkdruk als te hoog ervaart (aannemende dat die werkdruk niet ook om andere redenen groter is geworden, wat in het onderwijs ook nogal eens het geval is). Externe factoren dus, die met de gezondheidstoestand van de man niets te maken hebben. Het zou dan ook volledig onterecht zijn om hem als invalide te stigmatiseren. Want 55-jarigen zijn eo ipso niet invalide. Dat de externe factoren hun oorzaak hebben in normale ontwikkelingen op de werkplek, verandert niets aan het feit dat het externe, dus niet in de beuokken persoon gelegen factoren zijn. Dat de 55-jarige administrateur de overgang van dertig jaar handmatig gevoerde administratie naar het computergemechaniseerde tijdperk niet meer kan verwerken, zeker niet als leidinggevende, wat hij op grond van zijn leeftijd veelal zal zijn, en dat hij de

358

werkdruk dan als te hoog ervaart, is heel normaal, rechtvaardigt nauwelijks verwijzing naar neurastheen karakter en rechtvaardigt helemaal niet het etiket 'invalide'. Dat de betrokkene bij de huidige situatie op de arbeidsmarkt geen kans heeft op ander werk (twintig jaar geleden zou hij zich niet arbeidsongeschikt behoeven te laten verklaren, hetgeen ook al aangeeft dat hij invalide is), dat doorfunctioneren ongewenst is en dat de maatschappij verplicht is voor deze problemen bevredigende oplossingen te creeren (bijvoorbeeld reorganisatieontslag, of inzien dat vernieuwingen niet altijd verbeteringen zijn, welk signaal uitblijft als ontslag-wegens-ziekte wordt verleend) is een heel andere kwestie. Maar dat levert geen argument om dan maar te medicaliseren. Velp, maart 1987

daarom heeft de patient recht op (vrij gebruik van) deze gegevens. Omdat het onderwerp van FONA-behandeUng de (hoogstpersoonlijke) gegevens van de patient betreft is er geen aanleiding hem of haar de toegang tot FONArapportage te ontzeggen. Hetzelfde geldt voor de wettelijk vertegenwoordigers van de patient. Er bestaat ontegenzeggelijk een zeker belang aan de zijde van arts en ziekenhuis om FONArapportage in besloten kring te laten, maar dit belang kan het recht van de betrokken patient mijns inziens niet terzijde schuiven. In dit verband merk ik op dat de (aan privacy ontleende) beginselen waarop beroepsgeheim en inzagerecht zijn gestoeld, niet terzijde kunnen worden geschoven ingeval arts en ziekenhuis patientengegevens hanteren voor andere doeleinden dan behandeling van de betrokken individuele patient, bijvoorbeeld kwaliteitsbewaking in FONA-verband.

F. D. Gunning

RECHTER EN FONA-GEGEVENS In Medisch Contact van 2 januari jl. (MC nr. 1/ 1987, biz. 25) is een uitspraak van het Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage gepubUceerd. Het ging om berisping van een KNO-arts, die niet adequaat heeft gehandeld bij de zorg voor een nabloedend Sluder-patientje van 3 jaar oud. Het desbetreffende kindje is aan de gevolgen van de nabloedingen overleden. De publikatie wordt voorafgegaan door een geschrift van Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein en Prof. Dr. J. C. van Es, waarin niet deze trieste zaak zelf wordt becommentarieerd, doch de omstandigheid dat een rapport van de FONA-commissie tot de ter tafel van de medisch tuchtrechter liggende stukken behoorde. Voor de ouders van een onder soortgelijke omstandigheden overleden patientje zal het als verbijsterend worden ervaren dat hun wordt verweten gebruik te hebben gemaakt van 'onrechtmatig bewijs', nadat zij erin zijn geslaagd aan te tonen dat bij de behandeling met dodelijke afloop door de arts inadequaat is gehandeld. In een atmosfeer waarin ouders in soortgelijke omstandigheden van de betrokken artsen slechts tegenwerking ondervinden, pakken zij alle legale middelen aan om aan te tonen dat hun kind in het kader van inadequate behandeling is overleden. Er ligt een wereld van verschil tussen de patient, c.q. zijn of haar wettelijk vertegenwoordigers, in soortgelijke omstandigheden enerzijds en de artsenstand, die zich druk maakt over het (mogelijk ongewenst) gebruik van FONA-rapportage, anderzijds. Is een patient, c.q. haar of zijn wettelijk vertegenwoordigers, gerechtigd tot kennisneming en gebruik van FONA-gegevens? Deze vraag wordt door mij bevestigend beantwoord. Immers, de rapportage heeft als onderwerp medische gegevens van de patient zelf en

In brede maatschappelijke kring worden artsen beschouwd als beroepsbeoefenaren die 'elkaar de hand boven het hoofd houden' en niet ten behoeve van patienten spreken over fouten van coUegae. De suggestie, in FONAverband toe te staan in het geheim over hoogstpersoonlijke gegevens van de patient te spreken, is in feite een bevestiging van en een concessie aan vorenbedoelde beeldvorming. Amsterdam, maart 1987 Mr. J. M. Beer

Naschrift In het gewraakte commentaar wordt de ouders geenszins verweten dat er gebruik zou zijn gemaakt van 'onrechtmatig bewijs'. Dat kan ook niet, aangezien uit de uitspraak van het tuchtcollege niet blijkt wie het FONA-rapport heeft overgelegd. In een eerder commentaar (MC nr. 38/1986, biz. 1208) is al eens gesignaleerd dat het individuele belang dat de patient kan hebben bij het gebruik maken van de FONA-rapportage niet alleen op gespannerfvoet staat met het belang van de arts, maar vooral met het belang dat de samenleving heeft bij goed functionerende FONA-commissies. Dit functioneren zal in verregaande mate worden gefrustreerd, zo niet onmogelijk worden gemaakt, als er geen meldingen meer bij FONA-commissies plaatsvinden uit angst voor het gebruik van de door de commissie verzamelde gegevens en haar rapportage bij tuchtrechtelijke, civielrechtelijke en/of strafrechtelijke procedures. Als dat het resultaat zou zijn, dan hoeft Beer zich overigens geen zorgen meer te maken: dan zijn er domweg geen gegevens of rapportages van FONA-commissies meer om op te vragen. Blijkbaar is het nog niet bij hem opgekomen dat ook (toekomstige) patienten groot belang hebben bij bewaking van de kwaliteit van de gezondheidszorg en derhalve bij goed functionerende FONA-commissies. Inderdaad hebben wij de trieste zaak zelf niet

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

I©0@©M ©®Mm©T_

becommentarieerd. Dat was ook niet nodig; de misere kwam duidelijk genoeg in de uitspraak zelf tot uiting. Prof. Dr. J. C. vanEs Mr. W. R. Vroom-Kastelein

ENQUETEARTSEN COMPUTER In 1983 hebben Van den Hoogen en Brasse bij 35 huisartsen een onderzoek gedaan naar het fenomeen 'automatisering' (MC nr. 19/1984, biz. 593). Aangezien de markt sterk in beweging is, zowel aan de vraagzijde als aan de aanbodzijde, wil ik opnieuw een onderzoek doen, in de vorm van een enquete. De doelgroep bestaat uit alle arisen. Doel van de enquete is inzicht te krijgen in de kosten-batenverhouding in termen van tijd, geld, resultaat en kwaliteit. De resultaten van de enquete zullen ter publikatie worden aangeboden aan Medisch Contact. Ik hoop dan dat collegae die willen gaan automatiseren deze resultaten in hun overwegingen kunnen gebruiken. Alle individuele enquetegegevens zullen een half jaar na publikatie worden vernietigd, tenzij uitdrukkelijke toestemming is verkregen om de gegevens te mogen gebruiken voor andere doeleinden. Enqueteformulieren kunnen worden aangevraagd door een briefkaart te sturen naar E. Cranendonk, Brongouw 145, 1352 ENAlmere, of telefonisch op werkdagen lussen 20.00 en 21.00 uur via 03240-15684.

Het gaat ons evenwel te ver, hierbij verwijzende naar de ingezonden brief van P. C. v.d. Burg-Beijk in Medisch Contact van 6 februari jl. (MC nr. 6/1987, biz. 166), te suggereren dat in vrijwel elke andere opleidingskliniek het voor vrouwen moeilijk is toegang te verkrijgen tot de opleiding; de Nederlandse Vereniging voor Vrouwelijke Artsen zou beter kunnen weten. Ook de suggestie dat de psychosomatische attitude exclusief Leids is gaat ons te ver. DeschrijfsterdoethiermeeProf. Dr. E. V. van Hall te kort en ook vele anderen elders die zich, mede geinspireerd door coUega Van Hall, op dit gebied sinds jaren actief inzetten. Van verschillende opleidingsklinieken is bekend, hoezeer hun de psychosomatische attitude ter harte gaat en in de meeste opleidingsklinieken maakt psychosomatische scholing een wezenlijk onderdeel uit van de opleiding tot vrouwenarts. Er zijn wel degelijk ook andere opleidingsklinieken waar vrouwen onder de arts-assistenten nadrukkelijk zijn vertegenwoordigd. Zo is in Groningen 60% van de assistenten in opleiding vrouw. Nogmaals, ook wij vinden dat de opleidingsbevoegdheid tot vrouwenarts in Leiden niet verloren zou mogen gaan, doch dit rechtvaardigt geen ongenuanceerde en voor anderen mogelijk demotiverende uitspraken. Daar is niemand bij gebaat, ook de vrouwenkliniek in Leiden niet. Groningen, maart 1987 Drs. W. C. M. Weijmar Schultz Dr. H. W. van Lunsen

Almere, maart 1987 E. Cranendonk

NAAR EEN NIEUWE VORM VAN VERLOSKUNDIGE ZORG

OPLEIDING VROUWENARTS LEIDEN

Nog tijdens mijn zwangerschapsverlof na een zeer plezierige en ongecompliceerde thuisbevalling, las ik met groeiende ergernis het artikel van Honnebier in Medisch Contact van 6 februari jl: 'Naar een nieuwe vorm van verloskundige zorg' (MC nr. 6/1987, biz. 169). Nog afgezien van het feit dat Honnebier de lezer nauwelijks informeert over de door hem aanbevolen 'verplaatste thuisbevalling' naar Zweeds model, heb ik kritiek op de manier waarop hij de huidige zorg in ons land afkraakt

Wie zou het niet ter harte gaan dat een opleidingskliniek voor vrouwenartsen de opleidingsbevoegdheid dreigt te verliezen, zeker als dit de vrouwenkliniek te Leiden betreft? Deze kliniek heeft zich met name ingezet voor de positie van de vrouw in ons vakgebied en voor de psychosomatische aspecten van ons vak.

NAALDBANDEN/STEMPELBANDEN Naaldbanden voor Medisch Contact, waarvan er twee per jaargang nodig zijn. kunnen worden besteld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht: vermelden: 'Naaldbanden M C . Stempel- of inbindbanden voor Medisch Contact 1986 en eventueel eerdere jaargangen zijn tot 15 april a.s. te bestellen bij Handboekbinderij Van Doom. Lange Nieuwstraat 83.3512 PE Utrecht, tel. 030-318143. U kunt daar ook uw jaargang(en) Medisch Contact laten inbinden. Voorts zijn via deze firma enkele ingebonden exemplaren van de jaargangen 1981-1985 verkrijghaar.

en thuisbevalling afschildert als een min of meer achterlijke zaak. - De wens om thuis te bevallen zou vooral worden ingegeven door de gezinsideologie. Er zijn echter veel vrouwen die niet in een ziekenhuis willen bevallen vanwege de daar nog vaak heersende (mannelijke) medische terreur: het dikwijls onnodig aansluiten aan allerlei apparatuur, de grotere kans op kunstverlossing, het vaak ontbreken van aandacht en respect voor de barende vrouw, etc., en er daarom de voorkeur aan geven te bevallen in hun eigen omgeving en onder begeleiding van (vrouwelijke) verloskundige en kraamzuster. - Honnebier vindt dat de kernvraag moet zijn: 'waarom een inefficient systeem handhaven opdat e^n op de drie vrouwen 'in het gezin' kan bevallen?' Ik begrijp dat vooral de hoge kosten onderwerp van zijn zorg zijn. Zo laat hij zien dat thuisbevallen extra duur is doordat zo vaak alsnog ziekenhuis en specialist moeten worden ingeschakeld, wat dubbele declaraties tot gevolg heeft. Zou een ander declaratiesysteem in die gevallen waarin de zorg moet worden overgedragen geen eenvoudige oplossing zijn? - De gynaecoloog achter de dichte deur van de verloskamer waar de verloskundige of de huisarts de bevalling doet zolang er geen complicaties optreden, lijkt mij een uitstekende taakverdeling. Honnebier doet er geringschattend over: is het soms zijn eer te na? En waarom zou hij moeten worden betaald als hij niet werkelijk in actie hoeft te komen? - Waarom moeten de belangen van het kind opeens nog meer centraal komen te staan. nu opvattingen over ouderschap en gezinsrelaties aan het veranderen zijn? Hebben deze ouders minder oog voor die belangen. moeten artsen dus hier een nadrukkelijker rol spelen? Of wordt het 'belang van het kind' hier weer eens gebruikt om andere belangen te dienen? - Honnebier keurt af dat belangenstrijd tussen de beroepsgroepen enerzijds en politick en maatschappelijke autoriteiten anderzijds de gang van zaken in verloskundig Nederland bepalen. Hij maakt echter niet duidelijk hoe het Zweedse model van "verplaatste thuisbevalling' onze ondoorzichtige. kostbare. wat resultaten betreft niet (meer) optimale zorg zou kunnen vervangen. In ieder geval zouden mijns inziens bij de beoordeling van een dergelijk nieuw model de direct belanghebbenden. in casu de zwangere vrouwen. moeten worden betrokken: zij zijn tenminste medeverantwoordelijk voor de gezondheid van hun toekomstige kind en moeten de gelegenheid hebben te bevallen onder door hen gewenste. optimaal geachte omstandigheden - vanzelfsprekend onder verantwoorde begeleiding van verloskundige of huisarts. Zolang gynaecologen als Honnebier met opgetrokken neus voor sociale disciplines en maatschappelijke veranderingen de dienst blijven uitmaken. wens ik in ieder geval in principe thuis te bevallen. Utrecht, maart 19S7 Corinne Collette. huisarts Zie ook biz. 371 c.v. Red.

MCnr. 12-20 maart 1987-42

359

Uncle Sam, MD 12: Elegante modellen Ontangs mocht ik deetnemen aan een van de meest geavanceerde gecomputeriseerde palienlensimulaties. toegepasl op het terrein van de 'emergency medicine': het DxTER Clinical Simulator System. De patient meldt zich aan de arts via een laserbeeldplaatfilm. die is aangesloten op een computer, waarbij de interactie tussen arts en patient is geprogrammeerd in IVIS. Het gaat erom spannen. want gezien de ernst van de toestand waarin de patient - een ongevalsslachtoffer - zich bevindt verandert zijn conditie met de minuut. door de computer bijgehouden in real time'. Je wordt tijdens de behandeling door de filmbeelden bijna letterlijk aan het bed van de patient geplaatst, zodat deze voortdurend vanuit verschillende posities is waar te nemen. terwijl ook het paramedisch personeel visueel aanwezig is. druk doende met allerlei handelingen. Ik vond dat ik zeer voortvarend te werk ging. maar op een gegeven moment verscheen de hoofdverpteegkundige met bezorgde blikken in beeld met de mededeling dat de toestand van de patient aanzienlijk verslechterde en dat ik onverwijld eens actie moest ondernemen. Hoe had ik het zover kunnen laten komen? Een korte terugblik. Terwijl de patient werd binnengereden verscheen op het 'touchscreen een hoofdmenu waaruit ik kon kiezen: actie ondernemen, hulp vragen. laboratoriumonderzoek. diagnostiek, iherapie, enzovoorts. Ik hoefde atleen maar met het puntje van mijn vinger het scherm te beroeren; het vakje began op te lichten, waarna mij een groot aantal keuzemogelijkheden werd voorgeschoteld in mijn keuze: de diagnostiek. Waarschijnlijk heb ik te lang in deze rubriek vertoefd, want tijdens mijn behandeling werd wel duidelijk dat de patient meer behoefte had aan ervaren handen om hulp te bieden in zijn levensbedreigende siluatie. Het stellige overlijden van de patient bleef mij gelukkig bespaard. want op een gegeven moment weigerde het 'touchscreen' nog enige dienst en ook enkele waarden nadien kreeg ik niet de gelegenheid mijn miskleunen te herstellen. De firma die deze 'high fidelity simulation' had verhuurd aan 'Emergency Medicine' is inmiddels failliet gegaan, hetgeen garant staat voor een slechte service bij het verhelpen van euvels. Hoe heeft het kunnen gebeuren dat zo'n elegant model - een ster om op aan te sturen - ten onder gaat als een Titanic? Ben Munger, executive director van de American Board of

360

Emergency Medicine heeft daar zo zijn mening over: 'Ik geloof nog niet zo in de uitgebreide toepassing van computers voor deze doeleinden in het onderwijs. De meeste ervaren artsen hebben er gewoon geen belangstelling voor achter zo'n apparaat plaals te nemen en daardoor heeft zelfs zo'n schitterend simulatieprogramma als DxTER - de ontwikkelingskosten per patient worden op zo'n $ 250.000 geschat - geen afzet en legt het loodje.' Zijn sombere voorspellingen worden bevestigd door de resultaten van extensief confidentieel onderzoek naar de bruikbaarheid van andere, eveneens zeer realistische computersimulaties, die daarin danig op de korrel worden genomen. Ervaren artsen die hun voorkeur moesten uitspreken voor de meest wenselijke toetsingsmethode voor 're-licensing', plaatslen de computer onderaan het lijstje in vergelijking met de gebruikelijker testmethoden als mondeling, statusbespreking, multiple-choice, etc. 'Maar', voegt Munger eraan toe, 'wellicht dat ze nog een kans maken, als deze programma's worden ingelijfd in bestaande opleidingen met verplichte studie, maar ook daarin heb ik nog een hard hoofd.' Zijn we dan in Nederland verstandiger bezig, omdat we het onze landsaard getrouw eenvoudig houden en eerst maar eens de kat uit de boom kijken? Dat is de vraag. De meeste programma's die voor de simulaties van patienten in Nederland worden ingeblikt zijn niet veel eleganter dan de bekende 'patient management problems' (PMP's), lijstjes met vragen voor de anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium en beleid, met - als de mogelijkheid daartoe bestaat - enkele aangestuurde lantaarnplaatjes. Heinrich Heine schijnt in de 19e eeuw te hebben gezegd dat in Nederland alles vijftig jaar later plaatsvindl. Hij zou in dit geval echter ongelijk hebben gehad. De eerste PMP's - een soort kaartspel, maar in wezen niet veel verschillend van de PMP's die nu tot programmatuur worden verheven - werden zo'n dertig jaar geleden in de VS geintroduceerd, dus Heine zit er zo'n twintig jaartjes naast. Over deze PMP's zijn de afgelopen dertig jaar wel enige empirische evidenties verzameld. Het nut van deze modellen voor de training en toetsing van medische bekwaamhe'id of probleemoplossen wordt in twijfel getrokken. Sterker nog: voor het beoordelen van iemands

vaardigheid in deze medische kunde par excellence zijn ze hoogst verdacht, aldus de conclusie van Zemper in zijn dissertatie, die hier in 1982 bij Michigan State University verscheen. En hij staat niet alleen, want ook andere onderzoekers hebben inmiddels het vingertje vermanend in de lucht geheven, hoewel iedere auteur er snel aan toevoegt dat deze simulaties in het reguliere onderwijs wel een plaatsje verdienen. Als we even stilstaan bij de Nederlandse situatie: een speelse afwisseling op het collegeonderwijs kan geen kwaad. De grote vraag waar het momenteel wellicht om gaat is wie eigenlijk verantwoordelijk wordt voor de ontwikkeling van toekomstige programma's, als we tenminste het patina der Amerikaanse geschiedenis niet al te zeer willen aantasten. Een diepe verzuchting van Klaas Bruin, mederedacteur van het toonaangevende blad Simulation and Games en verbonden aan het Ubbo Emmius Instituut voor de Opleiding van leraren, naar aanleiding van zijn evaluatie van de algemene onderwijssituatie in Nederland, kunnen we enkele gevaren herkennen en het is dan ook de moeite waard hem na te bauwen: 'Diegenen die momenteel belast zijn met de onderwijsprogramma's hebben waarschijnlijk nog nooit gehoord van de 'body of knowledge' die bijvoorbeeld op het gebied van de interactieve simulatie is verzameld door een internationale academische groepering. Zij zijn vooral ge'interesseerd, vrij vertaald, in bitneukerij en de sonoriteit van toeters en bellen van de hardware. Het valt dan ook te vrezen dat onderzoekers naar de kwaliteit van programma's en programmaontwikkelaars elkaar voorlopig nog niet tegen zullen komen.' Of misschien over twintig jaar. Dan krijgt Heine toch nog gelijk!

J. G. M. Gerritsma

Dr. J. G. M. Gerritsma is universitair hoofddocent aan de Rijl<suniversiteit Utrecht, waar hij bij de medische faculteit de afdeling Ondcrzoelc en Ontwildceling van het Medisch Onderwijs coordineert. 'Uncle Sam, MD' werd geschreven tijdens en naar aanleiding van een gasldocentschap aan Michigan State University.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

Minder verrichtingen: dan maar grotere praktijken? Schijn bedriegt Het voorstel van de minister aan de huisartsen, bij een lager verrichtingengetal het norminkomen te bereilien door praktijlcvergroting, heeft zeker voor buitenstaanders tenminste de schijn van redelijkheid. Immers, als particulier verzekerden minder vaak hun huisarts raadplegen dan werd verondersteld, dan kan een huisarts een grotere praktijk aan. Lopen huisartsen met een normpraktijk om 2 uur 's middags al op de tennisbaan? Ik denk het niet. Als huisartsen werktijden opgeven van 50-60 uur per week, rekenen zij daarbij doorgaans hun besprekingen, overleg, administratie en ander huiswerk niet mee. Ook de niet-effectieve beschikbaarheid en bereikbaarheid tijdens avond- en weekenddiensten worden soms niet meegeteld. Juist in die nietconsultgebonden activiteiten ligt naar mijn mening het probleem van de honorering. VOORBEELD

Mijn probleempatiente, een alcoholiste, leverde mij vorig jaar 5 uur werk, zonder dat zij 66n cent bijdroeg aan mijn norminkomen. AUereerst de bestudering van een zeer interessant maar ook zeer lijvig dossier, aangereikt bij het kennismakingsbezoek. Diverse gesprekken werden gevoerd met bezorgde familieleden en buren, meestal telefonisch; de patient zelf mag het niet weten, enz. Tweemaal na een ongeval onder invloed werd ze opgenomen in het ziekenhuis: sociale visites daar; lijvige brieven van specialisten gelezen en uitgetrokken op de groene kaart; overleg met de fysiotherapeut, het consultatiebureau voor alcohol en drugs en het maatschappelijk werk; brieven gekopieerd voor de controlerende instanties, enz. Natuurlijk is zo'n patient een hoge uitzondering, maar er moeten w61200 patienten tegenover staan die alleen maar hun bioeddruk komen laten meten en daarbij binnen de gemiddelde tijd blijven. Zij moeten dan een relatief hoog tarief betalen om niet-consultgebonden activiteiten ten behoeve van anderen financieel te compenseren. Een dergelijke solidariteit kan niet zomaar worden gevraagd, zeker niet als anderen hebben ontdekt dat een telefonisch consult of een verwijsbriefje achteraf kostenbesparend kan werken. Psychosociale problematiek neemt een steeds grotere plaats in bij de huisartsgeneeskunde en is veelal tijdrovend, terwijl huisartsen zelden tot nooit voor een gesprek dat een uur duurt zesmaal het consulttarief in rekening brengen.

VICIEUZE CIRKEL

Niet alleen zal het vasthouden aan de eis tot aanpassing van het tarief aan het lagere verrichtingengetal met name buitenstaanders onredelijk voorkomen, ook de conseqentie tegenover patienten is niet redelijk. De patienten die dan uiteindelijk nog gemiddeld MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

B. Mulder Als door een lager verrichtingengetal de huisarts niet longer zijn norminkomen haalt, kan een oplossing gevonden worden in het verhogen van het consulttarief. Hiertegen bestaan - niet alleen bij de overheid - verschillende bezwaren. Een mogelijk alternatief kan worden gevonden in de invoering van een jaarlijks te betalen inschrijfgeld, waardoor de eerste lijn zich niet uit de markt prijst, de kosten van niet-consultgebonden activiteiten van de huisarts eerlijker worden verdeeld over al zijn patienten en de huisarts een redelijke opbouw van zijn norminkomen kan bereiken. Dit alternatief heeft bovendien een aantal bijkomstige voordelen, zoals het bieden van mogelijkheden voor een goede registratie van ingeschreven patienten. Een alternatief dat wellicht het overwegen waard is, stelt B. Mulder, huisarts te Apeldoorn.

meer dan 2,3 maal per jaar komen, betalen voor de niet-consultgebonden activiteiten van anderen. Steeds verdere verhoging van het consulttarief zou wel eens een verdere verlaging van het verrichtingengetal kunnen betekenen, terwijl de daardoor noodzakelijke tariefverhoging zeker geen aanmoediging is om de gezondheidszorg meer naar de eerste lijn te buigen. ALTERNATIEF

Als manier om uit de vicieuze cirkel te komen kan naar een alternatief worden gezocht in de vorm van een vaste vergoeding voor nietconsultgebonden activiteiten van de huisarts. Dit zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren in de vorm van een jaarlijks te betalen inschrijfgeld. Praktisch gezien is dit eenvoudig te realiseren door patienten zich bij een huisarts te laten inschrijven tegen betaling van een inschrijfgeld van / 30,— per jaar (3,5 x 25 = 2,3 x 25 -h30). Bij de declaratie over het vierde kwartaal (doorgaans verzonden in januari) kan het inschrijfgeld voor het nieuwe jaar in rekening worden gebracht. Dit heeft behalve het beoogde doel, namelijk de niet-consultgebonden activiteiten meer gelijkmatig over alle patienten te verdelen en niet in belangrijke mate te laten betalen door patienten met een hoge consumptie, nog andere praktische voordelen:

1. De verpUchte registratie (gemeentelijk vestigingsbeleid) van particuliere patienten zou hierdoor uitvoerbaar worden. 2. Er is duidelijker sprake van een contract tussen huisarts en patient: de huisarts is verplicht een aantal voorzieningen te treffen (bereikbaarheid, waarneming, bijhouden dossier, enz), waartegenover dan ook een honorering staat. 3. Inschrijfgeld wordt door allerlei instanties geheven, ook door vele overheidsinstanties. Wellicht is een dergelijk inschrijfgeld binnen of buiten het COTG te realiseren. 4. De huidige consulttarieven kunnen gehandhaafd bhjven en mogelijk zelfs dalen, waarmee de kans wordt verkleind dat de eerste lijn zich uit de markt prijst. 5. De uittocht van vrijwillig verzekerden uit het ziekenfonds en de versnelde inning V3n de voorlopige aanslagen door de belastingdienst brengen de huisarts in financieringsproblemen. Huisartsen declareren doorgaans de consulten over het eerste kwartaal in april; deze declaraties zijn in de regel in mei nog niet voor de helft betaald. In februari meet echter over de nog niet gedeclareerde, laat staan ontvangen, honoraria al belasting worden betaald. Een inschrijfgeld, te voldoen per 1 januari, kan ook hier enige soelaas brengen. TEGENPRESTATIE

Nauwkeurig moet worden omschreven welke niet-consultgebonden tegenprestatie de huisarts levert voor het inschrijfgeld: a. Bij inschrijving neemt hij kennis van het dossier, maakt voor zich zelf eventueel een samenvatting of uittreksel. b. Hij draagt zorg voor een goed geoutilleerde praktijk, permanente bereikbaarheid, bij afwezigheid voor een verantwoorde waarneming. c. Hij zorgt voor een adequate naschohng en bijscholing. d. Hij verricht een aantal diensten dat als regel niet wordt gehonoreerd: sociaal bezoek bij geboorte en overlijden, ziekenhuisbezoek, enz. e. Hij overlegt met specialisten, fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen, apotheker, maatschappelijk werkers en anderen in het belang van de patient. f. Op verzoek of met toestemming van de patient overlegt hij, geeft hij inlichtingen, enz. aan keurende en controlerende collega's. g. Hij houdt het medisch dossier bij en draagt zorg voor een goede overdracht als de patient zijn praktijk verlaat. a 361

i©il©[H] ©@Ml^(gT_

Commercie en marktorientatie Enkele juridische aspecten Bij de introductie van marktelementen in de Nederlandse gezondheidszorg is regelmatig sprake van twee elementen die qua aard en betekenis nogal van elkaar versctiillen: commercie en marktorientatie. 'Commercie' betekent in feite: op zuiver winst gerichte handel. Dit begrip heeft vaak een nogal negatieve bijklank, omdat het winstdoel primair zou zijn. Dit zou zich niet met de 'non-profit'-sector verdragen. Op zichzelf is die stelling onjuist. De sector van de gezondheidszorg vi'ordt van oudsher vaak aangeduid als een 'non-profit'-sector. Gezondheidszorginstellingen worden wel omschreven als instellingen die zich bij hun besluitvorming niet laten leiden door een streven naar geldelijk voordeel (winst). In de literatuur wordt een verschil gemaakt tussen de 'non-profit'-sector en de commerciele sector, waarbij het winststreven met de commerciele sector wordt geassocieerd. Binnen de gezondheidszorg als zogeheten 'non-profit'-sector doen zich heel wat situaties voor waarin een 'non-profit'-organisatie zal streven naar een zo hoog mogelijke opbrengst. Een ziekenhuis zou de tarieven zodanig willen vaststellen dat de winst (het verschil tussen kosten en opbrengsten) maximaal is. Commercie moet duidelijk worden onderscheiden van reclame en concurrently Aan deze beide laatste aspecten zal in het onderstaande ook nog enige aandacht worden besteed. COMMERCIE EN WETTELIJK KADER

De wetgeving heeft aan het winststreven een groot aantal grenzen gesteld. Bij de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) is het krachtens art. 6 verboden een ziekenhuis te bouwen en te exploiteren zonder een vergunning van de minister. De beoogde bouw moet passen in een plan voor ziekenhuisvoorzieningen (art. 7 lid 1 WZV). De bouwvergunning wordt alleen afgegeven aan niet-winstbeogende instelhngen (art. 10 lid 4 WZV en art. 15 lid 1 WZV). Van der Grinten merkte hierover tijdens een congres in Scheveningen (1984) op, dat de NV of BV die een bestaand ziekenhuis overneemt of een bestaand 362

Mr. H. E. G. M. Hermans De feitelijke ontwikkelingen gaan meer en meer in de richting van marktorientatie in de gezondheidszorg. De introductie van commercie: het op zuiver winst gericht zijn, maakt in de Nederlandse situatie weinig kans. Mr. H. E. G. M. Hermans, universitair hoofddocent in de algemene gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, maakt als jurist het bestek op.

gebouw voor ziekenhuis gaat bestemmen geen goedkeuring nodig zou hebben. Dat laatste is volgens mij onjuist. Artikel 1 lid 4 van de WZV bepaalt dat onder 'bouw' ook wordt verstaan: het uitbreiden, verbouwen of vervangen van een ziekenhuisvoorziening. In een circulaire van de staatssecretaris van Vomil d.d. 1 augustus 1979 aan de ziekenhuisbesturen wordt een uitleg van de wettelijk regeling gegeven. Hierin wordt gewezen op het feit dat 'grondverwerving op weike titel dan ook' onder het bouwbegrip valt en dat ook een 'gehele of gedeeltelijke bestemmingwijziging van een ziekenhuisvoorziening' volgens de wet aan toestemming is gebonden. Het kan daarbij zowel om een functiewijziging van een heel gebouw als om een deel van een gebouw of een bepaalde ruimte gaan. Volgens de Memorie van Antwoord bij het wetsontwerp WZV, heeft de wet betrekking op de intramurale gezondheidszorg en poliklinieken en ambulatoria die tot de extramurale zorg kunnen worden gerekend. In het Besluit aanwijzing van inrichtingen voor gezondheidszorg d.d. 1 augustus 1979 worden als categorieen van inrichtingen waarop de WZV van toepassing is ook genoemd: inrichtingen waarin een enkelvoudige onderzoek- of behandelfunctie wordt uitgeoefend. Dit betekent volgens de nota van toelichting bij dit besluit dat pohklinieken, bloedbanken en gebouwen van gezamenlijke diensten (wasserijen, apotheken, laboratoria.

etc.) als ziekenhuisvoorziening moeten worden aangemerkt. Wanneer een (op winst gerichte) gezondheidszorgvoorziening een beroep doet op het feit dat er geen sprake is van een voorziening in het kader van WZV, zal bij een beoordehng in feite zowel de intramurale als de semimurale zorg onder de werkingssfeer van de wet worden gerekend. Voor die voorzieningen is een vergunning vereist. Winstbeogende instellingen komen hiervoor dus niet in aanmerking. Ook in de financieringswetgeving zijn beperkingen tegen de introductie van commercie in de gezondheidszorg te vinden. Volgens artikel 8a, 8b en 8c van de Ziekenfondswet en artikel 8, 8b en 8c van de AWBZ dienen instellingen die verstrekkingen in de zin van de Ziekenfondswet en de AWBZ verlenen, erkend te zijn. Een erkenning wordt geweigerd als niet aan de voorschriften van de WZV is voldaan. Rechtspersonen mogen dan ook geen winstoogmerk hebben. In art. 3 van het Besluit eisen voor erkenning van ziekenhuizen van 26 november 1984 is dit nog eens nadrukkelijk vastgelegd. Ook de in 1982 in de Tweede Kamer aanvaarde en reeds gedeeltelijk ingevoerde Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (art. 42 en 43 WVG) stelt dat de minister erkenning alleen kan verlenen aan rechtspersonen die niet zijn gericht op het maken van winst. Als een bestaande voorziening wordt omgezet in een voorziening met winstoogmerk komt zij niet langer voor erkenning in aanmerking en kan de minister bepalen dat een inrichting wordt gesloten (art. 18a WZV en 73 WVG). Overtreding van dit verbod is een economisch delict. Het is echter de vraag of de minister tot sluiting van een winstbeogende installing moet overgaan. Volgens de Memorie van Toelichting bij het wetsontwerp WZV kan de minister tot sluiting overgaan, 'als de voorziening voor zijn materieel functioneren niet afhankelijk is van financiering van de behandeling of verpleging van patienten uit de fondsen krachtens de Ziekenfondswet of de AWBZ'. Tot sluiting mag niet worden overgaan zonder dat het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en Gedeputeerde Staten van de betrokken provincie en de medewerMC nr, 12 - 20 maart 1987 - 42

I©0S©[K] ©@MmCT_

kers en het bestuur van de ziekenhuisvoorziening zijn gehoord. Het verbod op het streven naar winst betekent overigens niet dat binnen een instelling door bepaalde diensten geen winst mag worden gemaakt. Op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) stelt het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) de tarieven vast aan de hand van richtlijnen. Het kweken van reserves is niet strijdig met het verbod op het hebben van een winstoogmerk en ook het uitbesteden van diensten aan winstbeogende organisaties als schoonmaakbedrijven, linnenverhuur, wasserijen, interim-management, etc. is niet strijdig met dit uitgangspunt, mits een en ander binnen het totaal van de aanvaardbare kosten blijft. Indien de totale opbrengst (winst) meer bedraagt dan de aanvaardbare kosten, zullen de tarieven in de daaropvolgende jaren worden verlaagd (Goedkeuringsbesluit aanvaardbare kosten 1984). MARKTORIENTATIE EN WETGEVING

Concurrentie en wetgeving Voor de introductie van andere marktelementen, zoals concurrentie en reclame in de gezondheidszorg, biedt de huidige wetgeving ook op dit moment weinig mogelijkheden en aanknopingspunten. Het voert te ver in dit verband uitvoerig in te gaan op de beperkingen die in de huidige wetgeving en in de richtlijnen voor de beroepsethiek van beroepsbeoefenaren zelf zijn gesteld aan concurrentie en het maken van reclame. De kostenstijging van de gezondheidszorg heeft tot een toenemend overheidsingrijpen in de medische markt geleid. Door dit overheidsingrijpen is de ruimte voor onderlinge concurrentie vrijwel verdwenen. In dit verband wordt de gezondheidszorgsector ook wel een gereguleerde sector genoemd, waarin een complex systeem van regelgeving is ontstaan. Zo is het beleid er de afgelopen jaren sterk op gericht geweest het aantal gegadigden (beroepsbeoefenaren) door middel van een vestigingsbeleid te beperken. Met de invoering van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) kon de ziekenhuiscapaciteit worden beheerst. Het planningsinstrumentarium van deze wet werd nog verder vergroot en uitgebreid met de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG). Een nadeel van een te ver gaande wettelijke regehng kan zijn dat concurrentie geheel wordt tegengegaan of dat tijdelijk MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

een monopolie wordt geschapen. Concurrentie kan voor de patient/consument het voordeel bieden dat tegen lagere prijzen dezelfde of betere kwaliteit wordt geboden. Voor de vraag of een marktgericht werken in de gezondheidszorg mogelijk is, is essentieel of beroepsbeoefenaren lagere tarieven in rekening mogen brengen dan die welke thans gebruikelijk zijn. De huidige prijsvaststelling in de gezondheidszorg is gebaseerd op de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Het COTG stelt op grond van de wet richtlijnen vast over de hoogte, opbouw en wijze van berekening van de tarieven. Het gaat daarbij om zogeheten vastgestelde tarieven. Het kunnen berekenen van lagere tarieven is een belangrijke voorwaarde voor het voeren van prijsconcurrentie in de gezondheidszorg. Voor particuliere patienten kan dat van belang zijn, aangezien op basis van de prijs concurrerend kan worden opgetreden door particuliere verzekeraars, die hierover met de beroepsbeoefenaars afspraken hebben gemaakt. Het behaalde voordeel kan aan de verzekerde direct of indirect (pakketvergroting) ten goede komen. Op grond van de huidige wettelijke regeling die specifiek op de gezondheidszorg is gericht (WTG) is het de vraag of lagere tarieven dan door het COTG zijn vastgesteld in rekening mogen worden gebracht. Volgens de WTG zou het COTG geen maximum-tarieven, maar vastgestelde tarieven mogen bepalen. In dat geval zou geen afwijking in de prijs naar beneden mogelijk zijn. Volgens de Memorie van Antwoord bij het Voorstel van wet inkomens vrije beroepsbeoefenaars (Tweede Kamer, zitting 1985-1986, 19 401 nr. 5) die in het voorjaar 1986 bij de Kamer is ingediend, ligt het in het voornemen van het kabinet het begrip 'tarief in de WTG zo aan te passen dat het voor het COTG mogehjk wordt maximum-tarieven vast te stellen. Lagere prijzen dan tot nu toe zijn vastgesteld zullen derhalve daardoor in de toekomst mogelijk worden. Een probleem op dit moment is, dat een groot deel van de patienten op grond van zijn huidige ziektekostenverzekering nauwelijks of helemaal niet in de hoogte van de tarieven is gei'nteresseerd. Voor zover er al van concurrentie sprake is leidt dit vaak tot een voorkeur voor duurdere en moderne ziekenhuizen bij de patient. Overigens kan de zorgverlening aan de patienten bij een ongebreidelde

concurrentie in het gedrang komen: bijvoorbeeld door meer verrichtingen bij de speciahsten en langere wachttijden. Concurrentie zal dan ook vooral op basis van kwaliteit moeten geschieden. Daarbij doet zich het probleem voor dat de patient vaak niet in staat is zelf de kwaliteit van de zorg te beoordelen. De zorgverleners zouden hun concurrentiepositie kunnen misbruiken om voordeel uit de onwetendheid van de patient te halen en hen met oneigenlijke reclameslogans naar het ziekenhuis of de polikliniek te lokken. Reclame De introductie van de mogelijkheid tot het voeren van reclame hoeft voor de gezondheidszorg niet alleen negatieve kanten te hebben. Introductie van reclame vormt een belangrijk aspect bij de ontwikkeling van een marktgerichte gezondheidszorg. Reclame kan erop gericht zijn de consument/patient ervan te overtuigen dat een bepaald produkt of een bepaalde dienst beter is dan het produkt of de dienst van de concurrent; in die zin vormt reclame een aanvuUing op de mogelijkheden tot het voeren van concurrentie op basis van de kwaliteit in de gezondheidszorg. Daarnaast heeft men met reclame de mogelijkheid de consument/patient te informeren over de aard van het produkt of de aangeboden dienst; voor dit doel maakt de farmaceutische industrie veel van reclame gebruik. Een aspect van reclame is eveneens het feit dat men door middel hiervan een monopolie voor de eigen deelmarkt tracht te bewerkstelligen. In de gezondheidszorg is reclame mede door de beperkende regulering van de kant van de beroepsbeoefenaren op dit gebied tot nu beperkt gebleven tot bijvoorbeeld de sectoren van de ziektekostenverzekering, medische technologic en geneesmiddelen. Indirecte reclame komt echter thans ook bij beroepsbeoefenaren regelmatig voor (adverteren bij vestiging, in verband met waarneming, etc.). In de huidige wetgeving zijn slechts algemene grenzen aan het maken van reclame gesteld. Volgens art. 1416a van het Burgerlijk Wetboek is het maken van misleidende reclame onrechtmatig en ook in de gezondheidszorgwetgeving is een dergelijk verbod van misleidende reclame vastgelegd (Art. 3 lid 9 Wet op de Geneesmiddelenvoorziening). De juridische mogelijkheden voor het maken van reclame zijn dan ook voor de gezondheidszorg vrij beperkt. 363

Mogelijkheden voor gereguleerde marktwerking Bij een beschouwing over de consequenties van de introductie van marktelementen in de gezondheidszorg dient ook in aanmerking te worden genomen welke wettelijke en andere juridische mogelijkheden er zuUen moeten bestaan om ongewenste neveneffecten tegen te gaan. De invoering van wetgeving die oneerlijke concurrentie en monopolievorming tegengaat zou ook voor de gezondheidszorg moeten gelden; ik denk daarbij aan de toepassing van de Wet Economische Mededinging (WEM), die binnenkort van toepassing wordt verklaard op de inkomens van vrije-beroepsbeoefenaars en daarnaast de toepassing van wettelijke bepalingen met betrekking tot oneerlijke concurrentie en het concurrentiebeding op de gezondheidszorgsector. Tot slot kan worden opgemerkt dat de feitelijke ontwikkelingen steeds meer in de richting van marktorientatie in de gezondheidszorg gaan.

Arts en boek - De Vereniging tot instandhouding ener Medische Bibliotheek te Rotterdam viert in 1987 haar 130-jarig bestaan. Op 8 april om 20.00 zal in het gebouw van de Medische Faculteit der Erasmus Universiteit, Dr. Molewaterplein 50, een feestelijke bijeenkomst worden gehouden. Bij die gelegenheid zullen in coUegezaal 6 - laagbouw oost enkele voordrachten te beluisteren zijn ('De historische wisselwerking tussen medische journalistiek en medische innovatie'; 'Boeken en computers in een medisch perspectief). In hetzelfde gedeelte van de laagbouw zal van 1-14 april een medisch-historische expositie worden gehouden.

Het planningssysteem en de centrale rol van de overheid staan op dit moment sterk ter discussie. Een situatie van een voUedige vrije marktwerking zou tot een ongerechtvaardigde gezondheidszorg leiden. Regulering ter voorkoming van ongewenste neveneffecten bij de introductie van marktelementen zal noodzakelijk blijken. Het gaat dan ook niet om deregulering maar om /-eregulering. Marktorientatie kan er in de toekomst toe leiden dat bijvoorbeeld ziekenhuizen tegen lagere kosten een zo hoog mogelijke kwaliteit en service bieden. Inzicht van de patient/consument in de aangeboden zorg is dan een vereiste en het risico bestaat dat de zorgverleners zich alleen door het financiele voordeel zuUen laten leiden. Om die reden denk ik dat de introductie van commercie, het op zuiver winst gericht zijn, in de Nederlandse situatie weinig kans maakt. n

Boon L. (Red). Gezondheidszorg achter de komma. Amsterdam, 1985. Bouwmans M, Es A van, Goudriaan G. Concurrentie onder arisen. Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek; 1985: 6-9. Donner J. Gezondheidszorg met winstoogmerk. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1641-4. Dunning AJ. Je geld of je leven. Beschouwingen over de kwaliteit van zorg bij ziekenhuizen met winstoogmerk. Acta Hospitalia 1985; 1: 57-65. Grinten WCL van der. Ziekenhuizen op commerciele grondslag. Acta Hospitalia 1985; 2: 27-31. Hermans HEGM. Waar liggen in de Nederlandse gezondheidszorg de beperkingen en mogelijkheden van concurrentie? In: Hagen JH (red). Concurrentie in de Nederlandse gezondheidszorg. Lochem/Gent, 1985: 26-53. Hermans HEGM. Concurrentie, reclame en commercie in de gezondheidszorg: ontwikkelingen en mogelijkheden; een gezondheidsrechtelijke beschouwing. Bijdrage ten behoeve van het Congres 'Nederland naar de jaren '90' van de Vereniging van Afgestudeerden van de Erasmus Universiteit Rotterdam, 25 oktober 1986. Pollard MR. Competion or Regulation. A Critical Choice for Organized Medicine. JAMA 1983; 249: 1860-3. Stolte JB. Gezondheidszorginrichtingen met winstoogmerk. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 224-7. Ven WPMM vd, Schut FT. Health Maintenance Organizations. De mogelijkheid van gereguleerde concurrentie in de Nederlandse gezondheidszorg. ESB 17 sept. 1986, 893-8.

Boerman J. Juridische voetangels van commerciele geneeskunde. Het Ziekenhuis, 1986; 17: 649-51.

Dienstverlening, Willemstraat 24, 1015 BJ Amsterdam, tel. 020-222734 (na 1 april: 2227333); L. Wigersma, secretaris SAD, Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam, tel. 020-5665343. thee, lunch en documentatiemap. Over de leergang is een brochure op aanvraag verkrijgbaar. Informatie: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, Mw. I. P. M. Joosten, Postbus 95, 5600 AB Eindhoven, tel. 040-445470.

Subsidies Nederlands Astma Fonds - Subsidieaanvragen voor in 1988 te starten wetenschappelijk onderzoek op het gebied van chronisch aspecifieke respiratoire aandoeningen (CARA) kunnen tot uiterlijk 1 mei 1987 worAIDS: nascholing voor huisartsen - De Stich- den ingediend. In aanmerking hiervoor komen goed oraschreven onderzoekprojecten die, ting AanvuUende Dienstverlening (SAD), een uitgaande van een concrete vraagstelling, bingezondheidszorginstelling voor homoseksuenen een beperkte tijd (in principe maximaal le mannen, verzorgt een nascholingsprogramdrie jaar) kunnen worden afgerond. Nadere ma over AIDS voor huisartsen. Het gaat om Hoge bloeddruk - Op een discussiebijeeninlichtingen en aanvraagformulieren zijn vereen permanent aanbod: de SAD biedt aan om komst zaterdag 28 maart aanstaande in de krijgbaar bij het Nederlands Astma Fonds, haar programma ter plaatse te laten uitvoeren polikliniek Inwendige Geneeskunde van de Postbus 5, 3830 AA Leusden, tel. 033-941814, voor groepen huisartsen door in de materie Vrije Universiteit zullen huisartsen en speciatoestel 210/211. ingevoerde huisartsen die bij de stichting listen uit Engeland en Nederland debatteren werkzaam zijn; eigen docenten mogen ook. In over de ethiek van de interventie bij hoge IVi a y/i uur wil men de belangrijkste feiten en bloeddruk. Nadere inlichtingen verstrekt: Dr. Begeleiding home-teams - Onlangs is bij de problemen rond het Acquired Immune DefiWesterman, polikliniek Inwendige GeneesKatholieke Universiteit in Nijmegen een ciency Syndrome en de infectie met het Hukunde AZVU, De Boelelaan 1117, 1081 HV door WVC gesubsidieerd project van start man Immunodeficiency Virus (HIV-virus) beAmsterdam, tel. 020-5489111. gegaan met als doel home-teams te ondersteuhandelen, te volgen door casuistiek uit de nen aan de hand van een gestructureerd begeleidingsmodel. In dit kader kan een aantal Tussen saneren en innoveren - Het Studiecen- praktijk en een afrondende bespreking. Plaatselijke huisartsenverenigingen, PAOG-comhome-teams een begeleidingsaanbod (vier tot trum voor Bedrijf en Overheid heeft voor dit missies en universitaire huisartseninstituten acht bijeenkomsten) worden gedaan. Een injaar twee cursussen op zijn programma staan. zijn inmiddels van het aanbod op de hoogte formatiefolder is verkrijgbaar bij het Instituut Op 21 mei wordt in 't Spant te Bussum de gebracht. De stichting wil ook symposia over voor Sociale Pedagogiek en Andragogiek, studiedag 'Health maintenance organizations AIDS voor werkers in de eerste lijn (helpen) Erasmusplein 1-18, 6500 HD Nijmegen, tel. in Nederland?' gehouden en op 15-16 en 28-29 organiseren. Op verzoek van de LHV en het 080-512708. Nadere inlichtingen: KU Nijmeapril, 18 en 19 mei en 2 en 3 juni 1987 de NHG houdt ze voorts de AID-informatiemap gen, Drs. H. Jonker, tel. 080-512708, of Prof. achtdaagse leergang 'Management in de gevan deze beroepsorganisaties bij. Informatie: Dr. M. van Beugen, tel. 04180-15971. zondheidszorg: tussen saneren en innoveren'. A. Heijnen, huisarts, Stichting AanvuUende Kosten studiedag / 580,— inclusief koffie. 364

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

mm.©^ ©OKimc

Hoe goed is de Nederlandse neurologie op wetenschappelijk gebied? Een bibliografisch onderzoek Hoewel de naweeen van de operatie Taakverdeling en Concentratie (TVC) nog niet ten einde zijn, is er reeds een nieuw bezuinigingsvoorstel door het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen gepresenteerd. Bij dit voorstel zal de klap grotendeels aankomen bij het medisch-wetenschappelijk onderzoek aan de academische ziekenhuizen in de Randstad. Grondslag van de bezuinigingen en de taakverdeling is de zwakke positie die, volgens diverse adviezen aan de minister, Nederland inneemt in het medisch-wetenschappeUjk onderzoek. Daarbij werden ook afzonderiijke vakgebieden geanalyseerd en tegen elkaar afgewogen. In december 1985 heeft de Koninklijke Nederlandse Academic van Wetenschappen (KNAW) advies uitgebracht aan de minister over de termijnontwikkeling in het geneeskundig wetenschappelijk onderzoek'. Dit advies was gebaseerd op waarnemingen verricht aan de 'input': de kosten en geinvesteerde manjaren, en aan de 'output': de kwantiteit en kwaliteit van de onderzoekresultaten van de medische faculteiten. De 'output' werd beoordeeld op grond van: 1) de mening van deskundigen binnen de afzonderiijke vakgebieden; 2) informatie verstrekt door de faculteiten over de lopende onderzoeksthema's; 3) de mate van externe financiering als maat voor de externe waardering van het onderzoek; 4) de pubhkatie-'output' van de lopende onderzoeken, naar kwantiteit en kwaliteit. Over de 'output' van het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de neurologie in Nederland vermeldt het advies: 'Internationaal gezien is de bijdrage van Nederland wat betreft het onderzoeksgebied gering en kwalitatief doorgaans matig'. Deze stelling en haarpijlers riepen bij ons vragen op. Het is aannemelijk dat de mening van faculteiten en deskundigen over het algemeen gekleurd is. De mening van deskundigen zegt mogelijk even veel over de collegiale contacten en congresbezoeken als over de werkelijke onderzoekskwaliteit. Verder zegt de mate van externe financiering wel lets over de kwahteit van de onderzoekplanMC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

MATERIAAL EN METHODEN

G. H. Jansen en J. van Gijn Blijkens haar disciplineplan Geneeskunde (1985) schat de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen het wetenschappelijk gewicht van de neurologie in ons land niet bijster hoog. Drs. G. H. Jansen, student geneeskunde te Utrecht, en Prof. Dr. J. van Gijn, hoogleraar neurologie te Utrecht, gingen zelf op ijktocht via een telling van Internationale publikaties uit de jaren 19811985. Hun uitkomst: gerekend naar het aantal artsen per land komen de Nederlandse neurologen op de zesde plaats in de wereld; bovendien rukken ze op naar een hogere klassering.

nen, maar minder over de wetenschappelijke produktie. De pubhkatie-'output' zou daardoor als het enige harde argument overblijven. De KNAW heeft de jaren 1982 tot en met 1984 zelf onderzocht op publikatieaantallen en citaties hiervan; helaas ontbreekt het cijfermateriaal daarvan in het adviesrapport. Bij het onderzoek naar de publikatie-'output' heeft de KNAW ook het gegevensbestand van een achtergrondstudie van de Raad van Advies voor het Wetenschapsbeleid (RAWB) gebruikt^. Dit rapport loopt voornamelijk over een jaar en is vrij bejaard, aangezien 1977 als analysejaar werd aangehouden. In de studie van de KNAW werden voorts alleen bestaande onderzoeklijnen verwerkt; men gaat dan voorbij aan programma's in opkomst en aan patientgebonden onderzoek over actuele vraagstukken. Op grond hiervan hebben wij een eigen onderzoek ingesteld naar de wetenschappelijke produktie van de Nederlandse neurologie in het Internationale veld en de resultaten vergeleken met dezelfde gegevens voor andere landen.

Het onderzoek naar de kwantiteit kan men simpelweg uitvoeren door het tellen van het aantal publikaties van de diverse landen in een bepaald tijdvak. Het meten van kwaliteit is wat moeilijker. Hierbij wil men namehjk wet en in welke mate een artikel uit een bepaald land bruikbaar wordt gevonden bij wetenschappelijk onderzoek in een vakgebied. Men kan dit nagaan aan de hand van het aantal malen dat een artikel uit dat land wordt geciteerd in een bepaalde tijdsspanne. Dit wordt voor auteurs, in plaats van voor landen, vrij vaak gedaan met behulp van de Science Citation Index Annual^, een jaarlijkse uitgave van het Institute for Scientific Information (ISI). Zo'n methode heeft als belangrijk nadeel dat de eerstgenoemde auteur van een artikel alle citaties ontvangt. Een andere mogelijkheid is het afmeten van de kwaliteit van een artikel aan de kwaliteit van het tijdschrift waarin dit artikel is verschenen. Onzes inziens is dit geoorloofd, aangezien de redactie van een tijdschrift een duidelijk selecterende functie heeft ten aanzien van de te verschijnen artikelen en daardoor met meer of minder succes de kwaliteit van haar •blad bepaalt. De globale kwaliteit van een tijdschrift wordt weerspiegeld in het aantal malen dat een gemiddeld artikel uit dit blad in een tijdvak wordt geciteerd. Deze citatiefrequentie wordt uitgedrukt als de impactfactor"*, een getal dat jaadijks voor regelmatig verschijnende Internationale wetenschappelijke tijdschriften wordt berekend en gepubliceerd door het ISI in zijn Journal Citation Reports (een onderdeel van de Science Citation Index Annual). Dit getal is het aantal citaties in een jaar (bijvoorbeeld 1984) van alle artikelen uit de twee voorgaande jaargangen van het tijdschrift (in ons voorbeeld 1982 en 1983), gedeeld door het aantal artikelen uit die twee jaren. De kwahteit van de pubhkaties uit een bepaald land zou men dus kunnen zien als het gewogen gemiddelde van de impactfactoren van de tijdschriften waarin men in een bepaalde periode heeft gepubliceerd. 365

©@iim©f_

Wij kozen voor een aantal van acht klinisch-neurologische bladen en twee algemene medische tijdschriften, en wel die met de hoogste impactfactor in het citatiejaar 1984 (citatiegetallen over 1985 waren bij het begin van dit onderzoek nog niet voorhanden). Dit leverde op: The New England Journal of Medicine (impactfactor naar citaties in 1984: 15,9); The Lancet (9,4); Annals of Neurology (3,5); Brain (3,5); Stroke (3,2); Neurology (1,9); Epilepsia (1,8); Journal of the Neurological Sciences (1,7); Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (1,5); en Archives of Neurology (1,5). Voor elk tijdschrift onderzochten wij de jaargangen 1981 tot en met 1985 (in totaal vijftig jaargangen). Wij telden de daarin voorkomende artikelen naar het land waarin de auteur werkzaam was. Bij auteurs uit meer dan een land werd aangenomen dat elke auteur een gelijk aandeel in de produktie van het artikel had geleverd (dus bij twee auteurs elk een half artikel). Brieven aan de redactie werden van telHng uitgesloten, aangezien zij in de meeste tijdschriften aan geen of weinig redactionele selectie worden onderworpen. Bij beide algemene geneeskundige tijdschriften werden alleen die artikelen geteld die vanuit een neurologische kliniek werden geschreven en die tevens een neurologisch probleem tot onderwerp hadden. Bij bepaling van de kwantiteit van de pubhkaties werden per jaar en per land de auteursaandelen in de tien tijdschriften opgeteld. Voor de berekening van de kwaliteit zouden wij de impactfactoren van de tien tijdschriften voor artikelen uit de jaren 1981 tot en met 1985 moeten kennen. Dit is onmogelijk, omdat de artikelen uit 1985 pas in 1986 en 1987 zullen worden geciteerd. Daarom hebben wij gekozen voor een peildatum in het midden van onze onderzoekperiode, namelijk 1 juli 1983. We hebben de impactfactoren van elk tijdschrift op die datum berekend door van de impactfactoren van artikelen uit 1978 tot en met 1983 een lijn te berekenen met de 'methode der kleinste kwadraten'. Een verrekening van kwantiteit en kwaliteit kan geschieden door de impactfactor van een tijdschrift te vermenigvuldigen met het aantal publikaties uit een bepaald land in een jaar gepubliceerd in datzelfde tijdschrift en door deze waarden voor de tien tijdschriften op te tellen. Het op deze wijze verkregen getal hebben wij het 'impactpuntental' (kortweg 'puntental') genoemd; het werd berekend voor elk jaar afzonderlijk en voor de periode van vijf 366

Tabel. Totaal publikatie- en puntenaantal over de jaren 1981 tot en met 1985 somen. aantal publikaties

puntental

per 1.000 arisen

regio West-Europa totaal Belgie Denemarken Finland Frankrijk Italie Nederland Noonwegen Oostenrijk Spanje Verenigd Konkinkrijk West-Duitsland Zweden Zwitserland

per 1.000 arisen

866.200 27.700 12.500 10.600 117.000 189.000 28.800 9.700 20.500 115.300 96.400 147.500 19.300 16.300

2.074,67 51,35 81,94 96,47 154,75 198,21 133,57 17,72 18,25 45,19 915,09 145,18 138,02 52,54

2,40 1,85 6,55 9,10 1,32 1,05 4,64 1,83 0,89 0,39 9,49 0,98 7,15 3,22

4.908,21 103,10 228,03 212,53 363,88 390,66 346,61 32,89 35,05 10,97 2.417,58 316,99 293,86 102,55

5,67 3,72 18,24 20,05 3,11 2,07 12,03 3,39 1,71 0,29 25,08 2,15 15,22 6,29

55.600

26,39

0,47

53,51

0,96

1.366.500

51,31

0,04

94,08

0,07

Japan

160.600

372,56

2,32

856,58

5,33

Verenigde Staten

541.000

3.788,97

7,00

10.076,91

18,63

rest' Oost-Europa'*

*

Griekenland, lerland, IJsland en Portugal.

** Met de gehele USSR en Turkije.

jaar als geheel. De gemiddelde kwaliteit van een artikel werd per land bepaald door het puntental in een periode te delen door het totale aantal publikaties in die periode. Om het aantal artikelen en het puntental in landen van verschillende grootte te kunnen vergelijken hebben wij een correctie toegepast. Uit praktische overwegingen bleek het aantal arisen per land in 1983 hiervoor het geschiktst. Deze aantallen artsen hebben wij opgezocht in de diverse landelijke statistische jaarboeken (VS en de meeste Europese landen) en deels bepaald via een schatting met behulp van getallen uit de statistische jaarboeken van de Verenigde Naties^ *. RESULTATEN

Het totale aantal punten en publikaties over de jaren 1981 tot en met 1985 is vermeld in de tabel. Beschouwen we de kwaliteit en kwantiteit samen in het absolute puntental, dan valt op dat de Verenigde Staten het hoogst reiken; zij herbergen dan ook, na Oost-Europa, het grootste aantal artsen. Het puntental per duizend artsen blijkt lets minder goed uit te vallen voor de Verenigde Staten; zij moeten namelijk onderdoen voor Engeland, Finland en Denemarken. Direct na de Verenigde Staten komen Zweden en Nederland. De overige landen volgen op grote afstand, waarbij vooral de zeer bescheiden positie van Frankrijk, West-

Duitsland en Italie opvalt. Dit is te verklaren doordat deze landen veel publiceren in de eigen taal en dus in bladen met een lagere impactfactor; omgekeerd werkt de Engelse taal natuurlijk in het voordeel van de Angelsaksische landen. Vergelijken we Nederland met het gemiddelde van West-Europa, dan heeft het 2,1 maal zoveel punten als het Europese gemiddelde. in figuur 1 (evenals de figuren 2 en 3 op biz. 367) is de geografische verdeling van het puntental per duizend artsen in Europa weergegeven. Voor het publikatieaantal per duizend artsen (tabel) geldt vrijwel dezelfde Internationale rangorde als voor het puntental per duizend artsen. Hierbij heeft Nederland 1,9 maal zoveel publikaties als het West-Europese gemiddelde. De ontwikkeling van het puntental en het aantal publikaties in de jaren 1981 tot en met 1985 hebben wij getracht te verduidelijken in de. figuren 2 en 3. Zowel voor het puntental als voor het aantal publikaties geldt dat Japan en Nederland een stijgende tendens vertonen. De Verenigde Staten en Engeland geven voor deze periode juist een zeer stationair beloop te zien. Van de andere landen in de grafieken is door het sterk wisselend verloop weinig te zeggen. Ook kunnen we door vergelijking van de figuren 2 en 3 lets opmaken over het verloop in de kwaliteit van de artikelen. Het puntental van Nederland stijgt sterker dan het publikatieaantal. Dit beteMC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

3Tr^©¥_

kent dat ook het puntental per publikatie, dus de kwaliteit, toeneemt. Voor Japan geldt het omgekeerde: dalende kwaliteit, door een sterkere toename van het aantal pubhkaties dan van het puntental. De Verenigde Staten en Engeland produceren artikelen van een in de onderzochte vijf jaren steeds gelijk blijvende kwaliteit.

Figuur 1. Geografische verdeling van het puntental per 1.000 artsen in Europa.

BESCHOUWING

Citatieanalyse is een bruikbaar criterium voor het bepalen van de kwaliteit van afzonderlijke artikelen (niet van auteurs), hoewel men ook daarbij vraagtekens kan zetten''. In ons onderzoek hebben wij niet de impactfactor gemeten van de artikelen zelf, aangezien deze meting zeer arbeidsintensief is en bovendien steeds twee jaar achterloopt. In plaats daarvan hebben wij gekozen voor het hanteren van de impactfactor van de tijdschriften waarin werd gepubliceerd. Maar ook deze werkwijze heeft nadelen*. Om te beginnen komt de impactfactor van een tijdschrift tot stand door het middelen van zeer uiteenlopende citatiefrequenties van afzonderhjke artikelen. Dit is vooral een bezwaar wanneer afzonderlijke onderzoekgroepen worden gemeten - lets wat wij dan ook hebben nagelaten. Bij het meten van de wetenschappelijke produktie per land vallen de over- en onderwaarderingen vermoedelijk tegen elkaar weg. Ten tweede kan de impactfactor van een tijdschrift sterk schommelen, vooral wanneer het slechts weinig artikelen per jaar bevat. Dergelijke schommehngen zijn door ons niet waargenomen voor de tien gekozen tijdschriften in de periode 1981-1985; bovendien is de impactfactor voor het midden van deze vijfjaarsperiode berekend. Desondanks is het natuurlijk zo dat sommige tijdschriften zich vlak na de meetperiode in een opgaande lijn zijn gaan bewegen, terwijl andere tijdschriften achteraf juist over hun hoogtepunt been bleken te zijn. Ook deze schommehngen zijn waarschijnhjk van weinig invloed op de resultaten per land. Een euvel van citatieanalyse in het algemeen is gelegen in de beperkte waarde van vergelijkingen tussen verschillende vakgebieden onderling, zoals geschied in de analyse van de KNAW en de achtergrondstudie van de RAWB' ^. Hierbij treedt vertekening op doordat de citatiefrequentie in een vakgebied afhankelijk is van de grootte van hQt Internationale veld van onderzoekers. Dit bepaalt de a priori kans op citatie, los van de kwahMC nr, 12 - 20 maart 1987 - 42

Figuur 2. Verloop van het gewogen puntental in de jaren 1981-1985, voor enkele Europese landen, Oost-Europa, de Verenigde Staten en Japan, als percentage van het puntental in 1981.

Figuur 3. Verloop van het aantal publikaties in de jaren 1981-1985 als percentage van het aantal in 1981, voor enkele Europese landen, Oost-Europa, de Verenigde Staten en Japan.

Tenslotte is nog kritiek mogelijk op die onderdelen van de meetmethode die uitsluitend voor dit onderzoek zijn gebruikt. Dit betreft in de eerste plaats het gelijkelijk laten delen van alle auteurs in een artikel. Men zou ook alleen de eerste auteur kunnen tellen of aan de medeauteurs een afnemend gewicht kunnen toekennen. Dit alles heeft alleen invloed op de resultaten wanneer auteurs uit verschillende landen aan een artikel hebben meegewerkt. Het is niet zo dat Nederlandse onderzoekers vaker aan de slippen van buitenlandse groepen hangen dan andersom het geval was. Een verder bezwaar is het toepassen van het aantal artsen per land als correctiefactor, en niet het aantal neurologen. De moeilijkheid hierbij is dat in sommige landen het werk van de neuroloog door internisten of door psychiaters wordt gedaan. Uiteindelijk leek ons het aantal artsen in alle categorieen samen daarom de betrouwbaarste noemer. Ondanks deze kanttekeningen kunnen wij besluiten dat onze bevindingen geenszins in overeenstemming zijn met de indruk van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen. Het blijkt dat de Nederlandse neurologic het in de periode 1981 tot en met 1985 lang niet slecht heeft gedaan: gerekend naar het aantal artsen een zesde plaats in de wereld. Binnen deze periode bleek Nederland de sterkste 'runner-up' van alle landen. Dit wil natuurlijk niet zeggen dat het in de toekomst niet nog beter kan. Een steuntje in de rug is daarbij wel nodig. •

Literaluur 1. Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen. Advies voor iiet deelplanonderzoek van het disciplineplan Geneeskunde. Amsterdam, 1985. 2. Rigter HG. De prestaties van het Nederlandse gezondheidsonderzoek; toepassing van een aantal wetenschapsindicatoren. Den Haag, 1983 (RAWB serie achlergrondstudies deel 9). 3. Garfield E (ed). Science citation index annual, journal citation reports. 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984 Annual, Philadelphia: Institute for Scientific Information, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985.

teit van het artikel, en tevens de mate waarin alleen de allernieuwste artikelen worden geciteerd, aangezien bij kleine onderzoekvelden de onderUnge kennis over vorderingen groot is en slechts weinig artikelen nog in het tweede jaar na pubhkatie zullen worden geciteerd. Ook is de citatiefrequentie afhankelijk van tradities in een vakgebied, zoals het gemiddeld aantal referenties per artikel en het aantal bronartikelen daarin.

4. Garfield E. Citation analysis as a tool in journal evaluation. Science 1972; 178: 471-9, 5. United Nations, 1979/80, Statistical yearbook, 31*' edition. New York: United Nations publication, 1981, 6. United Nations. 1982. Statistical yearbook. 33"" edition. New York: United Nations publication, 1985. 7. Moed HF, Burger WJM, Frankfort JG, Raan AFJ van. The use of bibliomctric data for the measuremetit of university research performance. Research policy 1985; 14: 131-49. 8. Noorden CJF van. Everts V, Beertsen W, De waarde van de impactfactor van tijdschriften voor het beoordelen van wetenschappelijke kwaliteit. Universiteit en Hogeschool 1986: 33: 84-90.

367

.ii^i©Gi©M ©@[im©Tr_

Je kunt beter weten Ik ben 28 jaar en ik heb twee kinderen, een van 3 en een van H jaar en ik heb een baan van twee dagen per week als secretaresse van een Heine vakgroep aan een universiteit. Mijn universitaire studie heb ik afgebroken met de komst van mijn oudste zoontje. Ik had het plan opgevat volgend jaar weer met mijn studie te beginnen, maar wel heel onvoorziene omstandigheden hebben mijn plannen volledig op z'n kop gezet. Na anderhalf jaar hebben wij (mijn man en ik) gehoord dat ons jongste zoontje een mongooltje is. Natuurlijk stort dan je hele wereld in; het is een zwart gat van verdriet geweest, waarin ik heb gedacht nooit meer de weg eruit te kunnen vinden. En daarbij komt dan nog eens het feit dat je anderhalf jaar lang voor de gek bent gehouden en je dat er nog eens een keer bovenop krijgt. Het blijkt dat de verloskundige (ik ben thuis bevallen) at na twee dagen bij mijn huisarts heeft aangeklopt met het vermoeden dat het kind een mongooltje was. Ook de huisarts zag dit en na hem nog twee verschillende consultatiebureau-artsen, twee wijkzusters en de kraamhulp. Allen hebben hem gebeld, maar de huisarts stond op het standpunt 'dat ik er zelfom moest vragen' en 'dat ik er waarschijnlijk nog niet aan toe was' en 'mijn omgeving me er wel op attent zou maken'. En wat vond ik zelf (en mijn man)? Ik heb al direct na de geboorte gezegd dat ik vond dat het kind er 'anders' uitzag. Maar ja, ik had lang genoeg op hem gewacht (hij was tien dagen over tijd) en mijn problemen lagen meer op het vlak van 'Zou ik twee kinderen zo snel achter elkaar wel aankunnen. Zou het me lukken met al dat wasgoed en de borstvoeding?' - twijfels zoals iedere moeder die heeft. Het kind ontwikkelde zich zeer voorspoedig, als een gemiddelde baby tot ongeveer zijn eerste jaar. Daarna werd hij van een gemiddelde baby een langzame peuter. De stap van los staan tot lopen Het op zich wachten en ook in zijn cognitieve ontwikkeling was hij wat traag. Ik ging me zorgen maken, mede veroorzaakt

368

door het feit dat de bureau-arts altijd open aanmerkingen had over z'n ontwikkeling, maar nooit direct haar vermoedens heeft geuit. Wat dacht ik? Ik voelde me schuldig: ik werkte immers en had nog een kind, dat nogal dominant en druk is, waardoor ik er niet altijd en vaak niet toe kwam echt met mijn jongste zoon te spelen. Ik ging naar de huisarts met het verhaal dat hij altijd zo verkouden was en ook ik me niet erg goed voelde: vaak moe en last van hoofdpijn. Ik kwam naar buiten met het advies dat mijn zoon wel ergens allergisch voor zou zijn en ik moest maar eens op tijd naar bed. Over z'n ontwikkeling hoefde ik me geen zorgen te maken. De bureau-arts reageerde op mijn zorgen met de opmerking 'dat ik me misschien niet schuldig hoefde te voelen'. Drie maanden later: onze jongste deed z'n eerste losse stapjes, nogal wankel, achttien maanden oud, klom alien de trap op en kon zelfeten, maar hij begreep je niet. Ik voelde me nog steeds schuldig, las nu boeken over ontwikkelingsspelletjes, las boekjes voor en boekte soms wel en soms geen succes. Het was weer bureautijd: de arts constateerde dat mijn zoon nog veel te wankel Hep en bovendien niet praatte, concludeerde daarop dat 'hij achterliep'. Ik reageerde met mijn verhaal, dat het misschien een kind was dat extra moest worden gestimuleerd, dat ik daar volop mee bezig was en dat ik bovendien verschrikkelijk tegen allerlei medische onderzoeken met het kind opzag. Haar advies: misschien waren al die onderzoeken niet nodig; ik moest over drie maanden maar laten zien of ik met mijn stimulatiespelletjes al vooruitgang had geboekt - overigens zander mij dat te zeggen; ik las dat later in de bureaupapieren. Maar de onrust was gezaaid en ik besloot toch naar de kinderarts te gaan en nu maar eens uit te vinden of er lets niet goed was. Heel snel na het bureaubezoek kwam ik bij mijn huisarts, die mij doorverwees naar een kinderarts, zonder daarbij melding te maken van de al bestaande vermoedens dat mijn zoon een

mongooltje zou kunnen zijn. Als niet een vriendin me had gezegd dat het verstandig was niet alleen naar de kinderarts te gaan, maar beter samen, dan was ik na dit gesprek met de huisarts rustig alleen gegaan in de verwachting dat er een algemeen orienterend gesprek zou plaatsvinden. Ik kreeg het advies de papieren van het bureau mee te nemen. Aanvankelijk kreeg ik die papieren niet: de bureau-arts vond dat de kinderarts maar met haar direct moest overleggen. Uit deze papieren bleken de vermoedens van mongoHsme. Na vier dagen kwamen wij bij de kinderarts, die dit vermoeden bevestigde. Een chromosomenonderzoek volgde. Ons kind bleek het 'trisomie 21' te hebben: het niet-erfelijke mongolenchromosoom, waarvan vrouwen onder de 30 een kans van 1:2.000 hebben am zo'n kindje te krijgen. Hiermee is mijn verhaal natuurlijk niet afgelopen, maar dat wat ik zeggen wilde wel: 'Je kunt beter weten'. Je hele leven maakt een slag van negentig graden, je moet al je verwachtingen bijstellen en daarbij komen nog de enorme gevoelens van het belazerd zijn, van te zijn betutteld en kleingehouden, geconfronteerd te warden met artsen die hun verantwoordelijkheid niet kennen. Een huisarts die nag een rekening stuurt voor een visite waarin wij hem op z'n (gemiste) verantwoordelijkheidsbesef hebben gewezen en die bovendien nag baas is als je daar wat aver zegt. Een bureau-arts die niet eens het lef heeft langs te kamen. Een wijkzuster die met anderen over mij praat en dan nog beweert dat de faut niet bij hen ligt. Voor het consultatiebureau immers staat het belang van het kind vaarap en dat werd met het zwijgen niet geschaad (evenmin gebaat). •

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

i©Ql©M ©@K]¥^©¥_

Het voorontwerp van een patientenwet Naar de komst van een patientenwet wordt al lang uitgezien. De kans dat er zo'n wet gaat komen is toegenomen, nu de regering vorige maand een voorontwerp van wet ter advies aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid heeft voorgelegd. De indiening van een definitief wetsvoorstel kan wellicht dit jaar nog plaatsvinden, omdat er in grote lijnen overeenstemming bestaat over de inhoud van een patientenwet. Niettemin kunnen de enkele geschilpunten die nog over zijn vertragend werken, tenzij alle partijen bereid zijn water in de wijn te doen. In een eerder artikel 'Een patientenwet: waarom en hoe?' in Medisch Contact (MC nr. 36/1985, biz. 1089) heb ik de wenselijkheid van een patientenwet onderstreept, maar toen tevens de hoop uitgesproken dat er een wet zal komen die: - enkele algemene, voor alle betrokkenen begrijpelijke normen inhoudt, zonder uitzondering op uitzondering en zonder al te veel details; - naar verwachting effectief zal zijn zonder nadeUge neveneffecten op te roepen; - te handhaven is zonder partijen, in het bijzonder de patient, te dwingen tot een moeizame rechtsgang om bun gelijk te kunnen krijgen; en tenslotte - voorkomt dat hulpverleners zoveel administratieve verplichtingen krijgen opgelegd dat de directe patientenzorg in het gedrang komt. In dit artikel wil ik nagaan of en in hoeverre het voorontwerp aan deze verwachtingen tegemoet komt. KERNPUNTEN

Eerst worden de kernpunten van het voorontwerp vermeld. 1. De titel van het voorontwerp luidt: 'Wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst'. Dit betekent dus dat wordt uitgegaan van het bestaan van een overeenkomst tussen hulpverlener en hulpvrager, een bevestiging van de bestaande juridische relatie. Onder 'hulpverlener' worden zowel verstaan de beroepsbeoefenaren als de instellingen op het gebied van de gezondheidszorg. Ook als er geen sprake is van een overeenkomst tussen MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

Prof.Mr. W. B. van der Mijn Er is uitzicht op dat de Patientenwet eerdaags het Staatsblad haalt. Vorige maand heeft de regering een concept-wetstekst voor advies naar de Nationale Raad gestuurd. Prof. Mr. W. B. van der Mijn (Algemene Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam) hoopt op 1988. Er is in grote lijnen overeenstemming over de inhoud van een patientenwet; inzagerecht en aansprakelijkheid blijven hobbels vormen.

arts en patient, bijvoorbeeld wanneer de arts in dienstverband werkzaam is, is de wet toch op zijn handelen van toepassing. Ook de sociaal-geneeskundige sector, voor zover er sprake is van een direct contact met patienten, valt er dus onder. Evenals trouwens het gehele verpleegkundige handelen. 2. De hulpverlener dient de patient op duidelijke wijze en desgewenst schriftelijk in te lichten over aard en doel van onderzoek en behandeUng, over de te verwachten gevolgen en risico's, over eventuele alternatieven, alsmede over de prognose. Deze inhchtingen mogen aan de patient alleen dan worden onthouden indien deze voor hem kennelijk ernstig nadeel zouden opleveren of indien de patient geen inlichtingen wil. 3. Voor het verrichten van handelingen in het kader van onderzoek of behandeling is de toestemming van de patient vereist en op verzoek van de patient wordt schriftelijk vastgelegd voor welke verrichtingen toestemming is gegeven. 4. De hulpverlener dient aantekening te houden van de medische gegevens en de uitgevoerde verrichtingen, dient deze aantekeningen gedurende ten minste tien jaren te bewaren en verstrekt aan de patient desgevraagd inzage in en afschrift van de aantekeningen, behoudens voor zover die de persoonlijke levenssfeer van een derde zouden schaden. Het inzagerecht van de patient geldt overigens ingevolge een overgangsregeling niet voor dossiers die al zijn opgesteld op het tijdstip waarop de wet in werking zal treden. 5. Zonder toestemming van de patient

mogen geen inlichtingen over de patient aan anderen worden verstrekt, onder hen niet begrepen degenen wier medewerking bij de uitvoering van de behandehngsovereenkomst noodzakelijk is. 6. Ten aanzien van minderjarigen en van meerderjarigen die niet in staat kunnen worden geacht tot een redelijke waardering van hun belangen gelden bijzondere regelingen, waarbij overigens van belang is de bepaling dat een minderjarige vanaf 16 jaar bekwaam wordt geacht ook zonder toestemming van zijn wettelijke vertegenwoordiger een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zichzelf aan te gaan. 7. Het ziekenhuis zal mede aansprakelijk zijn voor tekortkomingen van hulpverleners die werkzaam zijn in het ziekenhuis, ook al is er geen sprake van een dienstverband. Vergeleken bij eerdere ontwerpen die in kleine kring zijn rondgegaan, is het voorontwerp beperkt van opzet gebleven. Er is derhalve nog voldoende ruimte voor aanvullende model-overeenkomsten, te sluiten tussen bijzondere categorieen van beroepsbeoefenaren of instellingen enerzijds en patientenorganisaties anderzijds; te denken valt bijvoorbeeld aan een model-overeenkomst huisarts-patient, waarin onder andere ook de wijze van aangaan van een overeenkomst wordt geregeld. Voor dergehjke model-overeenkomsten is al veel materiaal voorhanden. Het lijkt nuttig dat dit materiaal nog eens wordt bezien tegen het licht van het onderhavige voorontwerp. COMMENTAAR

Kortheidshalve wil ik de verdere bespreking van dit voorontwerp beperken tot de volgende pun ten, welke corresponderen met de vier gedachtenstreepjes in het begin van dit artikel. Normstelling Verlangd mag worden dat de wetgever zich tot partijen richt in eenvoudige en begrijpelijke bewoordingen, zodat hulpverleners en hulpvragers de wet zonder juridische exegese moeten kunnen lezen en verstaan. Hoewel het lezen van welke wet ook altijd enige denkkracht vereist, kan worden geconstateerd dat het onderhavige voorontwerp ook voor niet-juris369

m\^ ©©Mm©?.

ten zeer wel leesbaar is. Het aantal verwijzingen naar andere artikelen is beperkt gebleven, evenals de uitzonderingen op de hoofdregel. Een bezwaar van elke algemene regeling is dat zij soms onvoldoende lijkt te zijn toegesneden op de bijzondere situatie waarmee een hulpverlener en een hulpvrager te maken hebben. Vandaar dat aanvuUende modelovereenkomsten, die overigens niet van de wet mogen afwijken, heel nuttig kunnen zijn cm uiteindelijk aan bijvoorbeeld huisarts en patient duidelijk te maken wat zij nu precies van elkaar mogen verwachten. Een norm die zeker nog wel wat discussie zal oproepen, is de verplichting aan een patient altijd onbeperkte image in zijn dossier te geven. De KNMG heeft hiertegen altijd bezwaar gemaakt en ervoor gepleit dat dezelfde uitzondering die bij de informatieverplichting geldt, namelijk 'indien dit voor de patient kennelijk ernstig nadeel zou opleveren', ook bij de inzageverplichting zal gelden. In elk geval is hier sprake van een inconsistentie. Een tweede norm die ongetwijfeld discussie zal oproepen is de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis. Dit is naar geldend recht vanzelfsprekend indien de hulpverlener in dienst is van het ziekenhuis. Dit is echter anders indien er geen sprake is van een dienstverband, maar bijvoorbeeld van een toelatingsovereenkomst. Het belang van de patient is overigens met een dergelijke centrale aansprakelijkheid wel gediend. Het gevaar is echter aanwezig dat het ziekenhuis, gegeven zijn centrale aansprakelijkheid, meer bemoeienis zal willen hebben met het handelen van de specialisten. Als dit niet de bedoeling is van de wetgever, zou kunnen worden overwogen in de wet uitdrukkelijk te bepalen dat deze centrale aansprakelijkheid de professionele autonomic van de beroepsbeoefenaar onverlet laat. Als ik het goed zie zijn dit de twee belangrijkste pun ten waarover ernstig meningsverschil kan bestaan. Het zou erg jammer zijn indien lange discussies daarover ertoe zouden leiden dat alle overige punten voorlopig geen regehng krijgen. Effectiviteit In mijn eerdere artikel heb ik erop gewezen dat er op dit moment nog belemmerende factoren zijn voor een goede uitvoering van een patientenwet. Hulpver370

leners en artsen in het bijzonder zien een dergelijke wet vaak nog te veel als een uiting van agressie jegens hen. Daar zullen zij echter overheen moeten stappen. Zij zullen moeten aanvaarden dat een duidelijke formulering van de wederzijdse rechten en plichten een daarbij passende attitude kan bevorderen. Het zou te ver gaan aan een patientenwet slechts een symboolfunctie toe te kennen, maar evenmin behoeft te worden gevreesd dat een patientenwet het dagelijks handelen van de arts ingrijpend zal beinvloeden. Integendeel, de wet sluit aan op de jurisprudentie en op wat in eigen kring al aan opvattingen is uitgekristalliseerd, t\] het dan op de twee bovengenoemde punten na. Het effect van de wet zal kunnen zijn dat de discussies over de wederzijdse rechten en plichten voorlopig een einde vinden. Handhaafbaarheid Een patient die meent dat zijn in de wet genoemde rechten niet door de hulpverlener wordent geeerbiedigd kan, omdat er immers sprake is van een overeenkomst, zich wenden tot de burgerlijke rechter. Een hele stap, waarbij de hulp van een advocaat is vereist. Natuurlijk kan ook de tuchtrechter worden benaderd, voor zover voor de betrokken beroepsbeoefenaar tuchtrecht bestaat, maar de tuchtrechter kan niet zoals de burgerlijke rechter aan partijen bindend voorschrijven wat tussen hen als overeenkomst zal gelden. Juist omdat de weg naar de burgerlijke rechter geen gemakkelijke is, heb ik eerder voorgesteld een eenvoudiger rechtsgang open te stellen,

bijvoorbeeld zoals bij arbeidszaken, waarvoor de kantonrechter is aangewezen en bij stand van een advocaat niet verplicht is. Er zijn nog wel meer mogelijkheden te bedenken, die alle pas in aanmerking dienen te komen als patient en hulpverlener eerst samen hebben besproken wat er aan hun relatie schort. Organisatorische aspecten Zoals eerder opgemerkt, moet een wet niet zoveel administratieve verplichtingen opleggen dat de directe patientenzorg in het gedrang komt. Werkelijke vrees op dit punt behoeft niet te bestaan, maar het gevaar is ook niet uitgesloten. Als alle patienten aan alle hulpverleners gaan vragen schriftelijk vast te leggen tot welke verrichtingen zij toestemming hebben gegeven, zou dat een administratieve bedoening kunnen worden. Te verwachten is echter dat dit beperkt zal blijven tot belangrijke ingrepen en dan dient een hulpverlener uit zichzelf al in het dossier te vermelden dat toestemming na adequate informatie is verkregen. CONCLUSIE

Op grond van het bovenstaande is mijn conclusie dat er sprake is van een goed voorontwerp, dat uitzicht biedt op het bereiken van het Staatsblad. Ik herhaal graag wat ik in het eerder genoemde artikel heb gezegd: 'Het zou uit wetgevingsoogpunt een succes zijn indien in 1988 de wet in het Staatsblad verschijnt. Er behoeft gelukkig niet op de wet te worden gewacht om aan de patient te geven wat hemtoekomt'. n

Auto-embleem Dit tweezijdig te gebniiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

i ©@[il«).©¥_

Discussie

Naar een nieuwe vorm van verloskundige zorg Eerst onderzoeken, dan herstructureren In MC nr. 6/1987, biz. 169, bepleit collega Honnebier een reorganisatie van de verloskundige zorg naar Zweeds model. Zijn betoog geeft aanleiding tot enkele opmerkingen. 1. Het lijkt een vertekening van de historic, het hanteren van het 'bijzondere systeem voor de begeleiding van zwangere en kind' exclusief toe te schrijven aan de door de gynaecologenvereniging geleverde wetenschappeHjke basis. De wetenschappeHjke basis voor de verloskunde in de afgelopen eeuw heeft vooral internationale en universitaire wortels; de hantcring van het Ncderlandse systeem is vooral een zaak geweest van verloskundigen en huisartsen, waarbij de betekenis van gynaecologische intervcnties pas in de laatstc halve eeuw substantiecl is geworden.

TRUC

2. Het centraal stellen van een 'gezinsideologie' lijkt een true; het gezin staat ter discussie en is gemakkelijk onderuit te halen, ook als (vermeendc) grondslag voor een verloskundig systeem. Dat in het verleden vanuit zo'n gezinsideologie de thuisbevalling is gekoesterd, wil nog niet zeggen dat daarin ook dc werkelijke functionele rechtvaardiging ligt voor dc thuisbevalling. Die rechtvaardiging komt voort uit een heel anderc, bredere achtergrond, namelijk dat medische zorg binnen het leefmilieu wordt verstrekt, tenzij dat uit inhoudelijke ovcrwegingen niet mogelijk is. Lang voordat het echelonneringsbegrip ingang vond, werd dit beginsel al informed gepraktizeerd. Ook de Ziekenfondswet honoreert dit uitgangspunt. De opvatting dat bevallen in principe een fysiologisch gebeuren is, brengt mee dat, zolang er geen inhoudelijke argumenten voor het tegendeel zijn aangevoerd, de partus in het leefmilieu kan plaatsvinden. Voor zover daarbij professionele hulp vereist is, kan dat hulp zijn van een generalistisch, niet primair op de behandeling van pathologic gericht karaktcr. Verschuivingen in dc vcrdcling tussen percentages thuisbevallingen en - al of niet poliklinischc - ziekenhuisbevallingcn zijn, behalve als resultante van een strijd van het marktaandeel, vanuit twee functionele ontwikkeUngen te begrijpen. Ten eerste als gevolg van de tocgenomen diagnostischc en therapeutische specialistische interventies die in het thuismilieu niet mogelijk zijn en die de verloskundige resultatcn verbeteren. Ten tweede doordat een groep patienten uit sociale overwegingen de lasten van een thuisbevalling groter vindt

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

Mw. A. A. Lems, A. Groeneveld en W. Verdenius dan de baten en wel wil betalen voor een poliklinische bcvalling (verplaatste thuisbevalling). De eerste ontwikkeling rechtvaardigt een groei van het specialistisch aandeel in de verloskunde, de tweede ontwikkeling laat het beginsel onaangetast dat dc fysiologische bcvalling door ecrstelijnshulpverlencrs wordt bcgcleid. Anders gezegd: niet een vermeende 'gczinsideologic', maar een in de gezondheidszorg algemccn geldend principe over de echelonncring van dc medische hulpverlcning in relatic tot de aard van de hulpvraag is bepalend geweest voor het Ncderlandse systeem; kwantitatieve verschuivingen vormen als zodanig geen argument voor het verlaten van dat systeem. 3. Collega Honnebier maakt niet duidclijk wat er onovcrzichtelijk is aan het Ncderlandse systeem; als onderdeel van het algemene gezondheidszorgsystccm (echelonnering en regulering van de toegankelijkhcid van de tweede lijn door middel van de Ziekenfondswet) is het buitengewoon doorzichtig. Dat het Ncderlandse systeem kostbaar is, wordt door collega Honnebier niet toegelicht. Als dit uitsluitend het gevolg zou zijn van enkele situaties waarin een dubbclc honorering plaatsvindt, verwijst dat eerder naar onvolkomenheden in het honoreringssysteem dan naar tekortkomingen in het zorgsysteem. ONZINDELIJK

4. Schrijvend over het uitgelektc WBK-rapport richt collega Honnebier zich tot een publiek dat zijn uitspraken niet kan verifieren, omdat het rapport niet openbaar is en nog geen status hecft. Bovendien is een reactie op zijn opiniercnde uitspraken door degenen die aan het rapport hebbcn mcegewerkt, onmogelijk. In deze context moeten zijn uitspraken als een vervuiling-a-priori van de discussie over dit rapport wordcn gekwalificeerd. Wij kunnen en zullen de auteur in deze onzindelijke handelwijze niet volgcn. Aan de marge van dit onderwerp willen wij slechts twee kanttckcningen plaatsen. - In het uitgelektc rapport wordcn, aldus col-

lega Honnebier, 'pogingen ( . . . ) gedaan de wetcnschappclijke basis te vervangen door de drassige ondergrond van een mengsel van maatschappelijkc belangen en Icvcnsbeschouwelijke clementen'. Gezien het vooralsnog ronduit beledigende karaktcr van deze uitspraak ten aanzien van de werkgroepsleden, mogen wij aannemen dat op het moment dat het rapport openbaar is geworden de lezers van Medisch Contact van collega Honnebier een gedegen en bevredigende adstructie van zijn stelling tegemoet mogen zien. - Als samenstellers van het rapport noemt Honnebier 'zestien mensen uit negen disciplines, met een sterk accent op de sociale disciplines'. Het begrip 'discipline' wordt niet toegelicht, maar is suggestief; de indruk wordt gewekt dat er bij de samenstelling mensen zijn betrokken met een ter zake van verloskunde nict-relevante professionele achtergrond. Wat wij dan ook na het openbaar wordcn van het rapport van collega Honnebier mogen verwachten is een nadere toelichting van zijn intcrpretatie van 'sociale disciplines' in het licht van de lijst van dc betrokken werkgroepsleden en van zijn kennelijk kritische beoordeling van hun aanwezigheid in die werkgroep.

ZIGZAGREDENERING

5. Met het Zwecdse model wordt door collega Honnebier vreemd omgesprongen. Zijn mededeling dat 80% van de bevallingen door verloskundigen wordt gedaan (dc door hem aangehaalde bron spreekt van 90% in 1973) kan een slordigheidje zijn; merkwaardiger is de volgende manoeuvre: het Zwecdse model wordt los van de context waarin zowel het Zwecdse als het Ncderlandse systeem is gcgrocid - voor ons neergezet met de opmerking dat het zo handig, efficient en goedkoop is, met als speciale attractic een mensvriendelijke benadering; daarmee wordt kennelijk gedoeld op de schciding van prenataal onderzoek en natale zorg, het werken van verloskundigen en obstetrici in ploegendienst bij de natale zorg en de inschakeling van (andere) verloskundigen, districtsartsen en obstetrici (bij de prenatale zorg). Nu is het Zweedse model uit nood geboren. De tocgenomen technische mogelijkheden tot medische interventie in het verloskundig gebeuren enerzijds en de sterke teruggang in het geboortecijfer en de lage bevolkingsdichtheid (grote reisafstanden) anderzijds, hebben ertoe geleid dat de geografischc rcaliteit een extramurale uitvoering van een verantwoord verloskundig beleid in de weg stond. De extramu-

371

^©¥_

rale verloskunde is om die reden al lang van het toneel verdwenen in Zweden. Bij ons bestaat deze geografische belemmering niet. Daarmee ontbreekt de noodzaak tot opheffing van de extramurale verloskunde. Honnebier keert dit verhaal om. Hij stelt het Zweedse model als een soort norm, die los staat van omstandigheden en ontwikkelingen, en stelt het Nederlandse systeem als min of meer archaisch voor. Zijn uitnodiging is: neem het Zweedse model nou maar, want voor de Nederlandse situatie is dat nog aantrekkelijker dan het in Zweden is. Deze zigzagredenering mag een komische vondst worden genoemd. De gedachtengang is van de orde van: waarom zijn al die gezinnen na '45 weer zelf gaan koken; er was toch een gaarkeuken? Sinds Hoogendoorn zijn vergelijking van Internationale cijfers aangaande de verloskundige resultaten publiceerde en daaraan de voorzichtig bedoelde suggestie verbond dat men

eens zou moeten onderzoeken of het Nederlandse systeem van thuisbevallingen mogelijk een verklarende factor voor de achterblijvende resultaten zou kunnen vormen, is gebeurd wat iedereen met zijn klompen had voelen aankomen: de vraag is getransformeerd tot een stelling en is een eigen leven gaan leiden. Onderzoek is niet meer nodig; hospitalisering van de verloskunde zal Nederland opstoten in de vaart der obstetrische koplopers. In dit verband zou coUega Honnebier, wanneer hij te zijner tijd een aantal eerder genoemde uitspraken nader zal toelichten, nog een vraag kunnen beantwoorden. De eerste aanbeveling van Van Alten in zijn door Honnebier gerefereerde artikel over het Zweedse model (MC nr. 23/1980, biz. 706) luidt: 'In Nederland dient te worden onderzocht of en - zo ja - in welke mate de kleinschaligheid van de verloskundige afdelingen de kwaliteit van de perinatale zorg schaadt'. Nu heeft collega Honnebier gewezen op de betekenis van de gynaecolo-

genvereniging voor de wetenschappelijke fundering van het verloskundig systeem en hij heeft melding gemaakt van de bekomraering die in de gynaecologenvergadering heerst over (het zwijgen van de WBK met betrekking tot) 'het ideaal van onze toekomstige verloskundige zorg'. Vraag aan Honnebier: zou het in dit licht niet verstandig zijn van gynaecologenzijde - voordat aan het herstructureren wordt geslagen - eerst eens met wetenschappelijke activiteiten te reageren op de onderzoekvraag van Van Alten uit 1980 en die van Hoogendoorn uit 1986? n

Mw. A. A. Lems, verloskundige, is voorzitter van de Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. A. Groeneveld, huisarts, is bestuurslid van de LHV. W. Verdenius, arts, is beleidsmedewerker der LHV.

Naar een nieuwe vorm van verloskundige zorg Een uitgelekt rapport: feiten of meningen? Honnebier beschreef het uitgelekte rapport opgesteld door de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst (WBK) ten behoeve van de Ziekenfondsraad over een nieuwe vorm van verloskundige zorg'. Dit rapport is bedoeld voor de commisie verstrekkingen van de Ziekenfondsraad, die de Nederlandse verloskundige wereld al eerder in opschudding bracht door de afschaffing van het klinische kraambed. De term 'uitgelekt' verraadt lets van mysterie of overval en men kan bij lezing van dit rapport met Honnebier concluderen dat er sprake is van 'de drassige ondergrond van een mengsel van maatschappelijke belangen en levensbeschouwelijke elementen'. Wij zouden er nog elementen uit de financiele en politieke wereld aan kunnen toevoegen. Het uitgelekte rapport komt ook niet zo maar uit de lucht vallen: op de Boerhaave Cursus voor Postacademisch Onderwijs werd reeds de eerste voorzet gegeven^. Ook op Europees niveau is het een voornamelijk uit sociologische belangstellenden samengestelde werkgroep van de Wereld Gezondheids Organisatie gelukt een opzienbarend rapport te schrijven, getiteld: 'Having a baby in Europe', waarover binnenkort een kritisch 'editorial' zal verschijnen\ Het WBK-rapport bevat geen met feiten onderbouwde argumenten, maar slechts meningen. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft inmiddels afwijzend op dit rapport gereageerd door middel van een rapportage van een werkgroep onder voorzitterschap van Prof. Dr. H. J. Huisjes. Dit rapport werd door de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in meerderheid aanvaard en nodigt uit tot discussie.

372

Prof. Dr. T. K. A. B. Eskes

De vraag is natuurlijk of de verloskunde al voldoende wetenschappelijke basis heeft om meningen in feiten te kunnen veranderen. Onze Engelse coUegae hebben het daar niet zo moeilijk mee: 'For some aspects of general practice audit is clearly possible; in Obstetrics for example, where outcome is easily measured in terms of maternal and perinatal morbidity and mortality"*. Begrippen als 'maternele mortaliteit en morbiditeit' en 'perinatale mortaliteit en morbiditeit' lijken dus criteria voor toetsing te kunnen zijn. Over moedersterfte wordt zo nu en dan gerapporteerd. Het lijkt wel aannemelijk dat na de studie van Bout het aantal gevallen van moedersterfte is gedaald^ aannemende dat na deze studie de coderingen van het Centraai Bureau van de Statistiek (CBS) betrouwbaarder zijn geworden. Over maternele morbiditeit zijn wij niet georienteerd. Voor het kind bestaan evenals voor de moeder onderzoekingsmethoden, zoals perinatale mortaliteit en morbiditeit. De perinatale sterfte werd onlangs wederom door Hoogendoorn onder onze aandacht gebracht^; dit zorgde voor de nodige roerselen in de verloskundige wateren. Perinatale morbiditeit kan op klinische diagnoses worden gebaseerd en/of criteria als Apgarscores, de zuurgraad in navelstrengbloed of gestandaardiseerd neurologisch onderzoek'. De medische indicatie voor specialistische verloskundige behandeling, de zogeheten

Kloostermanlijst, is in Nederland opgesteld gezien het feit dat de normale zwangerschap en baring geen recht geven op ziekenhuisopname op kosten van het ziekenfonds: een gezonde zwangere wordt geacht thuis te kunnen bevallen, tenzij er een medische indicatie voor opname bestaat. Deze situatie is uniek binnen de geindustrialiseerde landen en heeft geleid tot een vrijwel constant gebleven percentage thuisbevallingen van ongeveer 35%. Dit schema berust op selectie, waarbij iedere beroepsoefenaar (verloskundige, huisarts en specialist) een eigen verantwoordelijkheid draagt. Het systeem van medische indicaties berust niet op retro- of prospectief onderzoek, doch op inzicht, ervaring en gezond verstand. Het selectiesysteem berust op de aan- of afwezigheid van risicofactoren. Aan de orde is nu de toetsing van dit systeem.

PROSPECTIEF ONDERZOEK

Risicofactoren zijn op dit moment op diverse wijzen te onderzoeken, gebruik makend van statistische verbanden, sensitiviteit, specificiteit, prevalentie en voorspellende waarden. Deze toetsing, vooral samengevat in het begrip 'technology assessment', moet met name ook voor de verloskunde worden ontwikkeld. Welk prospectief onderzoek nu is in Nederland verricht om de validiteit van het verloskundige selectiesysteem te toetsen?

1. Van Alten (1978) rapporteerde over de validiteit van het verloskundige selectiesysteem in het kraamcentrum Wormerveer in samenwerking met verloskundigen (1970 - 1973)*. Totaal werden 3.031 zwangeren prospectief MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

gevolgd. De perinatale mortaliteit bij 460 tijdens de zwangerschap verwezenen bedroeg 59 promille, bij 193 vrouwen verwezen tijdens de baring 21 promille. De perinatale mortaliteit was het laagst (2,4 promille) bij 2.378 vrouwen die uiteindelijk in het kraamcentrum bevielen. Het totale verwijzingspercentage was 653/3.031 =21,4%. Neonatale morbiditeit na optimale zwangerschap werd gezien bij 72 kinderen (3,0%) waaronder asfyxie, vroeggeboorte, dysmaturitas, convulsies en hypotonie. Geconcludeerd werd dat de gevonden percentages acceptabel waren en het verwijzingssysteem goed werd toegepast. 2. Smits (1981) bestudeerde de lotgevallen van 2.028 kinderen in het rayon Enschede (1974)". De perinatale mortaliteit bij 282 tijdens de zwangerschap verwezenen bedroeg 14,6 promille. De perinatale mortaliteit was het laagst (2,4 promille) bij de 1.453 geselecteerden. Een opvallende bevinding was het feit dat 16 van de 51 gestorven kinderen, die vielen onder de definitie perinatale sterfte, niet bij het Centraal Bureau voor de Statistiek bekend waren (31%). Op basis van de verdeling van de frequentie vroeggeboorte en laag geboortegewicht binnen de verschillende verloskundige praktijken (verloskundige, huisarts, speciaUst) werd geconcludeerd dat het selectiesysteem niet optimaal werd gebruikt. In een retrospectief onderzoek te Amsterdam over ruim 27.000 bevallingen in de jaren 1973 -1982 bleken de perinatale sterftecijfers, zoals door het CBS voor Amsterdam berekend, 14,0% lager uit te vallen in vergelijking met op het ziekenhuis gebaseerde cijfers'". 3. Lems (1986) presenteerde de eerste gegevens uit de Landelijke Verloskundige Registratie van verloskundigen van het tweede kind". Het totale verwijzingspercentage van 10.752 vrouwen bedroeg 10,6 (zwangerschap) en 3,8 (baring) = 14,4%. De perinatale mortaliteit bedroeg 1,9 promille. Conclusies worden niet getrokken. 4. Berghs et al. (1986) selecteerden 1.034 optimale zwangerschappen uit het bestand van vijf verloskundigen, negen huisartsen en tien specialisten (rayon Nijmegen) en bepaalden de neonatale neurologische conditie'^. In deze populatie optimale zwangerschappen was geen relatie aantoonbaar tussen de neonatale neurologische conditie en de persoon van de begeleiding of de plaats van bevalling. Het door de verloskundigen en huisartsen ter beschikking gestelde bestand omvatte 1.836 zwangerschappen. Daarvan kreeg 25,6% een medische indicatie gedurende de zwangerschap en 14% een medische indicatie tijdens de bevalling. De perinatale mortaliteit van zwangeren zonder medische indicatie volgens Kloosterman (secundaire verwijzing; 28 weken-7 dagen) bedroeg 8 promille. Bovendien vonden Berghs c.s. dat de vrouwen die zonder medische redenen specialistische begeleiding in het ziekenhuis hadden verkozen een significant kortere lichaamslengte hadden, meer rookten, een lagere schoolopleiding hadden, meer kunstverlossingen in de anamnese hadden en langduriger onvruchtbaar waren dan de controlegroep.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

Geconcludeerd werd dat het verantwoord is in deze onderzoekopzet bij een optimale zwangerschap a terrae de keuze van de persoon van de begeleiding en de plaats van de bevalling over te laten aan de zwangere zelf. 5. Eskes et al. (1980) onderzochten vermijdbare factoren van perinatale sterfte (19761977) in de 'regio' Nijmegen^'. De perinatale sterfte bedroeg 15 promille (46/3.715 geborenen ) bij verwijzing vroeg in de zwangerschap en 59 promille (25/427 geborenen) bij verwijzing laat in de zwangerschap. Bestudering van individuele gevallen van perinatale sterfte binnen een commissie gaf een percentage vermijdbaarheid van 23. Geconcludeerd werd dat het verwijzingssysteem niet optimaal werd gebruikt, met name bij toxicose en/of foetale groeiachterstand. 6. Lievaart en De Jong (1982) onderzochten, met behulp van het neurologisch onderzoek volgens Prechtf, de neonatale morbiditeit bij 65 a terme eerstgeborenen die thuis waren geboren en 20 die in het ziekenhuis waren geboren onder leiding van de verloskundige'''. Bij 10 kinderen werd een niet-optimale neurologische score gevonden. Bij een 'controle'groep bestaande uit vrouwen met primaire infertiliteit, waarbij de baring door de speciahst werd begeleid met behulp van continue elektronische foetale bewaking, werd geen neurologische abnormaliteit gevonden. De auteurs spraken hun twijfel uit over het verloskundige selectiesysteem in Nederland (althans voor de primigravida). 7. De Jong (1985) rapporteerde over de resultaten van zwangerschap na primaire infertiUteit'^. Als criteria werden gehanteerd: aantal kunstverlossingen, Apgarscore, gasanalyse van navelstrengbloed en het gestandaardiseerde neurologische onderzoek volgens Prechtl (1977). De onderzoekgroep bestond uit 81 zwangeren, die werden vergeleken met 88 nulliparae uit het onderzoek-Wormerveer (Eskes et al., 1986"") Geconcludeerd werd dat de medische indicatie voor speciahstische begeleiding ook geldig is voor vrouwen met primaire infertiliteit, omdat ondanks de verhoogde frequentie van vroeggeboorte een gelijke neonatale uitkomst werd verkregen. 8. Knuist et al. (1986) onderzochten de validiteit van de lijst voor medische indicaties van Kloosterman bij 179 zwangeren aan de hand van de bepaling van de pH in navelstrengbloed". Het verwijzingspercentage bedroeg 63/179 = 35,2%. In 5 gevallen was de pHwaarde in arterieel bloed kleiner dan 7,15 (4,5%). Van de 116 onder leiding van verloskundigen geboren kinderen bleek 1 kind neurologisch afwijkend en de neurologische score bij 1 kind (0,9%) niet optimaal te zijn. 9. Van Alten en Eskes (1980) onderzochten de resultaten van 230 Nederlandse nulliparae die thuis wilden bevallen'*. Door selectie werd 53,9% naar het ziekenhuis verwezen. Na de bevalhng werden 3 vrouwen (1,3%) en 7 kinderen (3,0%) om medische redenen gehospitaliseerd. Er was 1 geval van onvermijdbare perinatale sterfte. De doeltreffendheid van het selectiesysteem wordt door de onderzoekers hoog genoemd.

10. Eskes en Van Alten (1986) rapporteerden over 166 vrouwen die de wens hadden thuis hun tweede kind te krijgen". Gedurende de zwangerschap werden 17 vrouwen (10,2%) en tijdens de baring werden 9 vrouwen (5,4%) naar het ziekenhuis verwezen: 1 vrouw (0,6%) werd wegens fluxus post partum en 1 kind wegens icterus in het ziekenhuis opgenomen; er was geen perinatale sterfte. Het selectiesysteem voldeed volgens de auteurs voor de bevalling thuis voor de vrouw die in verwachting was van haar tweede kind. 11. Voorhorst et al. (1986) toonden, met moderne methoden', bij 394 parae de validiteit van acht onderzochte medische indicaties van de lijst van Kloosterman aan^". De WBKgroep was kennelijk niet op de hoogte van dit onderzoek, dat op diverse locaties plaatsvond.

CONCLUSIES

De conclusies uit deze deels gepubhceerde, deels nog niet gepubliceerde Uteratuur van vaderlandse bodem kunnen als volgt luiden: l.Het huidige selectiesysteem (laag risico voor huisarts en verloskundige versus medium-hoog risico voor de specialist) is slechts plaatselijk getoetst. De cijfers over perinatale mortahteit en morbiditeit na selectie tonen desondanks een aanzienlijke spreiding (zie tabel). Tabel. mediaan verwijzing zwangerschap (%) verwijzing baring (%) perinatale mortaliteit (%o) 'perinatale morbiditeit'(%)

11,4 10,2 2,5 3,5

spreiding 10,2-34,7 3,8-19,1 0,0-24,0 0,5-7,0

Samenvatting van prospectief verkregen gegevens uit regionale onderzoeken die tiet vigerend systeem van selectie voor specialistische betiandeling van zwangeren onderzochten. De cijfers voor perinatale mortaliteit en morbidheit hebben betrekking op de uiteindelijke selectie van zwangeren die onder leiding van de eerste lijn hun kind baarden (n= 18.414). De in percentages of promillages gegeven waarden kunnen zijn over- of ondergewaardeerd, afhankelijk van de grootte van de onderzoekgroep.

2. In twee studies wordt geconcludeerd dat er geen optimaal gebruik wordt gemaakt van het selectiesysteem ten nadele van moeder en kind. 3. De groep 'primaire infertiliteit' dient in de Kloostermanlijst te worden opgenomen. 4. Aan statistieken over perinatale mortaliteit van het CBS kan sterk worden getwijfeld, gezien de geconstateerde onderrapportage. 5. De bijdrage van de zwangerschapstoxicose en intra-uteriene vruchtdood en foetale groeiachterstand behoort mogelijk tot ongeveer 25% van de vermijdbare factoren van de perinatale sterfte door te late verwijzing. 6. Vooralsnog biedt onderzoek alleen maar aanwijzingen dat het verloskundige selectiesysteem volgens Kloosterman niet alleen gehandhaafd dient te blijven, maar ook scherper dient te worden toegepast.

373

7. Een vrije keuze van de zwangere na selectie op risicofactoren voor plaats en begeleidend persoon van de baring dient te worden bevorderd. TOETSING: VAN MENINGEN NAAR FEITEN

Hat is jammer te moeten constateren dat onze beleidsmakers tegenwoordig nogal veel aandacht besteden aan het 'eigen heil' door met name aandacht te vragen voor hart- en vaatziekten, kanker en dergelijke. Dat de Ziekenfondsraad aandacht vraagt voor het begin van het leven doet ons deugd, want daarmee voldoet deze raad aan de entree van de doelstelhng der geneeskunde^': 'To assist us to come safely into the world and comfortable out of it, and during life to protect the well and care for the sick and disabled'. De manier waarop dit gebeurt bevalt ons echter niet in letterlijke zin; Toets eerst het huidige systeem van de verloskundige organisatie, waarin volstrekte duidelijkheid bestaat, namelijk een verloskunde die rekening houdt met risicofactoren met een kapitein op het schip. Eerst daarna kan men intervenieren. Een absolute voorwaarde daarvoor is dat een ieder die binnen de kunst en kunde der verloskunde bevoegd is te werken verplicht wordt adequate en betrouwbare cijfers voor toetsing aan te leveren. Ook de regionale verschillen in verwijzingspatronen kunnen en moeten worden onderzocht^^. De Landelijke Verloskundige Registratie (LVR) is klaar voor een dergeUjke toetsing. Meningen zuUen dan in feiten veranderen waarmee de consument en de pasgeborene, die tot nu toe in het stuk niet voorkomen, hun voordeel kunnen doen. Ook internationaal ge-

zien is het van belang de spreuk 'Nederland let op Uw saeck' te handhaven en slechts met wetenschappelijk verantwoorde begeleiding verworvenheden te behouden of te veranderen. Immers, alles wat men investeert in het begin van het leven zal meer rendement op leveren in het kader van kosten-batenanalyse dan alles wat men daarna nog moet corrigeren. Toch blijven wij vertrouwen dat men op wetenschappelijk verantwoorde wijze veranderingen zal invoeren en begeleiden. De methodologie en de kennis daarvoor zijn aanwezig. a

Prof. Dr. T.K.A. B. Ertoisverbondenaanhetlnstituulvoor Obstetrie/Gynaecologie van de Kathoiieke Universiteit Nijmegen.

Literatuur 1. Honnebier WJ. Naar een nieuwe vorm van verloskundige zorg. Medisch Contact 1987; 42: 169-71.

9. Smits F. De doeltreffendheid van het selectiesysteem binnen de verloskundige zorg. Proefschrift Kathoiieke Universiteit Nijmegen. 1981. 10. Doombos JPR, Nordbeck HJ. Perinatal Mortality. Obstetric risk factors in a community of mixed ethnic origin in Amsterdam. Proefschrift Universiteit Amsterdam. 1985. 11. Lems A. Eerste gegevens uit de Landelijke Verloskundige Registratie van Verloskundigen. Ned T Verlosk 1986; 3: 83-4. 12. Berghs GAH, Spanjaards EWM, Eskes TKAB, Doesburg WH. De optimale zwangerschap. 1986. Praeventiefonds Projectnummer 28.768.1. 13. Eskes TKAB, Krakers M, Evers JL. Vermijdbare aspecten van perinatale sterfte: consequenties voor scholing en nascholing. Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124: 1811-4. 14. Lievaart M, Jong PA de. Neonatal morbidity in deliveries conducted by midwives and gynecologists. A study of the system of obstetrical care prevailing in the Netherlands. Am J Obstet Gynec 1982; 144: 376-86. 15. Jong PA de. De validiteit van de primair medische indicatie. 1985. Praeventiefondsproject 28-708. 16. Eskes M, Knuist M, Alten D. Neurologisch onderzoek van pasgeborenen na bevallingen onder leiding van verloskundigen. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130: 990-1 (Praeventiefonds 28.708).

2. Scheltekes WLMCM. Indicaties voor poliklinische partus. Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde. Leiden, 11-12 September 1986.

17. Knuist M, Eskes M, Alten D van. De bepaling van de pH in navelstrengbloed na door verloskundigen geleide baringen. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130; 990 (Preaventiefonds 28.708).

3. Eskes TKAB. Having a baby in Europe. Editorial. European Journal of Obstetrics, Gynecology and reproductive Biology. (Wordt gepubliceerd.)

18. Alten D van, Eskes M. HuisbevaHingen bij nulliparae. Ned T Verlosk 1986; 11: 39-43.

4. Editorial Lancet 1980,1, 23.

19. Eskes M, Alten D van. HuisbevaHingen bij vrouwen in verwachting van het tweede kind. Ned T Verlosk 1986; 11: 221-25.

5. Bout J. Moedersterfte in Nederland. Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. 1971. 6. Hoogendoom D. Indrukwekkende en tegelijk teleurslellende daling van de perinatale sterfte in Nederland. Ned' Tijdschr Geneesk 1986; 130: 1436-40. 7. Prechtl HFR. The neurological examination of the fullterm newborn infant. London: Heineman Medical Books, 1977. 8. Alten D Van. Thuisgeboorten. Ned Tijdschr Geneeskd 1978; 122: 1178-84.

20. Voorhorst FJ, Robertson EA, Westering RP van, Jong PA de. Een onderzoek naar de waarde van de primair medische indicatie tot specialistische obstetrische zorg bij parae. 1986. Multicentre Project Praeventiefonds 28-708. 21. McKeown Th. The role of Medicine. Blackwell, 1980. 22. Haan J de. De mogelijkheden tot selectie in een potentieel fysiologische en een potentieel pathologische groep. In: Slager E, KLoosterman GJ, Stolte LAM. Procedures symposium Verloskundige zorg in Nederland. Hoofddorp: Wyeth, 1986.

Verloskundige zorg: een tegenvoorstel Zweden heeft een lengte van 1.600 kilometer. Ab men het land om zijn zuidpunt omklapt, komt men in de Middellandse Zee terecht. Nederland heeft een lengte van 260 kilometer. Zweden heeft een bevolkingsdichtheid van 18 personen per km^. In Nederland wonen 406 personen op een km^, in de Randstad zelfs 1.200. Zweden heeft honderden eilandjes random zijn kusten, waar men bij spoedgevallen met een helicopter moet worden opgehaald. Nederland heeft een paar bewoonde eilanden. Wie Zweden binnenvliegt ziet onder zich slechts aaneengesloten bossen en meren, met schaarse huizengroepen en in het noorden bossen, bergen, sneeuw en watervallen. Wie in Zweden buiten de steden veilig wil bevallen moet tijdig de - lange - reis naar een gezondheidscentrum ondernemen. Er is geen indicatie om een Zweeds obstetrisch model over te planten naar een klein vlak land dat is overspoeld met artsen, vroedvrouwen, ambulancediensten en waar elk gehucht op 20 kilometer afstand een ziekenhuis heeft, zonder een berg of een waterval ertussen, zoals Dr. W. J. Honnebier wil (MC nr. 611987, biz. 169).

374

Alb. J. M. Smulders Vroedvrouwen en artsen in dienstverband? Ook dat is inderdaad Zweeds. In dat land zijn gezondheidskrachten alien in dienst van de regionale overheid (niet van de Staat) en zijn alle inwoners verplicht verzekerd. Het besluit artsen in dienst te nemen werd al tweehonderd jaar geleden genomen, omdat Zweden zulke afgelegen, moeilijk bereikbare en onherbergzame gebieden kent, vooral in de noordelijke streken, dat geen arts of vroedvrouw zich daar uit eigen beweging zou gaan vestigen. De Zweedse regionale gezondheidsdiensten en ziekenhuizen, met benoembaar personeel in dienstverband, zijn dus niet geboren uit beginselen of verloskundige opvattingen, maar simpel uit noodzaak. Reeds voordat Karl Marx in de moederschoot was geconcipieerd of een pen kon hanteren, had Zweden zijn van overheidswege georganiseerde gezondheidszorg, die geen andere indicatie kent dan de barre

geografie van het land. In Nederland zijn tot in alle gehuchten gemakkelijk bereikbare deskundigen als artsen, vroedvrouwen, wijkverpleegsters, kraamverzorgsters aanwezig. En wanneer men ziek is of wanneer men moet bevallen, krijgt men ook in de verste uithoek van ons land hetzelfde team deskundigen aan zijn bed als aan de Prinsengracht in Amsterdam. 'GEZINSIDEOLOGIE'

Ondanks geruchtmakende alternatieven van andere aard, groeien de meeste Nederlandse kinderen vanaf hun geboorte nog op in gezinnen. Wij hebben hier nog huizen die een thuis zijn. Wij hebben huiskamers, huisartsen, huisvroedvrouwen, huisverpleegsters/verzorgsters en een door klimaat en volksaard geindiceerde huiselijkheid. Wei erg khnisch is de opvatting van collega Honnebier, dat het beroepsbelang eist dat op het terrein van gezinsvermeerdering de gezinsideologie wordt losgelaten ! Dat stamt zeker niet uit het evangelic van Sint Lucas, onder wiens partronage deze collega in zijn ziekenhuis partureert. MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

.MEDiSCH COMTACT.

Maar, los van gezinsidealen, is er een generatie groeienden die op het gebied van eten, drinken, wonen en vakantie vieren, de natuur terug zoekt en die in een zelfgekozen plaats en ook in een zelfgekozen bonding wil bevallen. Zij wensen de elektronische ketenen bij een tysiologisch levensgebeuren te ontlopen, als dit niet werkelijk geindiceerd is. Jonge mensen hebben een groot vertrouwen in de kwaliteit van de jonge vroedvrouwen. Uit de overvloedige baringsliteratuur weten zij dat vroedvrouwen een uitgebreidere en doelmatiger verloskundige opleiding hebben gehad dan de laatste generatie arisen en alle tijd geven aan het selecterend volgen van een zwangerschap en aan uitgebreide vooriichting. Nu het percentage eerstgeborenen in verhouding tot het aantal partus enorm stijgt, worden vooriichting en het geduldig begeleiden van een baring steeds belangrijker. HOOGMOEDIG

Hoogmoedig is zeker de steUing dat met het oprichten van de gynaecologenvereniging in 1888 de eerste steen is gelegd voor een wetenschappelijke fundering van onze verloskundige zorg. Bij alle respect voor deze verdienstelijke groepering, moet men toch vaststellen dat ook v66r 1888, door niet minder pientere huisartsen, uiterst verantwoord werd gepartureerd. Huisartsen in de vorige eeuw stonden, bij afwezigheid van vrouwenartsen, in rechtstreeks contact met de hoogleraren van hun opleiding en discussieerden in het Tijdschrift voor Verloskunde heftig met hen. Blijkens 'Verloskundige zorg in vier huisartsenpractijkenuitdevorigeeeuw',dathandelt over 5.429 nauwkeurig geregistreerde baringen aan huis, konden de verloskundige resultaten van deze oude huisartsen wedijveren met die van de toenmalige universiteitsklinieken: de perinatale sterfte was zelfs lager dan in de universiteitskliniek van hun opleiding. Daarnaast getuigt het van onnodig zelfbeklag om, op grond van een statistisch artikel, te stellen dat het met de Nederlandse verloskundige zorg mis is, nu de ons omringende landen eindelijk het verloskundige peil van ons land gaan inhalen. Men kan, evenmin als Hein Vergeer dat is gelukt, niet elk jaar wereldkampioen blijven, al is het zaak met het oog op de neonati ernstig te trachten deze zegekrans te herwinnen. Bovendien verzuimde zowel de statisticus Hoogendoorn als coUega Honnebier na te gaan of een achterblijvende daling in de perinatale sterfte niet juist in de klinische verloskunde moet worden gezocht; want het aandeel van de specialistische verloskunde is gestegen van 26% in 1971 (toen de perinatale sterfte laag was) naar 46% in 1979, met zelfs grote regionale verschillen van 40% tot 80%.

VERLOSKUNDIGE VERTROUWENSARTSEN

Dr. Honnebier refereert aan 'het marktaandeel van de beroepsgroepen': vrouwenartsen, huisartsen, vroedvrouwen, en stelt dat 'vroedvrouwen bij herhaling hun onvrede kenbaar (hebben) gemaakt over de mogelijkheid die de MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

De Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst (WBK) In Medisch Contact van Sfebruarijl. (MC nr. 6/1987, biz. 169) bespreekt collega Honnebier een model voor een verplaatste thuisbevalling naar Zweeds model. In zijn artikel refereert hij onder meer aan de Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst (WBK). Helaas staan er in dat artikel enkele formele en inhoudelijke onjuistheden over de WBK. Het rapport van de WBK is nog steeds vertrouwelijk. De schrijver maakt gebruik van een eerste versie van het concept-eindrapport, die helaas is uitgelekt en verspreid onder de gynaecologen. Hierdoor is veel onrust ontstaan. Dit is jammer, omdat het rapport inmiddels op een aantal punten is bijgesteld. Enige informatie: De WBK is op initiatief van het Medisch Advies College van de Ziekenfondsraad en mede op verzoek van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie in 1983 opgericht. DoelsteUing van de WBK is door middel van een bijstelling van de huidige zogeheten Kloostermanlijst (een lijst van medische indicaties voor specialistische hulp bij zwangerschap en bevaUing) een bijdrage te leveren aan een verbetering van de verloskundige zorg in Nederland, alsmede de verloskundige samenwerking te bevorderen tussen de bij de verloskunde betrokken zorgverleners (met name verloskundige, huisarts en gynaecoloog). De WBK is hiertoe samengesteld uit vertegenwoordigers van organisaties van verloskundigen, huisartsen, gynaecologen, kinderartsen, de Geneeskundige Hoofdinspectie en medisch adviseurs van VNZ en KLOZ. Het concept-eindrapport van de WBK is in juni 1986 voorgelegd aan de besturen van de verschillende vertegenwoordigde beroepsorganisaties. De commentaren van de verschillende besturen (alsmede de resultaten van een hoorzitting met een delegatie van het bestuur van de gynaecologenvereniging) zijn er aanleiding toe geweest om het rapport op verschillende plaatsen te herzien. Het herziene concept is inmiddels opnieuw voorgelegd. De nieuwe 'Verloskundige Indicatielijst' geeft per indicatie richtlijnen voor de bepaUng van de persoon van de verloskundige zorgverlener (eerste of tweede lijn) en de plaats van de bevaUing (thuis of in het ziekenhuis). De hierbij gehanteerde besliskundige criteria vormen tevens een handleiding voor het noodzakelijke overleg tussen de verschillende verloskundige disciplines bij de bepaling van dit verloskundig indicatiebeleid. Op deze wijze kan ook de medisch adviseur van de ziektekostenverzekering dit beleid op verantwoorde wijze toetsen. W. Schellekens, medisch adviseur Ziekenfondsraad, voorzitter WBK

speciahsten is geboden om hun domein uit te breiden ten koste van de vroedvrouwen'. Dat is inderdaad een ongezonde situatie tussen twee vakgenoten. Een medische indicatie stellen houdt in dat men een oordeel velt over de vraag wie uiteindelijk de baring moet begeleiden. Een vrouwenarts die zulk een uitspraak doet treedt derhalve op als obstetrisch rechter. Maar deze verloskundige rechter neemt tegelijk wel deze vrouw in zijn eigen afdeling op. Een vreemde vermenging van twee roUen: rechter en tegelijk partij in het 'raarktaandeel'. Nu ken ik genoeg oudere gynaecologen om te weten dat de meesten van hen slechts het belang van de kraamvrouw voor ogen hebben. Maar bij de zwakkere broeders in de obstetrie kan het eigenbelang gemakkelijk een objectief oordeel vertroebelen; mogelijk zijn de enorme regionale verschillen in medische indicatiesteUing hiervan een aanduiding. Om nu de praktizerende gynaecologen te verlossen van deze vermenging van roUen en de obstetrische rust in ons land te dienen zouden er onafhankelijke beoordelaars van een medische indicatie tijdens de zwangerschap moeten worden aangesteld: een prachtige baan voor specialisten die hun vrouwenartspraktijk aan een jongere collega hebben overgedragen. Zodra de verloskundige vertrouwensarts aan huisarts en vroedvrouw zijn gemotiveerde beslissing heeft meegedeeld, kan de aanstaande kraamvrouw overleggen welke vrouwenarts

zij zal kiezen om haar gestoorde zwangerschap en de klinische baring in behandeUng te nemen. De scheiding tussen behandeling en controle is dan ook in de verloskundige zorg een feit. Aan het eind van zijn beschouwing deelt collega Honnebier mee dat in Zweden 80% van de bevaUingen onder leiding van een vroedvrouw plaatsvindt en slechts 20% onder leiding van een specialist. Als deze getallen optimale verloskunde vertegenwoordigen, dan bewijzen zij dat, bij een juiste indicatiesteUing, het aandeel van de eerstelijnsverloskunde in ons land nogaanzienlijkkanstijgen. n Alb. J. M. Smulders, is arts te Breda, oudhuisarts en oud-geneesheer-directeur GG & GD. Literatuur Honnebier WJ. Naar een nieuwe vorm van verloskundige zorg. Medisch Contact 1987; 42: 169-71. Hoogendoorn D. Nadere beschouwing van de perinatale sterfte in verschillende landen. Ned Tijdschr Oeneeskd 1986; 130: 2136. Kouwer BJ. Verslag der verloskundige Kliniek en Polikliniek van het Rijks-academisch ziekenhuis te Leiden 1883-1884. Academisch proefschrift. 1884. Kouwer BJ. Ausems AW. Twecjaarlijks overzicht van de baringen in de Utrechtse universiteitskliniek en door practicanten in de stad. Ned T Verlosk 1909; 14, 79. Smulders AJM. Verloskundige hulp in vier huisartsenpractijken uit de vorige eeuw. Huisarts en Wetenschap 1962; 5,290.

375

Ongewenste gevolgen van rechtsbescherming in de psychiatric Rechtsbescherming, die in beginsel juist en noodzakelijk is, kan nadelig zijn voor degene wiens bescherming nu juist werd beoogd. Zou bijvoorbeeld de rechtsbescherming van onderhuurders zodanig worden uitgebreid dat bijna niemand meer bereid zou zijn een kamer te verhuren, dan zou de wet die was bedoeld om een zorgeloze kamerbewoning te garanderen, deze juist onmogelijk maken. De vraag rijst of de rechtshulp momenteel de psychiatrische patient wel altijd ten goede komt. GEVOLGEN VAN NIET OPNEMEN

De rechtsbescherming heeft de tendens opnemingen tegen te gaan. Bepaalde voordelen hiervan zijn evident: een opneming stigmatiseert en maakt afhankelijk. ledere zinnige psychiater zal er dan ook naar streven zijn patienten zo enigszins mogehjk niet op te nemen, ook niet al dringen zij er zelf op aan. Zoals alle voordelige zaken heeft echter ook het vermijden van opneming schaduwzijden, en soms doen deze de voordelen te niet. Op het ogenblik verkeert de patient bij de opneming in een ernstiger toestand dan voorheen; de tijd dat separeerkamers meestal leeg waren is voorbij: de patient komt pas als hij in de gemeenschap niet meer te handhaven is. Wanneer iemand ten gevolge van een psychose het gezin ontregelt, is het niet bevorderlijk voor de onderlinge relaties dit zo lang mogelijk te laten voortduren. Hetzelfde geldt voor omwonenden die overlast ondervinden of zorg hebben om wat er ieder moment kan gebeuren (brand?, suicide?, ongelukken?). Het is onze ervaring dat de tolerantie van de omgeving ten opzichte van storende psychotici meestal groot is en dat ook de bereidheid tot hulp zelden ontbreekt. Maar dat verandert als het zinloos lang duurt. Men ervaart dat de hulp schipbreuk lijdt op de afweer van de betrokkene, terwijl de instanties het om dezelfde reden laten afweten. Dit veroorzaakt gevoelens van onmacht en irritatie. Hoe langer dit voortduurt, hoe slechter de relatie wordt tussen de patient en zijn omgeving. Na een korte ziekteperiode en een snelle behandeling zal de patient meestal weer van harte welkom zijn in de buurt of op zijn werk. 376

P. J. Stolk De rechtspraktijk ten aanzien van de psychiatrie, zoals deze op dit moment gestalte krijgt, is in hoge mate geformaliseerd en daardoor vervreemd van de werkelijkheid. Rechtshulp betekent hierdoor een verhoogd risico voor patient en/of omgeving. Volgens P. J. Stolk, als zenuwarts verbonden aan psychiatrisch centrum Roosenburg in Den Haag, kan de situatie worden verbeterd zander de effectiviteit van de rechtshulp aan te tasten.

Mensen die door een manische ontstemming hun gezin of hun werk ontregelen, zijn achteraf weinig dankbaar voor uitstel van hun behandeUng. ledere psychiater kent mensen die na een korte manische periode gebukt gaan onder de financiele en andere gevolgen; deze (ex) patienten kunnen maar moeihjk begrijpen op grond van welke goed bedoelde wetgeving destijds werd verzuimd hen tegen zichzelf te beschermen. GEVAARSCRITERIUM

Hoewel er nog steeds een wet van kracht is die opneming om bestwil mogelijk maakt, gaan rechtspraak en praktijk reeds geruime tijd uit van het gevaarscriterium, zoals dat in het wetsontwerp BOPZ (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) is omschreven. Hoezeer iemand ook in de war is en behandeling behoeft, wanneer hij geen duidelijk gevaar veroorzaakt zal de rechter het verzoek daartoe niet honoreren. Overlast, hoe ernstig en aanhoudend ook, wordt niet beschouwd als een reden voor onvrijwillige opneming; pas wanneer de gezondheid van de omgeving wordt aangetast krijgt de stoornis belang. Als toelichting tot het wetsontwerp is door de regering verklaard dat gevaar voor psychisch welbevinden van gezin of omgeving onvoldoende is: er zal op zijn minst sprake moeten zijn van gevaar voor de geestelijke gezondheid.

Het kan zijn dat de jurist nu precies weet waar hij aan toe is; de medicus wordt het vreemd te moede. We hebben te maken met een door ziekte verward persoon, die zelf lijdt onder zijn toestand en ook het gezin laat lijden; maar of hij mag worden opgenomen hangt niet af van de mate van zijn ellende, ook niet van de vraag of zijn ziekte te behandelen is, maar van het draagvermogen van zijn huisgenoten: zolang zij nog niet bezwijken moet de toestand voortduren. De conclusie is onvermijdelijk dat de huidige rechtspraktijk de belangen van de patient slechts in schijn beschermt: niet zijn ziekelijke toestand is doorslaggevend, maar die van zijn omgeving. Strikt genomen zou, om te beoordelen of iemand tegen zijn zin moet worden opgenomen, de buurt zich medisch moeten laten onderzoeken. Paradoxaal is, dat wel de bedreigde psychische gezondheid van de omgeving een reden kan zijn voor onvrijwillige opneming, maar niet die van de betrokkene zelf. Dit toont eens te meer aan dat wel de omgeving wordt geacht het slachtoffer te zijn (van het gedrag van de psychoticus), maar niet hijzelf (van de psychose). Overlast is geen gevaar. Maar hoe, als degene die uit de slaap wordt gehouden toevallig chauffeur is? Hoe zwaar weegt een hartinfarct van de echtgenoot? De ervaring leert dat de rechter zeer ongaarne iets anders als gevaar beschouwt dan lijfelijk geweld. VRIJHEIDSBEPERKING

Ook in geval van zodanige hinder dat de psychische gezondheid van de omgeving in gevaar komt, vindt niet iedere deskundige het vanzelfsprekend dat een psychotisch iemand moet worden opgenomen. 'Kan degene die als gevolg van zijn geestelijke stoornis slechts een gevaar vormt voor de psychische gezondheid van zijn buren, niet beter tot verhuizing (naar de hei) gedwongen worden dan van zijn vrijheid beroofd?', vraagt een gezaghebbend auteur zich af in het Nederlands Juristenblad^ Blijkbaar ziet de schrijver in verbanning minder vrijheidsberoving dan in opneming (hoewel deze er meestal toe zal leiden dat betrokkene weer prettig in zijn huis kan wonen); blijkbaar hecht hij MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

ook weinig waarde aan een ongerepte hei. Een opmerking als deze wordt mogelijk door een misverstand, waarvan de schrijver even later blijk geeft: 'Echter, hoe men het ook wendt of keert, het gaat hier om een ernstige ingreep betreffende de persoon van de mens, waartegen een waarborg is geschapen in een fundamenteel recht, het recht van een individu op vrijheid.' Zo lang iemand in staat is, te besluiten of hij al dan niet voor een Uchamelijke of geestelijke ziekte wil worden behandeld, dient zijn wens onvoorwaardelijk te worden gerespecteerd. Maar dit is hier niet aan de orde. Waar het om gaat is dat mensen soms, als gevolg van een ziekehjke toestand, niet in vrijheid over hun situatie kunnen oordelen en beschikken. Strafrechtelijk zijn ze in zo'n toestand dan ook niet strafbaar. Psychotische mensen komen soms om het leven doordat hun imperatieve hallucinaties hen dwingen tot zelfmoord, terwijl ze dit zeer beslist niet wensen. Ook psychotische patienten kunnen opneming of behandeling weigeren op grond van hun recht op vrijheid. Vaker echter zal hun weigering voortvloeien uit hun psychotische onvrijheid. De paranoide patient kan niet anders dan weigeren, als hij meent dat zijn achtervolgers de macht in het ziekenhuis hebben; de depressieve patient kan onmogelijk toestemmen, als hij waant dat zijn zonden te groot zijn of de behandeling voor hem te duur is; de manische en de organisch gestoorde patienten hebben geen alternatief ten gevolge van hun kritisch onvermogen. Wanneer in dergelijke gevallen wordt besloten dat van behandeling moet worden afgezien, wordt de zieke het slachtoffer van zijn rechtsbescherming. De verbijsterde familie vraagt dan: maar ziet men dan niet dat hij of zij ziek is? Het antwoord luidt: dat doet niet ter zake. JURIDISCH ONDERZOEK

De Hoge Raad heeft in 1984 gesteld dat de rechter dient te onderzoeken of gevaar aanwezig is. Anders dan men zou verwachten, hecht de rechter bij dit onderzoek zelden veel betekenis aan het oordeel van die deskundige die van de situatie het best op de hoogte is: de behandelend psychiater; hem wordt wel naar gegevens gevraagd, maar zijn oordeel wordt slechts bij uitzondering van belang geacht. In feite meent de rechter zelf een soort psychiatrisch onderzoek te moeten verrichten. Bij bepaalde besUssingen baseert hij zich op het oordeel van MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

een 'onafhankelijke' deskundige, dat wil zeggen een psychiater die de patient slechts een enkele keer ziet. Voorwaarde voor een inbewaringstelling (IBS) of een rechterlijke machtiging (RM) is, dat gevaar aanwezig is. Evenwel wordt in de praktijk menigmaal pas een rechtsgrond aangenomen, door de rechter in eerste aanleg maar ook door psychiaters die (met het oog op de jurisprudentie) geen geneeskundige verklaring willen afgeven, als er ongelukken zijn gebeurd^. In deze gedachtengang is een kind dat op een drukke verkeersweg speelt niet in gevaar omdat het niet is aangereden. De vraag of een psychotische toestand gevaar meebrengt kan alleen door een psychiater op verantwoorde wijze worden beantwoord. De wet vereist dan ook een geneeskundige verklaring van hem, en niet van een rechercheur. Het is uitermate bevreemdend dat vervolgens de rechter deze verklaring zo dikwijls terzijde legt. Wanneer de rechter de patient na de opneming ondervraagt, is deze meestal al wat tot zichzelf gekomen; bovendien brengt medicatie vooral bij acute desintegratie vaak een zodanige verbetering teweeg dat men zich de toestand die tot de opneming heeft geleid nauwelijks meer kan voorstellen. Bij ontslag zou die medicatie echter worden verwaarloosd, waardoor de stoornis zich weer zou manifesteren. Wanneer hierdoor wederom gevaar zou ontstaan, is dit een grond om het verzoek om ontslag af te wijzen^. Maar in de praktijk maakt de goede toestand enkele dagen na de opneming, bij een dissimulerende patient, op de rechter soms meer indruk dan de alarmerende berichten uit de periode daarvoor. Het is voor de rechter moeilijk zicht te krijgen op de ambivalentie die vrijwel altijd een rol speelt. Het komt regelmatig voor dat de patient, wanneer de inbewaringstelling wordt geweigerd, toch wenst te blijven; ofwel hij wordt enkele dagen later op zijn verzoek opgenomen. Toch meent de rechter vaak dat hij iemand zijn vrijheid afneemt met een inbewaringstelling, zoals dat het geval is bij gevangenisstraf. Maar in de gevangenis verblijft niet het merendeel van de bewoners vrijwilhg; dat zou toch te denken moeten geven. SNEEUWBALEFFECT

Van de aanvragen voor een rechterlijke machtiging wordt een aanzienlijk deel niet door de rechter gehonoreerd; in de eerste helft van 1985 was dit in Den Haag

ongeveer 30%''. Wijst de alleensprekende rechter een verzoek om een rechterlijke machtiging af, dan volgt een zitting van de meervoudige kamer. Psychiater, advocaat en patient worden hierbij opgeroepen om ten overstaan van de rechtbank de noodzaak respectieveUjk de overbodigheid van de opneming toe te hchten. Inmiddels wordt van de eerste, doorgaans de psychiater van het RIAGG (regionaal instituut voor ambulante geestelijke gezondheidszorg), verwacht dat hij de zorg voor de patient blijft behartigen, ook wanneer de rechter de machtiging weigert. Begrijpelijkerwijs bestaat er bij de sociaal-psychiaters een toenemende aarzeUng een rechterlijke machtiging te vragen, ook wanneer zij dit hard nodig vinden. Deze terughoudendheid blijkt overigens geen invloed te hebben op het percentage afwijzigingen. In het jaarverslag over 1984 van de Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid werd een brief opgenomen die afkomstig is van de ouders van een jonge vrouw die, verstoken van hulp, door honger en kou om het leven kwam. Een gedwongen opneming had haar geestelijke toestand waarschijnlijk kunnen verbeteren. De brief eindigt aldus: 'Het is belangrijk eerbied te hebben voor de rechten van de mens. Wanneer deze eerbied het onmogelijk maakt het leven en de gezondheid te beschermen van iemand wiens geest door ziekte is verward en die daardoor niet vrij is zijn wil te bepalen, dan gebeuren er ongelukken. Wij zijn van mening dat het beschermen van leven en gezondheid dan voorgaat.' In dit geval zou er, gezien een uitspraak van de Hoge Raad', wel degelijk grond voor een rechterhjke machtiging zijn geweest. DE ADVOCAAT

De in bewaring gestelde patient wordt ongevraagd een advocaat toegevoegd. Een enkele keer heeft de patient om andere redenen reeds contact met een advocaat en wenst hij op deze een beroep te doen; in zo'n geval doet zich vrijwel nooit verschil van mening voor tussen arts en raadsman: de laatste is van de problematiek op de hoogte en heeft oog voor de belangen van zijn client. De ad hoc aantredende advocaat echter ziet het niet zelden als zijn taak, de argumenten voor inbewaringstelling of rechterlijke machtiging hoe dan ook aan te vechten. Het vertrouwen van de patient in zijn behandelaars wordt hierdoor 111

uiteraard niet bevorderd en hetzelfde geldt voor de familie: de advocaat die betoogt dat het allemaal niet waar is of wel meevalt, beschuldigt in feite de familie ervan de patient op valse gronden te willen laten opnemen. Maar die familie is dikwijls het enige houvast dat de patient nog heeft. De advocaat die niet het belang van zijn client als uitgangspunt kiest, maar diens 'vrijlating' (beide zaken kunnen samenvallen maar doen dit niet altijd), drijft zo een wig tussen de patient en degenen die hem maatschappelijk tot steun zijn. De rechtsbescherming eist dan een zware tol. Voor de medicus heeft het een absurdistisch effect, wanneer - wat wel eens gebeurt - dezelfde advocaat enkele dagen later opeens de ziekelijke toestand en de behoefte aan medische behandeling van zijn client benadrukt, bijvoorbeeld wanneer hij wordt geconfronteerd met strafbare feiten die door de patient voor diens opneming werden begaan. VERPLEGERS WORDEN WEER OPPASSERS

Een nieuw probleem doet zich voor als de patient wel (tegen zijn zin) is opgenomen, maar te kennen geeft dat hij niet wil worden behandeld. Het is in het wetsontwerp BOPZ en in de huidige rechtspraktijk, de psychiater dan verboden de man

te behandelen. De opneming betekent nu niets anders dan opsluiting voor - als de patient niet vanzelf opknapt - onbepaalde tijd. Het kan zijn dat de patient dit verkiest; vaker zal zijn weigering de consequentie zijn van de psychose, die hem de vrijheid te kiezen ontneemt. Terecht komt de medicus hiertegen in verzet: het ligt niet op zijn weg patienten onmenselijk te behandelen op grond van een wetgeving die het contact met de werkelijkheid is kwijtgeraakt*. MOGEUJKHEDEN TOT VERBETERING

De rechtshulp aan psychiatrische patienten zou minder schadelijk kunnen zijn, zonder aan effectiviteit in te boeten. 1. Het is wenselijk dat een vaste rechter wordt belast met het beoordelen van aanvragen voor rechterlijke machtiging of inbewaringstelling, zoals er ook op andere terreinen binnen de rechtspraak specialisatie bestaat. Hierdoor kan de rechter meer zicht krijgen op de problematiek waarover hij beslist. 2. Bij zijn overwegingen zou de rechter, zoals dat in de rechtspraak gebruikelijk is, het oordeel van deskundigen zwaar moeten laten wegen; met name in dit geval het oordeel van die deskundige die het best op de hoogte is.

3. Over voortzetting van een inbewaringstelling zou niet moeten worden beslist zonder dat ook de naaste familie van de patient of andere direct betrokkenen in de gelegenheid zijn gesteld een gesprek met de rechter te hebben (zoals artikel 17 van de Krankzinnigenwet voorschrijft bij een eerste machtiging). ledere suggestie van een rechtsgeding zij hierbij echter vermeden. Sommige rechters doen dit al, hetgeen ook voor de familie van grote waarde blijkt te zijn. 4. De advocaat zou niet alleen de patient, maar evenzeer de familie moeten spreken om zich een oordeel te vormen. Ook dit gebeurt al wel eens. 5. Rechter en advocaat zouden moeten worden geinformeerd over het verdere beloop. D

Literatuur 1. Boer J de. De Hoge Raad in het eerste jaar van het tweede centennium krankzinnigenwet. Nederlands Juristenblad 1986, 273-80. 2. In weerwil van HR 21-12-1984. 3. HR 16-4-1982. 4. Vegt M, Velden M van der. De gedwongen opname in Den Haag. Epidemiologisch Bulletin 1985, 20: 22-7. 5. HR 20-1-1983. 6. Cohen Stuart MB. Legalisme en psychiatric. Medisch Contact 1986, 41: 1210-2.

Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie

Profiteurs van ellende Het Bureau Landelijke Beleidscoordinatie AIDS stuurde de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid onlangs een brief toe van de Stickling Belangenbehartiging Sero-positieven (op AIDS). In deze brief wordt de aandacht gevestigd op advertenties waarin patienten met AIDS worden uitgenodigd deel te nemen aan een onderzoek met een natuurlijke kruidendrank tegen immuniteitszwakte. Nog afgezien van de vraag of een dergelijke drank enige invloed kan uitoefenen op het ziekteproces, is het van belong kennis te nemen van enkele passages uit het contract dat patienten die de kuur willen volgen dienen te ondertekenen. Deze citaten zijn naar mijn mening van belong, omdat kan worden verwacht dat vaker op deze wijze op de ellende van patienten met AIDS zal worden ingespeeld. Dit klemt te meer omdat er helaas geen wettelijke maatregelen kunnen worden genomen tegen deze praktijken, zolang zich geen strafbare feiten voordoen. Wel dient te worden opgemerkt dat het contract op enkele onderdelen onzedelijk is en derhalve niet rechtsgel378

dig moet worden geacht. De lezer oordele ook meer en zonder enig voorbehoud gevolg geven zelf. In de navolgende artikelen staat 'gecon- aan de in dit verband door of namens contractracteerde' voor de AIDS-patient en 'contrac- tanten gegeven c.q. te geven instructies, de tanten' voor de aanbieders van de kruiden- door of namens contractanten gegeven opdrachten opvolgen en gemaakte afspraken nadrank: komen.' Artikel 5 (betreft 'aansprakelijkheid'): Artikel 1 (over 'kuurperiode van I jaar'): '. . . Gedurende deze periode is gecontrac- '. . . Contractanten zijn niet aansprakelijk teerde niet gerechtigd om voortijdig de kuur te voor enige materiele of immateriele schade, geestelijke en lichamelijke gebreken, daaronbeeindigen ofte onderbreken.' Artikel 2 (inzake 'openbaar maken van onder- der begrepen gebreken voortvloeiende uit het ondergaan van de kuur. Gecontracteerde doet zoekgegevens'): '. . . Gecontracteerde ontslaat bij dezen al zijn behandelende arisen van dan ook uitdrukkelijk afstand van al zijn rechhun beroepsgeheim ter zake van de bij hen in ten ter zake van enige schade hoe ook genaamd en van welke aard ook, waaronder bezit zijnde medische gegevens met betrekking tot gecontracteerde en machtigt contrac- begrepen eventuele rechten op vergoeding van schade voortvloeiende uit de artt. 1406 en tanten deze gegevens bij zijn behandelende 1407 BW. Gecontracteerde verklaart dat zijn artsen op te vragen.' Artikel 3 (betreffende 'meewerken aan recla- eventuele nabestaanden kennis hebben genome'): 'Gedurende de kuur is gecontracteerde men van deze overeenkomst en dat zij zich hebben verplicht de exoneraties tegen zich te eveneens verplicht om mee te werken aan iedere reclame . . . van welke aard of in welke laten gelden.' vorm dan ook, waaronder vraaggesprekken met de media, het poseren voor fotomateriaal Dr. H. Bijkerk, inspecteur in algemene dienst etc. etc. Gecontracteerde zal daartoe zonder voor de Infectieziekten MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

Nummer 12 - 20 maart 1987 - 42e jaargang Medisch Contact - Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO.banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatieHjn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201.

Dagelijks bestuur

W. H. Cense, voorzitter; Mw. M. L. van Weert-Waltman en Prof. Dr. P. E. Voorhoeve, ondervoorzitters; J. J. Blom en J. E. Reinders, leden; A. M. C. van de Zandt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikraans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Drs. C. R. J. Laffree, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. vanWalderveen-vanderLouw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

StichtingDeskundigheidsbevordering Huisartsen (SDH)

Dr. J. A. E. van der Feen en C. J. M. Blanke, directie; Mw. L Koers en Mw. N. F. Tellier, secretaresses.

Stichting Ondersteuning Huisartsen (SOH)

Mr. N. de Graaff, directeur; M. Wartena, administrateur.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.

Bibliotheek

Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

379

•irnim Uit de Verenigingcn Dbzo 'ubriek valt met ondcr tic verantwoordelijKheid van de redactic van Medisch Contact

mm

Advies tuchtzaken

Bij de inventarisatie van de door het KNMG-secretariaat verleende adviezen aan KNMG-leden in het jaar 1986 is gebleken dat het aantal adviezen over medische tuchtzaken een spectaculaire stijging heeft ondergaan. In meet dan 100 gevallen heeft het KNMG-secretariaat arisen schriftelijk en/of mondehng geadviseerd over het door hen te voeren verweer, de te volgen procedure en het al dan niet inschakelen van een advocaat. Op een totaal van ruim 400 tuchtrechtelijke uitspraken per jaar betreft het derhalve circa 25% van de gevallen. Het blijkt dat deze ledenservice van het KNMG-secretariaat goed aanslaat bij de leden. Wei is het vaak nog zo dat leden in een tamelijk laat stadium contact opnemen. Dat is jammer, omdat er dan soms al verweer is gevoerd zonder dat van de KNMG-deskundigheid gebruik

\m]m

Voor nadere informatie en advies kunt u te alien tijde contact opnemen met het KNMG-secretariaat, tel. 030-823216 of 030-823911.

Housestaff-vorming in ziekenhuizen

Het Nationaal Ziekenhuis Instituut (NZI) heeft een rapport uitgebracht over de housestaff-vorming in ziekenhuizen. Uit het door het NZI ingestelde onderzoek blijkt dat de ondervraagden in principe positief stonden ten opzichte van het idee de housestaff-gedachte verder onderzoeksmatig te verkennen. Dit vooral omdat de meningen over de functionering van een housestaff nogal uiteenlopen.

mm

is gemaakt. Daardoor is het niet altijd mogelijk de reeds lopende procedure nog bij te stellen indien daartoe aanleiding bestaat. Bovendien blijken lang niet alle leden een rechtsbijstandverzekering te hebben. Dit betekent dat men bij inschakehng van een advocaat in beginsel de kosten zelf moet dragen. Bij een ingewikkelde procedure, en zeker in het geval dat hoger beroep wordt aangetekend, kunnen deze kosten hoog oplopen. Al gauw tot een paar duizend gulden. Overigens is het bij tuchtzaken niet verphcht een advocaat in de arm te nemen.

Voor de begeleiding van dit vervolgonderzoek wordt een deskundigenpanel gevormd. Daarin zal ook de KNMG zijn vertegenwoordigd. Gelet op de verschillende opvattingen over de housestaff-vorming heeft het hoofdbestuur besloten een commissie in te stellen om te bezien of een gemeenschappelijk KNMG-standpunt kan worden opgesteld.

KNMG-shawl en das

Veel KNMG-leden blijken belangstelling te hebben voor de KNMGstropdas en de KNMG-shawl. Beide zijn voorzien van het bekende KNMG-logo, het oog van Horus, een heelkundig symbool uit de Egyptische mythologie, gecombineerd met 'de gestreepte' recept-R

op een donkerblauw fond met een subtiel groen-wit streepje in de das. De shawl is van twill-zijde. De KNMG das kost / 25,—, de KNMG-shawl / 40,—. U kunt ze bestellen via de Stichting Dienstverlening Medici der KNMG (SDM).

Telefonische informatieservice Steeds meer leden weten - gelukkig - de weg te vinden naar snelle informatie vanuit en communicatie met de Domus Medica. Het eerste kan via de KNMG-informatietelefoon: 030-823339. Net als via de telefonische nieuwsdienst van het Algemeen Nederlands Persbureau (ANP) krijgt u via dit nummer actuele informatie, die is ingesproken op een tape. Dit nummer is zeven dagen per week dag en nacht bereikbaar. Voor snelle communicatie (buiten de kantooruren) kunt u gebruik maken van het KNMG-antwoordapparaat: telefoonnummer 030-823201. Via dit nummer kunt u elke vraag aan de KNMG en/of de maatschappelijke verenigingen kwijt.

380

Elke ochtend (alleen op werkdagen) luisteren wij de band af. Daarna zorgen wij dat uw vraag aan de juiste persoon wordt voorgelegd. U krijgt dan zo spoedig mogelijk antwoord. Daarenboven houden we goed in de gaten of een bepaalde vraag vaker wordt gesteld. In zo'n geval wordt bezien of er aanleiding is tot voorlichtingsactiviteiten naar alle KNMG-leden of specifieke categorieen leden. Ook om deze reden is het zinvol gebruik te maken van de geboden mogelijkheden tot communiceren.

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

mm(^ Servicerubriek werkzoekende artsen Na de vacaturebank en de Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen (SWG) voor tijdelijk artsenwerk volgt nog een KNMG-initiatief: de servicerubriek voor werkzoekende artsen in Medisch Contact. Via deze rubriek kunnen werkzoekende artsen zich - anoniem - bekend maken aan potentieel geinteresseerden. Hoe te handelen? U schrijft in telegramstijl de belangrijkste basisgegevens op (opleiding, eventuele speciaIisatie,bijzondere interesse, ervaring, leeftijd, geslacht en dergelijke) en stuurt die aan de KNMG,

secretaris public relations, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. De KNMG zorgt dan voor de verdere afhandeling: eventueel tekststroomlijning, publikatie en doorzenden van reacties naar de inzender. Wat dat laatste betreft kunt u desgewenst ook uw eigen telefoonnummer en/of adres vermelden in uw mededeling. Het duurt 2 4 3 weken alvorens een dergelijke mededeling kan worden gepubliceerd. Houdt u daar rekening mee. Uiteraard geldt deze service uitsluitend voor leden van de KNMG.

Belangen sportartsen behartigen Op 24 februari j.l. is de erkenning van de sportgeneeskunde als tak van sociale geneeskunde van kracht geworden. Volgens de statuten kan het LVSG-bestuur verenigingen, actief op een terrein van de sociale geneeskunde, erkennen indien een dergehjke vereniging een landelijk karakter draagt en van voldoende belang wordt geacht om binnen de LVSG een rol te spelen, mits het doel van zo'n vereniging niet in strijd is met het doel van de LVSG. Onder andere in verband hiermee heeft er onlangs een bespreking plaatsgevonden tussen delegaties van het bestuur van de LVSG en van het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG). Van de kant van de VSG is interesse getoond in een dergelijke erkenning omdat die recht geeft op twee LVSG-bestuursplaatsen en op het hebben van afgevaardigden in de ledenvergadering van de LVSG. Door deze nadere betrokkenheid met de LVSG ontstaat voor de VSG

um

onder meer de mogelijkheid tot nadere contacten met de curatieve sector, hetgeen voor de sportgeneeskunde van belang wordt geacht. Afgesproken is dat de LVSG-delegatie de erkenning van de VSG als beroepsspecifieke vereniging zo spoedig mogelijk aan de orde zal stellen in de LVSG-bestuursvergadering en dat de VSG-delegatie in de VSG-bestuursvergadering het gebruikmaken van het recht op twee LVSG-bestuursplaatsen aan de orde zal stellen. Naast vertegenwoordiging in het bestuur van de LVSG is tussen de delegaties gesproken over het concept-beleidsplan van de LVSG, over de plannen om het themadeel van de LVSG-ledenvergadering van 15 mei aanstaande te wijden aan het onderwerp sportgeneeskunde en over de vertegenwoordiging van de LVSG in (KNMG)-besturen en -commissies, waardoor het mogelijk is de belangen van sociaalgeneeskundigen, dus ook van de sportartsen, in diverse gremia aan de orde te stellen.

Goodwillfonds is verhuisd

Met ingang van maandag 9 maart j.l. heeft de Stichting Goodwillfonds voor Huisartsen haar definitief onderkomen gevonden. Na een tijdelijk verblijf in Utrecht is zij thans gevestigd in Nieuwegein. Het

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

voUedige adres luidt: Stichting Goodwillfonds voor Huisartsen, Vreeswijksestraatweg 22, Postbus 345, 3430 AH Nieuwegein. De Stichting is telefonisch bereikbaar onder nummer 03402-38216.

381

i[D)a@©c^©(o)KnrM

Procedureveranderinginformatieverstrekking PUNT VII VAN DE BESCHRIJVINGSBRIEF VOOR DE 191STE ALGEMENE VERGADERING

Verandering van de procedure inzake informatieverstrekking in het kader van de sociale wetgeving t/m de Raden van Beroep als gevolg van de invoering van het inzagerecht bij GMD/ Federatie van Bedrijfsverenigingen. Kegels voor het vragen van gegevens door verzekeringsgeneeskundigen aan behandelende arisen

ringsgeneeskundige kan ook informatie vragen met als doel daaraan zijn eigen (voorlopig) oordeel over de medische toestand van de patient te toetsen. Heeft hij aanwijzingen dat de patient het met dat (voorlopig) oordeel niet eens is, dan vermeldt hij dat bij de vraagstelling. Waar de verzekeringsgeneeskundige niet naar vraagt is het oordeel van de behandelend arts over de toepassing van de wet, het oordeel daarover is immers aan de verzekeringsgeneeskundige voorbehouden.

1. ALGEMEEN 5. TOESTEMMING

De sociale arbeidsongeschiktheidswetten (Ziektewet, WAO en AAW) zorgen voor uitkeringen en voorzieningen bij ziekte of gebrek. Voor een juiste toepassing van deze wetten is het gewenst dat de verzekeringsgeneeskundige van het uitvoeringsorgaan een zo goed mogelijk beeld krijgt van de medische situatie van de patient. Hij kan daarvoor de gegevens nodig hebben waarover de behandelend arts beschikt, in de eerste plaats ter vermijding van dubbel, kostbaar of voor de patient hinderhjk onderzoek en in de tweede plaats om zijn eigen oordeel aan die gegevens te kunnen toetsen. Het verstrekken van die gegevens draagt bovendien bij aan een goede communicatie tussen behandelend arts en verzekeringsgeneeskundige. Het is daarom gewenst dat de behandelend arts deze inlichtingen verstrekt. 2. EIGEN ONDERZOEK VAN DE VERZEKERINGSGENEESKUNDIGE

De verzekeringsgeneeskundige vraagt pas inlichtingen als hij de patient zelf heeft onderzocht en tot een (voorlopig) oordeel over diens medische toestand is gekomen. Hij vermeldt bij de vraag zijn onderzoekresultaten, zijn oordeel en de motivering van dat oordeel, met de datum van zijn onderzoek. In uitzonderingsgevallen kan hij onderzoek achterwege laten, bijvoorbeeld als hij uit vorige contacten met de patient al voldoende gegevens heeft voor het vormen van een oordeel, of als onderzoek van de patient tegen de achtergrond van bij andere artsen reeds bekende gegevens een niet aanvaardbare extra belasting voor die patient zou betekenen. 3. GEGEVENS BIJ DE VRAGEN, GERICHTE VRAGEN

De verzekeringsgeneeskundige vermeldt bij de vragen zijn naam en functie, alsmede waar hij de inlichtingen voor nodig heeft. Hij stelt gerichte vragen en geen standaardvragen zoals 'zo voUedig mogehjk resume'. De vragen zijn beperkt tot datgene waarvoor de patient toestemming heeft gegeven (zie hiernabij 'toestemming'). 4. SOORT VRAGEN

De vragen van de verzekeringsgeneeskundige kunnen gericht zijn op het verkrijgen van onderzoekgegevens waarover hij zelf niet beschikt, bijvoorbeeld als hij die gegevens niet zelf kan verkrijgen, of alleen via gevaarlijk, kostbaar of voor de patient belastend onderzoek, dan wel via doublures van onderzoeken met naar verwachting identiek resultaat. De verzeke382

De patient moet voor de informatieoverdracht gericht toestemming hebben verleend, bij voorkeur door ondertekening van een schriftelijke machtiging. De verzekeringsgeneeskundige voegt deze machtiging bij zijn verzoek om inlichtingen. De toestemming dient op de specifiek te stellen vragen gericht te zijn. Aan de patient dienen de consequenties van zijn toestemming duidelijk te zijn gemaakt. Als de patient zijn toestemming niet verleent mag dat niet als vanzelfsprekend tot afwijzing van zijn aanspraak leiden. 6. ANTWOORD BEHANDELEND ARTS

Het antwoord bevat de relevante, objectiveerbare gegevens waarover de behandeld arts beschikt en die door vraagstelling en toestemming worden bestreken. 7. RECHT VAN DE PATIENT OP INFORMATIE

De patient heeft er recht op te weten welke gegevens er over hem worden verstrekt, mede om deze gegevens zonodig te kunnen corrigeren of aanvuUen. De behandelend arts is voor deze informatieverstrekking verantwoordeUjk, met inachtneming van de uitzondering, bedoeld in regel 9, derde volzin. 8. BEHANDELING VAN HET ANTWOORD

De verzekeringsgeneeskundige draagt er zorg voor dat de inlichtingen die hij van de behandelend arts heeft verkregen in beginsel - niet ter kennis worden gebracht van derden buiten zijn organisatie, - niet ter kennis worden gebracht van niet-artsen binnen zijn organisatie, - niet voor andere doeleinden worden gebruikt dan waarvoor zij zijn verstrekt. In geval van een procedure op grond van de Beroepswet is het uitvoeringsorgaan echter verplicht de inlichtingen, tezamen met alle andere stukken, aan de rechter over te leggen. In het verkeer met de behandelend arts en de patient wijst de verzekeringsgeneeskundige er op dat deze verpUchting bestaat. 9. INZAGE ANTWOORD VERZEKERINGSGENEESKUNDIGE

De bedrijfsverenigingen en de GMD kennen sinds 1 januari 1986 een inzagerecht in hun gegevensbestanden. Dit inzage-

iE)a@©M ©(o)Mm©¥_

recht omvat ook de medische gegevens van behandelend arisen die zich in die bestanden bevinden. Als echter een behandelend arts, in een uitzonderlijk geval, verwacht dat inzage in de gegevens die hij verstrekt ernstige schade voor de patient zou meebrengen geldt het volgende: - de behandelend arts kan in dat geval de gegevens aan de verzekeringsgeneeskundige verstrekken onder de voorwaarde van niet-inzage; - de verzekeringsgeneeskundige kan een dergelijke voorwaarde bij hoge uitzondering aanvaarden; daarvoor is nodig dat hij de voorwaarde op medisch-ethische gronden aanvaardbaar acht, dat het niet in ontvangst nemen van de gegevens ernstig nadeel voor de patient (bijvoorbeeld hinderlijk extra onderzoek) zou betekenen en dat een hoger medisch echelon in zijn organisatie de aanvaarding van de voorwaarde fiatteert; - als de verzekeringsgeneeskundige de voorwaarde niet kan aanvaarden neemt hij de gegevens niet in ontvangst of retourneert hij deze. Het inzagerecht omvat ook gegevens die de behandelend arts voor de inwerkingtreding van deze regels heeft verstrekt. Indien een patient inzage in deze gegevens vraagt en de verzekeringsgeneeskundige meent dat de behandelend arts daar bezwaar tegen zou kunnen hebben, neemt hij contact op met de behandelend arts om in overleg tot een oplossing te komen. 10. TELEFONISCHE EN MONDELINGE INLICHTINGEN

Het verdient de voorkeur de gegevens schriftelijk uit te wisselen. Daarnaast zuUen er echter mondelinge of telefonische contacten noodzakelijk blijven, zeker wanneer de tijd dringt. Bij deze mondelinge uitwisseling dient dezelfde zurgvuldigheid aan de dag te worden gelegd als bij de schriftelijke uitwisseling. Ter wille van die zorgvuldigheid deelt de verzekeringsgeneeskundige aan het eind van het gesprek mee wat hij van het gesprek zal noteren en legt hij deze notitie pas vast na het fiat van de behandelend arts. Als een van beide artsen dit wenst zendt de verzekeringsgeneeskundige een schriftelijke bevestiging van de notitie toe. De vastgelegde notitie maakt deel uit van het dossier en valt daarmee onder het inzagerecht in dat dossier (zie hiervoor onder 'inzage van het antwoord bij de verzekeringsgeneeskundige'). Procedures bij de Raden voor Beroep

van BeroeplCentrale

Raad

I. Wanneer een patient/verzekerde het niet eens is met de uitspraak van de bedrijfsvereniging, bestaat de mogelijkheid van beroep op de rechter, te weten de Raden van Beroep en in hoger beroep de Centrale Raad van Beroep. De rechter kan zich doen voorlichten door deskundigen; met betrekking tot medische problematiek door medisch deskundigen. Grondslag voor het geding is de beslissing van de bedrijfsvereniging (in voor beroep vatbare vorm), waartegen de verzekerde bezwaar heeft. In het merendeel van de gevallen betreft het geschilpunt de vraag of een verzekerde op een bepaalde datum of in een bepaalde periode al dan niet geschikt is tot het verrichten van zijn eigen werk (ZW) c.q. in billijkheid op te dragen arbeid (AAW,WAO). Wanneer de rechter aan een medisch deskundige om een onderzoek en/of een rapport verzoekt zal hij daarbij duidelijke en gerichte vragen stellen met betrekking tot de aspecten van MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42

de zaak die door de medisch deskundige kunnen worden beoordeeld. Zo zal in geschillen als hierboven bedoeld veelal worden gevraagd naar de medische beperkingen met betrekking tot het verrichten van arbeid ten tijde van het onderzoek en, daarvan afgeleid, op een bepaalde datum of in een bepaalde periode. De medisch deskundige neemt, om een beeld van de achtergronden te krijgen, kennis van de bij de vraagstelling gevoegde gedingstukken, waaronder zich onder andere de rapportage van de verzekeringsgeneeskundige bevindt met daarbij de eventueel door hem gevraagde specialistische rapportage en de - met machtiging van de verzekerde - intercoUegiaal verkregen inlichtingen van de behandelende arts(en). De verzekeringsgeneeskundige wordt geacht de patient/verzekerde en de hem behandelende arts(en) op de hoogte te hebben gesteld van het feit dat de door laatstgenoemde(n) verstrekte informatie aan de rechter ter inzage wordt verstrekt. In de gevallen waarin uitsluitend een geschil van geneeskundige aard aan de orde is omtrent het al dan niet (voort)bestaan van ongeschiktheid tot het verrichten van het eigen werk ('zijn arbeid', art. 19 ZW) moet de voorzitter van de Raad van Beroep de zogeheten 'vaste-deskundige-procedure' volgen, bedoeld als een snelle en doelmatige behandeling van het geschil. Deze procedure is geregeld in de Beroepswet. De vaste deskundigen aan wie een onderzoek wordt opgedragen, zijn artsen (overwegend specialisten van verschillende disciplines) die na advies van de KNMG en de geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezondheid door de minister van Justitie worden benoemd. Krachtens de Beroepswet moet de vaste deskundige aan wie het onderzoek is opgedragen kennis nemen van het procesdossier, de behandelend arts en de controlerend arts in degelegenheid stellen hun oordeel te geven, de betrokkene oproepen en onderzoeken. Tevens heeft de vaste deskundige een aantal bevoegdheden, zoals het inwinnen van het advies van een andere geneeskundige, het overdragen van zijn opdracht aan een andere vaste deskundige, het (doen) verrichten van hulponderzoeken en het doen opnemen ter observatie van de betrokkene gedurende enkele dagen in een ziekenhuis. De behandelend arts behoort zijn patient als onderdeel van zijn diagnose en behandelingsplan de nodige informatie te geven. Daartoe behoort, indien mogelijk, ook een advies met betrekking tot het al dan niet kunnen verrichten van werkzaamheden. Indien de behandelend arts dat niet kan - omdat bijvoorbeeld de aard van en de belasting door de functie niet (voldoende) bekend zijn - zal hij dit de patient mededelen. De behandelend arts behoort vanzelfsprekend, indien hij aan zijn patient advies heeft gegeven, dit advies met diens gerichte toestemming door te geven aan de verzekeringsgeneeskundige en aan de medisch deskundige op hun verzoek. II. Ook in andere geschillen dan die welke de wettelijke arbeidsongeschiktheidsverzekeringen betreffen, kan door de beroepsrechter een onderzoek aan een medisch deskundige worden opgedragen. Bijvoorbeeld in geschillen krachtens de Ziekenfondswet, de Ambtenarenwetten, de Pensioenwetten en de Wet Uitkering Vervolgingsslachtoffers. Hetgeen in rubriek I is gesteld omtrent de werkzaamheden van de deskundige in het kader van het onderzoek, het inwinnen en het verstrekken van inlichtingen is, mutatis mutandis, van toepassing.

383

iDDg©^^ ©©ram©?^

Richtlijnen voor waarneming PUNT VIII VAN DE BESCHRIJVINGSBRIEF VOOR DE 191STE ALGEMENE VERGADERING

Richtlijnen voor waarneming (Handhaving van de tijdelijke bepaling ten behoeve van het LHV-vestigingsbeleid tot de Algemene Vergadering voorjaar 1988) In de Algemene Vergadering van 23 September 1983 vond de eerste bespreking plaats van de gewijzigde en verbeterde gedragsregels ten behoeve van een tweede druk van deze uitgave. De op basis van de bespreking in deze AV aangepaste tekst is vervolgens definitief vastgesteld in de AV van 23 maart 1984. Tijdens deze Algemene Vergadering bracht het hoofdbestuur op verzoek van het centraal bestuur van de LHV nog een tweetal amendementen in op gedragsregel 56 oud (65 nieuw) en op de richtlijnen voor opneming in, respectievelijk uitsluiting van waarnemingsregelingen (oud: hoofdstuk III, punt N; nieuw: hoofdstuk II, biz. 22-24). In zijn toelichting op beide amendementen stelde het hoofdbestuur het volgende: 'Over bovengenoemde amendementen die het hoofdbestuur der KNMG van de zijde van het centraal bestuur der LHV bereikten heeft het hoofdbestuur uitvoerig van gedachten gewisseld. Daarbij is overwogen dat enerzijds deze amendementen nogal sterk indruisen tegen de principes van de KNMG. Immers zou een waarneemregeling eigenlijk niet als sanctie voor het afdwingen van een vestigingsbeleid mogen worden gebruikt. Anderzijds moet worden toegegeven dat de tijden zijn veranderd en met haar de omstandigheden. Bovendien is het zich onttrekken aan het LHV-vestigingsbeleid bepaald niet in het belang van jonge arisen die zich willen vestigen, want dan gaat men elkaar beconcurreren en naar het leven staan, hetgeen de kwaliteit van de zorg bepaaldelijk niet ten goede zal komen. Dit nog afgezien van het felt dat het vooral de jongere huisartsen, die zich wel in goed overleg met de andere huisartsen ter plaatse hebben gevestigd, zuUen zijn die het meest getroffen kunnen worden door 'wilde' vestigingen. Het hoofdbestuur is tenslotte met de grootst mogelijke meerderheid ermee akkoord gegaan de hierboven vermelde amendementen ter goedkeuring aan de Algemene Vergadering voor te leggen, onder voorwaarde dat de amendementen opnieuw ter discussie worden gesteld op het moment dat er een wettelijke regeling van het vestigingsbeleid is tot stand gekomen. En met inachtneming van de garantie van het centraal bestuur der LHV dat in spoedeisende gevallen het belang van de medische hulpverlening met zich meebrengt, dat patienten van de van de waarnemingsregeling uitgesloten huisarts ad hoc hulp wordt geboden conform het gestelde in de gedragsregels 12, 20, 34 en 35.' Het eerste amendement op gedragsregel 56 oud (65 nieuw, biz. 14 van de tweede druk) betrof een toevoeging, luidende: 'Betrokkene zal zich tevens wenden tot de Vestigingscommissie van de Plaatselijke Huisartsen Vereniging(en) voor het gebied waarin hij voornemens is zich te vestigen teneinde zijn voornemen te laten toetsen conform de Vestigingsregelingen der LHV.' Door de Algemene Vergadering werd tenslotte de volgende tekst goedgekeurd die als zodanig in de tweede druk van de Gedragsregels voor arisen op biz. 14 in gedragsregel 65 is opgenomen:

voornemens is zich te vestigen teneinde te laten toetsen of hij conform de Vestigingsregelingen der LHV gerechtigd is zich te vestigen.' Het tweede amendement betrof eveneens een toevoeging en wel aan punt 6 van de richtlijnen voor opneming in, respectievelijk uitsluiting van waarnemingsregelingen (oud: hoofdstuk III, punt 6; nieuw: hoofdstuk II, biz. 22-24). Dit amendement luidde: 'Daarbij wordt onder '. . . onder beroepsgenoten geldende gebruiken bij vestiging . . .' tevens begrepen de vestigingsregel van de Landelijke Huisartsen Vereniging zoals neergelegd in de Nota Vestigingsregehngen met aanvuUingen.' Ook dit amendement is door de Algemene Vergadering aangepast, waarbij tevens de tekst van deze richtlijn nummer 6 op enkele andere punten moest worden aangepast. De tekst zoals deze uiteindehjk is vastgesteld en opgenomen in de tweede druk van de Gedragsregels voor arisen op biz. 24 luidt: 6. Met betrekking tot een arts die opneming in een waarnemingsregeling wenst, is niet opnemen toegestaan voor een periode van niet langer dan een half jaar, indien de betreffende arts zich niet heeft gehouden respectievelijk zich niet houdt aan de onder beroepsgenoten geldende gebruiken bij vestiging, zoals die zijn neergelegd in de door de KNMG vastgestelde en landelijk geldende gedragsregels voor arisen en in de richtlijnen voor waarneming door arisen. Dit halve jaar dieni mee te worden benut om het afdelingsbestuur van de KNMG, daarloe door de meest gerede partij benaderd, de gelegenheid te geven om in het kader van artikel 20 la HR naar wegen te zoeken om de problemen op te lessen. Na verstrijken van het halve jaar kan de uitsluiting van een waarnemingsregeling van een arts die opneming in die regeling wenst, worden gecontinueerd, tenzij de districlsraad, in een geschilprocedure geroepen om een daarloe strekkende beslissing te nemen, anders beslisl. Men kan ervan uilgaan dat ook in dit geval de districlsraad de onder 5a t/m d genoemde punten, voor zover relevant, in overweging zal willen nemen. Continuering van de uitsluiting uit de waarneming gedurende langer dan een half jaar is eveneens toegestaan, indien een huisarts zich vestigt in strijd met de vestigingsregel van de Landelijke Huisartsen Vereniging, zoals neergelegd in de nota Vestigingsregelingen met aanvuUingen. In de hoofdbestuursvergadering van 3 februari 1987 heeft het centraal bestuur van de LHV dringend verzocht de bovengenoemde toevoegingen nog te handhaven, aangezien er wehswaar een wettelijke regeling tot stand is gekomen, doch de uitvoering daarvan door de gemeenten nog lang niet overal heeft plaatsgevonden, met alle onzekerheden van dien. Aan het hoofdbestuur werd verzocht de in 1984 getroffen - en hierboven geschetste - regeling nog gedurende een jaar te continueren. Het hoofdbestuur verzoekt de Algemene Vergadering goed te keuren dat de in de AV van 23 maart 1984 uiteindelijk goedgkeurde amendementen - zoals hiervoor weergegeven - nog gedurende een jaar blijven gehandhaafd.

'Een huisarts zal zich tevens wenden tot de Vestigingscommissie van de Plaatselijke Huisartsen Vereniging(en) voor het gebied waarin hij 384

MC nr. 12 - 20 maart 1987 - 42