MEDISCH CONTACT W e e k b l a d v a n de K o n i n k l i j k e N e d e r l a n d s c h e M a a t s c h a p p i j tot b e v o r d e r i n g d e r G e n e e s k u n s t
Nummer 27 - 4juli 1986 - 41e jaargang
Als alles goed gaat, weten we over een jaar of vijf meer over het verband tussen de opname van specifieke voedingsstoffen en het risico op her krijgen van diverse typen kanker, alsook over het verband tussen bepaalde voedingspatronen en kanker: in september 1986 wordt in het kader van een prospectief cohortonderzoek naar voeding en kanker een grootscheepse schriftelijke enqu~te gehouden. De bedoelingen van het onderzoek worden in dit nummer uiteengezet door Ir. P. A. van den Brandt (epidemioloog-voedingskundige aan de RUL), Mw. Ir. R.A. Bausch-Goldbohm (idem CIVO-TNO), Prof. Dr. Ir. R.J. J. Hermus (voedingskundige CIVO-TNO) en Prof. Dr. F. Sturmans (epidemioloog aan de RUL). Het is gemakkelijk de kreet te slaken d a t e r een verschuiving moet komen van de tweede naar de eerste lijn, maar heeft men enig idee waar dat toe zou leiden? Het proces van spreekuurbezoek, doorverwijzing en ziekenhuisopname, alsmede de factoren die dit proces beinvloeden, zouden in een model moeten worden ondergebracht. Een poging op het niveau van de regio wordt ondernomen door Drs. J. Vennix en J. Gubbels, socioloog respectievelijk statisticus, en Dr. D. Post, adviserend geneeskundige van een ziekenfonds. Jaarlijks trekt de tweedaagse manifestatie 'Vier Uden Sportief' zo'n 10.000 sporters en 60.000 bezoekers. Voor hun medische begeleiding zijn twee artsen en zestig EHBO'ers aanwezig. Na zeven evenementen kon worden vastgesteld d a t e r in een doorsnee-jaar 230 hulpvragen worden behandeld. De ins en outs van de medische begeleiding worden besproken door Mw. Dr. A. J. Dolmans, huisarts, en P. R. G. Brink, chirurg. Ook de longartsen mengen zich in de discussie over de integratie van de tuberculosebestrijding in basisgezondheidsdiensten. Aansluitend een voorbeeld uit de praktijk. In 1984 deed zich in de Oostelijke Mijnstreek een groepsinfectie met tuberculose voor. Bij toelatingskeuringen voor enige opleidingen bleken enkele van de jongeren die werden gekeurd besmet. In her contactonderzoek dat daarna volgde werden twee bronnen gevonden. 'Verslaggeefster' Elisabeth Cerd~i is sociaal-geneeskundige en werkt als CB-arts te Heerlen.
MCnr. 27 - 4 iuli 1986 - 41
INHOUD Voeding en her ontstaan van kanker. Een prospectief cohortonderzoek in Nederland P. A . van den Brandt, M w . R. A . B a u s c h G o l d b o h m , R. J. J. H e r m u s en F. Sturm a n s - 849
Een regionaal model. Spreekuurbezoek, verwijzen en opnemen als proces. I: Pati6nten onder behandeling van de huisarts Drs. J. Vennix, J. G u b b e l s en Dr. D. P o s t - 852
Medische begeleiding bij een groot sportevenement M w . A . J. D o l m a n s en P. R. G. B r i n k 855
Discussie. Integratie tuberculosebestrijding in basisgezondheidsdiensten J. H . D i j k m a n en H. Ch. G o o s z e n - 857
Integratie van de tuberculosebestrijding in basisgezondheidsdiensten. Een recent voorbeeld uit de praktijk M w . E. Cerdd - 859
Uitspraak Medisch Tuchtcollege 's-Gravenhage. Berisping voor chirurg: baby te laat doorverwezen naar centrum voor kinderchirurgie - 863 Arts en recht. Euthanasie (2). Uitspraak Arrondissementsrechtbank Rotterdam van 20 maart 1985 - 864 25 jaar Permanente Commissie Doktersassistenten. Opleiding en werkveld: communicerende vaten - 8 6 7 Colofon 842 - MC-dubbeldekker 8 4 2 - Hoofdredactioneel commentaar 843 - Voorzitterskolom LVSG 844 - Brieven 845 - Robin Hull 8 4 8 - Boeken 851 - Diversen 862 - Universitaire berichten: promoties 8 6 6 - Colofon officieel 869 - Uit de Verenigingen 870
841
,
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij lot bevordering tier Geneeskunst
MEDISCH CONTACT
De redactie beslist over de inhoud van her redactionele gedeelte. Her hestuur is voor her gevoerde beleid verantwoordiug verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officleel gedeelte verantwoordelijk.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen
Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
W e n k e n v o o r schrijvers v a n b r i e v e n en a u t e u r s v a n artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrUft. De redactie behoudt zlch her recht voor brieven in te korten. O m dit te voorkomcn werden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperkep.
Artikelen
Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redact rice R. A. te Velde, redacteur
Als een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdsehrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubUceerd.
Mw. C. M. Sehouten, secretaresse
Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. AIs het artikel niet in Medi~h Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-82391 I.
De redactie streefl, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanhieden ter publikatie in opeenvolgende uummers.
A bonnementen
De voorkeur gaat uit n a a r een zeer beperkt aantal tabellen en flguren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur g a a t uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname .f 128,50 (inclusief BTW); overige landen f 227,10. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij her tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. lnzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhaive interlinie en voorzien van een brede marge.
Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaafvan redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I januari 1986.
Oplage: 25.000 exemplaren
MC-DUBBELDEKKER 27 a. V e r l o o f d e n b. P r o e f w e r k c. M o d e
d. V r o e g e r e. K e u k e n m e i d f. V o o r u i t k o m e n
Bij juiste i n v u l l i n g v a n d e zes w o o r d e n in h e t linker diagram en na transport van de genumm e r d e l e t t e r s n a a r d e d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het rechter schema verschijnt daar een constatering naar aanleiding van een verhandeling v e r d e r o p in dit n u m m e r .
Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle
3~ ,
Omslagfoto: Nick Blase/" 'Black box'
,ll lo
46
33
~01
20
24
I0
26
18
36
23
45'
31
14
15
19
5
25
43
|5
35,
47
30
12
8
2
39
27
34i
~4
22
Ii
38
2g
6
46
~I
28
7i
37
i
sz
31 13
4 s~
6~
9
I0
11
12
13
16
17
18
191
20
21
22
2~
24~
25
26 ~
21
28
2~
30
g
35
36 ~
42
42 ~
~3
31
32 ~
37
38
44
45
Ik
27 33
34~
3g
40
41
46
~7
48
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. D i e v a n n u m m e r 25 g a a t n a a r L. A . V e r h a g e n , B e g g e l d e r v e l d w e g 20, D i n x p e r l o . D e g o e d e o p l o s s i n g w a s : 'Wanneer gekken ter markt komen verdienen de kramers geld'.
842
M C n r . 27 - 4 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Kanker en voeding Het bestaan van een - mogelijke - samenhang tussen het optreden van ziekten en de leefwijzen die men volgt of waaraan men is onderworpen, ontvangt in de reguliere geneeskunde een groeiende belangstelling. De enorm schadelijke effecten van token zijn zo langzamerhand iedereen duidelijk: bet verband tussen roken en het v66rkomen van Iongkanker en hart- en vaatziekten is evident. Deze ziekmakende factor heeft men letterlijk en figuurlijk zelf in de hand. Anders is dat bij schadelijke milieu-invloeden die een gevolg zijn van onze gemeenschappelijke levensstijl: her effect van straling en van giftige stoffen op het land, in het water en in de lucht. Relatief nieuw is de aandacht die in relatie met kanker wordt geschonken aan de voeding van alledag. De aandacht van medici en voedingsdeskundigen is tijden lang vooral gericht geweest op de samenstelling van het voedselpakket ten aanzien van essenti~le voedingsstoffen: aminozuren, glucosen, vetten of vetzuren, vitamines, mineralen en spoorelementen. Daarbij kwam het preventieve en therapeutische effect van allerlei di~ten voor de behandeUng van adipositas, hypertensie, atherosclerotische vaatziekten, tandbederf. Het aangeboden voedselpakket heeft ongelooflijke veranderingen ondergaan als gevolg van ontwikkelingen in de levensmiddelenindustrie en in de distributie en conservering van levensmiddelen. Dit heeff er, althans in de westerse wereld, toe geleid dat er voor de consument een zeer gevarieerd voedselpakket beschikbaar kwam, waarvan het gebruik slechts voor een deel wordt bepaald door de levensomstandigheden en ook door de inzichten van betrokkenen. Er ontstonden richtlijnen voor een gezonde voeding, kort samengevat in de maaltijdenschijf. Niet in de laatste plaats door de industrialisering op het gebied van de voeding, door de groeiende onoverzichtelijkheid van de samenstetling van voedingsmiddelen, onder andere door toepassing van chemische hulpmiddelen, is ook de ongerustheid over de juistheid van de voeding toegenomen. Dit uitte zich onder andere in een toenemende belangstelling voor allerlei vormen van alternatieve M C nr. 27 - 4 j u l i 1986 -
41
voeding. Deze zijn niet allemaal van vandaag of gisteren en niet zelden het gevolg van een bepaalde levensbeschouwing. Het is merkwaardig dat een aantal niet wetenschappelijk gefundeerde opvattingen over de relatie tussen kanker en voedingsgewoonten reeds tientallen jaren bestaat. De laatste tijd neemt echter in de reguliere geneeskunde ook de aandacht hiervoor toe. Het is zonder meer duidelijk dat een eventuele relatie tussen kanker en voedingsgewoonten uitermate complex zal zijn, althans: wetenschappelijk onderzoek naar die relatie is complex. Van oudere datum zijn studies waarin een relatie wordt gelegd tussen de sociale omstandigheden en de Iokalisatie van kanker, ook in de tractus digestivus. Het is niet onwaarschijnlijk dat deze verschillen ten dele zijn toe te schrijven aan verschillen in leefgewoonten. Klassiek is het onderzoek waaruit bleek dat coloncarcinoom op het platteland in Afrika bij de inheemse bevolking zeer zelden voorkwam ~n dat daar zeer vezelrijk voedsel werd gebruikt. Later hebben correlatiestudies tussen verschillende landen laten zien dater wellicht 66k een relatie is met het gebruik van verzadigd vet. Ook andere correlaties is men op het spoor gekomen: in westerse landen vormt alcohol een belangrijke determinant, onder andere voor de ontwikkeling van oesofaguscarcinoom. Geen wonder dat deze vorm van kanker in Nederland in tien jaar tijds met 27% is toegenoment Zo is er ook een samenhang gevonden van de incidentie van maagkanker met het zoutverbruik. AI deze relaties worden echter berekend met behulp van bruto-gegevens over het voedselgebruik, die echter geen goed beeld geven van de individuele voeselopname. Het ontstaansproces van kanker wordt
door voeding beTnvloed: er zijn zowel kankerbevorderende als tegen kanker beschermende stoffen in de voeding*. Ook zijn afweermechanismen afhankelijk van de voedingstoestand. De commissie Voeding en Kanker van de Voedingsraad concludeerde dat er tot nu toe slechts in kwalitatieve zin een verband is te leggen tussen factoren in de voeding en het ontstaan van kanker. Hoewel het uiteraard niet zeker is dat kwantitatieve uitspraken mogelijk worden, is het toch toe te juichen dat binnenkort een prospectief cohortonderzoek naar de samenhang tussen voeding en het ontstaan van kanker zal worden ondernomen. P. A. van den Brandt, R. A. Bausch-Goldbohm, R. J. J. Hermus en F. Sturmans berichten over de achtergronden en de opzet van dit onderzoek in dit nummer van Medisch Contact (blz. 849). De onderzoekopzet voldoet aan een eis die onvermijdelijk is: de omvang van het onderzoek is groot. Van de leeftijdscategorie der 55-69-jarigen wordt niet minder dan 18% van de totale populatie in de steekproef opgenomen. Het project is niet zonder pretenties, maar de opbrengst ervan kan - bij welslagen van het project- groot zijn. Het is daarom van belang dat artsen hun pati~nten stimuleren eraan deel te nemen. In 1985 werd door de World Health Organization (WHO) een soort 'consensusworkshop' gehouden over voeding en kanker. Daaruit is, ondanks het ontbreken van duidelijke bewijzen voor specifieke relaties tussen voeding en kanker, een aantal richtlijnen voortgekomen. Deze richtlijnen hebben onder andere betrekking op het gebruik van verzadigde en onverzadigde vetzuren, groenten en fruit, vezelrijke voeding, keukenzout en alcohol: allemaal min of meer bekende zaken. Eerdergenoemde commissie Voeding en Kanker is tot soortgelijke adviezen gekomen. Een verdere onderbouwing van de richtlijnen van de Wereldgezondheidszorgorganisatie kan hun zeggingskracht alleen maar doen toenemen; het is te wensen dat bet ontworpen onderzoek daartoe kan bijdragen. [:] * Notitie inzake de kankerbestrijding. Vijfde voortgangsrapportage. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, juni 1986.
843
LVSG-voorzitter Mw. Dr. C. Hermann:
Preventie in de verzekeringsgeneeskunde Een van de wezenskenmerken van de sociale geneeskunde is het werken aan groepsgerichte preventie. Preventie: een gat in de markt, een veel gebezigde term, iedereen doet het. Althans zo schijnt het. Was het maar waar. Daarom willen we deze keer concreet beschrijven hoe preventie wordt bedreven in een belangrijke tak van de sociale geneeskunde: de verzekeringsgeneeskunde; in dit vakgebied zijn met de professionalisering allerlei preventieactiviteiten daadwerkelijk in ontwikkeling gekomen en nog steeds groeiend. De preventie van onnodig ziekteverzuim en onvermijdbare arbeidsongeschiktheid is van groot belang voor de werkende mensen en voor ons allemaal. Hoe medicaliserend is niet de arbeidsongeschiktheid door ziekte, die nogal eens gewoon arbeidsverzuim is waar een medisch etiket op is geplakt. Hoe jammer is het niet dat mensen moeten verzuimen door verkeerde arbeidsomstandigheden. Hoe navrant is niet de tweedeling in onze maatschappij die de W A O met zijn uitstoting van 750.000 werkenden veroorzaakt: een proces waarbij de arbeidsongeschiktheidsschatting en -uitkering keurig zijn verzorgd, maar dat mensen ongelukkig en gel'soleerd maakt. Dit zo mogelijk te voorkomen dan wel te beperken is een dankbare en uiterst belangrijke taak voor de verzekeringsgeneeskundige. Juist de verzekeringsgeneeskundige kan werken met vele signalen uit de Ziektewet die hem bereiken, kan bedreigde personen en groepen opsporen, signaleert riskante arbeidsomstandigheden in concrete feiten. In zijn contact met werknemers en bedrijfsfunctionarissen is het de taak van de verzekeringsgeneeskundige preventieve adviezen te geven. Hij staat daarbij niet met lege handen en kan juist gebruik maken van her professionele apparaat van de uitvoeringsorganen, zoals de afdelingen Advisering Bedriffsveiligheid en Verzuimadvisering bij het GAK. Als instrument voor preventief handelen zijn re~ntegratie en revalidatie te noemen: de uitvoeringsorganen beschikken daartoe over wettelijke middelen en deskundigheid o f kunnen die inschakelen. Met al deze taken loopt de verzekeringsgeneeskundige niEt alleen in de achterhoede om de uitgevallenen keurig af te voeren, maar 66k in de voorhoede om riskante omstandigheden in de bedrijven mee te verbeteren En heeft hij een functie in het middenveld om uitvallers te helpen opknappen voor een zinnig arbeidsbestaan. Als het niet anders meer kan zal hij mensen moeten begeleiden naar een arbeids-
loos bestaan, soms met een leef- o f vervoersvoorziening, die met hulp van arbeidsdeskundigen kan worden gerealiseerd. In de uitvoeringswereld van de verzekeringsgeneeskunde is de nadruk op alleen maar keurig administreren en op uitkeringen verstrekken gelukkig aan het verschuiven naar een nadruk op preventie. De beschikbare gelden worden meer aangewend voor refntegratie in arbeid - economisch verstandig, als men beseft dat een eenmaal verstrekte W A O-uitkering tot nu toe in de praktijk een uitkering voor her leven betekent, gelukkig ook in termen van voorkomen van menselijke schade. In de professie leeft dit momenteel sterk. Zo zal de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, die in 1987 het congres van de internationale vereniging van verzekeringsgeneeskundigen U E M A S S organiseert, ook de preventie in ons land presenteren: de revalidatie door verzekeringsgeneeskundigen.
RISICOBEPI~RKING Om concreet aan te geven hoe preventie wordt aangepakt is het nuttig kort een aantal instrumenten aan te geven. Zonder andere organisaties te kort te willen doen, kan dit het best worden gei'llustreerd aan de hand van de activiteiten van het G A K , waar dit risicobeperking wordt genoemd: Registreerde het G A K het verzuim vroeger per (ziekte)geval, thans wordt de administratie gevoerd per persoon. Door deze administratie van het individuele beroepsleven met aUe ups en downs kan een dreigende langdurige arbeidsongeschiktheid eerder worden gesignaleerd. Vroegtijdig onderzoek naar functies, naar bedrijven en specifieke arbeidsomstan-
digheden wordt dan mogelijk. Ondertussen is het G A K al bezig met een uitgebreide registratie van verzuim in relatie met vele parameters van die bedrijven die daaraan willen meewerken. Vanaf 1984 bezoeken de verzekeringsgeneeskundigen, in samenspraak met de bedrijfsartsen, systematisch de middelgrote en grote bedrijven om werkplekonderzoek te doen, om in het bedrijf te zoeken naar aangepast werk voor hun patiEnten en om adviezen te geven over arbeidsomstandigheden voor zover deze adviezen betekenis hebben voor de preventie van arbeidsongeschiktheid. Een neutrale positie, waarbij men zowel het belang van bedrijven als met name dat van de werknemers in het oog houdt, is daarbij van belang. Doordat de verzekeringsgeneeskundige van het G A K zich bij zijn advies op feiten kan baseren en op grond van de hem in de wet aangereikte mogelijkheden maatregelen kan treffen en doordat het G A K over een groot gespecialiseerd onderzoekapparaat beschikt, worden er ook concrete resultaten bereikt. Zo konden in 1985 ongeveer 17.000 mensen vanuit de W A O weer gaan werken; in 14.000 gevaUen waren de Ziektewet-verzekeringsgeneeskundigen daarvoor verantwoordelijk; het G A K beslaat driekwart van deze sector. Ook voortijdige herplaatsing kan blijvende arbeidsongeschiktheid voorkomen. Juist deze voortijdige herplaatsing lukt door de nauwe contacten met bedrijven, door het vroegtijdig opsporen van bedreigde mensen uit de massa feitenmateriaal van de Ziektewet, door een netwerk van contacten met huisartsen, specialisten en bedrijfsartsen en door de mogelijkheden die uitvoeringsorganen als het G A K hebben. Zoals u uit het voorgaande hebbe mogen blijken, leveren verzekeringsgeneeskundigen door een scala van maatregelen een belangrijke bijdrage aan het welbevinden van mensen en aan het bevorderen van hun gezondheidstoestand.
t p
Mw. Dr. C. Hermann, voorzitter L VSG
,
MEDISCH
CONTACT
BEDENKELIJK VERSCHIJNSEL? (1) 'Pro-life'-artsen Collega Derksen blijkt, ondanks het voorzitterschap van de KNMG, in een ivoren, ethische toren te leven (voorzitterskolom MC nr. 21/1986, blz. 656). Sinds de abortusdiscussie begon, lieten vele artsen in de media en op vergaderingen blijken voorstander te zijn van medische ingrepen gericht op be~indiging van menselijk leven, voornamelijk beperkt tot her begin en het eind van mensenleven. Dit is gewoon een feit en geen suggestie van wie dan ook. Het doden van een mens wordt als therapie beschouwd. En dit heeft er weer toe geleid dat de artsen die zich daar niet achter kunnen plaatsen 'Prolife' ('Laat (de mens) leven')-artsen werden genoemd. Dit bracht voor deze artsen beslist g66n voordeel met zich mee, maar - integendeel - problemen bij vestiging, sollicitatie naar opleidingsplaatsen, enz.! (Dat coUega Derksen durft te suggereren dat 'Pro-life'-artsen uit de vestigingsregeling voor huisartsen persoonlijk voordeel willen behalen, is onterecht en beledigend!) Juist omdat artsen niet meer ten volle achter het leven van de mens staan, hoort deze zaak - be6indiging van het leven niet allddn in de individuele arts-pati6ntrelatie thuis; daarom vragen groepen pati~nten een 'Pro-life'-huisarts. Is het collega Derksen niet bekend, dat vele huisartsen vrij vlot levens termineren?; dat in menig ziekenhuis 'kolfjes worden gehangen met morfine en curare' en dat pati6nten onverwacht snel overlijden?; en dat lang niet altijd vaststaat of de pati6nt zelf echt actieve euthanasie wilde? Het is een praktijkgegeven dat een aantal pati6nten zich niet meer in het volste vertrouwen tot zijn (huis)arts durft te wenden. De scheiding der geesten onder de artsen is niet van de 'Pro-life'-artsen uitgegaan - zij zouden wensen dat elke arts zich aan de eed van Hippocrates hield - maar van degenen die het termineren van een mensenleven actief aan hun therapie toevoegden. De toekomst zal leren langs welke weg de geneeskunst voortschrijdt: langs de brede weg van het technische 'oplossen' van menselijke en vitale problemen, of langs de smalle weg van het moeizaam begeleiden van de mens vanaf het begin tot het natuurlijke einde van zijn leven. Amsterdam, juni 1986 H. J. Ogilvie, arts
BEDENKELIJK VERSCHIJNSEL? (2) 'Pro-life'-artsen KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen kritiseert de staatssecretaris van WVC (MC nr. 21/ 1986, blz. 656), omdat deze, volgens hem, in een brief aan de Nederlandse gemeentebestuMCnr. 27 - 4 juli 1986 - 41
r e n t e r gelegenheid van de aanbieding van de Algemene Maatregel van Bestuur-vestigingsbeleid huisartsen in overweging geeft bij de samenstelling van de gemeentelijke adviescommissies ook rekening te houden met de vraag van pati~nten naar 'Pro-life'-artsen. Wij nemen aan dat met deze term wordt bedoeld een arts die zich houdt aan zijn eed (Verklaring van Gen~ve van 1948), dat hij onvoorwaardelijke eerbied zal bewaren voor het menselijke leven vanaf de bevruchting, dat wil zeggen dat hij geen pati6nt opzettelijk zal doden, ook niet op diens verzoek. Wij vermoeden bovendien dat de staatssecretaris hierbij ingaat op een aantal uitdrukkelijke verzoeken van pati6nten en pati~ntenverenigingen, die bang zijn geworden dat ook hun leven opzettelijk door een arts kan worden be6indigd en die gewend zijn de term 'Pro-life'-arts te gebruiken. De KNMG-voorzitter acht het gebruik van deze term een bedenkelijk verschijnsel, omdat het suggereert d a t e r ook niet-'Pro-life'-artsen zouden bestaan. Maar dat is nu juist het hele probleem. Er zijn artsen die zelfs voor de televisie laten zien hoe men een pati6nt opzettelijk doodt. Ook zijn er pati~nten die er zeker van willen zijn dat hun arts uitdrukkelijk van dit soort praktijken afziet. De staatssecretaris blijkt die wens te willen respecteren. Het Hoofdbestuur van de KNMG heeft het standpunt ingenomen dat het zich niet wil uitspreken over de toelaatbaarheid van het opzettelijk doden van pati~nten, maar heeft tegelijkertijd richtlijnen gegeven waaraan een arts zich dient te houden indien hij opzettelijke levensbe~indiging overweegt. Daarmee heeft het HB het bestaan erkend van artsen die niet te allen tijde het leven van hun pati~nten ontzien. Maar op het moment dat een artsenvereniging, zonder enig afkeurend woord, erkent dater in de eigen gelederen artsen bestaan die bereid zijn in bepaalde gevallen tot levensbe6indiging van pati6nten over te gaan, terwijl tot nu toe deze behandeling zeer uitdrukkelijk aan elke arts was verboden, worden onvermijdelijk alle leden van deze vereniging verdacht in de ogen van die pati~nten die in geen geval door hun arts willen worden gedood. Ter wille van deze pati~nten zal er een duidelijke, voor ieder zichtbare, lijn moeten worden getrokken tussen artsen die verklaren nooit een patient te zullen doden en anderen die daartoe wel bereid zijn. Het bestuur van het Nederlands Artsenverbond verbaast zich uitermate over de reactie van de KNMG-voorzitter. Het gaat hier zeker niet alleen om 'huisartsen die vanuit hun christelijke levensovertuiging tegenstander zijn' van euthanasie. Hippocrates leefde 400 jaar v66r Christus. De World Medical Association en de KNMG van enkele jaren geleden waren geen christelijke verenigingen. De lidstaten
van de Verenigde Naties en het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden staan niet bekend als christelijk. Het citaat uit een artikel van collega A. E. M. van der Does de Willebois in het Nederlands Dagblad van 25 maart 1986, dat een aantal zeer schrijnende gevallen wordt gebruikt om de regel te veranderen, wordt geheel ten onrechte geinterpreteerd, als zou daarin te lezen staan dat in deze gevallen opzettelijk doden onvermijdelijk zou zijn. Er is altijd een alternatief, mits men bereid is ernaar te zoeken. Niemand suggereert dat euthanaserende artsen hun pati~nten zouden verwaarlozen. Het Nederlands Artsenverbond kan echter onmogelijk het opzettelijk doden van zieken als vorm van zorg zien: doden is geen blijk van zorg, maar maakt verdere zorg overbodig. Wij, leden van het Nederlands Artsenverbond, weigeren uitdrukkelijk de bevoegdheid tot opzettelijk doden te aanvaarden. Wij willen ook uitdrukkelijk dat iedereen dat kan weten. Als er anderen zijn die deze bevoegdheid w61 ambi6ren, dan moet een duidelijk onderscheid worden aangebracht. Het is nu eenmaal een zaak van leven of dood. De KNMG-voorzitter heeft op de 189ste Algemene Vergadering verklaard dat hij de KNMG als koepelorganisatie voor alle artsen wil zien. Dat is dan alleen mogelijk als de KNMG bereid is het zojuist genoemde onderscheid aan te brengen en minstens even sterk voor de bescherming van de 'Pro-life'-artsen op te komen als voor die der euthanaserenden. Zo niet, dan dwingt hij de hippocratische artsen hun eigen weg te gaan. Met opmerkingen als zou het aanbrengen van onderscheid 'een handvat zijn om persoonlijk voordeel te kunnen behalen' wekt men niet de indruk dat men ernst maakt met het idee 'Koepelorganisatie voor alle artsen'. Wij hebben de staatssecretaris meegedeeld dat wij dankbaar zijn voor zijn initiatief. Rotterdam juni 1986 K. F. Gunning, voorzitter Nederlands Artsenverbond
BEDENKELIJK VERSCHIJNSEL? (3) 'Pro-life'-artsen Als KNMG-voorzitter definieert collega Derksen (MC nr. 21/1986, blz. 656, derde alinea) 'Pro-life'-artsen op een wel zeer aanvechtbare en eigenlijk kwetsende wijze. Kennelijk is er in zijn perspectief geen plaats voor die 'Pro-life'-artsen die op andere gronden dan een 'christelijke levensovertuiging' hun standpunt bepalen. Het gaat hier vrijwel zeker om veel meer dan om een vergissing, een 'slip-ofthe-pen' of iets dergelijks. Het is het zoveelste onmiskenbare signaal d a t e r voor sommige artsen in feite in het geheel geen plaats meer is in de KNMG-gelederen. Omdat ze niet bestaan voor de KNMG! 845
MEDISCH CONTACT
Kennelijk accepteert of respecteert de KNMG geen artsen die op grond van puur medische, concreet aan het ziekbed opgedane overwegingen euthanatisch doden willen vervangen door een naar hun mening werkelijke, humane en ree~l mogelijke hulpverlening, op medisch duidelijk onderbouwde wijze, als een constructief 'Pro-life'-antwoord op maatschappelijke 'anti-life' ontwikkelingen. Kennelijk ziet de KNMG niet voldoende dat een aantal artsen van het werkelijk present zijn aan het ziekbed wegdrijven en meedrijven met een bepaalde maalstroom van technologische en maatschappelijke ontwikkelingen, vaak zonder zich dat zelf echt te realiseren, en zonder te komen tot voldoende reflectie en tot onthulling. De KNMG maakt zich bovendien schuldig aan het opstellen van zogenaamde criteria, onwerkbare criteria en dubieuze reguleringspogingen, zonder ruime reflectie en zonder een werkelijk deskundige fenomenologische benadering van het concrete gebeuren in en om het sterfbed, dus zonder werkelijk 'diagnostiek' te bedrijven op w a t e r in feite bij euthanatisch doden aan de hand is en zonder de consequenties te zien van her gegeven dat de geobjectiveerde mens in velerlei opzicht afhankelijk is van de objectiverende arts. De KNMG biedt geen echte ruimte voor pogingen om te komen tot ter zake relevante, door uitgebreide literatuurgegevens gedragen, medische-filosofische overwegingen, noch voor degenen die moeilijke stervensproblemen vanuit een dergelijke benadering eerlijk aan de orde stellen. Deze 'Pro-life'-artsen komen kennelijk in het geheel niet voor in het perspectief van de KNMG-voorzitter, gezien diens bovengenoemd geschrift. Dit nu is een waarlijk bedenkelijk verschijnsel. Bedenkelijk en letterlijk levensgevaarlijk. Groningen, juni 1986 H. Blijham
B E D E N K E L I J K V E R S C H H N S E L ? (4)
'Pro-life'-artsen De voorzitter van de KNMG, collega Th. W. J. Derksen, maakt in Medisch Contact van 23 mei (MC hr. 21/1986, blz. 656) bezwaar tegen de term "Pro-life'-arts'. Hij is van mening d a t e r geen behoefte bestaat aan 'Pro-life'-artsen en vindt dat deze meer schade zullen doen dan goed. Voorts is hij van oordeel dat vestigingscommissies niet mogen worden gebruikt door bepaalde bevolkingsgroepen om de vestiging van een arts met een uitgesproken medisch-ethische opvatting te steunen. De term 'Pro-life-arts' is zeker geen gelukkige term. Het is ook geen goed Nederlands. Het suggereert dat het om een speciaal soort arts gaat, terwijl het in wezen een normale arts betreft met een visie ten aanzien van de bescherming van het menselijk leven zoals 846
die al eeuwenlang in de geneeskunde in de meeste culturen gebruikelijk is. Dat deze term een tweedeling zou maken in 'pro-' en 'eontra-life'-artsen, zoals collega Derksen suggereert, is wat ver gezocht. Er zijn vele termen die men niet op die manier mag gebruiken. Belangrijker is dat het gewoon gaat om artsen met een opvatting over onder andere abortus en euthanasie, een opvatting die ook nog door leden van de KNMG wordt gedeeld. Bedenkelijk is het daarom dat de voorzitter van de KNMG aangeefl dat er niet aUeen geen behoefte is aan deze artsen, maar dat ze meer schade doen dan goed. Tot nu toe gaf de KNMG altijd de indruk diverse artsen met verschillende opvattingen te respecteren. Is nu het nieuwe standpunt van de KNMG inderdaad dat deze artsen meer kwaad doen dan goed? Of is de KNMG van mening dat ze wel een standpunt mogen hebben maar dat niet mogen uiten? Collega Derksen vindt dater geen rechtvaardiging is voor het standpunt van 'Pro-life'artsen, daar hij uitgaat van de veronderstelling dat iedere patient zich in het volste vertrouwen tot een arts kan wenden in de zekerheid dat een eventuele (be)handeling altijd van te voren wordt besproken. Op zich is dit een respectabele wens, maar ook collega Derksen zal zich realiseren r a t menig ernstig zieke of gehandicapte zich in een afhankelijke en dus beinvloedbare positie ten opzichte van de arts bevindt. En juist onder artsen bestaat er nu al geen overeenstemming in welke mate men de bestaande (of toekomstige) wetgeving ten aanzien van abortus en euthanasie mag overtreden. Dat in het kader van her nu ontstane vestigingsbeleid diverse pati6ntengroepen invloed proberen te verkrijgen, is vrij logisch. Het wordt hun als het ware aangeboden. Het is hun dan ook niet te verwijten dat ze hiervan gebruik proberen te maken. Bij het vestigingsbeleid dreigt eerder een ander probleem, waar toe nu toe maar weinig aandacht aan wordt geschonken: Het valt te verwachten d a t e r in de toekomst alleen nog plaats is voor een soort modale dokter, dokter-Doorsnee. Tot nu toe kon men stellen dat het artsenbestand een zekere afspiegeling was van de verschillende stromingen in de maatschappij. Straks gaan diverse leden van een vestigingscommissie aan de overheid adviseren welke arts uit het grote aantal dat voorradig is de beste kandidaat is. Het zal dus meestal een compromis worden van verschillende wensen. Hoe denkt de KNMG straks te kunnen garanderen d a t e r nog plaats is voor artsen met een van het gemiddelde afwijkend standpunt ten aanzien van de gezondheidszorg, de praktijkvoering, maatsehappijvisie, bescherming van het leyen, etc.? Door artsen met een bepaalde visie nu al uit te sluiten heeft de voorzitter van de KNMG juist onderstreept dat het verstandig is van de staatssecretaris de plaatselijke overheid en vestigingscommissies erop te wijzen dat bepaalde groepen (zoals de alternatief werkende artsen, de
vrouwelijke huisartsen, de artsen met een 'Pro-life'-visie) niet mogen worden uitgesloten. Tenslotte, om zoals de voorzitter te eindigen: we stellen voor de staatssecretaris van deze mening in kennis te stellen. Ridderkerk, juni 1986 A. G. Scholte, A. E. Scholte-de Jong, J. Huisman, huisartsen
B E D E N K E L I J K V E R S C H I J N S E L ? (5)
'Pro-life'-artsen Het commentaar van KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen 'Een bedenkelijk verschijnsel' in Medisch Contact d.d. 23 mei jl. (MC nr. 21/ 1986, blz. 656) vraagt om een reactie. Collega Derksen maakt bezwaar tegen de mede door staatssecretaris gebruikte - term: 'Pro-life-artsen'. Hij ziet dat als een verkapte verdachtmaking aan de reguliere artsen, die dus blijkbaar niet 'pro-life' zouden zijn. Dit roept onterechte en schadelijke angsten op, zo meent hij. Ik geef toe dat het buitengewoon moeilijk is artsen op te delen in twee kampen: 'pro-life' en 'contra-life'. Toch zal het collega Derksen niet zijn ontgaan dat 'euthanasie als realiteit' wordt becommentarieerd in medische kringen (J. C. van Es, MC nr. 22/1986, blz. 687), dat abortus door de meerderheid van de medische stand op ruimere gronden dan de vitale indicatie als verantwoorde hulpverlening wordt gezien en dat voor een jonge medicus die graag gynaecoloog wil worden, doch slechts abortus provocatus zou uitvoeren op vitale indicatie, in dit land geen opleidingsplaats is te vinden. Het zal collega Derksen evenmin zijn ontgaan dat abortus in de praktijk allang gemeengoed was v66r het bij de wet was geregeld en dat hetzelfde proces zich thans rijp maakt inzake euthanasie: dat de jurist en de politicus de medicus steeds volgen. Dat beklemtoont de richtinggevende en klimaatbepalende verantwoordelijkheid van de medische stand, die ze sinds Hippocrates tot voor enkele decennia diep heeft beseft en overtuigend heeft gedragen. Daarna zijn de ontwikkelingen snel gegaan en de richting was bepaald niet 'pro-life', om die term dan toch maar te gebruiken. Wie op het 'hippocratische' standpunt bleef staan (overigens geen exclusiviteit voor christenen) isoleerde zich niet, doch w6rd geisoleerd. En als hij of zij dan wordt voorzien van het etiket "Pro-life'-arts', heeft hij of zij daar zelf niet om gevraagd, integendeel. Maar er moet nu eenmaal onderscheid worden gemaakt tussen artsen die abortus en euthanasie w61 en artsen die dat niet in hun pakket hebben; slechts de handelingen, niet de zin of de tegenzin, zijn de criteria. Collega Derksen rekent echter ook artsen die abortus en euthanasie verantwoord achten, en dat dus in hun MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
pakket hebben, tot de 'Pro-life'-artsen en probeert zo aan 'termvervaging' te doen. Wat echter Derksen is ontgaan, of wat hij in ieder geval wil vervagen, is menige burger in dit land niet ontgaan, en juist d~it leidt tot angsten die bepaald niet onterecht zijn. 'Pro-life'-artsen dragen daar niet aan bij. De mensen lezen gewoon de krant en maken dingen mee in hun familie. Collega Derksen besluit zijn betoog met: 'Levensgewichtige zaken als beeindiging (!tH) van het leven horen thuis in de individuele arts-patiSntrelatie. Deze zaken behoren geen speelbal van de politiek te w0rden'. De eerste zin is een politieke uitspraak van jewelste! Zij wordt daarom zo krachtig verdedigd in iiberale (VVD), pragmatische (D'66) en socialistische (PvdA) kring en ook in christen-democratische (CDA) kring is erover te praten. De tweede zin is daarom - na die eerste zin - een nieuw bewijs dat collega Derksen een aantal zaken niet ziet of niet wil zien. Mijn slotzin is: 'Levensgewichtige zaken als be6indiging van bet leven horen niet thuis in een arts-pati~ntrelatie. De politiek dient dat in her belang van de medische stand e n t e r bescherming van de pati6nt via wetgeving te blijven verdedigen'. Katwijk aan Zee, juni 1986 J. H. ten Hove, huisarts
BEDENKELIJK VERSCHIJNSEL?(6) 'Pro-life'-artsen
Het standpunt dat KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen inneemt tegenover 'Pro-life'-artsen (MC hr. 21/1986, btz. 656) zat wel niet aan de leden van de KNMG ter besluitvorming worden voorgelegd, gezien de procedure die werd gevolgd met betrekking tot de euthanasieproblematiek. Daarmee worden zijn uitspraken tot een 'ex cathedra'-niveau verheyen. Dit is een bedenkelijk verschijnsel, zeker wanneer de voorzitter zijn visie aan de staatssecretaris bekend wil maken. Niettemin kan ik me voorstellen dat de overigens wereldbekende term 'pro-life' ergernis oproept, alsof niet elke arts 'pro life' is uit de aard van zijn beroep. Toch is dit beeld misleidend. Dit blijkt al zonneklaar uit de vele verwijzingen naar abortusklinieken, waar op verzoek van de moeder een eind wordt gemaakt aarf het leven van een kind in ontwikkeling. 'Pro-life'-artsen verzetten zich tegen deze 'contra-life'-praktijk, sommigen vanuit een christelijke levensbeschouwing, anderen om humanitaire redenen. De vraag om legalisering van euthanasie is een logiseh vervolg van de strijd om abortus provocatus. In feite zijn dezelfde ethische kwesties in het geding. Daar komt bij dater justitieel gezien ook na legalisatie moeilijk kan worden opgetreden tegen 'misbruik', bij gebrek aan bewijs. Artsen zijn geen betere mensen dan wie ook, zodat her riskant is hun zoveel macht in handen te geven. MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
Om deze redenen is er aan de term 'pro-life' w61 behoefte. Het schept duidelijkheid, niet zozeer om pati~ntenstromen op gang te brengen, zoals collega Derksen laatdunkend suggereert, maar om de tegenstellingen niet te verdoezelen. Enschede, juni 1986 C. F. Stolper, huisarts, KNMG- en NAV-Iid
Naschrift Tot mijn verdriet is een aantal uitlatingen in mijn kolom blijkbaar verkeerd overgekomen. Het is allerminst mijn bedoeling geweest mij laatdunkend uit te laten over welke categorie artsen ook. Ook in mijn ogen is het zeker geen goede zaak als zich ten gevolge van het vestigingsbeleid alleen nog maar 'modale' dokters zouden kunnen vestigen. Zeker is ook niet beoogd een negatief waardeoordeel uit te spreken over artsen die principieel tegenstander zijn van abortus en euthanasie. Deze tegenstanders zijn even respectabele collegae en gewaardeerde leden van de KNMG als artsen die een ander - eveneens respectabel - standpunt hebben. De pati~nten hebben recht op een arts die het meest beantwoordt aan hun eigen signatuur, Waar het mij om gaat is, dat in offici~le stukken in 66n adem met vrouwelijke artsen en altematieve artsen de term 'pro-life-artsen' wordt ingevoerd, hetgeen op zijn minst de suggestie wekt d a t e r ook 'contra-life'-artsen bestaan. Ik hen van mening dat elke arts in principe 'pro-life' client te zijn. Discussies van de laatste jaren geven aan d a t e r zich in de individuele arts-pati~ntrelatie situaties kunnen voordoen die een arts in een zodanige gewetensnood kunnen brengen d a t e r voor hem geen ander alternatief overblijft dan medewerking te verlenen aan euthanasie; de wijze waarop in die gevallen de besluitvorming tot stand blijkt te komen is dermate gewetensvol dat ik het voor mij niet passend acht daarover het oordeel van goed of slecht uit te spreken. Blijkbaar is er dus niet voor iedereen altijd een alternatief. Euthanasie derhalve als ultimum refugium en vervolgens openlijk en daarmee toetsbaar voor een ieder: alleen op die manier kan het voor alle pati~nten onomstotelijk komen vast te staan d a t e r in Nederland g66n artsen zijn gevestigd voor wie men als patient bang behoeft te zijn. Hopelijk kan dan ook worden voorkomen dat met de euthanasie een afglijdende weg wordt ingeslagen. En nog sterker is het mijn wens dat er geen artsen meer zullen zijn van wie men schrijft dat zij 'vrij vlot' levens termineren. De voorzitterskolom in Medisch Contact geeft de persoonlijke mening weer van de voorzitter. In dit specifieke geval is deze mening door het hoofdbestuur overgenomen. Als deze mening tot discussie aanleiding geeft, is dat positief: met polarisatie lijkt niemand of niets gediend.
GOEDE EN KWADE THANASIE De euthanasiediscussie is gebaat bij heldere uiteenzettingen, waarbij technische en persoonlijke opvattingen nauwkeurig tilt elkaar worden gehouden; zo niet, dan lijden die beide kanten van het betoog. Een voorbeeld van het laatste acht ik de uiteenzetting van collega Cohen Stuart in MC nr. 12/1986, blz. 375. Hij onderstreept - daarmee aansluitend bij a n d e r e n - het belang van nader onderzoek naar de rol van de vrije wil bij psychopathologische toestanden: voor de gedachtenvorming rond euthanasie zeker zeer nuttig. Hij verzwakt echter zijn beschouwing door vage doemdreigingen, zoals 'Dergelijke uitermate griezelige situatie' (euthanasie vragen onder onbewuste respectievelijk verhulde druk van de omgeving) komen veel meer voor dan men denkt'. Wat is 'veel meer'? Welke 'men' denkt dan 'minder'? Een analogon van verwijzing naar de 'zwijgende meerderheid', een minder produktieve gedachtengang. Tot slot wijdt de schrijver een 'niet eerder diepgaand nadenken over de feitelijke wilsbepaling' aan een mogelijk 'zo ver verwijderd zijn van de geestelijke gestoordheid van het normale denken dat de bijzondere problemen van deze groep niet in de gedachten opkomen' (citaat gecondenseerd FF). Ook hiervoor wordt geen enkele adstructie aangevoerd, behoudens dat 'de idee~n uit de BOPZ dat zeker doen vermoeden'. De schrijver heeft felle bezwaren tegen deze wet. Hij ziet deze uitsluitend als een laakbare maatschappelijke invloed op de psychiatrische behandelingsbeslissing in stede van als een uiting van de wijze waarop de samenleving thans met de psychiatile omgaat en waarover de dialoog moet worden voortgezet. Hij brengt daarmee impliciet een persoonlijke opvatting in zijn beschouwing, die met de technische kant van het betoog niets van doen heeft en dus verwart; bet wordt daardoor namelijk een omgekeerde redenering. Datzelfde lijkt ook te gelden voor de oplossing die hij voorstelt met betrekking tot bovengenoemde 'uitermate griezelige situaties': 'Aan de problemen van deze mensen is alleen iets te doen door hen los te maken uit de dodelijke omarming van hun omgeving en door als samenleving de verantwoordelijkheid te aanvaarden voor de verlichting van hun lijdensdruk. Maar niet door thanasie, kw~ide thanasie'. Waardoor dan wel? Deze centrale zin is mij, en misschien ook anderen, niet duidelijk; in een uiteenzetting over zulk een ernstig onderwerp is dit onbevredigend. Oostvoorne, juni 1986 F. W. Frets, sociaal-psychiater
Utrecht, juni I986 T. W. J. Derksen, voorzitter KNMG 847
,
MEDISCH
CONTACT
Een verhaal van twee steden 27: Schrijvende dokters Het is opmerkelijk hoeveel Britse artsen plezier in schrijven hebben. Zou dat in Nederland ook zo zijn, vraag je je af? Nu ben ik niet in de positie om de schrijverskwaliteiten van de Nederlandse artsen te beoordelen, omdat ik nauwelijks enige kennis van de taal heb, maar ik weet wel dat Engelse artsen over weinig litefair vermogen beschikken. Ze hebben kennelijk reel te zeggen en gezien hun produktie doen ze dat ook graag, maar hun stiff, grammatica en manier van brengen is vaak armzalig. Veel redacties van medische vakbladen klagen daarover en ettelijke medewerkers vertonen dan ook permanent verschijnselen van acute frustratie. Het is jammer dat dit zo is, want het geschreven woord is in de medische wereld het belangrijkste communicatiemiddel. Her is niet zo moeilijk n a t e gaan waar het door komt - het Engelse opleidingssysteem stuurt mensen al snel een bepaalde kant o p e n geeft ze reel te weinig de kans om goed te leren omgaan met de prachtige Engelse taal en daar ervaring mee op te doen. Dat ik zo hoog opgeef van het Engels is niet alleen chauvinisme. Mijn vrouw, die een letterenstudie heeft gedaan, heeft me verteld dat het Engels zo'n 200.000 gangbare woorden telt, terwijl het Frans en waarschijnlijk ook de andere Westeuropese talen er maar ongeveer 60.000 kennen. In Engelse oren klinkt het Nederlands niet mooi: 'Hoe in vredesnaam kunnen jullie daarin po~zie schrijven, zingen en vrijen?', vroeg ik eens aan een vriend. 'We redden ons errnee', was zijn bescheid en misschien mag je van een taal met 60.000 voor Angelsaksische membranen nogal rasperige woorden wel niet meer verwachten dan dat! Maar wij Engelse dokters, die een zo rijke taal tot onze beschikking hebben, zouden daar toch veel beter gebruik van moeten maken. Onze dokters in spe richten zich vanaf hun 16e ongeveer uitsluitend op het opdoen van wetenschappelijke basiskennis; Engels neemt als yak maar een tweederangs plaats in. Bi] het beoordelen van scripties van eerstejaarsstudenten krijg ik nog redelijk Engels onder ogen met heldere formuleringen, goed vervoegde werkwoorden en een kleurige gevarieerdheid aan bijvoeglijke naamwoorden, maar in het
848
laatste jaar lijkt het daar niet meer op: van a tot z slecht verteerde en onverteerbare kost; her lijkt wel o f ze onbepaalde werkwoorden opzettelijk uiteen hebben gehaald, de cliches vliegen je om de oren en de taal is doods, saai en vol herhalingen. Waar komt zoiets nou vandaan? Ik kan er twee oorzaken voor aanwi#en: de enorme hoeveelheid feitenkennis die moet worden ingenomen sluit het lezen van iets anders dan wat met het medisch yak te maken heeft vrijwel uit en deze 'medische' stof, vaak harkerig neergepend, werkt een stumperige manier van zich uitdrukken in de hand. Misschien zou op alle medische opleidingen een verplichte cursus in het goed gebruiken van de eigen taal moeten worden gegeven, compleet met examen en al. Ik zou het prachtig vinden als tot dat wat de student op z'n minst moet lezen ook teksten van Shakespeare, Steinbeck, Dostojewski en Dickens zouden behoren! Toch zijn er artsen die uitstekend schrijven. Vele groten uit de Engelse literatuurgeschiedenis, van Keats tot Somerset Maugham, waren medici en uit meer recente tijden kunnen we zulke schitterende artsen-schrijvers over medische onderwerpen als Richard Asher en Lewis Thomas noemen. Ook onder de minder beroemden zijn genoeg kundige schrijvers; alleen al in de rubriek 'Personal View' in het British Medical Journal vind ]e meer dan voldoende bewijs dat artsen kunnen schrijven en goed ook, maar toch: op het geheel blijven ze in de minderheid. Hoe kunnen we dit veranderen? Ongeveer anderhalf jaar geleden zat ik tijdens een pauze op een conferentie van RCGP-examinatoren met een vriend een biertje te drinken. Edn van ons, ik weet niet meer wie, k w a m toen met het idee een vereniging van schrijvende huisartsen op te richten. Nu is de moeilijkheid bij het opzetten van een dergelijke club dat je je verwijten op de hals haalt in de trant van: aha, jullie denken dat je volleerd in de kunst bent? Laat ik dan meteen zeggen dat noch ik noch mijn collega-biergenieter dat ook maar in de verste verte denken. Maar we hebben wel allebei plezier in schrijven en hebben ook het een en ander gepubliceerd, zowel in het genre van
feuilletons zoals dit als in de vorm van verslagen van wetenschappelijke onderzoeken, wat niet wil zeggen dat we daar zo goed in zijn en zeker niet dat we het niet beter zouden kunnen. We hebben onze vereniging dns opgericht. Brede doelstelling: het niveau van her schrijvend artsendom omhoog brengen. Daarbij hebben we geen enkele restrictie gemaakt voor de vorm waarin geschreven wordt: 't kan zijn fictie o f feitelijkheid, proza o f po~zie, roman o f studiemateriaal, maar het moet wel zijn geschreven door iemand die huisarts is o f is geweest. Het kostte reel tijd en over-enweergeschrijf om het idee in werkelijkheid om te zetten. N u zijn we zover dat we uit vele bronnen, waaronder medische charitatieve instellingen en farmaceutische concerns, financi~le steun krijgen. Edn geneesmiddelenfabrikant heeft een jaarlijkse literaire aanmoedigingsprijs van 1.000 p o n d beschikbaar gesteld. (Ook niet-leden van de vereniging kunnen hiervoor in aanmerking komen; met plezier zal ik Nederlandse huisartsen die geYnteresseerd zijn van verdere details op de hoogte brengen.) De steun die we hebben gekregen van hoogstaande vakti]dschriflen als de Lancet en het British Medical Journal zowel als van periodieken voor huisartsen en nieuwsbladen is werkelijk overweldigend geweest. Maar hoewel de vereniging dus op een stevig educatief fundament rust, ~ n doelstelling zullen we in hoge ere houden: het gebouw moet gevoegd zijn met de specie plezier. Dat bezige dokters zich nog extra bezigheden op de hals halen moet worden beloond en we hopen dat het bij elkaar brengen van gelijkgestemde dokterszielen in deze club veel plezier tot gevolg zal hebben en onze professie zal verrijken met een brede literaire en literair geschoolde tak. Robin Hull
Prof. F. M. Hall, MB, BS FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.
M C n r . 27 - 4 j u l i 1 9 8 6 -
41
,
MEDISCH CONTACT
V o e d i n g en het ontstaan van kanker E e n p r o s p e c t i e f c o h o r t o n d e r z o e k in N e d e r l a n d Na twee jaar vooronderzoek zijn de capaciteitsgroep Epidemiologie van de" Rijksuniversiteit Limburg en de afdeling Voeding van het Instituut CIVO-Toxicologie en Voeding TNO in 1986 gestart met een prospectief cohortonderzoek naar het verband tussen 4oedingsgewoonten en het ontstaan van kanker. Dit onderzoek wordt gesubsidieerd door het Koningin Wilhelmina Fonds en het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Het onderzoek concentreert zich in eerste instantie op tumoren van de maag, colon, rectum, borst en long, omdat deze gezamenlijk een groot deel van de kankermortaliteit in Nederland opeisen: circa 67%. Dit hoge percentage is te wijten aan de combinatie van een hoge incidentie en een veelal sombere prognose. Met de voorgestelde, hierna te bespreken onderzoekopzet is een betrouwbare analyse van de relatie tussen voeding en het ontstaan van deze tumoren na vier tot vijf jaar mogelijk met de dan verkregen pati~ntenaantallen, terwijl voor het bestuderen van minder frequent voorkomende tumoren her onderzoek langer zal moeten gaan duren.
In september 1986 zal een enqu~te worden gehouden onder een steekproef van 350.000 mannen en vrouwen van 55-69 jaar, die is getrokken uit 205 gemeentelijke bevolkingsregisters. Wegens de grote omvang van de onderzoekpopulatie zullen de potenti~le deelnemers schriftelijk worden benaderd. Mogelijk zullen sommige geselecteerden over dit onderzoek contact opnemen met hun arts, reden waarom wij door middel van dit artikel de motivatie en inhoud van de studie willen uiteenzetten. MOTIVATIE Kanker vormt in Nederland na hart-en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak, die 27,6% van de totale sterfte vertegenwoordigde in 1983; voor manhen bedroeg dit 29,4%, voor vrouwen 25,4% 1. Grote internationale en regionale verschillen in kankermortaliteit en -incidentie, veranderde kankerpatronen onder naar de Verenigde Staten ge~migreerde Japanners en een lagere mortaliteit bij onder andere zevendedagadvenMC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
P. A. van den Brandt Mw. R. A. Bausch-Goldbohm R. J. J. Hermus en F. Sturmans Als alles goed gaat, weten we over een jaar o f rift meet over het verband tussen de opname van specifieke voedingsstoffen en het risico op het krijgen van diverse typen kanker, alsook over het verband tussen bepaalde voedingspatronen en kanker: in september 1986 wordt in het kader van een prospectief cohortonderzoek naar voeding en kanker een grootscheepse schriftelijke enqudte gehouden. De bedoelingen van dit onderzoek worden uiteengezet door Ir. P. A. van den Brandt (epidemioloog-voedingskundige R U L ) , Mw. Ir. R. A. Bausch-Goldbohm (idem C I V O - T N O ) , Prof. Dr. Ir. R. J. J. Hermus (voedingskundige C1VOTNO) en Prof. Dr. F. Sturmans (epidemioloog R UL). tisten in de Verenigde Staten duiden erop dat het v66rkomen van kanker mede door omgevingsfactoren wordt bepaald. Tevens wordt op grond van deze gegevens verondersteld dat 80% tot 90% van de kankergevallen zou moeten zijn te voork6men. De bekendste exponenten van deze gedachtengang zijn Doll en Peto 2, die in hun rapport aan het Amerikaanse Congres schattingen hebben gegeven van het percentage kankergevallen dat aan bepaatde omgevingsfactoren kan worden toegeschreven; terwijl deze auteurs voor roken op 30% uitkomen, bedraagt hun 'beste schatting' voor voedingsfactoren 35%, met de aantekening dat dit kan vari~ren van 10% tot 70%. In de loop der jaren is er erg reel onderzoek gedaan naar de rol van specifieke componenten uit de voeding in verband met de carcinogenese. Dit betreft voor een groot deel (dier)experimenteel werk, maar er zijn ook diverse epidemiologische studies verricht. Dit zijn voornamelijk twee typen studies geweest: correlatie- en pati~nt-controleonderzoeken.
De correlatiestudies, waarbij veelal regionale mortaliteitsgegevens aan regionale data betreffende voedselverbruik per hoofd van de bevolking worden gerelateerd, hebben onder meer geduid op de mogelijke rol die vet en vezel in verband met kanker kunnen spelen. De resultaten van deze studies moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geinterpreteerd, omdat alleen gegevens per populatie voorhanden zijn, die de individuele gegevens mogelijk niet goed weerspiegelen. Bruto-voedselverbruiksgegevens geven bijvoorbeeld geen goed beeld van de individuele voedselopname wegens produktieverliezen, anal, gebruik door huisdieren en dergelijke. Anderzijds kunnen ook belangrijke verschillen in diagnostisering van kanker tussen landen tot vertekende relaties leiden. Bovendien is er de mogelijkheid dat andere, niet gemeten variabelen het bestudeerde verband verstoren; gegevens over rookgewoonten worden bijvoorbeeld niet in de analyse betrokken. In pati~nt-controleonderzoeken kunnen bovenstaande problemen worden ondervangen. In dit soort onderzoeken worden bij kankerpati6nten en met hen ten aanzien van een aantal belangrijke aspecten, zoals leeftijd en geslacht, te vergelijken gezonde controlepersonen de relevante blootstellingsgegevens gemeten. Enerzijds worden dus de gegevens op individueel niveau verzameld, anderzijds kan er voor de mogelijk verstorende invloed van andere variabelen worden gecorrigeerd, als men ze in het onderzoek meet (wat dan ook steeds vaker wordt gedaan). Deze methode heeft echter als nadeel dat men bij de onderzoekpopulatie de voedingsgewoonten uit het verleden dient te meten. Is dit op zichzelf al geen eenvoudige opgave, de meting wordt verder bemoeilijkt door het feit dat pati6nten zich dienen te herinneren wat hun voedingsgewoonten waren v66r de ziekte zich bij hen openbaarde. Deze herinnering kan worden 'vertekend' door de huidige voedingsgewoonten; in bepaalde gevallen kunnen de huidige voedingsgewoonten belangrijk zijn gewijzigd door de aanwezigheid van de tumor. Zo kunnen er kunstmatige verschillen tussen de voedingsgegevens van pati6nten en die van controlepersonen ontstaan; dit zou een verklaring kunnen zijn voor de in-
849
MEDISCH CONTACT
consistentie in de resultaten van diverse pati6nt-controleonderzoeken op dit gebied. In een zogeheten prospectief cohortonderzoek kan oak dit probleem van verte-
kening warden ondervangen. In deze onderzoekvorm wordt aan een groep ('cohort') gezonde personen gevraagd wat de huidige voedingsgewoonten zijn, waarna het optreden van kanker in het cohort wordt gemeten in navolgende jaren. Het doel van een dergelijk onderzoek is n a t e gaan in welke mate het risico op kanker afhangt van verschillen in voedingsgewoonten tussen cohortdeelnemers. Het cohort hoeft dan oak niet representatief te zijn voor de populatie waaruit her is voortgekomen. Hoewel vele epidemiologen het erover eens zijn dat het cohortonderzoek een goede onderzoekmethode is am vertekende resultaten te voorkomen, wordt deze methode toch zelden /oegepast. Ten gevolge van de relatief lage incidentie van de onderhavige ziekte dient men namelijk de studie met een zeer grote onderzoekpopulatie aan te vangen am in de daarop volgende jaren voldoende pati6nten met kanker te krijgen, opdat een betrouwbare analyse van de gegevens mogelijk wordt. De mogelijkheden voor een grootschalige werving van deelnemers zijn in de praktijk meestal beperkt; verder dient een registratie voorhanden te zijn c.q. te warden opgezet am te meten hoeveel mensen in het cohort kanker krijgen. Bovendien vereist het cohortonderzoek in her algemeen een aanzienlijke organisatie, die tevens debet is aan de doorgaans zeer hoge kosten van een dergelijk onderzoek. De tot nu toe verrichte prospectieve studies waren daarom meestal toch van een betrekkelijk geringe omvang, waaruit een klein aantal kankerpati~nten naar voren kwam. Dit betekende dat niet met grote zekerheid kan warden vastgesteld dat de resultaten van de analyses, vooral die waarbij naar subgroepen van pati6nten werd gekeken, niet aan her toeval konden warden toegeschreven. In ons in 1984 en 1985 gehouden vooronderzoek hebben wij de haalbaarheid van een grootschalig prospectief cohortonderzoek in Nederland onderzocht, alsmede methoden ontwikkeld en een organisatie opgezet die een prospectieve studie tegen relatief lage kosten mogelijk maakt. Op grand van de bereikte resultaten hebben het KWF en WVC besloten het cohortonderzoek te subsidi6ren. 850
Figuur 1. Aan het cohortonderzoek deelnemende gemeenlen en voornaarnste wijze van registreren van kankerpatiEnten uit deze gemeenten.
Figuur 2. Ontwerp cohortonderzoek en verwachte aantallen kankerpatiEnten.
YEARS OF FOLLOW UP 0 I 2 3 &. S
~
--'q-j--"l
~o stomach m+f I
J -~"*1 550 eaton m*f I -i-* 300 rectum m§ J - I -~-* [ 950 breast f I ~
9J -*1 1700 t u n g
m*t
I
I +,1 I "contro s" I,I o =r-*/3soo m.f I I [,~1__1__1__1__1 b< I, I X II~ I ,k I I I I,< oo
~oo [
~
*
!
9
i
,
I
1
x : sompte m: males f : females OPZET
relative attributabte and risks
l l
reproducibility and sfabi|i fy
t
COHORTONDERZOEK
De onderzoekpopulatie vormt een willekeurig getrokken steekproef van 350.000 mannen en vrouwen van 55-69 jaar uit 205 gemeenten in Nederland, die hun toestemming voor de steekproeftrekking hebben verleend. Deze gemeenten beschikken over geautomatiseerde bevolkingsregisters, waardoor het mogelijk is een steekproef van 350.000 personen op magneetband te verkrijgen en met geautomatiseerde apparatuur verder te behandelen. De 205 gemeenten zijn verder geselecteerd op de mate van volledigheid
(dekking) van de registratie van tumoren in hun gebied ('follow-up'). Deze registratie wordt uitgevoerd door het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) en de Regionale Kankerregistraties, die per 1 september 1986 operationeel zijn. De deelnemende gemeenten staan afgebeeld in figuur 1, waarbij is aangegeven in welke gebieden de registratie via P A L G A dan wel via de kankerregistratie verloopt. Daarnaast zijn in de gebieden waar de 'follow-up' voldoende is gewaarborgd in de afgelopen maanden mensen met afwijkende voedingsgewoonten (voornamelijk vegetari6rs) uitgenodigd am aan het onderzoek deel te nemen. Deze uitnodiging was vermeld in op deze doelgroep gerichte publikaties, zoals specifieke tijdschriften en folders in reform- en natuurvoedingswinkels. De 350.000 geselecteerden en de aangemelde vegetariErs zullen in september 1986 een vragenlijst toegestuurd krijgen, met een begeleidende brief waarin het onderzoek wordt geintroduceerd en de werkwijze nader wordt uitgelegd. In de introductiebrief wordt men tevens geinformeerd over het feit dat de gegevens van de kankerregistratie met de verkregen vragenlijstgegevens warden gekoppeld. Men is geheel vrij deelname aan her onderzoek te weigeren (door de vragenlijst niet in te sturen). War de te meten determinanten betreft richt het onderzoek zich in het bijzonder op de veronderstelde promoverende werking van voeding op het ontstaan van kanker en minder op de zogeheten initiatiefase. De vragenlijst inventariseert de voedingsgewoonten van het afgelopen jaar. Daarnaast bevat ze een aantal vragen over andere mogelijke risicofactoren voor kanker, omdat deze de relatie tussen voeding en kanker kunnen beinvloeden; deze factoren betreffen rookgewoonten, opleiding, beroepsgeschiedenis, lichamelijke activiteit, geneesmiddelengebruik, het v66rkomen van bepaalde mogelijk precancereuze laesies en het familiaal voorkomen van kanker. De lijst bestaat uit een aantal pagina's, waarvan er 66n optisch leesbaar is in verband met de verwerking. Het invullen van de vragenlijst vergt ongeveer een uur. Naast het invullen van de lijst wordt men verzocht teennagelknipsels mee te sturen in de daartoe bijgevoegde verpakking; deze teennagels kunnen een indicatie geven van de lange-termijnstatus van bepaalde sporenelementen, zoals selenium, welke in verband zijn gebracht met bepaalde tumoren 3, MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
MEDISCH
Nadat de vragenlijsten en de teennagelknipsels zijn teruggezonden, wordt in de maanden daarna met behulp van de optisch leesbare pagina het eigenlijke cohort van respondenten vastgesteld. Alle persoonsgegevens van de non-respondenten worden daarna vernietigd. Op grond van gegevens uit het vooronderzoek van 1985 wordt een respons verwacht van 48% (gelijk percentage bij mannen 6n vrouwen), resulterend in een cohort van 85.000 mannen en 85.000 vrouwen. Op grond van klinische opnamegegevens4, mortaliteitgegevens5, alsmede gegevens over de bevolkingsgrootte6, zijn schattingen gemaakt van het aantal personen in het cohort dat kanker zal krijgen. In de vijf jaar na de start van het onderzoek worden in het cohort van 170.000 mensen 450 maag-, 550 colon-, 300 rectum-, 950 borst- en 1.700 longtumoren verwacht. De voedingsgegevens van deze pati6nten zullen worden vergeleken met die van een grote steekproef uit het cohort (zie figuur 2). In deze studie is gekozen voor een populatie van 55-69 jaar, onder meer omdat deze leeftijdsgroep relatief stabiele voedingsgewoonten heeft. Niettemin is het voor een juiste interpretatie van de gevonden uitkomsten toch wenselijk eventuele veranderingen in die gewoonten te schatten. Dit gebeurt door uit eerdergenoemde steekproef jaarlijks subgroepen van 250 personen te selecteren, die de vragenlijst opnieuw krijgen toegestuurd voor een herhaalde meting. KOPPELINGMET KANKERGEGEVENS In Nederland houden twee organisaties zich bezig met het systematisch registre-
Prof. Dr. C. I. Dessaur en Drs. C. J. C. Rutenfrans, Mag de dokter doden? Querido, Amsterdam 1986. 1SBN 90 214 59582. 144 blz. Pri# f 12,50. Dit boek, door de auteurs 'vlugschrift' genoemd, is gebaseerd op het geruchtmakende artikel van de criminologe Mw. Dessaur en de positieve reacties daarop; het begint en eindigt met een stuk van haar hand en daartussen commentaar en de reeds genoemde reacties. Dit 'vlugschrift' onderscheidt zich in negatieve zin van alles wat ik voordien over dit onderwerp heb gelezen, en wel voornamelijk door een drietal elementen; dat zijn: 1. de uiterst onzindelijke koppeling van wat Hitler en zijn trawanten eufemistisch 'euthanasie' noemden aan de vrijwillige euthanasie waarover de huidige discussie gaat; 2. de auteurs ontkennen dater situaties beMCnr. 27 - 4 juli 1986 -41
CONTACT
ren van (nieuwe) pati6nten met kanker, te weten de Kankerregistratie en PALGA. Eerstgenoemde organisatie bevindt zich nog in de opstartfase, maar 'dekt' reeds een aantal gebieden in het land wat de registratie betreft. Laatstgenoemde organisatie bestaat al vijftien jaar en registreert, naast andere aandoeningen die met histologisch of cytologisch onderzoek kunnen worden opgespoord, per definitie alleen histologisch of cytologisch onderzochte tumoren. Aangezien de meeste typen maligne tumoren voor meer dan 90% door de patholoog-anatoom worden onderzocht 7, is de deelname van P A L G A geen nadeel, doch eerder een voordeel voor het onderzoek. De bij P A L G A aangesloten pathologischanatomische laboratoria bestrijken op dit moment tezamen 60%-70% van de Nederlandse bevolking. In de loop van 1986 hebben P A L G A en de regionale kankerregistraties erin toegestemd de vragenlijstgegevens te koppelen aan de bij hen bekende tumorgegevens. Deze koppeling gebeurt aan de hand van een unieke persoonscode, waarin een aantal identificerende gegevens is versleuteld (naam, geboortedatum en geslacht); de koppeling geschiedt derhalve niet op naam van de cohortdeelnemers. Een eerste koppeling van de bestanden zal drie jaar na de start van het onderzoek geschieden; volgende koppelingen zullen periodiek daarna plaatsvinden. Alle onderzoekprocedures zijn in een reglement vastgelegd, waarbij veel aandacht is besteed aan de bescherming van de privacy van betrokkenen. Voor her toezicht op de naleving van het reglement is een commissie van toezicht gevormd, bestaande uit vertegenwoordi-
staan die euthanasie in het kader van verantwoord en menselijk-medisch handelen wenselijk doen zijn, afgezien van het antwoord dat ieder voor zich moet geven op de vraag of er omstandigheden zijn waaronder men een medemens mag doden. Op blz. 17 staat (met grote steiligheid) 'ondraaglijke pijn moet en kan tegenwoordig gelukkig worden bestreden'. Dat de praktijk soms helaas anders is kunnen onder anderen medici verbonden aan 'pljnteams' bevestigen; bovendien kunnen er andere afgrijselijke omstandigheden optreden die het leven ondraaglijk maken en waarbii oiin niet de hoofdrol speelt. De auteurs zijn van mening dat het euthanasieprobleem niet bestaat, mits de medicus voldoende deskundig is.
,.
gers van het ministerie van WVC, de Geneeskundige Hoofdinspectie en pati6ntenverenigingen. RESULTAAT
Bij de statistische analyse van het onderzoek zal worden bekeken in hoeverre het risico op het krijgen van diverse typen kanker samenhangt met de opname van specifieke voedingsstoffen. Hierbij komt met name de toetsing van bestaande hypotheses over de beschermende c.q. bevorderende rol van bepaalde nutri6nten op het ontstaan van kanker die uit eerder pati6nt-controleonderzoek zijn gerezen, aan de orde. Echter, ook bet verband met bepaalde voedingspatronen zal in de analyse worden betrokken, omdat de resultaten daarvan beter toepasbaar zijn in het ontwikkelen van een preventiestrategie. De eerste resultaten van deze analyses zullen vier tot vijf jaar na de start bekend zijn. []
Llteratuur 1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Statistisch Zakboek 1985. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1985. 2. Doll R, Peto R. The causes of cancer. Journal of the National Cancer Institute 1981; 66:1191-308. 3. Willett WC, Polk BF, Morris JS et al. Prediagnostic serum selenium and risk of cancer. Lancet 1983; ii: 130-4. 4. CBS. Kanker 1978-1979; morbiditeit en mortaliteit. Maandstatistiek van bevolking en volksgezondheid 1981; 29: 46-61. 5. CBS. Maandstatistiek van bevolking en volksgezondheid 1981; 29. Supplement: Jaaroverzicht bevolking en volksgezondheid 1980, 64-9. 6. CBS. Leeltijdsopbouw van Nederland, 1-1-1982. Maandstatistiek van bevolking 1982; 30: 42-4. 7. Integraal Kankercentrum Zuid - Stichting Samenwerkingsorgaan Oncologie Ziekenhuizen. Kankerregistratie en -documentatie in het Zuidoostelijk deel van Noord-Brabant en Noord-Limburg. Eindhoven, november 1983.
3. op blz. 39 lezen wij dat jaarlijks tussen de 6.000 en 12.000 pati/~nten een niet-natuurlijke dood sterven voor thanatisch medisch handelen, waarbij er slechts in circa 10% der gevallen sprake is van een duidelijk verzoek om levensbe6indiging. Bij deze barre bewering wordt er gewerkt met louter onzekere getallen, wetenschappelijk gezien ongeveer de grootste doodzonde die men kan begaan. Er bestaat geen enkele zekerheid over de juistheid van een en ander. Men mag zich dan ook afvragen wie er eigenlijk te kijk staat: de medische beroepsgroep of de auteurs. Om vooral de suggestie uit het aanvangsartikel niet teloor te laten gaan, eindigt het boekwerkje met de zin: 'Zo wint Hitlers geest toch nog de oorlog'. Om in voetbaltermen te spreken: hier is een rode kaart op zijn plaats. S. A. de Lange 851
MEDISCH CONTACT
Een regionaal model
Spreekuurbezoek, verwijzen en opnemen als proces 1" Pati6nten onder behandeling van de huisarts De uitgaven voor de gezondheidszorg vertonen de afgelopen jaren een sterke stijging. Deze tendens is zowel op landelijk als op regionaal niveau waar te nemen. Dit artikel gaat vooral over de ontwikkeling op regionaal niveau, het niveau waarop de ziekenfondsen opereren. Ook de ziekenfondsen worden geconfronteerd met het probleem van de sterke kostenstijging. Een voorbeeld daarvan is te zien in figuur 1; deze figuur geeft een beeld van de procentuele stijging van de kosten per verzekerde (wettelijk en vrijwillig) voor een viertal uitgavencategorie6n vanaf 1977 voor het Regionaal Ziekenfonds Zwolle. Deze vier uitgavencategorie6n zijn uiteraard niet de enige uitgaven voor een ziekenfonds en ook niet de enige die de afgelopen jaren zijn gestegen. Die stijging geldt ook voor andere uitgaven, zoals de uitgaven voor tandheelkundige hulp, kraamzorg, ziekenvervoer en de beheerskosten. Dat we alleen de uitgayen voor huisartsen-, farmaceutische en specialistische hulp en ziekenhuisverpleging in de grafiek hebben weergegeven is echter niet toevallig. In de eerste plaats maken deze uitgaven samen voor de meeste ziekenfondsen meer dan de helft, in een aantal gevallen zelfs meer dan driekwart, van de totale uitgaven uit. Het is dus niet zo verwonderlijk d a t e r binnen ziekenfondsen (ook binnen het Regionaal Ziekenfonds Zwolle) wordt nagedacht over de vraag hoe juist deze kosten kunnen worden beheerst. In de tweede plaats - en dat is voor dit artikel van belang - staan deze uitgaven niet los van elkaar, maar vertonen ze een duidelijke samenhang. Dit heeft te maken met de wijze waarop het systeem van medische hulpverlening is georganiseerd. We doelen hier met name op het proces van voorschrijven, verwijzen, terugverwijzen en opname. In dit artikel zullen we ingaan op de consequenties van de organisatiestructuur van de medische hulpverlening voor de uitgaven in de vier gen0emde categorie6n. We zullen een model ontwikkelen dat een overzicht geeft van het proces dat ten grondslag ligt aan de totstandkoming 852
Drs. J. Vennix J. Gubbels en Dr. D. Post Het is gemakkelijk de kreet te slaken d a t e r een verschuiving moet komen van de tweede naar de eerste lijn, maar heeft men enig idee waar dat toe zou leiden? Om te beginnen zouden het proces van spreekuurbezoek, doorverwijzing en ziekenhuisopname, alsmede de factoren die dit proces b~invloeden, in ddn model moeten worden ondergebracht. Zo' n model, op regionaal niveau, is gebouwd door Drs. J. Vennix en J. Gubbels, respectievelijk als socioloog en als statisticus verbonden aan de Organisatie voor Research en Beleidsadviezen te Grave, en Dr. D. Post, adviserend geneeskundige van het Regionaal Ziekenfonds Zwolle.
van de vier hierboven genoemde kostencategorie6n op regionaal niveau en de factoren die daarop van invloed zijn. Met behulp van dit model kunnen we zowel de structuur (de complexe samenhang tussen allerlei factoren) als de dynami-
Figuur 1. Procentuele veranderingen in vier categorie~n in de kostengroep 'verstrekkingen' (1977=100%). 170%
160 150
....... ......
........ .
huisartsenhulp farmaceutischehulp specialistischehulp ziekenhuisverpleging
j/
/
//
f ~ //
9
140
J
130 CJ
120
-
\\v//
80
81
ll0 l(30 1977
78
79
82
83
8~
sche consequenties (effecten van veranderingen of ingrepen in de structuur) laten zien. Her uitgangspunt voor het samenstellen van dit model vormt een drietal vraagstukken dat we in de volgende paragraaf zullen bespreken. In de daaropvolgende paragrafen zullen we het model stap voor stap toelichten. Tenslotte zullen we in de laatste paragrafen laten zien dat het model goede diensten kan bewijzen bij het systematisch in kaart brengen van de factoren die een rol spelen in het proces van voorschrijven, verwijzen, terugverwijzen en opname zowel als bij het vooraf doorrekenen en evalueren van eventuele beleidsopties. VRAAGSTELLING Het model van het proces dat de kosten genereert kan op verschillende manieren worden opgezet. Afhankelijk van de vraagstelling zullen verschillende aspecten van het gezondheidszorgsysteem meer of minder worden benadrukt. Bij het ontwikkelen van het model dat in dit artikel wordt gepresenteerd, is uitgangspunt geweest het cre6ren van een totaaloverzicht van het proces dat de omvang van de uitgaven in de vier belangrijke kostencategorie6n (huisarts, specialist, ziekenhuis en farmaceutische hulp) bepaalt en de verschillende factoren die in dit proces een rol spelen. Concreet is de totstandkoming van bet model gebaseerd op de volgende drie vraagstellingen: a. Welke factoren zijn van invloed op her ontstaan van de kosten voor huisartsen-, specialistische en farmaceutische hulp en ziekenhuisverpleging? b. Hoe hangen deze factoren met elkaar samen en op welke wijze beinvloeden ze ekaar? c. Welke van de geidentificeerde factoren komen binnen het wettelijke kader als beleidsopties in aanmerking voor een ziekenfonds en wat zijn de te verwachten globale effecten van een beleidsingreep op 66n of meer factoren?
ilron: R Z Z Feiten & Ciifers 1980 t/m 1984.
Het door ons ontwikkelde model berust MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
,
MEDISCH
grotendeels op elementen en factoren die op dit moment in de gezondheidszorgliteratuur als belangrijk worden beschouwd bij de verklaring van de vier in de inleiding genoemde kostencategorie6n. We zullen in het algemeen uitgaan van het regionale niveau, het niveau waarop de meeste ziekenfondsen opereren en in een enkel geval gegevens van het Regionaal Ziekenfonds Zwolle als voorbeeld gebruiken. OPZET EN VORMGEVING Er zijn verschillende manieren om het proces en de factoren die daarin een rol spelen, visueel weer te geven. We hebben gekozen voor een aanpak waarbij de relevante factoren en hun onderlinge samenhangen in de vorm van diagrammen worden gepresenteerd. We zullen aan de hand van een globaal model de belangrijkste elementen in de gebruikte diagrammen toe!ichten.
Figuur 2. Globaal model van het hulpverleningsproces. o~tstaa,
z.r~t~u*~
o Ter ulbt.stel!en
Figuur 2 biedt een eerste globaal model van het proces van spreekuurbezoek, door- en terugverwijzing en opname. De rechthoeken in dit diagram geven een bepaald bestand weer, bijvoorbeeld het aantal pati6nten dat op een bepaald moment bij huisartsen onder behandeling is of bet aantal in ziekenhuizen opgenomen pati~nten. De ruiten geven de in- en uitstroom van de bestanden weer. Zo blijkt dat de instroom bij huisartsen uit tenminste drie categorie~n bestaat (de pijlen die bij het bestand 'pati6nten onder behandeling van de huisartsen' binnenkomen): a. pati6nten met klachten (afkomstig uit het bestand verzekerden met/zonder klachten); b. door de huisartsen zelf terugbestelde pati6nten; en c. door specialisten terugverwezen pati6nten. De uitstroom bij huisartsen omvat tenminste drie categorie~n: MC nr. 27 - 4 juli 1986- 41
CONTACT
a. naar de tweede lijn doorverwezen pati6nten; b. ontslagen pati6nten, met of zonder interventie; en c. terugbestelde pati6nten. Zo kan ook de rest van het schema worden gelezen. Dit diagram is echter niet meer dan een stroommodel: het geeft slechts weer hoe de pati~nten met een klacht die zich op het spreekuur melden zich binnen bet gezondheidszorgsysteem bewegen. Belangrijk voor een begrip van de werking, de dynamiek, van dit systeem en de eventuele beinvloeding ervan is het inzicht in de factoren die van invloed zijn op de verscfiillende in- en uitstromen. In de volgende paragrafen zullen we deze factoren, zoals we die in de literatuur zijn tegengekomen, aan het model toevoegen. We zullen dit stapsgewijs doen: we beginnen met de huisartsen, vervolgens komen de specialisten aan de beurt en tenslotte de ziekenhuizen. HUISARTS
lnstroom Bij de bevolking heerst de gedachte dat een arts bet druk heeft. Hij heeft geen tijd voor een rustig gesprek, hij heeft geen tijd om langs te komen en hij heeft geen tijd om uitgebreide onderzoeken te doen. Onder artsen is deze mythe ook niet geheel verdwenen; het is zelfs zo dat men wel eens de indruk heeft dat de arts zich aan die mythe conformeert. Wanneer wij dit druk-zijn in de praktijk gaan analyseren, dan blijkt dat de factoren die de drukte in de huisarts- zowel als in de specialistenpraktijk beinvloeden nog lang niet duidelijk en bekend zijn. Aan de hand van een submodel zullen we een aantal factoren bespreken die mede de drukte in de praktijk bepalen (figuur 3). Het blijkt zoals we in de vorige paragraaf al hebben gesteld, dat de instroom van pati~nten in de huisartspraktijk diverse categorie~n pati~nten omvat. Deze categorie~n zullen we successievelijk de revue laten passeren. In het diagram introduceren we nu, waar mogelijk ook plus- en mintekens; we zullen die in het verloop van het betoog nader toelichten. Over het consulteren van de huisarts is van sociologische zijde al heel wat onderzoek verricht. Er is een aantal factoren buiten de huisarts om dat de hoogte van het consulteren bepaalt. Bergsma 1 2, die onderzoek heeft gedaan naar de redenen waarom pati~nten het spreekuur van hun huisarts bezoeken, vond dat:
- in 32% van de gevallen de ernst van klacht een reden tot spreekuurbezoek was; - in 29% van de gevallen de klacht nu lang genoeg had geduurd; en - in 15% van de gevallen andere redenen de doorslag hadden gegeven. In figuur 3 is dit weergegeven door de stippellijn van deze drie factoren naar 'Consulteren'. Bij deze pijl is een plusteken genoteerd, dat wil zeggen dat wanneer de ernst of de duur van de klachten toeneemt, dit leidt tot een groter aantal nieuwe consulten en/of visites. Ook wanneer de druk van anderen om naar de huisarts te gaan toeneemt, neemt het aantal consulten toe. Omtrent her volume van de instroom zijn uiteenlopende getaUen bekend, die men weergeeft in aantal contacten per ingeschreven patient per jaar. De cijfers hierover lopen van 2,6 tot 5,9 contacten per ingeschreven patient per jaar 39. Hieruit blijkt al, dat de vraag om gezondheidszorg van praktijk tot praktijk sterk verschilt. Dit hangt voor een deel samen met onder andere demografische en mobiliteitskenmerken van de pati~ntenpopulatie. Ook kan de drempel van de huisarts in het ene geval wel eens hoger zijn dan in het andere 1~ Het is voor een deel waar dat de praktijkgrootte van invloed is op de drukte in de praktijk; de huisarts heeft er, met zijn opvatting over praktijkvoering en met zijn manier van omgaan met de pati~nten xl, ook een grote invloed op. Een belangrijke bron bij de instroom is her aantal terugbestelcontacten. Bergsma heeft aangetoond dat per jaar 75% van alle ingeschreven patiEnten bij de huisarts komt 1. Echter, 17% van de populatie neemt 63% van alle contacten in beslag. Hieruit valt op te maken d a t e r een vaste schare om de huisarts, binnen het medische circuit, rondscharrelt. Bergsma heeft vastgesteld dat 61% van de uitstroom in dit terugbestelcircuit terechtkomt. Dat ook hier een sterke variatie in zit blijkt uit het onderzoek van Kuyvenhoven c.s. 12, die 30% van de contacten als herhalingsconsulten typeerden. In een onderzoek in zijn voormalige huisartspraktijk (zie verder) vond de derde auteur van het onderhavige artikel 55% aan herhaalconsulten. Bergsma stelt d a t e r een cirkel rond de huisarts draait, die hij ook zelf voor een deel in stand houdt 1 2. Halter13, die over het Duitse gezondheidszorgsysteem spreekt, gaat zelfs zo ver dat hij stelt 'dat artsen niet alleen hun eigen omzet in stand houden, maar op deze manier 853
MEDISCH
het gehele gezondheidsbedrijf, waardoor het is uitgegroeid tot een economisch machtsbedrijf van de eerste orde'. Halter doelt, wanneer hij het over omzet heeft, waarschijnlijk op de volumecomponent: het aantal pati6nten. Het zal duidelijk zijn dat de drukte op het spreekuur sterk afhankelijk is van de manier van terugbestellen van de huisarts. Aan de andere kant is het ook zeer wel denkbaar dat een grotere drukte op het spreekuur het terugbestelgedrag van de huisarts beinvloedt; dit is ook in figuur 3 weergegeven met de pijlen van 'Drukte op het spreekuur' naar 'Terugbestellen' en omgekeerd. De instroom op het spreekuur wordt ook nog beinvloed door het aantal pati%nten dat uit de tweede lijn terugkomt. Het aantal terugverwijzingen wordt in de praktijk grotendeels bepaald door de specialisten. De uitstroom van pati6nten naar huis bestaat uit een groep mensen die met of zonder interventie het spreekuur verlaat. Het is bekend dat de drukte op het spreekuur samenhangt met het aantal malen dat de desbetreffende huisarts medicijnen voorschrijft TM. Hoe meer contacten per duizend verzekerden er per dag plaatsvinden, hoe groter dus de drukte op het spreekuur, des te groter het aantal voorschriften. Vandaar de pijl van 'drukte spreekuur' naar 'aantal voorschriften' met een plusteken: hoe groter de drukte, hoe groter het aantal voorschriften. De totale kosten van voorschriften bevatten zowel een volume- als een prijscomponent. Beide, zowel het aantal voorschriflen als de kosten per voorschrift, worden positief beinvloed door de leeftijd 15, met andere woorden: hoe hoger de leeftijd van de pati6nten, hoe groter het aantal voorschriften en hoe hoger de kosten per voorschrift. Uitstroom
De uitstroom van pati6nten bij huisartsen vindt voor een klein deel plaats doordat de huisarts pati6nten doorverwijst. Over het verwijzen bestaat een grote hoeveel-
Auto-emblemen
854
CONTACT
Figuur 3. Model van de in- en uitstroom van pati~nten bij de huisarts en factoren die daarop van invloed zijn. Ontslaan
I
Terugverwijzen
~
Verzekerden met/I zonder klachten
I
Consulteren (~ V
/ Ernst van de klacht Duur van de klacht [nvloed van anderen
//
-'---§ /
/
//
"
1
Opvattingen van de huisarts over p r a k t i j k v o e r i n g en omgang met patienten
~
\\
I
\~
spreekuur
Kosten per voorschrift \
~
\
k
~
x x
N ~
I /
/
--~
~. ~" /
/
//I
_IL_~
-~
/ d
/
I I
]
Aantal Huisartsen
Totale kosten van ~ ~ de voorschriften
I
I
l I l ! ! !
\
~ ....
] ~
--
It i I
. , ~ . JA_ _
*1,~ 4'~/
------ ~
A V
Terugbestellen
Drukte op het
Aantal voorschriften
~
Doorverwijzen
i Pati~nten onde r behandeling van de huisartsen
l
l
/
Gemiddelde leeftijd--van de patienten
heid literatuur. Voor het doel van dit artikel is van belang op te merken dat het verwijzen positief samenhangt met het aantal arts-pati6ntcontacten per duizend verzekerden 1 a6: hoe drukker de huisarts het heeft, des te meer gaat de uitstroom in de richting van de specialist (zie pijl van 'drukte op het spreekuur' naar 'doorverwijzen'). Of de toename van het aantal verwijzingen te maken heeft met een groter aantal terugbestelcontacten dan wel of deze toename wordt veroorzaakt door de nieuwe pati6nten, is ons niet bekend. Om meer inzicht te krijgen in het verwijsgedrag zou het fenomeen van het terugbestelgedrag dienen te worden gekend.
Tenslotte speelt ook de leeftijd van de pati6nten een rol. Hoe hoger de leeftijd, hoe groter het aantal verwijzingen. Met de presentatie van een globaal model en een model van de in- en uitstroom van pati6nten op het spreekuur van de huisarts besluiten we dit eerste deel van het artikel. Her tweede deel bevat een gelijksoortig model met betrekking tot de specialist en het ziekenhuis. In dat deel worden ook de verschillende modellen samengekoppeld en worden enkele voordelen van het gebruik van een modelmatige benadering van beleidsproblemen belicht. [] Llteratuur: na bet twcede artikel.
zijn voor leden van de Maatschappij GRATIS verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon: 030-823911. Het Maatschappij-embleem (internationaal model), vervaardigd van astralon of een embleem van plakplastic zal op aanvraag door bet secretariaat van de KNMG worden toegezonden, waarbij ervan wordt uitgegaan dat elk KNMG-Iid recht heeft op ~ n gratis exemplaar.
MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
,
MEDISCH
CONTACT
Medische begeleiding bij een groot sportevenement Ieder jaar vindt in Uden (N.Br.) een sportmanifestatie plaats, die de naam 'Vier Uden Sportief' draagt. Gedurende 66n weekeinde beoefenen dan in het grote sportpark (45 ha) ongeveer 10.000 deelnemers zo'n zeventig sporten. Het sportpark omvat een zwembad, een atletiekstadion, tennisbanen en twee minigolfbanen. De 60.000 toeschouwers kunnen, behalve dat zij naar wedstrijden kunnen kijken, zelf aan tal van sporten. meedoen; er wordt zowel topsport als recreatie- en invalidensport bedreven, dit alles zaterdag en zondag van 11.00 uur tot 18.00 uur. Verder wordt er continu een 'live' muziekprogramma gepresenteerd - zaterdags tot 24.00 uur - op het hoofdpodium, dat tegenover het 'kasteleinsplein' is gelegen. Twee artsen (een huisarts met ervaring in de sportgeneeskunde en een chirurg), alsmede een EHBO-staf verzorgen de medische begeleiding van dit evenement. Het aantal grote manifestaties dat in ons land wordt georganiseerd neemt toe (jazzfestivals, popconcerten, protestdemonstraties). Bij al die gelegenheden moet er ook aandacht worden besteed aan de medische opvang. Na zeven keer ' U d e n ' te hebben begeleid, willen wij verslag doen van de wijze waarop bij dit evenement eerste hulp wordt gegeven. Informatie over de medische begeleiding van dergelijke evenementen kon uit slechts enkele artikelen worden geput TM. VOORBEREIDINGEN Verbandmateriaal en medicamenten worden door 66n van de artsen besteid. De outillage op het terrein wordt besproken. Ook wordt met de organisatie overlegd of er bijzondere maatregelen moeten worden genomen met het oog op bepaalde (nieuwe) takken v a n sport 4. A a n de dichtstbijzijnde ziekenhuizen en de G G & G D wordt bericht wanneer de manifestatie wordt gehouden, met de melding d a t e r eventueel een verhoogd beroep op de eerste-hulpafdeling of op het vervoer zal worden gedaan. Ook de plaatselijke huisartsengroep wordt ingelicht. Van her ziekenhuis waar een van de beide artsen werkzaam is worden hechtsets en -materiaal betrokken, evenals tetanus-toxoi'd. Van de dichtstbijzijnde centrale post ambulancevervoer worden de defibrillator en het beademingsapparaat geleend en van het Rode Kruis brancards en dekens. MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
A. J. Dolmans en P. R. G. Brink Jaarlijks trekt de tweedaagse manifestatie 'Vier Uden Sportier zo'n 10.000 spotters en 60.000 bezoekers. Voor hun medische begeleiding zijn twee artsen en zestig EHBO'ers op het sportterrein aanwezig. Na zeven evenementen kon worden vastgesteld dater in een doorsnee-jaar 230 hulpvragen worden behandeld. De ins en outs van de medische begeleiding worden besproken door Mw. Dr. A. J. Dolmans, huisarts, werkzaam bij de capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Limburg, en P. R. G. Brink, chirurg, die nu op de afdeling Traumatologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen werkt.
OUTILLAGE EN MEDEWERKERS De artsenpost is een container van 2,50 x 5 m, die centraal op het terrein is geplaatst. In de post bevinden zich stromend water, elektriciteit (TL-verlichting), twee onderzoekbanken, drie tafels en zes stoelen, telefoon, twee portofoons en een fiets. Bij de container staat een duidelijk bord: 'Ongevallenpost-Arts'. De post wordt 'bemand' door de twee artsen, twee E H B O ' e r s en een administratieve kracht. Verspreid over het terrein bevindt zich nog een twintigtal posten, elk door drie E H B O ' e r s bemand. Via de telefoon en de portofoons kunnen de artsen ook worden opgeroepen. Er zijn vier brancards om gewonden naar de artsenpost te transporteren. BENODIGDHEDEN
Tabel 1 vermeldt de op het terrein aanwezige medische apparatuur. Her komt neer op een dokterstas met de gebruikelijke inhoud, een koelbox met ijspakkingen speciaal voor de sportblessures, hechtsets, een defibrillator en beademingsapparatuur, a l s m e d e verbandmateriaal. In tabel 2 staan de medicamenten die aanwezig zijn. In de loop der jaren zijn
heel wat medicijnen van de lijst geschrapt en zijn er andere bijgevoegd. De bedoeling van dit overzicht is, de groepen medicijnen aan te geven waaruit een keuze wordt gemaakt; uiteraard kan er binnen deze groepen worden gevarieerd. Tabel 3 biedt een overzicht van het aanwezige verbandmateriaal. Voor het schoonmaken van wondjes worden nietsteriele gazen met Savlon-oplossing gebruikt: dat werkt gemakkelijker en is veel goedkoper dan het gebruik van steriele gazen. SLACHTOFFERSEN AARD PROBLEMEN Nemen we een doorsnee-jaar, dan zagen de artsen en/of E H B O ' e r s tijdens de manifestatie in dat jaar 230 slachtoffers; dat is 0,3% van alle aanwezigen. Onder de 10.000 actieve sportbeoefenaren vielen 106 slachtoffers, onder de 60.000 toeschouwers 87, terwijl de 50 mensen van de organisatie 37 keer een beroep op de ongevallenpost deden (de laatsten zijn de hele dag in touw en willen doorlopen). De meeste slachtoffers werden op de zaterdag gezien: 119, de overige 111 op de zondag. De piekuren lagen tussen 13.00 uur en 16.00 uur. Er is een duidelijke weersinvloed: mooi weer geeft veel meet slachtoffers, waarschijnlijk doordat het meer bezoekers trekt en er ook meer mensen met allerlei sporten meedoen. De problemen die zich tijdens zo'n evenement voordoen zijn in drie categorie~n te verdelen: typische sportblessures, algemene hulpvragen en problemen die te maken hebben met de massaliteit van het gebeuren (tabel 4). Typische sportblessures. Bij de typische sportblessures horen commotio's, fracturen, band- en spierscheuren, luxaties, distorsies, kneuzingen en wonden die moeten worden gehecht. Daarvan werden 37 gevallen gezien (16% van het totale aantal hulpvragen). Van de desbetreffende slachtoffers gingen er 11 naar het ziekenhuis: de mensen met fracturen, bandrupturen en luxaties; het hechten van de wonden gebeurde op de artsenpost; alle pati~nten kregen een brief mee voor ziekenhuis of huisarts. Er was g66n tak van sport waarin wij meer dan vijf slachtoffers hebben gezien. Wel doen zich in sommige takken van sport, zoals motorcross en parachutespringen, ernstige ongevallen voor. Ook kan de combinatie van tak van sport en evenement blessures opleveren; zo heb855
MEDISCH CONTACT
ben we eenmaal twintig vrouwen met brandblaren aan de voeten gezien, nadat zij in de brandende zon op blote voeten op een houten podium een jazzgymnastiekdemonstratie hadden gegeven. Soms vormt het evenement zelf de aanleiding tot de blessures: toen het fierljeppen ook door het publiek kon worden beoefend, zagen wij als gevolg daarvan een aantal polsfracturen. Algernene hulpvragen. De algemene hulpvragen omvatten blaarbehandeling, verzoeken om pijnstillers tegen hoofd-, keel-, kies- en oorpijn en de behandeling van schaafwonden en splinters. Er waren 117 van deze hulpvragen (51% van het totaal). Niet alle verzoeken om pijnstillers werden gehonoreerd: soms werden er drie of vier tegelijk gevraagd: er werden alleen pijnstillers verstrekt aan mensen die zich persoonlijk op de post meldden. Problemen die verband houden met de massaliteit van het evenement. Hieronder rubriceerden wij hyperventilatieaanvallen, syncope en ruzies na overmatig alcoholgebruik (voornamelijk tijdens het muziekprogramma). De vragen om maandverband, een verzoek of iemand borstvoeding mocht geven, insektenbeten en allergische reacties, met name conjunctivitis bij contactlensdragers, horen eveneens in deze categorie. Deze problemen werden 76 keer gezien (33%). BESPREKING
De medische begeleiding tijdens een grote sportmanifestatie vergt een goede voorbereiding, een goede outillage en improvisatietalent. In de loop der jaren is ons medicijnenpakket kleiner en compacter geworden, evenals het pakket verbandmaterialen. Elk jaar werd na afloop een verslag geschreven, met een overzicht van de verbruikte materialen en aanbevelingen voor de volgende keer. Voor dit jaarlijks terugkerende evenement worden elk jaar opnieuw 'blijvende' zaken aangeschaft; zo wordt het medisch budget niet ineens te zwaar belast. Uiteraard worden de verbandmaterialen opgeslagen. Jaarlijks worden de medicijnen op vervaldatum gecontroleerd. Op het terrein is geen ambulance aanwezig. Deze is echter snel na oproep ter plaatse. De rit van her dorp naar het sportterrein duurt veelal kort, die op het (overvolle) terrein doorgaans langer; de tijdwinst die zou worden geboekt door een ambulance 'stand-by' te hebben bedraagt slechts een paar minuten. 856
De combinatie van een huisarts met sportgeneeskundige ervaring en een chirurg blijkt waardevol. Beiden hebben hun eigen inbreng, zowel wat het materiaal (dokterstas, hechtmateriaal) als wat de kennis van zaken betreft. Beider aanwezigheid op het sportterrein betekent een ontlasting van de (dorps)weekenddienst en de ongevallenposten van de dichtstbijzijnde ziekenhuizen. D De auteurs zijn Leon van Zijl en Joyce Gruythuysen dankbaar voor het uitwerken van het manuscript. Llteratuur 1. Jong CAJ de, Swart WJB. Medische zorg tijdens een grote manifestatie. Mediseh Contact 1978; 33: 1077-88. 2. Hasselt NJH van. Medische opvang in de RAI. Medisch Contact 1979; 34: 585-90. 3. Thomas DR, Amos WL. Medical services provided at the 1982 Southern Open Golf Tournament. The American joureal of sports mediciee 1984; 155-8. 4. Draaiboek Vier Uden Sportief.
Tabel 1. Materiaal, aanwezig bij sportmanifestaties. dekterstas, inhoudende: stethoscoop, bloeddrukmeter, centimeter, mayotube (verschillende maten), ophtalmo/otoscoop, ooglisje, penlightlampje, thermometer, tongspatets, schaartje en ampullen (zie ook medicijnoverzicht, tabel 2) koelbox met 12 ijspakkingen 2 sets opblaasspalken 1 folie branddeken 4 brancards + dekens (Rode Kruis) hechtsets: 3 greet, 3 klein, xylocaine 2% spuiten, naalden, steriele handschoenen hechtmateriaal: zijde, nylon, catgut defibrillator, type Datascope MD II, model 960 beademingsapparaat, type OH 10 2 portofoons 1 telefoon
Tabel 2. Medicamenten, aanwezig bij sportmanifestaties. STOFNAAM ampullen Butylscopolaminebromide Euphylline Pentazocine Heloperidol Morphinii chloridum Digoxine Furosemide Droperidol 2.5 mg Fentanyl 0.05 mg
Diazepam analgetica Acetaminophen Acetylsalicylzuur + coffel'ee + codei'ne Pentazocine Isosorbidenitraat antihistaminica Tripetenaminecr~me 2% Antazolinesulfaat Dexchloorfenamineleaat spierspasmo/ytica Diazepam Butytscopolaminebmmide Ibuprofen keelpijntabletten Chloorhexidinebichloride
MERKNAAM Buscopan Compositum@ Euphylline@ 240 mg Fortral@ 30 mg Haldol@ Morphine Lanoxin@ 0.0625 mg Lasix@ 20 mg Thalamonal@ Stesolid@ 10 mg Paracetamol@ 500 mg + 120 mg Dolviran@ Fortral@ Isordit@ 5 mg Azaron@ Antistine-Privine@ Polaramine@ Stesolid@ 2, 5, 10 mg Buscopan@ compositum tablet Brufen@ 200 mg + 600 mg
oog/oordruppels Oxybuproca'ine HCI Phenazon HCI Framycetinesulfaat wdjfmiddelen Glycolsalicylaat + mentholcr~me Lidoca;ine HCI op alcoholbasis Heparinezalf Heparino(dezalf overige Cetrimide 15% Pramoca'fnechloride Loperamide HCI Hydrotalciet Met hylpropylpropaandiol dicarbamaat Oxazepam Chloordiazepoxide 0,2% nitrofuralum
Novesin@ Otalgan@ Soframycine@ Menthoneurin@ Xyloca(ee@ gel 2% Mobilat@ Hirubdfd@ Savlon@ oplossing Nestosyl@ zalf Imodium@ capsule Ultacit tablet Meprobamaat 400 mg Seresta@ 10 mg Librium@ 25 mg Furacine@ zalf
Tabel 3. Verbandmiddelen, gebruikt bij sportrnanifestaties. alcohol 70% Betadine-jodium, Betadinescrub, Betadinezalfgazen blarenprikkers elastische zwachtels dun 6,8 cm breed elastische zwachtels dik 6,8 cm breed elastische zwachtels huidklevend 6,8 cm breed (Acrylastic@) eyepads oogverbanden gazen 5 • 5 cmen 10 x 10 cm, steriel en niet-steriel Hansaplast 4, 6 en 8 cm breed huidklevend verband 15 cm breed (Fixomull@) Jelonetgazen 10 x 10 cm Leukoplast 11/4cm en 21/4cm Leukosilk 11/4cm an 21/4cm Leucoclip pores 67 mm, 120 mm br maandverband mitella's neustampons papierrol veer onderzoekbanken (Kleenex@) second skin sporttape 3,75 cm breed, 2,5 cm breed tissues veiligheidsspelden verbandspray zwaluwstaattjes
Tabel 4. Aard problemen, slachtoffers en verdeling over beide dagen, in ~ n ]aar. aantal
aard b/essures
percentage
typische spottblessu res*. ............. algemene hulpvragen**. ............... diverse 'evenements'vragen*** ....
37 117 76
16% 51% 33%
totaal ............................................
230
100%
slachtoffers spotters ........................................ toeschouwers............................... organisatie ...................................
106 87 37
46% 38% 16%
totaal ............................................
230
100%
119 (8/u) 111 (13/u)
52% 48%
~Td
zaterdag 10.30 u-01.00 u = 141/2 uur zondag10.30u-19.00u=81/2uur **
***
blaren ............. 20 bloedneus ......... 3 pijnstillers ....... 74 schaafwonden ........... 13 splinters ............ 7
alcoholabusus ......... 6 conjunctivitis ........... 4 hyperventilatie ...... 18 insekten beten ........ 6 maandverband ........ 2 syncope .................. 3 veiHgheidsspeld .... 17 overige .................. 20
totaal ............ 37 totaal ............ 117
totaal .................... 76
bandscheur .. 51 commotio ......2 distorsie ........ 8 fractuur ......... 41 kneuzing ....... 7 luxatie .......... 21 spierscheur ...3 wonden ......... 6
1 = naar ziekenhuis
Hibitane@ tablet
MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
,
MEDISCH
CONTACT
Discussie
Integratie tuberculosebestrijding in basisgezondheidsdiensten Het verminderen van de tuberculoseproblematiek in Nederland heefl tot herbezinning over de voor die problematiek benodigde voorzieningen van overheidswege geleid. Een departementale Werkgroep lnfectieziektenbestrijding in de Basisgezondheidsdienst (W1B) heeft een nota uitgebrachtt, welke voorstellen inhoudt om de taken van de huidige consultatiebureaus voor de tuberculosebestrijding onder te brengen bij de gemeentelijke gezondheidsdiensten; recentelijk heeft deze nota hog aanleiding gegeven tot een discussie in dit tijdschrift2~. De discussie handelt vooral over de taken die de met de tuberculosebestrijding belaste gezondheidsdienstartsen in de nieuwe organisatiestructuur zullen hebben. In deze discussie is de rol van longartsen, die voor het grootste deel in de tweede liin werkzaam 'zijn, aan de orde gekomen. Hoewel wij ons niet wiUen laten verleiden tot de polariserende toon die de bijdragen van enkele discussianten op sommige punten kenmerkt, willen wij namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ( N V A L T) onze mening in deze zaak toch nader kenbaar maken, welke mening op 30 oktober 1984 in de vorm van een commentaar op het concept W1B-rapport aan de staatssecretaris van Volksgezondheid werd toegezonden. ONBEGRIJPELIJK Puntsgewijze wordt de mening van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose terzake in het navolgende weergegeven: 1. De NVALT erkent de noodzaak van een nieuwe organisatiestructuur van de tuberculosebestrijding en acht het van groot belang dat de overheid facititeiten blijft bieden om opsporing en bestrijding van longtuberculose mogelijk te maken. 2. Het onderbrengen van de opsporing en bestrijding van tuberculose bij de basisgezondheidsdiensten door het huidige consultatiebureau in de gemeentelijke gezondheidsdiensten te integreren, is een goede optossing.-Her is mogelijk op deze wijze de verworven ervaring te behouden en te benutten, ook bij verdere daling van de tuberculose-incidentie. 3. De met de tuberculosebestrijding belaste gezondheidsdienstarts dient de leiding te hebben van het contactonderzoek, het belangrijkste hulpmiddel voor het opsporen van nieuwe MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
J. H. Dijkman H. Ch. Gooszen tuberculose-infecties, voornamelijk omdat deze taak niet gemakkelijk door anderen kan worden overgenomen. Daarnaast dient deze functionaris toegang te hebben tot radiologische en microbiologische methoden voor de diagnostiek; hij of zij hoeft deze zelf echter niet te beheersen. 4. Met name de nieuwe generatie tuberculoseartsen die geen longartsenopleiding heeft genoten is bepaald onvoldoende opgeleid en toegerust om pati~nten met longtuberculose te behandelen. Het zijn juist deze artsen die niet de kennis en ervaring bezitten om alle implicaties van de diagnostiek van tuberculose te doorzien. Hiermee bedoelen we dat vermeende tuberculose in vele gevallen iets anders dan tuberculose blijkt te zijn. De differenti~le diagnostiek behoort niet tot de taak van de consultatiebureau-artsen en in de toekomst behoort zij er ook niet toe. De vraag of een nietbesmettelijke tuberculeuze afwijking moet worden behandeld is vaak een afweging van meer zaken dan die de consultatiebureau-arts vermag te overzien. Het is daarom dat de behandeling beter door als zodanig opgeleide artsen voor longziekten en tuberculose kan worden uitgevoerd. 5. Het is onbegrijpelijk dat in de WlB-nota de artsen voor longziekten en tuberculose niet worden onderscheiden van andere tweedelijnsgeneeskundigen. Bij de longartsen is bij uitstek ervaring met het behandelen aanwezig (70%-80% van de gevallen van tuberculose worden hog steeds door hen behandeld) en bij de opleiding van longartsen wordt systematisch en zeer expliciet aan deze behandeling aandacht geschonken, juist om te voorkomen dat de aanwezige ervaring door de dalende tuberculose-incidentie gevaar zou kunnen lopen. 6. De NVALT betreurt her dat de staatssecretaris zich aan onze opvatting, die hem op 30 oktober 1984 werd toegezonden, niets gelegen heeft laten liggen. In het beleidsvoornemen van 27 november 1985 is niets van ons commentaar terug te vinden. 7. Wij zijn ervan overtuigd dat, op her punt van de behandeling van tuberculeuze infec-
ties, de inhoud van de WlB-nota, die de huidige werkwijze van de consultatiebureau-artsen in de nieuwe structuur wil handhaven, met het verdere verdwijnen van de longartsen uit de basisgezondheidsdiensten minder en minder toepasbaar zal blijken te zijn. Hierin worden wij gesteund door het bestuur van de Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten. TENDENTIEUS Ten aanzien van het commentaar van collega Van Geuns 4, dat wij tendentieus vinden, is een aantal opmerkingen te plaatsen: 1. Van Geuns brengt het voorkomen van groepsinfecties in Nederland direct en voornamelijk in verband met het 'patient's delay' en 'doctor's delay'. Dit impliceert een verwijt aan de artsen. Over de maagdelijke toestand van de bevolking ten aanzien van de weerstand tegen de tuberkelbacil, een minstens zo belangrijke factor, spreekt hij niet. 2. Van Geuns beweert dat de afgenomen ervaring van de longartsen bij het diagnostiseren en behandelen van tuberculosepati~nten in Engeland al tot een toegenomen sterfte aan tuberculose zou hebben geleid. Dit is een zeer aanvechtbare bewering, waarvoor geen bewijs voorhanden is; dan n6g blijft de vraag in hoeverre de Engelse situatie met die in Nederland vergelijkbaar is. 3. Het feit dat een bepaalde groep pati~nten een kleinere categoric gaat uitmaken is geen enkele argument tegen het behandelen door een bepaald specialisme. Moeten wij streven naar deelspecialismen voor tuberculose, histiocytose X, sarcoidose, Legionelle-pneumonie, etc.? 4. Van Geuns beweert dat bij de opleiding van nieuwe iongartsen in het totaal van vijf jaar slechts anderhalve dag (!) cursorisch onderwijs aan tuberculose wordt besteed. Voor de assistent-geneeskundigen in opleiding worden, naast de gelegenheid die hun wordt geboden ervaring op de afdelingen en poliklinieken op te doen, vijf cursusdagen per jaar en bovendien verplichte landelijke colloquia gehouden. Ook bij de nascholing van longartsen wordt door middel van Bronkhorst-colloquia en studiemiddagen expliciet aandacht aan tuberculose besteed. Bij her commentaar van collega Abbo 5, die 857
,
beweert dat het specialisme longziekten zich p a s n a de Tweede Wereldoorlog zou hebben afgesplitst van Inwendige Geneeskunde en daarom geen tuberculosecultuur kent, past het te vermelden dat de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose dit jaar 77 jaar oud is en een directe voortzetting vormt van de oudste specialistische vereniging in Nederland, namelijk die van de tuberculoseartsen. WERKELIJKESITUATIE Tenslotte is het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en
Weerwoord Dr. H. A. van Geuns Het is toe te juichen dat ook de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ( N V A L T) zich mengt in de discussie over de komende $1ructuur van de tuberculosebestrijding. De bezwaren van de N V A L T waren ten departemente bekend, maar het gevraagde gesprek hierover heeft helaas om verschillende redenen eerst op 4 april ft. plaatsgevonden. Daarbij zijn naar mijn gevoel vele van de bestaande en in de ingezonden brief opnieuw verwoorde bezwaren ter sprake gekomen, waarbij is gebleken dat althans een groot deel daarvan op misverstanden berustte. Van de zi]de van het departement en de Geneeskundige Hoofdinspectie is bij die gelegenheid nog eens duidelijk uitgesproken dat het volstrekt niet in de bedoeling heeft gelegen het huidige functioneren van longartsen met betrekking tot de tuberculose ook maar op de geringste wi#e te doen wijzigen o f te frustreren. Persoonlijk heb ik een reeds eerder uitgesproken aanbod herhaald om in een ledenvergadering van de N V A L T de visie van het beleid en het standpunt van de Geneeskundige Hoofdinspectie toe te lichten, l k betreur het dat hierover in de ingezonden brief van het bestuur van de N V A L T op geen enkele wijze melding wordt gemaakt. Waar de brief begint met te stellen dat de schrijvers 'zich niet willen laten verleiden tot het soms polariserende karakter van de bijdragen van enkele discussianten' - een standpunt dat een bestuur van een wetenschappelijke vereniging waardig is - vind ik het jammer dat het die verleiding ten aanzien van mijn commentaar (MC nr. 155/1986, blz. 474) toch niet heeft kunnen weerstaan. O p het gevaa'r af dat de discussie zich daarmee op detailpunten zal kunnen gaan concentreren voel ik mij toch genoodzaakt enig commentaar op de vier kritische opmerkingen te geven. 858
MEDISCH
CONTACT
Tuberculose van mening dat de discussie zoals die naar aanleiding van het wel afgewogen artikel van collega Van Baars 2 nu wordt gevoerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van onjuiste informatie en stellingen, geen recht doet aan her belangrijke probleem van de tuberculosebestrijding in Nederland. Wij vrezen dat de staatssecretaris niet zodanig wordt ingelicht dat hij kennis kan nemen van de werkelijke situatie van de tuberculosebehandeling ten onzent. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is als altijd bereid van gedachten te wisselenmet de beleidvoerders om tot een goede opzet van de tuberculosebestrijding te komen. []
J. H. Dljkmanan H. Ch. Gooszenzijn respectievelijkvoorzitter en secretarisvan de NederlandseVerenigingvan Artsen voor Longziektenen Tubercalose.
1. Groepsinfecties kunnen alleen maar ontstaan of althans zichtbaar worden gemaakt bij een lage infectie-prevalentie, zoals die al tientallen jaren in Nederland bestaat. Dit is echter een zo grote en naar ik heb verondersteld bij iedereen bekende vanzelfsprekendheld dat ik inderdaad geen expliciete melding van dit feit heb gemaakt, nog afgezien ervan dat ik in dat geval zeker niet zou hebben gesproken van een 'maagdelijke toestand van de bevolking ten aanzien van de weerstand tegen de tuberculose'. Overigens is de verleiding groot om in het verlengde van deze beeldspraak te stellen dat de Nederlandse bevolking eigenlijk nog steeds een beetje zwanger van de tuberculose is.
ment. Letterlijk heb ik geschreven: 'Voor alle duidelijkheid: het ligt volstrekt niet in de bedoeling alle niet-besmettelijke vormen van tuberculose aan de tweedelijnszorg te onttrekken. Daarover behoeft geen enkele twijfel te bestaan'.
2. De bewering dat de afgenomen ervaring van longartsen bij het diagnostiseren en behandelen van tuberculosepati6nten in Engeland al tot een toegenomen sterfte heeft geleid, heb ik voor bet eerst opgetekend uit de mond van niemand minder dan Prof. Dr. Wallace Fox, directeur van de bekende MRC Tuberculosis and Chest Diseases Unit in Londen, tijdens de Boerhaavecursus over actuele problematiek van tuberculose in Nederland, in april 1983. Deze zeer geslaagde cursus werd destijds mede georganiseerd door Prof. J. H. Dijkman, die nu als voorzitter van de N V A L T de brief waarin staat dat deze bewering aanvechtbaar is mede heefl ondertekend. Latere gegevens hebben de opmerkingen van Wallace Fox wel degelijk bevestigd (M. J. Humphries et al. Br J Dis Chest 1984; 78: 14958). 3. De opmerking over meer deelspecialismen voor weinig voorkomende ziekten, zoals histiocytose X, lijkt niet van enige retoriek ontbloot. Juist voor ziekten die weinig voorkomen zullen specialisten zich, naar ik hoop, wenden tot diegenen onder de collegae van wie zij weten dat dezen nog wel enige ervaring met deze aandoeningen hebben; dit niet alleen in het belang van de pati6nten, maar ook om zodoende de ervaring bij die enkelen in de beroepsgroep te behouden. Bovendien heb ik het uitsluitend gehad over de besmettelijke vormen van tuberculose, aangezien daar een bijkomend risico voor de omgeving bestaat, - een 'public health'-argu-
Llteratuur
1. Notitie inzake de tuberculosebestrijding.Ministerievan WVC, 27 november985. 2. BaarsJF van. Integratietuberculosebestrijdingin basisgezondheidsdiensten.MedischContact 1986;41: 310-2. 3. Veen J. Tuberculosebestrijding.Medisch Contact 1986; 41: 465. 4. GeunsHA van. Integratietuberculosebestrijdingin basisgezondheidsdiensten.MedisehContact 1986;41: 474-5. 5. Abbo AW. Slagvaardigheid.MedischContact 1986; 41: 475-6. 6. MellemaTL. Beproefdsysteem.MedischContact 1986; 41: 476.
4. Ten aanzien van de opleidingen beschik ik helaas over voldoende casu'istiek om mijn mening te handhaven dat de recent opgeleide longarts onvoldoende is voorbereid en ook moeilijk kan worden voorbereid om als specialist beter te functioneren dan de sociaal-geneeskundigen in de tuberculosebestrijding, die nog steeds worden opgeleid volgens de destijds mede door de N V A L T opgestelde eisen. Voor zover ik weet zijn zij ook vrijwel allen lid van de NVALT. TOEKOMST Tenslotte wil ik nogmaals benadrukken dat het door de N V A L T gewraakte rapport en de daarop gevolgde beleidsnotitie van de staatssecretaris vooral is bedoeld voor de komende decennia, wanneer er steeds minder tuberculose te diagnostiseren en te behandelen zal zijn en de generatie longartsen die deze ziekte nog wel goed heeft leren kennen en behandelen geen actief aandeel in de zorgverlening meet zal leveren. Voor de naaste toekomst zal het aileen maar ten voordele van de pati6nten en hun omgeving zijn wanneer de uitstekende samenwerking die er gelukkig vrijwel overal in het land tussen longartsen en consultatiebureau-artsen bestaat, ongewijzigd zal kunnen worden voortgezet. Tuberculose is en blijft een besmettelijke ziekte die veel slachtoffers in de omgeving kan veroorzaken en die niet-herkend en onbehandeld een dodelijk verloop kan vertonen. Helaas sterven ook in Nederland nog steeds tientallen pati6nten per jaar aan deze ziekte en ook hier neemt de sterfte bij de bacteriologisch bewezen longtuberculose toe. D e letaliteit, die in de periode 1975-1981: 1,5% bedroeg, was in 1981-1982 tot 3,8% gestegen. []
H. A. vanGeumis plaatsvervangendgeneeskundighoofdinspecteur van de Volksgezondheid,tevens belast met de t uberculosebestrijding. Dr.
MC hr. 27 - 4 juli 1986 - 41
,
MEDISCH
CONTACT
Integratie van de tuberculosebestrijding in basisgezondheidsdiensten Een recent voorbeeld uit de praktijk In Medisch Contact van 7 maart jl. (MC nr. 10/1986, blz. 310) verscheen een artikel van J. F. van Baars over de integratie van de tuberculosebestrijding in basisgezondheidsdiensten. In dat artikel houdt hij een pleidooi voor een 'gesplitste' integratie, hetgeen volgens hem voor het contactonderzoek zou moeten betekenen dat de hoofdtaak voor de consultatiebureau(basisgezondheidsdienst)arts, de CB(BAGD)-arts, wordt: ' . . . het organiseren en co6rdineren van contactonderzoek . . .', maar dat daarbij wel een einde moet komen ' . . . aan de directe diagnostische en therapeutische activiteiten van de C B - a r t s . . . ' (blz. 312); daarvoor in de plaats zouden dan afspraken met de tweede lijn moeten komen. Zonder ook maar enige afbreuk te willen doen aan de voortreffelijke hulp die de tweedelijnsgezondheidszorg aan de individuele pati~nten te bieden heeft, zijn er toch grote vraagtekens te zetten bij de mogelijkheden vanuit deze specialistische intramurale voorziening adequaat te reageren met de snelle en massale inzet die bij contactonderzoek vaak nodig kan zijn. Om de discussie uit een soms war al te academisch aandoende sfeer te halen, leek het goed aan de hand van een recent voorbeeld uit de praktijk te illustreren hoe noodzakelijk het is dat vanuit de tuberculosebestrijding- in welke dienst ook ondergebracht - snel en zelfstandig kan worden opgetreden en hoe onvoorspelbaar het verloop van een groepsinfectie kan blijken te zijn. Omdat er veel misverstanden over de besmettelijkheid van tuberculose bestaan, echter eerst een kleine beschouwing vooraf. HOE BESMETTELIJKIS TUBERCULOSE? Tuberculose is in wezen geen ernstig besmettelijke ziekte. Alleen patiOnten met direct, microscopisch positief sputum zijn besmettelijk en deze pati~nten kunnen alleen een besmetting veroorzaken wanneer zij bij direct contact personen in hun onmiddellijke omgeving aanhoesten. De kans op besmetting is derhalve afhankelijk van de manier waarop er wordt gehoest, de aard van de contacten en de omgeving waarin men zich bevindt. Bij MC nr. 27 - 4juli 1986-41
Mw. E. Cerdfi In 1984 deed zich in de Oostelijke Mijnstreek een groepsinfectie met tuberculose voor. Bij toelatingskeuringen voor enige opleidingen bleken enkele keurlingen besmet. In het contactonderzoek dat direct daarna in gang werd gezet werden twee bronnen gevonden; bij het natrekken van hun contacten werden in korte tijd 7.547 mensen op het consultatiebureau onderzocht. De 198 ondekte besmettingen werden op het consultatiebureau gediagnostiseerd en behandeld. 'Verslaggeefster' Elisabeth Cerdd is sociaal-geneeskundige en werkt als CB-arts te Heerlen, waar het consultatiebureau voor tuberculosebestrijding vanaf 1 ]anuari 1986 in de basisgezondheidsdienst is gefntegreerd. 'formele' contacten in goed geventileerde ruimten is de kans op besmetting zeer gering. Daarentegen kunnen jongeren met open TBC die regelmatig uitgaanscentra zoals discotheken bezoeken in korte tijd een groot aantal besmettingen, zogenaamde explosies, veroorzaken. Besmettingen met tuberculose worden dus veroorzaakt door het inademen van druppeltjes die worden uitgestoten bij hoesten of niezen. Deze druppeltjes bevatten de tuberkelbacil. Bacillen die aanwezig zijn op kleding, op voorwerpen, op borden en bestek, worden niet in de lucht verspreid en spelen nauwelijks een rol bij de verspreiding van de ziekte. De bacil van Koch reproduceert zichzelf in ongeveer twintig uur. In tien dagen is 66n bacil in staat een kolonie van 5.000 bacillen te maken, voldoende om een nodule in de long te veroorzaken. In minder dan een maand kan de bacil zich dertig keer delen en daarbij 66n biljoen bacillen produceren, dit is het aantal dat in een caverne wordt gevonden. Deze reproduktiesnelheid en deze aantallen bacillen verklaren zowel de snelheid
waarmee uitgebreide, ver ontwikkelde en fatale laesies zich ontwikkelen, als de grote hoeveelheid bacillen die door ernstige gevallen worden verspreid. Zodra een pati6nt met open longtuberculose met drie geneesmiddelen wordt behandeld is hij na ongeveer twee tot drie weken niet meer besmettelijk, hetgeen voor de omgeving van de patient van vitaal belang is. Dit stadium moet goed worden onderscheiden van de definitieve genezing: daarvoor is een medicamenteuze behandeling van meestal negen maanden nodig. Het is duidelijk dat een geval van open tuberculose dat snel wordt gediagnostiseerd en lege artis wordt behandeld veel minder mensen zal besmetten dan een niets vermoedende pati6nt, die zijn bacillen om zich heen blijft verspreiden. Om deze reden is vroege opsporing en behandeling zo belangrijk. In Nederland duurt het gemiddeld twee tot drie maanden v66r de diagnose wordt gesteld en met de behandeling wordt begonnen. Soms echter duurt het zes maanden of langer, bijvoorbeeld wanneer de behandelend arts de ziekte niet herkent ('doctor's delay') of wanneer de pati6nt lang wacht voor hij zijn arts raadpleegt ('patient's delay'); meestal is er sprake van beide. EEN GROEPSINFECTIEMET TUBERCULOSE Bij de twee gevallen van open tuberculose die hier zullen worden besproken en die zich in 1984 hebben voorgedaan in de Oostelijke Mijnstreek, deed zich een 'patient's delay' van ettelijke maanden voor, in het ene geval ondanks ernstige subjectieve klachten van de pati6nt en de zeer ongezonde indruk die hij maakte; de alternatieve leefwijze van de patient, zijn geringe vertrouwen in de reguliere geneeskunde en de geringe belangstelling die zijn omgeving voor hem toonde, lijken hiervoor verantwoordelijk. Naast de factoren 'delay' moeten bij deze groepsinfectie ook de situatie waarin de besmettingen plaatsvonden en de kenmerken van de groep die werd besmet in ogenschouw worden genomen. Bij deze explosie waren zoals gezegd 2 859
MEDISCH CONTACT
pati~nten met open tuberculose betrokken. Er werden totaal 198 besmette personen gevonden; 11 van hen hadden een vorm van primo-tuberculose, de overigen hadden alleen een positieve tuberculine reactie en (nog) geen zichtbare r6ntgenologische afwijkingen. Was bij deze personen geen profylaxe ingesteld of waren deze gevallen niet ontdekt, dan hadden wij in de volgende jaren ongeveer dertig gevallen van actieve tuberculose mogen verwachten, waarvan enkele met een caverneuze en besmettelijke vorm; deze hadden op hun beurt weer tot nieuwe gevaUen geleid.
Ontdekking eerste geval Eind juli 1984 bezocht een 14-jarige jongen her consultatiebureau. Het internaat waar hij wilde gaan studeren, eiste van de leerlingen een keuring op TBC. Hij had geen subjectieve klachten. Wij vonden bij hem een sterk positieve Mantoux (+20mm) en op de thoraxfoto een gevulde rechtersinus. Wij verwezen hem naar de kliniek voor verder onderzoek van deze pleuritis. De definitieve diagnose luidde 'pleurits tuberculosa'. Hij werd met tuberculostatica behandeld.
Centripetaal onderzoek Om de bron van deze infectie op te sporen stelde het consultatiebureau een contactonderzoek in. Dit onderzoek werd door de sociale omstandigheden van deze patient ernstig bemoeilijkt. Hij logeerde tijdelijk met vrienden op een camping. Bij deze zes vrienden, in leeftijd vari~rend van 14 tot 18 jaar, werd g66n positieve Mantoux gevonden. Bij zijn ouders was dit onderzoek eveneens negatief. Op basis van deze resultaten besloten we tot een tuberculine-onderzoek bij zijn klasgenoten. Slechts bij 66n van de 123 onderzochte scholieren vonden we een positieve Mantoux. G66n van zijn 9 leraren had r6ntgenologische afwijkingen. Pas in oktober 1984 was het mogelijk het enige zusje van betrokkene te lokaliseren. Begeleid door drie vrienden bezocht ze tegen her eind van de maand het consultatiebureau. Wij vonden bij haar een sterk positieve Mantoux, evenals bij twee van haar vrienden. De derde vriend had een zwak positieve Mantoux (+ 10 mm). Zijn thoraxfoto toonde echter zeer uitgebreide longafwijkingen met meerdere cavernes. De bron (A) was twee en een halve maand na de ontdekking van de eerste primo-tuberculose gevonden. 860
Ziektegeschiedenis bron A
Ziektegeschiedenis bron B
Bron A was een zeventienjarige jongen. Sinds zes maanden had hij last van hoesten en ernstige vermoeidheidsklachten. In deze periode was hij sterk vermagerd (1.75 m - 50 kg). Hij gaf etterig sputum op. De laatste maand was hij overdag zo futloos dat hij voornamelijk voor de kachel lag; 's avonds had hij dan voldoende kracht verzameld om tot vroeg in de ochtend twee discobars te bezoeken. Hij had bij geringe inspanning dyspnoe en distale cyanose. Het directe sputumpreparaat was sterk positief (ZN +5). Hij werd gezien zijn zeer slechte toestand nog dezelfde dag naar het ziekenhuis verwezen met de diagnose 'caverneuze longtuberculose'.
B, een 21-jarige man, had nauwelijks subjectieve klachten. Bij gerichte anamnese bleek dat hij de laatste maanden wel hoestte en sputum opgaf. Aanvankelijk was het sputum-ZN-preparaat negatief, maar op de later ingezette kweken groeiden m66r dan 50 kolonies mycobacterium tuberculosa. Op een thoraxfoto van 1 maart 1982, gemaakt naar aanleiding van opname bij het methadonteam, waren geen afwijkingen te zien. Er is toen geen Mantoux-onderzoek verricht. Volgens de gegevens van het consultatiebureau heeft B drie maanden na zijn geboorte een BCG-vaccinatie gehad. De thoraxfoto toonde nu infiltratieve afwijkingen in beide toppen met holtevorming links boven. Van B onderzochten wij 50 contacten; 7 daarvan waren tuberculine-positief. Evenals A bezocht ook B regelmatig disco Y. Beide pati6nten kenden elkaar niet.
Centrifugaal contactonderzoek A was werkloos. Hij bezocht voornamelijk caf6 X en discotheek Y. Tijdens de herfstvakantie was hij leider geweest van een vakantiekamp voor lagere-schoolkinderen. Behalve de caf6s bezocht hij nog regelmatig een yogacentrum, waar met anderen veel hasjiesj werd gebruikt. Bij gezinsleden en vrienden (112 personen in totaal) werden 21 besmettingen gevonden, waaronder twee gevallen van primo-tuberculose. De 20 kinderen van twee lagere scholen die aan het vakantiekamp hadden deelgenomen werden op school twee keer door een Mantoux-team onderzocht. Er werd slechts 66n positieve Mantoux gevonden. A had door zijn slechte conditie nauwelijks aan de activiteiten van de kinderen meegedaan. Bij de zeven leiders vonden we twee omslagen. Nadat ongeveer 100 kennissen van A, voor het merendeel bezoekers van het caf6 X en de discobar Y, op het consultatiebureau waren onderzocht, verspreidde het bericht van de TBC-besmettingen zich snel. In de lokale pers verschenen berichten, die overigens niet overeenstemden met onze bevindingen.
Ontdekking tweede bron Medio 1984 werd bij vier jonge vrouwen van 18 tot 20 jaar die zich op tuberculose lieten keuren voor de verpleegstersopleiding en INAS een Mantoux-omslag gevonden. Bij centripetaal contactonderzoek werd op 1 oktober van dat jaar bij een vriend van 66n van deze meisjes (bron B) een caverneuze longtuberculose geconstateerd.
Uitbreiding contactonderzoek Omdat de pati~nten A en B regelmatig bezoekers van disco Y waren, werd een uitgebreid contactonderzoek verricht. In overleg met de eigenaar werd iedereen die tussen juli en november regelmatig deze gelegenheid had bezocht, verzocht het consultatiebureau te bezoeken. Het onderzoek vond plaats in de laatste twee maanden van 1984. Mede door de sensationele berichten die buiten ons medeweten in de regionale pers verschenen overtrof de opkomst in enkele dagen onze verwachtingen. Vrijwel alle bezoekers waren tussen 15 en 23 jaar oud en zeer velen waren nog scholier. Aangezien beide bronnen de disco tot november 1984 regelmatig hadden bezocht, was een tweede contactonderzoek acht weken na het laatste mogelijk contact geboden. (Een tuberculine-omslag wordt omstreeks acht weken na de besmetting manifest). Her lag daarom voor de hand allen die aan het eerste onderzoek hadden meegedaan en toen negatief waren, een tweede keer op te roepen, hoewel te verwachten viel dat een belangrijk deel van deze clientele geen gevolg meer zou geven aan die tweede oproep. Omdat de kans op besmetting in deze leeftijdsgroep groot is en ernstige gevolgen kan hebben, vonden we het noodzakelijk zoveel mogelijk besmettingen onder scholieren op te sporen. Om allerlei, voornamelijk organisatorische redenen werd voor het tweede onderzoek het MCnr. 27 - 4 juli 1986- 41
MEDISCH CONTACT
Mantoux-team te hulp geroepen. De schoolartsen verleenden alle medewerking bij het uitzoeken van en het overleg met de scholen. In de eerste maanden van 1985 werd contact gelegd met zestien middelbare scholen waarvan uit het eerste onderzoek bekend was dat veel leerlingen ervan disco Y bezochten. Resultaten
'PATIENT'S
Aantal onderzochten .......................... BGG/reeds bekend tuberculinepositief ... niet volledig onderzoeht ......................
190 406
MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
7.547
596
volledig tuberculineonderzoek (inelusief tweede onderzoek) .............................
6.95L
aansluitend r6ntgenologisch onderzoek wegens positieve tubereulinereactie ........ hiervan hilus-, pleura- of Iongafwijking
196 9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tot januari 1985 bezochten 2.000 personen het consultatiebureau. Bij 107 van hen werd een positieve Mantoux vastgesteld en bij vier een primo-tuberculose. Vrijwel allen behoorden tot de vaste bezoekers van car6 X en disco Y. Voor zover zij geen scholier waren, werden zij acht weken later opnieuw opgeroepen. Het Mantoux-team onderzocht in februari 1985 - meer dan acht weken na het ontdekken van de bron - 6.000 leerlingen. Van hen hadden 1.400 zich reeds uit eigen beweging voor het eerste onderzoek op het consultatiebureau gemeld. In totaal werd bij 7.550 personen van 14 jaar en ouder de tuberculine-reactie gezet. Van hen kwamen er 78 niet meer op her bureau om hun Mantoux te laten aflezen; 328 (5,4%) verschenen niet voor het tweede onderzoek. Bij 190 (2,5%) was uit het verleden al een positieve Mantoux bekend of zij hadden ooit BCG gehad. Van de betrokkenen werd 92% volledig onderzocht; 196 personen bleken besmet. Van hen hadden er 187 een positieve Mantoux of Mantoux-omslag, we vonden 9 gevallen van primo-tuberculose (zie ook tabel 1). A a n deze 9 primo-tuberculose gevallen moet worden toegevoegd het geval dat ons op het spoor van de explosie zette en 66n geval dat in december 1984 in een ziekenhuis werd ontdekt en op dezelfde bron was terug te voeren. In totaal waren er dus 11 gevallen van primo-tuberculose. Van deze 11 pati~nten hadden 4 een pleuritis en vertoonden er 5 long-afwijkingen die beperkt bleven tot 66n longgebied, 2 daarvan met holtevorming, er waren 2 gevallen van hilaire adenopathie, 1 gecombineerd met erythema nodosum. Van de scholieren die door het Mantouxteam werden onderzocht bleken er 50 besmet. Bij 26 van hen stond de relatie met zekerheid vast. Van de besmette scholieren waren er 12 voor her eerste onderzoek op het consultatiebureau geweest. De overige 14 zouden dus niet zijn ontdekt zonder de actieve opsporing van het Mantoux-team. Het twee tot drie keer per week bezoe-
DELAY'
Tabel 1. Overzicht contactonderzoek.
Bij 2 van de 9 gevallen met r6ntgenafwijkingen werden deze afwijkingen ontdekt bij een tweede onderzoek na zes maanden profylaxe.
Tabel 2. Overzicht INH-profylaxe. totaal INH-profylaxe .......................... gestaakt wegens bijwerking .................. zelf gestaakt of geweigerd .................... zes maanden profylaxe voltooid ............. actieve tubereulose na zes maanden profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
189 3 ]6 19 170
2
ken van de disco in de besmettelijke periode bleek voor 130 van de 198 besmette personen de enige relatie met de bron. In 35 gevallen kon het contact niet met zekerheid worden vastgesteld. Dit onderstreept nog eens het feit dat donkere en slecht geventileerde plaatsen een uitstekend milieu zijn voor de verspreiding van Mycobacterium tuberculosa. Eveneens demonstreren deze grote aantallen besmettingen dat een nog nimmer gei'nfecteerde bevolkingsgroep een uitermate gunstige voedingsbodem is voor deze bacterie. Alle 189 personen met een positieve Mantoux of Mantoux-omslag kregen profylactisch zes maanden INH voorgeschreven. In 3 gevallen moest de behandeling voortijdig worden gestaakt wegens leverstoornissen en in 1 geval wegens huidallergie. In 16 gevallen werd de profylaxe binnen de eerste drie maanden gestaakt; de redenen o m t e staken waren weigering, meer vertrouwen in alternatieve geneeswijzen, het advies van een andere arts. Bij 2 personen ontwikkelde zich een actieve tuberculose ondanks een goed gevolgde preventie (1 tuberculoma en 1 pleuritis; zie ook tabel2). De 20 personen die de preventie niet volgden kregen bet advies bij klachten (hoesten langer dan drie weken) terug te komen. Degenen bij wie de behandeling moest worden gestaakt wegens INH-intolerantie kregen het advies om twee tot vijf jaar onder controle van het consultatiebureau te blijven (r6ntgenfoto).
Geen van beide bronnen had de hulp van een arts gezocht v66r hij de oproep van het consultatiebureau had ontvangen. Niettemin was de klinische toestand van A zeer slecht. Hij had al lange tijd subjectieve klachten als hoesten, opgeven en sterke vermagering. In zijn ouderlijk gezin werd zijn slechter wordende toestand weliswaar opgemerkt, maar aan gebruik van drugs geweten. Medische hulp was daardoor niet adequaat. Betrokkene zelf liet zich adviseren door een homeopatische yogadeskundige. Familieleden noch vrienden hadden vermoed dat moeheid, vermagering en slecht uiterlijk het gevolg kon zijn van een organisch lijden. Bron B had veel minder klachten. Voor zijn omgeving zag hij er goed uit, na een ellendige periode van heroineverslaving, drugsgebruik en hepatitis. Op basis van de duur van de klachten en de ontdekking van de eerste besmettingen schatten we dat beiden bij bet eerste bezoek aan het consultatiebureau al minstens zes maanden ziek moeten zijn geweest en waarschijnlijk al even lang besmettelijk. NUT KEURINGEN
Beide bronnen werden ontdekt naar aanleiding van recente besmettingen die bij toeval werden ontdekt bij een routinekeuring op TBC. Hoewel deze keuringen tegenwoordig niet meer zinvol worden geacht, blijken ze ons in dit geval op het spoor van tweehonderd besmettingen te hebben gebracht. Bron A werd ontdekt naar aanleiding van een keuring voor opname in het internaat van de scheepvaartschool. Weliswaar hebben zeelieden door het vele reizen een grote karts op tuberculose, maar voor de opname is deze keuring in feite niet noodzakelijk: er is hier sprake van een toevalstreffer. Bron B werd ontdekt nadat we bij de aanstellingskeuring van vier jonge vrouwen voor het beroep van verpleegkundige en kleuterleidster drie Mantoux-omslagen en 66n positieve Mantoux hadden vastgesteld. Hierbij moet worden opgemerkt, dat de keuring op TBC voor verpleegkundigen nog steeds noodzakelijk wordt geacht; de keuring van de kleuterleidsters was min of meer toevallig. Dankzij deze keuringen hebben we twee gevallen van besmettelijke tuberculose kunnen opsporen, die in totaal 198 besmettingen hebben veroorzaakt. 861
.
.
.
.
CONCLUSIES Bovenstaande gegevens laten een aanta! gevolgtrekkingen toe van praktische aard: - Bij elk geval van p r i m o - t u b e r c u l o s e 66k als het toevallig wordt gevonden dient de bron te worden geidentificeerd. Achter elke primo-tuberculose zit een bron, die als hij niet wordt opgespoord en behandeld nog o n n o e m b a r e andere besmettingen kan veroorzaken. - G e b r e k aan vertrouwen in de reguliere eerstelijnsgeneeskunde kan leiden tot vertragingen in het diagnostiseren en behandelen van pati6nten (zuivere 'patient's delay'). De drempels voor onderzoek dienen minimaal te zijn. - B i j etke groepsinfectie waar adole-
Epilepsiebestrijding - Ter gelegenheid van het 50-iarig bestaan van de Federatie voor Epilepsiebestrijding zal o13 donderdag 23 en vrijdag 24 oktober 1986 een symposium worden georganiseerd, getiteld: 'Van isolement tot integratie'. Hierop zuUen de veelzijdige verschijningsvormen van epilepsie voor verschillende doelgroepen worden belicht. De eerste dag is bedoeld voor alle niet-medische groeperingen en de tweede dag heeft uitsluitend een medisch karakter. Plaats: Jaarbeurs Congrescentrum Utrecht. Kosten: f 60,-- inclusief lunch en symposiumboek. Inlichtingen: Bureau Federatie voor Epilepsiebestrijding, Koningslaan 19, 3583 GD Utrecht, tel. 030-520614. Stralingsontwikkelingen - Van 30 oktober t/m 1
november wordt in het Maternushaus in Keulen (West-Duitsland) her 'Vierde KOlner Symposium '86 f(ir bildgebende Verfahren' (sonografie, conventionele radiologie, CT, DSA, MR) gehouden. Organisator: Radiologisch Instituut van de Universiteit van Keulen. Aanmelding en programma: symposiumsecretariaat, Heide Harzheim, Postbus 501470, 5000 KOln 50, tel. (02236)66067/68.
Kindermishandeling - De psychosociale afdeling van de Universiteitskliniekvoor Kinderen en Jeugdigen, het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, organiseert in samenwerking met de vakgroep Privaatrecht van de Vrije Universiteit te Amsterdam een symposium, thema: 'Kindermishandeling: meldingsplicht ja of nee?'. Er zullen standpunten vanuit verschillende gezichtshoeken worden gepresenteerd en onder meer worden getoetst nan ervaringen in de VS. Kosten: f 150,--. Inlichtingen: secretaresse Psychosociale Afdeling, Wilhelmina Kinderziekenhuis, tel. 030320274. Medisch-ethische toetsing (1) - Het verslag van de vierde informele bijeenkomst medischethische toetsingscommissies, dat op 6 no862
MEDISCH CONTACT
scenten bij zijn b e t r o k k e n kan het aantal contacten dat voor onderzoek in aanmerking komt zeer snel onverwacht groot zijn. Dit geldt zowel voor het tuberculine-onderzoek als voor het aansluitend r6ntgenologisch onderzoek. Dit r6ntgenologisch onderzoek dient vooral ook om psychologische r e d e n e n zo snel mogelijk na her aflezen van de tuberculinereactie te k u n n e n geschieden. - Het aantal bijwerkingen van I N H bij jongeren is klein en weinig ernstig van aard. De bescherming na een goed gevolgde profylaxe is niet 100%. O m deze preventieve behandeling acceptabel te maken en b e t r o k k e n e n bij eventuele klachten terug te zien is voorlichting en begeleiding door een ervaren verpleegkundige vereist, t~
vember 1985 heeft plaatsgevonden, is uit. Geinteresseerden kunnen dit verslag aanvragen bij Drs. R. J. v.d. Staaij, Katholieke Universiteit Nijmegen, tel. 080-517186/517027.
Medisch-ethisehe toetsing (2) - De vijfde landelijke bijeenkomst van Medisch-ethische toetsingscommissies zal op donderdag 30 oktober in de vergaderzalen van het flatgebouw Pisanostraat (tegenover het Catharina Ziekenhuis) in Eindhoven worden gehouden. Op de besloten ochtendzitting komen ann bod: problemen en gekozen/gevonden oplossingen in de toetsingspraktijk (in de loop van de volgende maanden- mede door u - in te vuilen). Op het programma van de openbare middagzitting staan: aansprakelijkheid van ziekenhuis (instelling) en medisch specialist (hulpverlener) bij medische experimenten met mensen; juridische aspecten en verzekeringstechnische aspecten; taken/samenstelling/situering/werkwijze/finaciering van een landelijk orgaan. Inlichtingen: Dr. Mr. H. W. A. Sanders, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, tel. 040-392632. Chirurgische oncologie - Op 14-17 januari 1987 word in de Martinihal Centrum Groningen een symposium gehouden ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de afdeling Oncologie van de Chirurgische Kliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Het programma vermeldt: mammacarcinoom op hoge leeftijd, slokdarm- en cardiacarcinoom, rectumcarcinoom, melanoom van de huid (wijs of onwijs handelen in de chirurgische oncologie), nonseminoma testistumoren, maligne bottumoten, speekselkliertumoren, schildkliercarcinoom en halsklieren (een vak apart of een apart yak?); chirurgische oncologie in integra-
Met dank aan Dr. H. A. van Geuns voor zijn kritische en waardevolle adviezen bij het eerste manuscript.
Llteraluur Geuns HA van. Actuele aspecten van tuberculosebestrijding. Tegen tuberculosis 1982; 72: 55. Geuns HA van. De tuberculosebestrijding in Nederland. Ned Tijdschrift Geneeskd 1982; :482-5. Styblo K. The number of cases of thc throughout ~he world has increased over the last 30 years. Defeat TB. Inf IVATWHO, 1982. Styblo K Epidemiology of tuberculosis. 1984,
le kankercentra. Aanmeldingsformulieren en exemplaren van de definitieve aankondiging kunnen worden aangevraagd bij het Organisa: tie Bureau QLT Convention Services 'Alton House', Keizersgracht 792, 1017 EC Amsterdam, tel. 020-259475.
Preventie in de huisartsgeneeskunde - Her Nederlands Huisartsen Genootschap organiseert op 21 en 22 november 1986 een jubileumcongres 'Preventie in de huisartsgeneeskunde'. Daar zullen standpunten worden bepaald over de vraag of preventieve taken tot het takenpakket van de huisarts behoren en, zo ja, welke. Plaats: het Amsterdamse RAI congrescentrum. Kosten: NHG-leden f 200,--, nietleden f 250,-- en partners, arts-assistenten en praktijkzoekende huisartsen f 150,--. Informarie: Drs. J. P. M. van der Voort, directeur NHG, Utrecht, tel. 030-516741. 350 jaar kliniseh onderwijs in Leiden - Dater nu al 350 jaar klinisch onderwijs wordt gegeven aan de Rijksuniversiteit Leiden zal van 2729 augustus aanstaande worden gevierd met een symposium: 'Clinical teaching, past and present', georganiseerd door medische faculteit en academisch ziekenhuis samen. In die dagen komt ook de International Academy for the History of Medicine in Leiden bijeen (toegang vrij). Kosten symposium: f 50,--, diner f 75,--. Informatie: Vakgroep Metamedica (Mw. M. J. C. Stokman), p/a Pathologisch Laboratorium, Postbus 9603, 2300 RC Leiden. Zwakzinnigenzorg - De Vereniging Johannes Stichting organiseert op 9 en 10 april 1987 ter gelegenheid van haar 100-jarig bestaan een tweedaags nationaal congres, hoofdthema: 'Een rol spelen in de zorg (rollen en relaties in de zwakzinnigenzorg)?' Plaats: Congrescentrum 'De Leeuwenhorst' te Noordwijkerhout. Inlichtingen: Vereniging Johannes Stichting Woerden, bestuursbureau, L. Benning, directeur, tel. 03480-18541. MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Uitspraak Medisch Tuchtcollege's Gravenhage
Berisping voor chirurg: baby te laat doorverwezen naar centrum voor kinderchirurgie Het College voor de beslissing in Eerste Aanleg in zaken van het Medisch Tuchtrecht en Medische Geschillen t e ' s Gravenhage heeft op woensdag 19 maart 1986 de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van A, klager, wonende te V, tegen B, wonende te W, de persoon over wie wordt geklaagd, hierna te noemen de chirurg.
Gezien de stukken; Gehoord ter zitting van het college op woensdag 19 maart 1986 partijen in persoon, de chirurg bijgestaan dor zijn raadsman Mr. C, advocaat te X. Overwegende dat de klacht, kort en zakelijk samengevat, het volgende behelst: Op maandag 18 juni 1984 is het toen circa negen maanden oude zoontje van klager, D, op verwijzing van de huisarts in her Ziekenhuis te I J, waaraan de chirurg is verbonden, opgenomen met de diagnose dunne-darminvaginatie. De klinische verschijnselen waren toen a124 uur zichtbaar. De chirurg heeft een buikoperatie verricht, waarbij hij de invaginatie heeft gereponeerd, appendectomie heeft verricht en een gedeelte van de dunne darm aan de buikwand heeft vastgehecht. Dit laatste is, aldus klager, een obsolete vorm van behandeling, die later tot ernstige complicaties aanleiding heeft gegeven. Deze complicaties begonnen reeds de volgende dag, toen D hoge koorts kreeg. Op woensdag 20 juni werd de buik steeds dikker bij aanhoudende koorts. De daaropvolgende dag was de buik nog meer gezwollen en braakte D faecaal naast de sonde. De volgende dag, vrijdag 22 juni, ging de toestand verder achteruit en uiteindelijk werd op zaterdag 23 juni tot relaparatomie overgegaan. Deze geschiedde door de chirurg, die tijdens de operatie telefonisch Prof. E te Z raadpleegde, omdat hij geen duidelijke oorzaak kon vinden voor de ileus. De chirurg heeft een split ileostomie (anus praeternaturalis) veel te laag aangelegd. Bij het leegdrukken van het daarboven gelegen stuk darm heeft de chirurg een serosascheur veroorzaakt. Met een ondertemperatuur van 33 ~ 34 graden werd D naar de intensive care gebracht, waar geen adequate pijnmedicatie voorhanden was. Vandaar is hij nog diezelfde middag naar het Kinderziekenhuis in Z vervoerd, waar hij op maandag 25 juni door Prof. E opnieuw is geopereerd.
Overwegende dat de chirurg hiertegen, kort en zakelijk samengevat, het volgende heeft aangevoerd: Op 18 juni 1984 werd D om ongeveer 17.00 uur MC nr. 27 - 4 juli 1986 -41
door de kinderarts opgenomen wegens bloed bij de ontlasting en het vermoeden van een darminvaginatie. De chirurg werd in consult geroepen nadat was gebleken dat niet-operatieve repositie van de invaginatie niet mogelijk was. Deze is tot een buikoperatie overgegaan, waarbij hem bleek dat een ileocoecale invaginatie aanwezig was, die de chirurg door manuele repositie ophief. Tevens nam de chirurg de ontstoken appendix weg. De ileocoecaalhoek fixeerde de chirurg met een drietal hechtingen aan de laterale buikwand rechts, omdat het distale ileumgedeelte de neiging vertoonde weer te invagineren. De operatie, waarbij een maagsonde werd ingebracht, verliep zonder problemen. De volgende morgen kwam de peristaltiek op gang, de temperatuur bedroeg 38,3 graden, aan het einde van de dag 38,7 graden en de volgende morgen was de temperatuur opgelopen tot 40,1 graden. Er was normale peristaltiek aanwezig over het abdomen, dat soepel was bij palpatie. Op donderdagmorgen 21 juni was de temperatuur, ondanks acetosal, onverminderd hoog. D had ongeveer 120 cc gebraakt, het abdomen was enigszins opgezet. 's Avonds braakte D gallig vocht. Ook vrijdag was het abdomen nog opgezet met geringe peristaltiek. Op zaterdag braakte D faecaal vocht. Bovendien was het abdomen meer opgezet en was er nauwelijks of geen peristaltiek aanwezig. Die dag om ongeveer 12.00 uur werd D door de chirurg opnieuw geopereerd. Geconstateerd werd dat een groot gedeelte van de dunne darm een ernstige ileus vertoonde. Er bestond geen aanwijzing dat de ileus was veroorzaakt door de vijf dagen tevoren verrichte coecopexie met appendectomie. Gedurende de operatie, die anderhalf uur duurde, consulteerde de chirurg telefonisch Prof. E, chirurg te Z. Deze bood aan, gezien de opgetreden problemen, de behandeling over te nemen. De chirurg is daarop echter toen niet ingegaan. Hij heeft de operatie afgemaakt en het patiEntje aan zijn dienstdoende collega overgedragen. Die heeft het patiEntje's middags om ongeveer 17.00 uur alsnog naar het Kinderziekenhuis te Z laten overbrengen.
Overwegende met betrekking tot deze klacht als volgt: Klager verwijt de chirurg in hoofdzaak dat deze de operatie op 18 juni 1984 onoordeelkundig heeft uitgevoerd en voorts dat hij, toen zich complicaties voordeden, D niet terstond naar een centrum voor kinderchirurgie heeft doorverwezen, doch aanvankelijk de situatie nog heeft aangezien en uiteindelijk zelf tot relaparotomie is overgegaan. Het college acht het eerste onderdeel van de klacht niet gegrond. Her valt de chirurg niet als onjuist aan te rekenen, dat hij een negen maan-
den oud patiEntje dat wegens darminvaginatie wordt opgenomen zelf opereert. Dat de chirurg deze operatie onjuist of onoordeelkundig zou hebben uitgevoerd is niet gebleken. Aan klager kan worden toegegeven dat over de methode van hechting van de dunne darm aan de buikwand verschillend wordt gedacht, maar deze methode is in Nederland toch vrij algemeen gangbaar, zodat toepassing daarvan niet als onjuist kan worden aangemerkt. Wel valt het, naar bet oordeel van het college, de chirurg aan te rekenen, dat hij toen zich bij D spoedig na de operatie problemen leken voor te doen, her pati~ntje niet terstond naar een centrum voor kinderchirurgie heeft verwezen. Gelet op hetgeen de chirurg dienaangaande ter zitting heeft verklaard, heeft hij met dergelijke complieaties in de kinderchirurgie geen of weinig ervaring en had hij moeten beseffen dat de outillage van zijn ziekenhuis ontoereikend is om op voldoende wijze het hoofd te bieden aan complicaties bij kinderchirurgie. Gezien de aard van de verschijnselen die zich bij D na de operatie van 18 juni voordeden, was een verwijzing naar een centrum voor kinderchirurgie op de tweede of uiterlijk derde dag na de operatie geindiceerd. Het college is van oordeel dat de chirurg door te handelen zoals hij heeft gedaan, D nodeloos aan grote risico's heeft blootgesteld. Het acht mitsdien na te noemen maatregei op zijn plaats. Op gronden ontleend aan het algemeen belang zal het college publikatie van deze uitspraak gelasten met inachtneming van het bepaalde in art. 13b Medische Tuchtwet. Rechtdoende: Legt aan de chirurg de maatregel van berisping op. Bepaalt dat uit's Rijks kas aan klager of aan de persoon over wie is geklaagd geen kosten voor hen voortvloeiend uit de behandeling van de zaak zullen worden vergoed. Beveelt bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van artike113b van de Medische Tuchtwet, door toezending aan het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, ter plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door aanbieding ter plaatsing aan de redacties van Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus gedaan op 19 maart 1986 door: Mr. S. F. Kootte, voorzitter; J. K. Pameijer, Dr. H. F. Heins, leden-geneeskundigen; Dr. J. E. Prinsen, H. Schrijver, ply. leden-geneeskundigen en Mr. P. A. Wackie Eijsten, secretaris. []
863
MEDISCH CONTACT
Arts en wet
Euthanasie (2) Uitspraak Arrondissementsrechtbank Rotterdam van 20 maart 1985 E e n belangrijk vonnis. D e rechtbank achtte het euthanaserend handelen van verdachte gerechtvaardigd op grond van het bestaan van een n o o d t o e s t a n d (zie arrest H o g e Raad, M C nr. 26/1986, blz. 822). Ten aanzien van de ten laste gelegde euthanasie werd de verdachte ontslagen van rechtsvervolging. E r was sprake van een uitdrukkelijk herhaald verzoek van pati~nte tot actieve levensbe6indiging, pati6nte leed ondraaglijk, er was g e z i e n de wensen van pati~nte naar vakkundig medisch inzicht geen aanvaardbaar alternatief en er was sprake van een reeds ingezette ontluistering, die in versneld t e m p o zou zijn voortgezet als er geen euthanasie zou zijn gepleegd. V e r d a c h t e had weliswaar uitvoerig overleg met deskundigen gepleegd, m a a r onder hen b e v o n d zich geen arts. D e rechtbank achtte deze consultatie echter in dit geval, gezien het feit dat pati~nte een halfjaar tevoren (medio 1983) door andere medisch deskundigen was gezien, voldoende. H e t is de vraag of daar in 1986 nog zo o v e r zou worden geoordeeld. D e z e vlieger ging echter niet op v o o r de gepleegde valsheid in geschrifte. D e betrokken arts had erkend in strijd met de waarheid een verklaring van natuurlijk overlijden te h e b b e n afgegeven. D e rechtbank was van o o r d e e l dat h i e r v o o r wel strafoplegging g e b o d e n was en besloot tot veroordeling van f 5 0 0 , - - , waarvan f 2 5 0 , - - voorwaardelijk. D e rechtbank m e e n d e dat verdachte hierm e e in belangrijke m a t e had bijgedragen tot het oncontroleerbaar m a k e n van zijn toezegging tot en uitvoering van de euthanasie, die - zoals verdachte wist zich bevond in het spanningsveld van wetgeving en praktische hulpverlening. H e t feit dat verdachte bij melding van euthanasie bang was v o o r nare gevolgen v o o r de nabestaanden en onrust in het verpleeghuis, achtte de rechtbank van minder belang dan naleving van her Wetb o e k van Strafrecht. D o o r her O p e n b a a r Ministerie is hoger b e r o e p aangetekend. H e t H o f te 's-Gravenhage heeft in deze zaak nog geen uitspraak gedaan. Mw. Mr. W. R. V r o o m - K a s t e l e i n 864
De rechtbank overweegt (post alia; Red.):
Ontvankelijkheid Openbaar Ministerie De raadsvrouwe van verdachte heeft aangevoerd dat de Officier van Justitie niet-ontvankelijk moet worden verkaard in de strafvervolging van het onder 1 tenlastegelegde feit. Dagvaarding van verdachte ter zake zou strijdig zijn met het zorgvuldigheidsbeginsel alsmede strijdig met her beginsel dat opgewekt vertrouwen dient te worden gehonoreerd. De raadsvrouwe stelt hiertoe dat door de betrokken minister in het parlement het vervolgingsbeleid inzake het delict van artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht is uiteengezet, waarbij aan de orde is geweest onder welke omstandigheden geen vervolging plaats zou vinden. Nu deze omstandigheden zich in casu voordoen mocht verdachte er op vertrouwen niet te zullen worden vervolgd. De rechtbank verwerpt dit verweer. Binnen het Openbaar Ministerie is voor bet nemen van een vervolgingsbeslissing in deze zaak een bijzondere besluitvormingsprocedure gevolgd (welke ook in andere euthanasiezaken pleegt te worden gevolgd). Niet is gebleken dat bij her nemen van voormelde beslissing de belangen van verdachte niet op de juiste wijze zijn meegewogen. Van schending van opgewekt vertrouwen is geen sprake. Niet is immers gebleken van een uitdrukkelijke en onvoorwaardelijke toezegging van het Openbaar Ministerie of de minister van Justitie om ter zake van de gerezen verdenking niet te vervolgen.
Bewi/smiddelen De rechtbank gebruikt de volgende bewijsmiddelen: 1. De verklaring van verdachte ter terechtzitring, voor zover hij heeft opgegeven - zakelijk weergegeven -: Op 15 december 1983 heb ik te Rotterdam het leven van pati~nte X op haar uitdrukkelijk en ernstig verzoek be~indigd. Ik heb haar toen opzettelijk in haar linkerbeen een injectie toegediend met de inhoud van drie ampullen van het middel 'Pavulon' (pancuroniumbromide). Tevoren had ik haar een injectie met valium toegediend. Ik kende de werking van Pavulon en heb daarvan een zodanige hoeveelheid toegediend dat pati~nte zou overlijden. Pavulon werkt spierverslappend. Ik kende haar als pati~nte sinds zij in het verpleeghuis kwam, waaraan ik als arts ben verbonden. In de loop van de maanden na juni 1983 heeft zij mij verschillende malen laten weten dat zij wenste dater een eind aan haar leven werd gemaakt als het te erg zou worden.
In het weekeinde van 26 november 1983 vroeg pati~nte of ik haar een injectie wilde geven waardoor zij voorgoed in zou slapen. Op 12 en 13 december 1983 vroeg zij mij opnieuw haar leven te be6indigen. Op 15 december 1983 heb ik te Rotterdam als de behandelend geneeskundige van pati~nte een verklaring van haar overlijden opgemaakt, ondertekend en afgegeven, waarin ik in strijd met de waarheid heb verklaard ervan overtuigd te zijn dat de dood van de pafi~nte ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden. 2. Een proces-verbaal, nummer 6/1984, opgemaakt op ambtseed door D. J. Heukels en A. Boot, respectievelijk brigadier- en hoofdagent-rechercheur van gemeentepolitie te Rotterdam, gesloten en getekend op 24 februari 1984, voor zover dit inhoudt als de op 31 januari 1984 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van Z - zakelijk weergegeven: Ik ben als verpleegkundig hoofd in dienst bij de Stichting tot huisvesting en verzorging van bejaarden. Op 12 december 1983 tijdens een gesprek tussenpati6nte X en mij vroeg zij aan mij of het mogelijk was haar een injectie te geven waardoor zij niet meer wakker zou worden. Nog dezelfde morgen heb ik hierover contact opgenomen met de arts van het verpleeghuis. 3. Een geschrift, zijnde een afschrift van een akte van de burgerlijke stand van de gemeente Rotterdam, voor conform het origineei getekend op 24 januari 1984, voor zover dit inhoudt - zakelijk weergegeven -: Nr. A1672. Dag van overlijden: vijftien december negentienhonderdrie6ntachtig. Uur van overlijden: 09.30. Plaats van overlijden: Rotterdam. Overledene: X. 4. Een geschrift zijnde een verklaring van overlijden, opgemaakt en ondertekend door de arts op 15 december 1983, voor zover dit inhoudt - zakelijk weergegeven: De ondergetekende Y, arts, verklaart te zijn de behandelend geneeskundige van pati6nte X; overleden op 15 december 1983; verklaart ervan overtuigd te zijn, dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden.
Bewezenverklaring Door de inhoud van vorenstaande bewijsmiddelen, welke oplevert de redengevende feiten en omstandigheden waarop de bewezenverklaring steunt, heeft de rechtbank de overtuiging gekregen en acht zij wettig bewezen, dat verdachte: 1. te Rotterdam op 15 december 1983 een MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
MEDISCH CONqACT
vrouw, pati~nte X, op haar uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven heeft beroofd, hebbende hij daar toen opzettelijk, nadat die vrouw op meer tijdstippen daaraan voorafgaand hem, verdachte, ais haar uitdrukketijk en ernstig verlangen te kennen had gegeven, dat hij, verdachte, haar leven zou be~indigen, gevolg gevend aan dat verlangen deze vrouw door middel van een injectie een zodanige hoeveelheid van de stof pancuroniumbromide (Pavulon) toegediend, dat die vrouw daardoor is overleden; 2. te Rotterdam op 15 december 1983 opzettelijk een valse schriftelijke verklaring heeft afgegeven nopens een oorzaak van overlijden, hebbende hij als arts daar toen opzettelijk een verklaring van overlijden afgegeven, betrekking hebbend op de pati~nte X, waarin hij valselijk en in strijd met de waarheid verklaart ervan overtuigd te zijn, dat de dood (namelijk die van pati~nte voornoemd) ten gevolge van een natuurlijk oorzaak is ingetreden. Ieder bewijsmiddel wordt, ook in onderdelen, slechts gebruikt voor het bewijs van het felt waarop het blijkens zijn inhoud kennelijk betrekking heeft. De inhoud van de onder 3 en 4 genoemde geschriften wordt slechts gebruikt in verband met de inhoud van de andere bewijsmiddelen. Kwalificatie en strafbaarheid Het bewezenverklaarde levert op: 1. Een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstig verlangen van her leven beroven, strafbaar gesteld bij artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht. 2. Als geneeskundige opzettelijk een valse schriftelijke verklaring afgeven nopens een oorzaak van overlijden, strafbaar gesteld bij artike1228 van het Wetboek van Strafrecht. Noodtoestand inzake de euthanasie Door verdachte is - onder meer - een beroep gedaan op noodtoestand als rechtvaardigheidsgrond. Ter terechtzitting is gebleken: 1. Toen pati6nte X in bet verpleeghuis werd opgenomen en daardoor onder de medische zorg van verdaehte kwam, was zij een ongeneeslijk zieke vrouw van 71 jaar oud. Zij had kanker nan de eierstokken en als gevolg daarvan vochtophoping in de buik. Deze vochtophoping moest regelmatig (namelijk 66n keer per 10 ~t 14 dagen) afgetapt worden via puncties; daarbij ging het dan telkens om hoeveelheden van enige liters, soms zelf 5 ~ 6 liter, vocht waar ook bloed bij was. De puncties waren zeer pijnlijk. Bij opname in het verpleeghuis wist pati~nte dat zij ongeneeslijk ziek was en had zij een goed inzicht in hetgeen de toekomst voor haar inhietd. In de gesprekken die zij na opname met onder meer verdachte voerde gaf zij er regelmatig blijk van dat het leven voor haar geen zin meer zou hebben, als zij lichamelijk en/of geestelijk zodanig zou zijn ontluisterd dat sociaal contact niet meer goed mogelijk zou zijn. Voor die tijd zou zij haar leven be~indigd willen zien. MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
Na half oktober 1983 verslechterde haar toestand merkbaar. Het eten bleef niet meet in haar lichaam en zij was vaak misselijk. Zij kwam weinig meer uit bed, liet merken dat zij veet pijn had en dat her leven voor haar niet meer langer behoefde te duren. Ook had zij in deze tijd steeds meet momenten waarop zij de moed geheel opgaf. Tegen verdachte, die de buikpuncties verrichtte, zei zij na zulke puntties: 'Dit houd ik niet meer vol; moet dat op zo'n manier nog doorgaan', althans woorden van gelijke strekking. Verdachte heeft reel met pati~nte gesproken, hij is hierbij de zorg van de pati~nte over haar levenseinde niet uit de weg gegaan. Toen pati~nte, nadat haar toestand verslechterde, aan hem vroeg of hij, wanneer zij haar leven zou willen be~indigen, daaraan medewerking zou willen verlenen, heeft hij aanvankelijk op deze vraag geen ja of geen nee geantwoord, maar wel latch doorschemeren daar niet onwetwillend tegenover te staan. Later, in het weekeinde van 26 november 1983, is verdachte bij pati~nte geroepen omdat haar toestand zeer ernstig was. Zij Iced veel pijn, was zeer vermoeid en moest voortdurend overgeven. Zij heeft toen aan verdachte een injectie gevraagd teneinde voorgoed in te slapen. Verdachte is toen op bet verzoek niet ingegaan. Na her weekeinde van 26 november 1983 werd de toestand van pati~nte steeds slechter. Vanaf december 1983 werd zij vrijwel geheel bedtegerig en had voortdurend pijn, waarvoor zij morfine-injecties kreeg toegediend. Zij lag vaak te slapen en verlangde naar de dood. Zij had de strijd opgegeven. Op 12 december 1983 vroeg zij het verpleegkundig hoofd van haar afdeling, met wie zij een goed contact had, zeer concreet wanneer de dokter zo ver zou zijn dat haar leven zou worden bekort. Nadat deze de verdachte daarover had ingelicht, heeft verdachte met haar gesproken. Ook aan verdachte vroeg zij toen rechtstreeks of hij die dag een einde aan haar leven wilde maken. Kort daarvoor had ook de zoon van de patiSnte hem gevraagd gehoor te geven aan de wens van zijn moeder om haar leven te be~indigen. Naar aanleiding van bet verzoek van pati~nte heeft verdachte haar toen toegezegd aan haar levensbe~indiging te willen medewerken na eerst gesprekken te hebben gevoerd met onder meer haar kinderen. Pati~nte toonde zich over deze toezegging zeer verheugd, hoewel zij bet liefst op diezelfde dag haar leven had gezien be~indigd. Verdachte heeft zijn toezegging medewerking te verlenen aan de levensbe~indiging van zijn pati~nte op de juistheid getoetst in gesprekken met het verpleegkundig hoofd van de afdeling van pati~nte, met de humanistisch raadsvrouwe van het verpleeghuis, die ook met pati~nte gesprekken over Ievensbe~indiging had gevoerd, en met de naaste familieleden van pati~nte, te weten haar doehter, haar zoon en diens echtgenote. In deze gesprekken bleek verdachte dat zijn beslissing als juist werd gezien en dat pati~nte ondraaglijk Iced zodat zij oprecht verlangde naar de dood. Hij heeft toen deze personen kenbaar gemaakt dat hij op 15 december 1983 euthanasie zou toepas-
sen en hen gevraagd daarbij aanwezig te zijn. Nadat verdachte de datum en bet tijdstip voor de uitvoering van zijn toezegging had vastgesteld, heeft hij pati~nte op 13 december 1983, nadat zij hem opnieuw dringend had verzocht haar leven te be6indigen, in bet bijzijn van haar zoon gezegd dat hij op 15 december 1983 aan haar herhaalde verzoeken gevolg zou geven. Pati~nte toonde zich duidelijk erg verheugd te horen dat het tijdstip definitief was bepaald. Op 14 december 1983 heeft verdachte een arts geraadpleegd over bet te gebruiken middel. Verdachte heeft hem bet geval van pati~nte uiteengezet en medegedeeld Pavulon te willen gebruiken. Die arts heeft toen op de vraag van verdachte bevestigd dat Pavulon her aangewezen middel was gezien bet medisch inzicht omtrent gebruik en doelmatigheid van dit middel in gevallen als de onderhavige. Op 14 december 1983 is verdachte nog enige keren bij pati~nte gaan kijken. Hij stelde toen vast dat zij rustig en tevreden was. De pati~nte was tijdens de met haar gevoerde, hiervoor genoemde gesprekken en meer in bet algemeen tijdens haar verblijf in het verpleeghuis helder van geest en gaf steeds blijk een goed besef te hebben van de situatie waarin zij verkeerde. Pati6nte heeft enige dagen voor haar dood te kennen gegeven geen (opklimmende doses) morfine te witlen hebben, omdat zij helder wilde blijven. Zij at toen vrijwel niet racer, was misselijk door voehtophoping in de buik, maar verzocht desondanks niet om een punctie. De laatste punctie dateerde van eind november 1983. De verwachte levensduur van pati6nte was kort voor haar overlijden hooguit twee maanden (aldus de ter zitting gehoorde medische deskundige); verdachte schatte de levensverwachting toen op enkele weken. Indien de euthanasie niet zou zijn gepleegd zou de reeds ingezette ontluistering in versneld tempo zijn voortgezet door de sterke toename van vochtophoping en de daardoor toenemende pijn, door de voortgaande ontregeling van de spijsvertering en de verhoogde kans op complicaties. Ter bestrijding van de toegenomen pijn zouden vanuit medisch oogpunt verhoogde doses morfine noodzakelijk zijn geweest (betgeen de patiSnte niet wilde). De gevolgen van de toediening van morfine zouden zijn geweest: moeilijkheden met de ademhaling en storingen in de hersencentra, afname van de helderheid en een verkorting van de levensverwachting tot uiterlijk veertien dagen (aldus de deskundige ter terechtzitting). De rechtbank leidt uit voorstaande feiten het volgende af: Pati6nte ervoer tenminse vanaf 12 december 1983 bet voortduren van haar leven als een zware taak waardoor zij op ondraaglijke wijze leed. Dit besef bij pati~nte was naar vakkundig medisch inzicht - gezien haar conditie - flieszins gegrond. Naar vakkundig medisch inzicht moest in de periode 12-15 december 1983 voor de toekomst op een verergering van het lijden worden gerekend. De verwachte levensduur was toen gering. Ter verliehting van bet lijden van pati6nte 865
MEDISCH CONTACT
stond verdachte naast euthanasie, medisch gezien, geen andere methode ter beschikking dan het toedienen van verhoogde doses morfine. Aan dit alternatief waren, medisch gezien, ernstige nadelen verbonden. Het alternatief was bovendien door pati6nte afgewezen, zodat het reeds daarom niet in aanmerking kwam. Verdachte heeft zowel bij de totstandkoming van zijn beslissing om in te gaan op het dringend verzoek om euthanasie, als bij de uitvoering daarvan zorgvuldig gehandeld. Hij heeft goed overleg gevoerd met andere deskundigen en de familie. Gezien het ziektebeeld van pati~nte - waaronder de prognose afkomstig van andere medisch deskundigen bij haar opname in het verpteeghuis in juni 1983 - was het in dit geval voor hem als behandelend geneesheer niet noodzakelijk in de periode van 12-15 december 1983 de toestand van pati~nte door een tweede arts te laten beoordelen. De rechtbank komt omtrent het verweer tot de volgende slotsom: Tegenover het belang dat artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht beoogt te beschermen (instandhouding van het leven) stond het in casu daartegen opwegende rechtsbelang een einde te maken aan het lijden van pati~nte door als arts hulp te verlenen bij de be~indiging van haar leven. Dit laatste belang heeft verdachte door bet toedienen van de injectie Pavulon gediend. Verdachte kon dit opvatten als deel van zijn taak als arts. Het handelen van verdachte was aldus door noodtoestand gerechtvaardigd. Hij zal worden ontslagen van rechtsvervolging ten aanzien van het onder I tenlastegelegde. Noodtoestand inzake overli]densverklaring De raadsvrouwe heeft met betrekking tot het onder 2 bewezen verklaarde feit aangevoerd dat verdachte moest kiezen uit twee kwaden te weten enerzijds hare gevolgen voor de ha-
bestaanden en onrust in het verpleeghuis veroorzaakt door een jniste verklaring en anderzijds het plegen van het delict, door het afgeven van een onjuiste verklaring. Hij heeft toen, aldus het verweer, gekozen voor her minst kwade van de twee, de valsheid in geschrifte, en heeft aldus ook dit feit in noodtoestand gepleegd. De rechtbank is van oordeel dat - zo de door verdachte aangevoerde gevolgen van een juiste ovedijdensverklaring al een rechtsbelang zouden opleveren - dit belang niet opweegt tegen bet daartegenoverstaande belang dat door artikel 228 van het Wetboek van Strafrecht wordt gediend. Het feit dat de rechtsontwikkeling inzake de aanvaardbaarheid van euthanasie hog niet is voltooid geeft aan dit laatste belang zelfs een extra gewicht. Niet is gebleken van feiten of omstandigheden, die de strafbaarheid van bet bewezenverklaarde of van de verdachte uitsluiten ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde. Strafmotivering De rechtbank is van oordeel - op grond van de aard van het feit, de omstandigheden waaronder her is gepleegd en de persoon alsmede de draagkracht - dat aan verdachte de straf behoort te worden opgelegd, zoals hierna zal worden bepaald. Zij neemt daarbij in het bijzonder het volgende in aanmerking: Door bet plegen van het onder 2 bewezen verklaarde feit droeg verdaehte in belangrijke mate bij tot een oncontroleerbaar maken van zijn toezegging tot en uitvoering van de euthanasie, die - zoals verdachte wist - zich bevond in het spanningsveld van wetgeving en praktische hulpverlening. Verdachte is niet eerder wegens het plegen van een strafbaar feit veroordeeld. De rechtbank is ervan overtuigd dat bij verdachte, toen hij her onder 2 bewezen verklaarde delict pleegde, het motief van zelfbescherming geen beslissende rol heeft gespeeld. De rechtbank is op grond van het voorgaande
PROMOTIES Aan de onderstaande universiteit zijn tot doctor in de geneeskunde gepromoveerd:
Rijksuniversiteit Leiden
R. J. Benink, proefschrift ' A biomechanical study of the constraint-mechanism of the human tarsus'. Promotor: Prof. Dr. A. Huson. P. J. van den Broek, proefschrift 'Antimicrobial drugs, micro-organisms and phagocytes'. Promotor: Prof. Dr. R. van Furth. L. N. J. E. M. Coene, proefschrift 'Axillary nerve lesions and associated injuries'. Promotores: Prof. Dr. G. W. Bruyn en Prof. Dr. A. O. Narakas. L. T. S. van Ekdom, proefschrift 'Experimentele infecties van de goudhamster met herpes simplex virus'. Promotor: Prof. Dr. J. Versteeg. 866
J. H. F. Falkenburg, proefschrift 'Antigenic determinants on human hematopoietic progenitor cells'. Promotor: Prof. Dr. J. J. van Rood. H. A. van Heukelem, proefschrift 'Radionuclide examination of motility disorders of the esophagus. A comparatieve study with manometry'. Promotor: Prof. Dr. A. J. Ch. Haex. C. lnce, proefschrift 'The electrophysiology of mononuclear phagocytes'. Promotores: Prof. Dr. R. van Furth en Prof. Dr. Dr. A. A. Verveen. J. H. J. M. van Krieken, proefschrift 'The architecture of the human spleen'. Promotor: Prof. Dr. Th. G. van Rijssel.
van oordeel dat, anders dan door de Officier van Justitie gevorderd, een straf dient te worden opgelegd en wel de hierna vermelde.' Toegepaste wetsartikelen De straf is gegrond, behalve op voormeld artikel, op de artikelen 14a, 14b, 23 en 24a van het Wetboek van Strafrecht. Beslissing De arrondissementsrechtbank te Rotterdam; Verklaart de Officier van Justitie ontvankelijk in de ingestelde strafvervolging; Verklaart bewezen, dat het tenlastegelegde als voormeld door verdachte is begaan; Verstaat, dat bet bewezenverklaarde oplevert de strafbare feiten zoals voormeld; Verklaart verdachte niet strafbaar met betrekking tot her onder I bewezen verklaarde feit en ontslaat hem ter zake van alle rechtsvervolging; Verklaart verdachte strafbaar met betrekking tot bet onder 2 bewezen verklaarde feit; Veroordeelt hem tot een betaling van een geldboete ten bedrage van f 500,-- bij gebreke van betaling en van verhaal te vervangen door hechtenis voor de tijd van 10 dagen; Beveelt dat van deze straf een gedeelte, groot f 250,--, bij gebreke van betaling en van verhaal te vervangen door hechtenis voor de tijd van 5 dagen, niet zal worden tenuitvoergelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten, op grond dat de veroordeeide zich voor het einde van een proeftijd, welke hierbij wordt bepaald op twee jaar, aan eenstrafbaar feit heeft schuldig gemaakt dan wel gedurende die proeftijd zich op andere wijze heeft misdragen. []
Bron:TijdschriftvoorGezondheidsrecht,september/oktober 1985.
H. C. Riimke, proefschrift 'Pokeweed mitogen driven immunoglobulin synthesis. A study of B and T cell functions in health and disease'. Promotor: Prof. Dr. J. M. J. J. Vossen. P. H. Th. J. Slee, proefschrift ' A human tumour colony-forming assay'. Promotores: Prof. Dr. F. J. Cleton en Dr. A. T. van Oosterom. H. P. Sleeboom, proefschrift 'Intreveneus toegediend APD bij tumorhypercalciaemie'. Promotor: Prof. Dr. O. L. M. Bijvoet. J. Swen, proefschrift 'Neuromuscular blocking agents: common interactions in daily clinical practice'. Promotor: Prof. Dr. Job. Spierdijk. D. Valerio, proefschrift 'Analysis of the human gene for adenosine deaminase. Studies on an inherited form of severe combined immunodeficiency'. Promotores: Prof. Dr. A. J. van tier Eb en Prof. Dr. A. de Waard. MC nr. 2 7 - 4 juli 1986-41
MEDISCH CONTACT
Opleiding en werkveld: communicerende vaten
25 jaar Permanente Commissie Doktersassistenten De Permanente Commissie Doktersassistenten (PCD) heeft haar 25-jarig bestaan gevierd met een bijeenkomst waarop velen hun gelukwensen in de vorm van een voordracht hebben overgebracht: van KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen tot de vice-voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA), Mw. L. Duin. Hieronder de tekst van de rede die de voorzitter van de jubilerende commissie, Dr. R. S. ten Cate, heeft gehouden, gevolgd door enkele uitspraken van beide eerder met name genoemde sprekers. Het werkveld, de gezondheidszorg, geeft de toonzetting voor de opleidingen van hen die in deze gezondheidszorg werkzaam zijn. Dat geldt niet aUeen voor de medische en verpleegkundige beroepen, maar ook voor de beroepen die hieraan zijn gelieerd, de assisterende beroepen, zoals doktersassistenten, apothekersen tandartsassistenten. Ik wilde mij beperken tot het beroep van dokterassistente als afgeleide van het beroep van de dokter zelf.
in Friesland samen met de PCD en LED voor een adequate opleiding zorgden, waarbij voldoende aan de wensen van het werkveld kon worden voldaan. In het begin van de jaren zeventig kwamen de tweejarige cursussen voor doktersassistenten, apothekersassistenten en tandartsassistenten, die ge6nt waren op de richtlijnen van de PCD en waarvan de abituri~nten ook het bekende groene stempel van de PCD ontvingen. In 1976 werden in het kader van de herstructurering van het Middelbaar Huishoud- en Nijverheidsonderwijs vier van deze cursussen omgezet in driejarige projectscholen, waarbij hog twee nieuwe scholen kwamen. De zes projectscholen hebben van 1980 tot heden gefunctioneerd en hebben de weg gebaand voor de ongeveer dertig scholen die nu sinds 1984 dit onderwijs verzorgen. Her ministerie heeft besloten de band met de KNMG en de PCD in
PCD-voorzitter Dr. R, S, ten Care: er ligt nog een gebied braak
VOORGESCHIEDENIS
Eerst heel in het kort lets over de voorgeschiedenis. Nu ongeveer veertig jaar geleden behaalden de eerste doktersassistenten hun diploma bij de ASOP en de NIPA, particuliere instituten die door artsen waren opgericht, her NIPA zelfs met de steun van de toenmalige secretaris van de KNMG, collega Frank Wibaut. Samen met de cursus van professor J. Mulder in het Academisch Ziekenhuis Leiden waren in 1954 sinds 1947 reeds ongeveer 750 doktersassistenten opgeleid. Ook veel nietartsen zagen toen letterlijk brood in die opleiding, met bet gevolg dat vogels van de meest uiteenlopende pluimage nieuwe opleidingen begonnen. Onder hen waren fysiotherapeuten, economen, religieuzen en zelfs artsen die in de oorlog lout waren geweest, op medisch gebied niet meer aan de bak konden komen en zich nu maar op de opleiding van doktersassistenten wierpen. Her werd een chaotische toestand, waar vooral de bonafide instituten de dupe van dreigden te worden. Dit is voorkomen door de oprichting van de Permanente Commissie Doktersassistenten (PCD), nu vijfentwintig jaar geleden. De PCD stelde regels vast voor de opleiding, voor het examen - de Landelijke Examencommissie Doktersassistenten - en voor het toezicht op de examens. Een en ander resulteerde erin dat aan het eind van de jaren zestig de ASOP, de NIPA~ het LOI, de Cloese (een internaat), de NIOD in Groningen en de FOID MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
Permanente Commissie Doktersassistenten: 25 jaar continu werk aan de winkel
zoverre te verbreken d a t e r nu een aparte Landelijke Examencommissie, de LEC, voor deze scholen is gekomen en dat de leerlingen niet meer het groene stempel van de KNMG ontvangen, maar een diploma waarop slechts handtekeningen van de examencommissie van de school, dus van de eigen docenten, voorkomen. In 1987 zullen deze scholen naar verwachting ongeveer 500 doktersassistenten afleveren, naast de ongeveer 1.000 die jaarlijks van de instituten afkomen.
WEDERZIJDSE BEINVLOEDING
Na deze voorgeschiedenis in vogelvlucht kom ik terug op de wederzijdse beinvloeding van het werkveld en de opleiding. Dat deze beinvloeding in eerste instantie van her werkveld uitgaat is begrijpelijk; dat veranderingen in het werkveld uiteindelijk kunnen resulteren in veranderingen in de opleiding bewijst de praktijk. Vergelijken we bijvoorbeeld de les- en examenstof van de LED van 1961 met die van
867
,
1986, dan treffen we juist op het gebied van de administratie, de medische terminologie en correspondentie, het laboratoriumwerk en de maatschappelijke gezondheidszorg en sociale wetgeving grote verschillen aan. Een dergelijk proces vindt nu al, terwijl de LEC pas een jaar of zes bestaat, ook op de scholen plaats. Ik hoef alleen maar te herinneren aan het gebruik van stickreacties in het laboratorium in plaats van de vroegere ingewikkelde reageerbuisproeven en recent de invoering van de computer. Een vraag is nu: kan en mag de opleiding ook omgekeerd invloed uitoefenen op het werkveld? Ik meen die vraag volmondig met ja te kunnen beantwoorden. Alleen zijn de veranderingen in de richting werkveld naar opleiding spectaculairder en duidelijker zichtbaar, terwijl de veranderingen in de richting opleiding naar werkveld meer individueel en minder zichtbaar zijn. Hoewel er aan de artsen een ontzaggelijke hoeveelheid bij- en nascholing wordt aangeboden, blijkt toch altijd een bepaald percentage van de artsen hier niet het mogelijke profijt van te t r e k k e n - ik zeg het nu zeer voorzichtig. Niet alleen op het gebied van de praktijkvoering is deze bij- en nascholing trouwens zeer gering, maar ook op het gebied van de gedragswetenschappelijke aspecten gaat het maar mondjesmaat. De PAC (pati6nt-arts-communicatie)-cursussen worden wel bezocht, maar toch maar door een relatief gering aantal artsen. Wanneer je vergelijkt wat bijvoorbeeld de huisartsen in opleiding op dit gebied leren en wat de vorige generatie huisartsen hiervan heeft geleerd, dan ligt er voor 40% of 50% van het werkveld nog een gebied braak. Op het gebied van de praktijkvoering zowel als op het gebied van de communicatie of de omgangskunde is zeker een beinvloeding mogelijk. Hoe? Ik kom dan aan het hete hangijzer van de stage. (Ik wil deze feestelijke dag niet vergallen door over het tekort aan stageplaatsen te praten). Die stage is ontzettend belangrijk, niet alleen voor de leerling, maar ook voor de stagegever. Het is bij dit contact d a t e r vooral op het gebied van de praktijkvoering en de omgang op het intermenselijk vlak een stroom informatie van de leerling via de stagementor, dat is de doktersassistente die al in de praktijk werkzaam is, of direct van de leerling naar de arts kan vloeien. We zien ditzelfde fenomeen bij de arts-assistent die zijn opleider, of hij wil of niet, toch geleidelijk be~nvloedt. Opleiding en werkveld, communicerende vaten? Ik denk dat wij dat vraagteken rustig kunnen vergeten. Als het goed is, moet niet alleen de opleiding worden gevoed door het werkveld, maar moeten de opleiders niet schromen ook via hun leerlingen invloed uit te oefenen op het werkveld. Dat hierbij enige tact van de leerling wordt vereist hoef ik u niet te vertellen, maar daarvoor krijgen ze ook een moderne opleiding in de communicatie. 868
MEDISCH
CONTACT
EIGEN TUCHTRECHTSPRAAK
Sprekend over het belang van de Permanente Commissie Doktersassistenten voor de KNMG, stelde Maatschappij-voorzitter Th. W. J. Derksen onder meer: Daar de gezondheidszorg een terrein is dat continu in beweging en in ontwikkeling is, is het duidelijk d a t e r voor de PCD continu werk aan de winkel is om de opleiding tot doktersassistent(e) te laten blijven aansluiten op deze ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. De KNMG acht het de primaire taak van iedere arts, op welke plaats hij ook functioneert, een optimale zorg, hulpverlening of advisering te verlenen, overeenkomstig de stand der technieken of methodieken die kunnen worden aangewend in het belang van de individuele pati6nt c.q. hulpvrager respectievelijk collectieven van pati6nten c.q. hulpvragers. En die zorg zal pas dan kwantitatief hoog zijn, als zij doeltreffend is, dor en veilig, als zij continu aanwezig is en aansluit op de behoefte aan zorg, als zij deskundig is en maatschappelijk aanvaardbaar en voor een ieder gelijkelijk bereikbaar en toegankelijk. De doktersassistenten dienen hun eigen bijdrage te leveren aan het bereiken van dit doel; zij hebben hun eigen plaats in dit proces en hun eigen verantwoordelijkheid. Als consequentie betekent dit dat zij ook kennis dragen van genoemde medisch-psychologische technieken en methodieken, alsook van het doeltreffend en doelmatig en veilig daarmee omgaan, voor zover taken op dit terrein aan hen worden toebedeeld. Kortom, een technische deskundigheid zal in de opleiding moeten worden verworven, maar evenzeer zal moeten worden geleerd waar de grenzen van de deskundigheid zijn getrokken en wat de gevaren zijn van het overschrijden van de eigen deskundigheidsgrenzen. Het kan meer en meer nodig blijken dat ten aanzien hiervan een eigen beroepsethiek moet worden ontwikkeld en een daarop gebaseerde eigen tuchtrechtspraak voor doktersassistenten. Het is mijns inziens een taak van de PCD er als KNMG-commissie op toe te zien dat tijdens de opleiding aan dit punt de nodige aandacht wordt besteed, al zou het alleen maar zijn vanwege het feit dat ethiek en gedragsleer een nauwe relatie hebben met de kwaliteit van de zorg.
nauwlettend gevolgd. Beide hebben in het verleden hun ongerustheid geuit over het tekort aan stageplaatsen dat zou kunnen ontstaan, en ook daadwerkelijk is ontstaan bij het grote aantal nieuwe scholen. De NVDA pleit ervoor leerlingen bij aanvang van het schooljaar de zekerheid te geven dat zij over een stageplaats kunnen beschikken. Tevens is zij van mening dat in de opleiding meer aandacht kan worden besteed aan bijvoorbeeld intramurale en basisgezondheidszorg, met andere woorden: dat het accent van de huisartspraktijk enigszins wordt verlegd naar andere arbeidsterreinen. Een kritische noot had Mw. Duin tot het laatst bewaard: 'Wij willen erop attenderen dat doktersassistenten, werkzaam bij huisartsen en vrijgevestigde specialisten, nog steeds niet beschikken over een CAO. Vanaf 1979 zijn pogingen ondernomen om in eerste instantie met zowel de LHV als de LSV een CAO af te sluiten. De LSV gaf omstreeks 1981 te kennen niet langer mee te willen werken aan de totstandkoming van deze CAO. De LHV en NVDA startten met de onderhandelingen; deze werden in maart 1983 afgebroken, omdat geen resultaat kon worden bereikt. Breekpunten waren onder andere d a t e r geen aanvulling op het ziektegeld zou worden gegeven en dat de ongediplomeerde doktersassistent(e) buiten de CAO zou vallen. Wij spreken onze bezorgdheid uit over het feit dat gebleken is dat na zeven jaar pogingen te hebben ondernomen tot het verwezenlijken van een CAO dit streven tot op de dag van vandaag geen resultaten heeft gehad. 'Wij zijn van mening dat ook doktersassistenten die werkzaam zijn bij huisartsen en vrijgevestigde specialisten over een goede rechtspositie dienen te beschikken. Dagelijks worden wij geconfronteerd met problemen die voortvloeien uit de arbeidssituatie, mede door het ontbreken van een schriftelijke arbeidsovereenkomst. De NVDA zal zich derhalve inzetten om tot een goede rechtspositieregeling van de doktersassistenten te komen en hoopt hiermee de taak van de PCD in de toekomst te kunnen overnemen, zodat zij niet langer belast is met de samenstelling van de salarisrichtlijnen. Dit houdt voor ons namelijk ook in dat doktersassistenten kunnen beschikken over een CAO waarmee de maatschappelijke positie van de doktersassistenten zal zijn gewaarborgd.' []
NOG STEEDS GEEN CAO
Felicitaties met haar 25-jarig bestaan bereikten de Permanente Commissie Doktersassistenten ook van de zijde van het bestuur der Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA). De NVDA, aldus haar vice-voorzitter Mw. L. Duin, is van mening dat de PCD een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de verbetering van de opleiding tot doktersassistent(e). Gebleken is, dat de PCD en de NVDA op prettige wijze met elkaar kunnen samenwerken. De ontwikkelingen met betrekking tot de MDGOscholen zijn door zowel de PCD als de NVDA
9t 9t
De teksten van de voordrachten zijn verzameld in de (KNMG-)'Jubileumpublikatie Permanente Commissie Doktersassistenten'. MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
t
1
N u m m e r 27 - 4 juli 1986 - 41e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van tier Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.
Bibliotheek
Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris, p/a Universiteitsbibliotheek; Singe1425, Amsterdam.
De besturen van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van bet officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MCnr. 27 - 4 juli 1986 - 41
869
(
~(~~(~
'~k....SL._.~ M~..Sk./t'
Euthanasie
Het hoofdbestuur der KNMG heeft zich tot de informateur gewend met het verzoek te voorkomen dat de rechtsonzekerheid rond euthanasie blijft voortbestaan. Het hoofdbestuur heeft deze problematiek in het verleden reeds onder de aandacht van het - thans demissionaire kabinet - gebracht. Echter, inmiddels heeft een aantal gezaghebbende deskundigen, dat tegen aparte wetgeving is, zich tot de informateur gewend. Stilzwijgen van de zijde van het hoofdbestuur zou wellicht als instemming kunnen worden opgevat. De bezwaren van het hoofdbe-
~~(~
'~ ~'x._~...~
stuur tegen de visie van degenen die vinden dat aparte wetgeving niet nodig is richten zich met name tegen het feit dat hun visie onder andere inhoudt dat euthanasie als een natuurlijk dood moet worden gezien. Dit nu leidt volgens het hoofdbestuur bij het handhaven van de huidige wetgeving tot volkomen oncontroleerbaarheid en ontoetsbaarheid van euthanasie en daarop heeft het hoofdbestuur de informateur willen wijzen.
Preventievejeugdgezondheidszorg 4-19jarigen
Het centraal bestuur der LVSG heeft van staatssecretaris Van der Reijden beleidsvoornemens ontvangen met betrekking tot preventieve zorg voor jeugdigen. De voornemens van de staatssecretaris houden een forse inkrimping van personeel in. Artsen zouden in zijn ogen veel meer kunnen delegeren aan minder opgeleide hulpkrachten. Op 18 maart j.l. is daarover overleg geweest op het ministerie. Daarbij heeft de staatssecretaris laten weten dat hij de voorstellen pas zal uitvoeren als de betrokken belangenorganisaties daarmee instemmen. Dat is voor wat betreft de LVSG - bepaald niet het geval. Op 1 april heeft zij
zich derhalve met een schrijven tot de staatssecretaris gewend. Een maand later is het hoofdbestuur der KNMG om adhesie gevraagd voor haar standpunt. Het hoofdbestuur heeft deze adhesie van harte gegeyen. De hele infrastructuur van het plan is zwak en haalt veel te veel overhoop. EIke financi6le garantie ontbreekt. Hoewel de overheid altijd preventie predikt, blijkt dat niet uit de voorliggende plannen. Die plannen zijn duidelijk door bezuinigingsdrift ingegeven, terwijl de kwaliteit en de positie van de medische discipline in het geheel sterk wordt aangetast.
In een volgende HB-vergadering zullen de acties die de LHV en de LSV hebben gevoerd worden geSvalueerd, met name om n a t e gaan in hoeverre andere categorie~n artsen daar in hun functioneren invloed van hebben ondervonden of nog zullen ondervinden
Voorts zullen andere effecten, bijvoorbeeld naar de overheid, worden bekeken. Bezien zal worden welke bijstellingen eventueel voor de toekomst noodzakelijk zijn om het effect nog groter en gerichter te maken.
~~(~
Verantwoordelijkheid extramuraleverpleegkundigen
Een concept-advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid over de verantwoordelijkheid van extramurale verpleegkundigen is uitvoerig in de hoofdbestuursvergadering van juni j.l. aan de orde geweest. Het 83 bladzijden tellende stuk besluit met een aantal aanbevelingen; zij betreffen goede scholing, goede samenwerking intra- en extramuraal werkenden en goede afstemming van verantwoordelijkheden en bevoegdheden van artsen en verpleegkundigen. Het zal duidelijk zijn dat vooral dit laatste punt uitvoerig is besproken. In het concept-advies wordt voorgesteld de bevoegdheid van verpleegkundigen tot her verrichten van uitvoerende medische handelingen niet meer louter krachtens de zogenoemde 'verlengde-arm-theorie' te construeren. Het is de bedoeling in de toekomstige Wet BIG een bepaling op te nemen dat de verpleegkundige voorbehouden handelingen mag verrichten, uitsluitend en voor zover dit behoort tot het gebied van
870
zijn/haar deskundigheid. Het hoofdbestuur onthoudt zich voorlopig van een oordeel hierover, gezien de relatie met het Wetsvoorstel BIG en de precedent-werking met betrekking tot andere beroepen, welke mogelijk in de Wet BIG komen. Eveneens komt ter sprake het handelen in noodsituaties, de rol van gewetensbezwaren tegen bepaalde handelingen. In het bijzonder krijgen verpleegkundigen in RIAGG-verband en in de basisgezondheidszorg alsmede de ambulanceverpleegkundigen, de nodige aandacht. Dit alles om de KNMG vertegenwoordiging in de Nationale Raad van de nodige 'munitie' te voorzien. De LHV zou gaarne nog inhoudelijk op het hele stuk ingaan, los van de steun aan de kritiek over de grote lijn in het stuk. Omdat hier meer categorie~n medici in het geding zijn, is besloten ook de inhoudelijke kanttekeningen op elkaar af te stemmen.
MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
Vo,ks e ond e,d,n 000 Aan de Tweede Kamer is een nota aangeboden over het 'gezondheidsbeleid' voor de toekomst, voorlopig tot het jaar 2000. Bedoeling is deze nota breed ter discussie te stellen en elke vier jaar aan te passen. Studie-conferenties zullen hiervoor worden georganiseerd. Het hoofd-
~~(~
Kostenkadertraining
De kosten van de kadertraining zullen in de toekomst anders worden berekend. De commissie kadertraining heeft besloten het hoofdbestuur de volgende voorstellen voor te leggen: a. Loskoppelen van het informatieve weekend van de kadertraining in die zin dat de informatie over het functioneren van het hoofdbestuur en van de maatschappelijke verenigingen in de Domus Medica wordt gegeven. b. Aan de deelnemers wordt een eigen bijdrage van 50% van de verblijfskosten gevraagd met een maximum van f 500,--, jaarlijks eventueel aan de prijsontwikkeling aan te passen.
~-~~
c. De kosten van deelneming van die cursisten die door een (maatschappelijke) vereniging zijn voorgedragen worden geheel door de betreffende vereniging vergoed. d. Het in punt c. vermelde treedt in de plaats van de thans bestaande regeling, waarin de maatschappelijke verenigingen een vaste jaarlijkse bijdrage in de totale kosten van de kadertraining geven. Her hoofdbestuur is met de voorstellen akkoord gegaan.
Nieuwbestuurslid
Zoals reeds eerder in deze rubriek is vermeld werden in de laatste ledenvergadering van de LVSG drie nieuwe bestuursleden gekozen. Op voordracht van de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg werd de heer H. Zwanenburg gekozen, Inspecteur Medische Milieuzaken van de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor de Milieuhygi~ne. Na zijn studie aan de Rijksuniversiteit Groningen werkte hij enige jaren bij de Vakgroep Sociale Geneeskunde en Epidemiologie, waar hij met name werkzaam was ten behoeve van de ontwikkeling en organisatie van de nascholing Alg emene Gezondheidszorg in Noord-Nederland. Sinds 1985 is de heer Zwanenburg als arts werkzaam bij de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor de Milieuhygi~ne (ministerie VROM) waar hij zich
~ f
bestuur heeft besloten daartoe een commissie in te stellen. Daarin zullen ook de maatschappelijke verenigingen zijn vertegenwoordigd om zich gezamenlijk over deze nota te buigen.
speciaai bezighoudt met de beoordeling van de medische aspecten van milieuverontreiniging. De opleiding sociale geneeskunde, tak Algemene Gezondheidszorg heeft hij bijna afgerond. Desgevraagd zegt de heer Zwanenburg het van belang te achten dat aandacht wordt besteed aan algemene gezondheidsproblemen, vanwege de invloed die de omgeving - waaronder het fysieke milieu - op de mens heeft. Bovendien verdienen volgens hem activiteiten gericht op preventie nader te worden belicht, mede in verband met de omlangs verschenen nota 2000 van WVC. Voorts pleit hij ervoor dat de gezondheidszorgvoorzieningen, speciaal wat betreft hun effectiviteit en effici~ntie, aan een nader onderzoek te worden onderworpen. Teneinde al deze activiteiten van een goede aanpak te verzekeren is het cre~ren of consolideren van goede opleidingsmogelijkheden bij (toegepast) wetenschappelijke instituten, universi(eiten en hogescholen van groot belang. Volgens de heer Zwanenburg ligt bier een belangrijke taak voor de LVSG.
Handenvrijvoornieuwziekenfondscontract
Donderdagavond 19 juni besloot de Ledenvergadering van de LSV bij acclamatie gebruik te maken van de machtigingen van een grote meerderheid van de specialisten om hun contract met de ziekenfondsen op te zeggen. Daarmee krijgt de LSV formed de handen vrij om tot eind van dit jaar te onderhandelen met de ziekenfondsen over een nieuw contract voor een langere periode. Voor pati6nten en specialisten heeft deze juridische stap geen directe gevolgen. Zelfs niet indien partijen onverhoopt niet per 1 januari 1987 tot overeenstemming zouden zijn gekomen. De Ziekenfondswet voorziet dan in een tweede termijn van zes maanden waarin alles bij het oude blijft. Dan is het
MC hr. 27 - 4 juli 1986 - 41
inmidc]els 1 juli 1987. Ruim een jaar moet voldoende zijn om een nieuw contract te sluiten tussen specialisten en ziekenfondsen. Directe aanleiding tot deze juridische handeling is de recent verschenen beleidsnota van de VNZ. Einddoel van deze nota is dat de medewerkersrelatie met de specialisten volledig wordt opgezegd. De ziekenfondsen zouden aldus een uitgekleed dienstverband aan de specialisten opleggen, terwijl ook de pati~nt-artsrelatie ernstig in het gedrang zou komen. Die weg wil de LSV niet op. Wel zijn de specialisten bereid om in algemene zin te praten.
871
OFFICIEEL X ~ X ~
Personalia Hit de Afdelingen
Nieuweleden
M. Daams, Drenthe's Z.O. Hoek A. van Dalen, Utrecht B. J. van Dijk, Nijmegen M. J. van Dijk, Schiedam Mw. G. Dijkman, Leiden R. N. Doeve, Utrecht C. J. van Dongen, Heerlen D. J. van Dongen, Rotterdam C. A. van Donselaar, Rotterdam W. van Donselaar, Leiden M. J. A. van Dooren, Eindhoven C. T. J. M. Doreleijers, Nijmegen Mw. M. E. J. H. Doveren, Nijmegen P. Dubbeld, Gouda Mw. B. L. F. van Eck-Smit, Amersfoort J. Elhorst, Amsterdam J. T. Foreman, Assen
J. G. Francken, 's-Hertogenbosch H. J. A. A. M. Frencken, Nijmegen C. J. A. M. Geijer, 's-Hertogenbosch C. F. J. van der Geld, Noord Limburg C. A. Geldof, Leiden J. P. Gelissen, Utrecht Mw. N. M. Goekoop, Arnhem V. H. J. Gooskens, Groningen H. G. C. Graafland, Midden Twente Mw. J. Greidanus, Groningen Mw. I. Groenewegen-De Rooij, Maastricht Mw. E. G. Groenink-vanZoelen, Enschede Mw. H. M. van Haeff, 's-Gravenhage G. B. ten Haken, Arnhem L. H. M. C. Hanssen, Emmeloord Mw. M. Hartgerink, Haarlem J. H. Heijs, Nijmegen W. F. M. T. Heuijerjans, Eindhoven
Het 38ste KNMG-Ledencongres
Mw. C. M. A. Hilderink, Nijmegen J. C. S. van der Hoek, Schiedam H. G. J. Hoekman, Amersfoort Mw. A. M. Hoevenaars-Perre, Amsterdam J. A. P. M. de Hond, Amsterdam F. H. A. Hoogbergen, Haarlem F. J. M. ter Horst, Wageningen H. Houweling, Rotterdam A. Hovenkamp, Groningen J. H. Hulshof, Leiden Mw. W. M. van den Hurk, Midden Limburg J. F. M. A. van den Hurk, Nijmegen K. Jagtenberg, Arnhem Mw. C. G. M. Jansen-van Amen, Rotterdam J. M. M. Janssen, Midden Limburg P. P. Chr. Janssen, West-Friesland R. P. J. Janssen, Sittard Geleen P. Janzen, Walcheren
Nijmegen, 9, 10 en 11 oktober 1986
Wetenschappelijk programma, sessie I De congresganger zal in de eerste sessie moeten kiezen voor posttraumatische encefalopathie, spierdystrofie~n of de sociaal-psychologische gevolgen van gehoorverlies. Ia. 24% van de ongevalspati~nten die in een ziekenhuis terechtkomen heeft een hersenletsel. Een niet onbelangrijk deel daarvan komt in aanmerking voor revalidatiebehandeling. De indicatie daartoe wordt gesteld op het klinische beeld: de neurologische uitvalsverschijnselen, de communicatiestoornissen en de neuropsychologische afwijkingen. De neuropsychologie is diagnostisch gezien sterk in ontwikkeling, de behandeling van deze stoornissen staat in de kinderschoenen. Een speciaal voor de posttraumatische encefalopathie~n ingesteld team van een revalidatie-inrichting zal hun ervaringen mededelen en hun behandelingsmethoden demonstreren. Ib. Iedere huisarts heeft in zijn praktijk enkele pati6nten met een erfelijk bepaalde neuromusculaire aandoening. Alleen een exacte diagnose geeft informatie over het beloop van de ziekte, bepaalt de behandelingsstrategie en biedt mogelijkheden voor erfelijkheidsvoorlichting. Recent DNA-onderzoek maakt carrierdetectie en prenatale diagnostiek mogelijk. Binnen de reva-
872
lidatie zijn ontwikkelingen op gang die de pati6nt veel leed en onzekerheid kunnen besparen. De taak van de huisarts is naast de eerste diagnostiek te zorgen voor een goede co6rdinatie tussen de diverse hulpverleners en een klankboord te zijn voor de patient en zijn familie. Als voorbeeld wordt genomen de spierdystrofie type Duchenne. Ic. Het gehoor is de poort naar de ziel. Ingegaan wordt op het vroegtijdig opsporen van gehoordefecten bij zeer jeugdigen. De begeleiding van deze pati6ntjes, de auditieve training, maakt het mogelijk dat zelfs bij zeer ernstige vormen van slechthorendheid, deze kinderen het onderwijs kunnen volgen. Ook bij adolescenten is tijdige ontdekking van belang om de contacten met anderen niet in gevaar te laten komen. Met eenvoudige middelen als otoscoop, stemvork en een screening-audiometer kan men tot een diagnose komen. Bijzondere aandacht wordt besteed aan gehoorapparaten en de zogenoemde 'cochlear implant', een methode waardoor totaal doven toch nog gehoorsimpulsen kunnen krijgen. Prof. Drs. J. J. M. Michels, voorzitter Wetenschappelijke Commissie
NIJMFGFN 1986 IINMG MC nr. 27 - 4 juli 1986 - 41
