ikiiuemmct Nr mei '84-39e jaargang Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Nr. 21 - 25 mei '84 - 39e jaargang

Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

iKiiueMmCT Gezondheidszorgbeleid in discussie Dr. K. L. J. Hoefnagels-651 Specialist en ziekenhuis. Beleidsplanning en medisch specialist Mr. Dr. J. H. Peters en Prof. Dr. J. J. Veltkamp - 655 Grondslagen van de geneeskunde. De crisis van de geneeskunde en de rol van de psychiatrie. 1: Probleemstelling G. F. Koerselman - 659 Medisch onderwijs: PAOH. Over de planning van nascholing voor huisartsen Dr. H. Klifman-661

Er moet worden bespaard, ook in de gezondheidszorg, ondanks waarschuwende woorden dat de rek er uit is. Het strategisch grondplan daarvoor ontbreekt evenwel. Waar het volgens Dr. K. L. J. Hoefnagels aan schort is een realistische aanpak, die stoelt op een rationele benadering; alleen langs die weg kan de overmaat aan vraag en aanbod worden teruggedrongen en kunnen de voorzieningen doelmatiger worden aangewend. Voor een verantwoord en legitiem beleid is de medewerking van de diverse geledingen in het ziekenhuis, maar vooral die van de medisch specialisten, een voorwaarde. In het Academisch Ziekenhuis Leiden is enige jaren geleden een proces van beleidsplanning gestart. Mr. Dr. J. H. Peters, algemeen directeur AZL, en Prof. Dr. J. J. Veltkamp, hoofd afdeling Hematologie AZL, brengen verslag uit. De huidige crisis in de geneeskunde berust niet alleen op algemeen maatschappelijke, maar ook op specifiek medische factoren. De tegenstellingen tussen 'ziekten' en 'functiestoornissen' en tussen 'somatische' en psychosiale' oorzaken hebben tot onzekerheid geleid. Als reactie daarop is een polarisatie ontstaan tussen 'somatisch' en 'psychosociaal' georienteerde artsen. Dit is zeer schadelijk, niet alleen voor de ontwikkeling van de geneeskunde als wetenschap maar vooral voor de patient. Aldus G. F. Koerselman, als psychiater werkzaam bij het Sint Lucas Ziekenhuis te Amsterdam, in het eerste van twee artikelen.

Colofon 645 - MC-dubbeldekker 646 - Hoofdredactioneel commentaar 647 - Brieven 649 Gemengde berichten 650 - Genezen verklaard 654 - Boeken 658 - Praktijkperikel 663 - Notities van een internist in opieiding 664 - Colofon offlcieel 665

MCnr.21-25meil984

De individuele huisarts kan zich laten nascholen zoveel hij wil. Alleen jammer dat er zo weinig lijn zit in het aanbod. De Voorbereidingscommissie Postacademisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde heeft suggesties gedaan voor een planmatige aanpak van de nascholing voor huisartsen. Een ad hoc gevormde werkgroep uit die commissie heeft daar ideeen voor ontwikkeld. Werkgroepslid Dr. H. Klifman zet die ideeen uiteen.

645

v\ n /T^

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het ofTicieel gedeelte verantwoordelijk.

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninkiyke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

Plaatsing van bijdragcn in dc rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie dc daarin wcergcgeven zienswijzc onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in le kortcn. Om dit tc voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van cen ingezondcn brief tot circa driehonderd woorden tc bcpcrken.

Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam

Artikelen

Redttctie Medisch Contact

De redactie strecft, mede tcrwillc van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet nicer dan twceduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) le bevatten. Een auteur kan cen langcr artikel ook in twee delen aanbiedcn tcr publikatie in opccnvolgcndc nummers.

Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris MH". W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur

Als cen auteur kopij aanbiedl dicnl dit in te houden dat dcze niet tevens aan cen ander tijdschrifl ter publikatie is aangeboden of reeds, ciders is gepublicccrd. Door het aanbiedcn van kopij draagt de schrijvcr dc autcursrechlen aan de redactie over. Als het artikcl niet in Medisch Contact word! gepublicccrd vcrvalt de overdracht van de auteursrcchtcn.

De voorkeur gaat uit naar een zccr bepcrkt aantal tabcllen enfigurcn:per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellcn en illuslratics dienen icdcr op een apart vcl te worden getckend, bij voorkeur met zwartc inkt. Contrastrijke zwart-witfolo's kunnen daarvoor ook dienen. De litcratuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uil naar cen opstelling volgcns de regels van Vancouver.

Mw. C. M. Scliouten, secretaresse

Een artikel moet worden voorzien van cen kortc samenvatling en vergczeld gaan van een summierc beschrijving van de functic van de auteur, alsmede van een rccentc pasfoto.

De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utreclit, telefoon 030-885411

Inzenders van artikelen worden verzocht dezc op A4-formaa( met anderhalf intcrlinic gelypt en voorzien van cen brcdc marge in tweevoud te sturcn.

Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antlllen en in Suriname / 118,— (inclusief BTW); overige Ianden / 210,—. Administratie: Tyl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tljdstlp ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzu het tenminste twee maanden tevoren is opgezegd.

Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepublicccrd zonder loestemming van de redactie van Medisch Contact.

MC-DUBBELDEKKER 21 a. Kommunikatiemiddel d. Beschermen b. Baby e. Profiteurs c. Bijzonderheden f. Herhaling

Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naarde desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.

Advertenties Advertenties kunnen zander opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tydschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: 15 december 1983 Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafisch Bedryf BV, ZwoUe

a

25

2

41

32

17

48

37

8

b

31

18

28

4

46

11

38

7

c

19

35

40

15

22

12

44

26

d

42

34

14

29

20

10

24

6

e

3

47

33

39

16

43

30

21

f

45

5

13

1

36

23

27

9

Omslagfoto: Egbert de Brujjn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN

646

Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekenbon verloot. Die van nummer 19 gaat naar Mw. A. M. van Ommeren-Beumer, Molukkenstraat 1, Delft. De goede oplossing was: 'Management en arisen in ziekenhuis dienen dezelfde zaak'

MCnr. 21-25 mei 1984

Affiliatie Ongeveer vijftien jaar geleden, omstreeks 1970, zagen de medische faculteiten zich geplaatst voor een grote stroom studenten die vijf jaar eerder de collegebanken was gaan bevolken en aan zijn klinische opleidlng moest beginnen. Het artsenberoep was klaarblijkelijk aantrekkelijk voor veel jonge mensen en de toegang tot de medische faculteiten werd nog niet belemmerd door een numerus fixus. Het preklinisch onderwijs kon, zlj het met moeite, die stroom nog wel aan: een college voor 200 studenten kost evenveel moeite als een college voor 100 studenten, alleen praktica leverden wel moeilijkheden op. De academische ziekenhuizen konden die aangezwollen stroom studenten niet verwerken. Er ontstonden wachttijden, die bij een gelijkblijvende opleidingscapaciteit alleen maar groter konden worden. De hulp van algemene ziekenhuizen was nodig. Daarmee was al eerder ervaring opgedaan; het meest omvangrijk in Rotterdam, waar studenten uit Leiden en Utrecht al tientallen jaren lang een aantal co-assistentschappen konden lopen. Met de daaruit voortvloeiende Stichting Klinisch Hoger Onderwijs werd de grondslag gelegd voor de latere creatie van Querido: de Rotterdamse medische faculteit, die de tweede pilaar van de Erasmus Universiteit ging vormen.

aan oftaierwijs eii wetenschap

ziekenhuizen ook veel meer kans hebben op het zien van veel patienten, dan in academische ziekenhuizen. Die afUliatie is niet zonder moeilijkheden verlopen. Zo waren er hoogleraren waren er hoogleraren die het maar niets vonden klinisch onderwijs te moeten afstaan. Daarbij waren er ambivalente gevoelens in het spel. Immers: de omvang van de universitaire staf berust mede op het aantal studenten aan wie onderwijs moet worden gegeven. Een geaffilieerd ziekenhuis bood dan wel verlichting van de onderwijslast, maar had tevens iets van een concurrent. Ook moesten opieidende specialisten en ziekenhuizen ingesteld raken op het opieiden van studenten. In de loop der jaren is er - zij het langzaam - een regelmatig overleg tot stand gekomen tussen de betrokken hoogleraren en bun staf enerzijds en de geaffllieerde afdelingen anderzijds. Co-assistenten hebben niet zelden kritiek Voor het groeiende probleem van de klini- geuit op de opleidingssituatie, maar over het algemeen gesproken waardeerden zij sche capaciteit werd een opiossing gezocht a la de Stichting het Klinisch Hoger On- de opieiding in geaffllieerde ziekenhuizen hoger dan die in academische ziekenhuiderwijs: permanente samenwerking met een aantal ziekenhuizen c.q. specialisten. zen. Geen wonder: co-assistenten hebben in geaffllieerde ziekenhuizen, als deze Die samenwerking werd contractueel vastgelegd, waardoor een aantal algemene daarop eenmaal zijn ingesteld, een duideziekenhuizen niet alleen incidenteel en on- lijker plaats binnen de organisatie dan in derhands, maar formeel en geaffilieerd een academisch ziekenhuis en dragen daar een bijdrage aan het klinisch onderwijs over het algemeen meer verantwoordelijkheid. Dit hangt overigens 66k samen met kon gaan leveren'. Er is toen van de nood meer dan een deugd het feit dat zij in bun studie verder zijn gemaakt. De opzet, 'gewone' ziekenhui- gevorderd. Aldus is een aantrekkelijke sizen vooral in te schakelen bij de senior-co- tuatie ontstaan, waarin studenten bun assistentschappen, was onderwijskundig theoretische onderwijs en bun vaardiggezien een uitstekende zaak. De academi- heidsonderwijs vooral in het academisch sche ziekenhuizen ontwikkelden zich im- ziekenhuis ontvangen en ervaring aan het mers nog meer dan voorheen tot toprefe- ziekbed opdoen in een geaffllieerd ziekenrentieziekenhuizen, waardoor ze vaak een huis. zeer eenzijdige patientenpopulatie onder Vanouds spelen assistenten in opieiding behandeling kregen. Aan de andere kant tot specialist een belangrijke rol bij de groeiden de mogelijkheden van algemene opieiding van studenten; vaak zijn zij hun ziekenhuizen door het toenemen van ken- dagelijkse leermeesters. Hoewel aan deze nis en welvaart; daardoor was een aantal situatie wel bezwaren zijn verbonden, is ze ziekenhuizen zo goed toegerust dat hier op toch wel te beschouwen als een mes dat aan een verantwoorde wijze onderwijs kon twee kanten snijdt: er is nauwelijks een worden gegeven. Studenten kregen, en betere methode om inzicht in een vak te krijgen nog steeds, in deze geaffllieerde krijgen dan er onderwijs in te geven. Ook ziekenhuizen de kans een brede scala van voor het ziekenhuis als geheel bevat de ziekten en afwijkingen te leren kennen. afflliatie stimuli die de kwaliteit van het Daarbij komt dat studenten in deze werk ten goede kunnen komen. MCnr. 21-25 mei 1984

De huidige situatie wordt echter door enkele ontwikkelingen bedreigd. In de eerste plaats is de minister van plan de instroom van medische studenten te beperken teneinde hun aantal meer op de te verwachten behoefte af te stemmen. Deze reductie van het aantal studenten veroorzaakt een geringere toewijzing van stafplaatsen. Dit, gevoegd bij de dubbele bezuiniging waardoor de academische ziekenhuizen worden getroffen - als ziekenhuis en als universitaire instelling- maakt voor klinische hoogleraren de verleiding groot meer studenten in eigen huis te gaan opieiden en zo meer staf te behouden. Daarbij komt dat de geaffllieerde ziekenhuizen, die meestal ook deelnemen aan de opieiding van specialisten, een reductie van het aantal assistenten in opieiding te wachten staat, als dit al niet is gerealiseerd. Dit dreigt de opleidingscapaciteit van deze ziekenhuizen aan te tasten. Dat men zich over de situatie zorg maakt en er zorg voor heeft, blijkt uit het feit dat juist vandaag in Enschede een symposium aan dit onderwerp wordt besteed. Een terugkeer naar de oude situatie, dat wil zeggen een situatie waarin de klinische opieiding inhoofdzaak in het academisch ziekenhuis wordt gegeven, zou een wezenlijke verarming van de opieiding betekenen (en zou trouwens ook een feitelijke onmogelijkheid zijn). Wel lijkt het noodzakelijk verbetering aan te brengen in de opleidingssituatie binnen de geaffllieerde ziekenhuizen. Om te beginnen lijkt het juist, particle afiiliatles, dus afflliaties waarin niet het gehele klinische opleidingspakket in een ziekenhuis kan worden gerealiseerd, af te bouwen; dit ligt ook in de bedoeling. Vervolgens zijn er onderwijskundige motieven om het instituut 'house-staff voor eigen land te gaan overwegen; dit is een onderwerp apart, waarop nu niet verder wordt ingegaan (in het rapport van de Adviescommissie Opleidingen Geneeskundigen wordt er in de marge aandacht aan besteed^). Tenslotte zou het aanbeveling verdienen meer dan tot dusver aandacht te besteden aan de wetenschappelijke betrokkenheid van geaffllieerde ziekenhuizen bij de in academische ziekenhuizen verrichte research: de mogelijkheden die een affiliatie daartoe in principe biedt zouden beter kunnen worden uitgebuit. •

1. Tweede rapport van de affiliatie. Adviescommissie inzalte de affiliatie van universiteiten met niet-academische ziekenhuizen. Augustus 1974. 2. Rapport Adviescommissie Opieidingen Geneeskundigen. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1981.

647

' * f

1

» *

^

I

f^.

'De jonge arts en zyn/haar toekoinst'

Grote schare aanstaande artsen op KNMG-microsymposium in Amsterdam Zo'n vijfhonderd medisch studenten bezochten vorige week maandag het KNMG-microsymposium over 'De jonge arts en zijnihaar toekomst' in het 'Roeterseiland' in Amsterdam. Een drietal sprekers - KNMG-voorzitter Dr. J. J. H. M. Daniels, het PvdA-Tweede Kamerlid R. Toussaint en Drs. E. W. Roscam Abbing van het directoraat-generaal van de Volksgezondheid (op de foto linksboven respectievelijk van links naar rechts) leidde eenforumdiscussie in die voor een belangrijk deel was afgestemd dp de

648

werkloosheidsproblematiek waarmee jonge artsen momenteel worden geconfronteerd. In het forum, geleid door Prof.Dr. H.J.J. Leenen, hoogleraar sociale geneeskunde aan de Gemeente Universiteit van Amsterdam, zaten vertegenwoordigers van de bureaus van LAD, LHV en LSV, die het beleid van de maatschappelijke verenigingen uiteenzetten met betrekking tot het LAD-banenplan, het LHVvestigingsbeleid en de maatregelen inzake de instroom van jonge medisch speci-

alisten. De studenten zelf zorgden voor een vrolijk intermezzo met bijdragen van het cabaret 'De prikpil' (foto's hieronder). ' Het is de bedoeling dergelijke bijeenkomsten op alle medische faculteiten {Rotterdam en Leiden waren al eerder aan de beurt) te beleggen. De afdeling ledenbemiddeling van de KNMG wil daarmee streven naar directere informatie-uitwisseling en versteviging van de contacten met aanstaande en jonge beroepsgenoten.

MCnr. 21-25 mei 1984

PSYCHISCHE PROBLEMEN POST PARTUM Gaarne wil ik nog even terugkomen op mijn artikel 'Psychische problemen post partum' dat op 4 mei jl. in Medisch Contact is verschenen (MC nr. 18/1984, biz. 569). Tot mijn spijt is een van de laatste correcties die ik in het stuk had aangebracht niet verwerkt, te weten in de samenvatting, punt 2, tweede zin: 'Dit is aanzienlijk meer . . .'. Ik had deze zin willen laten wegvallen, omdat de suggestie wordt gewekt dat de post-partumpsychose qua symptomatologie samenvalt met de erboven genoemde ernstige psychiatrische symptomen. Echter, omdat voor sui'cidaliteit een psychose niet obligaat is, zijn de genoemde percentages niet met elkaar te vergelijken. (Helaas is het juist deze vergelijking die de Telegraaf er in haar artikel 'Ongekend veel psychoses nabevallingen in Amsterdam' op 9 mei jl. gretig uithaalde.) Amsterdam, mei 1984 J. A. H. Sanders

VALS (MC nr. 18/1984, biz. 563) Het is echt vals om 'false' als 'vals' te zien. Het is wel: 'fout', o f verkeerd' misschien. Een anglicisme is ook voor het MC niet goed, Een redacteur kan weten hoe het moet! Schrijf 'fout-negatief of 'fout-positief En doe nooit vals, wees voor de taal maar lief. Amsterdam mei 1984 Dr. S. Berreklouw

UITSPRAAK MEDISCH TUCHTCOLLEGE Waarschuwing voor 'nalatig' internist Wij betreuren het dat collega Dr. J. C. M. v.d. Vijver uit onze ingezonden brief (MC nr. 11/ 1984, biz. 329) heeft gelezen dat wij van mening zouden zijn dat het 'niet normaal is dat co-assistenten door hun supervisoren (specialisten, dan wel arts-assistenten) worden gecontroleerd' (MC nr. 16/1984, biz. 498). Dit is niet onze mening en wij hebben dit ook niet in de brief geschreven. Wij hebben ons verzet tegen de stelling dat bij een eerste spreekuurconsult controle van alle handelingen van alle co-assistenten altijd moet plaatsvinden; wij hebben dit in twijfel getrokken. Ook collega Van der Vijver maakt, zoals wij in zijn brief kunnen lezen, uitzonderingen op deze rigide eis. 'Op relevante punten behoort de supervisor dejuistheid te controleren' (dus niet op alle punten?). Ook maakt hij MCnr. 21-25meil984

een uitzondering 'als een bepaalde co-assistent heeft bewezen lets te beheersen, zoals het meten van de bloeddruk'. Het woordje 'zoals' in de brief van collega Van der Vijver suggereert dat er meer uitzonderingen zouden kunnen zijn. Wij vragen ons ook af of de opleiderinternist bij een door de co-assistent gestatuste patient met typisch coronair lijden, deze patient ook altijd weer een rectaal c.q. vaginaal toucher zai aandoen. Zo zijn er meer voorbeelden te bedenken. Wij kunnen collega Van der Vijver geruststellen: in ons ziekenhuis worden zowel co-assistenten als arts-assistenten vrij strak gecontroleerd. Wanneer wij nu nog even terugkomen op de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege (MC nr, 3/1984, biz. 86) dan lezen wij daaruit dat de betreffende internist kennelijk de eerste keer in verband met een spoedopname niet in de gelegenheid is geweest dat onderzoek zelf te verrichten. Hij heeft wel de relevante punten uit de anamnese en uit het onderzoek gecontroleerd, maar niet een totaal onderzoek verricht. Waarschijniijk-ditstaatnietduidelijkin het verslag van de zitting-heeft hij een bloedonderzoek aangevraagd en een herhalingsbezoek afgesproken. Binnenveertiendagenisde diagnose mammacarcinoom geconstateerd. Ons inziens gebeurt het meer dat een diagnose pas na een of twee patientenbezoeken wordt gesteld. Volgens de letter van de regel is de collega misschien fout geweest, maar dit heeft niet tot schade van de patient geleid. Een doctorsdelay van twee weken voordat men een carcinoom constateert komt vaak voor, zelfs een doctors-delay van veel langere termijn.

work part-time or full-time as a clinician or clinical attending. Also, teaching basic science or clinical medicine would be acceptable. I currently have a valid passport, am willing to travel for interviews and am completely flexible about when 1 could start such work. Any assistance you can offer me in this regard will be greatly appreciated. mei 1984 Dr. Nikki Martin 15820 ViewfieldRd Monte Sereno, CA 95030 USA

PSYCHOGERIATRIE Langs deze weg zou ik toch enige vraagtekens bij de reactie van Drs. G. J. A. Engelen op de nota van Dr. D. B. J. Ringoir(MC nr. 18/1984, biz. 571) willen plaatsen en wel op zijn alternatieve defmitie van de psychogeriatrische patient, en wel speciaal bij punt 2: 'een problematiek die te maken heeft met of ontstaan is door het proces van ouder worden'. Mijn ervaring en overtuiging is dat het ouder worden op zichzelf geen enkele reden is om psychogeriatrische problemen te krijgen. De defmitie die Engelen bezigt kan mijns inziens beter worden gewijzigd in: een psychogeriatrische patient is een persoon in de derde levensfase die vanwege somatische, psychische en/ of sociale problemen een dysfunctioneren heeft in somatisch, psychisch en/of sociaal opzicht. Warmond, mei 1984 R. Kameriing, medisch directeur verpleeghuis 'Marienhaven'

Haarlem, mei 1984

RECTIFICATIE

Dr. J. P. E. Bouwes Bavinck, chirurg J. A. R. Coosemans, chirurg H.J. Dirksen, huidarts B. W. van Neerijnen, chirurg N. H. Timmermans, internist R. B. van Tongerloo, orthopedisch chirurg

In het artikel' Huisarts en computer' in MC nr. 19/1984, biz. 593 en volgende, heeft de drukker per abuis een tekstgedeelte tweemaal gebruikt, en wel: biz. 593, tweede kolom, een na laatstealinea(Zondertewillen . . .)totenmet de eerste twintig regels van de derde kolom, eindigend met de regel 'puter in de plaatselijke apotheek. Al met'. Het zelfde tekstdeel vorm de tweede en volgende alinea's onder het kopje 'Intarviews' even verderop, en daar hoort het. Red.

OPROEP 1 am a young physician practicing in California with six years' experience in emergency medicine and family practice, especially gynecology. My postgraduate training was at Stanford University; I have had two college years of German and am currently studying Dutch. I am looking for a way to work for three months to a year or more in the Netherlands. Arranging an exchange with a practicing clinician would be possible. I would be willing to

649

Ziekenfondsen voor stapsgewijs invoeren volksverzekering De Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (YNZ) heeft een plan gemaakt om het bestaande stelsel van ziektekostenverzekeringen in tien jaar tijd om te zetten in een volksverzekering voor alle Nederlanders. Dat sclirijft VNZ-secretaris Drs. F. H. Werkman in liet VNZ-biad 'Inzet'. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), waaruit nu allerlei 'extra' ziektekosten worden vergoed zou na een stapsgewijze aanpassing uiteindelijk in 1994 kiinnen worden omgezet in een Algemene Wet Ziektekostenverzekering (AWZ), die een breed basisverzekeringspakket zou inhouden voor iedereen. De bestaande ziekenfondsen kunnen samen met de particuliere verzekeraars de volksver-

Jaarlijkse oogcontrole voor veertigplussers Alle Nederlanders van boven de veertig jaar zouden ieder jaar een oogarts moeten bezoeken om hun ogen te laten controleren op glaucoom of 'groene staar'. Zo'n controle kan voorkomen dat de ogen door glaucoom geleidelijk minder worden en dat de ziekte uiteindelijk tot blindheid leidt. Aldus de Amsterdamse oogarts Dr. E. L. Greve, hoofd van de glaucoomkliniek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, op een Europees congres van oogartsen in Helsinki. Jaarlijks worden in ons land 10.000 mensen blind als gevolg van deze ziekte, vooral ouderen. Door de vergrijzing van de bevolking zal het probleem volgens Dr. Greve alleen maar toenemen. In een vroeg stadium ontdekt kan groene staar echter nog worden tegengegaan. Met medicijnen, laserbehandeling of een oogoperatie kan het afbraakproces vaak helemaal worden gestopt. Dr. Greve pleitte voor een voorlichtingscampagne die de bevolking wijst op de gevaren van glaucoom. In de Verenigde Staten is zo'n campagne al begonnen.

Delft: eerste plangroep gezondheidszorg-eerste lijn In Delft is de eerste Nederlandse plangroep gezondheidszorg-eerste lijn geinstalleerd. Deze plaatselijke commissie zal het gemeentebestuur gaan adviseren bij zijn nieuwe taken op het gebied van de gezondheidszorg, zoals het vestigingsbeleid van huis- en tandartsen, gezondheidscentra en dergelijke. Delft loopt hiermee vooruit op het uitvoeringsbesluit in de nieuwe Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, waarin de richtlijnen en voorwaarden voor de nieuwe gedecentraliseerde taken gestalte krijgen. 650

zekeringuitvoeren,zosteltdeheer Werkman. De administratie zal veel eenvoudiger zijn dan nu omdat iedere Nederlanderautomatisch via de volksverzekering is verzekerd. Daardoor wordt het systeem van ziektekostenverzekering veel doorzichtiger, hetgeen volgens de VNZ een voorwaarde is voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg. De premie voor de volksverzekering zal als het aan de ziekenfondsen ligt grotendeels naar draagkracht worden berekend, als een percentage van het inkomen. De rest van de premie bestaat uit een vast bedrag voor iedereen. Op die manier zullen de inkomensverschuivingen niet al te groot zijn. Net als bij het huidige ziekenfondssysteem zullen ook de werkgevers een deel van de premie moeten betalen, aldus werkman. De stapsgewijze invoering van de volksverzekering moet volgens het VNZ-plan al op 1 januari 1985 beginnen met de geleidelijke opheffmg van een aantal knelpunten in het bestaande ziekenfondsstelsel: de bejaardenverzekering en de vrijwillige verzekering. De bejaardenverzekering zal vanaf die datum geen nieuwe verzekerden meer aannemen. Vanaf volgend jaar zou iedereen van 65 jaar en ouder gewoon bij de verzekering moeten blijven waar hij tot zijn 65ste verzekerd was, ziekenfonds of particulier. De ongeveer 500.000 mensen in de vrijwillige verzekering die zijn aangewezen op een uitkering volgens AAW, AWW of Bijstandswet zouden in 1986 over

moeten gaan naar de verplichte verzekering. De volgende stap is, aldus de heer Werkman, het overhevelen van de huisartsenzorg en wellicht de andere eerstelijnsvoorzieningen naar de AWBZ. Dat zou betekenen dat die zorg dan niet langerdoorhet ziekenfonds, maardoorde AWBZ - de latere volksverzekering - wordt betaald. Op dat moment wordt het nodig een stukje nominale premie (hetzelfde premiebedrag voor iedereen) in te voeren, zo stelt de VNZ. Vervolgens wordt - als het mogelijk is - de hele vrijwillige verzekering opgeheven door de overgebleven verzekerden onder te brengen bij de 'bovenbouw'; dat zijn niet winstgevende verzekeringen die de ziekenfondsen hebben opgericht voor mensen met een inkomen boven de ziekenfondsgrens. Als dit alles in 1988 rond is, kunnen overheid, fondsen en particuliere verzekeraars de defmitieve overgang naar een volksverzekering in 1994, door het overhevelen van specialistische en klinische hulp naar de AWBZ, voorbereiden.

Nieuwe functies voor rampenbestr ij ding In de nieuwe organisatiestructuur van de rampenbestrijding zullen in totaal ongeveer 270 nieuwe functies beschikbaar komen, verdeeld over de brandweerregio's (187), het Rode Kruis (40), de basisgezondheidsdiensten (20) en de provincies (22). Dat staat in een rapport over de voortgang van de reorganisatie van de rampenbestrijding dat staatssecretaris Van Amelsvoort (Binnenlandse Zaken) aan de Tweede Kamer heeft gestuurd.

Opleiding sociale geneeskunde tak algemene gezondheidszorg In januari 1985 zal bij de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg (SSG) te Utrecht weer een opleiding Algemene Gezondheidszorg van start gaan. Deze opleiding is bedoeld voor arisen en beoefenaren van andere disciplines, die werkzaam zijn in leidinggevende, adviserende en beleidsfuncties op het gebied van de gezondheidszorg. De deelnemers zijn gewoonlijk in dienst van basisgezondheidsdiensten, kruisorganisaties, ziekenfondsen en intramurale instelling, advies- en toezichthoudende instanties. Vanuit deze beroepservaring wordt verwacht een actieve inbreng van cursisten. De SSG is als instelling erkend voor de opleiding sociale geneeskunde in de tak algemene gezondheidszorg. Het met succes volbrengen van de opleiding kan voor artsen leiden tot inschrijving in het register van erkend sociaal-geneeskundigen. Het cursorisch gedeelte omvat over een periode van 2i jaar: 500 contact-uren. Gedurende deze periode vindttevens praktijkscholing onder supervisie plaats, worden werkstukken gemaakt en 45 dagen stages gevolgd. In de

eerste twee semesters moet worden gerekend op een cursusbelasting van gemiddeld twee dagen per twee weken. Belangrijkste onderwerpen van het opleidingsprogramma zijn: organisatie van de gezondheidszorg, management en beleid, epidemiologic, informatica en statistiek, gedragswetenschappen, economie en financiering van de gezondheidszorg, gezondheidsrecht. De opleiding wordt verzorgd door de staf van de SSG in samenwerking met een aantal externe docenten, in het algemeen werkzaam bij instellingen en organisaties op het gebied van de gezondheidszorg, de overheid en het wetenschappelijk onderwijs. De kosten van de totale opleiding zijn per cursist / 20.000 (exclusief conferentiekosten en boeken). Op dinsdag 3 juli 's morgens en woensdag 22 augustus 's middags wordt voor belangstellenden gelegenheid geboden zich te ori^nteren. Inlichtingen/inschrijving: H. Leliefeld, Mw A. W. van Gameren, Stichting voor Sociale Gezondheidszorg, Leidseweg 83, 3531 BG Utrecht, tel. 030-94 15 41. MCnr.21-25meil984

Dr. K. L. J. Hoefnagels

Gezondheidszorgbeleid in discussie Er moet worden bespaard, ook in de gezondheidszorg. Het strategisch grondplan daarvoor ontbreekt evenwel. Waar het volgens Dr. K. L. J. Hoefnagels aan schort is een realistische aanpak, die stoelt op een rationele benadering; alleen iangs die weg kan de overmaat aan vraag en aanbod worden teruggedrongen en kunnen de voorzieningen doelmatiger worden aangewend. Allereerst zou de medische consumptie per regio moeten worden onderzoclit en daarna in voorkomende gevallen eventueel gecontingenteerd. Voorts zou de gemiddelde verpleegduur omlaag moeten worden gebracht en de groei van de medische technologie gecontroleerd. Tenslotte zouden de kosten van administratie en beheer beter moeten worden bewaakt en de bureaucratisering bestreden. Voldoende aangrijpingspunten voor een beleid dat zicli richt op liet verbeteren van de doelmatigheid. Daar zal overigens pas wat van terechtkomen als er beter wordt geluisterd, vooral naar de professie.

De huidige financiele positie van ons land dwingt de overheid tot een beleid dat gericht is op aanzienlijlce besparingen. De kosten van de gezondheidszorg bedragen 32 miljard gulden. De regering wil hierop in drie jaar minstens 3,5 miljard bezuinigen. Overigens lijkt de definitieve omvang van de bezuinigingen nog niet vast te staan. Dit moge blijken uit de aangekondigde plannen van minister Ruding de uitgaven nog verder terug te dringen. En zoals gebruikelijk worden de kosten van de volksgezondheid weer naar voren geschoven als post waarop meer besparingen mogelijk zouden moeten zijn. Dit ondanks de waarschuwende woorden van de voorzitter van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid dat de rek emit is en ondanks de toenemende bezorgdheid van de Nationale Ziekenhuis Raad over de bezuinigingsoperaties in de ziekenhuissector. Voeg daarbij de eisen van de provincies en de gemeenten om meer in plaats van minder geld voor MCnr. 21-25 mei 1984

hun taken in de uitvoering van de Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG) en het is niet verwonderlijk dat velen zich afvragen waar deze besparingen dan wel moeten worden gevonden. Kosten beperken Hoe men het wendt of keert, het zal onvermijdelijk zijn dat ook de gezondheidszorg haar deel bijdraagt aan de noodzakelijke beperking van de kosten. Dit nu vraagt, gezien de grote weerstanden, een wijs beleid, een beleid dat zich bij voorkeur richt op die kostenonderdelen welke minder essentieel zijn voor het goed functioneren van de gezondheidszorg en zonder aantasting van de kwaliteit kunnen worden gereduceerd. Eenmaal zover zullen de uitvoeringsmaatregelen aan een aantal criteria moeten voldoen: a. De te nemen maatregelen dienen, als onderdeel van een samenhangend pakket, een zoveel mogelijk voor iedereen zichtbare onderlinge correlatie te vertonen en in het bijzonder niet met elkaar strijdig te zijn. b. De maatregelen dienen met het oog op de beoogde besparingen voldoende effectief (doeltreffend) te zijn. c. Behalve de doeltreffendheid moeten de maatregelen ook voldoen aan doeimatigheidseisen welke daaraan in het kader van de doelstellingen van de gezondheidszorg kunnen worden gesteld. d. Het succes van de maatregelen is tenslotte sterk afhankelijk van de mate waarop zij als nuttig en wenselijk worden beoordeeld en door het veld worden geaccepteerd. Wanneer men de diverse bezuinigingsmaatregelen van de overheid op dit moment aan deze criteria toetst dan valt het te betwijfelen of de uitkomst van deze toetsing in alle gevallen positief uitvalt. Wel lijkt de vraag legitiem of de kritiek van de overheid, dat de gezondheidszorg onvoldoende samenhangtoont, verbrokkeld en onoverzichtelijk is en blijk geeft van onevenwichtigheden en ondoelmatigheid (zie de Structuurnota) niet op gelijke wijze van toepassing is op het door

diezelfde overheid gevoerde gezondheidszorgbeleid! Lijkt het er niet op dat de beweegredenen achter het overheidsbeleid worden ingegeven door de gedachte zo snel mogelijk en op zoveel mogelijk plaatsen bezuinigingen te realiseren? Wat ontbreekt is een strategisch grondplan dat gebaseerd is op de noodzaak van een verantwoorder en doelmatiger gebruik van de voorzieningen. Helaas moet men constateren dat de beleidsvoornemens welke tot doel hebben de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen in veel gevallen meer steunen op ideologische motieven dan op realistische zakelijke argumenten. Hoewel beleidsopties als een verschuiving van tweedelijnszorg naar de eerste lijn, een versterking van zelfzorg en mantelzorg, demedicalisering en verzelfstandiging van de patient, dienstverband voor de medisch specialisten en afbouw van hun inkomen, decentralisatie en schaalverkleining, enz. politiek-maatschappelijk alleszins aanvaardbaar zijn, is het een geheel andere vraag of zij een bijdrage kunnen leveren aan de beoogde besparingen. Helaas zijn er geen betrouwbare kosten- en batenanalyses beschikbaar welke een antwoord kunnen geven op deze vraag. Niettemin blijkt dat bij de presentatie van de betreffende doelstellingen doorgaans zonder meer wordt aangenomen dat de effectuering ervan financiele voordelen biedt. Meer nog: in de meeste gevallen worden economische argumenten aangevoerd om de ideologische opvattingen te ondersteunen. Het gevaar is daardoor niet denkbeeldig dat op deze manier onvoldoende onderbouwde beweringen alleen maar door een algemeen en veelvuldig gebruik veranderen in doctrines en aldus zonder verdere tegenspraak algemeen worden aanvaard. Rationele benadering Een realistische aanpak van de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg vereist echter een rationelere benadering van de problematiek. Twee belangrijke uitgangspunten zou men hiervoor moeten kiezen: ^ 651

1. Hoe kan de huidige overmaat aan vraag en aanbod van voorzieningen worden teruggedrongen tot de reele behoefte? 2. Hoe kunnen de voorzieningen zo doelmatig mogelijk worden aangewend? Het eerste uitgangspunt dwingt tot maatregelen die weliswaar politiek gezien in veel gevallen weinig aantrekkelijk zijn, maar die stellig een gunstig financieeleconomisch effect zullen sorteren. Het tweede uitgangspunt vereist een verbetering van de cooperatieve betrekkingen tussen het beleid en het veld, aangezien een zo efficient mogelijke aanwending van mankracht en middelen slechts mogelijk is als resultante van een gezamelijke inspanning van belei(jsbepalers en beleidsuitvoerders. Indien men met zekerheid en op korte termijn besparingen wil bereiken, dienen de beleidsmaatregelen ter beheersing van de kosten in de gezondheidszorg bij voorkeur te worden gericht op een effi-cienter gebruik van de voorzieningen. Van de eerder genoemde uitgangspunten welke leidraad zouden moeten zijn bij de te voeren bezuinigingsstrategie zijn ten aanzien van het terugdringen van de vraag naargezondheidsvoorzieningen op korte termijn geen belangrijke activiteiten te verwachten. De politieke noodzaak een reeler zakelijk beleid te voeren zal namelijk pas blijken op het moment dat de beleidsvoerders gaan ervaren dat de huidige ideologische benadering niet tot het gewenste resultaat voert. Het is te verwachten dat het nog wel enige tijd zal duren alvorens dit inzicht doorbreekt, hoewel zeer recente geluiden uit de Tweede Kamer toch in deze richting lijken te wijzen. Ook in kringen van de medische professie maakt men zich veelal schuldig aan overtrokken verwachtingen ten aanzien van het financieel-economisch rendement van de aanbevolen ombuigingen en verschuivingen van de patientenzorg. De versterking van de eerste lijn wordt daarbij als het probaatste middel gehanteerd om de vraag naar (duurdere) gezondheidsvoorzieningen af te remmen. Ook hier wordt echter een onderbouwend onderzoek gemist naar de kosten, en in het bijzonder de kwaliteitseffecten van een dergelijke zorgsubstitutie. In alle beschouwingen van de huisarts en de eerste lijn - in Medisch Contact bijvoorbeeld alleen al in 1982 een vijftigtal, in 1983 minstens vijfentwintig - zoekt men tevergeefs naar dergelijke berekeningen. Gezien de onvoorspelbaarheid van de 652

effecten van de rolverandering tussen eerste en tweede lijn, verdient een zakelijker aanpak van de kostenproblematiek, gebaseerd op maatregelen waarvan de uitkomsten wel goed voorspelbaar zijn, de aandacht. Een goede aanzet hiertoe zou het verrichten van een vergelijkend onderzoek naar het gebruik van de gezondheidsvoorzieningen per gezondheidsgebied kunnen zijn. Het is geen geheim dat dit gebruik in de verschillende regio's aanzienlijk verschilt en dat, ook indien men rekening houdt met morbiditeitsverschillen en het verschil in samenstelUng van de bevolking van de gebieden, in veel streken van ons land aanmerkelijk meer gezondheidszorg wordt geconsumeerd dan in de rest van het land. Is eenmaal dit consumptief gedrag per regio in kaart gebracht, dan lijkt het alleszins aanvaardbaar in de regio's met een opvallend meergebruik de gezondheidsdiensten in een of andere vorm te contingenteren of die regio's zelf te laten bijdragen in de kosten. De hierdoor ingevoerde fmanciele prikkel zal stellig het overgebruik beperken. Maar, zoals reeds eerder gesteld, het kan nog even duren alvorens het berijden van ideologische stokpaardjes plaats zal maken voor een zakelijke benadering van het overmatig gebruik van gezondheidsdiensten. Bovendien zal het voorgestelde vergelijkend onderzoek naar de huidige consumptie ook enige tijd vergen, zodat maatregelen op korte termijn niet te verwachten zijn. Aangrijpingspunten Het tweede van de te kiezen uitgangspunten - verbetering van de doelmatigheid van de gezondheidszorg - biedt wel degelijk perspectieven voor aanzienlijke besparingen op korte termijn. Het behoort zelfs tot de reele mogelijkheden door middel van een efficienter gebruik van mankracht en middelen een groot gedeelte van de bezuinigingsoperatie te realiseren: de gewenste besparing bedraagt 3,5 miljard gulden in drie jaar. Omgerekend in verpleegkosten zou dit voor een jaar bij wijze van voorbeeld overeenkomen met een reductie van de verpleegdagen in algemene en categoriale ziekenhuizen van ongeveer 10%. Dit betekent dat alleen al met een vermindering van de gemiddelde verpleegduur van 12,4 dagen tot 11,2 dagen bij een gelijkblijvende opnamefrequentie de beoogde eerstejaarsbesparingen kunnen worden gerealiseerd. De gezondheidszorg biedt echter meer

aangrijpingspunten voor een verbetering van de efficiency dan het beddengebruik, zeker als men daarbij effectiviteitscriteria in aanmerking neemt; denk aan overmaat en doublures bij onderzoek en behandeling, leegloop van mankracht en apparatuur, investeringen in prestigeprojecten en niet in de laatste plaats aan de steeds verder om zich heengrijpende bureaucratisering. In dit verband is het nuttig kennis te nemen van het KNMG-rapport 'Centralisatie van geavanceerde technieken in de geneeskunde' (MC nr. 4/1984, biz. 107). In dit rapport wordt aanbevolen, in analogic met de landelijke regulering van art. 18, voor kostbare voorzieningen die aan een landelijke vergunning zijn gebonden op regionaal niveau een zelfde reguleringssysteem te ontwikkelen. Het gaat in dit geval om voorzieningen die meer algemeen in gebruik zijn maar die niet noodzakelijk in ieder ziekenhuis aanwezig behoeven te zijn. Door middel van een regionaal spreidingsplan kunnen op grond van bepaalde criteria apparatuur en functies zodanig over de binnen een regio bestaande inrichtingen worden verdeeld dat een zo efficient en effectief mogelijke aanwending van mensen en middelen wordt verkregen. Het moge duidelijk zijn dat door de beroepsgroep wordt erkend dat door een efficienter gebruik van de benodigde technieken grote besparingen zijn te bereiken. Ik zou hier nog aan willen toevoegen en dat er twee terreinen van de huidige medisch-technologische ontwikkelingen zijn die bijzondere aandacht verdienen wanneer het gaat om een gecontroleerde groei; dat zijn de beeldvormende technieken (rontgen, scanning, NMR, echografie) en de laser-behandelingstechnieken. Op beide gebieden is een explosieve ontwikkeling gaande welke, indien men niet tijdig regulerend ingrijpt, het risico meebrengt dat een ongecontroleerde wildgroei de kosten vele en vele malen groter maakt dan bij een efficiente organisatie van het gebruik noodzakelijk is. Het is mijn vaste overtuiging dat op het terrein van de intramurale gezondheidszorg aanzienlijke besparingen te effectueren zijn. Het is echter een illusie te verwachten dat dit bereikbaar is door de medisch specialist in de beklaagdenbank te zetten; dit zal alleen maar averechts werken. Nodig is dat alle betrokkenen met respect voor elkaars taken en verantwoordelijkheden de handen in elkaar slaan om dit doel te bereiken. Er is nog een ander actieterrein in de gezondheids- • MCnr. 21-25 mei 1984

zorg waarop een doelmatigheidscampagne dringend aangewezen is, te weten de sector administratie en beheer. Wat dit laatste betreft is het van belang vast te stellen dat van de in kosten toenemende onderdelen van de gezondheidszorg de beheerskosten met de grootste groeistijging verreweg koploper zijn. Dit blijkt uit de Financiele overzichten gezondheidszorg. Nu zijn de daarin weergegeven kosten nog maar een zeer gebrekkige afspiegeling van de werkelijke groei van het administratieve apparaat in de gezondheidszorg. Na de expansie van deze sector in de intramuraie instellingen maken ook de ziekenfondsen zich op cm als bewakers van de kosten hun capaciteit uit te breiden en aan te passen aan de door hun nagestreefde tai<en in de gezondheidszorg. Veelzeggend is daarbij dat zij, zoals onlangs iemand het uitdrukte, hetzelfde werk in rode cijfers doen dat door de instellingen in zwarte cijfers gebeurt. Daarnaast worden aan de lopende band nieuwe kantoorpanden voor de ziekenfondsen opgeleverd, blijkbaar ongehinderd door een bouwplafond zoals voor de ziekenhuizen van kracht is. Analoge situaties doen zich voor bij de provinciale (en gemeentelijke) overheden. De ziekenhuisplanning, tot voor kort het landelijke werkterrein van het College voor ziekenhuisvoorzieningen, wordt thans in het kader van de Wet voorzieningen gezondheidszorg gemultipliceerd in alle provinciale besturen, met als consequentie miljoenen kosten voor planningsbureaus in de provincies. Behalve de uit de pan rijzende kosten is het logisch en dagelijks steeds duidelijker waarneembaar gevolg een groeiende bureaucratisering van het gezondheidszorgsysteem. Reeds jaren heb ik diverse bewindsvoerders opmerkzaam gemaakt op deze verontrustende ontwikkeHng. Met genoegen constateer ik dat recentelijk ook anderen, zoals de voorzitter van de Nationale Raad en Prof. Leenen, hun bezorgdheid over deze gang van zaken hebben geuit. In dit verband lijkt de vraag gewettigd of de verdere uitvoering van de Wet voorzieningen gezondheidszorg wel een zinvoUe bijdrage kan leveren aan de gewenste kostenbeheersing. Is trouwens het prijskaartje bekend dat aan deze nieuwe wetgeving moet worden gehangen? De gezondheidszorg dreigt haar activiteiten te verplaatsen van het ziekbed naar de schrijftafel en van de operatiekamer naar de conferentietafel. In alle geledingen, ook in het arbeidsveld zelf, dreigt de praatfunctie de zorgfunctie te verdringen. Alsof praten geen geld

MCnr. 21-25 mei 1984

kost. Prof. Stevers betoogde onlangs dat een bureaucratisch systeem altijd poogt zichzelf te bevestigen door veel symposia en conferenties te houden. Dit geldt ook in de gezondheidszorg: men behoeft er slechts de agendarubriek van Het Ziekenhuis op na te slaan. Professie op achterstand Al met al zijn er voldoende aangrijpingspunten voor een doelmatigheidsverbeterend beleid. Maatregelen op dit gebied hebben bovendien het belangrijke voordeel dat de actieterreinen niet door politiek-maatschappelijke weerstanden worden geblokkeerd, evenmin als kwaliteitsoverwegingen hierbij inde wegbehoeven te staan. Aan de andere kant is het welslagen van een dergelijke operatic in hoge mate afhankelijk van de bereidheid van overheid en veld om begrip te hebben voor elkaars verantwoordelijkheden en van de wil over en weer gezamenlijk en in onderling rechtstreeks overleg een efficientieprogram op te zetten en uit te voeren:

teem en tenslotte toch een verdere stijging van de kosten. Het een en ander brengt met zich mee dat de professie die toch al relatief weinig aandacht besteedde aan onderzoek naar mogelijkheden om de organisatie van het medisch functioneren te verbeteren - in beslag genomen door de eisen gesteld aan de individuele praktijkvoering - op dit moment te weinig prikkels heeft om de achterstand op dit gebied in te halen. Daarnaast blijkt dat waar de professie initiatieven en ideeen op dit terrein ontwikkelt deze ideeen daarbuiten onvoldoende aandacht krijgen; ik denk hierbij aan zaken als het regionale ziekenhuismodel en de planning van geavanceerde technieken. Testcase

In dit verband is het interessant om melding te maken van een advies uit de professionele kring voor een nieuw planningsconcept voor de gezondheidsvoorzieningen in Almere. Dit advies is opgesteld door een drietal zogenoemde deskundigen, waaronder ik zelf, die doorde Bij de beleidsontwikkeling wordt uitdruk- staatssecretaris zijn toegevoegd aan de Stuurgroep Gezondheidszorg Almere. kelijk het gemis gevoeld van de noodzaEen van de belangrijkste onderdelen van kelijke inhreng van de deskundigheid uit het veld. Dit is enerzijds te wijten aan een dit advies is de geheel nieuwe opzet van het ziekenhuisplan. Gepleit wordt voor te beperkte inschakeling van de knowhow van de medische professie (en ande- de realisering van een optimaal poliklinisch centrum, toegerust met zoveel more categorieen beroepsbeoefenaars) in het beleid, anderzijds aan het onvoldoen- gelijk poliklinische onderzoek- en behande ontwikkelen in deze kringen van een delfaciliteiten, waarbij inbegrepen maximale voorzieningen voor dagbehandeeigen visie op de gewenste organisatie ling, en daaraan toegevoegd een beperkt van de gezondheidszorg. aantal klinische voorzieningen. De omvang van deze laatste voorzieningen (de De laatste decennia hebben een toeneverpleegafdelingen) zou in eerste instanmende invloed te zien gegeven van niettie zeer bescheiden moeten zijn en in de medisch deskundigen in de gezondheidstoekomst aan de werkelijke behoefte zorg. Dit proces ging hand in hand met moeten worden aangepast. Dus geen het zoveel mogelijk in discrediet brengen ziekenhuis met een aantal bedden en van de positie van de traditionele medidaaromheen de noodzakelijke pohklinische machthebbers. Ofschoon er volsche voorzieningen, maar een poliklidoende argumenten waren om de medinisch centrum met daaromheen de oversche monopoliepositie aan te tasten, blijvende noodzakelijke beddenvoorheeft het er alle schijn van dat de verrijzieningen. king van de gezondheidszorg met meer invloed van de non-professionals doorDe regio Almere is een uniek planningsslaat in een miskenning van de betekenis van de professionele inbreng in het be- gebied, waar proefondervindelijk kan worden vastgesteld in welke mate een leid. De ervaring leert dat in veel gevallen verschuiving van klinische naar poliklinimedici zoveel mogelijk uit allerlei besche zorg en vervolgens naar de eersteleidskaders worden geweerd onder het lijnszorg een ontlasting van de kostbare motto dat zij door persoonlijke belangen klinische zorg teweeg kan brengen. Voor zouden zijn besmet. De gevolgen zijn het eerst en waarschijnlijk voor het laatst duidelijk zichtbaar: toenemende demotiwordt hier een maagdelijk ontsluitingsgevering bij deze beroepsgroepen, verarbied voor de gezondheidszorg geboden, mende zaakkundigheid in het beleid, groeiende bureaucratisering van het sys- waar werkelijk kan worden vastgesteld ^ 653

tot hoever deze verschuivingsprocessen realiseerbaar zijn en welke de effecten ervan zullen zijn, zowel in financieel opzicht als op het vlak van de kwaliteit van de zorg. Het zal duideiijk zijn dat dit voor beleidsvoerders, gezondheidszorgplanners, zorgvragers en zorgverleners een gelegenheid bij uitstek is om de sinds jaren ontwikkelde theorieen aan de praktijk te toetsen. Toch ben ik niet helemaai gerust op het welslagen van dit plan. Is er bij de overheid voldoende slagvaardigheid om een dergeiijk project op de gewenste wijze te animeren? Is de eerste lijn voldoende geequipeerd om de beoogde zorguitbreiding op te vangen? En hoeveel zelfzorg is de patient bereid te aanvaarden? Bovendien krijgt men de indruk dat de overheid de betekenis van het plan Almere als testcase voor een herstructurering van de gezondheidszorg onderschat. Het beleid is door de bezuinigingsijver zo gevoelig geworden voor de financiele aspecten van nieuwe initiatieven, dat zelfs de geringste marginale ontwikkelingskosten al een belemmering vormen om de verdienste van de totaliteit van een project op haar werkelijke waarde te schatten. Voor een belangrijk deel is dit terug te voeren op de in sommige gevallen ontoereikende praktische kennis van het functioneren van bepaalde onderdelen van de gezondheidszorg. Het is wel zeker dat meer overleg en uitwisseling van know-how met het veld de slagvaardigheid en doeltreffendheid van het beleid aanzienlijk zou kunnen versterken, lets waarop ook Prof. Groot onlangs in dit blad (MC nr. 2/1984, biz. 39) heeft gewezen. Wat voor de overheid geldt, is trouwens ook van toepassing op het parlement. Wie de discussies daar volgt krijgt niet in alle opzichten een hoge dunk van de zaakkundigheid van de Kamerleden ten aanzien van de organisatie en de bedrijfsvoering in de gezondheidszorg. Meer inbreng van deskundigheid in de kaders van de politieke partijen zou het beleidsvoorbereidend werk in die kringen op een beter niveau kunnen brengen. Voor een herstructurering van de gezondheidszorg met het oog op de beperktheid der financiele middelen is de benutting van de praktische know-how van de beroepsbeoefenaars en de stimulering van hun motivatie onontbeerlijk. Men zal zich bij de ontwikkeling van een kostenbeperkend beleid meer dan tot op heden hiervan rekenschap moeten geven. • 654

Genezen verklaard Medisch-antropologische notities

7: Naaldmannen van krachten in het lichaam is zo'n magische handeling waarbij 'lets' in het lichaam wordt gebracht - en nog wel zo'n westers wondermiddel - natuurlijk zeer populair. De naaldmannen doen zeer goede zaken. Een enkele keer hebben ze ook nog een bloeddrukmeter bij zich en wat capsules. De resistentie van ziekteverwekkers door verkeerd gebruik van antibiotica neemt natuurlijk enorm toe, maar daar schijnt niemand behalve enkele bezorgde artsen zich zorgen over te maken. Een enkele keer levert de ontmoeting tussen westerse technologic en traditionele geneeskunde lets lachwekkends op. Zo kwam een dukun (genezer) op Madura in korte tijd enorm in de belangstelling te staan omdat hij mensen met stress op zeer 'moderne' wijze behandelde. Ontspannen moesten ze volgens hem zijn en daarom bond hij een draadje tussen het hoofd van de patient en het zijne. Concreter en veel positiever is de combinatie van westerse geneeskundige verworvenheden Hierover pratend lijkt het soms of de wereld en op het werk van de Bengaalse dai's. Dai's verdeeld is in twee kampen: zij die dit een zijn de traditionele vroedvrouwen op het Benbewijs van vooruitgang vinden en zij die wat gaalse platteland. Behalve bevallingen doen 'romantisch' zijn aangelegd en vol weemoed zij vrij vaak abortussen. In een land waar een zien hoeveel culturele gebruiken er in korte tijd enkele keer de net geboren meisjes nog worop onze wereld aan het verdwijnen zijn. Dat- den vermoord als bijdrage aan de geboortenzelfde is ook allemaal te zien waar medische beperking en waar ongehuwde en zwanger culturen elkaar ontmoeten. In de kleinste plat- geraakte jonge meisjes uit de maatschappij telandsapotheekjes kom je hoestdranken, vi- worden verstoten, zijn de vrouwen die de illetaminepillen, aspirine en penicillinesmeersels gale abortussen uitvoeren een ware zegen. Zij tegen, maarbekwaammedischpersoneelweidoen dat door middel van het inbrengen van gert daarentegen meestal in zulke uithoeken te een bepaalde wortel in de baarmoedermond; leven en werken. De traditionele geneeswij- daarmee loopt de zwangere vrouw dan een zen, die elke cultuur natuurlijk heeft voortgeetmaal rond en tenslotte komt de vrucht los. bracht, dreigen te verdwijnen en in enkele Het is niet moeilijk te raden hoe vaak dat steden stelt men alle vertrouwen in het gebruik infecties oplevert en hoeveel vrouwen er aan van een tetracyclinetablet tegen de hoofdpijn. tetanus sterven. Het was dan ook een hele De tragiek bij dit alles is dat de commercie de verbetering toen iemand - uiteraard ook illeweg naar het traditionele platteland gemakke- gaal - de aborteuses leerde dat zij de wortels lijker vindt dan de goed uitgebalanceerde schoon moesten maken voor gebruik en moes. ideeen over 'primary health care' der hulpor- ten bewaren in eenfles met savlon. ganisaties. Het gevolg is een niemandsland, Op die manier betekent de westerse medische waar de roem der penicillines de westerse technologic tenminste ook echt vooruitgang. geneeskunde al is vooruitgesneld maar waar Verder zal het nog vele jaren duren aleer de nog niets aan de bevolking kan worden gelenaaldmannen en stressontladers worden ververd. Wanneer dan de eigen manier van gevangen door goede gezondheidszorgwerkers. zondheidsproblemen oplossen wordt opgegeSteeds vraagjeje afofdergelijke traditionele ven, blijft er een gevaarlijk tussenprodukt gemeenschappen vaak niet veel beter afzouover. den zijn zander MacDonald en met hun eigen vertrouwde kruidenverkopers. De preventieve Een bekend voorbeeld daarvan zijn de zogegeneeskunde die in ontwikkelingslanden juist naamde 'naaldmannen'. Vermoedelijk zijn er zoveel vooruitgang kan brengen heeft immers op de wereld meer van deze 'naaldmannen' dan arisen. Het zijn de wat slimmere dorpelin- alles met riolering en drinkwatervoorziening te maken en niets met corticosteroiden en gen die niet wachten tot er ooit een arts of antihypertensiva. De aanleg van riolering kun verpleger in het dorp zal komen en die zelf maar vast 'lets' beginnen. Zijkopen een injec- je net zo goed combineren met het slikken van tiespuit en slaan aan het werk. Zij spuiten van betablokkers als met het gebruik van vers geplukte datura. alles en met alle gevolgen van dien. Vaak staan ze op de markt. In landen waar men enorm veel geloofhecht aan eenjuiste halans Ivan Wolffers Waar de westerse wereld en de traditionele samenleving met elkaar in contact komen ontstaan soms merkwaardige mengvormen. Lang niet altijd is de ontmoeting tussen twee culturen er een tussen evenwaardige partners. Vaak is er sprake van minderwaardigheidsgevoelens bij de leden van traditionele groeperingen. De economische achterstand is duideiijk zichtbaar. Vaak ook - met name is dit het geval in Latijns-Amerika - is er een duideiijk verschil in succes tussen de verschillende etnische groeperingen terug te vinden; de culturele schizofrenie der Indianen is daar een sprekend voorbeeld van: gevangen tussen de wens naar economische en sociale vooruitgang en tegelijkertijd hun behoefte aan de eigen culturele identiteit. In's werelds meest geisoleerde gebieden is het vaak gemakkelijker aan een flesje coca cola te komen dan aan wat gekookt water.

MCnr. 21-25 mei 1984

DM^ '-*•

^ •r'^

Mr. Dr. J. H. Peters en Prof. Dr. J. J.

Veltkamp

-^ '^

w^

s"' ' *'

¥ ^

1 ••

Specialist en ziekenhuis

.»•«

1

Beleidsplanning en medisch specialist Beleidsplanning kan worden beschouwd als de belangrijkste opgave voor ziekenhuizen in de komende jaren. Met behulp hiervan kan een geintegreerd beleid worden gevoerd, op basis waarvan keuzen kunnen worden gemaakt en prioriteiten gesteld. Voor een verantwoord en legitiem beleid is de medewerking van de diverse geledingen in bet ziekenhuis, maar vooral die van de medisch specialisten, een voorwaarde. In bet Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) is enige jaren geleden een proces van beleidsplanning gestart. Over de ervaring die daarmee tot dusver is opgedaan brengen Mr. Dr. J. H. Peters, algemeen directeur AZL, en Prof. Dr. J. J. Veltkamp, hoofd afdeling Hematologie AZL, in dit artikel verslag uit. Speciale aandacht geven zij aan het samenspei tussen managers en medisch specialisten.

Beleidsplanning Enige theorie is onvermijdelijk alvorens heel concreet op het proces van beleidsplanning te kunnen ingaan. Van belang is in dit verband de definitie van Hoogerwerff, die beleid omschrijft als 'het streven naar het bereiken van bepaalde doeleinden, met bepaalde middelen en in een bepaalde tijdsvolgorde'. De beslissingen - de keuzen uit de doeleinden, de middelen en de tijdsvolgorde zijn cruciaal in de vorming van beleid. Bedoeld wordt strategisch beleid, dat de hoofdlijnen vastlegt op langere en lange termijn. Uiteraard is er ook sprake van beleid op korte termijn, maar een dergelijk beleid kanalleen maarzinvol worden geformuleerd indien het voortvloeit uit strategisch beleid. Hieraan ontbreekt het overigens in de praktijk veeial: het huidige beleid in de gezondheidszorg kan in het algemeen worden getypeerd als ad MCnr. 21-25 mei 1984

hoc beleid, doordat het onvoldoende is ingebed in een strategisch beleid. De vorming van beleid is een procesmatig gebeuren, met als belangrijk kenmerk dat het cyclisch is. Het vereist een voortdurende afweging ten aanzien van doelen, middelen en timing, hetgeen kan worden vervat in de term 'beleidsplanning'. Beleidsplanning is daarmee een continue activiteit, waarbij verkregen inzicht leidt tot besluitvorming op basis waarvan actie kan worden ondernomen. Onder druk van externe en interne ontwikkelingen kan het management binnen de ziekenhuizen zich eigenlijk niet langer meer beperken tot een voorwaardenscheppende houding. Het dient tevens een meer anticiperende en actiegerichte houding aan te nemen of, met andere woorden, offensief in plaats van defensief te zijn. Van het management wordt een toekomstvisie verwacht met prioriteitenstelling. Binnen het Academische Ziekenhuis Leiden (AZL) werd hiertoe een eerste aanzet gegeven door medio 1981 een beleidsmedewerker aan te trekken met de opdracht beleidsplanning in het AZL te ontwikkelen. Zoals gezegd noopten zowel externe als interne ontwikkelingen tot een nadere explicitering van het beleid. Zonder uitputtend te zijn, volgen onderstaand enkele ove-rwegingen die tot beleidsplanning binnen het AZL aanleiding hebben gegeven. Aan de ene kant deden zich ontwikkelingen voor die van buiten op het AZL afkwamen, zoals de plannen van de overheid omtrent herstructurering van de gezondheidszorg dod- nieuwe wetgeving (Wet voorzieningen gezondheidszorg. Wet tarieven gezondheidszorg), regionalisatie, versterking eerste lijn en niet in de laatste plaats de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg met behulp van budgettering. In het licht hiervan wenste de overheid te komen tot een landelijke c.q. regionale planning van de verschillende functies in de gezondheidszorg. Anticipatie op deze ontwikkelingen

van de zijde van het AZL werd noodzakelijk geacht, Aan de andere kant deden zich in de organisatie van het AZL zelf evenzeer ontwikkelingen voor die een anticiperend beleidsmatig gedrag vereisten. Een doelmatige en billijke verdeling van middelen en personele ondersteuning op basis van inzicht in het huidig en toekomstig functioneren van afdelingen en diensten was nodig om kwaliteit en continuiteit van patientenzorgte waarborgen; immers, deze kwalificaties zijn voorwaarde voor een optimale zorg aan de patient die steeds mondigeren kritischerzijnof haar behandeling ondergaat. Ook bij het AZL vormden met name de afnemende financiele middelen in relatie tot een optimale behandeling van de patient een belangrijke drijfveer om het beleid expliciet vast te stellen. De genoemde externe en interne ontwikkelingen dwongen tot een actieve houding. Wilde het AZL meebepalend zijn in de toekomstige ontwikkelingen van de gezondheidszorg in het algemeen en de intramurale zorg in het bijzonder, dan diende het zijn eigen weg te bepalen teneinde aan de onderhandelingstafel het beste resultaat te bereiken. Een afwachtende houding was hiermee onverenigbaar, omdat het ziekenhuis dan onvermijdelijk doorde overheid allerlei inconsistente maatregelen zou worden opgedrongen. Uitgangspunten en doel beleidsplanning De uitgangspunten voor beleidsplanning waren de volgende: - Beleidsplanning ten behoeve van het AZL dient haar startpunt te vinden in het thans bestaande beleid. Van daaruit kan worden nagedacht over wensen omtrent nieuwe ontwikkelingen en het aangeven van accenten. - De methode van beleidsplanning dient recht te doen aan het feit dat de organisatie van het AZL complex is, dat daarin> 655

vele relaties met elkaar zijn verweven. - De totstandkoming van beleidsplanning is een taak vooralle niveaus van de organisatie, ervan uitgaande dat de know-how bij de verschillende disciplines binnen de afdelingen en diensten aanwezig is. - Beleidsplanning ten behoeve van het AZL dient in een tweerichtingsverkeer gestalte te krijgen. Een frequente en regeimatige communicatie tussen directie en afdeling/dienst vormt derhaive een wezenlijk onderdeel van het beieidsplanningsproces.

sten en laboratoria anderzijds. Daartoe stellen bestuur en directie een Contourennota op en de afdelingen, diensten en laboratoria afdelingsnota's. In een proces van overleg en onderhandeling met en tussen de verschillende participanten worden uiteindelijk een definitief beleidsplan voor het gehele AZL (fase 3) en defmitieve afdelingsplannen (fase 4) vastgesteld. Uit het beleidsplan AZL en de afdelingsplannen kunnen tenslotte jaarplannen of activiteitenplannen worden gedestilleerd (fase 5). Hieroverdient ieder ziekenhuis te beschikken teneinde het systeem van interne budgettering verantwoord te kunnen hanteren. De Doel van beleidsplanning is het verschafkoppeling tussen beleidsplanning en budfen van een methodiek waarmee kennis gettering is die van een twee-eenheid, en inzicht kunnen worden verkregen in indien tenminste budgettering wordt behet bestaande beleid van het gehele schouwd als een beleidsinstrument bij ziekenhuis en onderdelen daarvan (afdeuitstek en niet- zoals men ook nogal eens lingen, laboratoria, diensten), alsmede ten onrechte hoort veriuiden - als slechts het signaleren van en richting geven aan een bot bezuinigingsmiddel. mogelijke en gewenste ontwikkelingen in Het beleidsplanningsproces AZL, dat de toekomst. Concreet betekent dit dat medio 1982 officieel van start is gegaan, het ziekenhuis als geheel evenals de afdezou volgens de aanvankelijke timing eind lingen, laboratoria en diensten, in be1984 zijn afgerond. Zoals uit het schema leidspiannen hun functie, taak en daaruit blijkt, beslaat de beleidsplanning in eervoortvloeiende ontwikkelingen weergeste instantie een periode van 2? jaar. Men ven, alsmede de wijze waarop een en realisere zich echter dat hieraan een ander kan worden verwezenlijkt. Zo zal voorbereidingsperiode van 1 jaar is voorhet ziekenhuis ondermeeraangeven welafgegaan. Deze tijd werd voornamelijk ke zwaartepunten bij welke medische besteed aan intensief overleg van de difuncties worden gelegd, hoe deze zich rectie met sleutelfiguren in de organisatie verhouden tot de financiele mogelijkhe(onder anderen afdelingshoofden) en inden, welke grenzen hieraan vanuit de spraakorganen (onder andere bestuur medische ethiek worden gesteld, welke stafconvent); dit gebeurde aan de hand de gevolgen zijn voor het verpleegkundig van een notitie waarin behalve de uitbeleid, etc. gangspunten en doelstellingen van het beleidsplanningsproces ook de aanpak Fasering was uiteengezet2. Derhaive is met het beleidsplanningsproces inclusief de Genoemde uitgangspunten hebben gevoorbereidingstijd per saldo een periode leid tot een fasering, waarbinnen de bevan 3? jaar gemoeid. leidsplanning stapsgewijs tot stand kan In de timing is inmiddels vertraging opgekomen (zie schema 1). De eerste twee treden vanwege de zogeheten taakverdefasen hebben het karakter van een aftaslingsoperatie van het ministerie van Onten van beleidsvoornemens van bestuur derwijs en Wetenschappen, die het been directie enerzijds en afdelingen, dienleidsplanningsproces heeft doorkruist en beleidsmatig alle aandacht voor zich heeft opgeeist. Te oordelen naar de huiSchema I Fasering beleidsplanningsproces. dige stand van zaken zal het beleidsplanAZL. ningsproces eerst medio 1985 alle fasen hebben doorlopen. Het is eigen aan het procesweergave timing fasering planvorming cyclisch karakter van beleidsplanning dat het proces daarna als het ware weer Contourennota van voren af aan begint.met dien verstanfase 1 ,l-7-'82 - l-l-'83 afdelingsnota*s de dat het tempo dan vermoedelijk veel fase2, .l-7-'82 - l-l-'84 i hoger zal liggen. Men heeft intussen de beleidsplan AZL .1.1.'84 - l-7-'84 fase3 nodige ervaring opgedaan (beleidsplanning als leerproces) en kan terugvallen op i afdelingsplannen A-l.-U - l-l-'85 fase4 beleidsplannen die, afhankelijk van omjaarplannen faseS standigheden, bijstelling behoeven.

656

Projectorganisatie Om de beleidsplanning alle aandacht te kunnen geven die het verdiende werd voor een projectorganisatiestructuur gekozen. De speciaal voor de beleidsplanning aangetrokken beleidsmedewerker is projectleider, terwijl de algemeen directeur, die als zodanig primair verantwoordelijkheid draagt voorde coordinatie van het beleid, als supervisor fungeert. Ten behoeve van de voorbereiding en de opstelling van de Contourennota (fase 1, inmiddels afgerond) werd een projectgroep ingesteld, bestaande uit staffunctionarissen die in de onderscheiden directoraten werkzaam waren. De staffunctionarissen maakten van de projectgroep Contourennota deel uit op basis van hun deskundigheid en werden hiervoor gedeeltelijk vrijgesteld. Zodra de werkgroep haar advies aan de directie had uitgebracht werd zij opgeheven. Ook voor het vervaardigen van de afdelingsnota's (fase 2, halverwege gevorderd) werd een projectorganisatie in het leven geroepen (zie schema 2). Elke afdeling (binnen het AZL circa 30) stelt een afdelingsprojectgroep samen van maximaal 5 medewerkers. De belangrijkste disciplines binnen de afdeling zijn hierin bij voorkeur vertegenwoordigd: medici, verpleegkundigen en beheersfunctionarissen. Aangezien het primaat voor de totstandkoming van de afdelingsnota bij de afdeling ligt, wijst de afdeHng binnen de eigen kring een voorzitter aan. De voorzitter van de projectgroep is verantwoordelijk voor de voortgangsbewaking en de inhoudelijke opzet van de nota.

Schema 2. Projectorganisatie afdelingsnota's. bestuur

3r

directie |afd. afd. project groep "7K~

I |afd.

iH

supervisor (algemeen directeur)

X

I projectleider | l^jectgroep Onderstenning Afdelingsnota's

afd. project groep

^

De directie verleent deskundige hulp aan de afdelingen door middel van de Projectgroep Ondersteuning Afdelingsnota's. Vanuit deze centrale projectgroep wordt een persoon to^gevoegd aan de afdelingsprojectgroep. De bijdrage van • MCnr. 21-25 mei 1984

lM§(Cl(C(0)MM(Gir-

de staffunctionaris van de Projectgroep Ondersteuning Afdelingsnota's aan het functioneren van de afdelingsprojectgroep kan worden aangeduid met het verlenen van assistentie bij het opstarten en het structureren van het vergaderproces, het bijdragen aan de besluitvorming en het ondersteunen bij het verzamelen van de gegevens. De afdelingsprojectgroep bereidt de afdelingsnota voor en rapporteert aan het afdehngshoofd. Het verslag en de besluitenhjst van de bijeenkomsten worden opgesteld door het toegevoegd lid van de afdelingsprojectgroep. De Projectgroep Ondersteuning Afdelingsnota's begeleidt en coordineert het proces van totstandkoming van de afdelingsnota's. Zij rapporteert geregeld aan de supervisor en staat onder leiding van de projectleider. De centrale projectgroep is samengesteld uit 8 staffunctionarissen, werkzaam binnen de verschillende directoraten, die voor deze werkzaamheden gedeeltelijk zijn vrijgesteld. Contourennota Het paste in de filosofie van het tweerichtingverkeer dat de Contourennota zou worden opgesteld onder verantwoordelijkheid van de directie (top-downbenadering). De directie werd hierin bijgestaan door een projectgroep. Na uitvoerige discussies in directie en bestuur kon de Contourennota in augustus 1983 officieel worden uitgebracht. De nota vangt aan met een bespreking van de taak en plaats van het AZL. Zichtbaar wordt dat het AZL een claim legt op de academisch-medische functie in het gebied noordelijk Zuid-Holland. Vervolgens zijn beleidsvoornemens geformuleerd die de hoofdiijnen aangeven waarbinnen het beleid van het AZL zich dient te bewegen. De nota is opgebouwd uit een aantal beleidsclusters, die overeenkomen met de portefeuilles van de individuele directieleden; desondanks berust de eindverantwoordelijkheid voor de Contourennota bij de directie in haar geheel. De beleidsclusters algemeen beleid, medisch beleid en verpleegkundig beleid betreffen de patientenzorg als primair proces. De overige beleidsclusters, te weten financieel-economisch beleid, organisatiebeleid, informatiebeleid, nieuwbouwbeleid en sociaal beleid zijn typisch voorwaardenscheppende activiteiten ter ondersteuning van het primaire proces. De beleidsvoornemens die binnen deze clusters zijn geformuleerd, moeten worden gezien tegen de achterMCnr. 21-25 mei 1984

grond van een groot aantal ontwikkelingen waarmee het AZL nu en in de komende tijd wordt geconfronteerd. Deze ontwikkehngen komen voort zowel uit het medisch-wetenschappelijk onderwijs en onderzoek als uit de patientenzorg. Het AZL heeft door zijn positie ten opzichte van beide velden met alle daar plaatsvindende ontwikkehngen te maken. Het voert te ver op deze ontwikkehngen in het kader van dit artikel afzonderlijk in te gaan. Daarvoor zij verwezen naar de betreffende nota-*; hier wordt volstaan met vermelding van enkele in het oog springende ontwikkehngen, te weten de taakverdelingsoperatie, de beddenreductie, de budgettering, de regionalisatie, bezuinigingen en instroombeperking van studenten. Afdelingsnota's Ten aanzien van de afdelingsnota's was vooraf bepaald dat deze activiteit door de afdelingen zelf zou worden ondernomen (bottom-upbenadering), in de wetenschap dat de specifieke deskundigheid hiervoor bij de beroepsbeoefenaren berust. Aivorens het beleidsplanningsproces op afdelingsniveau te starten, werd een 'tryout' opgezet bij de afdeling Hematologic. De projectgroep afdelingsnota Hematologic bestond uit 3 specialisten, terwijl 2 staffunctionarissen (in casu de projectleider beleidsplanning en een organisatieadviseur) ondersteuning boden''. De primaire opdracht aan de projectgroep was het opstellen van een afdelingsnota. Tevens dienden bouwstenen te worden aangedragen voor een model-afdelingsnota, die als stramien zou kunnen gelden voor afdelingsnota's van andere afdelingen. Een dergelijk model werd wenselijk geacht uit het oogpunt van onderlinge vergelijkbaarheid van afdelingsnota's. De 'try-out' werd na zes maanden met het uitbrengen van een afdelingsnota beeindigd. In een overleg van de directie met de afdeling werd de afdelingsnota definitief vastgesteld. Daarnaast resulteerde de ervaring zoals deze bij de afdeling Hematologic was opgedaan tot een model-afdelingsnota. Ter gedachtenbepaling volgt hieronder een beknopte inhoudsopgave van dit model: Hoofdstuk I. Inleiding 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Plaatsbepaling Typering van de afdeling Interne organisatie Organisatiestructuur

Hoofdstuk 2. Beleidsuitgangspunten en ontwikkelingen 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

Inleiding Doelstellingen patientenzorg Ontwikkelingen patientenzorg Prioriteiten

Hoofdstuk 3. fnventarisatie naar kerngege-

3.1. Inventarisatie patientenzorg 3.2. Inventarisatie financiele kerngegevens 3.3. Inventarisatie research Hoofdstuk 4. Aandachtsgehieden van gevanceerde zorg (inclusief zwaartepunten) Addendum.VoovsieX inzake te ondernemen acties

Om enig inzicht te verkrijgen in het beleidsplanningsproces op afdelingsniveau volgen hieronder enkele bevindingen: - Tijdens de 'try-out' is de aanvankelijk nogal sceptische houding van de specialisten veranderd in een positieve houding. - De werkzaamheden, die in het begin hoofdzakelijk door de staffunctionarissen werden verricht, verschoven gaandeweg in de richting van de specialisten van de afdeling. - De specialisten zijn de afdelingsnota steeds meer gaan beschouwen als een produkt van de eigen afdeling en niet zozeer als een produkt van de directie. De voorzitter speelde hierin een uiterst belangrijke rol. - In het bijzonder rond de inventarisatie van produktiegegevens is de communicatie tussen de afdeling Hematologic en de centrale diensten van het ziekenhuis sterk verbeterd. Geconstateerd werd dat de kwantitatieve gegevens vanuit de centraal geautomatiseerde informatiesystemen (personeels-, produktiegegevens en dergelijke) dikwijis sterk afweken van de op de afdeling geregistreerde gegevens. - Voor de afdeling was een van de positieve kanten dat relevante gegevens van haar patientenzorg op overzichtelijke wijze in de afdelingsnota waren bijeengebracht, waardoor meerdan voorheen een integrale visie op de toekomst kon worden ontwikkeld. - De tijdsbesteding is binnen properties gebleven. Voor de duur van de 'try-out' (6 maanden) hebben de specialisten gemiddeld 2 uur per week a&n de afdelingsnota besteed; voor de staffunctionarissen lag dit op gemiddeld 1 dag per week. De algemene conclusie die uit de 'tryout' bij de afdeling Hematologic kan wor- • 657

den getrokken is, dat het nut van het opstellen van een afdelingsnota als informatie- en communicatiemiddel tussen directie en afdeling voor beide partijen overtuigend is bewezen. Stand van zaken Het beleidsplanningsproces is momenteel in voile gang. Met het gereedkomen van de Contourennota is fase 1 doorlopen. Van de in totaal dertig afdeiingen beschikt inmiddels de helft over een afdelingsnota. De andere helft volgt nog dit jaar. Dankzij het bij de afdeling Hematologie ontwikkelde model-afdelingsnota kunnen de afdelingsnota's bij de andere afdeiingen in een relatief korte tijd, varierend van een tot twee maanden, worden gerealiseerd. Hoewel het de bedoeling was in fase 2 slechts afdelingsnota's op te stellen, waarin het afdelingsbeleid in globale termen wordt aangegeven, hebben bedoelde nota's in vergaande mate reeds het karakter van afdelingsplannen gekregen. Afdelingsplannen onderscheiden zich in zoverre van afdelingsnota's, dat hierin het beleid wordt gespecificeerd in aandachtsgebieden van geavanceerde zorg (inclusief zwaartepunten) en te ondernemen acties. Naar analogie hiervan heeft ook de Contourennota zich al gedeeltelijk ontwikkeld tot een beleidsplan AZL. De taakverdelingsoperatie van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen heeft enerzijds het beleidsplanningsproces vertraagd, maar bracht hier anderzijds een versnelling in aan doordat het AZL werd gedwongen zijn zwaartepunten aan te geven. Ook de afdelingsnota's hebben hiervan geprofiteerd. Zoals onder 'Fasering beleidsplanning' naar voren gebracht, heeft de planning van de afdelingsnota's de nodige vertraging on-

dervonden als gevolg van de taakverdelingsoperatie, maar kon het beleidsplanningsproces dankzij diezelfde operatie een fase overslaan. Zodra medio 1985 het beleidsplanningscircuit tot en met fase 5, dat wil zeggen tot en met de totstandkoming van jaarplannen, zai zijn afgelegd, zai daarmee tevens aansluiting kunnen worden gevonden met de budgettering. Het zai de afdeiingen er dan meer dan ooit toe aanzetten hun afdelingsplannen jaarlijks te actualiseren binnen de grenzen van het budget. De projectorganisatie die speciaal ten behoeve van de beleidsplanning in het leven werd geroepen heeft ontegenzeglijk haar diensten bewezen. Deze projectorganisatie is tijdelijk. Na verloop van tijd zai de beleidsplanning zodanig binnen de organisatie zijn ingeburgerd dat een bijzondere ondersteuning overbodig zai zijn geworden. De vraag rijst in hoeverre het operationaliseren van beleidsplanning in andere ziekenhuizen een dergelijke projectorganisatie behoeft. Veel zai hierbij afhangen van de kwaliteit van het management, de medewerking van de specialisten en de omvang van het ziekenhuis. Toch lijkt een projectorganisatie aan te bevelen om te vermijden dat beleidsplanning om een oneigenlijke reden, zoals tijdgebrek, in het slop raakt. In iedergeval verdient het aanbeveling een beleidsmedewerker met het opstarten en ontwikkelen van beleidsplanning te belasten. Een dergelijke functionaris zou rechtstreeks dienen te ressorteren onder het directielid dat primair verantwoordelijk is voor de coordinatie van het beleid. De ervaring met de beleidsplanning in het AZL heeft geleerd hoe essentieel de samenwerking tussen managers en specia-

H. Vis. Brachialgie. Practicum Huisartsgeneeskunde. Bunge, Utrecht 1984. 70 biz. rSBN 90 6348 063 6. Prijs: f 35,—. In de serie 'Practicum Huisartsgeneeskunde' ten behoeve van de nascholing van huisartsen, verscheen thans een deeltje over de patient met pijn in de arm. Aan de hand van een aantal 'papieren patienten' behandelt de auteur een groot aantal klinische syndromen die met pijn in de arm gepaard kunnen gaan. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de kennis van de manuele geneeskunde, die zoals de auteur zegt niet een vorm van alternatieve geneeskunde is maar van additieve geneeskunde: een toevoe658

ging dus aan het gebruikelijke arsenaal van de arts. Achtereenvolgens worden besproken de brachialgie van cervicale oorsprong en van thoracale oorsprong, letsels van het acromioclaviculaire gewricht, het thoracic outlet compressiesyndroom, peesletsels en bursitis, de tenniselleboog, het carpal tunnelsy ndroom en het letsel van het eerste carpo-metacarpale gewricht. De betekenis van 'referred pain' en het functieonderzoek worden duidelijk uitgelegd, me-

listen is. De wijze waarop beiden aan de beleidsplanning hebben bijgedragen, sluit^an bij hetgeen in de theorie over de rol en de plaats van het management en de medische staf wordt aangehangen. In dezen wordt aan het management de specifieke verantwoordelijkheid toegekend de continuiteit van de organisatie veilig te stellen; met een activiteit als de beleidsplanning wordt getracht hieraan gevolg te geven. Het opstellen van een contourennota waarin op ontwikkelingen in de externe omgeving wordt geanticipeerd is dan ook een aangelegenheid die het topmanagement regardeert. Zonder de medewerking van de specialisten als professionals zai de beleidsplanning inhoudelijk echter niet van de grond kunnen komen. De specialisten op de afdeiingen zijn bij uitstek degenen die toekomstige ontwikkelingen en zwaartepunten in kaart kunnen brengen. Op het moment dat managers en specialisten zullen inzien dat de een niet zonder de ander kan en dat gezamenlijk optreden - weliswaar ieder vanuit een eigen verantwoordelijkheid - de enige basis vormt voor een succesvol functioneren van het ziekenhuis, zai aan de belangrijkste randvoorwaarde ten aanzien van beleidsplanning zijn voldaan. Aan het verkrijgen en het bevorderen van dit inzicht kan niet voldoende aandacht worden besteed! •

1. Hoogerwerff A. Overheidsbeieid. Alphen aan den Rijn; Samsom, 1978.22 2. Notitie Beleidsplanning, noodzaak tot perspectief. Academisch Ziekenhuis Leiden, juni 1982. 3. Contourennota AZL, augustus 1983 4. Samenstelling projectgroep afdelingsnota Hematologie. Dr. R. Willemze, chef de policlinique (voorzitter); Dr. E. Bnet, chef de laboratoire; Dr. F. E. Zwaan, chef de clinique, Drs. V. D M Evers, projectleider; en Drs. L Schouten, organisatieadviseur.

de aan de hand van schematische tekeningen. De lezer krijgt een aardig beeld van de diagnostische mogelijkheden. De 'papieren patienten' zijn echter wel 'modelpatienten': inde dagelijkse praktijk zijn de gepresenteerde klachten meestal niet zo duidelijk als in dit boekje het geval is. Niettemin kan het van harte ter lezing worden aanbevolen. Hopelijk is het voor de lezer een stimulans om zich wat meer te gaan verdiepen in de anatomic en de functie van het bewegingsapparaat, een in de (huisarts)-geneeskunde stiefmoederlijk bedeeld onderwerp. Dr. A. N. de Wolf MCnr. 21-25 mei 1984

•ffilMSfflCwMCTG. F. Koerselman

Grondslagen van de geneeskunde

De crisis van de geneeskunde en de rol van de psychiatrie 1: Probleemstelling De huidige crisis in de geneeskunde berust niet alleen op algemeen maatschappelijke, maar ook op specifiek medische factoren. De tegenstellingen tussen 'ziekten' en 'functiestoornissen' en tussen 'somatische' en 'psychosociale' oorzaken hebben tot onzekerheid geleid. AIs reactie daarop is een polarisatie ontstaan tussen 'somatiscli' en 'psychosociaal' georienteerde artsen. Dit is zeer schadelijk, niet alleen voor de ontwikkeling van de geneeskunde als wetenschap maar vooral voor de patient. Aldus G. K. Koerselman, als psychiater werkzaam bij bet Sint Lucas Ziekenhuis te Amsterdam, in bet eerste van twee artikelen. Men kan moeilijk ontkennen dat er de laatste jaren sprake is van een crisis van de geneeskunde. Kennelijk voldoet de geneeskunde niet meeraande verlangens van de samenleving. Aan het nut van medisch-technische innovaties wordt in toenemende mate getwijfeld. Medicijnen worden als 'vergiF beschouwd. Ziekenhuizen en zelfs medische faculteiten worden in hun voortbestaan bedreigd. De eisen die men aan artsen stelt,worden daarentegen steeds hoger: niet alleen moeten zij zieken genezen, zij moeten eigenlijk eUc onbehagen kunnen wegnemen. De onvervulbaarheid van dit verlangen veroorzaakt in de samenleving een sterk ambivalente houding ten opzichte van de geneeskunde. Voor een belangrijk deel is deze crisis van de geneeskunde een aspecifiek verscMjnsel, zoals dat in de eindfase van ons milennium ook bij veel andere instituties wordt gezien. Ook andere die in beginsel zorg en veiligheid moeten bieden, zoals het gezin, het onderwijs, de politie, het leger en de kerk staan nu bloot aan heftige MCnr. 21-25 mei 1984

kritiek. Uiteraard spelen positieve aspecten van de democratisering daarbij een rol. De heftigheid van het verzet wijst echter vooral op teleurstelling. Noch de wetenschap, noch de sociale zekerheid, noch de 'sterke arm' zijn erin geslaagd angst en onmacht bij de mensen weg te nemen. Door het wegvallen van zekerheden heerst er in de samenleving juist bijzonder veel angst; van artsen wordt vanouds verwacht dat ze daarvoor oplossingen kunnen bieden. Waar angst echter niet wordt weggenomen ontstaat ofwel cynisme, ofwel een hang naar geloof, mystiek of ideologic. De crisis van de geneeskunde komt echter niet alleen van buiten af. Artsen worden ook in verwarring gebracht door specifiek medische ontwikkelingen. Daarbij spelen twee actuele tegenstellingen, die onderling nauw samenhangen, een essentiele rol. Deze tegenstellingen zijn: ZIEKTE

X

FUNCTIESTOORNIS

SOMATISCH

X

PSYCHOSOCIAAL

De geneeskunde dankt haar maatschappelijk krediet vooral aan het genezen van infectie- en deficientieziekten. Het inzicht dat verschillende ziektesymptomen op een begrijpelijke manier kunnen voorkomen uit 66n lichamelijke etiologische factor vormde het fundament voor een uiterst vruchtbare denkwijze, het 'medisch model': Symptomen worden gegroepeerd tot syndromen, waarvan op grond van empirisch of pathogenetisch inzicht mag worden aangenomen dat ze door e6n bepaalde somatische etiologische factor worden veroorzaakt. In het medisch onderwijs leert de student dan ook zoveel mogelijk symptomen onder 66n noemer te brengen. Daarbij wordt hem een lijst aangeboden van etiologische noemers, zoals

aangeboren afwijkingen, nieuwvormingen, traumata en ontstekingen. Mettertijd wordt deze lijst langer; men denke bijvoorbeeld aan de auto-immuun ziekten. Bovendien is er steeds een grote restgroep van zogeheten fiinctionele stoornissen. Daarbij komt nog dat we met het toenemen van kennis ook omtrent de bekende etiologische factoren minder zeker zijn. Het etiologisch agens blijkt meestal een complex van factoren te zijn, dat kan worden ontleed in een verstoring van evenwicht tussen agressieve eigenschappen van het interne of externe milieu enerzijds, en het defensieve vermogen van het organisme anderzijds. Het beginpunt van de pathogenetische keten schuift dus niet alleen steeds verder op, het is zelden enkelvoudig. De vaste koppeling van een symptomencomplex aan een etiologische factor gaat daarbij steeds meer verloren, zodat de definiering van ziekten moeilijker wordt. In plaats daarvan krijgen artsen te maken met veelvoudig gedetermineerde functiestoomissen. Om de verwarring nog groter te maken blijkt de grens tussen materiele en immateriele processen bovendien zeer doorlaatbaar te zijn: terwijl enerzijds somatische processen aanleiding kunnen geven tot immateriele, dat wil zeggen psychopathologische verschijnselen, kan anderzijds een verschuiving in het evenwicht tussen psychisch adaptatievermogen en psychosociale belasting tot somatische functiestoornissen leiden. Polarisatie Onzekerheid is moeilijk te verdragen. Ook artsen neigen ertoe koste wat kost zekerheid te zoeken. De twijfel met betrekking tot actuele tegenstellingen wordt dan bestreden door het maken van^ 659

een definitieve keuze. Het gevolg daarvan is een tendens tot polarisatie, waarbij de scheidslijn verticaal verloopt als volgt: ZIEKTE T SOMATISCH

FUNCTIESTOORNIS

t PSYCHOSOCIAAL

Aan de ene kant staan nu de arisen die alleen ziekten als gevolg van een eenduidige lichamelijke oorzaak erkennen; aan de andere kant vinden we artsen die vooral op functiestoomissen letten, die ze toeschrijven aan psychosociale, dat wil zeggen maatschappelijke misstanden. De eerste groep neigt ertoe psychische klachten of psychosomatische stoomissen te bagatelliseren of af te schuiven naar niet-medici. De tweede groep ziet haar taak vooral op het gebied van de maatschappelijke actie: leed moet worden bestreden door het doorbreken van conventionele sociale structuren. Uiteraard zijn dit uitersten van een continuum. Juist het zoeken van zekerheid maakt hun dispuut echter heftig en emotioned, waarbij wetenschappelijke reflectie niet altijd in acht wordt genomen. Zo vinden we bijvoorbeeld aan de kant van de 'somatici' ook diegenen die zonder wetenschappelijk bewijs de zogeheten ziekte postnatale depressie altijd met hormonen behandelen, of degenen die zonder 'reguliere' bewijsvoeringtheorieen van alternatieve geneeswijzen aanhangen. In het andere kamp treffen we weer heftig verzet aan tegen bijvoorbeeld de diagnostiek van de neurotische persoonlijkheidsstoornissen van het individu. Uiteraard is deze polarisatie niet op alle terreinen van de geneeskunde even sterk. De heelkundige vakken hebben er betrekkelijk weinig last van. Daarop zijn hun patienten immers geselecteerd in de eerste lijn, waar de beschreven onzekerheid daarentegen juist sterk aanwezig is. De tak van de geneeskunde die het eerst de ontwikkeling van onzekerheid naar polarisatie heeft doorgemaakt is de psychiatrie; het dualisme somatisch-psychosociaal is immers inherent aan dat vak. Toen de klassieke nosologische diagnostiek volgens Kraepelin in de jaren zestig onder druk kwam te staan ontstond er grote verwarring. Schizofrenie en manisch-depressieve psychose waren opeens geen endogene ziekten meer, maar multicausaal bepaalde decompensatietoestanden. Op deze onzekerheid volgde een reactieve polarisatie, die nog 660

steeds actueel is. Aan de ene kant staat dan de biologische psychiatrie, aan de andere kant de sociale psychiatrie. Tussen de vertegenwoordigers van beide stromingen speelt zich een dOcwijls hevig dispuut af, waarbij emoties de wetenschappelijke reflectie wel eens overwoekeren. Zo worden in het ene kamp alle psycho-analytische of sociologisch-interactionele overwegingen vaak bij voorbaat weggeworpen'' ^, terwijl aan de andere kant veel van het zogenoemde antipsychiatrisch denken sterk op achterdocht is gebaseerd. Hindernis voor integratie De polarisatie in de geneeskunde wordt inmiddels teruggevonden in de maatschappelijke organisatie van de gezondheidszorg. Vanouds vindt bijvoorbeeld de scheiding van somatische pathologic en psychopathologie gestalte in het bestaan van psychiatrische inrichtingen (tegenwoordig algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) geheten) waarin patienten met psychische functiestoomissen gewoonUjk ver van hun leefmilieu worden behandeld. In een tijd waarin doeltreffende behandelwijzen nog niet bestonden werd aan een gezonde omgeving met frisse lucht veel waarde gehecht. Terwijl echter de tuberculosesanatoria en de kinderkolonies met het verschijnen van medicamenten en sociale hygiene allang zijn verdwenen, hebben de psychiatrische inrichtingen zich kunnen handhaven. Daarbij heeft de maatschappelijke behoefte tot het scheiden van mensen met lichamelijke en met psychische functiestoomissen een grote rol gespeeld. Dat men ook in inrichtingen alle nuances tussen een voUedig somatisch en een voUedig sociaal model vindt, doet niets af aan de omstandigheid dat het bestaan van de inrichtingen op zichzelf een hindernis vormt voor de integratie van somatische en geestelijke gezondheidszorg. Ook modeme instellingen zoals de region a l instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) bevorderen de polarisatie tussen een somatisch ziektemodel en een psychosociaal functiestoomismodel. Huisartsen kunnen nu behalve de verloskunde ook de psychopathologie afstoten. De RIAGG's doen bovendien de grens tussen geneeskunde en welzijnszorg vervagen. Overigens kan ook de ontwikkeUng van 'home-teams' en gezondheidscentra in de eerstelijnsgezondheidszorg polariserend werken: aan de ene kant wordt het de huisarts gemakkelijk gemaakt patienten met psychopa-

thologische verschijnselen of met psychopathogenetische aspecten van hun ziekte automatisch door te sturen naar psychologen of maatschappelijk werkers, aan de andere kant kan in een dergelijk team een sfeer ontstaan waarin ook voor de huisarts de mimte voor nauwgezette lichamelijk gerichte aandacht wordt beperkt. De toekomstige ontwikkeling van instellingen die behalve de ambulante ook de intramurale geestelijke gezondheidszorg omvatten zal een polarisatieproces mogelijk nog versnellen. De Amsterdamse plannen voor de oprichting van sociaalpsychiatrische diensten centra (SPDC's) hebben het voordeel dat ze patienten met psychische functiestoomissen in hun leefomgeving laten en het nadeel dat ook zij de scheiding van lichamelijke en geestelijke gezondheidszorg in stand houden. Op al deze ontwikkelingen wordt tenslotte toezicht gehouden door twee aparte inspecties van de Volksgezondheid, 66n voor de lichamelijke en een voor de geestelijke gezondheidszorg. Een begrijpelijk gevolg van deze ge'instutionaliseerde polarisatie zou kunnen zijn dat in de algemene ziekenhuizen - de straks gereduceerde tweede lijn - alleen nog ruimte blijft voor een louter somatische en technologische benadering van patienten, juist dan wanneer er sprake is van moeilijk te interpreteren functiestoomissen. Het lijkt mij dat de polarisatie tussen een somatisch ziektemodel en een psychosociaal functiestoomismodel zeer schadelijk is, niet aUeen voor de ontwikkeling van de geneeskunde als wetenschap, maar vooral voor de patient. In beide modellen wordt namelijk aan de patient tekort gedaan, wat vervolgens eenbegrijpelijke impuls geeft aan diens ontevredenheid over de geneeskunde. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel van kritiek op de geneeskunde, onzekerheid bij artsen, verdere polarisatie, nog meer kritiek en zo steeds voort. Om uit deze impasse te komen moeten artsen zich niet terugtrekken op een materialistisch bolwerk, en evenmin moeten ze hun medische identiteit verloochenen. Wat nodig is, is een herbezinning op het 'medische model'. Ik zal daarop in het tweede deel van dit artikelnaderingaan. • Literatuur 1. Praag HMvan. Psycho-psychiatne. Kunnen psychosociale factoren psychiatnsche stoornisssen veroorzaicen? Tijdschnft voor Psychiatrie 1978: 20:353. 2. Koerselman GF. Life Event-onderzoek en het positivistische misverstand. Tijdschrift voor Psychiatrie mei 1984 (ter perse).

MCnr. 21-25meil984

Dr. H. Klifman

Medisch onderwijs: PAOH

Over de planning van nascholing voor huisartsen De individuele huisarts kan zich laten nascholen zoveel hij wil. AUeen jammer dat er zo weinig lijn zit in het aanbod. De Voorbereidingscommissie Postacademisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde (PAOH) lieeft suggesties gedaan voor een planmatige aanpak van de nascholing voor huisartsen. Een ad hoc gevormde werkgroep uit die commissie heeft daar ideeen voor ontwikkeld. Werkgroepslid Dr. H. Klifman, tot voor kort tevens secretaris van de voorbereidingscommissie, zet die ideeen uiteen.

Bind 1982 heeft de Voorbereidingscommissie Postacademisch Onderwijs Huisartsgeneeskunde de nota 'Het regionale nascholingsplan; over planningsaspecten van de huisartsennascholing' uitgebracht. In deze nota worden tal van suggesties gedaan voor een planmatige aanpak van de nascholing voor huisartsen. Aanleiding tot deze nota is het ervaringsgegeven dat doorde veelheid van organisaties die zich op het nascholingsterrein begeven, de individuele cursist wordt geconfronteerd met een ongecoordineerd cursusaanbod. Zowel vanuit de medische faculteiten als vanuit de organisaties van de beroepsgroep zelf, maar ook door allerlei farmaceutische industrieen of meer ideele instanties worden activiteiten ontplooid die worden aangekondigd als 'nascholing' of 'PAO' (postacademisch onderwijs). Op facultair niveau berust de organisatie veelal bij de bureaus van de (nu nog facultaire) PAOG (postacademisch onderwijs geneeskunde)-commissies; enkele van deze bureaus plegen (een deel van) hun cursisten te werven door middel van een landelijke mailing, andere bureaus richten zich uitsluitend op de eigen regio. MCnr. 21-25 mei 1984

Bij de vanuit de beroepsorganisaties georganiseerde nascholing ligt het zwaartepunt op regionaa! niveau (waar het de coordinatie betreft en een deel van de cursusverzorging) en op subregionaal niveau (waar het grootste deel van de eigeniijke naschohng plaatsvindt). Veel van deze activiteiten vinden plaats in SNH-verband; daarnaast heeft ook het NHl enkele - overigens nogal specifieke - cursussen in zijn programma en zijn op subregionaal niveau KNMG- of NHGkringen actief. De industriele ondernemingen organiseren regelmatig hun eigen symposia of andersoortige activiteiten, zoals workshops, of verlenen financiele ondersteuning aan het werk van de beroepsorganisaties respectievelijk de facultaire bureaus. Het resultaat van al deze inspanning is dat de individuele huisarts wordt geconfronteerd met een nascholingsaanbod dat enerzijds zeer gevarieerd is, maar dat anderzijds zo ongecoordineerd is dat klachten daarover al bijna gemeenplaatsen zijn geworden. Teneinde bij de betrokkenen een discussie over deze ongewenste situatie op gang te brengen heeft de Voorbereidingscommissie PAOH haar eerder genoemde nota uitgebracht. In de voorbereidingscommissie zitten zowel leden, afkomstig uit Universitaire Huisartsen Instituten en optreden als instellingsvertegenwoordigers, als leden die zijn I aangewezen door de Stichting Nascholing Huisartsen (SNH), optredend als vertegenwoordigers van de beroepsgroep. Regionaal nascholingsplan Onder een regionaal nascholingsplan wordt een plan verstaan dat voor de middellange termijn (bijvoorbeeld drie jaar) voorziet in een aanbod van nascholingsactiviteiten in het kader van het postacademisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde dat beantwoordt aan de behoeften van de in de betreffende regio werkzame

huisartsen en waarin rekening wordt gehouden met een verantwoorde spreiding van onderwerpen, onderwijsvormen en organisatieniveaus, uitgaande van 80 uur georganiseerde nascholing per huisarts per jaar. Het plan zou een coordinatie en integratie van allerlei landelijke, regionale en perifere nascholingsactiviteiten tot stand kunnen brengen waarbij tevens op inhoudelijke afstemming en kwaliteitsaspecten dient te worden gelet. Het doel van een dergelijk nascholingsplan is dat men op basis van een zo volledig mogelijke inventarisatie van thans bestaande nascholingsactiviteiten komt tot een planmatige en systematische, op de toekomst gerichte aanpak. Men poogt met andere woorden door een actief beleid het nu nog chaotisch nascholingsaanbod te sturen in de richting van een verantwoord programma voor de middellange termijn dat voor de individuele huisarts herkenbaar is als evenwichtig en van niveau. De afstemming op 80 uur georganiseerde nascholing per jaar is gekozen in het verlengde van de optie uit het Tweede Interimrapport van het Overlegorgaan PAOG. Dat bij het opstellen van het plan niet alleen zou kunnen worden gekeken naar onderwerpen maar dat ook rekening wordt gehouden met bepaalde onderwijsvormen, is ingegeven door de praktische overweging dat verscheidene onderwijsvormen (blokcursus, Warffumcursus) nu eenmaal een bepaalde populariteit genieten. Uiteraard is het dan wel noodzakelijk dat men inhoud en werkvorm goed op elkaar afstemt! Het spreekt welhaast vanzelf dat het niet zinvol is al voor drie jaar of zelfs nog langer tot in alle details een plan uit te werken. In eerste instantie gaat het erom een globaal overzicht te bieden en voor het eerstkomende jaar het desbetreffende deel van het plan gedetailleerd in te vullen. Ook verdient het aanbeveling om per jaar een 'vrije zone' op te nemen, dat wil zeggen een nader omschreven deel van het plan nog geen definitieve bestemming • 661

te geven; dit biedt namelijk het grote voordeel dat men op actuele zaken kan inspelen. Een dergelijke planmatige aanpak van de nascholing is, ondanks de grote voordelen ervan, geen eenvoudige zaak. Dit is ook gebieken tijdens de discussies in de verschiliende regionale doelgroepcommissies PAOH, alsook tijdens de verdergaande gesprekken van een ad hoc werkgroep van de voorbereidingscommissie. Reacties in de discussies van de regionale doeigroepcommissies PAOH, waarin vertegenwoordigers van de medische faculteit en van de regionale SNH-commissie zitting hebben, bleek dat iedere commissie die zijnswijze kiest welke, gegeven de tijd en de omstandigheden, het best bij haar past. Enkele commissies (Rotterdam, Utrecht, Groningen, Limburg) moeten nog goed van de grond komen en veel cursuservaring opdoen, andere regio's (Leiden, Amsterdam, Nijmegen) hebben die ervaring wel a! en willen daar verder op doorgaan. Zich in meer planmatige zin met nascholing bezighouden, in casu het 'plannen' van nascholing over een periode van drie jaar, gebeurt nog niet of nauwelijks. Voor een deel berust dit op het stellen van andere prioriteiten, voor een ander deel op gevoelsmatige weerstanden en voor nog een ander deel op misverstanden. Tegen planning van nascholing worden de volgende bezwaren aangevoerd:

mogelijkheden om, via een uitgekiende procedure, te beoordelen welke aangemelde perifere activiteiten aan de kwaliteitseisen van het postacademisch onderwijs voldoen. In principe verschillen deze eisen niet van de voorwaarden die worden gesteld aan van faculteitswege ingediende cursusvoorstellen. Het ligt in de bedoeling van de Amsterdamse doelgroepcommissie PAOH dat formed de mogelijkheid geopend wordt voor perifere groepenom-alleenalsdiegroependat zelf wensen! - hun activiteiten onder te brengen bij het PAOH. Kortom, de gedachte van een planmatiger aanpak van de nascholing ontmoet in de verschiliende regie's zowel weerstanden als instemming. Duidelijk is dat een evenwichtig, compleet nascholingsplan niet zo maar op tafel ligt. Randvoorwaarden

- Men heeft op regionaal niveau geen goed overzicht van hetgeen op subregionaal niveau precies gebeurt. - Goede beoordelingscriteria voor inpassing van subregionale activiteiten ontbreken. - Men acht zich niet competent. - Men is bang de eigen spontaniteit te verliezen en die van anderen te frustreren. - Men vindt het idee van een meerjarenplan voor alle nascholing in de regio te ver gaan. Men vreest dat dit negatief kan werken op het plaatselijk initiatief. - Men is het liefst zelf organisator.

Dat planning van nascholing geen eenvoudige zaak is, is ook gebieken uit de gesprekken van een ad hoc werkgroep van de voorbereidingscommissie. In deze werkgroep hadden, behalve de schrijver van dit artikel, de volgende personen zitting: W. van Dijk, huisarts te Rotterdam, F. • Lahr, huisarts te Leiden, E.Schade, huisarts te Hoorn en L. Thiecke t, in leven medewerker van het Utrechts Huisartsen Instituut. Deze werkgroep heeft zich niet zozeer beziggehouden met de concrete uitwerkingsaspecten als wel met de randvoorwaarden van een dergelijk nascholingsplan. De werkgroep achtte het van essentieel belang de planning van de huisartsennascholing te onderbouwen door haar in nauwe relatie te brengen met zaken als behoeftenonderzoek, toetsing en evaluatie. De werkgroep heeft tevens stilgestaan bij de positie van het universitair huisartseninstituut. Voor het formuleren van onderwijsdoelstellingen is het van belang dat men een goed inzicht heeft in wat men nu precies wil. Dit raakt onmiddellijk aan de kwestie van het behoeftenonderzoek. Nascholingsbehoeften kunnen op verschiliende manieren en door verschiliende 'instanties' worden vastgesteld, namelijk:

Onuitgesproken, maar daarom vermoedelijk niet minder aanwezig, is het argument dat men niet gemotiveerd is om zich met de meer kwantitatieve aspecten van nascholing bezig te houden. Overigens werden niet alle nadelen door alle commissies genoemd. Zo ziet men in de regio Amsterdam wel degelijk reele

- door onderlinge toetsing. Dit is het zoeken naar blinde vlekken, het opsporen .van die zaken die de arts in zijn praktisch handelen niet goed doet. Met andere woorden het gaat hier om het vaststellen van individuele behoeften (die overigens bij meer dan een persoon kunnen voorkomen);

662

- doordeskundigen. Specialisten achten het van belang dat bepaalde ontwikkelingen bekend worden aan de huisartsen. Op deze wijze kan betere wederzijdse afstemming plaatsvinden van de taak van de huisarts en die van de specialist; - door de overheid. Dit volgt op bepaalde wettelijke maatregelen of, meer in het algemeen, maatschappelijke ontwikkelingen; - door patienten(groeperingen). Het is niet denkbeeldig dat deze groep van belanghebbenden zich in de toekomst steeds sterkerals actor zal manifesteren. Alleen op basis van een goede behoeftenbepaling is het mogelijk een doelstelling van een cursus vast te stellen en op basis van dit laatste het geschikte leermiddel, de onderwijsvorm'. Bijzondere aandacht verdienen de ontwikkelingen in de onderlinge toetsing. De werkgroep meende dat verdere invoering van de toetsing(spraktijk) grote invloed zal hebben op de inhoud van de nascholing. Het is dan ook van belang dat men op regionaal niveau de ontwikkelingen op het gebied van de toetsing nauwlettend volgt, opdat hierop tijdig en flexibel kan worden ingespeeld. Hierbij geldt dat vooral voor die lacunes in het handelen welke op perifeer niveau minder goed zijn weg te werken, op regionaal niveau, desgewenst in nauwe samenwerking met de faculteit, faciliteiten worden gecreeerd die het mogelijk maken in deze lacunes te voorzien^. Om de waarde van het onderwijs te bepalen is het noodzakelijk dat evaluaties worden uitgevoerd. Bij deze evaluaties dient niet alleen te worden gekeken naar de satisfactie, maar ook - hoe moeilijk meetbaar ook - naar de effecten van het onderwijs op het concrete huisartsgeneeskundige handelen^. Rol huisartseninstituut In de samenwerking van beroepsgroep en medische faculteit, zoals deze vorm krijgt in het postacademisch onderwijs in de huisartsgeneeskunde is een bijzondere rol weggelegd voor het universitair huisartseninstituut (UHl). Uiteraard heeft het UHI zijn gebruikelijke taken in de beroepsopleiding. Daarnaast zijn er zaken betreffende de huisartsennascholing waarin de UHI's door hun bijzondere positie en hun specifieke deskundigheid diensten kunnen verlenen aan het PAOH. Daarbij kan, aldus de werkgroep, gedacht worden aan de volgende zaken: • MCnr. 21-25 mei 1984

- Het UHI kan eenbijdrage leveren in de vertaling van huisartsgeneeskundige nascholingsbehoeften in termen van specialistische geneeskunde, met andere woorden de afstemming tot stand brengen van watde praktizerende huisarts wil of moet weten en kunnen en hetgeen door de academisch specialistische geneeskunde kan worden aangereikt. - In het verlengde hiervan dient het UHI een bijdrage te leveren aan de training van specialisten als (na-ervarings)onderwijsgevenden aan huisartsen. - Het UHI levert een belangrijke bijdrage aan de protocollaire geneeskunde, die tot stand komt in een samenspraak van specialist en huisarts. - Het UHI bezit expertise op het gebied van methodisch werken en op het verrichten van huisartsgeneeskundig onderzoek. De moeite waard

van nascholing heeft namelijk voordelen voor zowel de cursusorganiserende instantie als de individuele cursist. Voordelen voorde organiserende instantie zijn: - Bij elke organiserende en/of cursusverzorgende instantie is ruimschoots van tevoren bekend welke concrete inspanning vooreenbepaaldjaarenzomogelijk voor meerdere jaren wordt verwacht. - De cursusorganisator kan er betrekkelijk zeker van zijn dat alleen hij een bepaalde cursus op een bepaald moment presenteert. - Het is mogelijk continui'teit in de organisatorische en administratieve afwikkeling te brengen. - AUerlei instanties die menen aan de gestelde kwaliteitseisen te voldoen kunnen vragen om erkenning door opneming in het regionale nascholingsplan.

hoeften en dat in kwalitatief opzicht voldoet aan de eisen. - Hij kan zijn eigen 'nascholingsagenda' samenstellen, mede bezien in het licht van zijn budgettaire mogelijkheden. - Hij weet op welk moment een bepaalde werkvorm (bijvoorbeeld Warffumcursus) en een bepaald onderwerp aan de orde komen. - Het is zo beter mogelijk binnen de waarneemgroep afspraken te maken. - De cursist profiteert van eventuele kwaliteitsverbeteringen in het thans bestaande cursusaanbod. Wie overtuigd is van deze voordelen, zal wellicht ook de minder aantrekkelijke kanten van de planning voor lief nemen. •

Literatuur 1. Groot JB de, Kooij LR Het vaststellen van de behoefte aan nascholing voor huisartsen. Huisarts en Wetenschap 1983,26:457-62.

Het zal uit het voorgaande duidelijk zijn dat het opstellen van een regionaal nascholingsplan huisartsgeneeskunde geen geringe opgave is. Toch is het alleszins de moeite waard als men de voordelen ervan in ogenschouw neemt; planning

Voordelen voorde cursist (de individuele huisarts) zijn:

Luxe

Tijdens de weekenddienst gaat op zondag om half 2 's middags de telefoon: 'Ofik maar onmiddellijk wil komen, want de kleine is ziek'. Op mijn vraag water aan de hand is wordt geantwoord: 'Heelziek', en 'Vanalles' en verder dat ik moet komen omdat ik immers niet voor niets dienst heb.Op de bekende koortsvraag: 'Meer dan 40, het kind gloeit helemaaV. Het klinkt ongeloofwaardig. Ik verzoek het kind van Hjaar in een deken te wikkelen en te komen; geen auto, geen (flat)buren die bereid zijn en geen geld voor een taxi, want ze trekken alleen 'van de sociale'. De gehele situatiekomtmewatonwezenlijkvoor;blijkbaariserwelgeldvoor een telefoon, ik hoor het kind immers huilen op de achtergrond. Ik heb geen zin in touwtrekken en zeg een huisbezoek toe.

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

MCnr. 21-25 mei 1984

- Hij kan kiezen uit een gericht en overzichtelijk aanbod van cursussen, dat zoveel mogelijk beantwoordt aan zijn be-

2. Onderlinge toetsing in de huisartsgeneeskunde. Eindverslag van de experimentele fase. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut, 1983. 3. Feen JAE van der. Evaluatie en nascholing Warffumcursussen voor huisartsen. Medisch Contact 1984; 39- 413-6.

Rond 5 uur die middag begeef ik me naar achthoog. Ik betreed de flat: wat een inrichting!, wat een audiovisuele luxe! 'Deze man moet haast wel een auto hebben', denk ik. Ik vraag moeder naar de thermometer. Ze zoekt de heleflat af, loopt overal bellend de hele flatgallerij af, helaas voor haar tevergeefs. Het kind mankeert niets behalve twee doorkomende kiezen. 'Iniedergevaleenrecept schrijven . . .' denkik, de dienstdoende apotheker is redelijk ver weg! Met de lift naar beneden. Ik stap in de auto, doe toch eventjes mijn dak open en kijk naar boven: inderdaad, over de ballustrade kijkt iemand naar beneden; dat klopt dus. Ik rijd weg maar stop honderd meter verderop en doe het licht uit. Na drie miniiten stuift een wild beschilderde Chevrolet Camaro langs, op weg naar de apotheekH! Zou je ze niet, soms . . . 663

21: Veilig en vertrouwd Het zijn drukke, maar aangename weken die ik nu op de afdeling Algemene Interne heleef. We hebhen de kialste tijd veel kortdurende opnames. We werken ermet twee assistenten, ieder zorgt voor dertien patienten, ook wel 'bedden' genoemd. We nemen om beurten een nieuwe patient voor onze rekening. De vraagstelling is vaak: we komen er op de poli niet uit wat hier aan de hand is en nu is de maat vol; of: we hebben wel wat ideeen op de poli, maar de patient is er dermate slecht aan toe, woont zover weg of kan zich zo slecht op een reeks onderzoeken voorbereiden dat opname alleszins verantwoord is. Soms is een opname de enige mogelijkheid om erachter te komen of iemand de hoel niet belazert. Dan draaije er met de co-assistent en 's avonds met de chefde clinique eens een paar keer omheen en vraagt wat nog niet verricht onderzoek aan, onderzoek dat misschien nog zinvol kan zijn om daarmee ook de allerlaatste, meest onwaarschijniijke mogelijkheid uit te sluiten: botscan, sternumpunctie, sinds kort de CT-scan, zelfs de eerste echo-onderzoeken. Voorzichtig doen die laatste twee hun intrede in de ktiniek. Eerst als duhbelonderzoek, parallel aan de conventionele rontgenonderzoeken om de mogelijkheden en de beperkingen te leren kennen en de desbetreffende rontgenologen er zo ervaring mee te laten opdoen. De CT-scan is erg overtuigend: daarop kun je tenminste zien waarje het over hebt. Met de echo hebben we wat meer moeite; die is minder gemakkelijk te interpreteren, maar begint nu toch ook een duidelijke plaats te veroveren, vooral omdat er geen stralenbelasting mee is gemoeid. Als je er een beetje aan trekt, is in veel gevallenje DD-lijstje in een paardagen al een stuk kleiner geworden. Soms zelfs roltje diagnose er dan al uit. Bij de grote visite zetten we alles nog eens een keer op een rij, met als meest gehoorde vraag: wanneer kan hij (ofzij) dannaar huis ? Morgen of overmorgen? Ik merk dat ik er in deze weken meer toe kom een sternum(uitstrijkje) te bekijken dan indertijd op de afdeling Bloedziekten. Dat is natuurlijk de omgekeerde wereld, maar ik kan het me nu meer dan toen permitteren soms een uur van de afdeling weg te zijn. Afen toe zijn de hematoloog en ik het eens, datgeeftje dan een soort kick, al besef ik heel goed dat ik nog maar onder het tipje van de sluier aan het kijken ben. Vorige week bijvoorbeeld nog, toen we een patient met een trombopenie hadden opgenomen: Ik doe een sternumpunctie, wat bloedonderzoek, een goed lichamelijk onderzoek; die bellen, eens naar het lab lopen, daar even achteraan gaan, en dit nog aanvul-

664

/

f

fi'f"i/i/0

/

'•'^/tff''/if

/tc^Utced VAN EEN INTERNIST IN OPLEIDING

lend doen; en een paar dagen later is de diagnose er. Helaas, een dyshematopoi'etisch syndroom, een preleukemie. In dit geval was er vrijwel geen andere therapie dan op gezette tijden bloedtransfusies geven. Het sterkt je wel te zien dat er, alsje ereven tegen aan gaat, (soms) snel lets uit kan komen. Dit weekeinde een paar vrienden uitgeleide gedaan op Schiphol. Ze vertrekken voor drie jaar 'naar de tropen'. Ze kunnen op de valreep nog gauw een bloeddrukmeter meekrijgen, een presentje van een farmaceutische Industrie. Twee telefoontjes, en een paar dagen later werd hij me op de afdeling aangereikt. 'Ja, dokter, iedereen die zijn artsexamen haalt kan op een bloeddrukmeter van ons rekenen. En dokter, nu ik toch hier ben, hebt u misschien even aandacht voor . . .?' Als de man weg is, haal ik het stickertje met de merknaam er gauw af. Stank voor dank? Het deed me denken aan een bezoek dat we ooit met het bestuur van de faculteitsvereniging aan een andere Industrie hebben gebracht. Eerst de felle woordenwisseling binnenskamers over onze moraal. Eenmaal aangekomen, krijgen we tussen pils en crabcocktail te horen: 'Weet u, het gaat er ons vooral om dat u bij het horen van onze naam een

prettig, veilig en vertrouwdgevoel krijgt . . .' De reclamefolder ligt er al een voile maand. ZaI ik wel, zal ik niet? Vandaag heb ik hem ingevuld. Goed voor een paar honderd velletjesfraai receptenpapier: A. J. P. Weterings, arts, kosteloos thuis bezorgd. Terug van Schiphol ben ik meteen even in Amsterdam naarde academische boekhandel gegaan. De keus is daar toch heel wat groter dan bij ons;je kunt er nog eens lekker neuzen. Er is een heleboel van mijn gading bij. Al beperk ik mijn keus, ik zit toch al weer aan de f 245,—. Bonnetje voor de belastingen. Klaar. Vandaag weer een rommelige middag. Zusters lopen in en uit met vragen en probleempjes, er moet van alles worden geregeld voor meneer Vroom, die morgen naar huis gaat: voorlopige ontslagbrief voor de huisarts; recept voor de man; ontslagformuUer voor de financiele afwerking en eigenlijk ook voor de codering, met hoofd- en nevendiagnosen, betrokken medebehandelaren en eventuele bijzondere ingrepen; status tenslotte goed hijwerken, zodat de dokter op de poli er straks ook wijs uit kan. Goed, alles voor de rectoscopie staat klaar. Paul kijkt mee, zoals dat heet. Hij heeft het me tweemaal voorgedaan. Starre pijp, veel vaseline, groene dock, en dan maar kijken ofje wat ziet. Ik leg meneer Nicols uit, hoe hij met zijn knieen op de rand van de onderzoektafel moet balanceren, zodat ik eenfraai zicht heb en hij er niet afvalt in die toch al niet gemakkelijke houding. 'Persmaareven,goedzo.Ditiseven een vervelend gevoel (dat lijkt me tenminste). U doet het prima!' Mooirozeslijmvlies, 'Goed gelaxeerd, zuster'. De bocht nemen gaat ook nog wel, maar dan begint meneer Nicols te protesteren. Hij mag de zuster knijpen, zegt ze, en moet eens even zuchten. Ik gebaar Paul even te kijken, want ik zie lets onregelmatigs tijdens mijn eerste zelfstandige blik in een rectum. Hij kijkt en schudt: het is niets, en neemt het over. Hij gaat een keer op en neer in het rectum. Uit lets anders, dat me ook 'niets' lijkt, neemt hij toch een biopsie. De tang verdwijnt in de scoop en dan is het een kwestie van tang dichtslaan en draaien en draaien en heel klein beetje trekken, tot het loslaat. Ik krijg de scoop weer, en kijk tegen een wat bloedend plekje aan. 'Zo meneer Nicols, dat valt allemaal reuze mee, niets bijzonders hoor', zegt Paul. Dus begin ik de scoop maar weer terug te trekken. Uitgeteld gaat de man op de onderzoekbank liggen. Het potje formaline en de biopsie tang worden aan de zuster gegeven. Nog even het briefje invullen voor de PA. Vraagstelling:colitis . . .? Arnold

Weterings

MCnr. 2 1 - 2 5 mei 1984

Nr. 21 - 25 mei '84 - 39e jaargang

Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

"n r? /7^

KONINKLUKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (17 lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer45 64 48 969. Dagelijks bestuur

Dr. J. J. H. M. Daniels, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Th. W. J. Derksen; leden: W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal;Th. M. G. vanBerkestijn, secretaris;Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K, Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdeiingen Ledenbemiddeling (waaronder het Bureau voor Waarneming), Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Comissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband (LAD) Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundige'ta (LVSG)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice. Mr. H. J. OverbeekenDrs. H. Willems, directie;Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, .secretaresse. Mw. Mr. P. A. vanTilburg-fladders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; pcstgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Bibliotheek

Prof, Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibiiotheek, Singel 425, Amsterdam.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het offlcieel gedeelte verantwoordelijk

MCnr. 21-25meil984

665

OFFICIEEL

Jaarverslag 1983 van het Centraal College In een enkel woord samengevat zou men het jaar 1983 voor het Centraal College kunnen omschrijven als een bedrijvig jaar: van de 29 erkende specialismen passeerden er in het verslagjaar voor wat betreft deopleidingseisenofonderdelendaarvan,liefst 18 de revue. Hierbijzij bedacht dat het beleid van het Centraal Collega erop is gericht in beginsel eenmaal per vijf jaar de opleidingseisen voor een specialisme te herzien en waar nodig bij te stellen. Uit de hoeveelheid voorstellen welke het Centraal College vanuit de wetenschappelijke specialistenverenigingen bereikten, kan echter worden geconcludeerd dat de opleidingswereld meerdan tot dusverre gebruikelijk, in beweging is. Dit blijkt tevens uit andere zaken welke het College in het verslagjaar bezighielden, zoals de kwestie van de reductie van het aantal opleidingsplaatsen en voorts bijvoorbeeld de operatic Taakverdeling en Concentratie in het Medisch Onderwijs, beleidsvoornemens van de minister van Onderwijs en Wetenschappen, welke tevens repercussies (kunnen) hebben voorde specialistenopleiding voor zover die zich op universitair gebied afspelen. Verderop in dit verslag wordt op deze aangelegenheden nader ingegaan. Met betrekking tot de opleidingen in de diverse afzonderlijke specialismen, zij het navolgende vermeld: Opleidingen ALLERGOLOGIE

De in 1982 op gang gebrachte discussie over het voortbestaan van dit specialisme in zijn huidige vorm werd in 1983 voortgezet en afgerond. Het CC besloot de opieidingsmogelijkheid in de allergologie met enige wijzigingen in het schema tijdelijk te verlengen tot 1 Januari 1986 (Besluit no. 2-1983). De opieidingbestaat thans uit 2jaar inwendige geneeskunde met inbegrip van longziekten en voorts 2'/: jaar allergologie, waarin een stage immunologie is inbegrepen. Voorts werd een Studiecommissie ingesteld, welke tot taak kreeg aan het Centraal College voor 1 januari 1985 advies uit te brengen overde handhaving als afzonderlijk specialisme en of, en in hoevcrre, het vakgebied Klinische Immunologie bij de allergologie kan worden betrokken, waardoor het specialisme zou kunnen worden verbreed. Voorts moet deze commissie zich uitspreken over de wenselijkheid een aantekening in de allergologie te creeren voor longartsen, dermatologen, keel-neus-oorartsen en anderen. De - breed samengestelde Studiecommissie startte haar werkzaamheden; zij kon inmiddels het CC tussentijds rapporteren over positieve contacten met het Convent van Klinisch Immunologen. Voorts verdiepte de commissie zich in de opleidingen in de allergologie buiten Nederland, zowel binnen als ook over de grenzen der EG.

doorgebracht. Besloten werd dat de vereniging, rekening houdend met dit en enkele andere door het CC geuite kritiekpunten, de voorstellen zou herredigeren. DERMATOLOGIE

De van de Nederlandse Verening voor Dermatologie ontvangen voorstellen tot wijziging van de opleidingseisen stuitten bij het Centraal College niet op onoverkomelijke problemen. Duidelijk was de bedoeling de zaken enigszins aan te scherpen, doch gezien het feit dat de vigerende eisen sinds 1972 onveranderd waren, ligt dit voor de hand. Dit geldt eveneens voor het opnemen van voor de assistent-geneeskundigen dermatologie verplicht cursorisch onderwijs. Dat dit als onderdeel van de opieiding in toenemende mate gebruikelijk wordt, is lets dat het Centraal College met enige voldoening constateert. Aangezien nog geen antwoord werd ontvangen op enkele bij het CC gerezen vragen over de opleidingseisen, kon nog niet tot defmitieve besluitvorming worden overgegaan. KINDERGENEESKUNDE

Bij het door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ingediende concept herziene opleidingseisen, stond het College vooral stil bij de vraag of en zo ja hoe de verdeling van opieidingsfases in academische en niet-academische ziekenhuizen dient te zijn. Het College is sinds een aantal jaren een groot voorstander van de zogeheten gecombineerde opieiding en het had daarom moeite met het voorstel van de vereniging om in uitzonderingsgevallen, in afwijking van de algemene regel, een complete universitaire opieiding te mogen realiseren. Aangezien het bekend was dat deze kwestie ook binnen de vereniging zelf voorwerp van diepgaande discussie was geweest (thans hebben ook nog enkele niet-academische ziekenhuizen een opleidingsbevoegdheid voorde totale opieidingsduur) werd besloten in commissoriaal verband met enkele vertegenwoordigers van de kinderartsen hierop nader in te gaan. In dit gesprek werd in principe overeenstemming bereikt, waarna de ledenvergadering der kinderartsen zich over het bijgestelde voorstel boog. Deze hield echter vast aan het eerder gestelde, namelijk dat in 'eigen beheer', dus zonder toestemming van de Specialisten Registratie Commissie, doorde betrokken hoogleraaropleider mag worden besloten dat de assistent de voile 5 jaar in een universitaire opleidingsinrichting mag doorbrengen. Het overleg hieromtrent zou begin 1984 worden voortgezet. Overigens achtte het Centraal College de voorgestane verlenging van de opieidingsduur van 4 naar 5 jaar voldoende beargumenteerd, zodat deze - behoudens een eventueel veto van de minister van Onderwijs en Wetenschappen zijns inziens zou kunnen worden gerealiseerd.

CARDIOLOGIE KLIMSCHE CHEMIE

Als eerste van de in het I nterconciliair Convent van I nwendige specialismen verenigden, bood de Nederlandse Vereniging voorCardiologie haar voorstellen tot wijziging - en verlenging van 5 naar 6 jaar- van de opieiding aan. Het College zette vraagtekens bij de verlenging gezien het ontbreken van voldoende onderbouwing. Enige jaren eerder had het Centraal College bij algemene beschouwihgen over een verlengde opieidingsduur in de inwendige geneeskunde en de daarvan afgeleide specialismen al eens aangegeven dat bij deze laatste zo'n verlenging in elk geval in de periode interne, de grondslag voorde verdere specifieke opieiding, te vinden zou moeten zijn. Van cardiologenzijde werd nu echter gesteld, dat ook 1 jaar interne voldoende zou kunnen zijn wanneer tevens 1 jaar zou worden besteed aan wetenschappelijke scholing in de cardiologie. Tijdens een bespreking in het College werd hierover grondig met een delegatie van de vereniging gediscussieerd, waarbij duidelijk werd dat een dergelijke opzet slechts in uitzonderingsgevallen .zou worden gehanteerd en dat in het algemeen wel degelijk 2 jaar in de inwendige geneeskunde zou moeten worden 666

Voor het, althans volgens de normen van het Centraal College, nog jonge specialisme Klinische Chemie, werden ook herzieningsvoorstellen gedaan. Men heeft thans sinds de tijd dat het vakgebied als afzonderlijk specialisme werd erkend een vijftal jaren ervaring en op grond daarvan werd om aanpassing van de opleidingseisen verzocht. Het Centraal College betreurde het dat wordt voorgesteld de klinische stage - te volgen in de inwendige geneeskunde dan wel bij de kindergeneeskunde— terug te brengen van 12 naar6 maanden. Het College is van mening dat die klinische stage juist van groot belang is omdat hierdoor de relatie van het specialisme met de kiiniek tot uitdrukking wordt gebracht en daarmede het onderscheid tussen de beoefenaars van het medisch specialisme en de chemici. De duur van 1 jaar voor deze stage acht het Centraal College dan ook een voorwaarde. Een en ander werd aan de Nederlandse Vereniging voor Laboratoriumartsen bericht en de beslissing over de voorstellen werd vooralsnog opgeschort. MCnr. 21-25 mei 1984

OFFICIEEL LONGZIEKTEN EN TUBERCULOSE

Ook voor dit specialisme werd een voorstel gedaan tot verlenging van de duur van de opleiding van 5 naar 6 jaar. Eveneens, zoals eerder aangeduid, onder voorbehoud van de ministeriele verklaring van geen bezwaar, achtte het CC dit voorstel aanvaardbaar, mits gedurende 2 jaar een (basis)opleiding interne wordt gevolgd. Het College vond voorts dat het begrip tuberculose in de eisen wat te veel nadruk had gekregen en dat een aantal voorschriften al te nauwkeurig was aangegeven. Een dergelijk streven naar volledigheid biedt voordelen, doch nadeel ervan is dat bijvoorbeeld bepaalde onderzoekmethodes snel verouderen en/of worden vervangen door nieuwe, hetgeen dan niet zo snel in aangepaste opieidingseisen tot uitdrukking kan worden gebracht. De in deze zin gemaakte opmerkingen en geuite bezwaren werden ter kennis van de vereniging gebracht. NEUROCHIRURGIE

Als belangrijkste knelpunt bij de bespreking van de herziene opieidingseisen, zoals ingediend door de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen, kan worden genoemd het voorstel de basisopleiding in de algemene heelkunde terug te brengen van I naar A ' jaar. Het Centraal College achtte dit weinig reeel en gaf te kennen de stage van 1 jaarte willen handhaven. Aan de vereniging werd gevraagd dit punt en tevens een aantal andere zaken van geringer belang opnieuw te bezien en het College daarover uitsluitsel te verstrekken. Gezien het feit dat de vigerende eisen nog uit 1972 stammen, werd op enige spoed aangedrongen. NEUROLOGIE De neurologic, met inbegrip van het vakgebied klinische neurofysiologie waarin een aantekening kan worden behaald, vroeg in het verslagjaar veel tijd en aandacht van het CC, waarbij kan worden vermeld dat een en ander ook hoofdbrekens kostte. Het College werd - zij het in deze niet voor het eerst - geconfronteerd met een zeer complexe problematiek waarin genoemde aantekening een centrale plaats inneemt. Sinds jaren bestaat er een ernstig tekort aan opieidingsplaatsen klinische neurofysiologie. Dit is ontstaan doordat het aantal opleidingsplaatsen neurologic veel sneller is gestegen dan het aantal plaatsen voor het behalen van de aantekening. De jonge neuroloog stuit echter bij zijn sollicitaties naar een vestigingsplaats op barrieres wanneer hij niet tevens in het bezit is van de aantekening. Dit vraagstuk zou, zolijkthet, kunnen worden opgclostwanneerde opleiding in de klinische neurofysiologie zou worden geintegreerd in de opleiding in de algemene neurologic. Hiertegenover staat echter de mening dat kennis en vaardigheid op het totale gebied van dc klinische neurofysiologie beslist niet voor iedere neuroloog noodzakelijk is om goed te kunnen functioneren. Beheersingvande meereenvoudigetechnicken, zoals het EEG en dergelijke lijkt in dat geval voldoende. Het door de Nederlandse Vereniging voor Neurologic tertafel gebrachte voorstel was drieledig. Hetbevatte nieuwe opieidingseisen voorde neurologic zelf, met een voorgestelde verlenging van 4 naar 5 jaar; het extra jaar zou met name kunnen worden benut voor keuzestages in een groot aantal kcnnisgebieden, waaronder dc klinische neurofysiologie. Het tweede deel bevatte voorstellen voor het behalen van de aantekening, wclke opleiding eerst kan worden gevolgd als - bij voorkeur direct daaraan voorafgaand - reeds een stage van ten minste 3 maanden in de klinische neurofysiologie is gevolgd. Het laatste onderdcel bevatte de voorstellen om bij wijze van noodoplossing een verkorte opleiding in de klinische neurofysiologie toe te staan aan die neurologen, weike gecn reguliere opieidingsplaats hebben kunnen bemachtigen en wier functioneren ernstig wordt belemmerd door het niet-hebben van de aantekening. Extra problecm bij dit laatste punt vormde het feit dat de Vereniging voor Klinische Neurofysiologie en daarnaast afzonderlijk genoemd de op dit terrein werkzame opieiders, zich tegen dit voorstel haddenopgesteld. Na uitvoerige discussies in eigen kring voerde het College afzonderlijk overleg met delegaties van beide verenigingen. Daarbij werd vooral gesproken over de vraag of de opleiding in de neurologic wellicht twee aparte hoofdrichtingen zou moeten hebben, dan wel of de klinische neurofysiologie een afzonderlijk specialisme zou moeten worden. MCnr. 21-25 mei 1984

Wat dit laatste betreft werd van de groep neurologen, weIke full-time in de klinische neurofysiologie werkzaam is, ondanks eerder verzet en aarzcling, begin 1984 het verzoek tot de instelling van een dergelijk nieuw specialisme over te gaan, ontvangen. De besprekingen over de eigenlijke inhoud van de opleiding in de neurologic kondcn in het verslagjaar niet meer worden afgerond. NUCLEAIRE GENEESKUNDE

Op basis van de rapportagc uit de daartoe ingestelde Studiecommissie weIke vele jaren noeste arbeid had verricht, had het Centraal College in 1979 in beginsel besloten tot de instelling van een specialisme Nucleaire Geneeskunde. En nadatde aanvankelijk van overheidszijde geopperde bezwaren tegen zo'n erkenning waren weggcnomen, kon worden gewcrkt aan dc formulering van opieidingseisen, hetgeen vervolgens in het verslagjaar resulteerde in formele besluitvorming. Besluit no. 3 - 1983 bevat naast de officiele instelling tevens overgangsbepalingen voor degenen die reeds op het terrein van de nucleaire geneeskunde werkzaam zijn en Besluit no. 4 - 1983 bevat de bcpalingen waaraan de opleiding dient te voldoen. De duur ervan bedraagt 4jaar; de cerste Ujaardientte worden gevuld metopleidingcn in de inwendige geneeskunde en de radiodiagnostiek. Van de periode van 2^ jaar in de nucleaire geneeskunde zelf, wordt 3 maanden bestced aan in-vitro- en de overige tijd aan in-vivo-technieken. De besluiten traden in januari 1984 in werking.

^

m

OOGHEELKUNDE

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap legdc zijn voorstellen tot enige wijzigingen in de opieidingseisen aan het College voor. Belangrijkste punt van discussie vormde dc passage op grond waarvan de assistent onder bepaalde voorwaarden de opleiding, of althans een deel daarvan, in deeltijd zou kunnen volgen. Gezien het feit dat de algemene eisen voorschrijven dat de opleiding in volledigc dagtaak dient plaats te vindcn en dat van een dergelijke uitzondering een ongewenste precedentwerking zou kunnen uitgaan, werd besloten dit voorstel niet over te nemen. Het vormde echter voldoende aanleiding om het College te doen beslissen binnen afzienbare tijd opnieuw een algemene studic te wijden aan het onderwerp part-time opieidingen. Hierbij zai onder andere gebruik worden gemaakt van de enquetc onder alle wetenschappelijke specialistenverenigingen, weIke in 1982 werd gcstart. PATHOLOGISCHE ANATOMIE

Had de Nederlandse Patholoog-Anatomen Vereniging in het verlcden diverse malcn vergeefs bij het Centraal College aangeklopt voor een door haar noodzakelijk geachte verlenging van de opleiding, ditmaal vond zij respons. Gezien de centrale plaats van de patholoog-anatoom in de klinische geneeskunde en zijn kwaliteitsbeheersende en diagnostisch afsluitcnde rol, is een goede opleiding een absolute noodzaak. Het tot dan toe vigerende kader van 4 jaar waarbinnen geen ruimte is voor enig wetcnschappelijk werk, achtte men onvoldoende. Bij Besluit no. 6 - 1983 werden de herziene eisen voor de opleiding in de pathologische anatomic met een duur van 5 jaar, vastgesteld. PSYCHIATRIE

Er is het laatste decennium gecn jaarverslag verschenen, waarin niet een paragraaf aan de psychiatric, dan wel aan de opleiding neurologic voor aanstaande psychiaters, werd gewijd. Zogeheten C-opleidingen, noodverbanden en bruggehoofdexpcrimenten, hadden steeds weer soelaas moeten bicden teneinde te voorkomen dat assistenten hun opleiding tot psychiater niet zouden kunnen voortzetten door gebrek aan opieidingsplaatsen voor het vereiste jaar neurologic. In de inmiddels bij Besluit no. 5-1983 vastgestelde eisen voorde opleiding in de psychiatric, zijn voldoende waarborgen ingebouwd om de assistent tevens vertrouwd te maken met de somatische aspecten bij psychiatrische ziektebcelden. Hetonderwijs inde neurologic wordt aldus geintegreerd in het onderwerp in de psychiatric. De totale opleiding werd voorts verlengd van 4 naar 4i jaar, weIke verlenging is terug te vindcn in een voor alle assistenten verplichte 667

m

OFFICIEEL stage sociale psychiatrie, voorheen een keuzestage. Verder vormt een verplicht onderdeel van de opieiding een leertherapie van 50 zittingen. In verband met het kostenaspect werd door hat College uitvoerig stilgestaan bij deze bepaling. Met het oog op de overheidsvoornemens inzake de erkenning en registratie van psychotherapeuten, leek het het Centraal College echter opportuun ook dit voorstel van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie over te nemen. Op deze wijze wordt aangesloten bij de eisen welke te zijner tijd aan psychotherapeuten zullen worden gesteld en aldus zal de aanstaande psychiater geen belemmeringen behoeven te ondervinden wanneer hij psychotherapeutisch werkzaam wenst te zijn. Doch ook degene die meer als algemeen psychiater zal functioneren zal door deze leertherapie een goede therapeutische attitude leren ontwikkelen. ZENUW- EN ZIELSZIEKTEN (sluitmg van het register)

De reeds in 1971 geconstateerdedifferentieringtussendehoofdvakken neurologie en psychiatrie welke had geleid tot de erkenning van twee afzonderlijke specialismen, naast het vanouds bestaande gecombineerde specialisme Zenuw- en Zielsziekten, is sindsdien toenemend voortgeschreden. Een en ander komt tot uitdrukking in de wijze waarop de opieidingen in de neurologie en de psychiatrie thans worden gerealiseerd. Na raadpleging van de beide betrokken verenigingen besloot het Centraal College over te gaan tot sluiting van het register zenuw- en zielsziekten en daarmede tot opheffing van de - gecombineerde - opieiding. Uiteraard blijft de inschrijving van specialisten die als zenuwarts zijn geregistreerd, gewoon van kracht en kunnen ook degenen die reeds voor de datum van sluiting van dit register een opieiding tot zenuwarts zijn begonnen, deze volgens de tot dusverre vigerende regels voltooien. De procedure rond de besluitvorming van het Centraal College in dezen zou begin 1984 zijn beslag krijgen. RADIOLOGIE (sluitmg van het register)

Dit geldt tevens voor de sluiting van het register radiologic, waartoe het College in het verslagjaar eveneens besloot. Ook hier werd de combinatie van opieidingen, zowel in de radiodiagnostiek als in de radiotherapie, niet langergerechtvaardigd geacht. Bovendien was van de tot dusverre bestaande opieidingsmogelijkheid de laatste jaren slechts een uiterst schaars gebruik gemaakt. OVERIGE SPECIALISMEN

- Het College behandelde voorts enige opieidingsvraagstukken van geringere omvang. Genoemd kan worden de interpretatie van een naar gebleken onduidelijke stageregeling bij de anesthesiologie. - Gesproken werd ook overdeopl'eidingseisen orthopedic, waarinde benoeming van de fractuurbehandeling op problemen stuit ten aanzien van de afspraken welke de Nederlandse Orthopaedische Vereniging indertijd met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft gemaakt. Het overleg hierover duurt nog voort. - Ontvangen werden voorts voorstellen tot wijziging en verlenging van de opieiding inwendige geneeskunde en tot instelling van een specialisme Klinische Genetica met bijbehorende opleidingseisen. Deze zaken konden echter eerst in 1984 ter sprake worden gebracht. - Voor de nadere uitwerking van een aantekening geriatrie voor internisten, neurologen en anderen, waartoe bij de instelling van het specialisme Klinische Geriatrie was besloten, vond het College evenmin de tijd. - De instelling tenslotte van een aantekening nucleaire geneeskunde voor internisten, radiodiagnosten en andere werd uitgesteld tot het tijdstip waarop het specialisme zelf officieel zou zijn erkend, hetgeen injanuari 1984 geschiedde. Buitenlandse artsen Bij Besluit no. 1 - 1983 legde het College bepalingen vast met betrekking tot de specialistenopleiding in Nederland van artsen die elders het artsdiploma hebben behaald. Naar analogic van het in 1982 in werking getreden besluit inzake de inschrijving in het specialistenregister van in het buitenland opgeleide specialisten, houdt ook het Besluit buiten668

landse artsen de vervanging in van vigerende regels welke tot dusver waren vastgelegd in voorschriften van de Specialisten Registratie Commissie, door formele besluitvorming van het College. Bij eventuele beroepsprocedures is de status van een CC-besluit nu eenmaal duidelijker dan die van - bovendien verspreide - uitvoeringmaatregelen van de Specialisten Registratie Commissie. Belangrijk onderdeel van het besluit vormt de zogeheten taaltest, welke buitenlandse artsen, voor zover niet afkomstig uit de EG, bij de aanvang van de opieiding, met positief resultaat dienen af te leggen. Het College was en is overigens van mening dat voor een goede opieiding van alle buitenlandse artsen, dus ook van de EG-onderdanen, geldt, dat men een zodanige kennis van de Nederlandse taal dient te hebben verworven, dat een goede communicatie met patienten, collegae en andere werkers in de gezondheidszorg, voldoende is gewaarborgd. Reductie opieidingen I n voorgaande jaarverslagen werd reeds ge wag gemaakt van de toenemende druk welke van buitenaf of liever vanuit de wetenschappelijke verenigingen werd uitgeoefend 'lets' te doen aan de, aanvankelijk dreigende, inmiddels reeel lijkende, 'overproduktie' van specialisten. Zoals eveneens reeds eerder vermeld, had het CC zich aanvankelijk afstandelijk ten aanzien van dit vraagstuk opgesteld, onder het motto dat het zijn taak is de kwaliteit van de specialistenopleiding te bewaken en dat daarbij het kwantiteitsaspect geen rol mag spelen. Begin 1982 was vervolgens mede door toedoen van het CC de door het ministerie van (toen) Volksgezondheid en Milieuhygiene ingestelde Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen (commissie-Vorst) ingesteld, welke de capaciteitskwestie ter hand zou nemen. Hoewel deze commissie in het verslagjaar haar eerste interimrapport uitbracht, dat onder andere een advies bevatte het aantal op te leiden artsen aanzienlijk te verminderen (maar dat gevoel bestond bij velen, waaronder het CC, reeds langer) was de problematiek niet opgeheven en werd ook de roep om orde te scheppen in de dreigende chaos, niet minder luid. Het CC werd voorts geconfronteerd met de bezorgdheid, geuit door een aantal grote niet-universitaire ziekenhuizen, metbetrekkingtotde consequenties welke een vermindering van opleidingsplaatsen heeft met betrekking tot patientenzorg en wetenschappelijk onderzoek. Tevens werd ook het rapport dat onder auspicien van de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen werd uitgebracht over de problematiek rond de inkrimping van het aantal assistenten in opieiding, onder de aandacht van het CC gebracht. Aldus werd het College vanuit allerlei invalshoeken opnieuw en nog nadrukkelijker dan voorheen in aanraking gebracht met de verschillende aspecten van het al dan niet verminderen van het aantal opieidingen en op te leiden personen. Na talloze ampele discussies concludeerde het Centraal College dat het zich niet blijvend afzijdig van de aangedragen problemen kan opstellen, immers, kwantiteitsaspecten hebben wel degelijk tevens invloed op de kwaliteit. Deze conclusie leidde tot de instelling van een Commissie Reductie Opieidingen, welke tot taak kreeg het CC op korte termijn te adviseren met betrekking tot de wijze waarop regulering van een reductie (gebaseerd op door de commissieVorst uit te brengen cijfers) van het aantal opleidingsplaatsen voor assistent-geneeskundigen zo goed mogelijk kon worden gerealiseerd. Deze commissie formuleerde een concept-regeling op grond waarvan strengere kwaliteitseisen aan opleidingsziekenhuizen zouden worden gesteld, hetgeen dan tevens tot een reduceren van zowel de aantallen opleidingsafdelingen als van de daar werkzame assistenten zou leiden. Deze plannen, waarvan genoemd kunnen worden de eis dat voortaan een ratio specialisten: assistenten van ten minste 1 : 1 zou moeten gelden en een minimum van bijvoorbeeld 5 verschillende opieidingen ' om als opleidingsziekenhuis te worden erkend, deden, hoewel nog volop in ontwerp, veel stof opwaaien. De belangen van betrokkenen bleken zeer verschillend te zijn. Aangezien het allerminst in de bedoeling lag en ligt een oekaze uit te vaardigen werden de ontworpen ideeen in een vroeg stadium besproken met de Landelijke Specialisten Vereniging, de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (waarin tevens vertegenwoordigd de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen) en de NatioMCnr. 21-25 mei 1984

OFFICIEEL nale Ziekenhuisraad. Uiteraard warden noggeendefinitieve beslissingen genomen; het CC verzocht, gehoord de rapportage, de Commissie, rekening houdend met de diversiteit aan opmerkingen van velerlei zijde, de zaken verder uit te werken. In dit kader zouden ook de wetenschappelijke verenigingen opnieuw worden benaderd. Artikel 1018 Huishoudelijk Reglement der KNMG De per 1 januari 1983 gerealiseerde erkenning van het afzonderlijk specialisme Klinische Generatrie, leidde bij de Specialisten Registratie Commissie tot enige tientallen aanvragen tot inschrijving in het register op grond van de overgangsbepalingen. Conform de bepalingen uit het Huishoudelijk Reglement der KNMG dienen zulke bijzondere inschrijvingen, alvorens de SRC definitief positief kan besiissen, tevens het CC te passeren. Aldus konden met instemming van het College in 1983 de eerste acht klinische geriaters in het specialistenregister worden ingeschreven. Van sommigen hunner kwam daarmee de inschrijving als internist te vervallen; anderen wisten hun inschrijving te behalen doordat zij reeds een groot aantal jaren op het terrein van de klinische geriatric werkzaam waren. Een eigen opleiding in het specialisme kon dit jaar echter niet meer van de grond komen.

BULAGE

Vergaderingen en samensteiling Het Centraal College kwam in 1983 tienmaal bijeen, in negen gewone vergaderingen en tijdens een studiedag. In de samensteiling van het Centraal College deden zich de volgende wijzigingen voor: P. Buijs legde zijn lidmaatschap neer. In zijn opvolging werd voorzien doordebenoeming van Dr. K. H. Brandt, die reeds plaatsvervangend lid was. Als plaatsvervangend lid werd benoemd Dr. A. Haak, internist te 's-Gravenhage. S. Scheffer beeindigde zijn plaatsvervangend lidmaatschap; tot zijn opvolger werd benoemd Dr. H. W. A. Hubert, zenuwarts te Zeist. In de LVAG-vertegenwoordiging deden zich ook enkele mutaties voor: D. Lam werd als adviseuropgevolgd door H. A. Biiller, die reeds plv. adv. lid was. Mw. M. H. Stijntjes werd tot plv. adv. lid benoemd. A. P. H. vander Vet, adviserend lid, werdopgevolgddoor Mw. C. J. M. van Binsbergen. Mw. C. Vermeulen-Meiners, plv. adv. lid, werd opgevolgd door J. P. H. M. Creemers. Aldus was het Centraal College per 31 december 1982 als volgt samengesteld:

KNMG en drie Colleges vanuit de medische faculteiten De hierboven omschreven zaken kwamen ook aan de orde in een enkele malen door het presidium der KNMG georganiseerd overleg met de presidia van de 3 Colleges (specialisten, sociaal-geneeskundigen en huisartsen) en later ook der drie Registratiecommissies. De problematiek van het teveel aan arisen en tekort aan opieidings- en vestigingsmogelijkheden, beperkt zich niet tot het terrein van de medisch specialisten. En ook al wordt de instroom tot de medische studie thans drastisch verminderd, dan zai een positieve doorwerking daarvan nog velen jaren uitblijven. Aan de KNMG de taak vooren met alle groeperingen de juiste oplossingen te vinden! CC en SRC Zoals gebruikelijk en tevens noodzakelijk voor het nemen van evenwichtige en goed uitvoerbare beleidsbeslissingen, onderhield het Centraal College ook dit jaar goede contacten met de Specialisten Registratie Commissie. De beide presidia kwamen regelmatig bijeen voor bespreking van problemen en ideeen en het SRC-rapport bedden- en assistentenbestand alsmede het SRC-jaarverslag gaven het College een goed inzicht in hetgeen voortkomt uit zijn regelgeving.

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

Dr. F. G. Bouman, Prof. Dr. E. van Dijk (plv.) Dr J. C. Birkenhager. Prof. Dr. A. C. Drogendijk (plv.) Drs. P. W. Boer, Prof. Dr. J. W. F. Beks (plv.) Dr. H. A. M. Hulsmans, Prof. Dr. H. A. J. Lemmens (plv.) Dr. W. Luyendijk, Prof. Dr. H. G. M. Rooymans (plv.) Dr. S. J. Nijdam, Prof. Dr. J. F. Crul Dr. F. L. M. Peeters, Prof. Dr. N. G. Meijne (plv.) Dr. P. Wittebol, Prof. Dr. A. Struyvenberg (plv.)

vanuit de KNMG Dr. G. Th. van Beusekom, Dr. J. P. M. Wagenaar (plv.) G. Th. M. Bossers, L. H. van Luyk (plv.) Dr. A. V. G. Bruschke, G.A. Schurink (plv.) Dr. K.H. Brandt, Dr. A. Haak (plv.) Dr. J. Felderhof, Dr. P. G. Hart (plv.) Dr. M.N. van der Heyde, Dr. C. H. J. Stockmann (plv.) A. M. Smeets, Dr. J. W. A. Hubert (plv.) Dr. W. van Zeben, Dr. E. Hammelburg (plv.) Adviserende leden

Tenslotte vanuit het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen Het is niet goed mogelijk in een jaarverslag alles weer te geven wat in een jaar over de vergadertafel is gegaan. Hoewel op de leden van het Centraal College in toenemende mate de maatschappelijke druk van veranderingen in de gezondheidszorg, bezuinigingen, taakverdelingsoperaties in het universitair bestel en dergelijke invloed uitoefenen, menen zij niettemin tijd en energie te moeten vrijmaken voor die zaken, weike direct of indirect betrekkinghebben op de opleiding van hun collegae en mogelijke opvolgers. Geconstateerd mag worden dat zij zich blijvend betrokken voelen bij het opieidingsgebeuren, hoe turbulent de omstandigheden zich ook voordoen. Voor het jaar 1984 tenslotte, werd tot voorzitter gekozen Dr. W. van Zeben en tot ondervoorzitter Prof. Dr. F. G. Bouman.

Drs. L. E. H. Vreedevoogd, Drs. N. J. Dersjant (plv.) vanuit het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur J. van Londen, Mr. H. R. G. Veldkamp (plv.) vanuit de NZR J. Th. A. Cappetti, Drs. C. de Groen (plv.) Prof. Drs. A. Th. Schweizer, Dr. A. G. P. Cremers (plv.) vanuit de LVAG H. A. Buller. Mw. M. H. Stijntjes (plv.) Mw. C. J. M. van Binsbergen, J. P. H. M. Creemers (plv.)

Utrecht, maart 1984 Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris

MCnr. 21-25 mei 1984

vanuit de SRC Dr. H. Fermin.

669

Jaarverslag 1983 College voor Sociale Geneeskunde In het algemeen kan het beleid van het College voor Sociale Geneeskunde worden gekenschetst als still going strong. I n de vijftien jaar van zijn bestaan heeft het College niet als voortdurende vernieuwer in de medische beroepsopleidingen gefunctioneerd noch als hemelbestormer. Het heeft nauwgezet en gedegen zijn'werkzaamheden verricht en daarmede zorggedragen voor een steeds duidelijker eigen gezicht van de sociale geneeskunde en van de opleidingen daarin in het bijzonder. Daarbij kan echter niet worden gezegd dat het College bij het bepalen van de route is voorbijgegaan aan hetgeen zich om hem heen afspeelde. Zeker is, dat zulks hoe dan ook in het verslagjaar niet het geval is geweest: de plaag der noodzakelijkerwijze toenemende bezuinigingen vormde ook voor het CSG een voorwerp van herhaalde discussie. Begrippen als de nota-Beiaard en de operatic Taakverdeling en Concentratie in het Wetenschappelijk Onderwijs, hebben de gemoederen in beslag genomen en zullen nog lang in de historic van met name het medisch onderwijs voortleven. Het voornemen van de minister van Onderwijs en Wetenschappen dc sociale geneeskunde te concentreren bij een tweetal medische faculteiten stuitte ook bij het CSG op grote weerstand. Een dergelijke ingreep zou immers niet de zo ge wenste versterking, doch juist een beperking van deze sector van de gezondheidszorg inhouden. Het op basis van gezondheidszorgonderzoek inspelen op het onderwijscurriculum dat moet leiden tot optimale hulpverlening in de intra- en extramurale gezondheidszorg, dient gei'ntegreerd in de medische faculteiten te worden gerealiseerd. Wanneer sociaal-geneeskundig onderwijs en -onderzoek geisoleerd plaatsvinden zal deze noodzakelijk geachte integratie teloor gaan. Het College stelde zich jegens de minister nadrukkelijk achterdeze door het Interuniversitair Overleg Sociale Geneeskunde geformuFeerde uitspraken; een en ander vanuit de gedachte dat deze beleidsvoornemens, hoewel in eerste aanleg betrekking hebbend op het studentenonderwijs, zeker ook consequenties hebben voor de beroepsopleidingen tot huisarts, specialist en sociaal-geneeskundige. Algemene eisen Terugkerend naar dit laatste, wijdde het College zich aan zijn eigenlijke taak: de regelgeving met betrekking tot de sociaal-geneeskundige beroepsopleidingen. In het verslagjaar is de hernieuwde formulering van algemene opleidingseisen tot stand gekomen. Herziening van de voormalige algemene eisen was noodzakelijk geworden door het besluit van het CSG van enige jaren terug, het beroepsonderwijs in de sociale geneeskunde met ingang van het jaar 1983 uitsluitend in geintegreerde vorm, dat wil zeggen van meet af aan taksgewijze, te doen plaatsvinden. Teneinde de opleidingen zo effectief mogelijk te doen verlopen, werden de herziene eisen tevens zo concreet en duidelijk mogelijk gesteld en waar nodig aangescherpt. Een nauwgezette omschrijving van hetgeen wordt geeist om aan een goede opleiding te voldoen, zal het niveau van deze opleiding ten goede komen en de taken van bij de opleiding betrokken personen en organisaties verlichten, was hierbij het uitgangspunt. Besluit no. 1-1983, waarin deze algemene eisen in vernieuwde vorm werden vastgelegd, trad op 1 augustus 1983 in werking. SOCIAAL-GENEESKUNDIGEN, MET OF ZONDEK TAK

Bij Besluit no. 2-1983 opende het College de mogelijkheid erkend en ingeschreven te worden als sociaal-geneeskundige zonder specifieke takaanduiding. Degenen die de afgelopen jaren wel eens vaker een jaarverslag van het College hebben gelezen en zich de daarin aangesneden onderwerpen herinneren, zullen moeten constateren dat het CSG hiermede een belangrijke beslissing heeft genomen. Veelvuldig werd immers in het verleden gewag gemaakt van discussies welke onder de titel 'takkenproblematiek' plaatsvonden. Soms 670

geschiedde dit op instigatie van de SG RC die bij de uitvoering van haar taak te maken kreeg met aanvragen tot opleiding of inschrijving welke niet geheel pasten in een bepaalde tak van sociale geneeskunde. Dit kon zowel betekenen dat het verzoek betrekking had op meerdaneen tak, dan wel dat het in feite ging over een vakgebied dat weliswaar sociaal-geneeskundig kan worden genoemd; doch dat niet als erkende tak te boek staat. Soms ook gingen in het College zelf stemmen op die pleitten voor afschaffing van de indeling in takken en vervanging daarvan door een algemene sociaal-geneeskundige opleiding, welke opgebouwd zou kunnen zijn uit deels verplichte en deels keuzevakken. Dat het College zijn beleid niet eerder in die richting ontwikkelde, vindt zijn oorzaak in het feit dat de meningen omtrent de wenselijkheid of noodzaak ervan sterk verschilden. Besluit no. 2-1983 nu, laat het takkensysteem onverlet en biedt plaats aan diegenen die op sociaal-geneeskundig terrein werkzaam zijn en voor wie moeilijk is te bepalen welke bestaande opleiding het meest doelgericht is. In zulke gevallen kan onderwijs op maat, zoals genoemd besluit mogelijk maakt, de oplossing bieden. Het besluit heeft voorts een min of meer experimenteel karakter: het is denkbaar dat een aantal artsen zal opteren voor vergelijkbare opleidingspakketten. Mocht dit gebeuren - te denken valt aan een opleiding waarbij het accent bijvoorbeeld op epidemiologic ligt - dan zou dit na enige tijd kunnen leiden tot de instelling van een nieuwe tak van de sociale geneeskunde. Evenmin is uitgesloten dat, wanneer individueel gekozen opleidingsprogramma's toenemend gebruikelijk worden, daardoor de binding met de onderscheiden takken losser wordt, hetgeen op den duur tot opheffing van de indeling in takken zou kunnen leiden. EPIDEMIOLOGIE

De besprekingen over een specifieke opleiding tot epidemiologisch onderzoeker leidend tot inschrijving in een daartoe te creeren afzonderlijke tak Epidemiologic, hebben in het verslagjaar een vervolg gekregen. Door een groep van epidemiologische onderzoekers in Nederland werd een rapport over een algemene opleiding in dit vakgebied uitgebracht, waarover het CSG discussieerde. Op de eerder door het College voorgestane gedachte een nieuwe tak van Sociale Geneeskunde in het leven te roepen, werd in die discussie vooralsnog enigszins teruggekomen. Niet alleen zijn behalve artsen ook nietartsen epidemiologisch werkzaam, doch dit behoeft voor eerstgenoemden een eventuele erkenning en registratie - na opleiding - als sociaal-geneeskundige niet in de weg te staan; essentieler is dat epidemiologic als basiswetenschap kan worden beschouwd voor de totale gezondheidszorg en dus niet als pijier voor alleen de sociale geneeskunde. Besloten werd dat de groep mede op basis van nog andere door het CSG gemaakte opmerkingen, zijn ideeen over de opleiding verder zou ontwikkelen. Taak en plaats van het CSG De hierboven aangehaalde discussie maakte opnieuw de vraag actueel of het College zich mogelijk in de toekomst niet slechts zou dienen te beperken tot opleidingsaangelegenheden van medici, doch zich als het ware tevens zou moeten openstellen voor andere disciplines die werkzaam zijn op het vlak van de sociale gezondheidszorg. Weliswaar maken de vigerende KNMG-reglementen dit thans niet mogelijk, doch het College meende dat niettemin een orientatie op dit vlak van belang was. Redenen hiervoor zijn aan te geven in de inmiddels gerealiseerde twee-fasenstructuur in het hoger onderwijs, welke mogelijk te zijner tijd een groep medisch doctorandi die niet worden toegelaten tot het artsexamen zal opleveren en voorts de nieuwe studierichtingen welke in Rotterdam en Maastricht van start zijn gegaan. Het College acht het MCnr. 21-25 mei 1984

mm

OFFICIEEL derhalve denkbaar dat in de - nabije - toekomst, evenals thans reeds voorkomt in de algemene gezondheidszorg, vele functies in de sociale gezondheidszorg zuilen worden bekleed door niet-artsen, welke op velerlei verschillende manieren zijn opgeleid. Gezien de complexiteit en ondoorzichtigheid van deze problematiek, besloot het College hier voorlopig zelf niet nader op in te gaan. Wei werd aan de Algemene Nederlandse Vereniging voor Sociale Gezondheidszorg de vraag voorgelegd haar gedachten te willen laten gaan over de (on)mogelijkheid te komen tot zekere afgrenzing van hetgeen nu precies onder sociale geneeskunde dient te worden begrepen. Tevens besliste het College zelf in beginsel te willen komen tot een zekere verbreding van zijn taak. Deze principe-uitspraak geschiedde aan de hand van de besprekingen over de: SPORTGENEESKUNDE

De Vereniging voor Sportgeneeskunde had eind 1982 aan het hoofdbestuur der KNMG het verzoek gedaan de sportgeneeskunde te incorporeren in de sociale geneeskunde en wel als '6e tak'. Overde realisering van een afzonderlijke erkenning en registratie van sportartsen was in vorige jaren regelmatigoverleggevoerd. De sportartsen hadden inmiddels een eigen systeem van registratie ontwikkeld naar analogic van de KNMG-structuren voor registratie en verzochten nu als het ware om formalisering. Desgevraagd door het hoofdbestuur vond een diepgaande gedachtenwisseling hierover in het College plaats. Centraal in deze discussie stond de vraag of sportgeneeskunde is aan te merken als sociale geneeskunde. Gezien het klinische karakter van de opleiding in de sportgeneeskunde, zoals die door de vereniging is ontworpen en ook van een aantal van haar beoefenaars, meende een aantal leden van het CSG dat onderbrenging in zijn gelederen branchevervagend zou kunnen werken. De instelling van een nieuwe tak van Sociale Geneeskunde, de Sportgeneeskunde, leek het College derhalve vooralsnog niet de juiste weg. In het licht echter van voortgaande ontwikkelingen zoals in voorgaande paragrafen van dit verslag weergegeven, meende het College tevens dat het zich ook zonder tot de oprichting van nieuwe takken over te gaan, in zijn taakstelling zou kunnen verbreden in die zin, dat ook andere groeperingen van artsen onder de koepel van het CSG kunnen worden gebracht, waarvan als eerste de sportartsen. In die gedachte zou zo'n verbreding voorts tot uitdrukking kunnen worden gebracht in bijvoorbeeld een naamsverandering naar College voor Sociale Gezondheidszorg. Besloten werd deze gedachte aan te houden en voorts een rapport van de Vereniging voor Sportgeneeskunde aftewachten, dat zou aantonen dat dit vakgebied is te beschouwen als een terrein van de sociale geneeskunde. Een en ander kwam niet meer in het verslagjaar aan de orde. JEUGDGEZONDHEIDSZORG

Jeugdgezondheidszorg is onmiskenbaar duidelijk een tak van Sociale Geneeskunde en wel de eerste waarvoor het College nieuwe opleidingseisen zal kunnen vaststellen. In 1977 was doorde Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg een rapport uitgebracht over de opleiding tot jeugdarts. Het CSG had dit rapport besproken en aanvaard en vervolgens de vereniging verzocht de ontwikkelde gedachten om te zetten in onderwijsdoelstellingen. Zoals in vorige jaarverslagen veelvuldig vermeld, was dit verzoek van het College wat te optimistisch en weinig doordacht gesteld en daardoor was in feite een impasse in de voortgang van de werkzaamheden ontstaan. Deze werd opgeheven toen de Dienst Onderwijs Ontwikkeling van de RU Leiden, zich bereid had verklaard deskundige hulp te bieden. Aldus kon de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg thans het College een verheugend helder stuk aanbieden, waarin de einddoelen van de opleiding in de jeugdgezondheidszorg staan gerubriceerd. Met behulp van daartoe geeigende onderwijsmethodes zuilen de cursusleiders aan de verschillende opieidingsinstellingen deze onderwijsdoelen kunnen uitwerken in leerdoelen met daarbij behorende toetsingsinstrumenten. Aan het College nog slechts de taak een en ander in een formed besluit op te nemen, welke procedure in gang werd gezet. MCnr. 21-25 mei 1984

Vanuit en met de SGRC Regelmatig wendt de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie zich tot het College met vragen over de interpretatie van bepaalde regels of met verzoeken om aanpassingen binnen de vigerende regels te willen sanctioneren. Zo boog het College zich over voorstellen tot wijziging van de stageregeling bij de opieidingen in de jeugdgezondheidszorg en de verzekeringsgeneeskunde. Aangezien eerstgenoemde regeling onder het minimum bleef van hetgeen daaromtrent in de herziene algemene opleidingseisen zou worden opgenomen, adviseerde het CSG de SGRC deze in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg opnieuw te bezien. De enigszins op de binnenkort te verwachten nieuwe opleidingseisen voorde verzekeringsgeneeskunde vooruitlopende stageregeling voor deze tak, kon wel worden goedgekeurd. Ook de periode van praktijkscholing en de daarbij behorende supervisie kosten de SGRC veelvuldig hoofdbrekens. Het College legde daarom nog eens nadrukkelijk vast dat de werkzaamheden van de sociaal-geneeskundige in opleiding (s.g.i.o.) tijdens de praktijkscholing ten minste een dagtaak van 50% dienen te bevatten om als zodanig als opleiding te kunnen gelden. De vraag of een instelling voor PAOG tevens als opieidingsinstelling in het kader van de beroepsopleidingen zou kunnen optreden, werd door het College, onder andere op grond van de continuiimgedachte: basisonderwijs - beroepsonderwijs - nascholing en voorts de mogelijkheid om door middel van visitatie de erkenning als opieidingsinrichting te beoordelen, positief beantwoord. Voorzitter en secretaris waren voorts aanwezig tijdens een studiedag welke door de SGRC was belegd teneinde met de Commissies van Deskundigen van de verschillende takken van sociale geneeskunde over een aantal opleidingskwesties van gedachten te wisselen. Tijdens deze bijeenkomst gingen stemmen op een zogenoemd blokkensysteem te ontwikkelen. Zo zouden opleidingspakketten kunnen worden samengesteld van deels verplichte - clusters van - vakken en deels keuzemogelijkheden. Degenen die hiervoor pleiten menen dat aldus een veel flexibeler onderwijssysteem is te ontwikkelen dan tot dusver mogelijk was. Hoewel dergelijke ideeen in het College zelf al eerder waren ontwikkeld, doch tot dan toe niet tot een bevredigende consensus hadden geleid, werd besloten het onderwerp opnieuw in studie te nemen. Een Commissie, mede samengesteld uit leden van de Opleidingscommissies van de verschillende sociaal-geneeskundige beroepsverenigingen, zal zich hierover buigen. Varia - Het College nam kennis van het eerste rapport van de Adviescommissie Behoeftebepaling Artsen (commissie-Vorst). Deze commissiein 1982 ingesteld doorde toenmalige minister van Volksgezondheid en Milieuhygiene - heeft tot taak de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een beeld te verschaffen van de behoefte aan artsen en van het aantal beschikbare artsen en de te verwachten ontwikkelingen hierin. Dit onder meer in verband met een aan de minister van Onderwijs en Wetenschappen te verstrekken advies over het aantal op te leiden artsen. Met betrekking tot de behoefte aan sociaal-geneeskundigen in de jaren tot 2000, noemt het rapport een toename van 3.100 (nu) tot 4.700 (straks), waartoejaarlijks 255 nieuw geregistreerde sociaal-geneeskundigen zuilen moeten instromen. De commissie benoemde voor nadere uitwerking inmiddels subcommissies voor de onderscheidene categorieen, te weten medisch specialisten, sociaal-geneeskundigen en huisartsen, alsmede een subcommissie met de taak de algemene maatschappelijke aspecten, welke van invloed zijn op vraag en aanbod, in beschouwingte nemen. Ook vanuit het CSG wordt in de subcommissie sociale-geneeskunde geparticipeerd. - Er heeft tweemaal in het verslagjaar een bijeenkomst plaatsgevonden van de presidia der KNMG en van de drie Colleges. Gesproken werd onder andere over de opleiding en registratie van verschillende groeperingen van artsen, welke thans niet zijn gehuisvest bij een van 671

OFFICIEEL de bestaande Colleges (verpleeghuisartsen, sportartsen en anderen) en de mogelijkheid van instelling van nieuwe registers dan wel de uitbreiding van bestaande. Ook werd onder andere aandacht besteed aan de problematiek - in het bijzonder in de opleiding - van vrouwelijke arisen. In de tweede bijeenkomst, waaraan ook werd deelgenomen door de presidia van de drie registratiecommissies, werd vooral stilgestaan bij de reductie van de opleidingscapaciteit bij de specialistenopleidingen en de gevolgen daarvan voor de overige opleidingen. Besloten werd tot de instelling van een kleine KNMG-werkgroep met een bemanning vanuit de drie categorieen, welke zou moeten adviseren hoe deze chaotisch lijkende ontwikkeling, leidend tot onverantwoord lange wachttijden en werkloze artsen, zo goed mogelijk kan worden gereguleerd.

Vergaderingen en samenstelling

- Het College informeerde zich tenslotte nader over de begrippen Health Science enGezondheid(s)(zorg)kunde. De Directeur-Generaal Volksgezondheid, J. van Londen, had zich bereid verklaard, naar aanleiding van eerder door hem gedane uitspraken, met de leden van het CSG hierover van gedachten te wisselen. Op het departement zijn gedachten ontwikkeld om te komen tot en initiatieven uit te lokken tot oprichting van een Health Science Center, waarin sociale, economische, politieke en geneeskundige wetenschappen zijn samengebracht. Een School of Public Health, waarover in Nederland jaren is gesproken, is tot dusverre nimmer van de grond gekomen. De opzet daarvan beperkte zich echter tot de takken van Sociale Geneeskunde, eventueel in uitgebreide vorm; het Science Center dat voor ogenstaat zou de combinatie van (universitaire) opleiding en onderzoek moeten betreffen gericht op basisgezondheidszorg. Zaken als management, informatica en epidemiologic, zoudendaartoe in de zin van algemene gezondheidkunde een plaats aan een faculteit dienen te krijgen. Aan een directe koppeling met opleidingen in bedrijfsgeneeskunde, verzekeringsgeneeskunde etc. wordt daarbij vooralsnog niet in de eerste plaats gedacht. Het CSG concludeerde derhalve dat de relatie met Health Science Centers voorlopig nog een verre is.

benoemd door de medische faculteiten en niet-universitaire instituten Prof. Dr. P. Doeleman, voorzitter. Prof. Dr. R. L. Zielhuis (plv.) Prof. Dr. J. P. Kuiper, Prof. Dr. M. G. van Nieuwenhuijzen (plv.) Prof Dr. P. Sturmans, Prof Dr. P. J. van der Maas (plv.) Dr. A. H. Jonkers, H. Lelieveld (plv.)

Het College voor Sociale Geneeskunde kwam in 1983 in zes vergaderingen bijeen. In de samenstelling deden zich de volgende wijzigingen voor: Als gevolg van een veranderde werkverdeling binnen het directoraatgeneraal van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen traden Drs. L. E. H. Vredevoogd en Drs. J. H. van Wijk als adviserend lid respectievelijk plaatsvervangend adviserend lid terug. Met ingang van 1 September 1983 werd Drs. N. J. Dersjant als adviserend lid benoemd en Mr. C. C. A. F. van Dorp als plaatsvervangend adviserend lid. Aldus was het College voor Sociale Geneeskunde per 31 december 1983 als volgt samengesteld:

benoemd door de KNMG H. R, Beukers, ondervoorzitter, J. H. W. Kemperman (plv.) Dr. H. Rengelink, A. C. Lansen(plv.) E. van de Weg, H. R. E. de Wild (plv.) Dr. J. C. van Wieringen, W. B. J. M. van der Meeren (plv.) Adviserende leden Drs. N. J. Dersjant, Mr. C. C. A. F. van Dorp (plv.)-ministerie van OenW W. J. Chr. van Gestel, Mr. R. M. A. Krul (plv.) - ministerie van WVC Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders - SGRC Utrecht, maart 1984 Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris

Jaarverslag 1983 College voor Huisartsgeneeskunde De taak van een college als het College voor Huisartsgeneeskunde is reglementair duidelijk omschreven: het stellen van eisen aan opleiding, opleiders, opleidingspraktijken en -inrichtingen. Schijnbaar een overzichtelijke en goed afgebakende opdracht. Dat de realiteit vaak anders is en de taken veel minder duidelijk zijn dan uit de simpele omschrijving lijkt, mocht het College voor Huisartsgeneeskunde in het verslagjaar terdege ondervinden. Het was een woeligjaar, waarin zich vele problemen aandienden, welke weliswaar niet alle rechtstreeks op de opleiding van huisartsen betrekking hadden, maar daar toch in afgeleide zin wel degelijk verband mee hidden. Het was een jaar van hoogtepunten en van dieptepunten, waarvan te noemen: de viering van het tienjarig bestaan van de geformaliseerde beroepsopleiding tot huisarts en daarmee van het College voor Huisartsgeneeskunde en de Huisarts Registratie Commissie versus de dreiging van het wegvallen van definancieringwelke het einde van die beroepsopleiding zou hebben kunnen inhouden. We komen hier verderop in dit verslag op terug. Voor wat betreft de uitvoering van zijn taak in engere zin, zoals hierboven aangegeven, zij allereerst vermeld de totstandkoming van de herziening van de: Algemene opleidingseisen Bind 1981 had het College een procedure in gang gezet op grond waarvan tot een aanpassing van de algemene eisen voorde huisartsenopleiding moest worden gekomen. De eerste officieel door het College uitgevaardigde regels dateerden van 1974, een tijd waarin de opleiding nog in de kinderschoenen stond en na zoveel jaar ervaring leek het noodzakelijk de letter van de wet af te stemmen op datgene wat zich in 672

de praktijk had ontwikkeld en/of waaraan behoefte was gebleken. Met medewerking van de Universitaire Huisartsinstituten (UHI'en), de opieidingscentra waar men het meest direct te maken heeft met de regelgeving, bereidde een daartoe ingestelde werkgroep van het College de herziening van de opleidingseisen voor. De keuze was daarbij gemaakt voor een zekere beperking, dat wil zeggen dat er vooralsnog mee werd volstaan de eisen aan te passen aan de actualiteit. Aldus werd als het ware een tussenstadium ingelast naar een veel grondiger herziening welke bij verlenging van de thans nog eenjarige beroepsopleiding zai dienen te worden gerealiseerd. De vernieuwde eisen werden in September 1983 van kracht. Als belangrijkste wijziging ten opzichte van de tot dan toe vigerende bepalingen kan worden genoemd, dat de arts-assistent thans ten minste acht maanden (voorheen 22 weken) in de huisartspraktijk dient door te brengen. Over een brede linie had in de afgelopen jaren de mening postgevat, dat het zwaartepunt van een kwalitatief goede huisartsenopleiding dient te liggen in de huisartspraktijk zelf. Stages in verpleeghuizen, ziekenhuizen en bij velerlei dienstverlenende instellingen vormen een goede aanvulling op en verbreding van de opleiding, maar de leersituatie bij een of meer huisarts-opleiders vormt beslist de eigenlijke basis. VERLOSKUNDE

Dat het een woekeren blijft met de tijd in de eenjarige opleiding en derhalve een schipperen met hetgeen nuttig en noodzakelijk wordt geacht voor een geregistreerd huisarts, is door velen reeds veeivuldig aangetoond en ook in voorgaande jaarverslagen vastgelegd. Een paraMCnr. 21-25 mei 1984

OFFICIEEL graaf 'verloskunde' is in dit verband dan ook niets nieuws. Wei nieuw is, dat na welhaast een decennium van diepgaande discussies, overleg en voorbereiding, bij Besluit CHG no. 1 - 1983 bepalingen van kracht werden op grond waarvan aan de aanstaande huisarts eisen worden gesteid met betrekking tot diens verloskundige ervaring. Het College heeft daarbij steeds gesteid dat de noodzakelijk geachte ervaring dient te worden opgedaan tijdens de universitaire studie tot arts; diegenen die tijdens hun co-assistentschappen echter onvoldoende gelegenheid hebben gehad de minimaal vereiste kennis en vaardigheden op dit terrein op te doen, zullen dit in een latere fase alsnog moeten doen, alvorens te kunnen worden ingeschreven in het register van erkende huisartsen. Tot zijn spijt moest het College constateren dat niet aan alle universiteiten - ondanks goede afspraken daaromtrent -de nodige administratieve medewerking zou worden verleend om de aanstaande huisarts in het bezit te stellen van de verklaring omtrent onder andere het aantal zelfstandig geleide bevallingen, welke na het voltooien van de huisartsenopleiding moet worden overgelegd voordat de Huisarts Registratie Commissie tot inschrijving in het register kan overgaan. Het besluit vindt zijn grondslag in de gedachte dat een huisarts, ook wanneer daze zelf geen verloskundige zorg biedt, in eigen praktijk nauw in aanraking zal komen met het totale gebeuren rond een zwangerschap. Een minimale ervaring in de praktische verloskunde wordt derhalve een vereiste geacht, terwijl de huidige beroepsopleiding geen tijd overlaat om bij gebreke daarvan alsnog te voorzien in een eventueel bij de arts-assistent bestaande leemte op dit terrein. ARTSENU BEREIDKUNDE Parallel met de problematiek rond het ontbreken van kennis en ervaring op het gebied van de verloskunde, discussieert het College al vele jaren over het gebrek aan kennis en ervaring van de aanstaande huisarts in de farmacotherapie en medicatiebewaking, voorheen veelal aangeduid met het begrip artsenijbereidkunde. Los van het feit of nu wel of niet een apotheekhoudende functie zal worden uitgeoefend, dient iedere huisarts een zekere deskundigheid in deze zaken te verwerven. Het huidige basiscurriculum biedt onvoldoende ruimte hiervoor en ook de beroepsopleiding heeft plaats noch tijd. Inmiddels zijn een aantal perifere cursussen verzorgd, waarvoor het College veel waardering heeft, doch de fmanciele implicaties daarvan maken het de arts-assistent schieronmogelijk daaraan deel te nemen. Het College stelde-opnieuw-een werkgroep in, welke tot taak kreeg te bezien in hoeverre niettemin een inhoudelijke eis binnen de beroepsopleiding of wellicht daarbuiten, kan worden gesteid aan de aanstaande huisarts. Basistakenpakket Bovengenoemde zaken zijn niet te vatten onder de begrippen bevliegingen of hobby's van het College. Zulks werd heel zichtbaar aangetoond in het rapport 'Basistakenpakket van de huisarts' dat onder auspicien van de Landelijke Huisartsen Vereniging in het verslagjaar werd uitgebracht. Als uitvloeisel van de reeds eerder omschreven en aanvaarde formulering van de functie van de huisarts, werd genoemd basistakenpakket aan de openbaarheid prijs gegeven. Het College was zeer verheugd over deze rapportage. Het stelde vast dat niet alleen, zoals aangegeven, in feite elke Nederlandse huisarts op de geinventariseerde taken kan worden aangesproken, doch dat tevens - en eigenlijk juist daarom - het rapport de grondslag voor de opleiding tot huisarts dient te vormen. Meerjarige beroepsopleiding De alom gevoelde noodzaak te komen tot een verlenging van de huisartsenopleiding nam, zoals ook uit het bovenstaande blijkt, in het verslagjaar wederom toe. Daar kwam bij dat er wederom signalen kwamen dat een specifieke EG-richtlijn huisartsen nu toch werkelijk binnen afzienbare tijd tot stand zou komen. Hoewel het College zich gezien de vele teleurstellingen tot dusverre, niet al te veel illusies maakte, meende het onverminderd zijn krachten te moeten aanwenden teneinde een bijdrage aan de realisering te leveren. Inde tekst van MCnr. 21-25 mei 1984

de concept-richtlijn zoals die in 1983 terdiscussie kwam, is sprake van een minimaal tweejarige opleiding. En hoewel er dus opnieuw geen consensus op Europees niveau kon worden bereikt over het van kracht worden van de richtlijn, sterkte de inhoud van het concept het College in zijn streven te blijven ijveren voor een meerjarige opleiding. Een delegatie van het College voor Huisartsgeneeskunde voerde daarom enkele malen intensief overleg met de staatssecretaris van Volksgezondheid: enerzijds om deze te verzoeken al zijn invloed aan te wenden om te komen tot een communautaire regeling i.e. een EG-richtlijn, anderzijds om deze tegelijkertijd te vragen mee te helpen aan de verwezenlijking van een verlengde opleiding. Desgevraagd naar een formulering van argumenten, waarop zo'n verlenging zou kunnen stoelen, werd vanuit het CHG binnen enkele maanden het rapport 'De driejarige beroepsopleiding tot huisarts, de noodzaak, de kwaliteiten en de invulling' uitgebracht. Door bovengenoemd 'basistakenpakket van de huisarts' alsmede het door het U HI Utrecht uitgebrachte herziene rapport ' Kenmerken van de huisarts' als uitgangspunt te nemen, waren de opstellers van het CHGrapport tot de conclusie gekomen dat de huisartsenopleiding tot drie jaar zal dienen te worden uitgebreid, wil men aan de gevraagde kwaliteit voldoen. Het rapport werd behalve aan de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur ook uitgebracht aan de minister van Onderwijs en Wetenschappen en voorts in zeer brede kring verspreid*. Door het College werden voorts twee werkgroepen ingesteld, waarin vertegenwoordigingen vanuit beide ministeries werden opgenomen. Deze werkgroepen kregen tot taak op korte termijn te komen met een nadere inhoudelijke uitwerking van het rapport, respectievelijk met de voorwaarden (honorerings- en rechtspositionele aangelegenheden) waaraan de driejarige opleiding zou moeten voldoen. Aan de hand van de door deze werkgroepen uit te brengen adviezen zou dan in 1984 hernieuwd overleg met de staatssecretaris volgen. Einde huisartsenopleiding? Na het voorgaande zal dit opschrift verbazen. Niettemin betreft het hier een vraag welke enige tijd zeer serieus ter tafel lag. Terwijl het CHG min of meereen staat van euforie doormaakte bij het verschijnen en aanvaarden van het rapport inzake een driejarige beroepsopleiding, werd het opgeschrikt doordat de bedragen welke nu reeds tien jaar door het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen waren gefourneerd ter financiering van de beroepsopleiding, niet meer op de begroting voor het jaar 1984 bleken voor te komen. Hoewel het standpunt van het departement van Onderwijs en Wetenschappen om niet langer voor postuniversitaire opleidingen verantwoordelijk te zijn, of liever, de financien te leveren, al langer bekend was, leek dit wegvallen van begrotingsposten op zo korte termijn een wel erg plotselinge en pijnlijke verrassing. De gelederen van de betrokken organisaties, zowel vanuit de betrokken organisaties als vanuit de beroepsgroep en vanuit de medische faculteiten, sloten zich en trachtten gezamenlijk de minister tot andere gedachten te brengen. Staat niet hoog in het vaandel van de regering de versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg?, en hoe rijmt dit met het intrekken van de nodige middelen voor de huisartsenopleiding, zdnder dat anderszins voor continuiteit is gezorgd? De minister legde uit dat het nimmer zijn bedoeling was de huisartsenopleiding tussen wal en schip te doen geraken en dat hij daarom vooralsnog definancielebijdragen aan de universitaire huisartsinstituten en aan de huisarts-opleiders niet zou beeindigen, voordat een afdoende regeling is getroffen. Hoewel de grootste zorgen door deze uitspraak werden weggenomen, was daarmee een definitieve oplossing nog allerminst in zicht. De staatssecretaris onder wie de Volksgezondheid ressorteert staat in beginsel niet onwelwillend tegenover het onder zijn departement brengen van de beroepsopleiding, doch dan dienen wel tevens de benodigde financiele middelen mee overgedragen te worden. En dat is nu in een tijd van voortdurende overheidsbezuinigingen het grootste probleem. Het overleg hierover vanuit betrokkenen naar de departementen en tussen de ministeries onderling, duurt nog voort. " Publikatie Medisch Contact nr 48/1983, d d. 2 december.

673

OFFICIEEL Taakverdeling en concentratie Dat het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen in 1983 de gemoederen van velen bezighield door de operatic 'Taakverdeling en Concentratie' en i.e. in het bijzonder voor wat betreft het zogenoemde medisch cluster, mocht ook het CHG ondervinden. In de plannen van de minister zou aan twee medische faculteiten, te weten die van de VU Amsterdam en van "de RU Limburg, het accent komen te liggen op extramurale gezondheidszorg. Met name zouden aan die faculteiten de onderwijs- en onderzoeksprogramma's op genoemd terrein een extra impuls dienen te krijgen. Hoewel men op zich positief stond ten opzichte van nu ook een daadwerkelijke mogelijkheid van versterking van onder andere de eerstelijnsgezondheidszorg, werden er ook nogal wat vraagtekens geplaatst. Zal de speciale plaats die genoemde faculteiten aldus gaan innemen, niet leiden tot twee soorten basisartsen, namelijk degenen die afkomstig zijn van de VU of Maastricht en degenen die aan een van de overige zes universiteiten afstuderen en heeft een en ander geen repercussies voorde nadien te volgen beroepsopleidingen tot specialist, huisarts of sociaal-geneeskundige? In overleg met het departement werd nadien duidelijk dat dit zeker niet de bedoeling van de taakverdelingsplannen is. 'Zal de verwachting van de minister, dat vanuit de zes 'gewone' faculteiten een beroep zal kunnen worden gedaan op bijvoorbeeld de research, welke in Maastricht of aan de VU wordt verricht, niet ijdel blijken', was een volgende vraag die het College stelde. Nu vervullen immers de vakgroepen huisartsgeneeskunde en de met hun verbonden Universitaire Huisartsinstituten voorde beroepsopleiding, een duidelijk regionale functie, welke zich niet gemakkelijk laat doorbreken. Hoe uiteindelijk deze en andere bezwaren de voornemens van de minister zullen beinvloeden, is thans nog niet geheel duidelijk

jonge artsen, onverminderd nog jarenlang zal groeien. Voor de huisartsenopleiding heeft deze problematiek, omdat, anders dan bij de opleidingen tot medisch specialist of sociaal-geneeskundige, geen selectie voor de toelating plaatsvindt, nog een aparte dimensie: iedere arts welke zich tot dusver op de wachtlijst voor de opieiding plaats, komt eenmaal aan de beurt. Dit betekent dat ook degenen die niet voornemens zijn de huisartspraktijk te gaan beoefenen, maar de opieiding zien als bijvoorbeeld een nuttige invulling van wachttijd voor een andersoortige opieiding, een plaats krijgen; en dit heeft dan weer extra wachttijd voor de 'echte' aspirant huisarts tot gevolg. Voor betrokkenen, te weten degenen die het onderwijs verzorgen en ook voor degenen die de opieiding volgen, komt ten gevolge van de wachttijden die inmiddels hier en daar tot drie k vier jaar opiopen, hier nog een nieuw aspect bij: het niveau van de deelnemers aan e6n opieidingsgroep loopt toenemend uiteen. Sommige arts-assistenten hebben intussen al jarenlang zelfstandige medische ervaring opgedaan, bijvoorbeeld in de tropen, terwijl anderen geen of weinig gelegenheid hebben gehad de aan de universiteit opgedane kennis en ervaring zelf praktisch toe te passen. Het College moest dan ook constateren dat de kwaliteit van de huisartsenopleiding door deze belemmerende factoren dreigt te worden aangetast. Om die reden werd besloten de onderwerpen ingangstoetsen, ingangscriteria en ingangsselectie, waarover enige jaren tevoren al in meer globale zin was gesproken, opnieuw en terdege in studie te nemen. In overleg met het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde zal allereerst worden getracht te komen tot een vorm van toetsing bij het begin van de opieiding, op grond waarvan het niveau van de arts-assistenten kan worden bepaald en aan de hand waarvan onderwijsstructurering en curriculumomschrijving kan plaatsvinden. Vervolgens zal worden bezien in hoeverre en op welke wijze een selectie zal kunnen worden gerealiseerd onder degenen die aan de ingangscriteria voldoen.

Verpleeghuisgeneeskunde KNMG - Colleges - Registratiecommissies Van geheel andere orde was de vraag welke het College kreeg voorgelegd inzake een mogelijke verbintenis met de verpleeghuisgeneeskunde. In de jaren tussen globaal 1970 en 1980 was door verschillende commissies gestudeerd op de mogelijkheid te komen tot erkenning van de verpleeghuisgeneeskunde als afzonderlijk medische discipline in die zin dat de taak en de positie van de verpleeghuisartsen duidelijk werden omschreven. Nadien had een daartoe door de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuisartsen ingestelde commissie rapport uitgebracht over een optimaal te achten specifieke opieiding tot verpleeghuisarts. En dit rapport, aanvaard door het hoofdbestuur der KNMG, vormde nu de basis waarop het CHG werd verzocht zich te beraden op de mogelijkheid van uitbreiding van zijn taak, in die zin, dat het College behal ve voor de huisartsenopleiding tevens de regelgeving voor de verpleeghuisartsenopleiding op zich zou nemen, terwijl uiteraard ook de uitvoerende taak van de Huisarts Registratie Commissie daardoor zou worden verbreed. Hoewel van dit verzoek al wel eens voorsignalen waren gegeven, veroorzaakte het binnen het CHG niettemin de nodige turbulentie: zou de zo moeizaam bevochten en in feite nog zo broze eigen identiteit van de huisartsgeneeskunde niet te loor gaan. Het argument dat het Centraal College wel 28 verschillende klinische specialismen onder zijn hoede heeft en het College voor Sociale Geneeskunde 5 takken, welke naast overeenkomsten ook grote verschillen vertonen, wist beslist niet alle leden te overtuigen. Gezien de ook positieve reacties, werd besloten tot instelling van een gezamenlijke werkgroep van CHG-leden en leden van de KNMGComraissie Verpleeghuizen, welke tot taak kreeg het College in de loop van 1984 stapsgewijze te adviseren over de mogelijkheden en onmogelijkheden van incorporatie in het CHG-bestel, Wachttijdenberoepsopleiding-instroomproblematiek De problematiek van de grote aantallen afstuderende artsen en het tekort aan opleidingsplaatsen voor verdere specialisaties, waarvan ook in voorgaande jaren reeds sprake was, nam en neemt gestaag toe. Een oplossing van het vraagstuk lijkt bovendien ver verwijderd, nu wederom geen vermindering van het aantal toegelaten medisch studenten plaatsvond, zodat de stroom welke leidt naar het stuwmeer van 674

i

Dat bovenvermelde problematiek in een veel breder kader moet worden gepast dan de huisartsgeneeskunde is in het bovenstaande al even aangestipt. Om die reden werden enkele besprekingen gevoerd met de presidia van respectievelijk de KNMG, de drie Colleges en de drie Registratiecommissies. Besloten werd tot instelling van een gezamenlijke commissie welke op korte termijn de problemen ter zake van het tekort aan opleidingsplaatsen van artsen zou moeten inventariseren en met voorstellen tot regulering van de zogeheten in- en uitstroomproblematiek zou moeten komen. Tienjarig bestaan Ondanks alle hiervoor vermelde zorgen meenden het College voor Huisartsgeneeskunde en de Huisarts Registratie Commissie op enigszins feestelijke wijze stil te moeten staan bij het bereiken van hun eerste kroonjaar. In Domus Medica werd een studieconferentie belegd, waarvoor medewerkers aan Universitaire Huisartsinstituten, leden van Visitatiecommissies, huisarts-opleiders en anderen die betrokken zijn bij de huisartsenopleiding, werden genodigd. Tot centraal thema van deze dag werd gekozen 'De huisarts-opleider in al zijn facetten'. Op het studiegedeelte volgde een officiele bijeenkomst, tijdens welke onder andere het woord werd gevoerd namens de ministers van Onderwijs en Wetenschappen respectievelijk Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, waama op informele wijze de dag werd besloten. Beleidsdag 1983 Naast deze meer openbaar getinte bijeenkomst belegde het College in eigen kring - leden, zowel als plaatsvervangers - een beleidsdag. Een en ander was ingegeven door de gedachte dat het CHG in de jaren van zijn bestaan dooromstandigheden gedwongen, zich veelal had moeten beperken tot een ad-hoc beleid, doch dat het nuttig en wenselijk leek te pogen beleidslijnen voor wat langere termijn uit te stippelen. De plannen tot daadwerkelijke realisering van een meerjarige beroepsopleiding kunnen hiervan als uitvloeisel worden genoemd; dat echter MCnr. 21-25 mei 1984

OFFICIEEL zorgvuldig uitgezette lijnen kunnen worden getorpedeerd door zich onverwacht aandienende kwesties, daarvan getuigen eens te meer diverse paragrafen uit dit verslag. Diversen - De bij wijze van experiment in 1981 aan het Utrechtse Universitaire Huisartsinstituut gestarte part-time opieiding tot huisarts, werd in november 1983 beeindigd. Het College nam kennis van tussentijdse rapportages, doch zal voor een beleidsbepaiing over een mogelijke herhaling vooral koersen op de eindevaluatie; deze zou begin 1984 worden uitgebracht. - Ten gevolge van een zeerdrastisch gehanteerde vacaturestop aan de Rijksuniversiteit Utrecht, was het aantal formatieplaatsen, niet alleen bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde, doch tevens bij de beroepsopleiding, zodanig gedaald, dat kon worden gesproken van een noodsituatie. Toen de Huisarts Registratie Commissie moest constateren dat wanneer geen soelaas zou worden geboden de erkenning van het U HI zou moeten worden ingetrokken, richtten CHG en HRC zich gezamenlijk tot het College van Bestuur en het Bestuur van de Medische Faculteit aldaar. Een en ander leidde tot de vervulling van een aantal vacatures en daarmee tot een herstel van een kwalitatief verantwoorde opieiding. - Jaarverslagen van de UHT'en en van de Visitatiecommissies bevatten ook dit jaar weer waardevol materiaal voor het CHG ter bepaling en afstemming van zijn beleid. Tenslotte: contacten met de HRC

M. P. Springer, lid, en W. Derksen, plaatsvervangend lid, namens de KNMG. Gezien het feit dat Prof. Mulder eerst in 1980 was benoemd in een tussentijds ontstane vacature, kon hij worden herbenoemd. In de opvolging van Prof. Van der Velden werd voorzien door de benoeming van H. L. van Amerongen. Namens de KNMG werden benoemd H. Makel en als diens plaatsvervanger H. G. Bessem. Prof. Dr. C. A. de Geus (medische faculteiten), lid, Prof. Dr. C. Spreeuwenberg (medische faculteiten), plaatsvervangend lid en C. P. Schouwstra (KNMG), plaatsvervangend lid, beeindigden tussentijds hun functie in het CHG; in hun opvolging werd voorzien door de benoeming van respectievelijk P. A. Stalenhoef, Prof. Dr. R. A. de Melkeren J. C. M. Wijers. J. Sieben, adviserend lid namens het LOVAH, werd opgevolgd door R. Metz. Aldus was het College voor Huisartsgeneeskunde per 31 december 1983 als volgt samengesteld: Gewone leden G. van Geldorp, voorzitter, medische faculteiten F. Pasdeloup, ondervoorzitter, KNMG P. Boot, KNMG M. Th. M. Cottaar, KNMG H. Makel, KNMG Prof Dr. J. D. Mulder Dzn., medische faculteiten Prof. B. S. Polak, medische faculteiten P. A. Stalenhoef, medische faculteiten Adviserende leden

Veelal eerst aan het einde van een verslag genoemd, doch daarom niet minder van belang. De besluiten van het College hebben immers directe consequenties voor de werkzaamheden van de registratiecommissie. Dat naast de daartoe reglementair voorgeschreven formele procedures, juist de informele contacten van groot belang zijn voor een goede voortgang van zaken, behoeft geen betoog. Voorts draagt het adviseurschap van de secretaris der HRC in het CHG er positief toe bij dat het College oog blijft houden voor de praktische problematiek weike uit zijn beleidsbeslissingen kan volgen.

Drs. L. E. H. Vredevoogd, ministerie van O en W A. Vrij, ministerie van WVC S. van der Kooij, NHI R. Metz, LOVAH L. G. Oltmans, HRC Dr. W. van Zeben, CC . . .(vacature), CSG

Utrecht, april 1984

H. L. van Amerongen, medische faculteiten H. G. Bessem, KNMG Prof. Dr. G. J. Bremer, medische faculteiten J. P. Freriks, KNMG A. C. J.Gerritsen, KNMG Prof. Dr. R. A. de Melker, medische faculteiten J. Ridderikhoff, medische faculteiten J. C. M. Weijers, KNMG

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris Bijlage Vergaderingen en samenstelling Het College voor Huisartsgeneeskunde kwam in het verslagjaar acht maal bijeen. Volgens het rooster traden per 1 rnei 1983 af: Prof. Dr. J. D. Mulder Dzn., lid, en Prof. Dr. H. G. M. vanderVelden, plaatsvervangend lid, namens de medische faculteiten.

Gelet op het feit dat: a. de Wet niet CAO-inkomens voor 1984 buiten werking is gesteld, b. de salarissen van apothekersassistenten - die in apotheekhoudende huisartsenpraktijken samen met de doktersassistenten functioneren - met ingang vah 1 januari 1984 met 3% zijn verlaagd, MCnr. 21-25 mei 1984

Plaatsvervangende gewone leden

Plaatsvervangende adviserende leden Drs. N. J. Dersjant, ministerie van O en W Mr. H. R. G. Veldkamp, ministerie van WVC

c. de salarissen van de niet-gediplomeerde doktersassistenten (minimumloon) met ingang van 1 januari 1983 met 3% zijn verlaagd; blijven de richtlijnen voor 1984 gelijk aan die van juli 1983. Permanente Commissie Doktersassistenten 675

OFFICIEEL

Kort verslag HB-vergadering d.d. 1 mei 1984

mm

i

Ontwerp-besluit vestiging en praktijkomvang huisartsen Het hoofdbestuur bespreekt het concept-advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid met betrekking tot het Ontwerp-besluit vestiging en praktijkomvang huisartsen. Op basis van de gemaakte opmerkingen zal de KNMG-delegatie in genoemde raad aan de discussie deelnemen.

Amsterdam, alwaar een aantal huisartspraktijken aan de universiteit zal worden verb'onden, bespreekt het hoofdbestuur de consequenties van deze ontwikkelingen. Besloten wordt in goed overleg met de LHV een standpunt te bepalen, op basis waarvan het beraad met de overheid, de financiers en de universiteit zal kunnen plaatsvinden.

Stelselwijziging Het hoofdbestuur neemt kennis van de stand van zaken in de commissie van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid die zich bezighoudt met een eventuele stelselwijziging van de ziektekostenverzekering in Nederland. Besloten wordt het rapport van genoemde commissie zo spoedig mogelijk na gereedkoming te bespreken ter bepaling van een KNMGstandpunt.

Beroepskrachtenplanninggezondheidszorg Het hoofdbestuur neemt kennis van het rapport 'Beroepskrachtenplanning gezondheidszorg' en besluit een commentaar met betrekking tot de procedurele aanpak aan de Vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweed.e Kamer te doen toekomen. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal

Academische werkplaatsen eerstelijnsgezondheidszorg Na^r aanleiding van ontwikkelingen bij de Vrije Universiteit te

Voordrachten uit de Afdelingen Op de agenda's van de diverse KNMG-Afdelingen stonden de volgende voordrachten vermeld: Apeldoorp en Omstreken: Dr. W. Vlaanderen, onderwerp 'Moederschapszorg in Apenheul'; en H. van LFzinga Veenstra, onderwerp 'Uit de geschiedenis van het Juliana Ziekenhuis'. Arnhemen Omstreken: H. G. Bessem, onderwerp 'Bezuinigingeninde gezondheidszorg; wat kunnen arisen hiertoe bijdragen?'; en Dr. P. V. Admiraal, onderwerp 'Euthanasie'. Drenthe's ZO-Hoek: T. Ypma, onderwerp 'Hepatitis B'. Friesland-Noord: J. Hoen, medischdirecteurGMD, onderwerp 'Voorzieningen en uitkeringen in het kader van de WAO en AAW. Oostelijk Groningen: D. H. Sipsma, onderwerp 'Nieuwe ontwikkelingen in de psychogeriatrie'. Hunsingo-Fivelingo-Westerkwartier: Dr. P. R. Timmer, onderwerp 'Indicaties over radiotherapie'; en Drs. H. H. Kruize, onderwerp

'Fysische aspecten van radiotherapie'; en A. Froma, onderwerp 'Organisatorische en technische aspecten binnen de radiotherapie'. Midden-Limburg: Dr. J. M. A. van Engelshoven, onderwerp 'De radiologische supermarkt'; en Dr. S. Gordts, onderwerp 'In vitro fertilisatie'. Wageningen en Omstreken: Dr. H. Roeling, onderwerp 'Het PAGG'. Woerden en Omstreken: W. van Eesteren, onderwerp 'Nieuwe chirurgische behandeling voor reflux oesophagitis als gevolg van hiatus hernia'; en R. F. Brinkman, onderwerp' Ik zie, ik zie wat jij niet ziet'; en H. J. A. CoUette, onderwerp 'Overzicht diverse werkzaamheden van het Preventicon Utrecht en het speciale project: het diagnostische onderzoek mammacarcinoom'; en P. A. H. van Noord, onderwerp 'Vrije radicalen, geen nieuwe actiegroep, maar wat dan wel?'. Zutphen: Mw. Drs. I. D. de Beaufort, onderwerp'Euthanasie', waama Mw. Mr. M. H. de WeertenMr. A. A. M. Splietcommentaarleveren.

Uitloting obligaties per 1 mei 1984 Nummerlijst van de uitloting van de 6% KNMG-obligatles per 1 mei 1984 83 obligaties a f 1.000 39 59 68 85 125 142 152 155 676

192 219 237 245 261 294 304 312

325 330 341 349 389 40! 417 422

447 478 489 498 505 519 540 552

14 obligaties a f 500 554 564 574 580 586 616 623 631

637 650 661 679 699 700 707 716

721 730 735 740 754 757 761 769

771 778 781 793 7% 810 815 856

862 863 866 872 873 884 890 905

907 922 947 949 954 968 973 984

989 991 995

51 100 142

278 325 362

423 427 446

518 528 583

599 649

MCnr. 21-25meil984