Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

55e jaargang, 15 september 2000, nummer 37

MedischContact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN

DIT

NUMMER

Verslaafd a a n w e r k

Verslavingsarts Romeo Ashruf over de dagelijkse praktijk - H. MAASSEN

1272

Met extra geld geen kortere wachtlijsten De lessen die Ziekenhuis Hilversum heefi geleerd - j... GOOSSENe n J. DEVRIES Ingekleurde elektronenmicroscopische opname van een reek (Ixodes spp.) die zich - met de kop omlaag - voedt in de menselijk huid. Met een schaarachtige beweging van zijn mond doorboort hij de huid. Hij duwt zijn voedingsorgaan naar binnen en zet zich vast in her omgevende weefsel. Normaal leven teken op vogels, reptiden en kleine zoogdieren. Indien gHnfecteerd met de spirocheet Borrelia burgdorferi kan de teek de ziekte van Lyme op de mens overbrengen. Huid, gewrichten, centmal zenuwstelsel en hart kunnen daarbij worden aangedaan. Antibiotica is therapeutisch effectief Vergroting: 30 maal. Bron: Scott Camazine/ science photo library

1275

E e n d o k t e r m e t de z w a r t e b a n d

Jessica Gal ruilt het judopak voor de witte jas - E-J.PRONK

1280

Fusiekoorts in ziekenhuisland 1282

Feiten en ficties ontrafeld - F,G.P.,.OYEN, A.J.M. ROEX en M,L.C,TELGENKAMP

Voorspellende schildwachten

~ ~i84

Oncologen richten zich op het regionale lymfeklierstation Oratie prof. dr. B.B.R. Kroon

1288

De tropenarts revisited De plannen van het kabinet deugen niet - C.D.VANDERDOES, M.J.P. VERHALLEN en J.C.M. VAN H U I S S E L I N G

1292

Contactwijzer Hoofdredactioneel NieuwsReflex Brieven Veldwerk De co-assistent

1266 1267 1268 1270 1278

Over de grens Huisarts op Newfoundland MediSein

1279 1285

Arts en Net GVS-beoordeling op internet

1291 1295

Arts en Recht Medisch dossier is geen onderpand Praktijkperikel In goede conditie

Agenda

1297 1298

Voorzitterscolumn Orde Officieel

1299 1300

55 nr. 3 7 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

1265

CONTACTWIIZER

MedischComa Weekblad van de KNMG tel 0302823 911 Redactie B.V.M. Crul, arts, hoofdredacteur drs. GJ. Visser.adj. hoofdredacteur row. C.R. van der Sluijs, redacteur C.J.G.M. Klaver,redacteur row. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist mw. I.L.E. Lutke Schipholt, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J Pronk, journalist mw. drs. A.H. Liem, redactieassistent/ fotoredacteur mw. DJ.M. de Nijs, opmaakredacteur mw. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse

NIEUWE BROCHURES OVER

HULPVERLENING AAN ARTSEN

AANGEBOREN HARTAFWIJKINGEN

LANDgLI]KECONTACTPF,RSONEN

mw. dr~ EM. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute

De Nederlandse Hartstichting heeft zeven nieuwe voorlichtingsbrochures samengesteld over veelvoorkomende aangeboren hartafwijkingen. Jaarlijks women ongeveer 1.400 kinderen met zo'n afwijking geboren. De zeven brochures bespreken:

De Gelderse Roos,Centrum voor Psychotherapie Klomperweg 175,.6741 PH Lunteren, tel. 0318' 572 141 H. van Berkestijn, psychiater

i

E

I i

Van Ketwich V e r s e h u u r l a a n 7 9721 SB G r o n i n g e n , tel. 0517 398 818/398 832 (overdag)

I

Redactieadres Postadres Lomanlaan I03 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] www.medischcontact.nl

050 527 4963 ('s avonds)

H.L W. Brinkman, huisamsupervisor C h o p i n p l e i n 4, 2421 TT N i e u w k o o p , tel. 0172 572 058

~+ J.M. Komen, h~isarts

Raad van Advies Medisch Contact J.EM. Bergen, voorzitter, huisarts I.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W.de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

Prof. Lorentzstrafft 27, 7557 AV Hengelo, tel. 0 7 4 ' 2 5 0 9604 (privY) 074 291 2131 (praktijk)

J.J.G Marlet, zenuwarts

Adviseurs namens her hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen

E t n a l a a n 27, 5801 K A Venray,

Abonnementen & Ledenservice m Elsevier bedrijfsinformatie by, Corner Plaza, Planetenbaan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus 1110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 24%- (incl. BTW); Belgi~Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; Iosse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriflelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriflelijk doorgeven.

drs. W.H. Melles, theoloo~ sys~eemtherapeut

Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie by, P[anetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: Woro Koezen, tel. 0346 577 778, e-mail: [email protected] Advertenties: Iohan lJsebrands, tel. 0346 577 779, e-mail: [email protected] Marjolein Appel, tel. 0346 577 250, e-mail: [email protected] Verkoopnabewerking: tel. 0346 577 245, fax 0346 577 372 Verkoopleider: Marcel Hoes, e-mail: [email protected] Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 32.000

tel. 0478 581 610

G r o o t H e r t o g i n n e l a a n 6, 1405 EA B u s s u m , tel. 035 692 3630

dr. J. Pols, psychiater C e d e r l a a n 4, 9401 R C A s s e n , tel. 0592 300 0 9 0 (~savonds)

Elke brochure begint met een uitleg over bouw en werking van het normale hart. Daarna wordt de betreffende afwijking beschreven en de klachten die daarmee gepaard gaan. Vervolgens komt informatie over de mogelijke behandeling en nazorg aan de orde. De brochures besteden ruim aandacht aan organisaties waar ouders en patienten informatie en hulp kunnen inwinnen. Eerder verschenen al vijf delen in deze serie.

AANWIJZINGEN ~

De redactieis onafhankelijken werkt op basisvan een redactiestatuut.Alleende berichtenvan de verenigingen achterinMC verschijnenonder directe verantwoordelijkheidvan her bestuur van de KNMGen de federatiepartners. MedischContactwordt door Elsevierbedrijfsinformatie bv in licentieuitgegevenvoor de KNMG. 9 KNMG Het is niet toegestaanom, zondervoorafgaande toestemmingvan de redactie,gepubliceerdeartikelenof gedeehendaarvanoverte nemen,te (doen) publicerenof anderszinsopenbaarte makenof te verveelvoudigen. ISSN0025-8245

1266

tel. 043 368 5330

~ prof. dr. W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, R o t t e r d a m ,

tel. 010463 3227 K Visser, psychiater Prof. Cobbenhagenlaan784, 5037 DX Tilburg, tel. 013 515 6090

Inlichtingen: Nederlandse Hartstichting Postbus 300, 2501 C H Den Haag telefoon: 070 315 5555, fax: 070 383 8752 internet: www.hartstichting.nl e-maih [email protected]

+;;~',"~.......,. o.d G~*p~*~.~.. ~ r

TijI Offset, Zwolle

prof..dr. M.M, ~ Richartz Postbus 88, 6200,AB M a a s t r i c h t

:',~ ~

;~+: +:,; ,:+, :?;+ ,~

4 ~,~+

VOOR

AUTEURS

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-rnailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot rnaximaal 1.900 woorden 0 blz. MC), indusief een puntsgew~jze samenvatting van maximaa1200 woorden. Gebruik bij bet intikken zo rain mogelijk functies en gddn eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan bet artikel. Vermelding van een contactadres. Dit wordt in het artikel opgenornen zodat lezers met u contact kunnen opnemen. Voorzietabellen, scherna's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel, De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt her auteursrecht aan de redactie. De redactie heefi bet recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

MEDISCH CONTACT 9 15 SEPTEMBER 2000 9 55 nr. 37

HOOFDREDACTIONEEL

Realiteit uit het veld Volgens de accountancy-firma KPMG mislukt economisch gezien ruim 80 procent van alle fusies en overnames. Specifieker gezegd: in 83 procent ervan zijn de aandeelhouders - die helaas meer in de watten worden gelegd dan de klanten of het eigen personeel - na fusie of overname slechter af dan daarvoor. Toch besteden bedrijven, en dan met name hun bestuurders, enorm veel geld, tijd en energie aan het zoeken naar een vette prooi. Hun eigen reputatie en hun ego lijken daarbij de grote drijfveer te zijn.' Ook in de zorgmarkt heerst in toenemende mate big is beautiful. Zorgverzekeraars maar ook ziekenhuizen verworden tot steeds grotere molochs. Kleine ziekenhuizen verdwijnen en met hen verdwijnt bijvoorbeeld ook de thuisbevalling. De grotere afstand tussen dat thuis en het ziekenhuis is daar debet aan. Nu ontvangen ziekenhuizen bij fusie nog een premie tussen 5 en 10 miljoen gulden. Op instigatie van CDA-parlementari~r Siem Buijs heeft minister Borst echter gezegd dat 'dat feest binnenkort voorbij is'. In januari 2001 zal zij de Tweede Kamer dan ook fusieregels voor ziekenhuizen presenteren. D

at dit hard nodig is, blijkt als u in dit nummer de t ervaringen leest die drie professionele adviseurs van dit soort fusieprocessen in het veld optekenden. Een scala aan irrationele gedragingen van bestuurders, die niet onderdeden voor die van hun grote broers uit het bedrijfsleven: 'In de eredivisie willen spelen', 'Samen dure apparatuur kunnen aanschaffen', 'Er komt een regionale ordening van de ~ zorg' en natuurlijk de onvermijdelijke dooddoener: 'Ter verhoging van de kwaliteit en continuiteit van de zorg'. Er zullen ongetwijfeld ook goede argumenten v66r fusie zijn. Veel nadelen van kleinere ziekenhuizen zijn volgens de auteurs echter ook anderszins op te lossen. En, dames en heren medisch specialisten, een klein ziekenhuis heeft toch zijn aantrekkelijke werkomgeving door de directe patientencontacten en de korte, vertrouwde beslislijnen? In dit verband is het bizar dat in Nederland nauwelijks onderzoek is gedaan naar het effect van al die fusies tussen ziekenhuizen. Zoals het demotiverende effect dat een opgedrongen huwelijk tussen twee maatschappen kan geven op de werkvloer,

A

ch, de werkvloer ... Doet die er nog wel toe, vragen sommige collega's zich - ook in deze MC - nogal eens mismoedig af. Verzekeraars buiten de wachtlijsten uit om klanten te winnen: 'Verzekert u zich bij ons en voor enkele honderden guldens premie extra zorgen wij ervoor dat fi in ieder geval niet hoeft te wachten.' In Hilversum heeft men ervaren wat extra geld met de wachtlijsten doet. Op bladzijde 1275 geven Goossen en De Vries een prima illustratie van het grote onderzoek van Prismant, waarover MC als eerste berichtte? In een verzorgingsgebied dat model staat voor Nederland anno 2015 bleek alleen extra geld tot dusver onvoldoende. Dat geeft te denken. Een 'dweilen met de kraan open'-gevoel dat niet ophoudt met de paar honderd miljoen extra die bet kabinet nu en op Prinsjesdag weer zal toezeggen. Er zitten te veel andere zwakke schakels in het huidige systeem.

E

en bewindsvrouwe die hard op weg is de wachtlijsten in de ontwikkelingslanden flink te verlengen, is minister Herfkens van Ontwikkelingssamenwerking. Uit het artikel van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde op bladzijde 1292 blijkt dat Herfkens' plannen tot versnelde afbouw van het uitzenden van Nederlandse artsen gespeend zijn van kennis van de realiteit in het tropische veld. Met Haagse notataal als 'anachronisme' en 'gebrek aan duurzaamheid' bereik je in de bush niet zo veel. Hopelijk kan de ~ Tweede Kamer de minister weer op het rechte spoor brengen. Iemand die ook goed uit de praktijk kan en mag praten is de ge'~nterviewde verslavingsarts Romeo Ashruf. Hij gaat zelf in de koffieshops zitten en ziet met eigen ogen hoe naast de allang niet meer als zo onschuldig beschouwde cannabis evengoed het zwaardere spul over de toonbank gaat. Hij heeft (helaas) een yak van de toekomst, maar noemt zich wel de meest statusloze arts die er bestaat.

celijke i~ Aantrekkelijke ;eying werkomgeving

O

f judoka Iessica Gal - aankomend sportarts t vandaag als vlaggendraagster het Olympisch stadion zal binnenlopen, weet ik nu nog niet. Zij heeft er wel de goede papieren voor en is - blijkens het interview met haar - een droomvoorbeeld van een wachtlijst omzeilend initiatief. Maar je kunt moeilijk alle Nederlanders naar de Olympische Spelen sturen.

Referenties I. Mondiale fusiegolf drijfi op angst en ego topman. De Volkskrant 25 juli 2000: 2. 2. Wachtlijstfonds schiet zijn doel voorbij. Medisch Contact 2000; 55 (31/32): 1084.

55 nr. 37 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

1267

NIEUWSmREFLEX ZORGVERZEKERAARS WILLEN SNELLE AANPAK VAN WACHTLIJSTEN

Z

orgverzekeraars Nederland (ZN) roept de zorgaanbieders op om her gezamenlijke plan om bestaande wachtlijsten weg te werken, alsnog uit te voeren. 'Gewoon aan de slag', zegt directeur Zorg Chiel Bos. 'Het geld komt vanzelf.' Wel wil hij weten waarop de claim van ongeveer 1 miljard gulden extra, die ziekenhuizen en specialisten deze week op tafel legden, precies is gebaseerd: 'Verzekeraars moeten slechts zorgen voor voldoende capaciteit. Met her regelen van de goodwill, bijvoorbeeld, hebben we niets te maken.' Rob Dillmann, directeur van de Orde van Medisch Specialisten, reageert sceptisch op de oproep: 'In de zorgsector komt her geld nooit vanzelf. Dat leert de ervaring. Hans Wiegel (voorzitter van ZN, red.) zei het zondag beter: "Aan de slag, maar wel boter bij de vis." Met boterzachte toezeggingen valt niet te werken. Dan wek je slechts valse verwachtingen.' Medisch specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars werden het deze zomer eens over een gemeenschappelijk 'aanvalsplan' voor de wachtlijsten. Hun plan sluit aan op een voorstel van Rob van der Plank (secretaris gezondheidszorg bij VNO-NCW en vanaf 1 november directeur van de NVZ) en Rob Oudkerk (PvdA) om de wachtlijsten weg te werken door via aanbestedingen en op onrendabele uren te gaan opereren. Anders dan zij, kiezen de drie brancheorganisaties voor een getrapte aanpak: eerst wordt uitgezocht water lokaal kan worden gedaan om de da~r bestaande wachtlijsten aan te pakken. Pas als dat

1268

onvoldoende soelaas biedt, kan er landelijk worden aanbesteed. Op deze manier kunnen ziekenhuizen een groot deel van de extra productie - namelijk hun eigen wachtlijsten - zelf plannen en krijgen zij meer zekerheid over de te organiseren extra capaciteit. In eerste instantie gaat het om heup- en knie-implantaten, cataracten en MRI; later kunnen andere producten worden toegevoegd. Volgens het plan zou de eerste patient al op 1 oktober kunnen worden behandeld. Minister Borst zegde de ziekenhuizen begin deze maand een extra bedrag

toe van 200 miljoen gulden. De helft daarvan is bestemd voor extra behandetingen, de andere helft voor het aanstellen van extra specia-.q z listen. Volgens de minister zou het extra geld ook'voor de komende jaren beschikbaar' zijn. Een ingewijde binnen het ministerie van VWS noemt dat laatste echter onwaarschijnlijk: 'Het wisselt per dag, maar voorzover ik nu weet gaat het om incidenteel grid, vanuit de gedachte: wie dan leeft, die dan zorgt.' Ook ziekenhuizen en specialisten beschouwen de toezegging van de minister als eenmalig. Bovendien vinden zij het toegezegde bedrag volstrekt onvoldoende. In een gezamenlijke brief lieten zij de minister in juni al weten ongeveer 1 miljard gulden nodig te hebben, onder meer voor het ontdooien van de erkenningsbeschikking voor medisch specialisten, het afbouwen van de goodwillregeling, de opleiding van extra arts-assistenten (50 in dit jaar en nog eens 50 in 2001), het opleiden van verpleegkundig personeel en de financiering van dure geneesmiddelen. Bij een deel van de medisch specialisten valt het 'aanvalsplan' van Orde, NVZ en ZN niet in goede aarde: 'Wij werken toch al zo hard'. Nu de minister niet met zoveel extra geld over de brug komt, voelt ook het bestuur van de Orde er weinig voor het plan op korte termijn uit te voeren. Op het voile pond zegt Dillmann niet te rekenen: 'Maar het licht gaat pas op groen, als de minister een bedrag toekent dat substantieel in de buurt komt van onze claim.'~, JV

M E D I S C H C O N T A C T . 15 SEPTEMBER 2 0 0 0 " 55 nr. 37

LHV KOMT NMA DEELS TEGEMOET

E

ind vorig jaar sprak de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) een ronduit vernietigend (voorlopig) oordeel uit over de huisartsensector. Huisartsen zijn ondernemers, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) is een brancheorganisatie en de collectieve afspraken over tarieven, vestiging en spreiding zijn concurrentievervalsend en daarom verboden, aldus de NMa. De LHV reageerde geschrokken en verontwaardigd. Wanneer huisartsen met elkaar moeten gaan concurreren in plaats van samenwerken, zal dat leiden tot verschraling van de zorg en tot kwaliteitsverlies, schreef de LHV in een brief aan de Tweede Kamer. Groot was dan ook de verrassing toen enkele kranten vorige week wisten te melden dat 'de huisartsen elkaar zouden gaan beconcurreren.' Navraag bij de LHV leert dat het zo'n vaart nog niet loopt. 'De nuances zijn in de berichtgeving een beetje verloren geraakt', aldus woordvoerder Paul Wouters. 'Het is inderdaad zo dat de LHV een aantal regels wil aanpassen, maar van werkelijke concurrentie tussen huisartsen is wat ons betrefl geen sprake.' De LHV stelt voor het huidige strenge vestigingsbeleid grotendeels te

laten vervallen. In plaats daarvan krijgen hagro's de zeggenschap over het at dan niet toelaten van nieuwe leden. Voor de oordeelsvorming zouden zij gebruik kunnen maken van een niet-bindend 'aandachtspuntenlijstje' van de LHV. Ook de collectieve overeenkomsten tussen DHV'en en zorgverzekeraars krijgen een ander karakter als het aan de LHV ligt. Over het basisaanbod zou nog steeds collectief onderhandeld moeten worden, vindt de LHV. Wel zouden individuele huisartsen hun DHV daartoe moeten machtigen en zal de uiteindelijke overeenkomst niet bindend zijn. Over aanvullend aanbod (zoals avondspreekuren) en innovatief aanbod zouden huisartsen wdl individuele afspraken met zorgverzekeraars mogen maken. 'En verder gaan we niet, aldus Wouters. 'Individuele onderhandelingen tussen huisartsen en verzekeraars zijn voor de LHV niet bespreekbaar. Overigens is het niet duidelijk of de NMa aan deze eis vasthoudt, haar definitieve oordeel over de organisatie van de huisartsengeneeskunde is nog steeds niet gereed.' Of de LHV-voorstellen werkelijkheid worden, is ook nog niet helemaal zeker. Hierover spreekt de ledenvergadering van 28 september zich uit. : R C

LANGER WACHTEN OP CO-SCHAPPEN

A

an bijna alle universiteiten zijn de wachttijden voor de coschappen de laatste jaren langer geworden. Aanstaande co-assistenten in Utrecht en Leiden maken grote kans ruim zes maanden te moeten wachten voordat ze de kliniek in mogen. Woordvoerders van de faculteiten zijn tamelijk eensgezind als het gaat om een verklaring van de wachttijden. Edn oorzaak is het veranderen van de studiefinanciering in 1996, waardoor nieuwe studenten meer geld moesten lenen. Zij willen dus zo snel mogelijk de eerste vier jaar doctoraalstudie volgen. Eerdere lichtingen studenten nemen iets meer tijd, waardoor zij nu aan hun co-schappen beginnen. Zij vormen zo een soort stuwmeer. Een tweede oorzaak is het nieuwe basiscurriculum. 'Studenten uit het oude curriculum zetten alles op alles om maar Met volgens het nieuwe curriculum te hoeven afstuderen', legt een beleidsme-

55 nr. 37 9 15 S E P T E M B E R

2000.

dewerker van de Katholieke Universiteit Nijmegen uit. 'Dat leidt tot een vergrote uitstroom. Wij hebben dit zien aankomen. Daarom hebben we onze capaciteit verhoogd? De oplossing van Nijmegen is niet uniek: de meeste universiteiten proberen de wachttijden te beteugelen door grotere groepen co-assistenten aan de slag te laten gaan. Ook kunnen co-assistenten de wachttijd nuttig besteden door alvast de wetenschappelijke stage te volgen. De wachttijden bij de verschillende universiteiten kunnen moeilijk met elkaar women vergeleken. De ene faculteit rekent de wetenschappelijke keuzestage wel tot de wachttijd, de andere niet. Zo claimt Groningen 'nul weken' wachttijd te hebben. De studenten daar weten van tevoren wanneer de co-schappen voor hun beginnen. In de tussenliggende tijd volgen zij het curriculum zoals de universiteit dit voor hen heefl uitgestippeld. : ILS

MEDISCH CONTACT

TEVEEL STUDENTEN De medische faculteit van de Nijmeegse universiteit kampt met een erg groot aantal eerstejaars geneeskunde. Eind mei besloot minister Borst in verband met het artsentekort in Nederland de numerus fixus flink te verhogen. Nijmegen kreeg de meeste extra eerstejaars: 31 in plaats van 9. De faculteit moet alle zeilen bijzetten om de 247 eerstejaars geneeskunde op te vangen. Er doen zich volgens de faculteit knelpuntenvoor op drie terreinen: een gebrek aan collegefaciliteiten, aan docenten en, op termijn, aan stagemogelijkheden. De ruimteproblemen zijn met passen en meten opgelost, maar het blijkt erg moeilijk om gekwalificeerde docenten te vinden. MEDICIJNGEBRUIK Gereformeerden in de provincie Groningen gebruiken tweemaal zoveel kalmeringsmiddelen als hun niet-kerke1like provindegen0ten. Datblijkt uit een onderzoek v a n & Hulpverleningsdienst Groningen onder 4.000 mensen. Daaruit komt verder naar voren dat laaggeschoolden driemaal zoveel medicijnen gebruiken als Groningers met een opleiding op hbo- of universitair niveau. Mensen die zijn gescheiden of hun partner hebben verloren, slikken vijf maal zovedslaappillen en het medicijngebruik onder vrouwen is h0ger dan bij invloed opde medidjnconsumptieil :::

SMARTENGELD Ms kinderen letselschade hebben opge-

lopen door een me~sche lout, heb~n hun oude~ geen recht op smartened.

Dat oordeelde de H0ge Raad in e e n die als proefpmces was aange .... s p ~ e n door de Consumentenbond. In de zaak eiste de Gonsumentenbond namens een ouderpaar 100.000 gulden van het Reinier de: ::: Graaf ziekenhuis in Delff~ indat zie~ kenhuis raakte hun ~ n d vijaien j a ~ 9geleden lichamelijk ~n geestelijk zwaar gehandicapt na fouten bij de behandeling van een liesbreuk. Aan her k i n d werd later een smartengeld ~ n .... 200~000 gulden toe~wezem Volgens: de Hoge Raad is het echter wettdijk ni~t mogelijk om s m a r t ~ e l d aan &Men toe te wijzen. WD-Kamerlid Vos heeft aangekon~gd bij ~ i s t e r Korthals van Justitie te pleiten voor een wetswijziging.

1269

BRIEVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijfi. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Alleen noodzakelijke zorg vergoeden (2) ~

Prof. Post pleit ervoor een gemeenschapsgericht gezondheidsbegrip te hanteren voor het toewijzen van gemeenschapsgelden (MC nr. 23/2000, blz. 848). Met behulp van een gemiddeld mens als grootste gemene deler van de gemeenschap. Post vindt dat als we op deze manier 'serieus naar het basispakket kijken', er reel geld kan worden bespaard. Maar een gemeenschap bestaat uit individuen. En zeker wat gezondheid betreft, is er de laatste jaren steeds meer erkenning voor het individueel beleven daarvan. De mening van Post is volstrekt in strijd met de opvattingen over massa-individualisering en persoonsgebonden budgetten. Post merkt op dat hij lid was van de commissie-Dunning die in 1992 het advies 'Kiezen en Delen' aan het kabinet uitbracht. Hij moet er dan wel bij vermelden dat dit als 'adviserend geneeskundige van een verzekeraar' was. Bovendien schreef het kabinet destijds over dit advies: 'Er is niet een pasklaar antwoord waarmee jeer voor altijd bent.' Dat is ook duidelijk gebleken in de jaren daarna. Aanleiding voor Post om zijn artikel te schrijven was het afwijzen door minister Borst van het advies van het College voor Zorgverzekeringen om sildenafil (Viagra) te vergoeden aan een zeer beperkt aantal pati~nten met erectiestoornissen (dwarslaesie of diabetes). Post vergelijkt erectiestoornissen met een verkoudheid of met de behoefte aan homeopathische middelen.

1270

Hij gaat er daarbij aan voorbij dat erectiestoornissen die door diabetes worden veroorzaakt, voorkomen bij bijna 10 procent van de diabetespati~nten tussen twintig en dertig jaar, die tien jaar diabetes hebben. Gelukkig dus maar enkele honderden. Maar wil Post dit met behulp van een 'gemeenschapsgericht gezondheidsbegrip' wegcijferen? Leusden, augustus 2000 DR. W.H.J.M. WIENTJENS, voorzmer Diabetes Vereniging Nederland (DVN)

De kosten van een centrale dienstenstructuur (4)

~

Alle waardering voor het artikel van ]aap Schreuder c.s. waarin zij voorrekenen wat een opzichzelfstaande centrale dienstenstructuur nu eigenlijk kost (MC nr. 24/2000, blz. 902). De kracht van het artikel is dat daardoor een andere kiik ontstaat op de kosten van onze dienstverlening buiten kantooruren. Als deze vervolgens worden uitgewerkt, kunnen we alleen maar concluderen dat de kostenraming uiterst voorzichtig is, en dat genoemde bedragen in ieder geval de minimuminzet moeten zijn in de onderhandelingen die onze LHVvertegenwoordigers voeren met de zorgverzekeraars. Beilen, Smilde en Westerbork, augustus 2000 LEDEN HAGRO MIDDEN-DRENTHE

Artsenpensioen (2)

~

In MC nr. 31/32/2000, blz. 1088 schrijft collega B.G. Bruinsma over zijn ervaringen met diverse pensioenfondsen. Ook ik heb gemengde pen-

sioeninkomsten: een pensioen van een sociale-verzekeringsinstelling waar ik na mijn artsexamen acht jaar heb gewerkt; dit pensioen wordt jaarlijks tussen de 1,4 en 1,7 procent ge'indexeerd. Daarna volgde mijn huisartsenperiode. De pensioenuitkering van de Stichting Pensioenfonds Huisartsen (SPH) is de laatste drie jaar (zonder conversie) verhoogd met 14, 11 en nogmaals 11 procent! Na mijn huisartsenperiode heb ik nog enige jaren gewerkt bij een andere sociale-verzekeringsorganisatie. De indexering van deze laatste werkgever is 1,4 procent. De twee sociale-verzekeringsinstellingen compenseren dus niet eens de inflatie die in 1999 2,2 procent was.

Wellicht is het goed om artsen die bij een sociale-verzekeringsinstelling willen gaan werken te attenderen op de zeer slechte indexering van hun pensioenen. Ik onderschrijf dan ook geheel de mening van collega Bruinsma dat wij tevreden mogen zijn over de werkwijze van de SPH. Capelle aan den Ilssel, augustus 2000

E SPIEKER, arts

Frisdrankflessen tegen rivierblindheid (2)

~

Het bericht in 'MediSein over rivierblindheid (MC nr. 29/30/ 2000, blz. 1060) bevat een paar onwaarheden. Ook MediSein moet in beginsel niet alleen een 'sein' zijn, maar correcte informatie bevatten. Onchocerciasis wordt door de worm Onchocerca volvulus veroorzaakt, dat is geen bacterie. De behandeling gebeurt al meer dan tien jaar bij voorkeur met ivermectine, geen

antibiotica maar een antihelminticum, vertegenwoordiger van de groep avermectines, geproduceerd door ferrnentatie van Streptomyces avermitilis. Een wormmiddel uit de veterinaire geneeskunde, waarvan per ongeluk (net als bij Viagra) werd ontdekt dat het zeer werkzaam is op de macrofilaria's, resulterend in een periode van een jaar of zelfs langere infertiliteit. De productie van microfilaria's (de echte boosdoeners/ziekteen complicatieveroorzakers!) wordt effectief gereduceerd. Overigens is dit middel al sinds 1987 in de handel, maar op de cd-rom 'Farmacotherapeutisch Kompas 1999' niet te vinden. In Mexico en Guatemala wordt Onchocerciasis vaak chirurgisch behandeld; dit zou daar de incidentie van oogcomplicaties effectief hebben verminderd. Maar zelfs pati~nten bij wie alle palpabele tumoren waren verwijderd, waren in staat de voedende vlieg te infecteren. Dus operatie is zeker als public health-maatregel op bevolkingsniveau in endemische gebieden geen re~el alternatief. Dat het tegengaan van de vliegenplaag de gemakkelijkste remedie zou zijn, is terecht zonder referenties vermeld! Het uitroeien van de simuliumvlieg is een zeer zware klus en ervaringen in Nigeria en Kameroen laten zien dat het zeker niet effectief is. Uiteindelijk lijkt jaarlijkse behandeling van de bevolking met ivermectine (zoals in Ghana) de meest kosteneffectieve methode om de transmissieketen effectief te onderbreken en de parasitic load bij de pati6nten effectief te doen

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 SEPTEMBER 2000 9 55 nr. 37

Epilepsiebehandeling op maat

dalen. De logistiek van zulke jaarlijks wederkerende massabehandelingen zijn niet eenvoudig, maar haalbaar in landen die bijvoorbeeld ook met nationale immunisatiedagen ervaring hebben. Nairobi, Kenya, augustus 2000 HENRI VAN DEN HOMBERGH, MD MPH en MARGRET REDER, MD

Toetsing van euthanasie (2) Reactie op artikel van prof. dr. H.J.J. Leenen in MC nr. 31/32/2000, blz. 1090. Als een patient om euthanasie of hulp bij zelfdoding vraagt, moet niet alleen de arts die dat om principiele redenen weigert, maar ook de arts die meent aan dat verzoek te moeten voldoen, de patient verwijzen. Zij dienen te bedenken dat hun kundigheid beperkt is en dat ook het oordeel van de patient - over de medische situatie en de mogelijkheden die hem ter beschikking staan en an&rzijds over de ernst van het doden van een mens - lout kan zijn. Hoe langdurig en zorgvuldig een arts alles ook heeft overwogen, het is niet juist om de gegeven situatie voor te stellen alsof er voor hem slechts twee mogelijkheden zijn: de patient ondraaglijk uitzichtloos laten lijden of hem doden. De derde mogelijkheid is een zo kundig mogelijk team inzake palliatie en stervensbegeleiding inschakelen. Verwijzen, niet alleen om te consulteren, maar zo nodig ook om assistentie te krijgen. Ook ter begeleiding van de nabestaanden. Mocht daarna de patient om euthanasie blijven vragen, dan zou eerst nog een ander team met andere kundigheden hulp moeten bieden. Deskundigen zeggen dat zinloos ondraaglijk lijden nooit hoeft (Zylicz, Cicely Saunders). Maar zelfs als het anders was, zou ook dan een ander deskundig team het

Met grote belangstelling las ik het optimistische artikel over de moderne behandelingsmogelijkheden van epilepsie (MC nr. 31/32/2000, blz. 1109). Het is mij opgevallen dat met name bij 80-plussers met een dementie of CVA vaak epilepsie nieuw ontstaat. Uiteraard zal dit te verklaren zijn door het onderliggende ziekteproces. Ik heb na 25 jaar werken met deze patienten helaas moeten constateren dat veel neurologen nog zeer weinig interesse hebben voor deze groep. Bovendien is voor deze mensen scanonderzoek - als ze daar al toegang toe krijgen - dermate belastend dat het in de praktijk vrijwel onmogelijk is om een goede CT-scan of MRI-scan-afl3eelding te krijgen. Ook is nog vrijwel niets bekend over het toepassen van de nieuwe antiepileptica bij 80-plussers met bovengenoemde ziektebeelden. Het is te hopen dat deze steeds groter wordende groep mensen meer onder de aandacht van de neuroloog zal komen, zodat er ook voor hen nieuwe behandelingsmogelijkheden of medicatieschema's komen. Hillegom, augustus 2000 R. KAMERLING, verpleeghuisarts

recht of de plicht tot doden moeten bezien. Want emotionele gezichtsveldvernauwing bewerkt dat betrokkenen (inclusief de bewindslieden) de mogelijkheden om te helpen en de bezwaren tegen het recht op zelfdoding onderschatten (en dat niet checken). De patient kan daarom de dokter niet ontslaan van de plicht tot alzijdige zorgvuldigheld en geen blanco bewijs van bekwaamheid, volmacht, opdracht geven om hem te doden. De ministers ook niet. Venlo, augustus 2000 A.J. POSTMES, oud-jeugdarts

FuUtime werken voor huisartsen

~

In 'Arts en Auto' van 12 augustus 2000 staat een interview met collega R.P. Peeters, voorzitter van het Studenten Platform van de KNMG. De kop luidde 'Tijdig nadenken welke kant je op wilt'. Wat moeten we daarmee? De student die een opleidingsplaats bezet maar niet van plan is later fulltime te gaan werken, heeft weliswaar tijdig nagedacht, maar zal daarmee niet erg meehelpen de krapte op de arbeidsmarkt te verlichten.

55 nr. 37 9 15 SEPTEMBER2000 9 MEDISCHCONTACT

Zij die het voorrecht genieten de huisartsenopleiding te mogen volgen, dienen de verplichting op zich te nemen gedurende een minimum aantal jaren het gekozen beroep volledig uit te oefenen. Het tekort aan huisartsen zal dan hanteerbaarder worden. Met als mijn persoonlijke mening dat fulltime werken een hogere kwaliteit zal betekenen. De vraag zou zelfs gesteld kunnen worden of de titel 'huisarts' niet voorbehouden moet blijven aan hen die dit ook minimaa140 uur per week zijn. Ik stel derhalve ter discussie of, zeker de eerste jaren na de inschrijving in het huisartsenregister, de verplichting kan bestaan een vastgesteld aantal uren per week als huisarts werkzaam te zijn. Noblesse oblige. Amsterdam, augustus 2000 N.J.H. VAN HASSELT,huisarts

Kalknagels (2) A1 weer las ik commentaar op wel of niet behandelen van onychomycose met orale antimucotica, dit keer in een ingezonden brief (MC nr. 33/34/2000, blz. 1130). Dit

polderiaanse geneuzel begint me danig te irriteren. In dit land bepaalt de politiek welke esthetische behandelingen, al of niet grenzend aan het medische, in aanmerking komen voor vergoeding en welke niet. Het komt me aanmatigend en paternalistisch voor hierover eigen mening c.q. visie te laten prevaleren! Wat te denken van sclerotherapie bij varicosis, correctie van flaporen, scheve neuzen en vergelijkbare averijen? Kritisch voorschrijfgedrag bij alle an&re klachten, zou menig huisarts zoveel besparen dat al die onsmakelijke schimmelnagels zouden kunnen worden behandeld! Maakt u zicher liever druk over dat Afrika ten onder gaat zonder aids-medicatie, omdat die onbetaalbaar is voor de meeste slachtoffers! Wat doet onze beroepsgroep hieraan? Helemaal niks! Daar lig ik's nachts van wakker! Rotterdam, augustus 2000 COBI BOER, huisarts

S c h e e p s a r t s e n en cholera

~

In Vlissingen zijn voor het havengebied dat tot Borssele loopt, drie huisartsen die als havenarts optreden. Af en toe ga je naar de boot in de haven, een enkele keer ga je met de loodsboot hulp verlenen op volle zee. Meestal komen de schepelingen naar de praktijk. Met verbazing lees ik dat collega Veldhuizen, havenarts en huisarts, het erg druk heeft met choleravaccinaties (MC nr. 33/34/2000, blz. 1134). Deze vaccinaties, volgens de WHO n o t i n d i c a t e d , geven wij in Vlissingen al jaren niet meer. In Belgi~ zijn nog wel ampullen te krijgen. Wij geven als de kapitein het wil, stempels voor cholera, omdat in sommige Afrikaanse havens anders moeilijk wordt gedaan. Vlissingen, augustus 2000

B.BOSCH,huisarts en havenarts

1271

INTERVIEW

VERSLAAFD AAN WERK Verslaving staat vrijwel nooit op zichzelf. Bijna altijd heeft een verslaafde patient ook andere lichamelijke en psychische problemen. Dat maakt het vak van verslavingsarts zoveel interessanter en veelzijdiger dan menigeen vermoedt. 'De godganse dag alleen maar met methadonpati~nten zitten en methadon voorschrijven, nee dat zou ik niet willen.' HENK

MAASSEN

omeo Ashruf was huisarts in uriname, toen zich met enige egelmaat aan alcohol verslaafde pati~nten bij hem meldden. Hij wist niet goed wat hij met die mensen aan moest. Eenmaal in Nederland en werkend in de Bijlmer, kreeg hij te maken met drugsverslaafden. Opnieuw wist hij niet goed wat te doen. Op advies van een goede vriend besloot hij zijn licht eens op te steken in de verslavingszorg. 'Gewoon om eens even te kijken hoe het daar toeging.' Hij bleef, en werd verslavingsarts. Terugkijkend constateert hij droogjes: 'Het werk bleek verslavend.' Ashruf, een rappe prater die met geestdrifl over zijn werk vertelt, is verbonden aan de multifunctionele eenheid (MFE) in Zoetermeer. De MFE is een samenwerkingsverband van Parnassia, een grote GGZ-instelling in Zuid-Holland, en de Robert Fleury Stichting, een instelling voor psychiatrische zorg. In de MFE melden zich mensen met alle mogelijke verslavingen: van drugs- en alcohol- tot seks- en telefoonverslaving. Ashruf en zijn collega's concentreren zich echter vooral op pati~nten met verslavingen aan alcohol, cannabis en benzodiazepinen. HOGE RECIDIVE

Ashruf: 'Iedereen krijgt hier een dubbele intake. Eerst met een maatschappelijk werker, die nagaat hoezeer iemand onder zijn verslaving gebukt gaat. Uiteraard wordt daarbij ook gekeken naar justitiSle, psychische en sociale aspecten. Daarnaast is er een medische intake: we bepalen in hoeverre er een dubbele diagnose speelt en gaan na of een verlengde intake van psycholoog of psychiater zin-

1272

vol is. Dan volgt een vrijblijvend behandeladvies. Behandeling kan bestaan uit gesprekken op de poll met de maatschappelijk werker of de psycholoog, maar uiteraard draagt ook de verslavingsarts zijn steentje bij, zeker als er sprake is van abstinentieverschijnselen.' Ashrufs kliniek beschikt over twaalf bedden voor mensen die moeten detoxificeren. Pati~nten blijven maximaal drie weken om af te kicken, soms gevolgd door maximaal drie maanden klinische behandeling. Ook daarvoor zijn twaalf bedden gereserveerd. Deze behandeling behelst onder andere een zogenaamde alcoholweigertraining. Dat betekent dat verslaafden resocialiseren en leren omgaan met droogstaan. De recidive is hoog, weet Ashruf. 'We hebben patienten die het na behandeling goed blijft gaan en die we niet

hospitalisatie te voorkomen. Blijft het felt dater pati~nten zijn die de tdiniek als een plek beschouwen waar ze een maand of drie kunnen verblijven. Daarna gaan ze de straat weer op. Die mensen melden zich een of twee keer per jaar voor een reguliere opname" AFVALBAK

Als verslavingsarts moet Ashruf vooral mensen motiveren om drank of drugs te laten staan. Soms maakt hij daarbij expliciet gebruik van zijn status als dokter. 'Ms zodanig heb ik een bepaald gezag, zeker bij de beter opgeleide pati~nten. Daarom bereik ik soms meer dan een maatschappelijk werker.' Maar zijn werk heeft ook puur medische aspecten. Ashruf: 'In de detox krijgt een verslaafde in de eerste week Thiamine of Neurobion, samen met een

'Opname is het bijstellen van een tijdelijke ontregeling bij de chronisch zieke patient' meer terugzien. Maar dat is slechts een derde van het totale aanbod. Tweederde keert chronisch terug. Zo heb ik een patient die bier nu voor de dertigste keer is opgenomen. Uiteraard heb ook ik wel eens bet moedeloze gevoel dat we dweilen met de kraan open. Ik beschouw de meeste pati~nten daarom liever als chronisch zieken. In dat licht wordt opname een kwestie van het bijstellen van een tijdelijke ontregeling.' Een rondgang door het gebouw leert dat alle opgenomen patienten beschikken over een eigen kamer. Ashruf: 'Dat kan een probleem zijn: sommigen vinden dat zo aangenaam dat ze niet meer weg willen. Natuurlijk trachten we

afbouwschema voor Librium. Dat middel heeft een langdurige werking en geeft snel een spiegel. Als de lever echt naar de knoppen is, geven we bijvoorbeeld Seresta. Verder geven we soms een aversiemiddel zoals Antabus. Valt iemand bijvoorbeeld vaker terug als hi) weekenden naar huis gaat, dan eisen we zelfs dat hij Antabus slikt, anders krijgt hij geen verlof meer. Daarnaast gebruiken we zuchtremmers als Campral en Revia.' Voor het overige hebben Ashruf en zijn collega's niet zoveel 'medisch' in huis. 'Nou ja', relativeert hij, 'we hebben een onderzoekskamer met een bloeddrukmeter, een reflexhamer en een ooroogspiegel. En een reanimatiekoffer.

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 37

Maar dat is het dan ook wel. Eigenlijk zou binnen de verslavingszorg het strikt medische aspect ook wat op de achtergrond mogen staan, simpelweg omdat iemand medisch in orde moet zijn alvorens hier binnen te komen. Anders moet hij of zii eerst maar naar het ziekenhuis.' Helaas is de praktijk volkomen anders. Ashruf: 'We krijgen hier verschrikkelijk slechte mensen binnen. De 6~n heeft een longontsteking maar loopt hog vrij en blij fond, de ander heeft een lever waar je u tegen zegt en zou normaal gesproken allang op een IC hebben gelegen. Die medische zorg zou dus beter moeten. Hier in Zoetermeer hebben we een deal kunnen maken met onze buren van bet Lange Land Ziekenhuis. Wij bieden hun service op het gebied van verslavingszorg en kunnen, orngekeerd, zo nodig een beroep op hen doen. Maar verslaafden met chronisch neurologische, psychiatrische of leveraandoeningen zijn Met echt welkom.' Vaak zijn we toch een beetje de afvalbak van de GGZ, zegt Ashruf over de positie van zijn kliniek. 'De moeilijke antisocialen en borderliners die zich nimmer houden aan regels en overal women uitgekotst, komen uiteindelijk bij ons terecht. Ziedaar het probleem. We moeten dan immers niet alleen aandacht besteden aan het verslavingsprobleem maar ook aan de psychiatrische stoornis.' KOFFIESHOP

Romeo Ashruf: 'Wie dit werk blijfi doen, is voor menig collega een halve zooI"

55 hr. 37 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 M E D t S C H

CONTACT

Ashruf gelooff niet dat het gebruik van softdrugs als vanzelf de behoefte oproept ook eens harddrugs te proberen: de zogenaamde farmacologische stepping stone-theorie. 'Maar ik geloof wel in een sociale stepping stone. Hoe gemakkelijk is het immers niet om binnen het koffieshopmilieu in aanraking te komen met andere middelen" Ofschoon hij de resultaten van het Nederlands drugsbeleid, zeker in internationaal opzicht, als redelijk goed kwalificeert, denkt Ashruf dat een verschuiving van accenten op zijn plaats zou zijn. 'We hebben 25.000 opiaatverslaafden in Nederland. Ongeveer 15.000 van hen worden behandeld met methadonkuren, voor ongeveer 500 bestaat sinds kort de mogelijkheid van afkicken onder narcose. Dat betekent in de praktiik veel geld en aandacht voor een groep mensen die eigenlijk helemaaI niet van hun verslaving af willen. Maar kijk nu eens naar cannabis, een middel dat veel minder onschuldig is dan we aanvankelijk dachten. Per week doe ik minstens twee intakes van

1273

CANNABISGEBRUIK DAALT << cannabisverslaafden. Vijf jaar geleden was dat een zeldzaamheid. Dat heeft een aantal oorzaken. In de eerste plaats is de nederwiet gecultiveerd. De hoeveelheid werkzame stof, THC, varieert tegenwoordig tussen 5 en 20 procent, vroeger was dat tussen 0 en 2 procent. En de gebruikwijze is veranderd: vroeger ging een sigaretje langs twintig monden, nu maakt iedereen voor zichzelf een behoorlijk toeter en rookt die helemaal op. Het wordt ook meer gegeten, waardoor er veel meer in de bloedbaan komt en het effect uren langer aanhoudt. Bovendien zijn de gebruikers een stuk jonger: pubers die nog midden in hun ontwikkeling staan" Iemand die jarenlang cannabis gebruikt kan, volgens Ashruf, ldachten krijgen die je ook ziet bij overmatig drinken. 'Slecht slapen als je niet blowt, maag- en darmklachten zoals obstipatie, vette lever en dergelijke. Praat maar eens met 'oude blowers': 90 procent heeft last van aambeien. Bij dergelijke pati~nten denk je als huisarts al gauw aan alcohol. Zelfs bij ervaren artsen zal chronisch gebruik van cannabis als veroorzaker van die symptomen niet snel opkomen.' Ashruf komt zelfs overdosering van THC tegen, waarvan het effect vergelijk-

Voorher eerst in zestienjaar is her cannabisgebruikonder scholieren tussen de tien en achttien jaar niet verder gestegenmaar zelfs iets gedaald.Vorigjaar had een op de tien middelbare scholieren recent hasj gebruikt, twee keer zoveeljongens als meisjes. Odk XTC en amfetamine zijn minder populair gewordenen er wordt iets minder gerookt.Drinken en gokkenblijft gelijk. Dat bleek deze maand uit het Peilstation-onderzoekdat het Trimbos-instituut, het onderzoeksinstituut voor de GGZ en de verslavingszorg,sinds 1984om de vier jaar houdt onder kinderen uit de laatste twee klassen (groep 7 en 8) van de basisschoolen alle klassen en types van de middelbare school.Doel van het onderzoek, dat wordt bet,aNd door het ministerie van VWS,is het gebruik van genotsmiddelenin kaart te brengen:enrisicogroepen en trends te ontdekken.

verslaafden zonder psychiatrische beelden maakt Ashruf gebruik van acupunctuur. Hij legt uit waarom. 'Vaak merk je aan pubers dat het gebruik van cannabis iets te maken heeft met problemen binnen bet gezin. Om daar de vinger achter te krijgen, moet ik ervoor zorgen dat zo'n puber blijft komen. Dat is vaak het moeilijkst: ik ben voor die kinderen niet veel meer dan een oude grijze lul die pa zit n a t e praten. Ik begin altijd over drugs, presenteer me als iemand die er veel van weet, maar die ook nog veel van hen kan leren. Ik zeg ook nooit dat ze moeten stoppen. Dat schept een band. Dan worden ze meer open, praten makkelijker. Als ze uiteindelijk zelf aangeven dat ze willen stoppen, leg ik uit hoe acupunctuur werkt. Dat het de craving remt, dat ze er stabieler van worden. Gek

'Ik ben voor deze kinderen niet veel meer dan een oude grijze lul die pa napraat' baar is met het overmatig nuttigen van paddo's. 'Mensen gaan trippen', zegt hij, 'en omdat ze daarop niet zijn voorbereid, leidt dat vaak tot angst- en paniekaanvallen, agressie en psychotische reacties. Ik zie een toenemend aantal jongvolwassenen tussen 18 en 25 jaar die al een reeks van jaren blowen, en die zich daardoor maatschappelijk hebben afgezonderd. In de koffieshop zitten ze erbij als een alcoholist in het caf4: eenzaam, ook als ze in het gezelschap van anderen verkeren. Zij vormen een buitengewoon moeilijk behandelbare groep. Vooral omdat hun geestelijke ontwikkeling is hlijven stilstaan. Die mensen laten we allemaal opnemen in een therapeutische gemeenschap. Als er geen psychiatrische beelden bijkomen en ze zijn welwillend, kan dat goede resultaten opleveren.' GEEN HEILIGE

Bij de behandeling van jonge cannabis-

1274

genoeg werkt het heel goed: ik ben in staat deze kinderen op die manier aan mij te binden en ze te laten praten over hun moeilijkheden thuis. Wat die naaldjes wetenschappelijk precies doen? Daarover ga ik niet discussieren. Wat ik wel weet is dat 99 van de 100 pati~nten subjectief vinden dat ze er beter van worden. Dan ben ik al blij; ik hoef ze immers geen medicatie meer te geven: Ashruf steekt een sigaret op. Hij lacht. 'Altijd een goede binnenkomer op voorlichtingsbijeenkomsten. Ik geef grif toe dat ook ik verslaafd ben en dat ik de waarschuwingen op het pakje negeer. Ik ben geen heilige.' Maar drugs gebruiken doet hij niet en heeft hij ook nooit gedaan. 'Hoewel ik wel collega's heb die vinden dat je middelen moet gebruiken om beter inzicht te krijgen in de werking ervan. Maar op het moment dat je zelf gebruikt, word je subjectief en gaat je eigen ervaring een rol spelen. Ik ga liever

kijken op de plekken waar mensen gebruiken. Ik praat veel met verslaafden, waarna ik min of meet objectief mijn conclusies kan trekken.' TUSSENSTATION

Romeo Ashruf is nu tien jaar verslavingsarts en nog lang niet uitgekeken op zijn yak. 'Ik houd van onderwijs', zegt hij. 'Binnen de verslavingszorg kan en kon ik wat dat betrefl mijn ei kwijt. Ik heb voorlichting gegeven op middelbare scholen, geef cursussen binnen de verslavingszorg, aan ziekenhuispersoneel en specialistengroepen.' En elke drie weken heefl hij nieuwe co-assistenten uit Leiden of Utrecht over de vloer, elke drie maanden een nieuwe haio.'De godganse dag alleen maar met methadonpati~nten zitten en methadon voorschrijven, nee dat zou ik niet willen. Maar dat is wel het beeld. Wie dit werk blijft doen is in de ogen van menige collega een halve zool.' Misschien is dat een van de redenen dat (ook) de verslavingszorg kampt met onderbezetting. 'We moeten het vooral hebben van goede co-assistenten die we vragen om hier na hun afstuderen te komen werken', constateert Ashruf. 'Maar als ze hier een jaar hebben gewerkt, kiezen ze doorgaans voor een specialistische opleiding, meestal de psychiatrie. Helaas zijn er maar weinig artsen voor wie mijn yak meet is dan een tussenstation. De verslavingsarts is de meest statusloze arts die er bestaat: je bent op papier niet meer dan een soort basisarts. En dat terwijl mijn specialisme een vak van de toekomst is. Het hele leefpatroon van mensen neigt naar behoeftebevrediging op korte termijn: je betaalt en je krijgt genot. Verslaving zal steeds meer een onderdeel van bet normale leven zijn. Van alle achttienjarigen zegt nu al ongeveer een kwart van de mannen en een negende van de vrouwen "sociaal blower" te zijn. Als maar 66n procent van dat kwart straks gaat decompenseren, dan zitten we toch gauw met enige honderdduizenden nieuwe probleemgevallen.' <,:

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 37

ii

MET EXTRA GELD GEEN KORTERE WACHTLIISTEN Vier jaar lang kreeg Ziekenhuis Hilversum extra geld om wachtlijsten voor staaroperaties en heup- en knieimplantaten weg te werken. Maar de wachtlijsten werden niet korter ...

J.H. GOOSSEN I. DE VRIES

Z

iekenhuis Hilversum bedient een vergrijsde bevolking. De bevolkingssamenstelling in her verzorgingsgebied is zoals die er in 2015 in geheel Nederland zal uitzien. Het ziekenhuis streeft uiteraard naar goede patientenzorg. Het is financieel gezond en vindt het in het belang van de patienten dat ook te blijven. In de eerste helft van de jaren negentig waren de inkomsten uit de budgetfinanciering en de uitgaven per specialisme redelijk met elkaar in evenwicht. Er was den uitzondering: de orthopedie met haar kostbare implantaten; daar moest geld bij. Orthopedie is een specialisme dat zich kort gezegd bezighoudt met problemen aan het bewegingsapparaat. De toename van het aantal knie- en heupimplantaten hangt samen met het vergrijzen van de bevolking. De afdeling Orthopedie van Ziekenhuis Hilversum kent dan ook vrij lange wachtlijsten voor deze ingrepen. Er kunnen problemen optreden als de budgetten voor deze verrichtingen niet worden bepaald door de zorgvraag maar door de budgetteringssystematiek van de overheid, die zich - zo lijkt het - in toenemende mate kenmerkt door een

opportunistische benadering, met op de achtergrond vooral macro-economische opvattingen en uitgangspunten. Feit is dat ondanks het overheidsbeleid er meet en langere wachtlijsten ontstaan. Dat heeft zich nu gedurende vier jaren afgespeeld. Ziekenhuis Hilversum heeft daaruit lessen geleerd. EXTRA I N G R E P E N

In 1997 biedt de overheid vrij plotseling extra financiele ruimte. Ziekenhuis Hilversum overlegt met de verzekeraars en zijn orthopedisch specialisten. Er wordt afgesproken om in totaal negentig knieen heupimplantaten meer te doen dan oorspronkelijk is afgesproken voor 1997, ook al lijkt de vergoeding daarvoor niet helemaal te sporen met de kosten. De voorwaarden (onder andere geen verdringing van andere patientenzorg en de verplichting de extra ingrepen apart te verantwoorden, ook al vergt dat aparte administratie) zijn acceptabel. Met inzet van extra personeel en uitbreiding van OK-sessies blijkt het zelfs mogelijk 95 extra ingrepen te doen bovenop de geplande operaties voor dat jaar (zie de tabel). Toen het ziekenhuis via het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) de eindafrekening kreeg, werkte die als een koude douche: dat er twaalf heupen meer waren gedaan dan was afgesproken, was natuurlijk mooi, maar er waren negen knie-implantaten te weinig gedaan. Die moesten in 1998 alsnog worden uitgevoerd. Voor de twaalf heupen kwam echter geen financi~le compensatie, ze moesten uit eigen middelen

worden gefinancierd; inclusief alle kosten betekende dat al gauw een tegenvaller van f 200.000. Les 1 was hiermee geleerd: De per verrichting afgesproken aantallen moeten precies worden gehaald; m6dr is voor eigen rekening, minder moet worden terugbetaald. Dat een ziekenhuis het beroep op dergelijke vaak acute zorg niet tot op her laatste implantaat in de hand heeft, speelt geen enkele rol. S U B S T I T U T I E W E R K T NIET

De overheid haalt in 1998 het bevroren aantal functieplaatsen in de orthopedie uit de vrieskast om langs die weg extra middelen te verstrekken. Ziekenhuis Hilversum probeert wederom samen met verzekeraars en specialisten - in dit geval niet alleen orthopeden maar ook oogartsen - tot een voorstel voor besteding van de extra middelen te komen. De inmiddels volledig ingevoerde budgettering van de specialistenhonoraria blijkt dermate weerbarstig dater niet tot overeenstemming valt te komen. In ieder geval niet over mddr staaroperaties. Kern van her probleem is dat de totale extra vergoeding voor ziekenhuis 6n specialisten de extra kosten grotendeels zou kunnen dekken als het ziekenhuis afstapt van het vigerende tarievenstelsel en de specialist genoegen neemt met minder dan de gebruikelijke honorering voor zijn hulp. Ofschoon substitutie voor de hand lag, bleek dat in de praktiik niet te werken omdat 6f de organisatie 6f de specialist erop zou moeten toeleggen. Deze ervaring leerde ons les 2: Als de ziekenhuiskosten niet uit het ziekenhuisbudget

Tabel, Oorspronkelijke en extra productie in 1997

55 nr. 37 915 SEPTEMBER 2000 9 MEDISCH CONTACT

heupimplantaat knie-implantaat totaal

extra productie afspraak realiteit 60 72 30 2I 90 93

oorspronkelijkeafspraak 252

7s

327

}

tota!e productie { 324 1/

96

420

t

1275

~ kunnen worden betaald en het gebruikelijke honorarium niet uit het honorariumbudget, is het ijdele hoop te verwachten dat de beschikbare middelen ook daadwerkelijk zullen worden aangewend. Zo ver gaat de geintegreerde samenwerking (nog) niet. VEEL OVERLEG

In 1999 stelt de overheid stelt wederom gelden beschikbaar. Zij doet dit nu regionaal, maar nog steeds met aparte budgetten voor ziekenhuis en specialist. Dit laatste maakt dat een herhaling van les 2 dreigt. Bovendien vergt de bureaucratische aanpak veel overleg. Alle betrokken verzekeraars, alle ziekenhuizen en alle medische staven in de regio dienen overeenstemming te bereiken. Iedere afwijkende mening kan een spaak in het wiel zijn. Gelukkig bevindt Ziekenhuis Hilversum zich in een regio met slechts ~ n ander ziekenhuis en dus onderhandelen twee medische staven met slechts twee verzekeraars: gezegende omstandigheden. Doordat het lange tijd onduidelijk is of her extra budget voor bijvoorbeeld functieplaatsen structured is, verloopt her overleg moeizaam. Toch slaagt Ziekenhuis Hilversum erin zowel extra staaroperaties als extra orthopedie-operaties te verrichten. Intussen is wel les 3 geleerd: Als er regionaal geld ter beschikking wordt gesteld, is het zaak veel tijd uit te trekken voor overleg. 1999 heeft echter n6g iets in petto. Na afloop van her jaar moet er - terecht verantwoording women afgelegd. Bij bet invullen van de vragenlijst komt af en toe de gedachte op dat het handig zou zijn geweest als van tevoren was aangegeven waarover het ziekenhuis verantwoording zou moeten afleggen. Dan was her namelijk mogelijk geweest deze gegevens bij te houden. Maar nog frustrerender is het resultaat. Ziekenhuis Hilversum heeff vooral voor orthopedie in de afgelopen jaren zo ongeveer alle mogelijkheden benut om meet te doen: extra verrichtingen, een extra specialist, extra capaciteit beschikbaar gesteld, betere pati~ntenlogistiek (de doorstroming) en war blijkff De wachtlijst is toegenomen (grafieken I en 2). Dit komt niet doordat de afgesproken productie niet is gehaald: her aantal heup-, knie- en cataractoperaties is vrijwel continu gestegen (grafiek 3). Uiteraard vergde de toegenomen productie meet kosten. Deze wist Ziekenhuis Hilversum te dekken uit het gewone budget.

1276

Grafiek 1: Wachtlijst oogheelkunde 1998-2000

Grafiek 2: Wachtlijst orthopedie 1998-2000

700 600 500 400 300 200 100 0

9

knie

~

heup

[]

cataract

Grafiek 3: Verrichtingen 1996-1999

MEDISCH CONTACT 9 15 SEPTEMBER 2000 9 55 nr. 37

Les 4 kunnen we derhalve formuleren als: Zelfs als al het mogelijke wordt gedaan, dan nog kan de wachtlijst toenemen.

Dit gevoel van dweilen met de kraan open is niet alleen een frustratie van spraakmakende politici maar zeker ook van de wat zwijgzamere ziekenhuisdirecteuren en specialisten. AANGESCHERPT

In 20O0 is er regionaal wederom budget beschikbaar gesteld. Het noodzakelijke overleg is Met minder dan vorig jaar en de regels zijn lets aangescherpt. Eventuele afspraken voor extra middelen moeten binnen het extra ziekenhuisbudget (voor de regio 1,2 miljoen gulden) blijyen en extra honorariummiddden mogen het extra honorariumbudget (voor de regio f 250.000) Met overschri iden. Hoewel het jaar nog Met om is, kunnen we toch al twee lessen trekken. De eerste heeft te maken met her aloude probleem dat de budgetfinanciering en de kostenvergoeding vaak Met met elkaar sporen. Dat speelde bij de staaroperaties. Ziekenhuis Hilversum was bereid aanzienlijk meer ingrepen te doen, mits er per cataractingreep in totaal f200 meer zou women betaald. De particuliere ziektekostenverzekeraar ging hiermee Met akkoord. Die opstelling valt nog wel te begrijpen, ware het Met dat de verzekeraars dreigden contracten af te sluiten met priv&klinieken. Daar zouden de achthonderd wachtenden van bet lokale ziekenfonds dan women geholpen. Aan de priv&klinieken zou die f 200 extra overigens wel worden betaald. Uiteindelijk heeft Ziekenhuis Hilversum besloten om zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen en in 2000 tweehonderd extra staaroperaties uit te voeren. Dat de volledige kostprijs daarvan niet wordt vergoed, wordt voor lief genomen. Dit leert ons les 5: De verzekeraars letten (natuurlijk terecht) nadrukkelijk op het gel& de 'plicht' om voldoende zorg in te kopen, komt op de achtergrond. Automatisch levert dit les 6 op: Onduidelijk is wie controleert of de verzekeraars voldoende zorg inkopen. Toen na alle onderhandelingen (die ook de orthopedie betroffen) de balans werd opgemaakt, bleek de regdgeving ertoe te hebben geleid dat de f 250.000 voor de specialisten op was, maar dat van her ziekenhuisbudget nog ruim f 400.000 resteerde. En dat is dan les 7: Ook al wil-

len ziekenhuis en specialisten meer doen, door schotten tussen de honorering van de specialisten enerzijds en de budgettering van het ziekenhuis an&rzijds blijkt dat onmogelijk te ziin. Overigens hadden wij halverwege het jaar de officiele bevestiging door het CTG van de aangevraagde wachtlijstmiddelen nog steeds niet ontvangen. Daarop wachten geeft ziekenhuis en specialist wel zekerheid, maar lijkt voor de al langer wachtende patient minder geshag& Zeven lessen is een mooi aantal. Toch zouden wij ze graag tot een kleiner aantal conclusies terugbrengen. Die luiden: Door extra geld neemt de wachtlijst nog niet af. Afgaand op de weten-

55 nr. 37 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

schap dat de bevolking in 2015 verder zal zijn vergrijsd, kunnen we verwachten dat bij continuering van het huidige beleid de financieringsproblemen nog toenemen. 9 Bureaucratische regals bemoeilijken het gebruik van extra middelen. Wij betwisten niet dat verantwoording moet worden afgelegd over de wijze waarop afgesproken beleid wordt gerealiseerd. De vraag is echter of dat in de gegeven overlegstructuur wel doelmatig gebeurt. SOMBER

Wellicht zijn deze conclusies enigszins somber. Daarom stelden wij de vraag of het mogelijk is deze wachtlijstproblematiek op te lossen met de hand op de ;,~

Her aantal knie-implantaten neemt toe

1277

.< knip. Iedere econoom (en intussen ook elke medicus) weet dat zolang vraag en aanbod niet op elkaar zijn afgestemd, de problemen blijven bestaan. In theorie kan een plannende overheid voor die afstemming zorgen. Maar dan moet wel de vraag - de behoefte - goed worden voorspeld. Duidelijk zal zijn dat de vraag de afgelopen jaren in Nederland systematisch te laag is ingeschat. Voor de toekomst - de komende tien fi vijftien iaar moet deze inschatting drastisch worden aangepast. Zo niet, dan blijven de wachtlijsten bestaan of worden ze zelfs nog langer. Maar zelfs als op korte termijn voldoende middelen beschikbaar worden gesteld, moet worden gevreesd dat het probleem nog wel even zal blijven voortbestaan. Voor de afdeling Orthopedie van Ziekenhuis Hilversum geldt in ieder geval dat de rek eruit is: specialisten en personeel zitten op het maximum van hun kunnen. Het lijkt niet realistisch om te verwachten dater op structurele basis substantieel meer kan worden gedaan dan de laatste jaren is gebeurd. Uit een quick scan van het specialisme orthopedie in de jaren 1998 en 1999 komt naar voren dat de 3,5 fte (fulltime eenheden) orthopeden van Zieken-

SAMENVATTING ~'~, Goedbedoelde initiatieven om geId ter beschikking te stellen om de wachtlijsten te verkleinen, bIijken de afgelopen jaren te zijn gestrand in verstikkende regelgeving. ~:~' Hierdoor wordt reel minder bereikt dan mogelijk is. En de resultaten zijn ook reel minder dan waar de politiek en het publiek op rekenen. ~? De aanpak is te veel gericht op het tegengaan van incidenten en ontbeert een structurele component. En dat terwijl er sprake is van een structured probleem. ~!~ Alleen lets doen aan het woud van regels is niet voldoende; er zijn drastischer maatregelen nodig. Die maatregelen behelzen enerzijds meer faciliteiten: specialisten en personeel (dus geld). Anderzijds mogen ook grensverleggende maatregelen niet worden geschuwd.

1278

huis Hilversum 31,5 dagdelen per week 'vastzitten' aan OK- en poliklinieksessies. Dat wil zeggen dat ddn fulltime orthopeed per week negen dagdelen hetzij op de OK hetzij op de polikliniek bezig is. En daarnaast moeten de verpleegafdeling, de administratie, de opleiding en dergelijke worden verzorgd. Kortom, het specialisme draait op maximale productiecapaciteit. Waarbij de vraag is in hoeverre deze productieomvang en de wijze waarop die totstandkomt, nog verantwoord is te noemen. Hieruit volgt dus les 8: Er kan n6g zoveel geld worden aangeboden, maar als de productiecapaciteit maximaal wordt benut en niet kan worden uitgebreid, moet eerst de infrastructuur (aantal OK's, bedden, specialisten en ondersteunend personeel, werktijden) wezenlijk worden aangepast. MOTTENBALLEN

Door te registreren, is het voor alle betrokkenen in Ziekenhuis Hilversum duidelijk w a t e n op welke wijze de 'wachtlijstspecialismen' produceren. Onder de gegeven omstandigheden zijn de grenzen van de productiecapaciteit bij het specialisme orthopedie bereikt. Er kan echter md4r worden gedaan, bijvoorbeeld door op werkdagen ook na 4 uur's middags door te werken. Met een orthopedenbemensing van vier fte is dan meer productie mogelijk. Als deze extra personele ondersteuning niet kan worden aangetrokken, kan ze eventueel mits goed betaald - ook door de bestaande OK-bemanning worden geleverd. De 36-urige werkweek kan op dit punt wel een stootje hebben. Ruimte en bedden op de verpleegafdeling zijn ook aanwezig, althans die zullen uit de 'mottenballen' moeten worden gehaald. Extra verpleging en paramedische ondersteuning zullen moeten worden aangetrokken, of de 36-urige werkweek komt ook daar ter discussie te staan. Ten slotte doemt ook nog eens de gedachte op of regionale categoralisering van een aantal specialismen niet kan leiden tot verbetering van de doetmatigheid. Kortom, bet is tijd voor nieuwe en andere idee~n. ,: J.H. Goossen,

VELDWERK De goede attitude In de voorbereidingsweek voor her co-schap gynaecologie wordt reel tijd besteed aan her gynaecologisch onderzoek. Aan de psychische belasting voor de vrouw, de associaties die her op kan roepen, enzovoort. Er zijn zelfs speciale vrouwen ingehuurd die ons een hele middag uitleggen waten hoe je alles vooral niet moet doen, en welke voorzichtige en omzichtige formuleringen je moet gebruiken om iedere mogelijke verkeerde associatie te voorkomen. Hoewel ik dit een goede zaak vinci, moest ik plots terugdenken aan mijn co-schap heelkunde. In het onderdeeI urologie kreeg ik al op dag don de poli-status van een nieuwe pati~nt in mijn hand gedrukt, met de opdracht deze als eerste te bekijken. Het betrof een man met impotentie- en plasklachten. ?Ca het afnemen van de anamnese, en dus ook de volledige seksuele anamnese, volgde her lichamelijk onderzoek. Inspectie, palpatie, ook van de testes, en een rectaal toucher. Daarna werd her besproken met de uroloog, die dit alles nog eens dunnetjes overdeed. Niets introductie of waarschuwingen vooraf (noch voor mij noch voor de pati~nt). Ook bij an&re vakken zijn vergelijkbare pati~ntencontacten legio geweest. lets klopt er hier niet: 6f de gynaecologen overdrijven, 6f de rest laat reel te reel lopen ...

arts, directeur Ziekenhuis Hilversum drs. J. de Vries,

StethosCo

hoofd Dienst Informatiebeheer, Automatisering en FinanciFn, Ziekenhuis Hilversum

Correspondentieadres: drs. J. de Vries, Postbus ] 0016, 1201 DA Hilversum, tel. 035 - 688 74 37, e-maih [email protected]

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 . 5 5 nr. 37

DEGRER$

Krabseizoen, astmatijd 'Vis in de zomer, steun in de winter; dat wil zeggen: il~'~ alles op z'n plaats. i ~ Vis is van oudsher de bestaansreden van de settlers op Newfoundland. Van de zestiende tot de achttiende eeuw waren de wateren rond het eiland de seizoensvisgronden voor Portugal, Frankrijk en later Engeland. Men zegt dat de kabeljauw soms zo talrijk was dat de schepen niet vooruit konden komen. Vanaf eind achttiende eeuw bleven de Engelse vissers overwinteren, want wie in het voorjaar het eerst op een visgrond aankwam, had het recht er de zomer te vissen. Dit zeer tot ongenoegen van de Britse overheid, die de kosten-batenverhouding van een kolonie op deze kale rots niet zeer positief achtte. ~.,L~

"

valt niet mee in een seizoen dat van mei tot oktober duurt, met een grillig aanbod van werk. Ploegendienst en geen vrije dagen, nemen wat je kunt krijgen, iedereen participeert. Het verloop van de tijd wordt gemeten aan de visvangst: krab, tarbot, kreeft, capelin (soort kleine zalm). Het kabeljauwseizoen bestaat niet meer. Ondanks het moratorium wil de voorraad maar niet groeien. Ook in het ziekenhuis is het werk-

55 n r . 37 9 15 S E P T E M B E R

2000 9 MEDISCH

CONTACT

e weet dat de krabtijd is aangebroken als Jane Harvey in het uniform van de visfabriek binnenkomt en r jaarlijkse recept salbutamol en beclomethason vraagt, want ze werkt in de krab en dan krijgt ze astma. Op de vraag of ze daar dan wel mee moet doorgaan, is het antwoord dat ze geen andere keus heeft. Ze moet haar uren volmaken, want van de bij9 stand kun je in dit land echt niet >~ rondkomen en er is geen ander ;~ werk. Bovendien, als het echt erg wordt, komt ze even aan de vernevelaar hangen. :e l~ hyllis Kean had een dramati~ - J s c h e r presentatie. Met gieJL rende remmen kwam haar broer's avonds voorrijden en droeg haar slap, bewusteloos en cyanotisch de EHBO binnen. Geen ademhaling en zuurstofsaturatie van 37. Ze was op het werk al de hele dag kortademig geweest en had elk half uur haar inhalators gebruikt, maar die leken niet te werken. Men had aangedrongen dat ze naar het ziekenhuis ging, maar ze had geweigerd. Na het eten had ze ineens haar bewustzijn verloren. Gelukkig was haar broer er net; haar man was op zee en haar 14jarige dochter was volledig overstuur. Gelukkig was het niet ver naar het ziekenhuis en stond ik net bij de uitgang, op het punt om naar huis te gaan en zag hen komen. Gelukkig had mijn collega die naast bet ziekenhuis woont, het gieren van de reinmen gehoord en kwam onmiddellijk kijken. En gelukkig ging bet intuberen in 64n keer goed en herstelde de 02-saturatie zich na de start van de beademing onmiddellijk. Phyllis herstelde zonder blijk van hersenbeschadiging. Haar is wel geadviseerd om tijdens bet kd'abseizoen uit de buurt van de visfabriek te blijven. i

Z

o ontstond een keten van vissersdorpjes op de eilanden en rond de baaien aan de kust. Het leven was er hard en geisoleerd, de vissers waren in de greep van de machtige Engelse merchants die de vis ruilden voor goederen en natuurlijk zelf de prijzen bepaalden. Veel eilanders werden hergevestigd op het vasteland nadat Newfoundland in 1949 een provincie van Canada werd. Sommige dorpen werden pas twintig jaar geleden via een weg met elkaar verbonden. Nu leefl het merendeel van de van oorsprong Newfoundlandse bevolking in de rest van Canada of in de Verenigde Staten. Ons dorp verkeert in de gelukkige omstandigheid nog een functionerende visverwerkingsfabriek te hebben. Dus ook voor de niet-vissende bevolking werk in de zomer en WW-uitkering in de winter. Die WW-uitkering krijg je niet zomaar. Er moet een minimum van 1.400 uren werk tegenoverstaan. Dat

nen alleen de 70-plussers op hun afspraken.

aanbod een directe weerslag van wat in de visfabriek gebeurt. Een constante stroom van overbelastingsklachten, rug, armen, schouders. Het doel van het doktersbezoek is sterke pijnstillers en een verklaring dat ander werk wordt geadviseerd. Je weet dat de klachten in het najaar vanzelf verdwijnen. Alle nieturgente onderzoeken worden uitgesteld tot oktober. De dag dat de capelin onverwachts binnenkwam, versche-

Veronica Koopmans,

is als huisarts werkzaam op Newfoundland

1279

INTERVIEW

EEN DOKTER MET DE ZWARTE BAND

Een afgescheurde knieband leek een mooie afsluiting van haar judocarrihre in de weg te staan. Toch ziet Jessica Gal nog kansen voor zichzelf op de Olympische Spelen. 'Als ik een superdag heb, kan ik een medaille pakken', zegt zij zeven weken na haar operatie en drie dagen voor haar vertrek naar Sydney.

EVERT PRONK

H

aar grote interesse voor her lichaam was een belangrijke reden om geneeskunde te gaan studeren. Die interesse is onlosmakelijk verbonden met het judo~n, de sport die Jessica Gal al van jongs af aan beoefent. In 1987 werd ze voor het eerst Europees kampioen bij de junioren. Daarna volgde nog vele medailles, waaronder vier eerste plaatsen op Europese kampioenschappen en drie derde plaatsen op WK's. Sydney wordt de vierde keer dat Gal meedoet aan de Spelen. Her is de laatste kans op een olympische medaille. De tijdens haar studie opgedane kennis over de anatomie van her lichaam hetpt Gal niet speciaal bii het iudo~n. 'Je hoeft geen geneeskunde te hebben gestudeerd om te weten tot hoever een arm kan overstrekken. Dat leer jewel op de mat. Ik ben echter wel iemand die graag weet waarom ik iets doe. Waarom bepaalde voeding of training ervoor zorgt dat ik beter word. Daar komt mijn kennis over fysiologie goed bij van pas.'

dat her echt mis was. Weten water aan de hand, is maakt het echter ook hanteerbaarder. Je weet wat de herstelmogelijkheden zijn. Dat maakt het, al is her maar voor het gevoel, beter controleerbaar.' De dag na de blessure is Gal geopereerd. Vijf dagen later is haar knie uit her

gips gehaald en is ze voorzichtig weer gaan trainen. 'Om spieratrofie tegen te gaan, wilde ik zo snel mogelijk weer beginnen. In overleg met de fysiotherapeuten van het sportrevalidatiecentrum Kennemerland en mijn krachttrainer zijn de trainingsintensiteit en belasting

REVALIDATIE

Door Gals medische kennis besefte zij goed hoe ernstig zij zich zeven weken geleden blesseerde toen zij ongelukkig neerkwam na een worp. 'De mediale collaterale band van mijn linkerknie scheurde af tijdens een training. Toen ik besefte dat ik mijn onderbeen in een reflex ondersteunde tegen de pijn, wist ik

1280

De wereld van de topsport is 'mijn' wereld geworden MEDISCHCONTACT9 15 SEPTEMBER2000 9 55 nr 37

langzaam opgevoerd. Omdat je zeer fit bent, herstel je natuurlijk sneller, maar het blijft een gok of ik voldoende fit zal zijn voor een goed resultaat op de Spelen.' BLESSURELEED

Inmiddels heeft Gal al weer op de mat gestaan. 'Ik denk dat ik nu, drie weken voor mijn eerste wedstrijd, voor tachtig/t negentig procent hersteld ben. Her is beetje bij beetje uitproberen tot hoever je kunt gaan: Haar eerste wedstrijd in Sydney vindt 18 september plaats. Gal weet dat het een 'geweldig verhaal' oplevert als ze ondanks het blessureleed een medaille zou pakken. De hersteltijd van negen weken is immers wel heel kort. 'Als het niet goed gaat, is dat begrijpelijk. Als het wel goed gaat een sensatie. Her is voor een deel afhankelijk van de loting. Voor goud moet ik een superdag hebben. En mijn tegenstander een slechte', lacht ze. Deze Olympische Spelen vormen hoe dan ook Gals afscheid van de topsport als judoka. Ze is nu 29 jaar. 'Her is mooi geweest. Fysiek zou ik her nog wel aankunnen, maar na twintig jaar fanatiek sporten, is het tijd voor mijn maatschappelijke carrihre.' Gal verlaat de sportwereld niet. In januari begint ze in Utrecht aan de opleiding sportgeneeskunde. Het judopak wordt geruild voor een witte jas. 'Ik heb er lang over nagedacht iets anders te gaan doen. Interne geneeskunde, chirurgie en kindergeneeskunde spreken me ook aan. Allemaal vakken waarbij het gehele lichaam een rol speelt. Maar ik voel me toch her meest thuis in de sportwereld. De wereld van de topsport is "mijn" wereld geworden.' DOORZAKKEN

Als sportarts zal Gal zich graag met topsporters bezighouden. 'Op dat gebied heb ik een hoop extra te bieden. Ik ken

Het is tijd voor mijn maatschappelijke carri&re niet alleen de theorie, maar ook de praktijk. Ik weet wat her is om geblesseerd te zijn. Ik weet veel van trainingsmethoden. Ik weet wat het is om op voldoende rust te letten. Maar ik weet ook dat je soms een keertje met vrienden moet kunnen doorzakken omdat je ook mens bent. Uit ervaring weet ik dat dat een positieve uitwerking kan hebben.' SPIERGROEI

Dat Gal ook veel van voeding weet, mag geen verrassing zijn. Voedingssupplementen gebruikt ze zelf nauwelijks. 'Sores wat vitaminepreparaten. En ik heb een keer een kuur met creatine gedaan. Ik ben echter van mening dat je alles uit je eten kunt halen. Bovendien kosten voedingssupplementen klauwen met geld.' De link van voedingssupplementen naar doping legt Gal zelf. 'Spierkracht is wel belangrijk bij judo, maar bet is vooral een technische sport. Hoe sterk een ander ook is, op techniek kun je altijd winnen. Daarom speelt doping waarschijnlijk geen grote rol in het judo. Daar komt bij dat bijna iedereen, op de superzwaargewichten ha, in een gewichtsldasse onder het "natuurlijke" gewicht judoot. Dat betekent dat je op je gewicht moet letten en te veel spiergroei dus niet wenselijk is. Veel woorden wil ik

55 nr. 37 9 15 SEPTEMBER2000 9MEDISCHCONTACT

overigens niet aan het onderwerp vuilmaken. Alles wat je als sporter over doping zegt, wordt toch in twijfel getrokken.' Topsporters adviseren over voeding, training en revalidatie is niet het enige dat Gal als sportgeneeskundige wil gaan doen. 'Ik wil het graag combineren met de breedtesport. Veel inzicht in bewegen heb ik nu al. Daar wil ik war mee doen. Ik weet nu nog niet precies hoe ik mijn werk als sportarts straks kan invullen, maar ik zie het als een uitdaging om te kijken war mensen met een bepaalde aandoening nog kunnen op sportier gebied. Aan alleen de opmerking "Ga maar war aan sport doen" heeft een patient niet veel. Dat moet je begeleiden" Ook buiten de sportgeneeskunde om zal Gal zich met topsport blijven bezighouden. Op voordracht van Anton Geesink zal ze een rol vervullen bij het bestuur van de Judobond Nederland. Op de vraag of ze in de toekomst ook op bestuurlijk niveau in de sportgeneeskunde zou willen acteren, moet Gal het antwoord schuldig blijven. 'Ik zie mezelf niet als bestuurder. Als het over inhoudelijke zaken gaat, ben ik echter wel iemand met een mening. Maar daar houd ik me momenteel niet mee bezig. Dat is allemaal nog ver weg.' Inderdaad, Sydney, dat is nu dichtbij .....

1281

FUSIEKOORTS IN ZIEKENHUISLAND

Er lijkt geen einde te komen aan de golf van ziekenhuisfusies. Maar fusie is geen doel op zich. Ziekenhuisdirecties doen er goed aan eerst vast te stellen welke kant zij eigenlijk op willen.

EG.EH. OYEN A.J.M. RoEx M.L.C. TELGENKAMP

S

inds de Tweede Wereldoorlog is door concentratie van voorzieningen het aantal algemene ziekenhuizen in ons land ruimschoots gehalveerd. Tegelijk is door schaalvergroting het aantal bedden per ziekenhuis flink toegenomen. Tijdens ons advieswerk in ziekenhuizen hebben wij ons dikwijls verwonderd over de gang van zaken. Is het mogelijk om feiten en fictie te ontrafelen en steekhoudende argumenten te vinden voor een bepaalde vorm van samenwerking met een ander ziekenhuis? CASUISTIEK

~ Regioziekenhuis A neemt al jaren een afstandelijke houding aan ten opzichte

1282

van het nabijgelegen regioziekenhuis B. In ziekenhuis A is het een komen en gaan van diensthoofden vanwege 'meningsverschillen' met de Raad van Bestuur (RvB). Bovendien is er een financieel tekort ontstaan. Er worden vraagtekens geplaatst bij het functioneren van de RvB zdf. Kort daarop kondigt de raad fusiebesprekingen aan met ziekenhuis B. Het lijkt een afleidingsmanoeuvre voor de langdurige interne problematiek. ~> De stafvoorzitter van regioziekenhuis C neemt telefonisch contact met ons op. De tweehoofdige directie heeft haar gevraagd een fusie met bet nabijgelegen regioziekenhuis D op te pakken. 'Als de medische staven het niet willen, lukt het toch niet', zo wordt haar verzekerd. Als wij vragen naar de achterliggende motieven voor de fusie, komt na enig aarzelen het antwoord: 'Dan kunnen we samen dure apparatuur aanschaffen? Enige tijd later blijkt tijdens een bijeenkomst met beide medische staven dat er weinig steun is voor de fusieplannen van de stafbesturen, die reeds voortvarend met besprekingen waren begonnen. Na een nauwkeurige inventarisatie van de belangrijkste knelpunten in beide ziekenhuizen bleven er geen overtuigende fusiemotieven over. ~ Opleidingsziekenhuis E is enkele jaren geleden ontstaan uit een fusie. Er is nu nog sprake van integratie- en multilocatieproblematiek en de adherentie neemt af. De directie van E verrast de

RvB van een nabijgelegen regioziekenhuis F met een fusie-aanzoek, dat snel moet worden gehonoreerd. In het wervende begeleidende document staat onder meer dat het nieuw te vormen ziekenhuis tot de 'eredivisie van ziekenhuizen' wil gaan behoren. Een kreet die overigens drie maanden later ook opduikt in een andere regio, waar enkele ziekenhuizen met elkaar een fusie overwegen. Aanvankelijk meegesleept in het enthousiaste idee, laat de RvB van ziekenhuis F zich later terugfluiten door de medische star. Dit na het uitvoeren van een analyse per vakgroep, waarbij meer nadelen dan voordelen naar voren komen. ~ Opleidingsziekenhuis G is bestuurlijk gefuseerd met het kleinere regioziekenhuis H. Tijdens een eerste gemeenschappelijke bespreking van beide directies, managementteams en stafbesturen vragen wij naar de fusiemotieven en de voordelen hiervan voor de (potenti~le) patient. Antwoord: 'Er komt een regiohale ordening van de zorg', en 'De muren van bet ziekenhuis worden afgebroken'. Op de vraag wat bij de aanwezigen het toekomstbeeld was, komen weinig concrete antwoorden. Bij het kleinere ziekenhuis ontstaat de angst dat het zal worden opgeslokt door de grotere broer, wat nadrukkelijk niet de bedoeling is van de fusie. Een duidelijke visie ontbreekt. '~ Twee grote perifere ziekenhuizen, I en J, leven al jaren in een vruchtbare con-

MEDISCH

CONTACT

9 15 S E P T E M B E R

2 0 0 0 9 53 n r . 37

currentiepositie naast elkaar in hetzelfde adherentiegebied. Elk ziekenhuis heeft in de loop der jaren zijn eigen toptdinische voorzieningen en opleidingen binnengehaald. Fusie tussen beide ziekenhuizen lijkt logisch. Omdat de RvB's lastig met elkaar door 4On deur kunnen en het niet eens kunnen worden over de vraag 'wie de kapitein op het nieuwe schip wordt', komt bet er echter niet van. Na een wisseling van de wacht in de RvB's, wordt de fusie toch een feit. Binnen enkele maanden wordt een intentieverklaring tot fusie getekend en men gaat enthousiast aan de slag. Na een paar jaar blijkt dat de fusie niet heeft geleid tot de verwachte verhoging van de kwaliteit en continuYteit van zorg. Ook de verwachte schaalvoordelen zijn uitgebleven. Het bij elkaar brengen van de elkaar beconcurrerende huizen heeft wel veel energie gekost.

5 5 nr. 3 7 ~ 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H

Hoe zijn deze, kennelijk irrationele, gedragingen te verklaren? Bij de eerste en de laatste casus zien we dat het idee o m t e gaan fuseren meer is gebaseerd op gaten in het verleden respectievelijk het ontstaan van persoonlijke chemie dan op kansen in de toekomst. Een duidelijke visie op fusie is noodzakelijk en vormt het verschil tussen niet willen zinken en ergens naartoe varen. In vier van de casussen refereren betrokkenen aan het ministerie van VWS, dat zegt te verwachten dater in de toekomst nog maar veertig ziekenhuisconglomeraten zullen zijn, die bestaan uit 66n high-tech centrum plus een aantal satellieten. Hoewel de status van deze uitspraak onduidelijk is, reageert het veld hierop met een fusiekoorts - blijkbaar bang deze boot van veertig te missen. Verder speelt een rol dat een groot

CONTACT

ziekenhuis relatief meer geld krijgt toebedeeld dan een klein ziekenhuis, omdat grote ziekenhuizen in het algemeen zwaardere en dus duurdere patienten behandelen. Deze 'bonus' stimuleert vaak onbedoeld fusies. De ziekenhuizen moeten echter u i t de fusie z61f (im)materiele winst halen en niet uit deze overheidssubsidie. De kleinere ziekenhuizen in ons land hebben hierop gewezen en naar aanleiding van Kamervragen bekijkt minister Borst van VWS op dit moment of zij deze fusiebonus zal schrappen. Ook de verhoging van persoonlijk prestige speelt mogelijk een rol. Hierbij komt kretologie als 'eredivisie' goed van pas. Topmanager zijn in een groot ziekenhuis spreekt tot de verbeelding. Als je niet bezig bent met fusie word je in deze kringen aangezien voor een achterlopende amateur. ;,>

1283

SAMENVATTING

~: Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het effect van ziekenhuisfusies op de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg. In een uitgebreid empirisch on&rzoek naar de economische efficientie (doelmatigheid) trekt het Sociaal en Cultureel Planbureau enkele interessante conclusies? Ziekenhuizen die aan een fusie deelnemen, hebben bijvoorbeeld een lagere doelmatigheid dan de overige ziekenhuizen. Verder leidt de schaalvergroting niet tot een afname maar tot een toename van de variabele kosten; uit het oogpunt van doelmatigheid is deze te ver doorgevoerd. De doelmatigheid, zowel in medisch opzicht als in de huishoudelijke sfeer, blijkt positief te worden beinvloed door samenwerking met andere

Meer profijt van samenwerking instellingen. Volledig met elkaar samengaan (fusie) is niet noodzakelijk. Ook recente Amerikaanse studies over de financi~le effecten van ziekenhuisfusies geven aan dat het twijfelachtig is of er door een fusie financi~le voordelen kunnen worden behaald? Er kan w4l worden bespaard als een ziekenhuis wordt gesloten of als de spoedeisende activiteiten worden afgestoten. De financi~le voordelen blijven uit vanwege extra uitgaven die noodzakelijk zijn voor het synchroniseren van arbeidsvoorwaarden, her aanpassen van de ICT-infrastructuur, de reorganisatie, en de cultuurverandering. Een ziekenhuis dat doelmatiger wil gaan werken zou dus, op grond van deze onderzoeken, economisch gezien meer profijt hebben van samenwerking dan van fusie. Verdere fusering ligt vanuit kostenoogpunt dus niet erg voor de hand. ZORGZWAARTE

Kwaliteitseffecten zijn moeilijker te meten, omdat zij worden beinvloed door veel factoren, zoals de samenstelling van de pati~ntenpopulatie en de kwaliteit van de hulpverleners en de ziekenhuizen. Pati~ntenpopulaties zijn moeilijk vergelijkbaar door verschillen in zorgzwaarte (co-mix); ziekenhuizen door de omvang, het functiepakket en de ligging (in de stad of op het platteland). Er is in Nederland opvallend weinig geevalueerd op dit punt en het gaat nog

1284

wel over zo'n belangrijke en kostbare sector. We putten daarom uit de studie van Ferguson et al in Engeland. 2 Deze studie geeft aan dat bij bepaalde operaties geldt dat de kwaliteit (uitgedrukt als dalende mortaliteit) toeneemt bij een toenemend aantal ingrepen per specialist (physician volume) of per ziekenhuis (hospital volume). Dit pleit ervoor dater een minimumaantal van zulke ingrepen per jaar per ziekenhuis moet worden gedaan. In deze gevallen kan een toename van de kwaliteit worden gerealiseerd door enkele van deze functies per ziekenhuis te concentreren en pati~nten gericht te verwijzen. Ziekenhuizen zouden wat dit betreft per regio bindende afspraken moeten maken over een dergelijke samenwerking, zonder dat ze daarbij met elkaar zouden moeten fuseren. Ten aanzien van het middel 'fusie' om een grotere doelmatigheid en betere kwaliteit te bereiken, moet dus een kritische houding worden aangenomen. De niet aangetoonde financi~le voordelen en het wegvallen van de tegenstrijdige 'fusiebonus' zouden bij menig ziekenhuisdirecteur de fusiekoorts moeten temperen. Fusie is een middel en geen doel op zich. STRATEGISCHE KOERSBEPALING

In deze turbulente tijd is een strategische koersbepaling door ziekenhuisdirecties op zijn plaats. In ogenschouw moet worden genomen welke kant men met her ziekenhuis op wil en wat de verwachtingen van de patient zijn. Bekeken moet worden wat de relevante trends zijn en hoe daarop het best kan worden ingesped& Hierbij komen vragen naar voren als: - Wat zijn de (delegatie)mogelijkheden om het tekort aan medisch specialisten en specialistisch verpleegkundigen op te vangen? Zo kan met name een kleiner ziekenhuis, wanneer het adequaat inspeelt op zijn kwetsbaarheid, een aantrekkelijke werkomgeving blijven bieden vanwege de directe pati~ntencontacten en korte beslislijnen. Dit voordeel voor pati~nten en hulpverleners dreigt te verdwijnen in de medische multilocatiemoloch die na een fusie ontstaat.

@ Op verschillendeplaatsen in ons land lijkt fusie vooral een vtucht of meedoen met een modegriI. @ De bestaande 'fusiebonus' werkt vaak onbedoeld als stimulans voor fusie. @ Volgens studies in Nederland en de Verenigde Staten is het twijfelachtig of fusies financi~le (schaal)voordelen meebrengen. @ O m kwaliteitswinst te behalen, volstaat het maken van bindende samenwerkingsafspraken en is volledig samengaan beslist niet de panacee. @ Wijpleiten voor een gedegen strategische analyse per ziekenhuis, waarbij op basis van een duidelijke visie keuzes worden gemaakt. @ Fusie dient geen reflex te zijn, maar de uitkomst van een kritische en pro-actieve beschouwing van de koers die men wil gaan varen.

Hoe is een opnamestop te voorkomen en kan verkeerde-beddenproblematiek worden vermeden? Hoe kunnen subspecialistische functies evenwichtig binnen een regio worden verdeeld? Hoe kunnen de werkbelasting en de dienstfrequentie tot een aanvaardbaar niveau worden teruggebracht? Hoe is een exploitatietekort te voorkomen bij stijgende personeelskosten? In onze ervaring kunnen de antwoorden op deze en tal van andere vragen vaak goed binnen de lokale en regionale context worden gevonden. Door met een pro-actieve houding creatief de gegeven speelruimte te benutten, wordt werkelijke zorgvernieuwing voor de patient mogelijk. << drs. EG.P.H. Oyen,

psychiater n.p, dr. A,J.M, Roex,

vanaf I september senioradviseur van de Chief Medical Officer van het ministerie van Volksgezondheid van West Australi~ (HDWA ) in Perth drs. M.L.C. Telgenkarnp

allen adviseurs Berenschot Gezondheidszorg Correspondentie-adres: [email protected].

Literatuur L Tussen bed en budget. Sociale en Culturete studies-26. Blank et aL Sociaat en Cultured PIanbureau. Elsevier bedriffsinformatie, 1998. 2. Ferguson B, Sheldon T, Posnett ], Concentration and Choise in Healtcare. The Royal Society of Medicine Press, Person ProfessionalLtd, 1997.

MEDISCH CONTACT 915 SEPTEMBER 2000 955 nr. 37

MEDI SEIN DECUBITUS ACTIEF AANPAKKEN

I

nstellingen kunnen met een actief antidecubitusbeleid aanzienlijke verbeteringen bereiken. Dat melden de zorgwetenschappers dr. R. Halfens en drs. G. Bours van de Universiteit Maastricht in een persbericht naar aanleiding van jaarlijkse metingen. Halfens en Bours doen sinds 1998 jaarlijks systematische metingen. Dat gebeurt op initiatief van de Landelijke Stuurgroep Decubitus. Van de 14.364 o n & r zochte pati~nten lijdt in verpleeghuizen 32 procent, in algemene ziekenhuizen 21 procent, in academische ziekenhuizen 16 procent, en thuis 18 procent van de mensen aan decubitus. De totale groep pati~nten is in de eerste helft van dit jaar op decubitus gecontroleerd. Vorig jaar waren er minder doorliggers dan in 1998 en dit jaar. De onderzoekers vermoeden dat dit te maken heeft met de samenstelling van de groep patienten. Aan de jaarlijkse meting deden tachtig gezondheidszorginstellingen mee. Een aantal instellingen doet sinds dit jaar niet meer mee aan de metingen, maar inmiddels hebben zich weer nieuwe instellingen aangemeld. 'Het zijn voornamelijk de voorlopers die zich hebben teruggetrokken', legt onderzoeker Halfens uit. 'Zij onderkennen her decubitusprobleem en hebben de organisatie erop aangepast. Ik denk dat onze cijfers slechts het topje van de ijsberg laten zien. Het vermoeden bestaat dat instellingen die helemaal niet aan de metingen

A S T R O N O M I E IN DE G E N E E S K U N D E

M

' a t t h e w Dallimore en collegasterrenkundigen van de Univer. siteit van Southampton hebben een zeer gevoelige gamma-camera omgebouwd, zodat deze geschikt is voor medisch gebruik. Normaliter wordt zo'n camera gebruikt om te speuren naar gammastraling uit de ruimte, afkomstig van bijvoorbeeld zwarte gaten. De omgebouwde camera moet een rol gaan spelen bij het opsporen van schildwachtklieren bij borstkanker. Deze methode kan zeer veel leed besparen, zoals ook op pagina 1288 van deze Medisch Contact staat beschreven. Her opsporen van de schildwachtklier gebeurt door op de plaats van de tumor een radioactieve vloeistof in te spuiten en de verspreiding ervan te volgen. Op de plaats waar een lymfeklier zit, zal veel

radioactieve straling detecteerbaar zijn. Het verschil met de nu al bestaande detectoren is dat de gamma-camera van Dallimore niet alleen een signaal, maar ook een beeld geeft. 'Daarmee kunnen wellicht ook schildwachtklieren worden opgespoord die vlak bij de tumor liggen en door een te hoge achtergrondstraling met de nu bestaande detectoren niet kunnen worden opgespoord', licht Dallimore toe. 'De nieuwe gamma-camera moet zijn waarde in de kliniek nog bewijzen" relativeert de astronoom. 'Nu is er alleen nog maar een prototype waarmee een beeld met een diameter van twee centimeter kan worden gemaakt. De echte camera moet een functioned beeld geven dat driemaal zo groot is, wat her geschikt maakt voor gebruik in de praktijk', aldus Dallimore..-~

E]P

z <

meedoen, geen decubitusbeleid hebben, waardoor er niet preventief tegen wordt opgetreden.' Het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering

55 n r 3 7 . 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 . M E D I S C H C O N T A C T

en Ziektepreventie ondersteunt de deelnemende instellingen bij het ontwikkelen en invoeren van het decubitusbeleid. De Gezondheidsraad schatte de extra kosten van decubitus

op minimaal een miljard gulden per jaar. Op basis van de nu gepresenteerde cijfers moet dit bedrag naar boven worden bijgesteld, vermoeden de onderzoekers. ILS

1285

MEDISEIN STRESS EN SPINA BIFIDA

E

en stressvolle gebeurtenis tijdens de zwangerschap geeft een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Dat schrijven Deense onderzoekers van het John E Kennedy instituut in The Lancet van 8

september. Voor het onderzoek zijn de medische gegevens behorend bij 23.789 zwangerschappen onderzocht. Bij 3.560 vrouwen vond tijdens de zwangerschap of tot 16 maanden ervoor, een stressvolle gebeurtenis plaats. Hieronder verstaan de onderzoekers: een hartinfarct, het

overlijden, of een ziekenhuisopname vanwege kanker van de ouders of de kinderen van de zwangere vrouw. In de controlegroep bleek in 0,65 procent van de gevallen sprake van spina bifida. Onder de pasgeborenen van de vrouwen uit de groep bij wie een emotionele

BESMETTELIJK BRAKEN nneer grote groepen eters slachtffer worden van voedselvergiftiing, wijst de beschuldigende vinger meestal naar de keuken. Onhygi~nische toestanden of bedorven etenswaren worden in de regel gezien als veroorzakers van het malheur. Een onderzoek naar een geval van massale voedselvergiftiging in een Engels hotel in 1998 komt met een heel andere schuldige op de proppen: een zieke disgenoot. In december 1998 dineerden 126 gasten in het restaurant van een hotel in Derby. Drie dagen later hadden 52 van de 126 gasten zich ziek gemeld met klachten variErend van misselijkheid tot braken en koorts. Aan onderzoekers van de openbare gezondheidsdienst van Southern Derbyshire werd gevraagd de oorzaak te achterhalen. In een recent verslag in Epidemiology and Infection komen zij tot de conclusie dat 66n vrouw die tijdens de maaltijd moest overgeven, de bron is van alle andere ziektegevallen. In eerste instantie onderzochten de

1286

wetenschappers de keuken van het hotel, maar daar vonden zij geen ziekteverwekkers. Vervolgens keken zij hoe op de fatale avond de zieke gasten over de eetzaal verspreid hadden gezeten. Tot hun verrassing bleek dat er een direct verband was tussen het optreden van voedselvergiftiging en de afstand tot de vrouw die tijdens de maaltijd moest braken. Aan de tafel waar deze vrouw zat, werd 90 procent van de disgenoten ziek. Aan de verstverwijderde tafel werd altijd nog een kwart van de eters ziek. De conclusie van het onderzoek luidt dat de ziekteverwekker, waarschijnlijk een Norwalk-like virus, werd verspreid door het braaksel van de zieke vrouw. Het virus was daarbij kennelijk in staat in korte tijd alle uithoeken van het restaurant te bereiken. Wanneer iemand in een publieke ruimte moet overgeven zal het dienstdoende personeel dan ook veel meer moeten schoonmaken dan alleen de directe omgeving van de zieke, zo menen de onderzoekers. << RC

MEDISCH

gebeurtenis had plaatsgevonden, is het percentage open ruggetjes met 1,18 procent bijna tweemaal zo hoog. Ook andere aangeboren afwijkingen, zoals een hazenlip, een open gehemelte en afwijkingen aan het hart, komen in deze groep procentueel vaker voor. Het verschil is bij deze afwijkingen echter kleiner. Het onverwachte verlies van een ander kind is het sterkst gerelateerd aan aangeboren afwijkingen bij een volgend kind, vooral wanneer dit plaatsvindt in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Een mogelijke verklaring voor de gevonden relatie tussen spina bifida en stress is dat een verhoogde cortisol- en catecholaminenafgifte leidt tot hyperglykemie en hypoxie die de ontwikkeling van het nog ongeboren kind verstoren. Ook een aan stress gerelateerde verhoogde alcoholconsumptie is een mogelijke oorzaak, zo stellen de onderzoekers. << EJP BETER CONTACT MET PATII~NT

B

ritse onderzoekers hebben communicatiestoornissen tussen hartpati~nt en arts in kaart gebracht. Uit het kwalitafief onderzoek van bescheiden omvang blijkt dat pati~nten denken dat met artsen moeilijk valt te praten over de dood of doodgaan. Verder melden de ondervraagde hartpati~nten dat zij er moeite mee hebben artsen vragen te stellen. Ook bleken de ge~nqu&eerden hun symptomen van hartfalen toe te schrijven aan hun leeftijd en geloven zij niet dat er iets aan de symptomen is te doen. Dit staat in de BMJ van 9 september (p. 607). Het onderzoek is uitgevoerd door Angela Rogers c.s. van de King's and St. Thomas's Medical School in Londen. De wetenschappers ondervroegen 27 pati~nten tussen de

C O N T A C T 9 15 S E P T E M B E R 9 5 5 hr. 3 7

38 en 94 jaar (gemiddeld 69

VERBAND PESTICIDEN EN

In grote lijnen hebben zij twee factoren die uit de interviews naar voren kwamen, nader onderzocht. Ten eerste de kennis en het begrip van de hartafwijking in het algemeen en hun eigen prognose. Ten tweede de drempel waar pati~nten overheen moeten om met hun artsen te communiceren. Sommige pati~nten gaan ervan uit dat de dokter wel weet wat hij voorschrifft, waardoor ze geen vragen stellen. Zij blijven dan dus met vragen zitten, Anderen durven alternatieve interventies niet aan de orde te stellen. Ook waren er pati~nten die onzeker werden door het uitvallen van hun kortetermijngeheugen. Daardoor wisten ze niet meer of ze de vragen die ze hadden, ook daadwerkelijk aan de arts hebben gesteld. Gezien de geringe omvang van het onderzoek bevelen de wetenschappers een representatief onderzoek met meer pati~nten aan. ~,< ILS

COGNITIEVE ACHTERUITGANG

jaar).

MECHANISCHE HARTHULP

H

et is niet veel groter dan een duim, maar zorgt er wel voor dat een Engelse hartpatient weer een toekomst heeft. Gedoeld wordt op de ]arvik 2000 Heart, een in het hart implanteerbare pomp. De 61-jarige man leed al drie jaar aan idiopathische cardiomyopathie. De linkerventrikelfunctie was zo slecht dat hij nog maar enkele weken te leven had. Met de hulppomp verbeterde in zes weken tijd zowel de hartfunctie als de functie van andere organen aanzienlijk. De hulppomp is geimplanteerd in de apex van het linkerventrikel. Via een getransplanteerde beenstagader pompt her zuurstofrijke bloed naar de aorta descendens. Elektriciteit krijgt de pomp van batterijen die de patient in een kastje op de rug draagt. Voor optimale mobiliteit loopt de bedrading vanaf de batterijen via een

55 nr. 37 9 15 SEPTEMBER

2000

9

E

r is een verband tussen blootstelling aan pesticiden en achteruitgang van cognitieve functies. Dat schrijven onderzoekers van de Universiteit van Maastricht in The Lancet van 9 september. Het onderzoek van de vakgroep psychiatrie en neuropsychologie naar de effecten van pesticiden strekte zich uit over twee perioden: van 1993 tot 1995 en van 1996 tot 1998. In de eerste periode werd aan 1.069 Nederlanders uit de leeftijdscategorie van 50 tot 80 jaar gevraagd of zij in het verleden waren blootgesteld aan organische oplosmiddelen, zware metalen en pesticiden. Daarnaast werd hun cognitieve functioneren gemeten. Van de mensen die aan pesticiden waren blootgesteld, bleek 35 procent een milde cognitieve disfunctie (MSD) te hebben, dat wil zeggen dat zij laag scoorden op ten minste twee van de vijf neuropsychologische tests die zij ondergingen. In de niet-blootge-

bevestiging aan de schedel, door de nek naar de pomp. De ]arvik 2000 Heartis niet de eerste irnplanteerbare huippomp. Eerdere versies waren echter te groot, waardoor ze na een paar maanden moesten worden verwijderd. De reel kleinere pomp die nu is geimplanteerd, moet wel voor een definitieve oplossing zorgen.

MEDISCH CONTACT

stelde groep werd MSD vastgesteld bij 11 procent. Tijdens de vervolgstudie (van 1996 tot 1998) onder 838 mensen bleek dat 18 procent van degenen die waren blootgesteld aan pesticiden alsnog MSD ontwikkelde, tegen 5 procent van de mensen uit de niet-blootgest&de groep. Vooral land- en tuinbouwers bleken een verhoogd risico op MSD te hebben. Een verband tussen de blootstelling aan zware metalen en organische oplosmiddelen en cognitief functioneren werd in de studie niet vastgesteld. Volgens onderzoeksleider dr. Hans Bosma is er meer kennis nodig van de gevolgen van blootstelling aan pesticiden. In een onderzoek onder een grotere groep mensen zouden ook de intensiteit, frequentie en duur van de blootstelling aan neurotoxische stoffen daarbij moeten worden betrokken, vindt hij. : RC

Deze hulppompimplantatie wordt getoetst in een studie waaraan zes pati~nten zullen deelnemen. Dit onderzoek moet duidelijk maken of de hulppomp een goed alternatief is voor een harttransplantatie. Vooralsnog doen alleen hartpati~nten aan de studie mee die vanwege comorbiditeit of leeftijd niet in

aanmerking komen voor een harttransplantatie. De eerste resultaten zijn in ieder gevaI ai heel bemoedigend, aldus hartchirurg Stephen Westaby van het John Radcliffe Hospital in Oxford. Westaby en ziin collega's hebben de implantatie beschreven in The Lancet van 9 september. << LiP

1287

ORATiE

VOORSPELLENDE SCHILDWACHTEN Door een combinatie van medicijnen en een operatie geneest wielrenner Lance Armstrong van uitgezaaide zaadbalkanker en wint vervolgens de Tour de France. Een spectaculair succes - niet alleen op sportgebied maar ook in de strijd tegen kanker. Prof. dr. B.B.R. Kroon bespreekt in zijn oratie de ontwikkelingen in in de behandeling die zich richt op het regionale lymfeklierstation.

" ~ n de laatste decennia is |de strijd tegen kanker . l . v o o r a l op twee fronten L ~ gevoerd: 'lokaal' tegen de primaire tumor en 'op afstand' tegen hematogene uitzaaiingen. Hierbij zijn flinke vorderingen gemaakt. Lokaal kunnen gezwellen tegenwoordig nauwkeuriger in beeld worden gebracht. Operatieve verwijdering en bestraling vinden hierdoor trefzekerder plaats, met betere resultaten en met minder schade aan de gezonde weefsels. Verder heeft de combinatie van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie het aantal verminkende ingrepen doen afnemen. Een voorbeeld hiervan is de sparende behandeling van borstkanker door de combinatie van chirurgie en radiotherapie. ~ Ook kan tegenwoordig vaak sparender en toch veilig worden geopereerd door de toegenomen kennis van het biologische gedrag van sommige tumoren, zoals van het melanoom. Grote vooruitgang dus op lokaal niveau. Maar ook 'op afstand' zijn successen geboekt. Systeemziekten als de ziekte van Hodgkin, maar ook (sommige) uitgezaaide solide tumoren, zoals verschillende kindertumoren en zaadbalkanker, zijn tegenwoordig te genezen. Jammer is echter dat deze soms ook spectaculaire vooruitgang tot nu toe slechts enkele weinig voorkomende kankervormen betreft, waardoor qua omvang de winst vooralsnog gering is. ~ ' ~

TUSSENGEBIED

2 IX

1288

Tussen 'lokaal' en 'op afstand' ligt echter nog een gebied: het regionale lymfeklierstation. En juist hier, in deze regio, waarnaartoe tumoren via de lymfe kunnen uitzaaien, vonden de laatste jaren uiterst interessante ontwikkelingen plaats. Deense en Canadese onderzoekers hebben, onafhankelijk van elkaar, aangetoond dat optimale lokale, maar ook regionale behandeling bij patienten met borstkanker wel degelijk tot overlevings-

winst leidt, dit in tegenstelling tot wat voorheen vaak werd aangenomen. 23 Betere overlevingsresultaten werden behaald wanneer meer okselklieren werden verwijderd en, indien nodig, radiotherapie volgde. Ook van andere tumoren, zoals melanoom en rectumcarcinoom, is inmiddels bekend dat hoe completer regionale lymfeklierverwijdering plaatsvindt, des te beter de overlevingskans is.4~ Zorgvuldige loco-regionale behandeling, zo is wel eens opgemerkt, draagt misschien wel meer bij aan verbetering van de overlevingskans dan allerlei vormen van aanvullende chemotherapie, immunotherapie en hormonale therapie. Maar geldt voor de regio ook, evenals bij de primaire tumor,'hoe eerder hoe beter'? SCHILDWACHTKLIERBIOPSIE

Een grote stap voorwaarts in het ontdekken van klinisch nog verborgen lymfeklieruitzaaiingen werd gedaan toen Morton en Cochran de sentinel node- biopsie, ook wel schildwachtklierbiopsie of eerste-echelonklierbiopsie genoemd, invoerden. 6 De veronderstelling waarop deze methode is gebaseerd, is de ordelijke progressie van lymfogene uitzaaiing. Lymfogene uitzaaiing vindt eerst plaats in die lymfeklier waar het tumorproces rechtstreeks op draineert: de schildwachtklier. Pas vanuit deze klier worden andere, meer stroomafwaarts gelegen tweede-echelonklieren aangetast. Veel onderzoek toont aan dat de veronderstelling van een ordelijk verloop van lymfogene uitzaaiing inderdaad waar is. 7~~Zelden worden er uitzaaiingen in andere klieren gevonden zonder aantasting van de schildwachtklier. De schildwachtklier heeft dus een voorspellende waarde voor het al dan niet aanwezig zijn van uitzaaiingen in de regionale lymfeklieren. Bij schildwachtklierbiopsie worden twee speurstoffen, de 44n radioactief en

MEDISCH

C O N T A C T 9 1 5 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 55 nr. 3 7

De schildwachtklier is de eerste lymfeklier waarop een kwaadaardig gezwel draineert. Deze klier zaI daardoor als eerste zijn aangedaan als er uitzaaiing naar de lymfeklieren optreedt.

/ de ander met een blauwe kleur, ter plaatse van de tumor ingespoten. Beide speurstoffen women via de lymfevaten naar de schildwachtklier afgevoerd en hopen zich daar op. De hierdoor blauw verkleurde en radioactieve klier kan nu via een kleine incisie, op geleide van ook blauw verkleurde aanvoerende lymfevaten en ]net behulp van een in de hand gehouden g a m m a s t r a l e n d e t e c t i e - p r o b e , women geidentificeerd en verwijderd. Bij het melanoom, waar deze methode voor het eerst werd toegepast, lukt identificatie in bijna alle gevallen. Bij borstkanker, waarbij de methode op dit moment in een hoog tempo in steeds meer klinieken wordt ingevoerd, lag bet opsporingspercentage aanvankelijk wat lager. Door toegenomen ervaring en verbetering van de nucleair-geneeskundige technieken, benadert het Antoni van

Leeuwenhoek ziekenhuis momenteel ook bij deze tumor een opsporingspercentage van honderd procent. Ook bij het peniscarcinoom en het vulvacarcinoom is inmiddels aangetoond dat de methode werkt. Bij andere tumoren, zoals die van het maag-darmkanaal, van de long, van de prostaat, van de testis en van de hoofd-halsregio wordt met de methode geexperimenteerd. VOORDELEN

De voordelen van schildwachtklierbiopsie zijn duidelijk. Ten eerste hoeft niet langer het gehele regionale kliergebied te worden verwijderd op zoek naar klinisch nog verborgen uitzaaiingen, zoals bij patienten met borstkanker nu regel is. Niet langer is er sprake van overbehandeling van al die patienten bij wie uiteindelijk, bij microscopisch onderzoek,

55 nr. 37 9 15 SEPTEMBER2000 9MEDISCHCONTACT

geen aangetaste klieren worden gevonden. Het voorkdmen van deze overbehandeling is van belang, omdat de complicaties van lymfeldierdissectie niet te verwaarlozen zijn. Een tweede voordeel van schildwachtklierbiopsie is dat de lymfogene uitzaaiingsweg, door het afbeelden van de drainage van de radioactieve speurstof (lymfoscintigrafie), beter in kaart kan worden gebracht. Bij pati~nten met bijvoorbeeld borstkanker vonden wij in 19 procent van de gevallen schildwachtklieren buiten het gebied van de standaard-okselklierdissectie, meestal bij het borstbeen. Uitzaaiingen in deze !dieren zouden zonder schildwachttdierbiopsie niet zijn opgemerkt; schildwachtklierbiopsie zorgt dus voor een nauwkeuriger bepaling van het stadium. Behalve voor optimale regionale behandeling is die ook van belang om de indicatie voor aanvullende behandelingen met medicijnen zo zuiver mogelijk te ste]len. Een derde voordeel is dat de patholoog niet langer op speurtocht hoefl naar microscopische tumorgroei in een relatief groot dissectiepreparaat. In plaats daarvan kan hij nu al zijn expertise richten op 66n enkele klier, die representatief is voor de gehele regio. Grotere betrouwbaarheid van het microscopische onderzoek, is het gevolg. ONDERZOEKSVRAGEN

Schildwachtklierbiopsie brengt ook tal van interessante onderzoeksvragen mee. Als eerste natuurtijk de vraag of her vroeg verwijderen van lymfeklieruitzaaiing inderdaad een gunstig effect heeft op de overlevingskans. Dit wordt momenteel voor het melanoom in een vergelijkend onderzoek uitgezocht. Een probleem bij deze studie is echter dat veel chirurgen zo gefascineerd zijn door schildwachtklierbiopsie dat ze deze methode nu al bij alle patienten met melanoom toepassen, terwijI het nut ervan bij deze tumor nog niet is aan- >>

1289

Lymphoscintigrafie bij patient met mammacarcinoom (<--). Schildwachtklieren zijn aanwezig in de parasternale klierketen (1) en de linkeroksel (2).

2

.<-

<< getoond, l~ De instroom van patienten in deze studie gaat daardoor langzamer dan gewenst. Een andere onderzoeksvraag betreft de klinische betekenis van uitzaaiingen in de schildwachtldier, die alleen met immunohistochemie zijn te ontdekken en, nog interessanter, wat de betekenis is van solitaire tumorcellen. Deze laatste kunnen tegenwoordig door middel van geavanceerde moleculair-biologische technieken (polymerase kettingreactie) worden aangetoond. Ook de vraag of aanvullende behandeling met medicijnen in een ziektestadium met nog maar weinig tumor inderdaad effectiever is dan in een later stadium van lymfeklieruitzaaiing, kan door schildwachtklierbiopsie-gebonden onderzoek worden beantwoord. Tot slot is er de boeiende vraag of het aantal overbodige klierdissecties nog verder kan worden teruggebracht. Bij patienten met borstkanker is de schildwachtklier namelijk in ongeveer 40 procent van de gevallen de enige aangetaste klier. Wanneer het lukt te voorspellen welke patienten dit betreft, kan klierdissectie ook bij hen achterwege blijven. Ondanks deze successen hier toch ook een woord van zorg. Okselklierdissectie, tot nu de gouden standaard bij patienten met borstkanker, mag pas worden

1290

weggelaten wanneer de schildwachtldier met voldoende zekerheid kan worden opgespoord. Een te hoog percentage missers is ontoelaatbaar. Dit klemt te meer daar bij borstkanker nog verschillende vragen omtrent de techniek van schildwachtldierbiopsie onbeantwoord zijn. '2 REGIONALE

ISOLATIEPERFUSIE

Behalve met de lymfeklieren is er in de regio momenteel nog meer aan de hand. Dat betreft het gebied dat tussen de primaire tumor en de regionale lymfeklieren in ligt. Dit gebied is vooral bij patienten met melanoom van belang. Het melanoom heeft namelijk de bijzondere eigenschap reeds in de lymfevaten van dit gebied, v66r het regionale klierstation, uitzaaiingen te geven. Het blijkt dat ook deze uitzaaiingen niet ahijd gepaard gaan met uitzaaiingen'op afstand'. Ook hier kan, tot in ongeveer 20 procent van de gevallen, genezing worden bereikt door adequate behandeling. Deze bestaat uit chirurgische verwijdering zolang dat mogelijk is. Bij te uitgebreide uitzaaiingen en mits de lokalisatie ervan op arm of been is - het melanoom komt juist daar vaak voor - is er plaats voor isolatieperfusie. Bij deze regionale behandeling wordt de bloeddoorstroming van de extremiteit afgesloten van die van de rest van het lichaam. Aansluiting aan een

hart-longmachine zorgt er vervolgens voor dat de extremiteit tijdelijk een aparte bloedcirculatie met zuurstofvoorziening krijgt. De geisoleerde extremiteit wordt hierna doorspoeld met cytostatica, meestal melfalan, gedurende ~6n uur. Door de isolatie kunnen deze toxische middelen zeer hoog worden gedoseerd, omdat vitale organen in de rest van het lichaam niet worden getroffen. Bij ongeveer 70 procent van de pati~nten met melanoom lukt het op deze wijze de uitzaaiingen volledig te laten verdwijnen. 13 14 Een belangrijke ontdekking is het feit dat isolatieperfusie, dankzij de toepassing van het medicijn Tumor Necrose Factor-alpha (TNF), in combinatie met melfalan, ook effectief kan zijn bij de behandeling van grote, chirurgisch niet meer goed te verwijderen sarcomen. '~ Antitumor-activiteit van het cytokine TNF was reeds lang bekend uit proefdierexperimenten. Vanwege ernstige bijwerkingen was het bij de mens echter niet mogelijk TNF in voldoende hoge doseringen toe te dienen voor het verkrijgen van een therapeutisch effect. Werkzame TNF-spiegels kunnen echter wel worden bereikt bij regionale perfusie. Door TNF-perfusie kan het aantal amputaties voor sarcoom worden verminderd. '~

MEDISCH

CONTACT

9 15 S E P T E M B E R

2 0 0 0 9 55 n r . 37

ARTS en NET Het feit dat in Nederland slechts een klein aantal patienten in aanmerking komt voor perfusie - een ingewikkelde behandeling die veel expertise vereist maakt een te grote uitbreiding van het aantal perfusiecentra in ons land niet wenselijk. HIPEC

Een volgend aspect van de chirurgische bemoeienis met de regio is de behandeling van uitzaaiingen in de buikholte door middel van chirurgische cytoreductie (tumorverkleining), gevolgd door het spoelen van de buikholte met medicijnen (HIPEC). In 1995 werd de methode in Nederland geintroduceerd. '~ Hoewel ook uitzaaiingen van intraperitoneale organen in de buikholte in wezen nog regionaal zijn, is genezing ervan tot nu bijna nooit mogelijk, daar de meestal diffuse tumorgroei zich zelden of nooit leent voor radicale verwijdering. Chirurgie, gecombineerd met het spoelen van de buikholte met cytostatica die zijn opgelost in een verwarmde vloeistof, waardoor de werking ervan wordt versterkt, is echter een optie. Evenals bij perfusie van de ledematen kunnen de cytostatica ook hier hoger worden gedoseerd dan bij algemene toediening mogelijk is. Een zo volledig mogelijke chirurgische verwijdering van de uitzaaiingen is een vereiste, daar de cytostatica slechts over een geringe afstand in het tumorweefsel kunnen doordringen. Bij het zeldzaam voorkomende pseudomyxoma peritonei

is HIPEC waarschijnlijk de behandeling van keuze. Uitzaaiing via het bloed komt bij deze tumor, die meestal uitgaat van de blinde darm, niet voor. Chronische recidivering met enorme slijmproductie en een soms wanstaltig opgezette bulk is echter regel. Of HIPEC, een zeer arbeidsintensieve en kostbare behandeling, ook van waarde is bij tumoren van de dikke darm die wel via het bloed uitzaaien, zal de toekomst moeten leren. CENTRALE PLAATS

Uit deze voorbeelden mag duidelijk zijn dat meer dan ooit tevoren het regionale lymfeklierstation een centrale plaats inneemt in de chirurgische oncologie. Door het stadium zo nauwkeurig mogelijk te bepalen wordt onnodig chirurgisch ingrijpen voorkomen en wordt de indicatie voor vaak toxische aanvullende behandelingen met medicijnen zo zuiver mogelijk gesteld. Verder voorkomt optimale behandeling van de regio lokaal lijden, terwijl de overleving toeneemt. Voor de steeds weer nieuwe vragen en vaak subtiele afwegingen die zich hierbij voordoen, is een gedegen kennis van de ziekte kanker nodig., Verkorte en bewerkte versie van de door prof. dr. B.B.R. Kroon uitgesproken rede bij de aanvaarding van her ambt van bijzonder hoogleraar in de Chirurgische Oncologie aan de Universiteit van Amsterdam. De leerstoel is ingesteld vanwege de Vereniging Her Nederlands Kanker Instituut.

Literatuur

1. Dongen JA van, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T,, Mignolet E, Olthuis Get al. Randomized clinical trial to assess the value of breast conserving therapy (BCT) in stage I and stage II breast cancer. EORTC 10801, Journal of the National Cancer Institute Monographs 1992; 1I, 1-18. 2. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard ], Rose C, Andersson, Bach F et al, Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. The New England Journal of Medicine; 1997:337:949-55. 3. Ragaz ], Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli tJ, Basco VEet al. Adjuvant radiotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. The New England Journal of Medicine 1997;337:956-62. 4. Strobbe LJA, Jonk A, Hart AAM, Kroon BBR. Positive iliac and obturator nodes in melanoma: Survival and prognostic factors. Annals of Surgical Oncology 1999;6:255-62. 5. Kapiteijn E, Klein Kranenburg E, Steup WH, Taat CW, Rutten HJ, Wiggers T et al. Total mesoreetal excision ( TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randoraised trial with standard operative and histo-pathologieal techniques. European Journal of Surgery 1999;165:410-20. 6. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Eeonomou JS, Cagle LA, Storm FK et al. Technical details of in tra-operative lymphatic mapping for early stage melanoma. Archives of Surgery 1992;127:392-9. Z Kapteijn BAE. Biopsy of the sentinel node in melanoma, penile carcinoma and breast cancer. The case for lymphatic mapping. Proefschrift Universiteit van Amsterdam, 199Z 8. Pijpers R. Sentinel node imaging and detection in melanoma and breast cancer. Proefschrift Vrije Universiteit te Amsterdam, 1999. 9. Borgstein PJ. The sentinel node concept. Consequences of lymphatic tumour spread in melanoma and breast cancer. Proefsehrift Vrije Universiteit. Amsterdam, 1999. 10. Jansen L. Sentinel node biopsy, evolving from melanoma to breast cancer. Proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2000. II. Nieweg OE, Kapteijn BAE, Thompson JF, Kroon BBR. Lymphatic mapping and selective lymphadenectomy for melanoma: not yet standard. European Journal of Surgical Oncology 1997;23:397-8. 12. Rutgers EJTh, Jansen L, Nieweg OE, Vries J de, Schrafjbrdt Koops H, Kroon BBR. Technique of sentinel node biopsy in breast cancer. European Journal of Surgical Oncology 1998;24:316-20. 13. Klaase JM. Regional isolated perfusion for melanoma of the extremities. The Amsterdam/Rotterdam experience. Proefschrifi Universiteit van Amsterdam, 1993. 14. Vrouenraets BG Toxicity and morbidity of isolated limb perfusion. Proefschrifi Universiteit van Amsterdam 1997. 15. Li(nard D, Ewalenko P, Delmotte L Renard N, Lejeune F]. High-dose recombinant tumor necrosisfactar-alpha in combination with interferon-gamma and melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma and sarcoma. Journal of Clinical Ontology 1992;10:52 60. 16. Eggermont AMM, Schraffordt Koops H, LiOnard D, Kroon BBR, Geel AN van, Hoekstra H], Lejeune F]. Isolated limb perJi~sion with high dose tumor necrosisfactor in combination with interferon and melphalan for non resectableextremity soft tissue sarcomas: a multi center trial. Journal of Clinical Oncology 1996;14:2653-65. 1Z Zoetmulder bAN, Vange N van der, Witkamp A], Kaag MM, Boot H, Beijnen ]H. Hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij pati~nten met pseudomyxoma peritone~"of peritoneummetastasen van colorectaalcarcinoom; gunstige eerste ervaringen in het Nederlands Kanker 1nstituut. Nederlands Tijdsehrift voor Geneeskunde 1999;143:1863 8.

55 nr. 37 ~ 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 ~ M E D I S C H C O N T A C T

GVS-BEOORDELING

OP

INTERNET

Met de regelmaat van de klok komen er nieuwe medicijnen op de Nederlandse markt. Als snel r~jst bij deze nieuwe middelen de vraag of z 0 worden vergoed door het ziekenfonds. In principe beslist de minister van Volksgezondheid daarover. Elke beslissing wordt echter voorafgegaan door een advies van de Commissie Farmaceutische Hulp van her College voor Zorgverzekeringen ( CVZ ). Her spreekt vanzelf dat de uitslag van her advies en het uiteindelijke besluit van de minister van groot belang zqn voor fabrikanten, parianten en artsen. In het recente verleden leidden beslissingen ten aanzien van opname in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) tot kritiek bq verschillende groepen artsen. Zo werd tot verdriet van een aantal longartsen het antirookmedicijn Zyban niet opgenomen in het GVS. De erectiepil Viagra was eenzelfde lot beschoren. In een enkel geval wijkt her uiteindelijke oordeel van de minister aryan dat van het CVZ, zoals eerder dit jaar hog gebeurde met Plavix, een middel ter voorkoming van atherotrombotische complicaties. Nadat de fabrikant de beslissing had aangevochten bij de rechter, werd Plavix in augustus alsnog opgenomen in het GVS. Voor artsen die nieuwsgierig zijn naar de achtergronden van de adviezen van her CVZ, biedt de website van deze organisatie uitkomst. Op de verzorgde site zijn naast informatie over taken en werkzaamheden van her CVZ, de rapporten te vinden die ten grondslag liggen aan de vergoedingsadviezen voor medicijnen. Onder her kopje 'Onderzoek' zqn per beoordeeld medicijn de brief aan de minister, her volledige beoordelingsrapport en her farmacotherapeutische rapport opgenomen. RC www.cvz.nl/ActualSite.asp

1291

DE TROPENARTS REVISITED

Minister Herfkens mikt op versnelde afbouw van uitzending van Nederlandse artsen naar ontwikkelingslanden. Ook wil zij duurzame effecten meetbaar maken. De Haagse plannen staan dus ver af van de praktijk van alledag.

C.D. VAN DER D O E S M.J.P. VERHALLEN J . C . M , VAN H U I S S E L I N G

E

ind augustus zond minister Herfkens van Ontwikkelingssamenwerking de Tweede Kamer het

Beleidskader Technische Assistentie in Ontwikkelingssamenwerking. Een tweede document over de rol van de zogeheten medefinancieringsorganisaties zal volgen. Beide documenten betekenen dat ook op het terrein van de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden een an&re wind gaat waaien. De veranderingen die voortkomen uit het beleidsdocument Tectlnische Assistentie (TA), treffen niet alleen de tropenarts, die tot op de dag van vandaag de exponent is van deze gezondheidszorg. Ze treffen ook de zorg voor de plattelandsbevolking in de ontwikkelingslanden, waarin tropenartsen een redelijk cruciale rol spelen. Dezen laten zich om vele redenen uitzenden naar ontwikkelingslanden. De wil om uiting te geven aan hun betrokkenheid met de armsten der armen vormt een constant gegeven. Samen met hun lokale

1292

collega's, voorzover aanwezig, moeten tropenartsen met minimale middelen het maximale proberen te bereiken. Het nieuwe beleidskader is uitgewerkt door een taakgroep binnen het ministerie van Buitenlandse Zaken, in consultatie met Nederlandse organisaties die personeel uitzenden. De Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneesneeskunde (NVTG) vangt er reel kriti-sche geluiden over op, zoals de vraag of er wel echt rekening is gehouden met de visie en ervaring van deze organisaties. In het rapport is vooral de huidige vorm van assistentie - in dit verband het uitzenden van tropenartsen - zwaar onder vuur komen te liggen. Er vallen termen te lezen als: 'anachronisme" 'onvoldoende vraaggericht"gebrek aan duurzaamheid', 'rem op autochtonisatie' en 'problematische meting van het effect van de assistentie'. Terzijde, vertaald naar gezondheidszorg: sinds wanneer wordt in Nederland het effect op de volksgezondheid gemeten van, zeg maar, een beginnend huisarts in een nieuwbouwwijk? De technische assistentie, zo valt te lezen, zou in an&re vormen moeten women gegeven, onder zeer strikte voorwaarden. Het vervullen van vacatures moet zo snel mogelijk women afgebouwd.

maatschappelijk middenveld - aannemende d a t e r nog een middenveld overblijft na de gesel van de aids-epidemie. Positief in het nieuwe beleid voor TA is verder dat capaciteitsbevordering en institutionele versterking, die overigens altijd al doelstellingen zijn geweest

POSITIEF

A1 geruime tijd klonken er verontruste geluiden op basis van de voorlopers van het beleidsdocument. Deze geluiden waren aanleiding voor de NVTG om haar bezorgdheid tot uitdrukking te brengen in een manifest dat momenteel circuleert bij de Tweede-Kamerfracties en dat aan de minister is toegezonden. L De NVTG ontving hierop een antwoord dat de ongerustheid eerder deed toe- dan afnemen. Het algemene beleid beschouwend is de NVTG positief over de verhoogde aandacht voor de samenhang tussen armoede en gezondheid en over het streyen om in deze landen een goede sectorale aanpak te bewerkstelligen, inclusief de broodnodige versterking van het

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 S E P T E M B E R 2000 9 55 nr. 37

voor het uitzenden van personeel, de hoogste prioriteit krijgen. SECTORPLAN

Minder enthousiast is de NVTG over de interpretatie en uitvoering van de sectorale benadering via de sector wide approach (SWAP). SWAP beoogt dat het betrokken land een allesomvattend plan voor de sector ontwikkelt en overlegt met haar donoren. Wanneer allen het eens zijn, wordt het programma onder regie van het betrokken ministerie van dat land uitgevoerd en de donoren dragen bij aan de gehele begroting. Sleutelbegrippen zijn: ownership, eigen verantwoordelijkheid en werken aan programma's in plaats van aan losse projecten.

Om het maatschappelijk middenveld te versterken, zouden lokale niet-gouvernementele organisaties partners moeten zijn aan de onderhandelingstafel en betrokken moeten zijn bij de uitvoering van de programma's. In veel landen moet deze omwenteling zeer snel plaatsvinden. Daarbij lijkt weinig rekening te worden gehouden met de vraag of het betreffende land wel beschikt over de technische en beheerscapaciteit om de regie en de re-allocatie naar de periferie volgens afspraken uit te voeren, nog afgezien van de mogelijkheden tot corruptie. Ook worden in diverse landen nog niet of nauwelijks an&re maatschappelijke partijen bij dit proces betrokken.

Waar de nieuwe plannen op diverse niveaus versnelde autochtonisatie beogen, die samenvalt met fundamentele wijzigingen in de algehele benadering van de gezondheidszorg, rijzen bij het NVTG twee vragen. Houdt men in Den Haag wel rekening met de gaten die de huidige aids-epidemie op elk niveau shaft En beschikt het ontvangende land wel over de minimale capaciteit om taken - zoals verwoord in het beleidsdocument - op perifere (districts)niveaus te vervullen? OVERBODIG MAKEN

Wat zeggen de tropenartsen hierover? Op 23 juli 2000 bericht ons een tropendokter uit een ontwikkelingsland in :,,::,~

De veranderingen treffen niet aUeen de tropenarts, maar ook de zorg voor de plattelandsbevolking in de ontwikkelingslanden

55 h r . 37 9 15 S E P T E M B E R

2000 9 MEDISCH

CONTACT

1293

SAMENVATTING ,< zuidelijk Afrika: 'Het grootste probleem is het gebrek aan gekwalificeerd personeel. Er is zelfs een clinical officer die opereert. Verder zijn wij de enige artsen (twee Nederlanders, CvdD). Ook verpleegkundigen zijn er niet genoeg. Het ziekenhuis draait voor een groot deel op ongeschoolde krachten die lokaal worden opgeleid. Ons doel is onszelf overbodig te maken, maar er zijn op dit moment nog lang niet genoeg gekwalificeerde mensen om het werk over te nemen. Wij zouden graag samenwerken met onze counterpart, maar die is er gewoonweg niet. We kunnen verwijzen naar het districtsziekenhuis waar 44n arts werkt. In het verzorgingsgebied van dit ziekenhuis leven driehonderdduizend mensen. Deze arts is nauwelijks aanwezig, want hij schrijfl in de hoofdstad aan districtsplannen en een indicator manual omdat de gezondheidszorg wordt gedecentraliseerd. Het districtsplan is nu viermaal herschreven en iedereen houdt zijn hart vast omdat er op districtsniveau te weinig gekwalificeerde mensen zijn om het plan te realiseren. Iedereen is voor decentralisatie, maar niet nu! De plannen van de minister zijn goed, maar op dit moment zijn er geen mensen die het kunnen overne-

council chairman of de districts administrator'. Een andere tropenarts in Malawi bericht op 26 juni 2000: 'We worstelen hier dagelijks met de human resource crisis en er is nog lang geen uitzicht op verzelfstandiging van de personeelsvoorziening. Hier waren altijd al weinig Malawische artsen, want de meesten van hen werken in het buitenland. Met volledige instemming van de overheid en van hun families overigens, want het geld dat zij daarginds verdienen, stroomt bijna volledig terug naar Malawi.' WEGKOPEN

Dit zijn slechts enkele citaten die tonen hoe ver de Haagse plannen, die mikken op versnelde afbouw van uitzending van Nederlandse artsen en het meetbaar maken van duurzame effecten, afstaan van de realiteit in her veld. Een ander felt is dat de grote ontwikkelingsorganisaties het weinige lokale kader uit de ziekenhuizen met hogere salarissen wegkopen. Op 26 juni 2000 meldt een andere tropenwerker uit hetzelfde land: 'Zal een en ander dan leiden tot een dalende behoefte aan buitenlandse artsen? Volstrekt niet, want de markt hier is volledig verprutst door

Het grootste probleem is het gebrek aan gekwalificeerd personeel men. Door de aids-epidemie zijn de beste krachten weggevallen en er is geen vervanging.' Vandaar de bezorgdheid van de NVTG over het te snel invoeren van wijzigingen. Bovendien blijft de vraag of het autochtoon kader wel in een perifeer gebied wil zitten. Op 29 juni 2000 meldt een Nederlandse arts die in een ander Afrikaans ontwikkelingsland werkzaam is: 'Een autochtone dokter zal in de komende jaren niet in de periferie gaan werken, omdat deze daar een te laag salaris ontvangt en geisoleerd raakt van een carrihreperspectief. Ook is er geen behoorlijke scholing voor zijn kinderen en geen markt voor wat priv4-inkomsten. 'Intellectuele clubs' om eens van gedachten te kunnen wisselen, ontbreken en als het salaris al behoorlijk is, dan past dat niet in de rurale cultuur waar je niet meer inkomen kunt genieten dan de

1294

grote non-gouvernementele organisaties (NGO's) zoals Oxfam, The Eye Foundation, Save the Children, U.S. AID en dergelijke. Die zitten te springen om Malawische medici om hun korte-termijnprogramma's uit te voeren. Ook deze buitenlandse organisaties kiezen namelijk voor het effect en ze zijn bereid om daarvoor te betalen. In een 'Hope'-programma bijvoorbeeld kan een Malawier vijf keer meer verdienen dan als medical officer in de reguliere gezondheidssector. Het is natuurlijk erg naief om te verwachten dat deze Malawische clinici uiteindelijk weer voor een hongerloon in een ziekenhuis gaan werken. Hetgeen niet wegneemt dat genoemde organisaties op medisch gebied ook erg veel goed werk doen" Laten we het duidelijk stellen zonder andere tropendokters te citeren. Het niet vervangen van deze veelal 'eerste-

| Het openbaar maken van een beleidsdocument over technische assistentie heeft duidelijk gemaakt welke veranderingen onder meer de inzet van tropenartsen te wachten staan. @ Een snelle invoer van de Sector Wide Approach (SWAP) zal wringen met de technische- en beheerscapaciteit van her betrokken land. @ Aan de noodzaak om her maatschappelijk middenveld te betrekken in de overheidsplannen wordt weinig gestalte gegeven. Dit zal nadelig blijken te zijn voor de levensvatbaarheid van de zorgstructuur op perifeer niveau. | Afbouw van uitzendingen zal leiden tot aantasting van her maatschappelijk draagvlak en tanende belangstelling voor ontwikkelingswerk bij de Nederlandse bevolking.

termijners' zal betekenen d a t e r in de verzorgingsgebieden van ziekenhuizen met voorheen Nederlandse tropenartsen, enige honderden mensen extra zullen overlijden omdat er geen keizersnee bij wanverhouding kan worden gedaan, er geen vastzittende placenta's meer worden verwijderd en er geen ongevalschirurgie (perforerende buiktrauma's!) meer kan worden verricht. Om het slechts bij de chirurgie te houden. Wat ook als een paal boven water staat, is dat de Nederlandse expertise in tropische gezondheidszorg zal opdrogen, evenals de algemene belangstelling voor ontwikkelingssamenwerking bij de Nederlandse bevolking voor wie die tropendokter toch nog altijd model staat voor hulp aan de minderbedeelden in de derde wereld. -:<

dr. C.D. van der Does,

voorzitter mw. M.J.P. Verhallen,

secretaris dr. LC.M. van Huisseling,

bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde

Referentie

I. Medicus Tropicus 2000, 38 (3).

M E D I S C H CONTACT 9 15 SEPTEMBER 2000 9 55 nr. 37

ARTSen RECHT

Medisch dossier is geen onderpand p

atienten kunnen allerlei redenen hebben om de behandelrelatie met hun arts te beeindigen en op zoek te gaan naar een andere arts. In de onderhavige zaak lag onvrede ten grondslag aan het besluit van de patiente om afscheid te nemen van haar huisarts. Maar war nu als de patient nog niet alle rekeningen heeft betaald op bet moment dat hij de arts vaarwel zegt? Mag dan - zo is de centrale vraag in deze casus - een hnisarts bet medisch dossier achterhouden als onderpand voor de nog niet betaalde rekeningen? De huisarts vond van wel; de patiente en bet Regionaal en her Centraal Tuchtcollege dachten daar anders over. Het geschil ontstond toen na een blijkbaar hectisch verlopen consult, de patiente ('hysterisch' volgens de huisarts) zich hog dezelfde dag liet uitschrijven bij haar arts en verzocht haar dossier en dat van haar partner toe te zenden aan een door haar opgegeven nieuwe huisarts. De huisarts stelde zich op het standpunt: eerst de nog openstaande rekeningen betalen, pas daarna zou van afgifte van het dossier sprake kunnen zijn. Voor alle zekerheid meldde zij dit ook maar aan de nieuwe huisarts. Deze handelwijze vond geen genade in de ogen van het Centraal Tuchtcollege: de arts werd de maatregel van waarschuwing opgelegd. Sowieso had de arts, nu zij niet over de daarvoor vereiste toestemming beschikte, geen inlichtingen over het betalingsgedrag aan de opvolgende huisarts mogen verstrekken. Maar afgezien daarvan had zij ten minste een afschrift van het medisch dossier aan de patiente moeten geven. De WGBO (Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst) is op dat punt volstrekt duidelijk. En in her verlengde daarvan stelt her tuchtcollege - overigens ook in lijn met het standpunt van de

KNMG (zie bijvoorbeeld art. 32 Modelregeling artspatient) - dat een redelijke toepassing van de WGBO ook inhoudt het toezenden van (een afschrift van) de gegevens rechtstreeks aan de opvolgende huisarts. Opvallend is overigens dat de tuchtcolleges oordelen over de afgifte van een kopie van het dossier, terwijl het verzoek van patiente was gericht op afgifte van de originele gegevens. Wellicht komt dit omdat de WGBO alleen de afgifte van een kopie regelt, terwijl een wettelijke basis voor een (afdwingbaar) recht op het verkrijgen van de originelen ontbreekt. Dat neemt niet weg dat de KNMG van opvatting is dat een arts in beginsel bereid moet zijn om op verzoek van de patient de originele gegevens over te dragen aan de opvolgende huisarts of aan de patient mee te geven. Wel doer de arts er in zo'n geval verstandig aan daarvan een aantekening te maken of de patient een ontvangstbevestiging te laten tekenen. En bij verzending per post: bij voorkeur aangetekend. Voor in instellingsverband (bijvoorbeeld in ziekenhuizen) werkzame artsen ligt dit als regel anders vanwege de veelal bestaande verplichting dat medische gegevens in de archieven van de instelling worden bewaard. Een overigens in de huisartsenpraktijk ervaren risico bij het op verzoek van de patient afgeven van medische gegevens van diens gezinsleden - zoals in casu de partner van de patient is, dat de arts zeker moet weten dat ook zij de praktijk willen verlaten.

B.V.M. CRUL, huisarts MR. W.P. RIJKSEN

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 29 februari 2000 Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft het navolgende overwogen en beslist in de zaak van A, huisarts, wonende te B, appellante (verder: de arts), tegen C, wonende te B, verweerster (verder: ldaagster). 1. DE P R O C E D U R E

Bij beslissing van 3 juni 1998 heeff het Regionaal Tnchtcollege te 's-Gravenhage een op 28 november 1997 ingekomen ldacht van klaagster tegen de arts gegrond bevonden en aan de arts met toepassing van de Medische Tuchtwet de maatregel van berisping opgelegd. Tegen die beslissing is de arts in beroep gekomen bij beroepschrift van 28 augustus 1998. Zij heeft de gronden van

haar beroep aangevuld bij brieven van 30 juni en 24 juli 1999. Klaagster heeft een verweerschrift, gedateerd 18 augustus 1999, ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft de zaak behandeld ter zitting van 6 januari 2000. Klaagster en verweerster zijn daar, hoewel tijdig en behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. De partner en praktijk-assistente van de arts, mw. D, heeft ter zitting desgevraagd informatie verschaft aan het Centraal Tuchtcollege. 2. D E V A S T S T A A N D E F E I T E N

Het Centraal Tuchtcollege gaat in beroep uit van de volgende feiten en omstandighe&n, die op grond van de gedingstuk-

55 nr. 35 9 15 SEPTEMBER 2000 - M E D I S C H C O N T A C T

ken en aan de behandeling van de zaak ter zitting genoegzaam zijn komen vast te staan: - Op 2 oktober 1997 heeft ldaagster de arts geconsulteerd in verband met klachten over depressiviteit na verwijdering van haar baarmoeder en eierstokken in juli 1997. - Nog op diezelfde datum heeft klaagster de arts schriftelijk verzocht haar medisch dossier en dat van haar partner E, die met haar op hetzelfde adres woont, terstond toe te zenden aan een door haar opgegeven nieuwe huisarts. - Bij brief van 20 oktober 1997, gericht aan C, heefi de arts doen weten dat nog enige betalingen aan haar moesten worden gedaan. Het slot van >>

1295

~: die brief luidt als volgt: 'Zodra ik alle betalingen van u ontvangen heb, zullen uw medische gegevens aan de beer F worden overgedragen, die vanaf dat moment uw huisarts wordt. (Zoals afgesproken met hem). Tot die tijd kunt u bij mij terecht voor medische zorg en/of medicamenten.' De arts heeft de nieuwe huisarts van klaagster en haar partner doen weten dater sprake was van onbetaalde rekeningen en dat zij om die reden de dossiers van klaagster en haar partner E nog onder zich hield. - De arts heeft de medische dossiers van ldaagster en haar partner E eerst op 26 november 1997 aan de nieuwe huisarts toegezonden.

aangeeft dat klaagster "hysterisch" was. Gegeven het verloop van het consult zou het in de rede hebben gelegen dat de arts de volgende dag nog even telefonisch contact zou hebben opgenomen teneinde naar de toestand van klaagster te informeren. De door de arts kennelijk tijdens het consult gewekte suggestie dat de kwaliteit van de zorg van de arts aan klaagster zou worden bevorderd, indien klaagster alle medicijnen bij de arts betrok, is onjuist en als zodanig ongepast; de meeste huisartsen zijn niet apotheel&oudend en houden niettemin op de kaart of anderszins aantekening van de geneesmiddelen die een patient gebruikt. Dit onderdeel van de klacht is mitsdien gegrond.

3. D E K L A C H T E N H E T V E R W E E R

'Ook het tweede klachtonderdeel is gegrond; het staat een arts niet vrij het medisch dossier achter te houden, omdat een rekening niet is betaald. Anders dan de arts heeff gesteld, geven ook de betalingsvoorwaarden van de Landelijke Huisartsen Vereniging, laatste versie oktober 1995, - waarvan overigens de toepasselijkheid niet vaststaat - daartoe niet de mogelijkheid. Een patient heeft steeds recht op inzage en afgifte van een kopie van zijn medisch dossier, hetgeen in dit geval, gelet op de ernstige aandoening van klaagster en de continuiteit van de receptuur, te meer klemt. Het valt de arts te verwijten dat zij ondanks de verzoeken van klaagster het dossier maanden heeft vastgehouden.

-

De klacht bevatte de volgende drie onderdelen: a. De arts heeft tijdens her consult van 2 oktober 1997 geen adequate zorg verleend. Zij had geen enkele aandacht voor de medische klachten van klaagster. Zij verweet klaagster slechts dat zii haar medicamenten niet bij haar betrok. b. De arts heeft in strijd met haar wettelijke plicht de medische dossiers van klaagster en haar partner niet overeenkomstig hun verzoek van 2 oktober 1997 terstond toegezonden aan de nieuwe huisarts. Zij heeft die dossiers onder zich gehouden en te kennen gegeven dat zij de dossiers pas aan de nieuwe huisarts zou overdragen nadat zij betaling had ontvangen van alle nog openstaande rekeningen. c. De arts heeft de nieuwe huisarts medegedeeld dat er sprake was van onbetaalde rekeningen en aldus her recht op privacy van klaagster en haar partner geschonden. De arts heeft deze klachten in alle onderdelen gemotiveerd bestreden. 4. DE BESTREDEN BESLISSING

Het Regionaal Tuchtcollege te 's-Gravenhage heeft bij de bestreden beslissing de klacht in al zijn onderdelen gegrond bevonden en aan de arts de maatregel van berisping opgelegd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft die beslissing in hoofdzaak doen steunen op de volgende overwegingen. 'Omtrent het eerste gedeelte van de ldacht overweegt het College dat de arts zich weinig meevoelend heeft gedragen bij het consult terwijl zij zelf in de status

1296

'Omtrent het derde klachtonderdeel overweegt het College dat een arts zich behoort te onthouden van uitlatingen over het betalingsgedrag van een patient; als een patient niet betaalt, is het aan de arts om al dan niet incassomaatregelen te nemen. Er was voor de arts geen enkele noodzaak hierover mededelingen te doen aan de opvolgend huisarts. Dit onderdeel van de klacht is derhalve eveneens gegrond. 'Her College acht de maatregel van berisping in overeenstemming met de ernst en stelselmatigheid van de verweten gedragingen; de arts geeft er ook in haar processtukken blijk van onvoldoende inzicht te hebben in de wijze waarop een huisarts met pati~nten heeft te verkeren.' 5. GRIEVEN ARTS EN V E R W E E R

Grief I Het Tuchtcollege heeft ten onrechte overwogen dat de arts zich bij gelegenheid van het consult op 2 oktober 1997 weinig meevoelend heeft gedragen. De arts heeft toen voorts, anders dan het Tuchtcollege heeft overwogen, in het geheel niet gesuggereerd dat her voor de kwaliteit van de door haar te verlenen zorg beter zou zijn dat klaagster al haar medicijnen bij de arts betrok. De arts heeft slechts geinformeerd naar mogelijke medicijnverstrekkingen door anderen. Dat was nodig om de situatie van !daagster goed te kunnen beoordelen. Het Tuchtcollege heeft ten slotte miskend dat de arts niet de kans heeff gekregen om aan klaagster daadwerkelijke medische hulp te bieden: klaagster heeff immers na korte tijd de praktijk van de arts huilend en schreeuwend verlaten.

Grief H Ten onrechte heefl het Tuchtcollege te 's-Gravenhage geoordeeld dat het een arts niet vrijstaat het medisch dossier achter te houden omdat er rekeningen niet zijn betaald en dat het aan de arts te verwijten valt dat zij ondanks uitdrukkelijk verzoek van klaagster her dossier maanden heeft vastgehouden. In de eerste p]aats moet worden opgemerkt dat van 'achterhouden' geen sprake was: de nieuwe huisarts had klaagster en haar partner nog niet als pati~nten aanvaard en klaagster en haar partner konden zolang dat niet was gebeurd nog bij de arts terecht. In de tweede plaats valt niet te zien waarom aan een arts niet een zeker 'retentierecht' met betrekking tot medische dossiers zou toekomen, zoals dat bijvoorbeeld ook bij garagehouders het geval is. Gewezen wordt in dit verband op een beslissing d.d. 13 juni 1994 van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam, waarin een retentie als hier bedoeld aanvaardbaar wordt geacht. In de derde plaats moet worden benadrukt dat de arts terzake gehandeld heeft overeenkomstig de afspraken die waren gemaakt tussen de drie huisartsen in B. Die afspraken hielden in dat de artsen met elkaar zouden overleggen over overname van elkaars pati~nten, zulks onder meer om 'shoppen' te voorkomen.

KLAAGSTER

Grief lII

De arts heeft tegen de bestreden beslissing de volgende grieven aangevoerd:

Ten onrechte heeft het Regionaal Tuchtcollege de arts verweten dat zij zonder

M E D I S C H C O N T A C T 9 l S SEPTEMBER 2000 9 55 n r 35

enige noodzaak mededelingen over het betalingsgedrag van klaagster heeft gedaan aan de nieuwe huisarts. Die noodzaak was er wel degelijk: de arts moest immers aan de nieuwe huisarts uitleggen waarom zij hem de dossiers van klaagster en haar partner niet terstond had toegezonden. Klaagster heeft deze grieven gemotiveerd bestreden. 6. B E O O R D E L I N G V A N H E T B E R O E P

6.1 Grief I treft doel. De lezing die klaagster geeft van het verloop van het consult op 2 oktober 1997 staat tegenover de lezing die daarvan door de arts wordt gegeven en er zijn geen feiten of omstandigheden aan het licht gekomen die voldoende grondslag kunnen bieden voor de conclusie dat de lezing van klaagster de juiste is. 6.2 Grief II faalt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in de bestreden beslissing in dit verband terecht gewezen op artikel 7:456 van het Burgerlijk Wetboek, waarin, voorzover thans van belang, is bepaald dat de hulpverlener desgevraagd aan de patient zo spoedig mogelijk inzage in en afschrift van het door hem bijgehouden dossier verstrekt, als mede op artikel 7:468 BW, waarin is bepaald dat onder meer van artikel 7:465 BW niet mag worden afgeweken ten nadele van de patient. Uit deze beide artikelen moet ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege worden afgeleid dat een retentierecht als door de arts bepleit, door hem niet kan worden tegengeworpen aan een

patient, die hem verzoekt om afgifle van een afschrifl van zijn dossier aan hem zelf. Een redelijke toepassing van voornoemde wetsartikelen brengt voorts mee dat daaruit evenzeer moet worden afgeleid dat een retentierecht als door de arts bepleit, door hem niet kan worden tegengeworpen aan een patient die hem verzocht om afgifle van een afschrift van zijn dossier aan de door de patient aangeduide opvolger van de arts. De inhoud van de door de arts genoemde beslissing d.d. 13 juni 1994 van het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam kan reeds hierom niet tot een ander oordeel leiden omdat zij is gewezen voor de inwerkingtreding van de beide bovengenoemde wetsartikelen.

wordt door het Centraal Tuchtcollege in overeenstemming geacht met de ernst van de in de onderhavige beslissing als tuchtrechtelijk verwijtbaar aangemerkte gedragingen van de arts.

6 . 3 0 o k grief III gaat niet op. Het verstrekken van inlichtingen over het betalingsgedrag van klaagster aan de opvolgende huisarts zonder toestemming van klaagster en haar partner is in strijd met de geheimhoudingsplicht van de arts, neergelegd in artikel 7:457 BW. Daarbij valt op te merken dat van overmacht niet is gebleken: het betoog van de arts dat zij wel gedwongen was om over dit betalingsgedrag te spreken omdat zij moest uitleggen waarom zij het dossier van klaagster en haar partner had achtergehouden, levert reeds hierom geen overmacht op omdat bedoeld achterhouden, gelijk hierboven werd overwogen, in strijd met de wet plaatsvond.

verklaart de klacht gegrond involge als hierboven is overwogen; legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op; bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redacties van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in Raadkamer door mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; dr. J.G.M. Jordans, prof. dr. C.A.E Tulleken, dr. R Leguit, K.W. Wohering, leden-geneeskundigen; mr. H.J. Sluyters-Hamburger, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 februari 2000, door mr. I.P. Michiels van Kessenich-Hoogendam, in tegenwoordigheid van de secretaris.,

6.4 Nu grief I terecht is voorgedragen, kan de bestreden beslissing niet in stand blijven. De maatregel van waarschuwing

6.5 Het College vind om redenen aan het algemeen belang ontleend, aanleiding te bepalen dat de onderhavige beslissing op de wijze, voorgeschreven in artikel 13b, eerste lid, van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt in na te melden tijdschriften. 7.

BESLISSING

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de bestreden beslissing;

PRAKTIIKPERIKEL

In goede conditie R

Vanuit het dichtstbijzijnde regionale ziekenhuis ontving ik her bericht dat de heer V op interne was opgenomen. Ik vroeg me afhoe hij daar was terechtgekornen. Door mij was hq niet ingestuurd en, voorzover ik wist, ook niet door een collega tijdens de weekenddienst.

ii:7

i i84184 !i l

:

D e redaeee onwangt graag~

55 nr. 35 9 15 SEPTEMBER 2000 9 M E D I S C H CONTACT

Enkele dagen later loste een simpel ontslagbericht her raadsel op. Her brieJ~esloot niet af met de gebruikelijke zin: 'Patient werd in goede conditie naar huis ontslagen'. Nee, de slotzin luidde hier: 'Patient is in goede conditie wederom in hechtenis genomen'.

Ora

yen signale

.....

1297

AGENDA

UITGELICHT Op 29 september organiseert de Rutgers Stichting her cangres "Hetgeminachte lichaam" in congrescentrum De Reehorst in Ede.

SEPTEMBER 25-26 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Geriatrie' (idem 23-24/11 ), georganiseerd door CAR-Nascholing. Inlichtingen: CAR-Nascholing, tel. 010 220 0235. 26 Den Haas, Nederlands Congrescentrum. 'Nationaal congres gezondheidszorg 2001', georganiseerd door European Business Studies. Doelgroep: hoofden, managers, beleidsmakers en directeuren werkzaam bij farmaceutische en medische industrie, zorginstellingen,zorgverzekeraars en overheidsinstanties. Inlichtingen: European business studies, mw. drs. H.O. Meijer, conference director, tel. 040 297 4800. 26 Maastricht, Blauwe Zaal Universiteit Maastricht. Nascholingscursus Ieugdgezondheidszorg 0-19 jaar 'Orthodontie en traumatologie van het gebit', georganiseerd door PAOG nascholing JGZ. Doelgroep: consultatiebureau-, school-, jeugd-, kinder-, huisartsen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderpsychologen, jeugdverpleegkundigen GGD, stafverpleegkundigen JGZ en anderen met belangstellingvoor de JGZ 0-19 jaar. Inlichtingen: PAOG nascholing JGZ, mw. M. Wanders, teL/fax 043 388 2807, e-mail: [email protected] 27 Amersfoort, De Eenhoorn. Symposium 'Werkstress', georganiseerd door Cure & Care Development. Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsarten, Arbo-artsen, psychologen en andere gedragswetenschappers en arbeids- en organisatiedeskundigen. Inlichtingen: Cure & Care Development, tel. 030 691 2650, e-mail: [email protected] 27-29 Renesse, Slot Moermond. 'Warffum-cursus', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 28 Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. Cursus 'Posttraumatische dystrofie', georganiseerd door de PAOG-Heyendael. Doelgroep: anesthesiologen, (plastisch) chirurgen, dermatologen, neurologen, orthopeden, reumatologen, revalidatieartsen,verzekeringsartsen, huisarten, GGD- en GMD-artsen. Inlichtingen:

mw. M. Dam, cursusassistent bureau PAOGHeyendael, tel. 024 361 7280, e-mail: m.dam@paog- fmw.kun.nl 28-29 Capelle a/d Ilssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Tweedaagse cursus 'Allergologie'(idem 11- 12 december), georganiseerd door CARNascholing. Inlichtingen: CAR-Nascholing, tel. 010 220 0235. 28-29 Amsterdam, Koninklijk Instituut voor de Tropen. (Intern)nationaal congres 2000 'Agressie, geweld en seksuele intimidatie', georganiseerd door LEO Agressie Management. Inlichtingen: LEO Agressie Management, tel. 020 493 3436, e-mail: leo.nl/congres 29 Maastricht, Maastricht School of Management. 'Tweede Maastricht travel and tropical medicine symposium', georganiseerd door de Stichting Maastricht travel and tropical medicine conferences and congresses (MTTM). Inlichtingen: MTTM, P. de Beer, tel. 043 356 6985. 29 Ede, Congrescentrum de Reehorst. Congres 'Het geminachte lichaam', zie Uitgelicht. 29 Nijmegen, UMC 'St. Radboud'. Gynaecologiscbe capita selecta 'Bekkenbodemchirurgie', georganiseerd door het PAOG-Heydendael. Doelgroep: gynaecologen en gynaecologen in opleiding. Inlichtingen: Bureau PAOG-Heyendad, row. G. Willemsen, tel. 024 361 7051, e-mail: G. [email protected] 29 Enschede, DISH-Hotel. Minisymposium 'Spoedgevallen in de onclogie; georganiseerd door het Medisch Spectrum Twente. Doelgroep: huisartsen, specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen (thuiszorg) en overige medisch personeel werkaam in de oncologie. Inlichtingen: mw. dr. M. Burghoorn, coordinator Medisch Spectrum Twente, tel. 053 430 5010. 30 Amsterdam, Hotel Krasnapolsky. Symposium 'In het diepst van mijn gedachten; hersenen, bewustzijn en bet zicht op onszelf', georganiseerd door her Thijmgenootschap en het Heyendaal Instituut Nijmegen. lnlichtingen: Thomas More Academie, tel. 024 361 5555, email: [email protected]

'Het geminachte lichaam' is tevens de rite! van het boek van Carla van Lichtenburcht, dat 0[2 het congres zal worden gepresenteerd. Het boek gaat over hoe mensen met een incestervaring omgaan met hun lichaarn en hun seksualiteit. Seksueel misbruik kan ertae leiden dat zij hun gekwetste Iichaam willen straffen of wegdenken in plaats van het te verzorgen, Ook jarenlange therapie kan dit probleem sores niet verheIpen. Ook bij hulpverleners bestaat soms angst en g~ne: lichaam en seksualiteit zijn onderwerpen die de waarden en normen van de hulpverlener zelf raken. Vaak is er ook gebrek aan inlevingsvermogen. De dight verwacht een te actieve rol van de hulpverlener, maar reel te vaak weet die niet wat te doen of hoe te reageren, De Rutgers Stichting organiseert dit congres om hulpverleners handvatten te bieden am met deze problematiek omte gaan. Het congres biedt naast plenaire zittingen veertien workshops, die ieder op zich een actieve inbreng vragen van de deelnemers. De workshops bieden een breed scala aan therapie- en hulpverleningsvormen, die tot inspiratie kunnen dienen voor eenieder die in de praktijk werkt met cli~nten die seksueel zijn misbruikt. locatie : De Reehorst te Ede : f195 (inclusieflunch en borrel) kosten informatie : Rutger Stichting, row. R. van Adrichem telefoon: 070 346 3870 e-maih prcommunicatieCa~lanet.nl

OKTOBER 2-3

2-3

AVONDCOLLEGES Het Nededands Studie Centrum organiseert zes arondcolleges 'Meten en stu~n ran prestaties in de zor~

Kwaliteitszorg en prestatiesturing staan hoog op de agenda van instellingen. Bij het realiseren van kwaliteitszorg is het van belang te weten war anderen op dit gebied doen en vooral: h6e ze het doen. Vanaf 30 oktober wordt in een cyclus van zes avondcollegesaandacht besteed aan diverse kwaliteitsmodellen en -systemen voor her meten en sturen van prestaties. De modellen die aan de orde komen zijn: integraal kwaliteitsmanagement, certificering en externe beoordeling, kwaliteitsindicatoren, het INK-model en de Balanced Scorecard en Benchmarking. Tijdens de cyclus ligt bet accent op ontwikkelingen en projecten uit de praktijk. De docenten schetsen her theoretische kader en aan de hand van een casegaan zij in op knelpunten, valkuilen en de geboekte resultaten. locatie doelgroep data kosten

Descartes Vergadercentrum te Utrecht directie, (cluster- en divisie-)managers, kwaliteits- en staffunctionarissen 30/10, 6/11,13/11, 20/11, 27/11 en 4/12 van 16.00- 20.00 uur f2.395,- (inclusief de boeken 'Kwaliteit van zorg" ran P.RM. Harteloh en A.F. Casparie en 'Invoe ring van richtlijnen en reranderingen' van R.T.RM. Grol, J.J.E. van Ererdingen en A.F. Casparie) inlichtingen : Nederlands Studie Centrum, raw. T. Kennedy, tel. 0102073313, e-mail: [email protected]

1298

: : : :

3-4

4-6

Lunteren, Congrescentrum De Blije Werelt. 'FIGON Geneesmiddelendagen', georganiseerd door bet Boerhaave Congresbureau. Doelgroep: onderzoekers op terrein van geneesmiddelenonderzoek uit zowel de universitaire wereld als de industrie en jonge onderzoekers in opleiding. Inlichtingen: Boerhaave Congresbureau, tel. 071 527 5297. Groningen, Academisch Ziekenhuis. Tweedaagse cursus 'Endovasculalre chirurgie' (idem 18-19 januari), georganiseerd door K.F. Wenckebach Instituut. Doelgroep: chirurgen, radiologen, fellows of laatstejaars assistenen met endovasculaire interesse. Inlichtingen: Ch.L. Brugman, K.E Wenckebach Instituut Groningen, tel. 050 361 2745, e-mail: [email protected] Rotterdam, Erasmus Expo- en Congrescentrum. Nationaal Forum Gezondheidszorg, georganiseerd door het Nederlands Studie Centrum. Doelgroep: directeuren, bestuurders, managers en hoofden van dienst van ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties, GGz, en (verstandelijk) gehandicaptenzorg. Inlichtingen: Nederlands Studie Centrum, tel. 070 441 5777. Groningen, Martinihal. '25th International symposium on blood transfusion; georganiseerd door de Bloedbank Noord Nederland. Inlichtingen: Bloedbank Noord Nederland, tel. 050 369 5555.

MEDISCH CONTACT 915 SEPTEMBER 2000 9 55 hr. 37

VOORZITTERSCOLUMN

Goodwill of geen goodwill

FI~ERATIEKNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst R.G.E Hagenouw, voorzitter mr. W.P. Rijksen, algemeen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS LtIV

Landelijke Huisartsen Vereniging mw. T.M. SlagterRoukema, voorzitter mw. H.E. van Baasbank, wnd. algemeen directeur tel. 030 282 3723

Orde

Orde van Medisch Specialisten EB.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, directeur tel. 030 282 3301

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360

LVSG

Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

.~

In de eerstkomende Algemene Ledenvergadering van de Orde van Medisch Specialisten zal de principi~le discussie worden gevoerd over de afschaffing van het systeem van goodwillbetaling bij praktijkoverdracht. Het gaat dan niet om de technische aspecten van een eventuele regeling om tot afschaffing van de goodwill te komen. Voor alle duidel•kheid: bij afschaffing van het systeem van goodwillbetaling is er geen sprake van overdracht van goodwill aan derden, in casu ziekenhuizen of overheid. De goodwill blijfi in principe bij de vrijgevestigd specialisten aanwezig. Zij zien echter alleen af van verrekening hiervan bij praktijkoverdracht. De discussie rond de goodwill is emotioneel beladen. Dit is begrijpelqk, omdat de laatste decennia de posttie van de medisch specialist - en in het bijzonder die van de vrijgevestigd specialist - onder druk heefi gestaan. Voor een evenwichtige besluitvorming is emotionaliteit echter geen goede raadgever.

D

e door de Orde gestelde t voorwaarden waaronder be~indiging van de goodwillbetaling bespreekbaar zou zijn, zijn ongewijzigd de volgende: 9 Be~indiging van de goodwillbemling mag niet leiden tot verlies van de status van vrijeberoepsbeoefenaar. 9 Elke medisch specialist heefi recht op goodwill, tenzij is vastgesteld dat hij dit recht niet heefi. 9 Goodwill behoort tot her ondernemersvermogen en is geen pensioen. Een eventuele uitkering uit een goodwillfonds dient dus ter vrije besteding van de medisch specialist te zijn. 9 Financiering dient nietplaats te vinden door middel van een 'sigaar uit eigen doos'. 9 Lokale initiatieven betreffende be~indiging van de goodwillbetaling zijn ongewenst. Inmiddels hebben het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen en her ministerie van Financi~n duidelijk vastgelegd dat be~indiging van de goodwillbetaling in sociaal-verzekeringsrechtelijke en fiscale zin niet leidt tot verlies van de status van vrijeberoepsbeoefenaar. De overheid is bereid in aanzienlijke mate bij te dragen in de kosten. Het is echter niet onredelijk dat van de zittende specialisten en de instromende specialisten ook een bijdrage wordt gevraagd. De eersten krijgen immers de zekerheid van een waardevaste uitkering uit her goodwillfonds, de laatsten krijgen de mogelijkheid om een inkomen te verwerven. Langdu-

55 nr. 37 9 15 SEPTEMBER 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

rig en intensief overleg met de belastingdienst over de fiscale aspecten van de regeling is op dit moment nog niet geheel afgerond, doch de uitkomst ervan wordt met optimisme tegemoet gezien, zodat uitvoering van bet 'samen wijzer'-model om de goodwill te financieren haalbaar lijkt.

N

'aar alle waarschijnlijkheid heefi de goodwill in het verleden als plechtanker van her vrije beroep gefungeerd en een barri~re gevormd voor een generaal dienstverband. Naar mijn inschatting is de politieke situatie echter grondig gewijzigd. Algemeen wordt de belangrijke inbreng van de vrijgevestigd specialisten voor de Nederlandse gezondheidszorg erkend. Zoals ook de evenwaardigheid van - en de vrije keuze voor - een dienstverband of vrije vestiging. De nieuwe model-toelatingsovereenkomst en her document medische star, met een belangrijke positie voor her collectief van vrijgevestigd medisch specialisten, bevestigen dit. Gezien de huidige stand van zaken fond de producttypering is het de verwachting dater op niet al te lange termijn een goed en duurzaam honoreringssysteem voor de vrijgevestigd specialisten besehikbaar zal komen. Bij de besluitvorming over de be~indiging van de goodwillbetaling dienen ook de voordelen van een goodwillvrije situatie te worden meegewogen, zoals een toename van de mogelijkheden om binnen een maatschap van vrijgevestigden in deeltijd te werken. Dit sluit aan bij de veranderde opvatting van vele jonge collegae over arbeid. Hierdoor kan het vrije beroep voor deze groep aantrekkelijker worden. Bovendien vervalt met het be~indigen van de goodwillbetaling voor een aantal instromende specialisten een belangrijke drempel om zieh vrij te vestigen. En ten slotte: de zittende specialisten krijgen de zekerheid van een uitbetaling van hun goodwill op termijn. H

et is gewenst dat alleen diegenen die recht hebben op goodwill, bij besluitvorming in de Algemene Ledenvergadering hun stem uitbrengen. Dit is een moeilijk punt, daar statutair geen onderscheid wordt gemaakt tussen verschillende groepen leden van de Orde. Derhalve zal het bestuur die leden die niet bij deze problematiek zijn betrokken in casu geen goodwill hebben, verzoeken zich van stemming te onthouden. Her woord is aan de Algemene Ledenvergadering van de Orde.

1299

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911

Resultaten van het tweede thema

Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht

KNMG OVER 'FOUTEN

Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanknummer 58083 Bankrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326

Algemene vragen? 030 282 3911

Vragen over: 9 9

de regionale structuur, 030 282 3239 medisch-ethische en j uridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

9

studentenzaken, 030 282 3807

9

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net.nl KNMG OPLE1DINGEN REGISTRAT1E mw. H. Brouwer, hoofd secretariaat tel. 030 282 3272 9

CHVG, CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde

Cemraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. LC. de Hoog, secretaris tel. 030 282 3281 9

HVRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registmtie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358

9 MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie

prof. dr. Bred~e, secretaris a.i. W.T.[.M. Koster, bureauhoofd tel. 030 282 3244 9

SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie

row. mr. RA. Hadders, secretaris row. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277

In het voorjaar van dit jaar werd voor de derde keer een KNMG-panelonderzoek gehouden. Door middel van her Ledenpanel beoogt de KNMG de betrokkenheid van leden bij her KNMG-beleid te vergroten, beIeidsvoorbereidende instanties binnen de KNMG inzicht te geven in de mening van een representatieve doorsnede van leden en bet inzicht te vergroten in het oordeel van leden over het functioneren van de KNMG. De resultaten van eerdere paneIonderzoeken (beroepsgeheim, medisch dossier, voorrangszorg en leefstijladviezen) zijn in Medisch Contact gepubliceerd.' Het derde LedenpaneI werd gevormd door Ieden van de KNMG, verdeeld over vier categorie~n: huisartsen, medisch specialisten, artsen in opleiding/studenten en overige artsen, onderwie sociaal-geneeskundigen en basisartsen. Van de 555 uitgezonden formulieren werden er 475 geretourneerd: een responspercentage van 86. Gevraagd werd op een aantal stellingen in te gaan met betrekking tot de thema's 'fouten en mogelijke fouten' en 'onderwijs'. De resultaten van het eerste thema worden onderstaand gepresenteerd, de resultaten van het thema 'onderwijs' werden vorige week in de 'onderwijs'special beschreven. 2

Voor het eerste thema is gekozen vanwege de toegenomen aandacht voor de problematiek van klachten en fouten in de gezondheidszorg, de diverse mogelijkheden voor patiEnten om te klagen of een claim in te dienen en daarmee een verhoogde kans om met een klacht of claim te worden geconfronteerd. Over het thema 'fouten en mogelijke fouten' werden 9 stellingen aan de paneldeelnemers voorgelegd (zie het overzicht). De inleidende tekst bij de stellingen luidde: 'De meeste artsen maken tijdens hun werkzame leven wel eens een fout. Ook komt het voor dat een arts ontdekt dat zijn ofhaar collega ofwaarnemer een lout heefl gemaakt. Artsen gaan richting patient en collega verschilIend om met fouten. Daarover gaan de volgende vragen.' De uitkomsten van het panelonderzoek worden hieronder samengevat - weergegeven. Voor zover de analysegroepen ingedeeld naar medische discipline, leeftijd en geslacht, significante verschillen te zien gaven, zal dat women gemeld.

9 ACO

Adviescommissie bij bezwaarschrifien

INFORMEREN VAN PATII~NTENOVER FOUTEN

mw. mr. V.]. Schelthout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

De stellingen 1, 2, 5 en 6 hadden betrekking op het bespreken van een gemaakte lout met de patient. Op de eerste stelling ('ten lout kan schadeliik zijn voor het vertrouwen dat ten patient in mij stelt. Om die schade te beperken vind ik dat ik de patient mijn excuses moet aanbieden') gaven vrijwel alle artsen (95%) een positief antwoord. Artsen in opleiding waren hierover wat minder stellig dan artsen uit andere disciplines. Op het tweede deel van deze stelling ('Ik vind dat de patient op de mogelijkheid moet worden gewezen een an&re arts te kiezen om die schade te beperken') reageerde 42 procent van de artsen

Bibliotheek prof. dr. M.I. van Lieburg, bibliothecaris Hoofdstraat 24 9915 PD 't Zandt, fax 0596 581 052

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Sdectie, tel. 030 282 3760 Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): www.artsennet.nl/swg

1300

positief, 37 procent had geen duidelijk standpunt en 21 procent was het oneens met de stelling. Op stelling 2 antwoordde 76 procent van de artsen dat de beroepsaansprakelijkheidsverzekering geen beletsel vormt om de patient te vertellen dater een fout is gemaakt. Huisartsen waren daar echter minder stellig in dan artsen uit an&re disciplines. Het is goed hierbij op te merken dat deze vraag vaak door artsen aan het KNMG-bureau wordt voorgelegd en dat het een misverstand is te menen dat geen excuses mogen women aangeboden van verzekeraar of (ziekenhuis)directie. Juist door met de patient of diens vertegenwoordiger te bespreken water mogelijk is misgegaan, of anders is getopen dan verwacht, en daarvoor excuses aan te bieden, kan soms een klachtenprocedure of claim worden voorkomen ? Over het informeren van patiEnten over fouten werd minder uniform gedacht dan over het aanbieden van excuses. 45 Procent van de artsen vond niet dat hi i of zii ten lout altijd aan de patient moet melden, ook niet als die four zonder gevolgen is gebleven (stelling 5). Bijna 40 procent van de gevraagde artsen vond niet dat hij zijn patient moet informeren wanneer hij ontdekt dat ziin waarnemer of collega zich heeff vergist (stelling 6). Mogeliik wordt door de paneldeelnemers onderscheiden in voor pati~nten 'kenbare' en 'niet-kenbare fouten' en wordt daarmee uiting gegeven aan het willen voorkomen van 'onnodige onrust' bij patiEnten. De eerder in Medisch Contact opgeworpen discussievraag of artsen, net als recent hun Engelse collega's en de Nederlandse advocaten die op grond van hun gedragsregels verplicht ziin hun client te informeren over ten (door hen) gemaakte four, ook zouden moeten worden onderworpen aan een 'meld-

M E D I S C H C O N T A C T 9 15 SEPTEMBER 2000 9 55 nr. 37

/knm

van de derde vragenronde van april 2000

,,

............

-LEDENPANEL EN MOGELIJKE FOUTEN' plicht" werd althans door het panel (nog) niet positief beantwoord. 4 KLACHTENBEMIDDELINGOF KLACtlTENBEHANDELING

Van de paneldeelnemers gaf 80 procent de voorkeur aan bespreking van de ldacht via bemiddeling boven behandeling door een klachtencommissie (stelling 3). Bij de subgroep huisartsen was dit percentage zelfs 88. Dit signaal bevestigt overigens eerdere reacties vanuit de achterban op de oproep in Medisch Contact om ervaringen met ldachten en klachtenprocedures aan te geven, s Daarbij werd aangegeven dat de overwegend schriftelijke behandeling van een Idacht door een commissie als formeel en zelfs als bureaucratisch wordt ervaren. Artsen gaven aan veel meer fiducie te hebben in mondelinge 'hoor en wederboor' van partijen onder leiding van een vertrouwenspersoon of deskundige. Met name in die gevallen waarin misverstanden in de communicatie mede aanleiding vormden voor de ldacht, gaven de artsen aan de weg van de 'geschillenbeslechting' heilzamer te vinden. In hot KNMGcommentaar op de evaluatie van de Wet Klachtrecht Cli~nten Zorgsector (WKCZ) van april is dit signaal overgebracht aan de minister en wordt ervoor gepleit na te gaan ofhet mogelijk en wenselijk is in de WKCZ ook een verplichte regeling van

klachtopvang en -bemiddeling op te nemen. 6 Deze laagdrempelige voorziening zal dan vooraf moeten gaan aan de fase van klachtenbehandeling door een commissie. Veel klachtencommissies van de dist rictshuisartsenverenigingen hebben overigens al de mogelijkheid van geschillenbeslechting in het reglement opgenomen. Mogelijk dat de wens onder huisartsen om meer gebruik te maken van deze meer laagdrempelige mogelijkheid, het eerdergenoemde hogere percentage van 88 verklaart.

collega daarover moet worden ge~'nformeerd (stelling 7). Huisartsen hadden die mening lets minder vaak (84%) dan artsen uit an&re disciplines. In het geval de arts zeker is van een verkeerde beoordeling, was 96 procent van de panelleden van mening dat de collega/waarnemer daarover moet worden geYnformeerd (stelling 8). Specialisten en artsen in opleiding (beide 98%) vonden dat vaker dan overige artsen (94%) en huisartsen (93%).

INTERCOLLEGIALEBESPREKINGVAN FOUTEN

Bijna 60 procent van de artsen gaf aan behoefte te hebben aan een metdpunt (anders dan een directe collega) waar het ernstig disfunctioneren van een collega kan worden gemeld (stelling 9). Specialisten (64%) en 'overige' artsen (63%) hadden daaraan vaker behoefte dan huisartsen (56%) en artsen in opleiding (52%). Deze reactie onderstreept de behoefte aan een spoedige start van het KNMG project 'Steun- en Verwijspunten voor Artsen' (SVA). Dit netwerk van landelijke consulenten richt zich op het aanbieden van een professionele structuur, waarbij ondersteuning wordt gegeven aan artsen die vragen hebben op het persoonlijke vlak met betrekking tot zijn of haar beroepsmatig functioneren. Een van de doelstellingen van het project is het verbeteren van de kwaliteit van

Tweederde van de paneldeelnemers was van mening dat gemaakte fouten verplicht moeten worden besproken binnen het intercollegiaal overleg teneinde deze in nieuwe gevallen te kunnen voorkomen (stelling 4). In vergelijking met artsen uit andere disciplines zagen minder huisartsen (45%) heil in een verplichte bespreking van fouten in intercollegiaal overleg. Ook artsen in de leeftijd van 30 tot 46 jaar waren daar minder vaak voorstander van dan jongere en oudere artsen. MELDEN VAN FOUTEN AAN EEN COLLEGA

Vrij uniform werd door de paneldeelnemers gedacht over het informeren van een collega door de arts bij twijfel over diens bevindingen rond de eigen patient. 89 Procent van de artsen vond dat de

MELDPUNT VOOR ERNST1GDISFUNCTIONEREN

Stellingen 'Fouten en mogelijke fouten~ De stellingen die aan het ledenpanel werden voorgelegd (N=475 artsen). stelling

voor *

?

~gen ~

la. Een lout kan schadelijk zijn voor het vettrouwen dat een patient in mij stelt. Om die schade re beperken vind ik dat ik de patient mijn excuses moet aanbieden. lb. Om die schade te beperken vind ik dat ik de patient moet wijzen op de mogelijkheid een andere arts te kiezen. 2.

Ik denk dat mijn beroepsaansprakelijkheidsverzekeringmij belt om de patient te vertellen dat ik een lout heb gemaakt.

3.

Ik geef eerder de voorkeur aan bespreking van de klacht via bemiddeting, dan aan het voorteggen van de klacht aan een commissie

4.

Ik vind dat als er fouten zijn gemaakt, deze in intercollegiaal overleg verplicht besproken moeten worden om in nieuwe gevallen fouten

die vervolgens een uitspraak moet doen.

95%

4%

1%

42%

37%

21%

9%

16%

76%

80%

15%

5%

te voorkornen.

66%

22%

,13%

5.

Ik vind dat ik een door mij gemaakte fout altijd moet vertellen aan mijn patient, ook als die lout zonder gevolgen is gebleven.

22%

34%

45%

6.

lk rind dat ik miin patient moet informeren wanneer ik ontdek dat mijn waarnemer/collega zich heeft vergist.

21%

40%

39%

7.

Ik rind dat ik mijn waarnemer/collega moet informeren wanneer ik twijfels heb over zijn bevlndingen rond mijn/zijn pati6nt.

89%

10%

2%

8.

Ik vind dat ik mijn waarnemer/collega moet informeren wanneer ik zekerheid heb over zijn verkeerde beoordeting van mijn/ziln patient.

96%

4%

1%

9.

Ik heb behoefte aan een rneldpunt (anders dan een directe co|lega) waar ik het ernstig disfunctioneren van een co]lega kan melden,

59%

25%

15%

* zowel de voor- als tegenstanders bestonden uit twee groepen, te weten zij die het volkomen eens ofoneens waren met de stelling en zij die het gewoon wel ofniet eens waren.

55 nr. 3 7 . 1 5 SEPTEMBER 2000 9 MEDISCH CONTACT

1301

de beroepsuitoefening van de arts. Ook collega-artsen die duidelijke signalen van disfunctioneren constateren bij andere artsen kunnen bij deze verwijspunten terecht. De procedure die daarbij zal worden gevolgd, is uiteraard met waarborgen voor een zorgvuldige omgang omtdeed. TEN SLOTTE

De toegenomen aandacht voor klachten en fouten waarmee artsen door pati~nten of familieleden women geconfronteerd, vraagt om een professionele benadering. De toegenomen mondigheid van burgers uit zich niet alleen binnen de gezondheidszorg maar op tal van andere terreinen. Een professionele benadering is belangrijk, omdat her reageren op een klacht of claim deel uitmaakt van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. In de artsenopleiding en in bij- en nascholing zou communiceren en bet omgaan met een klacht een verplicht onderdeel moeten women. Defensief (of niet) reageren op een klacht of claim zal naar verwachting op de langere termijn een

negatief effect hebben; het bevordert het wantrouwen en schaadt het imago van de beroepsgroep. En, zoals al vaak is gebleken, patienten zullen een eigen initiatief van de arts om over een tegenvaller of lout een open gesprek te hebben, positief waarderen. Het kan voor de patient zelfs reden zijn om geen klacht in te dienen. Het derde panelonderzoek geeft een goed inzicht in de vraag hoe artsen denken over het omgaan met en reageren op een klacht of lout. Over het intercollegiaal bespreken van een lout, het melden van een lout aan een collega of een meldpunt en de voorkeur voor klachtenbemiddeling boven klachtenbehandeling wordt vrij uniform gedacht door het panel. Dat geldt in mindere mate voor het informeren van pati~nten over door de arts gemaakte fouten. Dat zou meer vanzelfsprekend mogen zijn. Vanuit de beroepsorganisatie zou daarover een heldere richtlijn kunnen worden ontwikkeld. Het omgaan met een lout of klacht is voor veel artsen een zeer emotionele en ingrijpende ervaring. Dat blijkt steeds uit de reacties van artsen die de juridische

afdeling van de KNMG benaderen voor ondersteuning. In 1985 heefi de KNMG een landelijk netwerk van contactpersonen opgezet; dit biedt onder meer aan artsen die een klacht hebben ontvangen de mogelijkheid om hun ervaringen te bespreken met een vertrouwenspersoon. Naast de reeds ontwikkelde cursus 'Voorkomen van klachten' zou een meer specifieke cursus onder meer gericht op het 'leren omgaan met een klacht of claim' in een behoefte kunnen voorzien. Dat geldt eveneens voor het KNMG project 'Steunen Verwijspunten voor Artsen' dat volgend jaar (met subsidie van VWS) zal starten. mr. Rose Marie S. Doppegieter,

stafmedewerker Inlichtingen: Secretariaat KNMG, tel. 030 28 23 3382.

Noten 1. M C 1999; 34 (42): 1430-3; M C 1999; 54 (43): 1468-70; M C 2000; 33 (33/34): 1168-9. 2. M C 2000; 55 (36): 1262-4. 3. Zie ook de tips in Hoofdstuk 8 van K N M G consult 'Arts en klacht of geschil', Utrecht, maart 2000. 4. J. Legemaate. "Her melden van fouten aan &patient'. M C 1999 (10): 348-9. 5. M C 1998:53 (4): 138 en M C 1999; 54 (14): 519. 6. MC2000; 35 (33): 2212-4.

DOCUMENT MEDISCHE STAF EN DIENSTVERBAND De ledenvergadering van de Orde van Medisch Specialisten heefi ingestemd met de model-toelatingsovereenkomst en het Document Medische Star. Wettelijke ontwikkelingen, zoals WGBO en de Wet integratie medisch-specialistische zorg, maakten modernisering van het oude contract voor de vrijgevestigden wensetijk. 'Hoe moet ik hiermee als medisch specialist in dienstverband omgaan?', vragen reel collega's aan de LAD. Het is de verdienste van Orde en NVZ vereniging van ziekenhuizen, dat zij hiermee invulling geven aan de eisen die aan verantwoorde pati~ntenzorg moeten worden gesteld. De instelling draagt daarvoor verantwoordelijkheid - 4n de specialist, al of niet in dienstverband. Dit onderscheid maakt de toepasselijkheid echter op onderdelen anders. De positie van de dienstverbander verschilt formeel-juridisch en organisatorisch van die van de vrijgevestigde collega. In het Document Medische Staf (DMS) women zij aangeduid als 're onderscheiden groepen van stafleden'. Voor de niet-dienstverbander geldt dat de afspraken in dit kader integraal onderdeel zijn van de individuele toelatingsovereenkomst. In essentie geldt dit ook voor de specialist in dienstverband, echter als onderdeel van de individuele arbeidsovereenkomst. NADER OVERLEGNOODZAKELIJK

Onder meer bij de productie-afspraken stellen NVZ en Orde dater nader overleg met de LAD is in verband met de voorbereiding van de Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialist en dienstverband (AMD). Dat overleg vindt inmiddels

1302

LB

(!,gd,,,J~;;:Z~.;d.I~j

plaats. Maar reeds nu moet goed in het oog worden gehouden dat het voorliggende DMS niet is geschreven op 'het dienstverband' en derhalve op onderdelen moet worden herschreven. VOORLOPIG: DIENSTVERBAND, GEEN D M S

In afwachting van de overtegresultaten over de gevolgen van bet Document Medische Staf voor de specialist in dienstverband, kan er thans nog geen sprake van zijn dat het op deze collegae van toepassing wordt vertdaard. Daarvoor is sowieso noodzakelijk dat partijen (NVZ en LAD c.q. betrokken specialist) overeenstemming bereiken over wijziging van de geldende arbeidsovereenkomst. Juridisch gezien kan dit alleen plaatsvinden indien partijen het daarover eens zijn. Zolang genoemde overeenstemming er niet is, kan het DMS dan ook formeel niet opgaan voor de medisch specialist in dienstverband. Deze zienswijze is NVZ en Orde bekend. Het advies van de LAD aan haar achterban die ermee te maken krijgt is dan ook hiernaar te verwijzen. En in voorkomend geval contact op te nemen met de afdeling individuele rechtshulp. Bij voorkeur tijdens het telefonisch spreekuur tussen 09.30-12.15 uur, telefoon 030 282 3344 of 030 282 3348.

Het Document Medische Staf bestaat eigenlijk uit twee delen: het kader, en hetgeen op instellingsniveau moet worden uitgewerkt. LADleden kunnen vooruitlopend op de overlegresultaten al wel meewerken aan dat laatste, als het DMS maar geen deel gaat uitmaken van de arbeidsovereenkomst.

M E D I S C H CONTACT 9 15 SEPTEMBER 2000 9 55 hr. 37

LHV-ledenvergadering van 7 september:

ACTUALITEIT EN ACHTERSTALLIG ONDERHOUD Extra ledenvergaderingen worden meestal belegd als de actualiteit dat noodzakelijk maakt. De LHV-Ledenvergadering van 7 september was echter bedoeld om een aantal onderwerpen te behandelen die in eerdere ledenvergaderingen vanwege andere prioriteiten niet aan de orde waren gekomen. Maar voordat 'achterstallig onderhoud' werd verrieht aan de positie van de huisarts in het verzorgingshuis, diens rol in de GGZ en de voortzetting van het preventieproject hart- en vaatziekten, kwam toch eerst de actualiteit nadrakkelijk aan de orde.

Iw / ~

LondelijkeHuisorfsenVereniging

Aan de hand van een uitgedeelde notitie informeerde her LHV-bestuur de ledenvergadering over de financi~le claims die de LHV ten aanzien van een aantal prioriteiten bij de minister, de politieke partijen en de zorgverzekeraars heeft neergelegd. In totaal claimt de LHV een bedrag van ruim 1,3 miljard gulden voor nieuwe dienstenstructuren, een aanpassing van de kostenvergoeding voor huisartsen, vergroting van de opleidingscapaciteit en een verhoging van de haio-salarissen en een aanpassing van het norminkomen voor de gestegen premies voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. In dit totale bedrag is dan nog geen aanpassing van het norminkomen aan de huidige verhoudingen verdisconteerd. Een nog nader te bepalen bedrag is hiervoor echter principieel al wel geclaimd. Hoewel realisering van deze claim uiteraard nog moet plaatsvinden, zijn er in de hierover tot dusver gevoerde gesprekken nog geen signalen ontvangen dat de ingediende claim onterecht zou zijn, aldus het LHV-bestuur. Aan de volgende ledenvergadering zal het bestuur een strategieplan voorleggen ten behoeve van de verdere voortgang van deze claim. Tevens kwam het bestuur met de toezegging de uitgedeelde informatie, inclusief een toelichting, op korte termijn onder de leden te verspreiden. Een bericht over de voortgang van het niet minder actuele onderwerp 'praktijkondersteuning' was voor de ledenvergadering aanleiding nog eens nadrukkelijk een pleidooi te houden om ook de financiering voor het particuliere deel te realiseren. Gevreesd werd dat sommige huisartsen niet met praktijkondersteuning van start zullen gaan als dit deel van de financiering van de praktijkondersteuning niet tot stand is gekomen.

55 n r 37 9 15 S E P T E M B E R 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

GEEN UITBREIDING PREVENTIEPROGRAMMA

Het in 1998 als onderdeel van 'Preventie: maatwerk' gestarte project hart- en vaatziekten zal niet worden uitgebreid naar een grotere groep huisartsen. Hoewel de ervaringen van de eerste duizend (vrijwillig) deelnemende huisartsen positief waren en ook overeenstemming was bereikt over de financiering van her project, besloot de ledenvergadering dit project niet vanaf 2001 geleidelijk uit te breiden naar een grotere groep huisartsen. Twijfel aan de wetenschappelijke onderbouwing, de hoogte van de vergoeding voor de huisarts (f 1.000,per jaar) en het uitbreiden van de taken van de huisarts in een tijd waarin deze al fors is belast, waren enkele van de via een motie verwoorde argumenten om niet door te gaan met het project in deze vorm. Deze motie werd met een grote meerderheid aangenomen. Door dit besluit zullen de contracten met de bij de implementatie betrokken preventieconsulenten niet worden verlengd. REGIONALE AFSPRAKEN OVER VERZORGINGSHUIS

De afgevaardigden konden zich wel vinden in het beleidskader 'Huisartsenzorg in het verzorgingshuis', dat het bestuur aan de ledenvergadering presenteerde. Omdat met ingang van 2001 de financiering van de medische verzorging in de tehuizen wordt overgeheveld naar de AWBZ, is het noodzakelijk om regionaal afspraken over deze verzorging te maken. De nadruk zal daarbij per verzorgingshuis op 64n huisartsengroep komen te liggen. Aan dit beleidskader werd reeds uitvoerig aandacht besteed in het augustusnummer van het LHV-maandblad De Huisarts in Nederland. Op verzoek van de ledenvergadering zal nog wel nader worden gekeken naar de voorgestelde tariefsopbouw en een mogelijkheid om deze per individueel verzorgingshuis aan te passen indien er plotselinge verschuivingen in de zorgzwaarte plaatsvinden. GEEN TAAKVERZWARING DOOR G G Z

Omdat de overheid ten aanzien van de GGZ-hulpverlening een zwaarder accent wil leggen bij de eerste lijn, discussieerde de ledenvergadering over de functie en de positie van de huisarts in de GGZ. Vrijwel unaniem waren de afgevaardigden van mening dat de huisarts een rol speelt binnen deze hulpverlening. Daarbij spraken zij echter wel uit dat verdere uitwerking van die rol niet mag leiden tot verzwaring van de werklast. Tevens drongen zij aan op de realisering van voldoende verwijsmogelijkheden in eerste en tweede lijn en adequate nascholing op dit terrein. In die uitwerking dient volgens de afgevaardigden nadrukkelijk te worden gekeken naar de mogelijkheden om in de hulpverlening sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in te schakelen.

1303

REGLEMENT VAN DE STICHTING CODE GENEESMIDDELENRECLAME Wijziging per 1 juli 2000 Sinds de oprichting van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) en de start van de werkzaamheden van de Codecommissie en de Commissie van Beroep is gewerkt met her Reglement, zoals dat was vastgesteld op 24 februari 1999. Op 29 mei 2000 heeft het Bestuur van de Stiehting CGR een aantal wijzigingen in het Reglement goedgekeurd. Het gewijzigde Reglement zal op i juli 2000 in werking treden. De belangrijkste wijzigingen worden hieronder aangegeven. Buiten twijfel staat thans dat zowel de behandeling van de ktachten (de zitting) als de uitspraken openbaar zijn. In dat verband is een nieuw artikel 9.5 toegevoegd, en is artikel 28.2 gewijzigd. Publicatie van de beslissing in verschillende media met inbegrip van de opgelegde straf of maatregel blijft echter als sanctiemogelijkheid ook bestaan voor die gevallen dat naar de mening van de Codecommissie of de Commissie van Beroep verplichte publicatie in daartoe aangewezen media de aangewezen sanctie is. Ook van belang is artikel 5.3, waarin de verwijzing van een klacht naar een andere Kamer is geregeld. Kamer I behandelt klachten over reclame die gericht is op beroepsbeoefenaren, terwijl Kamer II (KOAG) zich bezighoudt met reclame gericht op het publiek. Her is dus niet de status van her geneesmiddel (recept- of zelfzorggeneesmiddel) die bepalend is. Klachten die ten onrechte aan een bepaalde

Kamer worden voorgelegd, kunnen door de voorzitter van de Kamer worden doorverwezen naar de andere Kamer. Een verplichting daartoe is er echter niet. Omgekeerd is het ook mogelijk dat een zaak die weliswaar terecht is ingesteld, bij een bepaalde Kamer toch wordt doorverwezen naar de andere Kamer. In Hoofdstuk VI (Werkwijze en samenstelling Beroepskamer I) heeft een aantal wijzigingen teneinde dit hoofdstuk te verduidelijken en beter te laten aansluiten bij de procedure in eerste instantie en bij de behoefte in de praktijk. Ter verduidelijking zijn kopjes toegevoegd, zijn artikelen onderverdeeld in meet leden en is een aantal artikelen geherformuleerd. Voorts is een aantal artikelleden toegevoegd, en is in een aantal gevallen, omwille van de duidelijkheid, gekozen voor een verdere onderverdeling van een artikel(lid) Een voorbeeld is bet oude artikel 9.5, dat is onderverdeeld in de nieuwe artikelen 9.6-9.8, en artikel 19, dat thans vier |eden kent.

Voor meer informatie kunt u zich wenden tot H.L. Zilverenrant, stafmedewerker Stichting CGR/secretaris Codecommissie, tel. 020 658 0120 of Els M. de Bruijn, arts, beleidsmedewerker KNMG, tel. 030282 3341 of e-maih [email protected]

BESLUITEN CCMS Op 1 oktober 1998 is in werking getreden de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten. Deze Regeling bevat een overgangsartikeI waarbij is bepaald dat CoUegebesluiten die zijn genomen voorafgaand aan de datum van inwerkingtreding van de Regeling, ten hoogste van kracht blijven gedurende twee jaar na deze datum. Met het oog hierop zijn de volgende Besluiten in overeenstemming gebracht met de eisen van de Regeling: Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no. Besluit CCMS no.

10-2000 inzake 11-2000 inzake 12-2000 inzake 13-2000 inzake 14-2000 inzake 15-2000 inzake 16-2000 inzake 17-2000 inzake 18-2000 inzake 19-2000 inzake 20-2000 inzake 21-2000 inzake 22-2000 inzake

opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen opleidingseisen

anesthesiologie; dermatologie en venerologie; heelkunde; inwendige geneeskunde; kindergeneeskunde; klinische genetica; longziekten en tuberculose; medische microbiologie; neurochirurgie; neurologie; radiologie; revalidatiegeneeskunde; verloskunde engynaecologie.

De Besluiten zijn in werking getreden op 5 september 2000.

De integrale tekst is verkrijgbaar bij het bureau van de Colleges, Lomanlaan I03, 3526 XD Utrecht, tel 030 282 3281. Tevens is de tekst opvraagbaar op internet via www.artsennet.nl op de site van de MSRC/KNMG. m r . J.C, d e H o o g ,

1304

secretaris

MEDISCH

CONTACT

9 15 S E P T E M B E R

2 0 0 0 9 55 n r . 37