Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJTOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

53e jaargang, 4 december, nummer

49

Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJTOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

156~

Interview met prof. dr. Victor Sidel 'Vrede door gezondheidszorg' Voor het eerst een medicus op de Cleveringa-leerstoel.

Sabine E. Wildevuur 156(

Op tijd voor zorg Instrumenten ter beheersing van poliklinische toegangstijden Huisartsen en specialisten ontwikkelen samen een nieuwe verwijzingsmethodiek.

V.P.A.M. Bekendam en J.F. Maljers 156 c,

Geneeskundige opleiding moet op de helling J.C. Molenaar Een kortere opleiding tot arts? H.J. Huisjes en H.J.Mo van Rossum

157;

De eerstehulparts kan de spoedeisende medische zorg vernieuwen Her gewijzigde karakter van de SEH vraagt om een tweede/ijns generalisL

G.K. Hebly 157z

Verlichtende zorg voor terminale pati~nten Hospice-zorg in Nederland Idee#n over en mogelijkheden van palliatieve/hospice zorg op een rijtje.

L.B. Samplonius, J.P. van Dijk en D. Post 157;

De vrijgevestigde verpleegkundige groepspraktijk Utopie of nabije toekomst? Naar een completere zorg van verpleegkundigen en artsen samen.

Arianne van Bruggen-de Haan 157r

Diabetespatii~nten instellen op insuline kan ook in de eerste lijn Project in Zoetermeer leidt tot verschuiving van de werkzaamheden van de specialist naar de huisarts.

H.W. Zemmelink, C.A,M. van Leent, J.S. Luyendijk en J, van Hoogenhuijze 9

,.

e..

=~

158;

Hoge instroom in de WAO betreft vooral vrouwen werkzaam in de gezondheidszorg Waarheden en onwaarheden over de dubbele belasting Werkgevers in de gezondheidszorg voeren weinig eigentijds ziekteverzuimbeleid.

Anneke van de Giezen en Boukje Cuelenaere 53/NR. 49

MEDISCH CONTACT /4 DECEMBER1998

1555

GEEN ONGELUK

NIEUWE MEETMETHODE VOOR HERSENPROCESSEN Het menselijk geheugen is afhankelijk van de hippocampus, daarom is dit hersendeel belangrijk bij het leervermogen. Een beschadiging van de hippocampus ligt aan de basis van de ziekte van AIzheimer. In de hippocampus zorgt de neurotransmitter acetylcholine voor de overdracht van informatie tussen zenuwcellen. Bij AIzheimerpati~nten is de afgifte van acetylcholine verlaagd. Promovendus Eytan Moor onderzocht welke factoren de acetylcholine-afgifte in de hippocampus bepalen. Hij ontwikkelde een nieuwe methode om bij vrij bewegende ratten de afgifte te kunnen meten. Deze techniek, met behulp van microdialyse, meet chemische processen in de hersenen. Moor heeft hiermee

senen verzamelt, is de concentratie ervan een indicatie voor het tijdstip van de hersenbeschadiging. De onderzoekers konden geen spoor van de stof vinden in de hersenvloeistof van 39 volwassen die binnen 24 uur met een hoofdverwonding in het ziekenhuis werden opgenomen. In een onderzoek waarvan de resultaten begin volgend jaar in The Journal of Critical Care Medicine worden gepubliceerd, werd bij twee van 17 kinderen een hoge quinolinic accid-concentratie gevonden. Beide kinderen waren mishandeld. Bij een derde kind, dat ook werd mishandeld, werd geen verhoogde concentratie gevonden. De biochemische samenstelling van hersenvloeistof alleen kan nooit een doorslaggevend bewijs van kindermishandeling zijn, menen de onderzoekers. Maar samen met ander bewijs, zoals r6ntgenfoto's, kan het een belangrijk instrument zijn voor artsen die kindermishandeling vermoeden.(RO) 9

unieke infor-

matie weten te verzamelen over de processen die acetylcholine-afgifte bepalen. De toepassingsmogelijkheden van de nieuwe meettechniek zijn legio. Alzheimerpati~nten krijgen vaak medicijnen om de acetylcholinespiegel te verhogen. Met Moors methode kan het effect van deze en van de toekomstige medicatie op de afscheiding van de neurotransmitter worden onderzocht. Moor studeerde biologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de neurochemiegroep van de vakgroep Farmacochemie. Het onderzoek vormt een onderdeel van her programma van de onderzoeksschool GIDS (Groningen Institute for Drug Studies). Eytan Moor promoveert op vrijdag 4 december 1998 in Groningen. (IV) 9 1556

Onderzoekers verbonden aan de School of Medicine in Pittsburgh denken een manier te hebben gevonden die meer zekerheid geeft over de vraag of hersenbeschadigingen bij kinderen het gevolg zijn van een ongeluk of van kindermishandeling. Het onderzoeksteam analyseerde de chemische samenstelling van de cerebrospinale vloeistof van volwassenen en kinderen en keek onder andere naar de concentratie aminozuren, cytokines en quinolinic accid, een stof die na een hersenbeschadiging door langzaam in de hersenen binnendringende immuuncellen wordt afgegeven. Ouders die hun kind hebben mishandeld, brengen het over het algemeen niet direct naar een ziekenhuis. In plaats daarvan verschijnen ze later met een verhaal dat hun kind gewond raakte door een val of een 'ongeluk'. Omdat quinolinic accidzich langzaam in de her-

Fo~:LoekZuyderdu~

BETER WETEN 'Huisarts scoort dikke onvoldoende' kopt het tweemaandelijkse blad Beter (oplage 120.000) in het december/januari-nummer. Lezing van het artikel leert dat de redactie van Beter - ondertitel van het blad: 'Gezond en blij leven' - zich baseert op een onderzoek onder 156 huisartsen en 357 pati~nten naar hun opvattingen over onder andere homeopathie. Van de huisartsen vindt 78 procent hoMEDISCH C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

meopathie onbelangrijk in het genezingsproces. Tweederde van de pati~nten is een andere mening toegedaan. De helft van de pati~nten vindt dat huisartsen meer aandacht moeten schenken aan homeopathie, slechts 10 procent van de huisartsen is het daarmee eens. Bijna de helft van de huisartsen is van mening dat de alternatieve geneeswijzen al te veel aandacht krijgen. Slechts 18 procent van de huisartsen dicht zichzelf enige kennis van homeo53 / NR. 48

NPY REGELT DRANKGEBRUIK Amerikaanse biochemici verdenken de neuropeptide NPY ervan invloed te hebben op ons drankgebruik. Uit onderzoek blijkt dat een gebrek aan NPY overmatig drankgebruik bij muizen en ratten veroorzaakt. Dat publiceerden de biochemici donderdag 26 november 1998 in het wetenschappelijke vakblad Nature. Ze gebruikten hiervoor genetisch gemanipuleerde ratten en muizen met een tekort aan NPY. Deze diertjes blijken minder last van de versuffende werking van alcohol te hebben, ook slapen ze hun roes in een kortere tijd uit. Kortom, ze zijn minder gevoelig voor alcohol. De genetisch gemanipuleerde muizen drinken als ze de kans krijgen gemakkelijk twee keer zoveel als 'gewone' muizen, zonder er veel last van te hebben. Muizen die grote hoeveelheden NPY produceren, moesten juist niks van alcohol hebben, van een nipje raakten zeal versnuft. De muizen die wel een borreltje lustten, hadden lagere concentraties van NPY in verschillende gebieden van de hersenen, vergeleken met de muizen die absoluut geen drank gebruikten. Ook onderzochten de biochemici of er een relatie bestond tussen het gebruik van ethanol om hiermee te bepalen of de toename van ethanolgebruik karakteristiek is voor dieren met de geringere hoeveelheid NPY.Van de neuropeptide NPY was al bekend dat het het leergedrag en het geheugen versterkt, de beweging stuurt, niet leidt tot bovenmatig seksueel gedrag, het dag- en nachtritme reguleert, angsten remt en de eetlust verhoogt. Of NPY bij mensen hetzelfde effect heeft bij de inname van alcohol als bij de proefdieren is nog even de vraag. In elk geval versterkt NPY ook bij ons de eetlust.

pathie toe. Van de consumenten denkt eenderde redelijk op de hoogte te zijn. Bijna alle huisartsen hebben in hun praktijk mensen die homeopathische middelen gebruiken. Ondanks dat 78 procent zegt geen heil te zien in homeopathische middelen, schrijft 40 procent van de huisartsen deze middelen wel voor. Oudere huisartsen staan in het algemeen positiever tegenover de homeopathie dan hun jongere collega's.(RO) 9 53 / NR. 48

Foto: Studio Andr& Ruigrok

Daarom wordt bij mensen met vetzucht geprobeert de NPY-concentratie te verlagen. Volgens de biochemici hoeft de verlaagde concentratie niet tot gevolg te

hebben dat de persoon naar de ties grijpt. De stof bindt zich in de hersenen volgens hen namelijk op verschillende manieren.(RJ/IV) ~

MEER GEWELDSSLACHTOFFERS BIJ DE HUISARTS

In 1997 zagen huisartsen tweemaal zoveel slachtoffers van geweld in hun praktijk dan in het jaar daarvoor. Dit blijkt uit het jaarverslag van de Continue Morbiditeitsregistratie Peilstations Nederland, een landelijk netwerk van huisartsenpraktijken. Samen bestrijken deze praktijken een representatieve selectie van 1 procent van de bevolking. De pati~nten waren het slachtoffer van eenzijdig geweld en niet zelf een van de vechtende partijen. In 1996 waren jongens en mannen vaker het mikpunt van geweld dan meisjes en vrouwen. In 1997 is ereen verschuiving zichtbaar: meisjes en jongens zijn even vaak slachtoffer en

vrouwen zelfs vaker dan mannen, met name in de randstad. Wat de daders betreft, was het in 1997 niet anders dan het voorafgaande jaar: op enkele uitzonderingen na waren dat mannen. Mannen kenden hun belager zelden of nooit. Vrouwen daarentegen vielen in 40 procent van de gevallen ten prooi aan een bekende, zoals hun partner of ex-partner. Ook huisartsen en praktijkassistenten ontkomen niet aan bedreiging en intimidatie. In de zuidelijke provincies hebben 9 van de 10 praktijken met agressie te maken, in de noordelijke provincies is dat minder. Een arts moest in 1997 met hulp van de politie uit zijn praktijk worden bevrijd.(RO) 9

MANAGED CARE FRUSTREERT INHOUD ZORG Californische eerstelijnsartsen (primary care physicians) voelen zich gefrustreerd door het managed care-systeem waarin ze werken. Dit blijkt uit een onderzoek waarvan de resultaten in The New England Journal of Medicine van 19 november werden gepubiiceerd. De onderzoekers vroegen 776 artsen werkzaam in verstedelijkte gebieden naar hun ervaringen met financi~le prikkels die artsen aanmoedigen om minder pati~nten naar specialisten te verwijzen: wie minder verwijst, krijgt naast zijn salaris een bonus. De artsen gaven ook hun mening over een bonus voor een hoge productiviteit. Gemiddeld verdienen de M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

ondervraagde artsen 130.000 dollar per jaar. Degenen onder het bonusregime verdienen daarmee gemiddeld 7 procent, ruim 10.000 dollar, extra. Van de ondervraagde artsen vindt 75 procent dat het bonussysteem hen onder druk zet pati~nten niet naar een specialist te sturen, 17 procent zegt dat daarmee de kwaliteit van de pati~ntenzorg daalt, 75 procent voelt zich gedwongen om meer pati~nten per dag te zien en 24 procent denkt dat (:litten koste gaat van de pati~ntenzorg. Door het bonussysteem voelde 28 procent van de artsen zich niet vrij om alle beschikbare behandelmogelijkheden aan hun pati~nten voor te leggen.(RO) 9 1557

B

B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn,journalist drs. R.N. Otten, journalist mw. E.G.J.M. Vlaming, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist row. C.M. Schouten, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht Tel. redactie 030-2823384 e-maih [email protected] Raad van Advies Medisch Contact

dr. C.J. Jonkman, voorzitter J.F.M. Bergen, vice-voorzitter dr. R.J.E.A. H6ppener, secretaris J.H.AM. van den Bergh, penningmeester row. dr. C. Vermeulen-Meiners Secretariaat Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw. U. Roschar-Pel mr. W.P. Rijksen Ontwerp & prepress:

DTP-studio Diap V.O.F.,Dieren

Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnementf 219,50 (inclusief BTW); Belgi~ Bfr, 4057,- (incl. BTW); buitenland f 357,- (incl. verzendtoeslag); studenten-nietKNMG-leden f 86,50; Iosse nummers: f 14,-. & Ledenservice

Elsevier bedrijfsinformatie bv Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346-577238 fax: 0346-577370 mw. A. van de Meent

Advertenties - Elsevier bedrijfsinformatie bv

Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346-577250 fax: 0346-577372 advertenties: C. Nieuwlands personeelsadvertenties:mw. S. Sidler - Verkoopnabewerkin9:mw. S. van Vossen telefoon: 0346-577245 fax: 0346-577372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk

Tijl Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. 9 1998, KNMG

r~ ] Lid Groep Vaktijdschriftenvan het / . . .~rl~g . . I v e r i v mr b o n d / NederlandsUitgeversverbond [ .... " " * " J ~ " " " ' " 1 ISSN0025-8245

1558

I

E

V

E

N

Plaatslng van een blJdrage in deze rubriek houdt nlet in dat de redactle de erin weergegeven zienswljze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Probeer de omvang van uw ingezonden brief te beperken tot 300 woorden. AIs het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail

Redactie

Abonnementen

R

ET BELANGSTELLING heb ik de Ir~ evaluatie gelezen van Schuller-Punt en Delnoij 'Is een praktijkverpleegkundige de oplossing voor de overbelaste huisarts?'(MC nr. 45/1998, blz. 1438). Hun eindconclusie gaat mijns inziens voorbij aan de in de titel gestelde vraag, en de plaats van de praktijkverpleegkundige (PV) lijkt reeds een voldongen feit. Daar wil ik enkele kritische kanttekeningen bij plaatsen. De LHV en Zorgverzekeraars Nederland, op zoek naar vormen om toenemende werkdruk van de huisarts te verminderen, lanceerden het plan om een praktijkverpleegkundige te introduceren in de huisartspraktijk.Afgekeken van onze Britse collega's - we gaan immers Europees! In het artikel worden zes projecten ge~valueerd. Hieruit blijkt dat de werkdruk van de huisarts slechts in 66n project verminderde. Wel was in alle projecten de kwaliteit van zorg verbeterd, omdat 'meer volgens protocollen en standaarden werd gewerkt'. Belangrijke knelpunten waren de aspecten die betrekking hebben op de organisatie en de verwachtingen (geen werkruimte, overlegstructuur, administreren pati6ntgegevens, taakverwarring praktijkverpleegkundige met praktijkassistente). Dat de werklast van de huisarts niet is verminderd, vind ik zorgwekkend. Niet alleen omdat daarom de projecten waren opgezet, maar omdat daarmee een grotere winst valt te behalen met betrekking tot de verbetering van de kwaliteit van zorg (minder voorschrijven en verwijzen, meer zorg voor wie het meer nodig heeft, beter bijhouden van literatuur). De auteurs zeggen in hun eindconclusie 'dat het wel duidelijk geworden is dat de meeste taken van de praktijkverpleegkundige verpleegkundig van aard zijn en dus niet binnen de competentie van de praktijkassistente liggen'. Deze conclusie wordt helaas niet onderbouwd en zonder enige referentie neergezefl Zeer veel taken kunnen wel degelijk naar een praktijkassistente worden gedelegeerd (waarom al die bijscholingscursussen over diabetescontrole, voorlichting carapati~nten plus instructie, uitstrijkjes maken, etc.?0. Juist MEDISCH

CONTACT/4

DECEMBER1998

een praktijkassistente is goed geTntegreerd in een huisartsenpraktijk en heeft veel minder problemen met huisartsenoverleg, gebruik computer, taakinvulling, bijscholing. Voorwaarde is echter wel: er moet een aparte spreekkamer voor de praktijkassistente zijn, met bereidheid tot nascholen en ondersteuning door een tweede assistente! Het artikel bevestigt mijn vermoeden dater een betere praktijkondersteuning wordt bereikt door uitbreiding van het aantal praktijkassistentes dan door de introductie van een praktijkverpleegkundige!! Dit moet de politiek ook aanspreken, het lijkt immers goedkoper ... 9 Rotterdam, november 1998 Cobi Boer, huisarts i JiJ

ii

I ~ 1 AARAANLEIDING VAN de bijdrage van Orde-voorzitter Sanders in MC van 2 oktober (MC nr. 40/1998, blz. 1262) het volgende: Het is te betreuren dat collega Sanders zo slordig argumenteert in de discussie of er rond medische fouten sprake is van een samenzwering van stilzwijgen. De Nederlandse consument wordt niet nodeloos ongerust gemaakt als buitenlandse cijfers aangaande medische fouten worden geextrapoleerd naar Nederland. Dat zou pas het geval zijn als een dergelijke extrapolatie ten onrechte gebeurt. Sanders prob6~rt zelfs niet daarvoor argumenten aan te dragen. Evenmin is een groot aantal pati~ntenbezoeken aan de Nederlandse zorg een argument voor de kwaliteit daarvan.Alleen een analyse van de foutenkans in die zorg vormt een bijdrage in de discussie rond de veiligheid daarvan. Collega Sanders draagt ook daarvoor geen enkel argument aan. Borrelpraat als 'steeds vaker hoort men' vormt de ruggengraat van zijn betoog dat dan plotseling stelling neemt tegen defensieve geneeskunde. Van de voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten mag meer worden verwacht. Deze discussiebijdrage helpt niet een conspiracy of silence onwaarschijnlijker te maken. Utrecht, oktober 1998 dr. M. Bierings, kinderarts Naschrift Naar aanleiding van het commentaar van collega Bierings zou ik het volgende willen zeggen: _"I

53/NR. 49

Een column biedt mij de ruimte om mijn (deels persoonlijk gekleurde en deels bestuurlijk gedragen) opvattingen als voorzitter van de Orde te ventileren. Die ruimte is doorgaans onvoldoende voor een uitgebreid beargumenteerd betoog. Mijn opvattingen zoals verwoord in de column moeten dan ook worden bezien in het bredere kader van mijn publieke uitlatingen rond het Internet-initiatief van letselschadeadvocaat Engelgeer. Daaruit moge duidelijk zijn geworden dat het volstrekt niet mijn bedoeling is geweest een conspiracy of silence te bevestigen of te ontkennen, laat staan deze goed te keuren. Ik heb juist gepleit voor veel meer openheid van zaken door instellingen en beroepsbeoefenaren (onder meer in kwaliteitsjaarverslagen) en dat op structurele basis. Dat is ook een verantwoordelijkheid die voortvloeit uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Klachtrecht en de WGBO. Tevens heb ik willen aangeven dat het veronderstelde - en voor de Nederlandse situatie niet bewezen - totale aantal 'medische fouten' onvoldoende wordt bezien in het perspectief van het enorme aantal consumenten van de gezondheidszorg (8.800.000 opnames, dagverplegingen en eerste polikliniekbezoeken). De feitelijke kans op een ernstige fout is derhalve zeer gering en de consument van de gezondheidszorg wordt nodeloos ongerust gemaakt. Ik heb een pleidooi willen houden v66r een rationele benadering van fouten in de gezondheidszorg en v66r het scheppen van een verwachtingspatroon bij de (aanstaande) consument, dat is gebaseerd op feiten omtrent te realiseren en ook niet te realiseren behandelingsresultaten. Mijn pleidooi was tegen een heilloze juridisering van de arts-patientrelatie, tegen een vlucht in defensieve geneeskunde en tegen het aanwakkeren van irrationele angstgevoelens bij de Nederlandse burgers. Vertrouwen was, is en blijft- borrelpraat of n i e t - een hoeksteen van de arts-pati6ntrelatie en is bevorderend voor het genezingsproces. Het genoemde Internetinitiatief levert aan die benadering in mijn ogen geen constructieve bijdrage. ~ Utrecht, november 1998

EB.M. Sanders, voorzitter Orde van Medisch Specialisten I

H

IIIII

N HETAAN huisartsen gerichte artikel 'Arbeidsgeschiktheid is een proces en geen momentopname'(MC nr.

53/NR.

49

A A N W l J Z l N G E N

VOOR

A U T E U R S

9 Kopij aanleveren op diskette, met een uitgeprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. 9 De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. 9 Artikelen van maximaal 1.550 woorden (2 blz. MC) of 2.450 woorden (3 blz. MC), inclusief een puntsgewijze samenvatting van maximaa1150 woorden, hebben de voorkeur. 9 Gebruik bij het typen zo min mogelijk functies en ge~n eigen pagina-opmaak. 9 Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. 9 Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel.Aanleveren op een apart vel met daarbij vermeld het opmaakprogramma. 9 Van geaccepteerde arti,kelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. 9 De redactie heeft het recht bijdragen te plaatsen op de website vanArtsennet.

45/1988, blz. 1442) doet collega Sorgdrager een beroep op de UVI's om werknemers minder snel (theoretisch) arbeidsgeschikt te verklaren. Onlangs werd elders uitvoerig beschreven hoe thans de taken en verantwoordelijkheden van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen zijn, 12 en hoe en wanneer beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid plaatsvindt. Voorts is beschreven dat bij een WAO-beoordeling een groot aantal richtlijnen en standaarden als leidraad dienen. Deze hebben onder andere tot doel de kwaliteit te bevorderen en het resultaat toetsbaar te maken. Er bestaat uiteraard ruimte om (gemotiveerd!) van deze procedurele voorschriften af te wijken. Zo kan bij een op korte termijn (ongeveer drie maanden) te verwachten aanzienlijke verbetering/verslechtering van de belastbaarheid van de werknemer, de WAO-schatting worden uitgesteld. De kwaliteit van het verzuimbeleid van een werkgever en de eventuele inspanningen van deArbo-dienst worden daarbij echter terecht niet als motivatie genoemd. Het betoog van collega Sorgdrager en het daarin genoemde praktijkvoorbeeld nodigen daar ook niet toe uit. Hij geeft aan dat een groot aantal van de werknemers die zes weken verzuimen, niet meer in het eigen werk terugkeert. Vanaf dat moment zou mijns inziens door de werkgever en (met name) deArbo-dienst gericht en actief kunnen worden gewerkt aan het vinden van alternatieven. Het ondernemen van actie behoeft dan niet aan de huisartsen te worden overgelaten door 'hun pati~nten bij mogelijke werkgerelateerdheid van de klachten naar de bedrijfsarts te verwijzen'. Voorts wordt de bedrijfsarts ruimschoots de gelegenheid geboden, bijvoorbeeld in de vorm van refntegratieplannen en mondeling overleg, de verzekeringsarts van relevante informatie te voorzien. MEDISCH CONTACT/4 DECEMBER1998

Uitgaande van de stellingen van collega Sorgdrager wekt het bevreemding dat na een heel jaar ziekte(verzuim) nog zo vaak sprake moet zijn van 'werken boven de sterkte' en/of 'op basis van arbeidstherapie'. Bij een goed refntegratiebeleid past ook dat de Ioonwaarde bij vervangende arbeid niet afhankelijk is van bijvoorbeeld afdelingsbudgetten, het w~l gebruikmaken van vaak reeds beschikbare hulpmiddelen (die echter het productietempo lets vedagen), de precedentwerking ten opzichte van collegae en meer van dergelijke veel gehoorde schijnargumenten. Een werknemer die vanwege ziekte of handicap in vervangende arbeid hervat, ziet zijn prestatie evengoed graag uitgedrukt in een concrete Ioonwaarde. Ook dat werkt stimulerend en dus re'fntegratiebevorderend. 9

Venlo, november O. Dittrich, verzekeringsarts 'll[Ir I

~

N MEDISCH CONTACT van 7 augustus wordt een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 5 maart 1998 gepubliceerd (MC nr. 31-32/1998, blz. 1029). De Nederlandsche Internisten Vereeniging kan zich niet verenigen met een deel van het gevelde oordeel in hoger beroep. Het betreft de uitspraak genoemd in punt 5: 'In de tweede plaats valt in dit verband het volgende op te merken: Uit de verslaglegging blijkt niet dat de aantekeningen die door de arts-assistent in de klinische status zijn gemaakt door de arts als supervisor zijn gecontroleerd en in orde bevonden. Door de arts geplaatste aantekeningen

1559

als "akkoord" of "besproken tijdens de grote visite" ontbreken immers. Het Centraal Tuchtcollege merkt deze omissie aan als onjuist. In een opleidingssituatie als de onderhavige behoort immers op ondubbelzinnige wijze te blijken dat de opleider de aanpak van de door hem op te leiden artsassistent verantwoord acht en voor zijn rekening neemt. Dat is ook de thans heersende opvatting binnen de beroepsgroep.' Door middel van ons schrijven d.d. 9 september gericht aan dit college (zie hieronder) hebben wij ons standpunt kenbaar gemaakt en de motieven hiervoor aangedragen.Aangezien wij menen dat het in het belang is van alle specialisten die met assistenten zowel in opleiding, alsook niet in opleiding werken om ons standpunt kenbaar te maken, verzoek ik u zowel dit schrijven als onze reactie naar het Centraal Medisch Tuchtcollege integraal in Medisch Contact te willen opnemen. Juist in een zaak van tegenstellingen is het van belang van zoveel mogelijk meningen kennis te nemen. Utrecht, november 1998 Namens het Bestuur van de Nederlandsche Intemisten Vereeniging, dr. R.M. Valentijn, voorzitter ' Weledelgestrenge heer, Hiermee wenst het bestuur van de Nederlandsche Intemisten Vereeniging te reageren op een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege van 5 maart 1998, zoals gepubliceerd in Medisch Contact van 7 augustus 1998. In deze uitspraak komt aan de orde welke verplichting er rust op een internist-supervisor wat betreft het controleren van de onder zijn supervisie werkende arts-assistent. Aantekeningen die door de arts-assistent in de klinische status zijn gemaakt, dienen door de supervisor gecontroleerd en in orde gevonden te worden. AIs bewijs hiervan zou de supervisor verplicht zijn een aantekening in de status te maken. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beschouwt het als een omissie als akkoordverklaringen door de supervisor in de klinische status ontbreken. Wordt de omissie in de huidige zaak door het Centraal Medisch Tuchtcollege door de vingers gezien, het College is van oordeel dat vanaf het moment van publicatie van deze uitspraak in voorkomende gevallen het ontbreken van akkoordverklaring door de supervisor als verwijtbare omissie zal worden beschouwd. Met klem wenst het bestuur van de Nederlandsche Intemisten Vereeniging tegen deze voorgenomen stellingname te protesteren. Wat is heden ten dage volgens de Visitatiecommissie Inwendige Geneeskunde, het gremium dat waakt over de 1560

kwaliteit van de opleidingen Inwendige Geneeskunde, vereist wat betreft de klinische status? De klinische status moet relevante informatie over de opgenomen patient bevatten, zoals gegevens van anamnese, lichamelijk onderzoek, differentiaaldiagnose, beleid, decursus et cetera. In het algemeen wordt in opleidingsziekenhuizen de klinische status bijgehouden door de arts-assistent. AIs de statusvoering door de arts-assistent volledig is, dan zal de Visitatiecommissie Inwendige Geneeskunde in dezen geen aanbevelingen doen, laat staan de eis stellen dat de supervisor met regelmaat een aantekening maakt in de klinische status als uiting van het felt dat hij de status in orde heeft bevonden. Zoals in de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege naar voren komt, kent de Specialisten Registratie Commissie van de KNMG al evenmin eisen wat betreft het maken van aantekeningen door de opleider als uiting van goedkeuring. Hoe nu verder? Gaat iedere internist-supervisor #7een opleidingsziekenhuis voortaan wekelijks in de klinische status aangeven dat hij akkoord gaat met het gevoerde beleid? Of zal hij dit tweewekelijks moeten doen? En wat te denken van de pati#nten die zijn onderzocht op de polikliniek en de EHBO? Moet hij daar wellicht ook zijn fiat in de papieren achterlaten ? En op afdelingen waar geen opleidingssituatie heerst? Zouden supervisoren ook aldaar regelmatig klinische en poliklinische statussen moeten paraferen ? Dit is met zekerheid de weg die wij niet op moeten. Het bestuur van de Nederlandsche Intemisten Vereeniging is een krachtig voorstander van heldere verslaglegging in medische dossiers met adequate weergave van de essentie van de overwegingen en besluitvorming. Echter, het bestuur is fel gekant tegen het ontstaan van een handtekeningencultuur. Wij verzoeken u dan ook uw bovengenoemde voomemen te heroverwegen. 9 Hoogachtend, namens het Bestuur van de Nederlandsche Intemisten Vereeniging, dr. R.M. Valentijn, voorzitter.'

zijn van een beginnende dementie met een delier op basis van een urineweginfectie. Ze knapt vrij goed open zou naar huis kunnen met tweemaal daags thuiszorg. Deze wordt echter niet geleverd wegens personeelsgebrek. Na vier maanden wachten (en reclameren) wordt er ten slotte maar voor gekozen een verzorgingshuis te zoeken voor pati~nte ... 9 Haarlem, november 1998 S.P.C. Groen, geriater illllllll

r 84

~

EDERE BURGER in Nederland kan bij ziekte de hulp inroepen van een huisarts. Deze laatste heeft een gedegen vervolgopleiding genoten van drie jaar. De laatste jaren heeft de eerstelijnszorg een grote ontwikkeling doorgemaakt. Derhalve is een huisarts als een specialist op het gebied van de eerstelijnszorg te beschouwen. Nederland kent naast burgers tientallen duizenden miiitairen. Zij hebben andere rechten en plichten en dit geldt ook voor de medische zorg. Wanneer zij, ook vanuit een niet-operationele plaatsing, een beroep willen doen op de eerste lijn hebben zij te maken met militaire artsen, die in de overgrote meerderheid van de gevallen slechts basisarts zijn. Deze medici, die vaak net de collegebanken zijn ontgroeid en geen speciale training hebben genoten, zijn mijns inziens niet adequaat getraind in het bieden van zorg die gebaseerd is op eisen anno 1998. Het is niet voor niets dat enkele jaren geleden de huisartsopleiding is gestart. De problemen die een huisarts tegenkomt, kunnen dermate gecompliceerd zijn dat zij niet door een basisarts zijn op te Iossen. Ik vraag mij af waarom burgers beroep kunnen doen op een goed opgeleide huisarts en militairen afhankelijk zijn van basisartsen. 9 Amsterdam, november 1998 F. W. van Wagtendonk, arts

Itlt

Naar aanleiding van praktijkperikel (MC nr. 45/1998, btz. 1445)

~1

EVROUW S wordt opgenomen op de geriatrische afdeling wegens algemene malaise en onrust. Er blijkt sprake te MEDISCH

CONTACT

/ 4 DECEMBER 1 9 9 8

5 3 / NR. 49

H

O O F D R E D A C T

I ON

E

E

L

Sesam open u! B

N EEN INTERVIEW met MC 8 mei dit jaar (MC nr.19/1998, blz. 645) verbaasde de topman van Heineken, ir. K. Vuursteen, zich over het feit dater in de gezondheidssector zo'n gebrek aan segmentatie is. 'Elke fabrikant kijkt naar de markt. Wij kijken naar verschillende soorten behoeften en dan segmenteren wij die markt. De ene doelgroep heeft dit nodig en de andere dat. Zo kiest een koffiefabrikant voor iedereen een andere koffiesoort. Je stemt je product af op je doelgroep ... Dat in de gezondheidszorg op alles dezelfde infrastructuur wordt Iosgelaten, lijkt mij niet Iogisch. Dat vind ik raar en het lijkt mij ook niet efficient. De structuur van de dienst is dus niet aangepast aan de gesegmenteerde behoefte van de gebruiker. Of van de patient, als jullie dat een mooier woord vinden ...' Op deze uitlatingen weerklonk enig gehoon vanuit 'het veld'. Wat had een bierbrouwer nu voor verstand van de gezondheidszorg? Niets toch. Of toch? 'Alleen als uw huisarts belt, kunt u misschien eerder terecht', is een van de meest gewraakte opmerkingen van de baliemedewerksters van de polikliniek als een doorverwezen patient zich ergert aan de te lange wachttijd. Een ergernis die vaak terecht is; de poliklinische wachttijden zijn immers fors toegenomen. Niet alleen maatschappelijk, maar ook medisch gezien overschrijden ze in toenemende mate de norm.AIs begrijpelijke afleidingsmanoeuvre wordt de nooduitgang naar de huisarts nogal eens als een 'Sesam open u' voor spoedgevallen aangewend. Uit het artikel 'Op tijd voor zorg' verderop in dit nummer, blijkt dat in de Leidse regio (en waarom zou het elders anders zijn) het aantal spoedgevallen op deze manier is opgelopen tot 20 pro-

!iiii~ii~i~ifii@!!~!!!!~i!!i;~diiiii~iiiiiiiii~i~i!~i~i~ii~ii~i~ii~iiiiiiiii~ii~!i~i~n~ ii::r

53/NR.

49

cent. Elke huisarts die wordt geconfronteerd met een onacceptabel lange poliklinische toegangstijd dan wel met een zeer drammerige patient of diens familie, pakt de telefoon en forceert bij een bevriende specialist een spoedplekje. Ons kent ons, dus laat maar komen, al is het steeds minder van harte. De patii~nt is echter blij en de huisarts is er na een zoveelste praktijkverstorend telefoontje schijnbaar vanaf. Schijnbaar, want de volgende dag komt de buurvrouw van die patient en die wil natuurlijk ook eerder op de polikliniek worden geholpen. Ondertussen is het balen in het ziekenhuis, omdat de spreekuren door al die semi-spoedgevallen uitlopen. Niet goed voor de motivatie aldaar, zowel wat betreft de dokter als het ondersteunend personeel. Zou een betere triage, selectie, dan wel

segmentatie van de patientenstroom aan de voordeur van die polikliniek dit probleem kunnen oplossen? Zou de huisarts dat kunnen doen? Ik heb zelf aan de wieg mogen staan van het Leids Verwijzingsproject en was aangenaam verrast om te lezen dat op zo'n korte termijn en met relatief simpele middelen al resultaten konden worden geboekt. Zelfs op een groter gebied dan aanvankelijk de bedoeling was. De aantallen zijn weliswaar nog gering, maar de tendens is duidelijk. In tegenstelling tot vele andere projecten is hier puur vanuit de praktijk gedacht en gewerkt. Geen van bovenaf opgelegde en aan bureaus uitgedachte blauwdrukken, maar een praktisch schema voor de samenwerking tussen eerste en tweede lijn. AIs jij nou dit doet, doe ik dat en dan Ioopt het uiteindelijk voor ons allebei en voor de patient een stuk gemakkelijker.

AIs belangrijke randvoorwaarde gold dat geen enkele partij zich op wat voor manier dan ook bedreigd mocht voelen, noch financieel/budgettair, noch in de werklast. Daarvoor was een goed inzicht nodig in elkaars handelen, in de indicatiecriteria en in elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden. Transparantie heet dat. Daarvoor moet je als arts kunnen accepteren datje feedback krijgt van je collega's. Ook negatieve feedback, maar dan wel in opbouwende zin. Daarvan is in de berichtgeving tussen huisarts en medisch specialist nog veel te weinig sprake. Uit angst, uit g~ne of om niet de wijsneus uit te hangen? Gemopper tegen een patient over 'wat die andere dokter nu weer heeft gedaan' werkt niet echt productief en streelt maar zeer kort het eigen ego. Het goede van het Leids Verwijzingsproject is dat daarin is ingebakken dat de specialist de huisarts kan 'corrigeren' als de door deze huisarts op het urgentieformulier berekende toegangstijd tot de polikliniek niet juist blijkt te zijn. Gewoon ter lering voor beiden. Het is niet verwonderlijk dat de politiek al interesse heeft getoond voor het project. Het CDA-Tweede Kamerlid en huisarts Siem Buijs heeft minister Borst gevraagd of het Leids verwijzingssysteem niet kan worden ge'fntroduceerd in alle Nederlandse ziekenhuizen. In vergelijking met de extra miljoenen die in de meerjarenafspraken voor beperking van de wachtlijsten worden uitgetrokken, gaat het in dit project nu eens niet om extra geld, maar om een efficientere benutting van de capaciteit. Een aanpassing aan de gesegmenteerde behoefte van de gebruiker, om met de bierbrouwer te spreken. 9

i~iiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiii~ii;iiiiiiiiiiiiiiii@iii~i!ii!!:i~1qii;iiiiiiiiiii~iiiiiii}iiiiiiiir.;;ii:iiiiiiiii~i~ii!iii~ i 84iii;!iiiiiiiiiiii~i~i~- w'~i~i~iiiiiii!!!s:u~ "~!i!i!!!i!!iiiiiiiiiiiiiiiii~i ;!}iiiii~iiiiiiiiiir .ii;iiiii!!!!!!!iii:ii~iji~ 4r

MEDISCH

CONTACT/4

DECEMBER 1 9 9 8

: ~iiiiiiiiiiiiiiiil}iiiiii~iilt.iii~r

~ii!

1561

VO

O

RZ

I TT

E

R

SC

O

L

U

M

N

D a t v r a a g t o m e e n r e a c t i e ...

O

N MEDISCH Contact van 30 oktober (MC nr. 44/1998, blz. 1404) vraagt collega Hans van Santen naar de filosofie en visie achter het beleid van de LHV. Hij stelt - terecht - dat een vernieuwing in huisartsenland noodzakelijk is. Uit zijn analyse trekt hij de conclusie dat 'een langetermijnvisie ontbreekt bij de LHV'. Dit vraagt natuurlijk om een reactie. Twee edities later spreekt Medisch Contact met mevrouw Borst, minister van VWS (MC nr. 46/1998, blz. 1467). Een van de onderwerpen is de uitbreiding van de opleiding voor huisartsen. Citaat: 'Maar dat moet natuurlijk weI uit het financieel kader huisartsenzorg komen. Dat weet de LHV ook. AIs je meerjarenafspraken maakt en je belegt al je geld daarin, heb je geen reservepot meer.' Op de vraag van Ben Crul of dit een sigaar uit eigen doos is, antwoordt de bewindsvrouwe eenvoudigweg bevestigend. Ze maakt het nog erger door eraan toe te voegen: 'Zo werken we met de huisartsen al jaren.' Dat vraagt zeker om een reactie! Ik heb met beiden contact gezocht. Naar mevrouw Borst is een uitgebreide brief gezonden. Met collega Van Santen heb ik gesproken in de wandelgangen van onze Ledenvergadering. Maar omdat de weg van de publiciteit is bewandeld, wil ik u als lezer ook even 'bijpraten'. Eerst collega Van Santen. Het model waarin huisartsen werken, is niet meer toegesneden op de eisen van deze tijd, concludeert hij. Het is de hoogste tijd voor vernieuwing. Het is zijn conclusie, maar het had ook de mijne kunnen zijn. Inderdaad: de organisatie van de huisartsenzorg is niet meer van deze tijd. Natuurlijk leveren alle collega's iedere dag weer prima zorg en gelukkig hebben velen nog altijd plezier in het vak. Maar de druk vanuit de samenleving neemt snel toe. Het aantal contacten tussen patient en huisarts-

1562

praktijk is in e6n jaar met 5 procent toegenomen! Er komen me6r ouderen en de patienten worden ouder. Dat vraagt meer tijd en aandacht. Zorgvragen worden complexer. Het ziekenhuis is gebudgetteerd: de huisartsen moeten een deel van de taken overnemen.Administratieve lasten nemen toe. De kwaliteitslat komt steeds hoger te liggen. Er komen meer NHG-standaarden - op zich prima. Maar integrale doorvoering in de praktijk van alledag is minder eenvoudig dan het lijkt. Programmatische preventie: inhoudelijk pleit alles voor uitvoering bij of onder regie van de huisarts. Maar kan het er nog bij? De automatisering, zeker wat betreft de elektronische contacten met andere zorgverleners, moet een nieuwe impuls krijgen, lets voor de avonduren of het weekend ...? En dan vragen verzekeraars

en andere zorgverleners - terecht - ook nog om een duidelijker aanspreekpunt binnen de beroepsgroep. Met wie kunnen ze afspraken maken? Een organisatiemodel met vooral individueel werkende huisartsen die de vraag ongestructureerd op zich laten afkomen en proberen deze stroom zelf te verwerken, is gedoemd te stranden. Vandaar dat de LHV met de overheid en de verzekeraars heeft nagedacht over de organisatie van de huisartsenzorg in de volgende eeuw. Er moet een duidelijker scheiding komen tussen het basisaanbod en het aanvullende aanbod. Voor aanvullende taken dient extra financiering beschikbaar te zijn. Voor het goed uitoefenen van de basistaken is ondersteuning nodig. De huisarts zal een deel van zijn werk moeten gaan delegeren. In overleg met collega's moeten gezamenlijk taken worden opgepakt. De huisarts moet niet zelf hoeven te vogelen met nieuwe software voor de computer. Het overleg met thuiszorg en ziekenhuis kan geen zaak meer

MEDISCH

CONTACT

/ 4 DECEMBER1998

zijn van 'liefdewerk-oud papier' ten behoeve van de beroepsgroep. We ontkomen niet aan een organisatorische professionalisering, zoals ons vak de laatste 25 jaar ook inhoudelijk is geprofessionaliseerd. Het LHV-beleid is erop gericht een nieuwe organisatie van de huisartsenzorg (financieel) mogelijk te maken, waarbij de kwaliteiten van die zorg bewaard kunnen blijven. Dat is de drijfveer achter de overeenkomst met Zorgverzekeraars Nederland en de meerjarenafspraken met het kabinet. De praktijkverpleegkundige onder regie van de huisarts is slechts het begin. Ik hoop hiermee Van Santen en alle lezers duidelijk te hebben gemaakt dat visie en vernieuwing wel degelijk drijfveren zijn voor ons beleid. En dan nu heel beknopt mijn reactie op de uitspraak van mevrouw Borst. Uitbreiding van de opleiding moet de beroepsgroep zelf maar betalen. Is het dan geen maatschappelijk probleem dat er over enige tijd een tekort aan huisartsen ontstaat? Moet ik de signalen uit bepaalde steden dat er in praktijken geen opvolger kan worden gevonden naast me neerleggen? Druist de vraag van huisartsen naar 'normalisering' van de werkweek tot vijftig(0 uur in tegen maatschappelijke tendensen? Kan deeltijdwerk in de huisartspraktijk maar beter niet bestaan? De praktijkondersteuning alleen kan deze problemen niet oplossen. Natuurlijk houd ik me aan de overeenkomst die de beroepsgroep met het ministerie heeft gesloten over de meerjarenafspraken. Ik verwacht dat ook van de ander partij. Over uitbreiding van de opleiding zijn daarin geen afspraken gemaakt. Laat duidelijk zijn dat ik een sigaar uit eigen doos vriendetijk doch stellig afwijs. Nog afgezien van het felt dat ik niet rook. 9

Roeland van Velzen, voorzitter LHV

53 / NR. 49

Victor W. Sidel over geneeskunde en mensenrechten:

'Vrede door gezondheidszorg' Sabine E. Wildevuur

De dreiging van een kemoorlog lijkt voorbij. Niets is minder waar, stelt Victor W. Sidel, distinguished professor sociale geneeskunde aan het Montefiore Medical Center en het Albert Einstein College of Medicine in New York. 'Artsen kunnen een belangrijke rol spelen in het voorkomen van een kernoorlog.' Een kruistocht iegen ongelijkheid en vddr het recht op gezondheid en vrede.

~

IK, TIK, tik. Sidel gebruikt bij de opening van zijn Cleveringa-lezing 'Medicine and human rights' een metronoom die per seconde een keer tikt. 'Met iedere tik geeft de wereld twintigduizend dollar uit aan wapens, ledere seconde wordt een kind ongeneeslijk ziek, geestelijk of lichamelijk, of overlijdt ten gevolge van een te bestrijden ziekte. Het geld dat aan oorlog en de voorbereiding daarop wordt uitgegeven, kan beter worden gebruikt om ziekte bij kinderen te voorkomen.' Victor W. Sidel (1941) bekleedt sinds 26 november de Cleveringa-leerstoel aan de Universiteit Leiden. Hij is daarmee de eerste medicus op die plek. Het werkgebied: vraagstukken van vrede, vrijheid en verantwoordelijkheid, nu uitgebreid met geneeskunde en mensenrechten. Sidel

'Er kan niets meer worden gedaan als de bom is gevallen'

Foto's: Loek Zuyderduin

53 / NR.49

MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER 1998

volgt de traditie van een aantal hoogleraren tijdens de Tweede Wereldoorlog. Hij spreekt zich uit tegen het onrecht in de wereld, zoals destijds velen van de universiteit in opstand kwamen tegen de misstanden onder de Duitse overheersing. Op 26 november 1940 werd de jurist prof. E.M. Meijers van de rechtenfaculteit van Leiden onderbroken in zijn voordracht voor de universiteit. Het was onderdeel van de nazi-praktijken tegen de 2.500 Joden die in overheidsdienst waren. Eenenveertig hoogleraren, onderwie Meijers werden van hun post verwijderd. Prof. Rudolph Pabus Cleveringa, decaan van de rechtenfaculteit, sprak in zijn plaats. Cleveringa kwam zijn verbannen collega's tegemoet en beschuldigde in het openbaar de nazi's van het schenden van het internationale recht. ~1 1563

De studenten van de Leidse universiteit gingen in staking als reactie op de maatregelen van de nazi's. Tijdens de oorlog is er geen college meer gegeven.

groep is zo geschikt als artsen om beleidsmakers en publiek te wijzen op de noodzaak van het uitbannen van kernwapens.'

Hoe ? Ban de bom Veertien jaar oud was Sidel, toen hij hoorde over de atoombom op Hiroshima. Hij herinnert zich het moment precies. 'lk beschikte over voldoende natuurkundige kennis om te beseffen wat dit betekende voor de mensheid. Mijn leven wilde ik daarna wijden aan het voorkomen van een kernoorlog.' Sidel studeerde natuurkunde op Princeton, gevolgd door geneeskunde - met specialisatie biofysica - aan Harvard. 'In Princeton hadden de meeste docenten tijdens de oorlog gewerkt aan de ontwikkeling van de atoombom, uit vrees dat Hitler hetzelfde aan het doen was. Zij zagen hun werk als bescherming van de mensheid.Toen de atoombom werd ingezet tegen Japan waren veel fysici kwaad. Zij waren bezorgd over de effecten van de bom en richtten zich op het beheersen en uitschakelen daarvan.' AIs student met een achtergrond in de geneeskunde en de natuurkunde werd hij betrokken bij het onderzoek. De kiem voor zijn verdere carriere in 'geneeskunde en kernoorlog' was gelegd. Sidel is mede-oprichter van de Physicians for Social Responsibility (PSR) en sinds 1993 co-president van de International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW), in 1985 onderscheiden met de Nobelprijs voor de vrede. Hij is een sociaal-geneeskundige in optima forma, die zijn leven liever wijdt aan het voorkomen van ziekten dan aan het genezen ervan. Een uitvloeisel van zijn werkzaamheden tijdens zijn opleiding op het gebied van de medische effecten van een kernoorlog. 'lk begreep dater niets meer kon worden gedaan als de bom was gevallen. Preventie is het sleutelwoord, voor de hele geneeskunde.' Sidel koos voor de public health en volgde een opleiding aan Harvard School of Public Health en de London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dreiging kernoorlog Tijdens de jaren tachtig was de dreiging van een kernoorlog bijna voelbaar. Veel artsen en medische organisaties voelden zich geroepen mee te werken aan het voorkomen daarvan. De dreiging is misschien verminderd met het einde van de Koude Oorlog, maar we moeten volgens Sidel scherp blijven. Nog steeds staan zowel in de Verenigde Staten als in Rusland kernwapens opgesteld. Sidel strijdt ervoor kernwapens uit te schakelen en uiteindelijk de wereid uit te helpen. 'Geen 1564

'Om je in te zetten op politiek vlak bij een individuele pati6nt is tricky. Je mag je dominante positie als arts niet misbruiken. In de Verenigde Staten hebben de Physicians for Social Responsibility bordjes ontworpen voor de arts: "lk ben lid van de PSR, een groep die kernwapens wil uitbannen. AIs u zich hiervoor interesseert, vraag mij ernaar". Zo leg je het initiatief bij de pati6nt. AIs die niet over het onderwerp wil praten omdat hij al genoeg zorgen aan zijn hoofd heeft, kan dat. Maar veel mensen zijn ge'fnteresseerd, vragen zich af hoe hun arts bij zoiets betrokken is geraakt. Dat leidt tot discussies. In een klinische setting is dat een mogelijke aanpak. 'In een politieke setting zijn artsen al gewend om te praten. Over de gevolgen van roken, over preventie van ziekte, de noodzaak van inentingen. Waarom zouden ze niet praten over het voorkomen van een kernoorlog? Het effectiefste is de boodschap uit te dragen via een organisatie. Maar ook individuele artsen kunnen hun stem laten horen. Wij organiseren trainingen 'spreken in het openbaar', zodat zij binnen de gemeenschap, in scholen en kerken hun verhaal kunnen vertellen. 'Verder is het belangrijk het onderwerp in te bouwen in de opleiding. In de jaren tachtig was het een hot topic. Een kernoorlog werd toen als een groter gevaar gezien, maar de dreiging is nog steeds aanwezig. Op onze universiteit hebben studenten een programma gestart op openbare scholen hoe om te gaan met conflicten. Zij leren kinderen een oplossing zoeken voor een probleem zonder meteen naar geweld te grijpen. Eerst op Iokaal niveau, maar meteen probeer je een link te leggen met internationale problemen. Dat de keuze van de VS om bommen op Afghanistan en Somali6 te gooien, niet de opIossing voor het probleem is.'

U bent lang geleden begonnen met uw strijd tegen kernwapens. Waarom is het probleem nog niet opgelost? Sidel haalt uit zijn mapje met documenten een artikel tevoorschijn dat eindigt met een mijnwerkerslied uit 1870: 'Step by step, the longest march Can be won, can be won Many stones can form an arch Singly none, singly none And by union what we will Can be accomplished still Drops of water turn a mill Singly none, singly none. MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER1998

'Je moet kleine stappen maken. Je kunt het probleem niet meteen oplossen. ' Sidel onderbreekt het gesprek, hij is vergeten bij de hotelreceptie zijn sleutel achter te laten voor zijn vrouw. Even later schuift echtgenote Ruth, sociologe, aan. Samen hebben ze veel onderzoek gedaan en veel geschreven. Zij maakten deel uit van de eerste Amerikaanse medische delegatie naar China, schreven boeken over public health in China, over gezondheidszorgsystemen in verschillende landen en over de sociale gezondheidszorg in de Bronx.

Nogal breed. Ruth: 'De overeenkomst is het verstrekken van gezondheidszorg aan verschillende groepen mensen zonder dater verschil in kwaliteit is.' Victor: 'Wij hebben geprobeerd van andere culturen te leren. Wij hebben idee6n en technieken overgenomen uit China, Chili en Cuba.' AIs voorbeeld noemt hij de blotevoetendokter uit China, die zo wordt genoemd omdat hij in de rijstvelden op blote voeten werkt aangezien hij anders het zaad vernielt. Naast zijn werk als landarbeider is hij ook getraind in bepaalde medische technieken. Zijn vrouw vult aan: 'AIs mensen werken met mensen uit hun omgeving en uit dezelfde sociale klasse, heeft het onderricht meer zin dan wanneer vreemden uit de stad, die de gebruiken niet kennen, komen vertellen hoe het moet.' Dit idee heeft het echtpaar Sidel uitgewerkt voor de Verenigde Staten. Hierbij geholpen door een arts, die na de coupe in Chili in 1973 werd gedwongen zijn land te verlaten. Victor:'ln Chili is veel gedaan op het gebied van public health. De toenmalige president van Chili was public health-arts en decaan van de medische faculteit.' Ook de Chileense opvattingen over gezondheidszorg zijn meegenomen in een opzet voor een basisgezondheidszorgproject voor de Bronx. Victor: 'In de VS Iopen 43 miljoen onverzekerde mensen rond. In de Bronx hebben wij een programma ontwikkeld waarbij we werkten met mensen uit de gemeenschap. Wij leerden hun bloeddruk meten, voorlichting geven enzovoort. Op die manier probeerden we binnen de gemeenschap een betere gezondheidszorg te organiseren.'

Is het een succes geworden? Ruth: 'Het is heel moeilijk zo'n principe in de VS in te passen. Daarvoor heb je geld nodig. In China en Chili is het ingebouwd in het systeem, in de ideologie.' Victor: 'Het was niet erg succesvol.' Ruth: 'Het was succesvol terwijl het liep, maar her was moeilijk het gaande te 53 / NR.49

speciale verantwoordelijkheid om binnen mijn eigen beroepsgroep te werken en artsen en gezondheidswerkers te mobiliseren. Ruth: 'Artsen houden zich bezig met leven en dood. Het is hun verantwoordelijkheld zich voor dergelijke onderwerpen in te zetten. Andere wetenschappers doen dit meer indirect.'

'Geen groep is zo geschikt om kemwapens uit te bannen als artsen' houden. Het project is gestopt, het paste niet in het Amerikaanse idee van technoIogische oplossingen.' Cleveringa-lezing Zo breed als de onderwerpen waarmee Sidel zich bezighoudt, zo breed is ook zijn Cleveringa-lezing: recht, vrijheid, verantwoordelijkheid, mensenrechten en geneeskunde. 'Het College van Bestuur spreekt niet over gezondheidszorg en mensenrechten, maar over geneeskunde en mensenrechten. Ik neem aan dat ze een keuze hadden, dat is interessant.' Sidel heeft zijn lezing opgedeeld in twee delen: het recht op gezondheid en het recht op vrede. Artsen kunnen bij beide een belangrijke rol spelen. Hij haalt een resolutie van de World Health Assembly aan: 'Artsen en andere gezondheidswerkers spelen een belangrijke rol in het bereiken van een goede gezondheid voor iedereen door het handhaven en promoten van vrede.' Hij stelt in zijn lezing dat het de taak van de geneeskunde is, en dus ook van de artsen, om gezondheid te promoten en te beschermen. Her promoten en beschermen van mensenrechten is daarbij essentieel. 'Organisaties vanuit alle sectoren moeten worden gemobiliseerd voor deze taak. Leden van de rechterlijke macht hebben zich gegroepeerd in de International Lawyers Against Nuclear Arms, die ook een actieve groep in Nederland hebben. De Johannes Wier Stichting en de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie hebben goed werk gedaan in het beschermen van men531 NR,49

senrechten en hun pogingen kernwapens uit te bannen.' Sidel noemt Medisch Contact - het verzetsblad van de artsen -als voorbeeld hoe artsen zich weten te organiseren buiten de gewone structuur om.

Loopt onder artsen de aandacht voor maatschappelijke problemen terug? Sidel grabbelt weer in zijn stapel artikelen. 'Ja, dat is ook de reden dat ik een special report'Accidental nuclear war - a post-cold war assessment' heb geschreven voor the New England Journal of Medicine (30 april 1998, red). De kernwapens staan nog steeds op scherp, her gevaar is niet voorbij. De VS stellen dat die niet meer op concrete doelen staan gericht, maar bijvoorbeeld in zee vallen. Soms is echter het indrukken van een knop voldoende om het oude doel weer in de computer te zetten. Hoe verander je het op scherp staan van het wapen? Daar zijn simpele oplossingen voor. Je kunt stenen leggen op het gat waaruit de raket moet komen. AIs iemand die verschuift, zie je dat op de satelliet en weet je: dit is een voorbereiding op een kernooflog. Uiteindelijk moeten we van de wapens af.'

Zijn er veel artsen die niets van het onderwerp afweten? Victor: 'De meesten. AIs je een arts in de VS naar het gevaar van een kernoorlog vraagt, zegt hij: "De Russen hebben hun kernwapens ergens anders op gericht. Er is veel minder gevaar."Veel mensen denken dat, maar dat kan een valse aanname zijn .' Ruth: 'ledereen is zo bezig met zijn eigen omgeving. Je moet een brede kijk op het doel van het leven hebben om dergelijke onderwerpen in te bouwen.' Victor: 'lk heb her in mijn lezing over het recht op gezondheid. Maar de meeste artsen zijn zo gericht op hun eigen professionele verantwoordelijkheid dat ze niet eens over de 43 miljoen onverzekerden in de VS praten. Dat is een direct voorbeeld van de vraag waar we ons als maatschappij zorgen over moeten maken. AIs artsen moeten wij werken aan zowel het recht op vrede als het recht op gezondheld.' Nederland levert hieraan een belangrijke bijdrage door zijn rol in de organisatie van de Haagse Vredesconferentie, van 11 tot 15 mei 1999. 'Daar wordt niet alleen gesproken over controle van wapens maar ook over het ontwikkelen van een vredescultuur. Artsen kunnen een belangrijke rot spelen in het ontwikkelen van een dergelijke cultuur: vrede door gezondheidszorg.' M e t iedere seconde Sidel sluit zijn lezing af met de metronoom. 'ledere tik geeft e6n ton opgeslagen TNT aan. De metronoom moet 200 jaar tikken om de tonnen wapens die zijn opgeslagen aan te geven. Er is 11 biljoen ton TNT in de wereld, er zijn 5,5 biljoen mensen op aarde. Voor ieder van ons ligt er twee ton in de opslag.',

Waarom richt u zich zo op artsen en niet op de hele wetenschappelijke wereld? 'Deel van mijn werk is gedaan vanuit de American Public Health Association, die verschillende disciplines bundelt: artsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Ats public health-arts heb ik een MEDISCH CONTACT 14 DECEMBER1998

1565

Op tijd voor zorg Instrumenten ter beheersing van poliklinische toegangstijden

V.RA.M. Bekendam-Pardoel en J.F. Maljers

Hoe de verschillende partijen binnen het Leids Verwijzingsproject hun verantwoordelijkheden nemen om de wachtlijsten beheersbaar te maken en te houden. B

N DE REGIO Leiden zijn de laatste jaren de poliklinische wachtlijsten toegenomen. De regionale zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid aldaar wil graag een rol vervullen bij het beheersbaar maken van deze wachtlijsten. Dit lukt alleen als er tussen de betrokken partijen vertrouwen bestaat en er win-winsituaties zijn gecre~erd. Hiertoe heeft Zorg en Zekerheid de districtshuisartsenvereniging (DHV Rijnland en Midden-Holland) en de directie en de medische staf van het Diaconessenhuis Leiden benaderd. Onder begeleiding van de Plexus Medical Group is gezamenlijk een project gestart dat zich ficht op de structuur en de methodiek van de verwijzing: het Leidse Verwijzingsproject. Uitgangspunt hierbij is een gelijkblijvende capaciteit.

Nieuwe verwijzingsmethodiek Wachtlijsten in de gezondheidszorg zijn een dermate algemeen verschijnsel dat de meeste ziekenhuizen en beroepsgroepen er tegenwoordig mee te maken hebben. Wachtlijsten kunnen om twee hoofdredenen onaanvaardbaar zijn: medische en maatschappelijke. De maatschappelijke component betreft de publieke opinie over wat een acceptabele wachttijd is. D e medische component betreft de vraag wat qua wachttijd medisch verantwoord voor iedere pati6ntengroep afzonderlijk. Er is voor gekozen de medische component van wachtlijsten uit te werken, echter zonder de maatschappelijke component uit het oog te verliezen. Het unieke van dit project is dat de huisartsen en de medisch specialisten de handen in elkaar hebben geslagen om een nieuwe verwijzingsmethodiek te ontwikkelen. Mr. drs. T. Prent, Zorg en Zekerheid: 'Een voordeel voor zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid van dit project is een betere relatie met de zorgaanbieders, in dit geval de huisartsen, de specialisten en de directie van het ziekenhuis. Dit is bereikt 1566

door een betere samen werking, alloca tie van middelen en een optimaal gebruik van infrastructuur en facifiteiten. Dit project heeft ook geleid tot betere regionale verhoudingen door onder andere het signaal dat de zorgverzekeraar niet alleen in woord maar ook in daad iets doet aan de toegang van zorg.'

Differentiatie in toegangstijden Bij langer wordende wachtlijsten gaan huisartsen er steeds vaker toe over hun pati~nten door middel van telefonisch overleg met de specialist versneld te verwijzen. Deze pati~nten komen meestal zonder afspraak en worden tussen de gewone spreekuren door gezien. Uit een meting vooraf bleek het percentage

... het aantal spoedpati#nten teruggebracht van 20 procent naar 2 procent... spoedpati~nten (pati~nten bij wie de datum van de verwijsbrief gelijk is aan de datum van het eerste consult) 20 procent te bedragen. AIs er veel spoedpati~nten zijn, leidt dit tot verhoging van de werkdruk, verstoring van de spreekuren en ongewenste uitloop. Het is dus van belang het aantal spoedpati~nten te beperken. Hiertoe zijn door de huisarts en medisch specialist gezamenlijk vier eenvoudige differentiatiecriteria opgesteld, aan de hand waarvan voor iedere pati6nt de mate van urgentie kan worden bepaald. In de praktijk bepaalt de huisarts de mate van urgentie van zijn patienten. Op deze manier is het mogelijk de wachtlijst als het ware in stukken te verdelen. De gemidM E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

delde wachtlijst blijft hetzelfde, er is echter wel een betere afstemming tussen de urgentie van een verwijzing en de duur van een wachtlijst (op tijd voor zorg). Om aan de vraag van de verschillende toegangstijden te voldoen, is in het ziekenhuis een systeem van urgentieroostering ontwikkeld en zijn er combinatieafspraken (afspraken waarbij in een bezoek aan het ziekenhuis zowel het consult bij de medisch specialist als een of meer diagnostische onderzoeken plaatsvinden) met een verkorte toegangstijd voor verschillende patientengroepen gefntroduceerd. Van de pati~ntengroepen in dit project bleek ongeveer 25 procent door middel van een combinatieafspraak of urgentieroostering versneld te worden ingeroosterd. Figuur I toont de differentiatie in toegangstijden zoals die zich tijdens het project hebben ontwikkeld (als voorbeeld is het specialisme cardiologie genomen). Op deze wijze ontstaan verschillende 'urgentieklassen', die op medische gronden zijn geobjectiveerd aan de hand van de vier criteria. Met succes is via deze weg het aantal spoedpatienten teruggebracht van 20 procent naar 2 procent. Drs. G.B. Schmidt, huisarts te Sassenheim: 'AIs huisarts had ik steeds meer moeite om mijn semi-urgente pati#nten poliklinisch te verwijzen. Door de nieuwe verwijsmethodiek hebben wij als huisartsen weer een voet tussen de deur gekregen. Voor iedere patient kan ik de gewenste toegangstijd bepalen en op basis hiervan verwijzen. Voor mijn pati#nten is een bijkomend voordeel van dit project dat ze door de ge'fntroduceerde combinatieafspraken veel minder vaak naar het ziekenhuis hoeven.'

Aanpak en werkwijze De deelnemende specialismen aan het project zijn: algemene heelkunde, cardioIogie, gastro-enterologie, oogheelkunde en urologie. Aan huisartsenzijde participeren ruim zestig huisartsen uit het adherentiegebied van het Diaconessenhuis. Het project heeft voortdurend een praktische opzet gehad. Relatief eenvoudige -"J 53/NR. 49

Figuur I. Gedifferentieerde toegangstijden polikliniek Cardiologie. N=1012 70--reguliereTT '98

50-

reguliereTT '97 toegangstijd in kalenderdagen

20-

10 --

~

~ ' ~ ~ - ~ ~

jan feb mrt apr * Percentagevan het totaal aantalnieuwepatienten Bron: spreekuurgegevensDiaconessenhuisapril-oktober1998

instrumenten en het opsplitsen van het project in zo'n twintig deelprojecten hebben ertoe geleid dater in een korte periode van nog geen 18 maanden fundamentele verbeteringen in de samenwerking tussen eerste lijn (huisarts) en tweede lijn (medisch specialist en ziekenhuis) tot stand zijn gekomen. Met de implementatie van de instrumenten is vrijwel direct begonnen. Dit was mogelijk omdat in de aanloopfase veel aandacht is besteed aan het waarborgen van draagvlak bij alle

mei

\~'JL IF ritmestoornissen(4%)

jun

jul

aug

sep

collegae. Het veranderen van het werkklimaat en het vergroten van het onderlinge vertrouwen vormen de belangrijkste succesfactoren. Zo bleek er tijdens gesprekken met de betrokken medici grote terughoudendheid te bestaan om 'feedback' op elkaars handelen te geven. In het kader van het project is een feedbacksysteem ge'introduceerd waarbij objectieve terugkoppeling plaatsvindt tussen medisch specialist en huisarts, zonder dat dit de onderlinge relatie verstoort. Tot op

Veel pati#nten zijn tegelijkertijd voor een zelfde klacht bij medisch specialist en huisarts onder behandeling betrokkenen. Elk instrument werkt immers zo goed als degene die er in praktijk mee omgaat. Vandaar dat alle protocollen en procedures door de medisch professionals zijn samengesteld. De artsen hebben zelf aangegeven waar zij vinden dat de grenzen liggen van hun verantwoordelijkheid en hoe zij aankijken tegen de rol van 53 / ~R.49

"IT urgent(4%)* TT pijn op de borst (15%)

heden is dit systeem beperkt tot een beoordeling door de specialist van de urgentiebepaling van de huisarts. Deze vorm van feedback wordt door de huisartsen als waardevol ervaren. In de toekomst zal uitbreiding van feedback naar andere inhoudelijke aandachtsgebieden plaatsvinden. MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER 1998

okt

nov

dec

Drs. A.J. Lamping, directeur pati#ntenzorg Diaconessenhuis: 'Dit project spreekt mij zo aan omdat het rond de pati#nt en de dokter is georganiseerd. Het project vindt plaats op het snijvlak van ziekenhuis en huisarts. De problemen aan de 'voordeur'van mijn ziekenhuis zijn door dit project aangepakt. Ik hoop en verwacht dat bij het uitbreiden van de ontwikkelde systematiek ook mijn 'achterdeur'-problemen worden opgelost.'

Uniforme verwijzing Behalve aan de wachtlijstbeheersing is aandacht besteed aan de uniformiteit van zorg en het vastleggen van verantwoordelijkheden op het gebied van diagnostiek, therapie en overdracht. Met 'uniformiteit van zorg' wordt bedoeld dat de verwachtingen van de huisarts en de medisch specialist bij elkaar bekend zijn. Onder meer om dit te bereiken is een verwijsklapper opgesteld. In dit boekje staan voor de verschillende patientengroepen beschreven wat de verwijsindicatie is en hoe de taakverdeling is tussen huisarts en specialist. Daarnaast kan de huisarts bij iedere verwijsaanvraag het gewenste 'zorgtraject' voor zijn patient aangeven. ~1 1567

Figuur 2. Behandeldynamiek huisarts-medisch specialist. (Uitgesloten zijn de pati#nten met een eenmalig specialistisch consult. procenten = dubbelbehandeling

100%

Cardiologie 100%= 23 52%

100%

Gastro-Enterologie 100%=23 78%

100%

Urologie 100% = 33 94%

39% .

16%

9%

I

_ 6%

I

Alle Uitsluitend Behandeling Alleen patienten behandeld door bezoek door huisartsen huisarts cardioloog cardioloog

I

6%

I

Alle Uitsluitend Behandeling Alleen pati~nten behandeld door bezoek door huisartsen huisarts gastrogastroenteroloog enteroloog

Alle pati~nten

Uitsluitend Behandeling behandeld door door huisartsen

uroloog

uroloog

Bron: statusonderzoekDiaconessenhuisLeiden

Tijdens het project zijn drie zorgtrajecten onderscheiden: 'kortcyclische diagnostiek', 'diagnostiek en behandeling' en 'overname behandeling'. Uit de meting aan het begin van het project bleek namelijk dat een aanzienlijk percentage pati~nten tegelijkertijd voor eenzelfde klacht bij de medisch specialist en de huisarts onder behandeling is (figuur2). Door in de verwijsklapper de verantwoordelijkheden voor bepaalde patientencategorieen duidelijk vast te leggen en door een 'gerichte' verwijzing van de huisarts kan deze vorm van dubbelbehandeling worden voorkomen. Mede door een betere afstemming tussen de verwijsvraag en het aanbod in het ziekenhuis is een reductie van herhaalbezoeken bereikt tussen 5 en 40 procent. Drs. H.J. Arendsen, uroloog Diaconessenhuis: 'Mijn uitgangspunt om deel te nemen aan dit project was dat zowel de arts als de patient er voordeel bij heeft. Mijn doel is zo efficient mogelijk en in een kort tijdsbestek tot een diagnose en behandelplan te komen. De voordelen van het project voor mij, als specialist, zijn: - minder controlebezoeken; - minder spoedpati#nten tussen de spreekuren door; 1568

op korte termijn kan een behandeling worden ingesteld; de patient kan snel terug naar de huisarts, indien mogelijk; terugkoppeling naar de huisarts is verbeterd; betere samenwerking met andere disciplines in het ziekenhuis.' Enqu6te onder deelnemende artsen

Aangezien het Leids Verwijzingsproject 'van, voor, en door' medici is, is het van belang hoe zij het project beoordelen. Om die reden is onlangs een schriftelijke enquete gehouden onder de deelnemende huisartsen en specialisten. Uit deze enqu~te blijkt dat 100 procent (respons huisartsen: 60%, respons specialisten: 100%) van de deelnemende artsen wil dat het project wordt voortgezet. Vrijwel alle artsen geven aan zichtbare verbetering te ervaren van de kwaliteit van zorg, de dienstverlening aan de patient en hun eigen praktijkvoering. Conclusie

Het Leidse Verwijzingsproject toont aan dat verbeteringen in de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten/ziekenhuis mogelijk zijn. Verbeteringen in termen van wachtlijstbeheersing, M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

gestructureerde verwijsmethodiek, stroomlijning van zorg en inhoudelijke feedback. Voorwaarde is een intensieve samenwerking tussen betrokken partijen vanaf het eerste begin. De verwachting is dat de aanpak en werkwijze zoals die gedurende het project zijn ontwikkeld een vaste plaats krijgen in de organisatie van de zorg in de Leidse regio. De mogelijkheden voor ontwikkeling in de breedte (meer pati~ntengroepen betrekken) en de diepte (andere instrumenten) zijn groot. Deze uitbreidingen zijn ook noodzakelijk omdat alleen dan de maatregelen structureel gefncorporeerd kunnen worden in het zorgveld. Een financiele evaluatie van de gefntroduceerde maatregelen van het project. heeft aangetoond dat de maatregelen budgettair neutraal zijn. In bedrijfseconomische zin zijn door de maatregelen veel besparingen te realiseren, maar door de budgettaire 'verzuiling' zijn deze besparingen in de praktijk niet te effectueren. Een discrepantie waar de wetgever eens kritisch naar zou moeten kijken. 9 drs. V.P.A.M. Bekendam-Pardoel, organisatie-adviseur Plexus Medical Group n.v.

drs. J.F. Maljers, directeur Plexus Medical Group n.v. 53 / NR. 49

Discussie

Geneeskundige opleiding moet op de helling J.C. Molenaar

Wat is een goede dokter en hoe maak je die? Kunnen we in de toekomst nog wel goede dokters opleiden ? Een voorstel: vroege differentiatie na een grondige basisopleiding van drie jaar met als resultaat drie soorten artsen: de zorgarts, de gezondheidsarts en de klinisch specialist. PLEI D I NG ARTS is te smal en moet r~ korter' kopt NRC Handelsblad van zaterdag 31 oktober. De opleiding van basisartsen duurt te lang en biedt te weinig differentiatie.Tijdens het jaarcongres van de KNMG op diezelfde zaterdag pleitte zowel minister Borst van Volksgezondheid als de voorzitter van de KNMG, prof. dr. J.M. Minderhoud, voor een ingrijpende herziening van de medische vervolgopleidingen. 1 Beiden plaatsten vraagtekens bij de huidige lengte van de basisopleiding tot arts en de vervolgopreiding tot specialist. Zij zien mogelijkheden tot verkorting door differentiatie en specialisatie eerder in de artsenopleiding op te nemen. In deze bijdrage wil ik hierop reageren. Het spreekt vanzelf dat het niet mogelijk is een gedetailleerd bestek voor een nieuwe medische opleiding te leveren. Ik zal slechts proberen de discussie aan te zetten in de richting van de door onze minister van Volksgezondheid en de voorzitter van onze nationale artsenorganisatie gewenste herzieningen. Drie soorten

artsen

De geneeskundige opleiding moet op de helling, vinden de minister van Volksgezondheid en de voorzitter van de KNMG. Een duidelijke oproep uit de samenleving, gericht aan de universiteiten en de academische ziekenhuizen, want die zijn voor het leeuwenaandeel van die opleiding verantwoordelijk. Zij kunnen deze oproep niet naast zich neerleggen. MJjns inziens moeten de verpleegkundige beroepsopteidingen zich blijven concentreren op opleidingen voor een praktische en uitvoerende taak in de zorg voor mensen met ziekte of gebrek in de ziekenhuizen, verpleeghuizen en in de wijk van de huisartenpraktijk. De zorg voor de zieke is vanouds een zuiver praktische aange53/NR, 49

legenheid, waarbij wordt gehandeld op basis van ervaringen die van generatie op generatie worden overgedragen. Echter in deze tijd vraagt zorg ook om wetenschappelijk talent voor toetsing en research. Dus: naast een praktische beroepsopleiding voor de verpleegkunde een universitaire opleiding zorg, waar naast overdracht van kennis en ervaring, ook wetenschappelijk onderzoek een plaats krijgt. De opleiding tot arts zou er als volgt uJt moeten zien: Na een korte - bijvoorbeeld drie jaar durende - gemeenschappelijke basisopleiding geneeskunde volgt een keuze voor differentiatie in drie verschillende richtingen, waarmee de academische graad van 'master' kan worden behaald, die in de plaats komt van het doctoraalexamen. Een van deze differentiaties is masterin de zorg. Het tweejarig onderwijsprogramma heeft naast een algemeen medische opleiding verschillende specifieke aandachtsgebieden. In het algemene deel wordt kennisgenomen van de diagnostische en therapeutische aspecten van ziekte en gebrek. Van de aandachtsgebieden moet voeding er zeker een zijn. Het wordt in toenemende mate duidelijk dat zieken en zorgbehoevenden onvoldoende voeding tot zich nemen. Dit geldt met name voor in een ziekenhuis of een verpleeghuis opgenomen pati~nten. Naast voedingsbehoefte en kwaliteit van voeding krigen de effecten van de bereiding en manJer van toediening bier de aandacht. Verder komt in dit programma de pathofysJologie van ziek en zorgbehoevend zijn aan de orde. Aandacht voor de gevolgen van onder invloed van bedlegerigheid ontstane verstoorde perifere circulatie, voor oorzaken van pijn en verminderd welbevinden en M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

mogelijkheden van bestrijding, maar ook voor de gevolgen van ontwenning na terugtrekken of veranderen van pijnbestrijding en sedatie.Aandacht voor de gevolgen van de verstoring van het dag- en nachtritme op gedrag en welbevinden, ziektebeloop en herstel, voor desori~ntatie als gevolg van hoge leeftijd bij opname en ontslag, voor fysiotherapie en revalidatie ter preventie van het ontstaan van contracturen, stijfheid, Ionginfecties. Gezondheidsrecht en ethiek zijn belangrijke punten in dit programma. Vele vragen van ethische en gezondheidsrechtelijke aard doen zich voor in allerlei zorgsituaties. De tijdens de studie opgedane kennis wordt verder uitgewerkt in de praktijk met op de zorg gerichte co-assistentschappen. Na het behalen van de graad 'master in de zorg' kan verder worden gespecialiseerd tot huisarts, ziekenhuis- of verpleeghuisarts. Zij zijn primair verantwoordelijk voor de zorg in instelling en aan huis en zij sturen de verpleegkundige sector aan en dragen hiervoor de verantwoordelijkheid. De tweede differentiatie is die van master in de moleculaire geneeskunde. Dit programma is bedoeld voor studenten die klinisch specialist willen worden. Geen klinisch specialisme blijft onberoerd door de ontwikkelingen in de vakgebieden celbiologie en genetica. Het lijdt geen twijfel dat alle klinische specialismen in hun toekomstige ontwikkeling sterk worden bei'nvloed door de medische toepassingsmogelijkheden in die vakgebieden. De student moet vertrouwd worden gemaakt met de moleculair biologische grondslagen van de geneeskunde en met de wonderlijke complexiteit van de menselijke natuur. Het accent van dit programma ligt op het zelf doen van wetenschappelijk onderzoek onder begeleiding van senioronderzoekers. Bij de keuze van het onderzoeksthema kan de student zich ori~nteren op het klinisch specialisme van zijn keuze en waarin hij zich na de studie verder wil specialiseren. Uiteraard moet ook in dit programma een gedeelte algemeen medische opleiding zitten, waarin de student kennisneemt van de diagnostiek en behandeling van ziekte en gebrek. -"J 1569

Ten slotte is er de differentiatie voor de graad van master in de epidemiologie. Het accent van dit programma ligt op de belangrijke rol die omgevingsfactoren hebben op het ontstaan van ziekte en op de mogelijkheid van interventie ter voorkoming hiervan. In dit programma mag eveneens de algemeen medische opleiding niet ontbreken. Het is een goede voorbereiding voor specialisering voor taken in de publieke gezondheidszorg, zoals jeugdarts en arts-epidemioloog. Kort samengevat luidt mijn voorstel: vroege differentiatie na een grondige basisopleiding geneeskunde van drie jaar met als resultaat de vorming van drie soorten artsen: de zorgarts, de gezondheidsarts en de klinisch specialist. 9 dr. J.C. Molenaar, emeritus hoogleraar kinderchirugie

Een kortere opleiding tot arts?

Foto: Loek Zuyderduin

H.J. Huisjes en H.J.M. van Rossum

Moet de artsenopleiding korter? Ja. Daar is vrijwel iedereen het over eens. Maar hoe? B

ORM EN INHOUD van de artsenopleiding veranderen in de tijd onder invloed van interne en externe factoren. Tot de eerste categorie kunnen worden gerekend de toename van medische kennis en de opvattingen over onderwijsvormen, tot de tweede de eisen die de maatschappij stelt aan de gezondheidszorg. Het effect van de interne factoren is sterker dan dat van de externe. In deze bijdrage gaan we de ontwikkelingen na van de afgelopen decennia en geven een opvatting over de consequenties daarvan voor de initi~le en de vervolgopleidingen in de nabije toekomst. Over dit laatste onderwerp lieten zich de minister van VWS, mevrouw Borst, en de voorzitter van de KNMG, prof. Minderhoud, blijkens een bericht in NRC Handelsblad van 31 okto1570

ber uit tijdens het jaarcongres van de KNMG in Groningen. 1

Ontwikkelingen Dat de medische kennis bezig is te exploderen, behoeft geen betoog. Het is al heel lang niet meer mogelijk allround medici op te leiden, en de specialisaties en subspecialisaties nemen nog steeds toe in aantal en omvang. De kennis die een medisch student tijdens zijn studie kan verwerven, is noodzakelijkerwijs lacunair. Dat betekent dat faculteiten niet alleen keuzen moeten maken bij de samenstelling van hun curricula, maar ook dat kennismanagement minstens zo belangrijk wordt als de kennis zelf. Dat een pasgeslaagd arts de genees-, heel- en verloskunde in voile omvang kan uitoefenen, is M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

tegenwoordig uitgesloten en wordt ook niet meer nagestreefd. Wel moet hij in staat zijn elke vervolgopleiding (tot specialist, inclusief huisarts en sociaal-geneeskundige) aan te vangen. Niet alleen de omvang van de kennis neemt toe, er heeft zich ook een voor de opleiding essenti~le verschuiving voorgedaan van een monodisciplinaire naar een multidisciplinaire benadering van de medische wetenschap. Interdisciplinaire samenwerking, in het bijzonder die tussen basiswetenschappen en klinische vakken, is een voorwaarde voor waardevol onderzoek. Ook in de gezondheidszorg is die samenwerking een must. Het onderwijs kon niet achterblijven, ook al gaat de ene faculteit daarin verder dan de andere. De meest vergaande consequentie is het pati~ntgeori~nteerde curriculum, omdat daarin humaan-biologische, psychosociale en maatschappelijke aspecten worden samengebracht. ::1 53 / N~. 49

Dat ook de gezondheidszorg een totaal ander gezicht heeft gekregen hangt nauw samen met de eerder genoemde kennisexplosie. De vraagstukken die verband houden met mogelijkheden en middelen, met ethische vragen en met maatschappelijke en transculturele problemen, bepalen niet zelden de gezondheidszorg meer dan de stand van de geneeskunde zelf. Denk aan de euthanasie, de in vitrofertilisatie, de transplantatiegeneeskunde, de vergrijzing, het uit de pan rijzende gezondheidszorgbudget, de betaalbaarheid versus het belang van geneesmiddelen, verslavingen, de 'dreiging' van het menselijk genoom. Beperken tot essentie

Borst en Minderhoud pleitten op het laatste jaarcongres van de KNMG voor een herziening van de opleidingen. Ze legden de nadruk op de vervolgopleidingen (de opleidingen tot specialist, verzorgd door de ziekenhuizen) maar noemen ook de initiele opleiding (de zesjarige universitaire opleiding tot arts). Tot de aanbevelingen behoren vroege differentiatie in de initi~le opleiding en substitutie van specialistische taken door de invoering van de ziekenhuisarts en de 'plusverpleegkundige'. Hoe passen deze voorstellen bij de hiervoor geschetste ontwikkelingen in de medische opleiding? Om te beginnen zijn de ziekenhuisarts en de 'plusverpleegkundige', althans in het Academisch Ziekenhuis Groningen, al realiteit. We willen ons daarom beperken tot de initiele opleiding. Die is, zoals we zagen, noodgedwongen lacunair qua kennis en bereidt de studenten voor op elke gewenste vervolgopleiding. Ze is bovendien nog steeds vrij sterk beroepsgericht, verbeteringen ten faveure van wetenschap en algemene vorming ten spijt. Medische kennis en vaardigheden blijven centraal staan en de co-assistentschappen nemen eenderde van de totaal beschikbare tijd. Dit alles ondanks de steeds langer wordende vervolgopleidingen die met recht vooral beroepsgericht zijn en waarin dus specialistische kennis en vaardigheden de boventoon voeren. Een leemte in zowel de initi~le als de vervolgopleiding is de gebrekkige voorbereiding op de complexe niet-medischbiologische aspecten van de gezondheidszorg. Het ligt voor de hand de bepleite verkorting van de totale opleidingsduur tegen die achtergrond ter discussie te stellen. Het lijkt ons aanvaardbaar de initi~le opleiding met een of misschien zelfs twee jaren te bekorten, niet door een vroege differentiatie, zoals Minderhoud bepleit, maar door haar te beperken tot de essentie van een academische opleiding tot 53/NR, 49

arts. Vroege differentiatie in bijvoorbeeld drie sporen (snijdend, niet-snijdend en extramuraal) vraagt een premature keuze van de student (zonder twijfel resulterend in een grote voorkeur voor het snijdende spood), zou drie soorten artsen opleveren en daarmee de klok meer dan een eeuw terugzetten, en is waarschijnlijk duurder dan een eensporige studie. Beperking tot de 'essentie' zou het volgende kunnen inhouden: - aandacht voor de wetenschappelijke training; meer ruimte voor de basiswetenschappen; kennismaking met de gezondheidszorg vanuit het gezichtspunt van de patient; nadruk op de metamedische en algemene vorming van de student; - zorgvuldige training van klinisch denken en redeneren aan de hand van prototypische patientproblemen; - aandacht voor communicatie in woord en geschrift en in het bijzonder voor de interprofessionele samenwerking; reductie maar niet afschaffen van de training van technische basisvaardigheden; - dit alles in een medisch-biologische context. De co-assistentschappen blijven nodig maar kunnen worden beperkt tot enkele verplichte lange stages, representatief voor de verschillende aspecten van de geneeskunde. Een verdergaand alternatief zou zijn beperking tot een of twee intra- of extramurale omgevingen, ter keuze van de student. Dit zou echter een differentiatie binnen de initi~le opleiding betekenen, die wij niet wenselijk achten. Op deze wijze kan de bestaande redundantie in het opleidingssysteem worden teruggebracht. De hierboven aangegeven 'essentiele' categorie~n zijn werkelijk nodig voor alle vervolgopleidingen.Tezamen vormen ze wat alle artsen bindt, niet wat hen van elkaar onderscheidt. Dat laatste komt in de vervolgopleiding aan de orde. Het komt ons voor dat van de vervolgopleidingen weinig extra zal worden gevraagd; wel zal de aansluiting op de initi~le opleiding goed moeten worden doordacht. 9

prof. dr. H.J. Huisjes

V

E

@. L

D W

E

R

K

In mijn sas B

ANDAAG was ik aanwezig bij de geboorte van een spoedgeval. De borstklachten van een vijftigjarige man die bij telefonische aanmelding mogelijk angineus klonken, gingen tijdens het consult over in een daverend hartinfarct. Ik had ongeveer tien seconden nodig om dit tot mij te laten doordringen. Toen kwam ik in actie.Allereerst ving ik de patient op omdat hij door hevige pijn en de vasovegetatieve reactie overmand van zijn stoel dreigde te vallen. Toen belde ik 1-1-2. Vervolgens mat ik bloeddruk en pols, spoot fentanyl en hoopte vurig dat hij geen hartstilstand zou krijgen. Na tien minuten was de ambulance ter plaatse. Met een cardiogram vol vlaggen en wimpels in de onderwand vertrok de processie richting ziekenhuis. Nou en, was dat zo bijzonder? Ja, dat was heel bijzonder! Het is wel vijf jaar geleden dat ik als huisarts oog in oog stond met zo'n klassiek en vers hartinfarct. Waar zijn ze dan gebleven? Volgens mij worden tegenwoordig, zeker in de grote steden, bijna alle infarcten voor de neus van de huisarts weggekaapt door de GGD. Wat ik daarentegen steeds vaker op mijn spreekuur zie, zijn mensen die bang zijn een hartinfarct te hebben of te krijgen. Bij pijn op de borst staat 'paniekaanval' dan ook bovenaan in mijn differentiaaldiagnose. En daarbij komt het meer op lullen als Brugman dan op cardiovasculair handelen aan. Nee, ik was er eigenlijk wel mee in mijn sas weer eens een klassiek hartinfarct onderhanden te hebben gehad. Het leek wel of ik echt aan de rand werd gevoeld. 9

prof. dr. H.J.M. van Rossum Faculteit der MedischeWetenschappen, RijksuniversiteitGroningen

M. Cox

Referentie

1. CrommentuynR,WildevuurS.E.VerslagKNMGcongres 1998'Zitwerkof Ioopbaan',MedischContact 1998; 53 (45): 1434-6. MEDISCH CONTACT/4 DECEMBEIq1998

t571

De eerstehulparts kan de spoedeisende medische zorg vernieuwen G.K. Hebly

De Spoedeisende Hulp heeft zich ontwikkeld van een afdering primair gericht op traumatologie naar een generalistische afdeling. Dit maakt voor de medische discipline structurele aanpassingen noodzakelijk. De eerstehulparts kan hierbij een belangrijke rol vervullen. B

N NEDERLAND bestaat geen standaard voor de wijze waarop de tweedelijns medische professie moet klaarstaan voor spoedgevallen. Ziekenhuizen laten de invulling van de spoedeisende medische zorg over aan de specialistische vakgroepen, die elk een eigen vorm van paraatheid ontwikkelen. De service varieert van een per telefoon bereikbare specialist tot een op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) aanwezige assistent, al dan niet in opleiding, ervaren of onervaren. Het stijgend aantal bezoekers aan de SEH's van ziekenhuizen deed de behoefte ontstaan aan een 'poortarts'. Een arts die de toestand van de binnengekomen patient en diens klacht beoordeelt, die de eerste behandeling bepaalt en zorgt voor correcte verwijzingen, kortom: de poort-

arts is een tweedelijns generalist. Daar waar zulke artsen reeds in vaste dienst zijn, worden zij aangeduid als eerstehulparts (eh-arts). In dit artikel zal ik nader op deze functie ingaan. Van EHBO naar SEH De afdelingen voor Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen zien hun bezoekersaantal met het jaar stijgen. Bevolkingsaanwas, urbanisatie, toerisme en verbeterde mobiliteit dragen hieraan bij, evenals de immigratie uit gebieden waar eerste lijn en tweede lijn niet zo gescheiden zijn als in ons land. Van aanbodzijde speelt mee dat andere voorzieningen in de gezondheidszorg door bezuinigingen of verregaande specialisatie minder (duidelijk) aanspreekbaar zijn. M~t dit toegenomen bezoek is het klas-

Fo~:LoekZuyderdum 1572

MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER 1998

sieke beeld van de EHBO gewijzigd. Vereenzelvigde men deze afdeling vroeger met de ongevalspati~nt, de moderne SEH wordt gekenmerkt door interventies en evaluaties op velerlei gebied. Deze ontwikkeling wordt versterkt door het voortschrijdend inzicht in de geneeskunde en de maatschappelijke wens die inzichten zo spoedig mogelijk toe te passen. De SEH is niet langer te beschouwen als een afdeling primair voor traumatologie. Het is een generalistische afdeling geworden met als belangrijke doelstellingen: het beoordelen van urgentie, het geven van acute behandeling en het correct overdragen voor vervolgbehandeling; drie stappen die medische expertise vereisen. Daarvoor zijn structurele aanpassingen nodig. Daarbij moeten de grenzen tussen de eerste en tweede lijn en die tussen de specialismen onderling consci~ntieus worden gehanteerd. Een y a k a p a r t Sinds de jaren tachtig bestaat er in Nederland een stuwmeer van agnio's. Voor deze groep is het tijdelijk werken op een SEH aantrekkelijk, omdat het de kansen op een opleiding vergroot. Na enige tijd ervaren deze agnio's een groot deel van het werk echter als oneigenlijk. Terecht, want ze verwerken veel klachten en pathologie die niet bij hun persoonlijke ambities passen. Dit werkt niet in het voordeel van de patient. Interdisciplinaire protocollen maken de patient en de verpleegkundigen weliswaar minder afhankelijk van onervarenheid, maar het gebrek aan ontwikkelde geneeskunst blijft bestaan. De ene arts komt, de andere gaat, maar veel verandering is nog geen vooruitgang. Hoe gunstig het overschot aan assistenten ookvoor de SEH-budgetten moge zijn (geweest), het heeft de noodzaak tot medische ontwikkeling en vernieuwing van de SEH gemaskeerd. Voor huisartsen die de functie van eerstehulparts tijdelijk of in deeltijd vervullen, geldt min of meer hetzelfde. Hun aanwezigheid wekt bovendien ongewenst de indruk dat het ziekenhuis aan de poort een huisartsenpraktijk voert, a 53 / NR.49

In ziekenhuizen waar vaste eerstehulpartsen werken, kan er helaas niet worden gesproken van uniforme kwaliteit. De mate van ervaring van deze artsen verschilt. Sommigen zijn veelzijdig, anderen minder. De opvattingen over de functie worden dientengevolge te afhankelijk van de individuele invulling. Daardoor neemt de effectiviteit af en is de positie van de eerstehulparts in de organisatie te vergelijken met die van assistenten. Dit is te bescheiden. Vooral een aantal veranderingen en knelpunten maken het juist noodzakelijk dat de SEH medisch beleid vanuit de eigen afdeling gaat ontwikkelen. In zo'n eigen beleid zou de medische discipline het best kunnen worden vertegenwoordigd door de eerstehulparts. Het eigene van de SEH en van het vakgebied van deze artsen wordt namelijk niet gevonden in een optelsom van specialismen. Het differenti~rend, behandelend en sturend vermogen, onder tijdsdruk en/of acute omstandigheden, staat centraal. De functie van de eerstehulparts heeft daarmee principieel een beleidsmatig karakter, zowel in geneeskundig als in organisatorisch opzicht. Waar specialisten hun deskundigheid bewijzen door het naar eigen (hoge) standaard volledig in kaart brengen van 'de casus', zal de eerstehulparts arts zich juist bewijzen door alleen datte doen wat past bij de omstandigheid. Het leveren van zulk maatwerk is een vak apart op een afdeling apart.

Knelpunten Het gewijzigde karakter van de SEH heeft geleid tot structurele knelpunten. Dit betreft zowel de kwaliteit en de doelmatigheid als de continufteit van deze specifieke hulpverlening. Op een afdeling met een continue stroom van pati~nten is het ondoelmatig om vakspecialisten te consulteren voordat de pati6nten zijn 'voorgesorteerd' naar het juiste specialisme. Wordt er niet medisch voorgesorteerd, dan is de kans groot dat vakspecialisten klachten te beoordelen krijgen die achteraf bezien beter hadden kunnen worden afgehandeld zonder spoedconsult. Verder is het onmogelijk vertegenwoordigers van alle specialismen 24 uur per dag paraat te hebben voor het geval zich op hun vakgebied een ernstig spoedgeval voordoet. Op de SEH-shockroom is het verwarrend als allerlei gealarmeerde disciplines elkaar verdringen bij een nog onduidelijk beeld. Competentieproblemen (naar discipline en anci6nniteit) en een weifelende start van de behandeling zijn daarvan het gevolg. Pati6nten in kritieke situaties hebben recht op de onmiddellijke aanwezigheid 53 / NR. 49

van een ervaren, gezaghebbende en voor alle acute situaties getrainde medicus die zonder aarzelen handelt en kan bepalen wie en wat bij de behandeling (acuut) nodig is. Bij minder ernstige gevallen is het bepalen van welke vakspecialist dadelijk, of op termijn, nodig is ook het best in handen van een generalist, die vertrouwd is met de principes van de eerste lijn 6n met het beleid van specialisten. Voor de medische discipline geldt bovendien, dat de eisen voor zorgvuldigheid bij onderzoeken, behandelen, bejegenen en verslaglegging eerder zijn verscherpt dan versoepeld. 'Nood breekt wet' gaat voor de SEH steeds minder op.

Kwalificatie Ziekenhuisbesturen, zorgverzekeraars en medische staven kunnen een aantal eerstehulpartsen in staat stellen het eigen vak te ontwikkelen. Juist de eerstehulpartsen met ruime ervaring in eerstelijns-,

Een te registreren specialistische opleiding lijkt voorshands een brug te ver tweedelijns- en SEH-werk, zouden hiervoor kunnen worden uitgenodigd.Accreditatie van ervaring, ook v66r indiensttreding, kan verschillende kwalificaties opleveren. In het kader van de Wet BIG is een passende accreditatie voor EHartsen zelfs noodzakelijk. Deze artsen zouden ook nieuwe collega's kunnen opleiden en een systeem van stages en cursussen ontwerpen. Zo'n opleiding kan niet volstaan met specialistische stages. Inhoudelijke vragen over het vakgebied zelf zullen moeten voorafgaan aan een passend curriculum. Statistiek en kostenanalyses moeten ook de praktische waarde van het vak aantonen. Er zijn al enige initiatieven ondernomen om tot een zelfstandige kwalificatie voor eerstehulpartsen te komen. Het Academisch Ziekenhuis Groningen is betrokken bij een dergelijke opleiding inAssen, het Academisch Medisch Centrum teAmsterdam heeft een onafhankelijke divisie voor de eerste hulp onder leiding van een eerstehulparts, in het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt overweegt men verzelfstandiging van de SEH, in het Academisch Ziekenhuis Utrecht ontwikkelt een traumatoloog plannen voor een training voor eerstehulpartsen en in het OLVGAmsterM E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

dam organiseert een traumatoloog in 1999 een congres voor een opleiding in STZ-verband (STZ = Stichting Topklinische Ziekenhuizen).

Een nieuw specialisme? De vraag of uit bovenstaande initiatieven een nieuwte registreren specialisme kan voortkomen, is voorlopig niet te beantwoorden. De groep vaste eerstehuipartsen in Nederland is namelijk klein (minder dan vijftig). Het aantal eerstehulpartsen dat zich wil richten op wetenschappelijke ontwikkeling van dit vakgebied is nog kleiner. Voor een slagvaardige wetenschappelijke vereniging is geen basis. Daarnaast is het aantal plaatsen waar dergelijke artsen in Nederland volledig tot hun recht kunnen komen en waar de baten de kosten overtreffen niet groot. Het aantal plaatsen in de toekomst hangt niet alleen af van de ontwikkelingen onder de eerstehulpartsen zelf, maar ook van de kwaliteitseisen voor de medische zorg op de afdeling. Deze criteria moeten nog worden opgesteld. Internationale voorbeelden voor eerstehulpartsen, met name uit de Verenigde Staten en Groot-Brittanni6, kunnen niet worden overgenomen. In Nederland is behoefte aan een variant die is aangepast aan de Iokale verhoudingen. Essentieel is dat specialistische vakgroepen zich per ziekenhuis of regio gaan afvragen welk werk zij op de SEH zelf kunnen blijven doen, wanneer daaraan de eis wordt verbonden een specialist - en dus niet een assistent - paraat te hebben. Assistenten hebben bij het acute werk immers supervisie van een specialist ter plaatse nodig. Dat kan een eerstehulparts zijn.

Besluit De zorg op de afdeling Spoedeisende Hulp kan zich op een doelmatige manier aanpassen aan nieuwe trends en kwaliteitseisen. Innoveren dus, maar dan wel met visie! Hiertoe zouden de wetmatigheden in het werk op de SEH kunnen worden bestudeerd; de medische discipline hoeft daarbij niet achter te blijven. Specialisten, bestuur, zorgverzekeraars en overheid kunnen ieder hun deel bijdragen.Aan de eerstehulpartsen met voldoende medische achtergrond kan worden gevraagd een centrale rol te vervullen door het vakgebied inhoudelijk te ontwikkelen en het te voorzien van een passend accreditatiesysteem. Een te registreren specialistische opleiding lijkt voorshands een brug te v e r . 9

G.K. Hebly, eerstehulparts

t 573

Hospice-zorg in Nederland

Verlichtende zorg voor terminale patii nten L.B. Samplonius, J.R van Dijk en D. Post

Rust, veiligheid en liefde verhogen de kwaliteit van leven in de terminale fase. AIs dit thuis niet mogelijk is, moeten er andere mogelijkheden zijn. Deze mogelijkheden zijn nu in kaart gebracht. B

N NEDERLAND is de tendens gaande dat de intramurale zorg verschuift naar extramurale zorg. Dat geldt zeker ook voor de palliatieve zorg, de interventies die het lijden bij terminale patienten verlichten. We krijgen hier steeds meer mee te maken omdat de gemiddelde levensduur is gestegen door de verbetering van leef- en werkomstandigheden, de preventieprogramma's en de curatieve gezondheidszorg? Verschuivingen Deze stijging heeft geleid tot een relatief verhoogd aantal stervenden. In de huidige maatschappij staat de individualisering meer op de voorgrond dan vroeger. Vroeger werd nog met drie generaties binnen een gezin geleefd. Tegenwoordig wonen er meestal twee generaties in een gezin, zolang de kinderen nog thuis wonen. De gezinnen nemen af in omvang. De kinderen vinden later vaak werk op grotere afstand dan vroeger het geval was. Het gevolg hiervan is dat de mantelzorg afneemt. Deze verschuivingen vragen om een vernieuwing op het gebied van palliatieve zorg. Op welke wijze daaraan vormgegeven moet worden, is onduidelijk. Er is sprake van vele initiatieven op dit gebied, echter een eenduidig plan van aanpak is hog niet aanwezig. Wel is duidelijk dater een groeiende behoefte is aan een goed georganiseerde en kwalitatief hoogstaande palliatieve zorg. In het buitenland is er een systeem van de grond gekomen, gebaseerd op het geven van hulp vanuit hospices. De hospice-beweging ontstond al in 1967, Cicely Saunders zette het eerste hospice op in Sydenham (Engeland). In de jaren zeventig kwam er een snelle groei van de beweging die opkwam voor patientenrechten, tegelijkertijd stegen de kosten van de medische zorg. Deze twee factoren leidden tot een enorme verandering in het 1574

beleid ten opzichte van terminale patienten. De hospice-beweging ontstond dan ook als antwoord op deze twee factoren.2 In Nederland zien we ook nieuwe ontwikkelingen op dit gebied, maar er wordt toch een andere invulling aan gegeven dan in de omringende landen. De Nederlandse overheid stimuleert het ontstaan van hospices niet. Het ontwikkelen van palliatieve units aan reeds bestaande instellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, wordt aanbevolen. De andere invulling heeft ook te maken met het feit dater in Nederland reeds een uitgebreid systeem van instellingen aanwezig is. B e s t a a n d e vormen van palliatieve zorg Palliatieve zorg kan op verschillende manieren worden omschreven. E6n van deze definities is die van de World Health Organisation. 3Deze luidt als volgt: 'Palliative care is the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment. Control of pain, of other symptoms, and of psychological, social and spiritual problems is paramount.The goal of palliative care is achievement of the best possible quality of life for patients and their families. Many aspects of palliative care are also applicable earlier in the course of the illness, in conjunction with anticancer treatment.' Het gaat bij palliatieve zorg dus om de best mogelijke kwaliteit van leven. Hierboven werd al aangegeven dater in Nederland vele initiatieven zijn ontstaan om de palliatieve zorg te verbeteren. Onderstaand zal een aantal van deze initiatieven kort worden aangegeven.

Ziekenhuis Er zijn enkele ziekenhuizen gestart met projecten met betrekking tot palliatieve zorg. De ziekenhuizen hebben daarvoor vaak een verschillende opzet gekozen, M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

zoals een palliatieteam dat transmuraal werkzaam is (Academisch Ziekenhuis Utrecht) of een palliatieve unit eventueel aangevuld met een transmuraal oncoIogisch steunpunt (Ziekenhuis Rivierenland inTiel en de Daniel Den Hoed Kliniek in Rotterdam).

Verpleeghuis en verzorgingshuis In vele verzorgingshuizen of zorgcentra en enkele verpleeghuizen (waaronder Antonius IJselmonde te Rotterdam) zijn palliatieve units opgestart. Vaak is de doelstelling van deze initiatieven kortdurende opname in verband met symptoombestrijding, verlichting van mantelzorg en het bieden van comfortabele omstandigheden voor de patient. Meestal functioneren dergelijke units niet als opleidings- of kenniscentrum. Zorg aan huis Er is een landelijk netwerk van vrijwilligersgroepen voor terminale zorg actief in Nederland. Er wordt gewerkt met vrijwilligers die worden bijgestaan door professionele hulp uit de eerstelijnszorg. Naast deze vrijwilligerszorg zijn er de bijna-thuis-huizen (te Nieuwkoop) en andere vormen van gasthuizen. Hier wordt zorg geboden aan de patient die niet wil worden opgenomen in een instelling en aan zijn naasten die de zorg thuis niet aankunnen. Ook hier wordt de zorg geboden door vrijwilligers die zo nodig worden bijgestaan door de reguliere hulpverlening. Hospicezorg De bovenstaande initiatieven kunnen worden ondergebracht in een tweedeling van hospices: het 'low-care hospice' en het 'high-care hospice'.

Low.care hospice Model voor dit type hospice staat het initiatief in Nieuwkoop (bijna-thuis huizen). Een low-care hospice heeft als voordelen dat het kleinschalig en huiselijk is, daarnaast is de zorg in de nabije omgeving leverbaar. Een nadeel is dater alsnog zal moeten worden verhuisd in het 53/NR. 49

Foto: Loek Zuyderduin

geval van complicaties. Er is geen sprake van een kenniscentrum.

High.care hospice Hier is sprake van een multidisciplinaire benadering, er zijn acute interventies mogelijk, er kan snel tot actie over worden gegaan en er is geen wachtlijst. De snelle wisseling van pati~nten zorgt voor het krijgen van veel ervaring, en gegevens over terminale pati~nten. Een dergelijk hospice moet dan ook niet kleinschalig van opzet zijn en is pas goed te verdedigen als het ook een kennis- en opleidingscentrum is dat ook een consultatiemogelijkheid biedt. Voorbeeld zijn hospice Rozenheuvel te Rozendaal en het initiatief van de Daniel Den Hoed Kliniek. Binnen de palliatieve zorg wordt een aantal aandachtspunten gehanteerd waaraan de Hospice-zorg invulling probeert te geven. - het bevorderen van aanvullende zorg in de thuissituatie; - het bieden van consulten, door een specialist van een high-care hospice; - het bieden van dagbehandeling in een high-care hospice; - het bieden van een mogelijkheid tot een volledige opname in een van beide soorten hospices; het bieden van steun bij het stervensproces door ~6n van beide soorten hospices. 3 I d e e 6 n e x p e r t s

Ondanks het feit dater veel initiatieven in Nederland zijn ontstaan, ontbreekt er een overzichtelijk geheel van palliatieve zorg. Er is reel kennis aanwezig, maar er is geen centraal punt waar kan worden gebruikgemaakt van deze kennis. Om meer inzicht te krijgen in de idee~n die er leven in de gezondheidszorg ten aanzien 53 / NB. 49

van palliatieve/hospice zorg is een Delphistudie verricht onder experts. Door middel van het versturen van een vragenlijst worden de meningen van de deskundigen verzameld.Vervolgens wordt een discussiebijeenkomst georganiseerd waaraan (een selectie van) deskundigen met uiteenlopende mening meedoet. Het uiteindelijke doel is het bereiken van consensus om zo tot aanbevelingen omtrent een probleem te komen. In onze studie zijn huisartsen (13), verpleeghuisartsen (12), internisten (22), zorgverzekeraars (4), directiemedewerkers van ziekenhuizen (26), overheidsmedewerkers (6) en leden van pati~ntenverenigingen (5) benaderd, in totaal 89 mensen, met een respons van 56 procent. De vragenlijst bestond uit vragen over de omvang van het probleem, aspecten van palliatieve zorg, hospice zorg (als aparte instelling) en de rol van de overheid. De voornaamste conclusies laten zich kort weergeven. Men ervaart de palliatieve zorg op dit moment niet als goed en daarmee samenhangend is er behoefte aan kwaliteitsverbetering. De groep huisartsen neemt een aparte plaats in omdat dezen de palliatieve zorg gunstiger beoordelen, maar wel behoefte hebben aan kwaliteitsverbetering. Onderdeel van goede kwaliteit is de sfeer. - Men is van mening dat een rustige, huiselijke sfeer noodzaak is binnen de palliatieve zorgverlening. Deze zou het best geboden kunnen worden in respectievelijk het hospice, het verpleeghuis en het ziekenhuis. Naast de sfeer is ook kennis van hulpverleners een belangrijk aspect van kwaliteit van zorg. Met uitzondering van de huisartsen ervaart iedereen een kennistekort. Binnen de opleidingen zou er volgens iedereen meer aandacht moeten komen voor het onderwerp 'palliaM E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

tieve zorg'. Daarnaast zouden er volgens een meerderheid kenniscentra moeten ontstaan; over de plaats daarvan komt geen overeenkomstige mening naar voren. Een dergelijk centrum zou een multidisciplinair karakter moeten hebben en bereikbaar moeten zijn voor zowel hulpverleners als pati~nten. Ook begeleiding van naasten is onderdeel van palliatieve zorgverlening. De meerderheid vindt dat de begeleiding van naasten een taak is van hulpverleners en tevens dater betere mogelijkheden moeten komen voor zorg door naasten. Men is van mening dat complexe zorg op verschillende plaatsen kan plaatsvinden. Verder is men het ermee eens dat een netwerk van hospices als in GrootBrittanni~ goed functioneert. Maar men is niet van mening dat eenzelfde systeem in Nederland per se nodig zou zijn. Wel denkt de meerderheid dat hospices en overige instellingen goed naast elkaar kunnen functioneren. Men staat ook positief tegenover de idee van consulten door een medisch specialist aan huis, met name onder de extramuraal werkenden. De grote meerderheid isvan mening dat het hospice door de ziektekostenverzekering en AWBZ zou moeten worden gefinancier& Over het invoeren van eigen bijdragen is men niet zo te spreken. De meerderheid, met uitzondering van verpleeghuisartsen, vindt dat het ontwikkelen van hospices moet worden gestimuleerd. Daarnaast vindt de meerderheid dat de overheid geen onderscheid zou moeten maken in financi~le ondersteuning van hospices en units aan reeds bestaande instellingen. Naar aanleiding van bovenstaande conclusies is vervolgens een drietal stellingen geformuleerd voor de discussiebijeenkomst c.q. workshop; er is voornamelijk aandacht gegeven aan punten die verheldering of uitbreiding behoefden. Het hospice is het meest geschikte instituut om te functioneren als kenniscentrum. Het feit dat het hospice kennelijk de beste mogelijkheden heeft voor het cre~ren van een rustige, huiselijke sfeer voor de patient, is een reden om het ontwikkelen van hospices te stimuleren. De overheid zou het besluit over het niet willen stimuleren van hospices moeten herzien. Vervolgens zijn een viertal deskundigen uitgenodigd voor een discussiebijeenkomst. Uiteindelijk heeft de discussie geresulteerd in de volgende conclusie: In de Nederlandse gezondheidszorg is er behoefte aan vernieuwing en uitbreiding op het gebied van palliatieve zorgverlening. Alle verschillende groepen hulp1575

verleners en zorgvragers zien tekorten op het terrein van deze zorg en zijn in voor verandering. Ondanks vele initiatieven, is nog niet een duidelijk zorgconcept ontstaan. Het is van belang dater wordt gewerkt aan het ontwikkelen van een zorgconcept alvorens over te gaan op de discussie over de plaats waar deze zorg vervolgens moet worden gegeven. In een dergelijk zorgconcept moet rekening worden gehouden met vele idee~n en aandachtspunten. Hoogstwaarschijnlijk leidt dat uiteindelijk ook naar een meest geschikte Iocatie of misschien een palliatieteam dat zowel intra- als extramuraal werkzaam is. Onderstaand de belangrijkste aandachtspunten uit de discussie voorkomende discussie. - Kennis moet worden gefntegreerd, in de vorm van bijvoorbeeld kenniscentra die zijn verspreid over Nederland. Op deze wijze kan een vorm van zorg worden geboden die een totaalpakket biedt op het gebied van palliatieve zorg. - De kennis van hulpverleners moet van hoog niveau zijn, dit kan worden bereikt door middet van goede opleiding en het opdoen van veet ervaring. De patient moet centraal staan. Rust, veiligheid en liefde dienen hierbij op de voorgrond te staan. Continufteit van zorg maakt hierbij deel uit van het begrip veiligheid. De plaats van zorg moet Iogistiek aantrekkelijk zijn. Door met verschillende disciplines samen te werken en op deze wijze kennis te vergaren, kan er een totaalpakket van zorg worden geboden. Conclusie en a a n b e v e l i n g e n In de studie zijn vele meningen van medewerkers en gebruikers van de gezondheidszorg over het hospice in de Nederlandse gezondheidszorg naar voren gekomen. Sommige meningen leken na de eerste fase van de studie niet overeen te komen met elkaar. Na de discussiebijeenkomst bleken de medewerkers uiteindelijk vaak hetzelfde doel te hebben en bracht definiOring van begrippen vaak duidelijkheid. In de genoemde conclusies is duidelijk naar voren gekomen dat de palliatieve zorg in Nederland (op velerlei punten) verbetering behoeft. Met uitzondering van de huisartsen ervaart een grote meerderheid van de overige medewerkers een kennistekort omtrent deze vorm van zorg. Vrijwel alle medewerkers hebben behoefte aan kenniscentra waar wordt gewerkt vanuit een multidisciplinaire benadering. Een kenniscentrum moet informatie kunnen geven waar dat nodig is; dit is mogelijk door kennis te integreren in een dergelijk centrum. Van groot belang is dater 1576

binnen een centrum sprake is van de meest recente en uitgebreide kennis zodat deze vervolgens kan worden verspreid onder hulpverleners. Dit kan door middel van het geven van cursussen en opleidingen. Voor het krijgen van kennis is het opdoen van veel ervaring en het doen van onderzoek van groot belang. Naast verspreiding van kennis door middel van opleiding kan consultverlening aan huis ook een rol spelen. De discussie over de plaats van zorg blijkt geen prioriteit te hebben. De inhoud van het zorgconcept is van groter belang. Vele facetten van een wenselijk zorgconcept zijn naar voren gekomen. Duidelijk is geworden waaraan de zorg moet voldoen en welke faciliteiten zouden moeten worden geboden. Wel zal nog moeten worden nagedacht over de uiteindelijke vormgeving van deze zorgverbetering. Over het fenomeen hospice waren de meeste medewerkers positief. Enige uitleg bleek echter wel noodzaak te zijn. De facetten die van belang blijken voor het zorgconcept blijken goed aan te sluiten bij een high-care hospice. Lowcare hospices kunnen waar nodig ondersteund worden door een high-care hospice. Het high-care hospice is een benadering waarbij het thuis sterven wordt bevorderd, mocht dit te complex worden dan wordt de mogelijkheid tot opname geboden. De zorg vindt plaats vanuit een multidisciplinaire benadering. Ook kan dagbehandeling een rol gaan spelen. De ondersteuning van de familie behoort ook tot de zorg. Verder functioneert een dergelijk hospice als kennis- en opleidingscentrum. Daarvoor is het noodzakelijk dat er mogelijkheden zijn voor het doen van onderzoek en opdoen van veel ervaring. Dit kan leiden tot een vorm van zorg waar hoge kwaliteit wordt geboden. Benadrukt kan worden dat het hospice vooral een denkwijze of filosofie is, de Iocatie van een hospice is van ondergeschikt belang. 9

mw. L.B. Samplonius,

student geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen

mr. drs. J.P. van Dijk, arts, universitairdocent SocialeGeneeskunde, RijksuniversiteitGroningen

prof. dr. D. Post,

hoogleraar Sociale Geneeskunde, RijksuniversiteitGroningen

Literatuur

1, Wal G van der.Socialegeneeskundeen verantwoordezorg.Oratie.Oktober1997.VUAmsterdam. 2. DarwinM. The historyof hospice.28 juli 1994.

ARTSEN 4 O P H E T I N T E R N

E T

Jubileum-site Wie op de hoogte wil blijven van de activiteiten in het kader van het de viering van 150 jaar KNMG kijkt op de ubileumsite. Ga viaArtsennet naar de KNMG-site en klik in de horizontale balk op 'KNMG-jubileum 150 jaar'. De geboden informatie zal regelmatig worden ververst. Nu bieden de pagina's een overzicht van de regionale symposia die vanaf januari 1999 plaatsvinden in alle steden in Nederland waarvan de universiteit een medische faculteit heeft. Verder onder meer een rubriek 'historie', verzorgd door historicus en KNMG-bibliothecaris prof. dr. M.J. van Lieburg en informatie over het 'Geschenk aan de samenleving'. Nieuwkomers Nadat recentelijk het Bureau Sportgeneeskunde zich bijArtsennet heeft aangesloten, is nu ook de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (NVJG) van de partij. De vereniging bereikte onlangs de respectabele leeftijd van 90 jaar. Ook hier informatie over de jubileumactMteiten. Verder geeft de site toegang tot het Documentatiecentrum Jeugdgezondheidszorg dat de NVJG samen metTNO-PG onderhoudt. Andere nieuwkomers zijn de DHV Friesland en de op 1 mei van dit jaar opgerichte gebruikersverenigingAtlas. Atlas is een fusie van de HIS-gebruikersverenigingen Promedico en Medikeur. Reden om de twee verenigingen samen te voegen is dat alle leden op termijn op het huisartseninformatiesysteem Da Vinci zullen overstappen. Meer nieuwe participanten volgen binnenkort, raadpleeg Artsennet daarom regelmatig. Boeken per vakgebied Goed nieuws voor digitale boekenwurmen. De boekenkiosk opArtsennet is uitgebreid. Naast onder andere de boeken- en CD-romtoptien en een overzicht van nieuw verschenen boeken, kan nu op 17 verschillende medische vakgebied worden gezocht. Zoals in de hele kiosk geldt: boek aanklikken en bestellen maar. 9

http://www.clark.net/pub/kfllles/cryonet/2945.html

3. Cancerpainreliefandpalliativecare.WHOTechnical ReportSeries904, 1990. MEDISCH CONTACT/4 DECEMBER1998

53/NR. 49

De vrijgevestigde verpleegkundige groepspraktijk Utopie of nabije toekomst? Arianne van Bruggen-de Haan

Voor de 'advanced nurse practitioner' wegen de voordelen van de vrijgevestigde groepspraktijk voor verpleegkundigen op tegen de risico's ervan.

en behandeling, en de wijkverpleegkundige dreigt te verzanden in de bureaucratie van de kruisvereniging. 1Kortom, de tijd is rijp voor een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Tot nu toe wordt het beroep van praktijkverpleegkundige vooral gezien als een solistische functie. Deze functie zou echter veel breder kunnen worden opgezet door een vrijgevestigde verpleegkundige groepspraktijk te koppelen aan een huisartsengroep of aan individueel werkende huisartsen. Hoe zou zo'n groepspraktijk eruit moeten zien en wat is de meerwaarde ervan?

De nurse practitioner

'DeriddersvanCamelotzatenomeenrondetafel,geen hoofdeindeengeenvoeteneinde,iedereenwasgelijk, zelfsde koning.' Vrij vertaald naar: Koning Arthur en de ridders van de ronde tafel

l i ~ l l OVENSTAAND CITAAT uit 'Koning Arthur en de ridders van de ronde tafel' is een metafoor voor mijn overweging om tot een zelfstandige groepspraktijk voor verpleegkundigen te komen: het gelijkheidsbeginsel. De ridders zijn de verpleegkundigen, de koning is de arts. 53 / NR.49

Fo~:LoekZuyderdum

Sinds begin jaren negentig geven huisartsen aan dat zij behoefte hebben aan een verpleegkundige in hun praktijk om de werkdruk te verlichten en kwalitatief betere zorg te kunnen verlenen. Een uit Groot-Brittanni~ en Amerika overgewaaid fenomeen lijkt aan deze vraag te kunnen voldoen: de nurse practioner. De Hanze Hogeschool te Groningen tracht voor ons land gestalte te geven aan deze functie. Er worden verpleegkundigen opgeleid die op expertniveau complexe zorgsituaties overzien, wetenschappelijke kennis kunnen vertalen naar de praktijk, een volwaardige gesprekspartner kunnen zijn voor andere hulpverleners, en vernieuwingen kunnen implementeren. 2Tijdens de discussieprogramma's naar aanleiding van de in 1997 verschenen toekomstscenario's kwam naar voren dat de voorkeur van verpleegkundigen uitgaat naar het wijkscenario. 3

Aan de introductie van praktijkverpleegkundigen wordt hard gewerkt, onder andere door de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de zorgverzekeraars. Ook op individueel niveau ontwikkelen huisartsen en verpleegkundigen initiatieven, met name op die plaatsen waar wijkverpleegkundigen en huisartsen de visie delen dat de patient binnen de structuur van de wijkverpleging tussen wal en schip dreigt te raken. De huisarts heeft behoefte aan een verpleegkundige bij wie de patient direct kan binnenlopen voor advies

Een dienstverband bij de huisarts heeft het voordeel dat de verpleegkundige niet financieel verantwoordelijk is voor de praktijkvoering. Bij een solistische functie kan ik mij voorstellen dat de verpleegkundige hieraan de voorkeur geeft, ondanks het risico aan onafhankelijkheid in te boeten. Voor een groep verpleegkundigen is de mogelijkheid om zowel financieel als werkinhoudelijk onafhankelijker te blijven groter: door een efficient gebruik van :=1

MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER1998

Dienstverband of vrije vestiging

1577

gebouwen en werkmateriaal zijn de arbeidskosten relatief lager en de financiele risico's worden door meer personen gedragen. Bij problemen op inhoudelijk gebied kan de verpleegkundige op de groep terugvallen. Als de verpleegkundige in dienst komt van een vrijgevestigde groepspraktijk voor verpleegkundigen heeft dit voor de huisarts het voordeel dat hij of zij niet financieel verantwoordelijk is. Het nadeel voor de huisarts kan zijn dat hij of zij te maken krijgt met een externe organisatieo Dit is echter op dit moment ook al op deze wijze geregeld, een huisarts betaalt de wijkverpleegkundige nu evenmin. 1 Niets nieuws Dat HBO'ers zich vrij vestigen, is op zich niets nieuws. De vroedvrouwen of -mannen zijn altijd vrijgevestigd geweest, terwijl hun opleiding wat de zwaarte ervan betreft in alles overeenkomt met die van de HBO-verpleegkundige, zeker als die daarna de opleiding tot advanced nurse practitioner heeft gevoigd, waarbij wordt gestreefd naar een masterdegree. 4 Een andere vrijgevestigde HBO-beroepsgroep zijn de fysiotherapeuten. Waarom zou een vrijgevestigde groepspraktijk voor verpleegkundigen dan niet mogelijk zijn? Meerwaarde Omdat sommige verpleegkundigen de advanced nurse practitioner zien als een uiting van de bezuinigingsgedachte van de overheid en als kruimeldief van de arts, is voortgaande professionalisering van belang. ~Waar verpleegkundigen voornamelijk solistisch werken, bestaat het risico dat hun positie zwak is. Voor de verpleegkundigen zijn de voordelen van een vrijgevestigde groepspraktijk dat hun positie sterker wordt en zij meer zeggenschap krijgen, zij de mogelijkheid hebben tot intercollegiaal consult, en - bij meer VGVV's - de mogelijkheid tot standaardisatie en visitatie. Met de vrijgevestigd groepspraktijk voor verpleegkundigen wordt tegemoetgekomen aan de wens van de huisarts om tot een korte overlegstructuur te komen. Door de koppeling aan de VGVV hoeft de huisarts niet langer af te wachten of zijn indicatiestelling wordt geaccepteerd. Dit wil niet zeggen dater niet kritisch wordt gekeken naar de verwijzingsgrond. De Wet BIG biedt immers de mogelijkheid om voorbehouden handelingen uit te voeren, maar alleen indien de verpleegkundige daartoe opdracht krijgt van de huisarts en zij hiervoor bekwaam is. 6 Het zou een prettige symbiotische relatie kunnen zijn: om medische handelingen te kunnen uitvoeren, is de verpleegkundige 1578

afhankelijk van de arts, en de huisarts heeft de mogelijkheid taken te delegeren en mag ervan uitgaan dat die professioneel worden uitgevoerd. Een VGVV biedt de huisarts ook de mogelijkheid om preventieprojecten uit te voeren, bijvoorbeeld griepvaccinatie en screening op baarmoederhalskanker. Waar de VGVV de knowhow mist, zouden andere specialistische verpleegkundigen hulp kunnen bieden. Te danken valt aan klinische lessen van bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige aan de hele praktijk', want een klinische les voor ~en verpleegkundige is nauwelijks rendabel. Omdat de VGVV en de huisartsenpraktijk aan elkaar gekoppeld zijn, hebben zij dezelfde doelgroep: de pati~ntenpopulatie van de praktijk. Zij werken aan hetzelfde doel: hun populatie zo gezond mogelijk te houden (preventieve gezondheidszorg) en de care-behoeftigen een zo efficient en goed mogelijke verzorging en begeleiding te bieden. De zorgvraag wordt steeds complexer van aard, vooral door de toenemende vergrijzing en de steeds kortere opnameduur, zelfs na ingrijpende behandeling, die zeker voor oudere pati~nten een belastende ervaring is. Het voordeel van de vrijgevestigde groepspraktijk voor verpleegkundigen is dat al vooraf met de patient kan worden besproken wat de behandeling en de nazorg inhouden; dit kan voor de patient een geruststellende werking hebben. De huisarts speelt een belangrijke rol bij het tijdig verwijzen naar de verpleegkundige. Rol van de o v e r h e i d De rol van de overheid verandert van sterk regulerend naar meer voorwaardenscheppend. 7Grondwettelijk blijft de overheid verantwoordelijk voor het behouden van een goede zorgsector. Er zijn echter mogelijkheden voor particulier initiatief, waarbij de wet- en regelgeving naar de achtergrond verdwijnt en de door zorgverzekeraars en zorgaanbieders te sluiten overeenkomsten over kwaliteit, volume en prijs centraal komen te staan. Deze overeenkomsten kunnen regionaal of Iokaal zijn. 8 Discussie Deze bijdrage is bedoeld als aanzet voor een andere opzet van zorgverlening, namelijk het invoeren van vrijgevestigde groepspraktijken voor verpleegkundigen, die bepaalde aspecten van de cure en care van de transmurale gezondheidszorg voor hun rekening nemen. Het is de bedoeling dat zij samen met de arts tot een completere en beter afgestemde zorg komen en beter beheersbare kosten. Voorwaarde hiervoor is dat iedereen een MEDISCH C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

gelijkwaardige inbreng heeft vanuit zijn eigen discipline. Vooral dit laatste zal tijd kosten, maar dat mag geen reden zijn er op voorhand niet aan te beginnen. In september werd de werkconferentie 'Structuur en financiering voor de praktijkverpleegkundige' gehouden. Daar kwam naar voren dat Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Huisartsen Vereniging zijn overeengekomen 175 miljoen gulden extra uit te trekken, opdat over 1 & 2 jaar er per vier huisartsen een praktijkverpleegkundige aan het werk zou kunnen zijn. 9 De vraag is wie die 175 miljoen gulden extra moet(en) opbrengen en welke voorwaarden daaraan worden gesteld. In het regeerakkoord wordt extra geld uitgetrokken voor de zorgsector. Op het prioriteitenlijstje staat onder andere het uitbreiden van de praktijkondersteuning in de huisartsenzorg. Er zou dus met de zorgverzekeraars kunnen worden onderhandeld over de mogelijkheden voor de financiering van de VGVV. Is dit een utopie of de nabije toekomst? Voor de advanced nurse practitionerwegen de voordelen van de vrijgevestigde groepspraktijk voor verpleegkundigen op tegen de risico's ervan. AIs de huisarts niet direct de voordelen van een dergelijke samenwerking voor zijn praktijk onderkent, is het de moeite waard daarover van gedachten te wisselen met het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging (LCVV). Het wachten is op de ridders en de koning; de ronde tafel en de stoelen staan klaar. 9 Arianne van Bruggen-de Haan, in opleiding tot advanced nurse practitioner aan de Hanze Hogeschool te Groningen Literatuur 1. Brokking W. Hat opzetten van een verpleegkundige praktijk gekoppeld aan een huisartsenpraktijk. Handboek verpleegkundige innovatie, oktober 1995. 2. AlbersnageI-Thijssen E.Advanced Nursing Practice. Foldermateriaal Hanze Hogeschool van Groningem Faculteit Gamma, afdeling Verpleegkunde. 3. Oostrom TAJ. Heeft het wijkscenario toekomst? Tijdschrift voor Verpleegkundigen 1998; nr. 10. 4. Studentenopleiding'Advanced Nursing Practice'. Hanze Hogeschool Groningan. De Nurse practitioner is geen kruimeldief van de dokter. Tijdschrift voor Verpleegkundigen 1998; hr. 8. 5. Riet Kuiperij. De praktijkverpleegkundige, bet hulpje van de dokter of zelfstandig beroepsbeoefenaar? Tijdschrift voor Verpleegkundigen 1995; nr. 22. 6. Boomen IJHC van den, Vlaskamp AAC. Onder voorbehoud, informatie over de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG. Rijswijk, september 1996. 7. Hoofdpunten van het Regeringsbeleid 1999. ISBN 90 399 1579 2. Den Haag: Sdu, 1999, 8. Hoekman Ph, Houkes J, Economie van de zorgsector. Groningen: Woltersgroep Groningen bv 1995. Tweede druk. ISBN 90 01394698. 9. Werkconferentie 'Structuur en financiering voor de praktijkverpleegkundige', 16 september 1998, Organisatie: Het Juliuscentrum in samenwerking met de Stuurgroep Praktijkverpleegkundigen Stad Utrecht en de Stichting Den Haag namens het tripartiete overleg Den Haag.

53 / NR, 49

Foto: Loek Zuyderduin

Diabetespati nten instellen op insuline kan ook in de eerste lijn H.W. Zemmelink, C.A.M. van Leent, J.S. Luyendijk en J. van Hoogenhuijze

Het diabetesproject in Zoetermeer waaraan de huisarts, de internist, de diabetesverpleegkundige, de apotheek, de wijkverpleging en de di#tiste deelnamen, leidt tot een verschuiving van de werkzaamheden van specialist naar huisarts. De kwaliteit van zorg neemt hierdoor toe.

m

ET IS EEN geaccepteerd gegeven dat behandeling van diabetes typeII-pati~nten met orale middelen plaatsvindt in de eerste lijn, maar wat doet de huisarts als pati~nten ingesteld moeten worden op insuline? Gebruikelijk is dat deze pati~nten naar de tweede lijn worden doorverwezen. Momenteel vinden in 53 / NR. 49

het land projecten plaats waar het instellen op insuline door de huisarts wordt gedaan. In Zoetermeer is in april 1995 een project gestart dat vooral is gericht op het vergroten van het domein van handelen van de huisarts. Hierbij wordt de huisarts ondersteund door een diabetesverpleegkundige. De samenwerking tussen eerste M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

en tweede lijn is verstevigd doordat een netwerk is opgezet. Bij andere projecten in het land vindt samenwerking plaats door het cre~ren van een aparte tussenvoorziening, zoals een huisartsenlaboratorium of een diagnostisch centrum. 15 Het NZi heeft het project in Zoetermeer geevalueerd op de gevolgen voor de pati6ntenstroom, de kwaliteit van zorg, de patientenbeleving, de tevredenheid van de hulpverleners en de kosten.

Het project Aan het project nemen zestien huisartsenpraktijken in Zoetermeer deel.Van de kant van de tweede lijn wordt deelgenomen : ] 1579

III

III IIIII

I

IIIII

IIIII I

III

111111111

Tabel. Overzicht score op de kwaliteitsparameters.

blijkt dat 72 procent van de patienten met een maximaal tablettengebruik die in zorg zijn bij de diabetesverpleegkundige, niet overgaat naar de insulinefase, maar in de tablettenfase blijft. Kwaliteit

door een internist die diabetes mellitus als aandachtsgebied heeft. De huisartsen zijn bij aanvang van het project geschoold door de internist. Vanuit de thuiszorg gaat het om deelname van een dietist en een diabetesverpleegkundige, bekostigd door de Stichting Thuiszorg Nederland. Het project is opgezet vanuit multidisciplinaire wijksamenwerkingsverbanden in de eerste lijn, waaraan onder andere de huisarts, apotheker en wijkverpleging deelnemen. De zestien deelnemende huisartsen zijn lid van drie van dergelijke samenwerkingsverbanden. Zij worden ondersteund door de Stichting Gezondheidscentra Zoetermeer. Het doel van het project is de behandeling van patienten met diabetes mellitus inhoudelijk en organisatorisch te optimaliseren. Uitgangspunt bij de opzet van het project is dat de patient zelf verantwoordelijkheid draagt voor zijn gezondheid. Hieraan is invulling gegeven door een Iogboek te ontwikkelen, waarin de verschillende hulpverleners hun bevindingen noteren. De patient kan zo de ontwikkelingen van zijn ziektebeeld volgen. De werkafspraken tussen de hulpverleners zijn op schrift vastgelegd. Aanvankelijk is afgesproken dat de huisartsen alle diabetespatienten jaarlijks doorverwijzen naar de dietist voor voedings- en dieetadviezen. Verwijzing naar de diabetesverpleegkundige volgt wanneer: - de HbAlc-waarde bij maximaal tablettengebruik oploopt tot boven de 7 procent; s - instructie voor zelfcontrole nodig is; uitgebreidere voorlichting nodig is. Indien de streefwaarde van de HbAlc met maximaal tablettengebruik niet wordt bereikt, stelt de huisarts samen met de diabetesverpleegkundige de patient op insuline in. Voor het instellen van patienten op insuline is een protocol ontwikkeld. De internist kan bij problemen worden geconsulteerd. 1580

Het geven van vooflichting aan patienten heeft gedurende het project veel aandacht gehad. Zodra bij een patient 'diabetes mellitus' wordt gediagnosticeerd, geeft de huisarts de eerste voorlichting. Een essentiele taak van de diabetesverpleegkundige is het geven van uitgebreidere voorlichting aan de patient. Er is een voorlichtingsprotocol gemaakt waarin wordt aangegeven welke hulpverlener in welke fase een voorlichtingsfolder aan de patient dient te verstrekken. Ook is er een uitgebreide checklist mondelinge voorlichting die de diabetesverpleegkundige naloopt als een patient bij haar op het spreekuur is. Pati6ntenstroom

De diabetespatienten die vanaf april 1995 tot oktober 1995 de huisartsen hebben bezocht, zijn gedurende een jaar tot anderhalf jaar gevolgd. In totaal hebben 192 patienten deelgenomen aan het onderzoek. Van elke patient is een aantal gegevens vastgelegd op een registratieformulier. Van de 192 patienten hebben 72 patienten contact gehad met de diabetesverpleegkundige. Van de 72 patienten zijn er 29 op insuline ingesteld; zij zouden voorheen zeker naar de tweede lijn zijn verwezen. Daarnaast zijn 36 patienten die een maximaal tablettengebruik hadden, naar de diabetes-verpleegkundige verwezen. Bij 36 procent van deze 36 patienten is aangegeven dat zij naar de diabetesverpleegkundige zijn verwezen omdat zij op insuline zouden moeten worden ingesteld. In totaal zijn er dus bij benadering 43 patienten in de eerste lijn gebleven die voorheen naar de tweede lijn zouden zijn doorverwezen. Uit onderzoek blijkt dat 67 procent van de patienten die de diabetesverpleegkundige heeft bezocht in dezelfde fase van diabeteszorg blijft. Zij gaan dus niet over naar een zwaardere fase van zorg.Tevens MEDISCH

CONTACT / 4 DECEMBER 1998

van zorg

De kwaliteit van zorg is uitgedrukt in de volgende parameters: de HbAlc, het gewicht, de Quetelet-index, de bloeddruk, het cholesterol en de triglyceriden. De waarden van deze parameters zijn gedurende het project steeds op het eerdergenoemde registratieformulier genoteerd. Voor de effectmeting is het verschil bepaald tussen de eerste meting aan het begin van de onderzoeksperiode en de laatste meting aan het eind van de onderzoeksperiode. De scores zijn weergegeven in de tabellen. De scores op de kwaliteitsparameters zijn goed. De waarde neemt voor elke parameter af. De HbAlc-waarde daalt gemiddeld met 0,31, het gewicht met 1,54, de Quetelet-index met 0,54, de onderdruk met 1,57, het cholesterol met 0,27 en de triglyceriden met 0,07. Behalve voor de triglyceriden nemen de scores op de parameters statistisch significant af. De groep patienten die de diabetesverpleegkundige heeft bezocht is afzonderlijk bekeken. Het blijkt dat de HbAlc-waarde hier meer afneemt dan bij de totale groep diabetespatienten. De HbAlcwaarde neemt af met 0,73, het gewicht met 1,34, de Quetelet-index met 0,44, de onderdruk met 2,22, het cholesterol met 0,20 en de triglyceriden met 0,27. Op de triglyceriden en de onderdruk na nemen de scores statistisch significant af. Ook is afzonderlijk gekeken naar de scores van de groep patienten waarbij vOOr aanvang van het project nog niet bekend was dat ze diabetes mellitus hadden. De HbAlc-waarde neemt hier af met 0,99, het gewicht met 2,38, de Quetelet-index met 0,84, de onderdruk met 3,38, het cholesterol met 0,40 en de triglyceriden met 0,42. De afnames op de parameters gewicht, Quetelet-index en triglyceriden zijn statistisch niet-significant, de afnames op de andere parameters wel. Pati~ntenbeleving

De ervaring van patienten is geevalueerd door zowel bij de start als aan het eind van het project een enquete onder patienten af te nemen. Uit de enquetes blijkt dat het Iogboek ertoe bijdraagt dat een groot aantal patienten het gevoel heeft meer controle te krijgen over hun diabetes. De patienten zijn tevreden over de wijze waarop hulpverleners het Iogboek invullen. De hulpverleners lezen in het algemeen elkaars aantekeningen. Het Iogboek fungeert dus 53

/ NR.49

als communicatiemiddel tussen de hulpverleners en als informatiemiddel voor de patient. De patienten vinden her aantal contacten dat zij met de diverse hulpverleners (huisarts, dietist en diabetesverpleegkundige) hebben over het algemeen voldoende. De patienten zijn na. de start van het project tevredener over de voorlichting van de huisarts dan vo6r aanvang van het project. De patienten zijn erg tevreden over de voorlichting van de dietist en de diabetesverpleegkundige. Van de patienten die bij de diabetesverpleegkundige komt doet aan 85 procent zelfcontrole. In 77 procent van de gevallen leert de diabetesverpleegkundige hoe de patienten de bloedglucosespiegel zelf kunnen bepalen. Voorheen was dit vooral de taak van de huisarts. Over het algemeen zijn de patienten tevreden over de wijze waarop zij geleerd hebben aan zelfcontrole te doen. Door een aantal kennisvragen is getest of de betere voorlichting ook de feitelijke kennis van patienten over diabetes heeft vergroot. Over het algemeen scoren de patienten goed op de kennistest. Ondanks de voorlichting is een aantal onderwerpen toch nog steeds minder goed bekend bij de patienten. Enerzijds komt dit doordat niet alle gegeven informatie in een keer beklijft; herhaling van dezelfde informatie door verschillende hulpverleners blijkt niet overbodig te zijn. Anderzijds wordt dit veroorzaakt doordat niet alle patienten naar de diabetesverpleegkundige gaan en zij over een breder scala van onderwerpen voorlichting geeft dan de huisarts en de dietist.

Tevredenheid hulpverleners Aan het eind van het project zijn de werkafspraken tussen de hulpverleners geevalueerd met behulp van aparte enquetes voor de verschillende hulpverleners. De huisarts, de dietist en de diabetesverpleegkundige zijn van mening dat de zorg aan diabetici is verbeterd door het project. De diabeteszorg vindt binnen de huisartsenpraktijk vaker gestructureerd plaats. Ruim de helft van de huisartsen heeft ervaring opgedaan met het instellen van een patient op insuline. Gemiddeld kost dit vijf consulten en vier telefonische consulten per patient. Deze werkbelasting wordt door de huisartsen verschillend ervaren. De internist geeft aan dat zijn consultatiefunctie zich heeft beperkt tot een enkele patient op het spreekuur en een paar maal telefonisch overleg. Wat betreft de verwijsafspraken komt naar voren dat de huisartsen het alleen zinvol vinden patienten minimaal 6en maal per jaar naar de dietist te verwijzen ais de 53 / NR 49

patienten hiertoe gemotiveerd zijn. Ook de diabetesverpleegkundige en de dietist zijn deze mening toegedaan.

Kostenverschuiving van t w e e d e naar e e r s t e lijn Uit het onderzoek blijkt dat gedurende de onderzoeksperiode bij benadering 43 patienten in de eerste lijn zijn gebleven, die voorheen naar de tweede lijn zouden zijn doorverwezen. Voor de zestien huisartsen neemt het aantal feitelijke consulten toe met in totaal 269 en het aantal telefonische consulten met 174 op jaarbasis. De afname van het aantal consulten bij de internist is circa 260. De diabetesverpleegkundige in de eerste lijn levert op jaarbasis voor deze groep op insuline in te stellen patienten een inspanning van 243 consulten, de dietist 104. Voorheen zouden deze consulten door een verpleegkundige en een dietist in het ziekenhuis plaatsvinden. Ten gevolge van deze verschuiving van werkzaamheden vindt een geringe kostenverschuiving plaats van de tweede naar de eerste lijn. De totale kosten die v6or aanvang van het project in de tweede lijn worden gemaakt, komen op f31.000,-. Hier staat een vergoeding van f18.000,- tegenover. De totale kosten die n~. invoering van het project in de eerste lijn worden gemaakt, komen op f26.000,waartegenover een vergoeding staat van f23.000,-. De zorg voor de 43 op insuline in te stellen patienten kan door de eerste l ijn per saldo dus goedkoper worden aangeboden. De totale vergoeding die door de verzekeraar moet worden betaald, is in de nieuwe situatie echter in eerste instantie hoger. Conclusies en n i e u w e ontwikkelingen Uit het onderzoek blijkt dat het diabetesproject door betrokken hulpverleners en pati~nten als positief wordt ervaren. De hulpverleners en de patienten zijn enthousiast over het Iogboek als informatie en communicatiemiddel. Inmiddels is het Iogboek op enkele punten aangepast, waarmee het gebruiksgemak is gediend. Ook is er een blad voor de oogarts in opgenomen, zodat verwijzing en rapportage via het Iogboek kunnen verlopen. Uit het onderzoek blijkt dat voorlichting aan de patient steeds een punt van aandacht moet zijn om die informatie te laten beklijven. Door regelmatige contact met een hulpverleners hebben patienten een stok achter de deur om hun HbAlc-waarde aanvaardbaar te houden. Dit onderzoeksresultaat heeft het verwijsbeleid veranderd. In het vervolg wordt iedere nieuwe diabetespatient standaard doorverwezen naar de diabetesverpleegkunM E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

dige en daarna naar de dietist, omdat de diabetesverpleegkundige over een veel breder scala aan onderwerpen voorlichting geeft dan de dietist en de huisarts. De op insuline ingestelde patienten komen jaarlijks terug bij de diabetesverpleegkundige, de andere patienten indien nodig, dat wil zeggen: afhankelijk van hoe zeer controle voor de patienten noodzakelijk is. Minimaal ~ n keer per twee jaar worden patienten doorverwezen naar de dietist. De kwaliteit van zorg is door het project verbeterd. De HbAlc-waarde is aanzienlijk afgenomen. Uit het onderzoek blijkt voorts dat het goed mogelijk is dat huisartsen hun patienten op insuiine instellen. De huisartsen hebben de internist tijdens het project niet veel geconsulteerd. De mogelijkheid tot consultatie wordt echter erg gewaardeerd. Inmiddels werken ook de andere Zoetermeerse huisartsen volgens deze werkafspraken. 9

H. W. Zemmelink,

onderzoeker/adviseurwerkzaam bij het NZi, Instituutvoor onderzoek, informatieen opleidingen in de zorg

C.A.M. van Leent, beleidsmedewerkerbil Stichting Gezondheidscentra Zoetermeer

J.S. Luyendijk, huisartste Zoetermeer

J. van Hoogenhuijze,

internist in Ziekenhuis Sint Antoniushovete Leidschendam

Literatuur/noot 1, Rutten GEHM, Heine RJ. Veranderende zorg voor pati~nten met diabetes type-II in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140 (48): 2398-402. 2. Riet AAPM van der, Harteloh PPM, Rutten FFH, Jonker JJC. Instelling op insuline van pati~nten met diabetes mellitus type II in de eerste lijn; goede resultaten bij geringe kosten. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139 (10): 508-11. 3. Pop P, Spreeuwenber 9 C.Transmurale zorg in de regio Maastricht. Medisch Contact 1998; 53 (3): 91-4. 4. Ongkiehong-Romijn EC. Transmurale zorg: er komt nog veel bij kijken. EADE oktober 1997: blz. 969. 5. SchrijversAJP, Freriks JP, Rutten WPF, Arend IJM van der, Vrijhoef H J M Driemaandelijkse diabetescontrole, Medisch Contact 1996; 51 (29/30): 979-81. 6. De normaalwaarde van HbAlc is 4 tot 8%, 6-7% is acceptabel.

1581

Hoge instroom in de WAO betreft vooral vrouwen werkzaam in de gezondheidszorg Waarheden en onwaarheden over de dubbele belasting Anneke van der Giezen en Boukje Cuelenaere

Vrouwen /open een groter risico om in de WAO terecht te komen dan mannen. Het grote aantal vrouwen dat in de gezondheidszorg werkt, wordt dan ook vaak gezien als oorzaak van de hoge WAO-kans in deze sector. Het is echter net andersom: de hoge WAO-kans van vrouwen in totaal wordt juist veroorzaakt door de zeer hoge WAO-kans van vrouwen die werkzaam zijn in de gezondheidssector.

B

E HOGE INSTROOM in deWAO van vrouwen staat al jaren in de belangstelling. De aandacht voor dit fenomeen is echter sinds kort weer toegenomen, omdat momenteel het aantal vrouwen dat in de WAO komt zelfs in absolute zin hoger is dan het aantal mannen. Dit is opmerkelijk, omdat de beroepsbevolking uit meer mannen dan vrouwen bestaat. In 1997 kwamen van elke 1.000 vrouwelijke werknemers er gemiddeld 14 in de WAO; bij de mannen lag ditop 9 per 1.000. Vrouwen kwamen in 1994 'nog maar' 1,3 maal vaker in de WAO dan mannen. In 1997 kwamen vrouwen zelfs 1,6 maal vaker in de WAO. AIs verklaring voor deze hoge WAO-instroom van vrouwen wordt vaak de dubbele belasting van vrouwen genoemd. Door de dubbele belasting van werk en de zorg voor kinderen en huishouden zouden vrouwen zich vaker ziek melden en doorstromen naar de WAO. Eind september was deze redenering te lezen in twee artikelen van hetAIgemeen Dagblad en zeer recent in de Volkskrant.l-3 Volgens de artikelen uit het AIgemeen Dagblad zouden bedrijfsartsen vrouwen zelfs milder beoordelen als gevolg van deze dubbele belasting en rust er bovendien een taboe op dit onderwerp. De theorie van de dubbele belasting als oorzaak van de hoge instroom in de WAO van vrouwen is tot op heden echter hog nooit door empirisch onderzoek bewezen.

de tot een rapport waarin de belangrijkste oorzaken van de hoge instroom in de WAO van vrouwen ten opzichte van mannen werden beschreven. 4 Dit rapport beschrijft het hele traject van werken, ziek melden, langdurig ziek zijn, WAO-keuring en instroom in de WAO na 66n jaar ziekte. Uit het rapport blijkt onder andere dat: S - vrouwen zich ongeveer 1,3tot 1,5 maal zo vaak ziek melden als mannen;

vrouwen na ziekmelding een vrijwel even grote kans hebben als mannen om e6n jaar ziek te blijven (en dus de wachttijd voor de WAO doorlopen); - zwangerschap en bevalling wel een grote invloed hebben op het ziekteverzuimpercentage, maar dat dit naar verhouding zelden leidt tot een periode van ~en jaar ziekteverzuim en mogelijke instroom in de WAO; - vrouwen na 66n jaar ziekte iets vaker in de WAO lijken te komen dan mannen. De grootste verschillen tussen vrouwen en mannen met betrekking tot instroom in de WAO ontstaan dus reeds vroeg in het voorafgaande traject: relatief veel meer ziekmeldingen zijn afkomstig van vrouwen. Tijdens het jaar ziekteverzuim zijn de verschillen tussen vrouwen en mannen veel kleiner dan bij de aanvang van het verzuim.

-

-

? Ko.,0u,,' l

~ I

")>-

Onderzoek

Eind vorig jaar gaf het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid Bureau AS/tride opdracht nate gaan welke factoren de (stijgende) instroom van vrouwen in de WAO verklaren. Deze opdracht leid1582

Cartoon: Wim Stevenhagen M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

53 / NR. 49

III

I IIIII

IIIIIIII

I

[I

II II!!!lll!llllll

Figuur. De karts op instroom in de WAO van vrouwen en manneR werkzaam in de gezondheidszorg en in de overige bedrijfssectoren.

3,00%

2,50%

o

2,00%

m c

E O s

gezhzman - - - gezhzvrouw . . . . . overig,man . . . . overig,vrouw

1,50%

qc

1,00%

'":.".-T'~-.~.._ . . . . . . . . . . . . . . .

-........................

0,50%

0,00%

1994

Deze resultaten wijzen erop dat de oorzaken van de hoge instroom in de WAO van vrouwen moeten worden gezocht in verschillen tussen vrouwelijke en mannelijke werknemers (leeftijd, gezondheid, priv~-situatie) en/of verschillen in hun werk (type werk, bedrijfssector, arbeidsomstandigheden, belasting in het werk). De oorzaken kunnen gezien bovenstaande onderzoeksresultaten slechts in veel geringere mate gelegen zijn in verschillen tijdens het ziektejaar. Hieruit blijkt tevens dat vaak genoemde verklaringen voor de hoge WAO-instroom van vrouwen, zoals een verschillende bejegening door bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en/of arbeidsdeskundigen, door de curatieve sector, of doordat werkgevers minder geneigd zijn om zieke vrouwelijke werknemers te refntegreren, niet kunnen worden onderbouwd door deze onderzoeksresultaten. In het rapport worrieR de kenmerken van werkende vrouwen en werkende manneR met elkaar vergeleken. H ierbij valt op dat werkende vrouwen en werkende manneR in veel opzichten vergelijkbaar zijn. Zo rapporteren werkende vrouwen even vaak een goede gezondheid (of een slechte) als werkende manneR en hebben zij even vaak lichamelijk zwaar werk, een hoog werktempo en/of eentonig werk. Werkende vrouwen zijn gemiddeld wel wat jonger dan werkende manneR. De verschillen tussen werkende vrouwen en werkende manneR bestaan voomame53 / NR.49

1995

1996

lijk uit het type werk dat zij doeR. Vrouwen zijn bijvoorbeeld veel vaker werkzaam in de gezondheidszorg dan manneR (20 procent van de vrouwen werkt in de gezondheidszorg tegenover slechts 8 procent van de manneR). 6 ManneR zijn daarentegen veel vaker werkzaam in de bouwnijverheid of de industrie. Gezien de verschilleR tussen de bedrijfssectoren waar vrouwen en manneR werkzaam zijn, ligt het voor de hand het ziekteverzuim en de instroom in de WAO in de 'mannensectoren' en 'vrouwensectoren' nader te bestuderen. Van alle bedrijfssectoren blijkt het ziekteverzuim in de gezondheidszorg het hoogst te zijn en te blijven gedurende de periode 1993-1997. 78 In alle andere sectoren was het ziekteverzuim v66r de privatisering van de ziektewet al minder hoog (met uitzondering van de bouwnijverheid), maar daalde dit daarna hog aanzienlijk in tegenstelling tot het ziekteverzuim in de gezondheidszorg. Hoewel ziekteverzuim en WAO-instroom in elkaars verlengde liggen, blijkt dat ook de WAO-kans van de gezondheidszorg ten opzichte van andere bedrijfssectoren veel hoger ligt.AIs we de gegevens over vrouwelijke en mannelijke werknemers in totaal en over de werknemers in de gezondheidszorg en de werknemers in de overige sectoren combineren, ontstaat er een verrassend patroon (zie figuur). Het aanvankelijke verschil tussen vrouwelijke en mannefijke werknemers in WAO-kans MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER1998

1997

wordt aanzienlijk kleiner indien de werknemers in de gezondheidszorg buiten beschouwing worden gelaten: de WAOkarts van vrouwen en manneR in de 'overige' sectoren ligt in alle bestudeerde jaren dicht bij elkaar (hoewel het verschil ook in deze overige sectoren wel iets groter wordt in de recentere jaren). De WAOkans van vrouwen en manneR in de gezondheidszorg verschilt enorm: vrouwen werkzaam in deze sector hebben een viermaal zo hoge karts op instroom in de WAO als manneR in deze sector. Discussie

Allereerst valt in deze cijfers op dat het ziekteverzuim en de WAO-instroom in de gezondheidszorg heel hoog zijn, veel hoger dan in de overige bedrijfssectoren, en dat hier een belangrijke verklaring ligt voor de hoge WAO-instroom van vrouwen. Uit het eerder geciteerde onderzoek oRder werkgevers in her ZARA-panel bleek dat werkgevers in de gezondheidszorg gemiddeld de helft minder uitgeven aan verbetering van de arbeidsomstandigheden dan andere werkgevers. 78 Een andere belangrijke bevinding uit dit onderzoek was dat werkgevers in de gezondheidszorg (als min of meer gesubsidieerde sector) het ziekteverzuim na de privatisering van de ziektewet vrijwel volledig hebben verzekerd bij particuliere maatschappijen, terwijl commerci~le werkgevers veel vaker kozen voor verzekerJngen met een aanzienlijk eigen -~ 1583

risico. 78Deze resultaten wekken de indruk dat de werkgevers in de gezondheidszorg weinig initiatieven lijken te nemen om een bij deze tijd passend ziekteverzuimbeleid te voeren. Een belangrijke vraag is waarom de WAOkarts van vrouwen werkzaam in de gezondheidszorg zo kan verschillen van die van manneR werkzaam in dezelfde sector. Hoewel we niet direct over de benodigde gegevens beschikken, lijkt het aannemelijk dat deze manneR gemiddeld op andere, hogere kwalificatieniveaus werkzaam zijn dan vrouwen. Vrouwen hebben wellicht vaker uitvoerende functies, zoals thuishulp, verzorgster en verpleegkundige. Typisch voor deze functies is de combinatie van fysieke en emotionele belasting. In de reguliere gegevensverzameling over kwaliteit van de arbeid wordt helaas geen aandacht geschonken Ran deze combinatie van fysieke en emotionele belasting. 9 In een studie van het NZI en het Nivel naar redenen voor ontslagname van verpleegkundigen en verzorgendeR, bleek dat verpleegkundigen als een van de belangrijkste redenen de lichamelijk zware belasting noemden en verzorgenden zowel de lichamelijk zware belasting als de werkdruk als belangrijkste redenen opgaven. 1~ Wellicht is deze dubbele belasting in het werkzelf(emotioneleen lichamelijke belasting) veel risicovoller voor ziekteverzuim en WAO dan de door velen bediscussieerde, maar hog nooit als risicofactor aangetoonde dubbele belasting van werk en huishouden. Deze onderzoeksresultaten lateR tevens zien dat de dubbele belasting van werk enerzijds en zorg voor huishouden en kinderen anderzijds nooit een belangrijke verklaring kan zijn voor het geconstateerde verschil in WAO-kans tussen vrouwen ea manneR. De figuur laat zien dat het verschil in WAOkans tussen vrouwen en mannen in de overige bedrijfssectoren veel kleiner is. Het lijkt ons niet aannemelijk dat de combinatie van werk en zorg iets is waar alleeR vrouwelijke werknemers in de gezondheidszorg mee te makeR hebben; deze dubbele belasting geldt voor een belangrijk deel voor ~.lle werkzame vrouwen.

Afsluiting In de vele discussies rond de terugdringing (van de instroom) van het aantal arbeidsongeschikten wordt regelmatig de gezondheidszorg een rol toebedacht, met name in relatie tot de wachtlijstproblematiek, de scheiding tussen behandeling en controle en de daaruit voortvIoeiende gebrekkige communicatie tussen gezondheidszorg enerzijds en bedrijfsartsen an1584

derzijds. De gezondheidszorg behandelt echter niet alleen zieke werknemers: zij heeft ook veel werknemers in dienst die zelf ziek worden en in de WAO komen. Hoewel wij de doelstelling de wachtlijsten terug te dringen en de communicatie tussen de gezondheidszorg en de sociaalmedische sector (oRder andere bedrijfsartsen) te verbeteren onderschrijven, zien wij ook een andere belangrijke rol voor de gezondheidszorg weggelegd: die van een goede werkgever. De gezondheidszorg als werkgever zal zich meeten inzetten om het ziekteverzuim en de WAO-instroom van vrouwen werkzaam in de gezondheidszorg te verminderen om een structurele bijdrage Ran de terugdringing van de arbeidsongeschiktheid te bewerkstelligen. Dat zou ook een belangrijke bijdrage kunnen leveren Ran het personeelstekort in deze sector. Een dergelijke aanpak vereist echter beleidsinitiatieven van de werkgevers en de sectorfondsen in de gezondheidszorg om het personeelsbeleid, de arbeidsomstandigheden en het refntegratiebeleid voor de eigen (met name vrouwelijke) werknemers flink oRder haRden te nemen. 9

ir. A.M. van der Giezen, epidemioloog

drs. B. Cuelenaere, socioloog Beide auteurszijn werkzaam bij Bureau

AS/tri in Leiden.

HULPVERLENING AAN ARTSEN Landelijke contactpersonen mw. drs. F.M. Arendsen HeiR, psychologe, psychotherapeute De Gelderse Roos, Centrum voor Psychotherapie Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium' Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tel. 071-5170661

H. van Berkestijn, psychiater Van Ketwich Verschuurlaan 7 9721 SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds)

J.J.C. Marlet, zenuwarts Etnalaan 27, 5801 KA Venray, tel. 0478581610

drs. W.H. Melles, theoloog, psychotherapeut Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 035-6923630

dr. J. Pols, psychiater Cederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avonds)

prof. dr. M.M.W. Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-3685330

Literatuur/Noten 1. Bedrijfsarts ontziet vrouw: twee keer zo snel in WAO als manneR. Algemeen Dagblad 26 september 1998. 2. Verschil ziekterisico's man en vrouw 'taboe'. AIgemeen Dagblad 29 september 1998. 3. Ziekteverzuim in bedrijfsleven neemt weer toe. De Volkskrant 3 november 1998. 4. GiezenAM van der, Cuelenaere B, Prins R. Vrouwen vaker in de WAO? 's-Gravenhage: Elseviers Bedrijfsinformatie, 1998. 5. Deze resultaten zijn gebaseerd op cijfermateriaal tot 1995. Vanaf 1995 ontbreken de benodigde statistische gegevens voor deze analyse. 6. De offici~le term voor deze bedrijfssector is de sector Zorg & Welzijn: deze sector omvat oRder andere ziekenhuizen, verpleeghuizen en bejaardenoorden, thuiszorg, welzijnszorg, (werknemers van) zelfstandige hulpverleners en het maatschappelijk werk. 7. Huurne AG ter, Veerman TJ, Deursen CGL van, Fux RAP, $chellekens EILM, Vissers AMC. ZARAWerkgeverspanel - Rapportage 1996-1997. 's-Gravenhage: VUGA Uitgeverij, 1997. 8. Deursen CGL, Schellekens EILM, HuurneAG ter, Fux RAP, VeermanTJ, Zwol Wl van. ZARA-Werkgeverspanel- Rapportage 1997, ziekteverzuim, arbeidsomstandigheden, refntegratie en arbeidsongeschiktheid. 's-Gravenhage: VUGA Uitgeverij, 1998. 9. Gegevens verzameld door het CBS zoals: de arbomonitor in de enqu#.te beroepsbevolking, het doorIopend leefsituatie onderzoek (DLO) en periodiek onderzoek leefsituatie (POLS). 10. Windt W van der, Calsbeek H, Hingstman L. Feiten over verpleging en verzorging in Nederland. 1998. M E D I S C H C O N T A C T / 4 DECEMBER1998

prof. dr. W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227

dr. M.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750

K. Visser, psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5159550

J.M. Komen, huisarts Prof. Lorentzstraat 27, 7557 AV Hengelo (Ov.), tel. 074-2509604 / 074-2912131

W.Chr.F. de Vries De Wingerd 11,7641 CT Wierden, tel. 0546833110/833333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).

Anonieme dokters Werkgroep IJsselstein, tel. 035-6914097/ 078-6912292 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070-3559547

53 / NR. 49

A

R

T

S

E

N

R

E

C

H

T

Gerichte klap r , J I E N ONVERKWlKKELIJK gebeuren in een wachtkamer: een psychiatrische patient en een huisarts, die elkaar klappen uitdelen. Dat de patient een dag later sulcide pleegt, maakt de zaak emotioneel extra beladen. Het is vervolgens de weduwe die de huisarts aanklaagt. De pati6nt stond sinds veertien jaar ingeschreven in de praktijk van de aangeklaagde arts en was bekend met depressieve perioden. Enkele dagen voor het gewraakte voorval had de huisarts de hulp ingeroepen van het crisisteam van de Riagg, omdat patient verward en dysfoor was.Temazepam werd voorgeschreven. Op de dag van het voorval escaleerde de situatie uiteindelijk zodanig dat de huisarts tijdens een tweede consult besloot om patient te laten opnemen. Nadat een en ander was geregeld, overhandigde de huisarts de verwijsbrief aan de patient. In de wachtkamer ontstond hierna een gevecht waarbij over en weer rake klappen werden uitgedeeld en de huisarts uiteindelijk zijn patient en diens gevolg sch reeu-

wend uitgeleide deed. Alhoewel de arts in hoger beroep de lezing van de feitelijke gang van zaken bestreed en zelfverdediging alsmede een beoogd schrikeffect als redenen voor zijn aandeel in het 'vrij pittige' gevecht aanvoerde, dacht het Centraal College daar toch anders over. Het College acht het toedienen van een gerichte klap aan een patient ondermijnend voor het aanzien van de stand der geneeskundigen. Alleen indien een voor de gezondheid van de patient noodzake-

lijke handeling verricht dient te worden, die zonder een dergelijke klap onmogelijk te verrichten valt, zou dit slechts anders kunnen zijn. De arts had zich uit de wachtkamer moeten terugtrekken toen de patient zich agressief ging gedragen om verdere escalatie te voorkomen. Het Centraal College bevestigde derhalve de beslissing (maatregel van berisping) van het Regionaal Tuchtcollege. Dat de arts tijdens de zitting in eerste aanleg verklaarde niet zeker te weten of hij een volgende keer niet hetzelfde zou doen, zal niet in zijn voordeel hebben gepleit. Het is bekend dat patienten zich agressief kunnen gedragen en dat zij soms al dan niet bewust hulpverleners het bloed onder de nagels vandaan halen; zeker van een arts mag echter ook in die situaties worden verwacht dat hij over een adequate agressieregulatie beschikt en niet zelf klappen gaat uitdelen.

B. V.M. Crul, huisarts mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 14 mei 1998 Het CentraalTuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft het navolgende overwogen en beslist op het door X, arts, wonende teY, appellant, nader te noemen de arts, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het College voor Medisch Tuchtrecht te Zwolle van 24 mei 1996, waarbij hem op de klacht van Z, wonende te Y oorspronkelijk klaagster, de maatregel van berisping is opgelegd.

2u

De zaak is behandeld in hoger beroep ter zitting van het Centraal College van 18 december 1997. Aldaar zijn gehoord de arts, bijgestaan door mr. Aen klaagster, bijgestaan door mr. C.Tevens is verschenen de door het Centraal College opgeroepen getuige mw. E, wonende te Y. 3,

Het beroep is tijdig ingesteld. t.

Het Centraal College heeft kennisgenomen van de stukken van eerste aanleg, waaronder de processen-verbaal van het verhandelde op de zittingen in eerste aanleg van 11, respectievelijk 24 mei 1996, en van de beslissing waarvan beroep. Voorts heeft het Centraal College kennisgenomen van het beroepschrift d.d. 5 juli 1966, ingediend namens de arts door mr. A, advocaat te B, en ingekomen op 8juli 1966; het aanvullend beroepschrift d.d. 27 september en het verweerschrift in hoger beroep met bijlagen d.d. 24 december 1996, ingediend namens klaagster door mr. C, advocaat te D. 53/NR.49

4,

Ten aanzien van de feiten die aanleiding hebben gegeven tot het indienen van de klacht heeft het College in eerste aanleg het volgende vastgesteld: 'Klaagsters echtgenoot, de heer F, geboren 12 april 1920, (verder te noemen: patient), was sedert 1981 patient van verweerder. Hij was bekend met CARA, lenscataract, hartklachten, status na sigmoidresectie en suikerziekte. Patient maakte regelmatig depressieve perioden door. Hij gedroeg zich dan agressief tegenover klaagster, maakte haar allerlei verwijten en zinspeelde op zelfdoding. MEDISCH CONTACT/4 DECEMBER1998

Op 21 juni 1995 zag verweerder patient nadat klaagster om een consult had gevraagd: verweerder vond patient verward en dysfoor. Contact werd opgenomen met het crisisteam van het Riagg. Verweerder schreef patient voor zijn hoofdpijnen en slaapstoornissen Temazepam 10 mg voor. Dit was met name bedoeld om de spanningen te verminderen. Hij had namelijk melding gemaakt van een op handen zijnde echtscheiding. 'Op 22 en 23 juni 1995 heeft patient contact gehad met functionarissen van het Riagg. Op maandag 26juni 1995 verscheen patient op verweerders ochtendspreekuur. Hij wilde worden opgenomen: hij zag het niet meer zitten en overwoog sufcide. De thuissituatie en in het bijzonder de relatie met klaagster werd onhoudbaar. Tijdens het betreffende consult stelde verweerder vast dat de wens om opgenomen te worden niet zo zeer van patient zelf afkomstig was doch veel meer van klaagster. Omdat pati6nt reeds onder behandeling bij het Riagg was en in dat kader ongetwijfeld de noodzaak van opname zou zijn beoordeeld, kon verweerder op dat tijdstip niet beoordelen of een opname wel =1

1585

de juiste weg was. Voor hem stond vast dat een opname ook negatieve kanten had, waaronder het gegeven dat patient zelf een opname als een vernedering zou ervaren. 'Verweerder deetde patient mee dat hij eerst contact zou opnemen met de behandelend arts van het Riagg voor nader overleg, doch vooral ook omdat een eventuele opname via het Riagg diende te Iopen. 'Dezelfde dag, tegen het einde van de middag, werd verweerder telefonisch benaderd door een buurvrouw van klaagster en patient - E - die verweerder meedeelde dat zij zich erg ongerust maakte over patient en van mening was dat het zo niet meer ging. Toen verweerder patient die avond terugzag, maakte hij een verwarde en paniekerige indruk en praatte hij over su'~'cide. Verweerder vond het beeld zodanig verontrustend dat hij besloot bet Riagg te passeren en zelf rechtstreeks contact op te nemen met psychiatrisch ziekenhuis G. De dienstdoende arts (H) aldaar ging akkoord met opname doch verlangde van verweerder wel dat hij zelf alsnog het Riagg zou benaderen, omdat niet buiten het Riagg om kon worden gehandeld. 'In overeenkomstige zin werd gehandeld, waarna binnen afzienbare tijd - circa drie kwartier - de opname werd geregeld. 'Vervolgens gaf verweerder pati6nt in de wachtkamer de verwijsbrief met de aanvullende opmerking dat de opname rond was. Patient schrok hier zo van dat hij verweerder begon te schoppen, tot tweemaal toe. Er ontstond toen een vechtpartij tussen patient en verweerder, waardoor patient over een tafel viel. Patient kwam overeind en liep met zijn vrouw en de getuige E naar de deur. 'Daar gaf hij verweerder onverhoeds nog een klap. Er ontstond weer een vechtpartij tussen verweerder en patient, ten gevolge althans merle ten gevo~ge waarvan, patient op straat viel. Getuige E heeft patient samen met diens echtgenote opgepakt en in haar auto gezet. Verweerder deed niets en stond slechts tegen patient te schreeuwen. 'Verweerder heeft daarna contact gehad met het Riagg. Patit~nt is diezelfde avond in psychiatrisch ziekenhuis G opgenomen. De volgende dag heeft patient daar sui'cide gepleegd.' Aangezien partijen in hoger beroep geen bezwaren tegen deze vaststelting hebben aangevoerd, zal het Centraal College bij de beoordeling van de zaak in hoger beroep hiervan eveneens uitgaan. 5E De klacht, zoals door het College in eerste aanleg zakelijk weergegeven, houdt in: a. dat de arts de patient in een te laat stadium voor psychiatrische hulp heeft verwezen; b. dat de arts met patient op de avond van 26 juni 1995 op de vuist is gegaan, waarbij hij patient (hard) heeft geslagen en geschopt. 61

Het College in eerste aanleg heeft het eerste onderdeel van de klacht als ongegrond afgewezen en bet tweede deel van de klacht 1586

gegrond bevonden. Het College heeft de arts de maatregel van berisping opgelegd, daartoe - zakelijk weergegeven - overwegende: ten aanzien van onderdeel a: het College is ervan uitgegaan dat de contacten tussen de patient en medewerkers van het Riagg door toedoen van de arts hebben plaatsgevonden; niet is komen vast te staan de stelling van klaagster dat dit het gevolg is geweest van een verzoek harerzijds aan het Riagg om interventie, zodat dit klachtonderdeel moet worden afgewezen; ten aanzien van onderdeel b: de lezing van klaagster omtrent het gebeuren in de praktijk van de arts op 26 juni 1995 is, mede door de verklaring van de getuige mw. E, in grote lijnen vast komen te staan. Van de arts had mogen worden verwacht dat hij de tegen hem geuite agressie van de patient op professionele wijze had opgevangen. Hij heeft evenwel deze zieke en bejaarde man op grove wijze bejegend en in zijn laatste woord ter zitting verklaard dat hij niet zeker wist of hij volgende keer niet precies hetzelfde zou doen. 71

In hoger beroep heeft de arts - kort zakelijk weergegeven - aangevoerd dat het Tuchtcollege in eerste aanleg bij de vaststelling van hetgeen op maandagavond 26 juni 1995 heeft plaatsgevonden, ten onrechte heeft aangenomen dat de lezing van klaagster in grote lijnen vast is komen te staan en terzake ten onrechte de - in de visie van de arts bovendien onevenredig zware- maatregel van berisping heeft opgelegd. Klaagster heeft verweer gevoerd.

Het had op de weg van de arts gelegen om zich uit de wachtkamer terug te trekken toen de patient zich agressief ging gedragen om zo een verdere escalatie als in casu is opgetreden, te voorkomen. Niet is aannemelijk geworden dat het handelen van de arts nodig was ter zelfverdediging, zoals door hem aangevoerd. Het geven van een gerichte klap tot het bereiken van een schrikeffect bij de patient zoals door de arts gesteld, acht het Centraal College niet acceptabel. Hoewel de arts ter zitting in hoger beroep, anders dan in eerste aanleg, spijt heeft betoond over het gebeurde, acht het Centraal College evenals het College van eerste aanleg de handelwijze van de arts ernstig verwijtbaar. Ten aanzien van het eerste onderdeel van de klacht is het Centraal College van oordeel dat niet is gebleken dat de arts op dit punt verwijtbaar is tekortgeschoten. Met name is niet gebleken van zodanige psychiatrische verschijnselen bij de patient dat deze voor de arts aanleiding hadden moeten vormen om de patient in een eerder stadium naar de psychiater te verwijzen dan hij heeft gedaan. Het Centraal College merkt hierbij overigens op dat het dossier van de arts betreffende de patient erg summier is en met name geen reeht doet aan de bevindingen van de arts zoals hij deze ter zitting in hoger beroep heeft weergegeven. Her tekortschieten van de arts op dit punt acht het Centraal College evenwel niet zodanig dat het hem tuchtrechtelijk dient te worden aangerekend. 9i

Gelet op het hiervoor overwogene dient het beroep te worden verworpen en de beslissing waarvan beroep te worden bevestigd.

81

Op het ingestelde hoger beroep overweegt her Centraal College omtrent de klacht als volgt. Alvorens in te gaan op de vraag of de lezing van klaagster of die van de arts betreffende het gebeurde op 26 juni 1995 aannemelijk is, spreekt het Centraal College als zijn oordeel uit dat in beginsel het toedienen van een gerichte klap aan een patient ondermijnend is voor het aanzien van de stand der geneeskundigen. Dit zal slechts anders kunnen zijn indien een voor de gezondheid van de patient noodzakelijke handeling verricht dient te worden, die zonder een dergelijke klap onmogelijk te verrichten valt. Daarvan is in het onderhavige geval niet gebleken. Ter zitting in hoger beroep heeft de getuige mw. E, voorzover op dit punt van belang, verklaard dat bij het consult in de avond van 26 juni 1995 nadat de patient de arts had geschopt, tussen hen tot twee maal toe een vechtpartij is ontstaan, waarbij de patient door de arts is geslagen. Het Centraal College is van oordeel dat de lezing van klaagster van het gebeurde door de verklaring van de getuige E wordt bevestigd. Nu ook de arts in zijn aantekeningen melding maakt van het felt dat de pati6nt met hem had 'gevochten (vrij pittig)' acht het Centraal College het door klaagster gestelde aannemelijk. MEDISCH

CONTACT

/ 4 DECEMBER1998

10.

Op gronden aan bet algemeen belang ontleend zal deze beslissing worden bekendgemaakt op de wijze als in het dictum te bepalen. 11. Het Centraal Tuehtcollege voor de Gezondheidszorg beslist mitsdien als volgt: Rechtdoende in hoger beroep: Verwerpt het beroep; Bevestigt de besfissing waarvan beroep; Bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door toezending aan de redactie van het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en van Medisch Contact met verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in Raadkamer door mr. I.P. Michiels van Kessenich-Hoogendam, voorzitter; dr. J.J. Hamming, dr. C. Hermann, E.C.M. Plag, prof. dr. H.K.A. Visser, ledengeneeskundigen; in tegenwoordigheid van mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 mei 1998, door mr. C.L. de Vries LentschKostense, in tegenwoordigheid van de secretaris. ~ 53

/ NR,49

Geschenk aan de samenleving: Van basisschool tot universiteit

KNMG daagt artsen uit om voor de klas te staan Vorig jaar werd een eerste oproep aan de leden van de KNMG gedaan om geld over te maken voor het 'geschenk aan de samenleving' dat de KNMG volgend jaar symbolisch wil overhandigen. Centraal staat het onderwijs: Van basisschool tot universiteit. De bedoeling is om meteen na de afsluitende bijeenkomst in Den Haag, op 13 november van het volgend jaar, te beginnen. Bijzonder aan het project is dat KNMG-leden niet alleen gevraagd wordt om een financi6le bijdrage te leveren, maar ook om fysiek mee te werken, door enkele uren per jaar voor de klas te gaan staan. Uiteraard geheel op vrijwillige basis. De KNMG ziet dit als een goede manier om met de scholieren in gesprek te raken over zaken als gezondheid, 'ziek zijn' en het werk van de dokter. Kortom: 'Dokter voor de klas'. In de herfst van 1997 werd met een mailing aan alle leden van de KNMG het startsein gegeven voor wat de werktitel 'Geschenk aan de samenleving' meekreeg. De werktitel is inmiddels bij velen een ingeburgerd begrip. Naar aanleiding van de maling ontving de KNMG bijna f200.000,-. Een bedrag waar de KNMG haar leden erg dankbaar voor is, omdat dit de organisatie in staat stelt om met het project te beginnen. Hoewel in de eerste brief nog de mogelijkheid werd geopperd voor een project voor chronisch zieke kinderen, is gaandeweg een overstap gemaakt naar het onderwijs en voorlichting aan scholieren en studenten. Volgens Frits Schmidt, arts, stafmedewerker KNMG en projectleider, was dit een weloverwogen keuze. 'Uiteraard hebben chronisch zieke kinderen onze steun hard nodig. Gelukkig zijn er vele initiatieven die zich op deze kinderen richten. Wat wij willen is voor een zo breed mogelijke groep lets doen. Dus niet alleen voor deze groep kinderen, maar voor alle kinderen. Ons project is bedoeld voor scholieren van 5 jaar en ouder en studenten geneeskunde. Wat mij zetf aanspreekt, is dat je je op de toekomst richt; hoe jongeren omgaan met eigen gezondheid en ziekte en de rol die de arts daarin kan spelen.' Het geschenk aan de samenleving kan gesplitst worden in drie deelprojecten. Het eerste deelproject is 'Dokter voor de klas', bedoeld voor alle scholieren op basisscholen. De bedoeling van dit project is dat kinderen met de dokter in gesprek raken over onderwerpen als ziek zijn en beter worden. Het tweede deelproject voorziet in een website voor jongeren, waadn op een aantrekkelijke en ludieke wijze aandacht wordt gevraagd voor be-

53 / NR.49

Frits Schmidt, stafmedewerker-arts KNMG: 'We willen met jongeren in gesprek raken over gezondheid.' Foto: Erik-Jan Geniets Fotogafie paalde leefgewoonten en de gevolgen daarvan op de gezondheid, zoals alcohol- en drugsgebruik, sport en onveilig vrijen. 'Maar dan wel op een aansprekende manier. Bovendien moeten de scholieren zelf vragen kunnen stellen, die dan door deskundigen worden beantwoord. Uiteraard kun je ook nu al via internet informatie over tal van onderwerpen krijgen, maar dat is zeer verbrokkeld. Wij willen een meer compleet beeld schetsen.' Het laatste deelproject behelst het instellen van een bijzondere leerstoel arts-patientrelatie. De hoogleraar in kwestie zal studenten geneeskunde belangrijke aspecten voor de arts-pati~ntrelatie bijbrengen. Een onderdeel dat Frits Schmidt zelf zeer aanspreekt is het eerstgenoemde project 'Dokter voor de klas'. 'Doordat je aan de basis begint, kun je bijdragen aan een positief beeld van artsen onder jongeren. Dat je bijvoorbeeld niet bang voor de dokter hoeft te zijn, maar ook dat je de dokter in

MEDISCH CONTACT / 4 DECEMBER1998

vertrouwen kunt nemen. Je verkleint zo de afstand tussen het kind en de dokter.' Inmiddels wordt hard gewerkt aan de uitvoering van het project. Zo is een projectgroep ingesteld en wordt met een bureau gewerkt aan een lesbrief, ter ondersteuning van de artsen. Maar het meeste werk gaat echter zitten in het benaderen van de scholen en artsen om aan het project mee te werken. De eerste voortekenen zijn echter positief. De KNMG-afdeling Delft heeft een bedrag van fl 5.000,- overgemaakt om het geschenk aan de samenleving te ondersteunen. Maar ook de animo onder artsen om zelf mee te werken, blijkt groot. Ook u kunt nog steeds uw bijdrage aan het 'Geschenk aan de samenleving' leveren. Nog dit jaar ontvangt u een brief met daafin uitleg over het project, een antwoordkaart, waarop u kenbaar kunt maken of u ook een dokter voor de klas zou willen zijn, en een acceptgiro. Uw steun is hard nodig om van het geschenk een groot succes te maken. 9

1587

Succesvolle start jubileum op congres Groningen applaus. De toon is gezet. Het jubileum is geopend. Het is vijf voor vijf, Oosterpoort Theater, Groningen, 31 oktober 1998. Op het toneel Stefan Jung en Lea Walig, leden van het werktheater. Zij hebben zojuist een indrukwekkend stuk theater neergezet. In vier weken totstandgekomen, na vier weken van intensief overleg. Hoe brengen we over waar het de KNMG in essentie bij de viering van het 150-jarig bestaan volgend jaar om gaat? Dat was de vraag. Het is vijf voor vijf. Het stuk is afgelopen, maar 'huisarts' Stefan Jung staat nog op dat grote toneel, alleen. 'lk ga u iets vreemds vragen,' zegt hij. 'lk ga u vragen op te staan en elkaar een hand te geven.' De 500 congresdeelnemers komen als een man overeind. 'lk ga u vragen uw ogen te sluiten en aan aile dingen te denken die belemmerend kunnen werken op de uitoefening van de geneeskunst in de 21e eeuw, uw jubileumthema.

Roelof Mulder

sJ Laat al die zaken van u afvallen en laat geneeskunde in de 21 e eeuw weer geneeskCmst zijn. Dat wensen wij van het Werktheater u toe. Maak uw slogan voor volgend jaar waafi 150 jaar gezond perspectief, de KNMG-stijI!' Het is even doodstil in de zaal. En dan het

N.B. mocht u zich hebben afgevraagd wat het bijschrift bij de foto van minister Borst, hand in hand met de ondervoorzitter van de KNMG, Hagenouw, en de voorzitter van de congrescommissie Groningen, De Jong, gepubliceerd in MC nr. 45/ 1998, b;z. 1434 had moeten zijn? Dan weet u dat nu: 'Sluitstuk van het Werktheater, opening van het jubileum.'

Informatie Veer informatie over jubileumactiviteiten kunt u zich altijd wenden tot het projectbureau, tel. 030 28 23 827 of 030 - 28 23 200. Sinds 31 oktober is de informatie ook op Internet (Artsennet) te vinden, Kijk dan op http://www.knmg.nl

Beschrijvingsbrief 224steAIgemene Vergadering b. Gelegenheid tot het stellen van vragen Begroting KNMG 1999 - besluitvormende bespreking V. Afronding KNMG-federatiestructuur - besluitvormende bespreking VI. Bestuursvoorziening 1999 - besluitvormende bespreking VII. Jaarbericht 1997 Stichting Ondersteuningsfonds besluitvormende bespreking VIII. Jaarverslagen over 1997 a. Bibliotheek van de KNMG b. Commissie voor de Geldmiddelen c. Stichting Ondersteuningsfonds - besluitvormende bespreking IX. Benoemingen IV.

Beschrijvingsbrief voor de 224ste Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst te houden op dinsdag 15 december 1998, aanvang 17.30 uur in Domus Medic& Lomanlaan 103 te Utrecht.

Agenda I. I1.

III.

Opening Benoemingvaneen Commissievan Redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering a. Inleiding van de voorzitter met betrekking tot actuele onderwerpen

a. Raad van Advies Medisch Contact b. Raad voor de behandeling van tuchtzaken in eerste aanleg c. Bestuur Stichting Ondersteuningsfonds - besluitvormende bespreking X. Programmaviering 150jaar KNMG XI. Mededelingenvan hetHoofdbestuur Xll. Rondvraag XlII. Sluiting Zie met betrekking tot het indienen van amendementen op bovenstaande agendapunten artikel 408 van het huishoudelijk reglement KNMG. Het Rapportenboek dat de stukken van deze vergadering bevat, kan worden opgevraagd bij het Bestuurssecretatiaat, tel 030- 2823248. 9

Kandidaatstelling AIs kandidaat voor de functie van afgevaardigde respectievelijk plaatsvervangend afgevaardigde ter ledenvergadering der LAD worden door het bestuur der LAD voorgedragen:

Bundeling XlllArtsen werkzaam bij het wetenschappelijk onderwijs en andere 1588

instituten die onder de Wet op het Hoger Onderwijs en Wetenschappelijk Onderzoek vallen, aismede artsen die wetenschappelijk werkzaam zijn bij andere instellingen voor wetenschappelijk onderzoek, industrie~n daaronder begrepen, en uitgezonderd de sub IX, X en XII genoemden P.A. van Meurs, Hilversum

MEDISCH CONTACT/4 DECEMBER1998

Bundeling XArtsen (assistent) werkzaam in algemene dienst in instellingen F.V.PM. Ewals, De Rijp Tegenkandidaten kunnen 4 weken na deze publicatie schriftelijk aan de secretaris van de vereniging worden medegedeeld (conform artikel 9 lid 4 van het huishoudelijk reglement van de LAD). 53 / NR.49

9

CSG

9

CH

VG

9

M S R C

] inschrijvingen De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 juli 1998 t/m 30 september 1998:

Afdellng Hulsartsopleiding Ameterdam-VU

augustus 1998 Bartstra, A M M . september 1998 Admiraal, J.A.A. Apeldoorn, L. Bergers, H.M. Binsbergen, E.A. van Bos, R.J.P.M. Breemen, J.P.M. van Croiset, E. Fraza, L.W.L. Gielen, P.E.G. Herwaarden, G.M.FM. van Klei, G.A.W. van der Keel, H.E.J. Kramer, M.P. Kuijt, E.R.A. Moll van Charante, E.P. Nunen, G.W. van Oomen, M.M. Ravenstijn, J.F. Rietveld, B. Ritz, R.L.P. Sluijmers, S.A.J. Smeenk, S.JM.

Steketee, A.

Swarte, C.C.M.E. Tellegen, E. Velde, E.F. van der Verhulsdonck, N.E.M. Visser, B.A.J. Vries, R.P. de Westenberg, J. Witteman, H.W.M. Wijsmuller, E.G Zwanenburg, H.

Afdellng Huisartsopleidlng Arnsterdarn-VU

ju/i 1998 Kuiper, I. augustus 1998 Bax, A.M. september 1998 Pijnenborg, Dr. L.

Afdeling Huisartsopleiding Groningen

ju/i 1998 Delden-Pellikaan, JM. van Heide-Stoter, J.M. van der Wouw-Kok, M.M. van september 1998 Barendsen, G.W. Costongs-Kovel, P.P.A. de Croon, D.H. Deelstra, K. Dinkia, K.G. Gietema, E.T. Graaff, M.P.A. de Greet, M.R.F. de Heslinga, H.Th. Kamp, K.J.T. van der Luteijn, A.J. Mulder, H.H. Poortman, R.W.B. Vatankhahgadim, F. Venema, A.W, Weide, D. van der Witteveen, J.T.

Afdellng Huleartsopleiding Leiden

ju/i 1998 Ledeboer-Hamers,

S.E.E.S. Reijden, J.A. van der augustus 1998 Offerhaus, M.P.

53 / NB. 49

september 1998 Ankone, M.J. Arkel, E.C. van Beelen, J.G.C.M. Benard, B.A. B5hm, F.J. Couprie, W. Domburg, D.L.A. van Doude van Troostwijk, M.L. Jong, J.MA. de Lek, E. van der Scherpenisse, J.W. Sloekers, J.T.A. Smids, E.H.J. Vijlder, M.F. de

Afdeling Huisartsopleiding Maastricht

september 1998 Ahlers, e.G. Beelen, N.A.A. Boender, H. Brand, S.F.J.J. van den Bussemaker, J. Buijs, B.A. Endt, R.P. van der Hazelaar, E.M. Holdorp, IM.A. Kemp, M.C.S. Kessels, ME.W. L~venich, H.P.T. Mess, R.K. de Mol, R.A. Nicolaes, F.E.J. Simon, R.E.M. Smeets, P,E.W. Verhaak, P.P.M. Weert, M. Zijlstra, C.G.

Afdeling Huisartsoplelding Nijmegen

ju/i 1998 Elbers, M.E. Kinderen-van Groesen, A.M.E. der Veugelers, R. september 1998 Behr, R.A. Dral, M.H. Elzer, T.A. Eijck, T.C.M. van Hupkes, G.G. Janssen, E.A.A.J Jongh-van Hoof, J. de Lardinoye, B.H.J. Linden, P.A.J. van der Nolet, M Nij Bijvank, C.H.M. Smits, C.F.M. Spruijt, K.I.J. Vennik, C.J. Vries-Roeleveld, S. de

Wildenberg-Knitel, M.H. van den Wolters, R.J.

Afdeling Huisartsopleiding Rotterdam

september 1998 Boer, A. de Campen, L.J.C.M. van Endt, P.B. van der Gruiji, A. de Jong, J. de Kooij, J.A. Kroft, L.J.A.L. Leeuwin, C. Lim, H.L. Looman, S.J. Meulenbroek, P.A.J. Miert, M.M.A.L.P. van Oostlander-van Schijndel, S.I. Pens, DH.A, Scherpenzeel, P.G.N. Smeenk, A.M. Sneep, A. Vries, I. de Wennekers, T.A.W.

Afdeling Huisartsopleiding Utrecht

juli 1998 Bezemer, M.

~

S G R C

Volfenhoven, I. augustus 1998 Rutgers, D. Willemsen-de Vet, A.A.MW. september 1998 Ankone, E.M. Bakker, C.J. Bergers, C.E.A.M. Broek, J.C.P.T.M. van den Gils, W.R.J. van Helm, Y.C.J. van der Hogendoorn, A. Jonges, S. Lira, FE. Pon, MJ. Postma, G.F. Rijntjes, R. Sedelaar, M.S. Stair, E.S.B.T.M. Spee, F.JM. Steenhoven, J. van der Stronck, J.W.S. Vaes, C.W.M Visser, E.A. Yadava, R.B.

Opleiding in buitenland gevolgd

augustus 1998 Maanen, H.AM. van Overbeeke, M.S.D. van Schaumont, T.P.A.M. september 1998 Pasma, G.P. Sneevliet, A.A.

De Huisarts en Verpleeg-

huisarts Registratie Cornmissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende

9

H

VRC

9

verpleeghuieartsen

ingeschreven in de periods van 1 juli 1998 t/m 30 september 1998:

Afdeling Verpleeghuisartsopteiding Amsterdam-VU

september 1998 Assendelft, H.M. van Bakker-van der Laan, E. Beijlevelt, A. Brandsma, A.C. Bruin, N.C. de Donselaar, A.M.G. Dubbink, I.J. Graas, T. de Hajnova, G.A.E. Heuvel, W.R van den Hoogendoorn, L.h Jong, R.E. de Kemp, S. van de Kooistra, M. Koppert, C. Korevaar, M.J.B. Krol, A.L. Kurz-Pohlmann, E. Meiboom, A.A. Moeniralam, S.B. Passier, P.E.C.A. Sehellekens, C.M.A.M. Sehmitz, P.W.J. Sheer Mahomed, C.A. Vos, J.A. Zakrzewska-Bode, A.M Zijlstra, W.J.J.

Afdeling Verpleeghulsartsoplelding NlJmegen

jufi I998 Green, D.B. Zanden, J.A,C. van der augustus 1998 Meijer-Weusthuis, H.G.M. de

Uitschrijvingen Ingevolge artikel 1122 van her Huishoudelijk Reglement van de KNMG is de inschrijving in het register van erkende hulsartsen van onderstaande artsen ge~indigd in de periode van 1 juti 1998 t/m 30 september 1998: Gramsma, A. te Surrey (Engeland) Heemstra-Wiegman, mw. A.I. te Nederweert Hoedemaekers, C.J.LM. te Venray Kalmthout, R.T.M. van te Leiden Kelder, J.C. te Ericbem Klaasen-Udding, row. L.M. te Tonsberg (Noerwegen) Kiosk, R, te Heemskerk Koopmans-Diekie, row. F.A. te Harderwijk Oen, K.T. te Velsen Zuid Pijpers, A.G.M. te Boxmeer Salemink, G.W. te Groningen Schaffer, mw. MJ. te Oranjestad (Aruba) Slaghuis, G. te Harold Bedfordshire (Engeland) Snaaijer, J.A. te Drachten Tan, H.T.A.S. te Voorburg Verkerk, row. S. te Bakkeveen Vos, mw. J.A. te Rotterdam Vries, A.D. de te Vierhouten Wynands, R.W.A. te Mheer

Rustende hulsartsen

Drewes-Planteijdt, row. E.N.B. te Hattem Hayer, J. den te Den Haag

( N M G . C O L O F O l

Hootegem, F.E.V. van te Kapellen (Belgie) Klicks, C.C. te Aalsmeer Kramer, J.J. te Eersel Lange, J,D. de te Oostvoorne Mattouseh, A.M.A. te Venlo Pasveer, J. te Enkhuizen Rooy, J.W. van te Brakel Stienstra, S.E. te Medemblik Visser, P.G.J. te Ouderkerk a/d Amstel Ves, D. te Grouw Wely, A.J.Th. van te Overveen Van onderstaande arts is de inschrijving ge6indigd in de periode van 1 april 1998 t/m 30 juni 1998:

Rustende hulsartsen

Limpens, H.M.A. te Heerlen

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst deelt mede dat ingevolge artikel 1122 van her Huishoudelijk Reglement van de KNMG de inschrijving in het register van erkende verpleeghuisartsen van onderstaande artsen is geeindigd in de periods van 1 juli 1998 t/m 30 september 1998: Deurenberg, H,P, te Brunssum Wildenberg, mw. A.H.BM. van dee te Uitwellingerga

MEDISCH CONTACT/4

DECEMBER1998

Postedres

Postbus 20051 3502 LB Utrecht

Postgironummer

58083

Bankrekeningnummer ABN-AMRO

45 64 48 969

Telefax

030-2823326

Dagelijks bestuur

prof. dr. JM. Minderhoud, voorzitter R.GP. Hagenouw, ondervoorzitter dr. A.A.W. Kalis R.W.M van Velzen FBM. Sanders prof. dr. H. Rengelink

Bureau

dr. P.J.JM. van Loon, algemeen directeur dr. R.J.M Dillmann, secretaris-arts mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist mw. K. Hagelstein, hoofd communicatie R.J. Mulder, projectleider KNMG-jubileum K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging drs. Chr.R.J. Laffree, algemeen directeur mw G J M . Kiemel, codrdinatorinformatievoorziening

Orde

Orcle van Medisch Specialisten P.A.W. Edgar, arts, MBA, directeur mw R.W P.M. van Unen, secretaresse

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A.W.JM. van Bolderen, directeur mw. J.C. Steenbrink, secretaresse

LVSG

Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen drs. B.H.J.M. Reerink, directeur mw. drs. M.S. Schipper, secretaris

CCMS

Centraal College Medische Specialismen mr J.C. de Hoog, secretahs mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse mw. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse

CSG

College veer Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C S Danz-de Jong, secretaresse row. J.FM. van Zandvoort, secretaresse

CHVG

College voor Huisartsgeneeskun~ en Ye~/eeghuisgenees~nde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse mw. J.FM. van Zandvoort, secretaresse

MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris N.J.F.G. Kolkman, bureauheofd

SGRC

SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie row. mr. P.A. Hadders, secretaris mw. D Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisc h bereikbaar van 9.00-t 2.00 uur.

HVRC

Huisarts on Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L R Kooij, algemeen secretaris NF. de Pijper, secretaris row. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau

Bibllotheek

prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 0527-686833

Servlceverlening Werkgelegenheid Geneeskundlgen

SWG Uitzendbureau, tetefoon: 030-2823371 SWG Werving en Selectie, telefoon: 030-2823760 SWG Vacaturetelefoon, telefoon: 030-2823307 (veer her opgeven van vacatures); telefoon: 0900 - 40 40 3 40 (veer her beluisteren van vacatures)

1589

DECEMBER

8 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Cursus 'Huisarts en migrant met psychosociale problemen'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, tel. 020-5668585. 8 Leiden, TNO Preventie en Gezondheid. Cursus bijen nascholing 'Risicogedrag'. Doelgroep: artsen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg. Inlichtingen: Secretariaat, mw. R.M. Moraal/mw. R.J. Lagendijk, tel. 071-5181720/5181710. 8 De Kwakel. StichtingThamerThuis. Symposium 'Mag ik thuis sterven?' Doelgroep: ledereen die is betrokken bij palliatieve zorgverlening. Inlichtingen: J.PH. Dalmeijer, voorzitter StichtingThamerThuis tel. 0297-530646. 9 Zeist, Golden Tulip Figi. Congres 'Herontwerp van het zorgaanbod'. Inlichtingen: Stichting Ziekenhuisverplaatste Zorg, tel. 024-3658656. 9 Rotterdam, Congrescentrum Engels. Conferentie 'lnformatie over de Wet Bopz. De hoofdlijnen van het kabinetsstandpunt'. Doelgroep: management, behandelaars, verplegenden en verzorgenden in de sectoren psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg. Inlichtingen: Vermande Studiedagen, tel. 0320-237721. 10 AZU, Collegezaal. Cursus 'Reumatologie'. PAO-H, tel. 033-4229998. 10 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Rugklachten'. Inlichtingen: Commissie voor deArtsencursus (CAR), tel. 010-2200235. 10-11 Leiden, Laboratorium veer Fysiologie. Cursus 'Vorderingen en praktijk'. Doelgroep: huisartsen en verpleeghuisartsen (in opleiding). Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 0715275293. 10-11 Zeist, Hotel Oud Londen. Erasmus-Orde Medisch Management Programma 'lnformeel leiderschap'. Inlichtingen: Orde van Medisch Specialisten, mw. A. van Amerongen-Brouwer, tel. 030-2823290 (ma/do). 11 Nijmegen, AZN. Symposium 'De betekenis van de psychosociale oncologie'. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, pastores, psychologen en maatschappelijk werkenden die betrokken zijn bij de behandeling en begeleiding van oncologische pati~nten. Inlichtingen: AZN, secretariaat afdeling Medische Psychologie, tel. 024-3613608. 11 Rotterdam, Het Oogziekenhuis. Congres 'Refractiechirurgie'. Inlichtingen: Het Oogziekenhuis Rotterdam, mw. M. van der Wal, tel. 010-4017709. 11 Veldhoven, vergadercentrum Koningshof. Congres 'Herstelgedrag', georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG). Doelgroep: leden en gastleden NVVG en belangstellenden die beroepshalve te maken hebben met het werkveld van de verzekeringsgeneeskunde. Inlichtingen: NVVG, congressecretariaat, mw. T. Buma, tel. 0299-653597. 11 Erasmus Universiteit Rotterdam. Cursus 'Epilepsie en verstandelijke handicap'. Doelgroep: kinderartsen, neurologen, kinder- en jeugdpsychiaters en kinderneurologen. Inlichtingen: PAOG, mw. M.S.M. van der Maas, tel. 010-4087584. 11 Enschede, Universiteit Twente. Cursus 'Wij laten u niet in de steek! Palliatief management'. Doelgroep: huisartsen en verpleeghuisartsen. Inlichtingen: Dr G.J. Hoytema Stichting, tel. 053-4892409. 12 Amsterdam, Hotel Krasnapolsky. Congres 'Innovations in cardiovasulair disease: the next millenium'. Doelgroep: cardiologen, cardiochirurgen, internisten, assistenten in opleiding, ziekenhuisapothekers en overige geTnteresseerden. Inlichtin1590

gen: WCN secretariaat, tel. 076-5143150. 14 Leeuwarden, Bilderberg Oranjehotel. Symposium 'Een netwerk geriatrie in Friesland'. Inlichtingen: ARGO/NCG, row. G.A. van Dijk, tel. 050-3633099. 14 Amsterdam,Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit. Cursus 'PET-diagnostiek in de klinische praktijk: is het de moeite wel waard?' Doelgroep: chirurgen, internisten, gastro-enterologen, radiologen, nucleair geneeskundigen, assistenten in opieiding voor deze specialismen en overige geTnteresseerden. Inlichtingen: PAOG-VU, tel. 0204448444. 14-15 Bilthoven, De Hartenark. Cursus 'Ontspanningsinstructie in de hartrevalidatie'. Doelgroep: artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkenden en andere hulpverleners betrokken bij hartrevalidatie. Inlichtingen: Cursussecretariaat De Hartenark, mw. N. Kreuger, tel. 0302290244. 15 Noordwijk aan Zee, Hotel Oranje. Nationaal congres gezondheidszorg 'Gezondheidszorg 2000'. Doelgroep: directeuren, bestuurders en hoofden van ziekenhuizen en zorginstellingen, zorgverzekeraars, farmaceutische en medische industrie, overheid en politiek, belangenverenigingen en overlegorganen. Inlichtingen: European Business Studies, tel. 0402974981. 16 Nijmegen. PAOG-cursus 'Orthopedle van de onderste extremiteiten', bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG-Heyendael, row. I. EIbers, tel. 024-3617691. 16 Utrecht, Jaarbeurs. Medisch Wetenschappelijke Dag 1998 'Molecular diagnosis and disease', van de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV). Doelgroep: fundamentele wetenschappers en clinici die zijn gei'nteresseerd in moleculaire diagnostiek. Inlichtingen: Mandare, tel. 024-3557010. 17 Amsterdam, Vrije Universiteit. Nascholingscursus 'Screening op diabetische retinopathie'. Doelgroep: technisch oogheelkundig assistenten en fotografen, optometristen, opticians, diabetesverpleegkundigen en overige (para)medici betrokken bij het oogheelkundig onderzoek van diabeten. Inlichtingen: PAOG-VU, tel. 020-4448444. JANUARI1999 5 Leiden. Cursus 'lntu'ffieve communicatie voor artsen'. Doelgroep: artsen en huisartsen in het bijzonder. Inlichtingen: mw. J. Crui-Kelderhuis, tel. 071-5142889/5131113. 8 Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Symposium 'Neuromusculaire ziekten in de praktijk. Patroonherkenning en pitfalls'. Doelgroep: neurologen, kinderartsen, genetica en zij die hiervoor in opleiding zijn. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, mw. P.T.C. Metz, tel. 071-5275290. 15 Amersfoort, Tulip Inn. Nascholingscursus 'Obesitasmanagement in de praktijk. Weighing the options', georganiseerd door Eurobesitas en bestemd voor huis- en bedrijfsartsen, di~tisten, psychoIogen en andere gezondheidswerkers. Inlichtingen: mw. J. Pon, tel. 033- 4638014. 14-15 Papendal, Nationaal Sport Centrum Papendal. Nationaal Congres Gezondheidsbevordering en Preventie 'Kijk op morgen'. Inlichtingen: NIGZ, Coby Voorneveld, tel. 0348-437630. 15 Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOG-Heyendael cursus 'Verwijzen naar de IC'. Doelgroep: internisten, kinderartsen, neurologen en gei'nteresseerde intensivisten. Inlichtingen: Bureau Post-Academisch Onderwijs Geneeskunde, tel. 024-3617051.

MEDISCH CONTACT/4 DECEMBER1998

53/NR. 49