WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

55e

jaargang, 7 april 2000,

nummer 14

MedischContact

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT

NUMMER

Lessen uit d e l u c h t v a a r t 497

Ziekenhuisdirecteur op bezoek bij K L M - Eq. PRONK V a n Velzen t r e e d t a f als L H V - v o o r z i t t e r

501

CB wil krachtig en herkenbaar bestuur - BENV.M.CRUL H u i s a r t s e n b e d d e n in e e n z i e k e n h u i s Ingekleurde rrntgenopname van een ten gevolge van reumato~de artritis gedisloceerde en gedestrueerde elleboog. Bron: Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital~Science Photo Library

502

Een transmuraal experiment in I]muiden - E.P.MOLLVANCHARANTEc.s. De winst van vroege opsporing

Prevalentie van COPD en astma groter 506

dan vermoed - c. VANDENBOOM E e n e x - t r o p e n a r t s is g e e n b a s i s a r t s

CHVG moet tropenopleiding erkennen - j.VANROOSMALENe n

H.T.J.

CHABOT

510

Positionering tropische geneeskunde

Reactie voorzitter K N M G - R.G.P.HAGENOUW

512

K i n d e r w e n s m e t risico

Ditemma's bij IVF en erfelijkheid - J.M.A.VANDENBOER-VANDENBERG

513

De computer in de praktijk Huisartsen scholen in juist EMD-gebruik - C.M.VANDERREE. . . .

517

RUBRIEKEN

55 nr. 14 9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

]

Contactwijzer

490

Hoofdredactioneel

491

MediSein

492

Brieven

494

Dagboek Ventilatie

505

MediSein extra Richtlijn als wapen in de strijd tegen arbeidsongeschiktheid

509

Veldwerk De sociaal-geneeskundige

516

Arts en Net Overzicht van congressen

519

Agenda

520

Voorzitterscolumn LVSG

521

Officieel

522

CONTACT

489

CONTACTWIIZER

MedischContact Weekb/advande RNMG tel 0302823 911 Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur drs. G.J. Visser. adj. hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur R.J.M. Jansen, redacteur row. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J Pronk, journalist row. B. Verblackt, journalist mw. D.J.M. de Nijs, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N. van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht tdefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] www.m edischcontact .nl Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde mw. I.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

ANATOMISCH MUSEUM GRONINGEN Uitnodiging voor open dag op 15 en 16 april

Het Anatomisch Museum Groningen dreigt binnen twee jaar verloren te gaan. De reden van de sluiting is de herhuisvesting van de faculteiten Geneeskunde, Farmacie en Bewegingswetenschappen. Studenten die het museum om zowel de unieke anatomische collectie als de locatie willen behouden, hebben zich verenigd in het actiecomit4 'SterkWater'.

row. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen

Abonnementen & Ledenservice _IIOIIIIIIIE Elsevier bedrijfsinformatie by, Corner Plaza, Planetent~ baan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus 1110, 3600 BC Maarssen tdefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 row. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 249,- (incl. BTW); Belgii~Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertentles Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personedsadvertenties: row. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Oplage

De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) heeft onlangs een website geopend. Hierop staat naast informatie over de CCMO zelf, een lijst met alle erkende MedischEthische Toetsingscommissies (METC's) in Nederland. Bij deze METC's kunnen voorstellen worden ingediend voor wetenscha D pelijk onderzoek met mensen. Er wordt op de site uitgelegd aan welke eisen zo'n protocol onder meer moet voldoen en wanneer het protocol centraal moet worden getoetst. Verder kunnen onderzoekers er terecht voor de benodigde aanmeldingsformulieren. De site zal in de toekomst nog verder worden uitgebreid. In ternet: www. ccmo. nl

ccN

~r

32.000

iiiii

dingen gegeven en women de snijzalen

I

voor het publiek opengesteld.

Voor meer informatie en eventuele steunbetuigingen: J. le Grand, tel: 050 36 32455 E-maih [email protected] of bezoek de studentensite: http://coo, med. rug. nl/anatomiemuseum

AANMOEDIGINGSPRIJS BORSTKANKERONDERZOEK

CCMO-WEBSITE

Adviseurs namens her hoofdbestuur der

KNMG

Vanwege de onduidelijke toekomst wordt er dit jaar tijdens het Museumweekend op 15 en 16 april extra aandacht besteed aan her Anatomisch Museum. Emeritus hoogleraar dr. J. Vermey geeft op zaterdag en zondag om 15.00 uur lezingen over de geschiedenis van het gebouw en her museum. Ook worden gedurende deze open dagen rondlei-

De Henny C. Dirven Stichting jaar toegekend. Een commisheeft in samenwerking met de sie van ten minste drie vooraanstaande wetenschappers Universiteit Leiden een aanvormt de jury en selecteert de moedigingsprijs ingesteld op winnaar. De voorzitter van het gebied van borstkankerhet College van Bestuur van onderzoek. Met de instelling de Universiteit Leiden reikt de van deze prijs beoogt de uniprijs uit. Kandidaten voor de versiteit de kwaliteit van onprijs worden voorgedragen derzoek op het gebied van door de instelling waar zij borstkanker te bevorderen. werkzaam zijn. Onderzoekers - bij voorkeur Aanmeldingsformulieren kunjonger dan 40 jaar en werkzaam binnen de Benelux - die hen worden aangevraagd en veelbelovend of fundamenteel ingediend bij het secretariaat van de stichting: klinisch borstkankeronderzoek op het gebied van opLeids Universitair Medisch sporing, behandeling, nazorg Centrum, Kamer HI-28 Postbus 9600, 2300 RC Leiden en begeleiding van borstkanker verrichten, komen in aan- telefoon: 071 526 2559 merking voor de prijs. Internet: leidenuniv, nl/host/dirven De prijs wordt eenmaal per

AANWIJZINGEN

VOOR AUTEURS

v l k eB w l i e n s r

Druk

wiil offset, Zwo.e

E i

De redactie is onathankelijken werkt op basis van een redactiestatuut. Alleende berichten van de verenigingenachterin MC verschijnenonder directe verantwoordelijkheidvan het bestuur van de KNMG en de federatieparmers. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatiebv in licentieuitgegevenvoor de KNMG, 02000, KNMG

Her is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemmingvan de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeeken daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. ISSN 0025-8245

490

~

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. ~ De redactie behoudt zich her recht voor bijdragen te weigeren. ~ Beperk uw artikel tot 1.200 woorden (2 blz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorden (3 blz. MC), inclusief een puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden. ~;i~ Gebruik bij het intikken zo rain mogelijk functies en g~n eigen pagina-opmaak. ~ Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lqst onderaan her artikel. ~!~ Vermelding van een contactadres. Dit wordt in her artikel opgenomen zodat lezers met u contact kunnen opnemen. ~:~ Voorzietabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. ~!~' De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. @ Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. | De redactie heeft her recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

MEDISCH CONTACT 97 ARPRIL 2000 ~ 55 nr. 14

HOOFDREDACTIONEEL

Moreel beraad met jezelf De co-assistente die 'aan de haken stond' had haar anatomieboek goed bestudeerd. Was dat niet de vas deferens waarop de vermoeide chirurg zijn lancet zette? Maar ja, de laagste in de hi~rarchie van kennis en kunde... Ze keek wel uit. Ook nadat de chirurg tot zijn eigen ontzetting de vas had doorgesneden. 'Hadden jullie me niet kunnen waarschuwen?' riep hij kwaad naar de chirurgisch assistent, de operatieverpleegkundige en zelfs de co-assistente. Naief dacht ze even dat dit voortaan van haar werd verlangd.

T

enerife 1977. Een gezagvoerder van een KLM-Boeing 747 maakt vaart om op te stijgen. Een PanAm-Boeing op dezelfde baan had al weg moeten zijn. Het radioverkeer is gestoord. 'Is he not clear then?', vraagt de boordwerktuigkundige nog. De start wordt niet afgebroken en de gevolgen zijn dramatisch. Beide verhalen zijn helaas waar gebeurd. Maar waarom staan ze nu in Medisch Contact? Omdat het in beide gevallen ging om een vermijdbare fout, waarin communicatie ~ ; : ,~,i~; ~ , , erger had kunnen voorkomen. En omdat /%ro~ communicatie, zowel luisteren als spre""~a ken, ook in de gezondheidszorg een Itt aspect is van kwaliteit. Of en hoe er wordt gecommuniceerd, is mede afhankelijk van de heersende bedrijfscultuur. Evert Pronk sprak erover met vertegenwoordigers uit de luchtvaart en de gezondheidszorg. (blz. 497). Hij noteerde veel overeenkomsten en een aantal belangrijke en leerzame verschillen. Bijvoorbeeld als het gaat om het imago van het werk. Terwijl stewardessen op verjaardagen vooral praten over exotische bestemmingen, benadrukken artsen vaak hoe zwaar hun nachtdienst was. Soms lijkt in de zorgsector masochisme troef. Waarom niet meer aandacht voor de spannende en fascinerende dingen van ons werk? Tineke Slagter, de onverwachte en kersverse eerste vrouwelijke voorzitter van de LHV, beaamt dat volledig (blz. 501). Artsen moeten hun negatief-manipulatieve houding inruilen voor een groter zelfl0ewustzijn, stelt zij vast. Met haar signa-

leer ik een voorzichtige kentering, getuige ook het grote aantal brieven op ons artikel over de 'Zorggigantjes'. Meegaan met je tijd, maar wel de regie in handen houden. De financiering voor de nieuwe dienstenstructuur komt er wel, zo heb ik inmiddels in Den Haag vernomen.

T

ropenartsen is dat zelfbewustzijn niet vreemd. Nadat ze bijna vier jaar door het eerbiedwaardige College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) van het kastje naar de muur zijn gestuurd, is nu voor hen de maat vol (blz 510). Waarom geen erkenning voor ons mooie, veelomvattende vak? Waarom moet het allemaal zo lang duren? Waarom worden we afgescheept met een knullig brief}e? Hier staan bureaucratische dokters tegenover dokters in het veld. Weinig verheffend, en met weinig gevoel voor andermans noden.. Ik hoop dat het federatiebestuur van de KNMG m6dr creativiteit aan de dag legt. Dat je soms dwars moet ingaan tegen bureaucratische structuren, heeft men in I]muiden ook ervaren. In deze MC de ervaringen met huisartsenbedden in : een ziekenhuis. Een uniek project, dat het nooit had gehaald als de initiatiefnemers zich in 1996 reel hadden aangetrokken ' van het offici~le: 'Kan nooit: Dat onze eigen normen en waarden vaker een rol spelen, toont de ethica Hanneke van den Boer ons in dit nummer. :~ Wat te doen als een paar onvruchtbaar is en 44n van de partners heefi een erfelijke aandoening? Toch een IVF-behandeling voorstellen? Of moet je zo'n paar daarvan weerhouden omwille van het kind? Is de arts behandelaar of begeleider? Een moreel beraad met jezelf is dan essentieel.

manipulatieve hOuding

E

enzelfde moreel beraad werd vorige week van ons gevraagd over onze houding ten opzichte van de verlokkingen van de farmaceutisch industrie. De Inspectie - en in haar kielzog de minister en de Kamer - Hagen de industrie nu a a n / A c h , je kunt die industrie natuurlijk in de beklaagdenbank zetten, maar de ontvangende partij - wij dus - is wel erg gevoelig voor haar avances.

Referentie I. Minister pakt farmaceuten aan. Trouw I april 2000.

5 5 nr. 14 ~ 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

491

MEDI SEIN ZOETE PILLEN

HEETHOOFDEN BESTAAN

G

V

olgens Ehor Boyanowsky, een onderzoeker verbonden aan de Canadese Simon Fraser Universiteit, bestaan ze echt, de mensen die we in overdrachtelijke zin we1 aanduiden als heethoofden. Na een incident waarbij een Canadese hockeyspeler een tegenspeler te lijf ging, liet hij weten dat zoiets als de hitte van de strijd letterlijk tot temperatuurverhoging van de hersenen kan leiden. Boyanowsky heeft al drie decennia van onderzoek naar het fenomeen achter de rug en is ervan overtuigd dat hersentemperatuur een sleutelrol vervult in her ontstaan en de regulatie van agressie, zo liet hij vorige week woensdag op een persconferentie weten. << H M

eneesmiddelen slikken kan een bittere pil zijn. De sterke, onaangename smaak van sommige medicijnen of het smaakverlies dat vanwege medicatie optreedt, kan ertoe lei-

OESTROGENEN BEVORDEREN LONGKANKER

den dat pati~nten hun medicatie liever links laten liggen, zelfs als her gaat om levensreddende middelen. Dat concluderen Amerikaanse onderzoekers volgens BBC Health op internet. Zij zochten, en vonden, een oplossing: smaakstoffen toevoegen. Het team onderzocht de impact van 63 verschillende medicijnen door ze bij proefpersonen op de tong te leggen. Psychologe Susan Schiffman en collega's van het Duke University Medical Centre in North Carolina wisten de bitterheid

O

estrogenen, waarvan al geruime tijd vast staat dat ze een rol spelen bij het ontstaan van borstkanker, dragen waarschijnlijk ook bij aan het optreden van longkanker. Een groep onderzoekers onder leiding van Jill Siegfried maakte dat op 2 april bekend tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Amerikaans Associatie voor Kankeronderzoek in San Francisco. 'In onze studies vonden we een groter aantal oestrogeenreceptoren op longkankercellen dan op normale longcelled, aldus Siegfried. De onderzoekers stelden bovendien vast dat het toevoegen van oestrogenen aan culturen

492

van longkankercellen resulteerde in een toename van het aantal celdelingen. 'Deze resultaten zijn belangrijk omdat ze inzicht bieden in het ontstaansproces van longkanker bij vrouwen', voegde zij daaraan toe.

van medicijnen te verminderen door zoetstoffen, zout, maar ook het voedselverdikkende middel polydextrose toe te voegen. De onderzoekers wijzen er bovendien op dat het aanvullen van maaltijden met poeders met de smaak van bijvoorbeeld kaas, ham of rundvlees her eetgenot kan vergroten van pati~nten die door hun medicatie hun smaakvermogen verliezen. Medicijnen die worden gebruik om aids, hartproblemen en depressie te behandelen, zouden specifieke problemen veroorzaken vanwege hun weerzinwekkende smaak of hun invloed op de smaak van voedsel. Uit eerder onderzoek uit 1998 kwam naar voren dat 18 procent van 248 aids-pati~nten stopten met het innemen van hun medicatie vanwege smaakbeinvloeding. 'Verstoring van smaak en geur zijn veel meet dan een hinder, vooral voor de pati~nten bij wie de ziekte goede voeding en een strikt gecontroleerd medicatieregime noodzakelijk maakt', zegt Schiffman. Het slecht innemen van voedsel als gevolg van de medicijnen zou ook de stemming en her welzijn be~nvloeden. ,< BV

Onderzoek van Siegfried en anderen had al eerder aan het licht gebracht dat longkanker bij vrouwen verschilt van dezelfde vorm van kanker bij mannen, zowel waar het gaat om het type tumoren als om de onderlig-

MEDISCH

gende moleculaire mechanismen. Volgens Siegfried is het blokkeren van oestrogeenreceptoren bij vrouwen met een verhoogd risico op longkanker een serieus te nemen preventieve maatregel. << H M

C O N T A C T 9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 55 nr. 14

LAGERE DOSERING SCHIZOFRENIE

S

chizofrenie is met een lagere dosis medicatie en minder bijwerkingen te behandelen dan doorgaans wordt aangenomen. Dat stellen Canadese onderzoekers in het aprilnummer van American Journal of Psychiatry. Medicijnen tegen schizofrenie werken veelal op basis van het blokkeren van de transmissie van dopamine. De Canadese onderzoekers blokkeerden bij 22 patienten verschillende percentages van dopamine-receptoren, varierend van 39 tot 87 procent. Op basis van hersenscans bleek dat het blokkeren van 65 procent van de receptoren al voldoende was voor een succesvolle behandeling. Percentages hoger dan 80 procent gingen altijd gepaard met bijwerkingen. Volgens de onderzoekers zouden patienten daarom altijd behandeld moeten worden met doseringen die 65 tot 80 procent van de receptoren blokkeren. Dit zou al te bereiken zijn met eentiende van de huidige doseringen. BV

rick Brancati, een van de onderzoekers, zegt in een toelichting: 'We suggereren niet dat dokters moeten stoppen met het voorschrijven van b~tablokkers. Wel menen we dat artsen de voordelen van deze medicijnen moeten afwegen tegen de kans op diabetes.' H M

ADHD IN HET BREIN

E

en onderzoek dat verschijnt in de aprileditie

BI~TABLOKKERS V E R H O G E N KANS OP DIABETES

p

~ati~nten met hoge bloeddruk hebben tweeenhalf keer meer kans op het ontwikkelen van type 2 diabetes, dan pati~nten met een normale bloeddruk. Dat hebben onderzoekers van de Johns Hopkins Universiteit vastgesteld. Ze publiceren hun bevindingen in New England Journal of Medicine van 30 maart. Minstens zo belangrijk is hun vondst dat het risico op diabetes 28 procent hoger is bij patiEnten die b~tablokkers gebruiken. In tegenstelling tot de uitkomsten van eerder onderzoek blijken thiazide diuretica echter een lagere kans op diabetes te geven dan bij mensen die deze middelen niet innemen. Epidemioloog Frede-

55 n r . 14 9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

van Nature Medicine werpt wellicht nieuw licht op het veelbesproken attention defi-

cit

hyperactivity

disorder

(ADHD). Martin Teicher en collega's van de Harvard Medical School berichten dat ze met behulp van een vorm van functionele MRI de bloeddoorstroming hebben gemeten in het putamen (de buitenbegrenzing van de nucleus lentiformis in de hersenen), een structuur die betrokken is bij de regulatie van motorische activiteit. De

onderzoekers vonden een significant verband tussen ADHD bij schoolgaande jongens en verminderde bloedtoevoer in dit hersengebied. Bovendien bleek dat behandeling met ritaline daarop een gunstige invloed had. Teicher c.s. veronderstellen d a t e r een directe link bestaat tussen de capaciteit om de aandacht vast te houden en de mate waarin de hersenen in staat zijn motorische activiteit te inhiberen.

HM

V R U C H T B A A R NA IVF

E

en succesvolle IVF-behandeling leidt bij sommige stellen tot een verbetering van de vruchtbaarheid. Uit Iers onderzoek blijkt dat bijna 21 procent van de vrouwen die een baby baren als gevolg van een IVF-behandeling, later op natuurlijk wijze zwanger raken. A1 deze zwangerschappen vonden plaats in de twee jaar na de vruchtbaarheidsbehandeling, aldus de publicatie van het onderzoek in het aprilnummer van Fertility and Sterility. Volgens de Ierse artsen is her optreden van de vruchtbaarheid hoogstwaarschijnlijk het gevolg van de stressvermindering die optreedt nadat het stel eindelijk het zo lang gewenste kind heeft. De kans op een onverwachte, natuurlijke zwangerschap bleek het grootst bij (jonge) stellen die wer-

den behandeld voor onverklaarbare onvruchtbaarheid of bij vrouwen met endometriosis. Her is bekend dat een zwangerschap deze aandoening kan verhelpen. Van de 513 deelnemers die voor her onderzoek een vragenlijst invulden, melden 106 personen dat er een natuurlijke zwangerschap volgde op de succesvolle IVF-behandeling. De deelnemers hadden gemiddeld vier jaar gewacht alvorens de onvruchtbaarheid te laten behandelen en zagen een vruchtbaarheidsbehandeling vaak als laatste redmiddel. De onderzoekers wijzen erop dat paren die voor onvruchtbaarheid worden behandeld goed op de hoogte moeten worden gesteld van de kans op een latere natuurlijke zwangers c h a p . BV

493

BRIEVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Premie arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (2) De overname van Artsen Onderlinge (AO) door Nationale Nederlanden riep destijds het gevoel bij mij op dater iets unieks zou verdwijnen. De non-profitgedachte zou plaatsmaken voor winst ten gunste van de aandeelhouders van Nationale Nederlanden. Wel zou de nieuwe maatschappij de reserves die we bij de liquidatie terugkregen, opnieuw moeten opbouwen. Kortom, de tijd van een voordelige arbeidsongeschiktheidsverzekering was voorbij. Vervolgens kwamen er berichten over slechte schaderesultaten en een nieuwe generatie artsen met een volledig andere opvatting over arbeidsgeschiktheid. Deze generatie krijgt waarschijnlijk gelijk. In plaats van de jaarlijkse 15 procent premieteruggave werden we geconfronteerd met een eerste forse premieverhoging. Voor de vijftigplussers met premies tussen tien- en twintigduizend gulden is dat even slikken. En het is te verwachten dat de premie straks nog verder wordt verhoogd. Dan valt het aanbod van AOV consulting op de mat, volgens welk wij 7,5 procent provisie konden terugkrijgen, ik vraag me af wat ik moet beginnen met een assurantietussenpersoon die zo'n 15 tot 20 procent provisie krijgt, waar nauwelijks iets tegenover staat. Met wie bespreek je als huisarts je verzekeringsvorm en de hoogte van het te verzekeren bedrag? Met de voorlichters van Artsen Onderlinge en met

494

een onafhankelijk financieel adviseur, je accountant, die uiteraard geen belang heeft bij de hoogte van de verzekeringsbedragen en premies. Willen de ex-Artsen Onderlinge-verzekerden wel een tussenpersoon die jaarlijks f2.000,- tot f3000,- provisie krijgt en daarvan zo'n fl000,teruggeeft? Kunnen we dit voorkomen? Dit tussenpersoonsysteem zal de premie zeker hog eens zo'n 25 procent onnodig opjagen! En waar blijft die provisie als we geen assurantietussenpersoon nemen? Terug naar onze meet dan een eeuw oude Artsen Onderlinge zit er jammer genoeg niet in. Of ..2 Bilthoven, februari 2000 R.A. KANTERS, huisarts

Kromme tenen In het hoofdredactioneel met de titel 'Kromme tenen' gebruikt B.V.M. Crul het cijfer 60 procent als percentage voor huisartsen die in meerdere of mindere mate homeopathie toepassen. Dit cijfer is afkomstig uit de propagandamachine van de VSM-fabrieken. Deze cijfers zijn de uitslag van een sterk gedateerde telefonische enqu4te, die iets minder lang geleden is gehouden dan dat Hahnemann leefde. Daarbij werden als voorstanders aangemerkt ook alle collegae die om maar lets te doen weleens SRL-gelei voorschreven en ook diegenen die bij terminaal zieken niet rot wilden doen en ook alternatieve middelen voorschreven. Zowel in het onderzoek van Van der Ree (1990) als in mijn

eigen onderzoek (1997) is er geen sprake van dat 60 procent van de artsen daadwerkelijk alternatief zou voorschrijven, laat staan dat dat uit overtuiging zou gebeuren. In de praktijk van elke dag is het heel vaak'een leugentje om bestwil'. Ik vond 61 alternatieve voorschriften op 6.087 voorschriften. Van die 61 waren er vijflien voorschriften voor SRL. Winschoten, februari 2000 rustend geneesheer

G.B. KAMPS,

Naschrift redactie Volgens een landelijk onderzoek van het NIVEL staat 60 procent van de huisartsen positief tegenover homeopathie en acupunctuur; lets minder dan de helfl past zelf een of meer alternatieve geneeswijzen toe, zij het veelal niet meer dan sporadisch. (Huisarts en Wetenschap 1988; 31(8): 252-6.)

Inspectie over HIV-test (4) Het advies van de Hoofdinspecteur van de gezondheidszorg omtrent het HIV-testbeleid bij zwangere asielzoeksters (MC 2000/blz. 83) heeft een lange voorgeschiedenis. In de afgelopen tien jaren heb ik meegemaakt dat artsen, onder wie gynaecologen, HIV-testen verrichtten zonder dat de asielzoeksters hiervan op de hoogte waren, laat staan dater counseling met of zonder tolk had plaatsgevonden. Soms werd aan de artsen van de medische opvang gevraagd een positieve uitslag aan asielzoekers mee te delen. Hierbij werd als argument gebruikt

dat dit in het belang was van de veiligheid van het personeel tijdens de bij asielzoekers altijd klinische partus. Sin& enkele jaren heeft er intensieve bijscholing plaatsgevonden van verpleegkundigen en artsen van de centra voor asielzoekers over het counselen van (zwangere) asielzoeksters over HIV en aids. Hierbij zijn ook gesprekken met de doelgroep geoefend. Dit werd georganiseerd door de co6rdinatoren medische opvang, die ons nu vertellen dat het onze taak niet is! (Zie ingezonden brief van G.A. de Valk; MC 7/2000, blz. 234.) Ook de GGD, waaraan de medische opvang nu is gekoppeld, heeft als taak SOAen aidsvoorlichting te geven en voert op verzoek HIV-testen uit. Verloskundigen en huisartsen hebben in een asielzoekerscentrum gesprekken van tien minuten zonder dat daarbij een officiele tolk aanwezig is. Het is dan niet mogelijk adequate counseling te geven over HIV of aids omdat het onderwerp zo beladen is. Vanwege het gevaar te worden verstoten mag de partner niet weten dat een vrouw in het verleden is verkracht, laat staan dat dit verteld wordt aan een informele tolk. Veel asielzoekers weten, hoewel zij uit een endemisch gebied komen, erg weinig over HIV en aids. Vaak zijn meerdere gesprekken nodig om een vertrouwensband te krijgen om te weten of zij risico hebben gelopen. Dit geldt des te meer voor de alleenstaande minderjarige asielzoeksters die vaak door seksueel geweld zwanger zijn geworden. Bovendien is

M E D I S C H C O N T A C T 97 APRIL 2000 9 55 nr. 14

De proef op de som (1)

het erg moeilijk de toekomstige verblijfsstatus van een asielzoekster in een gesprek over een mogelijke HIV-test mee te nemen, omdat deze moeilijk is in te schatten. Schalkhaar, februari 2000 A.J. PO0"I; arts medische opvang OC Schalkhaar

De proef op de som (2)

~

In het hoofdredactioneel van collega Ben V.M. Crul (MC nr. 7/2000, blz. 231) met de titel 'Kromme tenen' lees ik dat op 1 december 1999 voor het eerst een homeopathisch middel (66n van de duizenden) met een indicatie is geregistreerd. Homeopathisch arts A.L.B. Rutten stelt in hetzelfde MC voor een proef op de som te nemen om nate gaan of homeopathie werkt. Zou Rutten deze registratie ook als een proef op de som beschouwen ofvindt hij net als collega Crul en ik de registratie van 'Aconilum toegepast bij koorts en zenuwpijn; geen bewijs van werkzaamheid? Vindt hij ook dat een dergelijke registratie een schijnvertoning is? Er mag niet eens op het etiket worden gezet dat de wer~aamheid niet is aangetoond. Dat is te eerlijk en de waarheid moet worden omzeild met het opschrift: 'De werkzaamheid van dit homeopathische middel is niet met wetenschappelijke criteria beoordeeld'. De term 'registratie' wordt voor twee totaal verschillende beoordelingen gebruikt. Dat is misleiding! CBG, VWS en politiek doen daaraan mee. In tegenstelling tot de homeopathische branche moeten fabrikanten van reguliere geneesmiddelen stapels bewijzen leveren, terwijl de homeopathische branche alleen maar gegevens hoeft te overleggen 'die het aannemelijk maken het preparaat voor bepaalde

Her interessante artikel 'De proef op de som' van Rutten en Jansen (MC nr. 5/2000, blz. 253) heeft als ondertitel: 'Werkt homeopathie?' Voor bevlogen homeopaten is dit natuurlijk een retorische vraag, maar voor de 'vijf miljoen Nederlandse gebruikers' en voor de duizenden medici practici niet. In hun artikel suggereren Rutten en Jansen dat het antwoord op deze vraag voor iedereen 'ja' had kunnen zijn wanneer de prior credibility maar groter was geweest. In werkelijkheid hebben de tegenstanders van homeopathie zich zelfs niet laten overtuigen door het 'statistisch bewijs'. I.iever dan zich gewonnen te geven, relativeren ze her statistisch onderzoek en stellen ze de waarde van meta-analyses ter discussie. Ter illustratie maken de auteurs gewag van 180 effectiviteitsonderzoeken, zonder overigens te vermelden dat het merendeel hiervan niet voldeed aan minimumeisen voor methodologische kwaliteit en dat van de overige trials de beste negatief uitvielen voor het homeopathisch middel; zelfs de auteurs van de meta-analyse in The Lancet, die toch tot de believers mogen worden gerekend, relativeren hun uitkomsten. Maar wat is er nu eigenlijk onderzocht? Met een handjevol homeopathische middelen zijn inderdaad gecontroleerde studies gedaan, maar meestal als standaardtherapie bij 6dn aandoening. Hoogst zelden zijn onderzoeken met hetzelfde middel herhaald. Naar het toepassen van het homeopathisch systeem sensu strictu is vrijwel geen effectonderzoek verricht. Het brengt een antwoord op de vraag of homeopathie werkt in elk geval geen stap dichterbij. l)e Bitt, lebruari 2000

C.P. VAN DI'R SMAG'I; tustend arts

indicaties toe te passen'. Er wordt kortom met twee maten gemeten. Helaas gaat Rutten niet in op de voorwaarden bij zijn nieuwe proef op de sore. Hoewel ik geen rasonderzoeker ben, kan ik wel enkele voorwaarden bedenken. Het moeten ziektebeelden of symptomen zijn die objectief waarneembaar zijn, dus geen rugpijn, hoofdpijn of duizeligheid. Ook zouden meerdere onderzoekers moeten meewerken, die pro, anti en neutraal tegenover homeopathie staan. Middelen zouden dubbelblind moeten women verstrekt door homeopathische artsen en niet-homeopathische artsen. Deze middelen moeten niet alleen women verstrekt aan pati~nten die ervaring hebben met homeopathie. Die zijn

55 nr. 14 97 A P R I L 2 0 0 0 " M E D I S C H C O N T A C T

misschien al pro: prior credibility zoals vermeld door Rutten voor onderzoekers kan ook gelden voor onderzochten. Ten slotte zouden ruim voldoende aantallen moeten worden onderzocht. Mleen als aan bovengenoemde voorwaarden wordt voldaan, heefl onderzoek zin. Nieuwveen, Jebruari 2000

A.M. VAN DONGEN, huisarts

Werktijden arts-assistenten

~

In zijn column van 11 februari 2000 (MC nr. 6/2000, blz. 225) geefi de LA1)-voorzitter, de heer G.M.H. "ihnke, blijk van weinig gevoel voor realiteit als het gaat om werktijden van artsassistenten. Krachtens de fiekenhuis-CAO hebben de

agnio's een 36-urige werkweek. Waar de heer Tanke de 48-urige werkweek vandaan haalt, is niet duidelijk. Wellicht had hij het aantal uren werk van agio's in gedachten. Het werktijdenbesluit van 1993 maakt het inroosteren van arts-assistenten tot een welhaast onmogelijke opgave. Verder is het zeer de vraag of de gezondheidszorg fit te wachten op een generatie specialisten die volgens strikte CAO-normen is opgeleid. Deze specialisten zullen ook na hun opleiding nooit meer dan 36 uur willen werken. Dit betekent in de nabije toekomst een extra behoefte aan jonge specialisten. De gedachte om de artsen- en specialistenopleiding in te korten, valt evenmin te rijmen met een strak en rigide werktijdenbesluit. Door het werktijdenbesluit vallen toekomstige specialisten gemakkelijk ten prooi aan her niveleringsbeleid ten aanzien van de medische professie, dat door de overheden zo zorgvuldig lijkt te zijn voorbereid. De huidige LAD-voorzitter is klaarblijkelijk een gewillig uitvoerder van dergelijke plannen. Breda, februari 2000

DR. E.A.C.M. SANDERS,

neuroloog, vakgroep neurologie Ignatius Ziekenhuis Breda

Verloskundigen in de knel

~

In de rubriek'Brieven' (MC nr. 8/2000, blz. 271) stelt de huisarts T. Dorresteijn terecht dat de verloskundigen in Nederland overbelast zijn, waardoor de eerstelijns verloskundige zorgverlening op steeds meer plaatsen in het land in de knel komt. Ongetwijfeld waren problemen in vestiging en samenwerking tussen verloskundigen en huisartsen af en toe te wijten aan betrokkenen.

495

We staan nu voor de keuze: dergelijke problemen blijven vaststellen of met elkaar de 6chte problemen aanpakken. In het hele land worden verloskundigen geconfronteerd met een te hoge werkdruk bij een te laag tarief en een tekort aan verloskundigen. Drie belangwekkende punten die op een zo kort mogelijke termijn om oplossingen vragen. Naast de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), als belangenbehartiger van de Nederlandse verloskundigen, werkt een breed samengestelde Stuurgroep Modernisering Verloskunde aan het vinden van die oplossingen. Deze stuurgroep is ingesteld door de minister en zal haar eind mei rapporteren. De meest voor de hand liggende oplossingen zijn een normalisering van de werkweek naar een sociaal aanvaardbaar niveau, een verhoging van het tarief en een verruiming van het aantal opleidingsplaatsen. Dat is echter onvoldoende om de eerstelijns verloskunde en de thuisbevalling ook op de langere termijn te behouden. Samenwerking op regionaal niveau binnen de eerste lijn, tussen de eerste en tweede lijn en met aanpalende organisaties als de zorgverzekeraars zijn essenti~le onderdelen van een modernisering van de verloskunde Een modernisering waarin de fijnmazigheid van het huidige systeem behouden blijft en de kwetsbaarheid van de kleinschalige praktijken van verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen wordt verminderd. Maar een goede samenwerking en een vermindering van de kwetsbaarheid vergt een inspanning die veel individuele beroepsbeoefenaren, ongeacht hun 'bloedgroep', te boven gaat. Vandaar de voorstellen van de stuurgroep voor

ondersteuning bij praktijkvoering, bij de impementatie van kwaliteitsbeleid en bij het opzeten en onderhouden van

samenwerking. De KNOV gaat hiervoor niet opnieuw het wiel uitvinden. Vanwege de samenwerking binnen de

Zorggigantjes (5)

stuurgroep, waarin ook huisartsen vertegenwoordigd zijn, hoeft dat ook niet: de relevante partijen hebben gezamenlijk de intentie uitgesproken om die samenwerking concreet vorm te geven. Bilthoven, maart 2000

Reactie op het artikel 'De zorggigantjes' (MC nr. 5/2000, blz. 174). Sin& twee jaar verrichten enkele hagro's in Rotterdam-Zuid alle diensten in een professioneel ingerichte huisartsenpost op het terrein van her Zuiderzeeziekenhuis, met ondersteuning van doktersassistenten en gebruikmakend van een taxi. Twee jaar geleden waren wij allen zeer huiverig voor de nieuwe wijze waarop de diensten werden verricht. De meest hardnekkige tegenstanders van de huisartsenpost zijn nu zonder uitzondering zeer positief. Inmiddels doen vrijwel alle hagro's in Rotterdam-Zuid mee met de nachtdienstmodule en meer dan de helft zelfs met alle modules (avond, nacht en weekend). De dienstenpost kwam voor ons geen minuut te vroeg en draagt waarachtig veel bij aan het voorkomen van burnout. De zorgkwaliteit en serviceverlening buiten de kantooruren zijn er op vooruitgegaan. Het werkplezier samen met de assistente, taxichauffeur en collega-huisarts is weer terug. Bij een belastende telefonische discussie is er voor de assistente altijd ter plekke een huisarts beschikbaar om deze over te nemen, hetgeen iedere dienst ook meerdere malen gebeurt. De samenwerking met de op 50 meter afstand gelegen spoedeisende eerste hulppost (SEH) van het Zuiderziekenhuis verloopt goed. Blijkens her onderzoek van bet NIVEL zijn alle deelnemende huisartsen en alle bezoekende pati~nten tevreden over het functioneren van de post. Een belangrijk probleem is het ontbreken van een centrale database voor her raadplegen van de elektronische pati~ntendossiers. Hier wordt echter door de DHV-Rotterdam, als stuwende kracht, aan gewerkt. Mijn collega's zijn zonder uitzondering hardwerkende huisartsen die niet gezapig of gemakzuchtig zijn. Zij zijn ook geen 'dienstweigeraars'. Her aantal diensten in de weekenden is gelijk gebleven, maar de tijdsduur is wel beperkt tot 7,5 uur. Alleen het aantal nacht- en avonddiensten is substantieel afgenomen. Tijdens de diensten verrichten wij natuurlijk veel meer consulten en rijden wij meet spoedvisites, ook bij CVNs, asthma cardiale en infarcten. Vergeleken met de oude dienstsituatie doen we eerder m44r dan minder EHBO-werk en wij manken geen gebruik meer van 1-1-2. Ik vraag me ook af of het voorstel van Varga en Zandstra om de patifinten in achterstandswijken iedere twee jaar een andere, net afgestudeerde huisarts op te dringen, past binnen her door hen zo geprezen arbeidsethos. Zullen de pati~nten zo'n 'taakopvatting en mentaliteitsverandering' wel waarderen? Ik vrees van niet. E4n van de ankers van de huisartsgeneeskunde is juist de continuiteit van de artspati~ntrelatie.

MARIAN VAN HUIS EN JAN VAN GORP, voorzitter en directeur KNOV

De zorggigantjes (6)

~

Het artikel 'De zorggigantjes' van Varga en Zandstra in Medisch Contact nr. 5/2000, blz. 174 dwingt ons tot een reactie. Hun betoog getuigt van archaisch denken en minachting voor de collega's die het niet meer redden. Anders dan Zandstra en Varga zien wij de ideale huisarts in de toekomst niet als de dokter die altijd ldaarstaat voor zijn pati~nten. Deze dokter werkt namelijk volgens 'de richtlijnen om snel burnt-out te geraken', zoals beschreven in het NHGcahier over omgaan met hoge werkdruk: altijd beschikbaar en bereikbaar zijn voor pati~nten; jezelf voortdurend onmisbaar achten; de patient het consult laten bepalen; altijd aardig zijn tegen iedereen; alle taken des huisarts op je nemen en uitvoeren; altijd werk mee naar huis nemen en streven naar perfectie. Ongetwijfeld past dit in de profielschets van Varga en Zandstra voor de huisarts met het hart op de juiste plek. Wij zijn echter bang dat dat hart daar niet zo lang zal kloppen; deze huisarts raakt onherroepelijk burnt-out, welke mentaliteitsverandering hij of zij ook zal doormaken. Eel&, februari 2000

DR. MARC CONRADI, mediseh

socioloog en

DRS. KAMARA MENSEN, management

consultant

De redactie acht met deze brief de discussie over 'de zorggiganties' gesloten.

Rotterdam, februari 2000 R. CALADO, huisarts 496

M E D I S C H CONTACT 97 APRIL 2000 9 55 nr. 14

INTERVIEW

LESSEN UIT DE LUCHTVAART De geneeskunde kan veel leren van de luchtvaart. Dat blijkt uit een recente studie over arbeidsethos in beide sectoren. Voorafgaande aan de conferentie Kwaliteit van Zorg kijkt Loeks van der Veen, lid van de Raad van Bestuur van het TweeSteden ziekenhuis in Tilburg en Waalwijk bij de KLM in de keuken. Hij concludeert dater bij de luchtvaart ook over imago nog heel wat valt op te steken.

EVERT P R O N K

O

m hun parallelsessie op de komende conferentie Kwaliteit van Zorg voor te bereiden, ging Loeks van der Veen, Lid van de Raad van Bestuur van bet TweeSteden ziekenhuis in Tilburg en Waalwijk op bezoek bij Wim Kooijman, directeur Personeel & Organisatie van de KLM. Aan de hand van de kennis over hun eigen sectoren lieten zij hun licht schijnen over de relatie tussen kwaliteit, imago en de arbeidsmarktproblematiek. Is het raar dat een ziekenhuisbestuurder bij de KLM op bezoek gaat o m eens over kwaliteit en imago te praten? In een recente publicatie in de British Medical Journal (BMI) wordt het person e d in de cockpit vergeleken met de 'bemanning' van een operatiekamer (zie kader). Zowel bij piloten als bij anesthesisten en chirurgen spelen techniek en veiligheid een belangrijke rol. Een vergelijking is dan ook minder vreemd dan in eerste instantie lijkt. Uit het in BMJ gepubliceerde onderzoek van de Universiteit van Texas blijkt dat piloten anders omspringen met risi-

L InninmiminfrAli]i ~ , ~ 1 1 ~

co's en veiligheid dan chirurgen en anesthesisten. Piloten onderkennen de effecten van vermoeidheid op de prestatie eerder en een groter deel van hen is tegen een sterk hi~rarchische structuur. De professionals die bij een operatie zijn betrokken, oordelen tegenstrijdig over de kwaliteit van het teamwerk: hoog in de hi~rarchie acht men de samenwerking

55 nr. 14 97 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

ON

GELUKKEN

Kooijman beaamt de onderzoeksresultaten met betrekking tot de piloten. 'Als het gaat o m veiligheid, is het in de >~

STRESS, F O U T E N EN TEAMWERK IN COCKPIT EN OK Onderzoekers van bet Human Factors Research project van de Universiteit van Texas bestudeerden de manier waarop in operatiekamers en op intensive care afdelingen wordt omgegaan met stress, fouten en teamwerk. Hetzelfde onderzoek werd ook onder 30.000 piiote n gehouden. De verschillen zijn markant. Meer dan de helft van de deelnemende chirurgen, anesthesisten en assisterend personeel is van mening dat vermoeidheid geen ernstige invloed heeft op hun prestaties. Bij piloten denkt maar een kwart er zo over. Ongeveer 80 procent van de chirurgen meent dat een professioneel teamlid persoonlijke problemen tijdens het werk achter zich kan laten. Iets meer dan de helft van de piloten is dezelfde mening toegedaan. Van de stafleden op de intensive care meent eenderde helemaal geen fouten te maken. Meer dan de helft geeft aan het moeilijk te vinden over fouten te praten. Redenen om niet over fouten te praten zijn angst voor reputatieverlies, angst voor rechtzaken, en de hoge verwachtingen van familie van de patient. Slechts 2 procent van de piloten geeft aan voorstander te zijn van een sterk hierarchische teamstructuur. Onder chirurgen is dit percentage meet dan tien keer hoger. De hi~rarchie in de geneeskunde verklaart wellicht de onderzoeksuitkomst dat 77 procent van de artsen op de intensive care aangeeft goed samen te werken met de verpleging, terwiil maar 40 procent van de verpleegkundigen dat ook zo ziet. De Texaanse onderzoekers concluderen dat de luchtvaart de onvermijdelijkheid van fouten aanvaardt, en hier lering uit trekt. In de gezondheidszorg, waar fouten worden verstopt en verzwegen, zou zo'n instelling niet misstaan, aldus de auteurs in het British Medical Journal van 18 maart. (EJP)

N D A M [4vAvW~'NN i i l d ~li nl D ~ I u

beter dan laag in de hierarchie. De geneeskunde kan nog wat leren van de luchtvaart, is de conclusie in het Britse artsenblad.

n ~-jj~

2 O'B:~D;~,~ [4Tl~

~ ~ ~~ ~ ~ . ~

_ ~ ~ ~.~~

[4v=,g~l q b d ~ b 0 4 n |

r

497

verkeerstoren en het PanAm-vliegtuig door een storing niet in de KLM-cockpit was te horen. De oorzaak was, zoals zo vaak bij een ongeluk, te wijten aan een veelheid aan factoren. Kooijman: 'Enige tijd geleden werd een pilot vanwege zijn drankgebruik niet tot zijn vliegtuig toegelaten. Ook dat is een goed voorbeeld van het afzwakken van hi~rarchische structuur bij gevaar. In dit geval werd de piloot door douanebeambten tegengehouden. Maar ook een co-piloot laat het vliegtuig in zo'n situatie niet vertrekken. Het is zelfs voorgekomen dat een purser heeft ingegrepen. Dat is vergelijkbaar met het in twijfel trekken van de beslissing van een specialist door een verpleegkundige', zegt Kooijman. Van der Veen, nuancerend: 'Maar het is natuurlijk wel zo dat in een vliegtuig iedereen mee omhoog gaat. Als er lets misgaat heeft dat directe gevolgen voor iedereen aan boord.' SENIORITEIT

Wire Kooijman: "Het is onmogelijk dat de K L M ooit een stewardess zo

luchtvaart een absolute must om van elkaar te leren. Het zelfreinigend vermogen van piloten is groot. Als ik hoor wat een jonge co-piloot tegen een ervaren collega durft te zeggen, dan sta ik soms met mijn oren te klapperen" Om van fouten te leren worden vliegtuigongelukken tot op de bodem uitgezocht. In 1977 botste op het Spaanse eitand Tenerife een Boeing 747 van de KLM tegen een PanAm-vliegtuig van hetzelfde model. Bij de analyse van dat ongeluk concludeerde men dat de KLM-

piloot de startprocedure had moeten afbreken toen de boordwerktuigkundige zijn twijfels uitte over de locatie van de PanAm-Boeing. Dat zijn de wetten in de luchtvaart. Als er gevaar dreigt, mag hi~rarchie geen rol spelen. Overigens was de situatie op het vliegveld destijds zeer complex. Beide vliegtuigen moesten vanwege een bomexplosie op Las Patmas naar Tenerife uitwijken. Het PanAm-toestel miste bij het taxi~n een afslag en bovendien bleek dat een deel van het radioverkeer tussen de

L E ! u-'~|Bll---I~ N D A M In~v41l

498

;JI I

[ltlto_,l nil nl ii :dl I h / 4 1 1

afbeeMt. Dit is somberheid troef."

~JI/

2~ [lvAvV~ q I d ~ ~ / ~

'De sterke hi~rarchie in de geneeskunde is een feit', vervolgt Van der Veen. 'Het is de vraag of dat de kwaliteit van de zorg ten goede komt. Bovendien kun je je afvragen of her gunstig is voor de aantrekkingskracht van de geneeskunde. Hoe vaak haakt iemand tijdens de co-schappen af vanwege die hi~rarchie? En in hoeverre geldt dit voor verpleegkundigen? Met de huidige arbeidsmarktproblematiek in gedachte is dat een aandachtspunt.' De KLM heeft geen personeelstekort, zegt Kooijman: 'Sterker nog, momenteel hebben wij een wachtlijst van tweehonderd piloten, die nog niet aan de slag kunnen. Wij leiden als sector namelijk onze eigen vliegers op. Daarmee kun je de instroom regelen. Als iemand besluit na de opleiding naar een andere vliegtuigmaatschappij te gaan, dan neemt de piloot een studieschuld mee. Dat is het instrument waar we mee sturen. 'Bovendien is het carri~reperspectief voor piloten gunstig, zolang zij maar bij de KLM blijven. Wij hebben het zogeheten senioriteitsysteem. Iemand begint onder aan de ladder, op een klein toestel met een bijpassend salaris. Ms er een plaats vrijkomt in een groter toestel, dan

"__ m| ; 1 1

[ l v l v l ~ l l I d~ l / ~

MEDISCH

CONTACT

el :].

9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 55 n r . 14

is deze voor de piloot met de meeste vlieguren in de lagere senioriteit. Dat gaat zo door tot de hoogste senioriteit is bereikt, met een salaris van 4,5 ton. Bij overstap naar een andere maatschappij moet de piloot weer onder aan de carrihreladder beginnen. Dat is een wereldwijd zo geregeld. Daardoor gaan piloten zelden bij een werkgever weg.' RISICO

Van der Veen: 'Zoals overal in Nederland hebben we in Tilburg steeds meer te maken met moeilijk vervulbare en langdurige vacatures. Maar een systeem zoals dat in de luchtvaart bestaat, is ondenkbaar omdat er veel te veel spelers in het veld zijn.' Volgens hem kan een ziekenhuisdirectie nauwelijks sturen in de arbeidsmarkt: 'Daarom is het frustrerend als de minister zegt dat ziekenhuizen met een wachtlijst financieel worden beboet, terwijl er op sommige plaatsen gewoon echt te weinig personeel is. Neem de recente publicaties over het tekort aan anesthesisten in de academische ziekenhuizen. Achterblijvende anesthesisten komen onder grotere druk te staan. Dat betekent dat ze vaak's avonds en in her weekend aan het werk zijn. Door beter te organiseren kun jewel war doen, maar het lost maar een deel van het probleem op" Kooijman fronst zijn wenkbrauwen: 'Anesthesisten die het dubbele aantal operaties begeleiden? Die hoge werkdruk moet een effect hebben op de kwaliteit van her werk. In de luchtvaart is dat ondenkbaar. Dan vallen er vliegtuigen uit de lucht. Wij nemen dat risico niet. Het zou ook een groot maatschappelijk probleem geven. Het is absoluut ondenkbaar om compromissen te sluiten met de veiligheid. Daaraan torn je niet. Inboeten op kwaliteit wordt niet geaccepteerd. Maar ook onze klant wil zo min mogelijk betalen. De vlucht moet wel goedkoop zijn. 'Bij de KLM is kwaliteit met betrekking tot veiligheid geen issue. De klant weet dat we betrouwbaar zijn. Maar voor ziekenhuizen ligt dat weUicht anders. Ik denk dat pati~nten straks op internet aan de hand van een aantal kwaliteitscriteria zullen uitzoeken bij welk ziekenhuis ze de beste behandeling krijgen.' Van der

Loeks van der Veen: 'Her is de vraag of de sterke hi~rarchie de kwaliteit van de zorg ten goede komt :

Veen reageert: 'Dat niet alleen. Voor de personeelsinstroom van een ziekenhuis is kwaliteit ook van belang. Je gaat sneller op een afdeling werken die hoog staat aangeschreven.' IMAGO

Ook war betreft stewards en stewardessen heeft Kooijman geen arbeidsmarktprobleem. 'Voor stewardessen speelt vooral de aantrekkelijkheid van her beroep een belangrijke rol. De combinatie van werken en een paar dagen uitrusten

L s I m-]l~llDII--I~ N D A M

55 nr. 14 9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

op het strand van Curaqao is natuurlijk aanlokkelijk. Maar aan het imago wordt ook hard gewerkt. Het is bijvoorbeeld onmogelijk dat wij ooit een stewardess zo afbeelden', zegt Kooijman terwijl hij een foto toont die wordt gebruikt in de imagocampagne voor de zorg. 'Somberheid troef. Voor behoud van het imago hebben we een grote PR-afdeling en een afdeling die zich bezig houdt met branding, her gevoel dat de KLM bij je moet oproepen. 'Je kunt veel aan imago doen, >;.

2DO~O

499

????::!

Het KLM ongeluk op Tc~cr!li': r[iegtuigongelukken worden tot op de bodem uitgezocht

<< maar de werkelijkheid is natuurlijk zeer belangrijk, De luchtvaart kent ook problemen. Niet iedereen kan bijvoorbeeld omgaan met jetlag, Voor de stewardessen is er daarom een netwerk van collega's voor collega's. Zij signaleren op de route stewards en stewardessen die problemen hebben, en proberen hulp te bieden. Vanuit de KLM sponsoren we zulke initiatieven met onkostenvergoedingen. Het is eenvoudig en de resultaten zijn goed.' DUBBELROL

Van der Veen: 'Het liikt er op of wij ook nog wat kunnen leren van de luchtvaart als het gaat om imago. Alhoewel we geen tropische strandvakanties kunnen bieden, is de zorg toch een prachtig product. Iedereen is vol lof over de gezondheidszorg in Nederland, zeker als men er van afhankelijk is. Maar echt gewaardeerd wordt de zorg niet. Het moet allemaal worden vergoed. En her beeld van de hoge werkdruk in de zorg raken we niet kwijt. Het is ook moeilijk te verkopen dat het een geweldig yak is, als je te-

gelijkertijd aangeeft dat de huidige werkdruk onacceptabel is. Wij moeten met dezelfde beelden proberen het werken in

Aan veiligheid torn je niet de zorg te promoten en tegelijkertijd de minister zover zien te krijgen dat ze met extra geld over de brug komt. Dat is een onmogelijke dubbelrol. Paradoxaal genoeg begint juist diezelfde overheid een landelijke campagne om de beeldvorrning van de zorgsector te verbeteren.' Kooijman twijfelt aan het nut van de imagocampagne die het ministerie van VWS heeft gelanceerd. 'Dat wordt nooit wat. Door puur op inhoud te spelen wordt her imago niet beret. Het gaat om wat mensen op een verjaardag vertellen, zeg ]k altijd maar. Je krijgt het toch niet over je lippen om te zeggen dat je in de nachtdienst een geweldige stervensbegeleiding hebt verricht? Het lijkt af en toe

L. E I i--][~ls4--I~ N C) A M

500

wel masochisme troef, in de geneeskunst. "Kijk eens hoe moeilijk wij het hebben." En vervolgens: "Kijk eens hoe goed wij zijn." Dat eerste blijft toch beter hangen. 'De zorgverzekeraars brengen een positiever beeld over de geneeskunde dan de zorgsector zelf. Daar zou men eens naar moeten kijken. Wij adverteren ook niet met de inhoud van her werk. Stewardessen praten op verjaardagen niet over hun werk, maar over plaatsen waar ze verblijven: Miami, New York, Peking.' Ook hogere salarissen zijn volgens Kooijman niet de oplossing. 'Net als in de luchtvaart zal te weinig betaling tegen je werken, maar boven een bepaalde grens genereert her geen extra aantrekkingskracht. Het spannende en fascinerende van bet werken in de zorg zou benadrukt moeten worden. Op dat punt kun je werken aan de beeldvorming. Wij trachten die te be~nvloeden met de branding die ik al eerder noemde. En zeg nou eerlijk: wie wi] er niet bij die zwaan werkenV ,:<

2000

I

MEDISCH

CONTACT

9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 55 nr. 14

VAN VELZEN TREEDT AF ALS LHV-VOORZITTER LHV-voorzitter Roeland van Velzen heeft zijn taak neergelegd. Onvermijdelijk, nadat eerder het Centraal Bestuur het vertrouwen in hem had opgezegd. Het CB staat een krachtig bestuur voor ogen, waarin de achterban zich herkent. Tineke Slagter, de opvolger van Van Velzen, wil dat 'perifeer' en 'centraal' hun taken beter gaan verdelen. BEN V . M . C R U L

A

fgelopen week heeft hij zijn bureau in Utrecht leeggeruimd. Roeland van Velzen. Na twee en een half jaar kwam gisteren tijdens de Algemene Ledenvergadering een abrupt einde aan zijn voorzitterschap van de LHV. De 23 districtsvoorzitters in het Centraal Bestuur (CB) hadden vorige week al hun vertrouwen in her Dagelijks Bestuur (DB) opgezegd. Afbrokkelende steun voor het DB, her ontbreken van de juiste teamsfeer, problemen tussen 'perifeer' en 'centraal' 4n de aanpak van organisatorische problemen op het LHVbureau waren volgens Fer van Campen, districtsvoorzitter en tijdelijk voorzitter van een Commissie van Orde uit het CB, de voornaamste redenen om in te grijpen: 'A1 jaren heeft het CB zonder veel succes discussies gevoerd over bestuurlijke vernieuwing. We hebben een krachtig bestuur nodig, waarin de achterban zich herkent. Gezien de ontwikkelingen binnen onze beroepsgroep moest er nfi wat veranderen. Tegelijkertijd mocht de continuiteit niet in gevaar komen. Daarom kent het nieuwe dagelijks bestuur een mix van oude en - vooral - nieuwe bestuurders" ANTISTOFFEN

Voor ex-voorzitter Van Velzen had het Met gehoeven: 'Net nu we op veel punten bestuurliik resultaten boeken - praktijkondersteuning, extra huisartsen en steun van minister en Kamer voor de nieuwe dienstenstructuur - mag ik het werk Met afmaken. Ik snap Met goed wat de LHV hiermee opschiet. De bestuurliike vernieuwing begint langzamerhand vorm te kriigen. Ik geef toe dat vooral de ontwikkeling van de praktiikondersteuning veal

55 nr. 14 ~ 7 APRIL 2000 9 M E D I S C H CONTACT

te lang heeft geduurd. Vier jaar trekken en duwen is achteraf bezien te lang gebleken. Ik wil mijn opvolger dan ook de raad meegeven om een project af te blazen zodra de stroperigheid toeslaat. Dan is er blijkbaar onvoldoende draagvlak" Volgens Van Velzen wordt de LHV, ondanks alle kritiek, bestookt door leden die bang zijn dat hun plannen voor praktijkondersteuning Met kunnen doorgaan: 'Onze achterban is kennelijk heel divers. Het heeft mij pijn gedaan dat in de Ledenvergadering van 22 februari, waarin het licht op groen werd gezet voor de praktijkondersteuning, nfi de stemming alsnog een motie werd ingediend die ons totale beleid veroordeelde. Dat noem ik een kwaadaardige tootle. Het is moeilijk om met her ministerie en de zorgverzekeraars landelijke afspraken te maken als in sommige districten een totaal andere lijn wordt gevolgd. Met mijn kritiek op die houding heb ik antistoffen losgemaakt d Hij aarzelt even: 'Ik vind de manier waarop huisartsen met elkaar omgaan, niet meer zo positief. Er heerst te weinig onderling vertrouwen, te weinig respect. We zouden beter moeten nagaan of de beeldvorming over en weer wel ldopt. Huisartsen zijn moe en die onvrede zoekt blijkbaar een uitweg. Ons vak telt elke dag mooie momenten, maar die moet je dan wel zien. Het is een slechte zaak als de beroepsgroep uit elkaar zou

vallen. Huisartsen die een anti-LHV-lied zingen, waar zijn die mee bezig? Wij mogen trots zijn op wat we samen hebben bereikt: PASSIE

Tineke Slagter uit Zuidhorn, nu nog districtsvoorzitter, volgt Van Velzen op. Zij deelt zijn liefde voor het yak, maar ook zijn zorgen om de verdeeldheid: 'Daarom moeten we goede afspraken maken over de taakverdeling tussen periferie en 'Utrecht'. Q Zonder de huisarts is de gezondheidszorg in Nederland stuurloos. ~> 4 Teveel huisartsen hebben een, weliswaar invoelbare, negatief-manipulatieve houding. Gelukkig zie ik een kentering in de richting van een groter zelfbewustzijn. Van Campen: 'Het Centraal Bestuur heeft unaniem de intentie uitgesproken om er samen de schouders onder te zetten. Anjo Beek uit Rotterdam is van oudsher pleitbezorger van de centrale doktersdienst. Het feit dat juist hij lid wordt van het Dagelijks Bestuur, zegt genoeg over de aandacht die wij aan de diensten willen besteden.' Roeland van Velzen zal er, tot zijn spijt, zijn schouders Met meer onder zetten. Na talloze drukke weken - 40 uur besturen, 35 uur huisarts-zijn - is voor hem de grote stilte begonnen: 'Voorzitter van de LHV, het is een zware maar leuke rol. Ik hoop van harte dat Tineke de mensen weer kan bundelen. En dat positieve krachten opnieuw de overhand krijgen.' .....

501

HUISARTSENBEDDEN IN EEN ZIEKENHUIS In 1996 ging in het voormalig Zeeweg ziekenhuis te IJmuiden een bijzonder transmuraal experiment van start: een zorgafdeling met bedden die huisartsen zouden gebruiken voor opnames met een ziekenhuisvervangend karakter. Een eerste terugblik.

ling van de opgenomen pati~nten. Op deze afdeling wordt 24-uurs verpleegkundige zorg verleend, verdeeld over vier categorieen: bedden voor dagverplegingplus, bedden voor herstelpatienten, M-15-bedden en huisartsenbedden (zie

kader).

Om een eerste indruk te krijgen van de huisartsenkliniek, die in oktober 1996 van start ging, is een pilotstudy uitgevoerd (van 1 december 1996 t/m 31 mei 1997). De nadruk van deze pilotstudy ligt op de huisartsenbedden, omdat de huisartsen bij deze categorie patienten het meest betrokken en van begin tot eind verantwoordelijk zijn. Twee tot drie weken na ontslag van een patient uit een huisartsenbed werd de huisarts gebeld voor een interview. Hierbij werd vooral ingegaan op de opname-

indicatie en de motieven om de patient op een huisartsenbed op te nemen. Daarnaast werd gevraagd naar de diagnostiek, de behandeling en het klinische beloop, en naar wat de huisarts zou hebben gedaan als er geen HAK was geweest. Wanneer een patient op een huisartsenbed was opgenomen door een waarnemer of door een huisarts in opleiding werd tevens de eigen huisarts ge~nterviewd. Om een indruk te krijgen van recenter opnamebeleid ten aanzien van de huisartsenbedden is dossieronderzoek verricht over de periode 1 december 1998 t/m 31 mei 1999. RESULTATEN INTERVIEWS

Met de zestien huisartsen die pati~nten hadden opgenomen op een huisartsen-

E . P . M O L L VAN CHAP, A N T E

C.J. IJZERMANS P.J.E. BINDELS

N

'a de fusie tot Kennemer Gasthuis (KG) van twee Haarlemse ziekenhuizen en het Zeeweg ziekenhuis (IJmuiden) werd duidelijk dat de laatstgenoemde locatie moest sluiten in het kader van een beddenreductie. Pati~nten en huisartsen protesteerden hiertegen heftig. De directie van het Kennemer Gasthuis en de 29 huisartsen van de regionale huisartsenvereniging (RHV-IJmond; samen ongeveer 60.000 patienten) bereikten toen overeenstemming over een verregaande samenwerking. Binnen de ziekenhuisorganisatie werden twee projecten gestart met een transmuraal karakter: de huisartsenpost (HAP) en de huisartsenkliniek (HAK).' Met de huisartsenkliniek is een klinische zorgverlening in het leven geroepen waarbij de Velsense huisartsen eindverantwoordelijk zijn voor de behande-

502

M E D I S C H C O N T A C T 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

bed (55 procent van de deelnemende huisartsen) werden 59 telefonische interviews gehouden. E4n op de vijf patienten werd vanuit de huisartsenpost opgenomen tijdens de diensturen, waarna de eigen huisarts de verantwoordelijkheid overnam. Tabel 1 toont dat gemiddeld zes bedden werden bezet door patienten die door hun huisarts waren opgenomen. De man-vrouwverhouding was nagenoeg gelijk en de gemiddelde leeftijd was 74 jaar. Ruim tweederde van de pati~nten woonde alleen. De gemiddelde opnameduur was vijftien &gem In de tweede onderzoeksperiode (1998-9) bleken deze getallen vrijwel ongewijzigd. Tabel 2 laat zien dat de drie grootste groepen opname-indicaties in beide perioden nagenoeg gelijk zijn. VOOR- E N N A D E L E N HAK

In hi~rarchische volgorde noemden de geinterviewde huisartsen als voordelen van het bestaan van de HAK: de continuiteit van zorg voor pati~nten met een huisartsgeneeskundig probleem (60%); de vangnetfunctie voor patienten met een kortdurende intensieve zorgbehoefte die de mogelijkheden in de thuissituatie overstijgt. Medisch-inhoudelijk behoeven deze pati~nten geen directe specialistische hulp -

-

(50%);

het beperkt blijven van medische interventies en extra aanvullend onderzoek (45%); - de ondersteuning door de specialist; de huisarts blijft echter de eindverantwoordelijke en de hoofdbehandelaar (40%);

Een voordeel is de continut'teit van zorg - de mogelijkheid van snelle, nadere diagnosticering die vanuit de thuissituatie te veel tijd zou vergen of te bewerkelijk zou zijn voor de patient (25%); - her voorkomen van een specialistische opname (20%); - de inhoudelijke uitbreiding van her huisartsenvak (15%). De huisartsen noemden in bijna alle gevallen slechts 64n nadeel: de dagelijkse

55 nr. 14 97 APRIL 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

Tabel 1. Aantallen pati~nten gedurende zes maanden opgenomen in de huisartsenkliniek.

zorg voor een opgenomen patient is arbeidsintensief en komt boven op de normale werkzaamheden. De meeste huisartsen gaven aan dat nagenoeg alle opnames op huisartsenbedden als ziekenhuisvervangend kunnen worden beschouwd. Voor slechts een minderheid gold dat zij thuis (6%) of in een flankerend bed (5%) hadden kunnen worden behandeld. Dat in deze gevallen toch voor opname op de HAK werd gekozen, hield meestal verband met het gebrek aan direct beschikbare thuiszorg.

Tabel 2. Door huisartsen gestelde indicaties voor de HAK in twee periodes van zes maanden.

FINANCIERING

In 1997-98 werd de Stichting Huismurale Zorg opgericht, die jaarlijks een bij&age zou ontvangen uit de totale financiele ondersteuning door VWS aan het Kennemer Gasthuis. Hier konden de huisartsen hun visites dedareren voor een voorlopig overeengekomen brutotarief van f 36,25. Voor de HAK is een afzonderlijk verpleegtarief vastgesteld van f 312,- per verpleegdag, een bedrag dat ver onder dat van de overige klinische bedden ligt (f 900,-). Op basis van aantallen opnames en verpleegdagen ontvangt het KG een vergoeding in zijn extern budget. De eenmalige projectkosten zijn grotendeels gedekt door bijdragen van VWS, de grootste zorgverzekeraar in de regio, de provincie Noord-Holland en de gemeente Velsen. R E D E N VAN O P N A M E

De voornaar0ste opname-indicatie voor het gebruik van een huisartsenbed was het tot immobilisatie leidend trauma. De geinterviewde huisartsen onderstreepten het belang van de verpleegkundige opvang voor deze groep, meestal alleenstaande, zeer oude mensen. Ofschoon falende mantelzorg alleen geen reden voor opname kon zijn, was dit in eenderde van de gevallen toch van

overwegende invloed. Opvallend is in dit verband dat volgens de huisartsen niettemin slechts 6 procent in de thuissituatie had kunnen worden opgevangen als de thuiszorg meer zorg had kunnen leveren. Een mogelijke verklaring hiervoor is de behoefte aan tdinische observatie. Dit gold voor de groep traumapati~nten, maar ook voor pati~nten bij wie nog onzekerheid bestond over de ernst en/of oorzaak van de aandoening (waarbij het verlies aan zelfstandigheid als gevolg van de symptomen intensieve zorg reeds noodzakelijk maakte). Uiteindelijk werd een groot deel van de opnames onder eindverantwoordelijkheid van de huisartsen afgehandeld (88%). Dit per- >>

503

korte afstand tot de zorgeenheid voor huisarts (en familie). Nadere studie (door de auteurs momenteel in Velsen uitgevoerd) is nodig om vast te stellen voor welke pati~nten de HAK een mogelijke meerwaarde heeft in het zorgspectrum van intensieve thuiszorg, wijkziekenboeg en low care klinische zorg. Maar zelfs als voor een aantal categorie~n pati~nten een huisartsenkliniek kosteneffectief zou blijken te zijn, is het niet vanzelfsprekend dat huisartsen er in de toekomst een taak bij krijgen zonder dat de beroepsgroep deze voor haar weggelegd ziet en hiervoor naar verhouding zal worden gecompenseerd. << -

drs. E.P. Moll van Charante,

huisarts dr. C.I. IJzermans,

universitair hoofddocent dr. RJ.E. Bindels,

universitair hoofddocent afdeling Huisartsgeneeskunde, Divisie Public Health Academisch Medisch Centrum / Universiteit van Amsterdam Contactadres: [email protected]. nl De dagelijkse zorg voor een opgenomen patient is arbeidsintensief

<< centage komt overeen met internationale gegevens over general practitioner hospitals. 2-4 In deze eerste evaluatie van de HAK is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de terechtheid van opname. Verondersteld kan worden dat het hebben van eigen bedden de drempel tot opname verlaagt, s In Velsen was een opname op de HAK niet laagdrempeliger dan een reguliere ziekenhuisopname: het vergt een forse extra tijdsinvestering die bovendien ten tijde van het eerste pilot-onderzoek nog niet werd vergoed. Na ruim drie jaar lijkt de HAK in IJmuiden voor de meeste huisartsen een bruikbaar alternatief te zijn geworden voor opnames van pati~nten met een duidelijk low care-profiel. Inmiddels is de honorering geformaliseerd en heeft het COTG ook een tarief vastgesteld voor huisartsen die binnen de muren van het ziekenhuis medische zorg verlenan. MEERWAARDE

De vrees van de directie van het Kennemer Gasthuis voor adherentieverlies en de vrees van de huisartsen voor verlies van vertrouwde en nabijgelegen klinische faciliteiten waren de voornaamste redenen voor het opstarten van het transmurale project. Tegen de achtergrond van een klinische beddenreductie en een zeer beperkte capaciteit aan flan-

504

kerende bedden in de regio IJmond was een zorgvorm die het mogelijk maakte medische ~n verpleegkundige zorg op maat te leveren, een welhaast onontkoombaar alternatief. Het is de vraag of en, zo ja, in hoeverre het project realiseerbaar is voor an&re regio's. Wil een HAK een succesvol alternatief zijn voor de wijkziekenboeg of het ziekenhuis zelf, dan zijn de volgende factoren relevant: een (te) kleine beddencapaciteit van de dichtstbijzijnde ziekenhuizen; geen of te weinig bedden in de flankerende zorg of de wijkziekenboeg; - beperkte opvangmogelijkheden door de thuiszorg; - de aanwezigheid van klinische bedden binnen de infrastructuur van een (voormalig) ziekenhuis; - 24-uurs verpleegkundige zorg aanwezig op de afdeling; - achterwacht door een dienstdoende huisarts; -mogelijkheden tot consultatie van specialisten; - aanvullende onderzoeksmogelijkheden;

S A M E N V A T T I N G

| Eind 1996 hebben het Kennemer Gasthuis (KG) en de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) IJmond in het voormalig Zeeweg ziekenhuis te I]muiden een transmuraal project opgezet met klinische huisartsenbedden (huisartsenkliniek ). | De kliniek ging van start met vier categorie~n pati~nten: dagverplegingplus-pati~nten (ha kleine operatie), herstelpati~nten (ha grotere operatie in andere locatie), verpleeghuisge~ndiceerde pati~nten (M-15, specialistisch uitbehandeld) en pati~nten die door de huisartsen zelf worden ge~ndiceerd (huisartsenbedden). | De huisartsenbedden op de HAK zijn volgens de deelnemende huisartsen in meerderheid ziekenhuisvervangend en vormen een re~el alternatief voor pati~nten met een kortdurende intensieve zorgbehoefie op zowel verpleegkundig als medisch niveau.

Literatuur

1. Peters R. Transmurale zorg Velsen. Een overzicht. Medisch Contact 1996; 51: 1620-1. 2. Cavenagh AJM. Contribution of general practitioner hospitals in England and Wales.BMJ 1978; 2: 34-6. 3. Aaraas L Sorasdekkan H, Kristiansen IS. Are general practitioner hospitals cost-sa•ing? Evidencefrom a rural area of Norway. Fam Pract • 997; • 4: 397-4•2. 4. Aaraas L The Finnmark general practitioner hospital study. Scan J Prim Health Care 1995; 13: 250-6. 5. Round A. Emergency medical admissions to hospital: the influence of supply facwrs. Public health 1997; 111: 221-4.

M E D I S C H C O N T A C T 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

DAGBOEK

Ventilatie 'Bijna' zomervakantie] Ik zat me er laatst over te verbazen hoe snel het jaar is voorbijgevlogen. We zijn nu halverwege het blok 'Circulatie' en hierna zijn er hog maar twee blokken te gaan. Een jaar geleden fond deze tijd was ik hog met mijn eindexamen bezig! Van mijn vrienden van toen is er een aantal gaan studeren, maar ook een paar z(jn naar het buitenland vertrokken. Hoe vergelijk je de rimboe van Zuid-Amerika of backpacken in Australi( met het skillslab? Gezien de uitloottrauma's van reel studenten zou ik het eigenlijk niet mogen zeggen, maar ik wou dat ik een jaartie later was begonnen aan geneeskunde. Niet dat ik her niet naar mijn zin heb, maar de were[d is zo grootY Over twee jaar al co-schappen: ik heb hog een heel leven om mij in een ziekenhuis af te (laten) beulen. Ik maak dan ook voorzichtig plannen om alsnog een jaartje te gaan reizen, tussendoor. Om dat ziekenhuis en mijn studie vervolgens waarschijnlijk net zo hard te missen.

i

Genoeg toekomstmuziek! In de afgelopen week hebben we 'even' de longventilatie behandetd. Binnen het blok 'Circulatie', dat verder het hart en de nieren beslaat, nam dit onderdeel met ((n week maar weinig ruimte in. De drie werkgroepen die eraan werden besteed, waren dan ook behoorlijk intensief: we behandelden een hoop grafiekjes in onze 'fysiologiebijbel' (Berne & Levy), die we h~lemaal begrepen ... Tot de docent met het gevreesde 'leg maar even uit voor her bord' kwam. Op die momenten waan ik me weer even in de natuurkundeles op school. D ~ r zaten we echter met dertig leerlingen die er weinig van begrepen. Nu is dat aantal teruggebracht tot maximaal twaalf studenten, en dat rind ik heel prettig. Iedere werkgroep moet je voorbereiden door zelfstudie. Tijdens dit blok bestaat die zelfstudie niet atteen uit her lezen van een hoofdstuk uit het fysiologieboek, maar ook uit een speciale cd- rom-serie! Ik moet bekennen dat ik aan het bekijken ervan de eerste drie weken niet ben toegekomen, maar langzamerhand leek het me toch wel handig. Het bleken Amerikaanse cd-rom's te zijn, die goed aansluiten bij de stolen veel heel mooie plaatjes bevatten. ]e kunt extra informatie krijgen door met je muis de 'virtual teacher' aan te klikken. Er verschijnt dan een vrouw op je scherm die onderwijs geeft. Zij leidt de cd-rom als volgt in (er klinkt hog net geen Amerikaans volkslied op de achtergrond): 'Study hard and try to have some fun too, because you learn best when you enjoy what you're doing'! Ondertussen duurt de (woorden )strijd Oude versus Nieuwe Curriculum onverminderd voort. Docenten die op dit moment hun colleges aan de ouderejaars afronden, zijn sores een beetje aangedaan omdat ze nooit meer college zullen geven. Nu snap ik best dat het een hele omschakeling is, maar is het voor een docent niet lonender omte staan voor twaalf studenten die ook echt opletten (je kan niet anders gezien de participatiepunten die je moet halen) dan voor een halflege collegezaal? Bovendien: we krijgen nog wel hoorcollege af en toe! Voor het eerst sinds drie weken had ik er weer een: ik waardeerde her zeer om Iui op mijn stoel te zitten en vermaakt te worden met een college! Ik hoorde laatst de cynische opmerking: 'Ouderejaars moeten in de kelder blijven en krijgen af en toe een homp vlees toegeworpen. Kunnen ze zich mee vermaken in de snijzaal.' Beetje flauw was het wel. Aan de ander kant: volgende week gaan wij eerstejaars weer bodypainten om de anatomische ligging van de organen te bestuderen. Daartoe hebben we tot onze beschikking: tien kleurtjes verf a f 20,- per stuk, een professionele visagist, practicumassistenten ~n iedere student krijgt een mooie bodypaint-handleiding (tien kleurenkopieJn, netjes ingebonden). Ats dit soort zeer interessante practica gehandhaafd blijft, zal her regeringsoverschot in zijn geheel aan onderwijs moeten worden besteed, sterker nog: aan geneeskunde t. Binnenkort komt de studiekeuze-Elsevier weer uit en daarin goed voor de dag komen, mag war kosten. Of zouden we dcht meer leren over de ligging van de longen als we ze op elkaar bodypainten? ~Jkq/
55 nr. 14 9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

505

DE WINST VAN VROEGE OPSPORING

Gerichte case-finding in de huisartsenpraktijk leidt tot detectie van nieuwe pati~nten

Patienten met klachten van de luchtwegen melden zich vaak Met of te laat bij hun huisarts. Bij bepaalde categorieen patienten resulteert snelle behandeling van COPD en astma echter in een sterke verbetering van de longfunctie. Vroege opsporing is dan ook geboden.

G . VAN DEN B O O M

I

n 1991 is het DIMCA-onderzoek van start gegaan. DIMCA staat voor detectie, interventie en monitoring van COPD en astma. Het onderzoek vindt plaats in tien huisartsenpraktijken in de

506

regio rondom Nijmegen en Arnhem en wordt uitgevoerd door de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de KU-Nijmegen in samenwerking met het universitair longcentrum Dekkerswald. VRAAGSTELLING

Aanleiding voor het onderzoek was de

bevinding dat in epidemiologische surveys luchtwegaandoeningen veel vaker voorkomen dan het aantal bij de huisarts geregistreerde gevallen doet vermoeden. Dit kon duiden op substantiele onderdiagnostiek - en daarmee onderbehandeling van de ziekten COPD en astma. Het leek nuttig de vermoede onderdiagnostiek in kaart te brengen, alsmede de onderliggende oorzaken hiervan te vinden. Een tweede aanleiding was de condusie dat een versnelde achteruitgang in de longfunctie - forced expiratory volume in one second ( F E V I of 46n-secondewaarde), een belangrijke risico- en prognostische factor bij obstructieve longziekten - kan worden verminderd door interventie met inhalafiecorticostero'fden. l Op basis hiervan werd de hypothese gevormd dat interventie met inhalatiecorticostero'fden preventief kan wer-

M E D I S C H C O N T A C T 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

ken en dat het mede daarom zinvol is in een zo vroeg mogelijk stadium van de ziekte een behandeling te starten. Er werden vier kernvragen geformuleerd: 9 Wat is de omvang van onderdiagnostiek - en daarmee onderbehandeling en welke factoren liggen hieraan ten grondslag? 9 Is het haalbaar om COPD en astma in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen? 9 Leidt vroege interventie tot relevante gezondheidswinst? 9 War zijn de gezondheidseconomische consequenties van vroegtijdige opsporing en behandeling? ONDERDIAGNOSTIEK

Om de omvang van de onderdiagnostiek vast te stellen en een vroege detectie op basis van versne]de achteruitgang in longfunctie mogelijk te maken, is gebruikgemaakt van een detectiestrategie in twee fasen. De eerste fase bestond uit een eenmalige screening in de huisartsenpraktijk. Hiertoe werden 1.749 random proefpersonen tussen de 25 en 70 jaar uitgenodigd, met uitsluiting van reeds bij de huisarts bekende astma- en COPD-patienten. Tweederde van de proefpersonen (n = 1.155) was bereid mee te doen en kreeg een screeningsmering die bestond uit spirometrie, inclusief een reversibiliteitmeting, en het invullen van een symptomenvragenlijst. Vervolgens werd een screeningsuitslag toegekend op basis van aanwezigheid van symptomen en/of longfunctieafwijkingen. Van de pmefpersonen kreeg 52 procent een positieve screeningsuitslag: 46 procent op basis van symptomen allddn, 6 procent op basis van longfunctieafwijkingen al dan niet met symptomen. t-tierna werden personen met een positieve screeningsuitslag uitgenodigd voor de tweede fase: een twee jaar durende monitoring, ledere drie maanden werd de onderzoeksgroep gemeten met betrekking tot de Iongfunctie, de reversibiliteit, de klachten en het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen als medicatie en consultatie, laarlijks gingen de proefpersonen naar het longfunctielaboratorium waar naast uitgebreid longfunctieonderzoek de kwaliteit van leven met behulp van vragenlijsten is gemeten. Gedurende deze monitoring zijn drie groepen pati~nten gedetecteerd en geselecteerd voor vroegtijdige behandeling: patienten met - tot dan toe - ongediagnosticeerd COPD of astma, blijkens

55 nr. 14 97 A PR IL 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

klachten en objectieve longfunctiecriteria; patienten met een aanmerkelijk versnelde achteruitgang in de longfunctie in combinatie met toegenomen hyperreactiviteit van de luchtwegen; en patienten met milde tot zeer milde afwijkingen. Omgerekend naar de algemene bevolking bleek ongeveer 8 procent van de gescreende populatie le voldoen aan de criteria voor COPD of astma. Nog eens 12 procent van de populatie had een aanmerkelijk versnelde achteruitgang in de longfunctie en 19 procent had milde tot zeer milde afwijkingen gedurende de twee jaar durende monitoring20pvallend was dat ongeveer driekwart van de mensen met luchtwegklachten of longfunctieafwijkingen zich nog nooit met die klachten bij de huisarts had gepresenteerd. Onderdiagnostiek is dus grotendeels te wijten aan onderpresentatie van luchtwegklachten. Vervolgens is onderzoek gedaan

Vroegtijdige behaiadeling leidde niet tot significante verbeteringen in de longfunctie of bronchiale hyperreactiviteit bij patienten met milde tot zeer milde afwijkingen/Dit was anders bij ongediagnosticeerde patienten en patienten ,net een aanmerkelijk versnelde achteruitgang in de longfunctie. Bij hen resulteerde vroegtijdige behandeling na ddn jaar in een significante verbetering van de longfunctie (FEV,). Patienten met een placebobehandeling gingen gemiddeld 100 ml achteruit in longfunctie (voor en na bronchusverwijding gemeten), terwijl de longfunctie bij behandelde patienten na den jaar ongeveer gelijk was aan het uitgangsniveau aan de start van de behandeling. Er zijn geen significante effecten waargenomen met betrekking tot (de ernst van) de klachten. Subgroepanalyse liet zien dat bij patienten met een reversibele luchtwegobstructie de bronchiale hyperreactiviteit relevant en significant afnam ten gevolge

Opsporen kost 1.000 gulden per patiihzt naar de verklarende factoren voor deze onderpresentatie. De ernst van de luchtwegobstructie noch de ernst van de symptomen was geassocieerd met onderpresentatie.' Ook verschillen in de perceptie van kortademigheid of in psychologische factoren als coping of persoonlijkheid konden niet verklaren waarom de ene patient zich wel en de andere patient zich niet met klachten meldt bij de huisarts? Wel kwam naar voren dat patienten eerder geneigd zijn zich te melden als zij door hun klachten in hun dagelijkse activiteiten worden belemmerd (kwaliteit van leven). Ook was er een relatie tussen presentatie en prikkelbaarheid van de luchtwegen: patienten met astma-achtige verschijnselen (toegenomen reversibiliteit en bronchiale hyperreactiviteit) presenteerden hun klachten vaker dan patienten met COPD-achtige kenmerken (persisterende bronchusobstructie). VROEGTIJDIG

BEHANDELEN

Patienten die tijdens de monitoringfase waren gedetecteerd, werden geselecteerd voor vroegtijdige interventie met inhalatiecorticostero'fden. Om de effecten hiervan vast te stellen, kregen de geselecteerde patienten in een dubbelblinde gerandomiseerde studieopzet tweemaal daags fluticason propionaat 250 jag of tweemaal daags placebo toegewezen.

van behandeling. De belemmeringen die patienten door hun luchtwegklachten ervoeren tijdens dagelijkse activiteiten, namen significant af door vroegtijdige interventie. Ook gaven behandelde patienten aan hun algemene gezondheidstoestand hoger te waarderen, maar deze verbetering was statistisch niet significant. Om her mogelijk preventieve effect van vroegtijdige interventie vast te stellen, zijn alle patienten die zijn geselecteerd op basis van een versnelde achteruitgang in de longfunctie gedurende de monitoring fase, niet ~dn maar twee jaar behandeld met inhalatiecorticosteroiden versus placebo. Aan her einde van die behandeling is aan alle trialdeelnemers (dus ook degenen die twee jaar lang placebo hadden gebruikt) gevraagd of zij nog zeven maanden de behandeling met inhalatiecorticosteroiden wilden continueren in een open label-studie. Hierdoor is her mogelijk de effecten van een tweejarig uitstel van behandeling vast te stellen en daarmee bet mogelijk preventieve effect van vroege interventie. De uitkomsten van deze analyse worden verwacht in het najaar van 2000. KOSTENEFFECTIVITEIT

Tijdens de verschillende fasen van het onderzoek zijn de kosten van vroegtijdige opsporing en behandeling geme-

507

SAMENVATTING <~: ten. Daarnaast zijn het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen en de daarmee gepaard gaande kosten anders dan de geplande onderzoeksactiviteiten, gemeten. Dit gebeurde bij alle gescreende deelnemers en bij een random controlegroep die diende als representatie van de dagelijkse praktijk. Op basis van deze gegevens bleek dat het opsporen ongeveer f 975,- per gedetecteerde patient bedroeg. Worden pati~nten met milde tot zeer milde afwijkingen, bij wie vroege interventie niet zinvol bleek, buiten beschouwing gelaten, dan bedroegen de kosten f 1,175 per opgespoorde patient. Ten opzichte van screeningskosten bij ziekten als kanker of HIV is dit goedkoop. Echter, de kosteneffectiviteit van opsporing en behandeling wordt ook bepaald door de additionele kosten, de mogelijke besparingen en de gerealiseerde gezondheidswinst door vroegtijdige behandeling. Op de korte termijn, dat is tijdens de onderzoeksperiode, werden geen significante besparingen gerealiseerd. Vroegtijdige behandeling leidde daarom tot additionele kosten (f730), naast de kosten voor vroegtijdige opsporing. Deze additionele kosten werden tenietgedaan (nettobesparingen) als ook werd gekeken naar indirecte kosten. Dit zijn de kosten van productieverlies door arbeidsverzuim ten gevolge van COPD of astma. De studie was te klein van opzet om deze verschillen in indirecte kosten met zekerheld te kunnen aantonen. Ms universele uitkomstmaat in gezondheidseconomische studies wordt de QALY (Quality Adjusted Life Years) veelvuldig gebruikt. QALY is een tweedimensionale maat waarin zowel gewonnen levensjaren als verschillen in kwaliteit van leven kunnen worden verdisconteerd. De kosten per QALY van vroegtijdige interventie met inhalatiecorticosteroiden bedroegen ongeveer f 27.000,-. Ten opzichte van preventieve interventies als influenzavaccinatie bij risicogroepen (waartoe COPD en astma behoren) en stoppen-met-rokeninterventies is dit relatief inefficient, maar ten opzichte van longtransplantaties (f135.000 - f167.000 per QALY) is vroegtijdige interventie wel een kosteneffectieve behandeling. Meer

~ Onderdiagnostiek van COPD en astma in Nederland is substantieeL @ Onderdiagnostiek is grotendeels te wijten aan onderpresentatie: parianten melden hun aanwezige luchtwegklachten niet aan de huisarts. ~ Vroegtijdige behandeling met inhalatie-corticostero~den laat in sommige gevallen gunstige resultaten zien. @ Hetpreventieve effect van vroegtijdige interventie op de langere termijn behoefi nadere studie.

gezondheidseconomisch onderzoek is nodig om een goed inzicht te krijgen in de relatieve efficiency van dergelijke behandelstrategie~n. Vergelijking met de dagelijkse praktijk leerde dat vroegtijdige opsporing met behulp van screening en monitoring niet resulteerde in toegenomen kosten anders dan de kosten voor de opsporingsmetingen zelf. Met andere woorden: screenen an sich leidde niet tot meer gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. ~ De mogelijke besparingen en effecten van vroegtijdige behandeling op de lange termijn zullen worden onderzocht. Het is de bedoeling het DIMCA-cohort de komende jaren te blijven volgen. LESSEN

De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat in Nederland onderdiagnostiek van COPD en astma substantieel is. Als slechts de pati~nten met ongediagnosticeerde COPD en astma in beschouwing worden genomen, betekent dit al meer dan een verdubbeling van de prevalentie. Aangezien behandeling van deze pati~nten tot positieve en significante resultaten heeff geleid, zal het terugdringen van de onderdiagnostiek een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de verbetering van de volksgezondheid. De demografische ontwikkelingen (vergrijzing) zullen er immers toe leiden dat vooral COPD in de nabije toekomst in prevalentie stijgt en een steeds groter beslag zal leggen op de middelen. Een tweede belangrijke bevinding

betrof de onderpresentatie. Vooral pati~nten met COPD melden zich pas bij de huisarts als de kwaliteit van hun leven merkbaar wordt aangetast. Vaak is dan de ziekte reeds in een gevorderd stadium, met alle consequenties van dien. Dit pleit voor een actievere rol van de huisarts. Gerichte case-finding als alternatief voor de in de praktijk moeilijk realiseerbare screeningsactiviteiten kan een nog efficientere detectie van nieuwe pati~nten mogelijk maken. Hierbij wordt gedacht aan spirometrisch onderzoek in de huisartsenpraktijk bij zich spontaan presenterende pati~nten die voldoen aan een risicoprofiel (op basis van leeftijd, geslacht, rookgeschiedenis, beroepsexpositie). Momenteel worden de bevindingen van het lopend onderzoek vertaald in een (geautomatiseerd) diseasemanagementsysteem dat eenvoudig implementeerbaar is in de dagelijkse praktijkvoering. Wat spirometrisch onderzoek in de huisartsenpraktijk betreft kan op basis van her DIMCA-materiaal een aantal aanbevelingen worden gedaan. De kwaliteit van de metingen blijkt niet altijd te voldoen aan de in laboratoria gehanteerde strenge criteria. De validiteit en interpretatie van spirometrie in de huisartsenpraktijk is inmiddels onderwerp van een opgestarte nieuwe studie. Een simpele volume-ijking is niet altijd een garantie voor valide meetresultaten. Aanbevolen wordt regelmatig een 'biologische' ijking te verrichten, waarbij een of meer gezonde proefpersonen met een stabiele longfunctie op gezette tijden een aantal manoeuvres blazen. Ook het vaststellen van de individuele iaarlijkse achteruitgang in longfunctie is geen eenvoudige zaak. Een voldoende precieze schatting vereist een regelmatige meetfrequentie - bijvoorbeeld eens per kwartaal - gedurende meerdere jaren. Dit zal in de huisartsenpraktijk echter geen haalbare en doeltreffende interventie z i j n . <<

dr. G. van den Boom,

onderzoeksco6rdinator Vakgroep Huisartsgeneeskunde Katholieke Universiteit Nijmegen De auteur is 3 april aan de KU Nijmegen gepromoveerd op het proefschrifi "Earlydetection and medical treatment of asthma and COPD in general practice'.

Literatuur

1. Dompeling E, Schayck CP van, Grunsven PM van et al. Slowing the deterioration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroids. A 4 year prospective study. Ann Intern Med 1993; 118: 770-8. 2. Boom G van den, Schayck CP van, Rutten-van Molken MPMH et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Am ] Respir Crit Care Med 1998; 158: 1730-8. 3. Boom G van den, Rutten-van Molken MPMH, Tirimanna PRS et al. The association between health-related quality of life and medical consultation for respiratory symptoms. Eur Respir ] 1998; 1I: 67-72. 4. Boom G van den, Tirimanna PRS, Kaptein AA et al. Underpresentation of shormess of breath in the general population. Asthma in Gen Pract 1999; 7: 3-Z 5. Grunsven van PM. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease: aspects of treatment with inhaled corticosteroids of patients with mild signs or a clinical diagnosis. Proefschrifi KU Nijmegen 1999. 6. Boom G van den, Rutten-van Molken MPMH, FolgeringH et al. The economic effects of screeningfor obstructive airway disease. Prey Med 2000, 30: (in press).

508

M E D I S C H C O N T A C T 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

MEDi SEIN EXTRA RICHTLIJN ALS WAPEN IN DE STRIJD TEGEN ARBEIDSONGESCHIKTHEID 'Nederland is ziek] verkondigde toenmalig premier Ruud Lubbers in een rede aan het einde van zijn regeerperiode. Hij doelde daarmee op bet in zijn ogen onaanvaardbaar hoge aantal arbeidsongeschikten in Nederland. Zeven jaar later is er wat dat betreft nog niet veel veranderd. Wel kan de uitspraak van Lubbers inmiddels worden gepreciseerd. Nederland is niet zomaar ziek, Nederland is vooral overspannen. E~n op de drie zieke werknemers komt door psychische klachten in de WAO en bij het merendeel luidt de diagnose 'overspannen'. Ongeveer 20 procent van alle overspannen werknemers komt uiteindelijk in de WAO terecht. Of iemand tot deze groep zal behoren, blijkt vooral afhankelijk van de factor 'tijd': hoe langer iemand ziek thuis zit, hoe groter de kans dat het ziekteproces eindigt in de WAO. Omgekeerd geldt dat hoe eerder de tdachten worden behandeld, hoe ldeiner de kans is dat iemand langdurig ziek blijft. Volgens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) zou de WAO-instroorn bij snel en doeltreffend ingrijpen zelfs kunnen women teruggebracht tot minder dan 1 procent. Vanuit deze wetenschap heeft de NVAB een richtlijn ontwikkeld die het handelen van bedrijfsartsen bij werknemers met psychische klachten zodanig moet vormgeven dat die spectaculaire reductie ook kan worden gerealiseerd. De richtlijn schrijft voor dat een

overspannen werknemer binnen twee weken wordt opgenomen in een intensief begeleidingsproces. S T E V I G E BASIS

De belangrijkste vernieuwing is dat de richtlijn een gestructureerde aanpak van psychische klachten tot stand brengt. 'Hij verstevigt de basis onder het handelen van bedrijfsartsen en zorgt ervoor dat bedrijfsartsen volgens de laatste inzichten te werk gaan', aldus NVAB-voorzitter Jan Caspar van Beek. Snet ingrijpen staat centraal in de richtlijn. Een probleem blijft echter dat veel zieke werknemers lang ontkennen dat hun problemen van psychische aard zijn. Daardoor gaat kostbare tJjd verloren die later niet meer is goed te maken. Van Beek: 'Ik vraag mij af of dat werkelijk zo is. Mijn ervaring is dat veel werknemers de aard van hun problemen wel erkennen wanneer je genoeg tijd neemt om daarnaar te vragen. In de richtlijn is daarom voor bet intakegesprek een halfuur gereserveerd. Ik zie een belangrijker obstakel in de contracten die sommige bedrijfsartsen met arbodiensten afsluiten. Daarin is bepaald d a t e r enige weken dienen te verstrijken voordat een zieke werknemer door een bedriflsarts wordt gezien of is er te weinig tijd gereserveerd voor het eerste consult.' Van Beek vindt dat de gezamenlijke bedrijfsartsen de taak hebben daaraan wat te doen. 'We zouden een prominentere rol moeten spelen bij de contractbesprekingen.

55 nr. 14 97 APRIL 2000 9 MEDISCH CONTACT

Zo'n contract zou op z'n minst aan een aantal basisvoorwaarden moeten voldoen die verantwoorde bedrijfsartsenzorg mogetijk maken. Nu zijn er bedrijfsartsen die nauwelijks hun spreekkamer uitkomen, terwijl onze expertise juist is gelegen in kennis van zowel de arbeidsgerelateerde aandoeningen als van de omgeving waarin ze ontstaan: De NVAB-voorzitter verwacht dat een richtlijn die brede steun van de beroepsgroep geniet, een steun in de rug zal betekenen bij contractonderhandelingen tussen bedrijfsartsen en arbodiensten. GUNSTIG MOMENT

Vooral vanwege financieringsproblemen heeft het ontwikkelen van de richtlijn

langer geduurd dan nodig was. Het lijkt er echter op dat bet document op een gunstig moment gereed is gekomen. Van Beek: 'Het is toevallig dat psychische arbeidsongeschiktheid juist de h a s t e tijd zo in de belangstelling staat. De vele initiatieven die e r o p dat gebied worden ontplooid, zullen de implementatie van de richtlijn in elk geval bevorderen. Ik doel dan bijvoorbeeld op de activiteiten van de regionale en landelijke kenniscentra waarin bedrijfsartsen, huisartsen en specialisten elkaar ontmoeten en kennis uitwisselen. Ook het ministerie van V-WS heefl zich gemteresseerd getoond en is bereid over een aantal jaar de effectiviteit van de richtlijn te onderzoeken.' Afge|open week viel de richtlijn bij alle bedrijfsartsen in de bus. Voordat zij ermee kunnen gaan werken, zal er nog wel enige tijd verstrijken. Niet alleen moeten contracten met arbodiensten hier en daar worden herzien, ook zullen bedrijfsartsen het nodige aan kennis moeten bijspijkeren. De richtlijn is daarom opgenomen in het basiscurriculum voor bedrijfsartsen en daarnaast zal kennisoverdracht vooral via na- en bijscholing plaatsvinden. Zelfs als het proces voorspoedig verloopt, zal het nog even duren voordat er een effect op de WAO-instroom merkbaar zal zijn, geefl Van Beek toe. 'De voorzichtigheid gebiedt me te zeggen dat daar nog wel enkete jaren overheen zullen gaan.' ROBERT CROMMENTUYN

509

EEN EX-TROPENARTS IS GEEN BASISARTS Na je artsdiploma loop je twee jaar stage in een opleidingskliniek tot tropenarts. Je volgt een tropencursus aan de Netherlands School of Public Health en werkt vervolgens drie jaar in een districtsziekenhuis in de

zendorganisaties van tropenartsen, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de NVTG. De artsen in opleiding zijn twee jaar werkzaam geweest in Nederlandse opleidingsklinieken tot tropenarts, die worden gevisiteerd en geaccrediteerd door het concilium. De opleiding wordt afgesloten met de tropencursus aan de Netherlands School of Public Health. ONMOGELIJK

Tropenartsen werken gemiddeld drie jaar in een districtsziekenhuis in de

Derde Wereld. Bij terugkomst in Nederland kiezen zij bijvoorbeeld voor de opleiding tot huisarts. Door hun klinische stages heelkunde en verloskunde/gynaecologie en hun grote ervaring met acute en spoedeisende hulpverlening, zl/n zlj veel beter toegerust dan de gemiddelde huisarts in opleiding. Door een recente uitspraak van het College van Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) is de tropenarts in opleiding (tagio) echter geen agio geworden, maar blijft agnio (= niet in op-

Derde Wereld. Wat is je status bij terugkomst in Nederland? Basisarts, zegt het CHVG doodleuk. De ex-

tropenartsen pikken dat niet langer.

J. VAN ROOSMALEN

H.T.J. CHABOT

D

e opleiding tot tropenarts is in Nederland sinds jaar en dag een maatschappelijk geaccepteerd fenomeen. Sinds 1990 is er binnen de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG) de commissie Opleiding Tropische Gezondheidszorg, die naast de stroomlijning van de opleiding ook de instelling van het Concilium Opleiding Tropische Gezondheidszorg heeft voorbereid. In dit concilium, dat in september 1996 het eerst bijeenkwam, participeren de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH), de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de overkoepelende uit-

510

Behandeling van osteomyelitis, Bukumbi, Tanzania

M E D I S C H CONTACT 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

Moeder en kind in een missieziekenhuis, Phalombe, Malawi

leiding, sic!). Hiermee maakt onze eigen KNMG de tropenopleiding - die zich onder meer afspeelt in Nederlandse klinieken voor heelkunde, obstetrie/gynaecologie en kindergeneeskunde - onmogelijk. Immers, krijgt de 'opleider' van tropenartsen bezoek van de Arbeidsinspectie, dan zal de tagio Met 48 uur (agio), maar 38 uur (agnio) mogen werken. De voor onderwijs bestemde 10 uren gaan aan zijn neus voorbij, ergo: de opleiding kan niet optimaal gestahe krijgen. AFWIJZ1NG

De NVTG heeft al sinds 1996 het college en de registratiecommissie verzocht tropenartsen in aanmerking te laten komen voor een korting van ten minste zes maanden op het klinische, intramurale deel van de huisartsenopleiding. De eerste correspondentie hierover dateert van 9 april 1997. Per brief van 12 juni 1998 refereerden wij aan de in februari 1998 geeffectueerde uitspraak van het CHVG ten aanzien van de voorwaarden voor korting. Wij stelden daarin dat de extropenarts bij uitstek in aanmerking dient te komen voor een korting van ten minste zes maanden. Aan de geformuleerde voorwaarden: opleidingen in door CHVG en SRC goedgekeurde klinieken, minder dan vijf jaar daarvoor genoten, kunnen ex-tropenartsen alleen al door hun langdurige verblijf in het buitenland slechts zelden voldoen.

55 nr. 14 ~ 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

l)e colleges hebben steeds gesteld dat het Met mogelijk is korting te verlenen voor een zogenaamde niet-erkende opleiding en raadden de NVTG aan erkenning aan te vragen. Aldus vroeg de NVTG per brief van 27 oktober 1998 om een erkenning van de tropenopleiding. Er is correspondentie van onder meer het bestuur van de NVOG (1 juli 1999) en de NVK (9 november 1999) die deze aanvraag van harte onderschrijven. Nu heeft dus hetzelfde CHVG dat ons de weg wees naar de erkenning, in zijn brief van 18 februari 2000 de erkenningsaanvraag afgewezen. Dit heeft als gevolg dat de tropenarts bij terugkomst in Nederland weer wordt gereduceerd tot basisarts. I)e afwijzing werd ons overigens meegedeeld zonder enige inhoudelijke argumenten. I-Jet CttVG kan anno 2000 kennelijk volstaan met de mededeling 'dat er onvoldoende gronden zijn de tropische geneeskunde te erkennen als zelfstandig specialisme'. Her was onze delegatie die de voorzitter en de secretaris van de CHVG moest vertellen dat het werk in een tropendistrictsziekenhuis voor iemand die al v66r uitzending de huisartsenopleiding heeft gevolgd, volledig wordt erkend door her college en dus leidt tot blijvende registratie. Ben je nog geen huisarts, dan heeft diezelfde drie jaar tropenervaring kennelijk geen enkele betekenis.

Een Nederlandse hoogleraar huisartsgeneeskunde deelde ons desgevraagd mee dat hij een ex-tropenarts in 66n jaar tot huisarts zou kunnen opleiden. ONBEGRIJPELIJK

Hoe verschillend ook is de situatie in andere Europese landen, waar het specialisme tropische geneeskunde wel is erkend en waar, zoals in Engeland, een ex-tropenarts op basis van zijn verleden tussen edn en twee jaar korting krijgt bij een driejarige huisartsenopleiding. Tegelijk met de - ongemotiveerde afwijzing van de erkenning, stelde het CHVG dat 'er begrip bestaat voor de soms onduidelijke positie van tropenartsen in binnen- maar vooral buitenland: Geheel onbegrijpelijk ook in het kader van het dagelijks toenemend tekort aan huisartsen - in Den Haag werken inmiddels al Belgische huisartsen. De ex-tropenarts is voor het CHVG na al zijn gestudeer (we zijn inmiddels meer dan drie jaar verder) weer terug bij af en gereduceerd tot basisaris. Het college vraagt nu aan de KNMG 'naar mogelijkheden te zoeken om de status van de tropenarts te verstevigen', daarmee de toon zettend voor een nieuwe periode van enkele jaren wegen en wikken. Eufemistischer en vager kan de aanbeveling van het CHVG aan her bestuur van de KNMG niet zijn. Alles wijst er zo langzamerhand op dat de gezondheidszorg en de regel-

511

<< geving met haar 'kwaliteitsborging' geheel in handen zijn geraakt van bureaucraten die er geen probleem in zien een van de grootste wetenschappelijke verenigingen in ons land van het kastje naar de muur te sturen en daarna hun handen in onschuld te wassen. Een tropenarts richtte zich per brief van 1 juni 1999 aan de minister van Buitenlandse Zaken en die van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, respectievelijk Van Aartsen en Borst, en ontving 1 en 22 juli 1999 slechts het antwoord 'dat zijn stellingname voorbarig was en dat hij het CHVG-besluit terzake diende af te wachten'. ACTIE

Ook in het buitenland is er voor tropenartsen een probleem. Bij de registratie ter plekke dienen zij te bevestigen dat zij 'in het land van herkomst gemachtigd zijn zelfstandig de praktijk uit te oefenen'. Voor de specialist die is geregistreerd bij de SRC geen probleem, voor de tropenarts wd. Na vier jaar de gebruikelijke wegen te hebben bewandeld, wordt het nu tijd voor snelle actie. De ex-tropenarts is geen basisarts en verdient een respectvolle benadering, die momenteel geheel ontbreekt bij de verantwoordelijke colleges. Het woord is nu aan her bestuur van de KNMG. Wij kunnen echter niet lang meer wachten! << dr. J. van Roosmalen,

gynaecoloog, voorzitter Concilium Opleiding Tropische Gezondheidszorg van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde H.T.I. Chabot, MPH,

voorzitter Nederiandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde

512

POSITIONERING TROPISCHE GENEESKUNDE

R.G.E HAGENOUW

Het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) heeft het Federatiebestuur (FB) van de KNMG verzocht om aandacht voor de positionering van het vakgebied tropische geneeskunde. Her CHVG heeft her federatiebestuur meegedeeld dat het op 20 januari 2000 heefi besloten niet te voldoen aan her verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG) om het vakgebied tropische geneeskunde aan te wijzen als zelfstandig specialisme. et besluit om het vakgebied tropische geneeskunde niet aan te wijzen als zelfstandig specialisme heeft tot gevolg dat de opleiding tot tropenarts, die plaatsvindt onder auspicifin van de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG), geen erkende vervolgopleiding kan worden. Dit heeft weer tot gevolg dat klinische stages die in het kader van de tropenopleiding hebben plaatsgevonden, na terugkeer (doorgaans) geen recht geven op vrijstelling van onderdelen van de erkende vervolgopleidingen.

volgd en werkzaam zijn geweest als tropenarts, dit ervaren als onbevredigend en ook als onrechtvaardig. De KNMG wil daarom in overleg met de NVTG onderzoeken of en zo ja, op welke wijze recht kan worden gedaan aan de door deze artsen opgedane kennis en ervaring. Wellicht is het mogelijk een meetinstrument te ontwikkelen waarmee de kennis en erraring van de tropenarts in kaart wordt gebracht. De uitkomsten van een dergelijke meting kunnen dan wellicht zodanig in regelgeving worden vertaald dat vrijstelling bij genoemde opleidingen wel mogdijk wordt.

H

De KNMG heeft er begrip voor dat de artsen die de tropenopleiding hebben ge-

Overigens hecht ik eraan op te merken dat de federatie KNMG als organisatie die de belangen van artsen in brede zin behartigt, niet betrokken is geweest bij de besluitvorming door het CHVG. Op grond van de Wet BIG en de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten, stellen de colleges - waaronder het CHVG - als inhoudelijk onafhankelijke bestuursorganen zelfstandig regelgeving vast. In de offici~le procedure wordt wel het advies van het federatiebestuur van de KNMG gevraagd. Zover is bet tot op heden niet gekomen. << R.G.E Hagenouw,

arts, voorzitter KNMG

M E D I S C H C O N T A C T 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

KINDERWENS MET RISICO Vrijwel iedere arts voelt een eigen morele verantwoordelijkheid als hem om assistentie bij de voortplanting wordt gevraagd. Vooral als dat gebeurt door paren met een verhoogd risico op een erfelijke aandoening. Hoe ver gaat dan zijn persoonlijke en professionele autonomie? J . M . A . VAN DEN BOER-VAN DEN BERG FOTO'S: LOEK ZUYDERDUIN

D

e laatste tijd is in tijdschriften en )landelijke dagbladen een hernieuwde discussie ontstaan over de al dan Met gerechtvaardigde grenzen die artsen (willen) stellen aan paren die geassisteerde voortplanting willen.' 3 Het gaat in die discussie vooral om leeftijdsgrenzen en de aard en de stabiliteit van relaties of het ontbreken ervan. Op andere gebieden spelen soortgelijke dilemma's een rol, bijvoorbeeld bij erfelijke aandoeningen. Er women dezelfde vragen gesteld: Wie bepaalt wat 'goed' is om te doen? Hoe ver mag de autonomie >>

Voor kinderen is het belangrijk dat zij echt gewenst zijn

55 nr. 14 97 APRIL 2000 - MEDISCH CONTACT

513

<< van paren gaan? En hoe ver gaat de persoonlijke en professionele autonomie van artsen? DILEMMA'S

Op het snijvlak van de voortplantingsgeneeskunde en de genetica blijken de meningen zowel tussen artsen en paren als binnen de beroepsgroep(en) uiteen te lopen. Huisartsen en andere verwijzers kunnen zich evenmin aan die discussie onttrekken, daar zij als verwijzers onderdeel zijn van het traject dat paren doorlopen. In onze tijd, waarin veel belangstelling is voor erfelijke oorzaken van aandoeningen en prenataal onderzoek vrij

afzien van kinderen, of zij al dan niet prenataal onderzoek willen, of zij al dan niet tot abortus besluiten: die beslissingen komen toe aan het paar in kwestie, zo is vrij algemeen de opvatting. Ouders dragen namelijk de gevolgen van hun keuze, en zeker op het terrein van de voortplanting wordt belang gehecht aan de zelfbeschikking van paren. Voor (toekomstige) kinderen is het van groot belang dat ze echt gewenst zijn. De beslissing om de keuze aan de paren zelf over te laten, heeft ook te maken met de middelen die hun ter beschikking staan. Als prenataal een aandoening wordt vastgesteld, is er vrijwel nooit een middel voorhanden om het

Alle artsen zeggen goede zorg te willen verlenen algemeen wordt geaccepteerd, is her begrijpelijk dat voortplantingsgeneeskunde en erfelijkheidsonderzoek met elkaar verbonden zijn geraakt. Temeer daar een erfelijke aanleg soms de oorzaak is van onvruchtbaarheid. Maar ook als de oorzaak van onvruchtbaarheid niet het directe gevolg is van een erfelijke aanleg lopen voortplantingsartsen en klinisch genetici tegen morele dilemma's aan. War te doen als een paar onvruchtbaar blijkt te zijn en een van de partners een erfelijke aandoening heeft: wel of niet IVF-behandelingen voorstellen of starten? Prenataal onderzoek en eventuele bereidheid tot abortus als voorwaarde stellen? De beslissing aan het paar overlaten? Vrijwel iedereen die met dit soort vragen wordt geconfronteerd, ervaart de morele dimensie van deze problematiek. Hieronder volgt een morele reflectie op gesprekken die over dit onderwerp werden gevoerd met klinisch genetici uit verschillende centra, zowel specialisten als arts-assistenten. Daarnaast werden er gesprekken gevoerd met enkele voortptantingsartsen, genetisch consulenten, psychologen en maatschappelijk werkenden. BESLISSING

Binnen de klinische genetica geldt de regel dat juist op het terrein van de (natuurlijke) voortplanting mensen hun eigen beslissingen mogen nemen. Of zij

514

toekomstige kind te genezen. Aanstaande ouders hebben op dat moment de keuze tussen 'dit kind met een aandoening' of 'dit kind niet'. De (gewenste) keuze van 'dit kind zonder een aandoening' is niet mogelijk. Omdat (toekomstige) ouders in het algemeen de beste belangenbehartigers zijn van hun kind, laten we de beslissing wat voor hun kind en voor henzelf de juiste keuze is aan hen over.' VERANTWOORDELIJK

Die opvatting blijkt te verschuiven op het moment dat paren met een verhoogd risico niet op een natuurlijke manier zwanger kunnen worden. Vrijwel alle artsen ervaren een eigen morele verantwoordelijkheid op het moment dat om assistentie bij de voortplanting wordt gevraagd. Zij voelen zich geconfronteerd met een moreel dilemma. Voor een buitenstaander lijkt dat dilemma vrij eendimensionaal oplosbaar. Er zijn twee mogelijkheden: 6f de arts laat de beslissing aan het paar over en voert uit wat het paar wil 6f de arts beslist zelf naar eigen goeddunken. Anders gezegd: een arts is ofwel permissief ofwel paternalistisch. Bij dit dilemma blijken zowel artsen die de beslissing bij het paar willen laten als arisen die de beslissing naar zich toe trekken, hetzelfde argument te gebruiken om hun opvatting te verdedigen. Geen van de artsen laat zich louter leiden door de vrije keuze van het paar in de zin van

'U vraagt en wij draaien" Dat soort autonomie botst bij dit onderwerp hoe dan ook met de professionele en persoonlijke autonomie van de arts. Artsen beroepen zich op de principes van 'niet schaden' en 'goed doen' en zeggen goede zorg te willen verlenen. Hoe komt bet dat hetzelfde uitgangspunt toch tot tegengestelde beslissingen leidt? Het vertrekpunt is hetzelfde: alle artsen willen primair paren goed informeren en ze op die manier de gelegenheid geven voor- en nadelen tegen elkaar af te wegen en de consequenties van hun beslissing te overwegen. Maar de insteek van dat informatieve gesprek is verschillend. De eerste groep artsen wil zich er

MEDISCH CONTACT. 7 APRIL 2000" 55 nr. 14

aandoening) voorop. De kinderwens bij deze paren zien zij als een teken dat het paar in kwestie het verschil niet aanvaardt, met andere woorden: hun aandoening niet eclat aanvaardt. Die paren kunnen zich niet bij de feiten neerleggen en de onmogelijkheden die nu eenmaal inherent zijn aan een mensenleven aanvaarden. Voor die categorie artsen is 'goed doen' synouiem met mensen begeleiden en steunen opdat zij zich schikken in het onvermijdelijke en afzien van hun kinderwens. Zij zien het als hun taak mensen te 'weerhouden', vooral als het om een ernstige aandoening gaat. Hun belangrijkste argument is uiteraard de angst om een toekomstig kind te schaden, maar even belangrijk vinden zij het om het paar tegen zichzelf in bescherming te nemen. LEVENSVISIE

Artsen die zelf twijfelen, zullen de beslissing eerder overlaten aan het betreffende paar

vooral van vergewissen of het paar alle voors en tegens heeft afgewogen en is vervolgens wel bereid zich te laten overtuigen door de argumenten van het paar. Naarmate deze artsen de vraag meer invoelbaar achten, ziin zij geneigd op de vraag van het paar in te gaan, Dat komt omdat voor hen de gelijke behandeling van hulpvragers vooropstaat. De kinderwens is voor hen invoelbaar en de erfelijke aandoening niet a priori een reden om een paar ervan te weerhouden een kind te krijgen. Voor die categorie artsen is 'goed doen' synoniem met mensen begeleiden en steunen en ze goed te informeren over de gevolgen die hun keuze heeft voor henzelf en voor hun kind. Uiteraard wil-

55 nr. 14 9 7 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

len zii voorkomen dat een kind wordt geschaad. Daarom willen zii dat een paar hen er als het ware van 'overtuigt' dat de kinderwens voor henzelf en voor hun kind een 'goede' keuze is. De tweede groep artsen wil zich er ook van vergewissen of het paar heeft nagedacht over de voor- en nadelen, maar wil zich vervolgens niet zozeer door her paar laten overtuigen dan wel zelf bet paar overtuigen (om af te zien van de kinderwens). Zij zullen zich wellicht bij hoge uitzondering door een paar laten overtuigen, maar hun grondhouding is om vooraf grenzen te stellen. Voor hen staat het verschil tussen 'gezond' en 'aangedaan' (met een ernstige

Duideliik is dat als het gaat om paren met een verhoogd risico die niet op een uatuurlijke manier zwanger kunnen worden en die assistentie vragen bij de voortplanting, de persoonlijke levensvisie van de arts, zijn idee~n over het leven met een handicap, zijn mening over het ouderschap, en de vraag in hoeverre iemand niet alleen hoofdpersoon maar ook auteur van zijn of haar leven kan en mag zijn, een rol spelen. Meet dan bij een natuurlijke zwangerschap van paren met een verhoogd risico, zo lijkt het. Maar het is de vraag of opvattingen van artsen over beslissingen bij geassisteerde voortplanting helemaal los staan van hun opvattingen over beslissingen bij natuurlijke voortplanting. Ook artsen vragen zich wel eens af wat zij zelf zouden doen als zij in vergelijkbare omstandigheden zouden verkeren. Die persoonlijke mening zetten zij in hun arts-pati~ntcontact in de meeste gevallen opzij. Als bijvoorbeeld paren met een verhoogd risico via de natuurlijke weg zwanger willen women, laten artsen toekomstige ouders vrij om al dan niet prenataal onderzoek te laten doen, ook al zouden zij zelf in die situatie een andere beslissing nemen. Maar op het moment dat een arts een risico-zwangerschap mede tot stand brengt, is het onmogelijk die persoonlijke opvatting buiten de deur te houden. Artsen die vinden dat een paar eigenlijk zou dienen te voorkomen dat een kind met een (ernstige) aandoening wordt geboren, kunnen niet aan IVF meewerken als het resultaat >>

515

VELDWERK << een kind met een (ernstige) aandoening kan zijn. Zij zouden in hun ogen hun morele integriteit verliezen en verraad plegen aan zichzelf. Anders dan bij een natuurlijke zwangerschap zijn bij IVF bij een paar met een verhoogd risico de professionele en de persoonlijke moraal niet los van elkaar te zien. Zo zullen artsen die twijfelen over wat zijzelf in een natuurlijke zwangerschap zouden doen, of die zelf zouden afzien van prenataal onderzoek of abortus, meer geneigd zijn ook de beslissing over IVF aan het betreffende paar te over laten. G O E D E ZORG

Het is raadzaam om in de discussie het verschil te blijven zien tussen 'begeteider' en 'behandelaar'. Vermoedelijk worden argumenten en beslissingen pas echt duidelijk op het moment dat een arts daadwerkelijk wordt geconfronteerd met de vraag van een paar en weet dat hij of zij degene is die de IVF-behandeling uiteindelijk zal weigeren of uitvoeren.

Zoals we paren vrij laten om in een natuurlijke zwangerschap hun eigen beslissing te nemen, zo willen we ook artsen vrij laten om een bepaalde behandeling wel of niet uit te voeren. Van elke arts mag en kan echter wel worden gevraagd om 'goede zorg' te verlenen. Daarvoor is onder andere nodig dat - gesprekken met paren in een sfeer van vertrouwen en respect plaatsvinden; - paren goede medische en psychologische begeleiding krijgen, zodat zij op basis van juiste informatie en met steun van hulpverleners, hun kinderwens in vrijheid kunnen overwegen; -paren tijdig worden geinformeerd over de mogeliikheden en onmogelijkheden. Het mag niet zo zijn dat paten een tijd op de wachtlijst voor IVF staan en pas dan te horen krijgen dat zij daarvoor om een bepaalde reden niet in aanmerking komen en zij eventueel women verwezen naar een arts die zich meet kan vinden in de vraag van het paar. MOREEL BERAAD

SAMENVATTING

| Binnen de klinische genetica geldt de regel dat juist op het terrein van de (natuurlijke) voortplanting paren hun eigen beslissingen mogen nemen. Die opvatting blOkt te verschuiven op het moment dat paren met een verhoogd risico niet op een natuurlijke manier zwanger kunnen worden. @ Uitgesprekkenmetbetrokkenen uit de beroepsgroep blijkt dat hetzelfde vertrekpunt van 'goede zorg verlenen' tot tegengestelde beslissingen kan leiden. ~!~~' Professionele opvattingen over geassisteerde voortplanting bij erfelijk belaste paren worden be[nvloed door persoonlijke opvattingen over beslissingen in natuurlijke risicozwangerschappen. ~2~ Dat geldt ook voor huisartsen en an&re verwijzers. Voor hen is een belangrijke rol weggelegd op het gebied van tijdige informatie en begeleiding van de paren in kwestie.

516

Bij deze aandachtspunten is een belangrijke rol weggelegd voor (huis)artsen. Vooral als het gaat om tijdige informatie en begeleiding ligt er voor hen de taak die zorg te verlenen. Om deze taak goed te kunnen vervullen, is het voeren van een moreel beraad met zichzelf en binnen de (huis)artsengroep van belang, om zo het denken te scherpen, argumenten op een rij te zetten en die met elkaar uit te wisselen. Ook voor huisartsen en andere verwijzers geldt dat zij zich ervan bewust moeten zijn dat hun 'professionele' opvattingen over geassisteerde voortplanting bij erfelijk belaste paren worden beYnvloed door hun 'persoonlijke' opvattingen over beslissingen in natuurlijke risico-zwangerschappen. <~ mw. dr. J.M.A. van den Boer-van den Berg,

medisch ethicus, Klinische Genetica Rotterdam en Leiden, Medische Ethiek Rotterdam Correspondentieadres: Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, afdeling Klinische Genetica, Westzeedijk 112-114, 3016 A H Rotterdam, tel. 010 436 65 77, e- maih [email protected], nl

Literatuur 1. Fauser BCJM, Velde ER te. The brave new world of making babies. The Lancet Sup Dec 1999; 354: siv40. 2. Waar ligt de grens? Vrij Nederland 29 januari 2000. 3. De dokter en de reageerbuisbaby. Volkskrant 12 februari 2000. 4. Boer-van den Berg van den ]MA. Geen keuze zonder twiffel. Baarn: Ten Have, 1999.

Macht en ontij Alida belde mij huilend o]). Ze is gehandicapt, maar dankzij onze inzet blijfi ze hog vier uur bq ons werken. De stadsmobiel brengt haar's ochtends en haalt haar 's middags weer op. Nu had ze een driewieler aangevraagd, want ze wil af en toe naar buiten. De sociale dienst had dat afgewezen omdat ze werkte. Daarom huilde ze. Na don telefoontje en een brief waarin ik bevestigde dat die driewieler niet zou worden gebruikt voor woon-werkverkeer werd hq alsnog toegewezen. Heb ik nu mOn macht misbruikt of niet? Hans Simons zit thuis omdat hij verwachtte dat de macht van Peper verder strekte. Peper zelf zit machteloos in Noorwegen. Macht kun je namelOk verliezen wanneer je die misbruikt. Er zqn hog steeds mannelijke managers die denken dat ze macht hebben over hun medewerksters. Macht tussen twee geslachten kan averechts werken als je her verkeerde geslacht hebt. Stel een aantrekkelijke vrouwelijke manager aan in een team met mannen en er ontstaat een evenwicht waarbij anderen zieh zeer machteloos kunnen voelen. Beslissingen worden op andere gronden genomen en het wordt onduideIijk wie de macht in handen heefi. Dat gebeurt helaas maar al te vaak in ziekenhuizen. Er kunnen zelfs emotionele machten ontstaan en dat is heel gevaarlijk. Zet naast een burgemeester een vrouwelijke manager en zie water gebeurt. Ik heb mij er alleen maar voor ingezet om een vrouwelijke patient een driewieler te bezorgen. Zij mag hem niet gebruiken voor woon-werkverkeer. De stadsmobid werkt echter zonder bonnetjes. Ik heb voor haar maar een klein bee@ van mijn macht gebruikt. Voorlopig kan ik dus niet naar Noorwegen. W i l l e m van Bork

M E D I S C H CONTACT 97 A P R I L 2000 9 55 nr. 14

DE COMPUTER IN DE PRAKTIJK Nog niet alle huisartsen gebruiken her Elektronisch Medisch Dossier (EMD) op de juiste manier. Een gerichte aanpak maakt het gebruik effectiever, zo blijkt uit een succesvol project onder leden van de DHV's Drenthe en Zwolle/ Flevoland.

C . M . VAN DER NEE ] , W . GUBBELS

Mw, J.R. GLAS DRS. R DE LANG5 N. VtssE~ P. BEEN

D

e meeste huisartsen in het werk}gebied van Groene Land Verzekeringen (GLV) hadden in 1996 een Huisarts Informatie Systeem (HIS) in hun spreekkamer. Het administratieve deel van dit systeem, de declaratie aan particulier verzekerden, werd intensief gebruikt. Maar her medische deel, bet Elektronisch Medisch Dossier (EMD), werd maar beperkt gebruikt, zoals dat ook elders in het land het geval was.' Een goed gevuld EMD heeft voordelen, bijvoorbeeld bij de selectie van patienten en het gebruik van beslissingsondersteunende systemen. Bij de invoering van preventieve activiteiten (zoals de griepvaccinatie en het cervixproject) en het Elektronisch Therapie Advies Systeem (ETAS) werd uitgegaan van een redelijk tot goed EMD-gebruiL De imple-

55 nr, 14 97 APRIL 2000 9 MEDISCH CONTACT

mentatie van deze projecten bleek door her matige gebruik echter moeilijker dan verwacht? ADEQUAAT

Begin 1996 liet de Ziekenfondsraad GLV weten dat de automatiseringsvergoeding aan een huisarts is verbonden aan e e n aantal voorwaarden. Een daarvan is dat de huisarts het EMD binnen twee jaar na het toekennen van de automatiseringsvergoeding adequaat moet gebruiken. Is dit Met het geval, dan vervalt her recht op de automatiseringsvergoeding. Landeliik is echter Met omschreven war onder'adequaat gebruik' wordt verstaan. Desondanks werd duidelijk dat de toekenning van de vergoeding onder druk kwam te staan. Een subcommissie 'automatisering huisartsen' (met vertegenwoordigers van de DHV's Drenthe en Zwolle/Flevoland en GLV) vond het in 1996, na jaren praten en na vele rapporten, tijd voor daden. Gezien de goede ervaringen van de Stichting ARTS in Enschede met projectmatige ondersteuning, ~ besloot de werkgroep tot uitvoering van het project Stimulering Praktijk Automatisering (SPA), een samenwerkingsverband van de genoemde DHV's en GLV. Het project heeft tot doel dat in het jaar 2000 minstens tachtig procent van de huisartsen in het projectgebied het EMD op de juiste manier gebruikt. Ondersteuning en nascholing zijn de middelen om dit doel te bereiken. Voor de duur van het project (1997 tot 2000) is een fulltime co6rdinator aangetrokken. Binnen het SPA zijn ook criteria ontwikkeld voor een adequaat EMD-gebruik. Ieder jaar wordt met een enqu~te onderzocht in hoeverre de huisartsen aan deze criteria voldoen. Huisartsen bij wie dat Met het geval is en die daardoor geen recht meer hebben op hun volledige automatiseringsvergoeding, krijgen gedurende het project het grootste deel van deze jaarlijkse vergoeding alsnog uitbetaald. Het resterende bedrag (750 gulden per jaar) wordt via her SPA-pro)ect

besteed aan ondersteuning en gratis geaccrediteerde nascholing. Huisartsen die w61 voldoen aan de criteria, krijgen de automatiseringsvergoeding in zijn geheel uitbetaald. Na betaling van de cursuskosten kunnen zij de door SPA georganiseerde nascholing volgen.

Anderhalf miljoen aan r is r gesteld In 1997 en 1998 zi)n binnen het project nascholingscursussen gegeven, gericht op het EMD-gebruik. In deze cursussen werden onderwerpen behanddd als de Probleem geOrienteerde Registratie (POR), de Episode Gerichte Registratie (EGR), het gebruik van de ICPC-codering en het vastleggen van contra-indicaties. De vraag is of deze cursussen effect hebben gehad. VRAGENLIJST

Een werkgroep van huisartsen met vertegenwoordigers van alle HISsen heeft een vragenlijst ontwikkeld om het EMD-gebruik te meten. Deze lijst bevat vragen over het invoeren van de medische voorgeschiedenis, het gebruik van de zogeheten SOEP-methode, het registreren via POR of EGR en het met ICPC-codering vastleggen van de E-regel of de probleemlijst/casus/episode. Tevens wordt gevraagd of de specialistenbrieven, laboratorium- en rOntgenuitslagen en de meetwaarden women vastgelegd. Ook wordt nagegaan of verwijsbrieven via het EMD worden aangemaakt, of contra-indicaties women ingevoerd en of ruiters/equivalenten women gebruikt. Daarnaast wordt gevraagd of er via het EMD wordt voorgeschreven en of er een elektronisch formularium wordt gebruikt. In 1997 en 1998 kregen 462, respectievelijk 464 huisartsen van de DHV's Drenthe en Zwolle/Flevoland de vragenlijst toegestuurd. Respectievelijk 417 >:7

517

Figuurl (links): Verandering in EMD-gebruik bij de groep met verbeterpotentie die geen EMD-cursus heeft gevolgd (n=39-157). Figuur 2 (rechts): Verandering in EMD-gebruik bij de groep met verbeterpotentie die wel een EMD-cursus heeft gevolgd (n=42-87).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

reed. voorgesch. por soep

<< (90 procent) en 396 (85 procent) huisartsen stuurden de vragenlijsten terug. Onderstaande resultaten hebben betrekking op de 312 huisartsen die beide enqu4tes hebben ingevuld. De overige enqu4tes waren niet bruikbaar door uitval, slechte kwaliteit van invullen of onwaarschijnlijke veranderingen in bet EMD-gebruik. Alle onderdelen van bet EMD-gebruik, behalve het voorschrijven, zijn in 1998 ten opzichte van her jaar daarvoor verbeterd. Deze verbeteringen zijn, her gebruik van ruiters uitgezonderd, statistisch significant. Er is specifiek gekeken naar veranderingen in de groep met 'verbeterpotentie': de groep huisartsen die bij de enqu4te van 1997 op de verschillende vragen nog geen maximumscore had gehaald. Het aantal huisartsen in deze groep varieert per vraag, namelijk van 96 tot 267. Op alle onderdelen van het EMD-gebruik blijken de deelnemers met verbeterpotentie in 1998 een forse,

icpce spec. brief meetwaarde verwijsbrief contra ind. prescr. Emd formulariurn ruiter 1997 I

I verandering

statistisch significante verbetering te hebben bereikt. Bij deze groep is ook het effect van de EMD-cursussen nagegaan. Figuur 1 geeft de veranderingen aan in het EMDgebruik van deelnemers met verbeterpotentie die geen enkele cursus hebben gevolgd (n varieert per vraag van 39 tot

157). Opvallend is dat de huisartsen die w41 een EMD-cursus hebben gevolgd (n = 42 tot 87), op alle onderdelen gemiddeld meer zijn verbeterd dan de 'thuisblijvers' (figuur 2). Op de aspecten SOEP- en POR-registratie en het vastleggen van ICPC-codes en contra-indicaties is dit verschil in verbetering statistisch significant. VERBETERING

,p

518

Van alle huisartsen blijkt het EMD-gebruik gedurende het SPA-project te zijn verbeterd. Deze verandering is her sterkst bij de huisartsen met verbeterpotentie en het allersterkst bij huisartsen met verbeterpotentie die een EMD-cursus hebben gevolgd. De projectmatige aanpak van het EMD-gebruik, in een samenwerking tussen DHV's en zorgverzekeraar, verklaart waarschijnlijk een deel van de verbetering, naast het effect van de cursussen. Mogelijk speelt de, beperkte, prikkel van 750 gulden per jaar bij een goed EMD-gebruik ook een rol. Huisartsen die niet aan de voorwaarden voldeden, kregen in dit project de automatiseringsvergoeding met een geringe korting uitbetaald, terwijl zij daar formeel geen recht op hadden. Bij een aantal van deze huisartsen heeft dat tot heftige reacties geleid. Het bleek moeilijk uit te leggen dat zij niet voor 750 gulden waren gedupeerd, maar juist vijf- tot zesduizend gulden m44r kregen dan hun rechtmatig toekwam. Uiteraard zijn de normen en criteria voor discussie vatbaar, maar de gekozen methodiek heeft er in ieder geval toe ge-

MED1SCH C O N T A C T ~ 7 A P R I L 2000 9 55 n r 14

ARTS en NET 10

0

20

30

40

50

60

70

80

%

wed. voorgesch. por soep icpce spec, brief meetwaarde verwijsbrief contra ind. prescr. Emd formularium ruiter / I

1997 I verandering

leid dat ongeveer anderhalf miljoen gulden aan vergoedingen voor de huisartsen is veilig gesteld. De voormalige Ziekenfondsraad voert een landelijk beleid, maar blijkt nog niet alle zorgverzekeraars te hebben verplicht de uitbetaling van de automatiseringsvergoeding afiaankelijk te laten zijn van het EMD-gebruik. Ook dit gegeyen gaf begrijpelijk aanleiding tot reacties van huisartsen. Het is wenselijk dat alle huisartsen in Nederland war betreft de automatiseringsvergoeding in de toekomst gelijk worden behandeld. Het SPA-project, zo luidt de conclusie, heeft een prikkelend en stimulerend effect; de cursussen verbeteren het EMDgebruik. De projectgroep verwacht dan

SAMENVATTING @ Het gebruik van het Etektronisch Medisch Dossier verbetert door er op projectmatige wijze wee bezig te zijn, door middeI van ondersteuning, cursussen en financi~le prikkels. @ Huisartsen met verbeterpotentie die EMD-cursussen hebben gevolgd, tonen de grootste vooruitgang. @ De doelstelling van het project 80 procent van de huisartsen van de DHV's Drenthe en Zwolle/Flevoland maakt in 2000 een juist gebruik van het EMD - btijkt haalbaar te zijn.

55 nr. 14 97 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

ook dat de doelstelling van her project tachtig procent van de huisartsen maakt in 2000 een juist gebruik van het EMD wordt gehaald. De huisartsen van de DHV's Drenthe en Zwolle/Flevoland zullen hierdoor in 2000 kunnen deelnemen aan belangrijke ontwikkelingen in de huisartsenpraktijk, zoals elektronisch voorschrijven, praktijkondersteuning, elektronische communicatie en waarneemgroep- en huisartsengroepcomputersystemen. C M . van der Ree, huisarts, lid prqiectgroep SPA I-W. Gubbels, statisticus Mw. I.R. Glas, projectleider SPA drs. P. de Lange, directeur DHV Drenthe, lid projectgroep SPA N. Visscr, directeur DHV Zwolle/Flevoland, lid projectgroep SPA P. Been, adviserend geneeskundige Groene IJand Verzekeringen, lid projectgroep SPA

Correspondentieadres: C.M. van dee Ree, Schans 8, 8251 GB Dronten.

Literatuur

1. Westerhof HP, Overbeeke 11 van et al. Rapportage NUT-ll Project. Fase 1 en 2. Rapport. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1994. 2. Van der Ree CM, Ruben BA, Koch ]NW, Gubbels ]W, Mokkink HGA, Been P Van HIS naar HOS. Verslag van de ontwikkeling van een HuJsarts lnfarmatie Systeem naar een Huimrts Ondersteunend Systeem op het gebied van medicatie en therapie. Rapport. Zwolle: Groene Land Verzekeringen, 199Z 3. Vogel I. Hoge automatiseringsgraad in Twente. De fiuisart5 in Nederland 1996; 2: 31-4.

i

OVERZICHV TAN CONGRESSEN Via internet proberen meer informatie te vinden over een bepaald symposium, congres of ander evenement waar ook ter wereld, kan uitlopen op een ware zoektocht. Er bestaan echter ook websites waar dergelijke evenementen voor medici al duidelijk en up-to-date staan gerangschikt. Een voorbeeld van een internationaaI overzicht van conferenties, congressen, symposia en andere bijeenkomsten is te vinden via de internetpagina Doctor's Guide. De bezoeker kan naar evenementen zoeken op onderwerp of op datum. Wie kiest voor zoeken op onderwerp komt bij een alfabetische lijst van onderwerpen, vari~rend van allergie~n en immunologie tot KNOheelkunde en transplantatiechirurgie. Die trefwoorden verwijzen ieder weer naar een op maand en/of jaar gerangschikte lijst waarin verschillende congressen en symposia over, of gerelateerd aan, bet betreffende onderwerp staan, leder evenement heefi een link naar meer details, zoals exacte data, korte omschrijving, contactpersonen en -adressen, of een verwijzing naar de website over bet evenement of achterliggende organisatie. Wie kiest voor zoeken op data kan selecteren op maand of jaar (tot aan 2009 toe) om vervolgens te komen bij een evenementenlijst, alfabetisch gerangschikt op land en stad. Ook deze lijst heeft weer links naar uitgebreidere informatie. Naast zoeken op onderwerp of datum, is bet ook mogelijk in een speciate database te zoeken op trefwoord. Ook kunnen bezoekers zelf conferenties, congressen of symposia aan de website toevoegen door de link te gebruiken onderaan de lijst van onderwerpen en data. Na bet invullen van een vragenlijst, kan een druk op de muisknop er dan voor zorgen dat bet evenement in het overzicht wordt opgenomen. www.pslgroup.com/medconf.htm

519

AGENDA APRIL 17

Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De huisarts als goede baas', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 20/21 juni) Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 18 Sittard, Hotel Born. Bijeenkomst 'Dreigende wolken en sombere luchten. Over angst ell depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: apothekers en huisartsen. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. 18-19 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De Doe-dokter', georganiseerd door CAR Nascholing (ook 20/21 juni) lnlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 1%20 Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOGHeyendael-cursus 'DNA, meer dan testen alleen'. Doelgroep: klinisch chemici. Inlichtingen: mw. J.N.D. Rozenboom, bureau PAOG, tel. 024 361 7692. 20 Utrecht, UMC. Stratenum-cursus'Van hat tzeer tot hartfalen. Een nascholingsdag Cardiologie voor de huisarts', georganiseerd door het Post Academisch Onderwijs Huisartsengeneeskande (PAO-H) Utrecht. Inlichtingen: Secretariaat PAO-H, tel. 033 422 9998. 20 Utrecht, Transitorium 1. Stratenum-cursus 'Hart- en Vaatziekten. Over bonzende, vette en grote harten: een nascholingsdag cardiologie voor de huisarts', georganiseerd door het PAO-H Utrecht. Inlichtingen: PAO-H Utrecht, dr. M.L. Bartelink/Erik Sickmann, tel. 033 422 9998. 26 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Symposium 'Cell- and Gene Therapy', georganiseerd door het Nicolaes Tulp Instituut. In]ichtingen: Nicoleas Tulp lnstituut, Mariska Timmers, tel. 020 566 8585. 27 Amsterdam, VU Angorazalen. Bi)eenkomst ~Dreigende wolken en sombere luchten. Over angst en depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: huisartsen en apothekers. Inlicbtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. 28 Rotterdam, Hotel Inntel. Symposium 'ICT, ook uw zorg?l De strategische mogelijkheden van Informatie en Communicatie Technologie in de gezondheidszor~, zie Uitgelicht.

MEI 10

Nijmegen, De Waarden. Cursus 'Psychopathologie bij kinderen en jeugdigen', georganiseerd door het Paedologisch Instituut Nijmegen (tevens 17/5, 24/5, 31/5 en 7/6). Doelgroep: eerstelijnshulpverleners, werkers in de jeugdhuipverlening, (speciaal) onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. Inlichtingen: Academisch Centrum, tel. 024 361 2710. 11-12 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Geriatrie', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholiogsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 15 Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cu rsus 'Een syndroom! War nu?' lnlichtingen: Bureau Post Academisch Onderwijs Geneeskunde, row. M. Dam, cursusassistent, 024 361 7280. 16 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huis-

520

artsen. Cursus'Palliatie', georganiseerd door CAR Nascholing (ook 17 mei). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 16 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Zou ik mijn eigen patient willen zijn?', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, teI. 010 220 0235. 17 Rotterdam, World Trade Center. Congres 'Herziening Zorgstelsel. Debat over de invoering van een nieuw verzekeringsstelsel', georganiseerd door bet Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: directie en management, zorgverzekeraars, zorgkantoren, politiek, adviseurs, huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen. Inlichtingen: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, tel. 040 297 4980. 17 Nijmegen, De Waarden. Cursus 'Psychopathologie bij kinderen en jeugdigen', georganiseerd door het Paedologisch Instituut Nijmegen (tevens 24/5, 31/5 en 7/6). Doelgroep: eerstelijnshulpverleners,werkers in de jeugdhulpverlening, (speciaal) onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. Inlichtingen: Academisch Centrum, tel. 024 361 2710. 17 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus'Palliatie', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 18 Tilburg, Theater 'De Vorst' en 'Cinecitta'. Symposium 'Over de grens, psychische hulpverlening aan allochtonen', georganiseerd door GGZ Midden Brabant. Inlichtingen: facilitair team GGZ Midden-Brabant, tel. 013 580 8509. 18-19 Amsterdam, Hotel Okura. Bedrijfsgeneeskundige Dagen 2000 'Bedrijfsarts waar sta je

UITGELICHT Op 28 april 2000 organiseert de Faculteitscommissie Beleid en Management Gezondheidszorg (FBMG) her

symposium "ICTook uw zorg?! De strategische mogelijkheden van Informatie en Communicatie Teehnologie in de gezondheidszor~ De wereld van de zorg is complex en sterk in beweging. Ook op het gebied van ICT is er de laatste decennia reel veranderd. De ontwikkelingen van ICT in en fond zorginstellingen hebben zowel een technisch als een strategisch karakter. Er bestaan verschillende verwachtingen ten aanzien van ICT in de zorg. Zo wil de overheid de ontwikkeling en her gebruik van het elektronisch pati~ntendossier bevorderen. Verzekeraars spelen een steeds grotere rol in bet maken van afspraken over en her toedelen van het zorgaanbod en vragen daarom om snellere en meet gedetailleerde zorginformatie. Daarnaast kan ICT een bijdrage leveren aan de veranderende rol van de pati~nt tot consument. En dan zijn er de zorginstellingen, waar ICT kan helpen her zorgproduct kwalitatief en efficient te leveren. ICT dient daarom niet alteen ats een technologie te worden beschouwd maar meet als een strategische bondgenoot om ambities in de zorg te kunnen realiseren.

Locatie: Rotterdam, Hotel Inntel Kosten: f199,- (incl. lunch, koffie/thee en borrel) Inlichtingen: FBMG, symposiumcommissie, tel. 010 408 8570 of 010 408 8648

(voor).~'~georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en de Ceutrale Commissie Nascholing. Inlichtingen: NVAB-secretariaatsbureau, mw. E.J.H. van der Putten-Driesen, tel. 040 248 1322. 19 Enschede, Universiteit Twente. Cursus 'Iutegrale behandeling herseninfarct; georganiseerd door de Dr. G.J. van Hoytema Stichting. lnlichtingen: secretariaat Dr. G.J. van Hoytema Sticbting, tel. 053 489 2409. 19 Zwolle, De Nieuwe Buitensoci~teit. Symposium 'Op weg naar de artifici~le b~:tacel. Ervaringen met de glucosesensor en de (implanteerbare) insulinepomp', georganiseerd door de Isala Klinieken Zwolse Internisten Federatie. Dodgroep: internisten, kinderartsen, ldinisch chemici, diabetesverpleegkundigenen an&re belangstellenden. Inlichtingen: Herbschleb & Slebos, tel. 033 480 5709. 22-23 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Interne', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 24 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus'Ondersteuning gedragsverandering', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 24 Utrecht, In de Driehoek. Studiedag 'Wet en jurisprudentie pati~ntenrecht" georganiseerd door Medilex. Doelgroep: artsen en verpleging. lnlichtingen: Medilex, tel. 030 693 3887. 24 Niimegen, De Waarden. Cursus 'Psychopathologie bij kinderen en jeugdigen', georganiseerd door het Paedologisch Instituut Nijmegen (tevens 31/05 en 7/06). Doelgroep: eerstelijnshulpverleners, werkers in jeugdhulpverlening, (speciaal) onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. Inlichtingen: Academisch Centrum, tel. 024 361 2710. 24-26 Renesse, Slot Moermond. 'Warffum-cursus', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 2729 september). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 25 Utrecht, UMC. Stratenum-cursus 'De glimlach van een kind. Themadag Kindergeneesktmde', georganiseerd door PAO-H. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Secretariaat PAO-H, tel. 033 422 9998. 25 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'De koffer. Ms de ambulance nog moet komen', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 25 Utrecht, gebouw 'Ottone'. Symposium 'Diversiteit in de (Vrouwengezondheidszorg): Feniks of dode mus? Over sekse, etniciteit en andere maatschappelijke verschillen in de zorg', georganiseerd door het Onderzoeksinstituut van de Universiteit van Humanistiek. Doelgroep: hulpverleners en belangstellenden. Inlichtingen: Agnes Andeweg, UVH, tel. 030 239 0162. 26 Bussum,'t Spant. Symposium 'Epflepsie en psychiatrie, verkenning van raakvlakken', georganiseerd door de Nederlandse Liga tegen Epilepsie in samenwerking met her Nationaal Epilepsie Fonds. Doelgroep: psychiaters, zenuwartsen, gedrachtpsychologen, psychiatrisch verpleegkundigen. Inlichtingen: Nationaal Epilepsie Fonds, tel. 030 634 4063.

MEDISCH CONTACT 97 APRIL 2000 9 55 nr. 14

VOORZITTERSCOLUMN

Vrijwilligers gevraagd FEDERATIEKNMG

Koninklijke Nederlamlsche Maatschappij tot bevordering dcr (~eneeskunst R.( i.P. }'lagenouw, voor-zitter mr. W.E Rijkscn, algemeen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS LHV

Landelijke I luisartsen Vereniging R. van Vclzen, voorzitter drs. Chr.R.L Laffr&, algemeen directeur tel, 030 282 3723

Orde

Orde van Medisch Specialisten EB.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301

LAD

Landdoke vereniging mln Artsen in Dienst verband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.I.M. van Bolderen, directeur tel, 030 282 3360

LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen proL dr. I 1. Rengelink, voorziller drs. B.II.J.M. Reerink, dlrecteur tel. 030 282 3208

Sin& jaar en dag gebruikt de mens genotsnliddelen. Hoewel je in principe overal aan verslaaJd kunt raken, leidt slechts een deel van deze middelen tot afhankeli)kheid en een hOg kleiner deeI ervan tot lichamelijke, psychische en sociale schade. Pati~nten, en mensen die door hun betrokkenheid soms schade (dreigen te) ondervinden van dit middelengebruik, wenden zich doorgaans in eerste instantie tot hun huisarts. Afhankelijk van diens persoonl(ike interesse, tiff en andere factoren, behandelt deze de patient ze!f of verw(jst hem naar de categorale hulpverlening. C

ategorale hulpverlening is echter nogal divers: hoog- of laagdrempelig, ambulant dan wel l~,..~r door de AWBZ of via her Gemeentefonds gefinancierd, voorzien van een uitgebreid zorgcircuit of niet. E~n kemnerk hebben de meeste van deze instellingen evenwel gemeen: ze zijn ingericht als welzijnsinstelling. Inherent daaraan is dat de hulpverlening sterk is gericht op gedragsaspecten. ttet advies 'De verslavingszorg herijkt' van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) stelt dat 'de behandeling vooral een taak is van de gezondheidspsycholoog en het algemeen maatschappelijk werk. I)aardoor is het medisch inzicht (en dus ook de medische behandeling) afllankel(jk van de indMdude ontwikkeling van de aan de instelling verbonden arts. Daardoor wordt niet alt(jd voldoende gebruikgemaakt van de medische en farmacotherapeutische mogelijkheden, die sterk wenemenf Ook is er sprake van grote verschillen tussen de instellingen in het aantal pati~nten per arts. GGZ-Nederland en de Vereniging van Verslavings-Geneeskun-- .... digen Nederland ( W G N ) geven in hun notitie 'Versterking van de medische zorg in de verslavingszorg' aan de nlinister van VWS te kennen dat deze zorg in dat opzicht 'onderontwikkeld is'. T

och durven wij te spreken van 'verslavingsgeneeskunde', als tak van de geneeskunde die zich richt op de behandeling van pati~nten met lichamelijke, psychische en uiteraard daaruit voortkomende sociale schade als gevolg van middelengebruik. Die behandeling kan direct pati&tgebonden plaatsvinden, of in de vorm van een consult aan een andere hulpverlener.

55 nr. 14 97 A P R I L 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

Dat de verslavingsgeneeskunde professionalisering behoeft, bepleit niet alleen de W G N . In de aanbevelingen in het aan de minister aangeboden beleidsdocument van het drugsproject van de KNMG lezen we: 'Er is behoefie aan een duidelijke identiteit van de verslavingsarts en een verdergaande professionalisering van deze discipline.' Daarom is ook een professioneel statuut voor de verslavingsartsen nodig en moet de verslavingsgeneeskunde academiseren. Een breed spectrum van medische beroepsgroepen en maatschappelijke instellingen in bet veld onderschrijven de conclusies en aanbevelingen van bet drugsproject. De opdracht initiatief te nemen tot de uitwerking van de aanbevelingen ligt voor een deel op het bord van de VVGN, waarbij noodzakelijke ondersteuning moet worden geboden door onder andere de KNMG, de LVSG en GGZ-Nederland. In de 'Voortgangsrapportage drugsbeleid september 1997-september 1999' van VWS, is aandacht geschonken aan de uitkomsten van het KNMG-drugsproject. Daarin wordt gesteld dat 'deze bewindslieden met GGZ-Nederland en de VVGN zullen overleggen.'

D

e vraag waar de verslavingsgeneeskunde als discipline moet worden ondergebracht, is nog niet aan de orde gekomen. Enerzijds wordt voor een deel sociale geneeskunde bedreven, anderzijds is sprake van cure en care. 111 ieder geval is er een onmiskenbare link met de psychiatrie. Niet zonder reden is er een sectie vers]aving binnen de Vereniging voor Psychiatrie en zijn veel verslaginsartsen werkzaam in een GGZ-instelling. Waar . . . . . plaats je de specifieke opleiding voor i de verslavingsarts en op welke wijze [ past hierin het Co6rdinerend Orgaan Naschoting en Opleiding in de GGZ i (CONO)? Kortom, het bovenstaande levert de diverse instellingen die hierbij zijn betrokken, veel werk op. Voor een vereniging als de W G N betekent dit echter reel vrijwil]igerswerk voor leden met meestaI een drukke baan. Om alle aanbevelingen te kunnen opvolgen en de verwachtingen te realiseren, zal de overheid deze beleidsdoelstellingen serieus moeten nemen door de middelen te verschaffen die voor de uitvoering van dat beleid nodig zlljn. De KNMG en de federatiepartners kunnen niet worden gemist bij de poging VWS zover te krijgen.

De LVSG stelt haar voorzitterspagina's beschikbaar aan de sociaal-geneeskundige wetenschaplelijke verenigingen.

521

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911 Aches

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres

Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanknummer

CALL FOR PAPERS EMD-SYMPOSIUM

58083 Banlurekeningnunnner ABN-AMRO

45 64 48 969 Telefax

k . )

030 282 3326

Ordevaa Medisch S p e e i a l i s t e n ~

Algemene vragen?

030 282 3911 Vragen over:

9 de regionale structuur, 030 282 3239 9

medisch-ethische en juridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

9 studentenzaken, 030 282 3807

Dit jaar organiseren het Instituut Medische Informatica van de Erasmus Universiteit, de KNMG, het NHG, de LHV en de Orde voor de tiende maal het EMD-symposium. Thema voor het EMD'2000 is: 'De volgende stap'.

maximaal 20 minuten. Uw belangstelling kunt u kenbaar maken door v66r vrijdag 28 april 2000 een samenvatting van maximaal 2.000 woorden in te zenden naar:

Symposiumsecretariaat, Instituut Medische Informatica (Ee 2100), Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, e-maik [email protected]

9 KNMG-uitgaven, 030 282 3333 9 hetjubileum, 030282 3200 Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: w~,w.artsen, net, let op de

iubileumsite van de KNMG.

KNMG OPLEIDINGEN REGISTRATIE mw. H. Brouwer, hoofd secretariaat

tel. 030 282 3272 9

CHVG, CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris tel. 030 282 3281 9 h'VRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. LR. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 9

MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie prof. dr. Bred6e, secretaris a.i. drs. G. Hylkema, bureauhoofd a.i. tel. 030 282 3244 9

SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie

Huisartsen en medisch specialisten staan voor belangrijke keuzes omtrent de nieuwe generatie informatiesystemen voor hun praktijk. De afgelopen jaren hebben zich gekenmerkt door een stormachtige ontwikkeling. In de eerste lijn is de computer als medium voor het bijhouden van het dossier gemeengoed geworden. In de ziekenhuizen hebben op veel afdelingen computers hun intrede gedaan. Op vele fronten wordt verwoed gediscussieerd over virtuele integratie van zorginformatie, episode-gericht registreren, ketenzorg ondersteund door transmurale dossiers, de rol van de leveranciers, de rol van de beroepsorganisaties, communicatie, open systemen, etc. Maar wat moet nu de volgende stap zijn? Welke lessen hebben we geleerd en hoe gaan we de opgedane ervaring toepassen? Op het lustrumsymposium zal aandacht women geschonken aan deze vragen. Juist omdat er zoveel verschillende en soms ook tegengestelde ontwikkelingen zijn, is het noodzakelijk om als gebruikers van die systemen na te denken over de volgende stap. Als dit thema u aanspreekt, nodigen wij u graag uit om tijdens het EMD'2000 een voordracht te houden. De spreektijd bedraagt

De Programmacommissie, onder voorzitterschap van prof. dr. J.A. Knottnerus (hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Maastricht), zal de inzendingen beoordelen. Alle inzenders horen omstreeks eind mei of hun samenvatting als voordracht is geaccepteerd. Bij niet-acceptatie als voordracht kan de inzending in de vorm van een poster women geaccepteerd. Sprekers zullen worden uitgenodigd v66r 1 juli 2000 een full paper van hun lezing in te zenden. Alle voordrachten en posters zullen women opgenomen in het symposiumverslag EMD'2000, dat in boekvorm aan de deelnemers zal worden uitgereikt. Het EMD'2000 zal plaatsvinden op vrijdag 6 oktober 2000 in Congrescentrum de Reehorst te Ede. Het symposium is bestemd voor iedereen die werkt of wil gaan werken met een EMD, in het bijzonder huisartsen, specialisten, artsen in opleiding en doktersassistenten. Het EMD-symposium wordt jaarlijks bezocht door 400/~ 500 personen.

mw. mr. P.A. Hadders, secretaris row. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse

tel. 030 282 3277 9

INSCHRIIVINGEN

ACO

Adviescommissie bij bezwaarschriften row. mr. V.]. Schelfnout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Sdectie, tel. 030 282 3760 Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijldaeid): www.artsennet.nl/swg

522

Sociaal-Geneeskundigen, ingesehreven in het register van erkend sociaal-geneeskundigen van de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie, in de maand maart 2000.

T.L.M. Skrabanja, 17-11-1999

P.P. Los, 25-03-1999 J.M. Stolk-Taks, 22-12-1998 H.A.M. Vlassak, 09-12- 1999

REGISTERVAN ARTSENALGEMENE GEZONDHEIDSZORG

REGISTERVANVERZEKERINGSARTSEN

als sociaal-geneeskundige tak algemene gezondheidszorg:

REGISTERVAN BEDRIJFSARTSEN

als sociaal-geneeskundige tak verzekeringsgeneeskunde:

als sociaal-geneeskundige tak arbeids- en bedrijflgeneeskunde:

A.L.M. de Kok, 21-12-1999 R.B. van Oyen-van Zyl, 17-11-1999

A. Mengistu, 19-11-1999

als sociaal-geneeskundige arbeid en gezondheid - verzekeringsarts:

als sociaal-geneeskundige tak jeugdgezondheidszorg:

ELM. ter Braak, 22-11-1999 EB. Deinum, 17- I l- 1999 G.J. Dreijer, 09-11-1999

T. de long, 01-12-1999 J.A. Ramirez-Look, 09-09-1999 D.M.L Teunissen, 01-12-1999

C.G. Kant, 17-09-1999 C. Ponson, 01-08-1999

als sociaal-geneeskundige r gezondheid - bedriffsarts: R.A.M. de Bruyn, 29-11-1999

arbeid en

C.G.M. Erkens, 15-11-1999

REGISTERVAN JEUGDARTSEN

M E D I S C H C O N T A C T 97 APRIL 2 0 0 0 9 55 nr. 14

PRINCIPE-AKKOORD CRISISDIENSTEN LI lo LAD: 'Neutraal advies' Via de actiecomit& kwam de berichtgeving snel op gang. Dat in de GGZ een principe-akkoord op hoofdlijnen was gesloten over wijziging van de Uitvoeringsregeling crisisdiensten. In afwachting van de ledenraadplegingen werden acties opgeschort. Als her medio april tot een definitief akkoord komt, gaat de nieuwe regeling op I juti in. Enkele groepen crisisdienst-medewerkers hebben nu recht op een vaste toelage, met een variatie naar werkbelasting. De hoogte is tevens afhankelijk van de wijze waarop en de frequentie waarin iemand als voorwacht is ingeroosterd. Achterwachten en degenen die incidenteel zijn ingeroosterd, komen er niet voor in aanmerking.

gemiddeld op vooruit. Niet alleen ten opzichte van de huidige regeling, maar ook vergeleken met de voormalige 'AGGZ-regeling.' Dat geldt ook voor de artsengroep, zij het gedeeltelijk. Verbeteringen zitten in de vergoeding voor gewerkte uren, die bijna op het oude niveau is gebracht, en in de vergroting van de keuze voor compensatie in tijd of gel& De LAD-leden hadden hier ook om gevraagd. Belangrijke verbetering is de vaste toelage voor de voorwacht. Meestal zijn dit sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, soms ook andere hulpverleners, zoals artsen. Instellingen kunnen een van de CAO afwijkende (minimaal gelijkwaardige) regeling treffen. Als geen overeenstemming wordt bereikt, blijft de CAO-regeling selden.

COMPENSATIE EN ONDERZOEK

De tijdscompensatie voor bereikbaarheid blijft ongewijzigd. Bij arbeid tijdens de crisisdienst worden de toeslagen in geld verhoogd. De werknemer krijgt meer keuze om in grid, tijd of een combinatie daarvan te worden gecompenseerd. Ook is onderzoek afgesproken naar de organisatie en vormgeving van de crisisdiensten om zoveel mogelijk bezwarende, gevaarvolle en belastende omstandigheden nit deze diensten te elimineren. Dit wordt meegenomen in de besprekingen over een Arbo-convenant. COMPROMIS~ ONMISKENBAAR

De onderhandelaars vinden dit resultaat her maximaal haalbare; onmiskenbaar een compromis. De nieuwe regeling is voor werkgevers aanmerkelijk duurder. Werknemers gaan er

55 nr. 14 97 A P R I L 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

BLIJFT OP AGENDA

Psychiaters zijn doorgaans als achterwacht bij de crisisdienst betrokken en komen dus niet in aanmerking voor de vaste vergoeding. Dit gaf voor het LAD-bestuur de doorslag het principe-akkoord neutraal aan de achterban voor te leggen. De leden kunnen echter ervan verzekerd zijn dat toelageregelingen voor dergelijke inconvenienten op de LADagenda blijven staan! In de derde circulaire op rij over deze problematiek werd de betrokken leden gevraagd naar hun mening over deze uitkomsten. De reactietermijn verstreek deze week. Te laat voor deze uitgave van Medisch Contact. Wel is de uitslag van de ledenraadpleging al gepubliceerd op artsennet.nl/lad

523

EISEN VOOR DE OPLEIDING TOT ARTS VOOR VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN Besluit CHVG Ingevolge artike113 lid 4. van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten volgt hieronder publicatie van Besluit no. 1 - 1999 van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde inzake de eisen voor de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten. Dit Besluit is goedgekeurd door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 4 februari 2000 en tree& ingevolge artike114 lid 5. van de Regeling in werking op 3 maart 2000. Gezien her verzoek van de Nededandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap tot het realiseren van een adequate opleiding van artsen voor verstandelijk gehandicapten; In aanmerking nemende Besluit CHVG no. 4 1999 houdende de aanwijzing van de medische zorg voor verstandelijk gehandicapten als specialistisch deelgebied der geneeskunde; Overwegende dat de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten zodanig met waarborgen moet zijn omgeven, dat van degene die is opgeleid kan worden verwacht, dat hij geschikt en in staat is bet specialisme zelfstandig naar behoren uit te oefenen; dat bet, om dit te bereiken noodzakelijk is dat aan de opleiding, de opleiders, de opleidingsinrichtingen, de opleidingsinstituten en de assistent-geneeskundigen in opleiding nauwkeurig omschreven eisen zijn gesteld; Gehoord de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie; Geletop artikel 12 lid 1.c. van de Regeling inzake de opleiding en regi-stratie van specialisten van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; Heeft besloten de navolgende eisen vast te stellen voor de opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten. A.

BEGRIPSOMSCHRIIVINGEN

Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) Een arts voor verstandelijk gehandicapten die is ingeschreven in het desbetreffende register van de HVRC Avgio Een arts in opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten Beroepsprofiel De beschrijving van de deskundigheid van de AVG zoals vastgesteld door de NVAZ College voor Huisartsgeneeskande en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) Het College dat onder meer tot taak heeft het vaststellen van de eisen waaraan moet worden voldaan om als AVG te worden Eindtermen Beschrijving van het aanvangsniveau van de beroepsuitoefening Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) De Commissie die onder meer tot taak heeft het houden van toezicht op de naleving van CHVG-Besluiten alsmede het erkennen van opleiders, opleidingsinrichtingen en opleidingsinstituten Individueel leerplan

524

no. 1 - 1 9 9 9

Uitwerking van het door her opleidingsinstituut vastgestelde leerplan waarin de avgio aangeefl op welke wijze hij de eindtermen denkt te bereiken Leerplan Conform door de HVRC vastgesteld kader vormgegeven opleidingsplan van het opleidingsinstituut Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijk handicap (NVAZ) De beroepsvereniging van de Nederlandse artsen voor verstandelijk gehandicapten Onderwijsdoelstellingen De onderwijskundige vertaling van de eindtermen naar onderdelen van de opleiding Opleider Een door de HVRC als opleider van avgio's erkende arts onder wiens verantwoordelijkheid het praktische deel van de opleiding plaatsvindt Opleidingsin richting Een instelling voor mensen met een verstandelijke handicap die door de HVRC voor de opleiding is erkend en waar in nauwe samenwerking met bet opleidingsinstituut het praktische deel van de opleiding ten uitvoer wordt gebracht Opleidingsinstituut De organisatie die, binnen een geneeskundige faculteit, belast is met het organiseren en verzorgen van het theoretische deel van de opleiding en het begeleiden van bet praktische deel Opleidingswerkplan Stageplan waarin met inachtneming van de kaders van het leerplan is beschreven op welke manier tijdens de stage wordt gewerkt aan de opleidingsdoelstellingen B. DE O P L E I D I N G B.1. De opleiding tot AVG is gericht op het bereiken van de eindtermen welke als addendum onderdeel van dit Besluit vormen. B.2. Ms richtlijn voor de tijdens de opleiding te kiezen didactische methoden en technieken geldt het beroepsprofiel zoals dat op 12 maart 1998 door de NVAZ is vastgesteld en dat in hoofdzaak omvi3.t;

De AVG is een specialist met deskundigheid op het terrein van de medische aspecten van de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Deze zorg vertoont de volgende algemene kenmerken: gericht op een specifieke doelgroep (zie toelichting) longitudinaal bijzondere verdeling van ziekten en aandoeningen bijzondere presentatie van klachten bijzondere diagnostische en therapeutische problemen vaak meervoudige hulpvraag beperkte wilsbekwaamheid van de patient, specifieke ethische/juridische aspecten bet essentieel zijn van contacten met familie/ verzorgers samenwerking met meerdere disciplines binnen en buiten de instelling enerzijds behandelaar, anderzijds consulent

(verschuiving naar consulentschap ten gevolge van maatschappelijke ontwikkelingen) 9 kennisgebied in ontwikkeling Daarbij heeft de AVG een attitude die zich laat typeren door de volgende hoofdkenmerken: pati~nt/cli~nt-gericht en tegelijkertijd systeem-gericht gericht op multidisciplinaire samenwerking onderzoekend en nieuwsgierig actief en overtuigend vanuit medische deskundigheid B.3. Aan de opleiding kan een toelatingsprocedure voorafgaan welke wordt geregeld in een hierop gericht CHVG-Besluit. B.4. De opleiding duurt bij volledige werktijd drie jaar en bestaat uit praktisch werkzaam zijn gedurende per week gemiddeld vier dagen in een opMdingsinrichting en een dag theoretisch onderwijs bij het opleidingsinstituut. B.5. De opleiding wordt in beginsel ononderbroken gevolgd. B.6. De opleiding bestaat uit een praktisch en een theoretisch deal, welke delen onderling zijn vervlocbten. Ten aanzien van het praktische deel gel&: a. Gedurende het praktische deel van de opleiding is de avgio werkzaam in de opleidingsinrichting. Hij maakt zich in deze periode vertrouwd met de continue, vaak langdurige, systematische, multidisciplinaire zorg voor verstandelijk gehandicapten, zowel intramuraal als semimuraal en extramuraal, waaronder begrepen het zich bekwamen in de samenwerking met an&re disciplines op dit terrein. Tijdens de opleiding verricht de avgio in toenemende mate zelfstandig werk als AVG; b. De avgio wordt tijdens her praktische deel van de opleiding in de opleidingsinrichting in de gelegenbeid gesteld zelfstandig pati~nten te behandelen, deel te nemen aan voor de avgio relevante overlegsituaties en diensten te doen. Tevens krijgt de avgio in de opleidingsinrichting gelegenheid voor zelfstudie en het uitvoeren van voorbereidingsopdrachten ten behoeve van de terugkomdag. De opMdingsinricbting stelt daartoe een opleidingswerkplan op volgens richtlijnen van het opleidingsinstituut; c. Als het praktische deel van de opleiding in deeltijd wordt gevolgd, dient dit ten minste 50% van de voltijdse werkzaamheden te omvatten. De duur van de opleiding wordt naar rato verlengd. Ten aanzien van het theoretische deel geldt: d. Jaarlijks worden minimaal veertig en maximaa155 dagen besteed aan theoretisch onderwijs; e. Her theoretische deel van de opleiding omvat in ieder geval de onderstaande elementen: algemene geneeskundige kennis en vaardigheden huisartsgeneeskunde etiologische diagnostiek van de verstandelijke handicap

MEDISCH CONTACT 97 APRIL 2000 9 55 nr. 14

epidemiologie/preventie/diagnostiek behandelingspecifieke comorbiditeit multidisciplinair werken kennis van zorg communicatie- en consultatievaardigheden wetenschappelijke vorming en kwaliteitsbevordering - ethiek en gezondheidsrecht.

b.

c. B.7. De opleiding omvat externe stages met een totale duur van 12 maanden. Deze stages hebben een omvang van tenminste twee en ten hoogste zes maanden. Daarbij wordt een keuze gemaakt uit twee tot zes stages uit onderstaande blokken: A. AETIOLOGIEEN NEUROLOGISCHEFUNCTIE 1. afdeling klinische genetica met ori~ntatie in de moleculaire genetica, kindergeneeskunde en kinderneurologie 2. afdeling (kinder)neurologie en epilepsiecentrum met ori~ntatie in beeldvormende technieken: de werktijd is verdeeld over beide terreinen B. SOMATISCHEBEPERKINGENEN HANDICAPS 1. (kinder)revalidatiecentrum met ori~ntatie op de afdeling orthopedie 2. centrum voor mensen met een verstandelijke en visuele handicap met ori~ntatie op een afdeling kinderoogheelkunde 3. centrum vo6r mensen met een verstandelijk en auditieve handicap met ori~ntatie in een audiologisch centrum C. PSYCHEENVEROUDERING 1. verpleeghuis (somatisch en psychogeriatrisch) met ori~ntatie op een afdeling klinische geriatrie 2. afdeling (kinder)psychiatrie en observatie centrum of SGLVG-afdeling van een instelling voor mensen met een verstande lijke handicap met ori~ntatie bij een consulententeam D. HUISARTSGENEESKUNDE Het volgen van relevante modules uit de huisartsopleiding, aangevuld met een stage van twee maanden bij een huisarts B.8. Het opleidingsinstituut kent een reglement, dat de basis vormt voor opleidingsovereenkomsten die het opleidingsinstituut sluit met opleidingsinrichting, de avgio en de opleiders. In dit reglement zijn onder meer de professionele verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de opleidingsarts en de avgio neergelegd zoals beschreven in artikel E.7 van dit Besluit. B.9. Het CHVG kan bij afzonderlijk Besluit een regeling vaststellen ten behoeve van de vrijstelling van onderdelen van de opleiding tot AVG. B.10. De opleiding is voorzien van momenten waarop evaluatie en toetsing van geschiktheid plaatsvinden. Tevens is voorzien in een eindbeoordeling. B.11. Her met goed gevolg voltooid hebben van de opleiding tot AVG geeft de mogelijkheid tot het op verzoek inschrijven in bet register van erkende AVG'en. C. DE OPLEIDER

C.1. De opleider dient te voldoen aan de volgende eisen: a. Het zich volgens de regels van bet opleidingsinstituut laten bij- en nascholen, teneinde de didactische en vakinhoudelijke vaardigheden te verwerven c.q. bij te houden die vereist zijn om als opleider te kunnen fnnctioneren. De opleider dient tenminste zes dagen per volledige opleidingsperiode van een jaar door het oplei-

55 nr. 14 97 APRIL 2000 9 MEDISCH CONTACT

d.

e.

dingsinstituut georganiseerde terugkomdagen bij te wonen; Het met de avgio voeren van dagelijks overleg over pati~nten alsmede het wekelijks voeren van leergesprekken. De inhoud en de opzet van de leergesprekken dient te zijn geregeld in het individuele leerplan zoals omschreven in hoofdstuk F artikel 1; Het met de avgio voeren van gesprekken in het kader van toetsing en evaluatie over diens voortgang van en geschiktheid voor de opleiding. Nadere regeling van deze gesprekken vindt plaats in het reglement als bedoeld in artikel B.9; Het toezicht houden op de werkzaamheden van de avgio tijdens de praktijkuitoefening door regelmatige observatie van de avgio tijdens de doktersvisite, multidisciplinaire overlegsituaties en gesprekken met farnilie alsmede door regelmatige werkbesprekingen. Hierbij dient de opleider zich in elk geval op de hoogte te stellen van de kwaliteit van de relaties tussen de avgio en patient, familie of medewerkenden van de instelling en van alle belangrijke (voorgenomen) beslissingen die gevolgen kunnen hebben voor pati6nten en/of derden (ontslagbeslissingen, euthanasie, werkafspraken met functionarissen binnen en buiten de instelling, afwijken van huisafsp raken, enz.); Het in overleg met de opleidingsinrichting in de gelegenheid stellen van de avgio de terugkomdagen bij te wonen en deel te nemen aan alle door het opleidingsinstituut in het kader van de opleiding georganiseerde activiteiten. Voorts wordt de avgio in de gelegenheid gesteld deel te nemen aan organisatorische activiteiten binnen de opleidingsinrichting voor zover die voor de opleiding relevant of van belang zijn.

C.2. De opleider kan slechts ~6n avgio in opleiding hebben. C.3. Indien de opleider gedurende twee weken of langer zijn onderwijstaken niet kan vervullen doet hij hiervan mededeling aan het hoofd van de opleiding. Het hoofd van de opleiding stelt vast op welke wijze de opleiding van de avgio voortgang kan vinden en bericht de HVRC ter zake. D. DE ARTS IN OPLEIDING D.1. De arts dient te zijn ingeschreven als arts in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. D.2. De arts kan eerst aan de opleiding beginnen nadat hij is ingeschreven in bet register van artsen in opleiding tot AVG van de HVRC. De arts dient gedurende de gehele opleiding in dit register ingeschreven te blijven. D.3. Gedurende de opleiding moet de avgio de hem door bet opleidingsinstituut en de opleider in het belang van de opleiding gegeven aanwijzingen, gerelateerd aan het leerplan en aan de patientenzorg, in de opleidingsinrichting vo!gen. D.4. Indien de avgio in totaal gedurende meer dan twee weken per jaar door ziekte of andere omstandigheden de opleiding niet heeft kunnen volgen deelt het hoofd van de opleiding dit mede aan de HVRC. Het hoofd stelt daarbij tevens voor op welke wijze en in welke mate - na overleg met de avgio en de opleider - compensatie zal plaatsvinden. Een en ander behoeft de goedkeuring van de HVRC. D.5. De opleiding wordt voortijdig beeindigd indien deze gedurende meet dan vier maanden, al

dan niet aaneengesloten, is onderbroken. De HVRC is gerechtigd ter zake dispensatie te verlenen op basis van een gemotiveerd voorstel hiertoe van het hoofd van de opleiding. D.6. Indien de avgio, door welke omstandigheid dan ook, niet aan de opleidingseisen heeft voldaan stelt het opleidingsinstituut, na overleg met de betrokkene, vast op welke wijze vervangende of aanvullende opleiding dient plaats te vinden dan wel beslist het instituut dat de opleiding dient te worden beeindigd. Een en ander behoeft de goedkeuring van de HVRC. E. DE OPLEIDINGSINRICHTING E.1. De opleidingsinrichting stelt de avgio in overleg met het opleidingsinstituut in de gelegenheid de terugkomdagen bij te wonen en deel te nemen aan alle door de opleidingsinstelling in het kader van de opleiding georganiseerde activiteiten. Voorts wordt de avgio in de gelegenheid gesteld deel te nemen aan organisatorische activiteiten binnen de opleidingsinrichting voor zover die voor de opleiding relevant of van belang zijn. E.2. De opleidingsinrichting dient te beschikken over of gebruikt te kunnen maken van: a. een goed bijgehouden registratie van pati~ntengegevens, bij voorkeur geautomatiseerd, waarvan de avgio zonder hulp van de opleider gebruik kan maken; b. medisch-administratieve ondersteuning ten behoeve van de opleider van een omvang die correspondeert met de mate waarin de opleider met pati~ntenzorg is belast; c. voldoende aan de tijd aangepast instrumentarium alsmede recente boeken en tijdschriften op het terrein van de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten. Het opleidingsinstituut stelt daartoe richtlijnen op; d. ten rninste de volgende disciplines/faciliteiten: verpleegkunde, maatschappelijk werk, fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, di~tiek, psychologie, orthopedagogiek, geneesmiddelenvoorziening. E.3. De praktijkruimte van de opleider dient te bevatten: a. een spreekkamer voor de avgio; b. een afzonderlijke onderzoekkamer (eventueel in combinatie met een behandelkamer); c. een wachtruimte; d. een eigen ruimte voor de praktijkassistente (deze kan gecombineerd worden met de behandelkamer); e. een ruimte voor de avgio om zich terug te trekken voor studie of tiidens het doen van diensten indien geen beroep op hem wordt gedaan. E.4. De opleidingsinrichting heeft bij schriftelijke overeenkomst de beschikbaarheid in de opleidingsinrichting van ten minste drie van de volgende medisch specialisten geregeld: een psychiater, een neuroloog, een revalidatiearts, een orthopedisch chirurg. Tevens dient de opleidingsinrichting een gestructureerde samenwerkingsovereenkomst te hebben met een internist, een dermatoloog, een oogarts, een KNO-arts en een audioloog/audiologisch centrum. E.5. De opleidingsinrichting stelt een opleidingswerkplan op. E.6. De opleidingsinrichting stelt de opleider in staat zijn verplichtingen als opleider, voortvloeiend uit de bepalingen van hoofdstuk C van dit Besluit, nate komen. ;>~

525

<: E.7. De professionele verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de AVG dienen schriftelijk te zijn vastgelegd, bij voorkeur in een professioneel statuut, waarbij in ieder geval wordt geregeld dat de professionele verantwoordelijkheid voor her medisch deel van het zorgplan bij de AVG berust. Tevens dienen de verantwoordelijkheden en de bevoegdheden van de opleider ten opzichte van de avgio te zijn vastgelegd, dan wel dient ter zake uitvoering te worden gegeven aan de desbetreffende bepalingen van de CAO voor her Ziekenhuiswezen. Hierbij geldt dat de avgio onder de medische eindverantwoordelijkheid van de opleider werkt. Dit betekent onder meer: dat de opleider op geleide van het stadium van opleiding en de daarbinnen opgedane ervaring en het niveau van bekwaamheid bepaah tot het verrichten van welke handelingen de avgio in staat kan worden geacht; dat de avgio slechts die opdrachten behoort te aanvaarden, waarvan hij redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheld die is vereist voor her behooriijk uitvoeren van die opdracht; dat de avgio in beginsel zelfstandig optreedt in de zorgverlening aan de pati~nten en daarbij overleg voert in geval van twijfel, in ieder geval indien de toestand van de patient daartoe aanleiding geefi. De opleider dient te allen tijde aan een dergelijk verzoek tot overleg gehoor te geven. -

-

E HE'r OPLEIDINGSINSTITUUT El. Het opleidingsinstituut is belast met de uitvoering van de opleiding en het theoretisch onderwijs en heeft uit dien hoofde de navolgende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden: a. Het vaststellen enter goedkeuring aan de I-tVRC voorleggen van het leerplan, zowel wat betreft de organisatie als wat betreft de inhoud van het praktische en het theoretische deel van de opleiding. Het praktische deel zal door de opleidingsinrichting in overleg met het opleidingsinstituut worden geregeld en door het opleidingsinstituut worden begeleid. Bij het tot stand komen van het leerplan worden opleiders en avgio's betrokken. b. ltet vaststellen van de individuele leerplannen. c. Her organiseren en inhoudelijk verzorgen van her theoretisch onderwijs. d. Het organiseren en verzorgen van de bijeenkomsten van opleiders. e. Het onderhouden van contacten met de op]eiders, alsmede bet bezoeken van opleidingsinrichtingen wanneer datter voorbereiding, begeleiding en evaluatie van de opleiding ter plaatse noodzakelijk is. f. Het ontwikkelen van onderwijs, evaluatie van onderwijs en het verrichten van onderzoek ten behoeve van de opleiding. g. Het verwerven van voldoende gekwalificeerde opleiders c.q. opleidingsinrichtingen. E2. Het theoretisch deel van de opleiding vindt plaats in groepen van in beginsel twaalf avgio's. E3. Het hoofd van de opleiding is verantwoordelijk voor de organisatie, de inhoud en de kwaliteit van de opleiding. Deze verantwoordelijkheid dient tot uitdrukking te komen in de functieomschrijving van her hoofd van de opleiding, een en ander in aansluiting op de universitaire structuur en de in dat kader geregelde verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. E4. Her hoofd van de opleiding c.q. de onderwijsco6rdinator is een geregistreerd AVG. E5. Het opleidingsinstituut legt voor de start van

526

de opleiding en bij wijzigingen het leerplan voor de komende jaren ter goedkeuring voor aan de HVRC. E6. Het opleidingsinstituut zendt jaarlijks aan het CHVG en aan de HVRC een verslag van zijn activiteiten op het gebied van de opleiding tot AVG. In het jaarverslag komen tenminste de volgende onderwerpen aan de orde: stafbezetting opleiders en opleidingsmogelijkheden opleidingscapaciteit toelatingsprocedure opleidingsprogramma scholing van opleiders wetenschappelijk onderzoek onderwijsfaciliteiten geschillen met betrekking tot de opleiding samenwerking met derden knelpunten werkplan/meerjarenplanning. -

E7. Tenminste een maal per jaar gedurende de opleidingsperiode voert het opleidingsinstituut een individuele voortgangskwalificatie uit, gericht op de vraag of de avgio geschikt is de opleiding voort te zetten. Aan het voortzetten van de opleiding kunnen nadere voorwaarden worden gesteld. Bij de beslissing wordt het oordeel van de opleider betrokken. De avgio wordt gehoord. De HVRC stelt richflijnen vast ten behoeve van de procedure voor de voortgangskwalificatie, welke in elk geval betrekking hebben op de in acht te nemen termijnen, de mogelijkheid van beroep en bezwaar en de wijze waarop de voordracht tot afwijzing van het verder volgen van de opleiding wordt getoetst. De HVRC is belast met de bewaking van de procedure. E8. Het hoofd van de opleiding geeft op grond van de onder artikel E7 vermelde voortgangskwalificatie aan de daarvoor in aanmerking komende avgio een gemotiveerde verklaring af dat hij de opleiding voortijdig wenst te be~indigen en zendt deze in afschrift naar de HVRC. E9. Indien de avgio zich niet kan verenigen met een beslissing als genoemd in de artikelen E7 en E8 is er sprake van een geschil en gelden de bepalingen genoemd onder hoofdstuk G van dit Besluit. El0. Het hoofd van de opleiding geeft aan het einde van de opleiding aan de avgio die aan alle opleidingseisen heeft voldaan de verldaring af dat de opleiding is voltooid en zendt deze in afschrift aan de HVRC. G. GESCHIL1.EN

G.I. Geschillen welke ontstaan tussen bi) de opleiding tot AVG betrokken partijen met betrekking tot de in dit Besluit genoemde bepalingen en hetgeen daarmee verband houdt, worden binnen twee weken na het ontstaan daarvan schriftelijk gemeld bij her hoofd van de opleiding. Een geschil is aanwezig wanneer 6~n van de betrokken partijen verldaart dat dit bet geval is. Wanneer een avgio bij het geschil is betrokken, kan de HVRC diens opleiding voor de duur van het geschil onderbreken. Wanneer een opleider bij bet geschil is betrokken kan de HVRC zijn betrokkenheid bij de opleiding voor de duur van het geschil onderbreken. G.2. Het hoofd van de opleiding tracht het geschil door bemiddeling binnen twee weken vanaf het moment dat her geschil bij hem is aangebracht tot een oplossing te brengen.

G.3. Indien het hoofd van de opleiding er niet in slaagt een voor partijen aanvaardbare oplossing te vinden, stelt hij binnen uiterlijk drie weken vanaf de vaststelling dat het geschil niet tot een oplossing kan worden gebracht een geschillencommissie in. De geschillencommissie komt binnen maximaal vier weken na het instellen daarvan voor het eerst bijeen. G.4. De geschillencommissiebestaat uit vier leden waaronder een voorzitter. De leden worden aangewezen uit en door respectievelijk de categorie wetenschappelijke stafleden van de opleiding, de categorie opleiders en de categorie avgio's. Elke categorie wijst tevens een plaatsvervangend lid aan. Personen die rechtstreeks bij het geschil zijn betrokken kunnen geen deel uitmaken van de geschillencommissie. De voorzitter van de geschillencommissie en diens plaatsvervanger worden aangewezen door de NVAZ. G.5. De geschillencommissiehoort de bij her geschil betrokken partijen zo spoedig mogelijk en doet binnen acht weken nadat zij voor het eerst is bijeengekomen een schriffelijke uitspraak in de vorm van een zwaarwegend advies aan partijen. G.6. Partijen kunnen binnen vier weken vanaf de dag volgend op die waarop het zwaarwegend advies aan hen is bekend gemaakt daartegen bezwaar aantekenen bij de HVRC. G.7. De tTVRC stelt binnen vier weken nadat bet bezwaar door hem is ontvangen uit zijn midden een commissie samen welke tot taak heeft her doen van een bindende uitspraak op het bezwaar. Van deze commissie maakt in ieder geval deel uit een vertegenwoordiger van de avgio's. G.8. De commissie als bedoeld in artikel G.7 gaat na of de geschillencommissie in redelijkheid tot de bestreden uitspraak heeft kunnen komen. Bij deze beoordeling gaat het uitsluitend om de gehanteerde procedure. De commissie komt binnen maximaal vier weken na zijn instelling tot een uitspraak. G.9. Indien de commissie tot de slotsom komt dat de geschillencommissie in redelijkheid tot de bestreden uitspraak heeft kunnen komen wordt de tIVRC voorgesteld her advies van de geschillencommissie met een voor beide partijen bindende uitspraak te bevestigen. G.10.1ndien de commissie tot de slotsom komt dat de geschillencommissie niet in redelijkheid tot de bestreden uitspraak heeft kunnen komen wordt de HVRC voorgesteld de uitspraak te vemietigen en een bindende uitspraak in her geschil te doen. G.11.De HVRC doer de bindende uitspraak als bedoeld in G. 10 zo spoedig mogelijk doch uiterlijk binnen acht weken nadat het bezwaar door de CvU is ontvangen. H. OVERGANGSBEPAI,ING

a. In aansluiting op her bepaalde in artike126 lid 2 van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten worden op hun aanvraag in het register (van artsen voor verstandelijk gehandicapten) eveneens ingeschreven artsen die op het tijdstip van de instelling van bet betreffende register, dan wd in de periode van 12 maanden voorafgaande aan het tijdstip van instelling van het register, reeds ten minste drie jaar aaneengesloten in volledige of nagenoeg volledige dagtaak op het terrein van de genees-

MEDISCH CONTACT 97 APRIL 2000 955 nr. 14

kunde voor verstandelijk gehandicapten werkzaam zijn (zie toelichting). b. Artsen die op bet in lid a bedoelde tijdslip c.q d e periode minder dan drie jaar maar meer dan twee jaar aaneengesloten in volledige of nagenoeg volledige dagtaak op bet terrein van de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten werkzaam zijn, kunnen op hun verzoek voorlopig in het register women ingeschreven. Deze voorlopige inschrijving als arts w)or verstandelijk gehandicapten is geldig tot het moment dat de arts in totaal drie jaar in volledige of nagenoeg volledige dagtaak op het gehied van de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten werkzaam is geweest. Daarbii wordt als voorwaarde gesteld dat in de periode van voorlopige inschrijving de werkzaamheden aaneengesloten en in volledige of nagenoeg volledige dagtaak women verricht. Na deze periode kan de arts op zijn verzoek in hel resister worden ingeschreven indien hij naar het oordeel van de HVRC voldoende heeft aangetoond aan de in deze bepaling genoemde voorwaarden te hebben voldaan. c. Voor artsen die in deeltijd c.q. minder dan nagenoeg voltijds werkzaam zijn en waren np het terrein van de geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten, gel& dat bovengenoemde periode(s) naar rato dienen te women verlengd, met dien verstande dat deze artsen gemiddeld over vijfjaar in beginsel aaneengesloten ten minste een 50% dagtaak als zodanig dienen te vervullen c.q. te hebben vervuld om in aanmerking te komen voor inschrijving. d. Een verzoek tot inschrijving in het register van artsen voor verstandelijk gehandicapten op grond van deze overgangsbepaling kan tot uiterlijk drie jaar na instelling van het register bij de t tVRC worden ingediend.

I. DKI'UM

INWERKINGTREDING

Dit Besluit tree& in werking op de nader bekend te maken datum waarop zekerheid is verkregen over het beschikbaar komen van de voor de uitvoering noodzakelijke financiele middelen. J. SLOTBEPALING"TrFELAANDUIDING De arts die de opleiding zoals geregeld in dit Besluit heefl afgerond en is ingeschreven in het desbetreffende register is gerechtigd tot het voeren van de titel 'arts vonr verstandeli.ik gehandicapten'.

TOELICHTING

Algemeen Bij brief d.d. 30 september 1997 verzocht het Hoofdbestuur van de KNMG het CHVG over te gaan tot her instellen van een zelfstandig specialisme 'arts in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap'9 ]'evens werd voorgesteld een voorbereidingscommissie in te stellen met participatie van de betreffende beroepsvereniging, de Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (NVAZ), en de koepel van instellingen, de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN). Her verzoek van de KNMG was gebaseerd op het advies van een KNMG-begeleidingscommissie die zich vanaf 1993 had bezig gehouden met het ondersteunen van de NVAZ in haar streven naar professionalisering en bet realiseren van een adequate opleiding voor de betreffende artsen. Tevens werd bij het verzoek betrnkken het brede maatschappelijke draagvlak dater besiaat voor

55 hr. 14 ~ 7 APRIL 9 MEDISCH CONTACT

verduidelijking van de positie van de beroepsgroep, hetgeen heeft geleid tot de npvatting van de staatssecretaris van VWS, dat mensen met een verstandelijke handicap recht hebben op adequaat opgeleide en op deze specifieke taak toegesneden artsen. 1tet College besloot, geadviseerd door een gemengde werkgroep, in de eerste plaats het werkgebied van de arts in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (om praktische redenen samengetrokken als 'Arts voor Verstandelijk Gehandicapten'), met in achineming van een daartoe ontwikkeld, mede op de Wet BIG gebaseerd, toetsingskader, op 28 met 1998 aan ie merken als zelfstandig specialisme. In vervolg hierop werden, op geleide van advisering door de werkgroep, eisen voor de opleiding vnor het nieuwe specialisme en eisen voor de erkenning van opleiders, opleidingsinrichtingen en npleidingsinstituten vastgesteld (deze eisen werden in afzonderlijke Besluiten vastgelegd omdat de P,egeling inzake de opleiding en registratie van specialisten in artikel 12 het vaststellen van deze eisen als afzonderlijke taken voor de Colleges beschrijff).

ARTIKELGEWIIS ad B.2 Edn van de elementen van de zorg voor verstandelijk gehandicapten is, dat deze zorg zich richt op een specifieke doelgroep. Deze doelgroep bestaat uit mensen met een verstandelijke handicap van licht tot diep gestoord verstandelijk niveau, gekenmerkt door: - bet bestaan van een grondlijden gebaseerd op veelvnrmige etiologic; - frequent aanwezige meervoudige cnmplexe stoornissen en handicaps; - meer en bijzondere geznndheidsprobelemen en risico's; - handelings- en wilsonhekwaamheid in verschillende gradaties; - veelal fnnctionerend binnen een clientsysteem, gew~rmd door ouders/wettelijke vertegenwoordigers en professionele begeleiders/verpleegkundigen (zorgondersteuningbehnevend). ad H.a. Met 'werkzaam zijn' wnrdt in dit verband bedoeld dat de werkzaamheden van de AVG de volgende elementen nnwatten: Diagnostiek en behandeling van afwijkingen, ziekten en stnornissen, samenhangend met de verstandelijke handicap en de gezondheid van de gehandicapte mens, zoals neurologische aandoeningen, epilepsie, psychiatrische en gedragstoornissen, mobiliteitsafwijkingen en -stoornissen en stoornissen op inwendig gebied alsmede zintuigstuornissen. Preventieve gezondheidszorg: 9 gezondheidsbewaking, zorgplan-levensloop begeleiding; 9 preventie van aandoeningen inherent aan de verstandelijke handicap; 9 hygiene-vaccinatie. Onderznek en/of behandeling van intercurrente ziekten/stoornissen Maatschappelijke gezondheidszorg: coordineren medisch specialistische znrg co6rdineren paramedische zorg voorlichting/begeleiding van familie en verzorgers advisering management van zorgvoorzieningen met betrekking tot instellingsbeleid samenwerking met gespecialiseerde (universitaire) centra samenwerking met speciale deskundigheidsteams uitvoering wettelijke taken in kader van her BIG, BOPZ en WGBO.

Addendum Eindtermen en onderw(jsdoelstellingen opleiding tot arts voor verstandelijk gehandicapten 1. Geneeskundige kennis en vaardigheden 1.1. De Arts voor Verstandelijk Gehandicaplen (AVG) beschikt over kennis en vaardigheden op her gebied van huisartsgeneeskunde en her huisartsgeneeskundig diagnostisch en therapeutisch handelen. 1.2. De AVG beschikt over kennis en vaardigheden betreffende veel voorkomende klachten en ziekten bij verstandelijk gehandicapten. 1.?,. De AVG is in staat een anamnese afte nemen bij licht en matig verstandelijk gehandicapten en een hetero-anamnese bij begeleiders van ernslig verstandelijk gehandicapten. 1.4. De AVG is in staat de vaak atypische presentatie van klachten door verstandelijk gehandicapten te interpreteren. 1.5. De AVG is in staat een zorgvuldig lichamelijk onderzoek te verrichten, ook bij minder co6peralieve verstandelijk gehandicapten. 1.6. De AVG is in staat tot het afwegen van het belang van diagnostische en therapeutische handelingen enerzijds en de belasting daarvan voor verstandelijk gehandicapten anderzijds. 1.7. De AVG is in staat tot het bieden van intensieve medische zorg voor verplegingsbehoeftige kinderen en volwassenen, postoperatieve zorg en zorg in de terminale fase. 1.8. De AVG is op de hoogte van protocollen ten aanzien van preventie, diagnostiek en behandeling, zoals deze met name door de Nederlandse Vereniging van Artsen in de Zwakzinnigenzorg (NVAZ) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NH(i) ontwikkeld zijn.

2. Kennis van etiologie van verstandelijke handicap, etiologische diagnostiek, specifieke comorbiditeit gedurende de levensloop en de implicaties hiervan voor de behandeling 2.1. Kennis van etiologie, diagnostiek en specifieke comorbiditeit de AVG kent de etiologie van verstandelijke handicap; de AVG is op de hoogte van etiologisch diagnostische ,nethoden en protocollen met betrekking tot screening; de AVG is in staat vanuit anamnese en onderzoek de specifieke somatische afwijkingen, functiestonrnissen, dysmorfologie6n en gedragskenmerken te herkennen die belangrijk zijn vnor her stellen van de etiologische diagnose; de AVG is voldoende bekend met het vakgebied van andere specialismen met name kindergenecskunde, (ontwikkelillgs)neurologie, klinische genetica, oogheelkunde, KNO c.q. audiologie en tandheelkunde om gericht te kunnen consulterell en/nf verwijzen; - de AVG is voldoende bekend met de mogelijkheden van ( neuro)psychologische onderzoeksmethoden om gericht te kunnen verwijzen; - de AVG kent, voor zover bekend, de kenmerkende levensloop bii de verschillende oorzaken van verstandelijke handicap en kan op grond van de etiologisch diagnose voorlichting geven over complicaties en cnmnrbiditeit en, zo mogelijk, over de te verwachten ontwikkeling. 2.2. Kelmis van behandelingsstrategie/2n, voortvloeiend uit de etiologische diagnose - de AVG is in staat biimen een muhidisciplinair team zijn aandeel te levelen aan her behandelen/nf begeleidingsplan; - de AVG is voldoende bekend met paramedische nnderzneks- en behandelmethoden (met name fysiotherapie, logopedie, ergotherapie) om gericht te kunnen verwijzen ten behoeve

527

,,: van reductie en/ofstabilisatievan de gevolgen van onder andere lichamelijke, communicatieve en sensomotorische handicaps. 3. Kennis van epidemiologie, diagnostiek, behandeling en waar mogelijk preventie van 3,1. (ontwikkelings) Neurolagische aandoeningen - de AVG heeft kennis van de ontwikkelingsneurologie; - de AVG is in staat een orienterend neurologisch onderzoek te verrichten. Hij is op de hoogte van specialistische onderzoeksmethoden ten behoeve van gerichte verwijzing; - de AVG kent de neurologische verschijnselen die bij een bepaald syndroom kunnen optreden gedurende de levensloop; - de AVG heeft kennis van verschijningsvormen van epilepsie bij verstandelijk gehandicapten en is in staat epilepsie te behandelen en te begeleiden, waar nodig in samenwerking met de epileptoloog/neuroloog, Hij heeft kennis van anti-epileptica, ook ten aanzien van ffequente en minder frequente bijwerkingen en is op de hoogte van specialistische onderzoeksmethoden ten behoeve van gerichte verwijzing. 3.2. Aandoeningen van het beveegingsapparaat - de AVG heeft kennis van aandoeningen van het bewegingsapparaat, zowel neurologisch als orthopedisch, zoals die bij verstandelijk gehandicapten voorkomen; - de AVG is in staat tot orienterend orthopedisch en neurologisch onderzoek van het bewegingsapparaat; - de AVG heeft kennis van preventie en behandeling van secundaire gevolgen van aandoeningen van het bewegingsapparaat gedurende de levensloop; de AVG is in staat tot her co6rdineren van de activiteiten van bij de behandeling van aandoeningen aan het bewegingsapparaat betrokken paramedici en specialisten. 3.3. Psychische en gedragsstoornissen - de AVG heeft kennis van de specifieke verschijnselen en presentatie van vormen van psychische en gedragsstoornissen zoals die zich kunnen manifesteren bij verstandelijk gehandicapten; - de AVG heeft kennis van de verschillende classificatiesystemen en hun mogelijkheden en beperkingen bij psychische en gedragsstoornissen bij verstandelijk gehandicapten en is in staat ze te hanteren; - de AVG beschikt over kennis en vaardigheden met betrekking tot psychiatrische diagnostiek en behandeling bij verstandelijk gehandicapten, waar nodig in samen-werking met de psychiater. De AVG is bekend met de werking en bijwerkingen van psychofarmaca en de specifieke toepassingsgebieden. Tevens is hij voldoende bekend met de gedragswetenschappdijke theorie~n en methoden met betrekking tot diagnostiek en behandeling; - de AVG is in staat bij diagnostiek en behandeling van psychische en gedragsstoornissen multidisciplinair te werken; - de AVG herkent somatisatie bij verstandelijk gehandicapten (en bij hun begeleiders) en is in staat daar adequaat mee o m t e gaan. 3.4. Interne ziekten - de AVG is op de hoogte van de ffequentie, manifestatie en beloop van interne aandoeningen bij verstandelijk gehandicapten, gerelateerd aan de oorzaak en de mate van verstandelijke handicap en omgevingsfactoren; de AVG is in staat interne aandoeningen te diagnosticeren, ook bij atypische presentatie van klachten. 3.5, Zintuigstoornissen en stoornissen in de sensorische integratie de AVG is op de hoogte van aard en voorkomen -

-

528

van zinluigstoornissen en stoornissen in de sensorische integratie in de populatie verstandelijk gehandicapten en kent de specifieke risicogroepen; - de AVG is in staat voor verstandelijk gehandicapten aangepaste methoden van screening op zintuigstoornissen en stoornissen in de sensorische integratie toe te passen; - de AVG is op de hoogte van de behandeling van zintuigstoornissen en stoornissen in de sensorische integratie bij verstandelijk gehandicapten en is in staat verstandelijk gehandicapten en hun begeleiders te instrueren en te begeleiden. 3.6. Kennis van de specifieke medische aspecten van veroudering - de AVG heefl kennis van de incidentie en prevalentie van de meest voorkomende ziektebeelden bij ouder wordende verstandelijk gehandicapten, deels gerelateerd aan de etiologische diagnose. Met name heeft hij kennis van de specifiek bij her syndroom van Down voorkomende verouderingsproces; de AVG heefl kennis en vaardigheden met betrekking tot diagnostiek en behandeling van ziektebeelden en psychische en gedragsstoornissen zoals die bij oudere verstandelijk gehandicapten voorkomen. Hij is in staat hierbij rekening te houden met multipele pathologie en interacties van geneesmiddelen. -

4. Kennis van de zorg voor verstandelijk gehandicapten 4.1. De AVG heeft kennis van de geschiedenis van de zorg voor verstandelijk gehandicapten en de ontwikkelingen hierin. Tevens is hij op de hoogte van belangrijke ontwikkelingen in her buitenland die hun inv[oed hebben op de zorg in Nederland. 4.2. De AVG heeft kennis van in Nederland heersende wetenschappelijke en maatschappelijke visies op zorg voor verstandelijk gehandicapten. 4.3. De AVG is op de hoogte van de huidige zorgbehoefte van verstandelijk gehandicapten en de te verwachten ontwikkeling hierin op landelijk niveau. 4,4. De AVG is op de hoogte van het bestaan en van de doelstelling van de verschillende belangenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten en/of verenigingen die mensen met een verstandelijke handicap tot hun doelgroep rekenen. 4.5. De AVG heeft kennis van de verschillende zorgvormen (dagvoorzieningen, 24-uurs voorzieningen, op de thuissituatie gerichte voorzieningen) in de regio. Tevens is de AVG op de hoogte van te verwachten ontwikkelingen in het zorgaanbod. 5. Communicatieve vaardigheden en persoonlijk [unctioneren 5.1. De AVG beschikt over vaardigheden om te communiceren met mensen met een verstandeliike handicap, zijn ouders, familieleden en andere begeleiders. 5.2. De AVG is in staat samen te werken met andere disciplines en kan in samenwerkingsverbanden functioneren. 5.3. De AVG is in staat o m her eigen functioneren in samenwerkingsverbanden (organisaties) en in conflicten onder ogen te zien en te evalueren en zonodig bij te stellen. 5.4. De AVG kent voor zijn beroepsuitoefening relevante gespreksmethoden; hij kan deze hanteren in het adviserend/voorlichtend, het probleemopiossend en het 'slecht nieuws' gesprek in contacten met verstandelijk gehandicaplen, familie, personeel of externe instanties. 5.5. De AVG is in staat een bijdrage te leveren aan deskundigheidsbevordering en dient daartoe te beschikken over vaardigheden gericht op

onderwijs, intervisie, supervisie en consultatie. 5,6. De AVG is zich bewust van zijn eigen normen en waarden in relatie tot zijn beroepsrol. 6. Wetenschappelijke vorming 6.1. De AVG heeft zich een wetenschappelijke denk- en werkwijze eigen gemaakt, 6,2, De AVG is op de hoogte van, voor zijn beroepsveld relevant wetenschappelijk onderzoek. 6.3. De AVG is in staat op zijn terrein verrichte wetenschappelijk onderzoek kritisch te bezien en de implicaties ervan voor zijn beroepsuitoefening te kunnen beoordelen. 6,4, De AVG heeft vaardigheden verworven in her opzetten, uitvoeren en evalueren van wetenschappelijk onderzoek. 7. Kennis van de algemene gezondheidszorg 7.1. De AVG heeft een actieve attitude ten aanzien van Gezondheids Voorlichting en Opvoeding. 7,2, De AVG is ingestdd op actieve screening en diagnostiek ten aanzien van gezondheidsrisico's en is in staal tot het organiseren ervan binnen de verschillende voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten. 7.3. De AVG heeft kennis van een aantal te nemen maatregelen ter voorkoming van gezondheidsrisico's, mede gerelateerd aan de mate van verstandelijke handicap en de voorziening (o.a. 24-aurs opvang, dagopvang) waar gebruik van wordt gemaakt. 7.4, De AVG heeft kennis van aspecten van de algemene gezondheidszorg, zoals infectie-preventie, hygiene, voeding en veiligheid. 7.5. De AVG hanteert protocollen c.q. is in staat protocollen op te stellen, bijvoorbeeld ten aanzien van hepatitis B preventie, influenza vaccinatie en andere besmettelijke ziekten. 7.6, De AVG heeft kennis van voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten relevante aspecten van sociale wetgeving (o.a. de Ziekenfondswet en de AWBZ). 8. Ethiek en gezondheidsrecht 8,1, De AVG beschikl over kennis van de medische ethiek voor wat betreft: het verantwoorden en verduidelijken van eigen ethische standpunten; ethische aspecten van wetenschappelijk onderzoek bij verstandelijk gehandicapten; de wijze waarop op voorzieningen niveau aan medisch-ethische standpunten wordt vormgegeven. 8.2, De AVG is in staat om te gaan met 'plaatsvervangend' beslissen en kent zijn verantwoordelijkheid en juridische positie hierin. 8.3. De AVG kan omgaan met ethische dilemma's in de medische zorg voor verstandelijk gehandicapten. 8.4, De AVG is in staal lot her afwegen van belang en belasting van diagnostische en therapeutische handelingen. 8.5. De AVG kent de hoofdzaken en de belangrijkste bronnen van het gezondheidsrecht; hij is in staat gezondheidsrechtelijke problemen te herkennen; hij kan elementaire beginselen van gezondheidsrecht (o.a. BOPZ, WGBO, BIG en ARBO) in zijn werkkring praktisch toepassen, 8.6. De AVG is op de hoogte van de wetgeving met betrekking tot wilsonbekwame mensen, in het bijzonder met betrekking tot het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. -

h e t

Noot Waarin dit beduitstaat 'hij, hem;etc.dienttevenste wordengdezcn 'zij, haar'etc.

MEDISCH CONTACT 97 APRIL 2000 9 55 nr. 14