disch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

55e jaargang, 10 maart 2000, nummer 10

disch Contact

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT NUMMER

lngekleurde rOntgenfoto van de thorax van een patient met cardiomyopathie. Zichtbaar is de vergroting van de linkerventrikel van het hart. Bij cardiomyopathie ligt het primaire defect in de hartspier zelj~ De aandoening kan aangeboren zijn, het gevolg zijn van een afwijkend metabolisme of van een infectie, o f een (hog) onbekende oorzaak hebben. Bron:Bendux Press/ Simon Fraser~Science Photo Library

De b o m e n en het bos Versnipperde jeugdzorg wordt overzichtelijk - >j. PRONK

340

Tweedeling in de gezondheidszorg Britse en Nederlandse gezondheidszorg met elkaar vergeleken - D.UITENBROEK

343

Besmettelijk ziek en toch op school Weren van kinderen is zelden nodig - W.L.M.RUIIS

348

Behandeling van C O P D kan beter Integrale aanpak b i e d t voordelen - H . A . M . M .

en J.E.

VANSTEENBERGEN

V A N D E R L U G T c.s.

351

Blijvende aandacht voor persoonlijke zorg Continui'teit in de huisartsgeneeskundige zorg - H,SCHERSc.s. De sportarts hoort thuis in het veld Intramuraal werken is niet zaligmakend - i.c.IJZERMAN

354

358

Genetische screening en verzekeringen Dragers van FH ondervinden problemen - M.VANMAARLE

360

Kijken is kennen, kennen is zien Pathologen geven ziekteproces een naam - Oratie prof. dr. J.H.LM. van Krieken

364

RUBRIEKEN

55 hr. l 0 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Veldwerk De sociaal-geneeskundige Promotie Oude therapie voor nieuwe motorische stoornis Graadmeter Lifestyle-middelen? Over de grens Tropenarts in Zambia

334 335 336 338 346 347 353 357

Praktijkperikel Een verrassende vondst Dagboek Doktersstoel

362 363

Boekentoptien

366

Boeken Agenda

367 368

Voorzitterscolumn KNMG Officieel

369 370

CONTACT

333

CONTACTWIJZER

MedischContact Weekb/advan deKNMG teL0302823911 Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur drs. G.J. Vissen adj. hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur R.J.M. Jansen, redacteur row, drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J Pronk, journalist mw. B. VerblackL journalist row. D.J.M. de Nijs, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N. van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse

MEDISCHE WERELDSPELEN 2000 In Cannes, Zuid-Frankrijk, worden van 1 tot 8 juli 2000 de jaarlijkse medische we-

Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht tdefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: redactie@medischcont act.nl www.medischcont act.nl Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-hedkunde mw. LM. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

reldspelen gehouden. Meer dan 2.500 artsen, apothekers, tandartsen, verloskundigen en fysiotherapeuten doen eraan mee. Ookstudenten uit het afstudeerjaar kunnen zich inschrijven. De deelnemers kunnen onder andere golfen, karabijnschieten, voetballen, basketballen, de halve marathon lopen, mountainbiken of aan de verschillende lichtatletische sporten meedoen. Leeftijd is geen criterium voor de deelname aan de spelen, maar wel voor de indeling in groepen. Kwalificatieronden worden niet gehouden.

De deelnemers kunnen ook partners en kinderen meenemen. De partners kunnen zich inschrijven voor sportieve activiteiten als tennis of golf. De deelnemersbijdrage is circa f 400,-. V0or studenten en partners gelden aangepaste prijzen. Voor meer informatie en aanmeldingen: Holland Represent Handelsweg 12 2404 CD Alphen aan den Rijn telefoon: 0172 44 1075 fax: 0172 44 1385 e-maih info [email protected]

Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen Abonnementen & Ledenservice 1 Elsevier bedrijfsinformatie by, Corner Plaza, Planetenbaan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus 1110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 row. A. van der Meent Voor nietqeden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 24%- (incl. BTW); Belgie Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: row. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 32.000

Deze maand is de stichting Fonds Hoogbegaafdheid opgericht. Veel hoogbegaafde kinderen worden niet als zodanig herkend omdat er een verkeerd beeld van hen bestaat. Doordat ze anders leren, kunnen ze hopeloos vastlopen in het bestaande onderwijssysteem of ze passen zich zo aan dat ze hun eigen identiteit kwijtraken. Om dit te voorkomen, zal de stichting financi~le steun geven aan projecten die zich richten op verbetering van de positie van hoogbegaafden in onze samenleving. Dat kunnen wetenschappelijke onderzoeksprojecten zijn of projecten voor onderwijsontwikkeling op wetenschappelijk niveau. Ook zullen er cursussen of lezingen over het onderwerp worden georganiseerd en er zal

G.a;.~g,v,r,v,,bo,, t

|

Druk ~i Tijl Offset, Zwolle ~ i

. ~ i

...............

De redactie is onafhankelijken werkt op basis van een redactiestatuut. Alleende berichten van de verenigingenachterin MC verschijnenonder directe verantwoordelijkheidvan het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatieby in licentieuitgegevenvoor de KNMG. 02000, KNMG Het is niet toegestaan ore, zonder voorafgaande toestemmingvan de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeehen daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. ISSN 0025-8245

334

STICHTING FONDS HOOGBEGAAFDHEID

AANWIJZINGEN

nieuw lesmateriaal worden ontwikkeld. Bovendien zijn er plannen voor het organiseren van activiteiten voor hoogbegaafde kinderen en volwassenen en het onderhouden van internetsites. Het benodigde geld wordt via sponsoring bijeengebracht. Voor meer informatie: Stichting Fonds Hoogbegaafdheid postbus 3074 - 5203 DB 's-Hertogenbosch telefoon: 0413 31 0246 e- mail: fondshb@maiL corn internet: .avw. hoogbegaafdheid, nl

Fonds Hoogbegoafdheid VOOR AUTEURS

~7~

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. ~: De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. ~? Beperk uw artikel tot 1.200 woorden (2 blz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorden (3 blz. MC), inclusief een puntsgewijze samenvatting van maximaa1150 woorden. ~:~" Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en g~dn eigen pagina-opmaak. ~ Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. ~;~ Vermelding van een contactadres. Dit wordt in her artikel opgenomen zodat lezers met u contact kunnen ~i ~:~ ~!5 ~i'~

opnemen. Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H C O N T A C T 9 10 MAART 2000 9 55 hr. 10

HOOFDREDAETIONEEL

Verbazing Je richt een distributiekantoor op. Zo'n centraal punt waar je de post van verzenders ontvangt en die weer via een ander kanaaltje naar de beoogde ontvangers stuurt. Je doet dit niet zoals de PTT, maar een beetje moderner: via internet. Het distributiekantoor heet dan ineens provider en je kan er miliardair mee worden, ook al maak je 200 miljoen verlies per jaar en ben je niet de enige op de markt. Nina Brink is de naam, World Online Mar firma. Gewoon meebluffen met het breedgedragen geloof in het woord 'internet'. Aandeelhouders zijn bereid grif te betalen voor de zeepbel-aandeeltjes van Nina. Het zal daarmee wellicht beter gaan dan met die van de 'oude' bedrijven. M maken banken miljarden winst, ontslaan zij voor winstmaximalisatie personeelsleden en weten ze van gekkigheid niet welke concurrent ze nu weer zullen overnemen, op hun aandelenkoersen heeft het geen enkel effect. Sneu hoor. Vooral voor al die mensen die nog gewoon arbeid leveren voor hun inkomen. De waarde van arbeid lijkt echter te verdampen, financieel gezien dan. De beurskoers is doel op zich geworden - de wereld op zijn kop.

V

anwaar deze uitstap? Gewoon uit een soort algehele verbazing die ik ook zo vaak proef in uw brieven, maar dan wat betreft de gezondheidszorg. Zo van: 'Ben ik nou gek? Is de waarheid toch Met anders?' Ik vind dat u vanuit de praktijk alert mag - moet - blijven op rare dingen. Zoals huisarts Verblackt, die in zijn brief in dit nummer verslag doet van een invitational expertmeeting over het preventieproject hart- en vaatziekten. Ondanks alle inhoudelijk-kritische geluiden,' die ik nog niet weerlegd heb gezien, dendert de preventietrein maar door. Mag blijkbaar niet meet women gestopt. Begin april neemt de Ledenvergadering van de LHV een besluit over de definitieve voortzetting. Strategisch gezien, is het project zowel voor LHV als voor NHG van belang. Het geld is er en de organisatie staat er klaar voor. Of het project het gezondheidsbelang van de Nederlander dient, is en blijfi echter een vraag. Een gezondheidsbelang dat wel zou zijn gediend met wat meer inspanning onzerzijds om pati~nten te laten stoppen met roken. Dat heeft w61 een bewezen effect op de gezondheid. Maar ja,

bloeddrukjes meten voor f 1.000 per praktijk per jaar is zoveel simpeler. " ~ 7-erbazing bekroop mij ook bij lezen van het artikel van ~ 1 Van Maarle c.s. Ondanks een moratorium met de verV zekeraars 4n met de Wet medische keuringen blijken gescreende personen bij wie een genmutatie aan het licht kwam die verantwoordelijk is voor familiaire hypercholesterolemie, problemen te ondervinden bij het afsluiten van diverse verzekeringen. Dat geeft te denken over de maatschappelijke gevolgen van de stroom DNA-onderzoeken die ons de komende jaren te wachten staat. Opletten geblazen dus. Promovendus Chantal Leemrijse heefi zich (zie Promotie) verbaasd over het ontbreken van enig bewezen therapeutisch effect van de populaire sensorische integratie (SI) op de behandeling van DCD (developmental co-ordination disorder). Een nieuwe ziekte waaraan, na het oude MBD en het thans veel gediagnosticeerde ADHD, wel eens heel veel kinderen zouden kunnen lijden. Zes procent is de schatting. Ze kunnen vaak niet netjes schrijven, zijn slecht met gymnastiek en onhandig met het strikken van veters. Gelukkig is er als therapie 'LBD': le bon d~part. Mijn moeder wist dat helaas nog niet. Nog zo'n verbazing: schooljuffrouwen en leidsters van creches en kinderdagverblijven bellen als een pupil wat vlekjes vertoont sublet de werkende moeder (bijna nooit de vader) om hun kind acuut op te komen halen. Uit het artikel van Ruijs en Van Steenbergen blijkt dit 'weren' van kinderen nauwelijks te zijn onderbouwd. Meestal is het onterecht, behalve bij een heel beperkte, door de auteurs omschreven categorie. M

ijn laatste verbazing geldt de Britse artsen die Pinochet hebben gekeurd; 'Pinocheat' zoals de sluwe vos al wordt genoemd. Is in ons land de roep om betere medische criteria voor de WAO-keuring weer aan de zoveelste cyclus bezig, aan de andere kant van de Noordzee hebben onze collega's al moeite genoeg met het bepalen of iemand medisch gezien - wel kan terechtstaan voor het koelbloedig laten verdwijnen van duizenden mensen. Ook vergelijkingen op het gebied van de gezondheidszorg tussen NL en GB (blz. 343) zijn zinnig, vooral nu de discussie over de basisverzekering in ons land haar zoveelste (definitieve?) cyclus is ingegaan.

Referentie

1. Boot K, Meijman FJ. Systematische preventie van hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk is niet zinvol. Huisarts Wet 1999: 42: 341-6.

5 5 hr. 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

335

MEDI SEIN SCHEIDEN DOET LIIDEN

VACCIN TEGEN NIERKANKER

W

van de niversiteit van G6ttingen hebben met enig succes een klinische test met een vaccin tegen nierkanker uitgevoerd. De test werd uitgevoerd bij zeventien patienten bij wie de ziekte in een vergevorderd stadium was. Bijna de helft van de behandelde proefpersonen reageerde positief op de experimentele methode. Omdat tumorcellen antigenen produceren, zijn ze in principe gevoelig voor het menselijk afweersysteem. Net als bij an&re ziekten zou een vaccin daarom in theorie tot de mogelijkheden moeten behoren. Normaal gesproken wordt bet afweersysteem echter onvo|doende geactiveerd om de tumorcellen aan te vallen. Om daarin verandering te brengen, lieten de Duitsers niertumorcellen samensmelKen met dendrocyten, cellen die bij uitstek in staat zijn om antigenen 'aan te bieden' aan het menselijk afweersysteem. De patienten kregen 4dn injectie met het vaccin en na zes weken hog een booster. Degenen bij wie de tumorgroei tot staan werd gebracht, kregen daarna elke drie maanden een nieuwe injectie. Na 21 maanden bleek de methode redelijk succesvol: bij vier van de zeventien patienten trad volledige remissie van de tumoren op, bij twee een gedeeltelijke remissie. Bij 6~n patient nam de omvang van de tumor in de nieren af, maar bleven de uitzaaiingen in de botten doorgroeien, Acht pati~nten reageerden niet op het medicijn of overleden tijdens het onderzoek, aldus een

336

H

et scheiden van organisch afval een in Nederland goed en milieuvriendelijk gebruik - kan slecht zijn voor de gezondheid. Vooral als de afvalbak binnen staat, zoals in nogal wat huishoudens her geval blijkt te zijn. Dat hebben onderzoekers van de Universiteit van Wageningen vastgesteld (Applied and Environmental Technology, vo166). Bacterien gedijen goed in een mengsel van bananenschillen, aardappdschillen, klokhuizen van appels en dergelijke. T6 goed, vinden de onderzoekers. Het gaat namelijk precies om die microben waarvan bekend is dat ze astmatische klachten kunnen verergeren.

verslag in bet maartnummer van Nature Medicine. De behaalde resultaten

Het team ging na in welke mate het gft-afval endotoxines bevatte, stoffen die vrijkomen als bacterien sterven. Dat zijn de boosdoeners. 'Blootstelling aan hoge concentraties veroorzaakt hoesten, ademnood en griepachtige symptomen', zegt Dick Heederik, een van de onderzoekers, in New Scientist van afgelopen week. In huishoudens waar de bak met organisch afval gedurende een week of langer niet wordt geleegd, kan de concentratie endotoxines driemaal hoger zijn dan bij huishoudens die hun afval ongescheiden opslaan. Oplossing: zet de bak altijd buiten en als dat Met kan, maak hem zeer regelmatig l e e g . , HM

women vooral als een succes gezien omdat de resultaten van conventionele behandd-

MEDISCH

methoden voor uitgezaaide nierkanker bedroevend slecht zijn. :< RC

CONTACT

9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r

10

MOGELIIK MEDICIIN TEGEN BOULIMIA

D

de Wake Forest University in het maartnummer van Stroke, het tijdschrift van de American Heart Association. Uit het onderzoek blijkt dat bij ieder uur aan een hartlongmachine het aantal vetdeeltjes met 90,5 procent toeneemt. Bij een hartklepoperatie, die langer duurt, is de stijging zelfs 145 procent per uur. Met her blokkeren van de bloedvaatjes kunnen de vetdeeltjes blijvende schade aanrichten aan de hersenen. 'Volgens schattingen krijgt meer dan 50 procent van de patienten die een bypassoperatie ondergaat neurologische en neuropsychologische afwijkingen in de eerste week na de operatie. Bij 10 tot 30 procent van de patienten gaat het om langetermijn- of blijvende schade en 1 tot 5 procent krijgt te maken met ernstige handicaps of overlijdt" aldus de wetenschappers. Voor het onderzoek bestudeerden zij de microembolie in monsters van 36 patienten die binnen

ansetron, een medicijn dat wordt gebruikt om misselijkheid en overgeven na chemotherapie tegen te gaan, is mogelijk ook werkzaam tegen de eetstoornis 'boulimia nervosa'. Dat beweren onderzoekers van de universiteit van Minnesota in Minneapolis in The Lancet (4 maart). De wetenschappers namen als uitgangpunt dat hyperactiviteit in de nervus vagus een rol speelt bij het ontstaan van boulimia. Behandeling met een medicijn dat die hyperactiviteit tegengaat, zou in dat geval werkzaam moeten zijn. Om die hypothese te testen, kregen veertien vrouwen die al lange tijd aan een ernstige vorm van boulimia lijden het medicijn dansetron toegediend. Een controlegroep van twaalf andere patienten kreeg een placebo. Na vier weken bleken de vrouwen in de dansetron-groep aanmerkelijk minder vreetbuien te hebben en minder vaak over te geven dan de vrouwen uit de controlegroep. Ook aten zij vaker zonder na afloop te moeten overgeven. De onderzoekers conduderen daaruit dat hun hypothese klopt. In een redactioneel commentaar spreekt The Lancet over die conclusie enige twijfel uit. Maar omdat voor de behandeling van boulimia nervosa nauwelijks ahernatieven voorhanden zijn, is er toch enthousiasme over de nieuwe =~ behandelmogelijkheid. RC

HERSENBESCHADIGING BIJ HARTOPERATIE

TSJERNOBYL BLIJKT GENETISCHE RAMP ~vTeertien jaar na de kernramp in Tsjernoby] is er sprake van een demografische ramp in Wit-Rusland. Dat meldden artsen van her instituut voor stralingsgeneeskunde in dat land vorige week op een persconferentie. Volgens de artsen is het vooralsnog onmogelijk om de precieze gevolgen van de kernramp te meten. Het sterk gestegen aantal mensen met onvruchtbaarheidsproblemen en genetische afwijkingen

doet echter het ergste vermoeden. Genetische veranderingen zijn vooral waar te nemen bij degenen die ten tijde van de ramp jonger dan zes jaar waren. Deze slachtoffers zijn nu op de leeftijd dat ze gezinnen vormen en kinderen krijgen. In Wit-Rusland, een land met 10 miljoen inwoners, women jaarlijks 2.500 baby's met genetische afwijkingen geboren. Het aantal meisjes met afwijkingen aan de voortplantingsorganen ligt vijf keer hoger dan normaal, bij jongens wordt drie keer vaker dan normaal een afwijking gevonden. Ook het aantal gevallen van schildklierkanker en onvruchtbaarheid ligt onder de Wit-Russische bevolking aanzienlijk hoger dan zou mogen women verwacht. Volgens de artsen is het onduidelijk of de gevolgen van de radioactieve besmetring nu op het hoogtepunt is, of dat de problemen in de komende jaren hog zullen toenemen. :~ RC

SCHIZOFRENIE D O O R EMBRYONALE O NTWI KKELIN G SSTO O RNI S p

roefdierexperimenten versterken de theorie dat schizofrenie een aangeboren afwijking is. Dat stelt biologe Lucia Talamini in haar proefschrift waarop zij 8 maart aan de Rijks Universiteit Groningen promoveerde. Talamini slaagde

~ ~

Tbetdeeltjes die vrijkomen ij een hartoperatie kunnen de hersenen beschadigen. Hoe langer de operatie duurt, = hoe meer kleine vetdeeltjes in 8 de bloedstroom komen, naar de hersenen circuleren en ldeine slagaderen blokkeren. Dat stellen onderzoekers van

5 5 nr, 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

drie weken na cardiopulmonale bypass zijn overleden. Volgens de onderzoekers is een mogelijke oorzaak van de vetembolie het opzuigen van het bloed uit de open borstkas en het terugbrengen in het lichaam ervan. Zij menen dat hergebruiken van het opgezogen bloed schadelijk kan zijn, behalve als de vetdeeltjes eruit women verwijderd. << BV

CONTACT

erin de groei van de limbische associatiegebieden in de hersenen van rattenembryo's enkele dagen te remmen. Deze ontwikkelingsstoornis leidt bij fatten tot afwijkingen in gedrag en hersenanatomie die lijken op afwijkingen bij schizofrene patienten. Dit ondersteunt de hypothese dat een achterstand in de ontwikkeling van de hersengebieden die informatie van alle zintuigen met elkaar in verband brengen en deze bovendien koppelen aan het geheugen, leidt tot een verkeerd realiteitsbesef. Talamini's bevindingen suggereren volgens haar dat schizofrenie een aangeboren hersenaandoening is, die ontstaat door een afwijking in de vroege aanleg van het centraal zenuwstelsel, Het door Talamini ontwikkelde proefmodel voor schizofrenie biedt perspectieven om verdere ontwikkelingsaspecten te onderzoeken en de werking van potentiele geneesmiddelen te testen. ,.,:: EJP

337

BRI.EVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijfl. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-maR.

Apotheekhoudend huisartsen (1)

~

Niet vaak zorgt een oud onderzoek voor zo veel nieuwswaarde en dito misverstanden. Men kan rich dan ook afvragen waarom de Inspecteur voor de Gezondheidszorg in zijn uitgebreide artikel in Medisch Contact (nr. 8/2000, blz. 272) niet vermeldt dat het betreffende onderzoek grotendeels betrekking heeft op de jaren 1996 en 1997 en nu pas wordt gepubliceerd. Dit bevreemdt temeer als de eindconclusie van de inspecteur luidt dater op korte termijn nieuwe initiatieven moeten worden genomen. Dit suggereert een actueel onderzoek en ingrijpen op korte termijn. Heeft de inspectie de afgelopen jaren dan niets gedaan? Dit kan in elk geval niet worden gezegd van de apotheekhoudend huisartsen. De automatisering is bij elke apotheekhoudend huisarts zodanig dat de integratie van alle medische gegevens in het systeem ervoor zorgt dat de medicatiebewaking hier beter kan worden uitgevoerd dan bij de openbare apotheker. Een vergelijkend onderzoek zou zeer zinvol zijn en wel eens voor verrassende concluties kunnen zorgen. Kolderveen, februari 2000 Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Kolderveen ROELOF MOES (lid van de apotheekcommissie van de DHV Drenthe en werkgroeplid van de Proefiuin 'Scheiding Zorg en Handel' in Drenthe, Overijssel en Flevoland)

Naschrift redactie

De inspectie heeft tussen mei 1997 en februari 1998 in alle ambtsgebieden (behalve ZuidHolland) een aselect gekozen

338

fractie van 10procent van de in totaa1630 apotheekhoudend huisartsen bezocht. Het aandeel van de regio Gelderland/Overijssel wordt gevormd door een aselecte steekproef uit de 35 praktijken die reeds in 1996 en 1997 waren geinspecteerd.

Indicatie niet op het recept (4)

~

In het artikel'Indicatie niet op recept' (MC nr.4/2000, blz. 140) valt mii in de eerste plaats op dat de auteurs nergens het bezwaar noemen van het bestuur van de KNMG tegen het vermelden van de indicatie op het recept. Het KNMG-bestuur meende dat'dit niet past bij de privacy die de arts de patient dient te garanderen'. Het bestuur gaat echter voorbij aan het feit dat ook de apotheker een geheimhoudingsplicht heeft. In een in MC gepubliceerde brief van mijn hand (MC nr. 12/1997, blz. 368) stelde ik dat in negen van de tien gevallen de apotheker weet wat de patient mankeert, omdat hij weet voor welke indicatie(s) het middel is geregistreerd. Als de arts het middel evenwel voorschrijft voor een indicatie waarvoor het niet is geregistreerd (oneigenlijk gebruik), dient hij dit de apotheker mede te delen. In het naschrift antwoordde mevrouw E. de Bruin, arts en stafmedewerker van de KNMG, dat de apotheker niet behoort te weten of een antibioticum zal worden gebruikt ter bestrijding van een longinfectie dan wel een geslachtsziekte. Daarop past het antwoord dat de apotheker juist in het geval

dat de dosering in de twee gevallen verschillend is of als er oneigenlijk gebruik van het geneesmiddel zal worden gemaakt, moet weten waarvoor het middel zal worden gebruikt. Er zijn zelfs twee processen gevoerd omdat er oneigenlijk gebruik werd gemaakt van een geneesmiddel. Verder valt mij op dat de auteurs beweren dat 'een apotheker niet is opgeleid en dus ook niet in staat is tot hoogwaardige interpretatie van klinische gegevens'. Indien dit zo mocht zijn, zie ik niet in waarom de apotheker van de toekomst daarin niet zal worden opgeleid, al was bet enkel om de taak van de medicus te verlichten. Evenzeer zal het nodig zijn dat de arts een gedegen kennis verwerft van de farmaco-epidemiologie. Om deze doelen te bereiken, zal wellicht in de toekomst de opleiding van basisarts en apotheker voor een groot deel kunnen worden samengevoegd. Oegstgeest, februari 2000

D.O.E. GEBHARDT, biochemicus

Preventie: maatwerk?

~

Als huisarts-adviseur van het preventieteam van DHV Groot Gelre was ik begin februari uitgenodigd voor een invitational expertmeeting over het preventieproject hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk. De twee belangrijkste vragen die hier werden gesteld, waren: 'Is het project zinvol?', en 'Is het uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk?' De mening van deskundigen hierover zou worden meegewogen in het besluit van LHV en NHG dit project al dan niet voort te zetten. Tijdens de discussie werd ab-

soluut niet duidelijk of dit project zinvol is of niet. Boot en Meijman hadden destijds in hun artikel in H&W, dat veel stof deed opwaaien, gesteld dat programmatische preventie op dit terrein in de praktijk niet meer oplevert dan de reeds aanwezige normale zorg als het gaat om effecten als tensiedaling, cholesteroldaling, etc. Deze dag was er niemand die dit kon of wilde weerleggen en die de evidence van een dergelijk groot project aan mij duidelijk kon maken. Het NHG voelt zich hiermee inmiddels duidelijk ongelukkig. Twee jaar geleden ondersteunde her NHG het project volledig. Dat is logisch, want het biedt tenslotte ondersteuning bij de implementatie van de NHG-Standaard Hypertensie. Nu heeft bet NHG zijn twijfels. Her zal moeilijk zijn zich zonder gezichtsverlies terug te trekken. Wel werd aangetoond dat het project in de praktijk uitvoerbaar is. Daar heb je dan wel reel ondersteuning en zeer gemotiveerde huisartsen voor nodig. Ook de tijdsinvestering zal niet gering zijn. De circa duizend aan het project deelnemende huisartsen hadden in alle opzichten een voorsprong ten opzichte van de controlegroep als her ging om automatisering, gebruik van risicofactoren, delegeren, etc. Her zal ongetwijfeld een stuk moeilijker worden om de overige 6.500 huisartsen ook zo ver te krijgen. De vraag of dit soort preventie een taak is voor de huisarts, kwam niet aan bod. De voorzitter van de Werkgroep landelijke invoering programmatische preventie van Zorg-

M E D I S C H C O N T A C T ~ 10 MAART 2000 9 55 nr. 10

Apotheekhoudend huisartsen (2) Onderzoek Nederland, eigenlijk de adviseur voor de geldschieter van dit project: de overheid, vond dat huisartsen maar eens moesten ophouden met kibbelen over zin of onzin v a n preventie. Anders kon de geldkraan wel eens worden dichtgedraaid. De LHV lijkt zich voor het karretje van de overheid te hebben laten spannen: preventie is een maatschappelijk relevant onderwerp en de huisartsen dienen dat maar uit te voeren! Dat de LHV vindt dat het project moet doorgaan, stond dus van tevoren al vast. Groesbeek,februari 2000

H. VERBLACKT, huisarts

Deze brief is op persoonlijke titel geschreven

Misrekening met vragen

~

Voor drie praktijken komt er een vergoeding van 50 procent van f 80.000 voor ondersteuning van diabetes, astma en COPD. In een normatieve praktijk zijn dit respectievelijk 80 + 60 + 40 = 180 pati~nten. Investering f 80.000 : 0,5:3 : 180 = f 75,- per patient. De algemene huisartsenzorg per patient bij een normhonorarium van f 164.250 : 2.350 = f 69,- per patient. Verhoudt deze extra investering van f 75,- per patient zich in meerwaarde voor wat betreft zorg en kwaliteit reed ten opzichte van de standaardzorg van f 69,- per patient? Wat hebben de andere 2.170 patiEnten misdaan dat ze dit voorrecht mislopen? Wat is de daadwerkelijke steun voor de huisarts? Is dit alles nog rede lijk en verantwoord? Geleen, februari 2000

EA.V.M. WAGENAAR, huisarts

Naschrifi LHV Het abonnementsbedrag voor huisartsenzorg is afgeleid van een gemiddelde werkbelasting. De behandeling van diabetes volgens de NHG-standaard vergt in de huisartsenprak-

In het artikel over apotheekhoudend huisartsen (MC nr. 8/2000, blz. 272) doer N.B. Kylstra verslag van het inspectiebezoek aan 63 huisartsapotheken. Onze apotheek was er een van. Dit verslag was voor de landelijke pers aanleiding om het falen van de huisarts als apotheker aan de kaak te stellen. De Telegraafzaghierin zelfs een gevaar voor de volksgezondheid. Gelukkig is het artikel iets genuanceerder, maar toch. De inspectie vraagt zich af of het nog verantwoord is om apotheekhoudend huisartsen eigen bereidingen te laten maken. Waar gaat het nu om? Een aantal farmaceutische bereidingen zou op grond van de analyseresultaten moeten worden afgekeurd. De auteur gaat vervolgens in op de gebrekkige protocollering die mogelijk daaraan debet zou zijn. Wat is het referentiepunt voor de kwaliteit van de magistraal bereide geneesmiddelen en wie moet deze bereidingen dan wel uitvoeren? De apotheker? Zijn de openbare apotheken aan eenzelfde steekproef onderworpen? In onze apotheek (steekproef n= 1) zijn de afgelopen twintig jaar jaarlijks monsters genomen van onze voorraden van magistraal bereide middelen (waarvan ook reeds aan patienten is meegegeven, hoe kan bet ook anders). Slechts eenmaal week de hoeveelheid geneesmiddel per capsule te veel af (te laag). Deze capsules hadden wij niet zelf bereid, maar laten bereiden door een apotheker in een openbare apotheek. Een ander punt van kritiek in artikel was de medicatiebewaking. Terecht maakt de auteur er bezwaar tegen dater nog huisartsen zijn die kennelijk geen werkstation in hun spreekkamer hebben staan en de voorschriften hog steeds op een papiertje schrijven. Ook het voorschrift 'gebruik bekend' moet zoveel mogelijk worden uitgebannen. Maar de vele waarschuwingen van interactie bij medicatiebewaking zijn inherent aan her felt dat de computer van de huisarts ook de medische informatie bevat. Dat is nu juist war de apothekers ook zo graag willen. Dat her risico bestaat dat de vele interacties van geneesmiddelen worden genegeerd, is inherent aan de hoeveelheid ervan en is geen specifiek probleem voor de apotheekhoudend huisarts. Het lijkt mij goed dat de inspectie aandachtspunten geeft ter verbetering van de kwaliteit. Maar de heer Kylstra zet dit wel erg negatief aan. Gameren, jbbruari 2000

CHRIS DE RIDDER, apotheekhoudend huisarts

tijk veel tijd en aandacht. Wil je dat goed doen, dan kan dat wel eens tweemaal zo reel zijn als voor een gemiddelde patient. Met de praktijkondersteuning krijgt de huisarts daar (eindelijk) de nodige middelen toe.

De zorggigantjes (2)

~

In het artikel 'De zorggigantjes' (MC 5/2000, blz. 174) spreken de auteurs Varga en Zandstra hun zorgen uit over de kwaliteit

55 nr. 10 9 10 M A A R T 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

van een grootschalige dienstenstructuur voor huisartsen. Deze zorgen zijn helaas slecht geformuleerd en daarom zijn ze waarschijnlijk ook niet gemakkelijk weg te nemen. Jammer genoeg misten we ook een goede onderbouwing; het artikel staat vol veronderstellingen. Gelukkig blijkt uit onderzoek dat grootschalige dienstenstructuren het werkplezier van huisartsen vergroten. Ook blijkt bij deze grootschalige dienstenstructuur een goede

kwaliteitsbewaking van het werk buiten kantooruren mogelijk. Wat dat betreft delen wij de sombere berichten van de schrijvers niet. We krijgen de indruk dat de schrijvers graag alles bij het oude zouden willen laten ('het was toch goed?'). De begrippen 'mentaliteit' en 'roeping' staan hier los van. Maasdam/Helmond, februari 2000 FRED DIJKERS EN W I M HERES,

huisartsen

Een lastig beestje

~

In de rubriek MediSein stond in het artikel 'Genoom bacterie blijkt variabel' (MC nr.8/2000, blz. 233) dat Campylobacter jejuni een lastig en gehaaid beestje is. Een bacterie behoort, naar ik aanneem, hog steeds tot het plantenrijk. Her is overigens (juist onder medici) een veel gemaakte vergissing. Leuven, Belgie,februari 2000 PROE DR. L. FEENSTRA, KNO-arts

Naschrifi redactie

Het gebruik van de term 'beestje' klopt feitelijk in&rdaad niet en is daarom een ongelukkige keuze. Alhoewel evolutionair gezien niet helemaal correct, is de visie van de meeste biologen dat bacteri~n naast dieren, planten en schimreels een eigen rijk vormen.

Foutje

~

In het artikel'Microben beschermen tegen atopie' in de rubriek MediSein (MC nr.7/2000, blz. 233) is mogelijk een ldeine fout geslopen. Is in de zin: 'Ze vonden dat vooral mensen die meer hebben blootgestaan aan H. pylori en hepatitus A [minder] last hebben van respiratoire aandoeningen' het woord 'minder' of'geen' vergeten? 05@iesland, Duitsland, februari 2000

F, LECLUSE, KNO arts

Naschrifi redactie U heefi gelijk: het woord 'minder' is weggevallen.

339

DE BOMEN EN HET BOS De komst van het multidisciplinaire Bureau Jeugdzorg moet een einde maken aan de versnippering in de jeugdzorg. Ook voor artsen heeft dit consequenties. Bij een verwijzing mogen zij dit bureau alleen in bepaalde gevallen passeren.

EVERT PRONK

O

uders met bijvoorbeeld een dochter met anorexia nervosa moeten vaak zelf uitzoeken bij welke hulpverlenende instantie zij her best voor hulp terechtkunnen. Door het gebrek aan overzicht in de jeugdzorg is dit niet eenvoudig, lelis van Leeuwen is landelijk projectleider preventie van her hoofdkantoor van de Raad voor de Kinderbescherming. Hij vertelt: 'Ouders zijn te vaak afhankelijk van hun eigen netwerk en dat van bijvoorbeeld de arts. Als deze toevallig een goede psychotherapeut kent, komt bet kind daar terecht. Ook al is ze bij een andere instantie wellicht beter af.' Het leeuwendeel van de hulpverlenende instanties voor kinderen en jongeren moet straks in heel Nederland te bereiken zijn via her Bureau leugdzorg (BJZ), waarvan er in iedere regio ~6n moet komen. In her oorspronkelijke regeringsstandpunt: Regie in de ]eugdzorg (juli 1994) werd nog uitgegaan van een model met maar 66n loket. Vooralsnog is dit echter niet haalbaar gebleken. Het aantal 'loketten' is nu teruggebracht tot vier: her Bureau Jeugdzorg, het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling

(AMK), de jeugd-GGZ en de Raad voor de Kinderbescherming. Van Leeuwen: 'Op termijn kan het aantal loketten wellicht tot drie worden teruggebracht, namelijk als ook de jeugdGGZ deel gaat uitmaken van de functies van het BJZ. Hierover wordt op dit moment stevig gediscussieerd. Onder andere angst voor het verlies van identiteit van de jeugd-GGZ speelt hierin een rol.' HULPVRAGEN

Het Bureau Jeugdzorg krijgt een centrale rol. Alle vragen over de ontwikkeling en opvoeding van een kind of een jongere komen binnen op dit bureau, waar intake, advies, diagnostiek en ambulante hulpverlening plaatsvindt. Ouders die zich zorgen maken om hun kind of vragen hebben over hun ouderrol, kunnen zich rechtstreeks bij het BJZ melden. Ook kunnen leerkrachten, peuterspeelzaalleidsters en artsen naar het bureau verwijzen. In plaats van aanbodgericht, zoals voorheen, wordt de zorg dus vraaggericht. Als er geindiceerde, vaak specialistische hulp nodig is, zorgt het BJZ ervoor dat de client bij de juiste zorgaanbieders terechtkomt. Beleidsmedewerker preventie van de Raad voor de Kinderbescberming Liesbeth Rijsdijk: 'Om ervoor

JEUGDZORGWIJZER VOOR ARTSEN PROBLEEM

HULPVERLENENDE INSTANTIE

Vragen en zorgen rondom kind of jongere Vermoedens of signalen van kindermishandeling

Bureau Jeugdzorg Advies- en meldpunt Kindermishandeling leugd-GGZ Raad voor de Kinderbescherming

Ernstige kinder- en jeugdpsychiatrische problematiek Acuteen ernstige bedreigingkind of jongere

Fen uitgebreide versie van deze jeugdzorgwijzer is meegestuurd met deze editie van Medisch Contact

340

te zorgen dat clienten het spoor niet bijster raken, wordt er in die situatie een case-manager toegewezen als contactpersoon. Deze zorgt ervoor dat datgene war noodzakelijk moet gebeuren en met de client is afgesproken, ook daadwerkelijk gebeurt.' Als de hulpverlening niet op gang komt of wordt afgebroken, of als vrijwillige hulpverlening onvoldoende 'werkt" kan het BJZ zonodig de Raad voor de Kinderbescherming inschakelen. 'Raadsbemoeienis kan nodig zijn om de bescherming van kinderen door hulpverlening en steun aan ouders en kind via de kinderrechter af te dwingen', aldus Van Leeuwen. TIJDVERLIES

In de nieuwe opzet van de jeugdzorg krijgt de Raad voor de Kinderbescherming een sterke tweedelijnspositie. Verwijzers moeten alleen direct contact met de Raad opnemen als er sprake is van acute en ernstige bedreiging van een jongere of kind en de ouders of wettelijke vertegenwoordigers niet in staat of bereid zijn hulp voor hun kind toe te staan. 'Tijdverlies is in zulke gevallen uiteraard zeer ongewenst', stelt Van Leeuwen vast. 'Als de kinderrechter een maatregel heeft uitgesproken, hebben artsen te maken met voogden die het volledig gezag over de minderjarige hebben, of met 'gezinsvoogden' die, met beperkt gezag, kunnen zorgen voor gedwongen hulp en steun aan ouders. Dat is belangrijk om te weten.' Directe verwijzing naar de jeugd-GGZ is nog steeds mogelijk als er sprake is van ernstige kinder- en jeugdpsychiatrische problematiek, bijvoorbeeld in het geval van een jeugdige patient met een psychose. De Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst is in zo'n si-

M E D I S C H CONTACT 9 10 MAART 2000 9 55 nr. 10

tuatie van kracht. Volgens deze wet worden kinderen tot 12 jaar, die Met in staat worden geacht voor hun belangen op te komen, vertegenwoordigd door de ouders of de voogden. Bij jongeren van 12 tot 16 jaar wordt het beleid bij voorkeur in samenspraak bepaald. Jongeren ouder dan 16 jaar zijn volgens de wet zelfstandig handelingsbekwaam, tenzij een lichameli)ke of geestelijke handicap dat onmogelijk maakt. Het gaat dan om het recht op informatie, het recht om toestemming te geven voor behandeling en het recht om toestemming te geven voor verstrekking van informatie aan derden. De rechten en belangen van de primaire patient staan echter altijd voorop. KINDERMISHANDELING

Het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, dat voorheen het Bureau Vertrouwensarts inzake Kindermishandeling heette, heefl een eigen voordeur gekregen. Als het aan staatssecretaris Vliegenthart (VWS) ligt, zal dit ook wettelijk women verankerd. Van Leeuwen: 'Wie een melding doet of een vraag heeff over kindermishandeling, moet terechtkunnen bij een organisatie met spedfieke

deskundigheid en ervaring in deze complexe problematiek, waar ook nog een gevoel van vertrouwen van uitgaat. Voor een instelling die speciaal voor alle vormen van kindermishandeling in het leven is geroepen, gel& dat laatste waarschijnlijk sterker dan voor het Bureau Jeugdzorg in al zijn diversiteit.' Een arts die kindermishandeling vermoedt of zich afvraagt hoe her best te handelen, kan direct contact zoeken met het AMK, vervolgt Van Leeuwen: 'De geheimhoudingsplicht hoeft geen belemmering te vormen. Als er tenminste zorgvuldig wordt omgegaan met het conflict van plichten en de arts de belangen van de minderjarige patient voortdurend afweegt tegen zijn geheimhoudingsplicht. Je moet als arts bereid zijn om de rechten en belangen van het kind, als zwakste burger, voorrang te verlenen.' Volgens een recent artikel in Medisch Contact is 94 procent van de artsen in gevallen van kindermishandeling vddr afschaffing van de geheimhoudingsplicht.' Naar aanleiding daarvan heefl staatssecretaris Vliegenthart aangekondigd het concept voor de nieuwe Wet op de jeugdhulpverlening op het punt van

deze geheimhoudingsplicht aan te passen. Hierdoor zou de geheimhoudingsplicht niet gelden als het verstrekken van inlichtingen aan een AMK nodig is om ernstig nadeel voor een minderjarige te voorkomen. LEF

Van Leeuwen: 'Er wordt ook wel gesproken van een 'meldrecht' of'spreekrecht' voor artsen? Dat is winst, omdat het de kans op het stoppen van individuele gevallen van kindermishandeling vergroot. Dit meld- of spreekrecht zou niet exclusief beperkt moeten blijven tot artsen, maar women uitgebreid tot iedereen die in zijn professionele rol met kinderen te maken heeff. En vooral tot diegenen die zich bezighouden met de dagelijkse hulpverlening aan kinderen en ouders. Alle professionals in de jeugdhulpverlening moeten prioriteit geven aan het recht van kinderen op bescherming tegen bet gedrag van hun ouders, juist in dit soort situaties.' Dit onderwerp gaat Van Leeuwen zichtbaar aan her hart. 'Artsen moeten gewoon het lef hebben om bij vermoeden van kindermishandeling actie te >>

]dis van Leeuwen en Liesbeth Rijsdijk: 'Her belang van het kind staat voorop'

55 nr. 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

341

<< ondernemen. Niets doen, is in dit geval schaden. We weten dater jaarlijks tussen de vijftig en honderd kinderen aan de gevolgen van mishandeling overlijden Je kunt veel ellende voorkomen. Als je niets doet, zie je jeugdige pati~nten van nu later toch weer terug met tal van psychosomatische en psychiatrische problematiek. Ik weet dat het een moeilijk onderwerp is. Toen ik bij de Riaggjeugdzorg werkte heb ik zelf moeten leren hoe je naar mishandelingservaringen kunt vragen. Nu weet ik dat je met respect voor de persoon veel kunt vragen en mensen kunt motiveren voor hulp', aldus Van Leeuwen. Rijsdijk, aanvullend: 'Bij een AMK kun je ook informatie krijgen over de manier waarop je aan een kind en zijn ouders vragen stelt over kindermishandeling. En dat kan op basis van anonimiteit. De arts hoeff bij een adviesvraag zijn of haar identiteit niet kenbaar te maken" STRAFRECHTELIJK

Van Leeuwen: 'Dat laatste is niet het geval als een arts wil dat zijn vermoedens van mishandeling door het AMK worden onderzocht, en hij dus een melding doet. Zonder naam en toenaam van de patient kan het meldpunt uiteraard niet in actie komen. Het AMK streeft ernaar ten opzichte van de betrokken ouders zo open mogelijk te zijn. Dit betekent onder meer dat het open is over de identiteit van de persoon die de melding heeft gedaan. Zowel particulieren als artsen en onderwijzers kunnen desgewenst toch anoniem blijven. Als hulpverleners be-

Niets doen kan schadelijk zijn roepsmatig in relatie staan tot bet betrokken gezin, kunnen zij bij een melding alleen in hoge uitzondering anoniem blijven.' 'Artsen denken vaak dat je bij een melding van kindermishandeling met harde bewijzen moet komen. Dit is echter niet het geval. Een arts hoeft de mishandeling ook niet aan te tonen of in strafrechtelijke zin te bewijzen. Maar professioneel handelen bij een complexe

Jonge kinderen kunnen niet opkomen voor hun belangen

problematiek als kindermishandeling moet in ieder geval leiden tot overleg met het AMK. Dat moet normaal worden gevonden. Zoals het ook normaal is dat verdenking van borstkanker leidt tot verwijzing naar een specialist.' INITIATIEF

Waarom heeft uitgerekend de Raad voor de Kinderbescherming eigenlijk bet initiatief genomen om artsen te informeren over de wijzigingen in de organisatie van de jeugdzorg? Rijsdijk: 'De Tweede Kamer heeft geld ter beschikking gesteld om preventieactiviteiten te ontwikkelen en de voorlichting aan beroepsgroepen te verbeteren. De BIZ's kennen echter geen landelijk aanspreekpunt. Hierdoor wordt de informatievoorziening aan derden niet centraal geco6rdineerd. Artsen zijn een belangrijke beroepsgroep. In de dagelijkse praktijk werken zij veel samen met AMK en BJZ. Omdat de Raad het zelf ook belangrijk vindt zijn positie in de jeugdzorg te verduidelijken, hebben wij het initiatief maar genomen.' WACHTTIIDEN

Van Leeuwen: 'Het gebrek aan centrale sturing heeft overigens ook tot gevolg dat de Bureaus Jeugdzorg allerlei ver-

schillende organisatievormen kennen, hoewel zij een vergelijkbare functie hebben. Over de wenselijkheid van die veelvormigheid kun je twisten, maar het tegengaan van de versnippering is zeker een verbetering. Je kunt in ieder geval door de bomen het bos weer zien.' Van Leeuwen betwijfelt of deze reorganisatie in de jeugdzorg ook een positief effect heeft op de wachttijdenproblematiek. Volgens hem lost de komst van een Bureau Jeugdzorg die niet op. Rijsdijk nuancerend: 'Je krijgt natuurlijk wel meer zicht op de capaciteitsproblemen, doordat de hulpvraag nu centraal wordt geregistreerd. Sterkere sturing op basis van de capaciteitsbehoefle en beslissingen op politiek niveau moeten ook in deze sector tot vermindering van wachtlijsten leiden.' Nog niet alle regio's hebben een Bureau Jeugdzorg. Momenteel zijn er ongeveer veertig regio's met een BJZ of een BJZ in oprichting. De bureaus hebben vaak verschillende subregionale loketten. Rijsdijk: 'In 2003 moet in heel Nederland de jeugdzorg via deze instanties lopen. Het is echter zeer de vraag of deze deadline wordt gehaald. Want voor de verdere ontwikkeling, financiering en uitbouw van dit hele circuit is nog politieke besluitvorming nodig.'

Literatuur

1. Jong E de et al. Wet of geweten. Medisch Contact 1999; 54 (42): 1430-4. 2. Bosschaart AN, Bilo RAC. Het zwijgen doorbroken Medisch Contact 2000; 55 (9): 314-6

342

MEDISCH

C O N T A C T 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r 10

TWEEDELING IN DE GEZONDHEIDSZORG

Hoe luxe is de Britse private zorg en hoe basaal de staatszorg? Hoe verhouden beide sectoren zich tot elkaar? Antwoord op dit soort vragen kan inzicht geven in de mogelijke gevolgen van een tweedeling in de Nederlandse gezondheidszorg.

DAANUITENBROEK

D

oor gezondheidszorgsystemen uit verschillende landen te bestuderen, kunnen we betere keuzen maken voor de inrichting van het Nederlandse stelsel. Vooral de Britse gezondheidszorg, waarbij de tweedeling tussen staats- en private zorg een opvallend aspect is, verdient veel aandacht? 2 In dit systeem verstrekt de staat een basispakket van gezondheidszorg aan de bevolking, onathankelijk van inkomen en gefinancierd uit de algemene middelen. Voor de hogere-inkomensgroepen is luxe zorg beschikbaar, verstrekt door onafhankelijke ondernemingen en gefinancierd door bet individu. KLEINE VERSCHILLEN

Als we de Nederlandse en de Britse gezondheidszorg met elkaar vergelijken, blijkt dat het Verenigd Koninkrijk ongeveer 7 procent van het bruto nationaal inkomen uitgeeft aan de gezondheidszorg en Nederland 8,7 procent. 35 In 1998 hesteedde de Britse overheid zo'n 49 rail-

55 nr. 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

jard pond (ongeveer 176 miljard gulden) aan de gezondheidszorg. Particulieren gaven ongeveer 9 miljard pond uit aan gezondheidsbetalingen. Ongeveer 11 procent van de bevolking heeft een vorm van particuliere verzekering en de totale inkomsten van de private gezondheidsverzekering bedroegen in 1996 circa 1,7 miljard pond. 3 Aan de aanbodzijde zet de onafhankelijke sector, met een kwart van de personeelsomvang van de staatszorg, ongeveer 12 miljard pond om, inclusief staatsuitgaven in de private zorg.* Minstens 85 procent van de Britten is voor gezondheidszorg geheel afhankelijk van de National Health Service (NHS). De NHS levert dan ook een compleet pakket aan zorg. De organisatie is vergelijkbaar met die van de Nederlandse zorg met huisartsen die verantwoordelijk zijn voor de eerste lijn en de verwijzing naar specialisten. Daarnaast zijn er de instellingen voor de geestelijke gezondheidszorg, de verpleegzorg en de gehandicaptenzorg. Er zijn slechts kleine verschillen tussen NHS-zorg en de zorg die een Nederlandse ziekenfondspatient krijgt. Die verschillen liggen vooral bij de niet-acute en de niet-medische zorg. De NHS doet meer aan de verzorging van chronisch zieken, zoals ouderen, gehandicapten en psychiatrische patienten. Net als in Nederland, waar de AWBZ wordt uitgekleed, 6 is er echter een proces gaande waarbij deze zorg wordt verschoven naar de sociale zorg, her onderwijs, de mantelzorg en het eigen vermogen van de patient7 PRIVATE SECTOR

De private of onafhankelijke sector vervult een aantal functies. Ten eerste de verkoop van diensten aan de NHS. Dit gebeurt vooral in de langdurige psychiatrische verpleging, de revalidatie en de verpleegzorg. De onafhankelijke sector verricht ongeveer eenderde van de intramurale psychiatrische zorg en 80 procent van de bejaardenzorg (met een ondoorzichtige financieringsstructuur: gedeeltelijk lokale overheden, gedeeltelijk

NHS en toenemend particuliere betalingen)2 Met het teruglopen van NHS-bestedingen is de bejaarden- en verpleeghuiszorg de belangrijke groeimarkt voor de private sector, ook vanuit verzekeringsoogpunt. Een tweede belangrijke functie is de verkoop van diensten die de NHS niet aanbiedt: oogtesten, brillen, abortussen, diverse eigen bijdragen en reel tandheelkundige en cosmetische zorg. Zelden is de patient voor deze zaken verzekerd. Een derde activiteit is het verlenen van dezelfde zorg als de NHS, maar dan van betere kwaliteit, aan hogere inkomensgroepen. Hieronder valt zorg aan welgestelden woonachtig in het Verenigd Koninkrijk en aan welgestelden uit landen waar de gezondheidszorg niet goed is ontwikkeld. De omzet in deze categorie is ongeveer 1,9 miljard pond) ~ Wat de Britten betreft, gaat het voornamelijk om electieve chirurgie waarvoor in de NHS wachtlijsten bestaan. Van de nationale omzet in de dectieve chirurgie wordt 13 tot 20 procent door onafhankelijke aanbieders gedaan. 39De onafhankelijke sector speelt geen belangrijke rol in de urgente medische zorg. De infrastructuur van de onafhankelijke medische sector is kleinschalig. Het gemiddelde onafhankelijke ziekenhuis telt vijftig bedden, ~~een groot onafhankelijk ziekenhuis als het Alexandra in Noord-Londen slechts 170 bedden, l' Onafhankelijke ziekenhuizen bevinden zich vaak dichtbij grote (universitaire) NHSziekenhuizen. Een reden daarvoor is dat de onafhankelijke sector voor hun (parttime) personeel vaak afhankelijk is van de NHS. Daarnaast kan de patient in geval van complicaties binnen de NHS verder worden behandeld. KWALITEIT

De Nederlandse zorg wordt aanzienlijk ruimer gefinancierd dan de Britse en op grond daarvan zou men hier betere zorg verwachten. Echter, onderzoek naar gezondheidszorg in Europa toont aan dat er maar weinig verschillen zijn in ge- >>

343

<< zondheidszorguitkomsten tussen landen en systemen. Er is 6~n opvallend verschil: de kindersterfte is in bet algemeen lager in landen met overwegend NHS-zorg. 1~Waarschijnlijk is de basisgezondheidszorg (de eerstelijnszorg en de collectieve preventie) de tussenliggende variabele. Deze is vaker goed ontwikkeld in NHS-systemen 6n heeft een positieve invloed op de kindersterfte? ' Nederland wordt vermeld als een uitzondering: daar gaat een systeem van collectieve verzekeringen samen met een goed ontwikkelde basisgezondheidszorg. In de computergestuurde (neurologische) diagnostiek, de farmacologie en de medische biotechnologie heeft de Britse gezondheidszorg internationaal een leidende roU 4~ Deze prestatie is het gevolg van een goede samenwerking tussen overheidsorganisaties (door integratie van tmiversitair en NHS-onderzoek 16) onderling, maar ook tussen overheid en bedrijfsleven. Deze laatste samenwerking loopt minder goed sinds de Britse overheid kritischer kijkt naar NHS-vergoedingen?' TM

First choice for first class patient care

!

PROBLEMEN

Wat de medische kwaliteit betreft blijkt dat de zorg door de NHS, de staatszorg, goed voldoet. Er zijn problemen met de medische (zelf)regulering. Het bekendste voorbeeld hiervan vond plaats in de Bristol Royal Infirmary. '9 In dit ziekenhuis overleden veel meer baby's na hartchirurgie dan in een Londens kinderziekenhuis waar vergelijkbare operaties werden verricht. De medische colleges grepen niet in toen de artsen doorgingen met opereren, ondanks het felt dat hun onkunde bekend was. De eerste stappen worden nu ondernomen om de kwaliteitsbewaking te verbeteren en doorzichtiger te maken. 2~21 De NHS heeft een aanzienlijk slechtere reputatie als het gaat om niet-medische zorg. Dit wordt soms echter wat over&even: in het algemeen is de situatie aanvaardbaar, maar het kan veel beter. Problemen zijn er met de persoonlijke zorg: goed in transplantaties maar slecht in het vasthouden van iemands hand; goed in foto's maken van de binnenkant van het lichaam, slecht in het verzorgen van de warme maaltijd. Ook de ver-

344

Private zorg: rijke pati~nten in kleine klinieken

pleeghuiszorg voldoet niet aan de moderne eisen. Er is achterstand in het doen van investeringen in de niet-medische infrastructuur. 22 Ten slotte zijn er problemen met motivatie en beloningsachterstanden bij het verplegend en technisch personeel. Wachtlijsten voor behandelingen zijn het bekendste probleem van de NHS. In Groot-Brittanni~ wachtten in september 1999 1.084.529 mensen op een behandeling, zo'n 22 wachtenden per 1.000 van de Britse bevolking. 2' In Nederland waren er in november 1999 91.000 wachtenden, 6 wachtenden per 1.000 van de Nederlandse bevolking?4

Het is moeilijk om inzicht te krijgen in hoe (vooral de Nederlandse) wachtlijsten worden samengesteld. De Britse wachtlijst omvat meer categorie~n pati~nten.** Daardoor is het verschil niet zo groot als op het eerste gezicht lijkt. BLUNDERS

De onafhankelijke ziekenhuizen in de Britse private sector zijn bekend om hun hoge mate van comfort en het ontbreken van wachtlijsten. Maar een beperkte opvatting van 'zorg', vooral van 'nazorg', problemen met de competentie van het personeel en medische en an&re blunders hebben het vertrouwen in de onaf-

MEDISCH

CONTACT

9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r 10

Het Chalybeate Hospital in Southampton biedt particuliere specialistischezorg

hankelijke sector beperkt. 2s2~ De onafhankelijke sector erkent dat zij op dit moment op belangrijke onderdelen niet dezelfde kwaliteit behaalt als de NHS2 Enkele initiatieven moeten de kwaliteit verbeteren. De overheid zal de onafhankelijke sector vergelijkbare kwaliteitseisen opleggen als de NHS, en meer doen aan regulering. 27 Ook wordt getracht door samenwerking met NHS-ziekenhuizen problemen die worden veroorzaakt door de kleinschaligheid van onafhankelijke ziekenhuizen, minder ernstig te maken. Ten slotte verlenen NHStrusts *~* in toenemende mate zelf private zorg. Men krijgt dan zorg van de in de NHS gebruikelijke kwaliteit, maar dan met de snelheid en het comfort van de onathankelijke sector. 2~ De bepaling dat door de NHS gefinancierde faciliteiten alleen voor private zorg mogen worden gebruikt als alle pati~nten op de wachtlijst zijn behandeld, maakt een verdere

55 nr. 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

expansie van NHS-trusts in de onafhankelijke sector echter moeilijk. POLITIEKE

FACTOREN

Dat de gezondheidszorg voor de meeste Britten door de staat wordt verstrekt, betekent dat politieke factoren belangrijk zijn. 2~32 De Britten wegen de kwaliteit van de gezondheidszorg mee in hun stemgedrag. De regering benadrukt dan ook hoeveel wordt bereikt in de staatszorg en hoe goed deze werkt. De oppositie is daarentegen naarstig op zoek naar instortende structuren en bewijzen van onvermogen. Beide partijen doen hun uiterste best hun standpunt in het parlement of in het nieuws naar voren te brengen. Een nuchtere analyse van de statistieken toont een systeem met een vergeleken met andere Europese landen magere financiering. Ondanks dat is de Britse staatszorg een efficient systeem met uitstekende prestaties en kan zij wat -

uitkomsten betreft de internationale vergelijking doorstaan. Deze tegenstelling tussen een systeem dat naar objectieve maatstaven uitstekend presteert, vooral in termen van medische uitkomst, maar anderzijds steeds minder voldoet aan de wensen van de consument, vooral wat comfort betreft, ervaren de Britten als een probleem." De Britse regering probeert de financiering naar een niveau te tillen dat meer tegemoetkomt aan de moderne wensen. Om de Britse uitgaven voor gezondheidszorg op het Europese gemiddelde te brengen, is echter 13,7 miljard pond meer overheidsbesteding per jaar nodig. 4 Betwijfeld wordt of dat haalbaar is. Oorspronkelijk was de onafhankelijke/private medische zorg gericht op rijke mensen die de zorg zelf konden betalen. Het ging om individuele zorg, zeer kostbaar, van zeer hoge kwaliteit, verricht door topspecialisten in luxe kli- >>

345

VELDWERK << nieken. Met het toenemen van de welvaart in de middenklasse nam daar de vraag naar voorkeurszorg toe. De motieyen hebben te maken met een betere, comfortabeler en snellere behandeling. De private gezondheidszorg heeft echter ook een hoge 'snobwaarde'. De onafhankelijke sector heeft de stap van een systeem met individuele rijke pati~nten geconcentreerd in klinieken, naar een systeem van goede zorg voor grotere groepen pati~nten geconcentreerd in ziekenhuizen 4n ge|everd tegen een redelijke prijs, nooit succesvol gemaakt. Het is te tdeinschalig, het ontbreekt aan regulering en kwaliteitscontrole, de sector is afhankelijk van een onwillige NHS voor gekwalificeerd personeel, hoogtechnologische diensten en noodgevallen. Londen is de enige regio waar voldoende krachtige vraag aanwezig is om een onafhankelijke gezondheidszorginfrastructuur met een redelijke geografische spreiding en diversiteit van specialismen mogelijk te maken. TOEKOMST

Op dit moment ontbreekt de politieke wil om de onafhankelijke gezondheidszorg, en daarmee de voorkeurszorg, een goede kans te geven. Toch verwacht men dat de rol van de private sector in de

SAMENVATTING @ De Britse gezondheidszorg wordt gekenmerkt door een tweedeling tussen een staatszorg voor iedereen en een private zorg voor de hogere inkomens. @ Hoewel het sores ontbreekt aan comfort zijn de medische prestaties van de staatssector uitstekend. De private sector biedt een grote mate aan comfort, maar de kleine schaal geefi soms problemen wat de medische aspecten betrefi. @ De toekomst zal verdere integratie van de staats- en de private sector geven. Vooral doordat het bedrijfsleyen meer taken zal doen, gefinancierd door de staatssector. @ De lage kosten van de Britse gezondheidszorg zijn opvallend. De gemiddelde Nederlander betaalt per maand circa 70 gulden meer dan de gemiddelde Brit.

Britse gezondheidszorg zal toenemen. Deze groei zal uit de privatisering van de uitvoering van de staatszorg komen. Het private finance initiative (PFI) is her belangrijkste voorbeeld. In PFI ontwikkelt en financiert het bedrijfsleven nieuwe infrastructuur en kapitaalgoederen, terwijl oudere NHS-voorzieningen worden gesloten of verkocht. 223"35Her bedrijfsleven 'verhuurt' deze nieuwe faciliteiten aan de NHS. Een probleem zijn de zeer hoge kosten van PFI. Het bedrijfsleven zal effici~nter moeten werken. 3637 Een verdere verzelfstandiging van NHS-trusts en een verzwakking van de regelgeving die trusts belet onafhankelijk te opereren, lijkt een andere logische ontwikkeling. Voor de gezondheidszorg tekent zich dan een scenario af dat vergelijkbaar is met wat zich in her verleden heeft afgespeeld in de Britse sociale en bejaardenzorg. Aan aanbodzijde is de rol van de staat als uitvoerende partij sterk verminderd. Op het gebied van de financiering, de inhoud en de kwaliteit van het zorgpakket, en de regulering is de rol van de staat versterkt. Als in Nederland de keuze voor een basispakket wordt gemaakt, ~3~ zullen de Britse en Nederlandse gezondheidszorg vergelijkbaar zijn. De staat bekostigt uit de algemene middelen een pakket van zorg voor iedereen, houdt toezicht op de uitvoering en kwaliteit van de zorg, maar voert zelf geen zorgtaken uit. In GrootBrittanni~ wordt deze situatie bereikt door privatiseringen, in Nederland wordt bij de invoering van het basispakket de financiering grotendeels genationaliseerd.

Vier dagen

wachten op opnamen. Bij de Britse wachtlijsten gaat her

De gezondheidszorg is erg aan het verandeten. Het werk wordt steeds zwaarder, omdat mqn curatieve vakbroeders meer kunnen. Pati~nten worden sneller ontslagen, maar onze verpleegkundigen ook. Sores worden patient en verpleegkundige tegelijk ontslagen. Gaan ze samen de thuiszorg in. Ik heb te doen met mijn collegae in het ziekenhuis. Ze willen zoveel, maar ja, het budget, h~. Ik heb daar ook last van. Ik wil zoreel, maar ja, de uitvoeringsinstelling (UVI), h& Het is de wens van mijn collegae om steeds ingewikkelder en moeilijker te willen. Dat betekent weer een extra last voor mijn doelgroep. Nu komt de Federatie Nederlandse Vakbeweging (FNV) met een vierdaagse werkweek. Wie gaat dan die vijfde dag opereren? Ik kan gewoon spreekuur houden, want de baas heeft in vier dagen geen tiff meer voor preven tie. Ziek of niet, Onze Lieve Heer deed er zes dagen over om de wereld te scheppen, maar moest daar ~ n dag van bijkomen. Moeten wij haar dan in vier dagen draaiende houden? Hoeveel dagen mogen wij daar dan van bijkomen? Ik weet niet of vier dagen goed is. We moeten het nu in 36 uur doen en dat geeft een enorme druk. Tempo en verloop nemen toe, de vreugde neemt af. De een zijn dood wordt de ander zqn brood. Laten we de handen ineenslaan. Een integraal 'nee' tegen de toename van de werkdruk. We hebben her niet over minder uren, we hebben het over recht op zorg. Zorg voor onze pati~nten en zorg voor onze werknerners. Geen wachtlijsten aan de poort, geen druk meet op de WAO. Wanneer worden we nu eens wijzer?

am behandelingen. Bovendien omvat de Britse waehtlijst

W. v a n B o r k

dr. D. U i t e n b r o e k ,

epidemioloog Contactadres: GG&GD Amsterdam, Nieuwe Achtergracht 100, 1018 W T Amsterdam, tel: 020 5555 314, e-maih daan [email protected]

De literatuurlijst kan bij de redactie worden opgevraagd.

* Independent sector wordt vaak gebruikt voor her aanbod, de gebouwen en de instellingen, private payment voor de financiering en private care voor de zorg. ** De Nederlandse wachtlijst gaat over pati~nten die

ook meer eategorie~n van pati~nten, bijvoorbeeld ook wachtenden voor paramedische zorg (zoals fysiotherapie). *** Trusts: autonome staatsbedrijven die zorg leveren, veelal ziekenhuizen.

346

MEDISCH

CONTACT

9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r . 10

PROMOTIE

Oude therapie voor nieuwe motorische stoornis

ii

'Clumsy child? of 'houterig kind' was ooit de gangbare benaming voor een aandoening die nu bekendstaat als

developmental coordination disorder (DCD). Vroeger

werd deze stoornis samen met de problemen die we nu als typisch beschouwen voor het attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) wel gevangen onder het in onbruik geraakte paraplubegrip minimal brain damage (MBD). 'Niet zo heel vreemd, want er bestaat wel enige overlap tussen beide stoornissen', zegt bewegingswetenschapper Chantal Leemrijse (35), die komende week promoveert op een onderzoek naar de behandeling van DCD. 'Het diagnosticeren van DCD is bovendien niet gemakkelijk. Er is geen gouden standaard - naar analogie van de gangbare IQ-testen - waarmee hulpverleners kunnen bepalen of een kind inderdaad DCD heefl. Men spreekt wel van een substanti~le achterstand in de motoriek, bijvoorbeeld in DSM-IV. Maar wat betekent in dit verband substantieel? Niemand weet het exacte antwoord" Toch is er wel enige consensus over aard en omvang van de aandoening. Ongeveer 6 procent van de kinderen in de basisschoolleeflijd heefl DCD. Ze kunnen vaak niet goed meekomen met gymnastiek en met spelletjes op het schoolplein, ze schrijven niet erg netjes, en het zijn geen grootmeesters in het strikken van hun veters en soortgelijke handigheden. Op zichzelf zijn dat geen moeilijkheden om van wakker te liggen. Maar daar blijft het niet bij, aldus Leemrijse. 'Die motorische problemen gaan dikwijls gepaard met sociale, affectieve en cognitieve problemen. Kinderen met DCD voelen zich vaak sociaal geisoleerd, onzeker of depressief. Daarnaast constateren we vaak aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en leerstoornissen, vandaar ook die overlap met ADHD.' Leemrijses prods&rift is het verslag van een onderzoek naar de effectiviteit van twee therapieen: sensorische integratie (SI), een frequent toegepaste bewegingstherapie, en een betrekkelijk onbekende psychomotorische therapie met de fraaie naam le bon d~part (LBD). SI werd in

55 nr. l 0 ~ 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

Kleine motorische stoornissen kunnen bij jonge kinderen soms grote gevolgen hebben. Verschillende psychomotorische therapie~n claimen daar wat aan te kunnen doen. Op 16 maart promoveert Chantal Leemri.jse aan de Vrije Universiteit Amsterdam op een proefschrift waarin ze twee van die behandelwijzen met elkaar vergelijkt. 1972 in de VS ontwikkeld voor de behandeling van kinderen met leerstoornissen. Maar de afgelopen 25 jaar is de therapie ook toegepast bij kinderen met zulke uiteenlopende diagnosen als 'cerebrale parese' of 'mentale retardatie'. Leemrijse presenteert in haar proefschrift een meta-analyse naar de effectiviteit van SI. 'Gezien het feit dat SI zo populair is, zijn de resultaten van die analyse teleurstellend" concludeert de promovenda. 'SI blijkt niet aantoonbaar beter dan andere sensomotorische therapie~n, ja zelfs niet significant beter dan helemaal geen behandeling.' LBD is in de jaren veertig in Nederland bedacht met het oogmerk kleuters voor te bereiden op het schrijfonderwijs. Inmiddels wordt de methode gebruikt in de behandeling van kinderen met uiteenlopende ontwikkelingsproblemen. 'De theoretische rationale van LBD is dat het motorisch functioneren positief kan worden beinvloed door middel van het verbeteren van de ritmiciteit', schrijft Leemrijse in haar dissertatie. Tijdens een LBD-behandeling voeren de kinderen verschillende bewegingsoefeningen uit terwijl ze bijpassende liedjes zingen. Het ritme van de muziek ondersteunt de timing en de co/Jrdinatie van de bewegingen, en de liedjes bepalen het tijdsinterval waarin de oefeningen women afgerond, legt Leemrijse uit. Theoretisch mag de therapie 'verantwoord' lijken, over de effectiviteit ervan was voor de publicatie

van haar dissertatie weinig of niets bekend. Om een goed beeld te krijgen van de werkzaamheid van LBD vergeleken met St zijn valide en betrouwbare meetinstrumenten een eerste vereiste. Daarom bestaat een deel van Leemrijses prodschrift uit een beschrijving van het ontwikkelen en het testen van een tweetal meetmethoden: movement ABC, een bestaande en internationaal veel gebruikte motoriektest, en rhythm integrated, een door haarzelf bedachte test voor het ritmisch tikken met de vingers. De gemiddelde totaalscores van elk van beide testen bleken goed onderscheid te maken tussen de prestaties van gezonde kinderen en kinderen met DCD. Leemrijse selecteerde zes kinderen met DCD van wie de symptomen onderling grote overeenkomst vertoonden. Zij doorliepen drie onderzoeksfasen van steeds ongeveer zestien weken: een baseline-fase die bestond uit een wachtlijstperiode met daarin een placebobehandeling, een fase waarin de kinderen

wekelijks LBD of SI kregen, en ten slotte een fase met wekelijkse behandelingen met de andere van de twee methoden. Alle kinderen verbeterden significant. Maar LBD bleek effectiever dan SI. Ondanks het feit dat ze slechts een ldeine groep kinderen bestudeerde, vindt Leemrijse le bon depart- met gevoel voor ironie- 'een veelbelovende nieuwkomer' aan het therapiefront. H E N K MAASSEN

C.J. Leemrijse - Developmental Coordination Disorder: Evaluation and Treatment, VU Amsterdam, 2000

347

BESMETTELIJK ZIEK EN TOCH OP SCHOOL Eind vorig jaar heeft het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding de nieuwe richtlijnen gepresenteerd voor het al dan niet weren van kinderen met besmettelijke ziekten van scholen en kindercentra. Als de hygiene in acht wordt genomen en zieke kinderen tijdig en adequaat worden behandeld, is wering slechts bij enkele ziekten noodzakelijk.

name bedoeld voor toepassing door de GGD, maar zijn uiteraard door anderen ook te gebruiken. Omdat het van belang is dat andere betrokkenen de GGD-adviezen onderschrijven, namen aan de werkgroep behalve GGD-artsen en verpleegkundigen, ook een huisarts, een kinderarts, een medisch microbioloog en een hoofd van een kinderdagverblijf deel. 2 In dit artikel geven we de overwegingen en adviezen van de werkgroep weer. Het volksgezondheidsperspectief staat hierbij centraal. Met de in de richtlijnen veelvuldig gebruikte term 'wering' wordt bedoeld: het tijdelijk niet toelaten van een kind tot school of kindercentrum vanwege een onaanvaardbaar gezondheidsrisico voor de overige kinderen. Vaak worden kinderen echter om andere reden niet toegelaten. De leiding van een kindercentrum kan bijvoorbeeld adviseren zieke kinderen thuis te houden omdat een ziek kind de opvang- en zorgcapaciteit te boven gaat. Dergelijke adviezen blijven hier buiten beschouwing. ERNSTIGE ZIEKTEN VOORKOMEN

W.L.M. Ruijs

J.E. VANSTEENBERGEN

S

cholen en kindercentra vragen de GGD, het consultatiebureau of de huisarts regelmatig advies over her al dan niet toelaten van een kind met een besmettelijke ziekte. In het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding is gebleken dat de GGD-adviezen hierover niet eenduidig zijn. 1 Daarom werd een werkgroep ingesteld die tot taak had uniforme, praktische en goed onderbouwde landelijke richtlijnen te formuleren voor het al dan niet weren van kinderen met besmettelijke ziekten van kindercentra en scholen. Deze richtlijnen zijn met

348

Uitgangspunt van de werkgroep was dat her tot de normale ontwikkeling van een kind behoort om een aantal infectieziekten door te maken. Deze reel voorkom e n & ziekten zijn gemakkelijk overdraagbaar, waarbij her kind vaak al besmettelijk is voordat er symptomen van de ziekte zijn. Op plaatsen waar veel kinderen samenkomen, is er een grote kans om met deze ziekteverwekkers in aanraking te komen. Uit de literatuur blijkt bijvoorbeeld dat kinderen die een kinderdagverblijf bezoeken, vaker en op jongere leeftijd luchtweginfecties doormaken dan kinderen die thuis blijven3 Het doel van de richtlijn is dan ook niet om elke transmissie van pathogenen te voorkomen, maar om ernstige ziekte te voorkomen. Daarbij zijn een tijdige, adequate behandeling van de zieken en

extra beschermende maatregelen ten aanzien van personen met een verhoogd risico zeker zo belangrijk als het weren van mogelijk besmettelijke kinderen. Om verspreiding van infectieziekten tegen te gaan, is het voor een kindercentrum belangrijk zich aan een aantal minimale hygi~neregels te houden. Ook hiervoor is binnen de LCI een richtlijn in ontwikkeling. Bij het weren van kinderen met het oog op de gezondheid van derden wordt een beroep gedaan op het verantwoordelijkheidsbesef en de medewerking van de ouders of verzorgers. Er moet een afweging worden gemaakt tussen het belang

Weren alleen toepassen als laatste redmiddel van het besmetteliike kind en zijn ouders enerzijds en het belang van de volksgezondheid anderzijds. Volgens de werkgroep is weren een zwaar middel. Daarom dient de leiding van een kindercentrum op alle mogelijke manieren te voorkomen dat zich situaties voordoen waarin weren als laatste redmiddel wordt toegepast. Belangrijk hierbij is dat een goede hygi6ne wordt gehandhaafd, de ziekte op tijd wordt onderkend en snel wordt doorverwezen voor diagnostiek en behandeling. KEUZE

Bij de keuze van de ziekten waarover de werkgroep een uitspraak zou doen, is aansluiting gezocht bij de dagelijkse praktijk. Er zijn alleen richtlijnen opgesteld voor ziekten die van mens op mens overdraagbaar zijn en die met een zekere regelmaat op scholen en kinderdagverblijven voorkomen. Voordat de GGD aan een school of

MEDISCH CONTACT 910 MAART 2000 955 nr. 10

kindercentrum een advies geeft over het te volgen beleid bij een bepaalde ziekte, moet de diagnose bevestigd zijn. Hiertoe zal de GGD in de meeste gevallen contact opnemen met de huisarts. Soms is het in het kader van de individuele patientenzorg niet van belang om de exacte diagnose te kennen, terwijl dat uit het oogpunt van de volksgezondheid wel van belang is. Een voorbeeld zijn exanthemen die al dan niet zijn veroorzaakt door rubella. In het directe individuele belang van de zieke zal het geen verschil uitmaken welk virus het exantheem heefl veroorzaakt (geen ander behandelperspectief). Voor de ongevaccineerde zwangeren in de omgeving van het kind is een onderscheid tussen rode hond of zesde ziekte uiteraard wel van belang. Zo nodig kan de GGD in dergelijke gevallen nader onderzoek (laten) verrichten. Naast enkele veelvoorkomende ziekten worden in de richtlijnen ook vier symptomen behandeld, waarbij tevens wordt aangegeven in welke gevallen nadere diagnostiek moet worden ingesteld. In het overzicht (blz. 350) worden de ziekten en sympto-

men genoemd waarvoor een richtlijn is opgesteld. CRITERIA

De werkgroep heeft de volgende criteria gehanteerd bij het opstellen van de adviezen ten aanzien van het weren van kinderen. Effectiviteit

Van doorslaggevend belang is de effectiviteit van het niet toelaten van het besmettelijke kind. De periode van besmettelijkheid en de ffequentie van asymptomatisch beloop bepalen de effectiviteit van wering van zieke kinderen. Wering heeft geen zin als de besmettelijke periode al voorbij is en ook niet wanneer behalve patienten asymptomatische uitscheiders een belangrijke bijdrage leveren aan de circulatie van het micro-organisme. Ernst van de ziekte

De ernst van de ziekte en de eventuele complicaties spelen een ondergeschikte rol bij het al dan niet weren van een kind. Bij een zeer onschuldige ziekte kan

Boca6go rg, ?pl Oa 4ooFo,' VF,I~LA~44JNgsvr:g.<Jr lOt4g ~,Lgtq ~

_

HM... NEE., ~IEF t}F~SMETTEUO] 0r rqew k,. KLASOJVEN -"7

,, ;r

~

55 n r . 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

een zware maatreget ats wering achterwege worden gelaten, ondanks het feit dat deze effectief zou zijn. Dit laatste betreft aandoeningen die bij immuuncompetente kinderen zo mild verlopen dat zij normaal aan her dagprogramma van school of kindercentrum kunnen deelnemen, bijvoorbeeld hoofdluis. Bij ernstig verlopende ziektebeelden zal de zorg die een kindercentrum kan bieden niet toereikend zijn en zal het kind om deze reden niet worden toegelaten. Er is dan echter geen sprake van weren uit volksgezondheidsbelang. Waar dat relevant is, worden ook richtlijnen gegeven voor her waarschuwen van personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van de ziekte, het al dan niet weren van broers of zussen van her zieke kind en het instellen van een behandeling als voorwaarde voor toelating.

.z.A " "

BUITENLAND

In internationaal perspectief liiken de Nederlandse richtlijnen erg liberaal. De LCI-werkgroep adviseert bij individuele ziektegevallen vrijwel nooit om een kind van school te ~ weren. De American Academy of Paediatrics heeft eveneens richtlijnen opgesteld die zijn weergegeven in bet Red z Book? De motivatie om tot wering over te gaan, lijkt hier vooral te liggen in de mogelijkheid dat transmissie plaatsvindt. Een groot aandeel in de transmissie door asymptomafische uitscheiders of pati~nten in de prodromale fase van de ziekte vormt geen reden om wering achterwege te laten. Recent zijn ook Britse richtlijnen verschenen? Hier worden net als in Nedertand - ernst van de ziekte en kans op transmissie als criteria voor wering gehanteerd. In enkele gevallen leidt de afweging evenwel tot een afwijkende m advies. Het is opmerkelijk dat hoewel de praktijk van wering van kinderen met besmettelijke ziekten wijdverl[I ::~ breid is, er weinig onderzoek is gedaan naar het effect van IWII deze maatregel. Men lijkt weinig geneigd tot een kritische evaluatie van het be- >>

349

SAMENVATTING << staande beleid. Uit een Amerikaans onderzoek naar het verloop van een waterpokkenepidemie op een school bleek dat wering geen effect had, 6 doch dit was geen reden om het weringsbeleid te herzien of vervolgonderzoek naar her effect van weringsmaatregelen in te stellen. EPIDEMIE

De Nederlandse LCI-richtlijn voor het weren van kinderen met besmettelijke ziekten van scholen of kindercentra heeft in principe betrekking op individude ziektegevallen. In het kader van artikel 7 van de nieuwe Infectieziektewet hebben instellingen - waaronder ook scholen en kindercentra - een meldings plicht bij het optreden van een ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen en andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk in-

fectieuze aard. 7Indien een dergelijke epidemie bij de GGD wordt gemeld, kan er zo nodig nader onderzoek worden ingesteld naar de verwekker en het verloop van de epidemie. Afhankelijk van de resultaten van het nader onderzoek wordt dan een op de specifieke situatie toegesneden beleid geformuleerd. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat bij een epidemie met een virulent subtype groep A b~tahemolytische streptokokken aan de huisartsen wordt geadviseerd alle gevallen van roodvonk met antibiotica te behandelen en aan de scholen en kindercentra om zieke kinderen te weren totdat zij adequaat behandeld zijn. Doel van deze strategie is dan om de circulatie van dit virulente subtype tegen te gaan en daardoor ernstige ziekte te voorkomen. Een goede registratie door de GGD van de gemelde epidemie~n, het gevoerde

Het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding heeft richtlijnen vastgesteld voor her al dan niet weren van kinderen met een besmettelijke ziekte van kindercentra en scholen. Onder 'wering' wordt verstaan: het tijdelijk niet toelaten van een ziek kind vanwege een onaanvaardbaar gezondheidsrisico voor de overige kinderen. Wering is alleen zinvol als dit leidt tot een forse reductie van de in de groep circulerende pathogenen en zodoende ernstige ziektegevallen kunnen worden voorkomen. :~+ Indien de hygiene in acht wordt genomen en zieke kinderen tqdig en adequaat worden behandeld, is wering slechts bij enkele ziekten noodzakelOk.

beleid en bet resuItaat daarvan kan bijdragen tot een beter inzicht in de noodzaak en het effect van weringsadviezen. symptoom

diarree

ja, i n d i e n b l o e d e r i g

s o m s , zie t e k s t

nee

exantheem

nee

nee

soms, zwangeren

oogontsteking

nee

nee

nee

oor0ntsteking

nee

nee

nee

nee

nee

nee

- kindercentra

nee

nee

nee

- scholen

ja

nee

nee

hepatitis B

nee

nee

nee

HW

nee

nee

nee

hoofdluis

nee

nee

nee

impetigo

nee

nee

nee

ziekte hand-voet-mondziekte

hepatitis A

kinkhoest

nee

nee

ja, r i s i c o k i n d e r e n

nee

nee

nee

meningokokkose

nee

nee

nee

roodvonk

nee

nee

nee

RSV

nee

nee

ja, r i s i c o k i n d e r e n

koortslip

.

scabies

nee

nee

nee

unea capms

nee

nee

nee

tbc

ja, o p e n t b c

nee

nee

waterpokken

nee

nee

INFORMATIE

Kindercentra willen natuurlijk graag weten waar ze aan toe zijn. Veel GGD's geven plaatselijk boekjes, folders of klappers uit om kindercentra te informeren, Het bureau LCI zal de hygi~neadviezen, richtlijnen voor wering, en voorlichtingsmaterialen per ziekte bewerken en omvormen, zodat ze geschikt zijn voor gebruik op kindercentra. Deze teksten zullen via de GGD's women verspreid. Wie meer informatie wil over de adviezen en richtlijnen voor kindercentra kan in de nabije toekomst bij de eigen GGD terecht. ,::~ W . L . M . Ruijs,

arts infectieziektebestrijding, GGD RivierenIand J.E. v a n S t e e n b e r g e n , Landelijke Co6rdinatiestructuur Infectieziektebestrijding

ja, z w a n g e r e n > 3 4 weken

Overzicht richtlijnen

Literatuur/Noten L Het Landetijk Overteg infectieziektebestrijding (LOt) is een overleg binnen de Landelijke Co&dinatiestructuur voor de lnfectieziektebestrijding (LCt). In het LOt zijn vertegenwoordigd: de Geraeenschappelijke Gezondheidsdiensten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. 2. De werkgroep bestond uit: rnw. ES. Boukes, huisarts, staflid Nederlands Huisartsen Genootschap, dr. 31.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, dr. ]. W. Dorigo-Zetsma, medisch microbioloog RIVM, LA. van Vliet, arts infectieziektebestrijding, voorheen GGD Midden-Kennemerland, nu RIVAl, raw. M. Frowijn, hoofd kinderdagverblijfWararaes Utrecht, mw. M. van 1ersel,sociaal- verpleegkundige GGD Bergen op Zoom, mw. H.H. Wartena, sociaal- verpleegkundige GGD Assen, row. E Jansen, sociaal-verpleegkundige GGD Venlo en mw. W.L.M, Ruijs, arts infectieziektebestrijding GGD Rivierenland. 3. Holmes S], Morrow AL, Picketing LK. Child-Care Practices:Effects of Social Change on the Epidemiology of Infectious Diseases and Antibiotic Resistance. Epidemiol Rev Vol. 18 No. 1, 1996 4. American Academy of Pediatrics. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases, 1 9 9 Z 5. Department of Health/ Department for Education and Employment. Guidance on Infection Control in Schools and Nurseries, 1999 (zie ook www.phls.co.uk/advice/schools/summary.htm). M. Richardson. Summary database of the evidence for the exclusion periods and comments appearing on the poster. Website version. ww~;phls.co.uk 6. Moore DA, Hopkins RS. Assessment of a school exclusion policy during a chickenpox outbreak. Am J Epidemiol 1991: 133:1161-Z 7. Infectieziektewet. IGZ-bulletin, [nspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, februari 1999.

350

MEDISCH

C O N T A C T 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 55 nr. 10

BEHANDELING VAN COPD KAN BETER

Patienten met COPD hebben baat bij een integrale aanpak. Dat is de voorlopige conclusie van een pilotproject in Noordwijk, waarin twee huisartsen, een apotheker en een longarts met elkaar samenwerken.

H.A.M.M. van der Lugt A.B.I. Scholtes I.A.Th.C.M. van Huijgevoort H.C.J. van Klink C.H.A. van Ameijde

V

oor de diagnostiek en behandeling van COPD* (chronic obstructive pulmonary disease) kan de huisarts gebruikmaken van de NHG-richtlijnen. ' 2 De aanpak van COPD in de eerste lijn heeft echter vaak nog geen concrete structuur. In Noordwijk leefde de ambitie de COPD-patienten een ge'fntegreerd zorgplan aan te bieden om zo het welbevinden van de patient te verbeteren. Ook zou hiermee een lagere belasting van de eerste- en tweedelijns hulpverleners kunnen worden bereikt. Om aan deze ambitie gestalte te geven, werd een pilotproject opgezet dat zich richtte op: het optimaliseren van de samenwerking tussen huisartsen, apotheker en longarts door het gebruik van een gemeenschappelijke patientenkaart voor COPD-patienten. Hierbij droeg de huisarts de primaire zorg; de implementatie van longfunctieonderzoek in de huisartsenpraktijk en teleconsultatie van de longarts; -

55 nr. 10 9 10 MAART 2 0 0 0 " M E D I S C H CONTACT

De praktijkassistentes zijn enthousiast

-

een intensieve begeleiding van de patient door de apotheek.

Deelgenomen werd door twee huisartsen, een apotheker en een longarts. Het protocol van dit pilotproject is goedgekeurd door de International Review Board (IRB), een onafhankelijke, landelijk opererende medisch-ethische commissie. ELEKTRONISCHE

PATI~NTENKAARTEN

Het project startte in februari 1999. Op basis van de behaalde resultaten werd na zes maanden besloten het project voor een periode van drie jaar voort te zetten. De patientenbestanden van beide huisartsenpraktijken werden gescreend

op pati~nten van vijftig jaar of ouder waarbij de diagnose'COPD' is vastgesteld en/of patienten die in het afgelopen jaar regelmatig inhalatiemedicatie gebruikten. 37 Pati~nten werden gerandomiseerd naar een interventiegroep (A-groep, 18 patienten) en een controlegroep, (Cgroep, 19 patienten). De A-groep ontving zorg volgens de integrale aanpak, de Cgroep kreeg de zorg zoals voorheen. De zorgverleners werkten met gemeenschappelijke elektronische pati6ntenkaarten in een beveiligd netwerk van vier computers die via het normale telefoonnet met elkaar waren verbonden. De elektronische pati~ntenkaarten zijn een onderdeel van het softwareproduct DiseaseControl% >>

351

SAMENVATTING << Deze software stuurde ook de werkplanning, de kwaliteitscontrole van pati~ntengegevens en de communicatie tussen zorgverleners aan. WERKWIJZE

In beide huisartsenpraktijken werd aan DiseaseControl een flow-volumemeter gekoppeld. Een longfunctieassistent train& de praktijkassistentes in her adequaat uiwoeren van longfunctieonderzoek. De huisarts beoordeelde de resultaten van het longfunctieonderzoek. Een teleconsult bij de longarts bood ondersteuning bij het stellen van de diagnose, (het bijstellen van) de behandeling en de beslissing voor verwijzing voor nader onderzoek. Teleconsultatie kon online (direct) of offline (reactie van de longarts binnen 24 uur) plaatsvinden. De apothekersassistente controleerde de inhalatietechniek en gaf zo nodig aanvullende instructie. Bij een onjuiste inhalatietechniek werd de patient gevraagd voor controle en instructie terug te komen. De apotheker veranderde desgewenst het inhalatieapparaat als hierdoor verbetering van de inhalatietechniek kon worden bereikt. VERBETERING

Voor een harde uitspraak over het welbevinden van de patient is een periode van zes maanden nog te kort. Het blijkt wel dat zowel de longfunctie als de kwaliteit van leven gedurende het project niet zijn verslechterd. Een belangrijke bevinding tussen beide groepen is her verschil in aantal exacerbaties:** in de Agroep 7 en in de C-groep 13. Als dit verschil structureel blijft, is dit een belangrijk winstpunt in de behandeling van COPD. De zorgverleners zijn van mening dat de zorgkwaliteit voor de COPD-pati~nt reeds is verbeterd. Aspecten van verbetering zijn: meet aandacht voor de COPD-patiEnt en daardoor her in&ingender met de patient bezig zijn, het uitvoeren van longfunctieonderzoek en her bespreken van de resultaten ervan met de patient, het actiever aansturen op stoppen met roken en structurele aandacht voor de inhalatietechniek. Ondanks eerdere inspanningen van

de apotheek bleken elf van de achttien patiEnten in de interventiegroep nog on)uist te inhaleren. De praktijkassistentes waren enthousiast en voerden bet longfunctieonderzoek op de juiste wijze uit. Ook werd een leereffect waargenomen: een drastische reductie in de variabiliteit tussen metingen in een tijd. De samenwerking tussen de huisartsen en de apotheker is tot ieders tevredenheid toegenomen. De huisartsen hebben nauwelijks gebruikgemaakt van een teleconsult of verwijzing, derhalve kan over de bijdrage van de longarts geen zinvolle uitspraak worden gedaan. WERKDRUK

De werkdruk is tijdens het pilotproject in de huisartsenpraktijken en de apotheek toegenomen. Er was sprake van een leereffect bij de zorgverleners met betrekking tot de werkwijze: vooral bet (adequaat) uitvoeten van longfunctieonderzoek en het gebruik van de gemeenschappelijke pati~ntenkaart. Het aantal consulten was tijdens her pilotproject onnatuurlijk hoog en zal in het vervolg worden teruggebracht naar het aantal volgens de NHG-richtlijnen. De redenen hiervoor zullen echter in de toekomst verdwijnen. Overigens beschouwen de zorgverleners deze tijd als nuttig besteed. KOSTEN

In totaal werden 246 contacten met patiEnten vastgelegd. De duur van het contact varieerde van vijf tot vijftig minuten, met een gemiddelde van achttien minuten. Aangezien deze contacten vrijwel allemaal door een paramedische medewerk(st)er werden uitgevoerd, kwamen de kosten neer op tien tot vijftien gulden per contact (uitgaande van een derde van het uurtarief van een praktijkverpleegkundige). Deze resultaten zijn behaald tegen beheersbare kosten. De langetermijnbesparingen op de normaliter progressief zorgconsumerende COPDpatient zijn hierin niet meegenomen. Deze kosten moeten worden afgezet tegen de kosten van longfunctieonderzoek in her ziekenhuis (300 tot 600 gul-

In Noordwijk is in een pilotproject een ge~'ntegreerd zorgplan aan de COPD-pati~nt aangeboden door twee huisartsen, een apotheker en een longarts. Om dit te bewerkstelligen, is een infrastructuur aangelegd waarin de praktijkassistentes kwalitatief goed longfunctieonderzoek uitvoerden en waarrnee de longarts op afstand de kwaliteit van de uitvoering en interpretatie van bet longfunctieonderzoek kon superviseren. : ~ De apotheker werd in de pati~ntenzorg ge~ntegreerd door hem verantwoordelijk te maken voor een juiste inhalatietechniek van de patiOnt. :,!~ Deze aanpak zou moeten leiden tot een beter ingesteIde COPD-pati~nt. De resultaten nazes maanden zijn dermate gunstig dat het project drie jaar wordt voortgezet,

den), de kosten van de longarts en eventuele taxikosten naar het ziekenhuis. Ook de huisarts, longarts en apotheker worden belast. Gesteld kan women dat een dergelijk'paramedisch' consult ten hoogste vergezeld gaat van een half medisch consult/l vijftien gulden. In bovenstaande kosten-batenredenering zijn alleen de kosten van de diagnostiek meegenomen. Een evenwichtige afweging vraagt ook om het meewegen van de frequentie van exacerbaties, longartsconsultaties, opnames en kosten door onjuist ingenomen medicatie. In het vervolg van het project zullen deze kosten nader in kaart worden gebracht. ,,~ H . A . M . M . van der Lugt, huisarts A.B.J. Scholtes, huisarts J.A.Th.C.M. van H u i j g e v o o r L apotheker H.C.J. van Klink, longarts drs. ing. C.H.A. van Ameijde, manager GlaxoWellcome BV

Literatuur/noten L Geijer RMM, Thiadens HA, Smeele IJM, Van der Zwan AAC, Sachs APE, Bottema BJAM, et al. NHG-Standaard COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek. Huisarts Wet 1997; 40(9): 416-29. 2. Geijer RMM, van Schayck CP, van Wed C, Sachs APE, van der Zwan AAC, Bottema BJAM, et al. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet 1997; 40(9): 4304Z * COPD kenmerkt zich door een persisterende bronchuxobstructie (blijvend minder dan 80% van voorspeld) en afi*'ezigheid van reversibiliteit. Klinische verschijnselen: vrijwel continue aanwezNheid van dyspnoe, soms met piepen op de borst en/of een productieve hoest en bet ontbreken van (vrijwel) klachtenvrije intervallen. ** Een exacerbatie is gedefinieerd als een acute verslechtering van de longfunctie, die aanleiding vormt voor het voorschrijven van antibiotica en een verhoging van de dagelijkse doseringen van inhalatiecorticosteroi'den en fl2-sympaticomzmetica.

352

M E D I S C H C O N T A C T 9 10 M A A R T 2000 ~ 55 nr. 10

GRAADMETER

Lifestyle- middelen ? Marieke Lukassen, IVF-arts in de IVF-kliniek Nijmegen: 'Bij de mensen die hier komen, is er vaak sprake van een ziekte of aandoening waardoor ze geen kinderen kunnen krijgen. Naar mijn mening is IVF voor deze mensen een noodzakelijke behandeling en geen lifestyle-ingreep. A1 begrijp ik wel dat het niet zwartwit is: je zou ook kunnen zeggen dat ze dan maar geen kinderen moeten willen. Ik vind hoe dan ook dat IVF in het pakket thuishoort. Het is een behoorlijk dure behandeling. Ms de kosten niet meer women vergoed, ontstaat er een tweedeling tussen rijke en arme pati~nten. 'De pil uit het pakket lijkt me ook geen goed idee. Volgens mij leidt dat tot meer ongewenste zwangerschappen en abortussen. Daar staat tegenover dat ik het ermee eens ben dat je niet alles kunt blijven vergoeden. Maar als het dan over lifestyle gaat, denk ik eerder aan zoiets als plastische chirurgie, waar overigens ten aanzien van de vergoeding al goede afspraken over bestaan.'

Lou de Graaf, voorzitter van het College voor Zorgverzekeringen, stelt voor om lifestylemiddelen uit het ziekenfondspakket te halen. Als voorbeeld noemde hij de anticonceptiepil en de reageerbuisbevruchting. Een goed idee?

Prof. dr. Christien Brinkgreve, sociologe: 'Ik vind het zo vreemd dat de anticonceptiepil en IVF lifestyle-middelen genoemd women. Dat klinkt zo oppervlakkig, daarbi i denk ik eerder aan een vitaminepil. De pil hoort wat mij betreft tot de gewone dingen des levens en moet ook zeker in het pakket blijven:

Prof. dr, A.J. Dunning: 'Ik heb dit thema

J.G.C.P. Schikan, algemeen directeur Organon Nederland: 'Of de pil in het pakket hoort of niet maakt deel uit van de discussie over beheersbaarheid van de geneesmiddelenkosten. Nederland bevindt zich inderdaad in een uitzonderingspositie met de pil. In de meeste landen wordt de pil niet door het ziekenfonds vergoed. 'Anticonceptie en IVF dienen voor eenieder beschikbaar te zijn in overleg met de arts. De suggestie om de pil uit het vergoedingenpakket te halen is niet nieuw en heeft in het verleden nooit tot daadwerkelijke besluitvorming geleid. 'IVF valt niet onder lifestyle-behandelingen. Onvruchtbaarheid is geen ongemak, maar een medisch probleem en dient ook als zodanig behandeld te worden. Bovendien maken de kosten van geneesmiddelen bij IVF minder dan 1 procent van bet totale geneesmiddelenbudget uit.'

in 1992 uitgebreid besproken in het rapport 'Keuzen in de zorg' en ik heb geen zin om het na acht jaar op te rakelen.'

ROBERT CROMMENTUYN

Corrie Hermann, Tweede Kamerlid voor GroenLinks: 'Her voorstel om de anticonceptiemiddelen uit het ziekenfondspakket te halen komt ook met een zekere regelmaat terug. Het lijkt me geen goed idee. Mijn belangrijkste bezwaar is dat het algemene, geaccepteerde en goedkope gebruik van hormonale anticonceptie onze beste garantie is voor een zeer laag aantal ongewenste zwangerschappen. Uit eigen zak betalen van anticonceptiepillen leidt tot stijging van ongewenste zwangerschap en/of abortus, vooral bij tieners. Goedkoop wordt dan duurkoop. 'IVF heeft naast voordelen ook nadelen. Een zorgvuldigere indicatiestelling liikt me een betere weg dan zelf betalen. Kwaliteit van zorg is toch belangriiker dan kostenbeheersing? 'Dat de voorzitter van het CVZ pleit voor herbezinning op het ziekenfondspakket is op zich een goede zaak. Maar dan wel graag met de nadruk op gezondheidkundige criteria!'

55 nr. 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

Mirjam den Boer-Neelen, socioloog en directeur Externe Betrekkingen van de Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind: 'Over de anticonceptiepil heeft de VBOK geen mening, wij bemoeien ons alleen met het traject na de conceptie. Mocht de heer De Graaf ook de abortuspil onder de lifestyle-middelen willen scharen, dan kunnen we daar duidelijk over zijn: naar de mening van de VBOK zou die pil voor eigen rekening moeten komen. Vrouwen die ongewenst zwanger zijn en besluiten toch het kind te laten komen, moeten zichzelf immers (financieel) ook maar zien te redden.'

J. Mol, woordvoerster van de pati~ntenvereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen in een reactie aan gezondsite.nl: 'Het hebben van een kinderwens en die niet zien uitkomen is een medisch probleem, geen luxeprobleem. Een op de acht paren in Nederland heeft te maken met vruchtbaarheidsproblemen. Nederland heeft een heel goed verzekeringsstelsel. Om IVF dan te schalen onder lifestyle-middelen klinkt wel erg verwend.'

353

BLIJVENDE AANDACHT VOOR PERSOONLIJKE ZORG r Het beeld van 46n vaste huisarts voor de hele familie voor een leven lang, is niet meer van deze tijd. Het gevaar bestaat dat de huisartsenzorg steeds meer versnippert en een ad-hockarakter krijgt. Door de nadruk te leggen op

personal

carekan dit worden

voor-

komen.

H . SCHERS C. VAN DE MEN H . VAN DEN H O O G E N W . VAN DEN BOSCH

rg kend onderdeel van de huisartsgeneeskunde. In de jaren zeventig werd - vooral in de onderzoekswereld - de continuiteit direct gekoppeld aan gezins- en levensloopgeneeskunde. Continuiteit betekende inzicht in, en bet betrekken van de directe leefomgeving van de patient in het hulpverlenersproces. Een heldere definitie ontbrak echter en modellen voor continuiteit, met geschikte meetmethodieken, werden niet ontwikkeld. 2-~ Het basistakenpakket uit 1983 noemt het bieden van continue zorg een basistaak voor de huisarts - de huisarts behandelt de patient niet per geisoleerde hulpvraag, maar neemt in beginsel vroegere gebeurtenissen en de verdere levensloop in beschouwing. Grol breidde deze definitie uit door eraan toe te voegen dat de huisarts rekening houdt met ontwikkelingen binnen de directe sociale omgeving van de patient en daarbij op de gehele praktijkpopulatie let? Dit model lijkt bij uitstek geschikt voor onderwijsdoeleinden. De pogingen om het begrip 'continuiteit' meer inhoud te geven, leidden ook tot scepticisme bij hen die het begrip afdeden als romantisch en achterhaald. 6 BUITENLAND

I

n de jaren vijftig en zestig leek het eenvoudig. Patienten zagen hun vertrouwde, veelal solistisch werkende huisarts gedurende een lange periode en soms bij nacht en ontij: deze 'klassieke' huisarts leverde continue zorg, wat inhield dat de patient bijna altijd dezelfde huisarts zag. Dit stond toen in contrast met de gefragmenteerde zorg die patienten in de ziekenhuizen kregen. De huisartsgeneeskunde profileerde zich en in 1966 liet het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een rapport opstellen, waarin de huisarts werd gedefinieerd als verstrekker van continue en persoonlijke zorg.' Continuiteit was een vanzelfspre-

354

Buiten Nederland was persoonlijke continuiteit minder vanzelfsprekend dan hier. ContinuReit werd er bijna uitsluitend gedefinieerd als de mate waarin de patient dezelfde dokter zag. In Engeland bleken ouderen en mensen die persoonlijke zaken wilde bespreken, meer behoefte te hebben aan persoonlijke continuiteit dan anderen. 7 Noorse patienten die hun eigen huisarts tijdens een consult zagen, waren duidelijk tevredener dan pati~nten die hun eigen huisarts niet zagen? Toename van persoonlijke continuiteit leidde tot betere compliance, tot kosteneffectievere zorg, tot meer preventieve activiteiten en vaak tot meer satisfactie, zowel bij patienten als bij artsen. 9-'10nderzoek naar mogelijk andere effecten van continu~teit in de zorg, zoals een effect op morbiditeit, op het navol-

gen van richtlijnen of op de kwaliteit van zorg, werd in de eerste lijn nauwelijks verricht. HEDEN

De maatschappij verandert in een snel tempo: de samenleving verzakelijkt, wordt effici~nter en de automatisering wordt steeds verder doorgevoerd. Individuen stellen zichzdf meer centraal en aan langdurige, persoonlijke relaties lijkt minder waarde te women gehecht. Dit leidt tot een veranderd gebruik van de huisartsenzorg. Goed geinformeerde patienten willen zelf verantwoordelijkheid voor hun ziekte en ge-

Effecten zijn nauwelijks onderzocht zondheid dragen en vragen de arts uitdrukkelijker rekening te houden met hun meningen, behoeftes en wensen. Zorg- en ziektemanagement zijn actuele onderwerpen. Patienten hechten minder belang aan 44n vaste huisarts als zij meer op korte termijn worden geholpen, er voldoende tijd wordt ingeruimd en de behandeling deskundig is. ''2 Toch zijn er signalen dat de 'ouderwetse', persoonlijke dokter ook in deze tijd nog steeds waardering geniet. Volgens een recente enqu&e vindt de Nederlander na deskundigheid, vertrouwdheld het belangrijkste kenmerk van de ideale huisarts. 1~ Het is aangetoond dat patienten reel meer tevreden zijn over een consult als zij hun eigen huisarts zien. 8 Deze pati~nten hebben bovendien het gevoel dat ze beter in staat zijn zichzelf gezond te houden en voelen zich beter in staat om met hun ziekte o m t e gaan. '~ Hernieuwde pleidooien voor meer persoonlijke zorg worden dan ook veelvuldig gehoord.~-'7

MEDISCH CONTACT 910 MAART 2000 955 nr. 10

v ,3~-.,~.

De 'ouderwetse; persoontijke dokter geniet hog ahiflt waardering Het fenomeen 'friendly visiting' maakte binnen de beroepsgroep plaats voor efficiant en doelgericht management. Huisartsen krijgen meer preventieve taken en door de ontwikkeling en implementatie van de NHG-standaarden wordt de huisartsenzorg toenemend geprotocolleerd en gestructureerd. Her belang van een goede persoonlijke relatie met de patient (her vertrekpunt voor elke succesvolle therapeutische relatie) krijgt in deze ontwikkelingen m i m e r nadruk. Dat blijkt onder an&re uit het felt dat huisartsen dit aspect lager waarderen dan hun patienten. Huisartsen vinden de kenmerken 'praktisch' en 'besluitvaardig' belangrijker voor de ideale huisarts dan her kenmerk 'vertrouwdheid met de patient'; dit in tegenstelling tot hun eigen patienten. '~ De huisarts

5 5 hr. 10 9 1 0 M A A R T

2000 9 MEDISCH

CONTACT

van nu is een bevlogen dokter, maar hij is ook gesteld op kantoortijden, vrije tijd en parttime werken. Dat heeft tot gevolg dal hij zich verwijdert van zijn romantisch ideaal. Patienten zien hun eigen

de verslaglegging door collega's. Onduidelijk is welke gegevens w4l en welke gegevens juist Met moeten worden vastgelegd om optimale en continue zorg te kunnen garanderen. Het oordeel van de patienten hierover is niet bekend, evenrain als hun wensen en verwachtingen.

De huisarL; moet verlrouwen blijven wekken

TOEKOMST

huisarts minder vaak en zijn daarover veelal minder tevreden. Ook huisartsen dreigen de professie hierdoor minder bevredigend te vinden. Steeds vaker zijn ze aangewezen op het medisch dossier en

Hoe moet het verder met de continu'iteit in de huisartsgeneeskundige zorg? De geschetste ontwikkelingen maken het complexer om in de toekomst persoonliike continuiteit te handhaven. Navrant is dat juist vanuit specialistische hoek wordt gepleit voor meer persoonlijke zorg.'rDe huisarts zal ook in de toekomst toegerust moeten zijn om vertrouwen te wekken, ondanks de afname van persoonlijke continu'~teit. Dat geldt voor >>

355

<< relatief kortdurende arts-pati~ntcontacten in een meermanspraktijk, maar ook voor waarnemingen. De uitdaging voor de huisartsgeneeskunde is om &it deel van de romantiek dat persoonlijke continuiteit heet (de 'eigen' huisarts) over te laten gaan in feitelijke continuiteit. Met de feitelijke continuiteit wordt bedoeld dat huisartsen met elkaar afspreken een consistent en eenduidig beleid te voeren, waarbij zij gebruikmaken van voorkennis over de betrokken patient. Door de vermin&Me beschikbaarheid en bereikbaarheid van de 'eigen huisarts', wordt dit steeds belangrijker. Iedere huisarts moet optimaal gebruik kunnen maken van relevante informatie over de individuele patient; niet alleen over specifiek medische zaken, maar ook over onderwerpen als de gezinssituatie, coping-mogelijkheden en therapietrouw. Daarnaast moeten korte, middellangeen langetermijnplannnen in het dossier explicieter worden geformuleerd en gemakkelijker en beter beschikbaar zijn, ook ten behoeve van waarnemende en dienstdoende huisartsen. Dit betekent dat een deel van het positieve effect van persoonlijke continu'/teit, namelijk het gevoel van de patient dat de dokter hem of haar goed kent, overdraagbaar is in contacten met de niet-eigen huisarts. Dit kan veel beter dan nu. Anderzijds moeten huisartsen hun persoonlijke commitment en de vertrouwensband met hun pati~nten handhayen. Zij moeten pati~nten stimuleren zoveel mogelijk de eigen huisarts te bezoeken waarbij de idividuele keuzevrijheid behouden blijft. Dit stelt hoge eisen aan de praktijkorganisatie op het gebied van spreekuurplanning. Wanneer deze mogelijkheden optimaal worden benut, neemt de kwaliteit van de huisartsenzorg toe. De tendens

SAMENVATTING | Door de veranderende samenlering, verandert ook het gebruik van de huisartsenzorg. ,~ Het is in de toekomst complexer om persoonlijke continu~'teit te handhaven. ~# Persoonlijke continu~teit moet in de toekomst overgaan naar een feitetijke continu[teit. Huisartsen moeten een consistent en eenduidig beleid voeren, waarbij zij optimaal gebruikmaken van voorkennis over de pa tight. .~ Deze voorkennis moet door waarnemers kunnen worden gebruikt, zodat consistent en eenduidig beleid kan worden gevoerd. Het elektronisch medisch dossier kan hierbij behulpzaam zijn.

om alleen te denken in termen van het 'product' huisartsgeneeskunde, waarin voor een vertrouwelijke band met pati~nten weinig aandacht is, kan daarmee worden gekeerd. Positieve gevolgen van

beleid. Door het ontbreken van een eensluidende definitie en de complexiteit van het onderwerp is onderzoek in deze richting niet eenvoudig. Toch is het uitermate relevant. Het kan de huisartsgeneeskunde de richting voor de toekomst wijzen. Er moet onderzoek worden gedaan naar de effecten van interventies die bedoeld zijn om consistent beleid te stimuleren en naar de interventies die erop zijn gericht het bezoek aan de eigen huisarts te stimuleren. In het bijzonder kunnen worden onderzocht: de effecten op morbiditeit, het navolgen van richtlijnen, de therapietrouw en de kosteneffectiviteit. COMPUTER

Bij het ontwikkelen van interventies die continuiteit ondersteunen, is voor de computer een belangrijke plaats weggeleg& De computer maakt het mogelijk om substanti~le elementen van de persoonlijk ervaren zorg, namelijk de kennis over de patient en zijn omgeving, en over korte- en langetermijndoelen voor de individuele patient in een consistent 9beleid in te bouwen. Dit zal leiden tot kwalitatief hoogstaande huisartsenzorg en het vertrouwen van de patient in de huisartsenzorg zal toenemen. Een be-

Huisartsen spreken af een consistent beleid te voeren persoonlijke zorg van tevredenheid, van het gevoel'weer verder te kunnen' bij pati~nten en ook op het werkplezier van de huisarts zijn geen suggestie, maar wetenschappelijk aangetoond. Of de gevolgen van andere aspecten van de kwaliteit van zorg eveneens positief zijn, moet wetenschappelijk worden onderzocht, evenals de mogelijke opbrengst van consistent

langrijke voorwaarde voor verdere exploratie is dat de behoefte van pati~nten aan continuiteit, en ook de verwachtingen hierover, in kaart worden gebracht. ~,: H. Schers,

huisarts C. van de Ven,

onderzoeksassistente Literatuur 1. Vroege NH. Het Woudsehotenrapport. Huisarts Wet 1966; 9: 372-85. 2. Huygen FJA. Paradigma's voor de huisartsgeneeskunde. Haisarts Wet 1978; 21: 447-50. 3. Huygen FlA. Family Medicine; the medical history of families. Nijmegen: Dekker en van tier Vegt, 1978. 4. Huygen FJA. Ziekte en gezin. Huisarts Wet 1970; 13:261 - Z 5. Grol R, Smits A, Fransen H, Huygen F, van Wed C. Continut'teit in de huisartsgeneeskunde. Huisarts Wet 1987; 30: 275-9. 6. I]zermans CJ. Continu[teit in de zorg: realiteit of mythe? Huisarts Wet 1993; 36:41-2. Z Freeman GK, Richards SC. Is personal continuity of care compatible with free choice of doctor? Patients' views on seeing the same doctor. Br ] Gen Pract 1993; 43: 493-Z 8. Hjortdahl P,, Laerum E. Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction. BM] 1992; 304: 1287-90. 9. Dietrich A], Marton KI. Does continuous care from a physician make a difference? ] Faro Pract 1982; 15: 929-3Z 10. Freeman G. Continuity of care in general practice: a review and critique. Faro Pract 1984; 1: 245-52. 11. Ettner SL The relationship between continuity of care and the health behaviors of patients. Does having a usual physician make a difference? MedCare 1999; 37: 547-55. 12. lung HP, Wensing M, Grol R. Wat vinden pati~nten belangrijk? Aspecten van huisartsgeneeskundige zorg, gezien vanuit het perspectief van de pati~nt. Huisarts Wet 1996; 39: 594-9. 13. NHG-congres 1999. Presentatie NHG/NIPO-enqu~te. Amsterdam 1999. 14. Howie JGR, Heaney D], Maxwell M, Walker l], Freeman GK, Rai H. Quality at general practice consultations: cross sectional survey. BM] 1999; 319: 738-43. 15. McCormick L Death of the personal doctor. Lancet 1996; 348: 667-8. 16. Taylor MB. Compassion: its neglect and importance. BrlGenPract 1997; 47: 521-3. I Z Holdrinet RSG. Kanttekeningen bij aparte spreekuren voor een tweede mening. Ned Tijdschr Geneesk 1999; 143: 2452-4.

356

H. van den Hoogen,

methodoloog W. van den Bosch,

huisarts

Contactadres: Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale geneeskunde en Verpleeghuisartsgeneeskunde (229), Katholieke Universiteit Nijmegen, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen e-maih [email protected] tel: 024 361 9779 fax: 024 354 1862

M E D I S C H CONTACT 9 10 M A A R T 2000 9 55 nr. 10

OVERDEGRERS

Waar of niet waar In Nijmegen hadden we nog tentamens met het soort benauwende tweekeuzevragen als: 'Griep krijg je door op de tocht te zitten of door zonder sjaal en routs naar buiten te gaan. Waar of niet waar?' In Nederland menen veel patienten dat dit absoluut waar is. Zambianen hebben niet minder interessante ideeen over hun lichaam en de reden van hun ziekte. Hekserij, zonde of de wil van God zijn er regelmatig op een of ander manier bij betrokken. 'En, wat denkt u er eigenlijk zelf van?', blijkt een universele sleutelzin te zijn voor een betere afstemming tussen probleemdefinifie, diagnose, hulpvraag en geboden behandeling. O

p het poli-spreekuur komt een t60-jarige man. Zijn probleem is pijn in de borst. De pijn verplaatst zich als hij water drinkt vanuit de linkerkant van zijn borst dwars door zijn bovenbuik, beweegt zich als hij diep ademhaalt naar links en rechts onder zijn ribbenboog en daar gaat het dan branden. Verder zijn dan ook zijn benen heel slap en gaan ze opzwellen. Dit laatste valt op dit moment nogal mee, maar ik wil het wel geloven. Het gehele verhaal wordt begeleid door hevige armbewegingen die precies het verloop van de pijn volgen. Op het hoogtepunt, in de leverstreek, begint hij te fluisteren en rolt hij dramatisch met zijn ogen. Het lichamelijk onderzoek is hier belangrijker dan de anamnese. Ten eerste om in de verzameling vaak kleurrijk gepresenteerde klachten misschien toch een wat betrouwbaarder aanwijzing te vinden. Ten tweede omdat de aanvullende diagnostiek zeer beperkt is. En ten laatste als panacee: door het ritueel

55 nr. 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

van kloppen, luisteren en voelen - mits met veel zwier uitgevoerd en niets wordt gevonden, natuurlijk - kan de patient worden gerustgesteld, met het duidelijke doel hem zonder medicatie weer de spreekkamer uit te manoeuvreren. Deze patient legt me uit dat zijn problemen zijn begonnen toen hij drie jaar geleden is gebeten door een hond en een aantal injecties heeft gehad. Na lichamelijk onderzoek en een r6ntgenfoto blijkt hij ~:::~~2;~&: last te hebben van een Wa| decompensatio cordis. Van mijn simpele uitleg over hart, pomp1 functie en longen wil hij zelj niets horen. De uiteinde, lijke reden van zijn bezoek blijkt te zijn dat hij van mij een verldaring wil hebben om alsnog de eigenaar van de hond te kunnen aanklagen en een schadevergoeding te eisen. Als ik daarin niet wil meegaan, verlaat hij boos de spreekkamer. Het komt wel vaker voor dat we het niet eens worden. Bijna dagelijks vind ik op de afdeling wel een kind met een vergrote milt. De meeste moeders hebben zelf al 'de steed in de buik van hun kind ontdekt en er met een scherp voorwerp een serie inkepingen in de huid op aangebracht. 'Helpt heft', vraag ik telkens. Ja, sores helpt het dokter, en ze lachen om mijn verbaasde gezicht. Vervolgens mag mijn verhaal over preventie en chronische malaria niet baten. Ik moet dan toegeven dat we ook geen goede behandeling hebben voor splenomegalie. En de meesten komen voor behandeling en niet voor uitleg, maar soms ook voor genoegdoening of iets anders.

bank naar me toe. De jongeman om wie het gaat, zit duidelijk niet op zijn gemak op het bankje voor mijn deur te wachten. De rechtbank vraagt mij her geslacht van de jongeman te onderzoeken. Zijn vrouw wil van hem scheiden. Hij wil daarin niet toestemmen en om dat te ondersteunen beschuldigt hij haar nu van het beheksen van zijn edele delen. Ze hebben zes kinderen. Zijn klachten zijn een duidelijk verhaal van impotentie. De plaatse~ E .~ :~i~! lijke traditionele geneeskundigen hadden hem nkt ook niet kunnen helpen. Helaas kan ik daar dus 1 niet meer naar verwijzen. t/.~ Toch nog maar even onderzoeken op eventu~ , ~ ele geslachtsziekten, meer voor de formaliteit natuurlijk. Ik heb wel met hem te doen, maar kan toch niets anders opschrijven dan dat ik geen abnormaliteiten heb gevonden en er volgens onze medische kennis geen beheksing van lichaamsdelen bestaat. Hijzelf en later ook de zusters en de clinical officer zijn duidelijk teleurgesteld over een dergelijk verschil van inzicht.

Wat denkt I u er

D

e clinical officer komt een i beetje beschroomd met een brief van de plaatselijke recht-

M

aar het kan nog verbazingwekkender. Een meisje was een week daarvoor gebeten door een slang. Ze had het gelukkig overleefd, alleen haar rechterwijsvinger was gangreneus. Er zat niets anders op dan amputeren, wat ik dezelfde dag nog deed. De volgende ochtend bij het uitpakken, bedankte de moeder mij hartelijk en vroeg vervolgens: 'Hoe lang duurt het nu voor die vinger weer is aangegroeid?' Het is goed mogelijk d a t e r meer bestaat tussen 'waar en niet waar'. Esther Scheers,

tropenarts

357

OPINIE

DE SPORTARTS HOORT THUIS IN HET VELD De sportgeneeskunde wil als officieel specialisme een werkplek in het ziekenhuis. Maar om de combinatie van therapie en preventie te handhaven, zal de sportarts toch ook in de eerste lijn bezig moeten blijven. De vorming van regionale netwerken biedt uitkomst.

J.C. IJZERMAN

I

n de sportgeneeskunde gaat het om aandoeningen die grotendeels zijn ontstaan door het beoefenen van sport. De behandeling van dergelijke aandoeningen vereist specifieke medische kennis en kennis van de wijze waarop de sport wordt beoefend en van de omgeving waarin dat gebeurt. Hier doet zich een analogie voor met de bedrijfsgeneeskunde, maar dan zoals die wordt uitgeoefend in her licht van de belasting/belastbaarheid en de moderne varianten daarop en niet volgens het takenpakket van de 'arbo-accountmanagers'. BEDRIJFSARTS

Sporters willen

358

De bedrijfsarts heeft in de afgelopen vijftig jaar methoden ontwikkeld om de belasting-/belastbaarheidsratio van de arbeidende mens te monitoren en indien nodig te corrigeren. Hi i heefl specifieke kennis van aandoeningen die zijn ontstaan uit de belasting van het werk zelf en van de omgeving waarin het werk wordt uitgeoefend. Naar mijn mening is er tussen sportgeneeskunde en bedrijfsgespecifieke kennis neeskunde geen wezenlijk verschil. Het ene (sociaal) specialisme houdt zich bezig met iemand die vier uur per dag traint, her andere met iemand die zes uur per dag metselt. En als het gaat om iemand die sport als zijn beroep uitoefent, komen de

begrippen 'sportarts' en 'bedriflsarts' zelfs onder 6~n noemer. Maar de sportarts behandelt toch en is daarom een vreemde eend in de sociale vijver? Klopt! Maar vroeger behandelde de bedriifsarts ook, zii het in beperkte mate, en hij wil nu weer een grotere vinger aan de 'geneeskundige pols'. Dit omdat steeds duideliiker wordt dat beroepsgebonden aandoeningen naast een specifieke diagnostiek ook een specifieke behandeling behoeven. Het is niet alleen de werkgever die de beperkte mogeliikheden 6n de gevolgen van de huidige situatie ziet. Ook de recent geformeerde kenniscentra passen in dit beeld. Er is zelfs al een experiment gaande met een intramurale bedriifsarts. Ook de sportartsen willen 'intramuraal'. De motieven van de sportarts verschillen hierbi i niet veel van die van de bedriflsarts. De sportarts wil als een 'case-manager' zijn populatie zo adequaat mogelijk door de diagnostische en therapeutische doolhof van het ziekenhuis loodsen. Immers, het grootste deel van wat de sportarts aan pati~nten ziet, bestaat uit sporters met een probleem van chronische overbelasting. Een probleem dat vaak niet past in een huisartsen- of specialistenprotocol. Vaak is in het ziekenhuis een op het sportmedisch probleem toegespitste aanpak nodig die in de routine van alledag niet altijd mogelijk blijkt te zijn. SPECIFIEKE

TOOLS

De sporter heeft behoeffe aan directe specifieke kenhis en kunde omtrent de klachten die worden veroorzaakt door het uitoefenen van ziin sport. Veel specifieke specialistische tools heeft de sportarts (nog) niet om zich net zo te kunnen opstellen als de meeste andere specialisten. Specifieke intramurale vaardigheden waarmee hij zich van extramuraal werk kan onderscheiden, zijn er nauwelijks. Vandaar dat de sportarts vaak als (extra) deskundige wordt genoemd bij al bestaande intramurale zorg, zoals hartrevalidatie en revalidatie van zieke werknemers.

M E D I S C H C O N T A C T 9 10 M A A R T 2000 9 55 hr. I0

Toch bleek dit in een destijds verrichte kansen/bedreigingenanalyse een van de minst belangrijk geachte factoren. Als de sportarts pas in een later stadium te maken krijgt met mensen die sportgebonden aandoeningen hebben en die vaak al een frequente (ineffectieve) therapie hebben ondergaan, betekent dat dat deze patienten waarschijnlijk slechts verder diagnostisch zijn uit te diepen door aanvullend duur onderzoek, zoals MRI, botscans, of operatieadvies. De kans is groot dat het resultaat van de behandeling dan ook nog karig is, vanwege de beruchte therapieresistentie van dit soort letsels. De sportarts wordt op die manier een dure tweedelijns specialist met een lage kans van scoren. En nog wel in een vakgebied dat, gezien de huidige financi~le schaarste in de zorg, een luxe vorm van geneeskunde is. We kennen natuurlijk allemaal de verhalen over h e t enorme belang dat sportbeoefening voor een aantal mensen kan hebben. Zeker gel& dit voor de beroepssporter. (Hieronder versta ik ook de huisvrouw die vijftien uur les in aerobics geeft om haar hypotheek af te lossen.) Ik denk echter dat de sportarts mensen vaker moet aanraden een andere sport te gaan beoefenen, net zoals de bedrijfsarts e e n werknemer ander werk adviseert. Naast of in plaats van almaar doorbehandelen, zou het beter zijn preventie te bedrijven door middel van intensief contact met sportmedische begeleiders en trainers.

Zoals arbodiensten vroeger regionaal werkten, zo zou er een sportmedische zorgregio kunnen ontstaan met een sportmedische instelling. Een dergelijke instelling moet dan bestaan uit een intramurale sportgeneeskundige afdeling en een of meer regionale sportmedische centra. Op deze wijze kan een specifiek sportgeneeskundig product worden ontwikkeld dat aansluit bij het werk van andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Sportclubs kunnen met zo'n instelling een contract af-

SPORTVELD

Het nadeel van bet intramuraal werken is dat de sportarts het contact met bet sportveld dreigt te verliezen. En )uist daar ligt zijn expertise! Zi)n vri)gekomen plaats in het extramurale veld wordt dan overgenomen door anderen met aanvullende (para)medische opleidingen. We zijn dan weer terug bij af. Juist aan het ontbreken van een geneeskundig specialist in dat eerstelijnsveld ontleent de sportarts zijn bestaansrecht. De sportarts is degene die adequate diagnostische zorg levert bij die wirwar van aspecifieke, vaak nieuwe, onbekende letsels. Hij stelt e e n goed sportmedisch beleid op waarbij rekening wordt gehouden met het belang van de sporter 4n met het algemeen belang. De topsporters vormen vaak een uitzondering, maar de aan hen verstrekte zorg kan worden vergeleken met de extra arbozorg voor topmanagers in het bedrijfsleven. Als de sportarts zijn bekende combinatie van therapie en preventie wil handhaven, zal hij ook extramuraal en in de eerste lijn bezig moeten blijven. Zijn aanpak moet dezelfde zijn als van de bedrijfsgeneeskundige. Volgens een analoog model en in teamverband met andere disciplines, zoals fysiotherapeuten, bewegingswetenschappers en trainers. Helaas kennen veel sportartsen het bedrijfsgeneeskundig werken en denken onvoldoende. Dit is mogelijk een van de redenen waarom er nog weinig structuur zit in bet 'productaanbod"

Extra arbozorg aan topsporters

sluiten, net zoals bedrijven dat doen met arbodiensten. De overheid zou hiervoor aanvullende subsidies aan de clubs moeten verstrekken in plaats van geld te besteden aan de massale landelijke blessurepreventieprogramma's. Ook voor verzekeraars zijn er mogelijkheden. Bij sportclubs kunnen risico-inventarisatie en -evaluaties plaatsvinden, net als nu bij bedrijven. Via een dergelijk regionaal netwerk kan de sportgeneeskunde zich trachten waar te maken. Want er komt een tijd dat men zich gaat afvragen wat de sportgeneeskunde het individu en de maatschappij oplevert en tegen welke prijs. J.C.

IJzerman,

geregistreerd sportarts en bedrijfiarts

Literatuur - Plagge HWM, Dutr~e MA. De sportarts als multidisciplinair specialist. Medisch Contact 1999; 54 (48): 1683-5.

55 n r . 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0

9 MEDISCH

CONTACT

359

GENETISCHE SCREENING EN VERZEKERINGEN Mensen die hebben meegedaan aan erfelijkheidsonderzoek hoeven dat lang niet altijd aan verzekeraars te melden, zo is in Nederland afgesproken. Toch hebben zij soms problemen bij het aanvragen van een verzekering. Dat blijkt uit een onderzoek onder mensen die in het verleden zijn gescreend op het v66rkomen van hypercholesterolemie (FH).

M. VAN MAARLE M. STOUTHARD S. VAN LOOSDRECHT P. MARANG-VAN DE M H E E N

D

e Gezondheidsraad omschrijft )genetische screening als een onderzoek waarbij systematisch mensen worden onderzocht om een erfelijke ziekte, aanleg daarvoor of dragerschap daarvan vroeg op te sporen of uit te sluiten, ongeacht het type onderzoek waarmee dit wordt vastgesteld.' Genetische screening wordt uitgevoerd om gezondheidswinst te behalen door vroege opsporing van een behandelbare aandoening of ter voorkoming van de geboorte van kinderen met een onbehandelbare aandoening. 2 Daarnaast speelt

360

bevestiging van de aanwezigheid of afwezigheid van ziekte, aanleg of dragerschap een belangrijke rol. Een screeningsprogramma wordt niet ge~mplementeerd als het verwachte nut ervan niet opweegt tegen de risico's voor de lichamelijke of psychische gezondheid en de maatschappelijke gevolgen van de screening voor de te on&rzoeken persoon. Maatschappelijke aspecten die mogelijk een rol spelen bij genetische screeningsprogramma's zijn onder andere de toegang tot arbeid en verzekeringen. Medisch Contact besteedde in een themanummer enige tijd geleden aandacht hieraan? De Gezondheidsraad bracht al in 1989 hierover advies uit dat ertoe leidde dat in 1990 een moratorium werd opgesteld door regering en verzekeraars. In dit moratorium is afgesproken dat de aspirant-verzekerden de resultaten uit erfelijkheidsonderzoek niet hoeven te vermelden bij een levensverzekering onder de 200.000 gulden en een arbeidsongeschiktheidsverzekering van 60.000 gulden in het eerste jaar en 40.000 gulden in her tweede en de daarop volgende jaren. Ook hoeven zij onder deze bedragen niet te vermelden of familieleden lijden aan ernstige, onbehandelbare erfelijke aandoeningen. In 1995 is dit moratorium verlengd, waarbij de grens van 200.000 gulden voor een levensverzekering werd opgetrokken naar 300.000 gulden. In 1998 trad de Wet medische keuringen (WMK) in werking, waarin deze afspraken wettelijk zijn vastgelegd. MAATSCHAPPELIJKE GEVOLGEN

Nederland heefl reden om zich zorgen te maken over de effectiviteit van de WMK en het moratorium ten aanzien van de maatschappelijke gevolgen van genetische screening in de dagelijkse praktijk. De helpdesk gezondheid, werk en verzekeringen (BPV&W) signaleert dit in zijn rapportage 19987 ~ Het BPV&W benadrukt het belang van controle op de naleving van het moratorium en de WMK, en concludeert dat de voorlichting over het moratorium en de WMK aan de ver-

zekeraars en cli~nten moet worden verbeterd. In het Verenigd Koninkrijk is onderzocht hoe verzekeringsmaatschappijen omgaan met aanvragen voor levensverzekeringen door voor fictieve mannen met en zonder hoog cholesterol en met en zonder familiaire hypercholesterolemie (FH) een levensverzekering aan te vragen. 6 De onderzoekers concluderen dat ondanks de grote verschillen tussen verzekeringsmaatschappijen, verhoogde premies uitsluitend werden gevraagd bij personen met ernstige hypercholesterolemie en in het bijzonder bij personen met FH. In het Verenigd Koninkrijk is echter geen moratorium of wet van kracht. S C R E E N I N G O P FH

In Nederland wordt een opsporingsprogramma naar FH uitgevoerd door de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterolemie (StOEH). 7 Door middel van familieonderzoek en DNA-diagnostiek spoort de StOEH mensen met FH op bij eerste- en tweedegraads familieleden van bekende FH-pati~nten. FH is geassocieerd met een zeer hoog cholesterolgehalte, hetgeen een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten geeft. FH verwijst in het onderhavige artikel naar de genetische mutatie, niet naar het klinisch ziektebeeld. De afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC voert een evaluatieonderzoek uit van het opsporingsprogramma door de StOEH, waarin ook de psychosociale gevolgen van de opsporing worden onderzocht. Uit opmerkingen van gescreende personen in het evaluatieonderzoek blijkt ook dater ten minste incidented sprake is van problemen met het afsluiten van (levens)verzekeringen voor mensen met FH. Dat was aanleiding voor het opzetten van een empirisch onderzoek naar het voorkomen van dergelijke problemen bij mensen die hebben deelgenomen aan het opsporingsprogramma van de StOEH. Hiertoe werd aan 350 personen van twintig tot zestig

MEDISCH CONTACT 9 10 MAART 2000 9 55 nr. 10

jaar die tussen 1994 en 1997 door de StOEH zijn gescreend, verzocht een vragenlijst in te vullen? In deze groep zaten 175 personen met FH en 175 zonder FH. Eveneens was bekend wat het cholesterolniveau van de personen in deze groep was ten tijde van de screening. PROBLEMEN BIJ VERZEKERING

In totaal zijn 202 ingevulde vragenlijsten teruggestuurd (58%). In de periode sinds de opsporing bleken 46 personen een of meer verzekeringen te hebben aangevraagd. Dit aantal is lager dan verwacht op grond van andere onderzoeken. Van deze groep hebben echter zeventien personen (37%) problemen met her verkrijgen van die verzekeringen ondervonden. In een vergelijkbaar onderzoek in her Verenigd Koninkrijk bij zeven patifintengroepen met andere genetisch bepaalde aandoeningen (Huntington, myotone spierdystrofie, taaislijmziekte (CF), ziekte van Duchenne, Marfan-syn-

F~

vAn~m.~

droom, neurofibromatose en tubereuze sclerose) bleek dat van de patiEntengroepen gemiddeld ongeveer eenderde problemen ondervond bij het aanvragen van een levensverzekering. In de algehele populatie, die ter controle was toegevoegd, bleek dat slechts 5 procent problemen ondervond bij het aanvragen van een levensverzekering2 In tegenstelling tot bet Engelse onderzoek zijn de meeste personen in het Nederlandse onderzoek naar verwachting asymptomatische dragers van FH. Alle zeventien personen met problemen in het onderhavige onderzoek hadden FH. Bovendien hadden veertien van de zeventien personen een verhoogd cholesterolniveau op het moment van screening. Dat betekent overigens niet noodzakelijkerwijs dat hun cholesterol ook nog verhoogd was op het moment van aanvragen van een verzekering. Immers, StOEH adviseert mensen indien zij FH hebben in verband met een verhoogd cholesterotgehalte verdere behandding

te zoeken. Een eventuele behandeling na de diagnose zou het cholesterolniveau van de betrokkenen sindsdien omlaag kunnen hebben gebracht. STATISTISCHE ANALYSE

Uit statistische analyse van de resultaten blijkt dat het hebben van problemen samenhangt met het hebben van FH en niet alleen kan worden verklaard uit het verhoogde cholesterolgehalte ten tijde van de screening. De verzekeringsmaatschappijen gaven, aldus de ondervraagde personen, als belangrijkste reden voor de problemen op het hebben van FH (10 keer) en het cholesterolgehalte (7 keer). In alle gevallen op 4~n na betrof het-levensverzekeringen onder de grens van het moratorium en de WMK, waarbij niet naar erfelijke aandoeningen mag worden gevraagd. Maar het vd6rkomen van hart- en vaatziekten in de familie, waarnaar wel mag worden gevraagd, kan tot een vermoeden van FH leiden. Bovendien hebben twintig personen ,>

F~

1-1;1965

Stamboom van een familie FAMILIEGESCHIEDENIS Bij index-patient (zie pijhje) H. Fake, geboren 23 september t 94I, werd in november 1996 bij een bedrijfskeuring een cholesterolwaarde van 9,8 mmoI/I gevonden, Op advies van de bedrijfsarts werd de huisarts ingelicht en een doorverwijzing geregeld voor een lipidenpolikliniek, waar het reel te hoge cholesterolgehahe in het bloed van de heer Fake werd bevestigd. Navraag wees uit dat hier sprake was van familiaire hypercholesterolemie. Een broer van Fake was op 45-jarige leeftijd overleden aan een hartinfarct. De vader was op 38-jarige leeftqd dood langs de weg gevonden, maar de oorzaak van dit overlijden is nooit definitief vastgesteld. DNA-analyse van bet erfelijk materiaal van de heer Fake leverde halverwege 1997 her definitieve bewijs: een mutatie in bet LDL-receptorgen was de oorzaak van zijn reel te hoge cholesterolgehalte. De StOEH werd ingelicht en het familieonderzoek kon van start gaan. Dit resulteerde in her opsporen en karakteriseren van vijf nieuwe FH-pati~nten in deee kleine familie, E~n familietid weigerde DNA-onderzoek. (Zowel de namen als de familiegeschiedenis zijn uit privacy-redenen gefingeerd.)

55 nr. l 0 ~ 10 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

361

<< aan de verzekeringsmaatschappij uit eigen beweging opgegeven dat zij FH hebben. Ten slotte is Met bekend of de reden die door de verzekeraar als 'FH' is omschreven, verwijst naar de genetische mutatie of naar de vaak daarmee samenhangende hypercholesterolemie of het ktinische ziektebeeld FH. Het merendeel van de problemen (13 keer) ontstond na het inwerkingtreden van de WMK. Desalniettemin kan worden geconcludeerd dat een te groot aantal van de personen met FH ongeacht hun cholesterolniveau problemen ondervinden met het afsluiten van verzekeringen. Het hebben van de genmutatie schijnt hierbij een belangrijke factor te zijn. Het lijkt erop dat verzekeringsmaatschappijen onvoldoende rekening houden met de huidige inzichten omtrent de behandelingsmogelijkheden van FH. Immers, de behandeling voor FH is vaak effectief en

SAMENVATTING

@ Een van de maatschappelijke gevolgen van genetische screening is het probleem met het afsluiten van levensverzekeringen, ziektekostenverzekeringen of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. @ In Nederland bestaat hierover sinds 1990 een moratorium tussen verzekeraars en overheid, waarbij spelregels zijn afgesproken over het omgaan met informatie uit genetische screening. In de Wet medische keuringen, welke in 1998 van kracht is geworden, zijn hierover ook regels vastgesteld. ~ In het kader van een evaluatie van de genetische screening op familiaire hypercholesterolemie (FH) in Nederland is gebleken dater desondanks toch problemen met het afsluiten van verzekeringen zijn voorgekomen. .......... ~

leidt tot een verminderd risico op harten vaatziekten? ~ redenering volgend, is er geen objectieve reden om personen met FH te weigeren of aanvullende voorwaarden op te leggen. Uit het onderzoek blijkt dan ook dat protest bij de verzekeraar in twee van de zeven gevallen leidt tot herziening van de beslissing en tot acceptatie voor de aangevraagde verzekering, en dat opnieuw proberen bij een andere verzekeraar in een op de drie gevallen loont. AANBEVELING

We willen daarom aanbevelen om de kennis van personen met FH over de informatie die zij aan verzekeraars moeten verstrekken te vergroten, de kennis van verzekeraars over de gevolgen van FH te actualiseren en de controle op de naleving van hot moratorium en de WMK te versterken. Tot slot zij nog opgemerkt dot vrijwel alle personen die aan het onderzoek hebben meegewerkt, te kennen gaven geen spijt te hebben van de deelname, omdat de te verwachten gezondheidswinst ruim opweegt tegen de eventuele maatschappelijke gevolgen. ~< De onderzoekers bedanken StOEH en met name mw. M. Umans-Eckenhausen en mw. ]. van Dijk, het Breed Platform Verzekeringen en Werk, de Stichting Erfelijke Hypercholesterolemie (EHC). Dit onderzoek maakt onderdeel uit van de evaluatie van de opsporing van famiIiaire hypercholesterolemie (FH) in Nederland gesubsidieerd door ZON, voorheen Preventiefonds, projectnummer 28-2751.

mw.drs. M.C. van Maarle,

basisarts

mw.dr. M.E.A. Stouthard,

psycholoog S. van de Loosdrecht,

ten tijde van het onderzoek student geneeskunde rnw.dr. P.J. M a r a n g - v a n de Mheen,

gezondheidswetenschapper

afdeling Sociale Geneeskunde, AMC. Contactadres: AMC, Universiteit van Amsterdam, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam

Literatuur/noten 1. Gezondheidsraad. Genetische screening, 1994. 2. Kaback MM. Perspective in genetics: principles and implications, lnt J TechnoI Assess in Health Care 1998; 10: 592-603. 3. Dunning AJ. Erfelijkheid en verzekeringen. Ken Uzelf Medisch Contact 1997; 52: 1577. 4. De Helpdesk Gezondheid, Werk en Verzekeringen is een onderdeel van het Breed Platform Verzekeringen en Werk. Her is een landelijke telefonische informatie- en advieslijn waar mensen terecht kunnen met vragen en klachten over het verkrijgen en behouden van werk, over de sociale zekerheid en over het afsluiten van verzekeringen. 5, Helpdesk Gezondheid, Werk en Verzekeringen. Rapportageperiode 1 januari 1998 tot 1 januari 1999. BPV&W, Amsterdam, 1999. 6. Nell HAW, Mant D. Cholesterol screening and life insurance. BMJ 1991; 302: 891-3. 7. Umans-Eckenhausen MAW, Defesche JC, Scherder RLIM, Kastelein JJE Opsporing van pati~nten met familiaire hypercholesterolemiein Nedertand. Ned Tijdschr Geneeskd t999; 143:1157-61. 8. Leosdrecht S van de. De maatschappelijke gevolgen. Psyehosociaat deel van her bevolkingsonderzoek naar familiaire hyperchoIesterolemie. Intern rapport. Amsterdam: AMC, 1999. 9. Low S, King S, Wilkie Z Genetic discrimination in life insurance: empirical evidence from a cross sectional survey of genetic support groups in the United Kingdom. BMJ 1998; 317: 1632-5. tO. Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Register Group. Mortality in treated heterozygous familial hypercholesterolaemia: implications for clinical management. Atherosclerosis 1999; 142: 105-12.

362

PRAKTlJKPERIKEL Een verrassende vondst TerwijI de huisarts telefonisch spreekuur houdt, maakt de praktijkassistente in her kader van het bevolkingsonderzoek o!2 baarmoederhalskanker in de spreekkamer de uitstrijkjes. Op een dag vraagt de assistente aan de huisarts: 'Heb je even tiff om mee te kijken? Ik zie duidelijk de draadjes van een spiraal en deze mevrouw zegt dat de spiraal er dan al meer dan vifftien jaar in zou zitten! Het spiraaltje is indertijd geplaatst en een paar jaar later werd ze toch zwanger. Hot spiraaltje werd niet verwijderd en ook tijdens de bevalling werd het niet teruggevonden.'

De huisarts loopt mee naar de spreekkamer (interessant verhaal). Bij onderzoek in speculo zijn inderdaad heel duidelijk de IUD- &aden te zion. Met weinig moeite wordt hot spiraaItie (een multiload) verwijderd. Klachten heeft mevrouw nooit gehad. Bij het nalezen van de vroegere gegevens blijkt dat haar toenmalige huisarts bet IUD in I981 heeft gepIaatst. Dat is nu dus achttien jaar geleden! In i984 bleek ze zwanger te zijn en be@el ze van een dochter. In 1986 werd zij laparoscopisch door rniddel van Faloperingen gesteriliseerd. Toen werd tevens een curettage gedaan in verband met metrorragie. Van een eventueel aanwezig spiraal word geen mededeling gedaan! Hot was nu voor haar de eerste keer dat ze reageerde op een oproep voor hot laten maken van een uitstrijkje. En alle drie waren wij zeer verbaasd over deze vondst. Hot blifft voor ons een raadsel waar dit spiraaltie zich al die tijd heefi verstopt. Mevrouw meldde later dat haar al jarenlange klachten van misselijkheid na her verwijderen van de spiraal ineens waren verdwenen. Wonderlijk!

M E D I S C H CONTACT 9 10 MAART 2000 9 55 nr. 10

DAGBOEK

Doktersstoel Twee weken geleden bladerde ik mijn rooster door en zag daar een blok van vier uur 'Com' staan. Ik zat er de hele week tegenaan te hikken, omdat ik ervan uitging dat de afkorting sloeg op 'computerpracticum', en een vrijdagochtend lang naar een scherm staten, is niet mijn favoriete bezigheid. U begrijpt mijn opluchting toen bleek dat het om het yak 'Communicatie en Attitude' ging: lekker op je stoel zitten praten en luisteren. Niet verkeerd! Het studieonderdeel loopt vijf jaar door en ontwikkelt zich van 'exploratie van de klacht' in het eerste jaar, tot 'het slecht-nieuwsgesprek' in de latere jaren. Als ik over twee jaar aan mijn co-schappen begin, ben ik wat communicatievermogen betrefi halverwege en in staat een goede anamnese af te nemen.

B

Het eerste onderdeel was het uitvragen van de klacht aan de hand van lijstjes als ALTIS (aard, locatie, tijd, intensiteit en samenhang) en een vragenlijstje naar de beleving van de patient. Omdat bet de eerste keer was, oefenden we alleen op elkaar: de an&re keren zullen er steeds simulatiepati~nten zijn. Op een gegeven moment mocht ik even voor huisarts spelen, en het ging best goed, volgens de docent. Zelf was ik tijdens het gesprek de draad een beetje kwijt en ging ik maar herhalen wat de pati~nt had gezegd. Dat bleek goed te werken. Er was ook een grote verassing. Een me&student die in mijn ogen een beetje sociaal gestoord is, mocht ook op de doktersstoel plaatsnemen. Kon deze jongen tijdens bijeenkomsten vaak nogal kinderachtig reageren op anderen, nu voerde hij de anamnese heel goed uit. Weg was het ge~tter, hij praatte heel rustig en beleefd/ Heel leuk om te zien. Sommige mensen doen zich blijkbaar heel anders voor dan ze zijn ... Het afgetopen blok ging over neuroIogie, gecombineerd met psychiatrie. Een paar jaar geleden had ik al bedacht dat ik neuroloog wilde worden, en dat idee trekt me ook na dit blok hog erg aan. Iedere week moeten we minstens ~ n keer de snijzaal in, voornamelijk om hersenpreparaten te bekijken en uit elkaar te halen. Niet-geneeskundestudenten reageren daar meestal op met: 'Bah! Vind je dat niet erg?' Nee, eigenlijk niet. Het wordt bijna gewoon om stukjes uit iemands (over die persoon denk ik toch liever niet na) hersenen te halen. Ik rind bet wel moeilijk om alle structuren te zien, en vooral bet onderdeel 'Basale kernen' is pittig. 'Hier zie je een wat donkerder gedeelte, dat is het putamen', laja. Met de Sabotta-atlas en de nodige fantasie komen we er meestal wel uit, al is de driedimensionale opbouw van met name de hersenstam mij niet duidelijk. Er waren twee preparaten die me een beetje tegen de borst stuitten. Bij het ene waren alleen het hoofd en bet ruggenmerg over en dat stond daar in een grote boog voor ons opgesteld. Vond ik redelijk luguber. Het andere preparaat was nog vreemder: bet was een hoofd waarvan alleen een saggitale plak van de schedel was overgebleven, de rest was tot aan het gehemelte weggesneden (of gezaagd?). Dat laatste probeerde ik uit te leggen aan vriendinnen die geen geneeskunde studeren, maar aan hun gezichten zag ik dat ze dit niet oi2prijs stetden. Bij psychiatrie kwam bij de behandelwijze ook het belang van de thuissituatie aan bod. Dat sloot goed aan bij mijn eigen ervaringen. Ik ben namelijk verhuisd! Ik woon nu in een ander studentenhuis met hele leuke mensen om me heen, en het is grappig wat een verschil dat maakt. Alles gaat beret, ik ben helemaal blij met mijn studie. In de eindeloze discussie over het oude versus nieuwe curriculum sta ik vierkant achter de veranderingen. Mijn studie is zo afwissetend qua opbouw, onderwerpen en afwisseling met de praktijk! Bovendien pik ik ook veel dingen ongemerkt op. Als ik vrijdagavond naar ER kijk (sorry, vast niet medisch verantwoord, maar de beste afsluiting van de week die er is) kan ik de medische terminologie bijna helemaal volgen. En dan te bedenken dat ik afgelopen september nog in mijn medische woordenboekje opzocht wat het verschil is tussen fysiologie en pathologie/

55 nr, 10 9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

363

O TiE

KIJKEN IS KENNEN, KENNEN IS ZIEN De patholoog bekijkt cellen en weefsels door de microscoop en probeert aan de hand daarvan te voorspellen waaraan de patient lijdt. Door te kijken leren we, zegt prof. dr. J.H.J.M. van Krieken in zijn oratie, maar: 'Dat moet dan natuurlijk wel kfnnen'. Verwijderd weefsel moet toegankelijk blijven voor wetenschappelijk onderzoek, is zijn pleidooi. Mensen hebben altijd al de drang gehad om zichzelf te onderzoeken en te begrijpen. Het menselijk lichaam is daarbij vaak onderwerp van studie. Aristoteles meende dat de zwarte gal door de milt werd geproduceerd. Hij dacht dat de vloeistoffen zich in de maag vermengden, en concludeerde dater een verbinding moest zijn tussen milt en maag. Galenus nam dit concept van Aristoteles over. Eeuwenlang bleef deze verbinding dan ook voor elke obducent 'zichtbaar'. De anatoom Vesalius concludeerde uiteindelijk dat de verbinding er niet was. Eeuwenlang zag men dus iets dater niet was, omdat men wist dat het er moest zijn. Gebeurt dat tegenwoordig niet meer? Toch wel. Kanker van lymfocyten kan worden onderverdeeld in twee categorie~n: T-cel-lymfomen en B-cel-lymfomen. Tot enkele jaren geleden dachten we dat in de long een type lymfoom voorkwam dat was ontstaan uit een Tcel. Toen een jonge assistent aan een bekend longpatholoog liet zien dat het geen T-cellen waren maar B-cellen, geloofde die hc~l niet. De longpatholoog kon de assistent niet overtuigen en riep de hulp in van een befaamd hematopatholoog. De twee niet-deskundigen mochten hog dezelfde dag langskomen voor een les in lymfoomdiagnostiek en interpretatie van immunohistochemische kleuringen. Deze les was overtuigend: het was tdch een T-cel-lymfoom, de boeken klopten. De volgende ochtend werden ze echter gebeld met het verzoek het geval nog eens te laten zien ... Sin&-

364

dien weten we, mede op grond van verder moleculair-biologisch onderzoek, dat her om B-cel-lymfomen gaat. We zien dus war we kennen, wat we zouden moeten zien. Kunnen we dan maar beter niet te veel weten, zodat we objectief kunnen kijken? Integendeel. Juist doordat we veel weten van anatomie, fysiologie en moleculaire biologie kunnen we veel zien in weefsels. Maar gewapend met die kennis, goede technieken en microscoop kunnen we nog reel meer leren. Door te kijken leren we. Maar om goed te kunnen waarnemen, moeten we veel weten. Kanker ontstaat door veranderingen in het erfelijk materiaal van cellen, bet DNA. Soms als erfelijke ziekte, maar meestal door factoren van buiten, waarvan sigarettenrook de belangrijkste is. De afwijkingen die in het DNA van kankercellen aanwezig zijn, worden in een onvoorstelbaar hoog tempo gekarakteriseer& binnen enkele jaren zal de technologie van DNA- en RNA-analyse in korte tijd voor ons niet te bevatten hoeveelheden informatie opleveren. Ook zal dan ons erfelijk materiaal volledig in kaart zion gebracht. STAPPEN

De volgende stappen laten zich gemakkelijk voorspellen en worden deels ook al gezet: van elk gen worden de functie en het regelen van de functie bestudeerd in kweeksystemen, proefdieren en menselijke weefsel. Dit leidt nog lang niet tot een volledig begrip van ziekte en gezondheid. Biologische processen zijn immers altijd gecompliceerd.

Om meer te begrijpen van het ontstaan en het beloop van kanker, moeten we het samenspel van veel genen en hun eiwitten in weefsels bestuderen. Her eindresultaat, de uiterliik sterk veranderde kankercd, bestuderen pathologen al sinds 1880 onder de microscoop. Met de mogelijkheden van de tegenwoordige morfologie heeft de pathologie een grote toekomst. Immers, door te kijken naar cellen en de reactie die ze oproepen, naar eiwitten en RNA dat lokaal wordt geproduceerd, naar veranderingen in DNA, kunnen we op dit moment al een groot scala van processen in weefsel bestuderen. Kijken leidt tot kennen. PLICHTEN

Dat moet dan natuurlijk wel k6nnen. De regelgeving omtrent privacy en de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) brengen reel goeds mee, maar maken ook wetenschappelijk onderzoek moeilijker, vooral als we de relevantie van de bevindingen voor de pati~nten willen bestuderen. We kunnen bijvoorbeeld met gevoelige technieken tumorcellen in bloed en beenmerg van pati~nten aantonen. Om vast te stellen of dit betekent dat een patient dan aanvullende behandeling (met de nodige bijwerkingen) behoeft, moet dat eerst in een pati~ntengroep worden aangetoond. Een vorig jaar gepubliceerde studie toonde dat inderdaad aan. Deze studie is echter op de rand van legaliteit uitgevoerd. Er werd historisch materiaal gebruikt van patienten die vele jaren geleden waren geopereerd en van wie een aantal reeds was overleden. Juist de

MEDISCH

CONTACT

~ 10 M A A R T

2 0 0 0 9 55 n r . 10

overlevingskans was een belangrijke uitkomstparameter, en natuurlijk kon er geen toestemming meer worden gevraagd. Door de gegevens te anonimiseren, kon de studie plaatsvinden, maar voor andere studies gel& dit niet. Ik zou naar een systeem willen waarbij mensen bij wie weefsel wordt verwijderd voor pathologisch on&rzoek, ervan uitgaan dat het weefsel dat daarna overblijft toegankelijk moet zijn voor wetenschappelijk gebruik. Mits er voldoende uitleg, openheid en toegankelijkheid is, denk ik dat weinigen daartegen bezwaar zullen maken. Het is toch niet logisch als mensen die verwachten zorg te krijgen die gebaseerd is op onderzoek bij patienten, zelf weigeren aan dergelijk onderzoek mee te doen? Hebben pati~nten die dat weigeren wel recht op een uitslag van de patholoog? M onze kennis is immers vergaard door weefsel van patienten te classificeren, en vervolgens te onderzoeken wat onze diagnose betekent door die te relateren aan het beloop van de ziekte. Ook in de gezondheidszorg is het niet zo vreemd om tegenover rechten plichten te plaatsen. PATI]~NTENZORG

Een patholoog houdt zich bezig met patientenzorg; her is meestal zelfs zijn omvangrijkste taak. Door cellen en weefsels microscopisch te bekijken, probeert de patholoog een naam te geven aan het proces waaraan de patient lijdt en daarmee te voorspellen hoe het met die patient zal gaan. Hij moet dus erg veel kennen, weten, om vervolgens te zien. Nieuwe technieken maken deze taak steeds beter mogelijk: elektronenmicro-

scoop, immunohistochemie en moleculair-biologische technieken. De clinicus maakt graag gebruik van die toenemende mogelijkheden: steeds kleinere deeltjes materiaal van de moeilijkst bereikbare plekken in het menselijk lichaam worden ingezonden voor pathologische diagnostiek. Het blijft echter de taak van een patholoog om kansen te schatten in een complexe situatie. TEAMWORK

Het is volstrekt duidelijk dat in een ziekenhuis de zorg voor mensen met kanker teamwork is, waarbij ieder een cruciale rol speelt. De patholoog komt niet altijd met een eindoordeel: veel situaties zijn niet zwart-wit. Ik heb het nu niet over de diagnostiek die wat betreft aantal het grootste deel van de praktijk uitmaakt. Ik heb her over het deel dat het meest tijdrovend is, waar aanvullende technieken nodig zijn, waar conclusies lang zijn en dus onzekerheden bevatten. Juist in die situaties kan de patholoog zich als dokter manifesteren: beleid maken om patienten zo goed mogelijk te helpen terwijl er onzekerheden zijn. Dus ook fouten durven maken. En ze erkennen. Onze procedures moeten op papier staan, dat is de kern van her kwaliteitsbeleid. Echte kwaliteit zit echter in heel andere dingen. Stellen we op tijd de juiste diagnose? Communiceren we optimaal? Zijn we in staat onze nek uit te steken? Niet altijd is een diagnostische situatie helder en eenduidig. Toch kan er wel iets van kwaliteitstoetsing op inhoudelijke gronden zijn. Sterker nog: ons vak leent zi& daar bij uitstek voor. hnmers, elke weefselcoupe waarop een diagnose

is gebaseerd, blijft bewaard en kan te allen tijde door anderen worden bekeken. Dit gebeurt vaak: bij het overplaatsen van een patient, bij het voorbereiden van patientbesprekingen en soms steekproefsgewijs. Pathologen werken daaraan graag mee en stellen zich dus kwetsbaar op. De soms onder grote tijdsdruk gestelde diagnose, met beperkt inzicht in de toestand van de patient, kan door een deelspecialist in alle rust en met veel meer informatie worden herbeoordeeld. Dan kunnen er verschillende interpretaties voorkomen, maar dit gebeurt toch erg weinig. Tijdige rapportage is van groot belang. In de juiste setting is het mogelijk dater binnen 24 uur een definitieve uitslag is. Maar onvolledige of voorlopige uitslagen leiden tot aanzienlijk verlies van kwaliteit. Het adagium uit bepaalde sectoren in het bedrijfsleven: beter een slechte beslissing dan geen beslissing, is in de geneeskunde niet te handhaven. Ktinnen we wel iets weten? Is er wel vooruitgang? De geneeskunde is lang niet perfect, lang niet klaar. We hebben een fundamenteel gevoel van twijfel aan onze paradigma's en modellen. We staan open voor onverwachte ideeen, maar het is de moeite waard om te speuren naar nieuw kennen. Laten we dus goed kijken. : < Bewerkte en ingekorte versie van de inaugurele rede van prof. dr. J.H.J.M. van Krieken, uitgesproken bij de a a n v a a r d i n g van het a m b t van hoogleraar in de T u m o r p a thologie aan de Katholieke Universiteit N i j m e g e n op vrijdag 28 j a n u a r i 2000.

Verschillende stadia van diagnostiek van mammacarcinoom.

Een wegens een verdachte haard verwijderde mamma wordt in dunne plakken gesneden (centraal op de foto). Door deze procedure zijn macroscopische afwijkingen op te sporen (zwart gemarkeerd). Deze laatste worden uitgenomen en in cassettes geptaatst (rechtsboven). Nadat zij in paraffine zijn ingebed, woden er 4( dikke weefselcoupes van gemaakt, die na kleuren microscopisch worden onderzocht (links). Het we@el dat niet wordt bewerkt (en dat is verreweg het grootste deel) wordt enkele maanden bewaard en daarna gecremeerd. Her restmateriaal in de paraffineblokjes (bet grootste deel van her uitgenomen materiaal) wordt minimaal lO jaar bewaard en is geschikt voor vele vormen van wetenschappelijk onderzoek. Ook de glaasjes met coupes worden bewaard en kunnen altijd ter controle worden opgezocht.

55 nr. 10 9 10 MAART2000 9MEDISCHCONTACT

365

BOEKEN Beknopte signalementen van opmerkelijke en spraakmakende nieuwe boeken en cd-roms

Ziekten maken en breken - over farmacogenomie ( 1) Betoverde wereld - over ziek en gezond in onze tijd. A.J. Dunning. Meulenhoff, f 34,90. ISBN 90 290 6532 X. Wat heeff de geneeskunde ons nu eigenlijk gebracht? Essays. (2) Acute Geneeskunde. L.G. Thijs, H.H. Delooz & R.].A. Goris. Elsevier/Bunge, f 105,00. ISBN 90 634 8360 O. Studieboek, nu in vierde druk. (6) Zieke dokters. P. Lens, red. Van der Wees,f39,90, ISBN: 90 580 5009 2. Wat gebeurt er als de dokter zelf ziek wordt? (3) Doe mij maar een dokter. H. Crul. Kosmos-Z&K uitgeverij, f 19,90, ISBN: 90 215 3040 6. Medische miniaturen.

(-)Waarom Frida achter glas aardige heren aait. H. Crul. Plaman, f 17,50, ISBN: 90 580 7061 1. Medische ezelsbruggetjes en hun betekenis. (5) Longziekten. ]. W van Ree, J. W.J. Lammers. Bohn Stafleu Van Loghum, f 95,00, ISBN: 90 313 2772 Z Nieuwe aflevering in de reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. (-)Occupational Therapy for

Physical Dysfunction. C. Trombly. Lippincott Williams & Wilkins, f 114,95, ISBN: 06 830 8390 2. Studieboek. (4) Dokters van eeuwen.C.J.E. Kaandorp, J.J.E. van Everdingen. Belvedere, f 22,50, ISBN: 90 734 5920 6. Twintig portretten van toonaangevende artsen uit de voorafgaande twee millennia. (8) Obstetrie en gynaecologie. M.J. Heineman e.a. Elsevier/Bunge, f 198,00, ISBN: 90 352 2063 3. De volledig vernieuwde Treffers! ( ~ (-) Voorkomen is duurder ~./dan genezen. H. van Maanen. Boom, f 22,50, ISBN: 90 535 2549 1. Fabels uit de gezondheidszorg.

1

De boekentoptien wordt samengesteld door Scheltema, Amsterdam, en is gebaseerdop gegevens verstrekt door de Boekhandels Groep Nederland. Prijzen onder voorbehoud. Deze boeken zijn ook te bestellen via www.medischcontact.nl

366

Farmacogenomie beschrijft de ontwikkelingen in het onderzoek naar geneesmiddelen op grond van DNA-technologie. Nieuwe geneesmiddelen dienen zich aan, toegesneden op het genetisch paspoort van de patient. In Ziekten maken en breken worden verschillende aspecten van dit nieuwe onderzoeksveld belicht: DNA-technologie, de relatie tussen genetica en geneesmiddel, de rol van de farmaceutische industrie en de academische centra, het toepassingsgebied en de sociaal-maatschappelijke implicaties. De redactie was in handen van ].I.E. van Everdingen, A.F. Cohen en G. Feenstra. Boom/BelvOdOre, gebonden, 140 blz., f 45,00, ISBN: 90 535 2561 O.

Hypertensie - de meest gestelde vragen Dit is bet eerste deel van een nieuwe reeks - in aansluiting op bet Vademecum permanente nascholing huisartsen waarin de meest gestelde vragen op onderwerp worden behandeld. Alle eerder gestelde vragen zijn door de oorspronkelijke auteurs waar nodig opnieuw van een geactualiseerd antwoord voorzien. In dit deel veertig van de meest representatieve vragen inzake hypertensie. Bohn Stafleu Van Loghum, paperback, 140 blz., f 55,00, ISBN: 90 312 7832.

Plague, Pox & Pestilence Onderwerp van deze ffaai ge'fllustreerde, groot formaat paperback zijn de grote plagen, vanaf de epidemie~n die het oude Griekenland en Rome verwoestten tot en met de griepgolf van

Histology Explorer

1918 die aan meer dan 30 miljoen mensen het leven kostte. Bacteri~n, virussen en ziekten die de gang van de geschiedenis ingrijpend hebben veranderd, komen aan bod. Redactie: K.F. Kiple. Phoenix, paperback, 176 blz., f 62,90, ISBN: 07 538 0712 2.

Dates in Medicine Een overzicht van de vorderingen in de geneeskunde door de eeuwen been op jaar gerangschikt. Over ontdekkingen, instrumenten, geneesheren, vondsten, geneesmiddelen, ziekten en wetenschappelijke inzichten. Het jaar 800 krijgt een vermelding, het jaar 1999 heeft 171emma's - waaronder een Nederlandse bijdrage. Redactie: A. Sebastian. Parthenon Publishing, gebonden, 436 blz., f 139,90, ISBN: 18 507 0095 8.

Doktertje spelen Onmisbaar voor in de wachtkamer: een kwartetspel voor de medische stand. Zoals te doen gebruikelijk bij een kwartetspel: vier kwalen per ziektebeeld. Tekeningen: J. Quadekker. Van der Wees Uitgeverij, 96 kaarten, met omdoos, f 15,00.

Klikgids 2000 Ieder jaar verschijnt er een nieuwe uitgave van de Klikgids: de wegwijzer voor natuurlijke geneeswijzen en spiritualiteit. De Klikgids beoogt een volledig overzicht te geven van alle werkers in het alternatieve circuit: therapeuten, genezers, opleidingen, beroepsorganisaties, centra en winkels. Klik, 7e editie 2000, paperback, 326 blz., f 14,90, ISBN: 90 7472607 O.

Deze schijf maakt het mogelijk, meer dan 400 microfoto's van verschillende soorten tissue en cel te bestuderen. Door middel van een computermicroscoop is in- en uitzoomen mogelijk. Een vraag- en-antwoordmodule zorgt voor adequate zelftestmogelijkheden. Munksgaard, 8716193237, f 35,90.

ningen voor de leek verldaard. Er is naar gestreefd een heldere uitleg en toelichring van de tekst door verschillende doorklikmogelijkheden aan te bieden. Er kan op trefwoorden worden gezocht, maar ook door op het menselijk lichaam te klikken, worden snel de gezochte onderwerpen gevonden. Elmar, 9038909543, Windows, f 49,95.

M o d e r n medisch w o o r d e n b o e k

Musculoskeletal I m a g i n g

Medische termen, begrippen en aandoe-

Een radiologenteam van de Universiteit

MEDISCH

CONTACT

9 10 M A A R T 2 0 0 0 9 55 n r . 10

van Californi~ heeft hiermee een prachtige prestatie neergezet. Op sublieme wijze wordt invulling gegeven aan her doeh interactief leren door her aanbieden van proefsituaties, hypothetisch evalueren, beelden leren zien. Ook in deze aflevering duizenden beelden en driedimensionale modellen.

Lippincott Williams & Wilkins,

0397584512, Windows zowel als Mac, f 665,-.

Dorland's Electronic Medical Dictionary AI weer de 28ste editie van dit veel gebruikte naslagwerk, nu integraal op de CD-Rom. Het mooie van deze schijf is de toevoeging van de uitspraak van

Huub Buijssen. De heldere eenvoud van dementie. Tilburg" Tred uitgeverij, 1999. ISBN 90-9012903-0. 158 blz. f 27,50. Dit boek doet wat het belooft. Helder en eenvoudig wordt in deze gids voor de familie de wereld van een dementerende patient in alle dagelijkse facetten belicht. Hoewel het boekwerk simpel is uitgevoerd, zit het stevig in de karl. En dit zal voor de koper noodzakelijk zijn. Als u her gelezen hebt, kunt u er namelijk op rekeBen dat door uw enthousiasme velen het van u willen leBen. De inhoud is systematisch ingedeeld en vanwege de lay-out is het boekje bijzon-

Prof. dr. H.J.G.H. Oosterhuis. Oefenboek Neurologie Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. 5e geheet herziene druk. 392 blz. ISBN 90-352-2088-9. De vijfde editie van het Oe-

fenboek Neurologie door dr. H.J.G.H. Oosterhuis geeft in veertig pati~ntbesprekingen een doorsnede van veelvoorkomende tdachten. De lezer (student) wordt geleerd te denken in functionele, anatomische en etiologische diagnose. De nadruk ligt hier op het meest essenti~le van de geneeskunde: de anamnese en het praktisch daarmee omgaan. Terecht wordt in de

meer dan 10.000 termen: met een druk op de knop hoort u hoe het woord behoort te worden uitgesproken. Met verschillende zoekingangen, illustraties en opties als het plaatsen van bookmarks en het afdrukken van lemma's uit de tekst.

W.B. Saunders, 0721674038, Windows zowel als Mac, f 129,70.

met pati~nten en verzorgers en door teksten van beroemde dementerende kunstenaars. De schriiver introduceert twee begrippen waarmee hij de lezer invoert in een materie die zelfs voor wetenschappers weerbarstig mag worden genoemd. Laat staan voor een leek. Deze begrippen noemt hij 'de twee dementiewetteff:

de gestoorde inprenting en her oprollende geheugen. Vooral

der prettig leesbaar. Geen moeilijke zinsconstructies en waar nodig een heldere uitleg. Behalve uitleg wordt de wereid van aUedag verteld in prachtige cursiefjes, gevormd door citaten van gesprekken

inleiding opgemerkt dat de studenten en jonge dokters vooral moeten leren doorvragen. Voor de basisarts gaat de differenti~le diagnose bij veel patienten te ver. Het is niet nodig vijf of zes verschillende oorzaken voor een symptoom te kunnen opnoemen. De kracht ligt in de manier van werken. De antwoorden behoeven dan niet altijd juist te zijn. Ten opzichte van de vierde herziene druk is ~6n patient met chronische moeheid vervangen door een patient met geestelijke achteruitgang en

55 nr. 10 ~ 10 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

dit laatste begrip wordt illustratief uitgelegd aan de hand van een boekenplank die de levensloop uitbeeldt. Hierop staan bij een gezond mens keurig geordend diens 'levensboeken'. Bij een &mentieproces beginnen deze boeken als dominostenen onstuitbaar om te vallen.

een kind met een spitsvoet. De gebruikte afbeeldingen als aanvullende diagnostiek

Het ziekteproces, de beleving van de patient, de gevoelens bij diens naasten - van schaamte, boosheid en schuld, tot lachen begrip en geduld - komen aan de orde. Verder worden communicatiemogelijkheden en gedragsproblemen besproken en hoe daarmee omte gaan. Dit boek is met recht een gids te noemen. Vooral familieleden en andere betrokkeBen van dementerende pa tighten kunnen er reel aan hebben. Voor artsen is dit boek echt een aanrader. Het is leerzaam voor de dokter die geen zin heeft in een moeilijk leerboek, maar het laat ook zien hoe een moeilijk onderwerp eenvoudig kan worden uitgelegd. Ioost Muskens, huisarts

zijn niet up-to-date. Radiculografie~n worden bijna niet meer gemaakt. Ook wordt bij een te groot hoofd geen schedelfoto meer gemaakt. Dat gekozen is voor twee boeken door elkaar - bij het Oefenboek Neurologie hoort een werkboek - is voor de aard van her boek mogelijk te begrijpen. Toch geeft het verwarring en bemoeilijkt het bet snel opzoeken en werken. Een andere wijze van druk zou te vinden moeten zijn om het educatieve element te bewaren. prof. dr. R.A.C. Roos,

neuroloog Leids Universitair Centrum

367

AGENDA MAART 20-21 Capelle a/d Ilssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Geriatrie', georganiseerd door CAR Nascholing (ook 11-I2 me/). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 21 Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Avondcursus 'Gezondheidsrecht', georganiseerd door Julius Centrum voor Pati~ntgebonden Onderzoek (bestaat uit i i avondcolteges verdeeid over drie blokken, afzonderlijk te volgen). Doelgroep: artsen, Ieidinggevenden, docenten, advocaten en vertronwenspersonen. Inlichtingen: Julius Centrum voor Pati~ntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Secretariaat, mw. G.M.C. Hageman-Raatgever, tel. 030 250 9359. 21 Den Haag, Leyenburg Ziekenhuis. Bijeenkomst 'Dreigende wolken en somhere luchten. Over angst en depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. DoeIgroep: apothekers en huisartsen. Intiehtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. 22 Amersfoort, De Eenhoorn. Studiedag 'Zorgmonopolies in de regio: samenwerking en ketenvorming in gevaad', georganiseerd door Medilex. Doelgroep: directies, beleidsmakers en belangstellenden. Inlichtingen: Medilex, tel. 030 693 3887. 23 Zwoile, de Nieuwe Buitensocieteit. Symposium 'Vernieuwingen in CVA-zorg', georganiseerd door de Nederlandse Hartstichting, ZorgOnderzoek Nederland en Synchron. Doelgroep: huisartsen, neurologen en belangstellenden. Inlichtingen: Synchron, mw. J. Engelse, tel. 045 523 7684: 23 Utrecht, Roze Collegezaal. Stratenum-cursus 'Slag of Stroke', georganiseerd door PAO-H. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Secretariaat PAO~H, tel. 033 422 9998. 23 Groningen, Martinihal. Bijeenkomst 'Dreigende wolken en sombere luchten. Over angst en depressie in de dageli}kse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: apothekers en huisartsen. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. 23 UtrechL De Uithof. 8ste Nededandse Public Health Congres 'Tussen de Wervels en tussen de Oren. Chronisch zieken en de WAO', georganiseerd door Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap, de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg, Universitair Mediseh Centrum, Julius Centrum voor Pati~ntgebonden Onderzoek en het NIVEL. Inlichtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, mw. M. Hageman-Viergever, tel. 030 250 5480. 24 Rotterdam, Dijkzigt Ziekenhuis. Symposium 'Aminozuurstofwisseling en de hersenen', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: psychiaters, neurologen, geriaters en belangstellenden. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642.

25

27

28

28

Utrecht, Hogeschool Domstad. In formatiebijeenkomst'Gezondheidszorg', georganiseerd door Voluntary Service Overseas (VSO). Doelgroep: artsen, gezondheidsvoorlichters, apothekers en managers van zorginstellingen, lnlichtingen: VSO Nederland, tel. 030 276 9231. Rotterdam, Hilton Hotel. Middag/avond congres 'Herziening geneesmiddelenbeleid: zorgverzekeraarals regisseur van de zorg', georganiseerd door het Nederlands Studie Centrum. Doelgroep: medisch specialisten, apothekers, huisartsen, zorgverzekeraars en directies in de farmaceutische industrie. Inlichtingen: Nederlands Studie Centrum, row. mr. A. de Josselin de Jong/mw. E van der Schee, tel. 010 207 3332. Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Avondcursus 'Gezondheidsrecht', georganiseerd door Julius Centrnm voor Patientgebonden Onderzoek (bestaat uit 11 avondcolleges verdeeld over drie blokken, afzonderlijk te volgen). Doelgroep: artsen, leidinggevenden, docenten, advocaten en vertrouwenspersonen, lnlicbtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Secretariaat, mw. G.M.C. Hageman-Raatgever, tel. 030 250 9359. Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar. Bijeenkomst'Dreigende wolken en sombere luchtert. Over angst en depressie in de dagelijkse praktijk', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: apothekers en huisartsen.

UITGELICHT

29

29

29

30

30

30

Op 29 maart organiseert de Afdeling Geriatrie UMC Utrecht in samenwerking met SCEM Conference Services bet symposium 'Mobility problems in geriatric medicine, apparoaeh and therapeutic perspective'. Stoornissen in de mobiliteit en stabiliteit komen in de geriatrisehe praktijk dagelijks yore; Bij oude mensen leiden de vaak voorkomende a.fname in de mogelijkheid om zich staande te houden en zich vrij te bewegen tot beperkingen in het fimctioneren in her dagelijks leven. Deze beperking leidt vaak ook tot ongelukken en ziekenhuisopname. War de oudere mens in dezen onderseheidt van de gezonde jonge volwassene en hoe die verschilIen geobjectiveerd kunnen worden, is onderwerp van onderzuek van de afdeling Geriatrie. De afdeling Geriatrie van het

30

30

UMC Utrecht heeft haar onderzoek vanaf de aanvang op deze problemen gericht. Een internationaal gezelschap van onderzoekers in het veld van de geriatrie zal verschillende pathofysiologisehe, klinisehe en functionele aspecWn van de mobiliteitspmblematiek bij oude menset~ belichten. Doelgroep: kliniseh geriaters, geYnteresseerde internisten en neurulogen, (verpleeg)huisartsen en zij in opleiding voor ddn van deze specialisrnen.

Locatie: Universitair Medisch Centrum Utrecht. Kosten: f 200,-,. Voor artsen in opleiding en studenten f 50,-.

Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. Amsterdam, Hilton Hotel. Farina Congres 2000 'MarkP, verking en concurrentie in de geneesmiddelenverst rekking; georganiseerd door her Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: medisch specialisten, (ziekenhuis)apothekers en (apotheekhoudend) huisartsen. Inlichtingen: Studie Centrum voor Bedrijf en Overheid, 040 297 4819. Utrecht, Universitair Medisch Centrum (UMC). Symposium 'Mobility problems in geriatric medicine, approach and therapeutic perspective': Zie Uitgelicht. Amsterdam, Hilton. Farmacongres 2000 'Marktwerking en concurrentie in de geneesmiddelenvoorziening" georganiseerd door het Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: (apotheekhoudend) huisartsen, directie en management, beleidsmakers en (ziekenhuis)apothekers. Inlichtingen: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid: tel. 040 297 4819. Capelle a/d 1Jssel,NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Haptonomie', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Den Haag, Crowne Plaza. Middag/avond congres 'Claimbeoordeling. Van keuren naar relntegreren', georganiseerd door het Nededands Studie Centrum. Doelgroep: be&iris- en verzekeringsartsen, arbeidsdeskundigen en overkoepelende organisaties. Inlichtingen: Nederlands Studie Centrum, mw. drs. N. Verdonk/mw. E van der Schee, tel. 010 207 3323. Deventer, Postilion Hotel. Symposium 'Ms het vuur op is, helpt blussen niet meer. Een praktische benadering van het verschijnsel burn-out', georganiseerd door De Twaalf Provineien, landelijke Arbodienst N.V. Doelgroep: functionarissen die binnen en buiten de zorg betrokken zijn hij het verschijnsel burnout. lnlichtingen: row. N. Bongers en RW. Tanja, tel. 074 255 2727. Utrecht, Domus Medica. Studiemiddag 'Steunpunt tussen de lijnen', georganiseerd door het NIVEL en het Trimbosinstituut. Doelgroep: huisartsen en partners in de eerste lijn. Inlichtingen: helpdesk Steunpunt tussen de lijnen, tel. 030 297 1153. Utrecht, Universitair Medisch Centrum. Studiedag 'Stichting Samenwerkenden Spina Bifida Werkgroepen'. Inlichtingen: dr. Gooskens, UMC/locatie WKZ, tel. 030 250 4527.

APRIL 3

Amsterdam, RA[ Congrescentrum. Avondsymposium 'Nieuwe perspectieven. RSI en Sportblessures: Voedingsinterventie in de Behandeling van Overbelastingsblessures', georganiseerd door Pharma Nord. Doelgroep: huisartsen, specialisten, fysiotherapeuten en betangstellenden. Inlichtingen: Pharma Nor& tel. 035 543 0991.

lnlichtingen: SCEM Conference Services, tel 0345 576 642.

368

MEDISCH CONTACT. 10 MAART 2000 9 55 n r 10

VOORZITTERSCOLUMN

Werkel(jke regie geneesmiddelenbeleid ligt bij artsen FEDERATIEKNMG

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst R.G.P. Hagenouw, voorzitter mr. W.P. Rijksen, algemeen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffr4e, algemeen directeur tel. 030 282 3723

Orde

Orde van Medisch Specialisten EB.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301

IAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur

tel. 030 282 3360

LVSG

Landehjke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

Zorgverzekeraars krijgen een prominente rol bij het beheersen van de geneesmiddelenkosten. Zo luidt een van de aanbevelingen uit het rapport 'Fen helder recept' van de Begeleidingscommissie uitvoering geneesmiddelenbeleid, onder leiding van oud-minister De Vries. Deze aanbeveling gaat waarschijnlijk een belangrijke rol spelen bij het verdere beleid inzake de kwaliteit en kostenbeheersing van de farmaceutische zorg. Op verzoek van Zorgverzekeraars Nederland onderzocht oud-minister Wijers wat nodig is om de zorgverzekeraars deze toegeschoven rol inderdaad te laten spelen bij het geneesmiddelenbeleid. Hij adviseert aanpak van de kosten door de verzekeraars langs drie lijnen. Allereerst een betere samenwerking met artsen, met als doel effici~nter voorschrijven. Ten tweede willen zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid voor de inkoop van medicijnen nemen door de aflevering en inkoop aan te besteden, met bet doel concurrentie in de verkoop van geneesmiddelen te vergroten. Ten slotte zijn de zorgverzekeraars van plan o12 termijn voorkeurs]ijsten van geneesmiddelen vast te ]eggen in polissen. Deze maatregelen moeten leiden tot een effici~nter en zuiniger geneesmiddelenbeleid, denkt vice-voorzitter Wijers van her adviesbureau Boston Consulting Group. In de visie van de zorgverzekeraars moet vooral de overheid een stap terugdoen en zich concentreren op het stellen van randvoorwaarden en het bewaken van solidariteit en kwaliteit van de zorg. Bij bet berekenen van de kosten van bet geneesmiddelengebruik en het herzien van het overheidsbeteid pleit de KNMG ervoor bet geneesmiddel te zien als onderdeel van het totale behandelaanbod van artsen en niet ats een ge~soleerd onderdeel.

V

erzekeraars willen artsen binden aan een vastgesteld medicijnenpakket, omdat dit volgens hen niet alleen leidt tot een beret, maar ook tot een zuiniger voorschriffgedrag. Wijers stelt duidelijk dat verzekeraars niet tussen arts en patient in komen te staan. De KNMG vindt dat dit nooit mag gebeuren, want artsen (n niet-verzekeraars hebben op grond van hun opleiding en opgebouwde expertise de zeggenschap over de inhoud van bet geneesmiddelenpakket dat hun ter beschikking moet

55 nr. 10 9 10 MAART 2000 9 M E D I S C H CONTACT

staan. Artsen dn niet-verzekemars bepalen samen met de patiynt dE keuze van de behandeling en dus de keuze van het geneesmiddel. Artsen dn niet-verzekeraars dragen zorg voor een kwaliteitssysteem waarbij collegae worden aangesproken op afwijkend voorschriffgedrag. De KNMG vindt hiervoor het elektronisch voorschriffsysteem (EVS) hot instrument. Wijers en De Vries onderstrepen het belang van het EVS. Voorts moeten verzekeraars zich als zorgverzekeraars opstellen en niet als schadeverzekeraars.

K

ostenbeheersing, daar gaat het allemaal om. Volgens de werkgroep-Annink beschikken verzekeraars nu al over diverse mogelijkheden om de kosten van medicijnen omlaag te brengen, maar die zijn hog nauwelijks benut. Net als De Vries en Wijers meent ook deze ambtelijke werkgroep dat concurrentie tussen de zorgverzekeraars ot2 de langere termijn effectief de prijzen van medicijnen en zorg kan drukken. Die concurrentie moet echter hog steeds van de grond komen. De werkgroep vindt dat de zorgverzekeraars vooral moeten zorgen voor een scherpe inkoop van medicijnen en dat zij artsen moeten stimuleren doelmatiger voor te schrijven. Artsen zijn al Iang bewust bezig met doelmatig voorschrijven, getuige de werking van het farmacotherapie overleg tussen artsen en apothekers (FTO). Op deze wijze zorgen artsen voor passende medische zorg en moet de overheid zorgen voor een passende financiering en tevens de kwaliteit en toegang van de zorg bewaken.

T

er bevordering van transmurale afspraken wordt her FTO uitgebreid tot her farmacotherapeutisch transmuraal overleg (FTTO). In deze samenwerking blijfi de arts verantwoordelijk voor her stellen van de diagnose, stelt hij pati~nten oi2 een behandeling in en controleert hid bet effect daarvan. Als bij her behandeladvies een geneesmiddel hoort, schrijfi de arts dit zoveel mogelijk op stofnaam voor. Het is vervolgens aan de afleveraar om her meest doelmatige middel te bepalen, waarbij zonodig rekening wordt gehouden met de verzekeringspotis van de patient. Onderhandelingen over vergoedingen van geneesmiddelen horen niet in de spreekkamer te worden gevoerd. Bonussen en malussen horen niet thuis in onze professie. In de spreekkamer ligt w4t de verantwoordelijkheid voor bet voorschrijven. Hier begint dan ook de werkelijke regie van het geneesmiddelenbeleid.

369

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911 Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanknummer 58083 Bankrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030 282 3326

LEDENVERGADERING LHV D.D. 6 APRIL 2000 Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Verenigingconvoceert een Ledenvergadering op donderdag 6 april 2000 aanvang 16.00

Algemene vragen?

blur.

030 282 3911

De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht, tel. 030282 3911.

Vrogen over: 9

de regionale structuur, 030 282 3758

9

medisch-ethlsche en juridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

9

studentenzaken, 030 282 3758

9

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

9

hetjubileum, 030282 3200

Andere vTagen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG. KNMG OPLEIDINGENREGISTRATIE dr. L.R. Kooij, directeur row. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 9

CItVG, CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociate Geneeskunde

9

De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededelingen Stand van zaken Modernisering LHV 3. Goedkeuring notulen van de vergadering van 16 december 1999 en 22 februari 2000 (besluitvormend) 4. Benoemingen (besluitvormend) Bestuur Stichting Goodwillfonds voor Huisartsen - Financi~le Commissie LHV 5. Proeve nieuwe Pensioenregeling voor huisartsen (opini&end/eventueel besluit-

vormend)

6.

Discussienota Zorgvernieuwing

7.

Discussienota HIDHA-beleid

8.

Rol van de huisarts in de eerstelijnsGGZ (opini~rend/eventueel besluit-

9.

Kwaliteit op Koers (beduitvormend) Handreiking Implementatie Kwaliteitsbeleid Proiectvoorstel preventie 2001-2003 Plan van aanpak toekomst van de huisartsenzorg (besluitvormend) Wat verder ter tafel komt Rondvraag Sluiting

(opini&end/eventueel besluitvormend) (opini&end) vormend)

-

-

10. 11. 12. 13.

J. Verhaar, huisarts

secretaris

mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. J.EM. van Zandvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 ItVRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie

9

dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 MSRC

Medisch Specialisten Registratie Commissie prof. dr. Bred4e, secretaris a.i. dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris a.i. drs. G. Hylkema, bureauhoofd a.i. tel. 030 282 3244 9 SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie

mw. mr. EA. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 9 ACO

Adviescommissie bij bezwaarschrifien

mw. mr. V.]. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg I6 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833

Servicererlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): www.artsen.net/swg

370

M E D I S C H C O N T A C T 9 10 MAART 2000 9 55 nr. 10

KNMG KIEST GEZONDHEIDSWINST ALS UITGANGSPUNT VAN HAAR BELEID Eraan bijdragen dat mensen meer jaren in goede gezondheid kunnen leven, is voor het (volks)gezondheidsbeleid steeds belangrijker geworden. De KNMG stelt dit vast in haar beleidskader voor Volksgezondheid en Preventie.

(/kllm.Y

....................

Wanneer het er in eerst instantie om gaat gezondheidswinst te behalen, betekent dit voor het beleid op nationaal, regionaal en gemeentdijk niveau dat zowel preventieve als curatieve activiteiten niet langer vooral zullen zijn gericht op het voorkomen van sterfte of op een langer leven. Als gevolg van de beschreven maatschappelijke ontwikkelingen en gestimuleerd door de gunstige economische situatie zullen steeds meer mensen op zoek gaan naar rneer (keuze)mogelijkheden om langer gezond te blijven. Dit zal de behoefte aan informatie over effectief gebleken gezondheidsbevorderende activiteiten flink stimuleren, evenals de behoefte aan professionele begeleiding daarbij. Het aantal gezonde levensjaren van mensen in Nederland wordt het sterkst ingeperkt door respectievelijk longkanker, hart- en vaatziekten, angststoornissen en depressies, visus- en gehoorstoornissen, CVA's, borstkanker, longontsteking en bronchitis, dikke-darmkanker, endeldarmkanker, verkeersongevallen en cara. 1Preventie van deze ziekten en aandoenin-

NK

gen verdient het dan ook, voorzover daarvoor effectieve mogelijkheden zijn, meer prioriteit te krijgen.

c ~ ",~'"'"-:,'.,. ,~...... j ~

Diverse maatschappelijke trends rechtvaardigen het streven naar gezondheidswinst als belangrijkste doelstelling van het (volks)gezondheidsbeleid. U kunt hierbij denken aan: 1. de relatief gunstige gezondheidssituatie (gemiddelde levensverwachting) in Nederland in vergelijking met vele andere landen; 2. de toenemende vergrijzing en de daarmee gepaard gaande toename van mensen met niet-fatale, chronische of degeneratieve aandoeningen; 3. enkele wat een gezonde levensverwachting betreft duidelijke achterstandgroepen (onder anderen mensen met een lage sociaal- economische status).

vOO

.~

De KNMG heeft met het beleidskader Volksgezondheid en Preventie een duidelijk vertrekpunt gekregen van waaruit zij preventie op de agenda kan proberen te krijgen bij de politiek en andere spelers in de (openbare) gezondheidszorg. Het beleidskader kan bijvoorbeeld women gebruikt voor een reactie op het advies van de commissie-Lemstra over het toekomstig functioneren van de (regionale) openbare gezondheidszorg, alsmede voor een reactie op de opzet van de volgende Volksgezondheid Toekomstverkenningen 2002. Tevens dient het beleidskader als houvast voor het starten en stimuleren van concrete preventieprojecten. Om artsen in de gelegenheid te stellen hun bijdrage aan preventie te versterken, zal de KNMG zich gaan inspannen om ten behoeve van respectievdijk sociaal-geneeskundigen, huisartsen en specialisten nader te bepalen: Wat de eisen zijn die zouden moeten women gesteld aan kennis en kunde over preventie voor een kwalitatief goede beroepsuitoefening. - Hoe preventie in het huidige beroepsprofiel is beschreven, - Hoe preventie in de opleiding en bii- en nascholing is ingebed. Hoe preventie is geregeld in de registratie van artsen. En vervolgens zullen aan de hand van de toptien van aandoeningen voorbeelden women uitgewerkt van de wijze waarop de verschillende artsen een rol kunnen vervullen bij de preventie van die aandoeningen, -

Als u ge~'nteresseerd bent in het beleidskader Volksgezondheid en Preventie kunt u de integrale tekst bekijken op Artsennet ofhet opvragen bij dhr. E. Noordik, beIeidsmedewerker KNMG, e. noordik@fed, knmg. nl, faxnr. 030 2823.355. 1. Volksgezondheid Toekomstverkenningen 1997

NOTEERVAS IN WA ENDA,

KNMG-JAARCONGRES VRIJDAG 27 OKTOBER 2000 IN HET EVALUON TE EINDHOVEN Op vrijdag 27 oktober vindt in het Evoluon te Eindhoven het jaarlijkse KNMG-congres plaats. Thema van het congres is 'Artsen en hun grenzen'. De organisatie is dit jaar in handen van de KNMG-afdeling Eindhoven en de KNMG in Utrecht. Net als voorgaande jaren staat de bijeenkomst open voor aUe artsen en studenten geneeskunde, zowel leden als niet-leden van de KNMG. Binnenkort wordt over de inhoud van het congres, de locatie en de prijs meer bekendgemaakt.

Voor informatie kunt u zich wenden tot Maria de Kruijff, KNMG conference unit, tel. 030 282 3391. E-mailen kan ook: m.de.kruijffC~ed.knmg.nl

5 5 n r . 10 9 1 0 M A A R T

2000

~ MEDISCH

CONTACT

371

LAD KOMT OP VOOR VERGOEDING CRISISDIENSTEN GGZ Landelijke Actiedag in 't verschiet?

In Medisch Contact nummer 8 (pagina 300) maakte de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) melding van de oproep aan alle betrokken leden in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor Actieberaad over de compensatieregeling van de crisisdiensten. Met succes! De opkomst op 29 februari was ondanks de vakantieperiode groot. Meer dan 150 GGZmedewerkers - psychiaters, psychologen en sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen - kwamen naar Utrecht. Zij eisen erkenning voor de zware omstandigheden en werkbelasting door crisisdiensten en laten zich niet langer afschepen met een tijdelijke compensatieregeling. De actiebereidheid is groot. Tot harde acties zal her op korte termijn nog niet komen. Wel worden de werkgevers door ludieke acties nog eens met de neus op de feiten gedrukt ... Tijdens het actieberaad schaarde de achterban zich volledig achter de doelstelling van hun organisaties. Men eist van de werkgevers: 'een (veel) betere compensatieregeling voor de crisisdiensten.' De crisisdiensten zorgen voor een grote extra werkbelasting. In de CAO Geesteliike Gezondheidszorg die vorig jaar werd overeengekomen, was de verbetering van de compensatie minimaal. Afgesproken werd toen dat een werkgroep een definitieve, nieuwe regeling zou ontwerpen. Dat heeft (nog) niets opgeleverd. Daarnaast geeft werkgever GGZ Nederland tot nu toe te kennen niet verder te willen gaan dan marginale verbeteringen in de bestaande compensatieregeling.

2.

3.

Verhoging vergoeding uren die daadwerkelijk in crisisdienst gewerkt zijn. Keuzemogelijkheid tussen compensatie in tijd 6f compensatie in gel&

Om deze eisen kracht bij te zetten, worden de komende tijd ludieke acties gevoerd. Afgesproken is dat deze het werkproces niet mogen verstoren. W61 wordt nadrukkelijk de aandacht gevestigd op de problematiek van het werken in crisisdiensten. Zo zullen GGZ-medewerkers hun bedrijfsartsen uitvoerig informeren over de zware werkbelasting en werkdruk door het doen van crisisdiensten (hier ziet de LAD nadrukkelijk een intercollegiale taak voor de beroepsgroep!). Ook kunnen medewerkers zich minder flexibel opstellen door regels, procedures en protocollen in acht te nemen, zonder dat dit leidt tot 'werkweigering'. Want de medewerkers zorgen er uiteraard voor dat de cli~nten niet in de knel komen door eventuele acties. De zorgverlening wordt gegarandeerd. G E L E KAART

Tijdens het actieberaad ziin daarnaast 'gele kaarten' uitgedeeld waarmee de medewerkers hun ongenoegen over het standpunt van de werkgevers kenbaar kunnen maken. Op de kaart staan de eisen van de werknemers nogmaals duidelijk geformuleerd. Door de kaart in te vullen, te ondertekenen en op te sturen aan de werknemersorganisaties steunt elke individuele GGZ-medewerker de eisen. De gele kaarten worden uiteinde-

lijk op 16 maart tijdens de ledenvergadering overhandigd aan GGZ Nederland. En in alle instellingen worden demonstratieve bijeenkomsten georganiseerd. L A N D E L I I K E ACTIEDAG

Hoewel de uitkomsten van het overleg met GGZ Nederland moeten uitwijzen of hardere acties noodzakelijk zijn, is daarvoor alvast een datum geprikt. Indien de werkgevers niet tegemoetkomen aan de wensen van het personeel is op 29 maart 2000 de Landelijke Actiedag. Deze dag wordt gevolgd door estafette-acties met stakingen her en der in het land. V66r het zover komt, zullen partijen op 15 maart pogen hun standpunten dichter bij elkaar te brengen. Duidelijk is wel dat de werkgevers een flinke stap in de richting van de werknemersorganisaties moeten zetten. OPROEP

Ter voorbereiding op de acties riep de LAD haar leden werkzaam in de crisisdiensten op zich aan te melden voor het actiecomit6 in de eigen instelling. Afgesproken is dat elke werknemersorganisatie zich hierin laat vertegenwoordigen door 66n lid. Uiteraard houden wij alle LADleden in de GGZ-sector rechtstreeks op de hoogte van de ontwikkelingen rond de compensatie van de crisisdiensten. Het laatste nieuws wordt bovendien gepuhliceerd op internet: (www.artsennet.nl/lad).

EISENPAKKET

Op 15 maart hervatten de werknemersorganisaties het overleg met de werkgevers. Ter voorbereiding is tijdens het actieberaad met de achterban besproken met welk eisenpakket zij dat overleg ingaan. Bovendien werd op 29 februari overlegd hoe de GGZ-medewerkers extra druk op de werkgevers gaan uitoefenen om deze eisen in te willigen. Met instemming van de achterban stellen de werknemersorganisaties de volgende eisen: 1. Vaste financi~le toelage voor het draaien van crisisdiensten.

372

M E D I S C H C O N T A C T 9 10 M A A R T 2000 9 55 nr. 10