54e jaargang, 21 mei 1999, nummer 20. disch WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

54e jaargang, 21 mei 1999, nummer 20

disch

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT N U M M E R Interview met dr. R.W. Kreis, bijzonder hoogleraar brandwondgeneeskunde Brandwondenzorg

is een k w e t s b a a r kennisgebied - BABSVERBLACKT

716

Nieuwe instelling adviseert over aantal opleidingsplaatsen C a p a c i t e i t s o r g a a n v a n start - HENKMAASSEN

720

Door extra aandacht minder polyfarmacie bij ouderen Stappenplan stimuleert samenwerking tussen arts en apotheker EYN.A.

Arterioot. De binnenste laag (tunica intima) is dun en ziet er gevouwen uit. De wand van de

arteriool is grotendeels opgebouwd uit de dikkere tunica medica (paars) die voornamelijk bestaat uit gladde spiercelfen. De buitenste tunica adventitia gaat over in her bindweefsel (geel). De verschillende lagen maken het de arteriool mogelijk uit te zetten en samen te trekken, waardoor de arteriole bloeddruk wordt gereguleerd. Ingekleurde scanning elektronenmicroscopie. Bron: Professor P. Motta/Dept. of Anatomy~ University 'La Sapienza~ Rome/Science Photo Library.

~ -

722

KNIPPERS en J. MEINDERSMA

Vestigingsbeleid moet structureel op de agenda Een o n d e r z o e k van D H V G r o n i n g e n - BABSVERBLACKT De doktersassistente als praktijkverpleegkundige Pleidooi v o o r een a a n g e p a s t e o p l e i d i n g - j. DEHAANenA.NIJLAND

725

..

7 726

Artsen onder verdenking Ethische normen voor euthanasie

- H. CREMERS

729

De huisartsenpraktijk is een werkplaats Morbiditeitsregistratie

als spiegel voor de h u i s a r t s e n g e n e e s k u n d e

ORATIE DR. W,J.H.M. VAN DEN BOSCH

734

Problemen in cyberspace Arts, patiSnt en Internet - JANM.KEPPELHESSELINK

738

RUBRIEKEN Contactwijzer Ho o fdredactio neel MediSein Brieven Graadmeter Bij de les Arts & net Veldwerk De sociaal-geneeskundige Boekentoptien Over de grens Amnesty International Praktijkperikel Wachtlijstleed Recensie Agenda Voorzitterscolumn ORDE Officieel

54

nr.

20

~

21 MEI

1999 9

MEDISCH CONTACT

I 710 711 712 714 719 724 728 732 733 737 741 742 743 744

709

MedischContact Weekbladvan de KNMG tel. 030-2823 911

NIEUWE BROCHURES NEDERLANDSE HARTSTICHTING

Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur row. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. J.W. Tuijn, redacteur drs. R.J.H. Crolnmentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist row. B. Verblackt, journalist row. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur nlw. mr. M.T.N. van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur row. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak

Redactieadres

Postadres

Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e mail: [email protected]

Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts RW. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar Pel en mr. W.E Rijksen

Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam

Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgi~ Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftdijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven.

Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personedsadvertenties: mw. S. Sidler, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: row. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen women geweigerd.

Oplage

De Nederlandse Hartstichting heeft in het kader van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) vijf nieuwe brochures gemaakt met het doel de communicatie tussen patient en behandelaar te verbeteren. Bovendien regelt de wet her recht van de patient op zo volledig mogelijke informatie over de vooruitzichten en risico's van een behandeling. De Nederlandse Hartstichting levert met deze brochures hieraan een bijdrage. De brochures zijn getiteld: 9 Angina pectoris 9 Een hartklepaandoening 9 Verder na een hartinfarct 9 Een dotter- of stentbehandeling 9 Een pacemaker. Elke brochure bevat een aandachtspuntenlijst voor de patient. Op deze lijst s t a a n onderwerpen die tijdens het gesprek met de specialist of een andere behandelaar aan de orde kunnen komen. Deze aandachtspuntenlijst is tevens een communicatieadvies voor de behandelaar. De vijf verschenen brochures maken deel uit van vijftien brochures: in de loop van dit jaar zullen de overige tien verschijnen.

PostbusNederlandse300Hartstichting t 2501 CH Den Haag telefoon: 070 315 55 55 fax: 070 335 28 26 Internet: www.hartstichting.nl e-maih [email protected]

INTERNATIONAL FELLOWSHIP KLINISCHE FARMACOLOGIE Sinds 1964 stelt The Merck Company Foundation toelagen beschikbaar a a n kandidaten uit de gehele wereld, met uitzondering van de Verenigde Staten. Hiermee kunnen de kandidaten een tweejarige studie in de klinische farmacologie volgen aan een zelf te kiezen universiteit of instituut in de Verenigde Staten. De beurs wordt verleend aan artsen die bereid zijn de opgedane kennis na hun studietijd in hun eigen land in de praktijk te brengen. Ook in 2000 zal

AANWIJZINGEN

a a n vier kandidaten een International Fellowship in Clinical Pharmacology worden toegekend. De selectiecommissie bestaat in meerderheid uit onafhankelijke clinici en onderzoekers.

Voor nadere inlichtingen en aanmeldingsformulieren: Mevrouw T. Bruijn, Merck Sharp & Dohme B. V., telefoon 023 51 53 354. De aanmeldingsformulieren dienen voor 18 oktober 1999 in de Verenigde Staten te zijn.

VOOR AUTEURS

ih [ ]

31.500

@

Druk Tijl Offset, Zwolle De redactie is onaflmnke/ijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Mleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie by in licentie uitgegeven voor de KNMG. 9 KNMG lid Groep Vaktijdschriften van het Nederlands Uitgeversverbond ISSN 0025-8245

Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. ~" Beperk uw artikel tot 1.400 woorden (2 blz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.200 woorden (3 blz. MC), inclusief een puntsgewijze samenvatting van maximaa1150 woorden. @ Gebruik bij het intikken zo rain mogelijkfuncties en g~dn eigen pagina-opmaak. ~!~ Literatuurverwijzingen en noten met hummers aangegeven o12de juiste plaats in de tekst; bObehorende lijst onderaan her artikel. ~!:~ Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. @ De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. ~;~ Van geaccepteerde artikelen vervalt her auteursrecht aan de redactie. ~i~~ De redactie heefi het recht bijdragen weer te geven oi) de website van Artsennet.

G,o,p * , k m d ~ , h r i ~ t . .

710

MEDISCH CONTACT 9 21 M E I 1999 9 54 nr. 20

Komt of gaat de minister? Op woensdagmiddag 26 mei wordt minister Borst in Domus Medicate Utrecht verwacht. Volgens twee verschillende programmaboekjes althans. Volgens het ene boekje zal zij die middag de proeftuinen Farmaceutische zorg openstellen: acht geselecteerde tuinen uit 55 ingezonden projecten met als doel de verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid van de geneesmiddelenvoorziening te bewerkstelligen. Zij zou - ja, ik zeg nu al voorzichtig 'zou' - een 'feestelijke aftrap' geven in de vorm van onder andere haar lezing 'Wat wordt er gezaaid, wat willen we oogsten?' Her andere programmaboekje vermeldt een 'startschot' dat door haar ongeveer op hetzelfde tijdstip zou - sorry, zal worden gegeven bij de oprichting van de stichting Capaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen. Verderop in dit nummer wordt aan de moeizame bevalling van het Capaciteitsorgaan uitgebreid aandacht besteed. Ik hoop dat het orgaan met voortvarendheid zijn taken zal opvatten, zich niet zal laten leiden door budgettaire kaders, en de wer~ kelijke behoefte aan artsen in beeld zal brengen. Wij, maar ook de pati~nten, kun~;++'~;:+~+~ nen best wat extra hulp gebruiken.

ten 'in omvang en aard' zijn toegenomen, zoals de commissie beweert? En is er, zoals de commissie in haar eindrapport schrijft, een directe relatie tussen de gezondheidsklachten en de ramp? Dit laatste heeft de commissie niet zelf verzonnen, maar overgenomen uit de 'Derde tussenrapportage onderzoeksklachten Bijlmerramp' van het AMC. Hierin stond het mijns inziens wel war minder stellig. Maar dat persisterende angst en onzekerheid als belangrijke veroorzakers van stress kunnen worden gezien en als zodanig weer allerlei gezondheidsldachten kunnen geven, zal elke dokter beamen. 'Stress is de psychische en fysiologische disbalans die veroorzaakt wordt door een gebeurtenis die adaptatie vereist', luidt toch de definitie?

I

n welke mate zou deze stress hebben bijgedragen aan bijvoorbeeld de gesignaleerde auto-immuunziektes? Ie werd kortgeleden hog bijna onthoofd als je beweerde dat spanningen en andere psychische factoren een oorzakelijke verband zouden kunnen hebben met het ontstaan of onderhouden van ziektes. 'Tussen de oren mama' kreeg je als koosnaam dan mee. De gedachte dat bet ontstaan van bijvoorbeeld kanker aan je psychisch disfunctioneren zou kunnen liggen, werd als onacceptabel van de hand gewezen. aarom die twijfel of onze minisDe causaliteit tussen stress en het ontter op 26 mei wel acte de prestaan van ziektes is door de Bijlmerenqu6te oren i sence zal geven? Op het moment wel op de medische agenda gezet, los van alle dat ik dit schrijf zou de Eerste Kamer met politieke consequenties. Hoe sterk zijn de de stemming over het troetelkind van de bewijzen voor die causaliteit? Niet alleen in partij van Els Borst, het correctief referende Bijlmer maar binnen de hele gezonddum, wel eens roet in het paarse eten kunheidszorg. Op 17 april gaven Boermeester en nen gooien. En dan een paar deuren verder Butzelaar in het NTvG een gedegen overhet vervolg op de Bijlmerenqu4te natuurzicht van de wetenschappelijke stand van lijk. Afgelopen week werd het rapport van de enqu4tezaken? Zij verzuchten dat clinici naar verhouding weinig commissie besproken met de collega's in die andere aandacht besteden aan de veronderstelde invloeden van Kamer en komende week is de regering aan de beurt. minder grijpbare psychologische en sociale factoren, Misschien dat Els Borst woensdag toch besluit in waarbij de empirische bewijsvoering moeizaam is. Zij Den Haag aanwezig te zijn, zeker nu ze haar politieke lot concluderen d a t e r thans cumulatieve gegevens voorhanheeft verbonden aan het al dan niet overnemen door het den zijn die - hoewel zeker niet eenduidig - de veronderparlement van de ernstige kritiek op haar (niet-)handestelling steunen dat psychosociale factoren bij pati~nten len na de ramp. Vindt de Kamer ook dat zij veel te lang met een mammacarcinoom een niet te verwaarlozen heeft gewacht met een onderzoek naar de gezondheidsinvloed hebben. klachten van de Bijlmerbewoners en hulpverleners? Is zij Ondertussen ben ik benieuwd waar naartoe Els er daarom mede voor verantwoordelijk dat deze klachBorst woensdag komt of gaat.

de

W

Referentie 1. Boermeester MA, Butzelaar RM/M. Interactie tussen mamrnacarcinoom, psychosociale stress en irnmuunrespons. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143 (16); 838-42.

54 nr. 2 0 " 21 M E I 1 9 9 9 9 M E D I S C H

CONTACT

711

Nieuws

- Sprdvy-

Nachrichten

....... .~.~ ~

~:

,:.,....................

en pil tegen diabetes. Toekomstmuziek of binnenkort werkelijkheid? Een team van onderzoekers afkomstig uit de VS, Spanje en Zweden laat het nog even in het midden. De groep beschrijft in Science van 7 mei hoe ze na screening van 50.000 verschillende kandidaat-moleculen, een chemische verbinding hebben gevonden die in pilvorm kan fungeren als een vervanger van insuline. Mthans bij muizen. De verbinding met de proza~sche naam 1.-783,281, vindt haar oorsprong in een schimmel die voorkomt in de Democratische Republiek Congo. De onderzoekers zeggen dat nog veel research nodig is alvorens toepassing bij mensen kan women overwogen. Vooral omdat ze de effectiviteit van de substantie nog moeten verhogen, zonder dat ze gevaarlijk wordt. Suikerpati~nten bij wie de insulineproductie ernstig is verstoord, kunnen op termijn misschien baat hebben bij een andere nieuwe vondst, zo meldt Science van 14 mei. Ook hier betreft het onderzoek bij muizen, uitgevoerd door een team van onderzoekers van Canadese, Koreaanse en Amerikaanse universiteiten, onder leiding van J.W. Yoon. Bij deze zogenaamde Type l-diabetici valt het autoimmuunsysteem de insulineproducerende bbtacellen in de pancreas aan. Een reactie die, zo ontdekten de

712

,, ~

Nouvelles - News

- Noticias-

Haberler

N

AFRIKAANSE A I D S - E P I D E M I E

N I E U W LICHT OP BEHANDELING DIABETES

E

- Izvestie-

ONBEHEERSBAAR

D

e aids-epidemie in Zuidclijk Afrika is onbeheersbaar geworden.' Dat zegt Bernard Schwartlander, chef-epidemioloog van de aidsorganisatie van de VN (UNaids) in het Duitse blad Focus. Volgens Schwartl~inder

,

M ~ n l ~ l a l e ~ l ~ e f f ~ l a . m , ~ d , a l n mmNm,lf~,m ke ~ n e t ~ , l a ya g o k r n e l a r ~ a , n a g a m a l ~ r t~e.

011r man, one womall......, that is tire way to keep away f i o m S H).

Ondeugdelijke condooms nog in omloop

V

orig jaar juli besloot de ZuidAfrikaanse overheid dat de condooms van het merk Kenzo uit de handel moesten women genomen. Bij tests was namelijk gebleken dat ddn op de vier condooms van dat merk defecten vertoont. De maatregel blijkt echter weinig voortvarend te zijn uitgevoerd. Van de 40 miljoen Kenzo-condooms zijn er nog steeds 35 miljoen in de

wetenschappers, kan worden uitgelokt door een proteine met de naam GAD (glutamic acid decarboxylase). Bij muizen waarvan de b~tacellen deze stof niet produceerden, bleef een reactie van het autoimmuunsysteem uit. In een commentaar opperen de Pa-

overtreft de omvang van de epidemie de ergste nachtmerries. Nu al is meer dan een kwart van de bevolking van Botswana, Namibi~, Swaziland en Zuid-Afrika besmet met HIV. Elk jaar komen er wereldwijd 6 miljoen met HIV geinfecteerden bij. Ruim 70 procent van hen woont in landen bezuiden de Sahara. Onder jongeren tot 15 jaar gaat het zelfs om 90 procent. Door de explosieve toename van het aantal nieuwe gevallen, dreigt de sociale structuur van de getroffen landen te bezwijken, aldus Schwartl~inder. De ziekte treft vooral de economisch actieve bevolkingsgroepen, waardoor traditionele familieverbanden women ondermijnd. Als oorzaken voor de catastrofale verspreiding van aids ziet Schwartl~inder het gebrek aan kennis en de vluchtelingenstromen als gevolg van conflicten in de regio.

handel, zo liet een ex-medewerker van het Zuid-Afrikaanse ministerie van Gezondheidszorg aan de Sunday Times weten. In de tussenliggende periode is er evenmin een publiekscampagne gevoerd om de Zuid-Affikanen te informeren over de bedroevende kwaliteit van de condooms. De kwestie is extra schrijnend, omdat ZuidAfrika de grootste toename van het aantal t tlV-besmettingen kent van het Afrikaanse continent. --,
rijse onderzoekers Von Boehmer en Sarukhan daarom de mogelijkheid bij diabetici cellen te implanteren die geen GAD bevatten, of om bij deze pati~nten afweercellen aan te zetten tot een hogere tolerantie voor GAD. ,HM

MEDISCH

DEPRESSIE VERLAAGT CONCENTRATIE GESLACHTSHORMOON

M

annen met een zware depressie hebben minder geslachtshormoon dan

CONTACT

9 21 M E I 1 9 9 9 9 54 n r 2 0

gezonde mannen, stelden onderzoekers van het Max Plan& Instituut Moor Psychiatric in Mtinchen vast. De onderzoekers, die hun resultaten zullen publiceren in her juni-nummer van Psychosomatic Medicine, onderzochten bloedmonsters van 15 depressieve en 22 gezonde mannen gedurende een pcr i o & van 24 uur. Ze vonden lame concentraties testosteron, zowel overdag a l s ' s nachts. ()ok bleek het cortisolgehalte bij de depressieve mannen 68 procent hoger dan bij de controlegroep. Bovendien stelden ze een omgekeerd evenredig verband vast tussen de testosteronconcentratie en het cortisolgehalte: hoe lager de eerste, hoe hoger het tweede. Onderzoeksleider Ulrich

Schweiger wijst erop dat het lage testosteronniveau bij deze patienten een van de mogelijke mechanismen is waarlangs zware depressies seksuele functies verstoren en daarnaast her risico op osteoporose kunnen verhogen..< tIM

ERFELIJKE OVERDRACHT SIKKELCELANEMIE TE VOORKOMEN

E

en onderzoeksteam van de Cornell University in New York en de Wayne State University is erin geslaagd bevruchte eicellen te screenen op de aanwezigheid van het Men dat sikkelcelanemie veroorzaakt. Door bet selecteren van 'gezonde' eicellen Moor in vitro fertilisatie kunnen ouders die drager zijn Moor

sikkelcelanemie daardoor voorkomen dat zij ook hun kinderen opzadelen met de ziekte. De nieuwe techniek werd vorig jaar voor het eerst toegepast. Onlangs resulteerde dat in de geboorte van een gezonde tweeling, zo blijkt uit het onderzoeksverslag in het Journal of the American Medical Association. Tot nog toe kon pas na tien weken zwangerschap worden vastgesteld of het "kind drager was van de genen voor sikkelcelanemie. Niet iedereen blijkt verheugd te zijn over mogelijkheden die genscreening oplevert. Zo is dr. Oswaldo Castro van het centrum voor sikkelcelanemie van de Howard University in Washington bang dat sommige mensen de waarde van het leven

DUISTERNIS HELPT BIJ HET ZIEN

K

inderen die gedurende hun eerste twee levensjaren slapen met een licht aan in hun slaapkamer, lopen een verhoogde kans op her ontwikkelen van bijziendheid. Dat hebben onderzoekers van de Universiteit van Pennsylvania en het Kinderziekenhuis van Philadelphia vorige week in Nature bekendgemaakt. De onderzoekers benaderden de ouders van 479 kinderen met de vraag onder welke 'lichtcondities' hun kinderen voor hun tweede hadden geslapen. De resultaten lieten zien dat in een groep van kinderen tussen de twee en zestien, die allemaal tot hun tweede met een nachtlampje hadden geslapen, 34 procent myopisch was. Van de kinderen die sliepen in het voile licht van een lamp, bleek zelfs 55 procent een vorm van bijziendheid te hebben ontwikkeld. Dat in tegenstelling tot kinderen die hun nachten in volledige duisternis hadden doorgebracht: onder hen bleef het percentage bijzienden beperkt tot tien. De onderzoekers keken ook naar andere variabelen, waaronder de huidige omstandigheden waaronder de kinderen sliepen, de verlichting in andere vertrekken van het huis en het gebruik van zonnebrillen. Ze vonden echter alleen een

34 n r . 20

9 21 M E I

1999 9

MEDISCH CONTACT

correlatie tussen nachtelijke verlichting en myopic. Dat de onderzoekers de cesuur bij het tweede levensjaar legmen, heefl te maken met bet inzicht dat her oog zich in de periode daarvoor zeer snel ontwikkelt. Wel geven ze toe dat niet helemaal zeker is dat na het tweede levensjaar de gevoeligheid voor de invloed van licht op het functioneren van het oog zo drastisch afneemt als ze nu vermoeden. En passant menen ze dat hun vondst een nieuwe verklaring biedt voor de toename van lnyopie gedurende de laatste tweehonderd jaar: er is's nachts gewoon te veel licht, zeker sedert de opkomst van de elektriciteit. IIlVI

van patienten met aangeboren aandoeningen in twijfel zullen trekken. 'Die had niet geboren moeten worden, wordt er dan gedacht', aldus Castro in The New York Times. RC

MEDICIJN GRIJPT BASIS ALLERGIE AAN

M

oor alle allergie~n is, een biochemische link in het immuunsysteem aan te wijzen. Medewerkers van het Johns Hopkins Astma en Allergic Centrum in de VS publiceren in het mei-nummer van Immunology dit nieuwe inzicht. De wetenschappers beschrijven daarin dat toe- en afname van de hoeveelheid antilichaam immunoglobuline E (ICE), dat overmatig aanwezig is in pati~nten met een allergic, en het aantal IgE-receptoren op immuuncellen gelijk opgaan (de link). IcE hecht zich aan de IgEreceptoren, waarna de betreffende cellen gevoelig worden M o o r allergenen als huismijten en pollen. Daarbij komt, zoals bekend, histamine vrij dat mede verantwoordelijk is Moor irriterende symptomen als niezen, jeuk en zwellingen. De Amerikaanse onderzoeksgroep kwam op het idee van de link na verschillende laboratoriumtests met een medicijn dat de receptoren bezet waaraan IcE zich normaal gesproken hecht. Gevolg: het IgE-gehalte nam af. Het medicijn, nu nog bekend onder de naam rhuMAb-E25, wordt op dit moment wereldwijd in verschillende ziekenhuizen klinisch getest. De onderzoekers hebben home verwachtingen van her nieuwe middel, omdat her in tegenstelling tot de gangbare medicatie niet slechts aIlergiesymptomen zou bestrijden, maar het basismechanisme van alle allergie~n zou aangrijpen..:, H M

713

E

m

Plaat.sing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Bezwaren tegen pensioenfonds g

Na een flexibele carri~re heb ik mij - 19 jaar na mijn afstuderen - gevestigd als huisarts. Ik was toe aan wat rust voor mij en mijn gezin. Er dreigt echter een kink in de kabel: ik word geconfronteerd met de wettelijke beroepspensioenregeling. Daar ik grotendeels een product ben van de jaren '60-'70 spreekt de solidariteitsgedachte van een verplicht pensioenfonds, de SPH, mij erg aan, en zou ik tot de enthousiaste toetreders bij dit fonds moeten behoren. Toch ben ik niet enthousiast. Sterker nog: ik wil niet toetreden! Mijn bezwaar is van principiele aard. Mijn leven heefi altijd in bet teken gestaan van solidariteit met arme delen van de wereld, met het milieu en met mensenrechten. Dit houdt in dat ik geen 'rente met bijsmaak' duld. Sin& dit mogelijk was, heb ik mijn spaargeld ondergebracht bij een financiele instelling die rente geeft zonder bijsmaak. Mijn pensioenvoorziening regelde ik tot nu toe door middel van koopsompolissen bij een verzekeraar; deze wen& het geld uitsluitend aan voor investeringen in bedrijven/instellingen die zijn getoetst volgens criteria die een mens- en maatschappijonschadelijk karakter waarborgen. Zodoende draag ik niet bij aan het afbreken van onze leefomgeving en die van toekomstige generaties. Ik kan mijn kinderen en schoonfamilie in Afrika recht in de ogen blijven kijken. Ik kan mij niet verschuilen achter: 'Ik

714

heb het niet geweten; want ik weet het w61! De doorsneefinanci~le instelling, waaronder de SPH, is eropuit een zo hoog mogelijk rendement voor zichzelf en zijn klanten te verkrijgen. Hierbij maakt het niet uit of er geinvesteerd wordt in bedrijven die het milieu vernietigen, wapens produceren, of investeren in landen met dictatoriale regimes. Het spijt mij, dit kan ik niet verantwoorden. Ik heb daarom een verzoek ingediend bij het bestuur van de School of Public Health (mijn collega-huisartsen) om op grond van gemoedsbezwaren te worden gevrijwaard van deelname in het fonds. Mijn verzoek is niet gehonoreerd.

Voorzover ik weet is deze zaak nog niet eerder aanhangig gemaakt. Hoe komt daft Er zal toch ergens wel een collega-huisarts zijn die mijn bezwaren deelt? Rest mij dan alleen de consequenties van mijn principiele houding te aanvaarden en mijn carri~re als huisarts te beeindigen? Tilburg, april 1999

HARRIE MOOREN,

huisarts Iblkamer

VGZ wii artsen helpen met administratie (2)

~

In Medisch Contact van 23 april staat een kort interview met ir. Dessing, voorzitter van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar VGZ (MediSein, MC nr. 16/1999, blz. 562).

VGZ wil artsen helpen met administratie

(1)

Grappig, dat juist zorgverzekeraar VGZ de huisarts die veel tijd kwijt is aan administratieve rompslomp, wil helpen (MC nr. 16/1999, blz. 562). Her doet me denken aan de reclame van de glazenzetter die snel en vakkundig werk belooft. Hij pakt echter zijn kinderen die regelmatig in het dorp ruiten aan diggelen gooien, niet bij de kraag. In het post-Simons-tijdperk hebben wij een relatie met 21 zorgverzekeraars. Een daarvan is VGZ, goed voor 0,5% van de ziekenfondsverzekerden in onze praktijk. Maar de betalingsspecificaties van VGZ nemen 20 (~) procent van de ordnerruimte in beslag. Daarom een aantal tips voor VGZ, die in her voordeel van de zorgverzekeraar, de huisarts 6n her milieu kunnen zijn: 1. Stuur maximaal l A4-tje per maand, en alleen indien de betaling afwijkt van de door ons verzonden facturen. 2. Comprimeer alle maandbetalingen met vermelding van de juiste factuurnummers. 3. Nog beter, machtig ons tot automatische incasso en betaal het honorarium via het clearing house. 4. Stop met alle machtigingen waarvan de baten niet opwegen tegen de kosten (wie wil nu een katheter voor zijn 1ol). Ook voor VGZ geldt: 'Verbeter de (artsen)wereld, maar begin bij uzelf.' Nijeveen, april 1999 ROELOF MOES, apotheekhoudende huisartsenpraktijk Kolderveen

Zorgverzekeraars beheren gelden die door alle Nederlanders worden ingelegd. Het verbaast dan ook niet dat VGZ - overigens als vast onderdeel van zijn maatschappelijke opdracht - meedenkt over kostenbeheersing. De vraag is alleen of dat zou moeten op de manier die ir. Dessing voorstelt. Door zich met de administratieve besognes van de arts in te laten, raakt de zorgverzekeraar wel erg ver verwijderd van zijn eigenlijke taak. Is Dessing misschien bang dater te weinig financi~le adviesbureaus zijn waar artsen hun boekhoudkundig heil kunnen balen? Alternatieve geneeswijzen worden tegenwoordig ruim vergoed. Dessing: 'Alleen wat de beroepsgroepen zelf als goede alternatieven naar voren brengen'. De vraag is dan hoe die beroepsgroepen dat precies naar voren brengen - unaniem? - en wie her naar voren gebrachte vervolgens interpreteert. In dit verband bevreemdt het antwoord van ir. Dessing waar het gaat om bet voeren van de regie. Volgens Dessing heeft de zorgverzekeraar iemand nodig die de beroepsgroep kan aanspreken: 'lemand die hun taal spreekt, die ze accepteren als een deskundige" Akkoord, maar is uitgerekend de medisch adviseur dan niet zo iemand? Dessing maakt van de medisch adviseur een karikatuur door hem voor te stellen als 'controleur' of'politieagent'. Een dergelijke eenzijdige benadering staat een evenwichtige (her)waardering van deze functie - die ir. Dessing zegt te willen - in de weg. Het is ook de vraag of de

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 MEI 1999 9 54 nr. 20

'partner in zorg'-filosofie die VGZ voorstaat, een juiste is. Een zorgverzekeraar dient tegenover zorgaanbieders een zichtbare afstand te bewaren en wel omdat bij het beheer van collectieve middelen een herkenbare kritische toets niet mag ontbreken. Dat had ik liever uit het interview met ir. Dessing gelezen dan de voor(in)genomen verwatering van verantwoordelijkheden die nu naar voren komt. Maastricht, april 1999

W.G.M. BEEMSTERBOER, arts Sociaal Medische Advisering en Indicatiestelling RIO Noord-Limburg te Venlo

Vaginaal douchen is zo slecht nog niet ~ N a

het lezen van 'Vaginaal douchen, is zo slecht nog niet van Boon, Van Coevorden en Van Schie (MC nr. 15/1999, blz. 546) rezen bij mij enkele vragen, waarop het artikel de antwoorden schuldig blijff. 1. Er wordt gesproken van 'vaginale bacteriose" Voorzover mij bekend, is dit geen algemeen geaccepteerde term. In het verleden zijn er veel benamingen geopperd voor deze aandoening (gardnerella, clue cell positive discharge, CCPD), doch thans is de meest gebruikte, internationaal geaccepteerde term 'bacteri~le vaginose'. Hiermee wordt meteen duidelijk dat het niet gaat om een ontsteking (vaginitis), maar slechts om een verandering in de vaginale flora. 2. Terecht wordt erop gewezen dater weinig risico's kleven aan het vaginaal douchen. Echter, waar is het goed voor? Voorzover mij bekend zijn er, net als bij vaginaal douchen het geval is, weinig meldingen over complicaties als gevolg van de aandoening'bacteri~le vaginose'. De aandoening zou alleen behandeld dienen te worden als de pati~nte er zelf last van heeft.

3. Het verbaast mij dat her LCPL meer dan 25.000 maal het advies heeft gegeven om vaginaal te douchen en dat 35 procent van de huisartsen zegt dit advies altijd te volgen om vervolgens de pati~nten (of misschien beter: cli~nten) hierover in te lichten, zelfs al hebben zij geen klachten. Hier ontgaat mij de ratio in het geheel. Wanneer een vrouw geen klachten heefi van een relatief onschuldige aandoening, moet deze dan behandeld worden? Het doer er dan niet toe ofhet gaat om het verstrekken van een medicament of van een advies ten aanzien van vaginaal douchen. Het gaat hierbij om een medische interventie die nergens op gebaseerd is. Natuurlijk wordt gemeld dat de microscopische flora zich weer herstelt, maar er zijn ook onderzoeken bekend en gaande waaruit blijkt dater zoiets als een 'spontane genezing' bestaat. En hebben we allemaal niet ooit geleerd dat je niet de labwaarden, maar de patient moet behandelen? Rotterdam, april 1999 M.A. NEETESON, IIAIO

Naschrifi

1. Vaginale bacteriose of bacteri~le vaginose? Deze termen zijn in het Engels vaginal bacteriosis en bacterial vaginosis. Ik heb op Internet gecheckt of de term die ik gebruikte: 'vaginal bacteriosis', in de literatuur wordt gebezigd. Ik vond drie artikelen waarin deze term wordt gebruikt. De eerlijkheid gebied me te vermelden dat de term bacterial vaginosis veel meer hits gal. Het woord vaginosis kan ik niet vinden in 'Dorland's Medical Dictionary' van 1957. In 1957 bestond het begrip 'vaginose' waarschijnlijk nog niet. Ik vraag me af of in nieuwere edities de woorden 'uterose', 'colonose' en 'penose' wel zijn opgenomen.

54 nr. 20 9 21 ME I 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

2. Waar is vaginaal douchen goed voor? Dat wassen van de penis ergens goed voor is, is de meeste artsen bekend. In dit verband verwijs ik ten overvloede naar onze Balinese studie die ik in de referentielijst van het artikel opnam. Over penishygi~ne wordt tegenwoordig heel openlijk geschreven. In de ondergrondse in Londen zag ik daarover niet-verhullende, leerzame teksten. 3. We moeten niet de labwaarden behandelen, maar de patient! We hebben hier niet te maken met labwaarden, maar met de vaststelling dat er sprake is van een disbalans. We hebben hier niet te maken met een patient, maar met een vrouw die we erop kunnen wijzen dater bij haar sprake is van een disbalans die met eenvoudig wassen te verhelpen is. Het is heel goed mogelijk dat zij over dit 'ongemak' niet praat. Een geurprobleem wordt in het algemeen in alle stilte door de vrouw bestreden met verhullende maatregelen (inlegkruisjes, parfum voor de 'derde oksel'). Vaginaal douchen zien we niet als een medische interventie, het ligt meer op het niveau van tandenpoetsen. Sinds de oudheid beperkt de taak van de arts zich niet tot genezen, maar strekt die zich ook uit tot het verschaffen van informatie betreffende lichaamshygi~ne. De inzichten daaromtrent zijn tijdgebonden (zie tandenpoetsen!) en cultuurafhankelijk (afscheren van her okselen schaamhaar). Leiden, april 1999

DR. MATHILDE E. BOON, directeur Leids C,vtologisch en Pathologisch Laboratorium

Verantwoordelijkheid voor de zorg

~

Het Concilium Obstetricum et Gynaecologicum hecht eraan te

reageren op de uitspraak van het CTG (MC nr. 31-32/1998) en de reactie namens KNMG, CCMS en SRC (MC nr. 50/1998, blz. 1594) inzake de verantwoordelijkheid van de opleider voor her handelen van de assistent-arts. In een opleidingskliniek wordt de verantwoordelijkheid voor de zorg gedragen door de opleider, respectievelijk het opleidingsteam. Aan die verantwoordelijkheid wordt gestalte gegeven door: 1. een dagelijkse pati~ntenbespreking; 2. ten minste een wekelijks te houden 'grote' visite; 3. richtlijnen en protocollen voor het medisch handelen bij de standaardproblematiek; 4. overleg over bijzondere problematiek; 5. structured overleg over diverse aspecten van zorg. Voor de dagelijkse gang van zaken geldt dater wordt gehandeld volgens de geldende norm, zoals vastgelegd onder punt 3 en getoetst onder de punten 1 en 2. Met andere woorden: voor een standaardprobleem is er een standaardbeleid. Daarnaast dient over bijzondere problematiek (punt 4) overlegd te worden met de supervisor. Pas dan is ons inziens het advies van Rijksen, De Hoog en Op de Coul aan de orde, dat uit de status moet blijken in overleg met welke supervisor tot een bepaald beleid is besloten. De gesuggereerde noodzakelijke akkoordverklaring door middel van parafering door de opleider is in onze ogen een weinig zinvolle handeling, die waarschijnlijk niet bijdraagt aan het gewenste inzicht aangaande de beleidsbeslissingen welke door een assistent in overleg met zijn of haar supervisor worden genomen.

Utrecht, april 1999

secretaris Concilium Obstetricum et Gynaecologicurn

DR. A. HUISMAN,

715

mtt

W

BRANDENWONDENZORG IS EEN KWETSBAAR KENNISGEBIED' De kennis en het besef over brandwonden is bij veel medici gering. Evenals bij de overheid, vindt dr. R. Kreis, onlangs benoemd tot bijzonder hoogleraar brandwondgeneeskunde. BABS VERBI,ACKT

B

randwondgeneeskunde is complex, heel complex Zij is uitzonIderlijk, grotesk en gaat gepaard met maatschappelijke, wetenschappelijke en logistieke aspecten en veel persoonlijk verdriet. Mensen, ook medici, hebben vaak geen weet van war er allemaal bij komt kijken. Iedereen kent wel de Nederlandse Brandwonden Stichting, de collectebus, maar met de verdere kennis is het droevig gesteld" meent dr. Robert Kreis, chirurg in het Rode Kruis Ziekenhuis/brandwondencentrum in Beverwijk. Deze week aanvaardde hij zijn benoeming tot bijzonder hoogleraar brandwondgeneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Een leerstoel die hem naar eigen verwachting kans geefl de brandwondgeneeskunde nadrukkelijker onder de aandacht te brengen en kennis omtrent brandwondenbehandeling binnen de algemene heelkunde actiever te stimuleren. De hoogleraar pleit niet zozeer voor erkenning als wel voor herkenning van de complexiteit van brandwondenzorg. Niet alleen binnen de gezondheidszorg, maar zeker ook vanuit de overheid. 'De lacune in de rampenbestrijding is wat dat betreft tekenend. Er heerst bij de ministeries van VWS en Defensie kinderlijk onbegrip over de complexiteit van brandwonden, de enorme logistieke problemen die er zijn bij plotseling grote aantallen slachtoffers met brandwonden', vertelt Kreis. 'Wij hebben de ministeries crop moeten wijzen dat de scenario's voor rampenbestrijding volstrekt onvolledig waren. Het waren papieren constructies, opgesteld vanuit een militaire belevingswereld, terwijl bijna alle ram-

716

pen nu civiel zijn. Volgens een hokjesgeest georganiseerd, maar een ramp houdt zich niet aan hokjes.' VLIEGENDE BRIGADES

De brandwondencentra wezen de ministeries onder meer op het belang van triage en goede distributie van slachtoffers over verschillende ziekenhuizen. 'Want als er iets ni6t moet gebeuren bij een ramp, dan is het wel alle slachtoffers naar de brandwondencentra brengen. Het aantal bedden is voor gewone omstandigheden al beperkt, laat staan in noodgevallen. Breng de slachtoffers naar verschillende ziekenhuizen, waarna specialisten uit de centra als een vliegende brigade de ziekenhuizen af kunnen gaan. Die triage en distributie zijn ontzettend belangrijk. Dat moet toch eigenlijk van de o~,erheid uitgaan, maar die co6rdineert het Met.' Uit 'pure armoede' hebben de brandwondencentra zelf cursussen rampenbestrijding opgezet voor belangheb-

log betrokken te zijn. "Iben de oorlog op de Balkan losbrak, zijn ze zich op Defensie rot geschrokken. Ze hebben ons in paniek gebeld en gevraagd om bijscholing van praktische kennis van brandwonden. We hebben toen instructiekaarten gemaakt om in legertenten op te hangen. Die hebben ze onder de arm genomen en zijn vertrokken, we hebben er nog geen dank jewel voor gekregen. Ik ben nog boos over de manier waarop dat ging.' DUPE

I)e hoogleraar staat in verschillende opzichten niet achter het overheidsbeleid. Zo zijn brandwondpati~nten en daarmee de brandwondgeneeskunde volgens hem de dupe van de dualistische opstelling van de overheid ten aanzien van de gereguleerde en niet-gereguleerde (alternatieve) geneeskunde. De twee maten die de overheid hanteert wat betreft vereisten rond beroepsqualificaties en de noodzaak tot her aantonen van de werkzaamheid van geneesmiddelen, scheppen volgens hem een onmogelijke "De kwaIiteit van her litteken situatie. Voor de gezondheidszorg in het algemeen en de brandwondgeneeskunde in her bijzonder, zoals Kreis benden uit de gezondheidszorg en de afgelopen woensdag in zijn oratie ook overheid. 'De cursussen zijn altijd volgeten gehore bracht. boekt. Er blijkt dus een kolossale 'Wezenlijke ontwikkelingen in de behoefte aan te zijn. Maar het is toch idigeneeskunde gaan langzaam en zijn oot dat wij dat uit puur hobbyisme moekostbaar. Het is logisch dat andere vorten doen, omdat er van de overheid niks men van geneeskunde door ongeduld, uitkomt? Her is een belachelijke gang economische belangen en medisch van zaken.' geloof in het klimaat van politieke en 'De onwetendheid van de ministewettelijke ambivalentie snel aan terrein ries geldt ook voor oorlogssituaties, waar winnen. De niet-reguliere geneeskunde brandwonden veel voorkomen', vervolgt claimt ondertussen allerlei successen. Zo Kreis. 'Defensie heeft zich lalage tijd in her werd er volop reclame gemaakt voor een geluk kunnen wentelen niet bij een o o r Chinese zalf die alle littekenvorming zou

wordt stee& bdangrijker'

MEDISCH CONTACT. 21 MEI 1 9 9 9 . 5 4 nr. 20

wegnemen. Los van de vraag of die claims waar zijn of niet, de pati~nten zijn erin geinteresseerd, vragen onze mening erover of naar de toepassing ervan. Maar wij mogen die producten niet gebruiken.' UTOPIE

Volgens de hoogleraar zijn brandwondpati~nten extra gevoelig voor allerlei medicamenten en therapie~n die hen van pijn en littekens zouden kunnen ontdoen. 'Brandwondenlittekens waren en zijn niet mooi. Er gaat weefsel verloren en regeneratie zoals bij de staart van een salamander zal altijd wel een utopie blijven. Veel slachtoffers raken in een maatschappelijk, sociaal-psychologisch isolement" 'We komen steeds dichter bij een moreel-ethische grens, worden geconfronteerd met de schade van de brandwond', vervolgt Kreis. 'Vroeger ging het bij brandwonden om overleven, de littekens werden op de koop toegenomen. Nu de overlevingskans door betere behandeling veel groter is, wordt de kwaliteit van het litteken steeds belangrijker. Mensen verwachten veel van de gezondheidszorg en bovendien zijn ze verstrikt in allerlei lichaamsidealen. Wij leven in een geweldig gecultiveerde maatschappij waarin alles wat afwijkt raar en afstandelijk is.' Volgens Kreis is de nazorg minstens zo belangrijk als de behandeling van brandwondenpati~nten. In het brandwondencentrum Beverwijk zijn er wekelijks verschillende spreekuren voor ex-

54 nr. 20 921 MEI 1999 ~MEDISCHCONTACT

pati~nten, waar ze terechtkunnen voor de verzorging van restwonden of littekens. Daarnaast helpt een sociaal begeleidster kinderen met brandwonden bij de terugkeer naar school. Ze gaat de eerste dag, en indien nodig vaker, met het kind mee naar school en steunt de ex-pati~nt als deze zijn of haar verhaal houdt in de klas. Heeft het kind uiterlijk ernstige beschadigingen opgelopen, dan brengt de sociaal begeleidster voor het weer naar school gaat een bezoek aan de klas, waarbij waar ze ook een video-opname van het kind in het ziekenhuis toont. De klasgenoten zien zo hoe het kind is veranderd en kunnen de begeleidster al vragen stellen. In sommige gevallen worden ook de ouders van de klasgenoten zo voorbereid op de terugkomst. MEEDOGENLOOS

'Deze begeleiding is vreselijk belangrijk, maar het kost tijd, tijd, tijd. Kinderen kunnen meedogenloos zijn tegen elkaar. Maar er zijn ook ouders van leerlingen die een kind met brandwonden in de klas niet accepteren en het uit de groep willen hebben. In een kleine gemeenschap moet je soms een heel dorp opnieuw opvoeden in de omgang met slachtoffers.' Gefascineerd was Kreis wat dat betreft tijdens zijn bezoek aan een brandwondencentrum in Hanoi, Vietnam. 'Wat opvalt is dat daar in het straatbeeld veel mensen lopen die gehandicapt of gemutileerd zijn of brandwonden hebben. Hier zouden mensen hen nawijzen,

fluisteren 'kijk die eens', daar gebeurt dat niet. Er zat een man in een riksja met een enorm gezwel op zijn hoofd. De enigen die zich omdraaiden om te kijken waren mijn echtgenote en ik, de westerlingen.' OPBERGSYSTEEM

'Wij bergen mensen op in bijvoorbeeld revalidatiecentra of verzorgingshuizen voor geestelijk gehandicapten. Dat maakt het terugkeren in de maatschappij moeilijk. En door dat opbergsysteem krijgt de maatschappij niet veel te maken met de minder prettige kant van ziekte en leed. Daar is weinig besef over en tolerantie voor, minder dan in de landen waar het een dagelijks onderdeel van de maatschappij is.' Volgens de hoogleraar is bij artsen de kennis over de nabehandeling beperkt. En daar kijkt hij niet van op. De drie brandwondencentra in Nederland behandelen jaarlijks zo'n vierhonderd pati~nten met zware brandwonden. 'Dat betekent dus dat de meeste huisartsen wel te maken krijgen met huis-, tuin- en keukenbrandwonden, maar slechts een beperkt aantal van hen met de behandeling van zeer ernstige brandwonden', redeneert Kreis. De toenemende specialisatie binnen de geneeskunde is volgens Kreis eveneens deels debet aan de geringe kennis van brandwondgeneeskunde. 'De specialisatie is soms zo sterk dat die buiten het algemene domein valt, buiten het gedachtengoed dat tijdens colleges wordt uitgedragen en buiten het >>

717

:~: arsenaal van de doktersgedachten. Brandwondgeneeskunde is daar een voorbeeld van.' EXTREEM

Toch maken veel disciplines binnen de geneeskunde wel gebruik van kennis die de specialisatie heeft opgeleverd. 'Brandwonden zijn in veel aspecten extreem. De wondbehandeling is een techniek die zijn weerga niet kent en die in verschillende opzichten bruikbaar is geweest voor andere disciplines. Zo komt de lokaaltherapie uit de hoek van brandwondgeneeskunde. Zoals ook veel inzichten met betrekking tot de stofwisseling, water- en zouthuishouding, voeding en beademing. Dat wordt in andere disciplines nog weinig gerealiseerd.' De overdracht van kennis uit de centra naar andere disciplines, die nu al gebeurt via cursussen en instructieboeken, hoopt Kreis met de nieuwe leerstoel te vergroten. Op de vraag of het daar niet al veel eerder tijd voor was, antwoordt hij: 'De geschiedenis van de brandwondgeneeskunde is pas zo'n 25 jaar oud. Nederland was in vergelijking met bijvoorbeeld Angelsaksische landen laat met het openen van brandwondencentra. Maar er is een enorme inhaalslag geleverd en de kwaliteit is snel opgepikt. We zijn momenteel in het stadium dat de centra het goed voor elkaar hebben, volgens protocollen werken en hun zaken op een rijtje hebben. Nu komt het uitstraaleffect om de hoek kijken, kunnen we de kennis actiever exporteren.' VERSNIPPERD

Onderzoek, met name op het gebied van ontstekingsreacties en littekenvorming, blijft volgens Kreis noodzakelijk om de brandwondgeneeskunde verder te ontwikkelen. Hij hoopt op meer aandacht en gelden voor onderzoek binnen zijn vakgebied. De nieuwe leerstoel kan in zijn ogen een einde maken aan bet immer onderbrengen van dergelijk onder zoek bij andere disciplines. 'Onderzoek op het gebied van brandwondgeneeskunde is altijd ongebracht bij klassieke stromingen in de geneeskunde, zoals oncologie en kindergeneeskunde. De overheid dwingt de universiteit onderzoek te verdelen over bepaalde disciplines. Ze wil zo dubbelonderzoek of verkeerde geldstromen voorkomen, maar het werkt verlammend, le kunt bet onderzoek dat noodzakelijk is voor

brandwondgeneeskunde niet altijd bij 66n discpline indelen, het overlapt vaak disciplines. Door de oprichting van de leerstoel is het interessegebied brandwonden niet meer in onderdelen versnipperd. Nu kunnen we als zelfstandige eenheid onderzoek doen.' Overigens is de overlapping van verschillende disciplines volgens Kreis een belangrijk kenmerk van de brandwondgeneeskunde. De complexiteit van de zorg plaatst het in een positie waarin teamwerk van het grootste belang is. Dat in Nederland die ge~ntegreerde aanpak gerealiseerd is, heeft de brandwondenzorg hier tot een succes gemaakt, meent

kwetsbaar kennisgebied, net als bijvoorbeeld kinderhartchirurgie. Als de kinderhartchirurg zelf onverhoopt uit de roulatie raakt, komt de hele discipline achterop te liggen. Het instandhouden van ervaring is een probleem. De laatste jaren tonen sommige artsen wel belangstelling voor de brandwondenzorg, maar dat gebeurt nog maar druppelsgewijs.' Door zijn hoogleraarschap hoopt Kreis het druppelen toe te laten nemen, al weet hij dat her nooit een grote stroom zal worden. Om studenten geneeskunde meer vertrouwd te laten raken met zijn vakgebied geeft hij regelmatig colleges aan de Vrije Univers(teit in Amsterdam.

de hdogleraar. 'In de meeste brandwondencentra in de wereld hangt de hele organisatie af van 46n persoon, tIier is dat niet, er is een geintegreerde aanpak

'Vaak laat ik een patient aan het woord. Muisstil is het dan. Veel studenten ervaren het als aangrijpend en uit de vragen kan ik ook we1 opmaken dat ze geinteresseerd zijn. Het begint nu een beetje te komen, maar de echte interesse in het vakgebied is nog te gering.'

Een ge ntegreerde aanpak heefi de brandwondenzorg tot een succes gemaakt

718

van de zorg. Het is niet d4 internist, d6 anesthesist, d4 bacterioloog, d4 plastisch chirurg, d4 di~tist. De hele groep is verantwoordelijk, 24 uur per dag, 365 dagen per jaar.' CONTINUITEIT

Kreis meent dat continuiteit een van de grootste problemen is voor hooggespecialiseerde disciplines in de gezondheidszorg. 'Brandwondgeneeskunde is een

NEERKIJKEN

'Het is niet zo dat andere disciplines neerkijken op de specialisatie, zeker niet. Maar er wordt huiverig naar gekeken', meent Kreis. 'lk heb meegemaakt dat mensen flauwvielen toen ik dia's liet zien, gezondheidzorgverleners totaal in paniek raakten bij de binnenkomst van brandwondslachtoffers, allemaal vanwege het visuele aspect. Het specialisme trekt slechts sommigen aan, vaak juist vanwege de complexiteit. Maar het schrikt meer mensen af. Brandwondgeneeskunde is een vreemde eend in de bijt. En dat zal ook wel zo blijven.' <~:

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 M E I 1999 9 54 n r 20

>>

TI| <<

de les ~

Ignace Schretlen in Trouw: 'Tegenover voortreffelijke voordrachten en trainingen van praktische vaardigheden staan ook superspecialistische betogen, ongeanimeerde lezingen zonder relevantie en beschouwingen die meer het karakter hebben van verkooppraatjes. (...) I-let veld van bijscholing begint kale plekken te vertonen en het onkruid zal niet lang meer op zich laten wachten. De vele evaluatieformulieren die ik heb ingevuld, lijken niet tot een verbetering te hebben geleid.'

Ad Bolhuis, coordinator deskundigheidsbevordering in bet district HoUand Noord: 'Een aantal punten van Schretlen kan ik onderschrijven. Zo is er reel verschil in prijs en kwaliteit van na scholingen voor huisartsen. Bij een lage prijs is er of flink gespon sord of ontvangen de docenten te weinig vergoeding. Dat neemt niet weg dat de gemiddelde prijs laag is in vergelijking met andere beroe-

Huisartsen moeten verplicht veertig uur per jaar bijscholing volgen. Maar de kwaliteit van het aanbod laat te wensen over, evenals de mogelijkheden om die kwaliteit te controleren. Het zou beter zijn het aantal verplichte uren te halveren en het b{jscholingsaanbod zodanig te organiseren dat de kwaliteit ervan wordt gegarandeerd, zegt huisarts Ignace Schretlen in Trouw. Een goed idee?

Han Goultier, huisarts in Schoon-

pen.

'Ik zie geen achteruitgang in de kwaliteit van de nascholing. Mijn indruk is juist dat zowel het commerciele als het niet-commerci~le aanbod aan kwaliteit gewonnen heeft. Het voorstel om de nascholingseisen te halveren, lijkt me uit de lucht gegrepen. In het district llolland Noord blijken huisartsen weinig moeite te hebben met het halen van de benodigde uren. 'Een punt van zorg is de motivatie van de bijscholingscoOrdinatoren. Vanuit de LHV is er weinig sturing en feedback over inhoud, kwantiteit, en kwaliteit van hun werk. Demotivatie ligt hier zeker op de loer. Met het integratiebeleid van deskundigheidsbevordering en kwaliteitsbeleid op districtsniveau is de LHV echter op de goede weg. Een post-universitair schoolsysteem met een vast curriculum voor elke huisarts zou een positieve stimulans zijn. Meer waardering, ondersteuning en zekerheid voor docenten zou daarbij passen.'

54 nr. 20 9 21 M E I 1 9 9 9 9 M E D I S C H

CONTACT

Kees in 't Veld, hoofd van de afdeling Deskundigheidsbevordering van het NHG: 'Op zich onderschrijven we de kritiek van Schretlen. Iedereen is het er eigenlijk over eens dat de deskundigheidsbevordering van huisartsen een nieuwe impuls nodig heefi. Het NHG heefi daarom met de LttV nieuw beleid uitgezet dat dit moet gaan bewerkstelligen. Zo zullen in de districten kwaliteitsteams actief worden die programma's voor deskundigheidsbevordering zullen samenstellen en huisartsenpraktijken daadwerkelijk zullen ondersteunen bij het invoeren van verbeteringen. Er komt in de nieuwe opzet meer ruimte voor het verder uitwerken van richtlijnen en adviezen in de praktijk. Wij vertrouwen erop dat deze aanpak voor bernieuwd entbousiasme zal zorgen bij degenen die de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde een warm hart toedragen.'

Karin van der Aa, hoofd Kwaliteit en Beroepsinhoud van de LHV: 'Met Schretlen zijn wij van mening dat een kwalitatief hoogwaardige deskundigheidsbevordering goed moet zijn georganiseerd en moet aansluiten bij het dagelijkse werk van de huisarts en bij vakinhoudelijk ontwikkelingen. Dat is ook het uitgangspunt van de kortgeleden aangenomen nota 'Kwaliteit op Koers', die richtsnoer is voor onder meet de naen bijscholing in de komende jaren. Waar verbeteringen mogelijk zijn, willen en moeten wij die doorvoeren. De LHV kan zich echter Net vinden in een kwantitatieve vermindering van de aandacht voor deskundigheidsbevordering. I)e veertig uur gemiddeld per jaar staan war ons betreft vooralsnog niet ter discussie.'

hoven: 'Naar lnijn mening schiet vooral de accreditatiecommissie bij haar werk het doel voorbij. Ik heb de indruk dat die eerst naar het 'leukheidsgehahe' van een cursus of congres kijkt en daarna pas naar de inhoudelijke kwaliteiten. Waarom de erie activiteit geaccrediteerd wordt en de andere niet is vaak onduidelijk. Dat leidt tot vreemde situaties. Zo kreeg ik van de districtshuisartsenvereniging te horen dat ik in bet a~elopen jaar 22 uur bijscholing heb gevolgd. In werkelijkheid was het waarschijnlijk meer dan 80 uur, alleen betroffen die voor een belangrijk deel niet-geaccrediteerde activiteiten. 'Voordat bijscholing verplicht was, zag je alleen degenen die werkelijk ge~'nteresseerd zijn. Tegenwoordig is de zaal voor een belangrijk deel gevuld met mensen die alleen komen om puntjes te scoren. Dat neemt niet weg dat ik de verplichte bijscholing belangrijk rind, met name voor die laatste groep. Maar dan moet er inderdaad wat in de organisatie veranderen.' ROBEKI' CROMMENTLWN

719

CAPACITEITSORGAAN VAN START Hoeveel artsen en tandartsen moeten er de komende jaren worden opgeleid? Op die vraag gaat een nieuw samenwerkingsverband van verzekeraars, beroepsgroepen en opleidingsinstellingen een antwoord geven. H E N K MAASSEN

E

en nieuwe instelling gaat plannen hoeveel huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch en tandheelkundig specialisten en sociaal-geneeskundigen moeten worden opgeleid om in de toekomstige vraag te kunnen voorzien. Dit Capaciteitsorgaan, dat op 26 mei wordt opgericht en dat is gehuisvest in de Domus Medica te Utrecht, is een samenwerkingsverband tussen beroepsgroepen, verzekeraars en opleidingsin-

720

stellingen. Het zal in een voorjaars- en een najaarsoverleg advies uitbrengen aan de minister van VWS. Plannen is niet gemakkelijk, zeker in de gezondheidszorg. Neem alleen al de duur van de opleidingen. Het begin van een artsenopleiding tot het eind van een specialistische opleiding neemt zo'n tien jaar in beslag. Dat vergt, zoals het in het jargon van de plannenmakers heet, een 'lange planningshorizon'. Minister Borst (VWS): 'Het Capaciteitsorgaan ontkomt er niet aan uitspraken te doen over tal van onzekere factoren. De ontwikkeling van het we/'ken in deeltiid is er 66n. An&re zijn de verhouding tussen pati~ntgebonden en niet-pati~ntgebonden, medisch-technische innovaties en demografische ontwikkelingen? OPLEIDINGSFONDS

Het Capaciteitsorgaan zal in zijn planning in ieder geval geen rekening houden met de beschikbare financi~le middelen. Maar dat betekent niet dater in de aanloop geen aandacht is besteed aan de financiering van de opleidingsplaatsen. Het is zelfs een kwestie van intensieve discussie geweest. Een korte terugblik verschaft ophel-

dering. In 1994 stelde de commissieBiesheuvel voor om beroepsbeoefenaren en andere partijen in de gezondheidszorg de gelegenheid te geven op landelijke schaal te bepalen hoeveel medische opleidingsplaatsen in de vervolgopleidingen noodzakelijk zijn. Ook bet kabinet bleek een voorstander van de oprichring van een capaciteitsorgaan. Er werd een stuurgroep in het leven geroepen die een en ander handen en voeten moest geven. Dat kostte overleg en tijd. Niet alleen omdat er maar liefst dertien organisaties uit bet veld van de gezondheidszorg gingen samenwerken. Maar ook omdat er een belangrijk vraagstuk aan de orde was: hoe die opleidingsplaatsen te bekostigen? 'Er is lang gesteggeld over de oprichting van een Opleidingsfonds. Planning zonder geld heeft immers niet zoveel zin', zegt Rob Dillmann, lid van de stuurgroep en secretaris van de KNMG. 'Dat Opleidingsfonds is er uiteindelijk niet gekomen. Om twee redenen: her voorstel om de opleidingen te financieren uit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) stuitte op tegenstand van het ministerie. De AWBZ is bedoeld voor onverzekerbare risico's, niet voor de financiering van medische vervolgopleidingen, was het argument. Bovendien zou het Opleidingsfonds de status krijgen van een Zelfstandig Bestuursorgaan (ZBO), terwijl de overheid juist van dit soort organen af wil.' Gevolg is dat de financiering van de opleidingsplaatsen anno 1999, een provisorisch karakter draagt, aldus Dillmann. De situatie is ingewikkeld, omdat de verschillende vervolgopleidingen op verschillende wijzen worden gefinancierd. Zo vallen de huisartsenopleidingen onder het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten, en daarmee onder de Rijksbegroting. Rob Dillmann: 'Terwijl de financiering van de medisch-specialistische vervolgopleidingen loopt via de bestaande FB-systematiek (functionele budgettering). Ze women betaald uit de

M E D I S C H C O N T A C T . 21 MEI 1999 9 54 nr. 20

premies en tarieven. De Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de verzekeraars hebben wel de afspraak om op termijn met een alternatief voorstel te komen? AFROMING

Christ Goossens van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), die ook zitting had in de stuurgroep, voegt daaraan toe: 'Er is een onderzoek gaande naar de kosten van de opleidingen. Die kosten worden in de tarieven versleuteld. Dat gaat volgens het principe van afroming: ziekenhuizen die geen opleidingsplaatsen hebben, betalen zo mee aan de kosten die ziekenhuizen maken om artsen op te leiden? Minister Borst zegt dat zo oneigenlijke concurrentie tussen opleidingsinstellingen en niet-opleidingsinstellingen voorkomen kan women. 'Daarom moet e r o p termijn een nieuw financieringssysteem komen dat de eventuele financi~le nadelen van het opleiden wegneemt'. De verzekeraars willen dat geld overigens noch inzamelen noch verdelen. Want ook zij willen geen verstoring van de onderlinge concurrentieverhoudingen. Christ Goossens: 'De verdeling van de gelden is daarom vooralsnog een taak van het COTG (Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg).' De sociaal-geneeskundigen nemen een speciale positie in. Zij kennen een heel diverse financiering van de vervolgopleidingen. De verzekeraars bijvoorbeeld of de GGD. Om een en ander budgettair onder ~4n noemer te krijgen, zal niet simpel zijn. Dillmann: 'Het plan is om daarvoor een stichting te vormen, die namens de sociaal-geneeskundigen als gesprekspartner van het Capaciteitsorgaan zal optreden.' Maar het betekent wel dat voor de financiering een beroep moet women gedaan op de werkgevers in die sector. 'Dat is nu eenmaal niet anders, maar het maakt de zaak wel kwetsbaaff KAASSCHAAF

Wanneer het Capaciteitsorgaan zijn plan heeff opgesteld, is de minister van VWS aan zet. Zij bepaalt uiteindelijk de toegestane capaciteit en maakt daarvoor 'ruimte' in de Rijksbegroting en het JOZ (Het Jaaroverzicht Zorg). Kan de minister zich om budgettaire redenen niet vinden in het plan van het Capaciteitsorgaan, dan kan ze de bal Met terugspelen. 'Dat zou namelijk betekenen dat het veld

54 nr. 20 9 21 M E I 1 9 9 9 9 M E D I S C H C O N T A C T

de opdracht krijgt in eigen vlees te snijden', zegt Rob Dillmann. De betrokken partijen zijn dan ook overeengekomen dat ze onderling geen opleidingsplaatsen zullen uitwisselen. Afgesproken is dat in geval van een dergelijke patstelling de minister zal aangeven hoe het capaciteitsplan per sector of per specialisme moet women aangepast. De minister wijst erop dat het orgaan een onafhankelijke positie inneemt. Borst: 'Het is geen overheidsof adviesorgaan. Ik zal uiteraard goed luisteren naar wat de deskundigen in de jaarlijkse plannen aan de orde stellen. Maar ik heb een eigen politieke verantwoordelijkheid en ik ben net als de partijen in het veld gebonden aan de in meerjarenafspraken overeengekomen middelen voor uitbreiding van de opleidingscapaciteit.' Mocht de minister overigens toch een beroep doen op het veld, dan komt de kaasschaaf op tafel. Alle betrokkenen leveren naar rato in. Op het eerste gezicht geen elegante oplossing. 'Er is inderdaad veel discussie over geweest', zegt Rob Dillman. 'Niettemin rind ik het een verdedigbare methode. Immers, als we met de minister alsnog in discussie

HOE

WERKT

HET

CAPACITEITSORGAAN? Her Capaciteitsorgaan bestaat uit een vijftal Kamers en een Plenair Orgaan. De Kamers vertegenwoordigen vijf sectoren: de huisartsen, de specialisten, de tandheelkundige specialismen, de verple@uisartsen en de sodaal-geneeskundigen. In nauwe samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen van de verschillende beroepsgroepen bepalen de Kamers per sector en binnen een sector per specialisme de benodigde opleidingscapaciteit. Her Plenaire Orgaan fungeert als bestuur Her bestaat uit een gelijkwaardige afvaardiging van de drie betrokken partijen: beroepsbeoefenaren, opleidingsinstellingen en financiers. Elke groep heeft ongeacht her aantal vertegenwoordigers (maximaal acht) een derde van her aantal stemmen. Belangrijkste taak van dit Orgaan is om op basis van de ramingen van de Kamers een zogenaamd integraal capaciteitsplan op te stellen voor de vervolgopleidingen. Een College van Toezicht (zeven leden, twee van elke partij en een onafhankelijk voorzitter) ziet erop toe dat de opleidingscapaciteit ook daadwerkelijk wordt gerealiseerd.

zouden gaan over het aantat opleidingsplaatsen, zou dat betekenen dat we ons huiswerk niet goed hebben gemaakt.' MULTIPROFESSIONEEL

De partijen in de gezondheidszorg binden zich aan het uiteindelijk vastgestelde capaciteitsplan. Mthans dat is de bedoeling: voor'bilateraalties' met het ministerie is geen plaats meet. Of toch wel? 'Nou, daar moet je re~el in zijn', reageert Dillmann. 'Dat zal best nog eens gebeuren. Maar bij een goed functionerend Capaciteitsorgaan zal de minister niet de behoefte hebben zaken apart te regelen.' De minister is dat met hem eens, ze vindt zelfs dat het Capaciteitsorgaan in de jaarlijkse plannen ook andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg moet betrekken. Zo zou het orgaan in haar visie kunnen uitgroeien t o t een 'multiprofessioneel centrum'. 'De grenzen tussen de beroepsgroepen vervagen', zegt ze. Ze wijst op de Wet BIG (de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) die een dergelijke grensoverschrijding mogelijk maakt. Minister Borst: 'Het principe van die wet is dater niet langer sprake is van domeinen, maar, onder voorwaarden, van een rolverdeling op basis van deskundigheid. Juist het Capaciteitsorgaan moet daarover nadenken. Dat voorkomt ook het instellen van capaciteitsorganen voor afzonderlijke beroepsgroepen" Christ Goossens is er in ieder geval alvast een warm voorstander van: 'Net orgaan moet ook kijken naar wat bijvoorbeeld de optometrist voor de oogheelkundige praktijk kan betekenen, de mondhygi~niste voor de tandarts of de praktijkverpleegkundige voor de huisarts? SFEER

De minister verwacht 'veel goeds' van de samenwerking tussen verzekeraars, beroepsgroepen en opleidingsinstellingen. Christ Goossens is iets gereserveerder. 'We moeten wel reed blijven', zegt hij. 'Ik bedoel: veel hangt af van de sfeer waarin men elkaar al dan niet weet te vinden. Het kan nog spannend women; ik denk dat binnen het nieuwe orgaan nog forse tegenstellingen aan het licht kunnen treden: Rob Dillmann ziet het zonniger: 'Dat ooit nog eens een verzekeraar als voorzitter van het Plenaire Orgaan zal pleiten voor een uitbreiding van de medische vervolgopleidingen, dat vind ik een mooi perspectieff <<

721

DOOR EXTRA AANDACHT MINDER POLYFARMACIE BIJ OUDEREN

In samenwerking met het ministerie van VWS startte de stichting Doelmatige Geneesmiddelen Voorziening (DGV) een project om onverantwoorde polyfarmacie bij ouderen te verminderen. Het Instituut voor sociaal-wetenschappelijk beleidsonderzoek en advies (IVA) evalueerde dit. J. Meindersma (projectleider DGV) en E.W.A. Knippers (onderzoeker bij het IVA)

Ouderen lopen extra risico's door verkeerd of overmatig gebruik van medicijnen in strijdige combinaties.

waren hierbij betrokken. middelen (artsen en apothekers) als op gebruikers ervan (oudere pati~nten). ONDERSTEUNING FARMACOTItERAPIEOVERLEG

O

uderen lopen extra risico's door het verkeerd of overmatig gebruik van medicijnen in strijdige combinaties, zo blijkt uit verschillende onderzoeken. Deze conclusie was voor het ministerie van VWS aanleiding om samenwerking met Stichting DGV in 1996 het project 'Ouderen en geneesmiddelen; reductie van onverantwoorde polyfarmacie bij ouderen' op te zetten. Het project richt zich zowel op voo> schrijvers en verstrekkers van genees-

722

Om artsen en apothekers te stimuleren aandacht te besteden aan reductie van onverantwoorde polyfarmacie bij ouderen richtte Stichting DGV zich op de ondersteuning van het farmacotherapieoverleg (FTO). In een stappenplan wordt beschreven op welke wijze aandacht aan polyfarmacie kan women besteed. Bii her stappenplan horen drie werkboeken en twee ondersteunende informatieve brochures. Daarnaast is de regioteams verzocht van polyfarmacie een inhoudelijk speerpunt te maken in her werkplan van 1997 of 1998. Er zijn in Nederland 825 FTO-groe-

pen, verdeeld over 23 regio's. In elke regio functioneert een regioteam, bestaande uit een FTO-adviseur van Stichting DGV, een huisartsencoOrdinator (HAC) en een apothekerscoOrdinator (FAC). Deze FTO-regioteams ondersteunen de FTO groepen op het gebied van inhoud en structuur van het overleg. Eind 1998 werd het effect van de landelijke en regionale projectactiviteiten geevalueerd. De evaluatie vond plaats bij een representatieve steekproef van 196 contactpersonen van 825 FTO-groepen en bij de leden van de 23 regioteams. Daarnaast zijn de werk- en jaarprogramma's van de regioteams bestudeerd. AANDACHT VOOR

POLYFARMACIE BIJ OUDEREN

De inspanningen van de FTO-regio-

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 M E I 1999 9 54 nr. 20

teams en van Stichting DGV op landelijk niveau hebben resuhaten gehad die voor een deel nog in 1999 mocten women uitgevoerd ( zie tabel). De afgelopen drie jaar is in 45 procent van de groepen ~en of meerdere malen het FTO gewijd aan polyfarmacie bij ouderen. Bij 35 procent van de grocpen bestaan plannen om in de nabije toekomst aandacht te bcsteden aan polyfarmacie. Uit het onderzoek komt een aantal factoren naar voren die een stimulerende invloed hebben. Zo blijkt dat de kans dat de FTO al dan niet aandacht besteed aan polyfarmacie duidelijk afhankelijk is van de belangstelling van de afzonderlijke leden van de FTOgroepen. Deze belangstelling moet op de een of andere manier zijn gewekt, anders gebeurt er in FTO-verband niets. Op landelijk en regionaal niveau is getracht de belangstelling van huisartsen en apothekers voor polyfarmacie te vergroten. Vooral in die regio's waarin de FTO-adviseurs zeer actief waren en bijvoorbeeld bijeenkomsten organiseerden, blijken er meer FTO-groepen aandacht te hebben besteed aan polyfarmacie. RANDVOORWAARDEN

Een belangrijke factor is het aantal keren dat farmacotherapeutisch overleg wordt gevoerd. De groepen die minder vaak overleg voeren, wijden ook significant minder vaak het FTO aan polyfarmacie. Om thema's als 'reductie van polyfarmacie bij ouderen' in FTO-verband besproken te krijgen, is her dus van groot belang dat wordt voldaan aan de randvoorwaarde om per jaar voldoende vaak FTO's te voeren. Overigens vergadert 60 procent van de 150 tot 190 FTO-groepen die in het onderzoek zijn betrokken, minimaal zes keer per jaar. Verder blijkt er een positief verband te bestaan tussen her bespreken van polyfarmacie in het FTO en de aandacht

voor dit onderwerp bij de DHV of het KNMP-departement. Inhoudelijke afstemming tussen verschillende actoren op her terrein van de deskundigheidsbevordering lijkt wenselijk. Er zijn ook factoren die geen invloed hebben op de vraag of binnen FTO-verband er aandacht is besteed aan polyfarmacie. Geen invloed heeft bijvoorbeeld bet soort praktijk (solo of anders), her aantal ouderen in de praktijk en de grootte van de FTO-groep. EFFECTEN ZIJN MERKBAAR

De contactpersonen van FTO-groepen die polyfarmacie bij ouderen hebben

FTO-ovedeg zorgt voor ongewenste medicfjncombinaties besproken, geven aan ook daadwerkelijk effecten te merken. Het meest enthousiast zijn zij over de effecten op de bewustzijns- en kennisvergroting over her onderwerp bij de leden van de FTOgroep; respectievelijk 91 procent en 96 procent van de respondenten geefl aan effecten te merken (al dan niet in beperkte mate). Ook concrete gevolgen women gemeld: ongeveer de helft van de respondenten geeft aan (al dan niet beperkte) afspraken te hebben gemaakt over preventie en interventie (respectievelijk 48% en 51%). In een eerdere pilotstudie naar de effecten van FTO-interventies op de reductie van polyfarmacie zijn er ook effecten in prescriptiecijfers merkbaar. Er is gekeken naar de ongewenste combinaties: bi:tablokkers in combinatie met NSAID (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug)-gebruik en diuretica in combinatie met NSAID-gebruik. Bij de eerste combinatie was na een jaar zowel het gemiddeld aantal ddd's (defined daily

" XiSand'ach~aan i0es~6:d]indeiockolnst rim meet. . . . . . . .

'3~

....

dosages) b6tablokkers als NSAID's per patient verminderd (met respectievelijk 23% en 51%). Bij de tweede combinatie was na een jaar het gemiddeld aantal ddd's diuretica per patient met 31 procent verminderd en het gemiddeld aantal ddd's NSAI1) per patient met 40 procent? OPBOUW FTO-MATERIAAL

IS GOED

Stichting DGV heeft ter ondersteuning van het FTO nieuw materiaal ontwikkeld. Zowel de leden van de FTO-regioteams als de contactpersonen zijn overwegend positief over de opbouw van het FTO-materiaal: ori~ntatie, preventie, interventie. Van de leden van de FTO-regioteams geeft ongeveer driekwart van de respondenten aan dat met de voorgestelde methode het onderwerp tot zijn recht komt en dat de methode goede mogelijkheden biedt om tot afspraken te komen. De contactpersonen van de FTO-groepen zijn weliswaar iets m i m e r enthousiast, maar de helfi van de respondenten onderschrijft de stelling dat door het stappenplan her onderwerp goed tot zijn recht komt en dat de procedure goede mogelijkheden biedt om tot afspraken te komen. Nadelen van het voorgestelde stappenplan - het kost veel tijd, her verdringt an&re onderwerpen en dat leidt tot een saai FTO - worden wel gezien, maar in beperkte mate. Vari~rend per onderwerp ziet een kwart tot eenderde van de leden van de FTO-regioteams deze nadelen. De contactpersonen van de FTO-groepen zien deze nadelen in sterkere mate dan de leden van de FTO-regioteams. "lbch blijft een meerderheid van de respondenten vrij positief over de opbouw van het FTO-materiaaL GEBRUIK

FTO-MATERIAAL

DOELGERICHT

Bij de leden van de FTO-regioteams is het schrifteliik FTO-materiaal over ~:, /

(7;j .........: Tabel. De inspanningen van de FTO-regioteams en de stichting DGV moeten voor een deel hOg in

io,aa

............

.............

54 nr. 20 ~ 21 MEI 1999 ~ M E D I S C H C O N T A C T

.............

7

7

'

....

1999 worden uitgevoerd.

723

: . polyfarmacie bij ouderen goed bekend. Ongeveer driekwart van de respondenten heeft het materiaal ontvangen en gelezen. Uit het onderzoek bij de contactpersonen van de FTO-groepen blijkt dat vooral degenen die in her FTO aandacht aan polyfarmacie hebben besteed de brochures en werkboeken hebben gelezen. Het lijkt erop dat het materiaal pas wordt gelezen op het moment dat het FTO daadwerkelijk aandacht gaat besteden aan polyfarmacie. Dit kan verklaren dat slechts een kwart van de respondenten telkens 44n van de werkboeken of brochures heeft gelezen. Opmerkelijk is wel het grote aantal contactpersonen dat aangeeft de brochures en werkboeken niet te hebben ontvangen (50% tot 61%, varierend per publicatie). Gezien het distributiebeleid van Stichting DGV is dit bijna niet mogelijk. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat zij de brochures wel hebben ontvangen, maar zich dit niet kunnen herinneren.

bruikbaarheid ervan. Tussen de 70 procent en 81 procent van de respondenten beoordeelt de brochures als duidelijk en bruikbaar. Dit geldt vooral voor de brochure 'Gerontofarmacotherapie', het werkboek 'Orii~ntatie' en her werkboek 'Preventie'. ACTIVITEITEN BLIJVEN NODIG

Tot nu toe heeft 45 procent van de (onderzochte) groepen aandacht besteed aan polyfarmacie. De meerderheid beoordeelt dit als zinvol. Het is dus van belang dat de groepen die aangeven nog aandacht hieraan te willen besteden dit ook daadwerkelijk doen. Daarnaast is het aan te bevelen om ook de overige groepen die nog geen aandacht hebben besteed aan polyfarmacie en dit (nog) niet willen doen, wat actiever te benaderen. De FTO-regioteams en de FTO-adviseurs moeten hierin ook in de toekomst een actieve rol blijven spelen. < ,

FTO-werkboeken en -brochures duidelijk en bruikbaar

Wanneer zij de boeken hebben gelezen en gebruikt, oordelen zowel de leden van de FTO-regioteams als de contactpersonen van de FTO-groepen zeer positief over de duidelijkheid en de

SAMENVATTING

~ Langdurig gebruik van verschillende medicijnen tegelijkertijd kan met name bq ouderen ernstige problemen opleveren. ~;;i' De overheid acht het daarom van groot belang dater in FTO-verband aandacht wordt besteed aan de reductie van onverantwoorde polyfarmacie bij ouderen. Stichting DGV heefi vele activiteiten ondernomen om die aandacht in FTO-groepen te stimuleren. ":~ Uit een landelijk evaluatieonder- l, zoek van IVA Tilburg blijkt dat dit [: positieve resultaten heeft opgeleverd. I:

drs. E.W.A. Knippers,

senior-onderzoeker/hooJd van de sectie Gezondheid r Welzijn IVA Tilburg, Instinmt voor sociaal-wetenschappelijk beleidsonderzoek en advies mw. drs. I. Meindersma,

projectleider 'Ouderen en geneesmiddelen', stichting Doelmqtige Geneesmiddelen Voorziening (DGV) te Utrecht

Het rapport 'Reductie van onverantwoorde polyfarmacie bq ouderen; evaluatieonderzoek naar verspreiding en gebruik van een stappenplan in het Farmacotherapie overleg' is voor f 25,- te bestellen bij IVA Tilburg, telefoon 013 466 84 66. Voor informatie over het project 'Ouderen en geneesmiddelen' kunt u contact opnemen met mevrouw J. Meindersma van Stichting DGV, telefoon 030 291 62 16.

Literatuur

EEN EIGEN WEBSITE MAKEN

Informatie geven aan pati~nten, behandelingen toelichten, diensten aankondigen, de praktijk presenteten. Zomaar een aantal redenen om een homepage oi2 Internet te zetten. Ziekenhuizen, praktijken of individuele artsen kunnen een plekje op het world wide web veroveren. De meeste providers hebben mogelijkheden om informatie op Internet aan te bieden. Dat houdt in dat u, al dan niet tegen extra betaling, ruimte huurt op de server van de betreffende provider. Daarvoor moet u uiteraard een lnternetabonnement nemen, dat de mogelijkheid van het maken van een eigen homepage in het pakket heefi. Het ontwerpen en bouwen van een website is relatief eenvoudig. Verschillende providers bieden hiervoor richtlijnen aan. Her is handig enige kennis te hebben van de Hypertext Markup Language (HTML), waarover eveneens een keur aan informatie te vinden is oi2 de elektronische snelweg. HTML bestaat voornamelijk uit coderingen die het uiterlijk van de webpagina bepalen. Er zqnproviders met een speciale afdeling die helpt met 'webdesign' en 'webbuilding' ofhet onderhouden van de site. Ook zijn er speciale tekstverwerkingsprogramma's op de markt om het schrijven in HTMLtaal te vergemakkelijken. Bq de zogenoemde 'what you see is what you get'-editors is HTML-kennis niet eens meer nodig. Deze editors zijn onder meer te vinden via www.download.com. Actualiseren en veranderen van de homepage is altijd mogeIijk. Wie een homepage wil opzetten, kan het beste even de site van de eigen provider raadplegen. Daar staat alle specifieke informatie oi2 een rqOe.

1. Breemhaar B, Knippers EWA, Akker PAM van den. Evaluatie Pilot Farmaco-Therapie-Overleg (FI'O) over polyfarmacie b(i ouderen; verslag van de effectevaluatie. IVA Tilburg. Oktober 1998.

724

M E D I S C H CONTACT 9 21 MEI 1999 9 54 nr. 20

VESTIGINGSBELEID MOET STRUCTUREEL OP DE AGENDA Huisartsengroepen (hagro's) bekommeren zich vaak pas om het vestigingsbeleid als opvolging daadwerkelijk aan de orde is. Die afwachtende houding is onverstandig, menen onderzoekers van de districtshuisartsenvereniging (DHV) Groningen. Huisartsen moeten de opvolging en het vestigingsbeleid structureel op de agenda zetten. BABS VERBLACKT

I

n Groningen blijkt er reden genoeg om tijdig stil te staan bij het vestigingsbeleid. Uit een enqu6te die de districtshuisartsenvereniging aldaar hield onder 224 Groningse huisartsen, en die onderdeel was van een onderzoek naar de mogelijkheden tot aanpassing van het vestigingsbeleid, blijkt dat voor ongeveer de helft van het huidige aantal huisartsen voor het jaar 2010 een opvolger inoet worden gevonden. Negen van de 28 hagro's verwachten binnen drie jaar een vestigingsprocedure, ofwe164n op de drie hagro's. De meeste huisartsen voorzien problemen bij het vinden van opvolgers. Belangrijkste wapens in de strijd tegen de verwachte problemen zijn volgens de onderzoekers een aantrekkelijk vestigingsklimaat en zogenoemde manpowerplanning: het beter op elkaar afstemmen van vraag naar en aanbod van huisartsen, waarvoor de DHV inmiddels een beleid ontwikkelt. Om een aantrekkelijk vestigingsklimaat te creW-

54 hr. 20 9 21 ME ! 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

ren, opperen de onderzoekers de mogelijkheid voor dienstenverlichting, in de vorm van bijvoorbeeld een centrale doktersdienst. Daarnaast moet er meer rekening women gehouden met de wensen van jonge, praktijkzoekende artsen, zoals de grotere behoefte aan deeltijdwerk, het werken in een 'huisartsen onder 44n dak'-constructie (HOED), of in loondienstverband. Het vestigingsbeleid moet op die punten worden aangepast. 'Zo luidt de KNMG-gedragsregel nu nog dat artsen niet langer dan een jaar in loondienst mogen zijn. Maar die beperking past niet meer in deze tijd. Veel jonge artsen ambi~ren juist geen eigen praktijk en willen graag langer in loondienst werken', menen onderzoekers Gerda Hendriks-Elzes, sociologe, en Tineke Hummel, DHV-beleidsmedewerker. ONDERSTEUNING

PROFILEREN

Volgens het onderzoek zijn de grootste opvolgingsproblemen te verwachten in de kleine plattelandspraktijken. Deze praktijken zouden zich beter moeten profileren. Het 'kleine' en 'op het platteland' heeft ook haar kracht, stellen de onderzoekers. 'In die praktijken vindt vaak nog echte huisartsengeneeskunde plaats. Er worden nog kleine chirurgische handelingen verricht, de huisarts kan nog verloskunde bedrijven en een apotheek runnen. En in het kader van de onthaasting zullen die praktijken misschien ook wel vanzelf aantrekkelijker worden.' Op basis van het onderzoek werkt DHV Groningen inmiddels aan aanpassing van het vestigingsbeleid. 'Het vestigingsbeleid is nog gebaseerd op een ruim aanbod aan huisartsen. Door her tekort aan huisartsen moet het worden aangepast', meent Hummel.

Her huisartsenvak kan volgens her DRUPPEL onderzoek verder aantrekkelijker worden door job rotation (de mogelijkheid om Hoewel het vestigingsbeleid om verandering vraagt, is en blijfl het grootste knelvan praktijk te wisselen), het aanstellen punt het uitblijven van een drastische van een mentor die de beginnende huisvermeerdering van bet aantal opleidingsarts in het eerste jaar met raad en daad plaatsen, luidt de conclusie van her rapbijstaat, en betere ondersteuning door de beroepsorganisatie. port. 'De uitbreiding die de minister Uit het ondernu heeft voorgesteld zoek blijkt dat hagMeet rekening ro's zich veelal pas is slechts een drupom het vestigingsbepel op de gloeiende houden met wensen plaat.' leid bekommeren als Het onderzoek er daadwerkelijk van DHV Groninopvolging aan de gen zal navolging orde is. DHV Grokrijgen in andere districten. Het is de ningen wil huisartsen gaan wijzen op de bedoeling de resultaten van alle ondernoodzaak van een vooruitziende blik, om zoeken te bundelen en aan te bieden aan te voorkomen dat hagro's 'opeens' met de Landelijke Huisartsen Vereniging het vestigingsbeleid worden geconfron(LHV), zodat deze met het ministerie teerd. 'Ze zouden vroegtijdig moeten kan onderhandelen over een verhoging nadenken over de toekomst, de eigen vesvan de opleidingscapaciteit. De LHV tiging en de opvolging, maar dat blijkt heeft inmiddels een werkgroep 'Aanpasnog maar weinig te gebeuren', vertelt Hummel. 'Wellicht komt dat door het sing vestigingsbeleid' opgericht, om de mogelijkheden voor een landelijke aangemak waarmee in het verleden een pak te bekijken. De werkgroep heeft deze opvolger op de stoep stond. Toen was het week haar eerste vergadering gehougeen probleem. Nu wel, dat beseffen artden. ~." sen, maar ze handelen er nog niet naar.'

jonge artsen

725

DE DOKTERSASSISTENTE ALS P RAKT IJKVE RP LEE G K U N D I GE De praktijkverpleegkundige wordt vaak genoemd als een mogelijke oplossing voor de dreigende overbelasting van de huisarts. Moet deze functie worden ingevuld door een verpleegkundige of is het een betere oplossing de praktijkassistente bij te scholen? J. de Haan en A. Nijland, beiden huisarts en werkzaam aan de Rijksuniversiteit Groningen, pleiten voor" het laatste.

sen en wijkverpleegkundigen deze conp dit moment is de functie van gressen. Een aantal van de laatstget praktijkverpleegkundige niet noemde categorie was reeds werkzaam omscbreven en ontbreekt er een als praktijkverpleegkundige. De toeopleidingsprofiel. De thuiszorg claimt de hoorders werden op de hoogte gebracht invulling van de functie van praktijkvervan diverse experimenten met verpleegpleegkundige, maar het is ook denkbaar kundigen werkzaam in de huisartsendat praktijkassistenten zich specialiseren praktijk. Sommige projecten zijn gestopt en doorgroeien naar een functie op omdat de financiering werd gestaakt. HBO-niveau. Met het door de overheid Maar er waren ook projecten die vanin het vooruitzicht gestelde budget van wege het succes ervan werden voortgezet 260 miljoen gulden is de touwtrekkerij en waarvoor een structurele financiering om dit geld begonnen. De thuiszorg werd gevonden. In deze bruisende ontroept om versterking van de samenwerwikkelingen dreigt de functie van prakking tussen wijkverpleegkundigen en tijkassistente onder te sneeuwen. Laten huisartsen en suggereert dat verpleegwe hier niet een grote kans liggen? kundigen in een huisartsenpraktijk kunKomen onze praktijkassistenten niet als nen worden gedetacheerd om met name eerste in aanmerking voor de functie van verpleegkundige en co6rdinerende taken praktijkverpleegkundige? De ontwikkevoor de huJsarts te verrichten. Met dit ling van de functie van praktijkassistente laatste heeft men in Engeland veel ervageeft daar alle aanleiding toe. ring mee opgedaan: de verpleegkundigen voerden maar voor een klein DE PRAKTIIKASSISTENTE gedeelte de laken uit in de praktijk van Aanvankelijk werkte de huisarts bijna de huisarts. De deskundigheid van verzonder ondersteunend personeel. Als hij pleegkundigen ligt op her gebied van de huisbezoeken aflegde, nam de echtgeverpleging en verzorging. Voor het delenote of de werkster de telefoon aan. geren van taken in de huisartsenpraktijk Door de toename van de telefoondichtis verdere professionalisering van de held en door de uitpraktijkassistente mobreiding van de taken gelijk een betere optie. van de huisarts ontBij de subsidiegevers stond het beroep van bestaat echter weinig doktersassistente. Het animo voor dit idee. voo; verdere werd een volwaardige Experimenten waarbij professie met een de praktijkassistentes eigen beroepsopleimeer women ingeding. Na aanvankeschakeld, zijn Met inlijke aarzeling gaf de noverend genoeg. Met huisarts de stethoscoop uit handen en de introductie van her woord 'praktijkwerd de assistente voor veel taken ingeverpleegkundige' kwam er nieuw dan in schakeld. In 1976 zagen Bruins en Weisz de ontwikkeling van taakdelegatie. her vergroten van de deskundigheid van Overal in het land werden projecten de doktersassistente al als een oplossing gestart met praktijkverpleegkundigen, voor het verlichten van de werkdruk van werkzaam in de huisartsenpraktijk. de huisarts.' Interessant is dat ze de verInmiddels zijn er verschillende congrespleegkundige liever niet zagen als een sen gewijd aan het thema van de prak'medisch assistente; zoals zij een verder tijkverpleegkundige. Naast zorgverzekeopgeleide doktersassistente noemen. De raars, vertegenwoordigers van de verpleegkundige zit voortdurend in een overheid en thuiszorgorganisaties dubbelrol met zowel medische als verbezochten ook belangstellende huisartO

Geen subsid~e

professionM~sering

726

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 MEI 1 9 9 9 . 5 4 hr. 20

pleegkundige taken. Zij achtten dit een ongunstige gang van zaken. Nu, 23 jaar later, lijkt de situatie nauwelijks anders. De verdere professionalisering van deze functie is vertraagd door overbelasting van de praktijkassistente. Het budget laat niet toe dat meer dan 44n assistente per huisarts wordt aangesteld. Sterker nog, als de huisarts een fulltime, ervaren praktijkassistente in dienst wil nemen, is het onkostenbudget hiervoor ontoereikend. De vergoeding voor assistentie gaat uit van een assistente met vier dienstjaren. DE WIJKVERPLEEGKUNDIGE

Met de opkomst van gezondheidscentra waar de drie kerndisciplines onder 44n dak werken, werd een goede basis gelegd voor intensivering van de samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige. Helaas is door de fusie van her kruiswerk en de gezinsverzorging de wijkverpleegster voor de huisarts uit beeld verdwe-

nen. In de praktijk wordt dat gemis ervaren. Een }erminale patient die veel wijkverpleegkundige hulp nodig heeft, kan geen beroep doen op de zorg van enkele verpleegkundigen van de thuiszorg. De

begeleiden. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen volgens welke kan worden gewerkt. Het gaat daarbij vooral om taken in her praktijkgebouw van de huisarts. Verpleegkundigen hechten aan hun eigen identiteit en eigen zelfstandig functioneren. Dat is een prima streven, maar bet botst wel met de belangen van de huisarts. Daarom zien huisartsen niets in bet detacheren van een wijkverpleegkundige van de thuiszorg in de huisartsenpraktijk. Daar heeft men in Engeland al leergeld voor betaald. De reden waarom het daar op grote schaal geen ingang heeft gevonden, ligt in de arbeidsverhouding tussen huisarts en verpleegkundige. 2Ms er geen werkgeverwerknemerverhouding bestaat, is de aansturing van het werk niet duidelijk. In de praktijk bleek dat de verpleegkundige werk weigerde, omdat ze daarvoor niet was ingehuurd. Dikwijls werd ze in het gelijk gesteld door haar werkgever. Wij zien het al voor ons in de huis- >7

Minder verpleegkundig meer medisch-technisch werk verpleegkundigen zijn zo ingeroosterd dater wekelijks zes tot acht verschillende hulpverleners aan het bed van de patient komen. Daardoor is overleg voor de huisarts moeilijk en verloopt de communicatie door middel van een dossier bij de patient. Bij ondersteuning van her werk van de huisarts zal de wijkverpleegkundige andere taken moeten uiwoeren dan ze tot nu toe gewend is. Ze zal weinig verpleegkundige taken krijgen, veel meer medisch-technische werk verrichten en patienten met chronische aandoeningen

t

Ot~LEJ Pll~

, ~ I'~-

5 4 nr. 2 0 9 2 1 M E I 1 9 9 9 9 M E D I S C H

CONTACT

727

<< artsenpraktijk: de assistente is ziek en de praktijkverpleegkundige in dienst van de thuiszorg weigert hand- en spandiensten om de praktijk draaiende te houden. Zowel de praktijkverpleegkundige als de praktijkassistente moet flexibel inzetbaar ziin. Ze moeten werken in teamverband en onder dezelfde voorwaarden. Bovendien wordt daarmee de overgang van praktijkassistente naar praktijkverpleegkundige een heel vloeiende. Hier willen wij een parallel trekken met bet verleden. Aanvankelijk waren de doktersassistenten Met gediplomeerd, maar verrichtten zij wel medisch werk. Nu is de assistente goed geschoold (MBO-opleiding) maar komen er meer taken op haar af. Door middel van bijscholing kan ze doorgroeien naar een HBO-functie en het is slechts van theoretisch belang of we die functie praktijkverpleegkundige of assistente-plus noemen. Het gaat erom dat de beroepsgroep onderkent dat ze veel verantwoording draagt en dat haar opleiding daarop moet worden aangepast. Ze moet bewijzen dat ze op HBO-niveau kan werken.

naar het voorbeeld van Bruins en Weisz. Het wiel hoeft niet opnieuw te worden uitgevonden. Vervolgopleidingen kunhen een bijdrage leveren aan het verder uitbouwen van her beroep praktijkassistente. Een vervolgopleiding tot 'medisch assistente' (op HBO-niveau) betekent een verdere progressie in de professionalisering van het beroep van doktersassistente. Een dergelijke vervolgopleiding zou dan eveneens, mutatis mutandis, beschikbaar moeten zijn voor de verpleegkundige die zich wil specialiseren tot 'medisch assistent' in de huisartsenpraktijk. Moeten we het beroep dan maar 'medisch assistente' noemen om innovatief te zijn? Is het beter voor het verkrijgen van subsidiegelden? Waren Bruins en Weisz hun tijd ver vooruit? <~ prof. dr. J. de Haan,

huisarts te Wolvega, bijzonder hoogleraar Praktijkvoering, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen. dr. A. Nijland,

huisarts te Hardenberg, stafmedewerker afdeling Praktijkvoering, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen.

BESCHOUWING

Het inzicllt dat meer taken aan o n & r steunend personeel kunnen women gedelegeerd, wint terrein. Hiervoor zijn extra financide middelen in het vooruitzicht gesteld. Of dat geld voornamelijk aan de ontwikkeling van de functie van praktiikverpleegkundige moet women besteed, is maar de vraag. Het is evenzeer te verdedigen dat op een breed fl-ont de funcfie van praktiikassistente verder wordt uitgewerkt. Immers, een praktijkassistente is al geintegreerd en behoeft geen nadere introductie? Het zou wel eens kunnen dat door uitbreiding van het aantal praktiikassistenten en het aanpassen van de opleiding een betere praktijkondersteuning wordt bereikt dan met de introductie van een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Bruins en Weisz zagen het al in 1973 en in 1991 schreven ondergetekenden over de 'progressie in professionalisering' van de praktijkassistente? Misschien is het minder verwarrend als we de term 'praktijkverpleegkundige' laten vervallen en deze vervangen door 'medische assistente'

Literatuur

SAMENVATTING

@ Her inzetten van praktijkassistente zou een oplossing kunnen zijn om de werkdruk bij de huisarts te verlagen. @ De overheid geefi 260 miljoen subsidle om deze verdere praktOkondersteuning gestalte te geven. @ Defunctievanpraktijkassistenteis niet omschreven en een opleidingsprofiel ontbreekt. @ Op dit moment zijn er diverse experimenten waarbij een verpleegkundige wordt ingezet in de huisartsenpraktijk. @ Her lqkt logischer om met een opleiding het functioneringsniveau van de reeds in de huisartsenpraktijk werkende praktijkverpleegkundigen te verhogen.

1. Bruins CP, Weisz FH. Medisch assistent(e): een specialisatie van de doktersassistente? Medisch Contact 1976; 31: 299302. 2. Nijland A, Haan J de, Ondersteuning van de Britse huisarts. Kunnen wij er van leren? Huisarts en wetenschap 1991; 34: 540-5. 3. Boer C. Praktijkverpleegkundige de oplossing? [Brief] Medisch Contact 1998; 53: 1558. 4. Nijland A. De praktijkassistente in de huisartspraktijk. Progressie in professionalisering. Dissertatie. Meppel, 1991: Krips Repro.

728

Tweestrijd ~

Artsen Iiggen voortdurend onder vuur. Vanaf de zijlijn kijken ze angstvallig naar de maatregelen die de regering voor hen in petto heefi. Wij sociaal-geneeskundigen doen dat, net zoals de specialisten en de huisartsen. Minister Borst heefi onlangs verklaard dat ook sociaal-geneeskundigen dokters zijn en dat w 0 een plek hebben in de gezondheidszorg. Zelf wist ik dat al reel langer. De minister heefi besloten vier expertisecentra op te richten om invuUing te geven aan onze zorgtaak. Die centra gaan zich bezighouden met de diagnostiek van beroepsgebonden aandoeningen. Er komen ook centra in de kleinere ziekenhuizen. Arbeidsgeneeskundige zorg in drie echelons, net als in de curatieve sector. Een prima initiatief, dat recht doet aan de ontwikkeling in bedriffsgeneeskundig Nederland. Waarom begin ik deze column dan met de term tweestrijd? De Wet BIG noemt ons 'bedrijfsartsen; maar o12 mijn visitekaartje staat 'bedrijfsgeneeskundig adviseur" Mijn klanten zijn werkgevers, maar ik neem ook het belang van de werknemer in acht. Bij mijn zorgtaak heb ik de collegae uit de curatieve sector nodig. Hun tam moet ik ook kunnen spreken. Bedrijfsartsen zitten daarom in een continue tweestrijd. Zijn we adviseur, zijn we arts, of zijn we beiden? Ik denk her laatste. Het wachten is op de bedrijfsgeneeskundige adviesbureaus die zich uitsluitend gaan bezighouden met advisering op her gebied van arbeid en gezondheid. Geen Arbodiensten meer die onder het juk van de certificering moeten opereren, weg met de f 80,-contracten en weg met de 13de en de 26ste weeksmetdingen. Ik hoop oprecht dat de overheid deze weg inslaat. Ik voel me adviseur in hart en nieren t. W. v a n Bork

M E D I S C H CONTACT 9 21 MEI 1999 9 54 nr. 20

ARTSEN ONDER VERDENKING Het voorstel voor eutha-

nasiewetgeving lijdt onder negatieve begripsbepaling en plaatst bovendien artsen onnodig in de beklaagdenbank. H. Cremers, lijkschouwer bij de politie in Rotterdam, pleit tegen de wijziging van artike1293 van het Wetboek van Strafrecht en v66r de procedure 1998.

H

et ruimdenkende Nederland mag dan een voorloper zijn in de discussie over het euthanasievraagstuk, voor alle zekerheid wordt het strafrecht als stok achter de deur gehouden. Vanaf november 1994 werd een voorlopige meldingsprocedure voor euthanasie van kracht, opgesteld als voorlopige toetsing. In het geval van actieve levensbe~indiging moest daarvan onverwijld melding worden gemaakt aan de gemeentelijk lijkschouwer, en deze moest op zijn beurt onmiddellijk rapporteren aan de officier van justitie. Deze procedure werd als Maatregel van Bestuur gekoppeld aan de Wet op de lijkbezorging. Toetsing bleef daarmee toebedeeld aan Justitie in plaats van aan deskundige medici. De jurisprudentie met betrekking tot levensbe~indigend handelen had inmiddels laten zien dater geen justiti~le vervolging kon worden verwacht als aan een aantal voorwaarden was voldaan. De politiek hoopte dat artsen daardoor niet meer zouden schromen melding te maken van euthanasie. Uit onderzoek van Van der Wal en Van der Maas' bleek echter dat een meerderheid van de artsen om ethische On praktische redenen geen melding maakte van levensbe~indigend handelen. Het percentage meldingen van 100 procent dat de regering (samen met de KNMG) voor ogen stond, bleek een naieve inschatting. Het geringe percentage meldingen (41%) en andere gegevens verkregen uit het onderzoek naar de beweegredenen van artsen om niet te melden, vormden de aanleiding voor het vervangen van de Maatregel van Bestuur van 1994 door een gewijzigde procedure. Deze procedure deed zijn intrede vanaf 1 november 1998. Bij verschillende politieke partijen was er ook onvrede ontstaan over de gang van zaken ten aanzien van de

euthanasiewetgeving. De PvdA, D66 en de W D dienden in april 1998 een voorstel in tot wijziging van artikel 293 van het Wetboek van Strafrecht. De bespreking van die eventuele wijziging is door de regering uitgesteld vanwege de bovengenoemde, juist aangenomen, veranderde Maatregel van Bestuur met de gewijzigde procedure 1998. OVEREENKOMST

IN PROCEDURE

Bii die voorgestelde wiiziging van het Wetboek van Strafrecht en de geldende procedure is de initide gang van zaken hetzelfde: als een arts een verzoek tot levensbeEindiging heeft ingewilligd, volgt de melding aan de gemeentelijk lijkschouwer, wordt een toetsingscommissie ingeschakeld en volgt de afhandeling door het Openbaar Ministerie. Bij beide procedures is de primaire beoordeling van de motivering voor euthanasie aan Justitie ontnomen. De medische beroepsgroep zelf beoordeelt of een advies ofhandeling als conform 'de standaard' (de consensus) van de medische beroepsgroep kan worden beschouwd. Artsen zijn op het ogenblik wettelijk verplicht bi) euthanasie te handelen volgens de veranderde tijdsgeest en zich toetsbaar op te stellen: eerst ten opzichte van een zelf gekozen collega en daarna ten opzichte van een deskundige collega en een ethicus in de toetsingscommissie. Deze toetsingscommissie wordt voorgezeten door een jurist, die alleen de juridische relevantie van de argumentatie van de medicus en de ethicus moet beoordelen. Ms de commissie oordeelt dat conform de standaard (de zorgvuldigheidseisen) is gehandeld, kan dat als een strafvrijwarend oordeel worden beschouwd, dat aan de betrokken artsen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en aan het Openbaar Ministerie wordt medegedeeld. De commissie hoort binnen zes tot twaalf weken te oordelen en het 7>

Honderd procent euthanasiemelding: een na~eve inschatting

54 nr. 20 9 21 M E I 1 9 9 9 ~ M E D I S C H C O N T A C T

729

<< Openbaar Ministerie binnen drie weken daarna. Het ministerie moet de arts dan in kennis stellen van het finale oordeel. Daarmee is de melding afgehandeld. Wanneer de commissie laakbaar gedrag, laakbare handelingen of omissies constateert, zal ze ! eerst de arts om uitleg of aan} vullende informatie vragen. Ms de arts daar niet aan voli doet of het laakbare gedrag i niet staakt, wordt de zaak L~_.~.. overgedragen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en/of het Openbaar Ministerie. Zowel de euthanasieprocedure 1998 als het wetsvoorstel bedeelt aan de gemeentelijk lijkschouwer en aan de officier van justitie in principe slechts de formele taak toe te zorgen dat aan de regels van de Wet op de lijkbezorging en de Maatregel van Bestuur wordt voldaan. Er is dus feitelijk geen procedureel verschil tussen de 'Procedure 1998' en bet voorstel tot wetswijziging war betreft de wettelijke verplichtingen van de arts die op verzoek levensbeeindigend heeft gehandeld bij euthanasie of hulp bij zelfdoding.

sing van lijden, nooit een zelfstandig doel. Daarnaast hebben de woorden 'opzettelijke levensbe~indiging' een grove ethische lading. De toelichting maakt duidelijk dat de arts die volgens dat wetsvoorstel melding maakt van

De wettelijke begrippen 'overtuigd of niet overtuigd van natuurlijk' zijn in het praktische gebruik door weglaten van de essenti~le woorden overtuigd of niet overtuigd gecomprimeerd tot 'wel of niet-natuurlijk'. Twijfelgevallen, onder andere de onzekere maar meestal onbekend blijvende natuurlijke sterfgevallen, in de zin van 'Met overtuigd' women gemakshalve protocollair aan de groep 'Metnatuurlijk' toebedeeld. Het zou beter zijn geweest dat niet de benaming 'niet-natuurlijk' maar het begrip 'Met overtuigd' en nog logischer het doelgerichte 'justitieel' was ontstaan als verkorting van de aanduiding 'Met overtuigd van natuurlijk'. Het puur voor schifting bedoelde categorale begrip 'niet-natuurlijk' heeft dus geen ethische lading. Het betekent niet meer dan 'ter beoordeling door justitle'. Het justitiele oordeel over eventuele opzet of schuld wordt daarmee toebedeeld aan het specifieke sterfgeval, niet aan dat begrip. De bestaande opvatting is dat dodelijke complicaties of dodelijke gevolgen van verantwoorde lege artis uitgevoerde onderzoeken en ingrepen, of van verantwoorde Iege artis geadviseeMe

'Opzettd!jke levensbe indiging

h e @ een te grove ethische lading

ETHISCHE

BEGRIPSBEPALING

De Procedure 1998 is gekoppeld aan de, wat de medicus betreft, puur protocollaire Wet op de lijkbezorging. Die wet geeft voor de artsen alleen voorschriften om een verlof tot bezorging van een overledene te verkrijgen. Bij die voorschriften ter verkrijging van dat verlof wordt het wettelijke begrip 'overtuigd van natnurlijk' gebruikt om justitie de mogelijkheid te geven om uit de groep 'niet-overtuigd' de gevallen van dood door opzet of schuld te kunnen vinden.

LADING

Waarom dan toch een voorstel tot wijziging van artikel 293 in het Wetboek van Strafrecht? Dat zal gefundeerd zijn in medische, ethische, rechtsfilosofische opvattingen over euthanasie zoals verwoord in de toelichting bij het voorstel: 'Euthanasie is opzettelijke levensbe~indi ging', 'Euthanasie is geen normaal medisch handelen','Het gaat bij euthana sie Met om medisch, maar om maat schappelijk genormeerd handelen en om ethiek en re&f, 'Wij willen de niet zorgvuldig handelende geneeskundige met die algemene norm (artike1293 Wetboek van Straffecht) blijven confronteren'. In het voorstel wordt gesproken over' (het) opzettelijk (be~indigen) van het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verzoek'. Het voorstel om de benaming 'van het leven beroven' in het huidige artikel 293 te veranderen in 'het leven be~indigen', kan slechts als verbale verzachting getden voor de feitelijke medisch-ethische inhoud van het artikel. De arts kent in zijn medisch denken slechts de doelstellingen preventie, genezen, lenigen of verlossen van lijden. De middelen daarvoor women door de arts alleen onderscheiden naar het effect. De dood is in doelgericht medisch denken van de arts een uiterste middel ter verlos-

730

levensbe~indigend handelen inhoudelijk om vergiffenis vraagt voor de zelfbeschuldiging van 'abnormaal handelen'.

De PvdA, D66 en de W D dienden in april 1998 een voorstel in tot wijziging van euthanasiewetgeving.

MEDISCH

CONTACT

9 21 M E I 1 9 9 9 9 54 n r . 20

SAMENVATTING medicatie, niet vallen onder de groep niet-natuurlijk. Deze opvatting is niel veranderd. Aan het begrip 'niet-natuurlijk' of letterlijk volgens de wet 'Met overtuigd van natuurlijk' is all46n de wettelijke consequentie verbonden van her onverwijld melden aan de gemeentelijk lijkschouwer. Het melden van euthanasie volgens de procedure 1998 betekent dan ook voor artsen niet meer dan het volgen van een wettelijk voorschrift inhoudend: ik conformeer me als arts aan de consensus dat een geindiceerde euthanasie door de daarvoor gebruikte middeIen als behorend tot de groep niet-natuurlijke doodsoorzaken moet worden beschouwd en maak door deze formele melding aan de gemeentelijk lijkschouwer gebruik van de procedure 1998 om mijn beweegredenen medisch en ethisch in plaats van justitieel te laten toetsen, De melding volgens de procedure 1998 is daarom een neutraal, alhoewel wettelijk verplicht voorschrift om een bepaalde medische handeling te laten toetsen. Die neutraliteit is bi) her voorstel ver te zoeken. Volgens de toelichting bij her wetsvoorstel tot wijziging van artikel 293 Wetboek van Strafrecht is de logica om te melden niet het neutrale categorale 'niet-natuurlijk' vanwege de inwerking van middelen, maar 'aangezien levensbe~indiging op verzoek geen normaal medisch handelen is, is de dood die als gevolg daarvan intreedt, niet-natuurlijk'. Die toelichting geeft met die reden aan het begrip 'niet-natuurlijk' al bij voorbaat een gedragsgerelateerde normatieve en dus ethische lading, hetgeen Met past bij dat wettelijk neutrale begrip 'nietnatuurlijk', zoals bovenstaand beargumenteerd. De wet wijst alleen de officier van justitie aan om aan een specifiek 'niet-natuurlijk' sterfgeval een strikt justitiiSle betekenis te geven, in de zin van opzet of schuld, op basis van al of niet na uitgebreid onderzoek verkregen informatie over de feitelijke toedracht tot de dood. ONVERDRAGELIJK

De praktische consequentie van de wets-. tekst in dat wijzigingsvoorstel is, dat de gemeentelijk lijkschouwer en de officier van justitie de melding' euthanasie' wettelijk moeten vertalen in 'opzettelijk beeindigen van het leven'. Normaliter zou dan in opdracht van de officier van justitie op grond van dat artikel 293 onmiddellijke inschakeling van de polltie en arrestatie moeten volgen. Door het voorgestelde toevoegen van lid 4 en 5

54 nr. 20 . 2 1 M E I 1999"MEDISCHCONTACT

aan artikel 293 krijgt de officier van justitie een wettelijk aangegeven mogelijkheld af te zien van dat ingrijpen als de artsen aan de in die toevoeging beschreven voorwaarden hebben voldaan. Bij levensbeeindigend handelen mag de behandelend medicus niet zelf oordelen, noch de gemeentelijk lijkschouwer en ook de officier van justitie niet, tenzij de gemeentelijk lijkschouwer evidente misdragingen weet te melden. Dat primaire oordeel wordt in dat voorstel tot wijziging van artikel 293 Wetboek van Strafrecht precies zoals in de procedure 1998 toebedeeld aan een toetsingscommissie. I)at betekent dat de verantwoordelijke geneeskundige wettelijk verdachte blijft met betrekking tot artikel 293, totdat de commissie na zes tot twaalf weken oordeelt en aan bet Openbaar Ministerie adviseert om artikel 293 Met van toepassing te verklaren. Pas na ontvangst van een overeenkomstig besluit van het Openbaar Ministerie kan de arts zich ontslagen beschouwen van toebedeling van straf. De betekenis hiervan moet voor een arts verschrikkelijk zijn: er is voldaan aan de delictsomschrijving van een afkeurenswaardig en daarom wettelijk ontoelaatbaar gebeuren w)lgens artikel 293 Wetboek van Strafrecht, maar omdat de regels zijn gevolgd kan de arts verwachten dater na zes tot vijftien weken een bericht van het Openbaar Ministerie zal komen dat straftoemeting niet toepasselijk wordt verklaard. Niettemin inoet hij eerst als verdachte women bestempeld. W E L OF G E E N V E R D A C H T E

In de procedure 1998 is de medicus geen verdachte. Het uitgangspunt is de ethisch en wettelijk neutrale kwalificatie 'nietnatuurlijk'. De medicus wordt alleen als mogelijke verdachte gezien na beoordeling door het Openbaar Ministerie van door de toetsingscommissie aangedragen problematiek. Zelfs bij het vinden van ethisch laakbaar gedrag is er van criminele verdenking geen sprake. Het wetsvoorstel maakt van de arts wel een verdachte. Hij blijft pleger van het delict beschreven in artikel 293 Wetboek van Strafrecht, ook al is de verwachting gegrond dat het artikel als niet van toepassing zal worden verklaard. Het uitgangspunt is de mogelijkheid dat de pleger van het 'opzettelijk be~indigen van het leven op verzoek' voor straf in

G Bij euthanasie is de melding van een 51iet-natuurlijk' overlijden voIgens de huidige procedure (1998) een volstrekt neutrale melding ter toetsing van medisch handelen. ~: De melding van 'opzettelijk het leven be~indigen' volgens het voorstel tot wijziging van artike1293 in het Wetboek van Strafrecht is ethisch zwaar beladen en kan worden opgevat als een om vergiffenis vragende zelfoeschuldiging. ~ Het opnemen van medische gedragsregels in het Wetboek van Strafrecht moet als een miskenning van de professionele status van de medische beroepsgroep worden beschouwd. 2 Een vergelijking van de geldende procedure 1998 bij euthanasie en het voorstel tot w(jziging van artike1293 in het Wetboek van Strafrecht met betrekking tot euthanasie laat blijken dat de heden geldende procedure vanuit ethisch perspectief zowel voor de medicus als de pati&~t te verkiezen yah.

aanmerking komt. Het wetsvoorstel geefl een negatieve wettelijke en ethische lading aan het helpen van mensen in nood. Dat is Met alleen belastend voor de medicus, maar ook voor de patii~nt. De arts kan besluiten de patient niet te helpen. Na uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding blijft de emotionele last voor de medicus, in afwachting van het eerste ontlastende bericht van de toetsingscommissie en vervolgens hopelijk ook de bevestiging daarvan van het Openbaar Ministerie. Een ander argument vormt het principiele bezwaar medische zorgvuldigheidseisen (in feite gedragsregels) in het straffecht op te nemen. Waarom dan ook niet de zorgvuldigheidseisen in dat Wetboek van Strafrecht opnemen voor grove chirurgische ingrepen en riskante adviezen? Ook zonder opnemen van medische voorwaarden in het Wetboek van Strafrecht kan een medicus women berecht, net zoals elke burger, als blijkt dat wetsnormen van welke aard dan ook zijn overtreden. H.T.P. Cremers, gemeentelijk lijkschouwer

Literatuur I. W~I G van der, Maas P] van def. Euflmnasie en andere medische beslissingen fond het levenseinde. Den Haag 1996.

731

Beknopt signalement van opmerkelijke en spraakmakende nieuwe boeken

( 1) De man die zijn vrouw voor een hoed hield. O.

Sacks. Meulenhoff, f 9,90. Goedkope herdruk. (3) The Merck Manual. 17th CentennialEdition, Merck, 1:92,55. N.B. Indusief facsimile eerste druk! (-) The Medical Detectives.

Roueche. Plume/Penguin, f 39,30. Vijfentwintig fascinerende medische mini-thrillers. (2) Leerboek Seksuologie. A.K. Slob (red). Bohn Stafleu Van Loghum, f85,00. Handboek wmr alle werkers in de gezondheidszorg. {4) Farmacotherapie in de psychiatrie. R.5. Kahn en EG. Zitman (red). Elsevier/Bunge, f 79,00. V o o r

praktiserende

psychiaters, door psychiaters. (7) Medical Information on the Internet. Robert

Kiley. ChurchillLivingstone f 72,00. Gids voor gezondheidsprofessionals, met gratis cd-rom. (-) Ons gescreende lichaam. M. van Zwieten, A. Kalden (red). Balans, f 35,00. Publieksgids met de stand van zaken in hot DNA-onderzoek. (5) ludassen in de polder. Smalhout. BzztOh, .f 25,00.

Bundeling van de columns uit De Telegraaf. (6~ Uit de oude dokterstas. 1. van Everdingen (red), Boom, f 29,50. Kleine geschiedenis van de gebruiksvoorwerpen in de doktersprakti)k. 1 0

(-)Human Pharmacology - Molecular to Clini-

cal. T.M. Brody, ]. Lamer, K.P. Minneman (eds). Mosby, f 96,95. Derde druk van een reel gebruikte studietitel.

De boekentoptien en het signalement worden samengesteld door Scheltema, Amsterdam, en zijn gebaseerd op gegevens verstrekt door de Boekhandels Groep Neder-

Ons gescreende lichaam

Kansen en risico 's van de genetica Elf deskundigen aan het woord over de moderne genetische ontwikkelingen die binnen afzienbare tijd het dagelijks leven van ieder mens zullen be'fnvloeden, of men nu ziek is of gezond. Zo klinken hier de stemmen van medici, vertegenwoordigers van pati~ntenverenigingen, ethici, psychologen, sociologen, filosofen, farmaceuten en verzekeraars, die de lezer een inzicht geven in de mogeliikheden maar ook in de risico's van de vorderingen in het DNA-onderzoek. Samengesteld door Myra van Zwieten en Andr~ Kalden. Met een voorwoord van prof. dr. A.L Dunning. Balans, 1999, paperback, 208 blz., f35,00.

Paediatrics and Child Health

A Manual for Health Professionals in the Third World Inmiddels alweer een vierde druk van het boek van H.M. Coovadia en D.E Wittenberg. Speciaal voor medisch studenten en eerstelijnshulp in het veld. Met als voorbeelden de gezondheidssituatie in Zuid-Afrika. Oxford UP, 1999, 4e druk, paperback, 715 blz., f93,10.

Het ongelukshuidje

Medische aspecten van kindermishandeling In de hulpverlening en in de gezondheidszorg wordt men in de dagelijkse praktijk regelmatig geconfronteerd met vermoedens van kindermishandeling. In vijf onderdelen wordt ingegaan op de alge-

mene aspecten van kindermishandeling, lichamelijk geweld en verwaarlozing, seksueel misbruik, artifici~le aandoeningen bij kinderen en hun relatie met kindermishandeling, aspecten van melden en beroepsgeheim. Met illustraties en handige tabellen. Door Rob A.C. Bilo en Arnold P. Oranje. De Weezenlanden, 1998, 2e druk, paperback, 366 blz., f54,75.

Sexually Transmitted Diseases

Uit de serie Topic in International Health. Met 17 interactieve tutorials, waarin onder andere epidemiologie, anamnese en onderzoek, behandeling en preventie van de verschillende soorten SONs. Gevolgd door een samenvatting en vragen over de verschillende onderwerpen. De cd-rom bevat verder 300 illustraties en een woordenlijst (excl. HIV en aids). Cab International, 1998, cd-rom, f350,00.

Zieke dokters

Onder redactie van Peter Lens beschrijven achttien artsen hun eigen ervaringen met een - soms ingrijpende ziekte. Ze zijn gewend om naast het ziekbed te staan, maar liggend in datzelfde bed ziet het leven er ineens totaal anders uit. Hun medische macht verandert in medische afhankelijkheid. Dat is een situatie die slechts weinig artsen geduldig aanvaarden. Zieke dokters ontkennen vaak hun ziekte en gaan eerst zelf dokteren. Een cardioloog, een psychiater, een internist, een huisarts en een

verhalendeskundige. Zij analyseren, en pleiten voor een geneeskunde die met compassie wordt uitgeoefend en ondergaan. Van der Wees, 1999, paperback, 288 blz., f39,90.

Handboek Psychiatrische Epidemiologie

Op het terrein van de psychiatrische epidemiologie is door stormachtige theoretische, maar vooral methodologische ontwikkelingen in de laatste vijftien jaar veel vooruitgang geboekt. Het handboek, onder redactie van A. de Jong c.s. geeft een overzicht van de stand van zaken en is bedoeld als naslagwerk voor de ervaren onderzoekers, maar het kan ook worden gebruikt bij onderwijs. Elsevier/De Tijdstroom, 1999, hardback, 480 blz., f99,00.

The Elusive Magic Bullet

The search for the Perfect Drug

In zijn nieuwe boek beschrijft John Mann (Murder, Magic and Medicine) de zoektocht in de geneeskunde naar de zogenaamde 'magic bullet'. Dit zijn medicijnen die kankercellen en ge'l'nfecteerde cellen moeten vernietigen, terwijl ze gezond weefsel ongemoeid laten. Het boek begint met een historisch overzicht waarin onder andere een schets van de onderzoekers en eindigt bij de fascinerende vorderingen die tegenwoordig in de moleculaire biologie worden gemaakt. Oxford UP., 1999, hardback, 209 blz., f75,95.

land. Prijzen onder voorbehoud.

732

MEDISCH

C O N T A C T 9 21 M E I 1 9 9 9 9 54 hr. 20

Z i ch t op Japan Door ons 'denkraam' observeren en evalueren wij de buitenwereld. In onze afwegingen en betekenisverlening handelen wij volgens een ingesleten patroon: wij devalueren, ontkennen en loochenen in onze voortdurende poging de verander(en)de reatiteit naar onze wensen te plooien. Niet zelden blijkt het raam slechts een dakvenster te zijn. Ik moest hieraan denken toen ik het rapport van Amnesty International 'Ill-treatment in custody; Japan' las (januari 1999). En hoewel ook ik de afgelopen jaren had gehoord over misstanden in de Japanse gevangenissen, meende ik dat het slechts om incidenten ging. Japan had immers een goede naam?

U

it het rapport blijkt dat dit idee een ernstige misrekening is. Stelselmatig worden verdachten en gevangenen ge'intimideerd, mishandeld en onderworpen aan wrede behandelingen. Uit veel rapporten van gevangenen of hun familie blijkt een patroon van routinematig intimideren, slaan, mishandelen, niet verstrekken van informatie, geen gelegenheid bieden een advocaat te spreken en gedwongen ondertekenen van schuldverklaringen (zelfs buitenlanders die het Japanse schrift niet machtig zijn). De gegevens leiden slechts tot 46n conclusie: schendingen van de mensenrechten zijn in de Japanse gevangenissen en op de politiebureaus aan de orde van de dag. De gevangenisomstandigheden voldoen niet aan de in 1955 door de VN vastgestelde Standaardminimumregels voor de behandeling van de gevangenen. Zo worden gevangenen regelmatig gestraft voor vermeende dan wel daadwerkelijke overtredingen van regels die zij soms zelf niet kennen. Gevreesd is de hogobo, een isoleercel waarin de gevangene met handboeien aan soms dagenlang voor straf moet verblijven. Om de gevangene te vernederen wordt hij gedwongen een mataware te dragen. Dit is een broek die een uitsparing bevat voor de defecatie. Handboeien gaan niet af tijdens maaltijden of toilethandelingen.

54 nr. 20 - 21 M E I 1 9 9 9 9 M E D I S C H

CONTACT

Ronduit berucht is de keiheikin: de gevangenen moeten in de cel op de knieen of met gekruiste benen zitten. Urenlang mogen zij niet van positie veranderen. Lichaamsoefeningen, baden en contacten met personen buiten de gevangenis zijn verboden. Andere getuigenissen handelen over de voortdurende druk die de bewakers uitoefenen. Zij beslissen over toegang tot medische consultaties en andere bezoeken. Zo kan een verzoek een arts te mogen bezoeken worden genegeerd als de gedetineerde dit niet op de juiste (lees: beleefde) manier vraagt. Door bet gebrek aan artsen en verpleegkundigen worden bewakers voor allerlei zaken ingezet. Zo verrichten zij niet zelden medische onderzoeken, maken ze rOntgenfoto's en geven ze medicatie (inclusief injecties). Psychische klachten worden volkomen genegeerd. Bij onrustig of suicidaal gedrag loopt men juist de kans te worden opgesloten in de hogobo. ok Japan kent zijn deaths in custody, lnformatie hierover is nauwelijks beschikbaar. Er bestaan rapporten over plotseling overlijden tijdens detentie, waarbij het stoffelijk overschot talloze tekenen van verwondingen vertoont. Onafhankelijke onderzoeken naar de omstandigheden van het overlijden worden tegengewerkt. In de praktijk blijkt dat rechtszaken zeer lang duren en vaak teleurstellend aflopen vanwege gebrek aan bewijs van schuld. Ongeveer honderd gevangenen wachten momenteel op de tenuitvoerlegging van hun doodstraf, enkelen al dertig jaar. Deze gevangenen wordt onder extreem strenge condities gevangen gehouden. Contact met andere gevangehen is verboden. Alleen directe familie wordt toegelaten, met advocaten wordt slechts gesproken in geval van een hernieuwde beroepszaak. Het licht in de cellen gaat nooit uit. Buiten offici~le slaaptijden moet de gevangene in bet midden van de cel te zitten, zonder te leunen of te O

liggen. Lichaamsbeweging wordt gelimiteerd toegestaan. Op overtreding van deze regels staan weer zware sancties. Een bekrachtigd doodvonnis wordt voor tenuitvoerlegging getekend door de minister van Justitie. Of dit gebeurt en, zo ja, wanneer, lijkt volstrekt arbitrair te worden bepaald. Enkele uren van tevoren kan een gedetineerde worden medegedeeld dat her zover is. Familieleden lezen dat achteraf in de krant. Immers, volgens de Japanse wet valt alles wat verband houdt met de doodstraf onder regels van geheimhouding. mnesty International roept de panse overheid op de doodstraf te schaffen en zorg te dragen voor een humane behandeling van verdachten en gedetineerden. Hierin passen niet de mensonterende straffen, het verstoken zijn van medische zorg of de onmogelijkheid o m t e communiceren met medegevangenen en familieleden. Ook de Japanse artsen en hun organisaties dienen in te zien dat zij verantwoordelijkheden dragen: een onafhankelijke opstelling en dito verslaglegging is noodzakelijk. Onafhankelijke verslagen zijn van vitaal belang in geval de gedetineerde (ofdiens familie/advocaat) daimt te zijn mishandeld c.q. gemarteld. Uiteraard is hierbij van belang dat artsen de mogelijkheid wordt geboden de gedetineerden te zien, met inachmeming van regels van geheimhouding. De Medische Beroepsgroep van Amnesty International Nederland roept u op uw zorg uit te spreken over deze ernstige misstanden in een brief aan de minister-president van Japan en/of uw Japanse collegae van de Japan Medical Association. Het secretariaat van de medische groepen stuurt u graag alle informatie toe. Ronald Rijnders, psychiater, lid van de Medische Be-

roepsgroep van Amnesty International

Voor informatie over de Japan-actie en overige activiteiten van Amnesty International Nederland in her medische vetd: 020 6264436, Keizersgmcht 620, 1017 ER Amsterdam of [email protected]

733

.,,.

<<

DE HUISARTSENPRAKTIJK IS EEN WERKPLAATS Het netwerk huisartsengeneeskunde kan een belangrijke rol vervullen voor onder andere pati~ntenzorg, onderzoek en studentenonderwijs. Aldus prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch in zijn oratie, uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Morbiditeitsregistratie in de huisartsenpraktijk aan de Katholieke Universiteit Nijmegen.

734

Huisartsen kunnen het langdurige contact dat zij met velen van hun pati~nten hebben, benutten om gegevens over het beloop van aandoeningen te verzamelen. Deze gegevens kunnen van het grootste belang zijn voor het inzicht in het beloop en de duur van een ziekte, het voorkomen van recidives, het ontstaan van complicaties en de kans aan deze ziekten vroegtijdig te overlijden. Veel kennis over deze zaken is op dit moment gebaseerd op de geselecteerde groep pati~nten die de polikliniek of het ziekenhuis bezoeken. Ik ben van oordeel dat deze bestaande kennis op veel punten moet worden bijgesteld op basis van onderzoek met gegevens uit de huisartsenpraktijk. In Nederland hebben we het grote voordeel dat alle huisartsen samen een goed overzicht hebben over de gehele populatie omdat, op een enkele uitzondering na, iedere Nederlander is ingeschreven bij een vaste huisarts. Onlangs zijn de gegevens gepubliceerd van een onderzoek naar het beloop van depressie dat op onze vakgroep in samenwerking met de afdeling Psychiatrie door Evelyn van Weel is verricht. In de leerboeken staat een depressie bekend als een ernstige aandoening met een grote kans op herhalingen waarbij tenslotte een belangrijk deel van de pati~nten wordt opgenomen en waarbij zelfdoding een re6el risico vormt. Wij konden de gegevens bestuderen van een grote groep pati6nten waarbij door de huisarts de diagnose 'depressie' was gesteld en die tenminste tien jaar kon worden gevolgd. Tot onze verbazing bleek dat zelfs over een periode van tien jaar 60 procent van deze pati6nten niet meer met ldachten over een depressie bij de huisarts was geweest. Opname in het ziekenhuis was slechts bij uitzondering nodig en bij deze 250 pati6nten was eenmaal zelfdoding voorgekomen. Toen wij het manuscript trachtten te publiceren

waren redacties hiertoe aanvankelijk niet bereid. Het commentaar was dat huisartsen waarschijnlijk de veel lichtere gevallen van neerslachtigheid een depressie noemden en dat daardoor het percentage recidives zo laag was. Een vervolgonderzoek, waarbij pati~nten met een door de huisarts vastgestelde depressie werden geinterviewd met behulp van een gevalideerde psychiatrische vragenlijst, liet echter zien dat bij het overgrote deel van deze pati~nten de terechte diagnose depressie was gesteld. Als er alleen uitgegaan wordt van de geselecteerde populatie die de psychiater ziet en als behandelingen alleen op de ervaringen bij die pati~nten is gebaseerd, zouden dokters geneigd kunnen zijn om pati6nten over te behandelen. Een goede registratie kan die overbehandeling voorkomen. MORBIDITEITSREGISTRATIE

Toen in de jaren vijftig eerst in Engeland en later in Nederland huisartsen zich met wetenschappelijk onderzoek in hun eigen praktijken bezig gingen houden, kwam er steeds meet behoefte aan een eigen dassificatiesysteem. Zo kwam de E-list tot stand. Deze lijst was afgeleid van de International Classification of Diseases (ICD) maar had meer mogelijkheden om symptomen te registreren. In een van de eerste grote landelijke onderzoeken op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI), het huidige NIVEL, werd een in het Nederlands vertaalde E-lijst gebruikt. Dit onderzoek, waaraan een vijftigtal huisartsen verspreid over heel Nederland zijn medewerking verleende, kan women beschouwd als een belangrijke stap in de emancipatie van de huisartsengeneeskunde. Dit werd toentertijd onderkend door Frans Huygen, een van de huisartsen die registreerde voor dit onderzoek.

MEDISCH

C O N T A C T 9 21 M E I 1 9 9 9 9 54 nr. 2 0

Huygen was in 1968 juist benoemd als docent huisartsengeneeskunde in Nijmegen. Hij vond de morbiditeitsgegevens uit de huisartsenpraktijk essentieel voor het onderwijs aan medische studenten en besloot, na her onderzoek, in zijn eigen praktijk in Lent met registreren door te gaan. De Continue Morbiditeits Registratie was geboren. In de jaren zeventig was de huisarts minder sterk gericht op ziekten en kwam het psychisch en sociaal functioneren van de patient meet in beeld. De huisarts keek minder naar het ziekenhuis en meer naar de andere eerstelijnswerkers, zoals wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkenden. Huisartsen hadden het gevoel dat zij de problemen waarvoor pati~nten hen consulteerden niet meer zo goed als ziekten of symptomen konden registreren en er werd een nieuwe internationale classificatie gemaakt: de International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC), waarbij Met meet alleen werd gesproken over ziekten, maar ook over health problems: gezondheidsproblemen. In Nederland was het vooral Henk Lamberts die zijn stempel op deze ontwikkeling heeft gedrukt. Het nadeel van deze ontwikkeling was d a t e r een grotere kloof ontstond tussen de taal van huisartsen en die van specialisten. Dit paste overigens in het tijdsbeeld van echelonnering en de ontwikkeling van huisartsengeneeskundige paradigmata. Het was de tijd van een emancipatie voor huisartsen of misschien was het wel hun puberteit. De morbiditeitsregistratiesystemen speelden hierbij een belangri)ke rol. Huisartsen konden op basis van hun eigen gegevens duidelijk maken dat hun werkterrein verschilde van dat van de kliniek. Emancipatie gaat gepaard met het afzetten tegen de bestaande orde. Ook op universitair niveau speelde deze strijd zich af. Soms leek het wel of de universitaire huisartsengeneeskunde opereerde met de rug naar de kliniek toe. Langzaam kwam er een betere profilering tot stand. Er groeide een grotere betrokkenheid van huisartsengeneeskunde bij het studentenonderwijs. De ervaringen bij de beroepsopleiding van huisartsen zorgden zelfs voor een voorsprong ten opzichte van specialistische opleidingen, bijvoorbeeld op het gebied van de communicatie tussen arts en patient. De epidemiologie, de besliskunde en de evidence-based medicine waren terreinen die door de huisartsengeneeskunde als een van de eerste wet-

54 n r 20 9 21 M E I 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

MorbiditeitsregisCratie fungeert als een spiegel van de patii ntenpopulatie den betreden. Ook werd de rol van de huisartsengeneeskunde in het systeem van de gezondheidszorg duidelijker. De huisarts is niet alleen de poortwachter tot verdere onderdelen van de gezondheidszorg, maar hij staat ook aan het begin van de overgang tussen het zelf oplossen van problemen door de patient en de professionele hulp. Deze poortwachtersfunctie van de huisarts wordt, zeer onterecht, meestal over bet hoofd gezien. Binnen de huisartsengeneeskundige registratiesystemen werden er mogelijkheden geschapen om deze redenen voor contact gecodeerd te kunnen vastleggen. De combinatie van de diagnoseregistratie en de registratie van de reden van contact leidde tot een nieuw classificatiesysteem voor de huisarts: de International Classification for Primary Care (ICPC). Na de periode van emancipatie en zelfstandiger opstelling ten opzichte van de kliniek is langzamerhand de trend ontstaan om weer nadere contacten met elkaar aan te gaan. Clinici zagen dat de selectiefunctie van de huisarts, waarbij 90 tot 95 procent van alle aangeboden problemen in de huisartsenpraktijk

wordt afgehandeld, de effectiviteit van de kliniek vergroot. Door de hogere prevalentie van relevante ziekten in de populatie die door de huisarts wordt verwezen, is de voorspellende waarde van de noodzakelijke diagnostiek hoger, worden er minder ten onrechte positieve diagnoses gesteld en women behandelingen besteed aan die patienten bij wie deze behandelingen ook werkelijk een meerwaarde hebben. Gegevens uit huisartsengeneeskundige morbiditeitsregistraties hebben voor een belangrijk deet de basis gelegd voor deze inzichten. ACADEMISCH

NETWERK

HUISARTSENGENEESKUNDE

Ons academisch netwerk huisartsengeneeskunde bevat als een van de acht netwerken in Nederland op dit m o m e n t tien huisartsenpraktijken met in totaal meer dan 40.000 ingeschreven pati~nten en met 26 huisartsen. Het academisch karakter van ons netwerk komt bijvoorbeeld tot uiting in het felt dat vijf van onze huisartsen zijn gepromoveerd en drie dit jaar zullen promoveren. Verder zijn er nu drie artsen naast praktiserend huisarts ook hoogleraar. Negen >:--

735

vaardigheden hadden opgedaan in een << huisartsen hebben een dienstverhuisartsenpraktijk, werden vergeleken band bij de vakgroep en zijn betrokken met die van studenten die in het ziekenbij onderzoek, onderwijs of bij de huis waren opgeleid. Hoewel er geen sigberoepsopleiding. nificante verschillen werden gevonden, De morbiditeitsregistratiesystemen waren de resultaten erg positief over de vormen de basis voor deze academische huisartsenpraktijk als werkplaats. Ik was werkplaats, waarin wordt getracht hierover Met verbaasd. De praktijk biedt pati~ntenzorg op hoog niveau te geven, een groot scala aan pati~nten met allewaarin de monitoring van chronische daagse aandoeningen, maar ook met aandoeningen een belangrijk aandachtszeldzame ziekten. De kleinschaligheid punt is, waarin innovatie van informativan de huisartsenpraktijk heeft het voorsering plaatsvindt en waarin wordt biigedeel dater geen dreiging voor anonimidragen aan het studentenonderwijs en teit is en dat de student niet verloren de opleiding van huisartsen. Tot op dit loopt. Er is duidelijkheid over verantmoment is onze werkplaats binnen de woordelijkheden. De student heeft in het Katholieke Universiteit Nijmegen en dit algemeen te maken met 64n huisartsenacademische ziekenhuis nog niet optiopleider. Voor huisartsen hoeft dit soort maal herkenbaar. De academische extraonderwijs in het algemeen alleen te conmurale werkplaats staat ook nog volcurreren met de dagelijkse pati~ntenzorg komen in de schaduw van de academische klinische werkplaats. Zelfs de vergelijking van de reus en ldeinduimpje gaat niet op. Vele tientallen rniljoenen voor de werkplaatsfunctie gaan naar het academisch ziekenhuis; het w e t e n s c h a p p e l i j k e resulca en huisartsennetwerk werd tot bijna een jaar geleden voorzien van een tijdelijke regeen minder met het verrichten van andere ling van drie ton per jaar, eerst van het ministerie van VWS en later via de taken, bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek, zoals in de kliniek vaak het Ziekenfondsraad. Op dit moment onderhandelen de betrokkenen over een geval is. nieuwe vorm van financide ondersteuEen volgende stap kan zijn om de ning. Dit is elementair in een situatie huisartsen uit het academische werkveld waarin de betekenis van ons netwerk in in te zetten voor het onderwijs op de de naar elkaar groeiende wereld van unifaculteit zelf, bijvoorbeeld als tutoren en versiteit en academisch ziekenhuis alsdocenten bij het praktisch klinisch maar toeneemt. Ik wil dit illustreren aan onderwijs en de centrale co-schappen. de hand van de thema's studentenonderOp deze manier kan het academische wijs, beroepsopleiding, informatisering, netwerk van huisartsenpraktijken een pati~ntenzorg en onderzoek. vanzelfsprekende partner women van faculteit en ziekenhuis, een gegeven dat STUDENTENONDERWIJS de hoge ambities van ons nieuwe onderwijs een extra ondersteuning kan geven. Het studentenonderwijs en vooral het praktisch-klinisch onderwijs speelt zich OPLEIDING van oudsher af in het academisch ziekenhuis of ter uitbreiding van de capaciIn de medische studie heeft bet belang teit in geaffilieerde ziekenhuizen. In het van de huisartsengeneeskunde zijn juiste oude curriculum was de inbreng van de plaats gekregen. Ook in de vervolgopleihuisartsengeneeskunde zowel in de predingen tot huisarts en specialist komt doctorale stage als het co-schap gevormd steeds duidelijker naar voren dat de interrond vakspecifieke doelstellingen. Bij de actie tussen de intra- en de extramurale vormgeving en voorbereiding van het wereld niet ophoudt bij het artsexamen. nieuwe curriculum komt langzaam het Binnenkort start een experiment waarbij 9 inzicht naar boven dat de huisartseninternisten in opleiding tijdens hun polipraktijk ook een prima plek kan zijn stage een hal0aar lang een dagdeel doorvoor studenten om algemene vaardighebrengen in een van onze academische den te leren. In 1997 werd een Engelse huisartsenpraktijken om te leren over studie gepubliceerd waarin de vorderintransmurale zorg. De leerdoelen voor gen van studenten geneeskunde die hun deze stage women door de internisten-

... vooreplEpen bij irr p lemematie

736

opleiders en de betrokken huisartsen gezamenlijk geformuleerd. Ik ben van oordeel dat dit een unieke kans is om een betere basis te leggen voor de gezondheidszorg van de toekomst, waarbij veel inzicht, wijsheid en fantasie zulien worden gevraagd voor de samenwerking, communicatie en afstemming tussen het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk. PATII~NTENZORG

De huisartsen uit ons netwerk hebben niet de pretentie te beweren dat zij topklinische zorg bedrijven of zouden moeten bedrijven. Wel proberen zij een voorloper te zijn bij de implementatie van de richtlijnen die de beroepsgroep op basis van wetenschappelijke resultaten heeft gemaakt. Daarnaast is het netwerk een prima plaats om nieuwe ontwikkelingen te testen en te evalueren. Op richtlijnen gebaseerde basishuisartsenzorg zou anders het gevaar in zich kunnen houden van een status quo. Een goede aansluiting van de academische klinische pa... ti~ntenzorg op de pati~ntenzorg in ons netwerk is dan ook een belangrijk aspect. In de jaren dat ik in Lent als huisarts werk, blijkt het academisch ziekenhuis voor mijn pati~nten in de eerste plaats een ziekenhuis. Het academische karakter komt pas op de tweede plaats. In goede samenwerking met de algemene en categorale ziekenhuizen hier in de regio zouden de praktijken in ons netwerk een proeftuin voor optimalisatie van pati~ntenzorg kunnen zijn. ONDERZOEK

Over de wenselijkheid van onderzoek in de huisartsenpraktijk heb ik al gesproken. Onderzoek naar beloop van aandoeningen, naar het effect van interventies in een niet geselecteerde populatie en naar optimalisering van de kwaliteit van zorg zijn belangrijke thema's. Ons netwerk biedt daarbij als onderzoeksveld veel mogelijkheden. Er is een jarenlange ervaring met het systematisch vastleggen van gegevens. Grote pati~ntengroepen met aandoeningen als hypertensie, diabetes, astma en chronische bronchitis zijn zorgvuldig in kaart gebracht en er heerst zowel bij de huisartsen als bij de praktijkassistenten een positief onderzoeksldimaat. Toch kan het nog veel beter. Ik hoop d a t e r in de toekomst meer thema's onderzocht kunnen worden. Daarbij moet niet women vergeten

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 M E I 1999 9 54 nr. 20

dat de onderzoeksdoelstellingen ook een huisartsengeneeskundige relevantie hebben. Hierbij kan bijvoorbeeld women gedacht aan het irnplementeren van onderzoeksresultaten uit een beperkte geselecteerde groep in de kliniek naar een grote ongeselecteerde groep in de huisartsenpraktijk. AFSLUITING

Morbiditeitsregistratie fungeert als een spiegel van de pati~ntenpopulatie. Een spiegel reflecteert een beeld van de werkelijkheid. Tenminste, met de juiste afstand en onder de juiste hoek. Ook kan

een spiegel een vertekend beeld geven omdat het oppervlak niet helemaal vlak is. Morbiditeitsregistratie weerspiegelt een beeld van de huisartsengeneeskundige werkelijkheid. Ook morbiditeitsregistratie moet aan een aantal voorwaarden voldoen om te kunnen spiegelen. Het registratiesysteem moet 'vlak' zijn omdat slechte afspraken en onnauwkeurigheid al snel een grote vertekening kunnen geven. Morbiditeitsregistratie moet ook onder de juiste hoek women bekeken. De combinatie van registreren in de huisartsenpraktijk en het gebruik van de resultaten voor onderzoek en

onderwijs geeft de beste garantie voor een correct en waardevol gebruik van het systeem. Op deze manier vormt de registratie de ruggengraat voor het academisch werkveld huisartsengeneeskunde, zodat we met recht kunnen zeggen: Wie schrijft, die blijfi. ,'~< Samenvatting van de oratie die werd uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de Morbiditeitsregistratie in de huisartsenpraktijk aan de Faculteit der Medische wetenschappen van de Katholieke Universiteit te Nijmegen op 8 januari 1999 door dr. W.LH.M. van den Bosch, huisarts te Lent.

Wachtlijstleed D

Voor reel specialismen worden pati~nten geconfronteerd met steeds langer wordende wachtlijsten. Dat her wachten op een electieve orthopedische operatie ook anders kan aflopen, illustreert de volgende ziektegeschiedenis. Een vitale 78-jarige, zelfstandig wonende pati~nte kreeg in bet voorjaar van 1997 artrotische pijnklachten van haar linkerheup. Met de voorgeschreven NSAID's ging het aanvankelijk goed. Wegens toenemende pijnklachten werd ze in het najaar naar een orthopeed verwezen, die haar plaatste op een wachtlijst van zes maanden voor een heupartheroplastiek. Eind november kreeg pati~nte steeds meer pijnklachten. Ze kon haar huis niet meet uit en werd steeds depressiever. Er werd thuiszorg georganiseerd. De orthopeed zou proberen de wachttijd te verkorten, maar waarschijnlijk zou her dit jaar in verband met het budget niet lukken. Er zat niets anders op dan te proberen de thuissituatie zo goed mogelijk te regelen. Half december bleek het uitgesloten dat de operatie dit jaar zou plaatsvinden. De periode tussen Kerst en her weekend na Oud en Nieuw (tien dagen ) was het ziekenhuis gesloten en draaide her op weekendcapaciteit. Uiteindelijk lukte het om een operatiedatum af te spreken op 15 januari, lk had het gevoel dat deze afspraak op dat moment her maximaal haalbare was. Ook het felt dater nu een operatiedatum vaststond, zou hopelijk wat rust brengen in de situatie. Er was reel overleg met haar familie, die zich erg machteloos voelde, maar haar gelukkig volop steun gaf in de mantelzorg. Na de kerstdagen was pati6nte zelfs zo hulpbehoevend dat er "s nachts iemand van de familie bq haar bleef slapen. Na Nieuwjaar kreeg ik een radeloos familielid aan de telefoon. Tante was's nachts helemaal in de war en was een paar keer gevallen. Nog twaalf dagen tot de operatie t. We moeten hog even volhouden! Antipsychotische medicatie voor de nacht hielp niet afdoende. Twee dagen later Iukte het me pati~nte op te Iaten nemen op de ziekenafdeling van een verzorgingshuis. Gelukkig, nu kunnen we in

54 nr. 20 921 MEI 1999 9MEDISCHCONTACT

alle rust de laatste tien dagen voor de opname op een veilige plek afwachten. Maandag de 12e kreeg pati~nte wat buikklachten. Twee dagen later werd ze door een waarnemend collega met spoed opgenomen wegens acute buikverschijnselen. Zij werd die avond nog met spoed geopereerd. Er bleek sprake te zijn van een maagperforatie (door de spanning, de pijn, de NSAID's?) met lekkage in de buikholte. De maanden daarna bleef ze opgenomen wegens een chronisch fistelende peritonitis. Deze complicatie maakte een heupoperatie onrnogelijk. Na drie maanden ziekenhuis werd patidnte ontslagen en opgenomen in een verpleeghuis, nog steeds met fistelende buikwonden en nu ook met een forse decubitus. In oktober 1998 waren de buikfistels en de decubitus eindelijk gesloten. Pati~nte had sinds haar buikoperatie niet rneer gelopen. Optzieuw volgde er een consult bij de orthopeed voor de beoordeling voor operatieve behandeling van - nu - haar beide heupen. Helaas bleek er sprake te zijn van ernstige resorptie van zowel de heupkoppen als de heupkornmen. Operatieve behandeling was onrnogelijk, ttaar invalid#e# was niet meer te verhelpen en daarmee vervloog ook haar hoop orn hog ooit terug te keren naar haar huis. Een permanent verbliff in her verpleeghuis was haar lot. De wachtlijst betekende her einde van een zelfstandig leven, en moeten verder leven met ernstige invaliditeit. Her betekende een verhuizing, een ander leven, een andere sociale omgeving. Door de wachtlijstproblematiek werd ik tijdens deze ziekteepisode geconfronteerd met tijdrovende en machteloos makende situaties. Overigens niet aUeen ik, maar ook de thuiszorg en de familie. En dan te denken aan alle kosten voor operatie, ziekenhuisopname en verpleegtehuis. Deze situaties - en ik ben vast niet de enige huisarts die hiermee wordt geconfronteerd - passen niet in een hoog gekwalificeerd gezondheidszorgsysteem als het onze. De huisartsgeneeskunde en de thuiszorg, zorgsystemen waarvan de grenzen van de belastbaarheid al duideIijk zijn bereikt, worden op deze wijze nog rneer belast en dat is niet goed voor alle betrokkenen.

737

PRO B LEMEN IN 'CYBERSPACE' The future is now! De komst van Internet (het net) is een enorme sprong binnen onze informatiemaatschappij en maakt een geheel nieuwe wijze van communiceren mogelijk. Via het net kunnen overal op de wereld patientengroeperingen, artsen en medische wetenschappers met elkaar van gedachten wisselen. Prof. dr. Keppel Hesselink beschrijft de kwaliteitsproblemen die hij op het net tegenkomt en geeft een mogelijke oplossing hiervoor.

M

edische informatie op Internet. Onbegrensde mogelijkheden maar het is echter niet allemaal goud wat schittert. De inhoud van medische informatie op het net is niet alleen soms exotisch, maar vooral chaotisch. Het net is nameliik in wezen niets anders dan een enorme omgevallen boekenkast, videotheek en cd-zaak tegelijk. Riip en groen, ongeselecteerd door elkaar: graffiti, hoofdstukken uit eerbiedwaardige handboeken, patienteninformatiefolders, abstracts van voordrachten, posters, reclame, editorials, advertorials, dissertaties, undergrounden counterculture-literatuur,geluidsfragmenten en video-opnames. Dit alles bestond tien jaar geleden ook, maar niet samengevoegd tot ~6n reusachtig systeem. Er is dus duidelijk een kwantiteitsen een kwaliteitsprobleem. De kwaliteit van de informatie op het net kan patienten enerzijds helpen bij het verkrijgen van inzicht in gezondheid en ziekte, maar anderzijds ook de patient misleiden met het oplopen van gezondheidsschade tot gevolg. HET KWALITEITSPROBLEEM OP HET NET

Door Internet kan de patient in korte tijd soms meer van een aandoening en de mogelijke behandelingen hiervan te weten komen dan zijn behandelend arts. Er zijn zeker huisartsen die het volgende (waar gebeurde) scenario herkennen: Een patiente komt op her spreekuur met een groot pak uitdraaien van her net onder de arm. Ze heeft al enige tijd last van schouder en rugpijn en beweert dat ze nu weet water aan de hand is, ze heeft fibromyalgie en of de dokter maar eens op het net gegevens wil bekijken over dit ziektebeeld. Dat ook de patient surft, heeft waardevolle, interessante, maar ook problematische kanten. Een van de meer problematische kanten hangt samen met het

738

bestaan van veel sites met onjuiste, misleidende en ronduit gevaarlijke informatie inzake medische onderwerpen. Wat zijn nu deze, kwaliteit gerelateerde problemen? Ze kunnen in negen groepen worden ingedeeld: 1. Kwakzalvers kunnen hun diensten aanbieden en dubieuze middelen onder de aandacht brengen. 2. Artsen bieden zich aan als cybermedici, hoeven daarbij de patient niet te zien en stellen via e-mail-contact met de patient een diagnose en een therapie in; medicatie kan dan via een elektronische apotheek worden besteld. 3. Reguliere farmaca worden aangeprezen voor uiteenlopende kwalen, waarvoor het bewijs van veiligheid en werkzaamheid niet is geleverd, bijvoorbeeld farmaca uit de categofie 'smart drugs'. Dergelijke middelen, waarvoor in Nederland een recept nodig is, kunnen in het buitenland zonder problemen besteld worden. 4. Op commerci~le sites of via nieuwsgroepen worden middelen aangeprezen zonder duidelijke informatie over hoe deze middden kunnen worden gebruikt, soms met een fatale afloop als gevolg. 5. Op pati~ntenvoorlichtingssites wordt onjuiste, incomplete of verouderde informatie gegeven. 6. Patienten kunnen niet altijd het kader begrijpen waarbinnen medische informatie wordt aangeboden als de informatie in eerste instantie voor arts bestemd is, bij veel medische informatie ontbreekt het aan een duidelijk beschrijving van de doelgroep. Informatie voor de specialist, de onderzoeker, de huisarts en de patient behoort duidelijk anders van signatuur te zijn en dat is niet vaak het geval. Her resultaat hiervan is verwarring bij de patient.

M E D ! S C H CONTACT 9 21 MEI 1999 9 54 n r 20

7. Pati~nten zoeken op het net naar informatie waarbij het eigen klachtenpatroon centraal staat en komen zo tot sores exotische hypothesen over het onderliggend ziektebeeld. 8. Informatie over geneesmiddelen en ziekten zijn veelal niet aan het proces van peer-review onderworpen, en met het ontstaan van 'zines', (elektronische publicaties) zal de afwezigheid van peerreview toenemen, net zoals door het plaatsen van posters en abstracts op het net. 9. Ten slotte is er een spanningsveld tussen onbegrensde informatie over behandelingen en een gezondheidszorg die voor zichzelf grenzen heeft vastgesteld: niet alles wat op het net te vinden is, is haalbaar binnen de Nederlandse gezondheidszorg.

Institute of Technology, Dr. Ann Lee and Robert Langer, Ph.D, bewezen dat onder experimentele condities een eiwit uit haaienkraakbeen de groei van bloedvaten in tumoren kon remmen en zo de groei van tumoren kon tegengaan. Dit experimentele gegeven, dat ook recent nog ondersteuning vond door in vitroonderzoek, leidde tot een overweldi-

gen worden zo vaak in korte tijd inmens populair. SMARTDRUGS

Een ander voorbeeld van misleidende informatie op het net haalt de consument over tot het gebruik van zogenoemde 'smart drugs; dat heb ik uitgebreid elders besproken. Hier gaat het niet om een medicamenteuze therapie voor een aandoening, maar om de inname van middelen waarvan wordt beweerd d a t e r een preventieve werkzaamheid van uitgaat. De farmaca zouden lichameliike en geestelijke functies versterken. Vele uiteenlopende middelen worden aanbevolen op het net, van anti-Parkinson medicatie tot hormonen, en allemaal worden de middelen aanbevolen als een bijzondere vita-

Medische informatie op her net: vaak exotisch en chaotisch

Internet, 'The world at your fingertips': dit alles maakt dat het arts-pati~ntcontact met betrekking tot de informatieoverdracht van arts naar patient (en vice versa!) in het derde millennium complexer (met goede en nare kanten) wordt. De patienten zullen immers de arts vragen naar zijn visie op vele, uiteenlopende onderwerpen die zij op het net hebben gevonden. DE KWAKZALVER OP HET NET

Kwakzalvers hebben door de eeuwen heen allerlei middelen aanbevolen, voor vele uiteenlopende aandoeningen. Voor al deze 'marskramersmidde!en' geldt hetzelfde: de claims die worden gemaakt zijn te mooi om waar te zijn. Met 64n 100% PURE SHANN

middel eeuwig jong blijven, het seksuele verlangen stimuleren, het immuunsysteem versterken 4n kanker bestrijden. Dit is de top-vier van indicaties voor veel uiteenlopende middelen die via het net aan de man worden gebracht. De aanbeveling om preparaten op basis van haaienkraakbeen in te zetten bij maligniteiten is een goed voorbeeld van misleidende informatie. Het haaienkraakbeenverhaal begon in 1983, toen aan het Massachusetts

54 nr. 20 921 MEI 1999 9 MEDISCH CONTACT

gende activiteit en veel bedrijven begonnen haaienkraakbeen te produceren. Bij een zoekactie op Infoseek onder de noemer 'shark cartilage' worden vele duizenden sites aangegeven. Haaienkraakbeen werd een hype in de jaren negentig nadat een populair wetenschappelijk boek werd geschreven over dit onderwerp

door een zekere Dr. William Lane, met de pakkende titel: 'Sharks Don't Get Cancer' (Haaien krijgen geen kanker). Wetenschappelijk onderzoek zou hebben bewezen dat dit middel veilig en effectief is bij de behandeling van onder andere: reumatoide artritis, psoriasis, eczema, colitis en enteritis acne, ulcera cruris, pruritus ani, anale fistels, phlebitiden, aphten en ulcera, en lupus. Een veel geciteerd argument om haaienkraakbeen te gebruiken is: Haaien zijn kraakbeenvissen en behoren tot een van de oudste soorten op aarde. Deze vissoort is van nature vrij van ziekten. Zelfs wetenschappers hebben ondervonden dat het uitermate moeilijk is om bij haaien een ziekte te induceren. Haaienkraakbeen wordt op Internet door veel verschillende aanbieders verkocht (officieel als voedingssupplement). Ook bestaan combinaties van haaienkraakbeen met vitamines en mineralen, of zelfs met (geneeskrachtige) paddestoelen. Dater met deze hype veel geld wordt verdiend, is duideliik. Kwakzalvers kunnen via het net wereldwijd adverteren: onbewezen behandelin-

mine. CYBERMEDICI EN EXPERTSYSTEMEN

Er zijn inmiddels artsen die in real-time tegen een vergoeding van 75 US$ een patient 'zien' en een behandeling instellen. Bij deze vorm van cybergeneeskunde wordt de patient niet echt gezien. Een dialoog via het net, met een lijst met vragen en een direct online-dialoog met een arts die met name bekend is, krijgt de 'behandelend' arts inzicht in klachtenpatroon en ziektegeschiedenis. Wel wor& beklemtoond dat het hier vooral gaat om

niet-bedreigende medische problemen (minor medical problems). Het mag duidelijk zijn d a t e r hier enkele medischethische problemen bestaan en bovendien de vraag mag worden gesteld in hoeverre bet aanbieden van een dergelijke service wijs is. Een andere stroming die her directe arts-pati~ntcontact in cyberspace kan vervangen, wordt gevormd door de medical expert systems op het net. Dit zijn dialooggestuurde systemen die de arts de mogelijkheid bieden een patient te bespreken aan de hand van een dergelijk systeem. Men dient dan een serie >>

739

<< vragen over symptomen te beantwoorden met 'ja', 'nee' of 'onbekend; en op basis van de antwoorden wordt er een waarschijnlijkheidsdiagnose aangeboden met enkele alternatieven. Een voorbeeld is het Thorask-systeem, waarmee men pijn op de borst kan evalueren. Men dient allereerst de gegevens van de patient in te voeren (leeftijd, geslacht) en vervolgens een keuze te maken uit drie groepen: typische angineuze pijn, atypi-

The tn e r .et sche angineuze pijn en niet-angineuze pijn. Daarna volgt een serie vragen over de lokalisatie van de pijn, de aspecten van de medische voorgeschiedenis, zoals her medicatiegebruik, token, gebruik van cocaine en hyperlipidemie. Ten slotte volgt dan de waarschijnlijkheidsdiagnose, aangegeven met een staafdiagram, tezamen met alternatieve diagnosen en de kans daarop. Dergelijke systemen hebben natuurlijk voor de arts duidelijke didactische voordelen. Maar her hier besproken systeem is voor een ieder toegankelijk en bruikbaar, ook voor patienten. Er zijn stromingen die vinden dat artsen geen toegevoegde waarde meer hebben in een (toekomstig) gecomputeriseerde samenleving, aangezien door middel van dergelijke dialogen diagnose, aanbeveling en therapie zonder de arts tot stand kunnen komen. Dat ikzelf in een dergelijke samenleving niet graag zou willen leven, is geen argument om deze ontwikkeling te stoppen. Ook bier is het goed om na te denken over waar de computer en het net de beroepsgroep en de patient heen drijven, en of we daarin willen meegaan. ENKELE OPLOSSINGEN

Om de kwaliteit van de medische informatie op het net te garanderen zijn er de laatste tiid reel voorstellen gekomen die in vier groepen te plaatsen zijn: 1. Censuur door een kleine groep mensen die we de "MedWebMasters' zouden kunnen noemen.

740

2. Een soort Kemakeurmerken, ontwikkeld voor Internetsites, bijvoorbeeld de zogenaamde HON-Code of conduct (Health on the Net Code). 3. De ontwikkeling en het gebruik van filters, bijvoorbeeld bet PICS, Platform for Internet Content Selection, die nu al bestaan om door ouders te worden ingesteld om hun kroost de toegang tot specifieke site s te ontzeggen (het GOgardian systeem). 4. Met op het net brengen van 'tegenargumenten" bijvoorbeeld door bij de informatie die door nieuwsgroepen wordt gesproken kritische kanttekeningen te plaatsen, of door het plaatsen van nieuwe webpagina's met goede voorlichting. Het ligt in de lijn van de verwachtingen dat uiteindelijk de informatie op het net niet zo zeer wordt gecensureerd, maar misschien eerder zodanig gestructureerd dat de surfer een handreitdng kriigt hoe her kaf van het koren te onderscheiden. Dit kan bijvoorbeeld door het aanbrengen van beschrijvingen die aan sites gehangen worden (tags) in de vorm van metadata. Er zijn al enkele kwaliteitsmerken die verbonden zijn met verschillende sites met medische informatie. Bijvoorbeeld her 'Cochrane logo' als het gaat om resultaten van goed gestandaardiseerde meta-analyses. Ook in Nederland zijn organisaties begonnen met goede informatie beschikbaar te stellen op gebieden waar

In cyberspace speelt de arts een ondergeschikte rol veel onjuiste informatie op het net aanwezig is. Een voorbeeld is het Trimbosinstituut in Utrecht dat informatie over druggebruik verstrekt. De 'Health on the Net Code of Conduct' is een ander voorbeeld van een soort 'keurmerk'. Deze HON Code of Conduct bestaat uit acht regels waaraan medische informatie op het net moet voldoen, wil het dit 'keurmerk' kunnen dragen. De eerste twee regels zijn dat medisch advies op het net alleen mag

SAMENVATTING

O Internet biedt arts en patient reel waardevolle informatie, maar rijp en groen door elkaar, waardevoUe informarie naast apert onjuiste informatie. @ Informatie die bovendien schade voor de gezondheid kan opleveren. Vermomd als wetenschappers met Odrukwekkende academische graden brengen kwakzalvers onwerkzame en sores schadelOke producten aan de man. O tnitiatieven zijn ontwikketd om de betrouwbaarheid van medische informatie op het net te vergroten, bijvoorbeeld door her toevoegen van bepaalde keurmerken aan sites. O Volgend op voorbeelden in Denemarken en Engeland zou in Nederland een centrale homepage kunnen worden ontwikkeld vanuit de optiek van de patient, die vanuit die homepage het net in kan surfen.

women gegeven door medisch getrainde en gekwalificeerde mensen en dat de medische informatie niet mag dienen om bet arts-patientcontact te vervangen. EEN

OPDRACHT VOOR

DE KNMG~'

Voor de patient en de medicus practicus is her vooral van belang dat we met de patient communiceren op basis van dezelfde gegevens. Veel collega's klagen dat ze tijd verliezen met het geven van voorlichting aan patienten die onjuiste of misleidende medische informatie op her net vonden. Ook PRfunctionarissen van zorginstdIingen worden hiermee in toenemende mate geconfi'onteerd. Dit probleem zal in de toekomst alleen maar groter worden. Hier is er is een taak weggelegd voor de KNMG. De KNMG zou voor de patienten in Nederland een medische homepage kunnen ontwerpen, waaruit door de patient kan worden gezocht naar specifieke voorlichring door middel van een transparante zoekstructuur en goed geselecteerde hyperlinks. De KNMH heeft al een begin gemaakt op Artsennet, maar op deze site is zowel informatie voor artsen als

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 M E I 1 9 9 9 9 54 nr. 20

>;;> pati~nten te vinden. Een ingangspagina voor alle pati~nten in Nederland, met daarvanuit opgebouwde informatie over ziektebeelden, pati~ntenverenigingen, ziekenhuizen, etc., met een goede zoekfunctie, zou het Internet-leven van patient en arts in Nederland vergemakkelijken. In Groot-Brittanni~ bestaat een dergelijk Internetadres al (www.patient. co.uk) Ook in Denemarken is een vergelijkbare site ontwikkeld, een enorme medische vraagbaak die per week 400 duizend bezoekers trekt, en waar bovendien 75 artsen via e-mail individuele vragen beoordelen (www.netdoktor.dk). Sponsoren van de verschillende o n & r delen van deze site zijn diverse farmaceutische industrie~n. Daarnaast zullen er filters moeten worden ontwikkeld, waarmee het kaf van het koren kan worden onderscheiden. Deze filters zouden door de KNMG k u n n e n worden aanbevolen aan pati~nten, als die vanuit de homepage het wijde tnternet insurfen. Artsen k u n n e n dan in het gesprek met de patient spelregels geven voor het surfen, door te wijzen op het surfen via de homepage en door het gebruik van filters aan te bevelen. Als dat zou worden gerealiseerd, kan de behandelend arts in ieder geval ervan uitgaan dat de door de patient gevonden informatie een bepaalde mate van betrouwbaarheid heeft. <~ Prof. Dr. I. M. KeppelHesselink Licentec, Utrecht

Literatuur/noten 9 Kiley R. The Doctor's internet handbook. London, the Royal Soc Med Press, 1998.. Editorial. lnternet sees growth of unverified health claims. BM] 1996;313:381. 9 SC Formula (Shark Cartilage). With Reishi mushroom. For tumor prevention. Feed the body's immune system. www.west.net/-herbalst/1602-8.htm. 9 Keppel Hesselink JM. Een nieuwe cultuur: de rol van her internet en her misbruik van drugs. Med Contact 1998; 53: 1337-40. 9 KNMG Artsen Net: www.artsen.net/. ~ Impicciatore P,, Pandolfini C, Casella N, Bonati M. Relianility of health information on the world wide web: a systematic survey on managing fever in children et home. BMJ 1997; 314: 1875. 9 Eysenbach G, Diepgen TL. Towards quality management of medical information on the internet: evaluation, labelling and filtering of information. BMJ 199& 317: 14961500. 9 Pies R. Cybermedicine. New Engl ] Med (on the net) 1998; 339:August27. 9 www.hon.ch/ HONcode/Conduct.html.

54 nr. 20 921 MEI 1999 9MEDISCH CONTACT

<<

Dick Willems, huisarts

M. de Boer-Sittens, N. Dam, W. Duchenne, M. Eliel, Ph. Lenssen, L Vogel (red.). Z a k b o e k j e Palliatieve Zorg, Utrecht: I K M N / I K L / I K R / I K S T / [ K W / I K Z , 1998. 2e druk. 111 pagina's. I S B N 90-72175-20-4. Te besteIlen bij de Vereniging voor httegrale Kankercentra, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht, tel. 030 234 37 80.

maatregelen, waarbij in het algemeen is gestreefd naar middelen die ook voor de huisarts goed toepasbaar zijn. Het boekje van Schuit c.s. begint met een beknopte vragenlijst, die door hulvver-

K. Schuit (red.). Richtlijnen voor palliatieve zorg in de huisartsprak-

tijk.

Groningen: IKN/IKA, 1997. 2e druk. 103 pagina's. I S B N 90-74114-10-5. Te bestellen bij her IKN: Waterloolaan 1/13 9725 BE Groningen, tel. 050 - 521 59 00, o f h e t IKA: Plesmanlaan 125, 1066 CX Arnsterdam, tel. 020 346 25 55.

De afgelopen jaren hebben de Integrale Kankercentra twee zakboekjes palliatieve zorg uitgegeven. Beide boekjes hebben dezelfde opzet, maar onderscheiden zich op details van elkaar. Na een korte uiteenzetting van de basisprincipes van palliatieve zorg volgt in beide boekjes een alfabetisch gerangschikte bespreking van veelvoorkomende psychische en somatische problemen en symptomen in de palliatieve zorg. Ieder onderwerp wordt volgens een vast stramien behandeld: in het boekje van De Boer c.s. wordt steeds begonnen met de betekenis van een symptoom of klacht voor de patient, daarna worden kort de belangrijkste oorzaken genoemd (vanuit de gedachte dat het ook in de palliatieve zorg van belang blijft om de oorzaak van symptomen te achterhalen); vervolgens komen algemene en zelfzorgmaatregelen aan de orde en pas dan de medicamenteuze

van klachten die in het dagelijks contact wellicht onvolledig worden besproken. Een voorbeeld van de benadering van beide boekjes. Bij bet probleem 'hik' wordt eerst ingegaan op de fysiol0gie, vervolgens worden de mogelijke oorzaken genoemd (maagdilatatie, subfrenisch proces, uremie). Daarna volgen algemene maatregelen, zoals het bespreekbaar maken van wanhoop, vermoeidheid en irritatie, het belang van rechtop zitten, regelmatige kleine maaltijden, pepermuntwater, bet vermijden van koolzuurdranken en palatummassage. Niet allemaal even evidence-based misschien, maar in de alledaagse zorg zeker de moeite van her proberen waard. De medicamentenze mogelijkheden (op ervaring gebaseerd) worden uitgebreid beschreven, van maagzuurbinders tot anti-epileptica. Onder het kopje 'bijzonderheden' staat nog de mogelijkheid - voor onbehandelbare gevallen - van een blokkade van de n. phrenicus. In beide boekjes wordt de betekenis van

symptomen voor de patient besproken, in dat van De Boer c.s. het uitge: breidst. Hoewel niet bij alle symptomen en problemen even geslaagd, geeft het vaak goede aanknoDin~sDunten voor de psye en emotionele last e een symptoom voor patient en naasten kan betekenen, en maakt het gesprek ~ver hoe patient en .asten de symptoa en problemen er, beter mogelijk. In ofdstuk over 'gebrek etlust' wordt in het van De Boer c.s. op ~e wijze uiteengezet t kan leiden tot gevoelens van wanhoop en onmacht bij patient en naasten, zeker wanneer het gepaard gaat met ge wichtsverlies. In iets andere norm wordt hie> aan ook in het boekje van Schuit c.s. aandacht besteed. Waardevol zijn naar mijn opvatting in het boekje van De Boer c.s. de twee hoofdstukken wat verstopt achterin - over de begeleiding van de patient en over zingevingsvragen. Beide onderwerpen zijn van cruciaal belang in de palliatieve zorg en zouden een prominentere plaats mogen hebben. Het zijn beide uitsteken& boekjes, handzaam, praktisch en verrassend compleet. Ze zullen ongetwijfeld hun nut bewijzen voor alien die met pati~nten in de palliatieve zorg te maken hebben. In het Gronings-Amsterdamse boek)e ligt het accent iets meer op huisartsen, terwijl het andere boekje ook meet nuttige tips voor verplegenden en verzorgenden bevat. Daarmee vullen ze elkaar heel goed aan. Misschien ontstaat er in de toekomst nog eens 6~n uitgave?

741

>> ~

MEI 31

Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Capita Selecta 'Vet van mijn bed of binnenkort in de spreekkanler? Genetica'. l)oelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCent rum t luisartsen, tel. 010 220 0235. 31 1 Zeist. Erasmus - Orde Medisch Management Programma 'laformeel l e l d ~ a p ' . Doelgroep: leden van stafbesturen, maatschapsvertegenwoordigers, voorzitters van staf- en ziekenhuiscommissies en individuele specialisten, lnlichtingen: Orde van Medisda Specialisten, mw. A. van Amerongen-Brouwer, tel. 030 282 3290 (ma/do). 31 Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?' Avondcyclus: 30/08, 27/09, 25/10 en 29/11. Doelgroep: huisartseo. Inlichtingen: row. G. Willemsen, tel. 024 361 7051.

3

3 3

3

IUNI 1

2

2

Born, Hotel Born. Avondsymposium 'Behandeling van levermetastasen van colorectale tumoren', georganiseerd door het Integraal Kankercentrum Limburg (IY,L). Doelgroep: oncologisch geinteresseerde specialisten, artsassistenten, stomaverpleegkundigen en andere belangstellenden. Inlichtingen: IKL, mw. B. Toebosch, tel. 043 325 4059. Hilversum, Astmacentrum Heideheuvel. Symposium 'Kind, Astma en bewegen'. Doelgroep: (kinder)artsen, fysiotherapeutcn en Cesar- en Mensendiccktherapeuten. Inlichtingen: Astmacentrum Heideheuvel, row. R. Velthuis, tel. 035 688 1422. Woerden, Hofpoortziekenhuis. Studiedag

3-4

4

4

<<

aters, Riagg-artsen en andere belangstellenden. inlichtingen: Bureau PAOG, tel. 024 361 7688/361 9007. Amsterdam, Koninklijk Instituut voor de Tropen. Symposium 'Elektronisch Pati~ntendossier', georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Medische Administratie. Doelgrocp: iedereen die te maken heeft en krijgt met praktischc toepassingen van automatisering van bet zorgproces, inlichtingen: secretariaat symposiumcommissie NVMA, tel. 070 444 1022. Rotterdam, Sophia Kinderziekenhuis. Cursus 'Sympathische Reflex-Dystrofie': Zie Uitgelicht. Amsterdam, AMC. Symposium'Het bleken van de huid: medische en so,dale aspecten', georganiseerd door her Nicolaes Tulp [nstituut. Doelgrocp: wetenschappers, medici, politici, beleidsmedewcrkcrs en studenten. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, tel. 020 566 8585. Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus 'Medisch-ethische casuistiek', georganiscerd door de Boerhaave Commissie PAOG. Doelgroep: huisartsen (i.o.). Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, mw. D. Hage, tel. 071 527 5293. Capelle a/d IJssel, Nascholingscentrum Huisartsen. Blokcursus 'Gynaecologie bij de oudere vrouw'. Doelgroepen: huisartsen. Inlichtingen: CAR Nascholing, tel. 010-2200235. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus 'Aanstelllngskeuringen'. Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsgeneeskundigen. Inlichtingen: mw. G. Willemsen, tel 024 361 7051. Amsterdam, Universiteit van Amsterdam. Module 'Bedrijfsgezondheidkunde' (idem op 11 en 18 juni). Doelgroep: arbo-deskundigen

'Onbelcwaamheidsbeoordeling en vertegenwoordiging in de praktijk van de zorg', georga-

2

2

2

2-3

742

niseerd door Medilex. Doelgroep: leidinggevenden en hulpvcrleners uit de zorgsector. inlichtingen: Medilcx, mw. W. Bloemendal, tel. 030 693 3887. Scheveningen, Kurhaus Hotel. Congres 'Voorrangszorg', georganiseerd door hot Nederlands Studie Centrum. l)oelgroep: dircctie en management van zorginstellingen, hoofden medische diensten en beieidsmakers, lnlichtingen: row. Yoka Janssen, tel. 010 207 3340. Laren, Singer Theater. Congres 'Minder werk, meer kwaliteit', georganiseerd door Mediselect. Doelgroep: huisartsen (i.o.). Inlichtingcn: Mediselect ('ommunicatie Services, tel. 033 422 9900. Groningen, Academisch Ziekenhuis. Symposium 'Ischemische hartziekten; nieuwe diagnostische mogelijkheden', gcorganiseerd door Instituut K.F.Wenckebach. Doelgroep: cardiologen, klinisch chemici, intensivisten, huisartsen en assistenten i.o. van genoemde vakgebieden. inlichtingen: Ch.L. Brugman, co6rdinator K.E Wenckebach Instituut, tel 050 361 2745. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. Nascholingscursus 'De bejaarde patient XVII" Doelgrocp: huisartsen, verpleeghuisartsen, geri-

UITGELICHT Her PAOG Rotterdam organiseert in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en de pijngroep van het Academisch Ziekenhuis Leiden op 3 juni van 18.30 - 22.00 uur de nascholingscursus 'Sympathische Reflex-Dystrofie'. In de pijnwereld is deze ziekte bekend als 'complex regional pain syndrorne (CRPS): CRPS is een slecht begrepen ziektebeeld. Het ziektebeeld kan al ontstaan na een minirna& weefselbeschad~ging. De diagnose CRPS wordt niet altijd tijdig gesteld omdat de syrnptomen soms niet vanaf het begin van de ziekte aanwezig zijn. Vroege herkenning is van groot belang, orndat snel ingrijpen kan voorkomen dat her beeld zich volledig ontwikkelt. Van de CRPS-pati~nten bij wie her beeld ernstig is, hervat slechts viff procent her vroegere werk. Tijdens de nascholing wordt uitgebreid aandacht besteed aan de symptomatologie, diagnostiek, pathofysiologischcen psychosociale aspecten. Tevens worden de thans gangbare therapeutische mogelijkheden besproken. De bijeenkornst is bedoeld voor huisartsen, fi/siotherapeuten en eerstelijnspsychologen. Locatie: Rotterdam, Sophia lOnderziekenhuis. Kosten: f 150,- (incl. cursusmateriaal, administratiekosten en restauratiere roorzieningen). Inlichtingen: PAOG Erasmus Universiteit, mw. T. Wilson, tel. 010408 7669.

en ieder die meer inzicht wil verkrijgen in het werkgebied van de bedriffsgezondheidkunde. lnlichtingen: Opleiding voor Arbo-deskundigen, row. M.R.M. van der Pol, tel. 020 566 4949. 4 Utrecht, Vredenburg. Symposium 'Zorgan in 2020" georganiseerd door de Alumnivcrcniging van beleid & beheerders van de gezondheidszorg uit Maastricht (ABBG). Doelgroep: beleidsmakers en managers uit de gezondheidszorg. Inlichtingen: Sietske Gro], tel. 030 262 0560 of Nicole Wits, tel. 026 351 6960. 4 Den Haag, Nederlands Congres Centrum. lubileumcongres '75 jaar WAA. Scberp in b e d d en toch bewogen'. Inlichtingen: VVAA bestuursbureau, tel. 030 247 4201. 6-8 Amsterdam, .Mr 'First Nor th West European Congress Oh Psychiatric Rehabilitation'. Doelgroep: beleidsmakers op bet gebied van geestelijke gezondheidszorg en verslaving, onderzoekers, managers en praktiserende psychiaters en psychologen, andere rehabilitatie experts en vertegenwoordigers van cli6nten- en patientenorganisaties. Inlichtingen: Nicolaes Tulp Instituut, tel. 020 566 8585. 7 Zeist. Erasmus - Orde Medisch Management Programma 'Carri~re'. Doelgroep: ]eden van stafbesturen, maatschapsvertegenwoordigers, voorzitters van staf- en ziekenhuiscommissies en individuele spedalisten. Inlichtingen: Orde van Medisch Specialisten, row. A. van Amerongen-Brouwer,tel. 030 282 3290 (ma/do). 7-10 Grouingen, Academisch Ziekenhuis. Cursus 'Moleculaire Biologie voor de klinische praktijk" georganiseerd door het K.E Wenckebach Instituut. Doelgroep: medisch specialisten, klinisch chemici en assistenten i.o. Inlichtingen: co6rdinator K.E Wenckebach Instituut, Ch.L. Brugman, tel. 050 36l 2745. 7-11 Renesse, Slot Moermond. Basiscursus'PIdlintleve zorlr Symptoombegeleidiag ell -behandeling bij lermlnale pati~nten" georganiseerd door her Intergraal Kankercentrum Rotterdam (IKR). Doelgroepen: artsen werkzaam in verpleeghuizen. Inlichtingen: dr. T.C. Kok, co6rdinator Medische Zorg IKR, tel. 010 440 5802. 9 CapeUe a/d Ilssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Rugklachten in de huisartspraktijk', lnlichtingcn: CAR Nascholing, tel. 010 220 0235. 10 Utrecht, Domus Medica. Congres 'De multiculturele huisartsenpraktijk', georganiseerd door het NIVEL. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. E. Zoer, tel. 030 272 9751. 10 Groningen, Academisch Ziekenhuis. 'Zesde Studenten Congres Geneeskunde'. Doelgroep: geneeskundestudenten. Inlichtingen: Studenten Congres Geneeskunde, tel. 050 363 3222. 10 Maastricht, MECC congrcs centrum. Symposium 'De zieke werknemer, ons een zorg~', georganiseerd door de Bedrijfsgezondheidsdienst DSM. Doelgroep: bedrijfs- en huisartsen, medische staven en directies van regionale gezondheidsinstellingen. Inlichtingen: Bedrijfsgezondheidsdienst DSM, dhr. J. Stefelmanss, 046 476 4519.

MEDISCH CONTACT 9 21 MEI 1999 9 54 or. 20

>>

<<

KRITISCHE EVALUATIE ONDERHANDELAARSAKKOORD

F]ED~r,AT]~ K N M G Koninldijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030-2823911 Dagelljks Bestuur prof. dr. W.M. Merkus, voorzitter R.G.R Hagenouw, ondervoorzitter Bureau dr. P.J.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. RJ.M. Dillmann, arts, secretarisdirecteur mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist

FEDERATIEPARTNERS LHV Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffr6e, algemeen directeur tel. 030-2823723 Ol~e Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter P.A.W. Edgar, arts, MBA, directeur tel. 030-2823301 LAD Landeli)ke vereniging van Artsen in Dienstverband A.A.W. Kalis, voorzitter mr. A.WJ.M. van Bolderen, directeur tel. 030-2823360 LVSG Landeli)ke Vereniging van SociaalGeneeskundigen prof. dr, H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030-2823208

i

84

In de korte historie van de Orde van Medisch Specialisten is het onderhandelaarsakkoord over de ~r honorering van medisch specialisten in de academische zieken......... huizen een belangr(jke gebeurte.... nis. De leden van Orde en de LAD in de academische ziekenhuizen moeten beoordelen of her bereikte resultaat goed genoeg is om te worden aanvaard. H

et bestuur van de Orde legt het resultaat met een positief advies voor, hoewel er duidelijke nadelen zijn. De belangrijkste zijn de te lage eindbedragen van de schalen en het zeer grote aantal periodieken dat moet worden doorlopen om dit eindbedrag te halen. Velen ervaren het verlies van zelfstandigheid als een groot nadeel, en niet alleen in fiscale zin. De mogelijkheden om te kunnen sturen, worden ernstig beperkt. Het gaat daarbij om meer dan het verdelen van de verkregen inkomsten. De tijd om met dit geld extra (niet-)wetenschappelijk personeel te kunnen aantrekken en honoreren en te faciliteren bij de opleiding van agio's en jonge specialisten is voorbij. Het zal nu afhangen van de bereidheid van een Raad van Bestuur of deze gelden structured inzetbaar blijven voor onderzoek en opleiding. Gezien de financi~le situatie in veel academische ziekenhuizen zijn de verwachtingen hierover niet hoog gespannen. Toch wordt de regeling met een positief advies voorgelegd. Immers, voor het eerst zal een groot deel van de specialisten in de academische ziekenhuizen lets van de achterstand ten opzichte van de vrijgevestigde collega's inlopen, en daarnaast acceptabele secundaire arbeidsvoorwaarden verkrijgen. H

elaas is hetgestelde doel - voor iedereen zicht oi2 een inkomenspositie die vergelijkbaar is met die van de vrijgevestigd medisch specialist - bij lange na niet gehaald. Dat de werkgever dit niet wilde (of niet mocht?), is betreurenswaardig en absoluut een gemiste kans om eindelijk de bijzondere positie van de medisch specialisten in de academische

54 n r 20 9 21 MEI 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

ziekenhuizen duidelijk te maken. Dat deze gemiste kans op korte termijn wel eens desastreuze gevolgen voor de (academische) gezondheidszorg zou kunnen hebben, is zeker niet denkbeeldig. Voor de pati~ntenzorgtaak zijn voldoende specialisten nodig en gezien het nu al grote aantal vacatures in reel academische ziekenhuizen, het teveel aan periodieken en het te lage eindbedrag in de schaal voor de academisch medisch specialist valt het ergste te vrezen voor de nabije toekomst. De minimaal vereiste l: l-ratio specialist-agio zal onder druk komen. Voor topreferente en topklinische zorg, voor de voortrekkersfunctie, de interactie met de prekliniek en het basale onderzoek zijn topspecialisten nodig. Maar voor de toekomstige academisch hoofdspecialist is nog steeds reel idealisme nodig om de nadelen ten opzichte van de vrijgevestigde situatie te accepteren. D

at de onderhandelaars van de Vereniging van Academische Ziekenhuizen (VAZ) een positie die recht doer aan de belangrijke taken van academische specialisten en die in alle opzichten concurrerend is met die van de vrijgevestigd collega, niet willen, niet kunnen, of niet mogen realiseren, zal waarschijnlijk over niet al te lange tijd opnieuw zorgen voor onrust. Opnieuw is er de" dreiging dat door de krappe arbeidsmarkt specialisten veel hoger moeten worden ingeschaald en dat er, net als nu in sommige ziekenhuizen al gebeurt, met forse arbeidsmarkttoeslagen moet worden gewerkt. Opnieuw ontstaat er dan een situatie waarin oi2 dezelfde werkvloer grote verschillen in beloning ontstaan. Dezelfde specialisten die er nu iets oi) vooruitgaan, zullen weer achterop raken bij de nieuw ingekomen collega's. Met een lets meer financi~le ruimte had de VAZ het ook voor zichzelf in de nabije toekomst aanzienlijk gemakkelijker kunnen maken. Door de krappe arbeidsmarkt blijfi nu de dreiging van het niet kunnen realiseren van de geraamde productie en het daardoor verminderen van de inkomsten. Niettemin blijft het een voordeel dat - als het akkoord door de leden is aanvaard - de academisch medisch specialist niet meer een deel van deze rekening hoefi te betalen.

743

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht

Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht

Postgironummer 58083

Bankrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969

Telefax 030 282 33 26

VERANDERINGEN IN DE MEDISCHE SUBCULTUUR Jubileumsymposium o19donderdag 17juni 1999 in Maastricht

Algemene vragen? 030-2823911

Vragen over: 9

de regionale structuur, 030 282 37 58

9 medisch-ethische en juridische onderwerpen, 030 282 33 22/382 9

studentenzaken, 030 282 37 58

9

KNMG-uitgaven, 030 282 33 33

9 hetjubileum, 030 282 32 00

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 32 01

KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG Opleiding en Registratie

Het bcroep van arts is aan verandering onderhevig. Bij sommigen roept dit reacties van onzekerheid en verzet op, bij anderen reacties van hoop en tevredenheid. Hoe bet ook zij, veranderingen in de samenleving en de gezondheid be~nvloeden her imago en de werkopvattingen van de arts,

Dr. L.R. Kooij, secretaris-directeur

CHVG, CCMS, CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneesku n de Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde Mr. J.C. de Hoog, secretaris Mw. J.EM. van Zantvoort, secretaresse tel. 030 282 32 81 EWRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie Dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris Mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 33 58

Was de arts vroeger vooral een solist, n u moet hij een teamwerker zijn. Er wordt immers altijd samengewerkt met anderen, artsen en niet-artsen. En iedereen, ook de arts, dient zich te houden aan richtlijnen en protocollen. Medisch handelen dient evidence-based te zijn. Voor sommigen is dit een natuurlijke ontwikkeling. Anderen hebben er moeite mee. Patienten sores ook.

MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie Dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris N.J.EG. Kolkman, bureauhoofd tel. 030 282 32 44

z%G;;a<" 9

SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie Mw. mr. RA. Hadders, secretaris Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 32 77

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax. 0527 68 68 33

744

Kosten voor het symposium: f SO; studenten betalen f I0. Accreditatie is bij de LHV aangevraagd. Inlichtingen bij het Projectbureau Jubileum KNMG, tel. 030 282 3827. Registratie via de W A A congresservice, tel. 030 247 4347.

PROGRAMMA 15.30 uur 16.00 uur

16.10 uur

ServiceverleningWerkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 33 71 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 37 60 SWG Vacaturetdefoon, tel. 030 282 33 07 (opgeven van vacatures) tel. 0900 404 03 40 (beluisteren van vacatures)

Dit symposium zal worden gehouden in de blauwe zaal van de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Maastricht en zal gaan over hoe de medische subcultuur verandert onder invloed van de veranderingen in de samenleving en hoe daarmee ook de dokter en de geneeskunde verandert.

Ontvangst Welkomstwoord voorzitter KNMG

17.20 uur

prof. dr. J.M. W.M. Merkus

17.50 uur 18.20 uur

Inleiding voorzitter symposiumcommissie

18.50 uur

'Wat beweegt de dokter?'

19.20 uur

Slotwoord

H.P. Th. Derkx, voorzitter KNMGafdeling Maastricht

'Inwijding van dokters'

row. YH. W.M. Winants, huisarts

'Het woord is aan de patient?'

mw. L ]eukens, de pati~nt van de 21e eeuw

prof. dr. G.G.M. Essed, gynaecoloog 16.50 uur

Pauze 'Hoe verandert de dokter?'

prof. dr. G. Hofstede, socioloog

prof. dr. J.M.A. van Engelshoven, radioloog 16.20 uur

'De dokter in de overgang?'

prof. dr. C. Spreeuwenberg, huisarts

19.30 uur

B o r r d en broodjes

M E D I S C H CONTACT 9 21 MEI 1999 9 54 nr. 20

H ONO RERING SREGELING ACADEMISCH SPECIALISTEN Afronding in Ledenraadplegingen& stemming LAD-voorzitter Aginus Kalis schrijff in zijn column al over het onderhandelaarsakkoord honoreringsregeling academisch medisch specialisten (MC nr. 18/1999, blz. 667). Als dit nummer verschijnt, heeft de onderhandelingsdelegatie de belanghebbenden in alle academische ziekenhuizen genformeerd over de inhoud van het akkoord. Of de honoreringsregeling doorgaat, hangt afvan bet oordeel van de leden van LAD en Orde. De stemruing zal dat uitwijzen. Een procedure rondom d6 rondgang en hdt belang van een Ledenraadpleging voor een onderhandelingsresultaat ... Via een eerste circulaire brengen LAD en Orde alle medisch specialisten in de academische ziekenhuizen op de hoogte van het onderhandelingsresultaat. Omdat formed uitsluitend de leden het definitieve oorded moeten geven over de rege-

ling, informeert de tweede circulaire dan ook uitsluitend hen over de hoofdlijnen en de te volgen procedure. Uit een laatste afstemming tussen de onderhandelaars volgt een integraal onderhandelaarsakkoord dat aan de leden van beide organisaties wordt verstuurd. LEDENRAADPLEGINGEN

In alle academische ziekenhuizen vinden tussen 3 en 20 mei de Ledenraadplegingen plaats. Tijdens deze rondgang geeft de delegatie tekst en uitleg over her onderhandelaarsakkoord. Ook de consequenties van het akkoord komen uitgebrdd aan bod, De, soms verhitte, discussies en de talrijke, soms heel persoonlijke, vragen geven blijk van grote betrokkenheid van de academische collegae. En ook de minder goede punten van her akkoord blijven niet onbesproken. Uit de antwoorden van de onderhandelaars bli)kt overzicht en

gedetailleerde kennis van her akkoord. Geen vraag blijft onbeantwoord en over geen enkel detail is niet nagedacht. De indruk ontstaat dat de meerderheid van de LAD-leden positief is over het akkoord. STEMMING

Hoewel ook niet-leden welkom zijn op onze Ledenraadplegingen, is de stemming over de honoreringsregeling voorbehouden aan de leden van LAD en Orde. Veel, toen nog, niet-leden besluiten alsnog lid te worden. Zij kunnen nu ook hun stem uitbrengen! Alle leden van LAD en Orde krijgen een op naam gestelde stemkaart toegestuurd. Die moet vervolgens worden gestuurd aan de notaris die toezicht houdt op verloop en uitslag van deze stemming. VOORBEHOUD

akkoord uiterlijk 31 mei ondertekend. Vervolgens wordt het voorgelegd aan het Landelijk Overleg Academische Ziekenhuizen. Dit LOAZ is het centrale werkgeverswerknemersoverleg, waarin de LAD namens her Ambtenarencentrum zitting heeft. Aangezien door uitvoering van dit akkoord de particuliere honorarium-inkomsten voor de academisch specialisten vervallen, is het onderhandelaarsakkoord gesloten onder her voorbehoud dat instanties, zoals het COTG, de regeling willen en kunnen uitvoeren. Alle 3.000 specialisten in de academische ziekenhuizen functioneren dan volledig in dienstverband. Indien alle partijen akkoord zijn, is ingangsdatum van de honoreringsregeling 1 iuni 1999. Een hele prestatie na een discussie van meet dan 25 jaar!

Bij een positief oordeel van de achterban wordt het onderhandelaars-

CONVOCATIE LEDENVERGADERING D.D. 17 JUNI 1999 Her Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering op donderdag 17 juni 1999, aanvang 16.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht, tel. 030 282 3911. De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Mededelingen 3. Notulen en toezeggingenlijst van de Ledenvergadering van 27 mei 1999 (besluitvormend) 4. Jaarstukken 1998 a. Toelichting op respectievelijk het Jaarverslag 1998 en de Jaarrekening 1998 LHV en Stichting LHV (informatief) b. Verslag van de bevindingen van de Financi~le Commissie

5, 6. 7. 8.

e. Voorstel tot benoeming van de leden van de Financifile Commissie en een Registeraccountant (besluitvorrnend) Naar een nieuwe pensioenregeling (besluitvormend) Vooronderzoek Praktijkkosten Huisartsen (besluitvormend) Beleidskader Praktijkondersteuning (besluitvormend) Farmacotherapeutisch TransmuraaI Overleg (FTTO)

(besluitvormend) 9. Nieuwe CAO Huisartsenzorg (besluitvormend) 10. 'Preventie: maatwerk 1998-2000'; plannen voor 2000 (besluitvor mend) 11. Verlenging Uitkomsten van Overleg (besluitvormend) 12. Wat verder ter tafel komt 13. Rondvraag 14. Sluiting

(informatief) c. Voorstel tot goedkeuring van het Jaarverslag 1998 en de Jaarrekening 1998 LHV en Stichting LHV (besluitvormend) d. Voorstel tot d&harge van het Centraal Bestuur van de LHV

(besluitvormend)

54 nr. 20 9 21 MEI 1999 9MEDISCH CONTACT

row. A.E.G.M. Walter, huisarts

secretaris

745

VOORBEREIDING TV-PROGRAMMA'S IN VOLLE GANG Hoe verliep het arts-patientcontact vroeger en hoe gaat dat nu? Hoe waren de werkomstandigheden 150 jaar geleden en wat voor invloed heeft de industri~le revolutie op taak en functie van de geneeskunde gehad? Was werken aan de lopende band bijvoorbeetd van invloed op het ziekteverzuim? Hield men zich i~berhaupt met dit soort vragen bezig in die tijd? Hoe belangrijk was/zijn de consultatiebureaus voor ziektepreventie? Wie herinnert zich bijvoorbeeld nog de 'pokkenprik' die je als kind kreeg? Pijnlijk, uiterst pijnlijk. Zomaar wat onderwerpen die in de uitzendingen van Winger aan de pols' dit najaar aan bod zouden kunnen komen.

In het kader van het 150-jarig bestaan van de KNMG worden in oktober en november van dit jaar zes afleveringen van dit populaire progr~. . . . gewijd aan het hede het verleden en de toekomst van de geneeskunde. Rode draad die door alle zes uitzendingen loopt, is het contact tussen a en patient. Het 'prin . . . . . proces' om precies te zijn. De outline voor de hele serie is inmiddels gemaakt. De research is in voile gang. We lichten een tipje van de sluier op. Gewerkt wordt aan zes onderwerpen, alle geplaatst in een historisch perspectief, maar van daaruit juist prach-

knmJ;

1

|'

Afdeling 's-Gravenhage e.o. van de KNMG

746

tige openingen biedend op de toekomst. Waarschijnlijk zal 64n uitzending voornamelijk

gewijd zijn aan de geschiedenis van de geneeskunde. Her arts-patientcontact 150 jaar geleden. De dokter als notabele. Nostalgische plaatjes en oude beelden, de geneeskunst van vroeger. De palliatieve zorg krijgt een plaats in 'de dokter en de dood'.

i

Vooral de laatste jaren van deze eeuw heeft de KNMG een belangrijke rol gespeeld bij het tot stand komen van de euthanasiewetgeving. Maar met welke dilemmas krijgen artsen in de praktijk te maken bij het dreigend tevenseinde van hun patienten? War zijn de grenzen van het medisch kunnen? Hoe verstaan de patient en zijn ofhaar dokter elkaar in die vaak moeilijke momenten? En hoe komen we tot een betere begeleiding van bet stervensproces? Natuurlijk komen ook de rechten en plichten van de arts en van de patient aan de orde. Interactie geeft rechten en plichten aan beiden. Ook artsen hebben re&ten en patienten plichten. Dat wordt wel eens onderbelicht. Hier niet. De vraag'hoe weten we of wat we nu doen over tien jaar nog steeds de adequate behandeling is' staat centraal in een programma gewijd aan

MEDISCH

dwalingen en onzekerheden in de geneeskunde. Aan het nut van hoestdrank wordt bijvoorbeeld thans openlijk ge.... :'Cqd. Een programma an oud naar nieuw, met als apotheose de vraag 'hoezo evidence-based medicine'? Passend in het centrale thema an het jubileum van . . . . . cereniging: 'De geneeskunst in de 2 le eeuw', is natuurlijk her onderwerp 'de techniek en de toekomst'. Het gaat hier over gentherapie en high-tech diagnostiek, maar ook over de taak van de arts bij de ontwikkeling hie> van. En over de medisch-ethische problematiek die we hierbij tegenkomen. Tot slot de vraag moet alles wat kan? Over keuzen en afwegingen in de zorg. Bepaah het beschikbare budget de grenzen van de zorg? Hoe gaan artsen, maar ook patienten met deze problematiek om? War gebeurt er vervolgens in de spreekkamer of, anders gezegd: 'Hoe vertel ik het mijn patient?' Zoals het er nu naar uitziet kunnen we een paar boeiende TV-avonden verwachten. De programma's worden geproduceerd door Medical Multi Media (MMM), de productiemaatschappij van Ria Bremer. De research wordt gedaan door redactieteams, waarin per item vertegenwoordigers van MMM en van de KNMG zitting hebben.

De uitzendingen zijn steeds op maandagavond, om 22.00 uur, te beginnen op maandag 18 oktober. U wordt op de hoogte gehouden.

C O N T A C T 9 2 1 M E I 1 9 9 9 9 5 4 nr, 2 0

OVER ONZE SPONSORS (,eZ01~-~ 'r L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Het mag nog wel eens gezegd worden, het iubileum, en vooral de inhoudelijke invulling daarvan, zou niet mogelijk zijn geweest zonder de (financi~le) ondersteuning van een aantal organisaties waarmee de KNMG een partnership is aangegaan. Belangrijk voor de partners maar natuurlijk ook voor de KNMG is de voorwaarde dat er wederzijds respect en waardering bestaat voor elkaars activiteiten en dat samenwerking tussen de partners in dit verband ook een meerwaarde moet hebben. De komende periode zult u op deze pagina's daarom ook enkele artikelen aantreffen waarin die samenwerking met sponsors tot uiting komt.

W I E ZIIN ONZE SPONSORS.~

De activiteiten van de KNMG in het kader van de viering van het 150-jarig bestaan zijn mede mogelijk dankzij de bijdragen van hoofdsponsors:

sponsors:

Ulllld

Zorgverzekeraar

VERZEKERT ARTSEN

- Olma

- VGZ-zorgverzekeraar -VVAA - ArboNed, bedrijfsgeneeskundige diensten - Geneeskundig jaarboek, Nijgh periodieken

,

i

E

VVAA .......................................................................................................

ill

J{ i

J

9

i iJ

Regionale Symposia

TV-serle

lubileum-boeken

Slotcongres

9 17juni 1999

9 oktober/november 1999

9 mei 1999

9 13 november 1999

Maastricht,'De dokter in de overgang' Locatie: Academisch Ziekenhuis Maastricht 9 30 september 1999

Amsterdam, 'Welingelichte kringen. Arts, patient e n informatie na 2000' Locatie: Okura hotel

Uitzending 6 programma's Winger aan de pols' over het thema 'de arts-patientrelatie', in samenwerking met KNMG

lubileumspecial 9 november 1999

Uitgave tweede Jubileum special (via Medisch Contact)

54 nr. 20 921 MEI 1999 9MEDISCH CONTACT

Verschiining boek gewijd aan de geschiedenis van de KNMG, gezien vanuit de afdelingen, door prof. Van Lieburg (bibliothecaris KNMG) 9 november 1999

Verschijning boek gewijd aan de geschiedenis van de geneeskunde in Nederland, door profi Van Lieburg

Den Haag, 'De toekomst in kaart'(werktitel) o.a. aanbieding Geschenk aan de Samenleving; startschot project 'Dokter voor de Klas' Locatie: Nederlands Congrescentrmn Den Haag

747

)ORHALING VAN REGISTRATIE De hierna Ie noemen medisch specialisten komen in aanmerking voor:

uitschrijving op eigen verzoek.

KINDERGENEESKUNDE

V Slee, M.A.C.

M

RADIOLOGIE M Engds, P.H.C.

KLINISCHE GERIATRIE

naam

inschrijfdatum

ANEST~aSlOZOGIE

M Barendregt, H.J.J. M Bodanszky, G.I. M Boersma, dn ER V Braak-Hanselaar, G.A.T.M. ter M D~k,L. van M Mathias, J.A. M Neerings, drs. H. M NysI, E.H.G. M Vermeer, d~ G.A.

01-12-1982 01-05 1968 01-08-1980 09-12-1993 01-07-t980 20-02-1973 20-07-1992 16-09-1963 01-07 1970

CARDIOLOGIE

M M M M M

Chin, J.O.J. Kotora, dr.O.V. Kru~ssen, H.A.C.M. Schelling, dE A. Scbuflenburg, dr.R.M.

15-09-1969 15-02 1972 15-01-1977 01-01-1980 01-03-1965

V Thijssen, C. V Persijn, L.E.

01-01-1983 01-01-1983

LONGZIEKTEN EN TUBERCULOSE

V Schaepman-deVries, M. 01-12-1977

01-01-1973 01-09-1977 12-12-1961

HEELKUNDE

M M M M M

Jansen, H.J.P.M. Wesdorp, prof.dr.R.I.C. Borst, M. Monasch, dr. S. Starrenburg, dr.A.J.M.

01-09-I983 15-07-I976 01-02 1983 01-03-1965 01-04-1979

INWENDIGE GENEESKUNDE

M V M M M M

Bronswijk, dr. H. van Menwese-Arends, M.T. Houtsmuller, dr.A.J. Oei, T.H. Pianque, dr. B.A. de SmiI, T.EA.

01-04-1982 01-05-1979 01-09-1959 01-03-1967 26-I0-I964 07-08-1977

M M M M M

Ex, Th.F.M. Meijer, R.J. Nieste, N.H.M. Ridwan, U. VandeVoort, P.L.M.

MEDISCHE MICROBIOLOGIE

RADIOTHERAPIE

M Beertema, l.H. 01-1t-1975 M Bruin, dr. R.W. de 15-10-1973 M Haverkorn Van Rijsewijk, dr. M.J. 01-02-1965 M Ottens, dr.H. 27-05-1963

M Hamers, dr.H.R

M Lycklama a Nijeholt, dr.J.

01-11-1974

M Dijkema, J. M Jurgens, C.V.M.

NEUROLOGIE

UROLOGIE

M Posthumus Meyjes, dr. F.E.

M Graaf, L.L. de 15-05-1964

0I-II-1972 01-12-1966 15 07-1963 01-06-1978

ORTHOPEDIE

M M M M

Kedde, F.J. Matricali, dr.G.A. Rienmeijer, B . J . Zwart, drs. W.A.J.

01-02-I975 01-09-1977 01-09-1981 15-02-1978 01 04-1974 01-03-1978

01-05-1975 16-01-1994 01-06-1968 01-07-1977

M Brand, dr.P.C. M Kanten, R.W. van

01-02-1984

naam

inschrijfdatum

ANESTHESIOLOGIE

M Dworacek, B

03-02-1970

M M M M

Sonneville, dr. EE Bosch, L.J. Ottolander, dr. GJ.H. Sonneville, dr. EE

22-04-1965 10-04-1962 01-11-1959 22-04-1965

M Meersschaert, d~ EA.M. 09-03-1971 15-07-1994 01-01-1983 01-05-1974

LONGZIEKTEN EN TUBERCULOSs

M Bodegom, d~ Ph.C. van 01-01-1981 OOGHEELKUNDE

01-08-1972

10-09-1979 01-08-1966

M Rutten, H.J.

28-10-1964

PSYCHIATRIE

M Mulders, H.A.

01-03-1997

RADIOLOGIE

M Klaver, RN. 01-12-1966 01-10-1965 15-04-1963

ZENUW-EN ZIELSZIEKTEN,AANTEKENING ELECTR.-ENCEPHAL.

M Gebbink, dr. Th.B.

uitschrijving door de MSRC. CVU is reeds akkoord met uitschrijven.

KINDERGENEESKUNDE

ZENUW- EN ZIELSZIEKTEN

M BorssumWaalkes, J.B.van M Edman, J. M Franswa, A.C.

De hierna te noemen specialisten komen in aanmerking voor:

INWENDIGE GENEESKUNDE

01-10-1978

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

OOGHEELKUNDE

M Baas, J. M Bergh Jonkheer, dn E.O. van den M Biesheuvel, K. V Boen-Tan, ZN.

01-01-1983

REUMATOLOGIE

M Nienhuis, dr. R.L.E REVALIDATIEGENEESKUNDE V Bonebakker-van Enter, A.D.

NEUROLOGIE, AANTEKENING KLINISCHE NEUROFYS1OLOGIE

DERMATOLOGIE EN VENEROLOGIE

M HoIlman, E.P.M.J. M Vermeer, prof. dr. B.J. M Vries, H.R. de

PruOs, W.M.

01-02-1976

01-05-1963

01-08-1960

REVALIDATIEGENEESKUNDE

M Tempel, W.M. van der

01-04-1974

UROLOGIE

M Gallas, Ph.

15-10-1974

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

M Bessem, dr.N.D.

15-08-1969

PATHOLOGIE

M Fijnheer,J.

01-02-1983

ZENUW- EN ZIELSZIEKTEN

M Meer, H. van der M Eisdin, R.T.

PSu

M Kuyvenhoven, J . P .

01 - I I- 1945 30-01-1963

01-07-1965

NIEUWE INSCHRIJVINGEN Sociaal-geneeskundigen, ingeschreyen in het register van erkend sociaal-geneeskundigen van de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie, in de periode van I februari t/m 18 maart 1999.

mw. Y.L. G r o e n v e l d , 1 6 - 1 0 - 1 9 9 8

verzekeringsgeneeskunde

REGISTER VAN JEUGDARTSEN

J.L.A. v a n d e r H o o r n , 2 8 - 0 9 - 1 9 9 8

B.H.M. Diesveld, 1 1 - 0 9 - 1 9 9 8

G.T. M i l t e n b u r g , 2 8 - 0 9 - 1 9 9 8

P.J. v a n D o n g e n , 1 9 - 0 6 - 1 9 9 8

als sociaal-geneeskundige tak jeugdgezondheidszorg

A . H . Nuis, 2 8 - 0 9 - 1 9 9 8

row. H . M . de Gruil, 3 1 - 1 2 - 1 9 9 8

mw. W.8. Disse, 2 1 - 1 2 - 1 9 9 8

M.C.T. P e r s o o n s , 20- i 0 - 1 9 9 8

P.A.C. Hol, 0 5 - 1 0 - 1 9 9 8

row. E.M.T.J. H u i i v e n a a r , 0 2 - t 1-

S. R a m l o c h a n Tewarie, 31 - 12 - 1998

J.A.G. W i j n e n , 2 4 - 1 2 - 1 9 9 8

1998 row. E v a n d e r M a e s e n de

E.H. S t e e n d a m , 0 7 - 0 9 - 1 9 9 8 REGISTER VAN BEDRIJFSARTSEN

A.W. Stegink, 2 0 - 1 0 - 1 9 9 8

als sOciaal-geneeskundige voor arbeid en gezondheid - bedrijfsarts

H . E Tolhoek, 3 0 - 1 0 1998

als sociaal-geneeskundige arbeid en gezondheid - verzekeringsarts

mw. C.M. Sietses, 2 2 - 1 2 - 1 9 9 8

A.I. v a n U d e n , 2 7 - 1 1 - 1 9 9 8

R.A. A d m i r a a l , 23 - 12-1998

mw. E.C. v a n Veen, 2 2 - 1 2 - 1 9 9 8

J.P.M. B l a a u w h o f , 0 1 - 1 1 - 1 9 9 8

J.H.F.I. Valkenaars, 0 2 - 1 0 - 1 9 9 8

J.P. Voogd, 2 3 - 1 2 - 1 9 9 8

T. B r a n d , 0 3 - 1 0 - 1 9 9 8

C. v a n d e r Vlist, 2 6 - 1 1 - 1 9 9 8

mw. M.J.J. Buscher, 05-11-1998

A.H. van der Wulp, 11-02-1998

mw. L.C. v a n C u i l e n b u r g , 0 2 - 1 0 -

REGISTER VAN ARTSEN VOOR MAATREGISTER VAN ARTSEN ALGEMENE

SCHAPPIJ EN GEZONDHEID

GEZONDHEIDSZORG

als sociaal-geneeskundige zonder takaanduiding

1998

REGISTER VAN VERZEKERINGS-

F.D.J.R. Feunekes, 1 3 - 0 5 - 1 9 9 8

ARTSEN

als sociaal-geneeskundige tak algemene gezondheidszorg

C.J. G o u d s w a a r d , 1 7 - 1 2 - 1 9 9 8

als sociaal-geneeskundige tak

row. A.R. James, 1 7 - 1 2 - 1 9 9 8

748

S o m b r e f f , 23 - 10-1998

row. G. de Meet, 2 8 - 0 8 - 1 9 9 8

M E D I S C H C O N T A C T 9 21 MEI 1999 9 54 nr. 20