54e jaargang, 23 april 1999, nummer 16 WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPHJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

54e jaargang, 23 april 1999, nummer 16

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPHJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST IN DIT NUMMER Inventiviteit in schone e e n v o u d 566

Virtueel revalideren met C A R E N - SABINEE.WILDEVUUR

Recepten uit de n a t u u r 570

O r a t i e prof. dr. W.J. Q u a x

Geen ketenzorg zonder zorginformatie De dood van een spermatozoi'de. Het necrotisch proces heefi de structuur van de spermatozo'fde aangetast, op de kop hebben zich blaasjes gevormd. Na de zaadlozing kunnen de spermatozoiden in her vrouwelijk voorplantingsorgaan zo'n 24 uur in leven blijven. hlgekleurde scanning elektronenmicroscopie. Bron: Professor P. Motta/Dept. of Anatomy~University 'La Sapienza', Rome~Science Photo Library.

Dataverzameling behoeft een forse investering - TONJ.E.M. BAKKER

574

De uitvoering van de W G B O valt tegen Informed consent in de Nederlandse ziekenhuizen - J.C.J.M.DEHAESc.s.

578

Geen afwijkingen en t6ch ziek Over het onderkennen van subjectieve s y m p t o m e n - LK.VANDPaEL

582

Conflictbemiddeling en preventie Een rol voor de dokter? - HERMANSPANJAARD

584

G e z o n d h e i d d o o r vrede Medisch studenten en mensenrechten, conflictpreventie en educatie -

586

ELSKE H O O R N E N B O R G

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Veldwerk De sociaal-geneeskundige, Arts & Net Promoties Boekentoptien Agenda Voorzitterscolumn LVSG Officieel

5 4 nr. 16 9 2 3 A P R I L 1 9 9 9 ~ M E D I S C H

CONTACT

] 558 559 560 563 569 573 577 589 590 591 592

557

MedischContact Weekbladvan de KNMG tel. 030-2823911

Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur R.J.M. Jansen, redacteur lnw. drs. W.G. Juffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. J.W. Tuijn, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B. Verblackt, journalist row. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N. van der Leen, redactieassistent/fotobeleid row. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] Raad van Advies Medisch Contact J.EM. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde row. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG row. U. Roschar-Pel en mr. W.E Rijksen Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan I, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 row. A. van der Meent Voor niet-]eden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgi~ Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatuln schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriffelijk doorgeven. Adver tenfies Elsevier bedrijfsinfi3rmatie by, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw. S. Sidler, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

O lao 31.500

ih [ ]

Drttk Tijl Offset, Zwolle De redactie is onafllankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie by in licentie uitgegeven voor de KNMG. @1999, KNMG lid Groep Vaktijdschriften van het Nederlands Uitgeversverbond ISSN 0025 8245 ' * " ~ " U ~ e v e r * v e r II o a d GroQ~ Vakllj~ Ir

558

r ~t~n

VACATURE (KINDER)ARTS IN KOSOVO Dokters van de Wereld (M~dicins du Monde) is sinds de zomer van 1998 actief in Kosovo. Vanuit mobMe klinieken leverden vrijwilligers medische hulp aan geisoleerde dorpjes met een Mbanese bevolldng. Met de start van de NAVO-bombardementen heeft het team zich moeten terugtrekken uit Kosovo zelf, maar op dit moment is er een internationaal team van zeventig personen aanwezig in Montenegro, Macedoni~ en Mbani~ om hulp te verlenen aan Kosovaarse vluchtelingen. Deze hulp bestaat ook uit het leveren van de benodigde medicijnen, chirurgische uitrustingen, her distribueren van tenten en dekens en het

verstrekken van water en sanitair materiaal. Dokters van de Wereld heefi per direct een vacature voor een arts (algemeen of kinderarts ) voor de periode van een maand in Kosovo.

De activiteiten bestaan uit: 9 het leveren van medische hulpverlening aan de gevluchte bevolking; 9 het vertegenwoordigen van Dokters van de Wereld bij de lokale instanties en internationale partners. De criteria voor de vacature zijn: 9 ervaring met humanitaire (nood)hulp en het werken binnen een binnen een internationaal team; 9 kennis van de politiek en sociale context;

9 uitstekende beheersing van de Engelse taal; 9 (basis)kennis van de Franse taal is noodzakelijk, gezien het regelmatig contact met het hoofdkantoor in Frankrijk. Vergoedingen: 9 f 1.200,- per maand; 9 verzekeringen en reis- en verblijfkosten. Als u geinteresseerd bent, stuur dan uw cv met begeleidende brief in het Frans of Engels zo spoedig mogelijk naar: Dokters van de Wereld t.a.v. Mw. S.G.N. Richardson Wibautstraat 129 1091 GL Amsterdam telefoon: 020 465 28 66 fax: 020 562 82 22 e-maih dokters, vd. wereld@ worldonline, nl

DE WEEK VAN DE VOET participeren de Landelijke Veel Nederlanders hebben voetproblemen. Uit recente Organisaties Voetverzorging publicaties blijkt zelfs dat mil(LOV), de Nederlandse Verjoenen Nederlanders voetaaneniging van Podotherapeuten (NVvP), het Nationaal Huiddoeningen hebben. Tot de fonds en een aantal Nederlandmeest voorkomende aandoeningen behoren schimmelnase dermatologen. VoetInForm gels, voetschimmel, likdoorns, organiseert van 3 tot en met 8 mei de 'Week van de voet'. platvoeten en hamertenen. Vaak zijn last bij het lopen, Voeten staan niet direct op de pijn, belemmeringen bij het werk en schaamte het onnolijst van meest geliefde dige gevolg. Toch gaan maar tichaamsdelen. Voeten worden weinig mensen met deze pro, i vaakalS onaantrekkelijk en blemen naar een arts. : :onbe!arlgrijk beschouwd en :: ::::::: : :::blijven"cerscholen in schoeVaak herkennen mensen : ::::nemVoetInForm wil de kobepaalde voetaandoeningen :: :~ m e n & }aren de voet meer niet of beschouwen dez e aIs : o n d ~ de aanbracht brengen onschuldig of behorend bij:de en:zic,h met name richten op leeftijd. Om het belang van : :de:meeSt voorkomende voetgezonde voeten en nagels :::: :...........aandoeningen in Nederland. nadrukkelijker te ondersfreDat betekent dat VoetInForm pen, hebben medisch deskun- :dit jaar in ieder geval begint digen en betrokken organisa 2 met de :twee meest voorkoties onlangs een gemeenmende voetaandoeningen, schappelijk voorlichtingsplatnamelijk schimmelnagels en form opgericht met als naam voetschimmel. In de komende VoetInForm. In VoetInForm jaren wordt de voorlichting

verbreed naar meer veelvoorkomende voetaandoeningen. Met de start van de 'Week van de voet' wordt ook de Natiohale Voetinformatielijn (0900 463 68 63) officieel geopend. Deze lijn is vanaf 3 mei het hele jaar door 24 uur per dag bereikbaar. Verder worden met ingang van de 'Week van de voet' ook voorlichtingsfolders verspreid via onder meet huisartsen, apotheken, voetverzorgers en podotherapeuten. Met een coupon in deze folders en via de Voetinformatielijn kunnen geinteresseerden hog extra informatie aanvragen. VoetlnForm Postbus 172 6800 A D Arnhem

M E D I S C H C O N T A C T 9 23 A P R I L 1999 ~ 54 nr. 16

Rampen en R A M P E N Gisteren, 22 april, presenteerde de enqu4tecommissie Bijlmerramp haar eindrapport. Er werden stevige reprimandes uitgedeeld aan onder andere de Inspectie voor de Volksgezondheid en die voor Milieuhygi~ne en aan enkele verantwoordelijke ministers. Zij zullen zich nu wel door de vele pagina's heen worstelen om zich straks in de Tweede Kamer te kunnen verdedigen. Daar moet het parlementaire eindoordeel worden geveld. Het oordeel van de commissie is dater een relatie bestaat tussen de ramp en de gezondheidsklachten. De aanwezigheid van een echte ziekte wordt vooralsnog ontkend. A1 lezend, vind ik dat het rapport een gegoochel met getallen en datums is geworden. Wie had wanneer actie moeten ondernemen en brieven moeten sturen? Als je alles van tevoren zou weten, ging je liggen voordat je viel, denk ik wel eens simplistisch. Maar dat schijnt in de politiek niet altijd op te gaan. Er is naar het oordeel van de commissie te lang gedraald en daardoor is er een 'ramp na de ramp' ontstaan. Die had voorkomen kunnen worden door mensen met klachten eerder serieus te nemen. In deze MC staat - toevallig - een artikel van Van Driel, waarin hij een lans breekt voor het beter duiden van klachten zonder objectiveerbare afwijkingen.

E

en belangrijk onderdeel van de eindrapportage wordt gevormd door de 'Derde tussenrapportage onderzoek gezondheidsklachten Bijlmerramp; dossieronderzoek bij de huisarts' die bet AMC op 13 april naar buiten bracht: 47 pagina's met weer veel getallen, tabellen en hoogstaande statistische analyses. Het aantal bewezen gevallen van SEE wordt uiteindelijk op acht gebracht. Het bevreemdde mij dat dit aantal de afgelopen weken als een jojo o p e n neer ging: het steeg van 44n naar twaalf en daalde uiteindelijk tot onder de tien. Zou dat komen omdat in het rapport nergens staat beschreven welke criteria er zijn gehanteerd voor de diagnose SLE? Je moet toch weten hoe de mate van de zekerheid van de diagnose bepaald is? Net als bij reuma moet je bij SLE de criteria 'bij elkaar sparen: Ik vraag mij ook af of de onderzoeksgroep, het referentiekader, wel juist is gedefinieerd. De noemer als het ware. Als er 51 huisartsen zijn aangeschreven, met een gemiddeld aantal

5 4 n r . 16 9 2 3 A P R I L

1999 9 MEDISCH

CONTACT

van 2.300 patiSnten, vraag ik mij af of het gemelde aantal auto-immuunziekten wel buitenproportioneel is. Misschien is er zelfs wel sprake geweest van een onderrap portage. Om de mensen gerust te stellen en vooral niets over het hoofd te zien, worden in het OLVG en het VU-ziekenhuis nu toch maximaal 5.000 mensen internistisch onderzocht. Een individu is nu eenmaal niet op basis van een epidemiologisch onderzoek gerust te stellen. De inspectie zal erop toezien dat de wachtlijsten voor de reguliere pati~nten hierdoor niet negatief wordt beinvloed. Maar welke precedentwerking zal er van deze mega-checkup uitgaan? En ligt het gevaar van medicalisering niet op de loer? De vraag om nader onderzoek ligt er echter. Er zijn bizarre symptomencomplexen gemeld en met een simpel Hb-onderzoek kan inmiddels niet meet worden volstaan.

D

e recente berichtgeving over de Bijlmerramp n~t de ramp zal in de media overschaduwd worden door die andere RAMP: Kosovo. Vorig jaar vroeg in Medisch Contact de forensisch geneeskundige Barend Cohen zich na zijn bezoeken aan Kosovo nog vertwijfeld af hoeveel bewijzen de internationale gemeenschap nog nodig had om in te zien dat daar op grote schaal genocide werd gepleegd. 1 Hij kon legio bewijzen aandragen, maar zoals zo vaak keek de wereld weer de andere kant op. Hij vreesde toen al dater voor de problemen in Kosovo geen vreedzame weg terug bestond. Het interview teruglezend, zie ik dat hij helaas in alles groot gelijk heeft gekregen. Verderop in deze MC wordt, naar aan leiding van de komende vredesconferentie in Den Haag, in twee artikelen de belangrijke rol van artsen gepropageerd als peace keeping force zonder militair materieel. Her lijkt in deze tijd misschien een utopie, maar het hoofd in de schoot leggen helpt hele maal niet. Elke ramp houdt een keer op, al zal de ramp na de ramp in Kosovo van een totaal ander dimensie zijn. Artsen blijven nodig.

Referentie 1. Ilse Warning. Interview met forensisch geneeskundige prof. dr, Barend A.]. Cohen. En weer kijkt de werdd de andere kam op. Medisch Contact 1998:53 06): 1123-5.

559

Nieuws

- Sprd W - Nachrichten

560

Nouvelles

- News

- Noticias

- Haberler

ZELFDENKENDE HULPMIDDELEN

BALLETJE WERPEN ~ " ~ e Amerikaan Matthew j .~ .... Scott h)kt nergens meer zijn hand voor om te draaien. Tien weken nadat hij als eerste in de Verenigde Staten een donorhand kreeg, werpt de 37-jarige al weer een aardig balletje. De linkshandige Scott, al jaren fervent fan van honkbaheam de Phillies, verrichtte onlangs de ceremoniele eerste pitch, de eerste balworp, tijdens een wedstrijd in de Major League competitie. Het herstel van de patient, die in 1985 zijn linkerhand verloor bij een ongeluk met vuurwerk, lijkt daarmee zeer voorspoedig te lopen. Normaliter duurt het zes maanden tot een jaar voordat duidelijk is of de operatie is geslaagd en de patient zijn nieuwe hand kan gebruiken. Scotts voorspoed gold overigens niet voor de Phillies: zij verloren met 6-8 van de Atlanta Braves, aldus CNN. De allereerste handtransplantatie ter wereld, waarbij de Australier Clint Hallam zes maanden geleden een donorhand en -onderarm kreeg, blijkt eveneens succesvol. De betrokken artsen rapporteren in The Lancet dat de hand vrijwel meteen na de operatie zijn kleur terugkreeg en Hallam inmiddels geleidelijk aan gevoel in de hand heeft gekregen. Na honderd dagen intensieve fysiotherapie kan hij alle gewrichten weer bewegen en zelfs de haargroei op de hand en onderarm is teruggekeerd. BV

- Izvestie-

~

~ .... <~ e automatisering in de zorg rukt op en heeft nu ook het terrein van ., de hulpmiddelen bereikt. Zo heeft de Rotterdamse oogarts Jan-Tjeerd de Faber in samenwerking met het Amerikaanse bedrijf Biokey een slimme pleister ontwikkeld. De pleister bevat een sensor die veranderingen in de omgeving kan waarnemen. Als de bepleisterde wond bijvoorbeeld gaat ontsteken, gaat er een alarm af. De pleister registreert ook wanneer hij wordt weggehaald. Het slimme hulpmiddel is daarom een belangrijke toepassing bij kinderen met een 'lui oog'. De ervaring heeft geleerd dat veel van deze kinderen hun luie oog niet consequent

EUTHANASIEKLINIEK /4~, ustraliers die euthanasie ~"~.overwegen, kunnen binnenkort gratis informatie krijgen over dodelijke medicijnen, manieren om ze in hun bezit te krijgen en wetgeving rond de levensbeeindiging. En wel van dr. Philip Nitschke, groot voorstander van euthanasie, die volgende week een speciale kliniek in Melbourne opent. Nitschke zal de bezoekers voorzien van allerlei informatie, advies en assistentie, maar naar eigen zeg-

afplakken. De intdligente pleister kan ertoe bijdragen dat hun therapietrouw toeneemt, aldus Zorgvisie Nieuwsbriet: In de Verenigde Staten heeft de firma Lifecor langs vergelijkbare lijnen een nog geavanceerder product ontwikkeld: de draagbare hartdefribillator. In dit geval gaat het om een korset met allerlei ingebouwde elektronica. Her apparaat, dat nog het meest weg heeft van een beha, registreert de hartactiviteit van de drager. Wanneer het korset een afwijkende hartslag waarneemt, gaat er een waarschuwingssignaal af. Als de patient er niet in slaagt het apparaat binnen 20 seconden uit te zetten, komt er een elektriciteit-geleidende gel vrij uit het korset en volgt er een elektrische schok die het hartritme weer moet normaliseren. Na de eerste positieve resultaten bij enkele proefpersonen, zal de veiligheids 'beha' nu op grotere schaal worden getest bij patienten van verschillende Amerikaanse ziekenhuizen. Verwacht wordt dat vooral hartpatienten die op de wachtlijst staan voor een operatie, baat zullen hebben bij de draagbare defbriltator. RC

gen de medicijnen niet voorschrijven. De euthanasiekliniek zal uiteindelijk eens in de twee maanden gedurende een week open zijn. Nitschke wil op den duur een aantal klinieken door het land openen, meldt het Australische dagblad The Age. De arts opende al eerder tijdelijke klinieken, waarbij overigens geen van de twintig patienten overging tot vriiwillige euthanasie. Nitschke krijgt wekelijks ongeveer drie telefoontjes van mensen die belangstelling hebben voor euthanasie. De controversiele dokter

MEDISCH

heeft zijn praktijk opgegeven om zich volledig te wijden aan zijn strijd voor de legalisatie van euthanasie in Australi& De Australian Medical Assocation (AMA) keurt de handelwijze van deze 'Dr. Death' af en zal opnienw een klacht indienen bij de Medical Practitioners Board of Victoria. 'De taak van een dokter is niet her doden van mensen, maar ervoor zorgen dat ze de beste palliatieve zorg krijgen, zodat ze waardig en zonder pijn kunnen sterven', meent AMA-president dr. Gerald Segal. B V

CONTACT

9 23 A P R I L

1 9 9 9 9 54 Jar. 16

ILLUSIE BIJ KEUZE HUISARTS .~ ati~nten mogen in Nederland zelf hun huisarts kiezen. In de praktijk is dat makkelijker gezegd dan gedaan. Vrije huisartsenkeuze is een illusie, meent de Consumentenbond. Uit 75 reacties van pati~nten en een proef op de som onder 99 huisartsen concludeert de bond dat wie vanwege verhuizing of ontevredenheid van huisarts moet of wil veranderen op ernstige belemmeringen stuit. Soms is de overstap onmogeliflk, sores lukt het alleen na diverse pogingen. Huisartsen wiizen de verzoeken af op zowel redelijke gronden, zoals een

voile praktijk, als dwaze, zoals 'Mijn praktijk vergrijst, ik neem alleen maar jonge gezinnen aan'. Misplaatste eisen of botweg weigeren zijn eveneens aan de orde van de dag, concludeert de Consumentenbond. Het Landelijk Informatiepunt van de Stichting Ondersteuning Klachtopvang Gezondheidszorg ziet de klachten over de vrije keus van de zorgaanbieder eveneens flink stijgen. In 1998 betrof 27 procent van alle vragen en klachten over een huisarts de vrije keuze ervan. In 1997 was dit 19 procent, in 1994 nog 14 procent. De Consumentenbond geefl zijn leden een advies bij het zoeken naar een

nieuwe huisarts: Laat u niet afschepen, de aanhouder wintvaak. BV

SAMENWERKING BEVORDERT GEZONDHEIDSSITUATIE

(

~ emeenten, ziekenhuizen M J e n (huis)artsen moeten meer gaan samenwerken op het gebied van de openbare gezondheidszorg om de gezondheidssituatie van de bevolking te verbeteren. De overheid kan de samenwerking stimuleren door een fonds op te richten om gezamenlijke projecten te financieren. Dat schriift de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in een advies aan

SCHRIJF JE BETER

q

chrijven is gezond. In recent onderzoek werd al eens aange~ J t o o n d dat gezonde proefpersonen die met enige regelmaat negatieve gevoelens en ervaringen op papier zetten, zich beter voelen en minder vaak de dokter bezoeken. Deze heilzame effecten zijn nu ook vastgesteld bij patienten met chronische astma en reuma. Dat blijkt uit een onderzoek naar schrijftherapie dat het Journal of the American Medical Association (JAMA) vorige week pubticeelde. Onderzoekers van de North Dakota State University gaven zeventig astmaen reumapatienten de opdracht drie dagen lang gedurende twintig minuten gedachten en gevoelens over traumatische ervaringen uit hun leven op papier te zetten. Tegelijkertijd moesten de 43 patienten uit een controlegroep in dezelfde periode hun plannen voor de dag opschrijven. Beide groepen bleven tijdens het onderzoek hun gebruikelijke medische zorg ontvangen, waarbij de behandelend artsen niet wisten tot welke van de twee groepen hun pati~nten behoorden. Na vier maanden bleken er behoorlijke verschillen te zijn opgetreden in zorgbehoefte en welbevinden van de patienten. Van de groep die over vervelende ervaringen schreef, bleek 47,1 pro-

54

hr.

Ib

9

23 APRIL 1 9 9 9 . M E D I S C H CONTACT

cent een duidelijk betere gezondheid te hebben; 48,6 procent meldde geen verschil, terwijl bij 4,3 procent van de patienten de gezondheid verslechterde. In de controlegroep voelde 24,3 procent zich beter, merkte 54,1 procent geen verschil en verslechterde de gezondheidstoestand van 21,6 procent van de patienten. In een commentaar in JAMA zei dr. David Spiegel, hoogleraar psychiatrie aan de universiteit van Stanford, verbaasd te zijn over de grote klinische gevolgen van een relatief bescheiden interventie. Volgens hem toont het experiment duidelijk aan dat de manier waarop patienten omgaan met hun ziekte van invloed is op het verloop ervan. De uitvoerders van het onderzoek waarschuwen ondertussen dat geen al te verstrekkende conclusies moeten worden getrokken. Zij zeggen nog in het duister te tasten over de oorzaken van de gemeten verschillen. Ook weten zij nog Met of de verbeterde gezondheidstoestand na afloop van het onderzoek zal aanhouden. RC

rninister Borst van VWS. De RVZ meent dat gemeenten die de verantwoorde]iikheid hebben voor gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD's), op vier terreinen meer moeten samenwerken met ziekenhuizen en (huis)artsen: epidemiologie, screeningsprogramma's, gezondheidsbevordering en zorg voor specifieke groepen, zoals verslaafden. De gegevens en deskundigheid van ziekenhuizen en artsen kunnen nuttig zijn voor het gemeentelijk gezondheidsbe]eid. De GGD kan op zijn beurt informatie verlenen die is verzameld uit enqu6tes onder de bevolking verlenen. De RVZ verwacht dat de gezondheidssituatie van de bevolking verbetert als gemeenten en gezondheidsinstellingen epidemiologische informatie uitwisselen en op basis daarvan gezondheidszorgprogramma's opzetten en uitvoeren. De raad stelt voor dat de minister jaarlijks ongeveer 25 miljoen gulden, gedeeltelijk uit bestaande premie- en begrotingsmiddelen, steekt in een fonds om gezamenlijke projecten te bevorderen. Ook zou er een vergoeding moeten komen om ziekenhuizen te stimu[eren activiteiten op het gebied van openbare gezondheidszorg te ondernemen. Hiervoor is volgens de RVZ een onderzoek nodig naar de mogeliikheden van de Wet Tarieven Gezondheidszorg. BV

561

Nieuws

- Sprdv),- Nachrichten

- Izvestie- Nouvetles-

News - Noticias-

Haberler

VGZ WIL ARTSEN HELPEN MET ADMINISTRATIE

V

eel te optimistisch.' Zo typeerde Jr. Boudewijn Dessing, voorzitter van de Raad van Bestuur van zorgverzekeraar VGZ, de inschatting die het ministerie van VWS maakt van de besparingen op genees- en hulpmiddelen. De totale uitgaven aan geneesmiddelen zullen bij ongewijzigd bdeid in 2003 zijn opgelopen tot 9 miljard. VWS wil in vier jaar tijd deze groei verminderen met 700 miljoen. Tijdens de presentatie van de jaarcijfers van VGZ condudeerde Dessing op grond van de trend van het afgelopen jaar en van de eerste twee maanden van dit jaar, dat de minister van VWS deze doelstelling niet zal halen. Om 'beheersing van medicijnconsumptie en een zinnig en zuinig voorschrijfgedrag' te realiseren, bepleit VGZ een integrale aanpak van het probleem op regionaal niveau. Alle partijen die een rol spelen bij het verstrekken van medicijnen - de huisartsen, de apothekers, de specialisten en de intramurale instellingen - moeten daarbij worden betrokken. Boudewijn Dessing: 'Ik ben een groot voorstander van die regionalisering. Kostenbeheersing krijg je landelijk nooit voor elkaar.' Het beeld dat ziektekostenverzekeraars vooral opereren als een soort landelijke schadeverzekeraars wil hij daarom bijstellen. Dessing: 'Wij willen met name dat beeld bij artsen wegnemen. Vooral door ons te interesseren voor hun problemen. Ik geef een concreet voorbeeld. Elke huisarts is veel tijd kwijt met allerlei administratieve

562

rompslomp. Te veel tijd. Ik denk bijvoorbeeld aan de regeling van avond- en weekenddiensten, maar ook aan het felt dat artsen wel eens een hele ochtend bezig zijn om een patient in een verpleeghuis te krijgen. Wij willen ze daarbij helpen. Dit is precies de organisatorische expertise die wii in huis hebben. In Nijmegen heeft een groep artsen inmiddels het initiatief genomen hun administratieve werk uit te besteden. Wij zijn bereid dat op ons te nemen, ook in financi~le zin als dat moet. Eigenlijk zou dat op den duur in elke regio moeten gebeuren.' REGIE

Onvriendelijk gezegd, klinkt dat toch een beetje als een uitruil: wij doen jullie administratie, mits jullie je netjes gedragen als het gaat om het voorschrijven van medicijnen. 'Nee', meent Dessing, 'zo ligt het niet'. Maar VGZ wil wel dat huisartsen volgens een protocol voorschrijven. De zorgverzekeraar toont zich een groot voorstander van het werken met een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), zodat het mogelijk is afwijkingen in het voorschrijfgedrag te voorkomen en afspraken tussen arts en apotheker te controleren. Vraag is of verzekeraars ook niet de hand in eigen boezem moeten steken en eens moeten kijken naar hun

polissen. Misschien moeten ze niet iedereen tevreden willen houden. Alternatieve geneeswijzen worden tegenwoordig ruim vergoed bijvoorbeeld. Maar niet alle artsen staan daarachter. Dessing: 'Artsen denken aanzienlijk genuanceerder over die middelen dan vroeger. Bovendien vergoeden we alleen wat de beroepsgroepen zdf als goede alternatieven naar voren brengen.' Dessing gaat ervan uit dat artsen ook wat dat betreft elkaar onderling corrigeren. De verzekeraar moet niet op de stoel van de arts gaan zitten, vindt hi i . Maar VGZ wil toch wel de regie voeren? Dessing: 'Ja, en daarom heb je als zorgverzekeraar iemand nodig die de beroepsgroep kan aanspreken. Iemand die hun taal spreekt, die ze accepteren als

MEDISCH

een deskundige. Dan kom je als vanzelf bij een herwaardering van de functie van de voormalige medisch adviseur. Vroeger was dat een controleur of een politieagent, tegenwoordig spreken we liever van een 'partner in zorg'. Bepaalde ontwikkelingen in de zorg, zoals opnameduurverkorting en zorg op maat, hebben een paradoxaal effect, weet Dessing. Er is sprake van substitutie: de pillen die iemand vroeger in het ziekenhuis zou slikken, slikt hij nu thuis en komen ten laste van de zorgverzekeraar. Volgens Dessing is dat een van de redenen waarom het alleen maar zin heeft te streven naar beheersing van de groei van de kosten. 'Reductie zit er niet in. Dat staat voor mi i als een paal boven water.' << HM

C O N T A C T 92 A P R I L 1 9 9 9 9 5 4 n r

13

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-marl.

Van duivels en spoken naar biologisch denken

~

In 'Van duivels en spoken naar biologisch denken' van prof. dr. R.I. van den Bosch (MC nr. 11/1999, blz. 390) vind ik in her geheel geen biologische connecties met her onderwerp. En die zijn er wel degeli)k. In het boek 'Poisons of the Past, Molds, Epidemics, and History' van de hand van Mary Kilbourne Matossian staat een uitvoerige verhandeling over waanzin als gevolg van voeding. Vooral als gevolg van de aanwezigheid van de toxinen van Claviceps purpurea in roggemeel. Na degelijk onderzoek werden de gevolgen van deze funeste stof in het dagelijks brood (staple food) door de eeuwen heen uitvoerig beschreven. De naam van deze wonderlijke ziekte is 'ergotisme'. De schimmel is duidelijk zichtbaar in de roggeaar: een als een hanenspoor uitstekende, zwarte, aangedane roggekorrel. 'Ergot' is 'hanenspoor' in het Latijn. De ziekteverschijnselen manifesteren zich op een enorm breed front. Lichamelijke symptomen in de vorm van vaatstoornissen aan de extremiteiten, sores leidend tot gangreen, cardiale aandoeningen, pijnlijke spieren, een koude huid. Ook gastro-intestinale stoornissen: misselijkheid, braken en diarree. Motorische verschijnselen: tremoren, spasmen, verlies van de spraak, spierverlammingen, permanente contracturen. Verschijnselen van de kant van het centraal zenuwstelsel: hoofdpijn, duizelig-

heid, depressie, verwardheid, slaperigheid, bewusteloosheid, paniek, hallucinaties, wanen, psychose. Voorts: erge dorst, blindheid, doofheid, gevoelloosheid van de huid en een gevoel van verstikking. De huid kan prikkelen, of icterus, roodheid of zelfs blaarvorming vertonen. Dan nog: infertiliteit, abortus en vroeggeboorte, ophouden van de lactatie en zelfs vergifliging van de moedermelk. Dit enorme scala van symptomen heeft de mensheid eeuwen gekost om de ziekte terug te brengen tot de noemer 'ergotisme'. Pas in 1765 werd de vondst van de Duitser Taube dat ergot de oorzaak was van de nerveuze aandoeningen, in het Engels gepubli-

ceerd. Na die tijd werd ook de aardappel meer geconsumeerd. Een zieke aardappel is eerder herkenbaar dan zieke rogge, hoewel men allang wist dat her broodmeel zuiver wit moest zijn voor betrouwbare consumptie. Duidelijk is dat na 1750 de vreemde aandoeningen van her ergotisme begonnen te verminderen. Interessant is dat in Frankrijk nog in 1789 een soort epidemie optrad die zich uitte als 'La Grande Peur'. Grote groepen plattelanders zwierven door het land. De winter van '88/'89 was heel koud en het voorjaar van '89 zeer nat. In juni '89 regende het in Parijs twintig van de dertig dagen. Er was veel moederkoorn in de rogge.

Pensioenfonds Medisch Specialisten benadeelt homoparen niet In MC nr. 9/1999, blz. 298 betoogt de heer Harbers dat de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten (SPMS) homoseksuele deelnemers benadeelt die een geregistreerd partnerschap zijn aangegaan. Het pensioenfonds is van mening dat het niet discrimineert. De pensioenpremie is uitsluitend gebaseerd op geslacht, leeftijd en burgerlijke staat van de deelnemer. Alle overige individuele factoren (zoals het geslacht van de partner) worden buiten beschouwing gelaten. Dit is kenmerkend voor een collectieve pensioenvoorziening met haar solidariteitsgedachte. Een mannelijke partner die een nabestaandenpensioen opbouwt, betaalt een premie die voor homoseksuelen even hoog is als voor heteroseksuelen. Hetzelfde gel& voor een vrouwelijke deelnemer. Als wel rekening zou worden gehouden met bet geslacht van de partner, zouden mannelijke homoseksuele paren inderdaad goedkoper uit zijn en vrouwelijke homoseksuele paren daarentegen duurder dan bij de geldende premiestelling die her geslacht van de partner buiten beschouwing laat. Her pensioenfonds heeft kennisgenomen van de commentaren op zijn premiestelling en zal die betrekken in de algehele actualisering van de pensioenregeling die thans gaande is.

In 1691 was er een beroemd heksenproces in Salem in Massachusetts in de Verenigde Staten, duidelijk terug te brengen op ergotisme. In Spanje kwam het niet veel voor. Alleen in de natte noord-westeli)ke provincie Galicia. Ook in Ierland was her zeldzaam. Men at daar meer haver dan het elders gebruikelijke roggemeel. Enfin, her boek erover is al geschreven en ik kan het elke medicus van harte ter lezing aanbevelen. De Punt, maart 1999 DR. HERMAN I. OTERDOOM, arts

Het melden van fouten aan de patii~nt

~

Bii het lezen van het artikel van prof. Legemaate (MC nr. 10/1999, blz. 348) vroeg ik mi i af of zijn voorstel om gedragsregel 11 voor advocaten op te nemen in de gedragsregels voor artsen, niet overbodig zou zijn. Ik ginger - helaas ten onrechte - van uit dat de bewuste regel al was opgenomen in de eed van Hippocrates. Maar het blijkt dat deze eed onvoldoende de belangen van de patient beschermt, zodat Robin en McCauley voorgesteld hebben de eed te herzien? Tot deze wijzigingen hoort onder andere het volgende: 'Ik zal mijn beroepsgenoten met eer en respect behandelen, maar ik zal niet aarzelen te getuigen tegen beoefenaars van de geneeskunst en medische instellingen die zich schuldig maken aan medische fouten, misdrijyen, hebzucht of fraude. Ik zal met evenveel ijver mij inzetten voor de verdediging van col-::-:~

Utrecht, maart 1999 STICHTING PENSIOENFONDS MEDISCHE SPECIALISTEN 54 nr. 16 9 23 APRIL 1999 9 M E D I S C H CONTACT

563

< legae die ten onrecbte van medische fouten, misdrijven, hebzucht of fraude zijn beschuldigd" Deze eedswijziging is nog niet gelijk aan een aanvaarding van gedragsregel 11, m a a r zou wel een stap in de goede richting zijn. In dit verband dient te worden opgemerkt dat de meldingsbereidheid van incidenten aan FONA-meldingscommissies in Nederland lager is dan in het buitenland? Of dit ook geldt voor de meldingsbereidheid van gemaakte fouten aan de patient, is mij niet bekend. Het voorstd van Legemaate om deze problematiek te integreren in de opleiding, lijkt mij een goede zaak, ook omdat het naar alle waarschijnlijkheid zal leiden tot minder (en niet meer) tuchtrechtelijke processen. Oegstgeest, maart 1999

DR. D.O.E. GEBHARDT, biochemicus Literatuur

1. Robin ED, McCauley RE Cultural lag and the Hippocratic oath. Lancet 1995; 345: 1422-4. 2. Smalbraak-Sehieven 1". Ineidenten en mehtingsbereidheid. In: De Siamese tweeling. Recht en moraal in de biomedische praktijk. W. van der Burg en E Ippel (red.). Assen: Van Goreum, 1994. Hfdst 7, blz. 123-41,

Herbals of ecodrugs

~

Met instemming las ik het artikel van prof. dr. J.M. Keppel Hesselink (MC nr. 1/1999, blz. 20). De schrijver gebruikt terecht het woord 'misleidend', want er heersen vrij algemeen grote misvattingen over de onschadelijkheid van zogenaamde 'natuurlijke' middelen. Misleidend is echter ddk dat de schrijver onder her kopje 'onjuiste associaties' helaas nalaat te vermelden dat het publiek deze middelen bijna altijd associeert met de homeopathie. Dat is zeer te betreuren omdat juist de (klassieke) homeopathie in tegenstelling tot de in het artikel gewraakte therapieen een zeer exacte en accurate methode is, met minimale risico's. Met een

564

groot aantal van de meeste gebruikte homeopathica zijn namelijk zeer verantwoorde geneesmiddelenproeven gedaan voordat ze volgens het similiaprincipe worden toegepast. Epe, maart 1999

M. WIERSMA, arts

Tuchtrechtspraak op de schop!

~

Er moet nu echt iets gebeuren! De Wet BIG gaat geheel de verkeerde kant uit. Het aantal leden van de Tuchtraad dat niet hetzelfde vak uitoefent als de beoordeelde - waaronder q.q. ook de juristen vallenneemt onder de Wet BIG toe. De tuchtrechtspraak, afgeleid van die van de Middeleeuwse gilden, dient door beroepsgenoten te worden uitgevoerd. De tuchtrechtspraak is de tegenhanger van conspiracy in silence, bedoeld als zelfreinigend vermogen van de beroepsgroep. Zo niet, dan dient de tuchtrechtspraak te verdwijnen en is er voldoende recht te halen via de re&tspraak die voor iedere burger gel&. Dat ter bestrijding van amateurisme, ook j uristen deel moeten uitmaken van e e n tuchtraad, doet daaraan niets af. De juristen - tuchtraadleden en wetgevenden - zijn nu echter met het medisch tuchtrecht op de loop gegaan. Ook met de artsen in de tuchtraden moet echter ons inziens anders women omgegaan. Niet alleen moet de keuze van de individuele leden democratischer en inzichtelijkel, maar ook het specialisme is belangrijk. In bet begin van deze eeuw waren 'artsen' algemeen deskundig op medisch terrein. De specialisten hadden zich vanuit de algemene praktijk ontwikkeld door een speciale kennis of vaardigheid. Wat echter voor een chirurg in deze tijd duidelijk een omissie is, hoeft dat voor een huisarts niet te zijn, en omgekeerd. Dat zit hem in

her verschil in de kans op e e n aandoening naarmate men op een andere plaats in de verwijsketen zit. Verzoek aan de KNMG: Wij beseffen dat 'onze' tuchtrechtspraak een speelbal van de politiek is geworden. Wanneer er lets moet veranderen zullen we onze eigen organisatie moeten vragen duidelijk stelling te nemen. Tegelijk met dit ingezonden stuk verzenden wij een brief met vergelijkbare inhoud naar het Hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Avereest, maart 1999 huisartsengroep Avereest:

DR. W.A. MEYBOOM, D.ER. BOSWIJK, H.C,T.BRANBERGEN, DR. J.H. DUISTERMAAT, H. KNOL, MW. H.C. OOSTERLEE, MW. A. PRICKER-MATTHIEU, B.R SCHREUDER, MW. G.A.M. VAN DER ZEE

Rechtvaardigheid synoniem met gelijkheid?

~

In de reactie van row. W. Boland c.s. op het artikel 'RechWaardigheld synoniem met geli)kheld?' (MC nr. 11/1999, blz. 371) wordt de visie van de onderzoekers gevraagd op het effect van het personeelstekort in de zorgsector op bedrijvenpoll's. Een van de aannames in het onderzoek is dat kwaliteit en kwantiteit van de reguliere zorg niet worden aangetast. Wanneer men stelt dat dit wel het geval is, zou de vraagstelling van het onderzoek veranderen en dan moeten er uiteraard andere data worden verzameld. Onze visie is dat de collectieve voorzieningen in de zorg gehandhaafd moeten worden. Bedrijvenpoli's moeten dit ondersteunen en niet ondermijnen. Het is daarom zaak deze vorm van zorg goed te reguleren en in te passen in de bestaande vormen van zorg. Het schaarsteprobleem betreffende perso-

n e d is naar onze mening niet absoluut, maar een probleem van wervingskracht als gevolg van een tekortschietend salarisen dalende werksatisfactie. Dit heeft te maken met de budgettering van de zorg: toen het volume toenam heeft men de budgetten niet evenredig verhoogd. Het gevolg was dat de werkdruk steeg, de salarissen onder druk kwa men en de wachtlijsten groeiden. Zorg via bedrijvenpoli's betekent echter extra geld voor de zorg en niet een verschuiving van geld binnen de zorgsector. De zorgsector krijgt hierdoor meer mogelijkheden om de personeelswerving en de arbeidsomstandigheden te verbeteren. Een voorwaarde hierbij is wel dat inkomsten via bedrijvenpoli's niet ten koste gaan van de ziekenhuisbudgetten. We beseffen dat dit aannames zijn, maar dat ze zeker de moeite waard zijn om verder uit te werken. Er zijn overigens al verscheidene artikelen gepubliceerd waarin mogelijke voorwaarden die aan e e n bedrijvenpoli moeten worden gesteld, zijn beschreven. Uit ons onderzoek is naar voren gekomen dat de Nederlandse bevolking een tweedeling accepteert zolang iedereen er voordeel van ondervindt, zij het in ongelijke mate. Indien bedrijvenpoli's of vergelijkbare initiatieven worden afgewezen, is de kans groot dat de draagkrachtigen in de samenleving andere manieren zoeken om sneller te worden geholpen, bijvoorbeeld in bet buitenland. De reguliere zorg zal dan niet kunnen profiteren van extra inkomsten. Bovendien wordt het probleem ondoorzichtig en daardoor kan er juist een grotere tweedeling ontstaan. Naar onze mening zal de discussie over bedrijvenpoli's zich meer moeten richten op de vraag hoe de tweedeling het best in de hand kan worden gehouden, zodat de zwakken in onze samenleving er niet onder lij-

M E D I S C H C O N T A C T 9 23 A P R I L I 1999 9 54 nr. 16

Genitale verminking van vrouwen den en alle mensen voordeel hebben van wachtlijstverkortende initiatieven. Immers, nit ons onderzoek blijkt d a t e r een maatschappelijk draag vlak is voor een gereguleerde en transparante bedrijvenpoli. Rotterdam, maart 1999

RUUD TREPELS, ASTRID VRAKKING,

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam

~

Ziekenhuisarts

De laatste tijd verschijnen er af en toe berichten in de medische pers over de wenselijkheid tot het opleiden van zogeheten ziekenhuisartsen. Recent berichtte het KNMG-info over de gestarte opleiding te Groningen. Deze mededeling kwam mij als zeer positief voor, alhoewel de wenselijkheid mijns inziens in wezen betrekkelijk laat pas tot vormgeving komt. Ongeveer 35 jaar geleden werd mij als jong gevestigd specialist, opgeleid in een academisch centrum, de vraag gesteld om een inleiding te verzorgen voor de medische staf van mijn ziekenhuis (een verzoek dat vaak aan pas gevestigde specialisten wordt gedaan). De vraag rijst dan waarover een dergelijke voordracht zal handelen. Waar zouden de geroutineerde en veelal druk bezette oudere collegae belangstelling voor en behoefte aan hebben? Specifiek vakinhoudelijke onderwerpen zijn vaak van belang voor collegae van dezelfde discipline, maar andere disciplines zullen in zo'n onderwerp misschien minder ge~nteresseerd zijn. Daarom leek het destijds (midden jaren zestig) een idee om te spreken over de werkwijze van veel orgaanspecialisten in het ziekenhuis, zoals ik die toen observeerde. Het was mij opgevallen dat met name de specifieke orgaanspecialisten niet zelden consulten vroegen van internisten c.q. andere orgaanspecialisten om de in

Mijn complimenten voor de redactie om in Medisch Contact aandacht te besteden aan het afgrijselijke fenomeen van de genitale verminking bij vrouwen. Inderdaad een sociaal-medisch drama! Ik reageer hierop omdat ik kortgeleden in OPZIJ (maart 1999 nr. 3) ook een artikel hierover tegenkwam. Het gaat over een vrouw die op haar zeventiende haar geboorteland Togo is ontvlucht om aan dit ritueel, alsmede aan een huwelijk met een oudere man, te ontkomen. Asiel verkrijgen in de Verenigde Staten bleek een lijdensweg te zijn. Zij bracht 17 maanden in de gevangenis door en ondervond alleen maar onbegrip. De doorbraak kwam toen haar vrouwelijke advocaat de media inschakelde die het hele drama naar buiten brachten. Haar verhaal verscheen zdfs op de voorpagina van de New York Times. Deze moedige vrouw uit Togo heet Fauziya Kassindja. Zij is nu 21 jaar en heeft over haar ervaringen een boek geschreven met als t i t d ' D o they hear you when you cry?' Het boek is in het Nederlands vertaald ('Wie hoort mijn tranen?') verschenen bij De Kern. Het positieve van haar daad is dat na al deze publiciteit vorig jaar de besnijdenis in Togo is afgeschaft. Curafao, april 1999

HANS DE HAAN, medisch adviseur BZV

wezen globale vraagstellingen te beantwoorden waaraan zij zelf (door drukke werkzaamheden, minder ervaring, etc.) Met toe kwamen. Ik had de indruk dat vaak de internist en de kinderarts de patient in zijn totaliteit beoordeelden (daar kan de chirurg worden bijgerekend, als hij zich niet heeft teruggetrokken op zijn specifieke operatietaak). Veel andere specialisten lieten de beoordeling van de gehele patient niet zelden over aan vertegenwoordigers van deelspecialismen, zonder dat de betreffende patient dienaangaande specifieke klachten vertoonde (voor alle zekerheid of om eventualiteiten uit te sluiten). In mijn voordracht pleitte ik toen voor het aanstellen in de ziekenhuizen van een collega die met zijn algemene opleiding tot medicus zou kunnen women belast met de zeer vele algemene vragen, hetgeen (vaak) de taak van de vele consulenten zou kunnen verlichten ten voordele van de patient. Ook de patienten die (slechts) een duidelijk te lokaliseren ziekte of afwijking hadden, zouden gebaat zijn bij

54 nr. 16 ~ 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H CONTACT

een algehele beoordeling. Gedacht werd aan een medicus die nog generalist zou zijn, maar dan toegespitst op onderzoek en begeleiding van de totale patient, naast en in samenwerking met de specialisten in het ziekenhuis. Genoemde voordracht werd destijds met belangstelling aangehoord, maar tot nadere uitwerking is het toen niet gekomen. Ook werd geopperd dat de afdelingsassistent toch in die leemte voorzag (overigens hebben veel perifere ziekenhuizen geen assistenten voor alle disciplines). W~l verzocht een collega uit een naburig ziekenhuis de voordracht te mogen lezen, waarna hij adviseerde het script op te sturen naar de redactie van Medisch Contact. Dat vond inderdaad plaats, maar de toenmalig hoofdredacteur meende dat het onderwerp geen plaatsing rechtvaardigde (of was de tijd er niet rijp voor?). Gelukkig zijn de tijden veranderd en het is mijn vaste overtuiging dat de toekomstige ziekenhuisarts een vaste plaats in het ziekenhuis kan verweryen; zowel tot zegen van de

patient, alsook tot tevredenheid van de ziekenhuisspecialisten. Ambt Delden, maart 1999 DR. H. REYNDERS, chirurg

Wie is verantwoordelijk?

~

Dat het bijbrengen van eigen verantwoordelijkheid een belangrijk aspect is van het arts-assistentschap (MC nr. 12/1999, bh. 406), ben ik met dr. A.B. Bijnen eens. Of er wel of niet iets in de status 'geparafeerd' is: zodra je het artsdiploma hebt ontvangen, ben je verantwoordelijk voor je eigen medisch handelen. De eindverantwoordelijkheid van de specialist ten opzichte van zijn arts-assistent moet ge~nterpreteerd women vanuit de werkverhouding ten opzichte van elkaar: de arts-assistent assisteert de specialist en is dus uitvoerder van een behandelplan dat niet door hemzelf is bedacht. Dat betekent Met dat de assistent geen verantwoordelijkheid heeft voor zijn eigen medisch handelen. Tijdens mijn tweede baan ervoer ik hoe belachelijk het is als er de h e i r van de tijd wordt geleuterd over wiens verantwoordelijkheid waar zou liggen. Ik rind het wat zielig dat we nu zijn beland op het niveau van 'wel of niet iets in de status geparafeerd hebben', als teken dat een en ander met elkaar is doorgesproken, en daarmee als een soort bewijsmateriaal omtrent bij wie de verantwoordeli)heid zou liggen. Een onwerkbaar uitgangspunt en een basis voor wantrouwen en ruzie. Het lijkt slechts voort te komen nit de steeds sterker wordende noodzaak jezelf in te dekken tegen juridische gevolgen. Waar gaat het ore? Dat de patient door een four wel mag overlijden, als het maar geparafeerd is? Amstelveen, april 1999 ARJEN GOBEL, huisarts i.o.

565

INVENTIVITEIT IN SCHONE EENVOUD n De samenwerking van een technicus, een medicus en een bioloog plus de combinatie van verschillende technologie~n hebben geleid tot de geboorte van het unieke simulatieprogramma CAREN. De Computer Assisted Rehabilitation Environment is in zijn gecompliceerdheid verbluffend eenvoudig. In eerste instantie gemaakt voor de revalidatiedoeleinden, maar de mogelijkheden lijken ook op an&re gebieden te liggen.

SABINE E. W I L D E V U U R

H

ier gebeurt iets nieuws. Dat is het gevoel dat mensen bekruipt als zij de studio van Motek Motion Technology aan de Oostelijke Handelskade in Amsterdam binnenlopen. De bezoeker stapt een immense ruimte binnen van een paar honderd vierkante meter. In het midden staat een bewegend platform - van zo'n drie meter doorsnede - op een robotachtig onderstel. Daarv66r staat een projectiescherm waarop een virtuele omgeving (VE) kan women geprojecteerd. Hoog aan het plafond hangen verschillende camera's die de bewegingen van de persoon op het platform registreren. Deze gegevens worden doorgegeven aan de batterij computers aan de zijlijn, die op het computerscherm de data omzetten in een grafisch mensmodel. De vier onderdelen vormen samen het simulatieprogramma Computer Assisted Rehabilitation Environment, CAREN. Her programma maakt het artsen mogelijk om in een virtuele omgering de evenwichtsstoornissen en de co6rdinatie van bewegingen bij pati~n-

566

ten te meten en te analyseren. En zonodig hen interactief te revalideren. SNELLE ONTWIKKELING

Vrijdagmiddag is het moment dat Oshri Even-Zohar (44), Willem van der Eerden (46) en Bert Otten (45) s~imen de tijd hebben hun love baby CAREN te perfectioneren. Even-Zohar is het technisch brein en de stuwende kracht achter CAREN. Bioloog, filosoof en revalidatiearts Van der Eerden staat voor de medisch-biologische input, en de kracht van biofysicus Otten ligt in zijn kunde om digitale mensmodellen te bouwen. Zij zijn respectievelijk werkzaam voor Motek Motion Technology, de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam en de vakgroep Medische Fysiologie van de Rijksuniversiteit Groningen. De eerste schets voor CAREN maakte Even-Zohar jaren terug in een croissanterie in Londen. Het ontwerp belandde in de kast tussen zijn andere idee~n. Tot het er twee jaar terug weer werd uitgehaald. Een subsidieaanvraag werd ingediend bij de Europese Commissie, en toegekend.

Slechts achttien maanden waren er nodig om het prototype van CAREN te ontwikkelen. CAREN is een combinatie van bestaande technologie~n: mensmodel, bewegingsregistratie, platform en visualisatie. De software, ontwikkeld door Even-Zohar, is het hart. De afgelopen maanden is hard gewerkt om CAREN te testen en bij te stellen. Inmiddels zijn zo'n 130 gezonde proefpersonen op het platform gestapt om hun bewegingen te laten registreren. 'Ook de postbode', glimlacht Even-Zohar. Velen zien het als entertainment en werken graag mee. 'Van entertainment krijgen mensen energie" stelt de computeranimator die onder an&re meewerkte aan videoclips,

M E D I S C H C O N T A C T 9 23 A P R I L 1999 9 54 nr. 16

de M&M-poppetjes ontwierp en de animatiefiguren voor de Amerikaanse spedfilm Mortal Combat. TOTALE CONTROLE

Hoe werkt CAREN precies? Een proefpersoon neemt plaats op het platform. Op zijn kleding zijn markers, reflecterende pingpongballen, bevestigd. Infraroodstraling wordt door deze balletjes naar de camera's aan het plafond gekaatst. De gegevens worden vervolgens naar de computer gestuurd en omgezet in een grafts& mensmodel. Op het computerscherm wordt uitgetekend welke bewegingen de proefpersoon maakt. Vervolgens kan CAREN de spiergroepacti-

54 nr, I6 9 23 APRILI999 9MEDISCHCONTACT

vatie berekenen: Welke spier werd geactiveerd om tot de beweging te komen? En, niet minder belangrijk: Waar zitten eventuele afwijkingen? CAREN vergroot zodoende voor artsen de diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Her grote voordeel van CAREN is dat een proefpersoon in iedere gewenste situatie kan worden gebracht. 'Met Virtual Reality heb je alles in de hand. Er bestaan testen om de reactie van mensen te meten door ze een bal toe te gooien. Maar die gooi je iedere keer op een net iets andere manier. Met Virtual Reality kun je ieder experiment exact herhalen', stelt Otten. Door de 3D-afbeelding op het pro-

jectiescherm en het platform dat bewegingen nabootst, waant een proefpersoon zich in een andere omgeving. Met CAREN kan bijvoorbeeld een virtuele tramrit door de stad of een boottocht over een woelige zee worden gemaakt. Pati~nten kunnen worden getest op hun evenwichtsstoornissen en revalidatie kan daar direct op worden aangepast. Het platform zelf kan dienen als revalidatieinstrument door de beweging te maken die geoefend moet worden. Doordat je zelf de omgeving beheerst, is het mogelijk vaste patronen te doorbreken, noemt Otten als ander voordeel. Weel bewegingen in het dagelijkse leven worden gedaan op gevoel. Als de trap die je >>

567

CAREN C o m p u t e r A s s i s t e d Reabilitatio*} E n v i r o m n e n t

::;%

~;~

{ .........

e-,> ' . I

1 : PeBon with set, sots. ~..-TZ. ~ ,~J 2: OMC /MMC. 3: Motion platform. 4: Realtime computing surface. Q'.A.~.~ 5: Monitor + HMD.

Eerste schets van CAREN.

<< dagelijks neemt opeens een extra trede heeft, verstap je je. Met CAREN kunnen wij mensen uit hun 'gewone' doen halen, en kijken hoe zij reageren" HET MOEILIJKE VAN S T I L S T A A N

CAREN bevindt zich nog in het ontwikkelingsstadium. Een grote groep proefpersonen is getest om de standaard te bepalen van de ideale mens zonder evenwichts- of co0rdinatiestoornissen. Nu zijn de eerste pati~nten aan de beurt. CVA-patiente Hetty beet een aantal weken geleden het spits af. Een trombosebeen houdt vooralsnog een nieuwe sessie tegen. Zij popelt om weer te mogen meedoen, en vraagt regelmatig wanneer dat weer mag. Ze heefl meer gevoel gekregen in haar armen, zegt ze, en schrijfi dat toe aan CAREN. Proefpatienten Jan Oosterwoud en Eric Wilms hebben beiden een amputatie boven de knie ondergaan. Zij zijn uitgenodigd door Van der Eerden om door CAREN te women getest. Oosterwoud is al 24 jaar instrumentmaker - waaronder het maken van prothesen - bij het AMC. Zijn eigen prothese, met enkele assert en een zuigsysteem om de prothese aan de stomp vast te zuigen, heeft hijzelf vervaardigd en beetje bij beetje vervolmaakt. Oosterwoud ondergaat de counter balance test.

568

De proefpersoon bepaalt bij deze test de beweging van het platform. Het enige dat hij moet doen is stil blijven staan. 'Niets is zo moeilijk als dat', zegt EvenZohar. Oosterwoud staat gespannen klaar, breeduit. Het platform verandert in een wankele schotel waarop het moeilijk is je evenwicht te bewaren. Iedere ldeine beweging veroorzaakt een disbalans van her platform, die door het lichaam in fracties van seconden wordt gecorrigeerd. Otten en Van der Eerden staan langs de rand van het platform !daar om Oosterwoud op te vangen. Hij wankelt, probeert zijn evenwicht te vinden, blijfl wankelen. Op het moment dat hij te veel

'Het idee is te simpd, her ligt te dichtbij' uit balans dreigt te raken, zet EvenZohar het platform stil. 'Ik voel mijn goede heup. Daar heb ik anders nooit last van', is de eerste reactie van Oosterwoud. Vervolgens wordt Oosterwoud over een virtueel oneffen weg geleid. Bij een hobbel gaat het platform omhoog, bij hellingen kantelt het. Op het computerscherm worden de bewegingen gra-

fisch weergegeven. 'Als iemand met een prothese instabiel is, kan precies worden aangegeven waar het probleem ligt. Ook bij het aanmeten van een prothese of een orthopedische schoen biedt CAREN inzicht. Dat kan daardoor in minder stappen gebeuren', stelt Otten. Wilms, geen prothese, maakt - stoer rechtop staand - een virtuele boottocht. Het platform gaat o p e n neer en heen en weer, hij blijft stokstijf staan. 'Hij staat vaster dan veel mensen met twee benen', zegt Even-Zohar verbaasd. Voor Wilms is het een test, hij heeft plannen om over een paar jaar zeilend de wereld rond te gaan. SOM DER DELEN

Van der Eerden presenteerde het project CAREN onlangs op het grote internationale congres 'Medicine Meets Virtual Reality' in San Francisco. Weldra werd duidelijk dat CAREN uniek is. Nog niemand is op het idee gekomen om visualisatie, bewegingsregistratie, mensmodel en bewegend platform te combineren. 'Het idee is te simpel, het ligt te dichtbij', zegt Even-Zohar en hij brengt zijn vlakke hand voor zijn gezicht. Bescheidenheid siert de mens. Drie gedreven personen uit drie verschillende disciplines leveren samen veel op. 'De bundeling van onze technische, wetenschappelijke en medische kennis is meer dan de som der delen" stelt Otten. Het blijft speculeren op welke gebieden CAREN haar nut zal bewijzen. 'Het is wat je erin ziet, stelt Edward W. Costello, hoofd van de Amerikaanse afdeling van Motek Motion Technology. Hi) illustreert: 'Drie blinden staan voor een olirant in de jungle. De eerste blinde voelt aan de poot van de olifant. 'Het is een boom, ik voel de stam.' De tweede betast de staart. 'Een twijg, dit is een boom.' De slurf wordt aan een nader onderzoek onderworpen door de derde. 'Ik heb hier een tak van de boom" Hetzelfde gel& voor CAREN. De mogelijkheden liggen zowel op her vlak van de diagnose en bet onderzoek als de training, meent Van der Eerden. Bij Parkinson-patienten bijvoorbeeld kan CAREN women gebruikt om in een vroeg stadium de ziekte aan te tonen. 'Ms je een Parkinson-patient sneller dan normaal door een gang laat lopen, komt hij in de problemen. Hij kan zich niet herstellen en valt. Met CAREN kun je dat simuleren. Op bet scherm ziet de patient de wanden voorbijflitsen ter-

M E D I S C H CONTACT 9 23 A P R I L 1999 9 54 nr. 16

wijl hij op de loopband loopt. Hij zal zich niet staande kunnen houden. Dan weet je genoeg? Hij ziet ook toepassingen weggelegd voor de psychiatrie. 'Neem vertigopati~nten. Zij kunnen er in een virtuele omgeving in women getraind hun angsten te overwinnen.' De kritiek dat de opgedane ervaring wellicht niet is over te dragen is op de werkelijkheid veegt Van der Eerden van tafel. 'Kinderen die virtueel getraind zijn in het oplossen van ruimtelijke problemen, blijken dat ook in realiteit te kunnen: Otten noemt verder whiplash en reisziekte. 'CAREN helpt nate gaan waar

ken ongekend. We weten niet waar we uitkomen.' In het begin dacht Otten dat de kracht van het programma met name zou liggen in de luxe revalidatie. 'Marco van Basten revalideert op het platform.' Maar dat bleek kortzichtig. Het zou voor ons het Walhalla zijn als de bewegingsactiviteit gekoppeld zou kunnen worden aan de hersenactiviteit, mijmert Otten. 'Dat levert je heel veel informatie op.' Van der Eerden voegt daaraan toe: 'Bij reel ziekten gebeurt er iets in de hersenen. Er gaan structuren kapot. Maar er is voldoende hersengebied over om de functie over te nemen" Hij neemt wederom de Parkinson-pati~nt als voorbeeld. 'Een patient kan soms meer, maar het lukt niet. Iemand die slecht en houterig loopt, rent weg als er brand is.' Hij gelooft erin dat je door training bepaalde verloren gegane acties weer kunt uitvoeren. 'In het brein zitten structuren waar we moeilijk bij kunnen.' Het CAREN-team is in overleg met de Raad van Bestuur van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam en het Academisch Ziekenhuis Groningen om de opstelling daar te plaatsen en te gebruiken voor pati~ntenonderzoek en -behandeling. De kosten zijn een schijntje vergeleken met de Oosterwoud op het platform v66r het projectiescherm. investeringen in bijvoorbeeld een PETscan of een goedkope MRI. het probleem zit. Alle spiergroepen worDe toekomst voor CAREN lijkt gunstig. Twinning, een initiatief van bet den gemeten en doorberekend. Ook bijvoorbeeld de stand van de nek. Als verzeministerie van Economische Zaken, keringsmaatschappijen de diagnose heeft aan Motek financiering, ondersteu'whiplash' willen verifi~ren, kan CAREN ning en advisering toegezegd voor her dat? verder ontwikkelen van CAREN. Twinning ondersteunt startende informatieWALHALLA en communicatietechnologiebedrijven Regelmatig komen mensen uit verschilmet innovatieve idee~n en internationale lende disciplines kijken bij Motek. 'Een potentie. Een nieuwe subsidie bij de groep die onderzoek deed naar one sided Enropese Commissie wordt Met aangeneglect waarbij 64n kant van de hersenen vraagd. Even-Zohar: 'Het is de hoogste niet functioneert wilde al een assistent in tijd dat CAREN de kliniek ingaat, er opleiding sturen. De mogelijkheden lijmoeten patienten women getest.' <<

54 nr. 16 9 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

Het proeven van jenever Een tijd terug stelde Els Borst voor de GGD XTC te laten testen. ]e moest ze horen bij mij in het dorp: Stel je voor dat de overheid indertijd de illegaal in Belgi~ gestookte jenever eerst op kwaliteit testte voor zij de smokkelaars de weg wees naar de Brabantse bossen. We weten allang dat her slikken van pillen onder de jeugd een groeiend gezondheidsrisico vormt; 8 procent van de vierdeklassers gebruikt XTC. Ook is bekend dat XTC al op veel plaatsen wordt getest. Daarom weten we goed wat er op de drugsmarkt verschijnt. Door pillen te kunnen laten testen zonder de dreiging van politieingrijpen, kan het Trimbosinstituut betrouwbaar 'monitoren'. Hiermee worclen risico's, nog veel ernstiger dat die van XTC, voorkomen.

Net als de 'koffieshops' maakt bet XTC-laboratoriumpje op houseparty's deel uit van het vaak vervloekte, maar ook geprezen Nedertandse drugsbeleid. Verbieden we de koffieshops, dan verplaatst de drugsleverancier zich naar de friettent en bet schoolplein waar de hij behalve cannabis ook verkoopt wat in de Opiumwet verboden is, zoals XTC. XTC is toch verboden? Hoe kan een overheidsdienst als de GGD consumentenbond gaan spelen voor illegale handel? Dit is niet de kern van de zaak. Het gaat erom of het justiti~le belang (de wet handhaven) primaat moet hebben boven volksgezondheidsbeleid. XTC is riskant, en 80 procent van wat als XTC wordt aangeboden, bevat heel andere substanties. Veel daarvan is aanzientijk schadelijker voor de gezondheid. Als het gaat om het testen van XTC, kies ik voor bet belang van de volksgezondheid. En daar heefi jeneversmokkel niets mee te maken. C h r i s B r e e m e r ter Stege

569

RECEPTEN UIT DE NATUUR Verkorte versie van de oratie uitgesproken op 16 maart

door prof. dr. W.J. Quax bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Farmaceutische Biologie aan de faculteit der Wiskunde en Natuurwetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen.

570

Driekwart van onze medicijnen wordt ontwikkeld aan de hand van een natuurstof, ofwel synthetisch met een natuurstof als matrijs, ofwel met een natuurstof als grondstof. Prof. dr. W.J. Quax neemt als eerste bioloog plaats op een leerstoel Farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zijn oratie op 16 maart 1999 voerde zijn gehoor langs het verleden en de toekomst van geneeskrachtige kruiden. In het oude China werd reeds vroeg aan vele planten een geneeskrachtige werking toegekend. Omstreeks het jaar 200 na Christus verscheen een verzameling recepturen als de klassieke 'Materia Medica', met daarin opgenomen 365 geneeskrachtige preparaten van Chinese origine, waarvan her merendeel afkomstig is van planten. In 659 verscheen een tweede versie met daarin 844 preparaten. De receptuur is verbluffend gedetailleerd beschreven en dit werk wordt algemeen beschouwd als de voorloper van de hedendaagse pharmacopoeia. In 1977 verscheen voorlopig de laatste versie, met daarin opgenomen 5767 therapeutische preparaten voor 80 procent bestaande uit extracten van planten. Ook andere volkeren ontwikkelden in de loop der eeuwen geneesmiddelen en therapie~n, gebaseerd op natuurlijke extracten. Zo is vanuit Peru de kinine naar Europa gebracht. In de middeleeuwen werd in Engeland beschreven hoe een extract van de Digitalis-plant, het bekende vingerhoedskruid, kan worden gebruikt ter behandeling van mensen met 'ophoping van lichaamsvocht'. Met de huidige medische wetenschap wordt dan de diagnose 'een zwak hart' gesteld. Ook van het gebruik van de papaverplant, de producent van morfine en codeine, zijn meer dan vierduizend jaar oude sporen terug te vinden. Niet alle recepten en beschrijvingen uit de overlevering hebben zich echter staande kunnen houden. Wanneer de beschreven receptuur op wetenschappelijk gronden wordt beoordeeld, valt op dat niet alles

evidence-based is. Tussen de genoemde 5767 ingangen in de Chinese 'Materia Medica' staan veel beschrijvingen die nu zouden worden gekwalificeerd als bijgeloof of kwakzalverij. Dit heeft ontegenzeggelijk zijn weerslag gehad op de positie van de kruidengeneeskunde in de 19e en 20e eeuw. TRADITIONELE GENEESWIJZEN VERSUS HUIDIGE GENEESMIDDELEN

De traditionele geneeswijzen kunnen worden gezien als een mengeling van empirie en bijgeloof. Bij de beoordeling van die geneeswijzen is het dan ook van belang om de empirische component te vinden, dat wil zeggen, de ervaringsfeiten die zijn gebaseerd op waarnemingen en experimenten met pati~nten en die tot ons zijn gekomen via overlevering: hetzij mondeling hetzij schriftelijk. Die ervaringsfeiten zijn de wegwijzers geweest voor het vinden van actieve componenten voor onze hedendaagse geneesmiddelen. Zo worden in het jaar 1803 kristallen geYsoleerd uit de papavel; en daarmee morfine als werkzaam bestanddeel ontdekt. In 1841 werden de actieve componenten digoxine en digitoxine ge'isoleerd uit her reeds genoemde vingerhoedskruid. Tot op de dag van vandaag worden hartglycosiden ge~xtraheerd uit de Digitalis-plant. In 1972 wordt uit de ddnjarige alsem de stof artemisinine geisoleerd. Deze stof blijkt een nieuw mechanisme voor de bestrijding van malaria in petto te hebben. Het is een vertegenwoordiger van de sesquiterpenen. De verbinding heeft een zeer unieke endoperoxide ring die een belangrijke rol speelt bij de oxidatieve inactivering van de malariaparasiet. Het nieuwe mechanisme wijkt af van de bekende kinine-derivaten: artemisinine is actief tegen de steeds vaker voorkomende kinineresistente malariaparasiet. Afgeleiden van artemisine - namelijk arthemeter en arteether - worden op dit moment in de derde wereld al op kleine schaal gebruikt. Een plant met een lange geneeskun-

MEDISCHCONTACT923 APRIL1999 9 54 nr. 16

dige historie is het fluitenkruid. M in 900 na Christus wordt in een Engels medisch handboek melding gemaakt van genezing van kanker met zalfjes van Anthriscus sylvestris. In de afgelopen jaren is ontdekt dat dit kruid lignanen produceert. Deze complexe verbindingen hebben een celdodende werking, belangrijk voor de behandeling van tumoren. E4n van de lignanen met deze eigenschap is podofyllotoxine. De afgeleide verbindingen etoposide en tenoposide blijken een betere balans tussen effectiviteit en bijwerkingen te hebben en deze worden dan ook gebruikt bij de bestrijding van testiskanker en kleincellig longcarcinoom. Deze twee voorbeelden demonstreren hoe verbindingen uit de natuur aan de basis staan van onze geneesmiddelen. Slechts weinigen zullen zich realiseren dat ook aspirine is gemaakt aan de hand van een voorbeeldverbinding uit de natuur, namelijk het salicylzuur uit de wilg. Hetzelfde geldt, zoals gezegd, voor driekwart van onze huidige medicijnen: ze zijn gemaakt ofwel synthetisch aan de hand van een natuurstof als matrijs, ofwel met een natuurstof als grondstof. BIOSYNTHESEROUTE

De gehaltes aan medicinale natuurstoffen in planten zijn vaak erg hag. Dat geldt ook voor de gehaltes aan artemisinine en podofyllotoxine. Als we de productie van dit soort stoffen echt willen opvoeren, dan zullen we de werking van de cel moeten verbeteren. Maar hoe werkt die cel nu precies? Artemisinine is een secundaire metaholiet, met andere woorden, de verbinding is niet essentieel voor het organisme. De stof wordt gemaakt uitgaande van het farnesyl cation, een sesquiterpeen precursor. Met behulp van een aantal enzymatische stappen wordt in de cel via cadinylcation en dihydro-artmenisininezuur uiteindelijk het artemisinine gevormd. Het draait om de enzymen cyclase, oxidase en hydroxylase. Deze enzymen zijn in staat om bijzonder complexe verbindingen te maken. Kennis over die enzymen kan op twee manieren women ingezet. Mlereerst kunnen we de plantencel m44r van deze enzymen laten maken. Het resultaat is dater meer artemisinine wordt aangemaakt. We kunnen ook de genetische informatie voor deze enzymen overzetten naar bijvoorbeeld de cellen van een schimmel. Een schimmel groeit veel sneller dan het originele plantje en de productiesnelheid kan daardoor veel hoger zijn.

5 4 nr. 16 9 2 3 A P R I L 1 9 9 9 9 M E D 1 S C H C O N T A C T

o ,ze ge:neesm

Over de haalbaarheid van deze genetische transplantatie valt weinig te voorspellen. Er is echter een reden om optimistisch te zijn. Zo is er de werkzame stof paclitaxel, die wordt ingezet als geneesmiddel tegen kanker. Deze stof is gevonden in de schors van de zeldzame taxusboom, die als gevolg van deze vondst meteen met uitroeiing werd bedreigd. Op zoek naar andere bronnen voor de stof stuitte men recentelijk op schimmelsoorten die in symbiose met taxusbomen leven. Deze schimmels maken paclitaxel. Volgens de ontdekkers van deze schimmels is het vermogen om paclitaxel te produceren gedurende de evolutie overgesprongen van de taxus naar die schimmel. Dat betekent dat de genetische informatie voor de biosynthese van paclitaxel in schimmels moet kunnen werken en dat stemt optimistisch over de mogeliSkheid om secundaire metabolieten uit zeldzame planten, in schimmels te produceren. Ook zijn bepaalde precursors van artemisinine, zoals farnesysl difosfaat aangetroffen in schimmels, wat impficeert dat de genetische informatie voor een aantal enzymen inclusief het belangrijke cyclase al in schimmels aanwezig moet zijn. SPIEGELBEELDEN

Medicijnen zijn vaak complexe chemische verbindingen. Nu hebben complexe chemische verbindingen de eigenschap

dew

dat ze in verschillende vormen kunnen voorkomen, vormen die elkaars spiegelbeeld zijn en die niet over elkaar kunnen women gelegd: ze zijn asymmetrisch. Naar analogie van het Griekse woord voor hand, cheiros, worden deze verbindingen chiraal genoemd. Ook lofentanil, een synthetische afgeleide van morfine, komt in twee spiegelbeelden voor. Fysisch-chemisch gezien zijn deze spiegelbeelden precies gelijk aan elkaar. Ze hebben bijvoordeeld hetzelfde molecuulgewicht, hetzelfde kookpunt en hetzelfde NMR-spectrum. Biologisch gezien zijn deze twee moleculen echter geheel verschillend: het linkermolecuul werkt pijnstillend, zoals morfine, het rechtermolecuul werkt niet pijnstillend. Sterker nog, her is contraproductief, en daarmee een zogenaamde antagonist. De ver!daring voor bet verschil in biologische activiteit ligt in her feit dat bet aangrijpingspunt voor lofentanil in her menselijk lichaam ook chiraal is. Er is dus maar 4~n spiegelbeeld in ons lichaam aanwezig. Evenmin als een rechterhand past in een linkerhandschoen, past het rechterlofentanil in de 'receptor' in ons lichaam. Van de meer dan 1500 synthetische geneesmiddelen die momenteel in de handel zijn, is ongeveer 40 procent chiraal, dat wil zeggen ze hebben minimaal 44n asymmetrisch C-atoom (figuur t). De overgrote meerderheid van deze chirale geneesmiddelen wordt echter ,,>

571

<~ chemisch-synthetisch als een mengsel van spiegelbeelden geproduceerd en uit kostenoverweging vaak als een mengsel aan de patient gegeven. In dat mengsel, ook wel racemaat genoemd, is slechts 46n spiegelbeeld de actieve component, de andere spiegelbeelden, oftewel stereoisomeren, zorgen voor bijwerkingen of tegenwerkingen zoals bij lofentanil; op zijn best zijn ze gewoon inactief. Deze verkeerde spiegelbeelden staan ook wel bekend als'chirale ballast': het zijn onnodige stereoisomeren die eigenlijk niet thuishoren in geneesmiddelen, maar die als gevolg van de chemische synthese moeilijk te verwijderen zijn. Er is een proces op gang gekomen waarbij meer en meer wordt gestreefd naar chiraal zuivere geneesmiddelen. In dit opzicht blijkt de biologie een veel betere fabriek dan de synthetische chemie. Vrijwel alle uit de natuur gdsoleerde farmaca vertonen chiraliteit en zijn bijna allemaal chiraal zuiver. RECEPTEN UIT DE NATUUR: ENZYMEN

Het geheim van de biosynthese van deze stereozuivere natuurstoffen zit hem in de enzymen die de cel gebruikt voor de katalyse. Enzymen zijn zelf opgebouwd uit chirale bouwstenen, de aminozuren. Op die manier zijn de enzymen zelf ook weer chiraal en dat stelt ze in staat om spiegelbeelden van verbindingen van elkaar te onderscheiden. Met de beschikbaarheid van geisoleerde enzymen is het nu denkbaar om in het chemische pro-

S-naproxen-methylester

Mengsds versus chiraal zuivere zvnthetische farmaca ductieproces 66n of meerdere stappen uit te voeren met een enzym, resulterend in de productie van stereozuivere synthetische geneesmiddelen. Op basis van dit principe is met een enzym, een esterase, een proces ontworpen om de populaire pijnstiller Snaproxen in zuivere vorm te synthetiseren, uitgaande van een racemisch mengsel van naproxenesters (figuur 2). De truc bestaat hieruit dat alleen de Sester door het enzym wordt omgezet, terwijl de R-ester niet reageert. Zo kan zuiver S-naproxen women verkregen.

R-naproxen-methylester

jXdy ~naproxen

Zo kan zuiver S-naproxen worden verkregen

572

Deze methode van esterasekatalyse zou ook voor de stereozuivere synthese van vele andere geneesmiddelen kunnen worden ingezet, als we maar het juiste esterase konden vinden. Dat blijkt niet eenvoudig. De natuur heeft deze esterases nog niet gemaakt. In het laboratorium kunnen we het ontstaan van nieuwe enzymen echter sturen door natuurlijke principes n a t e bootsen met een proces dat we versnelde evolutie hebben genoemd. MOLECULAIRE DIVERSITEIT

Hierboven is al even aandacht besteed aan morfinereceptor van de pijnstiller lofentanil. Het menselijk lichaam kent reel verschillende receptoren met een grote diversiteit in omvang en vorm. Uit de DNA-volgorde van her totale menselijke genoom is inmiddels informatie afgeleid omtrent 450 van deze receptoren, waarbij van het merendeel de functie nog niet bekend is. De voorspeUing is dat binnen drie jaar dit aantal oploopt tot boven de drieduizend. Vele van deze receptoren zijn betrokken bij ziekteprocessen. We noemen dat de potentiele targets voor geneesmiddelen. De cruciale uitdaging van de komende jaren is dat de wetenschap verbindingen vindt die passen op deze receptoren en die daar iets doen, bijvoorbeeld heel sterk binden, zodat een bepaald target wordt uitgeschakeld. Ieder target vereist zijn eigen soort verbinding en vaak zullen het eiwitten zijn die op deze receptoren passen. Het resultaat van het humane

M E D I S C H CONTACT 9 23 A P R I L 1999 9 54 nr. 16

genoomonderzoek is een inventarisatie van die receptoren. Nu heeft de werkgroep absoluut niet de ambitie om voor elke receptor een passende verbinding te ontwikkelen. Dat is het werkterrein van de farmaceutische industrie. Wij willen slechts 6~n receptor oppakken en laten zien dat de methode van versnelde evolutie kan worden ingezet om eiwitten passend te maken. Van sommige receptoren is inmiddels bekend dat er bepaalde passende eiwitten zijn, de cytokines oftewel groeifactoren zoals interleuldnes. Deze kUnnen een prima start zijn voor het ontwerpen van verbindingen met de eigenschappen van een geneesmiddel. Met andere woorden: we willen de principes van muteren, kruisen en selecteren ontwikkelen als een gereedschap voor het maken van nieuwe farmaceutische eiwitten. In de Verenigde Staten zijn reeds minimale afgeleiden van humaan groeihormoon en erytropoetine gemaakt met uitstekende bindingskarakteristieken aan de receptor. Hierbij is gebruik gemaakt van de phage display-techniek. Door hun geringe grootte hebben deze geminimaliseerde eiwitten voordelen als geneesmiddel, vooral op het gebied van toediening en transport. BIO-LOGICA

In het voorafgaande is een duidelijke lijn te ontdekken tussen Chinese plantenextracten, spiegelbeelden, enzymen en versnelde evolutie om zo te komen tot een schets van her toekomstige geneesmiddelenonderzoek. Het element dat deze zaken met elkaar verbindt, is her feit dat ze resulteren in farmaca geinspireerd door de kennis van de levende natuur, de 'bio-logica'. De diversiteit en de chiraliteit van de verbindingen die voortkomen uit natuurlijke processen zullen een zeer hoogwaardige verzameling van kandidaatgeneesmiddelen blijven leveren. Complementair aan het bij de farmaindustrie zo populaire combinatorial chemistry is er een heuse combinatorial biology mogelijk. DE M A A T S C H A P P I J

De afgelopen maanden hebben de kranten ruim aandacht besteed aan de geneesmiddelenkosten: 'Borst komt 300 tot 500 miljoen te kort' en 'Medicijnen weer minder vergoed', 'Paars gaat prijzen van medicijnen aan banden leggen' en '35 nieuwe geneesmiddelen niet vergoed'. De indruk wordt gewekt dat Nederland ten onder gaat aan genees-

54 nr. 16 9 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

middelenkosten en er geen geld meer is voor nieuwe medicijnen. Daar kunnen enkele kanttekeningen bij worden geplaatst. De geneesmiddelenkosten in ons land bedragen 0,9 procent van het bruto nationaal product. Daarmee spendeert Nederland beduidend minder aan geneesmiddelen dan bijvoorbeeld de Verenigde Staten of Frankrijk. Een vergelijking (in dollars) levert her volgende op. Aan geneesmiddelen wordt per dag in Nederland gemiddeld 0,64 dollar uitgegeven, net iets meet dan aan tabak, maar beduidend minder dan aan alcohol. De medicijnen dragen waarschijnlijk meet bij aan onze gezondheid dan de tabak en de alcohol. Daarmee rijst de vraag of onze gezondheid daadwerkelijk ons kostbaarste bezit is. We moeten hieruit niet concluderen dat de budgetten dan maar moeten worden losgelaten. Er is op zich niets mis met een verantwoord voorschrijfbeleid, gebaseerd op deugdelijke wetenschappelijke informatie. Dat komt de volksgezondheid alleen maar ten goede. Er valt zeker nog war te rationaliseren in de hele keten van fabriek naar patient, al was het maar de uitgaven voor marketing en reclame die nog steeds meer bedragen dan de kosten voor research and development. Er moet worden voorkomen d a t e r een ldimaat ontstaat waarin innovatie wordt ontmoedigd, omdat we bang zijn voor de kosten van een nieuwe geneesmiddel. Pati~nten worden steeds mondiger en ze zullen vragen om betere geneesmiddelen met minder bijwerkingen. Met de huidige explosie van mogelijkheden voor bet vinden van nieuwe targets en medicijnen zijn we als onderzoekers verplicht daar op in te gaan. Dit vergt flinke investeringen in onderzoek, zowel in geld als in tijd. Daaraan zal zowel de publieke als de private sector moeten bijdragen. Er moet een goed langetermijnbeleid komen, waarbij de pati6nt weer een centrale rol heeft. Onlangs hebben de publieke sector, inclusief de ministeries van VWS, OC&W en EZ, en de private sector elkaar gevonden in her STIGO, het Stimuleringsprogramma Innovatief Geneesmiddelenonderzoek. Dit programma richt zich op nieuwe doorbraken in de kennis van ziekteprocessen en de mogelijkheden tot interventie. Dit initiatief moet krachtig worden ondersteund en voorzien van een overheidsbudget dat past bij her belang van de zaak. <<

ZOEKEN

NAAR

MEDISCHE

INFORMATIE

Naast de papieren versie bestaat er van medische literatuur steeds vaker ook een online-publicatie. Maar in de zee van informatie op Internet is het sores lastig hengelen naar artikelen over een specifiek medisch onderwerp. Een goed hulpmiddel daarbij kunnen de verschillende medische databanken zijn, zoals Medline, een Amerikaanse databank in beheer van de National Library of Medicine die de trefwoorden uit artikelen indexeert. Medline telt negen miljoen referenties en abstracts, gepubliceerd in 4.500 internationale medische tijdschrifien tussen 1966 en 1999. Voor een search in Mealline heb je een zoekmachine nodig. Er zijn verschillende routes om deze te vinden. EOn daarvan is via de homepage van Artsennet. Met een klik op 'zoeken' en vervolgens op 'Medline' verschijnen er links diverse zoekmachines. Ze zijn voorzien van een korte Nederlandse beschrijving die duidelijk maakt war er te vinden is en hoe ze zijn te gebruiken. Zo ontwikkelde de National Library of Medicine twee (gratis) zoekmachines voor het zoeken in Medline: Pubmed en Internet Grateful Med. Beide zijn sneI, zonder reclame, uitgebreid en te gebruiken zonder registratieverplichting. Binnen Pubmed bestaat bovendien een rubriek FAQ's (Frequently Asked Questions) met een overzichtelijke lijst van veelgestelde vragen en de antwoorden daarop. Daar is onder meer te lezen hoe artikelen over een bepaald onderwerp te vinden zijn of hoe een volledig artikel is op te vragen. Bovendien is er een helpdesk beschikbaar waar bezoekers van de site via e-mail met vragen of suggesties terechtkunnen. www.artsen.net

573

GEEN KETENZORG ZONDER ZORGINFORMATIE Zorgvernieuwingsprojecten voor ouderen met psychische stoornissen hebben alleen zin wanneer er inzicht bestaat in hun effectiviteit. Voor de beoordeling daarvan is betrouwbare zorginformatie onontbeerlijk, maar die informatie is nu vaak onvoldoende voorhanden.

D

e behandeling van en zorg voor ouderen met psychische stoornissen ontwikkelt zich de laatste jaren voortvarend,'met name in veelvormige zorgvernieuwingsprojecten. Hierbij werken vaak twee of meer instellingen samen, soms als gelegenheidscoalities, soms als strategische samenwerkingspartners. De toegenomen diversiteit van het zorgaanbod roept vragen op naar de werkzaamheid van de nieuwe zorgvormen en of zij zinvolle alternatieven vormen voor alle patienten of voor bepaalde groepen. Zorgverleners moeten zich in deze situatie afvragen welke behandeling en zorg ze voor hun patient moeten regelen en welke instelling welk behandelingsen zorgprogramma voor welke patient aanbiedt. Gebrek aan informatie hierover dreigt een bottleneck te women voor het realiseren van effectieve en efficiente zorgketens binnen dit onderdeel van de ouderengeneeskunde. WAAN VAN DE DAG

T O N J . E . M . BAKKER

574

De termen die op dit moment in zwang zijn bij het vernieuwen en sturen in de gezondheids- en ouderenzorg, blinken

uit in algemeenheden, Professor Ted R. Marmor stelde in Medisch Contact van eind augustus 1998 dat de managementwereld in de gezondheidszorg de laatste jaren wordt beheerst door jargon en nietszeggende toverwoorden. 1Begrippen als 'zorg op maat', 'objectieve onafhankelijke en integrale indicatiestelling' en 'zolang mogelijk thuis' werken verleidend en misleidend. Het zijn begrippen die suggereren dat ze goed zijn voor iedereen. Hiermee maskeren ze dat ze niet gestoeld zijn op aangetoonde waarde en werkzaamheid. Marmor roept zorgmanagers op zich zoveel mogelijk te baseren op professioneelmedische waarden die verdedigbaar zijn, onafhankelijk van (financiele) druk of de (politieke) waan van de dag. Hij adviseert waar mogelijk gebruik te maken van kosten-batenanalyses bij de selectie van middelen en doelen. G R E N Z E N VAN ALGEMEEN MANAGEMENT

Binnen gezondheidszorginstellingen hebben de efficiency- bevorderende methoden van het algemeen management hun grenzen bereikt. Met het oog op het realiseren van afstemming in de behandeling en zorg tussen instdlingen, kleven aan deze methoden zelfs grote contraproductieve aspecten. Bij het algemeen management staat terecht de continuiteit van het 'bedrijf' voorop. 2 Discussies over ketenzorg, transmuralisering, flexizorg, regiovisie en de rol van zorgkantoren hebben als gevolg hiervan regelmatig her karakter van rituele dansen of gevechten om macht. Regionale discussies hebben noodgedwongen een hoog 'visionair' gehalte. Het gaat immers over zaken waarvan men slechts weinig meer kennis heeft dan een goed ingevoerde leek. De uitspraken betreffen grotendeels de zorgproducten van een andere zorgorganisatie, met an&re doelgroep(en) dan de eigen instelling. Op landdijk niveau wordt het

MEDISCH CONTACT 9 23 APRIL 1999 954 hr. 16

:"~ae~-~'~-n~ig:",/[ ,>[/-'77-"7-,[,Z"~*,'~, 7:,a-5~)>,,~:T,-,-*,~,:

9

7:;

. < ) i

.... ...............

TabeL Demografische proiectie van de kosten van de gezondheidszorg van 13 (hoogst scorende**) aandoeningen voor de periode 1994-2015 (in constante prijzen van 1994).

7

<':@' '>'<#~;WC' i~?'*~>~43"<~ ;'<)<~'*::':[';2:'7~*:accl~entele, . . . . .Ka.

g~;i~agg~a~;"i7

:*;t :v;~<:'<>,,~,<<:~!.1g'< 61"~'*'g~+?'1.5,.27 ~*;:"q~' J {!'*?~:~%t 9 '9, g9 9 2a

~

.............. z ' : { s a ~ "

:COPD~ehro~g,e:&{euctievelongaandaening~ :::[ : *::G~bafiS~:va~agrafi,%~e:~fwikkelingen: : i[[; [~::BetangrijYe~r~a~vanheu~ffacturen, [ [: [[::

gebrek aan relevante informatie pijnlijk zichtbaar bij het realiseren van de Regionale Indicatiestellings Organen (RIO's). Enige evidence-based informatie is op dit moment nauwelijks voorhanden. Er women - noodgedwongen - systemen bedacht of gekozen (bijvoorbeeld het Breed Indicatie Overleg-protocol) waarvan niemand de gebruikswaarde kent ten aanzien van indicatiestelling en zorgtoewijzing. Hier spelen de (politieke) toverwoorden 'objectief', 'onafhankelijk' en 'integraal' een hoofdrol. De vergelijking dringt zich op met de discussies in de jaren '70 en '80, Toen waren bij gebrek aan geintegreerde informatie over de be&irismatige gang van zaken binnen instellingen visionaire discussies en machtsstrijd aan de orde van de dag, al dan niet gestimuleerd door bureaucratische regelgeving, Het lijkt de moeite waard om een soortgelijke periode voor de discussie over ketenzorg te bekorten door fors te investeren in het ontwikkelen van dataverzamelingsmethoden. Deze dienen gebaseerd te zijn op inzicht in de relevante kenmerken van zowel het ziekte- als het zorgproces.

"~'} " 31,5"*#*"">%:;:%;:" < ; ~":'><" :"

' : ' ~ : .............. i ~ ; 4 - ' 7 : : - : " : 9

~: ......

KENMERKEN ::: [:::[;["[ [:::: [ [ : [ [ [[: :: ..... : [ :;: : .:~.............: ; ; :;

:::

::

; ::

:: [ : .....

::

.

van deze chroniciteit en comorbiditeit is bij diagnostiek, behandeling en zorg Met alleen het vaststellen van de wel of niet aanwezigheid van een ziekte (kwantiteit) van belang, maar verdient de mate waarin een ziekte de gezondheid en de zelfstandigheid aantast (kwaliteit) speciale aandacht. Hetzelfde geldt voor de aard van de wisselwerking met andere aanwezige ziekten. Deze karakteristieken hebben niet alleen gevolgen voor de inhoud van de diagnostiek, behandeling en zorg, maar eveneens voor de organisatie ervan. Psychische stoornissen bij ouderen

Door tijdige imerventfeo

he zieker&ui@roces in gumtige zin bijsture ooo

.....................................................................................................................

KENMERKEN

VAN HET ZIEKTEPROCES

Psychische stoornissen bij hoogbejaarden hehben overwegend een chronisch of intermitterend beloop. Daarnaast is er doorgaans sprake van comorbiditeit. Hierdoor ontstaat er een samenloop van tal van probleemgebieden. Als gevolg

54 nr. 16 9 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H

CONTACT

pressie en schizofrenie), waarbij dementie en depressie respectievelijk vierde en negende zijn op de lijst van snelst groeiende ziekten tot 2015.

vormen een omvangrijk probleem. Stokx en Post beschrijven in een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde de huidige en toekomstige behoeften en zorggebruik? Deze worden uitgedrukt in zowel de zorgkosten op het moment van onderzoek (1994) als het verwachte stijgingspercentage ervan in de toekomst (tot 2015). In de tabel is te zien dat onder de dertien duurste ziekten van Nederland zich vier psychiatrische ziekten bevinden (verstandelijke handicap, dementie, de-

ZORGPROCES

Bij chroniciteit is het van belang het zorgproces zo in te richten dat door het uitvoeren van tijdige interventies het beloop van (onderdelen van) het ziekteproces in gunstige zin wordt bijgestuurd of ten minste hegeleid. Tevens zijn de interventies erop gericht aanwezige (rest)capadteiten zoveel mogelijk te benutten. Er is nadrukkelijk aandacht voor optimalisering van de draagkracht van de sociale omgeving en de mantelzorg. 4 In de figuur wordt dit proces schematisch weergegeven. De horizontale as duidt de tijd aan en de verticale as het vermogen tot autonoom functioneren van een patient en de hierbij behorende klassieke zorgsetting. De doorgetrokken lijnen weerspiegelen exemplarische ziektetrajecten van patienten die het autonomieniveau door de tijd heen aantasten. Een denkbeeldige patient met een toestandsbeeld op tijdstip X met een bijbehorend autonomie,, niveau Y, krijgt gemakkelijk i onjuiste interventies aangei boden als het (chronische) I proceskarakter niet bij de I overwegingen betrokken wordt. Voorstelbaar is ook dat gedurende zijn 'carri~re' de patient verschillende niveaus van autonomieverlies kan doorlopen. Tijdige interventies (juiste zorg op het juiste tijdstip) trachten dit ziektetraject in gunstige zin bij te sturen. In de figuur is dit aangegeven met pijlen: onderin worden door de verticale pijlen de interventiemomenten aangegeven; de gekromde pijlen in de figuur zelf geven de beoogde effecten op het autonomieniveau weer. Ketenzorg voor ouderen met psychische stoornissen heeft tot doel een scala van interventies per onder- :,; J

575

<<: scheiden doelgroep te leveren. Te denken valt aan diagnostiek, acute en chronische behandeling en zorg in de thuissituatie gecom- bineerd met poliklinische of dagbehandeling of met tijdelijke of langdurige opname. Afhankelijk van de gediagnosticeerde problematiek spelen hierbij (algemeen psychiatrisch) ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, Riagg's en de gespecialiseerde thuiszorg in wisselende samenstelling een rol. Een betere samenwerking tussen instellingen van een dergelijke zorgketen (of zorgnetwerk) kan gerealiseerd worden door het genereren van relevante data over het ziekte- en zorgproces. INFORMATIEVERZAMELING

Het fundament voor een zorgdatasysteem dat is gebaseerd op inzicht in effectieve behandeling en zorg wordt gevormd door de vier J's: de juiste patient ontvangt de juiste interventie(s), op het juiste tijdstip tegen de juiste kosten. Om voor een willekeurige patient de vier J's vast te stellen, is informatie nodig over de relevante prognostische patientkenmerken (niet over welke klacht op een bepaald moment de meeste aan-

SAMENVATTING -~ De diversiteit in zorgvernieuwingsprojecten ten behoeve van behandeling van en zorg voor ouderen met psychische stoornissen maakt her noodzakelijk zorginhoudelijke Jurormarie te genereren. ~:~ Fundament hiertoe vormen de vier J's: de juiste patiOnt, de juiste interventies(s), het juiste tijdstip tegen de juiste kosten. Op basis van deze gegevens kan de vorrning van ketenzorg worden gestimuleerd. Voor hulpverleners wordt het dan mogelOk aan pati~nten onderbouwde informatie te verschaffen over te verwachten resultaten en risico's van voorgestelde interventie(s ).

!! :: ii" ;:i !!,

dacht trekt), over de benodigde effectieve interventies (niet bepaald door waar 'toevallig' een plaats vrij is), het tijdstip waarop de interventies moeten plaatsvinden (niet zondermeer zolang mogelijk thuis) en welke kosten aan-

autonomie

zelfstandig t[auis A verzorgingshuisniveau

vaardbaar zijn (Met uitbreiding van 'toevallig' voorhanden zijnde zorgproducten). Methoden om hierin inzicht te krijgen, women beschreven in het boek'The measurement & management of clinical outcomes in mental health' van Lyons e.a? Het laat zien dat prognostisch onderzoek geen doel op zich is, maar ten dienste staat van zorgontwikkeling. Het uitvoeren van dergelijk onderzoek en het scheppen van de voorwaarden hiertoe, vormen niet alleen een taak van de universiteiten, maar zeer zeker ook van de overheid en van het veld (brancheorganisaties en individuele instellingen) zelf. Binnen de regio Rijnmond proberen de Stichting Samenwerkende Verpleeghuizen (SSV) en de Stichting Overlegorgaan Geestelijke Gezondheidszorg (SOGG) hiervoor een weg te bereiden met een seminarcyclus over psychiatrische ziektebeelden als cognitieve functiestoornissen, depressie, angst en paniekstoornissen, paranoidie, somatoforme stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Op landelijk niveau zijn er aarzelende pogingen van de overheid om ZorgOnderzoek Nederland (ZON) met een beperkt budget een onderzoeksprogramma te laten ontwikkelen dat gericht is op de ouderenzorg en ouderen-GGZ. Het is dringend gewenst op korte termiin hierin een forse investering te plegen. Bundeling van krachten in of bij een onderzoeksinstituut kan hieraan een belangrijke impuls geven. Als de relevante zorgdata ter beschikking komen, wordt het voor hulpverleners mogelijk ook aan ouderen met psychische stoornissen onderbouwde informatie te verschaffen over de te verwachten resultaten en risico's van voorgestelde interventieprogramma's. ,-< T.J,E,M. Bakker, psychogeriater, directeur behandeling en zorg Stichting Verpleeghuizen Nieuwe Waterweg Noord

verpleeghuisniveau

tijd

t

I N T E R V E N T I E M O M E N T E N

t

(jaren)

Figuur. Schematische weergave van het interventiemodel bij een chronisch ziekteproces. Literatuur 1. Marmor TR. Onze gezondheidszorgministers zijn 6f na~ef Ofslecht geinformeerd. Medisch Contact 1998; 35: 85-Z 2. Montfort APWP van. De belevingswerelden van aanbieders en verzekeraars lopen mijlenver uiteen. Medisch Contact 1998; 45: 1431-3. 3. StoLv LJ, Post D. Volksgezondheid toekomst verkenning 199Z VII: Zorgbehoefie en zorggebruik. Ned Tijdschr Geneeskd t998; 42: 1338-42. 4. Bakker TJEM, Das JW. Het verpleeghuis als expertiseeentrum roar chronisch-geriatrische zorg: visie op geriatric. Medisch Contact 1996; 48: 1560-2. 5, Lyons JS, Howat, KI, O'Mahoney MT, Lish JD. The measurement and management of clinical outcomes in mental health. New York: Wiley, 1997.

576

M E D I S C H C O N T A C T 9 23 A P R I L 1999 9 54 nr. 16

Samenwerking in de geestelijkegezondheidszorg Samenwerking tussen Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen (APZ's) en Regionale Instellingen v o o r A m b u l a n t e Geestelijke G e z o n d h e i d s z o r g (Riagg's) b e v o r d e r t de e x t r a m u r a l e o p v a n g eli b e h a n d e l i n g van pati6nten. Dat is de centrale these in het proefschrift van Willem van Hezewijk waarop hij v a n d a a g , 23 april 1999, promoveert aan de Katholieke Universiteit Brabant te Tilburg.

Willem van Hezewijk (1949), psychiater en in het dagelijks leven voorzitter van de Raad van Bestuur van de GGZ MiddenBrabant, onderzocht de ambulantisering in de geestelijke gezondheidszorg. Dat is het streven de opnameduur van psychiatrische patienten te verkorten en zo mogelijk patienten van meet af aan buiten de ziekenhuismuren op te vangen en te behandelen. Bovendien keek hij of de beschikbare middelen (medewerkers, geld) daarmee verschuiven naar de extramurale zorg. Van Hezewijks vermoeden was dat samenwerking in de geestelijke gezondheidszorg ambulantisering kan bevorderen. Hij benadrukt dat her hier niet gaat om een triviale hypothese. 'Zo'n samenwerking zou immers net zo goed tot verschuiving van patienten of middelen naar de intramurale zorg kunnen leiden', zegt Van Hezewijk.

T

ot niet zo heel lang geleden bestond er in Nederland een scherpe scheiding tussen intramurale en extramurale zorg in de GGZ. Van Hezewijk vindt het een goede zaak dat de Riagg's en APZ's zich in toenemende mate aaneensluiten en proberen een compleet pakket aan zorg aan te bieden. Inmiddels heeft dit 'organisatorisch geweld', zoals Van Hezewijk het proces typeert, ertoe geleid dat ongeveer driekwart van de Riagg's en de APZ's nauw samenwerken of zelfs al gefuseerd zijn. Op den duur, zo verwacht Van Hezewijk, moet dit in heel Nederland leiden tot 'integrale GGZorganisaties'. Zoals elke rechtgeaarde promovendus blijft Van Hezewijk voorzichtig in

5 4 nr. 16 - 2 3 A P R I L 1 9 9 9 9 M E D I S C H

CONTACT

betrokken patienten. Maar is dat ook zo? 'Ja', luidt zijn gedecideerde antwoord. 'Uit tal van nationale en internationale studies blijkt steeds weer dat patienten zich in her algemeen prettiger voelen wanneer ze extramuraal worden opgevangen. Ze gaan er in psychopathologische zin in ieder geval niet op achteruit. Ik constateer dat bet ambulante paradigma breed wordt gedragen.' Natuurlijk legt dat wel een claim op het diagnostisch vermogen van de behandelend arts of hulpverlener, meent Van Hezewijk. 'Ik bedoel: je wilt natuurlijk dat mensen de beste behandeling krijgen. Her kan niet zo zijn dat een patient voor wie opname absoluut geYndiceerd is, in de ambulante zorg terechtkomt.

zijn conclusies. 'Het empirische gedeelte van mijn proefschrift behandelt slechts twee casestudies. Reden waarom ik ervoor waak al te vergaande condusies aan mijn onderzoek te verbinden. Daarvoor zijn de resultaten te weinig generaliseerbaar. Niettemin geven ze wel een richting', zegt hij. Van Hezewijk analyseerde en evalueerde twee transmurale samenwerkingsprojecten: de samenwerking tussen APZ en de Riagg in Den Bosch die vanaf 1983 uccesvolle ambulantisering heeft gegestalte kreeg en de fusie tussen APZ 'Jan volgen, zowel voor de medische prakWier' en de Riagg in Tilburg. Deze fusie tijk als voor de maatschappij', voegt hij was anno 1993 de eerste in haar soort in daaraan toe. 'Zo zullen huisartsen in toede geestelijke gezondnemende mate te maken heidszorg. Zijn gegevens krijgen met patienten met laten zien dat de gevolgen psychiatrische problemao,, W r k u t l n g n van samenwerking c.q. tiek. De GGZ moet ze fusie zijn vermoeden daarbij uiteraard onderniet alle bevestigen. Maar de resulsteunen. Hier in Tilburg pati nten met zijn we ze in dat opzicht taten zijn volgens de promovendus weinig spectaeen geestetijke al van dienst met bet proculair: zowel de afname ject 'Psycholoog op stoornis van het aantal verpleegafroep'. Een ander punt is dagen in het ziekenhuis dat de samenleving zal in de bossen als de toename van 'de moeten tolereren dat we ambulante productie' niet alle patienten met opsluiten ... een geestelijke stoornis in bedraagt minder dan 10 procent. de bossen of de duinen kunnen opsluiten. Daarvoor is een blijVolgens hem komt dat overeen met de landelijke situatie. Hij licht toe: vende mentaliteitsverandering noodza'Ofschoon het een speerpunt is in het kelijk.' beleid van de minister, heeft in Henk Maassen Nederland - in tegenstelling tot bijvoorbeeld Groot-Brittannie, de Verenigde Staten en Australie - de afbouw van bedW.J.M van Hezewijk, Over de herintegratie van den in de GGZ nog nauwelijks gestalte gekregen en is de opbouw van ambukfinische en sociale psychiatrie. Twee transmulante alternatieven nog onvoldoende.' raliseringsprojecten. Een exploratief-beschrij-

S

M

in of meer impliciete aanname in Van Hezewijks onderzoek is dat ambulantisering 'goed' is voor de

vend en evaluerend onderzoek naar samenwerking (c.q. fusie) en ambulantisering in de geestelijke gezondheidszorg. Delft: Eburon, 1999. ISBN 90 51666918. Prijs f59,50.

577

DE UITVOERING VAN DE WGBO VALT TEGEN

Hulpverleners mogen bij pati~nten geen behandeling beginnen of die voortzetten zonder hun toestemming. Om die toestemming te kunnen geven, moeten pati~nten goed worden geinformeerd. De inmiddels ingeburgerde term hiervoor is 'informed consent'. Hoe wordt informed consent in de dagelijkse praktijk van ziekenhuizen uitgevoerd?

J.C.J.M. DE HAES,R.J. DE HAAN, A.F.M.N. WILLEMS-GROOT, P. OOSTERVELD en N.A. SPRONK

O

p 1 april 1995 is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van kracht geworden. In deze wet is vastgelegd dat de hulpverlener geen behandeling mag beginnen of voortzetten zonder toestemming van de patient. Die toestemming moet gebaseerd zijn op informatie over de aard en bet doel van het onderzoek en de behandeling, de te verwachten gevolgen en risico's, alternatieve behandel- en onderzoeksmethoden, en de vooruitzichten bij de voorgestelde behandelingen. Deze eis van informed consent bestond al voor pati~nten die meewerken aan klinisch-wetenschappelijk

578

onderzoek. Met de inwerkingtreding van de WGBO werd die ook van toepassing op de dagelijkse klinische praktijk. Informed consent zou weleens 'in schoonheid zou kunnen sterven" schreef Van der Beek) De WGBO leidt tot juridisering. Er bestaan weinig artikelen, stelt hij, over de methodische en inhoudelijke aspecten ervan. Op initiatief van de KNMG zijn in het kader van het project Informed Consent naast de juridische en ethische, de inhoudelijke en praktische aspecten van het uitvoeren van de informed consent-vereiste bestudeerd. Nadat er literatuuronderzoek was uitgevoerd over de communicatieve aspecten, is opdracht gegeven tot een studie naar de voor- en nadeten van een checklist informed consent. 2 De onderzoeksvragen werden als volgt geformuleerd: 'Welke initiatieven zijn in de ziekenhuizen ontwikkeld om de uitvoering van de informed consentvereiste uit de WGBO te bevorderen; hoe zijn ze geimplementeerd en hoe worden ze gewaardeerd?' En: 'Hebben de ontwikkelde activiteiten het verwachte positieve effect op de uitvoering van de informed consent-vereiste?' OPZET ONDERZOEK

Alle 232 algemene en psychiatrische ziekenhuizen in Nederland zijn telefonisch benaderd met de vraag of er initiatieven waren ondernomen ter bevordering van het systematisch uitvoeren van de WGBO. Er werden 379 initiatieven getraceerd in 143 ziekenhuizen. Het bleek vaak te gaan om de invoering van een checklist (64%) of een stempel of sticker (30%). Sores (6%) betrof bet een ander hulpmiddel, zoals een protocol, een systeem voor kwaliteitscontrole of foldermateriaal. De fase van ontwikkeling varieerde van 'denken over' (10%) tot 'een volledig geintegreerd initiatief' (52%). Het initiatief was meestal genomen door de medisch specialisten. Van elke afdeling waar een initiatief was genomen, zijn uit her Geneeskun-

dige Adresboek 1996 at random twee medisch specialisten geselecteerd. De naam van de aan te schrijven hoofdverpleegkundige was in de telefonische ronde reeds achterhaald. Psychiatrische ziekenhuizen werden, vanwege het karakter van de problematiek aldaar, verder uitgesloten. Om de tweede onderzoeksvraag te beantwoorden, is ook een gematchte controtegroep samengesteld uit het Geneeskundig Adresboek door bij eenzelfde soort afdeling, maar nu een

SAMENVATTING

~:ii:~In het kader van het project Informed Consent zijn de juridische, ethische, praktische en sociaal wetenschappelijke aspecten van het informed consent onderzocht. @ In de meeste ziekenhuizen wordt gebruikgemaakt van een checklist, een stempel, een sticker, of een ander hulpmiddel. ~2" Veel respondenten onderstrepen de relevantie van goed informatiever-

schaffing.

~i> Ook negatieve aspecten werden genoemd. Vooral medisch specialisten vinden dat de wet leidt tot verzakelijking en juridisering van de artspatiSntrelatie. ~!~,~Met sommige specifieke vaardigheden hebben de ondervraagden moeite, zoals weten waar precies een grens te leggen en ervoor te zorgen dat de patient de informatie ook echt begrijpt. ~. Het gebruik van hulpmiddeten Ieidt niet tot verbetering van de uitvoering van het informed consent. ~ De gewenste aanpak moet worden gezocht in de verbetering van de attitude en de vaardigheden.

M E D I S C H CONTACT 9 23 A P R I L 1999 9 54 nr. 16

waarbinnen geen initiatief was genomen, aselect twee medisch specialisten te selecteren. Ook de hoofdverpleegkundige van deze afdelingen werd aangeschreven. De geselecteerden kregen per post een uitnodigingsbrief, een vragenlijst en een antwoordenveloppe toegestuurd. Na drie weken werd eventueel een herinnering gestuurd. Van de 495 aangeschrevenen stuurden er 352 (71%) de vragenlijst terug. Enkele lijsten (23) konden niet worden verwerkt. De analyses hebben betrekking op 329 respondenten. Deze vormen qua achtergrond een goede afspiegeling van de gehele steekproef. De gemiddelde leeftijd was 45 (standaarddeviatie 7,3). Er namen meer mannen (80%) dan vrouwen (20%) deel aan bet onderzoek. De meeste respondenten waren medisch specialist (70%). Er deden eveneens verpleegkundigen (28%) en andere functionarissen (2%) mee. Van de medisch specialisten was 22 procent werkzaam in de inwendige geneeskunde, 48 procent binnen de heelkundige specialismen, 16 procent in de 'neuro-zintuigen', 11 procent in verloskunde en gynaecologie en drie procent in de psychiatrie. De specialisten hadden gemiddeld 18 jaar (standaarddeviatie 7,0) klinische ervaring. Iets meer dan de helft (58%) van hen behandelde patienten in het kader van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. In de vragenlijst is gevraagd naar de achtergrond van de respondent, het gebruik van hulpmiddelen, de ontwikkeling of invoering daarvan en de waardering ervoor. Deze laatste vragen zijn ontleend aan het door Grol beschreven model voor de kwaliteit van invoering van veranderingen? De vragen die zijn gesteld om de tweede onderzoeksvraag te beantwoorden, komen later aan de orde. HULPMIDDELEN

Van de respondenten bleek 41% (134) gebruik te maken van een hulpmiddel. Deze groep is voor het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag van belang. Zij gebruikten meestal een stempel of sticker (45%), een checklist (38%) en soms een ander soort hulpmiddel (17%), vaak 46n of meerdere malen per dag (70%). Wie een hulpmiddel gebruikte, was voor het overgrote deel (7884%) van plan dit in de toekomst te blijyen doen.

54 hr. 16 ~ 23 A P R I L 1 9 9 9 9 M E D I S C H C O N T A C T

Het invoeren van hulpmiddelen verloopt zelden geheel volgens de regels der de kunst. Van de veertien geformuleerde eisen hebben de ziekenhuizen er gemiddeld zeven gerespecteerd. Slechts in een kwart van de gevallen is aan minstens tien eisen voldaan. Zo is er slechts af en toe een werk-

invoereu hulpmiddete vedoop zdde gehed volgers de regals der plan opgesteld, een werkgroep ingesteld of naar de mening van pati~nten gevraagd. Aan inhoud en vorm is over het algerneen meer aandacht besteed. De evaluatie vooraf, tijdens en achteraf kan vaak beter. Door interviews te houden, een proefperiode in te stellen en formele evaluaties te verrichten, is de kwaliteit van de ontwikkeling en invoering van hulpmiddelen te verbeteren. Het ontwikkelen en invoeren van hulpmiddelen verloopt beter bij vrouwelijke initiatiefnemers en bij specialisten uit de inwendige geneeskunde. Bij het gebruik van een stempel of sticker voldoen de ontwikkeling en invoering juist minder aan de eisen: aan vormgeving, begrijpelijkheid en aantrekkelijkheid is daarbij minder aandacht gegeven. Wellicht worden stempels en stickers zonder veel aanpassing en introductie overgenomen van elders. De gebruikte hulpmiddelen worden over het algemeen positief gewaardeerd. De respondenten vinden ze relevant en vinden dat de duidelijkheid en de systematiek van de informatieverschaffing erdoor worden bevorderd. Wel sig-

naleren zij dat hulpmiddelen kunnen worden gebruikt om zich in te dekken tegen juridische stappen. Bij her invoeren van de hulpmiddelen worden geen grote problemen gezien, ook niet bij collega's of pati~nten. In ons onderzoek wordt tijdsbesparing vaak genoemd als voordeel van het gebruik van hulpmiddelen, terwijl bij Arends (1995) tiidsinvestering juist een nadeel van hulpmiddelen werd genoemd. Vrouwen waarderen hulpmiddelen meer. De waardering van stempels of stickers is minder gunstig. Ze worden minder relevant gevonden en zowel hulpverleners als pati~nten zijn minder intensief betrokken bij de ontwikkeling ervan. DETERMINANTEN

VAN GEDRAG

Op grond van sociaal-psychologische theorie~n wordt verondersteld dat de kans dat iemand aan de informed consent-vereiste voldoet groter is als hij of zij over de relevante kennis beschikt, 4 de eisen uit de WGBO kent, een positieve houding aanneemt tegenover die eisen en meent de benodigde vaardigheden te hebben (self-efficacy). We kunnen .->

579

Tabel 1. ]uiste antwoorden op kennisvragen bij specialisten/verpleegkundigen en een consumentenpanel. De kennis over de informed consentvereiste is goed.

<< veronderstellen dat invoering van een hulpmiddel zou leiden tot een toename van kennis, een positiever houding en een positiever inschatting van de eigen vaardigheid en daardoor tot her beter uitvoeren van de informed consent-vereiste. In de vragenlijst zijn daarom vragen naar deze drie determinanten van gedrag opgenomen.

schil. Misschien zijn de gestelde vragen eenvoudig, maar toch is ten minste de benodigde basiskennis over de WGBO aanwezig.

Kennis

Houding

De kennis over de informed consentvereiste is goed. De meeste respondenten geven op vier van de vijf vragen het juiste antwoord. Ze gaven vaker een juist antwoord dan het eerder ondervraagde consumentenpanel (zie label 1)? De achtergrond van de respondent maakt voor het kennisniveau geen ver-

Zoals eerder bij Widdershoven, 6 onderstrepen ook in dit onderzoek veel respondenten de relevantie van goede inforrnatieverschaffing. Ze vinden dat de patient dankzij de WGBO duidelijker informatie krijgt 6n dat het recht van de patient op informatie en toestemming

is v a s t g e l e g d , w e e t de h u l p v e r l e n e r b e t e r

nu evenwichtig is geregeld (zie label 2). De heir van de pati~nten vindt ook dat artsen nu beter weten waar ze aan toe zijn. Daarnaast zijn vaak negatieve aspecten genoemd. Men denkt zelden dat door de wet de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen of tussen artsen en pati6nten zal verbeteren (15%). Vooral reel medisch specialisten vinden, integendeel, dat de wet leidt tot verzakelijking en juridisering van de artspati~ntrelatie (47-57%). Ook vinden velen dat het uitvoeren van de informed consent-vereiste te veel tijd kost. Mede daardoor achten ze uitvoering van de WGBO in de praktijk niet goed haalbaar. De houding van medisch specialisten is negatiever dan die van verpleegkundigen (zie tabel 2). Specialisten die veel pati~nten behandelen in het kader van klinisch-wetenschappelijk onderzoek staan daarentegen weer positiever tegenover de informed consent-vereiste.

Ingeschatte eigen vaardigheid v e r e i s t e z o a l s n e e r g e l e g d in de W G B O

l e i d e n t o t een v e r z a k e l i j k i n g v a n d e a r t s -

g e r e g e l d , zal de s a m e n w e r k i n g t u s s e n a r t s e n

is g e r e g e l d , zal d e s a m e n w e r k i n g t u s s e n

z u l l e n er a l l e e n m a a r t o e l e i d e n d a t a r t s e n z i c h

"vereiste

-

w ichtige~regelii~g,.van..hetyeck~ ~ a n dr ~

, .@ ~

.... ; * : ~ q o"~" ~ t ~ o c ~ k.... '~i

580

::

........

..... , ~ ,

"~,. ~II ,~~ tl ~ai:t:q:~, ~ ': : :~::::;~

:....: ....

"

9

.:.

"'

9

'

De ondervraagden achten zichzelf redelijk in staat de pati6nt te informeren en er voor te zorgen dat die bij de besluitvorming wordt betrokken (zie label 3). Met sommige specifieke vaardigheden hebben zij echter meer moeite. Weten waar precies een grens te leggen en ervoor zorgen dat de patient de informatie ook eclat begrijpt, vinden nogal wat respondenten moeilijk. Her informeren van allochtone pati~nten wordt eveneens vaak lastig gevonden. Het is interessant dat medisch specialisten relatief veel vraagtekens zetten bij hun eigen vaardigheden. Ze geven kenneliik niet alleen sociaal wenselijke

...... 9

,,

::':

n ...............~'-~'~ :::::2:;; . . . . . . .:?} . .~. .:2"}::i:: . . . :: ::::?i d?:~

Tabel 2. De houding van de medisch specialist tegenover informed consent is negatiever dan die van de verpleegkundige.

MEDISCH

C O N T A C T 9 2 3 A P R I L 1 9 9 9 ~ 54 nr. 16

Tabel 3. De ondervraagden achten zich redelijk in staat de patient te informeren. Met sommige vaardigheden hebben zij meer moeite.

antwoorden. Dit onderstreept temeer dat de problemen bij het uitvoeren van de informed consent-vereiste aanzienlijk zijno

Het effect van hulpmiddelen Het gebruik van hulpmiddelen bevordert de uitvoering van informed consent niet. De kennis is niet beter bij gebruikers. Ook de attitude tegenover informed consent is niet positiever. Ten slotte blijkt zelfs de ingeschatte eigen vaardigheid bij gebruikers niet groter te zijn. TOT SLOT

Degenen die gebruikmaken van hulpmiddelen bij de uitvoering van informed consent waarderen die, gebruiken ze vaak en hebben het voornemen dit in toekomst te blijven doen. Ontwikkeling en waardering ervan zijn wel minder als her om een stempel of een sticker gaat. Toch is niet gebleken dat het invoeren van hulpmiddelen de uitvoering van informed consent verbetert. Noch de kennis, noch de houding of de vaardigheden waren immers beter bij degenen die een hulpmiddel gebruikten. De vraag is wat dan wel een ge~igende strategie is om de WGBO niet 'in schoonheid te laten sterven'. De begeleidingscommissie van het project Informed Consent heeft, bij de afsluiting van het project een reeks aanbevelingen gedaan (zie overzieht). Op grond van dit onderzoek concluderen wij dat het probleem niet ligt bij een gebrek aan kennis. De gewenste aanpak zou eerder moeten worden gezocht in de verbetering van attitude en vaardigheden. Angst voor juridisering en verzakelijking vragen om aandacht. Attitude en vaardigheden hangen slechts ten dele samen, dus beide verdienen aandacht. Een initiatief als het in Utrecht ontwikkelde 'tweegesprek'

tussen w a t ik, mede op grond van de wet, wel en niet

kan vaardigheden ondersteunen.' Vooral veel medisch specialisten gaven aan vaardigheden te missen die nodig zijn om aan de informed consent-vereiste te voldoen. Zij moeten als eersten de wet uitvoeren en het hoeft dan ook niet te verbazen dat de praktijk van informed consent in ziekenhuizen nog niet optimaal verloopt. <<

Overzicht. Aanbevelingen van de begeleidingscommissie van het KNMG-project Informed Consent (Bensing et al, 1998).

De auteurs danken de leden van de begeleidingscommissie van het project Informed Consent: prof. dr. ].M. Bensing, voorzitter, mr. P. Francissen, mr. M. Krijvenaar, mr. dr,~. P.A.W. Kuyper, prof dr. ].M. Minderhoud, drs. ]. Noorlander, dr. H.J. van der Reijden, dr. H.A.M. Vervest, en de projectleider: prof mr. ]. Legemaate, voor hun vele constructieve bijdragen aan de opzet en de uitwerking van dit onderzoek. J.C.J.M. de Haes,

afdeling Medische psychologie

R.J. de H a a n ,

afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistlek

A.F.M.N. W i l l e m s - G r o o t ,

afdeling Medische Psychologie

P. Oosterveld,

afdeling Medische Psychologie

N.A. Spronk,

afdeling Interne Geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Referenties

1. Beek JLM van def. Was dit nu echt de bedoeling van de WGBO? Medisch Contact 1998; 53: 750-2. 2. Regt HB de, Haan JR]de, Haes JCJM de. Uitvoering van de informed consent-vereiste: een kwestie van communicatie. KNMG-project Informed Consent, nr. IC-4. Utrecht: KNMG, 1997. 3. Grol RTPM, Everdingen JJE van, Casparie AE Invoering van richtlijnen en veranderingen. Utrecht: De Tijdstroom BV, 1994. 4. Vries H de. Determinanten van gedrag. In: Damoiseaux V, Molen HT van de, Kok GJ, red. Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering. Assen: Van Gorcum, 1993. 5. Friele R, Andela M. Voorlichting over WGBO is hard nodig. Patient en Perspectief1996; 3: 31-3. 6. Widdershoven TPJC. Her informeren van pati~nten: juridische normen, opvattingen van hulpverleners en knelpunten uit de praktijk. Universiteit van Amsterdam, Instituut voor Sociale geneeskunde, 1990. 7. Wildevuur SE. Voorlichtingsplicht krijgt vorm. Medisch Contact 1998; 53 (4): 116-7. 9 Arends LAP. Checklists en Protocollen Informed Consent: De stand van zaken in de ziekenhuispraktijk. KNMG-project Informed Consent, nr. IC-3. Utrecht: KNMG, 1995. 9 Bensing ]M, Francissen P,, Krijvenaar M, Kuyper PAW, Minderhoud JM, Noorlander L Re~idenHJ van der, Vervest HAM. Aanbevelingen van de begeleidingscommissie,ln: De uitvoering van de informed consent-vereiste in Nederlandse ziekenhuizen (deel 2). Utrecht: KNMG, 1998. 9 Haes ]CIM de, Haan R] de, Willems-Groot AFMN, Oosterveld P, Spronk NA. De uitvoering van de informed consent-vereiste in Nederlandse ziekenhuizen (deel 1). Utrecht: KNMG, 1998.

54 nr. 16 9 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

581

GEEN AFWIJKINGEN EN TOCH ZIEK Subjectieve symptomen kunnen re~el zijn. Ze veroorzaken echt lijden en een lage belastbaarheid. Hoe zijn deze klachten door de arts te herkennen?

J.K. VANDRIEL

K

lachten als pijn en moeheid zijn subjectieve symptomen die gezamenliik een ziektebeeld kunnen vormen. Objectieve afwijkingen, zoals bevindingen bij het lichameliik onderzoek, r6ntgenfoto's en bloedonderzoek, zijn voor het stellen van de diagnose niet doorslaggevend. Sommige van deze ziektebeelden staan al heel lang in de belangstelling, zijn algemeen geaccepteem en goed gedocumenteerd, bijvoorbeeld depressie I en migraine. Dit gel& echter (hog) niet voor bekkeninstabiliteit, whiplash, het posttraumatisch stresssyndroom (PTSS) en het chronisch vermoeidheidssyndroom ME, die recentelijk in de belangstelling kwamen. Deze ziektebeelden kunnen heel re~el zijn. Ze brengen echt liiden en een vorm van lage belastbaarheid mee. Vooral het ziektegedrag is re~el: hoe gaat de patient met zijn klachten en lage belastbaarheid om? De patient haalt ziin maximale belastbaarheid uit zijn biologische mogeliikheden. Door het ziektegedrag te erkennen, kunnen we de symptomen die de patient naar voren brengt als 'echt' verklaren. Voor de anamnese kunnen we gebruikmaken van de grootste gemene deler van deze ziektebeelden: ze brengen allemaal een specifieke verlaging van de draagkracht mee. Een geringe belasting veroorzaakt al klachten. Zolang de patient die belasting laag houdt, blijven ziin klachten binnen de grenzen van

582

het draaglijke. Het gevolg is wel dat hij moet leren leven met een lage belastbaarheid. ZIEKTEWINST EN ZIEKTEVERLIES

Om te kunnen beoordelen of de klachten die de patient uit, moeten worden erkend, worden hier eerst de diagnostische instrumenten 'ziekteverlies' en 'ziektewinst' toegelicht. 2 Bij ziekteverlies brengt de lage belastbaarheid als nettoresultaat nadeel, verlies, mee voor de levenswijze. Allerlei waardevolle activiteiten, zoals het uitoefenen van het beroep, de hobby's en de zorg voor gezin en huishouden, moeten worden opgegeven. De patient is dus erg gemotiveerd om pijn en moeheid te verdragen, opdat hij maar zoveel mogelijk van die activiteiten kan behouden. Bij ziektewinst brengt de lage belastbaarheid als nettoresultaat voordeel, winst, mee voor de levenswijze. De patient wordt vrijgesteld van veel ver-

plichtingen en verwerft allerlei gunsten. Bij zoveel voordeel zal de patient niet gemotiveerd zijn om klachten van pijn en moeheid te verdragen.

vecht ertegen. Vaak gaat hij dan door het plafond van zijn belastbaarheid heen. Daarna moet hij de tol betalen: dagenlang pijn en uitputting. Als de patient een aantal keren 'de man met de hamer' heeft ontmoet, respecteert hij her nieuwe, verlaagde plafond van zijn draagkracht. In de anamnese is de inititle fase van het niet kunnen accepteren en veelvuldige overbelasting vaak goed te herkennen. Grenzen van de belastbaarheid Bij de anamnese kan de patient precies aangeven war zijn optimale belasting is voor 44n dag. Door al dat vechten heeft hij zijn grenzen goed leren kennen. Presteert hij de ene dag iets meer, dan moet hij de volgende dag rustig aan doen. Ook voor het inrichten van zijn leven is het van groot belang die grenzen precies te kennen. Prioriteiten en opofferingen De patient reserveert zijn beschikbare belastbaarheid zoveel mogelijk voor de belangrijkste dingen van het leven. Daartoe moet hij zich grote opofferingen getroosten: hij geeft zijn hobby's op en doer het in zijn vrije tijd kalm aan. In de anamnese vormt dit patroon van prioriteiten en opofferingen een goed aanknopingspunt.

AANDACHTSPUNTEN

Aan de hand van een aantal aandachtspunten kan het ziektegedrag worden beoordeeld. Deze aandachtspunten zijn vooral gebaseerd op de gedragspatronen die worden waargenomen bij keurlingen voor de WAO. Het is een ervaringsfeit dat bijna alle WAO-keurlingen al het mogelijke doen om hun werk te behouden. Voor veel keurlingen is de WAO financieel zeer ongunstig. De fase van niet accepteren en overbelasten De patient legt zich niet zo maar neer bij een verlaging van zijn belastbaarheid, hij

SAMENVATTING

~ Subjectieve symptomen kunnen re(el zijn, dat wil zeggen dat klachten en Iage belastbaarheid niet nodeloos erger worden gemaakt door inadequaat ziektegedrag. ~ Ziekteverlies motiveert de pati~nt tot adequaat ziektegedrag. ~!~ Hoe adequaat ziektegedrag kan worden onderkend, wordt toegelicht aan de hand van een aantal aandachtspunten.

MEDISCHCONTACT923 APRIL1999 954 nr. 16

Zelfredzaamheid Zelfredzaamheid is voor de patient bijzonder waardevol. In de anamnese blijkt dit uit de dingen waarover hij her liefst, het meest en het eerst praat. Hij praat niet graag over zijn klachten (pijn) en over wat hij niet meer kan. Hij praat het liefst over wat hij w4l kan en over zijn creatieve oplossingen om met zijn lage belastbaarheid te kunnen leven. Daar heeft hij sores zelfs hoge kosten voor over. Ook vindt hij her vreselijk om afhankelijk te zijn van mantelzorg.

Waardigheid betekent: niet klagen De patient neemt geen lijdende houding aan. 'Hij is geen klager', zegt zijn levenspartner. Ook bij chronische pijn laat de patient dit niet duidelijk blijken. Dit is geen teken van onverschilligheid. De patient wil waardig en met opgehouden decorum deelnemen aan het maatschappelijk leven, wat ook weer kan leiden tot overbelasting. Vaak ziet alleen de levenspartner de pijn en de uitputting. We moeten letten op tekenen van vermoeidheid en geringe karakterveranderingen om te kunnen waarnemen dat de patient dagelijks tot de grens van zijn belastbaarheid gaat, dat hij pijn lijdt of moe is.

Doelgericht gebruik van de gezondheidszorg De patient maakt doelgericht gebruik van de gezondheidszorg. Bij nieuwe diagnostiek en behandeling bekijkt hij of die hem hoop op verbetering kunnen geven. De consumptie van gezondheidszorg wordt nooit een doel op zich. Aan de andere kant kan de patient een groot beroep doen op de gezondheidszorg. Hij heeft er veel voor over om zijn klachten te verlichten en vooral om zijn belastbaarheid te verhogen. Soms zoekt hij zijn heil bij een alternatieve geneeswijze. Dat iemand die 'helemaal geen type voor ahernatieve geneeswijze is' deze therapie~n op eigen kosten trouw ondergaat, is veelbetekend.

Bloeiende levensloop en levensomstandigheden Uit de levensloop en levensomstandigheden van de patient zie je dat het bij diens karakter past om het maximate te halen uit zijn biologische mogelijkheden. Uit de anamnese blijkt een vlot herstel van ziekten, operatieve ingrepen en psychotraumata. De medische consumptie was altijd laag. Voor zijn ziekte zich manifesteerde, leidde hij een voorspoedig leven (hoge GAF-score op as V van de DSM IV). 1In een anamnese is het

54 nr. 16 9 23 AP R IL 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

hoge niveau van een hobby, zoals bestuurswerk, competitiesport of een muziekinstrument bespelen, een gezond teken. Vaak is het mogelijk de 'knik' in iemands leven aan te wijzen. Dankzij zijn 'pittige karakter' heeft de patient zich inspirerende levensomstandigheden weten te verwerven: de zorg voor een gezin, een boeiende baan of een eigen bedrijf. Die dinger~ zomaar opgeven, zou veel maatschappelijk nadeel, ziekteverlies, betekenen. NAUWKEURIGE

ANAMNESE

Het moge duidelijk zijn dat bij het inventariseren van deze aandachtspunten een grote precisie bij de anamnese belangrijk is. Als door een communicatieprobleem, zoals een taalbarrihre, die nauwkeurigheid niet haalbaar is, wordt het bijna onmogelijk om tot een betrouwbare, bruikbare inventarisatie te komen. Ook bij hoogbejaarden is een betrouwbare inventarisatie vaak niet haalbaar. Zij hebben als gevolg van hun leeftijd vaak verschillende klachten en kennen 'van nature' een lage belastbaarheid. De duidelijkheid waarmee een patroon van subjectieve symptomen en de daarmee samenhangende lage belastbaarheid eruit kan springen, neemt dan natuurlijk af.

Geen enkele patient voldoet aan al deze aandachtspunten. Aan de hand van zijn inventarisatie zal elke arts-onderzoeker met zijn door ervaring gevormde 'klinisch oordeel' inschatten of het ziektegedrag adequaat is. BESCHOUWING

In het algemeen is het ziektegedrag van pati~nten met subjectieve symptomen adequater dan bij pati~nten met een diagnose die wel objectief aantoonbaar is. Ziektewinst is niet makkelijk te behalen als de lage belastbaarheid alleen maar kan worden onderbouwd met subjectieve symptomen, zoals bij het chronisch vermoeidheidssyndroom. Dit is veel gemakkelijker voor de patient die dezelfde symptomen van een chronisch vermoeidheidssyndroom kan onderbouwen met een objectief aantoonbare diagnose, bijvoorbeeld bij een hartinfarct. De geneeskunde als wetenschap kan niet bij alle pati~nten met retie klachten voorzien in objectief aantoonbare afwijkingen2 Maar al te vaak is zoiets magisch als het door ervaring gevormde klinische oordeel van de arts-onderzoeker het meetinstrument, ook in deze tijd van een technisch hoog ontwikkelde geneeskunde. ~< LK. v a n D r i e l ,

arts te Houten

Literatuur 1. American Psychiatric Association. Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, DSM I~. Washington DC, 1994: author. 2. Driel JK van. Ziekteverlies; naast ziektewinst een verklaringsmodel met verrassende mogelijkheden. Medisch Contact 1998; 53: 1052-4. 3. Crommentuyn R. Heldere richtlijnen over vage klachten? Medisch Contact 1998; 53: 1051.

583

CONFLICTBEMIDDELING EN PREVENTIE Hebben artsen vanwege hun beroep een bijzondere taak jegens de samenleving? Wat motiveerde Albert Schweitzer? Wat motiveerde Ben Polak? Wat motiveert fi? H. SPANIAARD

I

n onze verzorgingsstaat wordt een optimaal welzijn van de bevolking nagestreefd. Enerzijds kan een florerende economie dit bevorderen, anderzijds wordt vanuit de geneeskunde getracht ziekte zoveel mogelijk te genezen of te voorkomen. Vanuit die laatste optiek ligt het voor de hand dat artsen zich ook uitspreken over de gevolgen van conflicten en oorlog. Niet in de laatste plaats omdat zij veelal als eersten worden geconfronteerd met de directe gevolgen ervan in veldhospitalen, noodhospitalen en ziekenhuizen. Het verwachtingspatroon zou mogen zijn dat artsen zich actief inspannen om politici te bewegen zorgvuldige afwegingen te maken ten aanzien van bewapening. Bescherming van het eigen domein is nog te verdedigen, de aanzienlijke overbewaping en zeker de nucleaire, chemische en biologische bewapening zijn dit niet. Conflicten worden steeds minder uitgevochten tussen soevereine staten, maar zijn meer bet resultaat van spanningen tussen groepen mensen. De verschuiving van gesneuvelde soldaten naar civiele slachtoffers is hiervan een kenmerkend voorbeeld. De eerste wereldoorlog telde hog 10 procent burgerslachtoffers, in de hedendaagse conflicten is 95 procent burger.

Maar ... misschien hoeft dat niet de hele 21e eeuw! Het afleggen van de eed van Hippocrates gaat verder dan de goede zorg voor de individuele patient. Ook het op zich loffelijke streven binnen de sociale geneeskunde om groepsmatig gezondheid te analyseren en op basis van epidemiologische modellen gebaseerde beleidsadviezen voor politici te verstrekken, is te beperkt. Zoals in de vorige en deze eeuw gezondheidsverbeteringen grensoverschrijdend waren (Pasteur, Fleming, drinkwatervoorziening en riolering, uitroeiing van de pokken), zo zal dit des te meer gelden voor de 21e eeuw. Het World Health Report 1998 van de wereldgezondheidsorganisatie WHO,

uitgebracht ter gelegenheid van haar vijftigste geboortejaar, geeft hiervoor ook duidelijk aanwijzingen. Economie en armoedebestrijding zullen een belangrijke rol spelen (Jubilee 2000), evenals het bezit en gebruik van natuurlijke grondstoffen en bronnen, zoals water. De ook in het rapport genoemde informatierevolutie voltrekt zich op dit moment en zal in de volgende eeuw de wereld aanzienlijk veranderen. De uitwisseling van informatie per e-mail gaat snel. De communicatie per portable en per laptop via satellietverbindingen ontwikkelt zich in rap tempo en overschrijdt traditionele grenzen en tijdzones: de globalisering is een feit!

GLOBALISERING

Noodzakelijkerwijs zullen artsen een curatieve rol blijven hebben in conflictgebieden en post-conflict gebieden.

584

MEDISCH

C O N T A C T 9 2 3 A P R I L 1 9 9 9 9 5 4 nr. 16

SAMENVATTING

Een goed voorbeeld van een globale (in de Angelsaksische betekenis van het woord) benaderingswijze en initiatief is het aanstaande Wereldcongres voor Vrede in mei. Ter herdenking van de Eerste Wereld Vredesconferentie, door Koningin Wilhelmina en tsaar Nicolaas II in 1899 georganiseerd te Den Haag, zullen naar verwachting meer dan 4.000 participanten uit de gehele wereld deelnemen aan 'The Hague Appeal for Peace and Justice in the 21st Century'. Enerzijds om te herdenken dat honderd jaar geleden al concrete voorstellen zijn gedaan, zoals conflictpreventie en mensenrechten, anderzijds om nog zo'n bloedige eeuw te voorkomen door praktische oplossingen aan te dragen voor situaties waar politici niet uitkomen (Irak, Ruanda/Burundi, Soedan, voormalig Joegoslavi6 en Kosovo, Tibet, Kashmir, Guatemala, Koerdistan, etc). DEMOCRATISCHE

DIPLOMATIE

Vanuit civil society-organisaties (een recente benaming voor non-gouvernementele organisaties: de term zegt wat de organisaties w61 zijn en niet wat ze niet zijn) wordt een 'nieuwe manier van denken' aangereikt: democratische diplomatie. Her is geen vaag idealisme, maar realisme. Overal ter wereld ontstaan bewegingen waarin mensen uit tegengestelde kampen elkaar proberen te begrijpen en duurzame vrede af te spreken. Het vredesproces in Ierland, de 'Reconciliation' in Zuid-Afrika: het zijn voorbeelden van succes. De determinanten van deze processen zullen worden benoemd en besproken door ervaringsdeskundigen. Van Tutu tot Oezbeekse vrouwen, van Kofi Annan tot deelnemende kinderen uit conflictregio's. Artsen zullen een aantal workshops houden, onder meer over hulpverlening aan Koerden, en de gezondheidsbedreigende nucleaire dreiging bij het Kola-schiereiland. Diverse regeringen nemen zowel financieel als inhoudelijk deel aan het congres en ook het bedrijfsleven ontbreekt Met. Als uitkomst van her congres zal 'The Hague Agenda for Peace and Justice for the 21st century' als boek en als cdrom verschijnen. De aanbevelingen hierin kunnen dienen als handvat voor politici, beleidsmakers en u en mij om in de volgende eeuw de wereld en haar bewoners een gezondere toekomst te bieden. ACTIES

Op welke wijze kunt u zelf actief participeren in deze, voor sommigen nieuwe, rol van conflictbemiddelaar? 'Verbeter de

54 nr. 16 9 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H CONTACT

~ Waar is de maatschappelijke betrokkenheid van artsen? Zijn wij georganiseerd ten behoeve van belangenbehartiging? Of geldt noblesse oblige en hebben wij de verantwoordelijkheid ons uit te spreken over poIitiek gevoelige onderwerpen? r Sociale zekerheid, het veld waar consistentie in beleid bij uitstek zou moeten heersen. Is dat een WHOutopie? Leveren wij onze bijdrage aan die utopie? ,~ Op ons rust de plicht onze vakkenhis op het gebied van conflictbemiddeling en voorlichting over de gevolgen van iedere soort oorlog ter beschikking te stellen van politici en beleidsmakers. :':~ Participatie en betrokkenheid." een plicht of een recht in een na-oorlogs Nederland?

Het historische bezoek van de premier van India aan Pakistan werd aangegrepen om hem daags daarna te bezoeken met een internationale delegatie onder leiding van de opvolgster van Vic Sidel (Cleveringa-leerstoeI 98/99) als president: dr. Mary-Wynne Ashford. Een tweede voorbeeld is de groep IPPNW-artsen die begin april naar Irak ging om contacten te leggen met artsen en gezondheidsorganisaties. Zij wilden bekijken op welke wijze via dit kanaal kan worden getracht de gezondheidstoestand van her Iraakse volk en met name het jeugdige deel daarvan te verbeteren. En wat gebeurt er in Nederland op het gebied van gezondheid en conflictpreventie? Langs drie lijnen wordt gepoogd een verbetering te bewerkstelligen: 1. Bewustwording en kennisbevordering door her verder uitbouwen van medische polemologie in de curricula van alle universiteiten (nu reeds aan de VU in Amsterdam en aan de Universiteit van Leiden). 2. Daadwerkelijk hulp verlenen, zowel in de directe conflictregio's als daarbuiten en lokale gezondheidsstelsels helpen opbouwen (MSF, Medisch Comit~ Noord-Vietnam). 3. Informatieverstrekking aan besluitvormende organen (nationaal en internationaal) zodat beleidsmedewerkers en hun politieke bestuurders op de juiste wijze afwegingen kunnen maken (lobby naar (euro-)parlement, United Nations-organisaties).

wereld en begin bij uzelf' geldt natuurlijk ook hier. Er zijn ook organisaties die vanuit gezondheidsoogpunt bezien, bepaalde problematiek centraal stellen en trachten daarvoor voorstellen te ontwikketen en die verder uit te dragen. Zo is de Johannes Wier Stichting actief op gebied van mensenrechten, Jubilee 2000 op het gebied van armoedebestrijding en de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP) op het gebied van preventie van (nucleaire) oorlog. De NVMP is lid van de internationale orgaTOT SLOT nisatie International Physicians for the Gezondheidszorgpolitiek kan zich niet Prevention of Nuclear War (IPPNW). ontwikkelen in een moreel vacutim. Concrete acties zijn en worden door artsen van IPPNW Willen wij de georganiseerd. Toen iN wereld waarin wij de wereld werd leven leefbaar Als a r t s I maken 6n houden opgeschrikt door de recente ondervoor ons en onze J kinderen, dan is grondse atoomin d e rot v a n proeven van India het noodzakelijk en Pakistan bleek c o n f l i c t b e m i d d e l a a r 9 de (politieke) uitdaging die er ligt hoe noodzakelijk het was alert te blijserieus te nemen. Ms individu en als beroepsgroep moeten ven. En hoe belangrijk het is informatie wij al her mogelijke doen om de gezondte verstrekken die duidelijk maakt hoe heid te verbeteren en te stimuleren dat gevaarlijk nudeaire wapens zijn, opdat de rechten van de mens beter worden het non-proliferatie verdrag door alle landen ter wereld wordt ondertekend en nageleefd. Om met Vic Sidel te spreken: nageleefd. 'Abolish war. Health for all is a human IPPNW-Artsen schreven of bezochten direct de ambassadeurs van India en right.' << Pakistan in hun land en betoogden welke gezondheidsgevolgen de tests en het H e r m a n Spanjaard, eventueel gebruik van nudeaire wapens bedriffsarts/opleider en zelfitandig consultant op het gebied van arbeid en gezondheid zouden hebben.

actief partidperen !

585

GEZONDHEID DOOR VREDE 'The role of physicians and other health workers in the preservation and promotion of peace is the most significant factor for attainment of health for all.' Resolutie van de World Health Assembly (WHA), 1981. ELSKE H O O R N E N B O R G

N

iet alleen ziekten hebben een nadelig effect op de gezondheid van mensen, ook gewelddadige conflicten hebben dat. Sinds de val van de Berlijnse muur in 1990 zijn in gewelddadige conflicten meer dan 4 miljoen mensen omgekomen, van wie 90 procent burgers. In 1997 werden meer dan 35 miljoen mensen vluchteling of raakten ontheemd. Deze mensen leven vaak onder slechte hygi~nische omstandigheden, zij staan bloot aan allerlei besmettelijke ziekten zoals cholera, en lijden aan ondervoeding. Nu praten we nog niet eens over de psychische gevolgen van te moeten vluchten uit een oorlogsgebied. De laatste decennia zijn in Nederland 6n in de ontwikkelingslanden veel gezondheidspreventieprogramma's opgestart. Met vaccinatie- en voorlich-

tingsprogramma's kunnen ziekten als poliomyelitis, malaria en aids worden voorkomen. Preventie van deze ziekten is belangrijk: ze zijn goed te voorkomen zijn en slecht of niet te genezen. Ook preventie van gewelddadige conflicten is belangrijk, want aan een door een landmijn afgerukt been valt niet veel te genezen. En als er een nucleaire born valt, is er helemaal niks meet te doen, zoals Victor Sidel, beldeder van de Cleveringaleerstoel aan de universiteit van Leiden, zegt in een interview met Medisch Contact (december 1998). A1 sinds de koude oorlog pleiten artsen van de International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) en de Physicians for Social Responsibility (PSR) voor het afschaffen van nudeaire wapens. Artsen van Amnesty International documenteren de gevolgen van martelingen op de gezondheidstoestand van vluchtelingen. Artsen van de Johannes Wier Stichting onderzoeken in Kosovo en Palestina de toegang die verschillende bevolldngsgroepen hebben tot gezondheidszorg, en verrichten forensisch onderzoek in voormalig Joegoslavi~. Verschillende artsengroepen zijn dus actief op het gebied van conflictpreventie, mensenrechten en gezondheid. Wij pleiten nu voor educatie over deze onderwerpen voor alle medisch studenten, vanwege de belangrijke rol die ze daarin als toekomstige artsen kunnen en zouden m6eten hebben.

heid van mensen, krijgen artsen ook, meer dan andere beroepsgroepen, te maken met de gevolgen en de oorzaken van gewelddadige conflicten. Om te beginnen de gevolgen van gewelddadige conflicten. In de vertrouwelijkheid van de spreekkamer van de arts - die immers zijn beroepsgeheim heeft - vertellen mensen vaak openhartiger over hun ervaringen dan in een andere situatie. Ook benaderen de slachtoffers de arts voor hun lichamelijke klachten, die kunnen vari~ren van wonden ten gevolge van martelingen en ongewenste zwangerschappen na verkrachting, tot vage lichamelijke klachten veroorzaakt door psychische stress.

OORZAKEN E N G E V O L G E N

Behalve een adviserende en behandelende taak ten aanzien van de gezond-

Mensenrechtentrainingen georganiseerd door de International Federation of Medical Students'Association (IFMSA ) in her verleden en in de toekomst: 1997

1998

mei 1999

oktober 1999

586

Training on Human Rights and Health in Uganda Honderd medisch studenten uit Afrika, Europa en Azi~ Oprichting van de Hu man Rights Union for Medical Action in Africa (HURUMA) Uganda Declaration Training on Human Rights and Health in Zimbabwe Zestig medisch studenten, voornamelijk uit Afrika Uitbreiding van het netwerk van HURUMA Training on Conflict Prevention, Human Rights and Health in The Netherlands Zeventig medisch studenten uit Europa en tien uit andere werelddelen Training on Human Rights in The Philippines Tachtig Aziatische medische studenten

M E D I S C H CONTACT 9 23 APRIL 1999 9 54 nr. I6

Activiteiten in Nedertand, georganiseerd door medisch studenten vanuit het idee dat oorlog een groot negatief effect heeft op de gezondheid van mensen, in samenwerking met organisaties als Artsen Zonder Grenzen, de NVMP (Nederlandse mk van de h~ternational Ph),siciansfor the Prevention of Nuclear War, IPPNW), Her Rode Kruis, de Johannes Wier Stichting en her Ontwikkelingssamenwerking departement van her ministerie van Buitenlandse Zaken. 1997 1997 1997/1998

weekend over vluchtelingen in Nederland, voor 25 medische studenten uit Nederland lezingencychts 'Arts en oorlog' in Amsterdam uitwisseling met jongeren uit verschillende delen van voormalig ]oegoslavig over conflictpreventie verschillende lezingen en themaweekenden stages in asielzoekerscentra

Een van de oorzaken van gewelddadige conflicten waarmee artsen te maken kunnen krijgen, is discriminatie. In elk land zijn er bevolkingsgroepen die een slechtere gezondheidszorg krijgen dan anderen. In Nederland zijn dit bijvoorbeeld de asielzoekers en de illegalen. Ook gevangenen, etnische minderheden en armen kunnen met dit probleem te maken hebben. Welke arts verricht bij een stinkende patient de anamnese en het lichamelijk onderzoek niet minder uitgebreid als bij iemand anders? Dat mensen met een slechte sociaal-economische achtergrond ook een slechtere gezond-

5 4 n r . 16 9 2 3 A P R I L 1 9 9 9 9 M E D I S C H

CONTACT

heid hebben, is algemeen bekend. Een arts kan grote tegenstellingen tussen bepaalde groepen in de maatschappij waarnemen. Deze grote verschillen kunnen gemakkeliik leiden tot ontevredenheld en uiteindelijk tot een conflict. Het vroeg herkennen van deze risicovolle situaties - early warning - is een van de belangriikste pijlers van conflictpreventie. SPECIALE

VAARDIGHEDEN

Artsen hebben een professionele rol in het signaleren en rapporteren van de gevolgen van gewelddadige conflicten op

de gezondheid. Ze worden beroepsmatig geconfronteerd met oorzaken en gevolgen van conflicten. Daarbij beschikken zij over speciale vaardigheden die ze kunnen gebruiken in de preventie van conflicten, zoals communicatie en verslaglegging. In de medische curricula wordt steeds meet aandacht besteed aan communicatie. Studenten wordt geleerd dat de anamnese de belangrijkste factor is bij de diagnosevorming; daarom moeten zij veel oefenen met het afnemen ervan. Onderzoek wijst uit dat het exploreren van de hulpvraag veel misverstanden voorkomt en de pati~nten tevreden stelt. Ook worden patiEnten steeds mondiger; het is goed dat zij bij beslissingen over het diagnostisch proces worden betrokken. Dit kan echter ook conflictsituaties veroorzaken. Om ernstige conflicten te voorkomen en de arts-pati~ntrelatie te redden, worden medisch studenten getraind in conflicthantering en non-vio>> lent communication.

587

SAMENVATTING

~ Omdat oorlog, gewelddadige conflicten en daaruit volgende of daaraan ten grondslag liggende mensenrechtenschendingen een negatief effect hebben oi) de gezondheid van mensen, en omdat een arts daarrnee te rnaken krijgt in de uitoefening van zOn praktijk, pleiten wij voor educatie over deze onderwerpen in de medische curricula. ;~ Preventie van gewelddadige conflicten en early warning worden steeds belangrijker geacht; artsen kunnen daarin een rol spelen, maar dat gebeurt nog weinig. ~ Veel medische curricula in Nederland zijn erg technisch gericht. Wij pIeiten voor verbreding ervan, zodat elke rnedisch student zich bewust wordt van zijn specifieke rol aIs arts in conflictpreventie. | Met de training 'Health through peace' hopen we een sneeuwbaleffect te cre&en van lokale en nationaIe trainingen over de rol van artsen in conflictpreventie en mensenrechten.

<< VersIaglegging leren geneeskundestudenten voornamelijk in het klinische deel van de studie. Tiidens de co-schappen schriift de co-assistent de status van de patient, die met de arts-assistent wordt nabesproken. Zo is een arts in staat een overzichtelijk, compleet verslag te doen over klachten, oorzakelijke momenten van de ldachten en de lichamelijke situatie van een patifint. Deze vaardigheid kan van belang ziin bij het rapporteren van mensenrechtenschendingen, zoals martelingen, slechte toegang tot gezondheidszorg, en verkrachtingen. BEWUSTWORDING

Artsen zijn zich vaak niet bewust van de rol die zij kunnen spden bi i het voorkomen van gewelddadige conflicten, om een betere gezondheid te garanderen. Erger nog: artsen werken vaak juist mee aan mensenrechtenschendingen en discriminatie. Denk maar aan de stinkende patient in de spreekkamer ... Maar de voorbeelden ziin legio: mensen fit verldaren voor marteling (in reel Afrikaanse en Aziatische landen), het uitvoeren van de doodstraf, een verklaring afgeven voor natuurlijke dood waar dat niet het geval is, het uitvoeren van gedwongen abortussen (China). Sores gebeuren deze dingen bewust, bijvoorbeeld onder het Nazi-regime (healing through killing) en sores is de arts zich er niet van bewust

588

iets verkeerd te doen. Het is voorstelbaar dat een arts het slechts als ziin taak ziet om een patient na te kijken en vervolgens een verlflaring af te leggen dat de patient redeliik fit is. Hiervoor heeft hij tenslotte geleerd. Artsen moeten erin worden getraind dieper na te denken over waarom zii dat moeten doen. Zij moeten leren stilstaan bij het ernstige nadelige effect van de marteling op de gezondheid van de patient. Het is ook voor te stellen dat een arts een asielzoeker die geen Nederlands of Engels spreekt en die pijn in zijn hoofd lijkt te hebben, wegstuurt met een recept voor paracetamol in plaats van uit te zoeken of dat 6cht is waar de patient voor komt. Daarom moeten medisch studenten als toekomstige artsen leren om te vragen naar de omstandigheden waaronder de asielzoeker is gevlucht en de situatie waarin hi i zich bevindt in Nederland. Toekomstige artsen moeten leren zich bewust te ziin van de oorzaken en gevolgen van gewelddadige conflicten en van hun professioneel omgaan met de gevolgen ervan. TRAINING

Bewustwording is de eerste stap. Het toepassen van hun vaardigheden in het rapporteren van mensenrechtenschendingen, en communiceren op een conflictoplossende manier is de tweede stap. Daarom organiseren wij in mei dit )aar voor medisch studenten de training 'Health through Peace', over conflictpreventie, mensenrechten en gezondheid. Aan de training nemen zeventig medisch

studenten uit Europa en tien studenten van buiten Europa deel. De training wordt gehouden voor en tijdens de grote vredesconferentie 'Hague Appeal for Peace'. Twintig medisch studenten, actief in de International Federation of Medical Students' Association (IFMSA) en de International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW), organiseren deze training. Belangrijkste doelstellingen ziin het pMten voor educatie over conflictpreventie en mensenrechten in de medische curricula, en het vormen van een netwerk van medisch studenten die actief ziin op deze gebieden. Onderdelen van de training zijn onder meer de relatie tussen conflictpreventie en gezondheid, mensenrechten, etnische minderheden, tolerantie, leadership en ontwapening. Iedere deelnemer zal een actieplan schrijven voor het komende jaar. Wij hopen op een nieuwe generatie artsen die zich ervan bewust is iets te kunnen veranderen in de wereld. Die weet een bijdrage te kunnen leveren aan de preventie van gewelddadige conflicten. Wij, als internationale medisch studenten weten het al: We have the power to change! << Elske H o o r n e n b o r g ,

geneeskundestudent aan de Universiteit van Amsterdam, lid Organiserend Comit~ Health through Peace, bestuurslid IFMSA-The Netherlands, bestuurslid N V M P ( Nederlandse afdeling van de IPPNW) Financi~le bijdragen voor Health through Peace zijn welkom op rekeningnummer 7993442, op naam van Stiehting SCORP Nederland, Amsterdam.

UGANDA-DECLARATIE We, the delegates of the First International Workshop of the International Federation of Medical Students' Associations (IFMSA), the International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) and the Federation of Afi'ican Medical Students' Associations (FAMSA) on Human Rights and Medicine affirm that Human Rights are: 1. universal, interdependent and indivisible, 2. a eolleeth,e responsibility; Because human rights violations affect the health of the people, we call upon all medical students to: Article I - Advocate for the inclusion of Human Rights Education in the medical curriculum, with emphasis on the prevention of Hnman Rights violations, Article 2 - Co-operate with efforts to monitor, document and report human rights violations and to create a network for the same, Article 3 - Organise fora and training workshops to equip students on Human Rights education and advocacy, Article 4 - Condemn all acts of torture and genocide, especially the involvement of heatth professionals in the commission of such atrocities, and Article 5 - Urge governments to: a. promote and protect Human Rights, b. provide appropriate measures for the identification and protection of all vulnerable groups, including refugees, c. reeognise, respect and give access to independent bodies that play an active and critical role in the enforcement of Human Rights and international humanitarian law.

Adoptedwith a collective spirit for a just and peacefulworld this 31st da 7 of August 1997 in Kampala, Uganda.

M E D I S C H C O N T A C T 9 23 A P R I L 1 9 9 9 9 54 nr. 16

'l

Beknopt signalement van opmerkel(jke en spraakmakende nieuwe boeken

Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker

(i) De man die zijn vrouw voor een hoed hield. O.

Sacks. Meulenhoff, f 9,90. Goedkope herdruk van deze bestseller. (3) Leerboek Seksuologie. A.K. Slob (red). Bohn Stafleu Van Loghum, f 85,00. Het handboek voor alle werkers in de gezondheidszorg. (6) The Merck Manual. 17th

Centennial Edition, Merck, f 92,55. Inclusief facsimile eerste druk! (7) Farmacotherapie in de psychiatrie. R.S. Kahn & F.G. Zitman (red). Elsevier/Bunge, f 79,00. Voor praktiseren-

de psychiaters door psychiaters. (5) Judassen in de polder.

Smalhout. BzztOh, f 25,00. Bundeling van de columns uit De Telegraaf. (2) Uit de oude dokterstas.

De Toorts, 1999, paperback. 229 blz., f69,00.

]. van Everdingen (red). Boom, f 29,50. Kleine geschiedenis van de gebruiksvoorwerpen in de dokterspraktijk. ' ~Medical Information on the Internet. Robert

Kile7. ChurchilI Livingstone. f 72,00. Gids voor gezondheidsprofessionals, met cd-rom. (8) Whisky met een rietje.

Van Bemmel. Boom/Belv~dOre,f 35,00. Dagboek van een zieke huisarts. v , Harrison s Principles of Internal Medicine on

CD-Rom. lsselbacher e.a. McGraw-Hill, f 449,50. Nu een nieuwe cd- ro m-versie (1.1) van dit befaamd standaardwerk. 1 O (-) Terminus- Dr.Ben Zylicz en de kunst van het sterven. Jasper Enklaar.

Plataan, f 34,50. Persoonlijke bij&age aan de euthanasiediscussie. De boekentoptien en her signalement worden samengesteld door Scheltema, Amsterdam, en zijn gebaseerd op gegevens verstrekt door de Boekhandels Groep Nederland. Prijzen onder voorbehoud.

5 4 nr. 16 9 2 3 A P R I L 1 9 9 8 9 M E D I S C H

Voedingszorg vormt een belangrijk onderdeel van de totale zorg voor pati~nten met kanker. Een zo goed mogelijke voedingsstand ondersteunt de behandeling die tot genezing of remissie van de kanker leidt en draagt bij aan een optimale kwaliteit van leven als genezing niet meer tot de mogelijkheden behoort. In deze leidraad is een inventarisatie gemaakt van de verschillende problemen en wordt beschreven hoe bij deze problemen kan women gehandeld. Een geheel herziene en uitgebreide druk van oncologisch di~tisten, geschreven onder redactie van Niki Doornink.

Hersenkneuzingen Andrea Willensen wordt in 1990 aangereden door een bromfiets. Een zware hersenschudding, luidt de eerste diagnose. Maar acht jaar na het ongeluk wordt ze nog steeds ernstig in al haar activiteiten belemmerd. In 'Hersenkneuzingen', dat begon als een reeks aantekeningen om het schrijven en denken weer onder de knie te krijgen en om weer contact te krijgen met haar man, beschrijft ze de ervaringen van iemand die lijdt aan contusio cerebri.

De Geus, 1999, gebonden, 240 blz., f34,90.

Terminus

Dr. Ben Zylicz en de kunst van her sterven Ben Zylicz werkt al jaren met stervenden in hospice Rozenheuvel in Rozendaal, centre par excellence van de

CONTACT

palliatieve zorg in Nederland. De essentie van deze bijzondere tak van geneeskunde is dat de medicus niet alles op alles zet om het einde zo lang mogelijk uit te stellen, maar juist probeert de onontkoombare overgang van leven naar dood zo goed mogelijk te laten verlopen. Euthanasie verwerpt hij Met, maar hij ziet wel het gevaar dat het wordt aangeboden als een 'product; waarbij de creativiteit van de arts geen rol meer speelt. Geschreven door Jasper Enklaar.

Plantaan, 1999, paperback, 159 blz., f34,50.

Hulpmiddelen voor CVA-patii~nten Beschrijving, gebruik en vergoeding

Carla Schutgens-Willems en Edith HagedorenMeuwissen schreven een boek voor hulpverleners in de eerste lijn en CVApatienten en hun partners. Het boek beschrijft per activiteit de mogelijke problemen en oplossingen. Bij de beschrijving van hulpmiddelen zijn ook een prijsindicatie en vergoedingsregeling vermeld. Onderwerpen: wassen, aanen uit!deden, toiletgebruik, eten en drinken, huishouden, verplaatsen, communiceren, vrije tijd en rust.

Intro, 1999, paperback, 78 blz., f14,95.

Medical Information on the internet

A Guide for Health Professionals Een praktische gids voor het zoeken van medische informatie op het web. Met cd-rom.

Churchill, 1999, Livingstone, 2nd ed., paperback, 160 blz. f72,00.

The Doctor's Internet Handbook Een beknopte uitgave van 'The Medical Information on the Internet'. Voor de druk bezette dokter.

Churchill, 1999, Livingstone, paperback, 75 blz., f32,50.

Arthrocentesis cdrom

Uit de serie Mosby's Primary care Procedures. Deel 1 Met video, kleurenfotografie en animaties. De video's geven een beeld van het onderzoek, de voorbereidingen en de procedure. Zowel in real-time en in slow-motion als stap voor stap. De animaties laten de anatomie en het klinische beeld zien. Ook met 3-D. De foto's zijn van de instrumenten en andere benodigdheden. Met een online-mogdijkheid.

Mosby, 1999, cd-rom, f236,30.

Serie Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie - Richtlijnenfarmacotherapie bipolaire stoornissen In een bijlage wordt ook nog gedetailleerd ingegaan op de toepassingen van lithium, carbamazepine en valproaat.

Boom, 1999, paperback, 36

blz., f37,50.

- Richtlijnenfarmacotherapie angststoornissen

Boom, 1999, paperback, 38 blz., f 37,50.

- Richtlijnen antipsychoticagebruik bij schizofrene psychosen Boom, 1999, paperback, 22 blz., f27,50.

589

MEI Capelle a/d IIssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Forensische geneesktmde'. Inlichfingen: Commissie voor de Artsencursus (CAR), tel. 010 220 0235. 19 Nijmegen, Paedologisch Instituut. Cursus 'Psychopathologie bij kinderen en adnlescenten' in de vorm van colleges (26/05, 2/06, 09/06 en 16/06). Doelgroep: eerstelijns en maatschappelijke hulpverleners, lnlichtingen: Bureau Contractonderwijs FSW, tel. 024 361 2710. 19-21 Renesse, Slot Roermond. 'Warffum-cursus', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 20 Rotterdam, WTC Beursgebouw 37. Praktijkdag 'Benchmarking in de AWBZ', georganiseerd door Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: directie en management in de gezondheidszorg, beleidmedewerkers en adviseurs op her gebied van de gezondheidszorg. [nlichtingen: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, receptie, tel. 040 297 4888. 20 Groningen, Academisch Ziekenhuis/GGD. Regionaal symposium KNMG-jubileum 'Chronisch ziek en gezonde zorg" Doelgroep: artsen en geneeskunde studenten. Inlichtingen: KNMG, Maria de Kruiiff, tel. 030 282 3391. 21 Noordwi)k, Leeuwenhorst. Sportmedisch congres'Bescherming en prestatie', georganiseerd door de Stichting Opleidingen in de Sportgeneeskunde (SOS). Doelgroep: artsen en specialisten met interesse in sportgeneeskunde. Inlichtingen: SOS, secretariaat, tel. 030 288 6763. 21 Leiden, Laborator[um voor Fysiologie. Cursus 'Er felijke vormen van kanker', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: chirurgen, internisten, oncologen, gynaecologen, patholoog-anatomen en huisartsen (i.o.). Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, row. R.J. van Velzen, tel. 071 527 5292. 21 Den Haag, Madurodam. Symposium'Critical Care Nephrnlogy', georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Doelgroep: medisch specialisten en artsassistenten. Inlichtingen: NVIC, A.R.H. van Zanten, tel. 0318 693 337. 26 Utrecht, gebouw Centrum Nederlandse Zorgfederatie. Werkconferentie 'Simulatie van cardiologische pati~ntenstromen; }let ontwikkelen van scenario's voor een betere bedrijfsvoering', georganiseerd door her NZi. Doelgroep: cardiologen, hoofden cardiologische afdelingen en stafmedewerkers. Inlichtingen: Dienst Opleidingen en Congressen NZi, tel. 030 273 9291. 27 Rotterdam, Erasmus Medisch Centrum. 'Wetenschappelijke dag Landelijk Forum Medische Besliskunde'. Doelgroep: artsen, onderzoekers en andore belangstellenden. Inlichtingen: mw. S. Deurloo, tel. 010 408 7985. 27 Utrecht, Holiday Inn. Congres'Regionale Zorgketens. Fnsies en samenwerking in de

10

590

transmurale zorg', georganiseerd door het Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: zorgverzekeraars, huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen. Inlichtingen: Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, receptie, tel. 040 297 4888. 26-27 Leiden, Kwaliteitscentrum Gezondheidszorg. Module Enuresisbegelelding, georganiseerd door de Hogeschool Leiden. Doelgroep: verpleegkundigen, artsen en hulpverleners die te maken hebben met de begeleiding van ouders en kinderen met bedplasproblemen. Inlichtingen: Kwaliteitscentrum Gezondheidszorg, row. C. Faber, tel. 071 517 2518. 27 Bilthoven, Hotel Heidepark. Congres 'Werkgever, Arbeidsomstandigheden en Optimale reintegratie; georganiseerd door het Nederlands Studie Centrum (NSC). Doelgroep: bedrijfs- en verzekeringsartsen, betrokkenen bij Arbo-diensten en management. Inlichtingen: NSC, row. R. Kleijburg, tel. 010 207 3333. 28 Utrecht, Roze Collegezaal. PAOH-StratenumCursus 'Voetldachten': zie Uitgelicht. 28 Utrecht, De Uithof. Voorjaarscongres 'Postmortale orgaandonatie en orgaantransplantatie', georganiseerd door de Vereniging voor Filosofie en Geneeskunde (VFG). Doelgroep: belangstellenden. Inlichtingen: Vakgroep Filosofie, Ethiek en Geschiedenis van de Geneeskunde, H.S. Verbrugh, tel. 010 408 7958. 28 Rotterdam, Beurs World Trade Center. Studiedag 'Integratiewet medisch specialistische zorg. De nieuwe juridische en fmandeeleconnmische relatie tussen medisch specialist, zorgverzekeraar en ziekenhuis', georganiseerd door Koninklijke Vermande. Doelgroep: medisch specialisten en bestuurders/beleidsmakers in de gezondheidszorg. Inlichtingen: E. ten Broeke, tel. 0320 237 721. 28 Nijmegen, Academisch Ziekenhuis. Conferentie 'Prudent oordelen. Waardeoordelen en gewetensconflicten in de gezondheidszor~,

28

28

29

31

31

31-i

UITGELICHT Op vrijdag 28 mei organiseert het Post Academisch Onderwijs - Huisartsengeneeskunde (PAO-H) in de Roze Collegezaal van de Universiteit Utrecht de cursus 'Voetklachten. Uit de voeten m e t de voet. Tussen

JUNI 1

(ver)zwikken en (door)zakken: Voetklachten komen vaak root, maar komen er tijdens de opleiding veelal bekaaid vanaf. Tijdens deze cursus wordt de kennis getoetst, de anatomie van de voet nader bekeken en het geleerde direct toegepast. Hoe onderzoekt u een voet? Wat is normaal? Wat is plat en wat is hol? War doet een orthopedisch schoentechnicus? Wat doet een podotherapeut? Hoe kan een huisarts met hen samenwerken?

1-4

Er wordt een interactief spreekuur gehouden met zaal en panel waar reel voorkomende klachten worden gepresenteerd, bekeken en besproken.

2

D e kosten van deze cursusdag zijn f 300,-, inclusief koffie, thee en lunch. lnlichtingen bij her secretariaat PAn-H, Vakgroep Huisartsengeneeskunde, Erik Sickmann, tel. 033 422 9998,

georganiseerd door PAOG-Heyendael. Doelgroep: (para)medici, verpleegkundigen, geestelijk verzorgers en management van zorginstellingen. Inlichtingen: Bureau PostAcademisch Onderwijs, mw. B. Rissenbeek/ L MOskens, tel. 024 361 7688/9007. Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus 'Medici en Media, dilenuna's in communicatie', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroe?: wetenschappers, individnele artsen, apothekers en belangenorganisafies. Inlichtingen: Bureau van de Boerhaave Commissie, MJ. Baan, tel. 071 527 5299. Utrecht, Vergader- en zalencentrum Vredenburg. Studiedag 'Levenslang & Levenslust. Over HIV en zinvragen', georganiseerd door het Katholiek Studiecentrum. Doelgroep: mensen met H1V, hun naasten en hulp verleners. Inlichtingen: Thomas More Academie, tel. 024 361 5555. Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Symposium'Herstenen na hersenletsel', georganiseerd door Elsevier/De Tijdstroom in samenwerking met het Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen. Doelgroep: neurologen en revalidatieartsen. In]ichtingen: Elsevier Bedrijfsinformatie, 0346 577 392. Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Capita Selecta 'Ver van mijn bed of binnenkort in de spreekkamer? Genefica'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?' Avondcyclus: 31/05, 30/08, 27/09, 25/10 en 29/11. Doelgroep: huisartsen. Inlichtiogen: mw. G. WiUemsen, tel. 024 361 7051. Zeist. Erasmus - Orde Medisch Management Programma'Informed leiderschap'. Doelgroep: leden van stafbestm:en, maatschapsvertegenwoordigers,voorzitters van staf- en ziekenhuiscommissies en individuele specialisten. Inlichtingen: Orde van Medisch Specialisten, mw. A. van Amerongen-Brouwer, tel. 030 282 3290 (ma/do).

Born, Hotel Born. Avondsymposium 'Behandeling van levermetastasen van colorectale tumoren', georganiseerd door her lntegraaI Kankercentrum Limburg (1KL). Doelgroep: oncologisch geinteresseerde specialisten, artsassistenten, stomaverpleegkundigen en an&re belangstellenden. Inlichtingen: IKL, row. B. Toebosch, tel. 043 325 4059. Antwerpen. Cursus 'Tabnes in de spreekkamer" georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingem Bureau Nascholing, tel. 010 220 0235. Hilversum, Astmacentrum Heideheuvel. Symposium 'Kind, Astma en bewegen'. Doelgroep: (kinder)artsen, fysiotherapeuten en Cesar- en Mensendiecktherapeuten. Inlichtingen: Astmacentrum Heideheuvel, row. R. Velthuis, tel. 035 688 1422.

MEDISCH CONTACT 9 23 APRIL 1999 - 54 nr. 16

Verzekerd v a n n o r m e n en w a a r d e n

F~,D~P,xrlE KNMG Koninldijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030-2823911 Dagelijks Bestuur prof. dr. J.M. Minderhoud, voorzitter R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter Bureau dr. P.I.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. RJ.M. Dillmann, arts, secretarisdirecteur mr. W.R Rijksen, secretaris-jurist

FEDERATIEPARTNERS LItV Landeliike Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.RJ. Laffr~e, algemeen directeur tel. 030-2823723

Orde Orde van Medisch Specialisten EB.M. Sanders, voorzitter EA.W. Edgar, arts, MBA, directeur tel. 030-2823301 LAD Landeliike vereniging van Artsen in Dienstverband A.A.W. Kalis, voorzitter mr. A.W.I.M. van Bolderen, directeur tel. 030-2823360 LVSG Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen prof. d~; H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.I.M. Reerink, directeur tel. 030-2823208

De afgelopen vijf jaar is de wetgeving rond de sociale zekerheid ingrijpend gewijzigd. En met de opnieuw opgelaaide discussie over de WAO kan worden vastgesteld dat ons nog meer forse veranderingen te wachten staan. Sociale wetgeving en gezondheidszorg hebben direct met elkaar te maken. De gezondheid van werknemers bijvoorbeeld is de basis voor het beroep dat zij doen op de sociale zekerheid. En in het bewaken van de gezondheid van werknemers heeft de bedrijfsarts een spilfunctie binnen de Arbo-diensten waarbij alle bedrijven en instellingen zijn aangesloten. Tussen die Arbo-diensten onderling regeert de tucht van de markt. In vrije concurrentie vecht iedere dienst voor marktaandeel en overleving, terwijl de kwaliteit van de dienstverlening wordt getoetst door de certificerende instantie. De (financi~le) belangen zijn groot en tussen die belangen doet de bedrijfsarts zijn werk: als het contract her toelaat, belast met preventieve taken (voork6men dat mensen ziek worden door hun werk) en met de zorg voor behoud en bevordering van de arbeidsgeschiktheid. rken tussen tegengestelde elangen is voor artsen in het gemeen niet ongewoon: die van patient, overheid, verzekeraar en farmaceutische industrie sporen, eufemistisch gezegd, lang niet altijd. Dat geldt ook voor de bedrijfsarts, die overigens ook met andere belangen te maken heeft: met die van de werknemer op de eerste plaats, de 'klant' (bedrijf, instelling), maar ook met die van zijn eigen werkgever en de verzekeraar van de werkgever. Privatisering en marktwerking hebben nieuwe spelers op het veld gebracht, waarbij bet sores lijkt dat de spelregels bij de nieuwelingen niet altijd goed bekend zijn. Het kost dan ook meer moeite de waarden en normen die gelden in de gezondheidszorg, te handhaven: de grenzen van de speelruimte worden verkend en af en toe is her nodig die nog eens nadrukkelijk vast te stellen.

I

n een gezamenlijke actie van NVAB (de wetenschappeli)ke beroepsvereniging voor bedrijfsartsen) en KNMG is dat recent weer gebeurd. De aanleiding: een verzekeraar die zich erop heeft toegelegd de kosten van ziekteverzuim te verzekeren, stelde in een contract een aantal eisen aan zijn klanten, de werkgevers. Die eisen betroffen onder andere het niveau van dienstverlening van de Arbo-diensten die de begelei-

54 nr. 16 9 23 A P R I L 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

ding van de zieke werknemers van de bedrijven verzorgden. Tegelijkertijd zouden echter ook die Arbodiensten dat contract moeten ondertekenen, waarbij ze zich verplichtten een groot aantal gegevens vast te leggen en 'als vertegenwoordiger van de werkgever' verslag uit te brengen aan de uitvoerder van de verzekeraar.

E

n hier werden enkele denkfouten gemaakt. Veel gegevens die in de Arbo-dienst omgaan, zijn afkomstig van het spreekuur van de bedrijfsarts en slechts bedoeld voor het de begeleiding en advisering van werknemers en, onder strikte voorwaarden, van het bedrijf. Sommige gegevens die de verzekeraar dacht nodig te hebben, waren privacygevoelig. Dit raakte het beroepsgeheim en de beroepsgroep reageerde als door een wesp gestoken. De toevoeging van de verzekeraar dat de gegevensoverdracht diende te geschieden 'voor zover zulks niet wettelijk verboden is', laat onverlet dat hiermee een grens gepasseerd is. Het professioneel statuut van de bedrijfsarts en de privacycode van de KNMG laten dit absoluut niet toe. Er is immers altijd gerichte toestemming nodig; dat wil zeggen dat voor de werknemer/patient duidelijk moet zijn voor welk doel de gegevens worden verstrekt, om welke gegevens het gaat en wat de mogelijke consequenties van de verstrekking zijn. Daarbij zag de verzekeraar over het hoofd dat een Arbo-dienst nooit de vertegenwoordiger van de werkgever kan zijn. De dienst adviseert slechts werkgever en werknemer en voert met hen afgesproken beleid uit.

N

atuurlijk willen verzekeraars zo veel mogelijk gegevens tot hun beschikking hebben om risico's in te schatten en fraude tegen te gaan. Maar de Arbo-dienst in het algemeen en de bedrijfsarts in het bijzonder kunnen daartoe nooit instrumenten zi]n.

Het is goed om met elkaar de regels nog eens door te nemen om verdere spelverruwing tegen te gaan. De normen en waarden van de gezondheidszorg dienen daarbij centraal te staan. Met de verkenning van elkaars speelruimte en (vooral) beperkingen kan de weg naar gemeenschappelijke doelen opnieuw worden vastgesteld.

De LVSG stelt haar voorzitterspagina's beschikbaar aan de sociaal-geneeskundige wetenschappelijke verenigingen.

591

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht

Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht

Postgironummer 58083

Bankrekeningnummer ABN-AMRO

TOENEMENDE KENNIS DNA-TECHNOLOGIE Zorg of zegen?

s

45 64 48 969

Telefax 030 282 33 26

Algemene vragen? 030-2823911

Vrl~gen over: 9

de reglonale structuur, 030 282 37 58

9

medisch-ethische en j uridlsche onderwerpen, 030 282 33 22/382

9

studentenzaken, 030 282 37 58

9

KNMG-uitgaven, 030 282 33 33

9

het jubileum, 030 282 32 00

Andere vragen?

Ruim 250 artsen en studenten bogen zich 8 april over de vraag welke (maatschappelijke) gevolgen de toenemende kennis op het gebied van het menselijk gen (het humane genoom) heeft voor de ontwikkeling van de geneeskunde in de volgende eeuw.

Dienst Communicatie, 030 282 32 01

KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG Opleiding en Registratie Dr. L.R. Kooij, secretaris-directeur

CHVG, CCMS, CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde Mr. J.C. de Hoog, secretaris Mw, ILEM. van Zantvoort, secretaresse tel. 030 282 32 81 HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie Dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris Mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 33 58

MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie Dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris N.J.EG. Kolkman, bureauhoofd tel. 030 282 32 44

SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie Mw. mr. RA. Hadders, secretaris Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse td. 030 282 32 77

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax. 0527 68 68 33

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 33 71 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 37 60 SWG Vacamretelefoon, tel. 030 282 33 07 (opgeven van vacatures) tel. 0900 404 03 40 (beluisteren van vacatures)

592

Tijdens het vierde regionaal symposium dat de KNMG in het kader van de viering van haar 150-jarig bestaan in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) organiseer&, stond deze problematiek centraal. Duidelijk werd vooral dat de wetenschap op bet gebied van de genetica vooruit vlidgt. Pijnlijk duidelijk werd ook dat de samenieving, inclusief de beroepsbeoefenaren, hierop nog onvoldoende is voorbereid. Er is dringend behoefte aan goede, gerichte informatie aan artsen en burgerij. Wat is de voorspellende waarde van DNA-onderzoek indien geen therapie tegen de bewuste aandoening voorhanden is? Hoe be]'nvloedt de prenatale diagnostiek ons normen- en waardenpatroon? Kan de mens in de toekomst nog in vrijheid en met behoud van autonomie beslissen over zijn eigen leven, werk, welzijn en gezinsopbouw? Vragen waarop op korte termijn absoluut een antwoord moet women gevonden. Tijdens zijn afsluiting gaf panelvoorzitter professor Buruma aan dat op dit symposium geen conclusies werden getrokken, maar dat wel een waardevolle aanzet was gegeven tot verdere, wellicht beter gestructureerde, discussie.

VAN CONFECTIE NAAR TAYLOR-MADE De openingsvoordracht werd gehouden door prof. dr. G.J.B. van Ommen, hoofd sectie Antropogenetica van het LUMC. Hij stelde dat menselijke eigenschappen zowd genetisch als door omgevingsfactoren women bepaald. Ze zijn allebei even belangrijk, maar de invloed van de omgering is reel moeilijker controleerbaar. 'Populair gezegd: de kans dat je een botsing krijgt met een trein is over het algemeen genetisch nogal moeilijk bepaalbaar, maar hangt eveneens af van volstrekt onvoorspelbare en oncontroleerbare omgevingsfactoren; aldus Van Ommen. De onzekerheid over wat genetisch bepaalbaar is en wat niet, neemt overigens in hoog tempo af. In het kader van het Human Genoom Project, waarmee de wetenschap in 1989 startte, is op dit moment circa 15 procent van al het DNA-materiaal in kaart gebracht. Verwacht wordt dat in 2003 de 100 procent zal zijn bereikt. De kennisvermeerdering is vooral de laatste jaren enorm. Werden in 1989 nog slechts drie ziektegenen per jaar ontdekt, in 1995 was dat 66n ziektegen per drie dagen en nu is het d~n ziektegen per dag. Oncologisch chirurg dr. R.A.E.M. Tollenaar stelde dat de foutenkans die empirisch onderzoek nu open laat, door het onderzoek van genetisch materiaal tot nul wordt gereduceerd. De kans dat bijvoorbeeld een pati~nte die reeds drie zusters aan borstkanker heeft verloren, die ziekte zelf ook kri~gt, li~kt alleen al op

MEDISCH CONTACT 9 23 A P R I L 1999 9 54 nr. 16

f J

..... ::;

,i

~

: '?r

;,e:...... > basis van erfelijkheidstheorieen reeds bijzonder groot. Onderzoek van het erfelijk materiaal voegt daar op dit moment de noodzakelijke zekerheid aan toe. 'Bovendien; stelde Tollenaar, 'het onderzoek geeft ons ook de mogelijkheden om tot een gerichte therapie te komen. We weten welk regulerend gen is ontspoord en dat geeft ons mogelijkheden tot gerichte interventie. In principe gaan we daarmee van 'confectie' naar een 'tailor-made therapie'.

.......

KENNIS TER BESCHIKKING STELLEN De kennis over aandoeningen waarvoor geen afdoende therapie bestaat, kan de mensheid ook voor problemen stellen. Dergeliike kennis kan Ieiden tot grote angst en onzekerheid. Desalniettemin vindt de Vereniging van Samenwerkende Ouder- en Patientenorganisaties (VSOP) dat genetisch onderzoek dient bij te dragen aan weloverwogen keuzes ten aanzien van kinderwens en leefstijl op basis van juiste en begrijpelijke informatie. 'Kennis dient derhalve beschikbaar te women gesteld, volledig en zo snel mogelijk" vond Y.S. Poortman, directeur VSOR Ten aanzien van genetisch onderzoek heeft de VSOP, in samenwerking met de Nationale Commissie Chronisch Zieken, beroepsbeoefenaren (onder andere de LHV), verzekeraars en patientenorganisaties een intentieverklaring opgesteld. Belangrijkste punten daaruit: 9 Kennis verkregen uit voorspellend genetisch onderzoek mag er niet toe leiden dat mensen geen toegang meer hebben tot voorzieningen als werk en verzekeringen.

Een platform voor pati~ntenorganisaties, wetenschap, industrie en beroepsgroepen is wenselijk voor goede communicatie over genetisch onderzoek en ieders verantwoording daarbij.

54 nr.

16 9 23 APRIL

1999

9 MEDISCH

CONTACT

Communicatie over dit onderwerp dreigt overigens op korte termijn her belangrijkste probleem te worden. De ontwikkelingen gaan z6 snel dat ze ook door medische beroepsbeoefenaren nauwelijks meer zijn bij te houden. Bovendien vereist de communicatie over de resultaten van DNAdiagnostiek naar de patient het vermogen een en ander begrijpelijk over te brengen. De arts wordt in toenemende mate in de rol van adviseur gedrongen. Maar de uiteindelijke keuze maakt de patient zelf, BEWUST NIET WILLEN WETEN De laatste spreker van de middag was prof. Heteen Dupuis, ethica. Haar boodschap was kort en simpeI: ZadeI mensen Met op met valse hoop en ook Met met kennis waar ze niets mee kunnen. Bedrijf geen wetenschap 6m de wetenschap, maar alleen indien die wetenschap daadwerkelijk een voor de patient nuttig doel dient. Zorg dat de mens in vrijheid keuzes kan blijven maken. Dat er een maatscbappelijk debar ontstaat over de voor- en nadelen van de idinische genetica. En over de prenatale diagnostiek die veel leed kan voorkomen maar ook risico's kan meebrengen. Het risico bijvoorbeeld dat de maatschappij geen begrip heeft voor een ouderpaar dat kiest voor het 'bewust niet willen weten'. Of, zoals Poortman stelde: 'het wellicht (mede onder druk van de samenleving) afzien van een kinderwens" In de discussie werd duidelijk dat men vond dat de polifiek over dit soort zaken een uitspraak moet doen, op basis van goede informatie, zodanig dat iedere burger in dit land weet waar bet bij genetica om gaat en kan deelnemen aan een duidelijk noodzakelijk maatschappelijk debac

FOTO'S: LOEK ZUYDERDUIN

593

8e ALGEMENE LEDENVERGADERING d.d. 20 MEI 1999

Convocatie en agenda voor de 8e Algemene Ledenvergadering van de Orde van Medisch Specialisten, te houden op donderdag 20 mei 1999 in Domus Medica, Lomanlaan 103 te Utrecht. Aanvang: 19.15 uur. 1. Opening en mededelingen 2. Goedkeuring notulen van de 6e Algemene Ledenvergadering van 12 november 1998 en van de 7e Algemene Ledenvergadering van 17 december 1998 3. 9 9 9 9 9

Mededelingen van de zijde van: her Bestuur de Kamer Vrij Beroep deKamerAcademischeSpecialisten de Kamer Dienstverband de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit

4. Meerjarenafspraken Curatieve Somatische Zorg 9 Kwaliteitsbeleid - elektronische visitaformulieren - complicatieregistraties - ontwikkelen en implementeren van richtlijnen a. toelichting door prof. dr. J. Jeekel, voorzitter Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit b. discussie c. besluitvorming 9 Informatie- en communicatietechnologie - VIZI-project (Virtuele Integratie van Zorg Informatie) 9 Participatie Orde in de ZorgPas Groep a. toelichting door F.B.M. Sanders, algemeen voorzitter b. discussie c. besluitvorming 9 Regionale ondersteuning en geneesmiddelen dossier ontwikkeling FTTO structuur en organisatie districten a. toelichting door mw. dr. A. Mulock Houwer-Linssen, secretaris en dr. J.T.M. van der Heyden, vice-voorzitter b. discussie c. besluitvorming 9 Producttypering a. toelichting door A.M. Vosmer, voorzitter Kamer Vrij Beroep b. discussie 9 Goodwill a. toelichting door A.M. Vosmer, voorzitter

594

Kamer Vrij Beroep b. discussie 5. Wet integratie medisch-specialistische zorg 9 ge~ntegreerd declaratieverkeer - standpuntLisvinzakehetAddendumbijde toelatingsovereenkomst - standaard-overeenkomsten gegntegreerd declareren a. toelichting door A.M. Vosmer, voorzitter Kamer Vrij Beroep b. discussie 9 Rechtsvorm van vrijgevestigden - standpunt Belastingdienst ten aanzien van rechtsvorm collectieven van medisch specialisten-vrijberoepsbeoefenaren a. toelichting door A.M. Vosmer, voorzitter Kamer Vrij Beroep b. Discussie 9 Representativiteit Orde van Medisch Specialisten a. toelichting door EB.M. Sanders, algemeen voorzitter b. discussie 6. Voorstel aanpassing waarneemvergoedingen 2e tranche a. toelichting door A.M. Vosmer, voorzitter Kamer Vrij Beroep b. discussie c. besluitvorming Wat verder ter tafel komt Vaststelling datum volgende Algemene Ledenvergadering Door her Bestuur wordt voorgesteld: donderdag 1 juli 1999 8. Rondvraag 9. Sluiting

NIEUWE INSCHRIJVINGEN

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende h u i s a r t s e n ingeschreven in de periode van I oktober 1998 t/m 31 december 1998: AFDELING

HUISARTS-

OPLEIDING AMSTERDAM-UVA oktober 1998 Kleij, R.J. van der Kole, H.M. november 1998 Butter, E. Gortzak, W. december 1998 Wingerden, M.M.J. van AFDELINGHUISARTSOPLEIDING LEIDEN november 1998 Voskuil, R. AFDELINGHUISARTSOPLEIDING MAASTRICHT oktober 1998 Gerwen, M.H. van Majoor, L.H.R. december 1998 Persoon, M.P.P. AFDELINGI-IuISARTSOPLEIDINGNIIMEGEN oktober 1998 Dijk, B. van

De Algemene Ledenvergadering is uitsluitend toegankelijk voor leden van de Orde van Medisch Specialisten. Zij kunnen zich schrifielijk of telefonisch aanmelden bij het bureau van de Orde, tel. 030 282 3377; fax 030 282 3375.

AFDELINGHUISARTSOPLEIDING UTRECHT december 1998 Mohammad, S.A. OPLEIDINr IN BUITENLANDGEVOLGD oktober 1998

De Roover, EJ.G. Eunen, S.H.S. van Moura, E.M.E november 1998 Dekker, K.D. Lie, S.E. Schmidt-Rikama, S.M. Zandvliet, EJ. december 1998 Brandon, S.R.

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende v e r p l e e g huisartsen ingeschreven in de periode van 1 oktober 1998 t/m 31 december 1998: AFDELINGVERPLEEGHUlSARTSOPLEIDING AMSTERDAM-VU oktober 1998 Remmert, H.P. november 1998 Beckers, B.LJ. Bierman-van Eendenburg, M.E,C. Biermasz-van der Haas, H.E. Corten, I.T.M.E. Haas-Visser, R.L Heems, M . P . J . Heyting, E.J. Lodder-Schaart, A.C. Meijer, N.J. Mottmaker-Niks, R.

Rotteved,M.IRutgers, M.L Teunissen, C.G.M. Vissers, I. Weller-Waalkens, B.E. december 1998 Morsch, C.M.

MEDISCH CONTACT 923 APRIL 1999 954 nr. 16

AANMELDING DRIEJARIGE HUISARTSOPLEIDING Aanmelding voor de driejarige huisartsopMding 2000-2003

ven/Venlo). -

Startdatum: 1 m a a r t 2000

afdeling Huisartsopleiding Erasmus Universiteit Rotterdam (24 opleidingsplaatsen) de opleidingspraktijken en -inrichtingen bevinden

Krachtens Besluit no. 2-i994 van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) maakt de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) bekend dat de opleiding tot huisarts op 1 maart 2000 begint aan de volgende afdelingen Huisartsopleiding. Per afdeling Huisartsopteiding is het aantal opleidingsplaatsen vermeld en het gebied waar zich het grootste deel van de opleidingspraktijken en -inrichtingen bevindt. -

afdeling Huisartsopleiding Vrije Universiteit Amsterdam (36 opleidingsplaatsen) * de opleidingspraktijken en -inrichtingen bevinden zich in de regio Amsterdam, Haarlem, West-Friesland, in de Flevopolder en in Twente; de opleiding kan geheel in Twente worden gevolgd.

-

afdeling Huisartsopleiding Rijksuniversiteit Groningen (24 opleidingsplaatsen) * de opleidingspraktijken en -inriehtingen zijn verspreid gelegen in Groningen, Friesland en Drenthe; een zeer beperkt aantal plaatsen is beschikbaar in de regio Deventer en in Twente.

-

sectie Huisartsopleiding Leids Universitair Medisch Centrum (12 opleidingsplaatsen) * de opleidingspraktijken en ~inrichtingen bevinden zich in de provincie Zuid-Holland in de driehoek Hillegom-'s-Gravenzande- Sehoonhoven, met uitzondering van Delft.

- afdeling Huisartsopleiding Universiteit Maastricht (12 opleidingsplaatsen) * de opleidingspraktijken en ~inrichtingen zijn gesitueerd in Limburg en Noord-Brabant (oosten en midden, inelusief Tilburg en Den Bosch).

afdeling Huisartsopleiding Katholieke Universiteit Nijmegen (24 opleidingsplaatsen) * de opleidingspraktOken en inrichtingen bevinden zich in her gebied fond Nijmegen (in het noorden tot Deventer/de Achterhoek en in her zuiden tot Eindho-

zich in Zufd-Holland (zuid), Noord-Brabant (west) en Zeeland (indusief Zeeuws-Vlaanderen), bet gebied ten zuiden van de lijn 's-Gravenzande-Delfi-Gouda-Leerdam-Breda. -

afdeling Huisartsopleiding Utrecht (24 opleidingsplaatsen)

Universiteit

* de opleidingspraktijken en -inrichtingen zijn gesitueerd in de provincies Utrecht, Gelderland ( Veluwe/Achterhoek), Noord-Brabant (midden); er zijn een beperkt aantal plaatsen beschikbaar in Twente.

De procedure voor de toelating tot de huisartsopleiding vindt plaats volgens de uitvoeringsregeling van de HVRC d.d. 5 januari 1995 bij Besluit CHVG no. 2-1994. De aanmelding is opengesteld van 1 mei 1999 tot 1 iuni 1999. De aanmelding dient v66r i juni 1999 in het bezit te zijn van: Het bureau aanmelding van de HVRC, Lomanlaan 103, Postbus 20054, 3502 LB Utrecht, tel. 030 282 3394, fax 030 289 8572. Aan de aanmelding zijn geen kosten verbonden. De aanmelding dient te geschieden op papier van A4-formaat, getypt of in bloldetters met vermelding van: naam en voorletters, M/V (vrouwen moeten hun meisjesnaam vermelden); correspondentie-adres met postcode; telefoonnummer(s) waaronder men bereikbaar is; geboortedatum en geboorteplaats; universiteit en datum van het artsdiploma; hummer BIG-registratie; keuze van een afdeling Huisartsopleiding. Het bureau aanmelding van de HVRC zal de ontvangst van de aanmelding schriftelijk bevestigen.

Aan de aanmelding zijn de volgende voorwaarden verbonden: 1. De aanmelding kan alleen plaatsvinden indien men in bet bezit is van een geldige inschrijving in het BIG-register van artsen, dan w d indien u in het bezit bent van een bewijsstuk, afgegeyen door een medische faculteit, dat her artsexamen met goed gevolg is afgdegd. 2. De aanmelding dient beperkt te blijven tot 44n opleidingsplaats bij 46n afdeling Huisartsopleiding. 3. De aanmelding dient v66r 1 juni 1999 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. De aanmelding is ongeldig indien: onvolledige of onjuiste gegevens zijn verstrekt; men zich vonr meer dan 44n afdeling Huisartsopleiding aanmeldt; men zich gelijktijdig voor meer dan 46n startdatum aanmeldt; de aanmelding niet v66r 1 juni 1999 in het bezit is van het bureau aanmelding van de HVRC. Direct na 1 juni 1999 worden de gegevens doorgezonden naar de gekozen afdeling Huisartsopleiding. De verdere afhandeling van de toeIatingsprocedure zaI ptaatsvinden vanuit de gekozen afdeling Huisartsopleiding. U kunt in jttli 1999 bericht verwachten van de afdeling Huisartsopleiding. De volgende aanmeldingsperiode zal plaatsvinden in november 1999 voor de opleiding die begint in september 2000. In september 2000 kunnen 16 groepen van 12 artsen met de huisartsopleiding beginnen. dr. L.R.Kooij,

huisarts, algemeen secretaris H V R C

N.F. de Pijper,

huisarts, secretaris

AANMELDING TWEEJARIGE OPLEIDING TOT VERPLEEGHUISARTS 1999-2001 Aanmelding

voor de

tweejarige

opleiding

tot

verpleeghuisarts t 999-2001 Startdatum: september I999

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) maakt bekend dat in

54 nr. 16 9 23 APRIL 1999 9MEDISCH CONTACT

september 1999 de verpleeghuisartsopleiding begint hij de vervolgopleiding afdeling tot verpleeghuisarts aan de Vrije Universiteit te Amsterdam (36 opleidingsplaatsen) en bij de Universiteit Leiden (12 opleidingsplaatsen). U kunt bij de HVRC een lijst opvragen van de

verpleeghnizen waaraan een opleidingsplaats is Ioegewezen (tel 030 282 3390).

N . E

de Pijper,

verpleeghuisarts, secretaris

5 9 5

HUISARTS IN DIENST BIJ EEN ANDERE HUISARTS Onderweg naar eigen CAO

De LAD wil komen tot een eigen, volwaardige CAO voor de huisartsen in dienst bij een andere huisarts (hid/ha). Daarbij zal de LAD als vertegenwoordiger van de werknemers optreden en de LHV de werkgeverskant vertegenwoordigen. Op initiatief van de LAD hebben beide organisaties de afgelopen maanden al in bureau-overleg hun standpunten besproken. Hierbij is inmiddels flinke vooruitgang geboekt. Voorheen was een huisarts vaak tijdelijk in dienst bij een andere huisarts. Dikwijls gebeurde dat vooruitlopend op vestiging/associatie of een dienstverband bij een gezondheidscentrum. Tegenwoordig kiezen steeds meer huisartsen bewust voor een positie in dienst van een collega. Alleen al vanwege die trend is het wenselijk om te komen tot een duidelijke en allesomvattende rechtspositieregeling. Dat is niet alleen van groot belang voor de huisartsen in dienst bij een collegahuisarts. Ook de huisartsen die een collega in dienst hebben of willen nemen zijn erbij gebaat. LAATSTE GROEP De hid/ha's vormen de laatste grote beroepsgroep zonder bindende arbeidsvoorwaardenregeling. Wel heeft de LAD in de loop der tijd een model-arbeidsovereenkomst, profession e d statuut en specifieke salarisrichtlijnen voor hen ontwikkeld. Bij onduidelijkheid of verschil van mening over de toepassing kunnen leden ook telkens een beroep doen op de juristen van de individuele rechtshulp.

... o n d u i d e l i j k h e i d

e n v e r s c h i ~ v a n m e n i n g o_

NOGAL VERSCHILLEND Een LAD-Ledenraadpleging had zo'n anderhalf jaar geleden te maken met de hardnekkig uiteenlopende adviezen van LAD en LHV over de rechtspositie van deze groeiende groep. Voorat tegen het salarisniveau kijken beide organisaties (nog) heel anders aan. Deze raadpleging vormde de basis voor het overleg tussen LAD en LHV om te komen tot een eenduidig en gezamenlijk advies voor de hid/ha. Belangrijke zaken voor de LAD-leden zijn onder meer een adequate pensioenvoorziening, maar ook de verdding van bereikbaarheids)diensten tussen werkgever

KANDID a iTSTELLING

en werknemer. Naast de behoefte aan richtlijnen voor het salarisniveau, zijn het ontbreken van goede regelingen fond (kosten)vergoedingen en compensatie voor bij- en nascholing en de uitwerking van arbeidsduur in relatie tot de overwerkgrenzen, punten waarover de LAD zal moeten onderhandelen met de LHV. PROFESSIONEEL STATUUT Conclusie van de Ledenraadpleging was dat de LAD zou gaan werken aan het bereiken van overeenstemming over een gezamenlijke arbeidsvoorwaardenregeling LAD/LHV. Een regeling dus inclusief een adequate rechtspositie voor hid/ha, de primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden en bet professioneel statuut. Daarnaast wil de LAD streven naar een pensioenregeling met een volledig pakket voorzieningen, met zowel een ouderdoms-, partner- en invaliditeitspensioen als een VUTregeling.

Tegenkandidaten k u n n e n 4 w e k e n n a deze publicatie schriftelijk a a n d e secretaris v a n de vereniging w o m e n medegedeeld ( c o n f o r m artikeI 9 lid 4 v a n het h u i s h o u d e t i j k reglernent v a n de LAd)).

OVEREENSTEMMING Hoewel er op dit moment tussen de bureaus nog geen overeenstemming is over zaken als salarisniveau en pensioenvoorzieningen, is het begrip voor elkaars standpunten gaandeweg gegroeid. Het is zelfs zo dat binnenkort afspraken kunnen women gemaakt voor 'echte' onderhanddingen. De LAD streeff namens haar achterban op de kortst mogelijke termijn naar afronding.

596

MEDISCH CONTACT 9 23 APRIL 1999 9 54 nr. 16

Als k a n d i d a a t v o o r de functie v a n afgevaardigde t e r ledenvergadering der LAd) w o r d e n d o o r het b e s t u u r der LAD voorgedragen:

Bundeling IV Artsen, werkzaam op her terrein van de algemene gezondheidszorg PC./. Klop, Soest