54e jaargang, 5 februari 1999, nummer 5 WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

54e jaargang, 5 februari 1999, nummer 5

MedischContact

WEEKBLADVAN DE KONINKLIJKENEDERLANDSCHEMAATSCHAPPIJTOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN DIT NUMMER Interview met ex-staatssecretaris Dees, voorzitter Platform Aanpak Wachttijden 'Wachtlijstproblematiek snel binnenshuis oplossen'-

ANS ANKONg

160

Een nieuwe opleiding voor een nieuwe functie Groningen leidt de eerste ziekenhuisartsen op

-

FR.C.A. JASPERS,

M. LEEMEIJER, R.P. ZWIERSTRA, E.I. VAN LEEUWEN-SEELT en A.K. MEININGER

Lichaampje van Malpighi in de nier. De gekronkelde capillair in het midden is de glomerulus (rood), omsloten door bet kapsel van Bowman. In de glomerulus wordt bet bloed gefilterd. Het filtraat wordt opgevangen in het kapsel van Bowman en geleid naar de nefronen (blauw). Ingekleurde scanning elektronenmicroscopie. Bron: Professor P. Motta/Dept. of Anatomy/University 'La Sapienza] Rome/Science Photo Library.

164

Disfunctionerende zorgverleners Een onderzoek naar procedures tussen beroepsbeoefenaren en zoFgveFzekeFaars -

168

H.N.J.M VAN VENROOIJ en A.L.J.E. MARTENS

Zin en onzin van preventie in de huisartsenpraktijk Oratie prof. dr. C.P. van Schayck

172

Platform voor regionale farmaceutische zorg Fen geneesmiddelencommunicatiecentrum in Eemland M.M. TJOENG, A.G.M. GIESEN en E ASSMANN

-

175

prof. dr. C.P. van Schayck

I

RUBRIEKEN

Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Graadmeter Sneller testen op HIV Praktijkperikel Een staaltjevan modernegeneeskunde Veldwerk De specialist Agenda Voorzitterscolumn ORDE Officieel

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H CONTACT

1 154 155 156 158 163 167 171 178 179 180

153

AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS

bledisch Contact Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. luffermans, redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. R.N. Otten, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N. van der Leen, secretaresse row. C.M. Schouten, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanhan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 - 2823384/2823323 e-marl: [email protected] Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-hedkunde row. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermealen-Meiners, gynaecoloog adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG row. U. Roschar-Pel en mr. W.E Rijksen Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 - 577238, fax: 0346 - 577370 row. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgi~ Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-leden f 91,50; losse nummers: f 14,50. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: row. S. Sidler, telefoon 0346 - 577778, fax 0346-577372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 - 577250, fax 0346 - 577372 Verkoopnabewerking: row. S. van Vossen, telefoon 0346 - 577245, fax 0346 - 577372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 30.500 Druk Till Offset, Zwolle De redactie is onaflaankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoorddijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in ficentie uitgegeven voor de KNMG. 9 KNMG lid Groep Vaktijdschriften van het Nederlands Uitgeversverbond ISSN 0025-8245

154

Kopij aanleveren op diskette, met een uitgeprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. @ Artikelen van maximaal 1.400 woorden (2 blz. MC) of 2.200 woorden (3 blz. MC), inclusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden, hebben de voorkeur. @ Gebruik bij het intikken zo min mogelijkfuncties en g~n eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. (~ Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titeL Aanleveren op een apart veL @ Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. @ De redactie heefi het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

INFECTIE PREVENTIE

PRIJS 2OO0 De Vereniging voor Hygiene en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) organiseert in samenwerking met Kimberly-Clark voor de achtste keer de Infectie Preventie Prijs (IPP). De IPP heeft tot doel de kennis op het gebied van infectiepreventie te bevorderen en

kent twee categorie~n: onderzoek en praktijkproject. De winnaars in beide categorie~n ontvangen een bedrag van f 6000,-, te besteden aan een relevant congres, cursus of ander educatief doel. In mei 2000 worden de prijzen uitgereikt. Inzending is mogelijk vanaf half januari 1999 tot 31 januari 2000. Zodra een inzending binnen is, beoordeelt de jury direct of

de inzending zal worden genomineerd voor de finale. Genomineerde werkstukken worden vervolgens apart onder de aandacht gebracht van pers en publiek. Tijdens de prijsuitreiking krijgen de genomineerden, onder wie de uiteindelijke winnaars, gelegenheid hun werk te presenteren.

Voor meer informatie: Karina Hogestijn (VHIG) teL 023 514 15 64 of Wilma Klaren, (Kimberly-Clark) tel. 0318 69 7697.

HULPVERLEN1NG AAN ARTSEN

lnzendadres: VHG/Infectie Preventie Prijs, p.a. Karina Hogestijn, Spaarne Ziekenhuis,

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

@ mw. drs. EM. Arendsen Hein, psychologe,psychotherapcute De GelderseRoos, Centrum voor Psychotherapie Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren, tel. 0318-572141 R. Vecht-van den Bergh, psychiater Jeugd RiaggNrd-Zuid Holland, vestigingHoofddorp, tel. 023-5633884 H. van Berkestijn,psychiater Van KetwichVerschuurlaan 7 972l SB Groningen, tel. 0517-398818/398832 (overdag)/050-274963 ('s avonds) J.I.C. Marlet, zenuwarts E t n a l a a n 27, 5801 K A Venray, tel. 0478 -581610

@ drs. W.H. Melles,theoloog, systeemtherapeut Groot Hertoginnenlaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 035-6923630 @ dr. J. Pols,psychiater Cederlaan 4, 9401 RC Assen, tel. 0592-314731 ('s avon&) | prof. dr. M.M.W.Richartz Postbus 88, 6200 AB Maastricht

tel. 043-3685330 | prof. dr. W.J.Schudel AZR-Dijkzigt,Rotterdam, tel. 0104633227 ~;~ dr. M.J. van Trommel, psychiater Terbregselaan 18, 3055 RG Rotterdam, tel. 010-4610750 @ K. Visser,psychiater Middelstraat 9, 5176 NH Den Moer, gem. Loon op Zand, tel. 013-5156090 ;~: J.M.Komen,huisarts Prof. Lorentzstraat 27, 7557 AV Hengelo (Ov.) tel. 074-2509604/074-2912131 ~. W.Chr.EdeVries I)e Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 0546-833110/333 (overdag), 0546-574774 ('s avonds).

Htindellaan 2, 2102 CW Heemstede.

UITZENDMOGELIJKHEDEN NAAR DERDE WERELD

Stichting Voluntary Service Overseas (VSO) organiseert op zaterdag 20 maart van 13.00 tot 16.30 in de Hogeschool Domstad, Koningsbergerbeg 9 te Utrecht de Voorlichtingsbijeenkomst gezondheidszorg. De VSO bemiddelt op aanvraag van lokale organisaties in de derde wereld bij uitzending van beroepskrachten. Tijdens de bijeenkomst wordt informatie gegeven over uitzendmogelijkheden in de gezondheidszorg voor onder anderen artsen.

ANONIEME DOKTERS ~

W e r k g r o e p IJsselstein,

tel. 035-6914097/078-6912292

lnformatie: VSO, Hooghiemstraplein 142, 3514 AZ

;~; P a r t n e r w e r k g r o e p D e n H a a g ,

Utrecht, tel. 030 276 92 31

tel. 070-3559547

e-maih infoL~so.nl, Internet: w~w.vso.nl

M E D I S C H C O N T A C T 95 FEBRUARI 1999 9 54 nr. 5

~>

r

Zwarte lijst Dat de zorgverzekeraars de afgelopen vijfjaar met maar liefst negentig zorgaanbieders her contract hadden verbroken, haalde enkele maanden geleden menige voorpagina. Het ging om huisartsen, specialisten, tandartsen en para-medici die hun werk niet goed hadden gedaan, hun pati~nten onheus hadden bejegend of hadden gerommeld met declaraties. Altijd goed voor een pakkende kop, het voorrecht van 'hoge bomen'. Een Bredase tandarts die bij een kind van 13 zogenaamd 52 gaatjes had gevuld, maakte het de controlerende verzekeraar daarbij wel erg gemakkelijk.

Z

oals eerder bij het kwantitatief onderzoek door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) was aangekondigd, zou aan de hand van een enqu&e onder de zorgverzekeraars worden getracht meet inzicht te krijgen in het'waarom en hoe' van die contractopzeggingen. In dit nummer van Medisch Contact wordt namens ZN daarover uitsluitsel gegeven, zij het met beperkte gegevens. Ook wordt beschreven hoe ZN zich een 'impeachement-procedure' voorstelt; volgens mij met de uitdaging aan de beroepsgroep om hierop te reageren. Maar heeft de beroepsgroep zich al een mening gevormd? Ik dacht het niet. Orde-voorzitter Floris Sanders geeft in zijn voorzitterscolumn al aan dat functioneringsgesprekken terra incognita zijn bij de medisch specialisten. Ik hoor te vaak dat degene die over een maat klaagt, er zelf het eerst uit ligt. Niet aUeen bij de lokale collegae. De kans elders aan de bak te komen is klein voor iemand die de vuile was buiten hangt, zelfs als 'buiten' alleen maar de directie is. De druk om de conspiracy of silence niet te doorbreken, is groot. Heel aarzelend openen wij echter onze deuren, daartoe min of meer gedwongen door de openbaarheid van de zittingen van de tuchtcolleges, maar ook door de toenemende afhankelijkheid van elkaar. De papaverzaaiende dokters Pulder bezoedelen niet alleen zichzelf. Solisten vormen een uitstervend ras of zijn pseudo-solist geworden: hagro, dienstverband, maatschap, manage-

54 n r 5 9 5 F E B R U A R I

1999 9 MEDISCH

CONTACT

mentparticipatie, noem maar op. Maar wie garandeert mij dat morgen niet ik aan de beurt ben? Wat geeft mij het recht om over een collega te oordelen? O

ok onze eigen arbeidsongeschiktheidsverzekeraars zitten niet stil. Movir is bijvoorbeeld onder de fraaie titel 'Kwaliteitsmanagement' bezig in de preventieve sfeer. Aan de voordeur van hun uitkeringstraject, want disfunctionerende dokters vormen een potenti~le schadepost. Niet alleen voor hen maar indirect ook voor ons. Wie betaalt immers de fors verhoogde premie? Als ZN al bezig is met een protocol over hoe te handelen bij een problem doctor en zegt daarbij te willen overleggen met de beroepsgroep, zal die beroepsgroep, met de federatieve KNMG als representant, moeten opschieten met haar beleid in dezen. Anders wordt er weer over ons beslist. Wij zullen z61f de moed moeten hebben om een goede zelfreinigende procedure op te stellen. Bijvoorbeeld hoe we eerder een collega op diens gedrag en functioneren kunnen aanspreken zonder dat de hel losbarst. Dus niet om die collega een beentje te lichten, maar o m t e helpen, die collega en onszelf. De dreiging om de komende jaren met te weinig artsen de gezondheidsklus te moeten klaren, geeft een extra reden om zoveel mogelijk collega's binnen de boot te houden. et gevoel van 'wil de laatste dokter het licht uitdoen had ik niet bepaald op de Huisartsbeurs van afgelopen zaterdag. Vijfduizend huisartsen en hun assistentes op 10.000 m 2beursvloer in Ahoy. De drukste stand moest de beste waar bieden, dacht ik. En ja hoor, een pijltjes gooiende en handtekeningen (alleen voor de kinderen natuurlijk) uitdelende Barney. Maar ook trof ik minister Borst die haar U-bocht war betreft haar standpunt over apotheekhoudende huisartsen nogmaals en overduidelijk nam: Van saneren naar op-plussen, de apotheker kan op het platteland buiten de deur worden gehouden, desnoods met veranderde wetgeving. Het was allemaal een groot misverstand geweest ....:~ H

155

Nieuws-

Sprd W - Nachrichten - Izvestie- Nouvelles- News - Noticias - Haberler

EERSTE AMERIKAANSE

HITLIJST rdigheidje in het eerste ummer van Journal Watch van dit jaar is een lijst van de belangrijkste medische onderwerpen die speelden in 1998. De contrasterende bevindingen van de preventieve werking van Tamoxifen op borstkanker wordt genoemd. Evenals de postmenopauzale hormoonsubstitutietherapie ter preventie van coronair aandoeningen: een mythe ontkracht. Het gebruik van Sildenafil (Viagra) tegen impotentie is ook op de lijst te vinden. Journal Watch is een wekelijkse attenderingsperiodiek: acht pagina's met samenvattingen van onderzoeksartikelen verschenen in enkele tientallen medische tijdschriften, bovendien voorzien van een kort commentaar door een kritische referent. Helder en inzichtelijk voor iemand die niet alle tijdschriften wenst bij te houden, doch wel de hoofdlijnen. Informatie: Ook op Internet: www.jwatch.org ~:~ Frans Meulenberg

PLEISTEREN EN SPRAYEN TEGEN ROKEN

V

iJf maanden nicotinepleisters gebruiken in combinatie met een jaar lang nicotine-neusspray is effectiever dan alleen het gebruik van pleisters. Dr. Thorsteinn Blondal en zijn medewerkers van de National University Hospital in IJsland publiceerden hun resultaten in de BMJ. Een groep van 237 rokers tussen de 22 en 66 jaar

156

H A N D T RAN S P LAN TAT I E

V

ijftien uur operatie en een chirurgisch team van zeventien leden waren nodig om de 37-jarige Matthew David Scott in het Jewish Hospital in Louisville, Kentucky, een donorhand aan te naaien. De linkshandige patient raakte in 1985 zijn hand kwijt bij een

ongeluk met vuurwerk. Het was voor het eerst dat een dergelijke operatie in de Verenigde Staten werd uitgevoerd. De eerste handtransplantatie vond plaats in Ecuador in 1964. Bij de patient werd de donorhand bin-

werd zes jaar lang gevolgd in hun pogingen de sigaretten achterwege te laten. De kans dat iemand n a z e s jaar nog steeds niet rookt is met de combinatietherapie (16%) bijna twee keer groter dan met alleen nicotinepleisters (9%). << S W

nen twee weken afgestoten, wegens inadequate immunosuppressiva. De tweede poging in september 1998 in Frankrijk verliep succesvoller. De patient schijnt inmiddels handbewegingen te kunnen maken. Volgens Warren C. Breidenbach, die het chirurgische team leidde in Louisville, maakt Scott het goed. De patient heeft zijn wijsvinger kort na de ingreep kunnen bewegen, voor het eerst in dertien jaar. Het is te vroeg om te zeggen dat het herstel voorspoedig zal verlopen. Het duurt zes maanden tot een jaar voordat duidelijk is of de operatie is geslaagd, en de patient in staat is zijn nieuwe hand te gebruiken. Een animatiefilmpje op Internet (www.cnn.com/HEALTH /9901/26/hand.transplant.01/index.h tml) laat zien hoe de operatie wordt uitgevoerd. Ook kan iedereen op het discussieplatform van de website van CNN zijn mening uitspreken over het ethische aspect van deze transplantatie. Stelling: 'Matthew Scott ruilde zijn metalen prothese voor een menselijke hand. De prijs: levenslang immunosuppressiva nemen waardoor hij vatbaarder is voor infecties en ziekten. Is dat ethisch verantwoord? Zou u het doen?' Saillant detail: Scott heeft sinds zijn twintigste diabetes, dat kan verergeren door het toedienen van bepaalde immunosuppressiva. ~:: S W

STELLING BEHOREND BIJ PROEFSCHRIFT:

E

en gegeven bij pati~ntenvoorlichting: de dokter vertelt vier dingen, bij de deur weet de patient er nog twee en thuis nog ~6n

(meestal het recept of het brie0e voor de fysiotherapie). Helaas weten de meeste dokters dit niet meer na het verlaten van de universiteit.' In: Improving care for patients with asthma and copd in general practice, door: Ivo Smeele (KUN).

MEDISCH CONTACT 9 5

FEBRUARI

1999 9 54 nr

5

PILLENCHIP

D

e pillendoos lijkt verleden tijd te worden en plaats te maken voor een pillenchip. Onderzoekers aan de MIT in Cambridge ontwierpen een prototype microchip die, geimplanteerd onder de huid of doorgeslikt, op gezette tijden een geprogrammeerde dosis geneesmiddelen in het lichaam vrijmaakt. Prof. Robert Langer en zijn onderzoeksgroep van het MIT publiceerden hun bevindingen in Nature. De

f z

//

chip is de eerste in zijn soort: het kan verschillende chemicali~n bevatten en vrijmaken op een vastgesteld tijdstip. De chip, ter grootte van een dubbeltje, bevat 34 reservoirs. Ieder reservoir kan ongeveer 25 nanoliter farmaca bevatten in vaste, vloeibare of

gelvorm. Door een elektrochemische reactie wordt de inhoud uitgestoten. Bij het prototype is ieder reservoir door een draad verbonden met een externe voedingsbron. Volgens de onderzoekers moet het mogelijk zijn een chip te ontwerpen die zelf een batterij bevat. ~< SW

DOKTER IN DE ZAAL?

I

s er een dokter in de .buurt?', is een ldassieke uitroep bij een verkeersongeluk. Gezwind zal de arts zich losmaken uit het publiek, vaak uit eigen beweging. Een andere situatie. Een arts na zijn werk op weg naar huis. Hij wacht op de tram. Naast hem staat een vrouw met een nare, zwarte vlek in het gezicht. De arts denkt meteen: een melanoom. Moet hij hier iets van zeggen? De taak van een boekhouder houdt in de regel op om 5 uur. Hoe zit het met een arts? Bovenstaande scenario's heeft de oncoloog Matjaz Zwitter uit Ljubljana gebruikt in zijn onderzoek naar de wenselijkheid van een

medische interventie buiten de setting van het spreekuur om (BMJ 1999; 251-3). Moet de arts ingrijpen c.q. iets zeggen? Zwitter vroeg het aan artsen en leken in Oostenrijk, Denemarken, Sloveni~ en Zweden. Bij een verkeersongeluk zegt 96,2% van de artsen onmiddellijk hulp te zullen bieden en verwacht 97,9% van de burgers dat ook. Bij een melanoom ligt dat anders: een opmerking maakt slechts 23,3% van de artsen. Leken verwachten dat in 34,6% van de gevallen. Twee opvallende nevenbevindingen: de spreiding naar professie is vrij groot (huisartsen 19% versus oncologen 34%) en het verschil in nationaliteit is opmerkelijk (Denemarken 21,5% versus Oostenrijk 79%)..'< Frans

Meulenberg

BLOEDDRUK EN BONJE

W

at is gezond voor mijn relatie? En wat is gezond voor mijzelf?. Het ligt voor de hand te denken dat een gelijkwaardige relatie een

KANKERINENTING

T

ussen 1987 en 1996 werden in elf Nederlandse ziekenhuizen pati~nten met nog niet uitgezaaide darmkanker inge~nt met hun eigen tumorcellen. Ze hebben daardoor aanzienlijk minder kans dat de ziekte bij hen terugkeert en minder kans om aan de ziekte te overlijden. Dit blijkt uit een onderzoek aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Door de eigen tumorcellen in te spuiten, wordt het afweersysteem tegen nieuwe gemaakte tumorcellen geactiveerd. Leidse onderzoekers gaan de afweer tegen dikke-darmkanker stimuleren met een kanariepokkenvirus. Dit meldt Cicero, het blad van het Leids Universitair Medisch Centrum. Het voor veel vogels dodelijke, maar voor zoogdieren onge-

54 nr. 5 9 5 F E B R U A R I

1999 9 MEDISCH

vaarlijke virus is geen onbekende in de gentherapie. Ook in Leiden wordt het verzwakte virus van een menselijk gen voorzien. Maar niet met het doel het gen naar cellen van de patient te transporteren, zoals bij 'normale' gentherapie het geval is. Het gen codeert voor een eigenschap die kankercellen wel, maar gewone cellen niet hebben. Na inspuiting zal het virus door het afweersysteem worden onderschept en zullen de genetische eigenschappen worden ge'~dentificeerd. Iedere volgende aanval van het verbouwde virus, maar ook van de kankercellen, zal door immuuncellen worden afgeslagen. Zo luidt althans de theorie. Bij muizen zijn goede resultaten bereikt. De eerste toepassing bij mensen gaat binnenkort in Leiden van start. ~.- RO

CONTACT

'gezonde' relatie is. Het tegendeel is waar. Dominant gedrag in een (huwelijks)relatie is ongezond, een onderdanige opstelling daarentegen is gezonder. Onderzoek, uitgevoerd aan de universiteit van Utah (VS), toont aan dat bij paren van wie 46n partner duidelijk de dominante rol speelt, de 'onderdanige' partner minder snel een hoge bloeddruk heeft als ze ruzie maken. De resultaten zijn gepubliceerd in de Annals of Behavioral Medicine. Het onderzoek werd uitgevoerd bij 45 echtparen die langer dan 4 jaar getrouwd waren. Aan deze echtparen werd gevraagd wie de overheersendste was. Nadat dit (hopelijk zonder al te veel discussie tussen de partners) was vastgesteld, werd de bloeddruk bepaald terwijl de stelletjes aan het bekvechten waren. Was het on&rwerp van discussie niet echt belangrijk, dan werd er slechts een lichte verhoging van de bloeddruk gemeten. Het onderzoek suggereert dat de mate van dominantie van de partners in een relatie een factor is in de ontwikkeling van een cardiovasculaire ziekte. De onderzoekers zelf waarschuwen dat deze conclusie een voorzichtige is. <~ RJ

i VOGELVIRUS WEKT AFWEER

10 Wie*

TEGEN KANKER OP

SLeidse

0nderzool

.

.

.

.

.

.

.

.

,, b ~ n ~

. . . . .

r;

157

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich her recht voor brieven in te korten. Probeer de omvang van uw ingezonden brief te beperken tot 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Nieuwbouwziekenhuis Ede West

~

Met zeer veel waardering namen wij kennis van nummer 51/52/1998 van Medisch Contact met als thema 'Bouwmeesters voor de Geneeskunst'. Er wordt hierin een schets gegeven van het ziekenhuis van de toekomst alsook van allerlei zorginhoudelijke ontwikkelingen voor bet derde millennium. Ontwikkelingen die de afgelopen ook in ons ziekenhuis Gelderse Vallei belangrijke discussies hebben opgeleverd. Hierop hebben wij een visie ontwikkeld op de zorg in de 2 le eeuw, die we vervolgens bouwkundig vertaald hebben. In aanbouw is een centraal ziekenhuis in Ede West waar 'high level'-niveau wordt geconcentreerd en daarnaast een transmurale unit aanwezig is. In de regio omringen we ons met spreekuurcentra, te weten in Veenendaal (1997), Barneveld (1999) en Wageningen (2001), die de functie hebben van katalysator voor transmurale zorg en van polikliniek. Daarnaast hebben wij ook een visie ontwikkeld op de GGZzorg, die zich ook bouwkundig vertaalt. Deze visie en de bouwkundige vertaling daarvan: een nieuwbouwziekenhuis in Ede-West, spreekuurcentra en een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, zal in 2000 worden afgerond. Het zal her eerste ziekenhuis van het nieuwe millennium zijn, volledig toegerust volgens de visie op zorg van het derde millennium. Gezien hetgeen wij in het

bovenstaande in het kort aangaven, betreuren wij het dat in uw uiterst interessante nummer van Medisch Contact aan deze visieontwikkeling en bouw geen aandacht werd gegeven. Helaas werd het enige nieuwe in aanbouw zijnde ziekenhuis ook niet door M. da Silva Solis van architectenbureau Duintjer genoemd, terwijl zijn collega Van Willigen als architect van hetzelfde bureau uiterst nauw betrokken was/is bij onze visie op de zorg van de 21e eeuw, evenals de bouwkundige vertaling daarvan voor ons nieuwe ziekenhuis en centrum

voor geestelijke gezondheidszorg. Het leek ons goed u hierop te wijzen. Bennekom, december 1998

DRS. A.C. VAN ALPHEN, voorzitter

Raad van Bestuur Ziekenhuis Gelderse Vallei

Alle donors welkom? Door uitgebreide voorlichting moet het aantal orgaan- en weefseldonaties toenemen. Eenieder wordt gestimuleerd zich als donor te laten inschrijven. Mede door de reclamecampagne rond deze registratie

Dwarse ligging HVRC Aan de huisartsgeneeskundige registratie is verplicht de verloskundige registratie gekoppeld. Dit terwijl er geen verplichte stages verloskunde in de huisartsenopleiding zitten. Sterker nog: vaak is een verloskunde stage niet eens realiseerbaar! Het komt dan ook regelmatig voor dat haio's het vereiste aantal bevallingen niet halen. Dit zou betekenen dat zij ook niet als huisarts kunnen worden geregistreerd. Aangezien de Huisarts- en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) de huisartsgeneeskundige registratie en de verloskundige aantekening niet heeft losgekoppeld, zien de instituten zich voor het blok gezet: ofwel de betrokken huisartsen hun verdiende bevoegdheid niet geven, ofwel foutieve informatie met betrekking tot het aantal verrichte bevallingen doorgeven aan de HVRC. Tot mijn grote verbazing blijkt dit laatste heel gangbaar. Tot dusverre heeft dit niet tot negatieve gevolgen geleid daar de betreffende haio's nooit de intentie hebben verloskundig actief te worden. Een vertrouwenwekkende situatie lijkt het mij echter zeker niet. Via deze weg zou ik dan ook de discussie op gang willen brengen over het al dan niet loskoppelen van de verloskundige registratie van die van de huisartsgeneeskundige registratie. Daarbij zou ik sterk willen pleiten voor een huisartsgeneeskundige registratie waarbij wel of niet een verloskundeaantekening kan worden toegevoegd.

wordt de indruk gewekt dat iedereen van harte welkom is zich als donor te laten registreren, en dat graag van zijn of haar organen zal worden gebruikgemaakt indien er op het moment van overlijden geen contra-indicaties bestaan. Echter, zonder dat dit algemeen bekend is bij artsen en potentide donoren, wordt weefsel (in tegenstelling tot organen) van homoseksuele mannen niet geaccepteerd. Het argument van Bio Implant Services is dat bij deze donoren altijd een kans bestaat op een HIV- of hepatitis C-infectie: beide zijn moeilijk te detecteren in de window-fase, dat wil zeggen de periode direct n~i infectie, maar v66rdat antistoffen aantoonbaar zijn. Het risico om dan door middel van een 'electieve' transplantatie van weefsel een dergelijke virusinfectie over te dragen, wordt te groot geacht, terwijl daarnaast internationale afspraken gelden dat mannelijke homoseksuele mannen niet worden geaccepteerd als weefseldonor. Bij orgaandonaties geldt deze redenatie niet, daar de (zeer kleine) kans op overdracht van deze infecties opweegt tegen het vitale belang van de ontvanger van organen. Weliswaar heb ik mijn twijfels over de redenatie (immers, met een viral load-bepaling kunnen HIV-infecties en met een PCR hepatitis C-infecties met zeer grote waarschijnlijkheid worden uitgesloten, terwijl de transplantatie van weefsel geen spoed vereist en er dus alle tijd is dergelijke tests te laten verrichten), maar het is buitengewoon mislei-

Rotterdam, januari 1999

A.L. KROFT, recent afgestudeerd huisarts 158

M E D I S C H C O N T A C T 95 FEBRUARI 1999 9 54 nr. 5

dend dat niet algemeen bekend is dat weefsel van homoseksuele donoren niet wordt geaccepteerd. Ik voelde mij behoorlijk gegeneerd toen ik na raadplegen van het donorregister te horen kreeg dat de weefsels van een overleden homoseksueel niet werden geaccepteerd, ondanks het feit dat ik van te voren met zijn partner had gesproken over de problematiek rond donatie door een homoseksueel, en er geen sprake was van ricicovol seksueel gedrag! Dit te meer daar mij bekend was dat minister Borst door middel van een brief uit augustus van de voorzitter van de Nederlandse Transplantatie Vereniging heeft laten weten dat in het protocol Orgaan/Weefseldonatie in de paragraaf'Toelichting bij risicofactoren voor HIV, Hepatitis B of C, HTLV' het woord 'homoseksualiteit' moet worden vervangen door 'seksueel gedrag waardoor ernstig gevaar wordt gelopen voor besmetting met overdraagbare ziekten'. Het probleem van dergelijke weigeringen schuilt vooral in de gevoelens die bij nabestaanden worden opgeroepen als blijkt dat weefsel van overledenen niet acceptabel wordt geacht alleen op grond van homoseksualiteit. Daarnaast komen artsen die de donatievraag stellen, in dergelijke gevallen van een koude kermis thuis. Ten slotte wordt weefsel dat erg nuttig kan zijn op deze manier waarschijnlijk ten onrechte niet gebruikt voor transplantatie. Daarom dient er 6f een modus te worden gevonden om weefsel van homoseksuele mannen die wat betreft seksueel gedrag niet tot een risicogroep behoren, te kunnen gebruiken voor transplantatie, 6f er wordt algemene bekendheid gegeven aan dit niet-acceptabel zijn van weefsel van homoseksu-

den. In het laatste geval ben ik bang dat veel potentiele donoren die nu in het register zijn opgenomen met 'keuze 1', deze keuze zullen veranderen in 'keuze 2': stelt organen en weefsels na overlijden niet beschikbaar. Wellicht is hiermee het probleem dan wel direct opgelost! Amsterdam, december 1998 I,l. VAN DER SPOEL, intensivist

Tuchtrechtspraak als therapie (1) Collega Crul sprak met ].J.R. Bakker, voorzitter Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg en deed daarvan verslag (MC nr. 1/1999, blz. 10-12). De heer Bakker geeft hierin blijk van een houding en van een gebrek aan inzicht die mijn al geschokte vertrouwen in de tuchtrechtspraak verder ondergraaft. Ik bespreek enkele van de meest in het oog lopende uitspraken en doe een voorstel. Het interview overziend, valt op dat in de inleiding tweemaal het woord 'kritiek' valt en dat in 4 van de 13 vragen een reactie wordt gevraagd over de door de beroepsgroep geleverde kritiek. De resterende 9 vragen hebben veelal een kritische toon. Als iemand over een onderwerp herhaaldelijk een vraag stelt, is het duidelijk dater 'iets' aan de hand is bij de vraagsteller en dan passen 66n of meer verhelderende vragen aan die vraagsteller. Dit geeft inzicht in water speelt en dan kan de ondervraagde een volledig antwoord geven op de gestelde vragen. Het verslag lezend, wordt duidelijk dat de vragen zijn gesteld vanuit bezorgdheid over de uitvoering van de tuchtrechtspraak, maar de heer Bakker vraagt niet die zorgen

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H CONTACT

precies te omschrijven. We krijgen dan ook antwoorden die bol staan van onbegrip voor die zorgen. Er wordt op paternalistische wijze geantwoord, er ontstaat geen dialoog, er wordt niet gebruikgemaakt van het inzicht dat collega Crul vanuit zijn positie in de materie heeft: de beer Bakker w ~ t het en daarmee uit. Wellicht valt hieruit te verklaren dat de heer Bakker keer op keer de essentie mist: 'Bij de percussiezaak is veroordeelde helaas niet in hoger beroep gegaan. Dat is jammer.' De heer Bakker vraagt zich niet af hoe het komt dat een kennelijk serieus werkende arts niet in hoger beroep gaat. Is dit uit wanhoop over het misbegrip en/of ondeskundigheid bij het tuchtcollege? 'Het tuchtrecht kan een onderdeel zijn van het rouwproces. Een therapeutisch doel, als het ware.' Als &it therapie heet, heeft de heer Bakker niets begrepen van een volwaardig omgaan met rouw. 'Artsen zouden dat (een tuchtrechtprocedure) niet persoonlijk moeten opvatten, maar het als een deel van hun taak moeten zien.' Hiermee geeft de heer Bakker aan niets te begrijpen van de arts-patientrelatie en van de taakstelling van de arts: bet is emotioneel en vaktechnisch vreselijk, als het gaat om een dramatisch geval in de praktijk en dan door een patient te worden aangeklaagd. Het is je taak een goede arts-patientrelatie te onderhouden en vaktechnisch goed te werken, niet om tuchtrechtprocedures te voeten, juist niet. 'Als artsen zorgverlening zo hoog in bet vaandel hebben, moeten zij dat (i.e. tuchtrechtprocedures) ook maar aanvaarden.' Wat deze uitspraak zegt over de opvattingen van de heer Bakker laat zich raden.

'Een arts wordt in zo'n geval (een tuchtrechtprocedure) toch bijna altijd in bet gelijk gesteld ( ... ) Een wat groter vertrouwen in ons als college kan helpen.' Het gesprek ging nu juist over de zorgen die de beroepsgroep zich maakt over dat vertrouwen, een vertrouwen dat thans wankel is. Met een bevel wordt dat vertrouwen niet hersteld. De heer Bakker heeft het zelfs aan het eind van het gesprek nog niet begrepen. Ik heb in mijn werkzaam leven als huisarts en universitair hoofdmedewerker/docent niet te maken gehad met het tuchtrecht, maar her had en heeft mijn belangstelling. Voor mij is het laatste beetje vertrouwen in de tuchtrechtspraak, zeker op mijn gebied: de huisartsgeneeskunde, door de uitspraken van de heer Bakker verdwenen. Het gaat hier nu echter niet om mij maar om de beroepsgroep. Immers, een uitspraak van de heer Bakker volgend: 'Want recht dat niet gedragen wordt door de beroepsgroep, daar heeft niemand wat aan.' Kortgeleden is een rapport gepubliceerd van het NIPO over het vertrouwen in bestrijding van misdaad (NRC 5 januari '99). Het lijkt mij gewenst iets dergelijks te ondernemen onder onze beroepsgroep ten aanzien van het tuchtrecht. Ik verzoek het bestuur van de KNMG na te gaan of een enqu4te/i la NIPO mogelijk is en, zo ja, die te doen uitvoeren. Dan weten we hoe het met het vertrouwen van de beroepsgroep in de tuchtrechtspraak is gesteld en kunnen we zien of'iemand nog iets heeft aan de tuchtrechtspraak'. ~..: Rekken, januari 1999

G. VAN GELDORP, huisarts n.p.

159

'WACHTLIJSTPROBLEMATIEK SNEL BINNENSHUIS OPLOSSEN'

Minister Borst installeerde onlangs het Platform Aanpak Wachttijden. Dick Dees, exstaatssecretaris van het vroegere WVC, zal als voorzitter van het Platform trachten - met veertien partijen - de wachtlijstproblematiek op samenhangende wijze op te lossen.

A N S ANKONI~

Z

oals altijd heefi drs. Dick J.D. Dees zich grondig voorbereid. De ex-staatssecretaris van Volksgezondheid, momenteel Eerste-Kamerlid (VVD) en voorzitter van Zorgonderzoek Nederland (ZON), is als onathankelijk voorzitter van het Platform Aanpak Wachttijden een uitstekende keus. Het Platform is een overlegorgaan van veertien partijen: vertegenwoordigers van werkgevers en werknemers, van amen-, instellings-, thuiszorg- en pati~ntenorganisaties, zorgverzekeraars, de Arbo-sector, de samenwerkende ouderenbonden en de GGZ. Er wordt breed ingezet op de curatief somatische zorg 6n op de ambulante geestelijke zorg. Het is een volstrekt nieuwe benadering. Dees: 'Wachflijsten en wachttijden zijn zo oud als de gezondheidszorg. Het gaat erom of ze medisch en maatschappelijk aanvaardbaar zijn. Bij levensbedreigende hart- en vaatziekten is wel ingegrepen. Bij hoge nood werden er luchtbruggen naar de Verenigde Staten geslagen. De capaciteit is uiteindelijk uitgebreid en de wachtlijsten voor hartoperaties zijn tot aanvaardbare proporties teruggebracht, zij het dater nu weer problemen zijn. Acute zorg is altijd wel gewaarborgd. Maar wachten op nietelectieve zorg is doorgaans niet levensbedreigend, dus werd daar de wachtlijstproblematiek vooruitgeschoven. De privatisering van de ziektewet heeft dit drastisch veranderd.' Twee jaar geleden begon het tot de politiek door te dringen dat er structureel meer aan de hand was. In 1997 trok minister Borst 50 miljoen gulden uit

160

voor de curatief somatische en de ambulante geestelijke zorg, en in 1998 nog meer. Uit onderzoek bleek echter dat het 'wachtlijstfonds' te weinig positief effect had. Er waren allerlei afzonderlijke beleidsmaatregelen getroffen op onderdden van de wachtlijstproblernatiek. Ook ziekenhuizen ontplooiden initiatieven, maar van een samenhangende aanpak was geen sprake. 'De opkomst van voorrangszorg en wachtlijstomzeilende activiteiten leidde tot Kamerdebatten over een gevreesde tweedeling. De grote meerderheid van de politiek wees dit af: inderdaad, mijn eigen partij denkt er genuanceerd over. In januari 1998, op het hoogtepunt van

... t w a a l f c o n c r e t e actiepunten

...

de discussies, nam de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid het initiatief voor een rondetafelgesprek met de meeste van de Platformpartijen. Die kwamen vervolgens, mede op verzoek van de politiek, met een alternatief voor de voorrangszorg. Ze formuleerden in vijf weken een Plan van Aanpak met 12 actiepunten. Een enorme prestatie. Op 12 maart 1998 is dit plan aan minister Borst van VWS, staatssecretaris De Grave van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZG) en de Vaste Kamercommissie

gepresenteerd. De partijen hadden een gemeenschappelijk belang geconstrueerd en dat viel politiek in goede aarde. Minister Borst zei terecht: "Hier kan ik niet omheen". ' GEEN SYMPTOOMBESTRIJDING

Het Plan van Aanpak bevat drie zeer belangrijke dossiers, uitgangspunten waarop de overheid een goed beleid moet voeren. Daarnaast zijn er voor de korte en middellange termijn twaalf concrete actiepunten opgeschreven. Dees wijst de overheid met klem op haar deel van de taak. 'Ook als wij die twaalf actiepunten perfect zouden uitvoeren, betekent dat nog niet een blijvende oplossing van de problematiek. Daarvoor moet er meer gebeuren. 'De financi~le ruimte moet worden vergroot. Inmiddels voorziet bet Regeerakkoord in een realistischer volumegroei van 2,3 procent in plaats van de 1,3 procent van vorige jaren. Dat ligt dicht bij de groeivoet van 2,5 procent die het Platform noodzakelijk acht, zoals ook in het rapport Gezondheidszorg in Tel-5 is becijferd ter noodzakelijke overbrugging van de zorgkloof. Ten tweede moet her structurele tekort aan capaciteit en menskracht bij sommige medische specialismen, bij OK-assistenten en bij gespecialiseerde verpleegkundigen worden opgevuld. Het veroorzaakt structureel lange wachttijden. Het Platform heeft dus gepleit voor een beter planningssysteem en ruimere financiering van een aantal opleidingen. Op bepaalde gebieden moeten gewoon meer mensen worden opgeleid, anders blijft die zorgkloof bestaan. Het derde onderwerp betreft de arbeidsvoorwaarden. Maak

M E D I S C H CONTACT 95 FEBRUARI 1999 9 54 nr. 5

het werken in de gezondheidszorg aantrekkelijker, maak het competitief ten opzichte van het bedrijfsleven. In de nieuwe CAO is meer ruimte gekomen, maar kennelijk heeft dat weer een averechts effect. 'De kern van de boodschap is, ook in de brief aan de informateurs, dat de twaalf actiepunten niet meer dan symptoombestrijding zijn als aan deze drie hoofdpunten niet echt iets gebeurt. Sinds het Plan van Aanpak is geschreven, is er echter al verbetering doorgevoerd. In het Regeerakkoord zijn maatregelen afgesproken die de structurele problematiek voor een deel aanpakken. Aanpassing van de COTG-beleidsregel zorgvernieuwing geeft de ziekenhuizen meer armslag, waardoor ze niet worden afgestraft bij substitutie. Het bevriezen van specialistenplaatsen voor oogheelkunde en orthopedie is ontdooid. En ik heb begrepen dat de Ziekenfondsraad de flexizorgregeling heeft bijgesteld. De schaarste op de arbeidsmarkt is een van de hardnekkigste problemen: enerzijds is er door de vergrijzing meer behoefte aan arbeidskracht en anderzijds leidt dat ertoe dat de instroom op de arbeidsmarkt relatief minder wordt.'

54 nr. 5 ·5 FEBRUARI 1999· MEDISCH CONTACT

ELEGANT ALTERNATIEF BEDRIJVENPOLI'S

Onderzoek onder mensen met een WAO-uitkering wijst uit dat adequate hulp in de eerste ziekteweken veellangdurig verzuim kan voorkomen. Als bij psychische klachten niet snel hulp wordt geboden, neemt de kans op verergering snel toe. Dees: 'Zowel bijde politiek als in de gezondheidszorg groeit het besef van het grote belang bij kortere wachtlijsten in termen van individuele gezondheidsschade, kansen op de arbeidsmarkt en maatschappelijke kosten. De gedeeltelijke privatisering van de sociale zekerheid heeft de druk verhoogd om het onderwerp aan te pakken. Het is daardoor ook een buitengewoon complex probleem geworden. Dat heeft de overheid er wellicht van weerhouden de zaak eerder samenhangend aanpakken. Meer geld is niet de oplossing, dat weet de politiek nu ook.' Dees vindt de actiepunten die rechtstreeks zijn gerelateerd aan de kwaliteit en de doelmatigheid van het primaire proces, het belangrijkst. Hij noemt het ZON-programma 'Doorstroomtijden en ziekteverzuim', waarin zeven ketenzie-

kenhuizen participeren. De zorgprocessen rond veel voorkomende aandoeningen worden zodanig herontworpen dat hiermee de patientendoorstroom aanzienlijk wordt versneld. Door multidisciplinaire intake, diagnostiek en behandeling in een ruggenpoli, vaatcentrum, pijnpoli en mammapoli, worden herhaalconsulten vermeden en kan de behandeling doorgaans onmiddellijk worden ingezet. Het zorgproces rond een bepaald ziektebeeld wordt steeds in twee ziekenhuizen beproefd, ter verzameling van spiegelinformatie. De mogelijkheden voor implementatie van deze werkwijze in andere ziekenhuizen wordt vanaf het begin meegenomen.' Afhankelijk van de resultaten van analoog onderzoek bij de Riagg's wil minister Borst ook snelle opvang van psychische problematiek facilieren en innovatieve activiteiten belonen. 'Een groot thema', vindt Dees. 'Het leidt niet alleen tot wachttijdbekorting, het verbetert de gezondheidszorg inhoudelijk.' Minister Borst wil art. 8 van de nieuwe Wet bijzondere medische verrichtingen gebruiken om, na raadpleging van het Platform, nieuwe ontwikkelingen te stimuleren. Zo komen er aandoeningsgerichte expertisecentra voor complexe, al dan niet arbeidsgerelateerde aandoeningen inzake het houdings- en bewegingsapparaat, stress, en aandoeningen van huid en luchtwegen. De centra worden gelokaliseerd in topziekenhuizen, maar er wordt ook gedacht aan regionale expertisepunten, eventueel in samenwerking met bedrijfsleven en Arbo-diensten. Ook deze gespecialiseerde zorg is interdisciplinair en integraal van opzet, dus efficienter. De centra zijn voor iedere arts en voor iedere patient toegankelijk.' Het lijkt een elegant alternatief voor de bedrijvenpoli's. Dees: 'Wat me zeer aanspreekt, is de overtuiging binnen het Platform dat de samenwerking op het brede terrein van arbeid en gezondheid, Arbo-zorg, bedrijfsgezondheidszorg en reguliere zorg, moet worden versterkt. De LHV, de LVSG en de Orde staan buitengewoon positief tegenover bij- en nascholing, expertise en richtlijnontwikkeling. De samenwerking tussen Arbo-zorg en reguliere zorg was al een LHV-speerpunt. Het onderwerp 'arbeid en gezondheid' waaiert breed uit, ook in de politiek. SZW en VWS zitten beide in het Platform. Vroeger was die samenhang vanzelfsprekend: volksgezondheid was in de jaren vijftig onderdeel van het ministerie van Sociale Zaken. Die convergentie IS er»

161

<< opnieuw, maar wordt anders uitgewerkt. De onderwerpen die aanvankelijk opkwamen rond bet thema 'arbeidsgerelateerde aandoeningen' zijn door het Platform verbreed, zodat ze voor werkenden en niet-werkenden een beter aanbod genereren. Ministeri~le voorne~ mens tot uitvoering van actiepunten worden eerst aan het Platform ter advisering voorgelegd" WACHTLIJSTINFORMATIE OP INTERNET

Het NZi heeft met veel moeite een registratiesysteem ontwikkeld, maar 40 van de 120 ziekenhuizen waren bij een onderzoek van ZON nog steeds huiverig om wachtlijstgegevens te openbaren. 'Ziekenhuizen, specialisten en GGZ hebben de verantwoordelijkheid op zich genomen adequate informatie te verschaffen over wachttijden en -lijsten. In de toekomst beschikken verwijzers en an&re aanbieders, zorgverzekeraars en patienten over actuele informarie inzake de wachttijden voor bepaalde behandelingen bij de verschillende ziekenhuizen en over alternatieven in de regio. Tevens zullen de diverse vormen van zorgbemiddelingen door verzekeraars in kaart worden gebracht en ge~valueerd. De beste methode wordt verder verspreid. De wachttijdregistratie kan binnenkort op Internet door de consument worden geraadpleegd. Bovendien ligt er een experimentvoorstel voor wachtlijstinformatiepunten in de regio's, gelokaliseerd bij de regionale pati~nten/consumentenplatforms. Het ministerie heeft daarvoor al geld beschikbaar gesteld.' Eigenlijk is het onbegrijpelijk dat de informatietechnologie zo laat wordt benut in de gezondheidszorg. Het is een gemiste kans, vindt ook Dick Dees. AANVAARDBARE WACHTTIJDEN

Onderzoek en studie moeten leiden tot in consensus geformuleerde aanvaardbare levertijden. In her Plan van Aanpak onderscheidt men de wachttijd voor diagnostiek en de wachttijd voor behandeling. De wetenschappelijke vereniging van heelkunde heeft een voorzet gegeven door aanvaardbare wachttijden voor heelkunde te formuleren. De inspectie deed hetzelfde voor de GGZ. Maar een goede onderbouwing ontbrak nog. Dees: 'Het doel is primair tot een

162

uitspraak te komen over aanvaardbare wachttijden in termen van gezondheidsschade en levensbedreiging, en die vervolgens te verbreden tot de maatschappelijke, psychosociale en financi~le schade. Wetenschappelijke onderbouwing geeft een objectief argument om tegenover verzekerden en aanbieders te kunnen zeggen: deze wachttijd is te lang, de patient moet worden geholpen. Zorgverzekeraars kunnen dan be'ter beslissen of er hulp in het buitenland moet worden gezocht, want dat wordt een zeer belangrijk motief om onaanvaardbare wachttijden aan te pakken. Kijk naar de arresten Decker en Kohll van het Europese Hof. Daardoor is de mogelijkheid voor verzekerden om hulp in het buitenland te zoeken, vergroot. Ik ben zeer verontrust over het effect van deze arresten. We besteden er in het Benelux-parlement serieus aandacht aan, omdat ze verstrekkende negatieve gevolgen kunnen hebben voor het natio-

er erosie van het aanbod. Dan wordt bijvoorbeeld het ziekenhuis in Terneuzen in zi)n bestaansrecbt aangetast. Het Benelux-padement zal waarschijnlijk tot de conclusie komen dat die arresten een ongewenst en onbedoeld effect zijn van het Europees beleid. Minister Borst zou dat op Europees niveau moeten bespreken. N6g een zwaarwegend motief om de wachtlijstproblematiek snel binnenhuis te regelen.' POLITIEKE STOK ACHTER DE DEUR

Is het Plan van Aanpak niet het zoveelste plan op koepelniveau dat onverkoopbaar blijkt bij de achterban? Dees is ervan overtuigd dat hij aan de juiste tafel zit: 'Men is zich bewust van de ernst van de zaak. Er is gezegd: het moment dat we overeenstemming hebben, moet worden benut, laten we de spirit erin houden. Elke plafformvergadering opnieuw liggen er concrete voorste[[en klaar, die vervolgens door de overheid worden gehonoreerd. De uitvoering geschiedt door de organisaties die op het betreffende terrein bevoegd zijn, terwijl ook ZON het nodige bijdraagt. Her werk van het platform is erop gericht zichzelf binnen een jaar overbodig te maken. Als dit loopt, hebben we de mechanismen gecre&rd" De stok achter de deur is: als er geen resultaten worden geboekt, komen de intensiveringsmiddelen in de toekomst in gevaar. Bij het debat over de meerjarenafspraken is voor dit Plan van Aanpak vier jaar lang 130 miljoen gulden jaarlijks extra toegezegd. Daarvan gaat 98,5 miljoen naar de academische en algemene ziekenhuizen en 31,5 miljoen naar de GGZ. In de meerjarenafspraken staat dat die extra intensiveringsruimte daadwerkelijk resultaten moet opleveren. Minister en Tweede Kamer hebben er geen misverstand over laten bestaan dat de intensiveringsruimte in gevaar komt a]s die wachtlijstproblematiek niet zichtbaar en aantoonbaar is verminderd. Er is veel in gang gezet. Nu moet er worden geoogst" <<

"Onbegr pelijk dat de informatietechnologie zo laat wordt benut in de gezondheidszorg" nale beleid. Ik heb de indruk dat de minister deze zorg deelt, maar ik heb er nog geen politieke actie op gezien. 'De bekende Zeeuws-Vlaanderenregeling is er gekomen omdat daar niet alle voorzieningen volledig zijn. Voor bepaalde specialistische zorg mag men op kosten van de zorgverzekeraar naar Belgie. Door deze arresten is de mogelijkheid voor mensen in het grensgebied vergroot. Dat is positief.' Anderzijds ligt er de recente uitspraak van de Nederlandse Mededingingsautoriteit die ziekenfondsen als gewone ondernemingen kwalificeert. Dees: 'Dat kan weer zeer nadelige gevolgen hebben. De particulier verzekerden in Zeeuws-Vlaanderen zoeken al op vrij grote schaal hulp in Belgi& De particuliere verzekeraars vergoeden dat. De sociale-zorgverzekeraars vergoeden alleen schaarse specialistische behandeling waarover afspraken zijn gemaakt. Als ziekenfondsverzekerden ook op grote schaal zorg in Belgie gaan halen, ontstaat

rnw, mr. LC,M. AnkonG

journalist

MEDISCH CONTACT 95 FEBRUARI 1999 954 nr 5

>>

<<

Sneller testen op HIV Artsen moeten sneller een P. Reiss, verbonden aan het Nationaal AIDS Therapie Evaluatie Centrum. Op persoonlijke trek 'Ik heb her advies nog niet gezien en reageer op grond van mediaberichten. Het wordt steeds duidelijker dat met medicamenteuze interventie tijdens de zwangerschap, de partus en postpartum de overdracht van HIV van moeder naar kind sterk wordt gereduceerd. Actiever aanbieden van een HIV-test, zonder aanzien des persoons, lijkt op zijn plaats. W61 met een goede uitleg over het waarom.' Curio van Merwijk, persvoorlichter Stichting Aids Fonds: 'Wij vinden al jaren dat de terughoudendheid in het licht van de nieuwe therapieen niet langet houdbaar is. Er is gezondheidswinst te behalen, zeker bij een vroege diagnose. Bij zwangere vrouwen met HIV is de kans dat ze een besmet kind ter wereld brengen kleiner als er vroeg in de zwangerschap met therapie wordt gestart.' Commissielid 'Herziening van het HIVtestbeleid' Gezondheidsraad prof. dr. P.A. Kager, hoogleraar tropische geneeskunde: 'Ja, zeker nu er meet mogelijkheden zijn. We kunnen zo ook meer epidemiologische gegevens verzamelen, en bepalen hoe het met de seksuele partners van de patient moet. Voor her individu is dat minder belangrijk, maar voor de omgeving en de seksuele partners des te meer. Dat geldt voor alle SONs.' C.A. Postema, hoofd AGZ, GGDRotterdam en voorzitter van de Pieter Clement Stichting voor kinderen en HIV/aids: 'Bij de vraag of je al dan niet moet screenen op een ziekte worden vaak de door de WHO geaccepteerde criteria van Wilson en Jungner gehanteerd. Vroeger scoorde een HIV-test niet op alle punten positief. Nu is dat w~l het geval, zoals op het punt van een beschikbare therapie en van wetenschappelijke con-

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 MED1SCH CONTACT

HIV-test aanbieden aan zwangere vrouwen, vindt de Gezondheidsraad. Nieuwe behandelingsmethoden rechtvaardigen minder terughoudendheid. Een vroege diagnose is van belang voor het succes van therapie. Een actief HIVtestbeleid: ja of nee?

sensus over het werkingsmechanisme ervan. Het is dus logisch om actiever te gaan testen.' Prof. dr. Siep Thomas, hoogleraar huisartsgeneeskunde: 'Met al dat getest wordt de zwangerschap steeds verder gemedicaliseerd. Het wordt van een blijde verwachting een angstige verwachting" Bestuurslid Stichting Medische Ethiek prof. dr. W.J. Eijk: 'Een actief HIV-testbeleid is op zijn plaats. De mondigheid van pati~nten betekent niet primair dat zij krijgen wat zij willen, maar dat zij verantwoordelijkheid kunnen dragen voor zichzelf en voor anderen. Ouders kunnen in het algemeen worden aangesproken op de verantwoordelijkheid voor de gezondheid van hun kinderen, ook op

die van hun ongeboren kinderen. Omdat dat alleen kan worden waargemaakt als men over voldoende informatie beschikt, zal een HIV-test bij zwangere vrouwen - zeker uit risicogroepen - worden aangeboden, opdat therapie hog effect heeft" EA. van Oostveen, directeur HIV Vereniging Nederland: 'Kort voor de Wereld Aids Dag 1998 was er een consensusbijeenkomst over het onderwerp. De conclusie luidde dat de voorwaarden voor een zorgvuldige testpraktijk onvoldoende zijn gewaarborgd, zeker als daarop een groter beroep wordt gedaan. Onder verloskundigen zijn enkele proefprojecten gehouden. Binnen hun praktijk is er geen gelegenheid en onvoldoende deskundigheid en vaardigheid voor een zorgvuldig gesprek over de voor- en nadelen van een HIV-test. Dat geldt vooral bij vrouwen uit gebieden waar een groter risico op een HIV-infectie bestaat. Overigens zou een gesprek over een HIV-test beter kunnen plaatsvinden v66r een zwangerschap.' Anton Vedder, ethicus aan de rechtenfaculteit van de Katholieke Universiteit Tilburg en docent technologiemanagement aan de TU Eindhoven: 'Het preventiebeleid heeft nieuwe impulsen nodig. De publieke aandacht voor de gevaren van HIV en aids verslapt en men neemt meer risico's, ook omdat er nu een behandeling voorhanden is. Door in concrete situaties over testen te praten, women mensen weer op de gevaren gewezen,' VWS-voorlichter Benno Bruggink: 'Daar hebben wij drie maanden de tijd voor, om een standpunt in te nemen over een advies van de Gezondheidsraad. Dat is er dus nog niet.' ROEL OTTEN SABINE E. WILDEVUUR

163

EEN NIEUWE OPLEIDING VOOR EEN NIEUWE FUNCTIE

Begin vorig jaar startte het Academisch Ziekenhuis Groningen met de opleiding voor de functie van ziekenhuisarts. Deze functie is gecre~erd als oplossing voor de toekomstige knelpunten op de arbeidsmarkt van medisch specialisten.

FR.C.A. JASPERS, M . LEEMEIJER, R.P. ZWIERSTRA, E.I. VAN LEEUWEN-SEELT EN A.K. MEININGER

I

n ziekenhuizen worden meestal drie artsenfuncties onderscheiden: basisarts/agnio, arts-assistent in opleiding tot medisch specialist en medisch specialist. AI sinds eind jaren zeventig worden wegen gezocht voor her creeren van nieuwe functies tussen de basisartsen/agnio's en de medisch specialisten. In die tijd wenste men invoering van de functie van wachtassistent, ' die de eerste opvang van medische complicaties van klinische pati~nten zou kunnen verzorgen en hulp zou kunnen bieden in situaties waar geen specialist aanwezig is. Een wachtassistent zou vooral werkzaam (moeten) zijn buiten de normale werkuren ten behoeve van de primair niet-specialistische zorgverlening op verpleegafdelingen. Midden jaren tachtig werd gepleit voor functies als housestaff en/ofjuniorstaff: een (basis)arts binnen de dagelijkse patifintenzorg op de verpleegafdeling die een beperkte tijd een opleiding zou volgen. 26 Deze arts zou op verschillende

verpleegafdelingen inzetbaar moeten zijn en taken moeten verrichten als pati~ntenzorg op de verpleegafdeling, zaaladministratie, en wacht- en poortdiensten. Door deze korte housestaffperiode zou de opleiding tot medisch specialist kunnen worden bekort. Door her inzetten van niet-gespecialiseerde 'allround-medici' in de klinische pati~ntenzorg kan de specialist zich richten op datgene waarvoor hij of zij is opgeleid en de taken die de functie 'vervuilen' delegeren, de werktijden worden redelijk, de mankrachtbeheersing wordt vergemakkelijkt en er is continu een arts op de verpleegafdeling aanwezig? Ondanks deze potenti~le voordelen kwamen de beoogde nieuwe functies nergens van de grond. In een tijd van 'overschot' aan artsen was dat ook niet nodig: de beroepsgroep was vooral bezig alle tot specialist opgeleide artsen aan de slag te krijgen. Door de onduidelijkheid rond de toekomstige arbeidsmarktpositie van artsen, de daaraan gekoppelde angst

o

164

MEDISCH CONTACT 95 FEBRUARI 1999 9 54 nr. 5

voor uitholling van het vak en de discussies over inkomens, was de tijd er (nog) niet rijp voor. Door de veranderende positie en organisatie van her artsenberoep, de dreigende tekorten aan medisch specialisten en de veranderende samenstelling en wensen van de beroepsgroep (emancipatie), is de tijd nu w61 rijp voor functie- en taakdifferentiatie in her medisch beroep. Sterker nog: in her cre~ren van functiedifferentiatie, in casu de functie van ziekenhuisarts, zit een belangrijke oplossing voor knelpunten die in de instellingen ontstaan door de verwachte tekorten aan gespecialiseerde medici! Andere oplossingsrichtingen kunnen worden gevonden in taakdifferentiatie met aanpalende beroepsgroepen (de nurse practitioner). POSITIE EN ORGANISATIE

Als resultaat van een discussie die twintig jaar duurde en die in het vorige kabinet tot afspraken leidde over de inkomenspositie van medisch specialisten, zullen op termijn veel meer artsen dan nu in een of andere vorm van dienstverband werken. De medisch specialist in her ziekenhuis wordt deelgenoot in een complexe multidisciplinaire organisatie die alleen in teamwork een kwalitatief hoogstaande dienstverlening kan realiseten. Deze ontwikkeling maakt de weg vrij voor het cre~ren van meer diversiteit en interdisciplinaire samenwerking in de medische beroepsgroep. ARBEIDSMARKT

Was er begin jaren tachtig een overschot, nu dreigt er (weer) een tekort aan medici. Veel, deels lastig te beinvloeden, met elkaar samenhangende factoren blijken van invloed op de inzetbare capaciteit. 7-'~Op de arbeidsmarkt komen minder agnio's beschikbaar: voor artsen is de agniofunctie steeds minder interessant vanwege het ontbrekende loopbaanperspectief en voor ziekenhuizen bieden agnio's door hun hoge verloop te weinig continuiteit. Oudere specialisten zijn steeds minder gemotiveerd voor 'routinewerk'; zij willen zich vooral inzetten op het eigen expertisegebied. Als hierop niet wordt geanticipeerd, zijn er straks te weinig specialisten om het werk te doen. Tegelijkertijd ziet men in dat capaciteitsproblemen niet worden opgelost door steeds maar meer artsen, meer specialisten op te leiden. De noodzaak om effici~nter gebruik te maken van deskundighe&n, groeit. Deze discussie wordt nog actueler met de Arbeidstijdenwet en de ADVregelingen. Opleidingsziekenhuizen sig-

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 MEDISCH CONTACT

naleren dat hierdoor niet alleen de continuiteit in de patiEntenzorg in het gedrang komt, maar tevens de kwaliteit van de opleiding tot medisch specialist. Om beide te kunnen blijven garanderen, moet de structuur van de opleiding veranderen en moet de arbeid van artsen anders worden georganiseerd.

De tijd is rijp VOOr

functie- en taakdifferentiatie in het medisch beroep

EMANCIPATIE

Met de toename van het aantal vrouwelijke artsen veranderen opvattingen over werk en carrihre. Veel artsen- mannen 6n vrouwen - hebben behoefte aan normalisering van hun werktijden, een meer divers carri~reperspectief en secundaire arbeidsvoorwaarden die een betere combinatie van werk en priv4 mogelijk maken.8,H3 Het is van belang dat organisaties inspelen op deze wensen, willen ze hun arbeidspotentieel op peil houden." Deze ontwikkelingen hebben geleid tot consensus over het feit dat de opleiding tot medisch specialist zoals we die kennen, niet meer als 6nige 'passende' opleiding kan worden beschouwd voor het medische werk in een ziekenhuis. Over de noodzaak van aanpassingen in de organisatie/vormgeving van de verschillende opleidingen (denk aan ouderschapsverlof en werken in deeltijd) en in de opleidingen zelf bestaat eveneens consensus?5,7 Bij de interne geneeskunde wordt nagedacht over her veranderen van de opleiding tot internist in een basisopleiding tot algemeen internist en een vervolgopleiding: een differentiatie in niveaus. ' 6 0 o k wordt geopperd de opleiding tot medisch specialist in zijn algemeenheid te verkorten, met name door een efficiency-slag. ~8 KWALITATIEVE BEHOEFTENBEPALING

Het AZG stelde al jaren het toekomstige

tekort aan medici vast, en daarmee ook dat de organisatie van het medisch werk in de ziekenhuizen ter discussie komt. Voor het AZG geldt: aan welk type artsen hebben wij behoefte? Het antwoord daarop ligt in het verbreden van kennis en ervaring. Uit een inventarisatie in her AZG blijkt dater, naast de gespecialiseerde expertise, behoefte bestaat aan artsen die in de routinematige pati~ntenzorg zorg 'op maat' kunnen leveren, met name ten behoeve van bepaalde pati~ntencategorie~n; daarbij is vaak behoefte aan een interdisciplinaire benadering. Het gaat dus niet om een nieuw soort specialist, maar om een nieuwe functie! Dit neemt niet weg dat ook binnen het AZG sympathie bestaat voor de verkorting van de opleiding tot specialist. Anderzijds gelooft het AZG in de meerwaarde van de interdisciplinaire benadering; het is bovendien van mening dat een functie als ziekenhuisarts sneller kan worden gerealiseerd dan het verkorten van de opleiding tot medisch specialist. Het experiment van het AZG was aanleiding voor discussieY Reden om nadere informatie te verschaffen over het waarom en hoe van deze opleiding. WAT IS E E N Z I E K E N H U I S A R T S ~

Een ziekenhuisarts is niet een veredelde agnio, niet een zaalarts en niet een arts in een soort vooropleiding of verkorte opleiding tot specialist. En voor het AZG is de ontwikkeling van de opleiding tot ziekenhuisarts zeker niet een aanval op de opleiding tot medisch specialist. Een ziekenhuisarts is opgeleid om - zonder erkend specialist te zijn - werkzaam te zijn in een bepaald gedefinieerd domein van pati~ntenzorg (cluster) dat specialismeoverstijgend is en die daarnaast meer algemene vaardigheden (op het terrein van ziekenhuisorganisatie, management, transmurale ontwikkelingen, onderwijs en onderzoek) heeft opgedaan die hem of haar tot een breed inzetbare arts maken: primair als zelfstandig behandelaar binnen het domein, maar ook in (voorbereiding op) een leidinggevende functie al dan niet binnen dit domein. Naast dit algemene profiel van de functie heeft de ziekenhuisarts een clusterspecifiek profiel. De functie is uitgewerkt vanuit een win-wingedachte: voor een ziekenhuis of instelling waar de nieuwe arts werkt, is het winstgevend patientenzorg op maat kunnen bieden door een dokter op maat en een aantrekkelijk werkgever te kunnen zijn op een veranderende ~-~

165

\rI:P, G t ! I . I , I K I N ( ; AP, 1 ~,ENI [ I N ( : I II";

<< arbeidsmarkt. Voor de specialisten is de winst dat zij beter toekomen aan het eigenlijke specialistenwerk. Voor de ziekenhuisarts: een nieuw loopbaanperspectief en goede mogelijkheden om in deeltijd of norrnale werktijden te werken. Vooral bij jonge artsen bestaat er behoefte aan functies met deze kenmerken? .... Dit blijkt ook uit sollicitatiegesprekken in ons ziekenhuis voor de functie van ziekenhuisarts in opleiding. Ook elders bleek dat artsen uit deze overwegingen soms 'kiezen' voor een an&re, tweede keus loopbaan. 20

Overzicht. Weergave van de positie van de ziekenhuisarts in vergelijking tot die van de basisarts en de medisch specialist.

PROFIELEN

Het AZG onderscheidt vooralsnog drie profielen voor de functie van ziekenhuisarts: 1. ziekenhuisartsen ten behoeve van de interdisciplinaire patientenzorg voor specifieke patientengroepen; 2. ziekenhuisartsen op het terrein van de sociale- (verzekerings)geneeskunde (een arts met kennis van houdingsen bewegingsapparaat, specifiek inzetbaar op het terrein van Arbozorg);

SAMENVATTING @ HetAcademisch Ziekenhuis Groningen is begin 1998 gestart met een nieuwe vervolgopleiding voor basisartsen voor de functie: (gedifferentieerd) ziekenhuisarts. @ Een ziekenhuisarts is een arts die is opgeleid om - zonder erkend specialist te zijn - werkzaam te zijn in een bepaald gedefinieerd domein van pati~ntenzorg dat specialisme overstijgend is en die daarnaast meer algemene vaardigheden heeft opgedaan die hem/haar tot een breed inzetbare arts maken: primair als zelfstandig behandelaar binnen het domein, maar ook in (voorbereiding op) een leidinggevende en/of adviserende functie. @ De nieuwefunctie is een vorm van functiedifferentiatie: er wordt een nieuw deskundighedenniveau gedefinieerd tussen dat ran basisarts en medisch specialist. De functie wordt gezien als een van de oplossingen voor knelpunten die in zorginstellingen ontstaan door (dreigende) tekorten aan medici.

166

3. ziekenhuisartsen op het terrein van de 'emergency medicine'. De eerste twee ziekenhuisartsen rond het eerste profiel zijn begin 1998 aan hun opleiding begonnen. Het betreft de opleiding tot ziekenhuisarts voor in hun ontwikkeling bedreigde kinderen (betrokken specialismen: kindergeneeskunde en neurologie) en een opleiding op het terrein van het bewegingsapparaat (betrokken specialismen: orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde). Over de profielen van de ziekenhuisarts, sociale-verzekeringsgeneeskunde en de emergency doctor is momenteel discussie gaande. De artsen worden weliswaar in het ziekenhuis (het AZG) opgeleid, maar daarna is ook een loopbaan buiten het ziekenhuis denkbaar (arts voor een Arbo-dienst). Daarom moet misschien een naamsverandering worden overwogen. Ook omdat er nogal eens verwarring ontstaat over de term: ziekenhuisarts wordt snel geassocieerd met agnio, zaalarts en/of'hulpje' van de specialist, of zelfs met 'tweederangs tussenpositie.,,9 2, 22 als voor de functie van ziekenhuisarts een eigen dornein wordt gecreeerd met daarbij horende verantwoordelijkheden, bevoegdheden en arbeidsvoorwaarden en -ornstandigheden, zal de belangstelling voor deze functie bij agnio's toenemen) 2 0 m de diversiteit in profielen zichtbaar te maken, zouden we kunnen spreken van 'gedifferentieerd ziekenhuisarts'. ARBEIDSPOSITIE

De (gedifferentieerd) ziekenhuisarts krijgt een eigen positie in de zorg, met in de instelling bepaalde en vastgestelde zelfstandige bevoegdheden. De Wet BIG

biedt daartoe de mogelijkheden: bevoegdheid is bij wet geregeld (basisarts); na afronding van de opleiding tot ziekenhuisarts is de arts 'bekwaam' voor die zaken zoals geformuleerd in de eindtermen van het opleidingsprogramma. Verwacht mag worden dat de ziekenhuisarts na afronding van de opleiding een herkenbare plaats krijgt in de instelling waar hij of zij werkzaam is. Het overzicht maakt duidelijk dat ziekenhuisartsen zorgen voor 'hulp op maat' (efficiency in de bedrijfsvoering), continuYteit in de zorg en breed inzetbaar zijn. In zekere zin lijkt de ziekenhuisarts op de Amerikaanse 'hospitalist" 23De waarde van deze functie is ook gelegen in het bieden van 'integrale zorg' en continu/teit in de patientenzorg. Voor wat betreft hun rechtspositie: ziekenhuisartsen in opleiding hebben in het AZG een aanstelling die vergelijkbaar is met die van arts-assistenten in opleiding tot medisch specialist. De ziekenhuisarts heeft een tijdelijke of een vaste aanstelling, met een salarisschaal vergelijkbaar met die van een juniorspecialist. DE OPLEIDING

De opleiding tot ziekenhuisarts is een gestructureerde vervolgopleiding voor een basisarts. De opleiding duurt drie jaar. Voor een belangrijk deel betreft het een opleiding met een sterk geindividualiseerd karakter. De opleiding kent drie componenten: - een algemene component voor iedere ziekenhuisarts in opleiding (vakken als: pati~ntenvoorlichting, epidemiologie, ziekenhuismanagement); - e e n specifieke component die betrekking heeft op het cluster van relevante specialismen en disciplines (multidisciplinaire specialistische ken-

M E D I S C H C O N T A C T 95 F E B R U A R I 1 9 9 9 9 54 nr. 5

nis en vaardigheden, vereist om de algemene pati~ntenzorg voor pati~nten die discipline en specialismeoverschrijdende zorg behoeven, te kunnen verrichten). Deze component bestaat voor een belangrijk deel uit modulen en praktijksituaties uit de opleiding tot medisch specialist, aangevuld met eigen cursussen van het AZG; -een opdracht die de rode lijn vormt tijdens de gehele opleiding en waarin de algemene en specifieke kennis en vaardigheden worden geintegreerd. De schriftelijke vastlegging hiervan wordt 'het meesterstuk' genoemd. Het opleidingsprogramma kwam tot stand in nauw overleg met de Faculteit Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen, met name het Onderwijsinstituut van deze Faculteit. De ziekenhuisarts rouleert gedurende zijn opleiding op de daarbij betrokken medische afdelingen. Hij volgt de diverse opleidingsonderdelen (uit de algemene en de specifieke component) die in de tijd gezien steeds meer worden toegespitst en meer verdieping krijgen. Daarnaast werkt hij aan zijn in het eerste hal0aar van de opleiding vastgestelde opdracht, gebruikmakend van de kennis en vaardigheden die women opgedaan. Aan de hand van de per afstudeerrichring geformuleerde eindtermen kan worden getoetst over welke kwalificaties de ziekenhuisarts beschikt. De opleidingseisen zijn opgenomen in het opleidingsplan. De eindverantwoordelijkheid voor de uitvoering van het opleidingsplan berust bij de opleider. De opleider is een chef de clinique van een van de bij de opleiding betrokken medische afdelingen. Deze opleider bewaakt de voortgang van de opleiding en begeleidt de verdere professionele ontwikkeling van de ziekenhuisarts in opleiding. De opleider is verantwoording schuldig aan de begelei-

dings commissie opleiding ziekenhuisarts. Deze commissie is eindverantwoordelijk voor de gehele opleiding en heeft als taken: het aanwijzen van de opleider, het vaststellen van het offici~le opleidingsprogramma en het waarborgen van de kwaliteit van de opleiding(en). Verder bewaakt zij de gemeenschappelijke structuur van de opleidingen. De commissie is verbonden aan de Centrale Opleidingscommissie van het AZG. Voor deze opleidingsstructuur is gekozen om verantwoording te kunnen afleggen over de kwaliteit van de geboden opleiding. In de toekomst wordt daaraan een systeem voor externe kwaliteitszorg toegevoegd. TEN SLOTTE

Of de behoefte aan ziekenhuisartsen zal groeien, moet de toekomst uitwijzen. Op dit moment is duidelijk dat er een groep artsen is die een dergelijk carri~reperspectief ambieert. Van zeker tien andere ziekenhuizen zijn er signalen binnengekomen dat zij werk zien voor ziekenhuisartsen. De tijd lijkt er rijp voor! 24<,~

drs. Fr.C.A. Jaspers,

internist n.p., lid Raad van Bestuur Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) drs. M. Leemeijer,

socioloog, stafmedewerker directiebureau AZG prof. dr. R.P. Zwierstra,

chirurg, directeur Onderwijsinstituut Faculteit Medische Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen

>>

<<

Een staaltje moderne geneeskunde Van een specialist ontving ik de volgende rapportage: 'Geachte Collega, 'Uw bovengenoemde pati~nte bezocht mijn spreekuur. Zij vraagt zich af of zq fibromyalgie heefi, want zij heefi hier veel over gelezen en zij is reeds lid van de pati~ntenvereniging. Inderdaad voldoet z(j aan alle criteria en z• heefi een fibromyalgiescore van 14/18. De consequenties hiervan heb ik met pati~nte doorgenomen. Zij kan goed met haar klachten omgaan en er bestaat geen aanleiding haar in behandeling te nemen. Ik sprak ook geen controle af. Met collegiale groet,' Je zou zeggen: adequaat gehandeld. De patient werd duidelijkheid geboden en haar werden nodeloos onderzoek in het medisch circuit en een zinloze therapie bespaard. Dezelfde dag nog echter vroeg 'pati~nte' een invalidenparkeerplaats aan bij de Gemeente. <,:

E.I. van Leeuwen-Seelt,

directeur Personeel en Organisatie, AZG drs. A.K. Meininger,

onderwijskundige, hoofd bureau Opleiding, Onderzoek en Ontwikkeling, AZG

Literatuur 1. Werkgroep wachtassistentie. Rapport van de werkgroep wachtassistentie. Interne notitie LVAG, 1978. 2. Es JC van. Banenplan LAD. Medisch Contact 1984; 39: 42Z 3. Reijden JP van der. Knelpunten assistent-geneeskundigen in opleiding: brief van de staatssecretaris van WVC aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 13 mei 1985. 4. Querido A. Crisis in de gezondheidszorg en medische opleidingen. Het Mediseh Jaar 1985. Utrecht: Bunge, 1985. 5. Landelijke Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen (LVAG). Housestaff in Nederland: oplossing of illusie? Congresverslag, 1986. 6. Bedaux LGM, Klazinga NS, Velde FJ van def. Housestaff; een terreinverkenning. Nationaal Ziekenhuis Instituut, Utrecht 1986. 7. Schmidt FSL, Schmit Jongbloed LJ. Beroepskrachtenplanning; De gezondheidszorg als voorhoedespeler? Medisch Contact 1997; 48: 513-5. 8. Bensing JM, Hingstman L, Velden LFJ van def. Rekenen op de toekomst; de waarde van beroepskrachtenplanning. Medisch Contact 1997; 48: 1521-3. 9. Jaspers FrCA, Vrijland EL. Medisch Specialisten: vraag en aanbod. Utrecht/Antwerpen, 1983. 10. Jaspers FrCA, Tarlov AR, Vrijland EL. Health manpower planning. Boston, 1983. 11. Dijkstra TM. Strijd om de tijd; een onderzoek naar meningen en wemen van basisartsen met betrekking tot hun beroeps- en priv~-leven. KNMG en Universiteit Utrecht, 1992. 12. Keizer M. Verschil tussen mannelijke en vrouwelijke medisch specialisten in arbeids- en priv~-situatie. Tijdschrift voor Arbeidsvraagstukken 1996; 2:186-99. 13. Moulin M du, Heymans R, Noordenbos G. Vrouwelijke arts in zwang; rapport van de commissie positie vrouwelijke artsen (CPVA) van het Leids Universitair Medisch Centrum. Leiden, 1997. 14. Heymans R, Noordenbos G. Vrouwelijke agio's; noodeaak of bedreiging?Medisch Contact 1996; 24: 816-7. 15. Specialisten Registratie Commissie (SRC) Jaarverdag 199Z Utrecht, 1998. 16. Blijham GH. Generalisme en differentiatie in de opleiding interne geneeskunde. Medisch Contact 1995; 27/28: 895-7. 17. De veranderende rol van artsen in de intramurale gezondheidszorg: de ziekenhuisarts, een nieuw loopbaanperspectieJ?Academisch Ziekenhuis Groningen 1997. 18. Van Basisarts tot Medisch Specialist M/V. Verslagvan de expertmeeting. Academisch Ziekenhuis Groningen, 1997. 19. Stuyt PMJ, Meet JWM van def. Assistentgeneeskundigen niet in opleiding (agnio's) en ziekenhuisartsen: de paria's in de kliniek? NTvG 1997, 141: 2251-2. 20. Keizer M. De dokter spreekt. Professionaliteit, gender en uitsluiting in medische specialismen. Proefschrifi. Utrecht, 199Z 21. Lange JJ de, Hoog JC de. Moet de functie van algemeen ziekenhuisarts worden geformaliseerd? NTvG 1995; 139: 1676-7. 22. Scholten GRM, Weersink CGM. Voorkeuren van agnio's voor een loopbaan als algemeen ziekenhuisarts. NTvG 1995; 139: 1697-9. 23. Wachter RN, Goldman L. The Emerging Role of'Hospitalists' in the American Health Care System. N Engl J Med 1996; 335: 514-Z 24. Toespraak mw. dr. E. Borst-Eilers, minister van VWS en toespraak prof. dr. J.M. Minderhoud, voorzitter KNMG tijdens KNMG-jaarcongres 'Zitwerk of Loopbaan; 31 oktober 1998 te Groningen.

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

167

D IS FUNCTI 0 NEREND E ZORGVERLENERS De ervaringen van zorgverzekeraars met slecht functionerende contractanten lopen nogal uiteen; zo ook de resultaten van pogingen tot gedragsverandering c.q. gedragsverbetering. Een gerechtelijke weg duurt lang en is niet altijd succesvol. Overleg en overtuiging lijken meer effect te hebben.

H.N.J.M VAN VENROOIJ EN

A.L.J.E. MARTENS

I

n het kader van de deregulering is de overheidscontrole op het individuele kwaliteitsniveau verminderd. De hiermee belaste Inspectie voor de Gezondheidszorg visiteert praktijken alleen nog bij ernstige verdenking op disfunctioneren. Overheid en veld verwachten van de verzekeraars een actievere rol in de zorg voor kwaliteit. Tot op heden hebben noch de zorgverzekeraars, noch de overheid c.q. Inspectie een overzicht van het aantal gevallen van disfunctioneren en van de (pogingen tot) oplossing daarvan. Het ontbreken van een definitie van het begrip'disfunctioneren' vormt een belangrijke belem-

mering bij het krijgen van meer inzicht in deze materie. Lens en Vtn der Wal stellen dater bij disfunctioneren sprake is van een structurele (langer bestaande, recidiverende en therapieresistente) verstoring van het normale functioneren.' Ms een belangrijke bijkomende factor die het verzamelen van feiten over disfunctioneren door (para)medici belemmert, noemen zij de conspiracy of silence. 2 Dit is het fenomeen dat collega's een disfunctionerende beroepsgenoot (meer of minder passief) in bescherming nemen totdat er een totaal onhoudbare situatie is ontstaan. De auteurs vonden zowel in eigen on&rzoek als in de internationale literatuur een aantal problem doctors van rond de 5 procent. Vanwege de grotere betekenis die aan de zorgverzekeraars wordt toegekend bij de kwaliteitsbewaking van de zorg 6n door de toenemende behoefte aan overzicht nam Zorgverzekeraars Nederland (ZN) het initiatief voor een eerste ori~nterend onderzoek. De doelstelling daarvan is om vanuit de positie van de verzekeraars de problematiek rond disfunctionerende contractanten in kaart te brengen, resulterend in een duidelijke procedure die in de nabije toekomst kan worden gevolgd. De vragen die hierbij women gesteld, zijn: Hoe vaak zijn zorgverzekeraars de afgelopen

Disfunctioneren" 'een structurele verstoring van het normale functioneren'

168

5 jaar geconfronteerd met disfunctionerende contractanten? Wat waren de belangrijkste uitingen van disfunctioneren; bij welke zorgverleners en via welke bronnen werden die gesignaleerd? Welke acties werden ondernomen, wat waren

de resultaten en wat was de tijdsduur van de procedures? Welke verbeteringen worden nodig geacht? METHODE

In een retrospectief inventariserend onderzoek onder de 27 grootste Nederlandse zorgverzekeraars werden omvang en aard van disfunctioneren onder contractanten onderzocht. De werkdefinitie voor disfunctioneren was: een structurele verstoring van het normale functioneren. Als insluitingscriterium gold: dusdanig disfunctioneren dat de zorgverzekeraar opzegging van het contract heeft overwogen. Het onderzoek verliep in twee fasen. Fase 1. Om een getalsmatig inzicht te krijgen in de ervaringen van zorgverzekeraars met disfunctionerende contractanten gedurende de afgelopen 5 jaar (vanaf januari 1993) werd een eenvoudige vragenlijst opgesteld. Behalve naar het aantal bekende gevallen werd hierin gevraagd naar contactpersonen die binnen de diverse organisaties beschikbaar waren voor nadere informatieverstrekking. In mei 1998 werd deze eerste enqu4te (voorzien van een uitgebreide toelichting) aan de directies van de zorgverzekeraars gezonden. Selectie van organisaties vond plaats op basis van aantallen verzekerden, voorzover bekend bij Zorgverzekeraars Nederland. Zestien organisaties meldden daarop ervaring te hebben met disfunctionerende contractanten. Onder deze respondenten werd het tweede deel van het onderzoek gehouden (juli 1998-september 1998). Fase 2. Doel van de tweede ronde was meer inzicht te krijgen in kwalitatieve aspecten van disfunctioneren, het voorkomen ervan bij de diverse beroepsgroepen, informatiebronnen voor zorgverzekeraars, door hen ondernomen acties en de effecten ervan. Tevens werd gevraagd naar de tijdsduur van een procedure. Op grond van praktische overwegingen werd

MEDISCH

C O N T A C T 9 5 F E B R U A R I 1 9 9 9 9 5 4 nr. 5

informatie gevraagd over een periode van 3 jaar. De ontwikkeling van de vragenlijst vond plaats op basis van bestaande kennis van het onderwerp binnen Zorgverzekeraars Nederland, aangevuld met informatie uit ori~nterend literatuuronderzoek. Na afloop van de tweede fase werden de gegevens van alle respondenten samengevoegd en getalsmatig vergeleken. RESULTATEN

Kwantitatief onderzoek Van de 27 aangeschreven zorgverzekeraars lieten er 9 weten geen problematiek van dusdanige omvang te hebben ondervonden dat zij het opzeggen van een contract hadden overwogen. Van 2 zorgverzekeraars bleef een reactie uit. Bij 16 organisaties was het fenomeen wel bekend. Er was een aanzienlijke spreiding in de aantallen casuistiek: van minimaal 1 tot maximaal 10-20 gevallen. Bij de meeste lag het opgegeven aantal zaken tussen de 5 en de 10. Er was dus de afgelopen 5 jaar minstens 92 maal sprake van dusdanig disfunctioneren dat een zorgverzekeraar had overwogen het contract op te zeggen.

Kwalitatiefonderzoek

Van de 16 positieve respondenten uit de eerste onderzoeksfase reageerden er 4 niet of onvolledig; hiervoor werd als reden met name het grote tijdsbeslag genoemd. E~n contactpersoon kon de gegevens niet tijdig beschikbaar maken. Van de overige 12 organisaties ontvingen wij in totaal 60 ingevulde vragenlijsten (zie kader Resultaten onderzoek). BESPREKING ONDERZOEKSRESULTATEN

Algemeen In het kwantitatieve deel van het onderzoek zijn bij 16 zorgverzekeraars 92 gevallen van disfunctioneren gemeld over een periode van 5 jaar; in het kwalitatieve deel (over 3 jaar) zijn 60 zaken nader onderzocht. Respondenten hanteerden niet dezelfde criteria om een casus al dan niet te melden (onder meer afhankelijk van hun medische of juridische achtergrond en door in het ontbreken van een definitie van 'disfunctioneren'). Verder bestond er soms op praktische gronden (personeelswisselingen en gecompliceerd, langdurig beloop van procedures) onduidelijkheid over de casuistiek. Daarmee vormen de gevonden aantallen slechts een gedeeltelijke weergave van de werkelijke problematiek rond disfunctionerende zorgverleners. Dat de 9 (voornamelijk particuliere) zorgverzekeraars in het onderzoek 7.-

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

Resultaten kwalitatief onderzoek A. Uit welke beroepsgroep komt de disfunctionerende

contractant voort?

huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

tandarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

fysiotherapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

apotheker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

verloskundige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

instrumentmaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

logopedist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

vervoersbedrijf - taxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60

B. O p grond w a a r v a n w e r d opzeggen van het contract overwogen? (n.b. vaak combinatiesl) 1.

strafrechtelijke feiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.

schending van contract met zorgverzekeraar

18

a. g e m a a k t e kwaliteitsafspraken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29

b. administratieve praktijkvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

3.

tekortkomingen intercollegiaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

4.

schending van vertrouwensrelatie met patiSnt(en): a. tekortkomingen in relationeel opzicht (beroepsattitude)

..................

21

b. tekortkoming(en) in medisch-inhoudelijke prestatie (missers) . . . . . . . . . . . . . .

6

c. medisch-technische gebreken (fouten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

d. tekortkomingen in praktijkvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Conform de vraagstelling vermeldden respondenten v a a k per casus meerdere redenen op grond w a a r v a n was overwogen een overeenkomst op te zeggen. C. Via welke kana(a)l(en) heeft de zorgverzekeraar informatie over m o g d i j k disfunctioneren gekregen? (n.b. v a a k combinaties!) 1.

collega's v a n contractant a. individueel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

b. beroepsorganisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

2.

pati~nten/verzekerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

3.

de Inspectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

4.

de media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

5.

eigen w a a r n e m i n g van zorgverzekeraars door a. persoonlijk contact (visitatie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.

, ......

25

b. materi~le controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

anders/overig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

D. H o e lang heeft het conflict rond het disfunctioneren bij benadering geduurd? < 6 maanden .........................................................

17

1 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

2 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

3 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

> 3 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

E. Welke acties en in welke volgorde heeft de zorgverzekeraar ondernomen om een oplossing v o o r het disfunctioneren/conflict te vinden en met welk resultant?

wezenlijke bijdrage aan oplossing aantal interventies

ja

neen

onbekend

1.

g e s p r e k k e n m e t contractant

51

22

26

3

2.

gesprekken m e t collega's

30

14

12

4

3.

contacten met Inspectie

28

11

14

3

4.

dossiervorming

46

41

3

2

27

24

3

0

9

9

0

0

25

17

3

5

5.

opzeggen contract

6.

niet verlengen contract

7.

overige specifieke acties

169

<< geen disfunctionerende contractanten kennen, is inherent aan het gegeven dat deze groep geen contracten met individuele beroepsbeoefenaren afsluit. Dat dit ook impliceert dater geen problemen met disfunctionerende zorgaanbieders bestaan, lijkt onwaarschijnlijk. De brede, ori~nterende opzet van het onderzoek, het ontbreken van duidelijke definities en de wisselende respons van de verschillende organisaties vormen bronnen van bias in dit onderzoek. Op grond daarvan moeten zowel de kwantitatieve als de kwalitatieve resultaten met de nodige reserve worden beschouwd.

Beroepsgroepen

In relatie tot de tandelijk bekende aantallen beroepsbeoefenaren (7.000 huisartsen, 15.000 specialisten, 6.000 tandartsen, 12.000 fysiotherapeuten, 1.200 verloskundigen en 1.500 apothekers) zijn fysiotherapeuten, huisartsen en tandartsen in de gemelde gevallen van disfunctionerende contractanten relatief oververtegenwoordigd. Dat ziekenhuisdirecties in geval van disfunctioneren het toelatingscontract kunnen opzeggen, kan hiervoor een verklaring zijn. De Inspectie voor de Gezondheidszorg speelt hierbij doorgaans een belangrijke rol, vaak buiten de waarneming van de zorgverzekeraars.

Opzeggen contract In bijna eenderde van de gevallen worden strafrechtelijke feiten gemeld, zoals seksueel misbruik van pati~nten en frauduleus handelen. Schending van kwaliteitsafspraken met betrekking tot continuiteit van zorg wordt in de helft van de casuistiek genoemd; bij meer dan eenderde van de zaken werden administratieve tekortkomingen gesignaleerd. In eenzelfde aantal gevallen was de verslaglegging c.q. statusvoering onvoldoende. Bij minder dan 10 procent van de casuistiek was een medisch-inhoudelijke onderprestatie reden om contractverbreking te overwegen; bij hoge uitzondering was er sprake van een tekortkoming op medisch-technisch gebied. Ook disfunctioneren op meer subjectieve gronden wordt gemeld: bij ongeveer eenderde van de 60 onderzochte gevallen blijkt de zorgverlener (ernstig) tekort te schieten in de bejegening van pati~nten/verzekerden.

Informatiebronnen Terwijl ongeveer 66n op de drie collega's van disfunctionerende contractanten bij

170

de zorgverzekeraar alarm sloeg, gebeurde dit slechts bij uitzondering via de beroepsvereniging. In ruim de helft van de gevallen fungeerden pati~nten c.q. verzekerden als primaire informatiebron. De Inspectie voor de Gezondheidszorg informeerde de zorgverzekeraar in iets minder dan eenderde van de gevallen; dit waren bijna alle zaken waarin mogelijke strafrechtelijke feiten aan de orde kwamen. Aanvullende informatie suggereert

Grotere uniformiteit in de vroegtijdige begeleiding van disfunctionerende contractanten d a t e r regionaal aanzienlijke verschillen bestaan in de onderlinge contacten en de daaraan gerelateerde structurering van overleg. Activiteiten van de Inspectie blijken dan ook lang niet altijd bij de zorgverzekeraars bekend te zijn. In iets minder dan de helft van de gevallen paste de zorgverzekeraar visitatie (meestal bij huisartsen) of materi~le controle (veelal bij fysiotherapeuten, tandartsen of specialisten) toe. Onderlinge informatieverstrelddng tussen zorgverzekeraars vindt vrijwel niet plaats.

Duur van conflict

Ruwweg de helft van de 60 onderzochte procedures rond een disfunctionerende contractant was na 1 jaar op een of andere wijze opgelost of niet meer actueel; ongeveer eenderde duurde 3 jaar of langer. Hierbij lijken per zorgverzekeraar duidelijke verschillen te bestaan.

Interventiemogelijkheden Gesprekken door zorgverzekeraars met een disfunctionerende contractant dragen in minder dan de helft van de casuistiek bij tot een oplossing; gesprekken met collega's en contacten met de Inspectie doen dit in ongeveer de helft van de gevallen. In de overgrote meerderheid levert dossiervorming een wezenlijke bijdrage tot de oplossing van een probleem; dit-

zelfde geldt voor niet verlengen of opzeggen van het contract. Vaak wordt een oplossing op maat gevonden, zoals het inzetten van een extra huisarts of een zaakwaarnemer. Uit aanvullende informatie blijkt dat er tussen de zorgverzekeraars een wezenlijk verschil in benadering van disfunctionerende contractanten bestaat. Dit geldt zowel voor de discipline van de verantwoordelijke functionaris als voor de procedures die worden gevolgd. Dikwijls is onduidelijk wie zich binnen de organisatie met de zaak bezighouden. In hoeverre er bij de verschillende zorgverzekeraars inzicht bestaat in voorafgaande of nog lopende gerechtelijke procedures tegen contractanten en de eventuele invloed daarvan op het opzeggen van contracten kan uit dit onderzoek niet worden afgeleid.

Saggesties voor verbetering

Enkele respondenten zijn van mening d a t e r voor zorgverzekeraars een te geringe juridische basis voor sanctiemogelijkheden bestaat om in geval van disfunctioneren in een vroeg stadium sturend op te treden. Zij zijn dan genoodzaakt naar het zwaarste middel te grijpen: opzeggen van het contract. Dit leidt vaak tot langdurige juridische procedures met een onzekere uitkomst. Indien mogelijk kiezen zij voor een minder drastische oplossing, waarbij de relatie met de contractant in aangepaste zin kan worden voortgezet. AANBEVELINGEN

@ Bij zorgverzekeraars dient een functionaris regelmatig contact te hebben met organisaties van aanbieders, patienten/consumentenorganisaties en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, over de kwaliteit van de lokaal/regionaal geleverde zorg. @ Zowel binnen als buiten de organisatie dient bekend te zijn bij wie mogelijk disfunctioneren kan worden gemeld. Deze persoon dient tevens te worden belast met de voortgang en de co6rdinatie van de procedure, zowel in medisch-inhoudelijke als in juridische zin. @ Landelijk kan een co6rdinatiepunt bij ZN behulpzaam zijn door het geven van informatie en adviezen. Vanuit dit co6rdinatiepunt bestaat de mogelijkheid van landelijk overleg met beroepsorganisaties van aanbieders, pati~nten/consumentenorganisaties en de Inspectie.

M E D I S C H C O N T A C T 95 F E B R U A R I 1 9 9 9 9 54 nr. 5

@ De aanpak van een disfunctionerende contractant vanuit de organisatie van de zorgverzekeraar dient bij voorkeur door een functionaris met dezelfde professie plaats te vinden. Daarnaast hebben beroepsorganisaties taken in de intercollegiale begeleiding. @ De mogelijkheden voor een juridische tussenoplossing (voorafgaand aan de feitelijke opzegging van het contract) zouden centraal kunnen worden onderzocht om te komen tot grotere uniformiteit in de vroegtijdige begeleiding van disfunctionerende contractanten. @ In de contracten tussen aanbieders en zorgverzekeraars dienen kwaliteitspassages te worden opgenomen die bij een procedure kunnen worden gebruikt. Deze passages dienen de beroepsgroep bij voorkeur zelf te formuleren; ze moeten zo mogelijk meetbaar, maar in ieder geval toetsbaar zijn. @ In overleg met adviserend geneeskundigen werkzaam bij zorgverzekeraars en enkele interne begeleidingscommissies is op basis van de resultaten van het onderzoek en de aanbevelingen een procedure ontworpen die aan zorgverzekeraars zal worden voorgeleg& ZN heeft aangeboden hierin informerend, adviserend en co6rdinerend te willen optreden. CONCEPTPROCEDURE

Zorgverzekeraars hebben ten opzichte van hun verzekerden een zorgplicht; zij hebben een taak en verantwoordelijkheid bij de instandhouding en bevordering van de kwaliteit van de gecontracteerde zorg. Zii sluiten contracten met zorgaanbieders over de te leveren capaciteit, het volume, de priis en de kwaliteit van de zorg. Die contracten bevatten passages waarin de te verwachten kwaliteit in toetsbare, meetbare en controleerbare termen is vastgelegd. Iedere verzekeraar heeft een klachtprocedure. Als uit de incidentmelding, het signaal, blijkt dat de kwaliteit van zorg in het geding is en dit te herleiden is tot moge]iik disfunctioneren van een hulpverlener, vindt registratie plaats. Verwerking van dit signaaI vereist een aparte procedure. Deze procedure en de verantwoordelijke hiervoor is binnen en buiten de organisatie

bekend. Degene die hiermee is belast, zorgt voor: voldoende bereikbaarheid; dossiervorming, registratie van signalen en ondernomen activiteiten; zo nodig, zo mogelijk contact met betrokkene, visitatie/materi~le controle, verslaglegging ervan en terugkoppeling naar de aanbieder; inschakelen van beroepsinhoudelijke en juridische advisering/weging; contacten met organisaties van aanbieders en patienten/consumenten; contact met inspectie; co6rdinatie van de vervolgactiviteiten; zo nodig overleg met helpdesk bij ZN; registratie van de ervaringen door ZN. Iedere verzekeraar controleert bij aanvang en verlenging van een contract de registratie bij het BIG-register. Zorgverzekeraars worden via Vektis* door de Inspectie/BIG-register van tussentijdse veranderingen in de registratie op de hoogte gesteld. In de Uitkomsten van Overleg en de individuele contracten zijn kwaliteitsparagrafen opgenomen. Met organisaties van aanbieders wordt de procedure besproken en worden afspraken gemaakt over de rol van de betreffende beroepsgroep bij mogelijk disfunctioneren. Zorgverzekeraars zijn bekend met het kwaliteitsbeleid en de kwaliteitssystemen van de diverse beroepsorganisaties van aanbieders. Per fase van de procedure worden tijdslimieten vastgesteld. Voor de financiering van noodzakelijke maatregelen dienen fondsen beschikbaar te zijn. Iedere contractant moet voldoende verzekerd te zijn tegen ziektekosten, (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid en binnen een samenwerkingsverband moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over waarneming in geval van calamiteiten. ~< H.N.J.M. v a n V%nrooij, sociaal-geneeskundige in opleiding, arts GG&GD Amsterdam A.L.J.E. Martens, sociaal-geneeskundige, medisch adviseur bij Z N

* Vektis levert informatiediensten ten behoeve van de verzekeringsbranche in het algemeen en aan zorgverzekeraars in het bijzonder.

Lage kans Meneer W is een jaar of 65. Hij is een sieraad voor mijn poll en een welkome onderbreking in een lang en niet altijd even boeiend spreekuur. Vroeger zouden we zeggen dat W, viyfjaar lagere school en voormalig autospuiter, uit een achterbuurt kwam. Tegenwoordig heet dat een achterstandswijk. Ooit schreef ik een brief- hq heeft ernstig hartfalen - om hem aan een 'parterre'-woning te helpen. Zijn dank was groot: de buurt schitterend, rustige mensen boven, meestal voor de deur parkeren en heel reel Nederlandse mensen in de straat. 'Dokter, hoe is het met mqn klorestrol?] vroeg hij. 'Uw cholesterol was rond de zeven een paar jaar geleden.' 'Is dat niet te hoog? Mijn zoon loopt ook bij de cardioloog na zijn hartinfarct en krijgt pillen daarvoor. Moet ik dat ook niet?' W rooktfors en drinkt een stevige borrel, en met zqn hartfalen na een paar infarcten is zijn prognose beroerd, hooguit hog een paar jaar, maar dat is al jaren zo. Toch behoort hij volgens de cholesterolrichtlijn tot de lage-kansgroepen en komt hq dus niet in aanmerking voor behandeling. Maar rind ik dat ook? En hoe leg ik dat nu weer uit? Ik besluit W in te wijden in de zegeningen van richtlqnen en evidence-based medicine, maar hij is mij al voor. Mijn lichaamstaal heeft mij verraden. 'Ach, her heeft ook eigenlijk geen zin, weer zo'n pil erbij en voor die paar jaar die ik nog te gaan heb ..: 7'Over een half jaar zie ik u weer ter controle'. 'Als we tijd van Ieven hebben ben ik er. Dag dokter.' ,~< J. H e r r e K i n g m a

Litcratuur I. Lens P, Wal G van des. Een onderzoek naar dysfunctioneren van specialisten. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 112731. 2. Wal G van des, Lens P. Introduction. In: Lens P, Wal G van der, red. Problem Doctors, a conspiracy of silence. Amsterdam: IOS Press, 199Z

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

171

>>

<<

ZIN EN ONZIN VAN PREVENTIE IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

Voorkomen is beter dan genezen. Een waarheid die niemand zal willen bestrijden. Dus: leve de preventie? In de praktijk hebben preventieve activiteiten ook hun schaduwzijde.

172

Veel chronische ziekten kun je vergelijken met een ijsL ~ berg. Alles wat boven water ligt, is bij de (huis)arts bekend; hierbij is dus al sprake van een diagnose. Als een ziekte volgens de cijfers toeneemt onder de bevolking kan dit een aantal oorzaken hebben. Allereerst kan er een werkelijke toename zijn, de denkbeeldige ijsberg is in zijn geheel groter geworden. Maar er kan ook sprake zijn van een schijntoename: de ijsberg is niet groter geworden, maar alleen het deel dat boven water uitsteekt, het deel van de ziekte dat door de artsen is ontdekt en gediagnosticeerd. Dit kan zijn veroorzaakt doordat artsen de aandoening eerder kunnen vaststellen, door verbeterde diagnostische testen, of doordat pati~nten zich eerder melden. Dit laatste lijkt aantrekkelijk. Immers, we willen toch weten welke ziekte we onder de leden hebben om deze zo vroeg mogelijk te laten behandelen. Toch hoeft deze optie niet altijd aantrekkelijk te zijn. Enkele weken terug toonden Giard en Coebergh in een uitstekend artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde aan dat een te grote diagnostische liver bij artsen zijn keerzijde heeft. Veel ziekten bij individuen verkeren in een subklinische fase voordat zij klinisch manifest worden, dat wil zeggen herkenbaar voor patient en dokter. In deze fase kan spontaan herstel optreden 6f verergering. De ziekte kan zich dan verder ontwikkelen of genezen worden. Vaak zijn er echter tussenfasen, waarin de ziekte al wel kan worden ontdekt met behulp van een bepaalde gevoelige diagnostische test zonder dat de ziekte zich ook daadwerkelijk verder ontwikkelt. Deze test is dus in staat de voorstadia van een ziekte op te sporen op een moment dat de ziekte zelf nog niet (volledig) aanwezig is (er zijn nog geen

klachten). Dit is prima als we te maken hebben met voorstadia van een ziekte die zich normalitair verder zou ontwikkelen en bovendien kan worden genezen. Minder zinvol is het als we te maken hebben met de situatie dat de ziekte zich nooit verder zal ontwikkelen. Een bekend voorbeeld is de toepassing van PSA (prostaatspecifiek antigeen) om prostaatkanker in een vroeg stadium op te sporen. Met het op grote schaal toepassen van PSA verdubbelde in een aantal jaren het v66rkomen van prostaatkanker in een deel van de VS. Dit was natuurlijk geen werkelijke verdubbeling, de ziekte werd alleen eerder opgespoord. In termen van het ijsbergfenomeen: een groter deel van de berg was boven water komen te liggen. Je kan ook zeggen: de klinische horizon van de ijsberg was verlaagd. VICIEUZE

CIRKEL

Kanker kan het best in een vroeg stadium worden opgespoord. Bij chronische ziekten als astma of COPD hoeft dit niet altijd het geval te zijn. Zo toonde onze onderzoeksgroep in Nijmegen recent in het DIMCA-onderzoek aan dat het vroeg opsporen en vervolgens behandelen van pati~nten met alleen de eerste aanwijzingen voor astma en COPD mogelijk geen wezenlijke verbetering voor een deel van de pati~nten oplevert. Intensievere diagnostiek kan ook relatief meer lichte of indolente ziektegevallen opleveren (het 'Will Rogers-fenomeen'). Hierdoor lijkt het alsof relatief meer mensen genezen. Zo is de overlevingskans na behandeling wegens borstkanker in Nederland sinds 1970 sterk verbeterd, terwijl de sterfte aan borstkanker nagenoeg gelijk blijft. Deze situatie kon ontstaan doordat de ziekte eerder wordt opgespoord en de opgespoorde patienten een betere prognose hebben. Die goede prognose zou er bij

MEDISCH

C O N T A C T 9 5 F E B R U A R I 1 9 9 9 9 54 n r 5

die patianten echter ook zonder behandeling zijn. Een schijnbaar beter behandelresultaat kan een aanmoediging zijn om vroeger op te sporen en meer te gaan behandelen. Zo komen we dus in e e n vicieuze cirkel terecht. OVERDIAGNOSE

EN ONDERDIAGNOSE

Als deze ontwikkeling doorzet, wordt bij steeds meer mensen die naar hun eigen idee gezond zijn een mogelijke ziekte ontdekt en dreigt er medicalisering van grote groepen van de bevolking. Bovendien bestaat het gevaar dat er relatief steeds minder mensen als gezond kunnen worden beschouwd. Een 'gezonde' persoon is dan iemand die waarschijnlijk niet voldoende is getest. Om dit tegen te gaan, is het van groot belang dat het natuurlijke beloop van ziekten in kaart wordt gebracht en moeten de nuttige effecten van vroegtijdige behandeling onomstotelijk worden aangetoond. Pas dan kunnen we zeggen wat de zin daarvan is. De preventieve geneeskunde in de huisartsenpraktijk moet balanceren tussen twee uitersten: onderdiagnostiek en overdiagnostiek (en daarmee onderbehandeling en overbehandeling). Ms we spreken van zin en onzin van preventie in de huisartsgeneeskunde gaat het er vooral om vast te leggen wat rationed diagnostisch handelen van de huisarts is. Het verwijt dat huisartsen hun patienten niet tijdig diagnosticeren en daarmee dus onderbehandelen, is bijna altijd afkomstig van specialisten in de tweede (of derde) lijn en, in hun kielzog, van farmaceutische bedrijven die mogelijkheden zien van omzetvergroting. Vanuit de verschillende oogpunten is dit begrijpelijk. De huisartsen zijn beducht voor de aan screening inherente overbehandeling en de specialisten worden gealarmeerd door de ernstig zieken die door de mazen van de screening zijn geglipt. Het is dus belangrijk vast te stellen dat er een verschil is in het aanbod in pati~nten dat wordt gezien door de specialist en door de huisarts. De specialist ziet een selectieve groep patienten bij wie de kans dat de ziekte zich al manifesteert reel groter is. Op basis van de statistiek kan al bij voorbaat worden voorspeld dat de huis-

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

"Een gezonde persoon is iemand die waarschijnlijk niet voldoende is getest"

arts in zijn poging om overbehandeling te voorkomen een bepaald percentage van de patifinten niet zal ontdekken. Ms de huisarts alle mogelijke risicopati~nten zou moeten opsporen en eventueel behandelen, zou dit per definitie overbehandeling in de hand werken. CRITERIA

Het is nog maar de vraag of secundaire preventie en zeker primaire preventie tot her takenpakket van de huisarts behoren. Het gaat erom een duidelijke scheiding aan te brengen tussen zinnig en onzinnig preventief handelen. Ik zal proberen criteria aan te geven voor situaties waarin de huisarts zich w6l moet bezighouden met secundaire en primaire preventie. Verreweg het belangrijkst is dat de preventie effectief, dat wil zeggen doeltreffend is. Daarnaast spelen kostenoverwegingen, de doelmatigheid, een rol en de vraag of de preventieve activiteit inpasbaar is in de dagelijkse huisartsgeneeskundige zorg: de haalbaarheid. De doeltreffendheid van een preventieve activiteit moet door klinisch onderzoek worden bewezen. Er zijn enkele activiteiten die de huisarts momenteel standaard verricht, waarvan de doeltreffendheid in mindere of meerdere

mate is bewezen. Per definitie moet echter de evaluatie plaatsvinden door middel van onderzoek op populatieniveau en niet op individued niveau. Hoe doeltreffend is bijvoorbeeld de jaarlijkse griepprik? Onderzoek laat op overtuigende wijze zien dat griepvaccinatie bij personen ouder dan 65 jaar leidt tot een verminderde sterfte tijdens de griepperiode. Bovendien blijkt dat de baten groter zijn dan de kosten. De vraag of e e n bepaalde individuele patient baat heeft bij een griepvaccinatie is daarmee echter nog niet beantwoord. Sterker hog: deze vraag zal feitelijk nooit kunnen worden beantwoord. Wanneer iemand geen griep krijgt, zal het immers nooit helemaal duidelijk worden of dit ook niet zo zou zijn zonder griepprik. We spreken ook wel van de preventieparadox: preventieve maatregelen toegepast op een groot aantal personen blijken uiteindelijk maar voor een beperkte groep direct effect te sorteren. Dit vertaalt zich voor een individuele patient slechts in een risicoschatting: hoe groot is de kans dat deze persoon zal sterven wanneer hij of zij tijdens de eerstvolgende griepgolf griep krijgt? Kansschattingen zijn voor individuen een lastig gebeuren, zeker als >~

173

>>

<< het de eigen gezondheid aangaat. Wat betekent een kans van 1 op 10.000 dat je een bepaalde ziekte zult krijgen? Is die kans zo verwaarloosbaar dat bet onlogisch is actie te ondernemen of juist Met? Vaak zullen allerlei irrationele overwegingen hier een rol spelen. In het geval van de griepprik is zo'n beslissing niet zo moeilijk: vaccinaties zijn algemeen geaccepteerd en de kans op vervelende bijwerkingen is gering. De huisarts zal de vaccinatie daarom aan iedere risicopati~nt adviseren. Dit wordt anders wanneer een preventieve maatregel de nodige moeite kost of de test of de maatregel zelf mogelijke bijwerkingen geeft. Ondanks de belasting en de risico's die bijvoorbeeld zitten aan het nemen van een biopt, zal een arts toch hiertoe aandringen en zal een patient toestemmen, omdat de gevaren die zijn verbonden aan de eventuele ontwikkeling van een carcinoom zeer groot zijn. Veel chronische ziekten zijn echter niet direct fataal of zelfs helemaal niet. Dan zijn preventieve maatregelen alleen aangewezen als de kans dat men de ziekte oploopt groot is. Om een optimale doeltreffendheid v a n preventie te bereiken, is het belangrijk risicogroepen te selecteren. Dit heeft de volgende voordelen: 1. De motivatie van de potenti~le pati~nten om deel te nemen aan prevenfief diagnostisch en therapeutisch handelen is doorgaans veel groter dan bij laag-risicopati~nten. 2. De eventuele behandeling is effectiever. 3. De kosten-effectiviteitverhouding is veel gunstiger, omdat personen met een laag risico niet onnodig hoeven te worden getest. O

N

D

E

R

Z

O

E

K

S

P

R

O

G

R

A

M

M

A

'

S

Preventieve onderzoeksprogramma's, zoals het PREVASK (preventie van astma bi i kinderen)-programma in Maastricht en het Niimeegse DIMCA (detectie, interventie, monitoring van COPD en astma)-programma, beslaan een groot aantal jaren, zijn intensief en daarmee zeer kostbaar. Het is de vraag of deze inspanningen de moeite echt waard zijn. Ik wil daar zonder enige aarzeling bevestigend op antwoorden en daar zit meer achter dan alleen beroepsdeformatie. Ook als uit onderzoeksprogramma's

174

<<

blijkt dat de effectiviteit niet in verhouding staat tot de lasten (kosten, bezorgdheid bij deelnemers en familieleden, iatrogene effecten van diagnostiek of behandeling, etc.), is dit zeer zinvol. Te gemakkelijk wordt namelijk geredeneerd vanuit het adagium 'voorkomen is beter dan genezen' en wordt preventief handelen gepropageerd zonder dat dit in alle opzichten kritisch ge~valueerd is. Uit de schaarse evaluaties die tot nu toe zijn gedaan, kunnen we constateren dat preventie de grootste kans van slagen heefl als ze niet afhankelijk is van individuen die hun gedrag moeten wijzigen. Ons gedrag wordt voor een groot deel

Constant balanceren tussen t w e e u i t e r s t e n ...

bepaald door onze omgeving: als iedereen rookt, zal elk kind leren roken. Recent liet de afdeling GVO van de Universiteit Maastricht zien dat met name de ouders een belangrijke rol spelen in het rookgedrag van kinderen. Ms alcohol op een feestje een'must' is, zullen de meeste aanwezigen gaan drinken. Samenlevingsvormen veranderen relatief langzaam, maar op de lange termijn kunnen effecten wel aanzienlijk zijn. Zo heeft het dertig jaar geduurd voordat roken van 'norm' tot 'zonde' werd.

assistente worden ingezet, evenals bij vooflichtingsactiviteiten. Mogelijk kan voorlichting zelfs beter door de assistente dan door de arts worden gegeven, omdat de assistente minder snel tot (medisch) handelen zal overgaan, meer zal luisteren en daardoor op maat gesneden informatie kan geven. Wanneer we spreken van haalbaarheid is niet alleen de praktische organisatie maar ook de bekostiging van deze extra activiteiten van belang. Elke activiteit kost de huisarts tijd en daarmee geld. Het is daarom niet re~el preventieve activiteiten te verwachten zonder dat deze worden vergoed. Het systeem dat tot dusverre werd gehanteerd, is weinig flexibel. Mogelijk dat de toenemende betrokkenheid en invloed van de zorgverzekeraars een gunstige invloed zal hebben. Verheugend is dat binnenkort hoogstwaarschijnlijk een praktijkverpleegkundige wordt vergoed in iedere huisartsengroep van drie tot vier huisartsen. Dit zal de implementatie van het preventief geneeskundig handelen ten goede komen. BESLUIT

Samengevat kunnen we stellen dat wanneer in het beleidsplan van de huisarts preventie wordt overwogen, de volgende vragen van belang zijn: Is er een interventie die doelmatig, doeltreffend en in de huisartsenpraktijk haalbaar is? Bestaat er een welomschreven hoogrisicogroep? Wegen voor de patient de kosten - in de zin van tijdsinvestering, risico's van diagnostiek en behandeling, emotionele belasting, etc. - op tegen de kans om de ziekte ook daadwerkelijk te krijgen? Is er binnen de beroepsgroep voldoende consensus over de toepassing van dit preventieve programma (bijvoorbeeld neergelegd in NHG-stan&arden)? << -

-

-

HAALBAARHEID

Tot nu toe hebben we hoofdzakeliik gesproken over doeltreffendheid en doelmatigheid. Preventief geneeskundig handelen kan echter nog zo doeltreffend of doelmatig zijn, als het niet inpasbaar is in de dagelijkse praktiikvoering van de huisarts zal het nooit wat women. Het is belangriik, goed te overwegen of er een re61e mogeliikheid is van implementatie in de huisartsenpraktijk. Preventieve activiteiten zijn vaak tijdrovend. Veel activiteiten hebben echter ook een routinematig karakter en lenen zich uitstekend voor delegering. Bijvoorbeeld de controle van de bloeddruk en de suikerspiegel en de uitvoering van cervix-uitstrijken. Ook bij de controle op de follow-up kan de praktiik-

-

Verkorte versie van de rede die op 18 december 1998 is uitgesproken door prof. dr. C.P. van Schayck bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Prevention Research in Primary Medical Care vanwege de Stichting Annadal aan de faculteiten der Medische Wetenschappen van de Universiteit Maastricht en de Universiteit Nijmegen.

M E D I S C H CONTACT 95 FEBRUARI 1999 9 54 nr. 5

PLATFORM VOOR REGIONALE FARMACEUTISCHE ZORG

Goede farmaceutische zorg aan de patient vraagt om veilige en effectieve geneesmiddelen die op een juiste indicatie worden gegeven, begeleid door een bekwaam team van zorgverleners. Met deze visie is in de regio Eemland een Geneesmiddelen Communicatie Centrum opgericht.

M . M . TJOENG, A . G . M . GIESEN EN P. ASSMANN

D

e geneesmiddelenvoorziening in Nederland staat sterk in de belangstelling. Door vergrijzing, verschuiving van zorg van de tweede lijn naar de eerste liin en de komst van nieuwe geneesmiddelen is de kostensti iging in de geneesmiddelensector veel meer dan de toegestane groei in de gezondheidszorg van circa 2 procent. Voor de komende kabinetsperiode wordt een tekort van f 1,7 miljard op het geneesmiddelenbudget verwacht. Reden voor minister Borst om scherp in te zetten op maatregelen ter beteugeling van de extramurale geneesmiddelenkosten. Aan de ene kant women de beleidsvoorstellen gekenmerkt door het terugdringen van het ondernemerschap van de openbare apotheker: de voordelen van inkoop moeten ten goede komen aan de zorg. Ook wordt gedacht de wettelijke belemmeringen voor het exploiteren van

54 nr, 5 95 FEBRUARI 1999 9 MEDISCH CONTACT

apotheken door verzekeraars en ziekenhuizen op te heffen met als doel de marktwerking te bevorderen, en de ziekenhuizen bij de extramurale farmaceutische zorg te betrekken. Het door de Tweede Kamer aangenomen wetsontwerp van Kamerlid Oudkerk over het mogelijk maken van extramurale geneesmiddelenverstrekkingen door ziekenhuisapotheken is een onderdeel van dit beleid. Aan de andere kant wil de minister op basis van de aanbevelingen van de commissie-Koopmans het farmacotherapeutisch transmuraal overleg stimuleren. Hierbij wordt ingezet op de ontwikkeling van doelmatige farmaceutische zorg, waarbij regionale formularia gekoppeld aan een regionale budgettering sturingsinstrumenten zijn voor de kostenbeheersing. Van belang is om in een nieuw te ontwikkelen model voor de geneesmiddelenvoorziening de hoge kwaliteit van de zorg te behouden en bij de betrokken professionele zorgverleners voldoende motivatie te scheppen voor het invullen van zorg binnen beperkte financi~le mogelijkheden. TRANSMURAAL OVERLEG

In de regio Eemland is een model ontwikkeld op basis waarvan de organisatie van farmaceutische zorg ter hand kan worden genomen. Sprekend over farmaceutische zorg kan deze alleen worden ingevuld door een nauwe samenwerking van huisarts, specialist, apotheker en ziekenhuisapotheker. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelt in het rapport Farmaceutische zorg door arts en apotheker, dat in maart 1998 aan minister Borst van VWS is aangeboden, dat regionaal afspraken moeten worden gemaakt tussen de voorschrijvers (huisartsen en specialisten) en de geneesmiddelendeskundigen (openbare apothekers en ziekenhuisapothekers) over wat wel of niet kan worden voorgeschreven. Het geisoleerde farmacotherapeutisch overleg van huisartsen en apothekers moet

worden gekoppeld aan het formulariumoverleg tussen specialist en ziekenhuisapotheker. Eerst dan kan worden gesproken van een transmuraal farmacotherapeutisch overleg met een invloed op de kwaliteit en de doelmatigheid van de geneesmiddelentherapie in de regio. Doelmatig wil zeggen: de mate waarin een bepaalde gezondheidswinst wordt behaald tegen zo laag mogelijke kosten.' Eerder werd in dit tijdschrift een pleidooi gehouden voor de vorming van een regionaal zorgnetwerk gebaseerd op samenwerking van zorgverleners in de regio om de kwaliteit van zorg te bevorderen.-' Goede farmaceutische zorg aan de patient vraagt om veilige en effectieve geneesmiddelen die op een juiste indicatie worden gegeven, begeleid door een bekwaam team van zorgverleners. Het doel van die zorg is het verbeteren van de lengte en kwaliteit van het leven van de patient, het voorkomen van bijwerkingen en het voorkomen van therapiefalen. De patient zelf speelt hierin een belangrijke rol. Met name door het geven van feedback informatie kan bijtijds een therapie worden bijgestuurd. Veel medicamenten worden door de patient niet gebruikt zonder dat de voorschrijver dat weet. Gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen kunnen problemen veroorzaken. In een systeem waarbij huisarts, specialist, apotheker en ziekenhuisapotheker elkaar in een gezamenlijke verantwoordelijkheid vinden, worden betere voorwaarden geschapen voor een goede en doelmatige therapie. GENEESMIDDELENCOMMUNICATIE CENTRUM EEMLAND

Met deze visie op farmaceutische zorg is in de regio Eemland in 1997 het Geneesmiddelen Communicatie Centrum Eemland (GCCE) opgericht. Het bestuur van de Stichting GCCE wordt gevormd door vertegenwoordigers van huisartsen, specialisten, openbare apothekers en ziekenhuisapothekers uit >.-

175

van het eigen marktaandeel van de programmatuur. Om deze situatie te doorbreken, stimuleert het GCCE de totstandkoming van het intranet in de regio door te investeren in computers en programmatuur die uitwisseling van patientgebonden farmaceutische gegevens mogelijk maken tussen aIle zorgverleners binnen en buiten het ziekenhuis. Bet GCCE wordt hierin gesteund door het Netwerk Midden Nederland. Door de hoge graad van automatisering van de apotheken kan in combinatie met het ziekenhuis en de huisartsen een virtueel farmaceutisch dossier met grote nauwkeurigheid worden opgebouwd. Met goedkeuring van de patient kunnen aIle betrokken zorgverleners toegang krijgen tot het geneesmidddelendossier van de patient, waardoor continue medicatiebewaking en interventies in de therapie tot de mogelijkheden behoren. Bet ligt in de verwachting dat eerst op basis van landelijke ontwikkelingen op het gebied van de informatietechnologie in de zorg een goed eindresultaat kan worden geboekt. OPNAME EN ONTSLAG

Organisatie van farmaceutische zorg ter hand nemen « de regio, samen met een vertegenwoordiger van het Medisch Coordinerend Centrum Eemland (MCCE). Bet MCCE heeft het bevorderen van de samenwerking van de huisartsen en specialisten in algemene zin tot Joel. Door de koppeling van het GCCE en het MCCE is er sprake van een zorgvuldige afstemming van beleid en methode van werken.' Bet beleid van het GCCE is gericht op afstemming, bevordering van kennisoverdracht en deskundigheidsbevordering op het terrein van de farmaceutische zorg. Een onderzoek is uitgevoerd naar de problemen in de afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Op basis van 52 interviews - gehouden onder huisartsen, apothekers, verpleegkundigen, arts-assistenten en specialisten is gezocht naar de voornaamste knelpunten. Genoemd kunnen worden het incomplete geneesmiddelendossier van de patient, de problemen bij opname en ontslag van een patient rond het verstrekken van geneesmiddelen, de verc

176

schillen in voorschrijven tussen huisarts en specialist en de problemen bij de medicatiebewaking door openbare apothekers van patienten onder behandeling van de specialist. De resultaten van dit onderzoek vormden de basis van het beleid van het GCCE. GENEESMIDDELENDOSSIER

Bet vormen van een farmaceutisch dossier als onderdeel van een elektronisch medisch dossier is een moeilijk karwei. Een complete en betrouwbare lijst van geneesmiddelen die een patient openig moment gebruikt, is van belang bij overdracht van behandeling, ten behoeve van therapie en medicatiebewaking. De uitwisseling van data, aanwezig in de verschillende automatiseringssystemen van huisarts, specialist, openbare apotheker en ziekenhuisapotheker is op dit moment niet mogelijk. Technisch zijn de systemen vaak sterk verouderd en niet ingesteld op uitwisseling van gegevens. Daarnaast is het beleid van de verschillende aanbieders gericht op bescherming

Bij klinische opname en bij ontslag wordt het gemis van goede informatie rond de geneesmiddelentherapie sterk gevoeld. Daarnaast is bij ontslag het continueren van de geneesmiddelen vaak een praktisch probleem. Een oplossing voor deze zaken ligt in de lijn van een uitgebreide communicatie tussen ziekenhuisapotheek en apotheek van de patient. Bet GCCE faciliteert de overgang van de patient van huis naar het ziekenhuis, en omgekeerd, door goede informatie over de voorgeschreven geneesmiddelen te verstrekken. Dit gebeurt bij opname door aan de apotheek van de patient de medicatiehistorie per fax op te vragen. Deze lijst dient om tijdens opname de gegevens te kunnen vergelijken met die uit de klinische status en die van de huisarts. Ze spelen een rol in het overleg tussen specialist en ziekenhuisapotheker over de farmacotherapie. Bij ontslag zendt het ziekenhuis per fax de complete geneesmiddelenlijst naar de apotheek. De lijst bevat informatie over het continueren van de thuismedicatie, het stoppen van medicatie en nieuwe voorschriften van de specialist. Bij de apotheek worden aan de hand van deze lijst de geneesmiddelen voor de patient klaargezet en indien nodig bezorgd. De apotheek verzorgt de medicatiebegeleiding en geeft ter verhoging van de therapietrouw voorlichting aan de patient. De

MEDISCH CONTACT' 5 FEBRUAR1 1999' 54 nr.5

SAMENVATTING patient krijgt de geneesmiddelenkaart met daarop alle voorgeschreven geneesmiddelen mee. Uit de pilot blijkt dat de complete geneesmiddelenlijst de overdracht van de patient naar de thuissituatie vergemakkelijkt, met name voor huisarts, apotheker, arts-assistent en specialist. De combinatie van voorgeschreven geneesmiddelen tijdens verblijf in het ziekenhuis en de thuismedicatie van de patient vraagt meer aandacht van de ziekenhuisapotheker op het gebied van de farmacotherapiebegeleiding. Op dit moment wordt voor de afdeling Cardiologie deze service verzorgd en is voor de afdelingen Interne Geneeskunde en Geriatrie een plan van invoer gemaakt. De complete geneesmiddelenlijst wordt dan met de ontslagbrief naar de huisarts gestuurd. Het is de bedoeling deze opname- en ontslagservice voor het hele ziekenhuis in 1999 te realiseren. TRAFO

De beleidsafstemming fond farmacotherapie tussen eerste en tweede lijn laat te wensen over. Er is op dit moment sprake van een farmacotherapeutisch overleg (FTO) tussen huisartsen en apothekers naast her intramurale overleg tussen ziekenhuisapothekers en specialisten. Gezien de budgettering van de ziekenhuizen is er intramuraal sprake van de noodzaak van het doelmatig inzetten van geneesmiddelen. Extramuraal is er sprake van een openeindfinanciering van de kosten van geneesmiddelen. De zeer geringe afstemming van beleid tussen ziekenhuis en omgeving kan leiden tot kwaliteitsverlies en verspilling van middelen. ~4 Om een begin te maken met de vorming van een regionaal farmacotherapeutisch beleid bedacht GCCE de 'TraFO'. TraFO staat voor Transmuraal Farmacotherapie Overleg, een structured overleg gericht op ziektebeelden, waarbij farmacotherapie een belangrijke rol speelt. Deelnemers aan een TraFO zijn vertegenwoordigers van specialisten, huisartsen, ziekenhuisapothekers en stadsapothekers. Afllankelijk van her onderwerp worden andere beroepsgroepen, zoals verpleeghuisartsen of gespecialiseerde verpleegkundigen, hierbij betrokken. 2 Rikken en De Bakker schrijven in hun artikel over transmurale afstem-

~!~ Ter wille van de ontwikkeling van de farmaceutische zorg in de regio is de stichting Geneesmiddelen Communicatie Centrum Eemland (GCCE) opgericht. ~;; Deze stichting biedt een platform voor overleg en beleidsvorming op her gebied van de doelmatige farmacotherapie voor huisartsen, openbare apothekers, medische specialisten en ziekenhuisapothekers. !? Aan het GCCE is een transmurale apotheker verbonden. Een beschrijring is gegeven van de activiteiten die worden ondernomen om de gewenste continu~teit van farmaceutische zorg over eerste en tweede lijn te garanderen. ~75~;Door de verantwoordelijkheid voor de beleidsvorming op her gebied van de farmacotherapie neer te leggen bij her samenwerkingsverband van de zorgverleners en niet bij een van de partijen wordt een maximale betrokkenheid bereikt.

BLIK OP DE TOEKOMST

Het Geneesmiddelen Communicatie Centrum kan uitgroeien tot een platform voor farmaceutische zorg in de regio. Zowel het bevorderen van de goede communicatiestructuur, als wel de beleidsvorming op het gebied van de farmacotherapie behoort tot zijn taken. Door her verzamelen van gegevens rond het gebruik van geneesmiddelen kan een belangrijke bijdrage worden geleverd aan bet ziektemanagement. Door bet geven van feedbackinformatie en door het verrichten van onderzoek naar de doelmatige toepassing van geneesmiddelen op populatieniveau kan het regionale beleid worden gestuurd. Van de rapportage op het gebied van bijwerkingen van geneesmiddelen is bekend dat een systeem van regionale verzameling van data zeer effectief is en de basis vormt voor (inter)nationale systemen? Deze ervaringen kunnen worden gebruikt voor de opzet van het doelmatigheidsonderzoek rond geneesmiddelen.

ming van farmacotherapie, dat het succes voor een belangrijk gedeelte wordt bepaald door de keuze van her on&rwerp? In hun analyse speelt de verwijsdiagnose van de huisarts met als doel een gezamenlijke behandeling van huisarts en specialist te bewerkstelligen, een grote rol. Wanneer het om veel voorkomende aandoeningen gaat, en zo'n aandoening een groter deel uitmaakt van de instroom bij het betreffende specialisme, stijgt de motivatie om afspraken te maken over de therapie. De voorbereiding van het TraFO is in handen van de transmuraal werkzame apotheker. In de aanzet van de TraFO's is gekozen voor onderwerpen die aan bovenvermelde criteria voldoen, zoals diabetes mellitus, hypertensie, astma en COPD, geriatrische farmacotherapie, ulcus- en refluxklachten, de ziekte Parkinson en hartfalen. Afstemming over zeer praktische zaken heeft ook zijn nut. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van een standaard medicatieoverzicht als recept voor dialysepati~nten. Het verslag van de bespreking wordt over de hele regio verspreid. Naarmate de resultaten van de besprekingen meer praktische betekenis hebben, neemt het belang van her TraFO toe.

De afzondedijke zorgpartners hebben weliswaar een gemeenschappelijk doel: het bevorderen van de kwaliteit van zorg voor de patient, maar de belangen van de afzonderlijke partijen kunnen tegenstrijdig zijn. Zeker wanneer in een samenspel tussen de professionele zorgverleners verantwoordelijkheid moet worden gedragen voor kwaliteit en doelmatigheid van de farmacotherapie binnen een beperkt budget, is een bemiddelende instantie van essentieel belang. Her verdient daarom de steun van de betrokken partijen om de vorming van dergelijke centra te bevorderen. << M.M. Tjoeng,

ziekenhuisapotheker, hoofd apotheek Ziekenhuis Eemland A.G.M. Giesen,

apotheker, transmuraal apotheker Geneesmiddelen Communicatie Centrum Eemland row. dr. P. A s s m a n n MBA/MBI,

cardioloog np, directeur Medisch Co6rdinerend Centrum Eemland

Bestuur Geneesmiddelen Communicatie Centrum Eemland:

dr. R Assmann, directeurMedisch CoOrdinerendCentrum M.G.M.M. van Gemert, openbaarapotheker, namens de AmersJbortseApothekers Vereniging PH.J. Heuberger,huisarts, namens de RegionaleHuisartsen Vereniging dr. A. Hovestadt, neuroloog,namens de MedischeStaf Ziekenhuis Eemland M.M. Tjoeng,ziekenhuisapotheker

Literatuur 1. Rijen AJG van, Ottes L. Arts en apotheker kunnen farmaceutische zorg verbeteren. Mediseh Contact 1998; 53: 819-21. 2. Assmann P, Wieringa GI, Hdman R. De zorgbrug in de regio, een antwoord op de knelpunten in de transmurale zorg. Medisch Contact 1998; 53: 330-3. 3. Assmann P,, Essen GA van, Treffers]J. Persoonlijkefeedback, de paradox tussen productiegebonden financiering en doelmatig handelen. Mediseh Contact 1998; 52:1454-5. 4. Fij R, Brouwers JRBJ, Jong-van den Berg LTW de. Sturing van rationele farmacotherapie in ziekenhuizen. Medisch Contact 1998; 53: 822-4. 5. Rikken SA]], Bakker DH de. Transmurale afstemming van farmacotherapie. Medisch Contact 1998; 53: 364-6. 6. Meyboom RHB. Internationale samenwerking op het gebied van bijwerkingen van geneesmiddelen. Medisch Contact 1997; 52:1152-3.

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 M E D I S C H C O N T A C T

177

>>

FEBRUARI Amsterdam, Medische faculteit, Vrije Universiteit. Symposium 'Alcoholverslaving: Maakt drank meer kapot dan de dokter goed kan maken,v Inlichtingen: MFVU, tel. 0204448353. 18-19 Rotterdam, Albeda College. Tweedaagse Intensive Care Beademingscursus, georganiseerd door NVIC-INCA. Doelgroepen: medisch specialisten en arts-assistenten met belangstelling voor intensive care geneeskunde en beademing. Inlichtingen: NVIC-INCA, tel. 0318-693337. Rotterdam, Erasmus Universi22 teit, PAOG-Heyendael-avondcyclus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn.V: zie Uitgelicht. 25-26 Leiden, Laboratorium voor Fysiologie. Cursus'Medicamenteuze Therapie; consolidatie en innovatie', georganiseerd door de Boerhaave Commissie/PAOG. Doelgroepen: klinisch farmacologen, internisten, (ziekenhuis)apothekers en diegenen die voor deze specialismen in opleiding zijn. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, tel 0715275292. 25-26 Leiden. Laboratorium voor Anatomie en Embryologie. Cursus 'Chirurgische anatomie hoofdhalsgebied', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroepen: (plastisch) chirurgen, KNO-artsen, mond- en kaakchirurgen. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. drs. A.E.H. Zitter, tel. 0715275295. 17

MAART Utrecht, Jaarbeurs. Bijeenkomst 'Flexibele arbeidsverhoudingen in de Gezondheidszorg. Informatie over de betekenis van de Wet Flexibiliteit en Zekerheid voor de praktijk van de gezondheidszorg en de ouderenzorg'. Inlichtingen: Medilex Seminars

178

4

<<

Zeist, mw. W. Bloemendal, tel. 030~ Nijmegen. PAOG-Heyendaelcursus, 3e Nijmeegse longgeneeskundige dag 'Niet medicamenteuze therapie bij astma en COPD: de standaard voorbij" Inlichtingen: mw. Rissenbeek, tel. 024-3617688. Hilversum, Hotel Lapershoek. Studiedag 'Introductie Flexwet in de zorg; ervaringen met de nieuwe wet', georganiseerd door Medilex. Inlichtingen: Medilex, mw. Wil Bloemendal, tel. 0306933887. Woerden, Hofpoort ziekenhuis. Studiedag 'De goodwill regelen: nu ... of nooit,v, georganiseerd door Medilex. Inlichtingen: Medilex, row. Wil Bloemendal, te1.030-6933887. Nijmegen, Congrescentrum Katholieke Universiteit Nijmegen. Regionaal symposium KNMG-jubileum 'Dokteren in de 21e eeuw: Met vrouw meer

UITGELICHT Op 22 februari start de PAOG-Heyendaelavondcursus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste lijn?'

Tijdens acht avondbijeenkomsten, steeds op de laatste maandag van de maand, zullen onderwerpen worden besproken waarmee huis-, school-, consultatiebureau- en JGZ-artsen worden geconfronteerd. Achtereenvolgens komen aan de orde: 'Alcohol en drugsgebruik onder jongeren' (22/2), 'Diagnostiek en behandelingsmogelijkheden van posttraumatische stress-stoornissen' (29/3), 'De praktijk van de klinische genetica' (26/4), 'Slaap en slaapstoornissen bij kinderen: wie ligt er wakker van?' (31/5), 'Schrijfproblemen op uw spreekuur, wat kunt u er mee?' (30/8), 'Van somatische klachten naar functionele aanpak' (27/% 'AllergieEn; diagnostiek, verwijzen en behandeling' (25/10) en 'Kinderurologie' (29/11). Kosten voor de gehele cursus van acht avonden: f 795,-, per avond: f115,-. Locatie: Nijmegen, Vergadercentrum lonkerbos. Inlichtingen: row. G. Willemsen, 024-3617051.

mens?' Doelgroep: artsen en geneeskunde studenten. Inlichtingen: KNMG, Marja de Kruijff, tel. 030-2823391. 4 Groningen, Rijksuniversiteit Groningen. 'Nederlands Public Health Congres' en '7e V & W/NVAG-Congres'. Doelgroep: wetenschappelijk onderzoekers. Inlichtingen: row. R. Molanus, tel. 050-3632860. 4-5 Antwerpen, Provinciehuis. Vlaams-Nederlands congres 'Kindermishandeling grensoverschrijdend? Kindermishandeling is grensoverschrijdend!' Doelgroep: (geesteliike-/jeugd-) gezondheidszorg, (jeugd)hulpverlening, politie en justitie, jeugdzorg en jeugdbescherming en overige geinteresseerden. Inlichtingen: Arts en Samenleving, tel. 0356219640. 5 Ede, De Reehorst. Symposium 'Heb je het al gehoord?', georganiseerd door Stichting Postuniversitair Onderwijs. Doelgroep: CB-artsen, huisartsen, kinder- en jeugdartsen, schoolartsen, GGDverpleegkundigen, KNO-artsen en geinteresseerden. Inlichtingen: Seinen Congress Event Management, mw. A. Seinen, tel. 03455-76642. 5 Utrecht, Descartes Centrum AZU. PAOH-Stratenum-Cursus 'Zintuigen. Horen, zien en roeleft. Inlichtingen: Erik Sickmann, tel. 033-4229998. 6 Rotterdam, Erasmus Universiteit. Cursus 'Aandoeningen van het houdings- en bewegingssysteem in klinisch anatomisch perspectiefi onderste extremiteit (wervelkolom: 20 maart). Inlichtingen: PAOG, mw. T. Wilson, tel. 010-4087881. 8-19 Leiden, Lahoratorium voor Parasitologie. Cursus 'Medisch parasitologische diagnostiek; georganiseerd door de Boerhaave Commissie/PAOG. Deelnemers worden geacht reeds elementaire ervaring te hebben met de diagnostiek van parasitaire infecties. Inlichtingen: mw. drs. A.E.H. Zitter, tel. 071-5275295.

MEDISCH

CONTACT

95 F E B R U A R I

1 9 9 9 9 54 n r . 5

>>

<<

Brandende vlam of burnout

KNMG Koninldijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030-2823911

Dagelijks Bestuur prof. dr. J.M. Minderhoud, voorzitter R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter

Bureau dr. PJ.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. RJ.M. Dillmann, arts, secretarisdirecteur mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist

LHV Landelijke Huisartsen

Vereniging drs. Chr.RJ. Laffr6e, algemeen directeur tel. 030-2823723

Ol~e Orde van Medisch Specialisten P.A.W. Edgar, arts, MBA, directeur tel. 030-2823301 LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030-2823360

LVSG Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen drs. B.H.I.M. Reerink, directeur tel. 030-2823208

Enkele dagen geleden heb ik op een gezamenlijke bijeenkomst van huisartsen en de medische star van mijn eigen ziekenhuis (ik ben radioloog in het Diakonessenhuis te Utrecht) een voordracht gehouden met de titel 'Brandende vlam of burnout'. Die bijeenkomst werd georganiseerd ter verwelkoming van e n t e r kennismaking met de nieuwe specialisten die de medische stalin het afgelopen jaar hebben versterkt. Een warm welkom voor die nieuwkomers, zult u zeggen: net toegelaten wt het ziekenhuis en nu al openlijke twijfel over de motivatie in de toekomst. Ook ben ik - waarschijnlijk net als u - fond de jaarwisseling geconfronteerd met een forse verhoging van de premie voor mijn arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dat Icon er nog wel bij na de introductie van de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfitandigen en de daarmee samenhangende wettelijke premie in 1998.

W

at hebben die onderwerpen met elkaar te maken? Heel veel! Arbeidsongeschiktheidsverzekeraars voor artsen worden geconfronteerd met een toenemende schadelast. De psychische oorzaken van (langdurige) arbeidsongeschikt- heid nemen in frequentie duidelijk toe. Uit onderzoek onder aanstaande en jonge artsen is gebleken, dat de meesten van hen terecht of niet als toekomstideaal een vestiging als medisch specialist in een maatschap of vakgroep in een algemeen ziekenhuis voor ogen hebben. Een aanzienlijk deel van deze artsen bereikt dat ideaal nooit. Zij die daarin w~l slagen, zijn op bet moment van hun vestiging gemiddeld 38 jaar oud. De gemiddelde medisch specialist be~indigt zijn of haar praktijk thans fond het 62ste levensjaar. Dat betekent dat deze medisch specialisten 24 jaar lang gemotiveerd hun werk zullen moeten blijven doen op de bovenste sport van de professionele carri~reladder (die zij zich in hun studenten- of assistententijd hadden voorgesteld). Voor velen is dat in de praktijk gelukkig geen probleem. Maar voor een snel toenemende groep ligt dat kennelijk anders. Een personeel- en organisatiedeskundige maakte

54 n r 5 95 FEBRUARI 1999 9 MEDISCH CONTACT

-

mij erop attent dat de meeste medisch specialisten wel een eigen accountant, belastingadviseur en verzekeringsadviseur hebben. En ook de weg naar pensioenadviesbureaus en advocaten wordt kennelijk snel gevonden. Maar aan loopbaanbegeleiding wordt hoegenaamd niets gedaan. Het equivalent van functiegesprekken of jaargesprekken (een minder bedreigende term!) is onder medisch specialisten terra incognita. En dat is rreemd. Het zou zonder meet nuttig zijn als artsen- vrijgevestigd medisch specialisten daarvan niet uitgezonderd - zich periodiek en op gestructureerde wijze zouden bezinnen op hun persoonlijke loopbaan, waarvan bet professionele gedeelte uiteraard maar ~ n aspect is. Juist omdat de oorzaken van burnout vaak jaren terug liggen, kan een goede Ioopbaanbegeleiding bijdragen aan de vroege opsporing van gevoelens van onvrede op zeer divers terrein. Is de balans tussen de tijdsbesteding aan het werk en het priv~leven wel in orde? Is de organisatie van het werk een bron van weerkerende frustraties? Bestaan er specifieke wensen op het terrein van bij- en nascholing die verder gaan dan een congres van een week? Kan een 'sabbatical' daarvoor een oplossing bieden? Zijn er nog voldoende uitdagingen in de dagelijkse werkzaamheden? En, zo neen, kan die uitdaging clan worden gevonden in het bijdragen aan onderzoek of onderwijs of in managementparticipatie? H

ier ligt een omvangrijk terrein braak, dat in de toekomst alleen maar aan belang zal winnen. Uiteraard is reel daarvan in te vulfen op basis van particufier initiatief. Steeds meet adviseurs voor artsen gaan ook de 'markt' op met een dienstenpakket op bet gebied van loopbaanbegeleiding. Toch denk ik dater ook een belangrijke rol is weggelegd voor de artsenkoepels, waaronder de Orde van Medisch Specialisten. Het ontwikkelen van modellen voor deeltijdwerk en de verrekening daarran, niet alleen voor de oudere medisch specialist maar bijvoorbeeld ook voor collegae die gedurende een zekere leefiijdsfase meet tiff aan hun kinderen willen kunnen besteden, kan daarvan een onderdeel zijn. Ik zal er op een later tijdstip en graag wat uitgebreider dan in deze column mogelijk is, op terugkomen! 4<

179

VERSLAG 223STE ALGEMENE VERGADERING

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051 3502 LB Utrecht Postgironnmmer 58083 BankrekeningnummerABN-AMRO 45 64 48 969 Telefax 030-2823326

Verslag van de 223ste Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, gehouden op 3 november 1998 in Domus Medicate Utrecht.

Algemene vragen?

I. OPENING

030-282391 l Vragen over: ~de regionale structuur, 030-2823758 ~medisch-ethische en juridische onderwerpen, 030-2823322/382

De voorzitter (Minderhoud) opent de vergadering met een speciaal woord van welkom tot het erelid Bierens. Hij memoreert de 45 leden die de Maatschappij sedert de vorige Algemene Vergadering zijn ontvallen, onder wie oud-lid van het Centraal Bestuur van de LHV, Xander van der Hoeven. De Algemene Vergadering neemt vervolgens staande enkele ogenblikken stilte in acht.

~studentenzaken,030-2823758 1KNMG-uitgaven,030-2823333

lhet jubihum, 030- 2823200 Andere vragen?

Dienst Communicatie, 030-2823201 KNMG-website: www.artsen.net,let op de jubileumsite van de KNMG. KNMG Opleiding en Registratie Dr. L.R. Kooij, secretaris-directeur CHVG,CCMS,CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde Mr. J.C. de Hoog, secretaris Mw. J.EM. van Zantvoort, secretaresse tel. 030-2823281

ItVRC Huisarts en VerpleeghuisartsRegistratie Commissie Dr. L.R. Kooij,algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris Mw. drs. E.T.Wismeijer,chef de bureau tel. 030-2823358 MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie Dr. A.A.W.Op de Coul, secretaris N.J.EG. Kolkman, bureauhoofd tel. 030-2823244 SGRC Sociaal-GeneeskundigenRegistratie Commissie Mw. mr. RA. Hadders, secretaris Mw. D. Hennevelt-Wolters,secretaresse tel. 030-2823277

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax. 0527-686833

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen

SWG Uitzendbureau, tel. 030-2823371 SWG Werving en Selectie, tel. 030-2823760 SWG Vacaturetelefoon,tel. 030-2823307 (opgeven van vacatures) tel. 0900-4040340 (beluisteren van vacatures)

180

II. BENOEMING COMMISSIE VAN REDACTIE VAN HET VERHANDELDE TER ALGEMENE VERGADERING

De Algemene Vergadering benoemt R. van Spronsen, afdeling Den Haag, tot lid van de Commissie. IlL INLEIDING VAN DE VOORZITTER OVER ACTUELE ONDERWERPEN

De voorzitter laat de onderwerpen die de afgelopen maanden de aandacht hebben opgeeist de revue passeren. Hij noemt allereerst de inspanningen om te komen tot de nieuwe federatieve structuur, waarvoor in concept nieuwe statuten en een nieuw reglement zijn opgesteld. Problemen rond de vorming van KNMG-districten en de contributies zou tot vertraging in de besluitvorming kunnen leiden. Vervolgens maakt hij melding van de oprichting per 1 januari 1999 van het Capaciteitsorgaan voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen. De berekeningen van dit orgaan zullen een basis vormen voor een advies inzake de hoogte van de numerus fixus. De minister van VWS neemt de uiteindelijke beslissing over de toegestane capaciteit en over de toedeling van de bijbehorende financi/fle middelen via opneming daarvan op de rijksbegroting. Daarmee is nog allerminst zekergesteld dat de numerus fixus zal worden verhoogd. Het beleid lijkt eerder gericht op het van de grond brengen van 'artsomzeilende' opleidingen voor bijvoorbeeld verpleegkundigen. De KNMG heeft in dit kader het 'medisch millenniumprobleem' aan de orde gesteld. In augustus heeft de KNMG een

door haar ontwikkeld toetsingskader voor managed care gepubliceerd. In de Verenigde Staten wordt managed care gebruikt als sturingsinstrument voor de uitgaven op her gebied van de zorg. Hoewel in Nederland minder zorg behoeft te bestaan voor inbreuk op de privacy van de patient en aantasting van de professionele autonomie van de arts is een verdere verduidelijking van de rol van de arts enerzijds en die van de zorgverzekeraars anderzijds wenselijk. De partijen die in het Treekoverleg met elkaar spreken, hebben besloten tot de oprichting van de Stichting van de Zorg, bedoeld als overlegplatform voor de verschillende partijen in de gezondheidszorg. Het is de bedoeling dat de onderlinge afstemming erdoor zal worden bevorderd en dat de Stichting zal kunnen optreden als spreekbuis van het veld naar 'Den Haag'. Onlangs is het resultaat van het SCEA-project aan de minister aangeboden. Dit project zal worden gevolgd door SCEN, dat wordt opgezet om in heel Nederland een netwerk op het gebied van de euthanasieconsultatie op te bouwen in samenwerking met de districtshuisartsenverenigingen, de verpleeghuizen en de ziekenhuizen. Er zal voorts contact worden gelegd met centra voor palliatieve zorg. Er wordt een registratie opgezet om inzicht te krijgen in het gebruik dat van deze diensten wordt gemaakt en die informatie geeft over een adequate vorm van honorering. Samen met algemeen directeur Van Loon en secretaris-arts Dillmann heeft spreker acte de presence gegeven bij de 50ste vergadering van de World Medical Association te Ottawa. Er werden resoluties aangenomen over landmijnen en over de toegang tot de zorg voor kinderen in Latijns-Amerika en er was een advies de kwijtschelding van schulden in ontwikkelingslanden te besteden aan sociale en medische investeringen voor de bevolking. Daarnaast was er een wetenschappelijk programma over het klonen en over problemen rond het levenseinde. Dillmann heeft een lezing gehouden over de in Nederland opgedane ervaringen met de meldingsprocedure euthanasie. Tijdens de discussie bleek er waardering voor de Nederlandse aanpak en de indruk bestaat dat de behoefte afneemt Nederland om zijn euthanasiebeleid te veroordelen. Het tweede kabinet-Kok is begonnen met het maken van meerjaren-

afspraken met de zorgsector. Het lijkt de bedoeling het veld meer verantwoordelijkheid te geven bij de uitvoering van nieuw beleid, waarbij te denken is aan beroepskrachtenplanning, kwaliteitsbeleid en in formatietechnologie. Aangezien de tota|e kosten gebudgetteerd blijven, valt te vrezen dat overschrijdingen van her budget op de sector zelf zullen worden verhaald. Spreker maakt Arnoud Koster, Willem de Jong en Guus Steegmans een compliment voor de wijze waarop zij het ledencongres in Groningen hebben georganiseerd. Hij releveert de bijeenkomst van de nieuwe afdeling Groningen die aan dit congres is voorafgegaan en stelt dit fusieproces ten voorbeeld aan an&re regio's in Nederland, waar kleine afdelingen overwegen zich tot een district te bundelen. IV. CODE SAMENWERKING BIJ ARBEIDSVERZUIM

Mr. Rijksen releveert de voorafgegane historie van deze code. Aangezien de KNMG-richtlijnen in de bestaande code (daterend uit t994) in het bijzonder door huisartsen als belemmerend werden ervaren, heeff een werkgroep onder leiding van prof. Leenen gewerkt aan een herziening, die de NVAB, de N W G , de LVSG en de Beleidsadviescommissies Juridische Aangelegenheden en Arts en Arbeid is gepasseerd. In de thans gepresenteerde herziene code is getracht zoveel mogelijk aan alle naar voren gebrachte wensen tegemoet te komen. Gelet op de veranderingen in de sociale zekerheidswetgeving valt te verwachten dat ook deze nieuwe code binnen enkele jaren opnieuw moet worden bijgesteld. Hagenouw (ondervoorzitter) deelt mee dat Haneveld schriftelijk een aantal opmerkingen heeft meegegeven. Hij heeft in deze code gemist op welke wijze aan de patient een prognose of een waarschijnlijk geacht beloop kan worden kenbaar gemaakt. Mr. Rij~en antwoordt dat deze vraag de inhoud van de informatiestromen tussen de betrokken artsen en instanties raakt. De code heefi vooral betrekking op de zorgvuldigheidseisen waaraan genoemde informatiestromen dienen te voldoen. Van den Haak (voorzitter NVVG) merkt op dat nogal wat NVVGleden hebben gereageerd naar aanleiding van de publicatie van deze herziene code in Medisch Contact. In de inleiding van de

MEDISCH CONTACT 95 FEBRUARI 1999 954 nr. 5

code ontbreekt de rol van de verzekeringsgeneeskundige in her kader van de Ziektewet. In het machtigingsformulier mist hij de behandeling in het kader van de Ziektewet en de WAO. Van meer belang is de vraag, waarom is gekozen voor een dubbele toestemming, namelijk een schriftelijke voor het vragen van informatie en daarbovenop voor het vragen van mondelinge informatie. De NVVG is van mening dat informatie gericht moet worden gevraagd en dat alleen voor die gerichte vraag toestemming moet worden gegeven. De vorm waarin dat gebeurt, is van minder belang dan de toetsbaarheid van de verstrekte informatie. Deze wordt via het inzagerecht gegarandeerd. Er kan geen an&re informatie worden gebruikt dan in het dossier ligt opgeslagen. Indien achteraf aanvullende informatie wordt gewenst, dient de di~nt opnieuw te women opgeroepen, wat nogal omslachtig kan zijn, gezien reisafstanden en dergelijke. Het is aantrekkelijk de vraag om aanvullende informatie direct bij het begin van het traject mee te nemen, zij het dat dan een vraagteken kan women geplaatst bij de gerichtheid van de toestemming. Mr. Rijksen neemt de voorgestelde tekstuele verbeteringen over. Ingaande op de vraag over de dubbele toestemming merkt hij op dat bij het gericht vragen om toestemming het informed consentbeginsel een rol speelt. De betrokkene weet precies voor welke vraag hij toestemming geeft. Hij is er geen voorstander van vragen om aanvullende informatie mee te nemen, aangezien die vragen niet exact kunnen worden geformuleerd en de patient daarmee een blanco cheque zou geven. Mw. Laport (LVSG) is positief over de vereenvoudiging van de vraagstelling, maar begrijpt niet goed waarom bepaalde vragen niet schriftelijk maar wel mondeling mogen women gesteld. Bovendien lijkt het erop alsof de sociaalgeneeskundigen de vragen stellen en de curatieve collegae deze beantwoorden. Mr. Rijksen antwoordt dat de opzet van de nieuwe code is via de schriftelijke vragen het mondelinge contact tussen arts en patient te facititeren. In de oude code ontbrak die mogelijkheid. De long plaatst kritische kanttekeningen bij enkele passages waarin de totstandkoming van de code wordt belicht. Op blz. 2 wordt bijvoorbeeld gezegd dat de verdergaande privatisering van de sociale zekerheid als negatief neveneffect heeft gehad dat op de arbeidsmarkt selectie op gezondheld toeneemt. Daarmee wordt de geschiedenis op zijn kop gezet. Tot circa 1970 warener in de Neder-

landse bedrijven veel werknemers met een grote of kleine handicap werkzaam; na dat jaar zijn reel van die werknemers in de WAO terechtgekomen en in de daarop volgende jaren is die ontwikkeling steeds verder uit de hand gelopen. Dat her uit de hand is gelopen, kan niet aan de privatisering women toegeschreven. De patient wordt te veel geidealiseerd en er wordt onvoldoende rekening gehouden met het feit dat waarschijnlijk de helft van alle uitkeringstrekkers best zou kunnen werken. Hij voorziet een lawine van vragen van de sociaalgeneeskundige sector aan de curatieve sector en vraagt naar eventuele sancties op een weigering inlichtingen aan een sociaalgeneeskundige te verstrekken. Mr. Rijksen kan zich voorstellen dat er verschillende opvattingen zijn over de voorgeschiedenis van de totstandkoming van de code. Hij acht het echter niet onwaarschijnlijk dat de privatisering van de sociale zekerheid een zekere mate van selectie op gezondheid in de hand heeft gewerkt. Hij gaat ervan uit dat huisartsen en specialisten als goede hulpverleners geen informatie aan hun sociaal-geneeskundige collegae zullen weigeren. De Algemene Vergadering neemt de code vervolgens met algemene stemmen aan. V. CONCEPTSTATUTEN KNMG - Amendement

(uitgedeeld)

Gouda~Leiden

(In aanwezigheid van mr. E.J.A. VilG adviseur) Mr. Vild merkt inleidend op dat de bespreking van deze conceptstatuten een opini~rend karakter heeft; het is de bedoeling dat besluitvorruing over zowel de statuten als het algemeen reglement plaatsvindt in de AV van 15 december. Het hoofdbestuur staat open voor eventuele wijzigingsvoorstellen. Griffioen (Delft) wil bij deze statutenwijziging stilstaan bij de vraag of de naamgeving van de Maatschappij nog wel van deze tijd is. Moet het Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst blijven, of zou her Geneeskunde moeten zijn? Het gaat minder om het bedrijven van kunst dan om het bedrijven van wetenschap. De opleiding tot arts is in belangrijke mate een wetenschappelijke opleiding. Dat pleit naar zijn mening voor hantering van het begrip 'geneeskunde' in plaats van 'geneeskunst'. De voorzitter hecht aan de bestaande naamgeving omdat met het begrip 'geneeskunst' tot uitdrukking wordt gebracht dat het om meer gaat dan alleen een wetenschappelijke opleiding. Een arts moet de kunst verstaan zijn wetenschappelijke kennis, vaardigheden en ervaring o m t e zetten in een adequate behandeling of advi-

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9MEDISCH CONTACT

sering. Het begrip 'geneeskunde' heeft een veel beperktere strekking. Bijleveld (LAD) onderschrijft de woorden van de voorzitter en krijgt daarin bijval van de AV. Van de Klundert (Alkmaar) vindt de formulering van art. 5, lid 2, niet verstandig, omdat daarmee de toetreding van meer beroepsverenigingen wordt bemoeilijkt.Mr. Vild geeft Van de Klundert gelijk. Mochten er in de toekomst meer beroepsverenigingen komen, dan zullen de statuten daaraan moeten worden aangepast, onder andere wat betreft de onderlinge stemverhoudingen. Lansen (Nijmegen) en Bijleveld (LAD) is het verschil opgevallen tussen de gekwalificeerde meerderheid die in art. 5, lid 5, wordt gevraagd en de gekwalificeerde meerderheid die in art. 5, lid 6 wordt gevraagd. Zij bepleiten uniformiteit op dit punt, bij voorkeur een gekwalificeerde meerderheid van tweederde van de geldig uitgebrachte stemmen, omdat een eis van driekwart verstikkend uitwerkt en gewenste veranderingen blokkeert. Van Velzen (LHV-voorzitter) sluit zich hierbij aan. Sanders (voorzitter Orde) wijst op de ingrijpende consequenties van toelating van een nieuwe vereniging tot de federatie of het uittreden van een der beroepsverenigingen uit de federatie. De hierbij in acht te nemen zorgvuldigheid is zijns inziens gediend met een gekwalificeerde meerderheid van driekwart. Kalis (voorzitter LAD) sluit zich daarbij aan. Uit een vervolgens gehouden meningspeiling onder de afgevaardigden blijkt een lichte voorkeur (12 v66r 2/3, 10 v66r 3/4) voor een gekwalificeerde meerderheid van tweederde van de geldig uitgebrachte stemmen. De voorzitter zegt toe dat het hoof& bestuur ter zake met een nieuw voorstel zal komen. Hagenouw (ondervoorzitter) deelt mee dat Haneveld in zijn brief begrip toont voor de wijze waarop in de nieuwe federatie vorm zal worden gegeven aan het individuele lidmaatschap van de KNMG en zich kritisch uitspreekt over de positie van de LAD als 'vreemde eend in de bijt'. Hij bepleit een omvorming van de LAD tot een soort van bureau voor dienstverbandzaken. Kalis (voorzitter LAD) waarschuwt voor aantasting van de onderhandelingspositie van de LAD in het kader van de belangenbehartiging. Bijleveld vraagt waarom in art. 5, lid 10, is opgenomen dat de werkzaamheden van de beroepsverenigingen niet in strijd mogen zijn met het beleid van de andere beroepsverenigingen. Waarom kan niet women volstaan met de stelling dat de werkzaamheden van de beroepsverenigingen niet in strijd mogen

zijn met het beleid van de KNMG? De voorzitter antwoordt dat met dit artikel is aangegeven dat de beroepsverenigingen zich ervan be wust moeten zijn dat hun werkzaamheden elkaar kunnen overlappen en dat het zaak is daarover tijdig met elkaar overleg te plegen. Sanders constateert inconsistentie in de redactie van de statuten, gelet op art. 5, lid 1, waarin is neergelegd dat met beroepsvereniging bedoeld is een lid-beroepsvereniging van de KNMG. Hij begrijpt niet goed waarom art. 5, lid 2, voorschrijft dat er vier beroepsverenigingen zijn en bepleit een flexibeler redactie. Griffioen (Delft) begrijpt niet goed waarom een co-assistent kan kiezen uit drie mogelijkheden: 1. lid women van een beroepsvereniging; 2. lid women van de KNMG; en 3. lid worden van zowel een beroepsvereniging als van de KNMG (art. 6, lid 5). Van de Klundert (Alkmaar) vindt dat ook voor artsen die meervoudige keuzemogelijkheid moet bestaan. Hij heeft daarvoor ook in de vorige AV gepleit. Hij vindt deze regeling in strijd met het afgesproken toeleidingsbeleid. De voorzitter antwoordt dat voor de coassistenten een speciale regeling is getroffen. Studenten geneeskunde women over het algemeen individueel lid van de KNMG, omdat zij nog geen keuze hebben gemaakt voor een voortgezette beroepsopleiding. Voor co-assistenten ligt dit anders, want zij hebben belang bij een lidmaatschap van de LAD. Dat gel& in veet mindere mate voor de andere beroepsverenigingen. Lansen (Nijmegen) en Franken (Limburg) zijn ertegen artsen die individueel lid van de KNMG willen worden te verplichten aan te geven waarom zij geen lid van een beroepsvereniging willen of kunnen zijn (art. 7, lid 2). Dit komt hen onnodig betuttelend voor. Mw. Atjak (LVSG) vraagt naar de criteria die het HB hanteert bij de beoordeling van aanvragen voor het lid: maatschap. Fontein (ZuidoostDrenthe) suggereert nieuwe leden een vragenlijst toe te sturen waarop zij hun argumenten om lid te worden kunnen aangeven. Het lijkt hem niet zinvol degenen die daarop niet reageren verder lastig te vallen. (Applaus). De voorzitter antwoordt dat het vooral de bedoeling is meet informatie te vergaren over de beweegredenen van artsen lid te willen women van hetzij een der beroepsverenigingen hetzij de KNMG, teneinde daarmee rekening te houden bij het te voeren beleid. Hij antwoordt mw. Atjak dat geen expliciete criteria zijn geformuleerd, maar dat ervan wordt uitgegaan dat de opgegeven argumentatie in overeenstemming is met de waarheld. Kalis (voorzitter LAD) waarschuwt de federatievorming als zodanig ~'>

181

<< niet weer ter discussie te stellen. Oorspronkelijk was het de bedoeling toe te groeien naar een federatie van beroepsverenigingen z6nder individuele leden. Toen dat op afzienbare termijn niet haalbaar bleek, is besloten het individuele lidmaatschap voorlopig te handhaven voor degenen die geen lid willen of kunnen worden van een beroepsvereniging. Tussen het lidmaatschap van een beroepsvereniging en het KNMG-lidmaatschap bestaat een koppeling in die zin, dat de beroepsverenigingen een federatieve afdracht per lid aan de KNMG gaan betalen, maar de KNMG betaalt voor haar individuele leden geen afdracht aan de beroepsverenigingen. Dit 'free riders'-gedrag wordt voorlopig toegelaten, maar het is niet de bedoeling het te stimuleren. Hij krijgt de indruk dat sommigen het individuele lidmaatschap van de KNMG w41 willen stimuleren. Lansen (Nijmegen) is van menin B dat de vrees van Kalis niet uit deze statuten kan worden afBeleid. Her gaat om de vraag of het verstandiB is degenen die lid worden expliciet naar hun beweegredenen te vragen. De criteria om aanvragen voor het individuele lidmaatschap te toetsen, liggen vast in art. 6. An&re criteria zijn er niet. Dumas beschouwt zich als 'free rider" Na van vrijwel alle beroepsverenigingen lid te zijn geweest, is hij op dit moment individueel KNMG-lid. Hij vindt deze statuten moeilijk leesbaar en stelt vast dat ze niet voor marketing-doeleinden geschikt zijn. Griffioen (Delft) vraagt wat er gebeurt indien een arts het lidmaatschap van een beroepsvereniging te duur vindt en om die reden individueel lid van de KNMG wil worden. Wordt hij of zij dan geweigerd? Moeten degenen die nu lid van de KNMG zijn allen een brief schrijven? Sanders (voorzitter Orde) constateert dat dit artikel anders wordt begrepen dan het is bedoeld en ziet daarin voldoende aanleiding voor het hoofdbestuur zich op de redactie ervan nog eens te bezinnen. De beroepsverenigingen maken zich zorgen over de gevolgen van de forse contributieverhoging als gevolg van de invoering van de federatieve afdracht. Er zou een vlucht kunnen ontstaan naar het individude lidmaatschap van de KNMG. De gevraagde informatie strekt ertoe het op dit punt gevoerde beleid eventueel aan te passen. Betutteling is in elk geval niet de achtergrond van dit artikel. De voorzitter concludeert dat de gemaakte opmerkingen worden meegenomen en zegt toe dat getracht zal worden het voorstel in de gewenste richting aan te passen. Ten aanzien van art. 9.b en 9.d deelt

182

hij mee dat nog discussie gaande is over de omvang van de boete in geval van opzegging door een beroepsvereniging van het lidmaatschap van de federatie. Van de Klundert (Alkmaar) stelt voor in art. 9.c 'tegen het einde van een kalenderjaar' anders te redigeren. Het is gebruikelijk dat een lidmaatschap loopt gedurende een kalenderjaar en het is dus logisch dat het een jaar tevoren dient te worden opgezegd. Mr. Vil~zal bezien of een betere formulering mogelijk is. Griffioen (Delft) vraagt naar de rol van de Algemene VergaderinB bij ontzetting uit her lidmaatschap. Dit zou in elk geval op de een of andere wijze aan de Algemene Vergadering moeten worden gemeld. Mr. Vil~ antwoordt dat her uit een oogpunt van slagvaardigheid gebruikelijk is dit soort van strafmaatregelen door een bestuur te laten nemen, zij het dat een ledenvergadering altijd het recht heeft het bestuur daarover ter verantwoordinB te roepen. Tegen een meldinB als voorgesteld bestaat Been bezwaar. Lansen (Nijmegen) vraagt hoe wordt gehandeld indien een lid van een der beroepsverenigingen handelt in strijd met de statuten of met de gedragsregels van de KNMG (art. 9.2.d/e). Mr. Vild antwoordt dat de strafrnaatregelen in dat geval via de desbetreffende beroepsvereniging zullen moeten lopen. De statuten van de beroepsverenigingen bevatten een bepaling die daarin voorziet. Hierna wordt gepauzeerd. De voorzitter deelt mee dat KNMG en beroepsverenigingen nog met elkaar in gesprek zijn over art. 10, lid 5, waarin de contributieheffing door de KNMG-districten wordt geregeld. In het bijzonder bij de LAD leven hiertegen bezwaren. Hij sluit niet uit dat dit artikel voorlopig uit de statuten wordt gelicht, totdat een voor alle partijen bevredigende oplossing is gevonden. Lansen (Nijmegen) leest in art. 10, lid 11, dat het hoofdbestuur aan een beroepsvereniging vrijstelling kan verlenen van de verplichting tot het instellen van districten, Hij waarschuwt ervoor dat met dit artikel de gehele districtenstructuur, een essentieel onderdeel van de nieuwe federatie, op losse schroeven wordt gezet. Kalis (voorzitter LAD) verduidelijkt dat een groot deel van de LAD-leden geen belan B heeft bij participatie in regionale gezondheidszorgstructuren. Zijn bestuur voorziet een fors aantal opzeggingen, indien her lidmaatschap van de districten verplicht wordt gesteld. Van de Klundert (Alkmaar) vindt de opstelling van de LAD in strijd met art. 10, lid 2, waarin wordt gezegd dat de KNMG-districten het fede-

ratieve karakter van de KNMG zullen bevorderen. Het gaat niet om participatie in regionale gezondheidszorgstructuren, maar om participatie in een KNMG-district. Kalis beklemtoont de inspanningsverplichting die de LAD op dit punt op zich heeft genomen. Hij heeft daarbij de kanttekening gemaakt dat het moeilijk zal worden die inspanningsverplichting nate komen, omdat een groot deel van de leden hierbij geen belang heeft. Van de Klundert waarschuwt dat als deze vrijstellingsbepaling in de statuten wordt opgenomen ook an&re beroepsverenigingen dan de LAD daarop een beroep kunnen doen. De voorzitter acht dat risico niet groot, gelet op de hierover gevoerde discussie. Het probleem ligt vooral bij de LAD, die hiervan van her begin af aan een punt heeft gemaakt. De inspanningen zijn erop gericht de LAD binnenboord te houden. Bifleveld (LAD) bepleit na de omschrijving van het KNMG-district in art. 10, lid 2, in te voegen dat een KNMG-district geografisch een gebied is waar leden van beroepsverenigingen en individuele leden van de KNMG wonen en werken en dat de KNMG binnen een district hulp biedt aan leden van de beroepsverenigingen en individuele leden die gezamenlijke regionale problemen hebben. Op die manier kunnen de artsen op decentraal niveau gebruikmaken van de knowhow van de centrale organisatie. Zo kan de onderlinge samenwerking her best worden bevorderd. In behandeling komt artikel 11, waarop door de afdelinB GoudaLeiden een amendement is voorgesteld. Kingma (Gouda) licht het amen&ment toe. Bij de afdelingen Gouda en Leiden bestaat de indruk dat het voortbestaan van de afdelingen in deze statuten niet is gewaarborgd. Er is echter een aantal vitale afdelingen die willen blijven bestaan. Om die vitaliteit te handhaven, is een in de statuten vastgelegde financi~le ruggensteun nodig. De voorgestelde veranderingen komen neer op een vorm van privatisering die het voortbestaan van vitale afdelingen bedreigt. Hij heeft vooral bezwaar tegen de abruptheid waarmee wordt voorgesteld een einde te maken aan de financiale steun voor de afdelingen. Uit de stukken krijgt hij de indruk dat de nieuwe regelinB 1 januari 1999 van kracht wordt. Nieuweboer (West-Friesland) steunt her amendement. Voor zijn actieve afdeling is her over en sluiten, indien de bijdrage van de KNMG wegvalt. Op de contributies van de actieve leden alleen kan de afdeling niet draaien. Mw. Kolbach (Maastricht) merkt op dat haar afdeling diverse activiteiten ontplooit, maar

MEDISCH

daarbij voor een deel afhankelijk is van centrale financiering. De afdeling kent een groot aantal studentleden die onvoldoende contribueren om kostbare symposia en dergelijke te kunnen organiseren. Sponsoring levert onvoldoende structurele middelen op. Ook meer PR-activiteiten zijn niet mogelijk zonder voldoende steun van Utrecht of van her district. Van Bork (Leiden) sluit zich hierbij aan. In zijn afdeling participeren veel huisartsen, specialisten en studenten. In zijn regio, die ligt in het gebied tussen Delft, Leiden en Gouda, is de binding met het district niet groot. De samenwerking in de regio zal vooral op afdelingsniveau plaatsvinden. Voor een nieuwe afdeling kan een centraal gesteunde PR-campagne nuttig zijn; in Leiden bestaat meer behoefte aan activerinB van de samenwerking op regionaal of districtsniveau. De long nuanceert het beeld dat Van Bork van Leiden geeft. Leiden had vroeger een grote afdeling met 400 leden, waarvan er circa 80 naar de afdelingsvergaderingen kwamen, maar de eigen structuren van de huisartsen hebben als splijtzwammen gewerkt. Griffioen (Delft) wil liever een relatief Bering aantal actieve leden organiseren dan reel energie steken in pogingen ook de niet-actieven te bereiken. De ervaring leert dat actieve leden best bereid zijn contributie te betalen en dat op basis daarvan een aantal activiteiten kan worden ontwikkeld. Overigens staat het een districtsbestuur vrij een afdeling financieel te steunen. De voorzitter antwoordt dat afdelingen over het algemeen te klein zijn voor de schaal waarop regionale activiteiten zich ontwikkelen. Het gaat erom de afdelingen zo te organiseren dat zij een zinvolle rol in de toekomstige regionale structuren kunnen spelen. In sommige gevallen betekent dat dat de afdelingen wellicht zelfstandig kunnen blijven bestaan, in andere gevallen zullen zij er goed aan doen zich aaneen te sluiten tot een district. Sanders (voorzitter Orde) merkt op dat het zwaartepunt in de toekomst bij de districten komt te liggen, niet bij de afdelingen. Er blijft ruimte voor afdelingen die hun meerwaarde kunnen bewijzen, maar het is de bedoelinBeen eind te maken aan het kunstmatig in leven houden van afdelingen die dat niet kunnen. Van Velzen (voorzitter LHV) is van mening dat afdelingen hun eigen boontjes zullen moeten doppen. Slagen zij daarin, dan hebben zij recht van bestaan. Slagen zij er niet in dan kan Utrecht hen niet blijven subsidi~ren. Lansen (Nijmegen) steunt het amendement van Gouda en Leiden. In de regio Groot-Gelre zijn de 9 afdelingen Nijmegen en Arnhem de

CONTACT

95 FEBRUARI

1999 9 54 nr 5

belangrijkste trekkers; de andere afdelingen zijn veel minder actief. Het lijkt hem onverstandig de steun aan de afdelingen stop te zetten op een moment dat de vorming van de districten nog van de grond moet komen. De voorzitter antwoordt dat het hoofdbestuur van plan is een werkgroep in te stellen die zich met de vorming van de districten gaat bezighouden. Aan deze werkgroep zal ook women gevraagd de toekomst van bestaande afdelingen daarin mee te nemen. Hij wil hierop in de volgende Mgemene Vergadering terugkomen. Sanders (voorzitter Orde) wil graag meer duidelijkheid over de steun voor het amendement-Gouda/Leiden, alvorens allerlei toezeggingen te doen. Lansen (Nijmegen) vraagt de indieners van het amendement wat zij van plan zijn te doen. Willen zij nu een uitspraak, of willen zij het naar de volgende AV doorschuiven in afwachting van concrete toezeggingen van het hoofdhestuur die wellicht tot intrekking ervan zouden kunnen leiden?Kingma (Gouda) deelt mede namens Leiden mee van de volgende Mgemene Vergadering een uitspraak over het amendement te zullen vragen, afhankelijk van de reactie van het hoofdbestuur. Van Loon (algemeen directeur KNMG) merkt op dat het jaar 1999 een overgangsperiode zal zijn, waarvoor afzonderlijke plannen women gemaakt. Het is de bedoeling de afdelingen die actief zijn en een verplichte contributiestructuur kennen in 1999 te handhaven. Er komen twee werkgroepen, bestaande uit bestuursleden, regioambassadeurs en leden van de respectieve afdelingen of op te richten districten, die gaan werken aan twee projecten: een ten aanzien van de afdelingen en een ten aanzien van de districten. De eerste werkgroep zal de afdelingen gaan hegeleiden naar de situatie waarin het lidmaatschap niet meer verplicht is. Afdelingen die willen blijven bestaan, zullen hun leden duidelijk moeten maken wat zij voor hun leden kunnen betekenen. Dat zal per afdeling nogal uiteen kunnen lopen. Wanneer het verplichte lidmaatschap eind 1999 vervalt, zullen er misschien minder leden zijn omdat de verplichting niet meer bestaat, maar op basis van de nieuwe situatie zullen calculaties zijn gemaakt die aangeven op welke wijze de afdeling op een verantwoorde wijze kan voortgaan. In de begroting voor 1999 wordt rekening gehouden met inzet van extra stafmedewerkers om deze activiteiten op decentraal niveau te begeleiden. De tweede werkgroep zal zich bezighouden met de vorming van de districten. In sommige regio's is sprake van een hoge organisatiegraad van huisartsen en specialisten

- denk aan de districtshuisartsenverenigingen - maar in andere regio's bestaan sores nauwelijks structuren. Daar za[ men de nieuwe structuur van de grond af aan moeten opbouwen door een aantal mensen uit de verschillende bloedgroepen te zoeken die samen een districtsbestuur willen vormen dat de verkiezingen voor de Mgemene Vergadering organiseert, opdat eind volgend jaar een Mgemene Vergadering-nieuwe stijl kan women gevormd. Deze werkgroep zal voorts bezien welke betekenis een KNMG-district voor de leden kan hebben. Sommige districten zullen vooral de nadruk leggen op de sociale functie, andere zullen meer een stem namens alle artsen in de regionale organisatie van de gezondheidszorg wiUen zijn. Bij ieder takenpakket hoort een andere financiering en hoogte van de contributie. De districten hebben een eigen ledenvergadering die beslissingen neemt over de activiteiten in het district vanaf het jaar 2000, inclusief de daaraan verbonden verplichte contributie. Ook indien sprake is van een vrijwillig lidmaatschap kan de contribufieafdracht via de KNMG in Utrecht women geregeld. Mw. Zwart (Nijmegen) is blij met de uiteenzetting van de algemeen directeur en verzoekt het hoofdbestuur deze op schrift aan de afdelingsbesturen toe te sturen, opdat deze zich mede op basis daarvan kunnen bezinnen op bet standpunt dat zij in de volgende Mgemene Vergadering zullen innemen. Fontein (Zuidoost Drenthe) onderscheidt twee aspecten in her amendement: bet eerste is de steun voor de afdelingen, het tweede de introductie via een achterdeur van de verplichte koppeling. Hij is rootstander van het eerste, maar niet van her tweede. Dat maakt het moeiliik een standpunt ten aanzien van dit amendement te bepalen. Vervolgens wordt een meningspeiling gehouden over beide onderdelen van het amendement. Uit de meningspeiling over het eerste deel van het amendement inzake toevoeging van een nieuw lid (la) aan artikel 11 statuten blijkt, dat 17 afgevaardigden zich hebben uitgesproken v66r dit onderdeel, 12 daartegen en 2 zich van stemming hebben onthouden. Uit de meningspeiling over het tweede deel van het amendement inzake artikel 11, lid 2, blijkt dat 15 afgevaardigden zich hebben uitgesproken v66r dit onderdeel, 11 daartegen en 4 zich van stemming hebben onthouden. Baaij (LAD) vraagt of in artikel 12, lid 6, beter gesproken kan worden van 'gekozen' in plaats van 'benoemd'. Wat lid 8 betreft, vraagt hij zich af of een leeftijdsgrens van 70 jaar wel binnen de wet is. Griffioen

54 nr. 5 95 FEBRUARI 1999 9 MEDISCH CONTACT

(Delft) is die grens inmiddels gepasseem en is er tot nog toe niet in geslaagd een opvolger te vinden. Indien zich geen opvolger meldt, moet het hoofdbestuur kiezen tussen een half ei en een lege dop. Hij wil graag weten of deze leeftijdsgrens ook geldt voor bestuurders van afdelingen en districten. Mr. Vild antwoordt Baaij dat in dit geval van een benoeming sprake is. Een leeftijdsgrens van 70 jaar is conform de wet. Hij antwoordt Griffioen dat in het algemeen reglement zal worden opgenomen dat deze leeftijdsgrens ook geldt voor afdelingsen districtsbestuurders. De voorzittervindt dat de KNMG naar verjonging moet blijven streven en dat ook Delft zich moet inspannen een geschikte opvolger voor Griffioen te vinden. Kalis (voorzitter LAD) steunt het stellen van een leeftijdsgrens van 70 jaar als stok achter de deur om tijdig naar opvolgers te zoeken. De long heeft het gevoel dat Delft met het zoeken van een opvolger voor Griffioen niet de juiste procedure heeft gevolgd. Het is de taak van her bestuur van de afdeling tijdig gegadigden aan te zoeken. Het werkt natuurlijk niet als men staande de afdelingsvergadering plotseling aankondigt ermee op te houden. Van de Klundert (Mkmaar) vindt het opnemen van een leeftijdsgrens van 70 jaar voor afgevaardigden en bestuurders van afdelingen en districten niet noodzakelijk en een bezwaar als het om de bestuurskracht van de KNMG gaat. Hij vraagt of de benoeming van 23 stemgerechtig-

den en 23 plaatsvervangend stemgerechtigden door de beroepsverenigingen thuishoort in art. 12, lid 1. Mr. Vildlegt uit dat de artikelen 12.1 en 12.2 op de voorgestelde wijze juridisch correct zijn geformuleerd. Lansen (Nijmegen) vindt artikel 14, lid 4, onleesbaar en dus onbegrijpelijk. Mr. Vild antwoordt zich te hebben gespiegeld aan de formulering zoals deze in de wet wordt gehanteerd. Bijleveld (LAD) attendeert op de in art. 14, lid 2, en art. 14, lid 4 genoemde termijnen, waarbinnen een algemene vergadering moet women gehouden. Hij meent dat in lid 4 de woorden 'na ontvangst van het verzoek' moeten worden doorgehaald. Anders kloppen de termijnen niet. Mr. Vil~zegt toe dit te zullen bekijken. Hierna women uit de AV nog enkele redactionele verbeteringen aan mr. Vil6 meegegeven. VI. M E D E D E L I N G E N VAN H E T HOOFDBESTUUR Er zijn geen mededelingen. VII. RONDVRAAG

Lansen (Nijmegen) vraagt naar de stand van zaken met betrekking tot de voorbereiding van de regjonale conferenties in 1999 in het kader van het 150-jarig jubileum. De voorzitter komt hierop terug in de volgende AV. VIII. SLUITING

Niets meer aan de orde zijnde, sluit de voorzitter de vergadering.

KNMG-JUBILEUM OOK OP INTERNET KNM(~ Sinds i n o v e m b e r staat h e t K N M G - j u b i l e u m o o k o p de I n t e r n e t p a g i n a ' s v a n de K N M G . H i e r o p treft u m e e r i n f o r m a t i e aan over d e activiteiten die in 1999 zullen p l a a t s v i n d e n , zoals d e zeven regionale b i j e e n k o m s t e n e n h e t slotcongres. D a a r n a a s t w o r d t u o p de h o o g t e g e h o u d e n v a n d e laatste o n t w i k k e l i n g e n , b i j v o o r b e e l d o p h e t g e b i e d v a n h e t ' G e s c h e n k aan d e s a m e n leving'. O p dit m o m e n t w o r d t h a r d g e w e r k t aan e e n h i s t o r i s c h e quiz, w a a r m e e u e e n aantal i n t e r e s s a n t e p r i j z e n k u n t w i n n e n . U i t e r a a r d w o r d t u o o k via M e d i s c h C o n t a c t o p de h o o g t e gehouden.

Voor meer informatie over het 150-jarig jubileum van de K N M G zie o n z e site: http://www.knmg.nl

183

KNMG WIL DUIDELIJKHEID OVER ROL ARTS BII DRUGSGERELATEERDE PROBLEMEN KNMG In her slotdocument van het drugsproject van de KNMG heefi de medische professie overeenstemming bereikt over de rol van de arts bij drugsgerelateerde problemen in de hulpverlening, bij preventie, in de openbare gezondheidszorg en ten aanzien van de openbare orde. Ms belangrijk uitgangspunt is geformuleerd dat drugsverslaving een stoornis is met een chronisch of intermitterend karakter. De verslaafde heeft evenals elke an&re patient recht op adequate behandeling. Indien verandering van de verblijf?hats van een verslaafde een ~r van behandelaars aaeebrengt, dient de contiauiteit van de behandeling te din gewaarborgd.

Een andere conclusie is dat artsen en hun organisaties zich een oordeel moeten vormen over de positieve en negatieve gevolgen van overheidsmaatregelen voor de gezondheid van drugsverslaafden, hun naaste omgeving en de volksgezondheid in het algemeen. Dit oordeel moet gevraagd of ongevraagd kenbaar kunnen worden gemaakt. ANDERE ZORGPARTNERS

Nu de contouren van het medisch handelen bij drugsgerelateerde problemen zijn vastgesteld en de artsen de eigen positie duidelijk hebben gemaakt, is het nodig in discussie te treden met andere partners in het veld binnen en buiten de hulpverlening en de bij de drugspro-

ACHTERGRONDINFORMATIEOVER HET

KNMG-DRUGSPROJECT

Het KNMG-drugsproject is in 1996 gestart met het doel overeenstemming te bereiken over hetgeen medici te bieden hebben bij drugsgerelateerde problemen en duidelijk te maken war anderen van hen op dat punt te verwachten hebben. De initiatiefnemers van het project zijn de KNMG, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, de Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen en de Vereniging VerslavingsGeneeskunde Nederland. Her project kon worden gerealiseerd dankzij financi~le ondersteuning van her ministerie van VWS. Op tal van terreinen worden activiteiten ontwikkeld om het hoofd te kunnen bieden aan de gevolgen van her drugsmisbruik en de daaruit voortkomende problemen, zonder daarbij de hulpverlening en begeleiding van de problematische drugsgebruikers uit het oog te verliezen. Over de wijze waarop artsen hun bijdrage kunnen leveren, bestaan zowel binnen als buiten de medische wereld uiteenlopende opvattingen. Te gemakkelijk denken buitenstaanders gedacht dat de drugsproblematiek door artsen kan worden opgelost. DOELSTELLING Het doel van het KNMG-drugsproject is het verkrijgen van gemeenschappelijke opvattingen onder medici over hun bijdrage aan de vermindering of beheersing van deze problematiek. Ook voor alle

184

blematiek betrokken lokale en landelijke overheidsinstanties. Hierbij streeft het KNMGproject naar onderlinge afstemming met andere betrokkenen bij: 1. het defini~ren van de dilemma's in de zorg aan pati~nten met drugsgerelateerde problemen; 2. het zoeken naar oplossingen voor deze gezamenlijk gedefinieerde dilemma's. Mleen op deze manier is in de toekomst een kwalitatief hoogwaardige zorg verzekerd. INVITATIONAL CONFERENCE

De discussie met de nietmedische zorgpartners zal plaatsvinden tiidens een

invitational conference in april 1999. Aan de hand van vier thema's zal worden gediscussieerd over de vragen die de maatschappij aan artsen stelt. Deze worden getoetst aan de opvattingen over de rol van de arts die in de medische wereld zijn uitgekristalliseerd, zoals in de contouren van het medisch handelen zijn vastgelegd. Deze contouren worden nader omschreven in het slotdocument.

Voor nadere informatie over het project en het slotdocument kunt u contact opnemen met de projectcoOrdinator, row. drs. C.B. Barentsen, teleloon 030-2823 208 (bureausecretariaat LVSG).

betrokkenen buiten de medische wereld is het belangrijk te weten wat de medische professie te bieden heeft en wat van haar kan worden verwacht. Maar ook wat zij niet te bieden heeft. Dit komt de samenwerking van en onderlinge afstemming tussen alle betrokkenen ten goede. Verwacht wordt dat ook de kwaliteit van het medisch handelen positief wordt beinvloed door artsen bij drugsgerelateerde problemen te betrekken op grond van retie verwachtingen over hun mogelijkheden en middelen. WERKWIJZE Een peiling onder artsen naar hun opvattingen over de taken, rol en verantwoordelijkheden bij drugsgerelateerde problemen maakte duidelijk dat het nodig was eerst de medici zelf op 44n lijn te krijgen. Daartoe werd op 23 en 24 april 1998 een invitational conference georganiseerd. Een groot aantal artsen, werkzaam in verschillende settings, nam aan deze conferentie deel. Gedurende de periode van 24 april 1998 tot de tweede invitational conference op 18 september 1998 hebben zij hun achterban geconsulteerd. Op 18 september werden dezelfde artsen opnieuw uitgenodigd om de inmiddels becommentarieerde en deels bijgestelde opvattingen vast te stellen. In april 1999 zal een laatste conferentie plaatsvinden. Het doel daarvan is om, samen met andere betrokkenen, aanbevelingen te doen over de dilemma's die zich afspelen op het raakvlak van de zorg- en dienstverlening van artsen en de vragen aan artsen vanuit de maatschappij.

MEDISCH CONTACT 95 FEBRUARI 1999 954 nr. 5