55e jaargang, 11 februari 2000, nummer 6
Nledisch Contact
WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST
IN DIT NUMMER I n t e r v i e w m e t de I r a a n s e d e r m a t o l o o g Saeed Keshavrz over de gevolgen v a n gifaanvallen
'Een slachtoffer van chemische wapens wordt steeds zieker' - B.v.M.CRUL
197
De rijen gesloten
Kortere wachttijd door betere planning - A.G.M.H O O F W I J K c.s. Ingekleurde elektronenmicroscopie-opname van een (in dit geval) urineweginfectie veroorzakende Escherichia cotL Deze staafeormige gram-negatieve bacterie beweegt zich door middel van zweepdraden en is gewoonlijk apathogeen. Bepaalde typen van E. coli zijn verantwoordelijk voor gastroenteritis bij jonge kin&ten (vooral in de tropen ). Bij volwassehen vormen E. coli de betangrijkste oorzaak van reizigersdiarre. Bron: Kwamgshin Kim/Science photo library. Benelux Press
201
R u i m t e v o o r de arts op a f s t a n d
Telegeneeskunde en het Nederlands recht - s. FRANK
206
Een g e z o n d h e i d s e c o n o m i s c h e u i t d a g i n g
Analyse van diabetes mellitus type 2 - N.FEENSTRAc.s.
209
O p i n i e . G e i n t e g r e e r d e zorg o n s aller zorg
Structuur gezondheidszorg moet fundamenteel veranderen - A.TROUWBORST
214
N i e t even op een a c h t e r n a m i d d a g
Dilemma's bij de integratie van medisch specialisten in her ziekenhuis - D.F.V A N ' T R I E T e n L . L O O S T E R O M
218
Ervaringsleren aangepast
Huisartsenopleiding bestaat 25 jaar - I.SCHULING
221
RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Veldwerk De sociaal-geneeskundige Graadmeter Ondercapaciteit Boekentoptien Praktijkperikel Hoestdrank Dagboek Student-patient Over de grens Johannes Wier Stichting Boeken Agenda Voorzitterscolumn LAD Officieel
55 nr. 6 9 I I F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D I S C H
CONTACT
] 190 191 192 194 204 205 208
212 213 217 223 224 225 226
189
CONTACTWlJZER
MedischContact Weekbladvan de KNMG teL0302823911
Redactie
B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur drs. G.J. Visser. adj. hoofdredacteur row. C.R. van der Sluijs, redacteur R.J.M. Jansen, redacteur row. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. RJ.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J Pronk, journalist row. B. Verblackt, journalist row. D.J.M. de Nijs, opmaakredacteur row. mr. M.T.N. van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres
Postadres
Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e mail:
[email protected] www.medischcontact.nl Raad van Advies Medisch Contact
J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde row. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige row. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der
KNMG row. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen
Het Verwey-Jonker instituut activerend welzijnswerk en geeft sinds kort een nieuwsbestuurlijke vernieuwing. brief uit, waarin het informarie geefl over lopende onderzoeken. Het instituut ~ ~ ~ ~ . . wil Z@de aandacht vestigen op maatschappdijke vraagO ~ R stukken, vooral door het vergroten van het perspectief van groepen die maatschappelijk zwak staan. Het Verwey-Jonker Instituut verricht onderzoek op Voor meer informatie: een breed scala van terreinen, Verwey-Jonker Instituut bijvoorbeeld: gehandicaptenKromme Nieuwegracht 6 zorg, het cli~ntenperspectief 3512 HG Utrecht in de gezondheidszorg, telefoon : 030 230 0799 sociaal-cultureel werk, fax : 030 230 0683 arbeidsongeschiktheid, e-mail:
[email protected] wijkbeheer, informele zorg, internet: verwey-jonker.nl
Psychotherapie K l o m p e r w e g 175, 6741 P H L u n t e ren, tel. 0318 572 141
@ H. van Berkestijn, psychiater Van K e t w i c h V e r s c h u u r l a a n 7 9721 SB G r o n i n g e n , tel. 0517 398 818/398 8 3 2 ( o v e r d a g ) 050 274 963 ('8 a v o n d s )
|
LI.C. Marlet, zenuwarts
E t n a l a a n 27, 5801 K A Venray, tel. 0478 581 610
drs. W.H. Melles, theoloog, systeemtherapeut G r o o t H e r t o g i n n e n l a a n 5, 1405 EA B u s s u m , tel. 035 692 3630
|
dr. ]. Pols, psychiater
Postbus 88, 6200 AB M a a s t r i c h t
VRIJWILLIGERS GEZOCHT
tel. 043 368 5330
Het Nationaal Epilepsie Fonds organiseert al jaren vakantiereizen voor mensen met epilepsie. Deze vakanties kunnen alleen worden gerealiseerd als er voldoende enthousiaste vrijwilligers zijn, die er plezier in stellen met een groep op pad te gaan. @ok is er behoefte aan artsen die als vrijwilliger willen helpen. Vooral voor de vakantieweken voor kinderen zijn er hog dringend vrijwilligers nodig. De eerste reis vertrekt in mei en de |aatste in oktober 2000.
Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: row. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen women geweigerd.
Voor meer informatie kunt u bellen met: het Nationaal Epilepsie Fonds, afdeling vakantiereizen / telefoon: 030 63 440 63 e-mail:
[email protected] ~ , internet: www.epilepsie.nl
-L,@i.g,,.,,v,rbo,a
prof. dr. W.J. Schudel AZR-Dijkzigt, R o t t e r d a m , tel. 010 463 3227
@ K. Visser, psychiater M i d d e l s t r a a t 9, 5176 N H D e n M o e r , g e m . L o o n op Z a n d , tel. 013 515 6090
@ ].M. Komen, huisarts Prof. L o r e n t z s t r a a t 27, 7557 AV H e n g e l o ( O r . ) tel. 074 250 9604/074 291 2131 ANONIEME DOKTERS @ W e r k g r o e p lJsselstein, tel. 035 691
4097/078
691 2292
@ Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 070 355 9547
AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS
yak in w*t*nschap
.....
*g. . . . . . .
Tijl Offset, Zwolle ~ De redactieis onathankelijken werkt op basis van een redactiestatuut.Alleende berichten van de verenigingenachterin MC verschijnenonder directe verantwoordelijkheidvan het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatieby in licentie uitgegevenvoor de KNMG. @2000,KNMG Het is niet toegestaanore, zonder voorafgaande toestemming van de redacfie,gepubliceerde artikelen of gedeeltendaarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. ISSN 0025-8245
190
D e Gelderse Roos, C e n t r u m v o o r
@ prof. dr. M.M.W. Richartz
Advertenties
Druk
@ mw. drs. EM. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute
tel. 0592 300 090 ('s a v o n d s )
Elsevier bedrijfsinformatie by, Corner Plaza, Planeten~u, baan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus 1110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 249,- (incl. BTW); Belgie Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven.
Ih['~
LANDELIIKE CONTACTPERSONEN
C e d e r l a a n 4, 9401 RC Assen,
Abonnementen & Ledenservice
Oplage 32.000
HULPVERLENING AAN ARTSEN
NIEUWSBRIEF VERWEY-JONKER INSTITUUT
@ @ @ @ @ @ @ @ @ @
Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperkuw artikel tot 1.200 woorden (2 blz. MC) of, indien bedist noodzakelijk, tot maximaal 2. 000 woorden (3 blz. MC), indusief een puntsgewijze samenvatting van maximaa1150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijkfuncties en g~n eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op dejuiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Vermeldingvan een contactadres. Dit wordt in het artikel opgenomen zodat lezers met u contact kunnen opnemen. Voorzietabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heefi het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.
M E D I S C H C O N T A C T 9 11 FEBRUARI 2 0 0 0 9 55 n r 6
HOOFDREDACTIONEEL
Proactiefplannen Soms word je bij een weekblad ingehaald door de actualiteit van de dag. Maakte ik vorige week nog melding van een minister van Volksgezondheid die maar geen besluit nam over uitbreiding van de opleidingscapaciteit voor huisartsen, enkele uren na het verstrijken van onze deadline - maandagmorgen 11 uur - kwam de verlossende brief van Els Borst aan de Tweede Kamer: vijfenzestig plaatsen bovenop de al eerder toegezegde zestig. De huisartsen natuurlijk blij, maar elders minder blije gezichten. Bijvoorbeeld bij het Capaciteitsorgaan dat zich toch ministerieel gepasseerd moet voelen. In Graadmeter (blz. 205) hierover meer. Ogk ziekenhuisdirecties en andere werkgevers in de gezondheidszorg maken zich zorgen. Als meer basisartsen huisarts willen worden, zal her werven van bijvoorbeeld agnio's nog moeilijker worden. Niet voor niets adviseert minister Borst haar collega Hermans van Onderwijs dan ook om tachtig extra eerstejaarsstudenten geneeskunde toe te laten - door hem te betalen natuurlijk. Een juist advies, al is de levertijd gemiddeld zeven jaar ...
D
e minster wil in haar brief niets weten van een iverkorting van de driejaarlijkse opleidingstijd voor huisartsen. Wel geeft ze toe dat de EG-richtlijnen zo'n verkorting niet onmogelijk maken. Een opvallende toevoeging. Gebruikte de LHV " diezelfde Europese regelgeving immers niet als argument om de opleiding van twee naar drie jaar te verlengen? Dat de driejarige opleiding wel degelijk aan de lange kant is, betoogt verderop in dit nummer Jan Schuling, hoofd Huisartsenopleiding aan de Rijksuniversiteit Groningen. Weliswaar een beetje flauw op persoonlijke titel. Er treedt opleidingsmoeheid op, meent hij, en de 'terugkomdag' tijdens het tweede jaar kan best worden afgeschaft. Zinnige voorstellen, al moet e r o o k wat leerstof bij. Zo kan het geen kwaad om de aanstaande huisarts bedrijfsmatig beter te scholen. Kennis van de NHGstandaarden is prachtig, maar hoe regett de arts als werkgever en kleine zelfstandige zijn of haar winkel effectief en efficient? Welk product in het schap en welk niet? Tegen welke prijs (ook voor de arts) en onder welke voorwaarden? Als een arts gemotiveerd 'nee' durft verkopen, plant en duidelijke regels hanteert, hoeft geen patient daar slechter van te worden. Integendeel.
I
n Sittard hebben de chirurgen dat ook begrepen. Nadat vorige maand de chirurgen van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azM) de noodklok luidden over hun wacht-
tijden (sommige langer dan een jaar), schrijven hun collega's een paar kilometer verderop doodleuk dat hfin wachttijd maximaal zes weken bedraagt. Hoe? Gewoon door handig plannen en strakke regels waar iedereen zich aan houdt. En de beloning? Geen extra geld uit de wachtlijstpot. Els Borst zou de gedachte waar moeten maken die ze mij twee jaar geleden in een interview openbaarde: juist extra geld voor de ziekenhuizen die erin slagen hun wachtlijsten kort te houden en niet andersom? M
aar stel dat een superknappe chirurg uit het azM online zijn collega in Sittard assisteert? En hem uit volle overtuiging adviseert om op de operatietafel een cruciale structuur door te nemen - maar helaas de verkeerde? Wie is bij zo'n staaltje van telegeneeskunde verantwoordelijk: de operateur in Sittard of in Maastricht? En bij wie ligt de verantwoordelijkheid als er niet vanuit Maastricht wordt geadviseerd maar vanuit Toronto? De geruststellende beschouwing van juriste Sharon Frank (blz. 206) stelt mij niet gerust. Misschien komt dat omdat in MediSein te lezen valt dat de gezondheidszorg in Canada ook niet meer is wat-ie is geweest. Ambulances raken hun lading niet kwijt, drastische inkrimping van ziekenhuisbedden, vergrijzing en tekorten aan allerhande medisch personeel. Een vertrouwd geluid dus. Dat schept een band. Misschien moet wereldwijd ":':":~ het roer om in de gezondheidszorg. Om met de hooggeleerde Trouwborst te spreken (blz. 214): geen aanpassingen meer in de gezondheidszorg om financi~le redenen, maar op basis van inhoudelijke argumenten. Dat is minder abstract dan het lijkt. In plaats van het geld te geven aan allerlei elkaar beconcurrerende en budgetafsnoepende partijen in de gezondheidszorg, voorzie je 44n of meet pati~nten van een budget, dwars door alle schotten heen.
V
oormalig staatssecretaris van Volksgezondheid Hans Simons en voorzitter van de Gezondheidsraad Jan Sixma kwamen een aantal maanden geleden met een veel te snel afgeschoten plan dat uitging van 66n budget per patient, te beheren door de huisarts. Dat zou natuurlijk ook een ander medisch geschoold iemand kunnen zijn. Of de nu naar voren geschoven zorgverzekeraar hiertoe beter in staat is, weiger ik te geloven. Als we als artsen afwillen van de allesoverheersende regie van het geld, zullen we inhoudelijk zelf het voortouw moeten nemen. Federatie KNMG grijp uw kans! Proactief plannen begint hier.
Referentie 1. Crul BVM. Minister Borst adviseert haar opvolger. Medisch Contact 1998; 53 (I): 7-10.
5 5 nr. 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D 1 S C H C O N T A C T
191
MEDJNSEIN GEBOORTEGEWICHT BEiNVLOEDT CARRII RE
NIEUW ULTIMATUM HUISARTSEN
H
uisartsen in Blerick heb.ben een nieuw ultimatum gesteld om te komen tot een minder belastend nooddienstensysteem. Vorig jaar dreigden elf huisartsen uit dit Limburgse dorp per 1 januari 2000 te stoppen met het draaien van avond- en weekenddiensten als op die datum geen nieuw dienstensysteem was ingevoerd, tnmiddels hebben huisartsen en RHV in een werkgroep een raamwerk voor een nieuwe dienstenstructuur opgesteld. In afwachting van de ontwikkelingen hebben de huisartsen de dreiging tot staken opgeschort naar 1 april.' En dat is geen grap', waarschuwt de Blerickse huisarts Andr~ van den Enden, tevens voorzitter van de werkgroep. Van den Enden beschouwt het nieuwe ultimatum als een stok achter de deur, maar ziet de ontwikkelingen hoopvol tegemoet. Volgens het plan van de werkgroep zouden er in de regio Noord-Limburg een of twee centrale huisartsenposten moeten komen nabij de ziekenhuizen. 'Het invoeren van een nieuwe dienstenstructuur gaat moeizaam. Niet alle artsen zijn er even hard aan toe, of ze twijfelen, bijvoorbeeld vanwege de grootschaligheid. Bovendien zijn er de kosten, waarover we hog onderhandelen met de zorgverzekeraar. We streven er nu naar iedereen op een lijn te krijgen om de plannen verder te kunnen uitwerken; zegt Van den Enden. Een an&re mogelijkheid is om stapsgewijs te komen tot
192
M
ensen die met een licht gewicht zijn geboren, zijn minder succesvol op academisch en professioneel niveau dan volwassenen die een normaal geboortegewicht (3,4 kg) hadden. Dat blijkt uit een studie onder 14.189 Britten geboren in 1970, die is gepubliceerd in Journal of the American Medical Association (lAMA) van 2 februari. De onderzoekers analyseerden de schoolprestaties van de onderzoeksgroep op
een nieuwe structuur. Eerst op korte termijn de diensten herverdelen en vervolgens de centrale posten in werking stellen. Van den Enden hoopt dat het geheel hog dit jaar rond is. 'Er zit voldoende groei in het geheel. De drei-
nul, vijf-, tien-, en zestienjarige leeflijd. De lichtgeborenen (een kilo te licht) bleken op de lagere en middelbare school al slechter te scoren dan degenen met een normaal geboortegewicht. Het verschil was volgens de onderzoekers 'klein maar significant'. Op de leeftijd van 26 werd gekeken naar het aantal jaren onderwijs, werk, inkomen, burgelijke staat, tevredenheid in het leven, handicaps en lengte. Er bleek nauwelijks verschil in de jaren onderwijs, jaren van werkervaring, burgelijke staat of tevredenheid. Maar de volwassenen die als lichte babies ter wereld kwamen, hadden minder vaak leidinggevende of managementfuncties (8,7%) dan degenen met een normaal geboortegewicht (16,4%). Ook hadden zij een significant lager inkomen en een kleinere lichaamslengte, gemiddeld vijf centimeter korter. Volgens de onderzoekers hebben de resultaten van het onderzoek een meerwaarde ten opzichte van eerdere onderzoeken naar de cognitieve capaciteiten van lichtgeborenen. 'Veel studies richten zich slechts op de neurologische abnormaliteiten en cognitieve vaardigheden. Daarmee ga je echter voorbij aan de sociale en emotionele capaciteiten, die prima blijken te zijn', aldus onderzoeker Richard Strauss. -,< BV
ging om te staken heeft een duidelijk signaal afgegeven en de boel zeker versneld in gang gezet.' Uitstellen van het ultimatum is volgens hem geen zwaktebod. 'We staan zelfs nog sterker, omdat verschillende huisartsengroepen heb-
MEDISCH
ben toegezegd ook te gaan staken als wij het doen. Maar staken is een middel, geen doel op zich. Dat is een taakverlichting voor de huisartsen die gepaard gaat met kwaliteitsverbetering van de dienstverlening" .,< BV
C O N T A C T 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 55 n r 6
CANADESE GEZONDHEIDSZORG IN CRISIS
O
p de Eerste-Hulpafdelingen van de ziekenhuizen in Toronto wachten mensen uren op behandeling. In december werden in dezelfde ziekenhuizen, zo meldde ABCnews vorige week, zelfs ambulances geweerd. Pati~nten liggen op stretchers vanwege een chronisch gebrek aan ziekenhuisbedden. De Canadese autoriteiten zeggen dat de griepgolf de oorzaak is van de problemen, maar volgens de meeste Canadezen brengt de griep alleen maar het fundamentele falen van het systeem van gezondheidszorg aan het licht. De oorzaak ligt naar hun inzicht in de drastische bezuinigingen die de Canadese regering tijdens de economische recessie van tien jaar geleden doorvoerde. Ze bracht het aantal ziekenhuisbedden met 11.000 terug en kortte daarnaast drastisch op het aantal opleidingsplaatsen voor medici. Er dreigt daardoor een huisartsentekort, overigens ook omdat velen van hen hun heil zoeken in de Verenigde Staten waar de beloning veel beter is. Bovendien is er een groot tekort aan verpleegkundigen: uit ramingen blijkt dat er de komende tien jaar minstens 100.000 nodig zijn.
Ondertussen wordt de Canadese bevolking almaar ouder, waardoor, zeggen deskundigen als de president van de Canadese Medische Associatie, de crisis alleen maar zal verergeren. << H M
DUBBELE TRANSPLANTATIE T E G E N IMMUUN-
DEFICIi~NTIE
M
oor het eerst is met succes een gecombineerde leverbeenmergtransplantatie uitgevoerd. Hiermee is een achttienjarige patient met het zeldzame hyper-IgM syn-
droom (CD40 ligand deftci~ntie) van een wisse dood gered. Dat schrijft kinderarts N. Hadzic van het London' s King College Hospital in The New England Journal of Medicine van 3 februari. Pati~nten met het hyperIgM syndroom worden doorgaans niet reel ouder dan twintig. Die leeftijd bereiken ze alleen door ze vroegtijdig te behandelen met intraveneuze immunoglobulinen en het profylactisch gebruik van antibiotica ter compensatie van de verlaagde afweer. Met een beenmergtransplantatie is de immuunafwijking te verhelpen, maar een ander kenmerk van de ziekte is ernstige levercirrose. Transplantatie van zowel
beenmerg als een lever is daarom een betere optie, zij her dat transplantatie van een vast orgaan bij een patient met een immuunafwijking weer moeilijk is vanwege her hoge infectierisico bij verdere afweeronderdrukking. Hadzic en zijn collega's gespecialiseerd in leverafwijkingen, hematologie en transplantatiechirurgie wisten deze hindernissen succesvol te nemen. De levertransplantatie is eerst uitgevoerd omdat de patient de aan de beenmergtransplantatie voorafgaande chemotherapie waarschijnlijk niet zou hebben overleefd vanwege de slechte leverconditie. Om de nieuwe lever zoveel mogelijk te sparen, is
er een lichte vorm van chemotherapie ontwikkeld. Ruim een maand na de levertransplantatie vond de beenmergtransplantatie plaats. Inmiddels zijn er twee maanden verstreken en beide transplantaties lijken geslaagd. Deze nieuwe methode biedt volgens Hadzic perspectieven voor an&re pati~nten met het hyper-IgM syndroom. Maar ook de ontwikkelde lichte chemotherapie voorafgaande aan de beenmergtransplantatie biedt volgens deze kinderarts nieuwe mogelijkheden. Dit maakt wellicht beenmergtransplantatie mogelijk bij een deel van de pati~nten die hier vanwege hun conditie niet voor in aanmerking kwamen. ~ EJP
BIJNA-DOODERVARING DOODGEWOON
E
en bijna-doodervaring is een normale psychologische reactie op een intense stresssituatie. Dat stelt onderzoeker Bruce Greyson van de universiteit van Virginia vast in vakblad The Lancet van 4 februari. Greyson vroeg 134 mensen die op het randje van de dood hadden gestaan een vragenlijst in te vullen om vast te stellen of zij een bijna-doodervaring hadden gehad. De meest gerapporteerde bijna-doodervaringen zijn het gevoel door een donkere tunnel te reizen richting een bron van licht, of het gevoel uit het lichaam te treden en er van bovenaf op te kijken. Veel mensen zeggen ook overleden familieleden te hebben gezien. De vragenlijst ging ook in op symptomen die horen bij een dissociatieve stoornis. Deze symptomen kunnen vari~ren van niet-pathologische ervaringen als dagdromen tot ernstig psychiatrische aandoeningen waarbij het eigen lichaam tot dat van een ander lijkt te behoren. Van de ondervraagden bleken 96 mensen een bijna-doodervaring te hebben gehad. Zij rapporteerden meer symptomen van dissociatie dan de 38 mensen zonder deze ervaring. Er bleek bovendien een samenhang te bestaan tussen her voorkomen van dissociatieve symptomen en de diepte van de bijna-doodervaring. Maar in geen van deze gevallen wezen de
55 nr. 6 911 FEBRUARI 2000 9 M E D I S C H CONTACT
symptomen op een psychiatrische stoornis. Beter begrip van het mechanisme dat ten grondslag ligt aan dissociatie kan meer licht werpen op bijna-doodervaringen of an&re mystieke of transcendente belevenissen, meent Greyson. << B V
193
BRIEVEN
Haatsing in d e z e r u b r i e k houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven z i e n s w i j z e o n d e r s c h r i j f t . D e r e d a c t i e b e h o u d t r i c h het recht voor brieven in te korten. D e o m v a n g v a n u w i n g e z o n d e n b r i e f dient te w o r d e n b e p e r k t t o t m a x i m a a 1 3 0 0 w o o r d e n . Als het even kan: aanleveren op diskette o f p e r e - m a i L
Besliskunde De besliskunde neemt de laatste jaren een steeds belangrijker plaats in bij het onderbouwen van keuzes. In 1998 is het Diagnostisch Kompas 1998 'geboren'. In de inleiding van dit kompas wordt het voorbeeld gegeven van de voorspellende waarden van klachten die wijzen op coronairlijden, vergezeld van onderstaande tabel. Tabel. Priorkans coronairlijden in relatie met leefiijd, geslacht en aard van de borstpijn. leeftijd asympto-
nie*
matisch AP-pijn
jaren m v m v 30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 40-49 5,5 1,0 14,1 2,8 50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 60-69 12,3 7,5 28,1 18,6
atypische typischeAP AP-pijn m v m v 21,8 4,2 67,725,8 46,1 13,3 87,3 55,2 58,9 32,4 92,0 79,4 67,1 54,4 94,3 90,6
Een priorkans verschilt enorm en heeft dus grote consequenties voor de voorspellende waarde van eenzelfde klacht, aflaankelijk van leeftijd en geslacht. In het geval van klachten op de borst kun je precies uitrekenen hoeveel gezonde pati~nten je moet verwijzen om de zieke eruit te halen. Hierbij ontbreekt echter de richtlijn: waar is het afkappunt? Hoeveel risico mag je als huisarts de patient laten lopen: 5 procent, 10 procent of 20 procent? Zolang er geen calamiteiten optreden, sta je daar niet zo bij stil en stel je een rain of meet realistische grens. Een CCU bezetten met 'gezonde' patienten, terwijl'zieke' patienten uit plaatsgebrek worden geweigerd, is natuurlijk niet acceptabel. Dan komt her moment dat je als huisarts tegen die uitzondering oploopt! Hoe leg je besliskunde dan uit aan de
194
nabestaanden? Een onmogelijke taak. Er zouden voor huisartsen duidelijker richflijnen moeten komen waarin wordt omschreven wat het nog verantwoorde risicopercentage is. Daarover moeten naast de beroepsgroep ook pati~nten, verzekeraars en de overheid inspraak hebben, net als in het poldermodel. Het zou weleens kunnen dat deze groepen er heel anders over denken en de eventuele prijs ten aanzien van risico op iatrogene schade en financi~le lasten heel anders wegen. Misschien is de keuze 'pijn op de borst, insturen en een dag observeren op een CCU' wel heel rationed. Immers, we leggen volgens sommige berekeningen de grens van acceptabele kosten per gewonnen levensjaar op 40.000 gulden. Zo zou je in principe kunnen doorrekenen of bovengenoemde keuze binnen dat acceptabele bedrag valt. Op een andere manier is het voor een huisarts onmogelijk ook die uitzondering te vangen. En ik vraag me af of we dit van huisartsen mogen vragen zonder consensus die is onderbouwd in een overleg tussen 'alle belanghebbende partijen'. Wie van mijn collegae-huisartsen, cardiologen, besliskundigen, leden van tuchtcolleges, politici, verzekeraars en uiteraard pati~nten kan ik uitdagen tot een reactie?
1771) het artikel 'Keuzen in de zorg nauwelijks te rationaliseren' van Robert Crommentuyn (MC nr. 42/199, blz. 1429). Voorbijgaand aan de primaire vraagstelling: hoe het zorgbudget te beperken door rationalisering van het zorgproces?, beperkt De Savornin Lohman zich tot een van zijn stokpaardjes. Hij stelt dat bet de primaire taak van de arts is om geneeskunst te bedrijven met geneeskunde als een van de werktuigen die daarvoor ter beschikking staan. Bij het bedrijven van deze geneeskunst moet hij over een 'persoonlijke creativiteit, artistiek inzicht en ervaring' beschikken om met een 'flinke dosis niet-rationele overwegingen, vergelijkbaar met niet-meetbare placeboeffecten, slechts voor de individuele patient van toepassing zijnde' zijn 'kunstwerk' te cre~ren. Inderdaad ervaar ik het als
een kunstwerk als een patient na behandeling al of niet door mijn toedoen is genezen van de kwaal waarvoor hij mij consulteerde. Ook beschouw ik een door een vakman goed geschilderd huis dat na blootstelling aan weer en wind toch de tand des tijds weet te doorstaan, als een kunstwerk. En dat zonder dat de schilder zich het aureool van kunstenaar toe-eigent, terwijl hij zich in de keuze van zijn werktuigen vooral baseert op evidence-based methodieken. Juridische (maatschappdijke) en politieke (budgettaire) gezichtspunten ten aanzien van de (kwaliteit van de) geneeskunde zijn oneigenlijke methoden om dit veld te benaderen. Vraagt de een om kostenbeperking, de ander wil een kunstwerk, of heeft andere ideeen die voortvloeien uit maatschappelijke verwachtingen van optimale zorg.
Rectificatie Bij het artikel 'Oude meesters, nieuwe inzichten' in de kunstspecial ( MC 51-52/1999, blz. 1782) staat her verkeerde 'Familieportret' van de schilder Jacob Jordaens afgebeeld. De bedoeling was het portret te gebruiken waarop reumatische handafwijkingen bij de huismeid zijn te zien. Hieronder het goede schilderij.
Lichtenvoorde,januari 1999 huisarts
T.C.M. VAN HILTEN,
Geneeskunst en geneeskunde
~
A.E de Savornin Lohman becommentarieert in de brievenrubriek (MC nr. 51-52/1999, blz.
Familieportret, Jacob Jordaens (I593-1678), Prado, Madrid.
MEDISCH
CONTACT
9 11 F E B R U A R I
2 0 0 0 9 55 n r . 6
Protocol verruimd De tegenstellingen die zo ontstaan, worden over de ruggen - en ten koste - van artsen uitgevochten. Zij kunnen aan de ene kant hun werk niet goed kunnen doen omdat zij te veel kosten genereren, en aan de andere kant omdat zij met de beperkte middelen niet aan ieders verwachtingspatroon kunnen voldoen. Huizen, januari 1999 B.A. VERHEY, huisarts
Medicus-pictor Hendrik Wiegersma In de kunstspecial (MC nr. 51-52/1999) passeert een breed scala aan onderwerpen de revue. De gekozen thema's vari~ren van cardiale iconografie tot hlessureleed bij topdansers. De rode draad door alle artikelen is echter het raakvlak tussen de geneeskunst en de beeldende kunst. Vanuit deze invalshoek redenerend, ontbrak in het nummer een van de meest gewaardeerde maar even zo vaak becommentarieerde schilderende artsen uit de afgelopen eeuw: huisarts en kunstenaar Hendrik Wiegersma ( 189 I- 1969 ). Deze Brabantse medicus-pictor, zoals hij zichzelf noemt, begon op 34-jarige leeftijd te schilderen en vond nagenoeg meteen aansluiting bij vooraanstaande kunstenaars van zijn tijd. Hij onderhield intensieve contacten met tijdgenoten (Zadkin e, Permeke, De Smet, Van Rees) en werd een late vertegenwoordiger van het expressionisme in Nederland. De menselijke figuur neemt in Wiegersma's oeuvre een belangrijke plaats in. Zijn dagelijks leven als huisarts inspireerde hem tot het schilderen van de mens in het algemeen en de patient in het bijzonder. Sommige van zijn schilderijen lenen zich dan ook uitstekend voor een diagnostische speurtocht, zoals die in het artikel 'Oude meesters, nieuwe inzichten' centraal stond. In 1925 kreeg Wiegersma zijn
Met verbazing lazen wij het interview van Roel Otten met een patient die naar zijn oordeel ten onrechte was afgewezen voor harttransplantatie (MC nr. 2/2000, blz. 44). Inhoudelijk is het artikel niet juist. Patienten met diabetes mellitus kunnen in het huidige Nederlandse protocol inderdaad in aanmerking komen voor harttransplantatie, maar alleen als vaststaat dater geen sprake is van secundaire orgaanschade. Bovendien wordt in het artikel de indruk gewekt dat de verruiming van her protocol het gevolg zou zijn van een eenmansactie, terwijl het denken in de hele transplantatiegemeenschap de laatste jaren geleidelijk is opgeschoven. Storender nog is de tendentieuze woordkeus. Er wordt gesuggereerd dat pati~nten zich niet moeten neerleggen bij het oordeel van hun arts en dat de hopeloos achterlopende Nederlandse gezondheidszorg gelukkig wordt bijgestuurd en tot vernieuwing gedwongen door individuele pati~nten. Zoals aangegeven in het commentaar van Robert Crommentuyn bestaan tussen verschillende landen wel degelijk verschillen in het hanteren van contra-indicaties voor harttransplantatie. Een eerste uitgangspunt is dat de 'kostbare' organen gebruikt moeten worden voor die pati~nten die de beste kans hebben op een lang en kwalitatief goed leven met een donororgaan. Verder worden in Nederland alleen goede donorharten voor transplantatie gebruikt: een hart waarin al coronairlijden of linkerkamerhypertrofie aanwezig is, zal (veel) minder lang meegaan en bovendien leiden tot een sterk verhoogde operatiemortaliteit. Het transplanteren van een dergelijk hart zal dan ook reel minder effectief zijn, terwijl de kosten (extreem) hoog blijven en de ziektelast van de patient toeneemt, bij een kortere overlevingsduur. Elders kunnen echter andere keuzen worden gemaakt. Samen met het feit dat in Nederland niet altijd een geschikte ontvanger voor een specifiek donorhart op de wachtlijst staat - denk aan zeldzame bloedgroepen of kinderharten - kan dit leiden tot een export van donorharten. Patienten hebben recht op hun eigen mening over de gezondheidszorg en het gevoel dat het systeem het individu soms tekortdoet; waar het transplantaties van zeer schaarse donororganen betreft, zijn de overwegingen echter zeer complex. Utrecht, januari 2000
DR. J.H. KIRKELS, N. DE JONGE EN C. KLOPPING, cardiologen
afdeling hartfalen en harttransplantatie UMC Utrecht
eerste tentoonstelling in Den Haag. Veel exposities zouden nog volgen, onder andere in Rotterdam, Utrecht, Brussel, Bi~nnales van Veneti~ en Sao Paulo. Bij zijn zestigste verjaardag werd hij gehuldigd met een tentoonstelling in het Amsterdamse Stedelijk Museum. Wiegersma behoorde als medicus-pictor tot de prominente Nederlandse kunstenaars van de twintigste eeuw, waardoor
55 nr. 6 9 11 FEBRUARI 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T
met recht kan worden gesteld dat hij een plaats verdiende in de kunstspecial van Medisch Contact. Utrecht, januari 2000
MAURICE VAN DEN BOSCH, student
Onbereikbaar informatienummer Aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) te
Bilthoven is het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) verbonden. Bij acute intoxicaties kunnen artsen en apothekers voor informatie dag en nacht een speciaal nummer bellen. Met die informatie kun je de patient her juiste advies geven in e e n situatie waarbij vaak paniek en schuldgevoel een rol speelt. Enige keren per jaar kreeg ik tot nu toe deskundig advies. Onlangs had ik echter een ervaring die mijn vertrouwen in dit instituut volledig deed verdwijnen. Ik belde's nachts om informatie te krijgen over een beet die een patient kreeg van zijn als huisdier gehouden slang. Ik kreeg een bandje te horen: er was buiten kantooruren onderbezetting en ik moest dus even geduld hebben. Ik bleef geduldig wachten tot ik na 53 minuten mijn pogingen staakte. Intussen belde ik de dienstdoende dierenarts, die mij verzekerde dat de beet van deze slang niet giftig was. Ik kon de patient via zijn voicemait geruststellen. Gelukkig had ik de beschikking over twee lijnen en bleef ik dus bereikbaar voor andere patienten. Maar hoeveel artsen en apothekers probeerden misschien in diezelfde nacht informatie te krijgen? Diezelfde morgen heb ik via hetzelfde nummer mijn ervaring gemeld en om opheldering gevraagd. Mij werd verteld dat buiten kantooruren het centrale nummer wordt overgeschakeld naar een Intensive Care-afdeling van een ziekenhuis waar arts-assistenten de hulpvragen van (huis)artsen uit het land beantwoorden. Het is mij niet bekend welk ziekenhuis dat is. Het zou kunnen zijn dat het in dat ziekenhuis die nacht zo druk was dat men geen tijd had om de telefoon van het NVIC aan te nemen. Er waren vaker klachten geweest en er werd aan verbetering gewerkt. E~n woordvoerder zei dat in juli
195
2000 de problemen zouden zijn opgelost, een ander zei dat binnen twee maanden de bereikbaarheid zou worden verbeterd. Omdat deze door mij beschreven ontoelaatbare situatie minstens de komende maanden nog zal blijven bestaan, trek ik aan de bel. Blijkbaar is men er bij het RIVM onvoldoende van overtuigd welke gevaarlijke situatie er nu bestaat en dat acuut ingrijpen gewenst is. Hoogeveen, januari 1999 DR. K. REENDERS, huisarts en universitair hoofddocent huisartsgeneeskunde RU Groningen
Actieve euthanasie
~
In zijn brief'Actieve euthanasie' (MC nr. 1/2000, blz. 7) hanteert Collega Dries een taalgebruik dat mij dwingt nog eens nate denken over actieve euthanasie. Iets dat ook de 'Alkmaarzaak' in 1984 bij mij teweegbracht. Naar aanleiding van deze zaak besliste de Hoge Raad dat actieve levensbeeindiging op uitdrukkelijk, vrijwillig en herhaald verzoek bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden, waarbij verlichting van dat lijden op geen an&re wijze mogelijk is, geen misdrijf is. Het weten van de wetenschap sluit idealen, visioenen, verbeeldingen uit haar betoog uit en bepaalt zich tot wat geregistreerd kan worden en beperkt zich tot de letterlijkheid van de werkelijkheid. Alles wat buiten is, komt binnen via onze zintuiglijke en cerebrale registraties en krijgt gestalte in menselijke taal. Het betoog van Dries suggereert een voor ons niet kenbare en niet ervaarbare wereld, die slechts in symbolische (religieuze) taal kan worden aangeduid, vormgegeven en onthuld. Maar ook hier gel&, dat al het spreken over 'na dit leven' plaatsvindt 'in dit leven'. Actieve euthanasie is geen
196
behandeling voor pijnbestrijding of uitzichtloos lijden, maar een door de arts op deskundige wijze voldoen aan een gerechtvaardigde keuze en verzoek, gedaan in vrijheid en verantwoordelijkheid, van een bewust en autonoom mens om onder voorgeschreven omstandigheden op een waardige wijze zijn persoonlijke weg te volgen, dat wil zeggen: afscheid te mogen nemen van het biologische leven. Aan dat verzoek wordt door artsen op
een effectieve en respectvolle wijze voldaan. Tilburg, januari 2000
DR. A.J. SWAAK
Dienstenstructuur Zi)n mensen steeds vaker in de avond-, nacht- en weekenddiensten ziek? Zijn er te weinig artsen? Consumeert de Nederlander er maar op los? De dokter zit er immers voor? Het probleem van het artsentekort
De huisarts als vuilnisvat Het interview met collega W. de Ruijter'De huisarts is het vuilnisvat van de gezondheidszorg' (MC hr. 3/2000, blz. 80-2) was voor mij zeer helder en herkenbaar. Iedereen herkent de hier beschreven problemen, zoals oneigenlijke hulpvragen, wachflijsten en dienstenbelasting. Als je dit zo leest, zou jeer meteen mee willen stoppen. Het is immers vechten tegen de bierkaai en waarom zou je daarvan zelf het slachtoffer moeten worden? De zuinige overheid geeft een sigaar weg uit eigen doos en verwacht dat je als huisarts evidence-based medicine bedrijft. Als je dit vervolgens in de praktijk probeert te realiseren, raak je in conflict met de patient (lees 'consument'). We moeten ons hoeden voor defensieve geneeskunde, maar we staan alleen als we worden geconfronteerd met de tuchtrechtspraak. De problemen van de chronisch zieke mens en de ouderen staan blijkbaar niet hoog op de politieke agenda; er wordt pas aan gedacht als er budgetoverschotten zijn. De Ruijter schetst dat hij weinig van de LHV heeft gezien en dat deze vereniging zich niet als een vakbond opstelt. Blijkbaar schort er lets aan de interne structuur LHV-RHV-DHV en zijn de beleidsmensen niet in staat een duidelijke visie aan de politiek te etaleren. Als we het niet van de LHV moeten hebben, moeten we het zelf maar doen. Meer onderlinge samenhang in hagro's, met taakverdeling en onderlinge betrokkenheid. Iedereen moet telkens zelf het wiel uitvinden. Ook dienen de contacten met specialisten te worden verbeterd en dient er inzicht te zijn in elkaars kwalitatief functioneren. Interne reorganisatie en onderlinge afstemming kunnen aantonen dat we het maximale doen op medisch niveau en dan moet de zorgverzekeraar er maar voor zorgen dat de thuiszorg adequaat aanhaakt en er een behoorlijke vergoeding van de dienstregeling komt. Mensen als De Ruijter zouden niet moeten stoppen. Ik weet haast wel zeker dater zo nog velen rondlopen met dezelfde gedachten. Wat moet dat worden als binnen enkele jaren een groot cohort huisartsen die het de laatste jaren wel voor gezien hidden, stopt? Juist mensen met inzicht en verantwoordelijkheidsgevoel, die de kwaliteit hoog in het vaandel hebben, moeten toch worden ondersteundI Het is te gek om al deze kennis en ervaring zo maar af te schrijven! Alkmaar, januari 2000 M.L.A. COMANS, huisarts
zit 'm in het toenemend gebrek aan discipline, in de manier waarop mensen omgaan met al langer bestaande klachten, waarvoor zij de dokter op de reguliere uren zouden moeten bezoeken. Dit verkeerde gebruik van diensten leidt bij de artsen tot grote werkdruk, tot te weinig nachtrust en uiteindelijk tot burn-out. Wat doet de slimme huisarts daaraan? Hij bedenkt een systeem waardoor hii per jaar minder diensten heeft. Die diensten zijn dan natuurlijk wel drukker. Bovendien betaalt hij daarvoor uit eigen zak 23.000 gulden! Deze kostbare vinding is een schijnoplossing. Want als de pati~nten eenmaal doorhebben dat er iedere nacht een dokter visites rijdt en dat de dokterspost altijd bemand is, zal de nu al afwezige rem nog minder functioneren, rijden er over vijf jaar twee dokters rond, en zitten er drie op de post ... Weg is het voordeel van minder diensten. En moeten we dan nog meer betalen? Anders gezegd: het toenemend consumerend gedrag van patienten, wordt gefinancierd door de huisarts zelf. Waarom niet een kostenneutraal systeem bedacht, waarbij de patient zelf voor alle extra kosten betaalff. Nu hoor ik al zeggen: 'De chronisch zieken zijn dan weer de dupe.' Het merkwaardige is dat juist de diabetespati~nt, de COPD-pati~nt en de hartpatient niet in de weekends worden gezienl Als de minder draagkrachtigen de extra kosten niet kunnen betalen, kunnen zij eventueel worden gesubsidieerd. Of laat de overheid de dokterspost financieren. Of ... Zouden de gelden voor de praktijkondersteuning hier niet een prachtbestemming vinden? Zo zou de huisarts zich in de weekends een assistente kunnen veroorloven. Dat op zich zou al een enorme taakverlichting zijn[ Sint-Michielsgestet, januari 2000 huisarts
R.H.J.M. JANSEN,
M E D I S C H CONTACT 9 11 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
iNTERVIEW
'EEN SLACHTOFFER VAN CHEMISCHE WAPENS WORDT STEEDS ZIEKER' Ms medisch vrijwilliger tijdens de oorlog tussen Iran en Irak zat Saeed Keshavrz aan het front, waar gifgas werd gebruikt. Nu, vijftien jaar later, leidt hij de afdeling van de Iraanse Janbasan Foundation, die zich ontferret over de - door de late complicaties - nog steeds groeiende groep slachtoffers van chemische wapens. Blindheid blijkt zo'n onverwachte late complicatie te
: XHMHqECKOFO
Ot
--
- AF
)F
zijn.
~ui
BEN V . M . C R U L
V
an de 100.000 gewonden die tussen 1979 tot 1988 aan Iraanse kant vielen in de oorlog met Irak, worden er nog 33.000 behandeld. De meesten van hen zijn blijvend slachtoffer van de in deze oorlog gebruikte chemische wapens. Nergens ter wereld is recent zoveel ervaring opgebouwd met de medische gevolgen van deze wapens. Saeed Keshavrz, dermatoloog, was op uitnodiging van de OPCW (zie kader 1) in Den Haag. Hij zag in Iran de directe gevolgen van de aanvallen, maar ook de gevolgen op de langere termijn. Keshavrz wil zijn ervaringen delen: 'Ms arts-assistent heb ik gifgasaanvallen meegemaakt. Afschuwelijk. Een nachtmerrie. Binnen 44n uur werden meer dan 1.000 pati~nten ons ziekenhuis waar we toen met tien artsen werkten binnengebracht. Vee| meet dan de -
55 nr. 6 9 11
FEBRUARI 2000 ~ M E D I S C H C O N T A C T
SaeedKeshavrz
gewonden afspoelen en de blaren en brandwonden verzorgen, konden we niet doen. Het aantal gewonden en doden door chemische wapens is ook zo massaal. Maar de gevolgen ervan zijn ook heel anders dan bij het gebruik van con-
ventionele wapens. Ais je de gevolgen daarvan overleeft, treedt er vaak een herstelfase in. Of je leert met je handicap, bijvoorbeeld een amputatie, te leven. Bij chemische wapens verslechtert de toestand van het slachtoffer echter : ,
197
H E T V E R B O D OP C H E M I S C H E WAPENS Sinds de Eerste Wereldoorlog is er in verschillende conflicten op grote schaal gebruikgemaakt van chemische wapens. Zo werden ze onder meer door de Verenigde Staten en de Sovjetunie toegepast in respectievelijkVietnam (eind jaren zestig) en Afghanistan (jaren tachtig) en voerde Irak vele gifgasaanvallenuit op Iran tijdens de oorlog tussen beide landen (1979-1988).Veel opschudding veroorzaakte de inzet van chemische wapens door Irak tegen de eigen Koerdischebevolking in de stad Halabja in 1988. De publieke en politieke verontwaardiging over het gebruik van chemische wapens is zo oud als de wapens zelf. Toch is er pas sin& kort een internationale overeenkomst die bet gebruik van dergelijke wapens effectiefverbiedt. In 1925 tekende een groot aantal landen het Protocol van Gen~ve,waarin een verbod wordt afgekondigd op het gebruik van chemische wapens. Door de vele uitzonderingsregels en het gebrek aan controlemogelijkheden had dat verbod echter weinig resultaat. Een ommekeer tekende zich pas af na de Koude Oorlog, toen de grootmachten zich niet langer verzetten tegen vergaande en omvangrijke controle op de naleving van de verdragsbepalingen. Na twintig jaar van onderhandelen kon in 1993 de Conventie tegen Chemische Wapens (CWC) worden getekend. De overeenkomst is in 1997 in werking getreden en inmiddels hebben 129 landen haar geratificeerd. De Conventie betreft een wereldwijd, algeheel en controleerbaar verbod op het ontwikkelen, produceren, verwerven, opslaan, bezitten, in- of uitvoeren en gebruiken van chemische wapens. Het verdrag schrijft voor dat alle chemische wapens en alle installaties die chemische wapens kunnen produceren binnen tien jaar vernietigd moeten zijn. De controle op de uitvoering en de naleving van het verdrag is door de VerenigdeNaties in handen gelegd van de Organisation for the Prohibition of Chemical Weapons (OPCW). De OPCW is gevestigd in Den Haag en telt bijna 500 medewerkers. De organisatie voert regelmatig inspecties uit en kent een snel inzetbaar verificatieteam dat bij een melding van het gebruik van chemische wapens ter plekke bewijsmateriaal moet zien te verwerven. Nederland, Chemische en andere massavernietigingswapensvormen ontegenzeggelijkeen bedreiging voor de volksgezondheid. Sinds 1969kent Nederland artsen die zich vanuit die visie verenigd hebben in de Nederlandse Verenigingvoor Medische Polemologie. De NVMP vindt dat ook vanuit de gezondheidszorg aandacht moet women gegeven aan het terugdringen en voorkomen van oorlog, oorlogsvoorbereiding en bewapening. Voor meer informatie over de NVMP kunt u zich wenden tot het secretariaat, telefoon 030 2722940, fax 030 2723173. <-" RC
, : steeds. Pati~nten die de eerste aanval overleven, zijn soms aanvankelijk nauwelijks ziek, maar langzaamaan verergert h u n toestand. En dat is voor mij het ergste bij het gebruik van deze wapens. De reactie van mensen op verschillende concentraties van gassen kan enorm verschillen. Terwiil de 46n direct erge ziekteverschijnselen vertoont, kan iemand die aan dezelfde concentratie is blootgesteld aanvankelijk gezond lijken. Jaren later blijken zich dan echter alsnog ziekteverschijnselen te ontwikkelen. Zes jaar geleden was er nog helemaal geen sprake van blindheid; n u neemt het hand over hand toe. Het is dus moeilijk te voorspellen wat de toekomst ons nog meer zal brengen.' En met die late gevolgen houdt u zich nu bezig? 'Ja, de meesten van onze patienten bij elkaar zo'n 33.000 mensen - zijn uit de periode '85-'86. De longen, de ogen en de
198
huid zijn de meest getroffen organen. De longen veruit het meest: bronchitis, COPD of een andere restrictieve longziekte, en een aantal heeft longkanker. 'Op oogheelkundig gebied wordt vooral droogheid en roodheid van het oog gezien. Het ergste is hier echter de
Blindheid is het ergste
blindheid, een late complicatie van de chemische wapens. We hebben veel pati~nten die tien tot twaalfiaar geen last hebben en die dan ineens b i n n e n twee jaar h u n visus kwijtraken. De oorzaak ligt in de neovascularisatie van de cornea, waarvan de etiologie nog onzeker is. Ook preventieve maatregelen zijn nog niet bekend.' Hoopvol: 'Over vijf jaar misschien wel. Helaas is een cornea-
Kader 1.
transplantatie - die wij in Iran routinematig k u n n e n uitvoeren - niet succesvol. Het transplantaat slaat niet aan en binnen enkele jaren vindt opnieuw neovascularisatie plaats. Mleen lokaal toegediende corticosteroiden helpen tijdelijk. Dit alles vormt op dit m o m e n t een snel groeiend probleem. 'Op het gebied van de huid zien we minder ernstige klachten, zoals pruritus, erythema en late gevolgen van b r a n d wonden.
Hoe groot is het aantal ernstige pati~nten? 'Wij hebben een gradatiesysteem voor alle patienten op het gebied van oog-, long- en huidziekten. Binnen dit systeem worden ze ingedeeld in licht, matig en ernstig gewond. Het totale aantal ernstige patienten ligt fond de 3.000. Sommigen hebben alleen ernstige oogpathologie, anderen alleen longpathologie of een combinatie van beide. 'De huid telt bij de ernstige pathologie nauwelijks mee. We zien wel reel basaalcelcarcinomen, maar we k u n n e n die niet met zekerheid relateren aan de chemische gassen. Andere risicofactoren blijken ook mee te tellen, zoals een vroegere bestraling van het hoofd bij mycosis. Hoe is de opvang van deze pati~nten in Iran? 'Iedereen kan naar elke dokter gaan die hij wil. De patient maakt de selectie. Desnoods gaat hij elke week naar een andere arts. Huisartsen zoals in Holland kennen we niet. Voor oorlogsslachtoffers heeft de Janbassan foundation echter een eigen medisch netwerk, wij beheren ziekenhuizen en revalidatiecentra over het hele land. Vaak kiezen wij daarvoor een bestaand ziekenhuis en geven we de artsen daar een speciale training. Een slachtoffer van chemische wapens kan naar het centrum gaan dat voor hem het dichtstbij is. Hier krijgt hi i medisch advies en medicijnen. Bij ernstige of zeldzame problemen wordt hij naar Teheran gestuurd. Bijvoorbeeld voor een laserbehandeling.' Zou met de wetenschap van nu de eerste hull) aan deze slachtoffers anders zijn geweest? 'Zeker. Tijdens de oorlog leerden we al veel. Bijvoorbeeld over de bouw van de ziekenhuizen. De afdelingen voor de opvang van slachtoffers van chemi- :7;,
MEDISCH
CONTACT
9 11 F R B U A R !
2 0 0 0 9 55 n r 6
Kader 2.
BELANGRIJKSTE CATEGORIEEN CHEMISCHE WAPENS Zenuwgassen Bij de letale chemische wapens spelen sinds de Tweede Wereldoorlog de zenuwgassen een hoofdrol. Zenuwgassen zijn stabiel, gemakkelijk te verspreiden, erg giftig en sorteren snel effect wanneer ze door de huid worden opgenomen of worden ingeademd. Ze kunnen op eenvoudige wijze worden aangemaakt en hun basisbestanddelen zijn gemakkelijk verkrijgbaar en goedkoop. De bekendste zenuwgassen zijn tabun, satin, soman en VX. Symptomen. Een hoge dosis zenuwgas leidt door spierverlamming en door aantasting van het ademhalingscentrum in her centrale zenuwstelsel tot een snelle dood. Bij een niet-letale dosis kunnen afhankelijk van de hoeveelheid gifstof symptomen optreden als een overvloedige aanmaak van speeksel, een loopneus en visusproblemen, samentrekking van de bronchi, slijmvorming in de luchtwegen, hoesten, ademhalingsmoeilijkheden, misselijkheid, maag- en darmkrampen, overgeven en ongecontroleerd urine en fecesverlies. Behandeling. Zenuwgassen werken zeer snel, een succesvolle medische behandeling moet daarom zo snel mogelijk na de vergiffiging starten. Om die reden zijn reel strijdkrachten uitgerust met auto-injectoren die de oxime HI-6 en atropine bevatten. Met deze stoffen kunnen levens worden gered, maar kan niet alle schade teniet worden gedaan. Slachtoffers van zenuwgassen kunnen langdurig last houden van ldachten als slapeloosheid, geheugenverlies, spierzwakte en angsten. Als preventief middel tegen zenuwgassen kunnen pyridostigmine en diazepam worden toegediend. De eerste van deze stoffen verhindert voor een deel de werking van de zenuwgassen, terwijl diazepam de werking van de antigiffen verbetert.
Mosterdgassen Mosterdgassen werden voor het eerst op grote schaal gebruikt in de Eerste Wereldoorlog. Veel van de slachtoffers uit die oorlog hadden veertig jaar na dato nog steeds klachten, met name ademhalingsldachten. Ook in de oorlog tussen Irak en Iran (1979-1988) zette Irak op grote schaal mosterdgassen in. Symptomen. De schadelijke effecten van contact met mosterdgassen treden pasna 2 tot 24 uur op. Een mosterdgasvergiftiging is meestal niet dodelijk. Geringe doses leiden tot brandende ogen, slijmvliesirritatie en hoesten; hogere doses tot brandwonden en hlaren op de huid, necrose, schade aan de cornea, de luchtwegen en de ingewanden. Het genezingsproces van deze brandwonden duurt aanzienliik langer dan die van 'normale' brandwonden. Schade aan de cornea is vaak onherstelbaar en kan tot blindheid leiden. Ernstige aantasting van de longen kan de dood tot gevolg hebben. Behandeling. Er zijn geen middelen voorhanden om schade door mosterdgassen te voorkomen. Behandeling beperkt zich daarom noodgedwongen tot symptoombestrijding, met als voornaamste het zo snel mogelijk ontsmetten van het slachtoffer met behulp van water en zeep. Verder is het zinvol infecties te voorkomen met behulp van antibiotica. Beschadigde longen kunnen worden behandeld door het toepassen van een bronchusverwijding.
Hydrogene cyaniden Deze zeer giftige stoffen zijn bekend geworden doordat de nazi's een variant (Zyklon B) gebruikten in de vernietigingskampen. Symptomen. Cyanidevergiftiging leidt in eerste instantie onder meer tot ademhalingsmoeilijkheden, duizeligheid en hoofdpijn, gevolgd door overgeven en bewusteloosheid. In zeer hoge concentraties leiden cyaniden tot een onmiddellijke dood. Behandeling. In Groot BrittanniO wordt een antigif ontwikkeld (paraaminopropiofenon).
Traangassen Traangassen (met name CS-gas) worden wereldwijd ingezet als er problemen zijn bij het handhaven van de orde. Het gehruik ervan voor oorlogsdoeleinden is echter in de Conventie tegen Chemische Wapens verboden. STmptomen. Pijnlijke, geirriteerde en tranende ogen, irritatie van de neus en luchtwegen en soms van de huid. Door de heftigheid van de lichamelijke reacties raken mensen soms bewusteloos. Behandeling. Klachten verdwijnen vanzelf na vijftien tot dertig minuten. Spoelen met water bespoedigt het proces. Toxinen Toxinen zijn natuurlijk gifstoffen of synthetische varianten daarop. Tot de Slachtoffers van de aanval op Halabja. bekendste toxinen horen botuline, Staphylococcus enterotoxine Ben het door algen geproduceerde saxitoxine. Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van de gentechniek en de biotechnologie vervaagt de grens tussen biologische en chemische wapens. De angst bestaat dater langs deze weg nieuwe zeer gevaarlijke wapens zullen ontstaan. ~ 9 RC
55 nr. 6 ~ 11 FEBRUARI 2000 9MEDISCH CONTACT
199
sche wapens moest worden aangepast. We kregen erook steeds beter zicht op welke patienten direct behandeling behoefden. In het begin zijn er fouten gemaakt. 'Daarnaast bleek goede bescherming voor onze soldaten zeer belangrijk te zijn, maar vooral de soldaten trainen in bet herkennen van een gifgasaanval. Als er een bom ontplofte, werden er te snel atropine en andere drugs toegediend, terwijl het soms om een traditionele born ging. Dan waren de bijwerkingen van de toegediende middelen verantwoordelijk voor de gezondheidsklachten, en niet een chemisch gas. Wij geven dokters nu speciale vijfdaagse trai-
ningen over hoe te handelen bij mosterdgas en andere gassen.'
Komt u uw buitenlandse collega's wat leren of komt u hull) vragen? 'Wij kunnen de meeste patienten zelf behandelen. Alleen voor het inbrengen van een stent in de trachea moeten de patienten nog naar het buitenland. We sturen nu artsen daarheen om deze techniek te leren. De chemische wapens veroorzaken sores adhesies in de trachea. We proberen deze verklevingen met laserbehandelingen los te maken, waarna de stent wordt ingebracht om een recidief te voorkomen. 'Daarnaast trachten we onze relaties
binnen de internationale gemeenschap te versterken, opdat zij onze expertise kunnen gebruiken. We zijn bezig onze papers in het Engels te vertalen.' Heel bescheiden: 'Mleen op een klein gebied kunnen wij onze buitenlandse collega's wat leren. Uit ons onderzoek over en onze behandeling van de gevolgen van chemische wapens op de mens. Op dermatologisch gebied bijvoorbeeld - wat mijn specialiteit is - zijn er veel autoimmuunziektes. Op basis van statistische gegevens kunnen we bepalen of er een relatie is met de blootstelling aan chemische gassen of niet. Samen met de OPCW en de universiteit van Gent proberen we data daarover te publiceren. Wij beschikken over enorm veel data over de gevolgen van zenuwgas, mosterdgas en combinaties ervan. De meesten van onze chronische pati6nten lijden echter aan de gevolgen van mosterdgas.
Heeft behalve Irak, Iran ook niet gebruikgemaakt van chemische wapens? Verontschuldigend lachend: 'Dat valt buiten deze discussie en hoort niet tot mijn kennisterrein. Deze vraag moet worden beantwoord door de politici en de leiders van het land" Nadrukkelijk: 'Voorzover ik echter weet, hebben onze troepen nooit op grote schaal chemische wapens gebruikt. En voorzover ik weet, is er vanuit Iran op Irak geen aanval geweest met chemische wapens. De Irakese luchtmacht heeft dat echter zelf gedaan. In Halabja, 16 kilometer van de grens met Iran.' Terwijl zijn taxichauffeur zich meldt bij het zwaarbewaakte gebouw van de OPCW, keert Saeed Keshavrz nog even terug in zijn doktersrol: 'De ergste ziekten die een arts in zijn medische loopbaan kan tegenkomen, vindt hij bij deze pati~nten. Vanwege de ingrijpende gevolgen die de ziekte voor iemands hele leven heeft. Jonge mensen die in toenemende mate longproblemen krijgen, zoals een continue overvloedige speekselvloed en sputumproductie. Het is niet te genezen, nauwelijks behandelbaar en ze weten dat het steeds erger wordt. Maatschappelijk gezien raken ze geisoleerd. Veel echtscheidingen zijn ervan het gevolg. Het aantal psychische problemen is heel groot. Bij traditionele wapens weet je dat als jeer niet aan dood gaat, je beter kunt worden. Bij chemische wapens wordt het alleen maar erger.' <<
Longen, ogen en huid zijn de meest getroffen organen.
200
Met dank aan Herman Spanjaard, voorzitter N W P E-maih
[email protected]
MEDISCH
C O N T A C T 9 11 F E B R U A R 1 2 0 0 0 9 5 5 nr. 6
DE RIJEN GESLOTEN In het Maaslandziekenhuis te Sittard is de chirurgische wachtlijst drastisch gereduceerd. Pati~nten hoeven bijna nooit langer dan zes weken op een eenvoudige ingreep te wachten; oncologische en vasculaire operaties geschieden binnen twee tot drie weken. Maar het ziekenhuis hoeft niet te rekenen op geld uit de wachtlijstenpot.
O
ver wachten en 'rijvorming' ibestaan uitgebreide theorieen. In de econometrie staat dit verschijnsel bekend als het 'lokettenprobleem': hoe lang zijn de wachttijden bij bet openen van meer of minder loketten waar de client zich kan melden? Iedereen kent uit eigen ervaring het aansluiten in de kortste rij die plots toch de langste wachttijd blijkt te kennen. De liefhebber van deze theorieen en mathematische principes verwijzen wij naar de handboeken, waarvan dat van Winston bekendheid geniet. 1 Uiteraard worden wachtlijsten langer als de capaciteit niet wordt uitgebreid. Kenmerkend voor medische wachtlijsten lijkt evenwel dat ze rain of meer stabiel blijven vanaf een bepaald moment. Betekent dit dat het aanbod van patienten vermindert door de wachtlijst of zijn er wellicht andere mechanismen werkzaam? Nader on&rzoek hiernaar is gewenst. In de chirurgie is een extra complicerende factor dat 40 procent van de uit te voeren verrichtingen behoort tot de categorie spoed of semi-spoed. Spoedgevallen in de algemene of traumatologische chirurgie zijn slecht planbaar. Daarnaast is er een categorie semi-spoedgevallen die wordt aangeboden door andere specialismen. BELEID
In het Maaslandziekenhuis te Sittard verrichten zeven chirurgen bij ongeveer 3.000 opgenomen patienten en 1.400 patienten in dagbehandeling rond 5.400 ingrepen op het klinisch operatiekamercomplex. Ondanks deze workload lukt her de wachttijd op de opnamelijst te beperken tot hoogstens zes weken voor puur electieve ingrepen, terwijl oncologische en vaatchirurgische operaties alle binnen twee tot drie weken na aanmelding worden verricht. Gemiddeld worden er per week ongeveer 120 ingrepen gedaan en de opnamelijst bevat steeds tussen de 250 en 350 namen. Een essentieel onderdeel van het beleid vormen proactieve planning en maximaal gebruik van de aanwezige
55 nr. 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D I S C H
CONTACT
bronnen: chirurgische mankracht en beschikbare OK-faciliteiten. Dit betekent dat afwezigheid van de chirurgen lang van te voren wordt gepland. De dienst en vakantielijst women voor een jaar vastgelegd. Vakanties women opgenomen als de bezetting van de operatiekamers lager is bij vakantie van het OK-personeel. De rest van het jaar zijn steeds ten hoogste twee chirurgen tegelijk afwezig voor congressen en dergelijke. Op deze manier wordt onnodige
Afwezigheid chirurgen lang van te voren gepland leegstand van kostbare operatiekamers voorkomen. Openvallende dagdelen bij andere specialismen worden waar mogelijk eveneens benut, terwijl de dagdelen door de langetermijnplanning vroegtijdig kunnen worden ingevuld. Dagelijks is er naast de dienstploeg in de reguliere operatietijd een tweede ploeg beschikbaar om spoedgevallen van die dag zelf tussen 16.30 en 20.00 uur op twee operatiekamers te kunnen opereran. Op deze manier vallen op het hele operatiecomplex per jaar minder dan zestig dagdelen uit op het totale aantal van rond 3.650 beschikbare dagdelen. OPNAME
Opnames worden aangemeld bij het opnamebureau van het ziekenhuis, op een daartoe ontwikkeld formulier. De urgentie, de geschatte opnameduur en het tijdsbeslag van de ingreep worden daarop vermeld. Puur electieve ingrepen worden zo spoedig mogelijk - meestal al bij aanmelding - in samenspraak met de patient gepland. Zo krijgen patienten voor de behandeling van bijvoorbeeld varices, een liesbreuk of een galblaasoperatie direct een operatiedatum mee.
201
In acht te nemen factoren bij de planning van chirurgische ingrepen specifieke chirurg specifieke kennis aandachtsgebied bij chirurg aan- of afwezigheid chirurgen/arts-assistenten kennis- en kundeniveau arts-assistent IC postoperatief noodzakelijk medebehandeling consulten speciale materialen (niet-apparatuur, bijvoorbeeld CUSA speciale OK-tafel speciale preoperatieve bewaking (bijvoorbeeld EEG, transcraniele doppler) r6ntgen (C-boog) nodig nucleaire nodig (schildwachtktier) extreme operatieduur (> 4 uur) beschikbare bedden op de juiste afdeling voor de gehele opnameduur beschikbare dagverplegingcapaciteit beschikbare OK-capaciteit
Voor spoedgevallen wordt per dag twee uur operatietijd vrijgehouden.
<~. Deze datum staat vast en wordt onder geen beding gewijzigd. Het betreft altijd ingrepen die door meerdere chirurgen kunnen worden uitgevoerd, dus waarbij chirurgen 'inwisselbaar' zijn. Indien de patient er prijs op stelt door een specifieke chirurg te worden geopereerd, wordt dit gehonoreerd, maar de opnamedatum is dan minder zeker. Die ene chirurg kan immers op korte termijn weg zijn voor vakantie of een congres, kan ziek worden of om een andere reden elders moeten worden ingezet. Deze zaken worden van tevoren met de patient besproken. Operaties die meer beslagleggen op de organisatorische infrastructuur, worden anders gepland. Dit doet een functionaris van het opnamebureau samen met een chirurg. Deze taak vervullen de chirurgen bij toerbeurt gedurende onge-
202
veer een jaar. De betreffende chirurg is door zijn overdrachten en door meldingen op een semi-spoedplanbord op de hoogte van de beschikbare capaciteit. Bovendien wordt wekelijks overlegd met longartsen en internisten over te verwachten grotere ingrepen. Zo kan voor een patient die wordt gescreend voor een longcarcinoom, alvast ruimte worden gereserveerd voor een eventuele operatie op het juiste tijdstip. PLANNING
Telkens wordt een week vooruit een globale planning gemaakt, waarbij rekening wordt gehouden met de vele factoren die daarbij van belang kunnen zijn (zie her overzicht). Hierbij wordt de (semi-)spoed van de operatie in aanmerking genomen. Bij het planbureau zijn alle pati~nten bekend bij wie een ingreep
binnen enkele dagen tot een week dient plaats te vinden. Voor hen wordt bij de planning meteen ruimte en tijd gereserveerd. Voor spoedgevallen die niet van te voren kunnen worden ingeschat, wordt per dag twee uur operatietijd vrijgehouden. De definitieve invulling van het operatieprogramma volgt 24 uur voor de operatiedag. Nog steeds blijft er dan ruimte over voor spoedgevallen, doordat een programma voor slechts 80 procent wordt gevuld. De aanmelding van spoedoperaties gaat altijd via de plannende chirurg die immers het beste overzicht heeft over her programmaverloop. Daarbij gelden enkele principes: een grote, langdurige spoedoperatie, zoals voor een gebarsten aneurysma, interfereert niet met 'kleinere' ingrepen. Een dergelijke operatie wordt indien
MEDISCH CONTACT 9 11 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
plannende chirurg houden het programmaverloop voortdurend onder controle om desgevraagd te kunnen bijsturen. Zonodig worden ingrepen naar een ruimere operatiekamer overgezet. PREOPERATIEVE ONDERZOEKEN
Het is van belang dat de noodzakelijke preoperatieve onderzoeken zijn afgewerkt voordat pati~nten op de opnamelijst worden geplaatst. Op de dag van deze plaatsing zien de anesthesisten de pati~nten preoperatief. Op dat moment al worden de nog noodzakelijke on&rzoeken gepland en anesthesiologische zaken op de opdrachtenlijsten vermeld. De anesthesist heeft daardoor reeds alle op te nemen pati~nten gezien en heeft tevens inzicht in de planning. Door deze werkwijze kan tevens her aantal nuchtere pati~nten dat op de operatiedag zelf kan worden opgenomen, verder toenemen. Met de bij het chirurgische programma betrokken anesthesisten is overleg over het verloop van het programma om onnodige uitloop te voorkomen. PATII~NTGERICHT
mogelijk altijd in plaats van een andere grote ingreep verricht. Dit heeft enkele voordelen: de OK-ploeg is al ingepland voor een grote ingreep en er hoeft maar 44n patient te worden afgezegd. Als vele kleine operaties moeten worden verschoven, moeten er veel moeilijke gesprekken met teleurgestelde patiEnten worden gevoerd. Meestal lukt het dankzij de incomplete planning van slechts 80 procent van de capaciteit toch alle ingrepen af te werken. Indien een grotere operatie moet worden uitgesteld, wordt deze binnen twee dagen alsnog verricht, ingepland in de vrije tijd die het globale schema toelaat. Voor ingrepen met een onvoorspelbare operatieduur is er altijd een schaduwprogramma: als een ingreep aanzienlijk korter duurt dan de geplande maximale duur kunnen andere pati~n-
55 nr. 6 ~ 11 FEBRUARI2000 9MEDISCHCONTACT
ten in de overgebleven tijd worden geopereerd. Met deze laatste patiEntengroep is dit nadrukkelijk besproken. De pati~nten weten dat zij eventueel die dag worden geopereerd en krijgen een tijdstip te horen waarop zij definitief zullen vernemen of de ingreep die dag doorgaat. Als dit niet het geval is, worden ze meteen ingepland voor het programma van de volgende dag. Hetzelfde geldt voor de pati~nten wier spoedoperatie een dag uitstel kan verdragen. Samenvattend is er een lang vaststaande definitieve planning voor puur electieve, kortdurende ingrepen. Een hele week wordt globaal vastgelegd, terwijl voor de week daarna een virtuele planning wordt gemaakt met behulp van informatie over de nog aan te bieden pathologie. Zowel het opnamebureau als de
Voor een aantal ingrepen vernemen de pati~nten de operatiedatum direct na het consult waarop de operatie-indicatie is gesteld. Deze datum ligt vrijwel altijd binnen drie tot zes weken na aanmelding en wordt gepland in overleg met de pati6nt en dus ook rekening houdend met diens agenda. Het hoefl geen betoog dat deze vroegtijdige planning zeer pati~ntgericht is. Er is wel een garantie nodig dat deze ingrepen vrijwel zeker kunnen doorgaan. Een extra voordeel van deze manier van werken blijkt op het opnamebureau. Voordat deze methodiek werd toegepast, moesten voor een bepaalde operatiedatum vaak vele pati~nten worden gebeld. Soms waren pati~nten onbereikbaar of schikte de betreffende dag niet. Als pati~nten de datum van de ingreep zelf meebepalen, blijken afzeggingen van het programma slechts sporadisch voor te komen. Hoewel onze organisatie geen ~,:~
203
'~ ruimte heefl voor een 'acute operatiekamer', lukt het altijd spoedingrepen op het juiste tijdstip (bijvoorbeeld direct of binnen een uur) te verrichten, zonder essenti~le verstoringen in het electieve programma. De overlast voor pati~nten door het verschuiven van hun operatie en de benodigde tijd om deze verschuivingen aan hen uit te leggen, zijn zo tot een minimum beperkt. INZET
Het beschreven model vraagt een grote inzet van de planningsfunctionaris en de chirurg die met de planning is belast. De voortgang van het OK-programma dient te worden besproken met de verantwoordelijke op de operatiekamer en met de anesthesist. Uiteindelijk kost deze methode de plannend chirurg (of zijn waarnemer) twee uur per week, en dagelijks ongeveer een half uur voor de voortgangsbewaking en afstemming van details. Hij moet immers rekening houden met de in het overzicht vermelde factoren en moet daarnaast de opleidingsfacetten voor de arts-assistenten in opleiding in het oog houden. De planningsfunctionaris is afhankelijk van de adequate aanlevering van gegevens over de operatieduur, de dagbehandeling en de duur van de opname. Dagelijks wordt het aantal beschikbare bedden teruggekoppeld door de afdelingen en de Intensive Care. Alle betrokken speciafisten en arts-assistenten moeten optimaal meewerken om een gestroomlijnde organisatie te waarborgen. PRINCIPES
De toepassing van het beschreven systeem en van de 'econometrische principes' leidde in ons ziekenhuis tot een reductie van de opnamelijst. Lange wachttijden voor de patiant behoren tot het verleden. Wij realiseren ons dat wachtlijsten andere oorzaken kunnen hebben en dat niet elke kliniek of afdeling in het bier beschreven 'keursliif' past, maar wij menen toch dat de toepassing van relatief eenvoudige principes een aanzienlijk deel van de wachtlijstproblematiek kan oplossen. Deze principes zijn: vaststaande OK-data die ruim van tevoren aan de patient worden gemeld; het vrijhouden van ruimte voor spoedingrepen, gerelateerd aan het gemiddelde aantal dagelijks te verwachten spoedingrepen; langdurige grote spoedoperaties niet ten koste laten gaan van geplande kleine ingrepen; het optimaal gebruiken van de beschik-
204
bare OK-ruimte door tijdige planning van afwezigheid en een flexibele opstelling van de organisatie en de uitvoerende specialisten. Helaas komen organisaties die zich op deze wijze inspannen om de wachtlijsten te beperken niet in aanmerking voor gelden uit de wachtlijstenpot. De vraag is of een dergelijke pot, waarin het bestaan van wachtlijsten tot een soort beloning leidt, het probleem niet juist instandhoudt. Een'bonus' voor beperkte wachtlijsten zou echter weer andere (controle)problemen oproepen. ,:~ dr. A.G.M. Hoofwijk,
chirurg L H . J . M . van den Akker,
chirurg J.W.M. Pinckaers,
anesthesioloog,
Maaslandziekenhuis Sittard e-maih hoofwijk-vaneijs@wxs,nl tel 046 458 49 49
Literatuur 1. Queuing theory. In: Winston WL. Operations Research: Applications and Algorithms. 3th edition 1994:1103-82.
SAMENVATTING
~'~ Door gebruik te maken van eenvoudige econometrische principes blijkt een deel van de wachtlijstproblematiek oplosbaar. :~!;~ Vroegtijdige proactieve planning met gebruik van alle capaciteiten is een van die prineipes. Afstemming van de aan- en afwezigheid van specialisten o!9 de capaciteiten van de organisatie is van groot belang. Daarnaast maakt tijdreservering voor spoedoperaties dat her electieve programma zo rain mogelijk wordt verstoord. Door kIeinere ingrepen niet te laten uitvallen, blijkt de wachtlijst aanzienlijk eenvoudiger te stroomlijnen. ~;~,i Gezamenlijke planning door een opnamefunctionaris en een van de chirurgen leidt tot een maximaal pati~ntgericht beleid. De chirurgische wachtlijst is door toepassing van deze technieken in ons ziekenhuis tot een minimum teruggebracht.
Brief aan alle
werkgever5
Afgelopen week gebeurde er iets dat me zeer verbaasde. Er kwam een man op mijn spreekuur die net een schip had gekocht. Hij was niet ziek, maar geschokt. Hij was leidinggevende en kon het schip voor 70 procent zelffinancieren. De rest moest worden geleend. Geen probleem. Maar nu komt her: hij moest een verzekering afsluiten voor f 45 per maand. Na twee weken ziekte zou hij dan f 975 per maand belastingvrij krijgen uitgekeerd. De lening zelf kostte f 475 per maand aan rente en aflossing, dus bij ziekte zou hij er ruim f 500 netto op vooruitgaan. Ik zakte ter plaatse door mijn bureaustoel. Alle maatregelen die de verzuimdrempel be'invloeden, schoten mij door het hoofd. Deze was ik echter nog nooit tegengekomen. Een verzekering die aan ziekte economisch voordeel verbindt. War een vondst. Ik ga die bank bellen. Ik wil een lening om mijn huis op te knappen. Ik doe dat opknappen uiteraard zelf en ik verknal ter plekke mijn rug. Van de winst huur ik een uitzendkracht voor mijn baas en ik blijf vervolgens lekker thuis. Je moet dit soort dingen meteen groot aanpakken. Her is te gek voor woorden. Werkgevers doen er alles aan om verzuim te voorkomen, terwijl verzekeraars via dit soort constructies langdurig verzuim aantrekkelijk maken. Moeten ze dit niet eens meenemen in hun overleg? Ik kan me namelijk niet voorstellen dat Arbo-diensten, en met name de particuliere integratiebedrijven die de overheid in petto heeft, hiermee iets kunnen doen. Een verzekering die ziekteverzuim beloont. Ik begrijp her niet meer. W i l l e m van Bork
M E D I S C H CONTACT 911 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
GRAADMETER
Ondercapaci tei t?
Henk Leliefeld, directeur van het Capaciteitsorgaan: 'Verstandig of niet, daar zeg ik niets over. Voor mij staat voorop dat we met de drie betrokken partijen die samenwerken in het Capaciteitsorgaan rustig doorwerken aan een goed doortimmerd basismodel dat dit voorjaar gereed zal zijn. Dat zal het instrument women waarmee we op grond van de dan beschikbare gegevens betrouwbare behoefteramingen met betrekking tot de medische en tandheelkundige vervolgopMdingen kunnen maken. 'Het is misschien een open deur, maar zoals u ongetwijfeld weet, is de gezondheidszorg een complex geheel dat zich kenmerkt door het bestaan van tal van deelbelangen. Daarom is het ook zo goed dat het Capaciteitsorgaan er is. Juist omdat daarin de verschillende meningen en belangen worden gewogen, kan het straks gefundeerde uitspraken doen.' A. M. van Blerck-Woerdman, lid van de Tweede Kamer voor de VVD: 'Het duurt wel erg lang voordat er een advies komt van her Capaciteitsorgaan. De problemen zijn levensgroot en daarom heb ik in een motie gevraagd om een principe-uitspraak van de minister over het tekort aan huisartsen. Het gaat mij niet eens zozeer om de exacte getallen. Of er nu 25 huisartsen meer of minder moeten komen is niet zo belangrijk: juist die finesses kunnen straks wel door het Capaciteitsorgaan women ingevuld. 'De minister heeft nooit eerder toezeggingen gedaan over een forse uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. Dat is nu wel gebeurd en dat is winst. Het Capaciteitsorgaan zal in de toekomst moeten voorkomen dater schommelingen zijn in het aantal benodigde artsen. Ik bedoel: her orgaan moet zo te werk gaan dat moties zoals die van mij niet langer nodig zullen zijn.'
55 nr. 6 911 FEBRUAR12000 9 M E D I S C H CONTACT
De minister van VWS he@ in een brief aan de Tweede Kamer vorige week toegezegd dat volgend jaar 450 basisartsen toegang krijgen tot de huisartsenvervolgopleiding. Ze gaat daarbij af op ramingen van NIVEL, LHV en RHO (Raad voor de Huisartsopleiding). Vorig jaar werd voor dit soort ramingen het Capaciteitsorgaan in het leven geroepen, waarin opleidingsinstellingen, verzekeraars en beroepsgroepen samenwerken. In de actuele discussie over het tekort aan huisartsen speelt dit orgaan tot dusver geen rol. Verstandig?
Fulco Seegers, communicatiemedewerker LHV: 'Wij zijn verheugd over de extra opleidingsplaatsen. Na jaren aandringen op een verhoging van het aantal opleidingsplaatsen kunnen er eindelijk zaken worden gedaan. Dan ga je niet wachten op het definitieve oordeel van het Capaciteitsorgaan. Dat wil niet zeggen dat de LHV geen rol meer ziet voor dit orgaan. Het on&rzoek naar de behoefte van her aantal huisartsen in Nederland moet gewoon doorgang vinden. Wellicht komt het Capaciteitsorgaan op an&re cijfers uit.'
Rob Oudkerk, huisarts en lid van de Tweede-Kamerfractie van de PvdA: 'Na drie jaar van tootles over het artsentekort lijkt her gezegde "Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald" me wel van toepassing. En dat het Capaciteitsorgaan bij het vaststellen van het aantal extra opleidingsplaatsen gepasseerd is, vind ik niet zo interessant. Het is in dit geval gewoon te traag geweest. Zo lang hoeft het toch niet te duren om op een onderbouwde manier het aantal benodigde extra huisartsen vast te stellen? In het bedriflsleven wordt ook met capaciteitsorganen gewerkt. Die kunnen heus niet tegen de Raad van Bestuur zeggen dat het nog een half jaar duurt voor ze met de benodigde getallen komen. In alle vriendelijkheid hoop ik dat het Capaciteitsorgaan zich ook gepasseerd voelt. Het zou mooi zijn als het Capaciteitsorgaan toch nog voor de vooriaarsnota met getallen komt. Dan wordt immers het geld verdeeld. En die ramingen moeten niet te zuinig zijn. Want een huisartsentekort van 10 procent kan gewoon niet. Dat gel& trouwens voor alle specialismen. Het dreigende tekort aan anesthesisten levert misschien het meest treffende beeld. Dan maar operaties zonder anesthesie?' Benno Bruggink, woordvoerder ministerie van VWS: 'De minister komt rond 1 maart met een plan van aanpak met betrekking tot het artsentekort. En dat los van her feit of het Capaciteitsorgaan al dan niet een advies heeft uitgebracht. In ieder geval: op dit moment functioneert het nog niet. Wel zal de minister in het plan stilstaan bij de rol van het orgaan. Of de minister het orgaan zal aansporen voor de voorjaarsnota een advies gereed te hebben? Daar kan ik niet op ingaan" H E N K MAASSEN EN EVERT PRONK
205
RUIMTE VOOR DE ARTS OP AF Telegeneeskundige toepassingen, zoals het opereren op afstand, teleconsulting en telediagnostiek, hebben belangrijke gevolgen voor de internationale juridische regelgeving. Her is de vraag of deze problematiek eveneens voor het Nederlandse recht geldt. Mr. Sharon Frank, promovendus aan de Universiteit Leiden, beperkt zich in haar bijdrage tot de bespreking van een aantal juridische aspecten van telegeneeskunde in Nederland. 206
T
elegeneeskunde is een verzamelnaam voor het adviseren, onderwijzen en uitvoeren van medische handelingen die met behulp van diverse telecommunicatiemiddelen totstandkomen. Dankzij snelle ontwikkelingen worden toepassingen van telegeneeskunde als teleconsulting, telediagnostiek en telechirurgie steeds vaker toegepast. In Nederland is het reeds een aantal jaren geleden dat de eerste teleoperatie werd uitgevoerd. ~ Noorwegen kent een vergoeding voor teleconsulting en in de Verenigde Staten worden bepaalde aspecten van telegeneeskunde reeds statelijk en federaal
MEDISCH
CONTACT
9 11 F E B R U A R I
2 0 0 0 9 55 n r . 6
kunde te worden gekwalificeerd als medisch-wetenschappelijk onderzoek? Wat is de rol van bet medisch dossier? In de Medisch Contact Jubileumspecial werd al ingegaan op de consequenties van telegeneeskundeprojecten voor de internationale juridische aspecten? Maar gel& deze problematiek ook voor het Nederlandse re&t? CONTRACTPARTIJ
STAND geregeld, zoals vergoedingen in het stelsel Medicare en de diploma-erkenning? Telegeneeskunde roept een aantal juridische vragen op, zowel ten aanzien van telegeneeskunde binnen Nederland als grensoverschrijdende telegeneeskunde. Met name de toepassing telechirurgie - een arts opereert op afstand (mee) - is bier een voorbeeld van. Wie is contractpartij: de behandeld arts, de telearts, her ziekenhuis waar de patient de operatie ondergaat of het ziekenhuis van de telearts? Is de buitenlandse (Europese) telearts wel bevoegd om in Nederland zijn beroep uit te oefenenP Dient telegenees-
55 n r . 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D I S C H
CONTACT
In telechirurgie kan zich de omstandigheid voordoen dat de buitenlandse telearts meer ervaren is en een grotere bijdrage levert aan de operatie dan de plaatselijke arts. Op wie rust in dit geval de informatieplicht: op de telearts of op de plaatselijke arts? Indien schade wordt veroorzaakt door een telegeneeskundige toepassing, dient zich de vraag aan of de patient dan alsnog de plaatselijke arts kan aanspreken (eventueel via de centrale aansprakelijl&eid van het ziekenhuis.) 5 Of moet de patient zich wenden tot de buitenlandse telearts en zijn ziekenhuis? De algemene strekking van het artikel betreffende de geneeskundige behandelingsovereenkomst (7:446 BW) is dat degene die zich verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst jegens de patient, contractpartij is. Zowel de handelingen van de telearts als de handelingen van de plaatselijke arts vallen hieronder. Zdfs als de telearts meer ervaren is en de significante bijdrage levert tijdens de operatie, is niettemin de plaatselijke arts het meest betrokken bij de geneeskundige behandeling in zijn geheel, zowel voor als na de operatie. Het strekt dan ook tot aanbeveling de plaatselijke arts aan te duiden als contractpartij. Hiermee worden problemen die zich kunnen voordoen bij de informatieplicht, zoals cultuur- en taalverschillen, vermeden. BEVOEGDHEID EUROPESE ARTSEN
De bevoegdheid van artsen hun beroep uit te oefenen in een an&re lidstaat dan waar het artsenexamen is behaald, vindt haar grondslag in het vrije verkeer van artsen binnen de Europese Unie (EU). Dit houdt in een recht van vestiging en vrije dienstverlening binnen de EU. Deze rechten zijn nader uitgewerkt in de richtlijn 'ter vergemakkelijking van het vrije verkeer van artsen en de onderlinge
erkenning van hun diploma's, certificaten en andere titels'. 6 0 n d e r de voorwaarde dat een rechtsgddig document wordt overgelegd, waaruit blijkt dat een arts bevoegd is zijn beroep uit te oefenen, kan deze zich vestigen in een andere lidstaat. 7 Daarnaast kunnen artsen hun werkzaamheden in een andere lidstaat uitoefenen, mits zij voldoen aan de voorwaarden die van nationale artsen worden verlangd, bijvoorbeeld inschrijving of aansluiting bij een beroepsorganisatie, en mits het verrichten van dienstverle-
Valt telegeneeskunde onder medischwetenschappelijk onderzoek? ning niet wordt vertraagd of extra kosten meebrengt? Ten slotte kent de richtlijn een systeem van informatie-uitwisseling over maatregelen en sancties die jegens een arts zijn genomen, zoals tuchtuitspraken. Op dit informatie-uitwisselingsysteem is veel kritiek, met name over her feit dat artsen die in de ene lidstaat wegens beroepsmatig falen of disfunctioneren tucht- of strafrechtelijk zijn veroordeeld of anderszins zijn gesanctioneerd, dan wel hangende de juridische procedures zijn geschorst, in de andere lidstaat hun beroep uitoefenen2 De Europese Raad heeft de Europese Commissie dan ook verzocht dit informatieuitwisselingsysteem te optimaliseren. '~ EXPERIMENT
Eveneens dient zich de vraag aan of telegeneeskunde een dusdanige nieuwe ontwikkeling is dat het de status van een experiment, ofwel in wettelijke termen medisch-wetenschappelijk onderzoek, behoeft. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO), die per 1 december 1999 in werking is getreden, definieert medisch-wetenschappelijk onderzoek als: wetenschappelijk on&rzoek op het gebied van de geneeskunst dat personen onderwerpt aan handelingen of een bepaalde gedragswijze op-
207
BOEKEN .:< legt. H Het omvat zowel een observationeel als een interventieonderzoek. Aangezien telegeneeskunde een verzamelnaam is voor diverse technieken, dient per toepassing te worden beoordeeld of de desbetreffende techniek onder de definitie van medisch-wetenschappelijk onderzoek valt, met name vanwege de verzwaarde informatieplicht 12en de verzekeringsplicht? 3 DOSSIERPLICHT
Sluijters stelt terecht dat diverse telegeneeskundige toepassingen bewijsrechtelijke consequenties kunnen hebben. Zo stelt hij de vraag of een digitaal vastgelegde operatie onderdeel dient uit te maken van her medisch dossier, waarvoor een bewaartermijn van tien jaar geldt. Met het gegeven dat een verslag van een operatie ook onderdeel uitmaakt van een medisch doSsier en her bewaren van de opname niet een onmogelijke opgave is, kan deze vraag mijns inziens in zijn algemeenheid bevestigend worden beantwoord. WEINIG
ONRUST
Telegeneeskunde lijkt vooralsnog niet veel onrust te veroorzaken in juridisch Nederland. De juridische status van telegeneeskunde is te vinden in de WMO, in de Wet inzake geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en in de algemene regels van het Burgerlijk Wetboek. Het is niet te verwachten dat de Nederlandse wet belemmeringen zal opleveren voor telegeneeskundeprojecten. Indien een telegeneeskundeproject wordt gekwalificeerd als 'medisch-wetenschappelijk onderzoek', is her strengere regime van de WMO van toepassing. Naar mijn mening vormt dit zwaardere regime geen belemmering voor de ontwikkeling van de telegeneeskunde. Hoewel sommigen menen dat de WMO te ver is doorgeschoten, met name ten aan-
SAMENVATTING
~i'.~' Telegeneeskunde is een verzamelnaam voor het adviseren, onderwijzen en uitvoeren van medische handelingen die met behulp van diverse telecornrnunicatierniddelen totstandkomen.
~' Nu telegeneeskunde steeds meer wordt toegepast, dient zich de vraag aan welke gevolgen deze ontwikkeling heeft voor het Nederlandse recht. ~ Bij telegeneeskundige toepassingen dient onder andere te worden vastgesteld wie contractpartij is, of de telearts bevoegd is in Europa medische handelingen te verrichten en welke rol her medisch dossier speelt. ~ De wettelijke status van rnedischwetenschappelijk onderzoek zal voor iedere telegeneeskundige techniek afzondertijk moeten worden beoordeeld. r Telegeneeskunde veroorzaakt niet reel onrust in juridisch Nederland. De huidige wetten kunnen adequaat worden gehanteerd ten behoeve van telegeneeskundige projecten.
zien van de verplichtingen voor onderzoekers en de goedkeuring van het onderzoeksprotocol door erkende medischethische toetsingscommissies, dient het doel van de wet - de verbetering van de rechtspositie van proefpersonen - te prevaleren. Ten behoeve van grensoverschrijdende telegeneeskundige toepassingen binnen de Europese Unie is het noodzakelijk het informatie-uitwisselingsysteem te optimaliseren. << mr. Sharon Frank,
promovenda verbonden aan het E.M. Meijers Instituut voor Rechtswetonschappelijk Onderzoek, Universiteit Leiden.
Noten I. In 1996 in het Sint Antonius ziekenhuis te Nieuwegein. 2. Viegas SF, Dunn K (ed). Telemedicine: practicing in the information age. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1999: 50. Er is eveneens een wetsvoorstel aangeboden aan de Senaat op 13 april 1999 to provide reimbursement under the medicare program for telehealth services, and for other purposes. S. 770, 106th Congress, 1 th Session. 3. Het artikel 'Does telesurgery fit in with the traditional Dutch legal framework?', dat in mei 2000 in het tijdschrifi Medicine & Law wordt gepubliceerd, gaat dieper op deze materie in. De bevoegdheid van buitenlandse artsen, dat wil zeggen buiten de EU, zal niet worden besproken. 4. Vries T de, Gouw ] M M de. Telegeneeskunde is de toekomst. Medisch Contact Jubileumspecia11999; 13 november: 82-5. 5. De centrale aansprakelijkheid van her ziekenhuis (art 7:462 BW) is ingevoerd omdat het vaak moeilijk is vast te stellen wie dient te worden aangesproken voor de beroepsfout jegens de patffnt. Het ziekenhuis kan dan in beginsel regres nemen op de individuele arts. 6. Richtlijn 93/16/EEG van de Raad van 5 april 1993, PB L 165, 7 juli 1993. Richflijn 98/63/EG van de Commissie van 3 september 1998 tot wi#iging van Richtlijn 93/16/EEG van de Raad ter vergemakkelijking van her vrije verkeer van artsen en de onderlinge erkenning van hun diploma's, certificaten en andere titels. PB L 253, 15 september 1998. 7. Art 11-16, 19 Richtlijn 93/16/EEG. 8. Art 17-19 Richtlijn 93/16/EEG. 9. Roscam Abbing H D C Vrij verkeer van artsen binnen de EU en verantwoorde beroepsuitoefening. Tijdschr(~t voor Gezondheidsrecht 1997: 8. Zie eveneens: Resolutie van de Raad van 24 juli 1997 betreffende migrerende artsen binnen de Gemeenschap. PB C 24I, 7 augustus 199Z 10. Zie noot 9. Resolutie van 24 juti I997. I L Art. t lid I onder c WMO. Ploem M C Toepassingsgebied Wet medisch-wetenschappetijk onderzoek met mensen. Medisch Contact 1999; 12 november: 1547. 12. Vergelijk art. 7:448 WGBO en art. 6 WMO. 13. Art. 7 WMO. 14. Sluijters B. Gezichtspunt: Telegeneeskunde. Tijdschrifi v o o r Gezondheidszorg 1999; 5: 273.
208
(1) B e t o v e r d e w e r e l d - o v e r
ziek en gezond in onze tijd. A.J. Dunning. Meulenhoff, f 34,90. ISBN 90 290 6532 X. Wat heeft de geneeskunde ons gebracht? Essays. (2) Acute Geneeskunde. L G. Thijs, H.H. Delooz & R.].A. Goris. Elsevier/Bunge, f 105,00. ISBN 90 634 8360 O. Studieboek, nu in vierde druk. (9) Doe mij m a a r e e n d o k t e r . H. Crul. Kosmos-Z&K uitgeverij, f 19,90, ISBN: 90 215 3040 6. Medische miniaturen. (5)Dokters v a n e e u w e n . C.].E. Kaandorp, ].I.E. van Everdingen. Belvdd&e, f22,50, ISBN: 90 734 5920 6. Twintig portretten van toonaangevende artsen uit de voorafgaande twee millennia. (8) Longziekten. ]. W van Ree, ].W.]. Lammers. Bohn Stafleu Van Loghum, f 95,00, ISBN: 90 313 2772 7. Nieuwe aflevering in de reeks Praktische Huisartsgeneeskunde. (13)Zieke dokters. Lens (red). Van der Wees, f 39,90, ISBN: 90 580 5009 2. War gebeurt er als de dokter zelf ziek wordt? Ervaringen en overwegingen. (4)Handboek RSI. H. Huppes. SDU, f 59,00, ISBN: 90 120 8735 X. Actueel overzichtswerk. (-) Obstetrie en gynaecologie. M.J. Heineman e.a. Elsevier/Bunge, f 198,00, ISBN: 90 352 2063 3. De volledig vernieuwde Treffers! (10) Oxford Handbook of Tropical Medicine. Eddleston (red). Oxford University Press, f 79.00, ISBN: O1 9262772 4. De enige complete pocket geschikt voor direct gebruik in de tropen. '~ (7) The Merck Manual. Merck MI Ed. The Merck Company, f 92,50. 17e ed., ISBN: 09 119 1010 7. Met gratis facsimile van de eerste uitgave. De boekentoptien wordt samengesteld door Scheltema, Amsterdam, en is gebaseerd op gegevens verstrekt door de Boekhandels Groep Nederland. Prijzen onder voorbehoud. Deze boeken zijn ook te besteUen via www.medischcontact.nI
MEDISCH CONTACT 9 11 FEBRUARI 2000
9 53 nr. 6
EEN GEZONDHEIDSECONOMISCHE UITDAGING Hoe kun je verschillende economische analyses gebruiken om inzicht te krijgen in de kosten van ziekten? Diabetes mellitus type 2 oefent vanwege de hoge kosten een grote druk uit op de maatschappij. N. Feenstra, G. Rutten, M. Koopmanschap en R. Jansen nemen deze ziekte als voorbeeld om deze nieuwe vorm van onderzoek in Nederland te introduceren.
H
" et gezondheidseconomisch onderzoek is nog in ontwikkeling. .De methoden van analyseren zijn redelijk uitgekristalliseerd, maar over gegevensverzameling en validering van uitkomsten is men het nog niet eens. Ook bestaat er nog onduidelijkheid over het gebruik van de resukaten van dergelijk onderzoek in het gezondheidszorgbeleid. Verwacht wordt dat in 2025 wereldwijd zo'n 300 miljoen mensen diabetes hebben2 Het is duidelijk dat de economische evaluatie in de gezondheidszorg inmiddels meer is dan een modeterm. Het is een wetenschap die een vaste plaats in de gezondheidszorg verdient, omdat informatie over doelmatigheid nodig is om het geld voor de gezondheidszorg zo goed mogelijk te besteden. Om een reele inschatting te kunnen maken van de impact die een nieuwe therapie op de maatschappij heeft, wordt steeds vaker gezondheidseconomisch onderzoek verricht. Om dit onderzoek in Nederland te structureren, stelde de Ziekenfondsraad op verzoek van de minister van VWS richtlijnen op voor farmaco-economisch onderzoek. 2 Belangrijke elementen in het advies aan de minister zijn dat op het moment dat een geneesmiddel wordt opgenomen in het vergoedingspakket er voor nietclusterbare geneesmiddelen farmacoeconomische gegevens beschikbaar moeten zijn. Daarbij dienen alle onderzoekers te rapporteren vanuit maatschappelijk perspectief en moet de kwaliteit van leven in de onderzoeken worden meegenomen. Vooral dit laatste uitgangspunt is in landen met een grotere gezondheidseconomische traditie, zoals Canada en Australia, al langer geaccepteerd. In Nederland markeert het echter een omslag in het denken. KOSTENEFFECTIVITEIT
Er is een aantal redenen om inzicht te willen krijgen in de kosten van ziekten of medische behandelingen. De kosten van verschillende behandelingen kunnen
55 n r . 6 9 11 F E B R U A R I
2000 9 MEDISCH
CONTACT
women vergeleken om de goedkoopste optie te kiezen, de kosten van een aandoening kunnen in kaart women gebracht om op diverse niveaus bet beMd te kunnen afstemmen, of in het kader van prioriteitenstelling bij een beperkt budget kan women berekend welke preventieve of behandelingsmogelijkheden in termen van gezondheidswinst de meeste value for money leveren. Deze verschillende vraagstellingen behoeven verschillende analyses. Het verschil zit onder meer in de manier waarop de uitkomsten women beschreven? 4 De kosten -minimalisatieanalyse wordt gebruikt wanneer verkregen gezondheidseffecten door het volgen van een bepaalde therapie identiek zijn; men kijkt alleen naar de kosten voor de desbetreffende therapieen om na vergelijking de goedkoopste optie te kunnen kiezen. Bij de kosten-effectiviteitsanalyse worden de uitkomsten van een therapie uitgedrukt in (klinische) resultaten, van een bloeddrukverlagend mid-
Rapporteren t vanuit maatschappelijk I perspectief j del kan bijvoorbeeld worden vastgesteld wat de extra kosten zijn per m m H g daling. Van de kosten-utiliteitsanalyse worden hier de resultaten beschreven in gestandaardiseerde eenheden waarin de kwaliteit van leven voor de patient is verwerkt. Hiervoor zijn de QALY (Quality Adjusted Life Year) en de DALY (Disability Adjusted Life Year) geintroduceerd, waarbij de QALY de meest gebruikte uitkomstmaat is. In een QALY wordt de kwaliteit van leven uitgedrukt in een cijfer tussen 1 en O, waarbij 1 staat voor >:~
209
een jaar in perfecte gezondheid en 0 voor dood. In de kosten-batenanalyse women zowel de input als de resultaten in termen van geld beschreven. Het voordeel van deze methode is dat kan women gekeken of de baten de kosten overstijgen of en de maatschappij er in wdvaart op vooruit gaat. Het grootste nadeel van deze methode is dat uitkomsten als ziekte, invaliditeit en sterfte vaak niet of heel moeilijk zijn te vatten in financiele terrnen, en ethische dilemma's kunnen opleveren. COST OF ILLNESS
Naast de vergelijkende vormen van gezondheidseconomische onderzoek zijn er beschrijvende onderzoeken, de Cost of Illness-onderzoeken, ook wel Burden of lllness-onderzoeken genoemd.
~
)5 :CI~()i
\
~k
Hierin worden alle kosten ingeschreven die aan een ziekte zijn verbonden, ingedeeld in directe en indirecte kosten. Directe kosten hebben te maken met de ziekte en de complicaties, zoals medische zorg door diverse hulpverlenets, ziekenhuis- en verpleeghuiskosten, de benodigdheden voor behandeling van de ziekte en persoonlijke kosten van de patient en/of zijn familie. Indirecte kosten zijn de kosten die een indirect gevolg zijn van de ziekte, voor zowel de patient als de samenleving. Te denken valt aan verlies van arbeidsproductiviteit. Over de methodologie achter de berekening van (indirecte) kosten van ziekte bestaat veel discussie.' ~~-7 De Cost of Illness-benadering geeft inzicht in de totale belasting van een bepaalde ziekte voor de samenleving. Het kan daardoor een goed startpunt
K O S T E N VAN D I A B E T E S
De behandeling van diabetes mellitus type 2 is kostbaar en arbeidsintensief. Terwijl de incidentie stijgt, 8-j~groeit het bewijs dat actief medisch beleid bij deze aandoening complicaties kan voorkomen.,112 De kosten op korte termijn die de aandoening genereert, zullen hierdoor stijgen, maar de kosten per patient op de lange termijn zullen dalen als gevolg van het verminderen van het aantal en de ernst van de complicaties. Dit kan leiden tot verhoging van de kwaliteit van leven. De complicaties op de lange termijn, zoals retinopathie, neuropathie, nefropathie en de cardiovasculaire com-
84(f fj)fff)i 84184184184184 5
ii~i i(i i i~if~il)iiiiii~i i~~III i~iiii(i!i~i iilj~iiii f i)ii!)ii~i ~III~I
\ i
i
iiii I
~ Laserbehandeling
210
zijn voor kosten-effectiviteitsstudies, die aanvullende informatie kunnen geven over het stellen van prioriteiten in de gezondheidszorg.
ter p r e v e n t i e
van diabetisch
~i~ c~
retinopathie
M E D I S C H CONTACT 911 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
plicaties, leveren namelijk de grootste kosten o p . 1213 De toenemende incidentie, mede als gevolg van de vergrijzing en veranderende levenswijze van de bevolking, zal er op korte termijn al toe leiden dat de totale kosten van de ziekte toenemen. De wereldwijde aandacht voor dit probleem was de reden om 'de kosten van diabetes' als thema van de Wereld Diabetes Dag in 1999 te kiezen. Ook in Nederland neemt de belangstelIing voor dit onderwerp toe. Zo heeft minister Borst het institute of Medical Technology Assessment (iMTA) gevraagd om de richtlijnen van het CBO en het NHG voor diabetes mellitus type 2 te beoordelen op kosteneffectiviteit. '~'~ MINDER COMPLICATIES
De toenemende belangstelling voor gezondheidseconomisch onderzoek uit zich ook in het feit dat onderzoeken die zijn opgezet om de beste preventieve of behandelingstrategie bij diabetes te identificeren steeds vaker vergezeld gaan van een kosteneffectiviteitsanalyse. Zo werd in de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) aangetoond dat door intensieve behandeling van verhoogde glucosespiegels en bloeddruk de kans op complicaties bij pati~nten met diabetes mellitus type 2 afneemt. 17Verlaging van de HbAlc waarde met 0,9 procent verlaagt de kans op het krijgen van een aan diabetes gerelateerd eindpunt met 12 procent, en de kans op microvasculaire complicaties met 25 procentY Verlaging van de bloeddruk van gemiddeld 154/87 mmHg naar 144/82 mmHg, brengt de aan diabetes gerelateerde mortaliteit terug met 32 procent, het aantal CVA's met 44 procent en vermindert het aantal microvasculaire complicaties met 37 procent. Aan de bloeddrukcontrolestudie van de UKPDS werd een kosteneffectiviteitsanalyse gekoppdd waarin het verschil in kosten tussen de intensieve en de standaardbehandeling werd afgezet tegen de besparingen als gevolg van vermindering van het aantal complicaties. De kosten per jaar, vrij van ernstige complicaties, varieerden, afhankelijk van economische vooronderstellingen van s 434,- tot s 1049,-. De conclusie van het onderzoek is dat in verhouding tot andere algemeen geaccepteerde behan-
55 nr. 6 911 FEBRUARI 2000 9 M E D I S C H CONTACT
delingen de kosteneffectiviteitsratio zeer acceptabel is. '9 Toch is in het algemeen onderzoek naar de kosten van diabetes schaars. Naar de tegenwoordige inzichten in de ziekte is dat soms ook achterhaald. Zo is in de meeste onderzoeken tot dusver geen onderscheid gemaakt tussen diabetes type 1 en type 2; daarnaast is diabetes als secundaire diagnose vaak niet meegeteld. Afhankdijk van her verschil in vraagstelling zijn de resultaten vaak verschillend. Een duidelijk voorbeeld hiervan zijn twee Cost of Illness-onderzoeken die beide in 1992 zijn verricht in de Verenigde Staten. E6n onderzoek kwam op een totale kostenpost voor de directe kosten van $ 105 miljard, het andere op $ 45 miljard. -'~ 2~ In de laatste studie is ook gekeken naar de indirecte kosten: $ 47 miljard. De totale kosten van diabetes type 2 komen dan op $ 92 miliard; minder dan alleen de directe kosten van de eerstgenoemde studie. In een groot onderzoek verricht onder auspicien van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is geschat dat in ieder land de kosten van diabetes 2 tot 3 procent van het totale budget voor de gezondheidszorg uitmaken. = In Nederland zijn de kosten van behandeling van
Kosten maken 2 tot 3 procent uit van her totale budget diabetes mellitus (type 1 en 2) over 1994 geraamd op f 733 miljoen, ofwel 1,2 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg in dat jaar." Met her tegenwoordige aantal diabetespatienten komt men daarmee in Nederland op ongeveer f 2.700,- per patient per jaar. z~ KOSTEN
Een van de eerste publicaties in Nederland over het kosteneffectiviteitsonderzoek was het STG-rapport (Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg), waarin de noodzaak voor nader onderzoek op dit terrein werd aangegeven. 2~ Verder zijn er voornamelijk onderzoeken verschenen naar de kosten van een specifieke complicatie van diabetes type 2. 2<8
Laserbehandelingen
Een voorbeeld hiervan is de laserbehandeling ter preventie van diabetisch retinopathie. Deze behandeling kan naar schatting in 60 tot 90 procent slechtziendheid en blindheid voorkomen dan wel het optreden ervan vertragen. Het probleem is dat laserbehandeling de hoogste effectiviteit heeft voordat patienten de gevolgen van retinaschade gaan merken. Vanwege de ethische problemen met een controlegroep is bij dit onderzoek veel gewerkt met computersimulaties. Daarbij was het ook mogelijk verschillende controleprotocollen en vormen van kostenberekening te vergelijken. De kosten van blindheid zijn redelijk exact te schatten. Ervan uitgaande dat verschillende oogzorgscenario's de prevalentie van blindheid met 39 tot 47 procent zouden kunnen terugdringen, werden de directe kosten per jaar visuswinst geschat tussen de f 7.900 en f8.800. Besparingen op invaliditeitskosten zouden dit voor 80 tot 90 procent compenseren. 26
Voetenpolikliniek
In het Spaarne Ziekenhuis te Heemstede is de kosteneffectiviteit berekend van de voetenpolikliniek. Met betrekkelijk eenvoudige maatregelen, zoals het systematisch vastleggen van de voetstatus, bijzondere aandacht voor het schoeisel en een educatieprogramma daalde het aantal amputaties met 43 procent; het aantal ligdagen per opname daalde van 48 naar 29 en in totaal werden dertig opnamen voorkomen. Dit alles resulteerde voor bet ziekenhuis in een kostenbesparing van f325.000, - per jaar. 28 Er is echter nog geen Cost of Illnessonderzoek opgezet waarbij de totale kosten van diabetes type 2 in Nederland in kaart women gebracht. Pas met de resultaten van een dergelijk onderzoek in de hand kunnen de uitkomsten van de onderzoeken naar complicaties van diabetes type 2 in het bredere kader van de ziekte women geplaatst. CODE 2 - O N D E R Z O E K
De verschillende onderzoeken naar de kosten van diabetes mellitus type 2 zijn zelden met elkaar te vergelijken; dat ,:,
211
.:~ geldt zowel binnen Nederland als internationaal. De veelheid aan onderzoeksmethoden en de verschillen tussen gezondheidszorgsystemen in de verschillende landen maken een goede vergelijking bijna onmogelijk. Om in die lacune te voorzien is her Cost Of Diabetes in Europe Type 2 (CODE 2)-onderzoek opgezet. In dit multinationale onderzoek, dat wordt uitgevoerd in Frankrijk, Belgie, bet Verenigd Koninkrijk, Zweden, Duitsland, Itali~, Spanje en Nederland, worden via een bottom-up methode de totale kosten van type 2 diabetes onderzocht. Her doel is van alle kosten van de behan&ling van diabetes mellitus type 2 en de daarmee verbonden complicaties vast te stellen, op een wijze waarin de patient centraal staat. Het gaat om een retrospectieve dwarsdoorsnede, waarbij gegevens worden verzameld bij huisartsen en specialisten, databanken en pati~nten
SAMENVATTING Diabetes mellitus type 2 is een veelvoorkomende, chronische ziekte met een snel stijgende prevalentie, waarbij preventie van complicaties centraal staat. Een dergelijke ziekte is een belangrijk aandachtsgebied voor gezondheidseconomisch onderzoek. @ Vergoeding van niet-clusterbare geneesmiddelen zaI aJhankelijk worden van gezondheidseconomisch onderzoek, een in Nederland relatief nieuwe vorm van onderzoek. @ In zijn advies aan de minister gaat de Ziekenfondsraad ervan uit dat farmaco-economisch onderzoek dient te rapporteren vanuit maatschappelijk perspectief, en dat de kwaliteit van leven in de onderzoeken kan worden meegenomen. Van veel van bet tot hog toe verrichte gezondheidseconomisch onderzoek is met name de vorm van gegevensverzameling hiervoor niet toereikend. Onderzoek met een Cost of Illness design zou in belangrijke mate in deze lacune kunnen voorzien, en kan een startpunt zijn voor verder kosteneffectiviteitsonderzoek.
over een periode van zes maanden. In de Nederlandse tak van het onderzoek zijn gegevens van in totaal 1.500 pati~nten verzameld: ruim 1.300 bij huisartsen en 150 bij specialisten. Het onderzoek bij de specialisten heeft betrekking op 75 pati~nten met retinopathie en 75 pati~nten met voetulcera. Met behulp van vragenlijsten is via huisarts en specialist informatie verzameld over de directe en via de patient over indirecte kosten en kwaliteit van leven. Met behulp van prevalentie- en incidentiecijfers uit de literatuur en uit databases (voor Nederland voornamelijk uit de IPCI-database) kunnen de gegevens uit de dwarsdoorsnede women ge~xtrapoleerd naar de totale populatie. 29 30 In alle deelnemende landen wordt de informatie verzameld met behulp van dezelfde vragenlijsten, zodat het mogelijk zal zijn om valide vergelijkingen tussen deze landen te maken. In Nederland women de gegevens verwerkt door het Institute of Medical Technology Assessment in Rotterdam. Publicatie van de resultaten wordt begin 2000 verwacht. De verwachting is dat Cost of Illness-onderzoeken, zoals CODE 2, een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de ontwikkeling van gezondheidseconomische analyses, in het bijzonder op het terrein van diabetes mellitus type 2. << drs. N. Feenstra,
health economics manager, SmithKline Beecham farina BV prof. dr. G.E.H.M. Rutten,
hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. M. Koopmanschap,
senior research fellow, institute of Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam drs. R.B. Jansen,
research fellow, institute of Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam
PRAKTIIKPERIKEL Hoestdrank g
Gehoord in de wachtruimte van een apotheek. Klant: 'Ik wil graag een hoestdrankje.' Apothekersassistente: 'Is het voor droge of voor vastzittende hoest, meneer?' Het blijkt om een vastzittende hoest te gaan. De klant lijkt in eerste instantie zijn zinnen te hebben gezet op een hem bekend bruin drankje met dropsmaak. De assistente wil bet daar echter niet bij laten: 'Als u een vastzittende hoest heefi, kunt u beter deze zakjes kopen, die zorgen ervoor dat het slijm wordt opgelost.' De achterdochtige klant vraagt nog of dat echt beter is dan de hem vertrouwde hoestdrank. ']a hoot, meneer, dat is in onderzoeken vastgesteld', antwoordt de apothekersassistente. Hierdoor overtuigd, verlaat de hoestende meneer de apotheek met een doosje N-acetflcyste~ne-sachets. Als bet goed is, schrijven huisartsen dit middel voor deze indicatie niet meer voor en het ziekenfonds vergoedt het niet meer. Reden: bet werkt niet, of toch in ieder geval niet beter dan een dropje. De apotheker, die al vaker heefi bewezen niet vies te zijn van commercie, zorgt er via de achterdeur voor dat de fabrikant weinig inkomsten derfi. Lang leve de wetenschap.
De literatuurlijst is op te vragen bij de redactie.
212
M E D I S C H CONTACT 911 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
DAGBOEK
Student-patient
m
Een bekendheid van de Nederlandse tv in de collegezaal voor een pati~ntendemonstratie! Ik ken& hem niet, maar ik was een uitzondering. Her was grappig dat de persoon in kwestie er zeer van overtuigd was dat hij een intelligente tv-persoonlijkheid was. In plaats van zijn ziektegeschiedenis voor ons te plaatsen in de tiff ('drie jaar geleden werd het erger') vertelde hij wanneer hij verschijnselen kreeg, gerelateerd aan zijn 'beroemdheid'! Dus: 'Het begon voordat ik bekend werd', 'toen ik bekend was, werd het erger', enz. Was dit een college 'Hoe laat ik me niet imponeren door de patiSnt'? Tijdens het praktisch onderwijs stond nu voor bet eerst bet neurologisch onderzoek op het programma. Leuk, want ik ben erg ge~nteresseerd in alles wat met hersenen te maken heefi. Die fascinatie zal wel liggen in het feit dater nog zoveel niet bekend is over de hersenen. Ik ben dan ook benieuwd wat we over dertig jaar allemaal kunnen met bet menselijk brein. Bill Gates-chipjes installeren (kan ik eindelijk mijn eigen computer maken als hij crasht!) in de hersenschors bijvoorbeeld? Terug naar ons onderzoek. Ik was proefpersoon, dus de assistent kwam met een reflexhamer op mij af. Alle reflexen bleken aanwezig. Toen kwam mijn linkeronderbeen. U moet weten dat mijn rij-instructeur wel eens roept: 'Van die prikkelgeleiding in dat been van je klopt helemaal niets!' Naar zijn mening schiet mijn voet oi2 de raarste momenten naar de koppeling. De assistent sloeg en sloeg maar op mijn achillespees en voetzool, maar er gebeurde niets. Geen achillespeesreflex. Ik zag me dat rijbewijs al helemaal nooit meer halen. Toen we allebei pijn kregen, hij in zijn vingers waar hij de hele tiff op sloeg en ik in mijn achillespees, besloot hij de neuroloog erbij te halen. Die keek me eens aan, pakte mijn been in de houtgreep, draaide mijn voet opzij, gaf een ferme tik en voild, daar was de reflex! Hier kwam de jarenlange ervaring naar boven. Ik denk dat doordat die man zo veel zekerheid uitstraalde, ik mijn been helemaal ontspande en de reflex kwam. Behalve dat ik gerustgesteld was, was dit ook een typisch voorbeeld van het verschil tussen theorie en praktijk. In onze practicumbeschrijving stonden twee manieren om de achillespeesreflex te testen. De neuroloog zei echter dat hij beide manieren nooit gebruikte, omdat ze niet altijd een even eenduidig resultaat opteverden. De reflextest die hij hanteerde, was in de praktijk bruikbaarder. Dat hadden we gezien. Her zal wet niet de eerste keer zijn dat de opIeiding botst met de praktijk. Over anderhalf jaar, tijdens de coschappen, kan ik dat mooi evalueren. Op zich is het in dat opzicht natuurlijk een enorm voordeeI dat we aI in bet derde jaar 'de zaat opgaan' als co-assistent. We kunnen de praktijk dan meteen integreren in en vergelijken met de theorie van de opleiding. Vorige week ben ik met een andere student op huisbezoek geweest bij een chronisch zieke patient. We gaan deze persoon twee jaar volgen aan de hand van een aantal interviews, die we daarna in de werkgroep zullen bespreken. lk was een beetje zenuwachtig voor het gesprek. Kom ik daar als jong broekie en dan vertellen die mensen mij zonder dat ze me kennen over hun leven en ziekte! Toch behoorlijk persoonlijk. Dit eerste gesprek was vrij algemeen en het viel achteraf wel mee. De volgende keer moeten we dieper op het aspect 'chronisch ziek zijn' ingaan en dan wordt het gesprek wat minder luchtig, vrees ik. Hoe kom je te weten of iemand goed met zijn aandoening omgaat en genoeg verantwoordelijkheid voor zijn eigen leven neemt? Het vreemde van het eerste gesprek was dat de patient helemaal niet ziek overkwam. Op mijn vraag hoe hij bet 'chronisch ziek zijn' ervoer, begon hij hard te lachen! Waren dat zijn zenuwen, ham hij me i~berhaupt niet serieus of had ik helemaal niets van hem begrepen? Ik moet eerlijk zeggen dat ik blij was toen ik weer in de trein zat, want ik voelde me niet helemaal op mijn gemak. Er valt hog een hoop te doen met het studieonderdeel 'Gespreksvoering en Attitude" ~L&"-" ~tA,~,
55 nr. 6 9 M E D I S C H
C O N T A C T ~ 11 F E B R U A R I 2 0 0 0
213
OPINIE
GEINTEGREERDE ZORG ONS ALLER ZORG De samenleving hecht steeds meer belang aan geintegreerde zorg die recht doet aan ieders autonomie en integriteit. In elke regio moet daarom een enkele Raad van Bestuur de eindverantwoordelijkheid krijgen voor de zorg, vindt de anesthesioloog prof. dr. A. Trouwborst.
A
I tientallen jaren worden verschillende initiatieven ontplooid tot herziening van het gezondheidszorgsysteem. Deze initiatieven hebben vaak geleid tot marginale veranderingen, maar nooit tot een fundamentele verandering van de structuur waarbinnen de zorg als geheel wordt
treden in de omgeving waarbinnen een bepaalde bedrijfstak opereert. De vraag dringt zich dan ook op of het nu zo is dat de zorgvraag van pati6nten c.q. cli~nten decennia lang dezdfde is gebleven of dat al de groeperingen die werkzaam zijn binnen of medeverantwoordeiijk voor die zorg hun ogen hebben gesloten voor de veranderingen om hen heen en dat nog steeds doen. Of heeft de aandacht voor vermeende tegenstrijdige belangen binnen de zorg het zicht op veranderingen in de omgeving belemmerd? SIGNALEN
A1jaren is de zorg georganiseerd in afzonderlijke compartimenten geleverd. Dit is uniek, omdat uit het bedrijfsleven bekend is dat een organisatiestructuur gemiddeld slechts een levensduur heeft van zeven tot tien jaar. Dit vanwege de veranderingen die nu eenmaal op-
214
In dit verband is het goed te luisteren naar signalen die in toenemende mate women afgegeven vanuit de sarnenleving. Een voorbeeld. Uit een in mei 1999 gehouden Trouw/N1PO-onderzoek kwam naar voren dat mensen er zeer bang voor zijn hulpbehoevend te eindigen in een verzorgings- of verpleeghuis. De wens tot het behoud van de persoonlijke integriteit in de vertrouwde thuisomgeving was evident. Een dergelijk signaal maakt duidelijk d a t e r wel degelijk grote veranderingen in de zorgvraag plaatsvinden die tot nadenken stemmen. Fundamentele veranderingen in de wijze waarop wij nu de zorg (care en cure) leveren, lijken dus onontkoombaar. De terechte noodkreet om een gestroomlijnde en vooral geintegreerde zorg die voldoet aan het respect voor de integriteit van elk medemens, in welke
MEDISCH
C O N T A C T 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 5 5 nr. 6
situatie of levensfase dan ook, zal steeds sterker worden. Wanneer er geen initiatieven tot fundamentele veranderingen worden ontplooid, zullen deze, op een misschien niet meer te beheersen wijze, op termijn worden ge~ist. VERKOKERING
A1 tientallen jaren is de zorg georganiseerd in afzonderlijke compartimenten. Er is de klassieke indeling in intramurale- en extramurale zorg wanneer het gaat om de behandeling van ziekten en de daarbij passende zorg tijdens de behandeling. De behandeling wordt gegeven door 6f een medisch specialist (binnen de ziekenhuissetting) 6f een huisarts (extramuraal). De care is het domein van de wijkverpleging of van instellingen als bejaardencentra, revalidatiecentra en verzorgings- en verpleeghuizen. Zijn er tekorten in capaciteit in ~6n van deze sectoren, dan zal in acute situaties de care worden afgewenteld op de ziekenhuizen, of de benodigde zorg niet op adequate wijze worden geleverd. Het kenmerkende van deze verkokering binnen de zorg is dat de werkers binnen het geheel van het gezondheidszorgsysteem zich wat betreft verantwoordelijkheden beperken tot de zorgverlening binnen hun eigen domein. De patient wordt overgeheveld van het ene compartiment naar her andere compartiment. Opvallend daarbij is ook dat de sectoren ieder voor zich budgettaire ruimte opeisen bij de overheid. Het zijn dan ook de overheden - lokaal, regionaal of nationaal - die voor de keuzes worden geplaatst. Beslissingen kunnen daarbij zijn gekleurd door politieke lobby en opportunisme, terwijl alleen de terecht te stellen zorgvraag bepalend zou moeten zijn. Gezien de financi~le kaders (macrobudget) ervaren de verschillende sectoren in de zorg elkaar als concurrenten als het gaat om het verkrijgen van middelen. Elke sector zal uiteraard aangeven dat in zijn domein de nood het hoogst is. Ook binnen her ziekenhuis is er sprake van een duidelijke verzuiling. De ziekenhuiszorg is klassiek ingedeeld, gebaseerd op her bestaan van historisch bepaalde, erkende medische specialismen c.q. medische afdelingen en de daarbij behorende verpleegafdelingen. Zelfs binnen specialismen is vergaande verzuiling ontstaan. Deze ordening staat op gespannen voet met de toename van comorbiditeit, die zowel in getal als in ernst juist leidt tot een behoefte aan vooral een multidisciplinaire, geintegreerde benadering van de zorgvraag. Ook de professionals en het management wor-
55 n r . 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0
9 MEDISCH
CONTACT
den gescheiden door een 'paneel', waardoor gemakkelijk een sfeer van wantrouwen tussen deze groepen kan ontstaan. De soms gevoelde tegenstellingen zijn niet uniek voor het ziekenhuis, maar gelden ook voor andere zorginstellingen en mantelorganisaties. De toenemende druk op de beschikbare middelen kan de vermeende tegenstellingen vergroten en de vraag om macht doen groeien. DRASTISCHE
REORGANISATIE
De toenemende vergrijzing met een toename in comorbiditeit maakt een multidisciplinaire benadering onafwendbaar. De vraag om care zal dominant
Toenemende vergrijzing vraagt om een multidisciplinaire benadering
worden. De grotere onderlinge afhankelijkheid binnen de totale zorgketen en de roep om inzichtelijkheid leiden tot discussies over de doelmatigheid van zorg en tot begrippen als 'evidence-based medicine' en 'evidence-based care'. Ook de daarbij passende roep om discipline- en instellingsoverschrijdende informatietechnologie neemt toe. A1 deze ontwikkelingen maken een drastische reorganisatie van de gezondheidszorg noodzakelijk. De disciplinegewijs georganiseerde verzuiling binnen de intramurale instellingen moet verdwijnen; dit kan worden verwezenlijkt door transmurale medische afdelingen multidisciplinair samen te stellen. Ook de schotten tussen alle compartimenten van waaruit cure en care worden geleverd, zullen moeten verdwijnen. Een eenduidige eindverantwoordelijkheid ::~
215
< voor geintegreerde zorg en de aanwending van middelen, zowel in een thuissituatie als in een instelling, dienen daarbij ook bestuurlijk gestalte te krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan de opdeling van het land in een nader SAMENVATTING vast te stellen aantal zorgregio's. De eindver@ Er is een toenemende vraag vanuit antwoordelijkheid en de de samenleving om ge'fntegreerde zorg bevoegdheden voor de die recht doer aan de wens tot autonototale zorg binnen een mie en respect voor de integriteit van dergelijke regio liggen bij elk medemens, in welke situatie of le44n Raad van Bestuur die vensfase dan ook. beschikt over alle midde:~:~ Om aan deze vraag te kunnen vollen, inclusief de instellindoen dient de gehele structuur waargen binnen de regio, om binnen de zorg (care en cure) als gede cure en care te leveren. heel wordt geleverd fundamenteel te Alle werkers in de zorg veranderen. behoren dan tot deze ene regionale organisatie, on+~ De schotten tussen de verschillende compartimenten en verzuiling binnen geacht de aard van de de zorg moeten verdwijnen. zorg die zij leveren of de locatie waar die zorg :~ Een eenduidige eindverantwoordeplaatsvindt. lijkheid voor ge[ntegreerde zorg en de Slechts een beperkt aanwending van middelen, of dat nu aantal ziekenhuizen, bijgeschiedt in een thuissituatie of in een instelling, dienen ook regionaal bevoorbeeld de academische ziekenhuizen, bestuurlijk gestalte te krijgen. houdt hierbij een vorm G Definancieringssystematiek moet drastisch veranderen. van autonomie om de benodigde supraregionale toptdinische en topreferentiezorg te kunnen leveren. Patienten worden echter zo snel als mogelijk weer teruggeplaatst naar een instelling in de eigen regio. Pas bij een dergelijke structuur van de gezondheidszorg krijgt de uitspraak dat de patient c.q. client centraal moet staan daadwerkelijke betekenis, is er sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid en wordt geintegreerde zorg ons aller zorg. Binnen een dergelijke structuur kunnen tevens mogelijkheden worden gecre~erd waarbij individuele werkers in de zorg, zowel medici, paramedici als verpleegkundigen, de zorg leveren binnen de totale grensoverschrijdende zorgketen van een individuele patient. Daardoor ontstaat een grotere betrokkenheld bij het welzijn - in al zijn facetten - van een individuele patient. En dit kan weer de motivatie om in de gezondheidszorg te werken, vergroten. Gezien de sombere toekomstvoorspellingen war betreft de instroom van nieuwe medewerkers voor alle geledingen in de gezondheidszorg, behoeft her voordeel hiervan geen verder betoog. BEREIDHEID
TOT VERANDEREN
Bij het denkproces met betrekking tot de zorg ziin reel beroepsgroepen en instanties betrokken, die daarbij alle hun eigen belangen hebben: medici, verpleegkundigen, paramedici, directies c.q. Raden van
216
Bestuur (en hun stafbureaus) van instellingen en mantelorganisaties, zorgverzekeraars, regionale en nationale overheden, maar bovenal patientenorganisaties. Wil de zorg ingrijpend veranderen, dan zal er een veranderingsbereidheid bij de vele, nu vaak conflicterende partijen, tot stand moeten komen. De aard van het motief om te veranderen is daarom van groot belang. Tot nu toe zijn initiatieven tot veran&ring vaak genomen om financiele redenen en minder op basis van inhoudelijke argumenten. Vaak was de overheid vanuit haar eigen specifieke verantwoordelijkheid de initiator. Wellicht zal een positief motief de bereidheid tot veranderen vergroten. Een belangrijk motief kan zijn dat de pati~nten van nu en ook die van de toekomst een an&re zorgvraag stellen en terecht centraal willen staan in de geleverde integrale zorg. Gelukkig groeit het besef en begrip hiervoor bij alle betrokken partijen. Misschien is de tijd rijp dat een van de partijen het initiatief neemt tot een fundamentele herstructurering van de gezondheidszorg. Wellicht is de KNMG, als overkoepelend orgaan met als basale doelstelling de bevordering der geneeskunst, wel de meest aangewezen partij. Een discussie geinitieerd door een ethisch motief en gebaseerd op de eed van Hippocrates zal meer kans van slagen hebben dan een initiatief van bijvoorbeeld de overheid vanwege financiele motieven. H E T T E B E G A N E PAD
Met de inbreng van alle betrokkenen zal de zorgvraag (kwalitatief en kwantitatief) opnieuw moeten worden vastgesteld. Hierbij kan worden gebruikgemaakt van de vele verkenningen die op dit gebied reeds zijn verricht. De uitkomsten van deze verkenningen zullen echter opnieuw moeten worden bezien in het licht van het behoud van autonomie van de patient, zoveel en zolang mogelijk in de thuissituatie. Na het vaststellen van de zorgvraag kan een fundamentele discussie plaatsvinden over de optimale structuur van de gezondheidszorg als geheel. Er zal tevens besluitvorming dienen plaats te vinden over een nieuwe financieringssystematiek. Het nationaal beschikbare macrobudget zou kunnen worden verdeeld over de zorgregio's, als regionale macrobudgetten, gebaseerd op objectieve criteria (bijvoorbeeld leeftijdsopbouw) gekoppeld aan de karakteristieken van de samenstelling van de bevolking binnen een bepaalde zorgregio. Er zal dan sprake kunnen zijn van een terugtredende overheid die zich vooral zal toeleggen op het bewaken van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Dat een dergeliik ge'integreerd gezondheidsbedrift niet alleen kan leiden tot betere maar ook tot meer zorg binnen dezelfde financi~le kaders is niet ondenkbaar. Zeker is dat de uitspraak 'De patient centraal' dan echte betekenis krijgt. << prof. dr. A. Trouwborst,
afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam
M E D I S C H C O N T A C T 9 11 FEBRUARI 2000 9 55 n r 6
OVERDE GRENS
Humanitaire noodsituatie in Irak Her geweld van regionale brandhaarden is dagelijks voorpaginanieuws. E4n conflict lijkt echter te worden vergeten: dat rond Irak. Niet omdat in Irak minder doden vallen; integendeel: er vallen er meer. Op 6 augustus 1990 stelde de Veiligheidsraad van de VN een economische boycot in tegen dit regime dat bekend staat om zijn ongekende wreedheid en mensenrechtenschendingen. Reden voor de boycot was Iraks inval in Koewelt. Doel was toen Irak te dwingen zich terug te trekken. Het sanctieregime bestaat nog steeds.
B
egin dit jaar hebben enkele organisaties, waaronder de Johannes Wier Stichting en de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP), aandacht gevraagd voor deze humanitaire ramp. In een oproep aan de Nederlandse regering geven zij aan dat het indruist tegen de beginselen van het internationale recht en de eigen beginselen van de VN om ten koste van de burgerbevolking een repressief bewind te dwingen tot gedragsverandering. Ook staat her ingezette machtsmiddel - de economische boycot - niet in verhouding tot het beoogde doel. De organisaties roepen op de blokkade van de handel in civiele goederen en diensten onmiddellijk te beeindigen en machtsinstrumenten te ontwikkelen die enerzijds effectief zijn en anderzijds selectief zijn gericht op het regime waartegen de sancties zijn gericht. De reacties van de politici was formeel en lauw, zonder zichtbare actie. Dat ligt niet aan het gebrek aan mogelijkheden: met de zetel die Nederland nu in de Veiligheidsraad
55 nr. 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D I S C H
CONTACT
heeft, moet het mogelijk zijn dit probleem op de agenda te krijgen.
W
aarnemers luidden al eerder de noodklok. Dennis Halliday, gewezen humanitair co6rdinator van de VN in Irak, diende zijn ontslag in met de zeer scherpe woorden: 'We are in the process of destroying an entire nation. It is as simple as terrifying as that. It is illegal and immoral" Dat had een reden moeten zijn voor nadere bezinning. Unicef en WHO hebben rapporten uitgebracht waarin zij verslag doen van de verschrikkelijke gevolgen van de sancties. Het Irak-rapport 'Child and Maternal Mortality Survey 1999' van Unicef toont onder meet aan dat het sterftecijfer voor kinderen onder vijf jaar is gestegen van 56 per 1.000 in 1990 tot 131 per 1.000 in 1999. Geschat wordt dat 66n op de vier kinderen ondervoed is en dater per maand ongeveer 5.000 kinderen overlijden. De sancties tegen Irak vormen een schending van verschillende internationaal vastgelegde mensenrechten. De Veiligheidsraad is gebonden zich te houden aan de door de VN vastgelegde regels. De raad wordt ook geacht te handelen in overeenstemming met de doeleinden en beginselen van de VN. Daar hoort dus ook bij het bevorderen en versterken van de rechten van de mens.
H
" et Irakese regime is berucht om zijn schendingen van de mensenrechten. Die waren er al in de tijd dat de landen die nu het felst de boycot in stand willen houden, Irak voorzagen van wapens en technologie. De schendingen zijn sinds de boycot niet minder geworden. Lijden
dat voorheen werd veroorzaakt door het regime, is nu mede het gevolg van de sancties. Dit wordt versterkt doordat het regime tracht de sancties uit te buiten. Menig waarnemer is ervan overtuigd dat her regime bewust veel minder doer dan mogelijk is om het effect van de sancties op de bevolking tegen te gaan. In een recent rapport van Amnesty International 'Iraq - Victims of Systematic Repression' wordt dit ook beschreven. De VN-commissie voor Economische, Sociale en Culturele Rechten heeft zich in 1997 helder uitgesproken door te zeggen dat inwoners van een land waarvan de leiders een bedreiging vormen voor de internationale vrede en veiligheid, recht blijven houden op basale mensenrechten. Daarom benadrukt de commissie dat er bij het instellen van sancties onderscheid wordt gemaakt tussen het uitoefenen van economische en politieke druk en her bijkomende lijden voor de kwetsbare groepen in deze landen ten gevolge van de opgelegde sancties. M
ensen die het slachtoffer zijn geworden van mensenrechtenschendingen, hebben het recht te worden beschermd tegen mogelijke nieuwe mensenrechtenschendingen door economische sancties. De veiligheid in bet MiddenOosten mag niet worden afgedwongen door het schenden van, onder andere, het recht op gezondheid.
.
Daniel Tavenier,
Werkgroep Sociaal-Economische Mensenrechten
Johannes Wier Stichting Postbus 1551; 3800 BN Amersfoort Website: http://www.johannes-wier.nl
217
NIET EVEN O P EEN Wil het integratieproces van medisch specialisten in het ziekenhuis succesvol verlopen, dan zal er eerst een cultuuromslag moeten plaatsvinden. Vooral de manier waarop de onderlinge afstemming en de besluitvorming totstandkomt moet eraan geloven. De organisatieadviseurs drs. D.F. van 't Riet en drs. L.L. Oosterom zien veel heil in onconventionele overlegvormen. B
iJ de integratie in het ziekenhuis vragen medisch specialisten zich af hoe zij hun verantwoordelijkheden en belangen tot hun recht kunnen laten komen. Die vragen resulteren in blauwdrukken die richting geven en houvast bieden? 2 De afzonderlijke ziekenhuizen kunnen deze blauwdrukken Met zomaar overnemen. Elk ziekenhuis heeft een eigen, lastig besluitvormingsproces en daarna moet hetgeen besloten is ook nog worden uitgevoerd. In dat proces worstelen medisch specialisten, leden van stafbesturen en Raden van Bestuur met een aantal remmende dilemma's.
I
MANAGEMENTPARTI CIPATIE
Management kost veel tijd en energie, terwijl het 'eigenlijke' werk gewoon doorgaat of zelfs toeneemt. Maar Metmanagen betekent dater van alles door anderen wordt beslist.
218
De specialist moet medeverantwoordelijkheid dragen voor het medisch beleidsplan, voor prioritering dus ook, maar hoe komt hij daar met andere specialismen ooit uit? Vaak willen specialisten zich eigenlijk het liefst alleen met hun medische professie bezighouden. M dat gepraat voelen ze als ballast. Toch hebben ze anderen, collega's, de organisatie, nodig om goed te kunnen werken. Van stafvergaderingen krijgen ze sores hoofdpijn, maar als ze niet gaan, denken ze dat ze in gebreke bleven. Ms de specialist in dit soort dilemma's blijft steken, leidt dit tot gevoelens van onbehagen, machteloosheid en vaak ook tot stress) en op het niveau van stafbestuur en RaM van Bestuur weer tot nieuwe dilemma's. Een belangrijke bron van deze state ofmindis de stand van zaken in de maatschap of vakgroep, het professionele 'thuis' van de specialist. De opbouw van een bestuurskrachtige medische staf, die collectief in het ziekenhuis integreert,' begint immers vooralsnog bij de vakgroepen. De gemeenschappelijkheid van de standpuntbepaling (de besluitvaardigheid) en de kwaliteit van de mandatering zijn in hoge mate bepalend voor de effectiviteit van de staf, de kernstaf en het stafbestuur. Ms een specialist niet redelijk positief kan antwoorden op vragen als: Hebben wij een goede onderlinge in-
Her 'eigenlijke' werk
formatieoverdracht? Worden onze besluiten ook uitgevoerd? Vergaderen wij effectief en efficient? Beleven wij de vakgroep als een team? Vertrouwen we elkaar? Spreken wij elkaar onderting aan op ons gedrag? Voel ik mij door mijn vakgroepgenoten gewaardeerd? Spreken we elkaar aan op ons medisch handelen? Hebben wij een helder en duidelijk vakgroepbeleidsplan?, dan staat hij zeer
waarschijnlijk voor de volgende dilemma's: Ik heb kritiek op de gang van zaken in de maatschap, maar weet niet water gebeurt als ik deze aan de orde stel. Ik verkies daarom het handhaven van de status quo boven de onzekerheden die ontstaan bij bet doorbreken daarvan. Ik wil wel actie ondernemen, maar vertrouw deze of gene niet; maar ik besef dat ik, als ik verbetering wil, deze of gene moet aanspreken, wat ik niet duff. Als ik de maatschap als probleem aan de orde stel, word ik tot probleem. Ms ik de kwaliteit van het medisch handelen aan de orde stel, vinden anderen mij misschien een drammer; doe ik het niet, dan kan ik mijn vak niet uitoefenen zoals ik dat wil. Ik wil wel bestuurlijk werk doen, maar voel me niet gesteund door mijn vakgroepgenoten. Vaak blijfl hij dan steken in deze dilemma's. Het effect daarvan is een sterk verminderd vermogen om een positieve bijdrage te leveren aan besluitvormingsprocessen in andere gremia. In stafverband kan met minder gezag en discipline women optreden en gemandateerden in de kernstaf zijn al bij voorbaat geremd in hun mogelijkheden. DUALE CULTUUR
Op her niveau van het stafbestuur kunnen zich de volgende dilemma's voordoen: Nu ik enige tijd in her stafbestuur zit, begin ik meer begrip te krijgen voor de opstelling van de Raad van Bestuur. Maar hoe meer begrip ik krijg, hoe meer ik van mijn achterban dreig te vervreemden. Als stafbestuur doen we te veel of te weinig, we lopen te vet voor de troep uit of we zijn laks. De voorzitter is gedeeltelijk vrijgesteld, hi) doet veel alleen en ik voel me vaak alleen klankbord. We zijn geen team. Toch kost bet lidmaatschap van bet stafbestuur me veel tijd en energie naast mijn gewone werk. Heb ik er nog wet zin in? Ook leden van Raden van Bestuur en directies staan voor dilemma's: Willen we als directie besluitvaardig en daadkrachtig zijn, dan kunnen we de medische staf er beter niet bij betrekken; dat levert alleen maar vertraging op. Ms we
M E D I S C H CONTACT 911 FEBRUARI 2000 ~ 55 nr. 6
ACHTERNAMIDDAG wel in overleg gaan en de vertraging voor lief nemen, dreigt het verwijt dat we niet daadkrachtig genoeg zijn. Medisch specialisten willen beter worden ge~nformeerd, maar hoe meer informatie er wordt verschaft, hoe minder er wordt gelezen. Medisch specialisten willen bij overleg worden betrokken, maar er zijn geen gremia met duidelijke bevoegdheden. Dokters moeten dokteren en managers managen, maar managers hebben dokters nodig om te kunnen managen en dokters hebben managers nodig om te kunnen dokteren. Deze dilemma's zijn kenmerkend voor wat Casparie c.s. een 'duale organisatiecultuur' noemen. 1Hierin wordt het denken gedomineerd door 'wij' en 'zij'. De problemen kunnen niet worden op-
gelost of 'overstegen' in een overlegcultuur van even-tussen-de-middag-zakendoen. Een deelnemer aan het overleg komt een kwartier later, een ander wordt halverwege her overleg opgepiept en een derde moet een kwartier eerder weg. Hetzdfde gel& voor overleggen aan het einde van een werkdag, een moment waarop vermoeidheid ook een rol gaat spelen. In de maatschapvergadering eens in de twee weken, komen meestal alleen de lopende zaken aan de orde. De stafvergadering wordt vaak onvoldoende bezocht en is dan nog te massaal en te rommelig om spijkers met koppen te kunnen slaan. SYMPTOMEN
Als al deze dilemma's niet worden opgelost, leidt dat tot een aantal ongewenste
symptomen in de organisatie. De Raad van Bestuur neigt tot het omzeilen van de medische staf en komt in de verleiding verdeel- en heersstrategie~n toe te passen. De medisch specialist neemt zijn toevlucht tot de oppositie en blijft in reactieve standpunten steken. Individuele medisch specialisten trekken zich zoveel mogelijk terug op het terrein van de pati~ntenzorg en dreigen cynisch en sceptisch te worden ten aanzien van de organisatie. Maatschappen en vakgroepen bewaken vooral hun belangen, zonder verantwoordelijkheid te nemen voor het grotere geheel. Leden van kernstaven taken bekneld tussen de bestuurlijke verantwoordelijkheid die zij voelen en de belangenbehartiging die van hen wordt ge~ist. Zij vinden voor het uitoefe- >>
D o k t e r s e n m a n a g e r s s t a a n er s d m e n v o o r ...
5 5 nr. 6 9 M E D I S C H
C O N T A C T 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0
219
SAMENVATTING
<. nen van hun bestuurlijke verantwoordelijkheid weinig begrip en support bij de achterban en dreigen gedemotiveerd te taken. Stafbesturen belanden in dezelfde positie als de kernstaven. Het zijn symptomen van een proces met een spiraal van wederzijdse negatieve beeldvorming en diskwalificatie, vanuit zowel het zwak georganiseerde collectief van de medische staf als de al dan niet voortvarende Raad van Bestuur. ONCONVENTIONEEL
Hoe kunnen de medische staven komen tot de integratie en bestuurskracht die nodig zijn om hun meesturende rol in het ziekenhuis effectief in te vullen? Hiervoor is een cultuuromslag nodig. 4 Integratie heeft niet alleen een structuur, maar ook een cultuur nodig. Een essentieel onderdeel daarvan is de overlegcultuur. De kwaliteit van de weg, het proces naar een gewenste situatie toe, bepaalt in belangrijke mate de kwaliteit van het resultaat. Het resultaat moet, gegeven de eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur enerzijds en de inhoudelijke verantwoordelijkheid van de medisch specialist voor de patient anderzijds, worden gekenmerkt door wederzijds vertrouwen en een goede afstemming op elkaar. De cultuur van medisch specialisten in ziekenhuizen verandert niet als afstemming en besluitvorming op de conventionele manier georganiseerd blijven. Onderwerpen als de opbouw van een goed functionerende medische staf, het medisch beleidsplan, transmuralisatie, fusies, inkomensharmonisatie en principi~le en strategische agendapunten, kunnen, oneerbiedig gezegd, niet op een achternamiddag worden geregeld. Het zijn onderwerpen die, de inzet van stafbesturen en kernstaven ten spijt, betrokkenheid vragen van de gehele medische staf. Kan men die betrokkenheid niet organiseren,
dan is het risico groot dat de medisch specialisten in de sturing van het ziekenhuis achter de feiten aan blijven lopen. Ook blijven ze dan her gevoel houden dat geen recht wordt gedaan aan hun verantwoordelijkheden en belangen en blijft de organisatie voor velen een bron van stress. Er moet worden gezocht naar onconventionele overlegvormen. Daar zijn voorbeelden van: Van den Akker schrijft hoe zelfbewust en effectief de medische staf van het Medisch Centrum Alkmaar functioneert? Hij vermeldt daarbij niet dat jaarlijks de medische staf met de Raad van Bestuur, een aantal medewerkers van het ziekenhuis en de zorgverzekeraar, een werkweek organiseert in een oord met recreatieve mogelijkheden. Er wordt dan hard gewerkt aan thema's die voor de medische staf en het ziekenhuis van belang zijn. Op deze wijze werd en wordt in onze waarneming een draagvlak en betrokkenheid gecre&rd. In plaats van een politieke arena te zijn, kan het ziekenhuis zich ontwikkelen
Her ziekenhuis ontwikkelt zich tot gemeenschap tot een gemeenschap. Hemkes c.s. beschriiven hoe de Tjongerschans in Heerenveen twee werkconferenties organiseert in het kader van het opstellen van een medisch beleidsplan. ~Dit zijn voorbeelden van onconventionele overlegvormen, in dit geval van de zogenaamde large scale approach. Het gaat erom overlegvormen te zoeken die het mogelijk maken met zoveel mogelijk betrokkenen te komen tot gemeenschappeliike visies, menings- en besluitvorming. Alleen dan kan een atmo-
De overlegcultuur van medisch specialisten biedt onvoldoende mogelijkheden voor bet afleggen van een succesvol integratietraject van de medische staff Tijdens her integratieproces komen alle actoren in het speelveld van het ziekenhuis voor dilemma's te staan. :;:~i~Cultuurverandering in ziekenhuizen vergt vooral verandering in de overlegcultuur van medisch specialisten. Daarvoor zijn onconventionele overlegvormen nodig.
sfeer ontstaan waarin cynisme en scepsis kunnen verdampen en het oppositiemodel kan plaatsmaken voor een cultuur van wederzijds respect. Zonder dit respect kan integratie niet slagen. Het effect hiervan is te vinden in de effectiviteit van de besluitvormingsprocessen, maar ook in de kwaliteit van de implementatie van de beslissingen. TIJD IS GELD
Om nieuwe vormen van overleg van de grond te krijgen, is tijd nodig: een week, drie dagen, minimaal af en toe een dag. En tijd is geld. Ook is nodig dat wordt beseft dat communicatie niet vanzelfsprekend kwaliteit heeft. Verder behoeft een dergelijk proces mensen in een voortrekkersrol, natuurtalenten of goed opgeleide personen, en professionele, neutrale, ondersteuning. Een sterke Raad van Bestuur is geinteresseerd in een krachtige medische star, voelt zich verantwoordelijk voor de verbetering van de overlegcultuur en ondersteunt niet-conventionele bijeenkomsten. Een verstandige zorgverzekeraar trouwens ook. << drs. D.R van 't Riet, drs. L.L.Oosterom,
Oosterom & van 't Riet, Bureau voor Organisatie-advies, Begeleiding en Communicatie
Contactadres: drs. D.F. van 't Riet, Elskamp 7 3984 NB Odijk. Telefoon: 030 656 1193 of via 06510 51753.
Literatuur I. Plochg Z Klazinga NS, Casparie AE Her onderzoeksrapport "Her medisch-specialistisch moza~'ek: een 'dubbete" integratie tussen de medisch specialistische beroepsgroep en de ziekenhuisorganisatie. Utrecht: VVAA Consultancy, 1999. 2. Batenburg PL. Her ondernemende ziekenhuis. Medisch Contact 1999; 54 (41): 1396-8. 3. Smets EMA, Visser MRM, Haes ]C]M de. Burnout onder specialisten neemt toe. Medisch Contact 1999; 54 (29/30): 1048-51. 4. Casparie AF, Sanders FBM. Verenigindbald W A A 1999; 15:8-11. 5. Akker P] van den. Geen scheve ogen. Mediseh Contact 1999; 54 07): 1247-9. 6. Hemkes AB, Rupert CGBM, wildenberg A H B M van den. Het mediseh beleidsplan. Medisch Contact 1999; 54 (39): 1333-4.
220
M E D I S C H C O N T A C T 9 11 FEBRUARI 2000" 55 n r 6
ERVARINGSLEREN AANGEPAST Op een aantal universiteiten ging een kwart eeuw geleden de beroepsopleiding tot huisarts van start. In dit jubileumjaar wordt hard gewerkt aan een herziening van de doelstellingen van de opleiding. Ook kreeg een werkgroep de opdracht 'eindtermen voor de huisartsenopleiding' te formuleren. Jan Schuling,
artsenpraktijk en het leren samenwerken met andere disciplines in de eerste lijn. In de jaren zeventig was het yak huisartsengeneeskunde nog niet zo goed in kaart gebracht als nu. NHG-standaarden bestonden nog niet. Het doel van de arts-assistentenbijeenkomsten op de terugkomdag was onder meer de interdoktervariatie van de opleidingspraktijken in kaart te brengen en onder leiding van de huisartsengroepbegeleider te kijken naar de ratio ervan. In de jaren tachtig werd de roep om verlenging van de opleiding sterker, hoewel evaluatie van de eenjarige opleiding nog niet had plaatsgevonden. In een onderzoek gaven pas afgestudeerde artsassistenten aan het meest te voelen voor verlenging van de opleiding door middel van een vorm van begeleiding tijdens de periode van vestiging als huisarts. 2 Ondanks deze uitkomst is de opleidingsformule bij de verlenging naar twee
en later naar drie jaar opmerkelijk weinig veranderd? De rapportage van de commissie-Curriculum Constructie Beroepsopleiding Huisartsgeneeskunde (CCBOH) leidde tot verlenging van de huisartsenstage tot tweemaal twaalf maanden en de toevoeging van stages buiten de huisartsenpraktijk met een maximum van twaalf maanden daartussen. De onderwijsformule met 4~n terugkomdag per week voor afdelingsonderwijs bleef echter voor het gehele traject gehandhaafd? DRIEHOEKSRELATIE
Wat zijn op dit moment de problemen van het curriculum? Als we de huisartsenopleiding vergelijken met de vervolgopleidingen voor de klinische specialismen valt op dat geen enkele opleiding zoveel tijd inruimt voor theorieonderwijs als de huisartsenopleiding. Voorts kennen deze opleidingen doorgaans -,>
hoofd van de huisartsenopleiding in Groningen,
%
blikt terug en vooruit.
I
n 1974 startten de eerste basisartsen met de toen eenjarige huisartsenopleiding. Bij de inrichting van her curriculum speelde her rapport 'Huisarts en universiteit' een bepalende rol I De basisarts beschikte weliswaar over voldoende kennis en vaardigheden, maar was nog onvoldoende toegerust voor het specifiek huisartsgeneeskundige werkterrein. Dit doel moest worden bereikt aan de hand van ervaringsleren. Het curriculum bestond voor viervijfde uit praktijkstage en voor eenvijfde uit theorie in de vorm van afdelingsonderwijs, een wekelijkse terugkomdag voor twaalf arts-assistenten. Tijdens deze terugkomdag werden de praktijkervaringen van de arts-assistenten besproken en geanalyseerd. Vervolgens werd nagegaan welke lering daaruit kon worden getrokken. Ook werd veel aandacht besteed aan het aanleren van consultvoering (toen 'methodisch werken' genoemd), het kennisnemen van de morbiditeit in de huis-
55 n r . 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D I S C H
CONTACT
\
O"
Drie jaar lang dezelfde onderwqsformule is eenzqdig 221
SAMENVATTING
| De huisartsenopleiding is 25 jaar geleden gestart met een curriculum dat goed aansloot bij de toenmalige ontwikkeling van de huisartsengeneeskunde. Opmerkelijk genoeg is ondanks de voortgeschreden professionalisering van de huisartsengeneeskunde deze onderwijskundige formule (~On dag afdelingsonderwijs per week in een groep van twaalf haio's) niet gewijzigd. @ De opleiding zou op een aantal punten kunnen worden aangepast.
<< 66n opleider die de verantwoordelijkheid draagt voor de inhoud en de uitvoering ervan. BIj de huisartsenopleiding bestaat een driehoeksrelatie tussen de huisarts in opleiding (haio), de huisartsenopleider en de afdeling Huisartsopleiding, waarbij de laatste twee partijen ieder een deel van het onderwijs voor hun rekening nemen. Dit roept de vraag op welk deel van de opleiding nu bij de huisartsenopleider berust en welk deel bij de afdeling Huisartsopleiding. Een duidelijke taakafbakening tussen praktijkonderwijs en afdelingsonderwijs ontbreekt. Weliswaar is bij herhaling benadrukt dat de huisartsenopleider meer is dan een gelegenheidsgever, maar welke onderdelen van het opleidingsprogramma tot zijn verantwoordelijkheid behoren, is niet omschreven. Zo roept de introductie van vaardigheidsonderwijs binnen het afdelingscurriculum de vraag op of dit nu juist niet een taak is voor de huisartsenopleider. Gesteld dat een huisartsenopleider bij zijn professioneel handelen de NHGstandaarden volgt, moet dan een dergelijke standaard ook nog eens worden onderwezen tijdens het afdelingsonderwijs? Idealiter zijn praktijk- en afdelingsonderwijs complementair. Echter, de behandeling van klinische onderwerpen tijdens de terugkomdagen bergt een gevaar in zich. In de praktijk heeft de halo van zijn opleider de aanpak van een bepaald klinisch probleem geleerd. Wordt nu tijdens de terugkomdagen een
222
daarvan afwijkende boodschap gebracht, dan lijken praktijk- en afdelingsonderwijs te rivaliseren en daarbij de dualiteit van 'het leven en de leer' uit te beelden. VAKDOCENT
De groepen van twaalf haio's worden begeleid door een psycholoog en een huisarts. De rol van de psycholoog is duidelijk omschreven: begeleider van de groepsdynamica, docent van gespreksvaardigheden en begeleider van persoonlijke ontwikkeling. Voor de huisartsengroepbegeleider ligt dit anders. Is hij eveneens een procesbegeleider die de vakinhoudelijke ontwikkeling begeleidt en evalueert, of is hij een vakdocent die capita selecta behandelt? Er Iijkt een tendens te bestaan tot het laatste. Het gevaar is dat het afdelingsonderwijs dan sterk de nadruk legt op de actualiteit en te weinig toekomt aan de vraag: 'Hoe onderhoudt de praktiserend huisarts zijn education permanente?' Het is niet verwonderlijk dat onder huisartsengroepbegeleiders (hab's) een aanzienlijk 'inter-hab-variatie' vak te constateren. Daar is op zich mee te leven, mits de betrokkenen weten wat zij van
Geen andere opleiding ruimt zoveel tijd in voor theorieonderwijs deze functionaris minimaal mogen verwachten. Zowel onder haio's als onder docenten valt tegen het eind van de opleiding, maar soms ook eerder, een zekere opleidingsmoeheid te bespeuren. TE LANG~
Drie jaar lang dezelfde onderwijsformule - een wekelijkse terugkomdag voor een groep van twaalf haio's - is eenzijdig, benut onvoldoende andere onderwijsmogelijkheden en houdt onvoldoende rekening met de opleidingsfase van de haio. Zo neemt de beginnende halo gretig alle leerstof op, waarmee hij zich staande kan houden in de praktijk van
alledag. Voor kritische bezinning op richtlijnen en standaarden is dan nog nauwelijks plaats. Dergelijke beschouwingen worden pas later in de opleiding interessant, als de haio wat steviger in het zadel zit. Een driejarige opleiding is - zeker voor haio's met aanzienlijke werkervaring - (te) lang. Het vrijstellingenbesluit biedt weliswaar beperkt ruimte om eventuele ervaring te verzilveren door bekorting, maar door op hetzelfde moment het afdelingsonderwijs tijdens deze stage kwijt te schelden, bestempelt de regeling dit onderwijs tot quantitd ndgligeable. Heeft het afdelingsonderwijs tijdens de externe leer-werkperiode geen toegevoegde waarde? Dan kan het dus voor alle haio's women geschrapt. Of het is wel degelijk van belang en dan kan er dus geen vrijstelling voor worden verleend. AANPASSINGEN
Het principe van ervaringsleren binnen een veilige groep acht ik nog steeds de kern van de opleiding; dit is de beste aanpak om de doelen van de huisartsenopleiding te verwezenlijken. Ik wil hier enkele aanpassingen noemen die bijdragen aan een oplossing van de gesignaleerde knelpunten. Een duidelijker taakafbakening tussen de afdeling en de huisartsenopleider kan bijdragen aan een oplossing van de gesignaleerde problemen. Het richtsnoer daarbij is dat de huisartsenopleider de actuele state of the art inzake de inhoudelijke aspecten van het yak doceert (actualiteit) en de afdeling, de huisartsenbegeleider, de weg bespreekt waarlangs de huisarts komt tot een beleidskeuze (6ducation permanente). Om dit te kunnen verwezenlijken, is het noodzakelijk dat de afdelingen meer tijd aan de opleiders besteden. Zij moeten zich meer richten op het ondersteunen van de huisartsenopleider in zijn rol als docent. Er moeten tijdens het laatste jaar ruimere mogelijkheden worden geschapen voor zelfstandig werken, waardoor de huisartsenopleider minder tijd aan pati~ntenzorg hoeft te besteden en meer
M E D I S C H C O N T A C T 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 55 nr. 6
BOEKEN
ruimte krijgt voor onderwijs, onderzoek of differentiatie. Binnen het curriculum zouden andere onderwijsmodellen moeten worden toegepast, zoals individuele leertrajecten (interactieve computergestuurde onderwijsprogramma's, opdrachten uitvoeren en verslagen maken), onderwijs voor grotere groepen (blokcursussen jeugdgezondheidszorg, praktijkorganisatie, bewegingsapparaat en het blok arts en recht). Ook kleinere groepen, zoals bij supervisie of als tutorgroep met een bepaald project, zorgen voor de nodige variatie en inspiratie. Daarbij dient bij het onderwijsmodel ermee rekening te worden gehouden dat het aansluit op de fase waarin de haio zich bevindt. Het afdelingsonderwijs tijdens de externe leer-werkperiode dient te worden afgeschafl of in blokvorm te women gegeven, zodat dit ook door haio's met bekorting toch kan women gevolgd. PASSEND OPLEIDINGSMODEL
Tot slot wil ik ervoor pleiten dat de afdelingen gelegenheid krijgen om samen met de hao's en haio's op de werkvloer te zoeken naar een opleidingsmodel dat hun bet best past. De betrokkenheid van de onderwijsgevers bij de fase die wij straks ingaan na vaststelling van de herziene eindtermen huisartsenopleiding is van eminent belang. De belangrijkste voorwaarde voor goed onderwijs is immers een enthousiaste docent. ;~ J. Schuling,
hoofd Huisartsopleiding Rijksuniversiteit Groningen
De auteur schreefdit artikel op persoonlijke titel.
Contactadres: dr. J. Schuling, Rijksuniversiteti Groningen, Vakgroep Medisch Wetenschappen, disicplinegroep Huisartsgeneeskunde. Telefaon: 050 363 2974/5 of via e-maih
[email protected] Literatuur
L Huisarts en universiteit. NHG rapport 1965, 2. Groenier KH, Ybema D. Pas-gevestigde huisartsen over hun beroepsopleiding, Huisarts en Wetenschap 1985; 28: 400-1, 3. CCBOH-rapport, Utrecht, 1985.
54 nr. 6 9 11 FEBRUARI 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T
Drs. J. Schumacher en I. Brand-van Weerd (red.) Stervensbegeleiding in het ziekenhuis; een leidraad. Utrecht: Van der Wees uitgeverij, 1999. 62 blz. ISBN 90-5805-016-5, f I7,50.
De auteurs hopen met dit boek een leidraad te geven voor 'ieder die op welke wijze dan ook betrokken is bij de zorg aan stervenden" De uitgangspunten bij stervenshulp in het ziekenhuis worden belicht en enkele specifieke onderwerpen worden uitgediept: euthanasie en hulp bij zelfdoding in een terminale situatie, stervensbegeleiding bij wilsonbekwamen, kinderen, doodgeboren baby's, pati~nten uit een andere cultuur, de zorg na het overlijden en de onderlinge opvang van hulpverleners. Als bijlage zijn voorbeelden van verklaringen en verslagen toegevoegd. Door zijn beperkte omvang en door zijn opbouw met duidelijke kopjes is het boekje handig en handzaam wanneer men snel op wil zoeken 'hoe het ook aI weer zit' of overzicht wil krijgen van de diverse deelgebieden bij stervensbegeleiding. Het is in toegankelijke taal geschreven, met respect en kennis van zaken. Het lijkt mij zinnig een dergelijk boekje niet alleen in het Spaarne Ziekenhuis (waar de auteurs werk-
zaam zijn) neer te leggen, maar ook in andere ziekenhuizen. Daar is ongetwijfeld behoefte aan en dat is wat de auteurs - naar ik aanneem - beogen met de algemene handelsuitgave. Mijn grootste bezwaar is dat het boekje geen uitgekristalliseerd geheel is. Dat komt vooral doordat het duidelijk het karakter heeft van een bundeling nota's met aanvullingen. De uitwerking van de
onderwerpen is onevenwichtig. Ook hier de teneur van het debat over sterven: de aandacht is vooral gericht op complexe gevallen en minder op 'gewoon doodgaan'. Daarbij worden over sommige onderwerpen louter voorzichtige beschouwingen gegeven, terwijl andere volledig zijn uitgewerkt in richtlijnen. Zo wordt het informatieproces over het
'gewone sterven' in vergelijking met de euthanasievraag - deze komt op drie plaatsen aan de orde - wel erg summier behandeld. De abstinentiecode is nauwkeurig uitgediept en geformuleerd in gebiedende taal; dit in tegenstelling tot de centrale rol van de verpleegkundige in het co6rdineren van het stervensproces. Er wordt nauwelijks aandacht besteed aan wat welke verpleegkundige moet doen en hoe het proces in zijn werk gaat. Onevenwichtig vond ik ook - al is het ondergeschikt dat de ruimte die aan de geestelijke verzorging wordt besteed net zo groot is als die van alle andere specifieke hulpverleners tezamen. Van groot belang is de aandacht voor de 'onderlinge hulpverleners'. Wel miste ik de individuele reflectie van de hulpverlener en de eigen confrontatie met de dood. Dat is in mijn ogen het belangrijke knelpunt in de communicatie en besluitvorming rond de dood in ziekenhuizen. A1 met al vormt het boek een goede aanzet tot de door de auteurs beoogde leidraad. De door mij genoemde (min)punten maken het in deze vorm echter minder geschikt om als standaardwerk te fungeren. Anne-Mei The,
cultureel-amropotoog en jurist
223
AGENDA FEBRUARI 22
Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Avondcursus 'Gezoudheidsrecht', georganiseerd door Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek (bestaat uit 11 avondcolleges verdeeld over drie blokken, afzonderlijk te volgen). Doelgroep: artsen, leidinggevenden, docenten, advocaten en vertrouwenspersonen. Inlichtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Secretariaat, mw. G.M.C. Hageman-Raatgever, tel. 030 250 9359. 22-23 Capelle a/d IJssel, NaschollngsCentrum Huisartsen. Blokcursus'De doe-dokter', georganiseerd door CAR Nascholing (idem 18-19 april en 20-21 juni). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 23 Zeist, Golden Tulip Figi. Congres 'Landelijke Thuiszorg Daft, georganiseerd door her Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Doelgroep: directeuren, managers, beleidsmakers, verpleegkundigen, unithoofden en andere leidinggevenden. Inlichtingen: Klantenservice Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid, tel. 040 297 4819. 24 Utrecht, Roze Collegezaal. Stratenum-cursus "Kllnische Genetica. Kleine foutjes met grote gevolgen', georganiseerd door PAO-H in samenwerking met de Divisie Medische Genetica en de vereniging Samenwerkende Ouderen Patientorganisaties (VSOP). Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Secretariaat PAO-H, tel. 033 422 9998.
MAART 6-17
9-10 10
10
10
Leiden, RijksuniversiteitLeiden, afd. Huisartsgeneeskunde. Cursus 'Medisch parasitoIoglsche diagnostiek', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: artsen, klinisch chemici, microbiologen (in opleiding), aio's met parasitologische interesse en analisten. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. drs. A.E.H. Zitter, cursusmanager, tel. 071 527 5295. Capellea/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Interne', zie Uitgelicht. Ede, Congrescentrum De Reehorst. Symposium 'Obstetric Medicine V. Intensive Care en Zwangerschap', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: gynaecologen, intensivisten, anaesthesisten en zij die hiervoor in opleiding zijn. Inlichtingen: Stichting Obstetrie Research, SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. Utrecht, 'in de Driehoek'. Studiedag 'Zelfverwonding begrijpelijk maken', georganiseerd door het RIAGG Maastricht, bet Trimbosinstituut en de Onderlinge Steungroep Zelfbeschadiging Utrecht. Doelgroep: hulpverleners en ervaringsdeskundigen. Inlichtingen: mw. De Monchy, RIAGG Maastricht, tel. 043 329 9631 (op maandag) en mw. Escher, tel. 043 329 9772 (op dinsdag). Nijmegen, Katholieke Universiteit. Nascholings-
14
15
15
cursus 'Psychotrauma bij kind en ouder diagnostiek en behandeling', georganiseerd door PAOG-Heyendael. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: row. B. Rissenbeek of mw. I. van der Kraay, bureau PAOG, tel. 024 361 7688 of 024 361 7052. Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Avondcursus 'Gezondheidsrecht" georganiseerd door Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek (bestaat uit 11 avondcolleges verdeeld over drie blokken, afzonderlijk te volgen). Doelgroep: artsen, leidinggevenden, docenten, advocaten en vertrouwenspersonen. Inlichtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Secretariaat, mw. G.M.C. Hageman-Raatgever, tel. 030 250 9359. Capelle a/d Ilssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Ondersteuning gedragsverandering', georganiseerd door CAR Nascholing. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Utrecht, Hoog Brahant. Studiedag 'Protocollering in de zorg; kwaliteitseis of kneUend keurslijP..', georganiseerd door Medilex. Inlichtingen: Medilex, tel. 030 693 3887.
UITGELICHT Op 9 en 10 maart organiseert CAR Nascholing de blokcursus 'Interne' in het NascholingsCentrum Huisartsen te Capelle aan den Ilssel. De volgende onderwerpen komen aan de orde: - Adjuvante therapie bij maligniteiten Steeds weer zullen we gaan merken dat pati~nten met bepaalde carcinomen (mamma, rectum, colon) na operatie adjuvante behandelingen krijgen. War is de zin hiervan? Voor wie wel, en voor wie niet? Wat zijn de positieve kanten en wat de negatieve? - Schildklierproblemen * hypo- en hyperthyrevidie, met de NHG-standaard als uitgangspunt: Moeten we lets doen bij een etyreoid struma? Waarop letten bij het vervolgen hiervan? * carcinoom van de schildklier: diagnose, vormen, behandeling en prognose. - Heamatologische maligniteiten Besproken worden onder an&re MDS, CLL en Kahler. - Gastro-enterologie Aandacht zal worden besteed aan interne afwijkingen die gepaard gaan met rectaal bloedverlies.
Kosten: f 700,- (ind. koffie/thee/lunch) Locatie: NascholingsCentrum Huisartsen, Capelle aan den llssel Inlichtingen: CAR Nascholing, td. 010 220 0235
N.B. Tegenover het NascholingsCentrum Huisartsen ligt her Hotel Golden Tulip Barbizon Capelle. Het biedt gasten van het centrum een speicaal geprijsd arrangement aan: voor ddn persoon f 165,- en voor twee personen f190,- per nacht, inclusief ontbijt. U kunt gelijktodig met uw inschrijvingsgeld de hotelkosten extra overmaken (vermelden welke nacht(en ) u wilt boeken en of her ddn of
15
Amsterdam, Beurs van Berlage. Publieksdag 'Burn-out... wat nu?', georganiseerd door De Meren, dienst Preventie, Zorg en Onderzoek. Doelgroep: bedrijfsartsen, werkgevers, en diegene die burn-out zijn of dreigen te raken. Inlichtingen: drs. C. Hulshoff, De Meren, dienst Preventie, Zorg en Onderzoek, tel. 020 519 8799. 15 Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOGHeyendael-cursus 'Omzien naar reuma" Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Bureau PAOG-Heyendael, mw. Elbers, tel 024 361 7691. 15 Amsterdam, De Rode Hoed. Actuallteitensymposium 'Medisch specialist 2000; georganiseerd door Congress Care. Doelgroep: medisch specialisten, bestuurders van medische staven en regionale specialisten verenigingen, bestuurders van wetenschappelijke verenigingen en directies en bestuurders van Nederlandse Ziekenhuizen. Inlichtingen: Congress Care, tel. 073 683 1238. 15 Maastricht, Academisch Ziekenhuis. 4th Maastricht Medical Students Research Conference (MMSRC). Doelgroep: studenten en belangstellenden. Inlichtingen: Marieke Duis, voorzitter PR, 4de MMSRC, tel. 043 425 5428. 20-21 Capelle a/d Ilssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Geriatrie', georganiseerd door CAR Nascholing (ook 11-12 mei). Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 21 Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Avondcursus 'Gezondheidsrecht', georganiseerd door Julius Centrum voor Pati~ntgebonden Onderzoek (hestaat uit 11 avondcolleges verdeeld over drie blokken, afzonderlijk te volgen). Inlichtingen: Julius Centrum voor Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Secretariaat, mw~ G.M.C. HagemanRaatgever, tel. 030 250 9359. 23 Zwolle, De Nieuwe Buitensocieteit. Symposium 'Vernieuwlngen in CVA-Zorg', georganiseerd door ZorgOnderzoek Nederland, Nederlandse Hartstichting en Synchron. Doelgroep: huisartsen, neurologen en zij die te maken hebben met CVA-zorg. Inlichtingen: Synchron, mw. J. Engels, tel. 045 523 7684. 23 Utrecht, Roze Collegezaal. Stratenum-cursus 'Slag of Stroke', georganiseerd door PAO-H. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: Secretariaat PAO-H, tel. 033 422 9998. 24 Rotterdam, Dijkzigt Ziekenhuis. Symposium 'Aminozuurstofwisselingen de hersenen', georganiseerd door SCEM Conference Services. Doelgroep: psychiaters, neurologen, geriaters en zij die ggfnteresseerd zijn in het onderwerp. Inlichtingen: SCEM Conference Services, tel. 0345 576 642. 25 Utrecht, Hogeschool Domstad. Informatiebijeenkomst'Gezondheidszorg', georganiseerd door Voluntary Service Overseas (VSO). Doelgroep: artsen, gezondheidsvoorlichters, apothekers en managers van zorginstellingen. Inlichtingen:VSO Nederland, tel. 030 276 9231.
twee personen per kamer betrefi).
224
MEDISCH CONTACT 911 FEBRUARI 2000 955 nr. 6
VOO ITTE COLUM
Assisten tenwerktijden i n ro osteri ng- bug
FEDERATIEKNMG
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij rot bevordering der Geneeskunst R.G.P. Hagenouw, voorzitter mr. W.E Rijksen, algemeen directeur tel. 030 28 23 911
FEDERATIEPARTNERS LHV
Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffr~e, algemeen directeur tel. 030 282 3723
Orde
Orde van Medisch Speciatisten EB.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301
LAD
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360
LVSG
Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208
Werkbelasting en arbeidsduur; stress en werktijden; combineren van zorg en werk; deeltijd als trend. Onderwerpen die in onze , maatschappij en voor de beroepsbevolking van 2000+ steeds belangrijker worden. De professionals in de zorg vormen daarbij natuurlijk geen uitzondering. Hierin komen naar mijn mening echter ook de nodige knelpunten in onze sector naar voren. Gezondheidszorg is uitgegroeid tot een volwaardige bedrijfstak met vele honderdduizenden werknemers, een zorgindustrie waarin miljarden omgaan, een markt waar steeds meer een product aan een klant wordt geleverd. Een echte business dus, maar dan wel human business. Want de kern is en blijft her menselijk kapitaal. Daar moet je dus zuinig op zijn, en in investeren. S
oms,zijn knelpunten hardnekkig, misschien is bug een beter woord. Zo is de arbeidsduur van de assistent-geneeskundigen sinds 1993 wettelijk geregeld. De LAD heeft daar altijd voor geqverden is hog steeds trots op haar inzet voor die doorbraak. Helaas blijkt jaren na de start van die wetgeving dat de duidelijke regels in de praktijk dikwijls niet worden nageleefd. In het merendeel van de ziekenhuizen waar arts-assistenten werkzaam zijn, lukt her nog steeds niet de roosters in overeenstemming te brengen met de regelgeving. Dat blijkt uit onderzoek van de Arbeidsinspectie. Deze instantie heeft de wettelijke bevoegdheid zulke zaken voor werknemers te controleren. En ook recent nog moesten er Kamervragen aan drie ministers aan te pas komen. Een aantal ziekenhuizen waar overtredingen waren geconstateerd, kreeg - in laatste instantieforse boetes. Die consequentie was overigens al enkele jaren geleden in het vooruitzicht gesteld.
U
'it een tussenrapportage van de Arbeidsinspectie blijkt onder meet dat vrijwel alle ziekenhuizen niet of onvoldoende aandacht besteden aan de werk- en rusttijden van de arts-assistenten. Deze aandacht is er wel ten behoeve van, bijvoorbeeld, de verpleegkundigen. Voor de goede orde: we hebben her hog altijd over een gemiddeld 48-urige werkweek voor de assistent-geneeskundigen. Nogal eens wordt als reden voor her mislopen de uiterst minutieuze wijze gegeven waarop de registratie van de werktijden moet plaatsvinden. Als dat een
55 nr. 6 9 11 FEBRUARI 2000 ~ M E D I S C H C O N T A C T
goede uitvoering in de weg staat, moet daarin verandering komen om naleving van de wet te verbeteren. Maar her wettelijk uitgangspunt is duidelijk. Daaraan mag niet worden getornd. Deel van de verklaring is natuurlijk dat ziekenhuizen van oudsher gewend zijn aan de ongebreidelde beschikbaarheid van artsen, en zeker van collega's in opleiding. Dat omstandigheden wijzigen, is evenwel een weerspiegeling van maatschappelijke ontwikkelingen en van de afnemende schroom onder de nieuwe medische generaties om hun eigen positie aan de orde te stellen. Iedereen wordt nu eenmaal be~nvloed door de tijd waarin hij of zij leeft, en hoe jonger men is, hoe waarschijnlijker dat is. E
~n ding is wel zeker. Ook deze regulering van de werktijden voor assistent-geneeskundigen versterkt de noodzaak tot uitbreiding van de artsencapaciteit. Die noodzaak was er toch al, ook gezien 'de deeltijdisering', de uitstroom uit het yak en het nog toenemend beroep op gezondheidszorg. Voor war betreft de huisartsenopleiding is de minister vorige week uiteindelijk tot inkeer gekomen. Zij stelt nu aanvullend een vrijweI verdrievoudiging van de aanvankelijk toegezegde uitbreiding in het vooruitzicht. En in antwoord op Kamervragen over niet-naleving van de Arbeidstijdenwet voor arts-assistenten hanteert de minister cijfers die telkens omen nabij de 200 extra opleidingsplaatsen voor medisch specialisten opleveren. Is her onredelijk om bij deze, door insiders als de LAD overigens allang voorspelde, uitbreiding bij eerstvolgende gelegenheid een explosie van de humerus fixus te verwachten? Het aantal studieplaatsen geneeskunde zal vanaf 2000-2001 toch zeker royaal boven de 2.000 moeten uitkomen. Want ook op termijn moet de doorstroom naar de vervolgopleidingen ziyn gegarandeerd.
G
o zie je maar weer: geneeskunde blijft een yak met toekomst. Als de arbeidsvoorwaarden dn de arbeidsomstandigheden, zoals werktijden, in overeenstemming zijn met maatschappelijke realiteiten staat niets de positieve keuze van de huidige VWO-scholieren voor dat schitterende yak van ons meer in de weg. Op dat menselijk kapitaal van de toekomst moet je nu al zuinig zijn ... Investeren, derhalve.
225
KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911
IN MEMORIAM R D. VAN LEEUWEN
Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanknummer 58083
Benkrekeningnummer ABN-AMRO 45 64 48 969
Telefax 030 282 3326
Algemene vragen~ 030 282 3911
Vragen over: 9
de regionale structuur, 030 282 3758
9 medisch-ethische en juridische onderwerpen, 030 282 3322/3382 9
studentenzaken, 030 282 3758
9
KNMG-uitgaven, 030 282 3333
9
hetjubileum, 030 282 3200
Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen, net, let op de jubileumsite van de KNMG. KNMG OPLEIDINGENREGISTRATIE dr. L.R. Kooij, directeur row. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 9
CHVG, CCMS, CSG
College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde
9
mr. J.C. de Hoog, secretaris row. ].EM. van Zandvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 HVRC
Huisarts en VerpleeghuisartsRegistratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358
9 MSRC
Medisch Specialisten Registmtie Commissie prof. dr. Bred6e, secretaris a.i. dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris a.i. drs. G. Hylkema, bureauhoofd a.i. tel. 030 282 3244
9 SGRC
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie
9
mw. mr. P.A. Hadders, secretaris row. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 AGO
Adviescommissie bij bezwaarschrifien mw. mr. V.I. Schelt'hout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292
Bibliotheek prof. dr. M.I. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg i6 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833
Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel 030 282 3760
LAD Op 14 januari 2000 is op 88-jarige leertiff overleden P.D. van Leeuwen. In juni 1945 wordt coUega Van Leeuwen lid van de KNMG, na de oprichting van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband in 1948, gevolgd door bet LADlidmaatschap. Zeker heden ten dage is moeilijk voorstelbaar dat bestuurlijke activiteiten zich over een zo lange periode, in casu van 1952 tot 1970, uitstrekt. 'P4D6' - zoals hij in onze kringen wordt aangeduid - is achtereenvolgens penningmeester, ondervoorzitter en vanaf 1965 voorzitter van de LAD. Bij be~indiging van zijn bestuurlijke LAD-carri6re wordt Van Leeuwen bet erelidmaatschap der vereniging toegekend. Ook in KNMG-verband heeft onze oud-voorzitter de belangen van de beroepsgroep, en daarmee ook die van de artsen in dienstverband, op voortreffelijke wijze gediend. Dat gel& zeker voor de vele vertegenwoordigingen naar overheid en instanties, alsmede op Europees niveau. Onder meer is collega Van Leeuwen in de jaren zestig lid van de Commissie-Verdam welke advies uitbrengt aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid over de
opleiding van artsen, en van de Nederlandse delegatie naar de Europese artsenorganisatie, het Comit4 Permanent des m4decins Europ4ens. Ten tijde van het 40-jarig jubileum wordt in Medisch Contact een interview met de dan oud-voorzitter geplaatst. Hij besluit aldus: 'Zitting hebben in het bestuur van de LAD betekende ook kennis nemen van de problemen van anderen en trachten die op te lossen, en vervolgens ook kennismaken met veel mensen. Dat heeft me vaak grote subjectieve bevrediging geschonken, daar zijn vriendschappen uit voortgekomen en het heeft een hele grote bijdrage aan mijn levenservaring betekend. En dat heb ik altijd bijzonder op prijs gesteld.' Op 20 januari 2000 heeft in ldeine kring de crematie plaatsgevonden. Jongstleden maandag gaf het centraal bestuur uiting aan de blijvende verbondenheid van de LAD met een markant verenigingsman door een minuut stilte in acht te nemen.
dr. G e r a r d M . H . Tanke,
voorzit~erLAD
Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): ww.artsen.net/swg
226
M E D I S C H C O N T A C T 9 11 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
Standpunt federatie KNMG
GENEESM ID D ELENB ELEID WEER IN BEWEGING Het geneesmiddelenbeleid is erg in beweging. Recent zijn drie adviezen verschenen: van de commissie-De Vries, van de commissie-Wijers, dat in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland door de Boston Consulting Group is uitgevoerd, en van een interdepartementale werkgroep onder leiding van topambtenaar Ton Annink. De overheid zal haar toekomstig geneesmiddelenbeleid baseren op deze adviezen en heeft met betrokken partijen, uitgenodigd op 8 februari jongstleden tijdens een invitational conference, over de adviezen gediscussieerd. De drie adviezen luiden een nieuwe ordening van de gezondheidszorg in, toegespitst op het geneesmiddelenbeleid, waarbij de verzekeraar meet verantwoordelijkheden krijgt en als regisseur van de zorg zal optreden. Hoe dit daadwerkelijk ingevuld gaat worden, is nog niet duidelijk. Naar het oordeel van de KNMG betekent dit dat artsen niet moeten afwachten hoe andere spelers in het zorgveld zaken gaan invullen. Op 11 januari jongstleden hebben bestuursleden en bureaumedewerkers van de KNMG, de LHV, de Orde, de NHG, en de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde een visie ontwikkeld over het geneesmiddelbeleid. Daarbij is geformuleerd hoe de arts vindt dat het geneesmiddelenbeleid er in ons land uit zou moeten zien, wat zijn taak daarbij is en welke taak wij de andere partijen hierin toedichten. Deze avond heeft geresulteerd in een standpunt en enkele actiepunten om aan dit standpunt invulling te geven. Dit standpunt is ook uitgedragen tijdens de Invitational Conference eerder deze week. Het standpunt van de federatie KNMG luidt: - Artsen hebben op grond van hun opleiding en opgebouwde expertise de zeggenschap over de inhoud van het geneesmiddelenpakket dat hun bij hun werk ter beschikking moet staan. De arts bepaalt s a m e n m e t de patient de keuze van behandeling, in dit geval van het geneesmiddel. - Artsen formuleren op landelijk niveau formularia op grond van m e d i s c h e en farmacologische wetenschappelijke gegevens. Andere deskundigen, zoals apothekers en farmaceutische industrie, dragen op dit
niveau bij vanuit hun farmaceutische expertise. - Artsen dragen zorg voor goede transmurale afspraken over het voorschrijven. - Verzekeraars bepalen de vergoeding voor de farmacotherapeutische zorg op grond van de door de overheid aangegeven grenzen van noodzakelijke zorg. Artsen worden hierbij op landelijk niveau in adviserende zin betrokken. - De verzekeraar onderhandelt met de verzekerde over de inhoud van zijn zorgpakket en de te betalen pre-
mie. Tevens zorgt de verzekeraar dat de verzekerde goed is ge'/nformeerd over vergoedingszaken. - Informatie en onderhandelingen over vergoedingen horen niet thuis in de spreekkamer. De arts geeft op medische gronden een behandeladvies, waarbij een geneesmiddel op stofnaam wordt genoemd. De afleveraar bepaah het meest doelmatige middel hierbij en houdt zonodig rekening met de verzekeringspolis van de patient. - Artsen dragen zorg voor een kwaliteitssysteem, waarbij collegae worden aangesproken op afwijkend
voorschrijfgedrag. Het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) is hiervoor her instrument. - Verzekeraars, apothekers, distributeurs en farmaceutische industrie dragen zorg voor het ontwikkelen
en distribueren van zinvoUe geneesmiddelen, dat wil zeggen met therapeutische meerwaarde, tegen een zo laag mogelijke prijs. - De overheid zorgt voor passende financiering.
Voor meer informatie kunt u terecht bij: Els M. de Bruijn, arts, beleidsmedewerker KNMG. Telefoon: 030 282 3341 of via e-maih
[email protected]
55 n r . 6 9 11 F E B R U A R I 2 0 0 0 9 M E D I S C H
CONTACT
227
DE INZET LAD start CAO-seizoen 2000
In Medisch Contact nummer 2 (pagina 72) schreven we over het algemeen LADArbeidsvoorwaardenbeleid 2000 als basis voor de CAO-onderhandelingen dit jaar. Medisch Contact nummer 3 gaf op pagina 110 vervolgens een blik achter de schermen van de inzet voor de CAO AMG. Maar er zijn reel meer CAO's waarover de komende tijd wordt onderhandeld. Voor de CAO Academische Ziekenhuizen en de CAO Onderzoekinstellingen zijn de uitgangspunten van de LAD-onderhandelaars inmiddels bekend. Hier een eerste indruk van de inzet voor die onderhandelingen.
landelijk gemiddelde. De LAD wil daarom afspraken maken ter verbetering van de huidige situatie, zoals: verruiming van de overwerkregeling, waardoor werknemers die nu geen vergoeding krijgen voortaan w~l recht hebben op overwerkvergoeding; - bij structurele overschrijding van de arbeidsduur met 10 procent per kwartaal dient men over te gaan tot vacaturestelling; invoeren van een 'tijd-voor-tijd'-toeslag overwerkvergoeding en tijdsparen voor doorbetaald verlof. -
OVERIGE AANDACHTSPUNTEN
Her LAD-Arbeidsvoorwaardenbeleid biedt een kader voor de CAO-onderhandelingen. Op basis van dat beleid defini~ren de onderhandelaars in overleg met LAD's centraal bestuur per CAO een onderhandelingsinzet die inspeelt op de situatie in de betreffende sector. ACADEMISCHE ZIEKENHUIZEN
Zo is (ook) in de academische ziekenhuizen de krapte op de arbeidsmarkt een belangrijk thema. In eerste instantie wordt dit veroorzaakt door het geringe aanbod van arbeidskrachten. Maar helaas is ook het verminderde animo van (potentide) werknemers voor de zorgsector een belangrijke oorzaak. De CAO Academische Ziekenhuizen loopt af per 1 mei 2000. De LAD zet in op een salafisverhoging van 4 procent en een structurele eindejaarsuitkering van 0,5 procent, die op termijn doorgroeit naar een volwaardige dertiende maand. Beide dienen door te werken in pensioenen en uitkeringen; dus ook voor de post-actieven. ARBEIDSDUUR EN WERKDRUK
De toenemende werkbelasting veroorzaakt vooral overschrijding van de arbeidsduur voor groepen die niet in aanmerking komen voor overwerkvergoeding. Daarnaast ligt het ziekteverzuim in de zorgsector door een verhoogd uitvalsrisico hoger dan het
228
9 De LAD wenst invoering van een professioneel statuut voor alle beroepsgroepen die vallen onder de Wet BIG. 9 In aansluiting op de honoreringsregeling voor academisch medisch specialisten wenst de LAD procedureafspraken te maken over functieprofielen/-typeringen van deze functies. Omdat de regeling voor onbezoldigde nevenwerkzaamheden zeer complex en privacygevoelig is, willen we deze vereenvoudigen. 9 Ons voorstel is het carri~reperspectief voor de werknemers in ziekenhuizen te verbeteren door de salarisschalen aan de boven- en onderkant met twee periodieken uit te breiden. 9 Ook wil de LAD dat de werkgever aan de beroepsuitoefening verbonden (her)registratiekosten die worden aangeduid in de Wet BIG, vergoedt. Dit geldt ook voor contriburies van beroepsorganisaties van wetenschappelijke verenigingen alsmede bij- en nascholing ten behoeve van accreditatie om de registratie te behouden. 9 Het invoeren van een flexibele pensioneringsregeling vanaf 55 jaar. 9 Daarnaast streven we naar verlaging van de leeftijdsgrens voor deelname aan nachtdiensten met vijf jaar. ONDERZOEKINSTELLINGEN
af per 1 maart 2000. Ter versterking van de onderhandelingspositie hebben de werknemersorganisaties, waaronder de LAD, een gezamenlijke inzet gekozen. Dit eisenpakket richt zich op aanzienlijke verbetering van de secundaire arbeidsvoorwaarden. Eind december hebben partijen de onderhandelingsvoorstellen uitgewisseld. De inzet aan werknemerszijde: een salarisverhoging van 4 procent; een structurele eindejaarsuitkering van 0,5 procent; afschaffing van de wachtjaren in schalen 1 tot en met 5, ter verbetering van de salarissen; - een premiespaarregeling met de maximaal toegestane premie; - afspraken over modernisering van bet loongebouw. -
-
-
ARBEIDSMARKT EN LOOPBAANBELEID
De inzet voor de onderhandelingen van de CAO Onderzoekinstellingen richt zich daarnaast op bestrijding van arbeidsongeschiktheid, onder an&re door gebruik van de Wet Reintegratie Arbeidsgehandicapten en realisatie en doorstroom uit gesubsidieerde arbeidsplaatsen. De LAD is voorstander van een verplicht loopbaanbeleid en van het faciliteren van medezeggenschap door bijvoorbeeld een vergoedingsregeling voor OR-leden. Ook staat verruiming van de verlofmogelijkheden ten behoeve van zorgtaken op onze wensenlijst. Opvallend is ten slotte het recht op telewerken dat we opgenomen willen zien in de CAO, inclusief een landelijke voorwaardenregeling daarvoor. Dit kan tevens worden gebruikt als instrument om de reintegratie van arbeidsongeschikten te bevorderen. Op basis van inzetten als deze vinden het komend jaar onderhandelingen plaats voor twaalf nieuwe CAO's. De LAD zal 66k in MC berichten over de ontwikkelingen, voortgang en mogelijk gesloten akkoorden. Daarbij komen ook de andere CAO's aan de orde.
De CAO Onderzoekinstellingen loopt
M E D I S C H CONTACT 911 FEBRUARI 2000 9 55 nr. 6
