55e jaargang, 16 juni 2000, nummer 24 WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

55e jaargang, 16 juni 2000, nummer 24

MedischContact

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

IN D I T N U M M E R 'Een hele mooie positie om ideeen over kwaliteit uit te dragen' J. Herre Kingma, de nieuwe Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg - BenV.M.CRUL

880

Praktijkgeluiden. 'Het werk doet een groot beroep op je capaciteiten' 884

Arts-inspecteur Barend van Beusekom - R.CROMMENTUYN Lichtmicroscopische opname met immuunfluorescentie van grote ongedifferentieerde melanoomcellen (oranje/geel) die het normale epitheel van de huid (blauw/groen) penetreren. Vergroting x 400.

S p o r t a r t s a a n de t o p

Bron: Nancy Kedersha/ lmmunogen/Sciene photo library

Vernieuwing van het achterhaalde automatiseringsmodel in de zorgsector - FJ. NEDERLOF

KNVB-arts Huib Plemper: 'Oranje is een heel apart wereldje' - E-J.PRONK

887

De strijd om de bloeddrukmeting Systematische preventie van hart- en vaatziekten moet doorgaan - B.D. FRIJLING c.s.

889

Mijn computer communiceert niet 894

Uit de wetenschappelijke verenigingen Slecht sprekende kinderen - S.M.GOORHUIS-BROUWER, F.WJ. ALBERS en H.P.WIT

898

De kosten van een centrale dienstenstructuur Vergoedingen aan huisartsen zijn volstrekt ontoereikend - LL.M.SCHREUDERc.s.

902

RUBRIEKEN Contactwijzer

874

Hoofdredactioneel

875

MediSein

876

Brieven

878

Praktijkperikel Minach ting of aversie

892

Boek

893

Ziektebeelden Voetnoot van de geschiedenis

897

Veldwerk De huisarts

904

Over de grens Amnesty International

905

Agenda

906

Voorzitterscolumn Orde

907

Officieel

908

55 nr. 24 9 16 ] U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H C O N T A C T

873

CONTACTWIIZER

MedischContact Weekb/advandeKNMG teL03028 23 911

TENTOONSTELLING ESI-EXPO 2000

Redactie

B.V.M. Crul, arts, hoofdredacteur drs. GJ. Visser. adj. hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur R.I.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist mw. I. Lutke Schipholt, journalist drs. H. Maassen, journalist drs. E-J Pronk, journalist mw. D.J.M. de Nijs, opmaakredacteur mw. drs. A.H. Liem, redactieassistent/ fotoredacteur mw. C.M. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres

Postadres

Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht tdefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] www.medischcontact.nl Raad van Advies Medisch Contact

J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde row. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige raw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog

E4n van de twintig wereldwijde EXPO 2000-projecten is het project 'Mens en techniek'. Deze ESI-EXPOtentoonstelling wordt in de Duitse deelstaat SleeswijkHolstein gehouden. Aan de hand van verschillende objecten worden verleden en toekomst van de medische wetenschap getoond. Blikvanger is onder andere de operatiekamer van de toekomst. Ook staan er trainingssimulatoren voor

Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG

row. U. Roschar-Pd en mr. W.P. Rijksen Abonnementen & Ledenservice 1 Elsevier bedrijfsinformatie by, Corner Plaza, Planetenbaan 80-99, 3606 AK Maarssen Postbus 1110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 249,- (incl. BTW); Belgi6 Brf. 4980 (incl. BTW); buitenland f 408,- (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen f 264,-, Brf. 5280; studenten-niet-KNMG-leden f 99,-; losse nummers: f 15,75. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties

Elsevier bedrijfsinformatie by, Planetenbaan 80-99, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: row. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: Marjolein Appel, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 32.000

[hit~

Stichting Medic is een vrijwilligersorganisatie die zich bezighoudt met het inzamelen van overtollig ziekenhuismateriaal ten behoeve van hulpprojecten in tweede- en derdewereldlanden. Naast de vraag om materiele hulpverlening bestaat in deze landen grote behoefte aan verbetering van medische kennis en vaardigheden. Hiervoor zendt Medic specialisten uit om ter plaatse ondersteuning te verlenen door kennis op het gebied van chirurgie, orthopedie en oogheelkunde over te dragen aan de plaatselijke vakgenoten. De reiskosten neemt Medic bij uitzending voor haar rekening. Ook wordt gezorgd voor huisvesting, voeding en lokaal vervoer. Voor nadere informatie: Stichting Medic, ]oh. Bosboomstraat 29, 7312 LM Apeldoorn ~,.~ telefoon: 055 355 8358 .........[I~ 6 d [ C fax: 055 355 83 38 ..........., ....................

AANWIJZINGEN

VOOR AUTEURS

yak ~n woten|chap

...............

De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van her bestuur van de KNMG en de federatieparmers. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. 9 KNMG Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemming van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen. ISSN0025-8245

874

De tentoonstelling is van 1 juni tot 31 oktober te zien in het European Surgical Institute (ESI), Hummelsbiitteler Steindamm 71, D-22851 Norderstedt (bij Hamburg). Openingstijden: dinsdag, woensdag en vrijdag van 10.00 tot 1ZOO uur, zondag van 10.00 tot 18.00 uur. Groepen dienen vooraf te reserveren. Voor meer informatie: (00 49) 405 297 3230, row. Catharine Barthold, internet: www. medical-exhibition.corn

MEDIC ZOEKT SPECIALISTEN

'~'~ii;a . . . . . . . . . . . .

Drnk Tijl Offset, Zwolle m-2-m,~,./,

scholing en praktijk. Telerobots, bestuurd door gesproken commando's, maken exacter opereren mogelijk.

@ @ @ @ @ @ @ @ @ @

K•[9ijaan•everen•[9diskette•meteenge[9rinteversie.E•mai•enkan••Lmetverme•dingvanadres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Be[gerk uw artikel tot maximaal 1.800 woorden (3 blz. MC), inclusiefeen [guntsgewijze samenvatting van maximaa1200 woorden. Gebruik bij bet intikken zo min mogelijkfuncties en gddn eigen [gagina-o[gmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven 0[9 de juiste [glaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan her artikel. Vermelding van een contactadres. Dit wordt in het artikel o[ggenomen zodat lezers met u contact kunnen opnemen. Voorzie tabellen, schema's en figuren van een bondige titel. Aanleveren o[9 een apart veL De redactie maakt de ko[9[gen, de tussenko[9[gen, de lead en de quotes. Van geacce[gteerde artikelen vervalt her auteursrecht aan de redactie. De redactie heefi het recht bijdragen weer te geven 0[9 de website van Artsennet.

M E D I S C H C O N T A C T 9 16 J U N I 2000 9 55 n r 24

HOOFDREDACTIONEEL

Oranje tweedeling Tweeentwintig man die - alleen voor hun eigen clubje - de beschikking hebben over een arts, twee masseurs en drie fysiotherapeuten. Het eerste pijntje is al goed om het ziekenhuis de rode loper uit te laten leggen, om wachtlijsten met sneltreinvaart te omzeilen, om elk diagnostisch apparaat te gebruiken dat maar enigszins van toepassing is en om de hoogleraar z61f of diens beste secondant als behandelend arts in consult te krijgen.

H

oe komt het dat we ineens hele andere normen en waarden hanteren als bet om de spelers van ons nationale voetbalelftal gaat? Dat we het adagium dat all~n de medische ernst de volgorde in diagnostiek en behandeling bepaalt acuut overboord gooien als zich een Oranjecoryfee aandient? De arts van het Nederlands elftal, Huib Plemper, omschrijft in deze MC zijn 22 clienten als 'veeleisend': 'Alles moet tot op het bot worden uitgezocht en het liefst hog gisteren geregeld.' Een categorie pati~nten die ons bekend voorkomt en die de meesten van ons rustig op hun beurt laten wachten. Tenzij ... het nationaal belang gediend is bij een voorkeursbehandeling van de betreffende persoon, het ego van de in consult gevraagde arts wordt gestreeld en/of de te behandelen persoon in economische zin een vermogen waard is. De pati~nten van Plemper vertegenwoordigen met elkaar toch zo'n ,::~':'>~:,i:.: ;!': slordige 500 miljoen gulden. Verkondig ik nu onzin? Krijg ik nu in deze voetbalgekke tijd mijn (mede)voetbalminnende collega's over mij heen? Over sommige gewetenszaken moet je je misschien niet al te druk maken, maar toch. Als je moeder voor een heup op de wachtlijst staat, denk je er missehien toch anders over, aldus dezelfde Huib Plemper. Gelukkig kan die moeder vertrouwen op een grotere medische geheimhouding dan een bekende NederIander, Want of her nu gaat om her ingeslikte stukje kunstgebit van prins Bernhard of om de ingegroeide teennagel van Edgar Davids, ook daarin bestaan voor beroemdheden blijkbaar an&re regels. I

emand die is aangesteld om te waken over de gestelde normen in onze gezondheidszorg is de InspecteurGeneraal voor de Gezondheidszorg. Dat J. Herre Kingma sin& begin deze maand op deze post zit, zal u als lezer van MC, De Volkskrant of NRC niet zijn ontgaan.

5 5 nr. 2 4 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

Zeker is - zie daarvoor zijn eigen woorden verderop in dit n u m m e r - dat hij er bij de IGZ stevig aan gaat trekken. Het karikaturale beeld dat sommige media van hem schetsten, werpt hij ver van zich af. Dat hij zich sterk zal maken om ziekenhuizen en instellingen wettelijk weer te verplichten fouten en ongevallen bij zijn inspectie te melden - zoa[s de plaatsvervangend inspecteur-generaal Vree dat vorige week bij de presentatie van het Jaarverslag 1999 aangaf - lijdt gezien zijn uitspraken in het interview dat ik met hem had ook geen twijfel. Een IGZ die voor het eerst toestond - zij het met aarzeling - dat een journalist haar op een inspectieronde volgde. Robert Crommentuyn volgde senior-inspecteur Barend van Beusekom in het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam, en dit ziekenhuis had zoveel vertrouwen in de verslaglegging dat het geen 'nee' zei tegen de openbaarmaking ervan in MC.

M

et iets minder vertrouwen gaat het LHVbestuur mogelijk haar komende Ledenvergadering in. Met name wat betreft agendapunt 7: 'Voortzetting preventie maatwerk hart- en vaatziekten vanaf 2001.' Frijling c.s. betogen op bladzijde 889 waarom zij een 'nee' in dit verband onverstandig zouden vinden. Ook de dienstenstructuur staat in die Ledenvergadering van 22 juni op de agenda. Schreuder e.a. rekenen u en natuurlijk ook de meetezende amblenaren, po/itici en verzekeraars - voor wat zoiets fraais als een centrale 7:: dienstenstructuur allemaal vermag te kosten. Voor een dubbeltje op de eerste rang zoals jaren het geval is geweest, is er niet meer bij. Nog een belangrijke Ledenvergadering vond vorige week plaats. Die van de Orde. Zoals u in de voorzitterscolumn op bladzijde 907 kunt lezen, kunt u in de periferie nu eindelijk de model-toelatingsovereenkomst en het model-document medische staf gaan invoeren. Dit na majeure inspanningen van het bureau en het bestuur, die heftige discussies doorstonden met u aIs achterban, met de vertegenwoordigers van ziekenhuizen en met diverse ministeries.

E

n of dit alles nog niet genoeg is: er zullen, als we E Nederlof mogen geloven, flink wat onorthodoxe maatregelen moeten worden genomen om de stagnerende ontwikkeling van de automatisering in de gezondheidszorg weer vlot te trekken. Je zou haast vergeten d a t e r ook nog patienten moeten worden geholpen.

875

MEDImSEIN AANTAL F O U T E DIAGNOSEN GEHALVEERD

BENAUWDE OUDEREN MEER BAAT BI] LOPENDE BAND

H

'et aantal diagnostische ,missers is in de periode 1972-1992 met de helft afgenomen. Dat condudeert een groep Zwitserse artsen in The Lancet van 9 juni. Katharina Sonderegger en haar collega's van het Universiteitsziekenhuis in Ztirich selecteerden at random 300 pati~nten die in 1972, 1982 en 1992 waren overleden in het Ztirichse hospitaal en registreerden discrepanties tussen de klinische diagnoses en de uitkomsten van de autopsie. Het aantal grote diagnostische fouten vertoonde een afname van 30 procent in 1972 tot 14 procent twintig jaar later. In een commentaar zegt een van de onderzoekers, Franco Salomon: 'De halvering van het aantal missers is vooral het gevolg van de verbeterde diagnose van cardiovasculaire aandoeningen. En die komt weer op het conto van nieuwe technische procedures, zoals ultrasonografie en endoscopie, en betere klinische vaardigheden.' ,:~ HM MULTIPLE SCLEROSE

ALS VERZAMELNAAM

D

e aanwijzingen stape- len zich op dat er geen enkelvoudige oorzaak en behandeling bestaat voor multiple sclerose (MS). Sterker nog, steeds meer onderzoekers zijn geneigd niet alleen verschillende oorzaken aan te nemen, maar verondersteUen bovendien dat MS een verzamelnaam is voor verschillende aandoeningen.

876

uderen met ademhalingsmoeiIlijkheden hebben meer baat bij een oefening op de lopende band dan bij een wandeling in de buitenlucht. Senioren op de lopende band blijken drie keer zo snel om te schakelen op zuurstofloze energieproductie dan hun buiten wandelende leeftijdgenoten. Dit terwijl de oefening tweemaal zo intensief is als die van de wandelaars. Daarnaast hebben ouderen op de lopende band minder tijd nodig om hun hartslag te stabiliseren dan de wandelaars. Dit blijkt uit het juninummer van het European Respiratory Journal. Zes artsen - vijf Spanjaarden en een Brit deden onderzoek naar verbetering van de ademhaling van pati~nten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Het team vergeleek een groep van achttien COPD-ouderen op de lopende band met een groep van zeventien pati~nten die een wandeling in de buitenlucht maakten. De eerste groep liep een uur lang op de band, begeleid door een fysiotherapeut. In het tweede geval liepen ouderen een uur lang in de buitenlucht. Zij kregen een pedometer mee. Het experiment duurde acht weken, op basis van vier dagen per week. <,~ IL S

Een onderzoek gepubliceerd in Neurology van deze maand bevestigt dat vermoeden. Het is uitgevoerd onder leiding van Hans Lassmann van de Universiteit van Wenen. Voornaamste vondst: op basis van het feit dat Lassmann en de zijnen vier verschillende vormen van demyelinisatie aantroffen, menen ze dat MS-pati~nten kunnen women verdeeld in vier categorie~n. De onderzoe-

kers veronderstellen pathogenetisch diepgaande verschillen tussen deze categorie~n en komen tot de conclusie dat het bij MS moet gaan om twee verschillende auto-immuunziekten en twee verschillende aandoeningen waarbij virussen of toxinen betrokken zijn. Volgens Lassmann heeft zijn ontdekking op termijn grote consequenties voor de behandeling van MS-pati~nten. Therapie~n zullen immers

MEDISCH

beter moeten worden afgestemd op het type MS-patient. In een commentaar beoordeelt de Canadese arts Samuel Ludwin de publicatie van de Oostenrijkers als baanbrekend, vooral omdat de wetenschappers ruim tachtig pati~nten konden onderzoeken met 'acute laesies' en niet hoefden te teren op 'oude laesies zoals die doorgaans worden gezien bij autopsie~n'. ,~< HM

CONTACT

9 16 J U N I 2 0 0 0 9 55 n r . 2 4

MOGELIJK ALTERNATIEF VOOR MORFINE O

nderzoekers van de University of California in San Francisco denken zicht te hebben op een alternatief voor morfine. Zij ontdekten dat een hoge dosis van het kappa-opiaat nalbuphine een verzachtend effect heeft op erge pijn. Een groot voordeel van nalbuphine is dat het minder verslavend is dan morfine. Bovendien veroorzaakt nalbuphine geen constipatie. Mannen en vrouwen reageerden verschillend op pijnbestrijding met her middel. Een lage dosis nalbuphine bleek lichte pijn bij mannen juist te verergeren. Vrouwen met hevige pijn merkten geen verschil bij een lage dosering van het middel. De proefpersonen werden behandeld nadat zij hun verstandskies hadden laten trekken. In combinatie met naloxone, dat doorgaans het effect van opiaten blokkeert, kon nalbuphine wel in lage doses worden gebruikt. Mannen en vrouwen reageerden in gelijke mate positief op deze remedie. De Californische wetenschappers hebben verschillende hypothesen over de werking van de combinatie van nalbuphine en naloxone. Mogelijk ontmaskert naloxone her verzachtende effect van nalbuphine door antagonistisch te werken op het pijnversterkende element van het kappaopiaat. Een andere verklaring kan zijn dat naloxone zelf een verzachtende werking heeft die tot uitdrukking komt in de combinatie met nalbuphine. <, ILS

OPVLIEGERS TE LI]F

H

'et medidjn gabapentin is ~mogelijk een veilig alternatief tegen opvliegers. Neuroloog Thomas Guttuso van de University of Rochester in New

55 n r . 24 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

York beschrijft in het vakblad Neurology zes gevallen waarin gabapentin opvliegers te lijf gaat. E6n casus betreft een 52jarige vrouw die werd gevrijwaard van opvliegers toen zij gabapentin ging slikken tegen migraine. Op de dag dat zij met het middel stopte, kreeg zij zeventien keer een opvlieger. Zo ook een 58-jarige man met prostaatkanker. Hij kreeg een hormoonkuur die opvtiegers veroorzaakten. Nadat hij gabapentin kreeg voorgeschreven, verdwenen de klachten.

Een clinical trial over bet effect van gabapentin op opvliegers is in gang gezet. <: ILS

ORAAL V A C C I N TEGEN CHOLERA

J

aarlijks kunnen duizenden mensenlevens worden gered met een nieuw medicijn tegen cholera. Wetenschapper Werner Lubitz van het Instituut voor Microbiologie and Genetica in Wenen bedacht een oraal vaccin, op

basis van bacteriele membramen. Het middel is gevriesdroogd, zodat het niet in een koelkast hoeft te worden bewaard. Het is alleen de vraag of dit revolutionaire middel daadwerkelijk beschikbaar komt voor mensen in de Derde Wereld, omdat de kosten ervan hoog zijn. Lubitz onderzoekt de mogelijkheid om her middel te combineren met vaccins tegen andere tropische ziekten. Dit zou de prijs kunnen drukken. << ILS

DNA-TESTS EN BEHANDELING BORSTKANKER

D

e overlevingskansen van jonge, pre~menopauzale vrouwen met een uitgezaaide vorm van borstkanker kunnen met behulp van een nieuwe endocriene combinatietherapie, bestaande uit toediening van busereline en tamoxifen, met een jaar worden verlengd. Dat blijkt uit een onderzoek onder leiding van hoogleraar Jan Klijn van de Daniel den Hoed Kliniek in Rotterdam dat vorige week werd gepubliceerd in The Journal of the National Cancer Intitute. Tamoxifen is een anti-oestrogeen dat de tumorgroei remt door blokkade van de hormoonreceptoren voor oestradiol in de tumorcel. Het stimuleert echter ook de hormoonsecretie van de eierstokken. Reden waarom de onderzoekers busereline gebruiken, een agonist van het LH-releasing hormone dat de functie van de eierstokken onderdrukt. Probleem is wel, aldus de onderzoekers, dat tumoren op termijn resistent worden voor de therapie.

CONTACT

Onderzoek van een groep onder leiding van Hanne Meijers-Heijboer van dezelfde Rotterdamse ldiniek neemt de belangstelling voor presymptomatische erfelijkheidstests en profylactische chirurgie in 53 families onder de loep waarvan bekend is dat de leden dragers zijn van een BRCA 1- en BRCA 2-genmutatie. Zoals bekend, zijn deze genmutaties betrokken bij de autosomale, dominante overerving van de kans op borsten eierstokkanker. The Lancet van afgelopen week publiceert de resultaten van het on&rzoek. 682 Individuen met 25 of 50 procent kans op de mutatie kregen een DNA-test aangeboden. Van de vrouwen ging 48 procent daarop in. Zii deden dat vaker naarmate ze )onger waren, kinderen had&n, en een grotere kans hadden om drager te zijn van de bewuste mutatie(s). Van de vrouwen bi i wie een mutatie werd vastgesteld, opteerde de helft voor een bilaterale mastectomie en tweederde koos voor o6forectomie. ~:
877

BRIEVEN

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaa1300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Speciale zorg voor speciale pati~nten In het artikel 'Speciale zorg voor speciale pati~nten' van H.M.]. Schrojenstein Lantman-de Valk c.s. (MC nr. 18/2000 blz. 656) worden de problemen beschreven waarvoor de huisarts zich ziet gesteld als gevolg van ontwikkelingen binnen de zorg voor verstandelijk gehandicapte mensen. We willen bij dit stuk enkele aanvullende opmerkingen maken. Er is sprake van een paradox: enerzijds stimuleert de overheid een verschuiving naar wonen binnen de maatschappij en het gebruikmaken van normale voorzieningen, anderzijds wordt her specialisme arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) sinds kort erkend op grond van de complexiteit van de medische zorg voor deze groep. Deze ontwikkelingen hebben grote consequenties voor de inhoud en de organisatie van de zorg. Her ontstaan van lacunes moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Deze lacunes dreigen op te treden op grond van de kenmerken die in het artikel zijn verwoord, namelijk de epidemiologische karakteristieken en specifieke eigenheden van deze patientengroep, die alle fasen van het hulpverleningsproces kunnen beinvloeden. Een heldere afbakening van taken en verantwoordelijkheden tussen huisarts en AVG is een primaire voorwaarde. Hierbij is een aantal knelpunten aan te wijzen, zoals de verwijsrelatie, de financiering v~an de diensten van de AVG en van het bovengemiddelde tijdsbeslag dat van de huisarts

878

wordt gevraagd, problemen rond dossiervorming, een nieuwe taakverzwaring van de huisarts en de noodzaak voor deze laatste om zich bij te scholen ten behoeve van een kleine en intern zeer gedifferentieerde pati~ntengroep. De Nederlandse Vereniging voor Artsen in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap (NVAZ) is al enige tijd bezig met het zoeken naar oplossingen voor deze knelpunten. In overleg met het ministerie van VWS, de LHV en andere betrokkenen wordt hierbij substantiele vooruitgang geboekt. Aan te nemen is dat binnen afzienbare tijd de financiering van de diensten van huisarts en AVG wordt geregeld, Door her totstandkomen van regionale kenniscentra (Regionale Expertise Centra), waarover inmiddels binnen het ministerie besluitvorming plaatsvindt, wordt de bereikbaarheid en beschikbaarheid van specialistische medische en multidisciplinaire zorg voor alle verstandelijk gehandicapten gegarandeerd. De NVAZ heeft opnieuw contact gelegd met de LHV om een landelijk kaderprotocol op te stellen dat kan worden gebruikt bij het maken van samenwerkingsafspraken op lokaal niveau. Ten slotte wordt inmiddels gerichte bijscholing aangeboden aan gefnteresseerde huisartsen. De oplossing van de problemen die in het artikel van Lantman c.s. worden genoemd, ligt naar het zich laat aanzien gelukkig in het nabije verschiet. De Rijp, mei 2000 WILLEMIJN VERAERT-SCHRETLEN, arts verstandelijk gehandicapten (AVG), lid NVAZ-bestuur FRANS EWALS, huisarts en AVG, lid NVAZ-bestuur

Goodwillproblematiek In de LHVqedenbrief bericht de LHV, over de oplossing van de goodwillproblematiek. Deze 'oplossing' typeert de LHV die nu al jaren oplossingen ten koste van de leden positief beoordeelt. Door het twee en een half jaar vooruitbetalen van de verschuldigde belasting en de halve 'oplossing' van de 55-jaarsregeling, verdient de overheid vrijwel alles terug war ze met de andere hand geeft, ten koste van de huisartsen. Met andere woorden: het bestuur heeft zich weer een oor laten aannaaien. Nu maar hopen dat het bestuur al die aangenaaide oren gebruikt om naar de leden te luisteren. Brunssum, mei 2000 D.J. VAN GEEL, arts

Goodwillproblematiek (2)

~

Ik was ronduit verbaasd over de tevredenheid die sprak uit de LHV-ledenbrief over de oplossing van de goodwillproblematiek. Een aanzienlijke groep huisartsen wordt de dupe door het naar voren schuiven van de helastingaanslag. Hierdoor moet een cohort van zeker vierhonderd artsen die in 2000 nog geen 55 jaar oud zijn, maar dit wel zijn voor 1 januari 2003, f 10.000 meer betalen aan de fiscus. Het naar voren (moeten) halen van de betaling van belasting betekent minder aangroei van het goodwillfonds en heeft een lagere uitkering als gevolg voor iedereen die aanspraak kan maken op het fonds. Dit ldemt des te meer daar het fonds de eerste jaren van zijn

bestaan te maken had met niet of in ieder geval veel te laat betalende ziekenfondsen. Of de derving van rendement over die periode is nabetaald door deze ziekenfondsen betwijfel ik. Ook heeft het fonds jaren een zeer matig rendement behaald. En uitgerekend over de fase waarin dit beter lijkt te gaan, moet er eerder dan de bedoeling was een hap worden uitgenomen om voortijdig belasting te betalen. Dan wordt er in de ledenbrief met geen woord gerept over de betekenis van deze oplossing ten aanzien van de man/vrouw-maatschap. Blijft met deze oplossing de vrijstelling van de partner intact? Zo nee, dan betekent dit een extra aderlating voor de zeer grote groep artsen die samen met hun partner zo'n maatschap hebben. A1 met al zie ik geen enkele reden om tevreden te zijn met het behaalde resultaat van de onderhandelingen met de fisCUS.

Mogelijk is dit het best haMbare. Indien dit zo is, zou de LHV dit in de ledenbrief moeten vermelden en ons moeten laten weten waarom er geen beter optie mogelijk was.

Wassenaar, april 2000 E.J.J. OP 'T LANDT, huisarts

Klaagcultuur

~

T. Slagter-Roukema, de nieuwe voorzitter van het Dagelijks Bestuur van de LHV, gebruikt in haar interview in De Huisarts in Nederland de term 'klaagcultuur'. Kan zij mij uitleggen wat ze daarmee bedoelt? Hoe stelt zij zich dat voor? Is hierover klagen het begin van een

M E D I S C H C O N T A C T 9 16 JUNI 2000 9 55 nr. 24

Voorplaat S-vormige scoliose (3) Scoliose op zijn kop.., en scoliosescreening op zijn kont

herstel van de communicatie tussen het bestuur en de leden, onder wie ikzelf? Wat stelt zij zich dan voor? Stoppen? Staken? Doordeweeks weekenddiensten draaien? Is het de bedoeling dat we mevrouw Slagter-Roukema haar gangetie laten gaan zoals haar voorganger(s)? Is bet de bedoeling dat, zoals jaren gebruikelijk was, de kosten weer voor de baat gaan? Betekent dat dan hog steeds: kosten zonder baat? Is dat politiek correct handelen? Is dat goed medisch handelen? Wat is ldagen in haar perceptie? Is dat lets negatiefs? Zeuren? Mag dat niet? En waarom niet? Mobiliseer juist de onvrede onder huisartsen en gebruik deze in de onderhandelingen met de ongeinteresseerde en gemakzuchtige overheid. Er is al veel veranderd en er staat nog veel te veranderen. Tot nu toe heeft de LHV altijd op de tribune gezeten. De LHV stond niet eens langs de zijlijn. De overheid besliste al dan niet samen met de zorgverzekeraars of met anderen over ons, zonder ons en wel erg vaak ten nadele van ons. Maar dater sprake is van een klaagcultuur? Wat bedoelt ze daar nu eigenlijk mee? Rotterdam, 22 mei 2000 EJ, BOUTE, huisarts

Zorg voor het lijk? De auteurs van het artikel 'Zorg voor het lijk of voor de nabestaanden?' (MC nr. 20/2000, blz. 738) geven er geen blijk van de wetstekst, de toelichting daarbij, of hun praktijkervaring als basis te hebben gebruikt. De Wet op de lijkbezorging is gericht op het schiften van

De voorplaat van MC nr. 21/2000 toont een door een artistiek fotograaf ingekleurde r6ntgenopname van een wervelkolom met een evidente scoliose. De foto staat echter op zijn kop! Aangezien volgens het bijschrift de opname uit een Engels ziekenhuis komt, en we niet zeker weten of patienten daar op hun handen staand worden gefotografeerd, gaat het niet zeker om een fout bij de opmaak van het blad. Misschien is er een diepere betekenis en was de redactie op de hoogte van de ernstig verslechterde situatie rond de scoliosescreening. De Jeugdgezondheidszorgdiensten in Nedertand laten bet in veel regio's afweten voor wat betreft de geregelde screening op scoliose en kyfose bij de schooljeugd. De nog door de Yweede Kamer te behandelen richtlijnen laten een mager aftreksel zien van de ooit zo goed lopende screening. In de ogen van de behandelaars van scoliose en kyfose, namelijk oefentherapeuten en orthopedisch chirurgen, is gebrek aan kennis over de pathogenese en de ontwikkeling van scoliose- en kyfosedeformiteiten bij jeugd- en bij huisartsen daar debet aan. Deze groeistoornissen worden vaak gebagatelliseerd en onvoldoende vervolgd. Tijdige behandeling wordt zo steeds later of in her geheel niet ingezet. En dat terwijl her middel van de screening, namelijk de buktest, zo eenvoudig is. Waar we in Nederland met een enorme hoeveelheid moeite en kosten iedere kindertand in de puberteit recht willen laten groeien, is de zorg voor een rechte rug ver te zoeken en lopen pati~nten en ouders van deze pati~nten op tegen veel onbegrip. De artsen van de Jeugdgezondheidszorg stopt straks met de screening op het tiende levensjaar, terwijl de progressie van de scoliose, maar zeker van de kyfose, pas daarna begint! Heeft de redactie dit zich alles gerealiseerd, dan hoeft er geen rectificatie van de foto te worden geplaatst en gaat het om een omgedraaid vraagteken, waarmee onze zorg wordt gedeeld. Arnhem, mei 2000

ELM, VAN LOON, orthopedisch chirurg,

voorzitter Wervelkolomwerkgroep van de Nederlandse Orthopedische Vereniging

lijk de mogelijk onbekend blijvende natuurlijke oorzaak mag zijn. De lijkschouw is voor de behandelende arts niet meer dan het vaststellen van de dood als een bevestiging van het kennen en van het zinloze van (verder) handelen. Niks 'Zorg voor het lijk' in de zin van onderzoeken in her bijzijn van de familie! Het forensische bestaat slechts uit kennis van wat als natuurlijk mag worden beschouwd en uit het besluit om wel of geen handtekening te zetten onder een voorgedrukte formulering van een overtuiging en het besluit te nemen de gemeentelijk lijkschouwer te bellen. Modernisering van de formulering van wetsartikelen zou ik ook wel willen, maar dat vergt een zeer langdurig proces voor de volksvertegenwoordiging. Rotterdam, mei 2000 H.T.E CREMERS, gemeentdijk lijkschouwer

Pensioenregeling overlijdensgevallen die niet behoeven te worden gemeld aan de gemeentelijk lijkschouwer. Die schifting berust op slechts twee overtuigingen: De fundamentele overtuiging voldoende kennis te hebben of te hebben verkregen van de toedracht tot het overlijden om zich als huisarts, als waarnemend huisarts, als specialist, als assistent op een afdeling of SEH, of anderszins als arts, als behandelend arts te mogen beschouwen. Kennis is het criterium behorend bij de status, niet de status zelfi

55 nr. 24 9 16 J U N I 2000 9 M E D I S C H CONTACT

De op die fundamentele overtuiging berustende wettelijk vereiste overtuiging van een natuurlijke doodsoorzaak. Heeft de aanwezige of later geroepen arts 66n van die twee overtuigingen niet, of is er geen arts, dan dient dat onmiddellijk te worden gemeld aan de gemeentelijk lijkschouwer en dat is dan het einde van de eerste actie van een arts of van an&re helpers. Noch de wet, noch de toelichting vraagt om 'maximaal zeker weten' (volgens de auteurs) maar om een overtuiging van wat dan ook feite-

De tijden veranderen snel. Zo ook wellicht de mening van de LHV-leden over de huidige pensioenregeling. Mijn advies aan de LHV is: peil de komende maanden eerst eens de mening hierover bij de leden en ga hierna - indien nog nodig - in actie tegen het bericht van het kabinet om de wet Beroepspensioenregeling (Bpr) in te trekken. Ik ben voorstander van de mogelijkheid zelf te kunnen bepalen hoe ik mijn pensioen regel en dat is dus niet via de bestaande wet. Met mij wellicht vele andere collega's? Hoogvliet, reef 2000 DR. R. MOL, huisarts

879

iNTERViEW

'EEN HELE MOOIE POSITIE OM IDEEEN OVER KWALITEIT UIT TE DRAGEN' Vanaf 1 juni leidt hij de veelgeplaagde Inspectie voor de Gezondheidszorg: cardioloog Jan Herre Kingma, zojuist afgetreden als stafvoorzitter van het Sint Antoniusziekenhuis te Nieuwegein en het CardioVasculair Onderwijs Instituut (CVOI) te Utrecht, voormalig voorzitter van de Orde, en nog immer een beetje hoogleraar te Groningen. Nog voordat hij in functie was getreden, zaten zowel de pers, de Tweede Kamer als de inspecteurs van de IGZ hem al op de huid. BEN V . M .

E

CRUL

en in de luwte opererende groep deftige mensen met een in belangrijke mate begeleidende taak, die af en toe met groot gezag ingrepen - met afstand. Dat was ooit Herre Kingma's beeld van de inspectie. Maar nu: hepatitis-B overgebracht door een chirurg, verkeerd bloed tijdens een operatie, legionella-infectie door bubbelbaden, onvoldoende sterilisatie van medische apparatuur. Er gaat haast geen dag voorbij of de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is in het nieuws. Sommigen - zoals recent een woordvoerder van het Academisch Ziekenhuis Maastricht - achten de inspectie (mede)schuldig aan calamiteiten: zij had moeten waarschuwen of beter toezicht moeten houden. 'Wat een karikatuur van de werkelijkheid', roept Herre Kingma beslist. 'Als ik op een kruising iemand aanrijd, ben ik daar z~lf verantwoordelijk voor en niet het feit dat daar misschien een stoplicht had moeten staan. Hoe waar dat felt ook moge zijn. Elke organisatie is z61f primair verantwoordelijk voor her veiligheidsbeleid. Dat is nooit af te schuiven op de verantwoordelijkheid van de toezichthouder. Ik vind her trouwens onjuist om complicaties die leiden tot aanscherping van de regels altijd te vertalen in fouten van het preventieve apparaat. Processen worden complexer en moeilijker te overzien. Je zult je maatregelen dus voortdurend moeten bijstellen. Noem

880

het dan niet 'fouten herstellen' maar 'voortdurend op maat houden' van je organisatie. Daar draait bet ore, ook bij ons. ONDER V U U R

Bij die toezichthouder ligt de interne organisatie overigens al een tijdje onder vuur. Op 11 mei moest de verantwoordelijke minister, Els Borst, daar in de Tweede Kamer nog tekst en uitleg over komen geven. Een sinds 1995 slepende

miliebezit van mijn vrouw. En wat mijn relatie met die zogenaamde golfende amice-collega's betreft: dezen krijgen dezelfde behandeling als iedereen. Ook voor hen bestaan de reguliere toegangskanalen tot de inspectie. Ik ging sowieso al weinig in op uitnodigingen met een versluierde bedoeling. Uitnodigingen van belangengroepen voor het bezoeken van voetbalwedstrijden rond het EK heb ik afgewezen. Zeker in mijn huidige functie ben ik daar extra alert op.'

Elke organisatie is z~lf primair verantwoordelijk voor het veiligheidsbeleicl reorganisatie van de IGZ, ontevreden inspecteurs, slechte kritieken van de Rekenkamer en de enqu&ecommissie-Bijlmerramp. Ook bij de aanstelling van Kingma zette de Kamer de nodige vraagtekens, met name bij diens nevenfuncties, onafhankelijkheid en salariering. De W D ' e r Blok achtte her ongewenst 'dat een inspecteur in het weekend golft met een collega-cardioloog die hij de week erna moet controleren'. Kingma lachend: 'Men afficheert mij vaak met golf spelen, maar ik zeg je eerlijk dat ik nog nooit een golfclub in mijn handen heb gehad. Welke sport dan wel? Zeilen, nee niet op een groot jacht. Gewoon in een open boot op de Friese meren. Vanuit ons weekendhuis, oud fa-

Over zijn nieuwe salaris is Kingma war minder open: 'Als het om geld ging, had ik deze baan niet moeten nemen en cardioloog moeten blijven. De in de Kamer en de media genoemde bedragen zijn in ieder geval veel te hoog. Meet wil ik er niet over zeggen.' Om daarna snel te vervolgen: 'Als mij iets mag worden aangewreven dan is het mijn ambitie. Een ambitie om de wereld toch een heel klein beetje beter te maken, voorzover dat in her vermogen van een mens ligt. Bij mijn helaas vroeg overleden voorganger Jitze Verhoeff heb ik indertijd gezien dat zijn positie wel een hele mooie was om idee~n over kwaliteit uit te dragen. En wat betrefi mijn bijbanen: die worden geminimaliseerd. Ik heb zojuist met de

MED1SCH CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

Kingma: 'Als de gezondheidszorg in gevaar komt, hang ik aan de bel'.

,<

%

&

hoogleraren van de vakgroep in Groningen afgesproken dat de inhoud en het tijdsbeslag van mijn aanstelling als hoogleraar klinische cardiovasculaire farmacologie mijn primaire baan als inspecteur-generaal niet mogen bijten. Dan zou slecht zijn voor de inspectie 6n voor de universiteit. Verder zal ik worden afgeschermd van ieder contact met de farmaceutische industrie. Mijn uitvoerend voorzitterschap van het CVOI is vanaf 1 juni be~indigd en van een adviseurschap aldaar - zoals in de Kamer werd gesuggereerd - is geen sprake. Alle

55 nr. 24 9 16 J U N I 2 0 0 0 ~ M E D I S C H

CONTACT

mededelingen daarover in de kranten inclusief over het tijdsbeslag zijn niet gebaseerd op feiten. Vergeet wat betreft die nevenfuncties overigens niet dat de minister mij mede vanwege mijn netwerk heeft gevraagd voor de huidige functie.' UITDAGING

De 135 jaar oude Inspectie voor de Gezondheidszorg is een van de geesteskinderen van Thorbecke en heeft al menige reorganisatie doorstaan, De IGZ valt onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van VWS, maar heefl een

'zekere' onafhankelijkheid. De organisatie, met inmiddels ongeveer 360 medewerkers (inspecteurs plus ondersteuners), verdeeld over een hoofdinspectie en vier (was zeven) regionale inspecties, heeft als voornaamste taak de staat van de volksgezondheid in kaart te brengen en de verbetering daarvan aan te geven. Gevraagd en ongevraagd geeft zij advies. Daarnaast is er het toezicht op de gezondheidszorg, zowel preventief als bij calamiteiten. De taken van de IGZ liggen verankerd in ongeveer 20 wetten; haar bevoegdheden zijn daarin verschillend geregeld. Minister Borst gaf op 11 mei in de Kamer al aan dat zij de gehele wetgeving rond de IGZ wilde doorlichten en zo nodig zou aanpassen. Kingma: 'Ik denk dat dat inderdaad nodig is, al ben ik bij lange na geen expert op wetstechnisch gebied. Het recent aangeschafte boek met die 20 wetten is bet eerste juridische boek in mijn boekenkast. In algemene zin kun jewel stellen dat de inspectie onder druk van de samenleving een andere rol begint te krijgen. Een samenleving die wil dereguleren en liberaliseren. De processen in de huidige gezondheidszorg zijn echter dermate ingewikkeld geworden, dat veel mensen daar wel een heel duidelijk toezicht op wensen. Goed geinformeerd, weten ze heel goed w a t e r allemaal mis kan gaan. Dus hoe vrijer je de zaken maakt, des te meer toezicht je nodig hebt. Door de ontschotting gooien wij de instrumenten weg waarmee de gezondheidszorg vele jaren gestuurd is. Om meer vrijheid, meer initiatieven te cre& ren. Daarnaast vraagt de samenleving een directer overheidsingrijpen, lees inspectie. Dat is mijn diagnose, mijn uitgangspositie. De IGZ als een in hoge mate kennisintensieve organisatie is nog op zoek naar de juiste invulling van die rol. Dat wil Met zeggen dat de inspectie van binnen nu niet goed zou functioneren. Zoeken is namelijk wat anders dan zoekende c.q. dwalende zijn.' ,,>

881

<< Na een pauze: 'Verwacht van mij nu geen blauwdruk voor de komende vijf jaar. Er moet een inhaalslag worden gemaakt wat betreft de definitie van de wettelijke taken van de IGZ. Structure follows strategy zou meer moeten gelden. De Tweede Kamer heeft daar terecht op gewezen. We formeren nu een klankbordgroep die ons daarover moet adviseren; over de precieze vorm en opdracht denken we hog na. Wat mij betreft zou de inspectie in ieder geval een prominente rol rond de public health moeten blijven vervullen. Ik zou echter van relevante personen uit her veld willen horen, wat zij verwachten van de inspectie. 'Mijn eerste taak is echter om het beste uit de mensen hier te halen, afgezet tegen de huidige en de toekomstige rol van de inspectie. Hoe je kan zorgen dat je met elkaar voldoet aan alle eisen die aan je worden gesteld. Hoe je al die huidige negatieve berichtgeving vanuit de media voor kan zijn. Bij elke klacht zullen we ons moeten afvragen of de preventie heeft gefaald of dat de omstandigheden zo zijn gewijzigd dat aanscherping van toezicht nodig is. D~it is de uitdaging.'

ler. Wat de laatste doet valt niet te beschrijven; daarvoor moet je luisteren. De een kan niet zonder de ander. Ze zijn complementair, niet alleen binnen een ziekenhuis maar ook binnen de inspectie. Naast de basismonitoring, de systeembenadering, gaat de inspecteur wel degelijk nog zijn kopje koffie drinken

met de directeur, maar dan wel optimaal, volgens een uniform format, gedocumenteerd.' Hoopvol vraagt Kingma of hij het beeld nu duidelijk geschetst heeft, zich daarbij plots realiserend dat hij in zijn nieuwe functie met meer soorten professionals te maken krijgt dan alleen uit het

Corrie Hermann, Kamerlid van GroenLinks, is bang dat de nieuwe lichting inspecteurs geen artsen meet zijn, maar accountants en gezondheidswetenschappers. 'Ik zie het als bet samenbrengen van twee werelden. Aan de ene kant de wereld van de boekhouders en de managers die met kille cijfers systematisch kunnen vastleggen wat er in een organisatie aan de hand is en aan de andere kant de wereld van de professionals, zoals onder anderen de artsen, die de inhoud bepalen. De ene schrijft alles op, maar de andere bepaalt w a t e r uiteindelijk mee wordt gedaan. Zoals de pianostemmer en de pianospe-

Kingma: 'Het verwijt dat ik alleen maar voor mezelf zou werken, werp ik verre van mij:

882

MEDISCH

C O N T A C T 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 5 5 nr. 2 4

ziekenhuis. 'Daar moet ik nog even aan wennen. Ik ga nu over de hele gezondheidszorg - tandartsen, psychiaters, apothekers en verpleeghuizen vallen er ook onder" OPGEHEVEN VINGERTJE

De vraag of er meer inspecteurs moeten worden toegevoegd, zoals veel Kamerleden bepleiten, omzeilt Kingma door eerst op het gewenste takenpakket van de IGZ te wijzen. Op voorhand ziet hij een uitbreiding bij de ondersteunende functies echter als een goede optie. 'We gaan als professionals ten onder aan de administratie; de nagel aan onze doodskist. ]e ploegt je de hele dag door een enorme berg administratie heen, terwijl je met het proces zelf bezig zou moeten zijn.' Bij het benoemen van de taken van de inspectie haast Kingma zich een en ander recht te zetten: 'Behalve dit interview heb ik vanwege mijn nieuwe functie nog ~ n ander interview gegeven (De Volkskrant 29 februari, BC). Daaruit hebben sommigen geconcludeerd dat ik vind dat de inspectie normen moet stellen. Nee, de inspectie handhaaft deze alleen, maar draagt ze vanwege haar preventieve taak wel uit. In spiegelende en versterkende zin. De beroepsgroep zdf stelt primair haar normen. De criticus de inspectie in dit geval - moet haar daaraan houden: U zei dat u dat wou, nu, doet u dat dan ook.' -

Dus ook een taak bij de maximum aanvaardbare wachttijden waarover zorgaanbieders en verzekeraars onlangs in Treekverband consensus hebben bereikt? 'Nu die normen zijn aangegeven door het veld zelf, heeft de inspectie daar zeker een rol in. Het gaat w41 om de toegankelijkheid van zorg! Ik heb mij er in het verleden enorm over opgewonden en heb ook wetenschappelijk onderzoek gedaan naar die wachttijden. Hoe mensen tijdens het wachten ziek werden en letterlijk omvielen. Dramatisch. Door alle cijfers die de inspectie tot haar beschikking heeft, bestaat daar wel een beeld en mag zij instellingen in dat kader wijzen op hun doelmatigheid, als het daaraan schort. Het opgeheven vingertje moet de inspectie zeker gebruiken.' Ook richting minister? Enerzijds is zij eindverantwoordelijk voor de inspectie, is broodheer, en kan de inspecteur-generaal formele aanwijzingen geven. Anderzijds

5 5 nr. 2 4 9 16 J U N 1 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

heeft de inspectie de taak om de effecten van haar beleid te signaleren. Herre Kingma lijkt mij niet iemand die zich snel de mond laat snoeren. Dat kan dus botsen. Diep nadenkend: 'Balanceren is beter. Als inspectie moet je niet het beleid van de minister voor de voeten lopen. De vraag daarbij is wel of toezicht onderdeel is van de beleidscyclus. Neem je een zekere afstand van het beleid of integreer je toezicht in de cyclus van signaleren, verbeteren? Op basis van feiten moet ik echter mijn verontrusting richting minister en politiek kunnen uitspreken. Het scharnierpunt is daarbij de doelmatigheid. Als ondanks optimale doelmatigheid van

views geeft, kent dat gevaar. Het is een soort paradox. Voor de burger is er steeds meet privacy, maar voor de paar mensen die af en toe wat moeten zeggen, lijkt er helemaal geen privacy meer te bestaan. Het artikel - een portret trouwens is op sommige punten meer een karikatuur. Dat wil zeggen, je ziet precies wie her is, maar vele trekjes zijn op een overdreven manier weergegeven. Daarin herken ik me niet en gelukkig met mij vele bekenden ook niet. Het verwijt dat ik alleen maar voor mezelf zou werken, werp ik verre van mij. 'Tijdens het telefoontje om een afspraak voor wat aanvullende informatie -

De inspectie stelt geen normen, maar handhaafi ze en draagt ze uit het veld de gezondheidszorg in gevaar komt, hang ik aan de bel. Ook al is de politiek het daar niet mee eens. Een varen tussen Scylla en Charybdis, dat wel, omdat onze informatie aan de minister altijd naar buiten komt en kan leiden tot verontrusting onder de bevolking. Ik zal dus direct moeten aangeven wat eraan kan worden gedaan. Alleen het signaleren van een infectiehaard of lange wachttijden is onvoldoende. Ik mag de verontrusting niet groter maken dan nodig is.' KARIKATUUR

Verontrusting die door recente uitspraken van de nieuwe baas w41 is toegenomen onder de medewerkers van de inspectie. Als NRC Handelsblad tenminste een betrouwbare bron is. Op 31 mei schrijft deze krant over de grote woede van de inspecteurs over uitspraken die Kingma twee dagen daarvoor in dezelfde krant deed. Niet verbazingwekkend bij het lezen van de onderkop boven het artikel: 'Cardioloog Kingma gaat 'klerezooi' bij inspectie gezondheidszorg opruimen.' Ook de hoofdkop was niet bepaald vleiend: 'Onbuigzame landjonker met voorliefde voor zichzelf.' Kingma zucht even: 'Ik ben altijd heel liberaal geweest tegenover journalisten, maar dat begint wat minder te worden. Aan de ene kant wil je openheid en aan de andere kant worden je uitspraken uit het verband gerukt. Iedereen die wel eens inter-

te maken, heb ik op een vraag met zoveel woorden gezegd dat als je de krant zou moeten geloven, het wel een godvergeten klerezooi is. Maar dat is daarmee geen uitspraak van mij over de inspectie. 'De veranderende samenleving verwacht hele andere dingen van ons en dan ontstaat dat heeld van disfunctioneren, wat niet waar is. Die verwijten zijn huisartsen en specialisten ooit ook gemaakt. De bordjes worden dus verhangen. Als we niet anders gaan werken, gaan we ondanks al onze kennis, ondanks al ons aanzien uiteindelijk in de visie van onze omgeving disfunctioneren. Het frustrerende is dat je zelf denkt dat je het goed doet. Maar ze vragen nu eenmaal wat anders van je. Je doet het niet verkeerd, je doet het ~inders.' OVERBRUGGEN

Een niet arrogante, maar zelfbewuste en bevlogen Kingma: 'Ik heb van mijzelf het idee dat ik in staat ben om mensen te verzoenen met de nieuwe taken die ze moeten uitvoeren. Taken waarvoor ze misschien nooit gekozen hebben. Ik denk dat ik dat kan. Ook in het verleden heb ik schijnbare tegenstellingen kunnen overbruggen. Ik wil dat bij de inspectie graag nog een keer proberen. De reorganisatie krijgt inmiddels gewoon haar loop, maar voortschrijdend inzicht kan die loop wel beinvloeden. Je moet geen dingen doen waar je straks spijt van krijgt. No regrets, ook voor mij.

883

PRAKTIIKGELUIDEN

'HET WERK DOET EEN GROOT BEROEP OP JE CAPACITEITEN'

Hoe zien artsen hun yak? Wat trekt hen aan in het werk? Welke problemen komen zij tegen? Medisch Contact belicht deze en andere vragen in de serie 'Praktijkgeluiden'. Het werk van Inspecteur voor de Gezondheidszorg is niet voor elke arts weggelegd, meent Barend van Beusekom. ROBERT C R O M M E N T U Y N

D

e tas die senior-inspecteur voor de Gezondheidszorg Barend van Beusekom meezeult, puilt uit van het papier. Jaarverslagen, beleidsplannen en verslagen van ziekenhuiscommissies vechten in het leren omhulsel om voorrang. Het belet hem niet om met ferme tred door het Rotterdamse Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te stappen. Van Beusekom wordt daarbij op de voet gevolg door inspecteur Katja Vader en administratief medewerker Wilma Ermers. Gedrie~n vormen zij het inspectieteam dat een hele dag heeft uitgetrokken om het SFG door te lichten. 'Wij gaan goed voorbereid te werk', zegt Van Beusekom met een verwijzing naar zijn volle tas. 'Van tevoren vragen wij allerlei publicaties van het ziekenhuis o p e n lezen die aandachtig door. En ver-

Holland al acht jaar door dezelfde drie mensen gebeurt. Van Beusekom: 'Katja Vader en ik vormen al jaren een vast team. Zij is van oorsprong verpleegkundige met ruime werkervaring in ziekenhuizen en vult met haar kennis de mijne goed aan. En Wilma Ermers verzorgt al net zo lang de verslaglegging van onze bezoeken.' VERRASSING

Het hoge tempo dat de drie aan de dag leggen bij hun gang door het ziekenhuis houdt verband met het drukke programma dat ze zichzelf hebben opgeleg& Tussen half tien's ochtends en half zes's middags zullen de inspecteurs in zes verschillende bijeenkomsten in totaal zestien personen spreken en daarnaast hog een verpleegafdeling en een polikliniek bezoeken. De dag start met een kort kennismakingsgesprek met de directie van her SFG. Daar wacht al meteen de

Wij gaan goed voorbereid te werk der beschikken we natuurlijk over de gegevens van ons vorige bezoek aan het SFG.' Net als alle andere ziekenhuizen in hun regio wordt het SFG namelijk met regelmaat bezocht door de inspectie, vertelt Van Beusekom. In principe komt zijn team elke twee jaar langs. Voor een eerste bezoek trekken zij twee dagen uit, een vervolgbezoek wordt in 44n dag afgerond. Opvallend is dat dat in Zuid-

884

eerste verrassing: medisch-directeur dr. A.G. Rijntjes blijkt onverwacht zijn functie te hebben neergelegd. 'Dat is jammer', zegt Van Beusekom tegen directeur H. Pauw. 'We hebben jarenlang goed samengewerkt en juist de medischdirecteur kan de inspectie van waardevolle informatie voorzien.' Met Pauw volgt een kort gesprek over her verloop van de reorganisatie die het SFG twee

jaar geleden heeft ingezet en over een nieuw dialysecentrum dat in de regio wordt opgezet. Na de introductie door Pauw begint het eigenlijke werk van de inspectie. Pauw krijgt in de vergaderkamer gezelschap van de managers bedrijfsvoering F. Berloth en A.R. Dirks, van gyneacoloog en voorzitter van de medische star A. Nuijten en van radiodiagnost en medisch clustermanager T. Go. Gedurende twe~enenhalf uur spreken Van Beusekom en Vader met her vijftal over uiteenlopende onderwerpen terwijl Ermers nauwgezet alles opschrijft wat er gezegd wordt. Van Beusekom en Vader blijken inderdaad goed op elkaar ingespedd. Terwijl de eerste op neutrale toon vragen van algemene aard stelt, interrumpeert Vader zo nu en dan op scherpe wijze om meet duidelijkheid te verkrijgen over onderwerpen die onvoldoende worden toegelicht. Bij sommige onderwerpen zijn de rollen omgedraaid. Ook hun goede voorbereiding heeft succes. Geen onderwerp ontsnapt aan hun aandacht en zij lijken op voorhand te weten waar de zwakke punten in het betoog van hun gesprekspartners zitten. Dat wil niet zeggen dat de ziekenhuisvertegenwoordigers onderworpen worden aan een politieverhoor. Alles verloopt in betrekkdijk gemoedelijke sfeer en her SFG toont zich een co/3peratieve partner. REORGANISATIE

De inspectie snijdt in het gesprek met het management drie hoofdthema's aan: organisatie en (kwaliteits)beleid, zorgprocessen en pati~ntenrechten. Deze

M E D I S C H CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

Arts-inspecteur Barend van Beusekom

thema's komen aan de orde in onderwerpen als het (kwaliteits)beleidsplan, de aanwezigheid van een geneesmiddelenformularium, het functioneren van de meldingscommissie voor fouten en klachten en het rampenplan. Veel tijd wordt er uitgetrokken voor de bespre-

55 nr. 2 4 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

king van de reorganisatie die in het ziekenhuis plaatsvindt. Het is duidelijk dat die de gemoederen nogal bezighoudt. Van Beusekom refereert aan het vorige bezoek van de inspectie aan het SFG toen het reorganisatieproces nog in de kinderschoenen stond. Hij vraagt water

sindsdien is gebeurd. Pauw onderstreept dat de uitgangspunten ongewijzigd zijn. Her SFG moet een ge'~ntegreerd medisch-specialistisch bedrijf worden waarin de patient centraal staat en dat decentraal bestuurd wordt. De positie van de maatschappen verandert daardoor ingrijpend, zij zullen een aantal van hun verantwoordelijkheden moeten delegeren. En dat blijkt voor sommige maatschappen niet zo eenvoudig. Ms voorzitter van de medische staf kan Nuijten dat beamen. 'De 44n voelt zich meet thuis in het ge'~ntegreerd medisch bedrijf dan de ander', zegt hij. 'Specialisten in kleine maatschappen hebben de samenwerking minder nodig. Zij zien de noodzaak van her herstructureren van de patientenprocessen niet zo en voelen minder voor het afstaan van verantwoordelijkheden aan een medisch manager.' Binnen de grotere maatschappen verloopt het reorganisatieproces aanzienlijk beter. Clustermanager Dirks hecht eraan te vermelden dat de winst van de kanteling ook in het patientenproces merkbaar is. 'Voorheen waren bij ons bijvoorbeeld de OK en dagverpleging gescheiden georganiseerd. Nu zitten ze in 46n cluster. Nadat ieder zijn eigen positie in dat cluster heefl bevochten, zie je dat de samenwerkingsverbanden tot gezamenlijke oplossingen leiden en dat er geen patienten meer worden afgeschoven.' De kennishonger van het inspectieteam is nog niet gestild en Van Beusekom en Vader informeren naar de problemen op personeelsgebied. Die uiten zich vooral in de moeizame werving van schaarse verpleegkundigen en radiolaboranten. Het personeelstekort heeft volgens Pauw tot gevolg d a t e r nu en dan bedden moeten worden gesloten en dat her ziekenhuis zijn productie niet haalt. Ook een punt van zorg is het grote verloop, dat volgens Pauw is opgelopen tot 20 procent per jaar. Ms vervolgens ook nog de samenwerking met de extramurale partijen, de plannen voor een herstelafdeling is samenwerking met een

885

<< verpleeghuis, de bouwplannen van het ziekenhuis, de pati~ntsatisfactieonderzoeken, intercollegiale toetsing en visitaties zijn besproken, is de tijd o m e n komt het gesprek tot een einde. GROTE PATI]RNTENSTROMEN

Na een korte lunch gaat het inspectiedrietal snel verder met het middagprogramma. Daarin is onder meer opgenomen een bezoek aan de verpleegafdeling Verloskunde, een gespek met twee KNOartsen en een doktersassistente van de KNO-poli en een gesprek met de infectiecommissie van het ziekenhuis. Die onderdelen zijn niet zomaar gekozen, vertelt Van Beusekom tijdens de lunch. 'Wij gaan altijd naar een grote afdeling en bezoeken ook altijd een poll Daar komen grote pati~ntenstromen langs en die geven daardoor een goede indruk van de kwaliteit van zorg in het gehele ziekenhuis. Welke afdelingen en cornmissies er worden gekozen, hangt ook samen met de bevindingen van de inspectie tijdens vorige bezoeken. De inspectie geeft zelf aan welke afdelingen ze wil bezoeken. Welke personen ze te spreken krijgt, bepaalt het ziekenhuis. 'A1 geven we de voorkeur aan mensen op het niveau van meewerkend voorman of-vrouw', zegt Van Beusekom. 'En we vragen altijd om arts-assistenten. Dat is een sterk wisselend bestand en daardoor kwetsbaar. Bovendien zijn dat de artsen die de pati~nten als eersten ontmoeten. Als die niet goed worden ingewerkt, merken wij dat meteen. Je zou kunnen zeggen dat de kwaliteit van een ziekenhuis is af te meten aan de manier waarop en de mate waarin arts-assistenten worden begeleid en ingewerkt.' In de middaggesprekken wordt een deel van de informatie die's ochtends is verworven onmiddellijk getoetst. Zo wordt bij het gesprek op de verloskundige afdeling arts-assistent K. Avezaath ondervraagd over zijn introductieperiode. 's Ochtends wisten de 'managers' namelijk stellig te beweren dat de uitgangspunten van het SFG genoegzaam bekend zijn in alle geledingen van het ziekenhuis. Inderdaad kan Avezaath bevestigen dat hij bij binnenkomst een stapel papieren meekreeg, met onder meer de voor hem relevante protocollen en een klappertje met huisregels van de verpleegafdeling, en dat hij bovendien meedeed aan een van de periodieke huisintroducties voor nieuwe medewerkers. In het gesprek met een van de maatschappen in het ziekenhuis dat later plaatsvindt, blijkt het ook anders te kun-

886

nen. D e ' s ochtends gesignaleerde haperingen in het reorganisatieproces komen bijvoorbeeld duidelijk aan de oppervlakte. Op de vraag wie haar baas eigenlijk is, kijkt de aanwezige doktersassistente verbaasd. 'Dat is een goede vraag', zegt ze. Na enig nadenken komt ze tot de condusie dat de clustermanager haar chef is. 'Maar ik heb weinig contact met hem. Dit jaar heb ik hem nog niet gezien.' Het laatste inhoudelijke gesprek van de dag vindt ptaats met de infectiecommissie en is voornamelijk informatief van karakter. De commissie heeft sinds kort een nieuwe voorzitter die er tot tevredenheid van de inspecteurs blijk van geeft veel werk te willen maken van zijn nieuwe taak. Het inspectiebezoek aan het SFG wordt afgesloten met een tweede gesprek met directeur Algemene Zaken H. Pauw. Daarin zetten Van Beusekom en Vader in

vaardigheden. En je moet zelfverzekerd overkomen d Dat laatste is zeker van belang. De inspectie heefl weinig formele sanctiemogelijkheden en de effectiviteit van het inspectiewerk is in grote mate afhankelijk van het gezag dat het instituut en de individuele inspecteurs uitstralen. De negatieve publiciteit waaraan de inspectie de laatste maanden blootstond, heeft de dienst dan ook geen goed gedaan, beaamt Van Beusekom. 'Ons imago heeft zeker averij opgelopen. Ik kom tegenwoordig wel eens individuele beroepsbeoefenaren tegen die kritiek pareren met de opmerking "Kijk eerst eens naar jezelf". ' Tegelijkertijd moet het imagoprobleem niet overtrokken worden, vindt hij. 'De instellingen kennen ons lang genoeg om te weten wat ze aan ons hebben, daar horen we zulke geluiden niet. Bovendien heeft de kritiek vooral betrek-

Ons imago heefi zeker averij opgelopen het kort de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen van hun bezoek op een rijtje. In een later stadium zal het SFG een conceptrapport toegestuurd krijgen, waarop het ziekenhuis nog commentaar kan leveren. Deze werkdag van de inspectie zal dan uiteindelijk resulteren in een definitief rapport waarin zowel inspectie als ziekenhuisdirectie zich kunnen herkennen. GOED ALTERNATIEF

Twee dagen na het bezoek aan het SFG vertelt Van Beusekom hoe hij ertoe is gekomen een baan bij de inspectie te kiezen. 'Ik ben eerst acht jaar huisarts geweest en daarna tien jaar geneesheerdirecteur van een verpleeghuis. De combinatie van klinisch werk, management en beleid heeff me altijd getrokken. Maar in mijn laatste baan ging de managementsfunctie overheersen en toen vond ik het tijd voor weer iets nieuws. De inspectie leek me een goed alternatief en dat is ook gebleken. Het is een breed werkterrein, je komt in de meest uiteenlopende situaties en het werk doet een groot beroep op je capaciteiten.' Het werk is zo veeleisend dat niet iedere arts of verpleegkundige er geschikt voor is, denkt Van Beusekom.'Ie moet niet alleen vakkennis hebben, maar ook een goed gevoel voor bestuurlijke verhoudingen en, misschien wel het belangrijkste, beschikken over goede communicatieve

king op de strategie en het management van de IGZ en niet op ons dagelijks werk.' A1 is die kritiek niet helemaal ten onrechte, vindt ook Van Beusekom. 'De inspectie werkt nog niet in het hele land volgens uniforme methoden, er is hier en daar sprake van onderbezetting en we zitten met een achterstand op automatiseringsgebied. Van ons wordt - terecht verwacht dat wij uitspraken kunnen doen over 'de staat van de gezondheidszorg; wij zijn immers een kennisverwervende en -verwerkende organisatie. Maar die kennis zit in de hoofden van de inspecteurs en staat op papier en is daardoor moeilijk toegankelijk. Met moderne informatie- en communicatietechnieken zou daar veel meer uit te halen zijn.' Ook het ad-hocbeleid waaraan de inspectie soms ten prooi valt, bemoeilijkt het werk van de inspecteurs. 'Wij proberen ons werk goed te plannen, maar die plannen worden vervolgens gedwarsboomd door zaken die acuut aandacht nodig hebben.' De huidige strubbelingen nemen echter niet weg dat de arts-inspecteur positief gestemd is over de toekomst van de inspectie. 'Artsen, directies, overheid, Tweede Kamer, pati~ntenbewegingen, werkelijk iedereen is overtuigd van het belang van een goed functionerende inspectie.' <<

M E D I S C H CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

INTERVIEW

SPORTARTS AAN DE TOP

De patienten van Huib Plemper zijn over het algemeen in topconditie. Toch zijn ze zeer veeleisend. Plemper begeleidt de voetballers van het Nederlands elftal. EVERT PRONK

I

n april 1999 nam sportarts Huib Plemper (38) het vaandel over van Frits Kessel als begeleidend arts van het Nederlands elftal. Na een jaar waarin Oranje alleen oefenwedstrijden speelde, gaat het nu om her 'eggie'; het Europese Kampioenschap is in volle gang. De meeste spelers van de toen hog 26 man tellende selectie van bondscoach Rijkaard kwamen een maand geleden bij elkaar. Deze spelers ondergingen bij aanvang van het trainingskamp op het

55 nr. 24 9 16 JUNI 2000 9MEDISCH CONTACT

Sportmedisch Centrum van de KNVB in Zeist een uitgebreide keuring. Plemper: 'Je brengt op zo'n moment met een anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek de algehele gezondheidstoestand van een speler in kaart. 'Natuurlijk gaat er vanaf de aankomst van de spelers speciale aandacht uit naar pijntjes en meer serieuze blessures. Bij ernstigere zaken overleg ik met de clubarts van de voetballer. Spelers die in her buitenland voetballen, krijgen meestal medische informatie van hun arts mee. Dat is nog wel eens lastig, want de informatie is meestal in het Spaans of

het Italiaans gesteld. Uiteindelijk kom je er natuurlijk wel uit.' CREATINE

'Door het zware programma dat de meeste voetballers het afgelopen jaar hadden, kwamen ze redeliik vermoeid naar Zeist', vervolgt Plemper. 'Het is daarom van het grootste belang om de belastbaarheid in kaart te brengen. Dit, om de spelers in de vereiste conditie kriigen en spelers van eventuele blessures te laten herstellen. De inspanningsfysioloog en de trainers stellen een algemeen trainingsprogramma op, dat indivi- :,~

887

<< dueel op advies van de medische staf wordt aangepast ) Nog meer dan zijn voorganger Kessel maakt Plemper gebruik van voedingssupplementen, zoals een vitaminepreparaat met hoge doseringen antioxidanten. Een aantal spelers neemt bovendien creatine. Plemper: 'Ik ben voorstander van het gebruik van dit middel. Van creatine is wetenschappelijk vastgesteld dat het een positief effect heeft op het herstel na zware inspanning. Ik heb de spelers verteld wat creatine is en wat het doet, en ze geadviseerd het te nemen. Meer dan de helft van de spelers maakt er inmiddels gebruik van. Anderen voelen er niks voor dit supplement te nemen.' Hoewel creatine niet als doping wordt beschouwd, is de link snel gelegd. Volgens Plemper speelt doping in het voetbal geen rol van betekenis. 'Daar wordt in de competities zo vaak op gecontroleerd, met op een enkel gebruik cannabis na, heel weinig positieve uit~iageni War ik overigens altijd vreemd hebgevo~aenllsdaternooitverschillende doping!ijsten voor ~ c h i l l e n d e takken van s p ~ Zijn o n t w i ~ l d , De dopinglij~{t-aat vol met middelen w~ar een : voetballerecht geen baat blj heeft. .... . . . . . . . LACHERIGE

....

SFEER

Ook de geestelijke gesteldheid van de voetballers krijgt Plempers aandacht. 'Met name de spelers die een minder succesvol seizoen hadden, zoals de voetbailers van Barcelona die naast alle prijzen grepen, waren mentaal moe. Daar probeer je met gesprekken wat aan te doen" Reden om een sportpsycholoog aan het toch al omvangrijke begeleidingsteam toe te voegen, ziet Plemper niet. De spelers n niet aangegeven daar be~ hoefte aan te hebben. Bovendien werkt dat alleen op individueel niveau. Bij psychologische ondersteuning in teamverband ontstaat al snel een toch wat lacherige sfeer, waardoor diegenen die er we! voor openstaan, ~ ook niets aan hebben. Op 1 juni moest de selectie worden teruggebracht naar 22 voetballers. Het oordeel van her medisch team over de fysieke gesteldheid van de spelers heeft bier een belangrijke rol bij gespeeld. Plemper: 'Bogarde is daarvan een duidelijk voorbeeld. Hij begon al geblesseerd aan het trainingskamp, en kreeg een dag voor werd bekendgemaakt wie er zou afvallen nog een blessure. Als arts moet je op dat moment samenmet de andere begeleiders van het medisch team een in-

888

schatting van de herstelduur maken. Daarover breng ik advies uit aan de bondscoach.' Voor Bogarde, normaal gesproken een basisspeler, betekende her een voortijdig vertrek uit de selectie. Tijdens de wedstrijden is Plempers rol beperkt. 'De verzorging van een speler op her veld doet de fysiotherapeut. Ik ga alleen her veld op wanneer er sprake is van een hoofdletsel, of bij een open wond. Officieel mag een bloedende speler niet op het veld blijven. Het komt daardoor nog wel eens voor dat je tijdens een wedstrijd een wond moet plakken, staplen, of zelfs hechten.'

'Eigenlijk is voetbal totaal onbelangrijk' Wat Plemper betreft heeft hij, gezien zijn ambities om met topsporters te werken, als begeleidend arts van het Nederlands elftal de top bereikt op het gebied van de sportgeneeskunde. Zijn keuze voor dit vak berust met name op bet plezier dat Plemper aan sport beleeft. Moet een goede sportarts ook topsport hebben bedreven. Nee, zegt hlj resoluut. Een goede sportarts is in de eerste plaats een g o e d e arts, maar hij moet zich ook kunneninleven in de wereld van de sporter.' t dat inlevingsvermogen dankzij zijn ruime begeleiden van toportief dan .veau'. edertmes?lemeidde al. oft is ~ranje ~eimlbaar. ]3ij een training staan al vijf cameraploegen langs de lijn. Van mij persoonlijk hoefl die aandacht niet zo, maar dat schijnt erbij te horen" REL

Dit voorjaar ondervond Plemper aan den lijve hoe de media met het Nederlands elftal omgaan. Het was voor het medisch team een rumoerige periode, die uitgebreid in de media werd uitgemeten. Van een aantal spelers is bekend dat ze de voorkeur geven aan behandeling door fysiotherapeut Leo Echteld, die

geen deel uitmaakte van het begeleidingsteam van het Nederlands elftal. Rijkaard besloot Echteld aan het begeleidend team toe te voegen, waarop de fysiotherapeuten Rob Ouderland en Ricardo de Sanders vertrokken. Over deze gang van zaken haalden voormalig bondsarts Kessel en bondscoach Rijkaard in paginagrote artikelen in respectievelijk de Telegraaf en de Volkskrant hard naar elkaar uit. Echteld past volgens sommige vakgenoten onorthodoxe behandelingsmethoden toe, met urenlange aandacht voor ~ n probleempunt. De suggestie dat er medisch-inhoudelijke argumenten aan de weerstand tegen de kornst van Echteld ten grondslag liggen, wijst Plemper van de hand. 'In de fysiotherapie is sowieso nog weinig evidence-based: Over de rel wil Plemper eigenlijk niet veel kwijt. 'Bij het Sportmedisch Centrum in Zeist zijn we geen voorstander van aanvulling van de medische begeleiding met personen die niet aan het centrum verbonden zijn, of door het centrum zijn voorgedragen. Dat schept precedenten die de positie van her centrum ondermijnen. Maar nu Echteld eenmaal deel van het team uitmaakt, moet je daarmee professioneel omgaan. De samenwerking verloopt tot nu toe naar tevredenheid.' GEWETENSVRAAG Als Plemper wordt gevraagd de voetballer als patient te omschrijven, is 'veeleisend' het eerste dat bij hem opkomt. 'Alles moet tot op het bot worden uitgezocht en het liefst nog gisteren worden geregeld. Als ook ik van mening ben dat er een serieus probleem is, kan lets vaak wel snel. Het Sportmedisch Centrum heeft goede contacten met ziekenhuizen, waardoor snel aanvullende diagnostiek kan plaatsvinden.' Waarom kan een voetballer direct terecht voor een MRI en moet iemand anders daar weken op wachten? Plemper: 'Dat is een gewetensvraag. Want wat is het belang van een snel herstel van een voetballer van het Nederlands elftal? Veel mensen beleven plezier aan het Nederlands elftal, maar ik kan me heel goed voorstellen dat iemand de heup van zijn moeder reel belangrijker vindt" En verder relativerend: 'Laatst was ik met het Nederlands elftal bij de tv-uitzending voor de stichting Spieren voor spieren. Als je zoveel kinderen met een ernstige, vaak zeer progressieve spierziekte ziet, dan besef je het weer: eigenlijk is voetbal totaal onbelangrijk.' <<

M E D I S C H C O N T A C T 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 55 nr. 24

DE STRIJD OM DE BLOEDDRUKMETING

De Mgemene Ledenvergadering van de LHV besluit volgende week over de toekomst van de programmatische preventie van hart- en vaatziekten. Op de valreep een hartstochtelijk pleidooi om door te gaan: nu te stoppen, zet de preventieve zorg van de huisarts voor jaren op achterstand.

B.D. FRIJLING, R. GROL, A.W. HOES, C.P. VAN LIDTH DE JEUDE,

A.J.M. DRENTHEN

E

en van de beleidsvoornemens van het nieuwe Dagelijks Bestuur van de LHV is het voeren van een discussie over preventie in de huisartsenpraktijk, vooral over het structureel invoeren van programmatische preventie van hart- en vaatziekten (HVZ). Aanleiding is de naderende voltooiing van het proefproject 'Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten; 1998-2000'. De LHV-ledenvergadering neemt op 22 juni een besluit over voortzetting van bet project. De discussie spitst zich toe op de effectiviteit en uitvoerbaarheid van het systematisch opsporen van risicofactoren bij hoogrisicopati~nten en het opsporen van hypertensie bij 60-jarigen

55 nr. 24 9 16 JUNI 2000 9MEDISCH CONTACT

zonder bekend risico. ' 2 0 n d e r z o e k laat zien dat huisartsen de risicofactoren van hoogrisicopati~nten Met optimaal opsporen en registreren? Op dit terrein valt nog veel winst te halen: het lijdt geen twijfel dat hier binnen de integrale benadering van de huisartsgeneeskunde een taak ligt voor de huisarts. Meet discussie bestaat er over het systematisch opspoten van hypertensie bij 60-jarigen zonder bekend risico, een relatief klein onderdeel van het project, maar essentieel element in de financiering van het HVZ-project door het ministerie van VWS. Deze activiteit sluit aan op de richtlijn van de NHG-Standaard Hypertensie om jaarlijks bij 60-plussers die het spreekuur bezoeken, de bloeddruk te meten. Op dit moment is echter niet precies duidelijk wat daarvan de winst is.

zijn, terwijl NHG en LHV deze effectiviteit wel als absolute voorwaarde voor preventieve activiteiten stelten. In essentie is dit juist: er is geen onomstotelijk wetenschappelijk bewijs dat de >>

DE PUT EN HET KALF

Of cardiovasculaire preventie 'voldoende' effectief is om implementatie te rechtvaardigen, hangt onder andere af van de kans op het vinden van onbekende risicofactoren en de toekomstige kans op een (nieuwe) cardiovasculaire aandoening. Zo hoeven er relatief weinig mensen met een recent CVA gescreend te worden op verhoogde bloeddruk ore, na behandeling, een volgend CVA te voorkornen. Om datzelfde CVA te voorkomen bij een groep 60-jarigen met een blanco cardiovasculaire voorgeschiedenis, zullen veel meer personen moeten women gescreend en behandeld. Primaire preventie is dus meestal duurder dan secundaire of tertiaire preventie. Het zou echter onjuist zijn om pas preventieve maatregelen te nemen als er al een cardiovasculaire aandoening is, alleen omdat the number needed to treat, of hier: the number needed to screen, dan lager is. Dat is zoiets als de put dempen als bet kalf (bijna) verdronken is. De criticasters van het HVZ-project stellen onder andere dat niet onomstotelijk vaststaat dat de interventies effectief

889

<< interventie voldoende effectief is. In tegenstelling tot wat door sommigen wordt beweerd, is er echter ook geen bewijs dat de interventie niet werkt. De reel aangehaalde meta-analyse van Ebrahim & Davey Smith s bevat geen onderzoekingen met een vergelijkbare interventie en ook om andere redenen zijn de resultaten niet naar de Nederlandse situatie te generaliseren. EVIDENTIE

Welke wetenschappelijke 'evidence' is er dan wet? In de figuur staan de stappen weergegeven die bepalen of het opsporen van cardiovasculaire risicofactoren effectier is. Op de eerste plaats moet een dergelijke screening voldoende onbekende risicofactoren opleveren, vervolgens moet dat leiden tot het instellen van een adequate behandeling, al dan niet met medicatie, tot een adequate compliance van de patient, een 'voldoende' verlaging van het cardiovasculaire risicoprofiel en ten slotte tot een voldoende reductie in het optreden van HVZ. Onderzoek heeft aangetoond dat het screenen op cardiovasculaire risicofactoren bij ouderen veel onbekende risicofactoren oplevert. Zo werd bij een onderzoek bij 60-plussers in de huisartsenpraktijk bij ongeveer 15 procent van de deelnemers (en na de vereiste hermetingen) een onbekende verhoogde bloeddruk gevonden. 6 Over de volgende stappen is minder bekend, maar de beschikbare gegevens laten zien dat er veel te verbeteren valt aan het instellen van behandeling bij gevonden risicofactoren en de compliance van de pati~nten. Dat adequate behandeling van risicofactoren en een goede compliance een verbetering geven in het risicoprofiel en resulteren in een reductie in het optreden van HVZ (de laatste twee stappen), is zeker. Vele gerandomiseerde trials hebben onomstotelijk vastgesteld dat bijvoorbeeld behandeling van verhoogde bloeddruk (kosten)effectief is.

Figuur. Systematische preventie hart- en vaatziektert.

screening risicofactoren

opsporen 'voldoende' nieuwe risicofactoren

adequate behandeling instellen

'voldoende' compliance

'voldoende' verbetering risicoprofiel

'voldoende' reductie in optreden HVZ

|

start ging, was de vaccinatiegraad voor griep al jaren 30-40 procent en bedroeg de opkomst voor cervixscreening 40-45 procent. Uit tal van studies weten wij dat ook preventie van HVZ beter zou moeten en kunnen. Verder is duidelijk geworden (o.a. in de proefschriften van Hulscher r en Van Drenth ~) dat goede

890

-

P r e v e n t i e v a n hart- en v a a t z i e k t e n kan en m o e t b e t e r preventie een niet-geringe verandering in de praktijkorganisatie betekent. Een dergelijke verandering is niet eenvoudig, maar wel mogelijk bij een intensieve ondersteuning van de praktijk van buitenaf, via een combinatie van maatregelen zoals educatie, feedback, praktische ondersteuning, reminders en de inzet van getrainde praktijkconsulenten.

GEEN SINECURE

Invoering van zinvolle preventie in de huisartsenpraktijk gaat niet zonder slag of stoot. Ms men de internationale en nationale literatuur bestudeert, blijkt dat zonder krachtige impuls preventieve doelstellingen - of het nu gaat om griepvaccinatie, cervixscreening, stoppen met roken of preventie van HVZ - onvoldoende women gehaald. Voordat in 1995 het project 'Preventie: maatwerk' van

indrukwekkend zijn. Landelijk worden er richtlijnen en educatieve programma's gemaakt en wordt de financide vergoeding voor het extra werk geregeld. Regionaal worden afspraken tussen partijen gemaakt, nascholing opgezet en consulenten aangesteld. Deze getrainde consulenten helpen praktijken, via korte bezoeken, de organisatie van de preventie op orde te krijgen. Dat blijkt te werken. De griepvaccinatiegraad is in enkele jaren gestegen van 43 procent naar bijna 80 procent. De beschermingsgraad voor baarmoederhalskanker in praktijken waar de huisarts zowel de uitnodiging als de herinnering doet, steeg van 66 naar 81 procent. Wat betrefl HVZ laten de resultaten al na een jaar - de beginfase dus zien dat het programma ook hier zeer succesvol belooft te zijn. Onderzoek via het elektronisch medisch dossier, waarbij praktijken die meedoen aan het project zijn vergeleken met praktijken die niet meedoen, toont onder ander het volgende: Het percentage gemeten bloeddrukken bij 60-jarigen met een bekend hoog risico op HVZ in de kaart is in een jaar gestegen van 44 naar 74 procent, een winst van 30 procent terwijl

WINST

In dit licht moet her project 'Preventie: maatwerk' worden bezien. Er is - eerst voor her vaccineren van risicogroepen en voor het screenen van vrouwen met een verhoogd risico op baarmoederhalskanker, nu voor het optimaliseren van de preventie van HVZ - een intensief en uitgebalanceerd programma opgezet, waarvan de resultaten tot nu toe zeer

-

de winst in de controlepraktijken maar 6 procent was. Navragen en vastleggen van andere risicofactoren bij 60-jarige hoogrisicopatienten ging ook sterk vooruit: bijvoorbeeld roken van 8 naar 39 procent (van 2 naar 4 procent in de controlepraktijken). Het percentage gemeten bloeddrukken bij 60-jarigen zonder bekend risico en zonder recente bloeddrukmeting bij het begin van het project, bedroeg na een jaar 62 procent. In de controlegroep was dit 25 procent. NIEUWE ELEMENTEN

Het is de bedoeling om in de evaluatie van het project verder nate gaan hoeveel winst - bijvoorbeeld in de vorm van nieuw opgespoorde hoge bloeddrukken

M E D I S C H CONTACT 9 16 JUNI 2000 ~ 55 nr. 24

waarvan jarenlang veel profijt kan worden getrokken. Het is daarom jammer en onterecht dat de discussie nu zo eenzijdig wordt gevoerd over bloeddrukmeting bij 60-jarigen en niet over her nut van een compleet ondersteuningsprogramma ten behoeve van effectieve preventie door de huisarts. A~reken van dat programma op basis van een aspect waarover de discussie hog niet is afgerond - er zijn immers wel meer elementen van de huidige preventie waarover discussie kan worden gevoerd - zal de preventieve zorg van de Nederlandse huisarts voor jaren op achterstand zetten. MEER ARGUMENTEN

Er zijn echter meer argumenten te geven om nu niet met programma te stoppen: Een helder, breed gedragen preventieprogramma kan her aantal overbodige cholesterolbepalingen en bloeddrukmetingen sterk beteugelen. Ter illustratie: na herziening in 1996 van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is her aantal opportunistische uitstrijkjes drastisch afgenomen. Handhaven van het project betekent vasthouden aan de ontwikkelde werkwijzen van de preventieteams op de DHV-bureaus. De ervaring die deze teams hebben opgebouwd, is een krachtige impuls voor her project Praktijkondersteuning en het programma 'Kwaliteit op Koers'. Het proefproject richt zich op verbetering van de praktijkorganisatie, vooral op het delegeren van taken naar de praktijkassistente en her optimaliseren van de automatisering. De verbeteringen voor HVZ zullen ongetwijfeld een positieve uitstraling hebben naar de zorg voor patienten met andere chronische aandoeningen (bijvoorbeeld COPD); Preventie van HVZ door huisartsen is een schakel in een keten van preventieve activiteiten in de gezondheidszorg. De huisarts neemt een belangrijke plaats in binnen het continufim van het bevorderen van een gezonde leefstijl door overheidsmaatregelen en GGD'en tot specialistische zorg voor patienten met de hoogste risico's. Wegvallen van de rol van de ~:,, -

Met het opsporen van risicofactoren is nog reel winst te behalen

en andere risicofactoren - met dit programma geboekt kan worden. Daarmee kan ook worden vastgesteld of men dat de inzet van geld en menskracht waard vindt. Maar de cijfers die nu bekend zijn, geven op zijn minst een indicatie van wat bereikt zou kunnen worden met een dergelijke ondersteuning. De zin van het meten van bloeddrukken bij alle 60-jarigen zal verder onderbouwd of ontkracht moeten worden. Maar dit vormt slechts 44n element in een samenhangende pre-

5 5 nr. 2 4 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

ventieve aanpak in de huisartsenpraktijk, waarin risicopopulaties snel in kaart kunnen worden gebracht en adequaat benaderd kunnen worden. Aan dat pakket zullen op geleide van wetenschappelijk onderzoek en nieuwe (evidencebased) richtlijnen waarschijnlijk steeds nieuwe elementen worden toegevoegd. Andere zullen worden verwijderd uit het pakket. De essentie is dat er nu een systeem voor goede preventieve zorg wordt opgebouwd in de huisartsenpraktijk,

891

SAMENVATTING

<< huisarts in deze keten kan het totale effect van HVZ-preventie verminderen. FIAT

Het NHG-bestuur heeft zijn fiat gegeven aan continuering van het project onder de voorwaarde dat nader onderzoek wordt gedaan naar de (kosten)effectiviteit van het opsporen van hypertensie bij 60-jarigen zonder bekend risico. 9 Dit is een goede strategie. Twijfel over een klein onderdeel van het programma mag geen aanleiding zijn dit belangrijke en succesvolle preventieproject te staken. Huisartsen zullen behalve de effectiviteit ook de uitvoerbaarheid van de preventieve activiteiten (tijd, honorering, ondersteuning) laten meewegen in hun besluit over voortzetting van het HVZ-

project. Bij een positief oordeel over de uitvoerbaarheid moet het advies zijn: doorgaan met het HVZ-project, met een voorbehoud voor het opsporen van hypertensie bij de 60-jarigen zonder bekend risico. ~< drs. B.D. Frijling,

huisarts, stafliclpreventie NHG prof. dr. R. Grol,

hoogleraar Kwaliteit van Zorg, Katholieke Universiteit Nijmegen prof. dr. A.W. Hoes,

hoogleraar Klinische Epidemiologie in de Huisartsgeneeskunde, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Pati~ntgebonden Onderzoek, Utrecht dr. C.R van Lidth de ]eude,

huisarts, staflid LHV dr. A.LM. Drenthen

coordinator 'preventie: maatwerk' NHG Contactadres: NHG, sectie preventie, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht, e-mail: [email protected]

Literatuur

I. Boot CPM, Meijman F]. @stematische preventie van hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk niet zinvoL Huisarts en Wetenschap 1999; 42: 341-6. 2. BD Frijling, A]M Drenthen, CP van Lidth de ]eude, L] Boomsma, CLM Appelman. Systematische preventie van hart- en vaatziekten bij hoog-risicogroepen in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1999; 42 (10): 466-8 3. Frijling BD, Lidth de ]eude CP van, Drenthen A]M, Smulders BM, Boomsma L], Appelman CLM. Maatwerk in preventie ~an hart- en vaatziekten. Huisartsen krijgen praktijkgerichte ondersteuning. Medisch Contact 1998; 53: t504-6. 4. Leest L van, Hulscher M, Hoogen H van den, Mulder J, Schattenberg G, Grol R. Dassieronderzoek naar cardiovasculaire risicofactoren bij pati~nten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000. 5. Ebrahim S, Davey Smith G. Systematic review of randomised controlled trials of multiple risk factor intervention for preventing coronary heart disease. BMI 1997; 314: 1666-74. 6. Berg P] van den, Dalsen CL van, Rooij RAM de, Prim A, Hoes AW. Cardiovascular health check in the elderly in one general practice: does it offer new information and lead to interventions? Faro Pract 1999; 16: 389-94. Z Hulscher ME]L. Implementing prevention in general practice: a study on cardiovascular disease. Dissertatie. Nijmegen, 1998. 8. Drenth BB van. Organizing cardiovascularpreventive care in general practice. Dissertatie. Nijmegen, 1998. 9. Drenthen Z Expertmeeting over preventie van hart- en vaatziekten. Huisarts en Wetenschap 2000; 43:194-5.

@ De LHV-ledenvergadering neemt volgende week een bestuit over voortzetting van het project 'Preventie: maatwerk, hart- en vaatziekten'. Over de effectiviteit en de uitvoerbaarheid is discussie. @ Met het opsporen en registreren van risicofactoren bij hoogrisicopati~nten is veel winst te behalen; ondersteuning van huisartsen kan daartoe bijdragen. @ Er is twijfel over de effectiviteit van een bijkomend doel van het project: systematisch opsporen van hypertensie bij 60-jarigen zonder bekend risico. Opsporing bij deze groep kan reel onbekende risicofactoren opleveren; uit trails blijkt dat adequate behandeling leidt tot reductie van HVZ. @ De eerste resultaten na een jaar tonen dat het project succesvol is in her verbeteren van de organisatie en uitvoering van HVZ-preventie. @ Nu afbreken van hetprogramma zou de preventieve zorg van de Nederlandse huisarts voor jaren op achterstand zetten. @ Advies: doorgaan met het HVZproject, met een voorbehoud voor opsporing van hypertensie bij 60jarigen zonder bekend risico.

PRAKTIIKPERIKEL

Minachting of aversie

[i

In de weekenddienst wordt een verpleeghuisarts geconfronteerd met een ernstig zieke man die gedecompenseerd is bij een vermoedelijke infectie. Omdat de patient onvotdoende reageert op diuretica en de familie intensievere therapie wil, wordt overlegd met de behandelend cardioloog van her naburige academisch ziekenhuis. De pati~nt is tevens bekend bij de longarts en de uroloog.

De internist komt aan de lijn. Hij is al op de hoogte van de vraag. Hij zat naast de cardioloog aan tafel en heefi de discussie gevolgd. Als hij her vermoeden op een urosepsis hoort, probeert hij door te verwijzen naar de uroIoog, maar na bezwaren over deze van-het-kastje-naar-de-muur-verwijstactiek is hij niet te beroerd de patient te bekijken en hem daarna eventueel door te verwijzen.

De dienstdoende cardioloog zegt alleen Lasix te zullen spuiten en verwijst naar de internist. Doorverbinden wil hij niet. Hij is echter, na enig aandringen, wel bereid de verpleeghuisarts weer terug te zetten op de centrale.

Later blijkt dat de patient een myocardinfarct heefi doorgemaakt en een pneumonie heefi. Wat gaat er achter dit verwijsgedrag schuil? Bezuinigingen? Minachting voor collegae in de periferie? Aversie tegen verpleeghuisbewoners?

892

MEDISCH CONTACT ~ 16 JUNI 2000 955 nr. 24

BOEK Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Onder redactie van dr. M.J. Heineman, dr. O.P. Bleker, dr. J.L.H. Evers en dr. A.P.M Heintz.

Maarssen: Elsevier/Bunge 1999. Derde herziene druk. 764 blz. ISBN 9035220633. f 198,00. Van 1973 tot 1985 verschenen onder redactie van prof. dr. GJ. Kloosterman in totaal zeven drukken van De voortplanting van de mens. Het was het eerste gecombineerde Nederlandstalige leerboek voor verloskunde en gynaecologie met medewerking van alle Nederlandse en vrijwel alle Vlaamse universiteiten. 'De Kloosterman' werd een begrip. In de loop van de jaren is her boek steeds aangepast aan de veranderde wetenschappelijke en maatschappelijke inzichten. Onder redactie van prof. dr. EE. Treffers verschenen in 1993 en 1995 twee geheel herziene versies van dit boek. Met de derde druk heeft het boek opnieuw een grondige vernieuwing ondergaan. Slechts enkele hoofdstukken zoals 'Anatomie van de geslachtsorganen' en 'Anamnese en onderzoek' zijn vrijwel onveranderd. Voortbouwend op een lange traditie blijkt het opnieuw mogelijk zowel inhoudelijk als didactisch de tekst sterk te verbeteren. Meer dan voorheen is de tekst gebaseerd op evidence-based medicine. Ook hebben de redacteuren waar mogelijk gebruikgemaakt van richtlijnen en protocollen die zijn opgesteld door de NVOG. Verder worden in dit boek nieuwe ontwikkelingen zoals nekplooimeting en tension free vaginal tape behandeld. De redactie formuleerde strikte uitgangspunten met als basis het Raamplan 1994 waarin de Nederlandse medische opMdingen overeenkwamen wat een arts moest kun-

nen en kennen. Er is gekozen voor een duidelijke hoofdstructuur: de leerdoelen en definities van het raamplan vormen bet begin van elk hoofdstuk en een samenvatting sluit elk hoofdstuk af. Er is een primaire tekst, de leertekst en een secundaire tekst, de leestekst. De leestekst bestaat onder andere uit een presentatie van ziektegeschiedenissen. De probleemlijst van het raamplan vormde hiervoor de leidraad. De ziektegeschiedenissen laten zien met welke medische en ethische afwegingen men te maken kan krijgen. Veelal hebben historie, methodologische aspecten, epidemiologie en demografie een vaste plaats in de tekst. Door in de leestekst te vertellen hoe bepaalde ontwikkelingen uitgevonden of bedacht zijn, lukt het beter om de leerstof te onthouden. Op deze wijze wordt de inhoud van het boek op een consistente wijze gepresenteerd. De illustraties zijn helder en verlevendigen de tekst. Het boek is in de eerste plaats bedoeld voor medische studenten, maar is ook waardevol voor huisartsen en medisch-specialisten buiten het vakgebied die zich willen ori~nteren in de verloskunde en gynaecologie. Ook voor verpleegkundigen is het een prettig en leerzaam boek. Gynaecologen (in opleiding) en verloskundigen (in opleiding) hebben naast dit boek behoefte aan uitgebreidere handboeken, alhoewel het voor mij (gynaecoloog) nuttig was om de leerstof op een overzichtelijke wijze nog eens in zijn geheel te kunnen doornemen. Enkele hoofdstukken verdienen door hun helderheid en compactheid om in brede kring gelezen te worden: 'Aangeboren en verworven afwijkingen bij embryo en foetus"Anticonceptie en ongewenste zwangerschap', 'Vruchtbaarheidsstoornissen' en 'Climacterium en postmeno-

55 n r 24 9 16 JUNI 2000 9 M E D I S C H CONTACT

pauze'. Het wetenschappelijk domein van de obstetrie en gynaecologie is bedoeld om de kwetsbaarheid van vrouwen voor hun specifieke voortplantingsfuncties zoveel mogelijk te verminderen. Een kwetsbaarheid die zich niet alleen kan voordoen op lichamelijk gebied, maar ook op geestelijk en maatschappelijk vlak. Het is verheugend te zien dat de in Nederland lange traditie om oog te hebben voor maatschappelijke ontwikkelin-

gen die de gezondheid van vrouwen kunnen bedreigen, ook in dit boek wordt voortgezet. Een suggestie voor een volgende editie is in de leestekst stelselmatig informatie op te nemen over de kwetsbaarheid van vrouwen ook in andere delen van de wereld, over de uitwassen waar vrouwen aan blootstaan. Nu wordt dit slechts in beperkte mate gedaan. Medicalisatie is ook een vorm van pseudo-wetenschappelijk geweld dat dient te worden vermeden. De benadering van de normale zwangerschap en baring in dit boek wijkt af van die welke in buitenlandse leerboeken wordt besproken. Aan een Nederlands leerboek is met name behoefte omdat dit vakgebied in Nederland een specifiek karakter heeft, vooral door de verdding van zorg in eerste en tweede lijn. De Vlaamse bijdrage tot

het boek is beperkt gebleven tot de mamma-afwijkingen. Zoals in de meeste landen behandelt de gynaecoloog in Vlaanderen de mammapathologie. Detailkritiek op een zo uitgebreid leerboek is altijd mogelijk. Zo vond ik de beschrijving van de psychiatrische ziektebeelden in het kraambed summier. Met name puerperaal psychose, een zeer gevaarlijke ziektebeeld, verdient meer aandacht. Ook kan ik me voorstellen dat een hulpverlener die in dit boek opzoekt hoe te handelen bij bekkeninstabiliteit, zich niet veel wijzer weet na lezing. De gehanteerde definities van moedersterfte zijn niet conform de ICD 10 van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) De beschrijving van profylaxe en behandeling van malaria tropica is onvolledig (zwangere vrouwen lopen meer risico op het krijgen van malaria) en niet altijd juist (mefloquine mag in het eerste trimester wegens teratogeniteit niet worden gegeven). Verwijzing naar relevante internetsites zou hier meerwaarde kunnen bieden. De literatuurreferenties, belangrijk bij een leerboek, zijn voortreffelijk verzorgd. Ze hebben voornamelijk betrekking op overzichtsartikelen en belangrijke publicaties. Verder wordt, zij het nog mondjesmaat, verwezen naar sites op her internet. Van dit laatste medium zou de redactie van dit boek kunnen profiteren door hier een forum aan te bieden voor hen die aanvullingen, suggesties en verbeteringen op de tekst in petto hebben. Ook het register is compleet, zeldzame afwijkingen kunnen snel worden opgezocht. Kortom, een boek dat het waard is omte worden aangeschafl. Met een oude druk kornt men niet meer uit. dr. Jules Schagen van Leeuwen,

gynaecoloog

893

MIJN COMPUTER COMMUNICEERT NIET

De artsen zijn zo'n vijftien jaar aan het automatiseren. Waar staan ze nu, welke doelen streven ze na en welke wegen m o e t e n ze inslaan o m die doelen te realiseren?

EJ. NEDERLOF

D

e groei van de informatie- en communicatietechnologie gaat zo snel dat de informatiesystemen voor de zorgsector voortdurend moeten worden bijgesteld. Vooral de ontwikkelingen rond internet, zoals goedkope en grote bandbreedte en standaardisering bieden grote kansen voor de sector. A1jaren wordt er gesproken over her ideaal van elektronische of zelfs virtuele pati~ntendossiers (EPD/VPD). Tot nu toe is er echter bedroevend weinig bereikt. De huisartsen lopen dankzij hun WCIA-specificaties voorop met het medisch dossier, maar over het algemeen beperkt de automatisering zich tot de administratieve processen. Waarom willen we eigenlijk een EPD? Een van de belangrijkste redenen is de uitwisselbaarheid van patienteninformatie tussen zorgverleners, intramuraal en transmuraal. Maar dat betekent nogal wat, zowel in inhoudelijk als in technisch opzicht. Allereerst zijn er standaarden nodig voor de wijze waarop je medische gegevens vastlegt. Die moeten dan strikt worden nageleefd. Diagnoses, onderzoeken en behandelingen moeten uniform wor-

894

den gecodeerd om een juiste interpretatie mogelijk te maken. Dit vereist grote discipline, waarvoor weinig animo is. Daarom moet invoeren van deze gegevens zo gemakkelijk mogelijk worden gernaakt, met eenvoudig te bedienen programma's of mogelijk zelfs met behulp van nieuwe technieken, zoals spraakherkenning. Daarnaast moeten we met elkaar afstemmen w~it over de patient wordt vastgelegd. Op her eerste gezicht lijkt zo'n afspraak niet al te ingewikkeld. In werkelijkheid zijn er echter grote verschillen tussen de zorgverleners en laat consensus zich moeilijk afdwingen. Technisch gezien kan in beginsel 'alles', echter niet zonder glasheldere specificaties van de afgesproken standaarden, functionaliteit en performanceeisen. Ook het ontwikkelings- en exploitatiebudget speelt een grote rol. Voor de ontwikkeling van programmatuur zijn grote investeringen nodig en die zijn slechts op een zeer kleine, nationale markt te verhalen. Er zijn maar weinig IT-leveranciers die zich zo'n avontuur kunnen en durven veroorloven. De meesten die een poging waagden, zijn inmiddels gestopt.

open op communicatie gericht model is (te) groot. De traditionele informatiesystemen zijn niet ontworpen voor communicatie met andere systemen. Er wordt al vijftien jaar geprobeerd met behulp van de EDIstandaard informatie uit te wisselen, maar hooguit 2 procent van het potentitle volume aan elektronische berichten (circa 500 miljoen per jaar!) wordt daadwerkelijk via netwerkdiensten verstuurd. Daaraan liggen onder meer functionele en technische beperkingen in de informatiesystemen ten grondslag. SPECIALISTEN LOPEN ACHTER

Het elektronisch pati~ntendossier wordt door specialisten nauwelijks gebruikt. Er is ook vrijwel geen programmatuur voor beschikbaar.

REMMENDE VOORSPRONG

Zolang aan deze voorwaarden niet is voldaan, komt het EPD/VPD niet van de grond. Ervaringen met de ontwikkeling van de huisartseninformatiesystemen wijzen dat uit. Ondanks de inspanningen van de huisartsen om tot programmaspecificaties te komen, is de markt versnipperd en zijn hun systemen nauwelijks in staat onderling gegevens uit te wisselen, laat staan met zorgverleners die andere systemen hanteren, zoals de specialisten. De HIS-leveranciers willen nieuwe versies van open standaarden en uitwisselbaarheid ontwikkelen (OZIS), maar dat is moeilijk realiseerbaar. Hier geldt de wet van de remmende voorsprong. De stap van het traditionele, geisoleerde informatiesysteem naar een

Wellicht is het tijd voor een computer-coassistent ofwel

MEDISCHCONTACT9 16 JUNI 2000 955 nr. 24

Uit veel contacten met specialisten blijkt d a t e r geen sprake is van gebrek aan belangstelling, integendeel zelfs. Hun redenen zijn meer praktisch van aard. Het invoeren in de computer kost meer tijd dan het bijwerken van een papieren status. Wegens het grote aantal pati~nten dat een specialist dagelijks ziet, wijst hij iedere vorm van taakverzwaring af. Daarnaast is de specialist in het ziekenhuis veel mobieler dan een huisarts. Dat stelt hoge eisen aan het aantal werkplekken en de functionaliteit daarvan. De bestaande systemen voldoen daaraan niet en de vraag rijst of dat bij deze werkwijze ooit lukt. Wellicht wordt het tijd dat de specialist een speciale assistent krijgt die de computer bedient (een computer-coassistent ofwel 'coco'). Verder kunnen nieuwe, veelbelovende technieken, zoals spraakherkenning en webbased solutions (E-Health en Bedweb) een belangrijke rol gaan spelen. Een gunstige ontwikkeling is dat 'ketendenken' toeneemt. Zorgverleners realiseren zich steeds meer dat zij een patient niet alld4n behandelen, maar onderdeel uitmaken van een keten van allerlei disciplines, niet alleen medischinhoudelijke maar ook administratieve. Tussen de schakels van de keten moet informatie worden uitgewisseld. De zender en de ontvanger hebben baat bij

afspraken over de uniforme opzet van deze informatie. Pas als dat lukt, kan automatisering een belangrijk hulpmiddel women. TRANSMURALE REGIE

Uitwisseling van informatie is alleen mogelijk als alle partijen dezelfde taal spreken. De vorm en betekenis van de gegevens moeten dus eenduidig zijn. Voor sommige gegevens, zoals naam, adres en verzekeringsgegevens, is dit simpel, voor de inhoudelijke informatie in het medisch dossier wat ingewikkelder. Bij de huisartsen is dit al redelijk

Toepassingen en gegevens in een gemeenschappelijke database georganiseerd. Dankzij de WCIA-specificaties zijn hun afspraken over vorm en inhoud van pati~ntengegevens al helder genoeg om informatie onderling te kunnen uitwisselen. Transmuraal gezien ligt dit helaas anders. Er bestaan geen afspraken tussen bijvoorbeeld huisartsen en specialisten om dossiers volledig transparant te kunnen uitwisselen. Zulke afspraken zijn niet eenvoudig, maar met enige bereidheid om compromissen te sluiten, niet onmogelijk. Wat ontbreekt, is een transmurale regie die specificaties hiervoor vastlegt en afdwingt. Noch de koepelorganisaties, noch de overheid hebben hiertoe enig initiatief genomen. Zo ontbreken er afspraken over een unieke pati~ntidentificatie. Ik realiseer me dat dit om privacy-redenen een politiek gevoelig onderwerp is, en dat zorgvuldigheid geboden is. Echter, zonder een goede voorziening om de gegevens uit verschillende bronnen over ~6n patient te kunnen koppelen, blijft een kwalitatief hoogwaardige uitwisseling van informatie onmogelijk. De overheid moet slagvaardiger women en duidelijkheid verschaffen over wat wdl en wat niet mag. Wellicht kan het Zorgpas-initiatief een oplossing bieden. Immers, als iedereen zo'n kaart heeft, bestaat er de facto een standaard. NIEUWE MOGELIJKHEDEN

Traditionele informatiesystemen, zoals HIS'en, zijn meestal gebaseerd op geisoleer& computers, software en bestanden. De meeste systemen hebben beperkte mogelijkheden om informatie op EDI-basis uit te wisselen met an&re systemen. De nadelen van deze decen-

55 nr. 24 9 16 JUNI 2000 9 M E D I S C H CONTACT

trale concepten worden steeds duidelijker. Behalve onder de beperkingen in de informatieuitwisseling met andere systemen gaat de gebruiker gebukt onder het beheer ervan. Upgraden naar nieuwe technologie of het veranderen van leverancier is moeizaam en kostbaar. Onder invloed van internet heeft de informatietechnologie een snelle ontwikkeling doorgemaakt. De enorme groei van het aantal gebruikers en de multimediatoepassingen (geluid en video) hebben ertoe geMd d a t e r nu goedkope en grote bandbreedte, en talloze standaarden beschikbaar zijn. Zo

zullen binnenkort nieuwe diensten als ADSL (1-8 Mb/s), WAP en de 3G standaard (mobiele datacommunicatie tot 384 Kb/s) voor weinig geld de mogelijkheid bieden om toepassingen centraal te laten draaien. De gebruiker kan het systeem met een eenvoudige online browser bedienen. Door de grote snelheid van het gegevenstransport heeft de gebruiker het gevoel lokaal te werken. Dit betekent dat de toepassingen en de gegevens niet meer in ieders computer zitten, maar in een gemeenschappelijke database. Indien beveiliging, autorisatie en certificatie goed geregeld zijn, wordt het raadplegen van gegevens van an&re zorgverleners over een patient heel eenvoudig. EIGEN TOEPASSING

Het is goed denkbaar dat bijvoorbeeld huisartsen, specialisten, fysiotherapeuten en thuiszorg gezamenlijk zo'n centraal systeem gaan gebruiken. Voor iedere discipline wordt een eigen toepassing ontwikkeld. Alle gegevens komen echter in 66n (of verscheidene gelijkwaardige) bestand(en). De kerngegevens kan iedere gebruiker raadplegen; an&re informatie is alleen beschikbaar voor de betrokken zorgverlener of een selecte groep. Hierdoor zullen verschillende datadomeinen ontstaan, enerzijds ter bescherming van de privacy van de patient, anderzijds voor her behoud of de versterking van de strategische belangen van een beroepsgroep. De Zorgpas (zowel van pati~nten als zorgverleners) kan de sleutels herbergen die toegang bieden tot de gegevens. Zo zou de patient zelf kunnen bepalen wie toegang heeft tot zijn of haar dossier. Van groot belang is het instellen

895

.;< van een beheersorganisatie die verantwoordelijk wordt voor het bijhouden van de pati~ntgegevens, het onderhouden van de autorisatietabellen, etcetera. INVESTERINGEN

De ontwikkeling van en migratie naar dit nieuwe systeem vergen substanti~le investeringen. De IT-industrie kan, gezien de geringe omvang en de complexiteit van deze markt, zich niet permitteren deze te financieren. Het ontwikkelen van de standaarden, applicaties en de migratie van de tegenwoordige systemen naar een framework-oplossing kost naar verwachting vijf jaar. De overheid en de belanghebbenden zullen middelen moeten vrijmaken om deze stap naar meer kwaliteit en efficiency te kunBen zetten. De afgelopen vijftien jaar is veel ervaring opgedaan met het specificeren en bouwen van informatiesystemen en netwerken voor de gezondheidszorg. Deze ervaring kan goed van pas komen bij het ontwikkelen van nieuwe oplossin-

S A M E N V A T T I N G

De vooruitgang van de automatisering in de zorgsector dreigt te stagneren. Onvoldoende afstemming en middelen, en verouderde technologische concepten zijn daarvan de reden. Momenteel wordt hooguit 2 procent van de uit te wisselen informatie via netwerken verstuurd. Zonder wijziging van de technologische concepten en zonder onderlinge afspraken komen we niet verder. @ Dankzij de ontwikkelingen rond internet komen snel nieuwe mogelijkheden ter besehikking die de impasse kunnen doorbreken. @ Met name grote en goedkope bandbreedten kunnen het decentrale informatiemodet ombuigen naar een centraal/regionaal communicatiemodel. Dit biedt grote voordelen ten aanzien van ontwikkeling, beheer en kosten en maakt informatie-uitwisseling aanmerkelijk eenvoudiger. @ Zonder afspraken tussen de zorgdisciplines over specificaties, standaarden en privacy-aspecten zat ook dit concept niet van de grond komen. !

896

gen. Hoewel het basisconcept wezenlijk verschilt (bouw van een applicatie rond een communicatiekern in plaats van andersom) zal de functionaliteit voor de gebruiker grotendeels gelijk blijven. Kennis hierover is vooral aanwezig bij de bestaande leveranciers en de gebruikersverenigingen. Een aanpak die deze func-

informatiemodel vervangen door communicatiemodel tionele kennis, aangevuld met kennis over de nieuwe technieken bundelt, lijkt de enige juiste weg naar een toekomstvaste oplossing voor optimale informatie-uitwisseling in de gezondheidszorg. De lessen die we de afgelopen jaren hebben kunnen leren, zijn dat: met de traditionele ICT-oplossingen goede informatie-uitwisseling onmogelijk is; we moeten zorgen voor een transmurale regiefunctie die afspraken tussen de beroepsgroepen over standaarden, objectmodellen, infrastructuur en applicaties vastlegt en controleert; we de beroeps-/gebruikersverenigingen voor specificaties en standaarden moeten gebruiken; met de verschillende disciplines een gemeenschappelijk objectmodel moeten women vastgesteld; het verstandig is het traditionele 'informatiemodel' door een 'communicatiemodel' te vervangen; knellende mantelovereenkomsten met ICT-leveranciers moeten worden vermeden; de markt is klein en hoge eisen stelt. ICT-oplossingen zijn daardoor relatief kostbaar; we gebruik moeten maken van de expertise bij de gespecialiseerde leveranciers; unieke pati~ntidentificatie een randvoorwaarde is; duidelijk moet worden gemaakt wat binnen de privacywetgeving mogelijk is; pati~ntenorganisaties moeten worden betrokken bij deze ontwikkelingen; de overheid een substanti~le rol moet spelen in financiering en stimulering; er voldoende tijd moet worden genomen voor ontwikkeling en invoering; er een soepele overgang van oude naar nieuwe oplossingen mogelijk wordt gemaakt;

- er een actief beleid en een langetermijnstrategie op ICT-gebied moet worden ontwikkelen. Koepelorganisaties hebben te vaak een defensieve houding en zijn reactief. KRACHTEN BUNDELEN

Hoewel de ontwikkeling van ICT-toepassingen op medisch-inhoudelijk gebied dreigt te stagneren, loopt de automatisering van de Nederlandse gezondheidszorg nog v4r vooruit op die in andere landen. Deze voorsprong kunnen we behouden en uitbreiden als we de krachten bundelen en nieuwe wegen inslaan. De electronic highway, het buzzwoord van de jaren negentig, lijkt voor deze sector concrete mogelijkheden te bieden nu een grote bandbreedte tegen lage tarieven beschikbaar komt. Nu kunnen er nieuwe online-applicaties worden gebouwd waarbij verschillende groepen gebruikers een centraal systeem delen en de toegankelijkheid van de informatie veel beter wordt. Hiermee zijn grote voordelen te bereiken, zowel kwalitatief als kwantitatief. War n6 te doen? Eerst moeten de koepelorganisaties bij elkaar gaan zitten, een gemeenschappelijk beleid afspreken en zich daaraan committeren. Vervolgens zal een transmurale regisseur moeten worden aangesteld die de specificaties bepaalt van de uit te wisselen informatie, contact legt en houdt met leveranciers en alle ontwikkelingen coOrdineert. Er moeten voldoende fondsen (enkele tientallen miljoenen guldens) worden verworven om de ontwikkeling van toepassingen te stimuleren. Stel een strak maar realistisch tijdsplan o p e n laat participerende instanties/ bedrijven zich daaraan binden. Zorg voor nauwe samenwerking met projecten als de Zorgpas en netwerk- en softwareleveranciers. Door de koppen bij elkaar te steken en voor voldoende tijd en middelen te zorgen, kan verdere versnippering en verpaupering van de huidige ICT-oplossingen worden voorkomen. Dan buigen we de trend om naar een flexibele, toekomstvaste en betaalbare architectuur, waarbij informatie-uitwisseling tussen zorgverleners centraal staat, waarbij rekening wordt gehouden met de privacywetgeving en strategische belangen. Waar een wil is, is een snelweg. << drs. F.J. Nederlof,

directeur E. Novation Group BV e- mail', fred. nederlof@enovation, nl

M E D I S C H CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

ZIEKTEBEELDEN

Voetnoot van de geschiedenis Woordenboeken zijn ware bestsellers. Toen de nieuwe 'Dikke Van Dale' vorig jaar verscheen, was de eerste druk van 65.000 al uitverkocht. Traditiegetrouw maakte de uitgever bij die gelegenheid ook de verkoopcijfers bekend van de vorige druk. Die dag bleek dat er precies 300.719 exemplaren in Nederlandse en Vlaamse bibliotheken en boekenkasten prijken. Natuurlijk is aan de redactieactiviteiten inmiddels in moderne zin vormgegeven: er zijn vaste redacteuren in dienst die, eenvoudig, via een cd-rom werken aan alweer een nieuwe druk. Een dergelijke toekomst kon Johan Hendrik van Dale niet bevroeden toen hij in 1867 inging op de vraag om een Nieuw Woordenboek te maken. Hij ham de klus alleen aan, maar ontdekte alras dat hij die nimmer alleen kon klaren. Hij riep de hul p in van zijn leerling Jan Vanhave. Vanaf februari 1872 begonnen de afleveringen van het woordenboek te verschijnen. Van Dale stierf drie maanden later aan de pokken. Her lexicografisch werk was hem zwaar gevallen. In het voorwoord schreef Van Dale: 'Verzekerde mij een mijner letterkundige vrienden, dat hij, die zijn vader en moeder vermoord heeft, nog te goed was om een Woordenboek te schrijven, ik heb mijzelven vaak twijfelmoedig de vraag gedaan, of hij wel volkomen gelijk had.' Het maken van een woordenboek lijkt dus een straf die zelfs voor een moordenaar te zwaar is. Die opmerking sluit aan bij een algemener nieuwsgierigheid naar de psyche van een woordenboekmaker. Wat drijft hem? Wat is hij voor type? Zijn het perfide ambtenaren, notoire gekken of een combinatie ervan? Hoe het ook zij, de verzuchting Van Dale werd elders in Europa bewaarheid. p

ihce de r4sistance in de woordenboekwereld is de Oxford English Dictionary (OED). De totstandkoming van dit monsterwerk - het kostte vijftig jaar om de ruim twintig delen samen te stellen - leunt zwaar op twee uiteenlopende levensgeschiedenissen: die van de hoof&edacteur en geleerde James Murray en diens meest trouwe medewerker, de Amerikaanse chirurg William Minor. Murrays carrihre liep zoals een Victoriaanse geleerde hoopt dat deze zal lopen. Het prestigieuze OED werd zijn levenswerk. Ook Murray kwam tot de ontdekking dat hij het alleen of met een klein team nooit zou redden. Het doel was immers om daadwerkelijk alle geschreven woorden uit de Engelse taal op te sporen en te duiden. Hij plaatste een advertentie en tot degenen die zich meldden, behoorde William Minor. Hij was een van de duizenden (!) vrijwilligers maar ontpopte zich tot de fanatiekste en trouwste redacteur, die op de meest complexe vragen vanuit zijn woonplaats Crowthorne een antwoord vond. Jarenlang hadden de heren uitsluitend schriftelijk contact met elkaar. Totdat Murray na twintig jaar samenwerking de trein ham, aanbelde op het huisadres

5 5 nr. 2 4 9 2 6 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

en tegen de man die de deur opende zei: 'Het is me werkelijk een genoegen ten langen leste kennis met u te maken - want u, m'n beste, moet dr. W.C. Minor, mijn meest toegewijde medewerker zijn.' Na een korte aarzeling reageerde de aangesprokene echter met de woorden: 'Het split me, m'n beste, maar die ben ik niet. Ik ben de directeur van her Broadmoorgesticht voor Criminele Krankzinnigen. Dr. Minor woont inderdaad hier, maar hij zit opgesloten. Hij is hier al meer dan twintig jaar patient.' Deze bizarre ontmoeting is het startpunt van de roman De gekwelde woordenaar van schrijverjournalist Simon Winchester. De originele versie The professor and the madman stond dertig weken op de bestsellerlijst van de New York Times.

M

inor was chirurg. Na gruwelijke ervaringen tijdens de Amerikaanse Burgeroorlog vertrok hij naar Eu.ropa. Hij had behoefte aan rust, schilderde veel. Maar de wanen van zijn geest - of zijn ervaringen - speelden steeds vaker op. Hij ham op een ochtend zijn pistool en vermoordde een straatarme stoker en vader van zeven kinderen, die op weg was naar zijn werk. Dankzij een uitkering van het Amerikaanse leger kon Minor zich een steeds grotere bibliotheek veroorloven. Ene dokter Hammond verklaarde in een document uit 1868 dat Minor bleek te lijden aan monomanie, een vorm van krankzinnigheid die een heftige obsessie met een enkel onderwerp inhoudt. Wat die obsessie behelsde, stond niet in het rapport. Wel dat Minor leed aan 'waanideeen'. Vijftig jaar later omschreef zijn psychiater Davidian dat Minor leed aan de paranoide vorm van dementia praecox. De oproep van Murray kwam voor Minor bijna als een zegen. Hij hervond een doel in zijn leven. En hij had ruimschoots de tijd om met dwangmatige precisie boek voor boek te lezen, woorden te selecteren, de vindplaats te noteren, het citaat over te nemen en een verklaring te geven. Zijn geestesgesteldheid bleef wankelmoedig. Na dertig jaar sneed hij in zijn cel met een zakmes zijn penis af, overtuigd als hij was dat zijn obsessie met seks alle kwaad veroorzaakte. Pas op zeer hoge leeftijd werd hij, mede op voorspraak van zijn vriend Murray, vrijgelaten. Tot zijn dood bleef hij onder de hoede van zijn familie.

S

lechts weinig mensen brengen het tot een voetnoot in de geschiedenis. Minor slaagde hierin, niet als arts, niet als moordenaar, maar als woordenboekmedewerker. Om echter in staat te zijn dit goede werk te doen, moest William Minor eerst die moord plegen. Het lot van Minor - lees ook de intrieste passages over zijn aflakeling - zal weinig artsen overkomen. Simon Winchester schreef er een spannend en diepmenselijk boek over, dat leest als een thriller. Wellicht had de vertaler, als hij toch een creatieve vertaling wilde, kunnen kiezen voor her woord 'lustwoordenaar'. A1 vrees ik dat die term nimmer in een woordenboek terechtkomt.

897

UIT DE WETENSCHAPPELIIKEVERENIGINGEN

SLECHT SPREKENDE KINDEREN Als een kind achterblijft in zijn taal- en spraakontwikkeling kan dat veel oorzaken hebben. Daarom koos het Academisch Ziekenhuis Groningen voor diagnostiek door een multidisciplinair team. S.M. GOORHUIS-BROUWER

F.W.J. ALBERS H.P. WIT

S

in& enkele jaren staan communicatieve stoornissen bij kinderen sterk in de bdangstelling. Vragen van de voormalige Ziekenfondsraad over de doelmatigheid van logopedische behandelingen bij kinderen met taalstoornissen hebben daaraan in belangrijke mate bijgedragenY De Nederlandse Vereniging voor Keel-NeusLOorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied beschouwt de zorg voor kinderen met hoor- en spraaken taalproblemen als een belangrijk aandachtsgebied. Zorgvuldige multidisciptinaire diagnostiek is van eminent bdang voor de spraak- en taalontwikkeling van deze groep. Bij ogenschijnlijk goed horende kinderen met spraak- en taalstoornissen wordt in ongeveer 25 procent van de gevallen toch een gehoorstoornis vastgesteld. Deze kinderen komen dan in aanmerking voor een gehoorverbeterende maatregel. 34 Behalve met een verminderde gehoorscherpte kunnen taalstoornissen ook samenhangen met een

algehele ontwikkelingsvertraging of met kinderneurologische of-psychiatrische problemen2 ~ De verhouding tussen geisoleerde taalstoornissen en taalstoornissen die samenhangen met andere problemen is meestal 1:3. Doordat de problemen vaak complex zijn, is het niet altijd duidelijk wanneer een logopedische behandeling is geindiceerd en wanneer een andere behandeling beter zou zijn. Om hierop meer greep te krijgen en duidelijke criteria te kunnen ontwikkelen voor de indicatie voor de verschillende behandelingen heeft het ministerie van VWS geld beschikbaar gesteld aan de Audiologische Centra in Nederland om te komen tot multidisciplinaire diagnostiek.

wikkeling van het kind onderzocht, maar kan die ook worden gerelateerd aan de medische en psychosociale factoren die het taalgedrag van een kind beinvloeden

(zie overzicht).

Onderstaande voorbeelden illustreren hoe een niet-leeftijdsadequate spraak-taalontwikkeling valt te duiden op basis van te onderscheiden oorzaken en war dit voor de behandeling betekent. Kinderen die slechthorend zijn, kunnen woorden en klanken minder goed waarnemen. Zij missen bepaalde klanken of woordelementen, of nemen deze vervormd waar. Dit komt in hun eigen taalgebruik ook naar voren: de uitspraak is vaak m i m e r gedifferentieerd dan bij leeffijdgenootjes, klanken worden weggelaten en er treden klankverwissdingen op. Ook het taalbegrip ontwikkelt zich onvoldoende. Bijvoorbeeld: een meisje

STANDPUNT

Ook de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied onderschrijft de noodzaak van multidisciplinaire diagnostiek voor kinderen met gehoor-, spraak- en taalstoornissen. Haar standpunt is geformuleerd in de nota De rol van de KNO-arts bij het slechthorende kind? Met behulp van multidisciplinaire diagnostiek wordt niet alleen de taalont-

Overzicht. Be~nvloedende factoren op het taalgedrag van een kind, medische factoren gehoor bouw van de spraakorganen (lippen, tong, verhemelte) bewegingsmogelijkheden van de spraakorganen neuro-psychiatrische toestand

898

psychosociale factoren stimulatie vanuit de omgeving: ouder-kind interactie; huistaal; schooltaal algemene leervaardigheid emotionele ontwikkeling o.b.v pedagogische omgeving taalgevoeligheid

MEDISCH CONTACT 916 JUNI 2000 9 55 nr. 24

van 4 jaar, met beiderzijds perceptieve gehoorverliezen over de hele toonschaal van 40 dB: haa in e koo er zit een haas in de kool a buik vo hij at zijn buik vol zag nie e liep? hij zag niet wie er liep? ,leg is e haa weg is de haas Dit meisje zal in eerste instantie geholpen zijn met een hoortoestelaanpassing. Of er in tweede instantie nog logopedie is geindiceerd, hangt af van her spontane herstel van de taalontwikkeling in de eerste drie maanden na de hoortoestelaanpassing. Door een aangeboren verminderd leervermogen kan ook de taal als systeem minder goed worden geleerd. Het taalgebruik van kinderen met een psychomotore retardatie is vaak in overeenstemming met hun niet-verbale cognitieve ontwikkeling. Bijvoorbeeld: een jongen van veertien jaar, met een niet-verbaal ontwikkelingsniveau van ongeveer vier jaar: hier gaat ie lifte, mag niet daar zit politie en burgemeesterwagen ook gaat ie weer lifte, dan mag die mee dan gaat ie bovenop en de politie heb band lek Deze jongen heeft, gezien zijn nietverbale ontwikkeling, geen taalstoornis en behoeft voor zijn spreken dan ook geen specifieke hulp. De spraakontwikkeling kan ook gestoord zijn door afwijkingen aan de spraakorganen. Elke spraakklank vereist een specifieke instelling van de spraakorganen. Bij een 'm' zijn de lippen gesloten, bij de 's' wordt door de tong een vernauwing aangebracht in de mondholte. Het volgende voorbeeld is van een meisje van vier jaar met een congenitaal te kort velum. Zij kan daardoor niet genoeg orale druk opbouwen om klanken helder, goed gedifferentieerd en zonder neusklank uit te spreken: Hink Maaten Sint Maarten e koeie he??e aa-e (? = glottisslag) de koeien hebben staarten e meigje he??e nokje aan de meisjes hebben rokjes aan daa kom Hink Matine aan daar komt Sint Martinus aan >>

5 5 nr. 2 4 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

899

SAMENVATTING << Dit meisje behoeft in eerste instantie een spraakverbeterende operatie (een pharynxplastiek), waarna met logopedie kan worden gestart. Hoe de multidisciplinaire diagnostiek bij kinderen met taalstoornissen inhoudelijk moet worden vormgegeven, is momenteel volop in discussie. De vraag is vooral welke disciplines bij de diagnostiek betrokken moeten zijn. SPREEKUUR

Horen en spreken zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dat blijkt ook uit de vraagstelling van de verwijzers, die hun twijfels omtrent gehoor en spraaken taalontwikkeling vaak in 44n zin vermelden. Daarom is bij de afdeling KNOheelkunde van her Academisch Ziekenhuis te Groningen sinds oktober 1995 een spreekuur ingesteld voor kinderen met gehoor- en spraakproblemen (Communicatieve Stoornissen KNO (KNO/ CSK)). Alle kinderen bij wie we een verminderde gehoorscherpte en/of een onvoldoende spraak- en taalontwikkeling vermoeden, worden protocollair onderzocht door een KNO-arts, een orthopedagoog, een audioloog (ondersteund door een akoepedist) en een logopedist. Op ~ n onderzoeksochtend worden gegevens verkregen over de medische uitgangspunten, het gehoor, het taalniveau en de algehele ontwikkeling. Op basis van deze gegevens wordt een behandelstrategie voorgesteld. Op de eerste plaats houdt die meestal een medische en/of audiologische behandeling in. De spraak-taalstoornis is groten-

@ De ervaring met multidisciplinaire diagnostiek bij kinderen met taalproblemen op de afdeling KNO van het AZG toont aan dat aan de klacht 'taalontwikkelingsstoornis' een grote diversiteit aan problemen ten grondslag kan liggen. @ De behandeladviezen worden niet alleen gebaseerd op her vastgestelde spraak-taalprobleem - dat een logopedist kan objectiveren - maar ook op medische en psychosociale factoren. @ Een verminderdegehoorscherpte en een bredere ontwikkelingsproblematiek komen reel voor. Daarom is her noodzakelijk dat een audioloog en een orthopedagoog/psycholoog deel uitmaken van her diagnostische team. Aangezien de verminderde gehoorscherpte vaak teruggaat op een KNOmedische probleem, is deelname van een KNO-arts aan her multidisciplinaire team tevens een voorwaarde. @ tn de Groningse situatie screenen de KNO-arts en de orthopedagoog ook de neurologische en psychiatrische ontwikkeling. Een verwijzing naar kinderneurologie of -psychiatrie behoort dan ook tot de mogelijkheden.

deels te verklaren uit een medische oorzaak, bijvoorbeeld slechthorendheid (perceptief dan wel conductief), chronische adenotonsillitis, congenitaal te kort velum. Soms wordt op basis van de medische bevindingen een verwijzing naar een ander specialisme, zoals kinder-

neurologie of-psychiatrie nodig geacht. Een tweede onderdeel van de behandelstrategie is de pedagogische begeleiding, wanneer de spraak-taalstoornis grotendeels te verklaren is uit pedagogische factoren. Het zijn bijvoorbeeld kinderen met intellectuele tekorten, of kinderen uit sociaal zwakke gezinnen. Hulp voor deze kinderen is veelal te vinden in het reguliere of het speciale onderwijs. In aanvulling op de didactische aanpak op school kan de schoollogopedist eventueel hulp bieden. Ten derde kan het spreken worden gestimuleerd door een logopedische behandeling. P R O S P E C T I E F ONDERZOEK

In de eerste jaren deden de vier samenwerkende disciplines (KNO-arts, othopedagoog, audioloog en spraakpatholoog/logopedist) in pilot-studies ervaring op met de multidisciplinaire werkwijze. Er werden protocollen ontwikkeld en getoetst, en daarmee kon in 1998 een prospectief onderzoek women gestart. In dit onderzoek richten we ons voorat op de diagnostiek van kinderen met taalproblemen. In de periode van 1 januari 1998 tot 1 januari 1999 bezochten driehonderd kinderen in de leeftijd van 2 tot 7 jaar voor het eerst de polikliniek met vragen omtrent de spraak- en taalontwikkeling. De gemiddelde leeftijd was 3,3 jaar. De meeste verwijzers (50% huisartsen, 50% medisch-specialisten) maakten alleen melding van een niet goed verlopende spraak- en taalontwikkeling. Slechts in twaalf procent van de gevallen werden

9~uur 1. De aard van de klacht (n=300).

Figuur 2. Gestelde diagnoses (n=300).

:oldoende taalontwikkeling,mogelijkook

combinatie medische problematiek +

der~ ~r~hl~rw~ripIt I : ~

onvoldoende taalontwikkeling, gehoor? (129)

'" 3S)

bredere ontwikkelingsvertraging (27)

bredere ontwikkelings-

medische problematiek (142)

specifieke taalstoornis (70)

vertraging (61)

900

MEDISCH CONTACT 9 16 JUNI 2000 955 n r 24

diagnose

advisering

medische problematiek (n = 142)

KNO-behandeling

geisoleerd taalprobleem (n = 70)

n = 300

100%

101

71%

101

34%

Iogopedie

38

37%

38

12%

verwijzing

41

29%

41

14%

expectatief

30

43%

30

10%

logopedie

25

36%

25

9%

ESM-onderwijs

15

21%

15

5%

88

29%

bredere ontwikkelingsproblematiek,

naast eventuele medische

soms ook in combinatie met

begeleiding: bredere ont-

medische problematiek (n = 88)

wikkelingsstimulatie

meer ontwikkelingsaspecten als mogelijke oorzaak aangemerkt (zie figuur 1). De diagnoses op grond van de multidsicplinaire diagnostiek bevatten in ongeveer de helft van de gevallen een medische problematiek, in ongeveer een kwart van de gevallen een geisoleerd spraak-taalprobleem en in eenvijfde van de gevallen een bredere ontwikkelingsstoornis (zie figuur 2). De behandeladviezen zijn op basis van de onderscheiden diagnoses verschillend geformuleerd (zie tabel). Bij de meeste kinderen bij wie een medische problematiek is vastgesteld (n = 101; 71%) ging her om een verminderde gehoorscherpte door OME, of een chronische (adeno-)tonsillitis. Bij deze kinderen werden trommelvliesbuisjes geplaatst en/of een (adeno-)tonsillectomie verricht. De meeste kinderen vertoonden bij de eerste controle een goede verbetering in de taalontwikkeling. Bij ongeveer eenderde van deze kinderen is aanvullende logopedie geadviseerd. Bij 41 kinderen (29%) is de pronematiek van kinderneurologische of -psy-

88

100%

chiatrische aard. Deze kinderen werden voor nader onderzoek doorverwezen. Voor dertig kinderen (43%) met een geisoleerd taalprobleem werd een afwachtend beleid geadviseerd. Het betrof kinderen die net op een peuterspeelklas waren geplaatst of die volop in de koppigheidsperiode verkeerden en daarom nog niet toe waren aan logopedie. Vijfentwintig kinderen (36%) kregen een advies voor curatieve logopedie en voor vijftien kinderen (21%) werd een plaatsing op een school voor kinderen met hoor- en spraak-taalmoeilijkheden geadviseerd (ESM-onderwijs). Voor alle kinderen met een bredere ontwikkelingsproblematiek, al dan niet gecombineerd met een medisch probleem, werd een traject geadviseerd waarin algehele ontwikkelingsstimulatie kan plaatsvinden. Dit betrof meestal een advies voor een dagverblijf voor kinderen met een ontwikkelingsvertraging of een school voor (zeer) moeilijk lerende kinderen (Z)MLK. Op het totaal van driehonderd kinderen werd voor 63 kinderen (21%)

Tabel. Therapieadviezen. curatieve logopedie geadviseerd en voor vijftien kinderen (5%) logopedie ingebed in het ESM-onderwijs. Algehele ontwikkelingsbegeleiding werd voor 88 kinderen geadviseerd (29%). Een afwachtende houding werd bij dertig kinderen aangeraden (10%). Bij ongeveer eenderde van de kinderen is een KNO-medische behandeling (34%) geadviseerd en verwijzing naar andere medische disciplines leek in 14 procent van de gevallen aangewezen. TEVREDEN OUDERS

Op grond van een steekproef werd een klein aantal van de ouders na een jaar om hun mening gevraagd over ons beleid. De diagnoses die bij hun kinderen waren vastgesteld zijn weergegeven in figuur 3. Alle diagnosegroepen die bij her totale cohort zijn gevonden, zijn ook in deze pati~ntenpopulatie aanwezig. De ouders van 33 kinderen (85%) zijn tevreden tot zeer tevreden. Hun kind heeft door de behandeling de taalachterstand ingehaald of bevindt zich in het juiste begeleidingscircuit. De ouders van zes kinderen (15%) zijn ontevreden. In twee gevallen kwam dit door de lange wachttijd voor de geadviseerde behandeling (1 maal logopedie, 1 maal speciaal onderwijs). Vier ouders waren ontevreden omdat ze de diagnose niet accepteerden. Het betrof in alle gevallen kinderen met een bredere ontwikkelingsvertraging. << prof. dr. S.M. Goorhuis-Brouwer, prof. dr. F.W.I. Albers, prof. dr. ir. H.P. Wit,

Figuur 3. Gestelde diagnoses (n = 39). combinatievan medische prob onr~

afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Academisch Ziekenhuis Groningen

algeheleontwikkelingsvertraging(6)

kinderneurologische/kinderpsychiatrische

(14)

KNO-medische problematiek (9)

~roblematiek (4)

55 nr. 24 9 MEDISCH CONTACT 9 16 JUNI 2000

Contactadres: AZG, Postbus 30001, 9700 RB Groningen

Literatuur 1. Advies iNzake kosten-effecnviteitsevatuatie yen bestaaNde verstrekkingen (Iijst van 126). Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1993. 2. Doelmatigheid van zorg: gewikt en gewogen. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1999. 3. Goorhuis-Brouwer SM, Dikkers FG, Wijnberg-Williams BJ. Bij kinderen met een vermoedelijk ge~soleerde spraak-taalstoornis vaak tevens medische of cognitieve problemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 73-6. 4. Goorhuis-Brouwer SM, TenVergert EM. lndicatiestelling tot logopedie bij taalswornissen. Medisch CoNtact 1997; 52: 451-2. 5. Goorhuis-Brouwer SM, Schaerlaekens AM. Handboek Taalontwikkeling, Taalpathologie en Taaltherapie bij Nederlandssprekende kinderen. Utrecht: Elsevier~de Tijdstroom, 1994. 6. Standpuntnota van de Nederlandse Vereniging voor Keel Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied: De rol van de KNO-arts bij het slechthorende kind. Ned Tijdschr Geneeskd 198&4:72-3.

901

DE KOSTEN VAN EEN CENTRALE D IENSTENSTRUCTUUR

Huisartsen hebben een zeer onduidelijk beeld over wat een opzichzelfstaande centrale dienstenstructuur nu eigenlijk kost. Een huisartsendienst in Nijmegen rekende het uit. Condusie: aanpassing van de vergoedingen is dringend noodzakelijk! J.L.M. SCHREUDER P.H.J. GIESEN A.S.F. BUSSER

H

et traditionele dienstdoen in hagro-verband staat sterk onder druk als gevolg van de werkdruk, de burn-out, het artsentekort, en de demografische ontwikkelingen de beroepsgroep. Voor veel (aspirant)collegae zijn de diensten een reden om het beroep van huisarts - al dan niet tijdelijk

aantrekkelijk moet houden voor nieuw te vestigen collegae. DISCUSSIE

Ook in de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) wordt over de diensten heftig gediscussieerd. De kosten van een centrale huisartsenpost vormen een eerste belangrijke punt van discussie. Er worden allerlei zeer uiteenlopende bedragen genoemd, ook in het overzicht van bestaande dienstenstructuren.' In dat kostenoverzicht zijn niet alle kosten opgenomen, omdat eigenlijk overal dienstenstructuren door derden (ziekenhuizen, ambulancedienst, zorgverzekeraar, achterstandsfonds) worden gefaciliteerd. Soms wordt dan bij wijze van tegenprestatie de werkdruk verschoven, bijvoorbeeld van de afdeling Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis naar de huisarts. Kortom, we hebben een zeer onduidelijke beeld van wat een opzichzelfstaande centrale dienstenstructuur van huisartsen nu eigenlijk kost. Een tweede discussiepunt vormt de honorering van de dienstdoende huisartsen. Huisartsen ontvangen thans per normpraktijk, versleuteld in het normhonorarium, f 8.000,- per jaar voor het dienstdoen. In dit bedrag zijn zowel de kosten als her honorarium voor her

Een huisarts in een normpraktOk verdient met dienstdoen f9,91 per uur! of vervroegd - te verlaten. Overal in het land zijn nu initiatieven genomen om centrale huisartsenposten op te richten. Steeds meer huisartsen gaan over op een grootschalige waarneemregeling voor avond-, nacht- en weekenddiensten om de belasting als gevolg van de diensten te verminderen en tegelijk de kwaliteit van die diensten te verbeteren. Een bijkomend argument is dat een grootschalige waarneemregeling de stad of de regio

902

dienstdoen verdisconteerd. In ruil hiervoor doet de huisarts met een normpraktijk in een hagro van acht normpraktijken 807 uur per jaar dienst (een volledige baan van 38 uur per week telt 1.976 uur per jaar). Deze huisarts verdient zo met dienstdoen f 9,91 per uur! In een centrale dienstenstructuur doen huisartsen minder vaak en korter dienst. De diensten zijn echter in het algemeen veel drukker en zijn zonder

meer te vergelijken met gewone werkdagen.

Het - door de ledenvergadering geaccordeerde - uitgangspunt van de LHV is dat de huisarts de regie moet houden over de diensten. De autonomie en onathankelijkheid van de beroepsgroep moeten in de opzet van een dienstenstructuur gewaarborgd zijn. Samenwerking met derden kan om zorg- inhoudelijke redenen voordelen hebben, doch mag niet leiden tot een alhankelijkheidsrelatie. KOSTENRAMING

Om al deze redenen is het gewenst om een goed overzicht te hebben van war een voUedig opgetuigde centrale dienstenstructuur zou moeten kosten, zowel war betreft de kosten als wat betreft de honoraria van de dienstdoende huisartsen. Hieronder volgt een kostenraming van een centrale dienstenstructuur, gebaseerd op de ervaringen met de Co6peratieve Huisartsendienst Nijmegen. De berekeningen zijn gebaseerd op prijspeil 2000. Daarnaast hebben wij berekend wat artsen aan honorarium zouden moeten ontvangen voor het dienstdoen wanneer zij betaald zouden worden volgens de thans in Rotterdam en Nijmegen voorgeschreven tarieven voor waarnemen op de post. Uitgangspunt is een centrale doktersdienst in de stad met ongeveer 150.000 aangesloten patienten, derhalve met 64 deelnemende normpraktijken en met ~4n dokterspost. De dienst is actief v a n ' s middags 17 uur tot de volgende ochtend 8 uur, en op alle weekend- en feestdagen: 6.474 uur per jaar.

Personele bezetting: 's avonds van 17 uur tot 23 uur twee assistentes, 's nachts 4~n assistente, in de weekends van 8 uur tot 23 uur twee, en van 10 tot 17 uur zelfs drie assistentes. Assistentes worden gehonoreerd volgens de CAO Huisartsenzorg, met een opslag van 50 procent wegens werk buiten kantooruren.

M E D I S C H CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

Een dienstdoende arts van de Co6peratieve Huisartsendienst Nijmegen

Bezetting met huisartsen: 's avonds van 17 uur tot 1 uur twee huisartsen, 's nachts van 1 uur tot 8 uur ~4n huisarts, in de weekends van 8 uur tot 23 uur twee en van 10 uur tot 17 uur zelfs drie huisartsen. E6n van de huisartsen is rijdend huisarts; voor hem of haar is een auto met chauffeur beschikbaar. Daarboven is er altijd ~4n achterwachtarts die in het geval van overmatige drukte thuis oproepbaar: de zogenaamde passieve achterwacht. Gerekend moet worden met een aantal kostenposten: salarissen assistentes, huisvesting, automatisering, vervoer, en directievoering. Daarnaast de honorering van de deelnemende huisartsen.

Kosten huisartsenpost Salarissen assistentes: 10.440 uur ~ f 45,- = f 470.000,Kosten chauffeur + auto: 6.500 uur h f 50,- = f 325.000,Huur + servicekosten ruimte: 150 m2/~ f 400,- per m 2 per jaar: f 60.000,Automatisering (op basis van offerte):

55 nr. 2 4 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

1. afschrijving aanschafharden software (in 5 jaar) f 35.000,2. jaarlijkse kosten f 60.000,Telefoonkosten centrale (met managementmodule en terugluisterrecorder) en gesprekskosten, mobiele telefoons f 30.000,Overige algemene kosten (o.a. verbruiksmaterialen) f 50.000,Bureaukosten (directie, administratieve ondersteuning, bestuurskosten) f 200.000,Onvoorzien f 50.000,Totaal f 1.280.000,-

Totaal kostendeel per normpraktijk per jaar:

f 20.000,-

Honoraria huisartsen Actieve dienst Door de 64 fie huisartsen wordt op basis van bovenvermelde bezetting per jaar 11.170 uren dienst gedaan. Per fie huisarts is dat 175 uur. Daarnaast is er 6.474 uur per jaar een huisarts passief achterwacht: per huisarts 101 uur. De Rotterdamse en Nijmeegse doktersdiensten hanteren voor waarnemers (die

diensten op de post waarnemen) tarieven die zijn gebaseerd op het honorariumdeel van de normpraktijk. De uurvergoeding bedraagt 1/2000 van dit honorarium (in 2000 f 183.362,-). Dit uurtarief wordt voor de periode van 18 uur tot 8 uur verhoogd met 35 procent, en voor de weekend- en feestdagenuren v a n ' s morgens 8 uur tot de daaropvolgende morgen 8 uur met 45 procent. Zo bedraagt de vergoeding doordeweeks f 121,34 per uur, en in weekends en op feestdagen f 130,33 per uur. Gemiddeld f 125,- per uur. Het lijkt alleszins redelijk om dit tarief ook als minimaal uitgangspunt te nemen voor de honorering van huisartsen voor diensten buiten kantooruren. In feite is het zelfs tijdens kantooruren een bijzonder laag uurtarief voor een academicus.

Honorarium voor de actieve diensten per normpraktijk: 175 x f 125,- = f 21.875,- per jaar.

Passieve achterwacht Voor de honorering van waarnemers voor de passieve achterwacht heeft de CHN aansluiting gezocht bij de >~,

903

VELDWERK <,~ CAO Ziekenhuiswezen, uitvoerings-

regeling bereikbaarheidsdienst. Die kent voor bereikbaarheidsdiensten compensatie in vrije tijd: Erkende feestdagen: 3/18 uur per uur bereikbaarheid Zaterdagen en zondagen: 2/18 uur per uur bereikbaarheid Overige dagen: 1/18 uur per uur bereikbaarheid Aangezien compensatie in vrije tijd voor een huisartsendienst niet uitvoerbaar is, hebben wij als waarneemvergoedingen bepaald: doordeweekse avonden en nachten 1/18 van het normale uurtarief, in weekends 2/18, tijdens feestdagen 3/18. Gemiddeld 1,5/18 = 1/12 van het gemiddelde honorarium van f 125,- per uur = f 10,42 per uur.

Honorarium passieve achterwacht per normpraktijk per jaar: 101 x 10,42 = f 1.052,Alle kostenposten op een rij:

Kosten huisartsenpost Honorarium actieve diensten Honorarium passieve achterwacht Honorarium + kosten per normpraktijk per jaar:

f 20.000,f 21.875,f 1.052,-

f 42.927,-

Totale kosten centrale huisartsendienst (150.000 ziden) per jaar: f2.747.328,Per patient per jaar f 18,32 Ter vergelijking: zou de fulltime huisarts met een traditionele dienstenregeling uit het begin van dit artikel voor zijn of haar 807 uur dienst per jaar voor zowel kosten als honorarium bijvoorbeeld het relatief bescheiden bedrag van f 75,- per uur ontvangen, dan kosten alle diensten per normpraktijk f 60.525,- per normpraktijk; dat is ongeveer f 18.000,- m46r. Nota bene: deze kostenopstelling geldt voor een huisartsenpost die al164n de stad bedient. De plannen voor een huisartsenpost die ook het omliggende platteland bedient, zijn nog niet voldoende uitgewerkt om daar al een gedetailleerde kostenopzet van te maken. Het is echter wel duidelijk dat zo'n huisart-

sendienst voor de regio nog wat duurder zal worden, omdat vanwege de langere aanrijtijden m44r visiterijdende huisartsen en dus ook meer chauffeurs nodig zullen zijn. ACTIE

Uit bovenstaande berekeningen blijkt zonneklaar dat de huidige vergoedingen aan huisartsen, zowel voor kosten als voor honorarium, voor het verrichten van diensten naar alle maatstaven gemeten volstrekt ontoereikend zijn. De traditionele dienstenstructuur functioneert met deze vergoedingen nog wel omdat de huisartsen en hun partners de uren en de kosten (nog) niet tellen. Echter, diezelfde traditionele dienstenstructuur staat om diezelfde reden thans sterk onder druk. Centrale dienstenstructuren kunnen voor het dienstenprobleem een oplossing vormen, mits daarvoor adequate middelen beschikbaar zijn. Met de huidige vergoedingen is het huisartsen echter niet mogelijk om, zonder een beroep te doen op derden, op eigen kracht een centrale dienstenstructuur in de lucht te houden. Wil derhalve het dienstdoen door huisartsen ook op termijn behouden blijven, dan is aanpassing van deze vergoedingen op korte termijn dringend noodzakelijk. Wanneer dit niet gebeurt, zullen al spoedig steeds meer gaten gaan

Steeds meer gaten in het net van huisartsen vallen in het net van huisartsen dat Nederland nu nog 24 uur per dag omspant. Actie op korte termijn van VWS, ZN en LHV op dit punt is dringend geboden. << J.L.M. Schreuder,

huisarts, penningmeester CoOperatieve Huisartsendienst

Nijmegen (CHN) P.HJ. Giesen,

huisarts, bestuurslid CHN

Gouden kans De volgende patient die ik uit de wachtkamer haal, is een 56qarige hindoestaanse weduwe. Als ze aan mijn bureau zit, zeg ik: 'Maar mevrouw Parabirsing, wat ziet u er toch goed uit en wat loopt u toch weer vlot. Dat is weleens anders geweest. Weet u nog hoe u er twee jaar geleden aan toe was?.'

Zo'n twee jaar geleden, kort na het overlijden van haar echtgenoot, was zij in mijn praktijk terechtgekomen. Ze had meteen over haar rug geklaagd, eerst een beetje, maar her werd allengs erger. Uiteindelijk lag ze, alsof ze was opgebaard, o!9 een bed in haar woonkamer, met daaromheen bezorgde en bedrijvige familieleden. Zes maanden, vijftien consulten en visites en een ziekenhuisopname later zat er nog geen schot in de zaak. Toen opperde ze voor het eerst dat de gedachte aan haar overleden echtgenoot maar niet uit haar hoofd wilde verdwijnen en vroeg ze zich hardop af of een bezoek aan Suriname haar geen goed zou doen. Ik zag hierin een gouden kans om deze gesomatiseerde rouwreactie te doorbreken en kreeg een reis naar haar 'roots' met behoud van uitkering voor elkaar. Vier maanden later kwam ze als herboren uit Suriname terug. 'Weet u nog hoe u er twee jaar geleden aan toe was?' Mevrouw Parabirsing kijkt mij misprijzend aan. 'Dokter, weet u waar ik nu last van heb?' 'Nou?' 'Ik heb zoooo'n hoofdpijn.' Ze raakt daarbij met haar ringer haar hoofd aan en dat doet blijkbaar zo'n pijn dat haar gezicht in een pijnlijke grimas vertrekt. O, denk ik, daar gaan we weer. Maarten Cox

A.S.F. Busser,

huisarts, bestuurslld CHN

Literatuur 1. Verblackt B. Makkelijker gezegd dan gedaan. Huisartsen werken aan een nieuwe dienstenstructuur. Medisch Contact 2000; 55 (12): 425-8.

904

M E D I S C H CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

OVERDE fiRENS

Kritiek kost arts vrijheid en gezondheid In Wit-Rusland zat professor Yury Bandazhevsky vijf maanden vast omdat hij kritiek had geleverd op de regering. Ban&zhevsky is in juli 1999 gearresteerd, kort na de presentatie van een commissierapport waarin hij kritiek leverde op het offici~le onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van de Tsjernobyl-ramp. Tijdens zijn gevangenschap ondervond Yury Bandazhevsky veel problemen met zijn maag en viel hij twintig kilo af. Op 27 december is hij uit voorarrest vrijgekomen. Hij mag Minsk echter niet verlaten lopende het onderzoek dat misschien nog wel twee jaar kan duren. Minsk is 250 kilometer verwijderd van Gomel, waar zijn gezin woont. ury Bandazhevsky is opgeleid als arts en pathofysioloog. In 1990 is ij op 32-jarige leeftijd aangesteld als professor bij het Gomel Medisch Instituut, waar hij tot en met 1999 rector was. Hij was actief bij het onderzoek naar het effect bij kinderenvan radioactieve stoffen, die worden opgenomen uit melk, vlees, groenten en paddestoelen. Ms lid van een commissie heeft hij een rapport geschreven over de on&rzoeksactiviteiten naar de Tsjernobylramp door her Instituut van Stralingsgeneeskunde. Dit instituut is onderdeel van her ministerie van Gezondheid. In zijn rapport uit Bandazhevsky kritiek op de manier waarop her onderzoek is uitgevoerd en de besteding van de hiervoor bestemde gelden. Het instituut heeft veertien miljard Wit-Russische roebel gekregen voor dit onderzoek. Hiervan is 90 procent verdwenen. Bovendien heeft her onderzoek geen belangrijke wetenschappelijke uitkomsten opgeleverd. Her contract van Bandazhevsky met het Gomel Medical Instituut liep eind '99 af, en is niet verlengd. Hoewel zijn medewerkers zeer positief zijn over zijn werk-

55 n r . 24 9 16 J U N I 2 0 0 0 9 M E D I S C H

CONTACT

wijze heeft de nieuwe rector het beleid drastisch veranderd. Veertien dagen na her verschijnen van Bandazhevsky's rapport is hij gearresteerd in het kader van een noodmaatregel die alleen van toepassing zou mogen zijn voor terroristen. Pas drie weken later is er een offici~le aanklacht geformuleerd, die was gebaseerd op de beschuldiging dat hij smeergeld zou hebben aangenomen van studenten die een plaats wensten op zijn instituut. Men heeft daarvoor studenten gezocht die zichzelf zouden willen beschuldigen van omkoping en daarvoor een verldaring wilden afleggen. Deze veel te late aanldacht is in strijd met het International Convenant on Civil and Political Rights (ICCPR), waarbij Wit-Rusland officieel partij is. Hierin staat dat iedereen die gearresteerd wordt het recht heeft op dat moment de reden van zijn arrestatie te horen en direct op de hoogte te women gesteld van de aanklacht. Bij een veroordeling voor het aannemen van smeergelden kan hij vijf tot vijftien jaar gevangenisstraf krijgen en zijn bezit in beslag worden genomen. Tijdens zijn detentie kon Bandazhevsky's vrouw hem slechts eenmaal per maand bezoeken. Ook kon Bandazhevsky geen advocaat spreken, omdat deze pas drie weken na zijn arrestatie op de hoogte werd gebracht. Nadat de advocaat toestemming had hem te bezoeken, werd hij overgeplaatst en in een isoleercel gezet, waar geen bezoek mogelijk was.

H

' e t moment van arrestatie, de opgegeven reden, de veronder. stelde achterliggende reden van te veel kritiek uiten, en de omstandigheden waarin Bandazhevsky werd en wordt behandeld, zijn voor Amnesty International reden voor grote bezorgdheid. Amnesty beschouwt Bandazhevsky als een mogelijke gewetensgevangene indien hij wordt veroordeeld als gevolg van

reacties van de overheid op het uiten van zijn mening. De laatste jaren zijn er in Wit-Rusland veel problemen rond mensenrechten. Tijdens vreedzame protesten en demonstraties zijn veel mensen geslagen, gearresteerd en valselijk beschuldigd, bijvoorbeeld van hooliganism. Juristen en advocaten die zich inzetten voor mensenrechten, women door de autoriteiten vervolgd, vals beschuldigd en geintimideerd. Journalisten zijn veroordeeld voor activiteiten die horen bij het uitoefenen van hun beroep. Aangiften van marteling of mishandeling door politie worden nooit onderzocht. De doodstraf wordt veelvuldig opgelegd en uitgevoerd. Hoewel her exacte aantal ge~xecuteerden onbekend is (staatsgeheim!), zou het tientallen mensen betreffen.

V

oor Amnesty is duidelijk dater in Wit-Rusland sprake is van ernstige schendingen van mensenrechten en dater geen plaats is voor vrijheid van meningsuiting.* Amnesty zet zich in om de situatie van Bandazhevsky te verbeteren. Op dit moment women de Wit-Russische autoriteiten benaderd met het verzoek om Bandazhevsky weer volledige vrijheid te geven, om uitleg over de achtergrond van de tegen hem geformuleerde aanklacht en om garanties voor een eerlijk proces dat voldoet aan de internationale mensenrechtenstandaarden. * Op 21 juni 2000 wordt een rapport van Amnesty International gepubliceerd over de mensenrechtensituatie in Wit-Rusland ('Belarus: Dissidents and Impunity').

Voor meer informatie over Amnesty's activiteiten: Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel. 020 626 4435 of medisch@amnest~ nl. H a n s Peerden,

huisarts, lid Beroepsgroep Medici

905

AGENDA IUNI 27

Arnhem, Musis Sacrum. Congres'De aanpak van RSI', georganiseerd door het Studiecentrum voor Bedrijf en Overheid. Dodgroep: bedrijfsartsen, bedrij fsergonomen, adviseurs arbodiensten en belangstellenden. Inlichtingen: Klantenservice Studiecentrum your Bedrijf en Overheid, tel. 040 297 4980. 27 Groningen, Academisch Zoekenhuis. Symposium 'The diverse spectrum of liver surgery', georganiseerd door K.E Wenckebach Instituut. Doelgroep: chirurgen, internisten, intensivisten, gastro-enterologen en anesthesiologen. Inlichtingen: H.EE.M. Gubbels, K.E Wenckebach [nstituut Groningen, tel. 050 361 1396. 29 Utrecht, Domus Medica. Studiemiddag 'Praten met proeftuinen', georganiseerd door Stichting DGV. Inlichtingen: C. Tolenaars, VVAACongresservice, tel. 030 247 4244. 29-02 Parijs, Centre universitaire des Saints P~res. 14de IPPNW-wereldcongres 'Health through peace', georganiseerd door de International Physicians for the Prevention of Nudear War (IPPNW). Inlichtingen: AMFPGN, dr. J. Mongnet, fax: 00 33 1 609 630 95, e-mail: amfpgn@club-internet, fr 30 Amsterdam, Artis Congrescentrum. Symposium 'De leugen regeert', georganiseerd door de Stichting Psychoanalyse en Psychiatrie. Inlichtingen: Stichting Psychoanalyse en Psychiatrie, SCEM Conference Services, mw. I.W. Leskens, tel. 0345 576 642. 30 Groningen, Academisch Ziekenhuis, Rode Zaal. Symposium'Tien jaar muhidisciplinair cystic fibrosis team Academisch Ziekenhuis Groningen', georganiseerd door bet K.E Wenckebach Instituut Groningen. Doelgroep: kinderartsen, longartsen, fysiotherapeuten, maatschappeli)k werkenden, verpleegkundigen en assistenten in opleiding. Inlichtingen: H.EE.M. Gubbels, cursusorganisator K.E Wenckebach [nstituut Groningen, tel. 050 361 1396.

6-10 Helsinki, Marina Congress Center. '13thWodd Congress on Medical Law', georganiseerd door

906

Op wo~asdag 6 september organiseert Mediselect van u!0o w,19.oo uu~i. her Wo~dS,ho,e.Co~f~,,,aec,~t r a m te ~ h a praktijkmanagementrongres 'De Fraktijk *,eramtert.,:

The World Association for Medical Law, ministry of Social Affairs and Health, the National Authority of Medicolegal Affairs, the National Research and Development Centre for Welfare and Health (STAKES)and the Finnish Association for Medical Law and Ethics. Inlichtingen: Stakes, mw. Eva Lindberg, 00 358 9 3967 2073. 16-18 Rotterdam, World Trade Center. '9th International Aphasia Rehabilitation Conference', georganiseerd door Stichting Afasie Rotterdam. Doelgroep: neurologen, revalidatieartsen, psychologen, logopodisten en belangstellenden. Inlichtingen: EMCO, Erasmus Universiteit Rotterdam, row. T. Wilson, tel. 010 408 7669. 31-1 Leiden, Leids Universitair Medisch Centrum. Cursus 'Praktische nefropathologie', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: pathologen (i.o.), nefrologen, internisten en zij die hiervoor in opleiding zijn. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. I. Lichtendahl, cursusmanager, tel. 071 527 5296.

Geen enke!e haisarts zal het zijn ontgaan dat de praktijk verandert. De rnedische wetenschap sChrijdt voort, de gezondheidszorg wordt anders georganiseerd, geldstrornen veranderen van richfing en van ombang, pafi~nten worden mondiger, er Verschijnen prakfijkondersteuners, praktijkVerpleegkundigen, elektronische voorschrijfsystemen en het aantal vacatures voor huisartsen groeit. Sornrnige veranderingen kunnen door de huisarts warden be~'nvloeden bijgestuurd, an&re wijzigingen worden opgetegd. De erie aan, Passing biedt grote kansen en rnogdijkheden, de andere Vormt een bextreiging of (opnieuw) een verzwaring van de werkdruk, :Omzo goedmnogetijk voorbereid te zijnop de veranderingen in de waktijk is verdiepen in de achterliggende problematiek en de voorliggende plannen een must. Tijdens het praktijkmanagernentcongres krijgt u daarvoor de kans. Vooraanstaande sprekers informeren u over actuele onderwerpenl Niet aileen collega-huisartsen geven hun visie of liChtenhun ervaringen toe, ook poIitieke standpumen en de mening van zorgverzekeraars kornen ann hod.

SEPTEMBER

Locatie: Woudschoten Conferentiecentrum te Zeist Doelgroep~ huisartsen en huisartsen in opleiding Kosten: f 295,- (huisartsen in npleiding lcannen door een subsidie van Kema Financieel Adviseurs b.v. gratis

1

6

Utrecht, De Uithof. Congres 'De pois in beweging', georganiseerd door het Universitair Mediscb Centrum Utrecht. Doelgroep: huis- en verpleeghuisartsen, reumatologen, orthopeden, (plastisch) chirurgen, revalidatie- en bedriifsartsen, verzekeringsgeneeskundigen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en diegenen in opleiding voor 66n van deze specialismen. Inlichtingen: mw. A. Denis, FBU-congresbureau/Universiteit Utrecht, tel. 030 253 2728. Zeist, Woudschoten Conferentiecentrum. Congres 'De praktijk verandert ..:, zie

Uitgelicht. 7

JULI AUGUSTUS

UITGELICHT

7

Groningen, Academisch Zoekenhuis. Symposium 'De problematische wondgenezing; een rol voor tissue-engineering?" georganiseerd door K.E Wenckebach Instituut. Doelgroep: plastisch chirurgen, dermatologen, assistenten in opleiding, wondverpleegkundigen en andere geinteresseerde hulpverleners. Inlichtingen: H.EE.M. Gubbels, K.E Wenckebach Instituut Groningen, tel. 050 361 1396. Amsterdam, Auditorium Vrije Universiteit. Symposium 'Current opinions in nepbrology', georganiseerd door VU Academisch Zieken-

deel~.~en)

lnlidltingen" Nled[salect b.v., tel. 033 422 9900

huis. Inlichtingen: VU Academisch Ziekenhuis, tel. 020 444 2342. 8 Amsterdam, Auditorium Vrije Universiteit. Symposium 'Inwendige geneeskunde in beweging. Anatomie van een veelzijdig specialisme', georganiseerd door VU Academisch Ziekenhuis. Inlichtingen: VU Academisch Ziekenhuis, tel. 020 444 2342. 14 Utrecht, UMC. Stratenum-cursus 'Van nude menschen...', cursus Gefiatrie voor de huisarts georganiseerd door PAO-H. lnlichtingen: Secretariaat PAO-H, tel. 033 422 9998. 14 Ede, De Reehorst. Congres 'Gedragsproblemen bij ouderen met cognitieve stoornlssen', georganiseerd door Burn S-poort. Doelgroep: psychologen, psychiaters, geriaters en verpleeghuisartsen, lnlichtingen: Burn S-Poort, tel. 023 537 5425. 14-15 Veldhoven, Conferencehotel Koningshof. 7de Nascholingscursus Medisch Oncologie, georganiseerd door Congress Care. Doelgroep: internisten, medisch oncologen en andere specialisten die zich todeggen op de behandeling van kanker. Inlichtingen: Congress Care Congressecretariaat, tel. 073 683 1238. 14-15 Leiden, Leids Universitalr Medisch Centrum. Basiscursus 'Cytologie en histologie van bloed en beenmerg; georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: hematologen, pathologen, ldinisch chemici en voor hen die voor 6~n van deze specialismen in opleiding ziin. Inlichtingen: Bureau Boerhaave Commissie, mw. drs. A.E.H. Zitter, cursusmanager, tel. 071 527 5295

MEDISCH CONTACT 916 IUNI 2000 9 55 nr. 24

VOORZITTERSCOLUMN

Ledenvergadering Orde stemt in met model-toelatingsovereenkomst FEDERATIEK N M G

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst R.G.P. Hagenouw, voorzitter mr. W.P. Rijksen, algemeen directeur tel. 030 28 23 911

FEDERATIEPARTNERS LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.R.J. Laffr4e, algemeen directeur tel. 030 282 3723

Orde

Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter dr.R.J.M. Dillmann, arts, algemeen directeur tel. 030 282 3301

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienst-

verband

dr. G.M.H. Tanke, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360

LVSG

Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

Het is donderdagavond 8 juni 2000. Zojuist heefi de Ledenvergadering van de Orde van Medisch Specialisten in grote meerderheid ingestemd met de model-toelatingsovereenkomst (MTO) en een model voor het document medische star (DMS). Daarmee is een einde gekomen aan een langdurig en intensief traject van onderhandelingen met de NVZ vereniging van ziekenhuizen, het ministerie van Financi~n en bet Lisv. In vier opeenvolgende ledenvergaderingen en vijf voorlichtingsbijeenkomsten in her land zijn MTO en DMS uitgebreid met onze leden besproken. En dat is her waard geweest: het gaat per slot van rekening om de belangrijkste overeenkomst die de vrijgevestigde medisch specialist, naast zijn maatschapsovereenkomst, beroepshalve aangaat. Uiteindelijk hebben al onze inspanningen geresulteerd in een groot draagvlak voor goedkeuring van dit pakket. Alleen al omdat de vorige model-toelatingsovereenkomst dateert uit 1977 durf ik te spreken van een historisch moment voor de Nederlandse ziekenhuizen en de medisch specialisten. Maar daarvoor zijn meer redenen aan te voeren. ~~

A

llereerst vindt in de MTO en het DMS het integratieproces tussen medisch specialisten en ziekenhuizen zijn formele beslag. Dat proces was al langer gaande, maar is in de afgelopen jaren door de lokale initiatieven in een stroomversnelling gebracht. Voor dat proces zijn enkele belangrijke oorzaken aan te voeren. Als eerste zou ik de veranderende arts-pati~ntrelatie willen noemen. De patient - onze klant - is van oordeel dat de medisch-specialistische zorg en de ziekenhuiszorg als een ge~ntegreerd .................................. geheel zou moeten worden aangeboden en hij verlangt een hoge integrale kwaliteit van het aan hem geleverde 'product; dat wil zeggen van zijn gang van begin tot eind door het ziekenhuis. Op de tweede plaats zijn de middelen in onze sector beperkt en neemt de vraag naar zorg gestaag toe. Dat noopt tot het maken van keuzen in, en overleg over het aanbod dat ziekenhuis en medisch star samen willen Ieveren. Dergelijke strategische keuzen zullen ziekenhuisdirectie en medische staf dan ook samen moeten maken. In de kern zijn hiermee de factoren geschetst die her gefntegreerd medisch-specialistisch bedrijf zo wenselijk maken. In de woorden van de commissie-Biesheuveh 'Kenmerkend voor dit bedriff is dat de ziekenhuisorganisatie en de daarin werkzame artsen (...) gezamenlijk staan voor het verlenen van doelmatige en kwalitatief hoogwaardige pati~ntenzorg.' De overvloedige recente wetgeving op her gebied van de gezondheidszorg blijkt uit te gaan van de eindverantwoordelijkheid van de ziekenhuisdirectie voor de leiding en

55 nr. 24 ~ 16 I U N I 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

continu~teit van de ziekenhuisorganisatie. De Kwaliteitswet zorginstellingen bijvoorbeeld verplicht her ziekenhuis tot her aanbieden van verantwoorde zorg en tot her regelen van de bijbehorende verantwoordelijkheidstoedeling. Deze eindverantwoordelijkheid is natuurlijk alleen maar waar te maken, als er in her 'ziekenhuis-nieuwe-stijr afspraken kunnen worden gemaakt tussen ziekenhuisdirectie en medisch specialisten. E

~n ge'fntegreerd budget van het 'ziekenhuis-nieuwestiff' en ~ n aanspreekpunt voor verzekeraars, een systeem van producttypering en productprijzen en een basishonorarium met opslagen voor de medisch specialisten, dat waren de aanbevelingen van Biesheuvel. Zij hebben uiteindelijk geleid tot de Integratiewet, die per 1 februari van dit jaar van kracht werd. De medewerkersovereenkomsten tussen medisch specialisten en ziekenfonds zijn wen komen te vervallen. Op dat moment was her zelfstandig ondernemerschap voor medisch specialisten reeds zeker gesteld door het veelbesproken addendum. Maar voor her Bestuur van de Orde was dat onvoldoende. Medisch specialisten moeten immers op alle denkbare niveaus een wezenlijke inbreng kunnen leveren bij de vaststelling van de omvang en de inrichting van de pati~ntenzorg, juist vanwege de bij hen berustende verantwoordelijkheid ten opzichte van hun pati~nten. Willen medisch specialisten hun strategische ambities verwezenlijken, dan zullen zij tot gezamenlijk gedragen standpunten moeten komen. Daarvoor is binnen de steeds groter wordende medische staven bindende collectieve besluitvorming nodig. Dat geldt ook voor de vrijgevestigde medisch specialisten dn de medisch specialisten in dienstverband, althans waar het gaat om de behartiging van hun legitieme zakelijke belangen. In het DMS vinden we een goede vertaling van dit inzicht, onder meet in de vorm van herkenbare posities voor de collectieven van vrijgevestigden en dienstverbanders.

D

e combinatie van MTO en DMS bevat aUe nood!zakelijke ingredi~nten om van het beoogde comakership tussen ziekenhuisdirectie en medisch specialisten een succes te maken. De doorwerking van collectief gemaakte afspraken in het DM$ in de individueel af te sluiten toelatingsovereenkomst vormt een wezenlijke breuk met het verleden, maar opent een perspectiefrijk venster naar de toekomst. Die breuk heefi bij onze leden uiteraard onzekerheden opgeroepen en daarvoor heefi het Bestuur alle begrip. Des te groter moet het compliment zijn dat de Ledenvergadering van de Orde toekomt: zij heefi de moed gehad om te kiezen v66r de kansen die het pakket van MTO en DMS biedt!

907

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS TELEFOON030 28 23 911 Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051, 3502 LB Utrecht Postbanlmummer 58083

Bankrekenlngnummer ABN-AMRO 45 64 48 969

Telefax 030 282 3326

Algemene vragen? 030 282 3911

Vragen over: 9

de regionale structuur, 030 282 3239

9 medisch-ethische en j uridische onderwerpen, 030 282 3322/3382 9

KOSTENVERGOEDING BELANGRIJK ONDERWERP LHV-LEDENVERGADERING Is de besmande praktijkkostenvergoeding toereikend om nu en in de toekomst o!2 een kwalitatief goede wijze een huisartsenpraktijk te kunhen voeren? De resultaten van een onderzoek in opdracht van de LHV met een antwoord op die vraag zal tijdens de LHV-Ledenvergadering van 22 juni aanstaande reel aandacht krijgen.

studentenzaken, 030 282 3807

9

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

9

h e t j u b i l e u m , 030282 3200

Andere vragen? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG OPLEIDINGENREGISTRATIE mw. H. Brouwer, hoofd secretariaat tel. 030 282 3272

9 CI-IVG,CCMS, CSG

College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal CollegeMedische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde

mr. J.C. de Hoog, secretaris tel. 030 282 3281 9

ItVRC

Huisarts en VerpleeghuisartsRegistratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.E de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 9 MSRC

Kort gezegd, is er sprake van enig 'achterstallig onderhoud' en van een groot aantal noodzakelijke aanpassingen om de huisartsenzorg goed te kunnen blijven leveren. Bestuur en afgevaardigden zullen van gedachten wisselen over de vraag hoe de LHV met deze conclusies moet omgaan. Dit tegen de achtergrond van de afspraak dat de materi~le belangenbehartiging komende tijd een extra accent krijgt. Met het oog op veranderingen in de organisatie van de diensten, bleek het noodzakelijk de uitgangspunten van 'bereikbaarheid en beschikbaarheid' van huisartsenzorg tegen het licht te houden. Het bestuur doet voorstellen tot wijziging van de LHV-nota over dit onderwerp. De afgevaardigden zullen zich verder moeten uitspreken over voortzetting van het project 'Preventie: maatwerk' in 2001, waarbij het met

name gaat over de programmatische preventie van hart- en vaatziekten als structurele activiteit in de huisartsenpraktijk. Ook wordt discussie gevoerd over de rol van de huisarts in de geestelijke gezondheidszorg en de huisartsenzorg voor ouderen in een verzorgingshuis. Hierover is een beleidskader opgesteld als leidraad voor het handelen 'op de werkvloer'. Op de agenda van 22 juni staan verder de jaarstukken '99: het beknopte jaarverslag met de activiteiten van de LHV in bet voorbije jaar en de bijbehorende jaarrekening. De geagendeerde statutenwijziging heeft betrekking op het formaliseren van een Dagelijks Bestuur van acht personen, waartoe tijdens de Ledenvergadering van 6 april jl. werd besloten.

Im / J LondelijkeHuisortsen Vereniging

Zoals altijd is daags na de Ledenvergadering een verslag van de bijeenkomst te vinden op de LHV-pagina's van internet. In beknopte vorm verschijnt dat verslag later ook op de verenigingspagina's in Medisch Contact.

Medisch Specialisten Registratie Commissie

prof. dr. Bred@, secretaris a.i. drs. G. Hylkema, bureauhoofd a.i. tel. 030 282 3244 9 SGRC

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie

row. mr. P.A. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. O3O282 3277

9 ACO

Adviescommissie bij bezwaarschrifien mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer,

secretaris tel. 030 282 3292

Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833

RECTIFICATtE Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen

SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760

Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): www.artsennet.nl/swg

908

In de laatste zin van de aanhef van het Besluit CHVG no. 4-1999 inzake de aanwijzing medische zorg voor verstandelijk gehandicapten als specialisme (MC nr. 18/2000, blz. 676), wordt als datum van inwerkingtreding genoemd 3 maart 2000. Dat is onjuist. Zoals vermeld onder Artikel 3 treedt dit Besluit met terugwerkende kracht in werking op 28 mei 1998.

MEDISCH CONTACT 9 16 J U N I 2000 9 55 nr. 24

ALGEMENE LED ENVE RGAD ERING Convocatie voor de Algemene Ledenvergaderingvan de LVSG op maandag 26 juni aanstaande om 19.00 uur in de Van den Nieuwenhuijzen II-zaal van de Domus Medica aan de Lomanlaan te Utrecht.

3. Verslag Mgemene Ledenvergadering van 13 december 1999 4. Jaarrekening 1999 en Accountantsverklaring 5. Voorstel van het Centraal Bestuur van de LVSG tot opheffing van de vereniging per 31 december 2000.

Agenda 1. Opening door de voorzitter, prof. dr. H. 2. Mededelingen

7. Rondvraag 8. Sluiting

Daar tijdens deze vergadering een besluit zal moeten worden genomen over de opheffing van de LVSG is het van het grootste belang dat u, indien ook maar enigszins mogelijk, aanwezig zult zijn.

Rengelink

a. Toelichtingdoor de voorzitter b. Besprekingnora betreffende samenwerking tussen de Sociaal Geneeskundige Wetenschappelijke Verenigingen c. Besluit tot opheffing van de Landelijke Verenigingvan Sociaal Geneeskundigen 6. Tweede gewijzigde begroting 2000 (liquidatiebegroting)

Wordt de LVSG opgeheven? Als het aan het Centraal Bestuur van de LVSG ligt, zal de vereniging inderdaad op 31 december 2000 ophouden te bestaan. Het voorstel daartoe zal op de Algemene Vergadering van de LVSG op 26 juni worden besproken en mogelijk tot besluitvorming leiden. Als de Algemene Vergadering het besluit tot opheffing neemt, zal ik dat in dit blad nog uitgebreid toelichten. Uiteraard krijgen de leden van onze AV van tevoren een uitgebreide schrifielijke toelichting op het voorstel. Omdat de eventuele opheffing van de LVSG ook de andere federatiepartners van de KNMG en hun leden aangaat, geef ik nu al een korte toelichting op her voorgenomen besluit. Om met een citaat van Voltaire te beginnen: 'Richt een vereniging op, Heren, een vereniging is altijd eerbiedwekkend.' Anders dan in onze tijd richtten dames kennelijk geen verenigingen op. Wij denken, anders dan Voltaire, dat een vereniging er niet is om 'eerbiedwekkend' te zijn, maar om een gemeenschappelijk doel nate streven dat niet oi) een andere manier te bereiken is, en daar ligt voor de LVSG nu net de crux. De bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen ( N W G ) zijn van mening dat ze beter direct partner in de Federatie KNMG kunnen worden en niet meet via de LVSG. In dit streven zijn deze artsengroepen gesterkt door de besluitvorming binnen het federatiebestuur, waardoor een direct partnerschap mogelijk lijkt te zijn gemaakt. Een langdurend proces, onder voorzitterschap van oud-KNMG-voorzitter Cense, om tot een federatie van sociaal-geneeskundige verenigingen te komen, is gestrand o!2 bet gegeven dat de verenigingen uit de sectoren Occupational Medicin en Community Medicin weinig gemeenschappelijks hebben. Een heel ander gegeven is dat beide sectoren zich bewegen in verschillende beleidsterreinen onder verschillende ministeries en in totaal verschillende krachtenvelden. Daarnaast volgen de verschillende verenigingen binnen de sociale geneeskunde hun op de eigen beroepsgroep gerichte professionaliseringsprocessen. Kortom, de verschillende sociaal-geneeskundige groeperingen volgen hun eigen weg en hebben daarvoor de LVSG niet nodig. Zo zal de sector Community Medicin zich mogelijk meet thuis voelen in de binnenkort op te richten Nederlandse Public Health Federatie dan in de LVSG en/of KNMG. Dit alles maakt de toekomst van de LVSG niet rooskleurig. Tijd om over opheffing nate denken. Ook dat kan heel 'eerbiedwekkend' zijn. PROF. DR. HENK

RENGELINK,

voorzitter LVSG

55 n r 24 916 JUNI 2000 9 MEDISCH CONTACT

909

SALARI SRI CH TLIJNEN PER 1 JULI 2000 VOORWOORD Per 1 juli 2000 worden de bedragen van de salarisrichtlijnen niet-CAO-inkomens aangepast overeenkomstig de consumenten-prijsindex (reeks werknemerslaag, afgeleid) van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Dit percentage bedraagt 1%. De richtlijnen voor de zogeheten trendvolgers zijn per 1 juni 2000 met 2% aangepast conform de afspraken die CAO-partijen bij de CAO-Ziekenhuizen hebben gemaakt betreffende de aanpassing van de salarisrichtlijnen. De richtlijnen voor de trendvolgers zijn op aanvraag beschikbaar. Hiervoor k u n n e n instellingen en personen die deze richtlijnen gebruiken zich wenden tot het bureau der LAD, postbus 20058, 3502 LB Utrecht, tel. 030 282 3344, 030 282 3348 of 030 282 3352.

BIILAGE

I- Richtlijnen met

HOOFDSTUK 1 Categorie I - per 1.7.2000 f le jaar ............. 6.056 2e jaar ............. 6.440 3e jaar ............. 6.830 4e jaar ............. 7.201 5e jaar ............. 7.548 6e jaar .............. 7.895 7e jaar ............. 8.215 8e jaar ............. 8.536 9e jaar ............. 8.862 lOe jaar ............. 9.186 l l e j a a r ............. 9.515 12e jaar ............. 9.840 13e jaar ............ 10.168 14e jaar ............ 10.492

doorberekening prijscompensatie p e r l juli 2000

Euro 2.748 2.922 3.099 3.268 3.425 3.582 3.728 3.873 4.021 4.169 4.318 4.465 4.614 4.761

HOOFDSTUK IV per 1.7.2000

Categorie II - per 1.7.2000 f Euro l e jaar ............. 8.215 3.728 2e jaar ............. 8.536 3.873 3e jaar ............. 8.862 4.021 4e jaar ............. 9.186 4.169 5e jaar ............. 9.515 4.318 6e jaar ............. 9.840 4.465 7e jaar ............ 10.168 4.614 8e jaar ............ 10.492 4.761 9e jaar ............ 10.840 4.919 10e jaar ............ 11.192 5.079 l l e j a a r ............ 11.540 5.237 12e jaar ............ 11.892 5.396 13e jaar ............ 12.241 5.555 14e jaar ............ 12.589 5.713

f

Categorie III - per 1.7.2000 f Euro l e j a a r .......... 10.168 4.614 2e jaar .......... 10.492 4.761 3e jaar .......... 10.840 4.919 4e jaar .......... 11.192 5.079 5e jaar .......... 11.540 5.237 6e jaar .......... 11.892 5.396 7e jaar .......... 12.241 5.555 8e jaar .......... 12.589 5.713 9e jaar .......... 13.084 5.937 10e jaar .......... 13.543 6.146 l l e j a a r .......... 14.081 6.390 12e jaar .......... 14.572 6.613 13e jaar .......... 15.073 6.840 14e jaar .......... 15.570 7.065

Categorie IV - per 1.7.2000 f Euro l e j a a r .......... 12.241 5.555 2e jaar .......... 12.589 5.713 3e jaar .......... 13.084 5.937 4e jaar .......... 13.543 6.146 5e jaar .......... 14.081 6.390 6e jaar .......... 14.572 6.613 7e jaar .......... 15.073 6.840 8e jaar .......... 15.570 7.065 9e jaar .......... 16.049 7.282 10e jaar .......... 16.531 7.501 l l e j a a r .......... 17.005 Z717 12e jaar .......... 17.483 Z933 13ejaar .......... 17.959 8.150 14e jaar .......... 18.443 8.369

Euro

Punt 4.1. Specialistentoelage: .......................... n x f 537 P u n t 4.2. Sociaal-geneeskundigentoelage: ...... 2 x f 537

n x 243 2 x 243

Punt 4.3. Huisartsentoelage: ...........................

1 xf537

1 x243

HOOFDSTUK VI

Vakantietoeslag en vakantiedagen De vakantietoeslag welke de LAD adviseert is 8%, welk bedrag in de pensioengrondslag dient te worden opgenomen.

HOOFDSTUKVII Punt 7.1. Beginnende artsen Voor deze categorie geldt per 1.7.2000 de volgende regeling: f Euro le jaar aanvang categorie I .................. 6.056 2.748 2e jaar 3e jaar categorie I ..................... 6.830 3.099 3e jaar 5e jaar categorie I ..................... 7.548 3.425 4e jaar aanvang categorie II ................. 8.215 3.728 Vervolgens doorlopend in categorie II, totdat het m a x i m u m is bereikt.

Punt 7.2. Assistent-geneeskundigen per 1.7.2000

f aanvangssalaris .. tweede jaar ......... derde jaar ........... vierde jaar .......... vijfde jaar .......... zesde jaar ............ zevende jaar ........ achtste jaar .......... negende jaar .......

910

f 6.447 f 6.703 f 6.987 f 7.300 f7.613 f 7.899 f 8.184 f 8.474 f 8.761

Euro

opl. 4 jr f Euro

opl. 5 jr f Euro

opl. 6 jr f Euro

2.926 3.042 3.171 3.313 ....... f 5 3 7 243 3.454 ............................... f537 243 f 537 234 f 1.074 486 3.585 .................................................. 3.714 3.846 3.976

HOOFDSTUK VIII

Punt 8.2. Vergoeding voor wachtdiensten De vergoeding voor bereikbaarheidsdiensten wordt per 1.7.2000: - een bereikbaarheidstoelage voor elke werkdag van f 60 (27 Euro) voor maandag t / m vrijdag van 18.00 tot 08.00 uur de volgende morgen; - een bereikbaarheidstoelage voor zaterdag en zondag elk van f 83 (38 Euro); deze dienst loopt van zaterdag 08.00 uur t / m maandag 08.00 uur.

HOOFDSTUK X

Uurtarief Het uurtarief is per 1 juli 2000 als volgt: voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie I ................................................. f91 (41 Euro); voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie II .................................................. f 112 (51 Euro); voor artsen die voldoen aan de criteria voor inschaling in categorie III en IV ....................................... f167 (76Euro).

MEDISCH CONTACT 9 16 JUNI 2000 955 nr. 24

BIJLAGE H - Richtlijnen rekening houdend met arbeidstijdverkorting De prijscompensatie die ingeleverd is in ruil voor arbeidsduurverkorting was van 1 januari 1983 tot 1 juli 1986: 8,33%. H e t aanml equivalente vrije dagen was daarbij 22 dagen: Per per per per

i januari 1983 ............................. I juli 1983 ................................... 1 januari 1984 ............................. 1 juli 1984 ...................................

HOOFDSTUK I C a t e g o r i e I - p e r 1.7.2000 f 1 e jaar . . . . . . 5.550 2e jaar . . . . . . 5.903 3ejaar ...... 6.256 6.610 4ejaar ...... 5ejaar ...... 6.958 6ejaar ...... 7.281 7ejaar ...... 7.574 8ejaar ...... 7.867 9ejaar ...... 8.166 lOe aar . . . . . . 8.465 lle'aar ...... 8.766 12e'aar ...... 9.064 13e'aar ...... 9.361 14e aar . . . . . . 9.660

2.06% 0.44% 1.92% 0.08%

C a t e g o r i e II - p e r 1.7.2000 f le jaar ...... 7.574 2e j a a r . . . . . . 7.867 3e j a a r . . . . . . 8.166 4e j a a r . . . . . . 8.465 5e jaar . . . . . . 8.766 6e j a a r . . . . . . 9.064 7e j a a r . . . . . . 9.361 8e j a a r . . . . . . 9.660 9e jaar . . . . . . 9.980 lOe jaar . . . . . . 10.302 l l e j a a r . . . . . . 10.619 12e j a a r . . . . . . 10.945 13e j a a r . . . . . . 11.262 14e jaar . . . . . . 11.581

Euro 2.519 2.679 2.839 3.000 3.158 3.304 3.437 3.570 3.706 3.841 3.978 4.113 4.248 4.384

HOOFDSTUK I V p e r 1.7.2000

5 dagen 1 dag 5 dagen 2 dagen

per per per per

Euro 3.437 3.570 3.706 3.841 3.978 4.113 4.248 4.384 4.529 4.675 4.819 4.966 5.110 5.255

Punt 4.1 Specialistentoelage: .......................... n x f 493 Punt 4.2. S o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n t o e l a g e : ...... 2 x f 493 Punt 4.3. H u i s a r t s e n t o e l a g e : ........................... 1 x f 493

C a t e g o r i e I I I - p e r 1.7.2000 f Euro lejaar ...... 9.361 4.248 2e j a a r . . . . . . 9.660 4.384 3e j a a r . . . . . . 9.980 4.529 4e j a a r . . . . . . 10.302 4.675 5e j a a r . . . . . . 10.619 4.819 6e jaar . . . . . . 10.945 4.966 7e j a a r . . . . . . 11.262 5.110 8e jaar . . . . . . 11.581 5.255 9e jaar . . . . . . 12.036 5.462 lOe jaar . . . . . . 12.492 5.669 llejaar ...... 12.944 5.874 12e j a a r . . . . . . 13.399 6.080 13e j a a r . . . . . . 13.855 6.287 14e j a a r . . . . . . 14.310 6.494

1.44% 1.26% 0.91% 0.08%

4 dagen (afgerond) 3 dagen 2 dagen

C a t e g o r i e IV - p e r 1.7.2000 f Eu ro le jaar ...... 11.262 5.110 2e j a a r . . . . . . 11.581 5.255 3e jaar . . . . . . 12.036 5.462 4e jaar . . . . . . 12.492 5.669 5e jaar . . . . . . 12.944 5.874 6e j a a r . . . . . . 13.399 6. 080 7e j a a r . . . . . . 13.855 6.287 8e jaar . . . . . . 14.310 6.494 9e j a a r . . . . . 14.750 6. 693 lOe jaar . . . . . 15.190 6.893 l i e jaar . . . . . 15.626 7.091 12e jaar . . . . . 16.063 7.289 7.488 13e jaar . . . . . 16.501 14e jaar . . . . . 16.943 Z688

HOOFDSTUK X Uurtarief H e t u u r t a r i e f is p e r 1 juli 2000 als volgt: - v o o r a r t s e n die v o l d o e n a a n de criteria v o o r i n s c h a l i n g in c a t e g o r i e (39Euro); I ................................................... f 85 - v o o r a r t s e n die v o l d o e n a a n de criteria v o o r i n s c h a l i n g in c a t e g o r i e II ................................................... f 1 0 3 (47Euro); - v o o r a r t s e n die v o l d o e n a a n de criteria v o o r i n s c h a l i n g in c a t e g o r i e (68 Euro). llI e n IV ......................................... f 149

Euro

f

1 januari 1985 ............................. 1 juli 1985 ................................... 1 januari 1986 ............................. 1 juli 1986 ...................................

n x 224 2 x 224 1 x 224

HOOFDSTUK VI Vakantietoeslag en vakantiedagen De v a k a n t i e t o e s l a g welke de L A D a d v i s e e r t is 8%, welk b e d r a g in de p e n s i o e n g r o n d s l a g d i e n t te w o r d e n o p g e n o m e n .

HOOFDSTUK VII Punt 7.1. Beginnende artsen V o o r d e z e c a t e g o r i e geldt p e r 1.7.2000 d e v o l g e n d e regeling: f Euro le jaar a a n v a n g categorie I ............... 5.550 2.519 2e jaar 3e j a a r categorie I ................. 6.256 2.839 3e jaar 5e jaar categorie I ................. 6.958 3.158 4e jaar a a n v a n g categorie II ............. 7.574 3.437 Vervolgens d o o r l o p e n d in c a t e g o r i e II, t o t d a t h e t m a x i m u m is bereikt. Punt 7.2. Assistent-geneeskundigen p e r 1.7.2000 f Euro a a n v a n g s s a l a r i s .. t w e e d e j a a r ......... d e r d e j a a r ........... v i e r d e j a a r .......... vijfde j a a r ........... zesde j a a r ............ z e v e n d e jaar ....... achtste jaar ......... n e g e n d e j a a r .......

f f f f f f f f f

5.903 6.139 6.404 6.712 7.020 7.285 7.543 7.807 8.072

opl. 4 jr f Euro

opl. 5 jr f Euro

opl. 6 jr f Euro

2.679 2.786 2.906 224 3.046 ...... f 4 9 3 3.185 .............................. f 4 9 3 224 f 4 9 3 224 3.306 ..................................................... f 9 8 6 448 3.423 3.543 3.663

HOOFDSTUK V I I I Punt 8.2. Vergoeding v o o r wachtdiensten D e v e r g o e d i n g v o o r b e r e i k b a a r h e i d s d i e n s t e n w o r d t p e r 1.7.2000: - e e n b e r e i k b a a r h e i d s t o e l a g e v o o r elke w e r k d a g v a n f 55 (25 Euro) v o o r m a a n d a g t / m v r i j d a g v a n 18.00 tot 08.00 u u r d e v o l g e n d e m o r g e n ; - een b e r e i k b a a r h e i d s t o e l a g e v o o r z a t e r d a g en z o n d a g elk v a n f 77 (35 Euro); deze d i e n s t l o o p t v a n z a t e r d a g 08.00 u u r t / m m a a n d a g 08.00 uur.

55 nr. 24 9 16 J U N I 2000 9 M E D I S C H C O N T A C T

911

IN MEMORIAM DR. H FESTEN

7:!

Soms kom je namen tegen die onlosmakelijk verbonden zijn met de geschiedenis van de KNMG en de gezondheidszorg. Zo'n naam is die van dr. H. Festen. Niet alleen als bestuurder is zijn naam in de analen van de KNMG bijgeschreven, ook als auteur van het jubileumboek '125/aar geneeskunst en maatschappij' is zijn naam onlosmakelijk met de geschiedenis van de KNMG verbonden. Op zeer deskundige en betrokken wijze beschrijft hij in dit boek de geschiedenis van de KNMG.

Maar ook zelf maakte dr. Festen deel uit ' van die geschiedenis die hij zo nauwkeurig boekstaafde. Reeds kort na de

oorlog was hij voorzitter van de KNMGkring Tilburg. Een functie die hij van 1946 tot 1957 bekleedde. Een functie die hij overigens combineerde met het lidmaatschap van het KNMG-Hoofdbestuur. In 1957 werd Festen voorzitter. Hij kweet zich met grote liefde en een groot enthousiasme van zijn taak en toonde zich een groot voorvechter van een hechte KNMG, die zich samen met de beroepsverenigingen inzet voor de belangen van de artsen en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Hij deed dit met zeer reel deskundigheid en overredingskracht. Dr. Festen werd in 1906 te Winterswijk geboren. In 1931 haalde hij zijn artsexamen in Utrecht. In 1932 promoveerde hij op een onderzoek op het gebied van de stofwisseling. Zijn medische carrie.re startte hij als assistent chirurgie in het St. Iosefziekenhuis te Heerlen. In 1935 maakte hij de overstap naar de huisartsgeneeskunde. Maar hij legde ook een grote belangstelling voor de organisatie van de gezondheidszorg aan de dag. Zo was hij onder andere lid van de Ziekenfondsraad (1959-1970), voorzitter van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid in Noord-Brabant (1960-1970) en lid en voorzitter van de

Centrale Raad voor de Volksgezondheid 11962-1981 ). Hij stond daarbi i bekend om grote kennis en inzet en om zijn tomeloze energie. Maar ook om zijn standvastigheid, die hem soms niet in dank werd afgenomen, maar waarom hij steeds alom werd gerespecteerd. Voor zijn grote verdiensten voor zowel de KNMG als de gezondheidszorg ontving dr. Festen onder andere de zilveren legpenning van de KNMG, de zilveren legpenning van de provincie Noord-Brabant en de zilveren legpenning van de stad Tilburg. Daarnaast werd dr. Festen benoemd tot Officier in de Orde van Oranje Nassau en Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Hij overleed op 8 mei op 94-jarige leeftijd in zijn eigen vertrouwde omgeving in Oisterwijk. Wij gedenken in hem een markante persoonlijkheid, een groot KNMG-lid en eren hem voor zijn grote inzet voor de organisatie en kwaliteit van de gezondheidszorg. Wij wensen zijn familie veel sterkte toe.

R.G.R Hagenouw,

voorzitter KNMG

INSCHRIJVINGEN MSRC Specialisten ingeschreven in bet specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschapp!j tot bevordering der (;eneeskunst in de maand april 2000. Volledighcidshalve dient te worden opgcmcrkt dat de artsen die met terugwerkende kracht zijn ingeschreyen uiteraard ook op het aangegeven tijdstip hun opleiding hebben bciqndigd. ANESTllESIOLOGIE

E. van Ark, 01.02.20110, M.W. van Dommelen, 01.03.2000 dr. E.P. Eijking, Ol.02.2000 }.M. Kleine Koerkamp, 01.02.201111 M.E.I, Koenders, 01.03.2000 S.H.M. Nauta, 22.05.1999 CARDIOLOGIE (;.S. de Ruiter, 01.(15.1999 dr. R.F. Ve]dkamp, 01.10.1999

912

N.Y.Y. al Windy, 111.01.2000

W. de Weerd, 01.02.2000

PLASTISCHECHIRURGIE

DERMATOLOGIEEN VENEROLOGIE

KLmlSCm.: GENETICA

dr. S.O.R Hofer, 01.03.2000 S.H. Wu, 01.02.2000

M.A. Brinkmann, 21.02.2000 A.A. Hogewoning, 01,04.2000 M.A. Kockaert, 01.01.2000 K. Munte, 21.119.1999

J.B.G.M. Verheij, 15.04.2000

PSYCHIATRIE

KLINISCHE GERIATRIE

G.I. Izaks, 01.01.2000

H.S.M. Lahade, 01.01.2000 H.G. Tjia, 01.03.2000 H.G.J.M. Vermettem 01.10.1999 H.F.M. Verslegers, 11.01.2000 M.A.W. Verwielen, 01.09.1999

B.M.F.. Hansson, 22.03.211110

NEUROLOGIE, HOOFDVAK KLINISCHE NEUROLOGIE

INWENDIGEGENEESKUNDE

dr. A.l. van der Kooi, 01.111.2000

REVALIDATIEGENEESKUNDE

S. Gudlaugsdottir, 01.09.1999 dr. LT. Tamsma, 01.01.2000 dr. M.C. Verhaar, 01.01.2000

I. Upmeijer, 01.01.2000 OOGrlEELKCNDE

dr. C.A. Giessler, 01.12.1998 A.F. Titulaer, 01.01.2000

KEEL-NEUS-OORHEELKUNI)E

dr. A.F. Meijcr, 20.11.1999 S. Nobacht, 01.03.2000

A.J.G. de Bruijn, 01.12.1999 R.J.B. Hemler, 01.07.1999 C. l.eunisse, 01.01.2000

ORTHOPEDIE

H.G.J. van Cappelle, 01.01.2000

VERLOSKONDE EN GYNAECOLOGIE

KINDERGENEFSKUNDI':

PATHOLOGIE

I. Rayen, 14.12.1999

dr. K.M. Hebeda, 01.02.2000

C.A. Fiedeldeij, 15.10.1999 dr. S.I. Nienhuis, 01.01.2000 M.M.A. Vernooij, 01.10.1999

HEEI.KUNDE

I). J. Hofstee, (11.12.1999

UROLOGIE

E.P. van Haarst, 01.01.2000 dr. E.L. Koldewijn, 01.111.2000

MEDISCH CONTACT. 16 JUNI 2 0 0 0 . 5 5 hr. 24