Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Nummer 41-9 oktober - 42e jaargang

Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

N u m m e r 41 - 9 o k t o b e r - 4 2 e j a a r g a n g

In de Lichtstad van de Lage Landen vindt deze week het 39ste KNMG-Ledencongres plaats. Verderop een samenvatting van de wetenschappelijke voordrachten, over nieuwe technieken in de gezondheidszorg. In zijn jaarrede laat KNMG-voorzitter W. H. Cense uitkomen dat het de professie zelf is die de contouren bepaalt van een verantwoord medisch zorgmodel en niet de al of niet nieuwe bankiers. Er is een grote behoefte aan regelgeving omtrent het onderzoek op antistoffen tegen H I V waardoor mensen worden beschermd tegen ongevraagd ingrijpen door artsen. Aldus de Amsterdamse huisartsen L. Wigersma, wetenschappelijk medewerker aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam, en A. Heijnen, als arts verbonden aan de AIDS-polikliniek voor homoseksuele m a n n e n van de Stichting Aanvullende Dienstverlening. In het ontwerp van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg wordt voorgesteld de inspecteur van de Volksgezondheid bij wijze van standaardprocedure onderzoek te laten doen van elke klacht die bij een medisch tuchtcollege wordt ingediend. Tegen dat voorstel kunnen principi~le en praktische bezwaren worden ingebracht, stelt Mr. Dr. J. H. Hubben. Zijns inziens zou alleen in die gevallen die daarvoor aanleiding geven een gericht advies aan de betrokken inspecteur m o e t e n worden gevraagd.

INHOUD K N M G - L e d e n c o n g r e s 1987 E i n d h o v e n : 'Science, geen fiction; nieuwe technieken in de geneeskunst' J a a r r e d e K N M G - v o o r z i t t e r W. H. Cense: U i t d a g e n d p e r s p e c t i e f - 1292 Samenvattingen voordrachten schappelijk p r o g r a m m a - 1296

weten-

O n d e r z o e k op antistoffen t e g e n H I V : e e n voorstel v o o r beleid L. Wigersma en A . Heijnen - 1305 D e plaats v a n de i n s p e c t e u r in h e t medisch t u c h t r e c h t Mr. Dr. J. H. H u b b e n - 1308 V o o r k 6 m e n v a n hart- e n v a a t z i e k t e n : v r a a g t e k e n 1. Is b e h a n d e l i n g v a n h o g e b l o e d d r u k zinvol? C. P. M. B o o t - 1311 A r t s e n recht. Inzage: j a of n e e ? (3). U i t s p r a a k G e r e c h t s h o f te A m s t e r d a m , 6 a u g u s t u s 1987 - 1315 Het Nederlands Astmacentrum te Davos. G e s c h i e d e n i s v a n h e t N e d e d a n d s ,Sanatorium Dr. H. A . van G e u n s - 1319

Zesmaal zet de Wierdense huisarts Dr. C. P. M. Boot een vraagteken bij de zin van interventie bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Vandaag: is behandeling van hoge bloeddruk zinvol? E e n kwestie van afwegen, stelt hij, namelijk van het profijt van enkelen tegenover de belasting voor velen die zonder voordeel en vaak wel met nadelen een behandeling van jaren moetdn ondergaan. Het 90-jarig bestaan van het Nederlands Astmacentrum te Davos was voor Dr. H. A. van Geuns aanleiding om nader in te gaan op het ontstaan van Davos als Kurort, de stichting van het Nederlands Sanatorium aldaar en de omvorming van dit sanatorium tot een Nederlands Astmacentrum.

MC nr. 41 - 9 o k t o b e r - 42

Colofon 1 2 8 8 - Hoofdredactioneel commentaar 1289- Brieven 1291 - Praktijkperike11310 - Diversen 1314 - Colofon officieel 1323

1287

Medisch Contact is her weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact

Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretarls Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen

De redactie beslist over de lnhoud van het redactlonele gedeelte. Het bestuur is voor her gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van her officieel gedeelte verautwoordelijk.

W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubrlek 'Brleven' houdt nlet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich her recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomeu worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woordeu te beperken.

Redact~'e Medisch Contact

Artikelen

Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

AIs een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Mw. Dis. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice Mw. Drs. M. C. A. van Wandelen, redactrtce R. A. te Velde, eindredacteur

Door her aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactle over. AIs het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten. De redactle streeft, mede terwllle van de ieesbaarheld, naar publlkatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzljden in Medisch Contact) te bevatten. Fen auteur kan een langer artikel ook In twee delen aanbieden ter publikatie in opeeuvolgende hummers.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoouuummer KNMG: 030-823911. A bonnementen

Voor niet-leden van de KNMG blnnen de Beneiux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname y 134,30 (lnclusief BTW); overige landen y 237,30 Administratie: Till Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. . telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Fen abonnement kan op elk gewenst tijdstip

De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en flguren: per artikel niet meer dan drie tot vler in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-wiffoto's kunnen daarvoor ook dlenen. De Iiteratuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.

Fen artlkel moet worden voorzlen van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summlere beschrijving van de functie van de auteur. lnzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge. *** Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

ingaan: her wordt automatisch verlengd, tenzij

her tenminste twee maanden voor de vervaldaturn schriftelijk is opgezegd.

Advertenties

Advertentles kunnen zonder opgaaf van redeneu wordeu geweigerd. Opgave: Tlji Tljdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarlef: I januari 1986. Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafische bedrljven BV, Zwolle

Nieuwbouw Academisch Ziekenhuis Leiden, Leidse Plein, 19.30 uur, Jan Veltkamp Symposium: 'Postnataal chromosoomonderzoek en perinatale diagnostiek'. Inlichtingen: Bureau Voorlichting en Public Relations van het Academisch Ziekenhuis Leiden en de Medische Faculteit, tel. 071-262961. 19 o k t o b e r -

3 0 o k t o b e r - Overvecht Ziekenhuis Utrecht.

14.00 uur, middagvergadering van de Vereniging voor Gezondheidsrecht: 'Rol en bevoegdheden van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid'. Personen die niet bij de V G R zijn aangesloten maar die belangstelling hebben in bijwoning van deze vergadering kunnen zich wenden tot de secretaris van de Vereniging voo~r Gezondheidsrecht, Mr. C. J. van den Berge, Postbus 9696, 3506 G R Utrecht, tel. 030-739390. o k t o b e r - Muziekcentrum Vredenburg, Utrecht, 9.30 uur, 10e PUK-symposium: 'Developments in biological psychiatry'. Inlichtingen: Mw. M. C. van Kempen, Psychiatrische Universiteits Kliniek, Nicolaas Beetsstraat 24, 3511 HG Utrecht.

Willem Alexander Ziekenhuis, Deuterstraat 2, 's-Hertogenbosch, IKZ-symposium: 'Radiotherapie'. Inlichtingen: IKZ, Tilburg, tel. 013-432011.

2 november-

Jaarbeurs Utrecht, 13.15 uur, Nationaal Congres Gezondheidszorg: 'Van tweede naar eerste lijn'. Inlichtingen: tel. 020268566.

3 november-

4 n o v e m b e r - Katholieke Universiteit Nijmegen, cursus: 'Calciumantagonisten'. Inlichtingen: Bureau P A O G , Mw. I. Sjakshie, Johannes Wierlaan 1. 6500 HB Nijmegen, tel. 080517051.

Katholieke Universiteit Nijmegen: 'In het grensvlak van huisartsgeneeskunde en interne geneeskunde'. Inlichtingen: Bureau P A O G , tel. 080-517051.

5 november-

30

1288

- De Schakcl, Nijkerk, 9.30 uur: "Van machteloosheid naar mondigheid'. Inlichtingen: Vereniging Spierziekten Nederland, secretariaat Lt. Gen. van Heutzlaan 6, 3743 JN Baarn, tel. 02154-18400.

5 november

MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

Geneeskunst en techniek Dit weekeinde wordt in Eindhoven het 39e KNMG-Ledencongres gehouden, over het onderwerp: 'Science, geen fiction; nieuwe technieken in de geneeskunst'. Sinds de prehistorische mens vuurstenen is gaan bewerken, is techniek onlosmakelijk verbonden geweest met het menselijk bestaan. Aanvankelijk maakte de mens via technische hulpmiddelen gebruik van natuurlijke materialen en in de natuur voorhanden zijnde krachten, zoals spier-, wind- of waterkracht. Later kon de mens dankzij de vorderingen in de wetenschap op veel verborgener wijze van de in de natuur aanwezige mogelijkheden gebruik maken; zo kon de mens nieuwe materialen met ongekende eigenschappen maken 1. Bij sommigen bestaat de romantische gedachte dat de mens heer en meester is over de techniek. De geschiedenis van de mensheid leert echter dat de mens als intelligent en snel adapterend wezen - zelf steeds weer onder invloed van zijn eigen kunnen verandert. De menselijke strevingen, waarden en normen hebben zich steeds weer aan de stand van kennis en techniek aangepast. Evenmin is er sprake van een tegenstelling tussen kunst en techniek. Beide liggen als het ware in elkaars verlengde: de kunst evolueert mede dankzij de veranderingen in de techniek en veel technische toepassingen zijn een vorm van menselijk scheppingsvermogen en daarmee kunst. Voor de verhouding tussen geneeskunst en techniek ligt de zaak niet anders. Aanvankelijk was geneeskunst verweven met religie; ziekte had een magische en religieuze betekenis. Met het aanvaarden van het natuurwetenschappelijk denken voor het verklaren van lichamelijk (dys)functioneren kon ook de techniek haar intrede doen. Overigens maakten medische ambachtslieden at vroeg gebruik van soms zeer ingenieuze instrumenten. Inmiddels is door de komst van bewakingsapparatuur en nieuwe technieken het aan medische ingrepen verbonden risico enorm afgenomen, worden er nieuwe materialen gebruikt om weefsels en zelfs organen te vervangen, kunnen we ons dankzij verfijnd instrumentarium zonder invasieve ingrepen nauwkeurig op de hoogte stellen van de bouw, functie en afwijkingen van vrijwel alle organen en helpt de automatisering ons gegevens uiterst efficient te verwerken. De techniek M C nr. 41 - 9 o k t o b e r - 42

biedt de gehandicapte mens ongekende mogelijkheden om zich te handhaven en de kwaliteit van zijn bestaan te verhogen. De geneeskunst streeft er niet alleen naar de mens onafhankelijk te doen zijn van zijn defici~nties; zij kan de vorm en functie ook corrigeren naar de wensen van de client 2. Op dit moment staan we zelfs aan het begin van een proces waarin mensen tot in verre generaties wezenlijk worden veranderd. De huidige technologische revolutie binnen de gezondheidszorg brengt het gevaar met zich mee dat het object van alle activiteiten uit het oog verloren raakt. Stond tot voor kort in het geneeskundig proces het gesprek over anamnese en therapie en het lichamelijk onderzoek, waarin arts en patient letterlijk contact met elkaar maken, centraal, steeds meer is te bespeuren dat de techniek het intermenselijk contact gaat vervangen en dat

Dr. C. Spreeuwenberg aan indirecte, via de techniek verkregen, bevindingen een grotere plaats wordt toegekend dat aan directe observaties. De dagelijkse praktijkvoering wordt steeds meer door de techniek bepaald. Dit heeft evidente voordelen, maar ook nadelen voor de kwaliteit van de hulpverlening, zoals blijkt uit twee voorbeelden uit mijn eigen praktijk: Voorheen had ik om mijn aandacht zoveel mogelijk bij de patient te kunnen houden de gewoonte pasna een consult aantekeningen op de werkkaart te maken. Sinds een jaar beschikt onze praktijk echter over automatiseringsapparatuur, zodat er op mijn bureau een terminal en een beeldscherm zijn verschenen. De procedure voorziet erin dat voordat een recept of verwijzing wordt uitgeprint eerst de klachten, bevindingen en diagnose moeten zijn ingebracht. Dit betekent dat ongeveer 20% van de consulttijd aan typen wordt besteed. Tot mijn verbazing maken pati~nten geen opmerkingen over deze verandering. Vraag ik er echter naar, dan zeggen sommigen dat het consult onpersoonlijker is geworden. Mijn andere voorbeeld betreft een pati6nt die bekend was met overmatig alcoholgebruik in het verleden. Toen hij bovenbuiksklachten kreeg, er slechter ging uitzien en gestoorde SGOT-, SGPT- en amylasewaarden bleek te hebben, werd

hij naar een internist verwezen. Na CTscanning en punctie werd een pancreatitis gediagnostiseerd. De patient werd met pijnstitlers naar huis gestuurd. Toen de klachten toenamen, weet de internist d i t - zonder onderzoek van de bulk- aan alcoholgebruik. Daar de toestand verslechterde en de pijn van plaats veranderde, onderzocht ik hem opnieuw. Ik meende een enigszins hobbelige lever te voelen, de bezinking was aanzienlijk gestegen, terwijl de SGOT-, SGPT en amylasewaarden waren genormaliseerd. De internist was maar moeilijk te overtuigen van de noodzaak zijn onderzoek tien weken na de vorige CT-scanning te herhalen. Toch bleek er sprake te zijn van een pancreastumor met metastasen. Het gevaar van het huidige scala aan hoogwaardige diagnostische techniek is, dat we uitslagen onvoldoende relativerend interpreteren en niet meer op de patient zelf letten: wat hij ervan vindt, wat er aan hem is waar te nemen. AIs dit wel gebeurt, kan er meer recht worden gedaan aan de patiOnt, kan de juiste diagnose eerder worden gesteld en kunnen we de patient menselijker bijstaan. Onder invloed van de techniek zullen niet alleen mensen veranderen, maar zal ook de vorm waarin de geneeskunst wordt uitgeoefend zich wijzigen. Uitgangspunt voor het handelen van de arts blijven echter de noden van de patient. Vooralsnog is persoonlijk contact de beste vorm om deze te leren kennen. Voor diagnosestelling en therapie bedient de arts zich vanzelfsprekend van die technische mogelijkheden die het belang van zijn patient dienen en door hem worden geaccepteerd. Daarnaast zal een arts nooit kunnen ontkomen aan het existenti61e gegeven dat we nooit in staat zullen zijn alle lijden en dood op te heffen. Juist een arts moet ieren met dit onvermogen om te gaan en vaardigheden te ontwikkelen als helpen en troosten. Vanwege alle problemen die de techniek met zich meebrengt zullen artsen zich in samenspraak met andere deskundigen met ethische vragen moeten bezighouden. Het voortouw hiervoor dient in de eerste plaats te worden genomen door onze thans congresserende KNMG. []

1. Melsen AGM van. Natuurwetenschap en techniek. Utrecht/ Antwerpen: Spectrum, 1967. 2. Kortbeek LHThS. Aard en doel van het geneeskundig handelen. In: Kortbeek LHThS et al. Recent medisch ethisch denken. I. Leiden: Stafleu, 1968.

1289

LSV-voorzitter C. F. A. Heijen:

Het FOGM en het WVC-beleid 'Het FOGM geeft het taakstellend financieel kader aan voor de Volksgezondheid'. In financi~le termen wordt weergegeven wat de omvang is van de hulp die de burgers in de komende jaren mogen consumeren (hierbij vergeet de regering gemakshalve dat ziekenfondsverzekerden recht hebben op alle hulp zoals die in het Verstrekkingenbesluit is omschreven). Hebben die burgers het lef om toch meer hulp te vragen dan door de regering is toegestaan, dan is het mechanisme simpe# via tariefsverlagingen bij de hulpverleners zullen, ondanks de toename van de gevraagde hulp, de totale uitgaven niet stijgen. Indien de bakker bij u op de hoek aan de zich steeds maar uitbreidende wijk, die om steeds meer brood vraagt, waardoor de bakker steeds vroeger moet opstaan om meer brood te bakken, me6r brood verkoopt, wordt hij verplicht zijn broden af te prijzen, omdat de totale omzet niet mag sbTgen. Dit is WVC-beleid. Met de beroepsgroepen in de volksgezondheid, onder andere die van medisch specialisten, zijn afspraken gemaakt over het niveau van het inkomen en de werkbelasting. Teneinde beide in de gewenste richting te stuwen is een degressief systeem ingevoerd, dat tot doel heeft het werk, en daarmee het inkomen, over meerderen te verdelen. In de jaren 1984-1986 neemt het aantal praktizerende specialisten onder invloed van het degressief systeem met 476 toe, hetgeen er in combinatie met getroffen tariefmaatregelen toe leidde dat de afgesproken inkomensverlaging ruimschoots werd gehaald, namelijk 200 miljoen gulden van de specialisten gezamenlijk, in plaats van de afgesproken

I,

,,i.,,

" 84

185 miljoen gulden. WVC heeft in het FOGM vervolgens 37 pagina's met niet ter zake doende argumenten en gegoochel met cijfers nodig om duidelijk te maken dat dit niet het geval is, kenneli/k met als doel straks voldoende steun in de Kamer te krijgen voor een hernieuwde aanpak van de medisch specialisten. Dit is WVC-beleid.

len, maar is voomemens met de extra sluiting van 4.000 ziekenhuisbedden de infrastructuur van de ziekenhuizen navenant aan te passen, lees: een naar rato afbouw te doen plaatsvinden van alle andere voorzieningen in het ziekenhuis, dat wil zeggen in de kliniek en de polikliniek, waardoor behandeling onmogelijk wordt. Dit is WVC-beleid.

In het FOGM wordt geconstateerd dat de vraag naar medisch-specialistische hulp per jaar met 2 % ~ 3% toeneemt, zo ook in de jaren 1988, 1989 en 1990. Tegelijkertijd besluit WVC dat het aantal full-time specialisten in die jaren met 200 zal moeten verminderen. Dit is WVC-beleid.

'Het gebrek aan betrouwbaar cijfermateriaal, zowel over onderdelen van het totaal, als over de afzonderlijke specialismen en specialisten, bemoeilijkt in hoge mate het voeren van een effectief beleid waar dit - mede om macro-budgettaire redenen - noodzakelijk wordt geacht', aldus het FOGM. Ondanks dit gebrek aan betrouwbaar cijfermateriaal besluit WVC in de specialistische hulp tot structurele maatregelen ten bedrage van 375 miljoen gulden, leidend tot een inkomensverlaging voor de medisch specialisten van nog eens 30%. Dit is WVC-beleid. De medisch specialisten werken WVC-beleid niet mee.

Op basis van het VAC-advies besluit WVC een extra besparing bij de specialisten te realiseren van 80 miljoen gulden. Bekend zal zijn dat dit VAC-advies inhoudt dat de in het norminkomen op te nemen component voor secundaire arbeidsvoorwaarden en daarmee het norminkomen dient te worden opgehoogd. Dit is WVC-beleid. WVC heeft de mond vol van subsitutie, onder andere behelzend een verschuiving van klinisch naar ooliklinisch hande-

~-,

...

..

aan

dit

~i

C. F. A. Heijen, voorzitter LSV

1

slagen van lezingen door Prof. Jennekens zijn verwerkt en duidelijk terug te vinden in verslag 6n artikel.

CHRONISCHE BEADEMING ANNO 1987 Hoewel wij reeds eerder een uitnodiging ontvingen op een andere plaats te reageren op de ontwikkeling van de zorgverlening ten aanzien van chronische beademing, meen ik dat een kort commentaar op het artikel van Drs. A. J. A. Bremers (MC nr. 34/1987, blz. 1065) niet overbodig is. De inhoud van bet artikel was ons niet onbekend. Reeds in januari van dit jaar ontvingen wij het verslag dat Bremers in verband met zijn doctoraalstudie had geschreven. Op knap journalistieke wijze had hij met een literatuuroverzicht (24 verwijzingen) en na een interview van een aantal deskundigen zijn bevindingen op papier gezet. Het stelt ons dan ook teleur in dit artikel een groot aantal visies van deskundigen ongenuanceerd op papier te zien. Vooral ook omdat de titel weliswaar zou doen vermoeden dat de door Bremers vermelde gegevens en opmerkingen actueel zijn, doch in feite kan men beter spreken van 'anno 1985'. Het gaat ons te ver in te gaan op een aantal onvolkomenheden; bovendien stammen die van deskundigen die elkaar reeds enige tijd van hun toch enigszins afwijkende visie op de hoogte hebben gebracht. Gelukkig blijken de verschillende standpunten elkaar steeds dichter te naderen. Wel moet mij van het hart dat wederom de 'omstredenheid' van chronische beademing van de neuromusculaire patient naar wJren wordt gebracht zonder dat ook maar een moment de visie van deze patient zelf aan de orde komt. Men moet zich toch afvragen of zo maar moet worden gesproken van een afwijzend standpunt ten aanzien van beademing van pati~nten met een omschreven diagnose. Jammer genoeg heeft Bremers niet kennis gemaakt met bet standpunt van Jennekens*. Binnen een ziektegroep kan men niet ongestraft een positieve of negatieve houding ten aanzien van beademing innemen. Daarbij komt veel meer kijken, zoals mogelijkheid tot functie van handen, het in staat zijn tot communiceren en contact maken, het karakter van betrokkene, etc. De ervaring die volgens Bremers leert dat de patient vaak een ander oordeel heeft dan de arts is niet de onze. lndien de arts zijn visie niet voortdurend toetst aan die van zijn patighten ontstaat tegenstrijdigheid. Iemand die pers6 niet wil worden beademd zal zelden binnen het terrein van een CAB komen. Bij een voorzichtige positieve instelling van de zijde van de patient zal de visie van de arts en de overige leden van het thuisbeademingsteam ongeveer dezelfde zijn of de visies zullen naar elkaar toe groeien! Alleen indien het advies feitelijk negatief is en de patient toch wil worden beademd, kunnen de oordelen verschillen, doch het getal is gelukkig klein! Tenslotte, als de auteur zich afvraagt of her leven nog levenswaard is indien men alleen hog in staat is TV te kijken, naar de radio te MC nr. 41 - 9 o k t o b e r - 42

Helvoirt, september 1987 Drs. A. J. A. Bremers luisteren en het eten door te slikken, zou ik hem willen aanraden deze pati~nten eens op te zoeken. Dikwijls blijkt de familie en de pati6nt levenswaarde te vinden in her contact en in her leven dat geleefd wordt in het gezin en met de naaste familie. Dat neemt niet weg dat op den duur het leven wel waard is geweest doch een tijdstip kent dat de last nog moeilijk gedragen wordt. Onze taak is daarbij zoveel mogelijk hulp te verlenen! Utrecht, september 1987 Prof. Dr. J. M. C. Douze Mw. Drs. A. C. Dullemond-Westland * Jennekens FGI. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1764-5.

Naschrift Direct nadat het rapport (dat overigens niet met het doctoraal- doch met het artsexamen van doen heeft) beschikbaar kwam, en dus voldoende lang v66r het schrijven van het artikel, heeft Prof. Douze mij toegezegd met een reactie te zullen komen, doch daarna heb ik nooit meer iets van hem vernomen. Over de actualiteit van het artikel het volgende. Alle gegevens uit de gesprekken stammen van eind 1986. De cijfers zijn, waar zulks vermeld, weliswaar uit augustus 1985, doch er is zo nauwkeurig mogelijk aangegeven waar en in hoeverre sindsdien veranderingen zijn opgetreden. Wanneer een aantal argumenten v66r en tegen op een rij wordt gezet is dat iets heel anders dan het 'ongenuanceerd op papier zetten van een aantal visies'. Na die kritiek is her des te vreemder te lezen dat de beide critici gegevens afkomstig van andere deskundigen met een iets andere visie ipso facto als onvolkomenheden bestempelen! Omtrent de 'omstredenheid' en oordelen over behandelingen bij een groep ziekten ben ik her volkomen eens met de beide critici; vandaar dat het artikel spreekt over 'een pluriforme groep ziekten" en 'voor een aantal van deze ziekten zeer omstreden'. De factoren die een rol spelen zijn in het artikel helaas wat verstrooid geraakt. Aangaande het 'vaak' (overigens erg subjectief): dit wordt onmiddellijk erna met 'er zijn geweest" afgezwakt. In hun laatste alinea insinueren de beide critici dat ondergetekende persoonlijk grote vraagtekens zou zetten bij de leefwaardigheid van her leven van pati~nten die hij niet zou hebben gezien. Ware dat zo, dan zou dat een kwalijke zaak zijn, doch het eerste noch het tweede is waar!! Dat neemt niet weg dat her, zoals gesteld, kan worden overdacht. Het feit dat 'dikwijls de patient levenswaarde vindt i n . . . ' bestrijdt overigens niet d a t e r pati~nten zijn geweest zoals door mij beschreven en van wie ik betrokkenen uit de directe leefomgeving heb gesproken. Diverse artikelen van, en ver-

KOERS MEDISCH CONTACT Uit nummer 37 van de huidige jaargang blijkt dat de opzet van Medisch Contact enigszins wordt veranderd. Er komt meer nadruk op het feit dat Medisch Contact eigenlijk een verenigingsblad is. Lezers worden uitgenodigd om te reageren, maar de verandering is al wel ingegaan en de voorzitters van de vier maatschappelijke verenigingen hebben hun instemming al betuigd. Veel ruimte voor meningen vanuit de brede lezerskring lijkt er derhalve niet te zijn! Toch wil ik u de volgende gedachten bij de gewijzigde opzet niet onthouden. Maatschappelijke ontwikkelingen in de laatste vijfentwintig jaar hebben ertoe geleid dat artsen werd verweten dat zij zich vaak elitair, autoritair, etc. zouden opstellen. Terecht of onterecht, het verwijt wordt nog steeds gehoord. Te weinig, zo hoort men vaak, realiseert de arts zich dat de zorg voor de gezondheid m66r is dan geneeskunde en dat bet belang van de gezondheidszorg niet identiek is aan her belang van de artsen. Gelukkig heeft Medisch Contact deze signalen goed verstaan en heeft het tijdschrift zich steeds meer ontwikkeld tot een forum voor discussies over de gezondheidszorg. In toenemende mate wordt het blad nu ook buiten de nauwe kring van artsen gelezen. Een goede ontwikkeling. Het benadrukken van Medisch Contact als verenigingsorgaan is, gezien in het licht van bet bovenstaande, dan ook te zien als een stap terug. Velen zullen het zien als een terugtrekken in onze ivoren toren, een bevestiging van Medisch Contact als het blad van de 'doktersclub'. Op korte termijn betekent het wellicht een versterking van het fort; op iangere termijn zou wel eens kunnen blijken dat de ware strijd elders wordt gevoerd en dat de artsen zich zelf buitenspel hebben gezet. Dat zou een rampzalige ontwikkeling zijn. Of dat echt gebeurt, hangt ervan af hoever de koerswijziging van Medisch Contact wordt doorgezet. Moge dat vooral niet t e v e r zijn en moge die - zo mogelijk (maar dat zal wel niet) worden teruggedraaid! Arnhem, september 1987 Dr. E. R. de Winter

Naschrift Van een koerswijziging is geen sprake. Niettemin mag van de redactie worden verwacht dat. zij meewerkt aan het streven van de KNMG en haar wetenschappelijke verenigingen zich meer geprononceerd te presenteren in haar eigen orgaan.

Red. MC 1291

MF.~SC~ C 0 6 ~

Het 39ste K N M G - L e d e n c o n g r e s - Eindhoven 8, 9 en 10 oktober 1987

r

Uitdagend perspectief Jaarrede KNMG-voorzitter W. H. Cense

Een van de motieven van de regering om in 1986 de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg te installeten was dat, op grond van extrapolatic, voorspellingen werden gedaan over de stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Ik heb daar geen kritiek op; daarvoor weet ik van deze materie te weinig af. Onlangs kwam mij echter een voorbeeld van extrapolatie ter ore waar de voorspellingen tot nogal afwijkende uitkomsten hebben geleid: begin deze eeuw besloot het gemeentebestuur van Parijs dat binnen een vastgestelde termi]n alle paarden uit de binnenstad moesten verdwijnen; de reden hiervoor was dat anders alle straten totaal zouden worden bedekt met de uitwerpselen van deze edele dieren . . . Welnu, het zal u niet zijn ontgaan dat her ijzeren ros, de heilige koe van onze moderne westerse wereld, ons voor geheel andere problemen heeft gesteid. 1292

'De professie zelf bepaalt de contouren van een verantwoord medisch zorgmodel'

Deze uitgangspunten zijn: versterking van de marktgerichtheid, deregulering en substitutie. Het is tegen deze achtergrond dat ik het wil hebben over de kwaliteit van de zorg en de verantwoordelijkheid van de professie daarbij. ZORG OM DE ZORG

De commissie-Dekker heeft haar werk gedaan. De contouren van het toekomstig gezondheidszorgbestel (model) lijken thans vastere vormen aan te nemen. Inmiddels heeft ook de regering haar visie op het rapport gegeven. In deze visie, die door de regeringspartijen lijkt te worden gedragen, zijn selectief slechts die uitgangspunten nader uitgewerkt welke passen in een typisch bezuinigingsbeleid.

In vrijwel alle beschouwingen van het laatste jaar wordt de gezondheidszorg vergeleken met een bedrijfstak die zich bezighoudt met het voortbrengen van goederen en probeert deze op een open markt tegen concurrerende prijzen aan de klant te slijten. Alleen wanneer gezondheidszorg wordt beschouwd als een economisch goed en onze sector meer marktgericht gaat werken, zou de gezondheidszorg weer gezond te krijgen zijn. Ingewijden weten dat deze vertaalslag MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

~I!II)I$@H @@IIIW~@IF

van commerci~le onderneming naar de gezondheidszorg net iets te simpel is. Niettemin staat vast dat in het huidige denken de bedrijfstak gezondheidszorg uit zijn beschermde en geisoleerde positie wordt gehaald. Tegelijkertijd is er veel meer dan voorheen sprake van een strak financieel keurslijf. De afweging van kosten en baten zal steeds meer op de voorgrond treden. Een meer bedrijfsmatige aanpak lijkt allerwegen in goede aarde te vallen. De politieke wil en wellicht ook het maatschappelijk draagvlak schijnen sterk genoeg om deze visie in de praktijk te brengen. Nuanceringen uit de wereld van de gezondheidszorg spreken kennelijk minder tot de verbeelding. Dat nu maakt ze nog niet minder steekhoudend. Bovendien vraag ik me af welke motieven bij wie de hoofdrol spelen: zorg om de zorg of puur winstbejag? Ik signaleer dit met grote nadruk en zorg! De ontwikkelingen rond het experiment van het Medisch Diagnostisch Centrum in Nijmegen illustreren mijn zorg. Het commentaar van deskundigen wordt soms afgedaan met de kwalificatie dater slechts uit het eigen specifieke belang tegen zo'n initiatief wordt aangekeken. Dat gevoe! kan ik op zich nog wel plaatsen. Daarmee gaat men echter voorbij aan de gefundeerde overwegingen van deze deskundigen! En het zijn juist de argumenten die moeten worden gewogen, niet de kwalificaties. Ook elders in Nederland zijn initiatieven in voorbereiding die vooruitlopen op toekomstige ontwikkelingen op een meer commerci~le basis met - let wel - uiteindelijk het accent op kostenbeheersing. Marktgerichtheid en deregulering zullen de structuur en samenhang binnen de gezondheidszorg op korte termijn gaan beheersen. Particuliere ziektekostenverzekeraars en ziekenfondsen zullen elkaar gaan beconcurreren: over en weer plus onderling. Er dreigen individuele prijsafspraken in plaats van landelijke honoraria en tarieven. De contracteerplicht en het vestigingsbeleid staan op losse schroeven. De continuiteit van de praktijkvorming staat op de tocht. Er komt een gewijzigde financiering van de ziekenhuizen, waardoor extra onzekerheid ontstaat. Deze opsomming is zeker niet volledig, maar wellicht voldoende om duidelijk te maken d a t e r binnenkort zeer essenti61e zaken gaan veranderen. Ik ben van mening dat de medische professie, wil zij niet langs de zijlijn worden geplaatst en een speelbal zijn in het nieuwe krachtenMC nr. 41 - 9 oktober- 42

spel, hierop actief en innoverend dient in te spelen. Dit beschouw ik als her uitdagende perspectief voor de eerstkomende jaren. Basis en uitgangspunt voor de medische professie is de deskundigheid en de kwaliteit van de zorg die we te bieden hebben. De commissie-Dekker heeft dit juist ingezien. Zij schrijft onder meer dat de kwaliteit van zorg eerst en vooral door de aanbieders van zorg naar beroepsnormen dient te worden bewaakt; de medische professie dient mechanismen in het leven te roepen die het goed functioneren waarborgen. Met andere woorden: de medische professie wordt aangesproken op de kwaliteit die zij levert. 'Kwaliteit in de gezondheidszorg' is echter een diffuus begrip. Pati6nten, instellingen, andere hulpverleners, financiers, overheid en de professie zelf zullen elk vanuit de eigen optiek het begrip 'kwaliteit' interpreteren en accenten leggen op die aspecten die juist voor h6n van belang zijn. Hoe kunnen we het begrip 'kwaliteit' voor de medische professie nader omschrijven en in welke mate kunnen we rekening houden met de optiek van anderen? Welnu, om de gedachten hierover wat nader te bepalen: ik heb er helemaal geen moeite mee om over onze eigen grenzen heen te kijken. Met Peters en Waterman, auteurs van de bestseller 'In search of excellence', sta ik daarom stil bij de kenmerken van een excellente onderneming; het zijn er acht: 1. actiegerichte ori6ntatie: 2. klantgerichte ori~ntatie; 3. autonomie en ondernemingsgeest; 4. produktiviteit door inzet van mensen; 5. persoonlijke inzet en waardebewust zijn van het management; 6. 'Schoenmaker blijf bij je leest'; 7. een eenvoudige organisatie met een kleine star; en 8. vrijheid in gebondenheid. Veel van deze kenmerken spreken tot onze verbeelding. Dat we in de gezondheidszorg kunnen bogen o p a l deze punten waag ik te betwijfelen. Het is echter wel zo dat in het licht van de zojuist geschetste toekomst de medische professie een actieve en innovatieve rol dient te spelen. Actiegerichte ori~ntatie is daarvan een essentieel kenmerk, net als een klantgerichte instelling, de autonomie en de ondernemingsgeest. Alvorens op basis hiervan met een plan te komen, wil ik een moment stilstaan bij de huidige situatie. De verregaande regulering in de gezondheidszorg, waarvan het indelen in eche-

Ions een voorbeeld is, heeft in analytisch opzicht goed gewerkt. Er is een duidelijke afbakening tot stand gekomen tussen wat we - helaas - eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg zijn gaan noemen. Het grote nadeel is echter dater tegelijkertijd scheidslijnen zijn ontstaan tussen bijvoorbeeld intramurale en extramurale zorgverlening. In het grote gevarieerde veld van de gezondheidszorg zijn sluipenderwijs kampen ontstaan die met elkaar strijden om de dominantie. Uit een oogpunt van doelmatigheid, beheersbaarheid, betaalbaarheid en continuiteit van de zorgverlening hebben de elkaar bestrijdende kampen slechts kostenverhogend gewerkt. Het ideaal van een optimale zorgverlening is nog lang niet gerealiseerd. De tegenstellingen binnen de gezondheidszorg zijn verscherpt. GEINTEGREERDE ZORG

Waar her echter allemaal om draait is de patient. En die pati6nt wil gewoon de beste, op elkaar afgestemde zorg hebben en is daar ook het meest in geinteresseerd. Gelijk heeft-ie! Als medische beroepsgroep dienen wij gezamenlijk op heel korte termijn te komen met voorstellen waarin de geintegreerde zorgverlening vooropstaat. Een gei'ntegreerde zorgverlening die op de patient is gericht, waarbij deskundigheden worden uitgewisseld en niet worden verdeeld door de scheidslijnen. Een geintegreerde zorg waarin de lijnen geen scheidslijnen zijn, maar communicatie- en verbindingslijnen die zo kort mogelijk moeten zijn. Ik dien hier direct te vermelden dat een niet op samenwerking toegesneden honoreringsstructuur een belangrijk knelpunt is. Bij innovatieprocessen in het bedrijfsleven is het een basisvoorwaarde dat de medewerkers in het desbetreffende bedrijf worden gemotiveerd om de voorgenomen veranderingen te ondersteunen en uit te voeren.Zonder motivatie mislukt elke innovatie! Tegen deze achtergrond wil ik stellen dat het overheidsbeleid ten aanzien van de inkomens van artsen desastreus is. Interessant is wat de commissie-Dekker heel duidelijk stelt: voor het bewaken en bewaren van de kwaliteit van de zorg moet daarop gericht gedrag als het ware worden uitgelokt. Als de overheid serieus meent dat de gezondheidszorg een bedrijfstak is, waarom brengt zij de adviezen tot wijziging van de honoreringsstructuur die worden gedragen door de maatschappelijke verenigingen dan niet zo snel mogelijk in praktijk? Hier ligt voor de overheid 1293

MEDB$CH 9

een kans om de beroepsgroep in de geest van het advies van de commissie-Dekker gemotiveerd te krijgen. KWALITEITSBELEID Geintegreerde zorgverlening dient wat mij betreft zo snel mogelijk te worden gerealiseerd. Dit betekent dat de KNMG het initiatief dient te nemen tot een kwaliteitsbeleid waarin deskundigheden, vaardigheden, ervaringen op een doeltreffende, doelmatige en zorgvuldige wijze op elkaar worden afgestemd. Een op kwaliteit gericht beleid waarin de beroepsgroep, de professie, zich verantwoordelijk stelt voor de continuiteit van de medische zorgverlening. Daarvoor zijn duidelijk normen nodig die het goed functioneren waarborgen en herkenbaar maken. Immers: kwaliteit is alleen kwali-

aanpak. Hetzelfde was het geval bij de eerste confrontaties met het eigen handelen in de commerci61e sector. Daarbij komt nog dat in de optiek van velen het spook van de kookboekgeneeskundige ronddwaalt en dat heeft ongetwijfeld weer te maken met de wijze waarop de overheid en anderen niet zelden menen te moeten omgaan met initiatieven uit de professie. Kortom: in hoeverre zijn artsen bereid de gezamenlijke verantwoordelijkheid van her zorgcontinuiim te accepteren? Wanneer de medische professie hierop her antwoord schuldig blijft, zullen anderen de antwoorden hierop snel gaan formuleren! Dat dit geen denkbeeldige bedreiging is heb ik in het begin van mijn voordracht trachten duidelijk te maken.

teit als er kwaliteit op staat/

Bepalend voor het welslagen van een gemeenschappelijk gedragen kwaliteitsbeleid zijn de antwoorden op de volgende

SAMENWERKINGVAN LEVENSBELANG

1. In hoeverre is de professie bereid en in staat zelf normen en standaarden op te stellen? Hier wordt onder meer verondersteld dat de professie actief betrokken is en blijft bij de tot standkoming van deze normen en standaarden. 2. In hoeverre zijn artsen bereid, individueel en als groep, zich te houden aan normen en afspraken? Dit betekent dat de professie zich toetsbaar moet durven op te stellen. 3. In hoeverre willen en kunnen artsen van elkaar eisen dat hun handelen beantwoordt aan geaccepteerde normen en afspraken? Dit houdt in dat gei'soleerd en al te individueel gedrag in de professionele sfeer geen ruimte hoort te krijgen. 4. In hoeverre willen en kunnen artsen verantwoording afieggen voor hun handelen? Hierbij denk ik bijvoorbeeld aan de evaluatie van output-cijfers. De samenleving zal in toenemende mate zicht eisen op de doelmatigheid van ons handelen. 5. In hoeverre kunnen en willen artsen zich toetsbaar opstellen en zijn zij bereid correcties op hun professionele handelen te accepteren en hun gedrag te veranderen?

Geintegreerde medische zorgverlening zal zich in eerste instantie afspelen in de curatieve sector, vooral in de relatie tussen de huisarts en de specialist. Ik constateerde reeds d a t e r ten gevolge van allerlei ontwikkelingen waar ik thans niet nader op wil ingaan een kloof is gegroeid tussen de huisartsgeneeskunde en de specialistische geneeskunde. De taal die beide groepen spreken is niet meer dezelfde. Beide disciplines hebben, als spil van hun eigen echelon, een schaalvergroting ondergaan waardoor de onderlinge contacten vrijblijvender zijn geworden. Men is niet meer op de hoogte van elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden. Het uiteengroeien en het elkaar niet meer begrijpen heeft zelfs een bepaalde mate van agressiviteit ten opzichte van elkaar doen ontstaan. Wanneer in de nabije toekomst marktgerichtheid, deregulering, substitutie en kosten-batenanalyses de uitgangspunten zijn voor het besturen van de gezondheidszorg, zal samenwerking binnen de professie van levensbelang zijn. Daarin is geen plaats voor een competentiestrijd over de vraag wie er nu wel of niet de spil van de gezondheidszorg is. Binnen de gezondheidszorg, geinitieerd door de KNMG, zullen we functionele eenheden moeten vormen of formaliseren met duidetijk geformuleerde afspraken en normen.

Overigens is het zich kwetsbaar kunnen opstellen een teken van kracht en moed. Zeker in de beginfase zullen professie en samenleving moeten wennen aan zo'n

Laat ik dit toelichten vanuit mijn eigen dagelijkse praktijk als huisarts: huisartsen die samenwerken in waarneemgroepen zullen bijvoorbeeld tot veel verder-

vragen:

1294

gaande afspraken moeten komen dan alleen het waarnemen voor elkaar. Aan de hand van de verschillende aspecten van de kwaliteit van her methodischtechnisch handelen zouden we expliciet normen kunnen formuleren. Ik denk dan bij 'deskundighe!d' onder meer aan het elkaar verplichten tot nascholing en bijscholing, her bevorderen van kennis omtrent de besliskunde in het algemeen en het opstellen van protocollen in het bijzonder. Bij het aspect 'geschiktheid' betekent 'collega' niet dat we alles met de mantel der liefde kunnen bedekken! In het algemeen zal het zelfreinigend vermogen binnen een waarneemgroep een nuttige functie dienen te vervullen! In die zin krijgt de aanduiding 'collega' haar juiste professionele betekenis. Bovendien zal een waarneemgroep een samenwerking kunnen aangaan met 66n of meer maatschappen van specialisten. Daarmee zouden dan vergaande afspraken kunnen worden gemaakt over zaken van gemeenschappelijk belang, zoals: therapie6n, verwijzingen, terugverwijzingen, diagnostiek binnen en buiten her ziekenhuis. Deze afspraken zou ik bij voorkeur expliciet geformuleerd zien; aldus kunnen alle betrokkenen erop worden aangesproken. In het verlengde hiervan kan een gestructureerde samenwerking ook worden gestart met de niet-curatieve artsen. In het gehele circuit van de sociale geneeskunde zijn tal van raakvlakken die tot nog toe onvoldoende worden benut. Ook in de ziekenhuizen, binnen maatschappen en binnen de staf, kunnen net als bij waarneemgroepen expliciete normen worden geformuleerd voor de verschillende aspecten van de kwaliteit van het methodisch-technisch handelen. De intercollegiale toetsing, die bijvoorbeeld vanuit de LSV is gelanceerd en gestimuleerd, zou nog meer betekenis moeten krijgen. Samenwerking tussen extramurale zorg en intramurale hulpverlening, of anders gezegd: samenwerking tussen artsen van verschillende disciplines, zou eveneens kunnen worden getoetst. Zonder compleet te willen zijn heb ik getracht enkele aspecten die behoren bij de kwaliteit van de organisatie van de beroepsuitoefening te vergaren. Daarbij heb ik dankbaar gebruik gemaakt van de opzet in de discussienota 'Kwaliteit van de beroepsuitoefening' van de Nationale Raad van de Volksgezondheid. Samengevat zou bijvoorbeeld het hierbij weergegeven globale stramien voor deze MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

IIIII9

9

Schema -Aspecten van toetsing Binnen een discipline

- deskundigheid - doeltreffendheid

1 KWALITEIT VAN HET METHODISCHTECHNISCH HANDELEN

- indicatiestelling getoetst op onder meer

- geschiktheid - veiligheid - zorgvuldigheid

- continuReit

interdisciplinair

- beschikbaarheid - doelmatigheid

2, K W A L I T E I T V A N D E O R GANISATIE VAN DE

getoetst op onder meer

- integratie van de zorg - communicatie

BEROEPSUITOEFENING

- respectvolle bejegening - c o m m u n i c a t i e e n b e r e i d h e i d tot i n f o r m a t i e - vet trouwensre|atie

naar de buitenweretd

- co6peratie 3. A T T I T U D E V A N D E BEROEPSBEOEFENAAR

getoetst op onder m e e r

- b e r e i d h e i d tot v e r a n t w o o r d i n g - dienstbaarheid

Dit voorjaar heb ik in Emmen al eens publiekelijk gesproken over een soort KNMG-keurmerk voor de kwaliteit dat herkenbaar is voor de lekenwereld, met name voor de hulpvragers. Ik acht het niet ondenkbaar deze keurmerk-idee te koppelen aan samenwerkende artsen, verenigd in functionele eenheden, als zojuist beschreven. De professie zelf bepaalt de contoren van een verantwoord medisch zorgmodel en niet de al of niet nieuwe bankiers in de nabije gezondheidszorg. In een gedereguleerd, meer marktgericht bestel zal het KNMG-keurmerk wel eens medebepalend kunnen zijn voor - ik ben nu even heel oneerbiedig - de 'marktprijs' van onze kwaliteit. Immers, de professie werkt gei'ntegreerd en doelmatig.

- bereikbaarheid

toetsing kunnen ontstaan. Uit het schema hierboven blijkt duidelijk dat ik tevens grote waarde hecht aan de attitude, de grondhouding, van de beroepsbeoefenaar. De buitenwereld zal steeds indringender haar oordeel jegens de professie afmeten aan de daarmee samenhangende cognitieve, conatieve en affectieve aspecten. Een nadere invulling hiervan verhoogt niet alleen de duidelijkheid voor de professie zelve, bovendien is de expliciete formulering een waarborg tegen vrijblijvendheid! Juist gezien de fabelachtige ontwikkelingen van de kunde en de techniek wordt de attitude in de geneeskunst een steeds belangrijker factor. Echter, ondanks die ontwikkelingen schieten we nog te kort bij de belangrijkste doodsoorzaken als irreversibele systeemaandoeningen en celwoekeringen. Ook dat vergt van ons een extra empathisch vermogen. Menselijkheid, 'human interest', is dan vaak de enige echte steun die wij kunnen en moeten verlenen in een tijd waarin de kloof tussen diagnostiek en therapie helaas nog steeds groeit. Prof. Hogerzeil zei het in zijn congresrede over medische techniek, medische kennis en menselijkheid in 1983 zo: 'Als er geen fundamenteel inzicht bestaat in ontstaan en aard van ziekteprocessen en gezondheidsproblemen wordt de geneeskunde een magischtechnische handeling die zichzelf min of meer autonoom op geleide van de technische kennis invult, maar er wordt geen merkbare verbetering in de volksgezondheid bereikt. Noch bij het individu, noch bij de bevolking als geheel.' Het toepassen van ingrijpende diagnostische techMC nr. 41 - 9 oktober- 42

nieken zonder dat hieraan consequenties zijn verbonden, kan - om met Prof. Thung te spreken - ' a l s geneeskritisch worden bestempeld. CLII~NTGERICHT

Voor de hulpvrager zijn al deze aspecten van wezenlijk belang. De verwachtingen zullen vaak te hoog gespannen zijn. De hulpverlener kan hierop worden aangesproken. Communicatiestoornissen kunnen gemakkelijk escaleren. Het getuigt van een oprechte professionele mentaliteit wanneer de professie dit onderkent en om deze redenen de ontwikkeling van klachtenopvangpunten waar de hulpvrager onder meer terechtkan met problemen krachtig stimuleert. Het zal duidelijk zijn dat ik er sterk voor pleit om op lokaal niveau een aanvang te maken met een cli6ntgericht kwaliteitsbeleid door middel van gei'ntegreerde zorgverlening. Functionele eenheden waarbinnen verschillende disciplines samenwerken vormen de mogelijkheid om tot een geintegreerde zorgverlening te komen, gei'ntegreerde zorgverlening waarbij de toetsing van het medisch handelen op een collectief en zoveel mogelijk lokaal niveau plaatsvindt binnen de samenwerkingverbanden. Voorwaarde is echter dat de normen die men stelt ook expliciet worden geformuleerd. Prof. Enthoven stelde enkele weken geleden voor een gehoor van voornamelijk financiers en bankiers: kwaliteit van de zorg gaat hand in hand met de doelmatigh e i d . . . Dit betekent dat kosten en baten met elkaar in evenwicht zijn!

Tot slot sta ik nog even stil bij het dualisme van geneeskunst en geneeskunde. Uit het voorlichtingsboekje van het directoraat-generaal voor Arbeidsvoorziening (1971) over het artsenberoep citeer ik: 'De curatieve gezondheidszorg duidt men in het spraakgebruik aan als de geneeskunst, om aan te geven dat het handelen niet alleen is gebaseerd op wetenschappelijke uitgangspunten doch dat bepaalde irrationele factoren daarbij ook van belang kunnen zijn, zoals het vertrouwen en het overwicht dat de behandelend arts heeft en de betekenis van suggestieve invloeden en dergelijke. In het verleden, toen men nog weinig rationele therapie kende, waren deze factoren van veel belang. Het kwam er toen niet zozeer op aan wat men deed of voorschreef. Van meer betekenis was door wie het werd gedaan. De waarde van irrationele factoren wordt echter met de uitbreiding van de wetenschappelijke mogelijkheden steeds kleiner.' De kunst werd toen als een aflopende zaak gezien. Ik heb u al laten weten daar anders over te denken. Therapeutische onmacht mag niet worden g e c a m o u fleerd door een technische overmacht en kunde. De kwaliteit van g6integreerde zorgverlening wordt bepaald door een optimale afstemming tussen kunst en kunde. Tegen deze achtergrond is de 'science' dan ook geen 'fiction': het zijn nieuwe technieken en inzichten in de geneeskunst, en zo hoort het ook! Evenmin acht ik het een fictie dat we de idee van een KNMG-keurmerk verder uitwerken en daadwerkelijk introduceren. [] 1295

MEDmSCH 9

I

EZNDHOVEN 8,9 en 10 Oktober ~ EiNDHOVEN 8i 9 ~n ~00ktober - E I N D H O ~ 8,9 e n ! 0 ~ktobe~ -E~blDHOVEN 8i9 en Z~ o l t t o ~

]

Het 39ste KNMG-Ledencongres

Samenvattingen voordrachten wetenschappelijk programma [

EINDHOVEN8,9 en 30 o k ~ o ~ r

EINDHOVEN8~9 en ~0 okg~ber - EINDHOVEH8 i 9

en 10 o ~ t o ~ .

Kennissystemen Besluitvorming ondersteunende systemen Prof. Dr. Ir. A. H a s m a n Het gebruik van computersystemen in de gezondheidszorg neemt sterk toe. Informatiesystemen worden daarbij ook ingezet ter ondersteuning van de medische besluitvorming. In de voordracht zal een overzicht worden gepresenteerd van enkele methoden die in dat kader worden toegepast. A a n ; dacht zal worden geschonken aan het gebruik van stroomschema's (protocollen), aan besliskundige technieken, aan de toepassing van statistische patroonherkenningstechnieken en aan expert-

systemen. De principes van deze methoden zullen aan de hand van een aantal eenvoudige voorbeelden worden besproken. Aangegeven zal worden op welke terreinen ondersteuning van de besluitvorming met behulp van de computer nu al plaats vindt en op welke terreinen men binnen een aantal jaren een wezenlijke bijdrage van besluitvorming ondersteunende systemen kan verwachten. Eveneens zal aandacht worden besteed aan de rol die de besluitvorming ondersteunende systemen in de gezondheids-

zorg kunnen gaan spelen. De vraag of dergelijke systemen eventueel artsen kunnen vervangen zal aan de orde worden gesteld. Daarbij zal her specifieke karakter van de uitspraken van computerprogramma's worden vergeleken met de aard van de uitspraken die de arts doet. De conclusie zal zijn dat computersystemen artsen in hun werk kunnen ondersteunen, maar dat de uiteindelijke verantwoordelijkheid bij de arts ligt.

Medische besluitvorming bij artsen Dr. J. Ridderikhoff 'De essentie van het handelen van de dokter is het nemen van beslissingen, een geweldig aantal iedere dag, vaak op basis van geringe informatie, onder tijds- en financiele druk, ( . . ) en deze besluiten te nemen als een toonbeeld - althans uiterlijk - van een kalme,, toegewijde, warme, menselijke persoonlijkheid' (Biorck, 1977). 1296

Dat dokters besluiten nemen mag als bekend worden verondersteld, maar hoe zij het doen is een geheel andere vraag. Nergens gedurende de opleiding tot arts wordt hier aandacht aan besteed. Iedere dokter hanteert schijnbaar zijn eigen 'ezelsbruggetjes', zijn eigen intui'tie en ervaring, zijn eigen 'klinische blik'. Maar hoe dat in de praktijk uitpakt blijft onze-

ker. De komst van de computer en de veranderde economische omstandigheden deden en doen echter de vraag naar de effici~ntie van de besluitvorming toenemen. Effici~ntie kan worden gedefinieerd als het zodanig toepassen van medische kennis, dat het door de patient voorgelegde en door de dokter geconcipieerde proMC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

bleem optimaal wordt opgelost. Dat aan de efficiEntie van de menselijke besluitvorming wel het een en ander mankeert, was.reeds eerder (onder andere in de economie en politiek) opgevallen. Pogingen om het besluitvormingsproces te optimaliseren leidden tot het opstellen en definiEren van werkwijzen die een maximaal rendement moesten opleveren. Hiertoe baseert men zich op theorieEn die uitgaan van de waarschijnlijkheidsleer (speltheorie, statistische analyse, enz.) of de wetten van de logica (artificial intelligence). Het behalen van dit maximale rendement vereist echter een strikt voorgeschreven werkwijze, reden waarom men spreekt van prescriptieve modellen. De werkwijze gaat ervan uit dat de mens conform een strikt rationeel gedrag handelt en beslist. De vraag is echter of de mens in zijn dagelijkse handelen wel voldoet of kan voldoen aan deze eis.

Reeds in de jaren vijftig werden hierover twijfels geuit en andere modellen als verklaring van menselijk beslissingsgedrag opgesteld (onder anderen Simon, Lindblom). Het heeft echter geruime tijd geduurd voordat de aandacht van 'hoe dokters moeten handelen' verschoof naar de vraag 'hoe dokters handelen'; van prescriptief naar descriptief. Dit is des te merkwaardiger, omdat het immers weinig aannemelijk lijkt veel succes te verwachten indien theorie en werkelijkheid elkaar al te zeer ontlopen. In mijn voordracht zal ik vooral ingaan op de descriptie van de werkwijzen van de arts en waar nodig vergelijkingen maken tussen voorgeschreven en werkelijk gedrag. Bij de descriptie gaat het niet alleen om een beschrijving van het geobserveerd besluitvormingsproces, maar dient ook de inhoud van ons vak, de geneeskunde, hierbij te worden betrokken. Daarbij

komt onder andere de vraag naar voren in hoeverre de geneeskunde, de medische kennis, zich zodanig laat structureren dat het zich laat inpassen in een prescriptief besluitvormingsmodel. Ik heb hierover mijn twijfels, hetgeen aan de hand van enkele voorbeelden duidelijk zal worden gemaakt. Het karakter en de structuur van de medische kennis blijkt niet alleen de dagelijkse medische besluitvorming te beinvloeden, maar de wijze van besluitvorming heeft ook weer directe consequenties met betrekking tot de inhoud en de consistentie van de medische kennis als een algemeen geldende, wetenschappelijke discipline. Het komt mij voor dat deze constatering verstrekkende betekenis kan hebben voor de efficiEntie van ons geneeskundig handelen.

'A Bayesean approach to medical decision making' F. T. de Dombal, MA, MD, FRC This presentation will survey some applications of computer-aided decision support systems in clinical medicine with emphasis upon the Bayesean approach and upon the problems involved in the practical, real-life implementation of such systems. The need for decision support systems will be assessed together with the experience of (predominently Bayesean) systems in several clinical areas including

acute abdominal pain, inflammatory bowel disease, screening for gastro-intestihal cancer and acute chest pain. The issues raised by this experience will be considered, both practical issues such as the source of computer data on which its prediction is based, the mathematical model employed, and the man-machine interface; as well as the ethical problems raised by automated decision support. It will be argued that computer-aided

decision support is both necessary and inevitable in clinical medicine of the future, that it is perfectly feasible with present day techniques and that its introduction appears beneficial. Further work however, is necessary in relation to improving the man-machine interfact for use in busy clinical sessions; as well as in the area of national and international coordination.

Koppeling van kennis aan informatie Prof. Dr. J. H. van B e m m e l Kennisbronnen - Beslissingen in de geneeskunde zijn gebaseerd op twee kennisbronnen: wetenschappelijke en empirische kennis. De eerste vorm van kennis wordt voornamelijk verkregen gedurende wetenschappelijk onderzoek, de tweede is empirisch van karakter en wordt gedocumenteerd bij het omgaan met patiEnten en het verzamelen van patiEntengegevens. Beide soorten kennis worden vastgelegd in leerboeken en artikelen, maar ervaring wordt in de regel minder formeel beschreven dan theoreti-

MC nr. 41 - 9 oktober- 4 2

sche kennis. Toch gebruikt de arts vooral de laatste vorm van kennis in de praktijk van de patiEntenzorg. Formaliseren Kunnen beide vormen van kennis zo worden geformaliseerd dat we ze ten behoeve van de interpretatie van medische gegevens, in computers opgeslagen, kunnen gebruiken? Kunnen we deze kennis koppelen aan informatie over de patient verkregen? En ook: kan uit zulke informatie nieuwe kennis worden afgeleid? Vooral de tweede vorm van kennis - de empirische - geeft dan aan-

zienlijke problemen. Computers vergen van ons een geformaliseerde aanpak als we ze voor diagnostiek en therapie willen inzetten. Hoe zijn medische kennis en ervaring te structureren? Beslissen - In het diagnostisch proces wordt het patiEntenprofiel (ziektebeeld) vergeleken met verschillende 'patronen' (voorkennis) die of (empirisch) aanwezig zijn in het brein van de arts of reeds als geformaliseerde kennis zijn opgeslagen in een computer. Het is duidelijk dat de keuze voor een beslissing wordt bepaald 1297

door dat patroon dat de beste of meest waarschijnlijke 'matching' geeft met her onbekende ziektebeeld. Er zijn verschillende methoden om dit probleem aan te pakken. We kunnen step len d a t e r ruwweg vier verschillende strategie6n of modeIlen zijn aan te duiden: de zogeheten inverse methoden veronderstellen een tamelijk complete kennis over het ziektebeeld; statistische modellen zijn gebaseerd op goed gedocumenteerde gegevensbestanden; logische methoden (tabellen, beslisbomen) maken gebruik van ja/nee-beslissingen en zijn vooral gerelateerd aan klinische ervaring. De vierde categorie is die van de heuristische methoden of redeneermodellen, waarvan de expert-systems voorbeelden

zijn; ervarings- en andere kennis is daar geformaliseerd aanwezig in de vorm van een kennisbestand. Vanaf de inverse methoden lijkt de mate van formalisering, gaande langs statistisch en logisch tot aan heuristisch, te verminderen. Dilemma's - Aan de ene kant geldt dat we besliskundige methoden nu juist daar nodig hebben waar het ons aan de nodige expertise ontbreekt en waar de verschillende mogelijkheden voor beslissingen legio en de keuzen 'fuzzy' zijn; aan de andere kant is het zo dat we aan zulke modellen minder behoefte hebben naarmate we onze kennis beter en scherper kunnen omschrijven en defini~ren. Toch zullen we ook in omstandigheden waarin we voldoende kennis hebben er vaak ver-

standig aan doen besliskundige modellen te ontwikkelen, teneinde bijvoorbeeld vergissingen te voorkomen en als het ware op de achtergrond mee te laten denken. Wellicht zullen de besliskundige modellen en expertsystemen de medische waakhonden worden van de toekomst. Zulke systemen dienen dan gekoppeld te zijn aan de gegevensbestanden die reeds in informatieverwerkende systemen aanwezig zijn. Het ontwikkelen van zulke geintegreerde systemen is een van de opgaven waarvoor we ons in de komende jaren gesteld zien.

De menselijke kant van kennissystemen Prof.Dr. H. Bouma Informatie-automaten zijn ervoor om gebruikers op hun verzoek de gezochte informatie te verschaffen. Ieder die wel eens een eenvoudige informatieautomaat heeft geraadpleegd, zoals teletekst, viditel of een zogeheten vertaalautomaat, weet uit ervaring hoe moeizaam her gebruik meestal is. Dat komt omdat de mogelijkheden van de automaat nog zo beperkt zijn en de manier om ermee om te gaan nog zo moeizaam. Toch neemt het gebruik van kennissystemen toe, ook in de medische sector. Hoe kunnen we met onze beperkte mogelijkleden en inzichten toch nuttige systemen maken? Het antwoord op deze vraag is gelegen in ons inzicht in de menselijke informatieverwerking. Als de automaat goed is afgestemd op de mogelijkheden en beperkingen van de gebruiker zal hij zijn functie kunnen waarmaken. Zo moet het beeldscherm zijn afgestemd op het oog, de oogbewegingen, de zoekprocessen

EINDHOVEN

1298

8,9 en

I0 o k t o b e r

- EINDHOVEN

van de gebruiker en de herkenning, kortom op de verwerking van visuele informatie. Synthetische spraak moet zijn afgestemd op het oor, op de menselijke spraakherkenning en op het korte geheugen voor spraakboodschappen. Toetsenb o r d e n aanwijsscherm moeten zijn afgestemd op de arm- en vingermotoriek en automatische spraakherkenning op de menselijke spraakproduktie. We noemen dat deel van de automaat de interface met de gebruiker (man-computer interface). Een ander facet van de interactie is het spel van vraag en antwoord zelf, waarvoor de term 'mens-machine dialoog' in gebruik is al is het dialoog karakter vaak nog rudimentair. Toch wordt er hard aan gewerkt om de interactie te verbeteren. Tenslotte is een belangrijk deel van de problematiek gelegen in de kennis zelf die moet worden overgedragen. Een zorgvuldige analyse van de behoeften en de voorkennis van de gebruiker is nodig

8 , 9 e n 10 o k t o b e r

- EINDHOVEN

om de programmatuur en het geheugen van het systeem z6 te organiseren dat de gebruiker inhoudelijk aan zijn trekken komt - daar gaat her uiteindelijk ore. Onderzoek naar menselijke informatieverwerking is dus nodig om te worden vertaald in technische eisen voor de kennisautomaat. Soms weten we al vrij goed hoe we dat moeten doen; in andere gevallen is het onderzoek nog niet ver genoeg gevorderd om de vertaalslag te kunnen maken. Ook dan staan we nog niet machteloos, want via empirische regels en vroegtijdige toetsing kunnen we het ontwerp van kennisautomaten dan toch nog aardig optimaliseren. De belangrijkste voorwaarde is eigenlijk dat deze problemen vanaf het begin volwaardig worden erkend.

8 , 9 e n i0 o k t o b e r

- EINDHOVEN

8,9

e n i0 o k t o b e r

MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 4 2

]

Lasertechniek in de geneeskunde Laseren: fictie, kunst of toch science? Dr.Ir. J. C. van Gemert Vrijwel onmiddellijk nadat in 1960 de eerste (robijn)laser werkte, zijn lasers ten behoeve van de geneeskunde ingezet. De speciale eigenschappen die laserlicht zou hebben spraken toen - en spreken ook nu n o g - tot veler verbeelding. Het gericht zijn en het (relatief) grote vermogen bij 66n kleur licht worden klinisch gebruikt. Coherentie echter niet of nauwelijks. Mysterieuze eigenschappen heeft laserlicht (helaas) niet. Zeker in de beginperiode (zestiger en begin zeventiger jaren) hebben (laser)klinici moeten werken met die lasers die ter beschikking kwamen. De aanpak was duidelijk empirisch klinisch, hoewel toen al toepassingen werden ontwikkeld die ook nu nog als op to date gelden. Op dit moment zijn lasers beschikbaar met golflengten (kleur) vari~rend van het

vacuum ultra-violet via het zichtbare tot en met het infra-rode deel van het spectrum. Sommige lasers kunnen alleen in korte pulsen werken, andere kunnen (ook) continu laseren. In het begin van de jaren zeventig werden fibers geintroduceerd waardoor het laserlicht naar iedere willekeurige plaats kon worden geleid; er zijn nog wel technologische problemen om (zeer) kortgolvige, langgolvige en korte, zeer intense laserpulsen in een fiber te koppelen zonder het te beschadigen. Van belang is verder de zogeheten indringdiepte van (laser)licht in weefsel. Deze varieert van circa 1 micron (dat wil zeggen een fractie van een celgrootte) tot meerdere centimeters, afhankelijk van de kleur van het laserlicht. Met de ene soort (kleur) laser kan dus micro-chirurgie, met de andere laser 'debulking'-pro-

cedure worden bedreven. Afhankelijk van het soort laser, de bijbehorende indringdiepte van het weefsel, het laservermogen, en de belichtingstijd, kan weefsel: a. worden gecoaguleerd of verdampt; b. ontploffen; c. fotochemisch worden behandeld dan weld. fotobiostimulatie ondergaan. Wanneer de bovengenoemde problemen in de fibertechnologie zijn opgeiost kunnen deze therapeutische handelingen op nagenoeg iedere lokatie in het menselijk lichaam worden toegepast. Behalve her oplossen van technologieproblemen is ook dosimetrie nog onvoldoende uitgewerkt. Beide facetten lijken echter oplosbaar. Pas dan zal de laser in de geneeskunde zich van een fictie, via een kunst tot een science hebben ontwikkeld.

'The future of lasers in cancer therapy' S. G. Bown, MD, MRCP Lasers can deliver light energy to tissue with great precision. However, most current clinical applications are relatively crude, and the effects are judged purely on the immediate visual effects. The real future lies in harnessing the precision available and applying it to biological systems so the extent of laser damage can be matched to the extent of diseased tissue present and being sure that the procedure will be followed by safe healing, leaving the treated organ in a form that has both acceptable structure and function. Recanalisation of advanced obstructing tumours of the upper and lower gastrointestinal tracts and major airways with a high power NdYAG laser provides effective palliation, but the techniques are crude. Greater precision is possible with low power NdYAG laser hyperthermia (less than 2W, with exposure times of several minutes) or with photodynamic therapy (PDT). It is often said that the main advantage of MC nr. 41 - 9 oktober- 42

PDT is that the photosensitising drugs used are selectively retained in malignant tumours. However, with the exception of intracranial tumours (where a ratio of 3 0 : 1 is possible), it is unusual to get a ratio of more than 3:1 between the concentration of sensitiser in tumour and the concentration in the normal tissue in which the tumour arose. For both hyperthermia and PDT, the best selectivity is likely to come from directing more light at the tumour than at surrounding normal tissue. When porphyrins are used as photosensitisers for PDT, cutaneous photosensitivity can be a major problem. But it seems likely that this can largely be overcome by using alternative photosensitisers such as phthalocyanines. Rather than the potential for tumour selectivity, the real advantage of PDT will probably be the difference in the biological response compared with hyperthermia. This has yet to be explored in detail in many organs, but in the normal rat

colon it has been shown that thermal lesions weaken the bowel wall and heal with fibrosis wheras PDT lesions of comparable extent do not weaken the bowel wall and heal by regeneration. However PDT necrosis of large tumours can be followed by secondary haemorrhage, whereas this is extremely rare after hyperthermia. The appropriate choice of technique will depend on the clinical situation, multiple small tumours probably being more suitable for PDT and small numbers of larger lesions being more suitable for hyperthermia. When each technique is understood on its own, they may be usefully combined, either with each other or with alternative approaches such as radiotherapy or chemotherapy. The potential for laser treatment of a wide range of tumours is enormous, but a vast amount of experimental work is required to establish when each possible technique is appropriate.

1299

Fotodynamische therapie Dr. W. M. Star Fotodynamische Therapie (= PDT, van Photodynamic Therapy) is een nieuwe en nog experimentele behandelingsmodaliteit voor geselecteerde maligne tumoren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van lichtgevoelige stoffen die affiniteit hebben voor maligne en pre-maligne weefsels. Dat wil zeggen dat een dergelijke stof na systemische toediening in hogere concentratie wordt vastgehouden in die weefsels dan in vele normale weefsels. Voor klinisch-experimenteel onderzoek aan PDT wordt tot nu toe uitsluitend haematoporfyrinederivaat (HPD) als lichtgevoelige stof toegepast. Bij preklinisch onderzoek worden ook andere stoffen gebruikt.

HPD fluoresceert in het rood. Dat betekent dat wanneer HPD of een weefsel dat HPD bevat wordt belicht met licht van kortere golflengte, en rood licht wordt uitgezonden. Fluorescentie van HPD gecombineerd met selectieve retentie opent de mogelijkheid van detectie van oppervlakkige tumoren. Wanneer (tumor)weefsel dat HPD bevat wordt bestraald met licht van de juiste golfiengte en dosis leidt dit enige dagen later tot (tumor)weefsel-necrose. Dit biedt een mogelijkheid tot tumortherapie. Indien een tumor veel meer HPD bevat dan het omringende normale weefsel is in principe zelfs selectieve tumortherapie mogelijk. Dit vereist echter wel

dat het licht betrekkelijk homogeen over het doelgebied (= tumor en aangrenzend gezond weefsel) kan worden verdeeld. Lasers worden voor PDT gebruikt omdat ze veel licht van de juiste golflengte kunnen produceren dat met behulp van glasvezels naar elke gewenste plaats op de huid of in het lichaam kan worden geleid. Toepassing van PDT door middel van uitwendige, intracavitaire en interstitiele belichting zal worden geillustreerd, met voorbeelden uit pre-klinisch en klinischexperimenteel onderzoek. Een veelbelovende toepassing is PDT van oppervlakkige blaastumoren.

Imponerende opmars van lasers in de oogheelkunde Prof. Dr. A. F. Deutman Sinds het begin van de jaren zeventig wordt in de oogheelkunde in toenemende mate van lasers gebruik gemaakt. Aanvankelijk nam de Argonlaser grotendeels de rol van de Xenonlamp over bij de coagutatie van netvliesafwijkingen. Later volgde de Kryptonlaser voor behandeling van maculaire afwijkingen. De CO2-1aser, werkend middels fotovaporisatie, heeft tot nu toe slechts een bescheiden plaats veroverd in de oogheelkunde. Anders verging het de X-switched NdY-

AG-laser die in korte tijd een uiterst belangrijke plaats in heeft genomen. Fotodisruptie resulteert hierbij in het openen van nastaar- of glasvochtmembranen. De kleurstof('dye')laser is momenteel in opmars voor de selectieve coagulatie van netvliesafwijkingen terwijl de fotoradiatie van tumoren met behulp van fotosensitieve stoffen (HPDE) een aantrekkelijk indicatiegebied lijkt. Fotodecompositie van corneaweefsel is mogelijk met behulp van de ultraviolet lasers. Deze Exci-

merlasers kunnen uiterst geringe veranderingen in de kromming van het hoornvlies aanbrengen waardoor naar verwacht binnenkort ogen tot een emmetroopsysteem kunnen worden 'geslepen'. Recente toepassingen en mogelijke futuristische ontwikkelingen zullen in deze voordracht worden belicht.

Lasers" een doorbraak in verstopte bloedvaten? Dr. C. Borst De percutane angioplastiek van ernstig vernauwde arteri6n door middel van ballondilatatie heeft zich in tien jaar ontwikkeld tot een veelbelovend therapeutisch alternatief voor de chirurgische behandeling van ischaemische hart- en vaatziekten. Nog aantrekkelijker dan dilata-

[

tie van de atheromateuze vaatwand lijkt het percutaan verwijderen van de obstructie. Laserlicht kan via een glasvezel in een catheter naar een obstructie worden geleid en lokale plaques verdampen zonder embolische problemen. In coronaire arteri6n is de kans op vaatwandper-

foratie echter te hoog. Recent ontwikkelde modificaties van het glasvezeluiteinde bieden perspectief voor effeetieve en veilige percutane laserrekanalisatie.

EINDHOVEN 8,~::en I0 oktober ~ EINDHOVEN 8,9 en I0 oktober ::~ EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober - EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober

1300

M C hr. 41 - 9 o k t o b e r 1 9 8 7 - 42

I

Digitale beeldverwerking R6ntgenfilm, een afgesloten tijdperk? Ir. W. G. Koster Als beeldvormend medium is de film in de medische diagnostiek, maar ook daarbuiten, uitgegroeid tot een kwalitatief hoogwaardig produkt. Toch heeft film een aantal nadelen die met moderne digitale technieken kunnen worden ondervangen. In de r6ntgendiagnostiek heeft film een viertal functies te vervullen: 1. detectie van de straling; 2. weergave van de informatie; 3. communicatie met collegae; 4. archivering voor latere consultatie. Een film kan voor elke afzonderlijke

functie optimaal geschikt worden gemaakt. Toepassing voor alle vier functies gelijktijdig vereist echter een compromis-oplossing. Met digitale technieken is het mogelijk deze functies los te koppelen en elk afzonderlijk te optimaliseren. Naast r6ntgenstraling worden ook andere gebieden van het electromagnetisch spectrum gebruikt om menselijke organen af te beelden. Dit heeft grote consequenties voor de detectie van de straling, maar de weergavefunctie, de communicatie alsmede de archivering zijn in prin-

cipe onathankelijk van de gebruikte straling. In de voordracht zullen voorbeelden uit diverse beeldvormende modaliteiten worden gebruikt. De nadruk zal echter worden gelegd op de Rfntgendiagnostiek, waarbij aan de hand van medische beelden zal worden toegelicht welke resultaten kunnen worden bereikt met moderne digitale technieken en wat daarbij de rol van de film zal zijn.

Magnetic Resonance Imaging Prof. Dr. J. Valk Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Kernspin-tomografie is een recente methode van beeldvormende diagnostiek, waarbij gebruik wordt gemaakt van een sterk magneetveld en radiofrequente golven. Met deze methode kunnen doorsneden van het menselijk lichaam worden verkregen in elke gewenste richting en met naar keuze accenten op bepaalde,

voor weefsels, kenmerkende fysische parameters. MRI heeft een hoge gevoeligheid voor het opsporen van afwijkend weefsel en overtreft daarbij in een aantal gevallen CT-scanning. In een beperkt aantal gevallen is de informatie ook specifiek voor een bepaalde afwijking. Nieuwe ontwikkelingen, zoals MR-spectroscopie in vi-

vo, diffusie-afbeeldingstechnieken, proberen daarin nog verbetering aan te brengen. MRI eist kennis van de fysische achtergronden van de methode, wil men tot een juist oordeel over de afbeeldingen kunnen komen.

Digitale beeldverwerking en beeldcommunicatie Prof. Dr. P. F. G. M. van Waes De introductie van computer tomografie (CT) in 1972 in de klinische praktijk markeert de doorbraak van computers in de beeldvormende diagnostiek, terwijl de nucleaire geneeskunde allang de voorhoede vormt. Andere digitale techniek zoals digitaal vaatonderzoek (DSA), echografie, digitale radiografie en magnetische resonantie (MR) volgen snel. Op dit moment is meer dan 20% van de beelden al digitaal. Digitale beeldverwerking verschaft meet anatomische informatie en tevens gegevens over de fysiologie. Digitale netwerken zijn een feit. In deze voordracht wordt bericht van een MC nr. 41 - 9 oktober- 42

uniek klinisch praktijkexperiment dat in december 1986 in het A Z U is gestart. De hoofdvraag is: als digitale beeldbewerking, analyse, opslag en communicatie mogelijk is, kunnen wij artsen dan beter handelen en behandelen? Een eenvoudig 'digital image' netwerk (DIN PACS) is gekoppeld aan het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) en bestaat uit een digitale 'lichtkast', een klinisch station, geheugen en een 'digitizer' voor normale X-foto's. Digitale beeldgeneratie en bewerking geschiedt op aparte consoles. In dit experiment worden onderzocht de diagnostische

nauwkeurigheid, doeltreffendheid en doelmatigheid, juist voor de behandelend arts. Teleradiologie is een logisch onderdeel. Voorbeelden worden getoond van adaptieve histogram equalisatie, rubber sheet matching, flow analyse, 3-D weke delen en skelet, Computer Assisted Design van de behandeling en Computer Assisted Manufacturing van protheses of reconstructies (CAD/CAM in de kliniek!). De kosten, frustraties en verwachtingen worden belicht.

1301

Digitalisering en beeldmanipulatie bij vaatonderzoekingen Dr. J. W. Ludwig Digitalisering van beelden bij angiografie werd voor het eerst klinisch toegepast in 1980. Hierdoor werd het mogelijk op betrekkelijk eenvoudige wijze beeldbewerking toe te passen, waarvan de belangrijkste zijn de subtractie en versterking van de signalen. Als gevoig hiervan werd het mogelijk

arteriografie van belangrijke vaatgebieden te verrichten met behulp van intraveneuze toediening van contrastmiddel. Deze voor de pati6nten veel minder belastende techniek verruimde her indi9catiegebied en maakte poliklinisch vaatonderzoek goed mogelijk. Toepassing van de apparatuur bij intra-arteri61e toe-

diening van contrastmiddel verhoogde de veiligheid van het selectieve vaatonderzoek. Naast deze voordelen was er een duidelijke afname van de kosten. Concluderend kan worden gesteld dat de vraag in de titel gesteld, positief kan worden beantwoord.

Met het oog op medische beelden: de menselijke factor Dr. Ir. J. M. Thijssen Her gehele 'systeem' van beeldvorming, beeldweergave en beeldwaarneming leidend tot een diagnose, omvat een groot aantal stappen die elk van invloed zijn op het einddoeh een optimale diagnose. De volgende stappen kunnen worden onderscheiden: door middel van een vorm van straling (R6ntgen, Gamma, RF, ultrageluid) wordt een signaal verkregen, dat overeenkomt met een bepaalde eigenschap van het onderzochte weefsel. In het beeldvormende gedeelte van het apparaat wordt daaruit een beeld gevormd. Deze beeldinformatie wordt vervolgens geheel of gedeeltelijk weergegeven op

I

een monitor, of vastgelegd op een medium (meestal film). Het aldus verkregen diagnostisch beeld wordt door het perifere visuele systeem van de waarnemer omgezet in een neuraal beeld dat via de primaire cortex wordt doorgegeven naar hogere hersencentra, waar een sensorisch beeld wordt opgebouwd. Bij het diagnostisch proces zijn aspecten als detectie, herkenning en discriminatie van belang. Uit waarnemingsexperimenten is gebleken dat additioneel aan beperkende factoren in de beeldvormende apparatuur (bijvoorbeeld ruis, resolutie, contrast)

EINDHOVEN 8,9 en I0 oktober - EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober

1302

ook de eigenschappen van het visuele systeem een belangrijke rol spelen. Zo is de visuele contrastgevoeligheid afhankelijk van de gemiddelde luminantie van het beeld, terwijl ook de 'ingewikkeldheid' van het beeld hierop van invloed is. Ook kunnen optische 'illusies' de waarneming sterk beinvioeden, zowel in positieve als in negatieve zin. Kortom, de mens is geen ideale waarnemer en de beeldweergave dient aan zijn mogelijkheden optimaal te worden aangepast.

EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober

EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober

MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

i I

N]g|

~ ~YNG~r

Revalidatie Het revalidatie-geneeskundig denkmodel in het zorgsysteem C. Pons, revalidatie-arts Her klassieke model in de geneeskunde gaat uit van een onderliggend aetiologisch moment, leidend tot een pathologisch proces, zich uitend in symptomatologie. Dit model is hanteerbaar voor die patiEnten die door een adequate behandeling volledig genezen. Echter zeer vaak treedt er geen herstel op en is er sprake van een blijvende functiestoornis (op orgaanniveau). Deze functiestoornis leidt tot een beperking (vaardigheidsniveau), resulterend in een handicap (sociaal nadelige positie). De revalidatiegeneeskunde richt zich, via dit model van stoornis, beperking en

handicap, vooral op het vertalen van een blijvende stoornis naar de beperking en het anticiperen op de daaruit voortvloeiende consequentie: de handicap. Behandeling, compensatie en begeleiding worden steeds in dit model geplaatst. Op deze wijze kan door een gerichte revalidatiebehandeling tot een vroegtijdige herkenning van dreigende invaliditeit worden gekomen en dus tot preventie van invaliditeit. Deze behandeling wordt gedragen door een systematische analyse van meerdere probleemgebieden (SCAMP-model), mogelij k gemaakt door een bij uitstek multidisciplinaire samen-

werking. De huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg (hoogwaardige technologie, veroudering, accentuering eerste lijn, sociale relevantie) maken een verdere introductie van bet revalidatiemodel noodzakelijk, gedragen door onderwijs en onderzoek. Als het scalpel geen afdoend antwoord geeft zal het SCAMP-model her denken en handelen richting moeten geven.

Het bewegingsapparaat van de ouder wordende mens Prof. Dr. J. Drukker Indien de revalidatiegeneeskunde werkt volgens een ander dan het zogeheten klassieke medische model, dan ligt het voor de hand dat wetenschappelijk onderzoek naar diagnostiek, therapie en prognostiek in de revalidatie ook anders van ontwerp zal zijn. Onderzoek dat uitgaat van het SCAMP-revalidatiemodel is gebaseerd op andere hypothesen, heeft andere strategie~n en andere doelen dan onderzoek in terreinen van gezondheidszorg waarin toepassing van het medisch model meer op de voorgrond staat. Wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de revalidatie zal niet uitsluitend en wellicht zelfs niet in de eerste plaats gericht zijn op de stoornis ('impairment') en het onderliggende mechanisme. Er ligt de moeilijke taak om onderzoek.

van fundamenteel tot toegepast, op te zetten naar de mogelijke gevolgen van de stoornis: beperking ('disability') en handicap. Met andere woorden: indien men onderzoek opzet dat ten doel heeft beperking of handicap zoveel mogelijk te reduceren, dan kan de primaire oorzaak - in termen van hel medisch model: tot welke diagnosegroep de revalidant behoort - minder relevant zijn. Het bewegingsapparaat van de ouder wordende mens kan als voorbeeld dienen om bet verschil in opzet, in uitvoering en in gevolgcn van her onderzoek voor mensen met veranderde functionaliteit te laten illustreren uit het gezichtspunt van de functioneel anatoom. Met het bovenstaande is allerminst gezegd dat het fundamentele onderzoek

minder betekenis zou hebben voor de revalidatiegeneeskunde dan voor andere takken van geneeskunde. Integendeel, het mes snijdt van twec kanten indien revalidatie-onderzoek wel kan uitgaan van diepere inzichten in de relaties tussen de normale of gestoorde vorm en de functie o f - in andere bewoordingen tussen belasting en veranderde belastbaarheid. Wel is het een te verdedigen stelling dat, wanneer geen onderzoek zou worden opgezet volgens de lijnen van het revalidatiemodel, dit voor mensen met een beperking of handicap een potentieel verlies aan mogelijkheden betekent.

Wettelijke en administratieve kaders als handicap Dr. E. W. Roscam Abbing Revalidatie beoogt de patient te helpen een plaats in de samenleving te behouden of te herkrijgen overeenkomstig zijn moMC nr. 41 - 9 oktober- 42

gelijkheden. Behandeling door een multidisciplinair team is een wezenlijk kenmerk. Hulpmiddelcn en/of aanpassingen

in de leefomgeving zijn voor de realisering van de revalidatiedoelstelling veelal bevorderlijk of noodzakelijk. 1303

Revalidatie impliceert een toekomstgericht denken. Het vereist een tijdig voorzien van eventuele (blijvende) functionele beperkingen en de consequenties daarvan voor de sociale rollen van de pati6nt. Wettelijke en administratieve kaders

veroorzaken naar veler ervaring belangrijke beperkingen voor het bereiken van het beoogde revalidatiedoel. Het lijkt echter te gemakkelijk de wettelijke en administratieve beperkingen bij voorbaat als handicap te accepteren.

Ook hier is tijdig vooruitzien geboden. Voor revalidatiedeskundigen een vertrouwd patroon. Ook bestuurders en regelgevers zouden er verstandig aan doen meer toekomstgericht te (leren) denken.

De computer-ondersteunde manipulator als hulpmiddel voor gehandicapten door Ir. H. H. Kwee Personen met zware motorische stoornissen, met ernstige functionele beperkingen van zowel de onderste als de bovenste ledematen, vormen een kleine groep waarvoor relatief grote functiewinst kan worden verkregen door de inschakeling van technische hulpmiddelen. De complexiteit van de vereiste compensaties, gekoppeld aan de geringe restfuncties welke beschikbaar zijn voor de besturing van hulpmiddelen, heeft echter veelal tot gevolg dat moet worden volstaan met zeer beperkte gespecialiseerde hulpmiddelen voor specifieke ta-

ken. In het IRV/TNO MANUS-Project - Uitvoeren - Systeem) wordt er naar gestreefd moderne computertechnieken en van robotica afgeleide elementen in te schakelen voor een functionele compensatie van een geheel of gedeeltelijk ontbrekende arm- en/of handfunctie, Met de computer (microprocessor) ats interface is het mogelijk om verschillende typen van bedieningselementen op ergonomische wijze te koppelen aan geselecteerde bewegingen van een manipulator-arm en/of van een rolstoel. Op deze wijze kunnen de beschik(MANipulatie

bare restfuncties zo goed mogelijk functioneel benut worden. Om individuele aanpassingen voor zeer uiteenlopende restfuncties mogelijk te maken is een modulaire opbouw van het systeem noodzakelijk. Hierdoor kan hetzelfde basissysteem worden toegepast bij verschillende typen van stoornissen (bijvoorbeeld spierdystrofie, hoge dwarslaesie, bepaalde gevallen van cerebrale parese en rheumatoide arthritis).

Het falen van biomedisch-technisch onderzoek op het terrein van de revalidatie Prof. Dr. Ir. J. D. Janssen Vanuit de fysica en de technische wetenschappen wordt reeds geruime tijd veel onderzoek en ontwikkeling gedaan op probleemgebieden van de gezondheidszorg. Veel pubtikaties over allerlei onderwerpen zien jaarlijks het licht. Er zijn beslist gebieden in de geneeskunde te noemen (zie andere sessies) waarop deze

EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober

1304

research een grote invloed heeft gehad en nog heeft; sterker nog: zonder de technische ontwikkeling zouden veel dingen absoluut onmogelijk zijn. Op het terrein van de revalidatie, waarbij we ons beperken tot aspecten die met 'bewegen' hebben te maken, lijkt tot nu toe zeer weinig bereikt. Ingegaan zal

worden op de - in technisch opzicht - wel zeer complexe problemen die daarbij een rol spelen. Met name zal worden ingegaan op de noodzaak van langdurig onderzoek in multidisciplinair verband en op de noodzakelijkheid (technische) specialisten op te leiden.

EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober - EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober - EINDHOVEN 8,9 en i0 oktober

MCnr. 41-9 oktober 1987-42

!

I

[,~DON9 9169

Onderzoek op antistoffen tegen HIV: een voorstel voor beleid A1 zolang onderzoek op antistoffen tegen HIV op grote schaal mogelijk is, zijn er discussies gaande over de toepassing van deze test. Recent werd in bet Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde de vraag opgeworpen of er wetten en regels bestaan die het ongevraagd of zonder toestemming doen testen van pati~nten verbieden 1 2. Het feit dat zo'n vraag wordt gesteld terwijl er geen valide argumenten zijn om te testen zonder toestemming, weerspiegelt een bedenkelijke tendens. Steeds vaker worden mensen ongevraagd op HIV-antistoffen onderzocht en er gaan stemmen op om dat onder bepaalde omstandigheden te billijken, met name onder snijdende specialisten die het argument van zelfbescherming hanteren 3. De gevolgen van het lichtvaardig hanteren van deze test op grond van zwakke argumenten zijn niet te overzien, in termen van leed en discriminatie. Het beleid in sommige andere westerse landen getuigt daarvan. Daarom is er grote behoefte aan regelgeving omtrent het onderzoek op antistoffen tegen HIV, waardoor mensen worden beschermd tegen ongevraagd ingrijpen door artsen. Hieronder wordt ter zake een beargumenteerd beleidsvoorstel gedaan waarop een dergelijke regelgeving zou kunen worden gebaseerd. H E T HIV: TRANSMISSIE EN RISICO'S

Het HIV is in Frankrijk in 1983 en in de Verenigde Staten in 1984 gei'dentificeerd als verwekker van AIDS 4. Er is eigenlijk sprake van een scala van ziektebeelden en verschijnselen die door HIV worden veroorzaakt; AIDS is het eindstadium. Niet lang na de ontdekking van het virus is detectie van antistoffen mogelijk geworden door middel van een verhoudingsgewijs eenvoudig onderzoek met hoge betrouwbaarheid. Het virus kan worden overgedragen via seksueel contact en bloed-bloedcontact. Overdracht in gewoon sociaal verkeer en via tranen, speeksel en huidcontact vindt niet plaats. Hiervan zijn de risico's af te leiden: - onbeschermd seksueel contact (genito-anaal/genito-vaginaal) met besmet persoon; - het gebruik van besmette naalden bij intraveneus druggebruik; MC nr. 41 - 9 oktober- 42

De uitslag seropositief betekent: besmet met HIV, antistoffen aangetoond; - tenminste 60% kans op ziekteverschijnselen te eniger tijd; besmettelijk voor anderen.

L. Wigersma en A. Heijnen Er is grote behoefte aan regelgeving omtrent het onderzoek op antistoffen tegen H I V waardoor mensen worden beschermd tegen ongevraagd ingrijpen door artsen. Aldus de Amsterdamse huisartsen L. Wigersma, wetenschappelijk medewerker aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam, en A. Hei]nen, als arts verbonden aan de AIDS-polikliniek voor homoseksuele mannen van de Stichting Aanvullende Dienstverlening.

het toegediend krijgen van besmet bloed/besmette bloedprodukten; - overdracht van besmette vrouw op foetus. In de westerse wereld is het virus vooral verspreid onder mannen met homoseksuele contacten en druggebruikers en hun seksuele partners en kinderen. In Nederland maken zij naar schatting meer dan 90% van de geinfecteerden uit. Via bloed en bloedprodukten zijn in Nederland zeer weinig mensen besmet geraakt. De kans dat dat alsnog gebeurt is praktisch nihil, omdat alle bloed sedert medio 1985 wordt gescreend op antistoffen tegen HIV. -

ANTISTOFFENTEST

De screeningstest (ELISA) heeft een hoge betrouwbaarheid in het aanwijzen van seropositieve personen (wel antistoffen) en is iets minder betrouwbaar in het identificeren van seronegatieve personen. Er komen nogal eens fout-positieve uitslagen voor: de schattingen daarover lopen uiteen van 0% tot 0,42% 5. In een Nederlands onderzoek waren bij de screening van 62.000 bloeddonaties 146 initieel positieve ELISA-tests (0,24%), waarvan er 93 niet juist bleken 6. Daarom is als dubbelcheck een bevestigingsonderzoek aangewezen als de E L I S A positief is. Pas als de bevestigingstest positief is wordt de uitslag 'seropositief' afgegeven.

-

-

-

De uitslag seronegatief betekent: niet besmet, geen antistoffen;

of

-

wel besmet, nog geen antistoffen gevormd omdat besmetting zeer recent heeft plaatsgevonden.

In zeldzame gevallen treedt in het geheel geen antistofvorming op; de betrokken geinfecteerden zijn dus niet met deze test op te sporen. De test kan op aanvraag van een arts worden verricht bij een artsenlaboratorium of een streeklaboratorium voor de Volksgezondheid. De pati6nt kan desgewenst anoniem worden getest bij een basisgezondheidsdienst of G G D . In dit laatste geval dient hij de kostprijs van een ELISA-test (circa f 25,--) zelf te betalen, maar is hij ook de enige die de uitslag kent. In alle andere gevallen wordt de test door de ziektekostenverzekeraars vergoed. VOOR- EN N A D E L E N VAN DE TEST

Een negatieve uitslag biedt duidelijkheld, tenzij er de voorgaande vier maanden nog een risico op besmetting is geweest. In dat geval dient de test na vier maanden - de maximaal benodigde periode voor seroconversie - te worden herhaald. Een negatieve uitslag mag echter niet tot veronachtzaming van risico's leiden. Het vermijden van risicovol gedrag dient expliciet te worden besproken. Een positieve uitslag betekent vrijwel steeds een ernstige psychische belasting vanwege angst voor naderende ziekte en dood, schuldgevoelens en onzekerheid over het verdere beloop 7. Er kunnen belangrijke sociale problemen uit voortkomen, bijvoorbeeld bij levensverzekeringskeuringen indien daarbij opgegeven moet worden of men is getest. In de toekomst zijn wellicht meer van dergelijke beperkingen te verwachten, gezien maatregelen die in de Bondsrepubtiek en de Verenigde Staten worden genomen. 1305

Tenslotte is van belang dat er geen medische oplossing is. In enkele gevallen heeft de wetenschap seropositief te zijn, gunstige gevolgen in preventieve zin: - wanneer her opzetten van een zwangerschap wordt overwogen. In dat geval moet van zwangerschap worden afgezien. - wanneer de betrokkene voornemens is een nieuwe, monogame seksuele relatie te beginnen waarin beschermd seksueel contact ongewenst is. In dat geval is toch beschermd seksueel contact aangewezen. INDICATIES V O O R TESTEN

Toen de test voor toepassing op grote schaal beschikbaar kwam, werd hij in eerste instantie gebruikt voor epidemiologisch onderzoek, met name onder risicogroepen. Tevens werd hij als hulpmiddel gebruikt in de klinische diagnostiek bij verdenking op AIDS. Sedert 1985 worden alle bloeddonaties onderzocht op HIV-antistoffen teneinde het gevaar voor besmetting van ontvangers te elimineren. Om te voorkomen dat er op grote schaal gebruik zou worden gemaakt van deze gelegenheid tot gratis testen, werden door de overheid alternatieve testplaatsen ingesteld. Hier kon men zich tegen kostprijs en volstrekt anoniem laten testen indien men dat wilde. Deze mogelijkheid is ondergebracht bij enkele grote geneeskundige diensten, sociaal-verpleegkundigen voeren de gesprekken, delen de uitslag mee en verzorgen de eerste opvang als dat nodig is. Nu is gebleken dat er geen massaal gebruik wordt gemaakt van deze mogelijkheden en dat huisartsen inmiddels goed op de hoogte zijn van de problemen rond de test, is het onderzoek vrijgegeven voor huisartsen en voor vergoeding door de ziekenfondsen. Voor het testen op initiatief van de patient geldt dat het zijn eigen verantwoordelijkheid is. Hij moet de beslissing kunnen nemen op basis van volledige informatie over de betekenis en de voor- en nadelen van de test en in staat zijn alle consequenties onder ogen te zien. Dit is conform het 'informed consent'-beginsel, dat in principe in ons rechtssysteem verankerd is en ook onverkort wordt gehanteerd bij epidemiologische onderzoekingen en de screening van bloeddonaties in verband met HIV 1. Het belang van dit beginsel bij onderzoek naar HIV-an1306

tistoffen is eminent, omdat men de patient bij een positieve uitslag immers niets te bieden heeft dan slechte vooruitzichten. Onderzoek naar HIV-antistoffen op initiatief van de arts moet in principe aan dezelfde voorwaarden voldoen. Daar komt nog bij dat hij de geldigheid van de indicatie aannemelijk moet maken voor de patient, ook alweer omdat een positieve uitslag slechts een belasting voor de patient betekent. In het algemeen zal her hier gaan om diagnostiek wanneer verdenking bestaat op HIV-ziekte. Daarbij lopen de belangen van patient en arts parallel: beiden willen zekerheid. Samengevat hieronder de toepassings-

gebieden voor de test:

1. screening van bloeddonaties en onderzoek van potentiele donoren van weefsel en organen; 2. epidemiologisch onderzoek naar verspreiding van het virus en natuurlijk beloop van de infectie; 3. diagnostiek van HIV-ziekte; 4. op verzoek van de patient. O N G E V R A A G D TESTEN?

kunnen lopen, begint met goede voorlichting over die risico's, zodat onkunde, irreele angst en vooroordelen worden uitgeschakeld. Daamaast zijn eenvoudige preventieve maatregelen, zoals aangegeven door de Gezondheidsraad, voldoende. Uiteindelijk kan een risico nooit voor 100% worden vermeden. S C R E E N I N G VAN A N D E R E G R O E P E N

Onrust over de verspreiding van HIV in diverse maatschappelijke groeperingen heeft geleid tot discussies over de zin van groepsonderzoek, met name onder intraveneuze drugsgebruikers, zwangeren, protituees, militairen, gedetineerden en internationale reizigers. De maatregelen die in sommige andere landen zijn genomen ten aanzien van deze groepen, hebben de discussies aangewakkerd. Geconstateerd moet worden d a t e r geen deugdelijke argumenten bestaan voor dergelijk groepsonderzoek. Zelfs als men ethische en juridische bezwaren buiten beschouwing zou laten, dient immers de vraag naar de haalbaarheid en het rendement bevredigend te kunnen worden beantwoord, conform de regels die daarvoor gelden (Wilson en JungnerS). Bij de hier genoemde groepen is dat niet het geval. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste bezwaren tegen screening van deze groepen op HIV-antistoffen.

In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (1987; 1420 e.v.) is onlangs over deze kwestie geschreven. De reden d a t e r een openbare discussie moet plaatsvinden is tweeerlei. In de eerste plaats blijkt d a t e r geregeld mensen worden getest zonder toestemming. In de tweede plaats gaan er, vooral onder snijdende specialisten, stemmen op om alle operatiepatienten, desnoods ongevraagd, vooraf te onderzoeken op HIVantistoffen. Het argument voor dit laatste is, dat men zichzelf tegen het risico op besmetting wil beschermen. Niet vermeld wordt wat dan de consequentie is voor de beoogde ingreep, indien de patient seropositief is. Niet opereren? Dat zou een beleid zonder precedent zijn, stoelend op buitengewoon zwakke argumenten en derhalve in strijd met ethischmedisch handelen en met het non-discriminatiebeginsel. In beginsel is er even veel voor te zeggen alle snijdende specialisten te onderzoeken op antistoffen tegen HIV. Het (zeer geringe) risico op besmetting tijdens bloedige ingrepen bestaat immers alleen als de operateur zich prikt of snijdt en geldt dan dus zowel voor de arts als voor de patient.

'Routinematig' screenen van zwangeren heeft, gezien het geringe aantal besmettingen, geen voordelen boven bet op indicatie testen. In beide gevallen zal een deel der vrouwen een verleden met risico's (bijvoorbeeld druggebruik) niet toegeven. Bovendien is routinematig screenen veel arbeidsintensiever en duurder. Routine bergt bovendien bet gevaar in zich dat de hand wordt gelicht met het toestemmingsvereiste.

Bescherming tegen risico's die artsen en andere werkers in de gezondheidszorg

Het is niet gebleken dat prostituees die

Intraveneuze drugsgebruikers Deze groep kan voor geen enkel doel in zijn geheel worden bereikt. Als dit met het oog op testen toch wordt geprobeerd, zullen velen zich om begrijpelijke redenen juist onttrekken aan de minimale begeleiding die zij nu genieten, waardoor zij onbereikbaar worden voor voorlichting en preventie. Testen zal niet leiden tot een veiliger spuitgedrag: ook daar is voorlichting voor nodig.

Zwangeren

Prostitudes

MC nr. 41- 9 oktober 1987- 42

bv2~9169

geen drugs spuiten meer risico op besmetting lopen dan de gemiddelde heteroseksuele bevolking. Voorts is het onmogelijk alle prostitu6es te bereiken en zouden pogingen daartoe hetzelfde averechtse gevolg hebben als bij de intraveneuze drugsgebruikers. Militairen en gedetineerden

Het is niet in te zien waarom deze groepen een groter risico op besmetting zouden lopen dan de gemiddelde bevolking. Als er seksuele contacten plaatsvinden, moeten de gebruikelijke voorzorgen in acht worden genomen. Daarbij is van geen belang of men wel of niet besmet is. Voorlichting is het enige middel om dit te bereiken. Internationale reizigers

Het screenen van reizigers is een volstrekt onuitvoerbare taak, die bovendien zeer weinig zou opleveren. In internationaal verband is zo'n maatregel dan ook afgewezen. TESTPROCEDURE

Als onderzoek op HIV-antistoffen wordt overwogen - ook indien het om diagnostiek gaat - gaat men eerst na of de patient risico op besmetting heeft gelopen. Als dat niet zo is, is een test weinig zinvol, tenzij geruststelling wordt beoogd. De kennis van de patient over HIV en over de betekenis, voor- en nadelen van de test moet worden vastgesteld en lacunes in die kennis dienen met precieze informatie te worden aangevuld. Opvangmogelijkheden ingeval de test positief uitvalt dienen te worden besproken. Als de arts het initiatief neemt om te testen dient hij bovendien te verduidelijken waarom her onderzoek nodig is en wat ermee kan worden bereikt in termen van diagnostiek, preventie of gezondheidswinst. Er moeten altijd afspraken worden gemaakt over de bescherming van persoonsgegevens en de testuitslag, naar genoegen van de patient. Tenslotte kan de patient, indien gewenst, schriftelijke informatie over de test krijgen en bedenktijd nemen. Als de patient zelf om de test verzoekt, kan hij desgewenst volledig anoniem worden onderzocht bij een gemeentelijke of basisgezondheidsdienst. In andere gevallen kan de test in elk (streek)laboratoruim worden verricht.

@@N%q9

In somnmige individuele gevallen kunnen zwaarwegende redenen aanwezig lijken om de terughoudendheid ten aanzien van testen te laten varen en een patient de test juist aan te raden. Ter illustratie een casus: Een gehuwde man vertelt de arts dat hij al jaren homoseksuele contacten heeft waar zijn vrouw niets van weet. Zij hebben dan ook geen beschermd seksueel contact met elkaar. Nu heeft hO klachten die hij in verband brengt met een mogeli]ke HIV-infectie. Hi/vraagt niet om de test, maar om geruststelling. Deze man brengt zi]n vrouw in gevaar door zOn dubbelleven en zou bovendien in geval van zwangerschap de vrucht in gevaar brengen. Een dringend advies lot testen zou niets veranderen aan het fundamentele probleem: de mate waarin de man zich verantwoordelijk voelt voor het welzijn van zijn vrouw. En als hij zich zou &ten testen, biedt de uitslag geen enkele garantie voor veranderingen.

1. De patient is volledig geinformeerd. 2. De patient is (mede) verantwoordelijk voor het besluit tot testen en overziet de consequenties van dat besluit. 3. Er is overeenstemming over de wijze waarop informatie over de test wordt beschermd. 4. De arts heeft nazorg aangeboden voor het geval de test positief is. Voor het meedelen van de uitslag wordt een afspraak gemaakt op het spreekuur. Het telefonisch meedelen van de uitslag heeft grote nadelen, omdat dan de consequenties niet kunnen worden besproken.

een onafwendbare ontwikkeling van AIDS wijzen, behandeling met A Z T aan te bieden. Wachten met behandeling tot zich eenmaal A I D S heeft ontwikkeld is bij deze patient niet goed te verantwoorden. Bij het aanbieden van AZT-behandeling aan deze 'pre-AIDS'-patienten dienen dan wel de voor- en nadelen van A Z T en de onzekerheden omtrent het middel uitvoerig te worden besproken. Een en ander laat onverlet, dat bij elke gemotiveerde wijziging van het testbeleid de belangrijkste uitgangspunten die hierboven zijn opgesomd ('informed consent', rendement, haalbaarheid) geldig blijven. []

BLIK OP DE T O E K O M S T

Het hier geschetste testbeleid kan ingrijpende wijzigingen ondergaan als er middelen beschikbaar komen die uitzicht bieden op langdurig uitstel van ziekteverschijnselen of zelfs genezing bij HIVge~nfecteerde personen. In dat geval zou het testen juist moeten worden gestimuleer& Met A Z T is nog onvoldoende ervaring opgedaan om te kunnen bepalen of het daarvoor geschikt is en of de voordelen van het middel (verbetering van het lichamelijk welbevinden en van laboratorium parameters) op langere termijn opwegen tegen de bezwaren (duurzaam gebruik, bijwerkingen). Wel lijkt het op dit moment het overwegen waard seropositieve personen bij wie parameters aanwezig zijn die met vrij grote zekerheid op

Literatuur 1. Roscam Abbing HDC. Het toestemmingsbeginsel en het ondcrzoek op HIV-infecties. Ned Tijdschr Geneeskd 1987: 131: 1420-2. 2. Dupuis HM, Een klassiek dilemma: wiens belang prevaleert? Ned Tijdschr Geneeskd 1987: 131:1422-3. 3. Vrij Nederland 22 augustus 1987. Sturm AW. AIDS en gezondheidszorg; besmette personen opsporen of niet? Medisch Contact 1987; 42:1189-91. 4. Peterman TA, Drotman DP, Curran JW. Epidemiology of the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Epidem Rev 1985; 7: 1-21. 5. Meyer KB. Pauker SG. Screening for HIV: can we afford the false positive rate? N Engl J Med 1987; 317: 238-4L 6. 8mit Sibenga C Th et al. HIV antibody screening in a low risk population. Transfusion 1987; 27: 215-6. 7. Buijs L, Rooijen P van. AIDS-verwante aandoeningen. Huisarts en Wetenschap 1987; 30:120-2. 8. Wilson JMG, Jungner G. Principlesand practice ofscreening for discase. Geneve: World Health Organization, 1968.

Voorafgaand aan het eigenlijke onderzoek moet dus voldaan zijn aan de volgende voorwaarden: MC nr. 41 - 9 oktober- 42

1307

De plaats van de inspecteur in het medisch tuchtrecht De Staatscommissie-De Vreeze fieeft een reeks voorstellen gedaan tot wijziging van de Medische Tuchtwet. Een groot aantal suggesties is overgenomen in het inmiddels bij de Tweede Kamer ingediende ontwerp van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wetsontwerp BIG), dat onder andere de Medische Tuchtwet moet gaan vervangen ~. VOORSTEL VAN WET

Niet overgenomen is het v6rstrekkende voorstel, in het tuchtproces een instantie in te bouwen vergelijkbaar met het Openbaar Ministerie in strafzaken. In de visie van de Staatscommissie zou die functie moeten worden vervuld door de regionale inspecteur van de Volksgezondheid. In het thans voorliggende voorstel van wet wordt de gedachte aan de inspecteur een vervolgingsmonopolie in tuchtzaken toe te kennen, verlaten. De motivering hiervoor is onder andere dat een dergelijk monopolie zou getuigen van een bevoogding en betutteling die niet passen in deze tijd, omdat daarmee de patifint het recht wordt ontnomen rechtstreeks een klacht in te dienen bij her tuchtcollege. In p[aats daarvan is in artikel 80 van het wetsvoorstel BIG de verplichting opgenomen dat de voorzitter van her medisch tuchtcollege over alle ingediende klachten het advies inwint van de betrokken inspecteur. In dat advies dient de inspecteur zich volgens de genoemde bepaling uit te spreken over de bevoegdheid van de klager, over bet gewicht en over de gronden van de klacht. Dit komt feitelijk neer op bet geven van een beoordeling van alle aspecten van de klacht. Dat blijkt ook uit de Memorie van Toelichting, die stelt dat 'de hier bedoelde adviserende taak met zich brengt dat de inspecteur een onderzoek instelt naar de feiten en omstandigheden vermeld in het klaagschrift, en dat hij zich een oordeel vormt over de ernst en de gegrondheid van de klacht, welk oordeel hij in zijn advies tot uitdrukking brengt '2. Met het oog op zijn oordeelsvorming kan de inspecteur de klager en de aangeklaag-. de horen. Hoe ruim de taak is die hierbij aan de inspecteur wordt toegedacht blijkt opnieuw uit de Memorie van Toelichting, waarin wordt gesteld dat de inspecteur 1308

Mr. Dr. J, H. Hubben In het ontwerp van Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) wordt voorgesteld de inspecteur van de Volksgezondheid bij wijze van standaardprocedure onderzoek te laten doen van elke klacht die bij een medisch tuchtcollege wordt ingediend. Tegen dat voorstel kunnen principi~le en praktische bezwaren worden ingebracht, stelt Mr. Dr. J. H. Hubben. Zijns inziens zou alleen in die gevallen die daarvoor aanleiding geven een gericht advies aan de betrokken inspecteur moeten worden gevraagd. zich hierbij niet behoeft te beperken tot de inhoud van het klaagschrift: 'Het klaagschrift kan immers onvolledig of onduidelijk zijn, zodat de inspecteur zich pas een oordeel kan vormen nadat hij ook andere dan de in het klaagschrift genoemde feiten en omstandigheden heeft onderzocht'. 'Zelfs', aldus de Memorie van Toelichting verder, 'bij een op zichzelf duidelijk gesteld klaagschrift kan de inspecteur van mening zijn dat andere dan de in het klaagschrift gestelde feiten en omstandigheden kunnen bijdragen tot een beter inzicht in hetgeen aan de aangeklaagde is ten laste gelegd'. Het gaat hier dus om een v6rreikende taak van de inspecteur, een taak die er in feite op neerkomt dat hi] een oordeel moet geven over alle aspecten van de klacht. Dat oordeel wordt weliswaar gegoten in de vorm van een 'advies' aan her tuchtcollege, maar om dit te kunnen opstellen zal in veel gevallen een uitgebreid onderzoek nodig zijn. Dit wordt nog eens benadrukt door het feit dat de inspecteur bij zijn onderzoek niet is gebonden aan het klaagschrift. BEZWAREN

Tegen her hierboven weergegeven voorstel kan een aantal bezwaren worden ingebracht. Deze bezwaren zijn deels van praktische, deels van principi~le aard.

In de eerste plaats kan de inspecteur gemakkelijk in een dubbelrol terechtkomen. Het wetsontwerp voorziet in het geva! waarin de patient zich ook reeds met een klacht tot de inspecteur heeft gewend. In die situatie zal volgens het wetsvoorstel een verzoek om advies aan de inspecteur achterwege blijven. Het is echter goed denkbaar dat een beroepsbeoefenaar of een instelling reeds eerder contact heeft gehad met de inspecteur over de zaak die later tot een klacht bij het tuchtcollege leidt. In die situatie kan de inspecteur gemakkelijk in een ongewenste dubbelrol terechtkomen. In de tweede plaats kan de vraag worden gesteld of de taken die het wetsvoorstel aan de inspecteur toedenkt niet beter door het tuchtcollege zelf kunnen worden vervuld. Een belangrijk argument daarvoor is dat de inspecleur de bevoegdheden mist - nog daargelaten de vraag of hij steeds over de vereiste deskundigheid beschikt - om het onderzoek dat bet wetsvoorstel hem opdraagt naar behoren te kunnen verrichten. In tegenstelling tot de inspecteur is bet medisch tuchtcollege voor dit onderzoek ruimer en beter met bevoegdheden toegerust. Met name geldt dit voor het vooronderzoek. De voorzitter van her tuchtcollege kan getuigen en deskundigen oproepen. Hij kan hen dwingen te verschijnen en zij zijn verplicht tot antwoorden. De inspecteur beschikt bij lange na niet over deze in dit verband zo belangrijke bevoegdheden. Zelfs valt sterk te betwijfelen of de inspecteur, behoudens het geval waarin hij van zijn opsporingsbevoegdheid gebruik maakt, van een arts of andere beroepsbeoefenaar inzage kan vergen in dossiers over individuele pati6nten. Leenen en Roscam Abbing komen tot de conclusie dat de inspecteur daarvoor de bevoegdheid mist; zij stellen3: 'Een dergelijke bevoegdheid zou op een wet moeten berusten, onder andere omdat de zwijgplicht en bet verschoningsrecht van de beroepsbeoefenaar niet zonder een dergelijke wettelijke regeling terzijde kunnen worden gesteld.' Mede tegen de hier geschetste achtergrond valt niet goed in te zien hoe een inspecteur, met zijn thans zeker als mager te kwalificeren bevoegdheden, het MC nr. 41-9 oktober 1987-42

onderzoek in tuchtzaken zo kan verrichten dat hij een grondig advies kan uitbrengen dat, gezien de ruime strekking ervan, feitelijk neerkomt op een conceptbeslissing van her luchtcollege. Overigens kan worden opgemerkt dat de inspectie niet alleen de bevoegdheden mist om dit onderzoek naar behoren te kunnen verrichten, maar ook de mankracht. Gebrek aan mankrachl is er echter ook reeds lange tijd bij de medisch tuchtcolleges. Met de voorgestelde adviesfunctie van de inspecteur wordt het tekort aan personeel van de tuchtcolleges verdoezeld. Het relatief geringe bedrag dat op de Rijksbegroting is uitgetrokken voor de medische tuchtrechtspraak leidt ertoe dat sterke beperkingen worden gesteld aan de wijze waarop tuchtcolleges hun werkzaamheden kunnen inrichten. Hiervan is ook reeds enkele malen gewag gemaakt in jaarverslagen van tuchtcolleges. Zo blijkt daaruit dat een groot aantal klachten zonder nader onderzoek wordt afgewezen. In de praktijk betekent dit dat in deze gevallen de klager nooit de gelegenheid krijgt zijn klachten persoonlijk aan de voorzitter uiteen te zetten. Her Centraal Medisch Tuchtcollege schrijft in een jaarverslag zelfs onomwonden dat de overbelasting van de tuchtcolleges de verklaring voor die werkwijze vormt 4. Nu kan worden vastgesteld da! her tuchtcollege over ruime bevoegdheden beschikt om het vooronderzoek te verrichten terwijl de inspecteur daarvoor voldoende toerusting mist, verdient het de voorkeur dat het medisch tuchtcollege het benodigde onderzoek zelf verricht. Een heel andere vraag is of het medisch tuchtcollege zich in her kader van het eigen onderzoek met vragen tot de inspecteur kan richten. Voor dergelijke gerichte vragen moet zeker ruimte bestaan. Ook in het wetsvoorstel is her trouwens mogelijk dat de voorzitter deskundigen raadpleegt. Een dergelijke gerichte adviesaanvrage aan de inspecteur is wezenlijk verschillend van het thans voorgestelde systeem, waarin de inspectie bij wijze van standaardprocedure ongeveer vijfhonderd keer per jaar een uitvoerig onderzoek zai moelen doen, waarbij her uit te brengen advies niet eens beperkl hoeft te blijven tot de inhoud van her klaagschrift. Tot slot wijs ik op het feit dat de inspecteur in een zeer ondankbare positie kan terechtkomen, indien hij in geval van lichte klachten die niet tot een maatregelen kunnen leiden de klager zou moeten bewegen tot het intrekken van de klacht. MC nr. 41 - 9 oktober- 42

AANTAL KLACIITEN INSPECTEURS

Bij her voorgaande ben ik uitgegaan van hetgeen tot de wezenlijke taak van her medisch tuehtcollege moet worden gerekend. Kijkend naar de wezenlijke laak van de inspectie, kan men de vraag stellen of daartoe niet behoort d a t e r meer klachten bij het medisch tuchtcollege worden ingediend. Feit is immers dat het aantal klachten dat door de gezamenlijke inspecties wordt ingediend, vrij laag is. Zo zijn er in 1980 477 klachten ingediend, waarvan 3 afkomstig van her Staatstoezicht op de Volksgezondheid. In 1983 bedroeg het aantal klachten 370, waarvan 8 ingediend door de inspecties. In 1985 waren er 413 klachten, waarvan 12 afkomstig van het Staatstoezicht 5. Dit zijn ontegenzeggelijk kleine aantallen, zeker indien men bedenkt dat hierin de klachten van drie takken van het Staatstoezicht zijn verdisconteerd: volksgezondheid, geestelijke volksgezondheid en geneesmiddelen. Nu moet hierbij worden aangetekend, zoals blijkt uit het onlangs dQor oud-hoofdinspecteur R. Drion gepubliceerde boek 6, dat de karts op een veroordeling bij een door de inspectie ingediende klacht relatief groot is: in ongeveer 75% van die klachten volgt een veroordeling door de tuchtrechter. Toch kan de vraag worden gesteld of her aantal klachten van de inspecties niet te laag is. Hierbij moet worden opgemerkt dat het beleid van het Staatstoezicht erop is gericht dat de patient zelf de klacht bij het tuchtcollege indient, omdat de klager daardoor in een professioneel betere positie wordt gebracht. Hiermee is echter nog geen verklaring gegeven voor het feit dat de inspectie bij het uitoefenen van haar algemeen toezichthoudende taak op ziekenhuizen en b e r o e p s b e o e f e n a r e n waarbij immers geen sprake behoeft te zijn van een patient die klaagt - niet vaker aanleiding vindt tot het indienen van een klacht. Ik meen d a t e r inderdaad reden is om de vraag te stellen of de inspecties in dit opzicht niet een te terughouden beleid voeren. Hieraan is zeker de omstandigheid debet dat het in een vrij groot apparaat als het Staalstoezicht op de Volksgezondheid niet eenvoudig is consensus te bereiken over de vraag in welke gevallen het indienen van een klacht bij het medisch tuchtcollege de aangewezen weg is. Hier wreekt zich ook her open stelsel van normen, neergelegd in artikel 1 van de Medische Tuchtwet, dat zo kenmerkend is voor het tuchtrecht. In dat opzicht vormt het tucht-

recht een schrille tegenstelling tot het strafrecht dat, in vele delictomschrijvingen uitgewerkt, een gedetailleerd stelsel van normen kent. BEVOEGDHEDEN INSPECTIE Er is hog een andere aanleiding voor bezinning op de vraag of de inspectie z6lf meer klachten moet indienen. Die aanleiding is gelegen in het arrest van de Hoge Raad in de zaak-Rauwerda 7. In die zaak zijn de bevoegdheden van de inspectie uitvoerig aan de orde gekomen. Aanleiding tot de zaak-Rauwerda vormde de zogenoemde methadonbrief van de hoofdinspecteurs van de Volksgezondheid. In die brief stellen de hoofdinspecteurs dat zij de behandeling van verslaafden met het ontwenningsmiddel methadon alleen willen laten geschieden door een gespecialiseerde instelling, zijnde het consultatiebureau voor alcohol en drugs. Behandeling met methadon door vrilgevestigde artsen vinden de schrijvers alleen 'aanvaardbaar' in die delen van het land waar een dergelilke gespecialiseerde instelling ontbreekt. Toen een huisarts na aanmaningen van het Staalstoezicht op de Volksgezondheid toch doorging met het voorschrijven van methadon, hebben de betrokken inspecteurs een brief aan de apothekers in het desbetreffende gebied gericht met het dringende verzoek op de door de arts voorgeschreven recepten geen methadon af te leveren. De arts vocht de rechtmatigheid van deze tot de apothekers gerichte brief aan en kreeg in hoogste instantie gelijk. De Hoge Raad overwoog hierbij onder meer dat de hoofdinspecteurs aan geen wetsbepaling de bevoegdheid kunnen ontlenen zelfstandig werkzame artsen bindende voorschriften te geven met betrekking tot de wijze waarop dezen hun praktijk hebben uit te oefenen. De Hoge Raad meent dat de zogenoemde methadonbrief dan ook niet anders kan worden begrepen dan als een gezaghebbend - advies, tot het opvolgen waarvan de artsen slechts dan rechtens zijn gehouden indien en voor zover het daaraan niet gevolg geven zou opleveren een handeling als bedoeld in artikel 1 van de Medische Tuchtwet dan wel een strafbaar felt. De vraag of dit laatste het geval is staat uitsluitend ler beoordeling van de in de Medische Tuchtwet genoemde colleges en van de rechter. Ook kunnen, volgens de Hoge Raad, de inspecteurs aan geen wetsbepaling de bevoegdheid ontlenen om, vooruitlopend op het oor1309

deel van de tuchtrechter of de gewone rechter, door middel van voorlopige maatregelen de b e t r o k k e a arts te dwingen de gewraakte wijze van praktijkuitoefenen te staken. Essentieel is - zoals ook blijkt uit de uitvoerige conclusie van advocaat-generaal Ten Kate - dat de inspectie wel richtlijnen voor de beroepsuitoefening kan geven, maar dat het niet tot haar bevoegdheid behoort vast te stellen dat die richtlijnen tot de n o r m e n voor het medisch handelen behoren. Die beslissing is v o o r b e h o u d e n - zij het mogelijk uitgelokt d o o r de i n s p e c t e u r - aan h e t medisch tuchtrechtelijk b e v o e g d e college. Naar aanleiding van dit in m e e r dan 66n opzicht opzienbarende arrest heeft de Vaste Commissie v o o r de Volksgezondheid uit de T w e e d e K a m e r een reeks vragen gesteld aan de staatssecretaris. In zijn antwoord gaat de bewindsman uit van de adviestaak en de handhavingstaak van her Staatstoezicht met als g e m e e n schappelijke noemer: de bevordering van overheidswege van de kwaliteit van het medisch handelen 8. ' G e z i e n deze taken', aldus de staatssecretaris, ' m o e t e n de onderhavige in een circulaire' - lees: de m e t h a d o n b r i e f - 'neergelegde overwegingen van de betrokken hoofdinspecteurs mijns inziens worden beschouwd als zwaarwegende, doch niet afdwingbare adviezen aan de betrokken beroepsbeoefenaren.' De bewindsman voegt daaraan toe dat de vraag of de inhoud van die adviezen behoort tot de rechtsnormen die voor de betrokken beroepsbeoefenaten gelden een vraag is die, daargelaten dat die adviezen kunnen leiden tot wetgeving, een zaak is van de strafrechter en vooral van de tuchtrechter. V e r d e r o p in zijn antwoord stelt de staatssecretaris dat bij eventuele toekomstige circulaires

Aangepast

Korte door attsen geschreven signalementen. Nieuwe perikeleo worden gaarne mgewaeht door de redactie van Medisch Contact.

1310

van het Staatstoezicht m o e t worden v o o r k o m e n dat die adviezen 'een zodanig dwingend karakter krijgen dat zij, gezien de praktische effecten ervan, n e e r k o m e n op het voorschrijven van een bepaalde wijze van beroepsuitoefening.' Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat de inspectie geen normen v o o r de beroepsuitoefening kan voorschrijven: dat is v o o r b e h o u d e n aan de wetgever en aan de rechter. Die stand van zaken dwingt mijns inziens tot bezinning over de vraag of de inspecteurs niet, m e e r dan tot dusverre gebruikelijk is, m o e t e n overgaan tot het indienen van klachten bij het medisch tuchtcollege, juist om langs die weg de ontwikkeling van normen voor de beroepsuitoefening te stimuleren, of uit te lokken indien daar aanleiding toe is. Overigens zou die normontwikkeling ook gediend zijn met een ruimer en gerichter beleid van medische tuchtcolleges bij het publiceren van beslissingen 9. Artikel 86 van her wetsontwerp B I G zal in het publikatiebeleid weinig verandering brengen. Juist wegens de g e n o e m d e functie van normontwikkeling voor het medisch handelen 6n wegens het huidige onduidelijke publikatiebeleid verdient her aanbeveling het wetsvoorstel zo te wijzigen dat in alle gevallen waarin de klacht in een veroordeling eindigt ook publikatie van de beslissing - zij het in geanonimiseerde v o r m - volgt. SLOTSOM

Samenvattend kan worden gesteld dat principi~le en praktisehe bezwaren kunnen worden ingebraeht tegen het in het wetsontwerp B I G neergelegde voorstel de inspeeteur bij wijze van standaardprocedure een uitvoerig o n d e r z o e k te laten

doen van elke klacht die bij een medisch tuchtcollege wordt ingediend. Het verdient de voorkeur alleen in gevallen die daarvoor aanleiding geven een gericht advies aan de betrokken inspecteur te vragen. Die vragen kunnen zich dan ook, anders dan in het huidige wetsvoorstel, beperken tot bet terrein waarop de inspecteur specifieke deskundigheid bezit. De vraag of de inspecteur m e e r gebruik dient te maken van zijn a u t o n o m e bevoegdheid om klachten bij her medisch tuchtcollege in te dienen, is bijzonder actueel naar aanleiding van het arrest van de H o g e Raad in de zaak-Rauwerda. Juist in verband met de ontwikkeling van normen v o o r her professioneel handelen in de gezondheidszorg verdient het aanbeveling dat de inspecties, m66r dan thans gebruikelijk is, gebruik maken van de bevoegdheid zelf klachten in te dienen. Voor die normontwikkeling is ook van belang dat tuchtcolleges een ruimer publikatiebeleid voeren. Bepleit wordt een aanpassing van her wetsvoorstel dic ertoe leidt dat alle v e r o o r d e l e n d e beslissingen in geanonimiseerde v o r m worden gepubliceerd. [] Notch 1. Regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg (wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg), Tweede Kamer, 1985-1986, 19 522. 2. Memorie van Toelichting, p. 127 e v. 3. HJJ Leenen en HDC Ro~,.am Abbing, Bestuurlijk gezondheidsrecht. A|phen a/d Rijn: Samsom, 1986. 4. Centraal Medisch TuchtcoUege kampt met grote achterstand. Medisch Contact 1983; 38: 227-9. 5. Bron: jaarversiagen van de Geneeskundige Hoofdinspcctie van de Volksgezondheid. 6. R. Drion, De praktijk van het medi~h tuchtrecht. Kluwer, 1987, p. 23. 7. Hoge Raad, 27 juli 1986. Rechtspraak van de Week. 1986. 133. 8. Tweede Kamer, 16-1-1987, 1986-1987, 19 700, hoo|dstuk XVl. or. 134. 9. JH. }tubben, Her publikatiebeleid in de medisehe tuchtrechtspraak. Ombudsman, tijdschrift voor klaeht- en tuchtrecht 19&5,3, p. 145. e.v.

Een brief, uitgaande van een sociale instantie en nog steeds niet herroepen: ( . . . ) Zoals u wellicht bekend, kunnen anderen momenteel in het wijkcentrum gebruik maken van eenvoudige' haarverzorging door vrijwiUigers. Her gaat hier om het wassen, krullen en drogen van het haar. Hiervoor wordt een aangepaste prijs van f 7,-- berekend. Door de gemeente, die vanaf 1987 verantwoordelijk is voor het verstrekken van subsidie aan onze stichting, is met ingang van heden als voorwaarde voor het gebruik van deze dienst gesteld dat mensen een indicatie krijgen via de huisarts. Het gaat hier om een simpele verklaring door de huisarts dat zijn patient niet in staat is een goede hoofdhygi~ne bij te houden. Wij hopen dat u ten behoeve van de ouderen van 65+ aan deze regeling zult meewerken. De aangepaste prils - v a n z e l f s p r e k e n d de voornaamste attractie o m gebruik te m a k e n van deze dienstverlening - bleek een d o o r n in her oog van de K a p p e r s b o n d te zijn. Via de gemeente als subsidiant is kennelijk naar een uitweg gezocht, die werd g e v o n d e n in het cre~ren van een 'medische' indicatie.

MC nr. 41 - 9 oktober 1987-42

I~I!!IiII~i)I~I ~II)II!IF6~i =

Voork6men van hart- en vaatziekten" vraagteken 1

Is behandeling van hoge bloeddruk zinvol? A1 langer is bekend dat verlaging van een diastolische bloeddruk van 110 mm Hg of hoger de kans op cardiovasculaire ziekten doet dalen I 2. Onlangs is gebleken dat ook behandeling van een matig hoge bloeddruk van 90-110 mm Hg het risico op met name cerebrovasculaire ziekten kan verminderen 3 4. Het ligt voor de hand hieruit de conclusie te trekken dat behandeling van hoge en matig hoge bloeddruk zinvol is. Deze conclusie is echter pas gerechtvaardigd wanneer de voordelen van behandeling opwegen tegen de nadelen. Hoge en zeker matig hoge bloeddruk komen veel voor. In Nederland zouden honderdduizenden mensen van middelbare leeftijd in aanmerking komen voor behandeling en controle. Behandeling bestaat uit jaren- en vaak levenslang gebruik van medicijnen of het jaren- en vaak levenslang opvolgen van dieetadviezen. Het is belangrijk te weten bij hoeveel mensen door deze inspanning een cardiovasculaire ziekte wordt voork6men, want dat is immers het doel van de behandeling. In dit artikel wordt geanalyseerd welke betekenis behandeling van hoge bloeddruk heeft voor het individu. INDIVIDU GEBAAT BIJ BEHANDELING?

In tabel 1 staan de resultaten vermeld van placebo-gecontroleerde studies naar het effect van behandeling van matig hoge bloeddruk 3-6. Gewoonlijk worden resultaten van interventieonderzoek bij publikatie uitgedrukt in het percentage waarmee de frequentie van ziekten of complicaties daalt. Een dergelijke incidentiedaling geeft echter geen inzicht in de vraag hoeveel personen profijt van behandeling zullen hebben 7. De getallen in tabel 1 geven dit inzicht wel. De uitkomsten komen globaal met elkaar overeen. Wanneer 100 personen met een matig hoge bloeddruk (tot 110 mm Hg) medicamenteus worden behandeld, zal waarschijnlijk bij 66n van hen in vijf jaar een cerebrovasculair accident (CVA) worden voork6men. Of bij iemand door behandeling een coronaire hartziekte of cardiovasculaire sterfte zal worden voork6men is twijfelachtig: drie van de vier studies laten geen of zelfs een negatief resultaat zien. M9 nr. 41 - 9 oktober- 42

C. P. M. B o o t Zes vraagtekens z e t de Wierdense huisarts Dr. C. P. M. B o o t bij de z i n van interventie bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Vandaag het eerste: is behandeling van hoge b l o e d d r u k zinvol? E e n kwestie van afwegen, stelt hij, n a m e l i j k van het profijt voor enkelen tegenover de belasting voor velen die z o n d e r voordeel en vaak wel m e t nadelen een behandeling van jaren m o e t e n ondergaan.

In de MRC-studie bleek bij 1% van de behandelde personen in vijf jaar een cardiovasculaire ziekte te zijn voork6men en bleek 3% een cardiovasculaire ziekte te hebben gekregen ondanks behandeling (tabel 2) 4. Verreweg de meeste personen (96%) zouden ook zonder behandeling geen cardiovasculaire ziekte hebben opgelopen. In totaal heeft in een periode van vijf jaar 99% geen voordeel van behandeling ondervonden. Om 66n geval van cardiovasculaire ziekte te voorkomen is een behandelingsduur van ruim 600 pati~ntjaren nodig. Individueel gezien is het nut van behandeIing van matige hoge bloeddruk dus beperkt. Men zou deze conclusie echter op grond van de volgende bezwaren kunnen aanvechten: a. De genoemde studies waren van beperkte duur, gemiddeld vijf jaar. Wat zou

Verantwoording en dankbetuiging Niets in deze zes artikelen is origineel. De schrijver is ge~nspireerd door een groot aantal onderzoekers. Hij is vooral reel dank verschuldigd aan G. Rose, van wiens inzichten regelmatig gebruik is gemaakt. De conclusies die de schrijver trekt zijn echter niet altijd dezelfde als die van de onderzoekers aan wie de gegevens zijn ontleend: her gaat hier om subjectieve gevolgtrekkingen uit objectieve gegevens. Om discussie uit te lokken worden deze conclusies aan het eind van ieder artikel gepresenteerd in de vorm van sores uitdagende stellingen.

het rendement zijn wanneer de therapie tien jaar zou worden volgehouden, zodat misschien ook een gunstig effect op coronaire hartziekten zichtbaar zou worden? In de MRC-studie bedroeg de incidentie van cardiovasculaire ziekte in de placebogroep 8,2 per 1.000 patiEntjaren 4. Stel dat bij een follow-up van tien jaar de effectiviteit van behandeling voor alle cardiovasculaire ziekten (inclusief coronaire hartziekten) 50% is, dan zal toch nog maar 4% baat hebben bij een tien jaar durende behandeling. In totaal zullen 96 van de 100 personen tien jaar lang worden begeleid en medicamenteus worden behandeld zonder duidelijk voordeel. In werkelijkheid zal het rendement nog geringer zijn, omdat niet aannemelijk is dat her aantal gevallen van coronaire hartziekte inderdaad met 50% zal afnemen. b. De gemiddelde diastolische bloeddruk die werd behandeld was rond de 100 mm Hg, dus vrij laag. In de volgende paragraaf zal worden getoond wat het rendement is van behandeling van een hogere diastolische bloeddruk. Men dient echter te beseffen dat de gemiddelde uitgangsbloeddruk van personen die in de huisartspraktijk voor hoge bloeddruk onder behandeling komen te staan ook maar matig hoog is, namelijk ongeveer 100 mm I-Ig8 9. Personen met een diastolische bloeddruk die groter dan 110 mm Hg is en blijft, vormen slechts een kleine fractie van alle personen die bij de huisarts voor hoge bloeddruk onder controle komen. c. In de MRC-studie werden in de placebogroep personen die in de loop van de tijd een diastolische bloeddruk boven 110 mm Hg hadden, alsnog medicamenteus behandeld. Dit kan aanleiding hebben gegeven tot een onderwaardering van her effect van de medicamenteuze therapie in de behandelingsgroep. Toch betreft dit geen ernstig nadeel, als men bij de interpretatie van de resultaten van de 'trial' maar beseft dat het gaat om bet effect van behandeling van een diastolische bloeddruk die niet boven 110 mm Hg uitkomt. d. Volgens sommigen is 'progressie naar ernstiger graden van hypertensie een essentieel aspect van het natuurlijk beloop van matig hoge bloeddruk q~ Als dat zo is, dan zou behandeling van matige hypertensie progressie kunnen voork6men. In zoverre blijft het bezwaar genoemd 1311

onder punt c bestaan. Bloeddruk is echter een fluctuerende variabele. Als bij sommige personen na verloop van tijd een hogere bloeddruk wordt gemeten dan bij bet begin van de observatieperiode, mag men hier niet zonder meer uit concluderen dat hun bloeddruk is gestegen. Evenmin zal men op grond van lagere waarden die men bij sommigen na verloop van tijd vindt de gevolgtrekking maken dat hun bloeddruk de neiging heeft te dalen. Als matig hoge bloeddruk een algemene tendens tot stijgen zou hebben, zou dit te zien moeten zijn aan een stijging van de gemiddelde bloeddruk in de niet-behandelde groep. In de MRCstudie bleven echter tijdens een followup van 589 jaar de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk in de placebogroep constant (na een aanvankelijke dao ling in het eerste jaar door regressie naar het gemiddelde en vermindering van het pressor-effect) 4. Ook in de ANBP-studie werd het verloop van de bloeddruk nagegaan van personen met onbehandelde matige hypertensie (diastolisch 95-109, gemiddelde van 4 metingen op 2 zittingen) u. Na verloop van minstens 3 jaar had 12% een diastolische bloeddruk I> 110 mm Hg en 48% < 95 mm Hg. De gemiddelde bloeddruk in de totale groep van onbehandelde personen daalde van 158/102 tot 144/91. Blijft no B de vraag over of matig hoge bloeddruk dan niet in de loop van een langere follow-up de neiging tot stijgen heeft. Zoals bekend stijgt de gemiddelde bloeddruk onder de bevolking met de leeftijd. Of dit bij matig hoge bloeddruk in sterkere mate gebeurt dan bij normale bloeddruk, is de schrijver niet bekend. Uit een analyse van het Framinghamonderzoek bij 5,200 mannen en vrouwen boven 30 jaar komt echter naar voren dat bij een follow-up van twaalf jaar de mate van bloeddrukstijging grotendeels onafhankelijk is van de initi~le (systolische) bloeddruk ~. e. De onderzoekresultaten zijn meestal gebaseerd op een 'intention to treat'-analyse. Dit kan tot een onderwaardering van het behandelingseffect hebben geleid, omdat het aantal personen dat werd onttrokken aan de oorspronkelijke toegewezen behandeling of dat verdween uit de follow-up, soms tot een hoog percentage opliep. Een aparte 'on treatment'analyse liet echter geen essenti61e verandering in conclusie zien 3 4. Er zijn dus genoeg bezwaren tegen de verrichte studies aan te voeren, maar deze tasten de eindconclusie ons inziens niet wezenlijk aan. 1312

Tabel 1. Aantal personen bij wie in viff ]aar een cardiovasculaire ziekte o f sterfte wordt voork6men wanneer 100 personen rnedicamenteus worden behandeld voor matig hoge bloeddruk. diastol, bloed-

aantal coro- aantal cere- cardio-

naire hart-

brovascu-

druk ziekten laire acci(fase V) voorkbmen denten

studie MRC 4 ....... ANBP 3 ...... Oslo 5 ........ USPHS 6 . . .

vasculaire sterfte voorkbmen

voork0men 90-109 95-109 95-109 90-114

0 1 -1 ~ 0

1 1 2 1

0 1 0 0

De superieure cijfers verwijzen naar de literatuurlijst. * Negatief, dat wil zcggen dat in de behandelingsgroep meer coronaire hartziekten optraden dan in de placebogroep.

Tabel 2. Preventie en optreden van cardiovasculaire ziekten in vi]f jaar bij 100 personen die medicamenteus worden behandeld voor matig hoge bloeddruk (afgeleid uit de MRC-studie4). aantal cardiovasculaire ziekten voorkbmen ......................... 1 aantal cardiovasculaire ziekten dat optreedt ondanks behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aantal personen dat ook zonder behandeling geen cardiovasculaire ziekte krijgt ....................................

3

96

Tabel 3. Absolute daling van het risico op cardiovasculaire ziekten bij daling van de diastolische bloeddruk van >I 105 naar 90 rnm Hg gedurende tien jaar bij mannen en vrouwen van 35-64 jaar. diastolische bloeddruk

risico op cardio-vasculaire

ziekten ~>105mmHg .............................................. 90mm Hg ..............................................

9,2% 4,4%

risicodaling bij vedaging van diastolische bloeddruk van ~>105 mm Hg naar 90 mm H9 ................

4,8%

GROTER RENDEMENT

In 1967 en 1970 werden de resultaten gepubliceerd van de Veterans Administration (VA)-studie 1 z. Niet alleen behandeling van een diastolische bloeddruk i> 115 maar ook van 105-114 mm Hg bleek de kans op hypertensieve complicaties aanzienlijk te verminderen. Adviezen voor behandeling van hoge bloeddruk waren tot voor kort grotendeels gebaseerd op deze onderzoekresultaten. Als zout- en caloriebeperking onvoldoende bloeddrukdaling gaven, diende een bloeddruk I> 105 mm Hg medicamenteus te worden behandeld u. Personen uit de VA-studie waren echter om verschillende redenen niet representatief voor andere personen uit de algemene bevolking met een vergelijkbare bloeddruk 14. Het betrof een groep die op grond van bloeddrukmetingen tijdens

een klinische observatie was geselecteerd. Meer dan 50% had pre-existente cardiovasculaire of renale orgaanbeschadigingen en juist in deze groep had behandeling het grootste rendement. Bovendien waren geen vrouwen, maar alleen mannen in het onderzoek betrokken, die verder waren geseleeteerd op goede 'compliance'. Uit de VA-studie is daarom niet gemakkelijk af te leiden wat het rendement van behandeling zal zijn van personen uit de algemene bevolking en met een bloeddruk van I> 105 mm Hg. Ook de onderzoekers en ethische commissies van de MRC- en ANBP-studies 4 3, die bekend waren met de uitkomsten van het VA-onderzoek, vonden blijkbaar dat het nut van behandeling van een diastolische bloeddruk van 105 tot 110 mm Hg niet was aangetoond. Zij vonden het ethisch verantwoord een dergelijke bloeddruk in de placebogroep tijdens hun onderzoek onbehandeld te laten. Met behulp van de gegevens van prospectieve onderzoekingen, bijvoorbeeld de Framingham-studie, kan een schatting worden gemaakt van het mogelijk effect van behandeling van een diastolische bloeddruk t> 105 mm Hg. In tabel 3 staat vermeld bij welk percentage personen met een dergelijke bloeddruk door een tien jaar durende behandeling, waarbij de diastolische bloeddruk tot 90 mm Hg daalt, een cardiovascularie ziekte wordt voorkomen. Bij berekening hiervan is gebruik gemaakt van relatieve risico's zoals die uit het Pooling Project zijn af te leiden 15, en van incidentiegegevens betreffende cardiovasculaire ziekten bij personen van 35-64 jaar in Nederland 16. Tussen verschillende populaties kunnen absolute risico's voor cardiovasculaire ziekten sterk verschillen, maar vertonen relatieve risico's grote overeenkomsten 17. Uit tabel 3 blijkt dat wanneer 100 mannen en vrouwen van middelbare leeftijd met een diastolische bloeddruk I> 105 mm Hg tien jaar lang worden behandeld, zodanig dat deze bloeddruk voortdurend 90 mm Hg blijft, theoretisch minder dan 5 personen hiervan profijt zullen hebben in die zin dat een cardiovasculaire ziekte wordt voork6men. Bovengenoemde berekeningswijze is echter veel te optimistisch. Er wordt een optimale 'compliance' verondersteld, die garandeert dat de bloeddruk bij alle honderd personen gedurende tien jaar adequaat wordt behandeld. Uit onderzoek blijkt echter dat de 'compliance' met chronische medicamenteuze therapie over het algemeen zeer matig is TM. Tevens wordt verondersteld dat niet alMC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

leen het risico op CVA's maar ook het risico op coronaire hartziekten door bloeddrukbehandeling zal afnemen. In de meeste interventiestudies betreffende hoge en matig hoge bloeddruk bij personen van middelbare leeftijd heeft men dat niet hard kunnen maken 1246 7 19 Tenslotte wordt er bij bovengenoemde berekening van uitgegaan dat het risico op een cardiovasculaire ziekte door daling van de bloeddruk direct en volledig afneemt tot het risiconiveau van personen die altijd al, zonder behandeling, de lagere bloeddruk hebben gehad. Ook deze veronderstelling is niet juist. Her percentage personen met een diastolische bloeddruk t> 105 mm Hg dat in tien jaar profijt zal hebben van behandeling zal dus eerder 2% of 3% dan 4,8% zijn. BIJWERKINGEN

In 8%-20% van de gevallen geven antihypertensiva zulke hinderlijke of ongunstige bijwerkingen dat de toediening ervan moet worden gestaakt 4 20. Bijwerkingen die nogal eens voorkomen zijn jicht, impotentie, kortademigheid en futloosheid 4. Behalve voor de patient direct merkbare nevenverschijnselen treden niet zelden ongunstige veranderingen op in het bloed, die geen klachten geven maar paradoxaal genoeg het risico op cardiovasculaire complicaties kunnen vergroten. Diuretica, waaronder het frequent voorgeschreven chloorthalidon, geven nogal eens een daling van het serum-kalium, een gestoorde G T F en een stijging van het serum-cholesterol 4 19. Het is niet ondenkbaar dat de risicodaling door verlaging van de bloeddruk wordt tenietgedaan of zelfs overtroffen door de risicostijging ten gevolge van de verandering van genoemde parameters. Zoals vermeld kon in veel interventiestudies geen duidelijk gunstig effect op coronaire hartziekten worden vastgesteld 1 2 4 6 7 19. In de Oslo-studie was het aantal personen met een coronaire hartziekte in de behandelingsgroep groter dan in de controlegroep6:20 versus 13. De onderzoekers van de MRFIT-studie kwamen tot de volgende opvallende conclusie~9: 'The data suggest that men with hypertension, primarily those with resting ECG abnormalities, had no favourable, and possibly an infavourable response to intervention'. Het is duidelijk dat de onschadelijkheid van antihypertensiva geenszins vaststaat. Het is daarom de vraag of het zinvol is honderdduizenden mensen te onderwerpen aan een antihypertensieve MC nr. 41-9 oktober-42

therapie die minder gezonde nevenverschijnselen kan veroorzaken, terwijl maar een gering percentage daar werkelijk profijt van zal hebben. We laten hier nog buiten beschouwing dat het etiket 'hoge bloeddruk' reeds voordat behandeling wordt begonnen klachten kan geven2~ 22. Dit aspect komt in aparte artikelen aan de orde 23 24 ZOUTARM OF VERMAGERINGSDIEET

Is behandeling met een zoutarm of vermageringsdieet zinvoller dan medicamenteuze therapie? De veiligheid van diEten is een voordeel. Hun effect op de bloeddruk is echter over het algemeen geringer en het persoonlijk nuttig rendement nog beperkter dan dat van medicamenteuze behandeling. Voor de meeste mensen is her moeilijk een zoutarm dieet te volgen of te vermageren en dit langdurig vol te houden. Bij onderzoek in een huisartspraktijk bleek slechts 6~nderde van de personen die een zoutarm dieet hadden voorgeschreven gekregen zich hier naar eigen zeggen werkelijk aan te houden9; de helft vond het minder aangenaam een zoutarm dieet te moeten volgen. Van de adipeuze personen (gewicht/> 10 kg boven het ideaalgewicht) die een vermageringsdieet kregen voorgeschreven en daarvoor werden begeleid, bleek na een jaar nog 78% meer dan 10 kg boven her gewenste gewicht te zitten; de gemiddelde gewichtsdaling was 3 kg. In het Consultatiebureauproject vertoonde meer dan 50% van degenen die een begeleiding kregen geen daling van her lichaamsgewicht 25. In het Nijmeegs Interventie Project was het effect van nietmedicamenteuze behandeling van hoge bloeddruk na drie tot vijf jaar verdwenen 26. BEHANDELING: VOORDELEN EN NADELEN

Zowel in de MRC- als in de ANBP-studie trad onder invloed van behandeling van matig hoge bloeddruk een statistisch significante daling van CVA's op m e t 4 5 % 3 4. Ruw geschat komen in Nederland ongeveer 450.000 mensen van middelbare leeftijd in aanmerking voor antihypertensieve behandeling in verband met matig hoge bloeddruk. Deze behandeling kan in vijf jaar ongeveer 2.600 CVA's voork6men, uitgaande van een incidentiedaling van CVA's met 45%. Dit lijkt een belangrijk resultaat, te meer daar CVA's vaak ernstig invaliderende ziekten zijn. Het ligt voor de hand de conclusie te

trekken dat behandeling van zelfs matig hoge bloeddruk zinvol is. De zin van individuele behandeling kan echter nooit worden afgeleid louter uit incidentiedaling en statistische significantie5. Een incidentiedaling van CVA's van 45% betekent voor het individu een kans van slechts 1,2% om door behandeling in een periode van tien jaar een C V A die zonder behandeling zou zijn opgetreden te voork6men. Waarschijnlijk zullen meer dan 440.000 van de genoemde 450.000 behandelde personen nooit individueel voordeel ondervinden, ondanks een meer dan tien jaar durende behandeling. Om te weten of behandeling van hoge bloeddruk zinvol is dienen voor- en nadelen tegen elkaar te worden afgewogen. De kans op individueel profijt van behandeling is, zoals we gezien hebben, gering, maar als dit voordeel inderdaad optreedt, is het van groot belang; het betreft dan namelijk het voorkomen van een cardiovasculaire ziekte die anders zou zijn opgetreden. De nadelen zijn dat men zich jarenlang en meestal levenslang moet onderwerpen aan regelmatige bloeddrukcontroles en behandeling. Men wordt min of meer patient, hoezeer de arts misschien ook benadrukt dat hoge bloeddruk geen ziekte is 24. Voorheen gewoonlijk zonder klachten, zal de 'patiEnt', zodra hij zich van zijn hoge bloeddruk bewust wordt of medicamenteus wordt behandeld, problemen kunnen gaan ervaren 21 22 Als de balans van voor- en nadelen van behandeling eenmaal is opgemaakt, zal het vaak toch nog moeilijk zijn een correct antwoord te geven op de vraag of iemand met hoge bloeddruk zich beter wel of niet kan laten behandelen. De factoren die tegen elkaar moeten worden afgewogen zijn onderling niet vergelijkbaar. Welk gewicht iemand aan de afzonderlijke factoren toekent hangt af van zijn of haar persoonlijke instelling: de een vindt het erg belangrijk elke risico op ziekte zoveel mogelijk te vermijden en heeft er alles voor over, de ander geeft er de voorkeur aan onbezorgd te kunnen leven, niet gehinderd door jarenlang medicijngebruik of opvolgen van dieetadviezen. In welke richting de balans zal doorslaan hangt dus mede af van de persoon die erover moet oordelen. Het lijkt daarom het beste de uiteindelijke beslissing over al of niet behandelen over te laten aan het individu, nadat het zo helder mogelijk is ingelicht over voor- en nadelen van die behandeling. Als iemand van middelbare leeftijd een 1313

h o g e b l o e d d r u k h e e f t , tot 110 m m H g diastolisch, z o u de v o l g e n d e informatie

d a n 115 ~ 120 zinvol is27. H e r p e r c e n t a g e

Literatuur

m e n s e n v o o r wie dit geldt is e c h t e r z e e r

kunnen worden gegeven: 'U heeft een hoge bloeddruk. Hierdoor loopt u een grotere dan normale kans op e e n h a r t i n f a r c t o f b e r o e r t e . Wij k u n n e n u een m e d i c a m e n t e u z e behandeling geven die de b l o e d d r u k zal v e r l a g e n . A l s u zich

g e r i n g in v e r g e l i j k i n g m e t h e t t o t a a l a a n tal m e n s e n d a t v o o r h o g e b l o e d d r u k o n d e r c o n t r o l e stoat.

tien j a a r lang laat b e h a n d e l e n e n u regelm a t i g laat c o n t r o l e r e n , is de k a n s d a t u h i e r b a a t bij h e e f t ( d a t wil z e g g e n d a t e e n

Als samenvatting en conclusie volgen hier stellingen die m e d e zijn b e d o e l d o m

1. veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension.Resultsin patients withdiastolicbloodpressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967; 202: 1028-34. 2. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. II, Results in patients with diastolic blood pressureaveraging90 through 114 mg Hg JAMA 1970; 213: 1143-52. 3. Australian National Blood Pressure Study Management Committee.The Australiantherapeutic trial in mildhypertension. Lancet 1980; i: 1261-7. 4. Medical Research Council Working party, MRC trial of treatment of mild hypertension:principa!results. Br Med J 1985; 291: 97-104. 5. HelgelandA. Treatment of mild hypertension: a five year controlleddrugtrial. The O~Iostudy.Am1Med 1980;69: 72532. 6. Ug Public Healt Service Hospitals Cooperative Study Group, McFate Smith W. Treatment of mild hyperlensioo. Results of a ten-year intervention trial. Cire Res 1977; 40 (Supp I): 98-105. 7. Boot CPM. Conclusies uit interventie-ooderzoekingen. Medisch Contact, 13 november1987. 8. Ree JW van. Het Nijmeegs Interventie Project. ProofschriftNijmegen, 1981. 9. Boot CPM. Risicofaetoren voor coronaire hartziekten. Screening en interventie in een huisartsenpraktijk. ProefschriftLeiden, 1979. 10. Birkenh~igerWH, LeeuwPW de. Hose bloeddruk:welof niet ingrijpen?Het gebied tussen90 en 105 mm Hg diastolische druk. Hart Bulletin 1985; 16 (SuppI): 2-4. 11, AustralianNational Blood PressureStudy Management Committee. A report by the ManagementCommittee of the Australian TherapeuticTrial in Mild Hypertension,Untreated mild hypertension.Lancet 1982; i: 185 91, 12. Kannel WB, DawberThR. Hypertensivecardiovascular disease: the Framingham study. In: Onesti G. Kim KE, Moyer JH (eds). Hypertension: Mechanismsand Manageme~t. Grune & Stratton Inc 1973;93-I0(L 13. Gezondheidsraad,Adviesinrakehypertensie.No 1983/2. 's Gravenhage;Staatsuitgeverij. 1983 14. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effectsol treatment on morbidity in hypertension.III. Influenceof age. diastolic pressureand prior cardiovasculardisease; further analysis of side effects. Circulation 1972; 45: 991-1004. 15. Starnler J, Epstein FH. Coronary heart disease: risk factors as guides to preventiveaction, Frev Med 1972; 1: 2748. 16. Raad voor gezondheidsresearch, Hart- en vaatziekten. Een bijdrage tot het onderzoeksbeleid. Rapport uitgebracht door de CommissieCo6rdinatie Onderzoek Hart- en Vaatziekten van de Raad voorGezondheidsresearchTNO. 1980. 17. KeysA et al. Probabilityof middle aged men developing coronaryheart diseasein fiveyears. Circulation 1972;45: 815. 18. Sacket DL, Haynes RB. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore/London: Johns Hopkins University Press, 1976. 19. Multiple Risk Factor InterventionTrial research group. Multiple Risk Factor InterventionTrial. Risk factorchanges and mortalityresuRs.IAMA 1982; 248: t465-77. 20, Croog SH, Levine S, Testa MA et al. The effects of antihypertensive therapyon the qualityof life. N Engl J Med 1986; 314: 1657-64. 21. Stewart IMcDG. Headache and hyperlension. Lancet 1953; i: 1261-6. 22. Haynes RB, Socket DL, Taylor DW et al. Increased adsenteeismfromworkafter detection and labelingof hypertensive patients. N Engl J Med 1978; 299: 741-4, 23. Boot CPM. Is opsporing van hoge bloeddruk zinvol? Medisch Contact 16 september1987. 24. Boot CPM. Preventietherapie, Medisch Contact 6 november 1987. 25. Styblo K et al. CB Heart Project in The Netherlands. Resultsof intervention in highrisk individuals. Hart Bulletin 1977; 8: 47. 26. Ree J van, GerwenW van, HoogenH van den, Interventie bij een verhoogdrisicoop hart- en vaatziekten, II. Resultaten op langere termijn bij de behandeling van hypertensie. Huisartsen Wetenschap 1985; 28:53-8 27. WilcoxRG, Mitchell JRA, HamptonJR Treatment of high blood pressure: should clinical practice be based on resultsof clinical trials? Br MealJ 1986:293;433-7.

BESLUIT

h a r t - o f v a a t z i e k t e w o r d t v o o r k 6 m e n die

v e r d e r e discussie uit te l o k k e n . V o o r alle d u i d e l i j k h e i d zij v e r m e l d d a t d e z e steUin-

u zonder behandeling zou hebben opge-

gen betrekking h e b b e n op hoge hloed-

l o p e n ) o n g e v e e r 3 % . D e karts d a t u o n clanks b e h a n d e I i n g e e n b e r o e r t e o f e e n h a r t i n f a r c t krijgt, is o n g e v e e r 5 % . B e h a n d e l i n g zal in 9 7 % v a n de g e v a l l e n in tien j a a r g e e n v o o r d e e l o p l e v e r e n , H o g e

d r u k bij p e r s o n e n v a n m i d d e l b a r e leeftijd die g e e n t e k e n e n v e r t o n e n v a n c a r d i o -

bloeddruk geeft, w a n n e e r deze niet w o r d t b e h a n d e l d , g e w o o n l i j k g e e n klachten. Bij b e h a n d e l i n g k u n n e n e c h t e r w61 b i j w e r k i n g e n o p t r e d e n , zoals i m p o t e n tie, k o r t a d e m i g h e i d o f f u t l o o s h e i d . D e k a n s h i e r o p is, a f h a n k e l i j k v a n h e t t o e g e paste medicijn, 8%-20%.

In het biped

k u n n e n v e r a n d e r i n g e n o p t r e d e n zoals t o e n a m e van her urinezuur- en cholesterolgehalte en een afname van het kaliumgehalte, wat minder gunstige gevolgen kan hebben. H e t aantal middelen tegen h o g e b l o e d d r u k is e c h t e r g r o o t , z o d a t bij bijwerkingen een ander middel kan worden g e p r o b e e r d . ' V o o r veel m e n s e n zal e e n d e r g e l i j k e v o o r l i c h t i n g te m o e i l i j k zijn. W a n n e e r men deze informatie zou begrijpen, zou m e n er w a a r s c h i j n l i j k niet z e l d e n t o e besluiten af te zien v a n t h e r a p i e . H e t r e n d e m e n t v a n b e h a n d e l i n g is v o o r vrouwen geringer dan voor mannen, wat te m a k e n h e e f t m e t e e n l a g e r e incidentie van cardiovasculaire ziekten o n d e r vrouw e n , a l t h a n s o p r n i d d e l b a r e leeftijd, V o o r a l bij v r o u w e n zal m e n zich d u s m o e t e n a f v r a g e n o f de n a d e l e n v a n beh a n d e l i n g niet g r o t e r zijn d a n d e v o o r d e len. O p v a l l e n d is e c h t e r dat in de huisa r t s p r a k t i j k veel m e e r v r o u w e n d a n m a n nen onder behandeling staan voor hoge bloeddruk 8 9 Het persoonlijk rendement van behandeling v a n h o g e b l o e d d r u k is veel duidelijk e r w a n n e e r e r s p r a k e is v a n e e n h o g e diastolische d r u k bij a a n w e z i g e c a r d i o vasculaire o r g a a n b e s c h a d i g i n g 14, E r zijn g e e n a d e q u a t e klinische 'trials' uitgev o e r d b e t r e f f e n d e p e r s o n e n m e t e e n diastolische b l o e d d r u k h o g e r d a n 110 m m Hg zonder cardiovasculaire orgaanbes c h a d i g i n g 27. W e l lijken e r v o l d o e n d e a a n w i j z i n g e n te b e s t a a n d a t b e h a n d e l i n g van een diastolische bloeddruk hoger 1314

vasculaire o r g a a n b e s c h a d i g i n g .

1. Individueel gezien is de betekenis van behandeling van hoge bloeddruk in de meeste gevallen gering. 2. Personen met een diastolische bloeddruk >1105 mm Hg die gedurende lien jaar een antihypertensieve behandeling ondergaan, zullen hiervan waarschijnlijk in meer dan 95% van de gevallen geen profijt hebben. 3. Behandeling van hoge bloeddruk betekent behandeling van personen die niet ziek zijn, geen klachten hebben (hoogstens door de behandeling zelf) en in verreweg de meeste gevallen nooit de ziekte zouden krilgen ter voorkoming waarvan de behandeling wordt gegeven. 4. Personen die zonder behandeting een cardiovasculaire ziekte zouden krijgen, zullen ondunks behandeling van hun bloeddruk toch een grotere kans maken om deze ziekte te krijgen dan om deze te voork6men. 5. lernand die voor hoge bloeddruk wordt behandeld verwacht daar persoonlijk voordeel van te zullen hebben. In werkelijkheid is de kans hierop echter meestal klein. 6. Personen met hoge bloeddruk dienen, na goed te zijn voorgelicht over de voor- en nadelen en de beperkte betekenis van therapie, zoveel mogelijk zelf te b eslissen o f ze 2&h al o f niet zullen laten behandelen. 7. Het besluit van behandeling af te zien behoeft niet minder verstandig te zijn dan en keuze v66r therapie. 8. Met name voor reel vrouwen die nu onder bloeddrukbehandeling staan is her zinvol te overwegen de controles en behandeling te (Inten) stoppen, gezien her twiffelaehtige rendement hiervan. 9. Her profifl dat enkelen van bloeddruk-behandeling ondervinden dient te worden afgewogen tegen de belasting van velen die zonder voordeel een jarenlange therapie moeten ondergaan. 10. Antihypertensieve medicamenten dienen, omdat ze zeer veel jaren achtereen aan zeer veel niet-zieke personen worden voorgeschreven, gegarandeerd veilig te ziin. De onschadelijkheid van veel gebruikte antihypertensiva is echter twiffelachtig. 11. Het effect van niet-medicamenteuze behandeling van hose bloeddruk (zout- en gewichtsbeperking) is zeker op de lunge duur nihil of verwaarloosbaar, t3

MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

Arts en recht

Inzage: ja of nee? (3) Uitspraak Gerechtshof te Amsterdam, 6 augustus 1987 Dit arrest is een vervolg op de eerder in Medisch Contact gepubliceerde uitspraak van de rechtbank te Utrecht van 26 augustus 1986 (zie MC nr. 45/1986, blz. 1451). De rechtbank achtte het toen gerechtvaardigd dat de (gedwongen opgenomen) patient geen rechtstreekse inzage in het dossier werd toegestaan. Zijn advocaat had volgens de rechtbank wel recht op inzage, maar diende daartoe een machtiging over te leggen. O p beide punten is het vonnis van de rechtbank nu vernietigd. In rechtsoverwegingen 5.5. t/m 5.9 geeft het H o f weer wat onder het medisch dossier valt en wat niet. V o o r eigen of collegiaal gebruik bedoelde werknotities van en voor behandelend of verplegend personeel welke niet van blijvend belang zijn, een intern met of over de patient gevoerd gesprek, alsmede gegevens betreffende bij name g e n o e m d e of herkenbaar aangeduide derden, die mededelingen over de patient mochten hebben gedaan in het te veronderstellen vertrouwen dat de patient daarvan geen kennis zou krijgen, vallen niet onder het medisch dossier. Wel maken stukken welke op de ziektegeschiedenis en behandeling betrekking hebben en welke bedoeld of naar hun aard bestemd zijn om geruime tijd te worden bewaard, alsmede gegevens of beoordeling door medici of andere hulpverleners verstrekt, van het dossier deel uit. In die gegevens heeft de patient naar het oordeel van het H o f recht op inzage, indien nodig geacht onder begeleidend toezicht. Het Hof acht het wel mogelijk dat er zich bijzondere omstandigheden v o o r d o e n waarin rechtstreekse inzage kan worden geweigerd, met name indien de patient een gevaar voor zichzelf of voor anderen zal worden. Dat is in dit geval echter niet aannemelijk gemaakt. Tot nu toe is dat overigens in geen enkele rechtszaak het geval geweest. Dit maakt deze uitzonderingsgrond een (vrijwel) theoretische: De advocaat van patient heeft bij instelling van een rechtsvordering volgens het H o f zonder meer recht op inzage. In feite vertoont dit arrest grote overeenstemming met het arrest van hetzelfde t l o f inzake inzage door de patiEntenvertrouwenspersoon (pvp) dat in het vorige MC nr. 41-9 oktober- 42

n u m m e r van Medisch Contact is gepubliceerd. De definitie van persoonlijke werkaantekeningen en de interpretatie van vertrouwelijke gegevens verkregen van derden/niet-behandelaars verschilt op onderdelen, maar de lijn van het arrest is dezelfde en vertoont grote overeenstemming met de voorstellen van het hoofdbestuur van de K N M G inzake inzage die op 30 oktober a.s. ter goedkeuring aan de A l g e m e n e Ledenvergadering worden aangeboden (zie M C nr. 29/1987, blz. 918). Mr. W. R. Vroom-Kastelein

Her Gerechtshof overweegt: 1. H E T V E R L O O P VAN H E T G E D I N G

De president van de arrondissementsrechtbank te Utrecht heeft in kort geding bij op 26 augustus 1986 onder rolnummer 347/86 uitgesproken vonnis de door appellant als eiser gevraagde voorzieningen geweigerd. Appellant is bij exploit van 5 september 1986 van dat vonnis in hoger beroep gekomen. Bij memorie van grieven met 66n produktie heeft hij zeven grieven tegen her bestreden vonnis aangevoerd en geconcludeerd dat het hof her bestreden vonnis zal vernietigcn en de vordering van appellant conform de eis in de dagvaarding in hoger berocp alsnog zal toewijzen, met veroordeling van gei'ntimeerden in de kosten van beide instanties. Gei'ntimeerden wordcn hierna gezamenlijk genoemd de Stichting. Deze heeft bij memorie van antwoord met 66n produktie de grieven bestreden en haar verweer tegen de vordering van appellant gehandhaafd. In incidenteel app~l bracht zij 66n grief tegen het vonnis aan de president in. Zij concludeerde tot bekrachtiging, behoudens waar her betreft de gronden zoals aangevoerd in het incidenteel app~l. Bij memorie van antwoord in het incidenteel app~l met 66n produktie heeft appellant dit bestreden en geconcludeerd tot niet-ontvankelijkheid van dit app~l, subsidiair tot afwijzing daarvan. Vervolgens is de zaak bepleit, voor appellant door Mr. M. C. Meijer en voor de Stichting door Mr. J. R. A. Schoondcrbeek, beiden advocaat te Utrecht, zulks aan de hand van nadien aan her hof overgelegde - pleitnotities. Tevens heeft de Stichting een akte gcnomen ter overlegging van bescheiden. De stukken van beide instanties, waarvan de inhoud als hier ingevoegd geldt, zijn vervolgens aan het hof overgelegd voor arrest.

2. D E F E I T E N

Tegen de vaststelling der feiten waarvan de president in overweging 2.1 van zijn vonnis is uitgegaan zijn geen grieven ingebracht. Het Hof neemt die vaststelling mitsdien over. In hoger beroep is bovendien gebleken dat de rechterlijke machtiging in september 1986 voor vier maanden is verlengd en dat appellant na afloop van die machtiging vrijwillig in (de instelling) ter behandeling is gebleven. 3. DE G R I E V E N

Appellant heeft tegen het vonnis van de president de volgende grieven geformuleerd:

Grief1 (rechtsoverweging 3.2): Door te overwegen dater zich bijzondere omstandigheden kunnen voordoen, welke een weigering tot rechtstreekse inzage rechtvaardigen, waarbij . . . in zijn algemeenheid valt te denken aan ernstige schade voor de patient, heeft de vicepresident de mening miskend van vele gezagrijke instanties op het gebied van de gezondheidszorg die menen dat eventuele schade voor het risico van een patient komt en dat hij daartegen niet dient te worden beschermd. Grief2 (rechtsoverweging 3.2): Ten onrechte heefl de vice-president overwogen dat met betrekking tot gedwongen opgenomen psychiatrisch patiEnten ook reed gevaar voor derden, alsmede een doorkruising van bet behandelplan welke, gelet op de gronden van opname, onaanvaardbaar is te achten, rechtvaardigende omstandigheden als evenvermeld (dus omte weigeren) opleveren. Grief3 (rechtsoverweging 3.4): Ten onrechte overweegt de vice-president dat in ieder geval met betrekking tot een gedwongen opgenomen psychiatrisch patient, gelijk eiser, gedaagden de eis mogen stellen van een machtiging tot inzage welke bewust is gegeven en waarvan de bctekenis door de verstrekker wordt begrepen. Grief 4 (rechtsoverweging 3.4): Ten onrechte overweegt de vice-president: 'Bij gebreke van verdere wettelijke regeling dan evenvermeld is de onderhavige materie nog uiterst onzeker. Mede gelet hierop mag zeker de eis gesteld worden, dat van een redelijk belang van eiser 9bij zijn recht en met name zijn vordering tot inzage is gebleken en dat - waar het hier een kort geding betreft - dit belang spoedeisend is'. Grief5 (rechtsoverweging 3.4): Ten onrechte overweegt de vice-president 'dat appellant geen spoedeisend belang heeft bij inzage van 1315

zijn medisch dossier, nu zijn raadsvrouw desgevraagd inzage en afschriften worden verstrekt in het zichter griffie van de rechtbank bevindende dossier met betrekking tot de vordering tot verlenging van de rechterlijke machtiging en de beslissing op een dergelijke vordering niet plaatsvindt zonder voorafgaand verhoor in de inrichting van in ieder geval de patient en zo mogelijk diens behandelend arts en eventueel derden-betrokkenen, alles in tegenwoordigheid van zijn advocaat. De beslissing van de rechtbank vindt slechts plaats op grond van vermelde stukken en verhoor, welke alle aan de advocaat bekend zijn'. Grief 6 (rechtsoverweging 3.4): Ten onrechte overweegt de vice-president 'dat in het onderhavig geval daar nog bij komt, dat gedaagden aan de advocaat van eiser reeds inzage hebben verstrekt in het met betrekking tot eiser opgestelde behandelplan en dat zij zich uitdrukkelijk bereid hebben verklaard om desgewenst mondeling nadere informatie aan eiser en/of zijn advocaat te geven. Het betoog van eiser dat hem de mogelijkheid wordt onthouden 'om met gelijke wapens te strijden' moet dan ook worden verworpen'. Grief 7: Ten onrechte heeft de vice-president de vordering van appellant afgewezen. In bet incidenteel app~l heeft de Stichting de volgende grief opgeworpcn: Ten onrechte heeft de president in rechtsoverweging 3.3. overwogen: 'Op zichzelf moet worden verworpen her verweer van gedaagden, dat aan een door eiser aangewezen vertrouwenspersoon om in zijn plaats het dossier in te zien de eis mag worden gesteld, dat deze arts of psychiatrisch specialist is, zodat een advocaat als zodanig niet kan worden aanvaard. Aldus worden aan bet eiser toekomende recht op inzage beperkingen gesteld, waarvoor geen rechtvaardiging valt te vinden.' 4. HET SPOEDEISEND BELANG

4.1 Het Hof zal eerst de grieven 4, 5 en 6 behandelen, welke betrekking hebben op de overwegingen van de president die hebben geleid tot zijn beslissing dat van een spoedeisend belang van eiser niet kan worden gesproken, zodat zijn vordering moet worden afgewezen. 4.2 Deze grieven zijn gezamenlijk gegrond. Naar het oordeel van het Hof heeft eiser een redelijk belang bij een spoedige beslissing of hij al dan niet kennis mag nemen van het bij de Stichting over hem bijgehouden dossier. Dit belang van appellant was stellig aanwezig bij de behandeling in eerste aanleg, toen hij gedwongen was opgenomen, al was bet maar om te kunnen nagaan op welke gegevens een advies van de Stichting omtrent eventuele verlenging van de machtiging tot opname kon berusten. Ook voor de vrijwillig opgenomen patient die appellant thans is, is de wens te weten welke gegevens omtrent zijn persoon en 2iekteverloop bij de Stichting worden bewaard, van voldoende urgentie om daarover een uitspraak in kort geding te vragen. 1316

5. HET PERSOONL[.IKRECHTOP INZAGE 5.1, De le en 2e grief richten zich tegen de beslissing van de president en de daartoe leidende overwegingen, dat het in het onderhavige geval alleszins gerechtvaardigd is dat de Stichting aan appellant zelf inzage in zijn medische dossier onthoudt. 5.2. De president heeft als beginsel vooropgesteld dat bet recht van de burger te worden geinformeerd over gegevens welke over hem zijn vastgelegd meebrengt dat appellant recht kan doen gelden op inzage van een over hem bestaand medisch dossier. Dit beginsel, dat het Hof onderschrijft, is door de Stichting niet betwist. Waar het hier om gaat is, of er in dit geval bijzondere omstanddigheden zijn welke een inbreuk op dit beginsel, door weigering tot rechtstreekse inzage, rechtvaardigen. 5.3. Vooraf dient vast te staan wat in dit verband onder het medisch dossier wordt verstaan. Naar uit de vele door partijen overgelegde produkties blijkt, bestaat daaromtrent geen eenstuidende opvatting, noch een algemeen gevolgde praktijk. Wel wordt, zowel van de zijde van de overbeid als van de zijde van de beroepsorganisaties in de gezondheidszorg, gestreefd naar een regelgeving die mede is aigestemd op bet meer en meer erkende recht van palienlen op inzage van het hen betreffende dossier. 5.4. Evenmin is gebleken wat in dit geval de Stichting precies verstaat onder her medisch dossier, waarvan zij het recht van de patient tot inzage in her algemeen erkent, doch aan appellant wil onthouden. Wat appellant betreft valt uit de formulering van de eis, zowel in eerste aanleg als in hoger beroep, af te leiden dat hij onder her op hem betrekking hebbende dossier verstaat al hetgeen te eniger tild binnen de sfeer van de Stichting aan her papier is toevertrouwd voor zover her hem betreft. 5.5. Voor de beslissing van deze zaak verstaat het Hof onder bet medisch dossier, waarvan de patient al in beginsel recht op inzage heeft, de stukken welke op aliens ziektegeschiedenis en behandeling betrekking hebben en welke bedoeld of naar hun aard bestemd zijn om geruime tijd te worden bewaard, met name gedurende de tijd waarin de patient gedwongen of vrijwillig aan de zorg van de Stichting is toevertrouwd en van harentwege wordt behandeid en]of verpleegd. 5.6. Bedoeld dossier zal met name bevatten een opnameverslag, de anamnese, de diagnoses en behandelingsplan(nen), het verloop van de behandeling en de daarbij toegepaste medicatie en eventuele dwangmiddelen, en de interne zowel als externe rapportage. 5.7. Als geen deel uitmakend van her dossier beschouwt het Hof voor eigen of collegiaal gebruik bedoelde werknotities van en voor behandelend of verplegend personeel welke niet van blijvend belang zijn. Ook mag niet worden verlangd dat ieder intern gesprek met of over de patient in een verslag wordt vastgelegd en in het bedoelde dossier bewaard. 5.8. Geen uitzondering behoort te worden ge-

maakt voor gegevens of beoordelingen welke door externe medici of andere hulpverleners tot wie de pati6nt in een vertrouwensrelatie staat of heeft gestaan, aan de Stichting mochten zijn verstrekt. Dergelijke mededelingen kunnen alleen rechtmatig zijn gedaan met medeweten en instemming van de patient, die recht heeft daarvan - desgewenst - kennis te nemen, tenzij hij uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven dat ze voor hem geheim worden gehouden. 5.9. Wel dient, althans in her geval van een patient als appellant, die met rechterlijke macbtiging (in de instelling) is opgenomen (geweest), een uitzondering te worden gemaakt voor - eventuele - in het hier bedoelde dossier voorkomende gegevens betreffende bij name genoemde of herkenbaar aangeduide derden, zoals familie, vrienden of bekenden, die mededelingen over hem mochten hebben gedaan in het te veronderstellen vertrouwen dat de patient daarvan geen kennis zou verkrijgen. 5.10. Met betrekking tot het aldus bedoelde dossier, met de restrictie, bedoeld in 5,7, en met de in 5.9 gemaakte aitzondering, heeft appellant naar het voorlopig oordeel van her Hof een persoonlijk recht op inzage, indien nodig geacht onder begeleidend toezicht. 5.11. Ook al kunnen zich, in bet algemeen gesproken, zoals de president heeft overwogen, bijzonder omstandigheden voordoen welke een weigering tot rechtstreekse inzage rechtvaardigen, in her onderhavige geval is het bestaan van zulke omstandigheden aan het Hof niet aannemelijk geworden. Met name is niet aannnemeiijk gemaakt dat te verwachten is dat appellant, die thans vrijwillig wordt verpleegd, door kennisneming van bet dossier een gevaar voor zichzelf of voor anderen zal worden. Of uit een oogpunt van behandeling en genezing de inzage niet of minder gewenst wordt geacht, is, mede gelet op de dienaangaande overgelegde gegevens, tegenover het recht van appellant in dit geval niet beslissend. 5.12. Met inachtneming van her bovenstaande zijn derhalve de eerste twee grieven gegrond. 6. HET RECHTOP [NZAGEVIA EEN ADVOCAAT 6.1. Voor rover appellant overeenkomstig her bovenstaande zelf her dossier mag inzien, mag hij dit ook door zijn advocaat voor hem of met hem laten doen. 6.2 De 3e griefricht zich tegen de overweging van de president dat de Stichting in dit geval de eis mag stellen van een bewuste en begrepen machtiging tot inzage. Deze overweging slaat op het door de president veronderstelde geval dat een appellant terecht inzage wordt onthouden, doch deze aan een vertrouwenspersoon, waaronder de president ook de advocaat begrijpt, wordt toegestaan. [n de beslissing van het hof is deze situatie niet aan de orde, zodat de grief geen behandeling behoeft. 6.3 Niettemin kan de vraag naar de volmacht van de advocaat zich ook voordoen in de situatie hierboven onder 6.1 bedoeld. Daarvoor geldt dat her vanzelf spreekt dat de advoMC nr. 4 1 - 9 oktober 1987- 42

caat volmacht van de cli6nt nodig heeft om diens medisch dossier in te zien. Hoe die volmacht tegenover een instelling als de Stichting kan blijken, zai van de omstandigheden afhangen. Uit geen rechtsregel volgt dat het enkele woord van de advocaat attijd voldoende moet worden geacht. Voor de insteUing zal. het meestal uiterst eenvoudig zijn de pati6nt te vragen of deze met inzage door de advocaat instemt, 6.4 In het onderhavige geval is niet gebleken van enige reden tot twijfel, of appellant, voor wie zijn raadsvrouwe dit geding voert, met haar inzage van het dossier instemt. Die inzage is mede een onderdeel van de door appellant ingestelde rechtsvordering en daarvoor geldt het beginsel dat appellants procureur op diens woord wordt geloofd. 7. HET INCIDENTEEL APP~.L

Gelet op de hiervoor in het principaal app/:l, met name onder 6.2, overwogene, heeft de Stichting bij de behandeling van de incidentele grief geen belang. 8. SAMENVAI-flNG

8.1 Uit het voorgaande voigt dat her bestreden vonnis op grond van bet principaal app61

niet in stand kan blijven. De 7e grief, die overigens geen zelfstandige betekenis heeft, is daarmee ook gegrond verklaard. 8.2 De oorspronkelijke vordering van appellant is toewijsbaar, doch beperkt tot de inhoud van het medisch dossier, zoals bet Hof dat in deze beslissing heeft omschreven. Het incidenteel beroep moet worden verworpen. 8.3 Het Hof acht het niet opportuun aan het aan de Stichting te geven gebod thans een dwangsom te verbinden en zal de daartoe strekkende vordering afwijzen, In een geval als het onderhavige kunnen bij de uitvoering van het te geven bevel problemen rijzen welke het Hof thans niet kan voorzien en vermeden moet worden dat daaruit onmiddellijk executiegeschillen ontstaan. Her Hof meent te mogen verwachten dat de Stichting zich vrijwillig aan het te geven bevel zal houden. Mochten zich daarbij desondanks problemen voordoen welke partijen in onderling overleg niet redelijk kunnen oplossen, dan kan daaromtrent zo nodig opnieuw de tussenkomst van de kortgedingrechter worden gevraagd. 8.4 De Stichting zal als de - grotendeels - in het ongelijk gestelde partij in de kosten van beide instanties worden veroordeeld.

9. BESLISSING

Het Hof:

vernietigt in her principaal app~l het vonnis waarvan beroep en, opnieuw reehtdoende: beveelt de Stichting om binnen veertien dagen na betekening van dit arrest aan appellant en/ of diens advocaat inzage te verlenen in het door de Stichting over appellant aangelegde dossier, als bedoeld in overweging 5.10 van dit arrest, en verklaart dit bevel uitvoerbaar bij voorraad;

verwerpt het incidenteel beroep; verwijst de Stichting in de kosten van het geding in beide instanties, aan de zijde van appellant tot heden begroot op f 1.360,-- in eerste aanleg en op jr 2.330,-- in hoger beroep, alles op de voet van artikel 57b Rv. te voldoen aan de griffier van her hof; wijst af het door appellant meer of anders gevorderde. Dit arrest is gewezen door Mrs. Ter Haar, vice-president, Rutten-Roos en Luijken, raadsheren, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van her hof van 6 augustus 1987 in tegenwoordigheid van de griffier. []

Medisch Tuchtcollege Eindhoven:

Uitsluitend telefonische communicatie met fatale gevolgen: waarnemer gewaarschuwd Her College voor Medisch Tuchtrecht te Eindhoven;

Gezien het klaagschrift in de klachtzaak van 1. W X, wonende te IJ, en 2. D X, wonende te Z, klagers; tegen A, arts, wonende te B, verweerder; Gelet op het onderzoek ter zitting van 1 september 1986, waarbij werden gehoord klager sub 1, bijgestaan door diens raadsman, advocaat te C, en verweerder;

Gezien het proces-verbaal van voormelde zitting en de overige stukken van het geding, waaronder bet verweerschrift, de repliek en de dupliek; Overwegende naar aanleiding van de klacht en de behandeling ter zitting; Ten aanzien van de feiten is bet navolgende vastgesteld: M X, geboren op 16 juni 1961, een broer respectievelijk zoon van klager sub 1 onderscheidenlijk klager sub 2, is in de morgen van MC nr. 41 - 9 oktober- 42

zaterdag 18 mei 1985 plotseling ziek geworden. Te 10.00 uur die dag heeft de moeder van de pati6nt opgebeld naar verweerder, die in dat weekend optrad als waarnemer voor de huisarts van het gezin van klagers. Zij heeft daarbij gezegd dat de patient plotseling ziek was geworden, dat hij misselijk en koortsig was, pijn had in armen en benen, dat hij het erg koud had en over zijn hele lichaam trilde en beefde, maar dat de pati6nt desondanks niet naar bed wilde omdat hij die avond wilde deelnemen aan een dansconcours. Werweerder heeft daarop aan de moeder van de patient gezegd dat haar zoon leed aan een virusinfectie en dat hij met een aspirientje in bed moest uitzieken. Er zijn die dag nog twee andere telefonische contacten geweest tussen mevrouw X en verweerder. Bij her tweede telefoongesprek in de loop van de middag heeft zij gezegd dat de patient zo vreemd deed en erg zenuwachtig was, dat hij hoge koorts had en moest overgeven, maar toch die avond uit wilde gaan naar het dansconcours en dat hij vroeg om een geneesmiddel tegen de keelpijn. Verweerder heeft toen herhaald d a t e r geen andere remedie bestond dan met een aspirine

in bed te blijven, maar dater als de pati6nt zich daartoe in staat voelde geen bezwaar tegen bestond dat hij's avonds uitging. Bij het derde telefoongesprek in het begin van de avond heeft mevrouw X gezegd dat haar zoon hoge koorts en veel pijn in zijn benen had en dat hij zelf had gevraagd Of verweerder wilde komen en hem iets wilde geven, omdat hij naar dat concours wilde gaan. Verweerder is daarop gei'rriteerd geraakt en heeft gezegd dat hij niet voor elk griepje de deur uit kon gaan en d a t e r niets anders opzat dan een aspirientje te nemen en in bed uit te zieken. Te ongeveer 01.00 uur in de nacht van zaterdag 18 op zondag 19 mei 1985 heeft mevrouw X wederom gebeld naar verweerder, zeggende dat haar zoon inmiddels hog veel zieker was geworden en over zijn hele lichaam merkwaardige vlekjes kreeg. Verweerder is toen onmiddellijk gekomen. Hij heeft de pati6nt, die toen reeds in shocktoestand verkeerde, laten opnemen in het D ziekenhuis te G, onder de later bevestigde waarschijnlijkheidsdiagnose 'meningococcensepsis'. Hoewel maximale medicamenteuze therapie is gegeven, is de toestand van de pati6nt snel verslechterd, waarbij 1317

stollingsstoornissen ontstonden. I c _+_ 05.00 uur trad een asystolie op, waarna de patient, ondanks reanimatiepogingen, te 07.00 uur is overleden. De klacht houdt in, dat verweerder, ondanks drie telefonisch gedane verzoeken, heeft geweigerd de patient te bezoeken, zodat veel te laat is kunnen worden ingegrepen. Omtrent deze klacht moet her navolgende gelden: Volgens klagers is er nog een ander telefoongesprek geweest te + 13.00 uur, toen de moeder van de patient aan een in verweerders woning aanwezige vrouw een dringend verzoek om een visitc zou hebben doorgegeven. Verweerder heeft daaromtrent opgemerkt dat er toen geen assistente aanwezig was en dat zijn vrouw, die in de weekenddienst steeds de telefoon aanneemt, zich niets herinnert van een telefonisch contact met de moeder van de patient. Partijen verschillen ook van mening omtrent het tweede telefoongesprek tussen mevrouw X en verweerder, dat volgens klagers plaatsvond te + 17.00 uur en volgens verweerder te + 13.00 uur. Ook omtrent de exacte inhoud van de telefoongesprekken Iopen de lezingen van partijen uiteen. Volgens klagers heeft mevrouw X in ieder geval bij haar laatste twee contacten met verweerder uitdrukkelijk aan deze verzocht de patient te komen bezoeken, terwijl volgens verweerder alleen bij het telefoongesprek in het begin van de avond om een visite is gevraagd, en dan nog slechts namens de patient. Deze verschillen betreffen echter slechts details die de kern van de zaak niet raken. Naar her oordeel van het college bestaat deze kern daarin, dat op verweerder in het korte tijdsbestek van negen uur driemaal een beroep om hulp is gedaan ten behoeve van een hem onbekende patient, waarbij telkenmale omtrent diens toestand zodanige mededelingen zijn gedaan dat verweerder, mede gezien de herhaling van de hulpverzoeken, niet kon volstaan met een telefonisch advies en aspirinemedicatie. In her eerste gesprek heeft mevrouw X een aantal symptomen beschreven die nog wel kunnen worden verklaard als passend bij een griep, maar waaraan ze heeft toegevoegd dat haar zoon, hoe ziek hij ook was en hoewel hij hevige pijn had in zijn benen en over zijn hele lichaam trilde, toch die avond naar een dansconcours wilde. Klager sub 1 heeft ter zitting verklaard dat mevrouw X hiermede wilde duidelijk maken d a t e r met haar zoon iets bijzonders aan de hand was en d a t e r sprake was van een zekere verwardheid, terwijl verweerder deze informaties heeft gei'nterpreteerd als een verzoek van een jongeman met griep die meent dat zijn arts hem met behulp van een wondermiddel voor 6En avond op de been kan helpen om naar een dansfeest te gaan. Verweerder is aan die interpretatie blijven vasthouden, hoewel bij ieder volgend telefoongesprek nieuwe informatie werd verstrekt die hem tot nadenken had moeten stemmen; zo bij het tweede gesprek in de loop van de middag de mededeling dat de 1318

patient crg zenuwachtig was en vreemd deed en bij het derde gesprek te + 19.00 uur de mededeling dat de patient zelf om een visite vroeg en zei dezelfde avond naar een dansconcours te willen gaan, hoewel hij veel pijn in zijn benen had en hoge koorts. Deze laatste symptomen sloten uit dat de patient met succes zou kunnen deelnemen aan een dansconcours en verweerder had, toen hem werd gezegd dat de patient, van wie h e m ' s middags al was verteld dat hij zenuwachtig was en vreemd deed, daar toch heen wilde, in ieder geval moeten beseffen dat bier lets meer aan de hand was dan een banale virusinfectie en dat hij tenminste de patiant zelf moest gaan zien. Verweerder heeft omtrent de wijze waarop de telefoongesprekken werden gevoerd medegedeeld dat mevrouw X erg bescheiden en beleefd optrad. De ter zitting aanwezige klager sub 1 heeft medegedeeld dat al zijn familieleden van Indonesische atkomst zijn en dat zijn moeder spreekt met een zacht stemgeluid. Her college heeft ter zitting mogen constateren dat klager sub 1 zich uitdrukt op een helaas in Nederland nict algemeen gebruikelijke, zeer hoffelijke wijze, waarbij ook voor verweerder onaangename mededelingen in gepolijste vorm naar voren werden gebracht. Het college houdt rekening met de mogelijkheid dat de moeder van de patient zich op dezelfde wijze heeft uitgedrukt jegens verweerder en dat daardoor her gewicht van haar mededelingen over de ernst van de toestand van de patient en haar bezorgdheid over die toestand onvoldoende tot verweerder zijn doorgedrongen. Dit betekent echter ten hoogste een verzachtende omstandigheid, maar pleit verweerder niet vrij van schuld. Hij werd immers binnen een tijdsbestek van negen uur tot driemaal toe door een hem onbekende geconfronteerd met een telefonisch verzoek om hulp ten behoeve van een hem eveneens onbekende patient. De frequentie van deze verzoeken, in samenhang met de inhoud van de hem daarbij gedane mededelingcn, die aanwijzingen bevatten dat er sprakc was van meet dan een gewone griep, had verweerder tot het inzicht moeten brengen dat hij niet kon volstaan met een telefonisch advies, maar dat hij de patient zelf moest bezoeken. Verweerder heeft nog aangevoerd dat mevrouw X zelf hem niet heeft gevraagd de patient te komen bezoeken en dat hem eerst bij her laatste telefoongesprek en dan nog uit naam van haar zoon om een visite is gevraagd, maar zulks is niet van belang, ltet behoort immers tot de verantwoordelijkheid van de arts le bepalen welk gevolg zal worden gegeyen aan een telefonisch verzoek om medische hulp, waarbij hij indien een persoonlijk onderzoek van de patient medisch noodzakclijk is een visite niet achterwege mag lalen, ook indien hem daartoe geen expliciet verzoek is gedaan.

gehoord war hij moest horen, er blijk van heeft gegeven de ernst van de door hem gemaakte lout te onderkennen en daaruit voor de toekomst lering te hebben getrokken. Het college zal daarom volstaan met de maatregel van waarschuwing. Naar aanleiding van her desbetreffende verzoek van klagers acht het college termen aanwezig voor vergoeding u i t ' s Rijks kas aan klagers van de n a t e melden, door de voorzitter vastgestelde, vergoeding voor de kosten die voor hen uit de behandeling van de zaak zijn voortgevloeid. De in deze klacht bescheven casuspositie illustreert op treffendc wijze de gevaren die kunnen zijn verbonden aan een uitsluitend telefonische communicatie tussen een patient en/of zijn omgeving enerzijds en de arts anderzijds. Daardoor kan het met name in waarnemingssituaties, waarbij partijen elkaar over en weer onbekend zijn, gebeuren dat de werkelijke aard van schijnbaar eenvoudige ziektebeelden niet wordt onderkend. Her college is daarom van oordeel dat bet algemeen belang publikatie vordert en zal derhalve deze beslissing op de hierna aan te geven wijze bekend maken. Beslissende: Verklaart de klacht gegrond, Legt verweerder te diet zake op de maatregel

van waarschuwing; Bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van artikel 13d lid 1 van de Medische Tuchtwet en van artikel 63 van her Reglement Medisch Tuchtrecht zal worden bekend gemaakt door toezending aan het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur met verzoek om publikatie in de Nederlandse Staatscourant en door toezending met het verzoek om publikatie aan de redacties van het Tijdschrift voor Gezondheidsrech1 en Medisch Contact; Bepaalt dat u i t ' s Rijks kas aan klagers de kosten voor hen uit de behandeling van deze zaak voortgevloeid zullen worden vergoed tot het bedrag van f 750,--; Aldus beslist op 6 april 1987 door de heren Mr. M. A. M. Raaijmaakers, plv. voorzitter, A. H. M. Rademaker, Dr. H. Sluzewski, F. H. M. Jansen, leden-geneeskundigen, en Dr. L. A. Schellekcns, plv. lid-geneeskundige, in aanwezigheid van Mr. W. J. M. ten Berge. D

Uit het vorenstaande volgt de gegrondheid van de klacht. Bij de keuze van de op te leggen maatregel neemt het college in aanmerking, dat verweerder, die in zijn laatste woord heeft gezegd beschaamd te zijn omdat hij niet datgcne heeft MC n r . 4 1 - 9 o k t o b e r 1 9 8 7 - 4 2

Het Nederlands Astmacentrum te Davos Geschiedenis van het N e d e r l a n d s Sanatorium Van 12-14 oktober viert bet Nederlands Astmacentrum te Davos zijn 90-jarig bestaan met een jubileumsymposium. Dit lijkt een goede gelegenheid om hog eens in te gaan op de vooraanstaande plaats die bet Nederlands Sanatorium gedurende vele tientallen jaren heeft ingenomen bij de behandeling van tuberculosepatiEnten en op de vele nieuwe behandelwijzen die in de eerste helft van deze eeuw voor tuberculose werden ontwikkeld. Weinigen realiseren zich meer hoe moeizaam men heeft gezocht naar effectieve behandelwijzen voor de in die tijd veelal dodelijk verlopende ziekte. Bovendien kan zo hog eens de aandacht worden gevestigd op de gunstige invloed die bet hooggebergteklimaat heeft op astma- en CARA-pati~nten. VOORGESCtlIEDENIS Eerst een enkel woord over de geschiedenis van Davos zelf. Er zijn aanwijzingen dat dit oord reeds in de oertijd bestond. De oorspronkelijke bevolking is Raeto-Romaans en de nu nog bestaande plaatsnamen Laret, Dischma, Sertig, Clavadel en Claris herinneren aan die autochtone bevolkingsgroep. In het midden van de 13e eeuw vestigden zich bier enige Duits sprekende families uit Wallis, een soort kolonisten, die aanvankelijk in een feodaal verband leefden. In de 15e eeuw werd Davos vervolgens de hoofdplaats van de toen gestichte Zehngerichtenbund. In her fraaie, hog steeds bestaande, raadhuis zag men Oostenrijkse, Franse, Italiaanse en Griekse gezanten komen en gaan. In 1622 werd Davos door een Oostenrijkse strafexpeditie gedeeltelijk vernietigd; de pest teisterde het dal en daarmee verdwenen de welvaart en de irnportantie uit de voorgaande eeuwen. Een groot deel van de bevolking ging als 'gastarbeider' werken in Frankrijk, Noord-Duitsland en zelfs Rustand. In de eerste helft van de 19e eeuw berichtte de toenmalige Landschaftsarzt, Dr. Luzius Ru~di, de autoriteiten van Graubiinden d a t e r zo bijzonder weinig scrofulose in Davos voorkwam en dat kinderen die met deze ziekte uit het laagland terugkwamen merkwaardig snel genazen. Het was echter de tweede arts die zich in die tijd in dat gebied vestigde, Dr. MC nr. 41-9 oktober-42

Dr. H. A. van Oeuns Het 90-jarig bestaan van het Nederlands Astmacentrum te Davos was voor Dr. H. A. van Geuns, longarts, werkzaam bij de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, aanleiding om nader in te gaan op het ontstaan van Davos als Kurort, de stichting van het Nederlands Sanatorium aldaar en de omvorming van dit sanatorium tot een Nederlands Astmacentrum.

Alexander Spengler, die de stoot heeft gegeven tot de ontwikkeling van Davos als Kurort: hij moet worden beschouwd als de eigenlijke stichter van her huidige Davos. Spengler werd in 1827 in Mannheim geboren, studeerde rechten in Heidelberg en was als luitenant in het revolutieleger betrokken bij de democratisch-republikeinse beweging in het groothertogdom Baden, die echter door de Pruisische militairen werd verslagen. Hij moest met velen van zijn kameraden vluchten naar Zwitserland, waar hij begon met een medische studie. Het was Spengler opgevallen dat hij bij de 1.600 inheemse bewoners van Davos en omstreken nooit een geval van tuberculose had geconstateerd. Hij raakte er geleidelijk aan van overtuigd dat de omstandigheden in Davos ideaal waren voor de behandeling van tuberculosepatiEnten. Hij was de opvatting toegedaan dat tuberculose een ziekte is die met algemene maatregelen met betrekking tot de gehele patient moet worden aangepakt en niet, zoals de aanhangers van een andere school in die tijd voorstonden, met het behandelen van symptomen alleen. Naast het verblijf in het hooggebergte zag Spengler ook veel heil in gedoseerde lichaamsbeweging, in krachtige voeding met veel melk en vrij veel wijn, waarbij hij als het meest geneeskrachtig de 'edle Veltlinerwein' aanbeval, en verder vetgebruik per os alsmede vettoediening door inwrijven van de borst: het vet van de in de regio veel voorkomende murmeldiertjes zou de voorkeur ver-

dienen. Spengler ondervond nogal wat tegenstand van collegae elders in Europa, die het klimaat van Davos te koud en te 'rauw' achtten voor mensen met zieke longen. Het is tekenend voor bet karakter van Spengler dat hij daarom vanaf 18 december 1866 met regelmatige meteoroIogische waarnemingen is begonnen. Hieruit bleek al gauw dat het klimaat van Davos helemaal niet zo hard is als men wilde doen voorkomen, doch integendeel bijzonder gunstig: veel zonneschijn, o o k ' s winters, weinig wind, weinig neerslag, een geringe vochtigheidsgraad en vooral zeer stabiel. In 1865 waren inmiddels twee Duitsers naar Davos gekomen, die in bet eerste sanatorium dat ooit werd opgericht, dat van Dr. Brehmer in G6rbersdorf, geen genezing hadden kunnen vinden en die nu op eigen initiatief wilden proberen in Davos alsnog te genezen. Her waren een arts, Dr. Friedrich Unger, en een boekhandelaar, Hugo Richter. Het was in die dagen zo ongewoon d a t e r in de winter vreemdelingen naar Davos kwamen, dat men even aan een politieke samenzwering heeft gedacht. Beide gasten genazen vlot van hun tuberculose. Dr. Unger vestigde zich later in Davos als arts en hij was daarmee de eerste in een lange rij van medici die als patient naar Davos kwamen om daar vervolgens na genezing hun werkkring te vinden. Hugo Richter werd de stichter van de eerste drukkerij ter plaatse en uitgever van de eerste Davoser Zeitung. De energieke Spengler ham in 1866 bet initiatief tot de bouw van bet eerste sanatorium. De financiEle middelen daarvoor werden hem verstrekt door een Nederlandse zakenman, Willem Jan Holsboer, die wegens tuberculose van zijn jonge vrouw naar Davos was gekomen. Deze zelfde Holsboer was ook de initiatiefnemet voor de eerste treinverbinding tussen Davos en Landquart, die in de jaren 1889 en 1890 tot stand kwam. In die laatste decennia van de vorige eeuw rezen vervolgens in snel tempo de verschillende sanatoria, pensions en hotels als paddestoelen uit de grond. Ook het aantal winkeliers steeg navenant. Davos kreeg een wereldnaam als Kurort. Het groeiend aantal Nederlanders dat inmiddels in Davos was komen kuren, ont1319

moette elkaar regelmatig in de Hollandse club. Tijdens een vergadering in 1896 werd besloten tot het oprichten van een commissie met de algemene opdracht na te gaan wat 'in her belang van minvermogende Nederlandse longlijders kon gedaan worden'; ook in die tijd werd kennelijk w~or elk probleem een commissie ingesteld, maar deze commissie was, in tegenstelling tot wat wij tegenwoordig vaak zien, zeer besluitvaardig: reeds in 1897 kwam er in Den Haag een comit6 tot stand, met als grote initiatiefnemer de heer Peter Plantenga, wiens borstbeeld nog steeds in de hal van het Nederlands Astmacentrum prijkt. Het comit6 voor de oprichting van volkssanatoria voor borstlijders in Nederland werd na korte tijd de 'Vereeniging tot behartiging der belangen van Nederlandsche longlijders'. Her bestuur van die vereniging kreeg op 31 maart 1897 de machtiging villa Florenza voor een jaar te huren tegen de huurprijs van 4.500 franks. Op 1 september 1897 werd in deze villa het sanatorium geopend, speciaal voor minvermogende Nederlandse longzieken. De maximumprijs bedroeg 4 frank per dag, alles inbegrepen. Opgenomen werden 'zowel mannen als vrouwen, zonder onderscheid van rang, stand of geloofsbelijdenis, mits in het beginstadium der ziekte': men wilde er kennelijk geen sterfhuis van maken. Van 1 september 1897 tot 1 januari 1898 werden in dit eerste sanatorium 35 pati6nten verpleegd. Verschillende Zwitserse kantons zorgden eveneens voor een sanatorium in Davos en ook voor Duitse pati6nten kwam er een eigen inrichting. DIAGNOSTIEK

Na Wilhelm R6ntgens ontdekking van de naar hem genoemde stralen in 1895 kwam geleidelijk ook voor tuberculose de r/Sntgendiagnostiek op gang en in 1908 werden de eerste rfntgenapparaten in verschillende sanatoria opgesteld. Men keek daar aanvankelijk wat argwanend tegen aan, vooral ook omdat het fysischdiagnostisch onderzoek met inspectie, palpatie, percussie en auscultatie tot zodanige hoogten was opgevoerd en gesystematiseerd dat een volstrekte dogmatisering en overwaardering van dezc diagnostiek dreigde. Aanvankelijk werd het fysisch onderzoek zelfs gebruikt om her r6ntgenbeeld te kunnen uitleggen, respectievelijk te bevestigen. Wat her Nederlands Sanatorium betreft wordt in her jaarverslag over 1911 voor de eerste maal 1320

melding gemaakt van r6ntgenfoto's en doorlichtingen, toen nog uitgevoerd door het R6ntgeninstituut van Dr. Rzewuski, en in december 1913 kreeg het Nederlands Sanatorium zijn eerste eigen r6ntgenapparaat. In 1936 schreef de toenmalige directeur, Dr. P. C. Gugelot, in zijn jaarverslag enthousiast over een nieuwe methode van r6ntgenonderzoek, de zogeheten tomografie of doorsnedefotografie. Na de Tweede Wereldoorlog is het collega Dr. P. Zuidema geweest die de bronchografie in het Nederlands Sanatorium heeft ontwikkeld. Hij maakte deze nieuwe methodiek, die toen in verband met resectietherapie zo belangrijk was, tot zijn promotie-onderwerp. RUSTKUUR

Dr. Karl Turban, een arts die zelf voor zijn tuberculose naar Davos was gekomen, voerde de strenge ligkuur in; hij ging daarbij zover dat hij zelf als voorbeeld naast zijn pati~nten ging liggen. De 'kadaverkuur' werd geleidelijk aan tot een soort cultus, die extreme vormen aannam. In een instructie aan assistenten in het begin van deze eeuw staat bijvoorbeeld: 'Ore 3 minuten voor twee, niet eerder en niet later, dient gij op de commandobrug van de lighallen te staan met het horloge in de hand. Precies om 2 uur mag niemand op de lighallen zich meer bewegen'. Overigens stond in diezelfde instructie: 'U dient erop toe te zien dat de lift na het avondeten wisselend slechts door mannen of slechts door vrouwen wordt gebruikt'. (Vele tientallen jaren later werden assistenten in bet Nederlands Sanatorium nog steeds met het probleem van het oneigenlijk gebruik van liften geconfronteerd.) COLLAPSTHERAPIE

Bij het ontwikkelen van nieuwe therapeutische mogelijkheden heeft men zich jarenlang vooral geconcentreerd op het zogeheten stilleggen van de zieke long of longdelen door middel van het verkleinen van de desbetreffende borstholte of het doen collaberen van de long. In 1897 deed Estlander voor het eerst een poging om de borstholte te verkleinen door een thoracoplastiek. Hierbij werden aanvankelijk de derde tot zesde rib in het gebied van de okselholte weggenomen. De indicatie was vooral her verkleinen van empyeemholtes. Een van de beide zonen van Alexander Spengler, Carl Spengler, heeft deze techniek in Davos

gei'ntroduceerd. Hij kwam al snel tot het inzicht dat ribresectie niet speciaal boven de caverne behoeft plaats te vinden. In 1903 publiceerde hij over zijn ervaringen met de zogenoemde scapulaire resectie van de derde tot de zesde rib; hij noemde dat de extrapleurale thoracoplastiek. In 1910 werd de wereldvermaarde Sauerbruch hoogleraar chirurgie in Ziirich en daarmee tevens consulent voor de sanatoria in Davos. Hij ontwikkelde de paravertebrale thoracoplastieken, waarbij de eerste of tweede tot en met de ticnde of elfde rib worden gereseceerd; dat gebeurde dan in twee zittingen. In 1917 verrichtte Sauerbruch deze ingreep bij een patient uit het Nederlands Sanatorium. Van grote invloed op de behandeling van longtuberculose is de introductie van de pneumothoraxbehandeling geweest, die reeds in 1882 door Forlanini in Turijn was voorgesteld. In 1888 heeft hij dit voor de eerste maal uitgevoerd bij een patient die hij moest puncteren, waarbij hij aansluitend aan de punctie het weggenomen vocht door lucht heeft vervangen. In 1894 heeft hij voor het eerst met een fijne naald de vrije pleuraspleet opgezocht om zodoende de eerste kunstmatige pneumothorax aan te leggen; hij werkte daarbij met stikstofinblazing. De tweede zoon van Alexander Spengler, Lucius Spengler, publiceerde in 1901 over vijf gevallen waarbij tuberculose was genezen door het optreden van een spontane pneumothorax. Op 26 januari 1907 legde de toen bekende Brauer in de kliniek van Lucius Spengler de eerste pneumothorax aan. Dr. F. Sonius, die van 1909 tot 1935 geneesheer-directeur van het Nederlands Sanatorium was, meldde in 1911 de eerste twee behandelingen door middel van kunstmatige pneumothorax bij 'zware eenzijdige longtuberculose', beide met goed succes. De hulp van Lucius Spengler was hierbij onmisbaar en ook anderszins heeft deze beroemde zoon van een beroemde vader bet Nederlands Sanatorium met raad en daad terzijde gestaan. Vooral door zijn bemiddeling heeft de kantonregering na lang aarzelen toestemming gegeven aan een Nederlandse arts onafhankelijk praktijk in de eigen inrichting uit te oefenen. Bij het tienjarig bestaan van het Nederlands Sanatorium werd Lucius Spengler dan ook koninklijk onderscheiden met de Orde van Oranje Nassau en in 1913 werd hij benoemd tot erelid van de vereniging. Een volgende stap in de collapsbehandeling was de toepassing van een plombus, MCnr. 41-9 oktober 1987-42

waardoor kon worden afgezien van de steeds weer noodzakelijke bijvullingen van een pneumothorax. Het was de Davose arts G. Ba6r die in 1913 als eerste paraffine als vulmateriaal heeft gebruikt. De bij een aantal oudere Iongartsen nog zeer bekende collega H/iberlin van het sanatorium Clavadel, bouwde een aanzienlijke ervaring met deze paraffineplombe open bereikte daarmee zeer goede resultaten. Eveneens in 1913 werden de eerste pogingen ondernomen om tot een extrapleurale pneumothoraxbehandeling te komen. Men deed dit aanvankelijk bij open thorax en her heeft nog tot 1934 geduurd voordat een goede methode werd ontwikkeld om bij verkleefde pleurabladen extrapleuraal lucht in te voeren om zodoende de onderliggende Iongdelen tot collaps te brengen. In 1936 werd door Prof. Brunner de eerste extrapleurale pneumothorax in Davos aangelegd; in 1937 verrichtte hij deze ingreep bij drie pati6nten in her Nederlands Sanatorium. In 1946 kon op een congres in Davos een overzicht worden gegeven over 754 van dergelijke behandelingen. Tenslotte moet nog een ingreep worden genoemd die vooral door de technische eenvoud aantrekkelijk leek: de in 1911 door Stuertz geintroduceerde doorsnijding van de nervus phrenicus. De zo ontstane kunstmatige middenrifverlamming werd ook door Sauerbruch overgenomen. Hier wreekte zich de onvoldoende kennis van de longfysioiogie. Met name bij de dubbelzijdige behandelingen kreeg men ernstige complicaties te zion. Wij weten uit ervaring met pati6nten die de ingreep nog lang hebben overleefd hoe catastrofaal de gevolgen voor het functioneren van hun longen zijn geweest. ANDERE BEHANDEL[NGEN

Naast de collapstherapie is ook lang geprobeerd cavernes Iokaal te behandelen. Monaldi introduceerde in 1938 in het instituut Forlanini in Rome de gesloten zuigdrainage. Reeds een jaar later werd een dergelijke zuigdrainage volgens Monaldi in Davos geintroduceerd, ditmaal in het Duitse sanatorium Wolfgang en in 1940 kregen de eerste pati6nten in het Nederlandse Sanatorium een Monaldidrainage. Dr. Gugelot schrijft over dit soort behandelingen in zijn jaarverslag van 1945: 'De medische behandeling onzer pati6nten zou ik gematigd actief kunnen noemen. Wij hebben operatieve ingrepen zeker niet versmaad, ruimen echter aan de conservatieve therapie, evenMCnr. 41- 9 oktober-42

tueel aangevuld door een pneumothoraxbehandeling, een ruime plaats in. Het enthousiasme, dat in bepaalde kringen ten aanzien van de cavernedrainage volgens Monaldi bestond, hebben wij tot nog toe niet kunnen delen. Het mag dan al zijn, dat her geluk over het algemeen niet met ons was, toch geloven wij, dat het bij de juiste techniek van de klassiek geworden operaties als: plastiek, extrapleurale pneumothorax, paraffineplombe, eventueel phrenicus-operatie, zelden aan de toepassing der zuigmethode behoefte zal bestaan.' Na de tweede wereldoorlog is de behandeling van tuberculose vooral dramatisch gewijzigd door het ter beschikking komen van een serie geneesmiddelen die wij - niet geheel terecht: de werkzaamste zijn immers uitgesproken bactericide middelen - samenvatten onder de naam 'tuberculostatica'. Mede dankzij die eerste medicamenten en vooral ook door de nieuwe inzichten in de longfysiologie en het ontwikkelen van de anesthesiologie kon de longchirurgie tot een apart specialisme uitgroeien. Zij heeft enige jaren van grote bloei gekend. Ook Davos is daarbij zeker niet achtergebleven. Reeds in april 1946 werd in Sanatorium Wolfgang door Prof. Brunner de eerste pneumonectomie verricht bij een pati6nt met een bronchustuberculose met ernstige vernauwing en in mei 1952 beschikte het Nederlands Sanatorium over een volledig ingerichte moderne operatiekamer met een eigen longfunctielaboratorium. In de topjaren van de longchirurgie werd hier ~6n- en vaak tweemaal per week geopereerd, hetzij door Prof. Brunner, hetzij door een gastchirurg uit Nederland. Ik wil niet nalaten hier- met de nodige dank en eerbied voor hetgeen ook ik persoonlijk van hem heb geleerd - de bijna legendarische dokter Klinkenberg te noemen: hij arriveerde altijd's middags, stapte dan ogenblikkelijk op de ski's, b e k e e k ' s avonds de r6ntgenfoto's en stond de volgende ochtend te opereren. INVLOEDHOOGGEBERGTE Wat de tuberculose betreft meenden velen dat er een directe invloed van het zonlicht op kaashaarden is. Men heeft daarvan vooral gebruik gemaakt bij de behandeling van extrapulmonale tuberculose. Wanneer ik mij dat goed herinner, was de theorie dat door de directe werking van zonlicht een verweking zou optreden van tuberculeuze haarden. Bij bottuberculose had dat een gunstig ef-

fect, omdat vervolgens het gezonde botweefsel weer in de zo onstane holtes kon ingroeien. In het elastische longweefsel daarentegen was het gevolg dat de door de directe inwerking van zonlicht op de Ionghaarden ter plaatse onstane verweking, anders dan bij het starre botweefsel, tot holtevorming, dus cavernes, leidde. Zo was het voor longtuberculosepati6nten ten strengste verboden in directe zonbeslraling te kuren, terwijl dat voor de extrapulmonale tuberculose juist sterk werd aanbevolen. Er is zelfs een methode uitgewerkt om bij keeltuberculose het zonlicht via spiegels op de stembanden te doen schijnen. De eerder genoemde Alexander Spengler heeft reeds in 1877 de chronische bronchusatarre en asthma-Nervosum als indicaties genoemd voor behandeling in het hooggebertcklimaat; hij beschreef daarbij zeven pati6nten die hij in de voorafgaande jaren had geobserveerd. In het in 1880 verschenen 'Handbuch der allgemeine Therapie' werden in een niet-alfabetische lijst van bestaande en aanbevolen kuuroorden speciaal voor astma, Davos-Platz en Davos-Dorf als eerste in een lange rij genoemd. In 1906 deden Turban en I,ucius Spengler voor de plaatselijke artsenvereniging uitvoerig verslag over 143 in Davos behandelde astmapati6nten; de helft bleek na terugkeer uit Davos geen aanvallen meer te hebben gehad. De door vrijwel iedereen geconstateerde opmerkelijke verbetering van astmapati6nten in het hooggebergte heeft aanleiding gegeven tot vele theorie6n. Ik noem daarvan enkele: In de zomer van 1883 verrichtte Freudenreich een onderzoek naar het gehalte aan bacterien en schimmelsporen in luchtmonsters, gcnomen boven verschillende gletsjers, en lucht uit Bern. Op vele honderden liters onderzochte lucht uit het hooggebergte werden slechts enkele bacteri6n en schimmelsporen gevonden, terwijl de monsters uit Bern honderden en duizenden van dergelijke organismen bleken te bevatten. Een ander bekend onderzoeker uit die tijd, Veraguth, zoekt de verklaring vooral in de ijlere lucht van het hooggebergte die naar hij vermoedde een verhoogde 'ademhalingsenergie' zou geven, waardoor een betere ventilatie van de longen tot stand moest komen; hij spreekt dan ook van 'gymnastiek der ademhalingsmusculatuur'. De reeds eerdergenoemde Davose arts Turban houdt het naast deze onbewuste ademhalingsgymnastiek in het hooggebergte ook op 1311

een werking van de zuiverheid der lucht waardoor verbeterde bloedvorming, harding van de huid en slijmvliezen en wat hij noemt 'Tonisierung der Psyche und des Nervensystems' zou optreden. In 1932 beschrijft M6rikofer uitvoerig de meteorologische omstandigheden in Davos. Hij wijst daarbij met name op de betrekkelijke windstilte, de stralingsverhoudingen, in het bijzonder de ultra-violette straling, de relatief geringe neerslag, het lage zuurstofgehalte en de lage vochtigheidsgraad. De Nederlander Van der Kroon ontwikkelt in twee artikelen in de jaren 1936 en 1937 in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde de theorie dat bij astma primair een ontstekingsfactor van het bronchusslijmvlies van betekenis is, waarbij dan secundair de inwerking van allergenen van belang zou zijn. Hij acht her ontbreken van ongunstige weersinvloeden, zoals mist en wind, de verklaring van de gunstige werking van het hooggebergteklimaat, een typisch Nederlandse benadering. Gugelot bericht, eveneens in het Nederlandsch Tijdschrifl voor Geneeskunde, over 49 door hem in het Nederlands Sanatorium geobserveerde astmapati~nten met Iongtuberculose; van deze pati6nten reageerden er 40 gunstig op het hooggebergte; bij 39 van hen ging dat gepaard met genezing van de tuberculose. Een zelfde soort onderzoek heeft in de jaren vijftig als grondslag gediend voor de dissertatie van Van Erpecum, die de verbetering van een complicerende C A R A als verklaring aanvoerde voor de verbetering van longtuberculose. Reeds in 1924 had Prof. Storm van Leeuwen uit Leiden met drie Nederlandse astmapati6nten een reis naar Zwitserland gemaakt, waarbij hij met name in Davos een frapante verbetering had geconstateerd. Met uit Nederland meegenomen stof lukte her hem bij een van die pati/mten in Davos astma op te wekken. De allergeentheorie van Storm van Leeuwen is later uitgewerkt in een proefschrift van Tissot van Patot, die onder meer werkte met een allergeenvrije kamer. In mijn eigen proefschrift (Zfirich, 1956) heb ik in een dubbelblind-opstelling het verschil tussen inhalatie van huisstofextract uit Davos en uit Nederland menen te kunnen aantonen. Uit diezelfde tijd stamt een onderzoek, dat naar mijn weten nooit is gepubliceerd, waarbij iedere dag op dezelfde tijd en met dezelfde methodiek lucht werd verzameld boven het Nederlands Sanatorium in Davos en bo1322

ven her Astmacentrum Heideheuvel in Hilversum, om het aantal schimmelsporen boven beide instellingen te kunnen vergelijken. Evenals Friedenreich konden ook wij her enorme verschil in hoeveelheid en soorten vaststellen. Voorhorst en Spieksma hebben later aangetoond dat het verschil in allergene werking van huisstof vooral kon worden verklaard door de verschillen in aantallen in het huisstof aantoonbare huismijten. Lange tijd is men blijven twijfelen aan de gunstige invloed van het hooggebergte op astmapati~nten. Met name de psychosomatische school van Prof. Groen was ervan overtuigd dat de verbetering door overplaatsing naar het hooggebergte vooral kon worden verklaard door de verwijdering uit het gezin. In die tijd werd in dat verband zelfs de term 'parentectomie' ingevoerd. Dit is merkwaardigerwijs 66n van de belangrijkste redenen geweest voor de oprichting destijds van het Astmacentrum Heideheuvel in de bossen bij Hilversum. Ik beschouw dat nog steeds als een gunstig bijeffect van de argwaan die er in Nederland bestond ten opzichte van Davos als specifiek behandelingscentrum voor astmapati6nten. HET NEDERLANDS ASTMACENTRUM De ontwikkelingen die in de jaren vijftig onder de bezielende leiding van de toenmalige directeur Dr. P. Zuidema in het Nederlands Sanatorium hebben plaatsgevonden, zijn essentieel geweest voor de verdere overgang van het Nederlands Sanatorium voor de behandeling van tuberculosepati~nten naar een Nederlands Centrum voor astmapati~nten. Was her uitvoerig longfunctieonderzoek oorspronkelijk vooral noodzakelijk voor de beoordeling van operabiliteit van pati~nten met longtuberculose, geleidelijk aan werd dit steeds meer gericht op de exploratie van de pathofysiologie van astmatische componenten. Daarbij was vooral interessant welke afwijkingen wel en welke niet reversibel waren. Veel baanbrekend werk is in die tijd verricht door her toenmalig hoofd van het longfunctielaboratorium, Scherrer, thans hoogleraar te Bern. Ook het allergieonderzoek, met name de inhalatieprovocatietest, werd sterk ontwikkeld. Dit alles resulteerde in een stroom van publikaties, die behalve een wetenschappelijk gehalte ook een zekere "nuisance value' op de Nederlandse medische wereld bleken te hebben.

Dankzij de uiterst werkzame middelen die wij thans hebben om tuberculose in welk klimaat dan ook te genezen, is er in de gezondheidszorg geen behoefte meer aan sanatoria, laat staan aan een speciaal sanatorium in het hooggebergte. De cnkele klinieken die zich toeleggen op de behandeling van zeer ernstige en gecompliceerde vormen van tuberculose zijn voor de huidige Nederlandse situatie ruimschoots voldoende. Helaas zijn wij op het gebied van astmabehandeling nog niet zo ver. Er blijven pati6nten bij wie de behandeling in Nederland faalt en voor deze gelukkig niet zo grote groep pati6nten is her een zegen dat destijds het besluit werd genomen het Nederlands Sanatorium o m t e vormen tot een Nederlands Astmacentrum. Op 28 september 1957 opende Prof. Dr. P. Muntendam de nieuwe afdeling voor niet tuberculeuze longziekten. De ontwikkeling van de laatste dertig jaar heeft bewezen hoe nutfig het is dat ook Nederland een plaats in het hooggebergte heeft, waar astmapati~nten die in Nederland niet of onvoldoende kunnen worden geholpen, kunnen worden behandeld. Laten wij ons wel realiseren dat in vergelijking met landen als Zwitserland zelf, maar ook in vergelijking met de Bondsrepubliek Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten van Amerika cn Frankrijk, om maar enkele landen te noemen, het uitzonderlijke van dit Nederlands Astmacentrum in Davos niet is gelegen in het feit dat wij in de Nederlandse gezondheidszorg behoefle hebben aan een instelling in bet buitenland, maar veel meer in de omstandigheid dat Nederland zelf geen hooggebergte binnen zijn grenzen heeft. Naast de gelegenheid nu een aantal pati~nten een aanvullende mogelijkheid voor behandeling te bieden, geeft een kliniek in het hooggebergte ook aanvullende kansen voor wetenschappelijk onderzoek. Dit betreft niet alleen verschillende medische disciplines, maar zeker ook een aantal aspccten van de sociale wetenschappen. Zo kan een traditie die haar oorsprong in her midden van de vorige eeuw heeft, met vrucht worden voortgezet. []

MC nr. 41 - 9 oktober 1987 - 42

Nummer 41 - 9 oktober - 42e jaargang Medisch Contact - Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083- AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat030-823201.

Dagslijks bestuur

W. H. Cense, voorzitter; Mw. M. L. van Weert-Waltman en Prof. Dr. P. E. Voorhoeve, ondervoorzitters;J. J. Blom en J. E. Reinders, leden; A. M. C. van de Zandt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretarisat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, LedenadministraUe, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. IJndelijke Hulurtsen Verenlging (I.HV)

Drs. C. R. J. Laffr0e, directeur; Mw. J. den Bode-de Graaf, informatrice.

Landelljke Speclallsten Verenlging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke Verenlglng van Artsen In Dlenstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelljke Vereniglng van SociaalC,eneeskundlgefl (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkennlng en registratle van medlsche speclallsten (CC) College voor Socials Geneeskunde (CSG) College voor Hulurtsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Speciallsten Reglstratle Commlssle (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Commlssle (SGRC)

SociaaI-Geneeskundlge~l Registratle

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretads; Mw. A. v. ZwoI-Oostveen, secretaresse. Bureautijden ms, di, do en vr van 9.00 tot 16.00 uur.

Huisarts Registratle Commlssle (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris: Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stlchting Ondsrsteunlngsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 02510-. 25636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Onder-. steuningsfonds te Beverwijk.

Blbllotheek

Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecads, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

Stlchting Dienstverlenlng Medici

Mw, C. M. Voermans-Neleman, voor-zitter Bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het 0fficieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

..... 9

....

..

~,"

.

9 .

. 9

.

.

. ,

9 ." ....... ~;,:.'
,

~1~

I~~]

OnafhankeHjkaanspreekpunt prakt,jkautornat,ser,ngvanstart

Per 1 oktober aanstaande zal een onafhankelijk aanspreekpunt op bet gebied van de praktijkautomatisedng als nieuwe KNMG/LSV-activiteit van start gaan. Daarmee worden de werkzaamheden en de opgedane ervaringen van Compris/SDM op dit gebied (het samenwerkingsverband van de Stichting Dienstverlening Medici, de VVAA en de Stichting Medische Telematica) in eigen beheer overgenomen. Het doel van deze nieuwe activiteit is bet geven van onafhankelijke informatie over allerlei aspecten van de automatisering, zodat artsen op een verantwoorde wijze hun praktijk kunnen automatiseren en niet de weg kwijt raken in het wel zeer ondoorzichtige oerwoud van het huidige marktaanbod. De volgende onderwerben zullen ter hand worden genomen: - algemene inforrnatie betreffende de op de markt aanwezige software; - algemene informatie betreffende de op de markt aanwezige hardware; - leden helpen bij bet formuleren en opstellen van eisen en wensen ten aanzien van de automatisering van hun praktijk; - indien gewenst: gedchte adviezen aan leden betreffende de aan te

I~[~{~1~

schaffen hard- en software. Hiervoor zal dan overigens wel een vergoeding worden gevraagd; - opstellen van een referentiemodel en een daaraan gekoppelde toetsingsprocedure. Uiteraard in samenwerking met de diverse wetenschappelijke verenigingen (vergelijk de werkzaamheden zoals die voor de huisartsen zijn verdcht door de Werkgroep Co~Srdinatie Inforrnatie Automatisering). Daarnaast zal een aantal zaken worden ge'~'nitieerd (in nauwe samenwerking met de daarvoor aangewezen personen, werkgroepen en comrnissies), zoals: - oprichting van gebruiksverenigingen; - opstellen van standaard-leveringscontracten; - opstelten van een diagnosecoderingssysteem; - opstellen van richtlijnen betreffende telecommunicatie, de bescherruing van de privacy, e.d.; - opstellen van cursussen betreffende het gebruik van de computer in het algemeen en het gebruik in de praktijk in bet bijzonder. Het onafhankelijk aanspreekpunt is telefonisch bereikbaar vanaf 1 oktober a.s. onder nummer 030-823911 (de heer G. J. Mellema).

AfdelingArnhemen Omstreken

Op donderdag 19 november a.s. organiseert de KNMG-afdeling Arnhem en Ornstreken een afdelingsvergadedng met als centraal onderwerp Aids. AIs sprekers zijn onder anderen uitgenodigd: Dr. K. H. Brandt, internist te Arnhem, Dr. J. N. Katchacki, microbioloog te Arnhem en Mw. I. Slagter, AIDS-verpleegkundige bij de GG en GD te Amhem. Er zal gelegenheid zijn tot het stellen van vragen en tot discussie. De bijeenkomst vindt plaats in de gehoorzaal van bet Gemeente Ziekenhuis te Arnhern. Aanvangstijd: 20.00 uur.

[~[~[~(~

Voorts organiseert de afdeling op 5 november a.s. een klinische avond in bet psychiatrisch ziekenhuis Wolfheze. Er is dan gelegenheid kennis te maken met de nieuwe medische directeur alsmede voor een ori~ntatie op de mogelijkheden van bet ziekenhuis in verband met wijzigingen uit de regio. Deze bijeenkomst begint eveneens om 20.00 uur. Voor nadere informatie kunt u zich wenden tot de secretaris van de afdeling Arnhem en Omstreken, collega J. H. M. Beelen, tel. 085510914.

AfdelingNoord-Limburg

De afdeling Noord-Limburg van de KNMG organiseert op 16 oktober a.s. in samenwerking met bet instituut voor Gezondheidsethiek te Maastdcht een wetenschappelijke bijeenkornst met als thema: 'Kwali-

~~rll~(~

.I

teit van het leven: overwegingen bij beslissingen, over opnarne en behandeling'. Plaats van handeling: Hotel Valuas, St. Urbanusweg 9, Venlo. Aanvang: 16.00 uur.

Rokenen gedragsregelsKNMG

Aan de Algemene Vergadering van 30 oktober zal een voorstel worden voorgelegd tot opneming van de volgende gedragsregel: 'Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati~nten niet te token. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers'. Voorts heeft her hoofdbestuur zich in een telegram tot de ~,o . . . . . ~ , : , ~ : , . . ~ . , : . , , ~ , , : , ~ . ~ o 7 ~ ; . . . ; ~ . ,

........ ~..,~

%7~.~,.~

Tweede Kamer gewend alwaar de Tabakswet in behandeling was. Daadn spreekt de KNMG zijn ernstige zorgen uit over de schadelijke gevolgen van het roken voor de volksgezondheid en dringt aan op de grootst rnogelijke voortvarendheid met bet terugdringen van het token conform her huidige overheidsbeleid. Gelet op dit laatste acht de KNMG de terughoudendheid van de politici ten opzichte van een wijziging van de Tabakswet onterecht. .:.

~..~,..~

;~.,,~.

,o:~r.~,~,.~.7~:~.~,:,.:~;,,::.

~. , . ~ . ~ ]

I 1324

M C nr. 41 - 9 o k t o b e r 1 9 8 7 - 42

.....

[~~[~(~

I

Internationaleconferentievan artsenorganisaties

Sinds een aantal jaren vinden regelmatig conferenties plaats tussen de nationale artsenorganisaties van Noorwegen, Zweden, Finland, Denemarken, Engeland, lerland en Nederland. De laatste paar jaar neemt ook Canada deel. Recent geldt hetzelfde voor Nieuw-Zeeland en Jamaica. Deze internationale conferenties zijn in feite ontstaan omdat de deelnemende landen, met uitzondering van Nieuw-Zeeland, al verscheidene jaren geen lid meer zijn van de World Medical Association (WMA). De behoefte aan internationale contacten over medischethische kwesties, ondetwijsaangelegenheden, gezondheidszorgbeleid en dergelijke meer hebben voormelde landen bijeen gebracht. Tijdens de laatste conferenties in Toronto zijn de volgende punten aan de orde geweest: de positie ten opzichte van de WMA, de positie ten opzichte van de WHO, de 'medical manpower planning', de ethische

I~1~[~(~

aspecten van acties, de commercialisering in de gezondheidszorg en de gezondheidszorg bij beperkte middelen. De deelnemers aan de conferentie hebben vier voorwaarden opgesteld waaraan door de WMA moet worden voldaan willen de hiervoor vermelde artsenorganisaties terugkeren in de WMA. Deze vier voorwaarden zijn: 1. leden van de WMA moeten representatief zijn voor de artsen in hun eigen land; 2. WMA-leden moeten onafhankelijk zijn van hun regeringen; 3. er moet een meer democratisch stemsysteem komen dat de macht niet overwegend bij enkele grote artsenorganisaties neerlegt; 4. de regels van de WMA mogen het niet onmogelijk maken dat verklaringen en dergelijke welke van belang zijn voor de medische professie worden tegengehouden. Het hoofdbestuur heeft deze vier voorwaarden onderschreven. Tevens zal de KNMG de organisatie van de volgende conferentie in 1988 op zich nemen.

Meervoudigehuisartsopleiding

Een delegatie van KNMG, LHV en College Huisartsgeneeskunde heeft een gesprek gehad met de directeur-generaal van de Volksgezondheid en zijn medewerkers over de meerjarige huisartsopleiding. Dit naar aanleiding van het veto van de staatssecretaris van WVC met betrekking tot het besluit van het CHG tot verlenging van de beroepsopleiding tot huisarts van 1 naar 3 jaar (zie punt 5 van inforrnatiebrief 4/

//-~[~

1987). Tijdens het gesprek bleek de directeur-generaal tenslotte bereid tot het invoeren van een 2-jarige opleiding in de jaren '88 en '89 met een evaluatie aan het slot op basis waarvan zou worden beslist op de 2-jarige opleiding zou worden gecontinueerd dan wel uitgebreid tot een meerjarige opleiding. Over de uitwerking van een en ander zal nog nader beraad plaatsvinden.

Informatierondreisinoktoberennovember

Het bestuur van de LAD gaat in oktober en november in vijf verschillende regio's van Nederland bezoeken afleggen. Doel: enerzijds noodzakelijke uitbreiding van de communicatiemogelijkheden voor de leden, anderzijds informatieverstrekking over cursussen die de LAD in 1988 gaat organiseren. Het gaat om de cursus 'Arts en Organisatie', waarmee de LAD dit jaar is gestart en waarvoor zich nu reeds een groot aantal belangstellenden heeft opgegeven en om een nieuwe cursus, getiteld 'Omgaan met automatisering'. Bezocht zullen worden de plaatsen Maastricht, Tilburg, Paterswolde, Zwolle en Den Haag. De cursus 'Arts en Organisatie' wordt gehouden in samenwerking met het Organisatieadviesbureau Intervisie. Drs. Speelman, directeur van dit bureau, zal in Maastricht, Tilburg en Paterswolde uitgebreide informatie geven over doel en inhoud van de cursus. In Den Haag en Zwolle, waar vorig jaar met het initiatief van de informatierondreis en de opzet van de cursus 'Arts en Organisatie' werd gestart, komt thans een nieuw ontwerp aan bod, namelijk automatisering. Hoewel bij automatisering vaak gedacht wordt aan praktijkautomatisering voor vrijgevestigde huisartsen en specialisten, is van het vanzelfsprekend evident dat ook artsen in dienstverband in hun werksituatie in toenemende mate te maken krijgen met geautomatiseerde gegevensverwerking. Databanken in ziekenhuizen vereisen gestandaardiseerde methoden van gegevensaanlevering; automatisering van opslag van pati~ntengegevens, ziektebeelden, bijwerking van geneesmiddelen etc. vindt op grote schaal in de geozndheidszorg plaats. Hoe -ga je daar op de meest effici~nte wijze mee om, wat zijn eventuele uitbreidingsmogelijkheden en hoe kan een arts in dienstverband optimaal profiteren van de mogelijkheden die automatisering biedt, dat zijn mogelijke vragen waar de nieuwe cursus 'Omgaan met automatisering' antwoord op geeft. Daarnaast is het 0berhaupt nuttig enige basiskennis van automatisering te hebben omdat ieder daar in toene-

mende mate (niet alleen binnen het eigen werkveld) mee te maken krijgt, al was het maar vanwege de aanschaf van een PC. De cursus zal overigens, evenals dat met de cursus 'Arts en organisatie' is gebeurd, zoveel mogelijk in overleg met de leden worden opgezet. Voor de opzet en uitvoering van de cursus is contact opgenomen met een bekend opleidingsinstituut in de informatica. De docent die de cursus voor de LAD zal verzorgen zal in Den Haag en Zwolle een inleiding houden, waarin nader ingegaan zal worden op de hierboven genoemde onderwerpen. Bij voldoende belangstelling zal het in de pauze bovendien mogelijk zijn om via de SDM kennis te nemen van de mogelijkheden van de personal computer (PC). Informatie over de cursussen vind telkens plaats v66r de pauze. Na de pauze zal LAD-voorzitter J. C. F. M. Aghina her LAD-beleid inzake een aantal actuele kwesties nader toelichten. Daarna is er uitgebreid gelegenheid om met bestuursleden van de LAD van gedachten te wisselen over diverse onderwerpen. LAD-leden hebben inmiddels een persoonlijke uitnodiging voor de bijeenkomst ontvangen. Hen wordt gevraagd, indien zij dit nog niet gedaan hebben, zo spoedig mogelijk het antwoordformulier te willen retourneren. Niet-LAD-leden en belangstellende niet-KNMG-leden zijn eveneens van harte welkom op deze bijeenkomst. Heeft u belangstelling, neem dan even contact op met de LAD: telefoon 030-823332. De bijeenkomsten vangen steeds om 19.00 uur aan en worden om + 22.00 uur be~indigd. Data:

Maastricht: donderdag 15 oktober Den Haag: woensdag 21 oktober Paterswolde: donderdag 19 november Tilburg: woensdag 25 november Zwolle: donderdag 26 november

t M C nr. 41 - 9 o k t o b e r -

42

1325

Wijziging HR der KNMG in v e r b a n d m e t r e o r g a n i s a t i e i n t e r n e r e c h t s p r a a k P u n t X I van de B e s c h r i j v i n g s b r i e f v o o r de 192ste A l g e m e n e V e r g a d e r i n g Herzetting van de inleidende tekst op dit agendapunt in verband met enkele onjuistheden in de tekst gepubliceerd in MC nr. 38/1987, blz. 1214.

De Algemene Vergadering heeft op 31 oktober 1986 besloten met ingang van 1 januari 1988: a. de interne rechtspraak van de KNMG, zowel wat de tuchtzaken als wat de geschillenprocedures betreft, alleen nog open te stellen voor leden (en voor het hoofdbestuur); b. voor artsen/leden de tuchtrechtspraak en de geschiltenrechtspraak in stand te houden met de mogelijkheid van een kostenverdeling; c. de bestaande districtsraden terug te brengen tot vijf; d. de mogelijkheid van hoger beroep op de Raad van Beroep te handhaven. Ter uitvoering van deze besluiten doet het hoofdbestuur hierbij het voorstel tot wijziging van hoofdstuk X van het Huishoudelijk Reglement toekomen. Van de gelegenheid is gebruik gemaakt om ook enkele verbeteringen in de procedures, alsmede enkele redactionele wijzigingen aan te brengen. In de artikelsgewijze toelichting wordt een en ander verduidelijkt. Ten aanzien van de ambtsgebieden van de vijf districtsraden heeft het hoofdbestuur inmiddels als gevolg besloten: De districten I (Amsterdam), II (Haarlem/Kennemerland), III (Alkmaar/Zaanland), IV (Den Haag) en V (Leiden, Alphen, Delft) hebben 66n districtsraad met vestigingsplaats Den Haag.

De districten VI (Rotterdam), VII (Dordrecht, Goeree), VIII (Zeeuws-Vlaanderen) en IX (Breda, Tilburg) hebben 66n districtsraad met vestigingsplaats Rotterdam. De districten X (Den Bosch/Eindhoven), XI (Maastricht/Heerlen) en XIV (Arnhem) hebben 66n districtsraad met vestigingsplaats A r n h e m . De districten XII (Utrecht/Vecht), XIII (Amersfoort), XV

(Apeldoorn) en XVII (Almelo) hebben 66n districtsraad met vestigingsplaats Utrecht. De districten XVI (Zwolle), XVIII (Assen), XIX (Friesland) en XX (Groningen) hebben 66n districtsraad met vestiging Groningen.

Namens het hoofdbestuur, J. Diepersloot, secretaris-generaal

VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING 9 Amsterdam:

Provincie Noord-Holland, Postbus 5180, 1007 AD Amsterdam, tel. 020-713417;

9 Arnhem:

Provincie Gelderland, Postbus 467, 6800 AL Arnhem, tel. 085-229071;

9 Breda:

Provincie Noord-Brabant, Postbus 7095, 4800

9 's-Gravenhage:

Provincie Zuid-Holland, benoorden de lijn Delft-Gouda, met inbegrip van Delft, Postbus

CE Breda, tel. 076-146323;

85927, 2508 CP Den Haag, tel. 070-606078; 9 Groningen:

Provincies Groningen en Drenthe, Postbus 145,

9 Leeuwarden:

Provincie Friesland,

9 Maastricht:

Provincie Limburg, Postbus 46, 6200 AA Maastricht, tel. 043-473900;

9 Rotterdam:

Provincie Zuid-Holland bezuiden de lijn DelftGouda en de provincie Zeeland, Postbus 2525,

9700 AC Groningen, tel. 050-232003;

Postbus 840, 8901 BP Leeuwarden, tel. 058-127772;

3000 CM Rotterdam, tel. 010-4128110;

9 Utrecht:

Provincie Utrecht, Postbus 14042, 3583 JD

9 Zwolle:

Provincie Overi]ssel en Oostelijk Flevoland,

Utrecht, tel. 030-516098;

Postbus 418, 8000 AK Zwolle, tel. 038-220800.

Convocatie ledenvergadering d.d. 22 oktober 1987 Convocatie voor de Ledenvergadering der Landelijke Specialisten Vereniging, te houden op donderdag 22 oktober 1987, des avonds o m 19.15 u. in het Beatrixgebouw van her Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht (tel. 030-955911). Agenda

1. Opening. 2. Goedkeuring notulen vergadering d.d. 17-9-1987. 3. Inleiding voorzitter. 4. Jaarverslag van de secretaris. 5. a. Vaststelling begroting 1988; b. Voorstel contributie 1988. 1326

6. Verkiezingen/benoemingen: - voorziening vacatures en herverkiezing periodiek volgens rooster aftredende bestuursleden; - bekrachtiging keuze Centraal Bestuur van een voorzitter voor het jaar 1988; - geldmiddelencommissie; - registeraccountant. 7. Stand van zaken bemiddeling conflict VNZ-LSV. 8. Stand van zaken relatie overheid-LSV. 9. Wat verder ter tafel komt. 10. Rondvraag. 11. Sluiting. MC nr. 41 - 9 oktober 1987- 42

Nummer 42 - 16 oktober - 42e jaargang Medisch Contact - Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083- AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201.

Degelljks bestuur

W. H. Cense, voorzitter; Mw. M. L. van Weert-Waltman en Prof. Dr. P. E. Voorhoeve, ondervoorzitters; J. J. Blom en J. E. Reinders, leden; A. M. C. van de Zandt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secrwtarlaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

LandellJke Hulsartsen VMenlglng (LHV)

Drs. C. R. J. Laffr~e, directeur; Mw. J. den Bode-de Graaf, informatrice.

LandellJke Speclalleten Vwenlglng (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

LandellJke Verefllglng van Artsefl In Dkmstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

LandellJke V~'eftlglng van SocllmlC-,eneeskundlgen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

C,entrsel College voor de erkennlng an reglstratle van medische speclellsten (CC) College voor Soclale Geneeskunde (CSG) College voor Hulsartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Speclsllstlm Reglstratle Commlesle (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Soclasl-Geneeeku ndlgen ReglstraUe Commlssle (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. ZwoI-Oostveen, secretaresse. Bureautijden ma, di, do en vr van 9.00 tot 16.00 uur.

Hulssrts Reglstratls Commiseie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris: Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stlchtlng Ondersteunlngsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 02510~ 25636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Onder-. steuningsfonds te Beverwijk.

Blbllotheek

Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

Stlchtlng Dlenetverlenlng Medici

Mw. C. M. Voermans-Neleman, voorzitter Bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

9

I

LHV-voorzitter A. M. C. van de Zandt:

De toekomst ter discussie Afgelopen woensdag heeft de Landelijke Huisartsen Vereniging haar discussienota 'De positie van de huisarts in de toekomst" gepresenteerd. Met deze nota wil de LHV zowel binnen als buiten de beroepsgroep een discussie op gang brengen over de inhoud van de huisartsgeneeskunde en de plaats van de huisarts in de gezondheidszorg. Voor alle duidelijkheid wil ik hier benadrukken dat het hier om een discussienota gaat van het Centraal Bestuur van de LHV. Deze nota is dus niet in de Ledenvergadering besproken. Achterliggende gedachte daarbij is de discussie over de gehele nota zo open mogelijk te houden. In januari 1986 heeft de LHV via de nota 'Omlijning' al een globale visie gegeven op de gezondheidszorg en de rol van de huisarts in de komende jaren. De nu gepresenteerde discussienota omvat een nadere detaillering van de wegen waarlangs de in de nota 'Omlijning' genoemde beleidsdoelstellingen kunnen worden bereikt. In de discussienota wordt een visie gepresenteerd op de inhoud van het produkt huisartsgeneeskunde en de gewenste positie van de huisarts in de toekomst. Daarbij sluit de nota aan bij de nieuwe gedachten over het functioneren van de gezondheidszorg. Ik denk dan onder andere aan de door velen gewenste substitutie, op welk terrein de huisarts een belangrijke rol dient te spelen. Onderwerpen als onnodige verwijzingen, nieuwe taken en de rol van de huisarts in de thuiszorg vragen in dit kader om nieuwe verantwoordelijkhedeno Ik ben ervan overtuigd dat de huisartsen deze verantwoordelijkheden kunnen en willen nemen. Zij moeten daarbij zelf op

II

:~

~

" ~ '

~

~: ~ , ~

deze ontwikkelingen anticiperen en het voortouw niet aan anderen overlaten. De discussienota vormt hiertoe een duidelijkeen soms prikkelende aanzet. De huisartsen zijn dan ook de eerste partners in de discussie rond de inhoud van de nota. Zij zijn in de eerste plaats verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde en voor het scheppen van garanties met betrekking tot de inhoud en de 'levering' daarvan. Maar ook de pati#nten, de overheid, de pofitici, de verzekeraars en de andere disciplines in de gezondheidszorg zijn

.......... ~

ii!ii ~ii~i!~i~i i!iii i !!!ii~

....~~i.... ~i ~i ~......

uitvoering ervan zullen veel inzet vragen van de huisartsen en van de LHV. Het vraagt dan ook om een duidelijk aanspreekbare beroepsgroep met een hechte organsatiestructuur. Om dit proces in gang te zetten wil ik vanaf deze plaats een pleidooi houden voor een zo breed mogelijke discussie, waarbij iedereen die zich betrokken voelt bij de huisartsgeneeskunde in Nederland zijn stem kan laten horen. Een eerste aanzet hiertoe vindt plaats op vrijdag 13 november a.s. Op deze datum organiseert de LHV een symposium, waarop diverse deskundigen thema 's uit de discussienota zullen behandelen. Daarbij mag het natuurlijk niet blijven. Het Centraal Bestuur van de LHV zal ook letterlijk- het land in moeten trekken om de discussie met huisartsen en alle andere betrokkenen aan te gaan. Slechts dan komt een proces op gang dat uiteindelijk moet leiden tot een sterk aanbod van de huisartsen in Nederland waarop zowel de patient als de maatschappij kan vertrouwen. Het woord is thans aan u!

eveneens onmisbare partners in de discussie over de in de nota vastgelegde idee#n. Omdat ook de financiers van de zorg groot belang hebben bij een goede kwaliteit van de geleverde zorg werd het eerste exemplaar van de discussienota aangeboden aan de voorzitter van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, de heer J. de Vries. Maar bij discussie alleen moet het niet blijven. Uiteindelijk zal dit proces moeten uitmonden in door de LHV gewenste maatregelen. Dat proces en de latere

~,:~,~i~,','~,~>~:~:

~,~'~:~;~,~:~,~/~

A. M. C. van de Zandt, voorzitter LHV

:~~ , , ~ . ~ , ~

~-~

~,~.:~.

~ ~,.

.

~..~.-.~.... 9~

..: ;:.. ..:...-...-. ..~.......j......:~.....:-:... :..

-"--~4~'~>.~~ '~c~.'.?'., ~.~.. -:% ".:": ~"q~.~#~. ~...~.:.~ ~:.~.... ... ......... ~ ~ . .... o~...~.,~ ...... @.'~

.,~ .~..~:.-...:..~:~.;..~.~::..:...:.o...~.. . ~.:

~ ... ~. ~" :.....~. .. ~ i :

~'iV. ~ . ~ .

.

i

~

~

i

)

.~`:.~``~..~i~......~.`......``..~:~`~.~.`...~.}.~`'~.~!;:~i..~...~.k~.~ I

I

?~! ..C'~.~..~'~..~.~...~.'.~:~'..~'.."~...~ :~ ~..~.~. ~:~.?: ::~'"""" " "::~':~ ~ ~:.~...~,.~.~.~............. .~;~~-;~-~.~. .~>~.~~) .... "~" ~:'~ :.' :" .':..~ .~ ~.~:~M.~.'..

Sportgeneeskunde:nleuwe telg van sociale geneeskunde Aan het eind van de twintiger jaren ontstonden in Nederland de eerste bureaus voor medische sportkeuring. In 1930 ontstond de federatie van bureaus van medische sportkeuring. AIs mede-oprichtster ging deze federatie in 1983 op in het Nationaal Instituut voor Sportgezondheidszorg. Binnen de medische discipline werd in 1965 de Vereniging voor Sportgeneeskunde opgericht. Dat gebeurde door huisartsen, specialisten en sociaal-geneeskundigen die elkaar in de dagelijkse praktijk op sportgeneeskundig gebied ontmoeten. De vereniging organiseerde medisch wetenschappelijke vergaderingen, cursussen en congressen en een tijdschrift. Bovendien werd een landelijk netwerk van sportmedische adviescentra verwezenlijkt. Voorts werd de Stichting Opleiding Sportartsen opgericht inclusief de bijbehorende opleidingsstructuren. Dit initiatief heeft uiteindelijk geleid tot registratie en erkenning van opgeleide sportartsen. Niet alleen zocht de Vereniging voor Sportgeneeskunde gestructureerd contact met de sportwereld en de overheid. Ook werd contact gezocht met de 'medische wereld'. Zowel het contact met de overheid als met die medische wereld kwam siechts aarzelend tot stand. Pas onder de vorige staatssecretaris van Volksgezondheid kreeg de belangstelling van de landelijke overheid voor de sportgeneeskunde gestalte. Niet uitgesloten is dat de oprichting van het Nationaal Instituut voor Sportgezondheidszorg (in 1983) die belangstelling heeft versterkt. Inmiddels was ook het contact met het Hoofdbestuur van de KNMG gelegd. Dit korte historische aanloopje duidt, ondanks zijn beknotheid, op een gigantische hoeveelheid werk en sterk gemotiveerde collegae. Vooral dankzij hun inspanningen ligt er inmiddels bijvoorbeeld ook een rapport over sportgeneeskunde bij de Staten-Generaal.

Nadere kennismaking bij LVSG Net voordat de zomer had moeten beginnen, vonder een ledenvergadering plaats van de Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG), waarin de sportgeneeskunde - of beter geformuleerd - de relatie sportgeneeskunde/ sociale geneeskunde, werd uiteengezet. Enkele punten uit de voordrachen van Dr. G. P. H. Hermans, voorzitter van de Vereniging voor Sportgeneeskunde en Dr. J. C. van Gooswilligen, voorzitter van de vakgroep sportartsen van de Vereniging voor Sportgeneeskunde, zijn in dit verslag opgenomen. Zo wees collega Hermans op de relatief grote aandacht voor het klinische element in de opleiding tot sportarts. De sportarts vervult een belangrijke brugfunctie tussen sportbedrijf en diverse sectoren van de medische wereld, waaronder de cura-

tieve zorg. Juist gelet op die brugfunctie is het noodzakelijk dat de sportarts 'op dezelfde golflengte' kan communiceren. Met name op het terrein van de inspanningsfysiologie, cardiologie en orthopaedische chirurgie. Sportgeneeskunde houdt zich bezig met alle medische aspecten van de sportbeoefening, zowel van wetenschappelijke, curatieve als preventieve aard. Preventie en curatie zijn in de sportgeneeskunde onderling sterk verweven.

Huisarts De Nederlandse huisartsen worden ongeveer 220 ,~ 230.000 maal geconsulteerd voor sportongevallen (traumatologische consulten). Dit afgezien van adviezen over preventie, hygiene, voeding en keuring. De huisarts zal in toenemende mate geconfronteerd worden met vragen op sportgeneeskundig gebied. Het aantal sportbeoefenaren neemt toe. Op dit moment zijn er zo'n vier miljoen georganiseerde sporters. Die kunnen overigens lang niet altijd op voldoende sportmedische voorziening binnen hun eigen bond of club rekenen. Daamaast zijn er nog zo'n twee miljoen niet georganiseerde sporters. Verder verschuift de leeftijdsgrens voor sportbeoefening. Voorts gaan grote groepen mensen weer aan sport doen na een zeer lange interval van soms meerdere decennia. Hieromtrent wensen zij geadviseerd te worden of zouden ze her eigenlijk moeten willen. Tamelijk nieuw terrein van sportgeneeskundige zorg betreft pati~nten met chronische ziekten, zoals Cara, epilepsie, hypertensie. De sportarts/sociaalgeneeskundige zal de huisartsen moeten voeden met kennis op bijvoorbeeld het terrein van de blessure-preventie, voeding, aangepaste trainingsvormen. Daarbij gaat bet vooral om systematische kennis, mede op basis van epidemiologisch onderzoek. Ervaringen in het buitenland hebben bovendien geleerd dat de preventiemaatregelen alleen dan effect hebben, wanneer zij dicht, dit wil zeggen in de persoonlijke sfeer van de sport zal worden aangeboden. Met name de huisarts is in zo'n positie bijzonder geschikt.

Baslswetenschapper De onderzoeker in de basiswetenschappen van de sport levert de bouwstenen voor het trainingsbeleid. Hetzelfde geldt voor voedingsgewoonten, dieet-adviezen, slaap-waak-ritmen bij verplaatsing e.d. AI deze adviezen komen, aldus Hermans, vaak buiten de sporten om tot stand. Ze bepalen echter wel voor een belangrijk deel her 'milieu' waarin het leven van de sporter zich afspeelt. De sportartsgeneeskundige dient de kwaliteit van dit milieu te bewaken, wildgroei en negatieve

"i.

HUISARTSEN I

SCHOLIER CLIENT/PATI ENT WEBER

,,i

SOC IAAL-GENEESKUNDIGEN

MEDISCHE S PEC IALISTE~

I

I

RG

l ZORG GEZOh~HE IDS-

I P

SPORTER

I|GEZONDHEIDSZORG

l GEZONDHEIDSJ ZORG

VERZEKERINGS GENEESK~J~E

SPORTGEZONDHEIDSZORG

I

P.S.M.O.

S.M.A.

i

1 N. I.S,G.Z.

effecten te signaleren en te corrigeren. De sportorganisatie zelf speelt daarbij eveneens een belangrijke rol. De structuur van zo'n organisatie zelve bepaalt niet alleen het milieu waarin de sporter zich moet zien te vinden, maar stelt ook voorwaarden waarbinnen de sportgeneeskundige moet en kan opereren. De verantwoordelijkheden en rechten van een sportarts behoren goed te zijn vastgelegd. Alleen dan kan voldoende vrijheid worden gegarandeerd voor zijn professionele autonomie en optimale functioneren. Hermans pleit derhalve voor een proffessioneel statuut voor artsen werkzaam in de sport. En daarmee is het belang van de KNMG en haar maatschappelijke verenigingen (in dit geval in het bijzonder de LVSG en ook LAD) nog eens onderstreept.

Verzekeringsgeneeskundlge Van Gooswilligen belichtte onder meer de relatie van de sportarts met de verzekeringsgeneeskundige. Raakvlakken in het intercollegiale overleg zijn: belasting/belastbaarheid, Iocomotorisch apparaat, hart- en Iongsysteem, functie-onderzoek en vermijdbaar verzuim (sportblessures). De verzekeringsgeneeskundige moet functie-onderzoek kunnen interpreteren en omrekenen naar maximaal vermogen. Voorts kent hij de bepalende factoren van de energetische belastbaarheid, speciaal gericht op die ziektes die kunnen leiden tot een verminderd functioneren van hart- en vaatstelsel alsmede het ademhalingstelsel. Een andere in het oog springende eis voor de verzekeringsgeneeskundige is dat hij met behulp van epidemiologische kennis een analyse kan maken van knelpunten van mogelijke oorzaken en condities van vermijdbaar verzuim. Daar ligt volgens Van Gooswilligen het raakvlak met beoordeling van sportblessures, zoals in de opening van deze alinea al werd aangegeven.

Algemenegezondheidszorg Sociaal-geneeskundigen werkzaam in de algemene gezondheidszorg, zijn belast met taken op het gebied van management, onderzoek (epidemiologie) en zijn vooral belast met

V

voorlichtingscampagnes. Het Nationaal Instituut voor de Sportgezondheidszorg (NISGZ) heeft het begrip management hoog in haar vaandel staan als iets dat de aspecten verenigt van beleidsvoorbereiding, -beleidsuitvoering, leiding geven en kwaliteitscontrole. Het NISGZ is een stichting die de sportgezondheidszorg zo dicht mogelijk bij de sporter probeert te brengen en de kwaliteit probeert te optimaliseren. Dit wordt gerealiseerd via de zogenoemde 'PSMO'-bureaus en de Sport Medische Advies Centra. PSMO staat voor Preventief Sport Medisch Onderzoek.

Bedrijfsgezondheidszorg Er zijn vele parallellen te trekken tussen de sportgeneeskunde en de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. Beide terreinen houden zich bezig met belasting en belastbaarheid van respectievelijk werknemer en sporter. Men kan een groot aantal gemeenschappelijke slogans lanceren: A. De bedrijfsgezondheidszorg/sportgezondheidszorg beoogt het welzijn van de werknemer/sporter. B. De aanstellingskeuring in de bedrijfsgeneeskunde is gelijk aan de medische sportkeuring. Beide keuringen beogen in wezen mogelijke schade van de arbeid/sport te vermijden. C. Kennis van de aard van de werkplek door de bedrijfsplek is even essentieel als kennis van de trainingsfaciliteiten door de sportarts. D. Kennis van de aard van het werk door de bedrijfsarts is gelijk aan kennis van de trainingsopbouw- en arbeid van de sportarts. Zo zijn er meer slogans te bedenken waarbij men naar de mening van Van Gooswilligen uiteindelijk uitkomt bij de constatering van drie belangrijke raakvlakken, namelijk: 1. sportblessure; 2. revalidatie naar werk/sport; 3. de fysieke conditie van de werknemer/sporter. Ook hier is evenals bij de jeugdgezondheidszorg de kennis van de bedrijfsarts een goed uitgangspunt voor gemeenschappelijke zorg waarbij deze basiskennis gevoed kan worden door de sportarts. Ook hier dient de werkopstelling van dien aard te zijn dat we te maken krijgen met een krachtig tandem. Zo zou

bijvoorbeeld bij de sportblessures de sportarts de revalidatiebegeleiding ter hand kunnen nemen omdat hij wellicht makkelijker de therapeutische kanalen kan aanboren. Ook kan de revalidatie naar het werk en de sport door hem worden gedaan door het aanbieden van zijn specifieke deskundigheid ten aanzien van trainingsprogramma's, analyse van het ongevalsgebeuren, bewegingsanalyse en de bekendheid met de sportsoort.

Jeugdgezondheidszorg Hiervoor is al gewezen op de relaties van de sportgeneeskundige met allerlei disciplines. In deze opsomming mag natuurlijk de Jeugdgezondheidszorg niet ontbreken. Wat dat laatste betreft wijst Van Gooswilligen onder meer op toenemende bewegingsarmoede bij jongeren en het verschuiven van harten vaatziekten naar jongere leeftijd. Anderzijds krijgen we steeds meer vrije tijd. Lichaamsbeheersing en aangeleerde vaardigheden kunnen een rol spelen bij het verrichten van arbeid. Wellicht kunnen ze zelfs een bijdrage leveren aan de preventie van ongevallen. De jeugdarts kan belasting en belastbaarheid van het Iocomotore apparaat beoordelen. Dit is

vooral belangrijk voor het snel groeiende kind. Het raakvlak met de sportadvisering dcht zich met name op dit terrein. Daarbij kan de jeugdarts gebruik maken van de know-how van de sportarts. Daardoor kan de jeugdarts ook in het samenspel met een leraar lichamelijke opvoeding adviseren in het kader van de primaire preventie, nl. het behouden en verkrijgen van een gezond lichaam en het ontwikkelen van een goed sociaal functioneren. Ingeval van een achterstand in motorische vaardigheden kan training worden gestimuleerd. Een slechte houding kan worden gecorrigeerd. Aldus wordt een bijdrage geleverd aan de secundaire preventie. Wat betreft de tertiaire preventie denkt Van Gooswilligen aan het bevorderen van gymnastieklessen waaraan gehandicapten en minder validen kunnen meedoen. Het kan zijn dat bepaalde functie-onderzoeken moeten worden gedaan. De jeugdarts zou daartoe in overleg kunnen treden met de sportarts die immers over bedoelde apparatuur beschikt. Kortom: redenen genoeg om van elkaars kennis, kunde, wensen en problemen op de hoogte te geraken en te blijven. In dat verband kan de LVSG ongetwijfeld ook een belangrijke verbindende rol spelen. Vandaar ook dat er aan dit soort onderwerpen blijvende aandacht zal worden besteed.

7 Grote belangstelling voor LHV-symposium Onder grote belangstelling vond op zaterdag 26 september j.l. het LHV-symposium voor werkloze en praktijkzoekende huisartsen plaats. Ruim 140 aanwezigen luisterden daar naar inleidingen van vertegenwoordigers van o.a. de LHV en het NIVEL, en discussieerden met hen over de diverse aspecten rond het vestigingsbeleid voor huisartsen en de mogelijkheden tot praktijkverkleining. Grote delen van deze discussie werden uiteraard bepaald door de persoonlijke ervaringen van de aanwezigen t.a.v, de (on)mogelijkheden tot het verwerven van een praktijk. Over 66n aspect waren alle aanwezigen het echter eens: artikel 3 van het Vestigingsbesluit, dat betrekking heeft op de afbouw van grote praktijken, dient zo snel mogelijk van kracht te worden.

Aan het eind van de dag verklaarde symposiumvoorzitter S. Zijlstra, dat dit symposium ertoe had bijgedragen meer inzicht te krijgen in de positie van werkloze en praktijkzoekende huisartsen. Zowel voor deze groep huisartsen als voor de LHV achtte hij het dan ook van belang om in de toekomst dit soort contacten te herhalen.

Binnenkort verschijnt bij de LHV een speciale uitgave van de Ledenbrief, die geheel gewijd zal zijn aan hetgeen tijdens het symposium aan de orde kwam. Niet-leden van de LHV kunnen deze uitgave aanvragen bij het bureau van de LHV (030- 823881).

.

v

Afgevaardigden vaker bijeen In de toekomst zullen de afgevaardigden van de verschillende bundelingen van leden van de LAD intensiever bij het beleid van de LAD worden betrokken. Dat is de conclusie die na afloop van een speciaal overleg van het centraal bestuur met de afgevaardigden, woensdag 30 september jl., kon worden getrokken. Omte beginnen zal een dergelijk overleg vaker worden gehouden, op z'n minst tweemaal ~er iaar. Op dit overleg, dat buiten de reguliere halfjaarlijkse ledenvergaderingen valt, zullen bestuur en afgevaardigden vrijelijk van gedachten wisselen over relevante onderwerpen uit het gevoerde of nog te voeren beleid van de LAD. Op die wijze wordt aan de functie van afgevaardigde binnen de LAD aanmerkelijk meer inhoud gegeven. Binnen de LAD is de algemene ledenvergadering het hoogste gezagsorgaan. Gewone leden hebben wel spreekrecht, maar geen stemrecht. Dat recht hebben alleen de afgevaardigden (per bundelingen, per 100 leden 1 afgevaardigde). Met hun stemrecht kunnen afgevaardigden derhalve aanzienlijke invloed uitoefenen op het beleid. Van dat recht wordt tot dusverre echter weinig gebruik gemaakt. Tijdens de bijeenkomst werd duidelijk dat dit voornamelijk te wijten is aan de ingewikkeldheid van de materie en onvoldoende informatie daarover. Een regulier afgevaardigdenoverleg kan met name die laatste leemte opvullen, omdat op dat overleg tekst en uitleg over het beleid kan worden gegeven en uitgebreid kan worden ingegaan op eventuele vragen.

[ ~ ~ ~ ~

Overleeftde artsde gezondheidszorg?

Onder bovenstaande titel organiseerde de KNMG-afdeling Rotterdam een minisymposium op 6 november a.s. De volgende sprekers en onderwerpen komen dan aan bod: - Kansen en bedreigingen in het Rotterdamse, door Dr. A. A. de Roo, hoofddocent studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit te Rotterdam; ~)rganis~tie en efficiency van de regionale medisch-specialistische zorg, door Mr. F. de Haas, directeur van de Vereniging Rotterdamse Medische Specialisten; - Vestigingsbeleid: Ioodgordel of reddingsboei? door collega I. N. M. Maas, voorzitter van de Rotterdamse Huisartsen Vereniging; Dienstverband en commercie, een toekomstige relatie?, door collega J. C. F. M. Aghina, voorzitter van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband; - De KNMG wat heb ik eraan?, door Dr. L. K. J. van Romunde, voorzitter van ~e KNMG-afdeting Rotterdam. -

Vl

~!~!~@~s174174

~`~!~:~i!!~|

Tevens werd op deze avond aangekondigd dat spoedig mogelijk zal worden gestart met een informatiebultetin voor de afgevaardigden. Dit bulletin komt maandelijk uit o f - indien de actualiteit dat vereist - vaker en bevat korte informatie over bijvoorbeeld vergaderingen van het centraal bestuur, stand van zaken in de diverse onderhandelingscircuits, etc. De gepresenteerde voorstellen werden zeer positief ontvangen.

~, , ~ , , , , ~ , < ~ . ,

De congresorganisatie is bereikbaar via Postbus 8118, 3503 RC Utrecht, tel. 030-454450. In de voorinformatie die ons ter beschikking werd gesteld, schrijft de voorzitter van de KNMG-afdeling Rotterdam onder andere het volgende: 'De periode dat een huisarts zijn eigen ziekenfonds had, is voorgoed voorbij. Maar de tijd is | voorbij dat ~e arts nog greep heeft op de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is in toenemende mate in handen gekomen van eerst juristen en thans economen. Bizarre plannen worden ontwikkeld om de gezondheidszorg te sturen, want z| mag je de budgetteringsplannen toch wel noemen. In ieder geval getuigen zij niet van medisch inzicht'. En verderop: 'Natuurlijk kunnen wij de initiatieven aan anderen overlaten, en afwachten water uit komt. Dan trekken wij wel weer aan het kortste eind. Maar wij kunnen | als artsen actief deze markt betreden en mee gaan doen. | hiervoor kunnen wij naar succesvotle Amerikaanse voorbeetcten verwiizer~' , aldus de voorzitter van de KNMG-afdeling Rotterdam.

~~:iy~,,~i~,~!

, ,!~!~:<~:.~ ~ i e ~ , . ~ , . ~ i ~ , |

~,~ ~ p , ~ |

~! ~ % ~ / , ~ i ~ , ~ i ~ , p ~

., ~ ~@~.