MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Nummer 1 3 - 28 maart 1986- 41e jaargang

Een navolgenswaardig initiatief noemt oogarts Dr. K. J. L. Hoefnagels de aanvaarding van het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' door het hoofdbestuur der KNMG: her rapport laat zien dat met verbetering van de effectiviteit en de doelmatigheid van het medisch handelen aanzienlijke besparingen in de gezondheidszorg mogelijk zijn. Artsen in spe vinden dat voor veel leerstof die zij tijdens colleges of practica krijgen aangeboden even goed een computerprogramma zou kunnen worden ontwikkeld. Nadeel is dat her directe contact tussen studenten en docenten dan achteruitgaat, en er is al zoveel in het onderwijs v e r a n d e r d . . . Dr. J. G. M. Gerritsma van de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van het Medisch Onderwijs aan de Rijksuniversiteit Utrecht en studentassistente M. Kuilboer deden een onderzoekje. Met zijn toelichting op de plannen van de Faculteit der Geneeskunde der Vrije Universiteit, een centrum voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de extramurale geneeskunde in te stellen, heeft Prof. Dr. G. Elzinga voor de nodige rumor in casa gezorgd. Deze week de eerste drie reacties. Welke zienswijze op gezondheidszorg, eerstelijnszorg en huisartsgeneeskunde ligt er ten grondslag aan het LHVbeleid? Bij wijze van afscheidscadeau presenteerde de Helmondse huisarts H. W. Kessener het centraal bestuur een nota 'Omlijning', een neerslag van de gedachtenvorming binnen de LHV en haar bestuur. De nota heeft Den Haag inmiddels al bereikt. In dit nummer voorts het eerste deel van het Kort Verslag van de 188ste Algemene Vergadering der KNMG.

MC hr. 13 - 28 maart 1986-41

INHOUD Gezondheidszorg bij beperkte middelen. KNMG bijt spits af Dr. K. J. L. H o e f n a g e l s - 393

Studenten en computers

J. G. M. Gerritsma en M w . M. K u i l b o e r 396

Discussie. Extramuraal geneeskundig onderzoek aan de Vrije Universiteit

A . Groeneveld, H. Miikel en W. Verdenius - 399

Extramuraal geneeskundig onderzoek. Is aan de VU het wiel opnieuw uitgevonden? Dr. H. F. J. M. Crebolder - 400

Extramuraal geneeskundig onderzoek aan de VU. Een mistroostig beeld

Prof. Dr. W. B r o u w e r - 402

LHV-nota 'Omlijning'. Eerstelijnsgezondheidszorg en positie huisarts in de komende jaren A . W. Kessener - 403

Colofon 3 8 6 - MC-dubbeldekker 3 8 6 - Hoofdredactioneel commentaar 387 - Voorzitterskolom LSV 3 8 8 - Brieven 3 8 9 - Diversen 391 Robin Hull392- Praktijkperike1395- Colofon officieel 4 0 7 - Uit de verenigingen 408

385

,

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

MEDISCH CONTACT

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevocrde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en h a a r organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen

Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten. O m dit te voorkomen warden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

Artikelen

Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur

AIs een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse

Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten a a n de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdraeht van de auteursrechten.

De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-82391 I.

De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, n a a r publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden ( = twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Fen auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.

Abonnementen

De voorkeur gaat uit n a a r een zeer beperkt aantal tabellen en flguren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur g a a t uit n a a r een opstelling volgens de regels van Vancouver.

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname y 128,50 (inclusiefBTW); overige landen y 227,10. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt up A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

Advertenties Advertenties kunuen zouder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldeud advertentietarief: I januari 1986.

MC-DUBBELDEKKER a. Snertvent b. Missie c. Veldtocht

Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genumm e r d e l e t t e r s n a a r d e d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het rechter schema verschijnt daar een vraag d i e k a n r i j z e n n a lezing v a n e e n v e r h a n d e l i n g v e r d e r o p in dit n u m m e r .

d. Keldermot e. Hechtenis f. Kerk

Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle

Omslagfoto: Nick Blaser 'Dr. Vogeldieet'

3 41

1

14

8

4

36

43

23

28

3

g

10

37

21

6

1

31

41

65

26

3~

17

7

29

1:

32

18

39

48

44

15

27

34

40

22

12

3C

38

16

26

25

1~

2C

42

11

35

~i 4~

7

~

6~

8

9

10

11

12

13

15

16

17

18

19

20 i

23

24

25

26'

27

31

32

33

34

21

22 I

28

2g

30W

35

36

37

62

5

43

4&

38 45

39 I 46

&0 67

48

14

41 ?

O n d e r de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. Die van n u m m e r 11 gaat naar J. Fossen-Hunter, Weteringpark 7/54, Zwolle. D e g o e d e o p l o s s i n g w a s : 'Biedt alternatieve therapie slechts valse hoop op leven?'

386

MC nr. 13 - 2 8 m a a ~ 1986 - 4 1

,,

MEDISCH

CONTACT

Bezuinigingen De voorjaarsnota ligt nog wel niet op het bureau van de redactie, maar het is wel zeker dat het tot de plannen van de nu nog regerende coalitie behoort ook in het jaar 1987 weer te bezuinigen, en niet zo zuinig ook. Daarover zijn de in het recente verleden gedane uitspraken duidelijk genoeg. De twee motieven om weer een extra aanslag op de Nederlandse bevolking te doen zijn: het opvangen van de tegenvallers in de inkomsten die onder andere door de verlaging van de olieprijs zijn ontstaan en een verdere verlaging van het financieel tekort. Naar verluidt zal er in totaal omstreeks 10 miljard gulden moeten worden bespaard, waarvoor twee wegen kunnen worden bewandeld: een verlaging ten laste van de collectieve middelen en een verhoging van de inkomsten, onder andere via de accijnzen. AIs beide kanten, bezuiniging en inkomstenverlaging, voor een ongeveer even groot deel bijdragen, dan zal op de collectieve middelen dus 5 miljard gulden moeten worden bespaard. Het ligt in de rede te verwachten dat de gezondheidszorg daarvan ongeveer tien procent zal moeten opbrengen. Geen gering bedrag om in 6~n jaar op te brengen! Men kan zich in gemoede afvragen waar dat geld kan worden gehaald. Beslissingen daarover zullen door het kabinet en door de volksvertegenwoordiging moeten worden genomen. Maar zijn die voldoende toegerust om verantwoorde beslissingen te nemen? En: zijn daarvoor wel voldoende meetlatten beschikbaar? Hoe te bezuinigen zonder de kwaliteit van de gezondheidszorg aan te tasten? Een ander probleem is dat de financiering van de gezondheidszorg en van de welzijnszorg steeds meer onder 66n noemer worden gevangen: de invoering van het Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening (FOGM) is daar een instrument van. De beslissingen die over de verdeling en toewijzing van gelden worden genomen zijn vooral politieke beslissingen, of liever gezegd: beslissingen op politiek niveau. De financiering van de verschilllende onderdelen van het FOGM zijn dus onderwerp van politieke lobbies en beslissingen worden mede bepaald door politieke achterbannen. Hoewel het gewicht dat de volksgezondheid qua deskundigheid en qua omvang in de schaal legt veel groter is dan dat van de maatschappelijM C nr. 13 - 28 m a a r t 1986 - 4 1

ke zorg'poot', kan laatstgenoemde vorm van hulpverlening veel meer politieke steun verwachten: de lobbies daarvoor zijn goed ontwikkeld. Inzicht in de maatschappelijke zorg vergt deskundigheid, maar die ligt dichter bij het leven van alledag, zodat politici daarover wellicht gefundeerder kunnen oordelen dan over gezondheidszorgzaken, de goede uitzondering niet te na gesproken. Het is de vraag of we zo gelukkig moeten zijn met het onder 66n dak verkeren van deze beide vormen van hulpverlening. Dat wreekt zich speciaal in de structurering van de maatschappelijke hulpverlening, waarbij de eerstelijnsgezondheidszorg dreigt te worden ge'integreerd in de eerstelijns-maatschappelijke zorg, hetgeen een noodlottige scheiding ten opzichte van de tweedelijnsgezondheidszorg zou kunnen teweegbrengen. Alle pogingen dietwee lijnen dichter bij elkaar te brengen zouden door genoemde ontwikkeling kunnen worden gefrustreerd. Lobbies of geen lobbies, de beoordeling waar en op welke wijze in de gezondheidszorg sec kan worden gesneden vergt een diepgaand inzicht in het reilen en zeilen ervan. De verleiding is groot in het bestaande spoor verder te gaan en nog maar wat meer van hetzelfde te vergen, bijvoorbeeld in de budgetfinanciering nog eens een procent te knijpen en aldus op dit of op ander terrein een volumebeperking te bewerkstelligen. Het is duidelijk dat dergelijke maatregelen wel een grens hebben bereikt. Voorheen zuinige ziekenhuizen worden dan progressief afgestraft; en daarmee kan men niet ongestraft doorgaan. AIs via de budgetfinanciering een verdere bezuiniging wordt nagestreefd, zal dit op een zeer zorgvuldige en verantwoorde manier moeten gebeuren. Het mag bijvoorbeeld niet zo zijn dat een te krap budget leidt tot een zodanig gering aantal verpleegkundigen dat patient en ver-

-

pleegkundige beiden daarvan het slachtoffer worden. AIs men tot verantwoorde beperkingen wil komen is een analyse van de geboden hulp noodzakelijk. Er zal bijvoorbeeld moeten worden gezocht naar de oorzaken van de vaak aanzienlijke regionale verschillen in opnamefrequentie en opnameduur. In dit nummer van Medisch Contact wordt hierop door Dr. K. L. J. Hoefnagels ingegaan (blz. 393). De bestaande verschillen duiden erop dater wel mogelijkheden tot kostenbeperking bestaan, maar voorstellen hiertoe vereisen de inbreng van deskundigen. AIs het niet uit de lengte kan, dan moet het uit de breedte. AIs een volumebeperking te weinig oplevert kunnen bezuinigers ook kiezen voor een verandering van de inhoud van het verzekeringspakket. Het is verre van onwaarschijnlijk dat de drietrapsraket van Van der Reijden, met een verplicht kernpakket en een vrijwillig te verzekeren variabel pakket, weer uit de lade wordt gehaald. De staatssecretaris heeft zelfs al de suggestie gedaan zich als overheid grotendeels uit het ziekenfonds terug te trekken en de inhoud van het ziekenfondspakket over te laten aan werkgevers en werknemers. Dit zou een oogverblindende 'face-lift' van miljarden guldens kunnen betekehen, maar aldus wordt de hartoperatie onderdeel van collectieve arbeidsovereenkomsten. Waar blijft dan de stem van uitkeringstrekkers en gepensioneerden? Het is bovendien niet m6er dan een 'facelift', want de kosten zijn even hoog, maar minder zichtbaar, want geprivatiseerd. Nog groter is het risico dat de structuur van de gezondheidszorg tot in haar botten wordt aangetast. Het zou voor een politicus zonder al te veel inzicht in de gezondheidszorg Iogisch kunnen lijken alleen dure ingrepen verplicht te verzekeren; de goedkope huisarts zou in die redenatie wel door de pati6nt zelf kunnen worden betaald. Een dergelijke opzet zou niet alleen het einde van de huisartsgeneeskunde betekenen, maar ook van de kostenbewakende functie die de huisarts zij het impliciet - vervult. Laat ook hier de zuinigheid de wijsheid niet bedriegen. []

387

MEDISCH CONTACT

LSV-secretaris Dr. J. W. Merkelbach:

Tweesporenbeleid Het kabinet hanteert bij het knippen/ scheren van specialisten zijn instrumenten niet correct. Dit houdt een gevaar in voor alle beroepen, vrij of niet. De onbillijkheid en de bedreiging van wat de regering eufemistisch 'tweesporenbeleid' noemt, treft in principe ieder beroep. HOOFDSPOOR

Hoe behandelt de overheid de specialist volgens her hoofdspoor? Via de Tijdelijke Wet Normering specialisteninkomens (TWN) als een soort ambtenaar. De T W N is erop gericht de gemiddelde vakman in een normale werktijd een zogenaamd norminkomen te laten verdienen. Scholing en verantwoordelijkheid plegen invloed te hebben op de hoogte van het inkomen. Daarom noemt de Memorie van Toelichting hi] die wet functiewaardering als methode om de kwaliteit en de zwaarte van dat beroep vast te stellen. Men vergelijkt de beroepsbeoefenaar met zijn ambtelijke evenknie (maatman); is die gevonden, dan is daarmee ook het norminkomen van de vrije beroeper vastgesteld. Hoe men ook hierover denkt, een zekere logische gedachtengang kan men aan deze, aan de geleide economie ontsproten methodiek niet ontzeggen. De uitvoering is overigens moeilijk genoeg. Het is bijvoorbeeld nog nooit gelukt een goede "pakket'-vergelijking te maken om ambtelijke inkomens in niet-ambtelijke inkomens te vertalen; daartoe ingestelde commissies hebben het inmiddels laten afweten.

ZIJSPOOR

De overheid lijkt het geduld niet te hebben, of niet in staat te zijn, dit priegelige beleid uit te voeren. Daarom - of is het om een andere reden? - heeft zij haar doel~telling, verwoord in het taakstellend Financieel Overzicht Gezondheidszorg (FOG), tot een tweede spoor vero heven. Hoe behandelt de overheid de specialisten langs dit zijspoor? Via de beleidsdoelstelling FOG als een varken. Dit taaksteUend document spreekt onder andere het voornemen uit, het totaal van

trokken zouden worden bij de uitvoering. Helaas wordt dit financieel plafond als inkomens van alle beroepsgenoten te bevriezen op het niveau van 1982. Men kan daar begrip voor hebben. Men zou zelfs zijn medewerking kunnen overwegen, als het overige beleid ermee in overeenstemming zou zijn en de beroepsgroepen bedogma gehanteerd. Met de toeneming van het aantal specialisten wordt geen rekening gehouden. Tot nu toe nam dit aantal iedere tien jaar met 50% toe. De zittende specialisten wiUen de nieuwkomers opnemen om werkloosheid te voor-

komen, maar de overheid doet niets om de toevloed bi] de bron (universiteit) te beperken of de instroom financieel mogelijk te maken. De verantwoordelijkheid voor het opnemen van jonge collegae wordt a[geschoven naar mensen die op deze factoren geen enkele invloed kunnen uitoefenen. De overheid gebruikt de botte bifl van de generieke tariefverlaging om budgetoverschrijdingen terug te dringen, zonder de moeite te nemen te onderzoeken wie voor de toegenomen consumptie verantwoordelijk is. Een beetje boer zorgt ervoor dat hij niet meer varkens houdt dan waarvoor hij voer heeft. Daarbij houdt hij er toezicht op dat de d~n zich niet te goed doet ten koste van de ander. Wie een tweesporenbeleid pretendeert te volgen ziet toe dat die sporen niet kruisen, anders voIgt er een crash. Het is boerenbedrog van tweesporenbeleid te spreken, als het ene spoor een zorgvuldig vastgestelde maatschappelijke positie voorspiegelt, die door het andere spoor wordt doorkruist. Dat slaat als een tang op een varken.

9

Dr. J. W. Merkelbach, secretaris L S V

i

MEDISCH CONTACT

KNMG EN EUTHANASIEDISCUSSIE Enige jaren geleden meldde ik mij aan als lid van de KNMG in de veronderstelling dat deze organisatie alle (aankomende) artsen wil vertegenwoordigen. Sinds mijn afstuderen heb ik af en toe dankbaar gebruik gemaakt van de goede faciliteiten die werden geboden. Het trof mij dan ook onaangenaam, uit de krant te moeten vernemen dat 'de artsen in Nederland' (oftewel de KNMG) zich nadrukkelijk tegen het standpunt van de regering inzake de euthanasiewetgeving verzetten en zich scharen achter het D'66-wetsvoorstel. Het laat zich niet moeilijk raden hoe de KNMG denkt over de houding van de CDATweede-Kamerfractie. Volgens de politieke commentator van Trouw (17 februari 1986) zou dit standpunt van de KNMG de VVD er wel eens mee toe hebben kunnen verleiden de kant van de oppositie te kiezen. De conclusie is dan ook: een lidmaatschap van het CDA 6n van de KNMG is niet meer te verenigen. Immers, de KNMG is bezig groepen artsen van zich te vervreemden door uitgesproken politieke standpunten in de media te ventileren. De KNMG zij zich ervan bewust dat voortgaan op deze weg een lidmaatschap er niet aantrekkelijker op maakt, met als gevolg een verdere verlaging van de organisatiegraad van artsen. Dat de gezondheidszorg, en de artsen hiermee niet zijn gebaat, iijkt mij duidelijk. Utrecht, maart 1986 F. Visscher

Naschrift Collega Visscher heeft uit de krant vernomen dat de KNMG er zich in de euthanasiediscussie toe zou hebben laten verleiden politiek te bedrijven en zich achter het wetsontwerp van een politieke partij te scharen. Deze berichtgeving is echter onjuist. Het hoofdbestuur meent, m6t collega Visscher, dat het geen politieke uitspraken hoort te doen; dat is ook niet gebeurd. Het standpunt inzake euthanasie van het KNMG-hoofdbestuur van juli 1984 is nog steeds ongewijzigd. Hoewel het hoofdbestuur zijn standpunt aan de Algemene Vergadering heeft voorgelegd, heeft het deze vergadering nadrukkelijk niet om een bindende uitspraak gevraagd en daarmee niet alle KNMG-leden daaraan gebonden, laat staan 'de artsen in Nederland'. Het hoofdbestuur heeft sindsdien voortdurend en met grote nadruk aangedrongen op rechtszekerheid voor artsen en pati~nten waar het het opsporings- en vervolgingsbeleid van de Officieren van Justitie betreft; dat verschilt van plaats tot plaats, met het ongewenste gevolg dat artsen en patiEnten kiezen voor de weg die het hoofdbestuur destijds nadrukkelijk heeft afgewezen: bet melden van een haMC nr. 13 - 2 8 maart 1986-41

tuurlijke dood om geen ellende voor nabestaanden en arts te riskeren. De ontwikkelde jurisprudentie, alsmede overleg van het hoofdbestuur met de betrokken justitiEle autoriteiten, leken zicht op die rechtszekerheid te bieden, reden waarom het hoofdbestuur zich tot voor kort niet voor nieuwe wetgeving heeft uitgesproken. Het hoofdbestuur heeft altijd gesteld: er moet rechtszekerheid komen; hoe, dat is van ondergeschikt belang. Inmiddels is het wetsontwerp van D'66 aan behandeling toegekomen en is het kabinet met een Proeve voor een voorstel tot wet gekomen. Het hoofdbestuur meent dat het vervolgingsbeleid, dat uiteindelijk wordt bepaaid door de minister van Justitie, hierdoor kan worden beinvloed. De 'Pr.oeve' wijkt immers op essentiEle punten af van de ontwikkelde jurisprudentie (de stervensfase bijvoorbeeld). Dat betekent dus opnieuw rechtsonzekerheid. Navraag bij de justitiEle autoriteiten die het vervolgingsbeleid bepalen heeft die vrees niet kunnen wegnemen; dat betekent dat een open houding van artsen, welke net begon te ontstaan, wederom kan worden teniet gedaan, hetgeen toetsing onmogelijk maakt. Dat laatste was de reden voor het hoofdbestuur om zijnstem te laten horen door middel van een schrijven aan kabinet en Tweede Kamer d.d. 6 februari jl., dat is gepubliceerd in Medisch Contact d.d. 14 februari jl. (MC hr.7/ 1986, blz. 208). Daarbij is bet hoofdbestuur bij zijn standpunt van juli 1984 gebleven. Uit de brief van het hoofdbestuur van 6 februari 1986 hebben journalisten terecht de conclusie getrokken dat het voorstel van Mw. Wessel-Tuinstra het dichtst ligt bij de opvatting van het hoofdbestuur. Dat de pers dat als een politieke keuze heeft uitgelegd, komt ten voile voor haar verantwoordelijkheid, niet voor die van bet hoofdbestuur. Utrecht, maart 1986 Th. M. G. van Berkestijn, arts, plaatsvervangend secretaris-generaal

EUTHANASIE: ULTIMUM REFUGIUM? Voorzitterskolom

MC nr. 7/1986

De voorzitter van de KNMG, collega Derksen, schrijft in MC hr. 7/1986, biz. 192, over de euthanasiewetgeving. Daarbij zijn mij twee zaken opgevallen: - In de eerste plaats de interpretatie van de tien geboden. Het gebod van de naastenliefde is zeer belangrijk voor artsen. Het is het tweede deel van een

samenvatting die Christus heeft gegeven van de tien geboden. En 66n van die tien geboden is: 'Gij zult niet doodslaan', waar collega Derksen zo'n moeite mee heeft. Het gaat dus niet aan tussen deze geboden een tegenstelling te construeren en daarop een 'overtuigde christelijke mening' te baseren, omdat deze geboden juist in elkaars verlengde liggen. - In de tweede plaats is de voorzitter van de KNMG - begrijpelijkerwijs - gegriefd door gebruik van het woord 'euthanasiasme'. Het gaat immers om de behandeling van een patient op de - naar eer en geweten- beste wijze. Ook artsen die euthanasie afwijzen hebben een geweten. Ook zij behandelen hun patiEnten op de best mogelijke manier. Waarom steit het hoofdbestuur van de KNMG dan in zijn brief aan de regering en de Tweede Kamer (MC nr. 7/1986, blz. 209) dat de arts die euthanasie onaanvaardbaar vindt, verplicht is een collega in te schakelen? Deze collega moet dan natuurlijk geen bezwaar hebben tegen euthanasie! En de oorspronkehjke behandelaar mag nog blijven behandelen ook. Maar wat de stervensbegeleiding betreft wordt hij onder curatele gesteld! Voor dat zeer belangrijke aspect van de behandeling is hij kennelijk niet langer geschikt met zijn anachronistische opvattingen. Artsen die v66r euthanasie zijn behoren niet voor 'euthanasiast' te worden uitgemaakt, maar artsen die euthanasie afwijzen behoren evenmin als onvolwaardige behandelaars te worden gekenschetst. Hardenberg, maart 1986 E. A. Runhaar

Naschrift Het is niet mijn bedoeling geweest een (kunstmatige) tegensteUing te creEren tussen het gehod van de naastenliefde en het gebod 'Gij zult niet doodslaan'. Integendeel, ik ben het met collega Runhaar eens dat deze twee geboden juist in elkaars verlengde liggen. Dat is dan ook de reden waarom ook een arts met een christelijke levensovertuiging in een uiterste noodsituatie kan geraken waarin hij aan een dringende euthanasievraag niet zonder meer kan voorbijgaan. In het standpunt van het hoofdbestuur uit augustus 1984, nader uitgewerkt in de brief aan regering en Kamer, gepubliceerd op 14 februari jl., is gesteld dat de arts die euthanasie afwijst de betrokken pati~nten in een zo vroeg mogelijk stadium in de gelegenheid stelt contact te krijgen met een collega. Dit bevat geen verplichting tot inschakeling van een collega, zeker niet van een collega die geen bezwaar zou moeten hebben tegen euthanasie. De door collega Runhaar gegeven uitleg zou medeplichtigheid aan euthanasie met zich kunnen brengen, die het hoofdbestuur nu juist niet wil en niet kan opleggen. De oorspronkelijke arts hoeft zijn relatie met de patient niet te verbreken, maar dat kan wel het geval zijn. Er 389

,

is geen sprake van dat hij daarmee als een onvolwaardig behandelaar zou zijn gekwalificeerd. Her gaat erom dat een arts uiteindelijk zijn levensbeschouwelijke opvatting bij een vraag om euthanasie niet aan zijn patient kan opleggen. Of de arts daaruit ook de consequentie wil trekken de behandeling af te breken, is een zaak tussen arts en patient samen. Utrecht, maart 1986 Th. W. J. Derksen

MEDISCH

CONTACT

arts en patient willen bereiken over aan- of afwezigheid van ziekte. Ons insziens bestaat er een grote behoefte aan diagnostische protocollen. Uiteraard valt er over de bijdrage van collega Elzinga aanzienlijk meer te zeggen. Wij hopen dat vele collegae zullen reageren, omdat het gevaar dreigt dat de tweede lijn gaat voorschrijven wat relevant is voor de eerste lijn en wat er moet worden onderzocht*. Terug naar AF? Maart 1986

EXTRAMURAAL GENEESKUNDIG ONDERZOEK Het EGO van de VU Het artikel van collega Elzinga in MC nr. 8/1986, blz. 229, hebben ondergetekenden met aandacht gelezen en trachten te begrijpen. V66r aUes valt op het veelvuldig gebruik van de term 'extramurale zorg' zonder dat deze term wordt gedefinieerd. Uit de strekking van blz. 230 menen wij te moeten lezen dat het gaat om de niet-specialistische, extramurale curatieve zorg. Wij vragen ons af wat de reden is om de termen 'huisartsgeneeskunde' en/of 'huisarts' geen enkele maal te gebruiken. Door het niet consequent gebruiken van duidelijke terminologie wordt een inhoudelijke discussie moeilijk, zo niet onmogelijk. Desalniettemin willen wij enkele punten aanstippen. Zo is de stelling, dat 'adviezen en handelingen in de extramurale geneeskunde, en vooral in de eerste lijn, en de bestudering van de effecten daarvan in grote mate afhankelijk zijn van wat op meer specialistisch niveau wordt geboden aan kennis en mogelijkheden', onhoudbaar, alleen al omdat een groot deel van de ziektebeelden uitsluitend in de eerste lijn wordt gezien zonder d a t e r van specialistische inbreng sprake is. De implicatie van deze stelling als doorslaggevend argument voor een extramuraal geneeskundig onderzoekscentrum (het E G O van de V U ) als geisoleerd instituut buiten een universitair huisartsgeneeskundig instituut om leidt ons inziens tot een situatie waarbij het gevaar dreigt dat de tweede lijn het onderzoek voor de eerste lijn gaat bepalen en zo impliciet leidt tot uitbreiding van het onderzoekbudget van de deelnemende specialistische vakgroepen. Het argument van Elzinga, als zouden er onvoldoende wetenschappelijk gekwalificeerde eerstelijnsonderzoekers zijn, is een miskenning van de werkelijkheid. De financiering van mogelijkheden tot het verrichten van onderzoek in en voor de eerste lijn is tot nu toe echter systematisch geblokkeerd. Ook zetten wij vraagtekens bij de richting van het onderzoek dat door Elzinga wordt gewenst. Dit is nu toegespitst op therapie~n en niet op diagnostiek. Voor de kosten van gezondheidszorg is niet alleen de behandeling bepalend maar ook de mate van zekerheid die 390

J. Hoekstra A . R . de Hoog P. E. F. Houwink Henk-Maarten Laane W. F. van Oyen U. Roschar-Pel F. Veldhuis Krien Visser allen huisarts te Amsterdam. * Zie de bijdragenverderopin dit nummer.

MAGISTRAAL Praktijkperikel nr. 5/1986 Zouden het praktijkperikel 'Dat moet dan maar' (MC nr. 5/1986, blz. 144) en de reactie daarop in Medisch Contact van 7 maart jl. (MC nr. 10/1986, blz. 290) niet ongeschreven hebben kunnen blijven, als men in plaats van ORS schreef: 'Men neme 1 glas water (200 cc) en voege toe 1 afgestreken theelepel suiker en 1 mespuntje zout', zoals wij al jaren geleden van een kinderarts met tropenervaring leerden tijdens onze Kraanvencursus? 'Over kostenbesparing en versterking van de eerste lijn gesproken'. Driebergen, maart 1986 W. Derksen

INKOMENS In Medisch Contact van 21 februari jl. (MC nr.8/1986, blz. 227) schrijft oogarts J. A. ten Napel dat ambtenaren van WVC tijdens de LSV-staking voor hun telefonische bezigheden een overwerkvergoeding zouden hebben ontvangen. Deze mededeling is onjuist: een dergelijke regeling bestaat in beginsel niet. Wat de inkomenspolitiek in dit land betreft zou er op kunnen worden gewezen dat ik als eenvoudig hoogleraar vaak dagen van 14 uur maak. De besteedbare vergoeding die daarvoor op jaarbasis wordt toegekend bedraagt 66nderde tot de helft van het bedrag dat wordt geincasseerd door modale medische doctorandussen, die ik met enige regelmaat mag toespreken. In verband met het evenwicht zij opgemerkt dat mijn werkdag gelijk is aan die van menig boer of SRV-man, terwijl de beta-

ling een factor twee of daaromtrent meer bedraagt. De rationale van deze situatie vermag ik niet op elk moment te doorzien: werk is werk en het is nauwelijks van belang wie dat doet. Hopelijk beleven we nog eens een dag dat de LSV het rituele gebulder over de weinig humanitaire staat dezer wereld vergezeld laat gaan met wat minder schaamteloze uitspraken over de eigen inkomens. Culemborg, maart 1986 P. A. Vroon

INSPRAAK CB-ARTSEN Naar aanleiding van de recente discussie over inbreuk op de rechten van consultatiebureauartsen is het misschien goed het volgende op te merken: Inspraak en medezeggenschap zijn (mijns inziens goed) geregeld volgens de Wet op de Ondernemingsraden (WOR). Daarin staat wat de werkgever minimaal moet doen. Inspraak en medezeggenschap vinden - volgens de C A O met nog verruimde rechten - plaats via daartoe gekozen ondernemingsraden of werknemersvertegenwoordigingen. Deze kunnen daarbij onder meer gebruik maken van het initiatiefrecht. In kruisverband is deze medezeggenschap voor sommige beroepsgroepen, onder andere voor artsen, iets moeilijker adequaat te realiseren, omdat ze versnipperd werkzaam zijn. Ook zullen ze er vaak weinig interesse voor hebben tot op het moment dat er problemen of conflicten optreden. Op het moment dat bet nodig is, is men te laat: dan is inspraak en medezeggenschap niet goed meer te verwerkelijken, omdat de tijd ontbreekt om tot goede voorstellen te komen en goede overlegvormen te scheppen. Artsen vertrouwen daarom (noodgedwongen of fatalistisch?) vaak op de LAD. Vaak zal dat wel voldoen, maar vaak zal men ook achter het net vissen. Sommige redelijke wensen zijn namelijk niet juridisch af te dwingen. Redelijke oplossingen en wensen moeten bijtijds worden ingebracht en bepleit, v66rdat tijdgebrek en prestigebelangen struikelblokken worden voor een goed overleg. Kortom: het is wenselijk dat een aantal artsen dat voor dit soort zaken interesse heeft zich nu al tot een adviescommissie formeert en een wettelijke kader schept om bij de ondernemingsraden en wettelijke vertegenwoordigers bet eigen standpunt kenbaar te maken en te bepleiten; die moeten dan hun voorstellen overnemen en inbrengen bij de diverse werkgevers. De ondernemingsraden hebben tot taak de inspraak van allen te behartigen. Zij kunnen dit uiteraard echter pas als ze goede informatie krijgen. Goede adviezen komen slechts tot stand als daartoe geEigende beroepsbeoefenaars zich daar gezamenlijk op toeleggen. Daarom zou ik artsen in het gehele land willen uitnodigen in eigen kring contact MC nr. 13 - 2 8 m a a ~ 1986 -41

,

met elkaar op te nemen, om iemand af te vaardigen (zo dat niet lukt, kunnen ze zich zelf, zonder afgevaardigd te zijn, ~ titre personnel beschikbaar stellen) om deel te nemen aan een landelijke werkgroep ter behartiging

van inspraak en medezeggenschap.

Er is een waterdichte methode om aan een dergelijke werkgroep een wettelijke status te geven, en wel door haar leden te laten optreden als interne of externe deskundigen ten behoeve van een provinciale ondernemingsraad of ondernemingsraadcommissie. De gezamenlijk tot stand gebrachte adviezen, oplossingen en inzichten kunnen ter kennis van de andere ondernemingsraden en werknemersvertegenwoordigingen worden gebracht, die

Ziekenhuisrecht - De commissie Juridisch PAO van de RU Leiden organiseert een cursus 'Ziekenhuisrecht' in het Academiegebouw, Rapenburg 73, Leiden op de vrijdagen 2 en 23 mei en 20 juni van 14.00 - 17.00 uur ( de laatste bijeenkomst van 14.00 - 21.00 uur met een onderbreking voor de maaltijd). Prijs: f 375,-- inclusief cursusmateriaal, consumpties en maaltijd. Inlichtingen en inschrijving: Co6rdinator Juridisch PAO RU Leiden, Drs. E. H. V. Simoons-Haakma, Hugo de Grootstraat 27, 2311 XK Leiden, tel. 071-149641, toestel 223/214. Immunologie - Ter gelegenheid van het 350jarig bestaan van de RU Utrecht zal op 5 en 6 mei een symposium onder auspiciEn van de Nederlandse Vereniging voor Immunologie worden gehouden in het Jaarbeurs Congresgebouw Utrecht, thema: 'Immunology and health care'. Informatie: Dr. H. Snippe, voorzitter organisatiecomit6, tel. 030-394429. Psychoanalyse en agressie - h e t Psychoanalytisch Instituut Utrecht (PIU) houdt op 10 mei zijn voorjaarssymposium: 'Van kwaad tot erger; psychoanalytische visies op agressie'. Plaats: 'De Beesde', Camminghalaan 30, Bunnik (Utrecht). Kosten: f 100,-- inclusief lunch en borrel, over te maken op girorekening 699213312 van de Crediet- en Effectenbank Utrecht (giro bank: 75651) onder vermelcling van 'Symposium PIU'. Informatie: PIU, Mw. E. J. Nijenhuis, Mw. T. Claessens of Mw. I. Slijpen, tel. 030-334524. Gezondheidseconomie - De Vereniging voor Gezondheidseconomie houdt op vrijdag 16 mei a.s. haar jaarlijkse congres in Slot Zeist. Thema wetenschappelij'k gedeelte: 'De financieel-economische begrenzing van de gezondheidszorg; de functie van het FOGM'. Kosten: f 75,-- voor leden en f 100,-- voor nietleden inclusief lunch en congresverslag. Opgave en inlichtingen: Vereniging voor Gezondheidseconomie, Mw. L. Nonhebel, Wittevrouwenkade 6, 3512 CR Utrecht, tel. 030315841. Psyehische weerbaarheid - Het Instituut voor Sociaal-Wetenschappelijk Onderzoek van de MC nr. 13 - 2 8 maart 1986-41

MEDISCH

CONTACT

ze redelijkerwijze dienen over te nemen (tenzij ze daar bijvoorbeeld door middel van een eigen commissie steekhoudende argumenten tegenover kunnen stellen). Draal niet! Geef u al vast voorlopig op voor een dergelijke werkgroep of tip mensen die u voor deze taak geschikt achtt Venlo, maart 1986 A. J. Postmes, OR-lid Limburg, titre personnel

P.S. Niet te weinig artsen moeten zich wijden

aan deze taken. Strikt genomen kan (en moest) volgens de wet circa 1 op de 50 artsen zich als

Katholieke Hogeschool Tilburg organiseert in samenwerking met het Programmeringscollege Maatschappelijke Dienstverlening (PCMD) op 22 mei een conferentie over psychische weerbaarheid en belastbaarheid, onder het motto: 'Belast door weerloosheid?' Plaats: Katholieke Hogeschool Tilburg. Kosten: f 75,-- inclusief lunch, borrel en congresbundel, Aanmeldingsformulieren en informatie: IVA, Hogeschoollaan 225, 5037 GC Tilburg, tel. 013-662443.

Bloedstolling - De Federatie van Nederlandse Thrombosediensten houdt op 14 mei aanstaande een symposium 'Bloedstolling en kwaliteitsbewaking'. In het programma van dit symposium is een storende fout geslopen, namelijk te 10.10 uur, 'Historisch overzicht Thrombosetestcontroles' had moeten staan: 'Historisch overzicht Thrombotestcontroles'. Overigens wordt het verder correct gedrukte programma afgewerkt in Congrescentrum 'De Reehorst' te Ede. Informatie: Stichting RELAC/Subcommissie Stolling van de Werkgroep Analyseresultaten van de CCKL en de Federatie van Nederlandse thrombosediensten, Mw. C. W. Gerrits-Drabbe, Den Haag, tel. 070-604248. CARA - Op woensdag 14 mei organiseert het maandblad Maatschappelijke Gezondheidszorg (MGZ), tijdschrift voor her kruiswerk en de eerstelijnsgezondheidszorg, het symposium 'Thuis in CARA' in de Jaarbeurs Utrecht. Kosten: f 65,-- inclusief koffie/thee, lunch, symposiumdocumentatie en NS-reductiebon. Informatie en aanmelding: MGZ-symposiumsecretariaat, Postbus 2057, 5202 CB Den Bosch, tel. 073-138531.

Verpleging en informatica - Het Bureau Post Hoger Onderwijs Gezondheidswetenschappen, de capaciteitsgroep Verplegingswetenschap en de capaciteitsgroep Medische Informatica van de RU Limburg organiseren onder

OR-lid beschouwen. Dat is namelijk de schaal waarop OR-leden in middengrote organisaties (50 tot 1.000 werknemers) zitting nemen in een ondernemingsraad. Afvaardiging naar een groeps-OR behoort te gebeuren naar rato van het aantal werknemers in een bepaalde categorie. Het zich laten kiezen en/of kunnen presenteren als OR-lid levert het (onmisbare) voordeel op van een aantal betaalde uren voor ORvergaderingen, OR-werk en vijf studiedagen per jaar. Niet te veel artsen moeten zich hiermee belasten. Dat zou mijn inziens ook niet goed zijn; er zijn ook andere taken waar artsen in 0verleg met elkaar de schouders onder moeten zetten.

auspiciEn van de Werkgroep Verpleegkundige Informatica op 22 mei in Congrescentrum Cocarde te Valkenburg het congres: 'Informatica, een uitdaging voor verpleegkundigen'. Doelstelling: uitwisseling van informatie over de stand van zaken met betrekking tot informaticatoepassingen in de Belgische en Nederlandse verpleging. Een informatiefolder is verkrijgbaar bij het Bureau Post Hoger Onderwijs Gezondheidswetenschappen RU Limburg, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043888234~ vanuit Belgie: 00-3143888234.

Kwaliteit van leven - De Universitaire Leergangen Gezondheidszorg van de RU Groningen houden op vrijdagmiddag en -avond 23 mei hun voorjaarssymposium in het Biologisch Centrum van de RUG te Harem aanvang 14.00 uur. Onderwerp- 'Kwaliteit van leven en de gezondheidszorg; implicaties voor beleid en individuele beslisser'. Kosten: f 150,-m6t en f 120,-- zonder maaltijd. Inlichtingen: Universitaire Leergangen Gezondheidszorg, Mw. E. A. Massaut, Groningen, tel. 050632868. Patii~ntenvertrouwenspersoon - Ter gelegenheid van het vijfjarig lustrum van de Stichting PatiEntenvertrouwenspersoon wordt op vrijdag 23 mei in Congrescentrum 'De Reehorst' te Ede (Gld.) van 10.00-16.30 uur een congres gehouden over 'De juridisering van de positie van de psychiatrische patient', waarmee men een bijdrage wil leveren aan de discussie over de zin van juridische interventies in psychiatrische ziekenhuizen en over de grenzen van de juridisering. Deelname is kosteloos. De deelnemers ontvangen tevoren een documentatiemap met enige voorbereidende stukken over de prohlematiek van de juridisering. Informatie en inschrijving: Stichting PatiEntenvertrouwenspersoon, F.C. Dondersstraat 9, 3572 JA, Utrecht, tel. 030-718353. Overheid en particulier initiatief - Op 30 mei organiseert de Interacademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen (IWZ) een congres, thema: 'Relatie overheid/particulier initiatief in de gezondheidszorg'. Informatie: IWZ, Drs. A. J. J. van der Kwartel, tel. 030739294. 391

MEDISCH CONTACT

Een verhaal van twee steden 13: De verpleegkundige in de huisartspraktijk Eind jaren zestig, begin jaren zeventig was er in de Verenigde Staten een groot tekort aan huisartsen. De plattelandsarts, vereeuwigd in Hertlers 'Horse and buggy doctor', had het niet gered. Wie wat wilde werd specialist; pas dan kreeg je aanzien, macht en een redelijk inkomen. In die jaren kon ]e aan de rand van een kleine plaats vaak een bord zien staan met het opschrift: 'Bent u dokter? Stop dan alstublieft! We hebben u nodig'. Niet dat het veel uithaalde: artsen vestigden zich liever in de buurt van een groot ziekenhuis in de grote stad - dat leverde meer op. Omdat men toch w,~t moest, is men toen ten plattelande verpleegkundigen gaan aantrekken. Zo ontstond de figuur van de 'zusterdokter'. De betrokken verpleegkundigen volgden speciale cursussen waar ze simpele diagnostische technieken leerden en gingen daarna aan her werk in gebieden met te weinig artsen. Natuurlijk ontmoetten deze 'waarnemend' huisartsen tal van weerstanden. Ze moesten werken in een buitengemeen strak kader van voorschrifien, hun bevoegdheden waren exact omschreven, evenals de omstandigheden waaronder ze naar een 'echte' dokter moesten doorverwijzen. Velen waren zij een gruwel: de medici keken op hen neer omdat ze ver beneden hun stand waren en ook vanuit de eigen verpleegkundige hoek werden ze kwaadaardig bejegend, maar voor de mensen die het tot hun komst maar hadden moeten zien te rooien waren ze zonder meet een geschenk uit de hemel. Ik hoefde ze maar ##n enkele keer aan het werk te zien op het platteland van Noord-Carolina om niet langer sceptisch meer te zijn; integendeel: het duurde niet lang o f mijn aanvankelijke scepticisme was omgeslagen in bewondering. Op medisch terrein is er de laatste tien ]aar in de VS veel veranderd. De huisartsgeneeskunde, tot dan toe nogal geringschattend bekeken, bleek aantrekkelijk te worden voor pus afgestudeerde artsen. Aan de medische onderbezetting kwam geleidelijk een eind. Er

392

was steeds minder behoefle aan zuster-dokters; hun aantal is dan ook sterk afgenomen. Veel voormalige 'nurse-practitioners', onvoldaan over hun positie ergens tussen verpleging en geneeskunst in, zijn een medicijnenstudie begonnen om de artsenbul en het respect dat daarbij hoort te verwerven. Is de rol die de verpleegkundige speelt in de Verenigde Staten dus steeds minder belangrijk geworden, in Engeland is het net andersore, vooral in de eerstelijnszorg. In Engeland kennen we al tijden het instituut van de wijkverpleegkundige die samenwerkt met een huisarts onder supervisie van de districtsarts ('community physician'), vanaf 1974 degeen die is belast met de openbare gezondheidszorg als opvolger van de zogeheten 'officer o f health'. Deze wijkverpleegkundigen zijn een uitkomst voor chronisch zieke mensen, vooral voor terminale kankerpati#nten die thuis worden verpleegd. Ze vallen weliswaar onder het gezag van de districtsarts en van de plaatselijke gezondheidsautoriteiten, maar ze zijn gedetacheerd bi] een aantal huisartsprak-

tijken.

Een klein aantal praktijken heeft daarnaast een eigen verpleegkracht; anders dan de wijkverpleegkundigen, die de pati#nten thuis bezoeken, blijven deze krachten in de praktijk, bij de huisarts. Meer en meer wordt aan deze praktijkverpleegkundigen de controle en begeleiding van chronische pati~nten gedelegeerd. Onderzoek is gedaan naar het inzetten van praktijkverpleegkundigen bij de nazorg van hypertensie- en CARA-pati~nten en bij de anticonceptiecontrole; bijna steeds bleek de verpleegkundige het net zo goed, om niet te zeggen beter, te doen dan de dokter. Artsen hebben diagnoses leren stellen en hebben geleerd beslissingen te nemen; het nalopen van algoritmen is hun fort niet. Met de stijgende waardering voor het werk van de verpleegkundige in de huisartspraktijk en met de kritiek van de commissie-Black op het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg in Engeland (het

"Black'-rapport toont aan hoe slecht het is gesteld met de kwaliteit van de zorg voor de mensen uit de lagere sociale klassen) is de praktijkverpleegkundige in elk geval theoretisch veld beginnen te winnen. Uit d#n onderzoek is naar voren gekomen dat veel pati~nten in Engeland ontevreden zijn over hun huisarts, omdat ze het gevoel hebben op het spreekuur niet uitvoerig genoeg over hun klachten te kunnen praten. Bij dit onderzoek is niet speciaal op de sociaal-economische status van de betrokken pati~nten gelet, maar wel was duidelijk dat jonge vrouwen, en dan met name jonge vrouwen met psychosociale klachten, door de bank genomen ontevreden waren over hun huisarts. Er bestaan veel theorie~n over de redenen waarom de communicatie tussen artsen en hun pati#nten zo slecht verloopt; genoemd zijn factoren als het verschil in geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. In Birmingham zijn wij nu in de slotfase van een onderzoek dat zich over drie jaar uitstrekt en dat zich bezighoudt met de vraag hoe zinvol het is in een huisartspraku~k in een volksbuurt in het centrum van een grote stad te werken met een aan die praktijk verbonden verpleegkundige. Blijkens de eerste uitkomsten mag de praktijkverpleegkundige zowel van de artsen als van haar collegae verpleegkundigen blijven. Ook de pati~nten lopen bepaald met haar weg: die vinden dat je reel gemakkelijker met de zuster kunt praten dan met de dokter; vooral de jongeren onder de huisvrouwen en moeders gaan eerder met hun dagelijkse sores naar de huisarts als er een verpleegkundige in de praktijk is. Zou Nederland hier misschien ook boodschap aan kunnen hebben? Robin Hull

Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

M C nr. 13 - 28 m a a r t 1986 -

41

,

MEDISCH

CONTACT

Gezondheidszorg bij beperkte middelen KNMG bijt spits af Met de aanvaarding van het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' als uitgangspunt van haar beleid heeft het hoofdbestuur van de KNMG een navolgenswaardig initiatief getoond. Het hoofdbestuur houdt, de rapporteurs volgend, de leden van de KNMG voor de doeltreffendheid en doelmatigheid van het eigen functioneren binnen het kader van de in genoemd rapport geformuleerde doelstellingen van de gezondheidszorg ter discussie te stellen. Hiermee neemt her hoofdbestuur van de KNMG op ondubbelzinnige wijze het voortouw voor een voor de hand liggende, maar niettemin nog te weinig gebruikte benadering van de kostenproblematiek in de gezondheidszorg. In dit artikel wordt gepoogd de consequenties van dit initiatief nader te beschouwen en de gevolgde beleidslijn door te trekken naar andere sectoren in de gezondheidszorg. De rapporteurs leggen de nadruk op verbetering van de doelmatigheid en doeltreffendheid van de gezondheidszorg als aangewezen middel om belangrijke besparingen te bewerkstelligen. Onder doelmatigheid wordt verstaan: het bereiken van een bepaald doel met zo min mogelijk mankracht en middelen en met vermijding van onbedoelde neveneffecten. Doelmatigheidsonderzoek kan betrekking hebben op het beleid en beheer, de organisatie en het functioneren van de gezondheidszorg. Het is de bedoeling deze aandachtsgebieden verder in ogenschouw te nemen. Bij een analyse van de doelmatigheid (kosteneffectiviteit) van de gezondheidszorg spelen effectiviteitsaspecten evenzeer een grote rol. Immers, beide begrippen overlappen elkaar voor een deel en zijn gericht op het bereiken van hetzelfde gestelde doel; bij doeltreffendheid (effectiviteit) valt de nadruk op de mate waarop het beoogde doel wordt bereikt, bij doelmatigheid op de mankracht en middelen welke daarbij worden aangewend. B E L E I D EN B E H E E R

Omdat beleid en beheer, hoewel niet synoniem, in het taalgebruik sterk met elkaar zijn verweven, worden zij onder 66n noemer behandeld. Het ligt voor de hand bij een onderzoek naar de doelmatigheid van het beleid alMC nr. 13 - 28 maart 1986-41

Dr. K. J. L. Hoefnagels Een navolgenswaardig initiatief noemt oogarts Dr. K. J. L. Hoefnagels uit Berkel-Enschot de aanvaarding van het rapport "Gezondheidszorg bi] beperkte middelen' (ref. MC nr. 12/1986, blz. 357) door het hoofdbestuur der KNMG: dit rapport laat zien dat met een verbetering van de effectiviteit en de doelrnatigheid van het medisch handelen aanzienli]ke besparingen in de gezondheidszorg mogeli]k zijn. Wie volgt?

lereerst de aandacht te richten op het beleid van de overheid. Het landelijk overheidsbeleid staat de afgelopen jaren en ook de komende jaren sterk in het teken van de beteugeling van de collectieve lasten. Bij het opstellen van de jaarbegroting worden alle departementen belast met een bepaald deel van de totaal beoogde besparing. Ook WVC krijgt deze verplichting opgelegd en het hangt in hoge mate van de inzichten en opvattingen van de bewindsman van Volksgezondheid af in hoeverre hij door bezuinigingsoperaties aan een bepaalde financi61e aanslag kan voldoen. Het gevaar van een dergelijke begrotingspolitiek, hoe aanvaardbaar op zich zelf ook, is dat de desbetreffende beleidsfunctionaris zich in zijn beleid te veel laat leiden door de realisering van de beoogde besparingen en misschien daardoor te weinig toekomt aan zijn primaire taak: de behartiging van een kwalitatief goede organisatie van de gezondheidszorg. Indien hiervoor twijfel bestaat, zal de betrokkene moeten aanvaarden dat een onderzoek naar de doelmatigheid en doeltreffendheid van zijn handelen is aangewezen. Welnu, er is ongetwijfeld een aantal overheidsmaatregelen dat in her veld van de gezondheidszorg in dit opzicht vraagtekens oproept: bezuinigingen op het terrein van de ziekenhuisvoorzieningen, maatregelen op het gebied van het verzekeringsstelsel, maatregelen met betrekking tot de artseninkomens, uitblijvende

maatregelen voor een werkelijke versterking van de eerstelijnszorg. Belangrijke onderdelen van het beleid worden in de betrokken sectoren sterk bekritiseerd. Weliswaar vormen bepaalde ingrepen in de uitgaven ten behoeve van de gezondheidszorg een effectief middel om de beoogde bijdrage aan het door her kabinet voorgenomen bezuinigingsbeleid te realiseren, maar de vraag rijst of door nietbedoelde neveneffecten het rendement zich slechts beperkt tot een financieel voordelig effect op korte termijn. Velen zijn ervan overtuigd dat op de langere termijn de rekening zal worden gepresenteerd in de vorm van steeds verder oplopende achterstallige kosten en - wat erger is - dat de kwaliteit vermindert door een onevenredige beperking van mankracht en middelen en een daarmee gepaard gaande afnemende arbeidsmotivatie. Men zal ervoor moeten waken dat mankracht en middelen in zo'n mate worden beperkt dat dit ten koste gaat van her algemeen aanvaarde gestelde doel. Een in het oog springend onderdeel van het overheidsbeleid in de gezondheidszorg is de invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG). Voor een nadere beschouwing hiervan zij verwezen naar de behartigenswaardige artikelenreeks van Van Mansvelt die onlangs in Medisch Contact is gepubliceerd; hij wijst ook op de wenselijkheid van een gezamenlijke, meer fundamentele aanpak van de kostenproblematiek in de gezondheidszorg. Voldoende redenen om de overheid te vragen: 'Bent u bereid de doelmatigheid van het gevoerde beleid te (laten) toetsen?' In het laatste Financieel Overzicht Gezondheidszorg worden de kosten van beleid, administratie en beheer gerubriceerd onder het laatste hoofdstuk 7. Aan dit hoofdstuk worden 3 89 van de totaal 208 bladzijden van het overzicht besteed. Nochtans vormen deze kosten de sterkst stijgende kostenpost in de gezondheidszorg. Bovendien is het bijzonder moeilijk alle kosten die verband houden met beleid, administratie en beheer te traceren en vast te stellen. Beperken wij ons tot de kosten van de ziekenfondsen, dan kan men zich afvragen of deze de toets van de doelmatigheid 393

MEDISCH C()Nq~CT

kunnen doorstaan. Bouw en inrichting van de ziekenfondsinstellingen zijn in voorgaande jaren niet zoals bij de ziekenhuizen aan een vast plafond gebonden geweest. De verstrengeling van belangen tussen ziekenfondsen en hun particuliere bovenbouw; het grote aantal zelfstandige ziekenfondsen, veelal elkaar doublerend in dezelfde regio, het zijn factoren welke doen twijfelen aan het doelmatig functioneren van het ziekenfondsapparaat. Wanneer de ziekenfondsen het - overigens terecht - tot hun taak rekenen toezicht uit te oefenen op het uitgavenbeleid in de gezondheidszorg, dan spreekt het vanzelf dat zij het moeten aanvaarden de doelmatigheid van her eigen functioneren als eerste ter discussie te stellen. Prof. Rutten schrijft in het Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg dat bij de geconstateerde verdubbeling van de beheerskosten van de ziekenfondsen in de jaren 1978 tot 1984 een goede verantwoording van de ingezette middelen ontbreekt. ORGANISATIE GEZONDHEIDSZORG

De organisatie van de gezondheidszorg strekt zich uit over diverse geledingen. Wij willen in deze beknopte beschouwing voornamelijk de aandacht richten op de verreweg kostbaarste sector, namelijk de intramurale gezondheidszorg. Dit betekent niet dat andere geledingen, zoals de eerstelijnszorg, minder in aanmerking komen voor een doelmatigheidsanalyse; in dit verband is een artikel van Vorst in Medisch Contact nr. 48/1985 zeer instructief. Tot voor kort vond de exploitatie van de instellingen in de intramurale gezondheidszorg geheel plaats op basis van het 'non-profit'systeem. Men kon de kosten in belangrijke mate afwentelen op de tarieven. Derhalve geen prikkel om de baten af te stemmen op de kosten, maar een vrijbrief om de kosten af te stemmen op de baten. Met de invoering van het budgetteringssysteem is hierin verandering gekomen, in zoverre dat de kosten aan een plafond zijn gebonden. Een eerste stap in de richting van een 'profit'-systeem, met als gevolg dat het doelmatigheidsbeginsel in de instellingen vastere bodem onder de voeten krijgt. Immers, hoe doelmatiger de organisatie, hoe meer baten bij een gegeven kostenbudget. Dit kosten-batendenken is in de ondernemerswereld reeds lang gemeengoed. Voor de gezondheidszorginstellingen daarentegen vereist het een geheel ander denkpatroon dan het tot nu toe gebruike394

lijke. De daartoe vereiste aanpassing vergt van bestuur en directie de nodige flexibiliteit en inventiviteit. Men mag dan ook niet verwachten dat deze geforceerde verandering van bedrijfsfilosifie zonder slag of stoot op korte termijn tot een optimale succesvolle aanpassing van de organisatie van de bedrijfsvoering zal leiden. Gelukkig is er in de ondernemerswereld een schat aan ervaring en onderzoek over de doelmatigste opzet van de bedrijfsorganisatie beschikbaar. De leiding van de gezondheidszorginstellingen kunnen zich dus veel tijd en moeite besparen en fouten vermijden door de organisatie van hun gezondheidszorgbedrijven te spiegelen aan de know-how ter zake in het bedrijfsleven. Het lijkt ook bijzonder nuttig adviesbureaus die hun waarde in de ondernemerswereld hebben bewezen, in te schakelen in de gezondheidszorg. Het lijdt geen twijfel dat de organisatie van de intramurale gezondheidszorg in belangrijke mate in aanmerking komt voor een verbetering van de doelmatigheid. Dit geldt niet alleen voor de organisatie van de bedrijfsvoering in de afzonderlijke ziekenhuizen, maar ook voor de organisatie van de onderlinge afstemming van de bedrijfsvoering op elkaar in de regio; men denke bijvoorbeeld aan de inkoop- en produktievoordelen bij diverse ondernemersco6peraties in bepaalde bedrijfstakken. Helaas is her huidige budgetfinancieringssysteem in de gezondheidszorg nog zo gebrekkig dat het afschuiven van kosten naar een buurziekenhuis nog bijzonder aantrekkelijk kan zijn. Ook de vaststelling van het budget per instelling op basis van het kostenpatroon in vroegere jaren is een onbillijk uitgangspunt. Ondoelmatig beleid in het verleden wordt hierdoor beloond, doelmatig gevoerd beleid daarentegen afgestraft. De complexiteit van het productieproces stelt hoge eisen aan de bedrijfsorganisatie van het ziekenhuis. Voeg daarbij de invoering van een geheel nieuw financieringssysteem en er zijn redenen te over voor deze instellingen om de doelmatigheid van hun bedrijfsvoering, eventueel met behulp van deskundigen, te onderzoeken. FUNCTIONEREN GEZONDHEIDSZORG

In het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' wordt veel aandacht besteed aan dit aspect van de kostenproblematiek. Logisch: de K N M G voelt zich in belangrijke mate verantwoorde-

lijk voor dit onderdeel van de gezondheidszorg. Het medisch handelen, een van de belangrijkste exponenten van het functioneren van de gezondheidszorg, wordt uit een oogpunt van doelmatigheid en doeltreffendheid kritisch beschouwd. Dit is, naast de ontwikkeling en duidelijke omschrijving van de doelstellingen van de gezondheidszorg, de grote verdienste van dit rapport. De K N M G als landelijke artsenvereniging, steekt met de aanvaarding ervan de hand in eigen boezem en geeft aan op welke wijze door een verbetering van de effectiviteit en de doelmatigheid van het medisch handelen belangrijke besparingen zijn te realiseren. Voor de analyse van de effectiviteit van het medisch handelen worden methodologie6n ontwikkeld welke nieuwe inzichten bieden in de beoordeling van het effect en daarmee het rendement van bepaalde diagnostische en therapeutische verrichtingen. Het zal heel wat zelfdiscipine van de medische professie vergen de routinepatronen van haar werkzaamheden te doorbreken en de programmering van haar medische activiteiten af te stemmen op het nuttig effect van deze handelingen en niet op de toegevoegde overbodige meerkennis. In het rapport is de weg aangegeven die bij een dergelijke nieuwe denktrant kan worden gevolgd. Wat het onderzoek naar de doelmatigheid van het medisch handelen betreft wordt in het rapport eveneen~ een methodologische benadering aangegeven. Als uitgangspunt wordt een vergelijkende analyse van het collectieve medische handelen gekozen en niet een toetsing van het individuele, sterk persoonsgebonden, medisch functioneren. De commissie spreekt zich uit voor een systematiek waarbij de produktiegegevens van de diverse specialismen per gezondheidsregio met elkaar worden vergeleken. Opvallende afwijkingen vormen dan vervolgens onderwerp van nadere studie. Men kan bijvoorbeeld de produktie van de diverse specialismen uitdrukken in het aantal polikliniekbezoekers en het aantal verpleegdagen per duizend inwoners. Hoewel in zo'n geval slechts gebruik wordt gemaakt van 66n indicator voor de poliklinische respectievelijk klinische produktie - een wenselijke andere indicator zou bijvoorbeeld een aantal poliklinische en klinische verrichtingen zijn - is het de bedoeling van de rapporteurs op deze wijze een aanzet te geven tot een diepergaand onderzoek naar de doelmatigheid van het medisch handelen. Het spreekt vanzelf dat voor een beMC nr. 13 - 28 maart 1986 - 41

,

trouwbare analyse niet alleen meer indicatoren noodzakelijk zijn, maar dat ook de vergelijkbaarheid van de verschillende regio's van groot belang is; hierbij zal onder meer rekening moeten worden gehouden met verschillen in populatie, urbanisatiegraad, bereikbaarheid van de voorzieningen, alsmede met de aard en omvang van de specialistische functies en de aanwezigheid van overige gezondheidsvoorzieningen. Maar ook al houdt men rekening met al deze restricties, dan nog zijn de gesignaleerde produktieverschillen die men kan constateren in veel gevallen niet te verklaren. Voor de interne geneeskunde werden in de regio Dordrecht in 1982 bijvoorbeeld 354 verpleegdagen en 240 polikliniekbezoeken per 1.000 inwoners genoteerd, in de regio Zwolle daarentegen 246 verpleegdagen en 112 polikliniekbezoeken; in de regio Tilburg soupeerden de pati~nten van de longartsen per duizend inwoners drie- tot viermaal zoveel verpleegdagen o p a l s in Alkmaar of Gouda; voor de chirurgie ligt zowel het aantal polikliniekbezoeken als het aantal verpleegdagen in Kennemerland 50% hoger dan in Breda. De commissie beschikte over analoge produktiegegevens van de belangrijkste specialismen in alle gezondheidsregio's. Bestudering van deze gegevens heeft haar tot de overtuiging gebracht dat ook zonder het gemiddelde tot norm te verheffen een verdere analyse van dit materiaa! ongetwijfeld tot de slotsom zal leiden dat in een groot aantal gevallen de doelmatigheld van het medisch handelen bijstelling behoeft. CONCLUSIE

Alles overziende mag men concluderen dat door het onderhavige rapport voldoende argumenten worden aangedragen om met stelligheid te verwachten dat met een verbetering van de effectiviteit

Kleur bekennen

Korle door artsen geschreven signalementan. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redaetie van Medisch Contact.

MC nr. 13 - 28 maart 1986-41

MEDISCH

CONqACT

Oud-KNMG-voorzitter en oud-MC-hoofdredacteur W. J. Royaards 80 jaar

Deze maand is de voormalige voorzitter van de KNMG en oud-hoofdredacteur van Medisch Contact, W. J. Royaards, tachtig jaar geworden. De feesteling werd op zijn verjaardag ook gelukgewenst namens her hoofdbestuur van de Maatschappij Geneeskunst en her bestuur van Medisch Contact, bij die gelegenheid vertegenwoordigd door de huidige MC-hoofdredacteur, Prof. Dr. J. C. van Es (rechts op de foto). De heer Royaards was in de iaren 1953-'57 lid van het hoofdbestuur en in 1956 voorzitter van de KNMG. Vanaf maart 1958 tot maart 1964 was hij hoofdredacteur van Medisch Contact.

en de doelmatigheid van het medisch handelen aanzienlijke besparingen in de gezondheidszorg mogelijk zijn. Het hoofdbestuur van de KNMG heeft de moed gehad de leden op te wekken bet eigen functioneren in deze zin ter discus-

sie te stellen. De daartoe noodzakelijke motivatie in het veld vereist echter dat ook andere sectoren in de gezondheidszorg een zelfde bereidheid tonen om hun functioneren op dat vlak te Oaten) onderzoeken. Wie volgt? []

Een dame die in 1971 haar vakantie in ons dorp had doorgebracht belde mij met de vraag of ik haar destijds her DES-hormoon had voorgeschreven. Mijn opvolger was niet meer in het bezit van de receptuurboeken van dat jaar. Ik moest haar dus teleurstellen. Ik herinnerde mij dat het kleine blauwe tabletjes waren. Toen ik haar daarnaar vroeg was haar antwoord: 'De kleur kan ik mi] niet herinneren, maar blauw waren ze niet. Ik rind blauw een afschuwelijke kleur. Blauwe tabletjes had ik beslist niet ingenomen'. De tabletjes zijn nu wit (weg met de kleurstoffen), maar waren in 1971 gelukkig nog blauw! 395

,

MEDISCH

CONTACT

Medisch onderwijs

Studenten en computers Vrijwel elk artikel of boekje over computers begint met de zinsnede dat dit apparaat in opmars is of oprukt, ofwel dat het computertijdperk is ingetreden. Vooral de doorbraak van de microcomputer belooft het begin te zijn van veranderingen op velerlei terrein. Zo gaan computers ook op het gebied van de gezondheidszorg een steeds belangrijker rol spelen. Veel moderne diagnostiek is niet meer zonder de hulp van her apparaat te realiseren; denk aan de scintigrafie, de elektrocardiografie en de tomografie. In de administratie van de ziekenhuizen speelt de computer in toenemende mate een rol ten behoeve van de pati~ntenregistratie en de financi61e en economische organisatie. TOEPASSINGIN ONDERWIJS Volgens vele aankondigingen zal de computer ook het onderwijs niet onberoerd laten. Aan de universiteiten - op de lagere en middelbare scholen zijn reeds eerder forse schreden op dit pad gezet neemt het gebruik van de computer voor onderwijskundige toepassingen toe. De beperkingen, opgelegd door moeilijk toegankelijke computertalen en 'mainframe' computersystemen, nemen af omdat er momenteel docentvriendelijke computersystemen zijn om cursussen te ontwikkelen op goedkope microcomputers. Vanuit onderwijskundige hoek is niet altijd onverdeeld enthousiast op de komst van computerprogramma's gereageerd, omdat men vindt dat de ontwikkeling te veel door de zakelijke belangen van de industrie en te weinig door onderwijskundige motieven wordt gestuurd. Veel programmatuur is met enige hoon als 'edutainments' naar de kastplank verwezen 1. Ondanks de onderwijskundige kritiek is voor het medisch onderwijs een aantal computertoepassingen te noemen ten aanzien waarvan de verwachtingen hoger zijn gespannen. De computer kan als examinator optreden: in het geheugen wordt een groot aantal vragen over verschillende onderwerpen (meestal meerkeuzevragen) opgeslagen; de student kan zelf toetsen of hij de stof beheerst of legt aan de computer een examen af. De corn396

J. G. M. Gerritsma Mw. M. Kuilboer Artsen in spe zien voor hun onderwijs wel wat in de computer. Voor veel leerstof die zij tijdens colleges of practica krijgen aangeboden zou, denken zij, even goed een computerprogramma kunnen worden ontwikkeld. Nadeel is wel dat het directe contact tussen studenten en docenten dan achteruitgaat, omdat de laatsten veel meer dan nu bezig zullen zijn met het maken van programma's in plaats van met college geyen, en er is al zoveel in het onderwijs veranderd. . . Dr. J. G. M. Gerritsma (afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van het Medisch Onderwijs R U Utrecht) en student-assistente M. Kuilboer deden een onderzoekje. puter kan ook als simulator optreden, waarbij de student in de gelegenheid wordt gesteld ingeblikte pati6ntenproblemen op te lossen. Naast ondersteuning van het onderwijs biedt de computer studenten meer algemene gebruiksmogelijkheden, zoals het werken met databestanden, tekstverwerken, enz. Hoe ervaren de studenten deze veranderingen in hun onderwijs en wat is hun mening over dergelijke toepassingen in het onderwijs? In het buitenland is hiernaar spaarzaam onderzoek verricht. Harvey en Wilson hebben in de Verenigde Staten en in Engeland de attitude van schoolkinderen (basis- en voortgezet onderwijs) ten opzichte van de microcomputer onderzocht2; zij vonden in beide landen een duidelijk positieve houding tegenover dit apparaat. Jongens en meisjes demonstreerden geen verschillende houding, hoewel dat wellicht op grond van klassieke rolmodellen zou mogen worden verwacht. Dat laatste was ook niet het geval in een studie van Salz c.s. onder eerstejaar studenten Medicijnen

van de Duke University School of Medicine3: zowel mannelijke als vrouwelijke studenten bleken positief te staan tegenover het gebruik van de computer op allerlei terreinen; wat het onderwijs betreft waren de studenten de mening toegedaan dat computerondersteund onderwijs steeds belangrijker wordt. De studenten maakten zich geen zorgen over de negatieve invloed van computerapplicaties, sterker nog, zij waren van mening dat een toepassing van computers op grotere schaal de kwaliteit van de gezondheidszorg ten goede zal komen. EEN ONDERZOEKJE In een onderzoekje hebben wij derdejaars medisch studenten aan de Rijksuniversiteit Utrecht een vragenlijst voorgelegd om hun houding tegenover het toenemende gebruik van de computer in het onderwijs te peilen.

Opzet Wij hebben ons beperkt tot het computerondersteund onderwijs en de meer algemene aspecten van het informaticaonderwijs; de zeer specifieke toepassingen binnen de geneeskunde die wij eerder kort hebben aangeduid zijn buiten beschouwing gebleven. Uit de groep derdejaars werd zoveel mogelijk volgens het toeval een groep van zeventig studenten samengesteld, nadat de inleidende colleges in de medische informatica en onderzoekmethoden waren gegeven. Vijftig studenten vulden de vragenlijst volledig in. Bij het opstellen van de vragen zijn de onderwijsmogelijkheden in drie categorie~n ingedeeld: 1. onderwijs met behulp van computers (computerondersteund onderwijs; 11 vragen); 2. onderwijs in het gebruik van computers (12 vragen); en 3. de computer als ondersteuning voor de onderwijsadministratie (2 vragen). Bij de opstelling van de vragenlijst is gebruik gemaakt van de doelstellingen van de computerkundelessen op het Marnix College te Ede en de eindrapporM C nr. 13 -

28maa~ 1986-41

MEDISCH CONTACT

tage van her onderwijsstimuleringsproject 'Computer assisted instruction in het medisch curriculum' uit Nijmegen 4 5 Ten aanzien van her computerondersteund onderwijs (punt 1) waren de vragen weer in twee subgroepen onderverdeeld, namelijk naar de verwachting over een kwaliteitsverbetering van het onderwijs en over de computer als 'change agent' voor andere didactische werkvormen. Bij het onderwijs in het gebruik van de computer (punt 2) is een onderverdeling gemaakt in hoe de computer moet worden onderwezen en in wat meer in het algemeen met behulp van het apparaat kan worden geleerd. Op elke vraag of uitspraak konden de studenten hun mening scoren op een vijfpunts Lickertschaal (vari~rend van -2 tot +2). De scores werden berekend in gemiddelde scores en standaarddeviaties. Behalve hun mening over de verschillende onderwijskundige toepassingen is aan de studenten gevraagd hoeveel tijd ze aan het apparaat wilden doorbrengen voor studie en in welke mate bepaalde vakgebieden naar hun mening - het betreft dus de vakken waarin ze tot dat moment les hadden gekregen - in de vorm van computerprogramma's zouden kunnen worden aangeboden. Voor alle vragen zijn de gegevens ook in dit onderzoek opgesplitst voor vrouwelijke en mannelijke studenten, aangezien werd verondersteld dat beide groepen verschillende uitkomsten te zien zouden geven.

Resultaten Voor een overzicht van de resultaten van het onderzoek met betrekking tot het computerondersteund onderwijs verwijzen we allereerst naar tabel 1.

Tabel 1. Computerondersteund onderwijs. kwaliteitsverbetadng

overhoren ........................................

oefanen in klinisch denken ............... examens afneman ........................... kennis integreren ............................. effici~ntie .........................................

gemidde~de

standaard deviate

+ 1,4 + 1,2 + 0,3 +1,1 + 0,5

0,88 0,75 1,3 0,94 1,1

0 + 0,2 - 0,8

1,1 1,2 1,1

+ 1,2 + 0,2

0,6 1,3

-

1,4

computer als positieva 'change agent' (1 oneans; S a e n s ) vermindering aantal colleges ........... minder studeren uit boeken e.d ........ positieve rolvarschuivingdocent ......

computer a/s negatieva 'change agent' mindar contactmet docenten ........... dwang o m Iogisch te denken ............ computer als indoctrinerend medium ...............................

MC nr. 13 - 28 maart 1986 - 41

0,6

Verbetering kwaliteit onderricht. De studenten verwachten dat door het toenemende gebruik van computers de kwaliteit van het onderwijs op een aantal punten zal verbeteren. De computer kan goede diensten gaan bewijzen bij het overhoren van de stof, waarbij de computer over bepaalde vakken of onderdelen daarvan vragen stelt, bijvoorbeeld door middel van multiple-choicevragen of in een dialoogvorm. De computer wordt gezien als een goede ondersteuning om klinisch (medisch) te leren denken en beslissingen te nemen, waarbij de computer dan als simulator optreedt. Ook kan de computer volgens de studenten worden gebruikt als examinator. Zij hebben er bovendien enig vertrouwen in dat het onderwijs effici~nter wordt en de stof beter gei'ntegreerd. Computer als 'change agent'. Het gebruik van de computer zal in de toekomst wellicht invloed hebben op de leeromgeving van de studenten. De constatering van veel onderwijsspecialisten dat het aantal college-uren zal afnemen en d a t e r tijd zal worden vrijgemaakt voor zelfstudie, zien de studenten niet rechtstreeks als een enorme verbetering, hetgeen ook kan worden gezegd over de gedachte dat het studeren uit boeken minder zal worden. De studenten verwachten wel dat het directe contact met de docenten zal afnemen. Op de vervolgvraag of ze dit een negatieve ontwikkeling vinden zijn de studenten zeer stellig: 'zeer ongewenst'. Ook met de uitspraak dat een docent zich beter kan bezighouden met het ontwikkelen van computerprogramma's dan met het voorbereiden van colleges (rolverschuiving), waardoor de kwaliteit van het onderwijs zal verbeteren, zijn de studenten her niet eens; in hun ogen is dit geen verbetering en kunnen de docenten beter doorgaan met het college-onderwijs. De studenten zijn, om het metaforisch uit te drukken, niet 'bang' dat de computer als het ware dwingt om strikt logisch over complexe problemen in de geneeskunde n a t e denken of dat door programma's (onbewust) gedragsregels worden aangeleerd om in moeilijke medische situaties op een bepaalde manier te handelen zonder d a t e r genuanceerd over kan worden gediscussieerd. De resultaten van het onderzoek naar de mening van studenten over het onderwijs over computers (apparatuur en programmatuur) zijn weergegeven in tabel 2. Aan de studenten is de vraag voorgelegd op welke wijze het functioneren van de

computer moet worden uitgelegd: in collegevorm of in de vorm van een practicum waarin de computer als het ware zichzelf uitlegt. De studenten blijken met betrekking tot de didactische aanpak een lichte voorkeur te hebben voor de situatie dat de computer de uitleg zelf verzorgt, hoewel dit velen onverschillig laat en een aantal de voorkeur geeft aan collegeonderwijs. Het leren bedienen van een computer zien de studenten als een essentieel onderdeel van het onderwijs. Lessen in hoe een computer eruit ziet, met name praktische en theoretische lessen in de elektronica, beschouwen zij daarbij niet als zinvol. Ook twijfelen zij aan het nut van computerspelletjes als aanzet om te leren met een computer om te gaan.

Tabel 2. Onderwijs over computers.

zelfuitleg computer .......................... nut spellatjas ................................... badiening ........................................ anatomie computer .......................... praktische elektronica ...................... thaoretische elakt ronica ...................

algemeen onderricht leren programrnaren ........................ dataverwerkin9 ................................ takstverwarking ............................... soort programmaertalen .................. voorlichting soort computers ............ discussieover toepassingan ............

administratie (1 oneens; 5 cans) verbetering organisatie/ administratie ................................... bedreiging privacy ...........................

gemiddelde

standaarddeviatie

+0,3 0 +1,2 -0,3 -0,9 -0,7

1,3 1,0 0,9 1,3 1,1 1,1

+0,7 +1,1 + 1,0 +0,4 +0,3 + 0,2

1,3 0,9 1,0 1,5 1,4 1,2

+0,3 +0,6

1,2 1,2

Algemeen onderricht. Wat moet er w61

worden geleerd over de computer? Redelijk belangrijk vinden de studenten het leren programmeren, gegevens bewerken en tekstverwerken. Voorlichting over soorten computers en programmeertalen zouden zij op prijs stellen. Het onderwijs zou de gelegenheid moeten bieden te discussi6ren over de positieve en negatieve kanten van het gebruik van computers. Administratie. Met betrekking tot het gebruik van computers voor de administratie van studentengegevens verwachten de studenten weliswaar een verbetering maar zij spreken eveneens uit dat daar een zekere bedreiging vanuit gaat voor hun privacy.

Tijdsbesteding

In het onderzoek hebben de studenten zich ook uitgesproken over het aantal

397

MEDISCH CONTACT

uren dat zij aan een computer willen doorbrengen. Hierin zijn grote verschillen te constateren; zie defiguur. Uit deze figuur blijkt dat de grootste voorkeur uitgaat naar 4-8 uur per week onderwijs per computer. Een beduidend aantal studenten (30,4%) vindt dat nog aan de lage kant en wil elke dag tenminste 2 uur aan her apparaat doorbrengen. Figuur. Tijdsbesteding.

10-15 4-8

2-4

UUF

nut"

URF

per per per week week week Automatisering onderwijs De studenten hebben een schatting gemaakt (in een percentage uitgedrukt) van het deel college- en practicaonderwijs dat zij vervangbaar achten door onderwijs door middel van de computer. De vakken waarvoor ze dit deden vormen een selectie uit het onderwijs dat zij de eerste drie jaar hebben gehad, te weten: chemie, anatomie, histologie (patho)fysiologie, (basis)pathologie, besmettingsleer, huisartsgeneeskunde, farmacologie, medische ethiek, interview- en gesprekstraining, psychiatrie en neurologie. Voor de colleges hiervan wordt een 'inblik'percentage van 25% to 60% aangegeven. Opvallend is dat zelfs (gedeelten van) de 'minder exacte' vakken, zoals psychiatrie, communicatie- en interviewtraining en medische ethiek, volgens de studenten toch in de vorm van een computerprogramma kunnen worden aangeboden. Zoals misschien was te verwachten vinden studenten dat vakken als farmacologie, chemie en histologie in hoge mate kunnen worden geautomati398

seerd in computerondersteunde lesprogramma's. Farmacologie springt er hierbij uit met het hoogste vervangingspercentage: 60%. Bij de practica is de variatiebreedte 10%-35%; koploper hierbij is chemie, neurologisch onderzoek scoort her laagst. Vrouwelijke en mannelijke studenten Om n a t e gaan in hoeverre er een verschil tussen de meningen van vrouwelijke en mannelijke studenten bestaat waar het gaat over de computer, is tussen de antwoorden van beide groepen een onderscheid gemaakt. Over het algemeen blijkt er geen verschil in opvatting te bestaan. Op drie vragen werd wel een significant verschil aangetroffen, namelijk kennisintegratie (t = 2,36; p < 0,05), rolverschuiving van de docent (t = 2,14; p < 0,05), en vervangingspercentage colleges farmacologie (t = 2,42 p < 0,05). Deze verschillen zijn theoretisch niet interessant te noemen, aangezien in het eerste geval vrouwen nog sterker dan mannen geloven dat kennis door middel van de computer kan worden geintegreerd, hoewel de mannelijke studenten er eveneens van overtuigd zijn dat het onderwijs op deze wijze kan worden verbeterd. Hetzelfde kan worden geconstateerd met betrekking tot de rolverschuiving van docenten. Vrouwen zijn nog meet dan hun mannelijke partners van mening dat bet onderwijs er niet op vooruitgaat als docenten vaker programma's voor computers gaan maken in plaats van college te geven. Bij het vervangingspercentage van het farmacologiecollege vonden mannelijke studenten dat de colleges in nog grotere mate door computerprogramma's zijn te vervangen. DISCUSSIE

Indien we de resultaten van ons onderzoek naar de mening van studenten over computers bekijken, valt het in de eerste plaats op dat studenten kennelijk redelijk positieve verwachtingen hebben van de mogelijkheden van de computer wanneer het erom gaat de kwaliteit van het onderwijs te verbeteren; het merendeel blijkt dan ook bereid te zijn in een onderwijsperiode zo'n 4-8 uur per week achter de machine plaats te nemen om lesprogramma's te volgen. Wat de studenten betreft kunnen er lesprogramma's worden ontwikkeld: veel collegestof en practicaonderwijs kan naar hun stellige overtuiging worden aangeboden in de vorm van computerprogramma's; zelfs onderdelen van de psy-

chiatrie en medische psychologie, zoals communicatie- en interviewtraining, komen tot op zekere hoogte volgens de studenten voor inblikken in aanmerking. (Wellicht dachten ze aan Weizenbaums programma Eliza. Diens computer reageerde als een Rogeriaanse psychiater. Op een dag vroeg zijn secretaresse hem de kamer te verlaten: de computer werd nu wel heel erg intiem . . .) Aan de andere kant zijn de studenten, hoewel optimistisch, het niet zonder meer eens met uitspraken als zou de ontwikkeling op het terrein van de computerkunde duidelijk een verbetering inhouden. Zij verwachten door de opmars van de computer minder contact met hun docenten te zullen hebben en vinden dat ongewenst. Een mogelijke verklaring voor deze 'tegenspraak' zou kunnen zijn dat de studenten, hoewel optimistisch, toch enigermate benauwd zijn voor veranderingen in het onderwijs omdat er de laatste jaren al zoveel in het onderwijs is veranderd in het kader van de tweefasenstructuur. Met betrekking tot her onderwijs in de toepassingen van de computer springen de volgende twee zaken in het oog: studenten vinden alleen het leren bedienen van het apparaat echt belangrijk; eventuele praktische en theoretische lessen in elektronica achten zij niet van belang. Algemeen informaticaonderwijs achten ze over het geheel genomen nuttig. Ook wordt verwacht dat de organisatie en administratie van het onderwijs zal verbeteren, hoewel het privacyprobleem daarbij wel als een zekere bedreiging wordt gezien. Evenals uit de eerder genoemde Amerikaanse onderzoeken is gebleken, bestaat er geen verschil tussen de meningen van mannelijke en vrouwelijke medisch studenten over het item 'computer'. De verschillen die wij op drie onderdelen hebben gevonden kunnen aan het toeval te wijten zijn en hebben bovendien geen theoretische betekenis. [] Literatuur 1. Will home-computers transform schools? Science 1984, 225. 2. Harvey TJ,'Wilson B. Gender differences m attitudes towards microcomputers shown by primary and secondary school pupils. Br J Educ Technol 1985; 16: 183-98. 3. Saltz CC, Saltz J. Rabkin M. Perceptions and Knowledge of medical students regarding computer applications in medicine. Journal of Medical Education 1985; 60: 726-8. 4. Beck E van. Twee jaar pockctcomputcrs op het Marnix College. Computers op school 1984; 6: 4-9. 5. Thoben A, Hermans L. Eindrapportagc Onderwijsstimulcringsprojcct 'Computer Assisted Instruction in het Medisch Onderwils'. Katholieke Univcrsitcit Nijmegen. 1982.

MC nr. 13-28 maart 1986-41

MEDISCH CONTACT

Discussie

Extramuraal geneeskundig onderzoek aan de Vrije Universiteit In Medisch Contact van 21 februari jl. (MC nr. 8/1986, blz. 229) beschrifft Prof. Elzinga de plannen van de Faculteit der Geneeskunde der Vrije Universiteit tot instelling van een centrum voor wetenschappeli]k onderzoek op het gebied van de extramurale geneeskunde. Prof. Elzinga licht de overwegingen toe van de facultaire adviescommissie die tot dit besluit hebben geleid. Als gei'nteresseerden in de extramurale geneeskunde hebben wij het artikel met belangstelling gelezen. Dat heeft geleid tot een aantal kanttekeningen. 1. In het artikel zijn wij het woord 'huisarts' niet tegengekomen. Ook blijkt nergens dat de auteur goed zicht heeft op de problematiek van extramurale geneeskunde of huisartsgeneeskunde. In de denktrant die uit het artikel spreekt lijkt dat ook van minder belang. D e gevolgde lijn is in grote trekken aldus: de overheid bepaalt het beleidsrelevante onderzoekterrein, waarna de faculteit zich met de kwaliteit van het onderzoek gaat bezighouden. Dit vergt 'een voedingsbodem van gericht, individueel talent dat voortdurend is blootgesteld aan een open wetenschappelijke discussie'. Men mag aannemen dat dit geen gelegenheidsformule is, maar een beleidslijn binnen de faculteit die heeft geleid tot een vruchtbaar wetenschapsklimaat. Enkele jaren geleden heeft een taakverdelingsoperatie van de minister van O & W ertoe geleid dat binnen de verschillende faculteiten specifieke aandachtsgebieden werden aangewezen waarop die faculteiten met name hun onderzoekaandacht dienen te concentreren. Bij die toewijzing zal zonder twijfel rekening zijn gehouden met - binnen iedere faculteit bestaande zwaartepunten qua niveau, mogelijkheden en opbrengst op deelgebieden van de geneeskunde. Het kan toch geen toeval zijn dat aan de V U extramurale geneeskunde werd toegewezen en niet - wij noemen maar wat buitenplaatsen - cardiochirurgie, biologisehe psychiatrie, gerontologie of KNO? Dat veronderstelt dat binnen de medische faculteit van de V U op zijn minst betekenisvolle aanzetten moeten hebben bestaan in (onderdelen van) de extramurale geneeskunde die zich binnen die faculteit onderscheidden van ontwikkelingen op andere deelgebieden. Tegen deze aehtergrond is het opmerkelijk dat, nu aan de taaktoekenning vorm moet worden gegeven, nergens uit blijkt dat de faeulteit daarbij expliciet gebruik lijkt te maken van zulke bestaande zwaartepunten. Integendeel: men richt een geheel nieuw centrum op. De argumentatie daarvoor is een volstrekt algemene, op de waarde van zuiver wetenschapMC nr. 1 3 - 28 maart 1986-41

A. Groeneveld H. Mfikel W. Verdenius pelijk onderzoek gebaseerde gedachtengang. Nu zou men kunnen aanvoeren dat research op het gebied van de extramurale geneeskunde - naar het oordeel van de Raad van Advies voor het Wetenschapsbeleid (RAWB) - in Nederlands zo wie zo zwak is ontwikkeld. Maar dan rijst de vraag: hoe vruchtbaar is her wetenschappelijk klimaat aan de medische faculteit van de V U , wanneer dat in het verleden heeft geleid tot geen andere taaktoedeling dan de landelijk gezien zwak ontwikkelde - extramurale geneeskunde? Daaruit vloeit de volgende vraag voort: aan welke gebleken kwaliteiten ontleent de faculteit de pretentie om, zonder zelfs maar te reppen van her bestaan van vakgroepen die zich bezighouden met extramurale geneeskunde, een geheel nieuw centrum voor wetenschappelijk onderzoek in te stellen onder verwijzing naar enkele - op zichzelf niet onjuiste maar in het licht van het voorafgaande toch lichtelijk potsierlijke - algemeenheden over de betekenis van zuiver wetenschappelijk onderzoek? KOERS EN BESTEK

2. Elzinga betoogt dat het riskant is in een vroege fase van zich vernieuwend wetenschapsbeleid de betekenis van zuiver wetenschappelijk onderzoek te miskennen. Bij toegepast onderzoek wordt de opbrengst beperkt door de grenzen van vraagstelling en protocol; dit leidt tot verschraling. Men kan het eens of oneens zijn met de gedachtengang van Elzinga, maar de realiteit is dat met de toekenning van de desbetreffende onderzoekgelden een feitelijke bestemming en daarmee een begrenzing is gegeven. Deze realiteit verdraagt zich niet met de gedachtengang van Elzinga op her gebied van kwaliteit van onderzoek en de betekenis van zuiver wetenschappelijk onderzoek. Anders gezegd: de wetenschapsopvattingen van Elzinga e n naar we mogen aannemen - de zijnen zou tot de conclusie moeten voeren dat zij aan bet door de overheid bedoelde onderzoekbeleid geen uitvoering kunnen geven. Betrekt men evenwel het 'Eindrapport van de Beleidsadviescommissie Stimulering Onderzoek Extramurale Geneeskunde (STOEG)' in de overwegingen, dan ontstaat een wat ander beeld; in twee van de vier in dit document

geformuleerde uitgangspunten is er sprake van zaken a l s : . . , biedt de faculteit als geheel de gelegenheid zich duidelijk herkenbaar te profileren in wetenschappelijk onderzoek . . .' e n : ' . . , moet ( . . ,) leiden tot internationaal academisch aanzien'. Uit het voorafgaande rijst dan de vraag, of niet moet worden gevreesd dat - als uitvloeisel van' de geciteerde wetenschapsvisie - door de faculteit gelden die duidelijk zijn bedoeld voor beleidsrelevant toegepast onderzoek, zullen worden aangewend voor meet fundamenteel onderzoek, waarbij meet wordt gekeken naar statusverhoging van de faculteit dan naar beleidsrelevantie. De zojuisl opgeroepen vraag vindt steun in een stukje geschiedenis dat door Elzinga niet wordt vermeld. Als wij de gang van zaken goed hebben gevolgd, is de toekenning van onderzoekgelden destijds, nadat de faculteit voor deze specifieke onderzoektaak was aangewezen, gebaseerd geweest op plannen die waren ontwikkeld in samenwerking tussen College van Bestuur en faculteitsbestuur. Bij deze planvoorbereiding zijn verschillende inhoudelijke relevante - vakgroepen betrokken geweest, waaronder Huisartsgeneeskunde. Kritiek vanuit de Faculteitsraad op de procedure heeft, nadat deze plannen waren voltooid en de subsidiewijziging had plaatsgevonden, ertoe geleid dat het toenmalige faculteitsbestuur aftrad en werd vervangen. Bekend is dat de Faculteitsraad sterk wordt gedomineerd door pre-klinici, dat wil zeggen medewerkers uit de sfeer van het meer fundamenteel of zuiver wetenschappelijk onderzoek. De ontwikkeling waarvan Elzinga verslag doet heeft betrekking op de periode nadat de Faculteitsraad het oude faculteitsbestuur naar huis had gestuurd. De plannen waarover het gaat zijn niet dezelfde plannen die de grondslag hebben gevormd voor de subsidietoekenning. De samenvattende vraag die - dit alles overziende - bij ons opkomt is of hier geen sprake is van een dubieuze manipulatie van de faculteit met een doelsubisie. Ook deze vraag wordt versterkt wanneer wij lezen dat Elzinga 'de overtuiging, dat alle aspecten van de werkelijkheid voor wetenschappelijk onderzoek toegankelijk (zijn)' a priori relativeert, bijvoorbeeld omdat 'niet of in onvoldoende mate methodologie is ontwikkeld'. Want voor welke aspecten van de werkelijkheid zou die beperking in ieder geval niet gelden? Precies: voor zuiver wetenschappelijk onderzoek in bijvoorbeeld de pre-klinische (en tot op zekere hoogte de klinische) sfeer! Zo langzamerhand worden koers en bestek duidelijk. 399

,

INTERESSANTE CONTROVERSE

3. In het vervolg van zijn betoog cre~ert EIzinga een interessante controverse, die ongeveer hierop neer komt: eenvoudige stervelingen mogen dan menen 'dat wetenschappelijk onderzoek in de extramurale geneeskunde zich richt op klachten of ziektebeelden die frequent door de extramuraal geneeskundigen worden gezien', maar zo simpel is het toch niet. Nee: 'Wetenschappelijk onderzoek in de extramurale geneeskunde is onderzoek waarvan de resultaten een directe betekenis hebben voor beslissingen die in de extramurale geneeskunde worden genomen!'. Snapt u wel? De Zuivere Wetenschap heeft bij het kiezen van deze formulering goed gelet op de bedoeling van de subsidiegever: bevordering van gezondheid en beheersing van de kosten. Of daarbij frequent voorkomende klachten en ziektebeelden aan de orde zullen komen, is van de tweede orde; tenslotte: ' . . . Wetenschappelijk onderzoek beoogt niet direct het welbevinden van het individu ( . . . ) ' , maar het gaat met name ~om het verkrijgen van grensverleggende, algemeen geldende uitspraken'. Wij vragen ons af, of de faculteit zich hier in haar honger naar subsidiegeld en Academisch Aanzien niet enigszins verslikt. Immers, de uitkomst van zuiver wetenschappelijk onderzoek is per definitie onvoorspelbaar. Iedereen moet dus nog maar afwachten of het door de faculteit beoogde onderzoek 'directe betekenis zal hebben voor beslissingen die in de extramurale gezondheidzorg worden genomen'. Uit het totaal van tot hiertoe gevolgde lijnen ontstaat het volgende beeld van wat de faculteit voor ogen staat: De overheid bepaalt relevantie van het onderzoekobject (extramurale geneeskunde) en laat het vervolgens aan de faculteit over een kwaliteitscriterium (ontwikkeling van individueel talent binnen een stimulerend wetenschapsklimaat, accent op zuiver wetenschappelijk onderzoek) vast te stellen. Aspecten van de werkelijkheid voor het onderzoek waarvan nog onvoldoende methodologie is ontwikkeld mogen als ontoegankelijk worden beschouwd (het ontwikkelen van methodologie hiertoe heeft immers geen directe betekenis voor beslissingen in de extramurale geneeskunde!). Van lastige extramurale zorgverleners die zeuren over de relevantie van onderzoek naar frequent voorkomende klachten of ziektebeelden heeft men zich ontdaan. De kloeke definiEring van extramuraal onderzoek ( ' . . . directe betekenis voor beslissing e n . . . ' ) bengelt als een smakelijke worst voor de neus van bezuinigingsgrage subsidiegevers. De weg naar de Nederlandse bevolking als onderzoekpopulatie ligt nu open voor praktisch elk wetenschappelijk onderzoek dat ergens binnen de faculteit wordt geambieerd, mits aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: - De vraagstelling moet zodanig worden ge400

MEDISCH

CONTACT

formuleerd dat de beantwoording ervan te eniger tijd een bijdrage zou kunnen leveren aan beslissingsprocedures in de eerste lijn (en zoiets moet met een beetje inventiviteit altijd lukken). - De onderzoekopzet (waaronder de methodiek) moet voldoen aan eisen van fundamenreel wetenschappelijk onderzoek (voor preklinische onderzoekers mag dat geen handicap betekenen). Illustratie van deze gang van zaken is te vinden in het eerder genoemde STOEG-rapport; als voorbeelden van 'wetenschappelijk onderzoek in de extramurale geneeskunde' treft men daar aan: ontstaan en preventie van osteoporose (vakgroep Interne Geneeskunde) en evaluatie van maatregelen ter preventie van decubitus (vakgroep Medische Fysica). Je kunt het ook korter formuleren; de gekozen constructie zal resulteren in een 'extramuralisering' van het traditionele, binnen de faculteit van oudsher plaatsvindende onderzoek. Het zal duidelijk zijn dat in het gedrang tussen de vakgroepen om uit deze subsidieruif te mogen eten, de jonge vakgroepen, zoals Huisartsgeneeskunde, niet of nauwelijks aan bod zullen komen. In het artikel worden aan deze stumperds wel enkele vaderlijke passages gewijd; het is noodzakelijk dat in de toekomst de voor onderzoek vereiste kennis en expertise in voldoende mate bij extramuraal geneeskundigen aanwezig zullen zijn. Voorlopig mogen de boys van de extramurale geneeskunde in de nog in te stellen universitaire researchpraktijken meedraaien als waterdragers voor het onderzoek van de echte vakgroepen. FLEXIBEL

In het eerder genoemde eindrapport van de STOEG wordt een en ander nog eens verduidelijkt in de volgende randvoorwaarde voor her centrale onderzoekprogramma: 'Het onderzoek moet openingen bieden voor datgene w a t e r in de faculteit aan extramurale belangstelling leeft en tevens op flexibele wijze kunnen inspelen op prioiteiten in de extramurale geneeskunde'. Zo'n zinsnede verrast. Bestaat er dan binnen de faculteit belangstelling voor extramurale geneeskunde? Dat heeft men dan tot nu toe meesterlijk verborgen weten te houden. In het stimuleren van de ontwikkeling van de vakgroep Huisartsgeneeskunde - om maar eens wat te noemen - is dat in het verleden in ieder geval nooit tot uitdrukking gekomen! Dit neemt natuurlijk niet weg dat inderdaad mag worden verwacht dat in het kader van deze constructie opeens een overweldigende belangstelling van allerlei vakgroepen voor de extramurale geneeskunde manifest zal worden, dat wel! Maar laten we niet te somber zijn. De presentatie van het faculteitsplan wettigt het vertrouwen dat men daar in de toekomst geen moeite zal hebben met het 'op flexibele wijze inspelen op' wat-dan-ook, desnoods op de prioriteiten in de extramurale gezondheidszorg, als het maar tot Academisch Aanzien leidt!

5. 'De Faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit heeft besloten haar aandacht te richten op onderzoek naar de effecten van interventies (adviezen, handelingen) in de extramurale geneeskunde.' Dat is een mooie gedachte. Theorievorming en (quasi-)experimentele toetsing in 'clinical trials': dat is vertrouwd terrein voor klinische en pre-klinische vakgroepen - een klassieke methodiek, die al lang wordt toegepast en die in het verleden sommige faculteiten veel Academisch Aanzien heeft opgeleverd. Er is een klein risico aan deze keus verbonden. Querido deed in de jaren '50 een onderzoek naar de effecten (op lange termijn) van klinische interventies op de klachten van patiEnten; hij vond dat in een hoog percentage van de gevallen (tot 40%) die interventies niet het beoogde effect hadden. Hoewel de uitkomsten toch opzienbarend mogen worden genoemd, is dat onderzoek met name door klinici doodgezwegen. Her is nooit herhaald en de uitkomsten zijn nooit weerlegd. Op die manier kom je natuurlijk nooit tot Academisch Aanzien... PLAUSIBEL

Nu is bet risico niet zo groot dat de faculteit deze weg zal inslaan: Querido werkte niet met theorievorming en (quasi-)experimentele toetsing in 'clinical trials' en het is zeer de vraag of zijn onderzoekmethodiek voor de faculteit aanvaardbaar wordt geacht. Maar deze geschiedenis roept wel een nieuwe vraag op: wanneer de faculteit zo in effecten van interventies is geinteresseerd, waarom is er dan nooit getracht een vervolg te geven aan het onderzoek van Querido met betrekking tot klinische interventies? Deze vraag klemt des te meer wanneer wij in het artikel van Elzinga het volgende lezen: 'De adviezen en handelingen in de extramurale geneeskunde, en vooral in de eerste lijn, en de .bestudering van de effecten daarvan zijn in grote mate afhankelijk van wat op meer specialistisch niveau wordt geboden aan kennis en mogelijkheden'. Wij begrijpen daaruit dat men bij de VU voor de bestudering van de effecten van adviezen en handelingen gebruik wil maken van een toetsings- en theorievormingskader (de specialistische geneeskunde) waarvan als zodanig de effectiviteit dertig jaar geleden op grond van onderzoek in twijfel is getrokken zonder dat sindsdien - bijvoorbeeld door de medische faculteit van de VU - zelfs maar een poging is gedaan tot een beter inzicht in dit stukje werkelijkheid te komen. Zou bet geen plausibele volgorde van onderzoek zijn, wanneer eerst de effectiviteit van interventies in de specialistische geneeskunde eens werd bestudeerd, v66rdat deze branche als kader wordt vastgesteld voor de bestudering van extramurale interventies? ZEER ZORGVULDIGE PRIORITEITEN

6. De 'scherpe tegenstelling tussen datgene wat vereist is voor een optimale zorgverlening enerzijds en voor wetenschappelijk onderMC nr. 13 - 28maa~ 1986 - 4 1

,

zoek anderzijds wordt vaak onvoldoende onderkend.' Inderdaad. Om een scherp beeld te krijgen van wat vereist wordt voor wetenschappelijk onderzoek, nog even twee citaten uit het eerder genoemde STOEG-rapport: ' . . . Tevens maakt de aard van het interventieonderzoek het mogelijk op redelijk korte termijn wetenschappelijke resultaten te boeken die publikatie in internationale tijdschriften mogelijk maken. Hierdoor wordt de kans op internationale

MEDISCH

CONTACT

erkenning vergroot', en: 'Omdat het streven van de commissie erop gericht is met deze onderzoekactiviteit te komen tot nationale en internationale erkenning, is het van belang voor het interventieonderzoek zeer zorgvuldige prioriteiten te stellen. De commissie heeft ten behoeve van de discussie daartoe een aanzet willen geven door op basis van de daarvoor te verwachten internationale belangstelling, de aanwezige facultaire expertise en het extramurale belang ervan (let op de volgorde!) een

zevental ziektebeelden te noemen, te weten: kanker, C A R A , reumatische aandoeningen, osteoporose, diabetes, hypertensie en myocard infarct'. En wij maar denken dat het allemaal begonnen was om kostenbeheersing en versterking van de eerste lijn! A. Groenevddishuisarts. H.M~kelis huisarts. W. Verdeniusis arts.

Extramuraal geneeskundig onderzoek Is aan de VU het wiel opnieuw uitgevonden? Met verbazing en ergernis heb ik de bijdrage van Prof. Dr. G. Elzinga gelezen 1. De indruk die ik ervan krijg is, dat de auteur en met hem de VU, pas zeer kort geleden tot de ontdekking zijn gekornen dater zoiets als een extramuraal veld bestaat. In hoeverre dit reid afwi]kt en overeenkomt met wat de eerste lijn wordt genoemd, blifft in het vage. Niet alleen is men tot. de ontdekking van dit bestaan gekomen, er is meer aan de hand; het lijkt zelfs de moeite waard daaraan op een wetenschappeli]ke wi]ze aandacht te besteden. Het is de niet geringe verdienste van de minister van Onderwijs en Wetenschappen dat hij voor deze blikverruiming zorg heeft gedragen! Centraal in her artikel staat een belerende, maar weinig inspirerende uiteenzetting over wetenschap, wetenschappelijk onderzoek en wetenschappelijke onderzoekers. Het meest opvallend in de geponeerde visie is wel dat je van werkers in de gezondheidszorg en zelfs van instituten werkzaam op dat gebied geen wetenschappelijke bijdragen van betekenis mag verwachten; zij immers 'richten hun talenten, kennis en kunde op het individu en op de bevordering van diens gezondheid'. Ik vind - en de geschiedenis maakt dat ook wel duidelijk - dat juist op dit terrein expliciete deelname van werkers in het veld w61 gewenst is, omdat zij, maar zij niet alleen, de aanzet kunnen geven tot relevante vraagstellingen en veelal onmisbaar zijn bij een zinvolle interpretatie van de waar te nemen en waargenomen feiten. Met name de psycho-bio-sociale complexiteit van het extramurale veld benadrukt het belang van zulk een benadering. Het zijn juist deze overwegingen geweest die al twee tot drie decennia geleden hebben geleid tot de oprichting van het Nederlands Huisartsen Genootschap en bet Nederlands Huisartsen Instituut (thans Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg en de Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteunings instituut voor huisarts en eerstelijnszorg) en nog steeds hun raison d'Stre ziin. In dit verband wil ik MC nr. 13 - 2 8 m a a ~ 1986 - 4 1

Dr. H. F. J. M. Crebolder Prof. Elzinga verwijzen naar de 'Overzichtsstudie onderzoek eerste lijn '2. Ook de universitaire huisartseninstituten hebben - het erie meer dan het andere - een niet geringe rol gespeeld bij her op gang brengen en verrichten van grensverleggend onderzoek in het extramurale veld. Dit geldt te meer als men rekening houdt met de nog korte historie van die instituten, hun geringe onderzoekervaring en de grote hoeveelheid onderwijstaken die zij dienen te vervullen. Kortom, er is voldoende om op voort te bouwen. En er is weinig reden om het te doen voorkomen alsof aan de V U het wiel opnieuw is uitgevonden. De consequentie van de door de V U gekozen beleidslijn is een facultair onderzoekinstituut. Op het eerste oog een vreemde constructie. Bestaat er dan ook een intramuraal onderzoekinstituut? Of zijn de onderzoekresultaten 'binnen de muren' zo hoogwaardig dat zulk een constructie, met buitenlandse referenten en al, niet nodig is? Het terrein waarop het onderzoek zal gaan plaatsvinden blijft voor de lezer vaag en algemeen: 'preventie/vroege diagnostiek, de therapie en de revalidatie'. De argumentatie voor de keuze wordt niet bepaald gekenmerkt door luciditeit en samenhang: ontwikkeling van protocollaire geneeskunde; verband tussen adviezen, handelingen en kosten; invloed op beloop van het ziekteproces; aantrekkelijkheid voor potenti61e subsidiegevers. STREVENNAAR ECHTE SAMENWERKING Het is voor mij zeer de vraag of deze weg vruchtbaar genoeg zal blijken te zijn.Ik voor mij voel mij meer thuis bij en deelgenoot aan de benaderingswijze die onlangs door Lam-

berts is gepresenteerd 3. Daarin wordt systematisch voortgebouwd op al jarenlang, ook in ons land, vergaarde kennis, ervaring en theorievorming. Deze benaderingswijze verbindt concepten van intra- en extramurale gezondheidszorg en gezondheidszorgonderzoek, legt verband tussen de klinische epidemiologie en de dagelijkse zorg voor mensen, geeft de hulpverlener 6n de hulpvrager een prominente plaats, en ptaatst de woorden 'interventie' en 'protocol' in een context die hun een zinvolle betekenis geeft. Natuurlijk zijn er andere benaderingswijzen en andere accentueringen mogelijk. Denk bijvoorbeeld aan het verder uitwerken van de verschillende besliskundige processen in de eerste lijn (met name in de huisartsgeneeskunde) en de intramurale geneeskunde. Denk bijvoorbeeld aan het verschuiven van voorzieningen van intra- naar extramuraal. Of is de idee van versterking van de eerste lijn al weer verlaten? Denk bijvoorbeeld aan pati6nt- of micromilieu(gezin!) gebonden onderzoek. Medisch-biologische studies en studies naar de zorgverlening kunnen zo met elkaar in verband worden gebracht; aan dat soort studies is grote behoefte. Dus: waarom niet streven naar echte samenwerking tussen klinisch-wetenschappelijke onderzoekers, werkers in het veld, epidemiologen en besliskundigen? En waarom niet voortbouwen o p e n gebruik maken van hetgeen er al is? Dr. H. F. J. M. Crebolderwerkt als huisartsin Venlo.

Llteratuur

1. Elzinga G. Extramuraal geneeskundigonderzoekaan de Vrije Universiteit;de ontwikkelingvan een onderontwikkeld wetenschapsgebied.MedischContact 1986;41: 22%32. 2. SluijsEM, DopheideJP, Zee J. van def. Overzichtstudie onderzoekeerste lijn; stand van het wetenschappeliikonderzoek in en over de eerstelijnsgezondheidszorgen haar raakvlakken. Utrecht:NIVEL, 1985. 3. LambertsH. Aan de diagnoseverbondeninformatieuit de huisartspraktijk; van een op de prevalentienaar een op de diagnose geori6nteerde epidemiologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:292-6. 401

,

MEDISCH

CONTACT

Extramuraal geneeskundig onderzoek aan de V U Een mistroostig beeld In MC nr. 8/1986, blz. 229, hebben wij kunnen lezen welke bemoeienis de Vrije Universiteit thans met de extramurale geneeskunde heefi. Er zal extramuraal onderzoek worden verricht waarvan 'de resultaten direct in de extramurale geneeskunde hun toepassing moeten vinden' (blz. 230). EOn pagina verder maakt de auteur, Prof. Dr. G. Elzinga, duidelijk dat we die keuze nu ook weer niet al te letterlijk moeten opvatten, want - zo schrijft hij - 'de resultaten die worden verkregen uit her interventieonderzoek leiden op zich nog niet direct tot gevolgen voor het extramuraal handelen' (blz. 231). De aan de onderzoekresultaten te ontlenen conclusies zullen eerst 'naar de praktijk dienen te worden vertaald' (blz. 231). Ook daarmee zal de Vrije Universiteit zich gaan bezighouden. Jammer genoeg vermeldt Prof. Elzinga niet hoe dat zal gebeuren. Her onderzoek zal speciaal gericht zijn op effecten van interventies. De uitvoering komt in handen van een facuhair onderzoekinstituut. De onderzoekprojecten zullen worden geformuleerd vanuit de facultaire vakgroepen. Aan het slot van zijn artikel roept Prof. Elzinga op tot een open discussie. Gezien het belang van het onderwerp ga ik op die uitnodiging graag in. Drie kanttekeningen wil ik plaatsen. 1. In navolging van de Raad van Advies voor het wetenschapsbeleid (RAWB) noemt Prof. Elzinga her wetenschappelijk onderzoek in de extramurale geneeskunde zwak ontwikkeld; daardoor ontbreekt volgens hem een kwaliteitbevorderende voedingsbodem. Als een belangrijke oorzaak beschouwt Prof. Elzinga de scherpe tegenstelling tussen de vereisten voor een optimale zorgverlening enerzijds en de vereisten voor wetenschappelijk onderzoek anderzijds. Het bestaan van deze discrepantie erkennend, moet toch worden opgemerkt dat dit als verklaring van het zwak ontwikkeld zijn van het extramuraal onderzoek volstrekt ontoereikend is. Een dergelijke discrepantie doet zich immers evenzeer voor in de intramurale geneeskunde en bet valt niet te ontkennen dat vruchtbaar klinisch-wetenschappelijk onderzoek op diverse plaatsen van de grond is gekomen. Het extramuraal onderzoek is inderdaad nog zwak ontwikkeld: niet alleen in ons land, maar overal ter wereld; de W H O signaleert dit als 66n van de belangrijke mondiale problemen bij de ontwikkeling van ~primary health care'. De vraag waarom extramuraal onderzoek zo moeilijk van de grond komt verdient dan ook serieuze bestudering. Als men dat doet, komt men al gauw tot de ontdekking dat in de extramurale gezondheidszorg c.q. huisartsgeneeskunde 'werkplaatsen', toegerust voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek, te enen male ontbreken. Medewerkers van facul402

Prof. Dr. W. Brouwer taire vakgroepen Huisartsgeneeskunde zien zich voor het verrichten van onderzoek dan ook gedwongen gastvrijheid en anderszins medewerking te vragen van huisartsen die niet beschikken over een leeftijds/geslachtsregister en registratiefaciliteiten, om maar eens iets te noemen. In die situatie is de huisarts te vergelijken met een biochemicus die voor het doen van onderzoek onderdak moet vragen bij een laboratorium van een streekziekenhuis. Dat desondanks incidenteel toch nog acceptabel onderzoek tot stand komt, verdient bewondering, maar het doet niets af aan de vaststelling dat een aantal noodzakelijke voorwaarden voor het verrichten van extramuraal onderzoek anno 1986 niet wordt vervuld. We mogen hopen, dat de Vrije Universiteit aan deze situatie iets gaat doen. Prof. Elzinga roert dit zo belangrijke punt in zijn artikel echter niet aan. 2. Mijn tweede kanttekening betreft de mededeling dat het de facultaire vakgroepen zijn die de onderzoekprojecten voor de interventiestudies zullen gaan formuleren of wellicht reeds hebben ingediend. Voor mij is dit een onbegrijpelijke beslissing. Als het waar is dat de kwaliteit van het onderzoek primair wordt bepaald door de kwaliteit van de vraagstelling; als het bovendien een geaccepteerde zaak is dat de studies gericht worden op toepasbare resultaten, dan zullen de vraagstellingen in eerste instantie moeten voortkomen uit de dagelijkse praktijk ervaren knelpunten. Uiteraard zal vervolgens overleg met clinici en met methodisch geschoolde onderzoekers nodig zijn teneinde te bereiken dat de vraagstelling optimaal toegankelijk voor onderzoek wordt met behoud van de praktische relevantie. Prof. Elzinga schrijft dat de studieresultaten 'zonder twijfel in grote mate generaliseerbaar en dus wetenschappelijk van aard kunnen zijn" (blz. 231). Gezien de variabiliteit van de ziektebeelden in de eerstelijnsgezondheidszorg en de grote hoeveelheid bekende en onbekende factoren die het ontstaan en verloop van die ziektebeelden beinvloeden, zal het bij de interventiestudies bijzonder moeilijk zijn onderzoekresultaten te genereren die generaliseerbaar en tevens praktisch relevant zijn. Het is nog maar de vraag of de thans beschikbare onderzoekmethoden pasklaar inzetbaar zijn voor extramuraal onderzoek, gericht op generaliseerbare, relevante vraagstellingen. Het zou wel eens kunnen zijn dat voor dit doel enige mehodiekontwikkeling onontbeerlijk is. Ook voor deze opgave is de medewerking van eerstelijnspractici - naast die van clinici en onderzoekers - onmisbaar.

3. Mijn derde kanttekening heeft betrekking op de onderzoekersopleiding. Prof. Elzinga kondigt aan dat de Vrije Universiteit 'getalenteerde academici met belangstelling voor de extramurale geneeskunde' zal opleiden (blz. 231). Ik denk dat de eerstelijnsgezondheidszorg c.q. de huisartsgeneeskunde meer is gebaat met het opleiden van huisarts-onderzoekers. Dezen zullen dan zodanig moeten worden opgeleid dat zij in staat zijn knelpunten in de praktijk van alledag - in overleg met anderen - te vertalen in operationele wetenschappelijke vraagstelllingen. Het artikel van Prof. Elzinga nog eens overziend, ontkom ik niet aan de indruk dat Prof. EIzinga en met hem de Faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit met betrekking tot het ontwikkelen van extramuraal onderzoek van de practici die in de extramurale sector werkzaam zijn nauwelijks iets verwacht. Het op bevredigende wijze combineren van het doen van wetenschappelijk onderzoek en het verlenen van zorg acht hij Mechts aan enkelen gegeven' (blz. 230). De onderzoekprojecten mogen wat hem betreft worden ingediend vanuit de biomedische en klinische vakgroepen. Van overleg met eerstelijnspractici wordt in dit verband niet gerept. De op te leiden onderzoekers op extramuraal gebied kunnen volstaan met 'belangstelling voor de extramurale geneeskunde' (blz. 231), als ze maar getalenteerd zijn. Voor degenen in de extramurale sector die zich reeds geruime tijd tot het uiterste inspannen om, ondanks tie beperkte middelen die ter beschikking staan, extramuraal onderzoek tot ontwikkeling te brengen, is dit een mistroostig beeld. Ik vrees dat ze uit het artikel van Prof. Elzinga weinig bemoediging zullen putten. Prof. Dr. W. Brouwer is hoogleraar hmsartsgeneeskunde te Maastricht.

MC nr. 13 - 28 maart 1986 - 4 1

MEDISCH

CONTACT

LHV-nota 'Omlijning'

Eerstelijnsgezondheidszorg en positie huisarts in de komende jaren Onze gezondheidszorg kenmerkt zich door complexiteit. Het beleid op dit terrein wordt gevoerd door een veelheid van organisaties, instanties en personen. Naar de mening van de LHV lijkt bet zicht op her wat en waarom van een van de grote beleidslijnen: 'versterking van de eerste lijn', hierdoor verloren te gaan. In haar ~Omlijning' heeft de LHV haar gedachten hierover nog eens bij elkaar gezet en haar standpunten hierover kenbaar gemaakt. Zij acht dit tevens nodig omdat sinds enige tijd twijfel wordt verwoord over de juistheid en het mogelijk rendement van deze, ook door de overheid nagestreefde, beleidslijn. B E L A N G EERSTE LIJN

Onder eerstelijnsgezondheidszorg wordt verstaan: die zorg welke door ambulant werkende hulpverleners - gezinszorg, wijkverpleging, kraamzorg, fysiotherapeuten, huisartsen en maatschappelijk werk, maar ook tandartsen, di~tisten en apothekers - wordt gegeven, ook in de thuissituatie van mensen. De eerste lijn kan als een subsysteem in de gezondheidszorg worden beschouwd en moet ook als zodanig vorm krijgen. Daar zijn drie belangrijke redenen voor aan te wijzen. De eerste reden is inhoudelijk en heeft van doen met de soort van zorg en de wijze van zorg verlenen. Een tweede reden heeft te maken met de plaats waar zorg wordt gewenst en kan worden gegeven. De derde reden - die helaas in de discussies en als motivatie voor het beleid vaak de overhand lijkt te hebben - is kostenbeheersing. Als toelichting moge het volgende dienen: In de gezondheidszorg, met als basis de natuurwetenschappelijke medische wetenschap, worden globaal gesproken

twee zorgconcepten naast en complementair aan elkaar gehanteerd.

Aan de ene kant is er her natuurwetenschappelijke cartesiaanse zorgconcept waarbij, veelal op objectiverende wijze, de mens in zijn anatomische, fysiologische en psychologische verschijnings-

MC nr. 13- 28 maart 1986-41

Welke zienswijze op gezondheidszorg, eerstelijnszorg en huisartsgeneeskunde ligt er ten grondslag aan het LHV-beleid? Bij wijze van afscheidscadeau presenteerde de Helmondse huisarts H. W. Kessener het centraal bestuur, dat hij tot dan toe als lid had gediend, een nota 'Omlijning', neerslag van de gedachtenvorming binnen de L H V en haar bestuur. Die nota heeft Den Haag inmiddels al bereikt. Hier een samenvatting, redactie: A. W. Kessener.

vorm wordt benaderd en waarbij analyserend wordt getracht hem bij te staan in de storingen die hij in zijn gezondheid ervaart. Anderzijds is er het holistische of holografische (Dr. T. M. de Vries) zorgconcept, dat veeleer uitgaat van systeemniveaus, waarbij bet geheel niet alleen m66r, maar ook anders is als de som der delen en de subjectiviteit van zowel arts als patifint en de zingeving aan bet leven van de laatste, bet eigen bestaansconcept, een essenti61e rol spelen in zowel diagnostiek als therapie. Beide concepten, hier wat zwart-wit weergegeven, sluiten elkaar niet uit, zijn geen tegenstelling, maar vullen elkaar aan. Onze stelling is, dat beide concepten noodzakelijk zijn voor een bevredigend antwoord op de hulpvraag van mensen en dat voor een goede gezondheidszorg deze concepten met elkaar in evenwicht moeten zijn. Het cartesiaanse, natuurwetenschappelijke concept, geeft op zich goede antwoorden voor de 'onderdeelproblematiek', maar schiet vaak te kort op bet vlak van het totale bestaan van die mens en de betekenis van de klacht en de therapie daarin. De noodzakelijkerwijs wat objectiverende, analyserende en technische benadering maakt het moeilijker de wil en de mogelijkheden tot zelfverwerkelijking van die erie mens in zijn sociale context voldoende aan bod te doen komem en dit zowel in diagnostisch als therapeutisch opzicht. Het holografische concept zou

echter een lege huls zijn zonder de mogelijkheid gebruik te maken van de verworvenheden van het cartesiaanse zorgconcept. Naast dit gegeven van het bestaan van twee zorgconcepten is er in de samenleving een groeiende tendens, ook politiek opgepakt en ondersteund, meer waarde te hechten aan de eigen omgeving, de eigen sociale context, van mensen als belangrijke factor in welbevinden en genezing. De wens in de eigen omgeving, het eigen huis, te kunnen worden verzorgd en verpleegd, herstel n a t e streven of het einde van het leven door te maken, is groeiende en, ook in therapeutisch opzicht en in termen van welbevinden, als belangrijk onderkend. De vier kerndisciplines in de eerste lijn hebben dit weergegeven in hun thuiszorgkarakteristiek, waarbij als belangrijke doelstelling wordt aangegeven: het zo lang mogelijk aanreiken van hulp in de thuissituatie. Het beantwoorden aan deze vraag naar thuiszorg is de tweede reden voor het vormgeven aan en versterken van het subsysteem van de eerstelijnszorg. De derde reden: de kostenbeheersing, is meer een welkom neveneffect dan een doel. Het is nogal voor de hand liggend dat, door her grotendeels ontbreken van apparatuurkosten, de zorgverlening in de eerste lijn goedkoper uitvalt dan in de tweede lijn; kostenbeheersing ook hier is daarom niet minder welkom. De eerstelijnshulpverleners, en dan met name de huisartsen, zijn, daartoe in de gelegenheid gesteld door hun opleiding en kennis en door hun werksetting waarin zij als vertrouwensfiguur veelal de eerste contacten hebben met de hulpvrager, bekend met diens levensloop en sociale situatie.. Door hun werk in de woonomgeving van hun pati6nten zijn zij bij uitstek in staat uit te gaan van een holografisch zorgconcept. Zij kunnen veel gemakkelijker en vanzelfsprekender rekening houden met de eigen geaardheid en wensen van de individuele patient en diens klachten interpreteren in het licht van de wilskracht en de mogelijkheden waar hij over beschikt. Probleemanalyse is dan 403

,

ook een belangrijk aspect van het werk van de huisarts. Daarbij moet hij zowel de aard van het probleem, de ernst, alsook de betekenis van de klacht in het bestaan van de patient samen met die patient uitvinden en definiEren. Een brede oriEntatie en een gericht zijn op de subjectiviteit van de hulpvrager is daarvoor noodzakelijk. Hulpverleners in de tweedelijnsgezondheidszorg zijn veel minder in de gelegenheid aan deze aspecten aandacht te besteden, terwijl zij door hun specialisatie ook een veel kleiner terrein bestrijken en verbanden voor hen minder gemakkelijk zichtbaar worden. Beide zorgconcepten, het cartesiaanse en het holografische, moeten aan bod komen, maar de probleemanalyse vanuit het holografische concept zou bij voorkeur het kader van de hulpverlening moeten aangeven. Tegelijkertijd is de eerste lijn, door zijn brede oriEntatie en zijn werken in en bekendheid met de thuissituatie, de aangewezen instantie om thuiszorg te verwezenlijken. Dat betekent wel dat de eerste lijn zeggenschap behoeft over de inzet en de co/3rdinatie van hulpverlening in de thuissituatie, ook als die vanuit de tweede lijn wordt of moet worden geboden. Deze twee ontwikkelingen: her steeds duidelijker besef van de zwakke en sterke kanten van beide zorgconcepten en de daaruit voortvloeiende noodzaak tot samenwerking en de toenemende vraag naar thuiszorg, zijn voor ons een reden om niet alleen de eerste lijn als subsysteem te beschouwen, maar die lijn ook te versterken qua organisatie, toerusting en deskundigheid. Het is niet denkbeeldig dat door de betere organisatie van de tweede lijn, zijn betere personele en managementtoerusting en de veel omvangrijker middelen waarover deze lijn kan beschikken, de neiging ontstaat de eerste lijn dan maar op te hangen aan of te incorporeren in de tweede lijn. Naar onze overtuiging zou dan her cartesiaanse zorgconcept onvermijdelijk de overhand krijgen, ook in de manier waarop aan de thuiszorg vorm wordt gegeven. Dat zou de bruikbaarheid van de gezondheidszorg als maatschappelijk systeem ernstig aantasten. KNELPUNTEN Om de gezondheidszorg ook werkelijk vorm te laten krijgen overeenkomstig de hierv66r beschreven zienswijze zal een aantal knelpunten moeten worden opgeruimd. De schijnbare tegenstelling tussen eerste 404

MEDISCH

CONTACT

en tweede lijn moet verdwijnen, zonder

dat eigenheid en wijze van hulp verlenen van 66n van beide teloorgaan. De grenzen tussen beide systemen zijn doorlaatbaar en overlappen elkaar; ze zijn afhankelijk van de samenwerking tussen de hulpverleners en de plaatselijke situatie. Dit veronderstelt een participatie van eerste lijn in de hulpverlening in de tweede lijn en (mede)zeggenschap van de eerste lijn over het inzetten van hulp uit de tweede lijn in de thuissituatie. Dit beginsel van complementariteit verdraagt zich niet met scherpe begrenzing van zeggenschap over of de plaats van de hulpverlening. Niet de deskundigheid is criterium in de ordening in het systeem, maar het effect van de zorg op een evenwichtige combinatie van kwaliteit, kwantiteit en zelfstandigheid van leven en de mate van toepasbaarheid van de zorg in een setting die door de hulpvrager wordt aangegeven: zo pati~ntgericht zal de gezondheidszorg als geheel systeem dienen te functioneren. De eerste lijn als subsysteem schiet nu te kort in het aanpakken van deze taak. De samenwerking binnen de eerste lijn is onvoldoende ontwikkeld, evenals de samenwerking van de eerste lijn met de tweede lijn. Als oorzaken daarvoor zien wij - begrijpelijk vanuit de historische groei - qua organisatie het ontbreken van een eerstelijnsinfrastructuur, onvoldoende managementtoerusting, een tekort aan hulpverleners en een te grote diversiteit in de opbouw van zowel eerste- als tweedelijnsorganisaties. Als de taakstelling inzake de thuiszorg serieus wordt genomen, dan zal de eerste lijn zowel wat de kwantiteit als de kwaliteit en deskundigheid van de hulpverleners betreft moeten worden versterkt en meer zeggenschap moeten hebben over de inzet van menskracht en middelen en de co6rdinatie daarvan bij de hulpverlening thuis. Tenslotte - en dat is wellicht het belangrijkste - zal er een reeler beeld moeten worden geschapen van de mogelijkheden van de gezondheidszorg en van de mogelijkheden die mensen zelf hebben om gezondheid te bewaken en te behouden. Een onwaarachtige beeldvorming die niet voldoende vanuit de zorg wordt weersproken, verteidt mensen tot een overmatig vertrouwen in de technologie en haar mogelijkheden, brengt hen tot consumentisme, waarbij veel en ingewikkelde technieken beter lijken dan het zorgvuldig luisteren naar en volgen van ontwikkelingen, en maakt hen uit angst vaak tot veeleisende en onmiddellijk re-

sultaat verlangende klanten. Een belangrijke rol hierbij speelt dat in onze samenleving de medisch erkende problemen in hoog aanzien staan en maatschappelijke privileges verschaffen. De eerste lijn kan ook hier een tegenwicht helpen bieden door voor te lichten, maar vooral door in te staan voor een consistente, betrouwbare en kwalitatief goede zorg. Dit zal het vertrouwen van de patient in de gezondheidszorg doen toenemen en het consumentisme terugdringen. WELK BELEID? Het lijkt niet mogelijk zonder kwaliteitsverlies alleen het aanbod van en het volume in de tweede lijn te beperken: dat is speculeren op een substitutie die de eerste lijn niet kan waarmaken. De eerste lijn zal daarvoor beter moeten worden toegerust, maar ook zal de gezondheidszorg overzichtelijker en hanteerbaarder moeten worden gestructureerd, zodat overleg, samenwerking en participatie ook werkelijk kansen krijgen. De toerusting op het vlak van de ondersteuning en het management in de eerste lijn zal zo goed moeten zijn dat aan het samenspel met de tweede lijn gestalte kan worden gegeven. Wij stellen voor, bij de organisatie van de gezondheidszorg uit te gaan van drie organisatieprincipes: de verantwoordelijkheid voor de hulpverlening, het te verzorgen bevolkingsaantal en de noodzakelijke ondersteunende processen. Deze drie organisatieprincipes kunnen in een matrix worden ondergebracht; in elkaar geschoven kunnen ze een netwerk vormen met behulp waarvan samenhang en samenwerking in de gezondheidszorg op een flexibele wijze mogelijk worden gemaakt.

Verantwoordelijkheid voor de hulpverlening Iedere hulpverlener is zelf verantwoordelijk voor de door hem geboden hulpverlening. Hij moet zich daarbij echter kunnen spiegelen aan zijn collega's en enigszins op hun steun, leiding en codevorming kunnen rekenen en daaraan deelnemen. De beroepsgroep heeft dus haar eigen verantwoordelijkheid; deze heeft betrekking op inhoud en vorm van het beroep, ondersteuning, stimulering, begeleiding, deskundigheidsbevordering en samenwerking onder beroepsbeoefenaren. Het subsysteem of echelon vormt het volgende verantwoordelijkheidsniveau; daar gelden vooral de coErdinatie, MC nr. 13 -28 maart 1986- 41

MEDISCH CONTACT

samenhang, samenwerking en afstemming binnen het subsysteem maar ook met de andere subsystemen als verantwoordelijkheid. Daarboven volgt het niveau van het gehele gezondheidszorgsysteem, met een soortgelijke taakstelling, en tenslotte de sarnenleving als geheel, weerspiegeld in de overheid, met haar eigen vooral voorwaardenscheppende verantwoordelijkheid. Zo zijn er vijf verantwoordelijkheidsniveaus te onderscheiden: die van de hulpverlener, de beroepsgroep, het echelon, de gehele gezondheidszorg en de samenleving, met ieder zijn eigen aard en reikwijdte waar het gaat over de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg. Die verantwoordelijkheidsniveaus dienen aanspreekbaar te zijn, verantwoording te nemen en dus ook organisatorisch vorm te krijgen.

Gezondheidszorg en bevolkingsaantal Naar bevolkingsaantal zijn eveneens een vijftal niveaus te onderscheiden: wijk/ gemeente/buurt, gemeente/intergemeentelijk samenwerkingsverband, gemeente/gewest/provincie, provincie en Rijk. Elk verantwoordelijkheidsniveau moet de kans hebben een organisatorisch knooppunt gestalte te geven en aldus verantwoording te nemen voor de gezondheidszorg. Zo zullen de eerstelijnshulpverleners zich vooral op wijk, buurt en gemeenteniveau als werkersoverleg kunnen manifesteren, terwijl het eerste echelon organisatorisch gestalte krijgt op intergemeentelijk of gewestelijk niveau; voor de specialisten en ziekenhuizen is het tweede niveau, wellicht het derde niveau, pas relevant, terwijl het hele gezondheidszorgsysteem pas vanaf provincieniveau relevant lijkt. Deze van de periferie naar her land als geheel toe georganiseerde verantwoordelijkheidsstructuur vormt op de relevante bevolkingsniveaus knooppunten waar het volgende systeemniveau gestalte krijgt, aldus her draagvlak vormend voor de aanspreekbaarheid van dat verantwoordelijkheidsniveau.

Gezondheidszorg processen

en

ondersteunende

De ondersteunende processen zijn te belangrijk om als nevenfuncties door uitvoerders van de hulpverlening te worden vervuld, ook in de eerste lijn. Ieder knooppunt in de hierv66r geschetste structuur dient de mogelijkheid te hebben deze processen door anderen dan de hulpverleners zelf te laten verzorgen. MC nr. 13 - 28maa~ 1986-41

Wij denken hierbij aan: bewaking van inhoud en kwaliteit van de hulpverlening, organisatie, management en ondersteuning van de hulpverlening, planning, financiering, alsook inspraak en medezeggenschap.

Bewaking inhoud en kwaliteit. Dit houdt in: taakstelling en taakverwerkelijking met behulp van opleiding, nascholing, toetsing en ontwikkeling. Ieder verantwoordelijkheidsniveau moet deze processen kunnen laten verzorgen met een gedegen organisatie en begeleiding, toegespitst op de eigen specifieke verantwoordelijkheid. Organisatie, management en ondersteuning. Organisatie en management heb-

ben hier vooral betrekking op uitvoerende taken op het vlak van de organisatie en op samenhang en samenwerking in de bedrijfsvoering (waar nodig ook financieel). Ondersteuning is hier bedoeld als service, informatie, voorlichting, advisering en het beschikbaar stellen van de elders opgedane en bewerkte ervaringen.

Planning. De verantwoordelijkheidsniveaus dienen samen met de in de wetgeving aangegeven verantwoordelijkheid dragende overheden de planning van de zorg te regelen, inclusief het vestigingsbeleid, de spreiding, de functieverdeling en capaciteitsvraagstukken. Financiering. Binnen de overheidsvoorwaarden voor betaalbaarheid zullen financiers in overleg met beroepsbeoefenaren honoraria en tarieven moeten vaststellen. De financier voorziet de plannende organen van de keuzemodellen die, gegeven de fianci61e ruimte, voor een definitieve besluitvorming relevant en nodig zijn. Zij bewaken en geven signalen over de doelmatigheid van de zorg. Zij informeren de desbetreffende verantwoordelijkheidsniveaus over de inzet van menskracht en middelen en over alternatieve mogelijkheden, inclusief de kostenaspecten daarvan. Medezeggenschap

in de hulpverlening.

Enkel politieke besluitvorming lijkt een te globaal instrument voor inspraak in d e gezondheidszorg. Pati~ntenverenigingen al166n overaccentueren het belangenaspect. Een aparte functie, vergelijkbaar met de marketingfunctie in het bedrijfsleven, kan de werkelijke vragen naar vormgeving, kwantiteit, kwaliteit en gewenste effecten waarschijnlijk beter en duidelijker zichtbaar maken.

CONSEQUENTIES

Consequenties voor de eerste lijn Deze structuuraanpassing voor de gezondheidszorg als systeem heeft consequenties voor de eerste lijn. Voor de eerste lijn als subsysteem en daarbinnen voor de huisarts als degeen aan wie het meest direct, het meest frequent, de meest gevarieerde vraag om hulp wordt gesteld, gelden de volgende taken: - probleemanalyse en-verheldering; - advisering over aangewezen hulpverlening; tot hun competentie behorende uitvoerende hulpverlening op medisch, psychosociaal, verzorgend en verpleegkundig gebied; - co6rdinatie van activiteiten van verschillende hulpverleners, ook uit de tweede lijn, en het organiseren en verduidelijken van de samenwerking, zeker in de thuissituatie; het begeleiden van pati~nten tijdens de hulpverleningsfase door informatie en verduidelijking; het geven van voorlichting aan de pati6nt over de mogelijkheden en onmogelijkheden van de hulpverlening, te verwachten effecten en bijwerkingen, risico's en keuzemogelijkheden. -

-

-

De huisarts moet zich ingebed weten in een goed georganiseerde en goed toegeruste eerste lijn. Daartoe is het plaatselijk werkersoverleg aangewezen, gesteund door de bestuurlijke samenwerking en ondersteuning van her subsysteem. De beroepsgroepen moeten voldoende zijn toegerust om de individuele beroepsbeoefenaar te helpen met nascholing, toetsing, ondersteuning en ontwikkeling. Daarnaast moet de beroepsgroep in staat zijn samen met de andere beroepsgroepen het subsysteem gestalte te geven en te laten functioneren ten behoeve van de samenwerkende hulpverleners. In de eerste lijn zal dus nog het een en ander moeten gebeuren: i6ts op het vlak van de aanspreekbaarheid van beroepsgroepen, v661 op het vlak van het formeren van verantwoordelijkheidsniveaus en de toerusting. Gelukkig is er een, weliswaar zeer voorzichtige, start gemaakt met de ondersteuning en deskundigheidsbevordering van huisartsen. Op het niveau van het echelon ontwikkelen de vier kerndisciplines samen reeds modellen; het is te hopen dat deze de nodige steun zullen ondervinden. Naast dit organisatie- en toerustingsprobleem is er het probleem van een tekort 405

MEDISCH CONTACT

aan menskracht en deskundigheid. Zeker bij het intensiveren van de thuiszorg zal een grotere, ook technische, deskundigheid noodzakelijk zijn en zal de per patient te besteden tijd toenemen. De participatie in de tweedelijnszorg en de z e g genschap over de inzet van hulpverlening in de thuissituatie, ook van tweedelijnszorg, zullen extra tijd, deskundigheid en organisatietalent vragen. In de opleiding wordt aan deze aspecten onvoldoende aandacht besteed; dat geldt ook voor het specifieke zorgconcept dat in de eerste lijn zou moeten worden gehanteerd. De onderzoek- en ontwikkelingsfaciliteiten in de eerste lijn zijn niet echt op deze taak toegesneden noch daarvoor uitgerust! met name wordt te weinig aandacht besteed aan het specifieke van de hulpvraag, de epidemiologie, de gegevensverzameling en -bewerking en vergelijkende methodiekstudies.

Consequenties voor de huisarts Een huisarts is in de eerste plaats medicus. Hij dient echter ook vertrouwd te zijn met psychosociale en zorgkundige aspecten in de gezondheidszorg. Hij staat op bet kruispunt van eerste en tweede lijn. Basis van zijn functioneren is de vertrouwensrelatie met de patient, waarin beider subjectiviteit tot uitdrukking kan komen. Daarom zal het principe van de vrijheid van artsenkeuze voor de patient moeten prevaleren, ook al zullen criteria als afstand, efficiency, samenwerkingsmogelijkheden en regionalisatie medebepalend zijn. Het principe van de persoolijke aansprakelijkheid en aanspreekbaarheid zou niet alleen voor de huisarts moeten gelden, maar in de gehele gezondheidszorg opgeld moeten doen. Analoog aan het begrip 'ge~'ntegreerde verpleging' zou er sprake dienen te zijn van persoonsgebonden specialistische en psychosociale hulpverlening. Dit is beter hanteerbaar en controleerbaar voor de hulpvrager. Instituutgebonden hulpverlening dreigt de relatie hulpvrager-hulpverlener te anonimiseren. Kleinschaligheid, ook in de tweedelijnsorganisatie, is een wenselijkheid niet alleen uit het oogpunt van die relatie, maar ook uit het oogpunt van keuzemogelijkheden voor huisarts en patient. Op grond van haar zienswijze op de gezondheidszorg hanteert de L H V een zestal doelstellingen voor het beleid- kwalitatief goede en breed georiEnteerde huisartsen; niet te weinig en niet te veel huisartsen, met een goede spreiding;

-

406

-

-

-

-

inzichtelijk en constant handelen van huisartsen: uitbreiding van de reikwijdte van de huisartsgeneeskunde, ook en vooral op het gebied van (vroege) diagnostiek, (vroege) behandeling en preventie; samenhang en afstemming tussen het handelen van huisartsen en specialisten en de overige artsen in de gezondheidszorg; en samenhang in de dienstverlening van alle eerstelij nsdisciplines.

Werkomstandigheden. De LHV acht noodzakelijk voor de huisarts: - een honoreringsniveau dat overeenkomt met de zwaarte van de functie, volgens een uniform landelijk systeem met een abonnementachtig karakter, waarin prikkels voor bewaking van kwantiteit en kwaliteit mogen zitten; - een zodanige honoreringsopbouw dat bij een normale praktijkgrootte en werklast ook daadwerkelijk het toekomend honorarium wordt gehaald; - een vergoeding voor de werkelijke praktijkkosten, de niet-patiEntgebonden overlegtijd, deskundigheidsbevordering en de waarnemings- en achterwachtfunctie; een adequate voorziening voor sociale lasten en pensioen; - een praktijkgrootte van 2.000 tot maximaal 2.200 patiEnten.

Enige van deze punten verdienen uitwerking:

Kwaliteit huisarts. De huisartsopleiding moet tenminste twee jaar duren, grotendeels in de huisartspraktijk plaatsvinden en op de functie van de huisarts zijn toegesneden. Speciale aandacht moet worden besteed aan werkmethodiek, gesprekstechniek, psychosociale hulpverlening en samenwerking met anderen. Nodig daarvoor zijn goed getrainde en gehonoreerde opleiders, goed functionerende huisartsinstituten, honorering van arts-assistenten en voldoende 'feedback' door de beroepsgroep. Deskundigheidsbevordering beslaat zowel de nascholing, inclusief toetsing, ter verdieping van kennis en vaardigheid in de beroepsuitoefening als de nascholing op het gebied van de ontwikkeling in de medische wetenschap. Het eerste kan alleen goed door huisartsen voor huisartsen. Universiteiten en universitaire huisartseninstituten kunnen de tweede vorm van nascholing uitdragen, bijvoorbeeld via het postacademisch onderwijs voor huisartsen (PAOH). Onderzoek en ontwikkeling ten behoeve van de huisartsgeneeskunde zullen in de huisartsinstituten en daartoe geaffilieerde praktijken kunnen plaatsvinden. Inzichtelijk en constant handelen. Om dit te realiseren zijn nodig: -

-

-

een goed functionerende organisatie voor deskundigheidsbevordering; een goed functionerende organisatie voor ondersteuning in de beroepsuitoefening; een krachtige organisatie voor onderzoek en ontwikkeling; en een krachtige beroepsvereniging voor codevorming in het beroepsmatig handelen, bepaling en bewaking van de beroepsinhoud en het realiseren van een aanspreekbare huisartsendiscipline.

-

Als deze voorzieningen in 1990 zullen zijn gerealiseerd, is de LHV bereid de huisartsen aan te spreken op de kwaliteit van de praktijkvoering.

Consequenties voor de overheid De overheid kan het hare bijdragen om het geschetste beeld in werkelijkheid om te zetten: - Zij kan het tot stand komen van verenigingen van beroepsbeoefenaren stimuleren en bestaande verenigingen aanmoedigen door hen op hun verantwoordelijkheid aan te spreken. Zij kan het initiatief nemen om de geschetste structuren te helpen groeien. Zij kan, ook in financiEle zin, de voorwaarden scheppen om voor iedere discipline apart en voor de disciplines samen organisaties voor deskundigheidsbevordering, ondersteuning en ontwikkeling tot stand te laten komen en levensvatbaar te doen zijn. - Zij kan bevorderen en ondersteunen dat de functie van de huisarts in het kader van de thuiszorg voldoende inhoud en reikwijdte heeft, vooral op bet vlak van de verloskunde, de geneesmiddelenvoorziening, de consultatiebureaus, de (psycho)geriatrische zorg en het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker. De werkomstandigheden van huisartsen zijn zeker nog niet adequaat. -

-

In al deze gevallen gaat het om diepteinvesteringen in casu investeringen in de kwaliteit van de zorg. De daaraan verbonden kosten, dus ook de opleidingskosten, zijn kwaliteitbevorderings- en dus gezondheidszorgkosten. [] MC nr. 13 - 28 maart 1986 -41

L

i

N u m m e r 1 3 - 28 maart 1 9 8 6 - 41e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der G e n e e s k u n s t

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. D. S. Hamelynck-Geluk, secretaresse.

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw..E.M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.

Bibliotheek

Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

De besturen van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 13-28 maart 1986-41

407

~ ~ ( ~

Scriptie-prijsKNMG

De afdeling Nijmegen en Omstreken van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst bestaat in 1986 honderd jaar. Ter gelegenheid van dit honderdjarig bestaan nodigt zij studenten van de subfaculteit Geneeskunde uit, hun toekomstvisie te geven in een scriptie met als onderwerp: 'Mijn plaats in de gezond-

heidszorg in het jaar 2.000'.

De omvang van de inzending mag maximaal 2.000 woorden tellen. Inzending geschiedt onder motto, vergezeld van een gesloten enveloppe met aan de adreszijde hetzelfde motto en ingesloten naam en adres van de inzender. De sluitingsdatum voor inzending is 15 juni

~-~~

Jubileumdagvoorjongen oud

Eerder heeft u in deze rubriek kunnen lezen dat de Landelijke Huisartsen Vereniging in het kader van haar veertigjarig bestaan een jubileumdag organiseert op zaterdag 13 september 1986. Plaats van handeling: theater Orpheus Apeldoorn. Hoewel het programma nog niet definitief rond is, staat wel vast dat deze dag niet alleen bestemd zal zijn voor de leden van de LHV, maar

-~~

Over de opzet van het programma, reserveringsmogelijkheden, etc. zullen de LHV-leden uiteraard vroegtijdig worden geinformeerd. In ieder geval kunt u de datum alvast in uw agenda vastleggen.

vond werd voortgezet in de namiddag om vijf uur. Toen met ambtenaren. Men kwam er nog niet uit, hoewel af en toe enige hoop gloorde. Besloten is de bestuursvergadering welke samen met de wetenschappelijke verenigingen en de districtsvoorzitters die avond de 13e maart werd gehouden, voor te leggen de ledenvergadering van 20 maart te verschuiven naar 3 april. En wel om twee redenen: meer tijd voor Den Haag en de afwezigheid gedurende een week van minister De Koning. Als u dit leest zijn we al weer veertien dagen verder en staat de ledenvergadering voor de deur. Zou er al een oplossing zijn? Her is wel te hopen want op verheviging van acties zit niemand te wachten.

OverlegCAO-Ziekenhuiswezenopgeschort

De onderhandelingen over de CAO voor het Ziekenhuiswezen met de NZR werden op donderdag 13 maart jl. voor onbepaalde tijd opgeschort. De LAD die via de Federatie van verenigingen van Hogere functionarissen in de gezondheids- en bejaardenzorg (de FHZ) bij dit

408

ook voor hun eventuele partners en kinderen. Een programma 'voor iong en oud' dus.

De LSVen acties

Op 6 maart heeft de LSV in een extra bestuursvergadering besloten de voorstellen van minister De Koning af te wijzen. Definitief uitsluitsel zou moeten worden gegeven in een op 20 maart te houden ledenvergadering. In de tussentijd werden nieuwe acties voorbereid. Dit gehoord hebbend is door de bewindslieden een afspraak gemaakt om nog voordat op deze ledenvergadering tot acties zou worden opgeroepen, een en ander opnieuw te bespreken. Dit gesprek vond op donderdag 13 maart plaats. De bewindslieden De Koning, Van der Reijden, Van Zeil en Deetman, waren hierbij aanwezig. Van de zijde der LSV waren het de bestuursleden Heijen, Van Soest en Plasmans. Het gesprek d a t ' s ochtends om halfnegen plaats-

~-~-~

1986. De inzendingen worden beoordeeld door een jury van deskundigen. De prijs, die op voordracht van de jury wordt toegekend, bestaat uit een bedrag van f 1.500,-- plus oorkonde. Deze prijs wordt beschikbaar gesteld door het Hoofdbestuur der KNMG. Er wordt naar gestreefd de beste inzendingen te doen publiceren in een medisch tijdschrift. De prijswinnaar en eventuele eervolle vermeldingen worden bekendgemaakt tijdens de viering van het honderdjarig bestaan van de afdeling Nijmegen en Omstreken op 4 oktober 1986. Inzendingen kunt u sturen aan de secretaris Kern Kommissie, W. M. van Gaasbeek-van Buytene, Hatertseweg 26, 6533 AM Nijmegen.

overleg is betrokken, verwacht op korte termijn geen nieuwe CAO. Tijdens het overleg bleek d a t e r geen basis aanwezig is voor onderhandeling. Dit is vooral te wijten aan de te geringe financi~le ruimte die het kabinet ter beschikking heeft gesteld. Deze ruimte is al onvoldoende

MC nr. 13 - 2 8 maart 1986-41

voor het handhaven van de huidige arbeidsvoorwaarden, voor incidentele verhogingen als gevolg van bijvoorbeeld bevorderingen etc. is dit jaar helemaal geen ruimte. De NZR heeft haar bezwaren hierover in een eerder stadium reeds aan de Tweede Kamer kenbaar gemaakt. Desondanks schaarde een meerderheid van de Tweede Kamer zich achter het kabinetsbesluit. De NZR wil het financi~le tekort nu afwen-

-~~)

telen op de werknemers in de gezondheidszorg. Het gaat daarbij om tientallen miljoenen guldens. De vakorganisaties verwijten de NZR dat zij zich verschuilt achter de overheid. De afgesproken invoering van functiewaardering voor artsen ondervindt door deze situatie geen vertraging.

Drukbezochtsymposium van de VMWO

De Vereniging van Medisch Wetenschapo,. N. Bloksma: 'Bezuinigingen en regelgeving brengen pelijk Onderzoekers (VMWO) heeft op 28 medisch weten~chappelijk februari jl. een geslaagd symposium in onae,zoek in benarde siAmsterdam gehouden. Rond de 180 deeltuat/e'. nemers waren naar de grote collegezaal in het AMC gekomen om zich daar een ochtend en een middag te buigen over de intrigerende vraag 'Wordt science fiction?'. De VMWO is een categorale vereniging van de LAD; uit dien hoofde was de LAD bij de organisatie van het symposium betrokken. In haar inleiding benadrukte mevrouw Dr. N. Bloksma, voorzitter van de VMWO, de benarde situatie waarin het medisch-wetenschappelij k onderzoek dreigt te belanden. 'Donkere wolken pakken zich samen boven het medisch-wetenschappelijk onderzoek. Een regen van bezuinigingsmaatregelen en van andere regelgevingen is van overheidswege reeds over de onderzoeksinstellingen uitgestort en het eind lijkt hog lang niet in zicht', aldus mevrouw Bloksma. Volgens haar nemen de eisen die aan medisch-wetenschappelijk onderzoekers worden gesteld steeds toe, zowel in kwalitatieve zin (werkbelasting) als op kwantitatieve aspecten zoals flexibiliteit, organisatie en planning van onderzoek en het aantrekken van middelen. Door de papieren rompslomp die op de onderzoeker afkomt heeft hij/zij langzamerhand meer tijd nodig voor de afwikkeling van de administratie rond het onderzoek dan voor het onderzoek zelf. Bovendien loopt de werkgelegenheid hard terug. Er zijn veel meer hoog gekwalificeerde medisch-wetenschappelijk onderzoekers dan er plaatsen zijn en de VMWO vindt dan ook dat naar wegen moet worden gezocht om die werkgelegenheid te verbeteren.

aspecten waar deze veranderingen betrekking op hebben: toenemende flexibiliteit van de organisatie; sterkere marktgerichtheid; en de noodzaak op bedrijfseconomische grondslag te functioneren. Hierdoor bestaat behoefte aan versterking van het researchmanagement. De kwaliteiten van de medisch-wetenschappelijk onderzoeker zullen in de toekomst dan ook niet meer alleen worden afgemeten aan kennisniveau, motivatie van eigen werk en getoonde creativiteit in dat werk, maar ook aan flexibiliteit en vermogen tot marktgericht denken en het absorberen van moderne managementopvattingen. Dr. H. G. Hamaker, directeur Arbeidsmarktbeleid van her ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, gaf een algemeeen overzicht van de arbeidsmarktpositie binnen de overheid en spitste dat vervolgens toe op de mogelijkheden die er in de toekomst voor medischwetenschappelijk onderzoekers zullen liggen. Dr. M. van Leeuwen, lid van het bestuur van de VMWO en tevens CB-lid van de LAD, belichtte de belangenbehartiging voor de VMWO-leden. Hij gaf aan welke banden er bestaan tussen de VMWO en de LAD en op welke wijze de belangenbehartiging door de LAD wordt verricht.

Betere afstemming op wensen maatschappij Daarnaast dient betere afstemming plaats te vinden tussen de wijze waarop de onderzoeker thans wordt opgeleid en de eisen die daaraan door de maatschappij (lees overheid, bedrijfsleven) worden gesteld. Dr. Bloksma besloot haar inleiding met het uitspreken van de verwachting dat het medisch-wetenschappelijk onderzoek nog slechts aan het begin staat van een reeks veranderingen. 'Dit betreft niet alleen de recente instelling van een aantal gerichtere basisopleidingen en de binnenkort startende onderzoekersopleidingen, maar ook de tendens tot meer interdisciplinair onderzoek en de sterkere maatschappelijke gerichtheid van medisch-wetenschappelijk onderzoek'.

Perspectieven in medisch-wetenschappelijk onderzoek Het middaggedeelte was gewijd aan de toekomst van het medischwetenschappelijk onderzoek zelf. Ook hierdoor waren vier sprekers uitgenodigd. De toekomstige ruimte voor het medisch-wetenschappelijk onderzoek werd geschetst door Mr. G. M. van Weel namens het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Daarbij speelde de vraag hoe een evenwicht te vinden tussen de te realiseren bezuinigingen en de gewenste verbetering van de kwaliteit een belangrijke rol. Prof. Dr. G. J. Tammeling, decaan van de Faculteit der Geneeskunde te Leiden, belichtte de rol van de universiteiten. Hij stelde onder andere dat de positie van mediseh-wetenschappelijk onderzoek niet vergelijkbaar is met ander universitair onderzoek, onder andere omdat 'een belangrijk deel van medisch-wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt in het academisch ziekenhuis, dat hoe langer hoe meer wikt en weegt tussen regionale gezondheidszorg en academische geneeskunde'. Prof. Dr. D. W. van Bekkum, directeur van het Radio Biologisch Instituut TNO, belichtte de rol van de para-universitaire onderzoekinstellingen en Dr. H. J. Kooreman hield een inleiding over de rol van de biotechnologie in de geneeskunde. Zijn stelling: de biotechnologie kan op verscheidene terreinen bijdragen aan de gezondheidszorg. In veel gevallen zal dit niet een revolutionaire doch wel een nuttige contributie zijn.

Een nieuw type onderzoeker? Het ochtendgedeelte van het symposium was gewijd aan de plaats van de medisch-wetenschappelijk onderzoeker in het onderzoek. Zaken als opleiding, vraag van de maatschappij en werkgelegenheid kwamen hierbij aan de orde. Prof. Dr. Ir. A. Rfrsch, lid van de Raad van Bestuur TNO, stelde d a t e r behoefte is aan een nieuw type wetenschappelijk onderzoeker, dus niet alleen meer de medisch-biologische. Dit als gevolg van de organisatorische veranderingen die zich in de researchinstellingen aan het voltrekken zijn. R6rsch noemde drie

Er was, mede door het grote aantal inleidingen, wat weinig ruimte voor discussie. Desondanks kan worden teruggezien op een geslaagd VMWO-symposium, hetgeen niet in de laatste plaats is te danken aan de deskundige leiding van dagvoorzitter Dr. E. W. Roscam Abbing, hoofddirecteur Gezondheidszorg, ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Het vraagstuk of 'science' in de toekomst inderdaad 'fiction' wordt, werd niet opgelost, maar een aantal bouwstenen voor voortzetting van discussie en meningsvorming hierover werd op 28 februari zeker aangedragen.

MC nr. 13 - 28 maart 1986 - 41

409

OFFICIEEL Kort verslag 188ste Algemene Vergadering Notulen van het verhandelde in de 188ste Algernene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, gehouden op vrijdag 25 oktober 1985 in het Jaarbeurscongrescentrum in Utrecht.

1. Opening 17. N. M. Bierens, voorzitter opent de vergadering met een woord van welkom. Punt IX van de agenda - wijziging Huishoudelijk Reglement KNMG - zal worden behandeld na de inleiding van de voorzitter (IV). De AV is akkoord met dit ordevoorstel. Ontvangen zijn eisen van de. Cli6ntenbond betreffende: 1. Afvoeren van agendapunt X (inzagerecht), subsidiair- toelating van belanghebbenden bij behandeling van dit punt; en - spreektijd voor belanghebbenden; - afstemming van het voorstel van het presidium, 2. Directe opening van overleg tussen KNMG en CliEntenbond over een verdergaand voorstel op basis van het modelreglement van de CliEntenbond. Het presidium heeft de Cli6ntenbond reeds ontvangen voor een gesprek dat specifiek over dit onderwerp van het inzagerecht handelde. De CliEntenbond besteedt in dezen met name aandacht aan de belangen van de psychiatrische patiEnten.

Hartog (XIII) meent dat de CliEntenbond in een besloten Algemene

Vergadering niet thuishoort, evenmin als bijvoorbeeld niet-KNMGleden.

Van Randen (I) wil het agendapunt zeker niet afvoeren. Hij heeft er geen bezwaar tegen dat de Cli6ntenbond in de AV haar standpunt toelicht. De behandeling van het onderwerp is echter een zaak van de AV waarbij de Cli6ntenbond niet aanwezig dient te zijn. De AV dient vrij te zijn in haar besluitvorming. De voorzitter zegt dat de CliEntenbond haar toelichting reeds heeft gegeven in haar 'uitdeelstuk' van heden.

Cremers (VI) acht de AV mondig genoeg zelf te oordelen over de stukken die bij het onderwerp behoren, waaronder het stuk van de Cli/Sntenbond. Hallie (I) meent dat de behandeling in de AV niet wordt gehinderd als de CliEntenbond haar standpunt in de AV toelicht. Mogelijk dat men ook een interessante visie heeft naar aanleiding van het artikel van Mw. Mr. Oltshoorn-Heim in Medisch Contact. De voorzitter zegt dat het presidium van het hoofdbestuur met de CliEntenbond en bet PatiEntenplatform over het inzagerecht heeft gesproken. Het presidium meent dat beide organisaties volkomen aan hun recht zijn gekomen in deze materie.

Hermans (VI) acht het niet juist in deze besloten AV personen toe te

laten die geen lid van de KNMG zijn. AIs men de CliEntenbond thans toelaat, dan schept men een precedent en staat er in de volgende AV een andere groepering voor de deur. De Algemene Vergadering besluit de Cli~ntenbond niet toe te laten en tevens het agendapunt over inzagerecht niet van de agenda af te voeren. Voorts besluit de AV de Cli6ntenbond ook niet toe te laten om uitsluitend haar standpunt toe te liehten. Vervolgens deelt de voorzitter mee dat de KNMG sedert 23 april 1985 410

75 leden wegens overlijden zijn ontvallen. In de persoon van wijlen collega Dubois, oogarts te Apeldoorn, herdenkt de KNMG hetgeen allen voor de KNMG hebben betekend. Collega Dubois was een bijzonder mens. In Medisch Contact wordt hij beschreven als 'correct, integer en met charme'. Hij heeft vele jaren de KNMG-zetel in de Ziekenfondsraad bezet en hij maakte deel uit van het presidium van de Ziekenfondsraad. Hij heeft daar zeer standvastig de standpunten van de KNMG uitgedragen en in het bijzonder ook de standpunten van de LSV. Hij is zeer lang oogarts geweest. Hij heeft in de Tweede Wereldoorlog in het artsenverzet een grote rol gespeeld. In hem worden alien die de KNMG zijn ontvallen herdacht en bedankt. De AV gedenkt de overledenen met het in acht nemen van enige ogenbtikken stilte. II. Benoeming van de eommissie van redactie van het behandelde ter Algemene V e r g a d e r i n g Benoemd wordt Bangma (XX). III. Eerste r o n d v r a a g Hiervan wordt geen gebruik gemaakt. IV.

Inleiding van de voorzitter

Zeer geachte collegae, De laatste maanden zijn voor de KNMG en haar hoofdbestuur zeker niet zonder betekenis geweest. Intern is de discussie over de toekomstige structuur van de KNMG volop aan de gang. Het wordt steeds duidelijker hoezeer wij elkaar nu en in de toekomst nodig zullen hebben, daartoe een eenheid in verscheidenheid te behouden en daarvoor een goede vorm te vinden. De perikelen rond het Convenant van de huisartsen, het Generaal Akkoord van de specialisten en de functiewaardering van de artsen in dienstverband nopen tot diepe bezinning, omdat wat in de ene sector gebeurt ook steeds zijn uitstralingseffect heeft op de andere groeperingen. Dat hierbij nog speelt dat velen teleurgesteld de KNMG de rug toekeren omdat zij meer van hun beroepsorganisatie verwachten op korte termijn dan in concreto mogelijk is, geeft aan het hoofdbestuur en de centrale besturen een extra verantwoordelijkheid om de zaken in goede banen te leiden. Hoewel bij het opzeggen van het lidmaatschap vaak financi~le motieven een rol zullen spelen, waarvan de hoogte van de gezamenlijke contributies vaak als eerste wordt genoemd, mogen we niet verhelen dat achter dit motief vaak heel andere zaken schuilgaan. Juist deze geruisloze afval baart ons zorgen en wij doen ons uiterste best erachter te komen wat de echte beweegredenen zijn; men wil waar voor zijn geld, weten waarmee we bezig zijn en wat onze toekomstplannen zijn.

Dienstverlening aan leden In mijn vorige inleiding voor de Algemene Vergadering heb ik melding gemaakt van het initiatief van het hoofdbestuur om tot de oprichting van een stichting te komen die zich zal gaan bezighouden met de materi~le dienstverlening aan de leden van de KNMG. De bedoeling van dit initiatief is enerzijds de leden de mogelijkheid te bieden hun contributie gedeeltelijk terug te verdicnen, anderzijds kwaliteitsgaranties te bieden in materiEle zaken. Bij materiEle dienstverlening wordt gedacht aan bepaalde verzekeringspakketten, aan praktijkuitrusting en -instrumentarium, aan literatuur, aan praktijkautomatisering, etc. Kortom zaken die samenhangen met de doelstelling: bevordering der geneeskunst. Leden van de KNMG kunnen de hiervoor genoemde goederen en diensten verkrijMC nr. 13 - 28 maart 1986 -41

OFFICIEEL gen via de Stichting Dienstverlening tegen een gereduceerde prijs of met een bepaalde kwaliteitsgarantie. Het doet mij genoegen u te kunnen meedelen dat onlangs de stichtingsakte bij de notaris is gepasseerd en dat op 28 oktober het stichtingsbestuur door mij zal worden gei'nstalleerd. Ook hebben in de afgelopen maanden vele contacten met het bedrijfsleven plaatsgevonden, die er inmiddels in hebben geresulteerd dat een aantal bedrijven bereid is contracten met de stichting af te sluiten. Wij hopen van harte dat deze dienstverlening aan artsen een groot succes zal worden; de namen van de leden van het stichtingsbestuur geven aan ons voldoende garantie om met vertrouwen deze toekomst tegemoet te zien en we zijn dan ook dankbaar dat allen die wij hebben aangezocht spontaan hun medewerking hebben toegezegd; hun past bij voorbaat al onze grote dank.

Contact Domus Medica met de periferie De laatste bijeenkomst van het dagelijks bestuur met de afdelingen waarbij dit thema centraal stond heeft ons eens te meet ervan doordrongen hoe belangrijk een goede communicatie is. De toekomstige decentralis'atie en regionalisatie van het gezondheidszorgbeleidvraagt van onze beroepsgroep als partner in het beslissingsproces een extra inspanning. Doch ook hier geldt vooral een eenheid van optreden, ervoor waken dat men uit elkaar wordt gespeeld door alleen maar deelbelangen te behartigen. Dat vraagt optimale informatie en inzicht over war er speelt en dreigt; overleg en co6rdinatie, alsmede een goede structuur van het perifere middenkader. Spreken over periferie betekent allerminst het cre~ren van afstand. Integendeel, het hoofdbestuur is er meer dan ooit van overtuigd dat de KNMG slechts echt bestaansrecht heeft en zal houden indien de verenigingsidee in voile omvang opgeld doer. Momenteel kunnen we niet waarlijk spreken van een bruisend bestaan als artsengemeenschap. Vandaar dat we daarin verandering zullen en moeten brengen. Er is al een aanvang gemaakt met het intensiever bezoeken van afdelingen, naast bet intensiever zoeken van contact met allerlei categorie6n van - verenigde - artsen, zoals her Artsenverbond en de Landelijke Belangenvereniging voor Basisartsen. Voorts is besloten naast het jaarlijkse KNMG-congres enkele regionale KNMG-congressen te organiseren, telkens met een toekomstgericht thema, framers, via en binnen de KNMG dienen de artsen zich structureel te bezinnen over onze gezamenlijke toekomst, de toekomst van de gezondheidszorg, de betekenis van de geneeskunst voor arts en patient. De KNMG als levendig platform voor alle artsen impliceert evenwel een actieve vereniging en ruimte voor uiteenlopende opvattingen. Dat eerste vergt veel van de KNMG-afdelingen. Hoofdbestuur en secretariaat zullen daarbij zoveel mogelijk hulp bieden: meer doelgerichte informatie op schrift, informatieve rondreizen langs de afdelingen, intensivering van informatie via Medisch Contact, lokale betrokkenheid en inbreng bij de besluitvorming stimuleren. Kortom: waar KNMG-afdelingen een betrekkelijk rustig bestaan leiden, hopen wij nieuw leven te helpen inblazen. Natuurlijk zal dit vernieuwingsproces veel energie een incasseringsvermogen kosten. Dat schrikt ons allerminst af. Het bevorderen der geneeskunst blijft onze primaire, en overheersende taak.

Publiciteit Uit het voorgaande herkent u ongetwijfeld de aandacht voor public relations. Wellicht heeft u ook gemerkt dat de KNMG vaker en eerder in de publiciteit treedt. Daar gaan we stelselmatig mee door. Iedereen mag, ja moet weten dat de KNMG als artsenorganisatie iets te zeggen heeft. Dat betekent soms simplificatie van ingewikkelde zaken. Ook kunnen we verkeerd worden begrepen. Met die risico's moeten we leren leven. De essentie vail onze publicitaire mededelingen kunt u als lid overigens zelf telefonisch afluisteren via de KNMG-informatielijn. Op het bandje dat dag en nacht bereikbaar is staat deze en andere actuele informatie. MC nr. 13 - 2 8 maart 1986-41

Werkgelegenheid U allen weet dat de KNMG reeds in 1973 de regering heeft gewaarschuwd dat als er geen instroombeperking voor medisch studenten zou worden gehanteerd er in de jaren '80 grote problemen voor de werkgelegenheid van artsen zouden ontstaan. De regering en het parlement hebben deze waarschuwing in de wind geslagen en z i e t . . . De werkloosheid onder artsen neemt nog steeds toe. De bezorgdheid van de KNMG eveneens. Eind juni 1985 stonden er een kleine 1.500 artsen ingeschreven bij de vacaturebank van de KNMG/LAD. Via verschillende wegen trachten KNMG en maatschappelijke verenigingen de werkloosheid aan te pakken. Duidelijk is dat het werkelijke probleem alleen via een lange-termijnbeleid kan worden aangepakt. Daarvoor is enerzijds uit- en invoering van het Generaal Akkoord van de LSV, het Convenant van de LHV en het Arbeidsplaatsenplan van de LAD nodig. Anderzijds lijkt het onvermijdelijk zowel de instroom bij de basisopleiding voor artsen als de instroom bij de vervolgopleiding te beperken. Voor een goede afstemming van vraag en aanbod is echter een goede structurele lange-termijnplanning voor artsen onontbeerlijk. De KNMG probeert daaraan haar steentje bij te dragen via de door de Nationale Raad ter hand genomen advisering over de totale beroepskrachtenplanning in de gezondheidszorg en via actieve participatie in her onlangs door de commissie-Vorst uitgebrachte advies over de behoeftebepaling van artsen. Een onlangs ingestelde interne commissie, bestaande uit vertegenwoordigers van de KNMG en de maatschappelijke verenigingen, zal trachten met behulp van het ABArapport tot een advies te komen aan het hoofdbestuur, waarop een KNMG-beleid op het terrein van de planning van artsen voor de eerstkomende decennia kan worden gebaseerd.

Vaardigheidsproject Op de korte termijn zal er in onze ogen naar 'noodoplossingen' moeten worden gezocht om de groepering artsen die nu werkloos is op 66n of andere wijze te helpen haar vaardigheden en deskundigheden te behouden. Het verheugt ons dan ook zeer dat de door de KNMG aangedragen idee6n over het vaardigheidsproject door enkele maatschappelijke verenigingen zo voortvarend ter hand zijn genomen. Met name de LHV moet hier worden genoemd. Het ziet ernaar uit dat binnen een redelijke termijn een proef voor huisartsen kan worden besproken.

Uitzending naar Midden-Oosten Zoals u wellicht in de pers heeft gelezen tracht de KNMG eveneens de mogelijkheden die het Midden-Oosten voor opgeleide artsen lijkt te kunnen bieden te bekijken. Voorzichtigheid blijft hierbij echter geboden, omdat het tot nu toe onduidelijk is of, en zo ja, hoeveel Nederlandse artsen daar een functie kunnen vinden. Er bestaat bovendien onvoldoende zekerheid over de voorwaarden waaronder Nederlandse artsen kunnen worden uitgezonden. Als tijdelijke oplossing e n t e r overbrugging van de werkloze periode lijken deze contracten echter een reEle kans op werk te kunnen inhouden. Waar mogelijk zal de KNMG trachten deze mogelijkheden te vergroten. Wij zullen daartoe minimum-regels gaan opstellen waaraan ons inziens dergelijke uitzendingen moeten voldoen. Dit zal - in overleg met de LAD - zowel het gebied van de arbeidsvoorwaarden als het medisch-ethische gebied betreffen.

Uitzendbureau voor artsen De KNMG heeft vorig jaar het idee geopperd een onderzoek in te stellen naar de mogelijkheden een Uitzendbureau voor Artsen op te richten. Hierop heeft de LAD ingespeeld. Werd van de zijde van de KNMG in de eerste plaats gedacht aan samenwerking met een commercieel uitzendbureau, de LAD richtte zich meer op de stichtingsformule. Deze laatste gedachte is tenslotte nader uitgewerkt, daar bleek dat bij gebruik maken van een stichting geen vergunning inzake de wet op de arbeidsbemiddeling nodig is, terwijl er tevens mogelijkheden zijn 411

OFFICIEEL om de BTW-afdracht te voorkomen, waardoor aanzienlijk goedkoper kan worden gewerkt dan via een commercieel uitzendbureau. Het initiatief van de KNMG en LAD is uitgemond in een werkgroep van de KNMG/LAD/LSV/LVSG, waarbij de LHV op de hoogte werd gehouden van de ontwikkelingen. Het hoofddoel van het opzetten van een eigen uitzendbureau is gelegen in de moeilijkheden die een aantat KNMG-leden momenteel ondervindt van de te betalen sociale verzekeringspremies indien zijn waarneming langer dan 66n maand duurt. Zowel de waar te nemen arts (werkgeversbijdrage) als de waarnemer (werknemersbijdrage) ondervinden bij voortduring moeilijkheden, mede als gevolg van het verliezen van een procedure ter zake die een arts had aangespannen tegen een bedrijfsvereniging. Door de bemiddeling via de stichting tot stand te laten brengen worden automatisch de premieheffingen toegepast, waardoor navorderingen worden vermeden, terwijl tevens ingewikkelde boekhoudkundige berekeningen en verwerkingen niet (meer) noodzakelijk zijn. Een verder voordeel voor de waarnemer is gelegen in het feit d a t e r gebruik kan worden gemaakt van de sociale verzekeringswetten, Ziektewet en Werkloosheidswet, voor wat de laatste wet betreft uiteraard met inachtneming van de eis dat in de laatste 12 maanden tenminste 130 dagen is gewerkt. Ten aanzien van de stichting behoeft nog de toelichting dat ziekenhuizen - verpleeghuizen - gezondheidscentra - huisartsen - GAK - bedrijfsgezondheidscentra, etc., met andere woorden zij die arbeid aanbieden, 6n werkzoekende artsen lid moeten zijn van deze stichting. Op deze wijze ontstaat er een gesloten circuit waardoor de reeds eerder vermelde voordelen van betekenis gaan worden. Door bundeling van de thans nog decentraal uitgevoerde activiteiten kunnen vraag en aanbod veel beter op elkaar worden afgestemd, waarbij bovendien de sociale elementen zoals hierboven zijn aangegeven een rol van betekenis spelen. De besprekingen van de werkgroep verkeren thans in een laatste stadium waarna een definitief voorstel aan de besturen zal worden uitgebracht. De werkgroep streeft ernaar per 1 januari 1986 de Stichting Uitzendbureau voor Medici operationeel te hebben.

Medisch-ethische gebieden Menselijke waarden en normen zijn moeilijk te objectiveren. Toch past het onze beroepsorganisatie bij het uitoefenen van ons beroep tot een gemeenschappelijke noemer te komen bij het hanteren van ethische vraagstukken. Dit geldt in deze tijd in het bijzonder ten aanzien van het moeilijke vraagstuk van de euthanasie. EUTHANASIE Het onderwerp 'euthanasie' heeft de laatste tijd veel pennen in beweging gebracht. Zowel in eigen kring als daarbuiten is dit onderwerp uitgebreid aan de orde geweest. In eigen kring is de vraag gerezen of niet meer tegemoet kan worden gekomen aan artsen die door de vraag om euthanasie in gewetensnood komen. Ook meewerken aan een verwijzing wordt door hen zeer belastend en onjuist geacht. Het hoofdbestuur heeft hierover van gedachten gewisseld met het Nederlands Artsen Verbond. Ook het Artsenverbond ziet met het hoofdbestuur der KNMG het belang in van 66n hechte organisatie waarin alle artsen zich thuisvoelen en elkaars integriteit respecteren, hoezeer de opvattingen ook uiteenlopen. Het Artsenverbond zegde toe over deze problematiek nadere voorsteUen te doen. Inmiddels heeft het hoofdbestuur een voorstel neergelegd bij de minister van Justitie om door middel van vertrouwensartsen uit dit dilemma te komen. Niet alleen de arts die euthanasie wil toepassen, maar ook degene die dat niet kan verantwoorden moet zich tot een vertrouwensarts wenden. Is in het laatste geval wel aan de criteria voldaan, dan zoekt de vertrouwensarts naar een oplossing. Ook buiten onze kring is euthanasie veel in discussie geweest, zowel in jurisprudentie als in de Staatscommissie. Binnen onze geledenen was, ondanks recente jurisprudentie en het advies van de Staatscommissie, veel ongerustheid en onzekerheid over de vraag hoe wetgever en magistratuur de artsenwereld zullen bejegenen. Een gesprek met de minister van Justitie heeft iets van de ongerustheid kunnen wegnemen. Artsen die zich aan de zorgvuldigheidscriteria houden hoeven niets te 412

vrezen. Dat legt hen ook de plicht op die uiterst nauwgezet nate leven. Zo niet dan zal de rechter, in onze ogen terecht, niet mild oordelen. In dit verband is het wellicht goed op te merken dat door de publiciteit rond een geruchtmakende rechtzaak de indruk ontstaan lijkt te zijn dat het hoofdbestuur op eenzijdige wijze partij kiest voor euthanasie. Dat is onjuist. Het hoofdbestuur is gelukkig met jurisprudentie die het belang van zorgvuldigheid en openheid benadrukt. Het is echter ongelukkig met een rechtsgang die een sfeer van angst en zelfs van willekeur lijkt op te roepen die die openheid tegenwerkt. Binnenkort start een commissie van het hoofdfbestuur met het bestuderen van de problematiek van mensen die hun wil niet kunnen uiten. Ondanks groot respect voor het werk van de Staatscommissie heeft het hoofdbestuur op dat punt behoefte aan een omvangrijker conceptie. Daarbij wil her hoofdbestuur nu al een zeer duidelijke uitspraak doen: alleen het belang van de patient zelf mag criterium zijn bij de beoordeling van deze moeilijke casuistiek, ni6t de kosten van de gezondheidszorg en ni6t de emotionele belasting van familieleden en hulpverleners. Her zal niet eenvoudig zijn. Uiteindelijk is het woord aan de politiek. Te hopen is d a t e r snel een duidelijke wetgeving komt, passend in onze tijd en in het belang van hen die lijden. PATIENTENRECHTEN Naast euthanasie is een ander 'hot item' de ontwikkeling van de juridische relatie tussen arts en patient, de pati~ntenrechten. Over een belangrijk en zeer omstreden onderdeel daarvan, het zogeheten 'inzagerecht', zult u vanavond moeten discussi~ren en beslissen, doch er speelt op dit terrein nog veel meer. De gezondheidszorg in het algemeen en de artsen in het bijzonder staan in toenemende mate in de belangstelling bij de politiek. Zowel de noodzaak tot kostenbeheersing als de discussies rond het medisch handelen lijken reden te zijn voor het streven naar nadere regelgeving vanuit 'her Haagse'. Steeds meer bepalen anderen dan de werkers in de gezondheidszorg zelf hoe die gezondheidszorg eruit moet zien. Dit komt op vele gebieden naar voren. Voorbeelden zijn de vestigings- en planningswetgeving (zie WVG en WGM), euthanasie (zie het rapport van de Staatscommissie), maar ook de invuUing van de pati~ntenrechten. Bij dit laatste onderwerp is nu al meermalen aangekondigd dat een ontwerp-pati~ntenwet zal worden gepubliceerd. Nog steeds is daarvan niets vernomen, ook al zou dit ontwerp nog in 1984 het departement verlaten. Dat neemt niet weg dat de ontwikkeling niet stilstaat en ook de KNMG in eigen kring niet stilzit. Voorbeelden daarvan liggen in deze Algemene Vergadering voor u in de vorm van een nieuwe formulering rond het inzagerecht van de patient en daarnaast van zijn advocaat of rechtsbijstandsverlener. INZAGERECHT Ten aanzien van het inzagerecht zijn met name van de kant van de pati/~ntenorganisatie nogal wat negatieve geluiden geuit over het nu voorliggende KNMG-voorstel. De Cli~ntenbond heeft alle media een open brief doen toekomen, waarin hard stelling werd genomen tegen het KNMG-voorstel. Nog v66r deze Algemene Vergadering heeft het presidium van de KNMG een open gesprek gehad met de vertegenwoordigers van de Cli~ntenbond over hun bezwaren. In dit gesprek is bevestigd dat de opvattingen van de Cli~ntenbond en de KNMG niet parallel lopen. De Cli~ntenbond acht het medisch dossier het onvervreemdbaar eigendom van de patient. Hij is van mening dat al166n de patient uiteindelijk de verantwoordelijkheid draagt voor de mogelijke schade die kan ontstaan door zijn dossier te allen tijde volledig in te zien. De arts mag hier wel op wijzen, maar uiteindelijk beslist de pati6nt zelf. Uit het hier voorliggende voorstel, maar ook uit het huidige KNMG-standpunt conform het 'Groene Boekje', blijkt duidelijk dat de KNMG zich hier niet in kan vinden. Wij vinden dat een arts verantwoordelijk blijft voor de informatie die hij aan het papier heeft toevertrouwd, maar ook voor de gevolgen die deze informatie bij de patient teweeg kan brengen. Zo kan her in uitzonderingsgevallen voorkomen dat de arts meent dat het onverantwoordelijk is, en zelfs een kunstfout kan zijn, alle informatie aan de patient te verschaffen. MC nr. 1 3 - 28 maart 1986-41

OFFICIEEL i

Dat heeft alles te maken met het goed uitoefenen van de geneeskunst, waarbij kunstfouten moeten worden voork6men. Vandaar dat de KNMG aan haar onomwonden 'ja" voor het inzagerecht van de patient een 'tenzij' heeft toegevoegd. Niet om artsen vrij te pleiten van hun verantwoordingsplicht tegenover de patient, maar juist om hen die verantwoordelijkheid tot in haar uiterste consequentie te kunnen laten dragen. JURIDISCHE R E L A T I E A R T S - P A T I E N T

Besprekingen zijn geopend met het Landelijk Patienten/Consumenten Platform, teneinde te komen tot een landelijke modelregeling voor de relatie arts-pati6nt. Sommigen zullen deze ontwikkelingen veel te snel vinden gaan, anderen zullen vinden dat het te langzaam gaat. In ieder geval is duidelijk dat de KNMG zich aan bovengeschetste ontwikkelingen niet kan, maar ook niet wi! onttrekken. Dat zou immers betekenen dat de beslissingen uiteindelijk door anderen worden genomen. Een aantal pati6ntenrechten is vanzelfsprekend al neergelegd in de KNMG-gedragsregels voor artsen, maar door de pati~nten wordt terecht - prijs gesteld op ecn tweezijdige regeling. De KNMG streeft er derhalve naar tot een naderc regeling van de arts-patientrelatie te komen, die in overleg met de vertegenwoordigers van de pati~nten kan worden vastgesteld. Dit kan en moet ons inziens ook betekenen dat de door her departement op te stellen pati~ntenwet een raamwet dient te zijn, die de kaders aangeeft waarbinnen de betrokken organisaties tot nadere regelingen kunnen komen. Alleen immers als de betrokken groeperingen de nadere ontwikkeling en regeling van pati~ntenrechten kunnen ondersteunen, zal her beoogde resultaat in de praktijk ook uitvoerbaar zijn. Wetsontwerp BIG

Er is nieuws te melden met betrekking tot de toekomstige wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, langzamerhand bekend onder de naam BIG. Het is alweer ruim 4 89 jaar geleden dat een voorontwerp werd gepubliceerd e n t e r advies werd gezonden aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. De raad bracht al in 1982 een advies uit, waarin de KNMG zich in grote lijnen kon vinden, zij het dat op onderdelen andersluidende opvattingen bij de KNMG bestonden, waarvan zij in een afzonderlijk commentaar aan de staatssecretaris van WVC kennis heeft gegeven. Het is daarna lange tijd stil rond de BIG geweest, omdat de commissie deregulering, de zogeheten commissie-Geelhoed, ook de BIG onder de loep van de deregulering heeft gelegd en daarbij tot de conclusie kwam dat het voorontwerp aanmerkelijk zou moeten worden afgeslankt. Uiteindelijk is dit door her kabinet niet overgenomen en is tenslotte enkelc maanden geleden een wetsontwerp BIG ter advies aan de Raad van State voorgelegd, dat slechts op enkele punten afwijkt van het oorspronkelijke voorontwerp. Een van deze punten behelst de regel dat in beginsel zittingen van het medisch tuchtcollege openbaar zullen zijn, met dien verstande dat het college om gewichtige redenen kan bepalen dat de behandeling geheel of gedeeltelijk met gesloten deuren zal plaatsvinden. De KNMG heeft zich steeds voorstandster gctoond van het besloten karakter van het tuchtrecht zoals in de geldende wet. Het hoofdbestuur zal zich over deze openbaarheid nog moeten beraden; voorshands handhaaft het zijn mening dat aan openbaarheid ernstige bezwaren voor de medische beroepsbeoefenaren zijn verbonden. Wellicht dat door een soepele hantering van her begrip 'gewichtige redenen' in de praktijk grotendeels aan deze bezwaren tegemoet kan worden gekomen. Voor het overige is aan een aantal andere bezwaren van de KNMG wel tegemoet gekomen. AI met al is hier sprake van een toekomstige wettelijke regeling welke voor de artsen en andere beroepsbeoefenaren op bet gebied van de individuele gezondheidszorg van het allergrootste belang zal zijn. Nu de Nationale Raad bet verzoek beef! gekregen opnieuw diverse aspecten van het wetsontwerp te bestuderen, heeft bet hoofdbestuur bet een goed moment geacht zijn eigen commissie-BIG te reactiveren en met name te laten optreden als begeleidingscommissie ten behoeve van de KNMG-vertegenwoordigers in de Nationale Raad. Het is te MC nr. 13 - 28 maart 1986 -41

verwachten dat de Algemene Vergadering in ruimere mate omtrent bet wetsontwerp BIG zal worden geinformeerd, zodra de indiening daarvan bij de Tweede Kamer heeft plaatsgevonden. De regering streeft ernaar dit voor de zomer in 1986 te doen geschieden.

IX. Voorstel tot wijziging van enkele artikelen van de Statuten en Huishoudelijk Reglement van de KNMG Her voorstel betreft: wijziging van artikel 106 lid. 2, aanvulling artikeI 203/wijziging artikel 204; en wijziging artikel 303 en 307. Het betreft: a. Gelijkste|ling van vergelijkbare samenlevingsvormen met echtgenoten ten aanzien van kortingsgelden voor de contributie; b. Inschrijving van gewone leden wordt ook mogelijk gemaakt bij afdelingen waarmee het betrokken lid een functionele binding heeft; c. Vervulling van tussentijdse vacatures in het hoofdbestuur geschiedt voortaan voor de voile zittingsperiode van zes jaar. Gelezen de motivatie bij de voorstellen, gehoord hebbend een korte mondelinge toelichting besluit de A V met algemene stemmen de drie voorgestelde wijzigingen over te nemen.

V. Verkiezingen De voorzitter deelt mee dat een geschikte derde kandidaat bereid is gevonden lid van het hoofdbestuur te worden. Deze kan echter eerst per t mei 1986 aan de werkzaamheden van het hoofdbestuur deelnemen. Formeel is het daarom niet juist deze reeds per 1 januari 1986 te benoemen. De afdelingen hebben dit jaar geen kandidaten voorgedragen. Her hoofdbestuur stelt derhalve zelf twee kandidaten voor. Vervolgens vinden de verkiezingen plaats conform de beschrijvingsbrief. a. Tot lid van het hoofdbestuur worden gekozen Mevrouw Dr. J. G. van Dijk, Leiden, en P. C. H. M. Holland, Doetinchem. b. Tot lid van de Raad van Beroep wordt herkozen Mr. C. Q. van Daalen, Amsterdam. Tot plv. leden worden herkozen A. S. Thomson, Bilthoven, en Prof. Mr. A. L. Melai, Leiden. c. Tot lid van het bestuur van Medisch Contact wordt herkozen Mevrouw G. A. E. Kreek-Weis, Amersfoort. Benoemd wordt Dr. J. L. A. Boelen, Nieuwegein. d. Tot lid van bet bestuur van de Stichting Ondersteuningsfonds wordt herkozen Mevrouw S. de Boer-van der Burg. Benoemd wordt N. A. Meursing, Beverwijk. De voorzitter feliciteert alle gekozenen met hun benoeming en hij bedankt degenen die in de diverse organen aftredend zijn voor de diensten die zij de KNMG hebben bewezen.

VI. Behandeling van het jaarverslag der maatschappij over het jaar 1984 De voorzitter stelt dat het jaarverslag een indrukwekkend beeld geeft van wat de KNMG allemaal doet. De KNMG heeft zich beziggehouden met een zeer groot aantal vraagstukken. Hallie (I) complimenteert namens de AV de secretaris-generaal met dit jaarverslag. VII. Overige jaarverslagen over 1984 a. Jaarverslag van de Raad van Beroep. Goedgekeurd. b. Jaarverslag van het bestuur van Medisch Contact Gunning wijst op een publikatie in het NRC/Handelsblad waarin op zijn minst sterke twijfel wordt geuit over de International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW), de internationale vereniging van artsen die zich tegen kernwapens keren. Her zou een communistische mantelorganisatie kunnen zijn. Tot de initiatiefnemers van die organisatie behoort Chazov, lid van het Centraal Comit6 van de

413

OFFICIi I L Russische communistische partij. Daarmee behoort hij tot de 300 vooraanstaande Russische communisten. Hij was lijfarts van Breznjev. Enige dagen voor bedoelde publikatie heeft de hoofdredacteur van Medisch Contact in MC zijn vreugde uitgesproken over het vredesbevorderende werk van die organisatie, dat volgens hem erkenning had gekregen met de toekenning van de Nobelprijs voor de vrede (MC nr. 42/1985, blz. 1291). Daarbij heeft de hoofdredacteur gezorgd voor een weergaloos precedent door nota bene in het orgaan van de KNMG boven zijn hoofdredactioneel artikel het vignet van betrokken organisatie te plaatsen, Een duidelijker demonstratie van de verbondenheid van de hoofdredacteur met die organisatie heeft hij niet kunnen geven. Zijn voorganger, Bol, is vice-voorzitter van de Nederlandse afdeling van betrokken organisatie. Hij was mede-organisator van het IPPNWcongres in Amsterdam in 1983. De vergadering hoort op de hoogte te zijn van de twijfel die onder andere spreker heeft over de onafhankelijkheid van het oordeel van de hoofdredacteur van MC in kwesties betreffende kernwapens! Een serieus onderzoek naar de gegrondheid van onze twijfel heeft niet plaatsgevonden, Het handelen van MC sindsdien met betrekking tot de brochure van collega Van der Sluis en spreker, die aan deze twijfel is gewijd, heeft deze verdenking slechts kunnen versterken. De hoofdredacteur heeft zich door zijn uitlating en door zijn gevoerde beleid - dat niet los kan worden gezien van zijn verbondenheid met de IPPNW - gecompromitteerd, zoals ook de voorganger van de huidige voorzitter der KNMG betreurenswaardig genoeg heeft gedaan door het IPPNW-congres in Amsterdam toe te spreken. Daarmee heeft hij ook de KNMG gecompromitteerd. Door al deze verwikkelingen is een smet geworpen op de KNMG. Het orgaan van de KNMG zou een speelbal kunnen zijn van de Sovjet-regering. Zolang niet ondubbelzinnig vaststaat dat de geuite beschuldigingen niet juist zijn, kan de Algemene Vergadering het door MC gevoerde beleid niet goedkeuren. In het huidige jaarverslag kan men lezen dat dit MC-bestuur een signalerende functie voor zich opeist. De huidige KNMG-voorzitter heeft enige malen zijn bezorgdheid verwoord over de terughollende organisatiegraad van de artsen in Nederland. Men moet ervoor waken dat de Nederlandse arts zich niet meet in de KNMG herkent. Naar zijn mening is er aanleiding genoeg voor een zeer ernstige bezinning.

hoofdbestuur heeft zich niet uitgesproken over aUerlei politieke argumenten, maar wel over de medische argumenten. Die medische argumenten worden ook gebruikt door de NVMP en ook door Gunning. In het vorige jaarverslag - goedgekeurd door de AV - is naar sprekers mening een goede lijn voor de Nederlandse situatie uiteengezet. Spreker vraagt of de A V e r behoefte aan heeft de lijn die Gunning aangeeft te volgen. Dat zou zijn een diepgaand onderzoek naar de rol van MC in het gebeuren rondom de NVMP en de internationale organisatie alvorens het jaarverslag 1984 goed te keuren.

De voorzitter constateert dat niemand behoefte heeft het voorstel, dat alvorens het jaarverslag van MC wordt goedgekeurd eerst een diepgaand onderzoek plaatsvindt naar de rol van MC in 'de wereld van de polemologen ~, te steunen. De voorzitter en de secretaris-generaal der KNMG hebben in Arnhem gesproken met de Nobelprijswinnaar professor Lown. In dat gesprek is het standpunt van de KNMG overgebracht in het politieke gebeuren rondom de kernbewapening. Gezegd is dat het rapport van de British Medical Association (BMA) zou worden vertaald. Uit dit rapport blijkt dat her gebruik van kernwapens, in medische zin of in zorgzin, hulpverlening tot een onhaalbare zaak maakt. Uitgelegd is ook dat, gezien de politieke verhoudingen in Nederland, het verstandig is van de KNMG dit standpunt in te nemen. Spreker is uitgenodigd door Prof. Lown als zijn gast naar Boedapest te komen, om daar temidden van de polemologen hun congres mee te maken. Spreker is daarop niet ingegaan omdat de KNMG wil voorkomen politiek in enige richting te worden gemanoeuvreerd. Wel is dus uitgesproken dat her onmogelijk zal zijn adequate medische hulp te verlenen in tijden dat dit soort rampen plaatsvindt. Verder wil spreker wel stellen dat her gesprek met Prof. Lown zeer interessant was omdat men een heel andere belevingswereld ontmoette. Dat was de beleving dat men veel of alles met elkaar kan regelen in hoop en vertrouwen. CoUega Gunning heeft in dit soort vertrouwen geen vertrouwen. Het hoofdbestuur heeft zich intensief bezonnen op een standpunt van de KNMG inzake kernwapens. Het rapport van de BMA komt binnenkort vertaald ter beschikking. In dit rapport wordt vanuit de professionele, vanuit de beroepsmatige indruk, aangegeven dat hulpverlening bij het gebruik van kernwapens onmogelijk zal zijn. Spreker meent dat de KNMG het daar ook bij moet houden. Het onderwerp is zeer serieus bekeken door het hoofdbestuur. Het hoofdbestuur zit hiermee tussen het door Gunning gestelde en hetgeen wordt gesteld door de Nederlandse Vereniging voor Medische Polernologie (NVMP) in. Het

VIII. Financii~le stukken met het verslag van de Commissie voor de Geldmiddelen

414

Gunning is blij met de aandacht die is besteed aan her onderwerp. Voor spreker blijft bestaan dat er een smet op de KNMG is geworpen. Hij wil er onmiddellijk van uitgaan dat het laster is, maar hij weigert zijn opleiding ontrouw te worden. Spreker geeft nogmaals kort zijn visie weer met nadere adstructie.

De voorzitter vraagt of de AV meent d a t e r door MC een smet op de KNMG is geworpen. De AV besluit het voorstel van Gunning niet te volgen, waarbij Gunning en nog twee aanwezigen v66r stemmen. Gunning constateert dat het kennelijk niet onbestaanbaar is dat hoofdredacteuren, in casu de hoofdredacteur van MC, menen dat de brochure van spreker en anderen niet mag worden gepubliceerd. Het is niet onmogelijk dat men zijn houding ten opzichte van en verbondenheid met de IPPNW bepalend heeft laten zijn tegenover de genoemde brochure, waarin op allerlei essenti6le zaken wordt gewezen. De zaak is door MC ten opzichte van spreker en zijn medestanders met dooddoeners en leugens afgedaan.

De Algemene Vergadering keurt het jaarverslag goed (2 tegen, 6 blanco, overigen voor). Vervolgens keurt de Algemene Vergadering de navolgende jaarverslagen goed: c. jaarverslag van de Commissie voor de Geldmiddelen; d. jaarverslag van her Bestuur van de Stichting Ondersteuningsfonds; e. jaarverslag van de Bibliotheek van de Maatschappij.

a. Medisch Contact De rekening en verantwoording over 1984 en de begroting voor 1986 worden goedgekeurd. De penningmeester wordt gedechargeerd voor het geldelijk beheer over 1984. b. Stichting Ondersteuningsfonds voor behoeftige geneeskundigen en voor behoeftige weduwen en wezen van geneeskundigen De balans wordt aanvaard. De rekening over 1984 wordt goedgekeurd en de begroting voor 1986 wordt goedgekeurd. Met betrekking tot de bijdrage voor het jaar 1986 wordt bet pre-advies van het hoofdbestuur aanvaard, waarmee deze vaste bijdrage op [ 47,-- wordt gebracht. De penningmeester wordt gedechargeerd voor het geldelijk beheer over 1984. c. De Maatschappij De balans wordt aanvaard. De rekening en verantwoording over 1984 wordt goedgekeurd, De standaardcontributie voor 1986 wordt gehandbaafd op f 444,--; de contributie voor de algemene leden en voor de aspirantleden wordt gehandhaafd op f 55,50, De begroting voor 1986 wordt goedgekeurd, d. Het verslag van de Commissie voor de Geldmiddelen wordt goedgekeurd, e. De secretaris-generaal der Maatschappij wordt gedechargeerd voor her geldelijk beheer over 1984. ad b. Pareau Dumont deelt met betrekking tot de uitkeringen mee dat in de lopende gevallen de four zit dat op de uitkeringen van de kinderen nog niet de korting is toegepast. Dat is een omissie. In de eerste Algemene Vergadering van 1986 zal nadere informatie worden verstrekt. In het eerste kwartaal 1986 zal men de uitkeringen van de

MC hr. 13 - 2 8 maart 1986-41

OFFICIEEL kinderen reeds daarop afstemmen. Het gaat overigens om heel kleine bedragen. De Algemene Vergadering is akkoord.

ad c. Boelen (XIV) mist een kolom met betrekking tot het aantal Eleden die f 444,-- contributie betalen, dat in 1984 is toegenomen. Met de algemene teruggang in inkomens is die toename merkwaardig. Welke methode van aanpassing wordt toegepast? Diepersloot, secretaris-generaal, antwoordt dat bij de aanpassing van de grenswaardebedragen de regelingslonen van het CBS worden gevolgd. Wanneer dit ertoe zou leiden dat er over de hele linie een daling is, dan zal dit ook ten aanzien van de grenswaardebedragen gelden. Overigens wordt het steeds in overleg met de maatschappelijke verenigingen aangepast. Er is nog wel eens een compromis nodig om alle maatschappelijke verenigingen tevreden te stellen. Een volgende keer zal een kolom als gevraagd worden opgenomen. Helfrich (XX) vraagt met betrekking tot de balans waarom de KasAssociatie is verlaten en waarom men is overgegaan naar de NMB. Is de depositorente van 7% wel genoeg voor de bijna f 11 miljoen die uitstaat? Voorts vraagt spreker naar het beleid met betrekking tot de post nog te vorderen contributies. Wat gebeurt er met een KNMG-Iid dat niet betaalt? Diepersloot, secretaris-generaal, zegt dat elk jaar bij een aantal ban-

ken informatie wordt gevraagd over het in deposito te geven geld, waarbij wordt vermeld hoe die bedragen in de loop der maanden zullen toe- of afnemen. Op basis daarvan wordt gevraagd welke rente de banken willen geven. Degene die de hoogste rente geeft wordt gekozen. Het kan dus ieder jaar veranderen. Degenen die de contributies niet betalen, worden aangeschreven en er wordt gepoogd tot een oplossing te komen. AIs dat niet mogelijk is en men blijft weigerachtig om te betalen, dan wordt men administratief geroyeerd.

add. Maats (Commissie voor de Geldmiddelen) vraagt extra aandacht voor punt III van het verslag, waarin aan de orde is een opwaartse druk van de personeelskosten omdat in het personeelsbeleid voor de aanpassing van de salarissen aansluiting is gezocht bij een aantal CAO's. Het is een andere vergelijkingsmaatstaf dan in 1978 met het toenmalige personeel is overeengekomen. Als men een vergelijking kiest die buiten de trendvolgers ligt dan heeft dit effecten. Er is dus een autonome groei die buiten het eigen KNMG-aanpassingssysteem valt voor de contributies. De voorzitter deelt mee dat deze zaken (waaronder de aanpassing van de salarissen) grondige aandacht krijgen in het overleg tussen de werkgevers en de Ondernemingsraad. In 1978 was er overigens geen Ondernemingsraad maar een Commissie van Overleg. De voorzitter zegt secretaris-generaal Diepersloot en de heer Theunissen, hoofd FinanciEle Economische Administratieve Zaken (FEAZ), dank voor al hun werk.

X. Pati~nteninformatie en inzagerecht De voorzitter wijst op de essentie: inzagerecht 'volmondig ja' tenzij er door het geven van inzage zoveel schade wordt berokkend dat het niet meer verenigbaar is met de goede beroepsuitoefening.

Mw. Hermann (voorzitter LSVG) heeft een boodschap uit de ledenvergadering van de LVSG. De procedure waarmee het voorliggende voorstel tot stand is gekomen was boeiend, omdat men heeft kunnen lezen hoe men uit de verschillende kanten van de medische beroepsuitoefening over het inzagerecht denkt. De serie is hog niet afgerond, omdat de bijdrage van Sanders pas zeer recent is gepubliceerd en niet betrokken kon worden bij de meningsvorming voor deze Algemene Vergadering. De meningsvorming in de ledenvergadering van de LVSG heeft geleid tot het besluit van de LVSG indien mogelijk amendementen op het MC nr. 13 - 28 maart 1986 - 41

uitgebrachte voorstel in te dienen. Reglementair is dat moeilijk, want een amendement van een bestuur van een maatschappelijke vereniging dient tijdig voor een AV bij het hoofdbestuur te worden ingebracht, zodat het hoofdbestuur van de KNMG zich erop kan bezinnen. Die tijd heeft ontbroken. Dat heeft ertoe geleid dat men enige afgevaardigden, sociaal-geneeskundigen 6n LVSG-leden, heeft gevraagd hun handtekening te plaatsen onder een voorstel tot amendering, dat in wezen een LVSG-amendement is. Waarom deze speciale aandacht vanuit de LVSG? De kwestie van her inzagerecht is een onderwerp waarbij sociaal-geneeskundigen zich vaak moeilijk kunnen vinden in formuleringen die vooral vanuit een curatieve opsteUing zijn gekozen. De LVSG hecht er bijzonder aan de standpunten waarmee de KNMG naar buiten komt van harte te kunnen onderschrijven. De amendementen zijn op schrift gesteld en zijn als 'uitdeelstuk' aanwezig. Het gaat in wezen om enige rain of meer ondergeschikte formuleringen. De LVSG distancieert zich beslist niet van de zeer p regnante samenvatting die de voorzitter zojuist heeft gegeven. Het betekent 'inzage ja' tenzij er zeer ernstige redenen zijn om dit n a t e laten. De LVSG onderschrijft dit van harte. Het is echter niet zo simpel. De LVSG meent dat het heel belangrijk is om her uitgangspunt als preambule op te nemen. Omdat her gaat om medische dossiers en men het in de KNMG nog steeds niet met elkaar eens is over wat een medisch dossier is, wil de LVSG ook graag in de preambule opnemen dat het noodzakelijk is dat de KNMG richtlijnen daarvoor geeft. Het tweede punt van de LVSG betreft de passage: 'Inzage in het medisch dossier kan onderdeel vormen van het geven van informatie'. Naar de mening van de LVSG zal het medisch dossier juist een centrale plaats dienen in te nemen. De objectieve gegevens in het medisch dossier zullen dus uitgangspunt zijn voor her geven van informatie. Een derde punt is dat in het KNMG-standpunt staat dat inzage geven een kunstfout zou kunnen zijn omdat een behandelplan wordt doorkruist of dat ernstige schade voor de patient gevolg van inzage kan zijn. Het lijkt juister de volgorde van die twee punten te wijzigen. Ernstige schade is per definitie nadelig. Een behandelplan doorkruisen kan nadelig zijn, maar dat is het niet per definitie. Een vierde punt betreft de passage: 'De arts van wie inzage wordt verlangd kan deze begeleiding zelf geven en/of er kan door de patient een vertrouwensarts worden ingeschakeld die voor de vertaalfunctie naar de patient zorg draagt'. De LVSG stelt dat het tot de medische verantwoordelijkheid behoort als arts zelf inzage te geven en zich als arts zelf daarover met de patient te verstaan. Alleen wanneer dat niet mogelijk is komt het bij de vertrouwensarts. De LVSG geeft dus de voorkeur aan de tekst: 'De arts van wie inzage wordt verlangd dient in het algemeen deze begeleiding zelf te geven'. Spreker stelt vervolgens de schriftelijke tekst van de amendementen ter beschikking. De voorzitter verzoekt Mw. Hermann te zorgen voor vijf handtekeningen van afgevaardigden, opdat de amendementen regulier kunnen worden behandeld.

Notschaele (Bergen op Zoom/Roosendaal) spreekt h titre personnel. De informatie wordt in het aan de orde zijnde stuk geplaatst in het kader van de communicatie vanuit het bestaande vertrouwen tussen arts en patiEnt/cliEnt. Her vertrouwen kan zijn dat de arts steeds de belangen van de patient voorop stelt in de arts-patiEntrelatie. Er zijn echter ook concrete arts-cliEntrelaties waarbij niet het belang van de client voorop staat, maar het belang van een goede afweging van de belangen van de client tegenover andere belangen. Dat maakt het voor spreker niet mogelijk het geven van informatie aan de client op dezelfde manier te benaderen als het geven van informatie aan de patient. De voorzitter begrijpt dit maar ten dele. Bij het inzage geven aan patiEnt/cliEnt kan men in een aantal gevallen van tevoren weten dat men als arts daarmee schade toebrengt. De arts is ook toetshaar voor die schade, hij kan daarop aangesproken worden. Maar dit geldt voor alle handelingen die de arts verricht en die schade toebrengen. 415

OFFICIEEL Notschaele zegt dat in de arts-cliEntrelatie het kan voorkomen dat de arts op grond van een bepaald onderzoek aan een bepaalde instantie een objectieve mening moet geven, waarop een oordeel door die instantie wordt gebaseerd (onder meer keuringen en vele andere situaties). De client die bij de arts komt weet dat en hij weet d a t e r sprake is van een afweging van zijn belangen tegenover andere belangen. Degeen die met het oordeel van de arts moet werken - en die kennis krijgt van dat oordeel - hoeft er niet in toe te stemmen dat wat de arts aan hem geeft ook wordt doorgegeven aan de client. Spreker werkt in de sfeer van de Bijstandswet en heeft er op deze wijze mee te maken, maar hij neemt aan dat hetzelfde voorkomt in het sociale en particuliere verzekeringswezen. Het is voor hem zeer dubieus of hij allerlei gegevens die voor zijn oordeelsvorming ten opzichte van degeen die advies vraagt nodig heeft, ook moet doorgeven aan de client. Het ligt heel anders dan wanneer men als arts tegenover een patient staat en waarin men zuiver handelt vanuit het belang van de patient. De voorzitter concludeert dat wordt gesteld d a t e r een duidelijk verschil is in de behandelsituatie en in de relatie tussen arts en cli6nt. Hij meent dat het te ondervangen is door in de tweede alinea van het aan de orde zijnde stuk te spreken van 'in de relatie tussen beide betrokkenen' in plaats van 'in de vertrouwensrelatie'. Eventueel spreekt men van '(vertrouwens)relatie'.

Royaards (VI) stelt hetzelfde punt aan de orde en meent dat de reactie kan zijn: 'Het geven van informatie kan worden gezien als een doorlopend proces van communicatie en overleg tussen arts en patient. In de relatie tussen beide betrokkenen dient dit een essentiEle plaats in te nemen'.

geformuleerd. Aan de orde is natuurlijk de kwestie van de scheiding tussen objectieve en subjectieve gegevens, over het werkplan, over gegevens van en over derden, etc. Het gaat om gegevens die niet allemaal direct uitwisselbaar zijn. Er kan nu geen tekst worden gegeyen waarin staat dat dit w61 het geval moet zijn. CliEntenbond en PatiEntenplatform zijn echter juist geinteresseerd in di6 gegevens. Er zal met betrekking tot het oplopen van schade door inzage van her dossier zeer voorzichtig dienen te worden gehandeld. Het is geen argument om de dossiers dus maar gesloten te houden; men moet zich juist ook op die dossiervorming bezinnen.

Croese vraagt aandacht voor de consequenties van bet inzagerecht in het werkveld van de curatieve psychiatrie. Daar ligt de problematiek het gevoeligst, mogelijk ook omdat de motieven van de patiEnten die in die sector inzage eisen anders liggen dan in andere sectoren van de curatieve geneeskunde. Spreker heeft over de materie in district XI ook met collegae niet-psychiaters van gedachten gewisseld en hij heeft tot zijn voldoening gemerkt dat de thans voorliggende formuleringen zeer goed toepasbaar zijn voor de groep psychiatrische patiEnten. Spreker vraagt aandacht voor het gestelde met betrekking tot de gegevens over en van derden; die uitgezonderd zouden moeten worden van de gegevens waarin inzage wordt verstrekt. In de psychiatrie kan men met die formulering ver komen. Het valt wel op dat eerst wordt gesteld dat het therapieverloop kan worden geschaad door inzage en bij de uitzonderingspunten wordt dit niet speciaal genoemd. De voorzitterzegt dat in de overwegingen al staat dat het als punt bij de uitzonderingen moet worden toegevoegd.

Croese vraagt of er een voornemen is na enige tijd een evaluatie te plegen van de knelpunten op basis van verzameide casuistiek. Dat kan dan leiden tot wijzigingen of aanpassingen.

De voorzitter heeft de indruk dat de tekst door de suggesties wordt versterkt. Hij wijst op het merkwaardige d a t e r in de vorige A V sterke oppositie was tegen het in het taalgebruik steeds weer hanteren van formuleringen ais 'dient d a t . . . ' Nu komt dat in de voorstellen weer terug. De tekst is juist zo geformuleerd dat aan de bezwaren van vorige keer tegemoet is gekomen.

De voorzitter zegt dat in het stuk vooral is gepoogd de objectiveerbare zaken op te sommen. De subjectieve gegevens of gegevens die behandelingsplannen betreffen zijn veel moeilijker aan voorwaarden te binden. In de overwegingen zijn die wel betrokken.

Sanders acht het van groot belang d a t e r duidelijkheid bestaat over wat het dossier zou moeten inhouden. Spreker heeft er bepaalde ideeEn over en die zijn misschien conform het gestelde in het aan de orde zijnde stuk. Spreker vraagt of de voorzitter als huisarts aan een mondige patient die om zijn gegevens vraagt de pati~ntenkaart verstrekt, of doet de voorzitter als huisarts dan wat anders?

Croese wijst erop dat als het therapieverloop in de verslaglegging wel ter inzage is, dit belangrijke gevolgen kan hebben voor de te kiezen formuleringen en dat die anders zijn dan wanneer er geen inzage is op dit punt. Psychiatrische therapie neemt vaak lange tijd in beslag en dat kan in het licht van her voorgaande leiden tot duidelijke keuzen in formuleringen van bevindingen.

De voorzitter moet zich daarop bezinnen, want hij weet op dit moment niet wat hij zou doen. Op die kaart staat namelijk ook veel van en over anderen dan de patient.

De voorzitter zegt dat men daarmee ook weer is aangeland bij de discussie over bijvoorbeeld schaduwdossiervorming, zoals die al eerder is gevoerd. Het lijkt verstandig de voorwaarden zo objectief mogelijk te maken. Die objectieve voorwaarden worden in het stuk aangegeven. Her is zeer moeilijk aan leken uit te leggen wat de uitzonderingen zijn. Ook in interviews viel het spreker moeilijk de journalist aan de hand van bepaalde voorbeelden te overtuigen van de juistheid in bepaalde gevallen inzage te weigeren. Ook uit de psychiatrie zijn er nog steeds geen harde voorbeelden geleverd die onder andere aan de media kunnen worden uitgelegd.

Sanders zegt dat de voorliggende tekst een leidraad voor handelen is; deze dient derhalve duidelijk te zijn, Spreker meent dat in het medisch dossier alleen die gegevens moeten staan, die door toedoen van de arts zijn geExternaliseerd. Spreker verwijst naar zijn publikatie in MC. De voorzitter antwoordt dat sedert enige jaren de golven binnen de Domus Medica erg hoog zijn gegaan over het onderwerp 'dossiervorming'. Een Commissie Archivering Nominale PatiEntengegevens heeft een zeer uitgebreid rapport opgesteld. Dat is besproken in het hoofdbestuur. De LSV meent dat dit rapport nog niet kan worden gepubliceerd. De LSV is thans met een eigen tekst voor een rapport over dossiervorming bezig. Dat is ook de reden - en dit is ook tot de LVSG gezegd - dat in de eerste alinea van het aan de orde zijnde stuk met opzet niets over dossiers wordt gezegd. Er zal op een gegeven moment over de dossiervorming toch een uitgebreide discussie moeten plaatsvinden, waarin men zich er gezamenlijk op bezint hoe men een en ander precies formuleert. Het is een erg belangrijke materie, waarmee men zeer voorzichtig moet omgaan, gezien ook de weerstand binnen de professie en met name van de kant van de specialisten of van de LSV. De LSV was het oneens met zaken die de Commissie Archivering Nominale PatiEntengegevens in vier jaar studie heeft 416

Kips (IX) heeft voor zichzelf als huisarts de consequenties van hetgeen thans aan de orde is geinventariseerd. In het stuk staat dat inzage in het medisch dossier alleen zal worden gevraagd als de relatie tussen patient en arts al niet optimaal is. Dat is dan nu wel zo, maar het zal veranderen als de leidraad wordt dat de patient, als hij dat wil, altijd zijn dossier kan inzien. Dat kon wel eens tot een sterk groeiende vraag om inzage leiden. Verder is er de invalshoek dat die patient die zijn huisarts niet vertrouwt, kan worden verwezen naar een andere arts. De huisarts zal dan die andere arts moeten informeren over wat hij meent dat die nieuw gekozen arts niet aan die patient mag vertellen. Als de patient die procedure goed begrijpt, dan kan hetgeen thans wordt voorgelegd niet functioneren. Voorts is de vraag wat de patient meent mee te krijgen als hij zich bij de huisarts vervoegt om zijn dossier. De huisarts kan niet een pakket MC nr. 13 - 28 maart 1986 - 41

OFFICIEEL gegevens verstrekken waarin allerlei gegevens van en over derden voorkomen. De huisarts zal zich moeten beperken tot de strikt eigen gegevens. Spreker verzoekt, als het inzagerecht een vorm krijgt als thans wordt voorgesteld, dat de afdeling Voorlichting van de KNMG voorgedrukte informatie voor de patiEnten maakt met bctrekking tot waarop men wel of niet recht heeft, zodat het de arts bespaard blijft met vele patiEnten in discussie te moeten treden. De voorzitter zegt dat de KNMG via een kleine ontsnappingsclausule gebaseerd op het medisch handelen ook een verfijning wil aanbrengen waarmee een absoluut inzagerecht wordt voorkomen. Her inzagerecht kan inderdaad leiden tot een duidelijke taakverzwaring voor de arts. Hoe het in de praktijk moet worden geregeld is nog niet duidelijk. Die verzwaring lijkt neer te komen op de professie. Toch vindt het hoofdbestuur dat het grondprincipe van het absolute inzagerecht met het 'mits' moet worden gehandhaafd. Er zullen voorwaarden moeten worden geschapen om het goed te kunnen laten functioneren. Hartog (XIII) vraagt duidelijkheid omtrent het kostenaspect, onder meer voor het inschakelen van een vertrouwensarts of de rechter.

De voorzitter meent dat die kosten voor rekening van de patient/cliEnt zijn. Mares (XVI) kan zich goed vinden in het standpunt 'ja, tenzij . . .', maar wel hoort daarbij dat het probleem wat een medisch dossier is of inhoudt wordt opgelost. Als de verwijsbrief van de huisarts naar de specialist daartoe behoort, zal dat ook consequenties hebben voor de specialistenbrief. In een verwijsbrief zitten vraagstellingen en onzekerheden en bij sociale implicaties kunnen er verwijzingen naar omstandigheden of naar derden zijn waardoor de privacy van anderen wordt geschaad.

De voorzitter antwoordt dat gegevens van en over derden van inzage zijn uitgesloten. Het criterium is wel of de verwijsbrief al dan niet schadelijk is voor de patient. Mares signaleert het gevaar van verschraling van de verwijsbrief of van een andere brief naast de verwijsbrief.

De voorzitter beklemtoont nogmaats her criterium van schade voor de patient. De Raadt spreekt namens een groep van geneeskundig adviseurs bij verzekeringsmaatschappijen. Deze groep voelt zich zeer verbonden met de KNMG, maar voelt zich ook gebonden. Vanavond is duidelijk de vraag gesteld door Sanders wat de behandelend arts nu precies doet als de patient inzage eist. Vanuit zijn eigen professie sprekend stelt spreker vast dat de behandelend arts er geen notie van heeft water met een dossier gebeurt als een patient op verzoek van/in opdracht van zijn verzekeraar het dossier opvraagt (bijvoorbeeld om een claim in te dienen of een verzekering af te sluiten). Het gaat hierbij niet om zeer bijzondere zaken maar om het normale dossier met normale aantekeningen. Spreker geeft een eenvoudig voorbeeld van normale informatie die de patient grote problemen kan bezorgen bij een claim of bij het aangaan van een verzekering. Als her inzagerecht wordt aangenomen - en spreker is er zwaar op tegen - dan geeft spreker de verzekering dat men in de verzekeringswereld het verschijnsel zal zien dat cliEnten wordt geadviseerd bij aanvragen of claims het medisch dossier toe te voegen. Gesteld zal dan worden d a t e r niet hoeft te worden gekeurd of dat machtigingen niet nodig zijn. Met dit inzagerecht kan men alle zaken die in het 'Groene Boekje' goed zijn geregeld over boord zetten. Verder kan het inzagerecht ertoe leiden dat men het medisch dossier gebruikt om keuringen deels te laten vervallen, hetgeen kostenbesparend zou werken.

De voorzitler vraagt aandacht voor de voorwaarden en met name voor de vijfde voorwaarde waar staat: 'indien de patient onder druk staat van d e r d e n . . . ' MC nr. 13 - 28 maart 1986-41

De Raadt meent dat noch de patient noch de behandelend arts zich die druk zal realiseren. Het overleggen van bet medisch dossier kan grote consequenties hebben voor het aangaan van verzekeringen en voor de claimbehandelingen. Doornbos (VI) heeft geen problemen met de inhoud van het voorliggende stuk en heeft begrip voor de amendementen van de LVSG. Wel vraagt hij nadere informatie over de verdere procedure na de behandeling en besluitvorming vanavond.

De voorzitter verwacht dat de AV moet worden geschorst, opdat het hoofdbestuur zich erop kan bezinnen w a t e r verder moet worden gedaan. Spreker heeft nog geen indruk van wat de A V zal besluiten. Als de AV akkoord gaat, zal een en ander in gedragsregels kunnen worden vertaald. Het moet wel duidelijk zijn dat de nieuwsmedia zeer geinteresseerd zijn in wat de AV zal beslissen. Verton (XII) meent dat het een onwerkbare situatie wordt als in de voorwaarden wordt bedoeld dat de patient van derden, zoals specialisten, toestemming moet hebben om hun gegevens in het huisartsendossier te mogen inzien. Als de verhoudingen goed zijn heeft spreker er weinig problemen mee het dossier te laten inzien. Spreker vreest met De Raadt dat in de toekomst iemand geen verzekering meer krijgt als hij zijn medisch dossier niet overlegt. Wanneer een arts een pati/~nt diens dossier meegeeft, dan kan die arts niet overzien of hij daarmee de pati6nt schade berokkent. De Wit (XVIII) wijst op het compliment dat Mw. Mr. Oltshoorn-Heim de KNMG in MC geeft ten aanzien van het inzagerecht (MC nr. 42/ 1985, blz. 1297). Spreker heeft een KNMG-reactie op dit zinnige stuk gemist. Mw. Mr. Vroom (secretaris KNMG) zegt dat het hoofdbestuur geen voor-inzage in de publikatie heeft gekregen van MC. Het is niet gebruikelijk dat dit w61 gebeurt, omdat de redactie van MC een eigen beleid heeft. Het artikel heeft wel de aandacht gekregen van het KNMG-seeretariaat. Het is een goed artikel met een leuke benadering. Er blijkt uit dat juristen veelal een andere benadering hebben ten aanzien van het inzagerecht dan artsen. Ook uit de jurisprudentie die er bestaat ten aanzien van het inzagerecht blijkt dat. Er is kennelijk sprake van verschillende belevingswerelden. De Wit (XVIII) is bedrijfsarts in een sociale werkplaats en heeft te maken met dossiers die tot 30 jaar teruggaan. Tot zijn verbazing kwam hij een groot aantal gegevens tegen van reeds lang overleden collegae. Hoe moet het dan met de toestemming over het verstrekken van hun gegevens? Het gaat vaak om essentiEle gegevens die hij graag zou gebruiken.

De voorzitter meent dat men dit individueel moet oplossen, volgens het principe dat men de geneeskunst goed dient uit te oefenen; het eigen geweten zal hier uitgangspunt zijn. De Wit (XVIII) zegt over de dossiervorming dat de NVVG in het Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg (nr. 17/1985) een onder scheid aanbrengt tussen medische inhoud en niet-medische inhoud.

De voorzitter zal er in de discussie over dossiervorming aandacht aan besteden. Hermans (VI) steunt het gestelde door De Raadt volledig, vooral omdat deze gezien zijn dagelijkse functie en als voorzitter van de Vereniging van Geneeskundig Adviseurs van Verzekeringsmaatschappijen reeds jaren lang de problematiek kent die zich dagelijks voordoet met betrekking tot de mogelijkheden van inzage. Het inzagerecht lijkt pati6ntvriendelijk maar het kan bijzonder pati6ntonvriendelijk worden, wanneer via bet dossier bepaalde zaken aan her licht komen. Het inzagerecht dient te worden afgestemd. Vermeulen (IX) is van mening dat het voorstel zoals dat thans is

417

OFFICIEEL geformuleerd, onwerkbaar is. Het gaat wel uit van de grondgedachte dat de patient inzage heeft - waar spreker gebeel acbter kan staan maar men wringt zich in bochten om allerlei ontsnappingsclausules of voorwaarden te bedenken voor dat minimale percentage van de pati6nten dat geschaad zou kunnen worden door inzage. In deze discussie speelt echter mee dat de artsen over een ander soort dossier spreken dan dat waarover de pati6ntengroeperingen spreken. Zolang daarover geen duidelijkheid bestaat of men niet hetzelfde begrip voor dezelfde inhoud gebruikt, kan de AV vanavond weinig beslissen. De gedachtengang van het hoofdbestuur, dat men de pati6nten zoveel mogelijk informatie moet verstrekken, deelt spreker. Het voorliggende stuk blijft niet werkbaar.

Hoeben (III) is LSV/LVSG-lid en constateert naar aanleiding van de ledenvergadering van de LVSG dat men niet anders kan doen dan de amendementen zoals die zijn genoemd, vanavond ook daadwerkelijk in te dienen. Spreker ondersteunt de woorden van de voorzitter van de LVSG. Hij is bereid het amendement te ondertekenen en verzoekt nog vier anderen dit met hem te doen. Gunning zegt dat de Cli~ntenbond stelt dat het medisch dossier het onvervreemdbaar eigendom is van de pati6nt. Spreker kan zich dat hog voorstellen omdat de patient de opdrachtgever is. Bij expertises en dergelijke is er echter een heel andere lijn en is er sprake van een heel andere opdrachtgever. Kan een pati6nt rechten claimen daar waar hij niet de opdrachtgever is geweest maar een ander de opdracht tot onderzoek gaf? Kan de pati6nt dan inzage vragen? Mw. Mr. Vroom (secretaris KNMG) zegt dat hoewel de Cli6ntenbond die relatie wel legt, zij niet denkt dat de KNMG de relatie moet leggen

tot wie de eigenaar is van een dossier afhankelijk of er al dan niet sprake is van inzagerecht. Er wordt al jaren gesproken over het eigendomsrecht van een dossier en de meningen lopen uiteen. Er zijn groepen die menen dat het dossier eigendom is van de arts, anderen menen dat het eigendom is van de instelling die erbi i betrokken is en er zijn ook mensen die menen dat het eigendom is van de pati6nt (standpunt Cli~ntenbond). Op zicb ligt daar geen relatie met het inzagerecht, althans die hoeft er niet te liggen. Het inzagerecht houdt immers niet in dat het dossier aan de pati6nt wordt overhandigd. Het houdt in dat het de pati6nt ter inzage wordt gegeven en desgevraagd worden er kopie~n of afschriften van aan de pati6nt ter hand gesteld. In de discussie moet men dit soort zaken goed gescheiden houden. Resumerend stelt spreker van mening te zijn dat het dossier niet het eigendom is van de patient, maar dat dit nog niets zegt over de vraag of de pati6nt al of niet inzage kan vragen in dat dossier.

Maats vraagt waarom een patient een afschrift van een dossier moet hebben als hem de mogelijkheid tot inzage onder voorwaarden wordt geboden. Het inzagerecht houdt niet in een recht op afschrift. Daar-, mee voorkomt men ook dat de dossiers in allerlei handen komen, zoals van verzekeraars en tussenpersonen 'of zelfs van werkgevers. Als men niet voorzichtig is, verzeilt men in de situatie dat bijvoorbeeld mensen met een wat hoger ziekteverzuim - of wat duurdere werknemers - hun dossier aan de werkgever moeten overleggen, met alle mogelijke gevolgen van dien voor betrokkenen. De voorzitter sluit het besloten gedeelte van deze Algemene Vergadering af en kiest daarvoor de vorm van een schorsing, zodat de gedacbtenwisseling over bet onderwerp 'inzagerecht' in een volgende AV kan worden voortgezet.

Besluit no. 1 - 1985: P a r t - t i m e huisartsopleidingen Ingevolge artikel 1109 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst volgt hieronder publikatie van Besluit no. 1 - 1985 van het College van Huisartsgeneeskunde betreffende bepalingen met betrekking tot huisartsopleidingen op part-time basis. Het besluit treedt met terugwerkende kracht in werking op 1 november 1985.

hebben verklaard naast de reguliere opleidingen tevens een part-time opleiding tot huisarts te willen uitvoeren; gehoord de Huisarts Registratie Commissie; gelet op de artikelen 1102, 1107 en 1109 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris.

Artikel 1

Besluit no. 1 - 1985: part-time opleidingen tot huisarts Het College voor Huisartsgeneeskunde in vergadering bijeen op 28 november 1985; overwegende dat de werkzaamheden van de arts in opleiding in het kader van de opleiding tot huisarts, ingevolge de bepalingen van besluit no. 2 - 1983 een voile dagtaak dienen te omvatten; dat echter maatschappelijke ontwikkelingen met zich brengen dat niet alleen de vraag naar deeltijdarbeid doch tevens de vraag naar deeltijdopleiding toeneemt; in aanmerking nemende de ervaringen welke aan het Instituut voor Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht in de periode 1981 - 1983 zijn opgedaan met een experimentele opleiding tot huisarts op part-time basis; overwegende dat deze ervaringen verdere experimenten met part-time huisartsopleidingen rechtvaardigen; dat enkele Universitaire Huisartsinstituten zich in principe bereid 418

heeft besloten Onder nader omschreven voorwaarden en eisen, welke als addendum aan dit besluit worden toegevoegd, kan een Universitair Huisartsinstituut een opleiding tot huisarts uitvoeren op part-time basis. Onder part-time wordt in dit besluit verstaan: een weektaak van 60%.

Artikel 2

De duur van de part-time opleiding bedraagt 21 maanden.

Artikel 3

Voor zover van toepassing gelden voor de part-time opleiding alle bepalingen van Besluit CHG no. 2 - 1983.

Artikel 4

Indien het CHG een bestuit neemt op grond waarvan de duur van de reguliere huisartsopleiding, welke thans 1 jaar bedraagt, wordt verlengd, vervallen de bepalingen van het onderhavige besluit c.q. worden deze aangepast.

Artikel 5

Het besluit treedt met terugwerkende kracht in werking op 1 november 1985. MC nr. 13 - 28 maart 1986 -41

SS{BCX

OFFICIEEL

Addendum

III. De opleiders

I. De continuiteit in de huisartsgeneeskundige zorg moet in de part-time opleiding zo goed mogelijk worden gerealiseerd

3.1. Zij moeten bij voorkeur worden gerecruteerd uit h.a.o.'s die ten minste tweemaal als opleider hebben gefunctioneerd. 3.2. Bij een onvoldoend aantal ervaren opleiders kunnen nieuwe opleiders worden ingezet, maar dan alleen mi een intensieve voorbereiding en training. Hierbij wordt gedacht aan een voorlichtings- en trainingsperiode van ten minste vier tot zes dagen om inzicht te verkrijgen in het opleiden van a.i.o.'s en her ontwikkelen van docentvaardigheden. 3.3. Alle opleiders moeten bereid zijn gedurende de opleidingstijd 66nmaal per drie maanden, 66n tot twee dagen, extra begeleid te worden. 3.4. De opleiders dienen in hun praktijk regelmatig aan eerstelijnsteambesprekingen deel te nemen.

1. De aanwezigheid van de arts in opleiding (a.i.o.)

1.1. De eerste drie maanden: a. op het Universitair Huisartinstituut (UHI): - een introductieperiode: 66n week full-time of twee weken parttime; - daarna 66n halve terugkomdag (vier uur) per week 6f 66n hele terugkomdag per twee weken. b. in de praktijk: - in de introductieperiode: 66n tot twee weken full-time; - daarna vijf dagdelen per week, goed over de week gespreid, dat wil zeggen maandag een hele dag en verder halve dagen 6f maandag en een andere dag de gehele dag en nog een halve dag elders in de week. 1.2. Met ingang van de vierde maand van de opleiding: a. op het UHI: - 66n halve terugkomdag per week (vier uur) 6f 66n hele terugkomdag per twee weken; b. in de praktijk: - vier dagdelen gespreid over de week, waarvan ten hoogste twee als ~6n hele werkdag; - deze vier dagdelen moeten gedurende de gehele opleidingsperiode ongeveer gelijk worden verdeeld over de ochtend en de middag. 1.3. De a.i.o, moet een aantal malen full-time beschikbaar zijn, ten hoogste twee weken aaneengesloten: a. op het UHI: tijdens de introductie, evaluaties, werkwinkels en persoonsgerichte training, b. in de praktijk: - tijdens de introductiefase, de onder 1.2.b. genoemde werkdagen en tijdens waarneming en de zelfstandige periode. -

2. Praktijkorganisatie en overdracht van gegevens

2.1. In de praktijk moet een systematisch en duidelijk gevoerde patientenregistratie aanwezig zijn of vanaf de aanvang van de opleiding worden gevoerd. 2.2. Een postmap moet aanwezig zijn waarin alle post ter lezing ligt. 2.3. Zoveel mogelijk moet de a.i.o, bij de eerstelijnsteambesprekingen en overleg met derden aanwezig zijn; in elk geval dienen daarover duidelijke notities te worden bijgehouden, opdat de a.i.o, van de inhoud daarvan kennis kan nemen. 2.4. Patientenbesprekingen en leergesprekken dienen te worden gepland op tijdstippen aangepast aan de werktijden van de a.i.o. 2.5. Er dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt ten aanzien van bijzondere praktijkleersituaties, zoals partus, een sterfbed, spoedgevallen en dergelijke. 2.6. Voor diensten en waarneming geldt dat deze dienen te worden vervuld met een maximum van 66n avond en nachtdienst per week en tweemaal vierentwintig uur weekenddienst per maand en met een minimum van de helft van dit maximum. 2.7. Voor de achterwacht gelden dezelfde regels. 2.8. Vakantieregeling: in het eerste ~ heeft de a ' i ' ~ recht op vier weken vakantie en in het tweede opleidingsjaar (driekwart jaar) op drie weken. II. Evaluatie en rapportage

De UHI-en, de opleiders en de artsen in opleiding zijn verplicht op vraagstelling van het CHG hun medewerking te verlenen aan evaluatie en rapportage met betrekking tot de opleiding. MC nr. 13 - 2 8 maart 1986-41

IV. Bijzondere omstandigheden

Wanneer door een combinatie van functies van de a.i.o, problemen ontstaan, zoals door disutilities tijdens de opleiding, geniet de beroepsopleiding tot huisarts steeds prioriteit. TOELICHTING

Zowel bij een part-time opleiding als ook bij part-time functioneren als huisarts kan zich een aantal problemen voordoen: -

-

minder continui'teit in de zorg naar de patient toe; versnippering van aandacht door meerdere functies; minder praktijkgebondenheid en minder verantwoording, daardoor mogelijk minder verantwoordelijkheidsgevoel; een niet optimale arts-pati6ntrelatie, de 'trouwe" zorg is er niet; een goede begeleiding van chronisch zieken, stervenden en probleempatiEnten is moeilijker te verwezenlijken; acute problematiek, partus en andere disutilities werken verstorend; na een part-time opleiding is het niet zeker dat de huisarts in de toekomst ook part-time zal functioneren, is hij of zij daar dan voldoende op voorbereid?

Om deze problematiek zo goed mogelijk het hoofd te kunnen bieden is het noodzakelijk dat de arts in opleiding: -

-

-

-

-

zich realiseert dat part-time werken een grotere inzet vereist; zo snel mogelijk vertrouwd wordt gemaakt met de opleiderspraktijk. Dit eist een full-time inwerkperiode, een langere werktijd per week in de beginfase van de opleiding en aan het begin van iedere week, als de werkbelasting het hoogst is, een hele dag aanwezigheld in de praktijk; een aantal periodes full-time werkt om de voile belasting van een praktijk te ervaren en ook om te leren persoonlijke omstandigheden daaraan aan te passen; leert disutilities in te passen in zijn of haar leven; niet alleen "s morgens aanwezig moet zijn, maar ook e e n s ' s middags. In de morgen worden veelal meer pati~ntencontacten gemaakt, maar in de middag is er meestal meer tijd voor rustiger functioneren, bijvoorbeeld voor gesprekken met pati~nten; optimaal wordt gei'nformeerd over alle patienten via een goede systematische pati~ntenregistratie en brievenmap; een intensief en regelmatig contact via pati6ntenbesprekingen en leergesprekken tussen opleider en a.i.o, kan hieraan bijdragen. Bij een grote patientenpopulatie lijkt het wenselijk de postmap voor de a.i.o. war te beperken.

De opleider, die in een part-time opleiding de arts in opleiding minder frequent ziet, dient zeer attent te zijn op de activiteiten en bet leerproces, om eventuele problemen bijtijds te kunnen signaleren. Hij moet daar goed op voorbereid zijn, bij voorkeur reeds ervaring hebben als opleider en door voorlichting en training docentvaardigheden, eventu419

OFFICIEEL eel supervisievaardigheden hebben ontwikkeld. Vrij frequente evaluaties en begeleidingen zullen daarvoor nodig zijn. Voor de duur van de part-time opleiding is gekozen voor 66n driekwart jaar: werkbelasting in de verschillende rases en de grotere werkintensiteit per dagdeel maken dit mogelijk; - de ervaringen in Utrecht (1981-1983) wijzen daarop. Voor de Universitaire Huisartsinstituten is een taakverzwaring te verwachten: er bestaan een full-time en een part-time opleiding naast eikaar, dit vraagt extra aandacht, aanpassing van het curriculum, een andere indeling van de terugkomdagen en stafindeling; extra trainingen van opleiders; intensievere begeleiding van de opleiders gedurende de opleidingsperiode; meerdere contactenmet de toekomstige a.i.o.'s, bijzondere problemen, meer aandacht bij de koppeling h.a.o. - a.i.o, en bespreking van de voorwaarden; rapportage en evaluatie.

Wat betreft bijzondere omstandigheden: de a.i.o, zal door zijn of haar persoonlijke belangen nogal eens regionaal gebonden zijn. Het belang van de opleiding en de door het CHG en het UHI gestelde regels hebben altijd voorrang. TenfloHe

Het staat de Universitaire Huisartsinstituten vrij - zolang geen meerjarige beroepsopleiding tot huisarts tot stand is gekomen - volgens de bepalingen van het onderhavige besluit een of meer part-time opleidingente organiseren en uit te voeren. Zodra echter - full-time - meerjarige opleidingen zullen starten, zullen, althans op basis van de hierboyen omschreven voorwaarden en eisen, geen nieuwe groepen met een part-time opleiding mogen beginnen. Uiteraard zullen degenen die tegen die tijd (gedacht wordt aan 1987) reeds een part-time opleiding zijn aangevangen, deze gewoon kunnen voltooien.

Richtlijnen vergoeding waarneming per 1 maart 1986 Voor alle specialismen, kindergeneeskunde, dermatologie, radiotherapie en rheumatologie uitgezonderd, gelden de volgende waarnemingstarieven: - praktijkmetvolledigedagtaak .......................... f 490,--perdag; praktij k met driekwart dagtaak ......................... f 425,-- per dag; - praktijkmet halvedagtaak ............................... f 375,--perdag. Voor de specialismen kindergeneeskunde, rheumatologie, dermatologie en radiotherapie worden de volgende waarnemingstarieven geadviseerd: praktijk met volledige dagtaak .......................... f 460,-- per dag; - praktijk met driekwart dagtaak ......................... jr 400,--per dag; - praktij k met halve dagtaak .............................. f 340,-- per dag.

Hulpverlening aan artsen Het hoofdbestuur der KNMG heeft het initiatier genomen een systeem van hulpverlening tot stand te brengen ten behoeve van artsen die worstelen met problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid (zie MC nr. 9/ 1985, blz. 216). Deze hulpverlening kan in eerste instantie worden geboden via een netwerk van contactpersonen die bereid zijn voor de eerste opvang van deze collegae en hun gezinsleden op te treden. In Twente zijn regionale contactpersonen bereikbaar. Collegae die zich liever aansluiten bij lotgenoten kunnen een beroep doen op een zelfhulpgroep van artsen. Voor nadere inlichtingen gelieve men zich te wenden tot collega J. Diepersloot, secretarisgeneraal der KNMG, of de voorzitter van de initiatiefgroep, Porf. Dr. J. Schudel, lid van het KNMG-hoofdbestuur. 420

Bij het vaststellen van deze vergoedingen is ervan uitgegaan dat deze bedragen voor zeven dagen per week worden uitbetaald. De reiskostenvergoeding bedraagt f 0,77 per kilometer, indien de waarnemer gebruik maakt van een eigen auto, of de daadwerkelijk gemaakte kosten indien per openbaar vervoer wordt gereisd. De verblijfkosten zijn voor rekening van de waarnemer. Voor die gevallen dat de waarnemingsvergoeding meer bedraagt dan de inkomsten uit de betreffende praktijk, kunt u contact opnemen met het LSV-bureau, teneinde in onderling overleg te komen tot een voor die praktijk redelijke waarnemingsvergoeding.

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

CONTACTPERSONEN REGIO TWENTE

Drs. F. M. Arendsen-Hein, psychologe-psychotherapeute, Warmonderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel. 071-155858.

Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937

Prof. Dr. W. K. van Dijk, A Z Groningen, afdeling Psychiatrie, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel. 05907-4039

J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13 (praktijk), 7557 AV Hengelo/Anna Bijnstraat 14 (priv(), 7552 NC Hengelo (Ov), tel. 074912131/074-439046

Dr. P. Lens, huisarts, Wassenaarseweg 62, 2333 AL Leiden, tel. 071-148333 (toestb14680) of 02502-5725

W. Chr. F. de Vries, De Wingerd I 1, 7641 CT Wierden, tel. 05490-49911 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-4774)

Drs. W. H. Melles, theoloog, relatie- en gezinstherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 (zondagavond van 20.30-22.30 uur)

ZELFHULPGROEP VAN ARTSEN

Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-633444

L. Wijnberg, arts, Nesdijk3, 1861 MG Bergen (NH), tel. 02208-94624

H. A. M . Bakker, arts, Achtersloot 5 , 3401 NR IJsselstein, tel. 03408-83705

Prof. Dr. H. G. M. Rooymans, vakgroe-p Psychiatrie, Wassenaarseweg 52, 2333 A K Leiden, tel. 071-269111 Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Schiekade 121, 3033 B K Rotterdam. tel. 010-658066

Groepsbijeenkomst een maal per drie weken: zaterdag 5 april en zaterdag 26 april aanstaande. MC

hr.

13

-

28

maart

1986-41