Nr mei '85-40e jaargang. Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Nr. 20 - 17 mei '85 - 40e jaargang

Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Er zijn geen steekhoudende argumenten aan te wijzen op grond waarvan de medische tuchtrechtspraak bestaansrecht heeft of zelfs maar kan functioneren; zij kan dus maar beter verdwijnen. Tot deze slotsom komt de Groningse zenuwarts Dr. H. Blijham na een inventariserende beschouwing van het tuchtrecht voor medici. Een rondetafelgesprek c.q. een strafprocedure in die gevallen waarin de Officier van Justitie en de inspecteur van de Volksgezondheid daarvoor redenen zien, lijken de schrijver een betere mogelijkheid. Het afnemen van een eenvoudige anamnese in het kader van preventief onderzoek is voor een huisarts geen gemakkelijke taak. Die ontdekking deed de Deldense huisarts E. G. J J . Roolvink, toen hij trachtte preventieve handelingen systematisch in zijn dagelijks werk te integreren. Zijns inziens zal het preventief handelen door de huisarts pas goed van de grond komen als het een voUedig onderdeel wordt van zijn opleiding en zodoende tot de routinehandeUngen gaat horen. Lopen artsen en apothekers het risico van merkinbreuk te worden beschuldigd in verband met het gebruik van merknamen in hun recepten? Zo ja, onder welke omstandigheden? Die vragen zijn vorig jaar in een proefproces aan de orde gesteld. F. J. J. van der Kooij en P. A. C. E. van der Kooij bespreken de belangrijkste uitkomsten van dat proces en de consequenties ervan voor de receptuurpraktijk.

•iK Tuchtrecht voor medici? Dr. H. Blijham - 605 Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie: Zorg om de jeugdtandverzorging - 608 Huisarts en surveillance E. G. J. J. Roolvink - 609 Merknamen in recepten. Het Tanderilarrest F. J. J. van der Kooij en P. A. C. E. van der Kooij -611 Revalidatiegeneeskunde en chronische pijnpatient J. H. van den Heuvel en J. G. Kuijpers 614 Medische specialismen nader belicht: longziekten en tuberculose Prof. Dr. C. Hilvering - 617 Trend: de informatie achter de cijfers J. F. R. Korver en Mw. E. van Amerongen-619

Bij de behandeUng van patienten met chronische pijn is de revahdatiegeneeskunde een van de weinige disciplines waarbinnen behandeling door een multidisciplinair team kan worden verwezenUjkt; ze biedt daarom een goede aanvuUing op de bestaande pijnbestrijdingsteams. Aldus de psycholoog J. H. van den Heuvel en de revalidatiearts J. G. Kuijpers. Longarts Prof. Dr. C. Hilvering beschrijft de ontwikkeling binnen zijn vakgebied. Wat de werkgelegenheid betreft is er een ding zeker: in de komende vijfjaar zullen te veel longartsen hun studie afronden.

MCnr. 20-17 mei 1985-^^0

Colofon 598 - MC-dubbeldekker 598 - Hoofdredactioneel commentaar 599 - Voorzitterskolom LVSG 600 - Brieven 601 - Gemengde berichten 604 - Diversen 610 - Praktgkperikel 620 Colofon officieel 621 - Inleiding en besluiten 187ste Algemene vergadering 622

597

"n r? /T^

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven MEDISCH CONTACT is het weekbUd van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, lioofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 X D Utrecht, telefoon 030-823384

Plaatsing van bgdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrgvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

Artikelen Als een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tgdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten. De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang, Deze dienen bg voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzgden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers. De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, by voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlgst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver. Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere bescbrijving van de functie van de auteur, alsmede van een recente pasfoto. Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Abonnementen Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact. Voor nlet-Ieden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse AntiUen en in Suriname / 124,80 (inclusief BTW); overige landen / 220,50. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

MC-DUBBELDEKKER 20 a. Zeestraat b. Licht c. Tegenstander

d. Begrafenis e. Paard f. Indringer

Bij juiste invuUing van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naarde desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een constatering die elders in dit nummer nader wordt toegelicht.

Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tyl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: 1 januari 198''

a

Oplage: 25.000 exemplaren

e f

Druk: Tyi Grafisch Bedryf BV, ZwoUe Omslagfoto: Egbert de Brugn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN

598

b

c d

ifi

27

37

3

22

31

7

25

211

43

20

14

9

46

2

17

k

13

36

33

42

8

29

21

l,lt

47

12

32

18

26

39

28

45

19

1

41

5

10

38

34

30

15

6

48

23

35

40

11

19 25

^

3 1 ^

Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. Die van nummer 16 gaat naar M. J. Heijs-Boersma, Huygenslaan 47, Ermelo. De goede oplossing was: 'Veertig jaar geleden verbrak Medisch Contact zijn ketens'.

MC nr. 20 - 17 mei 1985 - <^0

IMSC i(C®Mm(CT-

Waar zit de pijn? Yorig jaar stelde een drietal artsen' de vraag aan de orde op weike manier de behandeling van lijders aan chronische pijn dient te worden georganiseerd'. Zij pleitten voor de aanwezigheid van een beperkt aantal pijncentra, die dan bijvoorkeur in academische ziekenhuizen zouden moeten worden ondergebracht; motief | daarvoor is dat dMr patientenzorg kan worden gecombineerd met wetenscliappelijk onderzoek en met onderwijs in de pijnbeliandeling en pijnbestrijding. De bedoeling van de auteurs was ook een discussie over dit onderwerp op gang te brengen. In dit nummer van Medisch Contact gaan J. H. van den Heuvel en J. G. Kuijpers (biz. 614) in op de vraag waar chronische pijnpatienten het best kunnen worden behandeld. Zij achten het revalidatieteam 66k aangewezen cm lijders aan chronische pijn te behandelen: revalidatieteams hebben immers vaak met pijnpatienten te maken en zijn mulitidisciplinair samengesteld. Acute pijn heeft in de geneeskunde altijd een centrale plaats ingenomen. Pijn als teken dat er iets niet in orde is, maar ook pijn die het leven vergalt, voert patienten naar de arts. Brouwer en Touw-Otten constateerden dat pijn de meest voorkomende klacht onder de nieuwe ziektegevallen is^: 41% van alle klachten. Deze acute pijn is meestal wel op te lossen, hetzij door de oorzaak daarvan aan te grijpen, hetzij door tijdelijk een symptomatische liehandeling te geven gedurende welke de oorzaak van de pijn luin genezen. Dit geldt niet voor de chronisch optredende pijn. De behandelingresultaten zijn hier veel minder gunstig: dat toont het chronische karakter al aan. Deze matige resultaten hebben 'de laatste tientallen jaren de belangstelling voor het fenomeen pijn en de bestrijding daarvan sterk doen toenemen. De theorievorming over het ontstaan en het bestaan van pUn is nog niet bevredigend afgerond. Erkend moet worden dat pijn een van de meest complexe menselijke ervaringen is. Sensorische processen spelen daarbij een rol, maar evenzeer dragen emotionele, cognitieve en sociale aspecten naast motivatie bij tot het subjectieve beleven van pijn'. Hoewel pijn een persoonlyke belevenis is, wordt toch door wetenschappelijk onderzoek de meetbaarheid ervan groter. Het feit dat zo uiteenlopende aspecten van invloed zijn op de ontwikkeling van pijn rechtvaardigt de I>etrokkenheid van andere dan medisch-somatische MCnr. 20-17 mei 1985--^0

disciplines bij het onderzoek van pijnfenomenen en bij het opstellen van beleid ten aanzien van pijnbehandeling en -bestrijding. Belangstelling voor pijn is er onder meer bij de antropologen. In een klassiek geworden onderzoek heeft M. Zborowski aangetoond dat er verschillen zijn in het pijnbeleven van Amerikanen van verschillende orgine'*: joodse, Italiaanse en Angelsaksische. Later onderzoek heeft aangetoond dat binnen de etnische groepen zodanige verschillen in reactie op pijn optreden dat zij de etnische verschillen voor een deel te niet doen^. De mate van sociale assimilatie (leren), van medische acculturatie (zwarte bevolking), duur van de pijn (Italianen) bleken de readies op pijn te bepalen. En als de historicus aan het woord komt is het waarschijnlijk dat hij zal zeggen dat in West-Europa het pijnbeleven enkele eeuwen geleden geringer was dan heden ten dage. Chronische pijniijders kunnen in twee hoofdcategorieen worden verdeeld: patienten bij wie door een ziekteproces weefsels zijn beschadigd en patienten by wie pijn blijft bestaan na het herstel van een ziekte of aandoening. Eerstgenoemde categoric is omvangrijk: patienten met aandoeningen van het bewegingsapparaat en lijders aan een maligne aandoening vormen hierin belangrijke categorieen. Dankzij modeme ontwikkelingen kan een aantal van deze patienten ook worden geholpen als de gebruikelijke medicamenteuze behandeling met analgetica en psychofarmaca te kort schiet. Palliatieve radiotherapie, epidurale toediening van opiaten, transcutane elektronische stimulatie en psychologische interventies, zoals gedragstherapie, kunnen bij een aantal patienten - al dan niet tijdelijk - uitkomst bieden. Een deel van deze behandelingen kan het best worden gegeven in speciaal daarop toegespitste pijncentra; de betekenis van deze centra is echter vooral gelegen in de research op het gebied van de p^nbehandeling en pijnbestrijding. Het verdient overigens de voorkeur de behandeling van deze patienten zoveel mogelijk te laten geschieden door de artsen die hen ook voor

het aan de pijn ten grondslag liggende ziekteproces behandelen: de oncoloog, de reumatoloog, de revalidatiearts en - voor de thuis verbly vende patienten - de huisarts. Dit is van belang omdat in de behandeling van pijn de relatie tussen patient en arts een grote invloed heeft op het beleven van die pijn. Behandeling door een speciaal pijnteam kan in dit opzicht in het nadeel verkeren; de voorkeur verdient een pijnbehandeling die een integraai onderdeel vormt van het verdere therapeutische en - niet te vergeten - het verpleegkundige handelen. De categoric patienten bij wie geen somatische oorzaken (meer) zijn te vinden die het optreden van chronische pijn verklaren, vergt aparte aandacht. Niet zelden is bij deze patienten de hulpverlening in zoverre te kort geschoten dat arts en patient beiden in de valkuil van de somatische fixatie zijn gevallen. Yoortgezet herhaald lichamelijk onderzoek en een continue reeks verwijzingen om mogelijke oorzaken van de pijn op te sporen kan bij deze patienten een voortdurende bevestiging vormen van het aanwezig zijn van een kwaal. Daar waar een klacht - en pijn is dan vaak zo'n klacht - een andere fiinctie heeft of krijgt dan het vormen van een signaal of onaangenaam symptoom, is deze klacht niet meer te bestrijden door de gebruikelijke modaliteiten van de pijnbehandeling; integendeel: niet zelden zyn deze patienten een last voor zichzelf en voor degenen die hen omringen. Patient en behandelaar komen in een circulus virtuosus terecht, waaruit zij moeilijk kunnen worden bevrijd. Deze categoric patienten roept bij artsen vaak negatieve gevoelens op, waardoor een effectieve hulpverlening helemaal onmogelijk wordt. Hun behandeling vergt geen pijnbestrijding, maar moet helpen oog te krijgen voor de betekenis van de klacht, om d^rop verder in te gaan. Beter ware het gevaar van een somatische fixatie vroegtijdig te onderkennen en deze door een adequate benadering zoveel mogelijk te voorkomen. •

1. Engelbart JH, Knul JW, Rutgen MJ. Pijn, pUnbehandeUng en pdnbestrijding. Medbch Contact 1984: 39:1421-2. 2. Browner W, Touw-Otten F. Van klacht tot klagen. Hulsarts en Wetenschap, 1974; 17; 3. 3. Chapman CR. New directions in the understanding and management of pain. Social Science and Medicine 1984: 19: 12*1-77. 4. Zborowski M. Cultural components in response to pain. In: Jaco EG (eds) Patients, phsicians and Illness. New York, 1958. 5. Lipton JA, Marbach JJ. Ethnicity and the pain experience. Social Science and Medicine 1984,19:1279-98.

599

LVSG-voorzitter Mw. Dr. C. Hermann:

Sociaal-geneeskundigen: op zoek naar gemeenschappelijke noemer of onderscheiden tellers? In de sociale geneeskunde rommelt de laatste jaren de grond van de beroepsidentiteit alsof er op bescheiden schaal aardbevingen aan de gang z^n. De ANYSG, met haar 55 jaar een vereniging met een roemrucht verleden, lijkt in de slotfase van haar bestaan te z^n gekomen: het bestuur adviseert de leden de vereniging op te heffen. Van de Water beschreef het ontstaan van deze crisis als volgt: 'De ANVSG speelde een belangrijke rol bg de ontwikkeling van de sociale gezondheidszorg in ons land, de erkenning van de sociale geneeskunde als discipline en de wetenschappelijke onderbouwing en kwaliteitsbevordering van het werk van sociaal-geneeskundigen. Een sterk punt daarbij was het streven de sociale gezondheidszorg te bevorderen onafhankelijk van de behartiging van beroepsbelangen. Professionalisering van werkzaamheden leidde tot specialisering binnen de sociale geneeskunde. Dit gaf aanleiding tot herstructurering van de ANVSG en tot het ontstaan van participerende (en geassocieerde) verenigingen. Het gemeenschappelijke interessegebied van deze verenigingen heeft de neiging steeds kleiner te worden. Verschillen in beroepsuitoefening nemen toe, men heeft hoe langer hoe meer te maken met andere wetten, andere overheden en andere 'consumenten', en ook de belangen drijven steeds verder uiteen. Het bouwwerk van ^ n sociaal-geneeskundige basisfllosofle blijft daardoor steeds moeilijker in stand te houden en op den duur is een crisis onvermydelijk.' In 1977 concludeerde men dat er gebrek aan communicatie was tussen de sociale geneeskunde en de samenleving en dat de sociale geneeskunde niet bij machte was de betekenis en de perspectieven van een goede sociale gezondheidszorg aan die samenleving duideljjk te maken. De oprichting van de LVSG in 1981 moest een nieuwe vorm geven aan de bevordering van sociaal-geneeskundige belangen, aan de com-

municatie tussen sociaal-geneeskundigen en andere artsen en aan de inbreng van een sociaalgeneeskundige visie in de KNMG-standpunten. Nog steeds hebben deze drie doelstellingen de voile aandacht van de LVSG. De overblijvende activiteiten bleken echter voor de ANVSG te weinig bindingskracht uit te oefenen om de leden van de beroepsspecifleke verenigingen te blijven boeien. De ophefRng Igkt onontkoombaar.

Weike consequenties zai dit voor de LVSG moeten hebben? Momenteel vindt intensief overleg plaats tussen de LVSG en de beroepsspecifleke verenigingen. Daarbij is een drietal aspecten te onderscheiden. Wil de sociale geneeskunde een eigen gezicht en een eigen geluid blijven behouden, dan is het in de eerste plaats van essentieel belang dat de bestaande sociaal-geneeskundige verenigingen vanuit een gemeenschappelijk kader opereren en de kracht van samenwerking benutten; een 'verkokering' van de sociale ge-

neeskunde waarbij de verschillende sociaal-geneeskundige takken ieder een weg gaan zaI onherroepelijk leiden tot verlies aan daadkracht. Een tweede aspect van grote betekenis is, dat het behartigen van de sociaal-geneeskundige belangen en het verwoorden van standpunten in commissies en organen door de LVSG van de ANVSG zaI worden overgenomen; deze activiteiten mogen immers tot een belangrijk taakgebied van een koepelorganisatie worden gerekend. Een derde en zeer belangrijk aspect is het wel of niet voortbestaan van het Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg; ook hier zullen wij moeten zoeken naar een formnle die zowel de gemeenschappelijke noemer sociale geneeskunde als de onderscheiden tellers arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, jeugdgezondheidszorg, verzekeringsgeneeskunde en algemene gezondheidszorg recht doet wedervaren. Indien we er als sociaal-geneeskundige verenigingen niet in slagen aan deze drie aspecten voldoende inhoud te geven, waardoor de sociaal-geneeskundige eenheid in een aantal breuken en breukjes zou kunnen uiteenvallen, dan wordt het werkgebied niet meer genoemd en tellen we niet meer mee.

y/^f\A-^_ M^t

Corrie Hermann, voorzitter LVSG

• Water HPA »an de. Toekonist ANVSG. TUdschrift voor Sociale Gezondheldszorx 1985; 63: Sf-<3.

v,N»yi j UH«| tp|;Ui5ipSG j MNMalkMV i:tsri.i^.:(tap@|W«|6pi^ |||*:t:ti#IIW#;iM|jl^^^

CONTACTECZEEM Als huidarts wilde ik graag reageren op het artikel 'Huisarts, huidarts of patient? (MC nr. 11/1985, biz. 325) en wel speciaal op het gedeelte over het constitutioneel eczeem (CE). Van de technische kant biedt het constitutioneel eczeem weinig moeilijkheden. Wel kost de behandeling veel tijd aan mondelinge begeleiding. Het zou begrijpelijk zijndat huisartsen met drukke spreekuren deze tijd niet kunnen besteden aan hun CE-patienten. Voor elke nieuwe CE-patient trek ik een kwartier tot een halfuur uit voor de eerste visite; vaak gaat het om moeders met kleuters. Wat slechts zelden in de leerboeken wordt genoemd is de persoonlijkheidsstructuur bij het constitutioneel eczeem. Zelf heb ik dit geleerd uit een klapper, uitgegeven door de bekende Amerikaanse dermatoloog J. H. Stokes (Fundamentals of Medical Dermatology, 7th Revision, Department of Dermatology Book Fund, 1942). De meeste arisen kijken wat meewarig bij de vermelding van de persoonlijkheidsstructuur bij contacteczeem. Is men ereenmaal opmerkzaam op gemaakt, dan is het overduidelijk. De moeder wordt erdus overtoegesproken dat ze een agressief kind heeft met een neiging tot driftbuien, een gevoel van onzekerheid en minderwaardigheid en een neiging tot de baas spelen, haantje de voorste zijn. Dit laatste brengt mee dat het kind op school graag een goed figuur wil slaan, zodat het vaak tot de besten van de klas hoort; ook dit dee! ik de moeders mee als troost voor de wat latere leeftijd. Het karakter kan zowel extrovert als introvert zijn. De eerste ontmoeting kan soms typisch zijn: 'Burning eyes in a mask of a face', een zeer duidelijke houding van: blijf met je poten van mijn lijf. Hoewel het een hoofdregel is een nieuwe patient met uitgebreide afwijkingen geheel te zien, laat ik dat in dit geval achterwege en doe dat liever later als er een zeker vertrouwen is ontstaan. Meestal is wel aan pols of gezicht iets van contacteczeem te bespeuren. Ik vertel altijd dat de samenhang tussen persoonlijkheidsstructuur en contacteczeem even vaak voorkomt als die tussen blauwe ogen en blond haar, maargeen wet van Meden en Perzen is. In het begin wordt patient geregeld terugbesteld. Gaat het goed, dan zeg ik: 'Terugkomen als de medicijn op is of als er iets bijzonders is'. Bellen ze op, dan kunnen ze dezelfde dag komen. Zeer belangrijk is ook het informeren naar de wederwaardigheden op school. Maar al te vaak worden kinderen met zichtbare huidafwijkingen met de nek aangezien, vaak op instigatie van de andere moeders: 'Ga maar niet met Jantje om. Hij heb eczeem.' Jantje kan op twee manieren thuis reageren: of hij wordt agressief (agressiever) of hij kruipt mokkend in zijn schulp, zonder te zeggen waarom. In zulke gevallen neem ik altijd contact op met de school. Meestal is de medewerkinggoed. Eenenkele keerdat er werd gemokt over de viesheid van het eczeem, stelde ik de MCnr. 20-17 mei 1985-40

vraag: 'Beseft u dat er op uw school wordt gediscrimineerd?' Dat is tegenwoordig - terwijl iedereen discrimineert - de ergste hoofdzonde waarvan men iemand kan beschuldigen. Vaak raad ik de moeder aan voordat het kind naar school gaat alvast profylactisch met schoolhoofd of onderwijzeres te praten. Het is duidelijk dat al deze mededelingen tijd kosten. Vaak kreeg ik na een dergelijke preek - ik heb een contacteczeempreek, een acnepreek en nog enkele andere preken - dank te horen dat er aandacht was besteed aan de klachten: bij een vorig bezoek aan een arts stonden ze na vijf minuten met een recept weer op straat. Haarlem, mei 1985 Dr. A. W. Thone

VERLOSKUNDIGE HULP In Medisch Contact nr. 9/1985, biz. 271, is een uitspraak opgenomen van het Centraal Medisch TuchtcoUege betreffende verloskundige hulp door een huisarts. In het artikel lezen wij een uitspraak van Prof. Martin, waarin hij stelt dat bevallingen nooit buiten het ziekenhuis zouden moeten plaatsvinden. Mogelijk is Prof. Martin niet juist geciteerd. Indien deze uitspraak wel op werkelijkheid berust, is dit in deze context zeer te betreuren. Er wordt mijns inziens voorbijgegaan aan de huidige stand van zaken in ons land, waarbij een goede verloskundige hulp thuis is gewaarborgd, en afbreuk gedaan aan de kundigheid van menig huisarts en verloskundige. Ook de patient die kiest voor een bevalling thuis wordt volledig buiten spel gezet. Wognum, mei 1985 P. J. M. Manshande

VUFTIENJAAR SAMENWERKING IN DE EERSTE LUN Mijn eerste reactie op het artikel 'Tien jaar S1; een persoonlijk evaluatie van het Samenwerkingsproject Eerste Lijn' en op het hoofdredactioneel commentaar naar aanleiding hiervan (MC nr. 11/1985, biz. 315 en biz. 311) was er een van woede: woede over zoveel verspilde energie, geld en mankracht; woede over zoveel onterechte conclusies, die meer te maken hebben met frustratie dan met inzicht.

Je wordt dan kriebelig en denkt: hier moet ik toch op reageren? Vijftien jaar ervaring met samenwerking in een home-team verzet zich tegen de geringe aandacht die juist deze vorm van samenwerking van SI heeft gehad. De emancipatie van de eerste lijn is, zoals Lamberts dat uitdrukt in zijn oratie, een ontwikkeling die vele vormen kent. Het gezondheidscentrum is 66n vrucht van die ontwikkeling, het home-team of nog 'lichtere' vormen van samenwerking vormen even zovele vruchten ervan. Ik denk dus niet, dat je kunt stellen dat de emancipatie in de gezondheidscentra is begonnen. Ze hebben echter wel de meeste publiciteit gehad en het is opvallend, merkwaardig, maar misschien vooral betekenisvol, dat ze zo'n grote rol krijgen toebedeeld in tien jaar ST. Kennelijk heeft SI bij zijn activiteiten voornamelijk normen en signalen uit deze hoek gehanteerd. Het is vooral de wijze van werken van SI die mij tot deze reactie aanzette: het slechts ingaan op vragen, die dan voornamelijk door gezondheidscentra en dergelijke werden gesteld; de veronderstelling dat vragen van home-teams, als ze al werden gesteld, door de zogeheten regionale ondersteuningspunten (ROP's) afdoende konden worden beantwoord. In de vijftien jaar, dat ik samenwerk met andere disciplines in een mijns inziens goed functionerend home-team, in welk tijdsbestek ik een aantal jaren heb deelgenomen aan een overleg ter voorbereiding van een RIAGG, ben ik noch ROP noch SI ooit tegengekomen. SI heeft zich niet verwijderd van zijn achterban: het heeft er nooit echt contact mee gehad, en dat komt nu duur te staan. In plaats dat SI de vrucht van een ontwikkeling wordt, wordt het veroordeeld tot de vrucht van een beleid. Het heeft dat echter aan zichzelf te danken, niet aan instanties of organisaties of wat dies meer zij. Dezelfde denkfout maakt Van Es, als hij de bestaande eerstelijnsstructuur een belemmering noemt voor de samenwerking. Nog erger maakt hij het, als hij de tweedelijnsorganisatie ten voorbeeld stelt als een vorm van goed samenspel. Ik denk, dat dit 'goede' samenspel veel te maken heeft met bedrijfsmatige organisatie, om maar niet te spreken van economische belangen, en weinig nog met integrale patientenzorg. Structuren en systemen zijn altijd vruchten van een ontwikkeling en hebben als zodanig nut, zij het altijd een voorlopig nut. Zelfs als ze remmend werken op ontwikkelingen kunnen ze een betekenis hebben bij het voorkomen van chaos. lets anders is of en, zoja, wie ze ter discussie stelt. Ik denk dat dit voorrecht is voorbehouden aan diegenen die dat systeem of die structuur in het leven hebben geroepen en houden: zij zijn immers degenen die er echt weet van hebben. Ik denk dat onze samenleving voldoende ruimte biedt voor pluriform denken, voldoende ruimte ook voor individuele verantwoordelijkheid, om desnoods ook tegen bestaande regels en afspraken in gewetensvol zorg te • 601

ondersteuning op het uitvoerende niveau belangrijker is dan de inbreng van wat Sweerts het 'ondersteunende' niveau noemt. Hier liggen mijns inziens ookde grote kansen voor SI om het roer dan nog maar eens 180 graden om te gooien en verder te gaan, maar nu met een meer missionaire insteUing, gericht op de 'Uchtere' vormen van samenwerking en met wat minder belangsteUing voor bureaucratische structuren en systemen, waaronder ook gezondheidscentra; met meer oog voor het zich onmiskenbaar in de samenleving voltrekkende proces van individiualisering. Ik denk dat ddir de mogehjkheden liggen, m66r dan in nieuwe structuren en overkoepeHngsorganen.

De stelling, dat oplossingen in een ingewikkelde situatie aanwijzingen zouden bevatten voor die in eenvoudiger situaties, eerder dan omgekeerd, is onzin; zoiets als; doe het ingewikkeld als het eenvoudig kan! Tenslotte nog dit. Wat Van Es onsamenhangend en vrijblijvend noemt, zou wel eens meer te maken kunnei) hebben met pluriformiteit en individualisering. In ieder geval denk ik, dat het de moeite waard is eens daarop het zoeklicht van SI te richten. Hengelo (Gld), mei 1985 Th. J. Hanrath, huisarts

Gecommitteerden bij examens MDGO-AG-da Zoals bekend is in 1984 en 1985 aan 29 scholen voor middelbaar diensten- en gezondheidszorgonderwijs (MDGO) een opleiding gestart voor assistenten in de gezondheidszorg (AG), waarvan de opleiding tot doktersassistente (da) deel uitmaakt, naast die voor apothekersen tandartsassistente. Op 8 maart jl. hebben wij de zekerheid gekregen dat de KNMG via de voordracht van gecommitteerden een effectief toezicht zou kunnen uitoefenen op de examens (en via deze op de opleidingen) en wel doordat het ministerie bereid is hiervoor jaarlijks 36 gecommitteerdendagen beschikbaar te stellen (het eerste jaar in ieder geval 45 dagen) en de kosten hiervan voor haar rekening te nemen. De vergoeding omvat (behalve reis- en verblijfkosten volgens het Reistijdenbesluit 1971) een vacantiegeld van / 65,— per dag. In de jaren dat deze examens reeds aan de zes projectscholen werden afgenomen bleek een voldoende aantal coUega's bereid ondanks dit lage bedrag als gecommitteerde te willen optreden. Wij hopen dat het ons lukt, ook nu er 29 in plaats van zes scholen zijn, voldoende gecommitteerden te vinden. In de Regeling voor Aanwijzing van Gecommitteerden heeft het ministerie de volgende criteria opgenomen: 1. De gecommitteerde dient in alle gevallen over werkervaring te beschikken in het voor de desbetreffende opleiding relevante werkveld en dient niet ouder te zijn dan 65 jaar. De hier bedoelde werkervaring dient in totaal een periode te bestrijken van tenminste drie jaar, waarvan de eventuele afsluiting niet langer geleden mag zijn dan twee jaar. 2. De gecommitteerde treedt niet langer dan drie jaar achter elkaar als zodanig bij dezelfde school op. 3. Leraren verbonden aan scholen voor MDGO kunnen niet als gecommitteerden optreden. Wij stellen ons voor dat een aantal artsen die

602

zelf met doktersassistenten werken, die les geven op 66n van door de KNMG erkende particuliere instituten, die regelmatig stagiaires in hun praktijk hebben of die bij het onderwijs aan artsen zijn betrokken (medewerkers aan huisartseninstituten, aan een opleiding sociale geneeskunde en anderen) voor deze functie, die slechts 66n of twee dagen per jaar in beslag zal nemen, interesse hebben. Het centrale examen, waarbij men de mondelinge/praktische examens bijwoont, vindt in mei of juni plaats. Daarnaast is er voor de gecommitteerden gelegenheid de mondelinge/ praktische schoolonderzoeken bij te wonen en zich op de hoogte te stellen van de resultaten van de schriftelijke schoolonderzoeken. De Permanente Commissie Doktersassistenten (PCD) is voornemens de gecommitteerden te voorzien van voldoende informatiemateriaal om hun taak namens de KNMG op adequate wijze te kunnen uitoefenen. Het ligt in de bedoeling in overleg met de voorzitter van de commissie de gecommitteerden zoveel mogelijk in te delen bij scholen in hun omgeving, teneinde de reistijden zo kort mogelijk te houden.

PATIENTENVERENIGINGEN Een cii de coeur Kortelings nam ik kennis van het artikel 'Neurologic in Nederland' door Prof. Oosterhuis (MC nr. 28/1984, biz. 889). Terwille van de duidelijkheid citeer ik AkX deel van dit artikel dat mijn aandacht gevangen hield: 'Een nieuw fenomeen vormen de talrijke patientenverenigingen, soms met onderafdelingen per ziekte, waarvan er op het werkterrein van de neuroloog intussen tenminste negen zijn. Behalve sociale activiteiten en voorlichting aan patignten, rekenen zij ook het bevorderen van diagnostiek, behandeUng en genetische adviezen tot hun taak en adviseren zij hun leden waar zij bij voorkeur hun heil moeten zoeken. Dat de behandelend neuroloog zich hierdoor onheus bejegend kan voelen behoeft nauwelijks betoog'.

Voel ik het juist als ik hierin een ondertoon van twijfel beluister? Op mij maakt het de indruk dat de patient en de patientenorganisaties niet helemaal au serieux zijn genomen. Waarom niet? De medicus blijft per defmitie de behandelingsdeskundige, maar de patient is ervaringsdeskundige. Een medicus kan niet voelen wat een patient voelt en een patient weet niet hetzelfde als een arts. Een goede behandeling vereist interactie: medicus en patient hebben elkaar nodig; de een kan niet buiten de ander. Een patientenvereniging heeft door haar sociale acitiviteiten en patientenvoorlichting te maken met de problemen van patienten. Zo is het een probleem - erger nog: een slepende onzekerheid - als er geen diagnose wordt gesteld. Daarom willen patientenverenigingen de diagnostiek bevorderen. Ze worden ook geconfronteerd met eventuele nadelige gevolgen van een behandeling; daarom willen ze een gevarieerde behandeling bevorderen. Verenigingen die te maken hebben met erfelijkheidsproblemen willen bevorderen dat betere genetische adviezen worden verstrekt. De patient zelf heeft per slot van rekening de De PCD heeft reeds een aantal namen verzaeindverantwoordelijkheid voor zijn eigen wel meld van artsen die zich bereid hebben veren wee. Hij weet het best of zijn arts hem klaard in de eerstvolgende jaren als gecommitbegrijpt, of de behandeling optimaal is en of hij teerde op te treden, maar zou graag in verband met onbeantwoorde vragen is blijven zitten. In met het grote aantal scholen dat in 1987 aan de deze situatie roept men vaak de hulp in van examens meedoet over meer namen beeen patientenvereniging. Deze kan dan advischikken. seren een tweede mening te vragen aan een neuroloog die meer behandehngservapng Wanneer u hiervoor voett wordt u verzocht u heeft met de desbetreffende ziekte dan een schriftelijk of telefonisch op te geven bij de algemeen werkzame neuroloog, een zogebureausecretaresse van de PCD, Mw. J. M. naamde subspecialist, onderhet motto: 'Twee Mantel-Dusamos, pla KNMG, Postbus weten meer dan een'. Wij bevelen tevens aan 20051, 3502 LB Utrecht, tel. 030-885411, bij een en ander vergezeld te doen gaan van een verwijzing van de huisarts en liefst met medewie u ook nadere informatie hunt krijgen. weten van de behandelend speciaUst uit te voeren. Wij hopen dat veel coUegae aan onze oproep gehoor willen geven. Het komt ook voor dat de verhouding patifintarts - door welke oorzaak ook - dusdanig is Namens de PCD, verstoord dat er geen sprake meer is van saDr. R. S. ten Gate, voorzitter menwerking. In zo'n geval kan een patient 'zijn' patientenvereniging vragen om de naam •

MC nr. 20 - 17 mei 1985 - 40

van een neuroloog met ruime ervaring op het gebied van zijn ziekte. Het is normaal dat huisartsen naar een specialist verwijzen. Op dezelfde manier zouden specialisten zelf eigenlijk moeten verwijzen naar subspecialisten. Zou dat geen 'heusere bejegening' zijn van patient en patientenverenigingen? Bunnik, mei 1985 Ir. C. Schamhart, voorzitter Parkinson Patienten Vereniging

VRU ONDERNEMERSCHAP EN DIENSTVERBAND Een wederzijds belang De emeritus hoogleraar Prof. Dr. L. M. J. Groot schreef een beschouwelijk stuk met als titel 'Perspectieven voor het vrije beroep' (MC nr. 13/1985, biz. 379). De schrijver komt tot de conclusie, dat de specialistentarieven per stuk en naar jaarvolume via collectieve maatregelen zijn gereguleerd. Gezien het effect van deze maatregelen, stelt hij dan de vraag: moeten de vrije specialisten in de toekomst niet een dienstverband in overweging nemen? Of de specialisten die nu de professie in het vrije ondernemerschap uitoefenen wel of niet willen of moeten overgaan in loondienst, hangt mijns inziens af van de volgende factoreii: de maatschappelijkeenpolitiekedoelstellingen, de wijze van praktijkuitoefening en de financiele consequenties. Maatschappelijke en politieke doelstellingen. Op vele gebieden in de maatschappij is er samenspraak, samenwerking, maar ook soms rivaliteit tussen de vrije ondernemers en de vakgenoten in loondienst. Om enkele voorbeelden te noemen: de advocaat is als vrije ondernemer in debat met de rechtelijke macht (in loondienst), de vrije aannemer werkt samen met de gemeente of Rijkswaterstaat (in loondienst), de taxichauffeur vult het openbaar vervoer aan. Er zijn vele voorbeelden te noemen van tweelingfuncties die elkaar in een bepaald marktonderdeel van de maatschappij broodnodig hebben. Deze koppels vervullen gezamenlijk hun taak, spiegelen zich aan elkaar en vormen zo elkanders referentiepunt. Een zelfde samenwerkingsverband groeide tussen de medisch specialisten als vrije ondernemers en de collega's in loondienst werkzaam aan diverse instellingen. Beide beroepsgroepen vuUen elkaar aan, stimuleren elkaar en bepalen ook elkanders marktwaarde. Een groot deel van de intramurale zorg in Nederland heeft haar oprichting en bestaan te danken aan wat men noemt particulier initiatief. De staatsbemoeienis (door middel van subsidies en richtlijnen) en het particulier initiatief hebben elkaar gestimuleerd en zodoende

MCnr. 20-17 mei 1985-40

de volksgezondheid gebracht tot het huidige peil met alle mogelijkheden en de daaruit voortvloeiende kosten. De politick strekt periodiek haar filosofie en bemoeienis uit over de gezondheidszorg. Indien men om politieke of andere redenen overgaat tot liquidatie van het vrije ondernemerschap in onze beroepsgroep, dan mondt dit uit in een medische monocultuur. Een politiek die uniformiteit nastreeft, moet erop worden gewezen dat de genoemde tweelingfunctie een essentieel onderdeel is van het werkpatroon van de medisch speciaUsten als maatschappelijke groep. Beide beroepsgroeperingen hebben hun eigen identiteit te danken aan de wederzijdse communicatie. Wijze van praktijkuitoefening. De vrije ondernemer oefent zijn praktijk als het ware uit vanuit een eigen optrek, degene die in loondienst werkt is onderdak bij een instelling. De een verkiest onderdak te zijn bij een werkgever en kan daar tot grotere ontplooiing komen, de ander blijft liever op zichzelf; dit is een kwestie van voorkeur en mogelijkheden die er waren. Bij het vrije ondernemerschap koopt men de zekerheid inzake inkomen en werkgelegenheid; voor de onzekerheden verzekert men zich. Een specialist met een vaste aanstelling heeft een groterefinancielezekerheid. Het is niet ongebruikelijk dat een vaste aanstelling pas volgt na een jarenlange tijdelijke aanstelling. Vanuit deze gemeenschappelijke wachtkamer worden de beide beroepsgroeperingen eigenlijk geboren. Als de geachte schrijver dan op biz. 381 stelt, dat het verstandig is voor een loondienstverhouding te opteren om zo iedere twijfel aan de integriteit van de professie weg te nemen, dan denk ik dat de twee takken uit de gemeenschappelijke stam elkaar wat integriteit betreft niet veel ontlopen. Financiele consequenties. Het resultaat van de huidige loonpolitiek is dat de totale som der specialistendeclaraties aanbanden ligt. Diegenen die onder de degressiegrens zitten zouden nog lets meerkunnen verdienen, maar door de beperking der middelen via de budgettering is deze kans klein. Geldendie vrijkomendoorde aftopping der degressie kunnen zelfs niet worden aangewend voor nieuwe arbeidsplaatsen in onze sector. De totale koek is niet alleen kleiner geworden, er moeten bovendien meer monden van eten. De goodwill biedt de oudere specialist de mogelijkheid eerder geheel of gedeeltelijk uit te treden, hetgeen een duidelijk. arbeidsverruimend effect heeft. Het zonder voorbehoud opteren voor een dienstverband is speculatief en biedt thans geen duidelijke oplossing ten aanzien van de werkgelegenheid. Op dit punt bleef een arbeids verruimend gebaar van o verheidswege uit. Welk economisch stelsel men ook aanhangt, het ontbreken van financiele middelen kan geen argument zijn om andermans goed te liquideren. Men moet goed voor ogen houden, dat de vrije ondernemers en diegenen die in loondienst werken functioneren via een spanningsveld, ook wat de werkgelegenheid be-

treft. Dit spanningsveld heeft zijn nut op allerlei gebied bewezen. Als deze tweelingfunctie der beroepsuitoefening goed wordt begrepen door diegenen die thans over ons dagelijks brood plegen te filosoferen, dan kan er voor beide beroepsgroeperingen een waardig perspectief blijven bestaan. Eindhoven, mei 1985 P. Eddes, anesthesist

PART NOCH DEEL Hoewel onzerzijds vanuit een Klinisch Genetisch Centrum wordt geprobeerd een goede communicatie te onderhouden met huisartsen en specialisten, willen wij ieder signaal van tekorten daarin gaarne corrigeren, al is het via de kanalen van Medisch Contact. Collega De Koning (MC nr. 15/1985, biz. 446) geeft het probleem van meervoudige verwijzingen aan bij erfelijkheidsadvies over een aandoening - in dit geval betrof het de ziekte van Marfan - waar onderzoek door meerdere specialisten nodig is v66r uitspraken kunnen worden gedaan. Immers, na de geboorte van een kind met het syndroom van Marfan kan de mutatie 6f bij het kind voor het eerst zijn opgetreden (herhalingskans praktisch nihil) 6f van 66n derouders zijn verkregen (herhaUngskans 50% voor een volgend kind). Het syndroom van Marfan is bekend door zijn grote variabiliteit en het optreden van symptomen in diverse orgaansystemen op basis van een collageendefect. Onzerzijds wordt geprobeerd de huisarts van de betrokken adviesvragers in te lichten v66r het echtpaar met het verzoek om verwijzing bij hem komt. Ook wij geloven dat de rol van de huisarts van groot belang is bij het volgen van een dergelijk erfelijkheidsonderzoek 6n bij de begeleiding erna. Wat dat betreft is onze visie duidelijk: \€€\ part en v661 deel voor de huisarts en de noodzaak er gezamenlijk voor te zorgen dat blokkades in communicatie niet leiden tot irritaties bij (huis)artsen en patienten. Aandacht voor dit samenspel zal in toenemende mate nodig zijn, daar veel adviesvragen aandoeningen betreffen, waarbij symptomen in vele orgaansystemen kunnen optreden (bijvoorbeeld neurofibromatosis, ziekte van Bourneville) en waarbij het vaststellen van een herhalingskans - na de geboorte van een aangedaan kind - eerst mogelijk is als de ouders zijn onderzocht. Rotterdam, mei 1985 Prof. Dr. M. F. Niermeijer, afdeling Klinische Genetica Academisch Ziekenhuis Dijkzigt

603

WVG en WGM: stand van zaken Hoe staat het er nu feitelyk voor met de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) en de Wet Gezondheidszorg en Maatschappeiyke Dienstverlening (WGM)? De vraag kwam van het Tweede-Kamerlid Dees (WD), de antwoorden van minister Brinkman, mede namens staatssecretaris Van der Regden. De stand van zaken met betrekking tot de WVG is de volgende, schrijft minister Brinkman: 'Vorig jaar heb ik een ontwerp-schema van werkzaamheden integrale invoering alsmede een notitie waarin wordt aangegeven op weike wijzefinancielekaders ten behoeve van de integrale invoering WVG kunnen worden berekend, toegezonden aan de besturen van provincies en gemeenten in de integrale invoeringsgebieden met het verzoek om commentaar. Tevens heb ik een adviesaanvrage over aanbodbepaUng, financiering en prijsvorming binnen taakstellende financiele kaders doen uitgaan aan de nationale adviesorganen. Nadat ik, naar verwachting deze maand-de brief van de bewindsman kwam op 29 maart (!) jl. bij de Kamer binnen - alle adviezen ontvangen heb, zal ik naar aanleiding hiervan overgaan tot het opstellen van een tijdsplanning. In de toegezegde voortgangsrapportage over de WVG zal ik u hierover nader informeren. In elk geval is het streven erop gericht dit jaar de formele procedure op te starten die nodig is om de WVG geheel in te voeren in de gebieden waar de integrale invoering in voorbereiding is. 'De stand van zaken met betrekking tot de WGM luidt als volgt: Op het voorstel van Wet Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening zijn eind november 1984 gevraagde adviezen binnengekomen van het Interprovinciaal overleg Volksgezondheid en Maatschappelijk Welzijn, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de Raad voor de Gemeentefinancien, de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, de Ziekenfondsraad, de Nationale Raad Maatschappelijk Welzijn, de Emancipatieraad en de Harmonisatieraad Welzijnsbeleid. Onze concept-reactie daarop is gereed en deze reactie zal worden besproken met de Adviescommissie Sanering Planprocedures. Het voorstel van wet wordt dienovereenkomstig aangepast en gereedgemaakt voor toezending aan de Raad van State, ervan uitgaande dat in het overleg met de Adviescommissie overeenstemming bereikt wordt over het terugdringen van planprocedures.' Is het waar, had Dees verder gevraagd, dat de voorbereiding van de WGM is vertraagd? Brinkman: 'Het belang van het inwinnen van adviezen over de WGM is mede onderstreept door de leden Buurmeijer, Beinema en Dijkstal in hun vragen over het advies van de Raad van State voor een zogenaamde Welzijns- en Zorgwet (ingezonden 13 September 1984). De indringendheid en uiteenlopende richting van de adviezen maakten nader intern beraad wenselijk, welk beraad inmiddels de in 1 beschreven fase heeft bereikt.' 604

De over het ontwerp-WGM uitgebrachte adviezen hebben er geen aanleiding toe gegeven om de reikwijdte van die wet in heroverweging te nemen, meldt de minister. Maar komt die wet er nog wel? Zal het er niet mee gaan als met de Kaderwet Specifiek Welzijn? 'Bij verschillende gelegenheden heeft de Tweede Kamer zich uitgesproken voor een Wet Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening. Het gaat hier om een sectorwet voor een samenhangend terrein, terwijl de Kaderwet Specifiek Welzijn voorzag in een integrale regeling van het gehele terrein van het specifieke welzijn. Het aspiratieniveau van de WGM is verhoudingsgewijs beperkt.' Slotvraag: 'Bent u bereid alsnog in te gaan op de suggesties van VVD-zijde om de reikwijdte van de wet te beperken tot een planning van capaciteiten en functies, terwijl het gebruik van de voorzieningen wordt geregeld via de financierings- en tarievenwetgeving?' Even geduld, a.u.b.; 'Wij gevenerde voorkeuraan over een vraag als deze gemeen overleg te voeren met de Staten-Generaal op basis van ons in het ontwerp-WGM neer te leggen antwoord op deze vraag.'

Vrij brief Door keer op keer arisen die wegens het plegen van seksueel geweld worden aangeklaagd de mogelijkheid te geven hun beroep te blijven uitoefenen, een beroep dat ze gebruiken om vrouwen aan te randen en te verkrachten, geven medische tuchtcolleges artsen infeite een vrijbriefom er mee door te gaan. Het is in het belang van vrouwen dat deze tuchtcolleges zo snel mogelijk verdwijnen. Gedeelte van een verklaring die enige vrouwen hebben proberen voor te lezen na een zitting van het Centraal Medisch TuchtcoUege. Het college had een huisarts berispt, omdat h(j vrouwen zich onnodig voor een onderzoek had laten uitkleden.

Wet transseksuelen in laatste fase De Eerste Kamer heeft een wetsvoorstel aanvaard dat het transseksuelen mogelijk maakt hun geslacht in de akte van geboorte te wijzigen. Minister Korthals Altes van Justitie verwacht dat de wet deze zomer van kracht zal worden.

Bevolkingsonderzoek op borstkanker kan sterfte op termijn halveren De sterfte aan borstkanker bij de deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek op borstkanker in Nijmegen is bijna de helft van die bij de groep die niet aan het bevolkingsonderzoek heeft deelgenomen. Aldus de arts-epidemioloog A. L. M. Verbeek in zijn proefschrift 'Bevolkingsonderzoek op borstkanker in Nijmegen'. Hij onderzocht het effect van dit onderzoek in dejaren 1975-1982. Met behulp van een zogeheten patienten-controleonderzoek is Verbeek nagegaan wat er waar is van de veronderstelde werkzaamheid van het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Van 62 aan borstkanker overleden vrouwen en 310 op geboortejaar uitgekozen patiSnten werd nagegaan of zij al dan niet aan het bevolkingsonderzoek hadden deelgenomen. De sterfte aan borstkanker onder deelneemsters aan het bevolkingsondezoek bleek bijna de hetft van die onder niet-deelneemsters; bij vrouwen die meer dan eens aan het bevolkingsonderzoek hadden deelgenomen bleek het sterftecijfer nog verder te zijn gedaald. Bij de vrouwen tussen 35 en 49 jaar was geen effect van het bevolkingsonderzoek op het sterftecijfer aantoonbaar. De oorzaak is onduidelijk. Het kan een gevolg zijn van een snelle groei van het gezwel bij deze leeftijdsgroep. Verbeek sluit ook niet uit dat de gevoeligheid voor de gebruikte rontgentechniek te laag is. Ook toeval zou een rol kunnen spelen, evenals de nog te korte onderzoekperiode. Het absolute sterftecijfer aan borstkanker in

Nijmegen loopt nog in de pas met dat van Nederland als geheel. Verbeek verbindt hieraan geen conclusies, omdat de variaties in het sterftecijfer groot zijn (1978: 32, 1979: 24, 1980: 31, 1981: 36 en 1982: 37). Als tweederde van de in aanmerking komende vrouwen blijft deelnemen zal de maximale dating van het sterftecijfer in de jaren negentig kunnen worden verwacht. Verbeek is van mening dat een langer durend vervolgonderzoek nodig is om aan te tonen dat een dergelijk bevolkingsonderzoek op lange termijn het overlijden aan borstkanker kan voorkomen. Hij bepleit voorts onderzoek naar mogelijke schadelijke neveneffecten, zoals overdiagnostiek. Een onderzoek naar de 'opbrengst' in verhouding tot de kosten vindt hij eveneens nodig. Vaneenafbakening vangroepen met een vergrootrisicoverwacht Verbeek weinig. Hij onderzocht eveneens de vermoede samenhang tussen het gebruik van anticonceptiepil en borstkanker, zonder die evenwel te kunnen aantonen. Het bevolkingsonderzoek borstkanker Nijmegen begon in januari 1975. Uitgenodigd voor deelname werden vrouwen die v66r 1 januari 1940 zijn geboren, eens per twee jaar ontvangen zij een oproep voor een rontgenonderzoek. De opkomst was gemiddeld 75%. Per tweejaarlijkse onderzoekronde werden gemiddeld 17.0(X) vrouwen onderzocht. Er werden 250 gevallen van borstkanker ontdekt in de periode 1975-1982, tussentijds kwamen nog eens 107 gevallen aan het licht. MCnr. 20-17 mei 1985-40

Dr. H. Blijham

Tuchtrecht voor medici? Het medisch tuchtrecht kan niet werkelijk functioneren; het kan dus maar beter verdwijnen. Tot deze slotsom komt de Groningse zenuwarts Dr. H. Blijham na een inventariserende beschouwing van het tuchtrecht voor medici. Een rondetafelgesprek c.q. een strafprocedure in die enkele gevallen waarin de Officier van Justitie en de inspecteur van de Volksgezondheid daarvoor redenen aanwezig achten, lijken de schrijver betere en reele mogelijkheden te bieden.

Het is opvallend en merkwaardig dat, hoewel enerzijds zowel de KNMGrechtspraak als vooral ook de toepassing van de Medische Tuchtwet (1928) kennelijk aan alle betrokkenen reeds decennia lang gevoelens van ontevredenheid en onbehagen bezorgden, anderzijds deze gevoelens slechts sporadisch ietwat wetenschappelijk nader werden geexpliciteerd. Beklaagden en ex-beklaagden treden begrijpelijk moeilijk in de publiciteit. Tuchtrechtelijke functionarissen tonen naar buiten weinig reflectie op wat ze eigenlijk aan het doen zijn. AUeen klagers roeren zich in toenemende mate publiekelijk, zij het niet steeds adequaat. In 1956 verschenen er in Medisch Contact drie artikelen van Westerbeek van Eerten: 'Over disciplinaire medische rechtspraak''. In 1976 publiceerde Van der Mijn in MC onder de titel: 'Het medisch tuchtrecht als zwaard van Damocles' en in 1973 onder de titel: 'Het tuchtrecht op de tocht'^' - te denken gevende titels. lets meer publiciteit, eveneens in Medisch Contact, was er in 1978, het jaar waarin de KNMG-rechtspraak 75 jaar bestond en de Medische Tuchtwet 50 jaar. Opvallend en veelzeggend waren de heftige repercussies die tuchtraaduitspraken af en toe recent teweegbrachten in de wereld der medici, blijkens diverse ingezonden brieven in verschillende MCafleveringen. Zeer recente beschouwingen van Van der Wielen, Van Es en De Brauw belichten nog eens enkele aspecten''"*. Diverse schrijvers zijn wat slordig met het woordgebruik. Termen als 'medisch tuchtrecht', 'medisch tuchtcoUege' en 'medisch tuchtrechter' zijn taalkundig onjuist. Recht en afleidingen daarvan MCnr. 20-17 mei 1985-40

kunnen niet medisch zijn. Recht kan wel bedoeld zijn voor medici. Zelfs de tuchtwet zelf draagt taalkundig een foutieve naam; juist zou zijn: tuchtwet voor medici. Het ingeslopen foutieve woordgebruik is mogelijk niet toevallig. Het kan een aanwijzing zijn van een in essentie onjuist gericht denken ter zake. Kennelijk zijn zowel klagers als beklaagden niet tevreden, evenmin als de tuchtrechters aan gene zijde van de groene tafel. Kennelijk ook is er geen communis opinio over de functie en het functioneren van het tuchtrecht voor medici. Er blijkt een incongruentie te zijn met maatschappelijke en medische ontwikkelingen. In het tuchtrecht beklaagt ieder der betrokkenen zich over zijn positie en zijn mogelijkheden daarin. Ook ddt geldt kennelijk klagers, beklaagden en rechters. De relatie van de tuchtrechtspraak naar buiten is moeilijk hanteerbaar. Suggesties of voorstellen ter verbetering van de tuchtrechtspraak zijn compromissoir en vaak weinig duidelijk. Ik heb me afgevraagd of het langzamerhand niet dringend gewenst is het tuchtrechtprobleem veel radicaler dan gebruikelijk is te inventariseren, met name ook op essentiele aspecten, teneinde daarna tot een zo zuiver mogelijke standpuntbepaling te kunnen komen. Een centraal uitgangspunt kan daarbij zijn het inzicht dat het tuchtrecht betrekking heeft, niet alleen op tussenmenselijke conflictstof maar ook op intramenselijke problemen. Terecht signaleert Van Es"*, 'dat de grondslag van een klacht vrijwel altijd het ontbreken van een zinvoUe communicatie van arts en patient is'. Het gaat dus in hoofdzaak om conflictstof, waarop het oordelen en veroordelen een vrijwel steeds hachelijke en weinig vruchtbare bezigheid is. Conflictstof waarvoor een inzichtgevende en zo mogelijk probleemoplossende benadering meer is aangewezen dan een toetsende en tuchtigende attitude, mede omdat deze soon conflictstof niet zelden verwijst naardiepe menselijke innerlijkheid, naar de grondslagen van het medisch bezig zijn en naar essentiele en existentiele aspecten van het mens zijn. De klachtenformule is daarbij niet zelden slechts de vlag die een niet duidelijk gegeven lading dekt. Deze soort conflictstof is vermoedelijk in vele opzichten niet of nauwelijks door

toetsing oplosbaar en soms zelfs niet werkelijk bespreekbaar, zeker niet in een min of meer openbare zitting, met rechters achter een groene tafel. Blijken naar buiten van dit fundamentele inzicht worden, bij vele tuchtrechters, node gemist. Het toch toetsend tegemoet treden van dergelijke conflictstof voert nog al eens tot onrecht doen in plaats van tot recht doen, en tot het vergroten van spanningen in plaats van tot oplossingen. Bij de behandeling van conflictstof, ook in de sfeer van het tuchtrecht, dient een eerste benadering een 'gewoon' gesprek te zijn, en wel 6m een tafel en niet v66r en achter een tafel, een groene tafel. Voor zover men in uitzonderingsgevallen wel primair meent te moeten denken aan de wenselijkheid van een tafel tussen rechters en partijen, is de echte rechtssfeer te verkiezen boven de tuchtsfeer, omdat in de rechtzaal partijen en hun eventuele raadslieden duidelijker en adequater kunnen functioneren. Localisatie klacht en plaats klachtbehandeling Naar de localisatie van de klacht kan men problemen tussen artsen en patienten, tussen artsen onderling en tussen artsen en instanties onderscheiden. De klachtbehandeling kan plaatsvinden binnen de standsorganisatie, voorts in het kader van het wettelijk tuchtrecht door tuchtcoUeges en tenslotte in het kader van het strafrecht door de strafrechter. Klachtinhoud Een inventarisatie van de klachten naar de inhoud ervan is moeilijk en zelfs nauwelijks doenlijk. Er is een scala van mogelijkheden, globaal lopend van fatsoensproblematiek, via attitudezwakheden en medisch-psychologisch c.q. psychohygienisch te kort schieten, naar diagnostische en/of therapeutische fouten, met als laatste de grove materiele slordigheden en nalatigheden. Deze scala loopt niet zonder meer parallel aan een oplopende graad van schade of leed voor de patient of diens familie en evenmin aan de mate van verwijtbaarheid. Naar de inhoud gezien gaat het bij klachten om een gecompliceerde en gedifferentieerde brij van mogelijkheden. Achter de klachtformulering gaat vaak een^ 605

niet gefortnuleerde of zelfs niet-formuleerbare inhoud schuil. De verwoording van een klacht is vaak allerminst congruent aan de werkelijke motieven tot klagen. Elke indeling van klachten naar inhoud doet de werkelijkheid geweld aan. Geen wonder: achter elke klacht staat immers een mens, met alle eenmaligheid daaraan verbonden. leder mens staat, ook als klager, op unieke wijze in een unieke concrete leefsituatie. Het is hachelijk daaruit e€n facet te luxeren, om vervolgens dit aldus geabstraheerde facet te behandelen als object van tuchtrecht. Bij dit alles komt nog dat er de laatste decennia een geleidelijke verschuiving is wat betreft de klachten, van de meer exact-materiele sfeer naar de meer immateriele tussenmenselijke verhoudingen. AUerlei maatschappijfactoren hebben daartoe bijgedragen. Van synchrone duidelijke aanpassingen daaraan, in de praktijk van het tuchtrecht, was geen sprake. De zo juist geciteerde opmerking van Van Es, waarin wordt verwezen naar communicatiestoornissen als de feitelijke kern van vrijwel alle klachten, is maar al te waar en zou tot verdere conclusies en consequenties kunnen en moeten voeren. Moraal en ethiek Voor een goed begrip van het tuchtrechterlijk bezig zijn dienen enkele opmerkingen te worden gemaakt over de begrippen 'moraal' en 'ethiek'. De term 'moraal' heeft betrekking op concreet menselijk gedrag. Hij weerspiegelt, al dan niet exact onder woorden gebracht, de regels waaraan de zich gedragende mens zich concreet heeft te houden. Deze regels zijn vrijwel altijd tot stand gekomen onder invloed van sociale stuurmechanismen van uiteenlopende aard. Daarom verschillen ze ook als de sociale structuren van mensen verschillen. Daarom ook zijn ze niet star maar dynamisch; er is historiciteit, er is voortdurende nuancering, voortdurend is bijstelling nodig. Genoemde sociale stuurmechanismen resulteren soms in min of meer duidelijk geformuleerde afspraken. Soms mondt dit uit in een bij afspraak gemaakte geexpliciteerde gedragscode (bijvoorbeeld gedragsregels voor artsen), soms in positief recht in de vorm van wetten die parlementair (dus in feite ook bij afspraak) tot stand zijn gekomen. Moraal is gerelateerd aan mensengroepen c.q. aan tot een groep behorende individuen. Neergelegd in beroepscode 606

of wet, kan moraal gericht zijn op beroepsgroepen, bijvoorbeeld de medische beroepsgroep. Zijn moraal en moraliteit uiterst concreet gericht op het concreet zich gedragen, fundamenteel anders is het met het begrip 'ethiek'. Bij ethiek gaat het om een idee, om een zedelijk beginsel. Dit idee komt tot stand door wijsgerige reflectie op het concrete begrip 'moraal' als sociaal verschijnsel. Bij deze bezinning op de morele normen laat de mens zich gewoonlijk inspireren door zijn levensbeschouwing of door grote denkers. De mens stelt zich daarbij vragen die veel meer betrekking hebben op wezenheden (essenties) dan op bepaalde concrete levensechte situaties. Hoort de moraal thuis in de gedragsfeer, de ethiek is meer onderdeel van de filosofie. Is de moraal verbonden aan mensengroepen, de ethiek is in principe een puur individuele aangelegenheid. Daarom zijn termen als 'medische ethiek' en 'ethiek voor medici' onjuist. Er kan een morele code voor medici zijn, maar geen coUectieve ethiek voor medici. De neo-scholastici willen ons doen geloven dat er een objectieve ethiek bestaat, wat men daar dan ook onder wenst te verstaan; een op de een of andere wijze klaarliggende ethiek dus, die slechts behoeft te worden ontdekt en aanvaard. De meer fenomenologisch existentieel gerichte denkers wijzen dit af. Zij zien de ethiek als gebonden aan het existerende individuele subject. Over ethiek kan er dan hoogstens een intersubjectieve overeenstemming zijn; een collectieve ethiek is een contradictie. Ik vat samen: moraal is de zedelijke norm, gekoppeld aan concreet gedrag, en ethiek is een filosofische bezinning op zedelijkheid als beginsel. Het woord 'ethiek' wordt helaas bijzonder vaak verkeerd gebruikt, ook in Medisch Contact, met name als in feite het begrip 'moraal' aan de orde is. Gebruikers van het, ook taalkundig reeds onjuiste, begrip 'medische ethiek' bedoelen vrijwel steeds de gedragscode, met andere woorden de morele code voor medici. Dit slordige woordgebruik is bijzonder jammer: het werkt verwarrend op het denken en op de discussie en versluierend op de problemen.

is verwijtbaar in tuchtrechtelijke of strafrechtelijke zin. Er zijn 'onvermijdbare' fouten. Geen enkele medicus practicus ontkomt eraan risico te nemen, met name in het therapeutisch handelen; daarvoor bestaat achteraf niet altijd voldoende begrip bij beoordeelaars. Het lopen van risico en het in verband daarmee maken van fouten is inherent aan het werken als medicus. Medici moeten immers vaak reeds handelen, soms om vitale redenen, zonder een waterdicht inzicht te hebben in de context van dit handelen. Deze overwegingen mogen uiteraard nimmer aanleiding zijn tot verslapping van de aandacht of de accuratesse bij het werken. Pas als duidelijk is dat het daaraan heeft ontbroken kan worden overwogen een fout laakbaar te noemen of verwijtbaar. Bij overwegingen aangaande laakbaarheid en verwijtbaarheid doet zich de behoefte voelen aan een meetinstrument. Omdat echter noch laakbaarheid, noch verwijtbaarheid van gedrag echt te meten of te wegen zijn, moet het blijven bij overwegen. Bij dit overwegen spelen 'common sense', analogieredenering en aanvoelen een grote rol, met andere woorden instrumenten die zijn ontleend aan de concrete levensechte menselijke werkelijkheid. Daamaast echter is er een ongeschreven of geschreven morele code die bij de aan de orde zijnde overwegingen een rol kan spelen, al dan niet onderbouwd of gesteund door ethische reflectie. De gegevens vanuit de levensechte werkelijkheid en de morele overwegingen kunnen tenslotte worden aangevuld met eventuele positief-wetenschappelijke gegevens. In principe zijn dit de drie elementen bij het overwegen of een handeUng laakbaar of verwijtbaar is te noemen. Het is goed zich dit te realiseren alvorens verder te gaan. Dat verdergaan kan bestaan in het gaan toetsen. Het blijft dan niet bij overwegen. Bij toetsen gaat men concreet en oordelend concluderen over d6ze handeling en over d6ze persoon. Toetsend bezig zijn is echter niet identiek aan tuchtrechtelijk toetsend bezig zijn, omdat dit laatste zich afspeelt jegens iemand die zit op de stoel van de beklaagde. Tuchtrechterlijke toetsbaarheid.

Laakbaarheid en verwijtbaarheid Het is gewenst de termen 'laakbaarheid' en 'verwijtbaarheid' zuiver te onderscheiden van de begrippen 'moraal' en 'ethiek'. Beide liggen in tussen de normatieve en de toetsingssfeer. Niet elke fout

Kennelijk wordt er stilzwijgend van uitgegaan dat de aan de orde zijnde conflictstof tuchtrechterlijk toetsbaar is. Ook de Medische Tuchtwet gaat stilzwijgend uit van deze onbewezen vooronderstelling. Op min of meer duidelijke wijze worden • MCnr. 20-17 mei 1985-40

daarbij impliciet of expliciet normen gehanteerd. Bij mijn weten heeft niemand zich controleerbaar verdiept in de vraag of er in hoofdzaak wel sprake is van tuchtrechteriijk toetsbare conflictstof, enkele klachten die betrekking hebben op zakelijk laakbare foutieve handelingen daargelaten. Dat niet is nagegaan of er ten principale sprake is van toetsbare conflictstof is des te erger omdat het in het tuchtrecht niet blijft bij toetsingspogingen, maar ook gaat om een ingrijpend oordelen en veroordelen, te kwalijker nog omdat de normen waarop wordt getoetst c.q. de criteria waamaar wordt geen veroordeeld gewoonlijk ad hoc ontstaan en nergens voldoende duidelijk zijn beschreven. Bij dit ad hoc ontstaan van normen is specifieke deskundigheid meestal geen sterk punt. Geschriften als het KNMG-boekje 'Gedragregels voor artsen' zijn te vaag en vaak te ontwijkend en soms te dubbelzinnig om concreet te kunnen dienen in tuchtrechtkwesties. Bovendien wijzigen zich dergelijke gedragsregels de laatste jaren snel en ingrijpend; wat voor enkele jaren tot verlies van bevoegdheid kon leiden wordt thans in het geheel niet meer als laakbaar gezien. Er zijn normatief geen concrete criteria, hoogstens vage en zeer flexibele richtlijnen. Dit maakt het tuchtrechteriijk toetsen reeds vrijwel tot een farce. Maatschappelijke bewegingen en stormen doen de morele gedragscode, ook de medische code, sterk in beweging komen en relativeren. Bij verschillende medici is er een verschillende perceptie van de zaken om ons heen. Woorden hebben soms voor verschillende medici een verschillende betekenis. Er zijn diepgaande verschillen in het normatief denken. Golflengteverschillen maken het soms nauwelijks mogelijk elkaars normen zelfs maar te begrijpen. Soms ontbreekt zelfs de wil elkaar aan te horen. AUerlei individuen of subgroepen vormen zich een eigen denkwereld en een eigen praatwereld. Het woord 'hulpverlening' fiingeert daarbij soms als dekmantel of excuus voor gedrag. Wat de 6€n hulp noemt, noemt de ander moord. Er is op het stuk van de medische gedragscode voortdurend sprake van heroverwegen. Daarbij worden niet zelden alvast bestaande normen overboord gezet. Medici steunen niet (meer) op een, al dan niet aanvechtbare, gedragscode. Zij bevinden zich in een morele branding, met alle ongewisheden van dien. Vanuit deze positie moeten zij handelen. Wat en hoe valt er dan nog te toetsen, althans in MCnr. 20-17 mei 1985-40

tuchtrechterlijke zin? Wie heeft dan nog het recht zich oordelend en veroordelend op te stellen? En wat heeft dat dan nog voor zin? Nogmaals: concrete fouten van materieel-zakelijke aard daargelaten. Ombudsmanfunctie Over de ombudsmanfunctie schrijft Van der Wielen'. Ik teken daarbij het volgende aan: Een ombudsman is een neutrale onafhankelijke figuur die wordt geacht individu en algemeen belang te dienen met objectieve inzichten en adviezen. Naar mijn mening is in het algemeen een werkelijke ombudsmanfunctie nauwelijks realiseerbaar, omdat genoemde omschrijving nauwelijk toepasbaar is ten aanzien van de mens, op persoonlijke wijze existerend als subject, verwikkeld in zijn wereld. Ik wil voorlopig aannemen dat er wijze lieden zijn die bij benadering enigzins aan genoemd portret voldoen; ik heb ze nog niet ontmoet. Tuchtrecht kan echter principieel nimmer een die naam verdienende ombudsmanfunctie hebben, omdat er een tuchtigend en dus straffend element in is gelegen. Verwijdering van het tuchtelement uit deze rechtspraak zou dan nodig zijn, maar dan is er geen sprake meer van tuchtrechtspraak; wat dan zou overblijven is een bemiddelingsfiinctie, niet gehinderd door veroordelende, tuchtigende of straffende elementen. Het is echter de vraag of in dit geval de opstelling: de ombudsman enerzijds en anderzijds de partijen, een optimale is. Ik denk dat in een dergelijke opstelling een ombudsmanfunctie meestal niet werkelijk mogelijk is, en aan schijnvertoningen bestaat geen behoefte. Conclusie Welbeschouwd zijn er eigenlijk geen steekhoudende argumenten aan te wijzen op grond waarvan tuchtrechtspraak voor medici bestaansrecht heeft of zelfs maar kan functioneren. De alom merkbare ontevredenheid met de tuchtrechtspraak is volkomen begrijpelijk en terecht, indien men de diverse aspecten van het tuchtrecht inventariseert en analiseert, zoals ik dat hierboven summier heb proberen te doen. Br is geen medische gedragscode denkbaar die voldoende algemeen is om tuchtrechteriijk hanteerbaar te zijn. De overwegend voorkomende klachtinhoud bevat in het algemeen zoveel persoonlijke, relationele en communicatieve aspecten

dat toetsbaarheid in tuchtrechterlijke zin niet mogelijk is zonder partijen onrecht te doen. De tuchtrechtelijke context kan nimmer een ombudsmanfunctie hebben, nauwelijks inzichtgevend werken, aan partijen nauwelijks wederzijds begrip opleveren en niet verzoenend werken. Ook een ombudsman in persoon kan vermoedelijk niet werkelijk functioneren, omdat communicatieve problemen moeilijker bemiddelbaar zijn dan men denkt. Uitzonderingen daargelaten, structured kan en mag er van de inspecteurs van de Volksgezondheid in het algemeen geen bemiddelende of probleemoplossende functie worden verwacht, omdat deze inspecteurs ook opsporende en politionele bevoegdheden hebben; bovendien kan het probleem mede Uggen tussen arts en inspecteur. Mijns inziens is er momenteel slechts 66n constructie mogelijk voor het verantwoord hanteren en behandelen van conflicten in de medische sfeer. Deze constructie bestaat uit de volgende drie onderdelen: a. Het tuchtrecht voor medici dient te verdwijnen, de 'medische tuchtwet' dient te worden afgeschaft en de tuchtcoUeges dienen te worden opgeheven. b. Voor de behandeling van sommige conflicten en klachten in de medische sfeer dient, wanneer het Openbaar Ministerie (officier van Justitie) samen met de inspecteur van de Volksgezondheid daartoe reden aanwezig acht, het oordeel te worden overgelaten aan de strafrechter. Voor tuchtigende en straffende oordelen is de strafrechter competent. In een reguliere strafzitting kunnen klager en beklaagden zich bedienen van de normale rechtsmiddelen, onder meer van de bijstand van raadslieden. In een strafprocedure is beider plaats en functie duidelijk gegeven. Er zijn beroepsmogelijkheden. Van groot belang acht ik het dat strafrechtelijk gezien beide partijen in zoverre zijn gelijkgeschakeld dat partijen elkaar kunnen aanklagen. In het tuchtrecht ontbreekt namelijk een mogelijkheid zich te beklagen over het gedrag van een patient en/of de zijnen. Terecht bestaat er geen tuchtwet ter toetsing van patientengedrag, hoewel soms daaraan wel enige behoefte wordt gevoeld. Door afschaffing van het tuchtrecht voor medici wordt een rechtsongelijkheid tussen medici en patienten rechtgetrokken. c. Voor de behandeling van het merendeel der conflicten in de medische sfeer is • 607

er slechts 66n werkelijke mogelijkheid: samen om een tafel gaan zitten, samen spreken, zo mogelijk en desgewenst in gezelschap van wijze lieden die, zonder repressief te toetsen of te oordelen, inzichtgevend en nuancerend meespreken. Over de te verwachten gespreksdynamiek, de mogelijkheden daarvan en de consequenties daarvan voorde organisatievorm valt veel te zeggen, maar dat is een verhaal apart. Indien partijen echter van een dergelijke bespreking bij voorbaat weten dat noch oordelen, noch veroordelen aan de orde is, dan is er kans op

een constructief gesprek: geen klagers, geen beklaagden, maar mensen die communicatief disfunctioneren en die daarvoor behoefte hebben aan een gesprek. Indien er desondanks behoefte blijft bestaan zich te bekiagen, dan kan een dergelijke klacht worden gedeponeerd bij de Inspectie of bij het Openbaar Ministerie. De Officier van Justitie kan, al dan niet na overleg met de inspecteur van de Volksgezondheid, overgaan tot vooronderzoek en eventueel tot vervolging, waama de strafrechter zich kan uitspreken. Hoe beter echter een rondetafelge-

sprek verloopt, hoe minder vaak men zich tot de strafrechter zal wenden. •

Llteratuur 1. Westeibeek van Eerten BJ. Over disciplinaire medische rechtspraak. Medisch Contact 1956; 11: 98-102, 118-120 en 134-9. 2. M(jn WB van der. Het tuchtrecht op de tocht, Medisch Contact 1973; 28: 10-2. 3. Myn WB van der. Het medisch tuchtrecht als zwaard van Damocles. Medisch Contact 1976; 31: 747-52. 4. Es JC van. Medisch tuchtrecht. Medisch Contact 1984; 39: 1371. Wielen Y van der. Een ombudsman gezondheidszorg. Medisch Contact 1984; 39: 1377-82. Btauw PJW de. Medisch tuchtrechter en gienzen gezondheidszorg. Medisch Contact 1984; 39: 1447-8.

Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie

Zorg om de jeugdtandverzorging De basisgezondheidsdiensten hebben daarbij drag omvat zeker ook tandheelkundige aspecten. Het ministerie van WVC is met de ondereen belangrijke taak: allereerst collectief wijsinspecties in gesprek om de vormgeving gerichte tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (TGVO); daarnaast de van de bevordering van gezond gedrag te regelen. Daarnaast blijft echter grote aandacht systematische bevordering van een zo groot gewenst vanuit het gezondheidsveld: huisartmogelijke participatie van jeugdigen aan de tandzorg. Zolang de WVG nog maar ten dele sen, jeugdartsen, school- en jeugdverpleeg- Er is sprake van een terugloop van het aanis gerealiseerd, bestaat er terecht vrees dat er kundigen, consultatiebureau-artsen, wijkvertal deelnemende kinderen, zowel absoluut pleegkundigen, GVO-consulenten en andere een vacuum zal ontstaan. Zal men overigens door een doling van het aantal geboorten als binnen de basisgezondheidsdiensten wel de werkers (mondhygienisten) zullen alien met relatief door een toenemende voorkeur voor beoogde prioriteit aan tattdheelkundige pre- gezondheidsvoorlichtingstaken worden bede huistandarts. Er zijn geen 'noodgebieden' ventie kunnen en willen geven? Gehoopt wordt last. Daarbij hebben de categorale voorlichmeer; voor iedereen is tandheelkundige hulp tingsorganisaties, zoals het Voorlichtingsbuechter dat consultatiebureau-artsen en de beschikbaar. reau voorde Voeding en het Ivoren Kruis, een schoolen jeugdartsen een stimulerende rol - De kosten per-deelnemend kind zijn sinds kunnen vervullen bij het in stand houden van belangrijke inhoudelijke taak. Voorop moet 1970vervijfvoudigd(vanf 31,50totf 166,17). staan dat de tandheelkundige gezondheidstandheelkundige preventie. Zij immers zien - Een aantal gemeenten en ziekenfondsen verstrekt uit bezuinigingsoogpunt geen bijdra- zuigelingen, kleuters en schoolkinderen met voorlichting en -opvoeding moet worden ingepast in programma's die hetgehele terrein van enige regelmaat en zijn in de gelegenheid het gen meer. de gezondheidszorg bestrijken. bezoeken van de tandarts te stimuleren. Verder treedt op 1 augustus 1985 de Wet op Daarbij komt dat de gebitssituatie van de schoolgaande jeugd sterk is verbeterd: in 1970 het basisonderwijs in werking, krachtens wel- De geneeskundig inspecteur van de Volksgeke wet voor het eerst de bevordering van ge- zondheid voor de tandheelkunde, had slechts 3% van de 6-jarigen een gaaf gebit, terwijl dat in 1982 was gestegen tot 30%. zond gedrag een deel van het programma van eisen uitmaakt. Bevordering van gezond geM. D. Hage De weg naarde huistandarts blijft echter voor een deel van de kinderen moeilijk te vinden. Als dus de huidige organisatie vanjeugdtandverzorging geheel verdwijnt, zal een deel van de jeugd verstoken blijven van tandheelkundige verzorging. De staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft in een NIET ROKEN brief van 22 augustus 1983 het volgende standpunt ingenomen: Het hoofdbestuur der Koninkiyke Nederlandsche Maatschapp^ tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zyn mening uit dat roken, in het b^zonder van sigaretten, - De tandheelkundige verzorging van de scliadeiyk is voor de gezondlieid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij jeugd dient te geschieden vanuit een georganiaan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktyk. Het hoofdbestuur seerd verband. beveelt tevens dringend aan dat in instellingen van gezondheidszorg (met name zieken- De wijze waarop invulling wordt gegeven huizen en poliklinieken) niet wordt gerookt. aan het samenwerkingsverband wordt overgelaten aan de regio, in overeenstemming met de uitgangspunten van de Wet voorzieningen gezondheidszorg (WVG).

Ook de geneeskundige inspectie wordt regelmatig geconfronteerd met vragen over het voortbestaan van diensten voorjeugdtandverzorging. De belangrijkste argumenten voor liquidatie zijn:

608

MCtir. 20-17 mei 1985-40

E. G. J. J. Roolvink

Huisarts en surveillance Het toepassen van algemeen aanvaarde kennis over de huisartspraktijk leidt niet altijd tot de verwachte resultaten. Die ontdekking deed E. G. J . J . Roolvink, toen Iiij als liuisarts te Delden traclitte preventieve handelingen systematisch in zijn dagelijks werk te integreren.

In de kolommen van dit tijdschrift werd in 1983 ruim aandacht besteed aan het begrip 'bevolkingsonderzoek'; zowel de theorie over bevolkingsonderzoek of screening als de uitwerking daarvan in bepaalde detailonderzoeken kwam aan bod. Een jaar later werd dit onderwerp verder uitgediept met de vraagstelling of een massale screening van de bevolking op een aantal ziekten zonder aanziens des persoons wel moet plaatsvinden; hoofdredacteur Van Es vroeg zich daarbij af of niet veel van het normale medische handelen als screening is begonnen. Hij ging zelfs zover de vraag te stellen: wanneer het achterwege laten van anticiperend onderzoek als een kunstfout zal worden aangemerkt, is dat al het geval als bij een verkouden 50-jarige man een rectaal onderzoek achterwege blijft of pas als hij een lid van een polyposisfamilie niet regelmatig op maligne darmtumoren wordt gecontroleerd? Aan de mogelijkheden van de huisarts om preventief te handelen in zijn praktijk wordt in verschillende publikaties aandacht besteed. Hij moet zich daarvoor wel actief opstellen, in tegenstelling tot zijn curatieve werkzaamheden, die meer reactief zijn, reagerend op het gedrag van zijn patienten. Volgens Touw-Otten wordt in de huisartspraktijk geopteerd voor een vorm van vroegdiagnostiek die uitgaat van de surveillancemethode: een patient komt voor een klacht of symptoom en wordt tegelijkertijd onderzocht in verband met mogelijke risicofactoren. Daar volgens onderzoekers de huisarts in drie jaar 90% van zijn praktijk ziet, is hij in de gelegenheid op een ongedwongen wijze preventief geneeskundig onderzoek te verrichten. Een voordeel is dat hij over het algemeen een betrekkelijk stabiele patientenpopulatie heeft, komende uit alle lagen en leeftijdscategorieen van de bevolking. Van den Dool gebruikte voor MC nr. 20 - 17 meil985 - 40

deze werkzaamheden van de huisarts de term 'anticiperende geneeskunde'. Er is op dit terrein door een aantal huisartsen wetenschappelijk onderzoek verricht. Bruins constateerde dat de onderwerpen vaak meer getuigen van persoonlijke belangstelling van promovendi dan van een aigemene vraagstelling. Dergelijke onderzoeken werden tot nu toe volbracht onder invloed van de dwang een dissertatie te leveren. Kan dergelijk werk in de aigemene praktijk in de dagelijkse routine worden meegenomen, niet in een bepaalde onderzoekperiode, maar in het continue contact met de patient? Een antwoord op deze vraag kan nog niet worden gegeven. De discussie of preventie een volwaardig onderdeel moet vormen van het takenpakket van de huisarts is nog in voile gang. Het Wetenschappelijk Congres 1985 van het Nederlands Huisartsen Genootschap kan hierin mogelijk duidelijkheid scheppen. Risicogroepen Het screenen van a-symptomatische individuen behoort tot de secundaire preventie. Doel daarvan is het tot stilstand brengen of vertragen van de voortgang van een ziekte of haar complicaties. Door middel van screeningstesten verdelen we een populatie van ogenschijnlijk gezonde personen in personen die de ziekte waarschijnlijk wel en personen die de ziekte waarschijnlijk niet hebben, bij personen met positieve bevindingen kan verder onderzoek pas uitsluitsel geven of de gezochte aandoening ook werkelijk aanwezig is. De arts die met deze verdeling bezig is let op twee zaken, namelijk op de aanwezigheid van vroege symptomen en op risicofactoren. De conclusies die uit deze werkwijze worden getrokken zijn vaak onderhevig aan een in epidemiologisch opzicht vertekend beeld. Zo kennen we het begrip 'regressie naar het gemiddelde', waarmee wordt aangeduid dat een eerste meting een buitengewone waarde kan aannemen terwijl die waarde bij volgende metingen bij dezelfde persoon meer in de buurt van het gemiddelde kan komen te liggen. Het verschijnsel 'regressie naar het gemiddelde' speelt een belangrijke rol bij screening op risicofactoren. Toch zal een huisarts, wil hij secundaire preventie be-

drijven, een aantal epidemiologische valkuilen moeten zien te overbruggen. Tenslotte is hij gebonden aan zijn praktijkpopulatie en aan zijn werkwijze. Valkenburg vindt dat groepen met een verhoogd risico expliciet tot het aandachtveld van de huisarts behoren; als hij het heeft over kankerpatienten, vraagt hij zich wel af in hoeverre de huisarts in zijn vaak aan beslommeringen rijke praktijk in staat is werkelijk te anticiperen: een vraag die volgens hem nodig zou moeten worden geevalueerd, evenals het rendement van deze benadering. Praktijkonderzoek In de loop van een onderzoek dat plaatsvindt in de huisartspraktijk waarin ik werkzaam ben, is de haalbaarheid van screenen aan de orde gekomen. Na een descriptief onderzoek gedurende tien jaar betreffende bepaalde kankerlocalisaties, zijn leeftijdsgroepen geselecteerd waarin het v66rkomen van deze aandoeningen het meest in het oog springt. Uit de literatuur is bekend dat groepen met een verhoogd risico voor verschillende vormen erg uiteenlopen; behalve op leeftijd en geslacht moet worden gelet op premaligne aandoeningen, vroegere maligne afwijkingen, familiegegevens, blootstelling aan carcinogene prikkels en ontwikkelingsstoornissen. In deze praktijk is voor screening op risicofactoren in eerste instantie gebruik gemaakt van een beperkte vragenlijst. Voor het gemak zijn de vragen door middel van symbolen op de in de huisartspraktijk gebruikte groene werkkaarten gestempeld; zodoende kan bij het contact met de daarvoor in aanmerking komende patient op eenvoudige wijze een aantal anamnestische gegevens worden verkregen. Na drie jaar zou dan ongeveer 90% van deze groepen in kaart kunnen zijn gebracht. Het resultaat blijkt nu anders. Het is goed daar even bij stil te staan. In de figuur zien we de verschillen binnen de leeftijdsgroepen met betrekking tot het contact tussen patient en dokter. De 90%-regel is duidelijk een gemiddelde. In de groep mannen tussen de 55 en 60 jaar, geboortejaar 1923-1927, een leeftijd waarop aandoeningen zich in toenemende mate gaan presenteren, is in de afgelopen drie jaren met 23% geen contact geweest; de 'sterken' van 65 tot 70 • 609

Figuur. Screening op risicofactoren voor bepaalde kankerlocalisaties door middel van een speciele anamnese, 198211984. vrouwen jaar 1928/1932

mannen 1918/1922

1923/1927

1913/1917

n=88

n=101

n=54

^ niet meer in het bestand aanwezig ^ gescreend, + positieve anamnese, - negatieve anamnese • niet gescreend, wel contact plaatsgevonden [T] geen contact plaatsgevonden

jaar, geboortejaar 1913-1917, zijnop 13% na wel door de huisarts gezien. Bij de vrouwen liggen de contactpercentages voor de jongere en oudere groep iets dichter bij elkaar: met respectievelijk 15% en 11% is er g6en contact geweest. De groep die niet kon worden gescreend omdat ze niet meer aanwezig was bestaat voornamelijk uit overledenen en mensen die zijn verhuisd. Het opvallendst is echter dat er in die drie jaar bij de contacten geen gelegenheid is geweest om enige vragen buiten de normale orde te stellen. Volgens cijfers uit dit onderzoek is de aandacht van huisarts

Vlaamse gezondheidszorg-De gemeenschapsminister van Gezondheidsbeleid Roger de Wulf organiseert op 28 mei a.s. in samenwerking met het Sociologisch Onderzoekinstituut van de KU Leuven een studiedag over 'Burgerparticipatie in de Vlaamse gezondheidszorg'. Deze studiedag maakt het mogelijk bestaande participatiemodellen in Vlaanderen te leren kennen, kennis te maken met altematieve modellen die in Engeland en Nederland zijn uitgewerkt en cruciale componenten van participatie te evalueren. Plaats: Huis van Chifevres, Benedenstraat, Groot Begijnhof, 3000 Leuven. Kosten: 350 BF, inclusief verslag van de studiedag en het onderzoekrapport 'Burgerparticipatie in de Vlaamse gezondheidszorg'. Inlichtingen: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie van Gezondheidszorg, Montoyerstraat 10, 1040 Brussel, tel. 02-5129158, post 254/255. Kindermishandeling - In samenwerking met het bureau POAG Groningen organiseert de Centrale Werkgroep Nascholing Algemene Gezondheidszorg Noord-Nederland (AGZ) op 30 mei om 15.00 uur een microsymposium over kindermishandeling. Plaats: coUegezaal Tandheelkunde, Antonius Deusinglaan 1 te Groningen. Op het programma staan een algemene inleiding, een uiteenzetting over de 610

voor de gepresenteerde problemen in de jongere leeftijdsgroepen zo groot, dat het zoeken naar risicofactoren achterwege blijft. De percentages van personen met wie er wel contact is geweest maar die niet zijn gescreend - het witte vlak van de cirkel - nemen van jong naar oud als volgt af: 41%-36%-30%-28%, respectievelijk vrouwen 1928-1932; mannen 1923-1927; vrouwen 1918-1922; mannen 1913-1917. Conclusie Het afnemen van een eenvoudige anam-

»-rs- •4^

ff-

^.* *, « • fir- • ** «1

AM

i X

•

V ••>

..1. ,

:«f ;• - ^ ;, - , |

•m. 1

r

'.•?«! .';,.' - . !*y\'*l'^^. « ^ i i,r-f!^-

# UK

^vn*

»^l

jW.

"9*

i*tfrV • ^**

)%

^

•

*

4*** ]

u,!:.

werkwijze van het Bureau Vertrouwensartsen Kindermishandeling en een voordracht waarin de justitiele aspecten van de kindermishandeling worden belicht. Kosten: / 50,—. Informatie: J. P. van Dijk, coordinator AGZ, tel. 050-115607, of bureau POAG Groningen, tel. 050-613701. Home-team - Op vrijdag 31 mei vindt in het Sonesta Hotel Amsterdam een symposium voor hulpverleners en beleidsbepalers in de eerstelijnsgezondheidszorg plaats, getiteld 'Het home-team . . . de toekomst?', waar tal van deskundigen zuUen spreken over samenwerkingsvormen, interne communicatie, onderzoek en financiering. Kosten: / 189,— inclusief koffie, thee, lunch, aperitief en BTW. Informatie: Samsom Seminars, tel. 0172062005. Biotechnologie - De Nederlandsche Intemisten Vereeniging (NIV) houdt op zaterdag 1 juni van 10.00 tot circa 15.00 uur in de Grote

nese tijdens een patient-huisartscontact in het kader van preventief onderzoek, dus buiten de normale orde om, blijkt geen gemakkelijke taak te zijn. Het is niet zo verwonderlijk dat publikaties van huisartsen over screening op maligniteiten vrijwel uitsluitend het opsporen van cervixcarcinoom betreffen: voor het desbetreffende onderzoek wordt een handeling die al plaatsvindt in het normale contact enigszins uitgebreid en de betrokkene krijgt er nog een extra (dubieuze) zekerheid voor terug. Waarschijnlijk zal preventief handelen door de huisarts pas goed van de grond komen als het een voUedig onderdeel wordt van zijn opleiding en zodoende tot de routinehandelingen gaat behoren. De kans bestaat dat het nog een generatie huisartsen zal duren v66rdat het anticiperen op belangrijke, therapeutisch te benaderen ernstige aandoeningen tot het dagelijks werk van de huisarts zal gaan behoren. •

Medisch Contact 1983 nrs. 24, 25, 26, 33, 43,46 en 47. Medisch Contact 1984 nrs. 18 en 29. Touw-Otten F. Wetenschapsbeoefening en huisartsgeneeskunden. Deventer; Van Loghum Slaterus, 1981. Zwaveling A, Zonneveld RJ van. Oncologic. Leiden: Stafleu, 1978. Sturmans F. Epidemiologic. Nijmegen: Dekker & van de Vegt, 1982.

CoUegezaal Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Utrecht een symposium met als thema: 'Biotechnologie voor internisten'. Op het programma staat een zevental voordrachten over de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van de inwendige geneeskunde. Inlichtingen: NIV, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-823380/823229 (van 9.0015.30 uur). Oost-West-researchfonds - De Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie (NVMP), aangesloten bij de International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW), nodigt onderzoekers die een aanvraag voor subsidie willen doen bij het Internationaal Research Project Fund uit hun onderzoekvoorstel v66r 17 juni aanstaande te sturen naar: NVMP, J. M. P. Weerts, secretaris buitenland, Postbus 9108,6500 HK Nijmegen. Het International Research Project Fund is ingesteld door de IPPNW met de gelden verbonden aan de in 1984 ontvangen vredesprijs van de UNESCO. Het fonds is bedoeld om onderzoek te stimuleren dat is gericht op het verbeteren van de communicatie en van het begrip tussen Oost en West op het gebied van (de medische) aspecten van de kembewapening. Nadere inlichtingen op bovengenoemd adres. MCnr. 20-17 mei 1985-40

F. J. J. van der Kooy en P. A. C. E. van der Kooij

Merknamen in recepten Het Tanderil-arrest Lopen artsen en apothekers het risico van merkinbreuk te worden beschuldigd in verband met het gebruik van merknamen in recepten? Zo ja, onder weike omstandigheden lopen zij dat risico? Die vragen zijn vorig jaar in een (proef)proces aan de orde gesteld. F. J, J. van der Kooij en P. A. C. E. van der Kooy, onlangs geslaagd voor het artsexamen aan de RU Leiden respectievelijk universitair docent aan de afdeling Handelsrecht van dezelfde unlversiteit, bespreken de belangrijkste uitkomsten van dat proces en geven aan wat voor consequenties die uitkomsten hebben voor de receptuurpraktijk.

In de literatuur wordt regelmatig aandacht besteed aan de verschillende problemen die zich op het gebied van de receptuur in het algemeen en het uitschrijven van recepten in het bijzonder kunnen voordoen'. Onderbelicht, om niet te zeggen onbelicht, bleef tot nu toe de merkenrechtelijke kant van de zaak: loopt de arts of apotheker het risico beschuldigd te worden van inbreuk op een in een recept voorkomend merk van een farmaceutisch specialite, en zo ja onder welke omstandigheden? Het is op deze vraag dat in het onderzoek de schijnwerpers gericht zuUen worden, waarbij uitgangspunt zal zijn een onlangs door het Benelux-Gerechtshof over deze materie gewezen arrest. Benelux-Merkenwet en Benelux-Gerechtshof Het Ujkt gewenst, vooral ten behoeve van diegenen onder de lezers voor wie het merkenrecht nu niet bepaald dagelijkse kost is, allereerst enkele algemene opmerkingen over dit rechtsgebied te maken, alvorens met de bespreking van het zoeven bedoelde arrest te beginnen. Sinds 1 januari 1971 geldt voor ons land een merkenrechtelijke regeling die in het kader van de Benelux-Merkenwet (hierna: BMW) wordt aangeduid^ De bepalingen van deze wet zijn in alle BeneluxMC nr. 20 - 17 meil985 - ^0

landen gelijkelijk van toepassing. Om te voorkomen dat 66n en hetzelfde wetsartikel bijvoorbeeld in Belgie anders wordt geinterpreteerd en door de rechters van dat land dientengevolge in concrete situaties ook anders wordt toegepast dan bijvoorbeeld in Nederland, is een speciaal rechtscollege in het leven geroepen, het Benelux-Gerechtshof (hierna: BGH), dat is samengesteld uit rechters uit de respectievelijke Beneluxlanden en dat kennis neemt van vragen van uitlegging van de BMW^. Dit geschiedt door middel van zogeheten prejudiciele vragen, een ook in EEG-verband toegepast systeem: wanneer een (nationale) rechter in een der Beneluxlanden een merkenrechtelijk geschil te beslechten krijgt en twijfelt over de precieze betekenis van een of meer bepalingen in de BMW, is hij gerechtigd zijn definitieve uitspraak op te schorten totdat door hem aan het BGH voorgelegde vragen van uitlegging van de BMW door dit BGH zijn beantwoord. Een nationaal rechtscollege, tegen de uitspraken waarvan krachtens het nationale recht geen beroep kan worden ingesteld, is zelfs verplicht prejudiciele vragen te stellen''. - Nijs is op de hoogte van de hiervoor weergegeven gedragslijn van Jansen. Hij weet dat Tanderil duurder is dan andere middelen in het recept bedoeld. Het is zijn bedoeling dat het goedkoopste middel wordt afgeleverd, waarbij hij overigens geen financieel voordeel heeft. - Het Gerechtshof te Den Haag, bij welk college Nijs, Jansen en het Algemeen Ziekenfonds Schiedam-VlaardingenMaassluis in hoger beroep zijn gekomen van een hun onwelgevallige uitspraak van de rechtbank te Rotterdam, stelt voorts feitelijk vast dat Nijs het merk Tanderil in zijn recepten in de eerste plaats vermeldt ter aanduiding van niet van de merkhouder afkomstige geneesmiddelen. - Jansen gebruikt het woord 'Tanderil' bij aflevering op genoemde recepten niet uitdrukkelijk, schriftelijk of mondeling. - Een niet te verwaarlozen deel van de Nederlandse patienten (en hun verzorgers) stelt er belang in te weten welk geneesmiddel aan hen of aan door hen verzorgden wordt voorgeschreven. Bij dat deel, aldus nog steeds het Gerechts-

hof Den Haag, blijft na lezing van een recept als voornoemd het woord 'Tanderil' in de herinnering. Bij de aflevering van (merkloos) oxyfenbutazon zullen dergelijke patienten menen dat aan hen Tanderil wordt afgeleverd. Het Haagse Hof heeft bovendien beslist - daarover hoeft het BGH zich dan ook niet uit te spreken - dat de kans aanzienlijk is dat Ciba-Geigy door genoemd gedrag van arts en apotheker schade lijdt in de zin van art. 13 A, lid 1 sub 2 BMW (hierboven geciteerd) en dat dearts voor zijn gedrag geen 'geldige reden' heeft als in dit artikel bedoeld. Vervolgens worden prejudiciele vragen gesteld, die alle betrekking hebben op andere dan de tot nu toe genoemde voorwaarden voor merkinbreuk, namelijk 'gebruik' en 'inheteconomisch verkeer'. Voor alle duidelijkheid geven wij deze vragen vrijwel letterlijk weer: 1. Als een praktizerend arts - huisarts of specialist - een recept voor een geneesmiddel afgeeft aan een patient, voor welke verrichting de arts honorarium ontvangt, met welk recept de patient zich begeeft naar een apotheker, die tegen betaling het geneesmiddel aan de patient aflevert en als dat geneesmiddel op het recept wordt aangeduid met een merk, 'gebruikt' dan die arts het merk 'voor waren', een en ander in de zin van art. 13 onder A lid 1 sub 1 BMW? 2. Indien vraag 1 ontkennend wordt beantwoord, 'gebruikt' de arts het merk dan in de zin van art. 13 onder A lid 1 sub 2? 3. Indien vraag 2 bevestigend wordt beantwoord, gebruikt de arts het merk dan 'in het economisch verkeer' in de zin van genoemd art. 13 onder A lid 1 sub 2? Een van de voor de praktijk belangrijkste bepahngen in de BMW is art. 13 A. Dit geeft onder meer aan ddt en onder welke voorwaarden de houder van een merk zich kan verzetten tegen het gebruik door anderen van zijn merk of van een daarmee overeenstemmend teken. Wil de merkgerechtigde in een dienaangaande ingestelde procedure kans van slagen hebben, dan moet er gezien lid 1 van genoemd artikel sprake zijn van: • 611

ISfflUDmffiKU-

'1. elk gebruik, dat van het merk of van een overeenstemmend teken wordt gemaakt voor de waren, waarvoor het merk is ingeschreven of voor soortgelijke waren', ofwel van: '2. elk ander gebruik, dat zonder geldige reden in het economische verkeer van het merk of van een overeenstemmend teken wordt gemaakt onder zodanige omstandigheden, dat aan de houder van het merk schade kan worden toegebracht'. Krijgt de merkhouder van de rechter gelijk, dan kan met succes niet alleen een verbod tot verder gebruik van het merk of overeenstemmend teken worden geeist, maar ook schadevergoeding. Het was dit art. 13 A dat centraal stond in de thans weer te geven procedure. Tanderil-arrest Dc feiten die aan het Tanderil-arrest van het BGH ten grondslag lagen zijn als volgt samen te vatten: - Ciba-Geigy te Basel (Zwitserland) is in de Benelux houder van het merk Tanderil voor geneesmiddelen en verhandelt onder dat merk een dragee waarvan de werkzame stof de generieke benaming oxyfenbutazon draagt, hetwelk slechts op recept van een arts bij een apotheek verkrijgbaar is. - Nijs, een in Schiedam gevestigde arts, geeft aan of voor patienten recepten af waarop hij vermeldt: 'R/Tanderil of gelijkwaardig ander middel volgens geaccordeerde lijst' of 'R/Tanderil, met machtiging om een gelijkwaardig ander middel volgens geaccordeerde lijst af te leveren'. - Met deze lijst is bedoeld de 'Lijst van identieke en soortgelijke middelen', opgenomen in' Voorlichting prijzen geneesmiddelen', een uitgave van de Commissie Voorlichting Prijzen Geneesmiddelen. Volgens deze lijst zijn Tanderil-dragees 'chemisch identiek' aan 'Oxyfenbutazon-dragees'. - Jansen, een in Schiedam gevestigde apotheker, levert op voornoemd recept, in ieder geval zolang Tanderil duurder is dan de in het recept bedoelde 'gelijkwaardige' middelen, zodanig middel af, dat meestal merkloos is, soms een ander merk dan Tanderil heeft; dit alles, tenzij de patient te kennen geeft Tanderil te wensen. 4. Als een apotheker op een recept (als 612

hiervoor bedoeld) aan de patient een geneesmiddel aflevert dat niet afkomstig is van de houdster van het op het recept vermelde merk, terwijl de koper (de patient) ten gevolge van lezing van het door hem aan de apotheker aangeboden recept, doch niet door enige mededeling van of namens de apotheker, in de mening verkeert het merkgeneesmiddel te ontvangen, zonder dat de patient die mening kenbaar maakt, 'gebruikt' dan de apotheker voor zijn door hem afgeleverde waar het merk, in de zin van art. 13 onder A lid 1 sub 1 van meergenoemde wet? In zijn antwoord op de gestelde vragen overweegt het BGH, onder aanhaling en verduidelijking van eerder gewezen rechtspraak over 'gebruik' in merkenrechtelijk zin, dat in art. 13 onder A lid 1, sub 1 de zinsnede 'gebruik voor de waren' ziet op het zich van een merk of teken bedienen met betrekking tot eigen waren, terwijl onder 'elk ander gebruik' (art. 13 onder A, lid 1, sub 2) moet worden verstaan het zich van een merk of teken bedienen 'in het economisch verkeer'. Van het zich van een merk of teken bedienen 'in het economisch verkeer' is, aldus het BGH, in beginsel sprake, indien zulks - anders dan met een uitsluitend wetenschappelijk doel - plaatsvindt in het kader van een bedrijf, van een beroep of van enige andere - niet in de particuliere sfeer verrichte - activiteit waarmede economisch voordeel wordt beoogd. Dit heeft tot gevolg dat een praktizerend arts die zich zoals in casu in het kader van zijn beroep van een merk van een farmaceutisch produkt bedient, 'gebruik' maakt van dit merk 'in het economisch verkeer', te meer nu de arts (aldus het BGH) gezien de voorschriften die afgifte van bepaalde geneesmiddelen anders dan op recept van een arts verbieden, een wezenlijke schakel vormt in de distributieketen van geneesmiddelen. Dit laatste kan volgens het rechtscoUege ook blijken uit de omstandigheid dat enerzijds fabrikanten van farmaceutische specialit6s verkoopbevorderende activiteiten op artsen richten, terwijl anderzijds bijvoorbeeld ziekenfondsen, die er belang bij hebben de kosten van de geneesmiddelenvoorziening te drukken, de medewerking van artsen inroepen ter bevordering van de afzet v^n (veelal goedkopere) loCQ-geneesmiddelen. Al met al beantwoordt het BGH de hierv66r weergegeven vraag I ontkennend en vragen II en

III bevestigend. Ook de apotheker 'gebruikt' het merk in kwestie aangezien hij zich (volgens het BGH) in het bovenomschreven geval van het merk van een ander bedient bij de aflevering van zijn eigen, aan die van de merkhouder soortgelijke (maar niet van deze afkomstige) waren. Het doet daarbij niet ter zake of de apotheker het merk uitdrukkelijk bezigt of niet: er is ook dan sprake van 'gebruik' indien hij het merk niet expliciet noemt of op schrift stelt, maar '. . . ofschoonhij weetofbehoort te weten dat zijn afnemer op grond van andere omstandigheden zal menen dat het geleverde van de merkhouder afkomstig is, nalaat die onjuiste indruk tegen te gaan door mede te delen of anderszins duidelijk te maken dat hij een andere waar aflevert . . . ' * . Nu had het Gerechtshof te Den Haag niet vastgesteld dat de apotheker in kwestie wist of behoorde te weten dat de koper aan wie hij het loco-geneesmiddel afleverde meende dat hij met Tanderil van doen had. Het BGH echter oordeelt thans, dat in de weergegeven feiten wel besloten ligt dat een apotheker als hier bedoeld rekening moet houden met de mogelijkheid dat de koper aan wie hij het loco-geneesmiddel verstrekt behoort tot dat niet te verwaarlozen deel van de Nederlandse patienten dat er belang in stelt te weten welk geneesmiddel aan hen wordt voorgeschreven, dat daarom recepten leest en dat na lezing van een recept als hier bedoeld zal menen dat het merkgeneesmiddel wordt verstrekt. De apotheker behoort, aldus tenslotte het BGH, in deze mogelijkheid aanleiding te vinden om ter voorkoming van een mogelijk misverstand bij zijn afnemers omtrent de herkomst van het geleverde bij elke levering mede te delen of anderszins aan de koper duidelijk te maken dat hij het loco-geneesmiddel oplevert. Een apotheker die dit nalaat pleegt derhalve merkinbreuk; de zoeven geciteerde vraag 4 beantwoordt het BGH in bevestigende zin. Na het Tanderil-arrest Het Gerechtshof te Den Haag zal deze zaak nu kunnen afdoen aan de hand van de door het BGH gegeven criteria. De kans dat het Haagse Hof zich niet aan deze 'richtlijnen' zal conformeren is overigens zeer gering, gegeven alleen al de mogelijkheid van partijen nog in cassatie te gaan bij de Hoge Raad die op zijn beurt het Gerechtshof alsnog op de vingers zou kunnen tikken. ^ MCnr. 20-17 mei 1985--^0

Wellicht bevreemdt het een deel van de lezers van dit blad, dat de merkhouder in Beneluxverband zo'n v6rgaande bescherming als hiervoor weergegeven wordt geboden. Inderdaad blijkt, niet alleen uit tot op heden verschenen jurisprudentie over geschillen op grond van de BMW, maarookdoor vergelijking van ons merkenrecht met dat van de ons omringende landen, de beschermingsomvang van de Benelux-merkhouder erg groot te zijn. Het BGH citeert in het Tanderil-arrest nog eens een gedeelte uit de Toelichting op de BMW (het zogeheten Gemeenschappehjk Commentaar der drie regeringen), waarin wordt gesteld dat deze ruime bescherming '. . . ertoe strekt om de merkhouder door een uitbreiding van de bescherming die de voorheen bestaande wetgevingen hem toekenden, beter dan vroeger in staat te stellen zich op grond van zijn uitsluitend recht op het merk te verzetten tegen feiten die een werkeUjke en ongerechtvaardigde inbreuk op het merkrecht vormen'. Deze uitbreiding van de bescherming werd onder meer ingegeven door de gedachte dat het merk in het economische verkeer in de loop der jaren naast de individualisatiefunctie (herkomst aanduidende), een reclame- en goodwill-, alsook een zeker garantiefunctie is gaan vervullen^. Dit neemt niet weg dat met name vanuit het buitenland kritiek op deze ruime merkenrechtelijke bescherming is geuit. Indien de op dit moment in de voorbereidende fase verkerende ontwerpen voor een EEG-richtlijn en -verordening op het gebied van het merkenrecht in werking zullen zijn getreden*, zal de Beneluxmerkhouder naar alle waarschijnlijkheid een belangrijk deel van die bescherming kwijtraken. Zover is het echter nog (lang?) niet, zodat we van het huidige Beneluxrecht zullen moeten uitgaan. Het lijkt thans nuttig de in de praktijk gangbare receptteksten onder de loep te nemen en te bezien, of en zo ja in hoeverre deze teksten naar aanleiding van de besproken uitspraak tot problemen aanleiding zouden kunnen geven. De voorbeelden zijn ontleend aan het Farmacotherapeutisch Kompas 1984. Variant 1. Op het recept staat alleen het merkprodukt vermeld, bijvoorbeeld R/ Clamoxyl caps. De apotheker levert dit merkprodukt in de regel af. Indien hij op een bepaald moment niet aan de vraag kan voldoen maar wel in staat is een ander, eveneens amoxilline bevattend, merkpreparaat af MCnr. 20-17 mei 1985-40

te geven, dan kan genoemd recept in overleg met de arts worden veranderd. Stait de arts erop dat Clamoxyl capsules worden verstrekt, dan behoort de apotheker zulks te realiseren. Nu is Clamoxyl een geneesmiddel dat aan ziekenfondsverzekerden verstrekt mag worden. Vermeldt het hier besproken recept daarentegen (bijvoorbeeld) Soneryl, een middel dat de werkzame stof butobarbital be vat, op de bekende 'zwarte lijst' staat en dus niet door het ziekenfonds wordt vergoed', dan 'treedt' het Tanderil-arrest ons inziens 'in werking': de apotheker zal de ziekenfondspatient (merkloze) butobarbital dienen af te leveren onder vermelding (mondeling of schriftelijk, bijvoorbeeld op bijsluiter of etiket) dat het in casu een aan Soneryl gelijkwaardig produkt betreft. Variant 2. Op het recept staat alleen de generieke be naming vermeld. Bij deze 'categoric' is nog een kleine onderverdeling mogelijk: a) Het geneesmiddel is uitsluitend onder 66n merk verkrijgbaar, bijvoorbeeld R/ bromocriptine tabl.: dit betekent in de praktijk dat de apotheker geen andere keuze heeft dan het verstrekken van Parlodel tabletten. b) Het geneesmiddel is onder meer dan €6n merk maar (nog) niet onder de generieke benaming verkrijgbaar; men denke aan R/diazepam tabl.: deze zijn bijvoorbeeld wel als Valium- of Stesolid-tabletten leverbaar. Situaties als onder a) en b) geschetst kunnen zich voordoen indien een bepaald sp6cialit6 uitsluitend door middel van een (vooralsnog) geoctrooide werkwijze te vervaardigen is. Wanneer een arts derhalve 66n van de hierbedoelde recepten uitschrijft, zal de apotheker in geval a) Parlodel dienen te verstrekken en in geval b) de keuze uit Valium en Stesolid hebben. Van belang is daarbij dan uiteraard nog of het om een ziekenfondspatient gaat of niet. c) Het geneesmiddel is onder merk(en) maar ook als merkloos preparaat verkrijgbaar, bijvoorbeeld R/paracetamol tabl. Doorgaans zal de apotheker de ziekenfondsverzekerde op dit recept het gewenste middel onder de generieke benaming verstrekken. De bovenstaande voorbeelden van gangbare receptteksten geven al aan, dat de in het besproken arrest getoetste constructie 'R/Tanderil of gelijkwaardig middel volgens geaccordeerde lijst' bepaald ongebruikelijk is. Een en ander werd dan ook in een proefproces aan de orde ge-

steld, hetgeen echter niet wegneemt dat de uiteindelijke uitspraak van het BGH een belangrijke is geworden, niet alleen voor (de beoefenaars van) het merkenrecht maar vooral ook voor alien die (dageljks) op een of andere wijze met recepten voor geneesmiddelen te maken hebben. Die uitspraak tenslotte resumerend: - De arts die op een recept een merk van een farmaceutisch produkt vermeldt, maakt 'gebruik' van dat merk 'in het economisch verkeer' in de zin van art. 13 onder A, lid 1, sub 2, BMW. Onder omstandigheden, namelijk wanneer dit gebruik 'zonder geldige reden' plaatsvindt en de merkhouder daardoor mogelijkerwijs schade lijdt'", levert dit merkinbreuk op, met alle (potentiele) gevolgen van dien. - De apotheker die op een recept een (merkloos) geneesmiddel aflevert dat soortgelijk is aan, maar niet afkomstig is van een bepaalde merkhouder, maakt 'gebruik' van het desbetreffende merk in de zin van art. 13 onder A, lid 1, sub 1, BMW, indien hij niet of onvoldoende rekening houdt met de mogelijkheid dat de koper van het geneesmiddel ten onrechte zal menen dat hem het merkprodukt wordt verstrekt. Om die onjuiste indruk weg te nemen dient de apotheker de koper mee te delen of anderszins duidelijk te maken dat hij een ander middel dan het merkprodukt aflevert. • Noten 1. Zie recentelijk onder anderen Witlop Koning, Pharm Weekbl 1982; 117: 785; Kerkhoff, Pharm Weekbl 1983; 118: 769; Reenders, Medisch Contact 1984; 39: 357. 2. Zie voor tekst en toelichting bijvootbeeld het Tteactatenblad 1962, 58. V6<5r 1971 gold hier te lande de (nationale) Merkenwet van 1893. 3. Vgl. art. 10 van het Benelux-Verdrag inzake de warenmerken; de BMW is als Bijlage bij dit Verdrag gevoegd. 4. Vgl. art. 6, leden 2 en 3 van het Verdrag betrefTende de instelling en het statuut van een Benelux-Gerechtshof, Tractate nblad 1965, 71. 5. Uitspraak d.d. 9 juh 1984, zaak A 82/2, gepubUceerd in Rechtspraak van de Week (RvdW) van 18 augustus 1984, afl. 25, nr. 129; Are Aequi (AA) 1985, p. 28, met noot H. Cohen Jehoram. 6. Onder vigeur van de vroegere Merkenwet gold in beginsel eveneens dat dit 'stilzw^gend merkgebruik' onrechtmatig was; vgl, Hoge Raad 10 januari 1936, Nederlandse Jurisprudentie (NJ) 1936, m. 79, noot E. M. Meijers metbetrekkingtot het merk Protargol, dat werd gebruikt voor het preparaat argentum proteinatum). 7. Vgl. Van Oven/Braining-Volmer, Handelsrecht, ZwoUe 1981,p. 399e.v, 8. Vgl. Publikatieblad van de EG, C 230 d.d. 31 augustus 1984, p. 1 e.v. (oorspronkelijk en gewijzigd vooretel); doc. COM (84), 470 def. d.d. 31 juli 1984 )tekst en toelichting). 9. Vgl. het KB van 22 juli 1982, Stcrt. 1982, 139, laatstelijk gewyzigd by Besluit van 27 april 1983, Stcrt. 1983,86 (Besluit farmaceutische hulp ziekenfondsverzekering), waarin wordt bepaald dat ziekenfondsverzekerden geen recht hebben op verstrekking van op de bjjlagen by het besluit vermelde (merk)geneesmiddelen, omdat daarvoor goedkopere loco's kunnen worden gebruikt. 10. Het zou in het kader van dit artikel te ver gaan deze extra voorwaarden uitgebreid te bespreken; men zie hierover onder meer BGH 1 maart 1975, Nj 1975,472, noot LWH (ClaerynKlarein).

613

^^fct

^

J. H. van den Heuvel en J. G. Kuijpers

Revalidatiegeneeskunde en chronische pijnpatient Gegeven: chronische pijnpatienten. Te bewijzen: de revalidatiegeneeskunde is een van de weinige disciplines waarbinnen behandelingen door een multidisciplinair team daadwerkelijk kunnen worden verwezenlijkt; ze biedt daarom een goede aanvulling op de al bestaande pijnbestrijdingsteams. Het bewijs komt van: psycholoog J. H. van den Heuvel en revalidatiearts J. G. Kuijpers van het Revalidatiecentrum Breda. In een eerste aanzet tot discussie rond het thema 'pijn en pijnbehandeling', wijzen Engelbart, Kraal en Rutgers in Medisch Contact op de noodzaak aan alle facetten van het probleem 'chronische pijn' voldoende aandacht te besteden, wil men tot een adequate behandeling van patienten met chronische pijnklachten komen '. Genoemde auteurs stellen in hun artikel terecht vast dat er talloze vraagtekens kunnen worden gezet bij het fenomeen 'pijn', zowel wat de betekenis als de behandeling ervan betreft. Teneinde antwoord te kunnen geven op de vele vragen rondom dit thema, zal men moeten beschikken over kennis van een aantal deelgebieden, welke zich arbitrair laten bundelen tot drie groepen: de (neuro)fysio logic, de gedragswetenschappen en de antropologische geneeskunde, aldus de hierboven genoemde auteurs. In het artikel wordt gesproken over academische pijncentra met een multidisciplinaire teamsamenstelling. De vraag wordt daarbij gesteld bij welke discipline een dergelijk centrum moet worden ondergebracht: bij de neurologic, de neurochirurgie of de anesthesiologie, of dat het wellicht een eigen plaats binnen de gezondheidszorg verdient. Zonder een antwoord te willen geven op deze vraag, willen wij een bijdrage leveren aan deze discussie, en wel vanuit de optiek van de revalidatiegeneeskunde. Revalidatiegeneeskunde Revalidatiegeneeskunde richt zich niet zo zeer op de primaire aandoening als wel op de gevolgen hiervan, de organi614

Schema. De plaats van de revalidatie binnen de totale medische zorg voor patienten met chronische pijn. diagnose etiologie —

pathologic -

IdaclitenTrU

prim. med. Iwliandeilng

pUn therapie door pijn iKlenunerde flinctles

revalidatiegeneeskunde

gestoord hinctioneren liandicap

sche functiestoomissen en de daardoor veroorzaakte stoomissen in het fiinctioneren als mens (fiinctionaliteitsstoornissen) met de maatschappelijke belemmeringen die daarvan het gevolg zijn (handicap). Vanouds bepaalt de revalidatiegeneeskunde zich tot patientengroepen waarbij de motorische stoomissen of het conditiedefect op de voorgrond staan. Om het in wezen maatschappelijke doel - de gehandicapte terug op zijn post in de maatschappij - te bereiken, wordt gebruik gemaakt van teamwork door deskundigen op medisch, paramedisch, onderwijskundig, sociaal, psychologischenarbeidskundig terrein. Teambehandeling is gebaseerd op een revalidatieplan waarin de reductie van de stoomissen op de eerste plaats staat en wordt gevolgd door andere maatregelen om het functioneren te verbeteren, waarbij het totale aspect heel sterk ligt op het leren leven met de resterende beperkingen, ofwel op het optimaal functioneren ondanks de aanwezige stoomissen. Toepassing revalidatiemethode De groep pijnpatienten die voor revalidatie wordt aangeboden past in het algemeen in het werkgebied van de revalidatie, in die zin dat motorische stoomissen - als gevolg van pijn - en invaliditeit op de voorgrond staan. Veelal gaat het om patienten met afwijkingen van het houdings- en bewegingsapparaat die elders in het medische circuit zijn vastgelopen. Aan de hand van het schema is een plaatsbepaling mogelijk van de revalidatie binnen de totale medische zorg voor patienten met chronische pijn. Indien de pijn niet behandelbaar is en een

handicap aanwezig is of dreigt te ontstaan, dan is revalidatie geindiceerd. Al is de methode van revalidatie weliswaar bruikbaar, toch zijn aanpassingen noodzakelijk; met name is het wenselijk gebleken de behavioristische leertheorieen toe te passen bij de analyse en behandeling van het chronische pijngedrag. Alvorens verder in te gaan op de revaUdatie, volgt eerst een beschouwing over diverse aspecten van het pijnprobleem en de consequenties hiervan voor de aanpak. Theoretische beschouwing Aan het fenomeen pijn zijn verschillende aspecten te onderscheiden: 1. Pijn is een neurofysiologisch proces. 2. Kjn is een beleving, een subjectief gevoel. 3. Kjn komt tot uitdmkking in uiterlijk waameembaar gedrag. Pijn is een subjectief gevoel als gevolg van een neurofysiologische gebeurtenis die in het lichaam plaatsvindt en die op 66n of andere manier in gedrag tot uiting wordt gebracht. Voor betrokkene is pijn een signaal, een teken dat er in of aan het lichaam iets gaande is dat er niet behoort te zijn en mogelijk het voortbestaan van het lichaam bedreigt. Pijn heeft een betekenis in relatie tot het eigen lichaam. Het trekt de aandacht naar de plaats waar het zich afspeelt en het roept wantrouwen op in de tot dan toe ervaren onbeperkte mogelijkheden van het lichaam. Het lichaam is niet langer meer het vanzelfsprekende, betrouwbare, steeds tot onze beschikking staande apparaat waarmee we het contact met de ons omringende materiele wereld onderhouden. Pijn als subjectief gevoel is een emotie, • MC tir. 20 - 17 mei 1985 - 40

die net als andere emoties vaak in de vorm van uiterlijk waarneembaar gedrag tot uiting wordt gebracht. In dit kader wordt veelal gesproken over pijngedrag dat op verschillende manieren waarneembaar is, zoals: zichtbare en hoorbare pijnsignalen (kreunen, steunen, grimassen), spreken over pijn, veranderingen in de normale dagelijkse activiteiten (werk, sociale contacten, hobby). Zowel de pijnemotie als het pijngedrag treden in de meeste gevailen op als gevolg van een neurofysiologisch proces, waarvan de oorzaak voor de betrokkene al of niet duidelijk kan zijn. De eerste reactie op een pijnprikkel is het lokaUseren en zo mogelijk identificeren van de aard van de pijnprikkel. 'Waar doet het pijn? Wat is er aan de hand? Hoe ziet het eruit?' Er treedt een zekere distantie op naar het eigen lichaam en wanneer geen duidelijk idee kan worden gevormd over de aard en de oorzaak van het neurofysiologisch gebeuren, neemt het wantrouwen in het eigen lichaam vaak toe. Het neurofysiologische proces is voor betrokkene niet waarneembaar, wel de emotie, het gevoel als gevolg van dat proces. Zo kan het fenomeen pijn op verschillende manieren worden benaderd. De betrokkene gaat af op zijn of haar gevoel, de medicus denkt veel meer in termen van neurofysiologische processen die plaatsvinden terwijl de sociale omgeving vaak te maken krijgt met het pijngedrag. Dit betekent dat het verschijnsel 'pijn' uit verschillende invalshoeken kan worden benaderd en dat het niet alleen gaat om een puur mechanisch-somatisch proces. Het verschijnsel 'pijn' kan vanuit een fysiologisch-anatomisch kader worden begrepen en tegelijkertijd ook vanuit een psychologisch kader. In zijn boek 'Behavioral Methods For Chronic Pain And Illness' benadrukt de Amerikaanse klinisch psycholoog W. Fordyce deze 'en-en'-benaderin^ en wijst daarmee die benaderingen af waarbij pijn wordt opgevat als een fysiologisch-anatomische gebeurtenis of als een psychologische gebeurtenis. Fordyce gaat ervan uit dat in de behandeling van pijnpatienten aandacht moet worden besteed aan zowel het neurofysiologische proces als aan het pijngedrag en de pijnemotie. Verder stelt hij dat hoe langer pijn bestaat, hoe groter de kans is dat de pijnbeleving en het pijngedrag worden versterkt doordat cognitieve, emotionele en MCnr. 20-17 mei 1985-40

omgevingsfactoren meer en meer hun invloed gaan hebben op de in eerste instantie neurofysiologische gebeurtenis. Het begrip 'psychogeen' krijgt in zijn benadering ook een enigszins andere betekenis; het houdt niet alleen onderliggende psychische stoomissen die pijnklachten kunnen veroorzaken in, maar heeft ook betrekking op de pijnemotie en op het pijngedrag en de reacties van de omgeving op dat gedrag. Fordyce legt vanuit een leerpsychologische optiek die sterk behavioristisch is gekleurd de nadruk op de relatie tussen pijngedrag en de omgevingsreacties op dat gedrag, zonderdaarbij echter emotionele en cognitieve factoren uit het oog te verliezen. Het begrip 'reinforcement' (bekrachtiging) neemt hierbij een belangrijke plaats in. In het kort komt het erop neer dat gedrag, in dit geval pijngedrag, toeneemt wanneer het op een of andere manier positieve gevolgen heeft en afneemt wanneer het geen of negatieve gevolgen heeft. Dit principe wordt 'operante conditionering' genoemd. Krachtens het principe van de operante conditionering kan pijngedrag door verschillende situaties worden versterkt. Gezinsleden van een pijnpatient kunnen het gedrag versterken door het speciale aandacht te geven, vaak direct volgend op pijnsignalen, hetgeen op de lange duur dikwijls ten koste gaat van niet-pijngedrag. Ook door vermijding van onaangename situaties kan dit gedrag worden versterkt: bepaalde verantwoordelijkheden kan men ontlopen en onaangename situaties vermijden als gevolg van pijn. Niet alleen in de huislijke of arbeidssfeer wordt pijngedrag regelmatig versterkt, ook binnen de gezondheidszorg zien we een dergelijke invloed. Wanneer er een discrepantie bestaat tussen de somatische afwijking en de pijnbeleving en de pijnexpressie, zal de betrokkene steeds meer pijngedrag moeten vertonen om dezelfde aandacht te blijven krijgen. De diagnose 'psychogeen', 'psychosomatisch' of 'psychisch' wordt vaak ervaren als: simuleren, aanstellen. Uit angst niet als een serieuze patient te worden beschouwd zal men meer pijngedrag vertonen om de medische wereld van de ernst te overtuigen. Fysiotherapie, bedrust, pijnstillers worden vaak voorgeschreven als direct gevolg van pijngedrag. Deze somatische maatregelen bevestigen de betrokkene in de patientenrol. Wanneer dit soort maatregelen niet of onvoldoende effect heeft, zal op den duur steeds meer pijngedrag moeten worden vertoond om dergelijke, de patientenrol be-

vestigende middelen te krijgen. Verwijzing naar instituten voor de geestelijke volksgezondheid kan evenzeer versterkend werken, zeker wanneer de betrokkene het gevoel heeft te worden afgescheept; de verwijzing naar een dergelijk instituut bevestigt de scheiding tussen psychogene pijn en pijn als een organisch gebeuren, een onderscheid dat volgens Fordyce vaak ten onrechte wordt gemaakt. Deze overwegingen hebben een belangrijke rol gespeeld in onze huidige behandelingsopzet. De patient met chronische pijnklachten wordt niet meer vanuit een 'of-of-strategic behandeld. De benadering van de patient is zowel somatisch als psychologisch gericht; afhankelijk van de diagnostiek ligt het accent in de behandeling op het somatische aspect of op het psychologische aspect, in de meeste gevailen gaat het om een gecombineerde benadering. Diagnostiek De diagnostiek heeft als doel een totaalbeeld van de pijnpatient te krijgen. De mate van invaliditeit wordt vastgesteld, evenals de bijdrage van diverse factoren. De medische diagnose is van belang voor revalidatie om de primaire functiestoornissen te kennen en eveneens met het oog op eventuele causale of symptomatische therapie, de prognose en de onderkenning van complicaties. De revalidatiediagnostiek omvat daarnaast de vaststelling van organische functiestoornissen en de bepaling van het niveau van functioneren, waarbij een aantal probleemgebieden wordt onderscheiden, zoals de somatische, de fysieke onafhankelijkheid en het psychisch en sociaal functioneren. De patient wordt in een groot aantal situaties geobserveerd (lichamelijk onderzoek, oefensituaties in oefenzaal, oefenbad, oefenkeuken, verrichten van zware lichamelijke arbeid). Er wordt expliciet gelet op verbale en non-verbale pijnuitingen en op de invloed van afleiding en complimenten en het negeren van pijngedrag. De gevolgen voor het maatschappelijk functioneren door de beperkingen (gezin, werk, uitkering) worden in kaart gebracht door middel van daglijsten en huisbezoek door de maatschappelijk werker. In gesprekken met de psycholoog en met behulp van een aantal persoonlijkheidsvragenlijsten wordt gezocht naar mogelijke relaties tussen pijngedrag en omgevingsfactoren. Tevens • 615

•Mimsci&mffiidnr-

wordt gezocht naar intrapsychische factoren die mogelijk van invloed zijn op de pijnbeleving en het pijngedrag, zoals angst, depressie, insufficigntiegevoelens, emotionele geremdheid, de mate van affectbehoefte, de mate van behoefte aan sociale erkenning en de wijze waarop dit soort behoeften wordt bevredigd, hypochondrie en de tendens tot somatisering. Ook komt uitvoerig aan de orde de cognitieve orientatie op het pijnprobleem, dat wil zeggen dat wordt nagegaan hoe de patient de klachten ervaart, wat als oorzaak van de klachten wordt beschouwd en welke ideeen er bestaan over de verdere ontwikkeling van het pijnprobleem. Op basis van deze inventarisatie kan het niveau van functioneren worden vastgesteld. Wat de pijn betreft kan het gewicht worden vastgesteld van de somatische factor, de emotionele factor en de omgevingsfactor. Verder is er een indruk verkregen van de toegankelijkheid voor de behandeling en kan een behandelingsplan worden opgesteld. Voorwaarden voor behandeling zijn: - reele beperkingen, reeds aanwezige of dreigende handicap; - motivatie van patient om deze te doorbreken; - geconstateerde be'invloedbaarheid van pijngedrag tijdens de diagnostische fase door middel van afleiding, negeren, complimenten geven na prestaties; - expliciete instemming van patient met behandelopzet: niet direct gericht op pijnbestrijding, maar op verbetering van functioneren; - medewerking van gezinsleden; en - instemming met behandelopzet van de huisarts. De diagnostische fase wordt afgesloten met een gesprek met de patient en de eventuele partner door de revalidatiearts en psycholoog. De bevindingen worden medegedeeld en de behandelingsopzet wordt uiteengezet. Expliciet wordt besproken dat de behandeling zich niet zozeer zal richten op vermindering van pijn, maar op vermindering van de invloed van de pijn op het functioneren. Behandeling Afhankelijk van de bevindingen die in de diagnostische fase zijn verzameld, wordt door de behandelende paramedici de doelstelling met de patient geformuleerd. Dit kan betrekking hebben op activitei616

ten als lopen, fietsen, sportactiviteiten, het uitvoeren van huishoudelijke activiteiten en/of zwaardere lichamelijke arbeid. Deze doelstelling wordt verder geformuleerd in subdoelstellingen in termen van bijvoorbeeld aantal meters lopen, fietsen, aantal minuten aaneengesloten staande werkzaamheden uitvoeren, aantal meters zwemmen, aantal minuten sportactiviteiten uitvoeren. Het totale activiteitenniveau wordt geleidelijk opgevoerd. In de teambespreking wordt afgesproken hoe de behandelaars op pijngedrag zuUen reageren. Veelal houdt dit in: inhoudelijk niet ingaan op pijnsignalen, negeren van non-verbale pijnsignalen en complimenteren met uitgevoerde activiteiten. Ook hierbij wordt veelal de weg van de geleidelijkheid gekozen. Het aantal keren dat per behandeling wordt ingegaan op pijngedrag wordt langzamerhand verminderd, terwijl het aantal keren dat de patient wordt gecomplimenteerd geleidelijk yermindert, met andere woorden: de patient zal na verloop van tijd steeds meer moeten presteren, zonder pijngedrag om op deze wijze te worden beloond. Het op een of andere manier vastleggen van de resultaten (grafiek, dagboek) kan zeer motiverend werken. Met de revalidatiearts wordt de pijnmedicatie besproken. Getracht wordt de medicatie geleidelijk af te bouwen, tevens wordt aandacht besteed aan het tijdstip waarop medicijnen worden gebruikt: bij voorkeur pijnstillers gebruiken op vastgestelde tijden, niet als gevolg van pijnsensaties. De maatschappelijk werker betrekt zoveel mogelijk de gezinsleden in de behandeling, met het doel de patient geleidelijk weer zo actief mogelijk te laten zijn in de thuissituatie. Eventuele relationele problemen kunnen daar ook bij aan de orde komen. Met de psycholoog wordt regelmatig de doelstelling van de behandeling doorgenomen; mogelijk storende emotionele en cognitieve factoren worden daarbij aan de orde gesteld. De gesprekken hebben verder een ondersteunend en motiverend karakter. Regelmatig wordt de patient in een teambespreking besproken, waarbij de subdoelstellingen eventueel worden bijgesteld. Afspraken over de benadering van de patient worden expliciet vastgelegd. Wanneer tijdens de behandeling blijkt dat de patient de gang van zaken saboteert, dan wordt tijdens de teambespreking €tn persoon aangewezen die de patient hiermee confronteert. De praktijk leert dat een dergelijke be-

nadering vaak snel tot toename van activiteiten leidt. Ook leert de praktijk dat een teambenadering bij deze patientengroep noodzakelijk is, daar deze patienten bewust of onbewust vele valkuilen tot hun beschikking hebben en de verleiding bij individuele behandelaars om in te gaan op het pijngedrag vaak groot is. Discussie Onze benadering is zeker niet een antwoord op het pijnprobleem van elke pijnpatient. Wei denken wij op deze manier invalidisering te kunnen beperken of te doen verminderen. Op deze wijze denken wij een concrete invulling te kunnen geven aan de vaak gehoorde uitspraak: 'U zuh ermee moeten leren leven'. De revalidatiegeneeskunde is een van de weinige medische disciplines waarbinnen behandeling door een multidisciplinair team daadwerkelijk kan worden bewerkelijkt en biedt ons inziens een goede aanvuUing op de bestaande pijnbestrijdingsteams. Helaas is nog te weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effecten van een dergelijke behandeUng, met name naar de effecten op langere termijn. Effectstudies zijn meestal afkomstig uit de Verenigde Staten; deze laten veelal gunstige resultaten zien. Hoewel dergelijke onderzoeken een dergelijke benadering ondersteunen, lijkt een kritische evaluatie in de Nederlandse situatie geen overbodige luxe. Samenwerking tussen verschillende pijnteams is daarvoor wel noodzakelijk, evenals samenwerking met universitaire centra, wil men niet vervallen in onderzoeken op kleine patientenpopulaties. Wij hopen in deze bijdrage te hebben aangetoond dat de revalidatiegeneeskunde een zinvoUe bijdrage kan leveren aan de behandeling van patienten met chronische pijnklachten, met name wanneer dat gebeurt in een geintegreerde medische, para-medische, en psychosociale benadering. • Literatuur 1. Engelbart JH, Kraal JW, Rutgers MJ. Pijn, pijnbehandeling en pijnbestruding; een aanzet tot discussie. Medisch Contact 1984; 39: 1421-2. 2. Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby Company, 1976. Bangma BD. Revalidatiegeneeskunde. Medisch Contact 1984; 39: 1149-32. Ince LP. Behavioral Modification in rehabilitation medicine. Illinois: Thomas, 1976. Linssen ACG, Plak AW, Zitman FG. PijnbehandeUngsprogiamma's in de Verenigde Staten. In: Mattie H et al (red.). Puninformatorium. Alphen a/d R^jn: Stafleu/Samsom, 1981, PtSlOO. Roy R, Tunks E. Chronic Pain, psychosocial factors in rehabilitation. Baltimore/London: Williams & Wilkins, 1982.

MCnr. 20-17 mei 1985--^O

•EfliEMsmCdDMmCTProf. Dr. C. Hilvering

Medische specialismen nader belicht

Longziekten en tuberculose De ontwikkeling van een deelspecialisme E6n ding is zeker: in de Icomende vijf jaar zullen te veel longartsen hun opleiding afronden. Prof. Dr. C. Hilvering, als longarts verbonden aan tiet zielcenliuis Dijkzigt te Rotterdam, beschrijft de ontwililielingen binnen zijn val(gebied.

Het specialisme longziekten en tuberculose is een deelspecialisme van de inwendige geneeskunde dat zich overwegend bezighoudt met ziekten van de longen, pleuraholten, thoraxwand en mediastinum, met uitzondering van de oesofagus en het hart, en met de tuberculose in al zijn uitingen. Omstreeks de eeuwwisseling is een aantal longartsen zich specifiek gaan bezighouden met een overwegend in de longen gelokaliseerd ziektebeeld: de tuberculose. Er waren toen al sanatoria, waarvan vooral dat in Hellendoom op de voorgrond trad. In 1903 werd de eerste plaatselijke vereniging tot bestrijding van de tuberculose in Rotterdam opgericht. De Nederlandse Vereniging van Tuberculoseartsen, na 1950 de Nederlandse vereniging van artsen voor Longziekten en Tuberculose, werd in 1908 opgericht. De ontwikkeling van het specialisme vond aanvankelijk vooral plaats in de sanatoria, waarvan met name het Sanatorium Berg en Bosch, sinds 1919 geleid door Bronkhorst, toonaangevend was. Bronkhorst heeft ook een belangrijke rol gespeeld bij het buiten de sanatoria brengen van het specialisme door zijn sinds 1942 bestaande relatie met het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht en zijn benoeming tot buitengewoon hoogleraar in de longziekten aan de Rijksuniversiteit te Utrecht. Het wetenschappelijk onderzoek had betrekking op de rontgenologic van de longen en de cavemegenezing terwijl later ook het longfunctieonderzoek in de belangsteUing kwam te staan. Pas in de jaren vijftig volgt een geleidelijMCnr. 20-17 mei 1985-40

ke verschuiving van de belangsteUing van de tuberculose naar niet tuberculeuze longziekten. Dit bleek onder andere uit de bovenvermelde naamsverandering van de wetenschappelijke vereniging terwijl ook de oprichting van de Vereniging voor Vrijgevestigde Longartsen in 1951 aan deze tendens zou kunnen worden toegeschreven. Deze vereniging werd opgericht omdat de belangen van het toen nog geringe aantal vrijgevestigde longartsen in de voomamelijk uit in dienstverband, aan sanatoria en consultatiebureaus werkende artsen bestaande wetenschappelijke vereniging, onvoldoende aandacht kregen. Voor het lidmaatschap van de Vereniging van Vrijgevestigde Longartsen bleef overigens het lidmaatschap van de wetenschappelijke vereniging een vereiste. Sinds vorig jaar maakt deze vereniging als aparte afdeling deel uit van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Het specialisme longziekten en tuberculose is dus niet ontstaan als een afsplitsing van de inwendige geneeskunde. Het is echter wel zo dat het zich oorspronkelijk tot de tuberculose beperkende specialisme zich met een steeds groter gebied van de inwendige geneeskunde van de thoraxholte is gaan bezighouden. De beoefenaren van dit specialisme achtten zich daartoe in staat door een grotere kennis van de fysiologie en rontgenologic van de respiratie en de longen in het bijzonder en de beheersing van een aantal technieken zoals de bronchoscopie, de thoracoscopie en het longfunctieonderzoek. Bovendien was nog een factor aanwezig die het bestaan van een deelspecialisme rechtvaardigde, namelijk de belangsteUing voor een chronisch en ingewikkeld ziektebeeld zoals eerst de tuberculose en later de chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen. Het specialisme was met deze uitbreiding van het werkterrein echter zeker een deelspeciaUsme van de inwendige geneeskunde geworden.

Opieiding De opleidingseisen hebben in de loop der jaren een aantal veranderingen ondergaan. Tot 1950 was het nog mogelijk longarts te worden zonder een stage in een interne kliniek of een kliniek voor longziekten te volgen. Tot 1%7 was een stage in een kliniek voor longziekten niet verplicht. Na 1967 werden zowel een stage in een interne kliniek, een kliniek voor longziekten en een sanatorium verplicht. Na 1971 is de verplichting tot een sanatoriumstage afgeschaft. Een dergelijke stage kon toen ook niet meer worden geeist omdat a. de incidentie van tuberculose sterk was afgenomen en b. de indicatie tot een sanatoriumbehandeling zelden meer werd gesteld. Sinds 1971 bestaat ook de verplichting tot een stage in de inwendige geneeskunde van twee jaar. Er wordt naar gestreefd de assistenten in opieiding tijdens hun stage inwendige geneeskunde het basisonderwijs inwendige geneeskunde (BOIG) te laten volgen. Tijdens de stage in de longkliniek zijn er twee verplichte cursussen, namelijk in de tuberculose en in de stralingshygiene. Onlangs zijn aan deze cursussen vier verplichte hal^aarlijkse blokcursussen toegevoegd voor het verschaffen van onderwijs in de longfiinctie, de immunologic, de oncologic en in de infectieuze aandoeningen. Voor deze cursussen wordt studiemateriaal verschaft en een toelatingstest gevraagd. Het vervolgonderwijs van longartsen wordt sinds 1979 met de gewaardeerde medewerking van het Nederlands Astma Ponds verzorgd door onder andere de BronkhorstcoUoquia. Deze worden tweemaal per drie jaar georganiseerd. Tot nu toe zijn de volgende onderwerpen behandeld: bloedgasmetingen, immunologic, tuberculose, verdedigingsmechanismen, bronchuscarcinoom, longcirculatie, beroepsziekten. De duur van deze cursussen is ongeveer twee dagen. Er wordt studiemateriaal verschaft en deelneming aan een toelatingstoets gevraagd. • 617

Werkgelegenheid In 1983 bedroeg het aantal klinisch werkzame longartsen 210, van wie er51 werkzaam waren in academische ziekenhuizen. Er zijn nog 25 longartsen werkzaam in consultatiebureaus. Dit aantal zal echter afnemen door het beperkende beleid van de regering ten aanzien van de consultatiebureaus en vervanging van de longartsen door uit de sociale geneeskunde voortkomende consuitatiebureau-artsen. Omtrent de werkgelegenheid in de kUnieken valt weinig te zeggen. Zeker is dat er in de komende vijf jaar te veel longartsen hun opleiding zuUen afronden. Het aantal opleidingsplaatsen is dan ook teruggebracht van 62 naar 42. Relatie met andere specialismen Heelkunde . Van oudsher bestaat er een nauwe relatie met de thoraxchirurgie. Tot ongeveer 1%0 werd voor de behandeling van tuberculose frequent een beroep gedaan op de thoraxchirurg en later was dit voor de behandeling van het bronchuscarcinoom het geval. De huidige sterke opkomst van de hartchirurgie brengt een mogelijke afname van de belangstelling van de modeme cardio-pulmonale chirurg voor de longchirurgie met zich mee. Keel- neus- oorheelkunde. Met dit specialisme heeft de longarts de bronchiaalboom als gemeenschappelijk terrein. Frequent wordt samenwerking gezocht, een samenwerking die ook noodzakelijk is. Kindergeneeskunde. De diagnostiek en behandeling van longziektenbij kinderen behoren tot het terrein van de longarts, de zorg voor het zieke kind tot dat van de kinderarts. De rol van de longarts zal veelal consultatief zijn, al zal primaire poliklinische behandeUng door de longarts van bepaalde patienten zeker plaatsvinden. Naarmate het aantal kinderartsen met een aanvuUende opleiding in longziekten toeneemt zal de behoefte aan (m6de)behandeUng van kinderen door longartsen ongetwijfeld afnemen. Een belangrijk grensgebied blijft dan nog de op jeugdige leeftijd tot uiting komende chronische ziektebeelden zoals mucoviscoidose en de chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen. Radiologie. Met de beide onderdelen van de radiologie, namelijk de radiotherapie en de radiodiagnostiek, bestaan nauwe contacten. Het is in het belang van de patient dat de deelspecialist de rontgendiagnostiek van het betreffende orgaan 618

beheerst. Dit wordt echter met de snelle ontwikkelingen in de radiodiagnostiek steeds moeilijker. In dit verband moge worden gewezen op de echografie, van belang voor de lokalisatie van pleuravochtophopingen, de computertomografie en de nucleair magnetische resonantie. Inwendige geneeskunde. In de inleiding werd reeds ingegaan op de relatie met de inwendige geneeskunde, met name op het bestaansrecht van het speciaUsme longziekten en tuberculose als deelspecialisme van de inwendige geneeskunde. Of dit zo moet blijven is echter de vraag. Uit de opleidingseisen blijkt een zeer duidelijke behoefte aan een grondige scholing in de inwendige geneeskunde van de aanstaande longarts. Hoewel er zonder twijfel longartsen zullen komen, en ook al zijn, van wie de oncologische schoUng met betrekking tot het bronchuscarcinoom zich kan meten met die van de intemist-oncoloog, zal het toch meestal deze laatste zijn met wie in de perifere praktijk zal worden samengewerkt. Aan de andere kant zal de hulp van de longarts veelal door de internist worden ingeroepen bij de diagnostiek van gegeneraliseerde aandoeningen met lokalisatie in de longen, diagnostiek van opportunistische infecties en ook in intensive-caresituaties. Nieuwe ontwikkelingen Belangrijke ontwikkelingen van de laatste jaren zijn: - De fiberscopie, waardoor de indicatie voor bronchografie is afgenomen. Ook maakt deze techniek het mogelijk longweefsel transtbronchiaal te verkrijgen. Vooral belangrijk is echter de bronchoalveolaire lavage, die door de toepassing van de fiberscopie mogelijk is gemaakt. Deze techniek waarmee materiaal uit de alveoli kan worden verkregen is niet alleen belangrijk als diagnostisch hulpmiddel bij met name diffuse longaandoeningen, maar heeft ook belangrijke nieuwe gegevens verschaft over deze en andere aandoeningen. - Nucleaire technieken. Deze maken het mogelijk regionale longfunctiemetingen te verrichten en met name lokale ventilatie-perfusieverhoudingen te bepalen. Ook kan op een eenvoudige wijze de rechts-linksverhouding van ventilatie en perfusie worden bepaald. Voor bronchospirometrie bestaat nu nog slechts een beperkte indicatie. - Continue meting van met de ademha-

ling samenhangende grootheden als oesofagusdrukken, zuurstofsaturatie transcutaan, ademexcursies, waardoor naast het EEG nadere inzichten zijn verschaft in het zogeheten slaap-apnoe-syndroom. - De ontwikkeUngen in de oncologic van het bronchuscarcinoom. Deze gaan in de richting van een uitbreiding van de toepassing van cytostatica, nu ook de nietkleincellige carcinomen een belangrijke mate van response tonen op de toediening van met name de combinatie cisplatinum en VP-16. Voorts moet nog worden gewezen op de mogelijke rol van monoclonale antistoffen bij de diagnostiek en behandeUng van het bronchuscarcinoom. Een negatieve ontwikkeling mag wel worden genoemd de beeindiging van de screening op het bronchuscarcinoom op grond van in de Verenigde Staten verkregen gegevens. - Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen. De ontwikkeUngen in dit veld worden vooral gekenmerkt door een hemieuwde belangstelling in de rol van de hyperreactiviteit bij het ontstaan van de verschijnselen bij astma. Voor wat het longemfyseem betreft is het elastase anti elastasemodel verder uitgewerkt en de betekenis van het roken daarin benadrukt. - Adult respiratory distress syndrome. De kennis omtrent de processen die een rol spelen bij het ontstaan van longbeschadiging in het verloop van catastrofale kUnische gebeurtenissen is sterk toegenomen. Met name wordt gewezen op de rol van granulocyten, arachidonzure metabolieten en zuurstofradicalen. - Auscultatie. Opvallend is de hernieuwde belangstelling voor de ausculatie van de longen, waarbij met behulp van modeme technieken nadere opheldering is verkregen omtrent de betekenis van de kwaliteiten van het ademgeruis en de bijgeruisen. •

MC nr. 20 - 17 meil985 - 40

J. F. R. Korver en Mw. E. van

Amerongen

Trend: de informatie achter de cijfers De Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG) heeft de Nederlandse ziekenhuizen een nieuw produkt van de Landelijke Medische Registratie aangeboden: het Trendrapport. Dit rapport wil de klinische informatie, vastgelegd bij het ontslag van eike patient, toegankelijker maken voor het ziekenhuis en de specialist. In tegenstelling tot de overzichten voor het ziekenhuis en de individuele specialist, worden in een Trend-rapport gegevens in tijdsperspectief verstrekt. Over een periode van vijf jaar worden trends gepresenteerd, die worden weergegeven in korte informatieve tabellen; naast deze tabellen vindt men dan een toelichtig en/of een illustrerende grafiek. Prospectus: J. F. R. Korver, produkt/manager van de Landelijke Medische Registratie, en Mw. van Amerongen, arts in dienst van de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg.

Vanaf 1963 vervaardigt de Stichting Medische Registratie, sedert 1984 geintegreerd met de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg, een standaard-informatiepakket met klinische informatie voor de deelnemende ziekenhuizen en specialisten. Dit pakket is gebaseerd op gegevens die worden vastgelegd bij het ontslag van elke patient: gegevens over opname, behandeUng en ontslag. In de loop der tijd zijn er in dit informatiepakket enkele veranderingen aangebracht. Zo zijn de overzichten voor het ziekenhuis en de specialist uitgebreid met rayongrootte- en regio-overzichten en zijn de beknopte toelichtingen vervangen door uitgebreide handleidingen. Tevens hebben de ziekenhuizen de mogelijkheid gekregen bij de stichting een individuele ziekenhuisanalyse aan te vragen. Een dergelijke analyse geeft een gestructureerd beeld van het klinisch gebeuren in een bepaald ziekenhuis tegen de achtergrond van de regionale of landelijke situatie; uitgebreid wordt daarbij gebruik gemaakt van lijn- en staafdiagrammen en toelichtigen; tevens wordt in deze analyses voor het eerst gewerkt met een presentatie van informatie over meer jaren. De vele positieve reacties op de individuMCnr. 20-17 mei 1985--^0

Een pagina uit het Trend-rapport. CHIRURGIE -

BEDDENGEBRUIK

Gemiddelde verpleegduur TABEL 2 - AANTAL VERPLEEGDAGEN VAN BEHANDELDE PATIENTEN (1979 - 1983, CHIRURGIE) behandelde patienten

1979

1980

1981

1982

1983

van opname t/m ontslag overig

31850 1348

. 30167 1430

29896 1851

27713 2313

26514 2415

totaal

33198

31597

31747

30026

28929

TABEL 3 - GEKIDDELDE VERPLEEGDUUR VAN PATIENTEN BEHANDELD VAN OPNAHE T/M ONTSLAG; WERKELIJK, VERWACHT EN LANDELIJK (1979 - 1983, CHIRURGIE) gemiddelde verpleegduur

1979

1980

1981

1982

1983

werkelijk verwaclit landelijk

16,3 15,3 14,6

14,7 14,2 14,3

13,9 14,5 13,9

13,6 14,0 13,5

13,1 13,8 13,1

FIGUUR 2 - GEKIDDELDE VERPLEEGDUUR VAN PATIENTEN BEHANDELD VAN OPNAHE T/K ONTSLAG; WERKELIJK, VERWACHT EN LANDELIJK (1979 - 1983, CHIRURGIE)

le

14werkelijk verwacht landelijjc

13-

1 79

82

83

TOELICHTING - In de bijlage 'Begripsomschrijvingen en definities' is de berekeningsmethode van de gemiddelde werlcelijice, de verwachte en de landelijke verpleegduur verantwoord. - De gemiddelde verwachte verpleegduur geeft een indruk van wat gebruikelijk is bij patienten die qua leeftijd, diagnose en operatie met uw patienten overeenkomen. Door deze verwachte waarde met de gemiddelde werkelijke verpleegduur te vergelijken kunt u zien of uw patienten korter of langer worden verpleegd dan soortgelijke patienten. Door de verwachte waarde met de gemiddelde verpleegduur landelijk te vergelijken krijgt u een indicatie van de 'zwaarte' van uw patientenpopulatie in termen van verpleegduur. In die vergelijking is het verschil uitsluitend te wijten aan een verschil in leeftijdsopbouw, diagnose-, c.q. operatiepatroon. Zie ook tabel S 01 en de Jaarboeken Landelijke Medische Registratie.

619

ele ziekenhuisanalyses hebben in 1981 het idee doen ontstaan een deel van een dergelijke analyse, als Trend-rapport te automatiseren en voortaan aan elk ziekenhuis dataande landeljke medische registratie deelneemt toe te sturen als onderdeel van het standaardpakket. Door allerlei technische beperkingen zijn we er pas begin 1985 in geslaagd voor ieder speclalisme en voor ieder ziekenhuis een dergelijk rapport te maken. In het bijzonder het door de computer laten produceren van de combinatiegrafiek met tekst op individueel ziekenhuis- en specialismeniveau heeft heel wat hoofdbrekens gekost. Deze maand hebben wij het eerste Trend-rapport aan alle ziekenhuizen in Nederland die sedert 1983 deelnemen aande Landelijke Medische Registratie kunnen aanbieden. Informatie eerste Trend-rapport Een Trend-rapport is opgebouwd uit twee delen: €€n deel met ziekenhuisinformatie en 66n deel met dezelfde soort informatie per specialisme. Ter illustratie is bij dit artikel een pagina uit het rapport weergegeven. Het specialismedeel van een Trend-rapport kan verschillen van de wijze waarop de informatie gepresenteerd wordt in de speciaUstentabel (S-tabel); in de S-tabel wordt namelijk informatie aan de speciaUsten ver-

strekt op hetzelfde niveau als zij hebben gerapporteerd aan de Landelijke Medische Registratie: als vier speciaUsten samen onder 66n code gegevens hebben aangeleverd bevat de S-tabel informatie over de vier samen; als ze echter afzonderlijk gerapporteerd hebben krijgen ze ook afzonderlijke S-tabellen. In een Trend-rapport wordt uitsluitend gerapporteerd op het niveau van het specialisme. Het ziekenhuis ontvangt het ziekenhuisdeel met alle daarbij behorende speciaUsmedelen, de specialist ontvangt het ziekenhuisdeel met alleen het eigen specialismedeel. De onderwerpen die in beide delen aan de orde kunnen komen zijn: beddengebruik (aantal patienten, gemiddelde verpleegduur en bedbezetting), verzorgingsgebied (opnameaandeel), diagnosen (frequentie), operaties (frequentie) en bijzondere patientengroepen (65-1- en maligne aandoeningen). Deze onderwerpen worden vanuit verschillende gezichtspunten belicht. Zo wordt de informatie weergegeven in grafieken, worden trends zichtbaar gemaakt en wordt ter vergelijking de landelijke situatie of de situatie in gelijksoortige ziekenhuizen gepresenteerd. Tevens worden van een aantal gegevens ook 'verwachte waarden' gepresenteerd; dit zijn waarden die voor een bepaald jaar hadden kunnen worden verwacht op grond van

een aantal criteria, zoals leeftijd, diagnose en operatic. Toekomst Wij zien binnen de mogelijkheden van de landelijke medische registratie het Trend-rapport als het begin van een ontwikkeling waarin de grootste belanghebbende, de gebruiker van de informatie, centraal staat. Het eerste Trend-rapport moet dan ook worden gezien als een eerste aanzet, een soort discussiestuk. Het is de bedoeling door middel van een periodieke evaluatieronde de wensen van de gebruikers ten aanzien van de inhoud van een Trend-rapport te inventariseren en zo mogelijk te realiseren. Nu is het al mogelijk in het hoofdstuk 'Bijzondere patientengroepen' andere dan de hierboven genoemde groepen (65-1- en maligne aandoeningen) de revue te laten passeren. Het verwezenlijken van het doel van een Trend-rapport, namelijk het bieden van veelzijdige, gemakkelijk toegankelijke en zinvoUe informatie hangt op deze manier sterk af van de betrokkenheid van de gebruiker. Die betrokkenheid is volgens ons ook de enige basis waarop de kwaliteit van de landelijke medische registratie in de toekomst zal kunnen worden gewaarborgd. •

Mits, indien en voor zover

Van het hoogbejaarde, zelfstandig wonende echtpaar X wordt de vrouw bedlegerig door een ongelukkige val (geenfractuur). Tijdens mijn bezoek spreek ik afde hulp van wijkzuster en jysiotherapeut te zullen inroepen. Om 2 uur 's middags gebeld naar het plaatselijk wijkkantoor; antwoordapparaat: '. . . alleen te bereiken tussen 12.30 uur en 13.30 uur . . .': voor spoedgevallen moet ik de centrale meldpost van de plaatselijke ambulancedienst bellen. Dan maar gebeld naar het regionaal wijkbureau: 'Wij mogen geen boodschappen aannemen en aan niemand, ook niet aan een huisarts, de naam of telefoonnummer doorgeven van de desbetreffende wijkzuster. Voor spoedgevallen, etc. . . .' Centrale meldpost gebeld: 'Wij mogen geen boodschap doorgeven dokter, allien dat u heeft gebeld'. Twei uur later teruggebeld door dienstdoende (?) wijkzuster. Hoewel het niet om een spoedgeval gaat, zal zij de boodschap doorgeven. De volgende ochtend blijkt de toestand van mevrouw X zodanig verslechterd dat tot opname wordt besloten. Hoe nu de wijkzuster hiervan te verwittigen . . .?

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

Vraag: Is dit nu een voorbeeld van het voorwaardenscheppende beleid van de kruisverenigingen om plaatselijk goed te kunnen samenwerken?

620

MC nr. 20 - 17 mei 1985 - 40

Nr. 20 - 17 mei '85 - 40e jaargang Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks bestuur

F. N. M. Bierens, voorzitter; Th. W. J. Derksen en W. H. Cense, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. M. L. van Weert-Waltman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofdfinancieel-economisclieen administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddehng, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelljke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. D. S. Hamelynck-Geluk, secretaresse.

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Sociaai-Geneeskundigen (LVSG)

Drs. F. J. M. Tolsma, staffunctionaris; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw.,E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaai-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M,,J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v. de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Bibliotheek

Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singel425, Amsterdam.

De besturen van de KNMG en haar organen z^n voor de inhoud van het ofiicieel gedeelte verantvroordelijk

MC nr. 20 - 17 mei 1985 - 40

621

OFFICIEEL

Inleiding 187ste Algemene Vergadering Ter inleiding van de 187ste Algemene Vergadering van de Maatschappij geneeskunst heeft KNMG-voorzitter F. N. M. Bierens de aanwezigen het volgende voorgehouden: U bent gewend van de fungerend voorzitter op de Algemene Vergadering een overzicht te krijgen van de ontwikkelingen in onze Maatschappij en in bredere termen van het volksgezondheidsbeleid over het afgelopen jaar. Hoewel ik mij aan deze traditie niet zou willen onttrekken, lijkt het mij toch nuttig hoofdzakelijk te informeren over wat de gedachten zijn binnen het hoofdbestuur over het heden en de nabije toekomst van de KNMG. De aanleiding daartoe ligt vooral in onze zorgen over de organisatiegraad, die aan het afnemen is naar een niveau van ongeveer 60%, de participatie van de leden in het beleid en de communicatie tussen bestuur en leden. Er zuUen bakens moeten worden verzet en daarvoor heeft het hoofdbestuur uw hulp uitdrukkelijk nodig. De KNMG wil de representatieve artsenorganisatie van Nederland zijn en blijven. Er zijn in de samenleving evenwel explosieve ontwikkelingen gaande: ook ten aanzien van de medische professie, waarvan het klassieke beroepsbeeld aan het verdwijnen is. Wil onze organisatie haar betekenis behouden vooralle artsen, dan zal op deze ontwikkelingen moeten worden ingespeeld. Onze organisatie zal mee moeten vermaatschappelijken. Daarvoor moeten we onze nek durven uitsteken, onze mening krachtig formuleren en ter discussie stellen, zowel intern als naar onze externe relaties. Dit impliceert een open communicatie binnen de 'Domus Medica' tussen hoofdbestuur en maatschappelijke verenigingen, maar ook tussen en met u, afgevaardigden, afdelingsbesturen en actief participerenden binnen de KNMG. De Nederlandse arts moet voor alle medisch professionele vraagstukken bij de KNMG terecht kunnen. Hij moet ervaren dat organisatorisch en inhoudelijk zijn belangen adequaat worden behartigd door een ervaren staf en met een toetsbaar beleid. De pluriformiteit van het beroep, en de soms schijnbaar tegenstrijdige belangen van groepen artsen moeten binnen de KNMG op 66n noemer kunnen worden gebracht. Daarbij zal ook coordinatie van materiele en niet-materieie belangen steeds noodzakelijkerblijken voor alle categorieen artsen die wij willen verenigen. Binnenkort zal het hoofdbestuur zich diepgaand bezinnen op de open communicatie met de periferie. Daarbij staan vragencentraalals: 'Hoe beter informatie te geven en hoe beter informatie te verkrijgen overde problematiek die er bij de leden en in de regio leeft?'. Communicatie en participatie zullen essentieel zijn bij de toekomstige regionalisatie van de gezondheidszorg. Heel concreet kan ik u alvast mededeling doen van enkele maatregelen die in voorbereiding zijn en op korte termijn zullen worden geeffectueerd. Binnenkort zult u in Medisch Contact op de bladzijde naast de voorzitterskolom een 'verenigingsrubriek' aantreffen. Hierin willen wij u snel en op journalistieke wijze informeren over het wel en wee binnen de 'Domus Medica' en daarbuiten. Ook de afdelingen zullen uitdrukkelijk worden betrokken bij de nieuwsgaring. Bovendien staat er nog een aparte afdelingsperiodiek op stapel dat u met gebruikmaking van de ervaring en deskundigheid die wij in huis hebben, in staat zal stellen beter met uw leden te communiceren. Voorts zullen wij binnenkort starten met een KNMG-informatietelefoon. Hiermee hopen wij u sneller te kunnen informeren over actuele aangelegenheden, standpunten en beleidsbeslissingen. Daamaast gaan wij van start met een KNMG-antwoordapparaat. Wij weten dat veel leden soms moeilijkheden hebben bij het bereiken van mensen binnen de Domus Medica. Onze mensen zijn vaak op pad of in vergadering en u blijft met uw vragen, waarop u van uw organisatie een antwoord verwacht, zitten. Viaonsantwoordapparaatkuntualtijduw vraag voorleggen; de meest deskundige functionaris kan dan in alle

622

rust uw probleem bekijken en u zo snel mogelijk een adequaat antwoord geven, of- zo hij/zij daar niet toe in staat is - u uitleggen waarom de vraag niet is te beantwoorden dan wel tot wie u zich elders moet wenden. Ook zijn wij van plan de succes voile KNMG-consultreeks verder uit te breiden en bovendien beknopte, korte informatie te geven via de' Kort consultreeks': een kaartje waarop gedragsregels en andere informatie staan, relevant voor de beroepsuitoefening: overzichtelijk en gemakkelijk in een kaartenbak op te bergen. Communicatie vereist echter een tweerichtingsverkeer. Dit zal in hoge mate afhangen van hoe men erin slaagt te verwoorden wat in de afdelingen leeft en vooral hoe men daar het best tot een meningsvorming kan komen. Dat hierbij het oude sjabloon van de klassieke afdelingsvergadering niet adequaat werkt wordt door veel afdelingsbesturen ingezien; daarom zoekt men naar nieuwe vormen. Het instellen van kleine projectgroepen voor de bestudering van een bepaald onderwerp en het meer persoonlijk beroep doen op de leden om kleinschaliger - bijvoorbeeld door het houden van house-parties - in groepjes tot bezinning te komen zullen wellicht meer succesvol blijken. Een organisatorische apathie is fnuikend voor een organisatie. Slechts de concrete ervaringswereld met al zijn problemen zullen mensen ertoe bewegen daadwerkelijk te participeren als zij ervaren dat dit zinnig is voor de besluitvorming, een besluitvorming die moet worden gedragen door een goed ge'informeerd middenkader. Voor het aandragen van die informatie is het hoofdbestuur van plan samen met het secretariaat veel meer het land in te gaan en door middel van inleidingen, vragenuurtjes en dergelijke, vraagstukken toe te lichten. Het middenkader, district- en afdeUngsbestuurderen, zullen zo de verkregen informatie weer door kunnen geven aan hun leden en omgekeerd - de stem van de periferie kunnen vertolken naar het hoofdbestuur toe. De kosten- en batenafweging die artsen doet besluiten al of niet lid te worden of te blijven van onze organisatie vraagt een bijzondere aandacht. Het hoofdbestuur heeft na ampele overwegingen besloten werk te gaan maken van selectievere stimulansen, zodat de leden ook materiele waar voor hun lidmaatschapscontributie kunnen verkrijgen. Het heeft daartoe het initiatief genomen om te komen tot een servicestichting in havolging van de succesvoUe British Medical Services van onze eerbiedwaardige Britse zusterorganisatie, de BMA. Daar ook dezelfde ideeen leven bij de KNMP, de NMT en de KNMD hebben wij een overkoepelende servicestichting opgericht, door middel waarvan contributiegelden kunnen terugvloeien via financiele kortingen bij het aanschaffen van produkten en het doen verlenen van diensten die in relatie staan met de uitoefening van de geneeskunde. Voor sommigen van u lijkt dit misschien in strijd met het 'noblesse oblige'-beginsel, maar het hoofdbestuur ziet in deze geclausuleerde materiele belangenbehartiging een reele kans leden te behouden of nieuwe te werven, zeker nu de financiele middelen van onze leden zwaar onder druk komen te staan. Naast de concrete maatregelen die binnenkort van kracht zullen zijn blijven er nog talloze problemen over die om een oplossing vragen. Vanavond nog zullen wij discussieren over de werkgelegenheid voor jonge artsen en hun vervolgopleidingsmogelijkheden. Praktijkverkleining, deeltijdarbeid, vaardigheidsprojecten, het veilig stellen van inschrijving in het register, etc, spelen daarbij een belangrijke rol. Belangrijke vraagstukken als kembewapening, in vitro-fertilisatie, euthanasie, bedreigde neonatologie, altematieve/additieve behandelwijze, inzagerecht en het opbouwen van medische dossiers vragen daamaast onze aandacht. Hoewel al deze onderwerpen een ieder van ons min of meer zullen raken zal - gezien de pluriforme samenstelling van onze beroepsgroep - de interesse van elk lid niet hetzeLfde zijn. MCnr. 20-17 mei 1985-40

OFFICIEEL De KNMG is er als moederorganisatie voor verantwoordelijk standpunten in te nemen in nauw overleg met haar vier zelfstandige dochters: LAD, LSV, LHV en LVSG. Dat vraagt om een goede structuur en welke is dan de meest aangewezene? Wanneer moet het hoofdbestuur zijn stem verheffen, wanneer niet? Dat vraagt om een KNMG die meer is dan de som der samenstellende delen, om duidelijlcheid naar de eigen leden en vooral ook naar de beleidsvoorbereiders en beleidsbeslissers: overheid, ziektekostenverzekeraars en politici. 0ns streven naar een zo goed mogelijke gezondheidszorg vraagt ook om goede relaties met andere medische en paramedische organisaties en uiteraard ook met patientenorganisaties. Dat vraagt wederom om duidelijkheid over de rol die de KNMG wil en kan spelen: duidelijkheid in doelstelling en taal, waarbij rekening zai moeten worden gehouden met de belevingswereld van de partners in de gezondheidszorg. De KNMG wordt terecht often onrechte verweten een uiterst behoudend bolwerk te zijn; hoe dat ook moge zijn, zij zal moeten trachten enerzijds kritisch onderzoekend het goede te behouden en anderzijds oog te hebben voor veranderende maatschappelijke ontwikkelingen. Zij zai ook de kritiek die op haar fiinctioneren bestaat serieus moeten onderzoeken en toetsen. Daarbij hebben wij uw actieve inbreng als intermediaire leden zeker nodig. Dat zal kunnen leiden tot vemieuwingen in onze opsteUingen, bezinning op ons handelen, kortom tot een verfrissing die hard nodig is wil de KNMG haar plaats behouden c.q. verkrijgen bij onze huidige en vooral ook onze toekomstige leden. Natuurlijk rijdt de trein al in die richting. Dat blijkt ook uit de aangepaste gedragsregels in een veranderende samenleving. Ik wil u slechts onze behandeling van het euthanasieprobleem noemen. Hierover heeft de KNMG als eerste artsenorganisatie een duidelijk en genuanceerd standpunt ingenomen, zonder voor te schrijven wat arisen moeten denken, doch met een aanreiking van concrete handvatten voor de verschillende inzichten die onder arisen bestaan omtrent dit uiterst gevoelige onderwerp. Als tweede voorbeeld noem ik u onze opsteUing over het vrij verstrekken van heroine. Wij dachten met ons afwijzend standpunt vele collegae in het veld behulpzaam te zijn en de

geneeskunde zuiver te kunnen houden. Verder wijs ik crop dat de positie van de vrouwelijke arts veel aandacht krijgt en behoort te krijgen; een van onze speciale studiecommissies is daar buitengewoon kritisch en constructief mee bezig. De veranderende samenleving brengt echter ook met zich dat arisen het niet alleen voor het zeggen hebben, maar bij een steeds verdergaande democratisering zuUen worden getoetst over de inhoud van hun uitspraken. Dat vraagt steeds meer samenspraak en samenwerking, een herbezinning op verantwoordelijkheden in het maatschappelijke krachtenspel. De stem van de KNMG wordl vaak overdreven afgeschilderd, doch zal alleen waarachtig zijn als zij is gestoeld op een goede argumentatie en kennis van zaken: alleen zo kan de arts de spil blijven van de gezondheidszorg. Arsten zuUen begrip moeten hebben voor de fmanciele grenzen van de gezondheidszorg; zij zuUen de mogelijkheden moeten benulten doelmatig en doeltreffend te handelen, maar dan nog zuUen er grenzen blijven. Het past arisen niet deze grenzen zelf te bepalen; dat blijft de veranlwoordelijkheid van politici, die deze klaarblijkelijk niet graag dragen, omdal het hen niet populair maakt en dus nadelig is voor de verwerving van de zo zeer begeerde aanhang. Eigenlijk geldt dat laatste ook voor de ziektekostenverzekeraars; persoonlijk heb ik wel eens de indruk dat ook zij graag die zwartepiet aan ons toespelen. De advisering in volksgezondheidsaangelegenheden blijft voor de KNMG een belangrijke taak. Zij moet daarvoor optimaal kunnen worden bemand en de lijd krijgen zich le beraden. Zij moet daarvoor overleg kunnen plegen, 66k met de achterban. Maar dan zal aan de nodige voorwaarden moeten kunnen worden voldaan. Voorwaarden waar we grote twijfels over hebben gezien de enerzijds steeds loenemende bureaucratisering en de snelheid waarmee anderzijds beslissingen worden gevraagd. Als ook op lokaal of regionaal niveau steeds meer beslissingen moeten worden genomen zal ook daar lijd en mankrachl beschikbaar moeten zijn. Ik hoop met deze inleiding een aanzet le hebben gegeven voor een verbetering van onze infrastrucluur. We zijn zelf, als hoofdbestuur, al heel hard bezig, maar een actieve inbreng van de gehele KNMG is noodzakelijk.

Besluiten van de 187ste Algemene Vergadering Overzicht van de besluiten van de 187ste Algemene Vergadering, gehouden op vrijdag, 26 april 1985 te Utrecht. 1. Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering (punt II van de beschrijvingsbrief). Aangewezen worden de voorziller, de secretaris-generaal en Mevrouw M. M. Bolweg-Waage, district XIII, Laren. 2. Voorstel tot wijziging van arlikel 1111 lid la, alsmede aanvuUing van arlikel 66 la van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG (punt V van de beschrijvingsbrief). (Ten aanzien van laatstgenoemde wijziging wordt dispensatie ex. art. 405c lid 1, gevraagd en verkregen.) De wijziging van arlikel 1111 lid la wordt aangenomen met 2 stemmen legen. De aanvuUing van arlikel 661a wordl met algemene stemmen aanvaard, met dien verslande dal in de lekst van het nieuwe lid 4 'arlikel 667' wordt gewijzigd in 'arlikel 676' en het lekstgedeelte 'waarin beroep kan worden ingesleld' vervah. Lid 4 komt dan te luiden; Lid 4. Van de beslissing kan beroep worden ingesleld bij de Raad van Beroep. Het bepaalde in arlikel 676 is van overeenkomstige toepassing, met dien verslande dat de termijn 14 dagen bedraagl, le rekenen vanaf de datum van verzending van de beslissing aan parlijen.' 3. Rapport van de Commissie Herziening Ondersteuningsfonds, met een pre-advies van het hoofdbestuur (punt VI van de beschrijvingsMC nr. 20 - 17 mei 1985 - 40

brief). Ter vergadering worden op het pre-advies van het hoofdbestuur twee amendementen ingediend. Het eerste luidt: 'Ondergetekenden slellen voor de punlen 2 en 6 van het pre-advies als volgt te wijzigen: 2. De uitkeringen aan de huidige ondersteunden zuUen worden afgebouwd volgens een naderin le vuUen schema in de periode van 1-11986 lot en met uilerlijk 31-12-1991 tot een niveau gelijkstaand mel de geldende AOW-AWW uilkering. 6. Vanaf 1 januari 1986 zal een verplichle bijdrage van de KNMGleden worden gevraagd, teneinde de dan reslerende uitkeringen uit het ondersteuningsfonds te kunnen garanderen. Punt 8 van het pre-advies kan als gevolg van deze wijziging komen te vervallen.' Het tweede luidt: 'Ondergetekenden willen het punt 6 als volgt wijzigen: 6. Vanaf 1-7-1986 zal - zonodig - een verplichle bijdrage van de KNMG-leden worden gevraagd, teneinde de dan reslerende uitkeringen uit het Ondersteuningsfonds le kunnen garanderen. Punt 8 van het pre-advies kan als gevolg van deze wijziging komen le vervallen.' AUereersl wordt punt 1 van het pre-advies van het hoofdbestuur in stemming gebracht en met de groolsl mogelijke meerderheid aangenomen. Mel betrekking lot punt 2 van het pre-advies wordt eersl het ingediende amendement in stemming gebracht. Dit wordl bij hoofde623

OFFICIEEL lijke stemming met 28 stemmen tegen, 21 voor en 5 bianco verworpen. Het ongewijzigde punt 2 van het pre-advies wordt daaraa bij meerderheid van stemmen aangenomen. Punt 3 van het pre-advies van het hoofdbestuur wordt met slechts 1 stem bianco aanvaard. Punt 4 van het pre-advies wordt met grote meerderheid verworpen, waarmee tevens het punt 5 komt te vervallen. Ten aanzien van punt 6 van het pre-advies van het hoofdbestuur wordt eerst het hierboven als eerste vermelde amendement in stemming gebracht, aangezien dit amendement de meest verstrekkende wijziging behelst. Het amendement wordt met grote meerderheid van stemmen aanvaard, waarmee het tweede amendement komt te vervallen. Vervolgens wordt over het geamendeerde punt 6 van het preadvies gestemd, dat met een zeer grote meerderheid wordt aangenomen. Als gevolg van de aanvaarding van het geamendeerde punt 6 komen de punten 7 en 8 van het pre-advies van het hoofdbestuur te vervallen.

4. Inzagerecht (punt VII van de beschrijvingsbrief). Dit punt wordt aangehouden tot de Algemene Vergadering van 25 oktober 1985. 5. KNMG en werkloosheid (punt VIII van de beschrijvingsbrief). Tijdens de behandeling van dit punt wordt een motie ingediend, luidend:' De Algemene Ledenvergadering van de KNMG, bijeen op 26 april 1985, spreekt uit, dat ook voor artsen binnen afzienbare tijd naar de maatschappelijk aanvaarde werktijden moet worden gestreefd en dat de mogelijkheden voor deeltijdarbeid voor artsen moeten worden uitgebreid.' Nadat de Algemene Vergadering zich voor het in stemming brengen van de motie heeft uitgesproken wordt deze met overgrote meerderheid van stemmen aangenomen. Sluiting van de Algemene Vergadering te 21.45 uur.

Personalia uit de afdelingen Nieuwe leden H. J. Tange, Nijmegen C. Van TeUingen, Bergen op Zoom/Roosendaal C. P. Timmerman, Rotterdam Mw. L. Truyens, Utrecht M. L. R. Urlus, 's-Hertogenbosch Mw. F. A. J. van der Veen, Rotterdam S. van der Veen, ZwoUe P. C. van der Velden, Goeree Overflakkee D. N. Velis, Haarlem L. Verdonk, Amsterdam Mw. J. W. van 't Verlaat, Utrecht I. Vermes, Midden Twente J. P. Versluis, 's-Gravenhage R. J. J. Versluis, Haarlemmermeer B. Ververs, Rotterdam A. J. H. van der Vinne, Groningen Mw. M. Vleming, Utrecht H. H. Volkersz, Buitenland Mw. I. E. de Vries, Groningen T. W. de Vries, Groningen J. L. van Wagenberg, Amsterdam J. H. J. Wassenberg, Haarlem Mw. P. G. C. van der Weij, 's-Gravenhage M. H. A. van Werkhoven van Andel, Utrecht G. J. Wesseling, Amsterdam H. Westerink, Meppel C. G. Westerveld, Amsterdam G. B. Willemse, Groningen B. J. M. Witteman, Leiden R. van Zeggeren, West-Friesland W. L. G. van Zijl, Utrecht Nieuwe aspirantleden M. P. van den Aardweg, Rotterdam A. C. J. Abrahams, Tilburg P. P. Ankum, Haarlem Mw. M. A. Batelaan, 's-Gravenhage R. Belder, Rotterdam J. P. van den Berg, Rotterdam Mw. W. de Boer, Groningen Mw. J. G. M. Boomkamp, Rotterdam 624

M. L. Bots, Rotterdam R. Breumelhof, Apeldoom M. C. M. Bunnik, Eindhoven Mw. H. M. T. Coenen, Maastricht J. Dalhuijsen, Groningen J. L. van Deursen, Nijmegen F. B. Diepersloot, Utrecht Mw. A. C. Dirkzwager, Deventer N. G. Drenth, Groningen P. Dubbeld, Gouda Mw. J. M. A. Duynstee, Utrecht T. F. M. Dijkgraaf, Rotterdam J. W. R. Dijkstra, Utrecht Mw. M. Ebbinge, Rotterdam Mw. E. P. G. Ester, Haarlem Mw. M. J. A. van Eijndhoven, Nijmegen B. Feenstra, Nijmegen C. A. Geldof, Leiden R. R. Goerdin, 's-Gravenhage Mw. M. W. G. Govaerts, Maastricht M. C. M. de Groot, Utrecht Mw. R. C. T. Hauzer, Nijmegen Mw. B. M. C. Heimink, Leiden R. H. J. Hendrikse, Woerden A. Hiddema, Leiden J.J. van der Horst, Leiden J. H. Huizinga, Heerlen D. Humalda, Groningen R. P. Jairam; Rotterdam Mw. M. L. E. Jongen, Heerlen F. A. Raster, Voome Putten/Rozenburg R. P. D. Kievit, Voome Putten/Rozenburg O. E. Kirindongo, Buitenland J. W. B. Koopal, Rotterdam D. Kruijthof, ZuidhoU. Eilanden Mw. D. A. M. van der Kuip, Utrecht Mw. J. Lindeboom, Groningen A. Logmans, Goeree Overflakkee R. H. te Marvelde, Nijmegen C. M. Migalski, Bergen op ZoomyRoosendaal J. J. S. Mulder, Utrecht Mw. A. Oosterkamp, Groningen H. Pijning, Amsterdam L. J. M. Reichert, Rotterdam D. H. P. Rietveld, Amsterdam G. A. Rodrigues Pereira; Amsterdam

J. M. M. Rondeel, Heerlen H. S. P. Seelen, Maastricht I. R. Sindhunata, Haarlemmermeer E. te Slaa, 's-Gravenhage Mw. J. P. Smit-Smouter, Rotterdam E. H. Steendam, Groningen Mw. W. J. E. A. Strik, Amersfoort P. M. J. Swerts, Heerlen T. T. Tio, Rotterdam Mw. M. G. M. de Valk, Nijmegen Mw. C. M. van der Veen, Deventer J. C. T, P. M. Vermeulen, Tiel H. M. van der Vis, Haarlem J. P. M. Visschedijk, Utrecht H. Ch. Vogelij, Utrecht R. A. Vos, ZuidhoU. Eilanden Mw. I. J. de Vries, Hunsingo Fiv W. Kw. Mw. C. J. van der Wekken, Rotterdam R. H. A. Wennekes, Utrecht M. A. P. M. van de Wiel, Nijmegen H. J. Wigger, Groningen J. H. P. J. Willems, Utrecht Mw. O. B. Wijers, Rotterdam Mw. M. S. G. van Zagten, Nijmegen A. van der Zwan, Utrecht Overleden J. J. Abbink, Amsterdam W. Bax, Heerlen J. H. H. Bonnier, Alkmaar K. J. Breman, Utrecht W. J. Brouwer, Groningen Th. J. Damstd, Alkmaar W. H. van Dijk, Rotterdam A. J. H. Dokkum, Amsterdam F. Elkerbout, Kennemerland J. Elte, Amsterdam R. K. H. van der Feltz van der Sloot, Utrecht W. Frijling, Leiden H. H. Funke, Amsterdam T. Graatsma, Friesl. Z.W. Hoek Y. Groenewold, Almelo H. G. van Grol, Almelo J. Grupstra, Friesland Oost

MCnr. 20-17 mei 1985--^0