MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Nummer 4 2 - 17 o k t o b e r 1 9 8 6 - 41e jaargang
Op het gebied van orgaantransplantatie kunnen wij in Nederland de toekomst vrij optimistisch tegemoet zien, zeker als we kijken naar datgene wat reeds is bereikt. Aan de bereidwilligheid en solidariteit van het Nederlandse publiek zal het zeker niet liggen! Aldus de arts Dr. G. G. Persijn, werkzaam bij de Stichting Eurotransplant te Leiden en voorzitter van de Werkgroep Donorwerving, in een eerste, algemeen artikel van een serie over orgaantransplantatie in Nederland. Het eerste lustrum van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN) werd luister bijgezet door een serie artikelen in Medisch Contact (MC nr. 36/1986). De inhoud van de artikelen sloeg niet alleen op de jarige IKMN, maar betrof eveneens de jongere broertjes en zusjes IKC. Voor Prof. Dr. D. W. van Bekkum en Mr. J. J. Witteveen was vooral het artikel van Prof. Dr. G. P. Vooijs aanleiding om naar de pen te grijpen. Uit het oogpunt van effectiviteit moet video tot de belangrijkste hulpmiddelen bij de patiEntenvoorlichting worden gerekend. Steun voor dit standpunt vinden de aanhangers ervan nauwelijks in het 'Advies met betrekking tot videoreclame in ziekenhuizen' van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. EEn van die aanhangers is V. Damoiseaux, universitair docent bij de capaciteitsgroep Gezondheidsvoorlichting en -Opvoeding aan de Rijksuniversiteit Limburg. Vorige week werd in Nijmegen het 38ste KNMG-Ledencongres gehouden. Het wetenschappelijk programma was gewijd aan het thema 'De chronische patient'. In afzonderlijke sessies werd een tiental specifieke aspecten van het centrale thema behandeld. In dit en volgende MCnummers zullen de daarmee corresponderende inleidingen worden gereproduceerd. Begonnen wordt met de drie deelgebieden: 1. Post-traumatische encefalopathieEn (revalidatie, cognitie en gedrag, uitgangspunten paramedische behandeling, resocialisatie); 2. Doofheid en slechthorendheid (welke hulp?, belang van vroegtijdige onderkenning, revalidatie, cochleaire 'implant'); 3. Reumatoide arthritis (ziektebeeld, aanpak na diagnose, patiEntenvoorlichting).
MCnr. 4 2 - 17 oktober 1 9 8 6 -
41
INHOUD Orgaantransplantatie in Nederland (1): Verleden, heden en toekomst van de orgaantransplantatie in Nederland Dr. G . G . P e r s i j n -
1343
Uitspraak Medisch Tuchtcollege A m s t e r d a m : Berisping voor arts die kwakzalfster aan klanten hielp - 1 3 4 5 Arts en recht. Bloedafname bij bewusteloze; u i t s p r a a k H o g e R a a d , 26 februari 1985 - 1 3 4 6
Discussie integrale kankercentra: Een nationale structuur van integrale kankercentra: contradictio in terminis? D . W . van B e k k u m -
1347
Integraal kankercentrum revisited Mr. J. J. W i t t e v e e n - 1 3 4 8
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie: Voeding in verpleeghuizen F. J. B i e s e n b e e k - 1 3 4 9
Waarom gemakkelijk als het ook moeilijk kan? Dr. A. Molenaar - 1350
PatiEntenvoorlichting. Video als primus inter pares V. D a m o i s e a u x
- 1351
KNMG-Ledencongres 1986 - 'De chronische patient': Post-traumatische encefalopathieEn 1354
Doofheid en slechthorendheid Reumatoide arthritis - 1 3 6 3
1358
Colofon 1338 - MC-dubbeldekker 1338 Hoofdredactioneel commentaar 1 3 3 9 - Voorzitterskolom LVSG 1340 - Brieven 1341 Robin Hull 1342 - Agenda november 1346 Colofon officieel 1 3 6 7 - Uit de Verenigingen 1368
1337
MEDISCH CONTACT
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
De redactie beslist over de iohoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretarts Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
Artikelen
Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
AIs een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrifl ter publikatie i s aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse
Door bet aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. AIs het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911.
De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeor niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende hummers.
Abonnementen
De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's konnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien hummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname y 134,30 (inclusief BTW); overige landen y 237,30 Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veitmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Fen abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.
Niets uit dit tijdschrifl mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Till Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-1728291174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I jannari 1986.
MC-DUBBELDEKKER 42 a. Kledingstuk b. Huisdieren c. V o o r h a n g e n
d. H i n d e r e. Platvissen f. F o p p e n
Bij juiste invulling van de zes w o o r d e n in het linker diagram en na t r a n s p o r t van de g e n u m m e r d e letters naar de desbetreffende vakjes in het rechter s c h e m a verschijnt daar een constatering n a a r aanleiding van een verhandeling verderop in dit n u m m e r .
Oplage: 25.000 exemplaren
1~ 3 4 5 6 71 8
Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle
30/+03324,56131
Omslagfoto: Nick Blaser 'Steen en been klagen'
16
32
44
8
0
10111213'i,
Ig
42
26
4
48
~
17 I,
9
21
38
35
28
~
1B
39
23
5
31
27
10
15
281
2g
II
22
7
36 43
2
,6
361 197 38 ~
20
,7
3
12
25
3,
37 41
I
i0
17
18
22
23
24 ~
30
31
421 /+31 '/+
,5
19 ~
15
20
21
25
25
27
32
33
34
35
39
'01
41 ~
/+6
/+7
,8~
O n d e r de inzenders van de juiste oplossing wordt een b o e k e b o n verloot. Die van n u m m e r 40 gaat n a a r A. de Jong, Lucaslaan 1, Nijmegen. De goede oplossing was: 'Weet de arts niet genoeg van paramedische alternatieven?'
1338
i
M C n r . 42 - 17 o k t o b e r 1 9 8 6 - 4 1
MEDISCH CONTACT
Orgaantransplantatie De redactie van Medisch Contact heeft het intitiatief genomen een serie artikelen over orgaantransplantaties te publiceren. In dit nummer treff de lezer het eerste van een serie van tien artikelen aan die eenmaal in de veertien dagen zal verschijnen. Na het inleidende artikel van G. G. Persijn zal een aantal 'orgaangerichte' artikelen volgen over de transplantatie van nier, lever, pancreas, hart, cornea en huid. De transplantatie van beenmerg blijft buiten beschouwing. Transplantatie van organen is een jonge loot aan de medische stam, waaraan een aantal kenmerken van de moderne geneeskunde zichtbaar wordt. De behandeling van pati~nten met donororganen is slechts mogelijk geworden door inventieve wetenschappelijke ontdekkingen en door zeer intensieve research op het gebied van de immunologie. De eerste aanloop werd omstreeks de eeuwwisseling genomen, toen Karl Landsteiner de bloedgroepen ontdekte, wat het mogelijk maakte bloedtransfusies uit te voeren. Hoewel op dezelfde basisprincipes berustend, iets geheel anders dan het merendeel van de transplantaties: de ene donor stapt na de donatie weer op de fiets, de ander wordt naar het kerkhof gedragen. Pas in de jaren zestig kwam een doorbraak in de research, waardoor transplantatie mogelijk werd: de histocompatabiliteit kon worden bepaald en afstotingsreacties konden tot op zekere hoogte worden onderdrukt. Orgaantransplantatie is een uitgezocht voorbeeld van een noodzakelijke en blijvende interactie van laboratorium en kliniek: het laboratorium heeft het werk in de kliniek mogelijk gemaakt. Daarbij is sprake van een ontwikkelingsproces waarin de experimentele situatie geleidelijk aan overgaat in een aanvaarde reguliere therapie. Niet alle orgaantransplantaties bevinden zich in dit opzicht in dezelfde fase. Pancreastransplantatie is nog in veel opzichten experimenteel te noemen, niertransplantaties behoren daarentegen tot de aanvaarde therapieen met een duidelijke plaats in het therapeutisch arsenaal bij niersuffici~ntie. Juist op het gebied van de transplantatie wordt bijna letterlijk zichtbaar gemaakt hoezeer degenen die deze ingreep ondergaan het proefpersoon-zijn en het pati6nt-zijn in zich verenigen. Naarmate de behandeling meer resultaten afwerpt, uitgedrukt in gewonnen levensjaren en/of verbetering van de kwaliteit van leven, M C n r . 42 - 17 o k t o b e r 1 9 8 6 - 4 1
neemt het experimentele karakter van de transplantatie af. De werkzaamheden in de transplantatiegeneeskunde zijn in meer dan e6n opzicht grensoverschrijdend. Zonder een intensieve internationale samenwerking zou noch de ontwikkeling van de kennis, noch de uitvoering van transplantaties zo ver zijn gevorderd. De nationale grenzen gelden niet meer als het erom gaat voor iemand een passende nier te vinden; er is toch al een permanent tekort. Een netwerk van informatie, waarin de computer onmisbaar is, is over een deel van Europa gespannen, waarin die samenwerking kan worden ge~ffectueerd. Dat Nederland hierin een niet geringe rol speelt kan men dan met voldoening constateren. Transplantaties zijn slechts mogelijk als zowel in klein (team) als in groot (organisatorisch) verband goed wordt samengewerkt. Dat blijkt te kunnen. Ook in ander opzicht worden grenzen overschreden: die van het menselijk lichaam. Door als potentieel donor toestemming te geven het lichaam na overlijden te doen openen om daarmee het leven van een ander te redden door het overbrengen van een eigen orgaan in het lichaam van de ander, verricht men - meestal postuum- een daad ten goede van anderen. Ook al is het postuum: juist in een samenleving die steeds meer wordt gekenmerkt door een opkomen voor zichzelf, door een competitieve instelling ten opzichte van anderen, is de bereidheid tot het geven van organen een positieve daad, die van verantwoordelijkheidsgevoel getuigt. Het geven van organen gaat ook zonder aanzien des persoons: behalve wanneer het om familiedonoren gaat weet men niet voor wie men het doet. Dat is wel een anonieme daad, maar ook een daad die landsgrenzen, sociale en raciale grenzen overschrijdt. Artsen kunnen hun pati~nten stimuleren om een donorcodicil te tekenen: niet overbodig, als men weet dat slechts 15% van de bevolking dit heeft gedaan 1. De
donatiegeneigdheid zal worden vergroot als men zich zeker voelt dat bij potenti~le donoren de dood niet lichtvaardig wordt geconstateerd; dit vergt een protocol bij vermoeden van hersendood 2, alsmede een strikte scheiding van behandeling van donor en ontvanger. Orgaantransplantaties worden vaak als voorbeeld genoemd als het gaat om de grenzen van de zorg. Niet onbegrijpelijk: het is een emotioneel geladen onderwerp en over het algemeen gesproken zijn de kosten van transplantatie hoog: niet zozeer van de ingreep zelf, maar vooral van hetgeen vooraf en achteraf aan onderzoek en controle nodig is. Moeten we de ontwikkeling van orgaantransplantaties nastreven? Zo gesteld is deze vraag zinloos: de ontwikkeling is er en die zal gewoon doorgaan. Men moet zich eerder afvragen welk aandeel transplantaties in de geneeskunde moeten hebben. Transplantaties worden altijd toegepast bij zeer ernstig zieken. Vrijwel altijd is de transplantatie als levensreddend bedoeld. Dat kan nooit verkeerd zijn: het niveau van een beschaving kan worden afgelezen uit de aandacht die men aan de minderbedeelden - in lichamelijk, geestelijk of sociaal opzicht - besteedt. Orgaantransplantatie is een vorm van die aandacht. Dit moet dan niet ontaarden in het ontlopen van de dood, die onherroepelijk bij het oud worden behoort. Maar dat is hier, alleen al door de stringente selectie van kandidaten voor een transplantatie, noodzakelijk door een relatief gebrek aan donoren 6n door het nastreven van een redelijke prognose, niet in het geding. W61 in het geding is de vraag of transplantatie zonder aanzien des persoons, binnen de medische indicatiestelling, wordt uitgevoerd: alleen als dat het geval is, is transplantatie aanvaardbaar. Tenslotte: bij beperkte middelen moet orgaantransplantatie worden afgewogen tegen andere medische behandelingen. Of misschien ook tegen andere zaken: wegenaanleg, defensie, onderwijs? []
1. Transplantaties. Cahiers Bio-Wetenschappen en Maatschappij 1986; 11: 2, 2, Bijvoorbeeld zoals aangegeven in: Graaf R de et aL Diagnostiek hersendood, Medisch Contact 1984; 39: 591-2.
1339
MEDISCH CONTACT
Een gezonde jeugdgezondheidszorg? Op deze plaats heb ik al eerder melding gemaakt van de plannen van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur tot wijziging van de opzet van de preventieve jeugdgezondheidszorg voor 4-19-jarigen. Hieronder wordt nog eens in het kort ingegaan op de inhoud van de plannen en de aanpassing ervan naar aanleiding van kritiek van de betrokken organisaties en het stadiurn waarin de plannen thans verkeren. Allereerst moet worden opgernerkt d a t e r bij alle betrokken organisaties waardering is voor de voornemens van W V C aan de jeugdgezondheidszorg een wettelijke basis te verlenen. De organisaties, te weten naast de Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen, de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, de Vereniging van Directeuren van Basisgezondheidsdiensten en de Landelijke Werkgroep Schoolverpleegkundigen, hebben dan ook aan W V C laten weten graag medewerking te verlenen aan een zo snel mogelijke invoering van een voor alle betrokkenen aanvaardbare beleidswi#iging. Hoewel er over de inhoud van het takenpakket verschillen van mening bestaan, meestal gebaseerd op verschillen in zorgbehoefte per regio, is er grote overeenstemming over de functieomschrijving van de jeugdgezondheidszorg zoals deze door het departement is gepresenteerd: -
-
-
-
-
-
-
systernatische vroege opsporing en tijdige onderkenning van relevante ontwikkelingsstoornissen en gezondheidsbedreigende omgevingsfactoren en het op grond daarvan adviseren, verwijzen en/of bevorderen van rnaatregelen; bijdragen aan de ontwikkeling en uitvoering van educatie en voorlichting over gezondheidsaspecten van tenminste riskant gedrag, voeding, veiligheid, sportbeoefening en beroepskeuze; uitvoering van vaccinatieprogramma's en bevorderen van een optimale vaccinatiegraad ten aanzien van het Rijksvaccinatieprogramrna; binnen het kader van deze preventieve taakuitoefening adviseren over lichamelijke, psychosociale en opvoedingsvragen; uitvoeren van sociaal-medische taken conform de Interimwet op het Speciaal Onderwijs en het Voortgezet Speciaal Onderwijs; groepsgerichte preventieve tandheelkundige zorg, inclusief tandheelkundige gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, in onderlinge afsternming met de individuele tandheelkundige behandeling; systematische bevordering van een zo groot mogelijke participatie van jeugdigen aan de tandzorg.
Teven$ bestaat er overeenstemming over een groot deel van het takenpakket en de te hanteren werkwijze, met name daar waar het sociaal-geneeskundig handelen betreft en het uitvoeren van rninimaal drie periodiek-geneeskundige onderzoeken, aangevuld met gericht onderzoek, onderzoek bij risicogroepen, onderzoek naar risicofactoren en spreekuuractiviteiten. Voorts staan de organisaties niet bij voorbaat negatief tegenover de invoering van nieuwe disciplines; gedacht kan hier worden aan het inschakelen van psychologen, logopedisten en mondhygi~n~ten. De ondersteuning van de zorg door epidemiologen en gezondheidsvoorlichtings- en opvoedingsdeskundigen wordt positief beoordeeld. Dit alles lijkt op een gezonde ]eugdgezondheidszorg. Toch kan de jeugdgezondheidszorg niet gezond blijven o f gezonder worden als de beleidsvoornemens van W V C worden doorgezet waar het de concrete personeelsinvulling betreft. De betrokken organisaties hebben in eerste instantie apart, later gezarnenlijk hun bezwaren naar voren gebracht. Zo was in de
oorspronkelijke plannen aan de uitvoerende diensten geen ruimte gelaten om hun personele bezetting aan te passen aan de behoefte van de populatie. Na de kritiek hierop heeft het ministerie de mogelijkheid tot flexibele invulling iets verruimd. Vanuit de organisaties is ervoor gepleit de flexibiliteit nog verder te vergroten. Voorts is volgens de organisaties de berekende personeelsformatie van artsen te krap. Naar aanleiding van de kritiek heeft her ministerie toegezegd zo spoedig mogelijk onderzoek te laten doen naar een van de belangrijkste berekeningsgrondslagen: de kwaliteit en de continufteit van de longitudinale begeleiding. Ten aanzien van de plannen tot uitbreiding van her verpleegkundig handelen hebben de organisaties naar voren gebracht dat het daarvoor in ieder geval noodzakelijk is dater goede opleidingseisen worden gesteld. Van de zijde van het ministerie is toegezegd eisen daarorntrent wettelijk vast te leggen.
Nu bij de berekening van de personeelsformatie door W V C wordt uitgegaan van inwonende jeugdigen in plaats van schoolgaande jeugdigen, zullen er problernen ontstaan bij centrurngerneenten. Vanuit de organisaties is hierop gewezen. Het rninisterie heeft toegezegd bij centrurngerneenten ook rekening te houden met aantallen leerlingen die vanuit de orngeving onderwijs volgen in de eentrurngerneenten. Met het rninisterie is afgesproken dat de organisaties zullen inventariseren hoe het meetellen van leerlingen uit de regio in de praktijk uitwerkt en voorts welke problernen er te verwachten zi]n met betrekking tot de concentraties van risieokinderen in centrurngemeenten. De organisaties hebben ten aanzien van de introductie van nieuwe disciplines benadrukt dat rekening rnoet worden gehouden met bestaande goede contacten met schoolbegeleidingsdiensten, etc. Ook hier hebben zij gepleit voor de nodige flexibiliteit. Tenslotte is met W V C afgesproken dat de Vereniging van Directeuren van Basisgezondheidsdiensten zal inventariseren welke personele problemen men verwacht bij uitvoering van het voorgestane beleid. Aan de hand van de uitkomsten van die inventarisatie kan dan worden bekeken o f er een sociaal plan zal moeten komen en o f er overgangsmaatregelen moeten worden getroffen. Indien de beleidsvoornernens van W V C worden aangepast aan de wijzigingsvoorstellen zoals deze door de organisaties aan het ministerie zijn aangeboden, zijn we op de goede weg. Het is te hopen dat de in bovengenoemde zin aangepaste plannen zo spoedig mogelijk t o t afronding kornen. Wellicht kan dan worden voorkornen dat gerneenten uit zuinigheidsoverwegingen rnaatregelen nernen die de kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg ernstig aantasten. Dat deze rnaatregelen niet denkbeeldig zi]n is gebleken in het district Arnhern, waar men voor het schooljaar 1985-1986 de jeugdgezondheidszorg drastisch heefi gereduceerd tot ver beneden het programrna dat WVC voorstaat. Een zeer zorgwekkende ontwikkeling, die met kracht moet worden tegengegaan!
Dr. C. Hermann, voorzitter L VSG
M w .
MEDISCH CONTACT
BEDENKELIJK VERSCHIJNSEL? Het probleem 'pro-life' en 'contra-life' De discussie betreffende het vraagstuk 'bedenkelijk verschijnsel' heeft mij zeer geinteresseerd. Het onderwerp heeft vele kanten, doch ik zou op de kennistheoretische achtergrond van deze problematiek willen wijzen. 'Contra-life' klinkt voor mij als een uitgangspunt dat de zogeheten levensverschijnselen (ademhaling, voeding, groei, voortplanting, enz.) als functies van biochemische structuren beschouwt. De 'pro-life' opvatting ziet in deze structuren het gevolg van de activiteit van wat zich in die levensverschijnselen als geheimzinnige, bovenzinlijke werkelijkheid openbaart. De eerste opvatting zou ik een materialistische willen noemen, voor zover de aanhangers de mening zijn toegedaan dat materie tenslotte de enige werkelijkheid is. Dat abortus en euthanasie voor hen geen problemen zijn, ligt voor de hand. Wanneer wij daarnaast tot een 'prolife' opvatting komen, verschijnt er een nieuwe moeilijkheid. Wij ontmoeten hier de gedachte dat 'leven' een immateri61e werkelijkheid betekent, waar men respect voor 'dient te hebben'. Dat men zich hier principieel tegen abortus en euthanasie opstelt, kan ik mij goed voorstellen. Toch zou ik de vraag durven uitspreken: waarom? In MC nr. 27/1986, blz. 847, staat onder 'Bedenkelijk verschijnsel? (5)' ten name van J. H. ten Hove, huisarts te Katwijk aan Zee, een zin die mijns inziens niet voldoende kan worden benadrukt: ' . . . sinds H i p p o c r a t e s . . . zijn de onwikkelingen snel gegaan en de richting was bepaald niet 'pro-life', om die term dan toch maar te gebruiken. Wie op het 'hippocratische' standpunt bleef s t a a n . . , isoleerde zich niet, doch w6rd geisoleerd. En als hij of zij dan wordt voorzien van het etiket 'Prolife'-arts', heeft hij of zij daar zelf niet om gevraagd, integendeel'. In 1921 sprak de anatoom Louis Bolk op een college de zin uit: 'Mijns inziens moest elke abortus provocatus als moord met voorbedachten rade beschouwd en overeenkomstig veroordeeld worden'. Wanneer wij 'leven' als een werkelijkheid opvatten, zullen de 'contra-life'-artsen met recht mogen vragen: wat heeft dit voor invloed op de problematiek van abortus en euthanasie? Een materialist zou kunnen zeggen: wat is er tegen euthanasie, wanneer men per slot van rekening t6ch dood gaat, dat wil zeggen dat het leven dan toch is afgelopen, en wat is er tegen abortus, als het leven er nog niet is? Collega Plate, gynaecoloog, heeft zich hiertegen destijds geweerd door te zeggen dat het leven niet tijdens de zwangerschap ontstaat, doch bij de conceptie. Praktisch zal dit op de pro-abortusopvatting tenslotte weinig invloed kunnen hebben; hoogstens zal men zeggen dat deze abortus dus zo vroeg mogelijk het meest gerechtvaardigd zou zijn. Dit hele betoog culmineert in de conclusie: wat is de werkelijkheid van het leven, wanneer dit ergens begint en ergens eindigt? Mijns inziens klampt de 'pro-life'-arts zich nog MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
vast aan het besef dat hard aan het verdwijnen is in verband met de zin van collega Ten Hove, die neerkomt op: het menselijk bewustzijn heeft zich verduisterd. Bij sommigen leeft nog een besef van iets van vroegere tijden, bij anderen is dat praktisch reeds verdwenen. Dat de 'contra-life'-artsen in dit opzicht de anderen 'voor' zijn, is historisch bezien juist. Er bestaat echter een derde mogelijkheid: een inzicht, dat leven slechts d~in een werkelijkheid kan betekenen wanneer het een doorgaande realiteit voorstelt, die door de poort van de dood heen gaat en door de poort van de geboorte weer terugkomt. Dat deze gedachte ontzaglijk veel weerstand zal oproepen, omdat zij de idee der reincarnatie onherroepelijk met zich meebrengt, is mij bekend. Een bespreking van dit punt in extenso zou veel te ver voeren. Hoogstens zou men ook hier kunnen zeggen: ats reincarnatie slechts een geloof is, is geen reincarnatie 66k slechts een geloof! Het dunkt mij vruchtbaarder deze beschouwing te besluiten met een artikeltje, dat ik in een Zwitserse krant uit 1983 in Bazel las: was wurdenSie empfehlen?
Ein Dozent tier medizinischenFakult~t der Universit~itLos Angeles fragt in einer Vorlesungdie Studenten, was sie im folgendeFall empfehlenwiirden - Der Vater litt an Syphilis, die Mutteran Tuberkulose. Sie hatten schonvier Kinder:das erste war blind, dat zweitewar tot geboren, das dritte taubstumm,das viertelitt yon Geburt an Tuberkulose.Die Mutter erwartetegerade ihr fiinftesKind. Fast ohne Ausnahme~iussertendie Medizinstudenten,dasssie eine Abtreibungbef~irwortenwiirden.Darauf erkl~irteder Dozent: 'Gratuliere!Sie haben soebenBeethovenumgebracht!' Het is mijn diepste overtuiging dat, wanneer de reincarnatiegedachte niet als een geloof maar als een vanzelfsprekendheid, niet als een oosterse erfenis doch als een westers inzicht, geen ingang vindt, wij een sombere, zo niet hopeloze toekomst tegemoet gaan. Ik zeg dit juist omdat de 'pro'- en de 'contra'-life-artsen tenslotte beiden 'van goeden wil zijn'. Driebergen, september 1986
altijd prettig, maar dan moet dit niet ten koste van je eigen genezinggaan. Wellicht bent u niet in staat in her bovenstaande direct veel verandering te brengen, daar dit naar mij lijkt vooral een financi~le kwestie is. Daarom vraag ik u enkel, telkens wanneer dit maar mogelijk is, het tekort aan verplegend personeel onder de aandacht te brengen van ieder die in staat is hier verandering in te brengen. Het nu volgende is echter een aanklacht van persoonlijke aard. Bij mijn laatste opname vond iets bijzonder vervelends plaats. Op de zaal waar ik met nog een aantal pati~nten verbleef, achtten twee artsen het nodig mij mededelingen te doen die mij 9 emotioneel zeer sterk aangrepen. De informatie werd met een dusdanig volume overgebracht dat niet alleen ik, maar tevens de gehele zaal werd geinformeerd. Deze informatie lokt bij sommige medepatifinten opmerkingen uit waaraan men op zo'n moment in het geheel geen behoefte heeft. Hierdoor gaat men een gedrag vertonen waardoor men danig in verlegenheid wordt gebracht. Kortom: een enorme aantasting van je privacy. Het bovenstaande heeft mij a c h t e r a f - en n o g enorm kwaad gemaakt. Ik heb deze brief geschreven in de hoop dat 'dergelijke wantoestanden niet meer voorkomen dan wel in aantal verminderen en dat in her vervolg mededelingen van diepgaande aard in alle beslotenheid zullen worden gedaan. Een pati~nte
MC en JAMA Die omslagen. Wat een contrast. De J A M A ging met hoed en pij, py-jamaloos MC daarbij kleedt u voor 't uitgaan, want dat past. Eindhoven, oktober1986 J. E. Kooij
L . F. C. Mees
WIE KENT ZO'N PATIENT? OMGANG MET KANKERPATIENTEN Ten gevolge van vier jaar leven met kanker heb ik de afgelopen vier jaar vele malen een ziekenhuis bezocht. Bij vrijwel iedere opname neemt men situaties waar die in hoge mate irritant zijn. Vele van deze situaties ontstaan naar mijn mening echter door de huidige, duidelijk waarneembare, hoge werkdruk van het verplegend personeel. Als gevolg hiervan worden pati~nten die in feite .nauwelijks hiertoe in staat zijn, geforceerd de helpende hand uit te steken. Een 'helpende hand' uitsteken is
Morbus Allbright
In mijn praktijk heb ik een meisje met een hormoonproducerende ovariumtumor en fibreuze dysplasie van het skelet. De diagnose 'morbus Allbright' werd gesteld. Haar ouders willen graag contact met andere pati~nten die deze zeldzame ziekte hebben. Welke collega kan helpen? Nieuwkoop, september 1986 H. J. W. Brinkman, Dorpsstraat 127, 2421 A X Nieuwkoop, tel. 01725-9301 1341
,
MEDISCH CONTACT
Een verhaal van twee steden 42: T w e e N e d e r l a n d e r s De weekenden die we in onze knusse provincieplaats in hartje Engeland doorbrengen verlopen heel anders dan die waarin we in Nederlands hoofdstad zijn. In Engeland wonen we in een groot, door drie eeuwen aangeknaagd en verweerd huis-met-tuin, dat van de bewoner veel onderhoud vergt. In Amsterdam bewonen we een keurige, bij het ziekenhuiscomplex behorende flat en de vrije tijd die dat oplevert gebruiken we zoveel mogelijk voor de plezierige kant van het leven. In Engeland is er ook in het weekend altijd wel wat te doen en sores kom ik nauwelijks m'n studeerkamer uit. In Nederland blifft er, hoewel ik er wel altijd voor moet zorgen op tijd m'n bijdrage aan M C op papier te krijgen, ruimschoots tijd over en dat is heel belangrijk, want mijn vrouw en ik (~n veel bezoekers uit Engeland) houden ervan ons in de Nederlandse cultuur onder te dompelen. Zo kunnen we uren door Amsterdam lopen; we gaan naar de galeries van Amsterdam, Rotterdam, Haarlem o f het Kr6ller-Mullet o f bezoeken musea van oudheden, scheepvaartmusea o f cultuurhistorische musea. We bewonderen de magnifieke manier waarop dit overbevolkte land beneden de zeespiegel ecologisch wordt beheerd en die bewondering stijgt nog met iedere tocht die we maken. Deze weekendondernemingen zijn voor ons buitengewoon belangrijk, want hoe anders dan tegen de achtergrond van de cultuur van een land krijg je een goed inzicht in de gezondheidszorg daar? De Nederlandse cultuur is boeiend, ingewikkeld en breed geschakeerd, maar hoe meer we ervan in ons opnemen, hoe meer we ons ervan bewust worden dat we zo onze buren aan de andere kant van de Noordzee zo goed leren kennen en waarderen als maar weinig andere Britten is vergund. Het meeste plezier beleven we waarschijnlijk nog aan de wandeltochten door de stadjes rondom het IJsselmeer, waar het bij het omslaan van iedere willekeurige hoek lijkt alsof Vermeer, De Hooch en Avercamp net hun penseel even hebben neergelegd. En dan het platteland, in het begin een uitgestrekte saaie vlakte lijkend, maar bi] nadere beschouwing door andere ogen ~ n groot natuurhistorisch feest, waar je op ~ n dag rift vogelsoorten tegen kunt komen die ]e in Engeland nog nooit hebt gezien; kluut, lepelaar, zwartstaartgrutto, groene oeverloper, bruine kiekendief. In zo'n weekend zeggen we elkaar wel tien keer hoe bevoor-
recht we zijn in dit lieflijke land te kunnen wonen en werken. Maar, dit gezegd zijnde, het is niet allemaal rozegeur en maneschijn in onze verhouding tot Nederland. Er zijn aspecten aan de ~lederlandse maatschappij waar we het maar moeilijk mee hebben, zoals die rare mengelmoes van overtolerantie en bekrompenheid. De combinatie van deze twee tegengestelde eigenschappen in de maatschappij als geheel zowel als in het 'medisch' onderdeel daarvan doet ons heel vreemd aan. Dat de Nederlanders, goede kooplui als ze altijd zijn geweest, hun 'handel' uitstekend weten te beheren kunnen we best waarderen maar, komend uit een nu sterk verarmd land, verbazen we ons over het hier hand in hand gaan van krenterigheid en overdaad, waar aan de ene kant de kaasschaaf over de artseninkomens wordt gehaald en aan de andere kant dure universiteitsklinieken kunnen worden neergezet als onlangs twee in Amsterdam. Het lijkt de Engelse beschouwer toe dat de Nederlandse maatschappij twee heel verschillende gezichten heeft, die haar moeilijk te doorgronden maken. Deze tegenstelling bereikte voor mij het toppunt van absurditeit toen een collega en vriend van mij met wie ik een tijdelijk meningsverschil had mij, wen ik dat wilde uitpraten, vroeg of ik hem als collega o f als vriend benaderde,t Nu hebben we misschien allemaal wel een soort dubbel-ik en huist er in ieder van ons een Jekyll en Hyde, maar volgens ons komt dater in Nederland veel duidelijker uit dan in Engeland. Her kan ook zijn dat ik in Engeland een veel saaier mens ben dan hier, maar zeker is dat daar weinig verschil zit tussen m'n doorde-weekse en m' n vrijett~d-ik. Beide ikken voelen zich redelijk ontspannen en het zijn alleen de slobberkleren, het de straat overbenen naar de pub aan de overkant en het zondagse kerkbezoek die het weekend-ik kenmerken; verder doet dat gewoon werk in studeerkamer, huis o f tuin. Mijn Nederlandse vrienden daarentegen ondergaan een ware gedaanteverwisseling als ze hun werkterrein, 't zij kliniek, praktijk o f bureau, achter zich laten; ze raken de ]achtigheid kwijt die bij 'werken' hoort en ze ontspannen zich volslagen. Die gespannenheid tijdens het werk is een duidelijke uiting van hun streven naar uitblinken, naar wat Shakespeare noemt 'de zeepbel van de roem' en de perfectie in wetenschappelijk redeneren
en logisch denken. Sores denk ik wel eens dat ze al strevend gevaar lopen niet meer met beide voeten op de grond te blijven en het kind met het badwater weg te gooien. Een Brit daarentegen blifft zichzelf, o f hij nu werkt o f de tijd aan zichzelf heefl; hij relativeert alles, zodat hij altijd ontspannen is.t En dat is misschien waarom degenen die vijandig tegenover haar verleden staan deze natie 'decadent' hebben genoemd. Als decadente Brit dus kijk ik naar de gespleten persoonlijkheid van de Nederlander, die ik zo bewonder en van wiens land ik hou. En ik zie problemen. Vooral, omdat ik nu eenmaal al een leven lang geVnteresseerd ben in de gezondheidszorg, zie ik die problemen in de manier waarop de dokters hier over hun werk denken. De inspanning en de drang om toch vooral wetenschappelijk in het beroep aan de gang te zijn geeft me te denken. Ligt er niet te veel nadruk op het uitbrengen van wetenschappelijke publikaties, het zich verdiepen in de bestudering van de citatenindex en de technische kant van het werk, waarbij de buitenstaander zich afvraagt o f de patient eigenlijk nog wel meedoet 'in medicis'? Terwijl aan de andere kant de eerstelijnszorg, met haar terugkeer naar het holisme, haar gedartel op de niet-wetenschappelijke, door de patient al geaccepteerde uiterwaarden van de allopathie, zich afkeert van de hoofdstroom, gevoed door de bron ziekenhuis-academie en gekenmerkt door de veelvormigheid van kunst en kunde die we allemaal proberen te praktizeren. Hierin zien we opnieuw dat contrast in Nederland, twee uitersten die verdeeldheid teweeg dreigen te brengen in een hoogstaande professie, die zich toch al moet wapenen tegen aantasting door overheid, gebruikers en vooral tegen de bedreiging van werkloosheid. Een eendelige Engelsman ziet overal dubbele Nederlanders. De Brit moge dan decadent zijn, hij maakt zich w~l zorgen over de tweespalt die z'n Nederlandse collega's uit elkaar dreigt te drijven.
Robin Hull
Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.
MEDISCH CONTACT
Orgaantransplantatie in Nederland (1)
Verleden, heden en toekomst van de orgaantransplantatie in Nederland Het vervangen van zieke organen of verminkte ledematen door van donoren afkomstige gezonde organen of door kunstorganen heeft de mensheid en in het bijzonder de medische professie altijd erg beziggehouden. In dit artikel zal een enigszins algemeen overzicht van de ontwikkeling van de orgaantransplantatie in Nederland worden gegeven. VERLEDEN
Niertransplantatie Rond 1900 was het dankzij het baanbrekende werk van de chirurgen J. B. Murphy (1857-1916), A. Carrell (1873-1944) en C. C. Guthrie (1880-1963) technisch mogelijk bloedvaten met elkaar te verbinden en dus ook bijvoorbeeld organen die een eigen aan- en afvoerend bloedvat bezitten te transplanteren. Onmiddellijk daarna verschenen reeds publikaties over de chirurgisch succesvolle transplantaties van nieren van honden, geiten, varkens, etc. Zelfs de transplantatie van een varkensnier bij een vrouw van wie de eigen nieren niet meer functioneerden is gerapporteerd. Er volgden meer pogingen. Echter, al deze xeno-transplantaties van dier naar mens mislukten, in die zin d a t e r geen goede blijvende functievervanging van het zieke orgaan optrad. De allereerste niertransplantatie bij de mens waarbij gebruik werd gemaakt van een overleden donor werd uitgevoerd door de Russische chirurg Y. Y. Voronoy (1895-1961) in 1933. De getransplanteerde nier heeft gefunctioneerd tot de patient op de derde dag na de transplantatie overleed. Tijdens de oorlogsjaren werd in Nederland de 'kunstmatige nier' ofte wel 'kunstnier', ontwikkeld door W. Kolff. Met behulp van deze machine was het in principe mogelijk pati6nte/l die ten gevolge van het niet of nauwelijks functioneren van hun nieren langzaam maar zeker werden 'vergiftigd', te helpen. Deze machine, ook wel dialyse-apparaat genoemd, was in staat een van de hoofdfuncties van de nieren, namelijk her verMC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
Immunologie
Dr. G. G. Persijn Al zou de medische gemeenschap zich wat meer 'organ donor minded' kunnen opstellen en zou de overheid een stimulerende rol kunnen spelen door duidelijkheid te scheppen door middel van een nieuwe wetgeving, de toekomst met betrekking tot orgaantransplantatie kan in Nederland optimistisch tegemoet worden gezien. Aan de bereidwilligheid en solidariteit van het Nederlandse publiek zal het niet liggen! Aldus de arts Dr. G. G. Persijn, werkzaam bi] de Stichting Eurotransplant te Leiden en voorzitter van de Werkgroep Donorwerving, in dit eerste, algemene artikel van een serie over orgaantransplantatie in Nederland. wijderen van afvalstoffen, over te nemen: een van de eerste succesvolle toepassingen van een 'kunstorgaan' in de geneeskunde! Door middel van kunstnierbehandeling moest het dus mogelijk zijn bij pati6nten met een terminale nierinsuffici~ntie de tijd te overbruggen tot het moment van niertransplantatie. Aan het eind van de jaren veertig en het begin van de jaren vijftig werden weer transplantatiepogingen ondernomen, nu ook met nieren afkomstig van levende donoren. Goede resultaten bleven echter uit, totdat op 23 december 1954 in Boston de eerste niertransplantatie tussen een eeneiige tweeling werd uitgevoerd. Sindsdien zijn vele succesvolle transplantaties beschreven waarbij de donor een familielid was van de ontvanger. Dit hoeven niet altijd perse tweelingen te zijn. Aan het eind van de jaren vijftig waren de chirurgisch-technische problemen van een niertransplantatie grotendeels opgelost, echter niet het aUergrootste probleem, namelijk de afstoting van transplantaten.
De ontdekking in 1900 van de rode bloedgroepen, ook wel het A-B-O-systeem genoemd, door Karl Landsteiner (18681943) maakte het mogelijk om bloedtransfusies te gaan toedienen, in feite de meest toegepaste vorm van transplantatie heden ten dage. Het belang van de bloedgroepovereenkomst of comptabiliteit tussen donor en ontvanger bleek behalve bij de toediening van transfusies ook een belangrijke rol te spelen bij experimentele huidtransplantaties. Hoewel het resultaat van deze huidtransplantaties bij bloedgroepcompatibiliteit iets beter was dan bij incompatibiliteit, was het uiteindelijke resultaat toch praktisch altijd dat de huid werd afgestoten. Dit afstotingsproces (rejectie) treedt in feite altijd op wanneer donor en ontvanger niet aan elkaar verwant zijn, dus bijvoorbeeld niet bij eeneiige tweelingen en uiteraard ook niet als het transplantaat van de patient zelf is (autotransplantaten), zoals bij huidtransplantaties die worden uitgevoerd bij pati6nten met ernstige brandwonden. De cellen die voor het rejectiemechanisme verantwoordelijk zijn bleken voornamelijk bepaalde witte bloedlichaampjes(lymfocyten) te zijn. Experimenten van Gibson en Medawar gedurende de Tweede Wereldoorlog toonden onder andere aan dat deze witte bloedlichaampjes kenmerken (antigenen) hebben die ook op andere lichaamscellen, bijvoorbeeld in de huid, voorkomen. Deze kenmerken, die ook wel weefselgroepen of histocompatibiliteitsantigenen worden genoemd, komen op alle lichaamsweefsels voor. Het vermogen van het menselijk afweerapparaat tegen alles wat lichaamsvreemd is, zoals donororganen, maar ook bacteri6n en virussen, te reageren, noemt men de immuunrespons. Deze immuunrespons is primair gericht tegen de eerdergenoemde histocompatibiliteitsantigenen. Uit veel onderzoek is gebleken dat alle zoogdieren - en dus ook de mens - zo'n complex van weefselantigenen bezitten. Dit wordt ook wel met een Engelse term 1343
MEDISCH CONTACT
het 'major histocompatibility complex' (MHC) genoemd. Het bepalen van deze histocompatibiliteitsgroepen werd pas mogelijk in de jaren zestig, toen onderzoekers als J. Dausset, R. Payne en J. J. van Rood sera vonden die antistoffen bevatten waarmee deze weefseigroepen reageerden. Internationaal onderzoek en uitwisseling van sera hebben het mogelijk gemaakt het MHC bij de mens verder te ontrafelen. Het is gebleken dat de erfelijke informatie van dit MHC op chromosoom nr. 6 ligt. De ontdekte weefselgroepen werden ook wel HLA-groepen genoemd, waarbij H L A staat voor 'human leucocyte antigen system', een soort witte-bloedgroepensysteem dus. Dit HLA-systeem is 66n van de meest complexe en polymoffe erfelijke systemen die de mens kent. Miljoenen combinaties van weefselgroepen zijn mogelijk. Gelukkig helpt de natuur hier een handje: sommige HLA-groepen komen vaker voor dan andere, waardoor het mogelijk is mensen te selecteren die wat dit betreft gelijk of bijna gelijk aan elkaar zijn. De meeste kans heeft men natuurlijk binnen de familie. HEDEN
Orgaanuitwisselingprogramma's De eerste succesvolle niertransplantatie vond zoals gezegd in 1954 in Boston bij eeneiige tweelingbroers plaats. Nederland beleefde zijn allereerste niertransplantatie pas in 1966 (Academisch Ziekenhuis Leiden). Naar aanleiding van de resultaten van niertransplantaties tussen familieleden en uit wetenschappelijk onderzoek, met name op her gebied van de experimentele huidtransplantaties, was inmiddels duidelijk geworden dat de uiteindelijke transplantatieresultaten sterk worden bei'nvloed door compatibiliteit voor zowel rode als witte bloedgroepen, dus voor de reeds eerdergenoemde H L A groepen. Hoe groter de overeenkomst tussen donor en ontvanger, hoe groter de kans op succes. Deze bevinding vormde mede de basis voor de oprichting in 1967 van de Stichting Eurotransplant te Leiden door J. J. van Rood. Eurotransplant is een internationale orgaanuitwisselingsorganisatie waarin weefseltyperingslaboratoria, dialyse- en transplantatiecentra in de Benelux, West-Duitsland en Oostenrijk samenwerken. Indien ergens in dit gebied een donornier ter beschikking komt wordt de centrale computer in Leiden 1344
Tabel 1. Miflpalen in de orgaantransplantatie. 1897.1a02 1900 1905 1915 1933 1939
la,~
: Vsatanastomosetechniek : Ontdekking ABO-bloedgroepen : Eerste cornea(hoornvfies)transplantatie : Klinische bloedtransfusies : Esrste niertransplantatie
: Eerste comeatrsnsplantatie in Nederland : Ontwikkeling kunstnier
1958 1959 1963 1as3 1965 1966
: Immunologische basis rejectie : Eerste succesvolle niertransplantatie : Eerste beenmergtransplantatie : Ontdekking immunosuppressief middel Azathioprine : Eerste Iongtransplantatie : Eerste levertransplantatie : Major histocompatibility complex van de marts : Eerste gecombineerde nier- an pancreas-
1966
: Eerste niertransplantatie in Nederland
1944-1945
1954
196z 1967 196a 19z8 1979 1984 1964 1985
transplantatie
: Eerste
harttransplantatie
: Optichting Eurotransplant : Eerste beenmergtransplantatis in Nederland : Nieuw immunosuppressief rine A
middeh cyclospo-
: Eerste levertransplantstie in Nededand : Eerste harttransp/sntatie in Nede#and : Eerste pancreastransplantatJe in Nedertand : Eerste gecornbineerde nier- en pancreastrsnsplantatie in Nederlsnd
Tabel 2. Aantal orgaantransplantaties in Nederland (postmortale donoren). 1983
1984
nier ......................................... 340 hart ........................................ lever ....................................... 11 alvleesklier + nier ................... hoornvliss .............................. 281
1985
347 1 7 1* 399
289 10 10 2 366
Bran: Eurotransplant Newsletter nr, 32, 1986 9Allean alvleesklier
Tabel 3. Wachtlijsten Eurotransplant (per 31 december 1985).
nier .........................................
hart ........................................ hart + long .............................. lever ....................................... alvleesklier + nier ................... alvleesklisr ............................. hcornvlies ..............................
1983
1984
1985
4.334 22 1
5.285 68 7
6.605 166 12
4 168
16 2 127
25 1 178
22
29
61
Bran: Eurotransplant Newsletter nr. 32, 1986
geraadpleegd (waar medio 1986 de relevante gegevens van bijna 7.000 wachtende nierpati6nten zijn geregistreerd) om te zien wie en waar de best passende ontvanger(s) is (zijn). Er wordt contact opgenomen met de behandelend artsen en na het doen van allerlei controletesten wordt, nadat de nier naar de plaats van bestemming is gebracht, uiteindelijk getransplanteerd. Soortgelijke zusterorganisaties werden later in andere delen van Europa en de Verenigde Staten opgericht; met deze zusterorganisaties bestaat een goede samenwerking.
Vanaf 1976 is Eurotransplant ook betrokken bij het verkrijgen van donorcornea's ten behoeve van zogeheten 'high risk' corneapati6nten. Dit zijn pati6nten die reeds eerder cornea's hebben afgestoten of een sterke vaatingroei van de cornea vertonen, waardoor rejectie gemakkelijk op kan treden. Inmiddels zijn via Eurotransplant zo'n 15.000 niertransplantaties en 2.000 corneatransplantaties uitgevoerd. Eind jaren zeventig is een aantal Europese centra op het continent met een levertransplantatieprogramma begonnen. Sedert 1979 vinden de levertransplantaties voor Nederland in Groningen plaats. Daarnaast ontstaat er, onder andere door de sterk verbeterde resultaten in Stanford (VS), een hernieuwde belangstelling voor harttransplantaties. Men spreekt in dit opzicht ook wel van de 'second round for heart transplantation'. Zoals bekend heeft de eerste harttransplantatie in 1984 in Rotterdam plaatsgevonden. Meer en meer verzoeken om andere organen dan nieren, corneae en huid, zoals alvleesklieren en gecombineerde hartlongtransplantaten, worden gericht aan de bestaande orgaanuitwisselingsorganisaties. De roep om meer orgaandonoren wordt groter; het begrip 'multi-orgaandonor' wordt geintroduceerd. Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste gebeurtenissen op het gebied van de orgaantransplantatie sinds 1900. Tabel 2 geeft een overzicht van de aantallen verschillende transplantaties die via Eurotransplant in de afgelopen jaren in Nederland zijn gerealiseerd. Opvallend is de teruggang van het aantal nier- en hoornvliestransplantaties in 1985. Wachtlijstproblematiek Hoewel de getallen hoopgevend lijken, is er toch nog een aantal problemen, waarvan de lange wachttijd het grootste is. Tabel 3 laat de stand van zaken zien met betrekking tot het aantal pati6nten bij Eurotransplant dat op een transplantatie wacht. De conclusie kan alleen maar zijn dat de enorme stijging van het aantal pati6nten voorlopig nog niet ten einde is. Voor pati6nten die op een donorhart of -lever wachten kan dit vaak fataal zijn; ze overlijden voordat er een geschikt donororgaan ter beschikking kwam. TOEKOMST Wat zal de toekomst brengen? De hoofdvragen zijn natuurlijk: Zijn er genoeg donoren, ja of nee? Zullen we door gebrek MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
aan d o n o r e n o n z e t o e v l u c h t m o e t e n zoek e n n a a r toepassing v a n k u n s t o r g a n e n ? In N e d e r l a n d lijken v o l d o e n d e potenti~le ( m u l t i - o r g a a n ) d o n o r e n aanwezig. Echter, ze w o r d e n niet altijd b e n a d e r d . D a a r zijn allerlei o o r z a k e n v o o r a a n te wijzen. A a n de inzet v a n transplantatieco/Srdinat o r e n , alsmede aan de bereidwilligheid e n de solidariteit v a n het N e d e r l a n d s e publiek zal het z e k e r niet liggen. M o g e -
lijk dat e e n g r o t e r b e r o e p m o e t w o r d e n g e d a a n op de medische gemeenschap van N e d e r l a n d o m zich m e e r ' o r g a n don o r m i n d e d ' op te stellen. D a a r n a a s t zou de overheid e e n b e l a n g r i j k e e n stimuler e n d e rol k u n n e n spelen d o o r alle b e t r o k k e n e n m e e r d u i d e l i j k h e i d te g e v e n d o o r middel v a n e e n n i e u w e wetgeving w a a r i n o r g a a n d o n a t i e e n - t r a n s p l a n t a t i e duidelijk zijn vastgelegd e n geregeld.
T o c h k u n n e n wij in N e d e r l a n d de toek o m s t vrij optimistisch t e g e m o e t zien, z e k e r als we k i j k e n n a a r d a t g e n e w a t e r reeds is b e r e i k t o p het g e b i e d v a n o r g a a n t r a n s p l a n t a t i e , m a a r vooral o o k als we k i j k e n n a a r de s u c c e s p e r c e n t a g e s v a n lever-, nier- e n c o r n e a t r a n s p l a n t a t i e s , e n niet te v e r g e t e n de h a r t t r a n s p l a n t a t i e s : deze b e h o r e n tot de h o o g s t e t e r wereld. E n d a a r gaat het t e n s l o t t e om. []
Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam
Berisping voor arts die kwakzalfster aan klanten hielp Het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 februari 1986 binnengekomen klacht van Dr. Josephus Wilhelmus Maria Remmen, geboren 28 oktober 1947, wonende te Zeist, geneeskundig inspecteur van de Volksgezondheid voor de provincie Utrecht, klager, tegen A, arts, tevens directeur van een diagnostisch centrum, verweerder. Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift met bijlagen, van het namens verweerder door zijn raadsman ingediende verweerschrift d.d. 14 maart 1986, van de nadere brief van klager d.d. 3 april 1986, alsmede van een door verweerder ter zitting overgelegde brief d.d. 20 november 1985 van de heer B. De klacht is behandeld ter terechtzitting van het college van 20 mei 1986. Aanwezig waren partijen en de raadsman van verweerder. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard, kan - voor zover te dezen van belang - van het navolgende worden uitgegaan: Verweerder, die zelf een consultatieve natuurgeneeskundige en homeopathische praktijk heeft en daarnaast directeur is van een diagnostisch centrum, heeft sedert 1982 tweemaal per jaar gedurende een aantal weken of dagen zijn praktijkruimte ter beschikking gesteld aan een zekere C, zich noemende 'Philippijns faith healer'. De afspraken tussen de pati~nten en C werden de laatste jaren gemaakt door de assistente van verweerder. Verweerder ontving hiervoor van de uit de VS afkomstige C een vergoeding. Volgens verweerder zouden de pati~nten die door C wilden worden behandeld zich daartoe per brief tot haar hebben gewend, waarna C zou hebben bepaald wie zij wel en wie zij niet zou behandelen; verweerder zou ~aier geheel buiten hebben gestaan. Dit komt echter niet overeen met het feit dat de heer B -twiens brief d.d. 10 januari 1986 voor klager de aanleiding vormde tot de onderhavige klacht - zich met zijn brief van 20 november 1985 wel degelijk tot verweerder heeft gericht met het verzoek voor hem een afspraak te maken met C. In bedoelde brief schrijft de heer B dat hij aan kanker lijdt, dat zijn linkernier deswege is MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
verwijderd en d a t e r in de longen metastasen zijn. Hoewel C, naar verweerder heeft verklaard, in beginsel geen kankerpati~nten b e h a n d e l t zij zou bang zijn dat door haar 'energetische' behandeling het gezwel juist zou toenemen heeft de assistente van verweerder voor de heer B toch een afspraak met haar gemaakt, omdat hij daarop (volgens verweerder) zo zou hebben aangedrongen. De - f 160,50 in Amerikaanse dollars kostende - behandeling vond op 10 december 1985 plaats. Blijkens een verslag van de assistent van C, een psycholoog, heeft C de heer B links en rechts onder de ribbenbogen gemasseerd, waarbij drie stukjes weefsel te voorschijn zouden zijn gekomen. Verweerder was met dit verschijnsel bekend: hij had C voordien wel eens gevraagd dergelijke stukjes weefsel te mogen onderzoeken, doch zij had daar bezwaar tegen gehad. Naar verweerder heeft verklaard, heeft hij eigenlijk geen inzicht in de behandelwijze van C. Op 9 januari is de heer B door de assistente van verweerder opgebeld voor het maken van een nieuwe afspraak met C. De heer B is hier niet op ingegaan, omdat inmiddels uit een op 7 januari 1986 gemaakte thoraxfoto was gebleken dat alle metastasen die op een in november 1985 gemaakte thoraxfoto zichtbaar waren nog aanwezig waren. Nadat de onderhavige klacht was ingediend heeft verweerder de relatie met C verbroken. De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerder door zijn betrokkenheid bij de naar Nederlands recht onbevoegd uitgeoefende en bovendien uiterst dubieuze - praktijken van de 'Filippijnse faith healer' C het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. Met betrekking tot de klacht overweegt het college het volgende: Met klager is het college van oordeel dat de praktijken van C, gelet op hetgeen daaromtrent is komen vast te staan (zoals het doen voorkomen alsof na massage stukjes weefsel te voorschijn zijn gekomen) niet anders dan als een vorm van kwakzalverij kunnen worden betiteld. Verweerder heeft allerminst duidelijk kunnen maken dat deze benaming onjuist zou
zijn. Sterker nog: verweerder moet zich van bedoeld karakter van de behandelwijze van C bewust zijn geweest; hij was immers op de hoogte van het 'verschijnsel' betreffende de stukjes weefsel en zodanig verschijnsel past niet in enigerlei serieus te nemen geneeswijze, hetzij 'klassiek', hetzij 'alternatief'. Is iedere betrokkenheid van een arts bij dergelijke praktijken al laakbaar, dit geldt te meer waar de betrokkenheid zo nauw is als in her geval van verweerder: niet aUeen heeft hij praktijkruimte en een assistente voor het maken van afspraken tegen vergoeding ter beschikking gesteld, Ook het behandelen en selecteren van de aanvragen heeft z i c h - blijkens de hierboven weergegeven feiten - dikwijls binnen de invloedssfeer van verweerder en zijn assistente afgespeeld. Gezien het voorgaande acht het college de handelwijze van verweerder zeer laakbaar. Onder een (wellicht komend) regiem van de Wet op de individuele beroepen in de gezondheidszorg (BIG) - op welk wetsontwerp en de daaraan ten grondslag liggende veranderde opvattingen omtrent alternatieve geneeswijzen verweerder een beroep heeft gedaan - zou dit oordeel niet anders luiden. Door te handelen als hiervoor vermeld heeft verweerder het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Het college acht de navolgende maatregel op zijn plaats, waarbij het in aanmerking neemt dat verweerder de relatie met C inmiddels heeft verbroken:
Het Medisch Tuchtcollege berispt verweerder en bepaalt dat deze beslissing wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending met het verzoek tot plaatsing aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Aldus gewezen op 9 juni 1986 door Mr. J. A. Schr6eder, voorzitter, K. C. H. Lyppens, G. A. Schurink, Dr. A. P. Roodvoets en F. J. C. Westerweel, leden-geneeskundige, met bijstand van Mr. M. A. Goslings, secretaris, o 1345
MEDISCH CONTACT
Arts en recht
Bloedafname bij bewusteloze Uitspraak Hoge Raad, 26 februari 1985 Door een onzer leden werden wij erop geattendeerd d a t e r geen vervolg was gegeven op de door het Hof te A r n h e m gewezen en in Medisch Contact in 1984 gepubliceerde uitspraak (zie MC nr. 39/ 1984, blz. 1240) inzake bloedafname bij bewustelozen. Het Hof had destijds geoordeeld dat de wettelijke grondslag om in het kader van artikel 26 lid 2 Wegenverkeerswet bij een bewusteloze verdachte bloed af te n e m e n ontbrak. Dit standpunt blijkt nu door de Hoge Raad te worden gedeeld. De Hoge R a a d verklaart het Bloedproefbesluit op dit punt onverbindend! Dit betekent dat artsen aan wie wordt gevraagd in her kader van een vermoeden van rijden onder invloed bloed af te n e m e n bij een verdachte die niet in staat is zijn wil kenbaar te m a k e n , dit niet meer mogen doen. Hiervoor bestaat immers
geen wettelijke grondslag meer. Voor verdachten die w61 in staat zijn toestemming te verlenen blijft de gewone regeling gelden. Na verkregen toestemming of (bij weigering) na een bevel van Justitie daartoe, kan - medische beletselen uitgezonderd - bloed worden afgenomen. De procedure echter die tot nu toe bij bewustelozen werd gehanteerd en die eruit bestaat dat met toestemming van de Officier van Justitie bloed wordt afgenomen, waarbij de verdachte n a d e r h a n d kan beslissen of hij toestemming verleent tot nader onderzoek van het bloed, kan na de uitspraak van de Hoge Raad niet meer worden gevolgd. Het vermoeden bestaat dat vele politiekorpsen niet van deze uitspraak op de hoogte zijn. Na vasthoudend onderzoek door het KNMG-secretariaat blijkt het ministerie van Justitie het arrest wel te
NOVEMBER 6 - Verpleeghuis De Volckaert, Middellaan 2, Dongen, symposium 'Infectieproblematiek bij de oudere pati6nt'. Informatie: Verpleeghuis, Verzorgingstehuis en Reactiveringscentrum 'De Volckaert, 5102 DA Dongen. 6 - Jaarbeurs Utrecht, symposium 'Rondom reanimatie'. Inlichtingen: Nederlandse Hartstichting, 's-Gravenhage, tel. 070-924292. 6 e n 7 - Martinihalcentrum Groningen, vierde 'Psychologencongres'. Informatie: Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam, tel. 020-791526. 7 - Aula Vrije Universiteit Amsterdam, symposium 'Biomaatschappij: manipuleren is menselijk'. Informatie: Biologische Raad Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, Amsterdam, tel. 020-222902. 8 - Slot Zeist, orthomoleculair seminar over 'Vitamine C, het immuunsysteem en AIDS' Informatie: Survival Stichting, Weesp, tel. 02940-10923. 1 2 , 1 8 , 2 1 , 2 5 e n 2 8 - Congrescentrum 'De Reehorst' Eede, 'Studiedagen 'Nota 2000". Informatie: Bureau PAOG Utrecht, Drs. R. H. A. M. Janssen, Utrecht, tel. 030-331123, toeste1217/218. 1 4 - Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken (NCG), symposium over 'Preventie'. Informatie: NCG, Groningen, tel. 050-622868. 1 4 - St. Jozefziekenhuis Deventer, symposium Commissie Bosschieter: 'Duizeligheid'. Informatie: Nederlandse Vereniging van Ver1346
hebben gesignaleerd en reeds een wijziging van de Wegenverkeerswet te hebben voorgesteld, waardoor de oude regeling weer - en n u rechtsgeldig - een wettelijke basis krijgt. Totdat deze wetswijziging is gerealiseerd (hetgeen n a a r verwachting geruime tijd zal duren, aangezien dat samenhangt met invoering van de ademanalysetest) kan geen bloed worden afgenomen bij een verdachte die niet in staat is zijn wil kenbaar te m a k e n ; dit zou in strijd met de G r o n d w e t zijn. Mocht een lid van de K N M G p r o b l e m e n met de politie o n d e r v i n d e n bij het toepassen van deze uitspraak dan wordt h e m of haar verzocht contact met het K N M G secretariaat op te n e m e n , bij voorkeur met Mw. Beljaars of ondergetekende. Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein Jaarbeurs Congrescentrum Utrecht, wetenschappelijke vergadering van de Sectie Seksuologie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, thema: 'Somatische aspecten van erectiestoornissen'. Informatie: Dr. M. W. Hengeveld, sectiesecretaris, Leiden, tel. 071-269111. 21 Jaarbeurs Congrescentrum Utrecht, CBO-consensusbijeenkomst over 'Behandeling decubitus'. Informatie: CBO Utrecht, J. J. E. van Everdingen, tel. 030-960747. 2 1 - Grote Collegezaal Universiteitskliniek voor Kinderen en Jeugdigen, Het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht, symposium 'Kindermishandeling: meldingsplicht ja of nee?'. Informatie: Secretaresse Psychosociale Afdeling Wilhelmina Kinderziekenhuis, tel. 030320274. 2 1 e n 2 2 - RAI Amsterdam, NHG-lustrumcongres 'Kan, mag, moet preventie in de huisartspraktijk?'. Informatie: Drs. J. P. M. van der Voort, directeur NHG, tel. 030-516741 of M. L. Bosboom-Cuppen, huisarts, tel. 072112384. 25-27-Auditorium VU Amsterdam, congres 'Headlines'. Informatie: Mw. I. C. G. Vroonland, afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie, Academisch Ziekenhuis VU Amsterdam, tel. 020-5487121. 29 - Grand Hotel Huis ter Duin Noordwijk, symposium 'Geneesmiddelenonderzoek in de huisartspraktijk'. Informatie: Mw. W. E. Mulder-Lokhorst, secretariaat Medical Research Bureau, Nijmegen, tel. 080-240711 of Drs. R. L. M. Korthals, co6rdinator, tel. 080-568081.
21 -
pleeghuis Artsen; Mw. Mr. M. A. P. Verhoeven-Reijnders, Vianen, tel. 03473-75709. 1 4 - Jaarbeurs Congrescentrum Utrecht, congres 'Psychogeriatrie thuis'. Informatie: Vereniging voor Psychogeriatrie, Den Haag, tel. 070-824221, toestel 128. 1 4 - Psychiatrisch Ziekenhuis Vrederust Halsteren (NB), 18e algemene ledenbijeenkomst van de Vereniging van Polikliniekmedewerkers van Psychiatrische instellingen (VPPI), thema: 'Kwaliteit en doelmatigheid op de psychiatrische polikliniek'. Informatie: VPPI, secretaris A. H. Peters, Den Haag, tel. 070469351. 15 - Jaarbeurs Utrecht, ledenvergadering Nederlands Artsenverbond. Informatie: Nederlands Artsenverbond, E. Th. L. Droop, Bennekom, tel. 08389-14555. 2 0 - Mercury Hotel Nieuwegein, cursus van het PAOG Utrecht, de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en de Werkgroep Biologische en Natuurlijke Geneesmethoden van de RU Utrecht: 'Acupunctuur als aanvulling op ons medisch arsenaal'. Informatie: NAAV, F. Pleyte d'Ailly, Amsterdam. 2 1 - Musis Sacrum Arnhem, l l e lustrum Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV). Informatie: NIV, Mw. I. B. J. W. M. Huisintveld-Schimmel, tel. 030-823229/380.
MCnr. 42 - 17 oktober 1986 - 4 1
MEDISCH CONTACT
Discussie
Een nationale structuur van integrale kankercentra: contradictio in terminis? Het eerste lustrum van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN) werd luister bijgezet door een serie artikelen in Medisch Contact van 5 september j.l. (MC nr. 36/ 1986). Uit de inhoud van die artikelen en het commentaar van de hoofdredacteur blijkt dat niet alleen het 1KMN wordt verwend, maar dat dit verjaardagsgeschenk evengoed is bedoeld voor de oudere en ]ongere broertjes en zusjes IKC. In het bijzonder de bijdrage van de oud-voorzitter van het Landelijk Overlegorgaan Kankercentra, Prof. Vooijs: 'Opnieuw beginnen; van regionale samenwerking naar nationale structuur' (blz. 1131), herinnert ons eraan dat alle integrale kankercentra een beetje ouder zijn geworden en zich derhalve ook volwassener moeten gaan gedragen. Terecht wijst Vooijs crop dat niet alle integrale kankercentra op dezelfde voorspoedige wijze zijn geboren en dat hun ontwikkeling verschillen vertoont. Hij waarschuwt voor een 'te grote verzelfstandiging van de integrale kankercentra en daardoor een onvoldoende onderlinge - hij noemt het landelijke - afstemming'. Hij vreest' dat dit uiteindelijk zal leiden tot 'een versterkte concurrentie tussen de verschillende integrale kankercentra, een mislukken van de landelijke kankerregistratie en onvoldoende ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardige oncologische zorg voor de individuele patient'. NIET ZO SOMBER
Ik denk niet dat de zaken zo somber mogen worden gesteid. Alle integrale kankercentra hebben de doelstellingen van het Memorandum Basisfilosofie Kankeronderzoek uit 1974 (zie kader) en het Nationaal Werkplan Kankerbestrijding uit 1982 onderschreven en de belangrijkste daarvan is ongetwijfeid de optimalisering van de behandeling van individuele kankerpati/~nten. Ook over de noodzaak van een landelijke kankerregistratie met regionale registraties als de bouwstenen bestaat geen verschil van mening. Indien de integrale kankercentra de daartoe noodzakelijke taken onvoldoende zouden ontwikkelen vervalt daarmee hun raison d'etre. Verschil in de aanpak om de gesteide doelen te bereiken is toegestaan; dat is ook inherent aan de regionale opzet. Ik zal proberen te verdedigen dat dit de beste manier is om vooruitgang te boeken en dat een gezonde concurrentie tussen de integrale kankercentra dit geenszins in de weg zal staan. Iedere regio (IKC) heeft verschiUende mogelijkheden ('resources') en kan derhalve som, mige functies eerder of beter tot bloei brengen MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
D. W. van Bekkum en andere functies later of minder goed dan andere integrale kankercentra. Om bij het IKMN te blijven: dit centrum heeft 'resources' die andere integrale kankercentra niet hebben, zelfs niet kunnen hebben, omdat ze uniek zijn, zoals de participatie van het RIVM en het CIVO-TNO en de aanwezigheid van het Preventicon in Utrecht. Ieder integraal kankercentrum zal proberen een optimaal gebruik te maken van zijn unieke mogelijkheden. Dat zal ertoe kunnen leiden dat het op bepaalde terreinen een voorsprong neemt op andere centra. Dat zal de andere centra alleen maar kunnen stimuleren om hun aldus gedemonstreerde achterstand met het voorbeeld en zo nodig met assistentie van het vooroplopende centrum in te halen. Onder 'resources' reken ik ook personen die in Nederland uniek zijn we-
Voorwaarden, te stellen aan een volledig functionerend integraal kankercentrum - Het centmm dient te beschikken over voUedige faciliteiten voor een interdisciplinaire uitoefening op hoog peil van de diagnose en de behandeling van de meeste vormen van kanker. - Er dienen adequate faciliteiten voor bet verrichten van basisresearch en klinisch wetenschappelijk onderzoek op het gebied van kanker aanwezig te zijn. Het centrum dient e6n of meer groepen van hooggekwalificeerde onderzoekers op het gebied van de basisresearch te omvatten. - Het centrum dient programma's te organiseren en te onderhouden op de gebieden van kankeropsporing, 'postgraduate' oncologische opleidingen, oncologisch onderwijs aan studenten en iniormatie en educatie van het publiek, - Het cemrum dient te beschikken over mogetijkheden van statistische evaluatie van de resultaten van de klinische programma's, met name op het gnbied van de therapie van kanker. - Het centrum dient zich te richten op een omliggende bevolkingsgroep van 2 ~t 3 miljoen inwoners en deze zo intensief mogelijk bij de activiteiten van het centrum te betrekken. - Het centrum dient zijn aetiviteiten te integreren met die van de andere centra en met die van het nationale programma. Het centrum dient eon administratieve structuur op te bouwen die een maximale effici6ntie bij de uitvoering van de bovenomschreven programma's waarborgt. De integrale kankereentra zullen niet noodzakelijkerwijze dezelfde structuur bezitten en ook het tempo en de opbouw zullen verschillend kunnen zijn, naar gelang de reeds aanwezige faciliteiten en activiteiten.
Uit: Memorandum Basisfilosofie Kankeronderzoek, Raad van de Gezondheidsresearch TNO, Adviesgroep Kankeronderzoekprograrnma, 1974,
gens hun bijzondere bekwaamheid of vaardigheid in een bepaald facet van de kankerbestrijding. Van hun aanwezigheid zal een integraal kankercentrum terecht optimaal gebruik trachten te maken. Men behoeft echt niet bevreesd te zijn dat daaruit voortkomende verworvenheden beperkt zuUen blijven tot het desbetreffende centrum: daarvoor staat het peil van de communicatie in ons land borg. Omdat de strijd tegen kanker op alle fronten hog in voile gang is, kan de preventie en de behandeling van de ongeveer honderd verschillende vormen van kanker niet worden gevat in een universeel stelsel van voorschriften en systemen. Ten aanzien van tal van deelaspecten bestaat zelfs regionaal nog geen consensus, laat staan dat dit landelijk het geval zou kunnen zijn. GEZONDE CONCURRENTIE
Zolang de strijd tegen kanker niet is gewonnen zal er een tekort aan 'resources' blijven. Gezonde concurrentie tussen de integrale kankercentra houdt in dat men van elkaars successen kan profiteren. Daartoe bieden de structuren die de iaatste jaren binnen het Landelijk Overlegorgaan Kankercentra (LOK) zijn ontwikkeld volop gelegenheid; wie leren wil kan daar zijn hart ophalen. Ook is het LOK in staat gebleken daar waar co6rdinatie door de leden als noodzakelijk en waardevol wordt ervaren co6rdinerend op te treden. Dit betreft met name bet gezamenlijk optreden tegenover de overheid en nationale instanties, zoais het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) en het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF). Die gesprekspartners, tevens financiers, hebben behoefte aan een min of meer gelijke behandeling van alle integrale kankercentra en onderhandelingen met 66n woordvoerder van de centra, als het gaat om zaken die alle integrale kankercentra regarderen. Indien die instanties zichzelf ook strikt aan die opsteUing houden, zal het voor de integrale kankercentra ook niet moeilijk zijn binnen het LOK tot een gemeenschappelijk standpunt te komen. Dat wil echter hog niet zeggen d a t e r behoefte zou zijn aan een LOK dat dirigerend optreedt, zoals enigszins wordt gesuggereerd in het artikel van Vooijs, waar hij stelt: 'De integrale kankercentra zuUen zich moeten conformeren aan een landelijk beleid'. In de huidige structuur wordt zo'n beleid binnen het LOK gemaakt door de integrale kankercentra. Het spreekt vanzelf dat de integrale kankercentra zich behoren te houden aan de afspraken die ze in het LOK met elkaar maken. Maar her probleem is dat het LOK bijzonder weinig mogelijkheden tot sancties heeft. En daarmee 1347
,,
zijn we aangeland bij het werkelijke probleem: het LOK is door zijn federatieve opzet ook niet geschikt om zijn leden op adequaat functioneren te controleren. NATIONALE BEOORDELINGSCOMMISSIE
De functie van controle door middel van evaluatie is onmisbaar voor het systeem van de integrale kankercentra. Dat klinkt misschien wat tegenstrijdig na mijn voorgaand betoog ten faveure van regionale onafhankelijkheid. Echter, vrijheid voor de regio's in de manier waarop de doelstellingen worden gerealiseerd dient gepaard te gaan met een regelmatige en systematische beoordeling van hun resultaten door een onafhankelijke en deskundige instantie. Die beoordeling dient te geschieden binnen een duidelijk omschreven kader van richtlijnen, bijvoorbeeld zoals geformuleerd in het Memorandum Basisfilosofie Kankeronderzoek en de daaruit voortgekomen taakaandui-
MEDISCH
CONTACT
dingen van het ministerie. Een dergelijke functie werd aanvankelijk vervuld door de Nationale Commissie voor Kankeronderzoek (NCKO), maar deze werd in 1984 in de baaierd van de deregulering opgeheven. Een dergelijke commissie, vergelijkbaar met de National Cancer Advisory Board in de VS, is in de huidige organisatie van de kankerbestrijding in Nederland onontbeerlijk. Deze commissie zal op grond van door haarzelf uitgevoerde evaluaties enerzijds de overheid, het COTG en het KWF, anderzijds het LOK moeten adviseren over de voortgang van het kankerprogramma. Het zal niet eenvoudig zijn een dergelijke commissie te bezetten, omdat alle topmensen die daarvoor in aanmerking komen momenteel binnen een der integrale kankercentra grote verantwoordelijkheden hebben. Hun betrokkenheid bij een bepaald integraal kankercentrum zal echter minder problemen opleveren naarmate het kader waarbinnen zij als lid van
de nationale commissie moeten werken tevoren duidelijker is afgebakend. Door de praktische ervaring van de integrale kankercentra is het LOK momenteel bij uitstek in een positie dit kader te formuleren en aan de overheid voor te stellen. In dat kader zal moeten worden opgenomen dat de leden van de nationale commissie zitting hebben als deskundige van een bepaalde discipline of onderdeel van de kankerbestrijding en niet als vertegenwoordiger van een organisatie. Voor de selectie van de leden op deze basis kan de overheid dan bijvoorbeeld advies vragen aan de Nederlandse Vereniging van Oncologie, de Gezondheidsraad en de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen.
Prof. Dr. D. W. van Bekkum is voorzitter van het directorium van het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR).
Integraal kankercentrum revisited In Medisch Contact is op 4 september jl. uitvoerig aandacht besteed aan de rol en het belang van een integraal kankercentrum (MC nr. 36/1986). Naast belangwekkende bijdragen van Van Unnik over de ontstaansgeschiedenis van het nog ionge lntegraat Kankercentrum Midden-Nederland, van Bierens over het integraal kankercentrum en de huisarts, van Hermus over het integraal kankercentrum en de oncologische research, en van De Waard over het integraal kankercentrum en de preventie van kanker, was onder de verfrissende kop 'Opnieuw beginnen' een bijdrage van Prof. Dr. G. P. Vooijs, patholooganatoom te Nijmegen en, zoals enigszins dreigend ook werd vermeld, 'oud-voorzitter Landelijk Overleg Kankercentra', te lezen. Het is de laatste bifdrage die mi] naar de pen heeft doen gri]pen. Het komt mij voor dat verschillende van de door Vooijs ingenomen stellingen met grote reserve dienen te worden benaderd. Lees en begrijp ik het goed, dan is naar de mening van Vooijs het Landelijk Overlegorgaan Kankercentra (LOK) de verk~erde weg ingeslagen toen de participanten in het L O K dat zijn dus de integrale kankercentra z e l f besloten dat her LOK een 'overlegorgaan' zou zijn; hierdoor ontbraken, aldus Vooijs, de mogelijkheden om op landelijk niveau als beleidbepalend orgaan op te treden. Het bevreemdt mij, dat iemand die de wereld van de kankerbestrijding in het bijzonder en die van de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg in het algemeen toch kent, kan stellen dat een vereniging van integrale kankercentra op landelijk niveau als beleidbepalend orgaan zou kunnen optreden. Her landelijk beleid van kankerbestrijding wordt gelukkig en vanzelfsprekend - formeel be1348
Mr. J. J. Witteveen paald door de regering en het parlement: door de overheid, om het maar eens eenvoudig te zeggen. Het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) is een instelling die materieel een zeer belangrijke rol speelt in de (financiering van de) landelijke kankerbestrijding. Een oudvoorzitter van een Landelijk Overlegorgaan (jazeker!) Kankercentra die landelijke beleidsbepaling als doel voor ogen heeft gehad moet wel op een onaangename bestuurlijke ervaring terugzien. EENVOUDIG, NIET J'UIST
De beschrijving door Vooijs van de positie van de directeuren van integrale kankercentra werpt een helder licht op zijn idee6n op het stuk van de organisatie in het algemeen. Deze idee6n spreken aan door hun eenvoud, hetgeen niet wil zeggen dat ze juist zijn. Deze directeuren, zo lees ik, zijn 'uitvoerend werkzaam op regionaal niveau'; zij dienen zich te onthouden van 'beleidsbepaling op landelijk niveau'. De kwestie van het beleidbepalen op landelijk niveau heb ik in het voorgaande aangeraakt, maar de directeur als (slechts) uitvoerder van het beleid, dat door het bestuur wordt vastgesteld, verdient enige aandacht, omdat de achterliggende gedachtengang zo geheel voorbijgaat aan de bestuurlijke praktijk in de gezondheidszorg en daarbuiten. De discussie over beleiduitvoerende of beleidbepalende directies acht ik, evenals de discussie over de verschillende modellen in het ziekenhuis (raad
van toezicht?, raad van beheer? raad van commissarissen?) een luxeverschijnsel. Immers, de directie is primair verantwoordelijk voor de gang van zaken, het bestuur heeft voor alles de verantwoordelijkheid voor het behoorlijk functioneren van de directie. Uit de bijdrage van Vooijs blijkt niet dat het LOK-bestuur de 'uitvoerenden' ooit heeft gecorrigeerd. INTERESSANT MISVERSTAND
In zijn bijdrage spreekt Vooijs over regionale kankercentra, over integrale kankercentra en over regionale samenwerkingsverbanden, terwijl hij steeds dezelfde organisaties lijkt te bedoelen. Ik meen dat hieruit een interessant misverstand naar voren komt, omdat 'integraal kankercentrum' en 'regionaal kankercentrum' niet hetzelfde betekent en omdat een regionaal samenwerkingsverband weer wat anders kan inhouden. Een blik in de zeer recente historic mag dat verduidelijken: In den beginne, en dat was voor dit aspect van de kankerbestrijding tot ongeveer tien jaar geleden, was er nog alleen sprake van 'universitaire kankercentra'. Dit waren in verschillende universitaire centra gevestigde stichtingen, die op niet altijd even inzichtelijke wijze gelden ter financiering van oncologische projecten beheerden. Integrate kankercentra werden, omdat wij de blik op de Verenigde Staten van Amerika hadden gericht, opgericht om pati~ntenzorg en wetenschappelijk onderzoek regionaal te bundelen. 'Integraal' geeft de feitelijke verwevenheid van pati~ntenzorg en wetenschappelijk onderzoek aan. Deze integrale kankercentra, aanvankelijk uitsluitend gevestigd in Amsterdam, Groningen, Leiden en Rotterdam, moesten vervolgens - om in het verschrikkelijke jargon van de Structuurnota Gezondheidszorg te blijven - een tandelijk MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
netwerk gaan vormen, opdat 'witte plekken' niet meer zouden voorkomen. Dat resulteerde in een oneigenlijke uitbreiding van het a a n t a l integrale kankercentra; oneigenlijk, omdat hooggespecialiseerde kennis en outillage nu eenmaal niet zoveel in dit land voorkomen, d a t men acht integrale kankercentra een zinnig b e s t a a n k a n doen voeren. De 'oorspronkelijk bedoelde regionalisatie' kan natuurlijk nooit een doel op zichzelf vormen, maar dient de kankerbestrijding ten goede te komen. Zo kom ik tot de overtuiging d a t het samenwerkingsverband van het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA), t h a n s (nog) omvattend Noord-Holland, de Zuidelijke IJsselmeerpolders, Twente en de Stedendriehoek, een zeer goede zaak is, die niet te maken heeft met 'onvermogen of onwil om een eigenstandig samenwerkingsverband in Twente en de IJsselstreek tot stand te brengen', maar met een juist inzicht in mogelijkheden en onmogelijkheden. Het LOK heeft dat laatste overigens ook met zoveel woorden uitgesproken.
TOPZWAAR Ik ben het van harte eens met de waarschuwing van Vooijs tegen een doorgeschoten bureaucratische organisatie rond de integrale kankercentra. Een dergelijke organisatie voorkomt men niet op de door Vooijs verdedigde wijze, door in Twente en de IJsselstreek en in de andere regio's integrale kankercentra of samenwerkingsverbanden op te richten en boven dat alles een topzwaar LOK te
gericht het aantal universiteiten/faculteiten/ academische ziekenhuizen te beperken, dringt zich op. is
Het voorgaande is bedoeld als een bijdrage in de discussie, die Vooijs kennelijk heeft willen uitlokken. Een bijdrage van het LOK zie ik nog tegemoet. []
plaatsen.
Een stap in de goede richting zou juist zijn het nu te hoge aantal integrale kankercentra van acht terug te brengen naar bijvoorbeeld drie en het LOK een qua bureaucratie lichtvoetig overlegorgaan te doen zijn, waarin werkelijk vergelijkbare centra elkaar en de overheid respectievelijk het KWF ontmoeten. Om de blik nog eens naar Amerika te richten: naar Amerikaanse normen zou 66n integraal kankercentrum ons land ruimschoots kunnen bedienen. De parallel met het overheidsbeleid, d a t e r op
Mr. J. J. Wltteveenis als directeur van een Amsterdams ziekenhuisbetrokken geweest bij de opriehtingvan het Integraal Kankercentrum Amsterdam (IKA). Hij was tot 1986 secretaris van het bestuur van her IKA r als voor'zitter van her Landelijk Overlegorgaan Kankercentrum (LOK) de voorganger van Prof.Dr. G. P. Vooijs. Hij is thans directeur algemene zakan van het RK Ziekenhuis Mariastichting te Haarlem.
Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie
Voeding in verpleeghuizen Op 10 ]uni ft. werd in het verpleeghuis De L o z e r h o f te Den Haag een studiemiddag gewijd aan het thema 'Knelpunten in de voedingsverzorging van verpleeghuizen'. De directe aanleiding hiertoe vormde een onderzoekrapport van het Voorlichtingsbureau voor de Voeding met als titel 'Een onderzoek naar de voedingsverzorging in 20 verpleeghuizen in Nederland', dat enige resultaten bevat van een veldwerkonderzoek. Enkele conclusies: -
-
De voedingsverzorging in reel verpleeghuizen is nog te weinig pati~ntgericht. De organisatie maakt meestal te weinig gebruik van specifieke managementmethoden en -middelen. De smaak en presentatie van de voeding is over het algemeen redelijk, doch de temperatuur van de voeding is vaak te laag. De hygiene laat nogal eens te wensen over.
Een breed samengestelde begeleidingscommissie formuleert een aantal gerichte aanbevelingen: Pati~ntenorganisaties moeten de deskundigheid van pati~nten bevorderen om over voedingsaangelegenheden mee te oordelen en te beslissen. De Nationale Ziekenhuisraad dient de directies te stimuleren tot het voeren van een meer pati~ntengericht beleid en een betere integratie van civiele en verpleegdienst op het punt van de voedselverzorging te bevorderen. M C nr. 4 2 - 17 o k t o b e r
1986 -
41
-
-
Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid/het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur dient een vervolgonderzoek naar de voedingstoestand van de verpleeghuispati~nt te bevorderen. Het Voorlichtingsbureau voor de Voeding behoort een beleid ten aanzien van het zoveel mogelijk voorkomen van te reel verschillende di~ten in verpleeghuizen te ontwikkelen.
Het is een goede zaak dat acht jaar na het verschijnen van een dergelijk rapport van het Voorlichtingsbureau met betrekking tot een onderzoek naar de voedselsituatie in ziekenhuizen, nu ook het verpleeghuis onder de loep is genomen, vooral ook vanuit het gezichtspunt dat de gemiddelde ligduur in een ziekenhuis zo'n veertien dagen is en in verpleeghuizen voor somatisch zieken ~ n jaar: voor ongeveer de helft van de verpleeghuisbewoners in casu de categorie die niet verder reactiveerbaar is en ook niet tot de groep terminale bewoners behoort - bedraagt de verbliffsduur zelfs viff tot zeven ]aar! Klachten over deze kant van het verpleeghuiswezen kwamen bij de inspectie nauwelijks binnen: er zou gesproken kunnen worden van een 'windstilte' als het gaat om de maaltijdvoorziening in verpleeghuizen. O f hieruit kan worden geconcludeerd dat de bewoners van het verpleeghuis grosso modo tevreden zijn over de voeding, blifft natuurlijk een open vraag. Er kan immers ook sprake zijn van een schijntevredenheid, in een sfeer van grote afhankelijkheid van de instelling waarin men niet te veel tot last wil zi]n.
Vooral vanwege deze overweging stemt het tot voldoening dal het rapport enige uitgesproken 'pati#ntgerichte' suggesties bevat, waarvan mag worden gehoopt dat deze op redelijke termijn kunnen worden gerealiseerd, zoals het invoeren van keuzemenu's, het hanteren van flexibele etensti]den, de mogelijkheld tot het gebruik van de maaltijd op verschillende locaties (al dan niet samen met het bezoek), het betrekken van de pati#nten bij het voedingsbeleid. Wellicht zal door enige verpleeghuizen het argument worden aangevoerd dat het budgetfinancieringssysteem nu eenmaal beperkingen met zich meebrengt, en bij voorbaat dient begrip te worden opgebracht voor de beperkte marge waarbinnen ook in dit opzicht moet worden geopereerd. Ti]dens het veldwerkonderzoek van het Voorlichtingsbureau is echter eveneens gebleken dat de verpleeghuizen individueel ten aanzien van de 'pati~ntgerichtheid' van het voedingsgebeuren nogal wat verschillen vertonen en dat met enige creativiteit beslist wel wat ten aanzien van deze suggesties kan worden bereikt. Van belang lijkt in dit verband ook de overweging dat de toekomstige verpleeghuisbewoner er anders gaat uitzien: hi] zal kritischer staan tegenover de verpleeghuisorganisatie en duideli]ker eisen stellen aan privacy en leefrnilieu. Deze toekomstige verpleeghuisbewoner zal ook in de gelegenheid gesteld willen worden een persoonlijke tint aan zi]n maaltijd te geven. Een geruststellende conclusie van het rapport is dat de voeding zowel qua voedingswaarde als organoleptisch (dat wil zeggen qua kleur, 1349
MEDISCH CONTACT
geur, consistentie, temperatuur en smaak) in zijn algemeenheid de toets der kritiek kan doorstaan. Voor wat betreft eventueel vervolgonderzoek (ddn der aanbevelingen van dit rapport) gaan mijn gedachten echter primair in de richting van de thuiswonende bejaarden, en dan vooral naar de risicogroepen onder hen: de hoogbejaarde alleenstaanden, zij die recent hun levenspartner hebben verloren, de bejaarde diabetici, de bejaarden die ietwat beginnen te dementeren. Door verbetering van de maaltijden in verpleeghuizen en door uitwisseling van
'know-how' tussen verpleeghuizen en bejaardenoorden zullen hopelijk via de dagbehandeling ook deze risicogroepen worden bereikt. Een vervolgonderzoek zou kunnen aansluiten bi] het voedingpeilingssysteem dat door het Centraid Instituut voor Voedingsonderzoek (C1VO) en TNO wordt ontwikkeld en dat zich in eerste instantie heeft gericht op de thuiswonende bejaarde. Zowel in de in het verleden uitgebrachte verpleeghuisrapporten, als in de momenteel in bewerking zijnde erkenningscriteria is aan deze materie weinig aandacht besteed. Echter voor hen die langdurig en veelal voor de rest van hun leven in het ver-
pleeghuis verblijven, is goed eten uiterst belangrijk en vaak een hoogtepunt van de dag. Verwacht mag worden dat dit rapport van het Voorlichtingsbureau voor de Voeding - dat inmiddels naar aUe verpleeghuizen is verzonden - in staat is de schijnwerper nu eens op dit aspect van het verpleeghuisgebeuren te richten, waardoor het een aanzet kan zijn tot vruchtbare discussies en (nog) smakelijker maaltijden. F. J. Biesenbeek, arts, inspecteur in algemene dienst voor het verpleeghuiswezen
Waarom gemakkelijk als het ook moeilijk kan? Een waar verhaal De dochter van een vriend verzocht mij even naar haar ooghoek te willen kijken, waar een kleine zwelling zat, die soms rood en pijnlijk was. Het bleek een atheroomkyste te zijn, op dat moment in een rustige fase. Ik stelde haar voor de volgende dag aan het eind van het spreekuur even langs te komen, dan 'was het zo gepiept'. PROBLEMEN Nu begonnen echter de problemen: zij was bij het ziekenfonds aangesloten, en dan gaat dat niet zo maar. Om een klein aspect van de gezondheidszorgkosten te schetsen wil ik de personen die in dit geval moesten worden ingeschakeld die allemaal moeten worden betaald, de revue laten passeren:
Pati~nte moest eerst naar de huisarts (1), wiens assistente (2) de verwijskaart verzorgde, omdat de huisarts inderdaad vond dat de lokalisatie en de recidiverende ontstekingen een verwijzing rechtvaardigden. Wel vond hij her overdreven pati~nte buiten de regio te verwijzen, zodat zij naar een algemeen chirurg werd gestuurd. Via de telefoniste van het ziekenhuis (3) werd zij doorverbonden met de secretaresse van de chirurg (4). De afspraak werd gemaakt en in het ziekenhuis vroeg zi] aan de portier (5) waar ze moest zijn. De receptioniste van de polikliniek (6) maakte een ponsplaatje. Dit gaf zij aan de secretaresse van de chirurg (7), die een polikliniekkaart maakte. Eindelijk bij de chi. rurg (8), die de lokalisatie toch zodanig vond dat hi] uit esthetische overwegingen de behandeling liever aan een plastisch chirurg wilde overlaten. Zij werd terugverwezen naar de huisarts, ontring een nieuwe verwijskaart en maakte een afspraak met mi]n secretaresse (9) via de telefoniste van 'mijn' ziekenhuis (10); nieuw ponsplaatje door receptioniste (11). Zo zag ik (12) 1350
ALTERNATIEF
Dr. A. Molenaar
haar, nadat mi]n secretaresse (13) haar had ingeschreven, lntussen was een rnaand verstreken en ik informeerde naar de familie. De kyste was gelukkig nog rustig. Ik zou haar direct kunnen behandelen, maar dat gaat niet: het ziekenfonds eist een machtiging vooraf voor plastisch-chirurgische pati~nten. De aanvraag werd uitgeschreven en via de postkamer (14, 15) ging deze naar het ziekenfondskantoor, waar via de secretaresse (16) de medisch adviseur (17) zijn oordeel gaf en de afdeling Verstrekkingen (18) ervoor zorgde dat er een voorlopige machtiging op mi]n bureau kwam. Pati~nte wordt nu opgeroepen voor behandeling. Via de receptioniste van de OK (19) kwam zijn eindelijk op de tafel. De kyste was nog rustig. De civiele dienst (20) had de O K schoongemaakt, de omloop (21) had haar op tafel gelegd en de OK-assistente (22) de instrumenten klaargelegd en patiinte afgedekt. Een pathologisch-anatomisch onderzoek van de kyste werd achterwege gelaten, daar de klinische diagnose duidelijk was. Dit scheelt vier personen (preparaat wegbrengen, prepareren, beoordelen en verslag uittikken). Na de behandeling, die vifftien minuten had geduurd, verliet pati~nte opgelucht het pand. Her was gelukt! Viff dagen later werden de hechtingen verwijderd door de polikliniek. assistente (23). Nu moest er hog worden afgerekend. De patiintenadministratie (24) declareerde via een aparte afdeling van h a ziekenfonds (25), de specialist deed hetzeIfde via een andere afdeling (26). Via de boekhouding (27) werd het bedrag vastgelegd.
De volgende dag kwam pati6nte op mijn spreekuur, aan huis. In de kleine verrichtingenkamer werd zij door de assistente 'gepoetst en afgedekt', waarna de kyste werd verwijderd. Mijn secretaresse had een polikliniekkaart gemaakt. Enkele dagen later verwijderde mijn assistente de hechtingen. Pati6nte kreeg een gespecificeerde nota mee, die door haar vader aan mij werd voldaan; hij declareerde dit bedrag bij het ziekenfonds. Waarom wordt de gezondheidszorg eigenlijk onbetaalbaar? Zou bureaucratisering hier iets mee te maken kunnen hebben?
plastisch chirurg werkzaam in het GemeenteZiekenhuiste Arnhem. Dr. A. Molenaar is als
MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
......
Pati
MEDISCH
CONTACT
ntenvoorlichting
Video als primus inter pares Kritische kanttekeningen bij een advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid In mei van dit jaar heeft de Nationale Raad voor de Volksgezondheid advies uitgebracht aan de staatssecretaris van WVC over videoreclame in ziekenhuizen. Aanleiding daartoe vormde een achttal kamervragen van Toussaint (PvdA) over het vertonen in wachtkamers van gynaecologische poliklinieken van videoprogramma's waarin reclameboodschappen voorkomen. De Nationale Raad gaf op zijn beurt de Vaste Commissie voor GVO de opdracht een standpunt te formuleren inzake de toelaatbaarheld van reclame in pati~ntenvoorlichtingsprogramma's. Die vraag naar de toelaatbaarheid strekt zich tevens uit tot sponsoring van pati6ntenvoorlichtingsactiviteiten, ongevraagde confrontatie met reclame in gezondheidszorgvoorzieningen en de wenselijkheid dat directies van ziekenhuizen door middet van reglementering meer greep krijgen op de pati~ntenvoorlichting. Belangfiik in deze kwestie is niet alleen d a t e r uitsluitsel komt over de toelaatbaarheid van reclame in de wachtkamers van poliklinieken Gynaecologie, maar tevens dat de strekking van bet advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid een signaal is om de opdringerige commercie in voorlichtingsboodschappen - audiovisuele produkties, maar ook schriftelijk informatiemateriaal - een halt toe te roepen. In een tijd waarin de belangstelling voor pati6ntenvoorlichting snel terrein wint mocht van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid een helder en eenduidig advies worden verwacht. Het advies van de Nationale Raad kan men echter betitelen als vaag en weinig doordacht; het is een antwoord in de trant van 'ergens wel en ergens niet'. Bij dit advies zullen wij enige kritische kanttekeningen plaatsen. Daarbij zij aangetekend dat ook wij het verlossende antwoord niet kunnen geven. Wij willen ervoor waken dat particulier initiatief, voor zover dat een positieve bijdrage levert aan de kwaliteit van pati~ntenvoorlichting, niet door al te strikte regels wordt gedwarsboomd. De overheid dient evenwel zorg te dragen voor de randMCnr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
V. Damoiseaux Uit het oogpunt van effectiviteit moet video tot de belangrijkste hulpmiddelen bij de pati~ntenvoorlichring worden gerekend. Steun voor dit standpunt vinden de aanhangers ervan nauwelijks bij het de kool en de geit sparende 'Advies met betrekking tot videoreclame in ziekenhuizen', dat de Nationale Raad voor de Volksgezondheid dit voorjaar heeft uitgebracht. Onder die aanhangers: V. Darnoiseaux, universitair docent bij de capaciteitsgroep Gezondheidsvoorlichting en -Opvoeding aan de Rijksuniversiteit Limburg.
voorwaarden voor een optimalisering van pati6ntenvoorlichting. Verheugend is dat de overheid thans kracht bijzet aan de verbetering van pati~ntenvoorlichting. In diverse ziekenhuizen worden nieuwe experimenten in gang gezet en er wordt ruim geld uitgetrokken voor her ontwikkelen van protocollen en modellen. Zelfs in de curricula van de opleidingen in de medische, verpleegkundige en paramedische sector wint de pati~ntenvoorlichting terrein. Deze ontwikkeling dient de belangen van de patient en verdient daarom krachtige ondersteuning. Ook uit kringen van de hulpverleners klinken optimistische geluiden: gestadig groeit het besef dat pati6ntenvoorlichting een gei'ntegreerd deel van de zorg is. Moesten tot voor kort de hulpvefleners genoegen nemen met voorlichtingskundig gezien - slecht materiaal, thans worden zowel de methodiek als het materiaal geprofessionaliseerd. VIDEOALS HULPMIDDEL Pati~ntenvoorlichting manifesteert zich in diverse vormen: individueel, groeps-
gewijs en collectief. De hulpverlener is in de interventie met de patient het belangrijkste medium. Een adequate, over twee sporen lopende communicatie is in de hulpverlening een vereiste. Audiovisueel materiaal mag de persoonlijke communicatie niet verdringen of vervangen: het gaat om hulpmiddelen die het effect van de voorliehting vergroten en completeren. Van alle hulpmiddelen is schriftelijk materiaal in ons land het meest geliefd. Daarentegen staat het gebruik van audiovisuele voorlichting in onze ziekenhuizen hog in de kinderschoenen; de ziekenhuizen die audiovisuele voorlichting daadwerkelijk als een geintegreerd deel van zorg beschouwen zijn op de vingers van 66n hand te tellen. Volgens een recent onderzoek van bet Nationaal Ziekenhuis lnstituut beschikt 34% van de Nederlandse ziekenhuizen over videofaciliteiten. Incidenteel wordt op verschillende afdeling gebruik gemaakt van dit medium, maar van een beleidsmatige structurele aanpak is nauwelijks sprake. Het heeft lang geduurd voor de moderne massamediale technologie tot de gezondheidszorg doordrong. Thans verschafl het Nationaal Ziekenhuis Instituut ons cijfers waaruit blijkt dat we de toekomst optimisch tegemoet kunnen zien: 60% van de ziekenhuizen (N-129) heeft planhen met betrekking tot audiovisuele voorlichting. Videoprogramma's in ziekenhuizen zijn bedoeld voor specifieke groepen pati~nten die een aantal kenmerken gemeen hebben (dezelfde ziekte, operatie, behandeling of nazorg). Inherent hieraan is her gegeven dat videoprogramma's voor de individuele patient niet op maat zijn gesneden; dat geldt overigens voor nagenoeg alle hulpmiddelen. Mits functioneel aangewend, mag men van video het meeste effect verwachten, omdat het zich op een aantal punten wezenlijk onderscheidt van andere hulpmiddelen: Video is een medium met een groot aantal informatiecodes (geluid, beeld, tekst, grafieken, schema's, beweging etc.). Naarmate in een leerproces een -
1351
MEDISCH CONTACT
groter beroep wordt gedaan op het 'mul~ tisensorisch appeal' zal het rendement aanzienlijk toenemen. Door de combinatie van beeld en geluid wordt niet alleen het verstand geprikkeld, maar worden ook emoties en houdingen beinvloed. - Video kan de werkelijkheid direct in beeld brengen. Men kan authentieke gebeurtenissen vastleggen, ervaringen overdragen en zaken die moeilijk te ontsluiten zijn reproduceren. Met video kan men abstracte, complexe onderwerpen die zeer moeilijk zijn uit te leggen of te beschrijven, laten zien. De relatie tussen verbale kennis en aanschouwelijke werkelijkheid kan men nauwgezet benaderen. Een compacte beeldenreeks levert meer op dan een rijke aaneenschakeling van woorden. - Het medium is zeer geschikt voor demonstratie en instructie. De produktietechnieken bieden vele mogelijkheden tot vergroten, verkleinen, vertragen en versnellen. Video is daarom een uitstekend instrument om 'modeling' toe te passen. - Video kan de non-cognitieve aspecten van een onderwerp ondersteunen en sorteert ook effect als het gaat om affectieve doelstellingen.
produkt deze toets doorstaat moet de fabrikant genoegen nemen met zijn naam in de aftiteling. Waarschijnlijk komt de Stichting Ether Reklame (STER) niet in aanmerking als toetsingsinstantie, omdat de vertoning in niet-openbare ruimten moet plaatsvinden. Het is de vraag of de Nationale Raad voor de Volksgezondheid hier niet de kop in het zand steekt, want een doorkneed programmamaker weet voldoende sluipwegen te bewandelen om latent (reclame)boodschappen te laten doorklinken. Het gevaar is niet denkbeeldig dat bij de ontvanger de indruk wordt gewekt dat objectieve informatie wordt gegeven, terwijl in een programma verhuld suggesties en aanbevelingen worden gegaan om bepaalde produkten te kopen. De duidelijkheid zou ermee zijn gediend als uitdrukkelijk in een spot zou worden vermeld dat het om reclame gaat. Illustratief in dit verband is het huis-aan-huisblad Welzijn van de Nederlandse Vereniging van Ziekenfondsen. Ook hierin zijn informatieve en reclameboodschappen opgenomen zonder dat de tekst erdoor wordt verstoord: objectieve tekst en redame zijn duidelijk van elkaar gescheiden.
RECLAME
SPONSORING
In het advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid wordt allereerst ingegaan op een aantal uitgangspunten van pati~ntenvoorlichting dat zowel in de intra- als extramurale sector van toepassing is. Tegen deze achtergrond wordt video als methodiek bij pati~ntenvoorlichting getraceerd. Het onderzoek naar gebruik en waardering van video bij pati~ntenvoorlichting reikt nog niet veel verder dan enige explorerende studies met een beperkte waarde. De thans verzamelde gegevens blijven beperkt tot zaken als kijkfrequentie, satisfactie, moeilijkheidsgraad en begrijpelijkheidsscores. Harde indicatoren voor de effectiviteit ontbreken; her schaarse onderzoek dat hiernaar is verricht wijst in de richting van positieve ervaringen zowel bij pati6nten als bij hulpverleners. Reclame in videopresentaties is voor de Nationale Raad uit den boze. De raad wil de commercie echter niet geheel aan banden leggen. Commerci61e audiovisuele produkten zouden moeten worden getoetst aan de criteria die de Keuringsraad Openlijke Aanprijzing Geneesmiddelen (KOAG) en de Keuringsraad Aanprijzing Medische Aspecten (KAMA) hanteren. Indien een commercieel audiovisueel
Voor de sponsoring van pati~ntenvoorlichtingsactiviteiten wordt hetzelfde recept gegeven als voor de reclame: uiterste behoedzaamheid; de naam van de sponsor(s) mag alleen in de aftiteling of in het colofon voorkomen. Materiaal dat door het bedrijfsleven is vervaardigd zou ter goedkeuring aan een panel moeten worden voorgelegd. Liever nog zou de Nationale Raad zien dat pati~ntenorganisaties zelf de handen uit de mouwen steken. Pati~ntenorganisaties beschikken weliswaar over voldoende deskundigheid, maar het ontbreekt hen vaak aan de financi~le armslag om kwalitatief hoogstaande produkten te leveren die de toets der kritiek van de professionelen kunnen doorstaan. De kwaliteitseisen die men in andere sectoren aan voorlichtingsmateriaal stelt zijn dermate hoog dat men moet kunnen wedijveren met professioneel materiaal. Het heeft er alle schijn van dat men in de gezondheidszorg wordt teruggewezen naar het tijdperk van de stencilmachine.
-
1352
het gebruik van video in het totale hulpverleningsproces moet zijn ingebed. Dit impliceert dat video niet als zelfstandig medium mag worden gebruikt. Audiovisuele voorlichting moet plaatsvinden in niet-openbare ruimten en in aanwezigheid van een ter zake deskundige om adequaat te reageren op vragen van de pati~nten. Het getuigt van waakzaamheid dat de Nationale Raad voor de Volksgezondheid erop toeziet d a t e r geen ontkoppeling plaatsvindt tussen persoonlijke en audiovisuele communicatie. Echter, het is in de praktijk voor een hulpverlener welhaast ondoenlijk telkens met een patient een band af te draaien. Dit idee zal het gebruik van video snel doen afschrikken. Het is realistisch aan het vertonen van videobanden de verplichting te koppelen dat pati6nten de mogelijkheid hebben vragen te stellen of om opheldering te vragen bij onduidelijkheden. Zelfevaluatie is hierbij onontbeerlijk. REGLEMENTERINGEN STRUCTURERING Als oplossing voor het vraagstuk van de reglementering van de omstandigheden waaronder de pati~nten voorlichting ontvangen ziet de Nationale Raad een in te stellen Commissie Pati~ntenvoorlichting, die een wettelijke basis zou moeten krijgen in het Besluit Eisen voor Erkenning Ziekenhuizen (26 november 1984). Voorts stelt de raad als voorwaarde dat er een duidelijk voorlichtingsbeleid wordt geformuleerd dat door de directie moet worden gedragen. Tot slot doer de Nationale Raad voor de Volksgezondheid nog een aantal aanbevelingen om de in gang gezette ontwikkelingen met betrekking tot pati~ntenvoorlichting beter te structureren. Zo dringt de raad aan op onderlinge uitwisseling van audiovisueel materiaal en een betere afstemming van voorlichtingsactiviteiten op elkaar, zowel binnen het ziekenhuis als tussen de eerste en de tweede lijn. Wie hierbij het voortouw moet nemen blij ft voorlopig een open vraag. []
ONGEVRAAGDECONFRONTATIE De Nationale Raad voor de Volksgezondheid stelt zich op het standpunt dat MCnr. 42 - 17 oktober 1986-41
,
MEDISCH
CONTACT
Het 38ste KNMG-Ledencongres - Nijmegen 1986" 'De chronische pati6nt'
Post-traumatische encefalopathie6n Revalidatie: de multidisciplinaire benadering van een proces Revalidatiegeneeskunde is een specialisme dat zich bezighoudt met de (primair motorische) gevolgen van ziekten en ongevallen. Bij diagnostiek en behandeling gaat het om het functioneren van een persoon in zijn sociale context. Daarbij worden vijf aandachtsgebieden onderscheiden: het somatisch, en vooral het motorisch functioneren, de activiteiten van het dagelijks leven (ADL), de communicatie, het psychisch functioneren en bet maatschappelijk functioneren. In deze aandachtsgebieden wordt gekeken naar de stoornissen die het gevolg zijn van ziekte of ongeval, naar de beperkingen die deze stoornissen opleveren en naar de handicaps die iemand ervaart door die beperkingen. De vijf aandachtsgebieden en de samenhang daartussen zijn van groot belang voor het stellen van de revalidatiediagnose, het bepalen van revalidatiedoelen en het samenstellen van een behandelplan. In die behandeling vervult de pati6nt, of liever de 'revalidant', een centrale en actieve rol. Het gaat om zijn of haar revalidatieproces en alleen met een grote eigen inzet kunnen de doelstellingen worden bereikt; in feite is de revalidant de uitvoerder van de revalidatie, waarbij hij of zij begeleid, geholpen en behandeld wordt door een multidisciplinair revalidatieteam. Het revalidatieteam wordt geleid c.q. geco6rdineerd door een revalidatie-arts en omvat verder een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een Iogopedist, een verpleegkundige, een psycholoog en een maatschappelijk werker. Dit team (en de revalidant) werkt aan een gezamenlijk bepaald doel, ieder vanuit zijn eigen discipline, maar niet op eigen houtje. De teamleden hebben intensief onderling contact en in regelmatige teambesprekingen wordt de behandeling ge6valueerd en zo nodig bijgesteld. De opbouw van een behandelprogramma is afhankelijk van de revalidatiediagnose en van de doelen die de revalidant stelt (en die het revalidatieteam haalbaar acht). Het is dus per individu verschillend. VERLIES AAN STRUCTUUR
Wat betekent een en ander voor iemand met een hersenletsel? Hersenletsel kan stoornissen veroorzaken op alle gebieden van het menselijk functioneren. Als we de hersenen zien als het orgaan dat zorgt voor de integratie van het menselijk functioneren, dan veroorzaakt hersenletsel een bepaalde mate van desintegratie van her functioneren, een verlies aan structuur. M C n r . 42 - 17 oktober 1986 - 41
Mw. Drs. P. L. Hoenderdaal Hersenletsel leidt tot desintegratie van het totale functioneren. Stoornissen en beperkingen kunnen zich voordoen op somatisch, communicatief en psychisch gebied, in dagelijkse activiteiten en in her maatschappeIijk functioneren. Basisgegeven in het behandelplan van iemand met hersenletsel is het met vereende krachten aanbrengen van zoveel structuur dat de revalidant zelf zijn hersenen weer kan organiseren. Aldus Mw. Drs. P. L. Hoenderdaal, die als revalidatiearts werkt in het Revalidatie Centrum 'Hoensbroeck' van de Lucas-Stichting voor Revalidatie.
In de zin van revalidatiediagnostiek kunnen dan ook stoornissen en beperkingen worden gevonden in alle aandachtsgebieden van de methode van revalidatie: somatisch, psychisch, communicatie, ADL en maatschappelijk functioneren. De aard van de stoornissen is sterk gerelateerd aan de lokalisatie van het letsel. Met EEG en CT-scan kan van deze lokalisatie een idee worden gevormd, doch her is niet zo dat op basis van die onderzoeken het klinische beeld kan worden geschetst; zo kunnen er, als gevolg van oedeem, aanvankelijk verschijnselen zijn die spontaan verdwijnen, maar ook kunnen letsels die te klein zijn om op CT-scan zichtbaar te worden gemaakt blijvende stoornissen en beperkingen opleveren. Letsels in sensomotorische gebieden kunnen leiden tot paresen, paralyses, spasticiteit, co6rdinatiestoornissen, evenwichtsstoornissen en dergelijke. Letsels van hersenzenuwen kunnen leiden tot uitval van visus, gezichtsvelden, oogbewegingen, gelaatsmotoriek, gehoor of mondmotoriek; dit alles geeft sensomotorische beperkingen. Bij hersenletsel zijn de cognitieve stoornissen echter minstens zo belangrijk als de sensomotorische stoornissen. Een grondig neuropsychologisch onderzoek is dan ook een noodzakelijke bijdrage aan de revalidatiediagnostiek van iemand met hersenletsel. Communicatieve stoornissen vallen direct op als iemand niet of nauwelijks praat, maar soms kunnen stoornissen op dit terrein worden gemaskeerd. Een taalstoornis kan dan worden
ge~nterpreteerd als domheid of onwil, terwijl de pati6nt in feite niet goed begrijpt w a t e r wordt gezegd. Activiteiten van het dagelijks leven zijn in feite aUe handelingen die een mens regelmatig uitvoert tussen wakker worden en naar bed gaan. Hierbij zijn handelingen die bewust en weloverwogen worden gedaan, waarbij de hersenschors een duidelijke rol speelt, en er zijn routinehandelingen, waarbij niet hoeft te worden gedacht, die 'subcorticaal' verlopen. Doch ook aan deze handelingen ligt een hersenproces ten grondslag. Hersenletsel kan er oorzaak van zijn dat automatische handelingen niet meer automatisch verlopen, dat moet worden nagedacht bij lopen, slikken, luisteren, etc. Wanneer een parese een ander looppatroon dan vroeger noodzakelijk maakt, moet bij het aanleren van dat looppatroon bij iedere stap worden nagedacht. De hersenen moeten zich dat nieuwe bewegingspatroon eigen maken. Niet aUeen door paresen kan het oude bewegingspatroon zijn verstoord, ook cognitieve stoornissen kunnen leiden tot een dergelijke verstoring. Als het bewegingsidee gestoord is, kan iemand zich niet meer voorstellen wat er moet worden gedaan om een beweging (bijvoorbeeld lopen) tot stand te brengen. Als het tempo van informatieverwerking vertraagd is, kunnen evenwichtsreacties zo traag verlopen dat iemand omvalt als hij het ene been voor het andere wil zetten. Kortom, bij beperkingen in de uitvoer van dagelijkse activiteiten is her van belang n a t e gaan of de oorzaak van die beperking is gelegen in de 'input': het bereiken van de prikkels van de hersenen, de verwerking in de hersenen, of in de 'output', die leidt tot een handeling. Naast dit soort dagelijkse activiteiten zijn er activiteiten die duidelijk samenhangen met cognitieve vermogens, zoals geld beheren, een zinvol gesprek voeren, zich sociaal gedragen. Het sociaal-maatschappelijk functioneren is het centrale punt in de revalidatiediagnostiek en -behandeling. Het doel is steeds her vroegere functioneren te herstellen of zoveel mogelijk te benaderen. Stoornissen die leiden tot beperkingen in sociaal functioneren verdienen dan ook de grootst mogelijke aandacht. STRUCTUUR AANBRENGEN
Samenvattend kan worden gesteld dat bij hersenletsel zowel lichamelijke als cognitieve stoornissen kunnen leiden tot beperkingen in dagelijkse activiteiten, communicatie, gedrag en sociaal functioneren. De mate waarin iemand door hersenletsel is gehandicapt hangt 1353
,
MEDISCH
nauw samen met deze stoornissen en beperkingen en met het vroegere functioneren. De revalidatiediagnostiek en -behandeling is een multidisciplinaire zaak. Ieder teamlid bekijkt vanuit zijn eigen discipline het totaal van het syndroom en werkt met zijn eigen mogelijkheden aan het gezamenlijk opgestelde revalidatiedoel. Intensief contact hierover is noodzakelijk. Bij de revalidatiebehandeling van iemand met
CONTACT
hersenletsel spelen vele factoren een rol. Een zeer essentieel basisgegeven is echter in ieder behandelplan het aanbrengen van zoveel structuur dat een revalidant zich kan ontplooien en zijn hersenen weer kan reorganiseren. In het Revalidatie Centrum 'Hoensbroeck' is, enig in Nederland, een afdeling waarbinnen unieke mogelijkheden zijn geschapen om aan alle hierboven genoemde facetten van de revalidatie van de hersenletselpati6nt te werken, o
Post-traumatische e n c e f a l o p a t h i e f n
Cognitie en gedrag Stoornissen in het cognitieve functioneren en op het gebied van de emotionele beleving leiden tot vaak blijvende beperkingen in het dagelijkse en intellectuele presteren. Ook zien we vaak veranderingen in de persoonlijkheid. Relatief geringe stoornissen kunnen grote gevolgen hebben voor de mate waarin iemand met hersenletsel persoonlijk en maatschappelijk gehandicapt is: het hervatten van de vroegere studie of werkkring lukt niet, sociale relaties veranderen, de mogelijkheden voor vrijetijdsbesteding worden beperkter, de mate van zelfstandigheid vermindert. In deze bijdrage wordt een aantal veel voorkomende stoornissen beschreven, waarbij de gevolgen ervan voor het functioneren van de patient eveneens aandacht krijgen. Vervolgens wordt ingegaan op enkele methoden van diagnostiek en behandeling zoals die op onze revalidatieafdeling worden gehanteerd. STOORNISSEN EN BEPERKINGEN
Een veel voorkomende stoornis is een verlies aan tempo van informatieverwerking. Gevolg is dat informatie, die voorheen snel en automatisch werd verwerkt, nu trager en met meer inspanning wordt waargenomen en ge~nterpreteerd. Dit heeft weer gevolgen voor de hoeveelheid informatie die tegelijkertijd kan worden verwerkt: de pati6nt kan het allemaal niet zo goed meer volgen. Dit levert problemen op bij het uitvoeren van complexe mondelinge instructies, bij het volgen van verhalen of televisieprogramma's of bij het volgen van gesprekken tussen verschillende personen. Ook reageert de pati6nt trager wanneer hij op meerdere zaken tegelijk moet letten; dit kan bijvoorbeeld bij verkeersdeelname zeer hinderlijk, zo niet gevaarlijk zijn. We duiden zo'n probleem ook wel aan als een stoornis in de verdeelde aandacht. Andere problemen op het gebied van de aandacht die de patient kan ondervinden zijn onder meer een snellere vermoeidheid en een grotere afleidbaarheid, waardoor hij niet lang achtereen met een activiteit bezig kan zijn. Geheugenproblemen komen veelvuldig voor 1354
Mw. Drs. K. A. Beers Meer en meer wordt het duidelijk dat van de lange-termijneffecten van hersenletsel de emotionele stoornissen en gedragsveranderingen als het meest problematisch worden ervaren, terwijl ook cognitieve stoornissen als storend worden beleefd; de last van het fysiek beperkt zijn stoort veelal minder. Mw. Drs. K. A. Beers, als klinisch psycholoog verbonden aan het Revalidatie Centrum 'Hoensbroeck', beschrijft de stoornissen en beperkingen en vervolgens de diagnostische en behandelmogelijkheden.
na hersenletsel, en in vele verschillende vormen: De term 'retrograde amnesie' duidt aan dat pati6nt informatie en gebeurtenissen van voor het hersenletsel is vergeten. Dit verlies van vroegere herinneringen herstelt zich meestal wel, afgezien van de herinneringen aan de gebeurtenissen die zich vlak voor het hersenletsel hebben afgespeeld. Als de patient na het hersenletsel uit coma komt, volgt er meestal een periode van verwardheid en inprentingsstoornissen voor de lopende gebeurtenissen. Deze periode noemt men de post-traumatische amnesie (PTA). Een aantal pati6nten heeft blijvend stoornissen in het vasthouden van nieuwe ervaringen en gebeurtenissen over langere tijd; na uren of dagen vervagen de herinneringen aan de lopende gebeurtenissen. - Ook als pati6nten niet meer verward en gedesori6nteerd zijn, blijven ze vaker nog zeer langdurig klagen over verminderde inprenting, over vergeten van afspraken en dingen die ze van plan waren te doen. Het leervermogen van de pati6nt kan ernstig beperkt zijn. Kortom, geheugenproblemen zijn zeer hinder-
-
-
-
lijk en beperkend in het dagelijkse functioneren. Meer specifieke stoornissen zijn die in het begrijpen van verbale informatie (gesproken en geschreven taal) en van niet-verbale informatie (plaatjes, voorwerpen, ruimtelijke verhoudingen). Daarnaast kan ook de produktie van taal, het maken van ruimtelijke constructies of het juist hanteren van voorwerpen gestoord zijn. Deze problemen worden meestal aangeduid met de termen 'agnosie', 'afasie' en 'apraxie'. Aanwezigheid van deze problemen heeft tot gevolg dat onder andere de communicatie tussen de pati6nt en zijn omgeving ernstig kan zijn belemmerd. Stoornissen in systematisch en planmatig handelen beinvloeden het totale functioneren van de patiSnt. Deze stoornissen komen meestal naar voren in het gecontroleerde behandelen, dus daar waar iemand zelf initiatief moet nemen, stapsgewijs een plan voor z'n activiteiten moet maken en dit vervolgens uitvoeren, onderwijl controlerend of de resultaten voldoen. Voorbeelden van dergelijke activiteiten zijn: huishoudelijk werk doen, een maaltijd bereiden, een vakantie voorbereiden, geld beheren. Een apart probleem is nog een verminderd inzicht in het eigen functioneren, in de eigen situatie en toekomstmogelijkheden. In dit geval is het vaak moeilijk de patient te motiveren om mee te werken aan een revalidatiebehandeling. Emotionele stoornissen kunnen optreden als direct gerelateerd aan een veranderd functioneren van de hersenen, maar ook in de vorm van een emotionele reactie op het gehandicapt zijn. In het eerste geval is een veel genoemde klacht een toegenomen prikkelbaarheid. De patient is veel sneller dan voorheen aan zijn grenzen als het gaat om het verdragen van 'vervelende' prikkels (bijvoorbeeld r moeilijke opdracht of zeurende of luidruchtig spelende kinderen) en reageert dan gemakkelijk geirriteerd of agressief. Een ander probleem, dat meestal niet door de patient zelf naar voren wordt gebracht, is een vervlakking van de emotionele beleving: het ontbreekt de patient aan het vermogen echt blij, kwaad of verdrietig te zijn. Vaak zijn pati6nten egocentrisch en ongeduldig, kunnen dan slecht wachten of rekening houden met een ander. Ook zien we soms een gestoorde of zeer wisselende stemming, zoals depressie, euforie en angst. Een emotionele reactie op het gehandicapt zijn is op zichzelf natuurlijk geen stoornis. Op een ernstig verlies volgt normaal gesproken een rouwproces, dat nodig is om het verlies te verwerken en de nieuwe toestand te accepteren. Kenmerkend voor het doorlopen van een rouwproces is juist het optreden van een aantal emotionele reacties, zoals ontkenning, depressie, agressie, schuldgevoelens. Bij pati~nten met hersenletsel verloopt het verwerkingsproces echter nogal eens vertraagd, blijft MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
soms zelfs langdurig steken in een bepaalde fase. Dat hierdoor het verloop van het revalidatieproces kan worden verstoord zal duidelijk zijn. De hier beschreven cognitieve en emotionele veranderingen leiden tot veranderingen in het gedrag van de pati6nt. Als gedragsverandering inhoudt dat het revalidatieproces wordt belemmerd of het sociale functioneren niet adequaat is, spreken we van gedragsproblemen. In dit geval is een tijdige behandeling, gebaseerd op psychologische inzichten, noodzakelijk. DIAGNOSTIEK
In de beginfase van het revalidatieproces ligt de nadruk op de activiteiten van het revalidatieteam op diagnostiek en observatie. Doel hiervan is het vastleggen van de complexiteit van stoornissen en beperkingen die op dat moment aanwezig zijn en het vormen van hypothesen over relaties tussen stoornissen en beperkingen. Deze informatie dient weer als basis voor het behandelplan en geeft het team inzicht over de eisen die aan de revalidant kunnen worden gesteld en de mate van structuur die op dat moment aan de revalidant moet worden geboden.
gevoerd door cognitieve trainers en logopedisten. Deze programma's richten zich deels op her verbeteren van de gestoorde cognitieve functies en deels op her opnieuw aanleren van vaardigheden, vari~rend van eenvoudige basisvaardigheden, zoals de weg in huis kennen en klok kijken, tot complexe vaardigheden, zoals reizen met openbaar vervoer en geldbeheer. Voor een deel van de revalidanten is het noodzakelijk bij het aanleren van vaardigheden of gedrag zeer gestructureerd te werk te gaan. Dit gebeurt door middel van een behandelprogramma, gericht op de speciale problematiek van de individuele revalidant. Zo'n programma wordt uitgevoerd door het gehele revalidatieteam; de verpleging heeft hierbij een belangrijke taak. Tijdens de behandeling verblijft de revalidant op de gedragsmodificatie-unit; deze unit vormt samen met de algemene opname-unit en de resocialisatie-unit onze behandelafdeling. De naam 'gedragsmodificatie' duidt aan dat door een systematische opbouw en systematische bekrachtiging wordt gewerkt aan concrete gedragsdoelen. Hierbij moet de term 'gedrag' breed worden opgevat; voorbeelden van doelstellingen die middels deze speciale behandeling worden nagestreefd zijn: aanleren van agendagebruik, met name als er sprake is van blijvende geheugenstoornissen; - aanleren van algemene dagelijkse vaardigheden; verbeteren van eigen initiatief tot het uitvoeren van activiteiten; -
Voor het vaststellen van de cognitieve stoornissen en beperkingen beschikken we over verschillende methoden: - Het neuropsychologisch onderzoek is deels een gestandaardiseerde meting van een aantal cognitieve functies, waarbij de prestaties van de revalidant met een norm worden vergeleken. Daarnaast worden gedrag en vaardigheden tijdens de testsituatie geobserveerd. Het onderzoek wordt grotendeels uitgevoerd door de psycholoog. De logopedist doet een apart onderzoek naar de taalfuncties. - Een observatie van cognitieve beperkingen tijdens A D L en in therapiesituaties wordt uitgevoerd door alle leden van het revalidatieteam. De inventarisatie van de emotionele status en van gedragsproblemen gebeurt eveneens door een observatie door het hele team. Hierbij wordt voor iedere revalidant een observatieschaal ingevuld. Als deze observatie onvoldoende gegevens oplevert om eventuele problemen duidelijk te maken kan daarnaast een meer specifieke, probleemgerichte observatie worden uitgevoerd door verpleging en therapeuten. BEHANDELING
De inhoud van het behandelplan hangt af van de geobserveerde stoornissen en beperkingen, van de doelstellingen die worden geformuleerd door de revalidant, zijn familie en het behandelteam gezamenlijk, en van de beschikbare behandelfaciliteiten. Op onze afdeling beschikken we over verschillende behandelmogelijkheden. Voor het behandelen van cognitieve stoornissen gebruiken we trainingsprogramma's, die worden uitM C n r . 42 - 17 oktober 1986 - 41
-
-
verbeteren van inzet en concentratie tijdens activiteiten, zodat een optimale zelfstandigheid wordt bereikt; modificatie van gedrag dat als functie vermijding van revalidatie heeft; vormen van adequaat gedrag in de omgang met anderen. Hierbij is een training van sociale vaardigheden meestal onderdeel van het behandelprogramma.
TENSLO'ITE
Uit eigen ervaringen en uit publikaties van anderen wordt meer en meer duidelijk dat van de lange-termijneffecten van hersenletsel de emotionele stoornissen en gedragsveranderingen van de pati6nt als het meest problematisch worden ervaren. Cognitieve tekorten worden eveneens als storend ervaren. De lasten die men ondervindt van fysieke beperkingen zijn vergeleken hiermee gering. Deze gegevens benadrukken het belang van een intensieve en tijdige revalidatie waarbij de cognitieve en gedragsmatige aspecten minstens zoveel aandacht krijgen als de fysieke problemen. Zo'n revalidatie draagt bij aan de preventie van latere gedragsproblemen die een reintegratie in de maatschappij in de weg staan. []
Literatuur Minderhoud JM, Zomeren AH van. Traumatische hersenletsels. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema, 1984.
Post-traumatische encefalopathie n
Uitgangspunten paramedischebehandeling Vanwege de vaak complexe problematiek die zich voordoet bij volwassenen met een verworven hersenbeschadiging is een interdisciplinaire benadering belangrijk. Voorwaarde tot een goede benadering is een intensieve samenwerking, die uitgaat van een bepaald denkmodel. Als uitgangspunt is gekozen voor het model van het menselijk handelen (zie figuur op blz.1356). Hierin is het menselijk functioneren en de complexiteit hiervan weergegeven. Binnen de cirkels is eveneens de indeling naar stoornissen, beperkingen en handicap te plaatsen. DENKTRANT
De binnenste cirkel van het 'model van het menselijk handelen' geeft de mens aan als uniek individu. Eigen normen, waarden en behoeften, eerdere ervaringen en keuzen bepalen in samenspel met sociale en culturele factoren het handelen van het individu.
Mw. L. Kaptein Om volwassenen met een verworven hersenbeschadiging goed, dus multidisciplinair, te kunnen behandelen is het nodig samen van ~ n denkmodel uit te gaan. De ergotherapeute Mw. L. Kaptein, werkzaam in het Revalidatie Centrum 'Hoensbroeck', legt uit hoe daar met behulp van het model van het menselijk handelen structuur in het behandelplan en daarmee in het leven van de revalidant wordt gebracht.
De tweede cirkel omvat de functiegebieden. Het handelen van de mens wordt bepaald door de mogelijkheden en beperkingen die voortko1355
,
men uit de volgende drie functiegebieden: 1. sensomotoriek: onder andere tonus, spierkracht, opricht- evenwichtsreacties, steun- opvangreacties, sensibiliteit; 2. cognitie: onder andere alertheid, aandacht, tempo en capaciteit van informatieverwerking; 3. emotionele status: onder andere angstgevoelens, depressie, euforie. Binnen deze cirkel situeren we ook de stoornissen. Indien we op de hoogte zijn van de stoornissen op dit functieniveau kunnen we de vaardigheidsbeperkingen begrijpen. In het vaardigheidsgebied maken we een onderverdeling naar basisvaardigheden en vaardigheden. Onder basisvaardigheden verstaan we: -
-
rusthoudingen, uitgangshoudingen, verplaatsingen in lig, zit en stand; grijpen, reiken, loslaten; spreken.
Deze basisvaardigheden geven de mogelijkheid vaardigheden te ontwikkelen. Een basisvaardigheid is een combinatie van functies. Deze combinatie gebeurt niet zonder meer maar in een bepaalde harmonie, bijvoorbeeld het grijpen van een voorwerp vraagt: -
-
-
-
stabiele houding in zit of stand met een goed behoud van evenwicht; op elkaar afgestemde bewegingen van a r m en schouder; bepalen van afstand en doseren van kracht; het kunnen onderscheiden van het voorwerp tegen de achtergrond.
De dagelijkse vaardigheden in de vierde cirkel zijn weer een combinatie van basisvaardigheden. Hier zien we dat het handelen van de mens kan worden geordend naar activiteiten van bet dagelijks leven, namelijk zelfredzaamheid, produktiviteit en ontspanning. Zelfredzaamheid zijn die activiteiten welke routinematig worden gedaan om eigen gezondheid en welzijn in relatie tot de omgeving in stand te houden (persoonlijke verzorging, huishoudelijke taken, het gebruik maken van vervoer- en communicatiemiddelen, enz.). Produktiviteit omvat die activiteiten welke worden gedaan ten behoeve van jezelf, familie, directe omgeving of de samenleving; dit kan zijn arbeid of arbeidvervangende bezigheden, volgen van een cursus of opleiding, huishouden en opvoeding. Ontspanning zijn die activiteiten welke worden ondernomen voor het eigen genoegen en uit vrije keus gericht op persoonlijke ontplooiing. Liefhebberijen zoals sport, verzamelen, lezen, culturele activiteiten en spel behoren tot dit gebied. Op het gebied van de twee laatste cirkels liggen de beperkingen. Het handelen van de mens krijgt vorm in zijn leer-, woon- en werkomstandigheden in de samenleving. De voorwaarden die worden gesteld aan de omgeving 1356
MEDISCH
CONTACT
Model van het menselijk handelen.
/ I. II. III.
IV.
Mensals uniek individu Functiegebied:-sensomotoriek - cognitie t ---.STOORNIS emotionelestatus Basiszitten,staan, lopen, vaardigheden:reiken, grijpen, loslaten,, spreken, etc. --~BEPERKING Vaardigheden:-zelfredzaamheid produktiviteit ontspanning Situatie: functionerenbinnen woon-,leer-en --.HANDICAP werkmilieu -
-
V.
worden bepaald door de rol die de mens inneemt of de plaats die hij heeft in de samenleving, Deze rol of plaats bepaalt tevens de eisen waaraan de mens moet voldoen. Hier vinden we dus uiteindelijk de handicap terug. Het 'model van het menselijk handelen' is bedoeld om de componenten van het menselijk handelen als onderdelen van 66n geheel te verduidelijken. In werkelijkheid ligt de verhouding van de gebieden ten opzichte van elkaar voor ieder individu anders. Dit heeft onder meer te maken met de levensfase, behoeften en omstandigheden van het individu. De verschillende niveaus en componenten binnen de cirkel beinvloeden elkaar. PRAKTIJK Het meest voor de hand liggend voor de inhoud van de behandeling zou zijn, uit te gaan van de handicap van de revalidant: de problemen die hij zelf ervaart, de klachten die hij heeft. Hierbij spelen verwachtingen, wensen, normen en waarden van hemzelf en zijn leefomgeving een grote rol. De revalidant heeft echter een hersenletsel, met mogelijk een verminderd inzicht. Hierdoor voelt hij zich misschien helemaal niet gehandicapt. Vandaar dat we voordat we met de behandeling starten op alle gebieden een uitgebreide observatie doen.
Naar aanleiding van de inventarisatie wordt binnen bet behandelteam samen een probleemanalyse opgesteld. Hierdoor proberen we de problematiek en daarmee het functioneten van de revalidant beter te begrijpen. D e probleemanalyse geeft dus een uitgangspunt voor de behandeling. Dit gezamenlijke uitgangspunt is essentieel voor de behandeling van volwassenen met een hersenbeschadiging. Een hersenletsel leidt namelijk in de meeste gevallen tot een zekere verstoring binhen het gestructureerd handelen. Wat we dus in vrijwel ieder behandelprogramma moeten bieden is structuur. Dit aanbrengen van structuur kan op verschillende niveaus voorkomen. Een consequente benadering van de revalidant is noodzakelijk, vandaar dat iedere behandelaar op de hoogte moet zijn van de gedragstherapeutische principes en de leertheorie6n; het ncgeren van probleemgedrag en het positief bekrachtigen van goed uitgevoerde handelingen bijvoorbeeld is een belangrijk aspect binnen bet revalidatiegebeuren. Daarnaast maken we voor bet sensomotorisch functioneren gebruik van het 'neuro developmental treatment' (NDT)-concept volgens Bobath. Dit concept omvat een 24-uurs benadering. Het voordeel is dat therapeuten, verpleging en familie dezelfde eisen stellen aan de revalidant wat betreft het uitvoeren van bewegingen, het handhaven en een goede zithouding of het maken van een veilige transfer; door dit telkens op dezelfde manier te laten uitvoeren kan het leereffect ook groter zijn. Om de instructie en begeleiding goed op elkaar af te kunnen stemmen is scholing nodig. Iedereen binnen het behandelteam heeft daarom een interne of externe NDT-cursus gevolgd. De familie van de revalidant wordt geinstrueerd tijdens meeloopdagen. Daamaast blijft onderlinge toetsing en stimulatie van belang. Aangezien het te ver voert op dit moment alle behandelingsmogelijkheden die ons ter beschikking staan uit te diepen, wil ik me beperken tot iets meet uitleg over het NDT-concept, dat een duidelijk voorbeeld is van een gestructureerde benadering in de verschillende situaties van het dagelijks functioneren. Het uitgangspunt van dit concept is het normaliseren van de tonus om van daaruit de normale sensomotoriek te stimuleren. Zeker indicn er sprakc is van hemiplegische componenten biedt deze aanpak veel mogelijkheden. De hele dag door wordt de nadruk gelegd op het inschakelen van de aangedane zijde bij alle activiteiten die worden uitgevoerd. Zo gebeurt het maken van een transfer vele malen per dag: 's morgens van bed naar rolstoel, van stoel naar douchekruk, van douchekruk naar rolstoel, enz. Hier zien we dat dit, indien we het niet goed begeleiden, dagelijks op veel verschillende manieren zal verlopen. Zodoende kan deze handeling, die belangrijk is binnen het dagelijks leven van de revalidant, nooit tot het routinerepertoire gaan behoren. Daarom vragen we van de ochtend tot de avond een goede voorbereiding op het bewegen, waardoor de spasticiteit wordt verlaagd. Met deze verlaagde spasticiteit is M C n r . 42 - 17 oktober 1986 - 4 1
,
het gaan staan makkelijker en kan de beweging positiever worden ervaren. Ook belangrijk is dat de revalidant, die vaak moeite heeft met de informatieverwerking, de tijd krijgt de informatie op te slaan om zodoende iets van zijn ervaringen te leren. Dit is slechts een klein voorbeeld uit een hele scala van handelingen. TOEKOMST
Gedurende het verloop van de behandeling streven we voortdurend naar een optimaal functioneren in allerlei praktische situaties.
MEDISCH
CONTACT
Afhankelijk van de mate van zelfstandigheid leren we de revalidant een bepaalde hoeveelheid eigen verantwoordelijkheid te dragen voor zijn functioneren. Dit leren houdt echter niet op bij het be6indigen van de revalidatiefase. Ook in de woon-, leer- en/of werkomgeving van de revalidant zal dit proces zich moeten blijven voortzetten. Iedere nieuwe situatie stelt namelijk weer andere eisen aan her functioneren, of dit nu plaatsvindt in een zelfstandige woonsituatie of in een jongerenproject met veel begeleiding, n
Post-traumatische encefalopathie6n
Resocialisatie De revalidatie van volwassenen met een verworven hersenletsel heeft een zo zelfstandig en zelfredzaam mogelijk functioneren in de toekomst tot doel. Revalidatiedoelen worden geformuleerd op het gebied van de woon- en leefsituatie, de tijdsbesteding en de sociale contacten. In de voorafgaande bijdragen is onder meer aandacht besteed aan enkele belangrijke niveaubepalende aspecten. Cognitieve factoren (met name inzicht, tempo en kwaliteit van de informatieverwerking) zijn bepalend voor de mate waarin de revalidant revalidatie-ervaringen kan integreren tot een bruikbaar geheel voor de toekomst. Het integreren van herwonnen of nieuwe mogelijkheden vraagt om een zeer praktische begeleiding. Er is een belangrijk verschil tussen het kunnen uitvoeren van vaardigheden en het daadwerkeli]k gebruik maken van vaardigheden in de praktijk. Bijvoorbeeld: een revalidant heeft binnen de ergotherapie geleerd planten te verzorgen. In de praktijk is de plantenverzorging veelomvattend. Behalve de feitelijke handelingen wordt ook een beroep gedaan op factoren als: -
-
--
geheugen: wanneer heeft de verzorging voor het laatst plaatsgehad?; inzicht: hoe moet de plant worden verzorgd?; initiatief: reageren op de waarneming dat de plant verzorging nodig heeft; eigen verantwoordelijkheid: de taak kan ook aan anderen worden overgelaten: eDZ.
Cognitieve beperkingen in het perspectief van de complexe praktijk indiceren een klinische start van de resocialisatie. In dit kader wordt de term 'resocialisatie' gebruikt in de betekenis van: voorbereiden en vergemakkelijken van het invoegen in de samenleving. ASPECTEN
Tijdens de resocialisatiebehandeling dient onder meer aandacht te worden besteed aan de volgende aspecten: M C n r . 42 - 17 oktober 1 9 8 6 - 4 1
J. Penders O m het invoegen van de volwassene met een verworven hersenletsel in de samenleving voor te bereiden en te vergernakkelijken wordt in het Revalidatie Centrum 'Hoensbroeck' een resocialisatiebehandeling gegeven. J. Penders, die als maatschappelijk werker in het centrum werkt, licht toe waar men bij die behandeling speciaal op let.
Leren omgaan met eigen verantwoordelijkheid Een zeer bepalende factor met het oog op zelfstandig functioneren is het nemen van verantwoordelijkheid voor het eigen functioneren. Het nemen van initiatieven om de eigen situatie te handhaven of te verbeteren is een voorwaarde om zelfstandig te kunnen functioneren, maar is tevens een voorwaarde om zelfstandig keuzes ten aanzien van het eigen leven te kunnen maken 6n uit te voeren; zelfs het z61f aankloppen bij hutpverlenende instanties impliceert een eigen verantwoordelijkheidsbesef. De cognitieve en andere beperkingen in combinatie met een maandenlange opname, waarbij anderen 'voor je denken' en soms de meest elementaire aspecten van zelfstandigheid moeten overnemen, doen een situatie ontstaan waarin het nemen van verantwoordelijkheid verminderd mogelijk is. Het opnieuw omgaan met verantwoordelijkheid is een leerproces. Het revalidatieteam stemt eisen en verwachtingen af op de mogelijkheden van het moment in het perspectief van de toekomst.
Functioneren in groepen In ons leven functioneren we voortdurend in groepen (school, werk, gezin, vereniging,
etc.). In de opvoeding heeft het groepsfunctioneren een hoge prioriteit. Spelenderwijs leren we ons aanpassen, verdedigen, onze plaats in groepen bevechten en behouden. Na een hersenbeschadiging verloopt het functioneren in groepen vaak moeizaam als gevolg van een egocentrische instelling. Het niet meer rekening kunnen houden met eigen en andermans mogelijkheden, het verminderde vermogen zich te verplaatsen in de situatie van anderen en een verminderde aanpassingsgerichtheid zijn onder meer oorzaken van een moeizaam functioneren in groepen of het ontbreken daarvan. Tijdens de resocialisatiebehandeling functioneren revalidanten veelal in therapie- en leefgroepen. Hoewel de beoordeling van het eigen gedrag vaak beperkt is, is de reaetie op het gedrag door mederevalidanten meestal zo duidelijk dat de groep een spiegelfunctie vervult. Deze ervaringen leveren zeer belangrijke leermomenten ten behoeve van her groepsfunctioneren. Door groepen een gezamenlijke opdracht te geven (bijvoorbeeld het runnen van het huishoudelijk gedeelte van de unit) zijn behalve praktische vaardigheden ook samenwerking, ovedeg, taakverdeling en organisatie aan de orde.
Leren rekening houden met eigen mogelijkheden en beperkingen De beoordeling van eigen mogelijkheden is vaak sterk beperkt. In denken en handelen wordt uitgegaan van de mogelijkheden v66r het ontstaan van het letsel. Ook het ervaringsleren is na een hersenletsel zeer beperkt. Ervaringen die na vele malen herhalen wel beklijven, blijken op langere termijn van invloed te zijn op de keuzes die worden gemaakt met betrekking tot de inrichting van het eigen leven. De resoeialisatiebehandeling mag worden gezien als een gecontroleerde en begeleide vorm in het opdoen van ervaringen, waarbij niet per definitie aUeen positieve ervaringen uitgangspunt zijn.
Afbouwen van voorheen noodzakeli]ke omgevingsstructuur In de resocialisatiebehandeling wordt getracht de voorheen noodzakelijke structuur die werd aangeboden door de behandelomgeving weer zoveel mogelijk af te bouwen. Gelijktijdig wordt gewerkt aan het vermogen weer zelf structuur aan te brengen in denken en handeten. De verworven zelfstandigheid, voorheen afhankelijk van de structuur, moet minstens behouden kunnen blijven. De verwijzing van de revalidant naar instellingen in eerste en tweede lijn wordt hierdoor mogelijk. In de praktijk moet toch vaak worden gekozen voor een toekomstige situatie waarin structuur wordt geboden. Slechts enkelen zijn na een ernstig hersenletsel in staat weer volledig zelf structuur aan te brengen in hun leven. De mate waarin blijvend structuur moet worden geboden is 66n van de criteria bij het zoeken naar een geschikte, toekomstige woon-, leefen werksituatie c.q. tijdsbesteding. 1357
MEDISCH CONTACT
Integreren en verwerken van de handicap in de dagelijkse prakti]k Een voorwaarde om de invoegingsdoelstelling te kunnen concretiseren is dat de resthandicap als een onderdeel van iemands persoonlijke mogelijkheden en beperkingen moet zijn geintegreerd. Vooral bij revalidanten met een hersenletsel kan er een grote discrepantie bestaan tussen de feitelijk waarneembare stoornissen en de ervaren handicap. Rekening houden met beperkingen is in die situatie onmogelijk. Door ervaringen en het bespreken daarvan in het perspectief van de toekomstige woon-, leef- en tijdsbestedingssituatie wordt gewerkt aan de integratie van de handicap. Indien de revalidant zelf rekening kan houden met zijn beperkingen, levert dit aanzienlijk minder problemen op in relatie tot de omgeving.
Voorbereiden van de toekomstige woon- en leefsituatie en tijdsbesteding AI enkele malen is aangegeven dat de resocialisatiebehandeling in het perspectief van de toekomstsituatie moet worden gezien. Door samen met de revalidant een plan te maken is het werken aan de voorwaarden daartoe geen vaag en abstract gegeven. Niet lijdzaam wachten op eventuele mogelijkheden, maar zelf
gericht toewerken naar een haalbare toekomst, is van groot belang. Kernpunten in dit plan zijn: -
-
de tijdsbesteding; de woon- en leefsituatie (qua zelfstandigheid en zelfredzaamheid); en de voorwaarden tot het onderhouden van sociale contacten.
Zowel praktische evaluatie als training op deze punten is binnen de resocialisatiebehandeling mogelijk. Her revalidatieresultaat is afhankelijk van het niveau dat ten aanzien van bovengenoemde kernpunten kan worden bereikt. In deze visie op revalidatie is het preventieve aspect op langere termijn minstens zo belangrijk als het curatieve element. In dit kader mag het begeleiden van de directe sociale omgeving niet uit het oog worden verloren. Door middel van individuele en groepsbegeleiding wordt gewerkt aan inzicht in de handicap, de consequenties voor de toekomst, het op adequate wijze leren omgaan met bestaande problemen, het voork6men van problemen en, last but not least, het verwerken en accepteren van de handicap. Het is vaak de premorbide sociale situatie die via herschikking, aanpassing in materi~le en immateri61e zin de toekomstige situatie van de
revalidant inhoud geeft. Het niveau van functioneren op vrijwel alle in de revalidatiemethode genoemde aspecten is bij deze pati~ntengroep op de langere termijn in eerste instantie afhankelijk van de wijze waarop de directe sociale omgeving de handicap kan integreren in het bestaande systeem. Om deze fase binnen de revalidatie inhoud te geven is een deel van de klinische behandelcapaciteit ingericht als resocialisatie-unit. De dagelijkse begeleiding ligt bij enkele ziekenverzorgenden die een aanvullende opleiding MBO-inrichtingswerk hebben gevolgd. Door bet cre~ren van een leefgroep, met eigen taken en verantwoordelijkheden, wordt aan de genoemde doelen gewerkt. Tegelijkertijd volgen revalidanten noodzakelijke en ondersteunende therapie6n. De behandeling vindt plaats op contractbasis, dat wil zeggen dat vooraf met de revalidant schriftelijke afspraken over doelen, werkwijzen en verantwoordelijkheden worden gemaakt. De behandeling kan worden afgesloten als er voldoende basis voor vervolghulp of zelfredzaam functioneren is gelegd. []
D o o f h e i d en s l e c h t h o r e n d h e i d Welke hulp kunnen wij bieden? Ernstige slechthorendheid betekent voor de lijder een verminderd contact met zijn evenmens. Maar al te vaak leidt dit tot relatiestoornissen, moeilijkheden bij het volgen van onderwijs, het verkrijgen van werk, enz. Helaas zijn voor vele vormen van slechthorendheid g66n geneesmiddelen of chirurgische mogelijkheden voorhanden. Dit geldt voor ongeveer de helft van alle gevallen waarin sprake is van afwijkingen in het cochleaire of neurale systeem van het gehoor. Voor afwijkingen van het middenoor zijn wel chirurgische therapieen mogelijk, ook al zal in sommige gevallen de therapie falen. Otosclerose is het meest sprekende voorbeeld van een middenoorafwijking waarbij de chirurgie vaak het gehoor volledig kan herstellen; zulks is minder zeker bij ernstige middenoorontsteking met vorming van cholesteatoom. CHRONISCHE OTITISMEDIA Chronische otitis media heeft men lange tijd aangezien voor een ziekte van de armen. Niets is minder waar: ook in de welvaartsstaat slaat de ziekte toe. Als oorzaak van de chronische otitis wordt steeds meer de otitis serosa aangezien. Otitis media serosa is een aandoening die 1358
Prof. Dr. W. F. B. Brinkman Ongeveer de helft van de mensen met afwijkingen in het cochleaire o f neurale systeem van het gehoor kan niet (meer) medicarnenteus o f chirurgisch worden geholpen. Prof. Dr. W. F. B. Brinkman, emeritus hoogleraar in de keel-, neus- en oorheelkunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, levert de eerste van een aantal congresbijdragen over de vraag water dan w~l kan gebeuren.
wij pas de laatste twintig jaar op het spoor zijn gekomen, waarschijnlijk door onze grotere diagnostische mogelijkheden. AI in het eerste levensjaar kan zich sereus vocht in het middenoor ophopen en daardoor slechthorendheld veroorzaken. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes als gangbare therapie is in vele landen, ook in Nederland, de meest frequent uitgevoerde chirurgische ingreep.
De kennis omtrent het ontstaan en natuurlijke beloop van dit ziektebeeld is nog steeds beperkt. Uit een onderzoek bij 1.500 tweejarige peuters in Nijmegen naar aanwezigheid van vocht in het middenoor (het KNOOP-project) is naar voren gekomen dat met name in de wintermaanden het percentage oren waarin vocht achter her trommelvlies aanwezig is tot boven de 30 kan stijgen. De gevolgen van het hiermee gepaard gaande gehoorsverlies voor de ontwikkeling van het kind zijn niet exact bekend, doch zijn vooral bij minder kansrijke kinderen waarschijnlijk niet te verwaarlozen; daarom wordt in het KNOOP-project ook aandacht besteed aan de invloed van de sereuze otitis media op de taalontwikkeling bij kinderen. Niet altijd geneest de otitis media serosa, hetzij spontaan of na het plaatsen van trommelvliesbuisjes; helaas zien we in een aantal gevallen dat het uitgerekte trommelvlies, dun en doorzichtig geworden, naar binnen wordt gezogen en dan tot cholesteatoomvorming aanleiding kan geven. In de hierna volgende beschouwingen zal worden gewezen op de mogelijkheden van (re)validatie van slechthorenden, jong en oud. [] M C n r . 42 - 17 oktober 1986 -41
MEDISCH CONTACT
Doofheid en slechthorendheid
Het belang van vroegtijdige onderkenning en interventie voor het slechthorende kind Een van de doeleinden van een kinderaudiologisch centrum is het zeer jonge slechthorende kind door tijdig ingrijpen in staat te stellen optimaal van zijn gehoorresten gebruik te leren maken en de auditieve functies zodanig vroeg te ontwikkelen dat deze een functionele rol gaan spelen bij de ontwikkeling van het spraak- en taalgedrag 1. Afhankelijk van de filosofie over aan te leren communicatievormen kan dit doel primair zijn. Zo ook bij het Kinderaudiologisch Centrum te Nijmegen, waar een auditieve benadering in de educatie van het jonge slechthorende kind voorop staat. De opvatting betreffende de wenselijkheid van een vroegtijdige diagnose en interventie bij her slechthorende kind wordt gesteund door de ervaring die wordt opgedaan bij de educatieve omgang met dit soort probleemkinderen 2, alsook door recent wetenschappelijk onderzoek uit de experimentele audiologie en experimentele ontwikkelingspsychologie. De wetenschappelijke bevindingen wijzen unaniem op het feit dat voor de baby in het eerste levensjaar spraak reeds binnen korte tijd na de geboorte een unieke status bezit en zich onderscheidt van andersoortige geluiden 3. Bovendien leveren zij het bewijs dat de pasgeborene en de baby in het eerste levensjaar over auditieve vermogens beschikken, die bij voldoende stimulering de ontwikkeling van het spreekgedrag fundamenteel meebepalen, terwijl bij uitblijven van voldoende stimulering deze vermogens verloren gaan en de spraakontwikkeling wordt belemmerd of in het geheel niet plaatsheeft4. Het blijkt dat kritische ontwikkelingsperioden van dergelijke functies veel eerder een rol spelen in dienst van de spraak- en taalverwerving van het jonge kind dan vroeger in de ontwikkelingspsychologie werd aangenomen. De theorie betreffende kritische ontwikkelingsperioden stelt d a t e r bepaalde perioden in de ontwikkeling bestaan gedurende welke het organisme (neurobiologisch) is geprogrammeerd om bepaalde typen stimuli te ontvangen en te gebruiken teneinde specifieke functies tot ontwikkeling te brengen. Deze stimuli zouden vervolgens geleidelijk hun effect verliezen bij bet tot stand brengen van de ontwikkeling van de desbetreffende functie. Bij de ontwikkeling van vroege auditieve functies betekent dit dat gedurende een bepaalde ontwikkelingsfase akoestische signalen optimaal zullen worden ontvangen en verwerkt voor het aanleren van prelinguistische activiteiten, maar dat als deze fase eenmaal voorbij is het effect van deze stimulering geleidelijk minder wordt. Bij een vroeg opgetreden gehoorstoornis kan her uitblijven van specifieke auditieve stimulering M C n r . 42 - 17 oktober 1986 -41
Dr. Th. A. M. Crul Hoe eerder een kind dat slecht hoort specialistische hulp krijgt, hoe meer kans dat het later niet zo gehandicapt zal zijn. Dr. Th. A. M. Crul, psycholoog bij her Kinderaudiologisch Centrum van het Radboudziekenhuis te Nijmegen, beschrifft theorie en praktijk van de vroegtijdige onderkenning van slechthorendheid.
(= sensorische deprivatie) leiden tot het verloren gaan van het analytisch vermogen op centraal niveau om van de gehoorresten gebruik te leren maken (vergelijk Van Udens begrip 'verdoving '5) en uiteindelijk voeren tot een blokkering van de spraakontwikkeling ('verstomming'). Men neemt aan dat dit een nagenoeg irreversibel proces is en d a t e r een atrofi~ring plaatsheeft van het analyserend hersenmeehanisme voor spraak indien voldoende stimulering uitblijft6 7. Ervaring op zijn tijd is dus voor de normale ontwikkeling van iedere perceptuele functie een vereiste 8. Als dit al geldt voor een normaal kind, dan is tijdige hoorervaring zeker van groot prevenfief belang voor het kind met een aangeboren slechthorendheid, omdat het op oudere leeftijd reel moeilijker blijkt restgehoor te leren gebruiken en functioneel te maken. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de belangrijkste luisterfuncties zich in het eerste levensjaar ontwikkelen. Ook bij de aanwezigheid van relatief geringe gehoorresten blijkt dat het handhaven van hoorervaring met behulp van deze resten vaak een gunstig fundament levert om het slechthorende kind in staat te stellen het auditieve ontwikkelingsproces zodanig door te maken dat een latere spraakontwikkeling mogelijk wordt 9. Een kanttekening hierbij is dat het kind niet volledig doof moet zijn, maar over minstens geringe, zij het bruikbare gehoorresten beschikt. EERSTE LEVENSJAARKRITISCHEPERIODE De wat oudere ontwikkelingspsychologie stelde dat het eerste levensjaar hoofdzakelijk bestond uit een fase van slapen en waken. Het aanvankelijke bewustzijn van een zuigeling werd ingevolge de opvatting van een onontwikkeld zintuiglijk mechanisme voorgesteld als een soort tabula rasa 1~ Hierdoor was de belangstelling voor experimenteel ontwikke-
lingsonderzoek in deze prille levensfase dan ook niet erg groot. Intussen hebben gevanceerde methoden het mogelijk gemaakt de cognitieve mogelijkheden van het zeer jonge kind in een totaal ander daglicht te stellen. Het voert te ver binnen de context van dit artikel de objectieve methoden van experimentele ontwikkelingspsychologie of kinderaudiologie uiteen te zetten. Her grote verschil in vergelijking met vroeger is dat v66r de Tweede Wereldoorlog gedragsonderzoek bij zuigelingen hoofdzakelijk berustte op concrete observatie, terwijl op dit moment de moeilijk te verkrijgen non-verbale responsies van een baby als reactie op bijvoorbeeld zintuiglijke stimulering veel betrouwbaarder kunnen worden geregistreerd via moderne apparatuur, vanzelfsprekend niet het minst met intensieve gebruikmaking van de computer. Reacties die aan de zuigeling worden ontlokt berusten veelal op zogeheten ori6ntatiegedrag: veranderingen in hartslagfrequentie, plotselinge wijzigingen in het momentane gedrag, oogbewegingen, geconditioneerde zuigreflexen en bij de wat oudere baby het wenden van het hoofd. In verband met de nadruk die wij leggen op tijdige stimulering gedurende een kritische ontwikkelingsperiode lijkt het zinvol enkele bevindingen van onderzoek bij babies te vermelden. Deze resultaten zijn alle min of meer van functionele betekenis voor de voorbereiding, inzet en ontwikkeling van taal- en spraakgedrag. Wij beperken ons hierbij tot de periode van het eerste levensjaar. Het eerste levensjaar wordt in de pedo-audiologie beschouwd als een periode waarin het kind zijn 'hoorbereidheid' verkrijgt en waarin allerlei luisterfuncties tot ontwikkeling komen. Wat de voorbereiding voor spraakcommunicatie betreft zeiden wij reeds dat kon worden aangetoond dat spraak reeds enkele dagen na de geboorte een unieke status voor de pasgeborene heeft 3. Dat de neonaat al vroeg een selectief luistergedrag vertoont blijkt bijvoorbeeld uit het onderzoek van Alegria en Noirot II, die vonden dat een pasgeborene spraakgeluiden van andere geluiden kan onderscheiden. Hutt c.s. vonden al eerder dat pasgeborenen een voorkeur hebben voor spraak boven niet-spraakgeluiden 12, terwijl DeCasper en Fifer constateerden dat pasgeborenen de stem van hun moeder prefereren boven andermans stemgeluid 13. Via elektrofysisch stimuleringsonderzoek konden Molfese c.sJ 4 (zie ook Molfese 15) aantonen dat zich bij de pasgeborene al snel een cerebrale lateralisatie voor spraak voltrekt en dat bepaalde delen van de hersenen zich snel specialiseren voor de perceptuele verwerking van spraakgeluid en andere delen voor de verwerking van niet-spraakgeluiden. In overeenstemming met experimenteel-ontwikkelingspsychologische bevindingen met betrekking tot de auditieve selectiviteit en luisterpreferenties van pasgeborenen als her om spraakgeluiden gaat, ziet Eisenberg expe1359
,
rimentele audiologische resultatent6; hieruit blijkt dat het neurale mechanisme voor de perceptuele verwerking van geluid bij de geboorte al volledig matuur is en dat de pasgeborene met name sensibel is voor geluid binnen de spraakfrequenties (125-4000 Hz). Het lijkt alsof een neonaat ter wereld komt nadat hij tevoren geprogrammeerd is om met spraak om te gaan. Nog treffender is het onderzoek dat in de omloop het 'infant speech perception'-onderzoek wordt genoemd, waarvan de eerste publikatie van Eimas c.s. in 1971 verscheen tT, een publikatie die veel stof deed opwaaien. Met behulp van een zorgvuldig geregistreerde, geconditioneerde zuigreflex en gevarieerde, synthetisch vervaardigde spraakstirnuli konden zij aantonen dat een pasgeborene al in staat is complex gestructureerde spraakgeluiden van elkaar te onderscheiden, zoals ook volwassenen dit doen. Veel anderen volgden hun voorbeeld na met andere spraakstimuli en dezelfde bevindingen. Thans is duidelijk geworden dat baby's in de eerste zes maanden, voordat ze zelf iets van spraak kunnen produceren, al in staat zijn tot een uiterst verfijnde perceptuele differentiatie van nagenoeg alle distinctieve kenmerken waardoor complexe spraakgeluiden van volwassenen zich van elkaar onderscheiden 6 7. Ook deze zorgvuldig geregistreerde reacties bij zuigelingen kunnen worden verklaard door het feit dat op deze jonge leeftijd het auditieve systeem al speciaal gevoelig is voor kleine verschillen in akoestische stimuli die cruciaal zijn voor latere spraakherkenning. Met andere woorden: het betreft hier nog geen perceptie van spraak, zoals een volwassen spreker deze waarneemt, maar van spraakrelevante dimensies van een akoestisch signaal dat op latere leeftijd wordt gebruikt bij her proces van de spraakwaarneming. Wat wel belangrijk lijkt in het licht van de theorie betreffende kritische ontwikkelingsperioden is het feit dat baby's tot ongeveer een jaar oud via hun gehoor vreemdtalige spraakklanken kunnen onderscheiden die niet in de moedertaal worden gesproken en die volwassenen uit hun eigen spreekomgeving maar moeilijk uit elkaar kunnen houden TM 29. Dit kennelijk aangeboren algemene analytische vermogen gaat bij gebrek aan adequate stimulering na verloop van tijd verloren 2~ De longitudinale feiten geven aan dat de con-trastonderscheiding van taalklanken die niet in de omgeving van de baby worden gesproken al rond de 9 maanden gaat verdwijnen, als het kind alleen nog maar spraakklanken uit de eigen moedertaal gaat nabootsen in zijn brabbelperiode. Het zijn echter niet alleen de spraakklanken of fonemen die bij het waarnemingsonderzoek van baby's worden betrokken. Ook de herkenning van prosodische kenmerken van spraak is onderzocht. Zo kon worden aangetoond dat intonatiepatronen al in het eerste levensjaar door het kleine kind worden onderscheiden en begrepen; in feite vormen ze een van de eerste communicatieve 1360
MEDISCH CONTACT
aspecten van spraak die een preverbaal kind daadwerkelijk leert herkennen31 zz De nieuwste experimenten om aan te tonen dat baby's in hun eerste levensjaar al over relatief complexe vaardigheden beschikken richten zich op de samenwerking tussen verschillende zintuiglijke of perceptueel-motorische modaliteiten. Uit dit zogeheten intermodale integratieonderzoek blijkt dat een zekere co6rdinatie en integratie van diverse functionele hersencentra al vrij vroeg bestaat. Een baby van bijvoorbeeld 4 maanden richt zich intensiever op een gelaat dat de klinker articuteert die hij hoort dan op datzelfde gezicht dat een andere klank articuleert dan hij hoort. Baby's blijken al vroeg sensitief voor een structurele overeenkomst tussen de akoestische en de optische specificatie van een gebeurtenis. Dat dit ook voor complexe spraak geldt is vooral belangrijk voor de slechthorende baby, die het in de toekomst voor een belangrijk deel van spraakafzien moet hebben, terwijl hierbij ook de suggestie belangrijk is dat spraakafzien en horen een gemeenschappelijke basis delen bij de representatie op cerebraal niveau3. Behalve de juist beschreven visueel-auditieve integratie blijkt er op hog jongere leeftijd, namelijk al met ongeveer 15 dagen, een visueelmotorische integratie te bestaan. De baby blijkt dan in staat zowel arbitraire mondbewegingen, zoals protrussie van de tong of het openen van de mond, te imiteren als arbitraire handbewegingen, zoals het openen en sluiten van de hand 23. Ook gtobale gelaatsexpressies, zoals een uitdrukking van blijdschap, droefheid of verrassing, kan de baby al snel na de
Doofheid
geboorte namaken, volgens de resultaten van het onderzoek van Field zelfs al na 36 uur 24. KRITISCHE PERIODEN EN DE PRAKTIJK
Reeds voor de publikatie van bovengenoemde resultaten, die alle de noodzaak van een vroegtijdige interventie in de kinderaudiologische zorg minstens op theoretische grond onderstrepen, bestond vanuit de praktijk de ervaring dat het slechthorende kind beter af is naarmate het vroeger wordt geholpen. Deze ervaring is aanmerkelijk gegroeid sinds de pedo-audiologie als een wetenschap bestaande uit diverse disciplines via een specifiek kinderaudiologisch centrum meer mogelijkheden is gaan bieden. Een vroegtijdige diagnose, aanpassing van gehoorapparatuur, hoortraining, otologische zorg, verdere educatieve hulp en een paraleUe ouder-kindbegeleiding staan hierbij voorop. Opvallend is dat ook uit de praktijk van kinderaudiologische centra met lange ervaring het longitudinale onderzoek aantoont dat een interventie die v66r de 8e levensmaand is gestart de meeste profijt oplevert 25-27.Met andere woorden: hoe eerder een slechthorend kind specialistische hulp krijgt, des te meer verschuift het criterium hoe her zijn restgehoor gaat gebruiken, hoe het verbaal leert communiceren, hoe het met taal leert omgaan, wat voor schoolmogelijkheid er later bestaat, welke sociale attitudes het zal ontwikkelen, etc. naar de gunstigere zijde van het continutim tussen de extreme polen van het meer of minder auditief gehandicapt zijn. Literatuurlijst op aanvraag bij de redactie verkrijgbaar.
en slechthorendheid
Revalidatie chronische slechthorendheid Ir. G. C. J. H. Hombergen De handicap van chronische slechthorendheid zoveel mogelijk weg te nemen is het doel van revalidatie. Deze start met een onderzoek naar de gehoorafwijking en de tekortkomingen die eruit voortvloeien. Daarna kan de eigenlijke revalidatie een aanvang nemen. Ir. G. C. J. H. Hombergen, hoofd van de afdeling Audiologie van het Nijmeegse Radboudziekenhuis, laat zien dat dat meer is dan het aanbieden van technische hulpmiddelen alleen.
van een stoornis ('dysfunction') die, respectievelijk een gebrek ('disability') dat de normale rolvervulling van de betrokkene begrenst of verhindert. Revalidatie beoogt de handicap ten gevolge van slechthorendheid zoveel mogelijk weg te nemen. Dit veronderstelt onderzoek naar de aard en de mate van de gehoorafwijking (KNO-onderzoek, functieonderzoek) zowel als van de sociale en psychologische tekortkomingen die hieruit voortvloeien. Is eenmaal inzicht in de nadelige positie van de slechthorende verkregen, dan richt hoorrevalidatie zich op de vraag hoe de levenssituatie van betrokkene meer gelijk kan worden gemaakt aan die van mensen in vergelijkbare omstandigheden die wel goed kunnen horen. HOOFDTHEMA'S
De Wereldgezondheidsorganisatie gaf in 1980 de volgende definitie van een handicap: de nadelige positie van een persoon als gevolg
In het geheel van revaliderend handelen worden achtereenvolgens vier onderling samenhangende aspecten onderscheiden: M C n r . 42 - 17 oktober 1986 -41
M EDISCH (;()N'E-kCT
oorafwijking (pathologie, 'disorder') - chronische otitis media; - Iokale cochleaire pathologie ten gevolge van lawaaibeschadiging; ziekte van MEniC:re; etc. -
-
2. disfuncties van het gehoor - gevoeligheidsverlics van het gehoor voor zuivere tonen (toonaudiogram); - verlies aan klankonderscheidingsvermogen, hetgeen leidt tot discriminatieverlies voor spraakklanken (spraakaudiogram); - verstoring van de relatie geluidsterkte cn luidheidservaring ('recruitment'); - verstoring van adaptatievermogen ('fatigue').
KNO-onderzoek naar de oorafwijking aan voorafgegaan. Tot dit KNO-onderzoek kan een routinefunctieonderzoek behoren, in ieder geval steeds toonaudiometrie. Desgewenst zal in een aantal gevallen het centrum doze functieonderzoeken vcrrichten, waar een audiologisch centrum behalvc tot revalidatie ook tot otologisch-audiologisch diagnostisch ondcrzoek is geEquipeerd. In het centrum worden verschillende van de volgende functietests uitgevoerd: dubbelzijdig toonaudiogram; dubbelzijdig spraakaudiogram; bepaling van het niveau van onaangename luidheid (UCL---'uncomfortable level of loudness); richting horen; het vermogen van spraakverstaan in achtergrondrumoer; bijzondere tests waarmee wordt vastgcsteld welke toonfrequentiegebieden van het gehoororgaan bij stimulatie met geluid niet meer bijdragen tot discriminatie van spraakgeluiden.
3. 'disabilities' Welke ongemakken brengen de verschillende disfuncties in gcisoleerde onderscheiden levenssituaties met zich mee? Is conversatie in een ~En-op-EEnsituatie problematisch of niet? - Is een gesprek in een gezelschap doenlijk? 4. handicap In welke situatie geraakt een slechthorende leraar die aan een gesprck h deux zonder bijzonderc maatregelen goed kan deelnemcn, als uit 1, 2 en 3 blijkt dat hij bijzonder gevoelig voor omgevingsrumoer moet zijn en derhalve zijn werk in een klaslokaal met dertig leerlingen niet normaal kan doen? Deze vier hoofdthema's hebben onderlinge relaties: een chronische otitis media hangt direct samen met het functieverlies van de toondrempel over de luchtgeleiding van bijvoorbeeld 60 decibel. Een dergelijk gehoorsverlies heeft zeker tot gevolg dat de sleehthorende een gesprek zonder geluidsversterking moeilijk of niet kan volgen ('disability'). Dat betrokkene in het dagelijks leven tot op zekere hoogte gehandicapt is laat zich niet moeilijk raden, hoewel dit sterk afhankelijk is van persoonlijke factoren. In het algemeen zijn deze relaties vaag en naarmate we ons van 'disorder' over "disfunction' en 'disability' naar handicap bewegen, wordt de objectieve voorspelbaarhcid kleiner en spelen gevoelsmatigheid en intuitie een grotere rol bij het beoordelen van de individuclc problematiek van de patient. De gcdachte dat men op een toonaudiogram - al of niet met behulp van een formule - nauwkcurig een validiteitsschatting kan maken, is naar mijn mening een forse misvatting. PRAKTISCHHANDELEN Bij het praktisch handelcn volgen we ongeveer het schema van de genoemde vier aspecten.
Otologie en functieonderzoek lndien ecn slechthorende mct vraagstclling 'revalidatie' naar een audiologisch centrum wordt verwezen, is daar altijd een grondig M C n r . 42 - 17 oktober 1986 - 41
De uitkomsten van deze functieonderzoeken gcven met hct oog op rcvalidatie inzicht in de 'disabilities'. Vcrvolgens verschaft een vraaggesprck met de slechthorende patient informatie over de situatics waarin zijn 'disabilities' het meest tot uiting komen. Vragen over de volgende items komen daarbij aan de orde" -
-
gesprck .h deux (met of zonder spraakafzien); in klein gezelschap (drie tot vijf personen); in groot gezelschap (receptie, vergadering...); het volgen van een gesprek dat zich afspeelt tussen derden; telefoneren (hoornversterker, tekstteleloon); het verstaan van spraak over radio en TV. het kunnen waarnemen van waarschuwingssignalen: telefoon, huisbel, wekker.
Tenslotte wordt een test met betrekking tot de vaardigheid in spraakafzien afgenomen.
Psychosociaal onderzoek Een psychosociaal onderzoek moet aan het licht brengen welke consequenties zijn 'desabilities' hebben voor het functioneren van de slechthorende patient in het dagelijks Icven; met andere woorden: in welke mate is hij gehandicapt? - Welk beroep beoefent patient? In het voorgaande voorbeeld van een leraar die problemen hecft met concurrerend bijgeluid, zal deze zijn bcroep niet zonder bijzondcre maatrcgelen kunncn uitoefenen, lets dergelijks geldt ook voor t e n loketbeambte van een luidruchtig postkantoor of een bedrijfsdirecteur die veel met medewerkers of cliEnten groepsgewijs moet kunnen overleggen, desnoods tijdens t e n reis met de auto. Is een kantoormedcwerker beroepshalve op telcfonercn aangewezen? Kan hij dat wel?
Heeft her langzaam ontstaan van verminderd verbaal communicatievermogen meegespceld in het ontstaan van gezinsproblemen (relatieproblematiek) ? Woonsituatie, onder andere: groot gezin? ruimteakoestiek? Woont iemand alleen en is hij daardoor aangewczen op bijvoorbeeld optischc of vibroactiele waarschuwingssignalen, omdat zijn gehoor, gezien de resultaten van functieonderzoek, te kort schiet? - Bij kinderen spelen vooral nog extra mee de potentiEle intelligentie, schoolmogelijkheden, beroepskeuzevragen, etc. - Sociale contacten. Moet de betrokkene gczelschapsontmoetingen vermijden, omdat hij daarin niet kan functioneren? - Diversen: muziek, schouwburg- en kerkbezoek, verenigingsleven. - Acceptatie van de handicap. In hoeverre heeft de patient inzicht in zijn eigen functionercn? Hoe ligt het met zijn motivatie om met technischc hulpmiddelen betere levensvoorwaarden te verkrijgen? Waaruit komt dezc motivatie voort? Hoe is zijn verwachting van her revalidatieresultaat? -
-
Therapie De behandeling die uiteindelijk moet leiden tot verzachting van de handicap kan bestaan uit: 1. Keuze van een geschikt hoortoestel op linker- dan wel rechteroor of op beide oren. Daartoe worden alternatieven uitgeprobeerd. De subjectieve bevindingen van de patient zowcl als objectieve 'real ear'-verstcrkingsmetingen zijn hierbij richtinggevend. Voornoemde functieonderzoeken kunnen tot op zekere hoogte met hoortoestel(len) worden herhaald. Conclusies over te verwachten wezenlijke vermindering van 'disabilities' kunnen worden getrokken. Tot tcchnisch ingrijpen kan ook behoren het gebruik van bijzondere apparatuur: ringleiding, optische signalen, teksttelcfoon, vibrotactiele middelen zoals de trilwekker. 2. Een proefperiode (twee tot zes weken)Niet een hoortoestel moet leiden tot gewenning Ln de nieuwe akoestische wereld rondom. Niet zelden is een langere proeftijd noodzakclijk. Aan de hand van de reacties van de patient na de proeftijd kan worden bijgestuurd door de versterking of de maximale geluidssterkte van het hoortoestel bij te stellen. Sores zal naar een ander type hoortoestel mocten worden omgezien. 3. Inzct van maatschappelijk werk, dat waardevolle adviezen voor de gezins-, beroeps- en woonsituatie kan opleveren en positicve invloed kan uitoefenen bij acceptatieproblematick (huisbezoek, school- en bedrijfsbezock). Hulp bij financiEle problemen. 4. Cursus spraakafzien. 5. Communicatietraining. De patient wordt de tactiek en de strategic bijgebracht die hij moet toepassen wanneer uitsluitend verster1361
MEDISCH CONTACT
king geen of onvoldoende uitkomst biedt. Hiertoe behoort ook beinvloeding van de personen met wie de pati6nt in het dagelijks leven het meest te maken heeft, want meestal is spreek-luister-communicatie een bilateraal gebeuren. 6. Vragenlijsten na ongeveer een half jaar, om vast te stellen wat over het hoofd werd gezien of te optimistisch werd ingeschat. 7. Informatiebijeenkomst na ongeveer twee maanden gebruik van het hoortoestel. Tijdens deze bijeenkomst van een aantal slechthorenden onder leiding van een maatschappelijk werker en eventueel een logopedist of audiologieassistent worden vragen beantwoord die in de nieuwe hoorsituatie zijn ontstaan. Deze bijeenkomst biedt ook gelegenheid nog eens in alle rust en een ervaring rijker terug te komen op wat eerder tijdens een gewoon en druk
spreekuur is gezegd. De bijzondere technische hulpmiddelen kunnen worden gedemonstreerd.
Alle voornoemde handelingscomponenten van onderzoek en therapie zijn gelukkig niet bij iedere pati6nt noodzakelijk. In dat geval zouden we over een dubbele personele bezetting en over meervoudige apparatuurvoorzieningen moeten kunnen beschikken, hetgeen financieel onhaalbaar is. Een effici6nte keuze uit de beschikbare onderzoek- en behandelingsaspecten stelt ons niettemin in staat voor de meeste pati~nten bevredigende oplossingen aan te dragen: het uiteindelijke haalbare doel van de revalidatie bij chronische slechthorendheid.
D o o f h e i d en slechthorendheid
De cochleaire 'implant' Voor een beperkte categorie volstrekt dove mensen bestaat er momenteel een zeer interessante technische ontwikkeling op het gebled van de elektrische stimulatie van de cochlea. In de media krijgt deze ontwikkeling de nodige aandacht. Artikelen als 'The first sounds of a bionic ear' in een tijdschrift als de New Scientist (oktober 1982) of artikelen met titels als 'Volledig doven kunnen weer horen' in de Telegraaf of de Priv6 maken de lezer er regelmatig op attent dat doven met een 'kunstoor' of een cochleaire 'implant" weer geluiden kunnen waarnemen. Doordat de gegeven informatie vaak niet helemaal volledig is, wekken deze artikelen soms ten onrechte hoge verwachtingen bij de doven en hun naaste familieleden. Het zijn met name aspecten van de cochleaire 'implant' als het niet voor elke dove geschikt zijn, de beperktheid van het spraakverstaan en de noodzaak van een zeer intensie[ revalidatieprogramma, die niet altijd even duidelijk worden aangegeven. In deze bijdrage wil ik proberen in het kort een beeld te schetsen van wat een cochleaire 'implant' is, voor welke pati~nten het mogelijk een geschikt hulpmiddel kan zijn en wat de resultaten zijn die ervan mogen worden verwacht. TECHNISCHE ASPECTEN
Een cochleaire 'implant' is een apparaat waarmee akoestische signalen worden geanalyseerd en gecodeerd en waarbij deze informatie elektrisch doorgegeven wordt aan de gehoorzenuw.
Globaal bestaat een cochleaire 'implant' uit een uitwendig gedragen deel, dat de analyse en 1362
Dr. Ir. J. P. L. Brokx Uitgaande van het principe van elektrische stimulatie wordt op diverse plaatsen ter wereld gewerkt aan de ontwikkeling van cochleaire 'implants'. Zo'n prothese maakt het mogelijk dat een dove na training geluiden waarneemt en zo mogelijk spraak verstaat. Even goed spraak verstaan als iemand die goed kan horen zit er echter niet in, schrifft de audioloog Dr. Ir. J. P. L. Brokx, hoofd Kinderaudiologie K N O St. Radboudziekenhuis Nijmegen.
de codering uitvoert (spraakprocessor), en een inwendig geplaatste ontvanger, die via elektroden het contact verzorgt met de gehoorzenuw. Deze elektroden bevinden zich meestal in of net buiten de cochlea. De koppeling tussen het uitwendige en bet inwendige gedeelte is inductief met behulp van een zenden een onderhuidse ontvangstspoel. Soms wordt een connector gebruikt. Er bestaan vrij grote detailverschillen tussen de momenteel verkrijgbare cochleaire 'implants', Dit heeft enerzijds te maken met de manier waarop de akoestische signalen, in het bijzonder de spraaksignalen, worden geanalyseerd en gecodeerd en anderzijds met de wijze waarop de elektrische informatie op de gehoorzenuw wordt overgedragen.
Ten aanzien van de overdracht van informatie aan de gehoorzenuw kan men spreken van 'single channel'- en 'multichannel-systemen. Bij de multichannel-systemen wordt de informatie via verschillende elektroden doorgegeven aan de gehoorzenuw. Door de diverse elektroden zodanig te plaatsen dat elke elektrode een apart gedeelte van de cochlea aanstuurt, kan redelijk gebruik worden gemaakt van de frequentie-plaatsrelatie in de cochlea. Op deze manier kan frequentiespecifieke informatie aan de gehoorzenuw worden overgedragen. Theoretisch is met een dergelijk systeem een wat beter spraakverstaan mogelijk dan met een 'single channel'-systeem. Bij de "single channel'-systemen wordt aUe informatie via een enkelvoudige elektrode doorgegeven aan de gehoorzenuw. Er kan dan geen direct gebruik worden gemaakt van het tonotopisch karakter van de cochlea. Verder kan men nog een onderscheid maken tussen systemen waarbij de elektrode(n) in of buiten de cochlea zijn aangebracht (intracochleair-extracochleair). Zowel bij de 'single channel'- als bij de 'multichannel'-systemen bestaan intra- en extracochleaire varianten. Bij de intracochleaire 'single channel'-systemen moet men denken aan een enkelvoudige elektrode die via bet ronde venster enkele millimeters de cochlea wordt ingeschoven. Bij de 'multichannel'-systemen zijn de diverse elektroden veelal achter elkaar op een dun smal substraat van siliconenachtig materiaal bevestigd, dat in zijn geheel via het ronde venster de cochlea wordt ingebracht. Op deze manier komt elke elektrode op een andere, goed gedefinieerde plaats in de cochlea terecht. Het maximum-aantal elektroden bedraagt hierbij momentee122. Bij de extracochleaire 'single channel'-systemen wordt de elektrode meestal bij het ronde venster geplaatst. Bij een afwijkend systeem wordt de elektrode ook op bet promontorium geplaatst. Dit is ook het geval bij de extracochleaire 'multichannel'-systemen. Hierbij worden op diverse plaatsen van het promontorium zodanig elektroden geplaatst dat verschillende gedeelten van de cochlea kunnen worden aangestuurd. PATIF_.NTENSELECTIE Zoals reeds in de inleiding is aangegeven, is een cochleaire 'implant' niet direct voor elke dove pati6nt geschikt. Een cochleaire 'implant' wordt alleen overwogen voor die pati6nten die aan beide zijden volstrekt doof zijn en bij wie conventionele middelen als hoortoestellen of vibrotactiele hulpmiddelen geen enkel resultaat opleveren. Als indicatie voor het toondrempelaudiogram kan men denken aan 125Hz/60dB, 250Hz/80dB, 500Hz/100dB, 1000Hz/120dB als grenswaarden. Als triviale voorwaarde moet gelden dat de gehoorzenuw nog voldoende elektrisch stimuleerbaar moet zijn en tevens dat bij elektrische stimulatie ook voldoende kan worden gediscrimineerd op frequentie en temporeel niveau. Uitsluitsel hieromtrent wordt verkregen door M C n r . 42 - 17 oktober 1986 -41
MEDISCH CONTACT
bij het vooronderzoek een proefstimulatie te verrichten. Uiteraard mogen er geen otologische contraindicaties zijn, zoals chronische otitis. Ten aanzien van de leeftijd wordt binnen onze kliniek als grove indicatie 15 tot 55 jaar aangehouden. Implantatie bij kinderen, hoewel dit potentieel grote mogelijkheden biedt ten aanzien van de revalidatiemogelijkheden, wordt v66rdat voldoende ervaring opgedaan is met volwassenen nog niet overwogen. Een zeer intensief en langdurig revalidatieprogramma is noodzakelijk om de auditieve informatie die met een cochleaire 'implant' wordt verkregen optimaal te kunnen benutten. Hierbij wordt de nadruk gelegd op discriminatie van spraakklanken. Postlinguaal doven zijn daarbij in het voordeel, omdat zij vaak nog een concept hebben van hoe de geluiden vroeger voor hen hebben geklonken. Dit en de betere communicatieve vaardigheden zijn van groot voordeel bij het intensieve revalidatieprogramma. Daarom gaat de voorkeur er in eerste instantie naar uit voorlopig voornamelijk postlinguaal doven te implanteren. REVALIDATIE
De revalidatie of hoortraining moet worden gezien als een van de belangrijkste schakels tot het met succes kunnen gebruiken van een cochleaire 'implant'. Het is te begrijpen dat een cochleaire 'implant' met een beperkt aantal elektroden nimmer eenzelfde auditieve sensatie kan geven als een gezonde cochlea met zo'n 30.000 zenuwve-
zels. Natuurlijk wordt de isolatie waarin een dove zich bevindt met een cochleaire 'implant' opgeheven en kan hij adequater reageren op geluiden. De grootste winst wordt echter behaald als een dove in staat is met de 'implant' beter spraak te kunnen verstaan. Daarom wordt in de revalidatie sterk de nadruk gelegd op het leren discrimineren en identificeren van spraakklanken en spraakuitingen. De oefeningen met spraakmateriaal op zowel segmenteel als suprasegmenteel niveau zijn van wezenlijk belang om minstens het spraakafzien aanzienlijk te verbeteren. Zoals al eerder is aangegeven, moet men niet te licht denken over de zwaarte van het revalidatieprogramma. Er wordt in principe een vol jaar voor uitgetrokken. Direct na de implantatie zal er drie tot vier dagen in de week worden geoefend, wat in de loop van het jaar wordt teruggebracht tot twee dagen in de week. Daarnaast worden op gezette tijdstippen uitgebreide indentificatie- en discriminatietesten afgenomen, aan de hand waarvan de vordering bij de revalidatie kan worden bepaald. De resultaten die uiteindelijk met een cochleaire 'implant' worden behaald, hangen sterk af van de codeerstrategie van de 'implant' zelf, de revalidatie en de discriminerende mogelijkheden van de pathologische cochlea van de patient. E c h t spraakverstaan zonder dat de dove gebruik hoeft te maken van liplezen of spraakafzien en zonder dat hij weet over welk onderwerp het gaat, is slechts bij hoge uitzondering mogelijk. Wel verloopt de communicatie met de dove veel gemakkelijker, omdat hij enerzijds uit zijn akoestisch isolement is ver-
lost en anderzijds zijn spraakverstaanvaardigheid met de cochleaire 'implant' gecombineerd met spraakafzien veelal enorm verbetert. NAWOORD
Een cochleaire 'implant' biedt mogelijkheden voor een aantal dove pati~nten waarvoor tot op heden geen bruikbare hulpmiddelen bestonden. Het is echter niet direct geschikt voor alle doven en men moet er rekening mee houden dat een zeer intensief revalidatieprogramma noodzakelijk is. Het resultaat dat met een 'implant' wordt verkregen is afhankelijk van een groot aantal factoren. Het succes dat uiteindelijk zal worden behaald is het produkt van de cochleaire 'implant', de discriminerende mogelijkheden van de pathologische cochlea bij elektrische stimulatie en hoe goed de patient leert bij de revalidatie. De patient wordt in ieder geval uit zijn akoestisch isolement verlost, maar open spraakverstaan is slechts in een beperkt aantal gevallen mogelijk; dit in tegenstelling tot wat vaak in de media wordt gesuggereerd. In Nederland wordt zowel in het Academisch Ziekenhuis Utrecht als in het St.Radboudziekenhuis te Nijmegen aan de toepassing van cochleaire 'implants' gewerkt. []
Reumatoide arthritis Het ziektebeeld De komende drie korte bijdragen ztjn gewijd aan een van de frequenst voorkomende vorrden van chronische ontsteking: reumatoide arthritis. Deze ziekte is niet alleen levensverstorend voor de pati6nt, maar heeft ook belangrijke consequenties voor diens naaste omgeving en de maatschappij. In deze eerste bijdrage zullen enkele aspecten worden besproken van de ziekte reumatoide arthritis, daarna komen behandeling en begeleiding van pati~nten met deze aandoening door medische en paramedische disciplines ter sprake.
Prof. Dr. L. B. A. van de Putte Reumatoi'de arthritis: levensverstorend voor de patient, met niet-onaanzienijke bijwerkingen richting maatschappij. In een eerste van drie bijdragen schetst Prof. Dr. L. B. A. van de Putte, hoogleraar reumatologie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, het portret van deze aandoening.
VOORKOMEN, ETIOLOGIE, MORFOLOGIE
Reumatoide arthritis is een systeemziekte van chronische aard, waarbij het ontstekingsproces vooral tot expressie komt in de synoviale gewrichten. De ziekte komt voor bij 1% van de volwassen bevolking, bij vrouwen ongeveer driemaal vaker dan bij mannen, kan op elke leeftijd beginnen, maar toont vanwege MCnr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
haar chronische karakter een hogere prevalentie in de oudere leeftijdscategorie. De klinische verschijnselen bestaan uit algemene symptomen (algemene malaise, snel optredende vermoeidheid, soms temperatuurverhoging en vermagering), locomotore afwij-
kingen (arthritis, tenosynovitis) en bij een deel van de pati~nten extra-articulaire manifestaties, waarvan de reumatoi'de nodulus de bekendste is. De etiologie van de ziekte is onbekend. Wel heeft onderzoek in de laatste jaren een beter inzicht gegeven in mechanismen die bij de pathogenese mogelijk van belang zijn. Er zijn aanwijzingen dat (auto)immuunmechanismen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van het chronische ontstekingsproces. Verder is gevonden dat bij pati6nten met reumatoi'de arthritis die worden gezien op specialistische poliklinieken, het HLA-fenotype DR4 significant frequenter voorkomt dan bij een gezonde controlegroep, hetgeen wijst op het belang van genetische factoren in de pathogenese. Omdat de prognose in termen van validiteit vooral wordt bepaald door de reumatoide gewrichtsontsteking, wil ik hierbij in de eerste plaats stilstaan. Het reumatoide gewricht toont twee morfologisch te onderscheiden ui1363
,
tingen van ontsteking: in het sy.noviale weefsel vinden we voornamelijk mononucleaire ontstekingscellen, terwijl in het gewrichtsvocht de granulocyt meestal domineert. Immuunaggregaten, deels lokaal gevormd, kunnen op veel plaatsen in het gewricht worden aangetoond: in her synoviale weefsel, maar ook in de synoviale vloeistof en in het kraakbeen. Fagocytose van deze complexen door granulocyten en mononucleaire fagocyten geeft aanleiding tot het vrijkomen van zuurstofmetabolieten en lysosomale enzymen, die weefselbeschadiging kunnen veroorzaken. Ook produkten van geactiveerde lymfocyten, voornamelijk in het synoviaalweefsel aanwezig, kunnen gewrichtsbeschadiging veroorzaken. Een andere oorzaak van weefselbeschadiging is de zogeheten pannus, een soort granulatieweefsel waarin zich ontstekingscellen bevinden, dat expansief in kraakbeen en bot groeit en daarbij deze weefsels verwoest. Door mediatoren en pannus kan uiteindelijk een ernstige beschadiging van articulaire en periarticulaire weefsels optreden, waarbij destructie van kraakbeen misschien nog wel de ernstigste gevolgen heeft, aangezien dit weefsel slechts geringe mogelijkheden tot regeneratie bezit. Op de r6ntgenfoto zien wij de afwijkingen aan het gewricht als periarticulaire osteopenie, gewrichtsspleetversmalling (in verband met het verdwijnen van het, nietradio-opake, kraakbeen) en als marginale boterosies.
MEDISCH
CONTACT
THERAPIE
PROGNOSE ONZEKER
Van groot belang voor een juiste therapie is een goede evaluatie van de ernst en de activiteit van de ziekte. Een voorbeeld van deze problematiek is te vinden in de verschillende betekenissen van de parameter 'pijn'. Pijn kan het gevolg zijn van de ontsteking zelf, maar ook van destructieve afwijkingen ten gevolge van het ontstekingsproces. Daarnaast kan locomotore pijn ook nog worden veroorzaakt door een abnormaal bewegingspatroon ten gevolge van gewrichtspathologie, door compressieneuropathie en door osteoporose, die met de ziekte zelf en/of met de behandeling kan samenhangen. Eerlijkheidshalve moet worden gezegd dat het bij zorgvuldig onderzoek vaak mogelijk is de verschillende oorzaken van pijn te onderscheiden, maar simpel is dit niet altijd.
Van het beloop van de ziekte kan worden gezegd dat ongeveer 66nderde van de pati~nten na verloop van tijd langdurig of blijvend in remissie komt: de helft van de pati~nten zal een golvend ziektebeloop doormaken en slechts ongeveer 15% van de patiEnten gaat voortdurend, naar het lijkt oncontroleerbaar, achteruit. Het zou belangrijk zijn ter voorlichting van patiEnten en bij de keuze van de therapie inzicht te hebben in de prognose. Hierover bestaan echter weinig goede gegevens. Onder de factoren die zijn genoemd als prognostisch ongunstig vinden we anemie, een sterk verhoogde bezinking, de aanwezigheid van reumafactor in het serum en de titer, de uitgebreidheid van de (poly)arthritis en de snelheid waarmee in het begin erosies ontstaan en verder de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties. Voorts heeft het feit dat een associatie met HLA DR4 wel wordt gevonden bij reumatoide arthritis in ziekenhuispopulaties maar niet in de open populatie, gesuggereerd dat dit fenotype met een ernstig ziektebeloop is geassocieerd. AI deze gegevens zijn echter voor de individuele patient maar van beperkte waarde. Een van de belangrijkste opgaven voor onderzoek in de toekomst is door middel van prospectieve studies een beter inzicht te krijgen in risicofactoren die van belang zijn bij het beloop van reumato~de arthritis.
Naast articulaire pathologie vinden wij bij een deel van de patiEnten extra-articulaire manifestaties, zoals noduli, tekenen van vasculitis, allerlei oogsymptomen, neuropathie6n en serositis. Belangrijk is ook hier dat de patiEnten regelmatig worden onderzocht, in het bijzonder op die afwijkingen welke therapeutische consequenties hebben. Een voorbeeld hiervan is het onderkennen van het Sj6gren-syndroom, waarvan de gestoorde traansecretie goed te substitueren is met kunsttranen, zodat er geen corneabeschadiging ontstaat.
DIAGNOSTIEK
De diagnostiek geeft in de praktijk meestal geen al te grote problemen, hoewel de ziekte vaag kan beginnen en p a s n a verloop van tijd de klinische kenmerkende afwijkingen kunnen ontstaan. De steun van laboratoriumonderzoek is beperkt. Belangrijk is dat bij ongeveer 70% van de patiEnten die op specialistische poliklinieken worden gezien in het serum reumafactor kan worden aangetoond. Differentiaaldiagnostisch is het belangrijk reumatoide arthritis te onderscheiden van andere collageenziekten, de seronegatieve spondylartropathie~n en, met name op oudere leeftijd, van polyarthrose en pyrofosfaatartropathie. Deze ziekten hebben deels andere therapeutische consequenties. Het klinisch beeld van reumatoide arthritis wordt in eerste instantie gekenmerkt door arthritis en tenosynovitis, met als gevolg pijn, stijfheid, krachtsvermindering en gewrichtsfunctievermindering, vaak leidend tot een gestoord bewegingspatroon. Uiteindelijk kan her ontstekingsproces leiden tot aanzienlijke gewrichtsdeformiteit. Deze afwijkingen zijn veelal irreversibel. Dat geldt echter niet voor alle gevolgen of complicaties van synoviale ontsteking, Ik zou graag een lans willen breken voor het attent blijven op die afwijkingen, zeker niet gering in aantal, die w61, mits tijdig onderkend, omkeerbaar zijn; ik noem: het carpale tunnelsyndroom, de geruptureerde Baker-kyste en de peesruptuur. 1364
Reumatoide
arthritis
De aanpak na de diagnose: de mantelzorg van St. Maarten Drs. P. J. I. van 't Pad Bosch De veelzijdige problematiek die pati~nten met reumatoi'de arthritis presenteren maakt een multidisciplinaire aanpak tot een 'must'. De reumatoloog Drs. P. J. L van 't Pad Bosch beschrifft hoe die aanpak in de Nijmeegse St. Maartenskliniek wordt beproefd. Bi] doze vorm van zorg heeft de reumapati~nt zulke slechte toekomstperspectieven nog niet, stelt hi] vast.
De aanpak na de diagnose is, als het gaat om chronische ziekten, net zo belangrijk als de diagnose zelf, niet zozeer om de ziekteoorzaak uit te schakelen - die is bij chronische ziekten meestal niet bekend! - maar wel om
erger te voorkomen en om mensen met 'reuma' zoveel mogelijk een leefbaar leven te laten houden. De moderne reumatologie bestaat uit meer dan farmacotherapie alleen, ook al is die farmacotherapie in de handen van de reumatoloog het middel bij uitstek om inflammatoire ziekteactiviteit te bestrijden. Maar multidisciplinaire hulpverlening is een 'must' geworden, vanwege de veelzijdige problematiek bij chronische reumatische ziekten en met name bij reumatoide arthritis. Bij dat begrip 'multidisciplinair' duid ik vooral op de paramedici (ergotherapeuten en fysiotherapeuten), de verpleegkundigen (zowel intramuraal als extramuraal) en de gedragswetenschappers. Natuurlijk is de samenwerking met vooral de orthopedisch chirurg belangrijk, omdat vanuit diens vakgebied zeer belangrijke maatregelen kunnen worden genomen om de patient met reumatoide arthritis te helpen, en vanuit de protocollaire structuur van de revalidatiegeneeskunde hebben wij geleerd met elkaar samen te werken. MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Mijns inziens is het alleen door deze multidisciplinaire aanpak mogelijk te beantwoorden aan de drie centrale doelstellingen van de reumatologie, te weten: pijnbestrijding, preventie van verdere weefseldestructie en behoud van zelfstandigheid, ook al zullen lang niet altijd alle teamleden daar tegelijkertijd even intensief bij betrokken hoeven te zijn. Eigenlijk kan alleen in een goed contact van de reumapatiEnt met de reumatoloog worden gezorgd voor een dergelijke wisselende compositie van het team. EVALUATIE
Om het resultaat van een dergelijke teamaanpak te achterhalen, hebben wij (Van Lankveld, Van 't Pad Bosch, Graafsma) de behandeling van de reumapati~nten die wij tussen februari 1985 en maart 1986 in onze St. Maartenskliniek hebben gezien ge~valueerd. Het ging daarbij om 285 klinische pati~nten met de volgende karakteristieken: geslacht
leeftijd
ziekteduur
30% & 70% ~
2 5 % < 45 j r 5 0 % 45-60 j r
33% < 3 jr 3 3 % 3-11 j r
25% >60jr
33% > lljr
domicilie
al eerder opgenomen
90% thuis
65%
voor ......... 22 na ........... 54
functionele capaciteit (% patiEnten)
voor ......... 6 na ........... 13
matig
ern~tig
58 42
20 4
normaal voldoende beperkt invalide 19 56
59 25
16 6
Het blijkt dus d a t e r een duidelijke verschuiving in de goede richting bij onze pati~nten plaatsvindt. Voor de groep reumatoide-arthritispati6nten bleek bovendien de ontslagdatum p a s t e worden vastgesteld als het behandelresultaat gunstig was. Maar daarvoor zijn dan ook onze periodieke ontslagbesprekingen in het leven geroepen, besprekingen waarbij ook de partner van de patient een belangrijke inbreng heeft.
De gemiddelde opnameduur is nu eens niet berekend, wel de grootte van de patiEntengroepen per bepaalde opnameduur: kort (~< 4 wk.): 34%; middellang (5-10 wk.): 50%; lang ( > 10 wk.): 16%. Over het gehele jaar 1985 heb ik gekeken naar de aantallen en soorten operaties bij onze reumapatiEnten. Ik teken hierbij aan dat het totale aantal pati~nten in 1985 op onze reuma-afdeling 25% hoger lag dan de reeds eerder genoemde klinische onderzoekgroep. In 1985 werden bij 122 reumapatiEnten in het totaal 149 operaties verricht met de volgende onderverdeling: s y n o v e c t o m i e ~ n (excl. h a n d e n ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
a r t r o d e s e n (excl. h a n d e n ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
a r t r o p l a s t i e k e n (excl. h a n d e n ) - totalhips .............................................................. - total knees ............................................................ - rest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - revisies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - resecties ...............................................................
32 29 9 8 12
h a n d o p e r a t i e s (incl. a r t r o p l a s t i e k e n ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
diversen ..................................................................
15
Duidelijk is d a t e r in onze reumatologische behandeling veel plaats nodig is voor operatieve therapie. Weer terug naar de periode februari 1985 tot maart 1986: De 'overall'-resultaten van de klinische behandeling hebben wij gesplitst in verandering van ziekteactiviteit en verandering van functionele capaciteit. Schematisch weergegeven komen de volgende operatieresultaten te voorschijn:
EVALUATIE
VAN EEN EVALUATIE
Bij deze vorm van zorg heeft de reumapatiEnt mijns inziens zulke slechte toekomstperspectieven nog niet. Wat wij in de afgelopen jaren hebben geleerd is dat iedere discipline een eigen diagnosesysteem en evaluatiesysteem moet ontwikkelen, wil ze tot een systematische hulpverlening komen. Zo werken wij bijvoorbeeld behalve met een medische diagnose, met een fysiotherapeutische diagnose, een ergotherapeutische diagnose en een verpleegkundige diagnose, terwijl wij voor de gedragswetenschappelijke aanpak gespreks- en voorlichtingsgroepen hebben ontwikkeld. []
R e u m a t o i d e arthritis
Pati6ntenvoorlichting Mw. E. A. M. Graafsma
Bij deze patiEnten domineerde reumatoide arthritis in alle varianten duidelijk (73%).
MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
licht
ziektcactiviteit (% patifinten)
Reumapati~nten die zijn opgenomen in de Nijmeegse St. Maartenskliniek kunnen deelnemen aan een voorlichtingsgroep. Die groepen zijn opgezet vanuit de gedachte dat pati~nten door kennis te nemen van feiten over hun ziekte in alle opzichten wi#er worden. Voor de pure feitenkennis blijkt dat in elk geval op te gaan, meldt de psychologe Mw. E. A. M. Graafsma. Haar conclusie: systematische pati~ntenvoorlichting lijkt een belangrijk onderdeel van de interdisciplinaire behandeling van pati~nten met reumatoi'de arthritis. Op de reuma-afdeling van de St. Maartenskliniek te Nijmegen worden al sinds enige jaren voorlichtingsgroepen georganiseerd voor patiEnten met een reumatoide arthritis. Deze systematische manier van groepsgewijze voorlichting stelt als doel veranderingen aan te brengen in de manier waarop patiEnten met hun aandoening omgaan. Het "overbrengen van ziektekennis en het verwerken van deze kennis zou patiEnten in staat moeten stellen met een bedreigende situatie (het lijden aan reumatoide arthritis) te leren omgaan. PatiEntenvoorlichting in onze opzet moet niet worden verward met al166n informatieoverdracht. Het begrip 'patiEntenvoorlichting' slaat op een doelgericht, systematisch toegepast communicatieproces, gericht op her vergroten van de betrokkenheid bij de behandeling en de besluitvorming van de patient en zijn sociale omgeving, om het omgaan met de ziekte te bevorderen.
Er is een bescheiden hoeveelheid literatuur waarin positieve effecten van informatieoverdracht via groepsbijeenkomsten naar reumapatiEnten worden aangetoond. Echter de manier waarop mensen met een stressvolle gebeurtenis omgaan omvat meer, zoals uit de omvangrijke 'coping'-literatuur valt op te maken. 'Coping' kunnen we omschrijven als een adaptieve inspanning, niet routinematig, als mensen met een stressvolle situatie moeten omgaan. In onze opzet gaan we ervan uit d a t e r sprake is van een dynamische interactie tussen de objectieve aandoening (reumatoide arthritis) en de manier waarop de patient daarmee omgaat. Deze interactie zou kunnen leiden tot een uiteindelijk welbevinden. We gaan er bovendien van uit dat verwerking en kennis van de ziekte bijdragen tot 'coping'. Er is gebleken dat voorlichting aan reumapatiEnten, gericht op educatie en begeleiding, waardevol kan zijn, zowel op medisch als op psychologisch terrein. Aangeboden informatie kan via een leerproces als hulp fungeren bij het zoeken naar nieuwe 'coping'-stijlen. Bovendien kan patiEntenvoorlichting een belangrijke rol spelen bij het tot stand brengen van gedragsverandering. Vooral bij een reumatische aandoening is kennis en 'coping'-gedrag essentieel voor het welslagen van de behandeling. Leefregels, medicatie, het dagelijks uitvoeren van fysiotherapeutische oefeningen, het omgaan met pijn en dergelijke, zijn noodzakelijk voor een gunstig verloop van de ziekte. Grotere kennis van de aandoening kan leiden tot een sterkere motivatie en een grotere betrokkenheid van de patient bij zijn behandeling: het stelt hem in staat mee te denken, mee te beslissen en zijn eigenheid te bewaren. OPZET
De reumavoorlichtingsbijeenkomsten hebben 1365
,
een gestructureerde opzet. Binnen deze opzet kan de werkwijze per onderdeel wisselen. Het programma omvat tien bijeenkomsten van 1 89 uur elk. Aan de groepsbijeenkomsten nemen tien tot twaalf reumapati6nten deel. De groep heeft een besloten karakter. Tijdens de eerste bijeenkomst kiezen deelnemers thema's uit 25 geselecteerde onderwerpen, te onderscheiden in thema's waarin kennisoverdracht centraal staat en thema's waarin het 'omgaan met' centraal staat. Elke bijeenkomst omvat: 1. het verstrekken van informatie; 2. discussie of bespreking daarvan; 3. het zoeken naar 'coping'-stijlen. De meest gekozen thema's in het afgelopen jaar zijn: informatie over de ziekte; informatie over medicatie, hun werking en bijwerking; informatie over invloed van voeding op reumatoide arthritis; omgaan met de ziekte; ziekteverwerking en informatie vanuit de Gemeenschappelijke Medische Dienst. WERKW1JZE
De inleidende informatie wordt door verschillende deskundigen verstrekt. De deelnemers aan de groepsbijeenkomsten bepalen voor welke bijeenkomsten deskundigen moeten worden uitgenodigd. Voor de meer educatieve bijeenkomsten worden graag vakmensen gevraagd; zo nemen reumatoloog, fysiotherapeut, di6tiste, een vertegenwoordiger van de Reumapati6ntenvereniging of een deskundige van de GMD op verzoek deel aan de bijeenkomsten. Naast de algemene doelstelling: opdoen van informatie die relevant is voor de situatie, leren omgaan met de aandoening, opnieuw verantwoordelijkheid nemen voor het eigen leven, worden per bijeenkomst subdoelen vastgesteld. We omschreven in een draaiboek welke informatie moet worden overgebracht, met welk doel en met welke werkwijze, en noemden daarin ook de verschillende 'coping'-mechanismen. Deze doelen worden door de begeleiders tijdens de groepsbijeenkomst benadrukt. Tevens zijn deze doelstellingen een leidraad voor de manier waarop begeleiders in de groep moeten functioneren. De werkvorm verschilt per bijeenkomst: er kan gebruik worden gemaakt van audiovisuele middelen, er kan worden gediscussieerd in groepen, er kan schriftelijk materiaal worden besproken, etc. ONDERZOEK
In februari 1985 zijn we gestart met een onderzoek naar de effecten van de voorlichtingsgroep. Ten behoeve van het onderzoek hebben we een aantal voorwaarden (criteria) opgesteld waaraan mensen moesten voldoen, wilden ze in aanmerking komen voor deelname aan de voorlichtingsgroep. Naast de experimentele groep werd een controlegroep samengesteld. We zijn van het reeds besproken model uitgegaan. In dat model is het uiteindelijk welbevinden het gevolg van de interactie tussen de objectieve aandoening en de manier waarop 1366
MEDISCH
CONTACT
iemand daarmee omgaat. De gegevens die betrekking hebben op de objectieve aandoening (reumatoide arthritis) werden door de reumatoloog geleverd. Als instrument om te meten hoe mensen met de aandoening omgaan en wat hun uiteindelijk welbevinden is, zijn vijf vragenlijsten gebruikt. Hier bespreek ik alleen de reuma-informatietoets.
Reuma-informatietoets De reuma-informatietoets (RIT) is een kennisvragenlijst waarin door middel van 32 meerkeuzevragen de kennis over allerlei aspecten van 'reuma' gemeten wordt. De moeilijkheidsgraad is hoog. Voor de analyse van de reumainformatietoets werden alleen de gegevens vergeleken van de experimentele groep (22 mensen die hebben deelgenomen aan de voorlichtingsgroep) met de controlegroep (niet deelgenomen); het gaat om mensen die een reumatoide arthritis hebben en geschikt zijn volgens de criteria van de voorlichtingsgroep. De indeling in experimentele groep en controlegroep is binnen de gegeven omstandigheden zoveel mogelijk aan toevalsfactoren overgelaten. Er werd een verband gevonden tussen opleiding en RIT: hoe hoger de opleiding, hoe hoger het resultaat op de RIT. Verder werd een opmerkelijk verschil in scores waargenomen tussen mensen die eerder opgenomen zijn geweest en mensen die voor het eerst zijn opgenomen. Leeftijd en geslacht hadden geen invloed. De verdeling over de twee groepen moet aan een aantal voorwaarden voldoen, willen de resultaten vergelijkbaar zijn. De variabelen die van invloed zijn op de RIT, namelijk opleiding en eerdere opname, moeten gelijk over de twee groepen zijn verdeeld. Bovendien is het belangrijk te weten of de twee groepen verschiUen in voorkennis; het bleek dat de groepen niet verschillen in kennis bij de voormeting en bovendien vergelijkbaar van samenstelling waren op de relevante variabelen. Aan alle condities om de twee groepen te vergelijken is voldaan. Het bleek dat, wanneer men beide groepen samen neemt, een verhoging van de score op de RIT van gemiddeld 19,91 op de voormeting naar 22,157 op de nameting is opgetreden. Deze verhoogde score is significant. Beide groepen laten dus een vooruitgang in kennis zien, gemeten volgens de reuma-informatietoets. Voor de experimentele groep is de toename in gemiddelde score 3,54; voor de controlegroep is ze 1,428. Dit is significant. Voor zowel de experimentele als de controlegroep blijkt de kennis over reumatische aandoeningen, gemeten volgens de RIT, toe te nemen tijdens hun opname in de kliniek. Belangrijk voor het onderzoek was de vraag of de toename in kennis voor de experimentele groep significant groter was dan voor de controlegroep. Deze vooruitgang werd getoetst met de T-Test voor twee onafhankelijke steekproeven; het verschil in vooruitgang tussen de experimentele groep (gemiddeld 3,54) en de controlegroep (gemiddeld 1,428) blijkt significant; p = 0,026.
CONCLUSIE
Door een opname in de St. Maartenskliniek neemt de kennis over reumatische aandoeningen toe. Dit blijkt niet alleen uit de toegenomen kennis van de controlegroep, maar ook uit het verband tussen de RIT-score en het al dan niet eerder opgenomen zijn geweest voor een reumatische aandoening. Het opgenomen zijn en behandeld worden voor een reumatische aandoening blijkt dus op zich al een leerproces. Verder blijkt dat de groep personen die heeft deelgenomen aan de voorlichtingsgroepen significant meer vooruitgang in kenhis, gemeten volgens de RIT, heeft dan de controlegroep. In januari 1987 hopen we het totale onderzoek naar de effecten van de voorlichtingsgroep te presenteren. Wij zijn ervan overtuigd dat het programma voor reuma-educatie verder moet worden uitgebreid en ontwikkeld. We denken hierbij bijvoorbeeld aan een handboek waarin gedetailleerd wordt aangegeven welke stappen er moeten worden genomen bij de implementering, uitvoering en evaluatie van groepsvoorlichting. Op het ogenblik richten we ons op de in de kliniek opgenomen pati6nten met reumatoide arthritis. Het zou zinvol zijn deze doelgroep uit te breiden naar poliklinische pati6nten en misschien nog eerder naar de partner of andere bekenden van de reumapati6nt. Een dergelijk programma kan tevens zinvol zijn voor allerlei scholingsactiviteiten. []
Met dank aan W i m van Lankvelt, onderzoekcoOrdinator, voor het snel verwerken van de cerste gegevens.
MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
I
I
N u m m e r 42 - 17 o k t o b e r 1986 - 41e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd finaneieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.
Bibliotheek
Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.
De besturen van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van her officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
1367
Eigen bijdrage De staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) heeft advies gevraagd aan de Ziekenfondsraad over (onder meer) een eigen bijdrageregeling voor ziekenfondsverzekerden. AI in 1978 heeft de KNMG een standpunt ingenomen met betrekking tot een eigenbijdrage-regeling. Het hoofdbestuur kan zich ook nu nog steeds geheel achter de intentie van dit standpunt stellen: de KNMG is geen voorstander van een eigen-bijdrage-regeling, vooral niet omdat het solidari-
teitsprincipe en de kwaliteit van de zorg daardoor kunnen worden aangetast. Voorts zal de KNMG andermaal aandringen op het verkrijgen van inzicht in de oorzaken van consumptieverschillen binnen de gezondheidszorg, gekoppeld aan de vraag of deze verschillen door een eigen-bijdrageregeling zijn te ~?einvloeden. Het is de bedoeling het geactualiseerde standpunt nam~ns hoofdbestuur en maatschappelijke verenigingen ter kennis te brengen van de regering.
Evenementenkrant Nijmegen Ter gelegenheid van het jaarlijkse KNMG-congres is een speciale evenementenkrant verschenen in en om Nijmegen. In deze huis aan huis bezorgde speciale uitgave wordt informatie gegeven omtrent het congres, de vele activiteiten rond het 100-jarig bestaan van de Nijmeegse KNMG-afdeling en over de KNMG als organisatie voor alle artsen. Bovendien is deze evenementenkrant gelardeerd met andere interessante verhalen en cartoons. De sectie PR van de KNMG heeft gaarne meegewerkt aan her tot stand
komen van dit project. Mochten andere afdelingen eveneens belangstelling hebben voor iets dergelijks, dan is de KNMG uiteraard van harte bereid tot het geven van meer informatie. Om uw belangsteUing kenbaar te maken kunt u volstaan met bet inspreken van uw naam, telefoonnummer en/of adres via de KNMG-antwoordlijn 030-823201 (buiten kantooruren bereikbaar). Een briefje kan natuurlijk ook: Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, ter attentie van de secretaris public relations.
KNMG-telefonische informatieservice Steeds meer leden weten - gelukkig - de weg te vinden naar sneUe informatie vanuit en communicatie met de Domus Medica. Het eerste kan via de KNMG-informatietelefoon: 030-823339, Net als via de telefonische nieuwsdienst van het Algemeen Nederlands Persbureau (ANP) krijgt u via dit nummer actuele informatie die is ingesproken op een tape. Dit nummer is zeven dagen per week dag en nacht bereikbaar. Voor snelle communicatie (buiten de kantooruren) kunt u gebruik maken van het KNMG-antwoordapparaat: 030-823201. Via dit num-
mer kunt u elke vraag aan de KNMG en/of de maatschappelijke verenigingen kwijt. Elke ochtend (aUeen op werkdagen) luisteren wij de band af. Daarna zorgen wij dat uw vraag aan de juiste persoon wordt voorgelegd. U krijgt dan zo spoedig mogelijk antwoord. Daarenboven houden we goed in de gaten of een bepaalde vraag vaker wordt gesteld. In zo'n geval wordt bezien of er aanleiding is tot voorlichtingsactiviteiten naar aUe KNMG-leden of specifieke categorie~n leden. Ook om deze reden is het zinvol gebruik te maken van de geboden mogelijkheden tot communiceren.
FHZ zegt 'neen' tegen verdere bezuinigingen Voor de artsen werkzaam in de algemene ziekenhuizen waarop de CAO voor het Ziekenhuiswezen van toepassing is, worden de CAOonderhandelingen gevoerd door de Federatie van verenigingen van hogere functionarissen in de gezondheids- en bejaardenzorg (FHZ). De LAD is bij deze federatie aangesloten. Op 9 september 1986 vond de jaarlijkse algemene ledenvergadering van de FHZ plaats. In een op persoonlijke titel uitgesproken j aarrede stelde de voorzitter Z. S. Stadt de matheid, waarmee de gezondheidszorg op steeds weer nieuwe maatregelen reageert, aan de orde. 'Bij beschouwing van het afgelopen jaar, lijkt het of er helemaal niets gebeurt. In feite is het zo dat er
1368
ongelooflijk veel gebeurt en dat wij het maar laten gebeuren', aldus de voorzitter. Hij wees op de vele uitingen van pessimisme. 'Er is toch helemaal niets aan te doen' en 'ja, we moeten ermee leren leven'. Een aantal zaken memoreerde de voorzitter hierbij. ARBEIDSDUURVERKORTING V a n de per 1 oktober 1985 ingevoerde arbeidsduurverkorting (ADV) had reeds een aantal mensen met vooruitziende blik gezegd dat het enige dat men daarvan zou merken zou zijn dat het werk blijft liggen.
M C nr. 42 - 17 o k t o b e r 1986 - 41
Een enqu6te die de LAD onder haar leden heeft gehouden, leidde tot publikatie in het LAD-ledenbulletin met de kop 'Enqu6te A D V geeft aan: herbezetting voor artsen een farce'. De voorzitter concludeerde dat eigenlijk alleen het volgende is gebeurd: 'Er is A D V verleend en het heeft voor een aantal van ons gewoon niets opgeteverd. In feite heeft het alleen maar een bezuiniging opgeleverd, die jaren geleden al is ingezet toen wij onze prijscompensatie inleverden om daar te zijner tijd A D V voor te krijgen.'
CAO-ONDERHANDELINGEN
VASTSTELLING RUIMTE
De voorzitter stelde dat de FHZ dit keer 'neen' zal zeggen tegen de tussenoplossingen van de NZR. Tussenoplossingen, die onder andere bestaan uit het verlagen van de aanvangssalarissen van de academici. 'De FWG is door de NZR gepropageerd als zijnde eindelijk een maatstaf voor een sociaal rechtvaardig betalings- en beloningssysteem, gekoppeld aan de zwaarte van het werk, de verantwoordelijkheid, etc. En deze NZR kan dan niet die hooggepredikte sociale rechtvaardigheid ineens gaan ondergraven'.
Vervolgens ging de voorzitter in op de voor 1986 voor de gezondheidszorg vastgestelde ruimte van 0,75%. Binnen dit percentage mogen de werknemers- en werkgeversorganisaties de arbeidsvoorwaarden invullen. Nadat de CAO-onderhandelingen in een impasse zijn geraakt, vindt er nieuw overleg tusen de NZR en de minister plaats, dat alleen tot resultaat heeft dat de minister wijst op premies, waarover hij niets te zeggen heeft. 'Er gebeurt in feite niets', aldus de voorzitter. 'Zo lijkt het. Het machteloos heen en weer schuiven van een zwarte piet tussen de werkgevers en de werknemers heeft de minister er in ieder geval toe gebracht om reeds nu te verklaren dat de ruimte voor volgend jaar wederom 0,75% zal zijn'.
Stadt concludeerde dat de matheid waarmee de gezondheidszorg steeds weer nieuwe maatregelen over zich heen laat komen, wellicht voortvloeit uit de idee dat het nog erger kan worden. Het kan echter niet zo zijn dat de werknemers in het bedrijfsleven loonsverhoging krijgen, de ambtenaren voorlopig op hetzelfde niveau zullen worden gehouden, terwijl de trendvolgers nog steeds moeten inleveren: 'Die blijven maar inleveren in tijd, in geld en ook wat betreft hun werkbelasting (in negatieve zin)'. Naar de mening van de voorzitter is het eind genaderd. De FHZ zal 'neen' zeggen tegen nieuwe bezuinigingen, 'want anders gebeurt er weer niets'.
LHV viert 40-jarig jubileum Zaterdag 13 september jl. vierde de Landelijke Huisartsen Vereniging haar veertigjarig jubileum in gebouw Orpheus in Apeldoorn. Voor meet dan 800 aanwezigen, jong en oud, werd het een echt feest. Niet in het minst omdat er gedurende de hele dag voor iedere leeftijdscategofie wel iets te doen was. Na een welkomstwoord van LHV-voorzitter De Regt, ging de jubileumviering's ochtends van start met het symposium 'De huisarts tussen traditie en vernieuwing'. Aan de hand van een zestal controversi61e stellingen werd door evenveel sprekers een beeld geschetst van de huidige positie van de huisarts en van de (on)mogelijkheden in de toekomst. Tegelijkertijd vond elders in Orpheus een themadiscussie plaats over de taak en de rol van de achterwacht. Op soms indringende wijze werd de positie van de achterwacht en de daarbij optredende problemen naar voren gebracht. Het Werktheater gaf via een aantal korte situatietyperingen mede voeding aan de discussie. Ook de jeugd kon zijn hart ophalen. De allerjongsten werden in een creche opgevangen, terwijl de wat oudere kinderen konden genieten van mime-speler Hakim (uit Sesamstraat) of een bioscoopvoorstelling. Na de lunch verdeelden de aanwezigen zich over een nog groter aantal activiteiten. Voor hen die in Orpheus bleven waren er drie workshops. Daarin kwam de positie van de werkloze en praktijkzoekende huisartsen aan de orde, werd gediscussieerd over de verschillen in problematiek waarmee mannelijke en vrouwelijke huisartsen worden gecon-
M C n r . 4 2 - 17 oktober 1986-41
fronteerd en werd dieper ingegaan op het ochtendprogramma over de achterwacht. Tevens kon men zich laten informeren bij de verschillende stands, die in Orpheus waren opgesteld. Maar ook buiten Orpheus vonden diverse activiteiten plaats. Onder prima weersomstandigheden werden excursies gehouden naar Paleis Het Loo en het Kr611er-M611er museum. Ook een wildspeurtocht door de Koninklijke Houtvesterijen stond op het programma. De jeugd kon zich tenslotte vrij onder de apen begeven tijdens een bezoek aan de Apenheul. Na een muzikaal aangeklede borrel in het Van Reekum museum werd de avond ingezet door Fons Jansen. Inhakend op het thema van het symposium hield hij onder de titel 'De huisarts tussen ambitie en vernieuwing' de toehoorders een (lach)spiegel voor. De apotheose van deze jubileumviering werd gevormd door een combinatie van Javaans buffet en muziek. Een drietal orkesten zorgde voor een soms uitbundige sfeer in Orpheus, waaraan pas rond het middernachtelijk uur een einde kwam. Terugkijkend op deze dag mag gesproken worden van een zeer geslaagde viering van het veertigjarig jubileum van de LHV. Een viering die, mede door de aanwezige jeugd, haast het karakter van een familiefeest kreeg. En daar hadden de organisatoren eigenlijk ook op gehoopt. In ieder geval is op 13 september gebleken, dat de LHV letterlijk en figuurlijk nog springlevend is.
1369
OFFICIEEL
VS@
Jaarverslag 1985
EEN WOORD VOORAF
Her doorlezen van alle stukken van het afgelopen jaar geeft een beeld van een verenigingsjaar waarin een aantal elementaire zaken aan de orde kwam. Enerzijds kwamen zaken aan de ordeals de organisatie van de LVSG zelf, haar relatie tot de beroepsspecifieke verenigingen en de verhouding met de KNMG. Anderzijds waren er de inhoudelijke zaken binnen de sociale geneeskunde waaraan zowel intern, in de zin van het formuleren van standpunten, als extern, in de zin van het naar buiten brengen van deze standpunten, in de diverse kringen aandacht werd besteed. Een knelpunt in de beleidsvoorbereiding en -uitvoering van de LVSGactiviteiten is gelegen in de bureaucapaciteit, die in kwantitatief opzicht als onvoldoende is te beschouwen. Her centraal bestuur besloot dan ook bij de KNMG de mogelijkheid van een verlenging van de financi~le ondersteuning van de LVSG aan te kaarten. In een bespreking daarover aan het eind van het verslagjaar bleek de KNMG niet onwelwillend te staan tegenover dit verzoek van het centraal bestuur. De animo om de ledenvergadering te bezoeken was niet groot. Het bestuur zou hier toch de afgevaardigden nog eens op de door hen vrijwillig op zich genomen taak willen aanspreken. De ledenvergadering is ons hoogste verenigingsorgaan en voor de existentie van de LVSG is een elkaar treffen van centraal bestuur en LVSG-leden van groot belang. Terugkoppeling naar het werkveld en feedback naar het centraal bestuur zijn middelen om zo effectief mogelijk te kunnen besturen. Maar ook buiten de ledenvergadering om zou bet centraal bestuur het op prijs stellen van de leden te vernemen wat hun voorstellen of wensen ten aanzien van het wel en wee van de sector sociale gezondheidszorg zijn. Met bereidheid deel te nemen aan commissies of werkgroepen betreffende bepaalde projecten zou het centraal bestuur gaarne bekend zijn. Men kan zich daarvoor aanmelden bij een der bestuursleden of bij het bureau. Onderstaand komen naast de belangrijkste onderwerpen waar de LVSG zich in 1985 mee heeft beziggehouden tevens enkele ontwikkelingen binnen de vereniging en de structuur van de KNMG aan de orde. OPLEIDING EN REGISTRATIE
Een algemeen knelpunt in de sociale geneeskunde is dat nog steeds de idee heerst dat iedere (basis)arts sociaal-geneeskundig werk kan doen. Het centraal bestuur meent dat een belangrijke taak voor de LVSG is aan te geven en duidelijk te maken dat een eigen specifieke deskundigheid een vereiste is voor een kwalitatief goede uitoefening van de sociale geneeskunde. Met het oog op uitvoering van deze taak werd in het verslagjaar onder andere contact gelegd met bet College voor Sociale Geneeskunde. Tweemaal werd gesproken over de activiteiten die zouden kunnen worden ondernomen om te komen tot een wettelijke verplichtstelling van opleiding en registratie. Voorts werd contact gelegd met de Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten waar dit punt aan de orde werd gesteld. SOCIAAL-MEDISCHE BEGELEIDING
De LVSG bracht in samenwerking met de LHV een nota uit waarin een gezamenlijk standpunt ten aanzien van de sociaal-medische begeleiding werd verwoord. Deze nota, die in 1985 definitief werd afgerond, is van belang omdat hierin vanuit de kennis en ervaringswereld van artsen een visie is ontwikkeld. Naar verwachting zal de nota kunnen worden betrokken bij de besprekingen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid over de adviesaanvraag inzake sociaalmedische begeleiding van de staatssecretaris van Sociale Zaken en 1370
Werkgelegenheid en de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. STRUCTUURRAPPORT PREVENTIE
In 1984 werd door ANVSG en LVSG een commissie ingesteld met de opdracht richting te geven aan de ontwikkeling van een theoretisch kader met betrekking tot de preventieve gezondheidszorg en het ontwikkelen van daarop gebaseerde beleidsplannen. Eind 1985 ontving het bestuur van de LVSG het rapport van de commmissie. (Het rapport werd gepubliceerd in het Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 63, nr. 25/1985, blz. 1046-1053.) Het LVSG-bestuur is van mening dat een goed en belangwekkend eindrapport is ontstaan, dat kan dienen als vertrekpunt zowel voor theoretisch denken over als voor het praktisch bezig zijn met preventie. In 198~i zal het bestuur trachten te komen tot een nader voorstel voor operationalisering van een of meerdere aanbevelingen van het structuurrapport. WERKGELEGENHEIDSPROJECTEN
Door de LVSG werd het plan opgevat voor werkloze sociaal-geneeskundigen en werkloze (basis)artsen met een bijzondere belangstelling voor de sociale geneeskunde projecten op te zetten die hun karts op een arbeidsplaats vergroten. Hierbij wordt gedacht aan het creEren van mogelijkheden om kennis, ervaring en contacten op te doen c.q. te behouden. De LVSG tracht in samenwerking met de beroepsspecifieke verenigingen op deze wijze het door de KNMG genomen initiatier om projecten voor werkloze artsen op te starten nader vorm te geven. Een eerste project werd samen met de NVAB in 1985 in voorbereiding genomen. INZAGERECHT
Het recht van pati~nten op inzage van hun dossier werd besproken in de ledenvergadering van 8 oktober 1985. Uitgangspunten hierbij waren de standpunten van de KNMG en van de beroepsspecifieke verenigingen. Na uitvoerige discussie werd een voorkeurstekst vastgesteld, waarin zowel de beroepsspecifieke verenigingen als de LVSG zich konden vinden. Deze tekst werd ingebracht in de algemene ledenvergadering van de KNMG. OLMA
In het verslagjaar heeft een bespreking plaatsgevonden met de Onderlinge Levensverzekeringsmaatschappij voor Artsen (OLMA) naar aanleiding waarvan werd besloten tot bet opstellen van een gezamenlijke brochure OLMA/LVSG (en LAD) waarin de OLMA uiteenzet welke mogelijkheden zij heeft voor sociaal-geneeskundigen. Voorts werd besloten dat voortaan een toehoorder van de LVSG aan de vergaderingen van de Raad van Commissarissen van de OLMA zal deelnemen. STRUCTUUR KNMG
Een groot probleem voor de LVSG is het zogenoemde dubbelcriterium: sociaal-geneeskundigen in dienstverband zijn niet alleen lid van de LVSG (en de KNMG) maar ook van de LAD. Door de huidige structuur van de KNMG is een afzonderlijk lidmaatschap van een van de maatschappelijke verenigingen niet mogelijk. H et centraal bestuur meent dat het aanbeveling verdient de doorverbinding tussen KNMG en LVSG te handhaven, maar dat automatische doorkoppeling met de LAD moet worden opgeheven. In 1985 kwam de structuur van de KNMG wederom uitgebreid aan de orde in het presidiumoverleg van de KNMG en in een overleg van voorzitters en ondervoorzitters van de KNMG en de maatschappelijke verenigingen. In 1985 werd helaas geen overeenstemming op dit punt MCnr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
OFFICIEEL bereikt, zodat deze problematiek ook in 1986 weer aan de orde zal komen. ORII~NTERENDLIDMAATSCHAP Om de stap van potenti61e leden naar de LVSG te vergemakkelijken en hen gedurende een bepaalde periode de kans te geven zich te ori6nteren op beleid en activiteiten van de LVSG en hieraan mede vorm te geven besloot her bestuur in 1985 de mogelijkheid van een ori6nterend lidmaatschap bij de KNMG aan te kaarten. Eind 1985 v o n d e r een presidiumoverleg plaats tussen KNMG en LVSG, waarbij het presidium zich helaas afwijzend opstelde ten aanzien van de invoering van een ori6nterend lidmaatschap van alteen de LVSG. Van de kant van de KNMG werd een ander voorstel naar voren gebracht, namelijk het instellen van een ori6nterend lidmaatschap van de KNMG. Afgesproken werd dat de KNMG dit voorstel nader zou bekijken en uitwerken. In april 1986 zal dit punt opnieuw binnen KNMG en LVSG aan de orde komen. CONTACTENMETcBEROEPSSPECIFIEKEVERENIGINGEN Naast de contacten via de individuele bestuursleden werden de rechtstreekse contacten met de beroepsspecifieke verenigingen in 1985 geintensiveerd. Tweemaal heeft er overleg plaatsgevonden met de voorzitters van de beroepsspecifieke verenigingen. In dit overleg kwam de organisatiestructuur van de LVSG aan de orde en werd in principe ingestemd met een organisatieopbouw van onderaf en een hechtere relatie tussen LVSG en beroepsspecifieke verenigingen. Uitgangspunt daarbij was dat de LVSG dient te opereren als co6rdinerende organisatie van beroepsspecifieke verenigingen op het gebied van de sociale geneeskunde met naast een co6rdinerende ook een stimulerende en initi6rende functie. ONTWlKKELINGENBINNENDE ANVSG
PUBLICRELATIONS Gezien de wenselijkheid voor leden en aspirant-leden te verduidelijken waarvoor de LSVG zich op korte en lange termijn sterk wil maken, alsmede de bekendheid van de LVSG buiten de groep te vergroten, werd in 1985 de aanzet gemaakt voor een PR-beleid. Het bestuur besloot tot de instelling van een PR-commissie. Besloten werd voorts zoveel mogelijk gebruik t e maken van de nieuwe rubriek 'Uit de verenigingen' in Medisch Contact. Binnen de Domus Medica kwam een PR-overleg op gang waarin ook de LVSG participeert. LEDENAANTALLEN Volgens de ledenadministratie van de KNMG had de LVSG aan het eind van het verslagjaar 1.770 leden. Ultimo 1984 bedroeg dit aantal: 1.767. BESTUUR Het centraal bestuur vergaderde in 1985 negen keer en het dagelijks bestuur zes keer. De samenstelling van het centraal bestuur was op 31 december 1985 als volgt (het dagelijks bestuur van de LVSG bestond uit de leden die cursief zijn gedrukt): Mw. Dr. C. Hermann, voorzitter; H. Scheijde, ondervoorzitter, arbeids- en bedrijfsgeneeskunde; F. A. van Spanje, secretaris/penningmeester, algemene gezondheidszorg; P. C. M. den Bieman, verzekeringsgeneeskunde; Mw. J. M. H. Verhagen-Flieringa, jeugdgezondheidszorg; Prof. Dr. D. Vroege, arbeids- en bedrijfsgeneeskunde; Mw. M. M. Wagenaar-Fischer, jeugdgezondheidszorg; E. L. Smits, verzekeringsgeneeskunde; Vacature algemene gezondheidszorg (wegens aftreden P. Wouters). Als adviseurs hadden in 1985 in het centraal bestuur zitting:
De ANVSG verkeert vanaf 1 januari 1986 in opheffing. De LVSG besloot in 1985 om, in overleg met de beroepsspecifieke verenigingen, de vertegenwoordigingen van de ANVSG in verschillende organen en commissies over te nemen. De behartiging van sociaal-geneeskundige belangen, zoals die onder meer via deze kanalen door de ANVSG werd uitgeoefend, zal daardoor voldoende worden gecontinueerd. Samen met de KNMG verzocht de ANVSG-in opheffing zoveel mogelijk bij het overleg over de toekomst van het Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg te worden betrokken.
Per 1 januari 1986 wordt de heer E. L. Smits (verzekeringsgeneeskunde) opgevolgd door de heer Mr. N. H. T. Croon.
CONTACTENMET DE OVERHEID
BUREAU
Ook in 1985 nam de LVSG als lid van de KNMG-delegatie deel aan het periodiek overleg met de staatssecretaris van WVC. In dit overleg (in 1985 tweemaal) werden door de LVSG onder meer de ontwikkeling in de omvang en inhoud van de leerstoelen sociale geneeskunde, de normeringen in de jeugdgezondheidszorg en de beroepen in de sociate geneeskunde in he~ kader van de ontwerpwet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) aan de orde gesteld. Afgesproken werd nader ambtelijk overleg over deze onderwerpen begin 1986 te laten plaatsvinden. Voorts droeg de LVSG in het verslagjaar beleidswensen aan voor de sector van de collectieve preventieve zorg ten behoeve van het Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijk Welzijn (FOGM) 1987. De procedure daarbij is de volgende: de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) brengt aan de staatssecretaris van WVC advies uit inzake de opstelling van bet FOGM. De NRV baseert zich hierbij op de jaarlijks opgestelde beleidsnota's van de in de raad vertegenwoordigde organen. De KNMG is een van deze organen. De beleidsnota van de KNMG komt tot stand in een overleg tussen KNMG en maatschappelijke verenigingen, waaronder de LVSG. Ter voorbereiding van het hoofdstuk over collectieve preventieve zorg in de beleidsnota van de KNMG werd in 1985 de FOGM-commissie der LVSG weer bijeen geroepen, waarin alle beroepsspecifieke verenigingen zijn vertegenwoordigd.
De samenstelling van het bureau van de LVSG was aan het eind van het verslagjaar als volgt: Drs. F. Tolsma, (50% aanstelling), directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, (30% aanstelling), secretaresse; en Mw. J. A. van Walderveen- van der Louw, (50% aanstelling), secretaresse. Onverwacht werd het centraal bestuur aan her eind van het jaar geconfronteerd met de ontslagaanvrage van het bureauhoofd Drs. F. Tolsma, die kort daarvoor in de functierang van directeur was benoemd. Het centraal bestuur verleende Drs. Tolsma eervol ontslag. Begin 1986 kon het bestuur in de vacature voorzien door de benoeming van Mw. Mr. M. de Bruijn-van Beek.
M C n r . 42 - 17 oktober 1986 - 41
W. Stoop, namens bet LOSGIO; C. J. Goudswaard, namens de LAD (plv. J. Kemperman); G. W. Salemink, namens de LHV (plv. H. A. M. Staring); Dr. C. J. Jonkman, namens de KNMG (plv. Prof. Dr. P. Voorhoeve).
Utrecht, juni 1986 F. A. van Spanje, secretaris/penningmeester.
1371
OFFICIEEL Jaarverslag 1985 INLEIDING In betrokkenheid bij de voortgaande ontwikkelingen van de beroepsopleiding tot huisarts in Nederland heeft de HRC met waardering en belangstelling kennis genomen van de voorlopige rapportages van het door het College Huisartsgeneeskunde ingestelde en door het ministefie van WVC gesubsidieerde project Curriculum Constructie Beroepsopleiding tot Huisarts (CCBOH). Deze commissie heeft met voortvarendheid een raamwerk geschetst waarbinnen het wie, wat, waar, hoe en waarom van een vernieuwde opleiding wordt uitgewerkt. Doelstelling van het project CCBOH is een geheel van onderwijsactiviteiten vast te leggen, dat de in opleiding zijnde arts in staat stelt bij voltooiing van de opleiding het basistakenpakket van de huisarts aantoonbaar te beheersen. Her belang van deze doelstelling wordt allerwege onderschreven. Toch lijken budgettaire problemen het twijfelachtig te maken of deza doelstelling haalbaar zal zijn. Ook voor de verbetering van de rechtspositie van de artsen in opleiding en de huisarts-opleiders zijn tot nog toe nauwelijks met succes financi~le bronnen aangeboord. Een ander vraagstuk met betrekking tot de opleiding is de opleidingscapaciteit van de diverse opleidingen na het artsexamen. Een aantal opleidingen voor medisch specialisten heeft op gezag van de wetenschappelijke verenigingen de opleidingscapaciteit verminderd; het leidde tot een verhoogde toestroom naar de beroepsopleiding tot huisarts, waardoor wachttijden van drie jaar en langer geen uitzondering meer waren. Gezien het feit dat de uitstroom van de beroepsopleiding tot huisarts echter hoger ligt dan de maatschappelijke behoefte, respectievelijk de vestigingsmogelijkheden, lijkt ook deze opleiding niet te kunnen ontkomen aan inkrimping van de opleidingscapaciteit. Met instemming van de HRC heeft de door de KNMG ingestelde Centrale Advies Commissie zich gebogen over het vraagstuk van gemeenschappelijke sturing van de diverse opleidingsmogelijkheden mf het artsexamen en het vraagstuk van adequate selectie van kandidaten voor de beschikbare plaatsen. Helaas lijken weerstanden tegen een door de KNMG gecoOrdineerd beleid in dezen vooralsnog een belemmering te zijn. Hoopvol is de HRC gestemd over een door het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde landelijk geco6rdineerde toetsingsontwikkeling, welk proces door de activiteiten van het project CCBOH extra stimulansen meekreeg. De werkzaamheden van de Huisarts Registratie Commissie zijn als vanouds doelgericht en doelmatig geweest, zoals tilt een interne enqu6te naar voren is gekomen. Een klein probleem hierbij is dat zo spaarzaam een beroep moet worden gedaan op plaatsvervangende leden - op zich een verheugend verschijnsel - dat het bij de materie betrokken blijven voor deze plaatsvervangende leden niet eenvoudig is. Naast de gebruikelijke procedures met betrekking tot inschrijving in en uitschrijving uit het register van erkende huisartsen, erkende huisarts-opleiders en erkende opleidingsinstituten heeft de HRC in 1985 bijzondere aandacht besteed aan: - behoud van registratie, 'voor zover en voor zo lang werkzaamheden als huisarts worden verricht ten behoeve v a n . . . ' Het betreft hier een aantal geregistreerde huisartsen dat door hun wijze van functioneren niet volledig voldoet aan de uitgangspunten voor behoud van registratie, met name de selectie op leeftijd van de bewoners/hulpvragers van de instelling die de huisarts aanstelt beperkt het onderhouden van ervaring van betrokkenen. De H R C - erkennend dat een huisartsfunctie waardevol is voor een goede algemeen-geneeskundige verzorging van bewoners van bejaardenhuizen, voorzieningen voor chronisch psychiatrische patiEnten en andere - heeft bepaald dat de erkenning als huisarts behouden kan blijven voor zover en voor zolang deze functie 1372
-
-
-
-
wordt uitgeoefend. Be6indiging van deze functie zal ook be6indiging van de inschrijving betekenen. bedreiging stafformatie van enkele Universitaire Huisarts Instituten. De HRC heeft her juist geacht een UHI dat bijzonder met formatieverlies heeft te kampen te gaan visiteren om zich van de situatie op de hoogte te stellen. Op grond van de rapportage van deze visitatie zal de HRC in 1986 een besluit nemen. formuleren opleidingscontracten UHI-HAO en UHI-AA krachtens het CHG-Besluit no. 2-1983. Zowel onduidelijkheid met betrekking tot een eventuele werkgeversstatus van de huisartsopleider als enige weerstand van de zijde van een enkele faculteit tegen centrale uniforme regelgeving gaven vertraging in het tot stand komen van bovenbedoelde contracten. uitvoering bepalingen CHG-Besluit no. 1-1983 'Verloskundige eraring'. Het blijkt telkens weer dat enkele medisch specialisten, betrokken bij de verloskundige opleiding tot het artsexamen, weigeren mede te werken aan het administratief doen vastleggen van de verloskundige ervaring van de aanstaande arts. Een basisgegeven voor de planning van de omvang van de verloskundige ervaring die de arts in opleiding tot huisarts alsnog dient op te doen, ontbreekt daardoor. Wederkerend overleg met betrokkenen heeft niet mogen leiden tot wijziging van de beschreven oncollegiale houding, zodat vooratsnog wordt volstaan met een naar eer en geweten afgelegde 'eigen verklaring' van de arts in opleiding. zorgvuldige procedure met betrekking tot die geregistreerde huisartsen van wie de werkzaamheden naar het oordeel van de HRC niet in overeenstemming waren met de algemene uitgangspunten en criteria van de "Herziene richtlijnen 1983 van de H R C ' . De HRC is zich ervan bewust dat zowel voor huisartsen-op-leeftijd die de praktijk meer dan vijf jaar geleden hebben neergelegd als voor jonge huisartsen die na het volgen van de specifieke beroepsopleiding tot huisarts er niet in slaagden werkzaamheden als huisarts van voldoende omvang te vinden, het verliezen van de inschrijving in het register van erkende huisartsen als een negatieve ervaring kan worden beleefd. Juist tijdens de hoorzittingen krachtens het Huishoudelijke Reglement van de KNMG artikel 1122, wordt ook hieraan aandacht besteed en wordt sores een oplossing voor dit probleem gevonden.
1. INSCHRIJVINGIN HET OPLEIDINGSREGISTER In 1985 zijn 472 artsen ingeschreven in het Opleidingsregister (in 1984 502; in 1983 506; in 1982 463; in 1981 452; in 1980 416), onderverdeeld naar de onderscheiden opleidingsinstituten: Amsterdam UvA ................................................................. 69 Amsterdam VU ................................................................... 46 Groningen ............... 49 + 12 artsen die de part-time opleiding volgen Leiden .............................................................................. 61 Maastricht ......................................................................... 33 Nijmegen ........................................................................... 71 Rotterdam ......................................................................... 62 Utrecht .................. 58 + 11 artsen die de part-time opleiding volgen. In 1985 staakten 15 artsen de huisartsopleiding voordat deze was voltooid: Amsterdam-UvA 1; Leiden 5; Maastricht 1; Nijmegen 4; Rotterdam 4. 2. INSCHRIJVINGIN HET REGISTERVAN ERKENDEHUISARTSEN 2.1. Na voltooiing van de opleiding zijn in 1985:491 artsen geregistreerd (in 1984: 508; in 1983: 444; in 1982: 499; in 1981: 398en in 1980: 496). 2.2. Op grond van de overgangsbepaling van het Huishoudelijk ReM C n r . 4 2 - 17 oktober 1986 - 4 1
OFFICIEEL glement der KNMG art. III - hoofdstuk XVI deel C zijn 2 artsen ingeschreven in her register. 2.3. Op grond van de richtlijn 75/362 van de Europese Gemeenschappen werden 8 artsen geregistreerd. 2.4. In totaal zijn er in 1985:501 artsen opgenomen in het register van erkende huisartsen.
Op grond van de herziene richtlijnen 1983 voor uitschrijving versus handhaving inschrijving ex artikel 1122 van het H R der KNMG werden 469 artsen uitgeschreven (in 1984: 390; in 1983: 295; in 1982: 279; in 1981:270 en in 1980: 242). 4. AFWlJKENDEOPLEIDING Evenals in 1984 is de beperkte stafkracht van de Universitaire Huisarts Instituten een beperkende factor bij het volgen van een afwijkende opleiding ex CHG-Besluit no. 2-1979. 5. VISITATIES EN HERVISITATIES VAN HUISARTS-OPLEIDERSEN ANDERE OPLEIDERS, C.Q. INSTELLINGEN
Amsterdam V U Amsterdam U v A ... Groningen . Leiden Maastricht Nijmegen Rotterdam Utrecht . . . . . . . . . . . . . . . .
visitaties
hervisitaties
13 32 15 4 3 14 9 14
14 12 8 13 1 20 10 18
104
96
zkhs
verplhs R 1 A G G totaal
8
4
3
8
4
3
10. BEROEPSZAKEN In 1985 werden geen beroepszaken aanhangig gemaakt. 11. SAMENSTELLINGHUISARTSREGISTRATIECOMMISSIE
3. UITSCHRIJVINGUIT HET REGISTER VAN ERKENDEHUISARTSEN
visitatiecommissies
commissies deelnam. Voor een doelmatige en doelgerichte werkwijze blijkt dit zeer vruchtbaar en stimulerend te werken.
44 23 17 4 34 34 32 215
6. VISITATIESUNIVERSITAIREHUISARTSINSTITUTEN Er heeft geen hervisitatie van een UHI plaatsgevonden. 7. COORDINATORENOVERLEG AFDELING BEROEPSOPLEIDING TOT HUISARTS VAN DE UHI'EN Op 10 oktober 1985 kwam de Commissie van Uitvoering voor een periodiek overleg bijeen met de cofrdinatoren van de afdelingen Beroepsopleiding tot Huisarts. Hierbij werd van gedachten gewisseld over de volgende onderwerpen: - afwijking beroepsopleiding; - informatie over inschrijf- en registratiegeld; - de uitvoering van het CHG-Besluit no. 1-1984: verloskundige ervaring; - de stand van zaken met betrekking tot de formaties van de U H I ' e n ; - de opleidingscontracten met: a) de Universitaire Huisarts Instituten; en de huisarts-opleiders; en b) de huisarts-opleiders en de artsenin-opleiding.
De samenstelling van de H R C aan het einde van het verslagjaar was als volgt: H. G. Bessem*, voorzitter, LHV, plv. lid W. Derksen Mw. T. H. van Leersum, LHV, plv. lid W. A. van Ommeren A. W. Huisman*, NHG, plv. lid W. H. Plomp J. Huls, NHG, plv. lid. M. Th. M. Cottaar Dr. B. J. M. Aulbers, medische faculteit, plv. lid J. M. Paauw J. Schuling*, medische faculteit, plv. lid F. Almekinders N. A. Meursing, LVSG, plv. lid Prof. Dr. D. Vroege A. Houwing, LSV, plv. lid E. T. Walbeehm L. G. Oltmans*, huisarts, secretaris Mw. Mr. H. A. van Andel, adviseur namens het CHG. * Lid Commissievan Uitvoeringvan de HRC. In mei 1985 hebben W. A. L. A. Leenaers, Dr. A. J. van Meurs, S. Luitse en Th. W. M. G. van Thiel de H R C conform het rooster van aftreden verlaten. Zij waren niet herkiesbaar. Tussentijds hebben per 1 oktober 1985 J. M. Paauw en per 15 december 1985 A. W. Huisman de H R C verlaten; in hun opvolging werd in het verslagjaar niet voorzien. 12. VERGADERINGENEN SECRETARIAATSWERKZAAMHEDEN 12.1. De H R C vergaderde zes maal. De Commissie van Uitvoering vergaderde vijf maal. In 1985 werden acht hoorzittingen gehouden, acht maal betrof het een verzoek om behoud van registratie. 12.2. Het bureau behandelde in 1985:1.897 ingekomen stukken en 3.051 uitgaande stukken. Het aantal vergaderstukken (agenda's, notulen, correspondentie) bedroeg 134. Per 31 december 1985 be6indigde Mw. M. van Hilten-Severijn haar werkzaamheden bij de HRC. De KNMG en de H R C gaven blijk van waardering voor hetgeen Mw. Van Hilten in de afgelopen jaren voor de H R C heeft gedaan. Utrecht, juni 1986 L. G. Oltmans, huisarts, secretaris.
ADRESSEN SECRETARIATEN MEDISCHE TUCHTCOLLEGES
8. OVERLEGSECRETARISSENEN LEDEN VAN VISITATIECOMMISSIESBIJ DE UHI'EN Op 4 april 1985 kwam de Commissie van Uitvoering voor een periodiek overleg bijeen met de secretarissen en leden van de visitatiecommissies van de Universitaire Huisarts Instituten. Met name kreeg de aandacht het opstellen van een nieuw reglement voor de visitatiecommissies. Ook werd van gedachten gewisseld over het al dan niet doelmatig zijn van het visiteren door 66n dan wel twee visitatoren per visitatie.
9 Amsterdam
- Parnassusweg 220, 1076 A V Amsterdam.
9 Den Haag
- Koninginnegracht 27, 2514 AB 's-Gravenhage.
9 Groningen
- Oude Ebbingestraat 91, 9712 HG Groningen.
9 Zwolle
- Luttenbergstraat 5, 8000 GB Zwolle.
9. CONTACTENMET HET COLLEGEHUISARTSGENEESKUNDE
9 Eindhoven
- Stadhuisplein 3, 5611 E M Eindhoven.
Evenals in vorige jaren woonde de secretaris van het C H G de HRCvergaderingen bij, terwijl de secretaris van de H R C de vergaderingen van het C H G bijwoonde en aan de werkzaamheden van enkele CHGM C n r . 42 - 17 oktober 1986 - 41
1373
OFFICIEEL Jaarverslag 1985 'De stabiliteit van de maatschappij schuilt niet alleen in het recht, die schuilt in talloze ongeschreven normen voor de manier waarop mensen met elkaar moeten omgaan'. Prof. Mr. Ch. J, Enschedd (VN 46-21 december 1985)
Bovenstaande treffende uitspraak van een Nederlands rechtsgeleerde mag voorafgaan aan het jaarverslag over 1985, waarin naast getalsmatige opsommingen ook weer zal worden bericht over de wijze waarop de Specialisten Registratie Commissie (SRC) de regels en besluiten van het Centraal College (CC) tot uitvoering bracht. Ook ditmaal bleek dat de juiste toepassing van regels door een maatschappelijk orgaan als de SRC niet alleen afhankelijk is van de uitgebreidheid en de juridische constructie van deze regels, maar in belangrijke mate ook van de in her citaat genoemde menselijke verhoudingen en eigenschappen. Waar we in vorige jaarverslagen herhaaldelijk de aandacht hebben gevestigd op met de werkgelegenheid samenhangende problemen voor de assistenten, mogen daarnaast ook eens de moeilijkheden worden vermeld die zich op dit gebied voor opleiders en opleidingsinrichtingen aandienden. Ingeklemd tussen regels en wensen van CC en SRC enerzijds en beperkingen inzake budgettering en beschikbare formatieplaatsen anderzijds, is het een verheugend feit dat zovele opleiders zich ook dit jaar weer hebben ingezet voor Nederlandse specialistenopleidingen. Een woord van dank mag aan hen en hun staven, evenals aan de betrokken opleidingsinrichtingen, worden geuit. Het aantal inschrijvingen in het specialistenregister bedroeg 566 (in 1984: 531). Het aantal in het opleidingsregister ingeschreven assistentgeneeskundigen was op de peildatum 1 januari 1986:2.243 (op 1 januari 1985: 2.374). Het jaarlijks rapport betreffende het zogenaamde assistenten- en beddenbestand werd iets aangepast van indeling. Voorts werden voor de huidige situatie belangwekkende gegevens toegevoegd, zoals bijvoorbeeld die betreffende de agnio's. De naam van dit overzicht werd gezien de wat verminderde nadruk die het aantal bedden de laatste jaren in de opleidingseisen inneemt ten opzichte van onder andere poliklinische activiteiten, gewijzigd in 'Rapport betreffende opleidingen- en assistentenbestand'. De behandeling van visitatierapporten in de plenovergaderingen en de voorbereiding hiervan in de Commissie van Uitvoering (CvU) vereiste veel tijd en aandacht in verband met de kritische zorgvuldigheid van veel van deze rapporten. In 64% van de behandelde visitatierapporten kon tot een vijfjaars verlenging van de erkenning worden besloten. Nieuwe erkenningen werden als regel de eerste maal slechts voor twee jaar verleend. Deze en andere zaken worden in het hiernavolgende verslag nader toegelicht. Onze hartelijke dank aan degenen die aan de werkzaamheden van de SRC deelnamen. MUTATIES IN DE SAMENSTELLING VAN DE SRC
In 1985 hebben zich de volgende wijzigingen voorgedaan:
Allergologie. Drs. J. G. R. de Monchy werd in plaats van Dr. P. H.
Dieges vertegenwoordiger, terwijl deze plaatsvervangend vertegenwoordiger werd in opvolging van Prof. Dr. K. de Vries. Cardiopulmonale chirurgie. Prof. Dr. A. Eijgelaar trad als vertegenwoordiger terug en werd opgevolgd door Drs. M. M. P. Haalebos. lnwendige geneeskunde. Wegens terugtreden van de vertegenwoordiger Drs. H. Schrijver werd Prof. Dr. M. Koster in zijn plaats aangewezen en als plaatsvervangend vertegenwoordiger opgevolgd door Prof. Dr. C. v.d. Meer. Kindergeneeskunde. De vertegenwoordiger Dr. F. Kuipers die om 1374
gezondheidsredenen moest aftreden, werd opgevolgd door de plaatsvervangend vertegenwoordiger Dr. J. J. v.d. Vlugt, die in deze hoedanigheid door Dr. P. M. V. v. Wieringen werd opgevolgd. Klinische geriatrie. De vertegenwoordiger Dr. J. Schouten trad terug. In zijn plaats werd aangewezen Mw. Drs. J. F. v. Nieuwkerk. Longziekten en tbc. De vertegenwoordiger Dr. J. A. W. Berghauser Pont en de plaatsvervangend vertegenwoordiger Dr. F. Haasbeek werden opgevolgd door Dr. J. P. M. Wagenaar en Dr. C. A. F. Jansveld. Nucleaire geneeskunde. Als ptaatsvervangend vertegenwoordiger trad tot de SRC toe Dr. F. H. M. Corstens. Oogheelkunde. In de vacature van vertegenwoordiger werd aangewezen Prof. Dr. A. C. Breebaart. Psychiatrie. De plaatsvervangend vertegenwoordiger Drs. J. J. C. Marlet trad terug. In zijn plaats werd aangewezen Prof. Dr. M. A. J. Romme. Radiotherapie. De vertegenwoordiger Dr. H. C. Stam trad terug en werd opgevolgd door Dr. E. M. Noordijk, tot dan toe plaatsvervangend vertegenwoordiger. In diens plaats werd aangewezen Dr. J. M. A. de Jong. Aan de teruggetreden vertegenwoordigers en plaatsvervangend vertegenwoordigers wordt op deze plaats nogmaals veel dank uitgesproken voor hun inzet en bijdrage aan het werk van de SRC. In het bijzonder geldt dit voor Drs. Schrijver en Dr. Stare, die vele jaren deel uitmaakten van de CvU en tevens ondervoorzitter waren. COMMISSIE VAN UITVOERING
Door het vertrek in het voorjaar van Drs. Schrijver en Dr. Stam moest in deze vacatures worden voorzien. Dit geschiedde in de plenovergadering van 15 maart 1986, waarin de SRC als leden van de CvU benoemde: Prof. Dr. N. F. Th. Arts en Prof. Dr. M. Koster, en als ondervoorzitters Dr. J. Boev6 en Dr. J. A. van Wijk. De CvU vergaderde in totaal 20 maal. In 8 van deze vergaderingen werden diverse gesprekken gevoerd: met visitatiecommissies (totaal 3 maal), met opleiders c.s. naar aanleiding van uitgebrachte visitatierapporten (totaal 7 maal). Daaraan werd zoals gebruikelijk ook deelgenomen door de vertegenwoordiger van het betreffende specialisme in de SRC en de visitatiecommissie van het specialisme. Daarnaast heeft de CvU in haar vergaderingen over diverse onderwerpen beraadslaagd, zoals: individuele opleidingsschemata (totaal circa 180) richtlijnen ten behoeve van de 'herregistratie' en her daartoe ontworpen enqu6teformulier wijziging van de artikelen A. 16, A. 18 en A. 19 van de algemene eisen wijziging van een aantal artikelen van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG - reglement van orde voor de SRC wijziging van het visitatierapport en evaluatieformulier - preadviezen bij concept-besluiten van het CC. -
-
-
-
-
PLENOVERGADERINGEN
In 1985 heefl de SRC in pleno 6 maal vergaderd. In maart was de plenovergadering deels een beleidsvergadering, waarvoor wederom de vertegenwoordiger van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en een afvaardiging van de Landelijke Vereniging van AssistentGeneeskundigen (LVAG) waren uitgenodigd. In deze beleidsvergadering werd beraadslaagd over de richtlijnen ten behoeve van herregistratie en het vijfde concept-besluit kwaliteitsbevordering specialistenopleidingen. De plenovergadering van september was deels een gezamenlijke vergadering met vertegenwoordigers van de plenaire visitatiecommissies c.q. concilia. Daarin werd eveneens gediscussieerd MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
OFFICIEEL over de richtlijnen voor herregistratie, terwijl daarnaast nog van gedachten werd gewisseld over de agio/agnio-problematiek. In de plenovergaderingen werd in totaa1160 maal over een visitatierapport beraadslaagd en 41 maal over een rapportage, die conform een eerdere beslissing van de SRC door de opleider was uitgebracht. In totaal 16 maal moest de beslissing over een visitatierapport in eerste instantie worden aangehouden; over 5 rapporten kon in 1985 geen definitieve uitspraak meer worden gedaan.
Overzicht van de genomen beslissingen 1. Erkenning van nieuwe opleidingen o f nieuwe opleiders
totaal voorljaar .......................................... 1 voor2jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 voor2jaar + rapportage 1 voor5jaar 7 voor5jaar + rapportage ........................ 5 45
rlieuwe nieuwe opleiding opleider -
18' 1 -
1
21"* 6 4
omzettingof samenvoeging 1 ~ 1
-
onvoldoende opleidingsactiviteiten in de zin van besprekingen in het kader van de opleiding, theoretisch onderwijs, en dergelijke; geen of onvoldoende opleiding in onderdelen van het vakgebied; te kort schietende begeleiding door de staf, onvoldoende straf; onvoldoende wetenschappelijke activiteiten.
In de plenovergaderingen werden voorts onderstaande beslissingen op verzoeken o m inschrijving in het register van erkende specialisten genomen:
1. Klinische geriatrie: (7) - op grond van art. 4 van Besluit no. 4-1982 jo. art. 1018 lid 2 van het H R van de K N M G : 4 maal afgewezen (2 maal na een verzoek o m herziening van een eerdere afwijzende beslissing) en 1 maal toegekend, - op grond van art. 1018 lid 1 van het H R (dat wil zeggen op grond van bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid): 1 maal afgewezen (hiertegen werd beroep aangetekend, dat begin 1986 door de Commissie van Beroep ongegrond werd verklaard) en 1 maal toegekend. 2. Nucleaire geneeskunde: (10) - op grond van art. 4 van Besluit no. 3-1983 jo. art. 1018 lid 2 van het HR: 3 maal afgewezen en 7 maal toegekend.
* Waarvan3 maal nucleairegeneeskundeen 2 maal klinischegeriatrie. ** Waarvan 1 maal na beroep.
3. Radiodiagnostiek: (1)
- op grond van art. 1018 lid 1 van het H R toegekend.
2. Verlenging van bestaande opleidingen voor 1jaar .............................................................................................. voor2 jaar .............................................................................................. voor2 jaar + rapportage ............................................................................. voorresterendeperiodevan5 jaar ................................................................ voorresterendeperiodevan5 jaar + rapportage .............................................. voor 5 jaar .............................................................................................. voor 5 jaar + rapportage............................................................................. totaal
8' 11"* 5 6 1 38 16
* Waarvan2 maal na verzoekom herziening. ** Waarvan 1 maal na beroep.
3. Niet verlengd: 5 (2 maal A- en 3 maal een B-opleiding). Toelichting: In de loop van 1985 besloot de SRC aanvankelijk drie
andere opleidingen eveneens niet te verlengen. In twee gevallen werd op een verzoek o m herziening in een latere vergadering besloten de betreffende opleidingen alsnog Voor beperkte tijd en onder voorwaarden te verlengen. In 44n geval werd beroep aangetekend, dat later door de Commissie van Beroep werd toegekend, zodat de opleiding alsnog diende te worden verlengd.
4. Niet verleend: 5. Toelichting: E4nmaal betrof dit een hernieuwde aanvraag o m erken-
ning, nadat deze in het voorafgaande jaar door de SRC was ingetrokken; her tegen laatstgenoemde beslissing ingestelde beroep werd door de Commissie van Beroep afgewezen, waarna het tegen de eerstgen o e m d e beslissing ingestelde beroep werd ingetrokken.
5. De rapportages werden alle door de SRC goedgekeurd, zij het in 44n geval eerst nadat een aanvullende rapportage was gevraagd. 6. Vijf opleiders hebben medegedeeld van verdere opleidingsbevoegdheid af te zien, te weten 2 maal een A-, 2 maal een B-opleiding en een opleiding klinische neurofysiologie. De belangrijkste tekortkomingen die in diverse combinaties ten grondslag lagen aan de beslissing o m een erkenning niet te verlenen of te verlengen, waren: -
onvoldoende opleidingsklimaat, te wensen overlatende organisatie en structuur van de opleiding, confiictsituaties binnen de afdeling;
M C nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
4. Dubbele inschrijving voor anesthesiologie en medische microbiologie: (1)
- op grond van art. 1020 van het H R afgewezen.
Tegen de door de S R C ingewilligde verzoeken heeft het C C zich niet verzet. Voorts besloot de SRC 2 specialisten met toepassing van art. 1023 lid 1 van het H R van het register af te voeren. In 66n van deze gevallen geschiedde dit uiteindelijk op voorstel van betrokkene, die tegen de reeds in 1983 g e n o m e n beslissing tot afvoering beroep had aangetekend (zie onder paragraaf Beroepschriften). In een aantal vergaderingen heeft de SRC beraadslaagd over conceptbesluiten van het CC, waartoe de C v U tevoren een preadvies had opgesteld. Deze besluiten betroffen onder andere nieuwe opleidingseisen voor de specialismen cardiologie, dermatologie, gastro-enterologie, inwendige geneeskunde, orthopedie en reumatologie, alsmede het (vijfde) concept-besluit kwaliteitsbevordering specialistenopleidingen. PRESIDIUMOVERLEG CC-SRC In het verslagjaar heeft tweemaal een overleg plaatsgevonden. De belangrijkste onderwerpen van bespreking waren het vijfde conceptbesluit en de opleidingseisen inwendige geneeskunde. Naast de gebruikelijke contacten m e t het CC (het d e e l n e m e n met adviserende stem door secretaris SRC aan de vergaderingen van het CC en van de secretaris van het college aan de plenovergaderingen van de SRC, de vele informele besprekingen op bureauniveau) was er in het verslagjaar sprake van een nog intensiever contact door het aandeel van voorzitter en secretaris in de werkgroep die her g e n o e m d e concept-besluit heeft voorbereid, en doordat de directeur zitting heeft in de werkgroep die bezig is een wijziging van de algemene opleidingseisen voor te bereiden. CONTACTMET DE LSV Naast her overleg op bureauniveau onder andere betreffende de richtlijnen voor herregistratie en publikaties in Medisch Contact werd ook in 1985 het contact o n d e r h o u d e n door de secretaris als adviserend lid van het centraal bestuur van de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV). 1375
OFFICIEEL CONTACTCOMMISSIECC-SRC-LVAG In het verslagjaar heeft er 66n vergadering van deze commissie plaatsgevonden, die bovendien door onvoorziene omstandigbeden zeer slecht was bezocht. Dit had tot gevolg dat slechts summier over de geagendeerde onderwerpen kon worden gediscussieerd. Wel werd afgesproken dat van de zijde der SRC zou worden getracht een proeve voor een nieuw, beknopt evaluatieformulier te ontwerpen. Dit is ook geschied, maar dit formulier kon hog niet opnieuw in de commissie worden besproken. PERIODIEK OVERLEGMETHETSTAATSTOEZICHTOPDEVOLKSGEZONDHEID
EN DE CvU
Medio 1985 heeft wederom een overleg plaatsgevonden, waarin onder andere de volgende onderwerpen aan de orde kwamen: richtlijnen herregistratie, vijfde concept-besluit, (internationale) kennisgeving van tuchtrechtelijke veroordelingen bij vestiging van specialisten of huisartsen in een andere lidstaat van de EG. Het geplande najaarsoverleg moest door onverwachte omstandigheden worden geannuleerd. VERGADERINGENIN EUROPEESVERBAND In het verslagjaar werden door de directeur wederom de periodieke vergaderingen van de Conf6rence Internationale des Ordres in Parijs bijgewoond. Zoals reeds in het vorige jaarverslag werd opgemerkt, waren ook nu weer de discussies over de geagendeerde onderwerpen, die veelal gedurende lange tijd steeds opnieuw aan de orde worden gesteld, langdurig en meestal een herhaling van eerdere discussies. Voor de SRC zijn echter de (informele) contacten, waarbij gegevens over opleidingen en erkenningen worden uitgewisseld, in het algemeen zeer nuttig. Zo bleek dat de overige lidstaten geen bepaling als art. 1023 lid i van het HR kennen en dat (tijdelijke) afvoering van een register daar uitsluitend plaatsvindt na bijvoorbeeld een straf- of tuchtrechtelijke veroordeling. BUREA~SRC In 1985 hebben zich in het personeelsbestand van het bureau geen mutaties voorgedaan. Wel moest ultimo december afscheid worden genomen van een full-time medewerker, die per 1 januari 1986 een functie elders had aanvaard. Voorts werd in de laatste anderhalve maand part-time gebruik gemaakt van de diensten van een medewerkster die ook elders binnen de KNMG werkzaam is. Het aantal bezoekers dat voor een gesprek op her bureau werd ontvangen is ten opzichte van 1984 aanzienlijk toegenomen. Zo werden ruim 50 gesprekken gevoerd met assistent-geneeskundigen (onder andere naar aanleiding van verzoeken om tussenkomst of bemiddeling, moeilijkheden met het verkrijgen van een (vervolg)opleiding en circa 20 gesprekken met opleiders, onder andere ter toelichting van de beslissing over een visitatierapport. Daarnaast werden nog ruim 40 andere bezoekers voor een gesprek over diverse onderwerpen ontvangen, terwijl buiten beschouwing worden gelaten de bezoeken van diegenen die hun artsdiploma kwamen tonen of documenten ten behoeve van hun inschrijving kwamen afgeven. In 1985 werd in totaal 8 maal na een daartoe ontvangen verzoek een visitatierapport ingezien. Het aantal ontvangen brieven was in het verslagjaar 6.506 (5.702 in 1984) en her aantal verzonden brieven (standaardbrieven niet meegerekend) bedroeg 7.819 (7.651 in 1984). VERZOEKENOMTUSSENKOMSTOF BEMIDDELING In 1985 werd door 5 assistent-geneeskundigen om bemiddeling ex art. A.16 van de algemene eisen verzocht; 2 van hen hebben dit verzoek later ingetrokken. De door de Bemiddelingscommissie uitgebrachte en door de CvU overgenomen adviezen ten aanzien van de overige 3 waren: 1 maal (heelkunde) beoordelingsstage bij een tweede opleider (deze is inmiddels positief verlopen en betrokkene vervolgt de opleiding in de oorspronkelijke opleidingsinrichting), 2 maal (psychiatrie en 1376
verloskunde/gynaecologie) de opleiding in het specialisme niet voortzetten. Voorts werd door een 4-tal assistent-geneeskundigen (te weten anesthesiologie, inwendige geneeskunde, radiodiagnostiek en reumatologie) om tussenkomst ex art. A. 18 gevraagd. Alleen ten aanzien van de assistent-geneeskundige radiodiagnostiek kon ten gevolge van buiten de SRC gelegen omstandigheden in 1985 nog geen definitieve regeling tot stand worden gebracht. De overige 3 hebben hun opleiding tot volle tevredenheid kunnen vervolgen. TAALTEST Her aantal taaltesten Nederlands is wederom gedaald. In 1985 werd de test tweemaal afgenomen bij in totaal 10 kandidaten; 2 van hen werden afgewezen. In 4 gevallen werd een voldoende resultaat behaald voor de gehele test (drie maal na herkansing); in 4 andere gevallen werd alleen voor de eerste twee onderdelen een voldoende behaald. BEROEPSCHRIFI'EN Er was in het verslagjaar frequent contact met de Commissie van Beroep (CvB) in verband met - deels uit 1984 stammende - beroepschriften tegen afwijzende beslissingen van de SRC inzake: a. erkenningen als opleider respectievelijk opleidingsinrichting (6 maal); b. verzoeken om inschrijving in het register van erkende specialisten (3 maal); c. Afvoer van het register (1 maal). ad a. In 2 gevallen oordeelde de CvB dat de SRC een juiste beslissing had genomen; in 2 andere gevallen achtte de CvB de beslissingen niet terecht en bepaalde dat desbetreffende opleiding diende te worden gecontinueerd. Het werd aan de SRC overgelaten aan de verlenging eventueel voorwaarden, adviezen of aanbevelingen te verbinden. Er werden 2 beroepschriften in een later stadium ingetrokken. ad b. De afwijzende beslissingen betroffen verzoeken om inschrijving
als klinisch geriater (2 maal op grond van art. 4 van Besluit no. 4-1982 jo. art. 1018 lid 2 van het HR van de KNMG en I maal op grond van art. 1018 lid 1, dat wil zeggen op grond van bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid). Op het laatste beroepschrift heeft de CvB in 1985 nog geen uitspraak gedaan (in januari 1986 verklaarde de commissie het beroep ongegrond). In de 2 andere beroepen besliste de CvB dat betrokkenen alsnog dienden te worden ingeschreven. Hieraan ten grondslag lag de naar het oordeel van de CvB aanwezige lacune in het erkenningsbesluit no. 4-1982, waarin niet is voorzien in een regeling voor hen die op 1 janauri 1983 nog geen vijf jaar in de klinische geriatrie werkzaam waren, maar wel op enige datum tussen 1 januari 1983 en de datum waarop de eerste opleiding klinische geriatrie door de SRC werd erkend (13 juli 1984) aan het vijfjaars criterium voldeden. De commissie besliste dat art. 4 ook op hen van toepassing moest worden gebracht. ad c. De beslissing tot afvoering van het register met toepassing van
art. 1023 lid 1 van het HR was in de plenovergadering van november 1983 genomen. Daartegen werd juist binnen de voorgeschreven beroepstermijn (eind februari 1984) beroep ingesteld. De mondelinge behandeling heeft in november 1984 plaatsgevonden, waarna de CvB op 6 februari 1985 een interlocutoire uitspraak heeft gedaan. Daarbij werd aan partijen opgedragen in onderling oi, erleg een deskundige aan te wijzen, die voor hun gezamenlijke rekening aan de hand van pati~ntendossiers een onderzoek diende in te stellen naar de aard van de kwalen waaraan de pati6nten van desbetreffende specialist lijden, zulks ter beantwoording van de vraag of diens praktijkvoering als kenmerkend voor het specialisme kon worden beschouwd. De conclusie van her deskundigenrapport luidde dat dit niet kan worden bevestigd, waarna de betrokken specialist verzocht hem per 1 januari 1986 van her register af te voeren. De plenovergadering besloot met dit MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
OFFICIEEL herregistratieprocedure genoemd) worden opgesteld. (Na ontvangst van de reacties van het CC en de KNMG konden de richtlijnen begin 1986 worden vastgesteld.) 3. Voortswerddebeslissinggenomenervanaf ljanuari 1986scherper op toe te zien dat het in vrijwel alle opleidingseisen voorkomende voorschrift dat een assistent-geneeskundige tijdens de opleiding over een wetenschappelijk onderwerp een voordracht moet houden of een artikel publiceren, wordt nageleefd. 4. In het verslagjaar heeft samen met de secretaris-generaal van de KNMG een nader overleg plaatsgevonden met een vertegenwoordiging van de Sectie Opleidingsziekenhuizen van de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen over: a. een jaarlijkse financiEle bijdrage van de opleidingsinrichtingen in de kosten ten behoeve van de kwaliteitsbewaking van de opleidingen; reeds in eerdere instantie was hierop van de zijde der geneeskundige vereniging positief gereageerd, b. de wens van deze vereniging om het huidige adviseurschap van haar vertegenwoordigers in de SRC in een lidmaatschap om te zetten. Op voorstel van de voorzitter van de SRC werd afgesproken een wijziging van het HR van de KNMG voor te bereiden op basis waarvan de betreffende vertegenwoordigers d e status van buitengewoon lid van de SRC zouden krijgen. De hiervoor noodzakelijke procedure kon in het verslagjaar nog niet volledig worden afgerond. 5. Tenslotte is nog vermeldenswaard dat in het verslagjaar een nieuw model visitatierapport tot stand is gekomen en voorts dat ter vervanging van de verouderde editie van de Handleiding voor de erkenning en registratie van medisch specialisten een nieuwe bundel met actuele informatie is gereedgekomen.
verzoek in te stemmen, zodat verdere behandeling van het beroepschrifi achterwege kon blijven. [NSCHRIJVING
IN HET REGISTER
VAN ERKENDE
SPECIALISTEN
Uit de bijlage bij dit jaarverslag zal blijken dat in 1985 totaal 566 specialisten werden ingeschreven (457 mannen en 109 vrouwen). Dit betekent een stijging ten opzichte van 1984, toen in totaa1531 inschrijvingen hebben plaatsgevonden (443 mannen en 88 vrouwen). Evenals in her vorige jaarverslag wordt opgemerkt dat in vele gevallen pas om inschrijving wordt verzocht indien men zekerheid heeft omtrent een vestiging of aanstelling als specialist. In 17 gevallen geschiedde de registratie met toepassing van de EG-richtlijnen; in 4 daarvan betrof het een Nederlanse arts die de opleiding tot medisch specialist in een andere lidstaat van de EG had gevolgd. Deze getallen zijn ten opzichte van 1984 vrijwei gelijk gebleven. DIVERSEN
1. Reeds in de jaarverslagen 1983 en 1984 werd melding gemaakt van de problemen die samenhangen met de reductie van het aantal opleidingsplaatsen; deze waren ook in 1985 onverminderd aanwezig. Om niet in herhaling te vervallen mag daarom naar genoemde jaarverslagen worden verwezen. Wel deed zich in dit verband een nieuw verschijnsel voor, namelijk de totale afwezigheid van assistentgeneeskundigen in opleiding in met name B-opleidingsinrichtingen. Ingevolge de algemene eisen kan de SRC besluiten de opleidingsbevoegdheid in te trekken, indien in een opleidingsinrichting reeds meer dan twee jaar geen assistenten zijn opgeleid. Het beleid van de SRC in dezen is echter daartoe niet zonder meer over te gaan en eerst met de opleider/opleidingsinrichting in overleg te treden. 2. Na een lange voorbereiding (reeds in 1982 werd hiermee begonnen) konden, na consultatie van de landelijke wetenschappelijke specialistenverenigingen, in september 1985 richtlijnen voor handhaving respectievelijk uitschrijving onder het gebruikelijke voorbehoud van art. 1023 van het HR (kortweg, zij het met een niet juiste terminologie, de
B1J LA G E
totaal aanta/
Ingeschreven specialisten in 1985
ingeschreven specialisten
waarvan
vrouweL special
Utrecht, mei 1986 Dr. H. Fermin, secretaris Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
waarvan buiten
waarvan in
EEG-verband
EEG-verband
ingeschr,
ingeschr,
subdifferentiatie
Ned. arts
subdifferentiatie
EEG-landen
met opleiding
EEG-tanden
in EEG-land
EEG-artsdipl. en opleiding in Nederland
allergologie ............................................................
anesthesiologie
......................................................
47
13
cardiologie .............................................................. c a r d i o - p u l m o n a l e chirurgie ...................................... d e r m a t o l o g i e .......................................................... gastro-enterologie .................................................. h e e l k u n d e .............................................................. i n w e n d i g e g e n e e s k u n d e ......................................... k e e l - n e u s - o o r h e e l k u n d e ......................................... k i n d e r g e n e e s k u n d e ................................................ klinische c h e m i e ..................................................... klinische g e r i a t i e ..................................................... Iongziekten e n t u b e r c u l o s e ..................................... m e d i s c h e microbiologie .......................................... n e u r o c h i r u r g i e ........................................................ n e u r o l o g i e .............................................................. ( a a n t e k e n i n g klinische neurofysiologie) ................... n u c l e a i r e g e n e e s k u n d e ........................................... o o g h e e l k u n d e ......................................................... o r t h o p e d i e .............................................................. p a t h o l o g i s c h e a n a t o m i e ..........................................
37 7 13 4 35 69 15 39 2 1 22 8 3
20 1 . 5 1 .
23 23
3 4
24 11
-
p l a s t i s c h e chirurgie .................................................
8 79
-
p s y c h i a t r i e .............................................................. r a d i o d i a g n o s t i e k .....................................................
3
-
8
16
1
1 x Duitsland
1
1 • Belgi~
-
-
2•
1 .
1 • Duitsland .
2 x Belgi~ .
-
.
. 1
1 • Belgi~
1
1
1 x Belgi~
.
10
.
566
109
2
.
7
.
. 2
11
.
13
-
1 x Duitsland
-
1
1 • Belgi~
2 x Belgi~
-
-
-
-
1 x Belgi~ -
1 x Duitsland 1 x Engeland
1 x Belgi~
. -
.
1
.
1 1 .
7 • Belgi~ 5 x Duitsland 1 • Denemarken
MC hr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
-
1 x Belgi~ 1 x Duitsland
.
.
-
1 • Belgi~
1 4 3 3
-
.
1
.
21
z e n u w - e n z i e l s z i e k t e n .............................................
totaal
1 • Itali~
-
a n g y n a e e o l o g i e ..................................
vedoskunde
1 • Belgi~
1
4
-
u r o l o g i e ..................................................................
1
8
10 28
revalidatie ...............................................................
3 • Belgi~ 1 • Denemarken 2 x Duitsland
5
-
r e u m a t o l o g i e ..........................................................
3 1
-
35 5 4 11
r a d i o t h e r a p i e ..........................................................
6
1 x Belgi~
4
1 x Belgi~
11 x Belgi~
2 • Duitsland 1 x Engeland
1 • Itali~
1377
OFFICIEEL Inzagerecht (Herplaatsing wegens misstelling)
De Algemene Vergadering van de Koninkli]ke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft op 25 april 1986 met grote meerderheid van stemmen het voorstel van het hoofdbestuur met betrekking tot het inzagerecht overgenomen. De vele vragen die het KNMG-secretariaat hierover dagelijks bereiken zijn aanleiding om de integrale tekst van dit voorstel, gefncorporeerd in het standpunt van de Algemene Vergadering van 14 mei 1982, waarvan het huidige standpunt een uitwerking is, te publiceren. I. 1NFORMATIE De arts zal de patient op duidelijke wijze dienen in te lichten, desgevraagd schriftelijk, over de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die de arts noodzakelijk acht, alsmede over de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patient. Ook zal de arts de patient over andere methoden van behandeling die in aanmerking komen moeten inlichten en de patient dienen te informeren over de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor war betreft her terrein van bet onderzoek en de behandeling. De arts mag de patient alleen dan inlichtingen onthouden, indien deze voor de patient ernstig nadeel zouden opleveren of indien de patient te kennen heeft gegeven geen informatie te willen ontvangen. Het is denkbaar dat dan een voorziening wordt getroffen waardoor de arts de desbetreffende inlichtingen mag verstrekken aan een ander dan de patient, indien dit in het belang van de patient strikt noodzakelijk is en in overeenstemming met de vermoedelijke wil van de patient. II. INZAGE De KNMG staat op het standpunt dat de patient recht heeft op inzage in en afschrift van zijn medische gegevens.
De patient heeft in het algemeen geen recht op afgifte van originele gegevens, wel - tegen kostprijs - op een afschrift van zijn medische gegevens. Inzage dient echter in ieder geval zodanig te worden geregeld dat: a. Indien een gewichtig belang van de patient dit vereist (bijvoorbeeld: patient staat onder druk van derden) wordt aan een verzoek tot inzage in een andere dan schriftelijke vorm voldaan, aangepast aan dat belang van de patient. b. Strikt persoonlijke werkaantekeningen, dat wil zeggen aantekeningen die buiten de communicatiesfeer zijn gebleven, vallen niet onder her recht op inzage. c. Gegevens, afkomstig van derden, vallen niet onder het inzagerecht. Deze gegevens dienen door die derden ter inzage te worden gegeven. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor de gegevens, verstrekt met het oog op intercollegiale toetsing of (ten behoeve) van de FONA-commissie. Gegevens betreffende derden vallen evenmin onder het inzagerecht, aangezien dit strijd op kan leveren met het beroepsgeheim van de arts. d. Een arts kan niet tot inzage worden verplicht als inzage in of afschrift van de gegevens kennelijk ernstig nadeel voor de patient kan opleveren. In bepaalde omstandigheden kan inzage via een vertrouwensarts, bij voorkeur deskundig ten aanzien van de aard van de behandeling van de patient, een oplossing bieden om aan het verzoek van de patient tegemoet te komen. e. Bij invoering van een (wettelijke) regeling inzake het inzagerecht is een ruime overgangstermijn noodzakelijk. Er bestaan immers (nog) geen duidelijke richtlijnen voor dossiervorming, waardoor de bestaande dossiers niet altijd op inzage zijn ingericht en ook niet met die wetenschap zijn samengesteld. Een dergelijke regeling kan in geen geval terugwerkende kracht hebben.
Verslag CB-vergadering d.d. 8 september 1986 Mededelingen naar aanleidin" van de vergadering van het centraal bestuur der LAD, gehouden op 8 september in de Domus Medicate Utrecht.
jaarverslag over 1985 en de vaststelling van begroting en contributie voor 1987). Tot slot zullen overeenkomstig het rooster van aftreden verkiezingen van nieuwe bestuursleden plaatsvinden.
1. VOORBEREIDINGLAD-LEDENVERGADERING
De verschillende agendapunten zijn uitvoerig besproken in het septembernummer van het ledenbulletin. De vergaderstukken zijn inmiddels toegezonden aan alle afgevaardigden. Belangstellende leden kunnen de agenda met bijbehorende stukken aanvragen bij het bureau van de LAD.
Het centraal bestuur heeft de agenda ten behoeve van de ledenvergadering op 21 oktober 1986 vastgesteld. Na de jaarrede van de voorzitter en de vaststelling van de notulen zal het jaarverslag over 1985 aan de orde worden gesteld, alsmede de aanpassing van de salarisrichtlijnen in 1986. Vervolgens zal verantwoording worden afgelegd over het arbeidsvoorwaardenbeleid in de verschillende sectoren. Hierna zal een inventariserende discussie worden gehouden over de invoering van een oriEnterend lidmaatschap, waarna de financiEle aangelegenheden van de vereniging aan de orde komen (waaronder het financiEle 1378
2. ORII~NTERENDLIDMAATSCHAP In Medisch Contact is reeds uitvoerig verslag gedaan van de gedachte binnen her centraal bestuur om te komen tot een ori~nterend lidmaatschap van de LAD (MC nr. 31/1986, blz. 998). Inmiddels heeft het MC nr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
OFFICIEEL hoofdbestuur van de KNMG zijn gedachten laten gaan over dit onderwerp en het heeft daarbij als uitgangspunt vastgesteld dat de invoering van een ori~nterend lidmaatschap een goede zaak is, maar dat de koppeling KNMG naar maatschappelijke vereniging in ieder geval een van de elementen moet zijn van dit ori~nterend lidmaatschap. Aangezien dit afwijkt van hetgeen her centraal bestuur voor ogen staat, is besloten deze kwestie voor een ori6nterende discussie op te voeren op de agenda van de ledenvergadering in oktober aanstaande. 3. COMMISSIE KADERVORMING Door het centraal bestuur is een commissie kadervorming ingesteld die moet onderzoeken welke mogelijkheden er bestaan om de band tussen de leden en de LAD te verstevigen en niet-leden ertoe te bewegen lid te woorden van de LAD. De commissie is met een eerste rapportage aan het centraal bestuur gekomen. Voorgesteld werd een aantal activiteiten te ontwikkelen. Het ligt in de bedoeling te komen tot een experiment, waarbij avonden in het land zullen worden gepland voor leden en niet-leden. Daarnaast zal speciale aandacht worden besteed aan bepaalde categori~n van artsen, zoals werkzoekende artsen en artsen die deelnemen namens de LAD in medezeggenschapsorganen. Het centraal bestuur heeft de commissie verzocht een en ander nader uit te werken en te organiseren.
4. ONDERHANDELINGEN CAO-KRUISWERK EN TUBERCULOSEBESTRIJDING Na langdurig en intensief onderhandelen in de laatste maanden is tussen CAO-partijen overeenstemming bereikt over de inhoud van de CAO-Kruiswerk. Tijdens deze onderhandelingen zijn enerzijds afrondende besprekingen gevoerd over het functiewaarderingsproject en anderzijds over de arbeidsvoorwaarden in het algemeen. De onderhandelingen speelden zich af binnen de door de minister aangegeven financi61e kaders. Of de minister zal instemmen met het resultaat van de onderhandelingen is op dit moment nog niet zeker. Nadere berichtgeving zal nog plaatsvinden. Tussen CAO-partijen is overeenstemming bereikt over de nadere uitwerking van de salarisparagraaf in het kader van het functiewaarderingsproject en over de besteding van de financi~le ruimte. De financi~le ruimte is met name besteed aan de suppletieregeling in het kader van de arbeidsongeschiktheidsregeling, een extra verlofdag op 5 mei en een substanti~le wijziging van de Uitvoeringsregeling reis- en verblijfkosten. Daarnaast is een extra garantieregeling overeengekomen voor de CB-artsen: deze houdt in dat degenen die v66r 1 januari 1992 de opleiding Sociale Geneeskunde hebben afgerond, een uitloopgarantie tot het maximum salarisniveau van de nu geldende schaa125 kunnen claimen. Voorwaarde is daarbij dat de CB-arts reeds in dienst was v66r 1 januari 1986.
Algemene ledenvergadering LVAG op 28 oktober 1986 A g e n d a v o o r d e a l g e m e n e l e d e n v e r g a d e r i n g v a n de L a n d e l i j k e V e r e n i g i n g v a n A s s i s t e n t - G e n e e s k u n d i g e n ( L V A G ) , te houd e n op dinsdag 28 o k t o b e r 1986 te 20.00 u u r in h e t Congres- e n V e r g a d e r c e n t r u m de K o n i n k l i j k e N e d e r l a n d s e J a a r b e u r s te U t r e c h t , ingang C r o e s e l a a n 8. 1. O p e n i n g e n m e d e d e l i n g e n . 2. J a a r r e d e v a n de voorzitter. 3 . N o t u l e n v a n de a l g e m e n e l e d e n v e r g a d e r i n g d.d. 27 mei 1986 (op a a n v r a a g v e r k r i j g b a a r bij h e t L V A G - s e c r e t a r i a a t ) . 4. J a a r v e r s l a g 1985.
5. Beleid 1986/87. 6. Wisseling v a n het b e s t u u r .
Pauze 7. Follow-up housestaff. 8. A r b e i d s w e t v o o r arts-assistenten. 9. Opleidingen. 10. R o n d v r a a g . 11. sluiting.
Nieuw ingeschreven huisartsen De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 april 1986 t/m 30 juni 1986:
UHI Amsterdam VU, 29 maart 1986
Booy, K. Bos, Mw. D.
Bots, J. P. M.
Fluitman, F. N. V. Hageman, Mw. A. M. Hoogendoorn, R. J. Hoogendorp, J. B. Klaassen, H. J. J. Leeffers, L. P. Mout, P. M C n r . 42 - 17 oktober 1986-41
Nieuweboer, J. C. A. Ruyter-van Sighem, Mw. N. M. de Schotsman, R. Segers, J. H. Wiersma, H. F. Zweemer, J. P.
UHI Nijmegen, 1 april 1986
Bech, W. Becx, Mw. H. J. C. Boeyinga, A. M. Bouws, J. P. Bressers, K. H. P. M. Candel, J. H. L. Coenen, P. D. M. Corbey, J. M. L. M. Dooren, M. J. A. van
Geld, C. F. J. van der Gerritsen, Mw. W. Hermans-Broos, M. J. Hilderink, Mw. C. M. A. Hoekman, H. G. J. Hopman, J. W. C. Moesker, H. L. Mulder, A. G. B. M. Muskens, J. B. Oomen, W. B. M. Sande, A. J. M. van de Savelkouls, L. P. M. Schepens, A. H. F. M. Toemen, Mw. M. P. W. Toorn, J. A. M. aan den Valkenburg, P. J. M. C. Veelers, L. B. J. M. 1379
OFFICIEEL Steur, A. C. de
Ven, F. P. A. van de Verhaak, P. A. J. M. Vocht, J. W. M. M. de Water, J. H. P. van de Woestijne, P. van de Zegger, P. J. M. Zimmerman-Neef, J. P.
UHI Amsterdam VU, I april 1986 Bek, M. T. Berg, S. van den Ree, M. J. M. de Schimmel, W. UHI Amsterdam VU, 31 december 1985 Drooge-Ter Wee, Mw. M. B. P. L. van
UHI Rotterdam, 1 april 1986 Beukers, C. J. M. Bots, Mw. A. T. E. Buitelaar, H. N. Klinkhamer-Weekhout, M. C. Osta, A. J. A. M. van Schutte, Mw. A. M. Sutterland, C. Ven, P. A. A. van de Wuister, F. W.
UHI Maastrieht, 11 maart 1986 Bambang Oetomo, S. Boumans, Mw. M. T. A. Belt, Mw. J. W. van den Hounjet, M. A. M. Westerouen van Meeteren, M. A.
UHI Utrecht, 11 maart 1986 Eijsbouts, O. M. E. Hoff, P. J. Th. Lanting, Mw. A. H. Smidt, H. C. Smits-Schaffels, M. M. UHI Amsterdam, 1 oktober 1985 Erkelens, Mw. N. van
UHI Leiden, 6 september 1985 Heide G. van der UHI Leiden, 9 april 1986 Heeswijk, Mw. G. M. van
UHI Utrecht, 15 april 1986 Beek, P. J. van Berghege, Mw. M. H. W. Crama, P. B. A. Groesen, Mw. P. J. L. M. van Lanphen, J. M. G. Oostdijk, E. J. Ruyssenaars, Mw. H. J. M. Snijders, J. I. J. M.
UHI Groningen, 1 mei 1986 Burggraaff, Mw. C. P. Fonville, F. T. C. M. Hoogland, F. Hutten, F. M. Manen, Mw. H. M. van Meij, Mw. S. de Pieksma, Mw. B. W. Polderman-G6tte, Mw. C. W. M. Reinders Folmer, H. A.
UHI Leiden, 29 november 1985 Vehmeyer, L. H. A. M.
UHI Utrecht, 21 mei 1986 Buijs, Mw. G. C. M. Dinant, G. J. Jaarsveld, H. H. M. van Willemsen, J. A. Yntema, Mw. T.
UHI Rotterdam, 1 april 1986 Buytendijk, P. A.
UHI Utrecht, 18 november 1983 Terstegge, Mw. C. M. J.
UHI Leiden, 6 september 1985 Prescott-de Wit, Mw. L. A. C. M.
UHI Leiden, 28 jam 1985 Dalinghaus-Nienhuijs, Mw. A.
UHI Maastricht, 1 oktober 1985
MOnnink, J. G. de
UHI UTRECHT, 11 april 1986 Jansen, Mw. J. K.
UHI Leiden, 18 april 1986 Bartelink, E. H. G. M. Beukers, W. E. G. C. Brouwers, F. A. A. Haastert, A. T. M. van H61scher, H. L. Maris, Mw. C. M. Moolenburgh, H. C. Podzimek, Mw. L. Smit, Mw. M. J. M.
UHI Groningen, 1 maart 1986 Tuinstra, F. U. C. UHI Utrecht 19 mei 1985 Tjon Tjauw Liem, S. M.
Herinschrijving
14 juni 1986 Mw. M. W. Wijngaarden-Moolendijk.
Vervallen inschrijvingen De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft, ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG onder meer inhoudende dat zij die gedurende vijf jaar niet regelmatig als huisarts werkz~iam zijn geweest uit het register van erkende huisartsen kunnen worden uitgeschreven, hiertoe besloten met betrekking tot onderstaande artsen in de periode 1 april t/m 30 juni 1986: Ausems, W. M. Brandsma, U. R. Doyer, D. Dijk, J . H . van Elv6, B. Gelder, L. van 1380
Godkewitsch, A. Hummelen, T. H. van
Weber, A. B. Wiggers-Willemse, Mw. M. Wullink, Dr. F. H.
Janssen, A. H. W. M. Jongerius, A. Kar, J. P. M. van der Kortenoever, J. W. Kuiper, G. J. C. M. Meursing, W. J. Monster, J. W. Schumacher, J. H. Schutte, J. H. Torren-Maandag, Mw. H. G. van der Treffers, P. C. Verberne, J. P. J.
MCnr. 42 - 17 oktober 1986 - 41
