MEDISCH CONTACT Weekblad van de Koninklijke Nedertandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

MEDISCH CONTACT W e e k b l a d v a n de K o n i n k l i j k e N e d e r t a n d s c h e M a a t s c h a p p i j tot b e v o r d e r i n g d e r G e n e e s k u n s t

Nummer 4 - 24 januari 1986 - 41e jaargang

Gezondheidszorg wordt business. Het beste bewijs dat ook de gezondheidszorg rekening zal moeten gaan houden met zeer aardse, pecuniaire overwegingen, is de roep om kosten-batenanalyses. Aldus Prof. Dr. B. Leijnse. Hij twijfelt er niet aan dat we in ons land in de volksgezondheidssector naar een gedeeltelijk vrije markt toe leven. Prof. Leijnse doceert klinische chemie in Rotterdam en was een der sprekers op 'Het Instrument 1985' op uitnodiging van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie. De rol van de medische technologie in onze gezondheidszorg is vooral ter discussie komen te staan na de invoering van de budgettering. Voor Drs. C. T. G. M. Vissers, werkzaam op WVC, dient niet de beheersing van de kosten, maar die van de medische technologie, groot en klein, daarbij uitgangspunt te zijn. In de discussie hierover 6n in de praktijk kunnen klinisch technici een belangrijke inbreng hebben. De auteur sprak op 'Het instrument 1985'. In het schaakspel van beslissingen is de medische technologie een zwaar stuk met veel kwaliteit; het risico bestaat echter dat dit stuk het spel al te veel gaat bepalen. Prof. Dr. J. C. van Es belichtte tijdens 'Het Instrument I985' voor de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie hoe de technologie in de medische praktijk wordt toegepast en wie daarin meespelen.

INHOUD Economische overwegingen bij de toepassing van medische technologie~n Prof. Dr. B. L e i j n s e - 101 Strategie~n om een ongebreidelde groei van medische technologieEn te voorkomen Drs. T. C. G. M. Vissers - 105 Medische technologie en indicatiestelling Prof. Dr. J. C. van Es - 108 Kinderchirurgie Dr. J. J, H a m m i n g - 111 Medische interviewvaardigheid gemeten A. Crijnen, J. van Dalen, H. Kraan en J. Z u i d w e g - 114 Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege: Klacht over inwinnen informatie in hoger beroep afgewezen - 117 Hulpverlening aan artsen: ervaringen van de eerste acht maanden - 118

Hoe ziet de beste heelkundige zorg voor de kinderen er in ons land uit? Op het eeuwfeestsymposion van het Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, waaraan MC een serie wijdt, is Dr. J. J. Hamming, kinderchirurg bij genoemd ziekenhuis, op die vraag ingegaan. Kernwoorden uit zijn betoog: 'deskundigheid', 'informatie en overleg' en 'kinderatmosfeer'. Over de arts-pati~ntcommunicatie, met name in de huisartspraktijk, is al heel wat afgetheoretiseerd. Aan de Rijksuniversiteit Limburg heeft men bij die theorie6n aan~luiting gezocht om de consultvoering te meten en daar een nieuw instrument voor te ontwikkelen: de Maastrichtse anamnese- en adviesscoringslijst.

Colofon 94 - MC-dubbeldekker 94- Hoofdredactioneel commentaar95- Voorzitterskolom LAD 96 - Brieven 97 - Robin Hull 100 Signalen uit de praktijk 114- Colofon officieel 119

MC nr, 4 - 24 januari t986-4t Ill

93 I

I

I

,

Medisch Contact is het weekblad van de Koninkli[ke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

MEDISCH CONTACT

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is vOor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd ean de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en hear organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke KOpperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen

Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lamanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911.

Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname f 128,50 (inclusief BTW); overige landen .f 227,10. Administratie: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230.

W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brleven' houdt niet in dat de redactle de dearin weergegeven ztenswUze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten, a m dlt te voorkomen warden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehanderd woorden te beperken.

Artikelen AIs een auteur kopij aanbiedt dient dlt in te houden dat deze niet tevens ean een ander ttjdschrift ter publikatle is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd. Door het aanbieden van kopij dreagt de schrijver de anteursrechten aan de redactle over..Ms het artikel nlet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de anteursrechten. De redactie streeft, mede terwllle van de leesbearheld, nanr publikatle van artlkelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur nlet meet dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel oak in twee delen eanbieden ter publikatle in opeenvolgende nummers. De voorkeur geat uit near een zeer beperkt aantal tabellen en flguren: per artikel nlet meer dan drle tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dlenen ieder op een apart vel te warden getekend, bij voorkeur met zwarte Inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor oak dlenen. De literotuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur geat uit near een opstelling volgens de regels van Vancouver. Fen artikel moet warden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summlere beschrljving van de functie van de anteur. [nzenders van artlkelen warden verzocht deze tn tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve Interlinle en voorzlen van een brede marge.

Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle

Niets ult dit tijdschrift mag elders warden gepubllceerd zonder toestemming van de redactle van Medisch Contact.

Omslagfoto: Nick Blaser 'Van hogerhand'

MC-DUBBELDEKKER 4 a. Halfjaar b. Lammelingen c, Misdadiger

Bij juiste invulling van de zes woorden in het linker diagram en na transport van de genummerde letters naar de desbetreffende vakjes in het rechter schema verschijnt daar een opmerking die - gezien vele ingezonden brieven in dit n u m m e r - op z'n best als omstreden moet worden gekwalificeerd.

d. Hinder e. Soepgroente f. Baksel

Rectificatie Door onachtzaamheid is in MC-nummer 3 van vorige week op deze plaats de toelichting bij de omslagfoto van dit nummer afgedrukt. De foto van hummer 3 is getiteld:

'Volvulus in geel'.

Onze excuses voor deze omissie.

Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle

94

il

41

27

19

8

22

~

36

1~

8

9

10

45

11

29

40

33

23

15

3

15

16~

35

24

38

26

32

~4

5

12

21i

22

13

6

10

&8

25

31

18

42

28

43

21

30

9

47

3~

17

2

35

11

12

13

14

17

18~

19

20

2k

25

26

27

29

30

31

32

33

3~

3 6 ~

37

38 I

391

40

~1

I1 23

II

Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. Die van nummer 2 gaat naar M. C. Ponten, Rubinsteinlaan 27, Eindhoven. De goede oplossing was: 'Blijkbaar kan ook de huisarts de specialist nog bijscholen'.

MC nr. 4 - 24januari1986 -41

MEDISCH CONTACT

Vrijheid van handelen Het is begrijpelijk dat in tijden waarin de beperking van kosten van onze samenleving een centraal thema vormt, de weerstand tegen die kostenbeperking toeneemt. Zo ook in de gezondheidszorg. Op talloze terreinen - voorbeelden behoeven niet te worden gegeven - voelen artsen, klinisch chemici, verpleegkundigen, ziekenhuisdirecteuren en vele anderen zich beknot in hun vrijheid van handelen. Dit speelt zich ook af op een in belangrijkheid toenemend gebied: de medische technologie. Dank zij de snel toenemende kennis en de misschien nog snellere ontwikkeling van de technologie worden er bijna onbeperkte mogelijkheden op medisch-technologisch gebied ontwikkeld. Deze snelle groei aan mogelijkheden, maar ook de hoge kosten die met de ontwikkeling en toepassing van medische technologie gepaard gaan, hebben Iogischerwijs tot gevolg dat juist op dit gebied de verantwoordelijken voor de kosten van de gezondheidszorg kostenbeperkende maatregelen noodzakelijk achten. Dit betreft dan vooral de toepassing van geavanceerde methoden: het aantal harttransplantaties wordt gelimiteerd; het aantal niersteenvergruizers mag niet onbeperkt worden uitgebreid, enzovoort. Over het al of niet in de hand houden van de medische technologie treft de lezer in dit nummer van Medisch Contact een drietal artikelen aan (blz. 101, 105 en 108), die ook in het Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie worden gepubliceerd. Een zeer groot probleem is de snelheid waarmee de ontwikkelingen zich v01trekken, alsmede de omvang van de consequenties van een aantal van deze ontwikkelingen. AIs we echter over kostenbeheersing op technologisch gebied praten, gaat het veel meerom routinehandelingen dan om innovatieve technieken: de tot routine geworden technologie kost het meeste geld. Budgettering, machtiging of welke vorm van limitering dan ook roepen weerstand op. De klinisch chemicus Prof. Dr. B. Leijnse draagt in dit nummer een oplossing aan naar analogie van de opvatting van een vervoerseconoom: 'Tijd, veiligheld en comfort hebben de geldwaarde die de reiziger er blijkens zijn gedragingen zelf aan hecht'. Leijnse pleit voor een gedeeltelijk vrije markt, waarin de combinatie patient-arts, een combinatie waarin M C n r . 4 - 24 j a n u a r i 1986 -

de patiOnt en zijn familie de boventoon zullen voeren, beslist hoeveel geld er moet en kan worden uitgegeven. Het pleidooi voor een vrij marktmechanisme in de gezondheidszorg wordt vaker gevoerd en vooral in de VS is dit mechanisme al voor een deel in werking gesteld. Het verleidelijke daarvan is onder andere dat men zich kan onttrekken aan 'de bureaucratie', of aan 'de overheid' en een rechtstreeks verband ziet tussen inspanning en beloning c.q. betaling. Bovendien bezit men volgens die gedachte meer vrijheid van handelen; men zie slechts de eerste inplanting van een kunsthart in de VS. Het is dienstig nate gaan hoeveel vrijheid het vrije-marktmechanisme schept. GIobaal gesproken onderwerpt men zich aan de economische wetmatigheden van vraag en aanbod, vanuit de verwachting dat deze op elkaar zullen zijn afgestemd. Dit is echter zeer de vraag, want in de economie is het al of niet winst kunnen maken de toetssteen voor het handelen. Het is reeds bij een oppervlakkige beschouwing duidelijk dat het winstcriterium in de gezondheidszorg in het geheel niet thuishoort, neen, daarmee strijdig is. Het criterium in de gezondheidszorg is en blijft de vraag of een kwalitatieve bijdrage wordt geleverd aan de gezondheid van mensen als lid van een samenleving dan wel tot bet vedichten van hun lijden. Daarbij moeten wel grenzen in acht worden genomen: de financiOle grenzen die de vertegenwoordigers van onze samenleving, het parlement, trekken. Het probleem is dat het ons in Nederland aan een duidelijk gezondheidszorgconcept ontbreekt, ondanks alle nota's die tot nu toe zijn verschenen. Maar al te veel wordt gesproken over de betaa/baarheid van de gezondheidszorg, terwijl als uitgangspunt de kwa/iteit van de gezondheidszorg zou dienen te worden genomen. Beide begrippen vertonen wel enige samenhang: als de zorg om de betaal-

4I

baarheid zou leiden tot een verantwoorde prioriteitstelling binnen de gezondheidszorg, zou dit een kwaliteitsbevorderend effect kunnen hebben. Maar dit levert geen samenhang op binnen die gezondheidszorg. In dit opzicht is een land als Zweden ons ver vooruit. Dit wordt onder andere duidelijk uit 'The Swedish Health Services in the 1990 '1, een rapport waarin, uitgaande van gegevens over gezondheid en ziekte binnen de Zweedse bevolking, plannen worden ontworpen voor een gezondheidsstructuur die op de bestaande problemen een antwoord zal kunnen geven. Maar: de Zweden wi//en niet alleen zoiets, zij kunnen het ook. Zij beschikken over de statistische en epidemiologische gegevens waarop zij een dergelijk beleid kunnen baseren. Dat dergeUjke gegevens in Nederland nog steeds ontbreken is bij nadere beschouwing eigenlijk niet verbazingwekkend: wij hebben nooit gestreefd naar een samenhangend gezondheidszorgbeleid, waarin preventie en curatie, zorg en opleiding, een Iogische plaats innemen. Wij lieten het liever over aan de vrije maatschappelijke krachten, die met de vrije markt dan weliswaar niet het maken van winst als toetssteen gemeen hebben, maar daarmee voor het overige wel parallellen vertonen. E6n daarvan is dat de maatschappelijke krachten altijd weer bij de overheid te biecht gaan (subsidies); dit geldt evenzeer voor de vrije ondernemers (idem dito). Om de econoom Galbraith te citeren2: ' . . . grote bankiers en industri~len in Amerika (kunnen) roerend ( . . . ) spreken over de zegeningen van ondernemingen die niet worden belemmerd in hun vrijheid, waarna ze het straalvliegtuig van de zaak bestijgen om naar Washington te gaan, alwaar ze de regering gaan vragen om hulp en redding'. De vrijheid van de vrije markt is maar schijn. Een vrije markt binnen de gezondheidszorg zou de samenhang in onze gezondheidszorg nog geringer maken. Het is bovendien zeer waarschijnlijk dat de vrijheid van artsen om een verantwoorde gezondheidszorg te bedrijven her grootst is in een stelsel waar prioriteiten de kwaliteit dienen. [] 1. Rapport van The National Board of Health and Welfare, goedgekeurd door het Zweedse parlement op 7 juni 1985. 2. Galbraith JK. Reagans heimelijke knieval voor John Maynard Keynes. Volkskrant 31 december 1985.

95 |

MEDISCH CONTACT

LAD-voorzitter J. C. F. M. Aghina:

Nu de loonlijn nog ' Wat is al onze kennis waard? Wij weten zelfs niet wat voor weer het morgen za! zijn.' Dat schreef de Duitse auteur Berthold Auerbach reeds in 1876, en toen was het fenomeen functiewaardering nog helemaa! niet aan de orde. In de huidige tijd ligt dat enigszins anders. Wat onder andere onze kennis waard is, is thans uiterst actueel, gezien in het licht van de functiewaardering, die zich op een aantal gebieden binnen de gezondheidszorg thans in een eindfase bevindt. In het functiewaarderingsproject gezondheidszorg, het zogenaamde FWGproject, dat voor instellingen binnen de CAO voor het Ziekenhuiswezen geldt, hebben zich nieuwe ontwikkelingen voorgedaan. Daarover gaat deze voorzittersrubriek. Functiewaardering kent een aantal fasen, waarvan er drie bijzonder belangrijk zijn. Ten eerste de beschrijving en de weging van de functie: hoe zwaar, hoe belangrijk z~n groepen van functies binnen de organisatie? Is dat bekend, dan worden deze functies ingedeeld in functiegroepen, waaraan later een loonlijn wordt gekoppeld. Ten tweede de opbouw van het zogenaamde salarisgebouw, anders gezegd de loonlijn. En dan ten derde de inpassing van de eigen individuele functie in dit hele systeem. Binnen de CAO voor het Ziekenhuiswezen is door de F H Z d e laatste twee maanden van het vorige jaar fors onderhandeld over het functieboek voor de medische, sociale en wetenschappelijke functies in de intramurale instellingen. De LAD, die zoals u weet in de F H Z is vertegenwoordigd, heeft daar een belangrijk aandeel in gehad en, hoewel er voora! niet te vroeg moet worden ge]uicht, er zijn in deze fase van het FWGproject enkele behoorlijke successen geboekt. Zoals wellicht bekend, was de LAD bepaald niet enthousiast over de in het oorspronkelijke functieboek opgenomen typeringen. De functies zoals deze waren

getypeerd, gaven geen goed beeld van de functies zoals ze in het 'reid' worden uitgeoefend. Nu zult u zich wellicht afvragen o f dat zo belangr•k is. Ja, dat is zelfs bijzonder belangrijk. Op basis van een functiebeschrijving wordt namelijk het niveau bepaald waarop de functie wordt ingeschaald. Verschillen in niveau kunnen dan door op het oog heel kleine dingen ontstaan, bijvoorbeeld door het al o f niet gebruiken van het woordje 'mede': 'Functionaris draagt de verantwoordelUk voor . . . . 6f." 'Functionaris draagt mede de verantwoordelijkheid v o o r . . . ' Het woordje 'mede' brengt

een verschil aan in beide zinnen, dat van invloed kan zijn op de uiteindelijke bepaling van de zwaarte van de functie. Om in ieder geva! de functietyperingen ook voor de toekomst zo zorgvuldig mogelijk te kunnen vastleggen, besloot de LAD samen met de andere verenigingen een eigen functiewaarderingsdeskundige in te schakelen. Zoals het er thans uitziet, zijn de kosten die hiermee waren gemoeid wel besteed geweest. Niet alleen zijn de functietyperingen aangepast, die aanpassingen hebben hier en daar ook geleid tot aanpassing van het niveau. Zo verdween niveau 60 voor de functie van de assistent-geneeskundige niet in opleiding (agnio); voor de agnio

bleef alleen niveau 65 gehandhaafd. Ook voor de agio's, die zoals bekend voorlopig niet worden gewaardeerd in verband met het voortdurend veranderen van hun functie gedurende de opleiding, is dit van belang, immers, binnen de CAO is afgesproken dat het aanvangssalaris voor de agio gelijk zal zijn aan het laagste niveau waarop een arts binnen de intramurale particuliere gezondheidszorg aan het werk kan gaan. Ook in de andere sectoren hebben zich verschuivingen voorgedaan, hetgeen ertoe heeft geleid dat de artsen binnen de ziekenhuiswereld thans de vier hoogste rangen in het FWG-systeem bevolken. Het zou te ver voeren hier nu al te diep op in te gaan. U kunt hierover alle informatie aantreffen in een tweede speciale FWG-bulletin, dat door de LAD wordt vervaardigd. Er ligt op het functiewaarderingspad nog ~dn belangrijke hobbel, die achteraf wellicht een geweldige kuil zal blijken te zijn, namelijk de loonlijn. Deze lijn werd reeds in 1982 vastgesteld. Met die Ioonlijn is de LAD het nooit eens geweest en daarom werd steeds de CAO ook niet getekend. De Ioonlijn zal begin maart opnieuw onderwerp van de onderhandelingen zijn. De LAD zal nog ~ n m a a l een poging wagen om de loonlijn te verhogen. Het staat vast dat alleen wanneer dat lukt, een nieuwe CAO ook door de LAD zal kunnen worden getekend.

J. C. F. M. Aghina, voorzitter LAD

,

MEDISCH CONTACT

HUISARTS-CB-ARTS Naar aanleiding van het discussiestuk van Dr. A. Swaak: 'Provinciale kruisvereniging en huisarts-consultatiebureau-arts' (MC nr. 48/ 1985, blz. 1505): Ontslagen en gedwongen overnamen treffen ook de huisarts: verzekeringsgeneeskunde, apotheken, verloskundige zorg en straks het werk als c0nsultatiebureau-arts. Dit laatste wordt vooral emotioneel als onaanvaardbaar beleefd: bedrogen door (mere) bestuurders, buitengezet, de preventieve zorg voor kinderen afgenomen? De wijze waarop het ontslag kenbaar wordt gemaakt, is daar mede sterk debet aan: in Limburg via de pers (MC nr. 15/ 1984, blz. 467); in Zuid-Holland in een eindrapport van de provinciale kmisvereniging (MC nr. 37/1985, blz. 1132) en nu in NoordBrabant via een artikel in Medisch Contact. In zijn artikel geeft Dr. Swaak een achterhaalde visie weer. In de standpunten over het algemeen thuiszorgconcept door de vier kerndisciplines (waaronder de Nationale Kruisvereniging), dit jaar, worden de zuigelingen- en kleuterzorg, zoals ook eerder in andere publikaties, als specifieke bijdragen van de huisartsengeneeskunde gezien. Graag zou ik Dr. Swaak willen wijzen op het artikel van de Limburgse collegae Dr. H. Crebolder en H. v.d. Wouwe in MC nr. 1,5/1985, blz. 467, over de voorwaarden en normen voor het consultatiebureau in de eerste lijn. Moeten de huisartsen deze geschiedenis in iedere provincie gaan overdoen? Of moeten ze toegeven aan een beleid dat hun, via dreiging met reorganisatie, wordt g e d i c t e e r d . . , en dat tot wiens heil? Heerle, december 1985 P. J. M. Verbaten

NOBELPRIJS VOOR DE VREDE De verschillende reacties in MC nr. 51-52/1985 op het stukje van de collega's Kits van Waveren en Silvergieter Hoogstad inzake de Nobelprijs voor de Vrede, geven mij aanleiding tot een tweetal reacties: Het lot van het, regeringskritische, comit6 ter begeleiding van de Helsinki-overeenkomsten in de Sovjet-Unie toont aan dat in dit land alleen organisaties worden getolereerd die een voor de regering welgevallig standpunt innemen. Dit is kennelijk het geval met de artsenorganisatie International Physicians for the Prevention of Nuclear War (IPPNW) met 60.000 Russische leden. Waarom deze organisatie geen communistische mantelorganisatie is behoeft dus nadere uitleg. Daarnaast is collega Tsjazov, medevoorzitter van de IPPNW, onderminister van Volksgezondheid in een regering die verantwoordelijk is voor de, medisch krijgskundig overigens goed onderbouwde, militaire tactiek om met explosieven geladen speelgoed uit te zetten in de opstandige gebieden van Afghanistan om MC nr. 4 -24januari 1986 - 4 1

de kinderen te verminken en daardoor de beweeglijkheid, en dus de gevechtskmcht, van hun ouders te beperken. Tenzij collega Tsjazov uit protest hiertegen zijn regeringsfunctie en zijn lidmaatschap van het Centrale Comit6 van de communistische partij heeft opgegeven, acht ik hem vemntwoordelijk voor deze praktijk. Met belangstelling zie ik de medisch-polemische exegese tegemoet. Berkel en Rodenrijs, januari 1986 M. van Blankenstein

SOLLICITATIEBRIEVEN

1

Naar aanleiding van het artikel van De Goeij: 'Jonge artsen zoeken een baan; soUicitatiebrieven geanalyseerd' in MC nr. 50/1985, blz. 1559: Los van een aantal inhoudelijke opmerkingen over dit artikel heb ik mij vmgen gesteld over de relevantie van dit verhaal. Met de bijgaande tabellen oogt het als een epidemiologische analyse. Dat dit onmogelijk is met een dergelijke doelgroep, gebruikmakend van een aantal volstrekt subjectieve variabelen, moge duidelijk zijn. Aan de resultaten worden geen conclusies verbonden; er wordt niet meer dan geconstateerd en geinterpreteerd. De teneur is dan vaak ironisch-lichtelijk denigrerend. Schrijver merkt bijvoorbeeld op dat de burgerlijke status van de vrouwelijke sollicitant wordt verhuld door het voeren van haar meisjesnaam. Ook, dat her opvallend was dat niemand van de sollicitanten opgaf samen te wonen; denkt schrijver dan sores: uit angst te worden ontmaskerd als niet voldoende aan een burgerlijke norm? Natuurlijk is het niet verstandig dat je als sollicitant kwaliteiten die tot aanbeveling strekken achterwege laat, maar misschien konden deze mensen hier eenvoudig niet op bogen. En dat men de motivatie tot het gaan volgen van deze opleiding gebrekkig of niet aangeeft, is een tekortkoming. Dit neemt echter niet weg dat de nadruk die hier wordt gelegd op uiterlijkheden als zwaar of licht briefpapier, mijns inziens niet relevant is en meer zegt over degene die beoordeelt dan over de sollicitant. Hij lijkt mij constructiever met deze gegevens bijvoorbeeld naar een faculteitsraad te stappen en hiermee te illustreren hoe treurighet gesteld is met de contactuele kwaliteiten in schriftelijke zin van de huidige student in de geneeskunde. Een aanvulling op het bestaande curriculum kan hiervan het gevolg zijn. Mensen met een enorm potentieel van een 7- ~t 8-jarige opleiding in zich kunnen toch niet, na slechts een schriftelijke toetsing, als oninte-

ressant worden afgedaan? De gedachte dringt zich dan bij mij op dat deze handicap voor de beoordelaar ook zijn positieve kanten kan hebben. Immers, hem blijft een slepende sollicitatieprocedure bespaard. De selectie op andere kenmerken dan deskundigheid en persoonlijkheid doet haar werk. Jammer, dat dit artikel in dit blad werd geplaatst. Nijmegen, januari 1986 J. F. van Baars

SOLLICITATIEBRIEVEN

2

In MC nr. 50/1985, blz. 1559 is een artikel opgenomen van de hand van Dr. De Goeij, dat volgens de opgave een analyse bevatte van de respons op een advertentie waarin kandidaten voor de functie assistent in B-opleiding tot gynaecoloog en assistent-niet-in-opleiding werden gevraagd. De maatschap, aldus Dr. De Goeij, was verbaasd en geschrokken van de reacties. Welnu, het artikel van Dr. De Goeij riep bij mij dezelfde reactie op. Werving en selectie zijn een onderdeel van het bij mijn functie behorende takenpakket. Een aantal van de door Dr. De Goeij gemaakte opmerkingen brengt mij (opnieuw) tot de conclusie dat ten eerste werving en selectie op zijn minst door een professional moeten worden begeleid en dat ten tweede (veronderstelde) verschillen tussen man en vrouw hog een grotere plaats in het denken innemen dan men na de ontwikkelingen van de laatste decennia zou verwachten. Het laatste kan wellicht op grond van een milde beroepsdeformatie bij gynaecologen worden verklaard, maar de relevantie van de (helaas niet te beantwoorden) vraag of mannen dan wel vrouwen slordiger schrijven ontgaat mij (al deel ik de mening dat soUicitatiebrieven vaak weinig verzorgd zijn). Het onderscheid man-vrouw komt later in het artikel nog eens op een merkwaardige manier aan de orde. De slotzin luidt dat het een goede ontwikkeling is dat in Leiden het specialisme Gynaecologie speciaal vrouwen aanspreekt (wat is het verband met de analyse van sollicitatiebrieven?), een opmerking waarvan ik aanneem dat het feit dat ik geen medicus ben niet verklaart waarom ik dit niet begrijp. De merkwaardige interesse voor de priv6woonsituatie van sollicitanten en hun burgerlijke staat is een tweede opvallend punt in het artikel. Er ontbreekt een indicatie van de criteria waaraan de te benoemen kandidaten moesten voldoen, maar dat zullen toch niet samenwonen of gehuwde staat zijn? Tenslotte leid ik uit de paragraaf'Motivatie tot sollicitatie' afdat de perspectieven in de functie niet geweldig zijn. Ik hoop dat dit in de advertentie ook duidelijk tot uiting is gekomen en ik zou persoonlijk dan geen al te hoge eisen durven stellen aan de toekomstplannen van de kandidaten. Het artikel bevat mijns inziens overigens een aantal zinnige opmerkingen over sollicita97

MEDISCH

tiebrieven en wat daarmee samenhangt. Het is alleen jammer dat niet is geprobeerd deze in suggesties o m t e zetten, want zowel sollicitanten als wervende instanties in medische kringen zouden het nodige kunnen verbeteren. Ubbergen, januari 1986 E. W. H. Rutten-Teuben

SOLLICITATIEBRIEVEN 3 In MC nr. 50/1985, blz. 1559geeft Dr. W. B. K. M. V. de Goeij een analyse van de sollicitatiebrieven die zijn ontvangen op een advertentie voor twee gynaecologische assistentenplaatsen in bet Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen. Een selectie uit sollicitatiebrieven heeft voor beide partijen zeker bij de huidige arbeidsmarkt geen geringe consequenties. Ze dient op goede functionele gronden te gebeuren: - Een sollicitatiebriefdient functionele en zakelijke informatie te bevatten en een indruk te geven van de persoonlijke en sociale eigenschappen van de kandidaat, gericht op de aard van de functie; dit alles aan de hand van de advertentie (functie-eisen) en eventueel nader ingewonnen informatie (nadere functiebeschrijving). De vermelding van het geslacht en de burgelijke status behoren daartoe niet en lijken ook niet te passen in de (geest van de) moderne wetgeving. - Het tikken (en printen!) van een sollicitatiebrief is in deze tijd niet meer ongepast en kan bijvoorbeeld bij de bezitter van een niet prettig handschrift wijzen op een kritische geest. - Her opgeven en raadplegen van referenties is een subjectieve zaak voor beide partijen. De (aanstaande) arbeidsrelatie tussen sollicitant en werver dient serieus te worden genomen. Eigenlijk behoren andere (oude of niet ter zake doende) relaties daarop geen invloed te hebben. - Het opgeven van wetenschappelijk werk of interesse is niet noodzakelijk, indien niet gevraagd in of blijkend uit de advertentie: er kan sprake zijn van een puur klinische functie! Ons lijkt de selectie van soUicitatiebrieven als in het artikel vermeld niet geheel functioneel te zijn geweest voor beide partijen. Men dient hieraan geen normen te ontlenen. Over de afwikkeling van sollicitatieprocedures bestaan regels en komt waarschijnlijk wetgeving. Het lijkt ons zinvol een ter zake kundige uit te nodigen voor het schrijven van een artikel over sollicitatieprocedures, gericht op medische functies. Het gaat immers reeds e e n paar duizend artsen aan! Rosmalen, januari 1986 F. D. A. Gerkens, ziekenhuisapothekeres A. J. G. Prince, arts-assistent Neurologie

98

CONTACT

ROKEN 1 Met grote verbazing constateerde ik dat in MC hr. 51-52/1985 een advertentie was opgenomen met een tekst ten gunste van roken, lk acht het 0berhaupt ongepast dat in een tijdschrift van en voor artsen advertenties van zulke strekking worden opgenomen, z e k e r wanneer het hoofdbestuur van de KNMG op bladzijde 1602 van datzelfde nummer - evenals in vele vorige hummers - - uitspreekt 'dat naar zijn mening roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondh e i d . . . ' . Was de redactie zich misschien niet bewust van deze tegenstelling in 66n en hetzelfde tijdschrift en/of houdt de redactie geen rekening met de inhoud van aan het tijdschrift ter publikatie aangeboden advertenties? Maassluis, januari 1986 Mw. J. Bloot

ROKEN 2 In MC hr. 51-52/1985 staat een advertentie van het Voorlichtingsbureau Sigaretten en Shag met als teneur: 'Roken moet m6gen', lk meen dat in een weekblad van de KNMG deze aanbeveling, al is zij in advertentievorm, misstaat. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 129ejaargang, nr. 50, staat op blz. 2414 een artikel over her rookgedrag van Nederlandse huisartsen, waarin zorgwekkende gegevens over de rookpreventie bij medici en hun voorbeeldfunctie in het kader van preventieve gezondheidszorg en voorlichting worden vermeld. Mij dunkt dat daarom aanbevelingen dat roken 'moet m6gen' (sic!) in een weekblad voor artsen de Nederlandse gezondheidszorg niet dienen en wonderlijk haaks staan op de recent voorgestelde informatie namens de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne op sigarettenverpakkinge n. Den Haag, januari 1986 D. F. Rijkels, bedrijfsarts

ROKEN 3 In Medisch Contact nr. 51-52/1985 trofik e e n reclameboodschap aan van het Voorlichtingsbureau Sigaretten en Shag uit Den Haag. Gelijktijdig las ik in Het Parool van 20 december een recensie van een artikel uit de New York Times: 'Roken riskanter dan bedrijfsongevallen'. Als ex-huisarts en thans werkzaam in de algemene gezondheidszorg is mij genoegzaam bekend wat de kwalijke kanten van het token zijn. Medici zijn niet bij uitstek de voorlopers in het uitdragen van de gezondheidsgedachte fond het token. Het verbaast mij echter en verontrust mij terdege dat een dergelijke advertentie is geaccepteerd door de redactie van Medisch Contact. Aljaren lid van de KNMG, meen ik dan ook protest te moeten laten horen tegen een dergelijk beleid dat waarschijnlijk meer op commerci~le dan ideologische

,,,

grondslag berust. Mijn lidmaatschap van de KNMG staat dan ook voor mij ter discussie, als mocht blijken dat de motivatie om tot plaatsing over te gaan niet weloverwogen is geschied. Amstelveen, januari 1986 B. K o k

ROKEN 4 Met verbazing trof ik in MC 51-52/1985 een advertentie van de gezamenlijke sigarettenfabrikanten aan in uw blad, tegenover een advertentie waarin een longarts wordt gezocht. Enkele pagina's verder wordt er toch weer op aangedrongen met roken te stoppen. Stopt u dan in 1986 met advertenties die het roken promoten? Zo niet, dan ben ik benieuwd naar de plaatsihgsmotivatie. Leiden, januari 1986 J. G. F. Tabeling

ROKEN 5 Roken moe(s)t (niet) mogen

'Stop nou toch eens met token' is de duidelijke boodschap van het hoofdbestuur der KNMG (MC nr. 51-52/1985, blz. 1602). Met name wordt het roken van sigaretten afgeraden. Op een van de eerste advertentiepagina's van hetzelfde nummer van Medisch Contact echter ventileert het Voorlichtingsbureau Sigaretten en Shag haar mening: 'Roken moet m6gen'. Recentelijk hebben de staatssecretarissen Van der Reijden van WVC en Van Zeil van Economische Zaken, na druk vanuit de Kamer, aangekondigd de eisen voor tabaksreclame te verscherpen. Gezien nu de duidelijke opstelling van de KNMG ten aanzien van token en de recente ontwikkelingen in de politiek, stellen wij voor dat de KNMG besluit elke vorm van tabaksreclame uit Medisch Contact te weren. Hiermee kan de KNMG een voorbeeldfunctie ten aanzien van roken vervullen. Rotterdam, januari 1986 A. Algra Dr. A. M. Huisman

ROKEN 6 ' G e | d s t i n k t n i e t , t o k e n wel.*'

Geregeld kunnen lezers van Medisch Contact de aanbeveling zien van het hoofdbestuur der KNMG om niet te roken . . . . bijvoorbeeld op pagina 1602 van MC nr. 51-52/1985. Elders in hetzelfde nummer kan men lezen: 'Roken moet m6gen'. Blijkbaar is de sigarettenindustrie bang d a t e r over een tijdje niemand meer rookt en wordt het tijd om eens wat propaganMC nr. 4 - 2 4 j a n u a f i 1986-41

9

,

MEDISCH CONTACT

da te verspreiden ten gunste van het welrookgedrag. Dat Medisch Contact door het plaatsen van een dergelijke advertentie de 'eigen' opvatting over roken, als genoemd, voiledig ontkracht, mag duidelijk zijn. Gezien de hoeveelheid rook van sigaretten die ik tijdens de uitoefening van mijn werk binnen de muren van het ziekenhuis (nog steeds) moet inademen, gaat deze wel-niet-roken-inconsequentie mij n6t t e v e r . Roken stinkt, het (advertentie)geld blijkbaar (nog steeds) niet!

lijk en verwerpelijk. Moet men niet alle pogingen om artsen het goede voorbeeld te doen geven (zie onder andere pagina 1602 van datzelfde nummer van Medisch Contact) als irrelevant beschouwen, als het lijfblad van deze zelfde artsen niet de moed heeft een dergelijke advertentie te weigeren?

Utrecht, januari 1986

ROKEN 9

ROKEN 12

W. R. van Steenis

Tot mijn stomme verbazing trof ik de advertentie 'Roken moet m6gen' aan in Medisch Contact. Heel nieuwsgierig bladerde ik daarna het blad door, op zoek naar de oproep aan aUe artsen het roken nu eindelijk eens te staken. En ja hoor" deze oproep heeft geen plaats kunnen krijgen in dit nummer waarin v66r roken wordt geadverteerd. Ik kan er met mijn routs niet meer bij; neem aan dat het een misverstand is tussen advertentieredactie en inhoudelijke redactie! Zie dit gaarne veranderd!

Hierbij een 'vlammend' protest tegen het misbruik van advertentieruimte ten behoeve van het Voorlichtingsbureau Sigaretten en Shag. Recent (NTVG 1985; 129: 2414-8) is al beweerd dat Nederlandse huisartsen qua rookgedrag achterlopen bij de algemene bevolking. De mededeling van het hoofdbestuur over 'niet roken' is ook al niet geplaatst in het eerste hummer van 1986; w61 staat daarin een wens voor een voorspoedig (rokerig?) 1986.

ZwoUe, januari 1986

C. M. P. Theunissen, cardio-anesthesioloog

Mw. P. C. van der Burg-Beijk, arts

ROKEN 13

ROKEN 10

Blaricum, januari 1986

Het verbaasde mij bijzonder in Medisch Contact 51-52/1985 op een van de pagina's een advertentie aan te treffen van het Voorlichtingsbureau Sigaretten en Shag. Is dat op z'n zachtst gezegd niet merkwaardig, als wekelijks in datzelfde Medisch Contact het hoofdbestuur van de KNMG als zijn mening uitspreekt dat roken, in het bijzonder het roken van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid? Of wegen de advertentiebaten zwaarder dan de principes?

F. F. van Soest, uroloog

Leiden, januari 1986

ROKEN 11

Drs. C. de Groot

In Medisch Contact van 20 decemberjl, trofik de advertentie aan: 'Roken moet m6gen'. Op blz. 1602 de gebruikelijke - e n nu vrijwel afgesleten- uitspraak van het hoofdbestuur van de KNMG tegen roken. Het trof mij daarbij, dat deze uitspraak niet fel genoeg is. Roken is heel slecht voor de menselijke gezondheid. In de loop van de laatste jaren gaat er haast geen maand voorbij zonder dater een artikel verschijnt dat wijst op de slechte invloed op diverse organen. En dan zwijgen we nog over de enorme economische gevolgen die ziekte en ziekteverzuim hebben. Kort geleden verscheen er in de Lancet nog een hoofdartikel dat als vaststaand aannam dat roken heel slecht is en dat de sterke lobby van de tabaksindustrie in Engeland aan de kaak stelde. Daar werden man en paard genoemd: MP's die een honorarium ontvingen en effectief bepaalde wetten hadden weten te verhinderen. Dit doet dan ook de vraag rijzen of dat hier in Nederland ook het geval is.

ROKEN 14

ROKEN 7 Mijn ogen niet gelovend, las ik in MC nr. 5152/1985 een advertentie van een pagina groot van de Nederiandse sigarettenindustrie: 'Tante mag ik roken?' 'Ja, alsje het tuimelraampje even open zet.' Roken moet m6gen. Volgens Medisch Contact mag roken dus weer. De niet-rokers worden op de tocht gezet. Wat heeft u bewogen om deze advertentie op te nemen? Blijkens de kleine mededeling op pagina 1602 van hetzelfde blad is het hoofdbestuur van de KNMG nog steeds van mening dat roken schadelijk is voor de gezondheid. Waarom laat u deze advertentie dan toe in het offici~le orgaan van de KNMG? Om van uw tolerante gezindheid blijk te geven? Voorwaar een mooi toofief. Maar door deze tolerantie veroorzaakt u wel schade aan al degenen die nadelen ondervinden van het token, en dus in wezen aan iedereen. Na de gelukte stunt van de sigarettenindustrie om deze advertentie in dit tijdschrift geplaatst te krijgen, zal ze verder gaan en deze en soortgelijke advertenties overal aanbieden. Elders zullen ze moeilijk nog kunnen worden geweigerd en de nog niet rokende jeugd en de jeugd die daar pas mee is begonnen kan dan van tame en iedereen te horen krijgen dat roken mag en moet mogen. De sigarettenindustrie eist bewondering op voor deze gewonnen slag. Maar op u, geachte redactie, maar ook op ons allen rust de taak waakzaam te zijn, ons niet te laten overrompelen en zo nodig hard terug te slaan. Helmond, januari 1986 E. C. W. L. Marres

ROKEN 8 Dat producenten van tabak, sigaretten en shag zich niet zonder meer neerleggen bij de maatschappelijke trend niet-roken hoger te waarderen dan roken, is niet verwonderlijk. Zij moeten immers hun boterham verdedigen. Dat ze daarbij een goed reclamebureau inschakelen is niet alleen slim, maar vanzelfsprekend. Dat de redactie van Medisch Contact echter een paginagrote advertentie laat plaatsen van deze 'tabakscampagne' is onbegrijpeMC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

Breukelen, januari 1986 L. G. Gunning-Schepers

Met verbijstering nam ik kennis van de advertentie: 'Roken moet m6gen'. Zou de redactie in de toekomst bij de plaatsing van advertentieteksten op een passende wijze blijk willen geven van de verantwoordelijkheid die in dezen op haar schouder~ rust? Dit getet op de status die het Medisch Contact geniet.

In ieder geval is mijn oordeel, dat Medisch Contact dit soort advertenties moet weigeren en - dat zij hier terloops aan toegevoegd - de wekelijkse uitspraak van her hoofdbestuur van de KNMG best eens wat sterker mag worden geformuleerd. Middelburg, januari 1986 Dr. L. P. Roegholt

Breda, januari 1986

Herhaaldelijk tref ik in Medisch Contact advertenties aan van de tabaksindustrie. Dat de sigarettenfabrikanten ons blad sponseren vind ik prima, maar zo'n tekst moest niet mogen! Delft, januari 1986 C. H. Wagenaar Hummelinck

Naschrift Terecht is door vele lezers bezwaar gemaakt tegen de plaatsing van twee advertenties van het Voorlichtingsbureau Sigaretten en Shag in Medisch Contact. Alles wat maar zweemt naar her bevorderen van roken dient te worden nagelaten. De gewraakte advertenties zijn letterlijk en figuurlijk misplaatst: helaas erdoorgeglipt bij het marginale toezicht op de te plaatsen advertenties. Red. MC 99

MEDISCH CONTACT

Een verhaal van twee steden 4: Tijd voor het spreekuur In de vorige aflevering heb ik enkele van mijn eerste indrukken van de huisartsgeneeskundige praktijk in Nederland weergegeven. Daarbq" heb ik het er speciaal over gehad d a t e r naar mijn idee in Nederland meet wordt doorverwezen dan in Engeland en dat de begeleidende brieven bij die verwijzingen hier van minder gehalte z~n dan daar. Maar terwifl het er wat het verwijzen betreft slecht afkomt, doet Nederland het op een ander terrein waarop ik onze beide landen heb vergeleken naar mijn eerste indruk weer veel beter, en we! op het terrein van de arts-pati(ntcommunicatie. In 1984 heb ik verslag uitgebracht van een onderzoek naar de mate van tevredenheid van pati~nten in Engeland over de tijd die zij in de spreekkamer van hun huisarts kregen en over de sfeer waarin hun bezoek aan de huisarts verliep 1. Uit dit onderzoek zijn een paar schokkende zaken naar voren gekomen. Zo bleek een groot aantal pati~nten (onder wie de helft van de vrouwen tussen 15 en 44 jaar) de spreekkamer te verlaten met een gevoel van onvrede over de gelegenheid die ze hadden gehad om hun klacht aan de dokter voor te leggen. Dit leek me een serieus te nemen aanklacht tegen de manier waarop de huisartsgeneeskunde in ons land wordt beoefend. Uit het onderzoek bleek ook dat men beter over zijn problemen had kunnen praten naarmate men langer binnen was geweest, gedurende de laatste vijfjaar vaker naar de dokter was gegaan en de overtuiging had dat het probleem eerder somatisch dan psychisch was.

Als je huisartsen in Nederland aan het werk ziet valt het je op dat ze reel minder gehaast zijn dan hun Engelse collega's. In Engeland duurt een consult gemiddeld zes minuten, ofschooner op deze regel natuurlijk vele uitzonderingen zijn: bezoekjes van een paar seconden tot bezoeken van misschien wel een uur bij heel moeilijke toestanden waar ook psychosociale factoren in het spel zijn. In reel praktijken worden twaalf en sores nog meer afspraken in een uur geboekt en ziet de huisarts wel zo'n vifftig tot zestig pati~nten per dag; zelf heb ik op een dag die ik van m'n leven niet zal vergeten eens 99 pati(nten 'afgewerkt'. Dat is nog niets vergeleken bij andere landen. Zo heb ik in West-Duitsland eens een marathonzitting van 109 pati~nten meegemaakt2; ik kon na afloop van dat spreekuur niet meer uit mijn

100

ogen zien. Toch schatten Engelse huisartsen effectief minder tUd aan een spreekuurconsuh te besteden dan hun collega's in veertien andere landen3. Dat zou er best eens de reden van kunnen zijn waarom hun patie'nten zo ontevreden zeggen te z(in over de communicatie met de huisarts. AIs het zo is d a t e r een causaal verband bestaat tussen de geringe duur van het spreekuurcontact en een onbevredigende arts-pati~'ntcommunicatie - en ik neem aan dat het zo is - wat kunnen we dan doen om daar verandering in te brengen? De dokters in Engeland klagen nu al dat ze overwerkt zijn, en dan zouden ze ook nog meer tijd per pati~nt op het spreekuur moeten vrijmaken: zo komt het werk nooit a f . . . Aan de andere kant zeggen sommigen dat het wel eens zo zou kunnen zUn dat j e door voor iedere patient op het spreekuur meer tijd uit te trekken al met al minder te doen krijgt, lmmers, een patient die onvoldoende aandacht voor zijn klachten meent te krijgen zal telkens terugkomen; iemand die bO" het eerste bezoek kan uitpraten en zijn probleem duidelUk kan overbrengen zal daar geen behoefte aan hebben. Hoe dan ook, de korte duur van het huisartsconsuh in Engeland is niet lets om trots op te zijn en steekt slecht a f bij de tien minuten tot een kwartier die ik de dokters in Nederland aan hun spreekuurpati~nten heb zien geven. Het lijkt mij dat dit onderwerpt zich uitstekend leent voor een vergelijkend onderzoek: het moet bepaald gemakkelijk zijn het onderzoek dat in Engeland is gedaan ook bij Nederlandse huisartsen uit te voeren o m t e zien o f de tevredenheid van de patie'nten aan deze kant van de Noordzee groter is. Als de uitkomsten van zo 'n onderzoek het mogelijk maken die vraag met "Ja' te beantwoorden, dan zouden we een krachtig pressiemiddel hebben om de Engelse huisartsen zover te krijgen dat zij hun manier van spreekuur houden veranderen. Verandering teweegbrengen is echter lang niet gemakkelijk: de manier waarop het nu gaat zit er kennelijk bij artsen zowel als pati~nten geheid in. Z e l f heb ik tien jaar lang in mijn praktijk in de omgeving van Stratford-onAvon geturfd hoe vaak mijn pati~nten me per jaar bezochten. Het bleek dat het jaargemiddelde al die tijd constant op 3,5 ~ 3,6 was gebleven. Ik kan niet ophouden me daarover te verbazen, in aanmerking genomen dat de

klachten waar pati~nten mee naar ons toe komen zo ontzagelijk gevarieerd zijn en ook het ziektepatroon enorm varieert. Een ander opmerkelijk gegeven is dat de tijd die een bepaalde arts gemiddeld aan een consult besteedt zo constant blifft; zijn gedragslijn in dezen IUkt even specifiek voor hem te zijn als zijn vingerafdruk o f zijn DNA-configuratie. Z e l f kwam ikjaren lang als ik de tijd die ik aan honderd consulten had besteed door honderd deelde op 7,5 minuten en het heeft me reel inspanning gekost om het gemiddelde doelbewust tot 8 minuten op te voeren. Er zullen vele factoren zijn die van invloed zijn op deze gang van zaken, maar ik denk dat onze spreekuurgewoonten eerder cultureel bepaald zijn dan dat we ze ons tijdens de opleiding eigen maken. WaarschUnlUk zegt de tUd die we onze pati~nten op het spreekuur gunnen meer over onze eigen inslag en idee(n dan over w a t e r bij ons in basis- en beroepsopleiding is ingepompt. Wat enkele simpele observaties van de huisartspraktijk al niet voor fascinerende vragen opleveren! En wat moet het niet eenvoudig zijn gegevens te verzamelen die daar enig licht op werpen! Daar gaat het dan ook exact om in het wetenschappelijk onderzoek in de huisartsgeneeskunde, o f - zoals een gevierde Engelse arts her eens noemde - de georganiseerde nieuwgierigheid. Robin Hull

Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeaeeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

Literatuur I. Hull FM, Hull FS. Journal of the Royal College of General Practitioners 1984; 34: 71-5. 2. Hull FM. Update 1980; 607-12. 3. Hull FM. Allgemeinmedizin International 1983; 1: 37-42.

MC nr. 4 - 24 januari 1986-41

,

MEDISCH CONTACT

Economische overwegingen bij de toepassing van medische technologie6n De vooruitgang in de geneeskunde wordt hoofdzakelijk beheerst door de volgende twee factoren: a. het beschikbaar komen van nieuwe wetenschappelOke inzichten en nieuwe medischetechnologie~n;en b. het beschikbaar zUn van financi~le middelen. In mijn herinnering heerste gedurende de periode 1%0-1980 op het gebied van de gezondheidszorg in ons land de opvatting dat de tweede factor nimmer de beperkende behoorde te zijn. Medische hulp voor de zieke medemens en - indien enigszins mogelijk en zinvol - bet voork6men van het overlijden van een patient werd geacht op zulke fundamentele ethische principes te berusten dat de kosten van secundair belang werden beschouwd. In het kader van de verzorgingsstaat had iedere zieke recht op alle noodzakelijke medische hulp. Een voortreffelijke collega voegde mij omstreeks 1970, toen ik twijfel uitte aan de betaalbaarheid van dit hoogstaande principe, toe: 'Geld mag nu eenmaal de beperkende factor niet zijn bij zaken als ziekte of gezondheid en leven of dood. Geld als beperkende factor is eenvoudig ontoelaatbaar'. In principe is in de afgelopen jaren aan deze, nog steeds wijdverspreide en diepgewortelde opvatting dat de zorg voor zieken ver boven economische en financiEle overwegingen verheven behoort te zijn door politici de doodsteek toegebracht. Zij stelden immers - en ik denk terecht - dat de uitgaven voor de gezondheidszorg bezig waren tot een loden last voor de gemeenschap uit te groeien en dat een voortdurende stijging ontoelaatbaar was. Andere sectoren van het maatschappelijk leven zouden immers sterk in de knel komen als het voor de gezondheidszorg bestemde percentage van het nationaal inkomen zou blijven toenemen. Deze stellingname betekende dat de politici impliciet toegaven dat de waarde van gezondheid en van een mensenleven aan dezelfde economische regels onderhevig is als die welke van oudsher in de handel en industrie als juist worden ervaren. Dat men er in het algemeen voor terugdeinsde deze waarheid openlijk uit te spreken, mag geen vetMC fir. 4 - 2 4 januari 1986-41

Prof. Dr. B. Leijnse De waarde van gezondheid en van een mensenleven is aan dezelfde regels onderhevig als die welke van oudsher in handel en industrie als juist worden ervaren. Ook de gezondheidszorg zal rekening moeten gaan houden met zeer aardse, pecuniaire overwegingen. Prof. Dr. B. Leijnse twiffelt er,niet aan dat we ook in ons land in de volksgezondheidssector naar een gedeeltelijk vrije markt toe leven. De auteur, die in Rotterdam klinische chemie doceert, was een der sprekers op 'Het Instrument 1985' op uitnodiging van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie. wondering verwekken. Politici prefereren van oudsher sofismen, omdat hun onderzaten - tegenwoordig kiezers geheten - de naakte waarheid liever niet horen, maar laten wij ons daardoor niet in de war laten brengen.

KOSTEN-BATENANALYSE Het beste bewijs dat ook de gezondheidszorg rekening zal moeten gaan houden met zeer aardse, pecuniaire overwegingen, is de roep om kosten-batenanalyse. Deze methodiek is naast de econometrische modelbouw en het operationele onderzoek na de tweede wereldoorlog in zwang gekomen in de economische wetenschap. De kosten-batenanalyse, of het veelvuldig gebruikte Angelsaksische equivalent 'cost benefit analysis', vereist dat de kosten en de baten in 66n zelfde maat worden uitgedrukt, dus in geldwaardek Zelfs als wij het verheven ethische standpunt verwerpen dat geld van volstrekt ondergeschikt belang behoort te zijn in de geneeskunde, dan rijst toch de vraag of het iiberhaupt mogelijk is de waarde van een mensenleven of van een jaar gezondheid in geld te waarderen. Laten we het oor te luisteren leggen bij mijn collega Dr. A. J. Blauwens 2. Als hoogle-

mar in de vervoerseconomie merkte hij tijdens zijn oratie aan de Erasmusuniversiteit Rotterdam, getiteld: 'De tijd, de dood en het comfort', het navolgende op3: 'Wat is de geldwaarde van 66n minuut tijdsbesparing? Wat is de geldwaarde van 66n mensenleven? Een goede twintig jaar geleden zouden de vervoerseconomen zowat unaniem gesteld hebben dat op deze vragen geen ernstig antwoord te geven is. De vraagstelling alleen al zou zijn ervaren als uiterst cynisch. Kosten-batenanalyse die zich voorneemt de tijd, de dood en het comfort van de reizigers in geld uit te rekenen moet toen wel de indruk gewekt hebben van een aanmatigende en tot mislukken gedoemde ambitie. Als er 66n terrein was waar men niet aan kosten-batenanalyse moest beginnen, was dat wel het personenvervoer. Sindsdien hebben wij methoden ontwikkeld, niet alleen om minuten en mensenlevens om te rekenen in gulden en cent, maar om dit te doen op een exacte en objectieve manier. Het is deze methodologische vooruitgang die het personenvervoer gemaakt heeft van een ongeschikt tot een voorkeursterrein voor kosten-batenanalyse.' Toen ik dit las, concludeerde ik dat het niet onmogelijk is dat wij in de gezondheidszorg met betrekking tot de kostenbatenanalyse het punt hebben bereikt dat de verkeerseconomen reeds twintig jaar eerder hebben gepasseerd. Ik raakte dus geinteresseerd in de grondslag van de toegepaste methodiek. Welnu, daarover laat collega Blauwens geen twijfel bestaan: 'Een fundamenteel uitgangspunt vormt de basis van deze berekeningen. Het is een eenvoudig postulaat, maar als men het verwerpt, storten alle berekeningen in. Het is het volgende waardeoordeel: tijd, veiligheid en comfort hebben de geldwaarde die de reiziger er blijkens zijn gedragingen zelf aan hecht. Wij beschouwen dus de mensen als volwassenen die voor zichzelf kunnen uitmaken welke waarde tijd, veiligheid en comfort voor hen hebben en die naar deze inzichten handelen. Wij nemen de gedragingen van de mensen ernstig en leiden er impliciete waarderingen uit af ( . . . ) De moderne waarderingsmethoden vertrekken alle van het democratische en tolerante standpunt, dat de reizigers zelf mogen oordelen over de waarde van tijd, veil@ 101

MEDISCH CONTACT

heid en comfort. Alleen vragen wij het hen niet in een enqu~te, waarop wij slechts woorden als antwoord zouden krijgen. Wij kijken naar hun daden.' Uiteraard was de orator zich bewust van het felt dat het geformuleerde standpunt wenkbrauwfronsen zou oproepen, om het zacht uit te drukken, bij sommigen die zich geroepen voelen hun medeburgers leiding te geven. Hij merkt tegen deze groep op: 'U mag stellen bijvoorbeeld, dat de mensen onbekwaam zijn en moeten betutteld worden. De waarde van veiligheid dient niet door henzelf beoordeeld te worden, maar door de overheid, door Big Brother' en hij vervolgt met degenen die deze mening zijn toegedaan te verzekeren dat zijn rede over kosten-batenanalyse hun niets te bieden heeft.

GEDEELTEL1JK VR1JE MARKT

Betekent deze filippica dat de methodiek van de kosten-batenanalyse niet toepasbaar is op her Nederlandse volksgezondheidswezen, dat op het ogenblik wordt gekenmerkt door een steeds groeiende overheidsbemoeienis en een afnemende keuzevrijheid van de patient? Het lijkt een onontkoombare conclusie te zijn. We moeten echter aantekenen dat de situatie waarin het Nederlandse volksgezondheidswezen zich nu bevindt slechts een overgangstoestand is. Het is nog maar enkele jaren geleden dat de financiEle middelen in geen geval de beperkende factor mochten zijn! Dit geluid is nog niet geheel verstomd. De budgettering per ziekenhuis is ingevoerd, maar reeds is duidelijk dat aan dit systeem grove tekortkomingen kleven: .het straft een zuinig beleid uit vroeger jaren en beloont een extravagant uitgavenpatroon in het verleden; iedere vorm van wedijver om de kosten te drukken en de kwaliteit te verhogen wordt overbodig gemaakt. Er wordt dan ook reeds aan een ingrijpende verandering gewerkt, de zogeheten regionale budgettering. Maar ook dit bedenksel, ontstaan in planningsbureaus en achter regeringstafels, zal ongetwijfeld blijken niet te functioneren. Reeds nu hooct men zeer reEle tegenwerpingen. Ik twijfel er niet aan dat, ondanks allerlei ideologische bezwaren en achter een scherm van mooi klinkende frasen, ook in ons land uiteindelijk in de volksgezondheidssector een toestand van een gedeeltelijk vrije markt zal worden bereikt. Een situatie niet ongelijk aan die 102

welke nu bij het personenvervoer bestaat. Gedeeltelijk vrij, want ook bij het personenvervoer is de invloed van de overheid bespeurbaar, bijvoorbeeld in de grote verliezen die her openbaar vervoer lijdt. Een gedeeltelijk vrije markt past in onze westelijke samenleving bij een situatie waarin de geldmiddelen niet toereikend zijn om alle wensen te vervullen. Keuzen zijn noodzakelijk en de individuele mens heeft, naast de overheid, zeggenschap. Zal de overheid niet proberen alle zeggenschap over zo'n gewichtig onderwerp als de volksgezondheid aan zich te trekken? Uiteraard zal zij dit proberen: dat is de aard van het beestje. Een fraai voorbeeld is de reactie van de staatssecretaris op de eerste harttransplantatie in ons land die in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt werd verricht. Deze harttransplantatie was op een zuiver klassiek medische indicatie tot stand gekomen. Noch directie noch bestuur van het ziekenhuis waren erin gekend: slechts de behandelend artsen beslisten, in overleg met de patient. FinanciEle ovewegingen kwamen daarbij niet aan de orde; de patient was immers verzekerd. Ons laboratorium werd kort van tevoren ingelicht, omdat onze medewerking onmisbaar was. Andere afdelingen werden niet ge'~'nformeerd: terecht werd verondersteld dat, zoals tot nu toe bij iedere diagnostische en therapeutische ingreep, de gehele medische en verpleegkundige staf en alle medische ondersteunende diensten van ons ziekenhuis zonder mankeren paraat zouden zijn, als dit noodzakelijk zou worden. De ergernis van de staatssecretaris was groot: hij achtte zich bij de besluitvorruing gepasseerd. Aangezien medische overwegingen niet op des staatssecretarissen weg liggen moeten het wel de pecunia zijn geweest die hem prikkelden. Korte tijd daarna besliste hij dat in ons ziekenhuis in 1985 tien harttransplantaties zouden mogen worden verricht. Zou de bewindsman zich er van bewust zijn geweest dat hij met deze beslissing impliciet de volledige verantwoordelijkheid accepteerde voor de dood van iedere Nederlandse patiEnt(e)die in 1985 verlenging van zijn of haar leven via een harttransplantatie zou kunnen verkrijgen, maar geweigerd zou worden op zijn gezag? Of rekende de bewindsman ermee dat in voorkomende gevallen de artsen en de patiEnten hem wederom niet om zijn mening zouden vragen? Hoe dit ook zij, deze krachtdadige uit-

schakeling van de verantwoordelijkheid van de combinatie patiEnt-behandelend arts door de huidige staatssecretaris zal ongetwijfeld maar van incidentele aard blijken te zijn. Niemand kan toch in ernst geloven dat politici bereid zullen zijn dit soort beslissingen over leven en dood voor hun verantwoording te nemen. Zelfs in westelijke landen waar de doodstraf bestaat duurt het eindeloos voordat een op grond van een vlekkeloos proces ter dood veroordeelde wordt geExecuteerd. Hoe zal 66n politicus in ons land weerstand kunnen bieden aan actiegroepen die uitvoering eisen van een bepaalde medische ingreep bij een medeburger die anders zeker zou overlijden? Laten wij er daarom maar van uitgaan dat de overheid ook op het gebied van de gezondheidszorg spoedig tot de conclusie zal komen dat een overgroot gedeelte van de verantwoordelijkheid voor de fundamentele vraagstukken betreffende gezondheid en ziekte, leven en dood bij de combinatie patiEnt-arts thuishoort. De vraag hoeveel geld er moet en kan worden uitgegeven zal dan ook in de toekomst, binnen door de overheid gestelde ruime kaders, door de combinatie patiEnt-arts worden beslist, waarbij de patient en zijn familie de boventoon zal voeren. GEZONDHEIDSZORG WORDT BUSINESS

Wij moeten ons, deze redenering volgend, instellen op een spoedige invoering van de partiEle vrije marktsituatie in de gezondheidszorg met de nadruk op zeggenschap van de patient. Dan zal kostenbatenanalyse een vanzelfsprekende methodiek zijn en de economische waarde van zijn of haar leven en zijn of haar gezondheid zal grotendeels door ieder individu worden vastgesteld en op grond van zijn of haar gedrag in verzekeringstechnisch opzicht kunnen worden gemeten, net als bij het personenvervoer. In de Verenigde Staten van Noord-Amerika, waar veel ontwikkelingen jaren eerder beginnen dan in Europa, is de omschakeling naar een nieuwe vorm van gezondheidszorg, ge'mitieerd door de noodzaak de stijgende kosten voor deze sector om te buigen, in volle gang. Freedman beschrijft deze gang van zaken in zijn zeer lezenswaardig artikel in het New England Journal of Medicine 4. Hij noemt het de overgang van de 'scientific approach' naar de 'industrial approach in health care'. Persoonlijk vind ik de uitdrukkingen 'scientific' en 'industrial' MC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

MEDISCH CONTACT

niet zo goed gekozen, maar bij lezing van het artikel wordt snel duidelijk wat ermee wordt bedoeld. Oorspronkelijk, zo schrijft Freedman, w a r e n e r twee p a r @ en: de patidnten en de artsen. Later ontstonden de ziekenfondsen die ervoor zorgden dat de kosten van de gezondheidszorg over de gehele bevolking werden gespreid. Zij probeerden niet de 'wetenschappelijke' basis van de geneeskunde aan te tasten. De nieuwe groepen die zich nu met de gezondheidszorg gaan bemoeien zullen dit wel doen. Gezondheidszorg wordt business, nu her concurrentieprincipe zijn intrede doet. Freedman wijst naar de Health Maintenance Organizations, die tegen concurrerende prijzen en met winstoogmerk geneeskundige voorzieningen aanbieden en grote aftrek vinden. Ongetwijfeld zullen wij in Nederland eigen benaderingen beproeven, vooral in verbaal opzicht. Maar ik betwijfel sterk of dit in principe veel zal uitmaken. Ook in ons land zal het non-profitbeginsel dat tot nu toe hoogtij vierde in de gezondheidszorg women ondermijnd, omdat non-profit en efficidntie op te gespannen voet blijken te staan.

KOSTEN-DOELTREFFEN DH EIDSANA LYSE

Men zal mij wellicht willen tegenwerpen dat zelfs als deze toekomstverwachtingen juist zijn, de vraag rijst welke invloed dit nu op ons handelen kan hebben. Een integrale kosten-batenanalyse is in de huidige situatie immers onmogelijk in de volksgezondheidssector. Dit isjuist. Wij zullen ons voor het ogenblik moeten beperken tot wat de Angelsaksen noemen een 'cost-effectiveness analysis', wellicht te vertalen met een kosten-doeltreffendheidsanalyse I. Daarbij behoeven vragen als 'War is een mensenleven waard uitgedrukt in gulden en cent?" en 'Wat is een in goede gezondheid doorgebracht toegevoegd levensjaar waard in gulden en cent?' niet te worden beantwoord. Her kan blijven bij het vergelijken van de doeltreffendheid van verschillende handelwijzen, uitgedrukt in 66n bepaalde maat ten opzichte van de kosten, uitgedmkt in geldwaarde. Zo'n keuzeprobleem is overigens in de geneeskunde niets nieuws. Er zijn altijd situaties geweest waarbij de arts moest kiezen, omdat de middelen ontbmken om alles te doen wat medisch zinvol zou zijn. Denken wij maar aan de dramatische beschrijvingen van de situaties op slagvelden. Daar waren de meest ervaren MC hr. 4 - 24januari1986 - 41

artsen ingeschakeld bij de triage, de keuze welke patidnten wel en niet zouden worden geholpen. Ernstige buikwonden en zware hoofdletsels kwamen achteraan op de lijst. Het zou veel tijd kosten deze zwaargewonden te helpen en inmiddels konden beter eenvoudige amputaties worden uitgevoerd, die beslist levensreddend waren. De efficidntie, bij gegeyen middelen, werd afgemeten aan het aantal geredde levens, een cru maarjuist criterium. Een criterium dat in de afgelopen decennia ook is gebruikt bij de keuze van de patidnten die op het beperkte aantal intensive-carebedden werden opgenomen, lk vernam nooit d a t e r andere criteria werden aangedragen door niet tot de medische professie behorende geinteresseerden in ons landje. In de afgelopen jaren is van verschillende zijden betoogd dat er in de volksgezondheidssector te veel laboratoriumonderzoek wordt verricht. Helaas waren deze mededelingen niet goed onderbouwd, zodat van den kosten-doeltreffendheidsonderzoek geen sprake was. Ik herinner mij dat in een commissie van de Ziekenfondsraad werd verwezen naar een rapport dat ter zake door de Leidse medische faculteit en her Leids academisch ziekenhuis zou zijn uitgebracht. Bij navraag bleek echter dat her een vertrouwelijk rapport was, dat niet voor publikatie in aanmerking kwam. De vertegenwoordiger van de ziekenfondsen was de eerste die betoogde dat met zulk materiaal uiteraard niets te beginnen is. Gesteld mag women dat in ons land nog geen systematisch kosten-doeltreffend heidsonderzoek betreffende klinische chemisch-hematologische bepalingen op gang is gekomen. Een eerste vereiste voor zo'n onderzoek is immers den kostprijsberekening van laboratoriumbepalingen. Er zijn verschillende laboratoria die een kostprijsberekening hebben uitgevoerd. Er bestaat binnen de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemid (NVKC) zeker bereidheid op deze weg voort te gaan, maar is dit aan te raden gezien de huidige budgetteringsregels? Wie zuinig werkt, wordt immers afgeroomd ten gunste van diegenen die een gat in de hand hebben. De NVKC deed in dezen haar plicht door als eerste wetenschappelijke vereniging een voortreffelijk symposium aan de budgettering te wijden, vooralsnog zonder zichtbaar resultaat. Laten wij evenwel blijven hopen dat de beleidsvoorbereiders en beleidsbepalers in Den Haag en elders niet alleen naar zichzelf en naar elkaar luisteren, maar

ook naar signalen van de werkvloer. Met deze term duidt men tegenwoordig op beleidsniveau de deskundigen, de professionals, aan. Deskundigen, professionals, dus degenen die her eigenlijke werk doen en kennis van zaken bezitten, roOdten - zo oreert het beleidsniveau - worden gewantrouwd; zij zijn immers belanghebbenden. Zolang deze sfeer aanwezig is doen wij er verstandig aan steeds signalen af te geven waaruit onze goede wil blijkt, maar uiterst voorzichtig te zijn met het uit handen geven van onze harde gegevens. Ik verzoek u het navolgende als zo'n signaal van goede wil op te vatten. Het is de bespreking van een ziektegeschiedenis, een bespreking die uitmondt in den voorstel voor kosten-doeltreffendheidsanalyses, waarbij her klinisch-chemisch onderzoek den centrale plaats inneemt.

CASUS

Een vrouw van 51 jaar heefl sinds twee jaar wegrakingen. De laatste tijd is er, bij veel spanningen in de huiselijke sfeer, een toename in de duur (uren), frequentie (den- of meermalen per week) en ernst (trekkingen in ledematen, scheefgelaat). De huisarts verwijst naar de neuroloog, die Tegretol en Depakine voorschrijft. Patidnte wordt op de afdeling Neurologie opgenomen wegens een grand-malaanval. Tijdens de opname krijgt zij een tweede aanval, die wordt met 10 mg Valium intraveneus gecoupeerd. Neurologisch onderzoek leverde geen afwijkingen op. Bloedsuikerbepalingen leveren waarden van 1, 2-2, 3 mmol/1 op. Patidnte wordt overgeplaatst naar de interne afdeling. Echo-onderzoek en arteriografie leveren aanwijzingen op voor de aanwezigheid van den grote tumor achter de linkernier. Patidnte wordt overgeplaatst naar de afdeling Chirurgie, waar her insulinoom wordt verwijderd. Het ligt voor de hand op te merken dat bij dit ziektegeval in een vroeger stadium een bloedsuikerbepaling had behoren te worden verricht. Dit zou de patidnte enkele ellendigejaren hebben bespaard, of, om her in de terminologie van de kostendoeltreffendheidsanalyse te zeggen: het zou de patidnte enkele extra in goede gezondheid doorgebrachte levensjaren hebben bezorgd. Aangezien een extra, vroegtijdig uitgevoerde, bloedsuikerbepaling slechts enkele guldens kost, zouden de extra gezonde levensjaren goedkoop zijn geweest. Bij deze uitspraak 103

,

wordt in aanmerking genomen dat alle kosten uiteindelijk toch moesten worden gemaakt, toen de klinische symptomen tenslolte als gevolg van een bloedsuikerbepaling juist werden geduid. Een kosten-batenanalyse passend bij de gevolgde kosten-doeltreffendheidsanalyse zou ongetwijfeld aan het licht brengen dat de pati6nte voor vele duizenden guldens schade is toegebrachl door bet nalaten van een vroegtijdige bloedsuikerbepaling. Is bet verantwoord zulke vergaande conclusies te trekken op basis van een zo simpele kostendoeltreffendheidsanalyse? Er is weinig tegen in te brengen, dunkt mij. De casus leert dat voorzichtigheld op haar plaats is met slogans als: ' Er wordt veel te veel laboratoriumonderzoek verricht'. Ik ben ervan overtuigd dat veel klinisch chemici gevallen kennen waarbij op tijd aangevraagd laboratoriumonderzoek heilzaam voor de pali~nt zou zijn geweest. Publikatie van deze gevallen zou moeten worden overwogen in het kader van kosten-doeltreffendheidsstudies, als de huidige ongenuanceerde kritiek op het uitvoeren van laboratoriumonderzoek aanhoudt. STATISTISCH PERSPECTI EF

Bovengenoemd ziektegeval kan ook in een ander, statistisch perspectief worden geplaatst, en wel als voorbeeld van de stelling dat de diagnose van een ziektebeeld vaak begint met een afwijkende uitkomst van een laboratoriumonderzoek. G. Jungner en I. Jungner spreken deze mening uit op basis van een uitgebreid bevolkingsonderzoek in her Zweedse Varmlanddistrict 5, in de figuur is deze opvatting grafisch vastgelegd. Een te lage bloedsuikerspiegel is ongetwijfeld een vroegtijdig optredend specifiek symptoom van een deregulatie van de koolhydraatstofwisseling. Her behoeft geen gevolg van een insulinoom te zijn, maar een insulinoom kan de oorzaak zijn. Is dit laatste bet geval dan is een vroegtijdig uitgevoerde bloedsuikerbepaling de eerste stap in een keten van gebeurtenissen. Deze omvat nader onderzoek van verschillende aard, waaronder gespecialiseerd laboratoriumonderzoek, voorbereiding van de operatie, de anesthesie, de operatie en de nabehandeling, etc. De bloedsuikerbepaling zou in het kader van een bevolkingsonderzoek kunnen zijn verricht, of naar aanleiding van de eerste specifieke ziektesymptomen waarover de patient klaagt. Uiter104

MEDISCH

CONTACT

Figuur. Voorstelling naar Jungner van het verloop van een operabel ziektebeeld. ernsl ~er Symptome~

/ < : : \

--

~t,ja

Voorstelli~g naor Jungner yen her verloop yen ee~ ogerabel z l e k l e b e e l d .

aard lijkt een kostendoeltreffendheidsonderzoek van zo'n vroegtijdig verrichte bloedsuikerbepaling op z'n plaats. Als kosten moeten dan niet alleen de laboratoriumonkosten worden geteld, maar ook de kosten van alle verdere stappen. als bovengenoemd, waartoe de vondst van een te lage bloedsuiker aanleiding geeft. De doeltreffendheid van een vroegtijdige bloedsuikerbepaling kan worden uitgedmkt in het toegevoegd aantal gezonde levensjaren dat de patient zal genieten door her vmegtijdig ingrijpen dankzij de gevonden lage bloedsuikerspiegel. Een fraai voorbeeld van zo'n soort onderzoek publiceerden Weinstein en Fineberg 6. Zij vroegen zich af hoeveel gezonde levensjaren zouden kunnen worden toegevoegd aan her leven van [ijders aan feochromocytoom door een vroegtijdig vaststellen van een verhoogde VMA-uitscheiding. Zij onderscheiden diverse mogelijkheden van een vroegtijdige VMAbepaling, waarvan ik er drie wil noemen. Het is mogelijk een bevolkingsonderzoek te doen, dus iedereen te onderzoeken. Dit levert, bij een kans van 1 op 10.000 op de aanwezigheid van een feochromocytoom, de toevoeging van gemiddeld 1,08 gezond levensjaar op tegen een kostprijs van 454.000 dollar, lndien alleen diegenen met lichte symptomen worden gescreend, dan kan 0,539 gezond levensjaar worden toegevoegd tegen een kostprijs van 87.100 dollar. Wordt uitsluitend de VMA-uitscheiding gemeten bij personen waarbij reeds ernstige symptomen zijn gesignaleerd, dan valt slechts 0,108 gezond levensjaar te winnen tegen een kostprijs van 44.300 dollar. De toegevoegde gezonde levensjaren en de bijbehorende kosten zijn berekend ten opzichte van de levensduur van de lijder aan feochromocytoom en de kosten gemaakt bij de medische behandeling indien niet

vroegtijdig de VMA-uitscheiding wordt bepaald. Duidelijk is dat deze kosten-doeltreffendheidsanalyses gecompliceerd van aard zijn. Er dient met vele statistische gegevens rekening te worden gehouden, Reeds genoemd werd de karts op het voorkomen van een feochromocytoom. Verder zijn er de risico's van de anesthesie, de operatie, de kans op een maligne feochromocytoom, de kans op een laboratoriumfout, etc. Eerdergenoemde, door Weinstein en Fineberg verkregen resultaten gelden niet voor Nederland. Zij zijn berekend met statistische gegevens uit de Verenigde Staten, maar het komt mij voor dat dit soort kosten-doeltreffendheidsanalysen ook in Nederland dienen te worden uitgevoerd, nu de geldmiddelen de beperkende factor zijn geworden. En zij zouden niet bepekt dienen te blijven tot weinig voorkomende ziektebeelden als feochromocytoom en insulinoom, maar ook veel voorkomende ziekteprocessen en her daarbij uitgevoerde labaratoriumonderzoek moeten omvatten. De intensive care en de behandeling van te vroeg geborenen komen uiteraard ook in aanmerking. Zonder twijfet zal blijken dat klinischchemisch laboratoriumonderzoek een centrale plaats bij het geneeskundig handelen inneemt, lk zou mij daarom met Weinstein en Fineberg kunnen voorsteP len dat hier een taak voor de klinischchemici ligt. Her zal duidelijk zijn dat zo'n kostendoeltreffendheidsonderzoek ook de vereiste nauwkeurigheid van laboratoriumonderzoek en daarbij de betekenis van een uitgebreide kwaliteitsborg dient te omvatten. Het is duidelijk dat de beslisanalyse daarin een centrale plaats zal innemen. CONSUMENT MONDIG MAKEN

Een laatste woord wil ik wijden aan de vraag w a t e r met de verkregen gegevens moet gebeuren. Ik wil daarbij het standpunt innemen dat mijn collega Blauwens terzake van de vervoerseconomie inneemt: behandel uw medeburgers als volwassenen, die tot het maken van keuzen bekwaam zijn en niet dienen te worden betutteld. Mijn voorstel is dan ook, de resultaten van de boven voorgestelde studies algemeen bekend te maken. Op deze wijze wordt een belangrijke stap gezet naar bet mondig maken van de consument van gezondheidsvoorzieningem Laten wij niet vergeten dat wij allen bij tijd en wijle consument zijn. Een mortMC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

MEDISCH CONTACT

dig consument zal een gedragspatroon gaan vertonen ten aanzien van het gebruik van medische voorzieningen waa,'uit is afte leiden hoeveel geld hem ofhaar een toegevoegd gezond levensjaar en het voorkomen van zi.jn of haar overlijden waard is. Up basis van deze gegevens kunnen kosten-batenanalysen worden uitgevoerd. Tenslotte merk ik up mij er van bewust te zijn opvattingen te hebben verkondigd die dwars tegen een aantal in Nederland algemeen aanvaarde postulaten ingaan. lk hoop daarmede duidelijk te hebben gemaakt welke verreikende gevolgen voortkomen uit het felt dat van bestuurszijde terecht wordt gesteld dat de ge[dmiddelen de beperkende factor zijn geworden in de geneeskunde. Het heeft geen zin in dit kader de moderne medi-

sche technologie~n te kritiseren up bijkomende punten en zo impliciet een inadequate bezuinigingsactie te voeren. Latch wij her basisprobleem attaqueren. Dit kan up twee manieren: 1. de moderne medische technologie6n goedkoper maken; 2. via kosten-batenanalyse precies vastleggen welke oude en nieuwe technologie6n financieel up dit moment boven onze macht gaan.

Literatuur

1. Butt W, Neuhausen D. The machine and the marketplace

In: Reiser SJ, Ambar M.(eds). Economic considerations in

applying health care technology in the machine at the bedside. Cambridge University Press, 1984,

2. Blauwens AJ. De tijd, de dood en her comfort. Oralie Erasmus Universiteit Rotterdam 11 oktober 1984, 3a. Braham CA, Thedie D. Le prix d'une vie humaine dans les d~cisions 6conomiques. Revue Fran~aise de Recherche Operationelle 1960, nr. 16: 157, 3b. Dessus MG, De I'in6vitabele mesure des incommensurables et de qui se peut s'ensuivre, Revue Franqaise de Recherche Opdrationelle 1961, nr. 19: 145, 4. Freedman SA. A choice for the future. The New England Journal of Medicine 1985; 312: 579, 5a. Jungner G. Surveillance and early diagnosis in general practice. London: Office of Health Economics. 1965. 5b. Jungner G. Jungner I, Benson ES and Slrandjord PE. Multiple laboratory screening, New York: Academic Press, 1969. 6. Weinstein MC, Fineberg HV. Cost effectiveness ana~ysi,~ for medical practices: appropriate laboratory utilisalion. In: Benson ES, Rubin M (eds). Logic and Economics of Clinical Laboratory Use. Elsevier, 1978.

Strategie6n om een ongebreidelde groei van medische technologie6n te voorkomen Deze bijdrage is opgebouwd uit vijf onderdelen. Na een korte inleiding worden enige kanttekeningen geplaatst bij veel gehoorde visies ten aanzien van de beheersing van de medische technologieen. Vervolgens wordt met behulp van de diffusiecurve voor medische technologie de levensloop van een nieuwe medische technologie verduidelijkt. Daarna wordt nader ingegaan up een aantal minder frequent geformuleerde, maar mogelijk effectievere mogelijkheden. Tenslotte worden de voornaamste conclusies kort samengevat. Het begrip 'medische technologie' wordt in deze bijdrage in ruime zin gebruikt. Met het begrip 'klinisch technicus' wordt met name gedoeld up de klinisch chemicus en klinisch fysicus. De rol van de medische technologic is in de gezondheidszorg vooral ter discussie komen te staan sinds de budgettering. Daarbij lijkt het erop alsof de medische technologie ze/fverantwoordelijk wordt gesteld voor de kostenstijging in de gezondheidszorg, in plaats van de mensen achter die technologie. In de discussies over dit onderwerp vallen twee stromingen te ontdekken. Velen geloven d a t e r een substanti61e kostenbesparing te bereiken valt door de ontwikkeling, de invoer en de aanwending MC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

Drs. T. C. G. M. Vissers De rol van de medische technologic in onze gezondheidszorg is vooral tel" discussie komen te staan na de invoering van de budgettering. Voor Drs. C. T. G. M. Vissers dient niet de beheersing van de kosten, maar die van de medische technologic, grout en klein, daarbij het uitgangspunt te zijn. In die discussie dn in de praktijk kunnen ktinisch technici een belangrijke rol spelen. De auteur legde zijn visie neer tijdens 'Her Instrument 1985', up verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemic; hij werkt up WVC, maar sprak up persoonlijke titel.

van de zogeheten 'grote' technologie~n te beheersen. Het begrip 'grote technologie~n' duidt up dure en potentieel dramatische diagnostische en therapeutische hulpmiddelen als de CT-scanner, de nierdialyse, de bypass-chirurgie en sinds kort ook de harttransplantatie, de in vitro fertilisatie (IVF) en de NMR.

Langzamerhand gaan echter stemmen up, zowel in de literatuur als ook in groepen zoals bier vertegenwoordigd, meer aandacht te besteden ann de beheersing van de 'kleine' technologie~n, met andere woorden de aandacht te richten up de dagelijkse testen en procedures. Beheersing van dergelijke technologie6n zou tot net zoveel, zo niet meer besparing aanleiding kunnen geven I. Naar mijn mening moet bier geen sprake zijn van een dr-dr- maar van een Ol-&lbenadering. Niet de beheersing van de kosten, maar de beheersing van de medische technologie~n dient hierbij uitgangspunt van discussie en inspanningen te zijn. Reductie van de onnodige aanwending van technologie~n voorkomt naast onnodige iatrogene schade ook onnodige inzet van mankracht en middelen. Voor reductie van de onnodige aanwending zijn de mensen achter die technologie~n essentieel. Hierop kom ik later terug. V1SIES Er bestaan vele visies up de wijze waarop een ongebreidelde gruel van medische technologie~n kan worden voorkomen. De meest bekende behoeven enige kanttekeningen. 105

,

1. restrictie van fundamenteel onderzoek dat niet direct aan gestelde onderzoekdoelen lijkt te voldoen. Dit is in zoverre een gevaarlijke visie dat het de voortgang van de medische wetenschap in gevaar kan brengen. De geschiedenis leert ons dat de belangrijkste ontdekkingen voornamelijk op toevalstreffers berusten. Hiermee is echter niet gezegd dat ook aan de fundamentele research geen goede onderzoekvoorstellen ten grondslag dienen te liggen. 2. her toekennen van prioriteiten aan ontwikkeling en diffusie van medische technologie op grond van kosten-batenstudies. Een fundamenteel probleem hierbij is het vaststellen van de baten: de waarde van het mensenleven. Wordt bijvoorbeeld van het economisch begrip 'arbeidsproduktiviteit' uitgegaan, dan moet een zinvol antwoord op de vraag worden gevonden hoe toekomstige arbeid (kinderen beneden de 18jaar), niet-betaalde arbeid in het heden (de huisvrouw), negatieve arbeid (de uitkeringsgerechtigde) en arbeid in het verleden (de gepensioneerde) wordt gehonoreerd. Dit laatste hog los van de vraag in hoeverre mensen indirect kunnen bijdragen aan de arbeidsproduktiviteit van anderen. 3. de beheersing van de verspreiding van met name de grote en dure medisch-technologische mogelijkheden. Deze visie vertoont enige overeenkomsten met artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Alleen in deze visie zou de verspreiding op de epidemiologische karakteristieken van een bevolking moeten zijn gebaseerd. Een dergelijke planning is dan per definitie regionaal. Hoewel op zichzelf een aanlokkelijke strategie, gaat ook deze visie (nog) niet op. De noodzakelijke epidemiologische gegevens ontbreken hog overal. Daarnaast is nog vrijwel geen informatie voorhanden over de effectiviteit en relatieve effectiviteit van dergelijke technologische mogelijkheden. Met andere woorden: van reel medisch-technologische mogelijkheden zijn gegevens over hun doeltreffendheid en hun meerwaarde ten opzichte van reeds voor dat doel bestaande technologie~n eenvoudig niet bekend. 4. bet ontwikkelen van protocollen en her vergoeden van de aanwending van medische technologie alleen wanneer dit volgens protocol geschiedt. Hoewel op bet eerste gezicht misschien aantrekkelijk, levert ook deze stellingname grote problemen op. Allereerst moet men over protocol[en kunnen beschik106

MEDISCH

CONTACT

Auto-embleem

Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen o m in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaaide plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling iedenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.

ken. Om deze te kunnen opstellen zijn gegevens nodig over het toepassingsgebied van de medisch-technologische mogelijkheden en over de effectiviteit en relatieve effectiviteit. Het toepassingsgebied vraagt weerom een pati~ntenclassificatiesysteem, bet laatste maarook bet moeilijkste probleem bij deze visie.

OPMARS

Is een ontwikkeling eenmaal vanuit het stadium van fundamenteel onderzoek via bet toegepast onderzoek in de gezondheidszorg terechtgekomen, dan is haar opmars vrijwel niet meer te stuiten. In de gezondheidszorg is bet nog vrij gebruikelijk via ~trial and error' het juiste toepassingsgebied van een nieuwe medische technologie te vinden. Helaas nogte frequent vindt dit onder epidemiologisch niet verantwoorde omstandigheden plaats. De eventuele ~positieve' bevindingen weten veelal snel hun weg naar de literatuur te vinden; de negatieve bevindingen laten meestal enige tijd op zich wachten; de opkomst en ondergang van een methode als de ~gastric freezing' is een van de vele voorbeelden hiervan. De relatief gemakkelijke introductie in de gezondheidszorg van een nieuwe medische technologie draagt ertoe bij dat de prikkel tot een epidemiologisch verantwoorde evaluatie ontbreekt; zonder dergelijke evaluaties zijn er geen betrouwbare gegevens over effectiviteit en relatieve effectiviteit. Met andere woorden: in de huidige situatie is her willen invoeren van protocoUen zonder een gelijktijdig streven naar evaluatie en registratie van effecten van een bijna even magische handeling als her

zomaar toepassen van medische technologie, omdat het weleens levensreddend zou kunnen zijn.

ALTERNATIEVEN

In het hierna volgende wordt een aantal minder frequent geventileerde visies kort toegelicht. De bekendste zijn die waarbij de financiele beloning een rol speelt. Enkele hiervan zijn: technologieneutraal vergoedingensysteem. De vergoeding voor bet voorschrijven, aanwenden of interpreteren van medisch-technologische toepassingen wordt onafhankelijk gesteld van de soort medische technologie. Dit systeem bevat echter geen directe aanmoediging om onnodige aanwending te voorkomen. Dit laatste lijkt in de praktijk te worden bevestigd, doordat er bijvoorbeeld weinig verschil bestaat tussen de dienstverband- en niet dienstverbandziekenhuizen wat het aantal verrichtingen betreft 2. - Een dergelijke aanmoediging is wel terug te vinden in een vergoedingensysteem dat tot stand gebrachte reductie in de onnodige aanwendingen beloont. Anders gezegd: daar waar reductie in de onnodige aanwendingen aanleiding geeft tot kostenbesparing mag een gedeelte van de besparingen worden behouden. Een dergelijk bedrag zou dan weer kunnen worden aangewend voor noodzakelijk geachte verbeteringen in de zorgverlening of voor bijvoorbeeld onderzoeksdoeleinden, Ervaringen met een dergelijk systeem zijn positief 3. Wel moet bij een dergelijk systeem de kanttekening worden ge-

-Een

MC hr. 4 - 24 januari 1986- 41

MEDISCH CONTACT

plaatst dat het tot stand brengen van een reductie in de onnodige aanwendingen slechts onder bepaalde voorwaarden is te realiseren. Een eerste noodzakelijke voorwaarde is dat de zorgverleners in staat moeten zijn kritisch met de technologie om te gaan. Anders gezegd: reeds in de medische opleidingen moet de hiervoor noodzakelijke kennis worden aangereikt. Een optimale vorm van samenwerking tussen klinisch praktici en klinisch technici is een tweede voorwaarde. Het toekennen van verantwoordelijkheden vertegenwoordigt een andere groep van visies. De gedachte over het inperken van de medische vrijheid tot handelen is hiervan de bekendste. Deze visie heeft onder andere betrekking op het felt dat de klinisch technicus, beter dan de medicus, in staat is de technische kwaliteiten van een bepaalde technologie te beoordelen. Daardoor kan de klinisch technicus de medicus van advies dienen inzake zinvolle mogelijkheden van aanwending. Kennis van de karakteristieken van de doelgroep (waaruit de patient afkomstig is) is hierbij natuurlijk onontbeerlijk! Voor de klinische chemie bijvoorbeeld geldt deze advisering de keuze van de laboratoriumtesten en de eventuele volgorde en het tijdstip van aanwenden. Daarnaast kan de klinisch chemicus de medicus behulpzaam zijn bij de interpretatie van de getalsmatige uitkomsten van laboratoriumonderzoek. Vandaar dat in deze visie de medicus in zijn aanwending van de medisch-technologische mogelijkheden moet kunnen aangeven dat daar waar de expertise van de klinisch technicus gewenst is overleg heeft plaatsgevonden. Wenst de medicus van een dergelijk advies afte wijken, dan zal hij dit ook moeten kunnen onderbouwen. De adviserende rol van de klinisch technicus wordt in deze visie benadrukt. Overigens wordt een dergelijke adviesfunctie, gezien de snelheid waarmee de gezondheidszorg vertechnologiseert, een onontbeerlijke noodzaak. -

een mogelijkheid. De daarin verzamelde informatie kan daarnaast ook worden aangewend voor op de 'eigen populatie' gerichte aanschaf van medische technologie. Dit laatste doordat aan de hand van de specificaties de klinisch technici in samenspraak met de klinisch praktici kunnen nagaan welke de effectiviteit en relatieve effectiviteit van de overwogen aanschaf zal zijn. Een dergelijke opstelling heeft invloed op de verspreiding van medisch-technologische produkten. Vooral in de apparatuursector zijn echter weinig specificaties bekend 4. De medisch-technische dienst van de TNO (MTD) en de Werkgroep instrumentenbeoordeling academische ziekenhuizen (WIBAZ) proberen hieraan enigszins tegemoet te komen. Meestal beperkt zich dat echter tot informatie over de technische veiligheid en betrouwbaarheid van de apparatuur. Een uitzondering op dit laatste is de gecombineerde activiteit van her Nationaal Ziekenhuisinstituut, het Centraal Begeleidingsorgaan voor de onderlinge toetsing en de MTD met betrekking tot de infuuspompen 5. - Er kunnen richtlijnen worden opgesteld waaraan bepaalde medische technologieEn moeten voldoen. Deze richtlijnen kunnen een vrijwillig karakter hebben, zoals de door de Werkgroep CoOrdinatie Informatie Automatisering (WC I A) uitgebrachte richtlijnen ten behoeve van de automatisering in de huisartspraktijk 6. Ook kunnen ze dwingender zijn. Het advies van de Gezondheidsraad inzake kwaliteitsbeheer medische hulpmiddelen bevat hieromtrent enkele aanbevelingen 4. Het duidelijkste voorbeeld in deze richting zijn de richtlijnen van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). - Medische technologie kan gecontroleerd worden uitgetest voordat ze op de markt wordt toegelaten. Er is dan sprake van een evaluatie van de technologie in een zeer vroeg stadium (de 'clinical trials'). Tenslotte is er nog de ex ante-evaluatie ofwel evaluatie met name nog voor het innovatiestadium. Dit is de opzet van de toekomstscenario's zoals ze door het ministerie van WVC worden geinitieerd. Het ontwerpen van toekomstscenario's wil zoveel zeggen als het inventariseren van zoveel mogelijk te verwachten toekomstbeelden. Vervolgens wordt per geschetst toekomstbeeld een consequentieanalyse gedaan. Op deze wijze is het onder meer mogelijk zodra een nieuwe ontwikkeling zich daadwerkelijk voordoet reeds de indruk te hebben van de -

Bovenstaande strategieEn grijpen qua effect vooral aan op het laatste stadium van de verspreiding van een medische technologie. Er zijn nog meer redelijke bijdragen tot een reductie van onnodige aanwendingen van medische technologieEn aan te geven: - Goede advisering zonder informatie is niet mogelijk. Databanken met gegevens over specificaties van medisch-technologische ontwikkelingen bieden hiertoe MC nr. 4 - 24januari1986 - 4 1

mogelijke consequenties, hetgeen van grote waarde kan zijn voor een eventueel beleid ten aanzien van een dergelijke ontwikkeling. Het 'future medical technologies'-project onder voorzitterschap van de heer Banta is een praktisch voorbeeld van een dergelijke scenariostudie.

CONCLUSIE

Hiermee is een aantal mogelijke en minder mogelijke strategieEn geschetst waarlangs onnodige aanwending van medische technologie zou kunnen worden voorkomen. Samenvattend kunnen wij het volgende concluderen: - Kostenbeheersing in plaats van reductie van onnodig aangewende medische technologie krijgt ten onrechte nog steeds de meeste aandacht in de gezondheidszorg. - Deze aandacht is daarbij vooral nog gericht op de grote en dure medische technologieEn, terwijl deze maar een klein onderdeel van de totale technologiekosten in de gezondheidszorg uitmakenl. De klinisch technici kunnen een belangrijke rol spelen bij de reductie van onnodige aanwending van medische technologieEn. - Gezien de te verwachten verdere vertechnologisering van de gezondheidszorg is het dan ook noodzaak dat de samenwerking tussen de klinisch technici en de klinisch practici optimaal is. - Er is sprake van een zwaktebod indien in de intramurale gezondheidszorg de klinisch technici zich achter de klinisch praktici en het management verschuilen wanneer het gaat om het tot stand brengen van een reductie van onnodige aanwendingen van de medisch-technologische mogelijkheden. Ook zij dragen hierin een zware verantwoordelijkheid. -

Literatuur

1. Moloney TW, Rogers DE. Medical technology. A different view of the conytentious debate over costs. N Engl J Med 1979: 301: I413-9. 2. Persoonlijke mededelingen Dr. D. Post, regionaal ziekenfonds Zwolle. 3. Persoonlijke mededelingen Dr. P. van Etten, director New England Medical Centre, Boston. VS. 4. Advies Inzake Kwaliteitsbeheer Medische Hulpmiddelen. Gezondheidsraad publikatie no. 11, augustus 1985. 5. Regeling en bewaking van continue intraveneuze infusie, Welke apparatuur is nodig? CBO-publikatie 8402, november I984. 6. Springer MP, Slager JN, Perk van der MA. Waarom automatiseren in de huisartspraktijk? Medisch Contact 1985; 40: 1445-6.

107

MEDISCH CONTACT

Medische technologie en indicatiestelling De technologie is uit ons leven in her geheel niet meer weg te denken. Zelfs als we van de pure natuur willen genieten bestaat die nog? - dan moeten we van technische hulpmiddelen gebruikmaken, in de eerste plaats om daar te komen, maar vervolgens wordt ook die pure natuur niet zelden gedeeltelijk door de techniek in stand gehouden. Ons bestaan heeft door de techniek een vergaand kunstmatig karakter gekregen: in transport en communicatie, in landbouw en in waterbouwkunde, in de handel en in de geneeskunde is de technologie niet weg te denken. Sinds de mens een stok gebruikte om zich te verdedigen en een vuursteen om vuur te maken is de techniek een metgezel van de mens. Op zich is e r d u s niet zoveel reden om de techniek ter discussie te stellen. Er is nu echter iets anders aan de hand.

DE KERN VAN DE ZAAK

In een uiterst snel tempo is, dankzij een aantal moderne vindingen waarvan de chips en de glasvezel er slechts enkele zijn, een instrumentarium ontwikkeld dat zijn weerga niet kent. Dankzij een veelheid aan technieken is het mogelijk met een steeds verdergaande verfijning afbeeldingen van het lichaam of van delen daarvan te maken die in de diagnostiek revolutionaire veranderingen teweegbrengen. De 'digital substraction angiography' (DSA) en de nucleaire magnetische resonantie (NMR) zijn daar twee voorbeelden van. Op therapeutisch gebied is het mogelijk in vergaande mate slecht of niet meer functionerende orgaansystemen of lichaamsdelen te vervangen. De kunstarm die ik vlak na de tweede wereldoorlog bij oorlogsinvaliden kon aanmeten was van een bijna Middeleeuwse primitiviteit als men die vergelijkt met de huidige. Maar ook geheel nieuwe technieken werden ontwikkeld: de nierdialyse en de niertransplantatie, de pacemaker, de harttransplantatie en het kunsthart, de in vitro fertilisatie en het weer aanhechten van geguillotineerde lichaamsdelen. Ook de ontwikkeling op farmaceutisch gebied is gigantisch geweest: van vaccins tot antibiotica, van cytostatica tot antidepressiva. Er bestaat een neiging om het bestaan van deze technieken toe te juichen: het leven kan misschien verlengd en zeker 108

Prof. Dr. J. C. van Es Medische technologie is op zichze!f niet goed of kwaad. De vraag is hoe ze wordt toegepast. TUdens 'Het Instrument 1985' belichtte Prof. Dr. J. C. van Es voor de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie hoe de technologie in de medische praktijk wordt toegepast en wie daarin meespelen. veraangenaamd worden. Maar aan de andere kant leven mensen met een schrikbeeld voor ogen: aan slangen en draden verbonden machteloos te moeten liggen op een intensive-careafdeling. Diezelfde techniek, die enerzijds zo heilzaam kan zijn, wordt anderzijds verworpen en verafschuwd, en wel zozeer dat men verklaringen op zak draagt er niets mee te maken te willen hebben. Dat gevoel is begrijpelijk, ook al ben ik zelfdankbaar dat dialyse mijn leven kan verlengen fin veraangenamen, dat er met een flexibele in plaats van een starre buis in mijn longen, maag of colon kan worden gekeken. Over de techniek in de geneeskunde, over bet gebruik van instrumenten kunnen dus zowel goede als slechte dingen worden gezegd. Daarmee komen we bij de kern van de zaak: het instrument. De

medische technologie is op zichzelf niet goed of kwaad, slechts haar toepassing bepaalt het goede of het verkeerde. Met

andere woorden: het ligt aan onszelf of de machine aan het ziekbed goed of slecht wordt gebruikt. Dat geldt natuurlijk voor de gehele techniek in onze samenleving. De telefoon kan worden gebruikt om mensen gelukkig, maar ook om ze ongelukkig te maken: dat hangt van de boodschap af. Een vliegtuig kan worden gebruikt voor een levensreddend transport van een patient, maar er kunnen ook bommen mee worden gegooid. Het goede of slechte is dus niet te herleiden van bet apparaat, het instrument, de machine zelf: bet ligt aan onszelf. Laten we dat eens wat nader uitdiepen.

WERKWIJZE ARTS

1. Om te beginnen kan het bestaan van apparaten het diagnostisch proces be'invloeden.

Hoe is her normale verloop? Een patient komt met een klacht bij zijn arts. Het doel van de arts is een diagnose te stellen. In vele gevallen is dat niet mogelijk: er zijn patiEnten die in een te vroeg stadium komen; de verschijnselen zijn dan nog niet duidelijk. Of het hoogtepunt van de ziekte is voorbij: de laboratoriumbepalingen vertonen geen afwijkingen (meet). Ook kan een patient wel klachten hebben, maar heeft het weinig zin een uitgewerkte diagnose te stellen, bijvoorbeeld bij onschuldige 'self-limiting' ziekten zoals griepachtige toestanden. Tenslotte en di6 categorie is groter dan men zou verwachten - komen er in het bijzonder bij huisartsen patiEnten die weliswaar klachten hebben, maar bij wie het gaat om klachten die niet door een ziekteproces worden veroorzaakt; veelal zijn dit patifinten met een functionele stoornis. Op grond waarvan stelt een arts zijn diagnose? Van fundamentele betekenis is her gesprek met de patiEnt, waarin de klacht kan worden verhelderd. Het komt erop aan de patient in de eerste fase van het contact de karts te geven zich te uiten. Het belang hiervan is duidelijk: er wordt veel relevante informatie ingewonnen en de patient ervaart dat er echt naar hem wordt geluisterd. Door middel van een formele anamnese kunnen vervolgens ontbrekende gegevens worden verkregen. In de grote meerderheid van de gevallen is een huisarts in staat alleen al op grond van de anamnese een diagnose te stellen. Hij wordt daarbij bovendien nog geholpen door zijn kennis van de voorgeschiedenis van de pati6nt, vroeger doorgemaakte ziekten, familiair voorkomende aandoeningen, uit het milieu stammende invloeden. In een aantal gevallen is een aanvullend lokaal lichamelijk onderzoek nodig en dan kan in ongeveer 80% van de gevallen een diagnose worden gesteld door een onderbouwde keuze uit de enkele door de arts gegenereerde hypothesen. In een beperkt aantal gevallen zijn laboratorium- en r6ntgenonderzoek, een elektro-cardiogram en dergelijke nodig om de diagnose te stellen ofte bevestigen. Komt een huisarts er dan nog niet uit, dan zal een verwijzing naar een specialist moeten volgen, bij wie de cyclus van anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek, diagnose, prognose en beleid weer wordt doorlopen. MC hr. 4 -24januari1986- 41

,

De diagnose die wordt gesteld is lang niet altijd een causale diagnose; niet zelden kan die diagnose slechts een syndroom benoemen o f e e n descriptie geven. Dat is niet zo erg, mits de diagnose uitgangspunt voor een beleid kan zijn. Het uit te stippelen beleid wordt echter mede bepaald door de prognose. Deze wordt vaak slechts impliciet gesteld; het ware juister deze steeds weer te expliciteren. Om slechts 66n voorbeeld te noemen: het beleid bij een vrouw met een mammacarcinoom in een eindfase is anders dan wanneer de vijfjaarsoverleving groot wordt geoordeeld. Het is evident dat in dit hele proces bet gesprek met de patient richtinggevend is voor het te volgen beleiden de uiteindelijke diagnostiek. Worden gesprek en anamnese verwaarloosd, dan is de kans erg groot dat diagnostische zoekacties op touw worden gezet die overbodig zijn als er maar intelligent, met kennis van zaken en sensitief met de patient wordt gesproken. Dit geldt zowet voor de huisarts als voor de specialist. Als nu voor de arts technologische voorzieningen voorhanden zijn is het risico groot dat vooral de anamnese en bet gesprek niet die plaats in het diagnostische proces krijgen die deze verdienen. 2. Daarmee komen we op een tweede probleem dat door een overmaat aan technologie kan worden veroorzaakt. Bij het doen van een groot aantal routineonderzoeken is de kans groot dat 66n of meet afwijkingen van de norm worden gevonden die dan aanleiding zijn voor verder onderzoek of zelfs behandeling. We weten dat het interpreteren van onderzoekgegevens moeilijk kan zijn en tot vergissingen leiden. Zelfs de zo objectief ogende r6ntgenfoto's zijn niet altijd met 100% betrouwbaarheid te beoordelen. Daarom ligt terecht her pre-operatieve routineonderzoek onder vuur: her merendeel van het onderzoek is overbodig en dus, vanwege mogelijke fout-positieve uitkomsten, ook schadelijk. Dit geldt voor ieder overbodig onderzoek. Overbodige gesprekken en anamnesen en overbodig lichamelijk onderzoek zullen niet gauw plaatsvinden: deze onderdelen van de diagnostiek zijn zelden schadelijk, maar zij kosten veel tijd en daarom zal er geen overdaad aan zijn. Wel aan technologisch onderzoek, omdat dit ten dele aan hulpkrachten kan worden opgedragen en omdat artsen als zij deze handelingen moeten uitvoeren daar vaak afzonderlijk voor worden gehonoreerd. De remmende factor is dan meestal een relatief tekort aan apparaMC nr. 4 - 24januari1986 - 41

MEDISCH

CONTACT

Er is een circulus vitiosus ontstaan waarin diagnostische criteria en de diagnostiek elkaar steeds verder aanjagen. Deze ontwikkeling heeft ook tot gevolg dat ziekenhuizen worden overspoeld door mensen die daar helemaal niet thuishoren: ook zonder de technisch hoogwaardige expertise kunnen zeer veel patiEnten worden geholpen.

tuur en het ontstaan van wachtlijsten. De mogelijkheid onderzoek te delegeren heeft tot gevolg dat de opdracht tot het verrichten hiervan gemakkelijk wordt gegeven, met onder andere de gevolgen die we onder het eerste punt reeds bespraken. 3. Een derde aspect in de technologische ontwikkeling is dat deze zich in een razend tempo voltrekt. Dit heeft tot gevolg dat de apparatuur steeds verfijnd wordt, terwijl de last voor de patient relatief afneemt. Zo verdringt een aantal noninvasieve methoden de bestaande invasieve methoden. Zou vroeger de last voor de patient nog een rein voor het gebruik betekenen, nu wordt dat steeds minder het geval. Het wegvallen van die rein kan her gebruik alleen maar bevorderen. De combinatie van beschikbaarheid, de mogelijkheid werk te delegeren en een geringe weerstand van patiEnten tegen het gebruik leiden ertoe dat ook ziekten in een steeds vroeger, pre-symptomatisch stadium kunnen worden ontdekt. Dit lijkt op het eerste gezicht uitstekend, maar het heeft slechts zin als een vroege diagnostiek ook kan bijdragen tot het verhogen van levenskansen en kwaliteit van leven. Voor een aantal ziekten is dat evident, zoals de vroege diagnostiek van het cervixcarcinoom. Over andere ziekten bestaan nog verschillen van inzicht: zo denken onder andere klinici en epidemiologen verschillend over de waarde van vroege herkenning van longcarcinoom. Vroege diagnostiek maakt iemand bij een positieve bevinding in ieder geval eerder tot patient; dit is alleen dan verantwoord als daar winst tegenovet staat. Hetgeen tot nu toe is besproken houdt in dat de werkwijze van de arts, afhankelijk van de aard van zijn werk, door de machine aan het ziekbed grondig is veranderd. Deze verandering in diagnostiek heeft ook tot gevolg - Wulff gaat daar in zijn beroemde boekje 'Rational Diagnosis and Treatment' uitvoerig op in - dat de beschrijving van een ziektebeeld verandert en daarmee ook de diagnostische criteria ~. AIs eenmaal die nieuwe criteria gemeengoed zijn geworden, betekent dat dat een diagnose ook niet meer zonder apparatuur kan worden gesteld. De geneeskunde is steeds meer afhankelijk van alle technologische hulpmiddelen en die geneeskunde kan dan alleen worden verricht in de centra waar de apparatuur is geconcentreerd: de ziekenhuizen.

PATIENT

4. Daarmee komen we terecht bij een vierde aspect: de beeldvorming van de moderne geneeskunde in de ogen van de patiEnten. Er is al lang een proces gaande en niet alleen op het gebied van de geneeskunde - waarin de technologie zeer hoog wordt gewaardeerd. Als ik in mijn garage kom en daar worden allerlei tests met mijn auto uitgevoerd waarvan de resultaten op beeldschermpjes in getalletjes zichtbaar worden dan heb ik het idee dat mijn auto goed is onderzocht. Als vervolgens mijn auto het onderweg opgeeft omdat bij het olieverversen de afsluitnippel niet vast genoeg is aangedraaid en de motor droog komt te staan, is dat een ander verhaal. Ik weet dan in ieder geval dat de compressie en de weet ik wat allemaal goed waren. Zo gaat het ook in de geneeskunde: iemand met klachten stelt zich vaak niet meer tevreden met een anamnese, een onderzoek met oog, oor en hand, met bloeddrukmeting, stethoscoop en venapunctienaald; al gauw wordt gevraagd om de moderne apparatuur met de daaraan verbonden specialist. Uit een onderzoek van Krol is gebleken dat bij het verwijzen naar kinderartsen de aandrang van de zijde van ouders een grote rol speelt 2. Het gaat er dus niet alleen om dat de eerste lijn onvoldoende bij machte is als beschermende muur rondom het ziekenhuis te staan. De wens, niet zelden ook eis van de patient drijft naar de technologische geneeskunde. Als men langere tijd huisarts is kan men w41 ervaren dat niet zelden patiEnten in hun verwachtingen worden teleurgesteld en - 'sadder and wiser' - zich weer tevreden stellen met de hulp van de eerstelijnsgezondheidszorg. -

Alles bij elkaar genomen is het risico van de genoemde ontwikkelingen en tendensen dat bet zich onwelbevinden, het zich ziek voelen, het onder stress verkeren, in sterke mate tot een medicalisering van die klachten zal leiden. De huisarts heeft tot taak die medicalisering tot een mini109

MEDISCH CONTACT

mum te beperken. De zuigkracht van specialistische, technologische geneeskunde belemmert hen aanzienlijk in het vervullen van die taak.

D E M A C H I N E IN D E T H E R A P I E

Tot nu toe hebben we uitsluitend gesproken over de machine in het kader van de diagnostiek. Dat is echter de ene kant van de zaak: de machine speelt minstens een even grote rol in de therapie. Hebben we het in dat kader over de technologie, dan moet echter ook de farmacotherapie aan de orde komen: geen machine, maar wel uitvloeisel van een grootschalige technologie. Vooropgesteld dient weer te worden dat vaak zeldzaam ingenieus uitgekiende technieken het leven van vele patiEnten kunnen veraangenamen. Het is nauwelijks nodig hiervan voorbeelden te geven; slechts 66n, als exponent van een zeer moderne ontwikkeling: uit evaluatief onderzoek blijkt dat een harttransplantatie, uitgevoerd bij patiiSnten met een strikte indicatie daartoe, zowel de levensduur als de kwaliteit van hun bestaan kan bevorderen. In tal van behandelingen zal een 'eleganter' instrumentarium bet leed kunnen verzachten, een aangename narcose, een beter ontwaken daaruit, sneller genezende wonden, minder weefselbeschadiging, weefselsparende operaties, minder definitieve schade door ongevalsletsels, meer levensreddende behandelingen. En het voortdurende onderzoek op het gebied van de farmaca kan leiden tot het vinden van middelen tegen voorheen onbehandelbare ziekten en tot het vinden van middelen met minder bijwerkingen. So far, so good. Het technisch kunnen wordt echter zo groot dat men zich moet afvragen ofalles wat kan ook m o e t / D e z e vraag manifesteert zich op een drietal gebieden: In de eerste plaats verleidt de technologische mogelijkheid iets te doen ertoe de indicatie tot behandeling te verruimen. Op zichzelf is dit niet slecht, als de indicatie in feite (te) krap was gesteld. Zo is bijvoorbeeld in Engeland de leeftijdsgrens waarboven geen niertransplantatie meer wordt uitgevoerd wel erg laag, als gevolg van een relatief tekort aan donornieren. Uitbreiding van het aantal donornieren, bijvoorbeeld door een toestemmingsbeleid te wijzigen in een geen-bezwaarbeleid, kan de indicatiestelling verruimen. Daarvoor bestaat niet altijd een, 110

stemmigheid; zie bijvoorbeeld de niersteenvergruizer: het is te verwachten dat degenen die ermee werken en positieve resultaten zien geneigd zullen zijn de indicatiestelling op te rekken. PatiEnten zijn daaraan ook schuldig: maar al te vaak wil men ook op diagnostisch en therapeutisch gebied alles hebben, zonder in staat te zijn de proporties van het opgeEiste onderzoek dan wel behandeling te beoordelen. Het is echter ook denkbaar dat op andere gebieden therapeutische mogelijkheden eer leiden tot het rekken dan het redden van levens. Daarmee komen wij terecht bij de tweede verleiding van een overmaat aan technologische mogelijkheden: de verleiding om een behandeling langer voort te zetten omdat dat technisch mogelijk is, maar minder omdat dat door de patient zelf zo gewenst wordt. Wederom: niet redden maar rekken. Het vertrouwen van artsen in de technologie, waarover zij kunnen beschikken, is vaak groot. Klassiek is het verhaal van de arts aan wie werd meegedeeld dat een patient van hem die nacht was overleden en die daarop reageerde met: 'Dat kan niet, haar laboratoriumwaarden waren allemaal goed'. Zo kan de machine het prognostische zicht op de patient verstoren en de klinische blik vertroebelen. Tenslotte kan de technologie ertoe verleiden handelingen te verrichten waarvan de vraag moet worden gesteld of die ethisch toelaatbaar zijn. Is het verstrekken van een abortuspil str~iks toelaatbaar? Is in vitro fertilisatie toelaatbaar? Voor de een is het antwoord onomwonden 'Ja', voor de ander 'Neen'. De neenzeggers vinden nogal eens een motief in het zich op een hellend vlak bevinden: gaat men strak ook genetische manipulatie goedkeuren en hoe staat het met een wellicht mogelijke transplantatie van hersenweefsel? De toename van technologische mogelijkheden dwingt tot een ethische bezinning op het gebruik ervan. Slechts zelden zal men technologieEn op zich op ethische gronden afwijzen. Reeds eerder hebben we gesteld dat een techniek ethisch neutraal is; alles hangt ervan af hoe men die techniek hanteert. Maar dan spelen vragen als: wat is de waarde van een ingreep voor deze patient, wat wil deze patient zelf, hoe is de prognose z6nder en met toepassing van de desbetreffende methode, wat draagt de machine bij tot de kwaliteit van leven, en wat is kwaliteit van leven dan wel?

De indicatiestelling komt ook nog op een andere manier aan de orde. Techtaologie is duur en de machine is sores bijna onbetaalbaar. Wij zijn het er met z'n allen over eens dat gezondheidszorg betaalbaar moet zijn en moet blijven. Dan zullen er beperkingen in het gebruik van de medische technologie moeten worden aangebracht. Dan gaat het niet alleen meer over de indicatiestelling van het gebruik van 66n machine; ook het gebruik van diverse soorten diagnostische en therapeutische machines moeten tegen elkaar worden afgewogen. Geen geringe opgave, waar op winstgeoriEnteerde industrieEn, patiEnten met uiteenlopende belangen in de respectieve verenigingen bijeen en specialisten op diverse gebieden belanghebbende medespelers zijn. Als men deze situatie dan nog projecteert op een scherm van wereldformaat, dan moet men zich gaan afvragen hoe onze technologische gezondheidszorg zich verhoudt tot de gezondheidszorg op 'grassroot'-niveau van landen uit de derde wereld. Ethische overwegingen derhalve op verschillende niveaus: het microniveau van de ene patient om wie het gaat en het macroniveau waarin de rechtvaardigheid van de verdeling van middelen centraal staat. In het schaakspel van beslissingen is de medische technologie een zwaar stuk met veel kwaliteit. Het risico bestaat dat dit stuk het spel al te veel gaat bepalen. De strategie van de schakers zal dit moeten verhinderen. []

Literatuur

1. Wulff HR. Rationaldiagnosis and treatment. Oxford/London/Edinburgh/Melbourne, 1976. Blackwell Scientific Publications. 2. Krol L. De patient als leidend voorwerp. Dissertatie Universiteit van Amsterdam, 1985.

MC nr. 4 -24januari 1986 -41

,

MEDISCH

CONTACT

'Kinderziekenhuis en ziek kind thuis'

Kinderchirurgie Van keukentafel naar ziekenhuis en terug De heelkunde zoals wij die thans kennen is hog maar eenjonge loot aan de bejaarde stare van het medisch kunnen. Ongeveer ten tijde van de stichting van bet Juliana Kinderziekenhuis in 1885 vonden de eerste maag- en galblaasoperaties plaats. Die operaties waren mogelijk gemaakt door revolutionaire ontdekkingen op het gebied van het voork6men van infectie en van her verdoven door narcose. In die tijd, en natuurlijk ook al eerder, was een operatieve behandeling een hachelijk gebeuren dat plaatsvond op het slagveld, in bijzondere hospitalen en sores ook thuis, op de keukentafel. In de ziekenhuizen van die tijd was de aanwezigheid van een operatiekamer lang niet vanzelfsprekend. Tot betrekkelijk kort geleden werd de heelkunde voor kinderen eenvoudig beschouwd als een stuk van de heelkunde dat alleen verschilde van de rest door de lichaamsgrootte van de pati~nten. Het besef d a t e r iets meer aan de hand was deed in de jaren twintig in de Verenigde Staten de kinderchirurgie ontstaan; de kinderchirurg verrichtte een belangrijk deel van zijn werk in een speciaal ziekenhuis voor kinderen. Ook in Nederland, zij bet aanmerkelijk later, gebeurde iets dergelijks. De namen Vervat, Schoorl en (in Den Haag) Born en Waldeck zijn bekend. Nog maar kortgeleden werd in Nederland een vereniging voor kinderchirurgie opgericht met als een van de voornaamste doelen dit specifieke onderdeel van de heelkunde als afzonderlijk specialisme erkend te krijgen. Het is hier niet de plaats om voor en tegens van zo'n afzonderlijk specialisme afte wegen; hier gaat het erom een antwoord te geven op de vraag waaruit de beste heelkundige zorg voor kinderen in dit land dient te bestaan.

Dr. J. J. Hamming Hoe ziet de beste heelkundige zorg voor kinderen er in ons land uit? Op het eeuwfeestsymposium van het Jttliana Kinderziekenhuis te 's-Gravenhage, waaraan MC een serie wijdt, is Dr. J. J. Hamming speciaal op die vraag ingegaan. Kernwoorden uit het betoog van de man die als kinderchirurg in het jubilerende ziekenhuis werkt: 'deskundigheid', 'il!['ormatie en overleg', 'kinderatmosfeer'. volgens opgave van (destijds) de Stichting Medische Registratie werden in 1981 en 1982 omstreeks 40.000 kinderen beneden de 14 jaar door chirurgen geopereerd. Aangenomen mag worden dat door chirurgische nevenspecialisten (urologen, orthopeden, plastisch chirurgen) samen nog omstreeks 10.000 operaties worden gedaan, zodat het redelijk is te stellen dat jaarlijks omstreeks 50.000 kinderen 'onder het mes' gaan, de meerderheid onder de zorg van de algemene chirurg, die in Nederland waarschijnlijk goed tegen deze taak is opgewassen. Her gaat hier echter wel om m66r dan de uitvoering van een operatie alleen: Wij hebben leren inzien dat 6n in de beleving van de situatie thuis 6n in het ziekenhuis problemen van groei en ontwikkeling een beslissende rol kunnen spelen, evenals bij het besluit tot en de bepaling van het moment van een operatie. Bovendien zijn er talrijke aandoeningen die bij volwassenen 6f niet voorkomen, 6fop een totaal verschillende wijze dienen te worden behandeld.

DAGOPNAME OPERATIEVE BEHANDELING

Lang niet alle kinderen met chirurgische aandoeningen behoeven te worden geopereerd. Cijfers over operatieve behandeling vormen een redelijke indicatie van de totale chirurgische activiteit. Welnu. MC hr. 4 - 24 januari t986-41

N o g niet zo lang geleden werd voor iedere operatie ziekenhuisopname noodzakelijk geacht. Voorbereiding, narcose, infectiepreventie, nabehandeling, kortom een veelheid aan specifieke zorgverlening maakte dit nodig, zo dacht men.

Nu denken wij daar iets anders over, maar zeker is dat in de afgelopen tijd een grote hoeveelheid aan klinische ervaring is opgedaan, voornamelijk van organisatorische aard, maar ook op bet gebied van specifieke reactiepatronen van kinderen op verschillende leeftijden. Op dit moment gaat het bij de meeste operaties bij kinderen in ons ziekenhuis om een zogeheten dagopname. Her is niet onmogelijk dat deze ontwikkeling vooral is gestimuleerd onder drang van de ziektekostenverzekeraars: iedere dag in een ziekenhuisbed is immers duur! Het is evenwel gebleken dat de pati~ntjes zelf en de grote meerderheid van de ouders deze ontwikkeling zeer positief beoordelen en ook dat het aantal verwikkelingen dat vervroegde ziekenhuiscontrole en/of -opname nodig zou maken gering is. Op analoge wijze is duidelijk geworden dat, als opname in her ziekenhuis al noodzakelijk is, deze in het algemeen maar van korte duur behoeft te zijn. Men kan dus stellen dat kennelijk de vitaliteit en de positieve instelling van de kinderen in een groot aantal gevallen operatieve behandeling in dagopname mogelijk maken. Het zal evenzeer duidelijk zijn dat hieraan grenzen worden gesteld door de soort aandoening die moet worden behandeld, maar dat behoeft mijns inziens niet te verontrusten. Het staat vast dat kinderen zich verbluffend gemakkelijk aanpassen. In een goed georganiseerde chirurgische afdeling, met begrijpende verpleegkundigen en met medici die zich door de verplichting tot zorg voor kinderen voelen aangetrokken, kan opname zelfs een interessante ervaring voor kinderen zijn. Naar onze mening aanvaa rden kinderen uit emotioneel stabiele ~.czinnen, kinderen die vertrouwen hebbcn in hun ouders, die op hun beurt weer vertrouwen hebben in het ziekenhuis en de dokters, de opname betrekkelijk k:tlm en vertonen zij geen voor ons merkbare tekenen van emotionele schade. Dit maakt het dan voor ons ook gemakkclijker aanvaardbaar opname te advisercn voor kinderen die specifieke verplegiug nodig hebben of bij wie 111

,

bepaalde vitale functies (ademhaling, circulatie, stofwisseling) gestoord zijn of worden door een operatie. ZEER GESPECIALISEERDEZORG Een enkel voorbeeld kan een en ander mogelijk wat duidelijker maken. Zo nu en dan worden kinderen geboren met een ernstige afwijking, sores zelfs met een niet met her leven verenigbare afwijking, die alleen door chirurgische correctie te verhelpen is, Dit nu is een van de terreihen waarop de laatste jaren een formidabele vooruitgang is geboekt, een vooruitgang die vooral mogelijk is gemaakt door de 'intensive care' voor pasgeborenen met betrouwbare technieken voor bewaking, de infectiebestrijding, de beaderuing en de volledige kunstmatige voeding. Niet alteen voor de uitvoering van de eigenlijke operatie en de behandeling daarna is voortdurend de aanwezigheid van zeer gespecialiseerde zorg noodzakelijk, ook her nemen van vaak spoedeisende beslissingen wordt door bet werken in teamverband mogelijk gemaakt. Deze zorg zou naar mijn mening nooit in de thuissituatie te realiseren zijn. Iets vergelijkbaars geldt voor kinderen na een belangrijk ongeval of met een acute, nog niet geheel duidelijk gedetermineerde aandoening. Ook hier is voortdurende aanwezigheid van deskundigheid, zowe[ uit de verpleegkundige als uit de medische discipline, een vereiste. Wel kan in het algemeen worden gezegd dat wanneer door her bedreigd zijn van de vitale functies opname noodzakelijk is er naar wordt gestreefd de behandeling zo kort mogelijk te doen zijn. Evenwel, dit zij terloops gezegd, kan opname ook noodzakelijk zijn wanneer men thuis de begeleiding van bet zieke kind niet aankan. Dan echter moet steeds de instelling zo zijn dat, zoals ik het recent in een Engels ziekenhuis zag aangeplakt: 'Parents are welcome at any time'. INFORMATIEEN OVERLEG Het besluit een operatieve ingreep ofeen andere behandeling zonder opname te doen plaatsvinden wordt bijna steeds tijdens een polikliniekbezoek genomen, na informatie en overleg tussen de ouders en de chirurg. De ouders moeten er dan wel op kunnen rekenen d a t e r zodanige voor kinderen geschikte voorzieningen in her ziekenhuis aanwezig zijn dat het 112

MEDISCH

CONTACT

besluit op veilige wijze kan worden uitgevoerd. Met 'geschikte voorzieningen' wordt ook en vooral gedoeld op een mimte waar het kind met zijn moeder of vader kan worden opgevangen. Voordat de beslissing 'wel of geen opname' wordt genomen zal een zorgvuldig lichamelijk onderzoek moeten plaatsvinden. In ons ziekenhuis gebeurt dat door de kinderarts, maar het lijkt mij niet onredelijk die taak, mocht dat beter uitkomen, op te dragen aan de chirurg of de anesthesist. Gewoonlijk blijkt dat er geen of weinig bezwaren zijn tegen een beslissing tot behandeling onder narcose. Het is gebruikelijk dat de ouders bij dit vooronderzoek en bij de ontvangst in bet ziekenhuis aanwezig zijn. Sores, steeds vaker, uiten zij de wens ook de inleiding van de narcose bij te wonen. Ofdat altijd in her belang van het kind is staat voor mij niet vast, maar wanneer bepaalde voorzorgen, onder andere van hygi~nische aard, in acht worden genomen, behoeven daartegen geen medische bezwaten te worden gemaakt. Juist in deze situaties is zorgvuldig overleg en gedetailleerde informatie van tevoren van beslissende betekenis voor een rustige en vlotte afwerking van de gehele procedure. Dat het kind wordt betrokken in de keuze van de inleidingstechniek van de narcose (prikje of kapje) is voor iedereen vanzelfsprekend geworden. Het ontwaken uit de narcose geschiedt weer in aanwezigheid van de ouders en na enkele uren kan het kind mee naar huis. Het is dan niet ziek en moet dus ook niet als zodanig worden beschouwd. De huisarts wordt steeds van de aard van de behandeling op de hoogte gesteld. Bovendien kunnen de ouders, mochten er onverhoopt vragen of verwikkelingen zijn, ook terecht bij het ziekenhuis. Zowel de huisarts als het ziekenhuis zorgen derhalve voor een stukje zekerheid bij het herstel. AI deze maatregelen en zorgen, al deze organisatie en inspanning om een relatief kleine ingreep, wordt door ons allen als een nuttige en noodzakelijke verworvenheid ervaren. Dat spreekt niet voor iedereen zo vanzelf. Ik denk aan die vader die, dit alles aanziende, besloot zijn zoontje voor een besnijdenis op traditionele wijze dan maar mee terug te nemen naar Marokko. Een dergelijk voorval kan illustreren dat wij er in sommige omstandigheden, niet al166n in contacten met mensen uit vreemde culturen, wel eens problemen mee hebben onze handelwijze duidelijk te maken. Daarbij speelt naar mijn stellige mening de sores te achter-

dochtige opstelling van meestal onvolledig over het ziekenhuisgebeuren geinformeerden een belangrijke rol. CONCENTRATIE OF SPREIDING? In dit kader dient iets te worden gezegd over de keuze die kan worden gemaakt over de plaats waar kinderen chirurgisch moeten worden behandeld. Men kan stelten dat her bier, zoals bij iedere keuze uit voorzieningen op het terrein van de gezondheidszorg, in feite gaat over faciliteiten. Bij onze keuze spelen echter twee overwegingen een bijzondere rol, en wel specifieke deskundigheid en wat kan worden genoemd de kinderatmosfeer. Deskundigheid natuurlijk niet alleen van de chimrg, maar vooral ook van de verpleging en van de anesthesist en verder van alle direct bij de behandeling betrokkenen die bereid zijn hun aandacht voiledig tot het kind te bepalen. De kinderatmosfeer is veel moeilijker te omschrijven. Bedoeld is natuurlijk niet een poezelig gedoe, dat door kinderen onmiddellijk wordt doorzien, maar een open, als vanzelf sprekende natuurlijkheid, die bet kind, met al zijn fantasie~n, in zijn waarde laat en die de continuiteit van zijn leven buiten her ziekenhuis zo rain mogelijk verstoort. Hierin participeren de ouders, eventueel ook broertjes en zusjes, zoveel mogelijk. Binnen het ziekenhuis werkt iedereen eraan mee, van spelleidster tot portier. De bedoelde deskundigheid en atmosfeer zijn waarschijnlijk lang niet in alle ziekenhuizen in voldoende mate aanwezig. Sommigen huldigen dan ook de opvatting d a t e r moet worden gekozen voor de behandeling in 6~n van de paar kinderchirurgische centra. Met betrekking tot zeer gecompliceerde of zeldzame aandoeningen moge dit weliswaar goed te verdedigen zijm in zijn algemeenheid is dit mijns inziens niet nodig. Zelfs in ons kleine land, met zulke voortreffelijke verbindingen, dient deze heelkundige zorg voor kinderen zoveel mogelijk gespreid te blijven, juist tot behoud van de directe relatie tussen huis en ziekenhuis. Of financifile argumenten een rol in deze keuze kunnen en moeten spelen, kan ik niet overzien. TOEKOMST Wat moeten wij van de toekomst verwachten? Is er hog een verdere ontwikkeling te verwachten op het gebied van MC nr. 4 - 24 januari 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

verkorting van de opnameduur en van de betrokkenheid van het thuisfront op her ziekenhuis? Het idee ouders de operatie van hun kind te laten meemaken wordt hier en daar al geopperd. Ik denk zelf niet gemakkelijk te zullen wennen aan een situatie waarin alierlei daarin niet getrainde lieden de operatiekamer in- en uitlopen en mij op de vingers kijken. Wellicht is het daarom dat ik niet denk dat het zover zal komen. Belangrijker lijken mij de te verwachten verdere uitwerking van de chirurgie van pasgeborenen en van de diagnostiek van

Baby's eerste plaatje Steeds meer zwangere vroliwen wensen dater tijdens de zwangerschap een echo wordt gemaakt, zonder dat hiertoe een medisehe noodzaak bestaat. Met deze teehniek kan al in een vroeg stadium een beeld worden verkregen van het bewegende kind; er kan ook een tim) worden gemaakt. Tot voor kort werd de echografie als onschadelijk beschouwd. Er z6n inmiddels echter aanwijzingen dat dit onderzoek niet helemaal zonder risieo's is. De Geneeskundige Hoofdinspectie pleit er daarom voor alleen op nwdische indicatie een echo te maken. De echo wordt door het zieket~fimds vergoed. De apparatuur voor het echogrqfisch onderzoek staat op de gynaecologische cfdeling in het ziekenhuis. Dit betekent dat de huisarts een t,erwijskaart moet uitschrijven. Dit doorkruist eehter het streven van samenwerkingsverbanden minder naar de tweede lijn te verwijzen. De re6el bestaande tendens d a t e r in samenwerkingsverbanden wordt verwegen naar de tweede lijn, wordt afgezwakt. Namens huisartsen en verloskundigen sehre<[ gezondheidscentrum X een bri
M C hr. 4 - 24 j a n u a r i 1986

- 4 1

de toestand in de baarmoeder, vooral door middel van echografie, Hier liggen fascinerende mogelijkheden, die zich thans hog in een experimenteel stadium bevinden. Ook op het terrein van de transplantatiechirurgie zijn uitbreidingen van de mogelijkheden te verwachten. tn her voorgaande heb ik getracht een indruk te geven van wat er in de chirurgische zorg voor kinderen zoal aan de hand is. Veel belangrijks is helaas onbesproken gebleven, zoals problemen bij de opleiding en vragen over de wijze waarop kwaliteit dient te worden gemeten. Ge-

Signalen UIT DE PRAKTIJK (4) Korte signaleringen van problemen waar hulpverleners voor kunnen komen te staan. Vaak gaat her om situaties waarin het leveren van een goede kwaliteit zorg in strijd komt met de personele mogetijkheden. belangen van de zorg elders of de wijze van organisatie van (een sector van) de (gezondheids)zorg. Het gaat niet om diepgaande bcschouwingen, laat staan suggesties voor oplossingen: met deze stukjes willen we stimuleren dat hulpverleners hun ervaring m e t dit soort problemen uitwisselen, zodat e e n meer diepgaande discussie op gang kan worden gebracht en beleidmakers zich over mogeIijke oplossingen kunnen bezinnen. Sores wordl een richring aangegeven waarin de oorzaken van dilemma's of problemen kunnen worden gezocht, sores ook gaat het in wezen over ethische en politieke beslissingen die men moet nemen,

passing van nieuwe technieken o f behandelingen die in de eerste lijn in prineipe toepasbaar zijn, rnoeten zij daarvoor dan naar de tweede lijn worden verwezen? Dit is enerzijds kostbaar voor de verzekeraar, anderzijds laat de structuur van de financiering van de eerstelijnszorg de toepassing van dergelijke technieken nauwelijks toe. Wanneer men overweegt een aantal onderzoekfaciliteiten dat tot nu toe arleen in de tweede lijn aanwezig is (ook ) in de eerste lijn onder te brengen, zouden met name samenwerkingsverbanden door hun sehaal gesehikt kunnen zijn hiermee te experimenleren. - Door het ontbreken van richtlijnen voor ver-

dachten met betrekking tot ethische problemen die zich voordoen bij keuzen in de heelkundige behandeling van kindeten zijn eveneens buiten dit kader gehouden []

wijzingen en van een systeem waardoor minder verwijzen respectievelijk meer ze!f doen in de eerste lijn wordt beloond, is de situatie ontstaan dat een verantwoord zuinig omgaan met de financidle middelen wordt gestraft. In dit voorbeeld: het niet voldoen aan de wens van de zwangere vrouw d a t e r een echo wordt gemaakt (dit t'raagt z(] meestal in het eerste contact) door de verloskundige, heeft tot resultaat dat zij naar een andere verloskundige gaat. De huisarts wordt indirect op deze![de manier onder druk gezet. - Dit soort problemen lijkt te kunnen tvorden ondervangen door het creeren van een vrije ruimte in de budgettering van gezondheidscentra. Uit deze vrije ruimte kumwn dan onder meer experimenten met nieuwe vormen van hulpverlening worden bekostigd. Wanneer een methode zijn nut heeft bewezen, kan ze worden opgenomen in de integrale kostenvergoeding. Een heel andere t'raag is, o f her voor de eerstelijnszorgverlening wenselijk is ernaar te streven dat dergelijke onderzoeken en behandelingen, die nu exelusief in de tweede lijn thuishoren, ook in de eerste lijn kunnen worden uitgevoerd. Behah'e aan echografie kan men hier ook denken aan elektroeardiografie, psychologische begeleiding, etc. Tenslotte moet nog een tweetal vragen worden gesteld: - Moet clii,nten niet sterk worden ct~,,eraden een niet geheel risicoloos onderzoek te ondergaan zonder dat hiertoe enige noodzaak bestaat? ls het tereeht dat de hoge kosten van een foto van het kind v66r de geboorte door de gemeenschap worden gedragen? -

-

John Geurts Dick van Zijderveld

113

.

MEDISCH

CONTACT

Medische interviewvaardigheid gemeten De Maastrichtse a n a m n e s e - en adviesscoringslijst In dit artikel zal een nieuw instrument voor de meting van de medische interviewvaardigheid worden gepresenteerd. Het gaat om de Maastrichtse anamneseen adviesscoringslijst (MAAS), een observatie-instrument dat 68 items telt, verdeeld over vijf subschalen. Gepoogd is, vanuit de optiek van de onderwijsevaluatie, medische interviewvaardigheden in initiele consulten gedragsmatig vast te leggen. Onder initiele consulten verstaan wij, dat de patient met een nieuw medisch probleem of een nieuw aspect van een chronisch probleem op het spreekuur komt. In eerste instantie is uitgegaan van de behoefte aan een evaluatiemethode voor her beoordelen van de gepreksvaardigheid van studenten van de Maastrichtse medische faculteit. Gaandeweg werd duidelijk dat bredere toepassing zeer wel mogelijk was. Bij de constructie van de MAAS is nauw aangesloten bij theorieen over de arts-patientcommunicatie, zoals die gedurende de afgelopen tienjaar in de huisartsgeneeskunde gemeengoed zijn geworden. Na een korte uiteenzetting over reeds bestaande instrumenten voor de meting van consultvoering wordt de fasering van een ideaaltypisch medisch interview tijdens een initieel consult besproken; de vijf subschalen van de MAAS zijn op deze ideaaltypische opbouw van het interview afgestemd. Vervolgens wordt de praktische toepassing van het instrument besproken, tevens worden enige resultaten van de betrouwbaarheids- en validiteitsanalyse bekeken.

BESTAANDE INSTRUMENTEN

De meest recente indeling van de vaardigheden die een huisarts nodig heeft om een consult te voeren is gemaakt door Fabb en MarchalP. Zij onderscheiden de volgende 'skills': kennis, interpretatievaardigheden, probleemoplossingsvaardigheden, interviewvaardigheden en manuele/perceptuele vaardigheden. Diverse onderzoekers in eigen land hebben instrumenten ontworpen waarmee de consultvoering kan worden geobserveerd. Met deze instrumenten worden vaak verschillende vaardigheidsdimensies tegelijkertijd gemeten. 114

A. Crijnen, J. van Dalen, H. Kraan, J. Zuidweg Edn van de onderdelen van het opleidingspakket van de aanstaande arts is de gespreksvaardigheid. Over de arts-patiO'ntcommunicatie, met name in de huisartspraktijk, is at heel wat afgetheoretiseerd. Aan de Rijksuniversiteit Limburg heeft men bij die theoriegn aansluiting gezocht om de consultvoering te meten en daar een nieuw instrument voor te ontwikkelen: de Maastrichtse anamneseen adviesscoringslijst. De subschalen van die l(ist zijn afgestemd op de ideaaltypische opbouw van een gesprek in de spreekkamer. Van Dorp maakte een uit twintig items bestaande 'check-list '2, waarmee het aantal keren dat diverse interviewgedragingen tijdens bet consult plaatsvinden kunnen worden geteld. Dit instrument is primair ontworpen voor onderzoekdoeleinden. Mokkink c.s. construeerden Prevara 3, een observatie-instrument voor her handelen van de huisarts ter voorkoming van somatische fixatie. Diverse competentieaspecten van medische consultvoering worden met dit instrument gemeten: behalve interviewvaardigheid ook probleemoplossingsvaardighede n. Den Hoed en Sluys rapporteerden uitvoerig over de totstandkoming van een validiteitsonderzoek naar een 22 items tellend instrument dat het methodisch werken van de huisarts meed. De zoveel mogelijk in gedragstermen gedefinieerde items zijn goede operationalisaties van vraagverheldering en delen van het hulpaanbod, Vragen die de arts stelt om het probleem in een medisch verklarend kader te plaatsen en de kwaliteit van de interviewvaardigheden zijn in dit instrument niet opgenomen. Pieters en Jacobs introduceerden een instrument waarmee de opbouw van het consult, de probleemoplossende vaardigheden van de hulpverlener en ge-

sprekstechnische aspecten kunnen worden beoordeeld 5. Dit overzicht laat zien dat de bestaande instrumenten naast interviewvaardigheld ook andere, met name probleemoplossende vaardigheden meten. Deze instrumenten bevatten daarnaast niet alle medische interviewvaardigheden die van belang lijken te zijn in een initieel consult. Dit was de reden voor ons om een nieuw instrument te ontwerpen, dat uitsluitend medische interviewvaardigheden pretendeert te meten.

HET INITIELE CONSULT

Om praktische redenen hebben wij ons voorlopig beperkt tot initiele consulten: deze hebben in tegenstelling tot vervolgconsulten een vrij uniforme opbouw. Er wordt steeds gebruik gemaakt van een aantal op elkaar volgende stappen, welke in meerdere of mindere mate van elkaar zijn te onderscheiden. Het competentieaspect 'medische interviewvaardigheden' kan binnen het initiele consult worden gedefinieerd als de vaardigheid ore: de arts-pati~ntrelatie op te bouwen; - verbale informatie te verwerven voor het medisch denken en handelen; informatie te verstrekken over her hulpaanbod. Deze definitie houdt de inperking in dat bijvoorbeeld probleemoplossende vaardigheden, zoals het trekken van diagnostische conclusies, en manuele/perceptuele vaardigheden, bijvoorbeeld met betrekking tot het fysisch-diagnostisch onderzoek, niet vallen onder het competentieaspect 'interviewvaardigheden'. Daarnaast betekent deze definitie een uitbreiding van het gangbare begrip 'interviewvaardigheden', omdat zij ook het verstrekken van informatie aan de patient omvat. De verschillende fasen van het initiele consult zullen we nader bekijken, waarbij we nagaan welke interviewvaardigheden in elke fase worden vereist. -

-

Vraagverheldering

Tijdens de vraagverheldering vertelt de patient waarom hij de arts bezoekt. Deze fase is belangrijk om de betekenis van de klachten voor de patient te begrijpen en MC nr. 4 - 24 januari 1986-41

,9

een indruk te krijgen welke hulp hij wenst. Alvorens de patient de arts raadpleegt is er reel gebeurd. Hij heeft zich niet lekker gevoeld en zocht daarvoor een oorzaak. Deze attributies of lekenverklaringen zijn vaak gekoppeld aan emoties die de patient met betrekking tot zijn klacht ervaart. Na enkele pogingen om zelf het probleem op te lossen en na enkele naasten te hebben geraadpleegd, besluit de patient de arts de consulteren. Op dat moment heeft de patient klachten, lekenverklaringen omtrent ontstaan, ernst en afloop van de klachten, emoties, alsmede wensen en verwachtingen ten aanzien van de wijze waarop de hulp wordt verleend. Om de patiOnt aan te moedigen deze informatie ter sprake te brengen kan de arts open vragen stellen of faciliterend dan wel reflecterend reageren op uitspraken van de patient. Uit het belangrijke onderzoek van Korsch c,s. is duidelijk naar voren gekomen dat de tevredenheid van de patient met een arts-patiEntgesprek sterk wordt bevorderd 6, indien de ,patiEnt de persoonlijke aspecten van zijn klachten naar voren heeft kunnen brengen. De therapietrouw van de patient blijkt in belangrijke mate samen te hangen met deze tevredenheid. Anamnese

Tijdens de anamnese verzamelt en analyseert de arts de door de patient verstrekte informatie om het gepresenteerde probleem in een medisch verklarend kader te plaatsen. Dit gebeurt door het stellen van gerichte en gesloten vragen, opdat het antwoord op de vraag informatie oplevert waarmee het probleemoplossend proces van de arts wordt gevoed. De interviewvaardigheden van de arts beinvloeden de betrouwbaarheid en effectiviteit van de informatieoverdracht. Hulpaanbod

In deze fase van het consult worden de doelstellingen van arts en patient met elkaar in overstemming gebracht. De arts presenteert zijn ideeEn over de aard van het probleem en de wijze waarop hij het probleem wil bei'nvloeden. De patient krijgt daarmee antwoord op zijn vraag om hulp. Uitgebreid onderzoek van diverse auteurs als door Schouten beschreven 7, heeft gegevens opgeleverd over interviewvaardigheden die de kwaliteit van de informatieoverdracht aan de patient verbeteren. Zij komen neer op: het belangrijkste het eerst vertellen, opdelen van informatie in kleine hoeveelheden, speciMC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

MEDISCH

CONTACT

ficatie van adviezen, toetsen of de informarie goed is overgekomen, nagaan of emotioneel beladen informatie is begrepen, en met weerstand en tegengestelde meningen omgaan. Het hulpaanbod wordt vaak gezien als een onderhandelingsproces. Actieve betrokkenheid van de patient bij het kiezen van een hulpplan draagt ertoe bij dat de patient meer geneigd zal zijn de therapie te volgen. Om acceptatie van de misschien ongewenste of bedreigende informatie van de arts mogelijk te maken, moet een gespreksklimaat worden geschapen waarin de patient vertrouwen heeft in de arts 8. De tevredenheid van de patient met het gesprek wordt in belangrijke mate bepaald door de interviewvaardigheden in deze consultfase. Structurering interview

Verder kunnen we interviewvaardigheden onderkennen die tot doel hebben structuur aan te brengen en faseovergangen te accentueren tijdens het initiEle consult. Meestal betreft dit informatie aan de patient over de voortgang van het consult (introductie, uiteenzetting water gaat gebeuren en waarom, afsluiting, afspraken, etc.). Basisinterviewvaardigheden

Een aantal interviewvaardigheden blijkt in elke fase van een interview te kunnen worden toegepast. Het zijn de meest elementaire gespreksvaardigheden die een arts kan hanteren. Zij kunnen worden beschouwd als de bouwstenen van een interview. We denken aan het stellen van open vragen, het samenvatten, het faciliteren van de informatiestroom en het reflecteren van gevoelens: allemaal interviewvaardigheden die tot doel hebben een effectieve informatieoverdracht van arts aan patient en vice versa te bewerkstelligen en die zijn gericht op het creEren van een gespreksklimaat van vertrouwen en begrip. De specifieke vaardigheden uit de drie fasen (vraagverheldering, anamnese en hulpaanbod) vormen samen met de vaardigheid tot structureren en de basisinterviewvaardigheden het totale domein van medische interviewvaardigheden binnen initiEle consulten. CONSTRUCT|E M A A S

Bij de samenstelling van het meetinstrument van de Maastrichtse anamnese- en adviesscoringslijst hebben wij naast de inhoudelijke en procesmatige vereisten

uit de vorige paragraaf met de volgende constructie-eisen rekening gehouden: vaardigheden. De MAAS is samengesteld uit items die verwijzen naar vaardigheden die in het onderwijs z0n te verwerven 9. Deze veelal verbale gedragingen vormen bet meetbereik van het instrument. Deze belangrijke, voor de MAAS zeer karakteristieke consequentie houdt ook een beperking in: een aantal variabelen dat waarschijnlijk mede de uitkomst van het medisch interview bepaalt doch niet of bezwaarlijk is te beinvloeden in onderwijssituaties, hebben we niet in ons meetinstrument opgenomen (bijvoorbeeld: uiterlijk, sociaal-culturele omstandigheden, persoonlijkheidsvariabelen). Tevens is de eis van onderwijsbaarheid de reden waarom bij de MAAS de nadruk meer ligt op her meten van gedragingen van de arts dan op onderzoek van de interactie tussen arts en patient. - psychometrische eisen. De psychometrische eisen die worden gesteld aan een instrument waarmee menselijk gedrag wordt gemeten betreffen met name maatregelen om een aanvaardbare betrouwbaarheid te verkrijgen. Items in de eerste vier subschalen van de MAAS beschrijven enkelvoudige interviewgedragingen. Deze worden gescoord op een tweepuntsschaal (aanwezig/afwezig). Scoring levert dus een soort inventarisatielijst op van belangrijke interviewvaardigheden die de arts laat zien. De items van de subschaal 'basisinterviewvaardigheden' worden gescoord op een driepuntsschaal. In een handleiding voor observatoren zijn criteria omschreven op grond waarvan de aan- of afwezigheid en de kwaliteit van interviewvaardigheden kunnen worden gescoord. In bet schema en de tabel die op de volgende bladzijde zijn gereproduceerd worden de subschalen van de MAAS en enkele voorbeelden van items weergegeven. - onderwijsbare

TOEPASSING

Tot nu toe is het instrument hoofdzakelijk ingezet bij evaluatie van het onderwijs aan medische studenten. In de opleiding tot basisarts aan de Medische Faculteit van de Rijksuniversiteit Limburg heeft het onderwijs in medische interviewvaardigheden een duidelijke plaats gekregen. Gedurende de eerste vier jaar van de opleiding volgen studenten in kleine groepen een uitgeschreven program115

MEDISCH CONTACT

ma in medische interviewvaardigheden, waarin regelmatig oefensituaties met simulatiepati~nten zijn opgenomen. In dit onderwijsprogramma komen eerst de baisinterviewvaardigheden en vervolgens de consultfasen 'vraagverheldering', 'anamnese' en 'hulpaanbod' aan bod. Alle jaargroepen worden 66n keer per jaar getoetst door middel van een zogeheten vaardighedencircuit, waarin een scala ann medisch-technische vaardigheden dient te worden gedemonstreerd. Voor het onderdeel 'medische interviewvaardigheid' krijgt de student opdracht in vijftien minuten een volledig consult te voeren met een simulatiepati~nt. De simulatiepati~nten presenteren in de eerste lijn gangbare problemen (bijvoorbeeld moeheid, buikpijn, pijn in de arm). Deze gesimuleerde consulten worden door een getrainde observator gescoord op de MAAS. Ongeveer 50% van de items wordt tijdens het 15 minuten durende interview gescoord. Het invullen van de overblijvende items na afloop van het interview kost vijf minuten. Met een dergelijke opzet is het onder strakke regie mogelijk ongeveer achttien student-simulatiepati~ntcontacten door 66n observator per dag te laten scoren. Tijdens het vaardighedencircuit 19831984 waren wij in staat 563 student-simulatiepati~ntcontacten met de MAAS te onderzoeken. Een deel hiervan werd voor betrouwbaarheidsonderzoek achteraf op video gezet. Vervolgens werd onderzoek gedaan bij een veertigtal artsassistenten in opleiding tot huisarts. Hier werd een andere opzet gebruikt: elke deelnemer kreeg vier simulatiepatiEnten direct na elkaar, zodat een spreekuursituatie werd nagebootst. Deze honderdzestig consulten werden zowel 'live' als achteraf van videoband gescoord. Dit onderzoek werd uitgevoerd in het kader van het validiteitsonderzoek van de MAAS. Bovendien werden de ingevulde MAAS-scoreformulieren later gebruikt voor individuele 'feed-back' aan de deelnemers met betrekking tot hun interviewvaardigheden. Ook zijn de resultaten bruikbaar gebleken bij nabesprekingen van dit simulatiespreekuur in groepsverband, bijvoorbeeld gedurende de huisartsopleiding. De training van observatoren bestaat uit het bestuderen van een vijfentwintig pagina's tellende handleiding voor observatoren en vervolgens twee groepssessies van drie uur met oefeninterviews op videoband. Observatoren zien aanvankelijk op tegen het omvangrijke, 68 items 116

Schema MAAS en subschalen

BAS I S INTERV I EWVAARD IGHEDEN I 7 items

Tabel. Voorbeelden van items I. VRAAGVERHELDERING

'Vraagt naar attributies rondom de klacht.' 'Vraagt wat de pati#'nt zelf aan de klacht hee.ft gedaan.' II. ANAMNESE

'Vraagt naar de lokalisatie van de k/acht.' 'Vraagt naar factoren die de klachten doen toenemen.'

III. HULPAANBOD

'Vraagt de patidnt naar zijn verwachtingen ten aanzien van het hulpaanbod.' 'Legt uit waarom het hulpaanbod aansluit op het probleem.' N. STRUCTURERING

'Sluit met een samenvatting de vraagverheldering af.' 'Begint het hulpaanbod met informatie over her probleem.' V. BASISINTERVIEWVAARDIGHEDEN

'Maakt inhoude/ijk juiste samenvattingen.' 'Stelt op de juiste wijze gesloten vragen.'

tellende, instrument. Na de eerste ervaringen met de oefenbanden blijkt de praktische hanteerbaarheid erg mee te vallen. Heeft men meer dan twee tot drie maanden niet gescoord, dan moet de training met een twee tot drie uur durende herhalingssessie worden opgefrist. De MAAS blijkt goed te gebruiken te zijn als leidraad bij het geven van onderwijs en bij de evaluatie van interviewvaardigheden van studenten.

BETROUWBAARHEID

EN VALIDITEIT

Bij de samenstelling van een instrument is het altijd van belang nate gaan of het geconstrueerde instrument op betrouwbare wijze meet war het beoogt te meten. Teneinde zicht te krijgen op de betrouwbaarheid waarmee observatoren met de MAAS scoren, hebben vijf observatoren onafhankelijk van e l k a a r - twintig op videoband opgenomen student-simulatiepati6ntgesprekken bekeken. Door middel van variantieanalyse bepaalden wij het aandeel in de variantie dat kan

-

worden toegeschreven aan studenten, items, observatoren ofruis. Hierna berekenden we de generaliseerbaarheidscoefficient. Deze bleek 0.70 te zijn. Dit betekent dat bij nieuwe observaties van dezelfde groep studenten met hetzelfde instrument, echter met een willekeurige groep observatoren, de correlatie met de reeds gedane observaties 0,70 is. Deze uitkomst kan als acceptabel worden gezien 1~ Observatoren zijn dus in staat met de MAAS op betrouwbare wijze een arts-patiEntgesprek te observeren. De coefficient van itemconsistentie (et = 0,93) gaf aan dat de items in de MAAS alle betrekking hebben op 66n en hetzelfde competentiedomein. Bovendien bleek de MAAS in staat her competentieniveau van de verschillende jaargroepen studenten te onderscheiden. Deze bevinding vormt een onderbouwing van de validiteit van de MAAS, dat wil zeggen: de MAAS meet een vaardigheid die tijdens een medisch curriculum veranderingen ondergaat in de richting die we verwachten. De uitkomsten geven aan d a t e r met de MAAS op betrouwbare wijze kan worden geobserveerd en dat de MAAS valide is. Het onderzoek naar de validiteit zal verder worden uitgewerkt met observaties tijdens het spreekuur van praktizerende artsen, zodat een oordeel van patiiSnten en deskundigen over de kwaliteit van de interviewvaardigheden kan worden verkregen. []

Lileratuur 1. Fabb WE, MarchallJR. Theassessment ofclinicalcompetence in general family practice. Lancaster, 1983. 2. Dorp C van. Luisteren naar pati~nten. Lochem, 1977. 3. Mokkink Hetal. Prevara, eenobservatie-instrument voor het handelen van de huisarts in her kader van processen van somatische fixatie. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie 1982; 37: 35-50. 4. Hoed FE den, Sluys EM. Her meten van methodisch werken. Utrecht: Nederlands Huisarts lnstituut, 1982. 5. Pieters HM, Jacobs HM. Hulpverlening van huisartsen in opteiding getoetst. Medisch Contact 1983; 38: 1539-42. 6. Korsch BM, Gozzi EK, Francis V. Gaps in Doctor-patient Communication, Pediatrics 1968; 42: 855-69. 7. Schouten JAM. Anamnese en advies. Alphen a/d rijn, 1982. 8. Dimatteo MR, Dante Nicola D. Achieving Patient Compliance, New York, 1982. 9. Dalen J, van, PfaffCh. Arts.patient relatie; een uitwisseling van deskundigheden. In: Pierloot R. Arts-pati6nt relatie. Alphen a/d Rijn, 1981. 10. Mitchell SK. lnterobserver agreement, reliability and generalizability of data collected in observational studies. Psychological Bulletin 1979; 86: 376-90.

MC nr. 4 - 24januafi 1986 - 4 l

,

MEDISCH

CONTACT

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege

Klacht over inwinnen informatie in hoger beroep afgewezen Beslissing van het Centraal Medisch Tuchtcollge op het beroep van A, wonende te F, tegen een beslissing van her Medisch Tuchtcollege te R van 31 maart 1984, waarbij zijn klacht tegen C, arts, wonende te E, gegrond is verklaard, doch zonder oplegging van een maatregel. I. De op 25 maart 1983 bij her MedischTuchtcollege te R ingekomen klacht houdt, mede gelet op de daarbij gevoegde bijlagen, verkort en zakelijk weergegeven in: a. dat de arts zich bij geneeskundige onderzoeken van klager heeft schuldig gemaakt aan onbehoorlijk gedrag, alsmede b. dat de arts zonder toestemming van klager inlichtingen heeft ingewonnen bij behandelende artsen en hun ongeoorloofde vragen heeft voorgelegd. 2. Volgens het dictum van de bestreden beslissing heeft het college in eerste aanleg de klacht gegrond verklaard, doch aan de arts terzake geen maatregel opgelegd. Uit de overwegingen van die beslissing volgt echter dat het dictum kennelijk aldus moet worden verstaan dat de gegrondverklaring van de klacht slechts betrekking heeft op onderdeel b van de klacht. In de bestreden beslissing wordt immers onder Ilia overwogen dat de onder a weergegeven klachten als ongegrond worden afgewezen. Voor de feitelijke vaststellingen van het college in eerste aanleg en de overwegingen die dit college aan zijn oordeel ten grondslag heeft gelegd verwijst het Centraal College naar de bestreden beslissing, waarvan een afschrift nan de onderhavige beslissing is gehecht en daarvan deel uitmaakt. 3. Van voormelde beslissing van het Medisch Tuchtcollege te R is appellant bij beroepschrift, gedateerd 26 april 1984, in hoger beroep gekomen. Bij beroepschrift, gedateerd 27 april 1984, is de geneeskundig inspecteur van de Volksgezondheid voor X en Y eveneens van deze beslissing in hoger beroep gekomen; dit hoger beroep is bij brief, ingekomen 4juni 1984, ingetrokken. 4. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft plaatsgevonden ter terechtzitting van her Centraal College van 22 november 1984; van het aldaar verhandelde is procesverbaal opgemaakt. Ter terechtzitting waren tegenwoordig: de arts over wie is geklaagd en haar raadsman Mr. H, advocaat te 1. Van de zijde van appellant is op de dag van de terechtzitting bericht ontvangen dat hij verhinderd MC nr. 4 - 24 januari 1986 - 4 1

was ter terechtzitting aanwezig te zijn. Desgevraagd heeft hij naderhand doen weten er geen prijs op te stellen op een nadere terechtzitting van het Centraal College alsnog te worden gehoord. 5. Zoals hierboven is overwogen, houdt de bestreden beslissing in dat het eerste onderdeel van de klacht als ongegrond is afgewezen. Appellant is blijkens zijn beroepschrift van de beslissing, voor zover zij deze ongegrondverklaring betreft, in hoger beroep gekomen. Hij is mitsdien in elk geval in zoverre ontvankelijk in zijn hoger beroep. 6. Naar aanleiding van het ingestelde hoger beroep stelt het Centraal College voorop dat het zich niet kan verenigen met de opvatting van her college in eerste aanleg dat, kort weergegeven, gedragingen van een arts kunnen worden aangemerkt als handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen, terwijl nochtans geen maatregel wordt opgelegd. Dit zou neerkomen op een in het gewone strafrecht op de wet gegronde vorm van 'schuldigverklaring zonder oplegging van straf', welke mogelijkheid echter in de Medische Tuchtwet niet is voorzien. Het door het College in eerste aanleg gehanteerde argument, ontleend aan artikel 1 van de Medische Tuchtwet, kan niet worden gevolgd. Immers, het woord 'kan' in dat artikel doelt er slechts op dat de tuchtrechter de vrijheid heeft tussen 66n van de de maatregelen, vermeld in artikel 5 van die wet, te kiezen (dit ook in tegenstelling tot het in artikel 4a bepaalde waar de tuchtrechter die vrijheid niet is gegeven). Dat een opvatting als door her college in eerste aanleg gehuldigd niet in het systeem van de wet past volgt ook uit de artikelen 70 en 81 van het Reglement Medisch Tuchtrecht: de opvatting van bet Medisch Tuchtcollege te R zou het - gelet ook op artikel 7 van de Medische Tuchtwet - weinig aannemelijke gevolg hebben d a t e r een categorie beslissingen zou bestaan waarvan minst genomen onduidelijk is ofen, zoja, voor wie daarvan hoger beroep zou openstaan. In dit verband merkt het Centraal College op dat het met een uitspraak als door het Medisch Tuchtcollege te R beoogde resultaat op andere wijze en in overeenstemruing met de wet kan worden bereikt. lndien een college een gedraging van een arts of een andere aan het medisch tuchtrecht onderworpene als onjuist wenst aan te merken, maar termen aanwezig a c h t - gelet op de aard van de gedraging en/of omstandigheden waar-

onder deze is verricht- ter zake geen maatregel op te leggen, kan het daarvan doen blijken in andere bewoordingen dan die gebezigd in de artikelen 1, 2, 3 en 3a van de Medische Tuchtwet, derhalve zonder de desbetreffende gedraging te kwalificeren als een handeling die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnt. Daar appellant kan worden geacht ook van de beslissing van her college in eerste aanleg, welke in voege als hiervoor overwogen in rechte als een ontzegging van de klacht moet worden aangemerkt, is hij ook in zoverre ontvankelijk in her hoger beroep. Hetgeen hiervoor is overwogen brengt dan mede dat de beslissing van her college in eerste aanleg niet in stand kan blijven. 7. De door appellant in het eerste onderdeel van zijn klacht aan de orde gestelde vraag, die hij in zijn beroepschrift thans aan het oordeel van het Centraal College onderwerpt, of de arts zich jegens appellant bij geneeskundige onderzoeken op onbehoorlijke wijze heeft gedragen, kan ook in hoger beroep niet met steUigheid in de ene of de andere zin worden beantwoord. Het 'ja' van appellant blijft tegenover bet 'neen' van de arts staan en nader bewijs is niet aangevoerd. Onder deze omstandigheden moet het ervoor worden gehouden dat onvoldoende aannemelijk is geworden dat de arts zich op onheuse wijze jegens appellant heeft gedragen, zodat het Centraal College, evenals het College in eerste aanleg, van oordeel is dat dit onderdeel van de klacht als ongegrond moet worden afgewezen. 8. Met betrekking tot het tweede onderdeel van de klacht is het Centraal College van oordeel dat de beschouwingen die het college in eerste aanleg daaraan heeft gewijd, en die het Centraal College onderschrijft, moeten leiden tot de slotsom dat de arts in dit opzicht onjuist heeft gehandeld. De omstandigheid evenwel dat de herziene zevende uitgave van het zogeheten Groene Boekje ('Besluit en Rapport inzake Geneeskundige Verklaringen, Intercollegiale Informatie en Medische lnformatie' van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst), waarin de nieuwe richtlijn voor het verstrekken van gegevens over pati~nten is opgenomen, eerst in 1982 is verschenen, alsmede de omstandigheid dat de arts naar aannemelijk is in ieder geval bij bet eerste onderzoek in juli 1981 wel de mondelinge toestemming van appellant tot bet vragen van inlichtingen heeft verkregen, brengen het Centraal College 117

,

MEDISCH CONTACT

tot het oordeel dat de arts zich niet heeft schuldig gemaakt aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen.

Rechtdoende in hoger beroep Vernietigt de beslissing ~vaarvan beroep.

Wijst de klacht als ongegrond af.

9. Het voorgaande brengt mede, dat de klacht in haar beide onderdelen als ongegrond m0et worden afgewezen en dat derhalve moet worden beslist als volgt:

Bepaalt dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt door plaatsing de Staatscourant, het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Geneeskunde.

10. Het Centraal Medisch Tuchtcollege:

Netwerk landelijke contactpersonen Ervaringen van de eerste acht maanden Eind februari 1985 introduceerde de KNMG in Medisch Contact een landelijk netwerk van contactpersonen, die bereid waren een luisterend oor te bieden aan artsen(gezinnen) met psychische of psychosociale problemen. Naast individuele contactpersonen, aangezocht zoveel mogelijk over het land verspreid, werd ook melding gemaakt van een zelfhulpgroep voor artsen. Na die eerste publikatie werden de contactadressen in de daarna volgende maanden nog een aantal malen vermeld in een apart kadertje in Medisch Contact (zie ook hieronder).

Aldus gegeven in Raadkamer op 22 november 1984 door: Mr. P. Neleman, plaatsvervangend voorzitter; J. A. de Jong, J. E. van der Pot, H. van Giffen, leden-geneeskundigen, F. H. Veldhuyzen van Zanten, plaatsvervangend lid-geneeskundige, in tegenwoordigheid van Mr. J. Ekelmans, plaatsvervangend secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 2 mei 1985, door Mr. C. N. van der Ham, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris. []

vond een eerste evaluatiebijeenkomst met de contactpersonen plaats om n a t e gaan of het genomen initiatief, al dan niet gewijzigd, diende te worden voortgezet. Elk van de deelnemers bracht een beknopt - en uiteraard volstrekt geanonimiseerd- verslag uit van zijn ervaringen.

sommige artsen kiezen hun contactpersoon liefst ver van huis; het in stand houden van een netwerk met flinke spreiding verdient dus de voorkeur, alle contactpersonen waren het erover eens dat sores hulp kon worden verleend aan artsen die elders geen hulp kon worden of wilden zoeken; - het opzetten van het landelijk netwerk van contactpersonen is niet voor niets geweest en dient vooralsnog zeker te worden voortgezet. -

-

In het voorjaar zal een tweede evaluatie plaatsvinden. Te hopen valt dat de bekendheid met dit initiatiefintussen verder zal toenemen.

Samenvattend bleek het volgende: van eind februari tot eind oktober 1985 hadden de verschillende landelijke contactpersonen in totaal enkele tientallen contacten ge had; - van deze contacten is ongeveer de helft bij de zelfhulpgroep terecht gekomen;

Namens de werkgroep, Prof. Dr. W. J. Schudel

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

CONTACTPERSONENREGIOTWENTE

Hulpverlening aan artsen

Drs. F. M. Arendsen-Hein, psychologe-psychotherapeute, Warmo.nderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel. 071-1555858.

Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937

Het hoofdbestuur der KNMG heeft het initiatief genomen een systeem van hulpverlening tot stand te brengen ten behoeve van artsen die worstelen met problemen op het gebied van de geestelijke gezondheid (zie MC nr. 9/ 1985, blz. 216). Deze hulpverlening kan in eerste instantie worden geboden via een netwerk van contactpersonen die bereid zijn voor de eerste opvang van deze collegae en hun gezinsleden op te treden. In Twente zijn regionale contactpersonen bereikbaar. Collegae die zich liever aansluiten bij lotgenoten kunnen een beroep doen op een zelfhulpgroep van artsen.

Prof. Dr. W. K. van Dijk, AZ Groningen, afdeling Psychiatrie, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen, tel. 05907-4039 (na 19.00 uur)

J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13 (praktijk), 7557 AV Hengelo/Anna Bijnstraat 14 (privY), 7552 NC Hengelo (Ov), tel. 074912131/074-439046

Dr. P. Lens, huisarts, Wassenaarseweg 62, 2333 AL Leiden, tel. 071-148333 (toestb14680) of 02502-5725

W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel. 05490-49911 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-4774)

Ongeveer acht maanden na de presentatie

Voor nadere inlichtingen gelieve men zich te wenden tot collega J. Diepersloot, secretarisgeneraal der KNMG, of de voorzitter van de initiatiefgroep, Porf. Dr. J. Schudel, lid van het KNMG-hoofdbestuur.

118

-

Drs. W. H. Melles, theoloog, relatie- en gezinstherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361 (zondagavond van 20.30-22.30 uur) Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-633444

Utrecht, januari 1986

ZELFHULPGROEP VAN ARTSEN

H. A. M . Bakker, arts, Achtersloot 5 , 3401 NR IJsselstein, tel. 03408-83705 L. Wijnberg, arts, Nesdijk 3, 1861 MG Bergen (NH), tel. 02208-94624

Prof. Dr. H. G. M. Rooymans, vakgroep Psychiatrie, Wassenaarseweg 52, 2333 AK Leiden, tel. 071-269111 Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Schiekade 121, 3033 BK Rotterdam, tel. 010-658066

Groepsbijeenkomst een maal per drie weken: zaterdag 1 februari en zaterdag 22 februari aanstaande.

MC nr. 4 - 24januafi 1986 -41

J

i

Nummer 4 - 24 januari 1986 - 41 e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Refit (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administmtieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

LandelUke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie; Mw. D. S. Hamelynck-Geluk, secretaresse.

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen(LVSG)

Drs. F. J. M. Tolsma, staffunctionaris; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw..E.M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Speciallsten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal.GeneeskundigenRegistratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M~ J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting NascholingHuisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale coordinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.

Bibliotheek

Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

119

-1

Thema-avonden inzagerecht Her is de bedoeling in deze rubriek tevens aandacht te besteden aan activiteiten van KNMG-afdelingen in den lande. Vooral als het om initiatieven gaat die wellicht ook voor andere afdelingen interessant zijn. Bovendien wordt met deze vermelding nog eens benadrukt dat de KNMG juist als vereniging kan en moet functioneren. Zo is het bijvoorbeeld van essentieel belang dat aan de besluitvorming in de Algemene Vergadering zoveel mogelijk discussie vooraf gaat binnen de afdelingen. Daarnaast kunnen afdelingsbijeenkomsten een uitstekende functie hebben als sociale en professionele ontmoetingsplaats voor alle categorie~n van artsen. Wellicht ten overvloede zij er op gewezen dat afdelingsactiviteiten niet alleen schriftelijk aan de KNMG

in Utrecht kunnen worden gemeld, maar ook via het KNMG-antwoordapparaat. Dit antwoordapparaat is buiten kantooruren bereikbaar via telefoonnummer 030-823201. Dit keer willen wij u graag wijzen op een serie thema-bijeenkomsten over het inzagerecht. De secretaris-jurist mevrouw Mr. W. R. Vroom zal dit thema inleiden op 3 afdelingsbijeenkomsten, te weten op dinsdag 11 februari voor de KNMG-afdeling Noord-Friesland in het Diakonessenziekenhuis te Leeuwarden, op donderdag 6 maart voor de KNMG-afdeling Midden-Twente in Hotel Lansink te Hengelo en op donderdag 20 maart voor de KNMG-afdeling Deventer in het St. Geertruiden Gasthuis.

Spanning rondom Generaal Akkoord De situatie tussen LSV en overheid aangaande de uitvoeting en vooral invulling van het Generaal Akkoord (GA) is op her moment dat dit wordt geschreven uitermate spannend. We staan aan de vooravond van een extra (demonstratieve) ledenvergadering waarop beslist gaat worden wat de verdere koers aangaande het GA zal zijn. En op het moment dat u dit leest kan de breuk tussen overheid en LSV wel eens definitief zijn geworden. Zoals wij al eerder schreven is vooral het felt dat met name staatssecretaris Van der Reijden een zorgvuldig gesprek uit de weg gaat, 66n van de punten van grote irritatie. Afgezien nog van de eigen interpretatie die door de overheid aan het GA wordt gegeven waardoor de specialisten vele procenten extra moeten inleveren zonder dat daarover is geaccordeerd. In een paar weken kan veel gebeuren. Dat merkten we ook eind votig jaar toen op 12 december, de avond van de ledenvergadering, voorzitter Imhof zo plotseling overleed. Op deze laatste ledenvergadering van het oude jaar traden drie bestuursleden af en twee leden tot het Bestuur toe. De aftredenen zijn

Dr. Tj. L. A. de Bruine, P. Buys en de penningmeester A. M. van der Heijden. Bestuurslid H. C. van Soest volgt hem in deze functie op. De twee nieuwe bestuursleden zijn A. ten Hove Jansen, cardioloog in het Diaconessenhuis te Heemstede en J. L. Schuller, dermatoloog in het Schieland-ziekenhuis te Schiedam. Wij wensen hen sterkte in deze veel tijd- en energievragende functie. Eind vorigjaar heeft de LSV door het NIPO een onderzoek laten doen naar bet image van de specialist. Tot het onderzoek werd besloten omdat de afgelopen jaren bij herhaling een negatief beeld van de medisch specialist werd gepresenteerd, recentelijk nog door staatssecretatis Van der Reijden met zijn uitspraken over 'medische mama' en 'gisse heren'. Uit het onderzoek wordt duidelijk dat de specialist hoog scoort bij het Nederlandse publiek~n zeer veel vertrouwen geniet. In de Specialistenbrief vanjanuati komen wij uitgebreid op dit onderzoek terug. Zij die hierover meer informatie wensen kunnen zich richten tot de LSV, afdeling public relations tel 030-823297.

LHV-voorzitter niet naar symposium verloskundige zorg Afgelopen zomer werd het Centraal Bestuur van de LHV op de hoogte gesteld van het initiatief van enkele gynaecologen om een symposium te organiseren teneinde op wetenschappetijk verantwoorde wijze een inzicht te krijgen in de problematiek rondom de verloskundige zorg in Nederland. Dit symposium, 'Verloskundige zorg in Nederland' vindt plaats in Utrecht op 20 en 21 februari a.s. De lijst van bij de programmeting betrokken instellingen (universitaire docenten verloskunde, kindergeneeskunde en huisartsgeneeskunde en de hoofden van de verloskundige-opleidingen) suggereerde dat een zuiver vakinhoude-

120

lijke optiek gekozen zou worden. In het vedengde daarvan lag het uitgangspunt van de organisatoren, om de relevante beroepsorganisaties niet te betrekken bij de voorbereiding. In het afgelopen najaar bleek uit een voorlopige programma-aankondiging dat de pretentie van het symposium aanzienlijk verder gaat dan het leveren van een wetenschappelijke bijdrage aan beleid. Het Centraal Bestuur heeft toen zijn bezwaren kenbaar gemaakt tegen h e t - in verhouding tot de reikwijdte van het symposium- te smalle draagvlak,

MC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

en uitgesproken dat ook (o.a.) vele relevante beroepsorganisaties bij de voorbereiding betrokken dienden te zijn. Als tweede bezwaar werd genoemd dat dit symposium samenvalt met de eindfase van de activiteiten van twee beleidsorganen, namelijk de Adviescommissie Verloskunde (die aan de Staatssecretaris moet adviseren omtrent de toekomst van de verloskundige zorg in Nederland) en de Werkgroep Herziening Kloostermanlijst van de Ziekenfondsraad. Tenslotte werd bezwaar gemaakt tegen enqu~tering van de beroepsgroepen zonder vooroverleg met de betrokken organisaties. De inhoud van het enqu~teformulier, die kort daarna bekend werd, bevestigde de

-~~

Functiewaarderingambulante geestelijkegezondheidszorgvan kracht

Op 1 januari werd het functiewaarderingsproject voor de ambulante geestelijke gezondheidszorg ingevoerd. Onderhandelingspartners in de CAO-AGGZ zijn dit kort voor Kerstmis overeengekomen. Voor allen die onder deze CAO vallen en op 1januari 1986 in dienst zijn, gaat een garantieregeling gelden. Aan de vastlegging daarvan wordt op dit moment de laatste hand gelegd. De regeling zal onder meer het salaris dat men thans verdient garanderen. Bovendien garandeert de regeling voor hen die het maximumsalaris in de oude schaal nog niet bereikt hebben toekenning van de periodieken die men nog te gaan heeft. De garantie blijft ook bestaan

~ ~

sombere vermoedens van het Centraal Bestuur van de LHV dat de wetenschappelijke optiek van de organisatoren zich vooral richt op een be'invloeding van het beleid. Hiermee werd het bij de voorbereiding 'buiten de deur houden' van alle op dit terrein werkzame organisaties steeds onverteerbaarder, niet alleen voor het Centraal Bestuur. De leden werden eind november 1985 geadviseerd om geen medewerking te verlenen aan de enqu~te en na ampele overweging besloot de LHV-voorzitter zijn aanvankelijk toegezegde bijdrage aan her symposium terug te trekken. Een dergelijk besluit was intussen ook door enkele andere sprekers genomen.

als men van insteUing binnen de AGGZ-sector verandert. Om financieel-technische redenen streven CAO-partijen er naar om de invoering van het functiewaarderingsproject met terugwerkende kracht op 1januari 1985 in te laten gaan. Dat heeft geen gevolgen voor de garantieregeling. Die blijft geldig voor allen die in 1985 in dienst zijn of zijn getreden. De regeling geldt overigens ook voor hen die in 1985 een arbeidsovereenkomst hebben gesloten maar eerst in de loop van 1986 in daadwerkelijke dienst van de instelling treden. In het januarinummer van het ledenbulletin van de LAD zal uitgebreid op deze materie worden teruggekomen.

'Betere waarborgen voor professionele autonomie'

Per 1 januari 1986 trad tot het Centraal bestuur van de LAD toe: Dr. J. A. M. Kerckhaert, medisch immunoloog, hoofd van de afdeling immunologie in het Ziekenhuis De Lichtenberg te Amersfoort. Dr. Kerckhaert is opgeleid aan de R.U in Utrecht en aldaar gepromoveerd. 'Waar ik voornamelijk mee bezig ben', antwoordt hij op de vmag waarom hij een zetel in het Centraal Bestuur aanvaardde, 'is de plaats van de dienstverbander in het perifere ziekenhuis en de wijze waarop hij kan functioneren. En dan bedoel ik eigenlijk: in vergelijking tot de vrijgevestigde coltegea. Ik wil dat ook dienstverbanders de zekerheid hebben inhoudelijk hun yak zo goed mogelijk uit te kunnen oefenen. Kijk, hier in het ziekenhuis valt het wel mee: wij hebben hier een groep vrijgevestigde specialisten, waardoor in de medische stafde dienstverbanders dezelfde rechten en dezelfde mogelijkheden hebben als de vrijgevestigde collegae. Maar ik vind het geen goede zaak dat wij hier alleen maar goed zouden kunnen functioneren rain of meer dankzij de vrije vestiging. Dat is onjuist en daar ligt mijn grote zorg. Vooral ook omdat die situatie in de toekomst zou kunnen veranderen, wanneer zich op politiek gebied in Nederland wellicht omwentelingen gaan voordoen'. Vanzelfsprekend is Kerckhaert op de hoogte van het feit dat binnen de CAO voor het Ziekenhuiswezen al enige tijd sprake is van een professioneel statuut. Het CB der LAD is eind vorig jaar zelfs accoord gegaan met de concept-tekst en ook de NZR heeft reeds laten weten met die tekst te kunnen leven. Dr. Kerckhaert: 'Ik wil daar niet negatief over doen maar het duurt

MC nr. 4 - 24 januari 1986- 41

allemaal veel te lang. Ik acht het dringend noodzakelijk dat er zo spoedig mogelijk een professioneel statuut komt. Begrijp me goed, het betreft hier geen discussie over financi~n, het heeft alleen te maken met het op een verantwoorde wijze en in een aangename sfeer kunnen uitoefenen van dit beroep, binnen zekere grenzen en binnen een zekere organisatie'. Over de organisatie binnen het ziekenhuis zegt Kerckhaert: 'Ik heb het gevoel dat de organisatie gemakkelijk kan 6vergroeien. Het moet bijvo0rbeeld niet zo zijn dat er voortdurend overlegd wordt ter wille van het overleg. Je zou je best eens af mogen vragen of al die overlegorganen binnen het ziekenhuis eigenlijk wel zo nodig en nuttig zijn, dat is ~ n . Vanzetfsprekend komt ookde budgettering ter sprake. Dater bezuinigd wordt, vind ik prima, ik denk ook dat het niet anders kan. Maar zoals het nu gebeurt: hup, de botte bijl erin, zonder enig redelijk plan, dat gaat mij te ver. Mijn voornaamste bezwaar is dat het hier voornamelijk om korte-termijnwerk gaat: er worden allerwegen bomen gekapt maar er ligt geen goed bosbouwplan aan ten grondslag'. Dr. Kerckhaert: 'Budgettering betekent op dit moment dat wanneerje je zorgverlening altijd zorgvuldig hebt gedaan, dus alleen als het echt nodig was onderzoek in het laboratorium laten verrichten etc.,je daar nu voor wordt gestraft. Binnen het budget is er dan opeens ook geen ruimte meer voor het onderzoek dat noodzakelijkerwijs wel gedaan moet worden. Nou, dat is mijns inziens geen goede zaak'. Tot slot nog een opmerking over het professioneel statuut. Dr. Kerckhaert: 'Ik wil die professionele vrijheid van handelen hog eens benadrukken. Als dienstverbander hebjeje meerdere in het ziekenhuis, dat vind ik correct. Men moet echter terughoudendheid betrachten in de bemoeienissen met het inhoudelijk functioneren, dat is voorbehouden aan de medisch specialist'.

121

OFFICIEEL Nieuwe inschrijvingen De Specialisten Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst heeft in de periode van 1 juli t/m 30 september 1985 de navolgende specialisten ingeschreven:

Anesthesiologie

R. Baron, per 1.7.1985 E. Bruijnsteen, per 1.5.1985 M. Daams, per 1.7.1985 M. A. Drost, per 15.5.1985 Dr. R. C. G. Gallandat Huet, per 1.4.1985 Mw. B. J. Gesink-van der Veer, per 1.8.1985 Mw. E. W. Helminck-Kwiatkowska, per 8.8.1985 A. W. G. van den Hurk, per 1.7.1985 A. Koopmans, per 1.7.1985 P. J. Mul, per 1.5.1985 A. J. Mulder, per 1.7.1985 R. Pelgrom, per 1.8.1985 Mw. T. H. Schalker, per 1.7.1985 Mw. M. H. van der Veer, per 1.6.1985

Cardiologie

H. M. L. Bedaux, per 1.6.1985 A. C. Bredero, per 1.6.1985 H. Drost, per 1.4.1985 P. H. J. M. Dunselman, per 1.1.1985 D. Haan, per 16.9.1984 J. A. Hillers, per 8.8.1985 J. B. L. ten Kate, per 1.4.1985 J. P. Kerker, per 1.5.1985 M. J. de Leeuw, per 1.7.1985 H. Roozendaal, per 1.6.1985 M. van Rossem, per 1.7.1985 E. W. M. Saat, per 1.9.1985 T. Tak, per 1.8.1985 Mw. Dr. H. G. Tan-The, per 1.7.1985 P. A. G. Zwart, per 1.4.1985

Oermatologie

Mw. W. Bergman, per 1.3.1985 Mw. E. M. J. de Boer, per 15.6.1985 R. F. H. J. Hulsmans, per 1.5.1985 Mw. A. M. Laheij-de Boer, per 1.9.1985

Gastro-enterologie

Inwendige geneeskunde

J. C. Alers, per 1.3.1985 Mw. M. Bontenbal, per 1.4.1984 F. Camfferman, per 1.3.1985 J. Derksen, per 1.3.1985 J. C. Ehrlich, per 15.7.1983 M. J. A. M. Franssen, per 1.9.1984 D. R. Halkema, per 1.7.1985 D. P. F. van Houte, per 1.9.1984 Dr. R. M. Huisman, per 1.1.1985 I. J. Klompmaker, per 1.1.1985 E. A. R. Knot, per 1.9.1984 Mw. M. G. Koopman, per 1.3.1984 R. M. Kurk, per 1.5.1985 Mw. I. J. A. Lie Kiauw, per 1.12.1984 B. J. Looij, per 1-10.1984 A. J. Peeters, per 1.9.1984 H. J. M. P6ttgens, per 1.10.1984 C. J. Rodenburg, per 1.3.1985 A. V. M. B. Schattenberg, per 25.2.1985 Mw. M. C. J. Schreuder, per 1.8.1984 T. Stelling, per 1.3.1985 E. Vellenga, per 1.7.1985 A. v a n d e Wiel, per 1.11.1984 J. H. Zwaveling, per 1.5.1985

Keel- Neus en Oorheelkunde

P. H. H. M. Blok, per 1.6.1985 J. F. C. van der Drift, per 1.1.1985 R. A. H. E. Gorter, per 1.4.1985 D. G. van Hasselt, per 16.7.1985 G. J. van Zeben, per 1.3.1985

Kindergeneeskunde

Mw. B. A. Bleize-Sch~ifer, per 5.7.1985 A. N. Bosschaart, per 1.7.1985 Mw. 1. M. E. Frohn-Mulder, per 1.3.1985 Mw. J. C. van Goor, per 1.4.1985 Mw. E. R. de Graeff-Meeder, per 1.5.1985 A. J. M. van Kuppevelt, per 1.7.1985 Mw. I. M. J. Rosina-Angelista, per 1.9.1984 Mw. L. van Sonderen, per 1.8.1985 A. J. Stege, per 1.2.1985 F. G. A. Versteegh, per 1.7.1985 Mw. J. M. B. Wennink, per 1.4.1985 F. E. de Zegher

J. van Hattum, per 1.6.1985 Zijn inschrijving als internist per 1.12.1979 komt hiermede te vervallen.

Kiinisehe chemie

Heelkunde

Mw. M. J. H. Jellesma-Eggenkamp, per 1.7.1984

W. A. B. Hagen, per 1.11.1984 E. R. Hammacher, per 1.6.1985 L. H. M. C. Hanssen, per 1.t2.1984 Mw. T. L. van den Hoonaard, per 1.8.1983 B. Knippenberg, per 1.10.1983 Dr. F. M. van Lammeren, per 1.6.1985 H. de Morree, per 1.5.1985 Dr. J. L. M. van Niekerk, per 1.3.1985 I. H. Oei, per 1.4.1985 H. J. M. Oostvogel, per 1.5.1985 W. R. Schouten, per 1.11.1984 Dr. W. F. Weidema, per 1.10.1983

122

Dr. [. Vermes, per 16.6.1985

Klinische geriatrie

Longziekten en tuberculose

Mw. E, K. J. Dijksterhuis, per 1.5.1985 P. J. Frantzen, per 1.9.1985 C. Jie, per 1.5.1985 A. R. J. van Keimpema, per 1.7.1985 S. H. Wills, per 1.7.1985.

Medische microbi01ogie

Mw. A. T. LichtendahI-Bernards, per 1.3.1985

Neurochirurgische

J. G. Wolbers, per 1.7.1985

Nucleaire geneeskunde

C. J. van Groningen, per 23.1.1984 Zijn inschrijving als internist per 1.2.1979 komt hiermede te vervallen. J. P. A. M. Leytens, per 23.1.1984 Mw. Dr. M. J. E. van der Vis-Melsen, per 23.1.1984 Haar inschrijving als internist per 1.5.1974 komt hiermede te vervallen.

Oogheelkunde

Mw. C. P. Nanninga, per 1.5.1985 Mw. M. J. van Schooneveld, per 1.8.1985

Orthopedie M. W. M. Brenninkmeijer, per 1.3.1985 C. W. de Bruin, per 1.7.1985 P. de Bruin, per 1.6.1985 C. N. van Dijk, per 1.4.1985 R. E. van der Flier, per 1.6.1985 M. P. Heijboer, per 1.3.1985 A. J. A. M. Ooms, per 1.5.1985 Zijn inschrijving als chirurg per 1.3.1982 komt hiermede te vervallen. J. H. Postma, per 1.1.1985 W. J. Willems, per 1.7.1985

Pathologische anatomie

Mw. A. M. Croonen, per 16.3.1985 Mw. R. van Pel, per 1.3.1985 Mw. J. M. Wiersma-van Tilburg, per 1.5.1985

Radiodiagnostiek

J. O. Barentsz, per 1.6.1985 C. J. A. Bendel, per 1.7.1985 J. Dijkstra, per 1.7.1985 C. Faasse, per 6.7.1985 J. T. M. Fikkers, per 1.5.1985 H. A. J. M. Overtoom, per 1.6.1985 W. de Rhoter, per 1.4.1985 P. J. Roscam Abbing, per 1.7.1985 W. N. M. Steur, per 1.6.1985 H. J. Teertstra, per 1.6.1985 B. W. J. M. Verbeeten, per 17.6.1985 Zijn inschrijving als internist per 1.11.1975 komt hiermede te vervallen. A. P. P. Willemse, per 16.12.1984 B. R. de Witte, per 1.7.1985 R. J. van Zon, per 1.7.1985

Radiotherap~

Dr. J . V . Lebesque, per 1.9.1985 Mw. E. Pras, per 1.7.1985

Reumatologie

Mw. H. M. S. van Santen-Hoeufft, per 1.7.1985 Haar inschrijving als internist per 1.10.1979 komt hiermede te vervallen. Mw. Y. Schenk, per 1.3.1985 Haar inschrijving als internist per 1.6.1982 komt hiermede te vervallen. MC nr. 4 - 24 januari 1986 - 4 1

OFFICIEEL Revalidatie Mw. J. M. Ruijg, per 15.5.1985. Mw. E. M. Zoetemeijer, per 1.7.1985. Urologie E. Bruijnes, per 1.7.1985. E. A. J. M. de Jong, per 1.7.1985. F. P. P. M. Pernet, per 1.11.1984. P. J. Posthumus, per 1.3.1985. C. H. M. Rikken, per 1.6.1985. R. A. H. Stukart, per 1.7.1985. Verloskunde en gynaecologie J. H. Deelen, per 1.2.1985. M. J. Dijxhoorn, per 1.2.1985. Mw. M. J. ten Kate-Booij, per 1.2.1985. Mw. G. Kleiverda, per 1.2.1985. Mw. M. Pel, per 1.11.1984. E. Scheenjes, per 1.6.1985. O. P. M. van Soest, per 1.6.1985. Mw. J. L. Thomas, per 25.6.1985. R. F. A. Thijssen, per 1.2.1985. Dr. C. T. B. J. Waegemaekers, per 1.5.1985. Neurologie P. L. J. A. Bernsen, per 1.7.1985. J. B. van der Gaast, per 1.8.1985. M. G. J. A. D'Hooghe, per 5.7.1985. E. T. L. Munster, per 1.7.1985.

Psychiatric Mw. A. M. G. Bakker-Vos, per 1.4.1985. J. J. J. Beemink, per 1.1.1985. A. G. M. van den Berg, per 1.6.1985. G. W. C. van den Berg, per 1.6.1985. J. A. Doom, per 1.7.1985. G. B. W. M. Driessen, per 1.7.1985. Mw. M. Drost, per 1.5.1985. F. J. H. Gimbr~re, per 1.7.1985. R. M. Hes, per 1.5.1985. L. T. Horsman, per 1.1.1985. K. I. R. Jadnanansing, per 20.2.1985. Mw. E. A. M. Knoppert-van der Klein, per 1.4.1985. A. T. van de Logt, per 1.7.1985. E. J. Onstein, per 1.4.1984. P. M. van Putten, per 1.4.1985. Mw. E. E. Romeijn, per 1.7.1985. R. Schoonhoven, per 1.7.1985. Mw. P. A. M. St~ircke, per 1.9.1985. Mw. H. H. Stoutjesdijk, per 1.4.1985. Zenuw- en zielsziekten P. Verlooy, per 1.5.1985. Zijn inschrijving als psychiater per 1.10.1981 komt hicrmede te vervallen. Aantekenlng klinische neurofysiologle P. M. M. van Erven, per 1.9.1985.

J. J. M. van Hoof, per 1.7.1985. V. Kraaier, per 1.6.1985. P. Verlooy, per 1.5.1985.

Van het register afgevoerd op grond van artike11023 lid I van het Huishoudelijk Reglement der Maatschappij voor Geneeskunst: Dr. J. W. Visser, ingeschreven per 1.3.1975 voor het specialisme pathologische anatomie, uitgescshreven per 1.10.1985. Dr. F. L. L. M. Merkelbach, ingeschreven per 22.4.1952 voor het specialisme orthopodie, wordt uitgechreven per 1.1.1986.

Nieuw ingeschreven huisartsen De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 juli 1985 tot en met 30 september 1985: 15 december 1984, UHI Amsterdam-UvA Goosen, Mw. C. H. 9 april 1985, UHI Utrecht Voort, E. J. G. M. van de I juni 1985, UHI Rotterdam Bakkenes, R.O. Balen, R. van Berg, G. van den Exter-Schuurman, Mw. C. den Jong, H. J. de Lybeert, P. L. R. Oosthoek, Mw. J. Pet, C. Soest, S. G. C. van

19 maart 1984 UHI Maastricht Jansen, Mw. Y. Suiding, A.

Huibers, F. M. M. Louisse, A. C. Mulder, R. J. Paulides, J. J.

1 augustus 1985, UHI Rotterdam Dam, J. J. A. van Mookhoek, E. J. Overbeeke, J. P. van Ruiter, Z. D. G. de Schopman, W. Veth, J. W. M. M. de Wit, J. de 1 juni 1984, UHI Maastricht Kaiser, V. 6 september 1985 UHI Leiden Brock, P. G. Geus-van der Huizen, Mw. J. M. de Huisman, J. 12 maart 1982, UHI Maastricht Doom, A. van

1 juni 1985, UHI Rotterdam Kmamer, R. H.

15 maart 1984, UHI Utrecht Piek6, R. A.

10 november 1983, UHI Utrecht Brink, Mw. A. M. H. ten

28 juni 1985, UHI LEIDEN Alphen, M. K. van Bosboom, Mw. D. S. Dierendonck, F. M. G. van Geest, P. C. M. van der

12 oktober 1984, UHI Utrecht Zanen, P.

MC nr. 4 - 24 januari 1986 - 41

1 september 1985, UHI Groningen Alwon, F. A.

Berg, G. van den Beth, L. A. Dalfsen, H. G. van Haan, K. de Heijnen, A. M. Hofman, G. J. J. Jansen, T. J. Klein Haneveld, W. J. Koppenaal-Hooijer, Mw. M. Korsten, H. J. M. Luining, R. V. G. Otto, Mw. H. C. M. Prummel, B. J. Riedr K. J. Smit, A. S. Sorgdrager, J. C. Tuinhof, M. J. Vries-de Vries, Mw. L. H. de Woutersen, R. F. M.

27 september 1985, UHI Amsterdam - VU Abeelen, M. C. A. P. J. van Alphen, K. J. van Bekedam, Mw. V. M. S. Bruinsma-Stibbe, Mw. G. Hattem, T. van Laman, H. Lion, Mw. S. G. C. Randen, W. S. van Reijnders, A. R. Ronday-van der Stap, Mw. M. E. T. C. M. Steensma, H. Velden, Mw. M. H. C. van der Wel, M. D. van der Witte, Mw. I. de Zeestraten, Mw. C. G. M. 123

OFFICIEEL Uitgeschreven huisartsen De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft - ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG onder meer inhoudende dat zij die gedurende vijfjaar niet regelmatig als huisarts werkzaam zijn geweest uit het register van erkende huisartsen kunnen worden geschrapt- de volgende arisen uitgeschreven in de periode van 1juli t/m 30 sept. 1985: Aghina, J. C. F. M. Aller, C. F. W. van Alting van Geusau, R. B. Asperen, F. van

Gaal-Horsten, Mw. M. J. G. van Gaasbeek, D. Hees, O. S. van Heitling, P. Y. M. Hodde, J. J. A. A. Hoeven, J. Hofland, G. P. Huibregtsen, F. H. Janssen, J. Janssen, J. J. W. H. Jong-van der Klei, Mw. J. J. I. de Kanters, E. C. L. Keizer, R. S. M. Kessel, R. G. W. van Keyser, Mw. I. Klasen, W. M. G. Kootstra, W. G.

Bakker, Mw. C. Bakker, F. Bakker, W. N. B/ir, L. W. A. M. Beers, J. H. van Berge, R. H. J. ten Bergervoet, F. J. M. Binnerts, A. Blesgraaf, E. G. J. M. Boer, J. P. H. de Botman, P. Botter, H. A. M. Brouwer, Mw. H. Bruyne, G. A. de

Lamers, W. H. Lanphen, W. E. N. Linde, Mw. J. van der Los, M. A. Lugt, A. van der

Dekhuijzen, K. H. Doerga, H. K. Dorsman, G. H. Drenth, Mw. J. van

Schep, J. A. Scholte, W. F. Sie, L. H. Smit, D. Smit, J. P. Smit, K. R. D. Sonnaville, P. B. J. de Speller, Mw. I. M. J. L. Spiertz-de Sonnaville, Mw. J. R. M. Spiertz, M. A. P. M. Sprangers, P. C. A. M. Spronken, P. H. P. Straver, Mw. L. M. A. Thie, H. A. Tideman, J. Trouw, J. P. M. Tijhuis, B. H. A.

Meer, G. V. A. van der Meppelink, R. J. Meulmeester, Mw. J. F. Miedema, Mw. A. M. Molen, Mw. M. A. C. van der Moltzer, J. E. Mom-Schfi0rmann, Mw. G. J. H. Monchy, S. J. R. de Mutsaerts, N. V. M.

Casparie, J. W. B. M. Cerfontaine, G. J. N. H. Croonen, A. M.

Quaak, P. Raaymakers, B. C. W. Reijnders, R. Rietra, P. G. L. H. Roelofs, B. J. Roelofs, H. Rijen, A. J. H. van

Valk-van der Vrugt, Mw. C. J. van der Venema, J. F. Vergouwen, P. C. J. Verspyck Mijnssen, P. H. Vessem, K. van Visser, H. C. Vlerken, R. A. P. M. van Vries, A. H. de

Engel-Quaak, Mw. S. L.

Oostra, D. Ouwehand, G. A.

Wiegersma, J. H. Willeumier, Mw. H. T. L. Wisman, H. P. Wijnberg, Mw. A. E. S. Wijnen, J. H. van

Feuth-Knols, Mw. A. P. A. E. Fitzgerald-van Straaten, Mw. G. M.

Peski, F. T. J. van Poll6, A. A. F.

IJzerloo, J. M. van Zutphen, W. M. van

Nijhoff, R. S.

Afgelasting Algemene Vergadering van 7 februari 1986 (Voortzetting van de Algemene Vergadering van 25.10.1985) In verband met het niet tijdig gereed komen van een notitie inzake het inzagerecht is besloten de voortzetting van de Algemene Vergadering van 25 o k t o b e r 1985, welke was vastgesteld op 7 februari 1986 geen doorgang te doen vinden. De op 25.10 1985 niet behandelde agendapunten zullen nu in de 124

Algemene Vergadering van 25 april 1986 aan de orde worden gesteld. Utrecht, 16januari 1986. N a m e n s het hoofdbestuur, J. Diepersloot, arts, secretaris-genemal. MC nr. 4 - 24 januari 1986 - 41