54e jaargang, 1 oktober 1999, nummer 39 WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

54e jaargang, 1 oktober 1999, nummer 39

WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST IN D I T N U M M E R Geneeskunst en het vruchtbare misverstand Het therapeutisch effect van vertouwen - E.DEJONGH Achter de schermen bij Vinger aan de Pols Op zoek naar artsen met een eigen visie - B.VERBLACKT

Kristalformatie van botlamellen. Hier is een botbreuk te zien waarbij de lamellen zijn gerangschikt in een ongebruikelijke rosetvorm. De kleuring geeft het verschil aan in rijpheid van het hot. Normaliter zijn de lamellen geformeerd in een cirkelvorm. Lamellen bestaan uit compacte collageenvezels en calciumfosfaat. Ingekleurde scanning elektronenmicroscopie. Bron: Professor P. Motta/Dept. of Anatomy/University 'La Sapienza', Rome/Science Photo Library.

1312

1316

Interview met prof. dr. H. Scheider, directeur-generaal van de Volksgezondheid 'Hard werken aan een nieuw stelseV - A. ANKON£ 1320 Het formuleren van passende medische zorg De rol van patienten en verzekeraars - M. BERG en N. KLAZINGA Revalidatie van kankerpatienten Pilotprogramma geeft bemoedigende resultaten - w. H. VAN HARTEN C.S. Werklastvermindering en tevreden patienten Grootschalige dienstenstructuur voor huisartsen - D.H, DE BARKER C.S. Het medisch beleidsplan Het resultaat van twee werkconferenties - A.B. HEMKES C Terug naar de bron? Pleidooi voor een eenvoudig, transparant en rechtvaardig inkomen voor medisch specialisten - G.H. MELLEMA

1324

1325

1328

1333

1335

RUBRIEKEN Contactwijzer Hoofdredactioneel MediSein Brieven Over de grens Amnesty International Arts & Net Veldwerk de co-assistent Recensie Toekomstbespiegelingen Agenda Voorzitterscolumn Orde

1306 1307 1308 1310 1315 1327 1331 1332 1337 1338 1339

Officieel

1340

54 nr, 39 • 1 OKTOBER 1999 • MEDISCH CONTACT

1305

immmmm

Medisch Contact WeekbladvandeKNMG teL0302823911 Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, eindredacteur a.i. R.J.M. Jansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B. Verblackt, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N, van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. C M . Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030 282 3384/282 3323 e-mail: [email protected] Raad van Advies Medisch Contact J.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts J.H.A.M. van den Bergh, longarts P.W. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.P. Rijksen

WEEK VAN DE CHRONISCH ZIEKEN De week van 6 tot en met 13 november 1999 is de Week van de chronisch zieken. In deze week worden 165 informatiemarkten, congressen, symposia en sportactiviteiten georganiseerd. Deze activiteiten vinden verspreid over het land plaats en gaan over zorg, medicatie, werk, studie en sport voor chronisch zieken. De week wordt op zaterdag 6 november geopend met een landelijke publieksdag in de Jaarbeurs te Utrecht, georganiseerd door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek

(NWO). Wetenschappers en artsen zuUen aan de hand van concrete voorbeelden laten

chronische aandoeningen. De minister van VWS mevrouw dr. E. Borst-Eilers verricht tijdens de publieksdag de officiele opening van de week.

weeH uande chronisch

Het weekprogramma is gratis verkrijgbaar bij alle apotheken in Nederland. Voor algemene infortnatie: Stichting Week van de chronisch zieken p/a Bureau Lambregts, Zocherstraat 49-hs 1054 LS Amsterdam telefoon: 020 689 5543 fax: 020 612 61 06 e-maih bureau. lambregts@tip. nl

zien wat het nut is van wetenschappelijk onderzoek van

Basisvormgeving J. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv, Corner Plaza, Planetenbaan 96-99,3606 AK Maarssen ' Kfoimiti^ Postbus 1110, 3600 BC Maarssen telefoon: 0346 577 238, fax: 0346 577 370 mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW); Belgie Brf. 4650 (incl. BTW); buitenland f 378,- (incl. verzendtoeslag); studenten-niet-KNMG-ledenf 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw. W. Koezen, telefoon 0346 577 778, fax 0346 577 372 Advertenties: C. Nieuwlands, telefoon 0346 577 250, fax 0346 577 372 Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon 0346 577 245, fax 0346 577 372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Oplage 31.500 Druk Tijl Offset Zwolle

w

wafantchap

S\l ^

Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemming van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszins openbaar te maken of te verveelvoudigen.

1306

Door Fontys Hogescholen is het afgelopen jaar in opdracht van de Europese Commissie lesmateriaal ontwikkeld over hulpmiddelen voor ouderen en gehandicapten, specifiek gericht op hulpverleners in de sociale en medische sector, bijvoorbeeld huisartsen, verpleegkundig personeel, thuiszorg of sociaal werkers. Het lesmateriaal bestaat uit een elektronische versie (cdrom) en een gedrukte versie. Beide versies zijn beschikbaar in het Nederlands, Engels, en

Deens. Vertalingen naar fax: 040 243 5274 Spaans, Italiaans en Fins zijn e-mail: [email protected] in voorbereiding. De cd-rom Internet: fontys. nl/impact/ wordt gratis geleverd als deze per stuk wordt 4~w-.it™— . » r i besteld. Bij besteUing van W* "%-^ - '^ * -. meerdere exemplaren wordt een geringe vergoeding in rekening gebracht. De gedrukte versie kost circa f 100,-. Voor meer informatie: Fontys Hogescholen Postbus 347 5600 AH Eindhoven telefoon: 040 260 5940 ^Z-^rn,^ Tf

iln

""•"—-~.

.|

HersverUond

De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. © 1999, KNMG

ISSN 0025-8245

LESMATERIAAL HULPMIDDELEN

A A N W I J Z I N G E N VOOR A U T E U R S Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. E-mailen kan oak, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot 1.200 woorden (2 biz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal 2.000 woorden (3 biz. MC), indusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en gien eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Voorzie tabellen, schema's enfiguren van een bondige titel Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet.

M E D I S C H CONTACT • 1 OKTOBER 1999 • 54 nr. 39

Ben V:M. Crtil

Afspraken zijn afspraken!? In het waterrijke stadje waar ik woon, had de gemeente enkele jaren geleden het fantastische plan een vastgeroeste brug weer beweegbaar te maken om boten met staande mast doorgang te verlenen. Helaas stuitten deze schepen 300 meter verderop weer op een onneembare barriere in de vorm van de volgende vaste brug. Beetje 'zondegeld' vond ik het, dat weer beweegbaar maken. Maar het ministerie van Economische Zaken had nu eenmaal drie miljoen subsidie toegezegd, dus het project moest en zou doorgaan. Zo waren de afspraken met het ministerie, werd mij gezegd. En aldus geschiedde.

O

ok niet dat zij haar topambtenaar Harm Schneider na zijn interview in deze Medisch Contact de laan uit stuurt, zoals minister Jorritsma afgelopen weekend met haar loslippige secretaris-generaal Sweder van Wijnbergen deed. Schneider zal toch wel namens zijn minister gezegd hebben dat de tijd mi rijp is om tot een basishonorarium voor de medisch specialisten te komen? Alle fraaie bespiegelingen van Floris Sanders in zijn voorzitterscolumn over de producttypering en de voortgang die de urologen hiermee maken ten spijt. De producttypering zal volgens Schneider nooit als enige basis dienen voor definancieringvan de medischspeciahstische zorg.

M

isschien dat het idee van de medisch adviseur van De Friesland Zorgverzekeraar, G.H. Meletzelfde 'afspraken met het ministerie'-gevoel lema, in dezen bruikbaar is? Hij pleit voor een krijg ik als ik lees dat het bestuur van de LHV honorering van medisch-speciahstische zorg die vergebij de kritiek op zijn praktijkondersteuningsbelijkbaar is met die van de huisartsen: op basis van ingeleid (260 miljoen voor de praktijkverpleegkundige, u schreven patienten. Volgens adherentie, mag je het ook weet wel) aan de leden schrijft: 'Maar het is niet mogelijk noemen. Hoe groter de toeloop naar het ziekenhuis en - zeals soms wordt gesuggereerd - om het geld dat nu zijn speciahsten, hoe hoger het bedrag dat de zorgverzebeschikbaar is gesteld, voor andere doelen in te zetten.' keraar elk kwartaal overmaakt. Simpel in Natuurlijk zet het bestuur zich zijn eenvoud, dat wel. Maar voor welke er bovenmatig voor in om ook medische inspanning betaalt deze verzekeandere werkdrukverminderaar eigenlijk? Dat zoudt u zich kunnen rende activiteiten op te starten. Dokter van afvragen bij het lezen van het artikel van De In Trouw dreigde Roeland van Jongh. Voor elk deel van het genezingsproVelzen afgelopen maandag 8 tot 5 ces? Moeder Natuur zorgt immers voor het zelfs met 'een huisarts van 8 tot grootste gedeelte, vrouwe Placebo doet daar 5'. Toch vraag ik mij af, zeker nog een flinke duit bovenop en wat overblijft bij het lezen - verderop in dit - zijnde enkele procenten - mag als specifiek MC - van de prima resultaten effect van de medische interventie worden gezien. (eindelijk eens voor de dokters zelf!) van de grootschalige dienstenstructuur in Rotterdam, of de ontwikkeling van de centrale doktersposten elders niet versneld zou elke dilemma's uw coUega's daarbij ondervinkunnen worden ingevoerd. Hoe? Door een gedeelte van den, kunnen u en uw patienten de komende de gelden voor de praktijkassistente (tijdelijk) in te zetweken zien in Vinger aan de Pols. In het kader ten voor de financiering van deze centrale doktersdienvan de 150-jarige KNMG staat in deze uitzendingen de sten. Een beetje flexibel en creatief schuiven met miljoedokter nu eens centraal. Al moppert vakvrouw Ria Brenen en een voorschot nemen op de broodnodige mer in deze MC wat over de tegenvallende medewerking opplussing van de tarieven om de daadwerkelijke onkosvan de KNMG, we hebben toch naar vermogen bijgedraten van de diensten te dekken (lees de ingezonden brief gen. Nee, geen arts was bereid om zijn tuchtzaak op de van coUega Knuvelder) kan voorkomen dat nog meer buis te brengen. Maar er is wel een moedige collega die huisartsen overbelast raken. Want ik denk niet dat vrijuit praat over haar naderende dood. Het zijn voor mevrouw Borst al die opgebrande huisartsen op haar artsen heel herkenbare uitzendingen geworden. Ik hoop geweten wil hebben. dat u dat de komende maandagen ook ziet.

H

W

54 nr. 39 • 1 OKTOBER 1999 • MEDISCH CONTACT

1307

Nieuws - Sprdvy - Nachrichten - Izvestie - Nouvelles - News - Noticias - Haberler

UW EIGEN SUPERLEZING

HIVWORDT RESISTENT

H

et aids-virus begint zich te weren tegen de gangbare medicijnencocktails. Twee verschillende Amerikaanse onderzoeksteams doen in Journal of the American Medical Association (JAMA) van 22 September melding van resistentie bij bijna 5 procent van de geinfecteerden. Bij het resistentieonderzoek wordt de weerbaarheid van virussen die bij HIVgeinfecteerden zijn gevonden, vergeleken met die van laboratoriumkweekjes van het aidsvirus. Omdat HIV relatief jong is, bestaat er nog geen algemeen geldende norm voor resistentie. In het onderzoek van de universiteit van Californie in San Diego ging men uit van een tienvoudig verhoogde weerstand tegen medicijnen. Van de 141 onderzochte monsters bleken er 3 aan daze norm te voldoen. Bij nog eens 36 monsters bleek het virus 2,5 tot 10 keer zo resistant te zijn als de laboratoriumkweak. Da onderzoekers van da Rockefeller University in Nevvf York vonden bij 67 monsters 3 HIV-stammen die aen vijfvoudige resistentie hadden en 18 monsters met een drievoudige resistentie. De monsters waren in beide onderzoeken merendeels afkomstig van homoseksuele blanke mannen. Volgans da onderzoekers kan de resistentie onder andere groapen geinfecteerden nog groter zijn. Het ontstaan van resistentie wordt bavorderd doordat veal patienten hun madi-

1308

W

ie kent niet die lazingan die je op het puntje van je stoal doen zitten? Waardoor ja beeld op de wereld in een klap verandert? Vael komen ze niet voor. Martin Luther King had da gave van het woord, Kennedy ook. Sylvester 'Rocky' Stallone niet. Vaker dommelt da luisteraar in. Da Suparcourse Epidemiology, Global Health and the Internet geeft de oplossing. Het idee erachter: gebruik eerder gegeven superlezingen als basis. Brein achter de supercourse is Ron LaPorte, hoogleraar Epidemiologie aan de Universiteit van Pittsburgh, School of Public Health. Hij ontvouwda zijn plannen op het vierda wareldcongres 'Internet and Medicine' in het Duitse Heidelberg. 'Doglectures', zoals hij uiterst saaie voordrachtan noemt, 'zijn totaal niet nodig. Je

cijnkuur onderbreken of staken. Op dit moment is nog niet duidelijk welke gevolgen de zich ontwikkelanda resistentie zal hebben voor de behandeling. Mogelijk kan worden volstaan met het toedienen van hogere doses van de reads gebruikte medicij-

selecteert superlezingen en stelt deze via Internet baschikbaar, gratis. ledereen die een lazing moet houden kijkt in de database, kiest een superlezing en bouwt die om tot zijn eigen superlezing. Met dia's. De superlezingen kunnen ook worden uitgeprint en voor onderwijsdoelaindan worden gebruikt.' Geselecteerd met behulp van de door hem ontwikkelde Kennedy-Rocky kwalitaitsmater heeft LaPorte inmiddels 110 superlezingen op hat gebied van epidemiologie op www.pitt.edu/~superl staan. 'Stal dat je iats moet vertellen over aen onderwerp waar je weinig van af weet. Ja neemt een superlezing, bewerkt die. Normaal kost het zelf schrijvan me zeker twintig uur, nu slechts drie.' De hoop van LaPorte is dat de kwaliteit van lazingen wordt opgeschroefd, waardoor kennisoverdracht wordt verbeterd. Uiteindelijk komt dat ten goede aan preventie, volgens LaPorte de grote verbeteraar van de gezondheidszorg. « SW

nen. Dr. Roger Pomerantz van het Centrum voor Humana Virologie in Philadelphia pleit er in JAMA voor om in ieder geval alle patienten bij wie da medicijnencocktail niet werkt, te testen op de aanwezigheid van resistente virussen.« RC

EERSTEEVALUATIE WGBO

E

ind dit jaar komt ZorgOnderzoak Nederland (ZON) met aen evaluatie van vier jaar Wat inzake de geneeskundige behandelingsovereankomst (WGBO). Tij-

MEDISCH CONTACT • 1 OKTOBER 1999 • 54 nr. 39

Met name postoperatieve een evenredige relatie tussen Waarschijnlijk, zo stellen dens een symposium op 24 patienten en patienten met duur van de borstvoeding en September gaf de KNMG al een de onderzoekers, is de bepaartritis of colitis zijn daarmee cognitieve ontwikkeling: hoe eerste aanzet daartoe, onder lende factor eerder de leeftijd geholpen. De wetenschappers langer de borstvoeding duurt, andere gebaseerd op reacties waarop de kinderen voor het rapporteren hun vondst in hoe slimmer de kinderen. van artsen (na een oproep in eerst melk kregen dan de Neuron van 24 September. Mediscli Contact) en liet lengte van de periode waarJames Anderson legt in over ze gevoed worden met KNMG-ledenpanel. Het werkingsmechahet artikel uit dat moedermelk nisme van de gangbare medibaby's voorziet van de essenHet beeld bleels enigszins moedermelk. Welke mechacijnen berust op de blokkade tiele nutrienten die een snelle tweeslaclitig. De WGBO heeft nismen er schuilgaan achter van de productie van chemiontwikkeling van het brein er weliswaar toe geleid dat het gevonden effect is niet sche signalen of 'inflammawaarborgen. Met name lange zorgvuldiger wordt omgegaan duidelijk. toire mediatoren' die zich ketens van meervoudig onvermet patientenrechten, maar de Ook in het oktobernumbinden aan receptoren van zadigde vetzuren zijn daardaarmee gepaard gaande juri- mer van American Journal of gevoelszenuwen. Hun effectivoor verantwoordelijk. - HM disering wordt door artsen als Clinical Nutrition is een viteit is echter beperkt. een extra belasting ervaren. onderzoek opgenomen naar Ook bestaat onder artsen de heilzame effecten van De Amerikaanse onderNIEUWE onduidelijlcheid in lioeverre ze borstvoeding. De Amerikaanzoeksgroep concentreerde PIJNSTILLER? patienten op de hoogte moeten se hoogleraar Voedingsleer zich op hetgeen in deze cellen brengen van de ]<;ans op com- James Anderson presenteert gebeurt. Met name de functie etenschappers van de plicaties. de uitkomsten van zijn metavan het enzym PKC (protein Universiteit van Calikinase C epsilon) blijkt crucifornie in San Francisco hebAnder punt van zorg is dat analyse van de bestaande onaal. Het speelt een sleutelrol ben in een onderzoek bij muide bewaartermijn van medi- derzoeksliteratuur. Zijn voorbij de regulatie van de pijngezen en ratten een deel van het sche dossiers is gekoppeld aan naamste conclusie luidt dat voeligheid. De onderzoekers moleculaire mechanisme opeen periode van tien jaar. Niet kinderen die geen borstvoehebben goede hoop dat er gehelderd waarlangs chemialleen vinden veel betrokkenen ding krijgen in het algemeen over afzienbare tijd behoorsche signalen de sensatie van dat veel te kort, er werd ook een wat lager IQ ontwikkelen: lijk effectieve medicijnen zulinflammatoire pijn veroorzagewezen op de enorme opera- gemiddeld drie tot vijf punlen zijn die de activiteit van ken. Dat biedt, zo verwachten tie die in 2005 moet plaatsvin- ten. Het verschil blijft nog het bewuste enzym onderze, de mogelijkheid om deze den wanneer de eerste dossiers waarneembaar tot de leeftijd drukken. - HM vorm van pijn te blokkeren. sinds de invoering van de wet van vijftien jaar. Ook blijkt er moeten worden vernietigd. Volgens sommigen een schier onmogelijke opgave: 'een tweede millenniumprobleem', zei een van de sprekers. Zorg was er ook over de nicatie tussen gesynchroniseerde neuropilepsie is op te vatten als een 'dynaonbekendlieid met de wet nen. Die is afhankelijk van de wijze waarop mische ziekte', een soort wervelonder de jongste generaties naburige gliacellen calcium-ionen verwerstorm die niet primair het gevolg is arts-assistenten. Gepleit werd ken. Het is een proces dat zich in golven van een structurele neurof)'siologische voor meer aandacht voor de voltrekt en onder invloed staat van beabnormaliteit of een biochemisch tekort of inhoud en implicaties van de paalde neurotransmitters. surplus in de hersenen, maar van een nog wet in het basiscurriculum van mysterieuze parameter. Althans, dat stelt de medische opieiding. ••< HM Een chemische wervelstorm dus, die een groep onderzoekers onder leiding van het komen en gaan van epilepsie zou bepaRaima Larter van de Indiana University/ l e n . « HM BORSTVOEDING, Purdue University in InASTMAENIQ dianapolis in een artikel in het septembernummer van aby's die de eerste vier het tijdschrift Chaos. levensmaanden borstvoeNet als meteorologen ding krijgen en pas daarna wilden deze onderzoekers 'gewone' melk, lopen een aangraag een kijkje nemen in zienlijk kleinere kans om later het centrum van zo'n astma en atopic te ontwikke'storm'. Dat kan door len. Dat zeggen Australische diepte-elektroden te imonderzoekers in British planteren in de hippocamMedical Journal van 25 Seppus, het beginpunt van een tember. Wendy Oddy en coUeaantal vormen van epilepga's van het Institute for Child sie. Health Research Western Australia volgden 2.187 kindeDe onderzoekers verren vanaf hun geboorte tot hun moeden dat de parameter zesde levensjaar. ii*^*:fei<ja i de snelheid is van commu-

W

EPILEPTISCHE WERVELSTORM

E

B


1309

Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaal 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per e-mail.

Hoge WAO-cijfers De artikelen van de coUegae Knepper en Noordik over de WAO-problematiek (MC 2728/1999, b k 992 en MC 29-30/1999, biz. 1052) heb ik met instemming gelezen. Zowel Kneppers oproep om arbeidsgehandicapten minder te invalideren en meer in te spelen op hun restcapaciteit als Noordiks appel tot betere samenwerking tussen artsen verdient brede ondersteuning. Kneppers advies sluit aan op een belangrijke hoeksteen van de sociale geneeskunde, namelijk artikel 3 van de Arbo-wet. Hierin staat dat arbeid dient te worden aangepast aan de persoonlijke eigenschappen van werknemers. Strategieen in het bedrijfsleven zijn vaak uitsluitend gericht op eenzijdige aanpassing van de werknemer aan een inflexibel productieproces dat nauwelijks inspeelt op taakroulatie. Door gerichte arbeidsadviezen in mijn bedrijfsgeneeskundige dienst (BCD) daalde het afwezigheidscijfer met relatief 14 procent en was het zelfs 24,5 procent lager uitgekomen indien het management de adviezen had gehonoreerd. Kortdurende aangepaste arbeid remt de toestroom naar de WAO en voorkomt invalidering van werknemers. Noordik vermeldt niet dat in de loop der jaren een diepe kloof is ontstaan tussen de reintegratieplannen van uitvoeringsinstanties enerzijds en de integratieplannen van Arbo-diensten anderzijds. Een groep sociaal-geneeskundigen houdt zich bezig met de (veel-

al blijvende) verminderde belastbaarheid, terwijl de andere groep zich uitsluitend mag (!) bezighouden met een bijzondere belasting door de aangeboden functie. Een opgeheven of geminimaliseerd aanstellingsprotocol is echter voor werkzoekende gehandicapten veelal contraproductief Indien sociaalgeneeskundigen de gelederen sluiten, kunnen zij - in nauwe samenwerking met werkgevers en arbeidsdeskundigen - een sleutelpositie innemen bij de reintegratie van gedupeerde mensen. Vaak moet arbeid blijvend worden aangepast, maar dat is duizendmaal beter dan de huidige trend van hollen of stilstaan. Het promoten van aangepaste arbeid - tijdelijke voor mensen in de ziektewet en blijvende voor WAOers - kan de arbeidsongeschiktheidscijfers gunstig beinvloeden. Rotterdam, September 1999 WOLFGANG KOTEK, bedrijfsarts

Voorrang bij behandeling Met stijgende verbazing hoorde ik coUega Borst in de media haar plannen verkondigen om 'werknemers met hun beroepsziekten voorrang te verlenen bij behandeling'. Alsof het hier gaat om een benijdenswaardige positie voor werknemers die in een zetel een prompte 'behandeling' en 'dus' genezing tegemoet Snellen. Ten koste van de niet-werknemers die mogen doorsukkelen bij hun huisarts, zo lijkt de teneur. Volkomen de weg kwijt, als een in het nauw gedreven oli-

fant, dendert onze minister, duidelijk niet gehinderd door enige curatieve praktijkkennis, andermaal door de porseleinkast. Herhaaldelijk hoorde ik haar verklaren dat 'werknemers met lage rugklachten en stress' best met voorrang via een apart kanaal door de bedrijfsarts mogen worden verwezen voor 'specialistische behandeling'. Waar heeft mevrouw Borst het toch over? Stress ... Bedoelt zij hoofdpijn, slapeloosheid, hyperventilatie? En op wat voor mogelijke 'behandelingen' doelt zij? Zinloze diagnostiek als rontgenfoto's bij rugklachten, verwijzing naar de orthopeed, neuroloog, fysiotherapeut en bij stress naar de Riagg of psychiater? Een rol voor de poortwachter in de gezondheidszorg is zij kennelijk opeens vergeten en de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) omtrent deze ziektebeelden doen er kennelijk al helemaal niet meer toe. Terecht werpen tegenstanders tegen: Ook (vooral) nietwerknemers hebben last van rugklachten en stress. Bijvoorbeeld thuis werkende vrouwen, gepensioneerden, schoolgaande tieners en zelfstandigen zoals medici (die de laatste jaren bij bosjes burntout raken onder het duizelingwekkende bewind van collega Borst; een typisch geval van stress). Wat zuUen mijn patienten denken van deze vertoning? Ik kan het me wel voorstellen: 'Wat probeert die Keulers mij toch wijs te maken met zijn "het gaat vanzelf wel over" en met zijn "standaarden voor de

huisarts"? Minister Borst zegt het toch zelf? Foto's en fysiotherapie heb ik nodig en verwijzing naar een specialist, zo snel mogelijk.' We krijgen weer heel wat uit te leggen op ons spreekuur. Zoals coUega Borst eerder opmerkte, als je het maar goed uitlegt, begrijpt de patient die maatregelen best. Ik zal met overtuiging uitleggen dat niet-werknemers beter af zijn zonder de 'behandeUng' van coUega Borst en de bedrijfsartsen. Deze laatsten kunnen zich denk ik toch beter bezighouden met hun specifieke taken, zoals preventie. Burgh-Haamstede, augustus 1999 PETER KEULERS, apotheekhoudend huisarts

Weekenddiensten blijven gratis? Om de continuering van de huisartsenzorg voor onze patienten te garanderen, is er buiten de kantooruren veel tijd te verdelen waarin de huisartsen voor elkaar moeten waarnemen. Kantooruren: vijf werkdagen van 8 tot 17 uur is een 45urige werkweek. Drie waarneemvoorbeelden:

Rectificatie In de inhoudsopgave van Medisch Contact nummer 37 is helaas een fout geslopen. Bij het artikel 'Geen scheve ogen' staan de verkeerde auteurs vermeld. Daar had moeten staan: P.J. van den Akker, J.H. Barentsz en P.]. Boodt.


Grijze golf

1. hagro-vier praktijken; 2. tien praktijken; 3. een stadsregio-waarneempost voor dertig praktijken. Als je de voUedige tijd die je per jaar dienst doet aan een waarnemer zou 'verkopen', kost dat respectievelijk (volgens LHV-tarieven): 1. f32.418,2. f 20.747,3. f 15.560,In voorbeelden 2 en 3 is de standby-arts niet meegerekend, en in voorbeeld 3 zijn de tweede meewerkende arts, verpleegkundige, chauffeur en bijvoorbeeld de ziekenhuispost niet meegerekend. Budgettair is er dus weinig verschil. In de voorbeelden 2 en 3 werk je veel harder dan in voorbeeld 1, maar minder frequent. Nu verdienen wij bovenop ons honorarium (een ambtenarenschaal, bijvoorbeeld ook een Arbo-arts) bijna f 10.000,- als onregelmatigheidstoeslag, die in de tarieven is verrekend. In ieder te bedenken voorbeeld is dat zo'n f 20.000,- te kort om de honorariumkosten te dekken. Al met al worden de diensten door de week aan ons betaald, maar de v^reekenddiensten doen wij voor niets, pro Deo! Mijn opdracht aan de LHV: eis van minister Borst eindelijk eerst eens deze f 20.000,per jaar, voordat wij gaan onderhandelen over een praktijkverpleegkundige in natura, ter waarde van f 80.000,- per jaar per drie praktijken. Of wil iemand onze weekenddiensten doen, waarvoor wij toch al niets betaald krijgen? Haarlem, augustus 1999 F.S.G.M. KNUVELDER, huisarts

Lang leve de groene kaart! (2) Graag wil ik de ingezonden brief van collega Priester onderschrijven waarin ze de zegeningen van een huisartsinformatiesysteem (HIS) kritisch onder de loep neemt (MC

In zijn hoofdartikel 'Barre tijden' stelt coUega Ben Crul dat de vakantietijd een tijdelijk tekort veroorzaakt aan artsen en verpleegkundigen (MC nr. 29-30/1999, biz. 1027). Specialisten in de ziekenhuizen merken dat ook. Complete units worden gesloten. Operatieprogramma's worden verkleind, want verplegenden, verzorgenden en assistenten moeten met vakantie. Patienten moeten ook met vakantie, maar die kunnen soms niet. Hoe eenvoudig is mijn oplossing! De grijze golf van dokters moet nog komen, zo schrijft Ben Crul. Deze grijze golf van onder anderen specialisten is doorgaans de 60 jaar gepasseerd en waarom zouden wij geen gebruik maken van deze specialisten in ruste door ze in te zetten in de vakantietijd? En waarom niet van verpleegkundigen die misschien graag zouden willen werken in de zomermaanden? Waarom zouden wij niet kunnen vragen aan herintreders om gedurende de vakantiemaanden de grote nood wat te lenigen? Dit alles natuurlijk gebaseerd op vrije keuze van de betreffenden. Deze invallers zouden kunnen rouleren in de ziekenhuizen in de buurt van hun woonplaats, met een goede betaling. De nood doet zich vooral voor in kleine ziekenhuizen en daar zijn er veel van. Samenvattend: laat de KNMG en andere beroepsbelangengroepen eens onderzoeken of er onder specialisten belangstelling is om in de vakantietijd de continuiteit te waarborgen. Maak gebruik van de grijze golf! Purmerend, augustus 1999 JOHAN BOL, chirurg

nr. 31-32/1999, blz. 1074). Een verademing dat iemand, behalve alle voordelen van een HIS,ook weer eens de nadelen op een rijtje zet, en zich het recht voorbehoudt om op grond daarvan zelf een keuze te maken. Alhoewel het in brede kring steeds meer als not done wordt gezien om nog niet te zijn geautomatiseerd, lijkt me deze keuze zeker verdedigbaar. Zijn er onderzoeken waaruit blijkt dat een huisarts plus HIS beter werkt, minder prescriptiefouten maakt, of zich anderszins positief onderscheidt van zijn collegae? En wat vinden de patienten er nou eigenlijk van? Heeze, augustus 1999 IJ.H. VAN GESTEL, huisarts

Lang leve de groene kaart! (3) Met de ingezonden brief van Johanna !5siMI:Priester ben ik het volkomen eens (MC 31-32/1999, blz. 1074). Ik doe ook niet


mee aan de wedloop. De groene kaart bevalt mij goed, is erg overzichtelijk en wordt goed bijgehouden. Voor de herhaalmedicatie heb ik een apart kaartje gemaakt dat bij elke patientenkaart zit, zodat de assistente deze in een oogopslag kan zien. Omdat de werkdruk enkele jaren geleden erg toenam, heb ik bewust meer taken naar de assistente geschoven. Echter, om te voorkomen dat deze in tijd zou vastlopen, hebben we toch een eenvoudige computer geinstalleerd, die wij gebruiken als tekstverwerker en voor de rekeningen, oproepen griepvaccinaties, cervixuitstrijkjes en sleepnet. Dit bevalt goed en heeft een duidelijke tijdsbesparing opgeleverd. Maar hier blijft het bij, want in de zegening van de computer voor de kwaliteit van ons handelen geloof ik niet, integendeel. Toch blijkt maar een kwart van de huisartsen echt voiledig geautomatiseerd te zijn. Ik

denk dat het verplichten van een huisartsinformatiesysteem nog lang op zich laat wachten, als het er ooit van komt. Natuurlijk zal men ons met fmanciele prikkels proberen te paaien, maar die kunnen we toch weerstaan. Want het geld dat we krijgen, zal toch in geen verhouding staan tot de tijd die wij moeten investeren en tot de kosten. Zevenhoven, augustus 1999 P. WAELEN, huisarts

Basis-uurtarief voor waarnemers In zijn reactie (MC 3334/1999,blz. 1115)op mijn ingezonden brief over de verhoging van het basis-uurtarief voor waarnemers (MC 29-30/1999, blz. 1030) geeft coUega Van Vliet te kennen de strekking van mijn brief niet geheel en al begrepen te hebben . Mogelijk is dat meer coUega's overkomen. Natuurlijk gun ik waarnemers een fatsoenlijke honorering; de terecht geconstateerde onvrede komt dan ook veel meer voort uit de zeer slechte honorering die wij als huisarts zelf ontvangen voor het doen van diensten. De door coUega Van Vliet gememoreerde vergoeding hiervoor in onze honorering bedraagt namelijk precies een periodiek, dat wil zeggen / 6000,- bruto op jaarbasis. Daarvoor moet ik op de nieuw te starten huisartsenpost in Maastricht 300 uur op jaarbasis werken op incourante uren, buiten mijn 'gewone' werk om en zonder compensatie (geen bereikbaarheidsdienst, maar steeds acht uur achter elkaar doorwerken). Dat komt omgerekend neer op zevenenhalve veertig-urige werkweken a raison van / 20,per uur. Wie durft de woorden 'loodgieter' of'timmerman' (overigens met alle respect) dan nog in de mond te nemen? Maastricht, September 1999 R.A.M. DE JONG, huisarts

1311

GENEESKUNST EN HET VRUCHTBARE MISVERSTAND Het

^^mpouwen

'Vaak word je geconfronteerd met hogere verwachtingen van patienten ten aanzien van je diagnostische en therapeutische mogelijkheden dan je voor je gevoel kunt waarmaken. Dit grote vertrouwen confronteert je enerzijds met je therapeutische onmacht, anderzijds biedt het mogelijkheden, omdat alleen al de suggestie dat je de wijze dokter met een effectieve behandeling bent, een therapeutisch effect kan hebben.' Huisarts T.O.H. de Jongh over de ontmaskering van de almachtige arts.

I

n het verleden waren de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van artsen zeer beperkt. Tot in het midden van de vorige eeuw waren de vaak ineffectieve en soms gevaarhjke behandeUngen, zeals aderlaten en bloedzuigers zetten, gebaseerd op (veelal onjuiste) theorieen en niet op een systematische waarneming van de werkelijkheid. Mogelijk zijn er meer mensen overleden aan, dan genezen door dergelijke medische handehngen; maar omdat zij aan de arts specifieke kennis over ziekten toeschreven, hadden ze ten onrechte vertrouwen in zijn behandeling. Ook in het recentere verleden werden risicovoUe therapeutische handehngen geadviseerd: tot tien jaar geleden werd aan mensen met diabetes mellitus suikervrij, moddervet gebak voorgeschreven, waardoor in deze groep met een verhoogde kwetsbaarheid voor harten vaatziekten extra slachtoffers zijn gemaakt; en in 1991 adviseerde de gezondheidsraad een kwart van alle vrouwen in de menopauze gedurende vijf tot tien jaar oestrogenen te gebruiken ter preventie van osteoporose.' Hoeveel extra mammacarcinomen heeft dit advies veroorzaakt? Het is, met de geneeskundige kennis die we nu hebben, eenvoudig om de medische onmacht in het verleden te signaleren. Maar hoe zal men in de toekomst terugkijken op 6ns handelen? Hoeveel dragen artsen heden ten dage bij aan de gezondheidstoestand van de bevolking?

arts en misschien heeft het placeboeffect van een behandeling een gunstiger invloed op de gezondheidstoestand van een patient dan de behandeling zelf Het beperkte effect van behandeling geldt niet alleen bij acute, zelfgenezende aandoeningen, maar ook bij een aantal chronische ziekten. Hoeveel invloed hebben medicamenteuze interventies op de mortaliteit van harten vaatziekten? Fabrikanten van kostbare antihypertensie- en cholesterolverlagende middelen kunnen de effecten ervan op de mortali-

PLACEBO-EFFECT

Bij elk genezingsproces spelen drie factoren een rol: het specifieke effect van de medische interventie; de context van de behandeling (het placebo-effect); en het natuurlijk verloop, het spontane herstel. ledere huisarts weet dat hij maar 10 tot 15 procent van de klachten kan genezen; het spontane herstel vormt de belangrijkste factor bij herstel. Gelukkig is de natuur meestal genadig voor patient en

1312

Het nut van medische ingrepen is niet altijd duidelijk. Zo i


teit moeilijk aantonen. Het werkelijke effect steekt in ieder geval schril af bij het belang dat leken (en artsen?) eraan toekennen. Zeker is dat vermindering van liet rookgedrag meer invloed heeft dan al onze medische inspanningen. Betekent dit dat onze prioriteiten moeten worden bijgesteld? Ook bij andere specialismen dan de huisartsgeneeskunde is het nut van medische ingrepen niet altijd duidelijk. Zo bleek de indicatie voor tonsillectomie in het verleden sterk afhankelijk van de installing van de KNO-arts. Het aantal ingrepen loopt nu sterk terug: waren deze niet zinvol of zijn de kinderen veranderd? Het lijkt of KNO-artsen tegenwoordig ter compensatie meer trommelvliesbuisjes plaatsen, waarvan de indicaties soms worden aangevochten.^ Het begrip 'iatrogene schade' geeft aan dat het medisch handelen voor patienten ook nu niet zonder gevaar is.

Een voorbeeld hiervan vormt het feit dat een ziekenhuisopname gepaard gaat met een risico op ziekenhuisinfecties en op sterfte door een medische handeling.' Volgens de WHO-definitie is gezondheid een toestand van lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. Verbetering van het lichamelijk welzijn blijkt moeilijk, maar wat is het effect van het medisch handelen op het geestelijk en maatschappelijk welzijn? In de jaren zestig stelden kritische artsen als lUich dat het handelen van artsen mensen vaak de verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid ontneemt en van hen afhankelijk maakt, wat het geestelijk welzijn van deze mensen kan beschadigen/ Uit die tijd stamt de geneeskundige benadering die de eigen verantwoordelijkheid van de patient benadrukt, zelfhulp stimuleert en terughoudend is met medische interventies. Voorkomen is beter dan genezen,

maar bij de preventie van lichamelijke aandoeningen is de invloed ervan op het geestelijk welzijn niet altijd duidelijk. Bij bevolkingsonderzoeken is er vooral aandacht voor de gezondheidswinst die wordt geboekt als, dankzij het onderzoek, een afwijking wordt gevonden die met succes kan worden geopereerd. Bij de screening op cervixcarcinoom betreft dit naar schatting een van de tienduizend deelneemsters." Wat betekent het onderzoek voor de rest van hen? Foutpositieve uitslagen resulteren in onnodig onderzoek en angst voor de betreffende deelneemsters. De invloed van een terecht negatieve uitslag kan vanwege de geruststelling die daarvan uitgaat gunstig zijn, maar ook ongunstig, omdat de deelneemsters voor deze geruststelling voortaan afhankelijk zijn van het bevolkingsonderzoek en de periodieke goedkeuring door de dokter. Naar deze facetten van bevolkingsonderzoek is weinig onderzoek gedaan en ze krijgen bij het informeren van onderzoeksdeelnemers geen aandacht, omdat dit de opkomstcijfers kan drukken. GUNSTIGE INVLOED?

/ « / f'f^Mf,

,ij'\.

- y^ntrri/>-,

7-7

•tie voor tonsillectomie in het verleden sterk afhankelijk van de KNO-arts.


Bevorderen de kostbare voorzieningen in de GGZ de geestelijke gezondheid in het algemeen? Een positief effect kan moeilijk worden aangetoond. Psychotherapeutische interventies resulteren in een verbetering van 30 procent van de patienten; 30 procent blijft gelijk en 30 procent verslechtert. Als patienten enige tijd geen psychische zorg krijgen, worden vergelijkbare resultaten gevonden. Bevorderen artsen het maatschappelijk welzijn van hun patienten? Ze worden geacht niet rechtstreeks te bemiddelen voor het maatschappelijk welzijn van hun patienten, wat blijkt uit het feit dat de KNMG artsen adviseert geen verklaringen over hun patienten af te geven, bijvoorbeeld voor een parkeervergunning, nieuwe woning of in verband met arbeidsongeschiktheid. Verder hebben zaken als lange wachttijden in ziekenhuizen en hoge kosten van de gezondheidszorg een ongunstige invloed op het maatschappelijk welzijn van patienten. Artsen dragen zorg voor de gezondheid van hun patienten en oefenen daarmee indirect een positieve invloed uit op hun maatschappelijk welzijn. Deze kan worden versterkt door verstandige adviezen over bijvoorbeeld werkhervatting of vermindering van >,

' •' alcoholgebruik. Helaas lijken artsen hiervoor minder aandacht te hebben dan voor medicamenteuze therapie. Mijn conclusie is dat curatief werkende artsen in hun individuele contacten met patienten ongetwijfeld veel voor hen doen, maar dat hun invloed op de gezondheid waarschijnlijk beperkt en moeilijk is aan te tonen. Mogelijkheden voor artsen om in de nabije toekomst een fiindamentele bijdrage te leveren aan de verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking, zijn nog niet bekend. Misschien dat, als arteriosclerose een infectieziekte blijkt te zijn, er door behandeling veel gezondheidswinst valt te behalen.

duur.' Verder onderzoek op het terrein van de psycho-immunologie brengt in de toekomst mogelijk meer duidelijkheid. De meeste artsen zijn er, net als hun patienten, waarschijnlijk van overtuigd dat zij werk verrichten dat nuttig is voor de gezondheid van deze patienten. Zij hebben veel vertrouwen in de waarde van hun eigen handelen.'" Dat patienten

Ook adviezen ten aanzien van het veranderen van leefstijl werken alleen als er voldoende vertrouwen is in de raadgever. Voorwaarden voor het vruchtbare gebruik van het misverstand zijn: de arts moet kunnen omgaan met twijfel aan zijn eigen mogelijkheden; hij moet de arts-patientrelatie goed kunnen hanteren en de patient centraal stellen bij zijn handelen. In dat geval maakt hij van geneeskunde geneeskunst. Als het niet lukt om het misverstand vruchtbaar te gebruiken is het verstandig aan de ontmaskering van de macht van de geneeskunde geen geloof toe te kennen, dit artikel te negeren en te blijven geloven in de almacht van de arts. <<

De invloed van artsen op de gezondheid van patienten is waarschijnlijk beperkt en moeilijk aan te tonen

VERTROUWEN ALS NOODZAAK

De meeste patienten hebben veel vertrouwen in hun arts, wat vaak noodzakelijk is omdat zij niet in staat zijn hun klachten zelf te laten verdwijnen, en ze daarom hulp vragen bij een deskundige, van wie zij verder afhankelijk zijn. Vertrouwen is ook noodzakelijk als ongerustheid een belangrijke reden is om een huisarts of specialist te bezoeken.' Mensen die bang zijn, willen worden gerustgesteld, waarbij vertrouwen een voorwaarde vormt. Het vertrouwen in de medische mogelijkheden wordt bevorderd door de publiciteit rond medische successen en toekomstige mogelijkheden. Vaak is er alleen aandacht voor de patienten die baat hebben bij een behandeling." Dit geldt ook voor marginale behandelingen, die vaker resulteren in bijwerkingen dan in een succesvoUe bestrijding van de betreffende klacht. Het is begrijpelijk dat ook patienten zelf alleen succesverhalen willen horen, omdat de hoop dat ook zij tot de succesgroep zuUen behoren geestelijk houvast geeft. Onderzoek laat zien dat het placebo-effect van het geloof in een behandeling niet alleen tot een verbetering van het welbevinden leidt, maar soms ook tot een langere overlevings-

zelden negatieve feedback geven aan hun arts, van wie zij afhankelijk zijn, draagt hieraan bij. Kritiek van patienten komt meestal bij familie, buren en kennissen terecht. MACHT ONTMASKERD

Bij veel patienten heerst het misverstand dat het handelen van een arts grote invloed heeft op hun gezondheidstoestand. De meeste mensen worden echter beter door het natuurlijke, zelfgenezende verloop van hun aandoening en door het placebo-effect van de toegepaste therapie. Dit misverstand is in veel gevallen een vruchtbaar misverstand: voor de patient omdat het vertrouwen in de therapeutische macht van de arts het placebo-effect versterkt, waardoor de patient geneest; en voor de arts omdat deze wordt gemotiveerd door het gevoel nuttig werk te doen, terwijl hij zich niet hoeft te realiseren dat de werkelijke effecten van zijn inspanningen op de gezondheidstoestand van de patient zeer beperkt zijn. Het misverstand van de almachtige dokter kan nuttig zijn als het bewust wordt gebruikt. Als een arts zijn overwicht bewust inzet om de patient vertrouwen te geven in het zelfgenezend vermogen van zijn eigen lichaam, heeft deze mogelijk minder medicatie nodig en kan het geestelijk welzijn verbeteren.

De titel van dit artikel is gebaseerd op de Huizinga-lezing 'Kunst en het vruchtbare misverstand' van prof. E. de Jongh (Amsterdam: Bert Bakker, 1993).

SAMENVATTING • Mensen hebben vaak meer vertrouwen in de therapeutische mogelijkheden van artsen dan realistisch is. • Genezing wordt vooral bereikt door het natuurlijk verloop van een aandoening en door het placebo-effect van de behandeling. • Deze genezingen versterken het vertrouwen in de mogelijkheden van de arts. • Het placebo-effect neemt toe naarmate het vertrouwen in de arts groter is. % Zois het misverstand over de medische mogelijkheden vruchtbaar voor patienten en artsen.

Literatuur 1. Commissie osteoporose. Preventie van osteoporose. Publicatienr. 1991/21. Gezondheidsraad, Den Haag, 1991. 2. EngelJAM, Anteunis LJC. Inddentie van behandeling met trommelvlieshuisjes bij kinderen van 0-12 jaar in Nederland in 1990-1994. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143 (17): 902-5. 3. PostD. latrogene ziekten. Alphen aan de Rijn/Brussel: Stafleu, 1984. 4. Illich I. Hetniedisch bedrijf- een bedreiging voor de gezondheid? Baarn: Het wereldvenster, 1975. 5. Giard RWM, Coebergh JWW, Wijnen JA. Tegenvallende effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 141 (7): 317-21. 6. Giard RWMy Coebergh ]WW. Screening op kanker: soms baat het, vaak schaadt het Huisarts en Wetenschap 1997; 40: 636-42. 7. Jongh de TOH. Ongerustheid: een eerstelijnsziekte. Medisch Contact 1987; 26: 828-30. 8. Dupuis HM. Op het scherp van de snede. Bilthoven: Balans, 1998. 9. Spiegel D, Kraemer HC, Bloom JR, Gottheil E. Effect of psychosocial treatment on the survival of patients with metastatic breast cancer The Lancet 1989 IT. 889-90. 10. Baumann AO, Debet RB, Thomson GG. Overconfidence among physicians and nurses. Social Science and Medicine 1991; 32 (2): 167-74.

1314


0¥i i m mi. m Amnesty International

Arisen durven gevangenen niet te bezoeken 'Deze plek is erger dan een varkensstal. De watertanks zijn zo slecht dat ziektes zich snel verspreiden, zelfs onder mensen die in de buurt van de gevangenis wonen ... Je mag blij zijn als je hier levend uitkomt: de omstandigheden vormen een gevaar voor je geestelijke en fysieke gezondlieid, nog afgezien van de martelingen van de in het geheel niet getrainde gevangenisstaf, schrijft een gevangene in Joao Pessoa, Brazilie, aan Amnesty. Eerder WSLS Amnesty de toegang tot deze gevangenis geweigerd. Joao Pessoa vormt geen uitzondering. In heel Brazilie zijn de gevangenissen en politiecellen overvol. De voorzieningen zijn er ver beneden peil. Geweld tussen gevangenen onderling is sobering en inslag en ook de bewakers treden vaak zeer gewelddadig op. Dit alles in een land dat sinds 1988 een moderne grondwet heeft en dat van alle kanten wordt geprezen voor het invoeren van de democratic. Onlangs lanceerde Amnesty een actie voor verbetering van de toestand in de gevangenissen en politiebureaus in Brazilie. In een uitvoerig rapport wordt de situatie aan de kaak gesteld. De titel spreekt voor zich: 'Niemand slaapt hier veilig'. Foto's en verklaringen van gevangenen illustreren de slechte omstandigheden en de onmenselijke behandeling. De Oostenrijkse priester Gunther Zgubic, die voor het gevangenispastoraat in Sao Paulo werkt, was onlangs in Nederland om het rapport en de actie toe te lichten.

H

ij vertelde over het leven in Carandiru, de gevangenis in Sao Paulo waar in 1992 bij een oproer 111 mensen door de militaire politic werden gcdood. Veel verbcterd is er sindsdien niet. Er zijn 7.000 gevangenen, tcrwijl er maar plaats is voor 4.200. Er heerst een klimaat van geweld en terreur. De georganiseerde misdaad hecft


het voor het zeggen en de corrupte staf treedt hiertegen nauwelijks op. Mensen die voor kleine vergrijpen vastzitten, worden maar al te gemakkelijk het slachtoffer. Gevallen van moord of doodslag zijn geen uitzondering in deze gevangenis. Daders worden zelden bestraft. Het klimaat van angst en terreur is dermate bedreigend, dat artsen de gevangenen niet in hun eel durven bezoeken en de gevangenen mogen of durven niet naar de arts toe te gaan. Artsen zouden een belangrijke rol kunnen spelen bij het documenteren en aanklagen van gevolgen van marteling en andere misstanden. Maar dit gebeurt niet, op een enkele uitzondering na. Hierbij speelt zeker ook een rol dat artsen in staatsdienst slecht worden betaald en hun baan bijna altijd met ander werk combineren. De slechte medische zorg is een zaak waar Gunther Zgubic steeds op terugkwam. Een kwestie die niet alleen in Carandiru, maar in bijna alle Braziliaanse gevangenissen speelt. De overbevolking vormt een voedingsbodem voor de verspreiding van infectieziekten. In sommige gevangenissen in Sao Paulo heeft 80 procent van de gevangenen tuberculose. Vaak krijgen zij geen of onvoldoende medicijnen. Het recht op medische zorg is vastgelegd, maar de praktijk wijst anders uit. Gevangenen kunnen in principe een consult bij de gevangenisdokter aanvragen en zonodig onder escorte naar een specialist in het ziekenhuis gaan. Maar de arts is vaak niet aanwezig en een escorte niet beschikbaar. Daardoor komt het regelmatig voor dat mensen die met schotwonden in de eel belanden, geen medische zorg ontvangen. De voor een gevangene in Sao Paulo afgesproken beenoperatie werd 35 keer uitgesteld! Aids vormt een belangrijk probleem. In sommige gebieden is meer dan 20 procent van de gevangenispopulatie

HIV-positief. Soms hebben vrijwilligers met veel creativiteit preventieve programma's opgezet en Sao Paulo heeft een speciaal ziekenhuis voor gedetineerde aids-patienten. Volgens Amnesty is dit hospitaal schoner en beter georganiseerd dan andere medische faciliteiten voor gevangenen. Maar soms mogen de gevangenen er niet naar toe, omdat er geen escorte is. In 1995 heeft een speciale commissie aanbevolen gevangenen die zich in een terminaal stadium bevinden vrij te laten. Een aanbeveling die lang niet altijd wordt opgevolgd.

D

e algemene Amnesty-actie voor Brazilie heeft ook een medische component: artsen in Nederland, in het bijzonder degenen die voor gevangenen werken, wordt gevraagd hun coUega's in Brazilie te schrijven en aandacht te vragen voor een aantal elementaire rechten van gevangenen. Dit geldt voor zaken als het recht op onmiddellijke toegang tot een arts en op een onafhankelijk onderzoek na een klacht van marteling of slechte behandeling. Ook kan men de coUega's wijzen op de noodzaak van adequate medische dienstverlening in gevangenissen en op de mogelijkheid speciale trainingen voor het medisch personeel te verzorgen. De medische beroepsgroep vraagt u deel te nemen aan deze actie. Voor inlichtingen kunt u zich wenden tot het secretariaat. Marijke Stegeman arts, lid medische beroepsgroep Amnesty Interttational Nederland

Voor informatie over de activiteiten van Amnesty International Nederland in het medische veld: 020 6264436, Postbus 1968, 1000 BZ Amsterdam of per e-maih [email protected]. Voor thematische publicaties, landenrapporten, het Amnesty Jaarhoek en persberichten: www.amnesty.org./ailib/index.html

mmmhu

ACHTER DE SCHERMEN BIJ VINGER AAN DE POLS Op zock tuicir artscn met eeti ciên visic Een huisarts op Vlieland die ook dieren geneest. Een internist die tijdens een college een 83-jarige patient zijn verhaal laat doen. Een neonatoloog die dagelijks bezig is met het prille bestaan van de mensheid, of een arts die zelf te maken krijgt met de dreiging van de dood. Het medisch televisieprogramma Vinger aan de Pols brengt vanaf volgende week een reeks afleveringen in samenwerking met de jubilerende KNMG. Waarin, meer dan anders, de arts centraal staat. Al kan die niet zonder patient.

TEKST: BABS VERBLACKT FOTO'S: FE NOB-FOTO BY LOEK ZUYDERDUIN TON DIJKSTRA, AVC VU/ VU ZIEKENHUIS

1316

A

rtsen, patienten, studenten en bezoekers lopen door de gangen van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). De een gehaast, de ander rustig, maar bijna iedereen kijkt op of houdt de pas even in bij het passeren van dr. A.M. Lagaay, internist geriatrie, en haar patient H. Marijt. Samen met hun gevolg vormen ze een niet-alledaags schouwspel. Een regisseur, een camera- en een geluidsman gaan waar zij gaan. Van de entree in de coUegezaal en het verhaal dat ze daar aan derdejaarsstudenten doen, tot een gesprek op de poli en het meten van de bloeddruk. Alles vvrordt op film vastgelegd voor Vinger aan de Pols. Het medisch televisieprogramma brengt vanaf volgende week zes afleveringen in samenv^rerking met de jubilerende KNMG. De reeks is een van de activiteiten in het kader van het 150jarig bestaan. De relatie tussen patient en arts en de dillema's van beiden zijn de rode draad door de zes uitzendingen over de geschiedenis van de geneeskunde, neonatologie, erfelijkheid, een bijzondere huisarts, een zieke dokter en ouderdom. Aan iedere uitzending van 25 minuten gaan maanden van voorbereiding en productie vooraf. Medical Multi Media (MMM), dat het programma in opdracht van de AVRO maakt, en de KNMG zijn op zoek gegaan naar de juiste onderwerpen, goede invalshoeken en geschikte personen. Redacteuren van

MMM voeren uitgebreide gesprekken met de artsen die meev^rerken aan de uitzendingen. Als de tijd het toelaat, lopen ze voordat de opnames plaatsvinden een aantal dagen met de arts mee. 'Dan zie je wat uit het dagelijks werk interessant kan zijn voor de uitzending. Al kijkend en pratend maak je keuzes voor wat je met het programma wilt', vertelt regisseur/redacteur Sonja Sennema. 'In de aflevering over ouderdom wilden we bijvoorbeeld ook lets positiefs, een actieve rol voor een bejaarde patient. Toen we hoorden dat een van de patienten van dokter Lagaay te gast zou zijn bij het college, wilden we dat er dan ook in hebben. Al was dat een grote gok, want bij zo'n college kun je niet van tevoren meelopen.' APPLAUS

Om ervoor te zorgen dat zowel de patient als zij niet voor verrassingen komt te staan, heeft Sennema de heer Marijt thuis opgezocht en verteld wat hem te wachten staat. 'Ik heb hem ook wel een beetje lopen stangen in de positieve zin van het woord, enthousiast gemaakt voor de opnames. Tijdens zo'n bezoek leer je elkaar alvast kennen. Dat beetje vertrouwen kan misschien voorkomen dat mensen tijdens de opnames dichtslaan. Want voor de meesten is zo'n camera toch nog heel vreemd, terwijl ze eigenlijk moeten doen alsof die er niet • , IS.

De 83-jarige Marijt lijkt totaal geen


moeite te hebben met de aanwezigheid van de camera. Gedurende de ochtend ontpopt hij zich, met zijn vrouw, dochter en kleindochter in zijn kielzog, tot een ware filmster. Tijdens het college doet hij op bijna cabaretachtige wijze zijn verhaal, met als resultaat flink wat gelach en applaus van de studenten. Dr. Lagaay legt de toekomstige dokters aan de hand van zijn verhaal vragen voor. En stelt hen voor dillema's, want is het bijvoorbeeld zinnig of juist onmenselijk om een patient met arteriosclerose die al 70 jaar rookt te zeggen dat hij daarmee meet stoppen? De meningen zijn verdeeld. Voor Marijt was het antwoord duidelijk: als hij zou stoppen, zou hij zeker twintig pond aankomen. 'Maar dat wilde u niet geloven, dokter', memoreert hij. Om zijn gelijk aan te tonen, koos Marijt ervoor te stoppen. Hij wijst op zijn broekriem, die minder strak is aangehaald dan voorheen, om te bewijzen dat hij inderdaad aankwam. 'En gewicht erbij betekent een nieuwe risicofactor. Moet je dan vervolgens weer een stukje kwaliteit van het leven, namelijk lekker eten, wegnemen?', stelt Lagaay. En zo komen meer keuzes in relatie tot de patient aan de orde. Na het college controleert Lagaay op de polikliniek de gezondheid van Marijt. Ook hier registreert de camera alles. De spreekkamer is bijna te klein voor de hoeveelheid mensen, want naast de ploeg van Vinger aan de Pols, nemen ook Marijts vrouw, dochter en kleindochter er plaats. Ze blijven rustig wachten, fluisterend om de opnames niet te storen. Vervolgens worden er nog wat tussenshots opgenomen van de familie in het ziekenhuis, binnenkomend, lopend door de gangen en in het restaurant.

ill

m

1

SPOTUJSTEN

Voor iedere aflevering geldt dat lang niet alle opnames terug zijn te vinden in de uitzending. Uit de uren film selecteren de redacteuren 25 minuten. In de studio in Hilversum werken regisseur/redacteur Heleen Streikwold en video-editor Pirn Verhoef aan de montage van een aflevering over het werk van dr. J.P. Deen, huisarts op Vlieland. Drie dagen filmen heeft vijfeneenhalf uur beeldmateriaal opgeleverd, bestaande uit een interview met de arts en zijn vrouw, gesprekken op locatie en verschillende shots uit het werk en leven van de dokter. Begin- en eindtijd en een korte omschrijving van de verschillende filmfragmenten zijn uitgewerkt op zogenoemde spotlijsten. Het monteren gaat met de precisie van chirurgenwerk. Hetzelfde fragment verschijnt herhaaldelijk op een van de drie televisieschermen, wordt tot op de > >


I

I

« seconde nauwkeurig geknipt en vervolgens achter een ander fragment geplakt. Stukken interview worden 'ondergestoken' met ander beeldmateriaal. Een pen in beeld, zware ademhaling, plotselinge overgang van serieus kijkend naar breeduit glimlachend, of andere ongewenste details kunnen roet in het eten gooien. De leukste, ontroerendste of mooiste fragmenten passen soms niet bij de rest van de beelden en zijn daarom onbruikbaar. 'Kill your darlings.' TOESTEMMING

Tijdens de opnames op Vlieland heeft de huisarts zo'n dertig patienten gezien. Elk van hen is gevraagd een verklaring te tekenen waarin ze toestemming geven voor gebruik van de opnames. Datzelfde gebeurt in het LUMC, waar Marijt de verklaring heeft ondertekend. In principe luidt de afspraak met het ziekenhuis dat mensen die niet bij de uitzending zijn betrokken, niet in beeld komen. Maar soms is dat nauwelijks te vermijden. Als de familie Marijt in het restaurant zit, legt Sennema aan de mensen aan het tafeltje naast hen uit wat er gaande is. En dat ze zullen proberen hen te vermijden, maar dat het mogelijk is dat ze met hun rug in beeld komen. Sennema: 'Daar moet je altijd zorgvuldig in zijn. Die verklaringen voor toestemming zijn ook belangrijk omdat mensen zich dan goed realiseren dat ze met hun persoonlijke verhaal op televisie zullen komen. We steken veel tijd, energie en geld in de uitzendingen en het zou vervelend zijn als mensen zich bijvoorbeeld de dag voor uitzending terugtrekken. Hoewel als ze om specifieke persoonlijke omstandigheden niet meer willen meewerken, we daar wel gehoor aan geven.' BALANS

De afleveringen in samenwerking met de KNMG verschillen in opzet nauwelijks van de reguliere afleveringen van Vinger aan de Pols. Medical Multi Media wilde dat de serie dezelfde uitstraling zou hebben als altijd. De KNMG zocht naar een vorm van uitzendingen waarin haar leden zichzelf zouden herkennen. Dat heeft uiteindelijk geleid tot afleveringen waarin artsen lets meer de aandacht krijgen. 'Normaal draait het in de uitzending van Vinger aan de Pols om de patient en werkt de arts vooral mee in het voortra-

1318

ject en geeft in de uitzending waar nodig medische toelichting', vertelt Sennema. 'Nu staan we meer aan de andere kant van de lijn en kijken we door de ogen van de arts naar zijn werk en de omgang met patienten. Maar we vergeten niet dat de kijker zich doorgaans meer identificeert met de patient dan met de arts. Voor deze serie is het wat dat betreft soms moeilijk de juiste balans te vinden.' Volgens haar stellen de artsen zich voor deze afleveringen kritischer op dan normaal. 'Als we een patient volgen, vragen de behandelend artsen soms wanneer het wordt uitgezonden, zodat ze de video kunnen instellen. Bij deze afleveringen hebben bijna alle artsen gevraagd of ze de uitzending van tevoren kunnen zien. Als de tijd het toelaat, laat ik ze dan

Kijken door de ogen van de arts

de ruwe montage zien. Wat overigens niet wil zeggen dat ze allerlei veranderingen kunnen eisen. Alleen als er dingen zijn die hen kunnen schaden, overleggen we hoe het anders kan. Tijdens de opnames vraag ik de artsen trouwens wel vaak of ze nog lets missen. Zij blijven tenslotte de kenners op hun vakgebied. Het kan zijn dat ze lets essentieels missen of mooie ideeen hebben, daar kunnen we dan rekening mee houden. Het blijft een wisselwerking, zo'n programma maak je toch samen. Het is belangrijk dat iedereen zich er prettig bij voelt.' LEVENSCYCLUS In de afleveringen is het oorspronkelijke idee waarmee de KNMG en MMM vorig jaar bij de eerste contacten van start gingen nog terug te vinden. Dat bestond uit het centraal zetten van de levenscyclus van de mens, opgedeeld in verschillende fases en met aandacht voor de (on)zekerheden, dwalingen, verwachtingen en keuzes in de geneeskunde en de artspatientrelatie van vroeger en nu. Gebrek aan passend materiaal en de juiste personen maakte het niet geheel uitvoerbaar. 'Dan moet je de plannen aanpassen, maar we hebben wel vastgehouden aan de levenscyclus. Die is terug te vinden in de aflevering over het begin van het

leven op de afdeling Neonatologie en in de uitzending over een arts die persoonlijk met ziekte en dood te maken krijgt. Daarbij zijn we steeds op zoek gegaan naar artsen die meer doen dan alleen patienten behandelen, die een eigen visie hebben', vertelt Ria Bremer, directeur van MMM en eindredacteur van Vinger aan de Pols. TELEURSTELLEND

Bremer is tevreden over de serie afleveringen, maar had meer verwacht van de samenwerking met de KNMG. 'Ik had gehoopt, en ook verwacht, nu eens toegang te krijgen tot onderwerpen die nog niet eerder zijn belicht of artsen te ontmoeten die ik nog niet ken. Want ik heb, na ruim 25 jaar specialisatie in medische programma's, een uitgebreid netwerk opgebouwd, maar ken niet alle artsen. Ik hoopte professionals te vinden die eens heel openhartig willen praten over hun eigen functioneren, valkuilen, falen, angsten en fouten. Die het achterste van hun tong laten zien. Maar er is geen enkele arts opgestaan die heeft gezegd, dat doe ik. Dat is teleurstellend.' Met hulp van de KNMG heeft Bremer getracht in contact te komen met artsen. Zo werd onder andere via Medisch Contact aan artsen gevraagd om historisch beeldmateriaal te leveren en werd er gezocht naar een familie van drie generaties huisartsen. Volgens Bremer zijn daar nauwelijks reacties op gekomen. Dit komt, denkt ze, of omdat artsen Medisch Contact niet lezen of omdat ze geen zin hebben om mee te werken aan televisieprogramma's. Uit eigen ervaring is ze ervan overtuigd dat artsen ook geen behoefte hebben om naar Vinger aan de Pols te kijken. 'Zij zijn trouwens ook niet onze doelgroep, we richten ons op de consument van de gezondheidszorg. Artsen gooien alle medische programma's op een hoop. Dus staat Vinger aan de Pols voor hen gelijk aan de sensationele programma's, waar ze achter ambulances aanrijden en overal bovenop zitten. Dat is niet ons soort televisie.' Van alle ideeen die de revue zijn gepasseerd, betreurt Bremer het meest dat een aflevering over medisch tuchtrecht niet realiseerbaar bleek. 'We wilden laten zien hoe artsen met fouten omgaan, waarom het fout ging, ook in het


contact met patienten. Dat het niet is omdat artsen sjoemelen. Er gaan dingen fout, daar is soms niks aan te doen. Maar het blijkt nog een groot taboe te zijn. Het viel tegen dat artsen zich niet kwetsbaar op durven stellen. Artsen zijn ook mensen, maar daar lijken ze niet aan te willen toegeven.' MEDIAGENIEK

Rob Dillmann, voor de KNMG betrokken bij de voorbesprekingen van de programma's, erkent dat er een spanning is tussen de redactionele invalshoek en wat binnen de artsengemeenschap als relevant wordt gezien. 'Dat laatste is helaas niet altijd mediageniek genoeg. We willen primair dat de kijkers een genuanceerd beeld krijgen van het werk van artsen en van de problemen en vraagstukken aan de andere kant van het ziekbed. Maar daarbij vinden wij het heel belangrijk dat alle facetten van de geneeskunde gelijke aandacht krijgen, dat een representatief beeld wordt geschetst. Wij hebben bijvoorbeeld aangedrongen op aandacht voor sociaalgeneeskundigen of voor verpleeghuisartsen. Dat is, tot onze teleurstelling, afgewezen omdat het niet in beeld is te brengen, niet pakkend genoeg is voor de kijkers.' Wat de medewerking van artsen betreft, meent Dillmann: 'Sommige artsen hebben misschien inderdaad weinig met televisie. En het kan zijn dat artsen over de oproepen hebben been gelezen, maar het ging ook om heel specifieke dingen. Er is simpelweg weinig historisch beeldmateriaal, dat kun je artsen niet verwijten, zoals ook drie generaties artsen moeilijk te vinden zijn. Het is niet onbegrijpelijk dat artsen behoorlijk wat aarzeling vertonen om gemaakte fouten op televisie te bespreken. We realiseren ons dat het een onderwerp is dat meer aandacht verdient in de beroepsgroep en hebben daarvoor een project ontwikkeld. Binnenkort komt er een brochure over omgaan met fouten en een nieuwe gedragsregel is in voorbereiding. Maar we hopen toch dat alles uiteindelijk voor zowel arten als patienten een interessante serie oplevert die eens een ander beeld geeft van artsen en de gezondheidszorg waarin ze werken.' •

., p;

De eerste uitzending van Vinger aan de Pols in samenwerking met de KNMG is maandag 4 oktoher om 22.20 uur te zien op Nederland 1.

-^M' -

^

•


m^-

'HARD WERKEN AAN EEN NIEUW STELSEL' Prof.dr. Harm Schneider, dirccleur-gaicmal van de Volhgczondheid

Met de Zorgnota 2000 rekent de overheid meer dan ooit op de zelfredzaamheid van haar onderdanen, De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijkheid voor het budget, de dokters voor de juiste keuzen in de zorg, de burgers voor de eigen gezondheid en alien gezamenlijk voor het organiseren van zorg op maat, dichter bij huis en werk dan voorheen.

ANS ANKONE

H

arm Schneider omschrijft de teneur van de Zorgnota 2000 als volgt: 'De overheid wil zich in toenemende mate beperken tot het aangeven van globale kaders en niet alias in detail voorschrijven. Met uitzondering van een aantal belangrijke zaken, zoals de wachtlijsten. Daarover worden speciale afspraken gemaakt. De Zorgnota 2000 introduceert echter geen vrijblijvende situatie. Alle betrokken partijen - zorgverzekeraars, artsen, instellingen - moeten op grond van transparante informatie achteraf verantwoording afleggen. 'De kern van het beleid is gericht op regionale samenwerking en de zorgverzekeraar wordt daarvan de regisseur. Hij sluit in het belang van zijn verzekerden overeenkomsten met de aanbieders van zorg en van genees- en hulpmiddelen, hierbij rekening houdend met de zorgvraag in de regio. In het kader van de meerjarenafspraken die meer regionale beleidsvrijheid beogen, wordt nu naar instrumenten gezocht die de zorgverzekeraar beter in staat stellen een meer samenhangend aanbod te construeren. Flexibilisering van het overeenkomstenstelsel is er een van. De gezondheidszorg is een sociaal terrein. Vandaar ook die nadruk op regionale samenwerking. Huisartsen, specialisten, fysiotherapeuten, instellingen, zij dragen niet alleen de verantwoordelijkheid voor de eigen professie,

maar hebben gezamenlijk ook verantwoordelijkheid jegens de patient. Zij moeten er samen voor zorgen dat de patient naar behoefte wordt behandeld. Dat vereist vertrouwen, afstemming en goede overdracht. We zijn op de goede weg. Het eerste effect van de meerjarenafspraken na een jaar is: meer fmanciele rust en duidelijkheid in het beleid.' HERDEFINIERING TAAK

Er is een duidelijke kentering te bespeuren in het overheidsbeleid. Schneider: 'De overheid zet nadrukkelijker in op haar klassieke grondwettelijke taak, de bevordering van de volksgezondheid. Zo herdefmieert zij op een moderne wijze haar beschermingstaak die steeds belangrijker wordt in deze ingewikkelde maatschappij. De overheid zet globale

De overheid benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de burger in vele opzichten. 'Gezonde mensen worden geacht gezondheidsrisico's te voorkomen en te mijden. Van chronisch zieken wordt verwacht dat ze de hun gegeven invloed ook uitoefenen teneinde zo goed mogelijk met hun handicap te kunnen leven. De tijd is voorbij dat aanbieders kunnen zeggen: "Alleen wij weten wat goed voor u is." Het is nu: "Hoe kunnen we gezamenlijk tot een passend behandelplan komen?" Het persoonsgebonden budget (PGB, red.) voor verpleging en verzorging is daarvan een concreet voorbeeld. Het loopt nog niet allemaal naar wens, maar dat betekent niet dat het principe van het PGB niet goed is. In de thuiszorg is de zorgvraag bijzonder divers. Het financieringssysteem is wehswaar gebaseerd op standaardminuten, maar standaardzorg bestaat uiteraard niet. Het PGB voorziet in noodzakelijke flexibilisering. Bovendien heeft het ministerie van VWS op een breed terrein projecten gefinancierd, varierend van zorg in de thuissituatie, informele zorg, preventie, arbeidsmarkt- en fmanciele positieverbetering tot emancipatie en empowerment van chronisch zieken. Alles ter structurele verbetering van hun maatschappelijke positie.'

Gezonde mensen worden geacht risico^s te voorkomen en de mijden beleids- en fmanciele kaders voor de gezondheidszorg, maar treedt terug wat de uitvoering betreft. Daarnaast willen we meer zorg op maat en individuele aandacht voor de patient.' Op de vraag of hij erop vertrouwt dat de zorgverzekeraars daarop zuUen toezien, geeft Schneider een antwoord dat typerend is voor het overheidsbeleid voor de toekomst: 'Dat vertrouwen we primair de patient of de burger zelf toe.'

PREVENTIEF LEVEN

Preventie krijgt wereldwijd een steeds gewichtiger en exacter invuUing. De informatietechnologie stelt ons beter in


staat de gezondheidstoestand van bevolkingsgroepen te vergelijken. 'Het tabaks- en alcoholmisbruik onder jongeren baart grote zorgen, hier zijn zowel wettelijke als niet-wettelijke preventieve maatregelen nodig. Preven-

Geneesmiddelen kunnen helpen, maar ook indringende imagoveranderingen: is de Marlboroman een held of een sukkel die aan longkanker doodgaat? 'Roken is een verslaving. Stel dat we in 2003 het genoom traceren waarmee

woordelijkheid ligt bij de mensen zelf, maar kan wel worden bevorderd.' Stel dat de ontwikkeling van individuele gezondheidsprofielen, waarbij van individuele mensen op gezette tijden vergelijkende profielen worden gemaakt, verder wordt vervolmaakt. Dan zou een huisarts uit zijn bestand vroegtijdig patienten kunnen selecteren die een bepaald risico lopen. Mag de zorgverzekeraar dan tegen de huisarts zeggen: U heeft 35 procent rokers in uw praktijk, als dat volgend jaar 30 procent is, krijgt u een bonus? Schneider: 'Ethisch gezien ben ik daar tegen. Ik durf echter wel te voorspellen dat dergelijke tendensen in onze duidelijk commercieler wordende maatschappij zullen gaan spelen.' Hoe beter het inzicht in ziekteoorzaken, hoe scherper het oordeel welke risico's als vrijwillig genomen zijn te beschouwen. Schneider wijst op het nut van grootschalige longitudinale onderzoeken. 'Hoe verloopt bijvoorbeeld het ziektebeeld van iemand die op veertigjarige leeftijd hoge bloeddruk ontwikkelt? Wanneer treedt vervolgens suikerziekte op^ Het aantal ouderen met verschillende chronische ziekten neemt toe. Deze studies leveren nuttig inzichten in termen van preventie en adequate behandeling van chronische ziekten. Hetzelfde geldt voor studies naar arbeidsgerelateerde ziekten.' Voor onderzoek naar determinanten op het gebied van infrastructuur en economisch beleid, die een aanzienlijke impact hebben op de gezondheid van de Nederlandse bevolking, wordt nauwe samenwerking gezocht tussen VWS en andere betrokken ministeries. BASISHONORARIUM NtJ!

Harm Schneider: 'De overheid zet nadrukkelijker in op haar klassieke grondwettelijke taak'

tie verdraagt zich eigenhjk niet met zoiets als roken', vindt Schneider. 'Roken maakt je ziek, roken maakt je dood, dat is bekend. Als je echter duidelijk stelt dat de helft van de rokers eerder dood gaat, dan is dat een boodschap met impact. Accijnsverhoging is een probaat middel cm jongeren van het roken af te houden, evenals het instellen van de leeftijdsgrens van 18 jaar voor de verkoop van tabak.

we op individuele basis de sterke en zwakke punten kunnen voorspellen voor verslaving. Dan is, afgezien even van de ethische vraag of je dit van tevoren wilt weten, gericht preventief leven mogelijk. Ik denk dat zoiets in de toekomst kan gebeuren.' Zal de zorgverzekeraar dergelijk preventief gedrag kunnen afdwingen? Schneider meent van niet: 'Die verant-


De enquete van het Financieel Dagblad waarin meer dan de helft van 27 ondervraagde ziekenhuizen aangaf te overwegen uit de lokale initiatieven te stappen, bleek in de praktijk loos alarm. In slechts drie ziekenhuizen hebben de medisch specialisten hun overeenkomst met de zorgverzekeraars gewijzigd en zijn teruggevallen op het oude declaratiesysteem, met uiteraard weer die dreigende tariefkorting. Het lumpsumsysteem zou door de gewijzigde omstandigheden, de groei van de lokale zorgvraag en de wijziging in de verhouding ziekenfondsen particulier tarief, tot discrepantie leiden tussen het bedrag dat specialisten zouden verwerven op basis van hun declara- >>

1321

« ties en datgene dat ze als bestanddeel krijgen uit het lokale budget, luidde het argument. Het ministerie is verheugd: 'Wij vinden die lokale initiatieven zo belangrijk omdat ze zekerheid, rust en lol in het werk verschaffen. Om dat te bereiken is drie jaar geleden overeengekomen voor drie jaar het lumpsumsysteem te hanteren. In de tussentijd zou een ander honoreringssysteem voor de specialist worden ontwikkeld. De basis daarvoor, de producttypering, vergt echter door haar complexiteit meer tijd dan verhoopt. Wei is duidelijk waar het naartoe moet: een basishonorarium met een toeslag voor inconvenienten, werkdruk en praktijkkosten. Aangezien ziekenhuis en specialisten samen deel uitmaken van het medisch-specialistische bedrijf, wordt de specialistenhonorering ondergebracht in het fmancieringssysteem van het ziekenhuis. Die producttypering via diagnose-behandel-combinaties (DBC's, red.), dus met inbegrip van het specialistenhonorarium, is van belang voor de berekening van de variabele component van het budget.' De verwachting is echter, dat de overheid het fmancieringssysteem van ziekenhuizen niet onverkort op de productprijzen zal baseren, om de eenvoudige reden dat dit wederom een openeindfmanciering zou impliceren. Schneider waarschuwt dan ook: 'Producttypering is heel geschikt om transparant te maken wat ieders bijdrage is aan het product, maar kan niet als enige basis dienen voor de financiering. Het aantal DBC's loopt namelijk in de honderden en we moeten wel een financieringssysteem zien te maken dat langere tijd meekan. Het aantal parameters voor de variabele budgetcomponent zal derhalve ergens tussen de tien en de vijfenzeventig liggen. 'Daarom hoort u mij ook zeggen: de volgende stap is het basishonorarium voor de medisch specialisten. In de Nederlandse maatschappij lukt zoiets alleen als we het eindelijk met elkaar eens zijn of als er een grote crisis is, maar ik vind de tijd mi rijp om een basishonorarium door te zetten. Inclusief omzetting van de goodwill in pensioenrechten, want dat hoort er onlosmakelijk bij. Rekening houdend met de zittende groep kan dit op een rechtvaardige manier geschieden. De uitwerking is geen probleem, dit had twintig jaar geleden al kunnen gebeuren. Maar de wil moet er zijn.

1322

'Of de beroepsgroep dit kalm zal ontvangen? Ik denk dat de beroepsgroep - dit is een diplomatiek antwoord - een grote behoefi;e heeft aan een nieuw honoreringssysteem waarin de verschillen tussen de specialismen wegvallen, en aan zekerheid. Terugvallen op het verrichtingensysteem is een ramp die alle innovaties zou tegenhouden. Willen artsen actief kunnen meegaan in de ontwikkeling van transmurale zorg, informatietechnologie, nieuwe behandelwijzen, dan moeten zij niet gehinderd zijn door inkomensperikelen, lol in hun werk hebben, en in vertrouwen samenwerken met hun patienten en coUega's.'

meer een nationale, maar een EU-aangelegenheid, beheerst door de European Agency for the Evaluation of Medical products in Londen. Maar er speelt meer. Frankrijk, Engeland en Zwitserland hebben hun eigen farmaceutische Industrie. Het is dus van belang dat een nieuw geneesmiddel door het land waar het het eerst op de markt komt goed wordt geprijsd, want voor de fabrikant betekent die prijs de zetprijs voor de andere EU-landen. Voorts stellen de diverse EU-landen, afhankelijk van het verzekeringssysteem, niet alleen vast welke verstrekkingen in het basisverzekeringspakket zitten, maar ook tegen welke prijs.

RIGOREUZE AANPAK

'De fikse kostenstijging van de genees- en hulpmiddelen van nu is echter niet een prijs- maar een volumeprobleem. De overheid zit voor een groot dilemma. Wij willen graag nieuwe betere middelen toelaten, daar is 90 miljoen voor in de Zorgnota 2000 gereserveerd, maar als je niet uitkijkt, gaat die mooie 2,3 procent aan toegestane volumestijging voor zorg voUedig op aan meerkos-

De kostenstijging in genees- en hulpmiddelen bedroeg vorig jaar 14 procent, tegenover gemiddeld 6 procent in de jaren ervoor. Tijd voor een rigoreuze aanpak? Schneider: 'Inderdaad. We zitten in een veranderingstraject waarin de EU een grote rol speelt. De toelating van geneesmiddelen tot de markt is niet

'Producttypering kan niet als enige basis dienen voor de financiering


ten voor genees- en hulpmiddelen. Er komt meer op de markt, soms van betere kwaliteit, maar soms is alleen de marketing voor het oude product beter. De consument wil gewoon dat het vvôrdt voorgeschreven. Wij kunnen de pen van de voorschrijvende arts niet vasthouden. Wij verwachten van de apothekers dat zij de genees- en hulpmiddelen scherp inkopen en van de zorgverzekeraars dat zij vaststellen tot welke hoogte zij deze willen vergoeden. Mocht het ook z6 niet lukken de kosten te beheersen, dan zou, als uiterste remedie, de zorgverzekeraar in de toekomst zelfs een eigen pakket voor zijn verzekerden kunnen samenstellen en leveren.'

thekers scherp en deskundig inkopen. En als het om polikliniekpatienten gaat, dat huisartsen en specialisten samen en in samenv\êrking met de apothekers goed voorschrijven. We constateren namelijk overuse, underuse en misuse! NIEUW STELSEL

Er wordt, zoals afgesproken in het Regeerakkoord, inmiddels hard toegewerkt naar een nieuw stelsel voor de gezondheidszorg. Dat kan in de volgende regeerperiode zijn beslag krijgen. Interessant in deze context is de breed

ringsbeleid en aan de Raad voor de Volksgezondheid. Schneider: 'Er zijn velen die zeggen dat het stelsel moet veranderen. De huidige aanspraken zijn te star omschreven. Zij vragen: is het huidige stelsel niet een sta in de weg voor zorg op maat? Er zijn twee bewegingen. Sommigen zeggen, maak dit systeem v^fat minder bureaucratisch en verruim bestaande regelingen als de flexregeling en de zorgvernieuwingsregeling, want je bent jaren verder voordat een heel systeem is gewijzigd. Anderzijds zie je door de globalisering van de wereldmarkt een aantal zaken zo basaal veranderen, ook op het gebied van zorgverzekeringen, dat duidelijke verandering geboden lijkt.

'Kostenstijging geneesmiddelen niet een prijs- maar een volumeprobleem'

Mr. W.A. Kist, directeurgeneraal van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa, red.) zei het onlangs onverbloemd: 'Als farmaceutische industrieen kunnen concurreren, kunnen apothekers het ook.' Schneider: 'Wij zijn met de NMa in gesprek. Wij rekenen er ook op dat apo-

ingezette solidariteitsdiscussie in opdracht van het ministerie van VWS aan het Sociaal Cultureel Planbureau, aan de Wetenschappelijk Raad voor het Rege-

'Bij de keus van een eventueel nieuw stelsel gaat het ons om drie zaken. Ten eerste: zorg op maat, zo dicht mogelijk bij huis en werk. Dus niet meer geconcentreerd in het ziekenhuis. Dat is een trendbreuk die de afgelopen jaren is ingezet. Ten tweede: keuzen in de zorg. De basale keuzen worden gemaakt op het individuele niveau van de arts-patientrelatie. Wij vinden dat die relatie weer centraal moet staan. Dat is een erkenning van de deskundigheid van de patient ten aanzien van eigen lijf, eigen geest en eigen ziekte, en van de arts in zijn professionele rol. We hebben het eveneens over de keuzen die instellingen maken op regionaal niveau, in de zin van transmuralisering met als doel zorg op maat te leveren. Dat kan nog veel aan kwaliteit en doelmatigheid opleveren. En het derde punt is natuurlijk de rol van de overheid, die globale lijnen uitzet, het fmanciele kader aangeeft en uiteraard ook keuzes moet maken. Het is de basale verantwoordelijkheid van de overheid in dit sociale systeem te kiezen wat wel en wat niet in de AWBZ kan. Is dat 100 procent, 90 procent of 70 procent van wat we gewend zijn? Bij betere informatievoorziening zijn beter prioriteiten te stellen. Daarom ook zal de overheid het veld houden aan maatschappelijk ondernemerschap: daadwerkelijk verantwoording afleggen over wat wel en wat niet goed is gepresteerd.' Sinds kort is Schneider behalve directeur-generaal van de Volksgezondheid tevens bijzonder hoogleraar aan de Universiteit Twente. Zijn leeropdracht 'Maatschappij en strategie in de gezondheidszorg' lijkt geknipt voor de toekomst. •:


HEX FORMULEREN VAN PASSENDE MEDISCHE ZORG Dc rol van piitienleti en vcrzekenmrs

op 8 oktober organiseert de KNMG in Domus Medica te Utrecht een symposium overpassende medische zorg. Dit congres is het sluitstuk van het gelijknamige project dat de laatste jaren met twee wetenschappelijke verenigingen (psychiatric en cardiologie) en drie onderzoeksinstituten (Trimbos instituut Utrecht, instituut voor Medical Technology Assessment Rotterdam, en het Instituut voor Gezondheidsethiek Maastricht) is uitgevoerd en dat door ZorgOnderzoek Nederland (ZON) is gesubsidieerd. Door dit project hoopt de KNMG greep te krijgen op defeitelijke mogelijkheden om vorm tegeven aan het begrip 'passende medische zorg'. Achter 'passende medische zorg' gaan veel verschillende hetekenissen schuil, maar in Nederland wordt het door de overheid vooral gebruikt als poging om het keuzevraagstuk (Dunning) en het heleid rond evidence-based medicine aan elkaar te verbinden. Het formuleren en gebruiken van richtlijnen speelt daarbij een centrale rol. In het project is nagegaan op welke wijze de beroepsgroep zelfop verantwoorde wijze vorm kan geven aan passende zorg, en hoe een en ander methodologisch adequaat kan worden gerealiseerd. De komende weken plaatst MC vier korte artikelen over de thema's die tijdens de workshops op het symposium zullen worden bediscussieerd. Dit is de derde bijdrage in de reeks.

Bij het opstellen van richtlijnen voor passende medische zorg spelen meer dan alleen strikt medische zaken een rol. Stel dat in de beoogde richtlijn een keuze dient te worden gemaakt tussen twee behandelingsmethoden. Als uit de literatuur duidelijk naar voren komt dat de ene zowel effectiever als goedkoper als minder risicovol is dan de andere, is de keuze simpel. De richtiijn zal dan eenvoudigweg deze behandeling adviseren en de duurdere, minder effectieve variant wellicht niet eens noemen. Echter, wat te doen als een behandelingsmethode effectiever maar ook duurder is dan de andere? Of als de ene methode effectiever is maar een grotere kans op bijwerkingen kent. Hoe zal de keuze dan uitvallen? Er dient dan een afweging te worden gemaakt tussen kosten en effectiviteit of tussen effectiviteit en bijwerkingen. Wie dient bij een dergelijke afweging te worden betrokken? Dergelijke vragen komen naar voren overal waar richtlijnen worden ontwikkeld. Het maakt niet uit of het om een ziekenhuis gaat dat een uniform beleid voor pijnmedicatie wil afspreken of om de wetenschappelijke vereniging van cardiologen die wil komen tot richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van stabiele angina pectoris. Recentelijk speelde bij het opstellen van de landelijke CBO-cholesterolrichtlijn de vraag wanneer een preventieve maatregel nog kosteneffectief mocht worden genoemd. Zijn de kosten van /40.000 per gewonnen levensjaar, die bij het gekozen afkappunt voor behandeling horen, op te brengen? Of dient de grens lager te worden getrokken, zodat er minder coUectieve middelen aan deze preventieve maatregel hoeven te worden besteed? WIE BEPAALT WAT?

Het is duidelijk dat deze vragen niet alleen door de medische professie kunnen worden beantwoord. Ook patienten en verzekeraars, om maar twee belangrijke partijen te noemen, zullen hierover moeten meepraten. Omdat dit soort vragen bij het maken van richtlijnen onontkoombaar is, ligt het voor de hand

om deze partijen ook bij het maken van richtlijnen een actieve rol te geven. Maar hoe? Wie dient er voor de patient te spreken: een vertegenwoordiger van een algemene of van een categorale patientenvereniging? Is het mogelijk om de JT .« 8AO% varieteit aan opvattingen van individuen terug te brengen ^ tot 'het' patientenoordeel? Dienen patienten over alle onderdelen van een richtlijn-in-wording mee te praten, of alleen over bepaalde onderdelen ervan? Wie bepaalt dat dan? Beschikken deze vertegenwoordigers over voldoende medisch inhoudelijke kennis om mee te praten en, zo niet, hoe kan dat dan worden gegararideerd? Vergelijkbare vragen gelden ook voor verzekeraars. Hoe ver mag hun invloed reiken? Wat te doen als belangen gaan botsen binnen de groep die de richtlijn opstelt? PASSENDE METHODIEKEN

Passende medische zorg vereist passende methodieken voor richtlijnontwikkeling. Gaandeweg wordt duidelijk dat de dialoog met de patienten en verzekeraars separate aandacht verdient. De methode van het tweegesprek, zoals NPCF en AZU die hanteren bij het formuleren van richtlijnen, is daarvan een voorbeeld. Maar ook kan worden nagegaan of het mogelijk is in het verlengde van richtlijnen hulpmiddelen voor de patient te maken, waarmee individuele waarden, voorkeuren en risicoopvattingen expliciet worden gemaakt. Dergelijke hulpmiddelen kunnen maatwerk bij de toepassing van richtlijnen, zoals die rond depressie en angina pectoris, helpen bevorderen. Marc Berg en Niek Klazinga

Voor meer informatie over het symposium Passende Medische Zorg kunt u contact opnemen met de KNMG: 030 282 3341.

1324


REVALIDATIE VAN KANKERPATIENTEN Pilolpwgamma geeft beinoeiiigciuic resullalcn In het buitenland is het gebruikelijk dat (ex-)kankerpatienten klinisch of in dagbehandeling na de acute behandelfase een revalidatieprogramma doorlopen. Of daaraan in Nederland behoefte is, onderzocht het Integraal Kankercentrum Stedenhoek Twente, in

fronteerd, in Nederland adequaat is geregeld of dat zich hier tot nog toe niet opgemerkte lacunes voordoen. Voor het researchinstituut van Het Roessingh en het Integraal Kankercentrum Stedendriehoek-Twente was het de aanleiding om een project te starten met de bedoeling onder de doelgroep de eventuele behoefte aan een dergelijk programma in kaart te brengen.' Ook het Integraal Kankercentrum Limburg signaleerde in het werkveld de behoefte aan een nazorginterventie, gericht op vermoeidheid en herstel na kanker. De Stichting Revalidatie Limburg en Astmacentrum Hornerheide werden benaderd om de interventie mede vorm te geven.'

samenwerking met de Universiteit Twente. Parallel hieraan ontwikkelde het Integraal Kankercentrum Limburg een revalidatie-

TWENTE In Twente is aan de hand van systematisch behoeftenonderzoek de noodzaak van het starten van een revalidatieprogramma onderzocht.'' Een groep van 147 ex-kankerpatienten deed hieraan mee. De resultaten van het onderzoek en de kenmerken van de populatie maakten

het mogelijk een conceptrevalidatieprogramma op te stellen. Dit is vervolgens met een aantal professionals besproken, waarop een pilotprogramma is vastgesteld. Het doel van de behandeling werd vastgesteld als het verbeteren van psychische en lichamelijke klachten, het versterken van het gevoel van controle en het oppakken van dagelijkse activiteiten. In overleg met de Limburgse groep is dit eveneens onder de naam 'Herstel & Balans' gedaan. Uitvoeringrevalidatieprogramma De deelnemers in Twente zijn gedurende acht weken, voor twee dagdelen per week behandeld door een team dat bestond uit een psycholoog, een maatschappelijk medewerker, een fysiotherapeut, een bewegingsagoog, een activiteitenbegeleider, een dietist, een oncologieverpleegkundige, een schoonheidsspecialiste en een internist. De behandeling bestond uit groepsgesprekken, ontspanningsoefeningen, informatiebijeenkomsten, bewegings- en creatieve activiteiten. Het project in Twente ging »

programma.

H

et aantal mensen dat kanker overleeft, neemt toe. Naar schatting leven in Nederland op dit moment 300.000 (ex-)kankerpatienten. Veel mensen blijken na de primaire behandeling (chirurgische ingreep, radio- of chemotherapie) te kampen met een behoorlijk aantal problemen. Uit internationale contacten, gesprekken met vertegenwoordigers van de integrate kankercentra en vragen van patienten, bleek dat er de nodige vragen leven omtrent de opvang en nazorg van ex-kankerpatienten en dat daarvoor in diverse landen (Verenigde Staten, Duitsland, Engeland) klinische revalidatieprogramma's bestaan. Dit roept de vraag op of de zorg voor de problemen waarmee (ex-)kankerpatienten vyforden gecon-


dinsdag 08.30-09.00 uur

inrcrdisciplinair overleg

alle disciplines

09.00-10.00 uur

coiiditietraining

fysiotherapie/bewegingsagogie

10.00-11.00 uur

informeel samenzijn

11.00-12.00 uur

gespreksgroep

12.00-

individuele begeleiding

maatschappelijk werk

10.30-11.00 uur

zwentmen

bewegingsagogie

11.30-12.30 uur

visualisatieoefeningen

psycholoog/maatschappelijk werk

12.30-13.30 uur

pauze

13.30-15.00 uur

tekenen en schilderen of module

activiteitentherapie

schoonheidsverzorging, voeding

schoonheidspecialist, dietiste,

of voorzieningen

oncologische verpleegkunde

psycholoog/maatschappelijk werk (Ix internist/oncoloog)

donderdag

15.00-16.00 uur

oefentherapie, ontspanningstherapie en sport

fysiotherapie/bewegingsagogie

Voorbeeld opbouw therapieprogratntna-Twente

1325

<< gepaard met een uitvoerige evaluatie van het proces en de uitkomst van het programma. Met behulp van vragenlijsten en exit-interviews met de eerste vijftig deelnemers kreeg men inzicht in de patiententevredenheid aan het einde van de behandeling, en in een aantal aspecten met betrekking tot kwaliteit van leven voor en na iiet programma." De voornaamste klachten waren een verminderde belastbaarheid, psychische problemen en vermoeidheid. Van de groep bleven er uiteindelijk vierendertig over voor de vergelijking van het functioneren voor en na het programma. Praktisch alle deelnemers (98%) vinden het 'Herstel & Balans'-programma nuttig. Ongeveer tweederde vindt dat zowel het Uchamelijk en fysiek functioneren als de omgang met klachten is verbeterd. Twee maanden voor de start van het programma (controlemeting), direct voor het programma, direct na het programma en na een follow-up-periode van drie maanden zijn resultaatmetingen verricht met 'kwaliteit van leven'vragenlijsten (EORTC-QLQ, RAND36), een vermoeidheidsschaal (FACTfatigue), een lijst voor gevoel van controle (mastery), lichamelijke activiteit en zorgconsumptie. Op grond van de metingen bestaan er sterke aanwijzingen dat het fysieke functioneren, het rolfunctioneren, het emotioneel/mentaal functioneren, de algemene gezondheid, de vitahteit en het gevoel van controle verbeteren. De vermoeidheid neemt af na het volgen van het programma. Gemiddeld is de algemene gezondheid vergeleken met die van een jaar geleden duidelijk toegenomen aan het einde van het programma. Door de verschillen in gevoehgheid van de instrumenten met betrekking tot kwaliteit van leven zijn de uitspraken over de overeenkomstige subschalen verschillend. Significante verbetering van het emotioneel functioneren en significante afname van vermoeidheid worden echter op beide schalen gevonden. De lichamelijke activiteit neemt op het gebied van sport, vrije tijd en huishouden toe en het zorggebruik neemt licht af Zoals verwacht neemt de kwaliteit van leven in de follow-upperiode op praktisch alle vlakken (nog) verder toe. Met name is het fysieke functioneren duidelijk na de follow-upperiode toegenomen; ook het sociaal

functioneren lijkt juist in die periode toe te nemen. Gekeken naar de controlemetingen, mogen de verbeteringen ten aanzien van het emotioneel/mentaal functioneren, de algemene gezondheid, de vermoeidheid en de gezondheidsverandering aan het programma worden toegeschreven. Verder wordt in de exit-interviews vermeld dat er goed tot voldoende rekening is gehouden met de wensen en behoeften van de deelnemers en het hervinden van evenwicht. Er is vraag naar informatie over langetermijneffecten van chemo- en radiotherapie (vermoeidheid, cognitieve stoornissen). Bijna alle programmaonderdelen werden goed gewaardeerd. Over het contact met de therapeuten zijn de ondervraagden in het algemeen zeer tevreden. Alleen de waardering voor voedingsadviezen en voorlichting door een oncologiever-

eenkomst; onderwerpen die daar aan de orde komen zijn: de behandeling van kanker, voeding, de werksituatie, het uiten van emoties, huidverzorging en lymfoedeem. In Limburg hebben inmiddels ruim 150 kankerpatienten deelgenomen aan het programma 'Herstel & Balans'. Hierin is naast de reeks themabijeenkomsten, ontspanningsoefeningen en het lotgenotencontact uitgebreide aandacht voor verbetering van het fysiek functioneren en het omgaan met vermoeidheid via graded activity, het stapsgewijs opbouwen van het activiteitenniveau. De resultaten van dit programma kunnen in het najaar van 1999 worden verwacht. Uit de subjectieve evaluatie blijkt dat de deelnemers zowel de kwaliteit als de zinvolheid van het programma zeer positief beoordelen.

het otngaan met vermoeidheid via graded activity... pleegkundige varieert sterk. Op grond van deze ervaringen en de resultaten is het programma aangepast. LIMBURG

De opzet van het programma in Limburg was tot nu toe lets anders. Twee middagen per week, gedurende dertien weken, zijn er gestructureerde, overwegend bewegingsagogische activiteiten. Om de week is er's avonds een themabij-

VERDERE ONTWIKKELINGEN

Op basis van behoeftenonderzoek en rekening houdend met signalen uit de


mm mi praktijk blijkt dat het mogelijk is om een goed onderbouwd en mogelijk effectief revalidatieprogramma voor (ex)kankerpatienten te ontwikkelen. Er zijn verschillende accenten gegeven aan het programma 'Herstel & Balans'. In Limburg ligt de nadruk wat meer op het fysieke aspect en in Twente is de psychosociale component tot nog toe sterker. De feedback, verkregen uit exit-interviews en

I-

• .J

nu toe zijn de initiatiefnemers van mening dat in afwachting van een formed (kosten)effectiviteitsonderzoek een tijdelijke (reguliere) financieringsregeling op zijn plaats zou zijn. Dit zal een belangrijke impuls zijn voor de landelijke implementatie van revalidatieprogramma's voor kankerpatienten, die in gang is gezet door de samenwerking van de Integrale Kankercentra met de revalidatie-instellingen in Nederland. - •: dr. W.H. van Harten, arts algemeen directeur revalidatiecentrum Het Roessingh drs. K.R.M. Streppel, bewegingswetenschapper, wetenschappelijk medewerkster Roessingh Research and Development drs. B.C.M. Gijsen, Integraal Kankercentrum Limburg ir. S.M. Lunter, Integraal Kankercentrum Stedendriehoek Twente

SAMENVATTING

resultaatmetingen, leidde tot de conclusie dat de sterke kanten van beide programma's te combineren zijn in een uniform opgezet revalidatieprogramma. Hiervoor zal een gerandomiseerd effectonderzoek worden ge'initieerd. Het ontwikkelen en realiseren van een dergelijk programma heeft tot een enorme weerklank geleid. Zo hebben enkele zorgverzekeraars en particuliere donateurs een bijdrage gegeven en hebben vele rotaryclubs het geadopteerd in het kader van fondsenwerving voor 75 jaar Koningin Wilhelmina Ponds (KWF). Op deze wijze is voorlopig de financiering gewaarborgd. Op grond van de ervaringen en onderzoeksresultaten tot

Circa 20 procent van de kankerpatienten ondervindt ernstige beperkingen en handicaps op hetgebied van psychische en fysieke weerbaarheid. Naar aanleiding van signalen van patienten, de integrale kankercentra en op grond van systematisch onderzoek is een pilotrevalidatieprogramma opgesteld. De resultaten zijn bemoedigend. Vrijwel alle 'kwaliteit van leven scores nemen enkele maanden na het programma significant toe. Depatiententevredenheid over alle relevante aspecten is hoog. Inmiddels worden op verschillende locaties in Nederland dergelijke programma's opgezet. Een grootschalig kosteneffectiviteitsonderzoek is in voorbereiding en er wordt naar structurele financiering gestreefd.

Literatuurlijst I. Harten VVH van, Noort O van, Warmerdam R, Hendricks H, Seydel ER. Assessment of Rehabilitation Needs in Cancer Patients. International Journal of Rehabilitation Research 1998; 21:247-57. 2. Koppejan-Rensenbrink AG, HeemskerkP. Herstel en Balans. Een nieuw concept voor nazorgprogramma's voor kankerpatienten. Medisch Contact 199;46:1459-60. 3. Pot ]WG, Harten WH van, Seydel ER, Snoek G. Development of a Need Assessment System in Rehabilitation. International Journal of Rehabilitation Research (accepted for publication). 4. Streppel KRM, Harten WH van. Warmerdam R. Preliminary results of an experimental rehabilitation program for cancerpatients. Proceedings: congress 'Outcome Measurement in Physical Medicine and Rehabilitation, Wenen, 1998. 5. Streppel KRM, Harten WH van. Herstel en Balans, multidisciplinair revalidatieprogramma voor (ex-) kankerpatienten. Eindrapportage van depilotstudie, 1999. Dit rapport is verkrijgbaar bij Roessingh Research and Development B.V., Postbus 310, 7500 AH Enschede


Di: MEUWSTE PllJLICATIES OPEENRIJ

De stroom puhlicaties over medische onderzoeken is nauwelijks bij te houden. Wereldwijd komen er dagelijks nieuwe resultaten bij, gepubliceerd op Internet en in tal van vakhladen. WebMedLit maakt het bijhouden makkelijker. De website selecteert iedere dag de nieuwste publicaties op hetgebied van diversegebieden: aids/virologie, kanker/oncologie, diabetes/endocrinologie, immunologie, neurologic, cardiologie, dermatologie, gastro-enterologie, economic van de gezondheidszorg, en vrouwengeneeskunde. Op de homepage van MedWebLit kan de bezoeker zijn keuze maken, waarna een lijst van artikelen over het betreffende vakgebied verschijnt, complect met links naar de volledige tekst of een samenvatting. Onder ieder artikel staat een verwijzing naar soortgelijke publicaties en met een zoeksysteem kan gericht worden gezocht naar bepaalde onderzoeken. Bovendien is het mogelijk per e-mail een update van nieuwe artikelen te ontvangen. Het creeren van een eigen homepage met artikelen op het gebied van een of meer van de vakgehieden is ook mogelijk. Geinteresseerden kunnen zich hiervoor aanmelden via de link ^personalize' waar is aan tegeven naar welke vakgebieden hun interesse uitgaat. Bij het volgende bezoek aan MedWehLit kan dan worden ingelogd op de eigen homepage. Daar is een lijst is te vinden van de nieuwste artikelen op het gebied van de vakgebieden van voorkeur. De artikelen komen van bronnen varierend van British Medical Journal en Journal of the American Medical Association tot Cancer Research en Archives of Facial Plastic Surgery. Onder journals' is een lijst van de bronnen en de data van hun recentste verschijning te vinden. <
WERKLASTVERMINDERING EN TEVREDEN PATIENTEN Grootschalige dicmtcnstructimr voor huisartsen

E

uitgevoerd.

en huisartsenpost is een centraal gelegen locatie met goed ingerichte praktijkruimtes waarvan uit de huisarts, bijgestaan door een doktersassistente, dienst doet. Er staat een taxi met chauffeur ter beschikking. Dergelijke posten zijn op verschillende plaatsen in Nederland opgezet, terwijl op tal van andere plaatsen initiatieven daartoe worden genomen. Onlangs heeft in Rotterdam een integraal evaluatieonderzoek plaatsgevonden. Er waren drie onderzoeksvragen. Gevraagd werd welke effecten het instellen van centrale huisartsenposten had op: 1. de werkbelasting van de huisarts; 2. de kwaliteit van de geboden dienstverlening; 3. de patientenstromen.

Tabel 1. Percentage huisartsen dat verschillende aspecten van de diensten als belastend tot zeer belastend ervaart.

Om verantwoorde uitspraken te kunnen doen over eventueel opgetreden veranderingen, moet de situatie na de invoering van de centrale huisartsenposten worden vergeleken met de situatie voor de invoering. Er is dus een voor- en een nameting uitgevoerd. De voormeting is verricht in twee gebieden, vlak voor de invoering van een centrale huisartsenpost (eind 1997) aldaar: Rotterdam Noord en in Rotter-

Januari 1998 is men in Rotterdam overgegaan op de invoering van centrale huisartsenposten. In opdracht van de districtshuisartsenvereniging Rotterdam en omstreken heeft het NIVEL een evaluatieonderzoek

VOOR- EN NAMETING

namettng agressie patienten ê^send êdrag , . _ êigenlijke hulpmgen ^tajilgroblcmen freguentie diensten drukce tijdcns diensten beslag op gezinsleven reistijd parkeerproblemcn _ bejeikbaarheid andere hulpdiensten rcgclcn ziekenhuisogname ^ vis^teadre_s niet^kumien yinden^ moeilijk diensten uit kunnen besteden

58 _ ^ -•79 -•-'

-¥9 18

...^ =.....

"j'V

p<.odi " p<.001 g<.001

24 26 16""

'p<.oor "f<mj

_"io"'" if 28

"4 \ ' "'3' "

,',,'i ' „.„,

!•;- - X - i - ' V , " •••

12

siîticantie

i -- j^-

.

^.

p<.ooi P<.001 n.s. p<.oqi' '"p<.qoi n.s. p<.05

dam Zuid. Beide gebieden omvatten in de 'oude' situatie vier huisartsengroepen. De nameting is een jaar na de invoering (eind 1998) uitgevoerd bij de centrale huisartsenpost in Rotterdam Noord (huisartsenpost Noordwest) en in Rotterdam-Zuid (huisartsenpost Zuid). Er waren vier dataverzamelingsacties: - een schriftelijke enquete onder de bij de drie posten betrokken huisartsen (vraag 1): 122 in de voormeting en 105 in de nameting (een respons van respectievelijk 77% en 69%); - een telefonische enquete onder hulpvragers (vraag 2): 205 in de voormeting en 338 in de nameting (respons respectievelijk 83% en 84%) bij twee van de drie huisartsenposten (Noordwest en Zuid); - een registratie van hulpvragen bij de huisartsen tijdens de nachtdiensten, alsmede bij de afdeling Spoedeisende Hulp van drie ziekenhuizen en de ambulancedienst (vraag 3). RESULTATEN

Werkbelasting Bezien we eerst de objectieve werklast, dan blijkt dat het aantal nachtdiensten dat huisartsen draaien met factor 7 is afgenomen. In de oude situatie draaiden zij op jaarbasis gemiddeld 46 nachtdiensten en in de nieuwe situatie 7. Voor die huisartsen in Rotterdam-Zuid die ook de avond- en de weekenddiensten vanuit de huisartsenpost verrichten, is de dienstfrequentie afgenomen van gemiddeld 108 (omgerekend naar diensten van 8 uur) naar 33 per jaar; 75 diensten minder dus. Daartegenover staat dat de diensten drukker worden. Dat geldt met name voor de nachtdienst, waarin volgens schatting het aantal contacten drie tot vier keer is toegenomen. In de avonddienst is de toename minder: ruim twee keer zoveel contacten en op de dagdienst in het weekend is de geschatte toename nog minder. Hierbij moet worden aange-

n.b.


tekend dat de huisarts de dag na een nachtdienst in de nieuwe situatie wordt vervangen door een lid van de hagro. Met de objectieve werldast is ook de ervaren werkbelasting sterk afgenomen: in de oude situatie ervoer 80 procent van de iiuisartsen de diensten in het algemeen als (zeer) belastend, in de nieuwe situatie is dit 20 procent. Het gedeelte artsen dat de doordeweekse en weekendnaciitdiensten als (zeer) belastend ervaart, is teruggelopen van respectievelijk 63 procent en 81 procent naar ongeveer 26 procent. Ook de mate waarin huisartsen de verschillende aspecten van diensten, zoals oneigenlijke hulpvragen, eisend gedrag, beslag op gezinsleven, als belastend ervaren, is sterk verminderd (tabel 1). Dat betekent niet dat er geen kritiek is. Door de grootschalige dienstenstructuur is de wens van de huisartsen om tijdens de diensten patientengegevens ter beschikking te hebben, alleen maar toegenomen. Een derde van de huisartsen noemt het niet beschikbaar zijn van patientengegevens de belangrijkste tekortkoming van de huisartsenpost. Het werk van de huisarts in de nachtdienst is na het instellen van de huisartsenpost veranderd. In de eerste plaats vindt een groter deel van de hulpvragen in de praktijk (in dit geval de huisartsenpost) plaats. De achtergrond daarvan is dat in de oude situatie, vooral als de huisarts niet op het praktijkadres woont, het vaak sneller is om naar de patient te gaan dan naar de praktijk, waar dan moet worden gewacht tot de

Tabel 2. Percentage patienten met een positief oordeel

voorffieting % telefoon mctecii qpênomen^ _ tclcfonisch goed bereikbaar bereidheid tot face-to-face-contactôed _ snelheid bij face-to-face-contact goed oordeel (heel) vriendelijk _ hulgvragr heeljetieus genomen afhandeling Uacht_gocd ^ _ ^ rap^jortcijfer bewuste nacht >7 n " ' ' " • * •""'•"' "•' " '•'•'

patient komt. Een tweede verandering is de samenwerking met de assistente en de taxichauffeur. De assistente neemt als eerste de telefoon aan en handelt ruim 20 procent van de hulpvragen zelfstandig af met een telefonisch advies (gegevens patientenquete). De taxichauffeur rijdt de huisarts rond. Hij heeft een reanimatiecursus gehad en kan dus eventueel helpen bij het reanimeren. Bovendien kan hij de huisarts bij potentieel onveilige visites naar binnen vergezellen. Over de samenwerking met de assistente en de taxichauffeur zijn de huisartsen over het algemeen zeer te spreken. Het overgrote deel van de artsen (meer dan 90%) vindt de beschikbaarheid van een assistente en een taxichauffeur (zeer) zinvol en ervaart die aanwezigheid ook als (zeer) prettig. Ook de zorgverlening tijdens de consulten verandert, zo blijkt uit de enquete onder de patienten. Aan de patient worden veel vaker adviezen gegeven en er vindt ook vaker lichamelijk onderzoek plaats. De huisartsen lijken

84 77 74 63 87 76 ^ 81^ 47^ Y88

naaKthjg %

._,

"' " '

?,^ , . 70 72 66 90 69 77 52 "325

meer tijd en aandacht voor hun patienten te nemen. De algemene conclusie is dat door de nieuwe organisatie de werkbelasting zowel in objectieve als in subjectieve zin sterk is verminderd. KWALITEIT DIENSTVERLENING Tahel 2 laat zien dat het oordeel van de patient over de kwaliteit van de dienstverlening niet is veranderd na het instellen van de huisartsenposten. Op geen van de onderscheiden items was het verschil statistisch significant. De afhandeling van hulpvragen aan de telefoon is in de figuur in beeld gebracht. Bij ongeveer 20 procent van de hulpvragen geeft de praktijkassistente telefonisch advies. Daarnaast wordt een aanzienlijk groter deel van de hulpvragen op de post afgehandeld. Het oordeel van patienten over de bereidheid tot en de snelheid bij praktijkbezoek en visite is in de nieuwe situatie nauwelijks veranderd. Wat betreft praktijkbezoeken is men lets kritischer ovewr de snelheid; dit heeft te maken met de wachttijden op de centrale huisartsenpost. Doordat echter bij de visites het oordeel over de snelheid lets positiever uitvalt, is er geen verandering in het totaaloordeel over de snelheid bij praktijkbezoeken en visites, zoals in tabel 2 is te zien. Op de vraag of men de huisartsenposten een verbetering dan wel een verslechtering vond ten opzichte van de oude situatie antwoordde ruim 56 procent van de ondervraagden de centrale huisartsenpost een verbetering ten opzichte van de oude situatie te vinden. Slechts 11 procent vond het een verslechtering. Bij de interpretatie van de resultaten moet in ogenschouw worden genomen dat het verwachtingspatroon door het instellen van de huisartsenpost »

Figuur. Afhandeling telefoon door de assistente


1329

« mogelijk verandert c.q. toeneemt. Wanneer mensen weten dat de arts de hele nacht op is, dus niet uit zijn bed wordt gebeld, en er een hele organisatie is opgezet voor de diensten, zuUen zij eerder bereidheid tot een visite/consult verwachten. Dit verklaart wellicht het feit dat men de huisartsenposten over het geheel genomen een verbetering vindt, maar dat als de patientenoordelen op specifieke punten worden er vergeleken geen verschillen tussen voor- en nameting worden gevonden.

1

Patientenstromen Ten opzichte van de voormeting is het aantal contacten van patienten met de huisartsenpost toegenomen. In de nameting werden in dezelfde periode drie keer zoveel contacten geregistreerd als in de voormeting. Dit is voor een deel toe te schrijven aan verschillen in de wijze van gegevensverzameling bij voor- en nameting en met name aan de onderregistratie in de voormeting. De oude vorm van waarneming, waarbij dienstdoende huisartsen 's nachts wakker worden gebeld, is zeker ook geen ideale situatie voor het gedisciplineerd registreren van contacten. De omvang van het verschil en het feit dat het zich ook voordoet bij de visites laten er weinig twijfel over bestaan dat er sprake is van een toename van het aantal contacten. De toename heeft niet geleid tot veel onterechte klachten. Dit aantal is in de nameting minimaal. Ook is er geen duidelijke trend naar onschuldiger klachten waar te nemen. Er zijn wel verschillen in klachtenpatroon tussen voor- en nameting, maar dat is niet te interpreteren in termen van meer of minder onschuldig. Verschillen in de wijze van gegevensverzameling lijken daar eerder mee te maken te hebben. Dat de huisarts de toename van het aantal contacten in termen van ervaren werkbelasting nauwelijks lijkt te merken, komt in de eerste plaats doordat een belangrijk deel van de telefonische contacten wordt opgevangen door de praktijkassistente. Verder lijkt het erop dat als men er toch eenmaal zit, het verrichten van extra consulten geen probleem is. De toename van de contacten heeft niet geleid tot een afname van de contacten op de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen; bij twee van de drie ziekenhuizen heeft daar eveneens een toename plaatsgevonden. Ook het aantal ambulanceaanvragen is toegenomen. Het is maar zeer de vraag of deze toename te Het instellen van de centrale huisartsenposten in Rotterdam is succesvol te noemen.


wiififti maken heeft met de komst van de huisartsenpost. Bij de ziekenhuizen is het aandeel van contacten op verwijzing van de huisarts niet toegenomen. Het aandeel door de huisarts aangevraagde ambulanceritten is zelfs afgenomen. Een toename van de hulpvragen op eigen initiatief is niet te rijmen met het feit dat het aantal contacten met de huisarts ook is toegenomen. BESLUIT Uit het evaluatieonderzoek blijkt dat het instellen van de centrale huisartsenposten in Rotterdam, gerelateerd aan het primaire doel: vermindering van de werkbelasting van de huisarts, succesvol is. Zowel het aantal diensten van de huisartsen als de door hen ervaren werkbelasting is sterk afgenomen. Dit heeft niet geleid tot een negatiever oordeel van de patient over de kwaliteit van de dienstverlening. De grote meerderheid van hen vindt het zelfs een verbetering. Dit ondanks kinderziektes, het feit dat men relatief vaker naar de post meet komen in plaats van dat de huisarts op visite komt en een mogelijk hoger verwachtingspatroon. Het concept 'centrale huisartsenpost' kan worden gezien als een veelbelovende opiossing voor het probleem van de werkbelasting van huisartsen. De belangstelling vanuit het veld is groot. Ook in de minder verstedelijkte gebie-

den is men geinteresseerd. Daar speelt vooral de grootte van het gebied een rol, getuige de recente discussie over het 15minutencriterium, dat op het platteland wellicht niet gehaald kan worden wanneer men met een huisartsenpost gaat werken. Ten slotte is het een vraag hoe de financiering van de huisartsenpost op lange termijn wordt geregeld. In Rotterdam is het Fonds Achterstandswijken op tijdelijke basis aangewend voor een deel van de financiering. Na deze periode en op andere plaatsen kunnen de kosten (/ 23.000 op jaarbasis voor alle diensten samen) een probleem gaan vormen. Dit onderzoek maakt in elk geval helder welke 'opbrengsten' tegenover de extra 'kosten' staan: voor de huisarts de voordelen van 75 diensten per jaar minder, samenwerking met de taxichauffeur en de assistente, vervanging na de (drukkere) diensten die men wel draait; voor de patient een toegankelijker zorgverlening, een heldere, duidelijke organisatiestructuur en een voUediger consultafhandeling door de huisarts tijdens de nachtdienst. ' D.H. de Bakker, S.J. Grielen, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht B. Prins, DHV Rotterdam en omstreken

SAMENVATTING In Rotterdam is men begin 1998 overgegaan op een grootschaliger dienstenstructuur van huisartsenzorg door de invoering van centrale huisartsenposten. Het aantal nachtdiensten per huisarts is hierdoor gedaald van gemiddeld 46 naar 7 per jaar. Als de huisartsenpost ook de avond- en weekenddienst regelt, daalt het totaal aantal diensten van ongeveer 108 naar 33. De diensten zijn wel drukker geworden. Ook de ervaren werkbelasting is sterk verminderd. Het oordeel van de patient over de kwaliteit van de dienstverlening is gelijk gebleven. De grote meerderheid vindt de centrale huisartsenpost een verbetering. Het aantal contacten van patienten met de huisartsenpost is toegenomen, maar deze toename heeft niet geleid tot een afname van het aantal contacten op de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen. De centrale huisartsenpost lijkt een goede opiossing voor de hoge werkbelasting onder huisartsen.

Literatuur • Dierendonck D van, Groenewegen PP, Sixma H. Opgebrand; een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. Utrecht: NIVEL, 1992. • Dijkers F, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen. Hoe realistisch is het 15-minuten criterium? Medisch Contact 1999; 54 (4): 130-2. • Luyten MCG, Tjadens FLJ. Huisartsen in achterstandswijken. De werklast in achterstandswijken in drie grote steden onderzocht Leiden: Research voor Beleid, 1995. • Minder diensten, kortere diensten. Plan voor een nieuwe dienstenstructuur in district DHV Rotterdam e.o. Rotterdam, Werkgroep Dienstenstructuur, 1997. • Schuller R, Bakker DH de. Huisartsenzorg huiten kantooruren in Rotterdam en omstreken. Utrecht: NIVEL, 1996. • Sixma H, Hackenitz E. EHBO in Almere 2. Utrecht: NIVEL, 1992. • Verhey RA, Bakker DH de, Velden J van der. De huisarts in de grote stad. Utrecht: NIVEL, 1992.


Slapende honden bijten niet De co-schappen hadden tot dusver op alle ver"Sâ schillende afdelingen een paar dingen gemeen. Zo is er het duidelijke standsverschil tussen mijzelf, niets-wetende co, en de gehele afdeling, de arts voorop. Dat deze laatste daar nogal regelmatigprat op gaat, is daarbij nog niet eens het vervelendst Het is meer datje als co van hem afhankelijk bent. Als hij een door mij gemaakte status moet nakijken en hij komt niet opdagen, heeft het weinig nut om daarover te klagen: ik ben immers de CO die altijd tijd heeft. Helaas gaat dat dus niet op. Mijn rooster is namelijk dermate volgepropt met verplicht bij te wonen patientdemonstraties, statusbesprekingen en dergelijke, dat ik volgens datzelfde rooster in de hele week maar eenmaal een lunchpauze heb. Desondanks word ik nog geachtpraatjes en opdrachten voor te bereiden en, bovenal, statussen uit te werken. Omdatje voor veel van deze dingen moet gebruikmaken van de afdelingssecretaresses en andere aan kantooruren gebonden faciliteiten, kan dit dus offtcieel niet. Totdatje erachter komt, dat het woord 'verplicht' met een korrel zout kan worden genomen ... Praatjes? Zolang de docenten niet weten datje had moeten komen, wat eigenlijk altijd het geval is, missen zeje ook niet. Zodraje echter braaf toestemming gaat vragen, gaan ze zeuren. Dus soebatten doe ik dan ook niet meer; geen slapende honden wakker maken. Als ik het noodzakelijk acht om een praatje te missen, doe ik dat voortaan maar gewoon. Is dit de houding die de co-schappen ons willen aanleren? Ik hoop van niet. StethosCo

de co~assistent

1331

mmm • • J.C. van Es, J.N. Keeman, P.W. de Leeuw, M. Verstraete (red.).HetMedisch Jaar 1999. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. 248 biz. ISBN 903132761-1. Prijsfl20,-. Ter gelegenheid van het verschijnen van de 25e editie van Het Medisch Jaar heeft de redactie de auteurs gevraagd hun bijdrage te richten op de te verwachten ontwikkelingen van hun vak in de21e eeuw. Het beeld dat de lezer wordt geschetst, ligt min of meer voor de hand. Immers, de grote ontwikkehngen die men de komende eeuw verwacht, liggen op het terrein van de genetica (het menselijk genoom), de microbiologie (en hier al niet meer op cellulair, maar op moleculair niveau!), de medische technologie (toegepast onder meer in de radiodiagnostiek, de minimale toegangschirurgie, de cardiologie), de epidemiologie, de communicatietechnologie en de kennis betreffende de invloed van omgevingsfactoren. Gezien het bovenstaande achten de diverse auteurs een nauwe samenwerking tussen de beoefenaren van de basiswetenschappen en de dinici noodzakehjk. De kinderarts gaat zelfs zover dat hij een dubbele opleiding voor toe-

1332

komstige kinderartsen noodzakelijk vindt: enerzijds in de klinische kindergeneeskunde en anderzijds in een of ander domein van de basiswetenschappen. Ook in andere bijdragen wordt aandacht besteed aan de opleiding van speciaHsten, gezien de te verwachten ontwikkelingen. In de bijdrage over de huisartsgeneeskunde wijst Van Es op de gevolgen van de demografische en sociaaldemografische veranderingen, die zeker zuUen leiden tot een verhoogde vraag naar medische diensten van de huisarts en van de specialist. Dat vraagt weer om nieuwe en betere vormen van samenwerking tussen huisarts, spedaUst en zorginstellingen. Maar hoe dat zal gaan als er een tekort aan artsen komt? Als de werkbelasting te groot wordt? ZuUen de beleidsmakers adequaat op deze ontwikkelingen inspelen? De Leeuw vraagt zich in een artikel over de inwendige geneeskunde af of de orgaangerichte specialisatie in dit vakgebied haar langste tijd niet heeft gehad. Immers, de oncologie en de intensivecaregeneeskunde laten zien dat een nauwe samenwerking tussen diverse specialisten goed werkt. De Leeuw spreekt van een 'thematisch gerichte patientenzorg'.

Igodt bespreekt de transmurale organisatie van de geestelijke gezondheidszorg volgens zorgcircuits. Hij verwacht verder vooruitgang van het therapeutisch arsenaal in de psychiatrie, maar wil wel een 'voor patienten

vooral richten op onderwijs en onderzoek om het vak verder te onderbouwen. Zoals gezegd verwacht Keeman op het terrein van de minimale toegangschirurgie en van de technologie grote veranderingen in de chi-

1

T Y

i'\

#^

M. . 1 . r

1 "f" I ' l i ' i *'"i 1 c /"* h -I liZ# %m^ A A IllClJ t 4"% ^^. *

'

:.,

^^^

IclctJ^

::

IQ nu uf\ ^

^

^

w^mmm^

op maat gesneden. geintegreerde en maatschappelijke geestelijke gezondheidszorg'. Er is dus veel aandacht voor de organisatie van de gezondheidszorg in de komende eeuw. Voor de cardiologie verwacht Verheugt dat de reperfusietherapie ook in de toekomst de belangrijkste behandelingsstrategie van het acute hartinfarct zal blijven. De revalidatiegeneeskunde zal zich

rurgische interventies. Gynaecologie en verloskunde zuUen behalve van de reeds genoemde ontwikkelingen profiteren van nieuwe farmacologische mogelijkheden. de informatietechnolo gie en de toenemende mogelijkheden van de in-vitrobevruchting. De Visser wijst erop dat het aantal diagnostische mogelijkheden op het terrein van de neurologie sterk is toegenomen, maar

helaas blijven de uitkomsten van de therapie beperkt. In deze bijdrage wordt eveneens aandacht besteed aan de zorg ten behoeve van neurologische patienten en aan de kwaliteit (kennis, vaardigheden en attitude) van de neuroloog. De bijdrage van de patholoog anatoom is mijns inziens indrukwekkend. Voorzien wordt dat de informatie verkregen door obductie en microscopie, vrijwel onmiddellijk beschikbaar is, zowel in het betreffende ziekenhuis als daarbuiten. Ten slotte zijn de overzichten van Verstraete (Vlaanderen) en van Spreeuwenberg (chronisch zieken) zeer de moeite van het lezen waard. Opvallend vind ik dat een hoofdstuk over de oncologie dit jaar ontbreekt en dat ook overigens in de diverse bijdragen nauwelijks gewag wordt gemaakt van de belangrijke therapeutische veranderingen die men op dit gebied zou mogen verwachten. Alleen de gentherapie en de preventie worden genoemd. Er is dus nog een lange weg te gaan, ook in de komende eeuw. Daarvan hebben de diverse auteurs ons op zeer lezenswaardige wijze kunnen overtuigen. prof. dr. H.J. Dokter


HET MEDISCH BELEIDSPLAN Het resultaal van twee werkconferentics Maak binnen een periode van drie maanden een medisch beleidsplan dat door alle medisch-specialisten breed wordt gedragen. Geen gemakkelijke opdracht die de directie en het medisch stafbestuur van ziekenhuis 'de Tjongerschans' in Heerenveen zichzelf hadden gegeven. A.B. Hemkes, KPMG Consulting, beschrijft met de voorzitter van de medische staf C.G.B.M. Rupert en directeur patientenzorg A.H.B.M. van den Wildenberg hoe ze deze taak volbrachten.

Onderling de activiteiten ook beleidsmatig op elkaar afstemmen.

I

n het kader van het opstellen van een ziekenhuisbeleidsplan plaatste ziekenhuis 'de Tjongerschans' het medisch beleidsplan opnieuw op de agenda. In dit Heerenveense ziekenhuis leefde de behoefte om de samenhang tussen organisatie en medische staf te verduidelijken. De directie en het medisch stafbestuur vonden het nodig de activiteiten van ziekenhuis en de activiteiten van de artsen onderling ook beleidsmatig op elkaar af te stemmen. In dit licht moedigde de directie de medische staf voortdurend aan tot het nemen van meer eigen verantwoordelijkheid voor keuzen omtrent de aard, de omvang en integratie van de medische zorg. UITGANGSPUNTEN

Bij het totstandkomen van het medisch beleidsplan werden de volgende uitgangspunten geformuleerd: - Het medisch beleidsplan moet aansluiten bij het ziekenhuisbeleidsplan. - Nadrukkelijke aandacht moet worden gegeven aan de relevante ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. - Alle medici dienen van het begin af aan te worden betrokken bij het opstellen van het medisch beleidsplan. De in- en externe belanghebbenden


dienen in een zo vroeg mogelijk stadium te worden betrokken. - Het plan moet binnen drie maanden gereed zijn. Dit betekende dat binnen een periode van drie maanden alle zeventig medisch specialisten gezamenlijk een breedgedragen en samenhangend medisch beleidsplan moesten formuleren. Ook werd aangegeven dat tijdens de planvorming de dialoog met de belangrijkste externe en interne samenwerkingsrelaties moest worden aangegaan. Deze dialoog werd door de medici en de directie essentieel geacht voor de noodzakelijke aansluiting van het plan op de ontwikkelingen in de omgeving van de medisch specialist c.q. medisch-specialistische zorgverlening. STRATEGIE

De medische staf koos voor een participatieve benadering. Dit houdt in dat alle medisch specialisten daadwerkelijk werden betrokken bij het maken van de beleidsmatige keuzes en het opstellen van het beleidsplan. Als werkvorm werd gekozen voor de Large Scale Approach. Dit is een werkconferentie waar- >>

1333

SAMENVATTING

« aan gelijktijdig tientallen tot honderden deelnemers aan kunnen deelnemen. AUe deelnemers krijgen tijdens de conferentie op hetzelfde moment dezelfde informatie, waardoor er een gemeenschappelijk kennisniveau ontstaat.'"' Vanuit die gemeenschappelijke kennis worden dan de drie volgende stappen ondernomen: het verkennen van vraagstukken, het uitwisselen van zienswijzen en het formuleren van gemeenschappelijk gedragen oplossingsrichtingen. Alle aan het beleidsplan ten grondslag hggende informatie werd verzameld en verwerkt tot de hoofdhjnen van een beleidsplan. De werkgroepen werken deze in een later stadium uit. Het resultaat hiervan vormt dan weer het uitgangspunt voor de volgende werkconferentie. Bij de Tjongerschans vonden twee van deze werkconferenties plaats. Daartussen en daaropvolgend waren werkgroepen actief met het uitwerken van opdrachten die tijdens de werkconferentie waren geformuleerd. DE PRAKTIJK

De werkconferenties werden door een ontwerpteam voorbereid. In dit ontwerpteam zaten medisch specialisten, de voorzitter van de medische staf en de ziekenhuisdirectie. Het ontwerpteam maakte keuzes betreffende de doelstelling van de conferentie, de te behandelen agenda, de uit te nodigen in- en externe relaties en de werkvormen. Tijdens de eerste werkconferentie lag de nadruk vooral op: - de stand van zaken: wat gaat goed en wat moet beter; - de waarde van een medisch beleidsplan; - wat de omgeving verwacht (bijvoorbeeld de verzekeraars, de huisarts en de patient) van de medisch-specialistische zorg; - het koppelen van de verwachtingen van extern en de inzichten van intern tot een actieplan (ruw beleidsplan). Het resultaat van deze werkconferentie was tweeledig. Ten eerste ontstond een algemeen aanwezig besef dat een medisch beleidsplan noodzakelijk is. Ten tweede werden vijf ingredienten of thema's voor het beleidsplan gekozen. Aan het einde verdeelden de deelnemers de vijf thema's en deze werden in de periode tot de volgende werkconferentie uitgewerkt in de zin van een concept-beleidsplan. Deze thema's zijn:

1334

In ziekenhuis 'de Tjongerschans' leefde de behoefte om de samenhang tussen organisatie en medische stafte verduidelijken. • Dit plan moest binnen drie maanden gereed zijn en moest door alle medisch-specialisten breed worden gedragen. Hiertoe werden twee werkconferenties georganiseerd. Het resultaat was dat door medisch specialisten een verhoogd gevoel van onderlinge gezamenlijkheid werd ervaren. Ook verbeterde de interne samenwerking tussen de disciplines en de communicatie en samenwerking met de verwijzende huisartsen.

organisatie, zorgpakketten (relatie met eerstelijnszorg en verpleeghuiszorg), communicatie, medische kwaliteit en klantgerichtheid. Tijdens de tweede werkconferentie zijn de producten van de werkgroepen ingebracht en intern afgerond. De gevolgde werkwijze werd door zowel de

consensus plaatsvond, speelt hierbij een belangrijke rol. Op het terrein van de interne samenwerking tussen de disciplines is een grote stap voorwaarts gemaakt. Dit blijkt uit het starten van overleg op structureel niveau tussen het bestuur van de medische staf, de diensthoofden zorg en de directeur patientenzorg. Ook de samenwerking met de verpleegkundigen binnen de kliniek heeft volgens alle betrokkenen een positieve impuls gekregen als gevolg van de gekozen benadering. De communicatie en samenwerking met de verwijzende huisartsen kregen door hun deelname aan de eerste werkconferentie en de veranderde opstelling van de specialisten, een positieve stimulans. Een voorbeeld hiervan is de intensivering van het overleg tussen medische staf en huisartsen. Zo is ook de samenwerking tussen de medisch specialisten en de thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen verstevigd. Voorbeelden hiervan zijn: transmurale diabeteszorg en regionale stroke-service. Onderwerpen als 'klantgerichtheid', 'cultuur en communicatie' kwamen als gevolg van de bijeenkomsten nadrukkelijk op de agenda en structurele aandacht voor deze onderwerpen werd als noodzakelijk ervaren. Dit was voorheen onmogelijk. CONCLUSIES

specialisten en de directie als de interne en externe betrokkenen als effectief en efficient ervaren. RESULTATEN Naast andere effecten van de toegepaste benadering is het resultaat dat er een, door alle medisch specialisten, gedragen medisch beleidsplan ligt dat daadwerkelijk als leidraad voor het beleid rond medisch specialistische zorg en het ziekenhuisbeleid fungeert. Door de medisch specialisten wordt een verhoogd gevoel van onderlinge gezamenlijkheid ervaren. Dit uit zich onder meer in toegenomen respect, vertrouwen en informatieuitwisseling. Dat de besluitvorming rond het beleidsplan inclusief activiteitenplan met voUedige

De deelname en inbreng op een gelijkwaardige wijze van alle specialisten binnen de Tjongerschans, op een gelijkwaardige wijze, leidden ertoe dat in een relatief korte periode in brede kring betrokkenheid ontstond voor een onderwerp waar tot dan toe geringe belangstelling voor was. Ook werd een wezenlijke bijdrage geleverd aan het leggen van een stevig fundament voor succesvoUe interne en externe samenwerking en communicatie. De participatieve benadering, als doorslaggevende factor om de daad bij het woord te voegen, bewees hier haar toegevoegde waarde. <<

A.B. Hemkes, KPMG Consulting C.G.B.M. Rupert, voorzitter medische staf'de Tjongerschans' A.H.B.M. van den Wildenberg, directeur patientenzorg 'de Tjongerschans'

Literatuur 1. Geverink A en Wilde R de. Conferenties en organisatieverandering: twee benaderingen. Opleiding en Ontwikkeling. I995;6. 2. Wilde R de, Wilde-Geverink A de, Jacobs RW. Large Scale aanpak geeft meer succes en minder frustratie. Gids voor Personeelsmanagement. 1993;5. 3. Hemkes AB. De gewoonte doorbroken. Academisch proefschrift. Assen: Van Gorcum & company, 1999.


(wmn

TERUG NAAR DE BRON? Pleidooi voor een eenvoudig, transparant en rechtvaardig inkomen voor medisch specialisten

Het onderwerp van de honorering van medisch specialisten mag zich verheugen in een warme belangstelling. Het afgelopen half jaar is hierover alleen al in dit blad een zestal artikelen verschenen. G.H. Mellema, medisch adviseur bij een zorgverzekeraar, pleit voor een helder en rechtvaardig beloningssysteem.

U

it gepubliceerde artikelen valt te destilleren dat er grote onvrede heerst onder specialisten over de honorering in het algemeen en het honoreringssysteem in het bijzonder." Zo worden de inkomensverschillen tussen specialismen onredelijk gevonden. Deze verschillen zijn aan het licht gekomen door lokale initiatieven die waren bedoeld om rust te creeren aan het inkomensfront en de aandacht te verplaatsen naar inhoud en kwaliteit. Het honorarium van de specialist heeft echter nog nooit zo prominent op de agenda gestaan. Roex en Telgenkamp beschrijven een aantal factoren die in medische staven spanningen rond de honorering veroorzaken:' • Het op verrichtingen gebaseerde honoreringssysteem doet geen recht aan wat een specialist allemaal doet. • De tarieven van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) zijn grotendeels historisch bepaald en missen een evenredige verhouding tussen inspanning, productie, kwaliteit en honorering. Er ligt geen heldere logica aan ten grondslag. • De recente, onnavolgbare mutaties van de COTGtarieven hebben de spanningen binnen de medische staven opgevoerd. • Verschillen tussen het hoogste en laagste nettowinstaandeel per fuUtime werkende specialist in hetzelfde ziekenhuis, met een verhouding van 2 tot 2,5. • Tussen ziekenhuizen kunnen de inkomens van specialisten van dezelfde discipline, met een vergelijkbare werklast van elkaar verschillen. • Verder bestaan er verschillen in beschikbaarheid, werkbelasting, disutility en kwaliteit. Hoe het ook zij, alle auteurs constateren dat er onvrede heerst en dat het systeem van honorering van medisch specialisten en de lumpsumfmanciering onder grote druk staan.

De medisch specialist ziet producttypering als een middel om niet-gehonoreerde activiteiten, zoals patientenvoorlichting en gesprekken met familie, en niet direct patientgebonden activiteiten in kaart te brengen en vervolgens te krijgen gehonoreerd. Zowel de zorgverzekeraars als het ministerie zien het

PRODUCTTYPERING

als een mogelijkheid om meer zicht te krijgen op wat er gebeurt binnen de black box dat het ziekenhuis voor hen is, maar willen geen openeindfmanciering. De uitgangspunten van de betrokken ,

Velen verwachten dat het producttyperingssysteem een oplossing zal bieden. Op de langere termijn zal ook dit systeem wellicht geen panacee blijken te zijn.


Sommige specialismen zijn handelend, aedere bescliouweiid of facilitair

1335

« partijen lopen dus zo uiteen dat ze mogelijk onoverbrugbaar zijn. Er kleven ook praktische bezwaren aan een integrale invoering van producttypering als middel tot financiering, omdat niet alles kan worden ondergebracht in de daarvoor benodigde diagnose-behandel-combinatie (DBC). Bovendien blijkt bijvoorbeeld uit een publicatie van Mudde en Spijker dat het aantal DBC's alleen al voor de inwendige geneeskunde meer dan driehonderd zal bedragen." Dit is waarschijnlijk een onwerkbaar groot aantal, tenzij er een beperkt aantal clusters wordt geformeerd. In dit

m^^^^m^: ^ ^ S M -

differentiatie van het abonnementstarief naar achterstandsgebieden, leeftijd en status van de patient, bijvoorbeeld als het een asielzoeker betreft. Het systeem is echter overzichtelijk en eenvoudig gebleven. De discussie over de honorering van specialisten betreft niet de inspanning: er wordt in het algemeen van uitgegaan dat specialisten een vergelijkbare inspanning leveren. De inspanning per patient kan echter nogal verschillen. Sommige specialismen zijn handelend, andere beschouwend of facilitair. Toch zijn grote inkomensverschillen niet logisch.'" Een basishonorarium ligt daarom in de rede. Maar: hoe hoog moet dat dan zijn? En welke factoren rechtvaardigen verschillen in honorering dan? Ook daarover zijn al de nodige suggesties gedaan. Het door Roex en Telgenkamp aangereikte model vormt een goed voorbeeld. De Orde van Medisch Specialisten zou, in overleg met de diverse wetenschappelijke verenigingen en naar voorbeeld van de Landelijke Huisartsen Vereniging en het Nederlands Huisartsen Genootschap, de volgende zaken moeten vastleggen: een basistakenpakket; een normbelasting; de omvang van een normpraktijk; taken die extra moeten worden gehonoreerd, omdat zij niet tot de basistaken van dat specialisme behoren; en factoren die voor extra consumptie van de gezondheidszorg leiden, zoals een leeftijd hoger dan 65 jaar. NAAR EEN EENVOUDIG HONORERINGSSYSTEEM

Het is niet verdedigbaar dat specialisten in de Randstad veel meer verdienen dan collega's die elders werken

kader wordt gesproken over het creeren van tachtig clusters als kostencategorieen.' Deze grovere clusterindeling leidt ongetwijfeld tot nieuwe discussies (vergelijk de ervaringen met clustering in het geneesmiddelenvergoedingssysteem) en doet bovendien het effect van de gedifferentieerde honorering weer grotendeels teniet. Laten we daarom eens teruggaan naar de bron: de behandeling van de patient, waar het in de geneeskunde immers om draait. De behandeling moet kwalitatief goed, doelmatig en betaalbaar zijn; de behandelaar dient goede kwaliteit te leveren, doelmatig te werken en een adequate honorering te genieten. BASISHONORARIUM

Bij huisartsen bestaat er geen discussie over de honorering: voor iedere ziekenfondsverzekerde geldt immers een abonnementstarief, of de patient nu een keer of honderd keer per jaar komt. Uitgangspunt is dat voor iedereen gemiddeld dezelfde honorering geldt. Omdat ook tegen dit systeem bezwaren werden aangevoerd, is er nu wel sprake van een zekere

1336

Het moet mogelijk zijn samen met verzekeraars en overheid een eenvoudig en helder honoreringssysteem te ontwikkelen. De financiering op basis van verrichtingen zou kunnen worden verlaten. In 1994 al drong de commissie Modernisering Curatieve Zorg (de commissie-Biesheuvel) hierop aan. Diezelfde commissie suggereerde bij de financiering meer rekening te houden met de adherentie. Ook Breed en Post" en Van Duijn en Schoots'^ pleiten hiervoor. Bovendien kent de aan verrichtingen gekoppelde honorering te veel productieprikkels."Een systeem gebaseerd op een abonnementstarief per patient, met een norminkomen bij een normpraktijk met normbelasting, kan een eenvoudig en goed alternatief zijn. Naar analogic van het fmancieringssysteem van de huisartsen worden patienten dan ingeschreven bij een ziekenhuis, vakgroep of specialist. Op grond hiervan wordt het abonnementstarief (dat wordt vastgesteld door het norminkomen te delen door de omvang van de normpraktijk) per kwartaal overgemaakt. Bij een toename van het aantal patienten neemt de werkdruk toe, maar daarmee ook het aantal abonnementen en de honorering. Bij een afname van de adherentie geldt het omgekeerde. Voordeel is dat de zorg die een patient behoeft geheel in het tarief is inbegrepen en dat er geen oneigenlijke productieverhogende incentives meer inzitten. Een nadeel kan zijn dat sommige specialisten de neiging krijgen minder te doen dan is gewenst of complexe, tijdrovende problemen gaan doorverwijzen. Bij de realisering van een dergelijk systeem zal hieraan aandacht moeten worden gegeven. Dit geldt ook voor vele andere praktische onderwerpen, zoals:


SAMENVATTING Wat te doen met patienten die voor verschillende zaken naar verschillende ziekenhuizen gaan? Hoe gaat het met 'passanten'? Hoe zit het met de keuzevrijheid van patienten, hoe gemakkelijk is het bijvoorbeeld cm van ziekenhuis te veranderen? Het beantwoorden van dit soort vragen ligt buiten het bestek van dit verhaal, maar moet uiteraard wel aan de orde komen. Nu draait het echter om het principe van de ontkoppeling van inspanning en beloning en de honorering op basis van adherentie. De specialist weet zo dat hij goed en eerlijk wordt beloond. Onrechtvaardige verschillen in betaling tussen specialisten binnen dezelfde ziekenhuizen en tussen specialisten van dezelfde disciplines in verschillende ziekenhuizen, zuUen verdwijnen. Het is anno 1999 niet meer verdedigbaar dat specialisten in de Randstad veel meer verdienen dan hun collega's met een vergelijkbare praktijk elders in Nederland; dat het

budget voor patienten in de eerste lijn overal in het land gelijk is, terwijl voor de tweede lijn een geheel andere systematiek en verdeling geldt. Er moet, kortom, worden gestreefd naar een eenvoudige, overzichtelijke en eerlijke honorering, met gelijke uitgangspunten voor elk specialisme. Dan kan er eindelijk weer over de inhoud van het vak worden gepraat. <<

Het huidige systeem van specialistenhonorering zorgt voor spanningen binnen de medische staven. Het is niet gebaseerd op een heldere logica en wordt alom onredelijk gevonden. • Ontkoppeling van inspanning en honorering geeft meer ruimte aan het medische handelen. • Beloning op basis van adherentie, vergelijkbaar met het honoreringssysteem van huisartsen, kan een goed alternatief zijn. De Orde van Medisch Specialisten moet dan een norminkomen vaststellen, gekoppeld aan een normpraktijk en een normbelasting.

G.H. Mellema, medisch adviseur, De Friesland Zorgverzekeraar

Literatuur 1. ScheerderR, VlietH van. De lumpsum en de honorering van de medisch specialisten. Medisch Contact 1999; 54:244. 2. Krimpen C. Specialistenhonorering in de 21e eeuw. Medisch Contact 1999; 54: 350. J. Sanders HWA. Honorering medisch specialisten: een lumpsum is geen tarief. Medisch Contact 1999; 54: 418. 4. Telgenkamp MLC, Damen SCA, Roex AJM. Spanningen in de medische staf. Medisch Contact 1999; 54: 504. 5. Hoogendam IJ. Knellende regelgeving jaagt chirurgen op. Medisch Contact 1999; 54: 961. 6. Maassen H. Specialisten terug naar het tarievenstelsel. Medisch Contact 1999; 54:1032. 7. RoexAJM, Telgenkamp MLC. Honorering, werklast en motivatie van de medisch specialist. Elseviers bedrijfsinformatie, 1999. 8. MuddeAH, SpijkerAJ. Producttypering in delnwendige Geneeskunde. Medisch Contact 1999; 54: 98. 9. Interview met Scheerder in het Financieel Dagblad 23 juli 1999. 10. GroenewegEA, Breederveld C, Sturkenboom PM. Vrijgevestigde medisch specialisten harmoniseren werklast en inkomen. Medisch Contact 1998; 53:1043. 11. Breed ASPM, PostD. Lumpsumfmanciering voor ziekenhuizen en specialisten. Medisch Contact 1997; 52: 691. 12. DuijnNPvan, SchootsLL. Populatiegebonden budget voor ziekenhuizen. Medisch Contact 1996; 51:1622. 13. Dijk P van, Minkman M, MotE. Financiele prikkels be'invloeden handelen medisch specialist. Medisch Contact 1998; 55:123.

HERSTEL VAN VRI|HEID, VERANTWOORDELI|KHEID EN VERTROUWEN

£en gezelschap van 150 deskundigen uit verschillende vakgebieden is gevraagd zijn visie te geven op de toekomstige geneeskunde. In de aanloop naar het I^MG-congres 'Zorgen na Morgen' over de geneeskunst in de Zlste eeuw, op 13 november 1999, hier alvast een voorproefje.

aaraan schort het in een wereld waar geneeskunst is verbreed tot gezondheidszorg en het artsenmonopolie, mede ontstaansgrond van onze 150-jarige KNMG, een eeuw na Thorbecke alweer is veriaten? Ooit ontstonden ziekenhuizen, ziekenfondsen en kruisvereniglngen langs de zuilen van geloof in het oer-Hollandse model van de semipubliekprivate organisatie. Zo werd, lees Schrijvers, een 'kathedraal van zorg" opgetrokken. Lang overheersten daar geloof, hoop, liefde en vertrouwen. Maar de explosie van kennis, techniek en specialisatie in het laatste deel van onze eeuw veranderde de kathedraal in een eigentijdse toren van Babel. De eenheid ging verloren en overheidsbemoeienis, met beknotting van vrijheid van arisen en instellingen, was ons deel. Planmatig te krappe budgettering bracht

W


politiek gelegitimeerde, permanente schaarste. Een nieuw paradigma in onze neoliberale samenleving waar zorg te koop noch op tijd te krijgen is, maar waar voor het overige anno 1999 voor meer Nederlanders dan ooit de bomen tot in de hemel groeien. De gezondheidszorg moet terug naar de menselijke maat. Naar de mensen die het doen en om wie het gaat. 'Intelligence at your fingertips', volgens Bill Gates, zai het zelfsturend vermogen bevorderen en overbodige bureaucratie elimineren. Strategie, plan en toekomstscenario, ver van de werkvloer bedacht, maken weer plaats voor slagvaardig handelen in de dagelijkse praktijk: plan is uit, actie is in! En de patient? Die zaI bevrijd worden uit zijn zorgketens en in vrijheid mogen surfen op het sen/icenet van zorg, maar wel met verplichtende eigen verantwoordelijkheid. In die uitdijende doolhof van kennis en techniek moeten wij de patient helpen tot genezing en welzijn te geraken. Daan/oor is wederzijds vertrouwen nodig, mutua fides. Herstel van vrijheid, verantwoordelijkheid en vertrouwen zaI centraal staan in de 21e eeuw. Prof. dr. I. Herre Kingma, cardioloog

l^fÔA \v\vw.hnn^jil/nn OKTOBER 11

12

Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Zou ik mijn eigen patient willen zijn?', georganiseerd door CAR Nascholing. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. Maastricht, Universiteit, De Blauwe Zaal. Nascholingscursus 'Obesitas bij kinderen', georganiseerd door PAOG naschohng JGZ. Doelgroep: consultatiebureau-, school-, jeugd-, huis- en kinderartsen, kinderen jeugdpsychiaters en psychologen. Inlichtingen: PAOG nascholing, secretariaat, mw. M. Wanders, tel. 043 458 1387.

12-13 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'De doe-dokter'. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 13 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'Hoge rugklachten. Rugpijn hoge rug en thoracale klachten*. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235. 13

14

Amsterdam, Koninklijk Instituut voor de Tropen. Symposium *10 jaarHoornstudie', georganiseerd door de Vrije Universiteit en Diabetes Fonds Nederland. Doelgroep: intern ist-diabetologen, huisartsen en beleidsmakers. Inlichtingen: mw. L.J. van't Hull, afd. endocrinologie, tel. 020 444 0533.

14

Ede, De Reehorst. Symposium *De klachtenfunctionaris in de 21ste eeuw, van excuustruus naar mediator', georganiseerd door de Vereniging van Klachtenfunctionarissen in Instellingen voor Gezondheidszorg. Inhchtingen: Congresbureau SOKG, mw. A. van der Linden, tel. 030 261 0604.

15

Utrecht, CoUegezaal. PAOH-Stratenum-Cursus *Vasculaireproblematiek'. Inlichtingen: Erik Sickmann, tel. 033 422 9998.

15

Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Eendaagse cursus *De huisarts als goede baas' (ook 29-11). Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: NascholingsCentrum Huisartsen, tel. 010 220 0235.

1338

21

22

Enschede, Universiteit Twente. Cursus 'Cognitieve en functionele behandelstrategieen> zie Uitgelicht

13-15 Rotterdam, Faculteit der Geneeskunde. Basiscursus Microchirurgie; 'Microchirurgie: een must voor alle chirurgie assistenten?', georganiseerd door PAOG. Doelgroep: medisch specialisten (i.o.) die menen dat het leren van 'gentle tissue handling' of het werken onder de microscoop in hun vakgebied van nut kan zijn. Inlichtingen: PAOG EUR, mw. Renee Schrijver, tel. 010 408 7879. 14 Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Nascholingscursus 'Kinderpsychiatrie', georganiseerd door Benecke Consultants in samenwerking met SmithKline Beecham Farma b.v. (volgen nog vier modules, zie deze agenda). Inlichtingen: Benecke Consultants, tel. 020 696 6349.

15

19

Enschede, Universiteit Twente. Jaarcongres Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie 'Thoraxchirurgie Vir, georganiseerd door de

22

dr. G.J. van Hoytema Stichting. Doelgroep: algemeen-, cardiopulmonale- en traumachirurgen, longartsen, intensivisten, anaesthesisten en arts-assistenten in opleiding. Inhchtingen: secretariaat Van Hoytema Stichting, 053 489 2409. Ede, Congrescentrum De Reehorst. Cursus 'Intrauteriene anticonceptie: mythen, feiten en vaardigheden', georganiseerd door Stichting Anticonceptie Nederland (ook 22/10). Doelgroep: huisartsen (i.o.). Inlichtingen: Stichting Anticonceptie Nederland, tel. 0543 530 927. Amsterdam, Vrije Universiteit. Symposium *MTA-onderzoek op het terrein van het bewegingsapparaat', georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg in samenwerking met het EMGO-instituut en de Vrije Universiteit. Doelgroep; onderzoekers, beleidsmedewerkers, medici en belangstellenden. Inlichtingen: NVTAG, mw. drs. W.J. Oortwijn, teL 071 5181 776. Ede, Congrescentrum De Reehorst. Cursus 'Intrauteriene anticonceptie: mythen, feiten en vaardigheden', georganiseerd door Stichting Anticonceptie Nederland. Doelgroep: huisartsen (i.o.). Inlichtingen: Stichting Anticonceptie Nederland, tel. 0543 530 927. Utrecht, Beatrix Theater. Publieksdag Brein 2002 'Jonge en oude hersenen', georganiseerd door de Boerhaave Commissie. Inlichtingen:

23

25

25-26 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Blokcursus 'Huisarts en Chirurg'; bekeken wordt een aantal huisartsgeneeskundige problemen met (mogelijke) chirurgische aspecten. Inlichtingen: CAR Nascholing, tel. 010 220 0235. 26

27

28

UITGELICHT De Dr. GJ. van Hoytema Stichting organiseert op 13 oktober voor de zesde keer een themacongres over het onderwerp 'Cognitieve en functionele behandelstrategieen. De behandeling van aandachtstoomissen bij kinderen'.

Boerhaave Congres Bureau, tel. 071 527 5320. Leusden, De Queeste. '2e Toogdag*, georganiseerd door de Johannes Wier Stichting. Inlichtingen: secretariaat JWS, tel. 033 461 4812. Nijmegen, Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus 'Kinderen van A tot Z. Wat moet/kan ik met dat kind in de eerste Iijn?'Avondcyclus: delaatste op 29/11. Doelgroep: huisartsen. Inlichtingen: mw. G. Willemsen,teL024 361 7051.

28

Ede, De Reehorst. Cursus 'Workshop Pil en lUD in de dagelijlcse praktijk', georganiseerd door de Stichting Anticonceptie Nederland (ook 26/11). Doelgroep: huisartsen (i.o.). Inlichtingen: Stichting Anticonceptie Nederland, tel. 0543 530 927. Nijmegen, Katholieke Universiteit. PAOGHeyendaelcursus 'Door dik en dun; groeien voedingsproblemen bij kinderen'. Doelgroep: school-, consultatiebureau- en huisartsen. Inhchtingen: Bureau PAOG, mw. G. Willemsen, tel 024 361 7051. Driebergen, De Reehorst. Congres 'Euthanasie ... contrair aan medisch handelen ...\ georganiseerd door en Werkgroep Oordeelsvorming Euthanasie. Inlichtingen: Secretariaat van de Werkgroep, dhr. W.M.C. Machielse, tel. 030 699 3316. Oss, Aula St.Anna Ziekenhuis. Jaarvergadering 'Chronische Zorg. Zinbeleving en zingeving', georganiseerd door de Medische afdeling Thijmgenootschap. Inhchtingen: secretariaat Medische afdeling Thijmgenootschap, dr. V.G.H.J. Kirkels, Iste secretaris, tel. 0412 621 266.

Er zijn veel verschillende werkmodellen ontwikkeld om de aard en omvang van de stoornis met de daarbij behorende 29 Geldrop, Golden Tulip Hotel. Symposium'Met beperking in kaart te brengen. Op basis hiervan warden genetisch paspoort', georganiseerd door de de behandelstrategieen opgezet. Bij de behandeling heeft KNMG, afdeling Eindhoven. Doelgroep: arisen een functionele en pragmatische benadertng de voorkeur. en belangstellenden. Inlichtingen: KNMG, Het inschakelen van ouders en leerkrachten versterkt het afdeling Eindhoven e.o., mw. H. Bastiaenseneffect ervan. De resultaten zijn mede bepalend voor de Jansen, tel. 040 295 3888. verwerking van de beperking en de motivatie. 29 Utrecht, Academisch Ziekenhuis. Symposium Het doel van de cognitieve en functionele behandelstrate'Gender-identiteitsstoornissen bij jeugdigen gieen is het voorkomen of minimaliseren van de stoornis en volwassenen', georganiseerd door SCEM door het compenseren van de functie die verloren is Conference Services. Inhchtingen: SCEM gegaan, het leren van vaardigheden en actualiseren van Conference Services, tel. 0345 576 642. de restfuncties. Deze congresdag wil aansluiten bij actuele 29-30 Noordwijkerhout, Leeuwenhorst Congres ervaringen uit de praktijk. Aan bod komen in het ochCentrum. Basiscursus 'Epilepsie', georganiseerd tenddeel van hetprogramma de resultaten van onderzoek door de Boerhaave Commissie. Doelgroep: naar de neuropsychologische en neurofysiologische gevolassistenten i.o. tot neuroloog of kinderarts. gen van verworven hersenletsel In het middagproInlichtingen: Bureau van de Boerhaave gramma ligt het accent bij multidisciplinair onderzoek en Commissie, mw. P.T.C. Metz, tel. 071 527 5290. behandeling van kinderen met een aangeboren hersenbeNOVEMBER schadiging. Het congres is bedoeld voor kinder--, en revalidatieartsen, 1 kinderneurologen, verpleegkundigen, ergo- en fysiotherapeuten, logopodisten en kHnisch/(neuro) psychologen. Kosten: f 325,- (incl lunch, koffie, thee en de syllabus) Locatie: Enschede, Universiteit Twente, gebouw de Vrijhof Inlichtingen: secretariaat Dr. G.J. van Hoytema Stichting, tel 053 489 2409

Amsterdam, AMC. Nascholingscursus 'Vergroten van kennis en inzicht', georganiseerd door de Amsterdamse Bedrijfsartsenopleiding. Doelgroep; bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Inhchtingen; Amsterdamse Bedrijfsartsenopleiding CORVU, Miriam van der Pol, tel. 020 566 4949.


moMmm%mumn Referentiekaderinkomensharmonisatie F.B. M.

FEDERATIE K N M G

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst tel. 030 282 3911 Dagelijks Bestuur R.G.P. Hagenouw, waarnemend voorzitter Bureau dr. P.JJ.M. van Loon, algemeen directeur dr. RJ.M. Dillmann, arts, secretarisdirecteur mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist

FEDERATIEPARTNERS

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging R. van Velzen, voorzitter drs. Chr.RJ. Laffree, algemeen directeur tel. 030 282 3723 Orde Orde van Medisch Specialisten F.B.M. Sanders, voorzitter tel. 030 282 3301 LAD Landelijke vereniging van Arisen in Dienstverband A.A.W. Kalis, voorzitter mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 282 3360 LVSG Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen prof. dr. H. Rengelink, voorzitter drs. B.H.J.M. Reerink, directeur tel. 030 282 3208

SlUUicrSi

vi>iif.-:itfi-r(hdt' wiu McJMh 'ipiViiiHih'ii

Tot die tijd zal dus het verrichtingenstelsel blijven De positie van de medisch spefunctioneren, ook al is er in de lokale initiatieven cialist in de gezondheidszorg is al inmiddels een budgetopbouw voor medisch specialisjaren onderwerp van publiek en ten van kracht, gebaseerd op eerste polikliniekbezoepolitiek debat. De belangrijke ken, dagverplegingen en klinische opnamen. Hierdoor elementen in die discussie zijn de is een duidelijke koppeling tot stand gebracht met de kwaliteit en de doelmatigheid productieparameters die op ziekenhuisniveau al veel van het medisch-specialistisch eerder met de zorgverzekeraars werden gecontracteerd. handelen en de wijze waarop de In veel gevallen is daardoor de rust ontstaan die nodig medisch specialisten erin slagen om aan de gevraagde organisatorische en functionele integratie met het zieken- is om ook vorm te geven aan de integratie van medisch specialisten en ziekenhuisorganisatie. Die verworvenhuis vorm te geven. Waar komt die vraag vandaan? heid moet voor de toekomst worden hehouden. e patient, de verzekeraar en de politiek leggen Met de lokale initiatieven zijn de verhoudingen steeds meer nadruk op de organisatorische tussen de specialismen en de ziekenhuizen zoals zij in kwaliteit van het zorgaanbod. De onderdelen het basisjaar waren, bevroren en is bovendien meer daarvan moeten goed op elkaar zijn afgestemd. De inzicht ontstaan in de omzetverschillen tussen de begrippen 'zorgketen' en 'ketenkwaliteif hebben in dat diverse specialismen. Die verschillen zijn deels onververband hun entree gemaakt. Omdat de zorg door klaarbaar. Afhankelijk van de omvang van die verpatienten wordt beleefd als een samenhangend geheel, schillen kunnen zij een splijtzwam vormen in de mediis een verdergaande afstemming tussen medisch spesche staf. Voor de noodzakelijke eenheid is dat een cialisten onderling en een functionele integratie met de bedreiging, zoals recent bleek bij de voortzetting van de ziekenhuisorganisatie noodzakelijk. Ook de beperkte lokale initiatieven. middelen die de ziekenhuizen ter beschikking staan, nopen tot strategische keuzes die slechts in goed overleg ezien het langdurige karakter van het traject met de medisch specialisten kunnen warden gemaakt. van de producttypering is de vraag vanuit de Daarvoor is het noodzakelijk dat de medische stafals achterban om een tussenstap op weg naar een een eenheid opereert. evenwichtiger en rechtvaardiger honoreringsstelsel, waarmee inkomensharmonisatie in relatie tot de feiteDeze toenemende feitelijke integratie tussen lijke werklast kan worden bereikt, heel begrijpelijk. medisch specialisten en ziekenhuizen leidt onvermijdelijk ook tot de conclusie dat er een De Orde heeft daarbekostigingssystematiek moet worden om een referentiekader ontwikkeld die voor medisch specialisopgesteld met uitgangsEen spUjtzwam ten en ziekenhuizen gelijkgericht punten en modellen voor inde werkt. Met het oog daarop zijn belaninkomensharmonisatie, genorganisaties van medisch specialisdat op 23 September medische staf ten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars 1999 door de Algemene al jaren geleden het project ProductLedenvergadering is typering gestart. De door de Orde aanvaard. Medische stabeoogde basis is daarbij: een uniform uurtarief voor ven waarin de inkomensverschillen tussen de vrijgealle medische specialismen. vestigd medisch specialisten inderdaad als dusdanig onbillijk worden ervaren dat zij de eenheid van de ecent zijn de urologen in de Nederlandse ziemedische staf als geheel bedreigen, zullen daarmee kenhuizen - als eersten - begonnen met het hun voordeel kunnen doen. Niet uit verschillen in productgericht registreren van de door hen werklast te verklaren inkomensverschillen tussen geleverde zorg aan de hand van een coderingslijst en medisch specialisten, die historisch zijn gegroeid, kuneen registratieprotocol. Het lijkt echter nog lang te nen dan worden verkleind. Maar medische staven gaan duren voordat alle wetenschappelijke vereniginwaarin de discussie over eventuele inkomensharmonigen zover zijn, laat staan dat de zorg ook op die basis satie juist tot verdeeldheid leidt, worden uiteraard tot wordt gefinancierd. niets verplicht!

D

G

R


1339

i ill

KNMG EN FEDERATIEPARTNERS Adres Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht Postadres Postbus 20051,3502 LB Utrecht Fostbankniuiiiner 58083 Bankrekeningnununer ABN-AMRO 45 64 48 969

SLECHTE POSITIE SPORTARTS IN OPLEIDING Opnieuw beroep op minister

Telefax

030 282 3326 Algemene vragen? 030 282 3911 Vragen over: •

deregionalestructuur, 030 282 3758

•

medisch-ethischeenjuridische onderwerpen, 030 282 3322/3382

•

studentenraken, 030 282 3758

•

KNMG-uitgaven, 030 282 3333

•

het jubileum, 030 282 3200

Andere vrtên? Dienst Communicatie, 030 282 3201 KNMG-website: www.artsen.net, let op de jubileumsite van de KNMG.

KNMG OPLEIDING EN RIGISTRATIE

dr. L.R. Kooij, directeur mw. H. Brouwer, directie secretaresse tel. 030 282 3272 •

CHVG,CCMS,CSG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde Centraal College Medische Specialismen College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse tel. 030 282 3281 • HVRC Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau tel. 030 282 3358 • MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie dr. P.W. Gelderman, secretaris drs. N.M.H. Mogendorff, bureauhoofd tel. 030 282 3244 • SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie mw. mr. PA. Hadders, secretaris mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse tel. 030 282 3277 • ACO Adviescommissie bij bezwaarschriften mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris tel. 030 282 3292

LAD In samenwerking met de Landelijke vereniging van levert aan de kosten van de opleiding. Anderzijds Artsen in Dienstverband (LAD) heeft de Belangen- omdat de positie van de sportarts in opleiding groep Sportartsen In Opleiding (BSIO) een enquete verband houdt met het gegeven dat de sportgehouden naar definancielepositie van aspirant- geneeskunde nu nog is opgenomen in het register van sociaal-geneeskundigen. Argumenten die de sportartsen. De uitkomsten waren ontluisterend. Alle aanleiding nog eens een beroep te doen op de LAD absoluut kan weerleggen! minister van VWS om financiele middelen vrij te maken ten hehoeve van de sportartsen in opleiding. NOODZAKEIIJK KWAAD Gedwongen door de omstandigheden van dat moment kon het NIOS de opleiding indertijd onBSIO is de juniorkamer van de Vereniging voor mogelijk gestalte geven zonder (te grote) eigen bijdrage Sportgeneeskunde (VSG). Samen met het Nedervan de sportartsen in opleiding. Dat is natuurlijk lands Instituut Opleiding Sportartsen (NIOS) en nooit een bewust gekozen beleidslijn geweest de VSG laat de belangengroep zich in de contacmaar een noodzakelijk kwaad. Ook toen al was ten met het ministerie van VWS over dit het NIOS met de LAD van mening dat de arts in onderwerp vertegenwoordigen door de LAD. De opleiding tot sportarts recht had op een adequate oproep om aandacht voor de slechte en met andere opleidingssituaties vergelijkbare (rechts)positie van sportartsen in opleiding heeft rechtspositie. Een positie waarbij financiering van nog geen concrete resultaten opgeleverd. Een de opleiding zou geschieden door het ministerie. enquete onder de aspirant-sportartsen geeft echter reden de discussie met het ministerie opnieuw Er is in Nederland geen enkele andere (medische) vervolgopleiding waarbij een eigen financiele bijaan te gaan. Op initiatief van BSIO werd dus een enquete drage van de arts in opleiding wordt gevraagd. Een ander argument voor financiering door gehouden onder alle sportartsen in opleiding om het ministerie is dat de sportgeneeskunde op niet meer inzicht te krijgen. De resultaten leveren het al te lange termijn wordt erkend als klinisch volgende beeld op: medisch specialisme. De opleidingseisen worden - De sportartsen in opleiding moeten noodgedan vastgesteld door het Centraal College. Dit dwongen, naar onze mening ten onrechte, impKceert een geUjke behandeling als de assistenteen beroep doen op een sociale uitkering. geneeskundige in opleiding tot medisch specialist. - Zij volgen de postklinische stages onbetaald. - Een aantal van hen moet het beschikbare BAL BIJ MINISTER formatie-budget tijdens sommige postklinische stages delen, waardoor zij afhankelijk Mede op basis van de enquete-uitkomsten heeft de LAD opnieuw een dringend beroep gedaan op van de betreffende situatie slechts een de minister van VWS. Opnieuw wordt aangegedeeltelijk inkomen krijgen (bruto-inkomens drongen op overleg over het beschikbaar stellen van f 1.200,- per maand komen voor). van financiele middelen voor de opleiding tot - Om in hun levensonderhoud te voorzien sportarts. Dit is de enige manier waarop de sportnemen aspirant-sportartsen allerlei 'bijbanen' arts in opleiding in de naaste toekomst een vergeaan, naast de opleiding van 40 uur. lijkbare rechtspositie kan krijgen als de agio. Met - Zonder adequaat inkomen dient de aanstaande vergelijkbaar inkomen. sportarts f 36.000,- aan het NIOS betalen De argumenten zijn duidelijk en steekhoudend. voor de opleiding. Er zijn zelfs plannen om De bal ligt bij de minister. dit binnenkort te verhogen naar £40.000,-. ONGELDIGE ARGUMENTEN

Bibliotheek prof. dr. M.l. van Lieburg, bibhothecaris Industrierondweg 16 8321 EB Urk, fax 0527 68 6833 ServiceverleningWerkgelegenheid Geneeskundigen SWG Uitzendbureau, tel. 030 282 3371 SWG Werving en Selectie, tel. 030 282 3760 SWG Vacaturetelefoon, tel. 030 282 3307 (opgeven van vacatures) tel. 0900 404 0340 (beluisteren van vacatures)

Het ministerie vindt overleg over eventuele financiering van de sportartsenopleiding tot heden niet zinvol. Enerzijds omdat het NIOS vanaf het begin van haar activiteiten de lijn volgt dat de arts zelf een belangrijke eigen bijdrage

ADDENDUM AC^l

KiADHRlNCi

De publicatie van de agenda voor de Ledenvergadering der LAD op 26 oktober 1999 (MC nr. 37/1999, biz. 1264), dient als volgt te worden aangeviild; onder 11. Verkiezingen: Collega A.A.W. Kalis heeft de hinctie directeur Gezondheidsbeleid bij het ministerie van VWS aanvaard. Dit heeft consequenties voor het voorzitterschap van de LAD. Zijn terugtreden wordt versneld door priveomstandigheden. Voorgesteld wordt dr. G.M.H. Tanke te benoemen tot lid van het centraal bestuur, tevens voorzitter van de LAD, voor de periode tot uiterlijk 1 januari 2001.


KNMG Amsterdam:

VAN AFDELING NAAR DISTRICT KNMG De KNMG Amsterdam is een afdeling van het eerste uur. Zij viert samen met de afdeling Alkmaar op 30 September 1999 met een groot symposium haar 150-jarig jubileum. Onder de titel 'Welingelichte kringen' wordt tijdens dit symposium ingegaan op de gevolgen van cyberspace voor de uitoefening van het vak en de arts-patientrelatie. De patient is goed geinformeerd en de arts meet zich toeleggen op de steeds sneller veranderende inzichten, waardoor richtlijnen en vakkennis worden achter haald. De patient heeft andere verwachtingen. De arts verandert van een alwetende beslisser in een raadgever die meedenkt en meehelpt. Welke consequenties heeft dit voor de opleiding? Moet die wel zo lang zijn? Op al deze onderwerpen wordt ingegaan tijdens het jubileumcongres. Met stelhngen worden de workshops afgesloten. Deze zijn later te vinden op de Internetpagina's van de afdeling Amsterdam. HiSTORIE

In 1846 nam de Amsterdammer Van Nierop het initiatief tot de oprichting van de Nationale Maatschappij voor Geneeskunde. Prof Van Lieburg beschrijft in zijn historisch overzicht dat de NMG door Geneeskundige Kring (later afdeling) Zutphen met De L'Espinasse historisch gezien {de facto) weliswaar werd opgericht in Zutphen, maar juridisch gezien (dejure) in Amsterdam. Dit vond plaats met steun van de invloedrijke Amsterdamse medische wereld, waaruit Voorhelm Schneevoogt als eerste Maatschappijvoorzitter werd gekozen. De rijke traditie aan medische genootschappen en de strijd om de verheffmg van het atheneum tot universiteit - hetgeen in 1867 lukte - vormen het kader waarin de Geneeskundige Kring van Amsterdam zonder enige twijfel de machtigste afdeling van de Maatschappij, en tevens het centrum werd.


De KNMG Amsterdam heeft zich in het recente verleden ingezet voor informatisering van de beroepsgroep, de ontwikkeling van Artsennet bij de KNMG, en bijgedragen aan de totstandkoming van verschillende euthanasieprojecten. Inmiddels heeft de afdeling een bestuur van tien leden, waarin vertegenwoordigers van de verschillende federatiepartners zitting hebben. Het district heeft ongeveer tweeduizend leden. Van hen is 40 procent basisarts, 25 procent huisarts, ruim 15 procent specialist, 10 procent sociaal-geneeskundige en 10 procent student. De afdeling wordt in haar activiteiten ondersteund door een secretaresse. Jaarlijks organiseert de afdeling themabijeenkomsten, een congres, een nieuwjaarsborrel en een jaarvergadering. TOEKOMST

De KNMG afdeling Amsterdam heeft haar structuur en activiteiten in het kader gesteld van de nieuwe taken die aan de districten worden toebedacht. Bij alle activiteiten van de KNMG in het district Amsterdam staat het bevorderen van communicatie centraal. De KNMG Amsterdam stelt zich ten doel om de onderlinge communicatie en samenwerking van artsen, medische groeperingen en de maatschappij te bevorderen. Kernpunten hierbij zijn het bevorderen van een goede beroepsuitoefening in al haar facetten, het opkomen voor belangen van (aankomende) medische beroepsbeoefenaren en groepen van artsen in de regio en het creeren van een identiteit van de Amsterdamse artsen. FuNCTiE KNMG AMSTERDAM

De KNMG Amsterdam wil discussiebijeenkomsten, overleg, onderwijs, nascholing, cursussen van en voor artsen in samenwerking met de verschillende beroepsverenigingen organiseren en faci-

lieren. Zij wil de functie hebben van een societeit en een ontmoetings- en vergadercentrum voor artsen uit de regio. Daarnaast wil zij voor de belangen van haar leden opkomen. De belangenbehariging is voor alle geledingen, van jong tot oud, van actief tot instromend of terugtrekkend uit de gezondheidszorg. Het bestuur van KNMG Amsterdam acht informele contactontwikkeling en informatie-uitwisseUng met andere maatschappelijke organisaties van groot belang. Om alle activiteiten te kunnen verrichten, is het noodzakelijk een vaste locatie te vinden in Amsterdam. Bij het profiel van dit Regionale Artsencentrum wordt gedacht aan een centrale locatie in Amsterdam met karakter, met ruimte voor bijeenkomsten en nascholing, met verder een societeit, bar en restaurant en kantoorfaciliteiten. Dit alles liefst goed betaalbaar. Het bestuur van het district Amsterdam realiseert zich dat dit een ambitieus plan is en gaat momenteel na in hoeverre het plan haalbaar is. Leden van de vereniging, organisaties en instellingen binnen de gezondheidszorg in Amsterdam zullen worden benaderd om na te gaan of men eventueel bereid is om mee te denken en te werken aan de totstandkoming van een KNMG-Centrum. Het is de bedoeling dat bijvoorbeeld nieuwe initiatieven tot transmurale samenwerking en themagerichte projecten binnen het district worden gestimuleerd en vormgegeven vanuit het district van de KNMG. Het verder uitwerken en vormgeven van de activiteiten en nieuwe rol vragen niet alleen inspiratie en enthousiasme van vele leden, maar ook structurele en professionele uitwerking en ondersteuning. Het bestuur van KNMG Amsterdam vraagt dan ook aan ieder die bereid is een bijdrage te leveren aan een dergelijke onderneming, contact op te nemen. DR. I.M. HELLEMANS, cardioloog KNMG Amsterdam, voorzitter KNMG Amsterdam telefoon: 020 642 8433 Internet: www.artsennet.nl e-mail: [email protected]

1341

GENETISCH PASPOORT GEEFT TOEGANG TOT NIEUWE WEGEN Mogelijkheden en beperkingen voor de toekomst KNMG KNMG afdeling Eindhoven en omstreken organiseert in het kader van het KNMGjubileum op vrijdag 29 oktober het symposium 'Het Genetisch Paspoort' in het Golden Tulip Hotel te Geldrop. Het najaarssymposium van de KNMG afdeling Eindhoven en omstreken staat voor de deur en heeft dit jaar dank zij het 150-jarig bestaan van de KNMG een bijzonder tintje. Geheel in Ujn met het centrale thema 'Zorg in de 21ste eeuw' heeft het afdehngsbestuur gekozen voor 'Het Genetisch Paspoort' als onderwerp voor het symposium. Zoals u weUicht weet, is er in de Eindhovense regio reeds in de jaren zestig een begin gemaakt met chromosomenonderzoek bij het PAL, dat sinds 1988 ondergebracht is bi; de Stichting Erfelijkheidsonderzoek NoordBrabant (SENB). In ruimer verband is er een enorme toename aan kennis gekomen op dit terrein en lopen deze ontwikkeHngen steeds verder door zoals bijvoorbeeld in het Humane Genoom Project. Meer kennis hieromtrent in een discipline-overschrijdend kader kan voor de arts en de patient het inzicht verbreden. Het afdehngsbestuur heeft gekozen voor de populaire omschrijving 'paspoort', omdat voor de arts met dit inzicht nieuwe wegen toegankelijker worden. Bovendien neemt voor de patient kennis omtrent eigen

potentiele mogelijkheden en kansen ten gen dan verwacht, niet in de laatste plaats aanzien van gezondheid en ziekte toe. Voor door de vriendschappelijke verbondenheid het meer technische gedeelte van het van arisen, de zijnsgrond van de KNMG. symposium hebben we professor dr. J.P.M. AANMELDEN Geraedts van de Universiteit Maastricht bereid gevonden een inleiding te houden. In de algemene ledenvergadering van april Vragen die hij onder andere beantwoordt, jongsdeden stond de toekomst van de afdezijn: ling prominent op de agenda. Het voortbe- Schade van het genoom en ziekte hehhen staan van de afdeling staat nog steeds ter een relatie. Reparatie van de schade, kan dat? discussie en zal voorlopig afhankelijk zijn - Zijn risico's voor ziekte afte lezen aan het van de betrokkenheid en de activiteiten van de leden. genoom? De kosten voor deelname aan dit symposium bedragen f 45 per persoon, inclusief Daarmee verband houdend, komen diner. U kunt zich aanmelden door dit vragen aan de orde over grenzen van toebedrag, onder vermelding van 'Symposium laatbaarheid rond informatieverwerking en 1999' over te maken op ABN Amro rekeningpersoonlijk of coUectief dragen van risico's nummer 41.09.14.088 te Heeze ten name voor gezondheid en ziekte. Aan de hand van W. Arnoldussen, penningmeester van de intrigerende vraag, 'Vermeerdert KNMG afdeling Eindhoven en omstreken. kennis slechts de smarten', zal mevrouw S. Het symposium is mede mogelijk gemaakt van de Vathorst, arts en beleidsmedewerker KNMG, ingaan op de ethische aspecten van door KNMG Utrecht. het genetisch paspoort. Verzekeringsaspecten zullen worden toegelicht door de heer J.G. Datum: vrijdag 29 oktober 1999 de Vries, arts en medisch adviseur VGZ Locatie: Golden Tulip Hotel, Zorgverzekeraar. Bogardeind 219 te Geldrop Telefoon: 040 286 7510 Uiteraard wordt ook ruim aandacht geschonken aan het gezelligheidsaspect. Onderlinge contacten kunnen worden onderhouden, onder andere door aan de Meer informatie over dit symposium kunt u borrel en het diner deel te nemen. Bij deze vinden op Internetpagina's van de KNMG: bijeenkomsten zijn er altijd meer verrassinwww.knmg.nl

PROGRAMMA Symposium Het Genetisch Paspoort Mogelijkheden e n beperkingen v o o r de toekomst

17.30 uur 18.00 uur 18.10 uur

Vrifdag 29 oktober 1999 AuivanglS.OOuur

18.35 uur 18.45 uur

knm^........... KNMG afdeling Eindhoven en omstreken

1342

19.10 uur 19.45 uur

Ontvangst Opening door dr. A. Heyl, voorzitter KNMG afdeling Eindhoven e.o. 'Onderzoek van risicofactoren bij complexe ziekten', door prof. dr. J.P.M. Geraedts, antropogeneticus Stichting Klinische Genetica Z - 0 Nederland 'Relatie tussen verzekeren, onzekerheid en chromosomenkaart', door J.G. de Vries, arts, medisch adviseur, VGZ Zorgverzekeraar 'Vermeerdert kennis slechts de smarten?', door mw. S. van de Vathorst, arts, beleidsmedewerker KNMG Discussie Aperitief Diner Het diner zal muzikaal worden opgeluisterd door het ensemble 'Ragtag & Bobtail'


Zorgnota 2000: concrete maatregelen blijven uit

ARTSENTEKORT EN WERKDRUK MEDICI ALARMEREND LAD De op Prinsjesdag gepresenteerde Zorgnota 2000 besteedt volstrekt onvoldoende aandacht aan het artsentekort, de werkdruk en de arbeidsmarktpositie van arisen. Dat vindt de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, de werknemersorganisatie binnen defederatie KNMG. De LAD roept minister Borst op om in samenspraak met de artsenorganisaties een gericht arbeidsmarktbeleid voor artsen op te zetten.

De LAD roept minister Borst op om in overleg met de artsenorganisaties een gericht arbeidsmarktbeleid op te zetten. Anders stevent de zorgsector af op een tekort van zo'n 5000 artsen in de periode 2005-2010. De te beperkte uitbreiding van de aantallen studieplaatsen geneeskunde, de te lage toename van het aantal huisartsen in opleiding en de onzekere verruiming van de opleidingscapaciteit in de specialistische geneeskunde, doen daaraan niets af.

Het thema 'werkdruk van artsen' wordt in de Zorgnota niet of nauwelijks uitgewerkt. Wei, en terecht, is dit het geval voor de verplegende en verzorgende functies. Dit gebrek aan aandacht doet volgens de LAD geen recht aan de snel toenemende arbeidsmarktproblematiek van artsen. Ook is voor de medische beroepsgroep de nadelige invloed van de hoge werkdruk zichtbaar. Het komt steeds vaker voor dat artsen 'opbranden' en daardoor arbeidsongeschikt raken. Tevens veranderen de eisen die aan artsen worden gesteld in hoog tempo. Zulke ontwikkelingen maken het al bestaande artsentekort nog nijpender. 5000 ARTSEN TEKORT IN 2005-2010 Om het benodigde aantal artsen te kunnen opleiden, de huidige personeelscapaciteit op peil te houden, te voldoen aan de groeiende vraag naar artsen, en voortijdige uitval te voorkomen, is veel meer aandacht voor de positie van de artsen hard nodig.

. artsentekort nog nijpender.

DISTRICT OP ORDE ORDE Mijlpaal tijdens deAlgemene Ledenvergadering van de Orde van Medisch Specialisten van 23 September jl. vormde de aanvaarding van het rapport 'District op Orde', plan van aanpak voor de implementatie van de regionale ondersteuning voor de medisch specialisten. Dit plan van aanpak is een van de onderdelen van de meerjarenafspraken die de Orde gemaakt heeft met de minister van VWS. Minister Borst bleek in eerste instantie bereid om de financiering daarvan voor haar rekening te nemen, echter gekoppeld aan de realisatie van zorgvernieuwingsprojecten op een drietal terreinen: - het (mede)ontwikkelen en implementeren van transmurale, multidisciplinaire richtlijnen; - het organiseren en faciliteren van gestructureerd overleg tussen de fomularium commissies die in de Nederlandse ziekenhuizen functioneren en de farmacotherapeutische overleg groepen tussen huisartsen en apothekers in de eerste lijn; - het verbeteren van de communicatie tussen eerste en tweede lijn met inbegrip van de openbare en ziekenhuisapotheken, met gebruikmaking van de mogelijkheden tot elektronische berichtgeving.


Hieraan kunnen uiteraard nog additionele steunfuncties worden toegevoegd, afhankelijk van de behoeften in het district. De financiering daarvan komt dan voor eigen rekening. Het plan van aanpak voorziet in een gefaseerde invoering: eerst in enkele proefregio's waarbij nauw zal worden samengewerkt met de bestaande specialistenbureaus en waarbij in een ander geval de districtshuisartsenvereniging bereid is om als 'kwartiermaker' voor de medisch specialisten op te treden. Een beter voorbeeld van federatieve samenwerking is nauwelijks denkbaar. De in de proefregio's opgedane ervaringen zuUen vervolgens worden benut om zo snel mogelijk ook in de overige districten te starten.

1343

AANKOMEND ACADEMISCH SPECIALISTEN AARZELEN BIJ CONSEQUENTIES HONORERINSREGELING LAD De honoreringsregeling voor academisch de jonge specialisten door de regeling in medisch specialisten deed, en doet, veel stof inkomen groeien. opwaaien. De afgelopen maanden is er ook in WEI DEGELIJK GUNSTIG Medisch Contact veel over geschreven. Zo vragen jonge en aankomend (academisch) Volgens de LAD was dit onderhandelaarsspecialisten zich afofde nieuwe regeling voor akkoord het maximaal haalbare in deze hen wel zo gunstig uitpakt. De LAD ontving omstandigheden en het huidige (politieke) hierover veel brieven en telefoontjes. Er is de klimaat. Hoewel het inkomensverschil met LAD veel aan gelegen onduidelijkheden uit meer ervaren collega's voor de jonge en de weg te ruimen. aankomend specialisten een en ander lijkt te overschaduwen, profiteren ook zij van de Deze coUega's lijken de honoreringsregeling voordelen die de regeling de academisch specialisten biedt. Assistenten die na de te bezien met het idee te worden achteropleiding als fellow in een academisch gesteld bij diegenen die al langer academisch ziekenhuis blijven werken, zullen in het medisch specialist zijn. Een te eenzijdig algemeen worden ingeschaald als 'medisch beeld van een situatie die overigens ook specialist'. Vaste stafleden beginnen in prinheeft te maken met het beginsel van rechtszekerheid voor de reeds werkzame collega's. cipe als 'academisch medisch specialist'. Het principe 'loon naar werken' komt tot uitdrukVOLWAARDIG king in de toeslagregeling verzwarende omstandigheden. Deze kan oplopen tot 20 Uitgangspunt voor de regeling is een procent over het schaalsalaris. volwaardige, adequate rechtspositie voor alle medisch specialisten in de academische GEGARANDEERD PERSPECTIEF ziekenhuizen. Een punt dat zeker door de nieuwe honoreringsregeling is bereikt, te Daarnaast krijgen de specialisten met de meer vanwege het bijbehorend professioregeling een gegarandeerd inkomensneel statuut en de goede garantieregeling. perspectief dat onafhankelijk is van deelEn juist in die garantieregeling schuilt de name in de vrije honorariuminkomsten en ontevredenheid en onzekerheid waar veel gestelde regels. De regeling biedt bovendien aanstaande, jonge specialisten moeite mee een goede rechtspositie met een adequate hebben. onkostenvergoeding. Ook geldt er een overwerkregeling. Dat is bijzonder omdat maar SCHAAIVERSCHILLEN weinig arbeidsvoorwaardenregelingen op een dergelijk inkomensniveau grenzen stellen Hoewel de honoreringsregeling zorgt voor aan de arbeidstijd, met een overwerkregeling een inkomensverbetering bij ruim 70 proom bovenmatige werktijden te voorkomen. cent van de academisch medisch Ten slotte is ook het aantal uren voor verlof specialisten, valt de nieuvire lichting over de en voor bij- en naschohng geregeld. Aspecten verschillen die binnen een afdeling kunnen die zeker gunstig uitwerken voor alle acadeontstaan tussen het inkomen dat zij zelf misch specialisten. verdienen en het inkomen van collega's die al langer in het vak zitten. INKOMENSHARMONISATIE De inschaling op basis van de werkHet aantal periodieken per salarisschaal is zaamheden is gelijk. Alleen voor een aantal en blijft een punt van zorg. Ondanks het feit specialisten, en dat geldt alleen voor de 30 dat in het totaal van het akkoord sprake is procent die er met de nieuwe regeling niet van een acceptabele regeling, is het aantal op vooruitgaat, is er sprake van een toelage/garantieregeling om het voormalige jaren om tot het maximumsalaris te komen te groot. De LAD acht vijf tot zeven perioinkomensniveau te garanderen. Dit is dus dieken verdedigbaar. Wat dit betreft is er het gevolg van het uitgangspunt van de geen verschil van mening. In vervolgonderLAD dat niemand er door de honoreringshandelingen zal dit punt derhalve hoog op de regeling op achteruit mag gaan. En ondanks de inkomensverschillen zuUen ook prioriteitenlijst staan. En misschien zorgt ook

1344

... vijf tot zeven periodieken verdedigbaar... de gunstige invloed van de concurrentieverhoudingen en schaarste op de arbeidsmarkt ervoor dat het aantal periodieken dat moet worden doorlopen aanzienlijk geringer is. VAN VOORDELEN PROFITEREN

De honoreringsregeling neemt onrechtvaardige verschillen tussen specialismen en specialisten weg. Een grote mate van inkomensharmonisatie binnen het academisch ziekenhuis en zelfs binnen de verschillende specialismen. Waardoor alle, dus ook de jonge, specialisten van de voordelen van de honoreringsregeling profiteren. Want naast een adequate rechtspositie garandeert de regeling een goed arbeidsvoorwaardenpakket dat de specialisten meer mogelijkheden biedt. EN DE PERIFERIE?

De LAD voert momenteel ook overleg over een arbeidsvoorwaardenregeling voor de medisch specialisten in de perifere ziekenhuizen. Gewerkt wordt aan een integrale regeling voor de medisch specialisten in de algemene ziekenhuizen, dus ook voor diegenen die een overgang van vrije vestiging naar dienstverband overwegen. Hierbij streeft de LAD naar een concurrerend inkomensniveau tussen academische en perifere ziekenhuizen, alsmede de vrijgevestigde collega's. Ook in dit kader is de honoreringsregeling voor de academisch werkzame specialisten alvast een stap in de goede richting.

M E D I S C H C O N T A C T • 1 OKTOBER 1999 • 54 nr. 39

54e jaargang, 1 oktober 1999, nummer 39 WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Recommend Documents