Weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
Nummer 1 6 - 22 april- 43e jaargang
Om de kwaliteit en de kosten van de medische zorg steeds beter te kunnen bewaken, heeft men in de Verenigde Staten 'professional standards review organizations' (PSRO's) ontwikkeld, die werden gevolgd door 'peer review organizations' (PRO's). Kennis van de wijze waarop die organisaties daar zijn gaan functioneren zou zijn vruchten kunnen afwerpen voor de besturing van de gezondheidszorg in eigen land, meent Drs. W. J. Verzuu, medewerker organisatie en economie van de gezondheidszorg bij het Instituut Diogenes te Tilburg. Overleg tussen collega's huisartsen over diagnostiek en therapie bij concrete patiEnten ('peer review') vindt sneller plaats binnen samenwerkingsverbanden dan vanuit de solo-praktijk. Dit heeft niet alleen praktische redenen, maar het lijkt ook te maken te hebben met de keuze voor een bepaalde vestigingssituatie. Een bericht over een eigen onderzoek van de Utrechtse vakgroep Huisartsgeneeskunde. Het bekend zijn met het medisch verleden van de patient speelt een belangrijke rol in het optreden van de huisarts. Nuttig is in dit opzicht het systematisch vastleggen van patiEntengegevens. Onderzoek in hun eigen praktijk zette enige Oosterhoutse huisartsen op het spoor van leemten in hun anticiperend bcdoelde registratie. Het is op dit moment voor externe instanties uiterst moeilijk een gefundeerd oordeel te vellen over de zorg die de instellingen voor gezondheidszorg ten onzent leveren. Daarvoor ontbreekt het aan harde criteria. W. van Harten, die als adviserend geneeskundige bij het Regionaal Ziekenfonds Twente speciaal let op de tweede lijn, behandelt de diverse modellen voor kwaliteitsbeheersing in de gezondheidszorg. Geneesmiddelenonderzoek in de huisartspraktijk is nogal eens niet-vergelijkend. Anders dan in her ziekenhuis, zijn de patiEnten-proefpersonen daar niet tegen beschermd. Een ongewcnste situatie, vindt de arts Dr. L. H. B. M. van Benthem, die als onafhankelijk adviseur bij een farmaceutische industrie werkt.
MCnr. 17-29 april 1988-43
INHOUD Zorgstandaarden en toetsing medisch handelen. Ervaringen met PSRO's en PRO's in de Verenigde Staten Drs. W. J. V e r z u u - 519
Intercollegiaal overleg tussen huisartsen M w . M. M. K u y v e n h o v e n , H. M. Pieters, H. M. Jacobs, M w . F. W. M. M. T o u w - O t t e n en C. Spreeuwenberg - 523
Zelftoetsing in een huisartspraktijk J. W. G. Schellekens, G. P. J. M. Konings en H. J. M. van den H o o g e n - 527
Externe kwaliteitscontrole bij instellingen in de gezondheidszorg W. H. van Harten - 5 3 0
Onderzoek naar geneesmiddelen in de huisartspraktijk Dr. L. H. B. M. van B e n t h e m - 533
Een experiment in Almere (13). EHBO: de mening van de patient H e r m a n S i x m a - 535
Psychiatrie voor ouderen. Taak en plaats van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis Dr. J. Jacobs - 5 3 7
Colofon 514 - Colofon officiee1514- Hoofdredactioneel commentaar 515 - Voorzitterskolom KNMG 516- Brieven 517- Officiee1539Uit de Verenigingen 544
513
Medlach Contact is hat weekblad van de Konlnklijke Nadarlandache Maatachapplj tot bevorderlng der Geneeakunst Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Roaevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaria Funks K,'ipperatraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Wela R. Bakendam Dr. J. L. A. Boelen
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknurnmer 45 64 48 969 KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201.
Redactie Medlsch Contact
DagellJka bestuur
W. H Cense, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters; Mw. M. L. van Weert-Waltman; A. M C. van de Zandt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), Dr. C. M. T. Plasmans (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserends leden.
Secretarlaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretaris-generaal; G. J. Eikrnans en Mw. Mr. W. R. Kastelets, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn an Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Thaunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Or. C. Spreeuwanberg, hoofdredecteur C. C. G. Jansens, redactlasecratarls Mw. Drs. W. G. Juffarmans, redactrice Mw. C. R. van der Sluya, redactrlce Mw. G. W. van Straten, redactrlce Mw. Drs. M. C. A. van Wandelen, redactrlca R. A. te Velds, eindredacteur Mw. C. M. Schoutan, secretaraaae De redactla Is geveatlgd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telafoon 030-823384 De redactle beslist over de inhoud van hat radactionela gedaelta. Hat beatuur is voor hat gavoerde beleld verantwoording vetschuIdigd aan de Algemene Vergadarlng van de KNMG. De beaturen van de KNMG en haar organen zijn voor de Inhoud van hat offlcleel gedeelte verantwoordelljk. Abonnementen Voor niet-ledan van de KNMG binnen de Benalux, op de Nederlendse Antilles en In Suriname jr 136,99 (Inclusief BTW); ovarige landan ! 242,-Admlnistretla: TlJl Tljdachrlften BV Jacques Veltmanstrsat 29 1065 EG Amsterdam telafoon 020-5182.828, telex 15230. Een abonnement ken op elk gawenst tljdstlp Ingaan: hot wordt automatlach vatlengd, tenzlj hat tanmlnate twee maandan voor de vervaldatum schriftelljk is opge. zagd. Advertentles AdvertenUea kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewelgerd. Opgave: Tijl Tljdschrlftan BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230. Galdend advertentletarlef: januari 1988.
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbem=ddeling,Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Comm=ssles Doktersassistenten an Geneeskundige Verklaringen. Landelijke Hulsartsan Vereniging (LHV)
Drs C. R. J. Laffre~, diracteur; Mw. J. den Bodede Graaf, informatrice
Landelijka Specialiaten Varenlglng (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Wiliems, directle.
Landelljke verenlglng van Artsen in Dlenatverband (LAD)
Mw. Mr P. Swenker, directeur; Mw. J. C Steenbrink, secretaresse.
Landelljke Vereniging van SoeiaalGeneeskundlgen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkennlng en reglatratie van medische epeclelleten (CC) College voor Socials Ganaeakunde (CSG) College voor Hulsartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. K. J Jansen-Leter, secretaresse.
Speclallsten ReglstraUe Commissie (SRC)
Dr. J. A. van Wuk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SoclaaI-Geneeskundlgan Reglstratie Commlssle (SGRC)
Mw. Mr. P A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagehjks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Hulsarts Reglstratie Commisaie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw M. J ZweersWestenberg, secretaresse.
Stichtlng Ondarateuningafonda (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwljk.
Blbllotheek
Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Stlchting Dlenstverlenlng Medici
Mw. C M. Voermans-Neleman, voorzitter Bureau-Adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823911
Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Graflscha Bedrijvan BV, Zwolle
Bij de voorplaat: 'The blood clot' (bloedklont). Blsuwe kopergrsvure van May H. Lnser 1967. Partlcullere collectle, Los Angeles.
514
De besturen van de KNMG en haar organen zun verantwoordelijk voor de inhoud van hat officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
B~@9169
9163
Toetsing van medisch handelen 'Kwaliteit' en 'kwaliteJtsverbetering' behoren bij het vocabulaire van deze tweede helft van de jaren tachtig. In elk thans verschijnend beleidstuk over de gezondheidszorg komt men deze woorden wel tegen. De KNMG, de LSV en de LHV hebben kwaliteitsverbetering tot hoeksteen van hun beleid gemaakt. In het plan van de commissie-Dekker en de kabinetsnota 'Verandering verzekerd' wordt uitgegaan van een verzekeringsstelsel, gebaseerd op concurrentie door middel van kwaliteitsverschillen. In de gezondheidszorg zelf moet de kwaliteit via 'managed care' gaan worden bewaakt. In het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Ioopt een programma om medewerkers op alle niveaus bewust van kwaliteit te maken. De indruk bestaat dat kwaliteit op dit moment vooral zo populair is omdat het vaak wordt gekoppeld aan controle en toetsing van kwaliteit. Zo heeft de New Leeuwenhorst Group, een Europese groep van huisartsen die zich ten doel stelt de huisartsgeneeskunde te bevorderen door middel van het onderwijs, een statement geproduceerd over 'quality improvement by quality assessment '1. Toetsing wordt door vrijwel iedereen als een belangrijk instrument gezien om de kwaliteit van het medisch handelen te verbeteren. Hoewel daar taalkundig geen reden voor is, blijkt toetsen in de literatuur hierover niet zozeer gezien te worden als een middel om te be- of veroordelen, maar om te stimuleren. Bij toetsen gaat het er in essentie om de waargenomen werkelijkheid op een zodanige wijze met ge~xpliciteerde normen te vergelijken, dat de werkelijkheid in overeenstemming met de normen kan worden gebracht 2. Dit veronderstelt de aanwezigheid van uitgekristailiseerde, coherente normen voor kwalitatief verantwoord medisch handelen. Helaas weten we maar al te goed dat deze normen ten aanzien van grote delen van ons handelen ontbreken. Dit wordt nog gecompliceerd door het felt dat de waardering voor dat handelen niet alleen betrekking heeft op vakinhoudelijke maar ook op gedragsmatige aspecten: iedereen heeft wel eens ervaren dat professioneel onder de maat zijnde collegae door hun pati0nten op handen werden gedragen, waaruit we ook de lering kunnen trekken dat arts en patiOnt soms heel andere normen hanteren. Ook in de tuchtrechtspraak zien we MC nr. 17- 29 april 1988-43
dat een onheuse bejegening vaak veel zwaarder weegt dan medisch falen. Volkomen terecht richt het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) zich dan ook in de eerste plaats op het formuleren van de criteria waaraan moet zijn voldaan, wil men de zorgverlening goed noemen. Bij de keuze van een aantal van deze criteria zoekt men steun bij de medische besliskunde, 'maar op veel terreinen client eerst onderzoek te geschieden om de voor een juiste keuze noodzakelijke gegevens in banden te krijgen 3. Men onderscheidt wel zelftoetsing, interne of onderlinge toetsing en externe toetsing. In dit nummer van MC geeft de Oosterhoutse huisarts Schellekens een voorbeeld van ze/ftoetsing. Hij ziet als resultaten van deze kritische activiteit het verbeteren van de kwaliteit van zijn zorg, het verhogen van de nauwkeurigheid van zijn registratie en het selecteren van on-
Dr. C. Spreeuwenberg derwerpen die voor onderlinge toetsing in aanmerking komen. Onderlinge toetsing geschiedt door een systematische en kritische evaluatie van vakgenoten. De methode wordt gebruikt om bepaalde facetten van het medisch handelen te verbeteren. Zo was het in de Amsterdamse Verioskundige Kliniek jarenlang gebruik om de resultaten van de pre- en perinatale zorg te volgen en over moeder- en kindersterfte te rapporteren; deze activiteiten zijn van groot belang geweest voor de praktische verloskunde en voor het wetenschappelijk onderzoek. Voor een dergelijke activiteit is meer nodig dan de aanwezigheid van normen: de deelnemers moeten vaardig zijn aan een dergelijke activiteit mee te doen, er moeten bruikbare methoden voor toetsing zijn en er moet een structuur zijn 4. Bij de huisartsen vormen sommige solistisch praktizerenden wat dit betreft een risicogroep: zij missen de structuur waarin men het eigen handelen kritisch onder ogen kan zien; als men bovendien voor de solosituatie kiest om niet op de vingers te worden gekeken, wordt het wel erg moeilijk het eigen handelen te corrigeren.
Exteme toetsing vindt in ons land op bescheiden schaal en vrijwel zonder gevaar voor negatieve sancties plaats door de medische adviseurs van de ziekenfondsen. Uit de Verenigde Staten bericht Verzuu (zie blz. 519) echter over 'peer review organizations' (PRO's), die tot taak hebben bet gebruik van voorzieningen en de kwaliteit van de verleende zorg te beoordelen. Opvallend is dat hier ook nietmedici bij de toetsingsactiviteiten zijn betrokken. Hierdoor wreekt het ontbreken van duidelijke standaarden zich nog veel meer. Hoewel onderwerping aan activiteiten van een PRO de betrokkene enigszins vrijwaart van een al te gemakkelijk aanspannen van een geding wegens 'malpractice', bestaat toch de indruk dat ze een repressieve werking hebben, vanwege de koppeling met financieringsmiddelen en honorarium. Teneinde kwaliteit zoveel mogelijk te kunnen garanderen, dient de bereidheid deel te nemen aan toetsingsactiviteiten onderdeel te worden van onze beroepscode. Het is taak van KNMG, maatschappelijke verenigingen en wetenschappelijke verenigingen, een strategie te ontwikkelen waarmee wordt bereikt dat alle artsen zich ook werkelijk op hun medisch handelen laten toetsen. Deze strategie moet elementen bevatten als bet scheppen van een infrastructuur voor de opzet, organisatie en ondersteuning van onderlinge toetsing en het beschikbaar zijn van een goed toetsingsprogramma. AIs aan deze voorwaarden is voldaan, wordt het zeer wel mogelijk artsen te leren zich aan deze toetsing bloot te stellen s. []
1, The New Leeuwenhorst Group. Quabty improvement by quality assessment m general practice Amsterdam, 1986. 2 Kolthoff-Tan L Toetsmg en toetsmgsonderzoek m de hulsartsgeneeskunde - een nadere begripsbepahng. Hutsarts en Wetenscha0 1982, 25, 234 3, CBO. Kwahte~tsbevordenng van her med~sch handelen Med=sch Contact 1983, 38. 304-6,
4 GrolR, MeskerP. Hutsartsentoetsing, Ntjmegen, 1984. 5. Grol R en Schellev=s F Onderfmge toetsing. Medisch Contact 1986; 41 1677-9,
515
i i ii iiil iiiiiiiiiiii:iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiil iii ! ii ;!iiiili!:iiiiiiiiiiiiiii~iiii:i ~ 84 fill ii:iiiiiiiiiiiiiiliii ii 84iiii !i!i ii!i!iiiiiilliiiiii!ili i ii ! !ii!!i!i i !!i!!!i!i!!!!i84 !!! i! I
liiiii!i!ii !i!ii i li i i ii!!i/ii i i i i iiiiiiiiii:iiiiiiii!i iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii:!i!i:!iiiiiiiiiii ii i !!ii iliiiiiiiiiiiiii!i ii ii
KNMG-voorzitter W. H. Cense:
Onverzekerde veranderingen Toen de regering bij haar aantreden a a n kondigde d a t e r 1,2 miljard op de gezondheidszorg moest worden bezuinigd en de wijze waarop dat zou gebeuren, was er scepsis alom in de were/d van de gezondheidszorg. Een commissie onder leiding van een topman uit het bedrijfs/even! Dat was volstrekt revolutionair. Het resultaat van het werk van de commissie, in eerste instantie ook met enige scepsis begroet, viel bij nadere bestudering niet alleen mee, maar bevatte, naast minder acceptabele idee~n, zoveel constructieve gedachten dat de noodzakelijke voorwaarde voor wat de commissie voor ogen stond, leek te zijn gereafiseerd: bereidheid tot veranderen. Het veld van de gezondheidszorg moet volgens de commissie meer verantwoordelijkheid krijgen. De regering neemt die boodschap serieus. Delegaties uit het veld worden door de minister-president ontvangen en gehoord. Een unicum. Lilt al die gesprekken komen positieve geluiden: men ziet de noodzaak van veranderingen in, men is daartoe bereid, men wil de handschoen oppakken. Er is echter ook vri/wel unanieme kritiek van de eerstbetrokkenen: de wagers en de aanbieders van zorg. Kntiek op het smalle basispakket, op de rem op extramurale zorg. Die kritiek wordt gebracht op grond van argumenten. Naar die kritiek lijkt te worden geluisterd. Dat geeft hoop. De commissie en het kabinet willen het veld toch als eerstverantwoordelijke voor de zorg zien? Niet meer de bijna gebruikelijke verwijten dat de gezondheidszorg niet deugt, hetgeen de mensen die daar werken demotiveert, maar het geven van vertrouwen, hetgeen ze juist sterk motiveert. Met hooggespannen verwachtingen heb ik daarom uitgekeken naar de reactie van het kabinet. Het is met zeer gemengde gevoelens en niet zonder te-
516
leurstelling dat ik de nota "Verandering verzekerd' heb gelezen. Van de essenti~/e kritiek van het veld is vrijwel niets overgenomen. AJ/es /ijkt gericht op een financieel-economische en beheersmatige benadering. De beheerders van de portemonnaie, de verzekeraars, krijgen onevenredig reel inv/oed. Argumenten om een smal basipakket met aanvu/ling te handhaven ontbreken. Het zonder argumenten negeren van de visie van het veld strookt niet met de belangrijke rol die het kabinet aan dat ve/d toeschdjft. Waarom toch niet kiezen voor een breed, maar op medisch-inhoude/ijke gronden geschoond basispakket? Of doen die gronden minder ter
zake en zijn politieke motieven, zoals het fundamenteel afwijzen van de volksverzekeringsgedachte, de werkelijke drijfveren? Naar mijn overtuiging is het niet goed dat extramurale geneesmiddelen en fysiotherapie buiten het basispakket vallen. Het handhaaft de grote fout van het huidige particuliere verzekeringssysteem: de patient heeft financieel belang bij verwijzing naar de specialist. Dat is niet doelmatig en substitutie bevorderend en, vanwege het medicaliserend effect dat ervan uitgaat, kwalitatief niet goed. Ik wijs slechts op 6~n merkwaardig gegeven: de pil komt niet in het basispakket, de zwangerschapsonderbreking well
Tevens signaleer ik een ernstige denklout bij het kabinet: de kwaliteit van de zorgverlening wordt zonder meer gerelateerd aan het niveau van gezondheid, ziekte en sterfte! Afgezien van het probleem welke meetinstrumenten hiervoor kunnen worden gehanteerd, is het een gevaarlijke en onjuiste simplificatie wanneer de begrippen ' gezondheidszorg' en 'volksgezondheid' zonder meet worden gelijkgesteld. Ik stel dit met enige nadruk, aangezien het nieuwe systeem het risico in zich herbergt dat velen in de toekomst slechter zullen zijn verzekerd dan in het vigerende systeem, met alle gevolgen van dien. Het zou een historische fout zijn wanneer het kabinet in zijn veranderingsdrang de goede elementen van onze - zeker internationaal vergeleken - uitstekende gezondheidszorg, zoals het totaal verzekerd zijn van de sociaal-economisch zwakkeren, prijs zou geven. De volksgezondheid is hier niet bij gebaat en de gezondheidszorg voor deze groeperingen Ioopt hierdoor gevaar. Het kabinet stelt dat de aanbieders van de zorg verantwoordelijk zijn voor de kwafiteit van die zorg. Deze uitdaging nemen wij gaame op. Vanuit deze verantwoordelijkheid dient het bovenstaande signaal ook te worden begrepen.
W. H. Cense, huisarts, voorzitter KNMG
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Plaatslng van bijdragen In de rubrlek 'Brleven' houdt nlet In dat de redacUe de daarln weergegeven zienswljze onderschrljft. De redactle behoudt zlch bet recht voor brleven in te korten. Om dlt te voorkomen worden schrljvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.
HOMEOPAT1SCH CONSULT In Medisch Contact van 13 november jl. (MC nr. 46/1987, blz. 1473) wcrd in een praktijkperikel gewag gemaakt van een collega huisarts die 'tevcns aan homeopathie doet' en die f 100,-- rekent voor een consult dat _+ 15 minuten zou hebben geduurd. Het bestuur van de Vereniging van Homeopathische Arisen in Nederland (VHAN) was hierdoor zeer geschokt. Artsen die lid zijn van de V H A N hebben de gedragscode ondertekend, waarin onder andere wordl vermeld dat als richtlijn voor de homeopatische consulten het huisartsentarief geldt. Hot bestuur van de V H A N betreurt het zcer dat door dit absurd hoge consulttarief de homeopathie in een verkcerd daglicht is gesteld. De V H A N streeft naar een hoogwaardige homeopatische behandeling tegen een aanvaardbaar tarief. Rotterdam, april 1988 L. P. Huysen, 2e secretaris V H A N
VERENIGING LE-PATII~NTEN Wij willen graag rcagcren op de oprocp in de rubriek 'Brieven' van Medisch Contact van 4 maart 1988 (MC nr.9/1988, blz. 262) ovcr contact met pati~ntcn met de ziekte van Wegeuer. Zoals u ziet is de karts dat pati~nten deze oproep lezen groter dan u denkt. De statuten van onze vereniging geven de mogelijkheid, dat pati/2nten met t e n andere collageen-/autoimmuunzickte, zoals de ziekte van Wegener, zich bij ons aansluiten als zij dat willen. Zo is kortgeleden binnen onze vereniging een tweetal werkgroepen gestart voor sclerodermie- en MC'.l'D-pati~nten. Wellicht is het zinnig om de lezers van Medisch Contact hierop attent tc maken. Wij hebben overigens 66n van ooze leden, cen Wegener-patient. attent gemaakt op dc oproep en contact gezocht met de familie Groenewcg-Gilyamse. Amstelveen, april 1988 W. F. H. Viejou, voorzitter Nationale Vereniging LE-pati~nten Postbus 40 1 i80 A A Amstelveen
GEZONDHEID EN MILIEU Vele arisen zijn zich ervan bewust dat ons leef- en werkmilieu, onze 'lifestyle', invloed kan hebben op de gczondheid. Onzc kcnnis omtrent toxische stoffcn is de laatste deccnnia MC nr. 17- 29 april 1988 - 43
stork toegenomen, evenals de kennis omtrent de gezondheidseffecten van bepaalde bestanddelen van de voeding. Het beleid inzake volksgezondheid en milieuhygi~ne is de laatste jaren aan het verschuiven van het opruimen van problemen van gisteren naar een meet preventicve aanpak. Het geheel van de "gezondheid cn milieu'problematiek is erg complex en her is op voorhand niet duidelijk welke elementen daaruit voor artsen bruikbaar zijn voor diagnose en therapie. De in 1987 opgerichte Stichting Gezondheid en Milieu (G&M) wil deskundige kennis over deze problematiek verspreiden onder belanghebbenden, met name artsen (maar ook andere groepen). Ons streven en onzc hoop zijn erop gericht dat een aantal artsen zich op dit terrein een ruime mate van kennis en ervaring verwerft en deze kennis in de praktijk toepast. Er zijn nog vele mogelijkheden. Ook pati~nten zullen hun voordeel kunncn doen met zo'n officieuze specialisatie. Hecft de stichting zich tot n , toe beperkt tot de organisatie van avondlezingen, op zaterdag 4 juni 1988 wil ze een eerste 66ndaags symposium houden, handelend over: 'Gezondheid en milieu; kennis, problemen en mogelijkheden'. Hierbij doen wij een oproep aan gei'nteresseerde artsen en medisch-biologisch ooderzoekers om zich bij de stichting op te geven. Gezien de beperkte financi/~le armslag is de hulp van vrijwilligers bij de organisatie (onder andere bij de organisatie van dit symposium) en bij de hulp aan adviesvragers, zeer welkom. Opgave bij hct secretariaat: J. R. Tisscher, arts, Tijgerlaan 2. 5691 (;E Son, of bij Mw. Drs. M. P. Verheuvel, bioloog, Piccolo 38, 3068 HR Rotterdam, tel. 010-4558201. Son/Nijmegen, april 1988 namens bet Stichtingsbestuur: J. R. Tisscher, J. W. Copius Peereboom
HOMEOPATHIE EN KOFFIE In Medisch Contact van 4 maart jl. (MC nr. 9/ 1988, blz. 261) schrijft collega Dr. D. Hoogendoom uit Wijhe dat hij zich de werking van koffie als homeopathisch preparaat moeilijk kan voorstellen, gezien de hoge verdunning. Hij spreekt dan ook zijn verbazing uit over het feit dat homeopathisch praktizerende artscn kunnen geloven in verdunning waarin geen of een zeer kleine hocveelheid van de stof nog aanwezig is.
Indien collega Hoogcndoorn zorgvuldig kennis zou hebben genomen van de bereiding van homeopathische geneesmiddelen, waarover hij literatuur kan vinden in de leerboeken voor homeopathie en in het 'Organon der geneeskunst' van Samuel Hahneman (paragrafen 264 tot 272), dan zou het voor hem duidelijk moeten zijn dat de werking van het homeopathische geneesmiddel niet bestaat dankzij het verdunnen alleen, doch dat de procedure tijdens het verdunnen een belangrijke bijdrage levert aan de werking ervan. De door hem aangehaalde 'Voorlezingen over homeotherapie' door F. Donner hebben hem in deze materie kennelijk geen voldoende inzicht verschaft. Alvorens kritiek word" uitgeoefend, zou her misschien niet gek zijn dat de desbetreffende persoon zich voldoende op de hoogte stelt van het desbetreffende onderwerp. Overdinkel, april 1988 D. Meijer
Naschrift Hit is mij bekend dat zich, althans binnen de geloofswereld van homeopathen, tijdens het proces dat 'verdunning' heet, maar dat door vakbroeders graag met 'potenti~ring' wordt aangeduid, geheimnisvolle veranderingen kunnen voordoen in de eigenschappen van hetzij de uitgangsstof, hetzij verdunningsmiddelen als melksuiker en alcohol. Zoals mijn stellig beperkte denkvermogen er zich echter tegen verzet coffei'ne D3, D4, D5 of D6 of een hele of halve druppel koffie als slaapmiddel te accepteren, verzet het zich nog sterker tegen de veronderstelde magie waarmee men via verdunnen en schudden de eigenchappen van oplosmiddel en/of uitgangsstof zou kunnen veranderen. Wijhe, april 1988 Dr. D. Hoogendoorn
ONWETENSCI IAPPELIJK? De heer P. Roos uit Leeuwarden maakt het wel een beetje bont in zijn ingezonden brief in MC nr. 11/1988, blz. 326. Hij reageert daarin op een brief waarin ik commentaar leverde op uitspraken van Dr. Renckens over wetenschappelijkheid. De heer Roos gaat niet of nauwelijks in op mijn opmerkingen als zodanig, maar sleept er wel twee zaken bij die er totaal niets mee te maken hebben. Ten eerste: hij wil mij mede-verantwoordelijk stellcn voor een mogclijk wat onfris gebeuren (?) rond de Stichting Vrije Universiteit voor Progressieve Geneeskunde, alleen vanwege 517
het feit dat het desbetreffende stukje op dezelfde pagina als mijn ingezonden brief was geplaatst. Wellicht ten overvloede: ik heb totaal niets met deze zaak van doen! Ten tweede: de heer Roos steit dat ik teleurgesteld ben over een uitspraak van zes jaar geleden van ene Zelvelder, die een wetenschappelijk onderzoek van mij kwalificeerde als 'een geloof, war te kleverig, te pasteus, te stom vervelend en bovenal te deprimerend'. Hoe kan echter de heer Roos weten dat ik nog teleurgesteld zou zijn over deze welgemeende loftuiting van zes jaar geleden? Er was toch niets in mijn ingezonden brief dat daarnaar verwees? Het gebeuren zat zelfs niet in mijn gedachten toen ik de ingezonden brief schreef. Dwingeloo, april 1988 C. W. Aakster
HUISARTS CONTRA APOTHEKER? In MC nr. 8/1988, blz. 228, neemt de heer Van de Zandt stelling tegen de veelbesproken advertentie van WVC en EZ. Inmiddels heeft ook de Reclame Code Commissie zich over deze advertentie uitgesproken (ref. MC nr. 14/ 1988, blz. 441; red.). Hoewel een aantal conclusies over de advertentie zeker gerechtvaardigd is, zullen vele apothekers verbaasd zijn over de uitspraken omtrent vervanging van merkgeneesmiddelen door merkloze middelen. Want zowel Van de Zandt als de Reclame Code Commissie stelt, dat deze vervanging slechts is geoorloofd na overleg met de arts, die toch zo'n zorgvuldige afweging maakt bij het voorschrijven van een merkgeneesmiddel. Het is duidelijk d a t e r (te) veel misverstanden bestaan over wat de apotheker wettelijk is geoorioofd. Onlangs stelde de jurist Mr. E. Harderwijk nog duidelijk vast, dat de nauwkeurigheid waarmee de apotheker een recept moet opvolgen betrekking heeft op de samenstelling en de farmaceutische vorrn van een geneesmiddel, maar niet op de naam ervan (Pharmaceutisch Weekblad; 123: 119). Bovendien laat de wet er geen twijfel over bestaan dat de kwaliteit van het geneesmiddel in handen ligt van de apotheker. De vrees van veel artsen, dat de apotheker nu 'ineens' van het recept gaat afwijken, is mijns inziens ook voikomen ongegrond: de apotheker ievert immers een farmaceutisch equivalent middel af, dat slechts een andere naam heeft, maar wel aan dezelfde (strenge!) wettelijke eisen moet voldoen. Niet voor niets beweerde Dr. Teijgeler van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, tijdens een symposium november vorig jaar, dat generieke geneesmiddelen even streng worden beoordeeld als merkgeneesmiddelen. Natuurlijk is het uit oogpunt van een goede relatie tussen arts en apotheker niet altijd verstandig dat de apotheker een merkloos geneesmiddel aflevert, als dit tegen de zin van de arts zou gebeuren; dit lijkt mij echter meer een kwestie van beleefdheidsnormen dan van wettelijke beperkingen. 518
In de hele discussie wordt ook vaak als argument genoemd, dat merkgeneesmiddelen een betere biologische beschikbaarheid vertonen. Echter, de biologische beschikbaarheid is bijna altijd afhankelijk van de eigenschappen van de werkzame stof z61f (bijvoorbeeld oplossnelheid). In die enkele gevallen d a t e r wel verschillen kunnen bestaan tussen produkten onderling (theofylline, digoxine) zal geen apotheker het ook in zijn hoofd halen een (merk)geneesmiddel door een ander middel te vervangen zonder overleg te plegen met de arts. Mijns inziens wordt er in de hele discussie over substitutie te weinig aandacht besteed aan het belang van de patient. Immers, de ontwikkelingen in de gezondheidszorg hebben ongetwijfeld tot gevoig dat de patient belang gaat krijgen bij het voorschrijven van merkloze geneesmiddelen. Daarbij komt de overheid echter op een wel zeer ongelukkig moment met een advertentie die mensen moet stimuleren om naar goedkopere middelen te vragen. De gemiddelde patient in Nederland is slecht op de hoogte van verschii en overeenkomst van deze middelen en merkgeneesmiddelen; bovendien heeft diezelfde overheid ook al beslist over een opslag per receptvoorschrift. Hoe men eehter ook over de advertentie van WVC en EZ moge denken: voor de patient blijft het te hopen dat de artsen in Nederland binnenkort ook overtuigd raken van de gelijkwaardigheid van generieke preparaten. Want de patient blijft in her gehele circuit nog steeds de zwakste partij . . .
De uitspraak van het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven, gepubliceerd in Medisch Contact nr. 11 van 18 maart 1988 (blz. 349) heeft mij zeer verbaasd en teleurgesteld. Ik wil met deze brief tegen deze uitspraak protesteren en mijn steun betuigen aan een collega, die mijns inziens geheel te goeder trouw zich heeft ingezet voor het leven van een aan hem toevertrouwde pati~nte. Ook wil ik andere collega's oproepen tegen deze uitspraak in het geweer te komen.
Utrecht, april 1988 P. J. Hendriks, apotheker
Veenendaal, april 1988 R. Schoonhoven, psychiater
De heer Hendriks vergeet, d a t e r hog een wet is die hem verbiedt een ander geneesmiddel van dezelfde samenstelling af te leveren, indien althans hijzelf als apotheker daartoe het initiatief neemt en de patient daar niet om vraagt. Indien hij de patient namelijk niet mededeelt dat hij een vervangend locomiddel aflevert, maakt hij zich schuldig aan overtreding van de Benelux Merkenwet. Voor de goede orde: de kwaliteit van generieke preparaten wordt niet betwijfeld. Het gaat erom dat de apotheker het geneesmiddel dat op het recept staat vermeld dient af te leveren en dat eerst na overleg met de arts een ander middel mag worden afgeleverd. Dat is geen beleefdheidsnorm, maar een gevolg van het wettelijk systeem!
BEZWAAR MEDISCH
TEGEN UITSPRAAK TUCHTCOLLEGE
Naschrift LHV De heer Hendriks weet de uitspraak van de Reclame Code Commissie niet goed te schatten. Heeft hij deze wel gelezen? De opvatting van Mr. Harderwijk in het Pharmaceutisch Weekblad wordt kennelijk hoger geschat. De Reclame Code Commissie is een neutrale instantie. De uitspraak is gegeven door vier juristen en een niet-jurist. Op basis van de bepalingen in de wet wordt uitgesproken, dat de wet zich verzet tegen vervanging door de apotheker door een ander middel met dezelfde samenstelling zonder voorafgaand overleg met de betrokken arts. De Code Commissie stelt, dat ook de wettelijke omschrijving van het begrip 'recept', een 'schriftelijke aanwijzing' ofwel voorschrift, opdracht nopens de bereiding of aflevering van een geneesmiddel, een dergelijke substitutie in strijd doet zijn met de wet. Nauwkeurig volgens het recept bereiden, betekent ook nauwkeurig volgens het recept verpakken en etiketteren. Wordt een specialit6 of preparaat in kleinverpakking voorgeschreven, dan moet de daarbij behorende bijsluiter worden bijgeleverd, aldus de wet. Ook daaruit blijkt dat het in het recept genoemde geneesmiddel moet worden afgeleverd. De wet kent begrippen als 'farmaceutisch equivalent' of 'therapeutisch equivalent' niet en dus mogen die ook niet in de wet worden 'hineininterpretiert'. MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Zorgstandaarden en toetsing medisch handelen Ervaringen met PSRO's en PRO's in de Verenigde Staten Begrippen als 'intercollegiale toetsing', 'protocollaire geneeskunde', 'toepassing en/of toetsing aangewende middelen', 'standaardverpleegplan', 'standaardzorgplan', 'kwaliteitsbewaking', 'utilization review' en wat dies meet zij, duiken de laatste jaren steeds vaker op in allerlei publikaties over de organisatie van de gezondheidszorg 1. Dat is ook niet verwonderlijk. Zeker bij hen die verantwoordelijk zijn voor het management en het bestuur van gezondheidszorginstellingen wordt, evenals bij de overheid en de financiers van de gezondheidszorg, de behoefte aan een grotere beheersbaarheid van kwaliteit en kosten steeds manifester. Onlangs heeft het ministerie van WVC besloten tot subsidi6ring van het project 'Informatievoorziening ten behoeve van Zorgprocessen', het IZP 2. Dit project wordt in opdracht van de Landelijke Specialisten Vereniging en de Nationale Ziekenhuisraad uitgevoerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing (CBO) en het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI). Daarbij is er sprake van vijf deelprojecten in ziekenhuizen, verspreid over het midden van het land (Deventer, Leiden, Nijmegen, Rotterdam en IJmuiden). Doel is: 'Het ontwikkelen van hulpmiddelen om informatievoorziening waaraan in het kader van de professionele hulp- en zorgverlening behoefte bestaat vorm te geven'. Gezien deze doelstelling en bet daaraan ten grondslag liggende streven, kwaliteit en kosten van de zorg steeds beter te bewaken, lijkt het nuttig n a t e gaan hoe enkele min of meer overeenkomstige zaken zich gedurende de laatste twee decennia hebben ontwikkeld in de Verenigde Staten. De organisatorische en de economische omgeving van medische zorgprocessen zijn daar op een aantal punten heel anders dan in Nederland. Toch kan bestudering van 'professional standards review organizations' (PSRO's) en van 'peer review organizations' (PRO's) wellicht ook voor de besturing van de Nederlandse gezondheidszorg van waarde blijken. PSRO'S De oprichting van 'professional standards review organizations' is te beMC nr. 17- 29 april 1988- 43
Drs. W. J. Verzuu Om de kwaliteit en de kosten van de medische zorg steeds beter te kunhen bewaken, heeft men in de Verenigde Staten de PSRO's en daarna de PRO' s ontwikkeld: 'professional standards review organizations' (1972), geleidelijk op te volgen door de 'peer review organizations' (1982). Kennis van de wijze waarop die organisaties daar zijn gaan functioneren zou zijn vruchten kunnen afwerpen voor de besturing van de gezondheidszorg in eigen land, meent Drs. W. J. Verzuu, medewerker organisatie en economie van de gezondheidszorg bij her Instituut Diogenes te Tilburg. schouwen als een regelrecht gevolg van grote ongerustheid bij de Amerikaanse federale overheid over de enorme kostenstijgingen, die zich vanaf het midden van de jaren zestig vooral in de intramurale sector voordeden. Deze kostenexplosie werd vooral toegeschreven aan het in werking treden van de 'Medicare'wetgeving, de volksverzekering tegen ziektekosten voor bejaarden, en in iets mindere mate aan de 'Medicaid'-wet, de volksverzekering tegen ziektekosten voor armen. Het overmatig gebruik van ziekenhuisvoorzieningen diende te worden teruggebracht, onder het gelijktijdige voorbehoud dat dit niet mocht leiden tot 'underutilization', zoals het niet verlenen van noodzakelijke zorg en een te geringe aanwending van nuttige faciliteiten en goede apparatuur. Verder was in de ogen van de federale overheid de kwaliteit van de zorg op veel punten voor verbetering vatbaar. Met name het onthouden van benodigde zorg aan bepaalde bevolkingsgroepen diende opgespoord en zoveel mogelijk voorkomen te worden. Vooral voor de verwezenlijking van her kwalitatieve gedeelte van dit uitgebreide doelstellingenpakket was in de ogen van overheid en medische beroepsorganisaties ook de steun van individuele medici onontbeerlijk. Uiteraard kunnen kwaliteitshandhaving en
-bevordering ook consequenties hebben voor de kosten van de gezondheidszorg. Dit, gevoegd bij het feit dat medici door hun beslissingen het merendeel van de kosten genereren, maakte d a t e r op voorhand een zeer belangrijke plaats voor hen werd ingeruimd bij het bewaken van kwaliteit en kosten van de gezondheidszorg. Omdat ook het Amerikaanse Congres van mening was d a t e r bij wet geregelde organisaties dienden te komen die in zeer nauwe samenwerking met de medische stand de evaluatie en controle op her gebruik van ziekenhuisvoorzieningen ('utilization review') alsook de beoordeling van de verleende zorg ('quality assurance') ter hand zouden nemen, heeft het in 1972 de zogeheten 'PSRO-act' (Public Law 92-603) aangenomen. 'Utilization review' en 'quality assurance' moesten zich van de federale overheid gaan uitstrekken tot alle zorg die aan 'Medicare'pati6nten besteed werd (of besteed had moeten worden) omdat zfj deze voor het grootste gedeelte betaalt. (De 'Medicaid'-verzekering wordt betaald door en uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de afzonderlijke staten). Bij het screeningswerk mocht de PSRO individuele artsen en instellingen niet ontzien. De American Hospital Association ( A H A ) heeft toentertijd nog wel geprobeerd dit voor haar leden te voorkomen. Haar was er veel aan gelegen zo'n kritische toetsing tegen te gaan. Bij achteraf gebleken onnodige opnamen, te lange ligduur of zorg-onder-de-maat kon er immers inkomstenderving plaatsvinden. De A H A stelde daarom voor, door middel van een 'quality assurance procedure' (QAP) naar eigen ontwerp, in eigen huis orde op zaken te gaan stellen. In ruil daarvoor verlangde zij van de kant van de federale overheid de toezegging dat een ziekenhuis dat zich al vrijwillig aan een dergelijke QAP-toets had onderworpen zou worden vrijgesteld van de PSRO -screening 3. Zoals de naam dat al aangeeft, ging het de wetgever in de PSRO-wet niet atleen om het 'reviewen', her beoordelen achteraf van omvang en kwaliteit van de zorg, maar evenzeer om het ontwikkelen van standaarden, opgesteld met behulp van de professie. Het moesten standaarden worden die aan individuele zorgverle519
ners een richtsnoer konden bieden bij hun dagelijks werk. Tevens behoorden ze te gaan fungeren als zo objectief mogelijke maatstaven voor beoordeling achteraf van de door artsen en instellingen verleende zorg, zowel in kwalitatief als in kwantitatief opzicht. Het heeft, zeker aanvankelijk, niet in de bedoeling van de overheid gelegen om algemene standaarden voor h661 het land te gaan ontwikkelen. Men behoorde steeds uit te gaan van lokale of regionale normen. De PSRO's werden geleid door vertegenwoordigers van de medische professie en betaald door het federale orgaan, belast met de financiering van en de controle op de uitvoering en de naleving van de 'Medicare'-wet, de Public Health Service. In 1977 werd de thans nog bestaande, machtige Health Care Financing Administration, afgekort de H C F A , opgericht en als haar opvolger aangewezen. In concreto kregen de PSRO's in 'Medicare'-verband de volgende opdracht: a. Aan de hand van artsen- en pati6ntendossiers gedetailleerd nagaan of pati~nten niet ten onrechte en/of onnodig lang waren opgenomen en kijken of de kwaliteit van de verleende zorg wel voldeed aan de gangbare normen in dat gebied. b. Die normen kritisch te gaan bekijken, verder aan te scherpen of af te zwakken c.q. bij te stellen. c. Standaarden te ontwikkelen voor opnamenoodzaak, ligduur en zorgkwaliteit. d. Hierover rapport uit te brengen aan de federale overheid en e. Eventueel, als daar in de ogen van de PSRO gerede aanleiding toe was, betaling van kosten, subsidies en honoraria aan ziekenhuizen en artsen te laten opschorten. De eerste PSRO's waren er al in 1972, het jaar waarin de PSRO-wet werd aangenomen. In 1981 waren er inmiddels 187 PSRO's. Deze poging van de Amerikaanse federale overheid om de toename van de kosten voor de zorg aan vooral 'Medicare'-pati6nten tot staan te brengen is overigens maar 66n van de vele pogingen uit de laatste decennia om de kosten van met name de intramurale zorgverlening niet nog verder, of minder snel, te laten stijgen 4. De Health Care Financing Administration en haar voorgangster hebben steeds met klem naar voren gebracht dat her in de PSRO-wet evenzeer ging om het bevorderen en uiteindelijk garanderen van 520
een goede kwaliteitszorg als om her terugdringen van de kosten. Desondanks is de federale overheid bij het uitvaardigen van doelstellende richtlijnen en bij de financiering van de PSRO's in de ogen van velen voornamelijk uitgegaan van het streven de opnamecijfers van pati~nten in ziekenhuizen drastisch omlaag te brengen. Dat verwijt hebben de Public Health Service en later de H C F A vaak van de kant van artsenorganisaties en instellingen te horen gekregen, alsook van de kant van de PSRO's zelf. Resultaten PSRO's
rapport uitbrachten, zouden daar wel eens een negatieve terugslag kunnen ondervinden op hun werk. Merkwaardig genoeg staat in een ander artikel dat dezelfde Frank A. Sloan samen met Bruce Steinwald heeft geschreven, dat een HCFA-studie uit 1978 heeft uitgewezen dat PSRO's de gemiddelde ligduur van 'Medicare'-pati6nten naar schatting met 1,7% hebben teruggebracht 6. Dit gemiddelde verhult grote regionale verschillen: de PSRO's boekten in het zuiden van de Verenigde Staten duidelijk positieve resultaten, terwijl daarvan in het westen nauwelijks sprake was.
Uit de omvangrijke hoeveelheid literatuur over de Amerikaanse gezondheidszorg zijn mij weinig exacte cijfers bekend over algemene resultaten, toe te schrijven aan PSRO's in de jaren waarin deze hebben gefunctioneerd (1972-1982). Op enkele uitzonderingen na wordt met globale uitspraken volstaan. Zo'n uitzondering betreft het onderzoek naar mogelijke determinanten van de verkorting van de gemiddelde ligduur dat Sloan en Valvona bij ruim vijfhonderd ziekenhuizen hebben verricht in de periode 1971-19815. Het ging daarbij om pati6nten die voor 66n van de elf in het onderzoek betrokken chirurgische ingrepen waren opgenomen. Het ging dus niet om de gemiddelde ligduur voor alle diagnosetypen. Een veelheid van mogelijk verklarende variabelen werd onder de loep genomen, zoals verhoogde concurrentie, veranderingen in honorerings- en/ of financieringsstructuur, de vooruitgang op het medisch-technische vlak, regelgeving, het beddental en de eventuele aanwezigheid van een PSRO in het desbetreffende gebied. De onderzoekers constateerden, dat, zo er al sprake mocht zijn van een aanwijsbare invloed van PSRO's op de ligduur, ze de ligduur alleen maar hebben verhoogd. Zonder dat zij dat met zoveel woorden zeggen lijken zij de oorzaak te zoeken in de offici61e voorschriften zelf: de PSRO's hadden zich strikt gehouden aan de regel bij hun evaluaties steeds uit te gaan van lokale of mede door hen alsnog lokaal ontwikkelde standaarden. Zo zou het kunnen zijn gebeurd dat ziekenhuizen die aanvankelijk een lagere gemiddelde ligduur kenden dan de oude of de nieuwe ontwikkelde norm, de opnameduur aan de hogere norm hebben aangepast. Van de kwaliteitseisen zou in het algemeen een ligduurverhogende werking zijn uitgegaan. PSRO-artsen die over het werk van bepaalde collega artsen een minder positief
Uit een onderzoek dat in de periode 19741976 werd gehouden bij 172 PSRO's, bleek dat hun werk ongeveer evenveel kostte als bet aan besparingen aan ligduur en overbodige opnames opleverde 7. De regering-Reagan wilde er in 1982 toe overgaan dit type organisaties voor 'utilization review' en 'quality assurance' geleidelijk aan te liquideren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat het aantal PSRO's tussen 1981 en 1983 weer met ~6nderde daalde. PRO'S Toch bleef er in het Congres duidelijk een permanente steun voor de PSRO-gedachte bestaan en werd her ontbinden van 'professional standards review organizations' getemporiseerd. Eerst dienden er andere, beter voor die taak berekende organisaties te komen, met een grotere kans van slagen. Zo werd het restant steun dat steeds voor dergelijke organisaties was blijven bestaan weer gemobiliseerd en geactiveerd door de T E F R A - w e t uit 1982 ('Tax Equity and Responsibility Act'; Public Law 97-248). Daarin werd een 'prospective payment system' voor ziekenhuisopnamen van 'Medicare'-pati~nten aangekondigd, een novum in de geschiedenis van de financiering van gezondheidszorg in de VS. De hoogte van de opnametarieven zou zoveel mogelijk worden gestandaardiseerd. Maatstaf voor de standaardtarieven werden de 'redelijk te verwachten' kosten per diagnosetype. De 10.171 bekende diagnosetypen werden samen met 4.086 typen procedures teruggebracht tot 467 min of meer van elkaar te onderscheiden pati6ntensoorten: de zogeheten 'diagnosis related groups' (DRG's). De D R G ' s zijn in oktober 1983 bij wet ingevoerd: de 'Deficit Reduction Act (Public Law 98-369). Begin 1984 riep de Health Care FinanMC nr. 17 - 29 april 1988- 43
cing Administration op tot ontwikkeling van een nieuw type organisaties ter beoordeling van het gebruik van voorzieningen en de kwaliteit van de verleende zorg, de 'peer review organizations' (PRO's). Enkele punten uit die oproep zijn de volgende: Voor een offici~le erkenning was het nodig dat de PRO voor minstens 10% bestond uit artsen die in desbetreffende gebied gevestigd waren of dat minstens 17 van de 23 officieel erkende medische specialismen daarin waren vertegenwoordigd. - De PRO-leden mochten zelf geen nauwe banden hebben met de te evalueren gezondheidszorginstelling, niet bij een koepel van dergelijke instellingen werkzaam zijn noch bij een 'third party payer' (verzekeraar of betalende overheidsinstantie). Behalve uit artsen zou het personeel voor het merendeel gaan bestaan uit verpleegkundigen, medisch analisten, financi61e deskundigen en kantoorpersoneel. - De contracten (met de HCFA) zouden steeds voor een periode van twee jaar worden afgesloten. -
-
Tussen juli en half november 1984 zijn in de Verenigde Staten, de overzeese gebiedsdelen inbegrepen, 54 PRO's officieel ingesteld. Daarvan hadden er 37 oorspronkelijk gefunctioneerd als PSRO's. De kosten van tweejarige contracten voor 'utilization review' en 'quality assurance' varieerden rond 1985 van een kleine kwart miljoen dollar op Guam tot 27 miljoen in Californi68. Op 66n offici~le doelstelling van de PRO's kwam spoedig na het uitvaardigen ervan nogal wat kritiek. Die betrof het voorgeschreven onderzoek naar gevallen van heropname binnen een periode van zeven dagen na ontslag uit het ziekenhuis. Men vond deze periode in het algemeen wel aan de krappe kant. Bovendien vroegen velen zich af waarom er helemaal geen beoordeling hoefde plaats te vinden van het opnamebeleid van verpleeginrichtingen en van thuiszorginstanties. In het Congres gingen dan ook snel stemmen op om die periode na ontslag tot 31 dagen uit te breiden.
PRO's en de ambulante zorgverlening Geleidelijk ontstond er in kringen van de federale overheid een toenemende behoefte om her werkterrein van de 'Medicare-PRO's uit te breiden tot de sfeer van de ambulante zorgverlening. Het werd MC nr. 17- 29 april 1988- 43
als een bijkomend voordeel beschouwd dat daarmee de HCFA ook haar greep op de 'health maintenance organizations' (HMO's) verder kon verstevigen. Er kwamen namelijk steeds meer HMO's via her sluiten van een contract met dit federale 'Medicare'-financieringsorgaan in aanmerking voor het werven van bejaarden als lid van hun HMO. Omdat de HMO's echter in financieel opzicht 'at risk' staan, is de prikkel tot efficient werken in deze organisaties zeer uitdrukkelijk aanwezig. Dat kan volgens sommige tegenstanders van de HMOgedachte in de praktijk leiden tot een 'onderzorg' of een in kwalitatief opzicht minder goede zorg. Thomas Dehn, de directeur van de AMPRA, de American Medical Peer Review Association, is er daarom ook voorstander van, bij het evalueren van HMO's voortaan vooral te letten op eventuele gevolgen van 'under utilization' en op de mogelijke gevolgen daarvan voor de kwaliteit van de zorg 9. Omdat in HMO's de ambulante zorgverlening sterker is ontwikkeld dan in de meeste andere Amerikaanse gezondheidszorgsystemen 6n omdat in het algemeen de normstelling voor dit type zorg minder sterk voortgeschreden is, acht Dehn het juist nu extra geboden snel standaarden te gaan ontwikkelen voor een juiste behandeling van pati6nten in polikliniek en eerste lijn. Aanwijzingen voor een eventueel kwalitatief tekort aan ambulante zorg zou de 'reviewer' dan bijvoorbeeld kunnen krijgen wanneer een patient voor wie volgens de schema's ambulante hulp had kunnen volstaan toch weer voor kortere of langere tijd blijkt te zijn opgenomen. Na een kort uitstel van drie maanden werd in april 1987 de regeling ingevoerd die HMO's welke 'Medicare'-pati6nten in hun ledenbestand hadden of daarvoor in aanmerking wensten te komen, verplichtte zich te onderwerpen aan 'medicare- review' van intramurale 6n ambulante zorg 9. Half 1987 was de stand van zaken zo, dat de HCFA in 29 staten contracten met PRO's had afgesloten voor 'peer review' bij HMO's. In 27 staten betrof het PRO's die al eerder 'Medicare-peer review hadden verricht, maar wier werkgebied toen werd uitgebreid met de screening van HMO's. In totaal waren er 54 PRO's, 66n per staat of overzees gebiedsdeel. Het aantal full-time personeelsleden van PRO's varieerde van 9 op her eiland Guam, ten oosten van de Philippijnen, tot enkele honderden in de staat Californi68. Het besluit tot verplichte deelname aan
'Medicare-peer review' ging ook voor andere 'alternative delivery systems' (ADS'en) dan HMO's gelden. Her lijkt mij goed hier eerst even stil te staan bij term 'Alternative delivery system'. 'Alternative delivery system' is een grove verzamelterm. Het traditionele gezondheidszorgsysteem in de Verenigde Staten kenmerkt zich door betaling van artsen op basis van verrichtingen, het 'fee-for-service'-systeem (FFS) en het steeds achteraf betalen van instellingen, dus op basis van gemaakte kosten. Bij ADS'en kan dat geheel of gedeeltelijk anders liggen. ADS'en zijn niet onvoorwaardelijk gebonden aan een andere honoreringsstructuur dan het verrichtingensysteem. 'Individual practice associations' (IPA'), een soort HMO's, kennen evenals de 'preferred provider organizations' (PPO's) bijvoorbeeld een betaling van de arts per verrichting, zij het dat bij de IPA's de artsen vooraf een korting opgelegd krijgen door de HMO. PPO's geven altijd een korting op de standaardtarieven wanneer iemand zich bij de PPO laat behandeten in plaats van bij een ander gezondheidszorgsysteem, ook al is hij daar even goed voor verzekerd. Ook 'free-standing emergency centers en 'ambulatory surgery centers' rekent men tot de ADS'en 1~ Om een aantal uiteenlopende redenen hebben HMO's tot voor kort weinig te maken gehad met PRO's: 1. HMO's staan er, zoals vermeld, om bekend dat zij uit zichzelf al heel duidelijk streven naar substitutie van dure, aan het bed gebonden zorg door minder kostbare ambulante zorg. 2. In de praktijk bleek ook het werk van de PRO's meer op utilization review dan op kwaliteitsbeoordeling te zijn gericht. 3. HMO's zagen al geruime tijd zelf de noodzaak in van goed en gedegen onderzoek naar het gebruik en de kwaliteit van voorzieningen en zorg. Als grootste belangenbehartiger van de Amerikaanse 'peer review'-organisaties is de A M P R A in 1986 begonnen met, samen met twee overkoepelende organisaties van HMO's, nieuwe modellen te ontwikkelen voor doeltreffend en efficient 'quality assurance' - en 'utilization review'-onderzoek.
PRO's en 'malpractice' In november 1986 kwam de Health Care Quality Improvement Act, een zeer omvangrijke wet (een 'omnibus'-wet), met 521
een belangrijk hoofdstuk over 'peer review organizations'. Doel daarvan was bet verlenen van wettelijke bescherming aan artsen, verpleegkundigen en andere leden van PRO's c.q. instellingen die "peer review' hadden verricht of nog zouden verrichten, tegen mogelijke gevolgen van een al te snel of voorbarig aangespannen 'malpractice'-gcding van artsen en/of instellingen. Zij kregen een beperkte onschendbaarheid aangeboden, mits zij: a. ook Ioyaal meewerkten aan een nieuw op te richten nationale databank met informatie over artsen en instellingen met betrekking tot zaken als aard aanklachten, eventueel strafblad, hoogte financi~le eisen tot schadevergoeding, gerechtelijke uitspraken uit vroegere 'mal practice'-zaken, andere eventuele disciplinaire maatregelen die in het verleden zijn genomen tegen thans aan de instelling verbonden medische beroepsbeoefenaren; b. (de instellingen) zich ook zouden onderwerpen aan een soort 'passieve' informatieplicht. Dat wil zeggen dat zij deze nationale databank ('national clearinghouse on physician data') vooraf moeten consulteren wanneer zij voornemens zijn een arts tot lid van de vaste staf te benoemen. De arts heeft her recht op vrije inzage in de over hem of haar vergaarde informatie. Sinds een uitspraak van het hoogste gerechtshof in de staat West-Virginia zijn 'peer review'-documenten van de Board of Medicine aldaar over 'malpractice'zaken tegen artsen openbaar. In de meeste bepalingcn konden de ins[ellingen en de artsenorganisaties zich goed vinden. Op ~6n punt echter was vooral de oppositie van de American Medical Association (AMA), de grootste belangenorganisatie.van artsen, sterk; het betrof de status van overheidsinstelling die bet 'clearinghouse' zou krijgen. Het moest van de AMA een private instelling worden en dan bij voorkeur in de vorm van een uitbreiding van haar eigen, reeds bestaande artsengegevensbankt~. Overigens had de regering-Rcagan, als notoire voorstander van privatisering in her algemeen, al eerder dat jaar te kennen gegeyen 'Medicare-peer review' voortaan ook door particuliere organisaties voor "quality assurance' en 'utilization review' te willen laten verrichten, in plaats van uitsluitend door de officifile, door de HCFA ingestelde 'peer review organizations'. 522
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoonddat passief roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patiOnten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van pati6nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot patiOnten', punt 41A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati~nten niet te token. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van patienten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
PRO's en financi~n Blijkens een rapport uit medio 1987 draaien de PRO's zelf in financieel opzicht goedl2: Gemiddeld was bet batig saldo over de eerste (tweejaars)contractperiode (1984-1986) 8,3% van bet bedrag van de afgesloten contracten. Een zestal PRO's verwachtte zelfs een positief saldo van boven de 20%. - Van de 48 in het onderzoek betrokken PRO's verdienden er 38 gezamenlijk $ 22,1 miljoen. De resterende 10 PRO's leden verlies; bij elkaar belicp dat $1,2 miljoen. - Aan rente-inkomsten hadden 41 PRO's ruim $ 2,3 miljoen. In bet rapport worden de genoemde financi~le resultaten voor een aanzienlijk deel toegeschreven aan incidentele factoren, zoals het feit dat de HCFA - naar achteraf bleek - bij her afsluiten van haar contracten met de PRO's was uitgegaan van te hoge gemiddelde opnamecijfers: zo'n 25% in het eerste jaar. Met Systemetrics, een soort super-PRO, heeft de HCFA in 1985 een contract van 4 miljoen dollar afgesloten voor de supervisie over her gehele federale PRO-project. Voor het fiscale jaar 1988 wordt een federaal overheidsbudget voor 'Medicare-peer review' verwacht van $176 miljoen. In 1983 bleek uit een 'survey' van de American Medical Peer Review Association bij 137 lidorganisaties (waaronder niet uitsluitend offici~le 'Medicare'PRO's maar ook andere 'utilization review'- en 'quality assurance'-organisaties) dat 89 van de 111 organisaties die respons gaven contracten voor 'utilizati-
on review' hadden met grote verzekeraars en werkgevers 13. In het verslag van hetzelfde onderzoek staat dat de onderneming Caterpillar Tractor, uit Peoria (Illinois), die in april 1978 met een PSRO/ PRO in zee was gegaan voor 'utilization review', daarmee uiteindelijk vier dollar per aan 'utilization review' uitgegeven dollar wist te besparen. SLOTBESCHOUWING De 'peer review organizations' worden in de vakliteratuur alom als effectiever en effici6nter aangemerkt om de kosten rerug te dringen en tegelijk over de kwaliteit van de zorg te waken dan hun voorgangers, de 'professional standards review organizations'. 'Alternative delivery systems' worden vaak weer als doelmatiger dan de PRO's afgeschilderd, omdat zij de bij hen aangesloten artsen meer stringente normen kunnen opleggen dan de overheden; ook de permanente druk van concurrentie werkt daar sterk aan mee 14. War het terugbrengen van de gemiddelde ligduur betreft hebben de 'peer review organizations' (PRO's) een gemakkelijker taak dan de 'professional standard review organizations' (PSRO's). De komst van het systeem van vooruitbetaling werkte al als een duidelijke prikkel tot verkorting van de ligduur. Het belangrijkste pressiemiddel van de PRO's is dat zij financieringsmiddelen en honoraria aan ziekenhuizen respectievelijk artsen kunnen onttrekken - zelfs met terugwerkende kracht - bij grove schending van de normen of standaarden. De medische beroepsgroep is geleidelijk aan steeds meer gaan meewerken aan voorstellen en besluiten van de overheid MC hr. 17-29 april 1988-43
op het terrein van het (achteraf) beoordelen van omvang van verrichtingen, van her laten opnemen van patiEnten en van de kwaliteit van door collegae aan patiEnten verleende zorg. Desondanks blijft een sterkere betrokkenheid van artsen bij het PRO-werk geboden, getuige het volgende citaat uit een recent nummer van de New England Journal of Medicine15: 'Physicians should have a central role in this, because they are in the best position technically to perform serious quality assessment. A t present, however, they lack two prerequisites to perform that role wel: sufficient information about what constitutes appropriate practice, and the commitment to use such information in confronting those who do not meet standards. The profession must develop both the information and the commmitment.' Dit citaat brengt duidelijk tot uitdrukking waar de schoen het hardst wringt bij pogingen om artsen te werven voor medewerking aan toetsingsactiviteiten. Her moge duidelijk zijn dat dit geen specifiek Nederlands probleem is. Ook hier kan weer worden geleerd van Amerikaanse ervaringen op het terrein van de gezondheidszorg. Tevens kunnen ze hun nut bewijzen bij het ontwikkelen van stan-
daard-zorgplannen in Nederland, zowel om aan te geven waar de mogelijkheden daartoe als om aan te geven waar de beperkingen daarvan liggen. [] Noten 1 Zie bljvoorbeeld. a. R Grol en F Schellevts, 'Onderlinge toetsmg; over de wervmg en motlverin 8 van huisartsen voor toetsmgsactlviteiten', Med,sch Contact nr 51-52/1986, blz 1677; b Marleen Keurentjes, 'Standaardverpleegplan: gevaar en perspectief', MGZ, Vol. 14 No. 11, nov 1986, p. 8-11. c B SpriI en A F Casparie, 'Van 'health maintenance organization' naar 'managed care'-concept', Medlsch Contact nr 51-52/1987, blz. 1597; d F. C. B van Wilmen. 'Recht op kwahtelt', Inaugurale rede, Kluwer, Deventer 1983 2 H J van Vondel en D. J B. Vermeil, qnformatlevoorzlening ten behoeve van zorgprocessen', Medisch Contact nr 47/1987, blz 41 3 Zle p 139 uit. Paul J. Feldstem, 'Health Associations and the Demand for Legislation; The Pohtlcal Economy of Health', Ballinger Publishing Company, Cambridge (Mass.) 1977 4 Andere pogmgen waren met name het 'economic stabihzatlon program' (ESP, 1971-1973) en de 'certificate of need' (CON)-wetgevlng ter regulermg van bet beddenbestand in ziekenhuizen en verpleeglnnchtmgen. Zij worden samen met de PSRO's vergehlkenderwils onder andere besproken In' Bruce Stmnwald and Frank A Sloan, 'Regulatory Approaches to Hospital Cost Containment A Synthesis of the Empirical Evidence', d w z. p. 274-308 mt Mancur Olson (ed), 'A New Approach to the Economics of Health Care', American Enterprise Institute for Pubhc Policy Research, Washington/ London 1981 5 Frank A Sloan and Joseph Valvona, 'Why has the length of stay dechned'~ An evaluation of alternative theories', Social Science & Medicine, Vol 22 No 1, 1986, p 66-73
7 Zle p 93 uit Richard Zeckhauser and Christopher Zook, 'Failures to Control Health Costs Departures from First Prlnc,ples ", een artlkel mt dezelfde 'reader' als vermeld in hOOt 4 8 P. 1131 rot. Peter E Dans, Jonathan P Wemer andSharon E. Otter, 'Peer Review Orgamzatlons; Promises and Potential Pitfalls', The New England Journal of Medlcme, Vol 313 No 18, 31 okt. 1985, p 1131-1137 9 Zle rubriek 'Intervtew', p 103-104, Hospitals, Vol 61 No 6, 20 maart 1987 10 Voor meer mformatle over diverse ADS'en, zle onder andere' a her gehele aan dlt onderwerp 8ewqde voorjaarsnummer 1987 van het tildschrlft 'Topics m Health Care Financing" (Vol. 13 No 3), b WII Verzuu, 'Afkortlngencultuur kan tot begnpsverwarring leiden', Her Zlekenhuls, No 19, 15 okt 1987, p. 829-839 11 John K. Iglehart, 'Congress moves to bolster peer review: The Health Care Quahty Improvement Act of 1986", TheNewEnglandJournalofMedlcme,Vol 316No 15,9apr 1987, p 960-964 12 Modern Healthcare, Vol 17 No 14, 3 luh 1987, p46 13 Jonathan E Fielding, 'Corporate Health Management', Addison-Wesley, 1984 14, Zle bllvoorbeeld pp 12 en 13 rot: Paul B Gmsburg and Glenn M Hackbarth, 'Alternative Delivery Systems and Medicare', Health Affalres, Vol 5 no. 1, Spring 1986, p 6-22 15. P. 317 rot' Wilham Wmkenwerder and John R Bal, 'Transformation of American Health Care, The Role of the Medical Profession', The New England Journal of Medicine, Vol 318 No. 5, 4 febr 1988, p 317-319
Het onderzoek dat tot dit artikel heeft geleid is tot stand gekomen in samenwerking met en na materi~le ondersteuning van het Regionaal Ziekenfonds Salland.
6 Zze noot 4.
'Peer review'
Intercollegiaal overleg tussen huisartsen De laatste jaren wordt steeds duidelijker dat het volgen van nascholing in de traditionele zin een goede methode is om kennis en begrip omtrent diagnostiek en therapie op peil te houden. Dat kennis en inzicht worden opgedaan tijdens traditionele nascholingscursussen, biedt echter niet de garantie dat ze ook goed worden toegepast 16. Het is mogelijk effectiever om frequent 'feed-back' te krijgen op je handelen, ofwel: het vruchtbaarste leren 'derives from continually monitoring one's work making judgements about success or failure and alternating performance accordingly '2. Collega's kunnen in dergelijke processen een belangrijke rol spelen 2 5-9; in de geneeskunde wordt dan ook steeds meer aandacht besteed aan intercollegiale toetsing en kwaliteitsbewaking 1~ Deze inzichten zijn gebaseerd op evaluaties van formele min of MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Mw. M. M. Kuyvenhoven, H. M. Pieters, H. M. Jacobs, Mw. F. W. M. M. Touw-Otten en C. Spreeuwenberg Overleg tussen collega's huisartsen over diagnostiek en therapie bij concrete pati~nten ('peer review') vindt sneller plaats binnen samenwerkingsverbanden dan vanuit de solopraktijk. In de eerste situatie is dat uiteraard praktisch beter doenli]k dan in de tweede, maar het lijkt ook te maken te hebben met de keuze voor een bepaalde vestigingssituatie. Een bericht over een eigen onderzoek van de Utrechtse vakgroep Huisartsgeneeskunde.
meer gestructureerde toetsingsprojecten, iets wat de Stichting Toetsing Huisartsen dan ook benadrukt in het eindverslag van het project ter bevordering van toetsing in de huisartsgeneeskunde 14. Ook in informele contacten krijgen (huis)artsen 'feed-back', bijvoorbeeld wanneer ze frequent collega's consulteren. Verschillende auteurs wijzen erop dat informele communicatie en consultatie van belang zijn voor de kwaliteit van de hulpverlening 15-x8. Intercollegiaal overleg heeft een intrinsieke waarde, in die zin dat het een belangrijke steun is in onzekere situaties. Daarnaast leidt intercollegiaal overleg mogelijk tot een betere hulpverlening, als het frequent, langdurig en met betrekking tot uiteenlopende pati~ntenproblemen gebeurt. Als het om zo'n vorm van overleg gaat, wordt hier gesproken van 523
'peer review'; hieronder wordt overleg tussen collega's over diagnostiek en beleid bij concrete pati~nten verstaan dat zich kenmerkt door: van diagnostisch proces en probleemdefinitie; een evaluatie hiervan; een afweging van de positieve 6n negatieve consequenties van beleidsalternatieven; het inbrengen van een ruime scala aan problemen, bijvoorbeeld interne, gynaecologisch en psychiatrische problemen; het na verloop van tijd opnieuw iribrengen van deze of soortgelijke problemen.
Tabel 1. Overzicht van de antwoorden van twee huisartsen die als relevant zijn beoordeem met als criterium de kenmerken van 'peer review'.
- e x p l i c i t e r e n
-
-
-
-
Tegen de achtergrond van bovenstaande overwegingen hebben wij nagegaan 6f en hoe huisartsen intercollegiaal overleg plegen over diagnostische en therapeutische problemen bij (concrete) pati~nten. Om deze vraag te beantwoorden is een onderzoekgroep geselecteerd, bestaand uit huisartsen, die tussen 1975 en 1980 in Utrecht de beroepsopleiding tot huisarts hebben gevolgd en die op 1 januari 1984 minimaal drie jaar als huisarts waren gevestigd (n=222). Uit opleidingsoogpunt is er een ongeveer gelijke beginsituatie. Deze huisartsen hebben in hun opleiding geleerd hun gedrag ter discussie te stellen en anderen te raadplegen als ze er zelf niet uitkomen. Bij hen is nagegaan: in welke mate zij overleg plegen met collega's over hun diagnostiek en beleid bij concrete pati~nten, in welke situaties ze dit doen en in hoeverre dit overleg voldoet aan de kenmerken van 'peer review'; en of er een samenhang is tussen de praktijksituatie (solo versus samenwerkingsverband, dat wil zeggen: groepspraktijk, associatie, gezondheidscentrum) en intercollegiaal overleg. -
-
METHODEVAN ONDERZOEK Om n a t e gaan o f e n hoe de bij het onderzoek betrokken huisartsen intercollegiaal over hun hulpverlening overleg plegen is gebruik gemaakt van een schriftelijke vragenlijst. Er werden vijf v o r m e n van overleg onderscheiden: 1. consultatie tijdens het spreekuur; 2. consultatie buiten het spreekuur; 3. casusbesprekingen met bijvoorbeeld de waarneemgroep; 4. projectgroepen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Dit zijn studiegroepen die op grond van een analyse van hun diagnostiek en therapie bij een bepaalde aandoening, 524
Welke vragen legt u zoal voor? Huisarts I: 'Na hat probleem geschetst te hetYoen (kort), laat tk de collega tot ziin oordeel komen, ven~olgens is er snel en kort ovedeg. Na hat spreekuur wordt bet probleem art. verder uitgediept. Tijdens hat spreekuur alleen voor zover hat nod~ is voor hat beleid c.q. de patidnt op dat moment.' Hulsarts 2: 'Zo~ lij hier eens naar willen kiiken? War zou iii in zo'n geval geven? Wat zou ill doen als le met zo'n situatie wo~Ot geconfronteerd?'
Tabel 2. lntercollegiaal overleg in viff verschillende vormen (N = 184), onderscheiden naar solistisch werkzame huisartsen en huisarisen werkzaam in een samenwerkingsverband. totaal
solopraktljk
samenwerkingsverband
abs." rel. abs." rel. abs." rel. tijdensspfeekuur ......... 98 53% 22 25% 71 82% buitenspreekuur .......... 131 71% 47 53% 76 85%
consultatte
meer gestructureerde vomleo casusbesprekingen ..... 97 NHG-projectgroepen... 16 toetsingsgroepen ......... 12
53% 50 9% 8 7% 2
56% 43 9% 8 2% 10
48% 9% 11%
9 Sommige huisartsen ptegen intercollegiaal overleg in m e e r d a n d~n vorm.
bijvoorbeeld lage rugpijn, tot een protocol proberen te komen; 5. toetsingsgroepen. Dit zijn groepen die een zeer gestructureerd toetsingsprogramma volgen van het voormalige Nederlands Huisartsen Instituut (NHI) en het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut (NUHI) 13. Bovendien kon de huisarts zelf aangeven in hoeverre hij in andersoortige situaties met collega's over concrete pati6nten overleg pleegt. Voor elk van de onderscheiden overlegvormen is gevraagd sinds wanneer de huisarts het overleg voert, hoe vaak en waarover, bijvoorbeeld: gaat het om diagnostiek, beleid, arts-pati6ntrelatie, gaat het om uiteenlopende of om een beperkt aantal pati~ntenproblemen? Ook werd gevraagd naar de wijze waarop de hulpverlening wordt besproken en ge~valueerd. Over de consultaties tijdens of buiten het spreekuur is de huisartsen gevraagd aan te geven met wat voor vragen zij een collega consulteren. Illustraties die zij op dit punt hebben gegeven zijn beoordeeld met als criterium de kenmerken van de 'peer review'. Als uit de illustraties naar voren komt dat de huisarts goed zicht heeft op zijn gedrag en probleem, is er sprake van consultaties die relevant zijn vanuit her oogpunt van
'peer review' (zogeheten relevante vragen). Een voorbeeld hiervan zijn de antwoorden van twee huisartsen die in tabel 1 zijn weergegeven. Wat de meer gestructureerde overlegvormen (de intercollegiale casusbesprekingen, NHGgroepen en toetsingsgroepen) betreft is met geprecodeerde vragen nagegaan of het inbrengen van problemen en gedrag gedocumenteerd (dat wil zeggen met behulp van audio- of videobanden) gebeurt en of diagnostiek en beleid systematisch worden geSvalueerd. In de vragenlijst werden ook enige algemene vragen gesteld over de aard van de praktijk en eventuele nevenactiviteiten en -functies. De vragenlijsten zijn door de eerste auteur gecodeerd; van de gegevens is 10% dubbel gecodeerd door de tweede auteur; de mate van overeenstemming was zeer hoog (94%). Bij het versturen van de vragenlijst is het volgende schema aangehouden2~ Twee weken na bet verzenden van de vragenlijst is aan alle huisartsen een 'aanmaning' verstuurd. Vier weken daarna is opnieuw een vragenlijst verstuurd aan de huisartsen die niet hadden geantwoord. Na vier weken is dit laatste nogmaals gedaan. In totaal zijn 222 huisartsen benaderd; 188 van hen hebben de lijst ingevuld geretourneerd (85%); 4 van de 188 behoren om uiteenlopende redenen niet tot de onderzoekgroep, zodat uiteindelijk 184 lijsten voor analyse beschikbaar waren (respons = 83%). Er is geen verschil in praktijkvoering tussen responderende en niet-responderende huisartsen. RESULTATEN lntercollegiaal overleg
Tijdens het spreekuur consulteert de helft van de huisartsen wel eens een collega (zie tabel 2). Buiten het spreekuur gebeurt dit vaker. Zeven op de tien huisartsen doen dit. Ongeveer de helft neemt aan intercollegiale casusbesprekingen deel. De deelname aan NHG-projectgroepen en NHI/NUHI-toetsingsgroepen ligt laag (9% respectievelijk 7%). Bij de consultatie tijdens en buiten het spreekuur en de deelname aan intercollegiale casusbesprekingen kunnen we van een stabiel gedragspatroon spreken: de betrokken huisartsen doen dit langer dan twee jaar en frequent (zie tabel 3); het betreft diagnostische 6n therapeutische aspecten van de hulpverlening en uiteenlopende patiEntenproblemen. De deelname aan NHG-groepen en NHI/NUHIMC hr. 17 - 29 april 1988 - 43
groepen is in de meeste gevallen van kortere duur. Ook daar komt over het algemeen zowel diagnostiek als beleid aan de orde. De NHG-groepen beperken zich meestal tot 66n of twee categorie6n van aandoeningen, terwijl de toetsingsgroepen zich veelal op een ruim gebied van klachten en ziekten bewegen. E6n op de drie huisartsen die tijdens en buiten het spreekuur collega's consulteren, doet dit met vragen die als relevant op grond van de kenmerken van 'peer review' zijn beoordeeld (zie tabel 4). Wat de meer gestructureerde overlegvormen (de intercollegiale casusbesprekingen, NHG-projectgroepen en NHI/NUHItoetsingsgroepen) aangaat, valt op dat alleen in de toetsingsgroepen her gedrag gedocumenteerd wordt ingebracht en meestal systematisch wordt ge~valueerd (idem tabel 4). De wijze waarop praktijk wordt gevoerd hangt samen met de wijze waarop intercollegiaal overleg wordt gepleegd. Solistisch werkzame huisartsen plegen minder intercollegiaal overleg tijdens en buiten het spreekuur dan huisartsen die in een samenwerkingsverband werkzaam zijn (zie tabel 2). De feitelijke praktijkconstellatie biedt solisten daartoe minder mogelijkheden. In beide groepen huisartsen neemt men in ongeveer even groten getale deel aan intercollegiale casusbesprekingen en NHG-groepen. De deelnemers aan toetsingsgroepen zijn vrijwel allemaal huisartsen uit een samenwerkingsverband; slechts 2 van de 12 daaraan deelnemende huisartsen zijn solist. Dit is opvallend, omdat de feitelijke praktijkconstellatie geen beperkende factor is voor deelname aan een toetsingsgroep. Er bestaat een - matige (~/=0,46) - samenhang tussen consultatie tijdens het spreekuur en daarbuiten. Dat wil zeggen: als een huisarts tijdens het spreekuur collega's consulteert, doer hij dit ook vaker buiten het spreekuur. Daarnaast valt op dat her bij de (12) huisartsen die deelnemen aan toetsingsgroepen in a l e gevallen gaat om huisartsen die buiten het spreekuur collega's consulteren. 'Peer review'
Op grond van vooraf vastgestelde criteria is nagegaan in welke mate het intercollegiaal overleg in de verschillende vormen voldoet aan de kenmerken 'peer review'. Met behulp van deze criteria is een vierdeling gemaakt: 1. De huisarts participeert niet in deze vorm van intercollegiaal overleg (geen). MC nr. 17 - 29 april 1988- 43
Tabel 3. Overzicht van enkele aspecten van intercollegiaal overleg over concrete pati#nten per vorm (N= 184). consultatie
tijdens spreekuur
buiten
(N = 98)
frequent~e
meet gestructureerde vormen
enkele malen p/wtot l x in de 2 wk: 69%
intercollegiale
NHG-prolectgroep toetsingsgroep (N= 12)
spreekuur
casusbespreking (N = 16)
(N=131)
(N=16)
enkele malen p/wtot 1 x in de 2 wk: 84%
1 x in de 384wk:75%
rain. 1 x per 4 w k : 12
1 x 2 wk: 4 1 x 3 tl. 4 w k : 8
duur
> 2 iaar: 86%
> 2 jaar: 79%
> 2 )aar: 64%
> 1 laar: 13
~-1 laar: 7
aardpati~ntenpro~emen
breed gebied: 83%
breed
breed
sinai
breed geb~ed: 10
type prob~emen huisarts
diagnostiek (~rt beleid: 88%
diagnostiek (~n
diagnostiek (~n beleid: 89%
d=agnostiek tm beteid: 14
diagnostiek d,n beleid: 12
gebied:90% beleid: 82%
2. De huisarts pleegt intercollegiaal overleg, maar het overleg voldoet niet aan twee of meer criteria van 'peer review' (overleg). 3. De huisarts pleegt intercollegiaal overleg, maar her overleg voldoet niet aan een bepaald criterium van 'peer review', bijvoorbeeld ten aanzien van frequentie of duur, 6f er is twijfel aan de gedocumenteerdheid en systematiek waarmee gedrag of problemen aan colega's worden voorgelegd (beperkte 'peer review'). 4. De huisarts pleegt intercollegiaal overleg dat aan alle criteria van intercollegiaal evalueren voldoet ('peer review'). Tabel 4. Wijze waarop intercollegiaal overleg over diagnostisch en therapeutische aspecten van de hulpverlening bi] concrete patidnten plaatsvindt (N=184). consultatie
tijdens spreekuur buiten spreekuur relevante vragen ...... irrelevante vragen .... niet in te delen .......... niet mgevuld ............
abs. 33 14 13 38
tel. 34 14 13 39
abs. 40 27 30 34
rel. 31 20 23 26
98
100%
131
100%
rneer gestructureerde vormen intercollegiale casussprekingen
gedocumenteerdheed t~/ inbrengen pat~bnt/gedrag cassette/video .................... formuher/kaart .................... verbaal/met aantekeningen.
systemat~ek evalueren systematisch ....................... noch syst., noch onsyst ....... onsysternatisch ..................
NHG- toetpro- singsject- groep groep
abs. 7 30 60
rel. 7 31 62
abs. 2 5 9
rel. 3 9 -
97
100%
16
12
20 36 41
20 37 43
6 5 5
9 3 -
97
100%
16
12
geb~ed:79%
gebied:10
Uit tabel 5 blijkt, dat her overleg in de verschillende vormen slechts in beperkte mate aan de criteria van 'peer review' voldoet. Vervolgens is nagegaan in hoeverre de bij het onderzoek betrokken huisartsen in minimaal ~6n van de vijf verschillende vormen al dan niet intercollegiaal overleg plegen (zie tabe/ 6). E6nderde van de huisartsen voldoet in minstens ~en van de vormen aan alle gestelde criteria van 'peer review' (categorie 4). War wil zeggen dat ze hun hulpverlening langdurig en frequent intercollegiaal evalueren bij uiteenlopende problemen met relevante vragen en systematische evaluaties. E~nderde doet dit niet frequent 6f kortdurend 6f er is twijfel over de gedocumenteerdheid en de systematiek van het overleg (categorie 3). E~nderde voldoet niet aan verschillende criteria of participeert op geen enkele wijze in intercollegiaal overleg (categorie~n 1 en 2). De wijze van praktijk voeren hangt samen met de mate van intercollegiaal overleg (zie tabel 6). Het patroon van intercollegiaal overleg is bij de solistisch werkzame huisartsen gedifferentieerder dan bij de huisartsen in een samenwerkingsverband. E~n op de vijf solistisch werkzame huisartsen overlegt op geen enkele wijze inhoudelijk over zijn hulpverlening, terwijl eveneens 66n op de vijf solo-huisartsen aan a l e criteria van 'peer review' voldoet. Dit in tegenstelling tot huisartsen in een samenwerkingsverband, die allen op de een of andere manier overleg plegen en van wie bijna de helft voldoet aan alle criteria van 'peer review'. Tussen huisartsen in groepspraktijkcn of associaties en gezondheidscentra zit vrijwel geen verschil. We mogen dan ook concluderen dat de wijze van praktijk voeren een belangrijke rol speelt: als je met meet dan ~ n huisarts in een gebouw zit, is her gemakkelijker op 525
enigerlei wijze inhoudelijk overleg te plegen met collega's. Dit neemt niet weg dat er ook solisten zijn die intensief overleg plegen. Tenslotte is nagegaan in hoeverre nevenactiviteiten hiermee samenhangen. Gekeken is naar onderwijsactiviteiten, commissiewerk, bijbanen en NHG-lidmaatschap. Geen van deze nevenactiviteiten vertonen enige samenhang met overleg en 'peer review'.
Tahel 5. Overzicht van de mate van intercollegiaal verschillende vormen. consultat~e
526
rneer gestructureerde v O ~
/JlOens
buden
CaSus-
NHG-prolec~-
toetsmgs-
s0~eekuur
spceekuur
besprek=nge~
groe9
groeoen
47 25
29 25
47 30
91
ove,'leg ............................
7
93 4
beperkt informele 'peer rev,,ew. .................... =ntormele 'peer review
~5 13
28 18
16 7
2
2
100% (N = 184)
100% (N = 184)
100% (N = 184)
100% (N = 184)
100% (N = 184)
geen deelname . . . . . . . . . . . . .
BESCHOUWING De bevindingen uit het hier beschreven onderzoek zijn gebaseerd op gegevens van huisartsen die tussen 1975 en 1980 in Utrecht de beroepsopleiding hebben gevolgd. Op grond van de relatief hoge respons geven ze een vrij volledig beeld van de wijze waarop deze huisartsen intercollegiaal overleg plegen. We veronderstellen dat onze bevindingen naar alle huisartsen die in die periode aan Nederlandse medische faculteiten de beroepsopleiding tot huisarts hebben gevolgd kunnen worden gegeneraliseerd; deze veronderstelling is gebaseerd op her feit dat de onderwijsprogramma's van de beroepsopleidingen in Nederland niet sterk verschillen met betrekking tot de mogelijkheden de arts-assistent te leren zijn gedrag ter discussie te stellen en collega's te consulteren bij diagnostische en therapeutische problemen. De hier gepresenteerde bevindingen komen in grote lijnen overeen met de meer globale gegevens van Wijkel ~. Op grond van de uitkomsten van ons onderzoek mag worden geconcludeerd dat de praktijksituatie een conditie kan zijn waaronder 'peer review" meet of minder gemakkelijk tot stand komt. Om twee redenen valt te verwachten dat solisten minder intercollegiaal overleg plegen dan huisartsen in groepspraktijken en gezondheidscentra. Allereerst omdat ze daar praktisch minder mogelijkheden voor hebben. De tweede reden ligt in het complex van attituden dat samenhangt met de praktijksituatie. Uit Amerikaans onderzoek is naar voren gekomen dat artsen die in een groepspraktijk of gezondheidscentrum werkzaam zijn, in vergelijking met solisten positiever staan tegenover een zekere regulering en normeting van hun handelen to tg; solisten daarentegen zijn meer gesteld op hun individuele autonomie. Dergelijke verschillen in opvattingen spelen mogelijk al een rol bij de keuze voor een bepaalde vestigingssituatie2~ Dit is mogelijk de achtergrond van de geringe deelname
overleg van 184 hui.sartsen naar de viff
van solistisch werkzame huisartsen aan toetsingsgroepen. Solistisch werkzame huisartsen vormen in zekere zin een risicogroep. E6n op de vijf solistisch gevestigde huisartsen heeft geen enkel inhoudelijk overleg met collega's. Solistisch werkzame huisartsen hebben minder mogelijkheden tot consultatie in onzekere situaties. Dit kan bijvoorbeeld leiden tot onnodige verwijzingen naar medisch specialisten. Op de lange duur kan dit een ongewenste situatie vormen. De betrokken groep huisartsen maakt wellicht wel de gewenste 40 uur na- en bijscholing, maar voor een optimale hulpverlening is mogelijk iets anders nodig. Uit onze gegevens komt naar voren dat huisartsen die deelnemen aan toetsingsgroepen gewend zijn ook in andere situaties overleg te plegen; dat gebeurt dan meestal niet in formele, maar juist in informele situaties, buiten het spreekuur. Waarschijnlijk hebben we hier te maken met huisartsen die 'toetsingsgeneigd' zijn ofwel bereid het eigen handelen en functioneren kritisch te bezien 2~. Dit roept de vraag op hoe toetsing op grote schaal kan worden gerealiseerd; immers: veel huisartsen, vooral solisten, tonen deze geneigdheid niet. Een eerste Tabel 6. Overzicht van de mate van intercollegiaaloverleg onderscheiden naar de wilze van praktilk voering (N= 1761 *. solo-prakhlk
abs.
rel.
samenwerkingsvefband
cure.% abs
rel.
cure %
geen .......... o v e d e g .............
18 26
20 29
20 49
15
17
0 17
b e o e r k ' t o 'peer review" . . . . 'peer rewew .....
26 19
29 21
78 99
32 40
37 46
54 100%
89
99%
87
100%
9 V a n d e t o t a l r groep van 184 h u i s a r t s e n vallcn cr 8 in d e
rubrlck "~*OIISl + a ~ l s t e n t '
stap zou kunnen zijn dat voor intercollegiale casusbesprekingen een meer gestructureerde werkwijze wordt aangehouden, zoals door Crebolder en de Stichting Toetsing Huisartsen is bepleitl4 22 Het moeilijkste zal echter zijn de meest geisoleerde groep in deze ontwikkeling te betrekken. Daar dienen in ieder geval twee zaken voor te veranderen. Allereerst zal de beroepsopleiding een betere voorbereiding moeten bieden. De doelstellingen die de Commissie Curriculum Constructie meerjarige Beroepsopleiding tot Huisarts hieromtrent heeft geformuleerd, ziln veelbelovend 21. In de toekomstige opleiding zullen, meer dan nu het geval is, vaardigheden worden geleerd als het adequaat consulteren van collegae en het kritisch beoordelen van eigen handelen en functioneren, terwijl de ontwikkeling van daarvoor noodzakelijke attituden eveneens tot de doelstellingen behoort. Het vruchtbaarste zou zijn dat dit zou gebeuren in combinatie met een training in diagnostiek en beleid. Daarnaast zouden informele 'peer review'-processen allengs gunstiger moeten worden gewaardeerd; in normatief opzicht, maar misschien ook in de vorm van een beloning, zoals nu in ons land met betrekking tot de samenwerking tussen huisartsen lot uitdrukking komt in de integrale kostenvergoeding. In onderzoek wordt meestal alleen naar de wijze van praktijk voeren gekeken en niet naar de aard en de intensiteit van het overleg 23. Uit de hier gepresenteerde onderzoekuitkomsten blijkt dat we hier te maken hebben met twee onderscheiden zaken. In verder onderzoek zou daar meer rekening mee moeten worden gehouden. Overleggen en evalueren kost ongetwijfeld tijd; juist daarom is het belangrijk in de toekomst antwoord te krijgen op de vraag of het inderdaad tot betere hulpverlening leidt: te denken valt aan betere diagnostiek, beter beleid en MC nr. 17 - 29 april 1988 - 43
minder schade voor de patient. Zou dat antwoord bevestigend uitvallen, dan zou aan inhoudelijk monodisciplinair overleg meer gewicht moeten worden toegekend als kwaliteitscriterium. SAMENVATTING Intercollegiaal overleg heeft een intrinsieke waarde, in die zin dat het steun biedt in onzekere situaties. Daarnaast leidt intercollegiaal overleg mogelijk tot een betere hulpverlening, als het frequent, langdurig 6n met betrekking tot uiteenlopende patiEntenproblemen gebeurt. In dat geval is er sprake van 'peer review'. Tegen deze achtergrond is een studie uitgevoerd naar verschillende aspecten van intercollegiaal overleg met betrekking tot de diagnostiek en her beleid bij concrete pati6nten. Daartoe is een vragenlijst verstuurd naar alle huisartsen die tussen 1975 en 1980 in Utrecht de beroepsopleiding tot huisarts hebben ge-
volgd en die minstens drie jaar praktizeren. De resultaten zijn gebaseerd op de gegevens van 184 huisartsen (een response van 83%). De antwoorden laten zien, dat overleg tijdens en buiten het spreekuur en casusbesprekingen frequent voorkomen (bij meer dan 50% van de huisartsen) en over het algemeen stabiele (langer dan twee jaar) en ffequente overlegvormen zijn. De participatie in projectgroepen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en in toetsingsgroepen van het voormalige Nederlands Huisartsen Instituut en het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut is relatief laag (16% van de huisartsen) en duurt over het algemeen niet lang (66n tot twee jaar). De ingebrachte onderwerpen lopen over her algemeen uiteen. Nagegaan is in hoeverre de overlegsituaties voldoen aan de criteria van 'peer review'. E6nderde van de huisartsen voldoet in minstens ~6n van de vormen aan alle gestelde criteria van 'peer review',
wat wil zeggen dat ze hun hulpverlening langdurig en frequent intercollegiaal evalueren bij uiteenlopende problemen, met relevante vragen en systematische evaluaties. E6nderde doer dit niet frequent 6f kortdurend 6f er is twijfel over de gedocumenteerdheid en de systematiek van bet overleg. E6nderde voldoet niet aan de verschillende criteria of participeert op geen enkele wijze in intercollegiaal overleg. De wijze waarop men praktijk voert hangt hiermee samen: 66n op de vijf solistisch werkzame huisartsen overlegt op geen enkele wijze inhoudelijk over zijn manier van hulpverlening, terwijl huisartsen in samenwerkingsverbanden dit allen op de een of de andere manier wel doen. []
De btI dlt artlkel behorende hteratuurhlst kan bq de redactle worden opgevraagd
Omzien in verwondering
Zelftoetsing in een huisartspraktijk Bij het overlijden van een patient kan bij menig huisarts de vraag rijzen of hij achteraf g e z i e n - tijdig en voldoende aandacht aan deze patient heeft besteed en of hij niets over het hoofd heeft gezien. Men gaat in zo'n geval bij zichzelf te rade en benut daarbij de notities op de kaart. Veel kennis over pati~nten bevindt zich in het hoofd van hun huisarts. Dergelijke gegevens kunnen niet goed systematisch worden vastgelegd, hoewel ze een grote invloed hebben op het praktisch handelen. In het onderwijs aan medisch studenten en huisartsen in opleiding blijkt telkens weer hoe moeilijk bet is dit aspect van her huisartsgeneeskundig handelen over te dragen. Ook naar aanleiding van situaties in de waarneming komt meermalen naar voren hoe groot de rol van het bekend zijn met het medisch verleden van de patient is in het optreden van de huisarts. De gegevens op de pati~ntenkaart zijn MC nr. 17 - 29 april 1988- 43
J. W. G. Schellekens, G. P. J. M. Konings en H. J. M. van den Hoogen Het bekend zi}n met het medisch verleden van de patient speelt een belangrijke rol in het optreden van de huisarts. Nuttig is in dit opzicht het systematisch vastleggen van pati#ntengegevens. Onderzoek in hun praktijk (onderzoeker: G. P. J. M. Konings) zette de Oosterhoutse huisartsen J. W. G. Schellekens en H. J. M. van den Hoogen op het spoor van leemten in hun anticiperend bedoelde registratie. Een b e s c h o u w i n g onder een aan A. Romein-Verschoor ontleend motto - over zelftoetsing en preventie.
wel te achterhalen en mogelijk ook bruikbaar. De ervaring leert echter dat deze kaarten niet altijd de gezochte informatie bevatten of dat is vergeten ernaar te zoeken. Naar aanleiding van dergelijke ervaringen vroegen we ons af hoe het was gesteld met de kwaliteit van de registratie op onze pati6ntenkaarten. Onze praktijk is een kleine plattelandspraktijk, die sinds 1975 is afgesplitst van e en grotere praktijk. Sinds augustus 1977 werken er twee huisartsen, die ieder de helft van her werk doen en als maatschap verantwoordelijk zijn voor het reilen en zeilen van de praktijk. Beiden hebben daarnaast een part-time aanstelling bij het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. De praktijkassistente die we in 1977 hebben aangenomen werkt nu nog bij ons in de praktijk. De praktijk telt ongeveer 2.100 patiEnten en vertoont een leeftijds- en geslachtsopbouw die goed overeenkomt met de gemiddelde waar527
den voor de Nederlandse bevolking. (Een uitgebreidere beschrijving werd reeds eerder in dit tijdschrift gegevenl.) Sinds 1967 neemt onze praktijk deel aan de Continue Morbiditeits Registratie van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut (CMR-NUHI) 2. Mede daarom zijn alle pati~ntenkaarten bewaard gebleven en beschikbaar voor onderzoek. Gezien de grote belangstelling die er in deze praktijk al lange tijd bestaat voor anticiperend handelen, hebben we onze aandacht gericht op factoren die voor anticiperende aandacht in aanmerking komen 3. We wilden weten of bij mensen die ernstig ziek werden, geruime tijd voordat de diagnose werd gesteld informatie was geregistreerd met een anticiperend karakter. Verschillende auteurs hebben erop gewezen dat het spreekuurbezoek het beste moment is om anticiperend op te treden49. Een nauwkeurige registratie van patirntengegevens is daartoe van doorslaggevende betekenis 5 7 9. We wisten reeds dat de uitkomsten van eerder soortgelijk onderzoek niet bemoedigend warenlO 11. Ook waren we gewaarschuwd, door onderzoek in 57 huisartspraktijken in onze regio, voor de teleurstellende kwaliteit van de registratie 12. Anderzijds werden we gestimuleerd door een artikel van Roscam Abbing 13, die bestudering van het eigen kaartsysteem sterk aanbeval. Dit alles overwogen hebbend, stelden we ons de vraag in hoeverre op onze kaarten van de patirnten die een ernstige aandoening kregen tevoren informatie was genoteerd over het voorkomen van risicofactoren voor het optreden van deze ernstige aandoening. METHODEN We hebben een ori~nterend, beschrijvend onderzoek opgezet in de vorm van een retrospectief kaartonderzoek in een huisartspraktijk. We kozen een aantal ernstige aandoeningen waarvan enerzijds bekend is dat zij niet zeldzaam voorkomen in een huisartspraktijk en waarvoor anderzijds 66n of meer risicofactoren bekend zijn (tabel 1). Het belang van deze risicofactoren voor het ontstaan van de te onderzoeken aandoeningen wilden we niet ter discussie stellen. Veeleer was het onze bedoeling na te gaan of deze reeds langer gepropageerde risicofactoren ook waren vertaald in aanwijsbare notities op de pati~ntenkaarten. Uiteraard is het gewicht van de diverse 528
Tabel 1. Onderzochte ernstige aandoeningen met bi]behorende risicofactoren en verdeling van pati~nten (absolute aantallen). aandoening
risicofactoren
1. mammacarcioom ..... famifie-anamnese
aantal pati~nten 4
2. ca. tract, dig .............. familie-anamnese
6
3. CARA*. .................... familie-anamnese roken
15
4. Iongcarcinoom ......... familie-anamnese roken
5
5. ernstige hartvaatziekten**. .......... familie-anarnnese roken
48
hypertensie overgewicht hypercholesterolemie diabetes mellitus
totaal
78
die in verband worden gebracht met deze aandoeningen staan in tabel 1 vermeld, evenals het aantal pati~nten dat de desbetreffende aandoening kreeg. De patirnten moesten minimaal vijf jaar voorafgaand aan de datum waarop de diagnose werd gesteld in de praktijk aanwezig zijn geweest. We onderzochten alle kaarten van de geselecteerde patirnten op notities over de aan- of afwezigheid van de genoemde risicofactoren in een periode van vij f jaar v66r de datum waarop de diagnose werd genoteerd. Het kaartonderzoek is door een onderzoeker (G.K.) verricht volgens een tevoren opgesteld protocol. Bij twijfel over de waarde van een bevinding werd overleg gevoerd met de begeleiders. RESULTATEN
* Hieronder wordt verstaan: chronische bronchitis en emfyseem. ** Hiertoe worden gerekend: decompensatio cordis, atriumfibrilleren, hartinfarct, CVA en TIA.
risicofactoren heel verschillend. Zo zal veel roken aanmerkelijk schadelijker zijn dan een gering overgewicht. Wij wilden echter niet proberen nauwkeurig te bepalen welk risico patiEnten liepen. We waren juist benieuwd of informatie van die strekking sowieso op onze kaarten was te vinden. Voor ieder van de risicofactoren zijn vooraf afspraken gemaakt over de kwaliteit van de notities. Criteria voor verhoogde waarden werden vooraf vastgesteld. Deze definities en criteria zijn kort samengevat in het schema. Uit het gecomputeriseerde pati~ntenbestand van onze huisartspraktijk werden die pati~nten bijeengezocht bij wie een van de geselecteerde en in tabel 1 genoemde ernstige aandoeningen voor de eerste keer werd gediagnostiseerd van 1976 tot en met 1983. De risicofactoren Schema. Korte samenvatting van gehanteerde criteria en afspraken. familieanamnese. Ook notities bij gezinsleden op dezelfde kaart rnogen hierbij worden gerekend. roken, ledere notitie met betrakking tot token wordt gescoord. hypertensie. Criterium verhoogde waarde: diastolischebloeddruk hoger dan 100 mm Hg. adipositas. Criterium verhoogde waarde is CMR-bureaulijst, globaal overeenkomend met Quetelet Index > 25. hypercho/esterolemie. Criterium verhoogde waarde: > 7,0 mrnol/I. diabetes mel/itus. Criterium verhoogde waarde: bloedglucose > 10,0 mmol/I of glucosurie.
N.B. De gebruikte criteria en afspraken zijn zoveel mogelijk conform de regels van de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie.
In totaal werden 78 patirnten geselecteerd (tabel 1). De onderzoekpopulatie bestond voor 64% uit mannen. Bij de mannen was tweederde ouder dan 60 jaar, bij de vrouwen iets minder (ruim 62%). De verdeling naar sociale laag liet slechts een gering percentage pati~nten in de hoge sociale klassen zien (3% bij de mannen en 4% bij de vrouwen). Er was een oververtegenwoordiging (62%) van de mannen uit de lage sociale laag, terwijl bij de vrouwen het percentage pati~nten in de lage sociale laag en de sociale middenlaag vrijwel gelijk was aan dat van de mannen. Familieanamnese Zelfs in onze dorpspraktijk, waarin we meer dan in de stad in de gelegenheid zijn de pathologie van families te overzien, zijn de notities op de kaarten over dit soms belangrijke gegeven maar spaarzaam te vinden. Het aantal malen dat bij een van de patirnten ruim voor de diagnosedatum een notitie met betrekking tot de familieanamnese was te vinden, hetzij in positieve ( = belaste anamnese), hetzij in negatieve ( = niet-belaste anamnese) zin, is gering (tabel 2). Roken De grote bijdrage van het roken aan het ontstaan van ernstige pulmonale en cardiovasculaire problematiek wordt in onze praktijk teruggevonden in notities bij CARA-pati~nten, maar in veel mindere mate bij pati~nten met longcarcinoom of hart-vaatziekten (tabel 3). Tienmaal, bij vijf van de 15 CARA-pati~nten en bij vijf van de 48 pati~nten met ernstige hartvaatziekten, troffen wij een aantekening MC nr. 17- 29 april 1988- 43
aan van een advies om het roken te staken. Slechts bij 66n van deze tien patiEnten volgt op dit stop-advies een notitie dat de patient ook daadwerkelijk met roken is opgehouden; die ene patient kreeg CARA.
Hypertensie, adipositas, hypercholesterolemie, diabetes Deze vier risicofactoren werden bestudeerd bij onze grootste groep: de 48 personen die een ernstige hart-vaatziekte kregen. De mate waarin de onderscheiden factoren werden aangetroffen, alsmede het aantal malen dat de follow-up voldeed aan onze criteria, staan vermeld in tabel 4. Het meten van de bloeddruk was in ruim 90% van de gevallen bij de toekomstige hart-vaatpatiEnten minstens 66nmaal gebeurd. Bij 22 patiEnten werden normale waarden gevonden, bij eveneens 22 patiEnten een verhoogde bloeddruk. Bijna 90% van de mensen bleek te zijn gewogen: 16 mensen hadden een normaal gewicht, 26 mensen waren te zwaar. De bepaling van het cholesterol vond slechts bij 6 mensen plaats, waarvan er 66n al voor de onderzoekperiode met de diagnose 'hypercholesterolemie' bekend was. Naar diabetes werd bij 21 toekomstige patiEnten gezocht; vijf van deze onderzochten stonden reeds als diabeet bekend. Er werd 66n nieuwe diabeet gevonden in de onderzoekperiode. BESCHOUWING De gegevens uit dit onderzoek in een kleine plattelandspraktijk in het oosten van Nederland kunnen niet worden gegeneraliseerd. O m t e voorkomen dat de huisartsen zelf de uitkomsten zouden kunnen be~nvloeden zijn vooraf de criteria vastgelegd waaraan de op te sporen gegevens dienden te voldoen. Het verzamelen van de gegevens gebeurde door een onafhankelijk onderzoeker, in een aparte ruimte, zonder inmenging van huisartsen of praktijkassistente. Uiteraard werd zo nodig hulp verleend bij het opzoeken van de kaarten het 'ontcijferen' van notities op de kaarten. Aangezien onze praktijk destijds heeft deelgenomen aan het Nijmeegs Interventie Project, hadden wij redelijke resultaten verwacht, met name bij de registratie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten Z4. Dit bleek maar zeer ten dele het geval te zijn. Vooral de aandacht voor de familieanamnese en voor eventuele stoornissen in de vetstofwisseling bleek gering te zijn. Zodoende heeft dit onderzoek ons enkele signalen opgeleMC nr. 17- 29 april 1988- 43
Tabel 2. Famifieanamnese: notities over familiaire belasting bi] rift diagnosegroepen in een huisartspraktijk, rift ]aar retrospectief vanaf de diagnosedatum (absolute aantallen). pattenten belaste
aand0enlngen
famlheanamnese 1 m a m m a c a r c m o o m ...... 2 c a t r drg . . . . . . . 3 CARA . . . . . . . . . . 4. Iongcarc)noom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 hart-vaatztekten ...
4 6 15
2 0 5
5
3
48
4
totaal
78
14
Tabel 3. Roken: notities over en feitelijk rookgedrag bij drie diagnosegroepen in een hu&artspraktijk, viff jaar retrospectief vanaf de diagnosedatum (absolute aantallen). aandoenJngen
p a t l e n t e n rtotltles
feltehjk token
3 CAllA 4, Iongcarcmoom 5 hart-vaatzBekten . . . . totaal
....................
.. ,
15 5 48
13 1 9
11 1 9
68
23
21
Tabel 4. 48 Toekomstige pati#nten met ernstig hart-vaatlijden, in een huisartspraktijk, vijf jaar retrospectief vanaf de diagnosedatum (absolute aantallen), het vinden van hypertensie, adipositas, hypercholesterolemte en diabetes mellitus. categorte hypertens=e ................... adlposJtas ................. hypercholesterolemte d=abetesmelhtus ..................................
aantal 22 26 6 6
verd voor de verbetering van onze anticiperend bedoelde registratie. De zelftoetsing heeft zin gehad voor het signaleren van mogelijk belangrijke gebreken in onze registratiegewoontes. Het effect op de kwaliteit van onze registratie kan pas blijken uit een soortgelijk prospectief opgezet onderzoek. Er is weinig onderzoek naar dit aspect van de registratie in de huisartspraktijk verricht. We wisten al dat de uitkomsten daarvan niet rooskleurig waren 1~ 1~. We hoopten op dit punt wat beter te scoren, maar dat bleek maar ten dele het geval te zijn. In de recente literatuur vonden we enkele min of meer vergelijkbare onderzoekingen. Chu en Day deden kaartonderzoek bij huisartsen in de Verenigde Staten. Bij slechts 18% van de rokers bleek her roken als zodanig op de kaart te zijn vermeld. Na een educatieprogramma, gericht op het intensiever registreren van deze risicofactor, was dit percentage na een jaar tot 51% gestegen 15. Otrado-
vec c.s. deden kaartonderzoek naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten 1~ Ook zij vonden grote aandacht voor bloeddruk en gewicht en slechts in 24% en 16% notities over roken en familieanamnese. Evenzo vonden zij nauwelijks aantekeningen over het afwezig zijn van risicofactoren. Mant en Philips deden gedeeltelijk vergelijkbaar onderzoek en vonden dat patiEntenkaarten van huisartsen zich niet lenen voor epidemiologisch onderzoek, maar dat daarin met voldoende inzet en middelen, zonder grote wijzigingen, verbetering is aan te brengen 11. Als antwoord op onze vraag kunnen we in het kort zeggen dat in onze huisartspraktijk de aandacht voor risicofactoren uiteenloopt van heel gering (voor cholesterol) tot veel (voor bloeddruk). In deze tijd, waarin de mobiliteit van de bevolking groter is geworden en waarin verschillende huisartsen tegelijk of na elkaar de kaarten van dezelfde patiEnten gebruiken, kan de geheugenfunctie van deze kaarten pas tot haar recht komen indien de registratie aan minimale eisen voldoet. Om optimale informatie te verkrijgen zou het wenselijk zijn eveneens systematisch gegevens te vermelden over negatieve bevindingen, zoals een niet-belaste familieanamnese. Bruikbare, gemakkelijk toegankelijke informatie over patiEnten en hun kenmerken is een eerste voorwaarde voor eventuele preventie. Het gebruik van gegevens op de eigen patiEntenkaarten is te beschouwen als een, voor elke huisarts uitvoerbare, vorm van zelftoetsing. De resultaten van een dergelijke toetsing kunnen meer dan 66n functie hebben: verbetering van de kwaliteit van de zorg, verhoging van de nauwkeurigheid van de registratie, onderwerp voor onderlinge toetsing. De in gang zijnde automatisering kan ons behulpzaam zijn bij her beter vastleggen en terugvinden van de verzamelde informatie. De vormgeving van dit anticiperende aspect van de geautomatiseerde registratie is op dit moment nog volop in discussie. We mogen van deze ontwikkelingen geen hoge verwachtingen koesteren, voordat we voor een grotere discipline en systematiek in onze manier van registreren hebben gezorgd. Misschien wordt het daarna mogelijk met minder verwondering om te zien en alerter naar de toekomst te kijken. []
De bij dlt artlkel behorende worden opgevraagd.
Ltteratuurlilst kan blJ de redacttr
529
Externe kwaliteitscontrole bij instellingen in de gezondheidszorg In het kader van de controle op de naleving van erkenningseisen, alsook gezien mogelijke ontwikkelingen die in het rapport-Dekker zijn aangegeven (opheffen contracteerplicht), leek her een goede zaak een ori6nterend onderzoek te doen dat antwoord zou moeten geven op de vraag hoe vat is te krijgen op het aspect 'kwaliteit'. Dit begint des te noodzakelijker te worden nu men, bij de huidige budgetkortingen, steeds vaker hoort beweren dat kwalitatief gezien in diverse categorie6n instellingen de uiterst~ grenzen reeds zijn bereikt. Bovendien is het zeer waarschijnlijk dat bijvoorbeeld ziekenfondsen in de toekomst her aspect 'kwaliteit' zullen moeten laten meespelen in beslissingen van diverse aard; het spreekt voor zich dat men daar uiterst zorgvuldig mee zal moeten omgaan, alleen al uit juridische overwegingen. DEFINITIES 'Kwaliteit' in algemene zin is een dermate veelomvattend begrip dat een definitie ervan niet meer dan een vage aanduiding kan zijn, die kan vari6ren van 'fitness for use' (een meer industrieel begrip) via een nietszeggend: 'Kwaliteit is de mate waarin een produkt aan een aantal kwaliteitscriteria voldoet' (een definitie uit een rapport van de Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid) tot het wat wollig aandoende: 'Kwaliteit is de marge tussen werkelijkheid en wenselijkheid' (uit een studie over kwaliteitsbewaking in de (wijk)verpleging). De definitie wisselt, afhankelijk van de benadering, en kan aldus meer of minder consument- dan wel produktgericht zijn. Essenti~ler is natuurlijk welke criteria zullen worden aangelegd. Hier zit het probleem, want het ontwikkelen van criteria is relatief het gemakkelijkst waar her te evalueren gebied zo toegespitst mogelijk is. Te denken valt aan intercollegiale toetsingsprojecten, maar zelfs daarbij is dat nog niet zo eenvoudig. BENADERINGSWlJZEN Wanneer men een zorgsysteem beschouwt op de geleverde kwaliteit, zijn er verschillende benaderingen mogelijk. Klassiek is het model van Donabedian, waarbij naar de elementen 'structuur', 530
W. H. van Harten Het is op dit moment voor externe instanties uiterst moeilijk een gefundeerd oordeel te vellen over de zorg die de instellingen voor gezondheidszorg ten onzent leveren. Daarvoor ontbreekt het aan harde criteria. W. H. van Harten, die als adviserend geneeskundige bij het Regionaal Ziekenfonds Twente speciaal let op de tweede lijn, behandelt de diverse modellen voor kwaliteitsbeheersing in de gezondheidszorg. Aangezien de zorgverleners de kwaliteit van de door hen geleverde zorg nog niet inzichtelijk kunnen maken, kan dit aspect - in het bi#onder bij de toenemende commercialisering - zijns inziens vooralsnog nauwelijks een rol van betekenis spelen. 'proces' en 'resultaat' kan worden gekeken. Tegelijk is duidelijk dat deze scheiding enigszins kunstmatig is, aangezien de genoemde aspecten evident onderling zijn verweven. Voor een externe analyse is het van belang te weten op welke wijze welk deel van de organisatie wordt bekeken en hoe toegankelijk de gewenste gegevens zijn. In principe moet ervan worden uitgegaan dat de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit bij de zorgverlener c.q. zorgverlenende instantie ligt; een externe partij (ziekenfonds, Inspectie) is in eerste instantie het meest ge~nteresseerd in het antwoord op de vraag hoe men zijn eigen kwaliteit beheert. Aspecten die daarbij van belang zijn, zijn: Wordt het systeem integraal of fragmentarisch bekeken? Bestaat er ten aanzien van de activiteiten verslaglegging die ook extern is te gebruiken? Zijn er meetbare resultaten? Wanneer men nu een instelling gaat bekijken, zijn er verschillende vormen van kwaliteitsbeheer of kwaliteitsbevordering aan te treffen.
Bedrijfsmatig kwaliteitsbeheer Bij het bedrijfsmatig kwaliteitsbeheer wordt kwaliteit in eerste instantie als een organisatieprobleem beschouwd, omdat
de gehele organisatie bij de totstandkoruing van het produkt, in casu de verleende zorg, is betrokken. Hierbij kunnen primaire en ondersteunende processen worden onderscheiden; het primaire proces omvat alle activiteiten die direct bijdragen tot de totstandkoming van het produkt. Een van de meest essenti61e aspecten daarbij is, naast een goed verloop binnen de diverse procesfasen, een juiste afstemming van de fasen op elkaar; deze regulering is d~in optimaal mogelijk, wanneer het management er een beleidsplan voor heeft opgesteld (hierbij wordt 'voor het gemak' wel uitgegaan van een optimale inzet van de diverse beroepsbeoefenaars). Enigszins kunstmatig kunnen we in her primaire proces van een ziekenhuis de volgende fasen onderkennen (figuur 1): - selectiefase: verwijzing door huisarts of specialist in het ziekenhuis; - onderzoekfase; - planfase: in deze fase wordt het behandelplan opgesteld; - voorbereidingsfase; - behandelfase; - verzorgingsfase/nabehandelfase. Ten aanzien van de regulering van de procesraakvlakken is her van essentieel belang dat doelstellingen en uitvoerende verantwoordelijkheden zijn vastgelegd (door middel van een beleidsplan en goede functieomschrijvingen). Voor de E H B O van een groot ziekenhuis is dat zeer duidelijk beschreven door J. Gieskes; uit haar scriptie blijkt ook dat een dergelijk industrieel kwaliteitsmodel toepasbaar is op instellingen in de vierde sector. Duidelijk is dat de meeste raakvlak-beslissingen door de arts zullen worden genomen en dat men zich kan afvragen wat de zin van een minutieuze afbakening van taken en verantwoordelijkheden is. Anderzijds dringt de noodzaak daarvan zich meer op naarmate de organisatie complexer is, er veel disciplines bij de pati6nt zijn betrokken en er diverse taken impliciet worden gedelegeerd (zie hiervoor ook het recente proefschrift van Stevens). Her opstellen van integrale zorgplannen zou onder deze benadering kunrlen vallen (hoewel e r o o k een duidelijk element van 'audit' in zit). Een integraal zorgplan MC nr. 1 7 - 29 april 1988- 43
geeft aan op welke wijze aan een pati6nt met een bepaald gezondheidsprobleem door alle betrokken hulpverleners zorg zou moeten worden verleend. Het ontwikkelen van deze plannen is echter zeer arbeidsintensief en evaluatie heeft nog nauwelijks plaatsgevonden. Deze wijze van kwaliteitsbeheersing laat zich kenmerken als een intern gebeuren waar de organisatie op integrale wijze bij is betrokken. Organisatieschema's, beleidsplannen, functiebeschrijvingen, etc. kunnen naar buiten toe een indruk geven van her functioneren van een inste.lling. Het is evident dat een goede organisatiestructuur op zich geen enkele garantie biedt d a t e r ook daadwerkelijk kwaliteit wordt geleverd. Wanneer echter inzicht wordt verkregen in de wijze waarop men in de instelling met de kwaliteit van de organisatie van het primaire proces omgaat, mag je (naast een oordeel over het organisatieschema op zich) aannemen dat een actieve opstelling van het management in dezen al kwaliteitsbevorderend werkt (cultuur). Het lijkt juist ervan uit te gaan dat de verantwoording voor de kwaliteitsbewaking in eerste instantie bij de instelling zelf ligt en dat de externe partij zich in eerste instantie slechts hoeft te vergewissen van de wijze waarop men met de kwaliteit omgaat. Uitgewerkte 'checkpoints' voor de beoordeling van organisaties in de gezondheidszorg zijn in de literatuur nauwelijks te vinden. Ten aanzien van meting van de resultaten komt men ook niet veel verder dan percentages postoperatieve sterfte of wondinfecties. In de Verenigde Staten zijn wel aanzetten gegeven. Daar zijn enkele indrukwekkende resultaten gepubliceerd met betrekking tot verschillen in postoperatieve mortaliteit na bijvoorbeeld galblaaschirurgie. Het gaat dan echter over grote aantallen, zodat toepassing in Nederland op statistische problemen kan stuiten. Tenzij dit soort gegevens - zoals in de VS - wijd en zijd bekend wordt gemaakt, is het de vraag wat een 0,3% lagere postoperatieve mortaliteit aan de subjectieve kwaliteitsbeleving van een patient bijdraagt. Het bedrijfsleven kent kwaliteitszorgafdelingen die zich met bedrijfs'audit' bezighouden. De kwaliteit van het te leveren produkt is daar in de regel iets eenvoudiger te defini6ren, maar voor een grondige 'audit' van een bedrijf met zo'n vijfhonderd werknemers is men voor het 'audit'team alleen al gauw veertig mandagen kwijt. Een analoog systeem voor de gezondMC nr. 17- 29 april 1988- 43
men tot de ontwikkeling van meetpunten zou willen overgaan zou een consensus hierover bij de instellingen zelf het meest ideale uitgangspunt zijn.
.....................................
i I
Figlglgr 1.
I
I~
effecten
van Zorg
2. Figuur
aelku~dlghe~,J indLcstiestel ling - -
~e,chikt held veillgheld
gvuldigheld
[:::::::::,:::.L
bejee~nin8
verant~Qordingsbereidheid
r beechlkb,irhe~n aoelutlgh~ta ieg,.le zo~
Figuur 3. Aspecten van kwaliteit van de beroepsuitoefening.
heidszorg, zoals mogelijk bepleit door de commissie-Dekker, zou mijns inziens de eigen verantwoordelijkheid van de instellingen ontkennen en voorts een prachtig stukje extra bureaucratie opleveren; zolang niet is bewezen dat een - in eerste instantie - marginale toetsing minder voldoet, is het niet zinvol een 'allesomvattend' kwaliteitsbewakingssysteem op te zetten. Een op scherp zetten van die marginale toetsing zou daarbij wel gewenst zijn; het is mogelijk dat landelijk e e n regionale produktiegegevens daarbij ook een rol gaan spelen. Wanneer
'Hospital audit' 'Hospital audit' als methode van kwaliteitsbevordering staat eigenlijk nog in de kinderschoenen, deze methode is grofweg geschoeid op de leest van de intercollegiale toetsing. Allereerst vindt een inventarisatie plaats van die activiteiten welke reeds als een intern instrument voor kwaliteitsbevordering kunnen worden beschouwd; te noemen zijn de FONA-commissie, de infectiecommissie, de necrologiecommissie, de intercollegiale toetsingscommissie, de verpleegkundige toetsing, de toetsing aangewende middelen (TAM), de medisch-ethische commissie, de farmaceutische commissie, etc. Afgezien van inzicht dat kan worden verkregen in het functioneren van al deze activiteiten, stuit men in de regel op een aantal problemen dat voor verbetering vatbaar is. Na de probleeminventarisatie vindt prioriteitenstelling plaats. Vervolgens wordt de probleemsituatie geanalyseerd en beoordeeld aan de hand van een aantal zo concreet mogelijke criteria; indien uit de conclusies een voorstel tot verbetering of verandering te destilleren valt, wordt die verbetering of verandering aangebracht, waarna opnieuw analyse plaatsvindt. Onder 'verbetering of verandering' kan ook de invoering van een protocol of integraal zorgplan worden verstaan. Bij de prioriteitenstelling speelt de relatie tot het primaire proces, de pati~ntenzorg, een belangrijke rol (figuur 2). Dit systeem kenmerkt zich als een fragmentarische aanpak, waarbij sommige zaken louter intern en andere ook voor gebruik buiten de instelling zijn bedoeld. In het kader van de erkenning kunnen bijvoorbeeld verslagen van de F O N A - en de toetsingscommissie worden opgevraagd. Ook hier geldt hetzelfde wat eerder werd gezegd, namelijk dat kwaliteit zich voor de externe partij niet van papier laat lezen, doch dat wel een indruk wordt verkregen hoe men ermee omgaat; bovendien bepalen de kundigheid van de beschouwer en de zorgvuldigheid van her onderzoek de diepgang van het oordeel dat wordt gevormd. Her formuleren van normen, die zeker op deze terreinen nooit geheel waardevrij kunnen zijn, zal ook hier uiterst moeizaam gaan. Profielpakket In de geestelijke volksgezondheid en de 531
9I I I I I I S O R
zwakzinnigenzorg wordt in het kader van de kwaliteitsbevordering wel gepleit voor interinstitutionele toetsing. Dit is een aanpak waarbij door middel van een zogenoemde profielpakketvergelijking verschillende instellingen met elkaar worden vergeleken. Op zich is dit een uiterst interessant idee: het betreft een integrale benadering, bedoeld voor interne kwaliteitsbevordering; voor de externe instantie zou dit mogelijk ook heel bruikbare informatie kunnen opleveren. Helaas was hier nog geen uitgewerkt model van te vinden. Ongetwijfeld zal zich hier voorts de vraag voordoen of men niet van zekere minimumnormen zal moeten uitgaan; anders zou men na een onderlinge vergelijking zijn 'targets' wel eens te laag kunnen afstellen. Kiest men niet voor een arbeidsintensieve bedrijfsmatige aanpak, dan zou certificatie wel eens op profielvergelijking kunnen uitkomen. Een wezenlijk andere methode van vergelijken van onderdelen van zorg is het 'value improvement program' dat, (weer) in de VS, oorspronkelijk door een farmaceutische industrie voor intern gebruik is ontwikkeld en nu in aangepaste vorm op commerci~le basis aan ziekenhuizen wordt aangeboden. Uitgebreide uitleg van dit programma voert in dit kader te ver. Basis ervan is het verzamelen van de gedetailleerde kostenopbouw van een aantal behandelmethoden bij vergelijkbare ziekenhuizen; de goedkoopste elementen van zorg (bijvoorbeeld voor een 'total hip': opnameduur/ verpleging van ziekenhuis A , kosten OK van huis B, kosten hulpmiddelen van huis F, etc.) worden tot een hypothetische 'best/lowest possible cost' samengevoegd, waarna per huis de potenti~le besparingen kunnen worden vastgesteld; tenslotte wordt door een multidisciplinaire groep vastgesteld op welke punten bij behoud van kwaliteit op aanvaardbare wijze besparingen kunnen worden doorgevoerd, terwijt in de loop van de uitvoering van de aanbevelingen de kwaliteit (bijvoorbeeld gemeten aan het gebruik van transfusie-eenheden) vaak zelfs blijkt te stijgen. Dit systeem lijkt op zich toepasbaar te zijn in ons land - voorwaarde is wel een goed ontwikkelde interne kostentoerekening - maar het is zeer de vraag of het in onze setting dezelfde effecten zal hebben.
Pati~ntenenqudtes
Een onderzoek naar het oordeel of de 532
O011!IF&OIF
tevredenheid van de consument van de zorg, de patient, ligt als meetinstrument voor de kwaliteit van zorg natuurlijk voor de hand. Voor een verzekeraar kan dit in een commerci~le setting een belangrijk aanvullend beleidsinstrument worden. Een voorbeeld is het onderzoek van de Consumentenbond naar de tevredenheid van RIAGG-cli~nten. Een zorgvuldig onderzoek is echter niet zo eenvoudig op te zetten. Bovendien geldt lang niet altijd dat een tevreden patient ook adequaat werd behandeld. Uit diverse onderzoeken blijkt dat een tevredenheidsscore meestal zo rond de 80% uitkomt. De reikwijdte kan per onderzoek vari6ren en de gegevens zijn zowel in- als extern bruikbaar.
'adverse patient outcomes', waarbij door zeer regelmatige statusscreening wordt gepoogd kwalitatief ongewenste ontwikkelingen te voorkomen of daar zo alert mogelijk op te reageren. Deze manier van werken is echter nogal arbeidsintensief. Het moge duidelijk zijn dat deze vrij agressieve benadering momenteel niet in de Nederlandse zorgcultuur past. Bij de invoering van een commercieel verzekeringssysteem is een ontwikkeling in deze richting zeker niet uitgesloten. Aan deze vijf vormen van kwaliteitsbeheersing zijn nog vele varianten en mengvormen toe te voegen; de meeste zijn onder 66n van genoemde modellen te vatten.
Integrale toetsing
BEROEPSUITOEFENING
Als laatste vorm van kwaliteitsmeting valt de wijze te vermelden waarop in de Verenigde Staten bij een 'health maintenance organization' (HMO), het Harvard Community Health Plan, het zorgproces wordt getoetst. Het gaat hier om een commerci~le organisatie, die een goed produkt moet bieden om te overleven. Een controlerend arts met een beperkte star volgt het gehele zorgproces, van preventieve activiteiten tot de zorg voor chronische pati6nten. Per zorgmoment wordt een aantal aandachtspunten bezien, zoals de toegankelijkheid, de houding van het personeel, het verloop van het technische proces en her resultaat. Bij een aantal via het trekken van een steekproef geselecteerde pati~nten wordt telefonisch een vragenlijst afgewerkt; voorbeelden van vragen in het geval van een hypertensiepati~nt: Werd u vriendelijk ontvangen in de kliniek? Hoelang moest u wachten voor u werd geholpen? Vindt u dat u goed bent behandeld? Hoe vaak is uw bloeddruk gemeten? En bij controles? Als u telefonische vragen of klachten had, wie kreeg u dan aan de lijn? Hoe werd dit afgehandeld? Bundeling van pati6ntengegevens moet hier voorkomen dat de hulpverlener de gei'nterviewde herkent. Vervolgens vindt een onderzoek naar de statusvoering plaats, wordt het medisch beleid beschouwd en worden de produktiecijfers van de desbetreffende arts geanalyseerd. Tenslotte wordt de arts met eventuele conclusies geconfronteerd en zal worden geprobeerd zijn wijze van functioneren te beinvloeden; afhankelijk van de conclusies en de belangen die op het spel staan worden aan de uitkomsten (ook financi~le) consequenties verbonden. Een variant hierop is het werken met
In vrijwel elk model wordt naar het systeem van zorg of het functioneren van een instelling gekeken; bij elk zorgmoment zijn meestal verschillende beroepsbeoefenaars betrokken, die ieder voor zich hun eigen professionele verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun functioneren dragen. In een aanzet tot explicitering heeft de Nationale Raad voor de Volksgezondheid een nota 'Kwaliteit van de beroepsuitoefening' gepubliceerd; uit her oogpunt van beroepsbeoefenaar (!) onderscheidt men een aantal aspecten (figuur 3). Op elk moment van het primaire proces zouden als het ware kruiselings de verschillende aspecten van de kwaliteit van de beroepsuitoefening als meetpunt kunnen worden genomen. Helaas is een meetpunt nog geen criterium. Bovendien wordt een kruising van deze modellen bijna even complex als de realiteit. In vele instellingen legt men het primaat van de kwaliteitszorg bij de beroepsbeoefenaars zelf. Her is echter de vraag of 'peer group control' op zich voldoende is. Zowel binnen de instelling als voor de externe partij bestaat er een spanningsveld tussen het respecteren van de beroepsautonomie en het (marginaal) toetsen van de geleverde kwaliteit; mogelijk zou in dit kader her ontwikkelen van een soort keurmerk door de diverse beroepsgroepen een zinnige zaak zijn. KWALITEITSCONTROLE Gezien het ontbreken van criteria en van uitgewerkte modellen, is bet op dit moment haast onmogelijk een oordeel te geven over de kwaliteit van het functioneren van een instelling. Daar waar dit MCnr. 17-29 april 1988-43
wel wordt geprobeerd, bijvoorbeeld voor de R I A G G ' s door de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid in een soort uitgebreid erkenningsmodel waarin maar liefst 180 (nader uit te werken) aandachtspunten worden gegeven, dreigt bij het ontbreken van reEle (financiEle) sancties op den duur slechts een zinloos ritueel. Toch is kortgeleden aan vele ziekenhuizen in het kader van het verlengen van de erkenning een uitgebreide vragenlijst toegestuurd, met het verzoek aan de adviserend geneeskundigen de antwoorden te beoordelen, impliciet dus een oordeel over de kwaliteit te geven. Momenteel zijn uit de bekende kwaliteitsbeheersingssystemen slechts enkele elementen bruikbaar. Deze geven ook een goed beschouwer slechts een globale indruk hoe men met zijn eigen kwaliteit omgaat. Organisatieschema, beleidsplan, taakomschrijvingen en verslagen van F O N A - en toetsingscommissies werden reeds genoemd. Dit leidt tot een uiterst gebrekkig en weinig gefundeerd oordeel. Wanneer het nodig wordt geacht dat in de toekomst enige externe instantie de kwaliteit van instellingen in de gezondheids-
zorg beoordeelt, dan zal het nodig zijn daarvoor nadere methodieken te ontwikkelen. Het hierboven geschetste biedt echter wel enige aangrijpingspunten. Mijns inziens heeft vooralsnog een marginale toetsing aan de hand van 'triggers' met betrekking tot her interne kwaliteitsbeheer of een profielvergelijking de voorkeur, een negatief signaal is dan de aanleiding voor een grondiger analyse, bijvoorbeeld in de zin van het als vijfde genoemde toetsingsmodel. Een actieve opstelling van instellingen en beroepsbeoefenaars zal voor alle betrokken partijen het vruchtbaarst werken. Tenslotte moet nog opgemerkt worden dat, zeker voor verzekeraars, te zijner tijd naast kwaliteit ook efficiency een rol zal spelen bij de beoordeling van functioneren van instellingen en dat de ontwikkeling van modellen ook in dezen uiterst moeizaam gaat.
points' voor kwaliteit zijn ontwikkeld. (Vooral intercollegiale toetsingsprojecten kunnen hier als een gunstige uitzondering worden genoemd). A a n uitspraken over de kwaliteit van de zorg kan daarom meestal ook niet meer dan een gevoelswaarde worden toegekend.
CONCLUSIE
Scheers HJH Enkele praktlsche aspecten bq de venficatle van een kwahteltssysteem Sigma 1980, 26. 4-9
Geconcludeerd kan worden, dat waar momenteel al methodes voor kwaliteitsbeheersing in instellingen voor gezondheidszorg worden toegepast, dit vaak geschiedt zonder dat er criteria of 'check-
Stevens FCJ De bureaucratlserlng van het medlsch-spectahstlsch handelen Proefschnft Assen/Maastncht Gorcum, mel 1987
Llteratuur Geneeskundlge Inspectle voor de Geestehlke Volksgezondheld. Referentlekader RIAGG, eerste versle Okt 1986 Glebmg H, Klazinga NS Hospital Au&t onze gezamenhjke zorg Tqdschnft voor Ziekenverplegmg 1986, 39 320-2 Gleskes J. Een geslaagde transplantatle AfstudeerversIag. onderafd Bestuurskunde Unlversltett Twente 1983 Hems-van der Meulen LE Kwahtelt en orgamsatle in zlekenhms en mstrumentele dienst Klimsche Fysica 1986, 1'13-16 Natlonale Kruisveremgmg Kwahteltsbewakmg in de verpleglng Bunmk, dec 1986, (sene Zorgverlenlng no 12) Natlonale Raad voor de Volksgezondheld Begnppenkader kwahteit van de beroepsmtoefenmg. Zoetermeer, juh 1986 Nederlandse Veremgmg voor Ambulante Geestehjke Gezondheldszorg Notitle kwahteltsmstrumenten Utrecht, nov 1986
Waard J de Persoonhjke mformatle naar aanleldlng van een bezoek aan Harvard Commumty Health Plan Nov 1986
Onderzoek naar geneesmiddelen in de huisartspraktijk Wettelijk kader voor toetsing ontbreekt Huisartsen worden steeds meer betrokken bij onderzoek, veelal van nieuwe geneesmiddelen. Het voorschrijven van een nieuw middel is in wezen een experiment op kleine schaal, dat naar mijn indruk veelal wordt uitgevoerd zonder dat de patient daarvan op de hoogte is. In zijn traditionele rol van behandelaar streeft de arts voor zijn patient het optimale na en schrijft hij het geneesmiddel voor dat naar zijn beste weten, naar zijn ervaring en overtuiging het meest geEigend is voor de behandeling van de onderhavige ziekte of afwijking. In zijn moderne rol van onderzoeker zal een nieuw geneesmiddel hem kunnen aanspreken MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Dr. L. H. B. M. van B e n t h e m Geneesmiddelenonderzoek in de huisartspraktijk is nogal eens nietvergelijkend. Anders dan in het ziekenhuis, met zijn wettelijk voorgeschreven toetsing, zijn de pati~ntenproefpersonen daar niet tegen beschermd. Als onafhankeli]k adviseur, werkende voor een farmaceutische industrie, vindt de medicus Dr. L. H. B. M. van Benthem te Amsterdam dat een ongewenste situatie.
vanwege de geclaimde werkzaamheid, de vermoede geringe toxiciteit of anderszins. Er ontstaat een dilemma tussen de kennis van en de ervaring met de gebruikelijke therapie en de onzekerheid betreffende het nieuw te testen middel aan de ene kant en her belang van de patient aan de andere kant: de arts als behandelaar kan in conflict komen met de arts als onderzoeker. Daarbij komt dat onderzoekers zijn gebonden aan een studieprotocol en niet beschikken over de mogelijkheid van een individueel gerichte therapie. Overigens hebben arts 6n patient wel de mogelijkheid een experiment te onderbreken, als (zij vinden dat) het moet. 533
'EQUIPOISE' Daar de werking en de bijwerkingen van geneesmiddelen slechts bij pati~nten te testen zijn, moet onderzoek bij mensen plaatsvinden. Bij de uitvoering van een geneesmiddelenonderzoek zal de patient er tevoren volledig van op de hoogte moeten worden gebracht dat er een nieuw geneesmiddel wordt voorgeschreven. Tevens zal hij op de hoogte moeten worden gebracht van de gang van zaken bij het onderzoek (zie verderop). Aan de pati6nt zal moeten worden gevraagd of hij erin toestemt in her experiment te worden betrokken. (Op dit 'informed consent' zal in dit artikel niet nader worden ingegaan; verwezen moge worden naar daarover bestaande literatuur.) Het 'informed consent' kan niet worden geduid als een vrijbrief voor de arts-onderzoeker. Deze zal zich moeten blijven realiseren dat hij te maken heeft met pati~nten die in eerste instantie zijn hulp inroepen als arts-behandelaar. De arts kan zijn pati6nt alleen in een onderzoeksituatie betrekken, indien hij ervan kan uitgaan dat hij daarmee zijn pati6nt niet schaadt. Het geneesmiddel dat door de arts-onderzoeker bij zijn patient wordt getest zal dus naar zijn overtuiging minstens equivalent moeten zijn aan de tot dan toe gebruikelijke therapie. Anders gezegd: er moet worden uitgegaan van de zogeheten nulhypothese; er bestaat geen voorkeur. Test men een nieuw geneesmiddel, dan kan men her vermoeden maar niet de zekerheid hebben dat dit nieuwe middel superieur zal zijn. Bestaat er wel een voorkeur, dan zal her onjuist en meestal ethisch onverantwoord zijn pati6nten bloot te stellen aan een onderzoek waarbij eventueeel behandeling plaatsvindt met een niet-optimaal keuzemiddel. De onderzoeker moet bij de start van de studie dus niet bevooroordeeld zijn ten opzichte van de te gebruiken therapie; dit wordt 'equipoise' genoemd 12. Klinische 'equipoise', het uitgangspunt dat de werkzaamheid van een te onderzoeken geneesmiddel minstens gelijk is aan de bestaande therapie, is de basis voor wetenschappelijk verantwoord onderzoek. Hieruit volgt dat in experimenteel geneesmiddelenonderzoek de werkzaamheid van het te testen geneesmiddel moet worden vergeleken met de werkzaamheid van het gebruikelijke geneesmiddel. Niet-vergelijkend onderzoek is wetenschappelijk niet zinvol en tegenover de pati6nt ethisch niet aanvaardbaar, daar er geen wetenschappelijke 534
conclusies van kunnen worden verwacht 3 (hooguit kan worden vastgesteld dat een geneesmiddel werkzaam is en dat de toxiciteit acceptabel is; dit is echter reeds vastgesteld, want dit was de basis voor registratie). Teneinde alle invloed van de arts-behandelaar op de arts-onderzoeker uit te sluiten en de mogelijkheid van onbevooroordeeld onderzoek te garanderen en tevens de kans op beoordelingsfouten zo gering mogelijk te maken, wordt het onderzoek gerandomiseerd en zo mogelijk 'blind' uitgevoerd 4. Door de toewijzing van het nieuwe respectievelijk het gebruikelijke middel 'at random' te regelen, kan de behandelaar er geen invloed op uitoefenen. Zo ook wordt 'bias' (de mogelijkheld tot het maken van beoordelingsfouten) uitgesloten wanneer her onderzoek dubbelblind geschiedt, wat wil zeggen dat de onderzoeker noch de pati6nt weet welk middel hij voorschrijft respectievelijk ontvangt. Vanzelfsprekend zal het informeren van de pati6nt onder meer moeten inhouden dat hij op de hoogte wordt gesteld van de wijze waarop het onderzoek wordt uitgevoerd.
tisch niet in de huisartspraktijk wordt uitgevoerd. Fase 4-onderzoek (en fase 3onderzoek meestal), ook wanneer uitgevoerd in de huisartspraktijk, zal vergelijkend moeten zijn om wetenschappelijk verantwoord en mede daardoor ethisch aanvaardbaar te zijn. []
TOETSING N O D I G
Llteratuur
Experimenteel wetenschappelijk onderzoek bij mensen is een noodzakelijke stap in de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Onderzoek dat plaatsvindt in het ziekenhuis wordt onderworpen aan de beoordeling van de ethische of toetsingscommissie; toetsing is sinds november 1984 een voorwaarde voor de erkenning van een ziekenhuis. Experimenteel onderzoek, voornamelijk gericht op geneesmiddelen, vindt ook plaats in de huisartspraktijk, maar hier ontbreekt de mogelijkheid tot toetsing vrijwel geheel; een wettelijk kader dat toetsing voorschrijft bestaat tot op heden in Nederland niet. Als gevolg van de hierv66r geschetste toestand is het mogelijk in de huisartspraktijk onderzoekingen, experimenten bij mensen, uit te zetten zonder enige controle op de medisch-ethische aanvaardbaarheid van die onderzoekingen. Dit kan aanleiding zijn tot het uitvoeren van onderzoek dat de toets der kritiek niet zou hebben doorstaan. De individuele huisarts aan wie wordt verzocht mee te werken aan experimenteel onderzoek kan hierdoor in problemen komen 5 6. In her 'veld' is veel niet-vergelijkend geneesmiddelenonderzoek aangetroffen 7. Dit is des te opmerkelijker daar zogeheten fase 1- en fase 2-onderzoek* prak-
1 Fried C. Medical experimentation personal integrity and social policy Amsterdam: Noord Holland Pubhshing, 1974 2. Freedman B Equipoise and the ethics of clinical research N Engl J Med 1987, 317. 141-5 3. Sacks H, Kupfer S, Chalmers TC. Are uncontrolled chmcal studies ever justified '~ N Engl J Med 1980; 303:1067 4 Schafer A The ethics of the randomlsed clinical trial N Engl J Med 1982, 307 719-82 5. Geuns HA van Medtsche expenmenten m de hulsartspraktijk Medlsch Contact 1987.42. 694 6 Ree JW van. Bottema B Wetensehappehjk onderzoek huisartspraktljken Medlsch Contact 1987.42. 953 7 SchoIten EG Wetenschappelljk onderzoek praktqken Medisch Contact 1987.42. 1188
hutsarts-
* Met meuwe geneesmlddelen worden eerst proeven genomen op dleren. Wanneer deze proeven posmef mtvallen, worden geneesmiddelen getest op nlet-zleke vrljwilhgers om de farmacokmetlsehe etgensehappeo btI de mens vast te stellen (fase 1-onderzoek) In tweede mstantle worden met-therapeutlsche proeven gedaan blj patlenten-vri)wllhgers om de toxleltelt en verdraagbaarhetd van het mlddel vast te stellen (fase2-onderzoek) Vervolgens wordt onderzoek verrleht naar de werkzaamhetd van het medicament bi/ patlenten. DII onderzoek dlent te voldoen aan de elsen van bet College ter Beoordehng van Geneesmlddelen, wll men het medlcljII voor reglstratle kunhen aanmelden Reglstratie door her College ter Beoordeling van Geneesmlddelen houdt in dat de geclatmde mdlcatie voor de werkzaamheld ~s aangetoond, dat her mtddel met schadehl k is voor de gezondheld en dat het voldoet aan chemlschfarmaceutlsche kwahteztselsen (lose 3-onderzoek) Aan her felt dat een medicament is gereglstreerd, kan met een vergeh]kend oordeel ten opzlchte van bestaande msddelen worden ontleend Het geneesmlddel zal zljn plaats tussen de reeds aanweztge mlddelen op de farmaceutische markt nog moeten verwerven. H~t recept hlervoor IS het verrlchten van wetenschappehlk onderzoek in khmek en hulsartspraktllk, mt welk onderzoek duldehlk moet worden hoe het onderzochte mlddel zieh qua werkzaamheld en toxicltelt verhoudt tot reeds bekende mlddelen (fase 4-onderzoek)
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Een experiment in Almere (13)
EHBO: de mening van de pati6nt Drie partijen houden zich op professionele basis bezig met eerste hulp bij ongelukken (EHBO): de huisarts, de eerstehulpafdeling van het ziekenhuis, en de ambulancedienst. E H B O is, hoewel behorend tot het basistakenpakket, voor de huisarts een perifere bezigheid die hoge eisen stelt aan de bereikbaarheid en relatief weinig oplevert. Voor ziekenfondspati6nten die tot de eigen praktijk behoren of die binnen de waarneemregeling vallen is de vergoeding voor eerste hulp opgenomen in het abonnementshonorarium van de huisarts. Voor particuliere pati~nten of pati6nten van buiten de waarnemingsregeling mogen normaliter bedragen worden gedeclareerd die (in A1mere) vari6ren van f 28,50 overdag tot f 5 9 , - - 's nachts en in het weekend. Ongevalsslachtoffers vormen een belangrijk deel van het cli~ntenbestand van de poliklinieken voor eerste hulp, waarbij relatier veel wordt betaald voor niet-specialistische hulp, dat wil zeggen hulp die vaak ook door de liuisarts zou kunnen worden gegeven. 'Daarnaast is het', zo stelt Beckers in een interview 1, 'ook na invoering van het budgetsysteem financieel aantrekkelijk zoveel mogelijk EHBO-verrichtingen te blijven doen. Per 350 verrichten kan namelijk aanspraak worden gemaakt op d6n formatieplaats verpleegkunde'. Bij de ambulancedienst zal het er in de regel om gaan de pati6nt zo snel mogelijk naar de meest nabijgelegen eerste-hulppost te brengen. De 24uurs openstelling van de meeste ziekenhuizen maken een keuze voor datzelfde ziekenhuis, ook bij letsels die wellicht door de huisarts kunnen worden behandeld, wel erg aantrekkelijk. Samenvattend mag worden vastgesteld dat van de hulpverlenende instanties weinig initiatieven mogen worden verwacht, gericht op een andere verdeling van EHBO-pati6nten over huisartsen en poliklinieken van ziekenhuizen. Er is echter nog een reden om naar de slachtoffers te kijken bij een mogelijke herverdeling van de aantallen behandelingen. Immers, behalve in die gevallen waarbij het personeel van de ambulancedienst bepaalt waarheen een pati6nt wordt vervoerd, is het vooral de patient die kiest of en waar eerste hulp wordt verleend. Motieven voor deze keuze zijn MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Herman Sixma Is E H B O in Almere vooral het domein van de huisarts (zie Medisch Contact van de vorige week), pati~nten zien de eerste hulp vooral als een vorm van hulpverlening waarvoor men het best af is in de ziekenhuispolikliniek. Het ziekenhuis trekt, ook ook in Almere (waar ze het voorlopig nog zonder moeten doen), stelde de socioloog Herman Sixma voor het N I V E L vast. soms rationeel - bereikbaarheid, kennis of het ontbreken van kennis over de takenpakketten van de verschillende hulpverleners - en soms ook gevoelsmatig. Een voorbeeld van deze laatste component is her toekennen van een allesoverheersende rol aan de specialistische hulpverlening. In dit artikel wil ik enkele kanttekeningen plaatsen bij de keuze van hulpverlener bij ongevalsletsel. Dit gebeurt aan de hand van resultaten uit een onderzoek naar de EHBO-voorziening in Almere 2. Afsluitend volgen enkele discussiepunten over mogelijke toekomstige ontwikkelingen. Landelijk onderzoek van de Consumentenbond onder bijna 1.200 leden laat zien dat naar de mening van bijna de helft van de respondenten de behandeling van EHBO-pati~nten beter in een ziekenhuis kan worden gedaan dan door de huisarts 3. Het altijd geopend zijn van het ziekenhuis, de grotere deskundigheid die men in het ziekenhuis verwacht en soms ook de financi~le consequenties, zijn enkele motieven die worden genoemd ten gunste van het ziekenhuis. Daarnaast blijken mensen dikwijls niet goed op de hoogte te zijn van de kwaliteiten van de huisarts op het terrein van de EHBO; rond 25% van de respondenten denkt bijvoorbeeld bij de huisarts niet terecht te kunnen voor een snijwond die moet worden gehecht of voor het verwijderen van een splinter uit het oog. De vraag of de Almeerse b e v o l k i n g - van oorsprong voor bijna tweederde afkomstig uit Amsterdam - E H B O ziet als een taak van de huisarts of meer van de polikliniek van een ziekenhuis, is op dit mo-
ment nog vooral theoretisch van aard. Overdag op werkdagen wordt in alle A1meerse gezondheidscentra E H B O verleend, terwijl's nachts en in het weekend de hulp van de huisarts kan worden ingeroepen via de dokterstelefoon. De meest nabijgelegen ziekenhuizen bevinden zich op minimaal vijftien tot twintig minuten reistijd en zijn daarmee voor personen met ongevalsletsel niet erg aantrekkelijk. In de toekomst wordt deze vraag echter ook praktisch van belang, zeker als in 1991 een eigen Almeers ziekenhuis de poorten zal hebben geopend. In de enqu6te onder de gebruikers van EHBO-voorzieningen in en om Almere is gevraagd waar de eerste hulp thuishoort en bij welke instantie zij in een aantal specifieke situaties hulp zouden zoeken. ONDERZOEK Eind 1986 werd in Almere gedurende tien weken bijgehouden hoeveel personen zich met welk EHBO-letsel bij de verschillende hulpverlenende instanties hadden gemeld. Gekoppeld aan deze registratie werden enqu6teformulieren uitgereikt of verzonden aan (bijna) alle patiEnten die in deze periode met E H B O werden geconfronteerd. In totaal ging het om bijna 700 enqu6teformulieren; de bruikbare respons bedroeg ruim 50%. Hierbij moeten we wel aantekenen dat de respons van pati6nten die voor eerste hulp een beroep hebben gedaan op de Almeerse huisarts met bijna 60% aanmerkelijk beter was dan de schamele 17% bij de 'zelfverwijzers' naar ziekenhuizen in de omgeving van Almere. Doel van het onderzoek was n a t e gaan wat de bevolking van Almere vindt van de wijze waarop de EHBO-functie in die stad is georganiseerd en wat zij vindt van de kwaliteit van de zorg. Daarnaast is in meer algemene zin een oordeel gevraagd over de plaats van E H B O in de takenpakketten van huisartsen en ziekenhuizen. Verderop in dit artikel zal vooral dit laatste aspect aan de orde komen.
Uitkomsten Allereerst de reacties op een aantal stellingen over de EHBO-functie in Almere. Tabel 1 geeft de mening van ruim 400 535
respondenten die met elkaar gemeen hebben dat zij allen recent met eerste hulp zijn geconfronteerd. De in de tabel vermelde percentages zijn gecorrigeerd voor de verschillen in respons bij de groepen ondervraagde pati6nten. Ook in Almere wordt E H B O vooral gezien als een taak voor specialisten in de polikliniek van een ziekenhuis. Deze mening leeft wat sterker bij die personen die zich ook daadwerkelijk voor E H B O tot een nabijgelegen ziekenhuis hebben gewend dan bij de bezoekers van de huisarts: de 'zelfverwijzers' zijn het voor respectievelijk 9%, 96% en 87% met de stellingen eens; voor degenen die de huisarts opzoeken zijn deze percentages achtereenvolgens 27%, 60% en 64%. Een tweede serie vragen betrof de keuze van hulpverlening in een aantal denkbeeldige situaties. Wat zeggen mensen te doen als zij letsels oplopen die vari~ren van schaafwonden aan de knie tot gebroken ledematen? Is hun reactie overdag anders d a n ' s nachts of in het weekend, als niet onmiddellijk een huisarts in een gezondheidscentrum beschikbaar zal zijn? Tabel 2 geeft de antwoorden op deze beide vragen, waarbij overdag en gedurende de nacht of in her weekend een verdeling in drie categorie6n is aangehouden. In de tabel wordt de 100% volgemaakt door de categorie 'overige', waarin alle mogelijke combinaties van antwoorden, de ambulancedienst en andere hulpverlenende instanties zijn opgenomen. Lichte ongevalsletsels, zoals schaafwonden of een tand door de lip, zou men zelf behandelen of men laat de behandeling plaatsvinden door een huisgenoot of kennis. Roept men professionele hulp in, dan is dit de hulp van de huisarts. Het valt op dat bij deze letsels de percentages mensen die overdag naar een huisarts toestappen wat hoger liggen d a n ' s nachts of in het weekend: her is alsof men het letsel eigenlijk niet ernstig genoeg vindt om daarmee de huisarts buiten spreekuurtijden lastig te vallen. Een tweede categorie letsels zijn die verwondingen die in het algemeen goed door de huisarts kunnen worden behandeld, zoals snijwonden, brandwonden en een splinter in het oog. Zou men overdag tegen dergelijk letsel oplopen, dan zou tussen de 65% en 75% van de inwoners van Almere een beroep doen op de huisarts en zou 20% tot 30% kiezen voor behandeling in de polikliniek van een ziekenhuis. Loopt men dergelijk letsel 's nachts of in het weekend op, dan verandert ongeveer 15% tot 20% van alle 536
hebben geraadpleegd overdag gemiddeld 21% kiezen voor directe hulp in een ziekenhuis, terwijl dit percentage 's nachts en in het weekend stijgt tot gemiddeld 32%. Bij de 'zelfverwijzers' zijn de vergelijkbare gemiddelde percentages 49% (overdag) en 70% ('s nachts/ weekend).
Tabel 1. Oordelen over de plaats van EHBO, in percentages. eens
oneens
25
75
64
36
68
32
1. EHBO is meer taak voor de huisarts of een gezondheidscentrum dan voor de polikliniek van een ziekenhuis .......................................... 2. AlsikinAImere, inhetweekendof's nachts, EHBO nodig heb, ga ik liever direct naar een ziekenhuis in de buurt dan dat ik op een huisarts wacht 3. Van een goede EHBO-voorziening kan in Almere geen sprake zijn, zolang een eigen Almeers Ziekenhuis ontbreekt ......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S A M E N V A T T I N G EN DISCUSSIE Uit de in dit artikel gepresenteerde cijfers blijkt dat het voor de Almeerse bevolking zeker nog geen uitgemaakte zaak is dat E H B O onlosmakelijk met de huisarts is verbonden. Her ziekenhuis blijft trekken, ondanks het feit dat de huisarts vaak tot voile tevredenheid van de pati6nt eerste hulp heeft verleend: desgevraagd geven mensen aan wie de huisarts eerste hulp heeft gegeven die huisarts een gemiddeld rapportcijfer van 7,7 voor de totale EHBO-opvang en behandeling; dit cijfer wijkt slechts in geringe mate af van vergelijkbare rapportcijfers voor de opvang en de behandeling in het ziekenhuis. Zelfs eenvoudige letsels worden al snel als werk voor de specialist in een ziekenhuis gezien. Gedeeltelijk zal deze gerichtheid op het ziekenhuis voortkomen uit onwetendheid. Men is er niet mee bekend dat ook huisartsen veel EHBO kunnen en eigenlijk moeten doen. Waar onbekendheid een factor is, kan voorlichting over de taken van de huisarts, in eerste instantie gericht op de risicogroepen en 'zelfverwijzers', een belangrijke rol spelen. Krishnadat meldt hoe zo'n campagne kan worden aangepakt 4. Er is echter ook een groep pati~nten die willens en wetens kiest voor eerste hulp in her ziekenhuis. Motieven die hiervoor worden aangevoerd, zijn de afstand tot de meest nabijgelegen EHBO-post (onafhankelijk of deze verbonden is aan een ziekenhuis of bestaat uit dienstdoende huisartsen), de bijna 100% zekerheid op elk tijdstip van de dag 66n of meer gekwa-
respondenten van keuze ten gunste van een behandeling in het ziekenhuis. De overige categorie6n krijgen elk minder dan 5% van de antwoorden. Een vergiftiging na het drinken van chloor en een gebroken been kunnen worden beschouwd als ernstige letsels, waar de huisarts soms wel bij wordt betrokken, maar waar behandeling toch vooral in het ziekenhuis zal plaatsvinden. Tussen de 40% en 50% van de ondervraagden zou overdag op werkdagen eerst de huisarts waarschuwen en rond de 35% zou kiezen voor directe hulp bij een ziekenhuis. Buiten de openingstijden van de gezondheidscentra haakt, wat de huisarts betreft, 5% tot 10% af, terwijl de categorie 'ziekenhuis' licht stijgt. De restcategorie betreft vooral mensen die de ambulancedienst waarschuwen. Personen die in werkelijkheid rechtstreeks naar een ziekenhuis zijn gegaan, verschillen van degenen die zich tot de huisarts hebben gewend. De 'zelfverwijzers' kennen ook in de denkbeeldige situaties een belangrijker rol toe aan het ziekenhuis. Deze conclusie geldt zowel overdag a l s ' s nachts of in het weekend, waarbij her effect's nachts het sterkst is. Bij de drie ongevalsletsels die over het algemeen goed door de huisarts kunnen worden behandeld (splinter, brandwond, snijwond) zou van degenen die ook daadwerkelijk voor eerste hulp de huisarts
Tabel 2. Keuze van hulpverleners bij een aantal denkbeeldige EHBO-letsels, in percentages (N=419). Intsel
overdag nie-
mand schaafwond knie ............................................................
tand door lip snijwond, rnoet gehecht worden splinter in oog emstige brandwond vergiftiging na drinken chloor ..........................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gebroken been
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85 73 -
2 1 -
nacht/weekend
huiso arts
ziekenhuis
hiemand
huisarts
zieken-
11 22 73 69 63 49 40
2 2 21 25 29 35 34
89 77 3 1 -
8 17 63 55 48 41 37
2 4 31 36 40 41 37
huis
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
lificeerde hulpverleners aan te treffen, de opvang als er echt iets ernstigs aan de hand is, eventuele vroegere ervaringen en in een enkel geval financi~le overwegingen. Immers, het is mogelijk dat een particuliere verzekering huisartsenhulp niet vergoedt, terwijl dezelfde hulp verleend in de polikliniek van een ziekenhuis, wel in het verzekeringspakket is opgenomen. Afstand en de zekerheid een gekwalificeerde hulpverlener aan te treffen, zijn motieven waarop kan worden ingespeeld; de Haagse doktersnachtdienst en de Centrale Huisartsen-Post D e n Bosch zijn hiervan voorbeelden 5 6. In A l m e r e is recent besloten tot een 24-uurs openstelling van twee gezondheidscentra speciaal met het oog op de eerste hulp. Overdag op werkdagen kan m e n b o v e n d i e n terecht in alle andere gezondheidscentra, met de zekerheid d a t e r altijd 66n of meer huisartsen aanwezig zijn, goed geschoold en beschikkend over een passend instrumentarium. Moeilijker ligt het bij de meer gevoelsmatige motieven. Beseffend dat de nu volgende suggestie weinig d a n k b a r e blikken van pati~nten zal opleveren, biedt het werken met positieve en vooral negatieve prikkels hier wellicht mogelijkheden: onderzoek in D e n e m a r k e n laat zien, dat w a n n e e r pati~nten die normaliter gratis van de diensten van een huisarts gebruik m a k e n voor deze hulp m o e t e n betalen, het aantal bezoekers aan de nog
steeds gratis werkende eerste-hulppoliklinieken belangrijk t o e n e e m t 7. Indien ervoor wordt gekozen E H B O terug te brengen bij de huisarts, dan zou een proef k u n n e n worden gedaan met het in een zorgvuldig uitgekozen verstedelijkt gebied trapsgewijs invoeren van maatregelen die erop zijn gericht de patient voor eerste hulp weer rechtstreeks naar de huisarts te laten gaan; deze maatregelen k u n n e n vari~ren van het informeren van patifinten tot eigen bijdragen voor diegenen die een oneigenlijk gebruik m a k e n van bijvoorbeeld de polikliniek voor eerste hulp van een ziekenhuis. Echter, maatregelen ter beperking van de diensten van de polikliniek k u n n e n niet los worden gezien van de E H B O faciliteiten bij de huisarts. Beperkingen van de diensten van de polikliniek aan de ene kant m o e t e n samengaan met uitbreidingen aan de kant van de huisarts. Verbetering van de bereikbaarheid en aanspreekbaarheid van de huisarts met het oog op die gevallen waarin eerste hulp wordt gewenst, extra scholing en een meer op E H B O afgestemde praktijkuitrusting, zijn zaken die het voor de patient aantrekkelijker m a k e n voor de huisarts als hulpverlener te kiezen. Het spreekt vanzelf dat een dergelijk experiment moet worden opgezet in goed overleg tussen de aanbieders van zorg, instellingen, verzekeraars en pati~ntenorganisaties. Wellicht biedt een toekomstig advies
over de plaats van E H B O aan de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, uit te brengen door een werkgroep bestaande uit leden van een subcommissie van het College van Ziekenhuisvoorzieningen en leden van de Kamer voor Extramurale Gezondheidszorg, nog nieuwe gezichtspunten. Uit het feit dat een dergelijke werkgroep is ingesteld - ze zal b i n n e n k o r t rapporteren - mogen we wel afleiden dat ook in de nabije toekomst eerste hulp bij ongevallen een onderwerp blijft waarover m e n nog lang niet is uitgepraat. []
Literatuur 1. Veel patienter~ ten onrechte naar EHBO-ziekenhuis. lnzet 1986; 10: 22-3. 2. Sixma HJM. EHBO in Almere. Utrecht: Nederlands lnstituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg, 1987. 3. Concept onderzoeksverslag EHBO. 's-Gravenhage: Consumentenbond, 1987. 4.Krishnadat JR. Eerste hulp bij acute ongevallen. Medisch Contact 1985; 16: 495-7. 5. Engelenburg JL. De LAT-relatie tussen huisarts en EHBO. Medische hulpverlening buiten kantooruren, Medisch Contact 1988; 1: 17-8. 6. Verslag van het onderzoek naar het functioneren van de Centrale Huisartsen-Post te 's-Hertogenbosch. Den Bosch: Werkgroep Centrale Huisartsen-Post, 1987. 7. Krogsgaard MR, Myhre J, Schjoldager B, Jensen P. Skadestuebelasming og indlaeggelsesmOnster under PLO-konflikten i efterb~ret 1984. Ugeskrift for Laeger 1985; 49: 402530.
Psychiatrie voor ouderen Taak en plaats van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis Onder de titel 'Psychiatrie voor ouderen' heeft de Sectie Geestelijke Gezondheidszorg van de Nationale Ziekenhuisraad een rapport uitgebracht over een hoogst actueel onderwerp. lmmers: het aantal ouderen in onze samenleving neemt relatief en absoluut toe ~n de aandacht voor psychiatrie in verband met ouder worden is tot op heden meer gericht op de psychogeriatrie (en met name op dementie) dan op psychiatrische stoornissen van andere aard in deze leeftijdscategorie. Her rapport poogt een inventarisatie te geven van de problemen en oplossingen die thans aan de orde zijn. O o k een blik op het toekomstig beleid behoort tot de behandelde onderwerpen.
Een werkgroep van betrokken deskundigen heeft het rapport voor de Sectie Geestelijke MC nr. 17- 29 april 1988- 43
Dr. J. Jacobs Gezondheidszorg voorbereid. Het vraagstuk werd bekeken op zijn psychiatrische, psychologische, zorginhoudelijke, verpleegkundige, kwaliteits-, economische en planmatige aspecten. Zo ontstond een uitvoerig antwoord op de door het sectiebestuur gestelde vraag op welke wijze de algemeen psychiatrische ziekenhuizen een antwoord kunnen geven op de naar verwachting toenemende hulpvraag van oudere patifinten met psychiatrische problemen. Op allerlei cijfermatig materiaal ga ik hier niet in; daarvoor moet men het rapport zelf lezen. Ik leg in dit artikel de nadruk op inhoudelijke en inhoudelijk-organisatorische aspecten.
LEEFTIJDSCRITERIUM De werkgroep heeft gemeend geen aansluiting te moeten maken bij de 65-jarige leeftijd. Zij gaat er op inhoudelijke gronden (onder andere belangrijke levensgebeurtenissen, herorientatie op andere waarden) van uit dat in de leeftijdscategorie van ongeveer 55 jaar specifieke verschijnselen van het ouder worden een relatief belangrijker rol gaan spelen in de levensloop van de mens, dus ook in de psychiatrische wederwaardigheden daarvan. Dit punt zal ongetwijfeld aanleiding tot discussie geven, hetgeen overigens de bedoeling is die de opstellers met hun gehele rapport hebben. Belangrijk is ook dat de werkgroep zich op her standpunt stelde dat de problematiek van de psychiatrie voor ouderen eerst uit de eigen 537
optiek van de psychiatrie en de algemeen psychiatrische ziekenhuizen en de vele brede functies van deze instellingen wordt bezien, alvorens in discussie te gaan met de vele aanpalende voorzieningen om het APZ heen. Er was behoefte om - voor de eerste keer - in eigen kring orde op zaken te stellen, om daarna in een open discussie te trachten een bijdrage te leveren voor een integraal beleid met betrekking tot de gehele geestelijke gezondheidszorg voor ouderen; daarom bevat het rapport nogal wat 'open einden'. Vooral functionele aspecten dienen de aandacht te krijgen. Het psychiatrisch diagnostisch en psychiatrisch behandelspectrum dient in zijn voile omvang te worden ingezet voor de vele psychiatrische onevenwichtigheden die ouderen kunnen belemmeren in de ontwikkeling van hun oud-worden. De hoofdfuncties, te weten: diagnostiek, crisisinterventie/behandeling, begeleiding/verzorging/verpleging en consultatie/advies/verwijzing, alsmede toegepast wetenschappelijk onderzoek, komen in gepaste uitvoerigheid aan de orde, en ook de voorzieningen waarin deze functies worden uitgeoefend: polikliniek, deeltijdbehandeling en kliniek. Naast een globale inventarisatie van de verschillende voorzieningen in Nederland krijgt de uitbouw van functies aandacht; de werkgroep constateerde dat hierover (ook in eigen land) bedroevend weinig is geschreven. GEEN H E R K E N B A A R BELEID De werkgroep concludeerde tevens dat noch de overheid, noch de Sectie Geestelijke Gezondheidszorg van de NZR, noch andere op dit terrein werkzame organisaties, een voldoende herkenbaar en ge6xpliciteerd beleid ten aanzien van psychiatrie voor ouderen hebben uitgestippeld. Dat betekent dat de psychiatrie voor ouderen in algemeen psychiatrische ziekenhuizen nu te maken heeft met een aantal niet onbelangrijke knelpunten, zoals onvoldoende doorstromingsmogelijkheid, personeelstekort, en onvoldoende specifiek deskundige stafbezetting. Zowel in verband met diagnostiek als voor behandeling van ouderen met psychiatrische problematiek pleit de werkgroep voor een multifunctionele, multidisciplinaire en multimethodische benaderingswijze. Bij het vaststellen van de aard van de stoornis dient de psychiatrie in zijn biologische, psychodynamische en sociale modellen te worden betrokken. Uitvoerige biografische en heteroanamnestische gegevens kunnen daartoe bijdragen. Bijzondere aandacht verdient de somatische toestand van de oudere uit de psychiatrische gezichtshoek. Hulpbehoevendheid en sociale vaardigheden worden expliciet genoemd; moderne onderzoektechnieken worden ingeschakeld. De werkgroep ontveinst zich niet dat de vorderingen op het gebied van de diagnostiek ook hier ver vooruitlopen op hetgeen door middel van behandeling kan worden bereikt. Bij de behandeling doet zich een aantal vragen voor dat zeker nader onderzoek vergt voor 538
een passende beantwoording. Worden de verschillende behandelingsmodellen en -methodieken wel goed op elkaar afgestemd? Wordt er voldoende rekening gehouden met het 'levensverhaal' van oudere pati~nten? En ook met bet verwerken op zich van het ouder worden? Is het leefmilieu waarin wordt behandeld wat tijdsbesteding, 'aankleding', activiteit-passiviteit, enz. betreft voldoende aangepast aan de oudere? Houdt men wel rekening met het feit d a t e r veel meer oudere vrouwen dan oudere mannen (emancipatie!) zijn? De werkgroep vraagt in het bijzonder aandacht voor woonaspecten, privacy, zelfbeschikking en kleinschaligheid. Ook wordt aandacht gevraagd voor de begeleiding: wat betekent bet om als oudere door jongeren te worden begeleid die zoveel verschillen in leeftijd? Het personeelsbeleid van de instelling zal hieraan ook aandacht moeten geven. Het rapport vraagt nadrukkelijk belangstelling voor existentiele aspecten: zingevingsvragen, vragen over levensperspectief, angst voor gehandicapt worden, vermindering van contacten, levensbeschouwlijke elementen, ori6ntatie op andere levenswaarden, verkleining van de gezichtskring, afhankelijkheid van anderen, zich uitgestoten voelen, het wegglijden van de bestaansgrond, geldzorgen, zijn even zovele aspecten die psychiatrische stoornissen bij ouderen als het ware 'kleuren'. De familie, de kinderen, andere (jongere) verwanten worden uitdrukkelijk bij het gebeuren rond deze groep pati~nten betrokken. Inspraak, familieraad, juridische en notari61e hulp dienen tijdig te worden ingeschakeld. Het is duidelijk dat ook ethische vragen (onder andere rond euthanasie, pati6ntenselectie, vragen over vrijheid en onvrijheid) de psychiatrie voor ouderen een specifiek koloriet verlenen. Het rapport somt een aantal aandachtsgebieden op die voor nader onderzoek in aanmerking komen, onder meer verfijning van psychodiagnostiek, 'case-management', samenwerkingsvraagstukken tussen verschillende voorzieningen, kwaliteitstoetsing, ontwikkeling van gedifferentieerde behandelingsvormen (vooral psychotherapie voor ouderen!). Een indeling in zorgmilieus is het logisch vervolg van een functionele indeling. De werkgroep benoemt er dan ook een aantal. Bij grotere poliklinieken zijn specifieke mogelijkheden voor ouderen van belang. Ook deeltijdbehandeling - nog betrekkelijk weinig bekend - komt in aanmerking. Gerefereerd wordt hier aan eerder door het NZI uitgebrachte literatuur over behandelmodulen. Klinische diagnostiek (observatief) en korte en langduriger klinische behandeling in gespecialiseerde eenheden dienen zowel inhoudelijk als getalsmatig te worden uitgebouwd. Voor wonen of 'care' (als vervolg op 'cure') zijn verschillende mogelijkheden te noemen, zowel binnen het kader van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis (sociowoningen) als daarbuiten (beschermende woonvormen); de-
ze laatste zijn nog in een beginfase van ontwikkeling. Verzorging en verpleging kunnen ook al of niet onder de hoede van her algemeen psychiatrisch ziekenhuis plaatsvinden. Een interessante vraag daarbij is die naar de wenselijkheid van specifieke verpleeghuizen voor psychiatrische pati6nten. Uiteraard besteedt de werkgroep, zonder zich van het in eerste instantie gestelde doel te verwijderen, aandacht aan relaties met andere zorgvormen. Een pleidooi voor samenwerkingsverbanden ligt dan ook in de lijn. RIAGG, PAAZ, verpleeghuis, beschermende woonvorm, eerste lijn en andere groeperingen komen daarbij als partners aan de orde. De werkgroep beveelt aan, na consolidatie van de rapportage, snel contact met deze groeperingen te leggen. Vanzelfsprekend komen personeelsmatige en financi~le aspecten aan de orde. De werkgroep pleit voor een adequaat sociaal beleid, waarbij onder meer wordt gedacht aan herintrede van oudere verpleegkundigen, in het bijzonder vanuit de behoefte van de onderhavige leeftijdsgroepering. De werkgroep legt de nodige financi~le claims in het kader van komende FOGM's, maar koestert daarover weinig optimistische illusies. AANBEVELINGEN Uit de conclusies en aanbevelingen noem ik: Vooruitzien, in alle opzichten, naar toenemende hulpvraag in de psychiatrie door ouderen. - Verdere differentiatie in hulpaanbod voor oudere psychiatrische patiEnten. Kwalitatieve en kwantitatieve uitbouw van poliklinische en deeltijdbehandeling. - Samenspel in de geestelijke gezondheidszorg van zorgvoorzieningen voor ouderen. - Ontwikkeling van gedeconcentreerde APZfuncties voor ouderen. - Toegepast wetenschappelijk onderzoek op alle terreinen van de ouderenpsychiatrie.
-
-
Uit het bovenstaande moge blijken dat is getracht de beleidsmatige en inhoudelijke ontwikkeling van de psychiatrie voor ouderen een verdere impuls te geven. De werkgroep - wier rapport door de Sectie Geestelijke Gezondheidszorg van de Nationale Ziekenhuisraad als beleidsuitgangpunt is aanvaard - stelt zich daarbij open voor suggesties die tot het doel: betere zorg voor ouderen met psychiatrische problematiek, kunnen bijdragen. [] Dr. D. Jacobs, psychiater, is voorzitter van de werkgroep Psychiatrie voor Ouderen van de NZR-sectie G G Z .
Het hierboven besproken rapport 'Psychiatrie voor ouderen' wordt uitvoerig en praktisch getoetst op een studiedag van de Sectie Geestelijke Gezondheidszorg van de Nationale Ziekenhuisraad op 18 mei aanstaande. 'Psychiatrie voor ouderen' is ad f 10,-- per exemplaar verkrijgbaar bij de NZR, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht (Dienst Publikaties). MC nr. 17 - 29 april 1988- 43
iiiiiiiiii!!iiiiEiiiii~iii@il~iiiiiiiiiii
!!iiiiiiiiiiii OFFICIEEL
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~ii!iii:iiiii!iiiiiiiiiiii i!i~ii!i~iiiiiiii~ii!i~,i~i
Commentaar op 'Verandering verzekerd' Commentaar van KNMG en haar Maatschappelijke Verenigingen op de regeringsnota 'Verandering Verzekerd' Vooraf Het standpunt van de regering met betrekking tot de idee~n van de Commissie Dekker is thans afgerond in de zogenaamde derde Dekker-brief aan de Tweede Kamer. De nota bij deze brief, waarin bet standpunt is uiteengezet, draagt de titel 'Verandering verzekerd'. Reeds in een eerder stadium gaven de besturen van de KNMG en de maatschappelijkeverenigingen* bij brief van 9 juli 1987 een visie op het eerste regeringsstandpunt over bet rapport van de Commissie Dekker, alsmede daarvoor, bij brief van 29 april 1987, hun mening over het rapport zelf. Op een aantal punten, waartegen enerzijds bezwaar is aangetekend, heeft het kabinet de KNMGvisie niet gevolgd. Derhalve zullen veel van die kanttekeningen ook in het onderstaande zijn terug te vinden, waar mogelijk uitgebreider gemotiveerd. Niettemin bevat de nota in grote lijnen zeer constructieve gedachten. AIs positief wordt dezerzijds beoordeeld: 1. de grote verantwoordelijkheid en ruimte die het veld wordt toegedacht; 2. het felt dat in de toetsingscriteria kwaliteit en toegankelijkheid zijn opgenomen. AIs negatief wordt ervaren: 1. het invoeren van een smal maar diep basispakket, waaraan zeer wezenlijke bestanddelen ontbreken; het doet afbreuk aan de toegankelijkheid, de substitutie en de kwaliteit van de zorg; 2. de deregulering gaat lang niet ver genoeg; 3. de termijn waarbinnen de uitvoering moet plaatsvinden van dit zeer ambitieuze project is veel te kort; zowel de omvang als de tijd van de hele operatie is niet realistisch getaxeerd; 4. de bezuinigingen, het doel waarom alles begonnen was, worden niet gerealiseerd; wel worden de lasten toegeschoven naar diegenen die dat het minst kunnen opbrengen; dit kan eveneens de toegankelijkheid, de substitutie en de kwaliteit van de zorg in negatieve zin be'='nvloeden; 5. de hierboven als positief genoemde punten komen onvoldoende uit de verf. In het onderstaande z a l - per hoofdstuk van de regeringsnota meer gedetailleerd commentaar worden gegeven. Voorafgaand aan het commentaar op elk hoofdstuk wordt een korte samenvatting gegeven van het kabinetsstandpunt, met name van die onderdelen welke vanuit onze optiek relevant zijn. In sommige hoofdstukken worden veranderingen van bestaande wetten besproken. Daarop zal in dit commentaar niet per hoofdstuk worden ingegaan maar gezamenlijk onder hoofdstuk VI worden gereageerd. HOOFDSTUK I
Samenvatting beleidskader kablnet Op basis van het advies van de Commissie Dekker heeft het kabinet nadere concrete voorstellen geformuleerd. Het kabinet formuleert drie uitgangspunten: samenhang, ook met de maatschappelijke dienstvedening, doelmatigheid en zelfregulering. Er zijn tien toetsingscriteria:
1. bevordering van de substitutie; 2. tenminste handhaving van de kwaliteit van de zorg; 3. bewaking van de toegankelijkheid van de zorg; 4. voldoende solidariteit; 5. bevordering van de doelmatigheid van de zorg; 6. beperking van de regelgeving; 7. beheersing van de kosten van de zorg; 8. mitigering van inkomenseffecten; 9. beperking van de marginale lastendruk; 10. budgettaire aspecten, financieringstekort en collectieve lastendruk. Voorts besteedt het kabinet in hoofdstuk 1 van zijn standpunt veel aandacht aan de marktwerking. En dat primair vanuit de besturingsoptiek. Erkend wordt dat (toenemende) overheidsregulering niet altijd het beste stuurmechanisme is. Marktwerking in de zorgsector acht bet kabinet in beperkte mate mogelijk. In het bijzonder wordt daarbij de relatie gelegd tussen marktwerking en regionalisatie waar her vraag en aanbod betreft. Het kabinet erkent de beperkte mogelijkheden van het marktmechanisme in termen van concurrentie tussen verzekeraars en beroepsbeoefenaren (over en weer, alsmede onderling). Uiteindelijk blijven er drie relatiemodellen over waarin het kabinet de marktwerking ruimte wil geven, te weten: 1. relatie verzekerden/verzekeraars:verzekeraars moeten om de gunst van de verzekerde concurreren; de verzekerden krijgen 'keuzevrijheid' ten aanzien van de verzekeraar, het eigen risico en her aanvullend pakket; 2. relatie verzekeraars/aanbieders (van zorg): meer onderlinge speelruimte voor onderhandelingen over aanbod, prijs en deels kwaliteit; 3. relatie aanbieders/vragers (van zorg): regulering door de overheid, een certificatiesysteem (door bet veld op te zetten) en sturing vanuit overeenkomsten (plus voorlichting en wetgeving) (ad 2) moeten de kwaliteit waarborgen. Her geheel zal stapsgewijs worden ingevoerd. Vandaar de sub-titel 'Stapsgewijs op weg naar een nieuw stelsel van zorg'.
iiiiiiiiiiiiiii@i~!iiiiiii,liiii!iiiiiii!iii
ii~iiiiiiiiiiiiiiiiii~311iiii~
!iiiiii!iiiiiiiii!ii i!!i!ii!!iiiiii:~i!i!!~!ii!!!~: ~ilili~i:iiiiiii:i!iU!T!~ii!~!@:i~i~
iii!iiiiii!iiii!i! ~iiiiiiiiiiiiiCiiii!~!i!i!~iiiiii!~!!i!i~!~i
iii!iiiii!i!iiiiii!!iiiiii!!!%:i~i iliiii!ii!~!i!iiiiiiiiiiiiiiiiiill iiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiii!iiiiiiBiiiiiii'~iiiii!iii iii!iiiiii!!ii!i!i~i~iii~i~i
!!iiiiiiiiiii!ii!iiiii!ii~,iiiii!!iiii!
izi!i!i!iiiiiii!i!!iiiik!!ii~!i!i!i!iiii!~i
i!iiiii!!i~i!!iiii!iiiii!iiiiiiii'iii
,i i@
~,~s~ 84s ~s: s~ i~iiiiiiiiiiiiii3ii!!~!!!!Biii!i~iii!i~iiiii
i!!ii!ii!!iiii!~ii!i!~iii!~i!ii i!ii!i!i~ii!!i~i!iiiii~'~ii
Commentaar
i~iiiiiiiiiiiiiii~!iii!~!ii!!~q!!~3!!i~iiii!i
De volgorde van de toetsingscriteria is erg willekeurig. Naar de mening van de KNMG zijn de handhaving van de kwaliteit en her garanderen van de toegankelijkheid de twee basiscriteria. Veel andere criteria zijn daaraan ondergeschikt of ervan afgeleid, weer andere staan er min of meer los van maar zijn minder belangrijk. In her navolgende zullen - in de volgorde van de regeringsnota enkele criteria nader bekeken worden. -
Bevorderen
'i
Handhaving
!
iii!!iB!ii,ii! iiii i!!@ii!@il
van substitutie
i~!iiiiiiiiii!i~!ii!i!!',ii~
Dit uitgangspunt wordt dezerzijds gesteund. Hier zij echter nogmaals benadrukt dat eerst voorzieningen en mogelijkheden moeten worden gecre~erd, waarnaar wordt gesubstitueerd om daarna pas andere voorzieningen te laten verdwijnen. Voorzieningen voor thuiszorg en ambulante zorg moeten niet alleen in voldoende capaciteit aanwezig zijn, maar ook in voldoende kwaliteit. De vraag welke taken voor substitutie in aanmerking komen moet door de beroepsgroep op medisch inhoudelijke gronden worden bepaald. Her standpunt van de regering met betrekking tot het basispakket bevordert de substitutie zeker niet. In bet commentaar onder hoofdstuk II wordt daar nader op ingegaan. -
" Waar in dit r wordt gesproken van KNMG is sprake van de besturen van KNMG en maatschappelijke verenigingen.
s, s~s
!iiii~i~iii~i~ii!iii~ii!i
ii!i!ili!iiiiiiiiii!!ii~iiii!iiiii!!i~
i!i!!iiii!iiiii
ili!iiiii!i!iiiiilB'~ii~!!~i
i~iii!iii;i!ii~i!!!}ili~:~i
kwaliteit
Zoals gezegd is dit een basiscriterium. De visie van de KNMG daarop zal in het commentaar onder Hoofdstuk IV uitgebreid aan de orde komen.
i!i! i!i!i!!iiii iiiii! ! ~!iiii!iiiililii!i!~!~ii!!!~i~ iiiiiiiiiiiiiiiii!~i!i!i!~i!!is ii!iiii
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
539
OFFIClEEL
-
Bewaking toegankelijkheid
Ook dit aspect is een basiscriterium. Bij het commentaar op hoofdstuk II zal er dieper op worden ingegaan, met name op de financi~le en organisatorische aspecten van toegankelijkheid. Op deze plaats zij voorlopig volstaan met de opmerking dat de verantwoordelijkheid van de overheid met name van belang is bij het stellen van randvoorwaarden in de overgangsperiode, alvorens deze taak in de definitieve situatie door veld en verzekeraars wordt overgenomen. Op deze plaats zij nog gewezen op een ander aspect van (geografische en fysieke) toegankelijkheid. Niet alleen een goede spreiding van voorzieningen is van belang, ook een goede bereikbaarheid met (openbaar) vervoer, (centrale) ligging ten opzichte van de te verzorgen bevolking en goede situering ten opzichte van andere voorzieningen. Dit legt een eigen en aparte verantwoordelijkheid op aan de lagere overheden die immers degenen zijn die de zeggenschap hebben over bestemmingsplannen,wegenstructuur, parkeervoorzieningen, openbaar vervoer en dergelijke. Daarom zou hun rol hetzij via wetgeving, hetzij door hen als onderhandelingspartner te erkennen moeten worden bevestigd. Ook de hogere overheid draagt hiervoor verantwoordelijkheid, met name voor wat betreft de financi~le aspecten. - Doelmatigheid
Doelmatigheid als criterium wordt al lang door de KNMG erkend. In het rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' uit 1985 wordt er uitvoerig aandacht aan besteed (MC nr. 12/1986, blz. 357), alsmede in de recent uitgekomen nota's van de LHV en de LSV, respectievelijk 'De positie van de huisarts in de toekomst' en 'De specialist van morgen'. -
B e p e r k i n g van de r e g e l g e v i n g
Beperking van de regelgeving wordt door de KNMG toegejuicht. Niettemin gaat de regedng daarin niet ver genoeg. Vrijwel overal in de nora wordt een slag om de arm gehouden om wetgeving alsnog van stal te halen als bet veld het in de ogen van de overheid niet goed doer. Niet alleen is dit inconsistent beleid, omdat her niet spoort met her beginsel van zelf- en marktregulering, het miskent bovendien de verantwoordelijkheid die bet veld sinds jaar en dag op zich heeft genomen en de rol van de overheid wordt in dat opzicht overbelicht. Intensieve bemoeienis van de overheid met gezondheidszorg is pas van de laatste decennia en veel maatregelen zijn daarvbbr en los daarvan al door bet veld genomen. Het opleidings- en registratiesysteem voor medische beroepsbeoefenaren is daar een voorbeeld van; een ander is her feit dat verschuiving van klinische naar ambulante zorg door onder meer verkorting van de ligduur van patiOnten tot stand is gekomen door medischtechnische, wetenschappelijke en maatschappelijke inzichten binnen de medische professie en niet door overheidsmaatregelen. -
F i n a n c i e e l - e c o n o m i s c h e criteria
De financieel-economische criteria welke het kabinet noemt zijn vanuit het gezichtspunt van de KNMG in zoverre van belang dat kwaliteit en toegankelijkheid moeten zijn gegarandeerd, ongeacht de kosten. Daar staat uiteraard tegenover dater doelmatig moet worden gewerkt. Dit is niet alleen een verantwoordelijkheidvan de aanbieders van zorg maar ook van de vraagzijde en de verzekeraars. Het kabinet erkent dit ook blijkens haar toelichting bij het criterium doelmatigheid. Dezerzijds is aan dat aspect in bovengenoemde nota's uitvoerig aandacht besteed. Velen zullen in de toekomst slechter zijn verzekerd dan nu, hetgeen merle door de inkomenseffecten en de samenstelling van het pakket de kwaliteit en de toegankelijkheid niet ten goede komt. Het hoofdstuk schenkt tenslotte uitvoerig aandacht aan de marktwerking in de zorgsector. Ook daarover is reeds een KNMG-visie geformuleerd in het Interim-advies van de Werkgroep 'Commercialisering in de Gezondheidszorg' dat in maart 1987 verscheen (MC nr. 13/1988, blz. 411).
540
Hoofdstuk Samenvattlng
II relatle
verzekeraers/verzekerde
Her kabinet wU belangrijke veranderingen aanbrengen in de relatie Uiteindelijk verdwijnt her verschil tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Beide partijen zullen dan in onderlinge concurrentie opereren. Voorts komt er een basispakket dat het kabinet op basis van de volgende criteria heeft vastgesteld: 1. voorzieningen die naar hun aard onverzekerbaar zijn c.q. financieel een te zwaar risico zijn; 2. voorzieningen die zich in hoge mate lenen voor substitutie. Het kabinet opteert voor een smal, maar diep basispakket. Het aanvullende pakket dient 'betekenisvolle' onderdelen te bevatten die een groot deel van de bevolking aansporen om zo'n zinvolle aanvullende verzekering af te sluiten. Her basispakket omvat circa 85% van de kosten voor de huidige voorzieningen van gezondheidszorg en aanverwante maatschappelijke dienstverlening.
verzekeraars/verzekerden.
De inhoud van her basispakket omvat: - preventieve zorg; - verloskundige zorg en kraamzorg; - verpleging, behandeling en verzorging van langdurig zieken en zorg- en hulpbehoevenden (intramuraal, semimuraal en thuiszorg); revalidatie van zieken/gehandicapten (intramuraal, dagbehandeling en behandeling in de thuissituatie); reactivering (intramuraal en dagbehandeling); - genees- en heelkundige behandeling e n - in(lien noodzakelijkdaarmee verband houdende kortdurende verpleging en verzorging; - psychosociale hulpverlening; -verpleging, behandeling en verzorging van psychiatrische patienten (intramuraal, semimuraal, ambulant, beschermd wonen); - verpleging, behandeling en verzorging van lichamelijk gehandicapten (intramuraal, semimuraal, dagbehandeling, thuiszorg); - verpleging, behandeling en verzorging van geestelijk gehandicapten (intramuraal, semimuraal, dagverpleging/dagopvang, thuiszorg); - hulp aan zintuiglijk gehandicapten; - tandheelkundige hulp voor verzekerden tot en met 18 jaar; - kunst- en hulpmiddelen. Het aanvullende pakket zou in hoofdzaak bestaan uit: - geneesmiddelen (extramuraal); - extramurale paramedische hulp (fysiotherapie, Iogopedie, oefentherapie); - tandheelkundige hulp vanaf 18 jaar. De verzekering wordt in beginsel ingevoerd op basis van het restitutiestelsel. Tevens is een acceptatieplicht voorzien als randvoorwaarde om als verzekeraar te worden toegelaten. Commentaar
Voor de gevolgen van een te beperkt basispakket is door de KNMG destijds gewaarschuwd. De KNMG wijst de gedachte om geneesmiddelen buiten het basispakket te houden met kracht van de hand. Gezien her grote belang van deze kwestie zal hierop in her onderstaande nog eens uitgebreid worden ingegaan. Wanneer men het voomemen van her kabinet voor een beperkt basispakket exclusief geneesmiddelen en paramedische hulp toetst aan de criteria die her kabinet zelf heeff geformuleerd blijkt dat het die toets met betrekking tot de basiscriteria kwaliteit en doelmatigheid en her belangrijkste afgeleide criterium, te weten substitutie, niet ken doorstaan.
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
OFFICIEEL
Verantwoord gebruik van geneesmiddelen in de eerste lijn bevordert de substitutie. De komst van de antibiotica en de tuberculostatica hebben ambulante behandeling mogelijk gemaakt van patiOnten die vroeger langdudg intramuraal behandeld moesten worden. Van zeer veel medicamenten, welke extramuraal worden gebruikt, kan ditzelfde worden gezegd. Een recent voorbeeld is de behandeling van pati~nten met zweren aan maag en twaalfvingerige darm. Het aantal operaties daarvan is drastisch gedaald sinds de komst van extramuraal goed te gebruiken geneesmiddelen, die weliswaar kostbaar zijn, maar in geen verhouding staan tot de kosten van de vroeger noodzakelijke intramurale behandeling. Het is voorts niet Iogisch dat de pil (een preventieve maatregel) niet in het basispakket zit en zwangerschapsonderbreking wel! Wanneer mensen een onvoldoende aanvullende verzekering hebben is de kans niet denkbeeldig dat om andere dan medische redenen naar de tweede lijn wordt verwezen, hetgeen ondoelmatig is. Een ander gevaar is dat mensen onverantwoord zuinig met medicijnen omgaan, hetgeen de kwaliteit van de zorg aantast en ook kan leiden tot specialistische en klinische zorg, die te vermijden was geweest. Hetzelfde kan worden gezegd van paramedische hulp. Verantwoord gebruikte fysiotherapie extramuraal houdt mensen op de been, die zonder die hulp eerder zullen zijn aangewezen op klinische hulp. Wederom: ondoelmatig, kwalitatief slecht en substitutie belemmerend. Het argument dat het kabinet gebruikt dat te verwachten valt dat iedereen zich waarschijnlijk aanvullend zal verzekeren doet de vraag rijzen, waarom dan voor de 85-15% constructie wordt gekozen en niet voor een volledig verplicht pakket. Dit volledige pakket hoeft niet zo alomvattend te zijn dat daarmee de doelmatigheid in gevaar komt. Denkbaar en beter is het om een breed maar ondiep pakket te maken, waarbij op medisch inhoudelijke gronden zodanig wordt geschoond dat beperkingen in geneesmiddelengebruik en fysiotherapie mogelijk zijn zonder aantasting van de genoemde toetsingscriteria. Daarbij valt te overwegen om een model te kiezen, zoals dat onder andere in Belgi~ wordt gebruikt en waarbij geneesmiddelenzijn ingedeeld in groepen. De groep noodzakelijke en substitutie bevorderendegeneesmiddelen zouden dan in het basispakket moeten; andere middelen, bijvoorbeeld slaapmiddelenen huismiddeltjes zouden e r - afhankelijk van indicatie en hog te formuleren criteria - buiten kunnen vallen. Eenzelfde opzet zou voor paramedische middelen (met name fysiotherapie) kunnen worden gebruikt. Het opstellen van zo'n geschoond basispakket zal in nauw overleg met terzake deskundige beroepsbeoefenarenmoeten geschieden. De KNMG wil daar gaarne haar inbreng bij leveren. Een dergelijke aanpak past ook beter binnen de visie van het kabinet waar her kiest voor een meer functiegerichte pakketomschrijving. Dan kan het pakket thuiszorg (geschoond als boven omschreven) volledig (en niet alleen voor langdurige en chronische zieken) in het basispakket. Wanneer deze zorg in het aanvullende pakket zou komen, zal dat de substitutie bepaald niet bevorderen. Aan nog een belangrijk toetsingscriterium wordt in de door het kabinet gekozen opzet niet voldaan. Waar het bij gebruikers van veel medicijnen en paramedische hulp vooral gaat om ouderen en chronische zieken wordt de toets op het criterium solidariteit niet doorstaan. Immers, jongeren en gezonden zullen zich eerder niet aanvullend verzekeren, of zullen een hoog eigen risico met premievoordeel riskeren. Dit betekent dat chronische zieken en bejaarden, die ook al tot de sociaal-economische zwakkeren behoren, relatief het meest aan premie, met name voor het aanvullende pakket, moeten opbrengen. Concluderend willen het hoofdbestuur der KNMG en de centrale
MCnr. 17-29 april 1988-43
besturen der maatschappelijke verenigingen het kabinet met klem vragen om zijn standpunt in dezen te herzien. Zo niet, dan valt te voorzien dat, ongeacht de andere structuur die de gezondheidszorg zal krijgen, alle feiten van het oude systeem zullen blijven bestaan en verandering derhalve niet is verzekerd. Verder nog een opmerking over de positie van de verzekeraars: Gewaakt moet worden voor een zodanige inbreng van hun kant dat vermenging van verantwoordelijkheden en belangen mogelijk zijn. De scheiding tussen verantwoordelijkheid voor de kosten en voor de kwaliteit moet duidelijk gelegd worden. Het kwaliteitsaspect regardeert in eerste en uiteindelijke instantie de aanbieders van de zorg. De minimumeisen waaraan verzekeraars moeten voidoen om te worden toegelaten tot de 'markt' worden door de KNMG te mager geacht. Op dit aspect wordt in het commentaar bij hoofdstuk V nog teruggekomen. Met name in de overgangsperiode is het toezicht op de particuliere verzekeraars onvoldoende geregeld. Het is de vraag of de Verzekeringskamer daartoe geschikt, bereid en bevoegd is. Overigens is het gevaar van risicoselectie door verzekeraars, die in het rapport Dekker daartoe te veel ruimte krijgen, in het standpunt van het kabinet beter afgedekt. Om te kunnen beoordelen of dit werkelijk voldoendeis ware het te overwegen om met name dit punt te zijner tijd te evalueren en bij te stellen. Tenslotte zij opgemerkt dat de idee~n over premiestelling en financiering in grote lijnen kunnen worden onderschreven, zij het dat het onjuist en te simpel is een normuitkering uit de centrale kas uitsluitend te baseren op de samenstelling van het verzekerdenbestand. Ook de verschillen in voorzieningenniveau moeten erbij worden betrokken in die zin dat bijvoorbeeld een regio met veel oude voorzieningen andere exploitatiecijfers te zien zal geven dan een regio waar net nieuw is gebouwd. Hetzeifde kan gelden voor andere variabelen, zoats de leeftijdsopbouw van het personeelsbestand en dergelijke. HOOFDSTUKIII
Samenvatting relatle verzekeraars/aanbleders De relatie instelling/beroepsbeoefenaren en het type zorgverlening zal veel minder strikt worden. Het kabinet voorziet een meer functiegerichte pakketomschrijving. Dat impliceert een veel grotere vari~teit in plaats en wijze waarop zorgfuncties worden aangeboden. Meer concurrentie en 'marktuitbreiding' (leveren van andere dan traditionele diensten). De aard en de prijs van de zorgverlening zullen - binnen de overheidskaders - onderwerp van onderhandeling zijn tussen aanbieders en verzekeraars. Daarbij is het mogelijk dat de onderhandelingen stuk Iopen en er ge~n overeenkomst wordt afgesloten met een aanbieder van zorg! De contracteerplicht vervalt. In die nieuwe situatie vervalt de noodzaak een bovengrens te stelien aan het zorgaanbod. Dit met uitzondering van grootschalige intramurale voorzieningen. Via de Wet op de zorgverzekering wordt wel een ondergrens aangegeven. Wat betreft de spreiding van de zorg opteert het kabinet voor functionele regionalisatie. Het is aan dienstverleners en verzekeraars om te komen tot een doelmatig samenhangend geheel van voorzieningen, afgestemd op de behoefte van de bevolking per regio. Daarmee komt volgens het kabinet een eind aan de regionalisatie in de territoriaal-bestuurlijke lijn, c.q. gedecentraliseerde, gedetailleerde overheidsplanning van het zorgaanbod. Marktpartijen krijgen dus zelf deze verantwoordelijkheid. Althans, tot op zekere hoogte. Mede op basis van experimenteleervaringen zullen wellicht toch modellen worden ontwikkeld. Vereenvoudiging van de
541
iii!i!!iiiiilz iiiiiii iiii !ilLi!!i!iiiiiilziii84 ii!iiiiii!iiiiiill OFFICIEEL
regelgeving voor tarieven is voorzien. Prijsregulering blijft evenwel mogelijk. De overheid blijft verantwoordelijk voor de opleidings- en toetsingscapaciteit van de initi~le dagopleidingen. De feitelijke vraag naar behoefte aan beroepsbeoefenarenvormt daarbij een belangrijke factor. De professie, financiers en instellingen krijgen indirecte invloed op deze capaciteit, aldus het kabinet.
tatieve eisen welke noodzakelijk zijn voor een goede beroepskrachtenplanning, ongeacht het feit dat een good gereguleerde instroom van beroepsbeoefenarennoodzakelijk is. Er is een duidelijke samenhang tussen de bereidheid van beroepsbeoefenaren om nieuwe beroepskrachten op te leiden, waarbij kwaliteit voorop staat, en een in goed overleg geregeld instroombeleid. HOOFDSTUK IV
Commentaar Het kabinet stelt dat bet niveau van gezondheid, ziekte en sterfte belangrijke criteria zijn om de kwaliteit van de gezondheidszorg te meten. Dit is een onjuiste visie. Hier worden de begrippen volksgezondheid en gezondheidszorg door elkaar gehaald. De volksgezondheid wordt door vele factoren, sociale, economische en andere, waaronder gezondheidszorg, be'invIoed. Reeds in her KNMG-rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' wordt gepleit voor een regionale overleg- en organisatiestructuur van de gezondheidszorg, waarbinnen naar doelmatigheid moet worden gestreefd. Dat past goed in de visie van het kabinet, dat, afwijkend van de Commissie Dekker, het regionalisatiebeginsel gelukkig weer introduceert. Op ~an punt met betrekking tot bet wederom opnemen van de regionalisatiegedachte lijkt her regeringsbeleid niet consistent. Het kabinet zegt in de nota uitdrukkelijk voor een functionele regionalisatie te kiezen. Er komt volgens her kabinet 'een einde aan de regionaUsatie via de territoriaal-bestuurlijke lijn'. Dat is in forse tegenspraak met het onlangs genomen besluit over de regioindeling ex art. 3 van de WZV, waarin juist w~l voor die lijn is gekozen. De gedachte van onderhandelingenop regionaal niveau tussen aanbieders van zorg en verzekeraars is al eerder door de KNMG onderschreven. Ook over een marktgerichte en beperkte concurrentie heeft de KNMG zich reeds uitgesproken. In het belang van een goede kwaliteit moeten hier wel beperkingen aan worden gesteld. Behalve wat daarover is weergegeven in de interimrapportage van de KNMG-werkgroep 'Commercialisering in de gezondheidszorg' zij nog bet volgende opgemerkt. Op landelijk niveau zullen randvoorwaarden moeten worden gecre~erd, waaraan verzekeraars moeten voldoen om te worden toegelaten tot de markt. Ook kwaliteitseisen zullen door de aanbieders landelijk moeten worden vastgesteld. Eveneens zal landelijk over de tarieven moeten worden onderhandeld. Dat zal dan de bindende basis moeten zijn voor de onderhandelingen. Dat betekent dus dat de KNMG en haar maatschappelijke verenigingen uitsluitend onderhandelenvoor al degenen die aan de kwaliteitseisen voldoen en uitsluitend met de verzekeraars die die onderschrijven en zelf aan de minimumeisen voldoen. Verzekeraars en beroepsbeoefenaren die daar buiten onderhandelenmogelijk zelfs in kartels van zorgaanbieders en bepaalde financiers waardoor de keuzevrijheid van de patient met betrekking tot zijn arts en zijn verzekeraar wordt aangetast, moeten naar de mening van de KNMG door de 'erkende' beroepsbeoefenaren en verzekeraars niet worden toegelaten tot het offici~le circuit. Op die manier kunnen, zij het geprivatiseerd, contracteerplicht en vestigingsbeleid in feite worden behouden. Door landelijke tariefafspraken kan worden voorkbmen dat door de scherpe prijzen omzetverhoging plaatsvindt met kwaliteitsverlies tot gevolg. Tot slot een kanttekening bij de voornemens van het kabinet met betrekking tot de beroepskrachtenplanning. Door bet kabinet wordt een instroombeleid in (vervolg)opleidingen bepleit teneinde bet volume aan beroepsbeoefenarente reguleren. Het kabinet wil de verzekeraars met dat doel meet invloed geven op de medische vervolgopleidingen. Dit wordt dezerzijds een onjuiste gang van zaken geacht. De kwaliteitseisen, te stellen aan op te leiden beroepsbeoefenaren, moeten niet worden gekoppeld aan kwanti-
542
Samenvatting relatle aanbleders/vragers Met de Commissie Dekker verstaat her kabinet onder kwaliteit: het door aanbieders (instellingen, zorgverleners) op zinvolle, doelmatige en inhoudelijk verantwoordewijze omgaan met de ter beschikking gestelde middelen. Het kabinet gaat ervan uit dat de voorgestelde veranderingen binnen de financi~le begrenzingen leiden tot een verhoging van de kwaliteit. In meer engere zin, c.q. war betreft de kwaliteit van de feitelijke zorgverlening, onderscheidt het kabinet de volgende deelaspecten: a. kwaliteitsnormering (certificatie b la KEMA-keur, intercollegiale toetsing, protocollering); b. bevorderen van de kwaliteit van de uitvoerendezorg (epidemioIogie, besliskunde); c. kwaliteitsbewaking (Staatstoezicht, 'zelfreinigend vermogen', professie). Het kabinet wil de kwaliteit (groten)deels overlaten aan her veld. Het wettelijk kader voor de professie ligt verankerd in de BIG (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Voor de instellingen is een aparte wet voorzien. De erkenning van instellingen vervalt immers als instrument voor de financiering nu de verzekeraars bepalen of een overeenkomst wordt aangegaan. De rol van de overheid verschuift aldus van preventief (erkenningen) naar repressief. Commentaar De plannen om te komen tot een certificatie-instituut worden dezerzijds onderschreven. Nogmaals zij hier benadrukt dat de verantwoordelijkheid van de aanbiedersvan de zorg in dezen een andere is dan die van de verzekeraars. De kwaliteitseisen voor de zorg dienen door de aanbieders en voor een aantal aspecten eveneens door de verzekeraars te worden geformuleerd, de prijs van de zorg door de verzekeraars. Het instituut dient, gezien her belang dat beide partijen hebben bij een kwalitatief goede zorg tegen een betaalbare prijs, gezamenlijk in stand te worden gehouden. Goede afstemming van de kwaliteitseisen tussen de verschillende aanbieders van zorg is noodzakelijk. Het kabinet wil naast de Wet BIG een wet voor instellingen apart. In de praktijk zou de afstemming, waar bij her ontwerpen van een wet voor de insteilingen rekening kan worden gehouden, als volgt kunnen geschieden. Het systeem van Colleges, Registratiecommissies en visitatiecommissies zou, door middel van herregistratie, kunnen worden uitgebreid van uitsluitend de opleiding regelen en controleren, tot de beroepsuitoefening in haar geheel en tot andere beroepsbeoefenarendan artsen. Ook nu worden behalve aan de opleiders aan de instellingen waar de opleiders werken eisen gesteld. Dit alles zou vanuit het certificatie-instituut moeten worden opgezet en begeleid. Nadere uitwerking van dit idee zal in de nabije toekomst door de KNMG in nauw overleg met de maatschappelijke verenigingen ter hand worden genomen en de resultaten daarvan zullen nog deze zomer publiek worden gemaakt. De rol van het Staatstoezicht met betrekking tot de kwaliteit kan niet worden gemist. Niettemin bestaat er door de komst van het Certificatie-lnstituut dringend behoefte aan een goede taakafbakening,
MC nr. 17- 29 april 1988- 43
OFFICIEEL
met name waar het directe toezicht op het functioneren van beroepsbeoefenaren betreft, tussen dit instituut en het Staatstoezicht. Uiteraard moet op het instituut zelve ook toezicht zijn. Het instituut zal naast toezichthoudende taken ook begeleidendetaken hebben. Wanneer duidelijk is hoe de takenpakketten eruit zien zal moeten worden bekeken wat de consequenties zijn voor het Staatstoezicht, met name voor wat betreff de personeelssterkte. Verdere inkrimping van de inspectie is, voordat die duidelijkheid bestaat, niet verantwoord. Voorts zij erop gewezen dat in het kader van komende wetgeving, onder andere de patientenwet, de Wet BIG en de Wet BOPZ, het niet ondenkbaaris dat de taken van de inspecties zullen toenemen.
Er moet voor worden gewaakt dat het takenpakket van de Raad voor de Zorgverzekering te omvangrijk wordt. Hier dreigt een topstructuur te onstaan met onduidelijke afbakening van taken en vermenging van niet combineerbare taken en bevoegdheden.Aan de Kroonleden moet de eis worden gesteld dat zij het vertrouwen van de beroepsgroep hebben. Hoofdstuk Vl
Samenvattlng Invoerlngstraject
Hoofdstuk V
Het kabinet meldt dat de eindsituatie in 1992 zal zijn bereikt. Dat vergt stapsgewijze een groot aantal ingrijpende maatregelen op het terrein van - onder meer - de wetgeving.
SamenvatUng bestuurlijke en advlesstructuur
Commentaar
Het kabinet wil de adviesstructuur sterk vereenvoudigen. De rol van de overheid zal minder op de voorgrond treden. Er wordt een scheiding aangebracht tussen advies en overleg. De besluitvorming wordt in hoge mate gesluisd via de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Ook in het nieuwe stelstel blijft er plaats voor een Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijk Welzijn (FOGM): 1. als basis voor de inkomensafhankelijke premie voor de basisverzekering en voor het stellen van prioriteiten van rechtstreeks uit een centrale kas te financieren voorzieningen; 2. als graadmeter voor de kostenontwikkeling (monitoring) zodat de overheid op ongewenste ontwikkelingen kan inspelen. De FOGM functioneert uiteindelijk tevens als waarborg voor de zorginhoudelijke ontwikkelingen. Er komt een Raad voor de Zorgverzekering. De Ziekenfondsraad zal verdwijnen en het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg zal ofwel verdwijnen ofwel een veel beperkter taak krijgen. Aan de nieuwe Raad worden behalve taken met betrekking tot advies en overleg ook taken met betrekking tot beheer en toezicht toegedacht.
Naar het oordeel van de KNMG en haar maatschappelijke verenigingen wordt - met name waar het gaat om de termijn - de wetgevingsoperatie die nodig is zwaar onderschat. Daarbij zij nogmaals opgemerkt dat de deregulering als geheel niet ver genoeg gaat. Het is volstrekt onhaalbaardit alles voor 1992 rond te hebben. Voorzichtig geschat zal het tien tot twintig jaar kosten of meer. De jarenlange invoering van aanmerkelijk eenvoudiger, maar eveneens te ambitieuze projecten, zoals de WVG en de WZV hebben dat duidelijk aangetoond. Het is erg belangrijk om op dit punt een realistische tijdplanning te maken, want de uitvoerbaarheid van de plannen wordt daardoor in sterke mate, zo niet beslissend, bepaald. Voor wat betreft de meer concrete voornemens hog de volgende kanttekeningen: Dat de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg verdwijnt wordt dezerzijds zeer toegejuicht, echter met twee belangrijke bedenkingen: 1. het vestigingsbeleid mag pas verdwijnen als in de onderhandelingspositie tussen aanbieders van zorg en verzekeraars het in het commentaar bij hoofdstuk Ill voorgesteld alternatief voor contracteerplicht en vestigingsbeleid is gerealiseerd: 2. de basisgezondheidsdiensten zullen apart wettelijk moeten zijn geregeld; de financiering daarvan is thans goed geregeld, doch wordt in de toekomst zeer onzeker. Dat laatste is onbegrijpelijk gezien de kabinetsvoornemens om collectieve preventieve zorg, waaronder de preventieve jeugdgezondheidszorg, te bevorderen. Overigens zij hier opgemerkt dat de nota op het punt van de preventie erg vaag is. Enerzijds wordt gewezen op het belang ervan, anderzijds worden nergens concrete voornemens genoemd ter versterking van de preventieve zorg. Integendeel: veel aangekondigde maatregelen hebben een anti-preventief effect. De KNMG meent dat veel meer en duidelijker de nadruk op een preventiebeleid moet liggen.
Commentaar De vereenvoudiging van de adviesstructuur wordt dezerzijds toegejuicht en met de voorstellen terzake kan in grote mate worden ingestemd. De KNMG meent dat de Gezondheidsraadmoet blijven functioneren als thans. De scheiding die in het algemeen wordt gemaakt tussen overleg en advies komt wat gekunsteld voor. Goed overleg kan immers tot advies leiden en een goed advies kan niet zonder overleg tot stand komen. Ongeacht het belang van goed overleg tussen partners in de gezondheidszorg moet de mogelijkheld om zelfstandig met visies naar voren te komen of belangen te bepleiten voor de afzonderlijke partners niet worden geblokkeerd. De nota rept slechts met een enkel woord over niet-landelijke advies- en overlegstructuren. Gezien de opvattingen van het kabinet met betrekking tot regionale onderhandelingen ware het te overwegen bestaande overlegstructuren als provinciale en regionale raden zowel in taakstelling als financiering een andere basis te geven. Het FOGM krijgt meer en meer het karakter van een taakstellende begroting op lange termijn. Hoezeer het dezerzijds ook van belang wordt geacht o m - ook financieel- lange termijnplanning te maken, toch wordt dit voornemen door de KNMG afgewezen. Hierdoor wordt het FOGM immers een star beleidsinstrument op lange termijn, buiten formele politieke besluitvorming en vrije onderhandelingen tussen verzekeraars en aanbiedersvan zorg om, hetgeen in feite een zeer strakke centrale regulering betekent. Dit is in strijd met de deregularings- en vrije marktgedachte.
Tot slot De Nota 'Verandering Verzekerd' bevat een aantal positieve elementen. Echter: grote vraagtekens blijven bestaan met name bij de uitvoerbaarheid en bij de vraag of er werkelijk een beter en goedkoper alternatief is geboden voor het huidige systeem. Daarom is prudentie en goed overleg met alle betrokkenen geboden, waarbij met name de goede kanten van her huidige systeem bewaard moeten blijven en eerder moet worden gezocht naar kleine veranderingen met grote effecten dan naar grote verandering met twijfelachtige effecten. Utrecht, april 1988
i!ii!!iiiiiiii!iiiiiiiii!iiiiii:iii! / MC nr. 17- 29 april 1988- 43
543
UIT DE VERENIGINGEN
Kanker in Europees perspectief In de twaalf landen binnen de Europese Gemeenschappen zal de eerste week van mei 1988 in her teken staan van voorlichting over kanker. AIs een van de belangrijkste actiepunten in de 'European Campaign against Cancer', die in mei 1987 in Brussel werd gelanceerd is deze week uitgeroepen tot 'European Week against Cancer'. De campagne duurt tot 1989: het Europese Jaar van de Kankerbestrijding. De overheden in de lidstaten zullen zich samen met particuliere instellingen en organisaties op her terrein van de kankerbestrijding - inzetten in de strijd tegen kanker. Ook categorieOn beroepsbeoefenaren zullen hun krachten in deze periode bundelen. Zoals ook door de scenariocommissie Kanker in Nederland is geconstateerd, zal bij de toenemende vergrijzing in ons land het aantal nieuwe pati~nten tussen 1985 en 2000 jaarlijks met 1,5% toenemen. Door onder meet betere behandelmogelijkheden wordt een stijging van bet totaal aantal kankerpati~nten verwacht van ongeveer 200.000 in 1985 naar ruim 300.000 in het jaar 2000. In de toekomst zullen meer mensen aan kanker overlijden dan nu het geval is. Ook in de overige lidstaten verwacht men een dergelijke ontwikkeling. Dit gegeven was voor de staatshoofden en regeringsleiders van de twaalf EG-landen in 1985 aanleiding om een Europees kankerbestrijdingsprogramma te ontwikkelen. Europa zou niet alleen een belangrijke bijdrage in de strijd tegen deze ziekte moeten leveren, bet zou de kankerbestrijding ook een nieuwe dimensie moeten geven door een appel te doen op ieders persoonlijke verantwoordeUjkheid om bet risico op kanker te beperken. Om dit besluit van de Europese Raad uit te voeren werd in tanuari 1986 een comitl~ van Europese kankerdeskundigen ingesteld, (met als Nederlands lid Dr. R. Kroes, directeur van het RIVM in Bilthoven) dat een Europees programma zou voorbereiden. Dit comit~ heeft een actieplan voorgesteld dat betrekking heeft op drie gebieden: kankeronderzoek, kankerpreventie, voorlichting en gezondheidseducatie van zowel de bevolking als gezondheidswerkers. Vanaf begin 1987 zijn in diverse overleggroepen in de EG-gebouwen te Brussel activiteiten en plannen per land besproken en gecobrdineerd. Zo is er regelmatig overleg tussen afgevaardigden van de betrokken Ministeries, het KWF, bet LOK en de Stichting Volksgezondheid en Roken, tussen huisartsen en specialistenorganisaties. De Nederlandse huisartsen laten zich vertegenwoordigen door Dr. E. Schad~ (NHG) en A. M. C. van de Zandt (LHV). Gedurende de actieperiode zullen in de landen van de E.G. onder meet overheidsmaatregelenworden voorbereid c.q. genomen, die de kankersterfte moeten terugdringen. Met name wordt de strijd tegen bet roken krachtig aangebonden. Het tabaksgebruik moet worden teruggedrongen door overheidsmaatregelenen intensieve voorlichting. In de lidstaten zal onder meer worden gestreefd naar een verbod op sigaretten met een hoog teergehalte. De verkoop van belastingvrije rookwaren dient aan banden te worden gelegd en de accijns op tabaksproduktan moet drastisch verhoogd tot het in de EG hoogst geldende tarief. Verder wordt ernaar gestreefd het gebruik van alcohol in Europa terug te dringen. Verbetering van de voedingsgewoonten is een ander punt uit het actieplan, evenals waarschuwingen tegen overmatig zonnen en gebruik van zonnebanken. Ten aanzien van carcinogene stoffen dient de burger beter te worden beschermd - met name tegen chemische stoffen die 'beroepskanker' veroorzaken. Naast richtlijnen en adviezen over kankerpreventie wordt het beleid in de lidstaten ten aanzien van een systematische screening op borst- en baarmoederhalskanker aangemoedigd. Deze richtlijnen zijn samengevat in de 'Europese Kankercode'. De code is op ruime schaal verspreid, onder meer via de huisartsen tijdens de K3NF-preventie actie 'Kennis helpt tegen kanker' in oktober 1987.
544
De eerste week van mei is er een hausse aan voorlichting over kanker te verwachten. Op maandag 2 mei zal de NOS, (Ned. III 20.30-21.10) een televisieprogramma uitzenden, dat in opdracht van de Europese Gemeenschappen is vervaardigd doorde BBC, de Nederlandse versie is geproduceerd door de redactie van 'Horizon'. Dit programma gaat in op de (historische) ontwikkeling van het ziektebeeld, behandelingsmogelijkheden en op kankervoorlichting. Na afloop van het programma staat de KWF-hulplijn (020-644044) in het Voorlichtingscentrum van het Koningin Wilhelmina Fonds tot middernacht open voor vragen naar aanleiding van het programma. Op dinsdag 3 mei stellen de Integrale Kankercentra in Groningen, Nijmegen, Utrecht, Amsterdam, Enschede, Leiden, Rotterdam, Maastricht en Tilburg hun deuren open voor het publiek. De IKC's willen hun bezoekers informeren over taken en werkwijzen van hun afdelingen: voorlichting, scholing, psychosociale zorg, kankerregistratie, consulentschappen, prothesevoorlichting en data-management. Ook bestaat de mogelijkheid - evenals bij het KWFvoorlichtingscentrum - het NOS-programma nog eens te zien en daarover vragen te stellen. Het KWF zal tijdens een persbijeenkomst op 26 april bet eerste landelijke onderwijsproject met betrekking tot kanker presenteren. Het betreft een voorlichtingscampagne bestemd voor groepen 7 en 8 van de basisschool. Kanker is in de huisartsenpraktijk nog steeds een relatief zeldzame aandoening. Toch neemt het in de handelwijze van de huisarts een grotere plaats in dan daar van op basis van incidentie- en prevalentiecijfers mag worden verwacht. Ondanks alle veranderingen in het onderwijs van de laatste jaren is dit nog niet volledig toegesneden op de taken van de huisarts. Daarin zal moeten worden voorzien tijdens de beroepsopleiding ~n door deskundigheidsbevordering van huisartsen. Dit is ook erkend door bet IOH (Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde). De UHI-en hebben afgesproken het onderwijs in oncologie - als ~ n van de projecten - tijdens de beroepsopleiding te systematiseren en te uniformeren. Dankzij een subsidie van bet Koningin Wilhelmina Fonds zijn daartoe het Instituut voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam acht basistakenpakketten (verdeeld over 28 deelpakketten) voor het instituutsonderwijs tijdens de meerjarige beroepsopleiding tot huisarts ontwikkeld. Deze basispakketten omvatten achtereenvolgens onderwijs over preventie, vroege diagnostiek, verwijzing en speciale diagnostiek, therapie, alternatieve kankertherapie, thuiszorg voor de terminale kankerpati~nt en psycho-sociale factoren. Het huisartsgeneeskundig hulpverleningsproces is als ingang genomen om zo de hele kankerepisode te kunnen onderwijzen. Om bet onderwijs tijdens de terugkomdagen en in de praktijk-leer-situatie soepel op eikaar te laten aansluiten, is dit onderwijsprogramma voor de beroepsopleiding complementair aan bet sedert 1984 bestaande IKA-PAOH-Amsterdam-SNH (thans SDH) onderwijspakket Oncologie voor huisartsen. Dit nascholingsprogramma heeft in Nederland zijn waarde bewezen (3000 onderwijscontacturen in Noord-Holland in vier jaar). In bet kader van de beleidsvoornemens voor de gezondheidszorg in aile EG-landen (terugdringen van de intra-murale zorg, kostenverschuiving en verschuiving in de verantwoordelijkheden van tweede naar eerste lijn) en het recent genomen besluit dat de beroepsopleiding tot huisarts in alle EG-landen minimaal twee jaar moet duren, is tijdens het overleg van de huisartsen in Brussel afgesproken, dat een kleine commissie uit Groot-Brittanni~, Noord-lerland, Denemarken en Nederland - uitgaande van het Nederlandse concept - een advies zal opstellen over post-graduate medical education (beroepsopleiding en nascholing). M. Heshusius, E. Schad~, A. M. C. van de Zandt
MC nr. 1 7 - 2 9 april 1988- 43
