Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST. Interview met G o n n y ten Haaft

53e jaargang, 13 maart, n u m m e r

11

Medisch Contact WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

14c.

Interview met G o n n y ten Haaft Trouw-joumalist Gonny ten Haaft over de zaak van de Haagse verplegers: 'Het Hof dreigde de huisarts met gijzeling' 'De rechter zei letterlijk: "Het belang dat de waarheid aan het licht komt, moet hier zwaarder wegen dan het algemeen belang dat pati#nten moeten kunnen vertrouwen op hun arts."

Ben V.M. Crul 15"

Tweedelingsscenario's: 'Robin Hood' of'Verpaupering' A/s de overheid geen moge/ijkheden biedt voor her regu/iere circuit ontstaat er een commerciee/ circuit,

A.P.W.P. van Montfort 356

Vervroegd ontslag na een keizersnede Flevoziekenhuis maakt van noodgedwongen korte ziekenhuisopnamen een deugd Van de vrouwen voor wie geen medische contra-indicatie bestond, wi/de 60% meedoen aan het project 'Vervroegd onts/ag na een sectio'.

G. Kleiverda, J. Detering en B. van Aken 359

Vooraf toetsen bij euthanasie Verbeterde toetsing vooraf za/ waarschijn/ijk de bereidheid euthanasie te me~den eerderbevorderen dan een toetsing achteraf.

E.G.H. Kenter, J.H.J. Wassenberg, P.E. Sutorius en J.E. Dibbets 362

Planningsbesluit IVF Gezondheidsraad Het gezonde verstand van huisarts en patient De Neder/andse gynaeco/oog heeft zijn p/aats bij de/VF-behande/ing ingenomen. Het woord lijkt nu aan de huisarts.

B.P. Ponsioen }64

Transmurale afstemming van farmacotherapie Onderwerpskeuze bepaalt mede het succes Transmura/e afstemming van farmacotherapie : waarom en waarover?

S.A.J.J. Rikken en D.H. de Bakker 367

De h u i s a r t s o p bezoek bij de Riagg-ouderenzorg Een innovatieve vorm van samenwerking Van negatieve bee/clvorming wederzijds naar dia/oog,

F.M.J.M. Donders en G.J.J.A. Engelen Volgende week in Medisch Contact: 9 Bloeddonatie anno nu 9 Chirurgische patientenstroom geanalyseerd 9 Geneticalisering: een nieuw concept 53/NR. 11

MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

339

DNA-TESTVERVANGT BLOEDPRIK

Verzorgd door: Ilse Vlaming

MEER KANS OP OVERLEVEN Ongeboren baby's van moeders die met HIV zijn besmet Iopen 51 procent minder kans op infectie als de moeder vanaf de 36e week van haar zwangerschap behandeld wordt met AZT. Voor zwangere vrouwen met HIV bestond al een behandeling die de kans op besmetting van het kind met 70 procent verminderde, maar gezien de tijdsduur, ingewikkeldheid en kosten viel deze behandeling buiten bereik van de meeste ontwikkelingslanden. In de nieuwe behandelopzet, die inThailand is getest, slikt de zwangere vanaf de 36e week tot en met de bevalling slechts tweemaal daags een AZT-tablet. De verkorte kuur is met 150 gulden per patient tien maal goedkoper dan de oude. Volgens de oude behandeling moet de zwangere vanaf de 26e week vijf maal daags AZT slikken. Tijdens de bevalling krijgt de vrouw per infuus AZTtoegediend. Ook krijgt de pasgeborene zes weken lang vier maal daags een AZT-tablet. De studie in Thailand is uitgevoerd door Amerikaans e e n Franse aids-onderzoekers onder toezicht van Unaids, het aids-bestrijdingsprogrammavan de Wereldgezondheidsorganisatie. Tijdens het onderzoek kreeg maar de helft van alle HIV besmette vrouwen een AZT-kuur, de andere helft vormde de controle groep. Deze werkwijze riep enorm veel kritiek op onder medici, ethici en medische consumentenorganisatie. Ze vonden het onverantwoord om de helft van de deelnemende vrouwen een behandeling te onthouden waarvan de werking al bewezen is. De onderzoekers en Unaids vinden dat, nu de uitkomsten van bet onderzoek in Thailand bekend zijn, in soortgelijke nog Iopende onderzoeken moet worden overgestapt op de nieuwe, verkorte AZT-kuur. De nieuwe kuur is alleen getest op vrouwen die na de bevalling geen borstvoeding gaven. Een ander onderzoek moet laten zien of vroeg spenen van de zuigeling bijdraagt aan het terugdringen van de overdracht van HIVvan moeder op kind. ~ O

340

Tot voor kort kon de bloedgroep van het ongeboren kind alleen worden vastgesteld met behulp van rode bloedcellen die werden verkregen door chorionpuncties of een bloedafname in de baarmoeder. Tragisch genoeg gaat daarbij in een ~ twee procent van de gevallen de vrucht verloren. Onlangs promoveerde B. Faas aan de Universiteit van Amsterdam op een proefschrift waarin ze een nieuwe methode presenteert voor het vaststellen van de bloedgroep.Volgens haar kan deze ook worden vastgesteld via het DNA in het vruchtwa-

ter van de vrouw. Het risico van een miskraam bedraagt bij een DNA-test door middel van een vruchtwaterpunctie nog maar een half procent. Deze ontdekking is vooral van belang in relatie met een eventuele hemolytische aandoening van de pasgeborene. Faas denkt dat in de toekomst voor de bepaling van de bloedgroep van het ongeboren kind wellicht kan worden gebruikgemaakt van DNA uit cellen van het kind die in de bloedcirculatie van de moeder voorkomen. Een simpele bloedtest bij de moeder zou dan volstaan om de bloedgroep van het kind te bepalen. ~

BAILLET LATOUR-PRIJS

gezondheid 1999 voor te dragen. De prijs ter waarde van 6.000.000 Belgische franken (zo'n 300.000 gulden) is voor de kandidaat wiens werkzaamheden gericht zijn op het wetenschappelijk onderzoek en/of op de praktische toepassingen daarvan. De organisatie stelt wel strenge eisen aan de inzendingen: ze moeten minstens drie pagina's lang zijn, in het Engels gesteld, voorzien van twee recente pasfoto's van de kandidaat, en moeten met een vertrouwelijke omslag v06r 1 juli 1998 bij het secretariaat op de mat liggen. De Interbrew-Baillet Latour Stichting is in 1974 op initiatief van G raaf Alfred de Baillet Latour opgericht. Eerder gaf de stichting prijzen aan onder anderen Nobelprijswinnaar Sir J.W. Black uit G root-Brittannie en prof. dr. J. van Rood. Van Rood kreeg de prijs in 1985 voor zijn bijdrage aan de ontdekking van het HLA (human leucocyte antigen)-systeem. Adres: Egmontstraat 5, 1000 Brussel, Belgie.

Het Nationaal Fonds voorWetenO schappelijk Onderzoek in Belgie roept wetenschappelijk onderlegde familie en collega's van kandidaten op om hun favoriet voor de InterbrewBaillet Latour-prijs ter bevordering van de

BELGISCH BLOED O

Nederland en Belgie gaan samenwerken bij de verwerking van plasmaproducten. Samenwerking verlaagt de kosten, wat het introduceren van nieuwe plasmaproducten gemakkelijker maakt. Ook behoren doublures, onder meer op het gebied van klinisch onderzoek, tot het verleden. Nederland telt zo'n 700.000 bloeddonors, Belgie 500.000.VolgensT. Buunen van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst in Amsterdam houdt de samenwerking niet in dat een Nederlander straks Belgische bloed krijgt toegediend. 'Het zou kunnen, maar niet noodzakelijkerwijs. Beide landen kunnen in eigen behoefte voorzien. In principe houden we de plasmaproducten uit beide landen ookgescheiden.'o

Foto: LoekZuyderduin MEDISCH C O N T A C T / 13 MAART1998

ARBODIENSTEN DOORGELICHT leder mens maakt natuurlijk wel eens fouten, zo ook de medewerkers van de arbodiensten in Nederland.'Foutje, moet kunnen.'Opvallend is echter dat de fouten die de bedrijfsartsen maken meestal in het voordeel van de werkgever uitvallen. Zo belanden medische gegevens van een werknemer bij de afdeling Personeelszaken. Of adviseert de bedrijfsarts een werknemer in een conflictsituatie dan maar zelf ontslag te nemen. 53/NR. 11

VEELWASSENVERHOOGT KANS OP ASTMA Kleinekinderendieiederedagin

een betere hygiene krijgt het afweer-

bad gaan, Iopen meer kans astma

systeem te weinig prikkels en krJjgtastma

Foto : Loek Zuyderduin

badderen, hebben 20 procent kans om astma te krijgen. Voor kindere n van oude rs die het iets minder nauw met de hygiene nemen, is dat 14 procent. Dit blijkt uit een onderzoek van het kindergezondheidscentrum in Bristol, Engeland. De afgelopen twintig jaar is het aantal kinderen met astma sterk gestegen. In industrielanden heeft ongeveer tien procent van de kinderen astmatische klachten. Volgens J. Golding van het Bristolse centrum valt die toename voor een deel te verklaren uit de betere hygiene, waardoor het afweersysteem zich minder goed ontwikkelt. Het kindergezondheidscentrum stelde aan ouders van 14.000 kinderen die tussen 1991 en 1992 terwereld kwamen gedetailleerde vragen over de voeding, de leefgewoonten en de hygiene in huis. Bij het opstellen van de conclusie hebben de onderzoekers rekening gehouden met andere factoren zoals het passief meeroken en de ziektegeschiedenis van de familie. (DPA/IV, 2 maart 1998)

te krijgen dan kinderen die wat mindervaakworden gewassen. Juistdoor

meerkans.Kleutersdiehunhandendrie, vier maal per dag wassen en iedere dag

Een vaccin toedienen door middel O van een pleister: misschien is dat over vijf & tien jaar werkelijkheid. Bij muizen blijken pleisters met een difterie- of tetanusvaccin te werken, schrijven onderzoekers van het Walter Reed Army Institute in Washington in een ingezonden brief aan het vakblad Nature (26 februari 1998). Het geheim van de 'pleistervaccins' zit in

de hulpstof choleratoxine, een bacterieel eiwit dat bij mensen en dieren een heftige afweerreactie kan opwekken. Wanneer die stof gecombineerd met het vaccin in een pleister op de huid wordt aangebracht, reageert het afweerapparaat veel sterker dan wanneer alleen het vaccin in de pleister zit. Het choleratoxine trekt het vaccin als het ware door de huid heen.

Het was al bekend dat choleratoxine de afweer kan stimuleren; de stof wordt al geruime tijd toegevoegd aan allerlei medicijnen die de afweer moeten prikkelen.Tot nu toe was niemand er echter in geslaagd de stof te benutten voor vaccinaties via een intacte huid. Of de heilzame werking van pleisters ook bij mensen werkt, wordt eind maart uitgetest.

Dit zijn slechts twee schrijnende voorbeelden van klachten die in februad bij de FNV-meldlijn arbodiensten binnenkwamen. De meldlijn is per I februari ingesteld om in kaart te brengen in hoeverre arbodiensten zich inzetten voor het verbeteren van arbeidsomstandigheden en hoe ze met werknemers omgaan. In de eerste maand kwamen al ruim honderd klachten binnen. Het opvallendst is de opstelling van enkele arbodiensten tegenover werknemers die overspannen zijn of een conflict heb-

ben met hun baas.Vijf werknemers meldden dat de bedrijfsarts hun adviseerde zelf ontslag te nemen. Anderen werden sterk onder druk gezet om bij ziekte het werk in ieder geval zo snel mogelijkte hervatten. Voor FNV-vice-voorzitter Kitty Roozemond bevestigen de eerste uitkomsten waar de FNV al bang voor was. 'Arbodiensten maken blijkbaar toch vaak niet waar waarvoor ze eigenlij k zijn opgericht: bij gezondheidsklachten onderzoeken water te verbeteren valt aan de arbeids-

omstandigheden', zegt Roozemond in het FNV Bulletin van maart. In de praktijk komen veel werknemers klem te zitten tussen hun huisarts en de bedrijfsarts van de arbodienst.Terwijl de huisarts bij overspannenheid of rugklachten vaak adviseert nog eens rustig uit te zieken, moeten werknemers van de bedrijfsarts zo snel mogelijk weer aan het werk. De telefoonlijn is in ieder geval nog tot de zomer geopend. Elke dinsdag, woensdag en donderdag tussen 13.0016.00 uurop nummer020- 5816608.

Te veel wassen is ook ongezond..

VACCINSVIA EEN PLEISTER

53 / NR. 11

M E D I S C H C O N T A C T / 13 MAART1998

341

B

R

I

E

V

E

N

Plaatsing van een bijdrage in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Probeer de omvang van uw ingezonden brief te beperken tot 300 woorden.

Redactie B.V.M. Crul, huisarts,hoofdredacteur R.A. te Velde, eindredacteur row. drs. W.G. Juffermans,redacteur mw. C.R. van der Sluijs, redacteur drs. R.N. Otten, redacteur-verslaggever mw. E.G.J.M. Vlaming,journalist mw. d rs. S.E. Wildevuu r, redacteurverslaggever mw. C.M. Schouten,secretaresse row. M.M. Stolp, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus 20052 Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon 030-2823384 e-mail: redactie @mc. kn mg. nl

AIs er maar muziek in zit

B

I

E NVZ vereniging van ziekenhuizen gaat in Medisch Contact van 27 februari 1998 (MC nr. 9/1998, blz. 280) in op de kritiek en de positie van de Orde en de LAD naar aanleiding van de door de NVZ zonder overleg uitgebrachte ontwerpregeling voor medisch specialisten in dienstverband (RMSD). De NVZ constateert terecht dat de LAD en de Orde in verschillende publicaties inhoudelijke kritiek leveren, maar weerlegt deze niet. NVZ-directeur De Jong voorspelt dat de Orde en de LAD elkaar zullen vinden in een 'paradoxale tango', daarbij verwijzend naar de positionering van de beide vertegenwoordigers. Tot zover geen probleem. Het staat de NVZ vrij haar verwachtingen te uiten over het onderhandelingsproces, maar dan moeten die wel gebaseerd zijn op feiten. Opvallend is ook dat de Orde en de LAD als organisaties worden aangevallen en niet de door hen aangevoerde argumenten die, naar bij voortduring blijkt, breed worden gedragen door de achterban. Onjuist is allereerst de suggestie dat de Orde een dienstverband voor medisch specialisten categorisch zou afwijzen of als minderwaardig zou beschouwen. Uit het verleden blijkt dat de Orde slechts ~6n voorwaarde stelt: het dienstverband dient een volwaardig alternatief te zijn voor het vrije ondernemerschap. Onjuist is voorts dat de LAD van haar geloof zou moeten vallen als er wordt onderhandeld over een arbeidsvoorwaardenregeling voor medisch specialisten, omdat de LAD aan een CAO zou hebben gewerkt voor met name artsassistenten. De feiten: de LAD besloot vanwege de salarisparagraaf voor de medisch specialisten de CAO niet te ondertekenen. Daarenboven legde de LAD na het rapport van de commissie-Biesheuvel de fundamenten voor een moderne arbeidsvoorwaardenregeling voor medisch specialisten in dienstverband door middel van het model 'Buiten CAO' voor een dienstverband voor medisch specialisten. Dit model was vervolgens de basis voor de dispensatieregeling zoals

342

MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

Raad van Advies Medisch Contact dr. C.J. Jonkman, voorzitter J. F. M. Bergen, vice-voorzitter dr. R.J.E.A. H6ppener, secretaris J.H.AM. van den Bergh,penningmeester mw. dr. C. Vermeulen-Meiners Secretariaat Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: mw. U. RoscharoPel mr. W.P. Rijksen Ontwerp & prepress: DTP-studio Diapv.o.F., Dieren Abonnementen Veer niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 209,50 (inclusief BTW); Belgi~ Bfr. 3864,- (incl. BTW); buitenland f 340,- (incl. verzendtoeslag); studenten-nietKNMG-leden f 82,50; Iosse nummers: f 13,50. Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346-577238 fax: 0346-577370 mw. A. van de Meent Advertenties - Elsevier bedrijfsinformatie bv Planetenbaan 1, Postbus 1110 3600 BC Maarssen telefoon: 0346-577240 fax: 0346-577372 advertenties: J. W. Heus - Verkoopnabewerking: row. S. van Vossen telefoon: 0346-577245 fax: 0346-577372 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen geweigerd worden. Druk Tijl Offset, Zwolle De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. De besturen van de KNMG en de beroepsverenigingen zijnvoor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. 9 1998, KNMG

~..._~_._~ ] LidGroepVaktijdschriftenvanhet ....,'.'t{'g........ bo,U NederlandsUitgeversverbond ...... ~ ....... "J ISSN0025-8245

vastgesteld door CAO-partijen en speelde een rol bij de honoreringsregeling voor de kinderartsen van NVK/LAD en NVZ. Onderhandelen vindt, zoats ook de NVZ stelt, aan tafel plaats. De LAD en de Orde staat daarbij maar e~n doel voor ogen. Een goede arbeidsvoorwaardenregeling voor de medisch specialisten in dienstverband en zij die hiertoe wensen over te gaan. Een organisatiebelang speelt daarbij nu niet en zal ook nooit een rol spelen. Het ware beter geweest als de briefschrijver zich had gebaseerd op feiten en inhoud in plaats van aan stemmingmakerij te doen en te pogen een wig te drijven tussen achterban en specialistenverenigingen. Of is dat juist wat de NVZ met deze ingezonden brief beoogde? Het staat de NVZ vrij bij de onderhandelingen de RMSD in te brengen. De LAD en de Orde zullen daar hun uitgangspunten tegenoverstellen (de achterban informeren wij zelf wel), De muziek kan wat ons betreft beginnen en na afloop mogen ~lle achterbannen oordelen of het de 'paradoxale NVZ-tango' was. 9 Utrecht, maart 1998 mr. A. W.J.M. van Bofderen, directeur LAD P.A. VV. Edgar, arts BMA, directeur Orde van Medisch Specialisten Literatuur

1. JongPC de. De paradoxaletangovan Ordeen LAD. Medisch Contact 1998; 53 (9): 280. 2. BolderenAWJMvan, VermeulenHJT. Valse start voor specialistenregeling. Medisch Contact 1998; 53 (3): 83-4.

D

EN AANTAL collegae heeft verontwaardigd gereageerd op de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege te Groningen van 1 mei 1997 (MC nr. 3/ 1998, blz. 98) en het daarbij geleverde commentaar van mr. W.P. Rijksen en mij. Ik vind dit jammer, want uitspraken worden niet gepubticeerd om iemand hog eens extra te kapittelen, maar om ervan te leren. Of percussie zou hebben bijgedragen tot het eerder detecteren van sepsis, is niet aan de orde. Of percuteren zou hebben bijgedragen tot het eerder detecteren van de pneumokokkenpneumonie, is niet te zeggen. Het gaat om de vraag hoe een bekwaam huisarts wordt geacht te handelen als hij of zij wordt geconfronteerd met een onbekende patient die reeds met antibiotica wordt behandetd vanwege ~1 53 /NR. 11

een luchtweginfectie en waarvan het beloop - in ieder geval naar het beleven van de patient - niet normaal is. Moet de huisarts zich richten op veel voorkomende verschijnselen, of moet hij ook de zeldzaam voorkomende zien op te sporen? Mag hij voortborduren op een al eerder gestelde diagnose of moet hij die proberen te falsifi~ren? Welke instrumenten staan de huisarts ter beschikking om tussen de verschillende mogelijke diagnosen te discrimineren? Brengt het felt dat de a priori-kans op een ernstige ontsteking van de luchtwegen zeer laag is, met zich mee dat een huisarts niet behoeft te percuteren? Is het waar dat ook voor de goed getrainde arts de sensitiviteit en specificiteit zo laag is dat percuteren geen zin heeft en kunnen we het percuteren maar beter uit het diagnostisch arsenaal schrappen en het studenten dus ook niet meer leren? Betekent dit dat we tegen de pati6nt met een beloop zoals in het onderhavige geval moeten zeggen: meestal is er bij deze klachten niets aan de hand om u ongerust over te maken, en mocht u tot de kleine groep horen waarbij dit onverhoopt wel aan de hand is, dan heeft u domweg pech? AIs dit zo is, wat is dan de legitimatie om te willen voorkomen dat patienten zich direct tot bet ziekenhuis wenden? Mijns inziens faalt de huisartsgeneeskunde als zij zich richt op het detecteren van reel voorkomende aandoeningen en zich niet inspant om met het huisartsgeneeskundig diagnostisch arsenaal ook de aandoeningen te detecteren waarvan de kans om ze te krijgen weliswaar laag is, maar die wel een fataal beloop kunnen hebben. Ik zie anders niet in hoe huisartsen het vertrouwen van hun patienten kunnen behouden. Over ausculteren en percuteren concludeert Kuijer op basis van een schriftelijke enquete onder de hoogleraren interne geneeskunde, huisartsgeneeskunde en verloskunde aan de acht Nederlandse universiteiten, dat 'het onderricht in de percussie, de auscultatie en het gebruik van de stethoscoop geenszins als verouderd of van ondergeschikt belang wordt beschouwd. Integendeel, ook het onderricht wordt zeer serieus genomen en een niet onaanzienlijk deel van de ondervraagden is van mening dat de behandeling van dit onderwerp in de bestaande leerboeken beter kan. '1 Natuurlijk is het te prijzen dat de huisarts de zaak niet heeft laten Iopen en's nachts een visite heeft afgelegd. Voor patienten is het echter niet alleen relevant dat de huisarts komt, maar ook wat hij doet. AIs over dit soort zaken binnen de huisartsgeneeskunde communis opinio wordt bereikt, kan uit deze voor de patient, diens 53/NR. 11

familie en de betrokken huisarts zo triest verlopen casus misschien toch nog lets vruchtbaars voortkomen. Maastricht, februari 1998 C. Spreeuwenberg

Literatuur 1. Kuijer PJ. Kloppen en luisteren. Rotterdam: ErasmusPublishing,1993.

B

AMENS DE LEDEN van de RHV Deventer en omstreken willen wij onze zorg uitspreken over de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege te Groningen d.d. 1 mei 1997 (MC nr. 3/1998, blz. 98). Niets kan worden afgedaan aan de tragedie van het verlies van de jonge man die overleed aan de gevolgen van een streptokokkensepsis. Het bestuur is echter van oordeel dat de betrokken arts alleszins zorgvu~dig heeft gehandeld. Dat het medisch tuchtcollege het niet kon opbrengen kritisch te beschouwen welke toegevoegde waarde de percussie heeft en welke ongewenste signalen van een dergelijk oordeel uitgaan, betreuren wij ten zeerste. Paradoxaal genoeg is het nu niet de behandelend arts, maar het tuchtcollege dat het vertrouwen in de geneeskundige stand (ten onrechte) schaadt, Het is dan ook juist dat een recent hoofdredactioneel commentaar (MC hr. 7/1998, blz. 219) afstand neemt van deze uitspraak. Hoewel door het tijdstip van onze vergadering deze reactie niet eerder kon komen, hechten wij er waarde aan onze reactie te doen toekomen aan de betrokken collega en het Medisch Tuchtcollege te Groningen. Deventer, februari 1998 Namens het RHV-bestuur, E Meima, secretaris

/ ~ I N D S SEPTEMBER '95 wordt met het Medisch Contact regelmatig een bijlage verzonden van Misset, later Elsevier. Aanvankelijk had de bijlage dezelfde MEDISCH

CONTACT

/ 13 MAART1998

kleur en vermeldde de omslag: 'Bijlage van Medisch Contact'. In het colofon stond nadrukkelijk dat de redactie van MC niet verantwoordelijk was voor de inhoud van de bijlage. In 1997 verandert de kleur van deze MC. Toch suggereert dit felt dat de bijlage - die met behulp van de farmaceutische industrie totstandkomt - met medeweten van de redactie van MC aan de KNMG-leden wordt toegezonden. In de laatste bijlage bij MC van de farmaceutische industrie staat een aanbeveling van een neuroloog om de NHG-standaard 'Migraine' te herzien en uit hij kritiek op het Geneesmiddelenbulletin. Een uitgebreide literatuurlijst onderstreept het schijnbaar wetenschappelijk karakter van de bijlage. Met welk doel stuurt de redactie van MC ons afwisselend een bijlage van de farmaceutische industrie en het Geneesmiddelenbulletin met het MC toe? Veldpoort, februari 1998 R. van Doesburgh, namens de Huisartsengroep Veldpoort

Naschrift Om het produceren en verzenden van MC voor de KNMG, de uitgever en u als lezer - financieel - mogelijk te blijven maken, zijn externe financieringsbronnen nodig. E~n van die bronnen is het toevoegen van bijsluiters. Dat is dus het doel waarnaar u informeert. Met de uitgever hebben wij afgesproken dater geen advertenties, bij- en insluiters worden meegezonden die conflicteren met Medisch Contact. De uitgever heeft hierin zijn eigen verantwoordelijkheid. De hoofdredacteur van MC toetst slechts globaal en is niet redactioneel verantwoordelijk voor de inhoud van de addenda. Met de gewraakte bijlage is het niet anders gegaan. Alleen gebiedt de zuiverheid dat de auteur de richtlijnen van de Werkgroep RichtUjnen Hoofdpijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie uit 1996 aanhaalt. Deze lijken te zijn gebaseerd op dezelfde literatuur als die welke het 'schijnbaar wetenschappelijk karakter van de bijdrage' zou aangeven. Dat deze bijdrage inhoudelijk afwijkt van NHGstandaard of GeBu is niet uniek. De redactie meent dat de bronvermelding duidelijk genoeg is en de lezer kritisch genoeg. Utrecht, februari 1998 Ben V.M. Crul, hoofdredacteur MC 343

V

E

L

D

W

E

R

K

t" Open schrijven aan het Dagelijks Bestuur der LHV B

Schipvol ~

ITGEZONDHEIDSENQU#TES die door GGD'en zijn verricht, blijkt dat een aanzienlijk percentage van de bevolking last heeft van geluidshinder. De bron is vaak het verkeer. Maar rondom luchthavens is er sprake van ernstige overlast bij grote aantallen huishoudens. Het gaat bij Schiphol om aantallen van 10.000-20.000 huizen waar zeer ernstige hinder door vliegtuiglawaai plaatsvindt. Naar schatting gaat het om 25.000-50.000 mensen. Minder ernstige overlast door vliegtuiglawaai ondervinden wellicht 200.000 burgers. Je zou verwachten dat de politiek het een serieus probleem zou vinden dater een aantal kiesgerechtigden overeenkomend met 7 Kamerzetels in het spel is. Dit lijkt niet het geval te zijn. Een adequaat besluitvormingsproces bestaat uit BOB: beeldvorming, oordeelsvorming, besluitvorming. Voor de beeldvorming hebje harde gegevens nodig om je een juist oordeel te kunnen vormen. Het blijkt dat de geluidsoverlast niet wordt gemeten, maar wordt berekend op grond van ideaalcurves van optimaal afgestelde vliegtuigmotoren. Wie gewoon meet, blijkt veel hogere waarden te krijgen dan de offici~le geluidscontouren aangeven. Geen wonder dater verwarring heerst en de ene onderzoeker in 't veld concludeert dater nog wel wat vliegtuigen bij kunnen, terwijl Ome Gam meet dat zeker een kwart meer woningen ernstig overlast ondervindt. Laten we toch eens gewoon feiten verzamelen voordat we beleid maken. De kern van de zaak is, dat een goede luchthaven op een verkeerde plaats ligt. We kunnen nog jaren ruzie maken of het om tien- of twintigduizend woningen gaat, maar eigenlijk moet Schiphol 1 zo vlug mogelijk worden gehalveerd en Schiphol 2 zo snel mogelijk worden ingericht. Maarja, dat vereist langetermijndenken en visie ...

A. Hamers . . . . . . . . . . . . . .

344

EACHTE collegae, AIs leden van de hagro GoorDiepenheim moeten wij tot onze spijt vaststellen dat wij ons bij herhaling niet kunnen vinden in het LHV-beleid. Tegelijkertijd constateren wij dat wij ons niet voldoende hebben (kunnen) laten horen in het besluitvormend proces dat voorafgaat aan dit beleid. Enerzijds ligt dat, realiseren wij ons, aan het felt dat wij onvoldoende gebruikmaken van de inspraakmogelijkheden die wij via onze RHV-ledenvergadering en -vertegenwoordiging in de LHV-ledenvergadering hebben. Anderzijds vinden wij dater vanuit 'Utrecht' te weinig moeite wordt gedaan om de periferie te betrekken bij de beteidsvorming. Het 'gewone' lid wordt ons inziens niet tijdig en onvoldoende gefnformeerd over water speelt. Dit informeren overlaten aan de LHV-afgevaardigde vraagt, naar onze mening, te veel van de communicatielijnen binnen de RHV, zeker gezien de korte termijn v65r de LHV-ledenvergadering waarop de afgevaardigden vaak worden gefnformeerd. Wij willen u dan ook vragen u hierover nog eens te bezinnen. AIs suggestie zouden wij u willen aanreiken: publiceer een korte samenvatting van de te bespreken punten op de komende ledenvergadering, zodanig dat alle leden ervan kunnen kennisnemen en de gelegenheid hebben er in hagro-verband aandacht aan te besteden. Bijvoorbeeld via MC, dat toch wekelijks in ons aller brievenbus rolt. Daamaast verdient het uw aandacht erop toe te zien dat alle van belang zijnde punten ook als zodanig ter bespreking op de ledenvergadering komen. In het verleden heeft het daaraan ontbroken, bijvoorbeeld ten aanzien van het doorvoeren van de verlenging van de beroepsopleiding en de griepcampagne 1997; het zal bijvoorbeeld ten aanzien van het verder bezig gaan op het gebied van preventie expliciet moeten gebeuren. Goor, januari 1998 H.J. Blok, I J.K. Dekker, G.M.H. Kramer, R.P.J. Leentjens, O.R. Mulder, J.A.C. van Oosterbosch, J. Zomerdijk MEDISCH C O N T A C T / 13 MAART1998

Naschrift LHV De huisartsengroep Goor-Diepenheim zendt een belangrijk signaal uit, nametijk dat de communicatie tussen de LHV en de leden verder kan worden verbeterd. Op veel fronten werkt het LHV-bureau hier aan. Het is dan ook onjuist te stellen dater geen moeite wordt gedaan om de huisartsen te betrekken bij het beleid van hun vereniging. Integendeel. Er wordt binnen het bureau systematisch nagedacht over de benutting van alle mogelijkheden hiertoe. Daarbij denken we aan nieuwe en vertrouwde middelen en media, van de post en bladen als dit tot en met een besloten gebruikersgroep op Internet. Overigens kunnen alle huisartsengroepen die dat willen, de beleidsstukken die voorliggen in de ledenvergadering zelf en rechtstreeks ontvangen. Veel hagro's maken al gebruik van deze mogelijkheid. leder stuk heeft een samenvatting die snel inzicht biedt in het betrokken onderwerp. Voor het beter toegankelijk maken van beleidsmatige notities hebben de medewerkers van het LHV-bureau onlangs een uitgebreide schrijftraining gevolgd. En dan hog dit. Goede communicatie kan niet voorkomen dat (de meerderheid van) de ledenvergadering soms een standpunt zal innemen dat afwijkt van de eigen mening. Een goed gebruik van de mogelijkheden tot benvloeding van de besluiten in de ledenvergadering kan er wel voor zorgen dat ieders visie wordt gehoord.

~

N EEN ARTIKEL in MC nr. 6/1998, blz. 194, spreekt collega Cools zijn bezorgdheid uit over de op handen zijnde korting op de vergoeding van huisartsopleiders. Naar aanleiding hiervan moet ik mijn bezorgdheid uitspreken over de volgende (veronder)stellingen. 1. Het bestaan van strenge selectiecriteria om huisartsopleider (hao) te kunnen worden. Mijns inziens betreft het hier de zwakste schakel binnen de opleiding: ik heb namelijk het sterke vermoeden dat deze criteria dusdanig ruim en vaag zijn, dat nog steeds te veel 'zwakke' huisartsopleiders opleiden. Er wordt bijvoorbeeld niet gescreend op pedagogische kwaliteiten, medische kennis, vermogen tot introspectie en zelfreflectie en omgaan met (autoriteits)conflicten. De huisartsopleiding had twee jaar kunhen blijven, met alle vernieuwende activiteiten gericht op aanscherpen van deze 53 /NR. 11

selectiecriteria en bijscholen van hao's. Met als gevolg wellicht een kleinere groep hao's, maar met een kwalitatief hoogwaardiger opleiding. 2. Verontrustend is de uitspraak dat de hao de grootste bijdrage levert aan de beoogde attitudevorming en 'dat gedragsof andere wetenschappers dit niet dienen te begeleiden'. Niet alleen door het in punt 1 genoemde, verschil ik hierover van mening. Merkwaardig genoeg is het juist mijn ervaring dat de 'terugkomdag', de intervisie en de supervisie, allemaal onder leiding van gedragswetenschappers, de grootste impact hebben gehad op de attitudevorming. De terugkomdag is in zoverre uniek dat het een veilige plaats vormde voor (zelf)reflectie, zonder de kwetsbaarheld door de ongelijkwaardigheid van de relatie hao-haio. Tijdens de huisartsstage heb ik voornamelijk het vak geleerd. Daarom vrees ik het ergste als de LHV de opleiding in handen krijgt! 3. Cools schrijft: 'Haio's hebben recht op ruimte om, naast het opdoen van deskundigheid en vaardigheid, te ontdekken van waaruit zij zich geroepen weten en zo een opmaat te maken tot bewustwording, nodig om hun ervaringsdeskundigheid te kunnen ontwikkelen. En die ruimte kost geld.' De ruimte binnen deze volzin ontgaat me. In ieder geval ben ik nog nooit een halo tegengekomen die vond dat zijn hao door op te leiden er niet rijker van werd en/of het er niet gemakkelijker door kreeg. Wees nu niet hypocriet: dit kan ook, echter mits er kwaliteit wordt geleverd. Daartoe mogen de selectiecriteria voor hao's en de deskundigheid van hao's wat mij betreft aan een kritisch onderzoek worden onderworpen, liefst met een gedragswetenschapped Rotterdam, februari 1998

Cobi Boer, huisarts Naschrift Mijn artikeitje was niet bedoeld als 'een pleidooi voor opwaardering van de huisartsopleider'; deze toevoeging werd gedaan door de redactie van MC, die ook de titel veranderde (ik had gekozen voor het citaat van Jean Dulieu: 'Wat een mooi schild heb je daar ... Wat voer jij daarin?'). Deze veranderingen vestigen de indruk dat het vooral over de opleider zou gaan. Dit heeft ook u waarschijnlijk op het been gezet van waaruit u reageert. Een korte nieuwe poging: Welgeteld 11 instanties hebben bemoeienis met de opleiding tot huisarts, 'poetsen', zullen we maar zeggen, 'mee aan het schild', allen vanuit eigen optiek en met 53 / NR.11

eigen doel. En de halo moet al deze doelen leren dienen. Mijn zorg in dit alles betreft juist de halo, die (te) weinig ruimte krijgt om zich af te vragen hoe en waartoe zij of hij dat schild wil dragen; een vraag die vaak pasna jaren praktijkvoering actueel wordt. AIs huisartsopleider probeer ik ruimte te scheppen, deze vraag in de opleiding reeds bewust te maken. Dit is een van de vele aspecten van wat ik 'de mens in de huisarts' noem, en dat is wat anders dan een aangeleerde beroepsattitude. AIs huisartsopleider kan ik, vooral in fase III ('verdieping en integratie') daartoe betekenisvol aanwezig zijn. Natuurlijk is er veel te optimaliseren aan de kwaliteiten van de huisartsopleiders. Ook schreef ik in mijn oorspronkelijke artikel (helaas in verband met lay-out weggepoetst) dat de door de huisartsinstituten vanuit de gedragswetenschappen ontwikkelde deskundigheids- en vaardigheidstrainingen voor de halo van groot belang zijn. Maar, en dat moge duidelijk zijn: de unieke ervaringsdeskundigheid van de huisarts en de ontwikkeling daarvan vindt plaats in de 'praktijk'. Het stoppen van de vergoeding voor de perifere opleider zal deze doen nopen de halo valuteerbaar te laten zijn en mijn inziens is er dan van opleiding geen sprake meer, alle goed functionerende gedragswetenschappers ten spijt. Gouda, februari 1998

Witbert Cools

~

LS verpleeghuisartsen zijn wij bekend met het fenomeen dat veel mensen het verpleeghuis als negatief ervaren; niemand wil er graag terechtkomen en zelfs onze minister wil dan liever een spuitje. Dat familie door haar emotionele betrokkenheid soms heel onredelijk kan zijn, daar hebben we mee leren omgaan; het kan onderdeel zijn van een verwerkingsproces. Maar dat een hooggeleerde 'collega' als prof. Smalhout dermate ongenuanceerd, en niet voor de eerste keer, tegen verpleeghuizen en inspectie tekeergaat als hij deed in het KRO-televisieprogramma 'Ongelooflijke verhalen' van 11 februari, siert hem niet. Zijn uitspraken zijn mijns inziens te kwalificeren als laster en ondermijnend voor het vertrouwen in de medische stand. Realiseert hij zich wel wat dit voor effect heeft op families die met MEDISCH CONTACT / 13 MAARI"1998

een dierbare nu in de laatste fase verkeren? Eindhoven, februari 1998

F.H. Huibregtsen, verpleeghuisarts

~

N REACTIE op de brief van collega R. Kamerling en het naschrift van collega Dillmann, secretaris-arts KNMG, in MC nr. 6/1998, blz. 181, wil ik graag het volgende toevoegen aan de discussie: Collega Dillmann wil ik hartelijk danken voor zijn naschrift bij de brieven van collega Kamerling en mijzelf. Helaas komt hij in zijn reactie, wat mijn brief betreft, niet tot de kern van de zaak. Ik ben wellicht onvoldoende duidelijk geweest. Nergens heb ik beweerd, dat de KNMG niet publiekelijk heeft gereageerd naar aanleiding van de 'versterving'. Mijn kritiek spitste zich toe op twee punten: 1. De publieke uitspraken zijn weinig gelukkig geweest, omdat (te) eenzijdig het accent is gelegd op de bescherming van de patient in de zin van (samengevat): 'Er dient door verpleeghuisartsen meer met de patient en diens familie gecommuniceerd te worden.' Ik miste een adequate bescherming van de beroepsgroep. AIs verpleeghuisartsen stonden wij in de kou. Immers, 1.000 verpleeghuisartsen praten zich wekelijks de blaren op de tong om alle moeilijke nuances tijdens de begeleiding van zieke of stervende pati~nten uitgelegd te krijgen. Dat dit desondanks niet altijd lukt, heeft veel te maken met mijn volgende punt van kritiek: 2. In de media is er veel aandacht voor medisch-technische ontwikkelingen. Hierdoor wordt het publiek een ballon van (te veel) illusie en hoop voorgehouden, welke niet zelden door de verpleeghuisarts moet worden doorgeprikt, ledere arts weet dat dit je vaak niet in dank wordt afgenomen. Moeilijke zorgsituaties scoren niet hoog in de publiciteit, tenzij men meent dat het een keer is misgegaan. Waartoe dit kan leiden, toonde ons het 'ongelooflijke verhaal' van de KRO op 11 februari. Opnieuw werd op een ongenuanceerde manier verpleeghuiszorg over de hekel gehaald, naar aanleiding van een casus die noch bij justitie, noch bij de inspectie tot vervolging had geleid - nota bene met een zeer bedenkelijke rol van de voormalige hoogleraar anesthesie Smalhout. Hier werd opnieuw aangetoond dat het hard nodig is dat de KNMG '... de discussie aangaat [ ] 345

met de media om tot een meer uitgebalanceerde berichtgeving te komen, zodat zorgverleners door het publiek met meer retie verwachtingen tegemoet worden getreden ...' De trieste ervaring van huisarts collega G6bel leert ons dat dit niet uniek is voor verpleeghuisgeneeskunde en dat dit probleem veel breder is dan de 'versterving'. In mijn ogen is dit een probleem van de hele beroepsgroep. Wat betreft de brief van collega Kamerling heb ik nog een vraag over zijn slotalinea"

V O O R

U IT DE

zou er werkelijk voor verpleeghuisartsen nog veel te leren zijn in hospices in Nederland? Verpieeghuizen die deze vraag met 'ja' denken te moeten beantwoorden, raad ik aan hun artsen als een haas naar de cursus palliatieve zorg van het IKR te sturen. Collega Baar uit Rotterdam brengt al jaren met hulp van Britse experts, zoals collega Twycross, prof. dr. Ellershaw, mw. prof. dr. Faulkner en vele Nederlandse deskundigen aan (onder anderen) verpleeghuisartsen de fijne kneepjes van dit moeilijke werk bij.

Ik geloof, ten slotte, met collega Keizer '... dater in Nederland geen enkele artsengroep bestaat die een zo intensieve ervaring heeft met sterfbedden en de daarbij behorende palliatieve zorg als verpleeghuisartsen ...' (MC nr. 9/1997, blz. 271). Dit is kennelijk nog steeds niet goed tot Nederland doorgedrongen! Brunssum, februari 1998 H.E.J. Wauters, eerste verpleeghuisarts, verpleeghuis Schuttershof Brunssum

DE I N S P E C T I E G E Z O N DH E I D S Z O R G

Voor een waardig afscheid van een dode foetus is geen wet nodig B

N JUL11997 verschenen er berichten in de media over de verbranding van een vroeggeboren (19 weken zwangerschap) dode foetus bij de Afvalverwerking Rijnmond (AVR). Een echtpaar bracht op deze wijze de ervaring met een (vermeende) crematie van zijn doodgeboren baby in de publiciteit. Bij navraag in het ziekenhuis kregen de ouders te horen dat de destijds toegezegde crematie betekende dat de stoffe~ijke resten van het kind naar de AVR waren gegaan. De advocaat van het echtpaar pleitte naar aanleiding hiervan voor een wetswijziging. Door velen is op dit voorval gereageerd, ook door leden van de volksvertegenwoordiging. De berichten maakten duidelijk dat (aanstaande) ouders uiteenlopende ervaringen hebben met het begraven dan wel cremeren van foetussen via het ziekenhuis. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft naar aanleiding hiervan de gangbare praktijk ge'l'nventariseerd. De verkregen informatie geeft een divers beeld van de wijze waarop ouders worden betrokken bij het onderzoek door de patholoog-anatoom (afscheid nemen van hun kindje) en de verdere verzorging van de begraving of crematie. De Wet op de lijkbezorging geeft aan dat een foetus, geboren na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer, moet worden begraven of gecremeerd. Een foetus, (dood)geboren na een zwanger-

346

schapsduur van minder dan 24 weken, valt niet onder de Wet op de lijkbezorging. Die legt geen verplichting op tot begraving of crematie, maar bevat ook geen belemmering daartoe. In het GHI-bulletin 'lnformatie voor artsen met betrekking tot de Wet op de lijkbezorging' is in paragraaf 2b aangegeven dat bezorging van deze menselijke vrucht op pi~teitsvollewijze moet geschieden. 1 In die ziekenhuizen waar ouders nauwelijks worden betrokken bij datgene water kan en moet gebeuren na de bevalling, gaan de lijkjes tezamen met andere materialen die afkomstig zijn van medische

ingrepen, meestal naar de speciale verbrandingsoven van de Ziekenhuis Afval Verwerkingsinstallatie Nederland (7avin) te Dordrecht. Specifiek medisch afval hoort niet thuis bij het normale bedrijfs- of huishoudelijk afval. De Zavin beschikt over de enige speciale verbrandingsoven voor dit doel. Een en ander is geregeld in de Wet milieubeheer van 1 januari 1994. Enkele ziekenhuizen hebben een protocol ontwikkeld voor de omgang met deze zeer vroeg in de zwangerschap doodgeborenen. Diverse afdelingen en instanties hebben daaraan bijgedragen: de afdeling Verloskunde (gynaecologen en verpleegkundigen), Klinische Pathologie, het mortuarium, de geestelijke bijstand, de uitvaartverzorging, begraafplaatsen en

M E D I S C H C O N T A C T / 1 3 MAART1998

het crematorium. In het protocol is de betrokkenheid van de ouders geregeld. Daarnaast is rekening gehouden met de omstandigheid dat de ouders afzien van verdere bemoeienis. Het Platform Uitvaartwezen heeft in december 1997 een model-protocol opgesteld, 2dat landelijk is besproken met de aangesloten leden en door hen aanvaard. Hierbij is tevens aandacht besteed aan kosten- en verzekeringsaspecten. De ouders betrekken bjj de verdere gang van zaken is in deze gevallen van sterfte evenzeer van belang voor een goede rouwverwerking als na een verder gevorderde of uitgedragen zwangerschap. 3 Een breed gedragen protocol geeft de beste waarborgen voor een zorgvuldige en pi~teitsvolle omgang met deze zeer vroeg geborenen. Aandacht voor de inbreng en begeteiding van de ouders mag worden verwacht van professionele hulpverleners, ook zonder nadrukkelijke wettelijke bepalingen.

mw. M. G. de Boer, inspecteurvoor de perinatalezorg

Literatuur/Noot 1. Geneeskundige Hoofdinspoctie van de Volksgezondheid; Rijswijk, mei 1991. Herdruk oktober 1994. 2. Federatie van organisaties uit de uitvaartbranche; secretariaat te Woerden. 3. Eerden BFWM van, Goltstein GMJH, Rouwen FJME. Problematiek rond de lijkbezorging van doodgeboren kinderen bij een zwangerschapsduur onder 24 weken. Medisch Contacl 1997; 42:1322.

53/NR. 11

H

OO

F

D

R

E

D A C T

I O

N

E

E

L

Beklaagde dokters B

EN HUISARTS die verzuimt de Iongen te percuteren, 1een gemist coloncarcinoom bij een 22-jarige pati~nte met ex colitis ulcerosa, 2en een huisarts die een stekende pijn in de linkerborst van een pati~nte na een drie maanden tevoren als normaal afgegeven mammogram niet tijdig als passend bij een maligniteit duidt? Drie casus, toevalligerwijs dit keer alle een huisarts betreffend, 4die uitliepen op een onomkeerbare nachtmerrie. Veer de patient en diens familie, maar ook veer de arts. Volgens de tuchtcolleges schoten onze cotlega's tekort en ondermijnden zij her vertrouwen in de stand der geneeskundigen. Deze artsen kregen dan ook gevoeglijk en gevoelig op hun kop. In dit nummer kapittelt het Centraal MedischTuchtcollege door zijn veroordeling van weer een andere huisarts het Eindhovens tuchtcollege. De arts werd hier nalatigheid verweten omdat hij zijn collega die avonddienst deed niet inseinde over een kleuter met hoge koorts die hij kort tevoren had gezien en die de volgende ochtend op tragische wijze overleed aan een zeldzame meningokokkensepsis. Ik weet niet hoe her op u overkomt, maar ik heb grote moeite met het 'de laatste dokter heeft altijd gelijk'-fenomeen. Zeker als deze laatste dokter of diens juridische equivalent achteroverleunend en los van de hectiek van de dagelijkse praktijk de op schrift gestelde gang van zaken nog eens rustig kan doornemen, een of meer deskundigen kan raadplegen, er een leerboek bij kan halen of surfend op het Internet de laatste literatuur kan opzoeken. Hoewel het handelen van een arts zeker niet altijd valt goed te praten, mis ik soms het begrip veer diens situatie. In al de beschreven tuchtzaken had achteraf gezien een angstige, onzekere of gemakzuchtige dokter het er veer zichzelf beter afgebracht, bijvoorbeeld het type huisarts dat bij de geringste twijfel direct instuurt naar het ziekenhuis,

53/NR. 11

waardoor een andere patient mogelijk langer meet wachten. Deze arts was dan de stressvolle en (pati~nten)tijdrovende gang naar de tuchtcolleges bespaard gebleven. Geen plek in het ziekenhuis? Dan toert de ambulance nog maar even rend en als het dan misgaat komt de klacht tenminste ep een ander bordje terecht. Defensieve geneeskunde, waar de gezondheidszorg in de Verenigde Staten aan kapotgaat. Willen we daar als maatschappij naar toe? Een schijnbaar risicoloze, ziekmakende en uiteindelijk onbetaalbare gezondheidszorg? En willen we ook naar de verscherpte verhoudingen die daar leven tussen juristen en artsen? De aanvaringen in Nederland die Gonny ten Haaft in een interview in deze MC opsomt, stemmen niet vrolijk. Dokters willen gewoon hun werk kunnen doen en de juridisering die ook in de gezondheidszorg lijkt toe te

nemen, maakt hun werk er niet eenvoudiger op. Zo geven de nieuwe Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet klachtrecht cli~nten zorgsector (WKCZ) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) toegang tot een veelheid aan juridische procedures. Veer de gemiddelde arts geen favoriete kost, reden waarom de KNMG het woud van wetten recentelijk heeft bijeengebracht; 5bij MC nummer 8 was dit Consult bijgesloten. Daarnaast groeit het aantal artsen dat noodgedwongen munt siaat uit het KNMG-lidmaatschapsgeld door zich in aangeklaagde toestand te laten adviseren door de juridische afdeling alhier. Deze zelfde juridische afdeling trek afgelopen vrijdag een voile zaal met het door haar georganiseerde geslaagde symposium 'Klachten en fouten in de gezondheidszorg': een gemf)leerd gezelschap van artsen, leden van klachtencommisies,

M E D I S C H C O N T A C T / 13 MAART1998

juristen en managers in de gezondheidszorg bijeen. Voqgensde dagvoorzitter, prof. mr. J. Legemaate, is het essentieel dater bij een klacht steeds wordt gekeken of het om een incidentele fout gaat, om een structureel probleem, of om een echte misstand. Die afweging zou de eventuele actie moeten bepalen. Hij werd daarin later bijgevallen door de inspecteur van de Gezondheidszerg drs. J. Lucieer.Alleen als er aanwijzingen zijn veer een structurele tekortkoming in de zorg komt de inspectie in actie. Bij het tuchtrecht wordt dan ook toenemend de nadruk gelegd op organisatorische tekortkomingen in de gezondheidszorg. Daarbij fluisterde Lucieer mij nog toe dat 'een arts zich in zijn werk natuurlijk nooit door angst moest laten lijden'. Andere sprekers op dit geslaagde symposium benadrukten de scheiding tussen een klacht en de eventuele schadevergoeding. Veel schadeclaims hebben sowieso niets met dysfunctionerende artsen van doen. De hoogleraar gezondheidsrecht J. Hubben sprak nog over de wenselijkheid van een 'ontploffingsclausule' om als ziekenhuis te kunnen optreden tegen een dysfunctionerende en uit de maatschap gezette specialist, en de hoogleraar veiligheidskunde, tevens cardiopulmonaal chirurg B. de Mol drukte de artsen op het hart om tijdig excuses aan te bieden bij gemaakte fouten. Daar wordt niemand slechter van. Niemand verwacht ook dat artsen nooit inschattingsfouten zullen maken. Behalve enkele tuchtcolleges misschien.

Noten 1. MC nr. 3/1998, blz. 98. 2. MC nr. 9/1998, blz. 303. 3. MC nr. 10/1998, blz. 335. 4. Van de bij de tuchtcolleges aangeklaagde artsen is 30% huisarts. 5. KNMG-Consult 'Arts en klacht of geschir. ISBN 90-71994-18-x.

347

V O O

RZ

I

TT

E

R S C O

L

U

M

N

Van centraal naar regionaal en vice versa B

OJUIST heb ik via de media kennis kunnen nemen van de uitslagen van de gemeenteraadsverkiezingen, die een onverwacht positief resultaat hebben opgeleverd voor het CDA, een dramatisch verlies voor D66 en een grote winst voor GroenLinks, SP en tal van Iokale partijen, waarvan Leefbaar Hilversum en Leefbaar Utrecht goede voorbeelden zijn. Deze partijen zijn de grootste geworden in de gemeenteraden van Hilversum en Utrecht. Borst kondigde naar aanleiding van het dramatische verlies van de Democraten aan, dat D66 r~ietzal deelnemen aan een nieuw kabinet Paars II als de resultaten tijdens de Kamerverkiezingen van 6 mei net zo slecht zijn. In de analyse van de verkiezingsuitslag brachten de landelijke lijsttrekkers argumenten naar voren als de matige opkomst, en het volstrekt verschillende karakter van gemeenteraads- en van Kamerverkiezingen. Bij de gemeenteraadsverkiezingen zouden velen met het hart stemmen op geleide van de Iokale belangen en in de Kamerverkiezingen zou de keuze meer worden bepaald door rationele overwegingen met de betrekking tot de inhoud van de verkiezingsprogramma's. Premier Kok noemde het zeer onwenselijk als de landelijk opererende politieke partijen niet in voldoende mate gerepresenteerd zouden zijn in de colleges en gemeenteraden, juist vanwege de relatie die er nu eenmaal moet bestaan tussen de beleidsmatige en financi~le kaders die in de landelijke politiek worden geschapen en de vormgeving en uitvoering van het Iokale beleid. Naar analogie heeft ook de Orde van Medisch Specialisten met een dergelijke relatie tussen Iokaal beleid enerzijds en een centrale betrokkenheid bij landelijke overlegstructuren en de ontwikkeling van wet- en regelgeving anderzijds te maken. In januari 1995 brachten LSV, NSF en het Convent van Wetenschappelijke Verenigingen, tezamen verenigd in het Strategieteam, de Handleiding Iokale/ regionale afspraken uit. Daarna zijn in

348

nagenoeg alle Nederlandse ziekenhuizen Iokale initiatieven ontstaan, vaak in belangrijke mate dankzij de inspanningen van medisch specialisten - leden van stafbesturen en/of onderhandelingsdelegaties. Inmiddels is op dat Iokale niveau een grote deskundigheid opgebouwd en praktische ervaring opgedaan met betrekking tot tal van kwesties die ten algemene voor alle Nederlandse specialisten van groot belang zijn. Ik denk in dit verband aan de verevening tussen specialismen onderling van omzet- en inkomensverschillen (voorzover althans niet verklaarbaar uit werklastverschillen), aan het ontstaan van denkrichtingen en deels ook aan concrete - en wisselende- oplossingsdchtingen voor afbouw of onderlinge verevening van goodwill en initiatieven op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid, alsmede transmurale zorg. De starheid van de systematiek die inder-

tijd als voorwaardelijk kader voor de goedkeuring van die initiatieven door minister Borst is geformuleerd, vormt nu in toenemende mate een struikelblok voor de continuering daarvan. De belangrijkste beperking is daarbij gelegen in de minimale en per ziekenhuis uniforme en gefixeerde mutatie van de specialistische groeiruimte, die echter voor het individuele ziekenhuisbudget niet van toepassing is. Een aanneemsom voor het hele ziekenhuis biedt daarvoor alleen dan een bevredigende oplossing als er sprake is van een beperkte en voorspelbare groei van de zorgvraag. Dat is in grote delen van het land echter niet het geval. Van de Orde wordt gevraagd om zich in het overleg tussen de koepels in te spannen voor de totstandkoming van realistische en gedifferentieerde groeipercentages voor de specialistische budgetten. Tevens vragen vele leden de Orde om op zo kort mogelijke termijn te komen met modellen voor inkomensharmonisatie op basis van werklastharmonisatie. Helaas malen de landelijke molens op dit punt - onvermijdelijk- wat minder snel en slag-

MEDISCH

CONTACT

/ 13 MAART1998

vaardig dan velen onder de medisch specialisten zouden wensen. De Orde kan daarbij bovendien de eerder genoemde Iokale kennis en ervaring niet missen! Dat houdt wat mij betreft de verplichting in om op zo kort mogelijke termijn te komen tot het herstel van een overlegstructuur tussen staven en/of regio's alsmede wetenschappelijke verenigingen enerzijds en het bestuur van de Orde anderzijds, waarin wij periodiek en gestructureerd over en weer kennis kunnen nemen van landelijke ontwikkelingen, Iokale problemen, visies en oplossingsrichtingen. In de statuten van de Orde wordt daarin voorzien door middel van de verenigingsraad. Anderzijds vraag ik van de medisch specialisten een actieve betrokkenheid bij het reilen en zeilen van Kamers en Raad van de Orde, bij de algemene ledenvergadering en de verenigingsraad, en de bereidheid om specifieke kennis en ervaring ter beschikking te stellen van alle specialisten in Nederland door zitting te nemen in beleidsgroepen en commissies. Evenmin als de landelijke politieke partijen kan de Orde immers bestaan zonder het vertrouwen van haar leden en de voortdurende inbreng van deskundigheid en bestuurlijke ervaring vanuit haar achterban. Evenzeer heeft de Iokaal werkzame specialist naast zijn eigen staf en wetenschappelijke vereniging behoefte aan een landelijke organisatie in welks deskundigheid hij vertrouwen kan stellen en die voortdurend op koepelniveau voorwaardenscheppend bezig is om hem of haar te steunen in de uitoefening van het vak, in het kwaliteitsbeleid, en in de materi~le en immateri61e belangenbehartiging. Ikwil hierbij in herinnering roepen dat bet succes van de Iokale initiatieven mede te danken is geweest aan de inspanningen die -in het verlengde van de experimenten - uiteindelijk ook door de medisch-specialistische koepels zijn geleverd!

F.B.M. Sanders, voorzitter Orde van Medisch Specialisten

53 / NR. 11

Trouw-journalist Gonny ten Haaft over de zaak van de Haagse verplegers:

'Het Hof dreigde de huisarts met gijzeling' Ben V,M. Crul

Op 31 maart doet de rechter in hoger beroep uitspraak in de zaak van de Haagse verplegers: de van vijf moorden verdachte Andr6 du M. en de van een moord verdachte John H. Eerder veroordeelde de Haagse rechtbank hen tot levenslange, respectievelijk acht jaar gevangenisstraf wegens moord op gefortuneerde bejaarden die aan hun zorg waren toevertrouwd. John H. huwde zeifs zijn - mogelijk latere slachtoffer mevrouw Sloos-Fischer, met de toegegeven bedoeling als toekomstig weduwnaar haar fortuin te kunnen erven. Op verschillende momenten in het proces speelden artsen een cruciale rol bij het verkrijgen van de bewijslast, evenals bij de reconstructie. Een rol die voor de betrokken huisartsen tot een onverwachte en soms pijnlijke confrontatie met justitie leidde. Medisch Contact sprak hierover met Gonny ten Haaft, journalist bij Trouw.

~I

OG STEEDS volgt Gonny ten Haaft het proces op de voet. Zij observeerde en aanhoorde dagenlang iedereen in de rechtszaal, maar ook daarbuiten, en schreef er zelfs een boek over. 'De uitgever belde mij op de eerste dag van de rechtszitting. Of ik een boek wilde schrijven over deze zaak, maar dan wel in een bredere context. Omdat het iedereen kan overkomen. Het onderzoeken en 53/NR. 11

Foto: Maartje Geels

schrijven heeft mij vier maanden fulltime gekost. Nieuw was de materie niet voor mij. Na twee jaar onderzoeker bij het NZi, twee jaar journalist bij Het Ziekenhuis (nu Zorgvisie) en zesenhalf jaar gezondheidsjournalistiek bij Trouw weet jewel zo'n beetje w a t e r in de gezondheidszorg speelt. Verder had ik rechtszaken gedaan als die van Prins, Kadijk en Martha U. En al zit ik sinds kort op de binnenlandredacMEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

tie, ik blijf toch alles over de gezondheidszorg lezen. Veel te boeiend. Dat laat je niet los.' Vooral de mensen in die gezondheidszorg en hun beweegredenen, ook in het extreme ? 'Ja, het fascineert me hoe iemand als Martha U. tot haar daad kwam. Een ziekenverzorgster die heel alleen naar

349

Foto: Maartje Geels een koelkast Ioopt, insuline haalt en een dodelijke injectie geeft. Zo'n eenzame daad. En dat speelde in Den Haag opnieuw. 'Toch ben ik ervan overtuigd dat mensen als Martha U. en Andre du M. dachten dat ze goeddeden, en dat vind ik nog steeds heel moeilijk te begrijpen. Bij de Haagse zaak was dat natuurlijk nog moeilijker, omdat de daders ook gestolen hadden en e~n van hen getrouwd was met mevrouw Sloos.' Waar komen de dokters in beeld bij die Haagse zaak? 'De artsen kwamen voor her eerst in bet nieuws onder de kop 'Justitie doet invallen bij huisartsen'. Huisartsen waren des duivels over deze inbreukop hun praktijkvoering, het binnendringen tijdens het spreekuur. Justitie wilde inzage hebben in de medische dossiers van de mogelijk vermoorde bejaarden: drie#ntwintig personen aanvankelijk, ingeschreven bij dertien huisartsen. De politie heeft bij een arts anderhalf uur in de wachtkamer moeten wachten. Ik heb later gehoord dat justitie daar enorm door gei'rriteerd is geraakt. Zij wilde die drastische maatregel ook niet. Volgens haar was er alle moeite gedaan om die invallen te voorkomen door de huisartsen aan te schrijven, op te bellen, de inspectie in te schakelen en een informatieavond te beleggen. Daarin had justitie uitgelegd dater volgens haar nog ruimte zat in het verschoningsrecht. Dat het niet zo is dat je als arts nook lets over je pati6nt mag vertellen. Een patient kan ook slachtoffer zijn en erbij gebaat zijn dat de waarheid boven tafel komt. 'Uiteindelijk heeft een aantal artsen een 350

advocaat in de arm genomen en hebben anderen het dossier toch afgestaan.' Kon justitie wijs worden uit dat medische gekriebel ? 'Daarmee hebben ze bij justitie veel moeite gehad. Dat heeft ze flink wat tijd gekost. Uiteindelijk heeft een GGD-arts hen erbij moeten helpen. Bij 'sup' dachten zij niet aan een zetpil, maar aan een supplement. En bij s.c. dachten ze ook aan andere dingen. Overigens hadden ook de advocaten moeite met ditjargon.' En in de rechtszaal? 'Daar zagje ook datjustitie moeite had met de normale gang van zaken in een artsenpraktijk en rond een sterfbed. Zo had mevrouw Sloos een paar dagen voor haar dood om een Ioempia gevraagd, terwijl ze verder nauwelijks meer at of dronk. Art* sen weten dat pati~nten wel vaker vlak voor hun dood iets ongewoons willen eten. Meestal wordt het dan meer een hapje proeven dan echt eten. Maar de rechter kon zich daar helemaal niets bij voorstellen. Je zag dat dit voor hem weer een aanwijzing was dat de verdachten glashard zaten te liegen. Dat de verpleegkundigen haar bewust eten en drinken hadden onthouden, omdat ze kennelijk nog wel wilde eten.' Terugkomend op de inval bij de huisartsen: was er eigenlijk jurisprudentie over het op deze wijze verkrijgen van medische informatie ? 'Justitie heeft gezegd dat ze zelf heeft moeten uitzoeken hoe het precies zat met dat verschoningsrecht. Er bleek maar e~n casus te zijn, uit 1996: de zaak waarin het MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

AMC met een bevel tot huiszoeking gedwongen werd bet medisch dossier en de urine- en bloedmonsters van een pati~nte af te staan: Annemiek van Sluis, de mogelijk aan een XTC-pil overleden echtgenote van Robin de Vilderjr. De politie wilde weten of er 'troep' op de markt was. Het ziekenhuis weigerde en was verbaasd over de confronterende werkwijze van de politie. Het AMC vond het een onaanvaardbare uitholling van het medisch beroepsgeheim. Alleen als het leven van derden in het geding zou zijn, zouden de artsen van het AMC hun beroepsgeheim schenden, en dat was hier niet het geval. De inspectie was wel ingeseind. De polltie beklaagde zich daarentegen over een algemeen gebrek aan medewerking. Uiteindelijk hebben de artsen onder protest de gegevens afgestaan. Maar het terugkrijgen van het dossier was een probleem. Het AMC is in cassatie gegaan bij de Hoge Raad. Het wilde een principiele uitspraak over zijn beroepsgeheim. Patienten moeten er volgens het AMC op kunnen vertrouwen dat medische gegevens bij artsen veilig zijn, ook illegalen of verdachten voor wie justitie belangstelling heeft.' Kun je spreken van een kloof tussen artsen en justitie ? 'Ja, ik hoor niet anders van artsen, dus die zal wel bestaan. In de Haagse zaak hoorde ik van justitie dat men daar bang was dat d~t erachter zat: dat artsen de verplegers wel vertrouwden, maar justitie niet. Ze durfden het niet hardop te zeggen, maar welke verklaring was er anders, nu ze op zo'n muur van huisartsen stuitten? Die moesten justitie wel wantrouwen. De huisartsen waren ook boos over de manier waarop ze waren verhoord en over het feit dat justitie zo weinig van de normale medische gang van zaken afwist.' Was dat ook het geval tijdens de rechtszittingen zelf? 'Bij de rechtbank werd geen enkele huisarts publiekelijk gehoord. De verklaringen van de huisartsen, opgenomen door de rechter-commissaris, werden door de rechter bij stukjes voorgelezen. Door het Hof, dus bij de hogere beroepszaak, zijn vijf artsen wel publiekelijk gehoord. De advocaten van de verdachten legden er sterke nadruk op dat de huisartsen hadden verklaard dat het in alle gevallen om een natuurlijke dood ging. De aandacht voor medisch-inhoudelijke details was sowieso enorm. 'lk denk dat artsen zich het mogelijke gebruik van hun dossier niet realiseren op het moment dat ze de gegevens opschrijven. Precieze aantallen en doseringen van medicamenten, wel of geen herhalingsrecept, wie het heeft aangevraagd en het mo53/NR. 11

ment van uitschrijven, en ook de motivatie. Het medisch handelen van de artsen werd hier en daar, al was het geen medische tuchtzaak, door vragen te stellen toch kritisch onder de Ioep genomen. Moet een arts bij een patient die aan de zorgen van een verpleger is toevertrouwd en van wie het overlijden spoedig verwacht wordt, toch regulier een visite maken of kan hij of zij afgaan op de signalen van de verpleegkundige? Met name de advocaten kwamen bij verschillende pati6nten hierop steeds terug. Een andere vraag was, hoe lang je als behandelend arts na een verwacht overlijden in een verzorgingshuis mag wachten met schouwen.

Beriepen de vijf huisartsen zich tijdens de behandeling in hoger beroep nog op hun beroepsgeheim ? 'Dat wisselde. Behalve de huisarts van mevrouw Sloos-Fischer, die wel een paar keer is verhoord, staat mij nog een huisarts goed bij. Aan het begin van de zitting vertelde de rechter hem dat hij zich kon beroepen op het verschoningsrecht. Dat was niet tegen dovemansoren gezegd, want de huisarts deed zijn mond niet meer open. Onder druk van de advocaten heeft de rechter toen de zitting geschorst en moest de arts uiteindelijk toch gaan praten.' Zonder slag of stoot? 'Zeker niet. Ikzie hem hog gaan zitten met overduidelijk een krantenknipsel uit de NRC voor zich, met als kop 'Medisch beroepsgeheim staat onder druk'. Hij vond principieel dat hij zijn mond moest houden. Maar na de schorsing vond de rechter dat hij geen beroep kon doen op het verschoningsrecht. Zij zei letterlijk: "Het belang dat de waarheid aan het licht komt, moet hier zwaarder wegen dan het algemeen belang dat pati6nten moeten kunnen vertrouwen op hun arts." Een overweging daarbij was ook dater geen andere middelen waren om de waarheid aan het licht te brengen, zeker nu het om moord ging. De huisarts wilde toen nog steeds niet meewerken. Hij gaf nauwelijks antwoord.Toen de rechter hem bijvoorbeeld vroeg waaraan de pati~nte was ovededen zei hij: "Aan de ziekte waaraan zij leed." De advocaat nam daar geen genoegen mee en dreigde de arts dater zwaardere middelen konden worden ingezet om hem tot spreken te dwingen. Je merkte dat de arts niet wist water dan zou kunnen gebeuren. Op zijn vraag wat zwaardere middelen inhielden, antwoordde het Hof: "Dan kunnen wij u in gijzeling nemen." Dat zou inhouden dat hij in de cel zou belanden, totdat hij zijn mond zou opendoen.Toen is hij dus maar gaan praten, al was het zo nukkig mogelijk.' 53 / NR.11

Hoe zat het met de andere funcfionarissen met een beroepsgeheim ? 'Dat was zeker interessant, want v6or die huisarts werd de notaris van mevrouw Sloos-Fischer gehoord. Het Hof wilde weten wat zij hem had verteld over haar testament. Hij kreeg ook te horen dat hij zich mocht beroepen op zijn verschoningsrecht. Daar wenste hij inderdaad gebruik van te maken en na eenzelfde soort schorsing als bij de huisarts werd het hem wel toegekend. Hij stond dus even later weer buiten. De motivatie van het Hof was, dat het ambtsgeheim van een notaris niet te vergelijken was met huiszoekingen bij huisartsen en letterlijk "dat het belang van de waarheidsvinding in dit geval minder zwaar weegt dan het algemeen maatschappelijk belang dat mensen op hun notaris moeten kunnen rekenen". Het was voor ons in de zaal ook elke keer spannend wat het Hof zou besluiten.' Zijn artsen op een ander moment in het proces nog prominent aanwezig geweest? 'Bij de reconstructie van de eventuele moord op mevrouw Sloos draait alles om het medisch-inhoudelijke. De combinatie

Arts moest toch gaan praten

van slaappillen en vocht- en voedselonthouding zou als het ware het moordwapen zijn geweest. De huisarts had Dormicumtabletten van 15 milligram voorgeschreven, waarvan zij er 17 heeft gebruikt, verdeeld over 8 dagen. In het rapport van het Gerechtelijk Laboratorium, opgesteld door toxicoloog drs. P. Zweipenning, staat: "Het werkzame bestanddeel van Dormicum is midazolam. Midazolam wordt in het lichaam in een aantal andere producten omgezet, onder meer 1-hydroxy-midazolam. Deze metabolieten kunnen verder aan andere stoffen gebonden (geconjugeerd) worden, bijvoorbeeld aan glucuronzuur. De eliminatie van midazolam uit het lichaam is vertraagd bij ouderen, bij personen met een chronische nier-insuffici~ntie en bij bepaalde hartklachten. Bij ernstige insuffici~ntie van de nieren kan met name her geconjugeerde 1-hydroxymidazolam in het bloed ophopen. Hierdoor MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

kan de werkingsduur veel langer duren. In her gevai een persoon niet of nagenoeg niet drinkt, zal deze ook nagenoeg geen urine meer produceren; bijgevolg zullen midazolam-metabolieten zich dus in het lichaam gaan ophopen." Op de rechtszitting voegde hij daaraan toe: "Er ontstaat een vicieuze cirkel indien een persoon door slaperigheid of suffigheid na inname van Dormicum-tabletten vergeet te eten en te drinken, waarna de suffigheid en slaperigheid kan worden versterkt door gevoelens van dorst of honger. De vicieuze cirkel zal, behoudens medisch ingrijpen, tot de dood leiden door ademhalingsremming en/of uitdroging en/of verhongering. De ophoping van actieve metabolieten bij een slechte urineproductie- het cumulatieeffect - zal het intreden van de vicieuze cirkel welke uiteindelijk tot de dood leidt, versnellen." Deze stellingname is van doorslaggevend belang geweest bij de veroordeling voor moord door de Haagse rechtbank.'

Maar niet alle getuige-deskundigen waren het met die theorie eens. 'Nee, in het hoger beroep dat nu nog speelt, zijn andere getuige-deskundigen gehoord. Toxicoloog prof. dr. D. Uges en apotheker dr. A. van der Kuy hechtten geen enkele waarde aan de theorie van de vicieuze cirkel. Volgens Uges moet een bejaarde die toch al moeilijk slikt bij bewustzijn zijn, wil zij zo'n tablet kunnen innemen. Dat kan zij alleen met water, waarmee ook is gezegd dat de toediening juist als levensverlengend kan worden beschouwd. Alleen bij een echte overdosis kan een bejaarde daaraan overlijden. Daarvan was hier, uitgaande van twee tot drie tabletten per dag, volgens hem echter geen sprake. Aangezien dit de dosering was die de huisarts maximaal had voorgeschreven, mag je daarop de verstrekkende verpleger niet van moord beschuldigen. Hij deed niets anders dan uitvoeren. Volgens Uges zou er alleen sprake zijn van moord als bewezen wordt geacht d a t e r een overdosis is gegeven. Uges suggereerde zelfs dat het onthouden van deze middelen door de bijkomende stress tot een bespoediging van de dood zou kunnen hebben geleid. Maar bet blijft theoretiseren, want iets als bloedspiegels hebje niet. Van der Kuy, die zich op computerberekeningen baseerde, schreef dater bij de gebruikte dosering geen cumulatie-effect optreedt, tenzij de nieren extreem slecht werken. 'lk denk dat als de verdediging over deze rapportages zou hebben beschikt, de rechtbank waarschijnlijk niet zou hebben geoordeeld dat het bewijs wettig en overtuigend was geleverd. Afijn, het Hof doet 31 maart uitspraak. Ik zal erbij zijnF 351

Stelling KNMG: 'De overheid stimuleert de ontwikkeling van een masterplan om tot een stevige kwaliteitsstructuur in de arbozorg te komen, waarbinnen de sector en de betrokken beroepsgroepen hun opdracht kunnen waarmaken ...'

Ed Nijpels, president-directeur van landelijke arbodienst nv 'De twaalf provinci~n': 'Wij hebben geen behoefte aan een masterplan. Juist op hot gebied van de volksgezondheid is dat niet verstandig, weten wij uit ervaring. De arbozorg is al gestructureerd door: de Arbowet, de certificering van de arbodiensten en hot professionele statuut. Met andere woorden, voor de arbozorg ligt een prima structuur. De arbozorg is redelijk nieuw, de laatste bedrijven hebben zich perjanuari 1998 aangesloten bij een arbodienst. Laten we eerst ervaring opdoen met doze drie vormen van structuur.' J.C. van Book, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB): 'De NVAB ondersteunt de stelling krachtig. Voor de bevordering van de kwaliteitsontwikkeling op het vakgebied van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde deed de vereniging in samenwerking met de KNMG en de LVSG recent een beroep op de minister van VWS. Een solide kwaliteitsstructuur vereist een forse versterking van de academisering van de bedrijfsgeneeskunde en er moeten onderzoeksfaciliteiten worden gecre~erd. Het is noodzakelijk dat een instituut wordt opgericht om continui'teit te geven aan hot ontwikkelen van richtlijnen en standaarden. Hot Nederlands Centrum voor Beroepsziekten als kenniscentrum behoeft een stabiele financi61e status. Last but not least is de bescherming van de titel 'bedrijfsarts' van het grootste belang om de goed opgeleide, geregistreerde sociaal-geneeskundige op dit gebied een voor alle betrokken partijen duidelijk gezicht te geven.' Prof. dr. J.H.B.M. Willems, wetenschappelijk directeur TNO Preventie en Gezondheid en bijzonder hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde UvA: 'Doze stelling is enigszins verwarrend. Arbozorg omvat inderdaad veel meer dan sociaalgeneeskundige zorg. Dat artsen een centrale rol moeten spelen in de arbozorg, is allerminst vanzelfsprekend. Wel, met andere actoren, een belangrijke. De gebrekkige afstemming tussen arbozorg en algemene gezondheidszorg heeft niet zozeer te maken met de rol van de overheid. Doze heeft, vooral via beleid van het ministerie van Sociale Zaken, wel degelijk 352

Een goede afstemming tussen arbozorg en algemene gezondheidszorg is van belang voor het behoud van een gezonde werkplek voor de werknemer. Doze afstemming wordt belemmerd door een gebrekkige kwalitatieve infrastructuur in de arbosector. Doze sector is zo complex, met zoveel actoren, dat niemand van de betrokkenen aan een totaalplan toekomt voor de opbouw van de infrastructuur. Wil de centrale rol die een aantal sociaal-geneeskundige beroepsgroepen (zoals bedrijfsartsen, verzekeringsgeneeskundigen en AGZ-artsen) daarin speelt tot zijn recht komen, dan dient hun professionele kwaliteit gewaarborgd te zijn. Primaire voorwaarde daarvoor is dat slechts adequaat opgeleide, geregistreerde sociaal-geneeskundigen in dergelijke functies worden aangesteld.

Foto: Loek Zuyderduin bevorderd dat arbozorg in Nederland tot ontplooiing kon komen. Hot is vooral de positionering van doze vorm van zorg die goede contacten met de algemene gezondheidszorg hindert. Immers, arbozorg is nooit beschouwd als onderdeel van de gezondheidszorg (ressorteert niets voor niets, al dan niet terecht, niet onder VWS) en heeft altijd geworsteld met een plaats in een niet vooral door gezondheidsintrinsieke motieven gedreven maatschappeMEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

lijk krachtenveld. Dat de privatisering deze worsteling bedreigender maakt, staat voor mij wel vast. Kwaliteitsverbetering in de vorm van adequate opleiding is hierdoor van nog groter belang geworden. Een steviger wetenschappelijke infrastructuur evenzeer, en inderdaad, daar kan de overheid wel een handje bij helpen. Misschien moeten de artsen eerst van ministerie veranderen om de aansluiting bij de overige gezondheidszorg te vinden. Gericht beleid is realistischer dan heil te verwachten van een 'masterplan': structure follows strategy!' Dr. P. Ulenbelt, unithoofd Veiligheid, Gezondheid, Welzijn en Milieu FNV Bondgenoten: 'Met de sterling ben ik hot eens: dat moot gebeuren. Maar er moot niet alleen aan de kwaliteit van de structuur worden gewerkt, vooral de onafhankelijke positie van de arbo-arts moot opnieuw gestalte krijgen. 'Na de privatisering van de Ziektewet is de druk op bedrijfsartsen toegenomen. Vroeger word verwacht dat ze advies gaven over de arbeidsomstandigheden. Nu mooten ze ervoor zorgen dat de werknemer weer zo snel mogelijk aan het werk gaat. Daarnaast zijn veel verzekeringsartsen arbo-arts geworden. Dat is niet hun vak: zij weten weinig van arbeidsomstandigheden.' Hij verzucht: 'Misschien moeten de arbodiensten genationaliseerd worden.' O.B.A. Veldhuijzen van Zanten, bedrijfsarts, hoofd Bedrijfsgezondheidszorg KLM Arbo Services bv: 'In mijn dagelijks work als bedrijfsarts merk ik dat nauwe samenwerking en afstemming tussen huisartsen, specialisten en sociaal-geneeskundigen in het belang is van de individuele cli~nt/patient/werknemer, zowel om uitval uit het arbeidsproces te voorkomen als om re'~'ntegratienaar eigen of aangepast work mogelijk te maken. Voor dit alles is een goede kwaliteitsstructuur in de arbozorg onontbeerlijk, waarbij de rol van alle betrokkenen holder is, dezelfde begrippenkaders worden gehanteerd, en Iogisch en naadloos op elkaar aansluitende protocollen en standaarden worden gebruikt. Goed opgeleide, geregistreerde sociaal-geneeskundigen zijn daarbij - net als good opgeleide en geregistreerde curatieve artsen- een vanzelfsprekendheid.' 53/NR. 11

A.P,W.R van Montfort

De spanning tussen zorgvraag en zorgaanbod - de zorgkloof zal de komende jaren sterk toenemen. Dit heeft effect op het gedrag van alle sectoren. In deze bijdrage is een scenario geschetst dat kan leiden tot een win-winsituatie voor alle betrokkenen. De overheid zal veel meer moeten inspelen op initiatieven en vernieuwingen vanuit het veld. Overheidsbeleid en macro-afweging r , J I R IS DE laatste tien jaar bijzonder veel gediscussieerd over de structuur van het gezondheidszorgsysteem, het financieringsstelsel en het verzekeringsstelsel. Deze discussies hebben echter nauwelijks geleid tot structurele systeemwijzigingen. Minister Zalm introduceerde in de huidige kabinetsperiode het Budgettair Kader Zorgsector (BKZ). Dit heeft onder meer tot gevolg dat overschrijdingen op het financieel kader van het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) binnen de eigen begrotings- en premieruimte moeten worden opgevangen. Grote consistentie is er over de financi~le 53/NR. 11

macroruimte: de 1,3% volumegroei-norm. Onder deze meerjarenafspraak, die alleen een financi~le component bevatte en die het kabinet bovendien in het regeerakkoord met zichzelf had gemaakt, liggen ramingen en veronderstellingen die niet aansluiten op werkelijke ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Vraagontwikkelingen, sectorale prijsontwikkelingen en productiviteitswijzigingen worden niet als vertrekpunt genomen. Dit heeft tot gevolg dat er elk jaar forse afwijkingen op het financi~le kader worden waargenomen; ingrijpen is dan weer noodzakelijk. Natuurlijk moet de overheid prioriteiten stellen en (macro-)afwegingen maken. Dat is een onvervreemdbaar recht en een MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

onvervreemdbare plicht van de overheid. Maar er moet wel een afweging plaatsvinden op basis van retie cijfers en ontwikkelingen, en die moeten betrekking hebben op zorg en geld. Los van de ook in de toekomst noodzakelijke aandacht voor efficiencyverhoging merken we dat de 'grenzen' van de zorg bereikt zijn. De kwaliteitsdruk wordt als te hoog ervaren. De wachtlijsten c.q. wachttijden zijn veel te lang. AIs er nu niet voor een 'collectieve' oplossing wordt gezorgd, gaan individuele mensen die daartoe in staat zijn zelf een oplossing zoeken voor dit probleem. Zij zullen die oplossing zeker vinden, of het nu wel of niet mag. S c h a a r s t e stuurt! Mensen en organisaties die problemen zo groot vinden dater een goede oplossing voor moet komen, zoeken net zolang tot ze die hebben gevonden. AIs dat niet via het reguliere systeem kan, wordt er een alternatieve route gezocht. En deze wordt gevonden, hoe dan ook. Niet alleen de patient heeft direct belang bij een oplossing voor de lange wacht353

tijden en wachtlijsten, maar ook de zorginstelling c.q. de zorgverlener. De professional stelt de indicatie en levert de behandeling en de verzorging. AIs men vervolgens bij voortduring de ge'fndiceerde patient moet teleurstellen omdat de behandeling en de verzorging voorlopig niet kunnen plaatsvinden, heeft men eerder een neiging tot onderindicatie dan tot overindicatie. Dat was ook een van de redenen dat men in Engeland merkte dat extra geld voor pati~nten op de wachtlijst niet leidde tot verkorting maar tot verlenging van de wachtlijst. De professionals dachten dat het weer kon en dus begon men weer de 'normale' indicatie te stellen. Ove-

ment. Maar waarom niet een 'public-private' mix-model toegestaan? In die zin krijgt en heeft men een zekere vorm van tweedeling. Maar dat is geen tweedeling in het kader van het basispakket - al of niet impliciet via de trechter van Dunning 1- en de daarvoor bestaande gelegitimeerde gefndiceerde zorgvraag. Alleen de 'mangel van Zalm' (de beperkte volumegroei) wordt aangeschroefd zonder dat het 'basispakket' erdoor moet worden ingeperkt in het licht van de toenemende vraag. Anders geformuleerd kunnen we ook stellen dat we allemaal recht hebben op 'zes maanden wachten op een nieuwe heup'. Die wachttijd moet principieel voor ieder-

AIs de reguliere zorginstelling de extra zorg mag gaan verlenen tegen extra financi#le middelen is er sprake van een 'Robin Hood'-effect dgens doet dit laatste effect voor het ergste vrezen als de indicatiestetling door onafhankelijke 'gemeentelijke' organen moet worden gesteld. De zorgkloof en de wachtlijsten zullen hierdoor sterk toenemen. Hoe re6el dit overigens ook is, het zal leiden tot grote spanningen op de werkvloer. Schaarste . eigen markt 'Schaarste stuurt sterker dan structuur', geldt ook voor de gezondheidszorg. Los van regelgeving c.q. planning zoeken mensen n a a r oplossingen voor de 'eigen' problemen, zeker als zij die problemen ervaren als te groot om er zelf iets aan te doen. In een situatie van schaarste zoekt men naar een oplossing, of dit nu in het reguliere of in het niet-reguliere zorgcircuit is. Dat geldt zowel in een volledige vrije markteconomie als in een volledige planeconomie. Dat betekent dus dat schaarste haar 'eigen markt' cre6ert. Public.private mix!? Als er individuele oplossingen worden gezocht voor individuele problemen, is het vervolgens de vraag of dit kan plaatsvinden in de reguliere zorginstellingen of daarbuiten in commerciele klinieken c.q. zorgcentra, Het lijkt mij niet haalbaar te verbieden dat individuen een oplossing gaan zoeken voor de eigen problemen en extra financi~le middelen willen besteden om de gewenste extra zorg in te kopen. Natuurlijk kan men verbieden dat het gebeurt in het kader van het eerste of tweede comparti-

354

een hetzelfde zijn; dan krijg je geen tweedeling ten opzichte van het basispakket en de 'collectieve' wijze van financieren. Wat iemand daarnaast doet aan het inkopen van extra zorg met extra 'eigen' individuele middelen staat daar buiten. Wel moet men erde voorwaarden aan verbinden dat het verlenen van deze extra zorg de verlening van de basiszorg voor anderen niet verdringt; de lengte van de basiswachtlijst mag daardoor niet in gevaar komen. De vraag die vervolgens moet worden beantwoord, is of deze extra zorg ook mag worden verleend in de reguliere zorginstellingen, dus een 'public-private' mix. En, zoja, onder welke condities en voorwaarden. Wat men ook beslist, de schaarste gaat haar eigen markt zoeken. Oplossingsstrategie In het verlengde van de voorgaande conclusie wordt voorgesteld dat de reguliere zorginstellingen met extra financi~le middelen extra zorg kunnen verlenen. Deze extra financi61e middelen mogen niet worden afgeroomd in bet kader van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG).Tot nu toe is het zo dat'alle inkomsten dienen ter dekking van het goedgekeurde budget'. Dat betekent dus een wijziging van de WTG. In de volgende paragraaf komen we daarop nog terug. AIs de zorginstelling de extra zorg gaat verlenen tegen op zijn minst de integrale kostprijs, dus inclusief de kosten van het gebruikmaken van reeds bekostigde productiemiddelen, zoals gebouwen, apparatuu r en bepaalde personeetskosten, krijgt MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

men een dubbele dekking van de 'vaste' kosten. Deze bezettingsoverschotten worden toegevoegd aan de budgetten en komen dus ten goede aan alle pati~nten van de desbetreffende instelling. Op deze wijze profiteert de patient die niet kan betalen voor extra zorg, op twee manieren van dit effect. In de eerste plaats doordat de patient die extra betaalt niet voordringt in de rij, maar uit de rij springt. De pati~nten achter hem schuiven dus een plaats op. In de tweede plaats komen er uit de bezettingsoverschotten voor iedereen extra middelen. Hierbij wordt opgemerkt dat bij een commerci~le zorginstelling de bezettingsoverschotten (gedeeltelijk) naar de aandeelhouders c.q. vermogensverschaffers gaan. AIs de reguliere zorginstelling de extra zorg mag gaan verlenen tegen extra financi~le middelen is er sprake van een 'Robin Hood'-effect. AIs de overheid niet toestaat dat deze extra zorg door de reguliere instellingen mag worden verleend, wil dit niet zeggen dat deze extra-zorgvraag verdwijnt; dat zou struisvogelgedrag zijn. De schaarste creeert haar eigen markt. Er komen aanbieders van zorg die hierop wel inspelen. Zeker wanneer de kosten-batenverhouding gunstig is. Dit geldt bijvoorbeeld voor werkgevers die hun zieke werknemers zo snel mogelijk willen laten onderzoeken en behandelen. De opbrengsten van een korter ziekteverzuim zijn vele malen hoger dan de extra kosten voor de extra zorg. In 'Gezondheidszorg in Tel 5' is dit berekend. 2 Extra kosten voor de werkgevers voor extra zorg voor zieke werknemers ten bedrage van 175 miljoen gulden leiden tot een besparing in de kosten van het ziekteverzuim van 1 miljard gulden, met andere woorden: een kosten-baten-ratio van ruim 1:5. Niemand kan en mag belemmeringen laten bestaan om dit voordeel te oogsten. Dat is een integrale win-winsituatie voor werkgevers, werknemers, pati~nten die geen werknemer zijn, de overheid en zorgverzekeraars. Maar ook voor zorginstellingen en zorgverleners, die hun expertise en deskundigheid optimaal kunnen inzetten voor pati~nten die hulp en ondersteuning nodig hebben. Zij hoeven geen 'nee' te verkopen of impliciet aan onderindicatie te doen. Bij dit'Robin Hood'-scenario moet de overheid bedenken dat zij een integraal consistent beleid moet voeren. De directe verantwoordelijkheid voor het ziekteverzuim en de Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) is bij de werkgevers gelegd. AIs de werkgevers dan aan de overheid vragen om in het kader van deze verantwoordelijkheid meer mogelijkheden te krijgen voor extra zorg voor hun zieke werknemers en dit bovendien 53/NR 11

leidt tot het gememoreerde 'Robin Hood'effect, dan moet men deze mogelijkheden ook bieden. Werkgevers hebben aangegeven deze extra zorg liever bij reguliere instellingen te betrekken dan bij nieuwe commerci~le zorgcentra. Dit uit oogpunt van samenhang en continuiteit van de totale zorg en om kwaliteits- en doelmatigheidsredenen (zie het artikel van Blankert in de Volkskrant3). Een 'public-private' mix is niet nieuw. In sectoren als onderwijs, sociale zekerheid, cultuur en sport is bet een doodnormale zaak. Dus waarom ook niet in de gezondheidszorg, uiteraard onder goede condities. AIs de overheid geen mogelijkheden biedt voor het reguliere circuit, ontstaat er een commercieel circuit. Dan is er pas echt sprake van een tweedeling in negatieve zin (verpauperingsscenario). Het effect hiervan is dater luxe, commerci~le klinieken komen met een hoge kwaliteit van zorgverlening. Deze zullen alle hooggekwalificeerde deskundigen naar zich toe trekken, waardoor het reguliere circuit verpaupert.

Voorwaarden 'Robin Hood'scenario Geen enkel model is zo goed of er kleven nadelen aan. Daarom moeten we adequate condities en randvoorwaarden creeren: a. Er moet een deregulering plaatsvinden van de WTG. Zorginsteliingen moeten de extra inkomsten voor de extra zorg (die buiten de verstrekkingen in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ valt) mogen houden. Afromen moet dus worden voorkomen. De bezettingsvoorschotten moeten worden toegevoegd aan de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK), opdat ze ten goede komen aan alle pati~nten. Tarieven hiervoor moeten worden vastgesteld in het Iokale overleg, op basis van onderhandelingen met de zorginkopers (patient, werkgever, zorgverzekeraar). Bij de jaarlijkse externe accountantsverklaring moet hiernaar worden gekeken en de zorgverzekeraar moet hierop toezicht houden. b. De Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) moet worden gedereguleerd. De in het kader van de wet goedgekeurde en gefinancierde bouw moet kunnen worden gebruikt voor de extra zorg, boven de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De in deze paragraaf genoemde condities zorgen ervoor dat er geen 'free-riding' plaatsvindt en dat ongewenste weglekeffecten worden voorkomen. c. Voor extra zorg moet extra worden be53/NR. 11

taald op basis van minimaal de integrale kostprijzen, dus inclusief de reeds 'collectief' gefinancierde voorzieningen en andere productiemiddelen. In het Iokale overleg kan een nadere toeslag worden vastgesteld ter dekking van bepaalde risico's en om afwenteling te voorkomen. Producttyperingen en hieraan gekoppelde kostprijzen kunnen hierbij een rol vervullen. d. Op regionaal niveau moeten wachtlijst-

vanuit het veld. Dit inspeelmodel heb ik nader beschreven in mijn oratie in 1995. 8 Inspelen op ontwikketingen vanuit het veld betekent eerder opreguleren dan dereguleren. Het inspeel- c.q. opreguleringsmodel werkt veel stimulerender en dus vertrouwenwekkender dan een ordeningsmodel van bovenaf. leder moet de verantwoordelijkheden nemen voor waar hij voor staat en waar hij voor k~n staan. En daar ook vanuit zich-

AIs er luxe, commerci#le klinieken komen, die alle hooggekwalificeerde deskundigen naar zich toe trekken, krijgen we een verpauperend regulier circuit registratie en wachtlijstbeheer plaatsvinden. De regionale aanneemsommen kunnen hiervoor een goed financieel en beleidskader vormen. Bovendien biedt een dergelijk model met de aanvullende extra middelen een adequate mogelijkheid om nieuwe producten te ontwikkelen die beter aansluiten bij de zorgvraag. 4 e. Zeer essentieel is een duidelijke taakverdeling tussen overheid en veld. De overheid is primair verantwoordelijk voor de bepaling van de inhoud van zeef 1 (noodzaak) en zeef 4 ('collectieve' financiering) van de trechter van Dunning. De sector zelf is primair verantwoordelijk voor de effectiviteit (zeef 2) en de efficiency (zeef 3) van de trechter van Dunning. De overheid moet erop kunnen rekenen dat de sector deze verantwoordelijkheden op zich neemt en daarover verantwoording aflegt, in alle openheid en transparantie. De sector mag dan van de overheid vragen om haar beleid te baseren op realistische ramingen. De financi~le normering mag dus niet als de 'mangel van Zalm' gaan werken. Dit vraagt vertrouwen over en weer.

Slotopmerkingen De spanning tussen zorgvraag en zorgaanbod - de zorgkloof - zal de komende jaren sterk toenemen. Dit heeft effect op het gedrag van alle sectoren. In deze bijdrage is een scenario geschetst, dat gegeven de beleidsmatige en financi~le context van de overheid en gegeven de vraag van pati~nten, leidt tot een winwinsituatie voor alle betrokkenen.Tevens is aangegeven aan welke condities en randvoorwaarden moet worden voldaan. De overheid zal vanuit de beschreven verantwoordelijkheden veel meer moeten inspelen op initiatieven en vernieuwingen MEDISCH C O N T A C T / 13 MAART1998

zelf verantwoording over afleggen. Dit geldt zowel voor de overheid als voor de veldpartijen. Dit leidt tot de laatste opmerking over het '3-V-modet':~ vertrouwen,verantwoorde lijkheid enverantwoording horen bij elkaar. Elke betrokkene in en bij de zorg heeft zijn eigen rol in de zorgverlening; dit geldt voor de patient, de professionele hulpverlener, de zorginstelling, de zorgverzekeraar en de overheid. AIs alle betrokkenen vanuit dit 3-V-denkconcept elkaar aanspreken, moet het mogelijk zijn het Robin Hoodscenario werkelijkheid te laten worden. Dit is in het belang van alle betrokkenen en zeker van de pati~nten, ook diegenen die niet in staat zijn voor extra zorg ook extra te betalen.

prof. dr. A. P. W.P. van Montfort, directeur NZi, hoogleraarbedrijfseconomie Erasmus Universiteit Rotterdam Foto: 9 MCMLXXlII Walt Disney Productions

Literatuur 1. Dunning JA (voorzitter), Ktezen en delen, Rapport van de commissie Keuzen in de zorg. Den Haag: DOP, 1991. 2. Rapporten Gezondheidszorg inTel 1-5. Commissie Strategische Herori~ntatie Gezondheidszorg. Utrecht: NZi/NZf, 1993-1997. 3. Blankert JC. Overheid stelt straf op snelle medische huip. Volkskrant 19 december 1997. 4. Montfort APWP van. Regionale aanneemsommen voor de curatieve zorg: een wenkend perspectief?! Medisch Contact 1997; 52 (40): 1248-50. 5. Montfort APWP van. Zorgverlening: een kwestie van instelling en ondernemen. Inaugurele rede. Utrecht: NZi, 1995. 6. Montfort APWP van. 'Pourquoi pas, war is erop tegen?' Management, hulpverlener en client: een gezonde driehoeksverhouding. Lezing op 4 juni 1997 bij het CELAZ-congres.

355

Vervroegd ontslag na een keizersnede Flevoziekenhuis maakt van noodgedwongen korte ziekenhuisopnamen een deugd G. Kleiverda, J. Detering en B. van Aken

Vervroegd ontslag na een keizersnede is een in ons land nieuw beleid waarvoor veel belangstelling bestaat. In het Flevoziekenhuis in Almere vond hiernaar een verkennend onderzoek plaats. Bij een goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn blijkt het mogelijk te zijn kwalitatief goede zorg te verlenen na vervroegd ontslag. Meer dan de helft van de vrouwen die hiervoor in aanmerking kwamen, wenste van deze mogelijkheid gebruik te maken. Toch moeten er bij het steeds vroeger ontslaan van pati#nten ook kritische kanttekeningen worden geplaatst.

B

E GEMIDDELDE ligduur voor een sectio caesarea in Nederland is 9,3 dagen (SIG, 1996). Veelal wordt bij een geplande keizersnee de zwangere e~n dag voor de operatie opgenomen, en verblijft zij na de operatie ~en week in het ziekenhuis. In het kader van kostenbeheersing, doelmatige zorg en transmurale zorg bestaat er steeds meer belangstelling voor experimenten die een verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn bewerkstelligen. AIs ~ n van de projecten in dat kader werd in overleg met de regionale ziektekostenverzekeraars vanuit het FlevoziekenhuisAImere het project 'Vervroegd ontslag na een keizersnede' opgezet. Lokale situatie Het Flevoziekenhuis is het enige ziekenhuis in de snel groeiende stad Almere. Sinds de opening van het ziekenhuis in 1991 - bij een inwonersaantal van bijna 85.000- is de bevolking gegroeid tot ruim 125.000 eind 1997. Het aantal bevallingen in het ziekenhuis is in die periode gestegen van 840 tot 1.240 per jaar. Vanaf de begintijd van het ziekenhuis bestaat er een intensieve samenwerking met de plaatselijke verloskundigen, geformaliseerd in een zogeheten verloskundig samenwerkingsverband. Regelmatig overleg, kwaliteitsbewaking, het ontwikkelen van gemeenschappelijke protocollen en een goede onderlinge verstandhouding kenmerken deze samenwerking. Door de sterke groei van de bevolking is de druk op de 356

bedbezetting in het Flevoziekenhuis in het algemeen en op die van de afdeling VerIoskunde in het bijzonder, sterk toegenomen. Zo worden er in het ziekenhuis veel meer behandelingen in dagopname verricht dan landelijk gebruikelijk is. De verpleegduur voor verloskundige en gynaecologische patienten was in 1996 3,2 dagen; in een vergelijkbare praktijk was die verpleegduur 5,2 dagen. Ook voor vrouwen met een keizersnede bestond daardoor al langere tijd een korte opnameduur: bij een geplande en ongecompliceerd verIopende sectio wordt de zwangere soms op de dag van de operatie opgenomen en gaat zij als regel de vierde dag na de operatie naar huis. Aanvullende zorg tot en met de negende postoperatieve dag thuis wordt gegeven door verloskundigen die het restant van het kraambed controleren en kraamverpleegkundigen die de nodige zorg en ondersteuning bieden. Nog v r o e g e r naar h u i s De toenemende noodzaak tot nog 'zuiniger' omgaan met ziekenhuisbedden was e~n gedachte achter het idee dat het ontslag n6g wel vroeger zou kunnen: in plaats van op de vJerde postoperatieve dag op de tweede. Dit betekent: op maandag een keizersnee, op woensdag naar huis. Een andere gedachte was dat de zorg die na de tweede postoperatieve dag wordt gegeven weliswaar noodzakelijke zorg betreft, maar geen zorg die per se door een al dan niet gespecialiseerde verpleegkundige moet worden gegeven. Immers, de M E D I S C H C O N T A C T / 13 MAART1998

eerste dag na de operatie wordt de katheter verwijderd. Doordat bijna alle sectio's in het Flevoziekenhuis onder spinale anesthesie worden verricht, is ook de peristaltiek de eerste dag na de operatie vrijwel altijd op gang. Het infuus kan dan worden verwijderd, mits er geen ernstige anemie bestaat. De eerste postoperatieve dag wordt er begonnen met het mobiliseren. Vanaf de tweede dag is naast de normale postpartumcontroles (bloeddruk, pols, temperatuur, fundusstand) als gevolg van de operatie, in wezen alleen de wondcontrole een handeling die niet tot de routinecontrole behoort die verloskundigen of kraamverzorgenden verrichten. In vergelijking met een vaginale partus is daarnaast vaak nog extra pijnbestrijding noodzakelijk, evenals ontstolling en extra hulp bij het mobiliseren. Voorbereidingen en start van het project Het eerste deel van de voorbereidingsfase had tot doel informatieverstrekking over het project, het verkrijgen van instem53/NR. 11

De mogelijkheid tot vervroegd ontslag

Foto: Benelux Press b. v.

ming van alle geledingen en het onderling bespreken van taken en verantwoordelijkheden. Naast de verloskundigen en de kraamverzorgenden waren hierbij ookde wijkverpleegkundigen betrokken in verband met het toedienen van Fraxiparine| Daarnaast was het noodzakelijk richtlijnen te vervaardigen over wat te doen bij problemen in de thuissituatie. Besloten werd tot rechtstreekse communicatie met de gynaecoloog over problemen die direct met de sectio in verband staan, zoals problemen met de wond. Bij problemen die niet direct gerelateerd zijn aan de sectio, bleef net als na de vaginale bevalling, de huisarts het eerste aanspreekpunt. Dit deel van de voorbereidende fase werd afgesloten met een grote bijeenkomst om alle betrokken beroepsgroepen waaronder ook de huisartsen te informeren. Een tweede deel van de voorbereidingsfase was een praktische training van de kraamverzorgenden van de Stichting Thuiszorg Flevoland. Naast een theoretische scholing over het verzorgen van een vrouw met een keizersnede liepen zij ook stage op de afdeling Verloskunde om 53/NR. 11

in de praktijk samen met verpleegkundigen dergelijke pati~nten te verzorgen. Bij de start van het project legden de gynaecologen bij de eerste twintig vrouwen die met vervroegd ontslag gingen een huisbezoek af rond de vierde postoperatieve dag. Dit met als doel te beoordelen of de zorg thuis goed verliep, of er geen omissies waren in dezen en om een globale indruk te verkrijgen van het welbevinden van de vrouw en haar evaluatie van het vervroegde ontslag. Ook betrof het een soort morele ondersteuning van de verloskundigen, die in eerste instantie de verantwoordelijkheid voor een toch recentelijk geopereerde vrouw zwaar vonden wegen. Nadat was gebleken dat zich na het vervroegde ontslag geen wezenlijke problemen voordeden en nadat de verloskundigen zich wat zekerder begonnen te voelen, werd deze controle afgeschaft. Om nader inzicht te verkrijgen in de belevingsaspecten werd besloten een onderzoek te koppelen aan dit nieuwe beleid. Het betrof een afstudeeronderzoek gezondheidswetenschappen van een van de auteurs. 1 M E D I S C H C O N T A C T / 13 MAART1998

Voor de verpleegkundige status werd een 'checklist vervroegd ontslag' ontworpen. Op de eerste postoperatieve dag vulde de verpleegkundige in of de betrokken pati~nte was gefnformeerd over het project, of zij al dan niet met vervroegd ontslag wilde en of er anderszins redenen waren om niet met vervroegd ontslag te gaan. In de evaluatieperiode van de pilotfase, mei tot december 1996, werd 122 maal een sectio verricht. Van 10 vrouwen werd geen checklist ingevuld, zodat onduidelijk is of hun gevraagd is mee te doen aan het project. Van de resterende 112 vrouwen waren er 33 die vanwege neonatale (20 x) dan wel maternale (12 x) medische redenen niet in aanmerking kwamen voor vervroegd ontslag. E~n vrouw woonde buiten Almere en werd zodoende uitgesloten. Van de 79 vrouwen voor wie een vervroegd ontslag medisch verantwoord was, zijn er 36 daadwerkelijk met vervroegd ontslag gegaan, terwijl nog 11 vrouwen dit wel wilden, maar niet konden in verband met gebrek aan gespecialiseerde kraamzorg (8 x) of door verzekeringsproblemen (3 x). In de zomerperiode deed zich het kraamzorgprobleem voor, terwijl particuliere verzekeringen niet altijd deze vorm van zorg wilden financieren. In totaal bleek ongeveer dertig procent van de vrouwen n iet in aanmerking te komen voor vervroegd ontslag in verband met moederlijke of kinderlijke reden, dertig procent niet te willen, en de resterende veertig procent van de regeling gebruik te willen maken. Van de vrouwen voor wie geen contra-indicatie bestond, wenste dus zestig procent van de regeling gebruik te maken. De - veertig procent - vrouwen die dit niet wilden, noemden op de tweede postoperatieve dag in ongeveer de helft van de gevallen dat ze zich niet fit genoeg voeiden. Daarnaast werd het hebben van andere kindeten thuis en daarmee de angst onvoldoende rust te krijgen ook nogal eens als argument genoemd.

Verschillen Aan de 79 vrouwen die in aanmerking kwamen voor vervroegd ontslag werd gevraagd een klachtendagboek bij te houden.Tevens werd hun twee weken na de bevalling een enqu~te toegestuurd, ongeacht of zij gebruikmaakten van de mogelijkheid tot vervroegd ontslag. De respons in de vervroegd-ontslaggroep bedroeg 81%, terwijl van de vrouwen die niet van de regeling gebruikmaakten, 64% respondeerde.Tussen deze groepen werden geen verschillen gevonden in leeftijd, burgerlijke staat en opleidingsniveau. Evenmin werden er evidente verschillen ge357

vonden in pariteit, het hebben ondergaan van een primaire of secundaire sectio, het tijdstip van de sectio, of de huisvestingssituatie. Wel bleken buitenshuis werkende vrouwen vaker van het vervroegde ontslag te willen gebruikmaken, en was er een trend in dezelfde richting aanwezig voor vrouwen zonder primair medische indicatie: degenen die met vervroegd ontslag wilden gaan, kozen in het begin van de zwangerschap vaker voor een thuisbevalling. In de toegezonden enqu6te werd gevraagd de postoperatieve-toestandsangst (state anxiety) in te vullen. Er was een trend dat vrouwen die kozen voor een vervroegd ontslag zich minder ongerust maakten, zich zekerder voelden, minder piekerden en zich ook blijer voelden. Postoperatieve klachten Klachten werden door genoemde vrouwen dagelijks gedurende negen dagen postoperatief in een dagboek bijgehouden aan de hand van voorgecodeerde items. Op bijna alle dagen bleken de vrouwen die hadden gekozen voor vervroegd ontslag zich beter te voelen dan de groep vrouwen die dit niet wilde. Er werd tussen de groepen geen verschil gevonden in problemen bij het geven van borstvoeding. Er werd op de vierde en negende dag na de keizersnede iets vaker pijnstilling genomen door de vrouwen die langer in het ziekenhuis bleven, terwijl vrouwen die met vervroegd ontslag gingen wat vaker over spier- en rugpijn op de zesde postoperatieve dag klaagden. C o n c l u s i e s en d i s c u s s i e De verloskundige zorg in Nederland kenmerkt zich in internationaal opzicht door de mogelijkheid om verantwoord thuis te bevallen. Naast goed opgeleide verloskundigen is de beschikbaarheid van gekwalificeerde kraamzorg een andere voorwaarde om deze kwaliteit van zorg te leveren. Een kraambed, ook na een keizersnede, zoveel mogelijk thuis, past in deze visie en traditie. Nieuwe ontwikkelingen in de geneeskunde gaan steeds meer in de richting van een korter ziekenhuisverblijf. Voor een deel kan dit worden toegeschreven aan technologische ontwikkelingen als endoscopische operaties. Ook transmuralisering en de wens tot meer doelmatige zorg zijn hierbij van belang. In het Flevoziekenhuis, dat ondanks een bevolkingstoename van 50% de afgelopen zes jaar met hetzelfde aantal bedden toe moest, wordt de zeer zware druk tot uiterst effici~nte bedbezetting steeds meer gevoeld. Dit resulteerde bijvoorbeeld in 1996 in gemiddeld twee dagen minder bedbezetting per patient van de vakgroep gynaecologie dan in een vergelijkbare landelijke praktijk. 358

Tegen deze achtergronden werd het beschreven project 'Vervroegd ontslag na een sectio' gestart. Bij oppervlakkige beschouwing lijkt het project geslaagd. Van de vrouwen voor wie geen medische contra-indicatie bestond, wenste 60% van de regeling gebruik te maken en het merendeel deed dit ook. De thuisbezoeken van de gynaecologen konden redelijk snel gestaakt worden, omdat zich geen grote problemen voordeden en de vrouwen tevreden leken te zijn. Evenmin werden er in de bijgehouden klachtendagboeken en in de enqu~te postoperatief aanwijzingen gevonden voor een verminderd welbevinden of voor bijvoorbeeld meer problemen bij het geven van borstvoeding. Toch willen wij waarschuwen voor de conclusie dat ontslag op de tweede dag na een ongecompliceerd verlopen sectio voor elke vrouw een retie optie is. In de eerste plaats zijn goede randvoorwaarden noodzakelijk. We beschreven de uitgebreide consultatie-, overleg- en infor-

... n i e t v o o r elke vrouw een retie

o p t i e ...

matieronden met de diverse betrokken beroepsgroepen. Een wil tot samenwerking met daarbij laagdrempelige consultatiemogelijkheid is een van deze randvoorwaarden. Een andere randvoorwaarde is voldoende beschikbare gekwalificeerde kraamhulp. Zeventien procent van de vrouwen die wel met vervroegd ontslag wilden, kon geen gebruikmaken van deze mogelijkheid in verband met gebrek aan dergelijke hulp. Een laatste randvoorwaarde is de financiering door particuliere verzekeraars. Zes procent van de vrouwen die in aanmerking kwam voor deze optie struikelde over de onwilligheid van particuliere verzekeraars deze vorm van zorg adequaat te financieren. In de tweede plaats is het noodzakelijk ook de argumenten te betrekken van de vrouwen die niet voor een vervroegd ontslag kozen. Naast het zich niet fit genoeg voelen, werden er argumenten genoemd als het hebben van andere kinderen thuis en daarmee de angst onvoldoende rust te krijgen.Tijdens alle postoperatieve dagen voelden deze vrouwen zich minder goed. Weliswaar verbeterde de langere ziekenhuisopname hier niets aan, maar de angst van deze vrouwen moet toch serieus genomen worden. Hoe was het hen vergaan als zij in het kader van nog verdergaande 'bedbezuiniging' min of meer noodgeMEDISCH C O N T A C T / 13 MAART1998

dwongen ook de tweede postoperatieve dag het ziekenhuis hadden moeten verlaten? De positieve evaluatie door de vrouwen die vrijwillig (!) met vervroegd ontslag gingen, mag niet tot de conclusie leiden dat deze evaluatie ook geldt voor een rain of meer noodgedwongen vervroegd ontslag. Daarvoor zou een gerandomiseerd onderzoek noodzakelijk zijn, temeer daar er aanwijzingen zijn dat de vrouwen die kiezen voor vervroegd ontslag andere kenmerken hebben dan de vrouwen die dit niet doen. De kenmerken van de eerste groep: vaker buitenshuis werken, minder angst en vaker kiezen voor een thuisbevalling, zijn kenmerken van vrouwen die veelal ook over betere 'coping strategies' beschikken, zo bleek uit eerder onderzoek? Concluderend kan worden gesteld, dat mede door de goede samenwerking met de eerste lijn het project 'Vervroegd ontslag na een sectio' een succes kan worden genoemd.Tegelijkertijd willen wij ook waarschuwen voor een al te groot optimisme over het steeds verder verkorten van de duur van de ziekenhuisopnames. Immers, het hier besch reven project is op basis van vrijwilligheid, en het beschreven onderzoek heeft alleen betrekking op de eerste twee postoperatieve weken. Gevolgen op de lange termijn ten aanzien van welbevinden, borstvoeding en herstel zijn niet onderzocht. Gebrek aan dergelijk onderzoek maakt dat ook de algemene zorg die het Flevoziekenhuis met zijn noodgedwongen extreem korte opnameperioden biedt, nader onderzoek behoeft voor wat betreft de gevoigen voor de lange termijn. Met name de gevolgen voor vrouwen zouden daarbij onderzocht moeten worden, want zij zijn het immers die geneigd en gewend zijn alle zorgtaken, ook voor die van vervroegd ontslagen partners na andere operaties, op hun schouders te nemen.

G. Kleiverda, J. Detering, B. van Aken, FlevoziekenhuisAlmere

Literatuur 1. Detering JP. Afstudeerscriptie. Faculteit der Gezondheidswetenschappen, Universiteit Maastricht, november 1997. 2. Kfeiverda G. Transition to Parenthood, women's experiences of 'labour'. Proefschrift. Universiteit van Amsterdam, november 1990. 53 /NR. 11

Vooraf toetsen bij euthanasie E.G.H. Kenter, J.H.J. Wassenberg, RE. Sutorius en J.E. Dibbets

Een verbeterde toetsing vooraf zal waarschijnlijk de bereidheid euthanasie te melden eerder bevorderen dan een toetsing achteraf. Een pleidooi vanuit de praktijk.

~

EN PROBLEEM rond euthanasie is de onvoldoende openheid en meldingsbereidheid bij de uitvoerende artsen. De vraag is wat hiervan de verklaring is en hoe dit probleem kan worden opgelost. Deze beschouwing heeft als uitgangspunt dat, net zoals bij andere beroepen, handelingen van artsen transparant en controleerbaar moeten zijn. Er zijn geen argumenten om euthanasie niet te melden, want euthanasie is op zichzelf een verdedigbare zaak. Bovendien biedt de wetgeving voldoende duidelijkheid. AIs men voldoet aan bepaalde zorgvuldigheidseisen, wordt men niet vervolgd. Daarentegen is het controlesysteem onvoldoende, waardoor de wet gemakkelijk is te ontduiken. Er ontbreekt bijvoorbeeld steekproefonderzoek naar de juiste invulling van de overlijdensverklaring. De regering blijft van mening dat euthanasie niet uit het strafrecht moet verdwijnen. Minister Borst vindt dat de huidige situatie eerst nog verder moet uitkristalliseren.1 In een poging het melden van levensbe~indiging te bevorderen, zoekt de regedng de oplossing in maatschappelijke regulering. Zij wil de meldingsprocedure bij wilsbekwamen en die bij wilsonbekwamen van elkaar scheiden. Bij de wilsbekwamen zou een verandering van de toetsing achteraf kunnen worden ingesteld door de invoering van regionale toetsingscommissies, waarin artsen, juristen en ethici zitting hebben. Veel artsen zijn sceptisch hierover. Leenen vreest dat de nieuwe toetsingscommissies onderling verschillende toetsingscriteria zullen hanteren. Hij pleit voor wettelijke legitimatie van zorgvuldig uitgevoerde euthanasie.2 Ook de KNMG heeft haar standpunt over de plannen van de regering bekendgemaakt. Zij besteedt daarbij vooral aandacht aan de toetsing achteraf. De KNMG betwijfelt of de voorstellen van de regering zullen leiden tot meer meldingen.3 53/NR. 11

Een andere variant om de meldingsbereidheid te bevorderen is de justiti~le toetsing vooraf. Volgens Josephus Jitta kan het OM desgevraagd vooraf aan de hand van een vragenlijst de kans op vervolging taxeren.4

Toetsing achteraf Bij toetsing achteraf legt de behandelend arts verantwoording af aan de maatschappij, die wordt vertegenwoordigd door het Openbaar Ministerie. De motivatie van artsen om wel of niet te melden, wordt ingegeven door een combinatie van plichts-

Het besluit om niet te melden wordt in feite veel eerder genomen dan het moment waarop euthanasie plaatsvindt moraal (strafvervolging), beroepsmoraal (onderlinge terugkoppeling) en nutsmoraal (beloning). Een evaluatieonderzoek naar de praktijk en de meldingsprocedure bij euthanasie geeft aan dat in 1995 41% van alle gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding werd gemeld. 5 Veel artsen waren van mening dat alle gevallen van handelen moesten worden getoetst, waarbij de meesten vonden dat dit moest gebeuren door collegae en niet door de rechterlijke macht. Uit ander onderzoek blijkt dat de opstelling van artsen heeft te maken met onduidelijke wetgeving op dit gebied. Zij zouden daardoor onzeker zijn over mogelijke vervolging door het Openbaar Ministerie. 6 Onzekerheid, tijdgebrek en belastende werkdruk spelen een rol. MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

In de praktijk van alledag zijn er echter mogelijk andere factoren van belang, die nooit worden uitgesproken. Deze veronderstelling voegt weliswaar eerder speculatie dan harde feiten toe aan de beschouwing, maar roept ook de vraag op of met het invoeren van de nieuwe toetsingscommissie-achteraf de bereidheid tot aangifte zal toenemen, met name bij de thans niet meldende artsen. Uit ervaring blijkt, dat bij een vergelijkbaar ziekbed de ene patient wel vraagt om euthanasie en de andere niet. Er is niet alleen verschil tussen pati~nten, maar er bestaat ook een 'interdoktervariantie'. Waarom voert de ene arts herhaaldelijk euthanasie uit en de andere zelden of nooit? De motieven die spelen bij de artsen die niet melden (59%), houden mogelijk meerverband met de degelijkheid van de indicatiestelling van euthanasie dan met een dreigende vervolging. Met andere woorden: het besluit om niet te melden wordt in feite veel eerder genomen dan het moment waarop de euthanasie plaatsvindt. Wil men de stervensbegeleiding en euthanasie optimaliseren, dan is het van groot belang dat er niet alleen deskundigheid bestaat op het gebied van palliatie en andere behandelingsmogelijkheden, maar dater ook inzicht wordt verkregen in de motieven van de patient die verzoekt om euthanasie en in de motieven van de arts die hiermee instemt. Men erkent gemakkelijk dater in het dagelijks priv6- en beroepsleven talloze beslissingsmomenten zijn, waarbij de beweegredenen weinig transparant zijn. Zo constateert men dat men in verschillende mate overweg kan met bepaalde typen mensen of bepaalde soorten problemen. In de praktijk zal men als een terminale patient om euthanasie verzoekt, dikwijls argumenten opsommen over diens ondraaglijke en ontluisterende omstandigheden. Daarachter spelen echter ook eigen persoonlijke motieven een rol; deze bepalen mee - zowel in positieve als in negatieve zin - of we bereid zijn euthanasie uit te voeren. Bijvoorbeeld motieven die betrekking hebben op de medische situatie, zoals een gemis aan palliatieve des- ~1

359

kundigheid en de schaamte hiervoor. Ook kunnen er negatieve motieven een rol spelen die voortkomen uit de relatie tussen de patient en zijn omgeving, zoals de druk die de familie uitoefent op de patient of op de behandelend arts. Zelden worden er'intrapsychische motieyen' van artsen genoemd, zoals een gebrek aan assertiviteit, geen 'nee' kunnen zeggen tegen de patient of onvoldoende sociate vaardigheden bij het toetsen van de beweegredenen van de patient. Er zijn ook positieve motieven denkbaar, bijvoorbeeld het eergevoel van de arts dat is opgewekt door de bewondering van de patient en zijn omgeving, of de ongewenste afhankelijkheid die de patient toont, of het autonomiegevoel van de arts, dat wordt versterkt door euthanasie niet te melden. Een ander voorbeeld is het

komen of kan er een Ioyaliteitsprobleem ontstaan. In 1985 pleitte de staatscommissie in haar rapport reeds voor consultatie vooraf van een andere geneeskundige. Deze artsen zouden moeten worden aangewezen door het ministerie van WVC, dus niet door de behandelend arts. De commissie wijst erop dat de consulterende arts niet gebonden is aan het advies van de geconsulteerde geneeskundige, omdat de beslissing tot levensbeeindiging de verantwoordelijkheid is van de behandelend geneeskundige. 7 Sinds 1995 is de KNMG van mening, dat de consulent voldoende in staat is een onafhankelijk oordeel te geven als hij geen praktijkgenoot, associ6, medebehandelaar of familielid is van de behandelaar en geen behandelrelatie heeft met de patient

Bij toetsing of consultatie vooraf is er meer sprake van ondersteuning sufficientiegevoel van de arts: 'Zelfs dit probteem over leven en dood - toch niet het minste - kan ik hanteren.' Het is daarom uitermate belangrijk dat de behandelend arts in deze fase zich bewust is van de gevaren en beperkingen, en dat hij steun zoekt bij een collega die hem een spiegel voorhoudt. Toetsing of c o n s u l t a t i e vooraf Bij toetsing of consultatie vooraf is er meer sprake van ondersteuning, waarbij de consulent de belangen dient van de behandelend arts. Het is niet altijd even gemakkelijk om een collega te vinden die wil consulteren of om steeds dezelfde collega te moeten vragen. Gewoonlijk zal de behandelend arts bij voorkeur een collega aanzoeken met wie hij bevriend is of die hij goed kent. Hierbij kunnen de objectiviteit en de onafhankelijkheid van een oordeel in het gedrang

en er geen hierarchische verhouding bestaat tussen behandelend arts en consulent. 8 Er moet onderscheid worden gemaakt tussen formele en informele consultatie. Bij de formele consultatie is men gericht op het zich zoveel mogelijk veiligstellen tegen eventuele juridische gevolgen na de uitvoering van de euthanasie. Deze toetsing wordt uitgevoerd door een collegaconsulent, waarbij de door de behandeld arts verleende zorg wordt getoetst aan de zorgvuldigheidseisen, zoals het vrijwillige en weloverwogen karakter van her verzoek om euthanasie, andere behandelingsmogelijkheden, het ondraaglijke uitzichtloze en terminale karakter, de schriftelijke verslaggeving door de behandelend arts en de aanwezigheid van een schriftelijke wilsverklaring. Eigenlijk zou zo'n toetsing voor justitie een groen signaal moeten zijn. Er zou na een positief advies door een deskundige collega-consulent

AUTO-EMBLEEM DIT TWEEZlJDIGte gebruiken artsen-auto-

embleem heeft tot doel om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dff embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor KNMG-leden gratis verkrijgbaar bij de afdeling Verenigingszaken en Public Relations, Postbus 20051,3502 LB / Lomanlaan 103, 3526XD Utrecht, tele loon: 030-2823911.

360

MEDISCH CONTACT / 13 MAART1998

als het ware een keurmerk moeten gelden voor het werk van de behandelend arts. Informele consultatie is vooral gericht op de kwaliteit van zorg en moet worden gezien in een bredere context van de terminale zorg. Zij dient vooral ter ondersteuning van de behandelend arts. Er is sprake van procesbewaking. Hierbij wordt vooral aandacht besteed aan onder andere de interactie tussen behandelaar en patient, de pijnbestrijding, de begeleiding vooraf, mogelijkheden tot uitvoering van andere behandelingen, de indicatiestelling en de proportionaliteit, de technische aspecten bij de uitvoering van euthanasie en de nazorg voor de familie. De adviezen van de consulenten zijn uiteraard niet bindend. De vraag is of formele en informele consultatie door een en dezelfde of door verschillende artsen moet worden uitgevoerd. Hierover is de discussie nog onvoldoende uitgekristalliseerd. In de praktijk voltrekt zich inmiddels de realiteit. Om artsen te helpen bij de begeleiding van patienten in de terminale fase is in Amsterdam het project Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam (SCEA-project) opgezet. Dit is een netwerk van (collegae-)consulenten, die de behandelend arts ondersteunen bij diens terminale zorg aan de patient. Deze consulenten verkeren in een onafhankelijke positie. Zij worden niet aangezocht door de behandelend arts, maar aangewezen door de beroepsgroep. Conclusie Het voorstel van de regering de 'toetsing achteraf' uit te breiden door het benoemen van regionale commissies, dit als oplossing van de onvoldoende bereidheid tot het melden van euthanasie, is een slechte keuze. Dit voomemen maakt het melden van euthanasie zeker niet aantrekkelijker. Het werkt alleen maar vertroebelend, omdat er een verhoogde kans ontstaat dater met verschillende maten wordt gemeten in de verschillende arrondissementen. De uitkomst van dergelijke toetsingen wordt alleen maar onzekerder. Gezien het bovengenoemde standpunt van de regering, alsmede de kwaliteit van de terminale zorg en stervensbegeleiding - die kan worden verbeterd -, de onvoldoende transparantie van het medisch handelen en de grote intersubjectivitieit door de interdoktervariantie bij de besluitvorming rond euthanasie, kunnen bovengenoemde problemen eerder worden verbeterd door verbreding en intensivering van consultatie vooraf. Ter bevordering van de openheid en mel53/NR. 11

dingsbereidheid zouden, in navolging van het SCEA-project, ook elders steunpunten kunnen worden opgezet van waaruit ervaren collega-consulenten de behandelend arts ondersteunen en diens behan-

... meer meldingsbereidheid bij betere toetsing vooraf dan bij uitbreiding van de toetsing achteraf ... deling en stervensbegeleiding formeel en informeel kunnen toetsen. De consulent wordt hierbij niet aangezocht door de behandelend arts, maar aangewezen door het steunpunt tot wie de arts zich richt. Het grote verschil met de huidige situatie zal liggen in de onafhankelijkheid van de consulent, de versterking van de juridische bescherming van de behandelend arts en de kwaliteitsverbetering van diens zorg. Het is zeer waarschijnlijk dat er meer meldingsbereidheid zal ontstaan bij een verbetering van de toetsing vooraf dan bij een uitbreiding van de toetsing achteraf. E. G. H. Ken ter, J.H.J. Wassenberg, P.E. Sutorius, J.E. Dibbets,

allen huisarts

Literatuur 1. Otten R. Kabinetsvoorstel euthanasie behoeft verdere uitwerking. Medisch Contact 1997; 52: 150. 2. Leenen HJJ. Regulering van euthanasie, melding en commissies. Goede regeling vraagt verandering strafwet. Medisch Contact 1997; 52: 45-8. 3. Minderhoud JM. Onafhankelijk consulent bij euthanasie. Medisch Contact 1995; 50: 541. 4. Josephus Jitta ANA. JustitiOle toetsing vooraf. Naar een grotere meldingsbereidheid van euthanasie. Medisch Contact 1998; 53: 34-5. 5. Wal G vd, Maas PJ vd. Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde. De praktijk en de meldingsprocedure. Den Haag: Sdu, 1996 6. Verwey-Jonker Instituut. Onderzoek op verzoek van NVvVE. 1997. 7. Rapport van de staatscommissie Euthanasie. 1985. 8. Meldingsprocedure euthanasie. Reactie van het hoofdbestuur van de KNMG op het kabinetsstandpunt uit januari 1997 betreffendede evaluatievan de meldingsprocedure euthanasie. Medisch Contact 1997; 52: 4205.

53 / NR. 11

M

I J

E

E

N

Z

O

R

G

Verpleegkundigezorg(en) B

NIGE WEKEN geleden, in de metro op weg naar het ziekenhuis, bedacht ik dat sinds al weer ruim een half jaar een aanzienlijk deel van onze ziekenhuisbedden niet kan worden bezet ten gevolge van een onderbezetting van verpleegkundigen ... en dater nog steeds geen uitzicht is op verbetering van die situatie. ledere dag opnieuw passen en meten, geen bed bleef onbezet. Vele malen per week moesten ouders teleurgesteld worden omdat de geplande opname van hun kind voor een electieve chirurgische behandeling moest worden uitgesteld wegens het ontbreken van peri-operatieve zorg voor hun kind. Die dag, aan het einde van mijn ochtendspreekuur, zag ik ter controle Jasper, een pati~ntje dat recent opgenomen geweest was voor het sluiten van zijn colostoma. Zijn moeder vertelde me dat het thuis goed was gegaan en dat zijn darmfunctie weer goed hersteld was. 'Maar, dokter, ' zei ze, 'wat is het triest om te zien da t er in zo'n mooi en modern kinderziekenhuis zo veel bedden niet gebruikt kunnen worden omdat er zo weinig verplegend personeel is." Verder was haar opgevallen dat de verpleegkundigen zoveel tijd moesten spenderen aan administratieve handelingen en besprekingen en dat de zorg voor de kinderen onder zo'n voortdurende tijdsdruk stond. In haar tijd als verpleegkundige (meer dan tien jaar geleden) was dat veel minder, wist ze mij te verzekeren. 'We hadden meer tijd voor de pati~nten aan en rond het bed.' Ik vertelde haar dat met name in de laatste jaren de verpleegkundige zorg fors is toegenomen. De verpleegduur is aanzienlijk korter geworden, veel operatieve ingrepen vinden plaats op basis van dagverpleging, waardoor er bij de nu nog klinische pati~ntjes doorgaans sprake is van een zwaardere verpleegkundige zorg. 'Dus eigenlijk is er voor de verpleegkundigen sprake van een gebrek aan hersteltijd" zei ze. Ik antwoordde bevestigend en gaf aan dat dit ~en van de oorzaken is dat verpleegkundigen ziek worden, weggaan of voortijdig met de opleiding stoppen. Na nog een tijdje met elkaar over de verpleegkundige zorg in verleden en heden te hebben gesproken, waren we het met elkaar eens dat het de hoogste tijd werd dater eens goed naar de arbeidsomstandigheden zou worden gekeken, niet alleen in termen van formatie (vermindering van werkdruk) maar ook in termen van maatregelen om het huidige verpleegkundige personeel te behouden (secundaire arbeidsvoorwaarden). Zoon Jasper had tot nu toe rustig in een hoek van de spreekkamer zitten spelen, maar was het ineens zat en wilde weg. We namen afscheid en moeder bedankte me voor de lange tijd die ik voor dit polikliniekbezoek had genomen. Ik heb haar maar niet verteld dat die middag mijn operatieprogramma zeer beperkt was. Ik had slechts twee kinderen kunnen opnemen ...

dr. RW.J. Hazebroek, kinderchirurg, Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Sophia Kinderziekenhuis De pen gaat naar: mw. dr. A.A.J.M. Hazebroek-Kampschreur, jeugdarts-epidemioloog bij de GGD Rotterdam e.o., tevens voorzitter van de Vereniging van Gehandicaptenorganisaties Rotterdam (VGR).

M E D I S C H C O N T A C T / 13 MAART1998

361

Planningsbesluit IVF Gezondheidsraad Het gezonde verstand van huisarts en patient B.P. P o n s i o e n

Het Planningsbesluit IVF van de Gezondheidsraad geeft een zeker houvast aan het beleid van de huisarts bij subfertiliteit. Er worden hoge eisen gesteld aan wie subfertiele paren begeleidt. Paren met een goede kans op spontane zwangerschap moeten goed gecounseld worden, opdat zij zichzelf de tijd gunnen om in de vertrouwde omgeving een zwangerschap tot stand te kunnen brengen. B

N VITRO fertilisatie (IVF) is uitgegroeid tot een integraal onderdeel van de 'fertiliteitsbevorderende technieken' die de gynaecoloog tot zijn beschikking heeft? De vergoeding door de ziektekostenverzekeraar van de eerste drie IVF-pogingen wijst op acceptatie van deze nieuwe techniek in bredere kring. De mogelijke bijdrage van de huisarts aan subfertiliteit en IVF berust op een aantal bekende uitgangspunten. 2Biedt interventie wel voordeel boven afwachten? Dat wil zeggen: laboratorium- en functieonderzoektot een minimum beperken en voorkeur voor de eerste lijn indien de mogelijkheden niet onderdoen voor die in de tweede lijn. Tijdens het samenstellen van de NHGStandaard Subfertiliteit in 1992 leken de meeste huisartsen echter nog niet geneigd de postcoitumtest zelf uit te voeren.3 De huisartsgeneeskundige discipline acht zichzelf niet in staat een 'wezenlijke bijdrage' inzake ongewilde kinderloosheid te leveren aan de basisopleiding tot arts. Het probleem zou daarvoor te weinig frequent (0-2/1.000 perjaar) en te complex zijn. 4 Wat krijgt de huisarts in opleiding over subfertiliteit voorgeschoteld in opleidingspraktijk en instituut? Wat moet de huisarts eigenlijk met IVF? Is de huisarts eerder de behoeder van de 'thuisbevruchting'? Patienten met subfertiliteit hebben zowel de complexiteit van hun klinische problematiek als de geringe frequentie van hun aandoening in de huisartspraktijk gemeen met kankerpati~nten, s Subfertiliteit kan 362

Foto: Loek Zuyderduin

beleefd worden als een zeer ernstige aandoening. Daarom zal de huisarts de problemen rond subfertiliteit en IVF-behandeling niet uitsluitend kunnen oplossen met'nascholing, protocollen en goede bedoelingen'. Een 'pati#ntgeori~nteerde organisatie van de zorg' lijkt wenselijk bij IVF-behandeling voor ongewilde kinderloosheid. Wat verwacht de patient van de huisarts en wat heeft deze laatste te bieden? AIs 'ongewilde' kinderloosheid een klinisch probleem is, heeft 'gewenste' kinderloosheid dan ook een medische betekenis? Aandachtspunten voor de huisarts

De algemene leeftijdsgrens voor IVF in Nederland, die overigens totstandkwam door consensus onder de gynaecologen, blijft gehandhaafd op 40 jaar. 6 Er zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar om individueel van deze algemene regel af te wijken. Van de huisarts wordt verwacht dat hij de aard en oorzaak van de subfertiliteit, de ermee samenhangende problemen en de diverse behandelingsopties met de paMEDISCH CONTACT/13 MAART1998

ti~nt of het paar bespreekt. De huisarts zal ook alternatieven voor IVF, zoals de mogelijkheid van adoptie, met de patient bespreken. Contra-indicaties en indicaties voor IVF

Bij verwijzing dient de huisarts rekening te houden met eventuele contra-indicaties voor IVF. AIs risicofactoren worden genoemd: kindermishandeling of verwaarlozing; psychische instabiliteit; HIV-seropositiviteit; verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. De indicaties voor IVF hangen nauw samen met de periode van 'actieve kinderwens' die aan de verwijzing is vooraf gegaan. Minimaal twee jaar in geval van een verminderde tubafunctie of een vergeefs behandelde cyclusstoornis. Drie jaar dient met IVF te worden gewacht bij mannelijke subfertiliteit, in casu verminderde kwaliteit van het sperma. Vier jaar zou men moeten wachten met IVF in geval van infertiliteit met overigens normale bevindingen bij man en vrouw. 53 /NR.11

Een directe verwijsindicatie kan aanwezig zijn bij volledig afgesloten tubae. Het rapport wijst erop dat IVF alleen bij ernstige tubapathologie bewezen effectief is.

Chlamydia en subfertiliteit Het aantal nieuwe Chlamydia (CT)-infecties, voornamelijk optredend bij jonge vrouwen, wordt volgens het planningsbesluit geschat op 60.000 per jaar. Het ,komt er omgerekend op neer dat naar schatting 2% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd een tuba-afsluiting zou kunnen hebben door CT. Gaat men ervan uit dat een op de tien vrouwen specialistisch hulp zoekt wegens te lang uitblijvende zwangerschap, dan zou een doorgemaakte CT-infectie bij maximaa120% van hen een rol kunnen spelen. Het rapport schat dat 10% van de subfertiele vrouwen een tuba-afsluiting als gevolg van CT zou kunnen hebben. G e w e n s t e kinderloosheid In het Planningsbesluit IVF wordt met nadruk gesteld dat de huisarts de vrouw of het paar dient te wijzen op de mogelijkheid van afzien van het gebruik van behandeling, in casu fertiliteitsbevorderende technieken. Wordt 'onvrijwillige' kinderloosheid daarmee tot 'vrijwillige' kinderloosheid of zelfs 'gewenste' kinderIoosheid? Elke huisarts die anticonceptiva verstrekt of voorschrijft, ziet trouwens met enige regelmaat paren die kinderloos wensen te blijven. Over het onderwerp 'gewenste kinderloosheid' wordt slechts bij uitzondering geschreven in de specialistische fertiliteitsliteratuur. Uit onderzoek in diverse Britse huisartspraktijken blijkt clat slechts 2% tot 3% van de vrouwen tussen 25 en 44 jaar ongewenst kinderloos was. 7 Gewenste kinderloosheid daarentegen kwam voor bij 7% tot 11% van de vrouwen. 8Vrijwillige kinderloosheid lijkt meer voor te komen bij de jongere dan bij de oudere generatie. Beschouwing De Nederlandse gynaecologen hebben hun plaats bij de IVF-behandeling ingenomen. Het woord lijkt aan de huisartsen. De in het Planningsbesluit IVF gewenste dialoog tussen huisarts en patient is conform de richtlijnen van de NHG-standaard uit 1992. 3 De tijdsindicaties voor IVF bepalen de 'speelruimte' die het subfertiele paar heeft. Van de paren bij wie behandeling niet gefndiceerd bleek op grond van eerstelijns fertiliteitsonderzoek werd bijna driekwart spontaan zwanger2 Is dit voldoende aanleiding voor de huisarts om na het gesprek met het paar zelf enig aanvullend microscopisch onderzoek te verrichten? 1~Positieve CT-serologie kan de 53 / NR. 11

indicatie voor eventuele nadere diagnostiek versterken. De voorspellende waarde van positieve CT-serologie voor tubapathologie blijkt beter dan die van een hysterosalpingografie. 11 De condities waaronder dit aanvullende eerstelijns subfertiliteitsonderzoek dient te worden uitgevoerd, zijn onderwerp van eenTransmurale Werkafspraak. Het signaleren en hanteren van eventuele in het rapport vermelde contra-indicaties kan moeilijker zijn. Hoe stel ik als huisarts een IVF-kliniek ervan op de hoogte wanneer ik problemen verwacht wegens vermoeden op kindermishandeling of verwaarlozing? Hoe ga ik als huisarts om met een psychisch instabiele vrouw die zich onderwerpt aan een IVF-procedure? Kunstmatige inseminatie met donorsperma (KID) is een mogelijkheid die de huisarts kan aansnijden bij azo6spermie of een z ~ r slechte spermakwaliteit. Adoptie is een alternatief voor KID en IVF. Een van de problemen met adoptie is echter - hoe oneerbiedig het ook klinkt - de beperkte beschikbaarheid van kinderen voor dit doel. Het aantal te adopteren kinderen van Nederlandse afkomst was 144 in 1978 en 66 in 1983.12 Ook het aantal kinderen dat jaarlijks voor adoptie naar Nederland kwam, halveerde tussen 1980 en het midden van de jaren '90 van 1.200 & 1.300 tot 600 & 700 per jaar. Het succespercentage bij IVF, mits ongelimiteerd toegepast, kan wel meer dan 80% bedragen. 13 Dit percentage wordt echter meestal niet gehaald, en wel als gevolg van het aantal toegestane behandelingen, respectievelijk het niet meer in aanmerking kunnen of willen komen voor een volgende behandeling wegens te grote psychische fysieke of financi~le belasting van het paar. De paren die afzien van behandelingen als IVF en ICSI besparen zichzelf de mogelijke teleurstelling van uitblijvend succes. Onzeker blijft in hoeverre 'gewenste kinderloosheid' gebaseerd is op een a prioriafwijzing door het paar van medische ondersteuning bij het totstandbrengen van zwangerschap. Wat betekent het dat vrijwillige kinderIoosheid mogelijk meer voorkomt bij de jongere dan bij de oudere generatie? Slaat vrijwillige kindefloosheid op latere leeftijd om in kinderwens, bij de veertigplussers mogelijk leidend tot het 'Torschlussphenomen'? Preventie van kinderloosheid wordt niet genoemd in het rapport. In een aantal gevallen beschikt de huisarts over de mogelijkheid om dit probleem aan te kaarten, zoals in het geval van patienten die langdurig orale anticonceptie of een IUD gebruiken. Bij het gesprek over sterilisatie van man of vrouw heeft het 'onherroepeMEDISCH C O N T A C T / 13 MAART1998

lijke' karakter van een dergelijke ingreep steeds de aandacht.

Tot slot Het Planningsbesluit IVF van de Gezondheidsraad geeft een zeker houvast aan het beleid van de huisarts bij subfertiliteit. Er worden hoge eisen gesteld aan degene die subfertiele paren begeleidt. Enerzijds zal de factor tijd velen in staat stellen een spontane zwangerschap te zien ontstaan. Anderzijds stellen velen het moment van kinderwens zo lang uit dat de tijd in hun nadeel gaat werken. Paren met een goede kans op spontane zwangerschap moeten goed gecounseld worden, opdat zij zichzelf de tijd gunnen om in de vertrouwde omgeving een zwangerschap tot stand te kunnen brengen. Daarnaast kan de huisarts in de gelegenheid verkeren de emoties waarmee de diverse gradaties van zwangerschapswens gepaard gaan - van ongewilde tot gewenste kinderloosheid - met de patient te bespreken. Het gezonde verstand van huisarts en patient dient gemobiliseerd te blijven teneinde 'ongewenste' onderwerping aan 'het imperatief van de medische technoIogie' te vermijden. Ook voor dit laatste heeft het Planningsbesluit IVF een aanzet gegeven.

B.P. Ponsioen,

huisarts te Brielle

Literatuur 1. Renckens CNM. Het planningsbesluit IVF van de Gezondheidsraad. Medisch Contact 1997; 52: 587-8. 2. Thomas S. Transparante geneeskunde. Inaugurele rede. Erasmus Universiteit Rotterdam. 1997. 3. Voorn TH, Wempe PA, Dubelaar JM, Flikweert S et al. NHG- Standaard Subfertiliteit. In: Rutten GEHM, Thomas S, red. NHG-standaarden voor de huisarts, Utrecht: Bunge, 1993. 4. Grundmeijer HGLM, Rutten GEHM, red. Leerdoelen in de huisartsgeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom, 1996. 5. Duin NP van, Schade E. Huisarts en kanker. Huisarts en Wetenschap 1998; 41: 33-6. 6. Het Planningsbesluit IVF. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997. 7. Johnson G. Childless women revisited. Br Med J 1993; 307: 1116-7. 8. Templeton A, Fraser C, Thompson B. The epidemiology of infertility inAberdeen. Br Med J 1990; 301: 148-52. 9. Snick HKA, SnickTS, Evers JLH, Collins JA. The spontaneus pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study. Human Reproduction 1997; 12: 1582-8. 10. Ponsioen BP, Wempe PA. Het zijn de kleine dingen die het doen. Microscopisch onderzoek door de huisarts bij subfertiliteit. Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde 1997; 14: 545-9. 11. DabekausenYAJM, Evers JLH, Land JA, Stals FS. Chlamydia trachomatis antibody testing is more accurate than hysterosalpingography in predicting tubal factor infertility. Fertil Steri11994; 61: 833-7. 12. Hoksbergen R, Walenkamp H.Adoptie uit de kinderschoenen. Eerste druk, tweede oplage. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1986. 13. Jones HW, Toner JP. The infertile couple. N Engl J Med 1993; 329: 1710-5.

363

Transmurale afstemming van farmacotherapie Onderwerpskeuze bepaalt mede het succes S.A.J.J. Rikken en D.H. de B a k k e r

Bij welke onderwerpen kan transmurale afstemming van farmacotherapie zinvol zijn? Op basis van kwantitatieve criteria worden aandoeningen geselecteerd die in aanmerking komen voor afstemming; immers, investeren in afstemming is voor de betrokkenen meer de moeite waard naarmate een onderwerp een omvangrijker deel van hun werk vormt. B

RANSMURAAL SAMENWERKEN: het samenwerken tussen de echelons binnen onze gezondheidszorg, is een begrip dat op dit moment veel aandacht krijgt. Veel beleidsbepalende instanties brengen over dit onderwerp lijvige rapporten uit. 1-30ok in Medisch Contact wordt aan transmurale samenwerking regelmatig aandacht besteed. 4 Transmurale samenwerking lijkt een belangrijk hulpmiddel om de doelmatigheid in de gezondheidszorg te vergroten. Het begrip 'doelmatigheid' wordt gehanteerd zoals omschreven in het rapport 'Verdeling door Verdunning' van de Commissie Geneesmiddelenkeuze uit 1994. Doelmatigheid wordt hierin omschreven als: de mate waarin een bepaalde gezondheidswinst wordt behaald tegen zo laag mogelijke kosten. Vergroting van de doelmatigheid moet dus in eerste instantie leiden tot vergroting van de kwaliteit van zorg voor de patient. Secundair hieraan zou men een besparing kunnen beogen. Een van de terreinen voor transmurale samenwerking is de farmacotherapie. De indruk bestaat dater grote verschillen in prescriptie bestaan tussen de eerste en de tweede lijn. Dit is goeddeels te verklaren uit de verschillende soorten populaties. Toch zijn er - bij bepaalde ziekten ook raakvlakken, en zelfs overlappen, in de farmacotherapie in de eerste en in de tweede lijn. In dit artikel wordt besproken bij welke onderwerpen transmurale afstemming van farmacotherapie zinvol kan zijn. Op basis van kwantitatieve criteria worden aandoeningen geselecteerd die in aanmerking komen voor afstemming. Het idee erachter is dat het investeren in afstemming voor de betrokkenen meer de moeite waard is naarmate een onderwerp een omvangrijker deel van hun werk vormt. 364

De onderwerpskeuze is overigens natuurlijk maar een van de factoren die het succes van transmurale afstemming bepalen. Even belangrijk zijn zaken als begrip voor elkaars werkwijze, wederzijds vertrouwen en veranderingsbereidheid. Maar zoals elk huis moet worden gebouwd op een stevige fundering, moet ook een transmurale woning rusten op fundamenten die van hoogwaardige kwaliteit zijn.Alvorens wij de onderwerpen voor transmuraal afstemmen bespreken, gaan wij in op het waarom van de afstemming en op het niveau waarop dat dient plaats te vinden.

Waarom a f s t e m m e n ? Transmurale afstemming van farmacotherapie is er in eerste instantie op gericht tot een hogere kwaliteit van de pati~ntenzorg te komen door artsen doelmatiger te laten voorschrijven. Door doelmatiger voor te schrijven, wordt een effici~ntere therapie bereikt. Hierdoor zal de consistentie van prescriptie toenemen wanneer een patient wordt overgedragen van her ene naar het andere echelon. Een bijeffect is kostenbesparing. Met nadruk wijzen wij erop dat transmurale afstemming van farmacotherapie soms zou kunnen leiden tot een toename van de kosten voor farmacotherapie. Op w e l k niveau a f s t e m m e n ? Afstemming kan op verschillende niveaus plaatsvinden. Op landelijk niveau kunnen koepelorganisaties en wetenschappelijke verenigingen (NHG, CBO) over de farmacotherapie bij bepaalde aandoeningen consensus bereiken. De wetenschappelijke kwaliteit van dergelijke consensus is hoog. Niettemin lijkt de implementatie van het voorgestelde beleid vaak problemen te geven. De individuele arts herkent zichzelf onvolMEDISCH CONTACT/ 13MAART1998

Foto: LoekZuyderduin doende in het door deze organisaties voorgestelde beleid. Hiernaast speelt dan nog het gevoel van beperking van de autonomie van de arts door landelijk gemaakte afspraken en richtlijnen. Een dokter laat zich moeilijk sturen; dokters moeten immers bepalen wat goed is voor de patient die tegenover hen zit. Een ander argument waarom centraal afstemmen problemen zou geven, is het bestaan van Ioco-regionale verschillen bij bepaalde aandoeningen, bijvoorbeeld bij de resistentie van een Helicobacter pylori-infectie voor een antibiotische therapie. Een tweede niveau waarop afspraken over afstemming kunnen plaatsvinden, is her Ioco-regionaal niveau. Landelijke consensus en richtlijnen moeten het vertrekpunt vormen van de Iokale discussie. De richtlijnen kunnen hierbij eventueel worden aangepast aan de Iokale situatie. Doordat de voorschrijvers directer zijn betrokken bij de afstemming lijkt de kans op succesvolle implementatie groter dan bij een uitsluitend landelijke benadering.

Waarover a f s t e m m e n ? Zoals gezegd is transmuraal afstemmen van farmacotherapie voornamelijk zinnig bij pati~ntencategorie~n die zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn worden behandeld. Het gaat voornamelijk om aandoeningen die zowel bij de huisarts als bij de specialist een kwantitatief belangrijke groep vormen (afstemming over 'witte raven' is niet zinvol). Aangezien transmurale afstemming van farmacotherapie over farmacotherapie gaat, is het natuurlijk ook van belang dat bij de betreffende groep aandoeningen er ter be- D 53

/ NR,11

Tabel 1. Verwijsdiagnoses (werkhypotheses) in de huisartspraktijk (ICPC-gecodeerd) met meer dan gemiddeld doel gezamenlijke behandeling: % van totaal aantal verwijzingen, % gezamenlijke behandeling en driemaandsprevalentie in de huisartspraktijk.

list was. Meestal ging het om overname van de behandeling (65,9% van de verwijzingen) of om een eenmatige consultatie (20,1%). Bij 7,8% van de verwijzingen was de beoogde aard van de samenwerking gezamenlijke behandeling (bij 6,3% van de verwijzingen was dit item niet ingevuld). Tabel 1 laat de 23 diagnosen zien die na toepassing van de eerste twee criteria overblijven. Het zijn dus diagnosen die tot de topvijftig behoren en waarbij meer dan gemiddeld (7,8%) door de huisarts gezamenlijke behandeling wordt nagestreefd. De diagnosen die huisartsen het vaakst voor gezamenlijke behandeling in aanmerking vinden komen, zijn: depressie, emfyseem/COPD en ongecompliceerde hypertensie. Aangenomen kan worden dat gezamenlijke behandeling goeddeels uit farmacotherapie bestaat. De farmacotherapie moet dan zowel voor de eerste l ijn als voor de tweede lijn voorhanden zijn. Het derde criterium is de prevalentie in de huisartspraktijk. Een grens stellen is altijd arbitrair. Maar gaan we uit van minimaal een patient per twee weken in een normpraktijk met 2.350 zielen, dan komen we uit op een prevalentie van 2,7 per 1.000 per drie maanden. Na toepassing van dit criterium blijven er twaalf diagnosen over. Onder dit criterium vallen onder meer knieklachten en lage rugpijn met uitstraling; ook otitis media serosa en reumato'fde artritis vallen eronder, maar zij zitten dicht onder de gestelde grens.

handeling geneesmiddelen worden voorgeschreven. Een onderwerpskeuze kan aan de hand van meetbare criteria tot uitdrukking worden gebracht. Transmurale afstemming van farmacotherapie is meer voor de hand liggend naarmate: 1. het een aandoening betreft waarbij de verwijsstroom van huisarts naar specialist omvangrijker is; 2. er vaker sprake is van gezamenlijke behandeling door huisarts en specialist; 3. de prevalentie in de huisartspraktijk van een bepaalde aandoening hoger is; 4. er een medicamenteuze therapie voorhanden is die zowel in de eerste als de tweede lijn wordt gebruikt; 5. de betreffende aandoening een groter deel uitmaakt van de instroom bij specifieke specialismen. Deze criteria kunnen worden 'losgelaten' op gegevens uit het Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH)2 In het LINH zijn in de jaren 1995/1996 in ongeveer vijftig praktijken die naar urbanisatiegraad en regio een goede afspiegeling geven van de Nederlandse huisartspraktijk, met de computer verwijzingen dia53 / NR.11

gnosespecifiek geregistreerd (gecodeerd met de International Code of Primary Care, ICPC). 6 Wij richten ons hier op de bijna 85.000 geregistreerde verwijzingen van ziekenfondsverzekerden, omdat voor particulier verzekerden een ander verwijssysteem geldt. Deze gegevens worden aangevuld met gegevens uit de in 1987/1988 gehouden Nationale Studie in de huisartspraktijk voor wat betreft prevalentie in de huisartspraktijk en morbiditeitspecifiek voorschrijven. 7 Het LINH is nog niet geschikt als bron voor prevalentiegegevens. Het eerste criterium is geoperationaliseerd als al dan niet horend tot de topvijftig van de meest verwezen diagnosen uit de huisartspraktijk. Deze vijftig meest voorkomende verwijsdiagnosen omvatten ruim 46% van alle verwijzingen. Het tweede criterium is dater bij de betreffende diagnose meer dan gemiddeld sprake moet zijn van een (beoogde) gezamenlijke behandeling. De voor het LINH registrerende huisartsen hebben per verwijzing aangegeven wat de aard van de beoogde samenwerking met de speciaMEDISCH CONTACT

/ 13MAART1998

Zijn de overblijvende diagnosen nu ook interessant uit het oogpunt van de specialist? Het antwoord op deze vraag is te vinden in tabel2. Alle geselecteerde diagnosen komen voor in de toptien van verwijzingen van ~ n of soms zelfs twee specialismen. Het zijn in een aantal gevallen zelfs diagnosen die voor specifieke specialismen de omvangrijkste of op ~ n na omvangrijkste verwijsdiagnose vormen. In de meeste gevallen dekken ze meer dan 10% van de verwijzingen naar het betreffende specialisme. Het zijn dus ook voor specialisten kwantitatief gesproken interessante thema's voor samenwerking. Resumerend levert deze exercitie de volgende onderwerpen op die interessant zijn voor transmurale afstemming van farmacotherapie: diabetes mellitus en hypertensie (met de internist), astma (met de Iongarts en de kinderarts), emfyseem/ COPD (met de Iongarts), angina pectoris, decompensatio cordis en andere chronisch ischemische hartziekten (met de cardioloog), depressie (met de psychiater), contacteczeem/ander eczeem (met de dermatoloog), epilepsie en CVA 365

Tabel 2. Voorkomen van de twaalf geselecteerde diagnoses in de top-10 van verwijzingen per specialisme; per specialisme is het rangnummer in de top-10 aangegeven alsmede het percentage verwijzingen met die diagnose van alle verwijzingen naar dat specialisme.

~

A R T S E N O P H E T I N T E R N E T

Artsennet ziet sterren Een van de populairste onderdelen van Artsennet, de rubriek 'sites', is veranderd, Sinds enkele dagen zijn de sites voorzien van sterren, Lees alles over dit kwalificatiesysteem: http:// www.artsen.net

(met de neuroloog) en schoudersyndromen/PHS (met de orthopeed). Voor wat betreft de laatstgenoemde groep dient te worden opgemerkt d a t e r maar een beperkte plaats is voor farmacotherapie bij schoudersyndromen/phs. Verder dient er een opmerking te worden gemaakt over de groep andere chronisch ischemische hartziekten.Aangezien het hier een restcategorie in de ICPC betreft, zal deze divers zijn samengesteld. Het zal daardoor een minder voor de hand liggende keuze zijn voor transmurale afstemming. Conclusies en aanbevelingen Het is een open deur, maar: bezint eer gij beginfl Ook voor transmurale afstemming over de farmacotherapie geldt dit adagium. Stel vergroting van de doelmatigheid van de farmacotherapie centraal. Er liggen dan mogelijke inhoudelijke en procesmatige winstpunten in het verschiet. Zorg ervoor dat alle betrokkenen het erover eens zijn dat het onderwerp geschikt is voor afstemming over farmacotherapie. Op basis van getalsmatige criteria kan een beperkt aantal onderwerpen worden gefdentificeerd die zich lenen voor afstemming. De voordelen van het op Ioco-regionaal niveau afstemmen, zijn waarschijnlijk groter dan van afstemmen op een centraler niveau bij deze problematiek. Bij transmurale afstemming van farmacotherapie moeten de landelijke richtlijnen het vertrekpunt zijn voor de discussie. Andere onderwerpen dan de genoemde zijn niet per definitie zinloos om het onderwerp van afstemming te zijn. Een andere ingang naar onderwerpen voor transmurale afstemming kan zijn: uitgaan van 366

door betrokkenen ervaren probleemgebieden. Behoeften uit het veld en ervaringen van de patient kunnen zo andere onderwerpen voor transmurale afstemming van f a r m a c o t h e r a p i e opleveren. Overigens kunnen beide methoden elkaar aanvullen. De stichting Doelmatige Geneesmiddelen Voorziening (DGV) inventariseert op dit moment de behoefte aan transmurale afstemming over farmacotherapie.AIs vervolg hierop zijn de adviseurs van de stichting beschikbaar om Ioco-regionale initiatieven op dit vlak te ondersteunen. S.A.J.J. Rikken, huisarts; stichting Doelmatige Geneesmiddelen Voorziening (DGV) dr. D.H. de Bakker, projectleider Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg (LINH); stichting Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL)

Literatuur/Noten

1. NHG-beleidsnotaTransmuraleAfspraken.Nederlands HuisartsenGenootschap,1996. 2. Ministerievan VWS. Jaaroverzichtzorg 1997. TweedeKamervergaderjaar1996-1997;25004,nr 2. 3, Nationaleraadvoorde Volksgezondheiden College voorZiekenhuisvoorzieningen.TransmuraleSomatischeZorg.April 1995. 4. OosterbosJFH van. Intergraal,transmuraal,regionaal;aanzettot eensamenhangendegezondheidszorg. MedischContact1995;50 (33/34): 1031-2. 5. Bakker DH de et al. Jaarrapport LINH 1996. Utrecht: NIVEL,1997. 6. BoeremaJJ, GebelRS, LambertsH. ICPC:Internationalclassificationof primarycare; short titles en Nederlandsesubtitles.3e editie.NHG, 1995. 7. Velden J van der, Bakker DH de, Claessens AAMC,SchellevisFG. Nationalestudievanziektenen verrichtingen in de huisartspraktijk; Basisrapport Morbiditeitin de huisartspraktijk.Utrecht:NIVEL,1991. MEDISCH CONTACT/13 MAART1998

N e t zo m a k k e l i j k AIs u het Net opgaat, start uw browser (bladerprogramma) altijd met dezelfde pagina. Dit kan de pagina van een provider zijn of van Netscape of Explorer. Wij kunnen ons voorstellen dat u het liefst het scherm opstart met Artsennet, h~t digitale trefpunt van medisch Nederland. Deze pagina kunt u eenvoudig installeren: u start Internet Explorer en klikt op de bovenste balk bij 'beeld' (view), vervolgens op 'opties' (options) en daarna op 'navigatie' (navigation). Op het scherm dat verschijnt, typt u bij 'adres': http:// www.artsen.net Een Net gesprek OpArtsennet http://www.artsen.net kunt u onder 'discussie' doorklikken naar 'forum' en meepraten over: notaris wel, huisarts g~6n verschoningsrecht.Aanleiding is de rechtszaak rond de van vijf moorden, respectievelijk een moord, verdachte Haagse verplegers. (Zie ook het interview met Gonny ten Haaft op blz. 349 van dit nummer.) Op 31 maart 1998 doet de rechter in hoger beroep uitspraak in deze zaak. Op verschillende momenten in het proces speelden artsen een cruciale rol bij het verkrijgen van de bewijslast. Voor de betrokken huisartsen leidde dit tot een onverwachte en soms pijnlijke confrontatie met justitie. Tijdens het proces besloot de rechter namelijk dat g~6n van de artsen een beroep kon doen op het verschoningsrecht. De motivatie: 'Het belang dat de waarheid aan het licht komt, weegt zwaarder dan dat pati~nten moeten kunnen vertrouwen op hun arts.' Mee eens, of niet? Laat uw stem horen. Ook de reacties van anderen zijn op de site te vinden.

53

/ NR.11

De huisarts op bezoek bij de Riagg-ouderenzorg Een innovatieve vorm van samenwerking F,M.J.M. Donders en G.J.J.A. Engelen

In de regio Oostelijk Zuid-Limburg heeft de samenwerking tussen huisartsen en de afdeling Ouderen van een Riagg op een bijzondere manier gestalte gekregen door gezamenlijke pati#ntenbesprekingen op het kantoor van de Riagg. B

N DE gezondheidszorg is het verbeteren van de samenwerking tussen zorgaanbieders een belangrijk thema. De overheid stimuleert deze samenwerking door maatregelen als de verplichting tot het ontwerpen van 'regiovisies' en het instellen van 'zorgvernieuwingsregio's' binnen de geestelijke gezondheidszorg. Het veld ontplooit echter ook uit eigen beweging de nodige initiatieven. Zo heeft in de regio Oostelijk Zuid-Limburg de samenwerking tussen huisartsen en de afdeling Ouderen van een Riagg op bijzondere wijze gestalte gekregen door het instellen van gezamenlijke patientbesprekingen op het kantoor van de Riagg. Op deze vernieuwende vorm van samenwerking zullen wij hier nader ingaan.

Algemene gegevens Oostelijk Zuid-Limburg heeft 284.000 inwoners, van wie ruim 42.000 ouder dan 65 jaar. De regio bestaat uit vier aaneengesloten grotere gemeenten en vijf kleinere. Er zijn 110 huisartsen werkzaam. Het aanbod aan geestelijke gezondheidszorg bestaat uit ~en algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ), twee PAAZ'en en e6n Riagg. De Riagg heeft aparte afdelingen voor jeugdzorg, volwassenenzorg en ouderenzorg. De afdeling Ouderenzorg telt 19 medewerkenden.Alle Riagg-functies (diagnostiek, behandeling/begeleiding, dienstverlening en preventie) worden uitgevoerd. De afdeling heeft momenteel 550 nieuw aangemelde clientsystemen per jaar en kent over de laatste vijf jaar een stijging van 15% tot 20% per jaar.

NegaUeve beeldvorming Voor adequate hulpverlening is een goede samenwerking tussen huisarts en Riagg noodzakelijk.Toch is deze samenwerking vaak verre van optimaal. Doorgaans is er weinig of geen overleg en de communi53/NR. 11

catie vindt voornamelijk schriftelijk plaats. 1 Persoonlijk contact tussen huisarts en Riagg(-medewerkers) is schaars of geheel afwezig. 2 Er is sprake van een soms uitgesproken negatieve beeldvorming wederzijds. Zo vinden huisartsen dat de Riagg's weinig resultaat boeken2 De wachttijd voor een intake of behandeling beleven zij als een ernstig probleem. Zij zeggen zetden enthousiaste geluiden te horen van eer-

Er/s sprake van een soms uitgesproken negatieve beeldvorming wederzijds der door hen verwezen patienten. De drempel naar de Riagg wordt als hoog ervaren en men mist de mogelijkheid om direct naar een medewerker van de Riagg te kunnen verwijzen. De instelling zou bureaucratisch en afstandelijk zijn. De terugrapportage vanuit de Riagg is een knetpunt. Omgekeerd hebben ook nogal wat Riaggmedewerkers een negatief beeld van huisartsen. Zij zien huisartsen als solisten die eigenlijk niet willen samenwerken en die hoogstens andere professionele hulpverleners willen inschakelen onder hun eigen condities. De huisartsen zouden eenzijdig communiceren: 'Gaat er iets fout dan hangen ze aan de telefoon, maar als iets goed gaat hoor je nooit iets terug.' Zij zouden vaak veel te laat verwijzen en bereiden de verwijzingen slecht voor. Ook MEDISCH CONTACT/13 MAART1998

verwijzen de huisartsen vaak mensen van wie ze weten dat therapeutische inspanningen waarschijnlijk geen resultaat zullen hebben. Ze lezen informatiemateriaal slecht en vinden dat Riagg-medewerkers altijd voor hen beschikbaar moeten zijn. Deze wederzijdse negatieve beeldvorming staat een verbetering van de samenwerking in belangrijke mate in de weg. Er zijn extra inspanningen nodig om hierin verandering te brengen. Een probleem is dat de groep huisartsen bestaat uit een groot aantal, vaak individueel ingestelde professionals. Tussen de verschillende Riagg's onderling bestaan ook grote verschillen, alsmede tussen afdelingen en werksoorten van een en dezelfde Riagg. De samenwerking met de afdelingen voor ouderen schijnt beter en intensiever te zijn dan met andere Riagg-afdelingen. 4

Nieuwe procedure Tijdens een home-teambijeenkomst uitten de aldaar aanwezige huisartsen hun ontevredenheid over bepaalde aspecten van de samenwerking met de Riagg. Vooral vonden zij de mogelijkheden om mee te denken over de te starten hulpverlening onvoldoende. Dit was des te storender omdat ze gedurende een lange periode na de verwijzing hun patient uit het oog verloren. Een oplossing zou zijn dat de Riagg de huisartsen standaard ging betrekken bij de intake-bespreking van een door hen verwezen patient. Hiertoe werden een nieuwe aanmeldings- en intakeprocedure ontworpen. Door de instelling van een speciale unit 'Intake' krijgen huisartsen nu slechts te maken met een beperkt aantal Riagg-medewerkers, die ook de huisartsen telefonisch te woord staan bij een aanmelding. Tijdens deze aanmelding wordt de huisarts gevraagd of hij na de intake, de intake-bespreking wil bijwonen. Zo ja, dan volgt twee weken later een telefonische uitnodiging. Het tijdstip van deze bespreking is aangepast aan de werkschema's van de meeste huisartsen (dinsdag van 13.00 uur tot 15.15 uur). De huisartsen wonen uiteraard alleen de bespreking van de eigen patient bij. Daartoe zijn de intake-besprekingen ingedeeld in blokken van 30 minuten, zodat een

367

huisarts precies dan kan komen wanneer de betrokken patient aan bod komt. Op deze manier kunnen per bespreking vier huisartsen worden uitgenodigd.

Tabel 1. Bezoek huisartsen aan de Riagg (periode van 2,5 jaar).

Resultaten

Kwantitatief De deelname van de huisartsen blijkt groot. Sinds de start van de nieuwe procedure, nu twee~nhalfjaar geleden, bezoeken iedere week twee tot vier huisartsen de Riagg. Soms zijn er meer belangstellende huisartsen dan kunnen worden ingepland. Tabel I geeft de verdeling weer tussen de groep huisartsen die de Riagg heeft bezocht en de groep die dat nog niet heeft gedaan. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de huisartsen de stap naar de Riagg al heeft gezet. Wat betreft de frequentie van komst van de 73 bezoekende huisartsen laat tabel2zien dat her merendeel dit al vaker dan e~nmaal heeft gedaan. Het is een gunstige ontwikkeling dat een groep huisartsen min of meer een geregelde bezoeker van de Riagg is geworden. Kwalitatief De open-intakebesprekingen blijken de volgende voordelen te hebben: De huisartsen merken dat ze serieus worden genomen. Ze kunnen de kennis die zij hebben over de patient en zijn gezin delen met de Riagg-medewerkers. Omgekeerd krijgen zij van Riagg-medewerkers achtergronden van hun patient te horen die hun nog niet bekend waren. Wanneer de meningen over een client verschillen, kan een dialoog ontstaan waarin beide partijen hun overwegingen duidelijk kunnen makeR. Het diagnostisch proces wordt daarmee kwalitatief beter. Ook voor de indicatiestelling en planning van de hulpverlening heeft de werkwijze positieve resultaten. De huisartsen kunnen hun visie geven over het te formuleren beleid. Goed overleg kan plaatsvinden over de vraag of hulpverlening zinvol is en, zo ja, in welke vorm.Ten opzichte van de patient wordt de onderhandelingspositie van de huisarts hierdoor sterker, de besluitvorming heeft immers gezamenlijk plaatsgevonden. Wanneer wordt besloten tot hulpverlening kan er overleg plaatsvinden over een verdeling van de werkzaamheden. Veel huisartsen geven aan dat door de gezamenlijke besprekingen hunkennisop het terrein van de psychogeriatrie en psychiatriewordt vergroot. Zij nemen kennis van nieuwe ontwikkelingen op theoretisch gebied alsook op het gebied van de praktische voorzieningen die in de regio voorhanden zijn. De werkwijze verschaft on368

Tabel 2. Frequentie bezoek huisartsen aan de Riagg (periode van 2,5 jaar).

verwachte mogelijkheden totwederzijdse feedback. Riagg-medewerkers krijgen van de huisartsen te horen hoe hun bezoek bij de patient is gevallen. Ze vernemen hoe het met vroegere clienten gaat. Huisartsen kunnen tijdens de stafbespreking om feedback vragen over hun eigen opstelling ten aanzien van moeilijk gedrag van een patient. Voor de pati6nt lijkt de werkwijze veel voordelen te hebben. Dat geldt uiteraard voor de verbetering van de kwaliteit van de diagnostiek en van de hulpverlening. Daarnaastvoelt de pati#nt zich uitermate serieus genomen, wanneer hij verneemt dat zijn huisarts speciaal voor hem naar de Riagg gaat voor overleg. Uiteraard is eerder tijdens de intake gevraagd of hiertegen bezwaar zou zijn; het is tekenend dat tot nu toe niemand tegen was.

Het laatste te noemen nadeel is een gevolg van het succes. De huisartsen zijn kennelijk dermate tevreden met de samenwerking, dat zij steeds meer cli6nten verwijzen naar de afdeling. De gevreesde wachtlijst is hierdoor dan toch ontstaan. Besluit

Alles tegen elkaar afwegend, achten wij de voordelen van de nieuwe procedure groter dan de nadelen. De onderlinge samenwerking tussen de betrokken Riaggafdeling en de huisartsen is door de nieuwe systematiek in belangrijke mate verbeterd. Daarmee is ook een belangrijke stap gezet in de groei van het wederzijds begrip en in de verbetering van de onderlinge beeldvorming. F.M.J.M. Donders, huisarts te Nuth

Nadelen zijn er ook. Voor de h u isarts is dat de tijdsinvestering. De reistijd naar de Riagg kost voor veel huisartsen al gauw 15 minuten en de aanwezigheid op de Riagg 15 tot 30 minuten. AI met al is de huisarts dus een klein uur kwijt aan de bespreking van ~ n of twee pati~nten. De meeste huisartsen die de Riagg nog niet hebben bezocht, geven dan ook deze tijdsinvestering aan als belangrijkste reden hiervoor. De Riagg moet zich eveneens extra inspanningen getroosten. Het hele proces van aanmelding en intake moet sterk gestructureerd en gedisciplineerd verlopen. Bij de aanmelding moet naar de belangstelling van de huisartsen worden gefnformeerd en een en ander moet worden geregistreerd. Het adequaat inplannen van de cli~ntbesprekingen vraagt veel aandacht, naast het uitnodigen van de verschillende huisartsen op verschillende tijdstippen. Verder kost deze wijze van bespreking van cli6nten extra tijd: een intake-bespreking zonder de huisarts kost 5 tot 10 minuten, m~t de huisarts is dat het dubbele of driedubbele. MEDISCH C O N T A C T / 1 3 MAART1998

G.J.J.A. Engelen, hoofd afdeling SPG/Ouderen Riagg OZL, Heerlen

Literatuur 1. Arendshorst D.Toenaderingspoginge, Riagg's tot huisartsen niet aangeslagen. GG7-Gazet 1987; (2): 3. 2. Groeneveld A. Huisarts en Riagg hebben elkaar nog niet gevonden. GGZ-gazet 1985: t2, 3. Visser GJ, Ridder D de. Huisarts en geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1986; (23): 763-4. 4. Schuurman AR, Huisarts en Riag 9. Drie recente onderzoeken. Medisch Contact 1991; 46 {10): 310-2.

53/NR. 11

U

I

T

S

P

R

A

A

K

Arts heeft niet alle maatregelen genomen die in de omstandigheden geboden waren: waarschuwing Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 13 maart 1997

m

ET CENTRAAL MedischTuchtcollege heeft de volgende uitspraak gedaan in de zaak van E en F, wonende te G, appellanten; raadsman: mr. H, advocaat te I, tegen J, huisarts, wonende te G, ge'intimeerde, raadsman: mr. K, advocaat te L. 1.

De procedure

Bij beslissing van 22 januari 1996 heeft het College voor Medisch Tuchtrecht te Eindhoven een klacht van appellant en (verder: klager) tegen gei'ntimeerde (verder: de arts) als ongegrond afgewezen. Klagers zijn tijdig van deze beslissing in beroep gekomen. De arts heeft op 6 augustus 1996 een verweerschrift ingediend. Het Centraal College heeft de zaak behandeld ter zitting van 16 januari 1997. Partijen zijn daar in persoon verschenen en gehoord. Zij werden bijgestaan door hun raadslieden. AIs getuige is op verzoek van klagers gehoord mevrouw M, wonende te G. 2.

De feiten

Het Centraal College gaat uit van de volgende feiten, die op grond van de processtukken en van de behandeling van de zaak ter zitting in eerste aanleg en in hoger beroep genoegzaam zijn komen vast te staan: - De arts was in 1994 de huisarts van klagers en hun gezin. - In de ochtend van 29 juni 1994 werd N, een op 27 september 1991 geboren dochtertje van klagers, ziek. Zij werd hangerig en kreeg ruim 40 graden koorts. Klaagster F nam te omstreeks 15.15 uur telefonisch contact op met de assistente van de arts.Afgesproken werd dat zij die middag omstreeks 17.00 uur met N op het spreekuur van de arts zou komen. N verscheen met klaagster F e n getuige Lop het spreekuur. Zij moest in de wachtkamet al braken, waarop de andere pati6nten haar lieten voorgaan. - In de onderzoekskamer werd N op de onderzoekstafel gelegd. Daar moest zij opnieuw braken. - Klaagster F deelde de arts mee dat N hoge koorts had (inmiddels opgelopen tot 41 graden), dat zij pijn had en niet op haar beentjes kon staan. - De arts heeft N daarop onderzocht. De arts vond een normale huidskleur, geen zweterigheid of klamheid, geen blauwe vlekken op de huid, een soepel buikje, wat opgezette kliertjes in de hals, een rode keel zonder 53/NR. 11

uitslag, normale trommelvliezen, zuivere cor-toners en normaal ademgeruis. Hij vond geen nekstijfheid en kon ook aan de beenties niets abnormaals vinden: hij vond normale reflexen en beweeglijkheid in de gewrichtjes. - De arts stelde als voorlopige diagnose een virale infectie en schreef paracetamol-zetpillen 3 x 120 g voor, alsmede veel drinken. Met het oog op de mogelijkheid van een meningitis gaf de arts de ouders voorts de raad te letten op nekstijfheid, waarbij hij hun voordeed hoe zulks moet worden gecontroleerd. Ten slotte sprak de arts met klagers af dat N de volgende ochtend op het spreekuur zou komen. Te ongeveer 17.10 uur verliet klaagster F met N de praktijk van de arts. - Te ongeveer 17.30 uur eindigde de dienst van de arts. Vanaf dat moment nam zijn collega O de praktijk waar. - Te ongeveer 17.45 uur kwam klager E thuis van zijn werk. Hij meende dat het zeer slecht ging met N en belde daarom direct met de waarnemend huisarts O. Hij deelde O mee dat de arts O die middag had gezien en paracetamol had voorgeschreven, maar dat de toestand van N in de ogen van klagers veel ernstiger was geworden. - De waarnemend huisarts, van oordeel dat de paracetamol nog geen effect kon hebben gehad, besloot toen geen visite bij klagers te maken. - Klagers hebben N die avond tegen middernacht naar bed gebracht. De volgende ochtend te ongeveer 05.30 uur zagen klagers dat N veel blauwe vlekken had. Zij klaagde voorts over erge pijn. Klagers hebben N toen naar het P te G gebracht. - Daar aangekomen werd N gezien door de dienstdoende kinderarts. Er was toen nog maar nauwelijks sprake van ademhaling en het kind zag blauw van de btoedinkjes. Te ongeveer 08.00 uur is N overleden, naar de mening van de kinderarts waarschijnlijk aan de gevolgen van een meningokokkensepsis. - Nadat de arts daarvan op de hoogte was gesteld, heeft hij te ongeveer 08.30 uur zijn opwachting bij klagers gemaakt. Omdat er toen veel familie aanwezig was, heeft de arts zich beperkt tot het geven van preventieve instructies in verband met besmettingsgevaar. Hij deelde toen mee dat hij later nog zou terugkomen om met hen te praten. - Later op die dag werd de arts benaderd M E D I S C H CONTACT/13MAART1998

door een journalist van de Iokale radio-omroep, die hem meedeelde dat hij had gehoord van het overlijden van N en hij hem daarover vragen wilde stellen. Enige dagen later hebben klagers de assistente van de arts meegedeeld dat zij van huisarts waren veranderd en geen prijs meer stelden op een nader gesprek met de arts. 3.

De oorspronkelijke

klacht

De oorspronkelijke klacht komt hierop neer dat de arts N onvoldoende zorgvuldig heeft onderzocht, niet de juiste diagnose heeft gesteld en N niet terstond in het ziekenhuis heeft doen opnemen, althans onvoldoende maatregelen heeft genomen, gelet op de ernst van de situatie, en voorts dat de arts na het overlijden van N is tekortgeschoten in de begeleiding van klagers. 4.

De bestreden

beslissing

Bij de bestreden beslissing heeft het medisch tuchtcollege deze klacht in al zijn onderdelen als ongegrond afgewezen, in hoofdzaak op grond van de volgende overwegingen: 'in de van hen afkomstige processtukken en ook ter zitting hebben klagers bij herhaling gesteld dat verweerder onvoldoende bedacht is geweest op de mogelijkheid dat hun dochtertje leed aan nekkramp en dat hij daarorn deze diagnose heeft gemist. Het college merkt in dit verband op d a t e r geen aanwijzingen zijn d a t e r bij klagers dochtertje sprake is geweest van nekkramp (meningitis). Noch de kinderarts noeh klagers zelf hebben nekstijfheid geconstateerd, hoewei klaagster F toch tijdens het spreekuurbezoek door verweerder is ge'fnstrueerd over de mogelijkheid om dit symptoom te herkennen en zij uit een voorlichtingsfolder bekend waren met het belang van dit symptoom. Klagers zelf hebben wet gezegd dat het meisje tijdens het onderzoek door verweerder blijk heeft gegeven van nekstijfheid, maar verweerder zegt dat hiervan geen sprake is geweest en het is naar het oordeel van het college ook onvoorstelbaar dat, indien er inderdaad sprake is geweest van nekstijfheld, verweerder daaraan achteloos zou zijn voorbijgegaan. Het is al evenzeer onvoorstelbaar, dat, indien er inderdaad sprake was van nekstijfheid, dit symptoom door klagers, die de betekenis daarvan kenden, niet ter sprake is gebracht bij de waarnemend huisarts tijdens her telefonisch contact van 369

klager F met deze waarnemend huisarts. Verweerder heeft voorts onbestreden aangevoerd dat het meisje tijdens het onderzoek kon en bleef zitten en dat zij de beentjes vanuit de heup in een hoek van 90 graden kon buigen, waardoor de aandoening meningitis toen kon worden uitgesloten. Het college is evenals de kinderarts van oordeel dater waarschijnlijk sprake is geweest van een meningokokkensepsis, een andere aandoening dan meningitis met andere symptomen, welke aandoening zich zeer snel in enkele uren kan ontwikkelen. Mogelijk is deze meningokokkensepsis in de nacht voortgekomen uit een in een eerder stadium bestaand hebbende virale infectie, die door verweerder is gezien tijdens het spreekuurbezoek te omstreeks 17.00 uur. In het stadium van de virale infectie is echter niet voorzienbaar of het bij een dergelijk viraal infect dat na enige dagen genezen is, blijft dan wel zich daaruit de veel ernstiger aandoening van een meningokokkensepis ontwikkelt. Verweerder is bedacht geweest op deze laatste mogelijkheid en heeft adequaat gehandeld door instructies te geven over herkenning van nekstijfheid en te adviseren het meisje zorgvuldig te observeren en veel te laten drinken en de daaropvolgende morgen voor controle terug te komen op het ochtendspreekuur en dan urine mee te brengen voor onderzoek op het bestaan van een mogelijk urineweginfectie. Verweerder heeft daardoor zoveel als in de gegeven omstandigheden mogelijk was zeker willen stellen dat een andere en ernstiger aandoening dan zijn waarschijnlijkheidsdiagnose 'viraal infect' tijdig zou worden ontdekt. Het valt te betreuren dat dit niet mogelijk is gebleken door de zeer snelle ontwikkeling van de meningokokkensepsis in de nachtelijke uren, maar dit kan niet aan verweerder worden aangerekend. Het college heeft geen kritiek op zijn onderzoek, dat voldoende goed en uitvoerig is geweest, en ook niet op de voorgeschreven medicatie, die paste bij de waarschijnlijkheidsdiagnose. Ook het verwijt ten aanzien van de nazorg is naar het oordeel van bet college niet terecht. Verweerder heeft klagers onmiddellijk na het vernemen van het overlijden van hun dochtertje bezocht. Er waren toen, zoals ter zitting is gebleken, veel familieleden aanwezig en het is dan ook begrijpelijk dat het zo snel na het ovedijden nog niet is kunnen komen tot een uitvoerig gesprek over de verwerking van het verlies door klagers. Het kan ook niet aan verweerder worden aangerekend dat het in een later stadium niet meer tot een gesprek over dit onderwerp is gekomen, omdat het optreden van de journalist van de Iokale omroep en de keuze door klagers van een andere huisarts in dit opzicht als een biokkade hebben gewerkt. Klager E heeft ter zitting opgemerkt dat hijzelf niet de Iokale radio-omroep heeft ingeschakeld, maar dat hij door een journalist van die omroep is benaderd en dat hij niet weet wie die journalist van het gebeuren op de hoogte heeft gebracht. Dit alles was niet aan verweerder bekend en 370

deze mocht, na de interventie van die journalist en de keuze van klagers voor een andere huisarts, waarbij aan verweerders assistente werd medegedeeld dat klagers niet meer wilden praten, ervan uitgaan dat een initiatief van zijn kant voor een contact met klagers door hen niet meer op prijs werd gesteld.' 5. D e g r i e v e n v a n k l a g e r s e n h e t verweer van de arts

De grieven van klagers kunnen als volgt worden samengevat: Grief I

Ten onrechte heeft het tuchtcollege in eerste aanleg het verwijt dat de arts N niet voldoende zorgvuldig heeft onderzocht, een onjuiste diagnose heeft gesteld en N niet terstond naar het ziekenhuis heeft verwezen en in elk geval onvoldoende de maatregelen heeft genomen, ongegrond geacht. Toelichting: Uit de verklaring van de getuige L blijkt dat de arts N slechts gedurende vijf minuten zeer oppervlakkig heeft onderzocht. De arts had voorts bedacht moeten zijn op de mogelijkheid van meningitis, omdat die ziekte toen heerste in de regio. Grief II

Ten onrechte heeft het tuchtcollege in eerste aanleg het verwijt dat de arts door klagers na het overlijden van N onvoldoende heeft begeleid, ongegrond geacht. Toelichting: Klagers hebben van de arts niet de nodige uitleg gehad over de overlijdensoorzaak. Hij heeft noch op de dag van het overlijden van N, noch daarna een poging gedaan om klagers terzijde te staan. Het incident met de radioverslaggever is daarvoor geen excuus. De arts heeft tegen deze grieven gemotiveerd verweer gevoerd. Ter zitting in hoger beroep heeft hij nog aangevoerd dat naar zijn mening, nadat hij N op het spreekuur had onderzocht, geen andere maatregelen nodig waren dan die welke hij toen terstond heeft genomen (voorschrijven van paracetamol en het voorschrift het kind veel te laten drinken en het kind op nekstijfheid te controleren, alsmede een nieuwe afspraak voor de volgende ochtend). Desgevraagd deelde de arts nog mee dater naar zijn mening geen goede reden was om bij de overdracht van de praktijk aan zijn waarnemer die waarnemer in te lichten over de situatie van N. 6.

Beoordeling van het beroep

6.1. Grief II faalt Het Centraal College komt op dezelfde gronden als het tuchtcollege in eerste aanleg tot de conclusie dat niet is komen vast te staan dat de arts verwijtbaar is tekortgeschoten in de nazorg jegens klagers. 6.2. Grief I noopt in de eerste plaats tot een onderzoek naar de vraag of aan de arts kan worden verweten dat hij de juiste diagnose heeft gemist. MEDISCH CONTACT/13 MAART1998

6.3. Voor het antwoord op die vraag zijn de volgende omstandigheden van belang: Naar achteraf is gebleken leed N niet aan nekkramp (meningitis), maar aan de veel zeldzamer voorkomende meningokokkensepsis, een ziekte die zich in korte tijd explosief kan ontwikkelen en die onder meer als symptomen heeft: hoge koorts, grauwe huidskleur, zweterigheid en klamheid, en blauwe vlekken op de huid. De arts heeft, zoals hierboven werd vastgesteld, bij zijn onderzoek het navolgende bevonden. De anamnese luidde: hoge koorts, hangerig, buikpijn en pijn in de beenties, geen hoest, geen pijn bij het slikken. Bij het onderzoek werd geconstateerd: normale huidskleur, niet zweterig of klam, geen blauwe vlekken; halsklieren iets opgezet, maar klieren in de kaakhoeken niet; schone Iongen, soepele buik, normale reflexen bij onderzoek van voeten en beentjes; knie- en enkelgewrichten konden normaal worden gebogen; ook in liggende houding kan het kind de beentjes in een hoek van 90 graden brengen. Naar zijn zeggen constateerde de arts ook geen nekstijfheid. 6.4. Gelet op deze omstandigheden komt het Centraa~ College evenals her Tuchtcollege in eerste aanleg tot de conclusie dat aan de arts niet kan worden verweten dat hij niet de diagnose 'meningokokkensepsis' heeft gesteld: voor die diagnose leverde het korte, maar voldoende onderzoek van de arts te weinig aanknopingspunten op. 6.5. Grief I vordert in de tweede plaats een onderzoek naar de vraag of de arts na zijn onderzoek alle maatregelen heeft genomen die in de omstandigheden van het geval geboden waren. 6.6. Bij het antwoord op die vraag spelen de volgende omstandigheden een rol: De arts stelde als voorlopige diagnose een virale infectie. Hij schreef paracetamol voor en gaf aan dat het kind veel moest drinken. Aangezien ten tijde van het onderzoek in de betrokken regio meningitis voorkwam, was de arts ook bedacht op de mogelijkheid daarvan in dit geval. Hij gaf aan dat klaagster F het kind goed moest observeren en demonstreerde hoe het kind op nekstijfheid kon worden gecontroleerd. Voorts deelde de arts nog aan klaagster F mee dat hij het kind de volgende ochtend met een flesje urine op zijn spreekuur wilde zien. Die avond nam O, een collega-huisarts, volgens afspraak vanaf 17.30 uur de praktijk van de arts waar. 6.7. AI deze omstandigheden in aanmerking genomen, komt het Centraal College tot de conclusie dat de onder 6.5 aan de orde gestelde vraag ontkennend moet worden beantwoord. Het college baseert die conclusie op de navolgende overwegingen: De arts was zich, naar hij ter zitting in hoger beroep nog eens uitdrukkelijk heeft erkend, bewust van het geenszins denkbeeldige risico dat zich bij dit zeer jeugdige 53

/ NR,11

pati~ntje alsnog op korte termijn een meningitis dan wel een meningokokkensepsis zou openbaren en snel medisch optreden noodzakelijk zou kunnen maken. Bij het bestaan van een dergelijk risico mag de huisarts niet nalaten daarvan melding te maken aan de collega die in de eerstkomende avond en nacht zijn praktijk gaat waarnemen. Die informatie kan immers veer de waarnemer van cruciaal belang zijn wanneer hij, telefonisch benaderd door de ouders van zulk een pati@ntje, meet beslissen of hij al of niet een visite meet afleggen en, zo ja, welke speed daarbij meet worden betracht. 6.8. Door deze nalatigheid heeft de arts het vertrouwen in de stand der geneeskundigen

zodanig ondermijnd dat hij dient te werden onderworpen aan de maatregel van waarschuwing. 6.9. Her Centraal College acht om redenen van algemeen belang termen aanwezig om te bepalen dat deze beslissing op de wijze, omschreven in artike113b van de Medische Tuchtwet, zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant enter publicatie zal worden aangeboden aan de redactie van het tijdschrift Medisch Contact. 7. B e s l i s s i n g Het Centraal Medisch Tuchtcollege:

Vernietigt de beslissing waarvan beroep. Verklaart de oorspronkelijke klacht alsnog gegrond.

U

I

T

S

P

R

A

A

Legt aan de arts deswege de maatregel van waarschuwing op. Bepaalt dat deze beslissing op de wijze omschreven in artike113b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant enter publicatie zal worden aangeboden aan de redactie van het tijdschrift Medisch Contact. Aldus gewezen door mr. J.J.R. Bakker, voorzitter; dr. J.J. Hamming, mw. dr. C. Hermann, prof. dr. H.K.A. Visser, K.W. Weltering, ledengeneeskundigen; in tegenwoordigheid van mw. mr. H.J. Sluyters-Hamburger, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 13 maart 1997, door mr. J.J.R. Bakker, in tegenwoordigheid van de secretaris.

K

Verzekeringsgeneeskundige houdt zich niet aan de normen en regels: waarschuwing Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Groningen d.d. 1 mei 1997

B

ET M E DISC HTuchtcollege te Groningen heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht, ingediend door A, wonende te C, klager, en gericht tegen de arts B, verzekeringsgeneeskundige, eveneens wonende te C. I, P r o c e d u r e Met een brief d.d. 4 maart 1996, aangevuld op 14 maart 1996, heeft klager een klacht ingediend tegen B, voornoemd, hierna te noemen: de aangeklaagde arts. De klacht houdt in hoofdzaak in dat tijdens een ziekteperiode van klager de aangeklaagde arts, die teen niet de controlerend arts was, eigener beweging notities met betrekking tot klager en zijn persoonlijke situatie in het ziektedossier heeft neergelegd welke (bovendien) onjuist zijn en waardoor klager zich gegriefd acht. Bedoelde notities berusten op informatie die de aangeklaagde arts had verkregen van een vriendin, de expartner van klager. Van de zijde van de aangeklaagde arts is bij brieven d.d. 7 mei en 17 mei 1996 op de klacht gereageerd. Daarbij is aangegeven dat zij, omdat zij klager prive kende, de gevalsbehandeling heeft overgedragen aan een collega en bij de schriftelijke overdracht naar haar mening relevante informatie in53/NR. 11

zake klager als achtergrondinformatie aan her dossier heeft toegevoegd door middel van een aantekening op de medische kaart. Namens klager heeft mr. E, advocaat te F, op het verweer gereageerd bij schrijven d.d. 30 mei 1996. De aangeklaagde arts heeft op 14 juni 1996 gedupliceerd. De klacht is behandeld ter terechtzitting te Groningen op 24 maart 1997. Beide partijen zijn daar verschenen, klager bijgestaan door mr. E, voornoemd. II. F e i t e n e n l e z i n g e n v a n partijen a. Tekst van de betreffende aantekening Op de zogenoemde medische kaart van klager is door de aangeklaagde arts de volgende aantekening geplaatst: '12/9'95 Achtergrondinfo: (vg. A is vriendin van ex-vriendin van B). Verz. zou vanuit WW in een project starten (welk?) per • '95. Heeft wel een half jaar rondgelopen de moeder van jongens die op jeugdvoetbal zitten (waar hij trainer is) en die weduwe is, te vertellen dat hij een relatie met haar wilde. Heeft dit tenslotte gedaan, eiste min of meer dat hij vanuit ouderlijk huis bij haar zou intrekken, dit lukte tenslotte, duur 14 dagen, is toen naar eigen onderkomen gaan zoeken. Vriendin maakte relatie uit; verz. is niet in staat tot volwassen relatie, is meer kind MEDISCH CONTACT/13 MAART1998

dan volwassen man; geen inzicht in eigen functioneren. 'Nadien is A in zekere zin psychisch gedecompenseerd; Ioopt de hele dag met of zonder hond rend, rend en langs het huis van de ex-vriendin en valt haar lastig: trekt haar van de fiets, bezeert haar, gooit modder en stenen tegen het huis, rijdt haar in haar auto klem en achtervolgt haar. Straatverbod van de politie negeert hij. 'Ooit eerder zoiets gedaan met een andere vrouw die op dat moment minder kwetsbaar was en wiens vriend verz. teen een flinke aframmeling heeft gegeven; de avarices waren teen direct over. Verz. achtervolgde die vrouw teen net zo. 'Nu: obv. HAG en RIAGG. 'Geen resultaten wat betreft gedrag van verz. 'Verz. woont nu inderdaad zelfstandig, dus niet meer bij vader (moeder is overleden). Twijfel aan aoh? '15/9 Niet oproepen bij vg. A' (waarna in een ander handschrift is vermeld: '-hoort bij A. ex van verz. is vriendin vg'). b. Grieven van klager Klager voert aan dat hij nooit een straatverbod heeft gehad, nooit een andere vriendin heeft gehad en ook nooit een aframmeling heeft gehad. Hij vindt dat dergelijke gegevens niet thuishoren in zijn ziekte- -~ 371

dossier en vindt dat het nergens op lijkt dat aangeklaagde, met wie hij nooit heeft gesproken en die niet zijn controlerend arts was, eigener beweging notities in zijn ziektedossier heeft neergelegd waarin grove leugens staan. Naar aanleiding van het verweer doet klager opmerken dat veeleer kan worden gesteld dat de toegevoegde informatie medisch gezien niet relevant is en onnodig grievend en beledigend, en deels onwaar. Gesteld kan worden dat aangeklaagde helemaal geen informatie diende toe te voegen waarvan de herkomst niet duidelijk was dan wel in de prive-sfeer gelegen. Aangeklaagde had zich nooit met deze zaak moeten bemoeien en had zich als verzekeringsgeneeskundige afzijdig dienen te houden. c. Verweer Door en namens aangeklaagde is aangevoerd: dat het normaal gesproken tot de taak van aangeklaagde zou hebben behoord naar aanleiding van klagers ziekmelding d.d. 28 augustus 1995 zijn ziektegeval te beoordelen, doch dat zij na ontvangst van het dossier op 12 september 1995 de gevalsbehandeling aan een collega-verzekeringsgeneeskundige heeft overgelaten, emdat zi} priv6 bekend was met klagers persoon; dat herhaalde pogingen om de andere verzekeringsgeneeskundige te bereiken voor vooroverleg niet lukten en dat aangeklaagde zich toen genoodzaakt zag tot schriftelijke overdracht van het dossier ten behoeve van al voor 15 september vastgesteld spreekuurbezoek; dat zij bij die overdracht heeft gemeend de collega op de hoogte te moeten brengen van hetgeen haar over klager bekend was, waartoe zij een aantekening heeft gemaakt op de medische kaart bi] wuze van 'achtergrondinfo'; dat zij uiteindelijk haar collega toch nog tijdig heeft gesproken en met de gevalsbehandeling geen bemoeienis heeft gehad; dat zij meende dat de informatie die zij gaf in verzekeringsgeneeskundig opzicht van betekenis kon zijn en dat zij geen reden had o m t e twijfelen aan de juistheid van de informatie die zij verstrekte, nu zij die deels uit de eerste hand (van haar vriendin) had vernomen en deels wist uit eigen waarneming; - dat zij het betreurt dat de door haar als achtergrondinformatie aan het dossier toegevoegde notitie een eigen leven is gaan leiden. Aangeklaagde heeft benadrukt dat zij ziekmeldingen diende te behandelen uit het bestand verzekerden waartoe ook klager behoorde en dat het dus niet zo is dat zij heeft gezocht naar een mogelijkheid om zich buiten haar taakgebied te bemoeien met klagers gevalsbehandeling. Zij besefte dat zij beschikte over informatie die in verzekeringsgeneeskundig opzicht van belang kon zijn - met name het kunnen gaan deelnemen aan een WW-project - en gemeend heeft haar collega te moeten informeren, zodat die op de hoogte was en de informa372

tie bij zijn beoordeling kon meenemen, waarbij zij er geen misverstand over heeft laten bestaan dat haar aantekeningen moesten worden beschouwd als een signaal. Aangeklaagde meent dat tussen haar en klager geen vertrouwensrelatie heeft bestaan. Zij heeft het als tegennatuurlijk ervaren om informatie die zij voor de gevalsbehandeling relevant achtte, bij de overdracht achter te houden. Zij geeft aan de gang van zaken oprecht te betreuren en acht herhaling uitgesloten. Ter zitting heeft aangeklaagde nog verklaard dat zij de verkregen informatie voor betrouwbaar hield en niet heeft geverifieerd; voorts, dat zij klager ook wet ter plaatse zag. Zij zou haar collega mondelinge informatie hebben gegeven als hij er was geweest. AIs zij iets opschrijft, is dat naar haar mening een verzekeringsgeneeskundige handeling. Zij zette op papier wat zij relevant vond. Een en ander vond plaats in een hectische week en zij is ook maar een mens van vlees en bloed. III.

Beoordeling

van

de klacht

Het college is van mening dat de aangeklaagde arts in meerdere opzichten onjuist heeft gehandeld. Dat zij de behandeling van het betreffende ziektegeval overdroeg aan een collega, was op zich verstandig en juist, maar zij had dan ook consequent dienen te zijn en het bij die overdracht behoren te laten, waarbij zij had kunnen volstaan met aan te geven dat betrokkene haar bekend was en dat zij er daarom van afzag zelf de gevalsbehandeling te verzorgen. Juist in een geval als het onderhavige dienen normen inzake aard en omvang van het onderzoek, het inwinnen en/of verstrekken van mogelijk relevante informatie, strikt te worden gehanteerd en dient de zuiverheid van verhoudingen en van de procedure voorop te staan. Gebeurt dat niet of onvoldoende, dan is het gevaar groot dat in het zogenoemde informele circuit informatie wordt overgedragen die om diverse redenen niet behoort rond te gaan, waarbij in elk geval kan worden gewezen op het ongecontroleerd rondgaan van roddel, kletspraat en gekleurde of niet-onpartijdige informatie. De aangeklaagde arts heeft de in acht te nemen normen, afstand en zorgvuldigheid miskend. Dit blijkt temeer nu zij aanvankelijk ook nog van plan was mondeling mee te delen hetgeen zJj nu op schrift heeft gesteld. [ndien de arts al van mening was dat het belangrijk was dat bepaalde informatie waarover zij beschikte ter kennis kwam van de collega die het ziektegeval behandelde, dan had zij daar een andere vorm en weg voor dienen te zoeken, en niet buiten klager om. Zij had, als zij klagers belang wilde dienen door terstond aan te geven dat hij 'vanuit de WW' in een project zou kunnen starten, zich bovendien tot dat aspect kEmnen beperken en een passender vorm kunnen kiezen om deze factor in beeld te brengen. Wat aan de aangeklaagde verder kan worden verweten, is dat zij langs de weg van een aantekening op de medische kaart - wat zij MEDISCH CONTACT/13 MAART1998

ook zelf ziet als een verzekeringsgeneeskundige handeling - informatie heeft doorgegeven - van horen zeggen, namelijk van een derde verkregen die ook nog zeer betrokken was; - waarvan de juistheid niet is geverifieerd; - die klager bovendien in een ongunstig daglicht plaatste, dit terwijl - zoals zij zelf verklaarde- haar emoties ook een rol speelden, zodat niet alles goed op papier is gekomen. De aangeklaagde arts heeft door haar handelwijze niet alleen blijk gegeven van een te grote mate van nafviteit, maar heeft zich voorts volstrekt niet gehouden aan de normen en regels zoals die voor haar als arts en verzekeringsgeneeskundige golden, waardoor zij in elk geval het vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd en klager heeft tekortgedaan. Het college meent dat volstaan kan worden met het opleggen van de maatregel van een waarschuwing. Voorts wordt aanleiding gevonden om tot toepassing van artike113b lid 1 van de MedischeTuchtwet jo. artike163van het Reglement Medisch Tuchtrecht en oplossing van geschillen over te gaan als hierna aangegeven. IV.

Beslissing

Het Medisch Tuchtcollege te Groningen, Verklaart de klacht gegrond, Waarschuwt de aangeklaagde arts. Het college bepaalt voorts dat deze beslissing op de wijze als voorgeschreven bij artike113B van de Medische Tuchtwet wordt bekendgemaakt door toezending met het verzoek tot plaatsing aan de Nederlandse Staatscourant, alsmede aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Aldus gegeven door mr. T. Duursma, voorzitter, drs. F.G.H. de Noord, lid-geneeskundige, drs. W. Vochteloo, plv. lid-geneeskundige, dr. D.L. Fontein, plv. lid-geneeskundige, dr. T.D. Ypma, plv. lid-geneeskundige, bijgestaan door mr. M.P. Dorhout, secretaris, en uitgesproken op 1 mei 1997 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

53/NR. 11

Actie voor Jubileumfonds groot succes Postadres

M

ies Bouwman zou zeggen: 'Bedankt, lieve mensen', en dat doen wij ook. Hartelijk bedankt voor

uw spontane bijdragen aan het Jubileumfonds van de KNMG. Tot nu toe heeft ruim 15% van onze leden gereageerd op de brief die wij in december aan alle leden hebben gezonden. Daarin werd een eerste aankondiging gedaan van het 150jarig bestaan dat de KNMG in 1999 viert en werd ook een bijdrage gevraagd voor het op te richten Jubileumfonds. Uit dit fonds wil de KNMG in 1999 ter gelegenheid van haar jubileum een geschenk aan de samenleving financieren, om te laten zien dat de KNMG serieus invulling geeft aan haar maatschappelijke functie en aan de doelstelling 'bevordering van de geneeskunst in de ruimste zin'. U heeft daar geweldig op gereageerd, zodat het fonds nu al kan rekenen op een startkapitaal vanf 175.000, en er komen nog steeds bijdragen binnen. Wij hopen dat dit een stimulans mag zijn voor al diegenen die bij lezing van de

brief ook dachten: 'Goed idee, doe ik aan mee', maar daar tot op heden nog niet aan toe zijn gekomen. Het spreekt vanzelf dat uw bijdragen nog steeds zeer welkom zijn. De organisatie van het jubileum wordt intussen steeds steviger op de rails gezet. Aan de jubileumboeken die de K N M G in 1999 zal uitgeven wordt op dit moment hard gewerkt en binnenkort zal de artikelenreeks van de hand van professor Van Lieburg over 150-jaar KNMG worden voortgezet. De geschiedenis wordt vooral belicht vanuit de afdelingen (kringen) waar de KNMG uit is voortgekomen. Vanaf nu vindt u in deze rubriek ook 9

steeds nieuws over de organisatie van her jubileum. Zo lichten wij telkens een tipje van de sluier op en blijft het onderwerp, om het maar eens in jargon te zeggen, op de agenda. 9

Namens de Jubileumcommissie van de KNMG, Roelof Mulder, projectleider Uw bijdrage is welkom op bankrekeningnummer 45.64.48.969, o.v.v. Jubileum KNMG.

Postgironummer

58083

Bankrekeningnummer ABN-AMRO

45 64 48 969

Telefax

030-2823326

DageJijks bestuur prof. dr. J.M. Minderhoud, voorzitter

R.G.P. Hagenouw, ondervoorzitter dr. A.A.W. Kalis R.W.M. van Velzen F.B.M. Sanders dr. H. Rengelink

Bureau

dr. P.J.J.M. van Loon, algemeen directeur dr. R.J.M. Dillmann, secretaris-arts mr. W.P. Rijksen, secretaris-jurist R.J. Mulder, seeretaris PA en PR K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken

LHV Landelijke Huisartsen Vereniging drs. Chr.R.J. Laffr6e, algemeen directeur row. G.J.M. Venneman, co6rdinator informatievoorziening Orde Orde van Medisch Specialisten P.A.W. Edgar, arts, MBA, directeur mw. R.W.PM. van Unen, secretaresse LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur mw. J.C. Steenbdnk, secretaresse LVSG Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen drs. B.H.J.M. Reerink, directeur drs. A.Th. Buruma, secretaris CC Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse mw. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse CSG College voor Sociale Geneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris row. C.S. Danz-de Jong, secretaresse mw. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse CHVG College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr. J.C. de Hoog, secretaris mw. C.S. Danz-de Jong, secretaresse row. J.F.M. van Zandvoort, secretaresse SRC Specialisten Registratie Commissie dr. A.A.W. Op de Coul, secretaris N.J.F.G. Kolkman, bureauhoofd SGRC SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie row. mr. P.A. Hadders, secretaris row. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur. HVRC Huisarts en Ye~/eeghu~arts Reg~tra~ Comm~sie dr. L.R. Kooij, algemeen secretaris N.F. de Pijper, secretaris mw. drs. E.T. Wismeijer, chef de bureau Bibliotheek prof. dr. M.J. van Lieburg, bibliothecaris Industrierondweg 16, 8321 EB Urk, fax 0527-686833

Rechtzetting

Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen

In MC nr. 6/1988, blz. 211, is bij de nieuwe inschrijvingen als specialist mw. dr. C.M.A. Swanink opgevoerd onder het kopje 'Neurologie'. Haar inschrijving geldt echter het specialisme medische microbiologie.

53/NR. 11

Postbus 20051 3502 LB Utrecht

MEDISCH

CONTACT

/ 13 MAART1998

SWG Uitzendbureau, telefoon: 030-2823371 SWG Werving en Selectie, telefoon: 030-2823760 SWG Vacaturetelefoon, telefoon: 030-2823307 (voor het opgeven van vacatures); telefoon: 0900 - 40 40 3 40 (voor her beluisteren van vacatures)

373

MAART

24 - 25 Amsterdam, Vrije Universiteit. Nascholingscursus 'PRAKTISCHE NEUROANATOMIECOMPUTERTOMOGRAFIE(CT) ENKERNSPINTOMOGRAFIE (MRI)'. PAOG-VU, tel. 0204448444. 25 Capelle a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen. Cursus 'UROLOGm'.Tel. 010-2200235. 25 Scheveningen, Kurhaus. HET NATIONAALKANTEUNGSCONGRES,georganiseerd door Moret Ernst & Young, Sector Gezondheidszorg. Secretariaat, row. P. Schneider, tel. 070-3286851. 26 Utrecht, Jaarbeurscongrescentrum. Cursus 'DE WET BIG IN DEPRAKnJK'.Medilex, tel. 030-6933887. 26 Academisch Ziekenhuis Groningen. ARBEmSMARKT INFODAG(AID) VOORGENEESKUNDE.Dyonne Hartong, tel. 050-5271760/Marlies Damming, tel. 0503139227. 26 - 27 Utrecht, Hotel Mitland. Workshop Erasmus-Orde Medisch Management Programma 'PRACTICUMONDERHANDELENEN CONFLICTHANTERING'.Bureau Orde van Medisch Specialisten, tel. 030-2823290. 26 - 27 Cape[[e a/d IJssel, NascholingsCentrum Huisartsen.

8 9 9 10

14 15 16

Cursus 'PsYCHIATRIE'.Tel. 010-2200235.

26 - 27 Kerkrade, congrescentrum Rolduc. Symposium 'VAN MOEILIJKHEDENNAARMOGEUJKHEDENI1'. NZi, tel. 0302739293. 27 Amsterdam, Renaissance Hotel. Symposium 'MERAN-

16-17

BELEIDSONTWlKKELING(WAARONDERMEDISCHBELEIDSPLAN)'.

DERENDEINZICHTENBIJ DE BEHANDELINGVAN HET NIET-

KLEINCELLIGLONGCARCINOOM(NSCLC). Congress Care, tel. 073-6831238. 27 Utrecht, Rutgers Stichting. Training 'PRECONCEPTIONELEZORG'.Rutgers Stichting, tel. 0900-9398. 27 Zeist, Hotel Figi. Symposium 'MEDICAMENTKEUZE

16

BEHANDELINGVAN EPILEPSIE"DOBBERENOF STUREN?'

Nationaal Epilepsie Fonds, tel. 030-6344063. 27 - 28 Lekkerkerk, Hotel de Witte Drug. CWO-weekend-

17

cursus 'EFFECTIVENESSSTUDIEIN DE HUISARTSPRAKTIJK. VOETANGELSEN KLEMMEN'. NHG,tel. 030-2881700.

28 Utrecht, Rutgers Stichting. Training 'SLIKKENOF STIKKEN'.Rutgers Stichting, tel. 0900-9398. 28 Nijkerk, De Schakel. LANDELIJKEINFORMATIE-Ea ONTMOETINGSDAGvan de BOSK-werkgroep schisis in samenwerking met de Stickler Syndroom Contactgroep. Tel. 070-3456646. 31 Amsterdam, Vrije Universiteit. Symposium 'ZoRGIN BEDRIJF'.Stichting Sympoz, tel. 020-6474776.

18 20 - 22

APRIL

1 Amsterdam, Vrije Universiteit. Symposium 'ZoRGEN TOEKOMST'.Stichting Sympoz, tel. 020-6474776. 1 Amersfoort, De Eenhoorn. Cursus 'PATli~NTENRECHTEN IN DE PRAKTIJK(WGBO, MENTORSCHAP)'. Medilex, tel. 030-6933887. 2 Ewijk, Slot Doddendael. Minisymposium 'NESTOR'S DWAALTOCHTDOORDE GEZONDHEIDSZORG.DE COMPLEXE

22

23

OUDEREPATIENT!WIENS ZORG?' A.C. Lansen, tel. 024-

6414443/mw. M.J. de Kruijff, tel. 030-2823391. 2- 4 Nijmegen, Goffertboerderij. Cursus 'ETHICSAND PALLIATIVECARE.ADVANCEDEUROPEANBIOETHICS

COURSE'.Dr. B. Gordijn, tel. 024-3615320. 3 Hilversum, Hotel Lapershoek. JAARVERGADER~NG Vereniging voor Gezondheidsrecht. Inlichtingen: mr. W.P. Rijksen, tel. 030-2823382. 3 Nijmegen. Jubileumsymposiurn 'ZmKTEVERBEELD. ZIEKTE EN ZORGALE INSPIRATIEBRONVOORBEELOENDE KUNST~,POEZlEEN MUZlEK'. Bureau Post-Academisch

Onderwijs, tel. 024-3617688/3617052. 3 Amsterdam, Vrije Universiteit. Symposium 'AcTUALITEITEN JEUGDGEZONDHEID'.PAOG-VU, tel. 0204448444. 7 Ede, de Reehorst. Symposium 'ZlCHTOPNAZORGVOOR 374

VROUWENMETGYNAECOLOGISCHETUMOREN'.IKMN, tel. 030-2314868. Nijmegen. Cursus 'VooRU~TZmNNAARNETEINDE;BESLUITVORMINGIN DEPALLIATIEVEFASE'.Bureau PAOGHeyendael, tel. 024-3617691. Amersfoort, De Eenhoorn. Cursus 'KLACHTENBEHANDELINeIN DEPRAKnJK'.Medilex, tel. 030-6933887. Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam. Cursus 'PRAKTISCHEVAARDIGNEDENMOORDEHUISARTS:CHIRURGIE'. PAOG, Erasmus Universiteit, tel. 010-4087880. Katholieke Universiteit Nijmegen. PAOG-Heyendaelcursus 'BEKKENBODEMCHIRURGIE;GYNAECOLOGISCHE CAPITASELECTA'.Bureau PAOG-Heyendael,tel. 0243617051. Amsterdam, Academisch Medisch Centrum. Congres ~VOCHTIGEWONDGENEZING:EEN PLAATSBEPALING~'. Secretariaat, tel. 020-5662509. Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam. Cursus 'PRAK'rlSCHE VAARDIGHEDENVOORDE HUISARTS" KNO'. PAOG, tel. 010-4087880. Utrecht, Hotel Park Plaza. Studiebijeenkomst 'DE WET BOPZ IN DEPRAKTIJKVANDEHULPVERLENING'. Medilex, tel. 030-6933887. Utrecht, Hotel Mitland. Workshop Erasmus-Orde Medisch Management Programma 'STRATEGISCHE Bureau Orde van Medisch Specialisten, tel. 0302823290. Nijmegen, het Sanadome. Conferentie 'REUMAKUREN: DE KWALITEITVAN DE KOSTEN',ter gelegenheidvan de presentatie van de brochure 'Consumenteninformatie Reumakuren' met vergelijkende gegevens over kuuroorden, reisorganisaties en vergoedingen van zorgverzekeraars. Inlichtingen: Reumapati~ntenbond, row. B. Draijer, tel. 033-4616364. Amersfoort, de Eenhoorn. Symposium 'ZINTUIGONDERZOEKIN PERSPECTIEF',georganiseerd door de Stichting Ouder- en Kindzorg. Doelgroep: verpleegkundigen, artsen, onderzoekers en alle anderen die zich betrokken voelen bij ouder- en kindzorg. Inlichtingen: Congresbureau I.I.T, tel. 0592-311914. Academisch Ziekenhuis Groningen. Symposium 'SPORTS MEDICINEIN THE NEXTCENTURY'. Inlichtingen: Ch.L. Brugman, tel. 050-3612745. Wageningen, International Conference Center. CUFSUS 'Good CLINICALPRACTICE'. Doelgroep: artsenonderzoekers, researchverpleegkundigen, verplegingsstaf, monitors en datamanagers. Inlichtingen: ICH, tel. 0317-411835. Bussum, Theater 't Spant. Congres 'ZORGENPOLmEK: EEN GEZONDECOMBINATIE?!' Doelgroep: directies en besturen van zorgaanbieders, zorgverzekeraars, beleidsmakers en politici. Inlichtingen: NZi, Dienst Opleidingen en Congressen, tel. 030-2739290. Rotterdam, Erasmus Universiteit Rotterdam. Cursus 'PRAKTISCHE VAARDIGHEDENVOORDE HUISARTS; DERMA-

TOLOGIE'.Inlichtingen: PAOG, Erasmus Universiteit, row. MA.F.H.W. Wenckebach,tel. 010-4087880. 23 Nijmegen. PAOG-Heyendael-cursus 'ONCOLOG|EB~J HOOGBEJAARDEPATI'FNT;WATTE DOEN? WATTE LATEN!'

Doelgroep: huisartsen en verpleeghuisartsen. Inlichtingen: Bureau Post-Academisch Onderwijs, tel. 0243617688/3619007. 23 Rijckholt, Kasteel Rijckholt. Symposium 'SEKSUOLOGIE MULTIDtSCtPLtNA[R'Doelgroep: . huisartsen, urotogen, gynaecologen, seksuologen en bekkenbodemtherapeuten. Inlichtingen: mw. H. van Slijpe, tel. 0433876770 (di./do.). 23 AZU, roze collegezaal. Cursus 'KLEINEPSYCHOTHERAPIE MOORDE HUISARTSPRAKTIJK'.PAD-H, tel. 0334229998.

MEDISCH C O N T A C T / 1 3 MAART1998

53 / NR.11