Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Moderní trendy v léčbě akné MUDr. Viera Miňovská
AKNÉ Zánětlivé onemocnění pilosebaceozní jednotky • nejen období adolescence • mnohdy s protrahovaným průběhem do dospělosti • nebo pozdním nástupem •
Shinjita Das; Rachel V. Reynolds,Recent Advances in Acne Pathogenesis.Implications for Therapy. Am J Clin Dermatol. 2014;15(6):479488.
Patogeneze
Folikulární hyperproliferace, retence
keratinocytů
a snížená deskvamace vedoucí k tvorbě mikrokomedonů
Nadprodukce a změny ve složení mazu Uvolnění zánětlivých mediátorů Propionibacterium acnes
Vzhledem k multifaktoriální patogenezi je optimální kombinace léků, které zasahují více patogenetických mechanizmů.
Lokální léčba
• Retinoidy ( tretinoin, adapalen, tazaroten)
podporují komedolýzu a potlačují komedogenezi, antiinflamatorní, nemají antibakteriální působení
• Lokální antimikrobiální prostředky – Benzoylperoxid- baktericidní+ komedolytický – Kyselina azelaová +komedolytický, antiinflamatorní účinek – Lokální antibiotika – nejčastěji klindamycin , erytromycin • Kosmetika • Radiofrekvence, světloléčba, PDT, lasery, chirurgická
Celková léčba
• Antibiotika- pro středně těžké a těžké formy s množstvím zánětlivých projevů na obličeji a trupu antibakteriální, antiinflamatorní, imunomodulační ne komedolytické, Tetracykliny-Doxycyklin, Minocyklin Makrolidy-Azitromycin
• Isotretinoin -jediná léčba účinná na všechny 4 hlavní patogenetické mechanizmy
• Hormonální- orální kontraceptiva, antiandrogeny -chybějící odezva na standardní léčbu, známky hyperandrogenismu, hyperandrogenémie, premenstruální zhoršení, acne tarda
Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne Nast, A., Dréno, B., Bettoli, V., Degitz, K., Erdmann, R., Finlay, A. Y., Ganceviciene, R., Haedersdal, M., Layton, A., López-Estebaranz, J.L., Ochsendorf, F., Oprica, C., Rosumeck, S., Rzany, B., Sammain, A., Simonart, T., Veien, N.K., Živković, M.V., Zouboulis, C.C. and Gollnick, H. (2012), European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 26: 1–29. doi: 10.1111/j.14683083.2011.04374.x
Acne comedonicaléčebná doporučení
1.retinoidy 2.benzoylperoxid, kyselina azelaová
Acne comedonica Negativní doporučení: lokální antibiotika celková léčba
Acne papulopustulosa (mírná až střední)
1.Kombinace adapalenu /benzoylperoxidu nebo klindamycinu / benzoylperoxidu
2. Kyselina azelaová, benzoylperoxid, retinoid větší rozsah- ATB celkově s adapalenem 3. Kombinace retinoid/erytromycin zinek per os, modré světlo
Acne papulopustulosa (mírná až střední) Negativní doporučení: lokální antibiotika v monoterapii
Závažná papulopustulozní, středně závažná nodulární akné
1.Isotretinoin-
2.perorální ATB + adapalen nebo
kyselina azelaová nebo benzoylperoxid s adapalenem
3.perorální ATB +benzoylperoxid, Ženy: antinadrogeny + lokální th nebo antiandrogeny + ATB
Závažná papulopustulozní, středně závažná nodulární akné Negativní doporučení:
lokální léčba celková ATB antiandrogeny viditelné světlo v monoterapii, arteficiální zdroje UV
Nodulární, konglobátní akné
1.Isotretinoin
2.systémová antibiotika s kyselinou azelaovou 3.systémová antibiotika s adapalenem nebo benzoylperoxidem nebo adapalen/benzoyperoxid Ženy: antiandrogeny + systémová antibiotika
Nodulární, konglobátní akné Negativní doporučení:
systémová ATB, antiandrogeny, lokální th. viditelné světlo v monoterapii, arteficiální zdroje UV
Isotretinoin
dříve jen pro těžkou akné nyní :
• • • • •
rodinná anamnéza, časný nástup, lokalizace na trupu, těžká seborea, jizvení, perzistující, pozdní akné,
• psychosociální aspekty
Isotretinoin
• pro těžkou papulopustulozní • středně těžkou nodulocystickou formu • 0,3-0,5 mg/kg
• závažnou nodulocystickou,konglobátní akné
0,5 mg / kg • délka minimálně 6 měsíců • obvyklá doporučená celková dávka je 120-150 mg/kg
• 12 let není absolutní kontraindikací, • peeling , vosková depilace až za 6 měsíců- nejsou důkazy
Akné dospělých žen Specifika: • Pomalejší odpověď na léčbu • Slabší odezva na ATB • Kůže náchylnější k podráždění
(Vhodné prostředky-ty, které mají menší iritační potenciál a tudíž lepší snášenlivost)
Isotretinoin 10–20 mg/den, intermitentně 0.5 mg / kg 1 týden ze 4
• reprodukční období života-vedlejší účinky léčby -teratogenicita isotretinoinu , tromboembolická rizika hormonální léčby
Dréno, B. (2015), Treatment of adult female acne: a new challenge. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 29: 14–19. doi: 10.1111/jdv.13188
REZISTENCE P.acnes
• Lokální léčba – rezistence v místě aplikace
Projevy: snížení účinnosti, neúčinnost, relaps Celková léčba antibiotiky rezistence komenzální mikroflóry na celém těle!
Snížení rizika rezistence
antibiotika perorálně jen když jsou nezbytná ne déle než 3 měsíce nekombinovat lokální a celková antibiotika vyvarovat se monoterapie antibiotiky kombinace antibiotik s retinoidy nebo benzoylperoxidem • v případě relapsu užít ta samá antibiotika, která byla účinná dříve • mezi antibiotiky na 5-7 dní benzoylperoxid • • • • •
• • • • •
Kosmetika
doplňuje léčbu čistí, hydratuje, zvláčňuje kompenzuje iritační působení léčby fotoprotektiva korektivní make-up
• Včasná léčba
– předchází jizvám – pozánětlivým hyperpigmentacím
• Udržovací léčba předchází novému vzplanutí -Retinoidy působí již
na úrovni mikrokomeda
-Kyselina azelaová
• • • • •
Adherence, poučený a trpělivý pacient Připravit pacienta na vedlejší účinky léků, poučit o pozvolném nástupu jejich účinku, možném počátečním zhoršení onemocnění, nezbytnosti dlouhodobého léčení.
Ochotou pacienta pokračovat v léčbě v dlouhodobě je podmíněna účinnost terapie.
Léčba akné : včas zahájená kombinovaná dlouhodobá udržovací
