Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Je na čase přehodnotit indikace k HRT? Rob L., Pluta M. Gynekologicko – porodnická klinika 2 LF UK Praha a FN Motol IfDA 2014, Prague Hilton
•
Kvalita x prodlužující se délka života ženy – pohled gynekologa/onkogynekologa 0 - 15 let od hormonálního klidu k menarchae
(15 let)
• 16 - 40 let fertilní období, cyklické hormonální rytmy (25 let) • 40 - 51 let hormonální nerovnováha až menopauza (10 let) • 52 - 83 let postmenopauza (30 let) 52 - 62 „časná postmenopausa“ 63 - 83 „ postmenopausa – klidové období“ Délka života 19 století 51 let……21 století – predikce dnešních 20 letých – 83 let …..
Studies - WHI
• JAMA, 2002 • 16 608 ptt, • lower risk of osteoporosis, colorectal cancer but • preterm termination of the study due to elevated risks of – – – –
breast cancer 1,26, ICHS 1,29, stroke 1,41, pulmonary embolism 2,13
Kvalita x prodlužující se délka života ženy – pohled gynekologa/onkogynekologa
• Doporučení k hormonální terapii a substituci perimenopausy a postmenopausy – ČGPS 2013 (www.cgps.cz) • The 2013 British Menopause Society, Womenś Health Concern recommendations on hormome replacement therapy • • • • •
International Menopause Society. Aging, menopause, cardiovascular disease and HRT. International Menopause Society consensus statement North American Menopause Society: Estrogen and progesteron use in postmenopausal women, 2010 position statement of the North American Menopause Society Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement (2010) ACC/AHA 2013 quideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the Americal College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. …… řada společností se vyjadřuje k léčbě HRT/ERT z individuálního hlediska ….
WHI – 2002 (konjugované estrogeny + MPA)
Kvalita x prodlužující se délka života ženy pohled gynekologa/onkogynekologa
Komplexní a individualizovaný přístup Dnešní standard – v reprodukčním věku antikoncepce (90% žen jsou potencionálně vhodné uživatelky hormonální antikoncepce) – respektování rizik – 10% alternativní metody
A/ Předčasné ovariální selhání - „kastrace“ – ženy do 40 let – jednoznačný profit z hormonální substituční léčby – ženy s dělohou kombinovaná estrogen – progesteron léčba (HRT), ženy bez dělohy pouze estrogenní léčba (ERT) Délka: při dobré toleranci minimum do 52 let – optimum do 62 let Preparát: estrogen 1mg + progestagen – žena s dělohou estrogen 1 mg – žena bez dělohy „Rizikové ženy“ – lokálně estrogenní léčba do pochvy
A/ Předčasné ovariální selhání/kastrace – ženy do 40 let Kontraindikace HAK/ ERT/HRT respektování rizik <10% alternativní metody -
Hormonálně dependentní nádory – aktivní* Velmi vysoké riziko hluboké žilní trombózy/ tromboembolie v anamnéze Aktivní nemoci jater, chronické onemocní jater spojené s poruchou funkce jater
„Rizikové ženy“ – vita sexualis est - lokálně estrogenní léčba do pochvy, lokální „ péče o kůži a sliznice“ vulvovaginální oblasti -----------------------------------------------------* remise – individualizace rizik – i ženy po léčbě karcinomu prsu lze substituovat - poučení – souhlas (profylaktické operace BRCA 1,2 pozitivních žen)
Rizika Mírný vzestup rizika Ca prsu, hluboké žilní trombózy
Výhody Vyšší kvalita života Časné – klimakterický sy Střednědobé – atrofizace sliznic Sexuální život Deprese Osteoporóza Primární prevence ICHS ???
Kvalita x prodlužující se délka života ženy pohled gynekologa/onkogynekologa
Komplexní a individualizovaný přístup
B/ Perimenopausální a postmenopausální ženy (47-62 let) většina profit z hormonální substituční léčby – ženy s dělohou kombinovaná estrogen – progesteron léčba (HRT), ženy bez dělohy pouze estrogenní léčba (ERT) Délka: roční přehodnocování rizik při dobré toleranci individualizace délky Preparát: estrogen 1mg + progestagen – žena s dělohou estrogen 1 mg – žena bez dělohy - bezpečnější
B/ Perimenopausální a postmenopausální (47-62 let) Kontraindikace ERT/HRT + respektování rizik + přání klientky <20% alternativní metody -
Vegetativní klimakterický syndrom (návaly, pocení, změny nálady, pracovní výkonnost, deprese) - Vita sexualis est x non est – kvalita života - Prevence osteoporózy Nejsou indikací jiné metabolické důsledky menopauzy
„Rizikové ženy“ – vita sexualis est - lokálně estrogenní léčba do pochvy, lokální „ péče o kůži a sliznice“ vulvovaginální oblasti
Rizika Vzestup rizika Ca prsu, hluboké žilní trombózy, CMP
Výhody Vyšší kvalita života Časné – klimakterický sy Střednědobé – atrofizace sliznic Sexuální život Deprese Osteoporóza
Kvalita života 5,6,7 decenium
• 55 let - lékařka • Menopausa 48 letech • Zdravá, RF – 0 • ? Lichenoidní změny na vulvě, atrofizace pochvy, mírná urgentní inkontinence, opakované uroinfekty
Výhody Rizika
Rizika již mírně převažují nad výhodami – lokální terapie – 6 měsíců – přehodnocení rizik a „kvality života“ - HRT na přání klientky akceptovatelné ..
Kvalita života 5,6,7 decenium • 65 let - VŠ vzdělání • Menopausa 47 letech • ERT – 1 rok do 48 let
• MH – léčená hypertenze - diabetik • Lichenoidní změny na vulvě, atrofizace pochvy, smíšená inkontinence, opakované uroinfekty • „Nový partner“ ……
Kvalita života 5,6,7 decenium
• Věk je klíčový v rozhodovacím algoritmu nasazení nebo nenasazení ERT/HRT • Začít včas - perimenopausa ! „zdravé“ redukuje rizika a vytváří lepší poměr rizika / výhody
Praxe – individualizace – vyhodnocení aktivita ženy - vegetativní syndrom (pracovní, vita sexualis) s výhledem na další decenium + zdravotní stav – dyslipidemie, metabolický syndrom …
Poučení - individuální rozhodování poučené ženy – praxe – mnohaleté zpoždění alternativními postupy nebo „strašením“ jednostranně pohlížejících kolegů
ERT/HRT • Nejefektivnější léčba vasomotorických symptomů (pracovní výkon, kognitivní funkce)
•
Alternativa – antidepresiva … fytoestrogeny …
• Nejefektivnější léčba genitourinární atrofizace (vita sexualis est, urologické obtíže – urgence, infekty ..)
•
Alternativa - péče k kůži již s předstihem, lokální léčba – vaginální estrogeny včas !!!
• Osteoporóza (včas nasazená ERT/HRT – jednoznačný profit)
•
Alternativy - SERM, bifosfonáty …. (pohyb, přísun kalcia)
• Cévní problematika – hypotézy …. (Estrogeny včas nasazené „zpomalují“ časná stadia aterosklerózy – příznivý efekt na endotel x již existující aterosklerózy pláty – destabilizace – dyslipidemie, metabolický syndrom – zvyšuje riziko koronálních příhod )
•
Estrogeny samotné zdravější než estrogen s progesteronem
•
Alternativa – není
•
Riziko smrti relativní – uživatelky –mamografie pravidelné x neuživatelky – v pohledu stadií a přežití lépe uživatelky
•
Žilní trombóza – zvýšení rizika ve všech kohortách
• Karcinom prsu (HRT vyšší riziko než ERT – riziko signifikantní u uživatelek nad 10 let)
Rizika
Výhody
Závěr
• HRT/ERT je balancováním rizik a potencionálního benefitu – současná generace žen je ½ života v hormonální dysbalanci a insuficienci !!! • Ženy by měli být korektně informovány již před menopausou nejpozději v perimenopauze • Bezpečná je pouze nešablonovitá „individualizovaná“ medicína – další studie pokračují a jsou nutné • Uživatelky – zásadní výhody – navštěvují gynekology, mají aktivní přístup k prevenci (karcinomy prsu, děložního čípku, těla i vulvy)
Závěr
• ERT/HRT je vhodná pro většinu peri a postmenopausálních žen – při respektování kontraindikací • Používané hormony – snaha o co nejnižší ale ještě efektivní dávky – estrogeny/progestageny (Tibolon) - androgeny s estrogeny (zatím nestandardní) • Aplikace – perorální x transdermální x vaginální - implantáty – kontroverzní – osobně ne! • ! Selekce klientek – poučení – individualizace léčby i délky léčby ! • Pokud ano – začít včas !!!
Otázky ? Odpovědi !
