Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Úspěšné a neúspěšné stárnutí J.Jenšovský Interní klinika I.LF UK a UVN-VFN, Praha
„Odborník ví stále více o stále menším počtu věcí, nakonec ví často téměř všechno o ničem…“
Lidská činnost působí antiselekčně / demographic transition
Očekávaná doba života: 17.st. 34 let 18.st. 39 let 19.st. 41 let
20tá léta 20.st. 56 let 2004
79,04 resp. 72,55 /ÚZIS
Pandemie „civilizačních“ chorob Jako projev maladaptace na věkový shift
Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton
Institute of Musculoskeletal Science, University of Oxford
Personal Biologic Age
Personal biologic age. Because the mean value of the frailty index is so highly correlated with mortality (r2 typically > 0,95), it can be used to estimate personal biologic age, understood as a measure of the proximity to death. Consider two men, each with the same (chronologic) age of 78 years. Person A has a value of the frailty index that corresponds to the mean frailty index value for 93-year-olds. In that sense he has a personal biologic age of 93 years. By contrast, person B has a value of the frailty Index that is seen, on average, at age 63 years. That person would have a mortality risk that corresponds to that of 63-year-olds.
„Neúspěšné“?? -akcelerované -nepřiměřené k chronologickému věku -rizikové
Zvykli jsme si na pojem „osteoporóza“ Měli bychom si zvyknout na pojmy: -sarkopénie -frailty syndrom -fall risk assessment
an „osseocentric“ view
Aspray TJ, AgeAgeing, 2013, Sep, 42(5):548-54
Occamova břitva Nejpravděpodobnějším vysvětlením bývá to nejméně komplikované…..
Klimt Three ages of women
1. SARKOPENIE Termín „sarkopenie“ (sarx) poprvé použil Irwin Rosenberg 1989 • observed age-related decline in muscle mass“
• Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters • Cooper C et al, Osteoporos Int • 2012;23:1839-1848
Sarkopénie
• Rosenberg I H: Am J Clin Nutr, 1989, 50, 1231-3 • Evans W J, Campbell WW: J Nutr, 1993, 123, 465-8 • skeletální svaly jsou odpovědné za 85% celotělového inzulínem zprostředkovaného uptaku glukózy • sarkopénie je primárním důvodem pro stárnutí provázející snížení bazálního metabolického obratu a sníženou potřebu energie
Sarkopenie - konsekvence Osteoporotické fraktury
$ 16,3 billions
Cena USD
Sarkopenie
$ 18,5 billions Janssen I et al. J Am Geriatr Soc 2004;52:80–85.
Sarcopenia: Etiology
Total body potassium (kg)
ETHNICITY
GENETIC
Otto & Ewald
Age (years)
Aloia JF et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000
Rennie MJ, Exp Physiol 2005
Nature of the mechanical constraints Nervous stimulation Hormonal response Resistance
Endurance
Rapid type of myosin
Slow type of myosin
Glycolytic metabolism
Oxidative metabolism
Low mitochondria density
High mitochondria density
Nutrition
Genetic (25 – 50 %)
Melton et al, Mayo Clin Proc, 2000
Ztráta svalové hmoty 20–30% během života, nad 90 let často až 50%
Sarkopenie- osteoporóza „osteopenia follows sarcopenia“
1.Vazba funkční, dynamická„mechanická“ 2. Vazba systémová-hormony, cytokiny.. 3. Vazba genetická/ nízká porodní váha, nedonošené děti.. „Cross-talk between muscle and bone“ Eric Orwoll, ESCEO13-IOF, 20-4-13
Sarkopenie- osteoporóza
OP: dysbalance mezi resorpcí /RANKRANKL a formací /Wnt signální cesta/ Sarkopenie: dysbalance mezi syntézou/fosfatidyl-inositol-3 systém/ a degradací(nedostatečnou syntézou) svalů/ myostatin, GK, sex. hormony, inzulín, IGF-I../
Sarkopenie - osteoporóza
„osteopenia follows sarcopenia“ • 1. Vazba funkční, dynamická - „mechanická“
•
2. Vazba systémová-hormony, cytokiny..
• 3. Vazba genetická/ nízká porodní váha, nedonošené děti.. • 4.Vazba chronologická
• „Cross-talk between muscle and bone“ •
Eric Orwoll, ESCEO13-IOF, 20-4-13
Sarkopenie - osteoporóza
• OP: dysbalance mezi resorpcí /RANKRANKL a formací /Wnt signální cesta/ • Sarkopenie: dysbalance mezi syntézou/fosfatidyl-inositol-3 systém/ a degradací(nedostatečnou syntézou) svalů/ myostatin, GK, sex. hormony, inzulín, IGFI../ • oba procesy začínají shodně a paralelně v časné dospělosti..
svalová síla a výkonnost se snižují rychleji než svalová hmota..diagnostika?-funkční testy!!! ženy inklinují k sarkopénii častěji než muži
• kromě sarkopénie dochází také k „myosteatóze“
Vztah sarkopénie- BMD
• postmortem: váha popela z obratle L3 a váha popela m. psoas • 26 mužů a 20 žen ve věku 26-83 let • r= 0,722 p= 0,001 Doyle, Lancet, 1970
Sarkopenie
definice etiologie epidemiologie následky léčba disease specific QoL
Problematice OP neobyčejně pomohla definice WHO dle BMD - 2,5 SD… a sarkopenie?
Definition and thresholds for diagnosis of sacropenia are urgent priority! C.Cooper Jedná se o parametr měřitelný…diagnostické a intervenční prahy Výskyt sarkopenie: 30% nad 80 let /Morley 2008/
Sarkopenie- operační definice - 2 SD - pro muže pod x kg/m2 - -pro ženy po y kg/m2 Baumgartner et al, Rosetta Study 1998
Sarkopenie
a/ primární b/ sekundární -activity related -disease related -nutrition related
Mobility-disability Svalová hmota (60%?) Svalová síla (kvalita svalu)
EWGSOP working definition low muscle mass
+ low muscle strength or low physical performance = sarcopenia
EWGSOP working definition DXA
+ hand grip
or decreased gait speed = sarcopenia
Sarcopenia: consequences Relative risk
x2
x3
sarcopenia
Non sarcopenia
Melton et al, Mayo Clin Proc, 2000
Sarkopenia- inactivity
10 days of bed-rest = - 1,5kg LBM = - 15% leg muscle strength Women – 1 kg per decade Men – 2kg per decade Y.Rolland, ESCEO, 2013
Sarkopenia- inactivity
10 days of bed-rest = - 1,5kg LBM ! = - 15% leg muscle strength !
„Až udělá člověk první krůček na Marsu, je docela dobře možné, že skončí se zlomeným kyčlem…..“ D. Green, King s College, 2014 Oblek Pinguin, Rusko 1991, ISS D.Mogensen, EKA T.Peake, GB 2015
Využití na zemi? JIP…mozková obrna…prevence imobilizačních následků
Farmakologická léčba sarkopenie Léky
Observační studie
RCT
Bezpečnost/ snášenlivost
Testosteron
ano
ano
SARMy
ne
ano
Ca prostaty, erytrocytóza, hyperviskozita, spánková apnoe, KV příhody
GH
ano
ano
Ghrelin
ano
ano
GH sekretagoga
ne
ano
Estrogeny
ano
ano
Leptin
ano
Vit D
ano
Zvýšení ALT/AST, hematokrit, lipidový profil
Dostup nost ano ne
Indikace pro sarkopenii U mužů s deficitem androgenů a nízkou hladinou testosteronu ne
Artralgie, gynekomastie, edém měkkých tkání, DM
ano
ne
Únava, inzulínová rezistence, insomnie, zvýšení ALT/AST,
ne
ne
ne
ne
VTE, KV onemocnění, CMP, Ca prsu
ano
ne
ne
?
ne
ne
ano
Nízká toxicita
ano
možná
Otok, myalgie, zvýšená chuť k jídlu
Rolland Y et al. Clin Geriatr Med 2011;27:423-447.
Farmakologická léčba sarkopenie Léky
Observační studie
RCT
Bezpečnost/ snášenlivost
Testosteron
ano
ano
SARMy
ne
ano
Ca prostaty, erytrocytóza, hyperviskozita, spánková apnoe, KV příhody
GH
ano
ano
Ghrelin
ano
ano
GH sekretagoga
ne
ano
Estrogeny
ano
ano
Leptin
ano
Vit D
ano
Zvýšení ALT/AST, hematokrit, lipidový profil
Dostup nost ano ne
Indikace pro sarkopenii U mužů s deficitem androgenů a nízkou hladinou testosteronu ne
Artralgie, gynekomastie, edém měkkých tkání, DM
ano
ne
Únava, inzulínová rezistence, insomnie, zvýšení ALT/AST,
ne
ne
ne
ne
VTE, KV onemocnění, CMP, Ca prsu
ano
ne
ne
?
ne
ne
ano
Nízká toxicita
ano
možná
Otok, myalgie, zvýšená chuť k jídlu
Rolland Y et al. Clin Geriatr Med 2011;27:423-447.
2587 mužů ve věku 65-99 let, doba sledování 4 roky muži v nejnižším kvartilu hladin testosteronu měli 4x větší riziko pádu než muži v kvartilu nejvyšším
Orwoll, 2006
HDM- „hypovitaminosis D- related myopathy“ DiMonaco et al, 2011, Arch Gerontol Geriatr, 52, 71-4
„sarcoporosis“
Nahoře koronární STIR před léčbou (šipka=edém) Vpravo T2W s potlačeným signálem tuku – bez edému
Nahoře T1 před léčbou Dole T1 po léčbě, Obojí s atrofií svalů.
Nahoře STIR před léčbou S prosáknutím svalů
Vpravo T2W s potlačeným tukem Po léčbě bez edému
Saturace DV • dle metaanalýz všech dostupných RCT snížení rizika pádů a zlomenin /včetně prox. femoru/ o 20%
2. Frailty syndrom
FRAILTY „a cornerstone“ „raison d‘ȇtre“ „holy grail“ „core“ geriatrie Robust - subclinically frail - early frail - late frail - endstage frailty/ failure to thrive syndrome (syndrom terminální geriatrické deteriorace)
Problém pro současné zdravotnické systémy: diagnóza – úhrada „Man is more than a sum of its parts“ K Rockwood
Schody k invaliditě a nemohoucnosti Fit, fit, fit
zhoršení funkce „křehkost“
„nemohoucnost“
smrt
pády & fraktury
Frailty is described as:
A state of increased vulnerability to stressors that results from decreased physiological reserves and multi-system dysregulation, limited capacity to maintain homeostasis and to respond to internal and external stresses. Frailty is an aggregate expression of risk resulting from age- or disease-associated physiologic accumulation of subthreshold decrements affecting multiple physiologic systems resulting in adverse health outcomes.
Co je to FS???
• Kumulace deficitů • Snížená reaktivita na zevní stresory • Global impairment of physiological reserves • Snížená schopnost udržovat systémovou homeostázu • Overall deconditioning • Multisystémová deregulace • „Shrinking“ • Pre-death syndrome • At-risk state • Neúspěšné, akcelerované stárnutí
Prevalence frailty syndromu: 10–25% u osob nad 65 let 30–45% u osob nad 85 let Hertfordshire Cohort Study - kriteria Friedové Populace 65–75 let 8,5% žen a 4,1% mužů
The Cycle of Frailty
Adapted from Fried et al.
2 přístupy:
Linda P. Fried - frailty phenotype, medical syndrome approach
Kenneth Rockwood - frailty index, risk factor approach
A standard Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) form used at the Centre for Health Care of the Elderly, Capital Health, Halifax, Nova Scotia
Frailty Task Force of The American Geriatric Society: adaptovaná kriteria Friedové
1. Ztráta 4-5 kg za rok 2. Pocit vyčerpání 3. Svalová slabost/handgrip - 20% 4. Snížení rychlosti chůze o 20% 5. Snížení fyzické aktivity o 20% • 2 kriteria =pre-frail • 3 kriteria=frailty
Frailty
f. fenotyp pre-frail trigger event
Přechodný stav v dynamickém procesu
frailty
komplikace frailty Akumulace deficitů a hendikepů stoupá před smrtí exponenciálně „The older people are, the more likely they are to die….“
Benjamin Gompertz 1852
3. Pády
• • • • • • • •
Pády
75% zlomenin u osob nad 65 let efekt antiresorpční léčby u osob nad 80 let? pád v posledním roce: 30% osob nad 65 let 40-50% osob nad 80 let 40-60% pádů vede ke zranění 10-15% pádů vede k vážným úrazům 5% vede ke zlomeninám 1-2% končí fx krčku femoru
• pády jsou odpovědné za 40% pobytů v “institucích”
• •
Masud T et al, AgeAgeing, 2001, 30,3-7
107
• Single fall
Pády
• Recurrent fallers: 4x větší riziko zlomenin • do roku 2050 se incidence fx. krčku zvýší o 240% u žen a 310% u mužů
109
Pády
• FICSIT: Frailty and Injuries- Cooperative Studies of Intervention Techniques /Buchner 1993, Province 1995 • PROFET: Prevention of Falls in the Elderly Trial/ Close1999 • • starší lidé mají sklon pády zapomínat pokud nezpůsobily úraz • fall assessment nesmí být v intervalu delším než 3 měsíce 110
Pády
• FICSIT-PROFET: především u vysoce rizikové populace může preventivní intervence snížit riziko pádů o 25-50% • např. u seniorů po fraktuře krčku s průměrným věkem 84 let o 25% • riziko pádů je vyšší u seniorů, kteří nemohou současně mluvit a chodit !! • “stop walking when talking”
111
Pády- fear of falling
• vyvine se u 30% osob po prvním pádu • snižuje dále BMD • 60% osob nad 65 let
• 80% starších žen preferuje po event. fraktuře krčku smrt před ústavní péčí • Salkeld G et al, BMJ, 2000, 320,341-6
• bolest při gonartrose zvyšuje riziko pádů o 26% a riziko zlomeniny krčku 2x 112
Frailty- sarcopenia….pády • FS zvyšuje riziko pádů 2x
•
• FS zvyšuje riziko hospitalizace 3x
Kiely DK et al, J Am Geriatr Soc, 2009, 57, 1532-39
• FS zvyšoval v průběhu 9 let prospektivní studie riziko pádu o 40%, riziko zlomeniny krčku o 40% nevertebrálních zlomenin o 30% •
a mortalitu o 80% !
Lang TF et al, J Bone Miner Res, 2010
!!!
• V naprosté většině studií dosud nebyly sledovány a analyzovány pády /falls, near-falls, injurious falls…indoor, outdor..frekvence!..nebyla hodnocena sarkopénie.. ani stav frailty..
• Risk factors:
Pády ve studiích?
• indoor: starší věk, ženy, zhoršený zdravotní stav •
outdoor: mladší věk, muži, aktivnější
• community dwellers: častěji přes den
• residential care: častěji v noci a při užívání psychofarmak OR 2,20 /1,12-430/
•
Leavy B et al, Osteoporos Int, 2013,24,2387-06
Pády z hlediska EBM • z hlediska nejpřísnějších kritérii EBM dva druhy intervence snížily jak riziko pádů tak i zlomenin: • 1. operace katarakty-po jednom roce od operace dochází ke
•
snížení rizika pádů o 34% ( RR 0,66, 0,45-0,96) snížení rizika zlomenin p= 0,04
2. saturace DV-dle metaanalýz všech dostupných RCT
snížení rizika pádů a zlomenin /včetně prox. femoru/ o 20% • „fracture liaison service“ 73
Gregson CL, Dennison EM, Compston JE et al: Disease- specific perception of fracture risk and incident fracture rates: GLOW cohort study.Osteoporos Int, online 6/2013
• 723 pracovišť EU, NA, AU 60 393 PM žen, 3 roky, BMD neměřeno, risk of falls
• 6,8% utrpělo incident. zlomeninu (4228) • Parkinsonova nemoc HR 3,89 /2,785,44/ • RS HR 2,7 /1,9-3,8
• Cerebrovask. příhody HR 2,0 /1,67-2,46 • RA HR 2,15 /1,53-3,0/
Unadjusted Kaplan–Meier 3-year incident fracture rate estimates by grouped morbidities. Superscript letter a denotes Parkinson's disease, multiple sclerosis, cerebrovascular event; superscript letter b denotes inflammatory bowel disease, celiac disease; superscript letter c denotes osteoarthritis, rheumatoid arthritis; superscript letter d denotes COPD, asthma; superscript letter e denotes type 1 diabetes mellitus, hypertension, hypercholesterolemia, ischemic heart disease According to Gregson et al. Disease-specific perception of fracture risk and incident fracture rates: GLOW cohort study. Osteoporosis Int. 2013 Jul 25. [Epub ahead of print]
Frailty cycle Začíná snižováním pravidelné fyzické aktivity, které vede ke snižování funkční rezervní kapacity dalších systémů „One characteristic of the frailty syndrome, that distinguishes it from the effects of ageing per se is the potential reversibility of many of its features“ Vanitallie, 2003
Gait speed and survival in older adults Studenski S et al, JAMA, 2011,305, 50-58
• 9 studií, 35 485 osob, 17 582 úmrtí, prům. věk 74 let • Rychlost chůze spojena s dobou přežití ve všech studiích • Snížení rizika úmrtí při rychlosti vyšší o 0,1 m/s ročně sníženo o 12% (p=0,001) Předpovězená doba přežití: • Věk+pohlaví+ rychlost chůze • Věk+ pohlaví+ znalost chron. onemocnění+ kouření+ TK+ BMI+ počet hospitalizací • Preventivní opatření preferovat u osob s vyšší GS • Registrovat náhlé změny GS - zpomalení! • Proč právě GS? Zahrnuje prakticky veškeré orgánové systémy…
Potřeba 4 m chodba + stopky Health aging: 0,8-1,0 m/s
Better than average life expectancy: 1,2 m/s
„Exercise remains the primary treatment for frailty at present!“
J. E. Morley 2010
Neandrtálci nebyli předchůdci, ale paralelní druh/poddruh, který s Homo sapiens soutěžil o přežití.
Neandrtálci měli značný časový náskok (asi 200 tisíc let) a předčili HS v mnoha ohledech.
Během 10 tisíc let po příchodu HS do Evropy neandrtálci vyhynuli.
Neandrtálci vládli světu, „dokud se neudělalo hezky“, před 45 tis. roky nastalo oteplení a potřeba vytrvalostního lovu - spolehlivý přísun masa - rozvoj mozku Základním rozdílem je schopnost běhu, běh = kontrolovaný pád
Člověk
V celých dějinách obratlovců na Zemi je jediný běhající dvounožec bez ocasu Člověk vs šimpanz Sdílíme 95% DNA
Odlišná chodidla, odlišné prsty, odlišné sedací svaly, šíjový vaz, Achilova šlacha Cyklus krok - nádech
Ventilace většiny tepla pocením
Teprve nedávno jsme vymysleli technologie, které nám pomohly udělat z lenošení životní styl. Člověk se stal specialistou na tvorbu umělého prostředí. Mozek má sklon trvale snižovat náklady a rezervovat energii pro případ potřeby – nouze. Nepřestáváme se hýbat proto, že stárneme,
stárneme proto, že se přestáváme hýbat.
Koyaanisqatsi?? • Film F.F.Coppola, G.Reggia, P.Glass, 1982 • Indiáni kmene Hopi
• „life- out- of- balance“
„life- out –of- balance“ Pythagorean theorem: 24 words Lord's prayer: 66 words Archimedes' Principle: 67 words Ten Commandments: 179 words US Declaration of Independence: 1,300 words US Constitution with all 27 Amendments: 7,818 words EU regulations on the sale of cabbage: 26,911 words
Co můžeme dělat v praxi, opravdu již nyní? 1. Vytypovat osoby ohrožené, stárnoucí neúspěšně 2. Doplňovat ohledně kostry kalcium 3. Doplňovat ohledně svalů D vitamín 4. Udržovat fyzickou aktivitu
Lifecourse Epidemiology Unit, University of Southampton
Institute of Musculoskeletal Science, University of Oxford
Zdá se Vám to banální? Příliš obecné? Příliš levné? Tak to zkuste! Je to: časově nenáročné-všimnout si Je to levné: kalcium OTC, D vitamín také nebo levný Je to nesmírně efektivní Je to jediné co zatím můžeme dělat…! ?? Nepřestáváme se hýbat proto, že stárneme,
stárneme proto, že se přestáváme hýbat. Use it- or lose it!
„La festa dell insignificanza“ Milan Kundera, 2013
„Bezvýznamnost je podstata života. Je s námi vždy a všude. Je přítomna i tam, kde ji nikdo nechce vidět. Často vyžaduje odvahu rozpoznat ji a pojmenovat ji.“
Volnost: neberme příliš vážně statistické významnosti isolovaných, odtažitých fenoménů
Rovnost: kosterní a svalový aparát jsou si rovny pokud se jedná o výsledek- riziko pádu a fraktury
Bratrství: nebudeme dostatečně úspěšní a užiteční bez bratrství s ostatními subspecializacemi geriatrie
Otázky ? Odpovědi !
